Текст
Г. Мондор
НЕОТЛОЖНАЯ
. + * * ‘ =< . „
ДНАШЯСТИКА
ом
. НАРКОМЗДРЛВ'ссср'
МЕДГЙЗ • 193 9
Г. МОНДОР
НЕОТЛОЖНАЯ
ДИАГНОСТИКА
живот
ТОМ I
ПЕРЕВОД С ФРАНЦУЗСКОГО
П. М. АЛЬПЕРИНА и М. С. ЮШКЕВИЧА
ПОД РЕДАКЦИЕЙ
ПРОФ. М. М. ДИТЕРИХСА
ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ
НАРКОМЗДРАВ СССР
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО
МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
«МЕДГИЗ»
МОСКВА- ЛЕНИНГРАД
19 3 9
H. MONDOR
DIAGNOSTICS URGENTS
ABDOMEN
TOME ]
НЕСКОЛЬКО СЛОВ ОТ РЕДАКТОРА
Двухтомное произведение Мондора «Неотложная диагностика» в оригиналь-
ном издании заставляло меня, старого хирурга, мечтать о переводе его на рус-
ский язык на пользу нашим советским хирургам. Мастерское, я сказал бы, худо-
жественное изложение животрепещущих вопросов неотложной диагностик/
поражений брюшной полости, распознавания и показаний^для непосредственно
следующего оперативного вмешательства, без которого «через несколько часов
или очень немного дней» следует неумолимая смерть,—вот содержание этого
ценнейшего труда.
Генри Мондор, один из выдающихся хирургов современной Франции, мно-
голетний и преданный ученик, ассистент, а затем и преемник Поля Лесена,
лучший представитель парижской школы, изложил свой громадный опыт и кли-
ническую наблюдательность на страницах, предназначенных для молодых тера-
певтов. Однако оказалось, что из-под пера этого даровитого хирурга-писателя
вышел труд, крайне полезный, даже необходимый и для испытанных, опытных
хирургов. С талантом увлекательного рассказчика передает Мондор свои мысли,
наблюдения, истории болезни поучительных случаев своих и заимствованных
из литературы для того, чтобы ярко, четко обрисовать клинические картины
заболеваний, при которых «промедление смерти подобно». Аппендицит, пери-
тониты, непроходимость кишечника, прободения язв желудка, двенадцати-
перстной кишки, меккелева дивертикула, внематочная беременность и многое,
многое другое нашло в книге Мондора яркое отражение. Живые, образные выра-
жения, меткие слова и в высшей мере удачные клинические сопоставления—
все это, как глубоким резцом, бороздит сознание читателя и на долгие годы
запечатлевается в его памяти. У постели больного с «острым животом», когда
взвешивание данных клинического, рентгенологического и отчасти лаборатор-
ного исследований настоятельно требует быстрого, незамедлительного обсужде-
ния и выбора последующего образа действий—немедленной операции или
выжидания, слова Мондора ярко всплывают в памяти.
Каждая глава посвящена отдельному вопросу. Изложение настолько
живо, что читается с захватывающим интересом, как увлекательный роман.
А между тем содержание отличается удивительной глубиной понимания темы
и широтой клинического охвата. Много ясности и убедительности вносят обильно
приводимые истории болезни и описания случаев. Они всегда изложены коротко,
деловито и поразительно ярко. Никогда не страдают они излишними подроб-
ностями, не вносящими ничего существенного и только утомляющими внима-
ние. Всякий пример выразителен, легко и надолго запоминается и необычайно
четко иллюстрирует положения текста, являясь одновременно его основой
и естественным завершением.
Конечно, труд Мондора имеет и недостатки. Излишняя хирургическая актив-
ность иногда кажется недостаточно обоснованной, иногда она заставляет при-
задуматься. Оперирование некоторых, почти заведомо безнадежных, случаев
кажется иногда непонятным со стороны опытного хирурга. Но зато как честно
Мондор признает свои ошибки. Для автора «Неотложной диагностики» важна
ОТ РЕДАКТОРА
4
истина, и для обнаружения ее он не стесняется даже приводить больше чем сом-
нительные случаи акушерско-гинекологической практики своих собратьев
по оружию—хирургов Европы. Совершенно ясно наше преимущество советских
врачей, работающих в стране, не задумавшейся порвать с затхлыми врачебными
традициями и выносящей на обсуждение врачебных коллективов ошибки и про-
махи, допущенные врачами в работе.
Конечно, большая книга, заключающая в двух томах около 1 600 страниц
текста, не могла быть написана абсолютно равномерно и одинаково. Об этом
пишет и сам автор в своем вступлении. Но я позволю себе высказать мнение,
что в этом виновато не время написания главы или повод, по которому она была
написана (лекция, доклад и др.), как думает Мондор, а что изложение зави-
сит во многом и от опыта автора по каждому данному разделу хирургии брюш-
ной полости. Так, например, отделы об остром геморрагическом панкреатите,
о неперфоративном желчном перитоните, о разрывах печеночной кисты эхино-
кокка и т. д. изложены менее углубленно, полно и убедительно, чем страницы,
которые рассказывают о внематочной беременности, об аппендиците, пер-
форативных перитонитах, кишечной непроходимости и о- многом другом, т. е.
о тех поражениях органов брюшной полости, в отношении которых у автора
имеется громадный личный опыт. Эти части, написаны настолько увлекательно,
что заставляют читателя подчас невольно, даже неожиданно для себя, безого-
ворочно принимать точку зрения автора.
Моя задача заключалась главным образом в том, чтобы сохранить все отли-
чительные черты оригинала.
В нескольких местах Мондор оставлял в заимствованных у различных авто-
ров цитатах не всегда подходящие выражения (например, «грануляции» для
обозначения пятен жирового некроза и др.), но думалось, если автор почему-то
не изменил их, то нет оснований менять их и редактору перевода.
Мое большое желание осуществилось: перевод книги Мондора уже во вто-
ром издании попадает в руки советского врача. Я счастлив, что принимаю дей-
ственное участие в знакомстве врачей моей родины, великой страны победив-
шего социализма, с произведением французского хирурга, верно отражающим
современное состояние затрагиваемых вопросов и в то же время дающим боль-
шой и ценный подсобный маг эриал для практической работы советского врача.
Критика радушно встретила книгу Мондора и подчеркнула ее значение,
попутно отметив ряд недостатков перевода, которые я во втором издании ста-
рался исправить.
Надеюсь, что во втором издании труд Мондора встретит у товарищей врачей
тот же горячий прием, что и в первом.
Проф. М. Дитер ихс
ПРЕДИСЛОВИЕ
* В этой работе я хотел объединить все поражения брюшной полости, которые
при отсутствии срочного хирургического вмешательства большей частью при-
водят к смерти в несколько часов или в несколько дней.
Читатель не найдет здесь ни освещения вопросов патогенеза, ни описания
поражений, ни обсуждения терапевтических мероприятий. Я ограничился
изучением симптомов и диагностическими исследованиями. Но даже при таком
ограничении я не считал нужным одинаково подробно останавливаться
на различных заболеваниях. Относительно самых известных я довольствовался
простым напоминанием; менее известные я описывал более подробно.
Непредупрежденному читателю эта книга может показаться лишенной
единства формы. Объясняется это тем, что некоторые главы представляют собой
лекции, сохранившие свой разговорный характер, а другие написаны с целью
помещения их в настоящей работе.
Имея в виду только учащихся и практических врачей и стремясь собрать
элементы срочной диагностики, я не думал о сохранении стилистической цель-
ности. Там, где мне это казалось необходимым, я переставал заботиться об архи-
тектонике, о закругленности и предпочитал излагать факты не в искусствен-
ной дидактической обработке, а в сыром, неоформленном виде.
Наконец, хотя и сознавая, что отсутствие (фактическое или мнимое) библио-
графических изысканий, ссылок на чужие работы придает изложению живость
и облегчает задачу автору и читателю, я все же не хотел лишить ни себя,
ни его сведений, содержащихся в лучших французских и иностранных работах.
Извлекая из них наиболее ценное, я считал, что целесообразнее всего цитировать
самих авторов.
Эта книга представляет сборник повседневных клинических наблюдений.
Она предназначена для врачей, на которых в описываемых случаях лежит
самая тяжелая ответственность—необходимость произвести самый трудный
и спешный анализ.
В медицинской практике наших дней нет более драматического положения,
чем положение, создаваемое острыми хирургическими поражениями брюшной
полости. Сколько возможностей имеют врачи, стоящие перед другими пробле-
мами! Повторная рентгенография, лабораторные исследования, консультация
с более опытными коллегами, наконец, само время, допускающее разнообразные
исследования и появление или обнаружение новых симптомов. Но при «остром
животе», при «брюшной катастрофе» клиническая картина не всегда бывает
достаточно ясна, а практическому врачу приходится в одиночестве срочно
ставить диагноз.
Какими бы затруднительными не были внешние обстоятельства (мучитель-
ное состояние больного, растерянность, подавленность или беспечность окру-
жающих, срочность или запоздание вызова, масса практических вопросов,
требующих разрешения, противоречивые или беспорядочные приготовления),
врач должен заботиться только об одном—важнее всего и над всем доминирует
необходимость определения времени оперативного вмешательства.
б
ПРЕДИСЛОВИЕ
Достаточно нескольких часов промедления с диагнозом или операцией,
чтобы продолжить статистику недавнего прошлого с очень высокой смертностью.
Вот несколько примеров и схематических цифр: при внематочной беременности
погибало 9 человек из 10, при перфоративном аппендиците—9 из 10, при перфора-
тивной язве—10 из 10. В настоящее время при должной бдительности врача
и своевременном хирургическом вмешательстве при внематочной беременности
выздоравливает 10 больных из 10, при перфоративном аппендиците—9 из 10,
при перфоративной язве—8 или 9 из 10.
Но если врач откладывает окончательное решение на следующий день,
если он медлит, то ему уже /те удается спасти грудного ребенка с инвагинацией
или сильного 30-летнего мужчину с перфоративной язвой. Если до 20-го часа
хирург может рассчитывать на 8 или 10 выздоровлений из 10, то после 20 часов
смертность, особенно при упомянутых двух поражениях, становится такой же,
как 40 лет назад.
Я особенно настаиваю на вопросе о времени, так как каждый час имеет зна-
чение. Эти заболевания не допускают долгих размышлений. Между началом
поражения и гибелью больного проходит так мало времени, что нельзя рассчи-
тывать на длительное исследование. За этими больными необходимо следить
не каждый день, а каждый час.
Терапевт, своевременно прибегающий к содействию хирурга, почти навер-
няка спасает человеческую жизнь. А между тем еще 40 лет назад медицина была
совершенно бессильна перед этими заболеваниями. Когда врач слышит баналь-
ную фразу: «Хирургия достигла большого прогресса», он должен знать, что
самыми блестящими успехами неотложной хирургии мы обязаны бдительности
практических врачей, никогда не забывавших о неумолимом значении времени.
Чем должен врач руководствоваться? На чем основывать свое решение?
Он должен основываться на некоторых прекрасных, хорошо проверенных
клинических признаках, однако важно не их число, а их качество. «Их нужно
не считать, а взвешивать». Их наличие дает нам уверенность и решимость.
В критические моменты, когда от врача требуется весь его авторитет, он най-
дет самую лучшую опору в своем клиническом опыте и в тщательном выполне-
нии некоторых простых диагностических приемов.
Изложение опознавательных моментов не в виде длинного перечня, а в их
обычной связи и возможных отклонениях кажется мне оправданием труда,
затраченного на эту книгу.
СОДЕРЖАНИЕ
От редактора...............................................................
Предисловие................................................................
Острые перитониты
I. Общие данные............................................................
1. Тревожные симптомы.................................................
Сокращение брюшной стенки............................•..........
Боль............................................................
Сокращение диафрагмы. Неподвижность живота......................
Исследование через прямую кишку.................................
2. Развитие перитонита ...............................................
3. Первый этап диференциального диагноза..............................
Поражение стенок живота.........................................
Травмы позвоночника.............................................
Заболевания грудной полости ....................................
Нехирургические болевые синдромы .......................... . .
Нехирургические инфекционные синдромы со стороны брюшной по-
лости ..........................................................
Хирургические синдромы..........................................
II. Аппендицит........................г....................................
1. Острый приступ.....................................................
Анамнестические признаки........................................
Объективные признаки ...........................................
2. Тяжелые формы острого аппендицита..................................
А. Клинические формы..................................................
Аппендикулярная токсемия .......................................
Перитонит разлитой с самого начала .............................
Вторично разлитой острый перитонит .............................
Тяжелый острый аппендицит у детей...............................
Острый аппендицит у беременных женщин...........................
Острый аппендицит у стариков ...................................
В. Диагноз............................................................
Общие данные....................................................
Диагноз ретроцекального аппендицита ............................
Диагноз тазового аппендицита....................................
Диагноз аппендицитов другой локализации.........................
Исследование крови .............................................
Опасность выжидания.............................................
III. Перитонит вследствие перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки . . .
1. Перфоративные язвы.................................................
Этиология ......................................................
Симптомы........................................................
Течение ........................................................
Клинические формы...............................................
Прогноз.........................................................
Диагноз.........................................................
2. Перфоративные язвы у детей ........................................
IV. Перфорация язв меккелева дивертикула..................................
Клиническая картина язв меккелева дивертикула ......................
Симптоматология............................................ . .
Стр.
3
5
10
23
25
27
28
29
30
31
33
37
• 38
44
45
47
53
55
63
72
99
103
104
9
8
СОДЕРЖАНИЕ
Стр.
Осложнения...................................................... 213
Течение......................................................... 21g
Диагноз......................................................... 221
V. Перитониты желчного происхождения..............................‘........ 230
1. Перфоративные перитониты..................................... . . . 231
Клинические формы............................................... 234
Диагноз......................................................... 237
2. Перитониты без перфорации ......................................... 239
VI. Внутрибрюшинный разрыв эхинококковой кистььпечени...................... 245
Этиология....................................................... 246
Клинические формы..............» . . .......*.................... —
Диагноз......................................................... 248
VII. Тифозные и паратифозные перитониты...................................• 251
1. Кишечные перфорации.................................................. —
Клиническая картина............................................. 252
Симптомы........................................................ 253
Клинические формы............................................... 256
Диагноз......................................................... 260
Ранний диагноз.................................................. 263
2. Другие тифозные или паратифозные перфоративные перитониты.......... 269
VIII. Перитониты полового происхождения у женщин........................... 274
1. Гонококковый перитонит без перфорации ............................... —
Первичный гонококковый перитонит у взрослой женщины............. 275
Гонококковые перитониты у девочек............................... 278
Гонококковые перитониты другого рода .... ...................... 281
2. Перфоративные перитониты............................................. —
Разрыв неинфицированной кисты................................... —
Прободение и разрыв пиосальпинкса............................... 284
Разрыв или перфорация тазового абсцесса......................... 291
Перфорация абсцессов яичника.................................... 292
Прогноз......................................................... 298
3. Пуэрперальные перитониты............................................ —
IX. Пневмококковые перитониты............................................. 296
Симптомы первого дня............................................ 303
Диагноз в первый день заболевания............................... 306
Течение. Клинические формы...................................... 308
X. Острые туберкулезные перитониты ................................... 320
• Перфоративные перитониты при туберкулезе кишечника............. 322
XI. Первичные стрептококковые перитониты (непуэрперальные)................ 324
XII. Острые перитониты другого происхождения............................... 329
1. Простая язва тонкого кишечника.............. ..................... —
2. Перфорация сигмовидной кишки......................................... —
3. Другие примеры..................................................... 330
XIII. Неотложные рентгенологические исследования перитонитов, вызванных про-
бодением пищеварительного канала........................................... 332
Техника исследования ........................................... 335
Рентгенологические признаки пневмоперитонеума имеются налицо . . 336
Причины ошибок.................................................. 337
Примеры полезных рентгенологических диагнозов.................. 341
Нет рентгенологических симптомов пневмоперитонеума.............. 344
Травмы живота
I. Ушибы живота............................................................ 347
Шок............................................................. 349
Этиологические обстоятельства................................... 350
Симптомы........................................................i 351
Клинические формы................................................. —
Диагноз........................................................... —
II. Раны живота.........................................................• . —
ОСТРЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
1. ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ
Я не стану перечислять под названием перитонеального синдрома много-
численные признаки в их традиционной группировке. На практике совокуп-
ность этих признаков почти всегда представляет результат часов, потраченных
на диагностические колебания. В силу печального противоречия богатство
симптомов очень часто бывает следствием скудости первоначального исследо-
вания. Длинный перечень признаков говорит уже не о начале, а о втором,
о третьем дне заболевания; он говорит о перитоните, диагносцированном слиш-
ком поздно.
Боль, рвота, запор, олигурия, задержка мочи, тахикардия служат нехарак-
терными признаками перитонита. Икота, задержка газов, вздутие живота,
зеленая рвота, симптомы выпота, расхождение между пульсом и температурой,
астения, перитонеальное лицо—все это поздние симптомы перитонита.
Теперь уже не существует острого Перитонита с большой буквы,
который требовал бы только вскрытия брюшной полости и дренажа и считался
бы, как когда-то, болезнью с неизвестной причиной. В настоящее время речь
может итти лишь о перитонитах во множественном числе. При изуче-
нии каждого из них мы дадим подробный анализ симптомов.
Боли и рвота являются предупреждающими явлениями для больного и окру-
жающих. Но для врача существуют другие тревожные симптомы. Это те симпто-
мы, которые нужно искать и выдвинуть на передний план, которые указывают
на поражение брюшины и позволяют отличить этот синдром от дру-
гих, также сопровождающихся болями и приступами рвоты. Больной нахо-
дится под внезапной или резко усиливающейся угрозой, и его спасение зави-
сит только от хирургического вмешательства.
Начать с описания признаков общего перитонита значит противоречить
достигнутому в этой области прогрессу. «До наступления общего поражения
всей брюшины перитонит всегда носит характер относительно местного пора-
жения. В этой первоначальной стадии операция может быть спасением для мно-
гих больных» (Лесен). Поэтому именно в этой стадии первоначально местного
перитонита нужно уловить первые признаки болезни.
Конечно, общее клиническое правило и здесь остается в силе. Признаков
абсолютных, которые всегда были бы налицо, всегда появлялись рано и всегда
легко распознавались, не существует. Нов результате обширного сорока летнего
опыта хирургии острых перитонитов из ряда тревожных симптомов был выде-
лен один, к подробному изучению которого мы и приступаем. Этим симптомом
является истинное сокращение брюшной стенки.
В настоящей главе, которая носит общий характер, мы рассмотрим также
два других симптома и остановимся на одном диагностическом правиле.
Наряду с сокращением (контрактурой) мускулатуры брюшной стенки эти
два симптома служат лучшим сигналом в первый день заболевания. Они позво-
ляют приступить к лечению свободного перитонита до того, как общее состоя-
10
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
ние больного безнадежно ухудшилось. Поэтому их нужно уметь распознавать
без промедления.
Правильный диагноз, предполагающий немедленное хирургическое вмеша-
тельство для спасения жизни, нередко может быть поставлен в полминуты.
Мне и не понадобилось больше времени для констатирования перфоративной
язвы у одного врача, пораженного тяжелым приступом. Не было бы удивительно,
если бы кто-нибудь из нас не распознал здесй язвы двенадцатиперстной кишки.
Важно здесь было отбросить первый диагноз аппендицита, чтобы избавиться
от колебаний. Для этого достаточно было одного признака и одного вопроса.
Этот признак был налицо во всей своей полноте. Я считаю его самым важ-
ным и убежден, что для всякого, кто научится распознавать его, это будет истин-
ным обогащением.
Когда молодой практикующий врач впервые знакомится с симптомом со-
кращения мускулатуры брюшной стенки, он получает в руки несравненный
рабочий инструмент. С помощью этого инструмента он спасает людей от смер-
тельной опасности.
Этот признак является одним из лучших клинических средств. Во всей пато-
логии едва ли найдется более верный, более точный, более полезный и более
спасительный показатель. Никакое доверие к нему не может быть чрезмерным.
Немного времени прошло с тех пор, как один американец назвал его «сверх-
признаком всех абдоминальных катастроф». Преподаватели должны ставить
его на первое место. Я не перестану подчеркивать его значение, рискуя даже
наскучить своим читателям.
Сокращение мышц брюшной стенки отличается различными степенями рас-
пространения, силы и продолжительности. Это либо локализованная мышечная
защита (сокращение в каком-либо квадранте живота), либо генерализованная
защита, которая характеризуется выражениями: живот, как доска, «деревян-
ный» живот, ригидность и т. д.
СОКРАЩЕНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Физиологические данные
Повторяю еще раз, что в этой книге, посвященной только клинике заболе-
ваний, я умышленно оставляю в стороне все чисто теоретические соображе-
ния. В частности, я почти не затрагиваю вопросов патогенеза. Поэтому о меха-
низме сокращения мной будет сказано лишь несколько слов.
С сожалением должен отметить шаткость и крайнюю противоречивость попы-
ток физиологического объяснения самых важных для клинициста симптомов,
например, боли и сокращения. Коснусь вкратце современных гипотез со всей
характерной для них неустойчивостью.
Когда Ру (Roux) и др. рассматривают сокращение как меру предохранения
против спонтанной и провоцированной боли или против распространения инфек-
ции, то это телеологическое объяснение только кажется простым. «Иммобили-
зация диафрагмы», тянущей за собой желудок, «в состоянии форсированного
выдоха способствует увеличению сокращения брюшной стенки. Таким образом,
желудок иммобилизуется между двумя натянутыми мышцами» (Ру).
Можно ли рассматривать сокращение как рефлекторный процесс?
Меккензи (Mackenzie) считал его висцеромоторным рефлексом, а Захарий
Коп (Zachary Соре)—перитонео-париетально-моторным. Первый полагал, что
он исходит из пораженного органа, второй—что он возникает в области парие-
тальной брюшины.
Меккензи на основании опытов и теорий Шеррингтона (Scherrington),
Росса и Геда (Ross и Head) объясняет «деревянный» живот сокращением про-
извольных мышц брюшной стенки в ответ на раздражение со стороны внутрен-
него органа. Он сравнивает это сокращение с сокращением мышц по соседству
ТРЕВОЖНЫЕ симптомы Н
с воспаленным суставом. Отрицая исключительно инфекционное происхожде-
ние сокращения, Меккензи ссылается на случай почечной колики и камня
мочевого пузыря, в которых имело место несомненное сокращение мышц.
По мнению Захария Копа, длящееся сокращение в большинстве случаев
представляет результат париетальных раздражений (париетальной брюшины
и соседних тканей). Не подлежит сомнению, что висцеромоторный рефлекс
существует и доказан на животных. Но Коп утверждает, что у человека при
острых брюшных поражениях рефлекс возникает в париетальной брюшине.
Если имеется сокращение, установленное посредством клинического исследо-
вания, то на операции подтверждается участие париетальной брюшины в пора-
жении. Из 140 случаев сокращения с последующей операцией только в 3 или
в 4 отсутствовало поражение париетальной брюшины.
Некоторые зоны брюшины лишены чувствительности или не проявляют
ее объективно. Если локализация поражения соответствует этим «немым» зонам
брюшной стенки, то сокращение отсутствует.
Если же предположить, что сокращение является висцеральным признаком,
то каким образом оно бывает менее выражено при ретроцекальном и тазовом
аппендиците? В самом деле, именно потому, что в начале этих скрытых форм
аппендицита брюшина не затрагивается, сокращение либо отсутствует, либо
носит невыраженный характер. Было бы опасно настаивать на том, что стра-
дание органов влечет за собой сокращение, которое не зависит от брюшной
стенки. Это могло бы служить поводом для промедления и упущения благо-
приятного момента.
Вопрос о природе и степени перитонеального раздражения, необходимых
для того, чтобы вызвать сокращение, Коп оставляет открытым. Подобно дру-
гим врачам, ему приходилось наблюдать парадоксальные случаи, когда боль-
шое количество септической жидкости вызывало слабое сокращение, а неболь-
шого отека было достаточно для возникновения «деревянного» живота.
Патогенез сокращения сложен и пока еще не вполне выяснен. Каково уча-
стие в нем симпатических нервов (Леньель-Лавастин, Арно)? Какую роль играют
нарушения мышечного тонуса? Я этих вопросов не касаюсь. Для их разреше-
ния необходимы дальнейшие исследования. Ограничусь только клиническими
фактами.
Сокращение не может служить точным мерилом ни степени распространения,
ни природы жидкости, ни вирулентности инфекции. При аппендиците все дело
сводится не к выпоту, а к инфекции. При перфоративной язве, при «деревянном»
или «каменном» животе выпот в первые часы бывает асептичным. Поппер
наблюдал в одном случае желчного перитонита без перфорации с температурой
37,3° и пульсом 90 выраженную мышечную защиту во всей правой половине
брюшной стенки. Тем не менее жидкость, скопившаяся в брюшной полости,
оказалась совершенно стерильной. Наконец, я мог бы привести случаи, когда
на почве забрюшинной гематомы, образовавшейся вследствие травмы почек
или ретроперитонеальной перфорации двенадцатиперстной кишки, имело место
рано распространившееся сокращение.
Клинические условия
Если рассматривать рефлекс с патогенетической точки зрения и считать,
что он исходит из внутренних органов или (чаще) имеет перитонеальное или
париетальное происхождение, то для его возникновения необходима совокуп-
ность нескольких факторов; от их изменчивости зависят степени сокращения
(Коп).
Раздражение в исходной точке. Если судить по интенсивности
реакции, то она, повидимому, зависит преимущественно от химического дей-
ствия. Наибольшую степень ригидности живота вызывает излияние кислого
12
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Рис. 1. Для точного установления наличия и сте-
пени сокращения мышц брюшной стенки нужно
положить обе руки плоско на живот.
желудочного содержимого. Гнойные и кишечные жидкости занимают в этом
отношении второе место. Сокращение может также вызываться газами при высо-
кой перфорации желудка. Кровь, повидимому, является наименьшим раздра-
жителем; она оказывает почти такое же слабое влияние, как медленно накопляю-
щаяся асцитическая жидкость.
Большую роль играет индивидуальное различие рефлексов.
Некоторые больные обладают живыми рефлексами, что легко обнаруживается
при исследовании. У других больных, особенно у стариков, рефлексы бывают
ослаблены. Коп приводит в пример 83-летнего старика, у которого во время
игры в гольф появилась резкая боль в животе, но даже по прошествии б ча-
сов отсутствовало сокращение брюшной стенки. Между тем на операции
у него была констатирована
перфорация язвы двенадцати-
перстной кишки с разлитым
перитонитом.
Начинающееся с определен-
ного момента ослабление
симптома может объяс-
няться истощением нервно-мы
шечного рефлекса. В некоторых
случаях сокращение длится до
самой смерти, но чаще всего
оно постепенно ослабевает, как
будто мышца не способна нахо-
диться в этом состоянии доль-
ше определенного времени. Это
истощение может быть след-
ствием утомления мышцы или
изменения рефлекса под вли-
янием микробных токсинов.
Врач, прибывший к больному
через 24 часа после начала
приступа, может уже не найти
такого сильного сокращения,
какое имелось вначале.
Состояние мышц играет также большую роль. Мы будем это дока-
зывать в процессе изложения и изучения каждого перитонеального поражения.
Теперь же заметим, что многие больные не способны на истинное сокращение;
таковы, например, кахектичные индивидуумы, тучные лица с мышцами, инфиль-
трированными жиром, лица с висцероптозом и атоничной брюшной стенкой,
раненые с поврежденной прямой мышцей живота, недавно рожавшие женщины
с растянутой стенкой живота (см. послеродовой перитонит), тифозные больные
и астеничные индивидуумы. Неспособность к истинному сокращению наблю-
дается также при необычно сильных инфекциях, интоксикациях и т. д.
Активная фаза перитонеальной реакции может постепенно осла-
бевать под влиянием токсемии, коллапса или ограничения инфекции.
Начальное раздражение имеет различную лока-
лизацию. Если оно локализуется в тазу у задней стенки, то мышечная реак-
ция отсутствует или сильно запаздывает. Для ее возникновения необходимо,
чтобы раздражение поднялось выше лобка или чтобы инфекция, локализую-
щаяся у задней стенки, сделалась диффузной. При наличии задней инфекции
нужно стремиться обнаружить характерные для нее сокращения: наверху—
сокращение диафрагмы, а внизу—сокращения поясничной и пояснично-брюш-
ных мышц. Если обращать внимание на эти сокращения, то число «немых зон»,
а тем самым неясных случаев сильно уменьшится (рис. 2).
ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ
13
Само поражение может быть источником ошибки, например, кишеч-
ная петля может быть оттеснена другими петлями, перфорация может быть при-
крыта или осумкована. При прикрытой перфорации часто кажется, что сокраще-
ние брюшной стенки отсутствует. Между тем этот признак отсутствует лишь
в исключительных случаях. Но если болезнь имеет свои укромные места, то их
имеют и сокращения. Их-то и нужно разыскать. Сокращения могут локали-
зоваться в поясничной области,
могут быть сокращены пояснич-
ная и запирательная мышца и
диафрагма. Нужно также помнить
о пользе исследования через пря-
мую кишку.
Исследование больного
Многие авторы уже давно на-
стаивали на необходимости тща-
тельных клинических поисков
мышечного сокращения. Канштат
еще в 1843 г. сказал, что обна-
ружение этого симптома зависит
«от дара и таланта наблюдателя»,
а недавно Форбс Гаукес (Forbes
Hawkes) писал: «Хотя от конста-
тирования сокращения иногда за-
висит жизнь больного, но два
Рис. 2. Во многих случаях, когда не удается
обнаружить сокращение и боль посредством
пальпации передней брюшной стенки, они обна-
руживаются при поясничном исследовании, если
больного кладут на левый бок; таким образом
распознают острый ретроцекальный аппенди-
цит, который служит причиной клинических
явлений.
наблюдателя могут разойтись во
мнениях относительно наличия
или отсутствия мышечной ригид-
ности у одного и того же лица.
Это объясняется либо недоста-
точной тактильной чувствитель-
ностью пальпирующего, либо пло-
хим владением методикой иссле-
дования, либо неудачным положением больного, либо совокупностью всех
трех причин». По словам знаменитого немецкого хирурга, опыта всей жизни
врача недостаточно, чтобы научиться находить сильно ограниченные сокра-
щения. Другой немецкий хирург Краус сконструировал аппарат, способный
регистрировать малейшие напряжения брюшной стенки независимо от субъ-
ективного впечатления врача.
Ошибочно думать, что при первом исследовании мы непременно найдем
«деревянный» живот или «ригидность», по выражению английских хирургов.
Вначале при легкой перитонеальной реакции не бывает генерализованной
ригидности, «деревянного» живота или сильного сокращения. Напротив,
имеется лишь небольшая степень сокращения—легкая, слабая, мало рас-
пространенная мышечная защита. Иногда область этого сокращения занимает
не больше места, чем «пятифранковая монета» (Пруст). Клиницист должен
уметь констатировать и фиксировать эту первую пальпаторную находку
(рис. 1 и 2).
Приступая к исследованию живота, должно предварительно согреть руки.
Обе руки нужно мягко и нежно положить на живот всей ладонной поверхностью.
Подержав их сначала неподвижно, нужно постепенно и осторожно начать
нажимать и ощупывать стенку живота, сохраняя при этом максимальную мяг-
кость движений. Ощупывание следует производить в различных направлениях,
возвращаясь каждый раз к уже пройденным местам и не ограничиваясь болез-
14
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Рис. 3. Способ исследования кончиками пальцев
непригоден: он может вызвать обманчивые сокра-
щения и болевые явления.
ненной или подозрительной точкой. Никогда нельзя начинать исследования
крайне чувствительного в подобных случаях живота холодными руками. Нужно
избегать малейшей резкости
или неосторожности движений
и насильственного преодоления
мышечной защиты и никогда
не следует действовать кончи-
ками пальцев (рис. 3 и 4).
Способ пальпации живота
одним пальцем совершенно не-
пригоден. Ни в кое случае
не следует прибегать к спо-
собу, претендующему на точ-
ную локализацию давления на
брюшную стенку указательным
пальцем. Этот способ, если
уже придерживаться его, мо-
жет употребляться в холодном
периоде для установления со-
мнительной топографии в спор-
ных случаях, но для животов,
которым угрожает общий пери-
тонит, он груб и бесполезен.
При несоблюдении мер пре-
досторожности рискуют вы-
звать сокращение там, где его нет. «Не один раз,—говорит Гартман,—уче-
ники призывали меня для подтверждения мнимого общего сокращения; это
оказывалось либо локализованное сокращение, либо сокращение, прово-
цированное исследованием».
Насколько мучительно
зрелище неопытной, грубой
и не достигающей цели ру-
ки, настолько приятен и по-
учителен вид двух нежных,
ловких и умелых пальпи-
рующих рук, которые ус-
пешно собирают необходи-
мые данные, внушая боль-
ному доверие. Мне прихо-
дилось наблюдать изуми-
тельные по своей закончен-
ности и тонкости пальпа-
торные приемы. Движения
врача в это время являют-
ся наиболее красивыми из
всех его движений. При
Рис. 4. Другой неправильный способ исследования жи-
вота с целью обнаружения болевых зон. При острых
синдромах пальпация одним пальцем и поиски болевой
«точки» являются плохим способом исследования.
виде десяти пальцев, стремя-
щихся обнаружить такую
важную и серьезную истину
посредством терпеливого ис-
следования и тактильного
таланта, перед нами ярко выступает все величие нашей профессии. Урок
пальпации должен быть одним из первых и самых продолжительных.
От него благо больных зависит в большей мере, чем от самых пространных
теоретических рассуждений.
ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ
15
Возможность ошибок
Рис. 5. Вздутие живота вследствие произвольного рас-
тяжения у ребенка, который боится исследования.
При отсутствии острых поражений и при мягкой и
продолжительной пальпации это сокращение мышь
исчезает.
Некоторые случаи даже при самых тщательных мерах предосторожности
могут оставаться неясными. Чрезвычайно трудно исследовать маленьких детейг
которые плачут, кричат, вертятся и оказывают сопротивление (рис. 5). Макси-
мальное терпение и нежность не могут ослабить их неприязненного отношения
и вызываемого им сокращения различных мышц. Почти так же трудно исследо-
вать некоторых невропатов. При псевдоперитоните у истеричных врачу ка-
жется, что больной испытывает сильнейшую боль. У него неудержимая рвота.
Но при этом обнаруживает-
ся главным образом кожная
гиперестезия, слишком бо-
гатая мимика, нормальный
пульс и поражающее несо-
ответствие между болезнен-
ными проявлениями и хо-
рошим общим состоянием.
«Приблизьте палец,—
говорит Ру,—к животу
нервного, ’кбоящегося ще-
котки субъекта или ковар-
ного истерика, и вы вызо-
вете немедленную защиту,
которая довольно часто но-
сит локализованный харак-
тер». Ру предостерегает
также от «произвольного
напряжения живота и от
досадной защиты смеюще-
гося больного». Но если
дело идет об истинном «де-
ревянном» животе, то «ни
дипломированный истерик, ни сестра, ни сам врач не выдержали бы роли,
с каким бы совершенством они ее ни изучили». Однако этого нельзя сказать
об ограниченных или менее выраженных сокращениях.
Одна сестра подверглась гастроскопии и поступила в больницу Лари-
буазьер с резкой болью в животе и общим сокращением. Я только после полу-
часового исследования убедился сам в том, что главную роль в ее состоянии
играла невропатия или симуляция, и убедил в этом коллег, которые вызвали
меня для лапаротомии.
Можно допустить ошибку в исследовании, в оценке размеров поражений,
в его истолковании. Необходимо помнить о целом ряде моментов: о симулян-
тах, о беспокойных гиперестетичных субъектах, о защитных сокращениях,
направленных против исследования, о сокращениях вследствие париетального
поражения (ушиб), о жирных или атонических стенках живота и т. д.
Для всего этого требуется большое терпение.
Важно уметь распознать нервного субъекта, но еще важнее не окрестить
по ошибке нервным больного, которому грозит смерть вследствие перфорации.
Жалкое лицо перитонеальных больных во время исследования может с пер-
вого взгляда навести на мысль, что ригидность стенки живота—это только мера
предосторожности, вызванная дурным настроением или страхом, что это умыш-
ленное сопротивление врачу. Но последний не должен поддаваться таким впе-
чатлениям, в противном случае все его исследование окажется бесполезным.
Время, которое приходится тратить на объяснение больному предъявляемых
к нему требований и способа их удовлетворения, может показаться утомитель-
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
46
ным. Но зато это позволяет успешно справиться с необходимыми последующими
манипуляциями. Врач и больной должны сразу «понять друг друга». В заклю-
чение я хочу предостеречь от применения морфина, затемняющего клини-
ческую картину вследствие ослабления и подавления того рефлекса, который
мы должны желать найти выраженным во'всей полноте.
Разновидности и степени
Название «твердый» живот совершенно непригодно. Оно употребляется мате-
рями и больничными сестрами, но не принято среди врачей. В нем смешаны
воедино такие различные признаки, как растяжение, резистентность и сокра-
щение.
Некоторые сокращения мышц брюшной стенки бросаются в глаза уже при
простом осмотре. Живот может быть впалым, втянутым, плоским. Иногда он
имеет ладьевидную форму,
и на нем обрисовывается
выступающий рельеф ригид-
ных прямых мышц, причем
становятся заметными даже
борозды, соответствующие
сухожильным прослойкам
этих мышц, и серединное
углубление, которое разде-
ляет прямые мышцы (рис. б).
Основательное знаком-
ство с соответствующей ли-
тературой убедило меня в
том, что напряжение, растя-
жение и сокращение всегда
смешиваются, а между тем
это совершенно различные
признаки. Доказательством
такого заблуждения служит,
например, одна хирургиче-
ская работа, автор которой
при рассмотрении признаков
перитонита явно путает взду-
Рис. 6. В некоторых случаях перфоративного пери-
тонита живот вначале бывает иммобилизирован в со-
стоянии сокращения.
тие и сокращение. Эта злополучная упорная ошибка восходит к тому времени,
когда «острый живот» считался синонимом «большого
острого живота». Однако это является самым вредным архаизмом.
Считать вздутие живота признаком перито-
нита значит расписаться в нищете клинического
анализа. Это все равно, что ожидать появления
симптомов каверны для констатирования тубер-
кулеза легких или каловой рвоты для предпо-
ложения непроходимости кишечника.
Если вместо плоского живота имеется выпуклый, напряженный живот
и сокращение стенки, ясно выступающее при надавливании рукой, то это
является не менее важной находкой, но только при умении отличать сокра-
щение от резистентности стенки, обусловленной растяжением, давлением опу-
холи, метеоризмом и т. д.
Ру резко восставал против аналогии, проводившейся между «деревянным»
животом и мышечной защитой. По его мнению, выражение Дьелафуа (Dieu-
lafoy) «мышечная защита» послужило источником множества ошибок. Я должен
сказать обратное. Именно ожидание/появления «деревянного» живота было
ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ
17
причиной печальных ошибок, и прогрессом явилось умение находить и пра-
вильно истолковывать мышечную защиту.
Нельзя отрицать, что состояние «деревянного» живота в силу быстроты
развития, интенсивности и постоянства становится гораздо понятнее и легче
удерживается в памяти, если его объясняют сильным химическим, разъедаю-
щим действием желудочно-кишечных соков, а не рассматривают как простое
следствие физиологического раздражения брюшины. Но мы не можем согла-
ситься с Ру, когда он говорит, что излюбленным рефлексом пораженной брю-
шины является рвота, что брюшина рвотой реагирует на свое поражение,
и особенно когда он утверждает, что мышечная защита, вызванная бурным
внедрением вирулентной инфекции, вероятно, несколько аналогична втяже-
нию (ретракции) брюшной стенки, но носит преходящий характер и чаще всего
к приходу врача изменяется.
Как показание к операции мышечная защита еще долгое время будет слу-
жить более верным признаком, чем так называемый «излюбленный рефлекс
брюшины»—рвота.
Мы не можем допустить, чтобы о мышечной защите говорили «как о блед-
ном гомеопатическом побочном продукте» (Ру) втянутости живота вследствие
сокращения. Ожидание этой втянутости даже при перфоративной язве может
привести к тому, что из двух больных один будет погибать. Удар (Oudard)
описал одну из самых легких степеней сокращения под названием «этапной
защиты». «Легкое сопротивление стенки на мгновение уступает давлению про-
никающей вглубь руки, но внезапно снова возобновляется; хирург по этапам
преодолевает это сопротивление, но ни на одну минуту не может добйться пол-
ного и окончательного расслабления мышечного покрова». Я рекомендую вра-
чам этот способ исследования, в пользе которого я убедился при синдромах
перекрута. «По этапам удается распознать за податливым сокращением опу-
холь на перекрученной ножке».
Можно наблюдать все степени от крайней до умеренной твердости, от рас-
пространенной по всему животу одинаковой напряженности и также рас-
пространенной, но неодинаковой напряженности до ограниченного половиной,
четвертью или меньшим участком брюшной стенки мышечного сокращения.
Настоящее клиническое исследование не знает неизменных, застывших при-
знаков. Чем больше оттенков оно улавливает и фиксирует, тем оно полноценнее.
Если перед нами одностороннее сокращение (чаще всего оно локализуется в пра-
вой половине живота), то мы можем распознать его при помощи одного малень-
кого признака. Этот признак, изученный Котеном и Мейером, заключается
в смещении пупка. Белая линия и пупок всегда смещаются в сторону больной,
т. е. сокращенной, половины живота. Здесь идет речь не о преходящем смеще-
нии пупка в сторону поражения в то время, когда больной тужится, и которое
исчезает через несколько секунд. Этот признак (препилорическая язва, острый
холецистит) известен в Германии как признак Шлезингера. Котен и Мейер
наблюдали описываемый ими признак при свежих язвах, при остром аппенди-
ците и при перфоративной язве. Он исчезает с исчезновением болевых явлений.
Чтобы как следует убедиться в существовании такой асимметрии, нужно стать
у изголовья или у ног больного. В некоторых случаях это позволяет самым
точным образом сравнить степень сокращения правой и левой стороны.
Сокращение служит не только сигналом срочности, но и указывает на топо-
графию и прогноз поражения. Место максимального сокращения точно соответ-
ствует исходной точке заболевания, т. е. той местной фазе перитонита, которую
мы стремимся захватить. Распространение сокращения является одним из эле-
ментов прогноза: сокращение часто позволяет судить о месте, где временно
гнездится инфекция, готовящаяся к распространению.
Ожидая непременного сочетания сокращения с растяжением, мы делаем
такую же грубую ошибку, как если что оно всегда сочетается с втяже-
Мондор. Неотлонсная диагностика, 2
18
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
нием живота. Я уже говорил, что хотя это старая ошибка, но она глубоко внед-
рилась и ее трудно искоренить.
В равной мере ошибочно всегда ожидать абсолютной ригидности. Недавно
английский автор Флинт опубликовал очень интересную работу об «остром
животе», охватывающую около 1 800 случаев. В этой работе он много говорит
о ригидности, о ее защитной роли, о том, что при воспалениях пристеночной брю-
шины она всегда имеется налицо. Один из его коллег разразился по этому поводу
резкими упреками. «Флинт сказал очень много хорошего, но зачем он говорил
о ригидности, о брюшной «стене» при воспалениях! Сколько раз было потеряно
драгоценное время под предлогом отсутствия ригидности? Ригидность вовсе
не является ранним признаком воспаления брюшины. Она встречается редко,
за исключением случаев перфорации. Тот признак, который находят врачи
и который бывает выражен в различной степени,—не что иное, как мышечное
сопротивление. Это не просто бесплодный спор о словах. Слишком много студен-
тов не умеет распознавать мышечное сопротивление, не умеет определять его
степень. Этот грех лежит на совести их учителей, употребляющих слово «ригид-
ность» (Морисон из Ливерпуля). «Люди, знающие вопрос, о котором они говорят,
будут крайне разочарованы работой Флинта. К сожалению, очень многие прак-
тические врачи думают, что нет острых поражений брюшины без ригидности.
Да помогут боги Флинту в тот день, когда у него самого окажется острый живот!»
(Ранкинг из Глазго).
Надеюсь, теперь читатель уже вполне понял,
что между умеренным и сегментированным сок-
ращением и самым твердым «деревянным» живо-
том существуют все переходные степени и что
каждой из этих степеней необходимо придавать
должное значение.
Клинические факты
Ненормальные случаи. В некоторых случаях сокращение
вызывается не брюшными поражениями, а травматическими или воспалитель-
ными поражениями грудной полости. В 1907 г. Гильдебранд на основании четы-
рех случаев, которые встретились ему в течение двух лет, настаивал на существо-
вании брюшного сокращения при огнестрельных ранах грудной клетки. Дру-
гие авторы опубликовали случаи острой долевой пневмонии, сопровождавшейся
болью и сокращением брюшных мышц, которые привели к бесполезному опера-
тивному вмешательству. Всякое воспалительное и даже травматическое раздра-
жение шести последних межреберных нервов может вызывать чувствительность
в области брюшной стенки и в некоторых случаях привести к рефлекторному
сокращению. Таким образом, типичное сокращение брюшной стенки иногда
возникает без всякого поражения брюшной полости.
В противоположность этому были опубликованы случаи, когда сильные
брюшные поражения вовсе не сопровождались сокращением. На эти случаи
по очереди ссылается авторы, критикующие второе положение Гартмана:
«отсутствие сокращения исключает всякую мысль о вмешательстве».
Ошибочные толкования. Другим печальным преувеличением
значения этого симптома служит мнение об его обязательности при всяком
остром брюшном синдроме. Нельзя требовать от мышечного сокращения более
того, что оно может дать. Оно никогда не было признаком непроходимости
кишечника или геморрагического панкреатита. Его сферой является
перитонит. Самым лучшим для него условием служит перфоративный
перитонит. При перитонитах, вследствие распространения воспалительного
процесса или гематогенной инфекции, мышечное сокращение уже носит менее
выраженный характер.
ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ
19
Оно не является также признаком скопления жидкости в брюшной полости.
В противном случае его находили бы при всех внутренних кровотечениях
и асцитах. Вместе с тем оно не сигнализирует о всякой опасности для брюшины,
так как при перекручивании опухоли или внутренних органов оно бывает очень
слабо выражено и нередко вовсе отсутствует.
В случаях кровоизлияния от разрыва трубы при внематочной беременности
мышечное сокращение обычно отсутствует. Фиоль как об исключении сообщил
хирургическому обществу о сокращении с правой стороны при перитонеальном
выпоте вследствие перекручивания придатков матки, в чем, однако, усомнился
Лесен. Последний усмотрел здесь опасность внушения мысли, что сокращение
было признаком внутреннего кровотечения. Но существует и противоположная
точка зрения. «Я считаю,—сказал один хирург,—что отсутствие сокращения
стенки живота при очень обильном внутрибрюшном кровоизлиянии, независимо
от его источника, представляет крайне серьезный признак, который наблюдается
только в последней фазе заболевания, когда больной близок к смерти. Он не-
сколько предшествует агонии». Эта фраза точно определяет ход сокращения при
перитоните. Но она не приложима к внутренним кровоизлияниям и служит
ярким примером того, какой строгий отчет нужно себе отдавать, говоря о при-
знаках, которые слывут самыми общеизвестными. Пруст часто говорил о разно-
образии этого синдрома и значении его оттенков. В главах о внематочной бере-
менности и об ушибах живота я несколько детальнее останавливаюсь на нем.
Его необходимо популяризовать, особенно среди терапевтов, хотя выступление
Пруста среди хирургов я считаю не менее полезным. Значение этого общеизве-
стного признака должно быть правильно оценено
Случай, в котором отсутствие сокращения наб-
людается почти как правило. Иногда сокращение отсутствует,
но такие случаи покажутся нам менее парадоксальными, если мы вспомним
все, что говорилось о факторах, с которыми связано наличие рефлекса. Нас
уже не удивит отсутствие этого симптома у астено-адинамичных брюшноти-
фозных больных, в некоторых случаях токсического аппендицита, при ретро-
висцеральных инфекциях (ретроцекальный аппендицит), при тазовых инфек-
циях у женщин и у мужчин с дряблой стенкой живота (стариков, родильниц
и т. д.), при ушибах, сопровождающихся шоком, при гиперинфекции и т. д.
Клиническое значение симптома сокращения
Мне незачем подробно останавливаться на помощи, которую оказывает врачу
симптом сокращения. В каждой из глав этой книги, посвященной перитониту,
имеются свидетельства надежности, если не непогрешимости этого важного
признака.
Однако мне вспоминается один особенно поучительный случай, где на пер-
‘ вый взгляд могло показаться, что имеешь дело с выздоровевшим больным.
Это был человек шестидесяти лет, у которого при поступлении в больницу
Шаритэ самопроизвольно вправилась ущемленная грыжа. Раньше врач
и он сам тщетно пытались ее вправить. К счастью, дежурный врач, не
разделявший оптимизма больного, вызвал меня. У старика не было ни
резкой боли, ни рвоты, ни вздутия живота, ни учащенного пульса, ни пе-
ремены в лице, но имелся один только признак: разлитое сокращение,
«деревянный» живот.
Этот признак заставил меня высказаться за операцию, что сильно удивило
больного, считавшего свое ущемление ликвидированным. Но я не мог сомне-
ваться в значении этого характерного для перитонита ригидного живота и
настоял на хирургическом вмешательстве. У больного оказалась перфорация
кишечника величиной с 50-сантимовую монету, локализовавшаяся в петле
тонкой кишки, не носившей следов тяжких повреждений от ущемления.
2*
20
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Несомненно, перфорация была результатом резких манипуляций при попыт-
ках вправления, а не омертвения от ущемления. Возможно также, что это
была простая перфоративная язва тощей кишки, перитонеальное осложне-
ние которой, вследствие воспаления грыжевого мешка, навело на мысль об
ущемлении и заставило прибегнуть к вправлению.
Дальнейшие примеры я считаю излишними. Они представляют повсе-
дневное явление, и наша книга изобилует ими. Приведем лучше обратный
случай, когда автору пришлось сильно раскаяться в том, что он не придал
достаточного значения симптому сокращения.
«Случай М. Гангольфа невольно напомнил мне историю, которая произошла
два года назад со старым служителем больницы Шаритэ. Он упал в коридоре
на живот. На следующий день, когда я пришел в лазарет осмотреть его, он по-
просил у меня разрешения вернуться домой, чтобы успокоить жену. Я ответил,
что надеюсь отпустить его после полудня. У него оказался немного твердый
живот, который при прикосновении становился твердым, как дерево. Я не обра-
тил на это достаточного внимания, так как старик спокойно сидел на постели
и только просил, чтобы его отпустили. Он совершенно не был похож на тяжко
больного. Я велел его выписать, а на следующий день узнал, что он умер.
Среди ночи М. Молен, срочно вызванный к нему, сделал ему операцию и нашел
живот, полный каловых масс и гноя» (Виньяр).
В краткой истории этого симптома я приведу последние высказывания гер-
манских, американских и английских хирургов. В них ясно выступает его уни-
версальность и выражается пожелание, чтобы он стал одним из главных пред-
метов обучения врачебному искусству. Если в неотложной хирургии настоящего
времени статистика, как я это показал в предисловии, стала почти противопо-
ложной печальной статистике, существовавшей еще 30—40 лет назад, то, говоря
словами Лесена, «всем замечательным прогрессом внутрибрюшинной неотлож-
ной хирургии за последние 20 лет мы в огромной степени обязаны распознава-
нию и оценке этого раннего симптома—и с т и н н о г
брюшной стенки».
Его наличие должно исключить
Напрасно мы будем ссылаться н
температуру, десятки раз братье
ваемый хороший пульс больног
редким приступам рвоты. Это пр
к потере самого подходящего д
ского вмешательства времени.
о сокращения
всякие споры,
а нормальную
я за так назы-
о, радоваться
иведет только
ля хирургиче-
Понимание значения истинного сокращения брюшной
стенки и уверенность
в его надежности являются одним из самых осязательных успехов клинического
анализа.
Я хочу посвятить несколько строк истории открытия этого признака и авто-
рам, которые особенно содействовали этому открытию. В наши дни мало при-
няты экскурсы в прошлое. Но я вовсе не питаю пренебрежения к эрудиции
и не уверен, что «отвращение к собственным именам» не является иногда резуль-
татом лени, спешки и недобросовестности. Мне приходилось читать множество
сочинений, в которых плагиата было больше, чем цитат, оригинальности
меньше, чем в переводах. Легкость, с которой подчас используются чужие
работы без упоминания их авторов, я считаю одним из самых гнусных пороков.
Надеюсь, что читатели, оценившие важность симптома сокращения, раз-
делят мой интерес к этапам его открытия и к именам, которые с ним связаны.
Несколько исторических замечаний
Подробная история развития того доверия, которое клиницисты, особенно
хирурги, постепенно возымели к симптому сокращения, была бы неуместна
ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ
21
в книге, не имеющей целью объединить чисто теоретические знания. Но я счи-
таю, что на пороге клинического изучения, так часто извлекавшего пользу
из этого признака, нужно вспомнить о людях, которые во Франции и других
странах создали ему подобающее место. Тот, кто напишет его подробную и живую
историю, сделает полезное дело. Я не предпринимаю такого исторического
обзора и хочу лишь остановиться на некоторых датах и именах. Хотя они отно-
сятся к зарождению и расцвету только одного симптома, однако клиницисты
и хирурги, оценившие его значение, не осудят меня за это несколько длинное
отступление.
Твердость мышц брюшной стенки, обусловленная рефлекторным сокраще-
нием/известна уже давно. В диссертации 1823 г. Ру по поводу перфорации
желудка говорит: мышцы живота сокращены, живот уплощен и тверд. В 1843 г.
в Германии Канштат делает замечание, до сих пор не утратившее своего значе-
ния: констатирование подобного явления в огромной мере зависит от способ-
ностей и тактильного таланта наблюдателя.
Однако первое серьезное исследование я нашел только у Эбштейна, кото-
рый в 1885 г. в Германии, процитировав Крамптона (1817), Треверса (1817),
Жеррара (1829), Самюэля Купера (1831) и Траубе (1817), заявил, что сокраще-
ние брюшной стенки с его различной интенсивностью и продолжительностью
является ранним признаком перфорации. Нужно добавить, что еще в 1879 г.
Э. Моритц писал в Петербурге: «Живот напряжен, но не вздут, и на нем обозна-
чаются сухожильные перемычки мышц; нет возможности пальпировать из-за
мышечного напряжения». Эти слова относятся к его первому случаю, а вот что
он пишет о втором: «Отмечается сильнейшее сокращение брюшной стенки
и энергичное сопротивление всякому изменению положения». Но -вернемся
назад и послушаем, что говорил Треверс в 1817 г. в лондонском обществе меди-
цины и хирургии:
«Три признака характеризуют перфорацию желудка: 1) внезапная жесто-
кая боль без тенденции к уменьшению; 2) состояние пульса; 3) заметные ригид-
ность и твердость живота вследствие стойкого сокращения мышц брюшной
стенки».
В работе Эбштейна содержится еще несколько других замечаний, которые
многие авторы впоследствии считали своим открытием: 1) смерть может насту-
пить, когда сокращение еще продолжается, но обычно оно уменьшается и даже
при нормальном пульсе сменяется более или менее выраженным растяжением
живота при наличии или отсутствии сопутствующего сокращения; 2) при нали-?
чип сокращения—первого и в начале изолированного симптома—нужно поду-
мать о перфоративном перитоните, если вслед за тем появляются симптомы
общего перитонита, особенно если печеночная тупость, сначала нормальная,
обнаруживает тенденцию к исчезновению; 3) если живот сразу растянут, то отсут-
ствие печеночной тупости теряет свое значение, так как оно может быть след-
ствием растяжения кишечника; 4) перфорация желудка часто не сопровождается
рвотой и т. д.
Штрюмпель в 1886 г. отмечает, что вздутие живота при перитоните может
отсутствовать. «В некоторых случаях,—говорит он,—живот опадает, упло-
щается; брюшная стенка иногда бывает очень сильно сокращена». Если Штрюм-
пель усматривает в этом только помеху для пальпации, то Эйхгорст (1887)
видит здесь главным образом защитное сокращение мышц.
Французский автор Мейе настаивает в своей диссертации (Лион, 1891)
на увеличении напряжения брюшной стенки при перфорации желудка. Он цити-
рует слова Канштата, что живот становится твердым, как камень, и Бамбергера
(1864), Генока и Бауэра, которые писали, что «живот, вследствие рефлекторного
сокращения мышц брюшной стенки, кажется твердым, как доска, и запавшим
ниже уровня ребер».
Таким образом, мы имеем уже описание «деревянного» живота.
22
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
В 1892 г. Ру (Лозанна) начинает самую горячую пропаганду: «Ретракция
стенки живота с сокращением брюшных мышц—это единственный признак,
который я неизменно находил во всех случаях перитонита вследствие внезап-
ной перфорации».
В то же самое время Роттер настаивал на важности ректального исследо-
вания в клинике перитонеальных поражений. В связи с операциями двух боль-
ных с перфоративным перитонитом, сделанными через два часа и через семь
часов после начала заболевания, он пишет о признаках, побудивших его к хирур-
гическому вмешательству: «Я нашел сокращение мышц брюшной стенки, кото-
рое было настолько сильно, что не допускало никакой пальпации и вызвало
уплощения естественной выпуклости живота. При этом отмечалось чисто ребер-
ное дыхание».
Таламон, который с гениальной прозорливостью понял значение аппенди-
цита и монография которого удостоилась признания даже немецких хирургов,
в том же году (1892) писал: «Живот не бывает вздут, как это любят повторять,
а, напротив, оказывается плоским, иногда впалым, но чрезвычайно твердым
и напряженным, особенно с правой стороны. Известная степень метеоризма
отмечается только при некоторой длительности заболевания». Ленандер в своей
статье говорит: «В начале острого перитонита живот бывает впалым и его стенки
сильно ригидными».
В то же самое время во Франции Рутье и Жалагье на основании симптома
сокращения поставили диагноз аппендицита. Гинар в 1892 г. признается: «Три
года я думал, что открыл симптом сокращения живота; я даже говорил о «дере-
вянном» животе. Но оказалось, что его уже описали Рутье и Жалагье». Приво-
дим слова Рутье: «При всяком остром поражении брюшных органов стенка
напрягается под влиянием рефлекторного сокращения».
В 1895 г. Мишо, Делорм, Шапю говорят о диагностическом значении симп-
тома сокращения при ушибах живота, на важность которого при этом повре-
ждении указали два английских хирурга—Хольм (1851) и Полан (1858).
В 1896 г. Гинар говорит об этом признаке с большой настойчивостью, опи-
раясь на случай ушиба живота, в котором дежурный врач Робино, а на следую-
щий день старший врач Пеню не усмотрели ничего угрожающего, тогда как
он, будучи дежурным хирургом, настоял на операции и доказал ее своевремен-
ность: «Я констатировал два симптома, которым придаю основное значенйе:
это предпенсионный тимпанит и мышечное сокращение брюшной стенки. Знаю
хорошо, что эти признаки известны и я ничего нового не сообщаю. Но я хочу
выделить их из списка признаков, перечисленных классиками, и отвести им осо-
бое место. По моему мнению, они являются абсолютно патогномоничными для
кишечной перфорации».
В диссертации 1896 г. швейцарец Акерман хорошо описывает сокращение:
«Ригидное сокращение брюшной стенки—это самый важный из всех признаков
перфорации. Он почти наверняка говорит о проникновении инфицированных
масс в брюшную полость. Здесь идет речь не о простом западении стенки живота,
при котором мышцы играют пассивную роль, а об энергичном сокращении этих
мышц, которое препятствует всякой п'альпации и с трудом прекращается даже
в глубоком наркозе».
В 1897 г. Демон, докладывавший на хирургическом конгрессе в Париже
об ушибах живота, дал блестящее описание симптома сокращения. После
Гинара, крестного отца «деревянного» живота, это было вторым настойчивым
призывом к клиницистам. Описание Демона заслуживает, чтобы его постоянно
перечитывали.
«Один симптом встречается наиболее часто
и имеет решающее значение. Я говорю о ригид-
ности живота, несколько напоминающей трупную
ригидность; о выраженном напряжении брюшной
ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ
23
стенки, которая иногда сопровождается умерен-
ным вздутием, а иногда, наоборот, уплощением и
даже 'западением живота и не уступает давлению
пальпирующей руки хирурга. При пальпации это
напряжение еще усиливается и становится еще
более болезненным. Живот тверд, «как дерево».
Этот резко выраженный симптом указывает на
определенное висцеральное поражение. Обладай
я достаточной смелостью, я бы позволил себе
утверждать, что он служит доказательством раз-
рыва полых органов. В других случаях сокраще-
ние брюшной стенки носит менее выраженный
характер и обнаруживается только при давлении.
Живот, как говорится, «защищается». Но и в ослаб-
ленной степени этот признак имеет не менее важ-
ное значение».
Гартман, дважды возвращавшийся к вопросу об оперативных показаниях
при ушибах живота (1898 и 1901), объявляет сокращение обязательным и доста-
точным симптомом. «Тяжелые случаи характеризуются симптомом, который
служит показанием к операции: этот симптом—сокращение брюшной стенки.
Я и мой ученик Госсе неизменно констатировали его. Если же он отсутствовал,
то случай не был тяжелым». Одно наличие этого симптома считать показанием
к немедленной операции—вот чего требовал и неуклонно добивался Гартман,
пока шли разговоры о «несостоятельности клинического исследования» и о «вы-
жидании в неясных случаях возникновения общих явлений». В главе об ушибах
живота мы более детально остановимся на этой важной исторической фазе раз-
вития учения о «деревянном» животе во Франции.
Постепенно симптом сокращения завоевывает все большее и большее при-
знание. Брьювер (Brewer, Америка, 1903), Эдерлен (Швейцария, 1906), Морисон,
Адамс, Беттль (Battle, Англия) говорят о нем как о достовернейшем признаке
желудочно-кишечной перфорации. В 1911 г, Лесен, не упускавший возможности
подчеркнуть его огромное значение, приводит 46 случаев острого перитонита,
из которых только в восьми этот симптом отсутствовал. Форбс Гаукес, говоря
о тифозных перфорациях, отзывается о нем с энтузиазмом и объявляет его
«с в е р х п р и з н а к о м» всех острых поражений брюшины. Пайр (Рауг,
Германия) в вышедшей недавно работе называет сокращение брюшной стенки
«признаком, заслуживающим наибольшего д о в с-
р и я». Крогиус (Гельсингфорс) дал блестящий исторический очерк процесса
его развития, очерк, который вышел после первого издания моей книги и в кото-
ром нашли подтверждение мои принципиальные установки.
БОЛЬ
Боль, сопутствующая перитониту, не имеет характерных признаков, кото-
рые позволили бы с уверенностью отличить ее отболи при других тяжелых брюш-
ных поражениях. Это относится как к началу перитонита, так и к его развитию.
Как в начале, так и в дальнейшем течении наблюдаются самые многочисленные
разновидности боли. Перфорация почти всегда сопровождается жесточайшей
болью1, особенно это относится к перфоративной язве, где начальную боль
1 Приведем одно воспоминание из приемного покоя Гильома Луи: «Мой товарищ, сильный
мужчина и в настоящее время выдающийся хирург в одном из южных городов, развлекался
проталкиванием стола через окно. Внезапно он почувствовал боль с правой стороны, бросил
все и с догадкой, обнаружившей тонкого клинициста, крикнул, кладя руку на живот: «У меня
прободение червеобразного отростка». Его высмеяли... но через два часа дежурный хирург
сделал ему операцию и действительно нашел перфорацию червеобразного отростка с мутной
жидкостью в животе».
24
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
можно сравнить по силе только с болью при геморрагическом панкреатите
или кишечном инфаркте. Но некоторые перитониты вследствие распространения
инфекции и даже перфоративные перитониты возникают незаметно, без симптома
«удара кинжалом» в живот. Ни интенсивность, ни первоначальная топография,
ни способ распространения не позволяют с уверенностью отличить, например,
боль при перитоните от боли при непроходимости кишечника. И ничто так мало
не напоминает боли при перфоративной язве, как боль, сопутствующая неко-
торым прободениям у тифозных, раковых и других больных. Точно так же боль
при перфоративном аппендиците нередко совершенно не походит на боль при
других формах аппендицита. Сколько бывает ушибов с кишечными поврежде-
ниями, которые не сопровождаются никакой болью. В то же время очень
трудно получить какие-либо сведения от самих больных. Для них обремени-
тельно малейшее напряжение, а усиливающаяся тяжесть страдания быстро
заслоняет все первоначальные впечатления. Нередко простое сочувствие при-
нуждает хирурга отказаться от вопросов, которые были бы для него очень
полезны, но стоили бы усилий памяти умирающему больному. В связи с рас-
смотрением каждой из наиболее важных форм перитонита я подробно остано-
влюсь на характере боли. Однако в таблице отличительных признаков начала
заболевания боль в животе, самопроизвольная и провоцированная, имеет право
на особое место только при условии многочисленных оговорок. Последнее я вы-
полню по мере изложения. Отныне я буду делать исключение только для ясно
выраженной боли в области д у г л а с о в а пространства,
возникающей при ректальном исследовании.
Остается, правда, недавно изученная иррадиирующая боль, б о л ь в плече.
Повидимому, она довольно специфична для перитонеальных выпотов, в част-
ности, для выпотов, которые с самого начала сопровождаются раздражением
диафрагмального нерва. На ней мы должны остановиться. Спешу заметить
(мы еще вернемся к этому), что эта боль отмечалась также при выпотах вслед-
ствие внутреннего кровоизлияния. Но, повидимому, она чаще встречается при
перитонитах.
Речь идет не о боли у верхушки лопатки, которая наблюдается при желчно-
каменной болезни, и не о боли у основания шеи, возникающей вследствие сдав-
ления диафрагмального нерва.
Боль при перитоните локализуется в кожной области, иннервируемой теми
же спинномозговыми сегментами, в которых берет начало диафрагмальный
нерв, т. е. третьим, четвертым и пятым шейными нервами, особенно четвертым.
Боль может быть акромиальной, ключичной, акромиально-ключичной
и локализоваться над и под лопаточной остью.
Ее интенсивность колеблется: она характеризуется, как «боль от удара
ножом», как «боль от вбитого гвоздя». Иногда она бывает неинтенсивной, мимо-
летной. Так как преобладает боль в животе, то боль в плече часто проходит
незамеченной ни врачом, ни больным или приписывается спазму, невралгии,
ревматизму, затруднению дыхания.
Наступает она либо сразу после начала брюшных симптомов, либо по исте-
чении нескольких часов. У врача, оперированного мной по поводу перфоратив-
ной язвы двенадцатиперстной кишки, боль в плече появилась не сразу, но,
подобно боли в животе, была настолько жестокой, что не уменьшилась, несмотря
на две инъекции морфина, сделанные с промежутком в два часа.
Боль в плече указывает, повидимому, на внезапное излияние жидкости
в свободную полость брюшины, начиная главным образом с того момента,
когда жидкость достигает диафрагмы. Она почти всегда бывает односторонней
и локализуется справа, но может также локализоваться слева или становиться
двусторонней.
В менее выраженной форме она характеризуется ригидностью затылка,
слабостью руки, тугоподвижностью дельтовидной мышцы.
ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ
25*
Некоторые американские авторы придают ей даже локализующее значение,
о чем я буду говорить в главе о перфоративных язвах. Их доверие к этому при-
знаку, повидимому, возрастает. В частности, если верить Кролею (Mac Crauley),
то за два года наблюдений он констатировал боль в плече в каждом случае
перфорации внутреннего органа с излиянием жидкости, которая достигала
диафрагмы. Действительно, при умении искать можно всегда обнаружить
эту боль. Коп (Соре) приводит в пример 60-летнюю женщину, которая посту-
пила в больницу для срочной операции. Интерн, не найдя показаний к опера-
ции, выписал ее. Когда Коп ее увидел, у нее отмечалась разлитая боль в животе,
легкое растяжение стенок, нормальная печеночная тупость и отсутствие сокра-
щения, но одновременно наблюдалось уменьшение брюшного дыхания. Эта жен-
щина в течение 15 лет страдала тяжелым расстройством пищеварения. Внезапно
у нее появилась боль в животе и резкая боль в правой лопатке над лопаточной
остью.
На операции Коп нашел большую перфорацию двенадцатиперстной кишки
в центре старой каллезной язвы. «Если бы дежурный интерн,—прибавляет
Коп,—знал, какое значение имеет боль в плече при перфорации язвы,
он бы не выписал больной».
В связи с этим признаком, которым я займусь еще в главе о перфоративной
язве, приведу интересное наблюдение Гавличека: 13-летний ребенок был опе-
рирован по поводу вывиха бедра и разрыва поджелудочной железы. В период
выздоровления у него наблюдались любопытные явления: на 15-й день появи-
лась жестокая боль в плече и в верхней левой конечности, которая похолодела
и посинела... Гавличек приготовился оперировать мальчика с мыслью о кишеч-
ной перфорации. Он анестезировал левый чревный нерв. Внезапно все явления
исчезли. Через пять дней приступ повторился. Гавличек начал с блокады диаф-
рагмального нерва посредством инъекции над плечеподъязычной мышцей.
Но это не дало никаких результатов.
Тогда он анестезировал чревный нерв, и снова все явления исчезли. Он при-
шел к выводу, что боли в лопаточно-плечевой области, наблюдающиеся при
некоторых повреждениях брюшных органов, зависят, вопреки классическому
мнению, не от диафрагмального, а от симпатического нерва, в частности, от чрев-
ных нервов.
СОКРАЩЕНИЕ ДИАФРАГМЫ. НЕПОДВИЖНОСТЬ ЖИВОТА
Значение этого симптома признается уже давно. В 1896 г. Аккерман
в своей диссертации объявил его первым признаком перфорации: «прекра-
щение брюшного дыхания с иммобилизацией диафрагмы, удерживаемой
в положении усиленного выдоха». Он называет целый ряд авторов, которые
пропагандировали этот признак (Руссель Стиль, Люк, Джоуэрс, Гельфорт,
Вальтер, Томсон и др.).
Во Франции Дельбе отводит ему первое место. «Нужно уметь ставить диаг-
ноз перитонита еще тогда, когда нет ни метеоризма, ни рвоты, ни икоты, ни запо-
ра, ни резкого расхождения между пульсом и температурой. Для констатиро-
вания перитонита достаточно одного единственного признака неподвиж-
ности диафрагмы.
«Некоторые больные довольно смело начинают сильное движение диафраг-
мой, но внезапно останавливаются. Однако это явление не имеет никакого зна-
чения, так как любое болезненное поражение может вызвать такую внезапную
остановку.
«При перитоните происходят только минималь-
ные колебания в области подложечной впадины.
Чаще же всего и они отсутствуют. Больной гово-
рит, что «не может дышать животом».
26
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
«Я всегда констатировал этот признак. Он наблюдается во всех случаях
свободного перитонита.
«Это очень ранний признак. Он возникает еще до того, как полностью вы-
является сокращение брюшной стенки, до того, как начинается расхождение'
между температурой и пульсом, до появления рвоты. Он говорит о вторжении
инфекции в брюшину. Он отмечается во всех случаях свободного перитонита,
но обнаруживается задолго до генерализации последнего. Этот признак слу-
жит призывом к оперативному вмешательству, и этот призыв всегда оказывается
своевременным.
«Накануне ко мне поступила молодая девушка. Когда я подошел к ней,
интерны сказали, что ее нет надобности осматривать, так как это абсолютно
банальный случай и абсолютно доброкачественный аппендицит. Действительно,
у девушки было розовое, свежее лицо. Температура равнялась 38,8°, пульс—
100. Ни один из общих признаков не внушал подозрений. Когда я обнажил ее,
меня сразу поразила неподвижность живота. Я настойчиво попросил ее дышать
животом, но она не могла.
«Других симптомов не оказалось. Все же я велел немедленно сделать опера-
цию. Оперировал ее д-р Брешо и нашел диффузный перитонит, настолько раз-
литой, что объявил больную безнадежной. Однако она благополучно перенесла
операцию и выздоровела».
Должен сказать, что рентгеновское исследование с целью обнаружения газа
под диафрагмой при перфоративном перитоните не подтверждает постоянства
этого признака. Иногда в начале перфоративной язвы оба полукупола диаф-
рагмы справа и слева производят нормальные дыхательные экскурсии. Отсы-
лаю читателя к главе о неотложной рентгенологии при перфоративных перито-
нитах.
Недавно Джене (Ливерпуль), упрекая Флинта в пренебрежении к этому
симптому, заявил, что изменение брюшного дыхания является чрезвычайно
важным и очень ранним признаком диффузного выпота. «У нормальных индиви-
дуумов во время дыхания вместе с грудной клеткой приподнимается и живот,
исключая первые два или три дыхания, производимые по требованию. Если
живот при поднятии грудной клетки не двигается, то значит у больного перфо-
рация и диффузное поражение брюшины». Джене считает это более ранним
признаком, чем ригидность: «немало человеческих жизней удалось спасти
благодаря его установлению».
Клиницисты должны ввести в обиход исследование диафрагмы. Лучшие
правила для него установлены Пайаром (Paillard).
«1. Раскрыв больного, мы просим его медленно
и глубоко дышать. Ясно и настойчиво изложив ему наше требо-
вание, мы не должны показывать, что все время смотрим на его живот, так
как у некоторых нервных субъектов это вызывает иммобилизацию живота
и дыхание приобретает грудной тип... Мы считаем у больного пульс, осмат-
риваем его конъюнктивы и вообще делаем вид, что нас интересует совсем
другое, но вместе с тем следим за его брюшным дыханием. При диффузном пери-
тоните живот неподвижен, блокирован. При локализованных, перитонеаль-
ных реакциях (банальный аппендицит) сокращения диафрагмы нередко бывают
заметно ослаблены по сравнению с нормой. Для суждения об этом нужно иметь
хорошее представление о картине полных сокращений диафрагмы у нормаль-
ных индивидуумов.
2. Мы просим больного кашлянуть. Обычно кашляют
животом. При этом происходит энергичное сокращение брюшного пресса,
которое оттесняет диафрагму вверх. Больной перитонитом не может кашлять,
как следует. У него нет того жесткого болезненного кашля, который имеет
место при диафрагмальном плеврите и который из-за болезненности иногда
бывает просто невозможен. При перитоните наблюдается неуверенный,
ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ
27
абортивный, «нефорсированный» кашель. Брюшной пресс отказывается беспо-
коить своими движениями пораженную область.
«3. Можно еще прибегнуть к другого рода исследованию, которое названо
мной исследованием диафрагмального рефлекса.*
Однако оно требует некоторых предупреждений. У нормального, не нервного
субъекта, удерживающего сокращения диафрагмы, последние очень часто
удается вызвать, если плоско положить руку на живот в области, расположен-
ной непосредственно под пупком, и мягко оттеснять весь кишечник в сторону
диафрагмы. Диафрагма реагирует на это сокращениями, сначала нерешитель-
ными, а затем смелыми и полными.
«Я отнюдь не рекомендую этого способа, если имеется определенное подо-
зрение на острый перитонит, но я считаю его диагностически полезным
в некоторых случаях диафрагмального плеврита или поддиафрагмального
воспаления. К нему можно прибегать тогда, когда диагноз перитонита кажется
мало вероятным, когда живот бывает мягким и когда нужно сравнить податли-
вость диафрагмального пресса с податливостью брюшной стенки».
ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕЗ ПРЯМУЮ КИШКУ
Прежде всего я должен подчеркнуть крайнюю необходимость этого исследо.-
вания во всех без исключения случаях. Я буду это повторять на протяжении
Рис. 7. Во всех случаях острого абдоминального синдрома необходимо ректальное исследо-
вание.
всей главы и доказывать на конкретных примерах. Важность исследования
через прямую кишку признает всякий, кто вспомнит, что оно позволяет почти
непосредственно коснуться пальцем самого отлогого кармана брюшины. Бла-
годаря ему можно через тонкую перегородку стенки прямой кишки дотронуться
до брюшины. Мы уже видели, что самый надежный симптом является резуль-
татом перитонеального, париетального и поддиафрагмального раздражения.
Как же можно забыть о ректальном исследовании и лишить себя возможности
познакомиться с карманом брюшины, низкое положение которого способствует
возникновению ранней инфекции? Не подлежит сомнению, что во многих слу-
чаях дугласово пространство подвергается раздражению даже раньше, чем
брюшина передней стенки живота и чем перитонеальный покров нижней поверх-
28
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
ности диафрагмы. Мы увидим, что некоторые авторы при ушибах живота,
аппендиците, перфоративной язве получали первые указания при рек-
тальном исследовании (рис. 7). Благодаря ему Э. Годье и Бурновиль поста-
вили в одном трудном случае диагноз перитонита вследствие перфоративного
сигмоидита. *
Ректальное исследование в свою очередь требует большой мягкости и тер-
пения. Так как мы должны дотронуться до перитонеального кармана, то боль-
ному нужно хорошо объяснить, что от него требуется. В противном случае
после долгой болезненной пальпации это исследование покажется ему излиш-
ним мучением, «не имеющим прямого отношения к делу». Сопротивляющийся
больной особеннр нуждается в объяснении всей пользы такого исследования.
Его нужно производить медленно, но полностью, т. е. высоко вводя палец.
Нужно остерегаться смешения перитонеальной боли с болью от введения пальца
. (анальной болью). Внезапная резкая боль появляется приблизительно на рас-
стоянии 10 см при прикосновении кончиком указательного пальца к передней
стенке прямой кишки.
Я наблюдал больного с диффузным перитонитом, у которого выраженное
ригидное сокращение стенки живота мешало выяснить, была ли распро-
страненной резкая боль, возникавшая при пальпации. Она носила осо-
бенно выраженный характер в двух точках: в области дугласова пространства
при ректальном исследовании и в области маленькой пупочной грыжи, где,
благодаря отсутствию мышцы, можно было провоцировать внутреннюю боль.
Это была та внутренняя боль, которую удается обнаружить при помощи рек-
тального исследования, не испытывая препятствия со стороны мышц.
2. РАЗВИТИЕ ПЕРИТОНИТА
4
К сожалению, многие ошибочно думают, что начало перитонита всегда
носит бурный, драматический характер. Это неверно. Перитонит часто насту-
пает скрыто, незаметно. В первый день не обнаруживается выраженных функ-
циональных или общих симптомов, которые бы срезу внушили опасение. Даже
самому опытному врачу нужно много времени, чтобы найти те физические при-
знаки, которые мы считаем самыми надежными начальными признаками (сокра-
щение, дыхательная неподвижность живота). Классическая симптоматическая
триада [прогрессирующее учащение пульса, появление перитонеального лица
(facies peritoneal is), увеличение и генерализация сокращения мышц стенки
живота] включает еще два признака: тахикардию и изменение лица, ко-
торые могут - отсутствовать в первые часы. Клиницист всегда должен
помнить о возможности латентного начала и скрытого течения первых фаз
заболевания.
. Перитонитический живо т—выражение, принятое в некото-
рых странах—н е всегда взывает о помощи. Напомним слу-
чай Гинара: 48-летний мужчина пешком явился в больницу Ларибуазьер,
жалуясь только на какие-то колики, затруднения при дефекации и на ненор-
мально^ самочувствие, которое длится уже 8 дней. Общее состояние его каза-
лось хорошим. Пульс был 80, не был ни слабым, ни исчезающим. Температура
равнялась 37,5°, живот оказался умеренно вздутым и в его боковых частях
отмечалась небольшая тупость. Боли и рвота отсутствовали, но временами
имела место отрыжка фекалоидной жидкостью. При разрезе в правой подвздош-
ной впадине был обнаружен зловонный гной. У больного оказался диффузный
гнилостный перитонит вследствие кишечной перфорации над раковой опухолью.
Мы имеем здесь хороший пример латентной формы перитонита.
Я не стану перечислять различные клинические формы перитонита—
острейшие, острые, подострые, латентные или стертые. В последующих главах
нам несколько раз придется пользоваться этими различиями и подробно
ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
29
говорить о них. Но уже теперь я хочу остановиться на обманчивом состоянии
в первый день заболевания и показать, какая необходима бдительность, чтобы
ни малейшее промедление не умножило вреда, наносимого самой болезнью.
Действительно, достаточно одного дня, потраченного
на обсуждение первых признаков или на вызов
врача, чтобы картина значительно омрачилась
и стала такой, как описывалось в прежнее время:
больной в очень тяжелом состоянии лежит неподвижно; его тревожат малейшие
колебания кровати, беспокоят непрестанно возобновляющиеся икота и рвота;
рвота сначала бывает зеленоватой, а затем становится каловой и, сотрясая тело
больного, усиливает его страдания. При взгляде на лицо больного все сразу
становится ясным: упадок сил, страх, ясность сознания, длительность страда-
ния. Мы видим признаки перитонеального лица: запавшие глаза, неподвижный
взгляд, сильно выступающие кости, вытянутое лицо, заострившийся нос,
трепещущие ноздри, впалые, лишенные тургора щеки, иногда принимающие
фиолетовый оттенок, выражение ужаса. Живот вздут и при ощупывании везде
болезнен. Начальные симптомы исчезают: сокращение уменьшается, неподвиж-
ность стенок живота становится менее абсолютной. Что это—непроходимость
кишечника или перитонит? Мы уже не можем различать оттенков, так как теперь
одновременно имеются оба поражения—диффузный перитонит и паралитиче-
ская непроходимость кишечника. Невнимание к одному из них привело к по-
явлению обоих. Тягость первого поражения осложнилась тяжестью второго.
Сочетание токсемии и коллапса проявляется также в общих признаках: циа-
нозе, афонии, разбитом голосе, нитевидном пульсе и понижении кровяного
давления. Наконец, самопроизвольные боли прекращаются, и у больного
наступает эйфория. С этого момента он обречен. Вскоре физические признаки,
служащие первым предостережением, окончательно стушевываются. Живот
становится менее болезненным, сокращение почти расслабляется, гиперестезия
и иммобилизация исчезают. Это означает конец: остановка дыхания, а также
последние сокращения сердца прекращают страдания, которые иногда длятся
каких-нибудь 24, 36 или 48 часов. Больной гибнет по вине окружающих,
не обративших достаточного внимания на его состояние, или по вине врача,
который не сумел за обманчивой успокоительной картиной болезни (хороший
пульс, отсутствие лихорадки и изменения лица) распознать первые признаки
угрожающей опасности.
3. ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Если врач вызывается к больному, у которого имеются боли в животе или
рвота, или лихорадка, т. е. обычные явления, внушающие окружающим беспо-
койство, то он должен убедиться в том: 1) что у больного имеется
местное поражение; 2) что оно локализуется имен-
но в брюшной полости; 3) что только хирургиче-
ское вмешательство может дать надежные ре-
зультаты. Первый этап диагностики острого перитонита состоит в ис-
ключении общих поражений, связанных с пищеварительными расстрой-
ствами, чисто париетальных поражений брюшной стенки, травм позвоноч-
ника, заболеваний грудной полости с обманчивыми брюшными признаками
и нехирургических болевых или инфекционных синдромов со стороны брюш-
ной полости.
Я не стану здерь перечислять всех диференциально-диагностических при-
знаков. В частности, я не касаюсь общих заболеваний (менингит, туберкулез,
уремические осложнения, септицемия, острое воспаление надпочечника и т. д.),
которые, благодаря расстройствам пищеварения или симптомам со стороны
брюшной полости, могут затемнять картину.
30
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
ПОРАЖЕНИЕ СТЕНОК ЖИВОТА
Наряду с разрывами большой прямой мышцы живота, которые встречаются
у спортсменов, и наряду со случаями миозита (тифоидного), который вызывает
расслабление мышц, наблюдаются так называемые «спонтанные» разрывы мышц
живота у стариков, у печеночных больных и у тучных индивидуумов. Эти
разрывы чаще всего возникают в связи с незначительными травмами (кашель,
чихание) и в свою очередь довольно часто осложняются явлениями перитонеаль-
ного характера, которые служат источником многочисленных ошибок. Остано-
влюсь еще раз на клинических затруднениях. Для этого достаточно привести
один пример. Куле (Kuhle) опубликовал его и присоединил к 43 случаям Герлена,
опубликованным на год раньше. К Куле явилась женщина 41 года с жалобами
на сильные боли в нижней части живота с правой стороны; эти боли возникли
внезапно, без всякой видимой причины. Ее ожирелый живот оказался болезнен-
ным и напряженным. Справа от средней линии прощупывалась твердая, непо-
движная масса величиной с кулак. У больной предположили перитифлит в про-
цессе абсцедирования или перекручивание кисты. Оперативное вмешательство
показало, что это была только гематома влагалища прямой мышцы. Из двух
случаев Капеля (Kapel) в одном предполагался заворот кишок (вздутие, пре-
кращение отхождения газов), а в другом—ущемленная грыжа.
ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
Брюшные перитонеальные симптомы, возникающие в первые дни пораже-
ний спинного мозга или несколько позже, рассматривались терапевтами и хирур-
гами с двух весьма различных точек зрения.
Гиллен и Барре (Guillain и Barre, 1916) дали лучшее описание настоящего
йеритонеального синдрома: «Нередко приходится наблюдать настоящий перито-
неальный синдром с метеоризмом, задержкой газов и стула, болями, икотой,
тошнотой и зеленоватой рвотой. При некоторых ранениях спинного мозга пери-
тонеальный синдром бывает настолько выражен, что невольно возникает мысль
об истинном травматическом перитоните. Создается впечатление, что причиной
этого перитонизма часто бывают небольшие перивисцеральные или интраперито-
неальные кровоизлияния, обусловленные общим расширением сосудов живота
под влиянием раздражения симпатического нерва. На вскрытиях действительно
обнаруживались геморрагические перитониты, не зависевшие от каких бы
то ни было повреждений пулей или осколком снаряда. Во избежание бес-
полезной, даже вредной лапаротомии нужно быть знакомыми с этим еще
ни разу не описанным начальным перитонеальным синдромом при ранениях
спинного мозга».
Впоследствии Гаман, Корниль и Мозингер подробно изучили острый абдоми-
нальный синдром при поражениях спинного мозга, начиная с сотрясения и кон-
чая размозжением.
Он характеризуется более или менее ранним появлением многочисленных
признаков: сначала метеоризма, затем тошноты, рвоты, отрыжки, икот, крово-
течения, задержки стула и газов или поноса.
Иногда заболевание бывает настолько тяжелым, что его течение напоминает
развитие истинной прогрессирующей паралитической непроходимости кишеч-
ника с присоединением секреторных, моторных и вазомоторных расстройств.
Но этот синдром не может вызывать долгих колебаний или вводить в за-
блуждение. Клинициста и особенно хирурга больше интересуют те случаи,
когда клинические симптомы травмы позвоночника отсутствуют и на первый
план выступает симптом со стороны брюшной полости, уничтожающий всякие
колебания и приводящий к оперативному вмешательству, т. е. сокращение
стенки живота.
ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
31
Именно это важно для хирурга и об этом говорят Альглав и Гимбелло,
Брешо, Пико, Муше, Бегеи, Мишель Байа и Марсель Арно.
Я уже упоминал, что практически самыми грудными являются те случаи,
в которых преобладают симптомы со стороны брюшной полости. Первый при-
глашенный врач рискует заметить только сокращение брюшной стенки и пред-
положить перитонеальное осложнение. Так случилось с одним больным, кото-
рого мне пришлось видеть в периоде выздоровления. Брешо доложил в хирурги-
ческом обществе историю его болезни. Больной упал с лестницы и был исследо-
ван интерном, который сказал, что необходима лапаротомия, так как у него
имеется общее сокращение и «деревянный» живот. Брешо, убедившись, что более
ясного сокращения не может быть, сделал операцию, но никакого поражения
в брюшной полости не нашел. У этого больного рентгенография обнаружила
перелом позвоночника без каких-либо других нервных расстройств, кроме
сильного сокращения стенки живота. Прежде чем принять «деревянный» живот
за признак перитонита, необходимо (особенно при наличии травмы) удостове-
риться, что это сокращение не связано с повреждением позвоночника.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Важно также не смешивать синдрома со стороны брюшной полости с призна-
ками поражения грудной полости. Для противопоставления этих признаков
я воспользуюсь картиной, нарисованной Копом. Но раньше приведу два при-
мера, заимствованные у Адамса и Кассиди, которые глубоко запечатлевают
в памяти страх перед возможностью такой ошибки.
1. Девятилетняя девочка поступила в больницу в три часа пополудни.
В то же утро у нее появилась рвота и боль в правой половине живота.
При поступлении в больницу она казалась тяжко больной: у нее отмечалось
легкое трепетание ноздрей, герпес отсутствовал, язык был обложен и сух,
пульс равнялся 120, температура—38°, дыхание—36. Она не кашляла, и дыха-
ние не было затруднено. Стенка живота была сокращена, абсолютно ригидна
и болезненна. Особенно резкая боль отмечалась по соседству от точки Мак
Бёрнея. При ректальном исследовании нельзя было локализовать боль, так
как ребенок непрерывно кричал. Самая тщательная аускультация грудной
клетки дала отрицательные результаты. Девочке сделали операцию. В брюшной
полости не оказалось никаких поражений. Через два дня она умерла, причем
за все время дыхание у нее было не чаще 40 в минуту, и повторные исследования
•не обнаружили никаких симптомов со стороны грудной полости. На вскрытии
была найдена маленькая зона центральной пневмонической гепатизации
в нижней доле правого легкого.
2. У молодой женщины, 20 лет, внезапно появились боли в подложечной
области и рвота. Эти явления носили настолько тяжелый характер, что врач
диагносцировал перфорацию язвы желудка, дал ей морфин и направил в боль-
ницу для операции. По прибытии больной картина под влиянием морфина
осложнилась. Сначала предполагали сделать лапаротомию, но затем на всякий
случай решили выждать. На следующий день сходство с перитонитом оставалось
прежним, а перикардит еще не был заподозрен. Затем неожиданно появились
признаки перикардиального выпота. Они исчезли под влиянием салицилата, а
в период выздоровления у больной были найдены ревматические узелки.
Подобные примеры ярко демонстрируют необходимость внимательного иссле-
дования грудной клетки при всякого рода болях в животе. Больные с пневмонией,
диафрагмальным плевритом, перикардитом, кардио-аортальными расстрой-
ствами и даже с бронхопневмонией нередко оперировались по ошибке, так как
у них ясно обнаруживались болевые точки в животе и сокращение брюшной
стенки. Если Симптомы со стороны грудной полости отсутствуют, то нужно
искать следующие отличительные признаки.
32
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
к
Брюшные поражения
Грудные поражения
Опрос больного
Расстройства пищеварения, колики, запор,
понос.
Нам
Острое, иногда без лихорадки, иногда с кол-
лапсом, обмороком.
Обильная рвота, возобновляющаяся после
затишья.
Боль непрерывная или пароксизмальная,
но отдающая книзу.
Озноб, насморк, возможность зараже-
ния, простуда.
ало
Острое, почти всегда без лихорадки.
Если бывает рвота, то обыкновенно еди-
ничная.
Боль свяЗана с грудным или брюшным
дыханием.
Исследование
Лицо сначала нормальное, затем перито-
неальное- бледное, похудевшее, беспокойное.
Положение тела горизонтальное, бедра со-
гнуты.
Кожа нормальная или холодная, слегка
влажная.
Отношение числа дыханий к числу пульсо-
вых ударов приблизительно равняется 4 * 4 112.
Значительное, часто ригидное сокращение
мышц брюшной стенки.
Общая или частичная респираторная непо-
движность живота.
Ключичная или лопаточная, редко подклю-
чичная боль.
Кожная гиперестезия.
Двусторонняя боль в животе.
При ректальном исследовании боль в ду-
гласовом пространстве.
Иногда имеются положительные признаки
со стороны поясничной и запирательной мышц
или боли в яичке.
Лицо багровое и опухшее, с трепетани-
ем ноздрей и herpes labial is.
Положение тела часто на боку.
Кожа сухая, горячая.
Отношение числа дыханий к числу пуль-
совых ударов уменьшено: 2 : 3.
Имеется сокращение, но оно никогда не
бывает ригидным. Под влиянием продолжи-
тельной пальпации оно исчезает.
Меньшая респираторная Неподвижность
живота.
Боль, локализующаяся высоко, чаше
подключичная.
Отсутствие кожной гиперестезии ниже
пупка.
Односторонняя боль в животе.
Ректальное исследование дает отрица-
тельные результаты.
Никогда нет положительных признаков
со стороны поясничной и запирательной
мышц или болей в яичке.
Вольпе опубликовал случай легочной эмболии у молодого человека, симу-
лировавшей перфоративный перитонит. Больной стонал и жаловался на жесто-
кую боль во всем животе, «как будто там что-то лопнуло». У него отмечалась
мышечная защита, особенно сверху и справа, сильные цианоз и одышка. Но вна-
чале самой правдоподобной казалась мысль об остром холецистите. Через
3 часа картина стала внушать опасения. Лицо больного приобрело перитонеаль-
ный характер, пульс нельзя было сосчитать. Живот стал, «как барабан»,
и был нестерпимо болезнен. Вызванный хирург предположи перфорацию
дуоденальной язвы, но нашел, что больного нельзя оперировать. На следующий
день все объяснилось. Был обнаружен большой очаг легочного притупления
и флебитический шнур на ноге. Постепенно состояние больного улучшилось.
Прибавлю, что и флебит, и эмболия явились осложнением внутривенной инъек-
ции атофанилина и что у Вольпе это был пятый случай эмболии вследствие лече-
ния внутривенными инъекциями.
Мне еще неоднократно придется говорить о признаках со стороны живота
при поражениях грудной полости, но теперь я должен сделать одно важное заме-
чание. При острых поражениях брюшной полости, требующих срочного опера-
тивного вмешательства, могут иметь место функциональные трахео-бронхиаль-
ные явления, -способные поставить врача втупик. Иногда наблюдается даже
цианоз и одышка, которые привлекают внимание к грудной клетке. Связаны ли
ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИФЕРЕНЦИ А Л ЬНОГО ДИАГНОЗА
33
трахео-бронхиальные признаки, о которых идет речь (кашель, мокрота и т. д.)
с перитонеальной инфекцией? Такая возможность не исключена. В одном случае
гнойного аппендицита с мезоцелиакальным перитонитом дыхательные симптомы
были настолько выражены, а симптомы со стороны брюшной полости настолько
незначительны, что легко понять опасения хирурга, который, с одной стороны,
боялся прозевать перитонит, а с другой—подвергнуть больного риску пневмо-
нии или бронхопневмонии под влиянием анестезии. В другом случае, к кото-
рому я позже вернусь, эта дилемма представлялась особенно тяжелой. Однако
на следующий день после операции, несмотря на общую анестезию, все респира-
торные функциональные явления исчезли, как будто удаление инфицированного
червеобразного отростка исцелило этот инфекционный катарр.
НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
После того, как исключены поражения брюшной стенки и позвоночника,
общие заболевания и болезни грудной полости, нужно еще исключить «колики»,
т. е. терапевтические синдромы, которые не имеют отношения к хирургии.
На этих синдромах мы кратко остановимся.
Печеночная колика. Ее могут вызвать погрешности в диэте, расстройства
пищеварения, иногда внезапное охлаждение, но чаще всего езда, прогулка
на автомобиле. Колющие боли, заставляющие больного кричать и метаться,
наклонность к обморокам, рвота, гипералгезия, запор—все это как будто спозоб-
ствует затемнению картины. Но боль локализуется в правом подреберье или
в подложечной области и обычно иррадиирует в угол лопатки.^Температура
бывает нормальная и пульс хороший или медленный. Истинное сокращение
мышц брюшной стенки отсутствует. Обычно удается вдавить ее. Болевых симп-
томов в подвздошной области нет. Резкая боль отмечается только в одной'точке.
При пальпации боль не иррадиирует. Ректальное исследование дает отрица-
тельные результаты, т. е. не вызывает никакой боли в дугласовом про-
странстве.
Почечная колика. Здесь могут встретиться диагностически трудные случаи.
Ру, хороший знаток деревянного живота, оперировал однажды больного
с ригидным сокращением брюшной стенки. У больного не оказалось никаких
перитонеальных поражений, и на следующий день он выделил три камня. Боль
иногда бывает настолько сильной, что вызывает обморок. Локализуется она
в пояснице и иррадиирует вниз: в паховый сгиб, основание бедра, мошонку,
половой член, большие половые губы. При пальпации боль оказывается локали-
зованной (в поясничной или боковой части живота, в области почки или мочеточ-
ника) и никогда не бывает диффузной. Лед не оказывает на нее влияния, а мор-
фий смягчает. Мочевые расстройства, боль при мочеиспускании и затруднение
его, олигурия, даже гематурия, встречающиеся при некоторых острых аппенди-
цитах и острых перитонитах тазового происхождения, увеличивают возмож-
ность ошибки. Однако при исследовании живота мы не находим ни абсолютной
дыхательной неподвижности, ни истинного сокращения, ни кожной гипересте-
зии. Ректальное исследование дает отрицательные результаты. У одного
70-летнего больного диференциальный диагноз встретил затруднения. Перед
поступлением в больницу врач советовал ему «пить побольше, чтобы расшеве-
лить почки». Обильно поглощавшийся липовый отвар шел прямо в перитонеаль-
ную полость, так как у больного имелась перфорация пилорической язвы,
на которую мне пришлось наложить швы.
Боли в матке и яичниках. Маточные колики, невралгии яичников, острые
боли при трубно-яичниковом расширении вен, болевые приступы при ретрофлек-
сиях матки и некоторых дисменорреях могут внушить опасение своей интенсив-
ностью и сопутствующей рвотой, бледностью и тахикардией. Но если помнить
о гиперестетичных невропатах и симулянтах, то, в конце концов, всегда можно
Мондор. Неотложная диагностика, т. I " 3
34
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
убедиться в мягкости стенки живота, отсутствии ригидности, даже локализован-
ной, и отсутствии дыхательной неподвижности. Затруднения для диагноза
представляют случаи гонококкового тазового перитонита, который не требует
хирургического вмешательства, но мы еще к нему вернемся. У молодых женщин
необходимо помнить также о маточных коликах вследствие аборта и не смеши-
вать их с острым аппендицитом на основании лихорадки, боли, рвоты и уча-
щения пульса.
Диабетическая кома. Клинические трудности, ожидающие в этих случаях
врача, ярко иллюстрируются парадоксальными сопоставлениями. Действи-
тельно, у некоторых больных боли, рвота, синдром «острого живота», носящий
молниеносный характер, прежде всего внушают мысль о необходимости хирур-
гического вмешательства. Иногда последнее и имеет место, причем в брюшной
полости все оказывается нормальным (Эрман, Фишер, Мадель). Но Кутнер
приводит обратные ошибки: одна диабетичка, не бывши оперированной, умерла
от общего перитонита вследствие прободения пиосальпинкса. Сиркалиус, на-
блюдавший 4 случая диабета с болями в животе, рвотой, сокращениями брюш-
ной стенки, прекратившимися под влиянием инсулина, описывает также случай
перфоративного аппендицита у диабетика в коматозном состоянии, который вы-
здоровел только благодаря своевременному хирургическому вмешательству.
В подобных случаях весьма трудно притти к тому или^другому решению; либо
нужно оперировать, рискуя простой пробной лапаротомией ухудшить и без того
ненадежное состояние больного, либо отказаться от операции или отложить ее
и таким образом предоставить перитониту развиваться и неминуемо привести
к смерти.
Шерк хорошо изучил эту жестокую альтернативу. Его интересное наблюде-
ние относится к больному, у которого симптомы со стороны брюшной полости,,
ясные во время комы, приняли еще более выраженный характер, когда общее
состояние под влиянием инсулина улучшилось. Но они не были ни панкреати-
ческими, ни аппендикулярными. Больной умер, и у него оказался тромбоз trun-
ci coeliaci. Возможно, что многие случаи абдоминального синдрома у диабе-
тиков имеют такое сосудистое и главным образом артериальное происхождение,,
на что Шерк обратил внимание, описывая интересный случай.
Свинцовая колика. В главе о перфоративной язве мы приведем пример
серьезной диагностической ошибки, так как принять перитонит за свинцрвую
колику, значит совершить грубую ошибку. Риск обратной ошибки невелик.
Свинцовые колики должны легко распознаваться. Они характеризуются болью,
которая сразу носит диффузный характер, ретракцией живота, но без ригидно-
сти брюшной стенки, нормальной температурой, замедленным и напряженным
пульсом. Боль иррадиирует в мочевой пузырь, прямую кишку, яички, но самая
резкая' боль часто уменьшается при глубоком давлении на живот. Анамнез
дает точные указания, а кроме того, налицо имеются признаки свинцовой
интоксикации: свинцовая кайма на деснах, дрожание, прежние приступы ко-
лики и т.д. В этих случаях требуется осторожность. Берар своевременно опери-
ровал свинцового больного по поводу тяжелого аппендицита. Сержан наблюдал
классический случай: бурное начало с сильными разлитыми болями во всем
животе, без преобладания в какой-либо точке; боли усиливались при малейшем
прикосновении. Живот был плоский, сокращенный, лицо беспокойное, бледное,
губы сжатые и мертвенно бледные, глаза запавшие, язык сухой, пульс частый
и напряженный, почти нитевидный, температура 36,6°, на деснах имелась свин-
цовая кайма. Больному поставили диагноз свинцовой колики, назначили боль-
шую дозу слабительного, велели пить молоко и вводить большое количество
мочегонных напитков. Вскрытие показало, что больной умер от аппендицита.
Гастритические кризы и энтералгия при табесе Эти случаи характеризуются
молниеносными болями, которые не оказывают влияния на общее состояние
и не сопровождаются тревожными местными симптомами (сокращением, гипер-
ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА 35
естезией, дыхательной неподвижностью). Иногда картина отличается более
многочисленными признаками (рвота, вздутие, боли при пальпации). Кервен
описывает больного, перенесшего четыре раза настолько тяжелые приступы,
что каждый из них давал повод к ошибочному диагнозу и к лапаротомии. Если
болевые приступы не наступают перед атаксией и если врач помнит о необходи-
мости общего исследования, то наличие других молниеносных болей, отсут-
ствие или ослабление коленных и ахилловых рефлексов и расстройства со сто-
роны зрачков позволяют ставить правильный диагноз. Каждому хирургу при-
ходилось, вероятно, делать операцию по поводу истинных острых приступов
со стороны брюшной полости у больных табесом. Недавно я оперировал табе-
тика, у которого во время острого приступа, принятого за табетический криз,
произошла ампутация червеобразного отростка. Нужно следить, чтобы под
видом чисто болевых висцеральных кризов не развился синдром с сокращением,
дыхательной неподвижностью и вызываемой пальпацией болью в определенной
точке.
Так называемые ревматические кризы. Существует мнение, основанное
на наблюдениях Кутнера и Трико, что в начале и во время острого суставного
ревматизма имеют место ревматические кризы со стороны брюшной полости
с перитонеальными симптомами. За исключением тех случаев, когда я счи-
таю доказанным противоположное или когда выявляется роль пурпуры (см.
специальную главу), я склонен к другому объясйению. В частности, я не уве-
рен, что у 24-летней сиделки, оперированной Кутнером по поводу болей в тазо-
вой области, температуры и рвоты, не было гонококкового тазового перитонита
с последовавшим через два дня полиартритом того же происхождения. Я наблю-
дал двух больных, оперированных при аналогичных условиях, у которых непо-
средственно после операции развился полиартрит, оказавшийся гонококковым.
Должен признать, что количество примеров перитонеального синдрома
в начале или во время острого суставного ревматизма возросло и что не все
согласятся с моим объяснением, но я остаюсь верен ему в отношении некоторых
случаев. Можем ли мы, однако, довольствоваться таким объяснением у ребенка,
которого наблюдали Февр, Фоллиасон и Гарнье? А с другой стороны, разве
можно называть перитонеальным синдромом описываемый ими неясный
синдром? «Ребенок 5х/2 лет, 19 апреля был срочно определен в Enfants
Malades с диагнозом острого аппендицита, требовавшего немедленного опера-
тивного вмешательства.
«Болезнь началась внезапно. Накануне утром ребенок почувствовал резкую
боль в правой подвздошной области. Боль не сопровождалась ни рвотой, ни
тошнотой; температура быстро поднялась до 39°.
При поступлении в больницу ребенок находился в возбужденном состоянии
и, повидимому, сильно страдал от боли в животе, особенно в аппендикулярной
области. При исследовании было обнаружено, что стенка живота участвует
вдыхательных движениях; пальпация вызвала только легкую чувствительность
в правой подвздошной области, в точке, соответствующей слепой кишке, кото-
рая урчала и перекатывалась под пальцами. При пальпации не отмечалось ника-
кой мышечной защиты. Если область слепой кишки и была слегка болезненна,
то нельзя было сказать, что имеется определенная аппендикулярная точка,
мышечная же защита отсутствовала. Поэтому было решено не оперировать
мальчика, а установить за ниМ наблюдение, назначив ему лед на живот и абсо-
лютную диэту.
На следующий день, 20 апреля, утром, боль в животе исчезла, но появилась
болезненность в левом голеностопном суставе, область которого оказалась
слегка отечной. Всякая попытка произвести пассивное движение в суставе заста-
вляла ребенка кричать. Температура оставалась повышенной (39,2°). Больной
был переведен в терапевтическое отделение д-ра Галле с диагнозом острого
суставного ревматизма».
3*
— 36
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Как выразился Льеж, существует известное противоречие между серьезно-
стью функциональных признаков и скудостью местных явлений. Нужно еще
добавить, что в большинстве случаев даже рвота отсутствует; из перитонеальных
признаков этим формам, названным Грене «псевдохирургическими», сопутст-
вует только спонтанная боль. Такие случаи, как у Вормса, к счастью, преду-
предившего хирургов о возможности подобной ошибки, и как у Дори, где наблю-
далось сокращение брюшной стенки, представляют исключение. Остроумное
выражение Ласега, называющего брюшину «невинной по отношению к ревма-
тизму», кажется мне не лишенным основания, так как многие случаи, публикуе-
мые в качестве «перитонеальных форм» ревматизма, свидетельствуют только
о слишком широком употреблении слова «перитонит».
Приступ острого энтероколита. Чаще всего приходится сталкиваться с необ-
ходимостью распознавания этих приступов. У некоторых больных, особенно
у женщин, иногда имеют место настолько сильные приступы энтероколита, что
с первого взгляда можно заподозрить самый тяжелый перитонит. Но такие
случаи представляют лучшую возможность убедиться в значении симптома
сокращения брюшной стенки. Терпеливое исследование показывает, что у подоб-
ных больных мышечное сокращение никогда не сопутствует приступу энтеро-
солита. Мне еще неоднократно придется повторять, что самый тяжелый ретро-
екальный аппендицит, который вначале протекает латентно и бывает скрытым
если можно так выразиться, отгороженным от брюшины, сопровождается
эгда признаками колита или энтероколита. Растяжение слепой кишки, боль
пь ободочной кишки, ослабление мышечной защиты могут ввести в жестокое
уждение, так как за этой картиной скрывается гангрена отростка, которая
олжает свое развитие и приводит к катастрофе. При остром энтероколите
эдается иногда кожная гиперестезия, колбасовидное сокращение кишеч-
(любимый признак Бруннера, который он предпочитает ригидности
ой стенки); но, в конце концов, всегда можно добиться расслабления
Тенезмы, кишечные кровотечения, сходные приступы в прошлом,
ь
ц
И,
ин<
вдо.
забл
пред
наблк
ника
брюшн
МЫШЦЫ.
невропа гичеС1<ое предрасположение позволяют распознавать такого рода
случаи и не прибегать к напрасному хирургическому вмешательству.
Остает 'ся^ рассмотреть приступы артериального и нервного происхождения/
Брюшн аортит. Боли появляются в виде приступов, и довольно часто
. возникали*. под влиянием напряжения или обильной пищи. Резкая, как от тисков,
боль в под* ложечной области, сверлящая или опоясывающая нижнюю часть
грудной клетки, заставляет иногда больного принимать вынужденное положе-
ние на кортрчцдх? в котором ОН ожидает облегчения. Боль эта иррадиирует в
грудную клетку и ^^Ьровождаётся чувством тоски, отрыжкой, иногда рвотой.
Так как <Г*ступ может продолжаться 24 часа и вести к полному запору и так
* и иногда имеется резкая боль и сокращение в подложечной области, то легко
понять первые опасения врача. Физическими признаками брюшного аортита
являются ^расширение, искривление, ненормальная подвижность и удлинение
боюшной аорты, усиленная ее пульсация и болезненность при нажатии.
Синдром солнечного сплетения. У некоторых индивидуумов с птозом брюш-
ных опганов этот синдром может носить чрезвычайно резким характер. Функцио-
нальные и общие признаки сводятся к впалым глазам заострившемуся носу,
сухим губам учащению пульса (140), очень сильном боли по среднем линии.
Однако Левен дает простой совет: «Положите голову низко, а таз высоко, и все
Пр°Я Ограничусь упоминанием тех источников ошибок, которые встречаются
гопаздо реже,—это кровоизлияния в надпочечники, ацетонемия, почечный
иЖпкт пциступ блуждающей почки и т. д. По поводу надпочечникового синд-
рома Р(инфаркт, острая недостаточность надпочечников и т. д.) сошлюсь на слу-
чай и труд Мандля, в котором был поднят вопрос о диагнозе перфоративном
язвы. История этого вопроса почти исчерпана после выхода в свет диссертации
ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
37
Авербека. Я считаю самыми интересными случаи Бродница, где была сделана
пробная лапаротомия, и случаи Брасера, Шницлера и Липмана. По моему
мнению, в них имели место массивные инфаркты надпочечников с синдромом,
аналогичным другим брюшным инфарктам.
Симптомы спонтанной или послеоперационной ацетонемии могут вводить
в заблуждение хирургов. Они характеризуются резким началом, рвотой, уча-
щением пульса, гипотермией, учащением дыхания и особенно «лицом, похожим
на перитонеальное: сероватая бледность, впалые, окруженные темными кругами
глаза, заостренные черты лица, как при выраженном обезвоживании» (Аллен).
К сожалению, запах ацетона при этом часто отсутствует. Аллен показал,
насколько легко лечить такие случаи и как быстро можно изменить прогноз
заболевания.
НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ СИНДРОМЫ СО СТОРОНЫ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Довольно легко распознать дизентерию, малярию и явления со стороны
брюшной полости при гриппе. Затруднение возникает в тех случаях, когда эти
заболевания сочетаются с тяжелыми аппендикулярными поражениями. В конце
гриппозного заболевания очень легко может возникнуть тяжелый острый аппен-
дицит. Такое сочетание часто имеет место. Острые энтериты у детей и брюшные
приступы при ревматоидной пурпуре легко могут вводить в заблуждение1.
Во всех этих случаях лучшим признаком, диктующим необходимость вмеша-
тельства, остается сокращение брюшной стенки.
Брюшной тиф представляет важный источник ошибок. Иногда
ставится диагноз перитонита, когда в действительности имеется брюшной тиф,
иногда же последний принимается за тяжелый аппендицит. В некоторых слу-
чаях диагносцируется только одно из этих заболеваний, в то время как они оба
имеются налицо. Можно также ошибиться в выборе между перитонитом и раз-
вивающимся брюшным тифом или при появлении перитонеального синдрома
не распознать брюшного тифа, осложнившегося этим синдромом вследствие
прободения кишечника. Но на этой ошибке мы остановимся в главе о тифозных
перфорациях. Некоторые другие типы ошибок рассматриваются в главах
«аппендицит» и «детский аппендицит». В настоящей главе я имею в виду глав-
ным образом ошибки, совершаемые в первый день болезни и относящиеся
к перитониту вообще. Вот, например, случай, приводимый Келли: 23-летняя
сиделка во время исполнения служебных обязанностей внезапно почувство-
вала резкую боль в животе. Брюшная стенка оказалась резистентной и растя-
нутой газами. У больной отмечались тошнота и рвота, температура поднялась
до 41°. Поставили диагноз перфоративного перитонита аппендикулярного про-
исхождения. Больную оперировали через 10 часов после начала болезни.
Она находилась в очень тяжелом состоянии. На операции был обнаружен нор-
мальный отросток и гиперемия тонких кишок. У нее оказался брюшной тиф,
который прошел через пять недель.
Но бывают и обратные случаи. У больного Ру и Валаса (сообщение Берара
и Виньяра) внезапно появилась резкая боль с правой стороны живота, которая
сопровождалась лихорадкой и частым пульсом. Три обильных кишечных
кровотечения, имевшие место на 20-й день болезни, казалось, подтвердили
диагноз брюшного тифа. На следующий день больной умер. У него оказался
нераспознанный аппендицит с большим, также нераспознанным скоплением
гноя.
/ Лежар, хорошо изучивший диференциально-диагностические признаки
между острым аппендицитом и брюшным тифом, говорит: «При неясных формах
1 Мы посвящаем специальную главу пурпуре и возможности смешения с аппендицитом»
инвагинацией, перфорацией и язвой меккелева дивертикула.
38
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
на мысль об аппендиците наводит боль в правой подвздошной области, которая
в первые дни преобладает, тогда как прочие признаки бывают слабо выражены.
При наличии поноса, головной боли, затемнения сознания и при отсутствии
выраженных реакций со стороны брюшной полости начальный диагноз скло-
няется в пользу брюшного тифа. Однако боль в подвздошной области, понос,
головная боль и даже затемнение сознания встречаются как при первом, так
и при втором заболевании».
Зато при брюшном тифе почти никогда не имеет места наш лучший диагно-
стический признак: истинное, ясно выраженное и не исчезающее при длительном
исследовании мышечное сокращение. У больного брюшным тифом, несмотря
на вздутие, боль и гиперестезию, не наблюдается неподвижности брюшной
стенки при дыхательных движениях.
Если имеется высокая температура и боли в животе и если сокращение
отсутствует, то нужно подумать о брюшном тифе. При этом необходимо убедиться
в увеличении селезенки, в наличии розеол, затемнения сознания, носовых
кровотечений, головной боли и лейкопении.
Задача серьезно усложняется при брюшнотифозных поражениях червеобраз-
ного отростка. В этих случаях признаки бывают смешанными и имеется сокра-
щение брюшной стенки. Больному ставят диагноз острого аппендицита и опери
руют его. У одного ребенка тифозные поражения кишечника и аппендицит
появились одновременно. Как в предыдущем случае Келли, микроскопические
поражение червеобразного отростка носили характер брюшнотифозных.
Вопрос о том, допускает ли диагноз тифозного аппендицита выжидательное
лечение, я оставлю пока в стороне.
Особую проблему представляет аппендицит на исходе брюшного тифа или
даже в периоде выздоровления. Синдром перфоративного перитонита обычно
имеет для диагноза решающее значение. Не требует особых комментариев, что
в таких случаях крайне опасно ждать подтверждения диагноза, говорить о «па-
ратифоидном» аппендиците и рекомендовать воздержаться от операции. «Лучше
решиться на раннюю, быть может, бесполезную лапаротомию, если червеобраз-
ный отросток поражен, а брюшина не затронута, чем сделать операцию слишком
поздно, когда хирург уже бессилен перед септическим перитонитом, наступив-
шим вследствие перфорации червеобразного отростка или подвздошной кишки»
(Берар и Виньяр). В главе о перфорациях кишечника при брюшном тифе
я посвящаю несколько страниц аппендикулярным перфорациям во время брюш
ного тифа.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Если врач считает исключенными упомянутые выше заболевания грудной
клетки и брюшной полости, то тем самым он исключает круг заболеваний,
подлежащих терапевтическому лечению. Таким образом, наступает очередь для
приглашения хирурга, с которым уже и обсуждается, к какой категории хирур-
гических болезней живота относится данное заболевание.
Но, прежде чем поставить диагноз перитонита, нужно еще исключить крово-
излияние в брюшную полость вследствие внутреннего кровотечения; острый
геморрагический панкреатит; инфаркт кишечника; механическую закупорку
кишечника; перекручивание внутренних органов илi опухолей
Эти заболевания будут последовательно изучаться. Пока же ограничимся
лишь самыми общими указаниями.
Внутреннее кровотечение происходит у молодой женщины около 30 лет.
Менструальные расстройства, маточные кровотечения наводят на мысль
' о внематочной беременности. Когда разражается катастрофа, у больной насту-
пает гипотермия или небольшая лихорадка, пульс сразу изменяется, стано-
вится очень частым, мягким и слабым. Появляется сильная боль в животе,
иногда отдающая в плечо, рвота, вздутие, гиперестезия, легкое сокращение
ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
39
брюшной стенки. Чаще всего отмечается синхронизм между болью и коллапсом
(явление, редко встречающееся при перитоните) и мало выраженное, мало рас-
пространенное сокращение мышц брюшной стенки, которое почти никогда
не бывает ригидным. О наличии и степени этого сокращения при геморрагиче-
ских синдромах я еще буду подробно говорить во многих главах и прошу чита-
теля не ограничиваться тем, что здесь сказано (см. внематочную беременность,
травмы живота и т. д., см. прекрасный пример разрыва эхинококковой кисты).
Анемичная окраска кожи в сочетании с состоянием пульса быстро наводит
на мысль о скрытом, обильном кровоизлиянии.
Острый геморрагический панкреатит встречается у тучных индивидуумов,
у алкоголиков и особенно у лиц, страдающих камнями. С момента своего возник-
новения оИ носит тяжелый характер, сопровождается признаками коллапса
и самыми жестокими болями, которые не могут быть превзойдены никакими
другими болевыми ощущениями. Фиолетовые пятна на лице и теле, сильная
боль в левом реберно-позвоночном углу, поперечная резистентность на уровне
пупка, отсутствие распространенного и ригидного сокращения, обильная рвота
довершают характерную клиническую картину. Перитонит встречается чаще,
чем панкреатит.
Инфаркт кишечника, вследствие тромбоза брыжеечных сосудов, также встре-
чается гораздо реже, чем перитонит. Наряду с острым геморрагическим пан-
креатитом он принадлежит к самым грозным из неотложных заболеваний брюш-
ной полости. Боль, сопутствующая его началу, быть может, ужаснее всех болей,
возникающих в животе. Общие признаки такие же, как при внутреннем крово-
течении с коллапсом (бледность с синюшным оттенком, плохой пульс, обморочное
состояние, холодные конечности, учащенное дыхание). Функциональные при-
знаки аналогичны таковым при закупорке кишок, причем в одном случае на три
или четыре имеется понос и кишечное кровотечение. Физические признаки ука-
зывают на наличие быстро развивающейся мягкой опухоли с неясными конту-
рами или на наличие вздутия с широкой зоной притупления. «Деревянный»
живот отсутствует. Но серьезный характер заболевания не может укрыться
от внимания врача.
Диференциальный диагноз между перитонитом и непроходимостью кишеч-
ника является классической темой. Параллель, проведенная Дюплеем 40 лет
назад, до сих пор не потеряла своего значения. Подробный анализ симптомов,
который мы даем в каждой главе, позволяет ограничиться в этом месте самым
схематическим противопоставлением. Однако я прошу читателя считать себя
осведомленным в диференциальном диагнозе не на основании приводимого
здесь сухого перечня признаков, а только лишь после прочтения различных
глав, в которых я касаюсь этого вопроса подробнее.
При непроходимости боль появляется в виде приступов. В промежутках
между ними она может исчезать. Пульс и температура вначале не изменяются.
Сразу отмечается полная задержка газов: имеет место частая желчная рвота,
которая быстро становится зловонной; очень рано проявляется растяжение
живота, правильное или асимметричное вздутие, прогрессирующий метеоризм
и нарастающий тимпанит. Довольно часто наблюдается видимая или ощутимая
при пальпации перистальтика. При аускультации слышны кишечные шумы.
Сокращение и неподвижность живота отсутствуют.
Перекручивания (сальника, кисты, яичника, селезенки, фибромы на ножке,
придатков матки и т. д.) часто характеризуются рвотой, кожной гиперестезией
и иногда настолько выраженным сокращением, что оно может ввести в заблуж-
дение. Однако опытный врач без труда исключает инфекционный процесс
и обнаруживает наличие в животе болезненной массы.
Если исключить внутреннее кровотечение, непроходимость кишечника,
панкреатит, инфаркт и перекручивание, то, значит, мы имеем дело с перито-
нитом. Но поскольку современное хирургическое лечение уже не является
40
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
прежним симптоматическим лечением, которое сводилось к слепому дренажуf
то возникает вопрос об этиологии и диференциальном диагнозе различных
перитонитов. Для установления их обычно требуется гораздо меньше времени,
чем для описания. Если не считать исключительных случаев, то предшествую-
щие явления, начальные симптомы и соображения относительно частоты помо-
гают установить точный диагноз.
Острые флегмоны желудка и кишечника. Я должен еще остановиться на ин-
фекционных поражениях брюшной полости, которые подлежат хирургическому
лечению и которые неопытный хирург может не распознать при пробной лапаро-
томии, если он их не знает. Это—острые флегмоны желудка, двенадцатиперст-.
ной кишки и кишечника.
Они могут сопровождаться всеми признаками острого перитонита: резким
началом с сильными болями, иногда рвотой, лихорадкой, ознобом, слабым
и частым пульсом. При исследовании отмечается большая чувствительность
и ясное сокращение брюшной стенки между пупком и грудиной. Во всех описан-
ных в литературе случаях имели место диагностические ошибки (Сундберг
собрал 215 случаев флегмоны желудка, а Фишер написал свою работу на осно-
вании 60 случаев флегмоны кишечника). Всегда ставился диагноз перфорации
желудка или острого аппендицита. Прогноз, который раньше был чрезвычайно-
неблагоприятен, повидимому, заметно улучшился, если судить по последним
статистическим данным о результатах операций.
Флегмона почти всегда связана со стрептококковой инфекцией. Она по пре-
имуществу локализуется в менее подвижных кишечных петлях, привратнике,
двенадцатиперстной кишке, первой петле тощей кишки, илеоцекальной
области (из 16 случаев Фишера флегмона только в 4 случаях локализовалась
в средней части кишечника).
Флегмона представляет диффузную инфильтрацию яркокрасного цвета,
образующую твердое или тестоватое утолщение и вызывающую расширение или
сужение инфицированного сегмента кишечника, стенка которого покрывается
желтоватыми бороздками. В полости брюшины иногда обнаруживается серозно-
гнойная или гнойная жидкость. В случае Фишера флегмона локализовалась
в последней петле подвздошной кишки, которая была сокращена, утолщена,
имела темнокрасный цвет и была покрыта точечными фибринозными пятнами.
Отмечалась также инфильтрация брыжейки, а брыжеечные лимфатические
железы были величиной с лесной орех. После резекции флегмонозной петли
явления, которые приписывались аппендициту, немедленно исчезли.
Если диагноз не поставлен во время лапаротомии, то события развиваются,
как в случае Порта: «33-летний мужчина поступил в больницу со всеми призна-
ками острого перитонита. Через 48 часов после начала заболевания ему сделали
операцию. В брюшной полости не оказалось никаких видимых поражений,
и больному зашили живот, удалив, как обычно, червеобразный отросток. На
следующий день вечером он умер. На вскрытии у него был найден ограничен-
ный флегмонозный дуоденит, вызванный стрептококковой инфекцией».
По мере последовательного описания различных форм перитонита отличи-
тельные признаки выяснятся гораздо лучше, чем при простом перечислении
всех перитонитов и маленьких групп диференциально-диагностических при-
знаков.
Здесь я ограничусь краткими замечаниями относительно возраста больных.
У взрослых мужчин встречаются главным образом две формы перитонита:
на первом месте стоит аппендикулярный, на втором—перитонит на почве перфо-
ративной язвы. У взрослых женщин также преобладают две причины перито-
нита: аппендицит и инфекции половых органов. Из перитонитов полового проис-
хождения гонококковый перитонит, не связанный с перфорацией, не требует
обязательного хирургического вмешательства. У маленьких мальчиков причи-
ной перитонита почти всегда является аппендицит. Но я впервые собрал случаи
ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
41
перитонита на почве перфорации язвы меккелева дивертикула и язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки, которые имели место у детей. У малень-
ких девочек, наряду с аппендикулярным перитонитом, требующим немедленной
операции, встречаются пневмококковые и гонококковые перитониты, не нуж-
дающиеся в срочном хирургическом вмешательстве. У них наблюдаются также
перитониты язвенного происхождения, которые, однако, представляют более
редкое явление, чем перитониты, связанные с меккелевым дивертикулом
у мальчиков.
Но существует еще целый ряд перитонитов другого происхождения, не говоря
о перитонитах на почве брюшного тифа, травмы, холецистита, рака, заворота
кишок с гангреной и т. д. Сколько имеется других форм перитонита, связанных
с дивертикулом двенадцатиперстной кишки, меккелевым дивертику; ом, перфо-
ративным сигмоидитом, простой язвой ободочной кишки, аскаридами и т. д.
Приведу лишь некоторые примеры.
Редкий пример травмы. У 35-летнего мужчины, который был в те-
чение 15 дней болен острой гонорреей, осложненной циститом, после промыва-
ния мочевого пузыря, проделанного им самим, при попытке помочиться вне-
запно появилась жестокая боль; он побледнел и почувствовал себя дурно. На
следующий день его состояние стало тревожным: у него появилась одышка,
потом потливость, частый пульс, черная рвота. Стул и газы отсутствовали.
Исследование живота обнаружило напряжение, болезненность и метеоризм. По-
средством катетеризации мочевого пузыря с трудом удалось получить 20 сма
мочи. Его оперировали и нашли в брюшной полости лимонножелтую жидкость
с мочевым запахом. На задней стенке мочевого пузыря была обнаружена ши-
рокая рана, пропускавшая три пальца, которая произошла от разрыва. На рану
был наложен шов. Тампон по Микуличу. Катетер a demeure. Больной выздо-
ровел (Челезиа и Буцци).
Приведем пример перфорации простой язвы сиг-
мовидной части ободочной кишки (Кеню и Дюваль на 27 слу-
чаев простой язвы ободочной кишки насчитали 19 случаев перфоративного
перитонита). У 49-летнего мужчины появился очень тяжелый и быстро про-
грессировавший перитонеальный синдром. В животе оказалось 2 л гноя.
Систематическое исследование ^внутренних органов позволило, наконец,
обнаружить перфорацию сигмовидной кишки. Гистологическое исследование
установило наличие острых воспалительных поражений, повидимому, начав-
шихся в мышечной оболочке с маленького абсцесса (Рено и Аллен).
Пример гангренозной перфорации слепой кишки
при амебной дизентерии. 30-летний мужчина поступил в больницу с острыми
явлениями со стороны брюшной полости (внезапная жестокая боль, тошнота,
температура 39,4°, пульс 120, болевая точка в правой подвздошной области).
У больного предположили аппендицит и немедленно сделали операцию. Во всем
животе оказался свободный гной. Червеобразный отросток был гиперемирован
и напряжен, слепая кишка инфильтрирована, причем на дне ее, на расстоянии
1 см от основания червеобразного отростка, имелась гангренозная бляшка вели-
чиной с однофранковую монету. Больному сделали погружение. Выздоро-
вление шло медленно, с приступами, которые каждый раз заставляли думать
о кишечной перфорации или о нераспознанном абсцессе. Через два месяца имел
место приступ с выделением гноя и крови в кале. У больного заподозрили амеб-
ную дизентерию, от которой он считал себя выздоровевшим. Его излечили при
помощи эметина (П. Бонне и М. Мишон).
Хотя некоторые новые работы воскресили представление о существовании
острого тифлита, но ему не приходится отводить большого места. Гудди (Huddy),
оперировавший 27-летнюю женщину, у которой был поставлен диагноз острого
перитонита вследствие подпеченочного аппендицита, нашел у нее гангренозный
дивертикул двенадцатиперстной кишки.
42
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
По Максуэллу Теллингу, перфорация дивертикула может
быть установлена с точностью. У одного больного внезапно появились боли
в левой подвздошной области, которые сопровождались лихорадкой и воспа-
лительными явлениями. Мониган предположил у него наличие дивертикулов
ободочной кишки, из которых один действительно был перфорирован и вызвал
генерализованный перитонит.
Скажу несколько слов о ретроколических разрывах,
вызванных сжатым воздухом. После того как Ленорман доло-
жил о них в 1921 г. в хирургическом обществе, он наблюдал 25 подобных случаев.
Причиной этого может быть несчастный случай на работе (разрыв трубы:
струя воздуха под давлением растягивает заднепроходное отверстие рабочего
и проникает туда) или глупая шутка, или издевательство. Газовая струя, про-
никающая сквозь одежду, даже на некотором расстоянии от заднего прохода,
чаще всего вызывает множественные поражения сигмовидной кишки. В момент
несчастного случая рабочий ощущает жестокую боль, вызывающую у него обмо-
рочное состояние. Одновременно происходит тимпаническое растяжение живота,
которое иногда достигает огромных размеров. В некоторых случаях к газовому
растяжению живота присоединяется более или менее распространенная под-
кожная эмфизема. Состояние шока очень ясно выражено. Потерпевший может
через несколько часов погибнуть. В таких случаях прежде всего в срочном
порядке нужно эвакуировать воздух, проникший под давлением в полость
брюшины.
Следует также иметь в виду редко встречающиеся формы перитонита. Шалье
и Томассе в 1911 г. наблюдали 11 случаев перфорации кишечника над раком
прямой кишки. Если Леота в 1921 г. после строгого отбора собрал только 21 слу-
чай простой язвы подвздошной кишки, то Удар и Жан (Oudard и Jean, 1925)
приводят 59 случаев, причем в 4 случаях из 5 причиной перитонита слу-
жила перфорация в свободную полость брюшины.
В другом месте я рассматриваю перитониты на почве аскаридоза и остана-
вливаюсь на их частой связи с меккелевым дивертикулом, перфорации кото-
рого сходны одновременно и с желудочными, и с аппендикулярными пер-
форациями.
Но приведем еще два примера клинических затруднений: у 74-летнего боль-
ного табесом с заканчивающимся рожистым процессом лица внезапно поя-
вился сильный озноб, сопровождавшийся чувством тоски и явлениями кол-
лапса. Через 36 часов он умер. На вскрытии у него нашли переполнение по-
лости брюшины каловыми массами и перфорацию прямой кишки на расстоя-
нии 20 см от заднепроходного отверстия с чистыми краями (инфекционная пер-
форация, трофическая прободная язва?) (Панье и Кост).
Грип (Griep) наблюдал у больного, оперированного по поводу ущемленной
грыжи, перфорацию пораженной петли, которая наступила через 10 недель
после хирургического вмешательства.
Я не стану, однако, составлять каталога клинических или оперативных
редкостей. Я буду говорить лишь об обыденных перитонитах. В частности,
мне хотелось указать на некоторые особые этиологические моменты и на то, что
для установления точного диагноза и показаний к операции необходимо иссле-
довать всю брюшную полость, не ограничиваясь, как когда-то, констатированием
острого перитонита с неизвестной этиологией.
Иногда хирург при всем своем опыте и упорном желании найти исходный
очаг заболевания не достигает цели, хотя дело и не идет о пневмококковом,
стрептококковом или энтерококковом перитоните, который
Бертран недавно изучил на двух собственных случаях. Энтерококковому
перитониту иногда предшествуют довольно длительные продромальные явле-
ния со стороны кишечника (острый или подострый энтерит). Если хирург
не находит объяснения перитонеальному выпоту, то возможно, что он имеет
ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
43
дело с серозным перитонитом. Многие хирурги (Кюммель, Кох) считают,
что причиной последнего является червеобразный отросток даже при отсутствии
макроскопических поражений его. Но, по мнению некоторых хирургов, нужно
иметь в виду и другие причины и не называть, подобно Мельхиору (1922),такого
рода перитонит идиопатическим.
Наконец, некоторые авторы считают, что довольно часто банальной местной
причиной серозного перитонита является лимфангоит и острый
мезентериальный аденит (Прибрам). Сам по себе мезентериаль-
ный аденит может возникать вторично, присоединяясь к какой-либо инфекции
(ангина, грипп, энтерит).
Я считаю, что в хирургической практике никогда не следует пренебрегать
удалением червеобразного отростка, если хирург после полно собранного
анамнеза и тщательного исследования выносит заключение о наличии пер-
вичного серозного перитонита.
II. АППЕНДИЦИТ
1. ОСТРЫЙ ПРИСТУП
Нужно научиться говорить не об «аппендиците», а об «аппендицитах»,
так как к этому заболеванию более, чем к какому-либо другому, приложима
формула: существуют больные, а не болезнь. Всегда рассчитывать на одинако-
вую картину и придерживаться клинической схемы—значит обречь себя во мно-
гих случаях на слепоту.
Все же я начну с общей схемы, а затем, по мере изучения предмета, буду
говорить об индивидуальных особенностях. Они рассеяны повсюду и могут быть
суммированы только после ознакомления со всей главой. Читатель, который
ограничится описанием «острого приступа», ничего не узнает о коварных сторо-
нах этого заболевания. Но зато я могу обещать, что, прочитав эту главу, он нау-
чится принимать самые разумные решения.
По мере накопления опыта хирурги в случаях острого аппендицита иногда
слишком увлекаются уточнением диагноза и с авторитетным видом говорят,
например, о ретроцекальном, тазовом, перфоративном, гангренозном и тому
подобном аппендиците. Но как часто такие диагностические уточнения
представляли только гипотезы, не находившие впоследствии подтверждения!
Иногда поражения развиваются далеко не так мирно, как можно было бы
предполагать на основании клинической картины. С другой стороны, бур-
ное начало иногда имеет своим источником эфемерное воспаление.*
В некоторых случаях гангренозный перфоративный аппендицит вызывает
только ретроцекальный абсцесс, а аппендицит без перфорации и без гангрены—
диффузный перитонит или тяжелую токсемию.
Таким образом, нельзя рассчитывать на строгий параллелизм между пора-
жениями и клиническими формами. Особенно следует помнить, что по первому
дню нельзя с уверенностью судить о доброкачественности процесса даже при
кажущемся улучшении клинической картины. Будущее острого
приступа аппендицита не может быть предуга-
дано. Самые опытные врачи часто обманывались, а у сторонников выжидатель-
ного лечения погибало больше больных, чем у тех, которые решались на опера-
цию в первый день заболевания. Это несомненный факт. Достаточно привести
как пример случай Леге. У больного был констатирован аппендицит, повиди-
мому легкий. Было решено выждать. Постепенно симптомы настолько улуч-
шились, что больного сочли выздоровевшим и выписали из больницы. С седь-
мого дня на восьмой у него наступили тяжелые явления, и через 24 часа он
умер от диффузного перитонита.
Как легкий, так и тяжкий аппендицит начинается приступом, носящим
довольно определенный характер: нужно уметь ставить диагноз этого приступа
без промедления..
Такой приступ уже представляет собой перитонеальный синдром.
Острый аппендицит сразу дает совокупность клинических явлений, которые
служат выражением либо легкого, либо среднего, либо тяжкого перитонита.
ОСТРЫЙ ПРИСТУП
45
Хороший клиницист должен уметь распознавать под самыми слабо выражен-
ными признаками опасность со стороны брюшины, локализовать место пораже-
ния и дать ему правильное название.
В июне 1931 г. Дюваль и Амелин в хирургическом обществе снова подняли
вопрос о бесспорном общепризнанном преимуществе ранней операции в течение
24 первых часов после начала приступа и о не менее бесспорной опасности
выжидательного лечения.
«Единомыслие хирургов всего мира на этот счет таково, что нам почти сове-
стно возвращаться к этому вопросу. Однако предстоящая чрезвычайно важная
дискуссия заставляет нас снова забить тревогу. Хотя все хирурги являются
сторонниками ранней операции, но они вместе с тем знают, что терапевты
не признают ее неоспоримого преимущества и что публика не имеет пред-
ставления об ее преимуществах».
Дискуссия, возникшая после важного сообщения Дюваля и Амелина,
показала, что на 2 000 больных парижских больниц смертность составляла
8—9%. Это расплата за слишком позднее хирургическое вмешательство при
остром аппендиците! Из 2 000 операций только треть была произведена в первые
24 часа после начала приступа. Своевременное вмешательство дает лучшие
результаты. В Бресте Пуликен оперировал в первые 24 часа 95 из 100 боль-
ных острым аппендицитом. В Сент-Мало из 175 больных Ферри погибло
только двое. *
Дюваль приходит к следующему выводу: «Всякий приступ аппендицита,
каким бы доброкачественным он ни казался вначале, может внезапно перейти
в самый тяжкий аппендицит. Нет терапевтического лечения острого аппенди-
цита. Лучшее лечение заключается в операции в первые 24 часа».
Всякий раз выражается сожаление по поводу запоздалого оперативного
вмешательства. Тице, изучая статистику Лейпцига и показав снижение смерт-
ности от аппендицита с 22% в 1895 г. до 12% в 1913 г. и 5% в настоящее время,
находит, что эта последняя цифра все-таки слишком высока. При немедленной
операции смертность составляет от 1,4 до 2,5%. Но при запоздалых операциях
и аппендицитах, находящихся «под наблюдением», смертность поднимается
до 12 %. Однако промедление иногда бывает связано с запоздалым вызовом тера-
певта и еще чаще с запоздалым обращением к хирургу.
Симптомы острого приступа аппендицита могут быть разделены на две
группы: на симптомы, заставляющие обратиться к врачу (признаки вызова или
анамнестические признаки), и симптомы, обнаруживаемые врачом во время
исследования (признаки исследования или объективные признаки).
АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
К ним относится боль, рвота, кишечные расстройства и лихорадка.
Боль. Самопроизвольная боль носит постоянный характер, появляется
рано, но бывает различной интенсивности. Нам приходится также говорить
о случаях, которые вовсе не сопровождаются болью. Однако эти случаи
представляют исключение. Как правило, заболевание начинается с боли.
Из продромальных явлений могут иметь место вялость, тяжесть в под-
ложечной области, затруднение при сгибании правого бедра, напряжение в пра-
вой подвздошной области.
По крайней мере в одном из двух случаев боль внезапно возникает, как от
пистолетного выстрела, которая заставляет больного прервать работу, остано-
виться, прекратить игру, не окончить начатого движения.
Чаще всего эта боль появляется в правой подвздошной впадине, более
редко в подложечной или пупочной областях, еще реже—в поясничной или па-
ховой областях, а в исключительных случаях—в левой подвздошной впадине,
в правом подреберье или в лопатке.
46
АППЕНДИЦИТ
Боль в правой подвздошной области нередко иррадиирует вниз—в тазовую
область и бедро или же назад—в поясницу.
Она характеризуется различным образом: как колющая боль, рвущая,
жгучая и т. д.
Она может сразу или очень быстро стать разлитой или, наоборот, сосре-
доточиться в правой подвздошной впадине.
Хороший врач не должен стремиться к немедленному устранению боли.
Злополучное симптоматическое лечение лишает его возможности впоследствии
изучить этот ценный симптом. Немедленная инъекция морфия как бы гасит
факел, благодаря которому мы начинаем ориентироваться во мраке.
Нужно также помнить, что вначале топография боли отнюдь не указывает
на место заболевания. «В двух случаях из трех острый аппендицит в первые
шесть часов протекает под маской пищеварительных расстройств» (Амелин).
Окинчиц настойчиво подчеркивает это.
Часто говорят и пишут, что приступ аппендицита вначале характеризуется
«диффузной» болью в животе, которая более или менее быстро локализуется
в правой подвздошной области.
В общем это верно, но мы можем несколько более уточнить обычную после-
довательность симптомов. Если нам приходится фактически присутствовать
при начале приступа, то мы можем убедиться в том, что начальная боль, этот
сигнальный симптом, в девяти случаях из десяти локализуется в подложечной
области. Вследствие этого она приписывается желудку, и первая рефлектор-
ная рвота как будто подтверждает это предположение.
Семья большей частью объясняет состояние больного расстройствами
пищеварения и даже указывает, что они носят у него обычный характер.
На последнее обстоятельство обратил уже внимание А. Бррка и показал, что
в происхождении этих расстройств играет роль аппендицит.
Не только хирургу, но и всякому терапевту хорошо известна эта эпига-
стрическая фаза. Поэтому после пальпации подложечной области он сейчас же
переходит к правой подвздошной впадине, где боль при давлении и мышечная
защита решают вопрос о диагнозе.
Субъективная боль в подложечной области и объективная боль в правой
подвздошной впадине в 9 случаях из 10 характеризуют приступ аппендицита
в первые несколько часов.
Мы ясно видим несоответствие между объективными и субъективными при-
знаками: субъективно боль в подложечной области, которая не возникает при
пальпации, и объективно боль в правой подвздошной впадине, на которую боль-
ной не жалуется, но которая появляется под влиянием пальпации.
Рвота. Не будучи таким же постоянным и ранним признаком, как боль,
рвота все же является обычным симптомом. Сначала она бывает пищевой,
а затем становится желчной. В первый день она часто повторяется, усиливаясь
под влиянием даваемых больному микстур, но обычно довольно быстро прекра-
щается и, если приступ не серьезен, на второй день большей частью исчезает.
Отсутствие рвоты не является ни плохим, ни хорошим признаком. Индивидуаль-
ная приспособляемость в первые часы имеет большее значение, чем степень
поражения.
Кишечные расстройства. В большинстве случаев в первые дни отмечается
задержка стула и даже газов или задержка стула и плохое отхождение газов.
Но не существует ничего абсолютного. При некоторых формах запор сразу
появляется во всей своей тяжести. Однако бывают случаи, когда дизентерие-
подобный или холероподобный понос представляет не меньшую опасность.
Наконец, возможны случаи с поносом, не носящим особенно тяжкого характера,
и случаи, в которых функция кишечника, повидимому, остается нормальной.
Лихорадка. Повышение температуры наблюдается, как правило. Она быстро
достигает 39е , причем лихорадка носит почти постоянный характер.
ОСТРЫЙ ПРИСТУП
47
Отступления от правил, к которым мы еще вернемся, чрезвычайно много-
численны и затемняют картину. При гангренозных перфорациях температура
поднимается иногда только до 37 \ а при некоторых приступах, ослабевающих
через 12 часов, она доходит до 40°. Но в первый день температура почти всегда
держится между 38 и 40°.
Таково состояние больного к моменту прибытия врача, которому расска-
зывают о внезапной боли либо в правой подвздошной впадине, либо в под-
ложечной области, о наличии желчной рвоты, об отсутствии стула, о темпе-
ратуре 39°.
Перед врачом встает трудная и ответственная задача. Нужно немедленно ре-
шить, имеется ли у этого ребенка или у этого крепкого мужчины, или у этой бе-
ременной женщины острый аппендицит; носит ли он доброкачественный характер
или принадлежит к тем тяжелым формам, которые уносят больных в течение
48 часов. Чем опытнее врач, тем у него больше сомнений, так как ему хорошо
знаком коварный полиморфизм этого заболевания и ему приходилось иметь
дело с самыми неожиданными случаями.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ
Пульс. Рекомендуется во время исследования проверять пульс больного
не один, а два или три раза, так как у пугливого ребенка и нервного субъекта
наблюдается легкая тахикардия, которая не играет роли. Состояние пульса
настолько важно, что врач почти всегда начинает с него.
Обычно пульс соответствует температуре. Если последняя равняется 39%
то пульс составляет 100—НО. Он бывает правильным и хорошего наполнения.
По при первом исследовании возможны и некоторые неожиданности. При
небольшом повышении температуры пульс может быть очень частым (38,5°
и 140) или, напротив, при высокой температуре—медленным (39,5° и 60).
Это несоответствие должно служить предостережением. Сильно изменен-
ный пульс в большей мере указывает на серьезность страдания, чем темпера-
тура. Очень частый пульс, принимая во внимание сделанные вначале оговорки,
служит признаком вирулентной инфекции. «Плохой пульс» является тревож-
ным симптомом.
Плохим пульсом может быть замедленный пульс, или даже пульс с нормаль-
ной частотой (80).
Брадикардия (45, 50, 60) не имеет того фатального значения, какое ей при-
писал Кан. По его мнению, она встречается только при гангренозном аппенди-
ците. Брока и Бокер показали, что у детей брадикардия не представляет исклю-
чения и не обязательно сочетается с тяжелыми формами. Можно прибавить, что
она наблюдается и у взрослых при различных условиях, но она отнюдь не пред-
ставляет одного из признаков тягости заболевания.
Пульс, равный 80, но слабый, неправильный и непостоянный, является
плохим пульсом.
Таким образом, первый жест клинициста, инстинктивно берущего больного
прежде всего за руку для исследования пульса, чрезвычайно важен.
Дальнейшее исследование предполагает обнаружение трех симптомов:
провоцированной боли, кожной гиперестезии, сокращения, или мышечной
защиты, брюшной стенки.
Провоцированная боль. Провоцированная боль всегда имеется налицо;
если о некоторых случаях говорят как об отрицательных, о безболевых,
то при более полном исследовании (ректальная пальпация) они оказываются
положительными.
Вот как локализовал боль Мак Бёрней в 1889 г.:
«Я утверждаю, что в каждом случае самая сильная боль, обусловленная
пальцевым давлением, точно локализуется на расстоянии полутора или двух
48
АППЕНДИЦИТ
Рис. 8. При отыскивании боли и сокращения в пра-
вой подвздошной впадине необходимо, как и при
всяком правильном исследовании живота, плоско
положить обе руки на брюшную стенку.
дюймов от передней верхней подвздошной ости, на линии, проведенной от этой
подвздошной ости к пупку. Такое уточнение может показаться преувеличенным,
но опыт свидетельствует о правильности моего наблюдения». Известно, каким
успехом более 40 лет назад увенчалось это скромное «наблюдение».
«Давление пальцем» является плохим приемом. Пальпация должна произ-
водиться плоской рукой, которая целиком приводится в соприкосновение со стен-
кой живота. Пальпация и диагностика при помощи кончика пальца совер-
шенно непригодны. Исследование указательным пальцем в случаях аппенди-
цита является 'грубым и обманчивым приемом. Пальпация должна произво-
диться чрезвычайно мягко. Больной легко узнает разницу между грубой и уме-
лой пальпацией. Доверие, которое врач внушает ему своей осторожностью,
помогает исследованию и по-
зволяет добиться от больно-
го более подробных указаний
(рис. 8).
Начнем ощупывать слева,
далеко от очага, о котором
сигнализирует самопроизволь-
ная боль, и, дотрагиваясь
ласкающими движениями до
стенки живота, приблизимся
постепенно к правой под-
вздошной области.
В этом месте больной вне-
запно ощущает острую, не-
стерпимую боль.
Локализуется ли она в са-
мой точке Мак Бёрнея?
Это необязательно, и мы
не собираемся заниматься
этой «одной точкой», а еще
менее—точками авторов, кри-
тикующих Мак Бёрнея. Ланц
считает, что «точка Мак Бёр-
нея не имеет ничего общего
с положением червеобразного
отростка», и предлагает свою собственную локализацию справа, на границе
между внешней и средней третью линии, соединяющей передние верхние *
подвздошные ости.
Такое стремление к уточнению лишено всякого интереса. При остром при-
ступе мы не руководствуемся в своем суждении каждым сантиметром. Хирург
знает, что топография поражений допускает гораздо большие отклонения.
Боль в правой подвздошной области представляет обычное явление. Она
наблюдается в 9 случаях из 10. Если ее нет в данном месте, то ее находят либо
более кзади, в ретроцекальной области, либо ниже, в дугласовом пространстве
(рис. 9).
Как и в болевой точке, мы не нуждаемся в наличии боли при резком прекра-
щении давления справа (Блюмберг) и слева (Жакоб). Эта реакция не надежна
и встречается также при прочих поражениях. То же самое относится к так назы-
ваемому признаку Ровзинга. У последнего возникла «мысль, при наличии
мышечной защиты, препятствующей точному исследованию, пытаться выяснить,
не вызывает ли давление в левой подвздошной области характерной боли с пра-
вой стороны. В одном случае результат получился положительный, а в другом—
отрицательней; в первом случае имел место аппендикулярный перитонит, а во
дтором—околопочечная флегмона». Не приходится уддалЯТься^что околопочеч-
"2 у
ОСТРЫЙ приступ
49
ная флегмона вызвала такую сильную мышечную защиту. Признак Ровзинга
не заслуживает внимания1.
Таким образом, путем мягкой, но настойчивой пальпации нужно точно
убедиться в наличии особенно сильной боли в правой подвздошной впадине.
При ее отсутствии следует положить больного на левый бок и пальпировать
над гребешком подвздошной кости и по всей ее длине: быть может, в этом месте
будет найдена максимальная болезненность. Но если и здесь исследование дает
отрицательные результаты, то нужно перейти к вагинальному или ректальному
исследованию. Боль в дугла-
совом пространстве служит пре-
красным признаком; она часто
сочетается с болью в правой
подвздошной области, но неред-
ко встречается и изолированно
(см. рис. 7).
Изредка отмечается боль по
средней линии или подпупком,
или над лобком. В других слу-
чаях боль обнаруживается в
правом подреберье, спереди или
сзади.
Кожная гиперестезия. Кож-
ная гиперестезия была описана
Гедом и Меккензи почти одно-
временно (1892). Работы Ман-
селя Мулена и лекции Дьела-
фуа способствовали популяри-
зации этого симптома.
Лучше всего он был изучен
при аппендиците (особенно Дье-
лафуа и Шерером), но Шерер
ошибался, думая, что кожная
гиперестезия является призна-
ком растяжения вследствие на-
гноения и что после перфорации и излияния гноя в полость брюшины
она исчезает.
Робинзон показал, что гиперестезия по существу является симптомом быст-
рого воспаления, а Коп подтвердил это на 300 больных. Этот симптом не встре-
чается ни в подострых, ни в хронических случаях, но он отнюдь не связан
с аппендицитом, растяжением или нагноением. Локализация кожной гипер-
естезии не всегда соответствует поражению: в четырех случаях перфоративной
язвы она была обнаружена над пупартовой связкой. Еще в меньшей степени
распространение гиперестезии связано с распространением поражения.
Для обнаружения кожной гиперестезии нужно пользоваться булавкой или
щипком. Булавкой следует проводить сверху вниз, от реберного края до пупар-
товой связки, и снаружи внутрь, от поясницы к белой линии. Ее нужно держать
косо под углом почти в 30°. Давление должно оставаться одинаковым и едва
ощутимым для нормальной кожи.
Гиперестезия обнаруживается в большинстве случаев местного или разлитого
перитонита.
Иногда она бывает настолько сильной, что малейшее прикосновение к коже
причиняет боль. Согласно Шереру, наиболее постоянная реакция получается
при пощипывании кожи; это тЯк называемая гипералгезия. Наконец, Мецгер
Рис. 9. Клиницист никогда не должен забывать
об исследовании правой поясничной области, если
он хочет научиться находить острый ретроцекаль-
ный аппендицит—причину многочисленных тяже-
лых перитонитов.
1 Старьщ^фйТикф|Лоу«ДИШцна и^Гоффмана были вполне справедливы.
Мондор. Неотложная диагностика^.
50
АППЕНДИЦИТ
(Metzger) показал, что гиперестезия при пощипывании часто сочетается с гипо-
эстезией при покалывании. Он считал этот второй признак более частым и описал
уменьшение или исчезновение кожно-брюшного рефлекса с правой стороны
живота. Сикар подтвердил существование этого признака.
Брюшные рефлексы. Наблюдения над изменениями кожно-брюшных реф-
лексов при острых поражениях брюшной полости проводились уже давно»
В 1898 г. Бодон и Жамен (Германия) показали, что эти рефлексы часто исчезают
при тазовом перитоните, аппендиците и холецистите; Жамен связывал их умень-
шение с рефлекторной гипертоничностью мускулатуры; с тех пор Мюллер
и Зейдельман, Сикар, Роллестон и особенно Вильямс, а в последнее время Гер-
берт Оливекрона продолжали изучение этого
Рис. 10. На этом рисунке, где ясно
видны сокращенные мышцы, обозна-
чены места, в которых должно про-
изводиться раздражение с целью
получения брюшных рефлексов (из
Г. Оливекрона).
симптома. Уменьшение брюшных рефлексов
не относится к особенно постоянным симп-
томам; оно гораздо менее постоянно, чем
мышечное сокращение. Заметим, однако, что
при отсутствии мышечной защиты наблю-
даются нарушения рефлексов. «Кажется,—
говорит Оливекрона,—что оба эти симптома
счастливо дополняют друг друга» (рис. 10)»
В огромном большинстве случаев исчез-
новение рефлексов может считаться патоло-
гическим явлением (если исключить груд-
ных детей, тучных индивидуумов и лиц.
с органическими страданиями нервной си-
стемы). При перитонитах на почве аппен-
дицита или перфоративной язвы нарушения,
рефлексов наблюдаются в 80—90% случаев.
По мнению Оливекрона, всякое исчезновение
брюшных рефлексов, даже при отсутствии
мышечной защиты, наводит на подозрение
об истинной перитонеальной реакции. Однако
один из его случаев относится к расслаи-
вающей аневризме грудной аорты. В этом
случае был поставлен диагноз перфоратив-
ной язвы. Мышечная защита отмечалась
только в подложечной области, но брюшные
рефлексы исчезли. Больного подвергли ла-
паротомии, которая оказалась напрасной.
Пока не будет доказано обратное на более обширном материале, я считаю,.
что хирург в своем заключении должен придавать уменьшению или исчез-
новению брюшных рефлексов не большее значение, чем это было принято
до сих пор. При такой оговорке можно согласиться со следующим выводом
Оливекрона: «Даже признавая, что в большинстве случаев диагноз легко
может быть поставлен без исследования брюшных рефлексов, мы не видим
причин не дополнять абдоминального синдрома этим признаком, который
особенно при отсутствии мышечной защиты представляет иногда большую
ценность».
Лига считает гипералгезию чрезвычайно ценным признаком. Он сожалеет,
что пробная лапаротомия сильно вредит клиническому распознаванию пора-
жений брюшной полости. По его мнению, пальпация живота, вследствие того
что она требует известного давления, может быть источником ошибок. Поэтому
он прибегает к простому пощипыванию пальцами кожи живота, пощипыванию,
захватывающему одновременно и подкожную жировую клетчатку. Если в брюш-
ной полости все обстоит нормально, то пощипывание кожи не причиняет боли,
но если имеется острое поражение внутреннего органа, то такое пощипывание
L
ОСТРЫЙ ПРИСТУП
51
болезненно или сопровождается особым ощущением в определенных зонах.
По мнению Лига, брюшные органы имеют на брюшной стенке проекционные
зоны, обладающие определенной топографией. В доказательство этого он
приводит случай положительной реакции аппендикулярной зоны в правой
подвздошной области у больного, у которого червеобразный отросток был сме-
щен в левое подреберье. Но эта реакция не отличается постоянством. При неко-
торых гангренозных формах аппендицита она отсутствует. Нечего говорить,
что гипералгезией можно интересоваться во вторую очередь и что ей- от-
нюдь не следует отводить первого
места.
Гиперестезия, брюшные реф-
лексы и гипералгезия легко об-
наруживаются, но не имеют боль-
шого значения. Итак, перейдем
к самому важному симптому.
Сокращение, мышечная защита,
брюшной стенки—это важнейший
из признаков, обнаруживаемых
при внимательном исследовании.
О нем и о его ценности мы уже
подробно говорили. Вероятно, во
всей патологии нет признака,
которому мы были бы обязаны
спасением большего количества
жизней. Хирурги знают, что он
позволяет действовать наверняка.
Этот признак приобрел бы еще
большее значение, если бы тера-
певты искали его так же тща-
тельно и питали бы к нему такое
же доверие.
При исследовании живота, ко-
торый не вздут и не сокращен и
имеет нормальный профиль, но
Рис. 11. Пальпация живота кончиками пальцев:
это плохой способ исследования. Руки в про-
тивоположность тому, что мы видим на рисунке,
следует плоско класть на брюшную стенку.
не участвует в дыхательных движениях,
нужно стремиться при помощи пальпации отыскать реакцию брюшной стенки.
Эта реакция оказывается очепь живой: при малейшей попытке пальпиро-
вать глубже стенка становится твердой. Обнаруживается защитное со-
кращение мышц; именно оно иммобилизует стенку живота. «Мы имеем
дело с такой мышечной защитой, которая абсолютно не позволяет ощутить
что-либо другое, кроме твердой и резистентной плоскости. То, что было опи-
сано как кишечный валик, как скопление каловых масс в слепой кишке,
в 9 случаях из 10 оказывалось иллюзией, вызванной этим инстинктивным и
непреодолимым мышечным сокращением» (Гинар).
Сокращение является важнейшим диференциально-диагностическим при-
знаком, когда нужно избежать смешения острого аппендицита и таких же
болезненных приступов у ваготоников и людей с энтероптозом, у которь!х
отмечается икота, малый пульс, внезапный понос, боли в животе и заострен-
ные черты лица, т. е. симптомы, наводящие на мысль о перитонеальной ре-
акции. У этих больных сокращение, как правило, отсутствует. Они нуждаются
не в операции, а в атропине.
Сокращение может быть разлитым и равномерным. Иногда оно бывает раз-
литым, но не везде одинаковым и достигает максимума справа и внизу. На-
конец, оно может быть сегментарным или локализованным в правой подвздош-
ной области. Во всех этих случаях, безусловно, имеет место перитонеальное
раздражение.
52
АППЕНДИЦИТ
Рис. 12. Перфора-
тивный аппенди-
цит: червеобраз-
ный отросток в
целом не имел мак-
роскопических ост-
рых воспалитель-
ных поражений.
Перфорация, как
бы Сделанная про-
бойником, пред-
ставляла резуль-
тат разрыва фол-
ликулярного абс-
цесса (собрание
Вальтера).
Однако на основании сокращения нельзя делать точных предсказаний.
Локализованное сокращение может распространиться, а генерализованное—
регрессировать. Наконец, оно может и отсутствовать (правда, это бывает
очень редко, причем даже в этих случаях опытный врач находит его там,
где неопытный или недостаточно внимательный ничего не увидит) (рис. 11).
Иногда сокращение уменьшается при отсутствии действительных причин улуч-
шения. Однако почти всегда оно отображает течение заболевания. Пульс и
сокращение являются хорошими, хотя иногда и слишком
сдержанными советниками.
Сокращение может быть различной интенсивности.
В одних случаях оно преодолевается сравнительно легко,
в других же оказывается непреодолимым и препятствует
всякому более глубокому исследованию. Особенно оно
затрудняет изучение провоцированной боли. Но в таких
случаях мы имеем дело с истинной мышечной защитой,
ограждающей болезненное место.
Распространение, интенсивность и ригидность сокра-
щения в общем указывают на распространение, быстроту
и вирулентность инфекции. Ниже мы еще остановимся на
исключениях из этого правила.
По окончании исследования врач испытывает еще боль-
шую тревогу.
Он снова считает пульс и измеряет температуру. Он
перебирает в памяти некоторые мелкие признаки. Если
расхождение между подмышечной и ректальной темпера-
турой велико, то форма заболевания более серьезна1. Если
врач узнает, что температура в 16 или 17 часов была 38,5°,
а сейчас, в 22 часа, 39,5 или 40°, то для него уже ясно
значение этого позднего максимального подъема1 2.
Теперь врач почти не сомневается, что это аппендицит;
но оттенки настолько не выражены, что трудно решить,
острый ли это аппендицит или острый перитонит, «причем
ничто не говорит об ограниченности или генерализации
последнего» (Жалагье).
Нужно, однако, иметь в виду, что аппендицит сразу
может быть перфоративным. Аналогия с перфорацией пи-
лорической язвы и ее ужасным течением настолько ве-
лика, что Гинар говорил о круглой язве червеобразного
отростка. Явления развиваются так, как будто скрытая
язва при отсутствии всяких признаков подготовила пер-
форацию. Я вспоминаю один рассказ моего учителя
Вальтера. Его пригласили к ребенку, страдавшему различными расстройствами.
Он поставил диагноз хронического аппендицита. Но родители не согласились
на операцию. Через год разразился приступ. По просьбе Вальтера ребенок
был помещен в больницу. У него оказался диффузный перитонит вследствие
перфорации червеобразного отростка. Последний вовсе не был гангренозным,
и вокруг перфорационного отверстия, обусловленного гнойным фолликулитом,
даже не обнаруживалось макроскопически острых поражений (рис. 12). Я наблю-
дал подобный случай у четырехлетнего ребенка.
Согласно старому указанию Таламона, повседневный опыт учит, что пери-
тонит, который сразу бывает разлитым, обусловливается первым приступом
аппендицита. Однако это положение, повидимому, не безошибочно. Более близ-
1 Признак Ленандера.
2 Признак Родфорцера.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
53
кое знакомство с хроническим аппендицитом и его многочисленными клини-
ческими формами показывает, что аппендикулярный перитонит редко насту-
пает без всяких предвестников. Каждому хирургу приходится наблюдать
больных, у которых «подозревался» или «отрицался» хронический аппендицит,
причем только развитие перфоративного перитонита разрешало йопрос и прек-
ращало ученые споры.
2. ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
А. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Сначала^ мы изучим формы, которые сразу имеют тяжелый характер, затем
формы, характеризующиеся быстрым развитием тяжких явлений, и, наконец,
формы, при которых инфекция ошибочно считается вполне осумковавшейся.
Из так называемых ограниченных аппендицитов одни осложняются пластиче-
ским периаппендицитом (инфильтрат), а другие—гнойным периаппендицитом
(абсцесс). Между обеими формами не существует строгой границы. Более того,
в центре, казалось бы, самого пластического инфильтрата почти всегда имеется
гной, способный распространиться. На периферии всех сформированных и как
будто осумкованных абсцессов всегда есть место для прорыва гноя в большую
перитонеальную полость. Только если помнить, что локализованный перитонит
легко может стать разлитым и что аппендикулярные абсцессы коварны по своей
природе, можно сохранить классическое деление на аппендициты
с разлитым перитонитом и аппендициты с лока-
лизованным перитонитом.
Здесь мы особенно подробно остановимся на первой форме.
АППЕНДИКУЛЯРНАЯ ТОКСЕМИЯ
Мы рассматриваем эту форму первой по следующим двум причинам: 1) потому,
что она требует наиболее срочного вмешательства; 2) потому, что она должна
быть противопоставлена обычному приступу.
Анамнез и исследование полны противоречий.
Приступ начался не с сильной боли, а с чрезвычайно обильной рвоты. Лицо
больного бледно, цианотично или покрыто багровыми пятнами; нос заострен,
глаза запали и обведены кругами, взгляд тусклый; руки и ноги синеватые.
Пульс частый, нитевидный, едва ощутимый или равняется 140—160. Не дове-
ряя полученным сведениям, врач проверяет температуру. Но она всегда ока-
зывается 37,9 или 38°. Впрочем, кожа у больного везде холодная.
Начинается объективное исследование живота. Врач ищет причину рвоты
и слабого пульса, но находит мало физических признаков. Вздутие и сильная
боль отсутствуют. Отмечается диффузная, но мало выраженная мышечная
защита. Интенсивное сокращение (деревянный живот) отсутствует. Врач про-
должает свое исследование. Впрочем, оно не мешает больному, который кажется
безучастным или находится в бессознательном состоянии.
Совершенно ясно, что заболевание носит тяжелый характер. Моча не выде-
ляется, сознание угасает, сердце работает слабо.
Весь результат объективного исследования живота сводится к несколько
более сильной чувствительности в точке Мак
Бёрнея. При таких условиях трудно принять решение. Но даже если о болез-
ни составляется только гипотетическое представление и если исследование
не дает никаких конкретных данных, то уже эта простая боль в пра-
вой подвздошной области должна вооружить руку хирурга.
Несколько лет назад я наблюдал типичный случай такого заболевания
у молодой, недавно вышедшей замуж женщины. Ночью у нее появился приступ
54
АППЕНДИЦИТ
«колики» с рвотой, а на утро к ней вызвали врача, который, к счастью, оказался
весьма проницательным. Я был у нее в 14 часов и застал ее в чрезвычайно тяже-
лом состоянии. Пульс уже нельзя было сосчитать, моментами он вовсе не про-
щупывался. Ее лицо имело анемическую окраску с синевой на губах и скулах,
конечности были холодными, отмечалось
учащение дыхания (60 дыхательных движе-
ний в минуту). Температура невысокая (37,9°).
Со вчерашнего для наблюдалась анурия.
Минутами больная слегка бредила и была
безучастна. Живот везде оказался мягким.
Легкая чувствительность при глубокой и
настойчивой пальпации в правой подвздош-
ной области, повидимому, пробуждала со-
знание больной. Вагинальное исследование
Рис. 13. Аппендикулярная токсемия
(самая опасная форм i острого ап-
пендицита) почти никогда не сопро-
вождается гипертермией. Здесь пред-
ставлена температурная кривая боль-
ной, которая, как казалось до опе-
рации, должна была умереть через
несколько часов.
не дало никаких результатов. Печеночные
симптомы отсутствовали. Не было ни жел-
тухи, ни кровавой рвоты. Это был трудный
случай. Но врач уверял меня, что утром он
обнаружил «гораздо более ясную» болевую
точку в правой подвздошной впадине (рис. 13).
Я оперировал больную в 16 часов под
• легким эфирным наркозом. На столе она
производила впечатление мертвой. В брюшной полости были найдены две
ложки мутной жидкости. Гной и ложные перепонки отсутствовали. Червеоб-
разный отросток казался интактным. Я его удалил, но, не удовлетворившись
этим, принялся за исследование всей брюш-
ной полости. В тазу, в мочевом пузыре,
в привратнике ничего не оказал'ось. В пол-
ной нерешительности я начал зашивать жи-
вот, когда врач, вскрывавший червеобраз-
ный отросток, показал мне аппендикулярную
полость: гангрена тонким слоем распростра-
нилась по всей поверхности слизистой. Это
оказдлся острый токсический аппендицит
(рис. 14).
Благодаря усиленным заботам болезнь
быстро приняла настолько благоприятное
течение, насколько она казалась грозной
вначале.
Эта молниеносная форма,
долгое время считавшаяся
фатальной, перестает быть
таковой при своевремен-
ном оперативном вмеша-
тельстве.
Мы вернемся к этой форме снова при
Рис. 14. Червеобразный отросток
при рассмотрении со стороны сероз-
ной оболочки кажется здоровым; его
слизистая гангренисцирована почти
на всем своем протяжении.
рассмотрении аппендицита у детей, у ко-
торых она встречается более часто. Здесь
же я приведу слова моего учителя Вальтера,
сказанные о ней на хирургическом кон-
грессе в 1911 г.
«По мере того как мы научились лучше распознавать продромальный период
острого аппендицита, результаты хирургического вмешательства становились
все более успешными. В доказательство приведу цифры зарегистрированных
мной случаев токсемического аппендицита, в которых наступило выздоровле-
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
55
ние благодаря своевременной операции: 5 больных было оперировано в первые
6 часов, 3 больных между 12 и 18 часами после начала и, наконец, последний,
менее тяжелый, больной в конце 36-го часа. Эти формы аппендицита принадле-
жат к самым тяжким, и их труднее всего распознать в начале заболевания.
Они сопровождаются только учащением пульса, которое нарастает с каждым
часом, причем пульс становится все более слабым и неправильным; все это
происходит без повышения температуры, нередко с легкой гипотермией и без мест-
ных симптомов. У некоторых больных кровавая рвота или кишечные кровоте-
чения свидетельствовали о тяжести этой подострой интоксикации (3 случая
черной рвоты в момент операции, один случай мелены, один случай последо-
вательных тяжелых уремических явлений). При этом на операции всегда обна-
руживалась одна и та же картина: абсолютно нормальная на вид брюшина
и внешне здоровый, иногда едва васкуляризированный червеобразный отросток.
Червеобразный отросток бывает изогнутым и искривленным. В двух случаях
сквозь такую абсолютно здоровую и прозрачную брюшину я заметил тромбо-
зированные вены брыжейки, которые имели вид полос, проведенных черными
чернилами. В удаленном червеобразном отростке мы чаще всего находим длин-
ный сгусток черной крови или черную кашицу с очень резким гнилостным запа-
хом, поверхностную гангрену слизистой и нередко одно или несколько изъязв-
лений. Несмотря на интерес, который представляют эти гипертоксические
формы, я не стану дольше останавливаться на них. Я привел их для того,
чтобы показать, чего можно достигнуть операцией. Если операция не произво-
дится немедленно, то интоксикация прогрессирует с крайней быстротой, и
больной через один или два дня погибает в состоянии коллапса, с низкой
температурой, пульсом, которого нельзя сосчитать, и холодными конечностями.
Ранняя операция позволяет рассчитывать на положительные результаты
даже при самых тяжелых формах».
ПЕРИТОНИТ, РАЗЛИТОЙ С САМОГО НАЧАЛА
Перитонит, разлитой с самого начала, делится на две клинические формы:
истинный острый гнойный перитонит и гнилостный перитонит (перитонеаль-
ная септицемия).
Истинный острый гнойный перитонит
Наряду со случаями, в которых начало разлитого перитонита с первой
минуты отмечено явлениями, указывающими на его тягость (жестокая боль,
рвота, похолодание, заостренные черты лица), нередки случаи с коварным,
обманчивым началом, когда в первые часы доминируют нарушения пищеваре-
ния, желудочные расстройства. Но некоторые симптомы уже при первом иссле-
довании заставляют призадуматься.
Больной испытывает сильнейшую боль, как от удара кинжа-
лом. Боль бывает настолько жестокой, что доводит его до обморока. Она
начинается в правой подвздошной впадине и, оставаясь в этом месте, макси-
мально быстро распространяется, достигая средней линии надпупочной обла-
сти и левой стороны. По силе она остается такой же, как вначале. Больной испы-
тывает чувство тоски, покрывается холодным потом, стонет, у него бывает
частая и чрезвычайно обильная рвота, которая быстро становится желч-
ной и зеленоватой и оставляет на белье зеленые пятна. С начала приступа рвота
повторяется 6—8—10 раз. Наступает явно выраженная задержка газов и стула.
Температура достигает 39—39,5°, пуль с—110—120. Отмечаются
также впалые блестящие глаза, заострившийся нос с заметно трепещущими
ноздрями.
Быстро исследуйте больного. Вы видите, что живот неподвижен
и не участвует ни в каких дыхательных движениях. После осмотра вы хотите
56
АППЕНДИЦИТ
приступить к пальпации, но больной вас не подпускает. Он не выносит даже
прикосновения простыни. Вы обнаруживаете кожную гиперестезию, которая
распространяется на всю поверхность живота. Успокойте больного, объясните
ему необходимость полного исследования. Приблизьте руки и мягко, совер-
шенно плоско едва прикоснитесь ими к животу. Начните с левой стороны.
Уже слева обнаруживается боль и немедленное самое резкое
сокращение. Продолжайте исследование всего живота. Он почти везде
одинаково болезнен, напряжен и гиперестетичен. Очень трудно установить,
в каком месте провоцированная боль достигает максимума. Везде мы натал-
киваемся на немедленную, ригидную, непреодолимую мышечную защиту.
Перед нами деревянный живот. Но при помощи терпеливого иссле-
дования все же можно убедиться в том, что самая сильная боль и самое твердое
сокращение имеют место справа внизу.
Э т о—а ппендицит, требующий строгой бдительности в течение
24 часов. Если у вас возникли сомнения, вернитесь к больному через 3 часа.
Выслушайте его внимательно, чтобы не принять за абдоминальный синдром
пневмонию с болевыми точками в животе. Исследуйте через влагалище и хороша
расспросите больную, чтобы не быть обманутым гонококковым пельвеоперито-
нитом или некоторыми псевдоперитонеальными синдромами менструального
периода. Не забудьте ректального исследования, но не для обнаружения приз-
нака Гохенега (гипердилятация ампулы прямой кишки, податливой при давле-
нии), а для констатирования болезненности дугласова про-
странства. Проверьте температуру: она все еще держится на 39—39,5 \
а пульс оказывается еще более учащенным. 1
«Я наблюдал при этой форме расширение подкожных вен живота над обеими
фаллопиевыми трубами и иногда очень незначительный отек подкожной клет-
чатки. Мне ни разу не приходилось видеть оба эти признака выраженными
в такой же степени при диффузном септическом перитоните» (Жалагье). В пер-
вый день они отсутствуют, и незачем ждать их появления.
Пробуйте пальпировать снова. Вы убеждаетесь в наличии истинного
сокращения, а не защитной реакции нервного или боязливого субъекта.
Теперь все колебания должны исчезнуть. Настаивайте на немедленном
вызове хирурга. Если вы сами убеждены, то вам легко убедить других. Тре-
буйте хирурга, чтобы помочь больному и себе,
так как вы уже перестаете быть господином поло-
жения и не можете спасти больного. С каждым часом
эта возможность уменьшается. Особенно важно не затемнять картины мор-
фием и даже ребенку не назначать лишний раз льда. Взамен всякой терапии
настаивайте на самом срочном вызове хирурга*
Не подлежит сомнению, что хирург, подобно вам, найдет острый разлитой
перитонит, повидимому, аппендикулярного происхождения. Он сделает опера-
цию, и больной выздоровеет. Если же боль будет подавлена морфием и вы оши-
бочно будете считать, что приступ может уступить терапевтическому лечению,
то на другой день вы застанете следующую картину: боль, продолжав-
шуюся по рассказам всю ночь, непрерывную
рвоту,* наклонность к обмороку, явное учащение
дыхания, polypnoe, сморщенное лицо, малое коли-
чество мочи, пульс 140, неотхождение газов, икоту,
неподвижный и деревянный живот, более болез-
ненный, чем накануне, с тимпанитом сверху и ту-
постью в боковых частях.
Если хирург не спасает положения, то через
день, несмотря на лед, морфий, камфору и другие
фармацевтические средства, ’больной обречен на
смерть: у него сухой язык, метеоризм, непреры в-
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
57
н а я икота, цианоз рук/ субиктеричность, кало-
вая рвота, внезапное падение температуры, пре-
кращение боли и затемнение сознания. ‘Это не
только перитонит и инфекция, но и паралитиче-
ская непроходимость кишечника и интоксика-
ция. Еще один или два дня и наступает смерть
в состоянии коллапса.
Приведем случай,, в котором малодушие родителей стоило жизни ребенку.
Наблюдение Виньяра. «Крепкий ребенок 14 лет. Никогда раньше не страдал
расстройством пищеварения.
2 апреля утром ощутил легкий позыв к рвоте, который быстро прошел.
День провел нормально. В 7 часов вечера пожаловался на озноб. Выпил мясного
бульона, лег спать.
В 10 час. 30 мин. появилась рвота без отличительных признаков и боль
в виде разлитых колик во всем животе. Два раза был нормальный стул.
Один из нас видел ребенка в 3 часа дня. У него было бледное, не сморщенное
лицо, несколько затрудненное, но не быстрое дыхание, пульс 120, температура
38,9°. Живот был равномерно вздут, одинаково, но умеренно болезнен и с обеих
сторон настолько резистентен, что его стенка совершенно не уступала глубокой
пальпации.
Сзади и справа при давлении на ребра и подвздошную область боль была
несколько сильнее, чем слева. Ректальное исследование создавало впечатле-
ние асцита.
Ребенок один раз обильно помочился.
При такой температуре и равномерно напряженном и твердом животе,
в котором невозможно было что-либо локализовать, была предложена немед-
ленная операция. Однако в 4 часа явился отец и рассказал, что ребенок чув-
ствует себя лучше и сам пошел мочиться и испражняться. Его привезли к нам
4 апреля в 10 часов утра в том же состоянии, но с небольшой субиктеричностью.
Боль локализовалась сзади и справа, температура была 39,2°.
«В 5 часоз вечера сделали операцию. Температура достигла 40°.
«Живот оказался полон гноя. Червеобразный отросток был яркокрасного
цвета с фиолетовым кончиком, имел необычный вид и истонченную, но не пер-
форированную серозную оболочку.
«Отросток удален, сделан абдоминально-ректальный дренаж. Сидячее
положение. Сделаны инъекции физиологического раствора и кофеина. Смерть».
Вот еще один пример, когда семейные соображения привели к катастрофе.
«Меня вызвали 13 января 1910 г. к 24-летнему мужчине, у которого оказался
типичный острый и тяжелый аппендицит. Я предложил немедленную опера-
цию, но больной был в Париже проездом. Его жена жила на юге, и он хотел
подождать ее приезда. Так было потеряно два дня. Когда я, наконец, смог
сделать операцию, то явления у больного уже ухудшились. Я нашел гангреноз-
ный аппендицит. Отросток был удален и произведена тампонада по Микуличу.
Через два дня наступила острейшая токсемия с черной рвотой и больной по-
гиб» (Шварц).
Если врач бьет тревогу во-время, то все идет
хорошо. За примерами ходить недалеко.
Молодая девушка, несмотря на небольшие боли, играла в теннис. Когда
она вернулась, у нее появилась рвота и сильная боль. Температура поднялась
до 39°. Врач был вызван лишь на следующий день утром. В полдень он снова
осмотрел больную вместе со мной. Мы нашли у нее перитонеальное лицо,
зеленую рвоту, кожную гиперестезию, деревянный живот, очень сильную боль
в правой реберно-подвздошной области сзади и пульс 120 ударов в минуту.
В 14 часов я ее оперировал. В брюшной полости оказался зеленый гной,
свободно разлившийся между кишечными петлями. Последние были красны.
58
АППЕНДИЦИТ
Рис. 15. Острый перитонит вследствие неперфо-
рагивного аппендицита у 6-летнего мальчика.
ными перепонками и гангренисцировавший
Ребенок после легких послеоперационных
растянуты и покрыты ложными перепонками, которые утолщались по мере при-
ближения к очагу. Очаг был глубоким, слепая кишка—совершенно неподвиж-
ной. Я обнаружил красный червеобразный отросток, без гангрены, но с перфо-
рацией почти у самой верхушки, с живыми, негангренозными краями. Перфо-
рация произошла в результате гнойного аппендицита. Я удалил отросток и
поставил дренаж. На девятый день посредством кольпотомии был вскрыт тазовый
абсцесс. Больная выздоровела.
Это был у нее второй приступ, причем после первого некоторые врачи сове-
товали ей удалить отросток, а другие говорили, что это энтероколит и значит
никакой операции не надо.
Еще один пример: у меня на излечении находилась девочка с холодным аппен-
дицитом. С ней в больнице была ее мать. У ее шестилетнего брата, оставшегося
и рвота. Температура поднялась
до 38,2е. Старшая сестра решила,
что это «засорение желудка» и дала
ему слабительное. Боль усилилась,
температура поднялась до 39,6°.
Обеспокоенный врач немедленно
предупредил меня об этом случае.
Мы вдвоем исследовали ребенка.
У него отмечалась ясная мышеч-
ная защита во всей правой поло-
вине живота и боль справа и слева
(сильнее справа). Не оставалось
никаких сомнений. Из-за слаби-
тельного приступ принял тяжелый
характер. Я сделал операцию и
нашел гнойный перитонит с лож-
на конце червеобразный отросток,
осложнений выздоровел благодаря
проницательности терапевта, во-время забившего тревогу (рис. 15).
Я мог бы привести множество примеров спасения больных благодаря точной
диагностике, а также несколько примеров неудач и смертей вследствие небреж-
ности окружающих, запоздалого вызова врача или (в этом также необходимо
признаться) слишком долгих колебаний в диагнозе.
Явный острый гнойный п е р, и т о н и т, опериро-
ванный в первый день, излечивается наверняка.
На второй день операция еще может дать хоро-
шие результаты, но уже после этого срока поло-
жение становится угрожающим.
«Единственное рациональное решение, вопреки всему, что говорят некото-
рые из наших коллег, заключается в том, чтобы при наличии прогрессирующего
аппендицита немедленно удалять отросток. В этих случаях операция так же
проста, как при холодном аппендиците. Она гарантирует от всяких случай-
ностей. Когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходи-
мость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства,
им не придется больше иметь дело с тяжелым перитонитом, со случаями затяж-
ного нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые
и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.
«Отсрочка оперативного вмешательства до появления угрожающих призна-
ков (малого, частого пульса и низкой температуры, указывающей на сильную
токсемию, или метеоризма с задержкой газов и стула, которые свидетель-
ствуют о наличии симптоматического кишечного паралича, сопутствующего
разлитому перитониту) равносильна вынесению больному смертного при-
говора» (Гартман).
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
59
Какие практические выводы следует сделать из описанных нами случаев?
Нужно уметь предугадывать тяжесть заболеваний и навещать больного каждые
3 часа.
Если через б часов после бурного начала и после прикладывания льда
боль, сокращение и рвота не прекращаются, если пульс учащается и показы-
вает, что болезнь прогрессирует, если становится ясным, что терапия бессильна,
что начался перитонит, то назовите положение своим именем, не теряйте вре-
мени, не откладывайте решения вопроса на целую ночь! Вы сами вскоре убе-
дитесь, что время драгоценно. Требуйте хирурга! Не высказывайте
таких бессмысленных предположений, как лихо-
радочное желудочное расстройство, острый энте-
рит, спастический колит. Не говорите даже, что это приступ
аппендицита. Скажите прямо, что это острый и с самого начала диффузный
перитонит. Поздравьте себя с тем, что он начался бурно, открыто, что его легко
было распознать.
Вы вызываете хирурга. Он говорит о необходимости операции. Теперь
вы заслуживаете высших похвал. У больного оказывается только явный гной-
ный перитонит; хирург приступил к делу до перфорации. Он обнаруживает
много гангренозных бляшек, но анаэробы и содержимое кишечника еще не про-
никли в брюшную полость.
Я вспоминаю один случай. Д-р Десну позвал меня к восьмилетней девочке
в 17 часов. Он ее видел в 12 часов, когда температура у нее была 39° и отмеча-
лось угнетенное выражение лица, зеленая рвота, ясная болезненная точка
и мышечная защита справа. В 17 часов температура поднялась до 39,8°. Сокра-
щение казалось разлитым. Я осмотрел ребенка, и мы решили, что это диффуз-
ный перитонит. Операция была сделана в 20 часов. Благодаря быстроте и настой-
чивости врача я явился до перфорации. Но последняя была неизбежна,
так как у девочки уже имелась большая гангренозная бляшка.
Она быстро выздоровела благодаря тому, что мне пришлось спасать ее только
от гнойного, а не от гнилостного, гиперсептического перитонита. К последнему
мы сейчас перейдем.
Прибавлю еще несколько слов для хирургов. Если на операции обнаружи-
вается диффузный серозный перитонит, не имеющий местной причины, если
все поиски дают отрицательные результаты, то все-таки червеобразный отро-
сток необходимо удалить. Эти серозные перитониты, носящие название идиопа-
тических (Мельхиор), могут осложнять аппендицит без макроскопических
поражений.
Гнилостный перитонит
Гнилостный перитонит почти всегда вызывается перфорацией отро-
стка при гангренозном аппендиците.
Обычно он характеризуется довольно ясными признаками, благодаря кото-
рым его легко распознать, особенно в начале развития. Несколько позднее
эти признаки утрачивают свою ясность.
Заболевание начинается крайне бурно. Истинная боль от перфо-
р а ц и и—это самая сильная аппендикулярная боль. Она дает повод к смеше-
нию с самыми болезненными синдромами: перфоративной язвой, геморраги-
ческим панкреатитом, инфарктом брыжейки.
Эта жестокая боль быстро распространяется, особенно в левую
сторону1. Однако, наряду с этой жесточайшей болью, другие признаки не пора-
жают своей выраженностью.
Рвота бывает незначительной. Вместо задержки стула
и газов наблюдается зловонный, холероподобный понос.
1 Эд. Ценю.
60
АППЕНДИЦИТ
Рис. 16. Острый гангренозный
аппендицит; перфорация находит-
ся в центре гангренисцированных
тканей. Приступ начался всего
16 часов назад. Больной, уверяв-
ший, что прошло уже несколько
часов, как у него ясно умень-
шились боли, хотел отказаться
от операции.
Температура поднимается мал о—до 38°, а иногда и еще
меньше. Но пульс бывает учащен (140) или реже замедлен (40, 50); он слаб
и едва прощупывается.
Лицо принимает свинцовый или серый оттенок; черты его вытягиваются
и выражение становится тупым или беспокойным; глаза западают, взгляд блу-
ждающий, затуманенный, угасший.
Несмотря на частичное отсутствие признаков воспаления, имеется сово-
купность грозных предвестников: расхождение между пульсом
и температурой, понос, серый
цвет лица, жестокая боль.
Приступаем к исследованию. Мы обнару-
живаем незначительное вздутие, но вместе
с тем иногда отмечается ясный предпеченочный
тимпанит.
Живот слегка участвует в дыхании, так как
движения диафрагмы мало болезненны. Кожная
гиперестезия и острая боль отсутствуют, но
имеется сокращение справа и вокруг пупка.
При ректальном исследовании отмечается’боль
в области дугласова пространства.
Иногда больной говорит, что ему стало
лучше, что прошло два или три часа с тех пор,
как он почувствовал уменьшение боли. Но понос
продолжается и пульс остается плохим.
Нужно выяснить, имеется ли здесь ясное
сокращение, деревянный живот инет ли тревож-
ных симптомов. Истинный гнойный перитонит
убивает в 6—8 дней, а гнилостный в 3—4 дня.
Везде приводится следующий пример. Сани-
тар больницы, сопровождавший из Берка в
Париж группу выздоравливающих, в Амьене
внезапно почувствовал боль. Прибыв в Париж,
он отправился в больницу Ларибуазьер. Его
исследовали и нашли у него почечнокаменную
болезнь. Что может быть лучше инъекции
морфия при почечной колике? На следующий
день санитар умер. На вскрытии были обнару-
жены аппендикулярная перфорация и гнилост-
ный перитонит.
Однажды ночью мне позвонил врач, что у его
коллеги из пригорода внезапно появилась боль
в животе со рвотой. Он заподозрил аппендицит.
На мой вопрос, считает ли он случай неотлож-
ным, он ответил: «Можно подождать до завтра, но не больше». Чтобы выиграть
время, я велел привезти больного ночью и рано утром был уже у него. Больной
извинился, что побеспокоил меня, так как он уже чувствовал себя гораздо
лучше. Пульс был 120, температура 38,4°. Отмечалось разлитое, но мало
ригидное сокращение и не очень сильная, но локализованная в одной точке
боль с правой стороны. Больной вторично обратил мое внимание на то, что
боль уменьшилась. Мне пришлось энергично убеждать его в опасности промед-
ления. Наконец я его оперировал и нашел грязную жидкость с пузырьками
газа, отвратительный гнилостный запах и гангрену всего червеобразного
отростка, который был черен и перфорирован. Больной быстро выздоровел.
Он был этим обязан П. Марти, который поставил диагноз острого аппендицита,
и мне, не принявшему внезапное уменьшение боли за успокоительный признак.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
61
Без операции он бы безусловно погиб. Внезапное или прогрессирующее
уменьшение спонтанной боли всегда должно казаться подозрительным. Нетрудно
понять, почему спонтанная и провоцированная боль ослабевает. Это значит,
что червеобразный отросток умер. Он омертвевает, он вскрывается или отвали-
вается, но он уже не способен «жаловаться».
Особенно тяжелые случаи легко могут ввести в заблуждение, так как при
них повышение температуры отсутствует и болевые, и перитонеальные явления
ослабевают. Саварьо медлил с операцией 12 часов, так как у больного не было
ни температуры, ни тахикардии. А на следующий день больной умер от перито-
неальной септицемии.
Итак, развитие процесса в сторону гангрены и перфорации совершается
с катастрофической быстротой. Мне пришлось принимать участие в одной
операции моего учителя Лесена. Оперируемый, прекрасный врач и извест-
ный гурман, заболел гангренозным
аппендицитом через несколько
часов после изысканного обеда со
своими коллегами.
Напомню об одном известном
наблюдении Вальтера:
«У одной пожилой дамы имел
место тяжелый приступ аппенди-
цита с перитонитом. Я назначил ей
диэту, опий и лед. После периода
диффузного перитонита поражения
локализовались, и в течение более
двух месяцев мы могли следить за
обратным развитием объемистой
массы, которая редуцировалась до
Рис. 17. Диффузный гнилостный перитонит
вследствие перфорации гангренисцированного
червеобразного отростка. Операцию сделали
на второй день; температура 38,4°, во время
маленького ядрышка величиной с
исследования больной улыбался.
орешек и, наконец, исчезла.
«Больная встала с постели. Через некоторое время я зашел ее проведать.
Осмотрев ее очень тщательно и подробно исследовав подвздошную впадину,
я нашел последнюю абсолютно мягкой, свободной и совершенно безболез-
ненной. Я посоветовал больной побольше ходить, выйти на улицу и дышать
воздухом, чтобы окончательно укрепить свои силы. Все это произошло
в 7 часов 30 минут вечера.
«В ту же ночь в 4 часа у нее внезапно появилась жестокая боль в животе
'с рвотой и наклонность к обмороку. Я приехал к ней в 8 часов утра и действи-
тельно обнаружил сильную перитонеальную реакцию. Но, поскольку я видел
ее за 8 часов до приступа и убедился в интактности червеобразного отростка,
мне не верилось, что у нее могла произойти перфорация.
«Однако перитонеальные явления не прекращались, пульс стал частым,
и в 5 часов пополудни, т. е. через 11 часов после начала приступа, мне пришлось
сделать лапаротомию. У больной оказалась перфорация гангренозного черве-
образного отростка, и живот был полон гноя. Я удалил отросток.
«Таким образом, самое тщательное исследование живота за 8 часов до пер-
форации не вызвало никаких подозрений. Я не обнаружил ни боли, ни чувстви-
тельности в подвздошной впадине, которая легко поддавалась исследованию
благодаря отсутствию мышечной защиты».
Местные симптомы, вследствие омертвения тка-
ней, могут быть столь мало выражены и скрыты,
что приходится делать заключение лишь на осно-
вании общего состояния: озноба, субиктерич-
ности, еле прощупываемого пульса или только
на основании прострации.
62
АППЕНДИЦИТ
«Эта форма аппендицита характеризуется чрезвычайно коварным разви-
тием. Вначале ничто не говорит о серьезности заболевания. Создается впечат-
ление, что это вульгарный аппендицит, имеющий даже доброкачественное тече-
ние. Затем симптомы начинают ослабевать. Боль исчезает, и кажется, что боль-
ной выздоравливает. Но после этого периода успокоения, точно соответствую-
щего гангренозному перерождению, быстро наступает ухудшение общего состоя-
ния и глубокая астения, ко-
Рис. 18. Острый аппенди-
цит. Гангрена всей ди-
стальной половины; оли-
вообразное инородное ка-
ловое тело, точечная пер-
форация (Шпрендель).
Рис. 19. Острый аппенди-
цит. Массивная гангрена.
Каловая олива образо-
вала инородное тело
(Шпрендель).
торая доходит до ступора
и является преобладающим
признаком конечного пе-
риода» (Бегуин).
«Нет более коварной, бо-
лее обманчивой формы. Менее
ч 2М в 24 часа она приводит к
диффузному перитониту или,
вернее, к токсически-гнилост-
ной перитонеальной септи-
цемии, перед которой бес-
сильно всякое хирургическое
лечение. Я не думаю встре-
тить возражения, если скажу,
что при диагнозе гангреноз-
ного аппендицита, даже пред-
положительном, нужно оста-
вить всякие колебания и не-
медленно передать дело в-
руки хирурга» (Кеню).
.Прекращение боли и па-
дение температуры в тех слу-
чаях, когда им предшествует
озноб, означают не обратное
развитие заболевания, а на-
чало гангрены. Совокупность
этих признаков требует не-
медленного хирургического-
вмешательства. Симптомы появляются довольно быстро, но их появление
имеет роковое значение (Дивер) только в том случае, если из-за ошибочного
объяснения их не производится срочная операция1.
Я однажды столкнулся с исключительно трудным случаем. Обманутый чрез-
вычайной невыраженностью симптомов, я чуть было не пропустил гнилостного
перитонита, носящего также название перитонеальной септицемии. Это была
десятилетняя девочка, которую я знал с рождения, которая выздоровела от бо-
лезни Потта после четырехлетнего лежания в гипсе. В понедельник, в 15 часов,
во время игры в школе у нее внезапно появилась сильная боль в животе. Она
вернулась домой несколько бледная и жаловалась на тошноту. На следующий
день ее исследовал врач, который потребовал вызова хирурга. Я приехал к ре-
бенку в 16 часов, т. е. через 24 часа после приступа. Температура у нее была
38,5°, пульс 120, но физические признаки сводились к минимуму. Вздутие
1 Поль Ла Рок (Paul La Roq.ue) назвал следующий признак именем открывшего его интер-
на Бритена: «При пальпации стенки живота в месте максимальной боли и сокращения отме-
чается внезапное подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением
пальпации прекращается и этот подъем яичка». Этот признак Бритена характерен только
для гангренозного аппендицита. Рок констатировал его во всех 500 случаях гангренозного
аппендицита и не нашел ни в одном из 300 других случаев острого поражения брюшной
полости.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
63
и тимпанит отсутствовали, сокращение было незначительным и справа отмеча-
лась легкая защита. Во время исследования девочка улыбалась. Врач заметил
мою нерешительность и стал меня уверять, что больная выглядит хуже, чем
утром. Действительно, у нее отмечалось несколько блаженное выражение
и сероватый цвет лица.
В 18 часов я ее оперировал: я нашел гнилостный перитонит без всякого огра-
ничения очага, гангрену всего червеобразного отростка, включая и слепую
кишку, перфорацию, свободно лежащий камень и грязную, мутную жидкость-
с гангренозным запахом между кишечными петлями. А между тем, если не счи-
тать лица, у больной были симптомы банального острого аппендицита. Она выздо-
ровела благодаря врачу, который, будучи знаком с тяжелым аппендицитом,
сумел убедить меня в прогрессирующем изменении общего состояния.
Необходимо запомнить следующий важный факт: самые тяжелые
и быстрее всего ведущие к смерти аппендику-
лярные перитониты имеют особенную тенденцию
к описанной выше стертой картине и к самому
предательскому уменьшению болей. Мы можем только
поздравить себя с тем, что острый гнойный перитонит носит открытый харак-
тер. Гнилостный же перитонит, который сначала протекает бурно, а затем
принимает скрытую форму, может быть распознан с большим трудом.
«Диффузный септический перитонит развивается иногда с чрезвычайной
быстротой. Я наблюдал смерть через 36 часов при симптомах острейшей инток-
сикации. Обычно смерть наступает на 4—6-й день вследствие сердечного кол-
лапса, причем больной не испытывает никакой боли и не теряет ясности соз-
нания и спокойствия. Мне несколько раз приходилось наблюдать детей, кото-
рые накануне смерти, когда уже не удавалось уловить самой слабой пульса-
ции лучевой артерии, имели спокойное выражение лица, не жаловались ни на
какие страдания и беседовали со своими родителями на интересующие их темы»
(Жалагье). х
ВТОРИЧНО РАЗЛИТОЙ ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ
Оба вида рассмотренных нами перитонитов характеризуются бурным нача-
лом и тяжелыми симптомами, которые сохраняются в продолжение всей болезни.
Даже септический перитонит, сопровождающийся, вследствие омертвения отро-
стка, самыми невыраженными местными симптомами, вызывает учащение пульса
и изменение лица, которое почти всегда бросается в глаза. Напротив, перито-
нит, к рассмотрению которого мы переходим, с самого начала носит обманчи-
вый характер. Предшествующее ему смягчение симптомов успокаивает тера-
певта и заставляет медлить хирурга. Серьезность описанных выше форм перито-
нита распознается немедленно же, и впоследствии кажется просто непонятным,
как можно было не заметить этого и опоздать с вмешательством. Но острый вто-
рично разлитой перитонит представляет другую опасность. Я различаю три
его формы: 'прогрессивный перитонит, двухмомент-
ный перитонит и трех моментный перитонит.
Все три формы дают повод к диагностической ошибке благодаря наличию
момента, который Дьелафуа красноречиво назвал предательским
затишьем. Анализ этого затишья, или псевдозатишья, весьма важен для
изучения трех упомянутых форм перитонита.
При первой форме (прогрессивный перитонит) симптомы бывают хорошо
выражены, и только наш оптимизм вводит нас в заблуждение.
При второй форме (двухмоментный перитонит) затишье может быть под-
линным, фактическим, но прием касторки внезапно портит все дело.
Наконец, при третьей форме (трехмоментный перитонит), когда постепенно
подготовляется последняя вспышка, медлительность клинициста может при-
вести к плачевным результатам.
64
АППЕНДИЦИТ
Эти перитониты чрезвычайно интересны для изучения. Впрочем, они явля-
ются результатом промедления в первый день болезни. Их частота объясняет-
ся тем, что слишком часто решают не «оперировать в горячем состоянии».
Нельзя избежать гнойного, с самого начала
разлитого перитонита или гнилостного перито-
нита вследствие гангрены червеобразного отро-
стка, но путем срочного хирургического вмеша-
тельства во всех случаях явного острого при-
ступа можно избавиться от больш ин ства очень
тяжелых перитонитов, о которых нам предстоит
говорить.
Прогрессирующий перитонит
Берар и Виньяр имели все основания утверждать, что эта форма встречается
часто и представляет большую опасность. «Обычно инфекционный процесс под
видом локализации и успокоения в короткое время незаметно охватывает всю
внутрибрюшную серозную оболочку или ведет к септицемии или интоксика-
ции. Эту стадию распространения необходимо во-время распознавать».
Вначале приступ носит выраженный характер. Имеется совокупность всех
признаков, но вид у больного прекрасный и пульс хороший. После некоторых
колебаний врач назначает холод на живот и продолжает неусыпно следить
за больным. Он навещает его два раза в день, иногда вместе с тремя-четырьмя
консультантами. На следующий день температура несколько понижается,
рвота уменьшается и боль ослабевает. Физические признаки не изменяются
и не ухудшаются. Терапевты очень довольны падением температуры, но хирург
не особенно доволен тем, что сокращение брюшных мышц не проходит. Тем
не менее он решает выждать, и на этом все успокаиваются.
На следующий день у больного немного отходят газы, вздутие живота и рвота
отсутствуют, моча выделяется в небольшом количестве и сокращение брюшной
стенки все еще держится. Признаки инфильтрата, периаппендицита и локали-
зации отсутствуют. Так продолжается 4—5—б дней. Затем температура под-
нимается, появляются приступы болей и рвота, и пульс несколько учащается.
Нет бурных явлений, нет резкого изменения картины, однако состояние боль-
ного не улучшается, и температура по-настоящему не снижается. Иногда
отмечается даже известное ухудшение: черты лица заостряются, сокращение
брюшной мышцы становится несколько более выраженным.
Больного оперируют, но уже при тяжелых условиях:
н
н
т
п
п
н
т
ы й момент упущен. Операция запоздала. У
ого обнаруживается скрыто развившийся
онит, с грязной жидкостью между кишеч
етлями, с распространенными ложными
он кам и, с ужасным полугнойным, полуга
озным аппендикулярным очагом. Операция
онита на шестой день является тяжелым
Р
б
п
н
п
н
п
и я т-
оль-
ери-
ы м и
е р е-
г р е-
е р и-
в м е-
б л а г о п
шательством.
Приведу пример. Мне известна история одной 20-летней девушки, которую
лечили знаменитые терапевты и хирурги. В течение 3, 4, 5 дней они рассчиты-
вали на наступление холодного периода. Наконец, хирург, не довольный физи-
ческими признаками, настоял на операции. Был обнаружен разлитой перито-
нит, и через день она умерла.
Эти случаи чрезвычайно трудны. Иногда наблюдается истинное ослабление
перитонеальных симптомов. Возможно, что Омбредан прав, называя такую кар-
тину «затемнением симптомов под влиянием лечения». Во время такого затишья
или затемнения инфекция под видом очагового процесса, скрыто, без всяких
внешних признаков распространяется по всей брюшине. Обычно в этих случаях
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
65
отсутствует хорошо описанный Зонненбургом фибринозно-гнойный, постепенно
распространяющийся перитонит, при котором все внутренние органы оказы-
ваются соединенными непрочными или резистентными ложными перепонками,
причем образуются многочисленные осумкованные абсцессы. Форма, о которой
идет речь, не носит подострого Характера с тенденцией к разрешению. Она харак-
теризуется распространением процесса без наклонности к образованию абсцесса.
Ренье говорил, что при гангренозном аппендиците температура под влия-
нием льда скорее поднимается, чем падает. Я не думаю, что этот признак имеет
для данной формы диференциально-диагностиче-
ское значение. Однако, если температура, не-
смотря на лед, повышается, значит мы имеем дело
с серьезным случаем.
Но всегда ли перед нами истинное затишье
или это только затемнение симптомов? В чем
выражается это затемнение?
Обратили ли мы дрстаточное внимание на
мышечное сокращение, на вид лица, на пульс,
на температуру, которая никогда полностью не
понижается, на парез кишечника? Произвели ли
мы исследование крови, которое обна-
руживает сильный лейкоцитоз? Произвели
ли мы ректальное исследование,
которое открывает тазовый очаг и заставляет
исключить -брюшной тиф? Наконец, не забыли ли
мы о ретроцекальном исследо-
вании?
Двухмоментный перитонит
Эта форма наиболее известна. Дьелафуа, а
после него Дельбе описали ее течение.
Сначала был ясный приступ, который затем
несомненно прекратился. При этом отмечалось
одновременное улучшение всех симптомов. Но вне-
запно явления рецидивируют с новой остротой.
«Основываясь на таком симптоме,—говорит
Дельбе,—как возврат болей в виде приступа,
несмотря на лечение, я поставил диагноз пер-
форации червеобразного отростка.
«Благодаря наблюдению над больными я стал придавать этому, казалось бы,
маловажному факту такое большое значение. Приведу несколько примеров.
«Четыре года назад у одного из моих друзей имел место, повидимому, вполне
доброкачественный приступ аппендицита. За 14 лет до этого он лечился от «пери-
тифлита». Первые симптомы были настолько доброкачественны, что больной
недоверчиво отнесся к моему предложению удалить по окончании приступа
червеобразный отросток. Ему было назначено лечение, которое привело к обыч-
ному улучшению.
«На следующее утро я узнал, что ночью приступ боли повторился. Нужно
было немедленно сделать операцию, но в это время я еще не был хорошо зна-
ком с этими формами аппендицита. Впрочем, второй приступ боли к моему
приходу уже уменьшился. Ни лицо больного, ни пульс, ни температура не вну-
шали беспокойства. На следующий день боль снова обострилась, а затем опять
успокоилась.
«На третий день после полудня внезапно появились симптомы распростра-
нения инфекции по всей брюшине. Я экстренно сделал операцию. Червеобраз-
Рис. 20. Острый аппендицит.
Огромный червеобразный отро-
сток с тяжелыми инфекцион-
ными поражениями стенок
(Шпрендель).
Мондор. Неотло иная диагностика, т. I
5
66
АППЕНДИЦИТ
ный отросток представлял сплошной гнилостный очаг. К счастью, больной вы-
здоровел, но у него осталось эвентрация.
«А вот и другой случай. Сын одного из моих товарищей по интернатуре уже
перенес однажды легкий приступ во время своего путешествия по Германии.
Когда он проводил время в окрестностях Парижа, у него внезапно возник вто-
рой приступ. Его привезли в Париж, причем он очень хорошо перенес путеше-
ствие. Я был у него по приезде и не нашел никаких тревожных симптомов.
Не думая о необходимости немедленного вмешательства, мы вместе с его отцом
Рис. 21. Острый аппендицит. Распро-
страненная гангрена стенок черве-
образного отростка. Внедрившийся
стеркоральный камень, точечная пер-
форация, через которую продета
иголка (Шпрендель).
решили сделать операцию в холодном пе-
риоде. На следующий день боли, несмотря
на лечение, возобновились. На третий день
новый приступ. Я сделал операцию и нашел
гангренозный червеобразный отросток с ши-
рокой перфорацией. Молодой человек вы-
здоровел.
«Приведу еще третий случай. 14-летняя
высокая и хорошо развитая девочка никогда
не страдала приступами болей. Но с неко-
торых пор она стала жаловаться, что не может
нагибаться из-за боли в правом боку. Короче
говоря, у нее, несомненно, был хронический
аппендицит. Начало приступа не сопрово-
ждалось острыми симптомами. Боли, появив-
шиеся у нее в субботу утром, постепенно
усиливались вплоть до вечера следующего
дня, когда я приехал к ней вместе с колле-
гами Лежаром и Иш-Уолом. Все мы сошлись
на том, что немедленная операция не нужна.
Больной назначили лечение, которое привело
к обычному облегчению. В понедельник вече-
ром болевой приступ возобновился. После
этого болевые приступы несколько раз по-
вторялись, а затем, повидимому, наступило
затишье. Казалось несомненным, что можно
дождаться холод'ного периода. Состояние
больной до 15-го дня оставалось удовлетво-
рительным и температура была почти нор-
мальна.
«На 16-й день в полдень внезапно появи-
лись признаки разлитого перитонита. Нужно
было оперировать. Жалагье, спешно вызванный во время приготовлений
к операции, подтвердил мое мнение. Я оперировал больную в 3 часа.
«Вокруг совершенно омертвевшего червеобразного отростка имелся осум-
кованный газовый абсцесс, который вторично прорвался. Судя по состоянию
червеобразного отростка гангрена началась вместе с первыми клиническими
явлениями. Девочка выздоровела».
Дельбе в своей статье прибавляет:
«Начало приступа, который приводит к перфорации, не отличается ника-
кими особенностями. В двух случаях оно носило совершенно скрытый характер.
Первый больной, о котором я говорил, страдал так мало, что сначала мне не хоте-
лось признать у него наличие аппендицита. Состояние второго было настолько
удовлетворительным, что его отец, выдающийся врач, не колеблясь, позволил
перевезти его к себе на квартиру. Двое других больных испытывали довольно
сильные боли, но лишь по истечении определенного времени, причем ни пульс,
ни температура не давали повода к беспокойству. Таким образом, это не были
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
67
те формы с бурным началом или с жестокими болями, на которые Кеню обратил
наше внимание. Ничто вначале не говорило о тяжести случаев.
«Больным назначалось лечение. Оно успокаивало боли и приносило дей-
ствительное облегчение. Но вдруг, без всякого перерыва в лечении или какой-
либо погрешности в режиме, через 10, 12 или 24 часа возникал новый приступ
боли. Этот приступ также удавалось успокоить, пока не наступал третий.
«Все случаи, в которых имело место прекраще-
ние болей под влиянием лечения (без наркоти-
ков), а затем возобновление их в виде приступов,
несмотря на продо л ж ение рационального лече-
ния, были случаями перфоративного аппенди-
цита. Поэтому я утверждаю, что у нашего больного, несмотря на отсутствие
угрожающих общих и местных симптомов, имеется перфорация, и я намерен
его оперировать, не дожидаясь других симптомов».
Рис. 22. Двухмомснтпый перитонит. Перфорация, быть может, провоцированная неумест-
ным слабительным.
Этот двухмоментный перфоративный .перитонит часто представляет собой
спонтанный перитонит.
В других случаях можно говорить о провоцированном пери-
тоните. Первый приступ носит довольно доброкачественный характер,
и после него наступает несомненное улучшение. Но если назначается слабитель-
ное, то это приводит к катастрофе. Приходится настойчиво
указывать на серьезный вред рефлекса, вызы-
ваемого слабительным, так как последнее все еще
нередко назначается и губит многих больных.
Я оперировал одного лицеиста, которого лечил его дядя—дантист.
Первый приступ был в воскресенье вечером и сопровождался рвотой. Темпе-
ратура поднялась до 39 . На следующее утро больному дали слабительное,
затем он пошел в лицей и ел обычную пищу. В 16 часов приступ повторился,
а в 20 часов его оперировали по поводу диффузного перитонита.
Шамбар опубликовал следующий случай, в котором второй момент совпал
с прекращением диэты.
«Молодой солдат поступил в больницу с легким аппендицитом, характери-
зовавшимся классической болью в точке Мак Бёрнея, небольшой температурой
и довольно частым пульсом. На следующий день у него уже не обнаруживалось
ясных признаков аппендицита, температура упала, пульс стал нормальным,
и в правой подвздошной впадине не было болевой точки. Он оставался под наблю-
дением в течение 6 дней, и за все время у него не было никаких признаков аппен-
дицита. Поэтому его перевели на нормальный пищевой режим и предполагали
выписать в ближайшее время. На шестой день вечером у него появилась внезап-
ная боль в животе со рвотой. На следующее утро уже была налицо полная кар*
68
АППЕНДИЦИТ
тина перитонита, а через 12 часов после начала второго момента заболевания
он умер.
«На вскрытии был обнаружен гангренозный червеобразный отросток, пла-
вавший в гною ретроцекального абсцесса, и диффузный перитонит с мугной
жидкостью».
Укажу снова на вред слабительных и на ответственность, которая во многих
случаях падает на врача. Только матери могут назначать это опасное средство
и говорить о несварении желудка, о коликах, о засорении кишечника.
Приведу два примера: один из них—трагически окончившийся случай
Аме пина.
«Однажды в субботу нас вызвали к больному товарищу 45 лет, который
заболел в прошлое воскресенье. В воскресенье днем он почувствовал неопре-
деленное недомогание. Повышение температуры, учащение пульса, тошнота
и боли отсутствовали. Он отнес это недомогание к небольшому расстройству
пищеварения и в тот же вечер съел легкий ужин. В понедельник „недомогание"
уменьшилось, и был самостоятельный стул. Во вторник больной чувствовал
себя настолько хорошо, что съел порядочную порцию грибов в сметане.
Вследствие затруднения пищеварения он решил, что у него возобновилось
„гастрическое расстройство". В среду утром он принял солевое слабительное.
Оно на него плохо подействовал и у него появились сильные боли в животе.
В четверг утром он снова принял слабительное, которое вызвало рвоту. Стул
отсутствовал. У него предположили „закупорку41 кишечника. В пятницу боль-
ному поставили две большие клизмы, которые были чрезвычайно болезненны,
после чего он велел перевезти себя в автомобиле в Париж и проехал, таким обра-
зом, около 100 км в ужасных условиях. В субботу перед нами уже был умираю-
щий с полной картиной перитонита и острейшей недостаточностью печени.
Больному под местной анестезией сделали разрез в правой подвздошной впа-
дине; при этом из брюшной полости вышло два литра свободного гноя. У него
оказалась перфорация гангренисцировавшего червеобразного отростка, и через
несколько часов после операции больной умер».
Другой пример относится к 14-летней девочке. Первый приглашенный врач,
найдя у нее болевые явления и тошноту, назначил ей 20,0 касторового масла.
Ночью состояние больной настолько ухудшилось, что родители вызвали врача
из Парижа за 40 км. Осмотрев ребенка, д-р Ризахер, не колеблясь, диагносци-
ровал «самый тяжелый разлитой перитонит». Он был также убежден в его
аппендикулярном происхождении и в том, что ухудшение наступило под влия-
нием слабительного. Когда через 3 часа я оперировал ребенка, он производил
впечатление умирающего: пульс 150, холодные конечности, учащение дыхания
(polypnoe), тусклый взгляд, растянутый живот, широкая зона тупости в боко-
вых частях живота. При вскрытии брюшной полости гной вырвался сильной
струей в количестве около 2 литров. У больной оказался гнойный перитонит
вследствие перфоративного, гангренозного аппендицита, который пришлось
широко дренировать. Благодаря антигангренозной серотерапии ребенок выздо-
ровел, но в какой опасности он находился! (рис. 23).
Промежуток между двумя моментами заболевания может быть различным,
но чем он больше, тем больше риск ошибиться. «Иногда,—говорит Лежар,—
приступ возобновляется после полного затихания, которое продолжается не-
сколько дней, причем возобновление носит характер настоящего рецидива».
Заметим, что в этих случаях затишье может быть самым настоящим и что оно
не имеет ничего общего с обманчивым затишьем Дьелафуа, которое он
окрестил «предательским» и которое весьма далеко от истинного успокоения.
Эти двухмоментные перитониты, либо разви-
вающиеся спонтанно вследствие перфорации, либо
провоцированные неуместной дачей слабительных
преждевременной отменой диэты или грубым иссле-
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
69
дованием, относятся к тяжким перитонитам, не
допускающим отсрочки хирургического вмеша-
тельства.
Срочность в этих случаях такова, что для сокращения времени диагноз
и показания к операции могут устанавливаться даже по телефону. Если тера-
певт наблюдал явное прекращение болей, а затем их возобновление с новой
силой, то хирург, еще не видя
больного, может сделать все •
необходимые распоряжения
для срочной операции.
Гангренозные по-
ражения складываются
из следующих двух моментов:
первый момент—тромбоз и
гангрена; второй момент (по-
сле затишья вследствие омерт-
вения червеобразного отрост-
ка)—перфорация и возвраще-
ние резких местных явлений.
Мы уже говорили, что хотя
в этот промежуток времени
местные физические признаки
отсутствуют, зато имеются
другие очень показательные
симптомы (лицо, пульс, гипо-
термия, понос).
Существует особенно тя-
желая форма двухмоментного
перитонита. Это — п е р и т о-
нит вследствие вскрыв-
шегося в брюшину
нераспознанного
абсцесса. Обычно абс-
цессы имеют СВОЮ историю, Рис. 23. Апгендикупярная перфорация, которая про-
которой МЫ немного дальше изошла после неуместной дачи 20 г касторового масла,
коснемся и которая позволит
нам установить, что представляет собой трехмоментный перитонит. Но а б с-
цессы могут протекать и латентно, без лихо-
радки. Если абсцессы остаются нераспознанными, то они ведут к тя-
желым перитонитам. Приведем пример, который мы заимствуем у Леге.
«В детской больнице, в отделении, где существует обыкновение лечить
острый аппендицит выжидательно, с применением льда, у пятилетнего ребенка
благополучно проводилось лечение острого аппендицита холодом. Бурный
период первых же явлений окончился. В течение 5 дней, пока ребенок нахо-
дился в больнице, температура колебалась между 37,2 и 37,5е, пульс равнялся
80, язык был влажным, общий вид хороший и боль в подвздошной впадине отсут-
ствовала. Все, казалось, говорило о явном затихании процесса.
«А между тем в 5 часов вечера у ребенка появилась рвота. Интерн, навестив-
ший его через некоторое врел^я, констатировал малый и частый пульс. Через
час он отметил падение температуры и вызвал меня как дежурного хирурга.
Я нашел ребенка в состоянии полной прострации, с холодными конечностями
и с пульсом, которого нельзя было сосчитать. Операция уже была невозможна
и бесполезна. Ночью ребенок умер.
«У него оказался разлитой перитонит. В правой подвздошной впадине,
по соседству с перфорированным червеобразным отростком, был обнаружен
70
АППЕНДИЦИТ
абсцесс, который отделялся
можно, чю этот абсцесс
перитониту».
от брюшной стенки кишечными петлями. Воз-
внезапно прорвался и привел к разлитому
Трехмоментный перитонит
Нужно уметь различать и точно определять признаки трехмоментного
перитонита. От этого зависит жизнь многих больных.
Изобразим схематически ход этого заболевания.
Первый приступ. Повидимому, он проходит быстро. Через 4 или 5 дней
лихорадка исчезает, но затем температура начинает прогрессивно повышаться.
В этих случаях опытный клиницист сразу распознает абсцесс.
Действительно, во время второго лихорадочного периода образуется абсцесс;
мы имеем двухфазную температурную кривую, такую же, как при образовании
гнойного пневмококкового плеврита, пневмококкового перитонита, аппенди-
кулярного, ретроцекального, подвздошного, тазового и других абсцессов. Пер-
вым этапом заболевания является аппендикулярный приступ, а вторым—
образование абсцесса. Если последний распознан, то операция произво-
дится в нужный момент. Если же он не распознан, то он увеличивается и может
вскрыться в брюшину. Третий этап—это распространенный трех-
моментный перитонит. Он не представляет исключения. Приведу
случай с Гамбеттой. Как говорит Гинар, бюллетень вскрытия, подписанный
1 января 1883 г. знаменитыми именами [Вернейль, Ланнелонг, Сайриди (Sire-
dey), Корниль], обнаруживает такое незнание аппендицита, что в настоящее
время любой экстерн мог бы указать на его погрешности.
Тем не менее, если мы обратимся к более близкому времени, то нам и здесь
будет легко найти соответствующие примеры. Однако раньше сделаем одно
замечание.
Ясно, что и в этих случаях не затишье вводит
в заблуждение; ошибка заключается в упуще-
нии целого ряда моментов (исследование лейко-
цитоза, ретроцекальная пальпация, ректальное
исследование) или в запоздалой операции, или
в чересчур пассивном отношении к осумкова-
нию, к образованию защитного барьера. Гангре-
нозные ретроцекальные брыжеечные или тазовые абсцессы протекают вяло,
если судить по небольшой температуре и умеренной боли. Но они вирулентны
и легко вскрываются в брюшную полость. Если до этого момента не делается
операция, то они могут принять фатальное течение. Таким образом, кажется,
что первый приступ через 2 или 3 дня прекратился, а еще через 3 или 4 дня
образуется скопление гноя, которое уже готово к вскрытию. Эти перитониты,
повидимому, являются самыми молниеносными. Иногда больные гибнут в тече-
ние нескольких часов.
Я наблюдал однажды чрезвычайно печальный случай. Один врач пригла-
сил меня к своей жене по поводу приступа боли в животе. Я увидел больную
на третий день болезни. Температура у нее падала, пульс был хороший, но отме-
чалось сокращение в правой подвздошной впадине. Я диагносцировал аппен-
дицит. Это был третий день после начала приступа, т. е. после тех 48 часов,
которые считаются границей для ранней операции. Так как вся остальная часть
живота была совершенно мягкой, то мы решили дождаться холодного периода.
На четвертый, пятый и седьмой день состояние больной было удовлетво-
рительным. Казалось, что все явления—боли, парез кишечника, температура—
прекратились. На восьмой день наблюдался новый подъем температуры, кото-
рый более отчетливо выразился на девятый день. В правой подвздошной впа-
дине сзади боль несколько усилилась. Я диагносцировал ретроцекальный абс-
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
71
цесс и рассчитывал, что мне удастся во-время его вскрыть. Через день в 4 часа
утра у больной внезапно появилась боль, как от удара кинжалом. В 8 часов
я уже нашел ее умирающей, без пульса, с посиневшими и холодными руками,
в состоянии, при котором операция была уже невозможна. К полудню она скон-
чалась.
В 1925 г. на одной важной дискуссии лондонских хирургов Мак Нейль
Лав (Mac Neill Love) привел весьма красноречивую статистику: среди 718 боль-
ных, оперированных в первые 48 часов, смертность составляла 2,2%, а среди
612 больных, оперированных между третьим
и пятым днем после начала приступа, смерт-
ность составляла 10,2%. Мак Нейль Лав за-
метил при этом: «Риск внутриперитонеальных
разрывов сводится к минимуму, если приняты
все необходимые меры». В ответ на его слова
Рош привел следующий пример. Больного ис-
следовали на 4-й день после начала приступа.
Операцию отложили ввиду сомнений в диаг-
нозе. На 11-й день температура внезапно упала,
и больной, несмотря на улучшение пульса,
быстро скончался. На вскрытии у него был
найден перфорированный червеобразный от-
росток с гноем, разлившимся от диафрагмы
до дугласова пространства. Аппендику-
лярный абсцесс прорвался в
большую перитонеальную по-
лость, хотя за больным бди-
тельно следили.
Я считаю, что слово «т р е х м о м е нтный»
точно определяет эту форму перитонита. К ней
приводит скачкообразное течение болезни и
наша нерешительность. Первые 48 часов упу-
Рис. 24. Трехмоментный перито-
нит: приступ, гнойно-газовый абс-
цесс, вскрытие последнего в по-
лость брюшины. На кривой ясно
видны первые острые явления,
намечающееся улучшение, новый
подъем температуры, признак
скопления и внезапно—конечная
драма с гипотермией в последние
часы.
щены для операции, но не следует заранее радо-
ваться кажущемуся улучшению. Пройдет еще 8 дней, и мы очутимся перед
абсцессом. Если последний назрел, то его легко
обнаружить и своевременно сделать операцию.
Но если он будет вирулентным и быстро про-
грессирующим, то его вскрытие в брюшину при-
ведет к жестокому осложнению.
Я хочу привести еще один пример трехмоментного развития перитонита,
который я заимствую из книги Берара и Виньяра.
«Франсуа Г., 171/2 лет. Болезнь началась 19 февраля: колики, рвота, сначала
пищей, а затем желчью, и боль в правой половине живота. Были назначены лед
на живот и диэта. 23-го числа больной поступил в больницу. Отмечались:
хороший вид, влажный язык, удовлетворительное общее состояние; из местных
симптомов: уплощенный безболезненный живот с довольно ясными дыхатель-
ными движениями до пупка. Справа имелась локализованная мышечная
защита. Признаки инфильтрата отсутствовали за исключением области
пупартовой связки, где ощущалась резистентность. Ректальное исследование
не обнаружило никаких симптомов. Температура была 38,7°. Пульс 120. Назна-
чили диэту и лед. Стихание болезненных явлений происходило нормально.
«3 марта в б ч. 30 м. больной почувствовал жестокую боль справа. Он был
сильно возбужден, кричал и извивался на своей постели. У него появилась
рвота. В 9 часов сделали операцию.
«Разрез живота: петли тонкого кишечника были красны, но не растянуты;
во всей брюшной полости имелась мутная жидкость, которая вскоре, по мере
72
АППЕНДИЦИТ
того как исследование приближалось к слепой кишке, сменилась густым и чрез-
вычайно зловонным гноем. Червеобразного отростка, который, повидимому,
был расположен не на обычном месте и скрывался под слепой кишкой, найти
не удалось.
«Введен дренаж. Через 24 часа после этого больной умер».
Наконец, чтобы еще раз указать на скрытый характер этих анаэробных ско-
плений, приведу случай Кадена, который без своевременной операции мог бы
иметь совершенно другой исход. Кадена нам показал препарат на заседании
хирургического общества.
«Посмотрев на сероватый и твердый камень длиной 3 см и шириной 2 см,
увидев сопровождающее его грушевидное тело размером с большой палец,
вы, быть может, подумали бы о желчном камне.
«Но этот камень был обнаружен у основания червеобразного отростка,
наполовину погруженным в слепую кишку. В этом месте имелась перфорация
величиной с большую чечевицу, через которую виднелся камень и которая была
окружена широкой гангренозной бляшкой. Над камнем отросток был растянут
и полон гноя. Дьелафуа был бы счастлив при виде такой полной реализации
своей знаменитой ,,замкнутой полости".
«Но я демонстрирую этот препарат не столько из-за его патологоанатоми-
ческих признаков (хотя мне самому никогда не приходилось наблюдать такого
большого аппендикулярного камня), сколько из-за того, что эти значительные
поражения не сопровождались никакими симптомами, кроме легкой чувстви-
тельности в правой подвздошной впадине. Больной пешком явился в больницу.
Температура у него была нормальной даже вечером, и боль, на которую он
жаловался, казалась самой незначительной. Он легко переносил давление
рукою, которое несколько усиливало боль, но не вызывало ни малейшего со-
кращения или защитного движения брюшной стенки. А между тем в брюшной
полости имелся абсцесс с гангренозным гноем, к счастью ограниченный саль-
никовыми сращениями».
Не только абсцесс может протекать без острых признаков, но даже приступ,
ведущий к перфорации или ампутации червеобразного отростка, может казаться
легким или не быть точно диагносцированным.
Дельма (Delmas) в своей диссертации об ампутациях и гангренозном рас-
паде червеобразного отростка и о находках при операциях в холодном периоде
приводит несколько примеров. Один из них касается приступа, окончившегося
гангреной червеобразного отростка, но принятого за расстройство пищеварения.
«М. С. В августе 1922 г., через полчаса после завтрака, появилась колющая
боль в правой подвздошной впадине, которая все возрастала и сопровождалась
тошнотой. В течение всей ночи продолжалась очень сильная рвота, сначала
пищевая, а затем желчная.
«Первый врач принял этот приступ за простое расстройство пищеварения.
Он назначил диэту и лед, под влиянием которых все явления исчезли.
«После этого больная стала жаловаться на постоянную тошноту и отсут-
ствие аппетита. В течение 3 месяцев она потеряла 10 кг.
«В феврале 1924 г. она поступила в отделение д-ра Лабей. У нее легко уда-
лили червеобразный отросток длиной около 10 см. Он состоял из двух частей:
одной цекальной длиной в 1,5 см и другой длиной в 8 см; обе части соединялись
чем-то вроде фиброзной связки, имевшей 1 мм в диаметре».
ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
Все, что было сказано об аппендиците, особенно об остром аппендиците
с его явными или открытыми формами, целиком приложимо к ребенку. Аппен-
дицит—это по преимуществу детская болезнь. У взрослых он никогда не носит
такого тяжкого характера, |<ак у детей. Сказанное об аппендикулярном пери-
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
73>
тоните может быть повторено здесь со всеми подробностями. Но я коснусь
в этой главе только моментов, характерных для юного возраста. За общим же-
клиническим описанием отсылаю читателя к предыдущим главам.
Этиология
Всем известно, что в детстве острый аппендицит встречается очень часто.
Статистика Мориса Кохена показывает, что он преобладает среди острых пора-
жений брюшной полости. Из 367 детей, поступивших в нью-йоркскую больницу
за 4х/2 года с острыми синдромами со стороны брюшной полости, у 354 имелся
острый аппендицит.
Средний возраст—это возраст между 9 и 10 годами.
Аппендицит у грудных детей встречается редко или редко
диагносцируется. Один из первых случаев приводит Бальцер (1870): семиме-
сячный ребенок умер от аппендикулярной перфорации. У Куршмана на 1 223
случая только 9 детей было моложе 5 лет; до 2 лет он не наблюдал ни одного
случая. Мак Кост на 100 случаев наблюдал только один до 2 лет. Самому малень-
кому из больных Мориса Кохена был 1 год. Боллинг ни разу, за исключением
вскрытий, не наблюдал аппендицита у детей до 1 года, но он приводит шести-
месячного больного Шварца, у которого был поставлен диагноз аппендицита
и который впоследствии выздоровел. Напомним еще о диссертации Стефана
с собранными в ней 34 хорошо проверенными случаями аппендицита у груд-
ных детей. Абт на основании литературы собрал 80 случаев аппендицита у детей
моложе 2 лет, из которых 40 падает на детей до одного года.
Последние цифры, согласующиеся с данными Стефана, еще раз показывают,
что дети как на первом, так и на втором году жизни мало подвержены опас-
ности аппендицита.
Но аппендицит у детей представляет очень серьезное заболевание, во-пер-
вых, из-за неясности клинической картины, которая заставляет терять время
на диагностические колебания, во-вторых, потому, что организм ребенка менее
устойчив, чем организм взрослого. Признаки аппендицита у детей обманчивы
во всех стадиях развития. Вначале (колики, понос) можно заподозрить энтерит,
а позже (метеоризм, задержка стула)—закупорку или инвагинацию кишечника.
По поводу аппендицита у грудных детей замечу еще, что Петерсон (Нью-
Йорк), оперировавший 8 детей, во всех случаях наблюдал сочетание аппенди-
цита и инвагинации. Он считает, что аппендицит является самой обычной при-
чиной инвагинации.
Общие клинические данные
Говоря об остром аппендиците у детей, мы должны сразу указать на
исключительную тяжесть его течения.
По справедливому замечанию Зигера, тяжкий характер детского острого
аппендицита подтверждается всеми статистическими данными. У него самого
на 68 случаев было 36 случаев перфоративного аппендицита. По статистике
Бекмана, из 145 случаев острого аппендицита в 97 случаях (т. е. в 67%) имела
место перфорация. У всех 20 детей моложе 6 лет аппендицит был перфоратив-
ным. Чем моложе ребенок, тем выше смертность. У грудных детей она соста-
вляет почти 100%, между 2 и 4 годами—19%, а после 4 лет—4% (Морис Кохен).
Слабительное и нарушение диэты оста-
ются обычными моментами, ухудшающими тече-
ние болезни (иногда до прихода врача). Морис Кохен изучал эти отяг-
чающие обстоятельства и зарегистрировал двухмоментные перитониты вслед-
ствие неуместных терапевтических мероприятий. Кроме того, он подтвердил,
что при употреблении слабительного дренаж был необходим в 71% случаев
а без него—только в 40% случаев.
'74
АППЕНДИЦИТ
Причина тяжести заболевания в большой мере связана с трудностью иссле-
дования. Данные исследования, которые у взрослых часто имеют решающее зна-
чение, у детей сводятся к минимуму, или к нулю, или вообще вводят в заблужде-
ние. Ребенок плачет, когда к нему приближаются, когда до него дотрагиваются,
когда ему задают вопросы. Если он постарше и может разговаривать, «он уве-
ряет с плачем, что всякая пальпация болезненна. Он сокращает свой живот
насколько возможно ч оказывает сопротивление всяким попыткам пальпации.
Исследование мучительно для больного, для семьи, для врача, и последний
нередко стремится покончить с ним возможно скорее». Эти слова принадлежат
не хирургу, а терапевту, который так же справедливо прибавляет: «Однако
частота ошибок достаточно велика, чтобы убедить нас, терапевтов, в необхо-
димости всегда быть настороже» [Гоуленд (Hawland)].
Правда, упорство, с которым ребенок отталкивает пальпирующую руку
врача, обычно служит признаком воспалительной реакции со стороны брюш-
ной полости, а не только выражением его каприза.
И с с л е д о
р у г о г о т
е ж н о с т и.
о р, п о. к а
арактере
вание ребенка более чем кого-л
ребует такта, терпения и неутоми
Мы не должны отходить от него до
не убедимся в легком или тяже
заболевания. Чем упорнее крики ребенка, чем
ибо
м о и
тех
лом
силь-
нее возбуждение и враждебное противодействие исследованию, тем вниматель-
нее нужно отнестись к данному случаю, так как причина возбуждения и кри-
ков почти всегда сосредоточена в брюшной полости. В эти моменты и проявляется
умение врача, которое прежде всего заключается в способности внушить доверие.
д
н
п
Причины тяжести заболевания
Причины тяжести заболевания многочисленны.
1. Быстрота развития поражения
У детей развитие инфекции в сторону нагноения, гангрены и перфорации
происходит быстрее, чем у взрослых. В течение нескольких часов образуется
нагноение червеобразного отростка, гангренозная бляшка и гной изливается
в полость брюшины. Один автор, написавший хорошую статью о минимальном
синдроме острого аппендицита, требует, чтобы врач навещал своих больных
каждые 12 часов, но это слишком большой промежуток времени. В одну ночь
приступ, кажущийся банальным, может перейти в токсический гнилостный
перитонит. Нужно навещать больного каждые два часа и стремиться уточнить
диагноз. Многие дети погибали оттого, что операция с вечера откладывалась
на утро следующего дня. Врачи, признававшиеся в своих ошибках, оказывали
науке большую услугу. Приводим случай Саварио (Savariaud): он опубликовал
его как пример хирургического промедления, сыгравшего для ребенка роко-
вую роль.
«9 ноября 1911 г. мой друг д-р Трамон срочно вызвал меня к 11-летней де-
вочке, у которой за 24 часа до этого был сильный приступ аппендицита. Ввиду
повышения температуры, учащения пульса и изменения черт лица мой коллега
предположил тяжелую форму. К моему приходу боль немного уменьшилась;
она не выходила за пределы правой половины живота. Лицо девочки не пока-
залось мне особенно изменившимся, пульс не превышал 120. Высказавшись
за раннюю операцию, я счел возможным ввиду позднего часа отложить ее до сле-
дующего утра, чтобы оперировать при дневном свете. Ночь прошла хорошо.
На следующее утро ребенок не испытывал никаких страданий, так что у меня
даже возникли некоторые сомнения в необходимости лапаротомии. Тем не менее
я ее оперировал. В брюшной полости не оказалось никакой жидкости, но черве-
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА /Ь
образный отросток на протяжении 3—4 см был абсолютно гангренисцирован
и слегка приращен к бахроме сальника. В тот момент, когда я захватил его
пинцетом, он разорвался и его содержимое, ужасающе зловонное, излилось
на операционное поле. Я удалил отросток, погрузил культю, вставил
дренаж и наложил частичный шов на брюшную стенку.
«Вскоре после операции пульс замедлился до 96. Вечером температура
была 38°, пульс 96. Казалось, что операция дала хорошие результаты. На сле-
дующий день обнаружилась небольшая субиктеричность. В то время как тем-
пература оставалась 37,6°, пульс участился до 104. Еще через день в 10 часов
утра ребенок внезапно потерял сознание, начал кричать и галлюцинировать
У него появились эпилептиформные судороги, прекратилось мочеиспускание.
и ночью умер в состоянии комы, после обильной черной рвоты».
2. Внезапный упадок сил организма
Все педиатры подчеркивают это явление. По единогласному мнению, в тече-
ние двух-трех дней общие симптомы как будто говорят о выздоровлении, о сопро-
тивлении организма, об одержанной им победе. Внешнее состояние больного
производит удовлетворительное впечатление. Врачи, настаивавшие на ожидании,
поздравляют друг друга, торжествуют. Через несколько часов лицо больного
изменяется, появляется рвота, пульс с 90 учащается до 140, и почти не остается
шансов на выздоровление. Необходимо запомнить следующее основное положе-
ние: у ребенка между состоянием, которое позволяет успокоиться, и состоянием,
кажущимся безнадежным, часто проходит всего несколько часов, причем
не имеется ни достаточно ранних, ни достаточно ясных признаков, которые
позволили бы предвидеть опасное ухудшение процесса.
Приведем пример. В воскресенье днем д-р Лесаж вызвал меня по телефону
к 8-летней девочке, у которой он нашел признаки аппендицита. В субботу днем
она съела много печенья. Семья приписала этому первые боли, которые девочка
почувствовала цечером. В 2 часа утра у нее появилась пищевая рвота, а в вос-
кресенье утром рвота зеленоватыми массами.
В 14 часов ее впервые увидел д-р Лесаж. В 14 ч. 30 м. я был у ребенка и нашел,
что общий вид у него хороший. Температура была 38,3°, пульс 80, живот мяг-
кий с болевой точкой справа, но без сокращения. Я посоветовал перевезти
девочку в больницу с тем, чтобы завтра утром ее оперировать. К счастью, я ре-
шил снова навестить ее в 7 часов вечера. На этот раз картина оказалась мрач-
ной: синюшное лицо, тусклый взгляд, температура 39,8°, пульс 140. В правой
и левой подвздошной области имелось небольшое сокращение. Спонтанные боли
исчезли под влиянием льда. Я оперировал девочку в тот же вечер в 9 часов.
У нее оказался острый гангренозный аппендицит с газом и свободным гноем
в животе. На следующий день утром температура была 37,5°, пульс 70 и лицо,
как у выздоравливающей. Между первым исследованием, которое дало успокои-
тельные результаты, и вторым, обнаружившим такую мрачную картину,
прошло всего 4х/2 часа. Какое было счастье, что я не пропустил ночи, не повидав
ребенка, и как я рисковал, успокаивая родителей и откладывая операцию
на завтра. *
Но не всегда течение болезни носит такой скрытый характер, не позволяю-
щий предвидеть дальнейший ход событий. Одной из важных причин ошибок
является крайняя чувствительность детей к лечению и то, что Омбредан назвал
затемнением симптомов под влиянием лечения.
3. Затемнение симптомов под влиянием лечения
«У ребенка ясный приступ острого аппендицита: характерная боль, рвота,
температура 39°, хороший пульс, хороший вид.
76
АППЕНДИЦИТ
«Назначается лечение холодом и абсолютная голодная диэта; ни одного
глотка воды и лед на живот.
«Рвота прекращается, объем живота, сначала несколько вздутого, умень-
шается, температура падает до 37,5°, боль в животе, повидимому, также
ослабевает.
«Все поздравляют себя со счастливым исходом лечения. Примерно на пятый
день температура с утра еще 37,5°,
начинает жаловаться на сильную
боль в животе, его лицо быстро
изменяется, пульс становится малым
’о около двух часов пополудни реоенок
Рис. 26. Червеобразный отросток девочки,
оперированной благодаря предусмотри-
тельности лечащего врача по поводу еще
не пеофоративного гангренозного аппен-
дицита. На рисунке виден каловый ка-
мень, острый конец которого подготовил
перфорацию.
Рис. 25. Червеобразный отросток девочки,
оперированной благодаря предусмотритель-
ности лечащего врача по поводу еще не
перфоративного гангренозного аппендици-
та. В особенно гангренисцированном месте
заметно возвышение, образованное кало-
вым камнем.
и учащается до 140 в 1 минуту. Около 4 часов срочно производится операция,
и хирург неприятно поражен наличием диффузного гнойного перитонита.
«Восприимчивый к ядам ребенок оказался также чрезвычайно восприимчи-
вым к лечению холодом. Это лечение замаскировало симптомы. Оно прекратило
рвоту, помешало подъему температуры и учащению пульса, подавило боли
в животе, но не могло задержать развития поражений, распространения
перитонита.
«Одно время, наряду с диэтой и холодом, давался опий. Вскоре убедились
в непригодности опия, который, по справедливому замечанию Нелатона,
затемняет признаки ухудшения. Однако абсолютная диэта и лед дают такие же
результаты. Об этом нужно помнить, так как в противном случае по истечении
нескольких дней мнимого улучшения приходится прибегнуть к запоздалому
тяжелому вмешательству» (Омбредан).
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
77
Я часто убеждался в справедливости этих замечаний. Опий, белладонна, лед,
«успокаивающая микстура», каждое само по себе ведет к смягчению симптомов
и вводит в заблуждение как врача, так и больного. Легкий эффект симптомати-
ческого и скрывающего истинную суть лечения представляет повседневную опас-
ность, о которой нужно неустанно напоминать.
Кроме того, нужно помнить, что аппендицит, при котором боль и лихорадка,
несмотря на лед, не исчезают и не наступает никаких изменений, безусловно,
носит очень тяжелый характер. В таких случаях недопустима никакая отсрочка
оперативного вмешательства, и лучше действовать, чем предаваться бесплодным
спорам.
Однажды я оперировал девочку, которая провела день в деревне. У нее и ее
отца на следующий день появились кишечные расстройства, которые казались
окружающим легко объяснимыми. Д-р Десну был вызван лишь через два дня по-
сле начала первых явлений. Он видел девочку в полдень. Температура у нее была
39,2°, и отмечалась сильная боль с правой стороны живота. Он назначил диэту
и лед и обещал вернуться в 16 часов. В 16 часов температура поднялась до 39,8°
и ребенок испытывал такую же боль. Меня вызвали в 17 часов. Продолжение
лихорадки и боли, несмотря на лед, и тахикардия заставили нас решиться на
операцию. У ребенка средняя треть червеобразного отростка оказалась гангре-
нисцированной, и в его стенку внедрился острый стеркоральный камень. Бла-
годаря предусмотрительности терапевта операция, сделанная до перфорации,
прошла легко и окончилась благополучно. Если бы мы согласились на просьбу
подождать до следующего утра, у ребенка был бы уже полный септический
перитонит.
У детей общие и местные симптомы маскируются диэтой, льдом и «успока-
ивающей микстурой», но хорошее состояние может искусственно поддерживать-
ся некоторое время также физиологическим раствором и камфорой. Однако
внезапно эта мнимая сопротивляемость рушится, и тогда наступает быстрая
развязка, с которой мы бессильны бороться.
4. Токсические осложнения представляют частое
и нередко раннее явление
Несколько позже мы коснемся аппендикулярной токсемии, которая у детей
встречается чаще, чем у взрослых. Но у первых острый аппендицит с раз-
литым перитонитом или без него нередко отягощается под влиянием ин-
токсикации.
Сначала это бывает вследствие быстрого развития паралича и динамической
непроходимости кишечника.
Затем почечные, нервные и печеночные симптомы могут осложнять неболь-
шой абсцесс и периаппендицит, которые кажутся самыми локализованными
и наименее вирулентными.
Приведем классический случай.
«Десятилетняя девочка, 8 дней назад поднявшаяся после гриппа, в поне-
дельник утром почувствовала боль в точке Мак Бёрнея. Утром температура
у нее 39°, а вечером 39,5°.
«Во вторник, через 29 часов после начала, Кеню констатировал у нее тяжелое
общее состояние, возбуждение и учащение пульса до 140. Местные явления и
перитонеальная реакция отсутствовали. На консультации с Дьелафуа, Жалагье
и Ульмоном было решено оперировать, и в тот же вечер в 9 часов девочке была
сделана лапаротомия. У нее удалили червеобразный отросток, который был
окружен перитонеальной, серозно-гнойной жидкостью. В это время белок в моче
отсутствовал. Червеобразный отросток не был гангренисцирован, но в верхней
половине его имелись 2 или 3 маленьких камня и маленькие изъязвления. Под
микроскопом все подбрюшинные сосуды оказались тромбозированными.
78 АППЕНДИЦИТ
«После операции улучшения общих симптомов не наблюдалось. В четверг
утром у девочки констатировали шум, характерный для инфекционного эндо-
кардита. В моче появился белок. Желтуха отсутствовала.
«Через 48 часов отошли газы. Перитонеальная реакция отсутствовала.
В пятницу наступила смерть в состоянии комы (моча уменьшилась в количестве
и содержала много белка)».
Особенно тяжелыми признаками являются печеночные симптомы и кровавая
рвота. Присоединяясь к симптомам тяжелого острого аппендицита, они дают
аппендикулярную черную рвоту «vomito negro» Дьелафуа.
Я наблюдал это у тучного, одутловатого 8-летнего мальчика с ярко выра-
женной недостаточностью желез внутренней секреции. Врач в течение 4 дней
лечил его от «запора и печеночного приступа». Друзья матери посоветовали
обратиться к хирургу. Когда я увидел'маленького больного, он показался
мне безнадежным. У него в течение целых 5 минут продолжалась черная рвота.
Пульса нельзя было сосчитать. Он не отвечал на вопросы и находился в состоя-
нии прострации. Я не скрыл крайней серьезности положения. На операции
я нашел гангренисцированный, дряблый отросток с тремя большими перфора-
циями. В животе было мало жидкости, но ткани, окружавшие очаг, имели гангре-
нозный вид. После операции рвота прекратилась и ребенок постепенно стал
выходить из бесчувственного состояния. На третий день он начал выздоравли-
вать.
Меня не останавливает многочисленность примеров. Напротив, их следовало
бы еще умножить, так как они поучительнее всяких комментариев.
Случай Берара и Виньяра представляет наиболее яркий пример коварного
начала. Ребенок пошел в школу, несмотря на боли и зловонный понос, продол-
жавшиеся 8 дней. Через 4 дня после этого он умер от острого некроза печени.
Однако необходимо сделать еще одну оговорку. Привожу слова Дельбе:
«Под влиянием Дьелафуа все, что носит аппендикулярный характер, приписы-
вается аппендициту...
«Вы помните урок Дьелафуа об аппендикулярной черной рвоте. Его первое
клиническое наблюдение относится к оперированному мной больному. Ну что
же! Я убежден, что если бы я его не оперировал, он бы не умер. Однако необ-
ходимо помнить, что аппендицит у детей может иметь тяжелое течение и быстро
вести к смерти даже без перитонита, вследствие одной только интоксикации.
Из гангренозного ретроцекального червеобразного отростка, из маленького
тазового абсцесса в организм поступают чрезвычайно вирулентные токсины».
5. Парадоксальные симптомы
У детей одной из причин трудности диагноза служат сами признаки еще до
затемнения их терапевтическими средствами.
Нормальная температура, замедленный пульс, отсутствие или отрицание
болей, понос, печеночные симптомы, явления со стороны мочевого пузыря»
отсутствие общей реакции, тифозный вид, менингеальные симптомы итак далее—
вот многочисленные причины ошибок.
Перейдем к рассмотрению симптомов и попытаемся указать, какой повод
к неправильному толкованию дает каждый из них.
Симптомы
Я не даю описания острого приступа, уже приведенного в соответствующем
месте книги. Здесь я остановлюсь только на отличительных признаках детского
аппендицита и на особенно трудных для диагноза формах.
Начало. Действительно ли острый аппендицит всегда начинается так
неожиданно, внезапно, без продромальных явлений, которые служили бы пред-
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
79
вестниками грозных событий? Наш учитель Вальтер был убежден в противном.
По его мнению, во многих случаях можно предвидеть опасность приступа и пре-
дупредить его своевременным вмешательством.
«Не подлежит сомнению, что иногда аппендицит возникает внезапно и сразу
сопровождается более или менее тяжелыми симптомами, которые создают карти-
ну острого приступа. Но если даже не считать имеющихся в анамнезе приступов,
то почти всегда заболеванию предшествует продромальный период, который
соответствует внутриаппендикулярному развитию поражений в начале острой
инфекции. Этот период явных признаков может быть коротким, от 12 до 24
часов, но нередко он продолжается два или несколько дней. Он характеризуется
целым рядом недомоганий, иногда неопределенных и проявляющихся обычно
в желудочно-кишечных расстройствах: отсутствие аппетита, запоры или поносы,
неясные боли, нередко в подложечной области, иногда тошнота, болезненное
вздутие желудка после еды, особенно же усталость, депрессия, неспособность
к работе. У детей часто наблюдается характерное явление внезапной, преходя-
щей щемящей боли в области пупка, которая длится две или три секунды и со-
провождается недомоганием и особенной быстро исчезающей бледностью. Это
явление повторяется через довольно короткие промежутки времени, если угро-
жает острый приступ. Весь период недомогания представляет, если можно так
выразиться, истинное болезненное состояние, которое приводит к острому
приступу или, напротив, регрессирует и разрешается приступом фолликулита.
В этот момент заболевание должно быть диагносцировано. Я думаю, что чаще •
всего диагноз может бытьпоставлен именно в этот период и что в этот гГериод его<
легче установить, чем в начале приступа среди массы еще плохо определенных
острых симптомов» (Вальтер).
Нужно помнить, что болезнь часто начинается без бурных явлений и что
последние могут быть так же мало выражены, как при расстройствах пищева-
рения. «У ребенка (такого рода начало, мне кажется, встречается главным обра-
зом у детей) среди ночи появляются два или три приступа пищевой рвоты.
Он жалуется на какие-то колики и на преходящую локализованную боль.
Иногда явления бывают настолько легкими, что он снова засыпает. Но затем
он снова просыпается от зеленоватой рвоты или от позыва к дефекации. Роди-
телей поражает его плохой вид. Врач, приезжающий несколько позже, находит
его ослабевшим, констатирует плоский или вздутый живот и боль, неясно лока-
лизуемую справа. Пульс у него малый и частый, температура нередко бывает
низкой, рвота больше не повторяется, но черты лица оказываются сильно
изменившимися» (Жалагье).
Самопроизвольная боль. Боль в животе служит первым предвестником забо-
левания. Ребенок сознает ее и заставляет обратить на нее внимание. Но не
следует думать, что он всегда поможет нам локализовать эту боль. Нередко
он ощущает ее на уровне пупка или в подложечной области.
Этой болью слишком часто пренебрегают. Родители рассматривают колики
главным образом как «дань возрасту» (Гоуленд). Они не придают значения кри-
кам и возбуждению ребенка или, что еще хуже, дают ему слабительное. '
Внимание врача должна привлекать сильная острая боль, появляющаяся
приступами. Он не должен рассчитывать на ее точную локализацию. Нужно
уметь расспросить ребенка, который все отрицает из страха перед лечением или
хирургическим вмешательством. Достаточно присутствовать при «спазмах»
и заметить мелкие признаки—вроде согнутого правого бедра или оборонитель-
ного положения правой руки в соответствующем месте,—чтобы получить
первое представление о локализации боли. Наиболее важными признаками
является боль, иррадиирующая влево, боль, переходящая за среднюю линию,
и особенно ночная боль. Темуен и Гоуленд особенно подчеркивали послед-
ний признак. Драхтер говорил о нем еще определеннее: «Дети, больные
пневмонией или другими лихорадочными заболеваниями, могут спать до-
«80
АППЕНДИЦИТ
вольно долгое время, но дети, страдающие сильной болью в животе, не спят
и не дают спать другим».
Иногда болевые симптомы бывают весьма обманчивыми; я имею в виду высо-
кую поясничную боль, боль в спине,
Нужно помнить, что у
отросток часто бывает д
меры живота малыми. О
рованной верхушкой не
стороны нижнего полюс
ной области. Довольно часто отр
боль, локализующуюся только слева,
ребенка червеобразный
овольно длинным, а раз-
тросток своей инфици-
редко достигает левой
а почки и подпечен о ч-
осток бывает тазовым, и тогда он дает
наиболее обманчивые симптомы.
Крушман описывает случай мальчика, которого зондировали по поводу
почечнокаменной болезни, так как он во время мочеиспускания испытывал
жестокую боль. Гоуленд приводит аналогичный случай.
Боль бывает очень сильной и увеличивается или появляется при движениях.
Поэтому если ребенка легко удается привести в сидячее положение, значит
юн не испытывает сильной боли. Для обнаружения последней косвенным путем
Драхтер рекомендует следующий способ: «Взяв одной рукой стопу ребенка, мы
другой перкутируем пятку. В случае начинающегося перитонита ребенок защи-
щается от боли, вызываемой этой перкуссией, обеими руками, которые он под-
носит к нижней части живота».
Возобновление сильных болей у ребенка еще в большей
.мере, чем у взрослого, считается тяжелым признаком, диктующим немедленное
оперативное вмешательство. Дельбе, подобно нам, неоднократно настаивал
на том, что эта двухмоментная боль, ее внезапное возобновление в сильной
форме после затишья, наступившего без участия опия, служит определенным
признаком ухудшения. В таких случаях больному угрожает смерть, и дальней-
шее ожидание становится бессмысленным. «Если больной находится под наблю-
дением, то даже те, кто придерживается выжидательной тактики, считают, что
возобновление болей служит показанием к оперативному вмешательству»
(Дегут).
Провоцированная боль. Этот симптом имеется во всех случаях, но его очень
трудно хорошо изучить. Кроме того, он может изменяться под влиянием многих
причин: упорной симуляции маленького негативиста; скрытой, ретроцекаль-
ной или тазовой локализации червеобразного отростка; омертвения больных
тканей вследствие тромбоза и гангрены; затемнения картины под влиянием льда
или терапевтических мероприятий.
Во время пальпации не следует упорно смотреть на живот. Нужно обра-
щать внимание на все: на лицо, на нижние конечности. Иногда по ним лучше
всего удается судить о страдании больного: его лицо внезапно покрывается
краской, он сдерживает движения правой ноги и производит стопой протесту-
ющий жест. Наш учитель Вальтер придавал большое значение этим элементам
исследования и умел великолепно пользоваться ими.
Мы не должны ограничиваться пальпацией живота. Необходима также
бимануальная и брюшно-поясничная пальпация.
Я оперировал одного лицеиста по поводу гнойного аппендицита, угрожавшего
перфорацией. Он испытывал боль только сзади и почти на уровне почек. Спереди
самая настойчивая и глубокая пальпация не вызывала никакой чувствительности,
У него оказался очень длинный ретроцекальный червеобразный отросток, кото-
рый был наполнен гноем. '
Наконец, никогда нельзя пренебрегать ректальным исследова-
нием. Небольших размеров газ быстро реагирует на малейшее воспаление. У
ребенка боль в дугласовом пространстве еще легче обнаружить, чему взрослого.
Кожная гиперестезия. Я хочу привести слова Кирмиссона об этом симптоме,
но предварительно сделаю некоторые оговорки. Возбуждение, боязнь и нитер-
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
J 81
пение маленького больного легко придают кожной гиперестезии сомнительный
характер. Более того, вопреки словам его главного защитника, этот симптом
при тяжелых гангренозных формах довольно часто отсутствует или внезапно
исчезает.
«Когда я впервые увидел больного вчера, в понедельник в 2 часа утра,
я сразу был поражен его плохим общим состоянием. Черты лица его были вытя-
нуты, глаза обведены кругами. Однако язык оказался довольно хорошим, влаж-
ным и чистым. Пульс был мал и учащен до 121 удара в минуту; температура
38,2°. Таким образом, не
имелось расхождения ме-
жду пульсом и темпера-
турой. Живот был вздут
и кишечные петли обрисо-
вывались под кожей. На-
конец, как только я при-
близил пальцы к стенке
живота в правой под-
вздошной области, боль-
ной сделал внезапное рез-
кое движение.
«Найдя такую сильную
гиперестезию, я отказался
от дальнейших попыток
исследования, и вы ви-
дели, что констатирование
этого симптома заставило
Рис. 27. Ректальное исследование у ребенка позволяет
легко достигнуть дугласова пространства и убедиться
в наличии тазового аппендицита. Напротив, игнориро-
вание ректального исследования может привести к внут-
риперитонеальному вскрытию скопления, которое при
своевременном обнаружении легко излечивается.
меня решиться на немед-
ленную операцию. Я счи-
таю кожную гиперестезию
очень важным признаком.
Она указывает на ган-
грену червеобразного от-
ростка. Я это особенно подчеркиваю, так как мне кажется, что ей не придают
должного значения» (Кирмиссон).
Рвота является почти постоянным симптомом. Если вначале она не
возникает самопроизвольно, одновременно с болью, то она всегда появляется
после приема слабительного1. При отсутствии рвоты больной ощущает тошноту,
которая представляет аналогичный симптом. Зоненбург часто говорил, что
аппендицит всегда начинается с боли, за которой следует рвота. При энтерите
порядок бывает обратным.
Существует мнение, что из всех детских заболеваний аппендицит быстрее
всего приводит к рвоте.
Однако иногда пищевая рвота, сопутствующая началу заболевания, пре-
кращается. Но вместе с тем бывают случаи неукротимой рвоты. Неукротимая
и черная рвота является признаком токсических расстройств, о которых мы уже
упоминали.
Появление рвоты после одного-двух дней затишья является почти таким же
неприятным признаком, как внезапное возобновление болей. Подобно послед-
нему, рецидив рвоты нужно рассматривать как срочное показание к операции.
Задержка стула и газов. Запор и задержка газов представляют довольно
обычную картину. Ноу детей чаще, чем у взрослых, наблюдается понос, особен-
но в начале явных форм заболевания и на всем протяжении гнилостного пери-
1 Из 145 случаев статистики Бекмана ранняя рвота имела место в 87% случаев без пер-
форации и в 97% случаев с перфорацией.
Мондор. Неотложная’диагностика, т. I
82
АППЕНДИЦИТ
тонита. У больного Мойерса начало болезни сопровождалось приступом сильней-
шего поноса и судорогами.
Исчезновение дыхательных движений живота. Это очень яркий, почти по-
стоянный и легко обнаруживаемый симптом. При перитоните он сразу бросается
в глаза. Я согласен с Пиронно, что у детей в начале острого аппендицита доволь-
но часто отмечается ослабление везикулярного дыхания в нижней части правого
легкого; это ослабление, несомненно, зависит от ограничения движений диаф-
рагмы с правой стороны.
. Сокращение. Удетей, как и у взрослых, мышечная
защита является чрезвычайно важным призна-
ком. Будучи положительным, он играет решающую
роль. Но этот признак может и отсутствовать.
При ретроцекальном, тазовом и гангренозном
аппендиците вся передняя стенка живота бывает
иногда абсолютно мягкой. По мнению Дегута, значением,
которое придают этому симптому, объясняется тот факт, что его отсутствие
является самой частой причиной «запаздывания диагноза». Я всецело под-
держиваю это справедливое замечание. Насколько показательно наличие со-
кращения, настолько его отсутствие само по себе никогда не говорит против
диагноза, основанного на прочих ясных симптомах.
Как указал недавно Фарр своим английским коллегам, термином ригид-
ность злоупотребляют. Только при диффузном перитоните или при молние-
носной острой перфорации наблюдаются самые сильные степени ригидности
брюшной стенки. В огромном большинстве случаев начинающегося острого
аппендицита сокращение должно получать соответствующую оценку. Не следует
рассчитывать ни на его выраженность, ни на его большое протяжение.
Дегут никогда не мог забыть «больного, который погиб через 20 дней после
начала заболевания. У него имелись многочисленные абсцессы печени и синдром
тяжелой желтухи. Подвздошная же впадина была настолько свободна, что во
время производства дренажа желчных путей поверхностное исследование под-
вздошной области при помощи разреза не обнаружило ничего ненормального.
На вскрытии же я видел абсцесс верхушки червеобразного отростка величиной
с маленький орешек, расположенный на крестцово-подвздошном сочленении.
У этого больного вначале имела место сильная рвота (я видел его на четвертый
день), на со стороны подвздошной впадины все время не обнаруживалось ника-
ких симптомов. Ранняя инфекция печени была причиной диагностической
ошибки».
По статистике Зигера (Seeger), сокращение встречается во всех случаях
прободения. У Бекмана из 44 случаев перфоративного перитонита в 9 сокра-
щение было локализованным, а в 35 распространенным. При неперфоративном
аппендиците оно было локализованным в 43 случаях, а распространенным
в 1 случае. Я убежден, что во многих случаях, когда его наличие отрицалось,
оно все же могло быть обнаружено. Например, если оно отсутствовало спереди,
то его находили в поясничной области при положении ребенка на левом боку.
В других случаях его эквивалентом служило сокращение поясничной мышцы.
Наконец, иногда удавалось констатировать сокращение диафрагмы.
Общие симптомы. Учащение и непостоянство пульса у детей не всегда
соответствуют тяжести поражений, а зависят иногда от возбуждения и рвоты.
Напротив, замедление пульса может иметь место при самых тяжелых гангре-
нозных аппендицитах.
У детей расхождение между пульсом и темпе-
ратурой встречается чаще, чем у взрослых: при
некоторых тяжелых формах температура бывает 38° при 140 ударах пульса
в минуту, в других случаях—40° при 60 ударах; при перфоративном гангреноз-
ном аппендиците—38° при 50 ударах.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
83
Нужно помнить, что температура ни при каких условиях не может служить
прогностическим признаком. Встречаются гнилостные перитониты с темпера-
турой 37° и доброкачественные приступы с температурой 40°. Хорошо измерять
температуру 4 раза в течение 24 часов, так как в некоторых случаях гипертермия
бывает скоропреходящей.
Бекман дал интересный анализ отношения ДП. Д означает количество дыха-
тельных движений в минуту, а П—число пульсовых ударов. Отношение это
равняется 4 при перитоните, 4,1 — при абсцессе, 4,5—при неперфоративном
аппендиците. Если имеется выраженное polypnoe, то нужно остерегаться легоч-
ных поражений.
Некоторые клиницисты считают понижение артериального дав-
ления безусловным признаком тягости или ухудшения страдания (Шварц).
Лейкоцитоз, повидимому, идет параллельно тягости заболевания
и служит более верным показателем, чем температура. По крайней мере таково
мнение Зигера, который приводит следующие цифры: средний лейкоцитоз при
неперфоративном аппендиците 15 000, средний лейкоцитоз при перфоративном
аппендиците 19 000.
Гауленд считает и температуру, и лейкоцитоз одинаково ненадежными сим-
птомами.
Признаки тяжести заболевания
Рис. 28. Острый аппенди-
цит с тазовым и подпече-
ночным абсцессом у 12-лет-
него мальчика. В просвете
червеобразного отростка
видна стальная булавка, ко-
торая его не перфорировала
(случай Линда по Келли).
«Существуют ли признаки, которые позволили бы предвидеть тяжелое
течение аппендицита у ребенка, служили бы противопоказаниел* для консерва-
тивного лечения и вопреки всем доктринам катего-
рически диктовали бы необходимость немедленного
хирургического вмешательства? Мы в этом убеж-
дены» (Омбредан). Прежде чем перейти к рассмо-
трению важнейших тревожных симптомов, приведу
одно из последних наблюдений, которое лишний раз
напомнит о невозможности в условиях клинического
исследования настаивать на доброкачественности
поражений.
Я оперировал пятилетнюю девочку, у которой
ночью внезапно появился приступ рвоты и болей
в животе. Ее лечил отличный педиатр, который,
не найдя никакого сокращения мышц и с трудом
вызвав в правой подвздошной области незначитель-
ную боль, почти готов был предположить ацетоне-
мическую рвоту. Температура у больной была 37,3°.
Все явления под влиянием льда исчезли так быстро,
что родители, продолжавшие испытывать беспокой-
ство, через час сняли пузырь. Я оперировал ребенка
только потому, что он уже был помещен в больницу,
и потому, что родители не имели мужества второй
раз испытать тревогу. Температура у девочки была
37,3°, спонтанная боль, рвота и сокращение отсут-
ствовали. При лежании ребенка на левом боку с
трудом удавалось вызвать слабую боль при глу-
бокой пальпации. На операции неожиданно был
обнаружен остро инфицированный ретроцекальный
червеобразный отросток, разрушенная слизистая и некроз, инфильтрировав-
ший толщу стенок.
Теперь мы можем перейти к тревожным симптомам.
Жестокая боль в начале заболевания. Все авторы сходятся на том, что если
этот признак ясно выражен, то он указывает не на острый аппендицит, который
б*
АППЕНДИЦИТ
34
могут лечить как терапевты, так и хирурги, а на острый аппендицит,
сразу же сопровождающийся перитонитом, а, быть может, также и перфо-
рацией.
Быстрое распространение боли. Боль, которая, несмотря на лед, пе-
реходит за среднюю линию и иррадиирует в левую сторону, и боль, воз-
никающая справа при давлении слева,—все это признаки распространения
инфекции.
Боль в лопатке или в ключице. Коп считает ее признаком перфорации. Она
неоднократно наблюдалась при аппендикулярной перфорации. Об этом признаке
уже говорилось на первых страницах нашей книги.
Распространенное сокращение. Согласно статистическим данным, тщательно
собранным Зигером и Бекманом, наличие сокращения, распространенного
с самого начала, говорит о перитоните.
Лицо. Лицо больного чрезвычайно показательно. Оно редко вводит в за-
блуждение. Нужнопомнить, что оно почти всегда не дает полного представления
о степени поражения.
Всем знакомо гиппократовское, классическое, перитонеальное лицо. Но суще-
ствуют и другие признаки: сероватая бледность, слегка синюшный оттенок,
угнетенность, упадок сил, прострация, блаженное выражение лица и т. д.
Лангро считает, что раннее появление синевы вокруг глаз служит признаком
гангренозных поражений. __
Брадикардия. По мнению Кана, брадикардия указывает на наличие гангре-
ны. Конечно, это несколько преувеличено, но брадикардия у ребенка является
тревожным симптомом.
Расхождение между пульсом и температурой. Жалагье первый оценил
этот симптом по-настоящему. Если, наряду с низкой температурой, от-
мечается сильное учащение пульса, то это служит плохим прогностическим
признаком.
Упорный характер боли и лихорадки, несмотря на лед. Если к вечеру или
на следующий день боль и лихорадка под влиянием льда не уменьшаются,
то необходима операция.
Признаки токсемии. Субиктеричность, озноб, черная рвота и икота явля-
ются тяжелыми предвестниками. Омбредан считал их поздними симптомами,
наступающими «после сражения». Однако мы наблюдали выздоровление, не-
смотря на наличие этих симптомов. Конечно, не следует дожидаться их появле-
ния, но вместе с тем они не должны рассматриваться как доказательство без-
надежного состояния больного.
Внезапное возобновление явлений. Мы не устанем повторять, что острый
рецидив боли, рвоты и лихорадки служит почти безошибочным признаком
перфорации.
Клинические формы
Я не стану описывать клинические формы острого аппендицита у детей.
Они почти не отличаются от таковых у взрослых. Как и у взрослых, можно раз-
личать: аппендикулярную токсемию; первично-диф-
фузный перитонит: гнойный, гнилостный; вторично-диф-
фузный перитонит: прогрессирующий перитонит, двухмоментный
и трехмоментный перитонит.
О каждой из этих форм достаточно сказать несколько слов.. Прежде всего
их нужно различать у грудных детей и у детей старше двух лет. Гангренозный
аппендицит встречается часто, но клинически проявляется различно. Между
скрытой и торпидной формами и самой выраженной токсемией имеются все пере-
ходы. Особенно следует помнить, что он встречается часто и легко может остаться
нераспознанным.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
85
1. Аппендицит у грудных детей
У грудных детей аппендицит носит самый тяжелый характер.
Перфоративный перитонит часто представляет результат аппендицита, наступа-
ющего после инфекционной болезни (рожи, скарлатины, бронхопневмонии).
После банального (острые боли и рвота) или обманчивого начала, которое,
благодаря наличию поноса, заставляет думать об энтерите, сразу появляются
перитонеальные симптомы: вздутие, разлитая боль, задержка стула и газов,
притупление в боковых частях живота. Лицо быстро сморщивается, принимает
землистый оттенок, глаза западают, нос заостряется. Пульс становится ните-
видным. У некоторых больных наблюдается лихорадка, у других она отсут-
ствует. Самыми постоянными признаками являются подавленное состояние,
прострация и индиферентность ребенка. Исследование живота с трудом выводит
его из -оцепенения. Иногда его несколько раз жидко слабит: силы ребенка
быстро падают. Конечности холодеют, два или три раза появляется рвота чер-
ной, фекалоидной жидкостью. Дыхание постепенно укорачивается и уско-
ряется. Через два дня ребенок умирает.
Правильный диагноз ставится редко, еще реже наступает выздоровление.
Если в настоящее время статистика так печальна, то это, вероятно, объ-
ясняется и вирулентностью инфекции, и слабой сопротивляемостью маленького
больного, и ошибочно ставящимся диагнозом энтерита. Необходимо освоиться
с двумя положениями: 1) аппендицит у грудных детей встречается чаще, чем
предполагают; 2) благодаря хирургическому вмешательству наблюдаются
случаи выздоровления.
У грудных детей тяжелые грыжевые аппендициты не представляют исклю-
чения: это относится хне только к ущемлению червеобразного отростка, но
и к гангрене отростка в грыжевом мешке. Известен случай Лонея, который
оперировал грудного ребенка 28 дней отроду, и случай Диксона, оперировав-
шего ребенка, который родился за 24 дня до срока.
Приведем интересный случай аппендицита у грудного ребенка, опублико-
ванный Мератом из Труа (Merat, de Troyes).
«В субботу утром лечащий врач посетил больного с ветряной оспой. Сделав
необходимые распоряжения, он уже собирался уходить, когда мать попросила
его к своему младшему ребенку: у красивого 19-месячного ребенка в это утро
после нормально проведенной ночи была рвота съеденной кашей. Температура
быстро поднялась до 39,5°.
«Исследование обнаружило абсолютно мягкий, безболезненный живот.
Ребенок не плакал. Стул в последний раз был несколько часов назад.
«Врач поставил предварительный диагноз желудочного расстройства и на-
значил строгую диэту.
«Остаток дня и ночь ребенок провел хорошо; рвоты не было. Его оставили
на жидкой диэте. В воскресенье днем улучшение казалось настолько значитель-
ным, что ему дали банан, который он охотно съел.
«Но ночь с воскресенья на понедельник была проведена плохо. Ребенок не
спал и был возбужден. Утром появилась икота, тошнота и повторилась водя-
нистая и желчная рвота. Мать, решив, что он проглотил чужеродное тело,
повезла его в автомобиле к специалисту, который констатировал интактность
дыхательных и пищеварительных путей, но посоветовал немедленно вызвать
лечащего врача.
«Последний приехал в полдень, через 52 часа после начальной пищевой
рвоты, т. е. после первого проявления клинических симптомов.
«Ребенок, лежавший неподвижно в состоянии прострации, с вытянутыми
чертами лица, заострившимся носом и впалыми устремленными в одну точку
глазами, производил впечатление тяжело больного. Нос и конечности его были
холодными. Иногда икота выводила его из неподвижности. Из угла рта стру-
86
АППЕНДИЦИТ
илась черноватая рвота. Он дышал быстро и поверхностно. Пульс был мал и его
нельзя было сосчитать. Температура поднялась до 39,5°. Живот был вздут и его
стенка в правой подвздошной впадине оказывала легкое сопротивление.
«Несмотря на безнадежный прогноз, через час была сделана операция. Во
всей брюшной полости оказался свободный гной. Кишечные петли были растя-
нуты и сплошь покрыты фибринозными ложными перепонками. Червеобразный
отросток толстый и длинный с сероватым оттенком оказался дряблым, гангре-
нозным и перфорированным.
«Смерть наступила на следующий день в 1 час ночи».
2. Острый аппендицит у детей старше двух лет
Я не стану говорить ни об аппендикулярной колике, которая сопровождает-
ся температурой 3§°, рвотой и болью, продолжающейся один день, ни об остром
приступе, все симптомы которого вскоре принимают успокоительный характер.
Я остановлюсь только на тяжелых формах. В первый день нельзя
предугадать или исключить тягость заболева-
ния. Кроме того, угроза перитонита длится более недели. Если острый аппен-
дицит не оперируется немедленно, то в течение двух или трех недель ребенок
находится под угрозой серьезных осложнений. Сколько раз неотложное вмеша-
тельство сокращало этот тревожный период! Если начальная инфекция не рас-
познается, то первые признаки ухудшения также долгое время остаются не-
распознанными.
У ребенка, оперированного Жалагье in extremis в больнице Труссо, аппен-
дикулярная перфорация привела к огромному абсцессу, который распростра-
нился позади восходящей кишки до почки, заполнил подвздошную впадину,
проник по семенному канатику в паховый канал и достиг дна мошонки. В тот
момент, когда хирург видел больного, у него уже был диффузный перитонит
вследствие вскрытия гнойного мешка в полость брюшины, и, несмотря на опе-
рацию, он умер через несколько часов. 28 января 1933 г. я оперировал четырех-
летнего ребенка, у которого через 15 дней после приступа, принятого за весьма
доброкачественный, наступила (без всякой погрешности со стороны диэты или
лечения) перфорация гнойного отростка с излиянием гноя в брюшную полость.
Через 4 часа после начала болей температура была 36,6°, причем отмечался ни-
тевидный сильно учащенный пульс (150) и разлитое сокращение. Страх перед
«простудой и гриппом» заставил родителей пренебречь первыми тревожными
предвестниками.
А. Аппендикулярная токсемия
Я уже описал эту форму, но снова должен к ней вернуться. У взрослых она
встречается редко, у детей же гораздо чаще.
Пьер Деком (Descomps) анализировал симптомы токсического характера.
Они преобладают над всеми другими симптомами. Вот картина, которую дает
Деком:
«Рассмотрим реакции в порядке их частоты и убывающего значения.
«I. Со стороны циркуляторного аппарата наблюдаются
главным образом изменения пульса. Пульс становится малым, ненапряженным,
слабым, нитевидным, частым и неправильным, и вскоре его уже невозможно
бывает сосчитать. Явления усиливаются вплоть до наступления терминального
сердечного коллапса. Эта сердечно-сосудистая реакция, о которой можно судить
по состоянию пульса, имеет главное значение для диагноза, а также для про-
гноза.
«II. Со стороны дыхательного аппарата наблюдаются
одышка, неправильность ритма дыхания, спазм голосовой щели, икота, давле-
ние в предсердечной области.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
87
«III. Со стороны герморегуляторного аппарат а—гипотермия,
весьма характерная для токсических процессов, реже—гипертермия и озноб.
«IV. Со стороны вазомоторного аппарата отметим кли-
нические явления, которые уже хорошо известны: изменение лица (сморщенное,
восковое, землистое, свинцовое лицо в зависимости от случая), запавшие и бле-
стящие глаза, заострившийся нос с трепещущими ноздрями, бледные губы,
цианотичные или чаще бледные и холодные конечности.
«V. Со стороны секреторного аппарата отмечаются сухость
кожных покровов без потливости, а позже холодный пот. Слизистые оболочки
дают множественные реакции, которые можно суммировать следующим обра-
зом: слизистая пищеварительного аппарата—сухой шероховатый язык, не
увлажняющийся слюной, чувство жажды, пищевая, слизистая, а иногда желчная
или смешанная с черной кровью рвота, субиктеричность, токсический, фекаль-
ный, серозный и, наконец, кровянистый понос. Наличие последнего, кажущееся
парадоксальным при подозрении на брюшно-перитонеальное состояние и осо-
бенно аппендикулярный перитонит,, иногда затемняет картину. Со стороны моче-
вых путей обнаруживаются олигурия, болезненное мочеиспускание, иногда
альбуминурия и гликозурия и почти всегда повышение токсичности мочи.
Со стороны дыхательных путей отмечается гиперемия нижних частей легких».
Обычно на практике заболевание начинается со рвоты. Боль кажется не осо-
бенно сильной и в течение всего короткого периода болезни остается невыра-
женным симптомом.
У больного отмечается синюшность, некоторая цианотичность или мрамор-
ность кожи, заостренный нос и расширенные блестящие или тусклые глаза.
Ногти и руки имеют синеватый или восковой оттенок.
Лихорадка бывает незначительной (37, 37,4, 38°), но пульс достигает 140—
160 ударов в минуту.
Ребенок находится в более подавленном состоянии, чем при брюшном тифе.
Исследование живота дает почти отрицательные результаты. Ни вздутия,
ни сокращения, ни сильной боли не отмечается. С трудом обнаруживается чув-
ствительность в точке Мак Бёрнея, и она бывает менее выражена, чем во многих
случаях хронического аппендицита.
У больного почти прекращается мочеотделение. Преобладающим функцио-
нальным симптомом является рвота. Иногда наблюдается черный и зловонный
понос.
Прогноз этого заболевания очень тяжелый. Необходимо немедленное хирур-
гическое вмешательство. На операции в первый момент не обнаруживается
грозных явлений: нет ни свободного гноя в брюшной полости, ни жидкости,
похожей на грязный бульон, ни особенного растяжения подвздошной кишки.
Но в одном месте, либо ретроцекально, либо низко в тазу, виден вздутый фиоле-
товый, пурпурный или черный, зеленоватый, цвета мертвого листа, гангреноз-
ный червеобразный отросток. В некоторых случаях его внешний вид как будто
нормален и просто имеется гангрена слизистой, продолговатый сгусток в поло-
сти отростка и тромбоз брыжеечных вен.
Кажется странным, что в основе такой мрачной клинической картины лежит
на первый взгляд незначительный анатомический субстрат;
Раньше, как правило, через 48 часов или через три дня наступала смерть. Но
в настоящее время при достаточной решительности лечащего врача, немедленно
требующего вызова хирурга, выздоровление уже не представляет исключения.
Приведем случай, свидетельствующий об особенной серьезности этой формы
(Вальтер):
«У 12-летней девочки за 48 часов до моего прихода обнаружились довольно
неприятные явления: рвота, отнесенная за счет гастритического расстройства,
и довольно сильная упорная боль с прогрессирующим повышением температуры.
Когда я увидел больную, температура у нее дошла до 39°, пульс был слабый
88
АППЕНДИЦИТ
Рис. 29. Червеобразный отросток кажется
нормальным как в своей наружной части,
так и в области слизистой. Не видно ни-
каких макроскопических поражений.
и равнялся 120. Боль, не будучи особенно интенсивной, носила отчетливый ха-
рактер и локализовалась в точке Мак Бёрнея. Но лицо и ступорозное состояние
говорили о глубокой инфекции; я поставил диагноз гангренозного аппендицита
и немедленно сделал операцию.
«При вскрытии живота брюшина оказалась абсолютно нормальной и не было
никаких следов жидкости. Кишечник имел настолько здоровый вид, что в пер-
вую минуту я подумал о диагностической ошибке. Однако, приподняв слепую
кишку, я обнаружил сплошную гангре-
ну червеобразного отростка, располо-
женного ретроцекально. На слепой киш-
ке, примыкающей к отростку, и на бры-
жейке слепой кишки не было никаких
следов васкуляризации и покраснения.
Я удалил червеобразный отросток и
оставил широкий дренаж без наложения
шва. После операции пульс несколько
улучшился под влиянием инъекции
физиологического раствора. Но вскоре
сердце ослабело, и через 15 часов после
операции ребенок умер.
«Это—пример чисто гангренозного
аппендицита гипертоксической формы,
без следа поражений соседних тканей.
В данном случае боль (не особенно
сильная) локализовалась в точке Мак
Бёрнея».
Вальтер опубликовал этот случай
в 1902 г. в качестве ответа Кеню,
по мнению которого аппендикулярная
гангрена часто характеризуется болью
с левой стороны.
Из случаев так называемого токсического перитонита, опубликованных
по инициативе Дьелафуа, многие могут быть исключены. Эти случаи часто ста-
новились токсическими лишь после операции. Здесь, несомненно, играли важ-
ную роль хлороформ и внезапное обсеменение вследствие несвоевременного
вмешательства. Но нельзя сомневаться в том, что у ребенка возможны токси-
ческая и гипертоксическая формы (Бле).
Приведу два примера: один—заимствованный у Шварца, а другой—соб-
ственный.
«Вот, наконец, последний случай, наглядно демонстрирующий необходимость
немедленной операции. В октябре 1920 г. в 9 часов 30 минут утра мне телефони-
ровали в больницу Некера, прося приехать к 7-летней девочке, у которой леча-
щий врач диагносцировал аппендицит; приступ начался в 8 часов утра с боли
в животе и рвоты. Не желая без срочной надобности оставлять больницу, я спро-
сил у матери, считает ли она этот случай серьезным и требуется ли мой немед-
ленный приход. Она ответила, что несколько часов отсрочки не имеют значения.
Итак, я увидел ребенка лишь в 2 часа дня. Я нашел его в сонном состоянии,
равнодушным ко всему происходящему, с температурой около 37° и пульсом
130. При исследовании живота глубокое надавливание с правой стороны вызвало
движение бедром. Этим ограничивались все признаки. Живот везде был мягким.
«Я диагносцировал токсический аппендицит и предложил операцию. В 3 часа
дня девочку оперировали, причем она находилась почти в состоянии комы,
и даже инъекция физиологического раствора не вызвала никакого протеста.
Я предупредил семью, что почти не надеюсь на спасение ребенка. При разрезе
в правой подвздошной области была обнаружена здоровая брюшная полость>
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
8&
не содержащая жидкости, огромный мочевой пузырь вследствие задержки мочи
и червеобразный отросток 15 см длиной, который, однако, казался здоровым,
за исключением гиперемированного кончика. Я быстро удалил отросток и за-
крыл живот. На срезе вся слизистая оказалась здоровой, за исключением по-
следнего сантиметра, где она почернела и имела почти некротический вид.
«В 8 часов вечера температура с 37,5° в момент операции поднялась до 38°.
Пульс, которого раньше нельзя было сосчитать, стал ясно прощупываться,
и его частота составляла около 130 ударов в минуту. У ребенка наступило спон-
танное мочеиспускание, глаза
раскрылись, он стал всех
узнавать, короче говоря, он
был спасен».
В понедельник я вместе
с д-ром Лесажем был у 7-лет-
ней девочки, почувствовав-
шей накануне «какое-то недо-
могание». В воскресенье тем-
пература у нее была 37,5°,
мышечная защита отсутство-
вала, отмечалась незначи-
тельная боль с правой сторо-
ны и тошнота, пульс равнял-
ся 100. В понедельник утром
температура поднялась до
37,5°, пульс 140, лицо при-
обрело свинцовый оттенок,
под глазами появились круги.
Местные симптомы были на-
столько неясны, что трудно
было связать выраженные
общие признаки с аппенди-
цитом. Я сделал операцию.
Червеобразный отросток ка-
.’» yS>V
f- UH >
#-‘<s
.'W. »*
*
' 'Л
»
V * *.
ft
-Я
«t
® X '
r •
A V
>»’r A ’
K* *»v * «.-
. . . '
«*& #'*.
«< 1
Н
* * i . * ¥* Чи tig
1 *» » 3=* “
* A
“ t >*
s /, w
I > -u * al
V * «1 • .
л Jv s i
-
* a. ** * *» " '
# „ » tr * . # .
Г
л*
;4. Sn
*L L -W* * * , *.**» u ®
**»A*’- V" v* !T' *
b«s7 *»w aw**"»
s z * • */? i*
л-:
.!’ •«« J: J! ’ №
* i* F#* » . •
'*»*«** 18 Г
w rt.. w н й' л
* # » ,ij« »
|Г'Ч. X
i Sr’» < t
& ** &
t.r
«I v W» w4
.. у + 5
.„• чЪ Vav***$ •
* » ..*< *5’ <£ *
* r4. * v * ** «j
Лч** U- *Л
v 1
t *
* $
.-, * F ,л' 1ft- л
-r *
i ..л;-' e
34» •*-,«, > *.. s ’ •»
S" ‘?**** «£ *
?Л. .г
г** <»**.•» * »* ч
-»N ^Л -s. ’
., ...
>« * --« A'ttLV • Г Ч *
F '*£*! ЛЭ
/Ж. Л
с A’fc’ 4 1.
’* 4 л * л*' 2’ * -
л*
« .Л’
л*
, ,» ** а.» * 3»
* * >* •. • z * *
Г » '? Г -у- ”. **'
t V*Ла* Ф j
%* #/:
?V;
'>* у-.Vj г
V ч V?:
>‘V
'•Wx*3»**-*
%
У ** * »
д * ।
« * < J
* > '
%.гЛГ. •
•s>
'fe- , (i' *
'¥
Г* *
а.
. *> >
’*•* 7 *«
Г '• •. ‘ ,
* " . . ’ .1
' ч
’ед: е»&'А i?W-.
* «
V* л
$
*
$ -r *
* /
зался на вид мало поражен-
ным. Вечером температура
дошла до 38°, пульс до 150.
Лицо все еще поражало своей
бледностью, синюшностью и
Рис. 30. При микроскопическом исследовании черве-
образного отростка, изображенного на рис. 29 и лишен-
ного макроскопических поражений, были обнаружены:
тяжелые гистологические изменения.
эйфоричностью. Но через два дня, благодаря назначенной Лесажем антиган-
гренозной сыворотке, наступило выздоровление. Гистологическое исследование
обнаружило «острые поражения червеобразного отростка некротического ха-
рактера, охватившие весь орган», тогда как макроскопически не было никаких
оснований для подобных предположений.
Б. Первично-диффузный перитонит
У детей, так же как и у взрослых, встречается явный гнойный острый пери-
тонит, который носит открытыйЧгарактер и быстро распознается. Достаточно
убедиться в наличии одного единственного симптома—распространенного со-
кращения. Для большей наглядности я сошлюсь на показательные статисти-
ческие данные Зигера и Бекмана. Каждый раз, как обнаруживалось разлитое
сокращение, имел место перитонит. Если последний с самого начала бывает
гнойным и носит явный характер, то раннее вмешательство почти наверняка,
спасает ребенка. В хирургии брюшной полости это одно из самых больших завое-
ваний. Немедленный вызов хирурга позволяет спасти ребенка от поражения,
которое в противном случае бывает смертельным.
90
АППЕНДИЦИТ
Септический гнойный перитонит хуже поддается лечению, но все же операция
в первый день заболевания часто приводит к исцелению. А между тем это
всегда бывают больные с пульсом 130—140, свинцовьш оттенком лица, лег-
ким вздутием живота, холодным потом, икотой. В момент операции обнаружи-
вается свободный гной, выходящий из подвздошной впадины, дугласова про-
странства или проникший между петлями
кишечника и сбоку от ободочной кишки.
Л1ы видим болтающийся червеобразный
Рис. 32. Перфоративный аппендицит (3 пер-
форации) у маленького ребенка, у которого
Рис. 31. Острый гнойный ка лькулезный
аппендицит с множественными камнями в
просвете и чрезвычайно распространенной
гангреной слизистой (Финней по Келли).
отмечалось только некоторое изменение
лица; остальные признаки (небольшое повы-
шение температуры, умеренные боли, мало
ригидное сокращение), казалось, указы-
вали на банальный острый аппендицит.
отросток яркокрасного цвета с ложными перепонками. В брюшной полости
обнаруживается мутная, грязная жидкость с гнилостным запахом. Во многих
•случаях менее чем через 20 часов после начала жидкость разливается по всей
брюшной полости. Червеобразный отросток оказывается гангренисцированным,
перфорированным и иногда отделившимся. Сальник бывает черноватым, зеле-
новатым, гангренозным. Это—анаэробная инфекция. Но даже эти тяжелые
поражения гангренозного аппендицита1 могут излечиваться, если
время не упущено и диагноз поставлен до того, как наступили токсемия,
некроз печени, кровавая рвота, кишечные кровотечения.
В. Вторично-диффузный перитонит
Он является самым опасным и носит самый
•скрытый характер. В настоящее время до этой
формы развития вообще не следовало бы допускать.
1 В одном из последних оперированных мной случаев не было ни сильной лихорадки,
ни жестокой боли, ни резкого или распространенного сокращения. Заподозрить гангрену
или перитонит заставила меня боль, которая доходила до левой части живота.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
91
«Когда обыватели поймут, что при внезапной болезненности в правой под-
вздошной области необходимо немедленно обратиться к врачу, и когда терапев-
ты убедятся в том, что всякий диагносцируемый или заподозренный аппендицит
требует немедленной консультации с хирургом, тогда будет доказана истина
слов Дьелафуа о недопустимости смерти от аппендицита» (Омбредан).
В ожидании этого счастливого времени нужно хорошо запомнить, что вто-
ричный перитонит встречается довольно часто. Иногда он бывает последова-
тельным или вызывается скрытым развитием, иногда же возникает во втором
этапе заболевания и бывает спонтанным или провоцированным; наконец,
иногда он развивается вследствие вскрытия абсцесса в полость брюшины.
Правда, в некоторых случаях его причиной служат скрытые перфорации, первые
признаки которых носят стертый характер. Но в других случаях имеют место
поражения, сопровождающиеся прогрессирующим ухудшением, которые при
раннем хирургическом вмешательстве могли бы быть излечены без особых
затруднений.
Прогрессирующий перитонит. Именно эта форма, благодаря наступающему
под влиянием льда или опия «затемнению симптомов», отличается незаметным,
но неудержимым развитием. Она уносит больного даже при
самом бдительном надзоре. Она развивается на
глазах у врача, сопровождаясь неясными сим-
птомами. Когда положение вещей определяется, больной уже не способен
к сопротивлению. Саварио опубликовал несколько случаев из больницы Труссо,
правильно заметив при этом, что вторичные перитониты развиваются на наших
глазах у больных, которых лечат консервативно. Приведем несколько примеров
Саварио, чрезвычайно поучительных на мой взгляд.
I. Э. Ш. Поступил на второй день заболевания. Под влиянием холода
у него наступило падение температуры в форме лизиса, сопровождавшееся
исчезновением всех симптомов. На пятый день больной был оперирован по по-
воду явного перитонита. После операции наступила смерть.
II. Густав. Поступил на восьмой день болезни. Ввиду отсутствия каких-
либо тревожных симптомов назначили лед. Через два дня—температура 37°.
В воскресенье утром, на двенадцатый день болезни, он чувствовал себя очень
хорошо. Во время посещения родителей было отмечено некоторое возбуждение.
Через 3 часа мой интерн обнаружил у него признаки перитонита и сделал опе-
рацию. Через 4 дня больной умер.
III. Марг. Поступила на четвертый день болезни, протекавшей особенно
бурно. Ввиду отсутствия явлений, которые указывали бы на срочность случая,
наши интерны положили ее, не показав мне. Было решено выждать. На следую-
щий день температура у нее была 37,4°, пульс 84. Вечером температура под-
нялась до 37,6°. Через день утром наступили явления разлитого перитонита.
В 9 часов вечера больная умерла, не бывши оперированной.
Двухмоментный перитонит. Рецидив симптомов после затишья, возвраще-
ние боли, лихорадки или рвоты почти всегда свидетельствуют о перитоните.
Болезнь начинается незаметно. Затем все как будто приходит в норму.
Но внезапно из-за нарушения диэты или после
несвоевременной отмены льда, или вследствие
варварского назначения слабительного появ-
ляются жестокая боль и рвота. Даже если рецидив не носит
бурного характера, перитонит редко бывает умеренным. Чаще всего он отли-
чается особенной тягостью. У больного, который вечером был
оставлен в удовлетворительном состоянии, без
лихорадки, без боли и без рвоты, мы через
12 часов находим сморщенное лицо, общую болез-
ненность живота, распространенное сокращение,
задержку газов и мочеиспускания. Темпера-
92
АППЕНДИЦИТ
тура или внезапно падает до 36,5°, или же подни-
мается до 40°, пульс учащается до 120 или 140. В та-
ки х случаях не следует терять ни одной минуты.
За примерами ходить недалеко. Я уже говорил о собственном случае, в ко-
тором слабительное было причиной второй вспышки и перитонита.
Приведем случаи, которые наблюдал Саварио.
1. Ад. Поступила на третий день болезни. Болезнь началась довольно резко,
но затем наступило затишье. Решили выждать. В утро поступления темпе-
ратура у больной была 37,6°, а вечером 38,2°. На следующий день
я нашел живот настолько мягким, что мог бы усумниться в диагнозе,
если бы при давлении совершенно ясно не ощущался болезненный червеобраз-
ный отросток. Ребенок был настолько спокоен во время исследования, что при
пальпации я как будто различал камень в червеобразном отростке. Вечером
температура была 38°. Ночью в 4 часа ребенок проснулся от сильной боли
с правой стороны. В 9 часов я сделал операцию и нашел диффузный пери-
тонит и огромный гангренозный тазовый червеобразный отросток, содержав-
ший два камня. Больная выздоровела.
2. С. Поступил на третий день болезни с высокой температурой. Регулярное
консервативное лечение привело к литическому снижению температуры до
37°. Казалось, что больной выздоравливает. На пятый день после поступления
в больницу ночью появились тревожные симптомы. Утром была сделана опе-
рация. Больной умер.
Трехмоментный перитонит. Сначала я повторю, что представляют собой эти
три момента. Начало, сопровождающееся лихорадкой,—это приступ; вскоре
наступает улучшение, но затем лихорадка возобновляется—это второй момент.
При этом имеются местные явления гнойного периаппендицита, т. е. абсцесс.
Кажется, что некуда торопиться и что насту-
пило полное осумкование. Однако внезапно воз-
никает третий момент: жестокая боль, темпера-
тура 40°, гипертоксический перитонит; это значит,
что абсцесс вскрылся в брюшную полость.
Приведем замечательный случай Менара, когда, благодаря хирургическому
вмешательству через час после прорыва абсцесса, удалось спасти ребенка.
«У 8-летнего ребенка, привезенного в Берк с подозрительной анемией,
внезапно появился приступ аппендицита. При исследовании, имевшем место
в конце 48-го часа, обнаружено небольшое напряжение живота. При пальпации
в правой подвздошной области нашли настоящую подвижную опухоль, мало
флюктуирующую, но очень болезненную в точке Мак Бёрнея. Последнее за-
ставило предположить аппендицит. Мочевой пузырь казался довольно боль-
шим. Больного подвергли катетеризации, а затем произвели осторожное давле-
ние, чтобы содействовать мочеиспусканию. При этом создалось впечатление,
что в животе что-то прорвалось, как будто лопнул мешок и ускользнул из-под
руки исследовавшего. Больной немедленно выделил через катетер некоторое
количество мочи. )
«У него диагносцировали «разрыв аппендикулярного кармана», и М. Менар
решил срочно сделать лапаротомию.
«Стерилизация инструментов и перевязочных материалов едва отняла какой-
нибудь час, но за это время облик больного успел измениться. Черты лица вытя-
нулись и исказились. Появилась икота, сильнейшие боли в животе и желто-
вато-зеленая рвота.
«На операции подтвердилась правильность диагноза».
А вот менее счастливый случай, который мы заимствуем у Берара и Виньяра.
«Девочка 12 лет возвратилась однажды из школы, жалуясь на неопределен-
ное неприятное ощущение в животе, тошноту и головную боль. Температура
оказалась 38,9°. Ее уложили в постель, где она провела около недели, все время
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ. ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 93
немного жалуясь на живот, который был несколько твердым и тимпаничным.
Боли казались особенно выраженными вокруг пупка и несколько преобладали
с правой стороны. Это заставляло предполагать аппендицит. Но пальпация под-
вздошной впадины не обнаруживала ни инфильтрата, ни острой болевой точки.
Запор прекратился под влиянием слабительного и нескольких клизм. Он сме-
нился колитообразным поносом с тенезмами, ложными позывами, выделением
пленок и слизи.
«На восьмой день, около 10 часов утра больная во время дефекации почув-
ствовала рвущую боль внизу живота, сопровождавшуюся тошнотой и рвотой.
У нее появился холодный пот, лицо осунулось, пульс стал частым, малым и
слабым, короче говоря, наступили все признаки перфоративного перитонита.
«Немедленно вызванный хирург констатировал при ректальном исследова-
нии объемистое скопление, которое могло бы изъязвить кишечник, но прорва-
лось в общую полость брюшины через сращения и спайки. Явления развива-
лись так быстро, что не успели даже сделать срочную операцию».
Повторим слова Жалагье, сказанные по поводу такого рода случаев.
«Однажды меня позвали к ребенку, находившемуся в терапевтическом отде-
лении. У него был аппендицит в процессе рассасывания. Разлитой перитонит
появился в результате исследований, произведенных несколькими учениками
после ухода заведующего отделением и без его разрешения. На следующий день
я сделал лапаротомию и ясно увидел разрыв и разлитие ретроцекального абсцес-
са. В другом случае у 11-летнего мальчика через б дней после окончания при'
ступа аппендицита, когда казалось, что всякая опасность миновала, внезапно
возникли тяжелые явления. Они были вызваны резкими движениями больного
в кровати. Я явился, когда уже было поздно оперировать, и через два дня маль-
чик погиб. Два других случая имели место при таких же условиях, но в одном
летальном случае, который я наблюдал недавно, септический перитонит раз-
вился на 22-й день вследствие вскрытия преректального абсцесса, хотя при-
менялось самое рациональное лечение и были приняты все меры предосторож-
ности. После окончания приступа прошло 15 дней и выздоровление казалось
несомненным».
По поводу перитонита у детей следует еще раз повторить, что гипер-
токсические явления часто находят выражение
в синдроме депрессии. Ребенок кажется апатичным, подавленным.
Он говорит, что хорошо себя чувствует, но лежит неподвижно, почти равно-
душный ко всему окружающему, «с рукой на животе, которую он держит наго-
тове, чтобы оттолкнуть руку врача или сбросить одеяло». Кажущееся хорошее
состояние ребенка не должно вводить в заблуждение.
Наконец, имеется еще одна форма перитонита, которая встречается у детей бо-
лее редко. Это перитонит с большими множественными
очагами (подвздошный карман, тазовый карман, брыжеечный карман,
карман, расположенный перед позвоночником, и т. д.). Речь идет не об оста-
точных абсцессах, а о гнойном перитоните с рано образовавшимися перегород-
ками в виде мягких тяжей, конгломератов из кишечных петель, сальниковой
покрышки. Важно опорожнять и дренировать каждое скопление, если есть
уверенность в том, что они не сообщаются, и в том, что они не являются карма-
нами большого тазового абсцесса, который легко дренировать при помощи раз-
реза в наиболее отлогом месте. Эти случаи относятся к числу нелегких—они
требуют большого внимания, прозорливости и упорства. Если повышение тем-
пературы держится, то нужно подумать о наличии гноя. Нужно искать этот
гной, а не ограничиваться ссылкой на кишечник, легкие и т. д.
В заключение прибавим, что при детском аппендиците явления не-
проходимости довольно часто сочетаются с воспалительными явле-
ниями. При всех острых аппендицитах сразу, с самого начала, а затем в
период выздоровления имеется опасность непроходимости. Но на этом
94
АППЕНДИЦИТ
я подробнее остановлюсь в специальной главе. Здесь же ограничусь только
замечанием, что картина, которой часто давали название пластического пери-
тонита, в действительности представляла стертый перитонит или остаточный
инфильтрат вокруг осумкованного и нераспознанного абсцесса.
Диагноз
«Если диагноз аппендицита не ставится своевременно в продромальном
периоде, то это объясняется тем, что мысль об аппендиците не приходит в голову
или же отбрасывается. Многие больные и некоторые врачи панически боятся
слова «аппендицит», так как уже одно это слово таит опасность хирургического
вмешательства. Эта аппендикофобия является источником многих бедствий.
Сколько всем нам приходилось наблюдать детей, ставших жертвами диагноза
энтерита, энтероколита, энтералгии и т. д., диагноза, на котором настаивали
до тех пор, пока диффузный перитонит не проявлялся достаточно ясно, чтобы
заставить обратиться к хирургу и в то же время сделать всякое хирургическое
вмешательство бесполезным» (Вальтер).
Первое условие правильного диагноза заключается в том, чтобы помнить
о возможности этого заболевания. Врач, срочно вызванный к
грудному ребенку вследствие внезапных тяже-
лых явлений со стороны брюшной полости, дол-
жен в первую очередь подумать об инвагинации,
а вызванный к ребенку от 2 до 15 ле т—п режде всего
должен вспомнить об аппендиците. Аппендицит следует
также подозревать при многих неясных заболеваниях, когда внимание может
быть отвлечено судорогами и менингеальными явлениями.
Иногда приходится иметь дело с очень трудной дилеммой: либо мы рискуем
предоставить аппендициту, быстро принимающему тяжелый характер, разви-
ваться своим путем, либо рискуем обнаружить во время операции здоровый
червеобразный отросток и заболевание, локализующееся в другом месте»
Но иногда диагноз бывает настолько легким, что сами родители угадывают
правду. Однако такие случаи наблюдаются далеко не всегда.
«Сын одного врача в 8 часов утра пожаловался на колику. Ему поставили
свечку, которая вызвала стул, и все, казалось, пришло в норму. В полдень он
вместе с братьями и сестрами пошел завтракать к бабушке, но не испытывал
голода. Однако он играл, как обычно. В 8 часов вечера он расплакался, у него
появилась рвота. Температура оказалась 39°. Я оперировал его в 10 часов вечера
и нашел свободный гнойный перитонит» (А. Шварц).
Я не намерен давать полный диференциально-диагностический обзор, но
скажу несколько слов по поводу чисто терапевтических заболеваний, при кото-
рых операция противопоказана.
Диагноз пневмонии часто представляет большие затруднения. «Мы имеем
здесь такое же резкое начало, как при аппендиците, с болевой точкой в области
живота, повышением температуры, рвотой (нередко чрезвычайно сильной).
Отсутствие мокроты и чаще всего позднее появление характерных аускультатив-
ных признаков также способствуют ошибке. Однако телшература бывает выше,
чем при приступе аппендицита. Затруднение дыхания, которое нередко учащает-
ся, становится поверхностным и сопровождается кашлем, привлекает внима-
ние к легким. Лицо больных пневмонией отличается от лица аппендикулярных
больных. Тщательная аускультация в подмышечной впадине позволяет иногда
обнаружить бронхиальное или более жесткое дыхание и наличие небольшого
количества хрипов. В некоторых случаях во избежание бесполезного вмеша-
тельства и для окончательного выяснения вопроса нужно прибегнуть к рентге-
нографическому исследованию. При этом можно получить весьма характерный
треугольник» (Вейль). «С самого начала болезни появляется треугольная тень
с основанием на периферии и верхушкой у корня легкого» (Роберт Брока).
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
95»
Иногда очень трудно бывает распознать ацетонемическую рвоту и отличить
ее от рвоты аппендикулярного происхождения. /Марфан ясно показал, что эта
рвота не зависит от острых вспышек хронического аппендицита, так как она
встречается у детей с удаленным червеобразным отростком. При ацетонемиче-
ской рвоте повышение температуры отсутствует или бывает преходящим. При
аппендиците ацетонемия носит непостоянный характер, часто встречается
в легкой форме, зависит от голодной диэты или от повторной рвоты. При пери-
одических рвотах ацетанемия носит постоянный, выраженный характер и может
даже предшествовать приступу. При ацетонемической рвоте живот бывает
совершенно безболезнен, если не считать мышечной чувствительности, обу-
словленной повторной рвотой. Самыми трудными являются случаи сочетания
обоих поражений. Нужно как следует усвоить, что они требуют хирурги-
ческого вмешательства. Сколько раз удаление отростка устраняло упорную
рвоту! Вальтер приводит много соответствующих примеров. С другой стороны,
некоторые случаи, рассматривавшиеся как чисто ацетонемические и поэтому
не оперировавшиеся, приводили к катастрофе.
Острый туберкулезный перитонит может во всех отношениях симулировать
аппендицит. Не сопровождаясь общими признаками, напоминающими тифозное
заболевание или менингит, он протекает под видом острого перитонита с рез-
ким началом, сильной болью в животе, рвотой, изменением лица, очень частым
пульсом и умеренной лихорадкой. Подобные больные почти всегда подверга-
ются операции. Ошибка выясняется лишь при обнаружении бугорков, рассе-
янных или локализованных в подвздошной области.
«Если при пурпуре желудочно-кишечные расстройства постоянны, по-
носят обычно умеренный характер, то иногда это заболевание сопровождается
очень сильными болями в животе и рвотой, втянутостью или вздутием, повыше-
нием температуры и изменением лица. Эти симптомы могут навести на мысль
об аппендиците, тем более что в некоторых случаях высыпание пятен пурпуры
бывает едва заметным и явления со стороны брюшной полости предшествуют
кожным кровоизлияниям. В таких случаях почти невозможно диагносцировать
пурпуру» (Роберт Брока). Я посвятил особую главу явлениям со стороны
брюшной полости при пурпуре, к которой и отсылаю читателя, так как в ней
приводятся также моменты, относящиеся к детскому аппендициту.
Острый приступ колита может сопровождаться сильными болями в правой
подвздошной впадине, но стул, смешанный со слизью, а иногда с кровью, боль
по всему ходу ободочной кишки и у печеночного и селезеночного изгибов,
урчанье в области слепой кишки чаще всего позволяют поставить правильный
диагноз. Распознавание колита имеет очень важное значение. Если оно не
удается и больного по ошибке оперируют, то приступ колита иногда настолько
обостряется, что такие явления, как лихорадка, метеоризм, боли в животе,
ректальные тенезмы, бездеятельность мочевого пузыря, вызывают у хирурга
мысль о вторичном или остаточном скоплении гноя и заставляют его много раз
повторять исследование (в частности, ректальное), чтобы убедиться, что ничто
не давит и не раздражает стенку прямой кишки. Эта послеоперационная
неуверенность чрезвычайно неприятна; правильно поставленный диагноз избав-
ляет от нее и больного ребенка, и родителей, и терапевта, и хирурга.
Но нередко имеется риск противоположной ошибки. Вспомним случай Шово.
Утром он навестил ребенка б лет, у которого температура была 39°. В течение но-
чи несколько раз имел место слизистый стуле пленками. У маленького больного
было прекрасное лицо. Язык был обложен, но живот мягок. С правой стороны
живота не обнаруживалось никаких явлений. Диагносцировали острый энте-
роколит и назначили жидкую диэту. Всякие слабительные и клизмы были запре-
щены. На следующее утро температура понизилась до 38°. У ребенка был здо-
ровый вид и отличный пульс. Отмечался жидкий, слизисто-пленчатый, но ме-
нее частый стул. Правая подвздошная впадина оказалась несколько более чув-
АППЕНДИЦИТ
*Q6
ствительной. Вечером температура упала до 37°, ребенок был весел и требо-•
вал есть. В 5 часов утра появились боли, возбуждение, и температура поднялась
до 38,2°. Над паховой складкой ощущалась тестоватость. Еще через несколько
часов лицо стало перитонеальным и пульс участился. Когда Бернар сделал
операцию, он нашел гнойный перитонит и аппендикулярную перфорацию.
Шово описывает свое изумление перед резким, несмотря на отсутствие какой-
либо неуместной терапии, превращением острого энтероколита в острый аппен-
дицит, перед скрытым появлением аппендикулярного ицфильтрата, перед ран-
ним развитием гангрены червеобразного отростка и распространением инфек-
ции на всю брюшину через 13 часов после начала аппендицита.
Я позволю себе заметить, что для хирурга в этих случаях нет ничего уди-
вительного, но описание их опытными врачами чрезвычайно поучительно.
Если желчнокаменная болезнь у детей представляет совершенно исклю-
чительное явление, то все же нужно уметь распознавать у них почечную
колику. У детей, страдающих почечными камнями, боли носят тупой и непре-
рывный характер и сопровождаются расстройствами мочеиспускания (частые
позывы, болезненное мочеиспускание, недержание мочи). Приступ может
наступить под влиянием ходьбы. Он осложняется рвотой, болями в животе,
бледностью и изменением черт лица, непрерывным желанием мочиться, Ирра-
диацией болей в мочевой пузырь и в мочеиспускательный канал. Гематурия
чаще всего отсутствует. Отсутствие лихорадки и сокращения брюшной стенки
является наиболее важным признаком. Но отличие от тазового или ретро-
цекального аппендицита представляет затруднения. При отсутствии рентгено-
скопии, которая позволила бы окончательно выяснить вопрос, лучше ставить
диагноз аппендицита и поступать соответствующим образом.
Какие же диагностические ошибки совершаются чаще всего?
Повторяю, при септическом перитоните признаки перитонеальной инфек-
ции бывают иногда настолько неясными, что в некоторых случаях самые опыт-
ные врачи предполагают «несварение» или «кишечный грипп». Жалагье при-
водит два случая, в которых со стороны брюшной полости отмечались ничтож-
ные признаки и доминировала боль в затылке.
Но не будем ограничиваться теорией. Перейдем к фактам и приведем только
ошибки, совершавшиеся хирургами, т. е. те случаи, когда на операции не под-
тверждался диагноз аппендицита. В этом отношении можно использовать
несколько статистик, я приведу только две из них.
Бекман на 145 больных, оперированных с диагнозом аппендицита, нашел
у 6—пневмонию, у 2—пневмококковый перитонит, у 2—мезентериальный
лимфаденит.
Один больной поступил с диагнозом брюшного тифа, который был исправлен
на диагноз аппендицита.
Морис Кохен из 354 случаев, направленных терапевтами с диагнозом аппен-
дицита, в 14 обнаружил диагностическую ошибку: в 3 случаях имел место
пиэлит, в 6—мезентериальный лимфаденит, в 2— пневмококковый пери-
тонит, в 1—стрептококковый перитонит, в 1—перекрученная киста яичника,
в 1—перекручивание сальника.
Признаки острого туберкулезного лимфаденита брыжейки, согласно взгляду
•американских авторов, настолько сходны с признаками аппендицита, что еще
ни разу не удавалось поставить правильного диагноза.
Если судить по этим статистическим данным, то ставившие диагноз острого
аппендицита ошибались редко. У детей при острой боли справа, лихорадке,
рвоте и сокращении брюшных мышц в 95 случаях из 100 имеет место аппендицит.
Предоставлю читателю сравнить этот ничтожный риск ошибки с ужасными
последствиями противоположного заблуждения: отрицания аппендицита
и отклонения оперативного вмешательства.
Однако необходимо упомянуть еще о некоторых ошибках. »
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
97
Кишечная инвагинация у детей старшего возраста, в противоположность
грудным детям, носит подострый характер. Ее почти всегда принимают за
аппендицит. Я наблюдал однажды случай Бретоно. Ребенок поступил в боль-
ницу с диагнозом острого аппендицита. Я не считал нужным настаивать на сроч-
ной операции, но потребовал бдительного надзора. После полудня наступило
небольшое ухудшение. На операции была обнаружена илеоцекальная инваги-
нация без тяжелых поражений кишечника.
Диференциальный диагноз чрезвычайно труден, и в приводимом мною ниже
случае Гекера ошибка была неизбежна. Она произошла еще благодаря случаю,
с которым этот хирург имел дело накануне. Он поставил диагноз аппендицита,
а нашел инвагинацию.
«На следующий день вечером в «Королевскую больницу» привезли четырех-
месячного ребенка, кормившегося грудью.
«У него была непрерывная рвота и из прямой кишки несколько раз выде-
лялись кровь и слизь. Была констатирована высокая температура, частый
пульс, сильно растянутый живот, казавшийся чувствительным с правой сто-
роны. Кроме того, справа, на уровне пупка, ясно прощупывалась маленькая
опухоль.
«На основании этих симптомов я заключил, что ребенок страдает острой
инвагинацией. Вскрыв живот, я нашел тонкие и толстые кишки сильно растя-
нутыми, но инвагинация отсутствовала. Вместо нее был найден пурпурный,
воспаленный и прегангренозный отросток».
Если имеется инвагинация червеобразного отростка в слепую кишку, то
явления могут ограничиваться симптомами аппендикулярной колики. В этом
случае правильный диагноз невозможен.
Приведем наблюдение Купера.
«Десятилетний мальчик страдал повторными приступами болей в животе,
сопровождавшимися рвотой. Температура у него была нормальная, пульс 90.
В правой подвздошной впадине отмечалась некоторая чувствительность,
но живот был мягкий, и опухоль нигде не прощупывалась. При рецидиве болей
пульс учащался до 120, а температура повышалась до 38 \ На основании этих
симптомов Купер посоветовал сделать операцию. У мальчика имелось легкое
растяжение брюшной стенки в подвздошной области, но пальпация не обнару-
живала опухоли. При исследовании слепой кишки внутри нее удалось прощу-
пать образование величиной с большой палец. Когда вскрыли слепую кишку,
то нашли полностью внедрившийся в нее гангренисцированный червеобразный
отросток».
Финней указывает, что появляющаяся в начале свинки острая боль в животе
может быть причиной диагностической ошибки, которая, однако, встречается
довольно редко.
Чаще всего имеют место две ошибки, к которым я хочу вернуться. Я подра-
зумеваю те случаи, когда диагносцируется аппендицит, а на операции выяс-
няется, что ребенок болен брюшным тифом или пневмонией.
Смешение аппендицита с брюшным тифом происходит довольно часто. Я на-
блюдал три подобных примера. В одном случае я оперировал тифозный аппенди-
цит в начале брюшнотифозной инфекции. Брюшнотифозные поражения кишеч-
ника и аппендикулярные поражения были выражены очень ясно.
Во втором случае я был вызван Гейером к ребенку, оперированному другим
хирургом. У него со времени операции температура регулярно повышалась.
Я тщательно искал париетальное, ретроцекальное, .межбрыжеечное, тазовое,
печеночное или поддиафрагмальное скопление, но ничего не нашел. Я предло-
жил серодиагностическую реакцию, которая дала положительные результаты.
Другой случай имел место в Сен-Луи. В полдень ребенок поступил в отделе-
ние Муше. Мне его показали. Он был слаб и находился в сопорозном состоянии.
У него обнаруживалось минимальное количество признаков. Я велел интер-
Мондор. Неотложная диагностика, т. I 7
98
АППЕНДИЦИТ
нам взять его под наблюдение. Мысль об аппендиците не приходила мне в голову.
Во вторую половину дня тревожные симптомы усилились. Ребенку сделали
операцию, но у него оказался брюшной тиф.
Начало брюшного тифа довольно часто носит внезапный характер. Это
наблюдается у взрослых (Видаль), но нередко и у детей (97 случаев на 826,
Гютинель). Рвота, почти всегда сопутствующая формам с внезапным началом
и сочетающаяся с болью в животе и стойкой болезненностью в правой подвздош-
ной впадине, сильно способствует диагнозу аппендицита. До 5 лет носовое кро-
вотечение при брюшном тифе встречается редко, а увеличение селезенки в пер-
вые часы не обнаруживается. Трудность диагноза может показаться непреодо-
лимой, если упустить из виду диференциально-диагностическую ценность такого
признака, как сокращение брюшной стенки (при брюшном тифе стенка живота
остается мягкой), и не произвести исследования крови (лейкоцитоз с полинук-
леозом встречается при аппендиците, как правило, тогда как при брюшном
тифе он представляет исключение).
Диагноз пневмонии и бронхопневмонии может представлять большие затруд-
нения, так как при этих заболеваниях имеется болевая точка в животе.
Приведу пример такой диагностической ошибки. Я заимствую его из диссерта-
ции Бле:
«Г. Алиса, 12х/2 лет. Поступила в больницу 16 апреля. Накануне
у нее появились рвоты и боли с правой стороны живота. Врач поставил
диагноз аппендицита с развитым перитонитом и немедленно направил
ее в больницу. При поступлении температура у нее была 40,4Ч. Отмечались
не особенно плохое общее состояние, влажный язык, сильная резистентность
брюшной стенки, разлитая боль без ясной максимальной точки. При аускуль-
тации правого легкого выслушивалось бронхиальное дыхание. На основании
этого, несмотря на безусловно перитонеальное состояние живота, операция
не была произведена и больной назначили холодные обертывания.
«На следующий день, 17 апреля, как легочный, так и перитонеальный син-
дромы усилились. С одной стороны, появилось бронхиальное дыхание, herpes
1 abialis, ржавая мокрота, а с другой—вздутие живота, сильное сопротивление
брюшной стенки (однако менее выраженное слева) и боль при давлении. Тем-
пература была 40°, а пульс 120 в минуту, аритмичный. Язык был влажный,
но обложенный, и отмечался выраженный цианоз лица,
«Несмотря на явные легочные признаки, несмотря на возможность перито-
неальной или аппендикулярной реакции при легочном воспалении, перито-
неально-аппендикулярный синдром был настолько выражен, что 24 часа ожи-
дания казались вполне достаточными, и интерн отделения счел необходимым
немедленно сделать операцию.
«Ни в червеобразном отростке, ни на брюшине, ни на кишечнике не было
обнаружено никаких поражений. Удаленный отросток оказался совершенно
здоровым.
«Пневмония продолжала развиваться. Перитонеальные явления на следую-
щий день исчезли.
«На шестой день температура стала нормальной, и ребенок быстро выздо-
ровел».
Нам остается еще сказать о диференциальном диагнозе перитонита у детей
и особенно о диференциальном диагнозе пневмококковового перитонита. Здесь
положение вещей может быть самым запутанным. В специальной главе я оста-
новлюсь на этом подробно и коснусь также гонококкового и стрептококкового
перитонита у детей. Скажу еще несколько слов о перитоните на почве кишечных
паразитов. Для этого достаточно привести два примера. Первый из них взят
у Роше и Фортона:
«Десятилетний ребенок был принят в больницу с полным разлитым острым
перитонитом, начавшимся 4 дня назад.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 90
«При разрезе, сделанном в точке Мак Бёрнея, вышла коричневатая жид-
кость без специфического запаха. Червеобразного отростка отыскать не уда-
лось и пришлось ограничиться дренажем. Ночью наступила смерть.
«На вскрытии в перитонеальной полости было обнаружено значительное
количество коричневатого, гомогенного, незловонного гноя. Газ отсутствовал.
Ретроцекальный червеобразный отросток и слепая кишка оказались здоро-
выми. На 30 см выше окончания подвздошной кишки была найдена
причина перитонеальных явлений. Через круглое отверстие размерами в 3 мм
из просвета кишечника вышла аскарида длиной в 15 см. При поднятии склеив-
шихся кишечных петель были найдены две других глисты, упавшие в малый таз.
Кишечная стенка, где локализовалась перфорация, имела цвет мертвого листа.
Она оказалась гангренозной и перфорированной. В просвете кишечника были
найдены еще две аскариды.
«Наконец, маленький больной еще до операции выделил с рвотными массами
двух аскарид».
Второй пример приводит Бек:
«У 11-летней девочки внезапно появился приступ сильной боли и рвоты.
Сначала диагностировали аппендицит. Живот был напряжен, вздут и сокращен.
Бек сделал лапаротомию. Подвздошная кишка оказалась расширенной и напол-
ненной массой кишечных червей. В некоторых точках стенка кишечника истон-
чилась и неминуемо грозила перфорация. Ни в одном месте нельзя было обна-
ружить спазма. Наиболее измененная часть подвздошной кишки длиной в 1,25 м
была удалена, но в соседних сегментах кишечника паразиты остались.
«В резецированной петле оказался клубок из 356 аскарид. Закупорка была
чисто механическая. Девочка совершенно ^выздоровела».
Если у ребенка, особенно у мальчика, имеется острый перитонит
и отсутствуют все важные диференциально-диагностические моменты: травма,
брюшной тиф, инвагинация, туберкулез, аскариды, кишечное кровотечение,
то этот перитонит почти всегда бывает аппендикулярным. У малень-
ких девочек следует учитывать возможность пневмококкового, гоно-
коккового и стрептококкового перитонита. В двух особых
главах я подробно остановлюсь на перфоративных перитонитах,
появляющихся у ребенка на почве перфоративной язвы
желудка, двенадцатиперстной кишки и меккелева
дивертикула.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Серьезность острого аппендицита у беременной женщины в настоящее время
хорошо известна, особенно после сообщения Медицинской академии в 1900 г.
случаев Пинара. Приведем один из них. Он до сих пор еще остается поучитель-
ным.
«В прошлом году меня вызвали ночью к молодой женщине, на исходе бере-
менности, у которой, как мне сообщили, имелся разлитой перитонит вследствие
разрыва матки.
«Собрав самые подробные сведения, я быстро убедился в том, что у нее
не разрыв матки, а аппендицит.
«Так как я не мог отлучиться, то меня заменил один из моих учеников.
По приезде к молодой женщине он подтвердил мой диагноз и констатировал
наличие острейшего перитонита и всех признаков общей токсемии. Температура
у больной была 41,8°.
«Роды уже начались. Коллега справедливо рассудил, что нужно начать
с опорожнения матки. Больную анестезировали и легко извлекли ребенка,
который живет и хорошо себя чувствует по сей день. После извлечения больной
немедленно сделали операцию. Из отверстия брюшины вышло около 500 г сероз-
ного гноя, содержавшего беловатые сгустки. Кишечные петли были склеены
7*
100
АППЕНДИЦИТ
и покрыты ложными перепонками. Червеобразный отросток имел И см в длину
и 2 см в диаметре. Он оказался гангренозным с перфорацией у основания вели-
чиной в 2 см. Внутри него был найден каловый камешек величиной с фасоль.
«Больная умерла через 32 часа после операции и через 3 дня после начала
приступа.
«Я точно говорю о трех днях, так как в пятницу вечером молодая женщина
чувствовала себя хорошо и плотно пообедала. В ночь с пятницы на субботу
она внезапно проснулась от боли в животе, сопровождавшейся рвотой. Врач,
вызванный утром, не нашел ничего серьезного. Температура и пульс были нор-
мальными, а довольно сильную боль с правой стороны живота он приписал сокра-
щению матки, которая была отклонена вправо. Врач поставил диагноз «несва-
рения желудка». Остальную часть дня больная чувствовала себя не особенно
хорошо, боль продолжалась и время от времени появлялась тошнота.
Ночью боли усилились, и снова был вызван врач. Но так как при исследовании
он обнаружил сглаженную шейку матки, т. е. начало родовой деятельности,
то боль была отнесена на счет родов, которые у нервной женщины протекали
несколько медленно. • ।
«Воскресный день прошел при тех же явлениях, но в 4 часа дня пульс
внезапно участился до 120, а температура поднялась до 39,3°. В течение 36 часов
совершенно отсутствовало отхождение газов и стула.
«Родовая деятельность не прогрессировала. Больной поставили диагноз
перитонита вследствие разрыва матки, после чего обратились ко мне.
«Таким образом, как я уже сказал, молодая женщина, плотно пообедавшая
в пятницу, в понедельник была оперирована в разгаре разлитого перитонита
и во вторник скончалась».
Всем нам приходилось наблюдать случаи подобного рода. Однажды я был
вызван к 27-летней женщине на седьмом месяце беременности. У нее имелся
острый абдоминальный синдром, который два опытных врача и опытный акушер
приняли сначала за печеночную колику на почве желчных камней. Прежде
чем войти в комнату больной, я убедился по кривой температуры и пульса,
что у нее серьезная инфекция. Как только открылась дверь комнаты, прогноз
стал для меня ясен. Больная умирала от перитонита. Я увидел лицо с самыми
выраженными признаками токсемии и констатировал коллапс с терминальной
эйфорией. Исследование живота обнаружило картину, характерную для гни-
лостного перитонита в последний день заболевания. Боль, сокращение и иммо-
билизация отсутствовали, но отмечалась самая ясная флюктуация и болезненная
реакция, едва намечавшаяся справа, довольно высоко на уровне пупка. Это был
трехмоментный перитонит, но с ускоренным развитием. Он прошел следующие
этапы: начальный приступ, затишье, возобновление, новое кратковременное
затишье, а затем внезапный рецидив. Несомненно, у больной в брюшной полости
прорвался гангренозный ретроцекальный абсцесс. Я сказал коллегам и семье
о безнадежности положения и о бесполезности всякого хирургического вмеша-
тельства. Однако семья настояла на операции. Инцизия была сделана без анесте-
зии, так как больная находилась в бессознательном и бесчувственном состоянии.
У нее сразу вытекло более литра гноя. Через 3 часа она умерла.
Мы должны помнить, что у беременных женщин аппендицит представляет
очень серьезное заболевание. Ни в коем случае не следует думать, что у них
и у детей боли в животе представляют банальное явление. Этот упрощенный
образ мышления служит причиной смерти многих детей и молодых женщин.
Я не стану разбирать вопрос о том, является ли сочетание беременности
и аппендицита только случайностью или первая оказывает влияние на развитие
или ухудшение второго. Напомню лишь о наблюдении Тюфье над одной боль-
ной, у которой было три приступа аппендицита, причем каждый раз во время
беременности, тогда как в промежутках они не появлялись.
Все авторы указывают на особенную тяжесть аппендицита у беременных.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
101
Связано ли это с высоким положением слепой кишки и с тем, что аппендикуляр-
ный перитонит у беременных сразу является перитонитом верхнего отдела
живота? Это не доказано. Действительно ли имеется такой подъем червеобраз-
ного отростка, которому можно было бы приписать тягость течения аппендицита
у беременных или легкость диагностических ошибок? По Фюту и Обладену,
слепая кишка во время беременности сильно приподнимается; ее подъем начи-
нается на четвертом месяце и под конец она достигает печени. Шумахер подтвер-
дил это на основании рентгенографических исследований беременных женщин
в лежачем и сидячем положении. Напротив, Ренвол и Финк отрицают, что
беременная матка оттесняет слепую кишку. Гофман из 39 рентгенограмм червеоб-
разного отростка беременных женщин только на двух обнаружил несколько
более высокое положение слепой кишки, чем в норме. Высокое положение отро-
стка также необязательно для тяжелого течения аппендицита. Доказатель-
ством служит наблюдение Брендо и Жанена.
«У 37-летней женщины на третьем месяце беременности внезапно появились
острые боли внизу живота и повторная зеленоватая рвота. Впервые ее исследо-
вали через 3 дня после начала приступа. Были найдены мышечная защита и лег-
кое вздутие живота. Больной велели два дня полежать в кровати, соблюдать
диэту и прикладывать лед.
«Через 6 дней после начала заболевания общее состояние стало постепенно
ухудшаться, хотя пульс не учащался и температура оставалась почти нормаль-
ной. Вагинальное исследование впервые обнаружило болезненный инфильтрат
в дугласовом пространстве.
«При срединной лапаротомии был удален гангренозный червеобразный
отросток, расположенный в тазу. В брюшной полости оказался гной.
«Через 5 дней после операции больная умерла без выкидыша. На вскрытии
был найден разлитой перитонит».
Что имеет большое значение для тягости заболевания: сама беременность
или сопряженные с ней маточные сокращения? Здесь не место обсуждать
этот вопрос, но самые свежие статистические данные безусловно доказывают
общую тягость течения аппендицита у беременных. Джерлоу (Jerlow) на
204 случая аппендицита у беременных наблюдал 49 случаев диффузного
перитонита. Как показали Берар и Виньяр, смертность у беременных
в 3—4 раза превышает обычную смертность от аппендицита.
Немецкий автор Шумахер приводит следующие цифры: смертность от острого
аппендицита у небеременных женщин составляет 5—10%, а у беременных
30—50%. При наличии перфорации смертность возрастает до 80%.
Что касается вопроса о частоте аппендицита у беременных, то последние
опубликованные цифры не проливают на него света. Вероятно, настоящий учет
чрезвычайно труден. Некоторые статистические данные дает Сегми (Segmy).
На 55 000 случаев в родильном доме только у 2 000 беременных был обнаружен
аппендицит. На 30 000 оперированных по поводу аппендицита Джерлоу насчи-
тал 456 беременных женщин, т. е. более одной беременности на 1 000 случаев
аппендицита. Но нужны были бы также статистические данные хирургов,
цифры смертных случаев нераспознанного аппендицита, цифры выздоровевших
от терапевтического лечения и т. д.
Причины диагностических ошибок весьма многочисленны.
Высоко локализующаяся боль заставляет предполагать печеночную колику,
холецистит, колит.
Тазовая боль наводит на мысль о гидросальпинксе, аднексите, овариите,
начале аборта.
Поясничная боль при ретроцекальном аппендиците смешивается с болью
при почечной колике, пиэлите, пиэлонефрите. Мне дважды приходилось про-
водить диференциальный диагноз между ретроцекальным аппендицитом и пиэло-
нефритом, и это оказалось одной из самых трудных задач В течение двух дней
102
АППЕНДИЦИТ
я по нескольку раз в день навещал больную, не будучи в состоянии притти
к определенному решению. В конечном счете у нее оказался пиэлонефрит,
но рвота, разлитые боли в животе, предшествующие явления колита, тахикар-
дия и высокая температура легко могли ввести в заблуждение.
В начале беременности при усилении брюшнотазовых симптомов диферен-
циация между аппендицитом у беременной женщины и явлениями внематочной
беременности также представляет иногда сложную задачу. Здесь нужно отме-
тить два основных препятствия: во-первых, лед, применение которого может
заметно уменьшить боли при внематочной беременности; во-вторых, трубный
аборт, который, совершаясь почти незаметно, может ввести в заблуждение
вследствие того, что признаки припухания сбоку от матки становятся менее
отчетливыми, а признаки скопления в дугласовом пространстве не выступают
достаточно ясно. Это может быть моментом начала внутрибрюшинного
кровоизлияния. Именно в момент исчезновения опухоли трубы возрастает
опасность внутреннего кровотечения. Это происходит особенно часто в тех
случаях, когда слишком долго отстаивается диагноз аппендицита.
Если тяжелый аппендицит появляется в последние дни беременности или
во время, или после родов, то нужно тщательно выяснить, нет ли в этом случае
ранних (Мишель) или обычных форм пуэрперальной инфекции.
Острый аппендицит, наступающий немедленно после родов, представляет
одно из самых поразительных явлений. Как легко оставить его нераспознан-
ным и Предположить тазовый перитонит, послеродовую инфекцию, начало
флегмоны широкой маточной связки, пиосальпинкс, уретеропиэлит и т. д.
Итак, серьезность аппендицита у беременных требует срочного вмешатель-
ства. На двух примерах (одном—Ларденуа и другом—Лабея) я продемонстри-
рую соответствующие поражения и затяжной характер случая, не оперирован-
ного в первый день.
Случай Ларденуа:
«У 23-летней первороженицы на шестом месяце беременности появился
приступ аппендицита. На седьмом месяце он повторился в более тяжелой
форме. Было назначено терапевтическое лечение.
«Через 3 дня после нормальных и своевременных родов у больной появилась
внезапная сильная боль в правой подвздошной области. Начался озноб.
«Живот оказался сокращенным. Через 4 часа пульс превысил 120 и темпе-
ратура достигла 39°.
«Больную срочно оперировали. Лапаротомия дала выход серозно-гнойной
жидкости. Червеобразный отросток с трудом удалось найти среди сращений,
соединявших слепую, ободочную, конечную часть подвздошной кишки и правые
придатки. Объемистый червеобразный отросток был разорван на две части
посредине и его нижняя часть сращена с маткой. Повидимому, здесь имел
место прорыв абсцесса и разрыв червеобразного отростка вследствие инволюции
матки. В ране был оставлен дренаж. Операция дала благополучный исход».
Случай Лабея иллюстрирует тяжелые последствия запоздалого вмешательства
«Первороженица 31 года. 17 лет перенесла первый приступ легкого аппен-
дицита, который на 26-м году повторился в более серьезной форме и продержал
ее в постели 15 дней.
«Через 2 дня после нормальных и своевременных родов у этой женщины
появились сильные боли в правой подвздошной области и рвота. Температура
поднялась до 40 \ Больной назначили терапевтическое лечение.
«Но, несмотря на пребывание в кровати в течение целого месяца, общее
состояние ее настолько ухудшилось, что пришлось сделать операцию. Ей
вскрыли гнойный мешок и после удаления отростка наложили дренаж.
«Через 2 месяца пришлось сделать кольпотомию по поводу тазового абсцесса.
«Через два года эту женщину оперировали по поводу фистулы слепой кишки.
Состояние у нее было угрожающее. После операции сразу наступило улучшение».
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
103
Авторы, изучавшие аппендицит у беременных на обширном материале,
указывают на клинические признаки и на правила исследования, которые
мы здесь коротко перечислим.
Френкель рекомендует продолжительное исследование женщины в лежачем
положении на левом боку, чтобы боковое смещение матки не вводило в заблужде-
ние. Яворский отмечает усиление болей в животе при поднятии правой ноги.
Брендо вызывал боль справа посредством давления на левый бок матки. Симп-
томы, локализующиеся в области матки, могут симулировать деревянистую матку
(при этом предполагают ретроплацентарное кровоизлияние), напряжение матки
либо в виде отдельных приступов, либо в виде стойкой тетанизации (причем врач
может думать о коликах). Нерожавшие женщины принимают их за родовые
схватки (Шилагиль). Сокращение мышц брюшной стенки иногда отсутствует.
«Поскольку нет мышечной защиты, как можно говорить об аппендиците?»—
заметил весьма легкомысленно один хирург, вызванный на консультацию.
Гиперестезия может отсутствовать, рвота может быть поздней или носить обман-
чивый характер, особенно вследствие своей неукротимости.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У СТАРИКОВ
Бреан Б. Меткальф, которому пришлось оперировать острый аппендицит
у 80-летнеио мужчины, поднял вопрос об установлении крайней возрастной
границы для операции. Примеров аппендицита в старческом возрасте имеется
достаточно. Андерсон сообщает о старой диабетичке, у которой в 87 лет имел
место приступ аппендицита, а в 88 лет, ввиду повторного приступа, была сделана
операция. Она прожила еще 3 года. Леман в один год оперировал шесть стари-
ков в возрасте свыше 65 лет, причем четырем из них было больше 80 лет. Смер-
тельный исход имел место только в одном случае. Это была 83-летняя женщина,
страдавшая астмой, у которой каждый приступ принимался за рецидив энте-
рита. Она погибла от ретроцекальной аппендикулярной перфорации. Я привожу
вкратце эти примеры с целью еще раз показать, что не существует возрастной
границы заболевания и что те, которые избегают ставить диагноз аппендицита
старикам, берут на себя большую ответственность.
Продромальные явления, на которых настаивают некоторые авторы, не пред-
ставляют интереса, да и у кого их нет в этом возрасте? Аппендицит, повидимому,
чаще всего поражает обжор, особенно тучных стариков, а также стариков,
страдающих энтероптозом. Мне пришлось оперировать от перфоративного
грыжевого аппендицита больную 73 лет.
Болезнь может начаться внезапно, но даже в этих случаях она иногда не рас-
познается, так как боль очень часто локализуется высоко, и субиктеричность,
олигурия, небольшая лихорадка и медленный пульс наводят на мысль о колике
(печеночной колике при локализации боли спереди и почечной колике при
локализации боли в пояснице). Однако сколько раз врачи, не проявляя особого
любопытства, останавливались на диагнозе «кишечной колики»! Отсутствие
этого любопытства было бы не страшно, если бы оно сочеталось с осторожным
лечением. Но ходячее слово «колика» влечет за собой шаблонное назначение
слабительного, которое, как я уже много раз повторял, вызывает самое резкое
ухудшение. Такой случай имел место у одной тучной 67-летней женщины,
которая «продолжала пить слабительную воду» и у которой однажды, на сле-
дующий день после питья, наступила ретроцекальная перфорация с очень ран-
ними явлениями непроходимости кишечника.
Однако еще по истечении нескольких часов картина носила обманчивый
характер: легкое повышение температуры, пульс 90, небольшая тошнота, но
наряду с этим тимпанит, вздутие и задержка газов. У больной предположили
непроходимость кишечника.
104
АППЕНДИЦИТ
Если первые часы и первый день болезни обычно не внушают опасений,
то астения, небольшой озноб, исхудание, поты, тошнота, тестоватая опухоль
могут навести на мысль о язвенно-казеозном туберкулезе, о холецистите и осо-
бенно об опухоли кишечника с закупоркой его. В начале отмечается лишь незна-
чительная реакция, а затем без всяких предвестников наступает ухудшение
и появляются токсические симптомы.
Дьелафуа сделал операцию на восьмой день «этого скрытого развития
болезни, которая имела место у 72-летнего старика. Под местной анестезией
была произведена инцизия подвздошной области и эвакуирован гной, который
наводнил всю часть брюшной полости, расположенную под брыжейкой ободоч-
ной кишки, и весь таз. Затем слепая кишка и отросток были освобождены
от сращений, прикрепивших эти органы к стенке таза. Отросток оказался очень
длинным и одним концом прирос к тазу. На его стенке у места соединения со сле-
пой кишкой имелось продолговатое перфорационное отверстие. Отросток уда-
лили, а рану промыли и дренировали. Через 2 дня больной умер».
Напомним о главных причинах ошибок:
отбрасывание мысли об аппендиците ввиду преклонного возраста;
высокая локализация боли;
абсолютное отсутствие изменений температуры и пульса в начале самых
тяжелых форм;
частое и раннее появление вздутия и тимпанита (ложная непроходимость);
ошибочное ожидание сокращения мышц брюшной стенки, которое встречается
редко (вялые рефлексы и небольшая масса участвующей мускулатуры);
пренебрежение ректальным исследованием;
навязчивая мысль о раке (псевдоопухолевая форма);
возможность внутригрыжевого развития гнойного аппендицита;
симптомы печеночной или почечной недостаточности, которые часто соче-
таются с аппендикулярными явлениями или доминируют в картине болезни.
В. ДИАГНОЗ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
При рассмотрении перитонита и аппендицита у детей я уже говорил о том,
какие болевые и инфекционные поражения имеют диференциально-диагности-
ческое значение. Я не стану повторять этого снова в связи с аппендицитом
вообще. Не буду также останавливаться на риске смешения его с малярией
(Брессо), амебиазом (Карно), острым тифлитом. Кордеро в 1912 г. с трудом
собрал 20 случаев острого тифлита, из которых, однако, не все убедительны,
даже если присоединить к ним недавно опубликованные наблюдения. Не будем
также говорить о диагностических затруднениях при псевдотифозных, псевдо-
менингитических, псевдогепатических и других формах. По поводу менингитиче-
ских признаков не могу не заметить, что у детей (Штейгер) наблюдалось разви-
тие серозного менингита в связи с гангренозным аппендицитом, аналогично
серозному менингиту при пневмонии и брюшном тифе*
Перечислим все аномалии местоположения отростка, влекущие за собой
новые диференциально-диагностические трудности: при левостороннем аппен-
диците—аднексит, сигмоидит, опухоль нисходящей кишки, острый коксит
и т. д.; при высоком положении отростка—поддиафрагмальные поражения,
холецистит, перидуоденит, пилорическая язва и т. д.; при ретроцекальном
аппендиците—пизлит, пиэлонефрит, пионефроз, околопочечная флегмона, ос-
теомиэлит подвздошной кости или позвоночника; при тазовом аппендиците—
острый, гнойный аднексит, перекручивание фаллопиевой трубы, гонококковый
пельвеоперитонит, гнойная киста, перекрученная’киста, внематочная беремен-
ность haematocele, кровоизлияния в полость таза, поражения мочевых путей
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 105^
и т. д. Но я не стану перечислять отдельных диференциально-диагностических
признаков. Это очень утомительно.
Я считаю более важным остановиться не на перечислении забо-
леваний, с которыми происходит смешение (что
касается аппендицита, то здесь пришлось бы взять
всю патологию брюшной полости), а на ошибках
и пробелах исследования, на трудности просле-
дить развитие страдания. Если бы при аппендиците мы всегда
имели дело с легким приступом и бурным перитонитом, то уловить развитие
последнего было бы довольно легко. Но нужно выяснить, почему такое множе-
ство форм именуется коварными, почему так часто инфекции, предполагаемые
локализованными, во второй момент, в течение 24 часов, приобретают роковой
характер и почему сплошь да рядом остается невыясненным, виновато ли
коварное течение заболевания или заблуждение, слишком большой оптимизм,
или рассеянность терапевта или хирурга.
Метиве справедливо подчеркивает, что: 1) местные признаки в правой под-
вздошной области могут быть очень слабо выражены; 2) местные признаки
острого аппендицита могут локализоваться не в правой подвздошной области:
червеобразный отросток является блуждающим органом и может находиться
в любом месте живота. Но один признак аппендицита всегда имеется налицо—
это особенно резкая боль в определенной точке. Воспаленный червеобразный
отросток во всех случаях болезнен при давлении. Но, к сожалению, его не всегда
можно обнаружить в правой подвздошной области. Не следует забывать, что
в силу анатомического каприза он может оказаться в другом месте живота.
Пайр, опубликовавший самые ценные данные относительно ошибок в диагно-
стике аппендицита, писал следующее: «Если бы мне пришлось выбирать, то
я предпочел бы аксиому: аппендицит является достоянием хирурга» аксиоме:
«я обращусь к хирургу только тогда, когда появятся перитонеальные ослож-
нения». Я не знаю, рассуждает ли обычно терапевт так, как это представляет
себе Пайр. Мне не хотелось бы возводить в общее правило тот односторонний
оттенок собственничества, который заключается в предпочитаемой этим автором
аксиоме, но нужно согласиться, что ни один случай острого аппендицита не
может быть заранее назван доброкачественным. Мне кажется правильнее сле-
дующая формулировка: «С самого начала острого аппенди-
цита наблюдение за больным требует сотрудниче-
ства терапевта и хирурга». Однако это скромное пожелание
на деле не всегда осуществляется, и часто все происходит так, как будто
хирург нужен только в случае осложнений.
Правда, это заболевание отличается чрезвычайным коварством. Оно может
развиваться в несколько этапов, то вспыхивая, то вновь угасая.
Если бы на хронический аппендицит обращали
больше внимания, если бы он реже оставался нерас-
познанным и реже отрицался с легкомыслием, при-
крываемым мнимым знанием, то мы бы избегли мно-
гих случаев аппендикулярного перитонита. Прод-
ромальными явлениями служат симптомы аппендикулярной диспепсии. П. Лонд
дал их перечень, который мы здесь приводим: это головная боль, субфебрильное
состояние, боли в спине, пристх пы вечерней лихорадки, недостаточность пище-
варения, метеоризм, обложенный язык, «засорение желудка», рецидивирующее
под влиянием мяса или вина, интеллектуальная вялость, запор, кашель, исху-
дание, анемия или холемия, астения, необильные рвоты, колики, боль в правой
подвздошной области или боль, иррадиирующая в бедро и т. д. Среди опериро-
ванных мной по поводу тяжелого аппендицита было двое детей и двое взрослых,
жалобы которых квалифицированные врачи, бывшие незадолго до меня, отнесли
не на счет аппендикулярного, а на счет колитического, печеночного, энтерита-
J Об
АППЕНДИЦИТ
'ческого заболевания. Я видел молодую девушку, которая чуть не погибла
от перфорации, так как один из врачей, «не предполагавший у нее хронического
аппендицита», отговаривал ее от операции. Не следует легкомысленно отно-
ситься к лежащей на нас в этом отношении ответственности; отрицая хрониче-
скую инфекцию, подготовляющую острейшие явления, которые часто бывают
смертельными, мы идем на большой риск.
Вернемся к острому приступу. Ставя диагноз, мы должны иметь в виду
некоторые существенные моменты. «Если бы это опасное поражение, до сих
пор уносящее немало взрослых и множество детей, с самого начала рас-
Рис. 33. Рисунок в схематическом виде показы-
вает, в каком количестве мест может локализо-
ваться и вызывать болевые явления червеобраз-
ный отросток (Келли).
познавалось как таковое, смерт-
ность свелась бы к нулю, так как
операция острого аппендицита
представляет счастливое исключе-
ние в неотложной хирургии брюш-
ной полости; в начале заболевания
она является простой и легкой,
и у опытного хирурга всегда дает
успешные результаты» (Лесен).
Всякий, имеющий дело с ост-
рым аппендицитом и принимающий
на себя лечение этого заболева-
ния, прежде всего должен помнить,
что клинические симп-
томы далеко не всегда
соответствуют интен-
сивности поражений.
Очень часто они ока-
зываются более лег-
кими, чем поражения.
Сплошь да рядом приходится
наблюдать как хирург и терапевт,
держа после операции в руках
отросток и сравнивая найденные
тяжелые поражения (пиоаппен-
дикс, гангрена, перфорация, ампу-
тац4я и т. д.) с предшествующими
мирными клиническими симптома-
ми, с беспокойством спрашивают
себя, не допустили ли они ошибки,
выжидая и откладывая операцию.
Ошибочно думать, что аппендикулярный очаг всегда свободно лежит в общей
брюшной полости. Эта ошибка является одной из главных причин промедления
и смерти вследствие перитонита. Напротив, аппендикулярная
перфорация вначале часто бывает прикрытой, но
прикрытие, вполне достаточное для того, чтобы заглушить признаки воспале-
ния и затемнить данные первого исследования, оказывается недостаточным для
того, чтобы остановить распространение болезненного процесса по брюшине.
Так как последнее не сопровождается ярко выраженными симптомами, то оно
проходит незамеченным. В результате за банальный приступ принимается
острейший аппендицит с перфорацией, которая в течение нескольких часов
бывает прикрыта либо слепой кишкой, либо одной из последних петель подвздош-
ной кишки, либо тонкой стенкой перицекальной ниши. А между тем в ближайшие
часы происходит распространение процесса, когда его наиболее трудно излечить.
Другая ошибка заключается в выжидании всей совокупности симптомов
вместо того, чтобы придать должное значение одному красноречивому признаку.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
107
«Симптомы должны не подсчитываться, а взвеши-
ваться». Я уже приводил блестящую формулировку Пайра. Она применима
здесь более, чем где бы то ни было. По справедливому замечанию этого автора,
можно впасть в ошибку как из-за переоценки одного признака, так и из-за
недооценки другого; вместе с тем при отсутствии одного симптома другой весьма
часто приобретает более выраженный характер и в свою очередь становится
важным признаком.
Приведем пример. Обычно придается значение только частоте пульса. Между
тем при медленном пульсе нужно обращать внимание на аритмию, выпадения,
слабое напряжение, непо-
стоянство. Другой пример
делает это еще более по-
нятным. Сокращение мышц
стенки живота почти по
единодушному мнению яв-
ляется лучшим признаком
для суждения об опасно-
сти, угрожающей брюшной
полости. Но иногда оно
отсутствует. Однако отри-
цать на этом основании
тягость течения значило бы
поступать крайне осторож-
но. В самом деле, неко-
торые прикрытые
перфорации, о ко-
торых мне еще
предстоит гово-
рить, именно вслед-
ствие своего при-
крытия (впрочем,
Рис. 34. Периаппендикулярные и перицекальные углу-
бления, скрывающие червеобразный отросток, перфорация
которого может оставаться прикрытой в течение несколь-
ких часов. 1—ретроцекальное углубление; 2—внутреннее
парацекальное и ретроилеальное углубление; 3—внутрен-
нее параколическое и ретроилеальное углубление; 4—
внутреннее ретроколическое углубление; 5 и 6—внешнее
парацекальное углубление (Келли).
как известно, но-
сящего только
частичный и вре-
менный характер)
могут не сопрово-
ждаться немедлен-
ным сокращением.
Но при этом имеются
налицо остальные признаки: боль в пояснице и признаки со стороны
поясничной мышцы при ретроцекальном аппендиците; боль при ректальном
исследовании, если отросток расположен в тазу. Наконец, приведем последний
пример: при хорошем пульсе и нормальной температуре тревожным симптомом
может служить озноб.
Кольп, который изучал клиническое значение озноба на 2841 случае острого
аппендицита в нью-йоркской больнице Монт-Синай, приходит к следующему
выводу: 1) озноб в первые 48 часов заболевания не свидетельствует ни о тяжести,
ни о распространенности поражения; 2) первое появление озноба на третий
день заболевания или позже, повидимому, совпадает с образованием абсцесса
или с распространением инфекции в начале прогрессирующего перитонита;
3) при наличии предшествующего озноба, особенно в случаях гангренозного
аппендицита, нужно всегда подумать о возможности гнойного флебита и на опе-
рации внимательно исследовать брыжейку червеобразного отростка.
Знаменитое затишье, о котором я уже подробно говорил и которое
продолжает часто вводить врачей в заблуждение, иногда бывает
108
АППЕНДИЦИТ
«что пульс хоро ш». Н у ж н
который почти всегда н
Число этих коварных
Рис. 35. Самые частые локализации
аппендикулярного абсцесса*. 7—ретро-
цекальный; 2—в правой подвздошной
области; 3—тазовый (Келли).
связано с этими тонкими прикрытиями, препят-
ствующими первому прорыву инфекции. Но никогда
не следует преждевременно радоваться внезап-
ному падению температуры. Ни в коем случае нельзя
допускать «затемнения» картины болезни морфием.
Не следует впадать в оптимизм на том основании,
что «ребенок» спит, что «болезнь протекает спокойно»,
э помнить о рецидиве болей/
осит трагический характер,
случаев уменьшится, если
уловкам заболевания на-
учатся противопоставлять
уловки исследования.
Я хочу сделать одно замечание. Силь-
ный мускулистый вид больного отнюдь
не гарантирует быстрого прекращения
приступа. Напротив, у крепких людей
приступ очень часто носит особенно тяже-
лый характер, и инфекция распростра-
няется чрезвычайно быстро. По правиль-
ному мнению Найра, у астеников, лим-
фатиков и других подобных индивиду-
умов легче образуются сращения вокруг
очага.
Распознавание аппендицита в первый
день не служит окончательной гарантией.
Риск упущения последствий может быть
так же серьезен, как риск нераспозна-
вания начала болезни. При отсрочке
операции, которая по истечении первых
48 часов может стать роковой, врач стал-
кивается с такими же трудными пробле-
мами, как в первый день заболевания;
в частности, хирургу приходится решать
одновременно и более неясную, и более
грозную задачу. Один из самых обычных
и верных аргументов в пользу неотлож-
ного вмешательства сводится к тому, что в этих случаях операция бывает
самой легкой. Действительно, ее выполнение становится гораздо более
сложным, а прогноз менее надежным, если она производится между третьим
и десятым днем, на основании тех запоздалых «срочных» показаний, о которых
мы уже говорили.
Проследим развитие такого неоперированного аппендицита со всем внима-
нием, коирого он заслуживает. Не будем прекращать наблюдения до того вре-
мени, пока возможность появления перитонита не будет устранена.
На третий день мы уже обнаруживаем инфильтрат, т. е. тестоватую
опухоль, которой давалось столько названий (перитонеальный пирог, блиндаж,
пластрон и т. д.).
«Он становится ощутимым между 24 и 48 часами после начала периаппенди-
кулярного воспаления. Сперва он прощупывается в виде узкой бляшки, кото-
рая вскоре разрастается и достигает размеров кисти руки или становится еще
больше. При легкой пальпации ощущается род блиндажа, который удваивает
стенку живота и в большинстве случаев сливается с ней, довольно часто
вызывая даже легкую выпуклость. Форма инфильтрата может быть различной.
Чаще всего он бывает дискообразным, яйцевидным или веерообразным. Своей
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
109
широкой частью он обращен внутрь, в сторону средней линии или пупка, а своей
узкой частью примыкает к ости подвздошной кости и к пупартовой связке.
В других случаях он поднимается вдоль ободочной кишки до боковой части
живота и до последних ребер. Таким положением (которое представляет довольно
частое явление) объясняется возможность смешения инфильтрата с валиком
каловых масс, который закупоривает слепую и восходящую ободочную кишки.
Вся уплотненная и болезненная при давлении зона и вообще самое чувствитель-
ное место либо соответствует точке Мак Бёрнея, либо расположено в непосред-
ственном соседстве с остью подвздошной кости и паховым сгибом. Легкая
Рис. 36. Гангренозный аппендицит с прикрытой перфорацией; в прилегавшем сальнике
виден отпечаток червеобразного отростка (Лесен).
перкуссия в этом месте обнаруживает поверхностное притупление. Напротив,
глубокая перкуссия дает тимпанический звук благодаря растяжению газами
слепой кишки или склеившихся петель тонкого кишечника, воспаленные
и утолщенные стенки которого участвуют в образовании инфильтрата (Жалагье).
При слове «инфильтрат» возникает надежда на ограничение инфекции,
на образование периаппендицита, на местный перитонит. Но какую в сущности
уверенность дает инфильтрат? Сколько раз вместо защитного «пирожка» оказы-
валась только прикрытая перфорация, гангренозный червеобразный отросток
с утолщенной брыжейкой, скрытый под слепой кишкой или под сальником.
Привожу прекрасную фотографию, сделанную моим учителем Лесеном гангре-
нисцированного червеобразного отростка и огромной сальниковой покрышки,
под которой он был найден. В сальниковой массе виден отпечаток червеобраз-
ного отростка (рис. 36). Все это образование—инфильтрат, но какую «безопас-
ность» он представляет! Приняв чересчур поспешно легкую покрышку за дей-
ствительный барьер, мы вместо ожидаемого пластического перитонита получаем
двухмоментный септический перитонит. Это может также оказаться абсцессом,
который, вследствие увеличения объема, сильной вирулентности, аутолиза,
вскоре вскрывается в брюшную полость. Впрочем, самый настоящий инфиль-
трат заключает в своем центре абсцесс. Даже при наличии толстой скорлупы
110
АППЕНДИЦИТ
Рис. 37. Топография абсцессов аппенди-
кулярного происхождения в порядке убы-
вающей частоты (Келли).
сердцевина состоит из гноя. А червеобразный отросток, без сомнения, имеет
перфорацию. Наблюдение за развитием этого инфильтрата представляет чрезвы-
чайно тонкую задачу, а вместе с тем так трудно гарантировать его прогресси-
рующее рассасывание. «Остужать не значит охладить» (Пайр).
Самые напряженные, самые токсические и быст-
рее всего прорывающиеся абсцессы не обязательно
дают о себе знать увеличением инфильтрата. Послед-
ний со своими границами, за которыми мы ежедневно следим и каждый день на-
ходим все меньшими и меньшими, может
таить опасность вскрытия и широкого
распространения процесса. Традицион-
ные признаки—пульс и температура—
иногда улучшаются в самый момент
образования абсцесса. Это обыденное
явление. Так как тенденция снижения
температуры и пульса до нормы отме-
чается как правило, то усматривать
в этом доказательство рассасывания
гнойного очага—значит совершать опас-
нейшую ошибку. Довольно часто на-
блюдается обратное. В момент флег-
монозной фазы имеется лихорадка;
сформировавшийся же абс-
цесс может не давать по-
вышения температуры.
Врач, который по неведению этих
деталей становится менее бдительным,
расширяет диэту и объявляет больного
выздоровевшим, вскоре видит, как по-
следний начинает чахнуть и, в конце
концов, гибнет.
В пользу инфильтрата, не таящего
угрозы, т. е. не сопровождающегося
задержкой гноя, более всего свиде-
тельствуют следующие местные приз-
наки: пластическая консистенция ин-
фильтрата; безболезненность или слабая боль; уменьшение кишечного взду-
тия, т. е. местного метеоризма; восстановление функции кишечника.
Что касается нерассасывающегося скопления, то, напротив, при отсутствии
всякой лихорадки необходимо обращать внимание на следующие признаки:
анорексию, исхудание, обложенный язык, бессонницу, поты, вздутие в подвздош-
ной области, растянутость кишечных петель, болезненную точку, непрекращаю-
щееся сегментарное сокращение, кожную гиперестезию, припухлость с отеком.
Никогда не следует чересчур долго сохранять
роль пассивного наблюдателя под предлогом ожи-
дания полного осумкования, образования прочных
спаек, которые защищают общую брюшную полость
и делают более надежным оперативное вмешатель-
ство. Некоторые абсцессы характеризуются быст-
рым растяжением стенок и распространением, а
другие быстро приводят к кахексии и интоксика-
ции. Промежуток времени, протекающий между об-
наружением абсцесса и его вскрытием, не оправды-
вает надежды на хорошее ограничение скопления,
сосредоточивающегося в направлении кожных по-
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
111
к р о в о в или же изолирующегося от соседней брю-
шины при посредстве образования толстых барье-
ров.
Я не намерен подробно изучать аппендикулярные абсцессы.
Так как их развитие требует многих дней и позволяет накопить достаточное
количество клинических данных, то их нельзя отнести к тем наиболее срочным
острым поражениям, рассмотрение
которых является моей исключи-
тельной задачей. Я не стану го-
ворить ни об их частоте, ни об их
топографии, ни об их росте.
Таким образом, я не коснусь
абсцесса печени, почки и селе-
зенки; поддиафрагмального абс-
цесса; подпеченочного абсцесса;
абсцесса плевры.
Замечу, однако, что благодаря
такой локализации эти абсцессы
могут оставаться нераспознанны-
ми и что их вирулентные формы
угрожают диффузным перитонитом
вследствие вторичного распрост-
ранения.
Эта угроза возникает быстро,
в первые дни после приступа. По
окончании второго дня начинает
казаться, что первоначальная
опасность миновала и что можно
подождать холодного периода. Но,
по красноречивому заявлению
Дьелафуа и свидетельству целого
ряда хирургов, именно этот день
является поворотным, и именно
тогда возникает опасность вто-
ричного перитонита. Аппендицит
вступает в трудную для наблюда-
теля фазу. Я говорил до сих пор
только об аппендиците с нормаль-
ной локализацией. Но если он
Рис. 38. Различные места в брюшной полости,
в которых может локализоваться осумкованный
перитонит (Келли).
локализуется в каком-нибудь соседнем углублении или далеко от обычного
места, то его обнаружение и наблюдение за ним становятся для терапевта
и хирурга источником больших затруднений (рис. 34).
В самом деле при изучении инфильтрата первых дней я предположил, что
его легче всего прощупать в подвздошной впадине, в том самом месте, где за два
дня до этого при исследовании в точке Мак Бёрнея было обнаружено наличие
аппендицита. Именно здесь чаще всего организуется ограниченный перитонит,
а в случае гнойного ограниченного перитонита—развивается абсцесс. Последний
бывает расположен либо в подвздошной впадине, возле пупартовой связки,,
либо сверху—около подвздошной ости, либо внизу—в паховой области (илео-
ингвинальный абсцесс).
Но не следует думать, что приняты все необходимые меры, если внимание
ограничивается подвздошной областью и точкой Мак Бёрнея. Червеобраз-
ный отросток может оказаться в любом месте
от пупка до самого дна дугласова пространства,
от одной ости подвздошной кости до другой. Следова-
J12
АППЕНДИЦИТ
лельно, нельзя ограничиваться только одной точкой. Нужно продолжать иссле-
дование.
Приведу данные, составленные одним опытнейшим хирургом. Они показы-
вают, какие диагностические ошибки возможны при срочной операции. Мы уви-
дим, что они встречаются довольно редко и что почти всегда вмешательство
хирурга оказывается необходимым. Если в каких-либо случаях (представляю-
щих исключение) выяснилось, что поражение подлежит терапевтическому лече-
нию, то все же это не может служить аргументом против вмешательства в первый
день заболевания, так как добавочная опасность от операции ничтожна по срав-
нению с опасностью промедления.
Приведем материалы, опубликованные Кервеном в 1913 г.
Из 1 723 больных, оперированных с диагнозом острого аппендицита,
у 94, т. е. в 5,5% случаев, имела место диагностическая ошибка.
Из этих 94 случаев оказалось: 10 случаев перфоративной язвы, 2—кишечной
перфорации, 2—непроходимости кишечника (инвагинация, заворот кишок),
1—острого панкреатита, 1—инфаркта кишечника, 5—пневмококкового пери-
тонита, 5—острого холецистита, 4—почечнокаменной болезни, 9—острого саль-
пингита, 9—внематочной беременности, 14—перекручивания или разрыва
кисты, 7—пневмонии, 3—брюшного тифа, 1—кори, 1—острого нефрита,
7—истерической симуляции.
В половине этих случаев операция была так же необходима, как если бы дело
шло об остром аппендиците. В пятой части случаев она, не будучи срочной,
оказала хорошее действие. Остаются случаи, в которых вообще не следовало
делать операцию. Они немногочисленны, и нельзя серьезно сравнивать риск
таких ошибок с катастрофой, которую повлекло бы за собой систематическое
воздержание от операции.
ДИАГНОЗ РЕТРОЦЕКАЛЬНОГО АППЕНДИЦИТА
Немного времени прошло с тех пор, как изучению ретроцекального аппен-
дицита стали уделять внимание, которого он заслуживает. Особенно этому
содействовали Берар и Виньяр. Правильно оценивая эту форму аппендицита,
они говорили:
«Симптомы заболевания нередко бывают слабо выражены и требуют тщатель-
ных поисков. Их кажущееся отсутствие может внушить ложное спокойствие.
У большинства аппендикулярных больных, погибших без операции или опе-
рированных слишком поздно вследствие того, что функциональные симптомы
не вызывали большой тревоги, а физические были мало выражены, оказывался
ретроцекальный аппендицит, который приводил к септицемии, гнойному фле-
биту или разлитому перитониту. Здесь в истории аппендицита имеется пробел,
и этот пробел мало кто пытался заполнить».
В самом деле, как часто псоиты, поясничные флегмоны, воспаления забрю-
шинной клетчатки были связаны с ретроцекальным смертельным аппендицитом
и являлись первым моментом неизлечимой септикопиемии. Сколько раз
говорилось об особенной токсичности этих форм
аппендицита, так как невыраженность перитонеаль-
ных явлений давала токсемии возможность по-
явиться изанять первое место в картине болезни.
Как часто наблюдались двухмоментные перитониты
вследствие того, что вначале аппендикулярная
инфекция была скрыта слепой кишкой. Сколько раз
ретроцекальное скопление, не распознанное из-за отсутствия подвздошного
инфильтрата, абдоминального инфильтрата, выпячивания и отека стенки живота,
внезапно вскрывалось в общую полость брюшины и приводило к трехмоментному
перитониту, о серьезности которого мы уже говорили. Сколько наблю-
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
113
далось гангренозных перфораций, сначала прикры-
тых, а затем вскрывавшихся в брюшную полость,
и обширных гангренозных и токсических очагов в ретроцекальном мешке,
сначала закрытом, а затем быстро переполнявшемся. Прежде чем говорить
о ретроцекальных скоплениях, часто развивающихся под хрупким и обманчи-
вым прикрытием слепой кишки, приведу пример такого незаметного начала.
В воскресенье после партии в теннис 16-летний юноша почувствовал колющую
боль в животе. Температура подня-
лась до 38,5°. На следующий день
я был у него вместе с Жендроном.
Все признаки оказались слабо вы-
раженными, за исключением одно-
го—пульса, частота которого до-
стигла НО. Мы решили снова
навестить его на следующее утро,
так как он сильно настаивал на
отсрочке операции. На следую-
щий день мы отметили такую же
скудность физических и функцио-
нальных признаков. Рвота отсут-
ствовала, боль, даже в пояснице,
была незначительна, но частота
пульса достигла 120. Мы опери-
ровали больного только на осно-
вании одного этого признака.
Позади слепой кишки оказался
зловонный гной, а на отростке
имелась широкая гангренозная
бляшка в состоянии преперфо-
рации.
Предупредив об опасности, iw-
торую представляет такая лока-
лизация, я перейду к самому
знаменитому случаю. Этот случай
относится к Гамбетте. Напомним,
Вернейль, Ланнелонг и что дело пр
тие. 39. Ретроцекальный аппендицит. На ри-
сунке видна выпуклость, образованная внедрив-
шимся камнем, гангренисцированный кончик
червеобразного отростка и ретроцекальный абс-
цесс (собрание Лесена).
что больного лечили Шарко, Сайреди,
)исходило в 1882 г.
«Здоровье Гамбетты в течение года оставляло желать многого. Он часто
испытывал неприятное ощущение в области живота, но отказывался говорить
о нем, несмотря на советы друзей, которые видели его страдания. Иногда у него
бывали настолько жестокие боли, что ему приходилось выходить из комнаты
или отказываться от участия в беседе.
«Когда Лиувилль в Ницце стал расспрашивать у отца Гамбетты о прежних
болезнях его сына, тот рассказал ему следующее. В 11-летнем возрасте у Леона
Гамбетты было какое-то заболевание в правой половине живота, которое про-
должалось 32 дня и заставляло опасаться за жизнь больного. Во время этой
болезни в его испражнениях находили будто бы гной.
«Гамбетта находился в периоде выздоровления от раны руки и, казалось,
уже совсем поправился, как вдруг 8 декабря вечером он почувствовал неприятное
ощущение в животе, которое характеризовалось главным образом растяжением
живота газами и отвращением к пище.
«Температура была 37°, пульс 84.
«9-го вечером во время дефекации у него появилась сильная боль в правом
боку, которую он плохо локализовал. Между тем инфильтрата нигде не оказа-
лось, и больной почти не жаловался при давлении в боковой или в поясничной
области.
Мондор. Неотложная диагностика, т. I
114
АППЕНДИЦИТ
«11-го температура была 36,8°, пульс 76. Ему дали слабительное.
13-го температура была 36,8 \ пульс 76. Отвращение к пище исчезло. Общее
состояние не оставляло желать лучшего, живот был свободен.
15 декабря обнаружилось новое явление со стороны брюшной полости:
появилась частая отрыжка. Гамбетта, съев яйцо, уснул за столом и не закончил
завтрака. Все же он вышел на свою первую прогулку и 20 минут гулял в парке.
Вечером температура была 36,6 , пульс 76.
«16 декабря утром—температура 36,6", пульс 72. Отмечалась потеря аппетита,
жестокие колики, непрерывная отрыжка. Лицо больного покраснело и живот
стал несколько напряженным. Он сделал небольшую прогулку в экипаже.
В 16 часов вечера температура стала 39,6°, пульс 88. У больного было ощущение
Рис. 40. Воспроизведение рисунка, который Ланнелонг сделал для Сиредея и Лиувилля
в среду 20 декабря 1882 г. Ланнелонг изобразил здесь «перфорации, которые по его предпо-
ложению локализовались на слепой кишке и червеобразном отростке» (Cliniques chirurgicales
de Lannelongue, 1905).
сильного жара, без предшествующего озноба, но с обильным потом. Все явле-
ния сосредоточились в животе, который оказался напряженным и несколько
болезненным с правой стороны. Но инфильтрат все-таки отсутствовал.
«17 декабря в 8 часов утра температура была 39,4 ', пульс 80. Сайреди кон-
статировал болезненный и очень ограниченный инфильтрат в правой под-
вздошной впадине и высказал предположение о тифлите. Вечером темпера-
тура была 39°, пульс 84.
«18-го наблюдалось такое же состояние. В 6 часов вечера появился озноб,
продолжавшийся 25 минут.
«19-го утром температура была 36,5°, пульс 76, вечером—38,Г, пульс 72.
«Внимательное исследование живота в этот день дало следующие результаты:
«Живот мягкий и везде имеет одинаковый вид. Исследование правой подвздош-
ной области не представляет затруднений и поверхностная пальпация очень
мало болезненна. В самой высокой части подвздошной области, приблизительно
на два пальца выше передней верхней подвздошной ости, отмечается очень глу-
бокий и болезненный при давлении инфильтрат удлиненной цилиндрической
формы, напоминающий валик. Этот инфильтрат идет вдоль восходящей ободоч-
ной кишки и прощупывается приблизительно на протяжении 3—5 см.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТ^
115
«Перкуссия также подтверждает его наличие. Она обнаруживает ограничен-
ное притупление, отделенное от печеночной тупости поперечной зоной ясного
звука толщиной приблизительно с большой палец. При исследовании поясничной
Рис. 41. Воспроизведение рисунка и выдержки из письма Корниля, адресованного Ланне-
лонгу 4 января 1883 г. после вскрытия Гамбетты (Cliniques chirurgicales de Lannelongue, 1905).
области не отмечается ничего ненормального. Сильное давление на уровне почек
не обнаруживает чувствительности. Движения правой ноги вполне свободны.
В анализе мочи имеется довольно высокое содержание белка.
8*
116
АППЕНДИЦИТ
«20 и 2i декабря температура колеблется между 36,3 и 39° и сопровождается
небольшим ознобом.
«22 декабря температура падает и весь день остается между 36,8 и 37°.
Частота пульса равняется 72. Живот продолжает быть в таком же состоянии.
«23 декабря Шарко подтверждает диагноз перитифлита.
«24, 25 и 26 декабря проходят спокойно. Температура один раз поднимается
до 38,6°, пульс все время остается 80.
«С 27 декабря снова отмечается тимпанит живота. Кожа становится чувстви-
тельной, и больной держит правое бедро согнутым. Но он произвольно разги-
бает его, не испытывая при этом никакой боли. Температура колеблется между
37 и 38,8°. Пульс остается 80.
«29 декабря на правом боку появляется рожа,—вероятно, на рубце от мушки,
которая была поставлена за несколько дней до этого.
«31 декабря Гамбетта умирает».
Из письма Корниля к Ланнелонгу, излагающего данные вскрытия, ясно
вытекает, что у Гамбетты был ретроцекальный аппендицит с двумя перфорациями
и ретроколитическим скоплением (рис. 41).
Эти клинические и анатомические документы скреплены подписью знамени-
тых лиц: Шарко, Вернейля, Трела, Бруарделя, Корниля, Сайреди, Ланнелонга.
Лучше всех из них разбирался в деле Ланнелонг. В своих «Клинических лек-
циях» он твердо и с некоторой горечью говорит: «Спасла бы больного операция?
Я не могу этого утверждать, но ее необходимо было сделать. Я так был убежден
в этом, что в промежутках между нашими консультациями несколько раз ходил
к Шарко, Вернейлю и Трела, чтобы склонить их к операции. Я находил ее
настолько нужной и неотложной, что уже с 22 декабря считал больного обре-
ченным, если мы не прибегнем к хирургическому вмешательству. Чтобы быть
готовым к срочной операции, я велел приготовить весь инструментарий у Кол-
лена... Мои предложения были отвергнуты дважды—23 и 28 декабря. После
этого лица, окружавшие Гамбетту, перестали оказывать мне доверие, которым
я пользовался раньше...»
Одного этого наблюдения достаточно для иллюстрации пяти или шести важ-
ных моментов развития аппендицита.
Сильный острый приступ с абсцессом не обязательно приводит к гибели
больного (приступ в детстве).
Сильный острый приступ с абсцессом может оставлять в качестве последствия
хронический аппендицит.
Второй тяжелый приступ может повториться через большой промежуток
времени после первого.
При ретроцекальных поражениях важнее всего исследовать поясничную
область.
Абсцесс может не сопровождаться ни лихорадкой, ни тахикардией, ни силь-
ными болями.
Явления вздутия, метеоризма, отсутствие аппетита могут служить маской,
за которой скрывается очаг заболевания.
Внимание врача должны привлекать даже простые колики. Колики
в начале заболевания (Амелин) характерны для ре-
троцекального аппендицита более, чем для вся-
кой другой формы этого заболевания. Кроме того,
при регроцекальном аппендиците существует наибольший риск нерациональ-
ного назначения слабительного, которое всегда вызывает ухудшение процесса.
Удар правильно описал амбулаторные формы острого аппендицита.
«Больной испытывает колики, которые локализуются преимущественно
в правой подвздошной области, страдает «засорением желудка», с тошнотой или
без нее. Иногда все эти явления самопроизвольно исчезают через несколько
часов, и больной не прерывает своих обычных занятий».
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
117
В других случаях непосредственно после сильной боли внезапно наступает
затишье, и лишь через 12—18 часов у больного появляются жалобы. У него обна-
руживается ретроцекальная перфорация, которая «без сомнения соответствует
по времени начальной боли».
Наконец, в третьих случаях только при физических напряжениях появля-
ются легкие боли, которые не мешают повседневным занятиям. Затем они уси-
ливаются, и на операции обнаруживается «воспалительная масса, воспаленный
сальник, окружающий слепую
кишку красной толстой стенкой,
гангренозный ретроцекалыгый
аппендицит и периаппендику-
лярный абсцесс».
У двух больных Удара имел-
ся только один симптом—легкое
болезненное ощущение в правой
подвздошной впадине всякий
раз, как они наклонялись, сги-
бая колено, чтобы зашнуровать
правый башмак. Ни один из них
не помнил, чтобы заболевание
началось с боли в животе.
Бурные явления первого дня
заболевания быстро исчезают:
рвота бывает ничтожной, сокра-
щение передней брюшной стенки
слабым, боли в животе незначи-
тельными. Состояние брюшины
не внушает опасений.
В последующие дни появляет-
ся еще колотье в боку, анорек-
сия, лихорадка. Но не только
не имеется никаких симптомов
со стороны общей брюшной по-
лости, но и локализованная
Рис. 42. Исследование больного в лежачем поло-
жении на левом боку с целью обнаружения при-
знаков (боль, сокращение, отек) ретроцекального
аппендицита с абсцессом.
мышечная защита в правой подвздошной впадине отсутствует, нет также
инфильтрата и выпячивания и едва ощущается глубокая резистентность.
Признак Паскалиса [Pasqualis (Буэнос-Айрес)], который я пытался обна-
ружить в трех случаях, оказался положительным только в одном. Этот признак
заключается в следующем: расхождение ректальной и подмышечной темпера-
туры менее чем на один градус при температуре 38° или более соответствует
субсерозному ретроцекальному аппендициту или скрытому аппендициту какой-
либо другой локализации; ректоаксиллярное температурное расхождение
более чем на один градус (могущее доходить до двух градусов) указывает йа
воспаление отростка, свободно лежащего в брюшной полости.
Еще через один или два дня больной начинает жаловаться на боль в правом
бедре. Он держит его несколько согнутым и ощущает в нем тяжесть. Перкуссия
подвздошной впадины обнаруживает тимпанит. Если мы на основании этого
признака растяжения слепой кишки успокаиваемся, и исключаем мысль
о скоплении, то мы совершаем грубую ошибку и подвергаем больного самой
серьезной опасности. В чем заключается эта ошибка? В том, что мы забыли
главное: осторожно заставить больного лечь на левый бок или еще с большей
осторожностью даже почти на живот (рис. 42).
Попытаемся найти гребешок подвздошной кости, а затем, не пальпируя
более в нижней части . г „эта, будем двигаться вдоль гребешка подвздошной
кости к крестцу в направлении к задней поверхности тела. Попробуем произ-
118
АППЕНДИЦИТ
Рис. 43. Fи мануальная пальпация с одной рукой на
подвздошной области, а с другой на пояснице позволяет
установить наличие ретроцекального аппендицита и
обнаружить либо выраженную боль, либо инфиль-
трат, либо скопление.
вести давление над гребешком подвздошной кости, который кажется нам утол-
щенным, как бы удвоенным. При давлении над ним больной внезапно испускает
крик: «Здесь!» Он чувствует, что наш палец попал, наконец, на место пора-
жения. Он кричит: «Здесь!» и инстинктивно сгибает бедро. Мы просим его
снова разогнуть бедро, что он с трудом исполняет. Продолжаем пальпировать
не переднюю подвздошную область, а заднюю реберно-подвздошную. Если это
делается с такой же тщательностью, как исследование, обычно производимое
спереди, то нам удается обнаружить все характерные признаки: сокращение,
провоцированную боль, иногда инфильтрат, уплотнение, иногда отек, иногда
коллатеральное кровообра-
щение. Теперь переходим к
бимануальной паль-
пации. Мы кладем боль-
ного на спину и, оставив
левую руку сзади, действуем
правой так, как при иссле-
довании опущенной почки:
при этом мы находим болез-
ненную воспалительную при-
пухлость, иногда выходящую
за пределы гребешка под-
вздошной кости (рис. 43).
Больной не ошибается:
пальцы нашей левой руки
отмечают место, куда должен
проникнуть нож хирурга,
позади слепой кишки. Что бы
это ни было: червеобразный
отросток, полный гноя, ган-
гренозный аппендицит, абс-
цесс, готовый прорваться,
прикрытая перфорация,—
опасность перитонита во всех
случаях одинакова. Эта опас-
ность может быть предупреждена правильным диагнозом, если помнить
о возможности ретроцекальной локализации червеобразного отростка, о
необходимости в том случае, когда подвздошная впадина окидывается сво-
бодной, немедленного исследования сзади, т. е. самой тщательной бима-
нуальной пальпации при положении больного на боку. Тогда все становится
ясным: укороченная перитонеальная реакция в первый день заболевания,
почти полное прекращение явлений со стороны брюшной полости, даже метео-
ризм слепой кишки впереди воспалительного очага и тимпанит в этой области,
который мог нас ошибочно успокоить, наконец небольшая, но упорная лихо-
радка, бессонница, потеря аппетита. Таким образом, подозрительно быстрое
затишье после первого дня и, казалось бы, прогрессирующее з последующие дни
уменьшение боли могут прекрасно привести к вирулентному1 ретроцекальному
или ретроколитическому абсцессу, к временно прикрытой аппендикулярной
гангрене. Если же ожидать появления признаков защиты или инфильтрата
со стороны брюшной полости и подвздошной области, то можно дождаться самого
опасного вторичного перитонита. Но на этом основании не следует выражать недо-
верия к признаку сокращения мускулатуры стенки, который так превозносится
нами на протяжении всей книги и этой главы. Сокращение существует, но не там,
где мы его ищем. В этих случаях сокращение стенки бывает поясничным и ло-
кализуется в области поясничной мышцы. Именно здесь его нужно уметь обна-
ружить (признак поясничной мышцы).
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
119
, часто отчетливо локализованной боли,
Рис. 44. Ретроцекальный перфоративный ап-
пендицит. Перфорация, камень, абсцесс.
В 1922 г. Лесен приложил большие старания к уточнению этого клиниче-
ского момента.
«Больной должен быть исследован в положении на левом боку. Непосред-
ственно над гребешком подвздошной кости и около задних мест прикрепления
малой косой и поперечной мышц следует искать: мышечной защиты, глубокого
уплотнения (инфильтрата), сильно'
полной тупости или притупления,
отека подкожной клетчатки».
Лесен прибавляет: «В 1882 г.
Ланнелонг диагносцировал у Гам-
бетты ретроцекальное гнойное скоп-
ление и предложил сделать задний
надрез. Но с его советом не согла-
сились другие хирурги, которые,
будучи прекрасными специалиста-
ми, проявили робость в отношении
знаменитого больного».
В некоторых случаях обстоя-
тельства складываются неблаго-
приятно, и после рассасывания
очень ясного подвздошного ин-
фильтрата развивается скопление
сзади, в поясничной области, где
оно либо быстро обнаруживается,
либо остается нераспознанным.
Повторяю, что я не занимаюсь
здесь изучением абсцессов, харак-
теризующихся обычным развитием.
Такое развитие позволяет произво-
дить повторные исследования, по-
следовательно лабораторные ана-
лизы. Но нужно знать, что самые
скрытые аппендикулярные абсцессы
часто бывают самыми вирулентными.
Это прежде всего относится к детям, которые, как известно, особенно предраспо-
ложены к ретроцекальной локализации острого аппендицита.
Длительное пассивное наблюдение задних подвздошных, пояснично-под*
вздошных симптомов небезопасно. Существует много углубленных мест для
скрытой локализации аппендицита, но немногие из них обеспечивают надежное
осумкование поражений. Преграды позади слепой кишки легко прорываются,
и скопление проникает в общую полость брюшины.
Я долго не забуду случая, который мне пришлось наблюдать в Божоне.
Юноша 18—20 лет явился на пятый день после острого приступа, который ему
лечили в пригороде? Я без труда обнаружил у него признак перешедшего
в нагноение воспаления червеобразного отростка, расположенного сзади,
и этот случай показался мне благоприятным для консервативного лечения.
Так как главные симптомы не носили серьезного характера, а шестой день
мало подходил для срочного вмешательства, то я назначил лед и соблюдение
строгой диэты. Предполагая у него хорошо осумкованное скопление за слепой
кишкой, я рассчитывал сделать операцию через 4—5 дней. Но развитие острей-
ших явлений принудило меня к другому. Однажды утром у больного появилась
сильнейшая боль с быстрым последующим коллапсом и перитонеальными
признаками. Я приступил к операции без надежды на спасение. Действительно,
у юноши оказался диффузный гнилостный перитонит вследствие вторичного
прорыва ретроцекального гнойно-газового абсцесса. Он умер в то же утро.
120
АППЕНД ИЦИТ
У него так же быстро, как у ребенка, образовался вирулентный задний абсцесс
без достатсч ю прочной адвентициальной стенки. Таким образом, многие гибнут
от аппендицита, который считается затихшим; в действительности же этот
аппендицит сначала бывает осумкованным, скрытым, а затем прорывается,,
и наступает разлитой перитонит.
Клиническое течение вторичных перитонитов отнюдь не похоже на течение
первичных перитонитов. Максимальное расхождение наблюдается при ретро-
цекальном аппендиците. Быстро появляется ме-
Рис. 45. Аппендицит, который
хирург наблюдал с 4-го дня;
кажущееся улучшение на 7-й
день — появление маленького
мало болезненного ретроце-
кального инфильтрата, наблю-
дение за этим очагом ввиду
скоро предстоящей инцизии
абсцесса (как только он будет
обнаружен); однако внезапное
вскрытие в брюшную полость
этого абсцесса, который, вме-
сто того чтобы осумковаться
и дать ясные признаки, гене-
рализовался и привел к гипер-
септическому острейшему пе-
ритониту.
теоризм и тимпанит живота. Предпеченочный
тимпанит встречается часто, но он бывает связан
с паралитическим растяжением ободочной кишки.
Сокращение мышц брюшных стенок не отли-
чается ригидностью, как при деревянном животе.
Рвота может отсутствовать или быть крайне ред-
кой. Физические признаки как будто сочетаются
с признаками перитонеальной инфекции и не-
проходимости кишечника. Если бурные явления
первичного перитонита отсутствуют, то все же
имеется поразительный контраст между невыра-
женными функциональными признаками и тяже-
лыми общими симптомами (перитонеальное лицо,
тахикардия, субиктеричность).
Из обманчивых признаков аппендицита, в
особенности ретроцекального, которые могут
навести на мысль о пиэлонефрите, гематурии,
поясничной невралгии, чаще всего отмечались
явления со стороны мочеполовой сферы (Коп,
Гом): учащение мочеиспускания, боль при мо-
чеиспускании, задержка мочи, боль в верхней
части поясницы, в реберно-позвоночном углу,
гематурия, боль в яичках и т. д.
Приведем наблюдение Фриша. У больного три
болевых приступа в животе каждый раз сопро-
вождались гематурией. Исследование не обнару-
жило у него никаких симптомов со стороны
почек. Третий приступ наступил вследствие
гангренозного аппендицита. После аппендэктомии
гематурия больше не появлялась.
Коп приводит следующий случай.
«X., врач, 27 лет, с блуждающей почкой, почувствовал однажды утром
неопределенную боль в подчревной области и сильную двустороннюю боль
в яичках. Рвота отсутствовала, но отмечались анорексия и тошнота. Больной
предположил, что эти симптомы связаны с его почкой. Хирург, видевший его
7 часов спустя, согласился с ним. После 8 дней соблюдения покоя ему сделали
бандаж и он уехал к морю. Через неделю больной почувствовал в правой под-
вздошной впадине присутствие какой-то массы. Думая, что это почка, он вер-
нулся в город. Температура у него была 38,2°. Через некоторое время у него
дренировали большой аппендикулярный абсцесс. Через месяц была сделана
аппендэктомия ретроцекального отростка».
Мочевые признаки чаще всего вводят в заблуждение тех, кто забывает,
что аппендицит нередко бывает ретроцекальным (локализуясь поблизости
от почки) и тазовым (локализуясь поблизости от мочевого пузыря).
Местные воспалительные признаки гнойного ретроцекального аппенди-
цита иногда являются настолько стертыми, что дело доходит до образования
громадных опухолей, которые приводят к самым неожиданным ошибкам.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
12Й
Повторяю, что, поскольку моей задачей является только клиника срочнейших
случаев, я не стану останавливаться на других клинических формах, в частности,
на торпидных и псевдонеопла-
зических формах аппендику-
лярных абсцессов. Я наблюдал
несколько подобных случаев,
и в двух из них посредством
вакцины Дельбе добился исце-
ления огромных опухолей, ко-
торые терапевт принял за рак.
Не могу пройти мимо слу-
чая Мигиньяка. Это был 45-
летний мужчина, сначала гос-
питализированный в противо-
раковом учреждении по поводу
опухоли слепой кишки. В пра-
вой подвздошной впадине у
него прощупывалась твердая
безболезненная опухоль не-
правильной формы величиной
с мандарин. Она никогда не
сопровождалась лихорадкой.
В течение 5 дней этого боль-
Рис. 46. Острый аппендицит; ретроцекальный абсцесс.
Эта кривая довольно типична; если после первого
лихорадочного периода, за которым следует пониже-
ние температуры, температура прогрессивно повы-
шается и в течение некоторого времени остается вы-
сокой (второй момент), то нужно искать гнойное
скопление осумкованного перитонита. Если скопление
аппендикулярного происхождения не локализуется
в подвздошной впадине, то его нужно искать позади
(ретроцекальный абсцесс) или внизу (тазовый абсцесс).
ного ежедневно исследовали и пальпировали два хирурга, несколько терапевтов
и все стажеры отделения. Затем его оперировали. У него нашли огромную
Рис. 47. Поиски и обнаружение при помощи
ректального исследования тазового аппен-
дицита, осложненного абсцессом дугласова
пространства.
белую твердую фиксированную опухоль
слепой кишки. Казалось, что воз-
можна только паллиативная операция.
Больному сделали латеро-латеральную
илеосигмоидостомию. Через 4 дня обна-
ружился явный разлитой перитонит.
Его оперировали вторично и наложили
дренаж. Вскоре он умер. На вскрытии
все стало ясным. Никакого опухолевого
поражения у него не было, а просто
имелся гнойный ретроцекальный аппен-
дицит, который не был распознан, слиш-
ком усердно пальпировался и про-
рвался в брюшную полость.
Если я узнаю, что исследование под-
вздошной области спереди и ретроце-
кальное исследование дали одинаково
отрицательные результаты и что леча-
щий врач к своему великому удивлению-
после нескольких дней затишья вне-
запно констатировал самый тяжелый
перитонит, то я почти не сомневаюсь,
что в данном случае был упущен из
виду один важный метод исследования—
ректальная пальпаци я—и что из-за этого упущения не был рас-
познан тазовый аппендицит (рис. 47).
ДИАГНОЗ ТАЗОВОГО АППЕНДИЦИТА
Сначала я буду говорить, как бы обращаясь к самому молодому врачу
больницы. Он зачитывает историю болезни. Болезнь началась в понедельник.
>122
АППЕНДИЦИТ
с рвоты, боли внизу живота, боли при мочеиспускании и лихорадке. В после-
дующие два дня наблюдалось улучшение. Больной поступил в больницу на
четвертый день болезни, так как температура у него поднялась до 39 \ Сегодня,
на пятый день, температура 38,2", пульс 110. Рвоты нет, больной почти не испы-
тывает страданий и жалуется только на частые позывы к дефекации и моче-
испусканию. При пальпации живота не обнаруживается ни сокращения,
ни провоцированной боли, ни инфильтрата.
Заведующий отделением считает пульс больного, бегло пальпирует живот,
затем требует резиновую перчатку, производит ректальное иссле-
дование и велит отнести больного в зал септических операций. Он дает
ему легкий хлорэтиловый
наркоз и вскрывает через
прямую кишку зловонное
скопление, содержащее более
полулитра гноя. Вся проце-
дура может отнять не более
15 минут времени. У хороших
учеников эта сцена навсегда
запечатлевается в памяти.
Для них уже ясно, что если
отсутствуют мышечная защи-
та живота, уплотнение (ин-
фильтрат) подвздошной обла-
сти и ретроцекальная боль,
то в глубине таза, перед пря-
мой кишкой, может оказаться
громадное анаэробное скопле-
ние, развившееся в несколько
дней и готовое вскрыться в
брюшную полость. Им понят-
Рис. 48. Посредством вагинального исследования легко также значение ЭТИХ про-
обнаружить тазовый абсцесс аппендикулярного про- СТЫХ приемов исследования:
исхождения. б иману альной пальпации
(одной рукой на пояснице,
а другой спереди в подвздошной области) для обнаружения ретроцекального
аппендицита и ректального или вагинального исследования > комбинированного
с пальпацией в нижней части живота, для обнаружения тазового аппендицита.
Упущение из виду этих двух приемов ежегодно стоит многих человеческих
жизней (рис. 48).
Приведем пример еще более быстрого развития скопления. Девятилетняя
девочка поступила в больницу через 48 часов после начала аппендикулярного
приступа. При исследовании, пальпации и перкуссии очень ясно обнаружи-
валась расположенная на средней линии объемистая масса, заходящая в пре-
делы правой подвздошной впадины. Эта опухоль вызвала задержку мочи,
вследствие чего перед операцией пришлось прибегнуть к катетеризации. На
операции выяснилось, что разлитой перитонит отсутствует и что в брюш-
ную полость позади мочевого пузыря выпячивается куполообразное образо-
вание, к которому приросли кишечные петли. Этот мешок нигде не соприка-
сался с брюшной стенкой. Брока, ввиду незатронутости большой полости
брюшины, наложил швы на разрез передней стенки живота и, установив, что
скопление выдается впрямую кишку, сделал разрез ее передней стенки. После
удаления большого скопления гноя больная выздоровела.
При всех формах аппендицита, за исключением ретроцекального, имеется
реакция со стороны тазовой полости или по крайней мере тазовые симптомы,
которые отчетливо выступают при ректальном исследовании. Таким образом,
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
123
всякий аппендицит является, благодаря отраженным явлением, тазовым аппен-
дицитом. Но название тазового аппендицита сохраняется для форм с преиму-
щественно или исключительно тазовой симптоматологией независимо от того,
приводит ли локализация аппендицита к возникновению и развитию воспаления
в тазовой полости или воспаление, распространяясь по наклону от подвздошной
впадины, сосредоточивается преимущественно в тазовой полости. Встречаются
еще тазовые Последствия хирургического вмешательства и перитониты с множе-
ственными очагами, но они не представляют для нас актуального интереса.
Нас интересуют первые дни заболевания аппендицитом: нужно уметь не допу-
стить развития перитонита и противопоставить коварству заболевания искус-
ство исследования. Я не стану останавливаться на всех разновидностях аппен-
дикулярных тазовых скоплений, на их симптоматологии, развертывающейся
на протяжении нескольких дней, на многочисленных диагностических ошибках
(больного лечат в течение ряда недель, подвергая
его всем родам исследования, за исключением ис-
следования per rectum; у него по очереди ставят
диагноз инфекционного колита, брюшного тифа, па-
ратифа, кишечного гриппа, рака, туберкулеза ит. д.).
Я ^оснусь только первых дней течения этой особенно скрытой формы аппен-
дицита.
Можно привести несколько примеров, взятых из самых старых описаний
аппендицита. Случай Сальга (1771) является классическим. Он показывает,
какой выносливостью в некоторых случаях обладает человеческий организм.
У одного виноградаря после тяжелых признаков перитифлитического воспа-
ления появилась задержка мочи и однажды во время дефекации он выделил
гангренозный червеобразный отросток и слепую кишку. Я не могу настаивать
на том, что это был аппендицит, а не инвагинация с элиминацией омертвевшего
цилиндра, но этот случай пока принадлежит истории тазовых аппендицитов.
Настоящая история этих форм аппендицита начинается главным образом
с Ротера (1900) и Армстронга. Но здесь речь идет не об истории.
Нераспознанные случаи, спонтанно исцелившиеся после выделения гной-
ного скопления через прямую кишку, встречаются часто. Случаи с доказанным
выделением самого червеобразного отростка через прямую кишку также известны
(Келли, Джексон, Валлау и т. д.). Но существует бесконечно большее число
случаев, которые оканчивались смертью из-за нераспознанного тазового аппен-
дицита, и об этой опасности Армстронг говорил еще в 1906 г.
Рассмотрим сначала первичный тазовый аппендицит.
Приведем пример: семья празднует день рождения студента, которому испол-
няется 17 лет. На следующий день он идет сдавать экзамен. Вернувшись домой
в полдень, он жалуется на тошноту. Родные приписывают ее обильному обеду
накануне. Ночью появляется сильная боль и рвота. Врач не находит никаких
симптомов в подвздошной впадине. Я являюсь к больному на следующий день.
Температура у него 38,4 ’. Я констатирую боль в нижней части живота, за лоб-
ком, и полное отсутствие сокращения мышц. Решаем, что если температура
не понизится к 4 часам дня, то нужно будет прибегнуть к хирургическому
вмешательству. В 9 часов вечера больного оперируют и оказывается, что опе-
рация сделана в самый нужный момент. У него обнаруживается гангренозный
тазовый аппендицит с омертвением всей слизистой. А между тем в 9 часов
вечера отмечалась только небольшая зона сокращения над лобком. Арто и мне,
благодаря дизурии и боли внизу живота, удалось поставить диагноз тазового
аппендицита.
Как обычно происходит дело?
Обычно появляется приступ, который мог бы показаться банальным, если бы
не наличие двух или трех признаков (тенезмы мочевого пузыря, задержка
мочи или простая дизурия) и отсутствие боли в точке Мак Бёрнед. Боль лока-
124
АППЕНДИЦИТ
лизуется ниже, как при сальпинго-оофоритах, причем болевая точка бывает
расположена на средней линии, а иногда слева; здесь наблюдается совокуп-
ность признаков, которые локализуются на средней линии в подпупочной
области и, повидимому, скорее относятся к пельвеоперитониту, чем к общему
перитониту. В частности, отмечается мало распространенное, очень низко
локализующееся сокращение брюшных мышц. По мнению Пайра, прекрасным
признаком начинающегося тазового аппендицита является гиперестезия сфинк-
тера с тенезмами и спастическим *
I»
Рис. 49. Тазовый абсцесс, осложнивший ос-
трый аппендицит; диагноз был поставлен
благодаря ректальному исследованию.
стулом. Супо (Soupault) и Сейе (Seille)
указывают на другой симптом: «Мы просим
больного вздохнуть как можно глубже,
это вызывает у него боль, локализую-
щуюся за мочевым пузырем, на которую
он указывает, задерживая вдох».
Если помнить о необходимости рек-
тального исследования и
уметь его производить, т. е. уметь достичь
дугласова пространства, то именно здесь,
против передней стенки прямой кишки,
сверху и справа удается получить реакцию
со стороны брюшины, не реагировавшей
во время исследования живота: мы убе-
ждаемся в наличии гиперестезии, сильной
боли и даже, как уверяют некоторые,
сокращения (рис. 49).
Именно в этом месте ощущается силь-
ная, острая боль. Это уже не точка
Мак Бёрнея, не точка Ланца
и не какая-нибудь
брюшная точка, а
тальная точка, которую следовало
бы назвать точкой Роттера по имени
автора лучшей работы по этому вопросу.
Итак, эта болевая точка, даже при
отсутствии высокой температуры, паде-
другая
п р е р е к-
ния пульса и вздутия, может указывать на наличие тяжелого гнойного или
гангренозного аппендицита. Тот, кто рассчитывает на это убе-
жище в тазу как на прочное осумкование очага или
полагается на возможность мирного развития ско-
пления, жестоко заблуждается. У маленького больного Брока
на второй день уже имелось огромное скопление. Больного, о котором упоми-
налось в начале этой главы, я оперировал на пятый день после начала приступа.
Но в обоих случаях инфекция по крайней мере ограничивалась тазовой брю-
шиной. У некоторых же больных на второй, третий, четвертый день совершается
резкий переход подострого пельвеоперитонита в диффузный перитонит. Как при
ретроцекальном аппендиците, риску образования абсцесса предшествует риск
острейшего гнилостного перитонита вследствие гангренозной перфорации.
Таким образом, тазовая локализация делает стертыми первые признаки заболе-
вания. Этот червеобразный отросток, не имеющий связи с передней париэталь-
ной брюшиной, локализующийся, как выражается Коп, в недемонстративной
зоне, незаметно приводит к токсическому перитониту.
Предположим, что ректальное исследование забыто как в первый, так и во
второй день болезни.
Снижение температуры кажется несомненным, все мелкие явления со сто-
роны брюшной полости как будто исчезли, с трудом удается обнаружить неко-
торый метеоризм в подпупочной области. А4ожпо, пожалуй, обратить внимание
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
125
на дизурию, задержку мочи, боль в крестце и эрекцию полового члена, иногда
наблюдающуюся у маленьких детей. Если, наконец, производится ректальное
исследование, то оно легко и быстро дает нужные результаты. В сочетании
с подчревной пальпацией ректальное исследование позволяет
обнаружить не только болевую точку, но и уплотнение (инфильтрат),
р а с п о л оженное перед прямой кишкой. Именно здесь обна-
руживается гной и реакция соседних тканей. При потере еще большего времени
появляется последний сигнал: тенезмы прямой кишки, частые позывы к дефека-
ции, слизистый проктит. Больной жалуется на понос, сестра
говорит о слизи, об энтерите. Терапевт и хирург-
не должны ограничиват
ными указаниями!
Если один из них произведет
ректальную пальпацию, вспомнив,
что слизистый проктит очень часто
является симптомом угрожающей
перфорации, то он найдет более чем
достаточное количество признаков:
зияющее заднепроходное отверстие,
утолщенную слизистую с толстыми
складками, отек стенки прямой киш-
ки, доходящий до заднепроходного
отверстия, и резистентную опухоль,
нащупываемую кончиком пальца.
ься этими приблизитель-
Рис. 50. Острый аппендицит с тазовым абсцес-
сом, вскрытым ректальным путем (Гинар).
Эта двухмоментная кривая весьма характерна:
1-й момент—приступ; 2-й момент—скопление.
Температурный подъем после нескольких дней
улучшения почти всегда является признаком
нагноения.
С помощью руки, пальпирующей в
нижней части живота, и введенных
в прямую кишку пальцев удается
иногда обнаружить флюктуацию.
Последняя указывает на абсцесс,
содержащий по меньшей мере литр гноя. При благоприятном развитии может ,
наступить спонтанная эвакуация через прямую кишку, но нельзя быть в этом
уверенным. Сколько раз верхний барьер, образованный
сальником или петлями тонкого кишечника, оказы-
вался менее прочным, чем стенка прямой кишки, и
нераспознанный или запущенный абсцесс проры-
вался в общую полость брюшины! Эти вторичные
перитониты, вследствие разрыва тазового абсцесса,
почти всегда бывают роковыми.
Оставим теперь случаи прогрессивного ухудшения вследствие небрежности
врача и перейдем к тем счастливым случаям, когда простой разрез ректальной
стенки, допускающий отлогий дренаж скопления, возвращал к жизни несчаст-
ных больных, лишившихся сна, аппетита и сил, и отводил опасность от тех,
кому грозил двух- или трехмоментный перитонит (рис. 51).
Я не стану говорить об абсцессах, характеризующихся продолжительным
развитием. Они хорошо переносятся, не сопровождаются повышением темпе-
ратуры и поэтому могут давать повод к диагностическим ошибкам. Я определил
однажды такой абсцесс: он был принят за коксит, и так как предполагалось
двухлетнее лечение, то готовились наложить гипсовую повязку. Но перейдем
к острым случаям, к началу заболевания, и припомним один хороший совет
Гинара, данный им 20 лет назад. .
«Патогномоническим признаком является опухоль в прямой кишке, которая
прощупывается при ректальном исследовании. Жалагье справедливо настаивал
на этом. Если больной после приступа банального аппендицита не вполне
оправляется, если у него по вечерам слегка повышается температура, если он
бледен и слаб и если живот у него мягкий и безболезненный при пальпации,
126
АППЕНДИЦИТ
то необходимо ректальное исследование. Оно обнаруживает твердый шар—
«головку плода» (по часто употреблявшемуся мной выражению), который
выпячивается спереди в ампулу прямой кишки. Заднепроходное отверстие
зияет, и из него сочится прозрачная слизь, похожая на яичный белок (этот
проктит с прозрачной слизью представляет в таких случаях постоянный при-
знак). При исследовании пальцем получается такое же ощущение, как от вла-
галищной пальпации при заматочной гематоцеле. Стенка прямой кишки кажется
бархатистой и отечной. При ректальной пальпации прощупывается плот-
ный шар, надавливание на который
вызывает боль».
Рис. 51. Тазовый абсцесс у мужчины,
осложнивший острый аппендицит; отлогий
дренаж ректальным путем.
Рис. 52. Тазовый абсцесс, осложнивший
острый аппендицит; у женщины диагноз
и отлогий дренаж могут быть осуществлены
вагинальным или ректальным путем.
Другой формой тазового аппендицита является подвздошно-тазо-
вый аппендицит.
Его трудно, но очень интересно проследить. Начальные явления бывают
связаны с подвздошной областью. Весь первый и второй день симптомы со сто-
роны подвздошной области носят резкий, острый, отчетливо локализованный
характер; затем образуется подвздошный инфильтрат. Будучи вначале очень
ясным и болезненным, он постепенно стирается, уменьшается и рассасывается,
причем пульс и температура становятся нормальными. Но общее состояние
больного продолжает быть довольно плачевным.
Пока еще время для ректального исследования не упущено, так как инфиль-
трат, бывший сначала в подвздошной области, находится теперь
в преректальной. Взамен исчезнувших явлений в подвздошной впа-
дине наступает второй этап процесса—в тазу. Скопление как бы переходит
из подвздошной области в таз. По мере того как тает подвздош-
ный инфильтрат, утолщается преректальный. Исчез-
новению явлений вверху сопутствует концентра-
ция их внизу. Однако сколько здесь возможно вариантов! В некоторых
случаях два очага существуют одновременно и широко сообщаются. Из диссер-
тации Жея (Jay) я узнал о случае П. Дюваля, в котором пальцем, введенным
в прямую кишку, удалось придвинуть к подвздошному разрезу тазовое дно
абсцесса. Но это широкое сообщение не является обязательным. Вот другой
пример Виньяра: «У восьмилетнего ребенка 25 августа имел место приступ.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
127
27-го у него опорожнили большой подвздошный абсцесс. 2 сентября было
обнаружено затвердение перед прямой кишкой. 4 сентября ребенок умер.
На вскрытии у него был найден перфоративный аппендицит и большое скопле-
ние в тазу».
Здесь возможны любые комбинации, и трудностям нет конца: подвздошный
и тазовый абсцессы, свободно и широко сообщающиеся между собой;
подвздошный и тазовый абсцессы, между которыми имеется узкое сообщение
(абсцесс в виде песочных часов);
независимые подвздошный и тазовый абсцессы;
независимые ретроцекальный и тазовый абсцессы и т. д.
Нам не наскучит бесконечно повторять, что до тех пор, пока где-то имеется
перфорация червеобразного отростка с гнойным
остается таким же, как в первый день. Об этом
свидетельствует приведенный выше случай с
восьмилетней девочкой. Если ректальное иссле-
дование забыто и абсцесс во-время не вскрыт
через прямую кишку, то больной погибает.
Даже не имея намерения изучать детально
признаки и развитие локализованных аппен-
дикулярных перитонитов и аппендикулярных
абсцессов, я все же должен указать на самую
частую локализацию этих поражений, так как
их быстрое и скрытое развитие в первые дни
приводит к тому, что они остаются нераспо-
знанными и вскрываются в полость брюшины.
Тазовый аппендицит дает не только эти
низкие, преректальные и односторонние под-
вздошно-тазовые скопления. Во втором случае,
т. е. при подвздошно-тазовом аппендиците,
я предполагал, что червеобразный отросток
локализуется в обычном месте и что под-
вздошный абсцесс посылает в таз одну из своих
ветвей. Но вернемся к аппендициту тазовой
локализации или к скоплению, опустивше-
муся в дугласово пространство. Встречаются
случаи более широкого распространения аб-
сцесса: абсцесс с тремя ответвле-
очагом вокруг нее, риск смерти
Рис. 53. Абсцесс аппендикуляр-
ного происхождения; самые ча-
стые локализации: 7 — абсцесс в.
правой подвздошной области; 2—
тазовый абсцесс; 3—ретроцекаль-
ный абсцесс; 4—абсцесс в левой
подвздошной области; 5—мезога-
стральный абсцесс (Келли).
ниями: правым подвздошным, левым подвздошным
и тазовым. Некоторые абсцессы дают четыре ответвления: два
подвздошных, одно тазовое и одно гипогастрическое или межбрыжеечное.
Если между двумя карманами имеется широкое сообщение, то разрез в отлогом
месте опорожняет их. Но если они отделены друг от друга перегородками,
то каждый из них существует самостоятельно и каждый представляет трудно»
разрешимую клиническую и терапевтическую проблему. Так, аппендицит
тазового происхождения, развивающийся в сторону левой подвздошной впа-
дины, вначале (если упущено ректальное исследование) может быть принят
за изолированное скопление и подвергнут неполному лечению посредством
разреза вдоль пупартовой связки.
Основным, в конце концов, является ректальное исследова-
ние, так как именно оно позволяет достичь дна скопления и быстро принять
меры к его окончательному дренажу. Напротив, при нераспознанном основном
скоплении в тазовой полости часто производится первый разрез с правой сто-
роны, второй—с левой, третий—посредине. Все это множество разрезов, про-
изводимых в верхней части скопления, дает только обманчивый дренаж. Между
тем разрез ректальной стенки, вероятно, сразу привел бы к полному опорож-
128
АППЕНДИЦИТ
нению абсцесса. Таким образом, это быстрое опорожнение гнойника не только
предохраняет больного от вторичных перитонитов, о которых я уже достаточно
говорил, но и от других острых осложнений аппендицита, например, от ки-
шечной непроходимости.
Наряду с мезогастрически м аппендицитом, о котором
я говорил и который в новых работах называется высоким тазовым
аппендицитом (Мишель-Бегюэ и Монтанье, Супо и Сейе), тазовый
аппендицит чаще всего сопровождается явлениями непроходи-
мости кишечника. Об этой непроходимости при аппендиците речь
идет в специальной главе, к которой я и отсылаю читателя.
Она является для терапевта и хирурга очень трудной проблемой, но я убе-
жден, что многие синдромы, рассматривавшиеся как непроходимость, пред-
Рис. 54. Острый аппендицит, который после-
довательно давал: абсцесс в правой подвздош-
ной области, абсцесс в левой подвздошной
области и тазовый абсцесс, периумбиликаль-
ный абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс,
правостороннюю эмпиему, выздоровление
(Берар и Виньяр).
ставляли лишь ложную непроходи-
мость. Встречается слипчивый пери-
тонит, ведущий к склеиванию кишеч-
ных петель и непроходимости. Во
многих случаях это препятствие
должно устраняться не путем лапа-
ротомии,—посредством ректаль-
ного исследования нужно
обнаружить скопление, над которым
и вокруг которого организовался
склеивающий пакет.
Быстрый дренаж снизу устраняет
явления растяжения живота, урча-
ние, метеоризм, даже усиленную
перистальтику. Лучше действовать
таким образом, вместо того чтобы,
рассекая многочисленные сращения
петель тонкого кишечника, добрать-
ся, наконец (этому имеются много-
численные примеры), до гангренисци-
рованного червеобразного отростка
в стакане гноя, который при лапаро-
томии изливается в непораженную
полость брюшины.
Прежде чем покончить с этой
низкой локализацией аппендицита,
сделаю еще несколько замечаний.
Если вскоре после острого приступа, не оперированного в первый день,
появляется скопление с правой стороны, а затем скопление с левой, то можно
быть уверенным, что здесь имеется тазовое скопление либо первичного, либо
вторичного характера, откуда распространилась инфекция или куда спусти-
лось скопление правой подвздошной области, прежде чем проникнуть в левую
подвздошную область. То, что мы нащупываем с правой и с левой стороны,
может быть только покрышкой скопления. Жидкость, которую
следует дренировать в самом отлогом месте, находится в тазу. Можно ска-
зать, что ножку этого гриба, головка которого ощущается на протяжении
от одной подвздошной впадины до другой, следует искать в тазу.
• Число случаев левостороннего аппендицита заметно уменьшилось с тех пор,
как вошло в обиход ректальное исследование. При наличии
опухоли в левой подвздошной области нужно не удивляться ее парадоксальной
локализации, а искать более полной связи фактов. В девяти случаях из десяти
центральное скопление расположено в тазу и доступно указательному пальцу.
Если тазовое скопление локализуется так высоко, что его не удается нащу-
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
129
пать при самом глубоком ректальном исследовании, и вместе с тем слишком
низко для подчревной пальпации, то это значит, что перед нами одна из мезо-
гастрических форм аппендицита—аппендицит мыса (promontorii). Эти формы
чрезвычайно неблагоприятны для любого исследования, и их лечение представ-
ляет большую опасность.
Наконец, обширный тазовый или подвздошный мешок путем перегородок
и сегментаций может привести к образованию нескольких скоплений. После
разреза одного из них нужно следить за судьбой других и по мере надобности
производить повторные вскрытия.
Как о примере упорства инфекции упомяну о новом наблюдении Лорелля
и Вестерборна над 15-летней девочкой, у которой для точной локализации
скоплений и для последующего дренажа потребовалось четыре рентгеновских
исследования и пять операций.
ДИАГНОЗ АППЕНДИЦИТОВ ДРУГОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Благодаря всему вышесказанному о тазовом аппендиците я могу лишь
кратко коснуться двух других необычных локализаций этого заболевания:
мезогастрического и ‘левостороннего аппендицитов.
Мезогастрический аппендицит. Эта форма является одной из самых тяжелых.
Она характеризуется покрышкой, скрывающей ее от внимательного клиниче-
ского исследования, но недостаточной для длительного ограничения инфекции.
Червеобразный отросток расположен высоко или низко по средней линии,
между пупком и мысом. Перед ним находятся некоторые петли тонкого кишеч-
ника, которые маскируют поражение, осумковывая его лишь в течение недол-
гого времени хрупкими барьерами. При этом скрытые симптомы аппендицита
наслаиваются на симптомы непроходимости кишечника. Среди неясных форм
аппендицита данная форма является, пожалуй, самой трудной для диагноза
и самой сложной для лечения. В Бруссе мне удалось продемонстрировать
студентам замечательный пример.
Внезапно в 7 ч. 30 м. вечера у Ж. С., 19 лет, появился приступ сильной
боли в животе. Врач диагносцировал аппендицит, «который необходимо опери-
ровать в один из ближайших дней». Температура у больного была 37,2°. Тош-
нота и рвота отсутствовали. К счастью, в И часов вечера его видел Гюгье.
У больного имелись респираторные явления: кашель, обильные выделения
из носа. Но со стороны живота отмечалась очень ясная ограниченная мышечная
защита, которая локализовалась в подпупочной области справа и в подчревной
области. Подвздошная область в своей наружной части была безболезненна
и уступала давлению. Пальпация в левой подвздошной впадине вызывала
подвздошную боль с левой стороны. В это время пульс был НО, темпера-
тура 39,4'. Гюгье показал мне больного на следующий день утром в больнице
Бруссе. Температура у него была 38J, пульс 85. С предыдущего дня он два раза
имел жидкий стул. Его лицо (цианоз, шумное дыхание) и частый кашель наво-
дили на мысль о бронхопневмонии. Но нельзя было обнаружить ни одного
аускультативного признака. Боль в животе и мышечная защита локализовались
в подпупочной области. Ректальное исследование очень высоко, на уровне
кончика пальца, вызывало резкую боль. Правая подвздошная область все
время оставалась безболезненной и поддавалась давлению. Так как имелась
еще ясная поллакиурия с короткими болезненными мочеиспусканиями, то я ре-
шил, что нужно пренебречь дыхательными симптомами и согласиться с мнением
Гюгье, который поставил диагноз низкого аппендицита. Лейкоцитов было 22 000.
Я немедленно сделал операцию и был вознагражден возможностью показать
студентам, свидетелям наших диагностических затруднений и опасений, острый
гнойный аппендицит, локализовавшийся в мезогастрической области. Черве-
образный отросток был фиксирован и вытянут в поперечном направлении
Мондор. Неотложная диагностика, т. I 9
130
АППЕНДИЦИТ
от правой подвздошной впадины до мыса (рис. 55). Я показал, что он тесно
спаян с последней петлей подвздошной кишки и под прикрытием петель тонкого
кишечника пересекает подвздошные сосуды. Легко было убедиться, что имелись
налицо все предпосылки для мезогастрического абсцесса и воспалительного
стеноза тонкого кишечника. Больному сделали аппендэктомию и наложили
дренаж и тампон по Микуличу. Операция привела к полному выздоровлению,
и через 24 часа исчез также трахео-бронхиальный катарр.
Случаи Фишера и Шварца, из которых в одном аппендицит осложнился
только рецидивирующим абсцессом, а в другом только гнойным, каловым
Рис. 55. Острый мезогастральный аппендицит; плот-
ные сращения на последней петле подвздошной
кишки, которая была сужена и уплотнена; здесь
хорошо видно подготовление кишечной непроходи-
мости, осложнившей острый аппендицит.
околопупочным свищом, или
случаи Тюфье, обнаружившего-
отросток через 18 месяцев после
приступа на средней линии под
пупком, относятся к благоприят-
ным. Типичным является случай
с 10-летним ребенком, которого
лечил Жиллеспи. Ребенок погиб
от аппендицита и кишечной
непроходимости, причем у него
имелись только симптомы не-
проходимости.
Эти медиальные абсцессы,
одновременно самые скрытые и
быстрее всего прорывающиеся,
могут быть распознаны не столь-
ко по признакам скопления,
сколько по парезу прилегающих
кишечных петель и по глубокой
болевой точке и, в лучшем слу-
чае, по небольшому отеку, сокра-
щению и местной припухлости.
Червеобразный отросток, на-
полненный гноем, гангреноз-
ный, перфорированный, находя-
щийся перед мысом или позади
пупка и окруженный несколь-
кими растянутыми, гиперемиро-
ванными, склеенными петлями тонкого кишечника, в течение двух-трех дней
дает нетипичные симптомы. Если явления непроходимости кишечника не побу-
ждают к оперативному вмешательству, если нет подозрений на вирулентность
инфекции, то врач продолжает выжидать. Он находит правую подвздошную
область довольно свободной и мягкой, но констатирует ухудшение общих при-
знаков. Здесь происходит диффузия небольшого скопления, до сих пор лока-
лизовавшегося между соседними петлями. В случае же оперативного вмеша-
тельства хирургу, перед тем как добраться до омертвевшего червеобразного
отростка, приходится проделать весьма трудный путь между склеенными
петлями тонкого кишечника, окружающими очаг заболевания. Легко понять,
как велик здесь риск распространения инфекции (рис. 56).
Левосторонний аппендицит. Это наименование часто бывает неправильным.
В самом деле, если исключить тазовые аппендициты, грыжевые аппендициты
и парадоксальные боли слева, то остается очень небольшой процент случаев
(10 на 1 600, Каревский). Остаются случаи situs viscerum inversus и длинного
червеобразного отростка, пересекающего среднюю линию и достигающего
левой подвздошной впадины. Но у девяти больных из десяти имеет место тазо-
вый аппендицит с левосторонним периаппендицитом.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
131
Я остановлюсь только на острых случаях, не касаясь случаев с длительным
нагноением.
Самыми обманчивыми являются те из них, в которых имеется только боль
с левой стороны. Молодой человек, 23 лет (случай Рутье), испытывал боли
только с левой стороны, в левом подреберье. Исследование правой стороны
постоянно давало отрицательные результаты. Ни разу не приходила в голову
мысль об аппендиците. Больной
умер от разлитого перитони-
та, вызванного аппендикулярной
перфорацией, подтвердившейся
на вскрытии. Фовлер также на
аутопсии узнал причину смерти
молодой 25-летней женщины.
Боль с левой стороны заставила
его говорить о колике. Черве-
образный отросток локализовал-
ся слева от средней линии и был
перфорирован. Слепая кишка с
короткой брыжейкой находилась
на средней линии и над мысом.
В другом случае имелась блужда-
ющая слепая кишка, которая
внезапно фиксировалась слева
благодаря сращению воспален-
ного отростка с окружающими
тканями.
При левосторонней боли, к
которой присоединяется сокраще-
ние мышц и тяжелые симптомы,
нужно вспомнить о возможности
левостороннего аппендицита (осо-
бенно у мужчин) и о необходи-
Рис. 56. Червеобразный отросток, расположенный
во внутренней части подвздошной области и лежа-
щий вдоль первичных подвздошных сосудов. Своей
верхушкой он приращен к бифуркации аорты,
а своей средней частью—к мочеточнику и сосудам
яичника. Абсцесс, развившийся вокруг его вер-
хушки, располагается перед мысом: мезогастраль-
ный абсцесс (по Келли из Берара и Виньяра).
мости ректального исследования
и операции.
В другой книге я специально
рассматриваю исключительные
случаи и необычные локализации
аппендицита. Поэтому здесь я
описал только две частые лока-
лизации (ретроцекальную и тазо-
вую) и две редкие (в мезогастрической и в левой подвздошной области)
и не затронул других неожиданных топографических возможностей.
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
Даже в острых, неотложных случаях исследование крови (подсчет лейко-
цитов) в течение первых дней болезни весьма полезно. Это исследование отни-
мает мало времени и дает результаты в срок, не замедляющий решения вопроса.
Бывали случаи, когда картина болезни выяснялась благодаря исследованию
крови.
Даже при самой большой срочности нужно выяснить следующие вопросы:
1. Вследствие чего образовалось скопление жидкости в брюшной полости—
вследствие внутреннего кровоизлияния или вследствие гнойного аппендицита.
2. Острый аппендицит или брюшной тиф. Аппендицит или острый тубер-
кулезный перитонит.
9*
132
АППЕНДИЦИТ
3. Локализованный или диффузный острый аппендицит.
4. Регрессирующий, рассасывающийся инфильтрат или напряженный, гото-
вый прорваться абсцесс.
Гайему принадлежит мысль о значении лейкоцитоза в диагнозе воспали-
тельных поражений, Куршману—ее первое применение к аппендициту, а Зон-
ненбургу—лучшая работа по этому вопросу.
Некоторые авторы предпочитали руководствоваться гиперлейкоцитозом,
другие—процентным отношением полинуклеарных клеток к общему числу
лейкоцитов. Но так как эти данные получаются одновременно, то их исполь-
зуют параллельно.
Я должен сделать одно важное замечание: исследование крови является
лишь дополнительным методом. Само по себе оно не имеет никаких преимуществ
перед любым другим методом исследования. Преувеличение какого-либо одного
симптома в этом случае является большой ошибкой: противоречивые, ошибоч-
ные, сбивающие с толку результаты исследования лейкоцитов не должны при-
ниматься в расчет. Как всегда, чем ограниченнее опыт врача, тем категоричнее
его высказывания, и чем опыт обширнее, тем больше в них оттенков и оговорок.
Существуют весьма красноречивые наблюдения, например, Блудгуда (Blood-
good), которые вкратце излагает Берар:
«У 11-летнего ребенка внезапно в 4 часа утра появились колики и рвота.
Исследование живота дало отрицательные результаты.
«В 10 часов утра никаких изменений не наблюдалось. Тошнота и рвота
отсутствовали.
«В 6 часов вечера у больного был стул. Мочеиспускание не было затруднено.
Боли отсутствовали. На следующий день пульс стал 85, температура 37,5 .
Ребенок казался более вялым. Исследование крови обнаружило 17 000 лейко-
цитов. В 4 часа дня было 35 000 лейкоцитов.
«Это быстрое нарастание лейкоцитов в результате колик послужило показа-
нием к операции. У больного был найден длинный червеобразный отросток,
который проник в малый таз, на две трети был гангренисцирован и на конце
имел перфорацию. Сращения отсутствовали и процесс не был локализован.
Малый таз оказался наполненным жидкостью. Кишечные петли в малом тазу
и в правой подвздошной области были гиперемированы и покрыты экссуда-
том После удаления отростка больной выздоровел».
Существуют такие же схематические наблюдения обратного порядка.
В недавно опубликованной работе, которая основывается на 312 случаях,
Фонио приводит случаи аппендикулярных перитонитов с лейкопенией, при
которых цифры белых шариков падали до 3 000. Встречаются доброкачествен-
ные случаи с 20 000 белых шариков и тяжелые случаи с 3 000. Иногда наблю-
даются абсцессы без лейкоцитоза и агональные гиперлейкоцитозы.
Гематологические признаки присоединяются к клиническим. Сопоставление
результатов исследований позволяет найти правильное практическое решение
вопроса.
Учитывая сделанные выше оговорки, можно сказать, что абсолютное число
лейкоцитов и процент полинуклеарных клеток тем выше, чем серьезнее пора-
жение. Но еще важнее результатов отдельного исследования определение
лейкоцитоза каждые два часа с выведением соответствующей кривой. Оно
позволяет выяснить развитие заболевания в первый день.
Пайр, указавший на многие неточности этого исследования, резюмировал
свой опыт в следующей схеме:
15 000 лейкоцитов: опасность перфорации.
20 000 лейкоцитов: острый свободный аппендицит средней тяжести.
25 000 лейкоцитов: абсцесс.
Фонио в своей работе предлагает следующую классификацию:
б ООО—9 000 лейкоцитов с эозинофилией: хронический аппендицит.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
133
8 000—9 000 лейкоцитов с полинуклеозом: подострый аппендицит.
10 000—14 000 лейкоцитов с полинуклеозом: острый аппендицит.
10 000—28 000 лейкоцитов с полинуклеозом: гангренозный или флегмоноз-
ный аппендицит; аппендикулярный или периаппендикулярный абсцесс; пери-
тонит.
3 000 лейкоцитов: некоторые тяжелые формы перитонита.
Если вспомнить, что при энтероколите, брюшном тифе и туберкулезе брю-
шины лейкоцитоз отсутствует, то уже ясно, в каких случаях исследование
крови может быть полезно. Но часто приводятся непонятные случаи, при
которых лабораторное исследование дало хорошие результаты, а клиническая
картина оставалась неясней. Приведем случай Силола (Silhol). У больного
Рис. 57. Острый аппендицит, прослеженный с 4-го дня; продолжение терапевтического лече-
ния; вначале улучшение состояния, а затем возобновление лихорадочных явлений; ректальное
исследование, которое в первый раз не дало точных указаний, а во второй, через два дня,
обнаружило тазовый абсцесс. Исследование крови, произведенное между первым и вторым
ректальным исследованием, обнаружило повышенный лейкоцитоз: 17 000. Вскрытие ско-
пления через прямую кишку привело к выздоровлению.
был аппендицит; лейкоцитов 40 000. Врачи задавались вопросом, где может
локализоваться аппендикулярный абсцесс. На самом деле у больного имелся
только сывороточный абсцесс бедра. В случае Берара аппендицит сопрово-
ждался лихорадкой; лейкоцитов было 5 000. Предположили, что опухоль пред-
ставляет собой абсцесс. Оказалось, что у этой 15-летней девочки имелась боль-
шая матка в периоде менструации.
Мы считаем правильными выводы, которые Во предложил в 1904 г.:
«а) В случаях без нагноения лейкоцитоз не переходит за пределы 15 000.
То же самое относится к обострениям, которые во время аппендицита иногда
вызываются нарушением диэты.
«Ь) Если в течение первого времени лейкоцитоз, исследуемый каждые
2 часа, не перестает повышаться, то нужно опасаться быстро распространяю-
щегося тяжелого инфекционного процесса.
«с) Даже если общие симптомы, например, температура и боль, как будто
уменьшаются, в то время как лейкоцитарная кривая продолжает повышаться,
то последнее имеет большее значение, чем первое, тем более что колебания
лейкоцитарной кривой, как показал Жюльяр, по крайней мере на 24 часа
предшествуют колебаниям температурной кривой.
«d) В исключительных случаях гиперлейкоцитоз может отсутствовать.
Это бывает тогда, когда организм внезапно подвергается молниеносной инто-
ксикации или когда больной истощен длительной борьбой с инфекцией, или,
наконец, когда последняя локализуется и абсцесс осумковывается и спонтанно
стерилизуется».
134
АППЕНДИЦИТ
Г
Исследование крови особенно показательно при
наблюдении над «инфильтрато м». Благодаря ему
скрытый абсцесс не может слишком долго прини-
маться за пластический перитонит. Оно не позво-
ляет также думать о переходе в «холодный период»
еще «горячего» процесса. Оно избавляет нас от не-
ожиданности в случае инкапсулирования аппен-
дикулярной перфорации и в случае перерастяну-
того абсцесса, перфорирующего барьеры; наконец,
благодаря ему задний или тазовый абсцесс не мо-
жет длительно оставаться нераспознанным.
ОПАСНОСТЬ ВЫЖИДАНИЯ
Я не стремлюсь к уточнению результатов операций и.к процентному вычи-
слению случаев выздоровления благодаря своевременному хирургическому
вмешательству. Но, чтобы дать читателю представление об этом, сошлюсь
на статистику Баргеса [Burgess (Манчестер)], опубликованную в 1912 г. Она
основывается на 500 случаях и ясно показывает, к каким последствиям приво-
дит промедление.
Время вмешательства
Операция менее чем через 24 часа после при-
ступа .............................
Операция между 24 и 48 часами......
» на 3-й день................
» » 4-й » ...................
» » 5-й » ..................
» » 6-й » ..................
Смертность
в
13 /о
3,03
3,08
6,2
9,09
19,05
23,08
III. ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1. ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
Перитониты, осложняющие перфорацию язвы желудка и двенадцатиперст-
ной кишки, являются второй после аппендицита причиной срочного хирурги-
ческого вмешательства.
В настоящее время их хирургическое лечение почти во всех случаях дает
положительные результаты. К счастью, эти перитониты отличаются самой
ясной симптоматологией. Прежде чем перейти к ней, я сделаю несколько этио-
логических замечаний, представляющих интерес для клинициста и облегчаю-
щих ему диагноз.
этиология
Общая частота.* Часто ли язва желудка или двенадцатиперстной кишки
осложняется перфорацией?
У нас нет недостатка в статистических данных. Но при мысли о трудностях
процентного вычисления, о всех причинах, мешающих даже приблизительному
расчету, отпадает охота приводить какие-либо цифры. Мы могли бы прибли-
зиться к истине при условии, чтобы все язвы легко диагносцировались, чтобы
они проходили не только через руки терапевта, чтобы с перфорациями имели
дело не только хирурги, чтобы все погибшие от перитонита подвергались вскры-
тию и т. д. Ввиду невозможности реализовать все эти условия перейдем к рас-
смотрению данных некоторых авторов.
Эрнстман после вычета операций по поводу перфорации из общего числа
операций по поводу язвы дает, соответственно недавней статистике братьев
Майо, следующие цифры:
778 язв двенадцатиперстной кишки с 216 перфорациями, т. е. 28%.
324 язвы желудка с 71 перфорацией, т. е. 22%.
Но в этой статистике принимаются в обший расчет как острые, или свобод-
ные, так и хронические, или инкапсулированные, перфорации.
Борхгревинг (Borchgreving), суммируя все случаи проф. Буля (Христиа-
ния) с 1912 по 1915 г., приводит следующие данные:
24 язвы двенадцатиперстной кишки с 3 острыми перфорациями (12,5%).
54 язвы желудка с 5 острыми перфорациями (9,5%).
Все эти цифры лишены значения, так как в них не входят неоперированные
и смертельные перфорации. А такие случаи встречаются часто. Цитронблат,
желая уточнить этот вопрос, просмотрел протоколы 5 320 вскрытий за 10 лет
в одной больнице Берлина. Он насчитал 376 смертных случаев вследствие пери-
тонита, из которых 50 было результатом перфоративной язвы
Из этих 50 перфораций 22 были обнаружены на вскрытии, а 18 диагносци-
рованы при жизни, причем 10 из них было оперировано.
Можем ли мы сказать, что в настоящее вермя перфорации настолько легко
распознаются и лечатся, что можно не принимать во внимание цифр Цитронблата,
136
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
согласно которому кооперированные перфоративные язвы составляют не ме-
нее 44% общего числа перфораций?
Частота локализации. Не менее трудно уточнить сравнительную частоту
желудочных и дуоденальных перфораций. По мнению американских хирургов,
язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в два раза чаще, чем язвы
Рис. 58. Перфорация каллезной язвы привратника в сво-
бодную полость брюшины.
желудка; французские
же хирурги отводят пер-
вое место язвам желуд-
ка. В отношении пер-
фораций мнения также
расходятся.
Братья Майо наблю-
дали 216 дуоденальных
перфораций на 71 же-
лудочную,. а из 86 слу-
чаев, опубликованных
в бюллетене француз-
ского хирургического
общества с 1920 по
1923 г., в 54 случаях
имела место перфорация
желудка, а в 32—перфо-
рация двенадцатиперст-
ной кишки. Но эти циф-
ры, безусловно, не-
реальны. Некоторые хи-
рурги, вероятно, назы-
вают дуоденальными те
язвы, которые другие
предпочитают называть
пилорическими, и обрат-
но. В самом деле, лю-
бопытно, что некоторые хирурги как будто встречались только с язвами
двенадцатиперстной кишки. Было ли это результатом случайных совпадений
или слишком скороспелых заключений? По мнению Юдина, язвы локали-
зуются главным образом на малой кривизне желудка и двенадцатиперстной
кишке. Из 212 случаев перфораций в его богатой статистике 194 случая, т. е.
91,6%, падали на язву двенадцатиперстной кишки.
Для уточнения этой стороны вопроса я просмотрел статистические данные,
охватывающие 3 000 наблюдений. В 1 923 случаях с точными указаниями лока-
лизации были получены следующие цифры:
Локализация
Желудок.....................................
Привратник .................................
Двенадцатиперстная кишка ...................
Число
случаев
728
372
823
Частота в связи с полом. У мужчин и женщин перфорации* желудка или
двенадцатиперстной кишки встречаются далеко не одинаково часто. Все новей-
шие статистические данные свидетельствуют о том, что у мужчин гораздо чаще,
чем у женщин, встречается перфоративная язва, особенно язва двенадцатиперст-
ной кишки. Отметим исключение: по шведской статистике, основанной на
518 случаях, соотношение было следующим: 326 мужчин и 162 женщины.
По данным Кюттнера, на 74 мужчины приходится 8 женщин, т. е. 9 муж-
чин на 1 женщину. Общая статистика эдинбургских врачей, основанная
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
137
на 200 случаях (с 1896 по 1912 г.), дает следующее соотношение: 179 мужчин
на 21 женщину, т. е. 15 к 1 (язва двенадцатиперстной кишки).
В 1923 г. мы среди 93 больных насчитали 83 мужчины и 10 женщин. Осо-
бенно заметна разница в отношении язв двенадцатиперстной кишки.
Гартман собрал 184 случая, из которых 173 относились к мужчинам,
а 11 к женщинам, т. е. 15 мужчин приходилось на одну женщину; при этом
из 69 случаев язвы двенадцатиперстной кишки 68 случаев—на мужчин и только
1—на женщин. По материалу Бертеля Багера, расхождение оказалось менее
значительным: 1 089 мужчин и 406 женщин.
Напротив, в статистике * Юдина отмечается громадное расхождение: 4 жен-
щины на 404 случая.
Мы опубликовали суммированное наблюдение 399 случаев между 1923 и
1927 гг. из которых 366 относились к мужчинам, а 33—к женщинам. По
англо-американской статистике, составленной Блекфордом и Байером, рас-
хождение оказалось еще большим—в 954 случаях имело место следующее со-
отношение: 1 женщина на 21 мужчину.
Частота в связи с возрастом. Перфорация язвы встречается в любом возрасте,
но максимальная частота приходится на средний возраст (между 20 и 50 годами,
особенно между 30 и 40 годами).
399 случаев, опубликованные между 1923 и 1927 гг. и не вошедшие в боль-
шие статистики, распределялись следующим образом:
Количество
До 10 лет . Возраст случаев язвы желудка и две- надцатиперст- ной кишки . . . . 4
От 10 до 20 лет .... 25
» 20 » 30 » . . . . 86
» 30 » 40 » • . . . 107
» 40 » 50 » . . . . . . 63
» 50 » 60 » . . . . 52
После 60 лет .... 35
Возраст не указан . . . . 27
Итак, между 15 и 20 годами эти случаи не представляют исключений. Диаг-
ноз перфоративной язвы не может быть отвергнут на том основании, что речь
идет о ребенке или о старике. Среди 8 больных Коцарева было два старика:
один 84, а другой 85 лет. Я оперировал двух больных старше 65 лет. Мы
должны помнить, что после 60 лет язва желудка или двенадцатиперстной кишки
не представляет редкого явления и способна приводить к таким же перито-
неальным катастрофам, как в более молодом возрасте. По Юдину, у больных
старше 40 лет язвы желудка встречаются чаще, чем язвы двенадцатиперстной
кишки. Должен заметить, что я лично наблюдал перфорацию язвы двенадцати-
перстной кишки у больных старше 60 лет и что у самого молодого из моих
больных имелась перфорация язвы передней поверхности желудка на одинако-
вом расстоянии от большой и малой кривизны. Следует также помнить о воз-
можности язвенной перфорации у очень молодых лиц. От нее не гарантированы
даже маленькие и грудные дети.
В дальнейшем я посвящу несколько страниц язвенным перфорациям у детей.
Анамнестические данные. Перфорация может произойти на почве разви-
вающейся язвы, язвы, которая считается излеченной, или абсолютно латентной
язвы. Иногда она имеет место у больного, уже перенесшего операцию в связи
с язвенным заболеванием, причем в этих случаях она локализуется либо
на месте старой язвы (Гюйемине, Мижиньяк), либо на известном расстоянии
от него (Гольман), либо на анастомозах. В последнем случае (Левеф) перфора-
ция происходит либо в самом соустье, либо на некотором расстоянии от него—
138
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
в петле тощей кишки. Наряду с клиническими симптомами огромное значение
имеет анамнез. Скажем сразу, что в 80—90% случаев методические расспросы
вскрывают историю язвы большей или меньшей давности. В 20% случаев
Юдин отметил отсутствие анамнестических данных со стороны желудка.
Случайные причины. Они играют минимальную роль и отмечаются очень
редко, хотя больные склонны приписывать травме или усилию весьма большое
значение. Больной Тупе за несколько дней до болезни получил сильный удар
в живот. У других перфорация наступала после чихания, кашля, прыгания
через яму, передвигания тяжелой части машины или даже в результате напря
жения при дефекации. Лучшими примерами являются те, в которых при пер-
вом исследовании создается впечатление ушиба живота. Дюваль и Менего
доложили в хирургическом обществе о перфорациях в результате внешних
травм живота. После этого было опубликовано несколько соответствующих
наблюдений. Травмы могут быть самыми различными: падение с лестницы,
ушиб колесами экипажа, удар теннисным мячом, ящиком, столом, выступом
здания, крылом автомобиля. Из 7 случаев Дюваля в б отсутствовали какие-
либо указания на предшествовавшие заболевания желудка. В таких случаях
трудно заподозрить травматическое осложнение язвы. Впрочем, точный диаг-
ноз не имеет здесь никакого значения, так как ушиб живота с висцеральным
синдромом требует лапаротомии, а последняя всегда предполагает исследова-
ние желудка (Дюваль).
Время и обилие последнего приема пищи играют роль чаще, чем травма.
В большинстве случаев перфорация происходит между первым и пятым часом
после приема пищи. Однако Гросс приводит два случая, в которых желудок,
несомненно, был пуст: одному из этих больных пища вводилась через прямую
кишку, у другого за два дня до перфорации была сделана гастроэнтеростомия.
Один из наших больных ничего не ел с предыдущего дня, чтобы подвергнуться
рентгеновскому исследованию «в самых благоприятных условиях». В полдень
у него произошла перфорация. Я его оперировал через 6 часов. У больного
Боннио желудок был промыт с целью подготовки к операции. В ночь накануне
операции у него наступила перфорация.
Согласно Бертелю Багеру, перфорация обычно имеет место вечером, в конце
желудочного пищеварения, чаще всего между 16 и 20 часами. Возможно, что
переполнение желудка не служит механической причиной перфорации. Правда,
Эберле в двух случаях смело приписал ее приему газированной воды. Иногда
перфорация наступала после приема висмутовой каши, как, например, в слу-
чаях Гартмана, Ланга, Барбье, Пателя, Грегуара и т. д., или, как у больного
Штейгера, во время рентгеновского исследования, или, как у 8 больных Панека,
после приема бариевой каши. Но степень переполнения желудка обусловливает
(хотя только до известной степени) обилие перитонеального выпота.
симптомы1
Внезапная жестокая боль в верхней части живота; ригид-
ное сокращение всей брюшной стенки. Если к этому присоединяются
точные анамнестические данные желудочного ха-
рактера, то картина болезни сразу вызывает определенные предположения.
1 Симптоматология перфоративных пептических язв сходна с симптоматологией перфо-
раций простых язв. Напомним, что Левеф в 1927 г. собрал 34 случая перфорации в свободную
брюшину послеоперационных язв тощей кишки. Спонтанные разрывы желудка (Глассман
насчитал 14 опубликованных случаев) и перфорации на почве рака (я наблюдал прекрасный
пример этого в Бруссе) характеризуются развитием, с которым мы ознакомимся при изучении
язв. На 6 гастродуоденальных перфораций, оперированных в этом году в моем отделении
в Бруссе, пришлась одна перфорация рака привратника.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
139
При наличии этих трех признаков врач может
поставить диагноз высокой перфорации пищева-
рительного тракта и настаивать на немедленном
хирургическом вмешательстве.
Прежде всего приведу два собственных случая, которые являются типич-
ными, так как терапевт, дежурный интерн и хирург поставили одинаковый
диагноз.
Первый случай относится к больному в состоянии шока через три часа
после перфорации.
Случай 1. «23 октября 1921 г. в 18 часов меня вызвали в городскую
больницу к больному, у которого лечащий врач и дежурный интерн предполо-
жили перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
«Больному М. П. был 31 год. 23 октября около 15 часов после упорных,
но терпимых эпигастральных болей, продолжавшихся весь день, у него появи-
лась жестокая боль в подложечной области, иррадиировавшая в околопозво-
ночную область, которой непосредственно предшествовало некоторое недомо-
гание (бледность, холодный пот, тоска).
«Во время моего исследования, т. е. через три часа после того, как он почув-
ствовал боль в животе, как от удара кинжалом, он еще продолжал жестоко
страдать, несмотря на инъекцию героина. На его лице ясно отображалась вся
тяжесть состояния. Температура была 36,8°, пульс оказался правильным,
но малым. Больной жаловался на боль над пупком, несколько справа от сред-
ней линии. Живот был равномерно сокращен и не производил дыхательных
движений. Стенка живота нигде не поддавалась пальпирующей руке. Боль
носила разлитой характер, но была более резкой сверху и справа. Тупость
в боковых частях живота и в подвздошной впадине отсутствовала. Предпенсион-
ного тимпанита не отмечалось; имела место необильная зеленая рвота. Итак,
признаки диффузного перфоративного перитонита были налицо.
«После опроса больного нельзя было сомневаться в перфорации желудка
или двенадцатиперстной кишки.
«В самом деле, в 1916 г. у него впервые появились пищеварительные рас-
стройства (боли подложечкой через час после еды, поздняя желчная рвота).
В 1918 г. была первая кровавая рвота. В 1919 г. имела место сильная крова-
вая рвота, после которой в течение недели отмечалась кровь в испражнениях.
В 1920 г. кровавая рвота повторилась. Эти расстройства, несмотря на серьезное
терапевтическое лечение, привели к потере в весе на 10 кг.
«Ввиду имевшихся у больного явлений (перфорация в свободную брюшную
полость старой язвы) я решил немедленно сделать операцию.
«Через три часа после перфорации я его оперировал.
«В брюшной полости оказалось большое количество желудочного содер-
жимого.
«Перфорация локализовалась на привратнике, спереди, в центре каллез-
ной язвы. Она имела около 3—4 мм в диаметре. Язва была величиной с пяти-
франковую монету. Перфорация дала выход большому количеству жидкости.
Закрытие перфорационного отверстия представляло трудную задачу.
«Трехэтажный шов» дал мне только относительную уверенность. Хотя пер-
форацию, повидимому, удалось закрыть, но мне хотелось обеспечить этот шов,
поневоле сделанный весьма несовершенно, так как нельзя было ни сблизить,
ни хорошо погрузить ткань, одновременно мозолистую и рыхлую. Чтобы ничто
не тревожило этого шва, чего я опасался больше, чем сужения привратника,
я произвел очень отлогую заднюю гастроэнтеростомию (через брыжейку обо-
дочной кишки) на задней поверхности привратниковой части. Это было самым
простым моментом операции.
«После туалета брюшной полости я закрыл ее без всякого дренажа.
«Операция дала хорошие результаты».
140
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
Второй случай относится к больному, которого впервые исследовали через
12 часов после начала приступа. Начального шока уже не было. Признаки
перфорации оказались еще более типичными.
Случай 2. «29 марта 1922 г. в 10 часов вечера меня вызвали в больницу
Тенон к больному М. Б., 72 лет.
«У него в 10 часов утра внезапно появилась боль в животе настолько силь-
ная, что принудила его сохранять полную неподвижность. Вначале боль лока-
лизовалась за пупком, но вскоре распространилась на обе подвздошные области.
Лицо больного сморщилось от жестокого страдания, он коротко дышал, живот
у него был плоским и неподвижным, с общим мышечным сокращением. Нельзя
было представить себе более ригидной брюшной стенки. При пальпации боль
локализовалась в подложечной области. Отмечалась тупость в обеих подвздош-
ных областях и предпеченочный тимпанит. Частота пульса была 50—60, темпе-
ратура 39°. Рвота отсутствовала, но кишечные газы не отходили.
«На основании деревянного живота и непрерывной боли был поставлен
диагноз перфоративного перитонита. Медленный пульс, предпеченочный тим-
панизм, отсутствие рвоты заставили предположить перфорацию желудка или
двенадцатиперстной кишки. Действительно у больного 7 лет назад имела место
обильная кровавая рвота, и с тех пор он вынужден был принимать висмут.
Ввиду его возраста возникло опасение, что в случае перфорации желудка
здесь окажется рак или язва-рак.
«Через 13 часов после начала приступа сделали операцию. При этом на перед-
ней поверхности привратника была найдена перфорация диаметром 4—5 мм
без «индурированного основания» и, повидимому, без повреждения язвы.
Наложение шва не представило затруднений. Закрытие перфорации было достиг-
нуто двумя этажами кисетных швов, прикрытых еще пересадкой куска саль-
ника.
Больной выздоровел без всяких осложнений».
На этих двух случаях мы познакомились с самыми важными моментами.
При виде подобной картины уже не приходится терять время на рассужде-
ния об обилии или отсутствии рвоты, о самой болезненной точке, о «пульсе,
который раньше был быстрым и даже аритмичным, а стал спокойным и хорошо
наполненным», о «нормальной температуре, уменьшении болей». Тут нужно
самое срочное хирургическое вмешательство.
Ожидание новых тревожных симптомов является
глубоким заблуждением, так как они приходят
только с диффузным септическим перитонитом.
В таких случаях диагноз становится все более и более ненадежным и выздоро-
вление все более и более гадательным.
Повторяем: совершенно достаточным основанием служат следующие глав-
ные симптомы:
жестокая боль, которая вначале локализуется над пупком;
непреодолимое сокращение (мышечная защита) брюшной
стенки;
предшествующие гастродуоденальные расстрой-
ства.
Но особенно важно помнить, что всякая резкая
боль в животе, осложненная таким ни с чем несрав-
нимым признаком, как «деревянный» живот, являет-
ся острейшим синдромом, требующим немедлен-
ного вызова хирурга. Когда терапевты освоятся с этим призна-
ком, так же как и хирурги, многие перитониты можно будет исцелять в самом
начале и лечение многих перфоративных язв станет легкой задачей.
Ряд авторов делит течение заболевания на три этапа: фаза шока, фаза
кажущейся ремиссии, фаза перитонита.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
141
Однако это деление представляет только дидактический интерес. Оно учит
врача не заблуждаться насчет затишья, наступающего между пятым и деся-
тым часом, но его нельзя относить ко всем случаям. Таких ясных периодов
вообще не существует: шок имеет бесчисленное количество вариаций, затишье
может вовсе отсутствовать, признаки ухудшения нередко с каждым часом
усиливаются. Наконец, трудно уловить начало перитонита. Поэтому мы прежде
всего хотим уточнить симптомы так называемой фазы перфорации, которая
одновременно является самой легкой для диагноза и самой благоприятной
для исцеления при условии срочной операции.
Разбиваем симптомы на две большие категории:
1. Г л а в н ы е симптомы: боль, сокращение брюшной стенки, пред-
шествующие желудочные расстройства.
2. П о б о ч н ы е симптомы: для них мы оставляем обычное деление
на функциональные, физические и общие признаки.
Сначала я приведу клинические наблюдения Гейера (1920). Я считаю его
очень ценным, так как диагноз был поставлен клиницистом и рентгенологом
в первые четыре часа после перфорации.
Больной, 37 лет, явился в кабинет Гейера для консультации. Он ничего
не ел в течение 15 часов. В момент записи его анамнеза он внезапно почув-
ствовал такую жестокую боль в животе, что согнулся вдвое. Его немедленно
понесли на стол для исследования. Он рассказал, что начал страдать желудком
всего несколько дней назад. Его беспокоила изжога, появлявшаяся через два
часа после еды и исчезавшая под влиянием приема пищи. При исследовании
были констатированы небольшой шок и довольно легкое дыхание реберного
типа. Весь живот был ригиден, причем отмечался мышечный спазм, особенно
выраженный в верхней половине живота. Обнаруживалась общая чувствитель-
ность однако более выраженная в подложечной области и правом подреберье.
Через 10 минут после начала приступа больному сделали рентгеновское иссле-
дование. Правая часть диафрагмы оказалась неподвижной и в центре была
уплощена. Ее левая часть едва шевелилась при дыхательных движениях. При
кашле диафрагма оставалась неподвижной. Под каждой половиной диафрагмы
имелось небольшое количество газа.
Пульс у больного был 74. Лейкоцитоз 8 500. Через два часа лейкоцитоз
поднялся до 12 000 в 1 мм3.
Его немедленно оперировали. В брюшной полости найдена густая желтая
жидкость с желудочным запахом. У больного оказалась перфоративная язва
привратника, которая была зашита.
Этот случай показал, что у больного, который ничего не ел в течение
15 часов, язва могла осложниться перфорацией и что перфорация в первые
10 минут своего клинического развития уже успела вызвать главные симптомы:
боль, сокращение и важный рентгенологический симптом, к которому мы еще
вернемся, а именно пневмоперитонеум.
Главные симптомы
1. Боль
Первым признаком перфорации язвы является
внезапная жестокая, мучительная боль в животе,
которую Дьелафуа характеризует как боль от удара кинжалом.
У взрослых людей эта боль имеет первостепенное клиническое значение и по
силе с ней почти не может сравниться никакая другая боль в животе.
Она отсутствует лишь в исключительных случаях. Как при язве желудка,
так и при язве двенадцатиперстной кишки она отмечается в 90% случаев.
Быть может, при дуоденальной язве боль бывает несколько интенсивнее или
кажется такой благодаря контрасту с предыдущим хорошим состоянием, кото-
142
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
рое иногда наблюдается в этих случаях. По выражению Брайтона, в этих
случаях мы наблюдаем «внезапный переход от кажущегося полного здоровья
к острому страданию и к смерти».
Больные характеризуют эту боль различно. Они говорят об ударе ножом,
о жжении, об ощущении разрыва внутренностей. Один больной Эберле кричал,
что у него «лопнул желудок».
Герцлер говорит, что на всех языках для выражения силы этой боли упо-
требляется превосходная степень. Он сам считает особенно удачным эпитет
«дьявольская», который обычно употребляют французы.
Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного мужчины красно-
речивее всяких эпитетов говорят об испытываемых им страданиях.
Тело больного часто бывает наклонено вперед, а бедра согнуты и приведены
к животу. Лицо выражает глубокую тоску, и больной разбитым голосом умо-
ляет, чтобы поскорее окончили мучительное исследование и сделали операцию,
неизбежность которой он часто сам предугадывает. «Оперируйте меня, я чув-
ствую, что у меня произошел какой-то разрыв»—сказал один больной. Некоторые
больные впадают в сильное возбуждение, извиваются на полу и кричат. Боль-
шая часть из них после начального обморока впадает в состояние прострации
и пробуждается только под влиянием ужасающего обострения боли. Если та-
кому больному дают пить, то каждый глоток усиливает эту боль.
Однако боли бывают различных степеней.
Один больной под влиянием ужасных болей пытался покончить с собой,
двое погибло от падения сердечной деятельности (syncope).
Встречаются и латентные случаи, в которых бурное начало как будто отсут-
ствует (Грегуар). Позже мы еще вернемся к ним. По Зингеру, они наблюдаются
сравнительно часто.
Больной Дюпре и Леклера внезапно среди работы ослабел и через два часа
умер. У него произошла перфорация желудка, наступившая более чем за 2 часа
до смерти, о чем свидетельствовало найденное на вскрытии большое коли-
чество гноя в брюшной полости. Больной Эгро (Aigrot) жаловался только на
легкие боли в животе; живот у него был совершенно мягким. Тем не менее
при лапаротомии вышло большое количество гноя. Больные Эрто (Ertaud)
и Тиксье жаловались только на глухие боли.
Но такие случаи, безусловно, представляют исключение. Как правило,
наблюдается сильная боль. В этом отношении особенно показательны
статистические данные Грэхема Брайс. Они основаны на 154 случаях гастро-
дуоденальной перфорации, срочно оперированных в манчестерской больнице
с 1924 по 1927 г. Боль внезапно иммобилизировала всех этих больных, исклю-
чая четырех, которые некоторое время еще продолжали свои занятия или про-
ходили довольно большое расстояние.
Начальная боль локализуется в надпупочней области живота
в различных точках, смотря по локализации перфорации. При язве желудка
она почти всегда локализуется в подложечной области, при язве двенадцати-
перстной кишки—в подложечной области, в правом подреберье и в правой
подвздошной впадине.
В огромном большинстве случаев начальная боль локализуется в верхней
части живота1. Если принимать во внимание только язвы двенадцатиперстной
кишки, то статистика показывает, что боль часто локализуется справа либо
в подреберье, либо в правой подвздошной впадине. Это констатируют все авторы.
Боль, возникшая в подложечной области или в правом подреберье, распро-
страняется затем вдоль правой стороны живота, часто локализуется в правой
подвздошной впадине и несколько позже (очень редко сразу) распространяется
по всему животу.
1 В 47 случаях из 56, т. е. в 83%.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
143
Многие авторы1 настаивают на этой избирательной локализации боли
с правой стороны. Если боль распространяется, то максимальная болезненность
опять-таки чаще всего отмечается справа.
При перфорации желудка максимальная боль имеет место в подложеч-1
ной или пупочной области, нередко несколько справа от средней линии, а ино-
гда слева, чего никогда не бывает при перфорации двенадцатиперстной кишки.
При перфорациях желудка боль может распространяться самым различным
образом: либо в левую сторону до левой подвздошной впадины, либо вправо,
либо сразу на весь живот.
Некоторые авторы пытались установить тесную связь между местом мак-
симальной болезненности, избирательным распространением боли и локали-
зацией перфорации. Но наш опыт не подтверждает сделанных ими выводов.
Имеется ли связь между начальной болью и излиянием жидкости в брюшную
полость? Указывает ли дальнейшее распространение боли на распространение
выпота? Это остается совершенно недоказанным.
При пилородуоденальной перфорации скопление, сначала подпеченочное,
распространяется книзу между стенками живота и восходящей ободочной
кишкой, вплоть до подвздошной впадины. Это является также обычным путем
распространения боли.
При перфорации кардиальной части желудка скопление вначале локали-
зуется в левой поддиафрагмальной области, а затем, распространяясь вдоль
нисходящей ободочной кишки, достигает таза.
Но не все определяется местом перфорации. Ее диаметр, степень перепол-
нения желудка, характер желудочного содержимого в момент перфорации
и первая помощь способны изменить локализацию, распространение и тяжесть
поражения брюшины. Ранние сращения большого сальника могут ограничивать
распространение выпота. Если сразу изливается большое количество жидко-
сти или если больной беспокоен, то перитонеальный выпот и боль очень скоро
могут стать диффузными.
Впрочем, нам неизвестны все причины, влияющие на исходную локали-
зацию, тяжесть и распространение начальной боли.
Если начальная боль при перфорации желудка почти всегда локали-
зуется в надпупочной области, то ее распространение не поддается точным
правилам и, вероятно, не имеет ничего общего с кардиальной, краевой или
привратниковой локализацией перфорации передней поверхности желудка.
Что касается иррадиации боли, которую отмечают некоторые авторы,
то можно ли на нее серьезно рассчитывать в целях уточнения диагноза?
Имеет ли иррадиация в грудную клетку—ключичная, надключичная,
акромио-ключичная, лопаточная, межлопаточная, позвоночная—то значение,
которое ей приписывается и о котором я уже говорил в первой главе? Призна-
ком Элекера (1923) служит боль в плече. Захарий Коп, написавший об этой
боли при острых поражениях живота замечательную работу, показал, что
ее открытие связано с именем Кедда (1911) и даже Фергюсона (1890). Из фран-
цузских авторов самое большое значение придает этому признаку Демаре.
Элекер говорил: «Этот признак часто бывает полезен, но он присущ многим
поражениям. Он свидетельствует о соприкосновении скопления с диафраг-
мой». Через один или два года после этого замечания появилось множество
сообщений о наличии этого признака. Штор (1925) обнаружил его в 7 случаях
через один или два часа после появления начальной боли. Из 28 больных Мак
Муллера и Ленца, оперированных по поводу острых перфораций, у 16 имелась
боль в плече. Мак Кролей находил ее во всех случаях, причем она часто точно
локализовалась в лопаточно-ключичном сочленении. У одной из его больных
боль была настолько сильной, что больная не позволяла дотронуться до сустава.
1 Особенно Гросс, Тюфье и Лесен.
144
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
По мнению Мак Кролея, этот признак всегда имеется налицо, но о нем нужно
специально справляться у больного, так как последний принимает его за рев-
матизм, судорогу или затруднение дыхания.
По Захарию Копу, этот признак наблюдается в 75% случаев перфорации
язвы, но иногда больной не замечает его из-за доминирующей боли в животе.
В одном случае из четырех боль в плече бывает двусторонней, особенно при
перфорации в кардиальной части желудка. Этот признак достигает различных
степеней: от острой боли до простой ригидности затылка. Боль локализуется
под остью лопатки или в области плечевого отростка, реже в дельтовидной
мышце или ключице, и сопровождается слабостью руки. В одном случае Копа
боль в плече появилась только в момент операции, через 34 часа после перфо-
рации. После операции она исчезла. Один больной с перфорацией не был при-
нят в больницу, так как интерн не знал о значении этого симптома. По Лапейру,
боль в плече находится в связи с количеством газа, выходящим из желудка,
и бывает тем сильнее, чем ближе перфорация к кардии1.
Мы должны хорошо помнить, что боль в грудной клетке может быть одним
из признаков перфорации, но это не значит, что на ее основании можно за-
ключать о «перфорации язвы двенадцатиперстной кишки».
Боль в плече наблюдается также при перитонитах вследствие перфорации
желчного пузыря. По мнению некоторых американских хирургов, она являет-
ся прекрасным признаком разрыва трубы при внематочной беременности,
а Коп наблюдал ее при абсцессах печени, разрывах селезенки, аппендицитах,
острых панкреатитах, внематочной беременности и т. д.
Итак, иррадиация боли в лопаточную и лопаточно-ключичную область
или под ость лопатки служит хорошим признаком острых перитонеальных
поражений. По мнению некоторых авторов, этот признак встречается особенно
часто при перфорациях желудка или двенадцатиперстной кишки1 2. По словам
Грэхэма Брайса, этот признак имеет очень большое значение при отсутствии
ясного сокращения и бурного начала. Он наблюдал его в 74 случаях из 108
и называет его «могучим подкреплением в момент, когда приходится решать
вопрос о лапаротомии».
В 1923 г. мы все с Лоре говорили, что жестокая боль в животе, характер-
ная для перфорации, не обязательно указывает на соприкосновение париеталь-
ной брюшины с жидкостью и газами. Доказательством служат два случая
(Муланге и Боде), в которых, несмотря на отсутствие жидкости в полости
брюшины, имелся такой же болевой синдром, как при самых острых пер-
форациях.
Герцлер, оперировавший одного из больных под местной анестезией, сделал
интересные наблюдения над начальной болью: «Однажды мне пришлось опери-
ровать в остром периоде под местной анестезией. У больного оказалась перфо-
рация двенадцатиперстной кишки. Одновременно с началом боли струя жид-
кости брызнула из прободного отверстия, и расположенные по соседству кишеч-
ные петли и желудок спастически сократились до крайней степени. Вместе
с временным уменьшением спазма уменьшилась также боль. Наложение шва
на прободное отверстие и закрытие его сальником боли не усилили.
Симптомы воспаления в этой ранней стадии отсутствовали. Таким образом,
начальная боль, очевидно, была спастической, причем спазм произошел от раз-
дражения брюшины жидкостью, проникшей из прободного отверстия».
1 Фор, Джибсон, Куро превозносили этот признак. Джибсон настаивает на его мимолет-
ном характере, на том, что он «легко забывается больным». Зильбнер наблюдал в руке такую
же сильную боль, как в плече.
2 У одного оперированного мной больного боль была настолько жестокой, что не помогли
две инъекции морфия. Но у многих других больных я получал отрицательные ответы на
вопрос о боли в области лопатки или ключицы.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
145
2. Сокращение брюшной стенки
Первым признаком, обнаруживаемым при исследовании, является сокра-
щение брюшной стенки. Для его констатирования почти всегда достаточно
простого осмотра.
Вместе с внезапностью и интенсивностью боли и наличием предшествую-
щих желудочных расстройств оно образует симпатическую триаду
первых часов заболевания.
Для его обнаружения не всегда обязательна пальпация, так как в неко-
торых случаях сокращение можно видеть. У мускулистых людей прямые мышцы
живота обрисовываются по обе стороны от
срединного углубления в виде выступающего
рельефа, пересеченного бороздами, соответ-
ствующими сухожильным перемычкам пря-
мых мышц.
К этому состоянию напряжения прямых
мышц присоединяется абсолютная неподвиж-
ность брюшной стенки и неподвижность
диафрагмы. Иногда имеет место сокращение
задних мышц. В этом случае наблюдается
та ригидность больного, которой ан-
глийские авторы справедливо придают такое
большое значение. Как правило, живот
бывает плоским, сокращенным,
нередко сморщенным и не участ-
вует в дыхательных движениях.
Если это сокращение сопровождается неболь-
шим вздутием и если оно имеет место у лиц
с дряблой и ожирелой стенкой живота, то
оно может быть незаметно. Пальпация всегда
позволяет обнаружить ригидность и стойкое
тоническое сокращение прямых мышц, кото-
рое под влиянием пальпации усиливается.
Исследование должно производиться осто-
рожно обеими руками. Малейшее надавлива-
ние мгновенно вызывает мышечную защиту,
т. е. еще более ригидное сокращение.
Сокращение представляет такой же ран-
ний признак, как сама боль. Оно умень-
шается по мере развития перитонита, а вздутие усиливается по мере исчезно-
вения сокращения (по Брюннеру, начиная с 12-го часа).
Является ли это сокращение выражением раздражения париетальной брю-
шины, подобно тому как иммобилизация диафрагмы служит выражением пора-
жения диафрагмальной брюшины? Мы уже обсуждали этот вопрос в начале
нашей книги1.
Согласно литературным данным, сокращение может быть общим, частич-
ным, сегментарным или вовсе отсутствовать. Эти различные состояния брюш-
ной стенки зависят прежде всего от того, через сколько времени производится
исследование, а также от индивидуальных условий.
Соответствует ли распространение сокращения, подобно распро-
странению боли, диффузии излившейся жидкости?
Рис. 59. Ретракция и сокращение
брюшной стенки, часто наблюдаю-
щиеся в первые часы после перфо-
рации язвы желудка или двенадцати-
перстной кишки.
1 По Ру, «иммобилизация диафрагмы, находящейся в положении форсированного выдоха,
способствует усилению сокращения стенки; таким образом, желудок оказывается фиксиро-
ванным и иммобилизированным между двумя напряженными мышцами».
Мондор. Неотложная диагностика, т. I
10
/
146
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
Рис. 60. Для изучения сокращения брюшной
стенки и определения места, где оно наиболее
выражено, необходима пальпация плоско поло-
женными руками.
В первые часы сокращение почти всегда лока-
лизуется над пупком. Оно бывает локализованным
или сегментарным и часто охватывает только сег-
мент, прилегающий к реберному краю. Вначале сокраще-
ние, подобно боли, может локализоваться в верхнем квадранте живота справа,
особенно если имеет место пилородуоденальная перфорация. Постепенно рас-
пространяясь, она достигает правой подвздошной впадины, как бы следуя за рас-
пространением излившейся жидкости.
Но редко случается, чтобы сокращение, даже охватывающее всю правую
подвздошную впадину, достигало максимума в верхнем правом квадранте,
т. е. в излюбленной точке макси-
мальной болезненности. Я не раз-
деляю мнения Мутье и Гателье,
что «максимальные поражения
брюшины при перфорации в сво-
бодную брюшную полость, неви-
димому, никогда не приходятся
на верхнюю часть живота» и что
«у больных признаки перитонита
сосредоточиваются в нижней части
живота; клинические симптомы
преобладают в подчревной обла-
сти»’ Вначале наиболее отчетливые
симптомы бывают сосредоточены
высоко, там, где локализуется
поражение. Даже если они огра-
ничены, но резко выражены, они
требуют немедленной операции.
Я часто встречал в литературе
описание совершенно ясного со-
кращения в ограниченном сегменте
брюшной стенки при перфорации
со «стертой» симптоматологией Сле-
дование этому правилу помогает
обнаруживать перфорацию, на
обратную эволюцию которой не
приходится особенно рассчитывать
(см. дальше мнение Зингера),
подложечную область, охватывая
верхний квадрант левой стороны живота и распространяясь на левую подвздош-
ную область. Но это не позволяет делать заключения о локализации прободения.
Если сокращение охватывает всю стенку живота,
то все же оно почти всегда бывает максимальным
в надпупочной области, под реберным краем, справа
или слева от средней линии, что соответствует
месту начальной боли (рис. 60).
Часто, однако, оно бывает общим с самого начала. В этих случаях оно, неви-
димому, соответствует особенно обильному и быстро распространяющемуся
количеству жидкости.
Отсутствие сокращения в первые часы заболевания наблюдается редко.
Тем не менее Пауэр (Power) утверждает, что ему часто приходилось отмечать
отсутствие сокращения при перфорациях двенадцатиперстной кишки.
Он объясняет это тем, что дуоденальный сок бывает нейтральным или щелоч-
ным и оказывает гораздо менее раздражающее действие, чем кислое содержимое
может также занимать всю
желудка.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
147
Если не считать тех случаев перитонита, в которых появляется вздутие
(результат запоздалого исследования или запоздалого диагноза), то отсутствие
сокращения представляет, по нашему мнению, исключение1.
Я лично считаю видимое и обнаруживаемое при пальпации сокращение
брюшной стенки почти безошибочным симптомом. Я наблюдал его у 17 боль-
ных с перфоративной язвой. Этот симптом не только ни разу не отсутствовал,
но он ни в одном случае не носил умеренного характера. В 16 случаях отме-
чался выраженный «деревянный» живот. Перитонит при перфорациях желудоч-
ной и дуоденальной язвы позже всякого другого переходит в септический.
Вначале он еще не сопровождается той мышечной слабостью, которая сопут-
ствует септическим перфорациям и тяжелым интоксикациям. С другой сто-
роны, он чаще всего встречается у мужчин, у мускулистых взрослых индиви-
дуумов: мышечная защита у них может быть максимальной.
3. Предшествующие желудочные явления
Если мы видим больного, который «тяжело дышит, взгляд которого выра-
жает ужас и беспокойство и которого пугает один вид пальцев, приближаю-
щихся для исследования» (Герцлер), то для нас становятся ясными два главных
признака: боль и сокращение. Если при расспросе
выясняется, что в недавнем или в отдаленном про-
шлом имели место выраженные диспелтические
расстройства, то не остается сомнений в диагнозе.
Онможет быть поставлен в несколько секунд без
всяких исследований. Но мы говорим это отнюдь не для поощре-
ния таких спешных диагнозов или сокращенных исследований. Мы хотим этим
только подчеркнуть ценность анамнестических данных. В самом деле, расспрос
больного позволяет выяснить два момента: 1) предшествующие
явления; 2) продромальные явления.
Предшествующие явления. Перфорация может произойти
при латентной язве. Но это бывает не более чем в одном случае из десяти.
В огромном большинстве случаев больной имеет ясный гастрический анам-
нез. Благодаря опросу выясняются такие признаки, как поздние боли после
еды, рвоты, иногда кровавые, стаз, мелена и т. д. Может даже оказаться, что
больной в данное время лечится от язвы, констатированной терапевтом и под-
твердившейся при рентгеновском исследовании.
Мы не можем определенно утверждать, что различие между латент-
ными и распознанными язвами подтверждается операционными находками.
Иногда перфорация располагается на уплотненном основании, которое не
оставляет сомнений в хроническом течении язвы, но это не означает, что
о нем непременно должны были свидетельствовать типичные клинические
симптомы. Иногда же язва имеет вид как бы сделанной пробойником в стенке
нормального вида, что, повидимому, позволяет заключить о быстро прогрес-
* сирующем процессе. Но такой вывод чересчур прост, так как не существует
строгого параллелизма между прогрессирующим развитием мозолистой язвы
и интенсивностью и продолжительностью симптомов.
Больных хронической язвой можно разделить на две категории: одни стра-
дают хронической язвой, находятся в процессе лечения и никогда не пере-
ставали болеть. У таких больных появление тяжких симптомов легко связать
с истинной причиной. Ко второй категории относятся больные, перенесшие
язву в далеком прошлом, долгое время не испытывавшие страданий и забывшие
о всяком лечении. Если врач посредством расспроса не вызывает у них воспо-
1 Шарвей и Фремон Валь всегда наблюдали сокращение, но в двух случаях оно носило
перемежающийся характер. Бреннер справедливо подчеркивает, что у тучных индивидуумов
сокращение может быть умеренным.
10*
148
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
минаний о перенесенной когда-то болезни, то они могут ничего не сказать
о ней. По Гроссу, эти две группы больных со свежими или старыми, но ясными
предшествующими явлениями составляют 90% случаев. Новейшие стати-
стические данные не вносят существенных изменений в старую статистику
(Юдин, Ленорман и Вильмот, Грэхэм Брайс, Пэнджер). Поэтому не следует
принимать на веру слов, вроде следующих: «Никаких предшествующих желу-
дочных явлений не было; больной не имеет диспептического прошлого».
Однако у некоторых больных отсутствуют всякие воспоминания о предше-
ствующем заболевании. Тем не менее многие из них имеют диспептическое
прошлое, но им кажется, что болевые явления при перфорации не могут быть
связаны с какими-то старыми незначительными пищеварительными расстрой-
ствами.
Наконец, у некоторых больных, действительно, отсутствуют какие бы то ни
было предшествующие пищеварительные расстройства. У них перфорация
служит молниеносным проявлением латентной язвы. Чаще всего это бывает
в тех случаях, когда перфорация локализуется в двенадцатиперстной кишке.
Статистические данные эдинбургских врачей, опубликованные Лоре, подтвер-
ждают, что отсутствие всяких предшествующих расстройств наблюдается
чрезвычайно редко (10% случаев) и поэтому необходимо обращать внимание
на малейшие нарушения пищеварения, так как они являются важным вкладом
в диагностику.
По мнению Дивера, латентная язва или язва, «рожденная перфоративной»,
встречается несколько чаще—в 20 случаях из 100.
Приведем таблицу новейших статистических данных Бертеля Беджера:
Больные без предшествующих симптомов..................... 127
Больные, страдающие в течение недели...................... 80
Больные, страдающие от недели до месяца.................. 107
Больные, страдающие от месяца до года.................... 175
Больные, страдающие более года....................... . . 497
Преходящие симптомы в течение нескольких лет.......... . 202
Бертель Беджер добавляет, что самый длительный продромальный период
встречается у женщин.
Продромальные явления. Независимо от того, имеется ли
у больного язва желудка или двенадцатиперстной кишки и страдал ли он в прош-
лом болевыми явлениями, перфорация всегда производит на него впечатление
внезапного, острого, трагического события. Мы, напротив, стремимся связать
ее с анамнезом больного и проследить действительное развитие болезни до ката-
строфического осложнения.
Часто ли перфорация наступает среди полного здоровья или в период кажу-
щегося выздоровления? Мы уже видели, что в 90% случаев имеются анамне-
стические данные, которые нужно только уметь извлечь из памяти больного.
Кроме того, у многих больных за несколько дней до перфорации наблюдаются
обострение болей, рвота, иногда даже кровотечения. Из шести наших больных
у двух в течение целого дня, а у четырех в течение нескольких дней боли были
особенно упорными и не уступали обычным успокоительным средствам. У одного
больного Матье 26 и 27 октября отмечались жесточайшие боли в желудке
и рвоты. 28 октября в 9 часов вечера произошла перфорация. Другой больной
Матье, уже 5 лет лечившийся от язвы, в течение месяца испытывал жестокие
боли, которые он стремился облегчить, искусственно вызывая у себя рвоту.
В конце концов, у него наступила перфорация. Кадена 6 апреля видел боль-
ного с гастроэнтероанастомозом, сделанным Мишоном; больной снова обра-
тился за помощью в связи с невыносимыми болями и кровотечениями. Морфий
не оказал на него никакого влияния, Кадена назначил повторную операцию
на 23 апреля, но так как 20 апреля в 19 часов у больного произошла тяжелая
перфорация, его пришлось срочно оперировать.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
149
Чаще всего встречаются следующие продромальные симптомы: усиление
и упорный характер болей, озноб, субфебрильное состояние, сопровождаю-
щееся тошнотой, рвотой, иногда кровавой, и, по Леперу, усиление запора
за несколько дней до перфорации. l
Ухудшение этих симптомов, не поддающихся терапевтическому лечению,
и особенно упорство болевых явлений характеризуют, по мнению Райзера,
преперфоративное состояние. Он считает, что если покой и строгое терапевти-
ческое лечение не оказывают влияния на нестерпимые и типичные боли при
язве желудка, то необходимо немедленное хирургическое вмешательство, так
как перфорация неминуема. В 64 из 77 случаев Грэхэма Брайса перфорации
явно предшествовал «язвенный приступ».
Мецгер наблюдал ясные продромальные явления в 11 случаях из 45. Они
заключались в слабости, недомогании, очень сильной боли, судорогах, рвоте.
Блекфорд и Бауэр на том основании, что у 100 больных, у которых была уста-
новлена язва и применялось терапевтическое лечение, перфорация не насту-
пила, прониклись оптимизмом и пришли к мысли, что терапевтическое лечение
является верным средством против перфорации. Но сколько случаев проти-
воречит этому мнению! В обширной статистике Бертеля Беджера более
40 больных перешло непосредственно в хирургическое отделение из терапевти-
ческого, где болезненная язва лечилась терапевтическими средствами1.
Тем не менее продромальный период может отсутствовать. Некоторые
авторы наблюдали перфорацию двенадцатиперстной кишки, «которая, как
молния, поражала человека в разгаре здоровья и деятельности». «Гром среди
ясного неба»—этим выражением очень часто характеризуется бурное и внезапное
начало, особенно перфорации двенадцатиперстной кишки.
Вторичные признаки
Если у больного обнаруживается описанная нами боль и ригидное сокра-
щение брюшной стенки и имеется желудочный анамнез, то отыскивание других
признаков можно считать почти излишним. Однако больные часто не помнят
или плохо представляют, или неправильно толкуют предшествующие явления.
В таком случае, если раздирающей боли в животе и «деревянного» живота
достаточно для диагноза перфорации пищеварительного тракта, то нужно еще
локализовать ее при помощи вторичных признаков, к которым мы и переходим.
1. Функциональные признаки
Функциональными признаками гастродуоденальной перфорации являются,
во-первых, боль, о которой мы уже говорили, а во-вторых, рвота.
Рвота. Мы не должны придерживаться упрощенной концепции и думать,
что желудок при перфорации опорожняет свое содержимое в полость брюшины
и что рвота представляет редкое явление. Правда, при перфорациях этого рода
рвота наблюдается реже, чем при других перфорациях, и причина этого ясна.
Но утверждать вместе с Траубе и Эбштейном, что рвота невозможна, так как
все содержимое опорожняется в полость брюшины, значит противоречить
фактам. Б случаях Гартмана и Понсе, а также в одном из моих собственных
случаев рвота, ежедневно повторявшаяся, совершенно прекратилась после
наступления перфоративных явлений. Но мы не можем согласиться с тем, что
в первые часы отсутствие рвоты наблюдается, как правило, и что она появ-
ляется лишь с наступлением перитонита.
1 У одного из больных Бреннера перфорация наступила на 11-й день лечения, которое
заключалось в диэте и строго.м режиме. Один больной Шемекера был оперирован по поводу
тяжелого «преперфоративного состояния». В ночь после профилактической гастроэнтеросто-
мии у него произошла перфорация.
150
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
В действительности ранняя рвота наблюдается приблизительно в 50%
случаев. После того как я написал эту цифру, я наблюдал еще 5 случаев, при-
чем в каждом из них рвота имела место один, два или три раза.
Если она появляется вскоре после начала приступа, то она бывает слизи-
стой, желчной или пищевой. Обычно она необильна и связана с количеством
пищи, съеденной в последний раз. Почти всегда наблюдаются два или три при-
ступа умеренной рвоты, которая редко носит непрерывный или неукротимый
характер. Кровавая рвота представляет редкое явление.
Рассмотрим вопрос о сравнительной частоте рвоты при язвах желудка
и язвах двенадцатиперстной кишки.
Основываясь на статистических данных1, можно сказать, что ранняя рвота •
встречается несколько чаще при перфорации двенадцатиперстной кишки.
Причины этого пока не выяснены. Самое распространенное и банальное объяс-
нение состоит в том, что перфорация двенадцатиперстной кишки оставляет
желудок интактным и он опорожняется посредством рвоты, в то время как пер-
форированный желудок опорожняется в брюшную полость. Но, благодаря
изучению жидкого содержимого брюшной полости, мы знаем, что при язвах
двенадцатиперстной кишки, как и при язвах желудка, возможен выход пищи
в полость брюшины. С другой стороны, если бы отсутствие рвоты было связано
с выделением пищи в полость брюшины, то при лапаротомии в брюшине чаще
находили бы пищу. Наконец, рвота наблюдалась и в тех случаях, когда живот
казался наполненным пищей.
Зависит ли отсутствие или обилие рвоты от места перфорации в желудке?
Можно ли думать, что «полное отсутствие рвоты связано с перфорацией
по соседству с кардией, а ее частота является результатом локализации пер-
форации непосредственно над и под пилорическим отверстием»? (Ф. и
Г. Гросс). Статистическая таблица, составленная Лоре в 1930 г. и основанная
на 30 случаях выраженной язвы желудка, противоречит этому и заставляет
предполагать, что место перфорации не имеет никакого значения для
возникновения рвоты. Из 12 оперированных мной больных рвота имела место
в 7 случаях.
Подводя итоги, можно сказать, что рвота отнюдь не является решающим
признаком гастродуоденальной перфорации и не указывает на локализацию
последней.
Различные авторы отмечали отсутствие рвоты в одном случае из трех
(Лоре), в одном случае из двух (Бреннер), в двух случаях из трех (Мецгер).
Возможно, что среди факторов, определяющих появление или силу рвоты,
имеют значение размеры и место перфорации. Нс важную роль играют
время изобилие принятой последний раз пищи.
Кровавая рвота. Этот симптом при перфоративной язве встре-
чается крайне редко. Из 75 случаев перфораций желудка мы наблюдали его
только в одном. В этом случае рвота была чрезвычайно обильной, и больной
умер. Из 75 случаев перфорации двенадцатиперстной кишки рвота в двух слу-
чаях была окрашена кровью. У двух больных имела место обильная кровавая
рвота. Оба они умерли. У одного больного Блекфорда и Байера перфорация
наступила на второй день после обильной кровавой рвоты.
Задержка стула и газов. Задержка стула и газов часто совпа-
дает с началом явлений и наступает до развития перитонита. Однако иногда
она отмечается только при наличии перитонита и в этих случаях служит лишь
банальным симптомом, указывающим на паралич кишечника.
Сильная жажда. Многие авторы указывают, что сильная жажда
и сухой язык являются частыми признаками перфоративной язвы.
1 Лоре, подводя итог целому ряду статистических данных, нашел, что рвота идоеет
место в 60% случаев язвы желудка и в 74% случаев язвы двенадцатиперстной кишки.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
151
2. Физические признаки
При осмотре в первые часы заболевания живот кажется неподвижным,
напряженным, плоским или запавшим. Дыхание бывает только реберным.
Иногда вздутие приподнимает брюшную стенку, которая, однако, остается
сокращенной. В некоторых случаях это приподнимание стенки можно отнести
за счет газов, проникающих в брюшную полость, как, например, в старых слу-
чаях Черни и Гюнара и в прекрасном примере Гюстена, в котором отмечалось
равномерное вздутие и тимпанит, вследстие чего живот казался растянутым
газами. При лапаротомии газ с шумом вышел и живот сразу опал. Но случаи
пневмоперитонеума, способного вызвать значительное растяжение живота, встре-
чаются редко. Напротив, часто обильное скопление газов обнаруживается
за ригидной и сокращенной стенкой.
Де Вит Стеттэн (De Witt Stetten) говорит, что вздутие нижнеголевого квад-
ранта живота служит ранним признаком перфорации двенадцатиперстной
кишки. Это вздутие кажется тем более выраженным, чем больше сокращена
остальная часть живота. По мнению Вит Стеттэна, этот признак встречается
довольно часто при перфорациях язвы и отсутствует при аппендикулярных
перфорациях.
Вздутие обычно появляется вместе с перитонитом и указывает на атониче-
ское растяжение кишечника, на его конечный паралич. Стенка, ставшая
пассивной, более не сокращается, и на ней обрисовываются контуры кишечных
петель1.
Осторожная пальпация даже этого «деревянного» живота чрезвычайно
важна. Благодаря ей выявляются основные признаки: боль, сокращение, чув-
ствительность стенки живота.
Максимальная болезненность чаще всего бывает в том месте, где впервые
возникла боль и на которую больной иногда осторожно указывает.
Пальпацию следует производить в несколько приемов. Прикосновения
к стенке живота должны быть легкими, ласкающими. Не нужно раздражать
больного, который боится самых легких прикосновений, и не следует подда-
ваться внушению или смущаться инстинктивной мышечной защитой. Таким
путем мало-помалу удается точно установить, что самая болезненная точка
локализуется над пупком—справа или слева или на средней линии, но чаще
всего справа.
Даже если сокращение бывает общим, нужно найти точку его максимальной
интенсивности. Почти всегда в одном месте отмечается наибольшая ригидность.
Она локализуется либо по всей длине прямой мышцы, либо на эпигастральном
сегменте обеих прямых мышц, либо в правой подвздошной впадине. Обычно
максимальное сокращение отмечается высоко, над пупком, и, подобно боли,
справа чаще, чем слева.
По мнению Румана, симптом Блюмберга при перфоративной язве
носит постоянный характер. Ни в одном из его случаев он не отсутствовал.
Напомню, что этот симптом заключается в острой боли при внезапном отнятии
руки от стенки живота. Э.а боль, вследствие «ослабления давления», вследствие
сотрясения при внезапном отнятии руки, может быть очень сильной даже в тех
случаях, когда давление руки на подложечную область не причиняет острых
страданий. Мне еще придется коснуться этого признака в связи с язвами, харак-
теризующимися неясной симптоматологией, и указать на ту помощь, которую
он оказал Руману.
Стенка живота отличается крайней чувствительностью. Прикосновение
к ней вызывает самую распространенную кожную гиперестезию.
Если врач берет кожу в складку, то больной чувствует нестерпимую боль.
1 Фремон Валь отмечает в некоторых случаях перистальтику.
152 ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
Но мы не относим этот признак к числу основных. Напротив, английские авторы
считают кожную чувствительность третьим основным симптомом (первые два—
боль и сокращение). Эта гиперестезия не характерна для перфорации желудка
или двенадцатиперстной кишки. Ее нельзя отнести к числу основных диагно-
стических признаков. Ее степень необязательно соответствует интенсивности
поражения. Что касается исчезновения кожных рефлексов живота, которое
встречается, как правило, то хотя оно и помогает распознать перитонит, но не
позволяет судить об этиологии и даже о топографии поражения. Наконец,
упомяну о признаке Якушева, ассистента Юдина, которому при пальпации
несколько раз удавалось ясно ощутить толчок газовых пузырей, выходивших
из язвы и ударявших в переднюю стенку живота в подложечной области. Юдин
дважды констатировал этот симптом в тот момент, когда больные после нало-
жения на них маски для наркоза делали первые дыхательные движения.
Перкуссия позволяет установить наличие свободной жидкости и газов
в брюшной полости.
Общая перкуторная звучность в животе чаще всего бывает нормальной,
за исключением некоторых случаев раннего сильного растяжения живота
газами. Приведем один пример.
Виллемер наблюдал этот случай пневмоперитонеума под давлением в 1929 г.
«Больной 22 лет был оперирован по поводу травматической перфорации
язвы желудка. Его состояние и величина прободения не допускали резекции.
«Перфорацию пришлось просто зашить, после чего ему сделали гастроэнтеро-
стомию. С тех пор он был вполне здоров. За пять дней до поступления в боль-
ницу он поднял очень тяжелую шкуру быка и внезапно почувствовал сильную
боль, которая напомнила ему первый приступ. Мало-помалу боль уменьшилась,
но затем возобновилась, а главное, объем живота стал постепенно увеличиваться.
Рвота была только один раз.
«Исследование обнаружило хорошее общее состояние, растянутый и сокра-
щенный на всем протяжении живот с тимпанитом, распространяющимся кзади
до позвоночника. При давлении никакой болезненности не ощущалось, кишеч-
ные шумы отсутствовали, печеночная тупость исчезла, диафрагму нельзя было
локализовать.
«Диференциальный диагноз был затруднителен. Признаки перитонита
и непроходимости отсутствовали; рентгеновское исследование было рискованно.
Клизма вызвала нормальный стул.
«Объем живота непрерывно увеличивался (Ю2 см у худого больного), дыха-
ние становилось затрудненным, и на четвертый день после поступления боль-
ного (девятый день после начала) ему сделали операцию.
«При вскрытии живота из старого рубца вышло большое количество газов.
Жидкость отсутствовала, петли кишечника были сжаты и явной перфорации
не обнаруживалось. Мне ни разу ни на практике, ни в литературе не встреча-
лись случаи, в которых жидкость отсутствовала бы при наличии по крайней
мере 10 л не имеющего запаха газа.
«Каков же был патогенез? Вероятно, диафрагма при каждом вдохе сдавливала
желудок, и движение газа в обратном направлении оказывалось невозможным.
«Я подшил сальник и вставил турунду.
«Это привело к полному выздоровлению, которое держится уже 7 лет».
Единственный признак, который позволяет установить наличие газа в поло-
сти брюшины,—это предпеченочный тимпанит. Он встречается
часто и может сочетаться с совершенно плоским животом. Сочетание этих двух
симптомов имеет очень большое диагностическое значение. В самом деле,
достаточно проникновения минимального количества газа, чтобы изменить
печеночную тупость. При прободной язве, благодаря локализации перфорации,
газ рано проникает в пространство между брюшной стенкой и выпуклой поверх-
ностью печени и часто образуется пневмоперитонеум.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
15а
Этот признак имеет решающее значение в тех случаях, когда маленькая
зона тимпанита, найденная сначала перед печенью, перемещается при переме-
нах положения больного и оказывается, например, при лежании больного
на левом боку в наружной части правого подреберья (аксиллярная линия),
заменяя здесь тупость, которая вначале была нормальной. Более подробные
сведения читатель найдет в главе, посвященной рентгенологии перфоративных
перитонитов.
Важно отличать это изменение печеночной тупости, которая является ран-
ним признаком, носит непостоянный характер и связана с проникновением газа
в полость брюшины, от позднего предпеченочного тимпанита, связанного
с атоническим растяжением ободочной кишки, который является обычным
признаком уже выраженного перитонита1.
Ранний предпенсионный тимпанит бывает не таким интенсивным и распро-
страненным и сочетается с плоским и сокращенным животом.
Изменение печеночной тупости далеко не представляет редкого явления
при перфоративных язвах. Я тщательно искал ее у больных, которых мне
приходилось наблюдать и оперировать. Я обнаружил ее в 7 из 12 первых виден-
ных мной случаев перфоративной язвы. С тех пор в подтверждение моих первых
цифр и данных других авторов я находил приблизительно такое же процентное
отношение, как в первый раз. Мне еще придется вернуться к предпеченочному
тимпаниту. Сейчас я должен предостеречь клиницистов от слишком строгих
требований к этому признаку. Он может отсутствовать в случаях перфоративной
язвы и быть налицо в случаях неязвенной перфорации. Объясняется этот при-
знак просто, но будет лучше не очень доверять ему.
Я констатировал его в двух случаях, представляющих особый интерес.
У одного из этих больных имелась высокая перфорация передней стенки
желудка с редкой локализацией посредине между обеими кривизнами и на рас-
стоянии 10—12 см от кардии. У больного жидкости в животе не оказалось,
но имелось значительное количество газа. У него отмечался весьма распростра-
ненный предпеченочный тимпанит и тимпаническая звучность сзади высотой
в два пальца. Другой больной находился в больнице Тенона и был при смерти.
Я велел интерну оперировать его под местной анестезией. У нас еще было время
(больной умер через несколько минут) убедиться в том, что легкое вздутие
и предпеченочный тимпанит даже у умирающего представляли результат про-
никновения газа в брюшную полость. Ободочная кишка абсолютно не была
растянута. Напротив, весь кишечник был уплощен и спался, оттесненный
к позвоночнику газом, выходившим со свистом во время разреза живота. Я убе-
дился в том, что предпеченочный тимпанит даже в последний день может быть
результатом внедрения газа в брюшную полость.
В зависимости от случая либо печеночная тупость на всем протяжении
замещается тимпанитом, либо тимпанит замещает нормальную печеночную
тупость на протяжении двух или трех пальцев от реберного края1 2. У больного
Педро Шутро большая ось тимпанической зоны была расположена в вертикаль-
ном направлении. Исследование поражений показало, что здесь имелась инфиль-
трация и растяжение подвешивающей связки печени вследствие перфорации
малой кривизны желудка. Такое же надувание газом малого сальника происхо-
дило на глазах Лесена, пока он не закрыл перфорационного отверстия желудка.
Джон Дивер, изучавший печеночную тупость в 147 случаях, отметил ее исчез-
новение в 43 случаях, уменьшение—в 46 и интактность—в 58.
Но, будучи полным или частичным, предпеченочный тимпанит все же имел
место в 89 случаях, т. е. у 62% больных.
1 Гюар и Монтанье опубликовали два хороших примера обманчивого предпеченочного^
тимпанита.
2 Р. Супо справедливо настаивает на том, что при перкуссии больной должен находиться
в полусидячем положении.
454
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
Рис. 61. Каллезная язва малой кривизны желудка; пер-
форация с большим диаметром. Излияние значитель-
ного количества жидкости как в заднюю сальниковую
сумку, так и в большую перитонеальную полость.
Мы наблюдали его у 60% больных. Мецгер говорит о 66%, а Супо, которому
особенно повезло, констатировал этот признак в 21 случае из 21, не пытаясь,
однако, придать ему абсолютное значение.
Гинар в 1896 г. писал:
«Я констатировал два симптома, которые, по моему мнению, имеют весьма
важное значение. Речь идет о предпеченочном тимпаните и сокращении мышц
брюшной стенки. Не сомневаюсь, что эти признаки известны. Я и не собираюсь
говорить о них как о чем-то новом. Я только хочу их выделить из перечня при-
-знаков, приводимого классическими авторами, и отвести им особое место. Я счи-
таю их абсолютно патогномо-
ничными для перфорации
кишечника».
Юдин в 30 случаях, не-
смотря на полное отсутствие
ненормальной перкуторной
звучности, обнаружил пер-
форацию.
Итак, мы приходим к
заключению, что изменения
нормальной печеночной ту-
пости, в сочетании с сокра-
щением мышц брюшной стен-
ки и до истечения десятого
часа, имеют весьма важное
диагностическое значение. Но
при этом было' бы грубой
ошибкой ожидать появления
этого симптома для устано-
вления диагноза и решения
вопроса об операции.
Гибсон считает этот при-
знак редким и придает значе-
ние только заднему надпе-
ченочному тимпаниту: полосе
воздуха между печенью и
диафрагмой. Я могу под-
твердить существование этого
признака \
наличие жидкости
Признаков, которые указывали бы на
в брюшной полости, можно искать в первые часы после перфорации.
Иногда наблюдается притупление в боковых частях
живота, которое указывает на ранний, особенно обильный выпот (на содер-
жимое желудка, целиком вышедшее через обширную перфорацию большого
диаметра, или на особенно быструю перитонеальную экссудацию). Нередко
при вскрытии брюшной полости в первые десять часов из нее выходит целая
струя серой, мутной, но не гнойной жидкости без запаха. Бассе считает, что
эта жидкость представляет в большей части не содержимое желудка, а резуль-
тат реакции и экссудации брюшины. Но напомним об интересном наблюдении
Тейера. Больной был оперирован через несколько минут после появления пер-
1 Шавей наблюдал его в 7 случаях из 10, Левеф—в 5 случаях из 6, Бурд—в 7 случаях
из 13, Промптова—в 39 случаях из 52 и т. д. Приведу, так как и у меня был аналогичный слу-
чай (см. аппендицит), любопытный случай Неллера. «У больного с неясными диагнозом
он решился на лапаротомию, так как, благодаря наличию маленькой пупочной грыжи,
tB области ее отмечались признаки пневмоперитонеума».
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
155
вых симптомов. При вскрытии брюшной полости у него была найдена густая
желтая жидкость с желудочным запахом.
Раннее появление тупости в обеих подвздошных впадинах происходит
вследствие перфорации, допускающей быстрый выход большого количества жид-
кости (следовательно, при перфорации желудка чаще, чем при аппендикуляр-
ной перфорации).
Кервен считал подвздошную тупость настолько важным признаком, что
ввел его в характерную, по его мнению, триаду: чрезвычайно силь-
ная боль; мышечная защита, распространенная
ссамого начала; раннее появление тупости в пра-
вой боковой части живота.
Я считаю, что пневмоперитонеум легче обнаружить, чем жид-
кий выпот, а для диагноза важнее найти предпеченочный тимпанит, чем под-
вздошную тупость. Можно также искать признаки Лиана и Одине: двойной
шум и горизонтальную тупость при стоячем положении больного. Первый
признак обнаруживается, если мы ставим стетоскоп на одну из боковых частей
живота или в подвздошной области и слегка щелкаем пальцем по другой, сим-
метричной стороне живота.
«Наличие асцитической жидкости обнаруживается по двум смежным,
но ясно различимым шумам: первый из них—это шум, слышимый при перкус-
сии нормального живота, а второй—это добавочный шум, характерный для
асцита: шум асцитической волны. В совокупности они образуют двойной асци-
тический шум».
Напротив, при перкуссии нормального или умеренно растянутого газами
живота при аналогичных условиях слышен только один шум.
Ректальное исследование. Куленкампф, несколько раз на-
блюдавший при перфорациях желудка или двенадцатиперстной кишки боль
в дугласовом пространстве, усматривает в этом симптоме очень ранний признак
перфорации и придает ему большое значение. Нескольких капель жидкости,
попавших в дугласово пространство, достаточно, чтобы вызвать чувствитель-
ность при ректальном исследовании. Мы наблюдали этот признак у 12 боль-
ных, в том числе у одной женщины, которую оперировали через б часов после
перфорации. Но я не придаю этому признаку диференциально-диагностического
значения. Это — признак перитонеального выпота, не больше. Мы уже говорили
о важности ректального исследования для первых диагностических шагов.
Бреннер утверждает, что при перфоративных язвах ректальное исследование
вызывает крайнюю чувствительность (более сильную, чем при аппендиците).
Аускультация. Некоторые авторы указывали на наличие акустиче-
ских признаков при перфоративной язве.
Бруннер описал диафрагмальное трение, которое является ранним при-
знаком перфорации желудка. Он выслушал у одного больного трение с металли-
ческим тембром под реберным краем. После этого он систематически искал этот
признак и обнаружил его в 5 из б случаев перфорации желудка. Он приписывает
его трению желудочной жидкости, смешанной с воздухом и находящейся между
диафрагмой и вздутым желудком. Позже этот звук может быть результатом
трения о желудок гнойного налета на брюшине.
Постен описывает три аускультативных симптома:
1. Распространение до уровня пупка шумов груд-
ной клетки, в частности, сердечных тонов, через резонирующий ящик,
которым служит растянутая газами брюшная полость1. Но, по свидетельству
самого автора, вздутый кишечник также может играть роль резонирующего
ящика и Байли считает это прекрасным признаком кишечной непроходимости.
1 Буханан и Адамсон также выслушивали проведение в подложечную область сердечных
тонов с амфорическим резонансом.
156
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
2. Перитонеальное трение, связанное с наличием экссудата,
покрывающего желудок, печень, париетальную брюшину, можно констатировать
в области реберного края или в подложечной области. Этот шум аналогичен
шуму трения плевры.
3. Металлический звон, серебристый шум, появляю-
щийся при каждом выдохе и связанный с газовым пузырем, выходящим
из желудка через перфорационное отверстие и лопающимся в окружающей
перфорированный желудок жидкости. Последний признак был очень ясно выра-
жен у многих больных Гюстена. Нам удалось выслушать этот серебристый звон
у двух больных: у одного, оперированного Лесеном, и у другого, которого мы
сами оперировали.
Все эти симптомы, отнюдь не представляющие исключения, не служат
серьезным основанием для диагноза. Только при более частом обнаружении
можно было бы правильно оценить их клиническое значение.
Приведу еще некоторые симптомы, упоминаемые в описаниях различных
случаев,—это подкожная эмфизема1, отмечаемое больным ощущение свободной
жидкости в животе1 2 и вздутие в левой подвздошной области3.
3. Общие симптомы
Интенсивность боли, быть может, является самым ярким и самым красноре-
чивым признаком. Впрочем, она может вызывать шок, который в свою очередь
становится одним из драгоценнейших элементов ранней диагностики. Это состоя-
ние, наступающее непосредственно после перфорации, характеризуется в выра-
женной форме следующими признаками: бледностью лица, потом, похолоданием
конечностей, инертностью, иногда потерей сознания, падением температуры
ниже нормы, малым, нитевидным, частым, иногда непрощупываемым пульсом
(36,8° и пульс 140 в нашем случае). Но шок не представляет постоянного явле-
ния и встречается в 30% случаев. Он носит преходящий, почти летучий характер;
продолжается несколько минут, иногда два часа, редко больше. Вскоре симп-
томы изменяются.
Случай Пауэра показывает, каких ошибок следует избегать. В первые часы
больной Пауэра был без голоса, без пульса и находился в таком тяжелом состоя-
нии, что терапевт не позволил его транспортировать. Но через час состояние
настолько улучшилось, что хирург усомнился в необходимости немедленной
операции.
Это обманчивое улучшение, это относительное затишье, насту-
пающее после начального шока, представляет частое явление4. Оно хара-
ктеризуется не только исчезновением шока, но ино-
гда и уменьшением болевых явлений. Это заста-
вляет сомневаться в диагнозе перфорации и ведет
к промедлению. Нужно знать о возможности такого улучшения, но
не рассматривать его как непременный этап развития явлений.
С другой стороны, начальный шок, безусловно, не имеет никакой связи
с септичностью изливающейся жидкости; более чем в двух третях случаев,
подвергшихся бактериологическому исследованию, перитонеальная жидкость
оказалась асептичной или обладала очень слабой вирулентностью, причем
септичность содержимого брюшной полости быстро возрастала.
1 Padlaha, Korach, Vigyazo. По мнению Padlaha, только перфорация по соседству с кар-
дией и перфорации задней поверхности двенадцатиперстной кишки влекут за собой подкож-
ную эмфизему. Напомню, что во Франции Лапуант, Окинчиц, Дюжарье наблюдали подкож-
ную эмфизему.
2 Даванцо.
3 В случае Стеттена был заподозрен заворот кишок.
4 Гросс указал на это уже в 1904 г. У детей признаки шока, повидпмому, носят тяжелый
характер, к чему мы еще вернемся.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
157
Связано ли это состояние, как думал Пьер Дюваль, с «массивной резорб-
цией сильно токсической жидкости»?
Каков бы ни был патогенез этого состояния, оно к третьему или четвертому
часу исчезает. У больного остается бледность или возвращается обычный цвет
лица, его тело еще покрыто потом,
конечности холодны, он беспокоен.
Редко бывает, чтобы он находился в
прострации и неспособен был отве-
чать на вопросы. Чаще всего больной
беспокоен, стонет, просит облегчить
ему страдания и не изменяет поло-
жения, при котором боль кажется
ему наименьшей.
Его пульс изменчив, иногда
очень част и мягок (140 у одного из
наших больных), иногда просто уско-
рен. Но в многочисленных случаях
в момент первого врачебного иссле-
дования пульс бывает медленным,
полным и правильным \
Температура, вначале нор-
мальная или пониженная, слегка
повышается в первые часы, но редко поднимается выше 38°. Позже она посте-
пенно повышается в связи с развитием перитонита. Это почти полное отсут-
ствие лихорадочной реакции является важным признаком.
Однако оба эти симптома не характерны. Расхождение между пульсом
и температурой, на которое мы раньше указали как на важный признак, носит
Рис. 63. Перфорация дуоденальной язвы в
свободную полость брюшины. Хирургическое
вмешательство через 6 часов после начала
явлений. Наложение шва и погружение пер-
форации. Операционная рана зашита без дре-
нажа. Как это часто бывает, температура в
начале явлений нормальная. Думать об опас-
ности только при появлении лихорадки—
значит совершать грубую ошибку.
ции, когда симптомы разлитого перитонита еще отсутствуют. Я говорю о ней
Рис. 62. Перфорация околопилорической язвы
желудка в свободную пилость брюшины.
Наложение шва и погружение перфорации.
Гастроэнтеростомия. Дренаж не был оставлен.
Начало поражения не сопровождалось лихо-
радкой. Отвергнуть мысль о перитоните, ввиду
отсутствия лихорадки—значит совершить тя-
желую ошибку.
в этих случаях лишь преходящий
характер. Обычно если имеется это
расхождение, то пульс бывает 100
и температура около 38°.
В отношении пульса и темпера-
туры можно различать три фазы: одну
непродолжительную (от 2 до 3 часов)
с пульсом 130—140 и температурой
36°; другую более длительную (от 12
до 15 часов) с пульсом 70 и темпера-
турой 38°; наконец, фазу перитонита
с пульсом 120 и температурой 39°.
Дыхание, почти всегда поверх-
ностное и ускоряющееся с каждым
часом, бывает исключительно ребер-
ным, что обусловливается иммо-
билизацией диафрагмы.
Эта диафрагмальная одышка служит
банальным симптомом всех диффуз-
ных перитонитов, но она приобретает
большое значение благодаря немед-
ленному появлению после перфора-
здесь потому, что она нередко наводит врача на ложный путь: он Приписывает
этой одышке токсическое происхождение. А между тем нужно искать лежащие
1 В 40 случаях из 129, где упоминается об этой находке, Грэхэм Брайс отмеч'ал от 60 до
80 ударов пульса в минуту.
158
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
в ее основе механические моменты. Это позволяет правильно истолковать тот
превосходный признак, о важном значении которого я уже говорил: непод-
вижность диафрагмы и отсутствие дыхательных движений брюшной стенки.
Неподвижность диафрагмы, которая на рентгене оказы-
вается не такой абсолютной, как полагают некоторые авторы, подтверждается
неподвижностью и ригидностью стенки живота, ретракцией и резистентностью
реберного края, т. е. физическими признаками, о клиническом значении кото-
рых мы уже говорили в другом месте.
Заметим еще раз, так как это очень важно, что у больного, лицо которого
уже отмечено печатью смерти, очень часто наблюдается противоречивая кли-
ническая картина: самые тревожные симптомы со стороны
брюшной полости и нормальные пульс и темпера-
тура. Вот почему в некоторых случаях не следует основывать прогноза
непосредственно на этих общих симптомах, хотя обычно они служат верными
показателями. У одного больного с перфорацией, оперированного в моем отде-
лении Маэсом, я наблюдал нормальный пульс и температуру, несмотря на нали-
чие обильного выпота, в котором через 8 часов после перфорации был обнару-
жен стрептококк.
При гастродуоденальной перфорации в первые дни после шока часто наблю-
дается хороший пульс и нормальная температура. Это нужно запомнить, чтобы
не считать эти признаки поводом для выжидания. Впрочем, более внимательное
изучение их обнаруживает быстрое уменьшение контраста, о котором мы гово-
рили. Хороший пульс, констатированный при первом исследовании, недолго
остается таковым. Следя за ним, мы вскоре убеждаемся, что он изменяется
с каждым часом. То же самое относится к температуре, которая повышается.
ТЕЧЕНИЕ
Предоставленная самой себе болезнь развивается в сторону диффузного
перитонита. Признаки, характерные для этого перитонита, быстро появля-
ются и прогрессивно нарастают, так что нельзя даже установить с точностью
часа, когда болезнь вступает в фазу перитонита.
В каждом случае играют роль важные факторы: час и количество съеденной
в последний раз пищи, локализация и размеры перфорации, наконец, септич-
ность жидкости, излившейся в полость брюшины.
Если считать показателем перитонита наличие явно гнойной жидкости
в брюшной полости, то легко убедиться, что эта жидкость редко констатируется
до десятого часа заболевания, но всегда имеется налицо по истечении 24 часов.
Клинические симптомы перитонита могут появляться, начиная с шестого часа,
и редко отсутствуют по истечении 20 часов.
Диффузная боль в животе теряет свою остроту. Рвота бывает обильной,
упорной и, изменяясь с течением времени, переходит в желчную, зеленоватую,
а затем в каловую. Икота появляется поздно, а задержка стула и газов стано-
вится абсолютной. Количество мочи уменьшается.
Общее состояние становится тяжким, черты лица вытягиваются, нос
' заостряется, дыхание делается зловонным, пульс малым, частым, твердым,
а затем неправильным и в заключительной фазе—нитевидным. Температура,
доходящая до 39—40°, в последнем периоде может упасть ниже нормы.
Живот равномерно болезнен и вздут. Вздутие делает менее очевидным
сокращение мышц, интенсивность которого может уменьшиться. В это время
тимпанит живота и ясный перкуторный звук над печенью встречаются как
правило. Отмечаются признаки жидкого выпота.
По истечении 24—48, а иногда и более часов боль-
ной умирает в состоянии гипотермического кол-
лапса.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
15^
Развитие болезни так быстро приводит к роковому концу, что не успевают
появиться осложнения.
Согласно классической точке зрения, быстрое развитие заболевания в сто-
рону диффузного перитонита и смерти является неизбежным.
Это наблюдается как правило. Но встречаются исключительные случаи,
в которых начальные бурные симптомы внезапно изменяются: болезнь начинает
развиваться в сторону осумкованного перитонита, и иногда наступает даже
спонтанное выздоровление. Первоначальная перфорация в свободную полость
брюшины может вторично закрыться.
Действительно, иногда перитонеальные явления как будто стихают (в одном
из тех все реже и реже встречающихся случаев, когда не имеет места раннее
вмешательство). Больной поступает в больницу на четвертый или пятый день
после бурного начала заболевания. Так как подобное опоздание делает исход
хирургического вмешательства весьма сомнительным, то больного не опери-
руют. Впрочем, лицо у него при этом совсем не плохое, язык влажен, преды-
дущая ночь прошла более спокойно и вздутие живота, по словам окружающих,
несколько уменьшилось. Ему назначают лед, капельную клизму и камфорное
масло. Постепенно картина проясняется. Температура в течение трех или
четырех последующих дней падает. Понемногу начинается отхождение кишеч-
ных газов. Мышечная защита уменьшается, но боль остается либо в правой
подвздошной впадине, либо под реберным краем. Однако это еще не конец.
Еще два или три дня продолжается анорексия, затем язык снова становится
обложенным, лицо изменяется, приобретает землистый оттенок, пульс уча-
щается (НО—120), больной страдает бессонницей. Еще два или три дня—
и температура доходит до 38,5°, каждый день несколько повышаясь. Однако
создается впечатление, что «буря в животе» улеглась. У больного один или
два раза был стул. Вздутие уменьшилось, живот участвует в дыхательных
движениях. Но больной жалуется на боль в «боку».
Это значит, что перитонит осумковался, локализовался и что теперь стал
формироваться абсцесс.
Абсцесс. Абсцессы появляются через одну, две, три или более недель после
перфорации, а иногда очень поздно. Они могут развиваться бурно, но чаще
носят скрытый характер, причем физические признаки как будто указывают’
на выздоровление. Лишь локализованная боль и сегментарная мышечная
защита брюшной стенки иногда заставляют в нем’усомниться. Почти всегда
наблюдаются только субъективные признаки: отсутствие аппетита, бессонница,
астения, небольшой озноб. Температура поднимается или начинает колебаться,
что служит важным признаком, появляется гиперлейкоцитоз.
Эти абсцессы бывают интраперитонеальными (перигастрическими, тазовыми,
подвздошными) или (чаще всего) поддиафрагмальными, или (в исключительных
случаях) интрависцеральными (печень, поджелудочная железа, селезенка).
Они могут быть единичными или множественными.
Типичный случай приводит Геруланос. Молодая женщина, 21 года, у кото-
рой состояние глубокого коллапса служило противопоказанием к операции,
начала, казалось, выздоравливать от разлитого перитонита, но вдруг на девя-
тый день лихорадка усилилась. Сначала (через три недели после перфорации)
ей вскрыли абсцесс в левой поясничной области и скопление в заднем дугласовом
пространстве. После этого у больной наступило заметное улучшение, но темпе-
ратура продолжала колебаться. На четвертый день у нее заподозрили левосто-
ронний поддиафрагмальный абсцесс. Несколько раз пункции давали отрица-
тельные результаты. Но, в конце концов, пробная пункция дала положитель-
ные результаты, абсцесс вскрыли, и больная выздоровела.
Самыми важными и самыми частыми являются поддиафрагмаль-
ные а б с ц е с с ы, но и это осложнение постепенно становится исключением.
Терапевтам и хирургам, благодаря блестящим успехам неотложной хирургии
160
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА.
перфораций желудка, двенадцатиперстной кишки и аппендикулярных перито-
нитов, все реже и реже приходится иметь дело с септическими явлениями.
Раньше при перфорации желудка от гнилостного перитонита умирало девять
человек из десяти. В десятом случае имело место осложнение поддиафрагмаль-
ным абсцессом. В настоящее время правилом должно быть полное выздоровле-
ние в восьми случаях из десяти благодаря немедленному хирургическому вме-
шательству.
Приведем характерный случай поддиафрагмального газового абсцесса.
Люсьен Г., 44 лет, 25 марта 1921 г. в 3 часа утра почувствовал сильную боль
в животе без определенной болевой точки,
сопровождавшуюся удушьем и рво-
той. На следующий день его
положили в терапевтическое
отделение больницы Сен-Луи,
где он находился до 28 марта,
откуда его перевели в хирурги-
ческое отделение с диагнозом
/ кишечной непроходимости.В это
/ время мой учитель Лесен нахо-
/ дился в отпуску, и я поставил
/ больному диагноз непроходи-
[ мости кишечника воспалитель-
ного происхождения (например,
аппендикулярный или перихо-
лецистический абсцесс). У него
не отмечалось ни сокращения,
1 ни вздутия, ни рвоты, но он
\ испытывал боль высоко с пра-
вой стороны и в этом месте
имелось глубокое уплотнение.
Больного не оперировали и
назначили ему лед на живот.
На следующий день он, благо-
Рис. 64. Абсцессы, расположенные под диафрагмой,
под печенью и впереди желудка. Передний дренаж
(Герст и Стюарт).
даря более удачным расспросам
или большей ясности сознания,
рассказал, что он болен сифи-
лисом и часто страдает рас-
стройствами пищеварения (тяжесть после еды). К этому времени клинические
признаки определились. Вся левая сторона живота была мягкой. Напротив,
в области правого подреберья и правой боковой области живота отмечалось
сопротивление и боль. При перкуссии обнаруживался предпеченочный тимпанит,
притупление с правой стороны живота и в нижней части грудной клетки справа.
Температура была 37,8°, пульс 90. Рентгеновское исследование показало: мешко-
образное просветление между печенью и диафрагмой, небольшой плевральный
выпот справа и нормальную проходимость кишечника. Вопрос был решен.
У больного имелось поддиафрагмальное гнойное газовое скопление.
Первая операция была сделана 8 апреля 1921 г. У больного резецировали
XI ребро. Затем ему сделали разрез диафрагмы. При этом вышло немного гной-
ной жидкости и зловонного газа. Были вставлены две турунды и наложен дре-
наж, после чего наступило выздоровление.
Через 3 месяца больной вернулся для дополнительной операции, которую
ему рекомендовали. Впрочем, у него не было никаких жалоб со стороны желудка,
Вторая операция (Лесен) имела место 13 июля 1921 г. Ему сделали заднюю
гастроэнтеростомию через брыжейку ободочной кишки (исследование обнару-
жило у него пилородуоденальное затвердение и многочисленные подпеченоч-
ные сращения).
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
161
В феврале 1923 г. мы вновь видели его, и он рассказал, что чувствует себя
очень хорошо.
Здесь мы только кратко коснемся симптоматологии этих абс-
цессов, которая когда-то изучалась так подробно: боль либо в груди (колотье
в боку), либо в подложечной области, либо в лопатке; одышка либо очень лег-
кая, либо прогрессирующая, либо в виде приступов; частый пульс, повышение
и колебания температуры. Но
При негазовом абсцессе
(встречающемся в виде иск-
лючения) реберный край
слегка приподнят, кожа бы-
вает натянутой, отечной и
красной; наблюдается выра-
женное венозное кровообра-
щение и верхнереберное ды-
хание. В этих случаях не-
обходима очень терпеливая
пальпация. В конце концов,
удается обнаружить глубо-
кое уплотнение и локализо-
ванную боль. При перкуссии
над тупостью в подреберье
(если это слева, то тимпанит
пространства Траубе исче-
зает) отмечается зона более
высокого легочного звука— *
«скодизм вследствие сдавле-
ния», а при аускультации
отмечается полное сохране-
ние дыхательного шума.
При газовом абсцессе (ко-
торый встречается, как пра-
вило) обнаруживается ран-
нее и иногда значительное выпячивание (двулопастный живот)
ние брюшной стенки. Если удается ее вдавить, то можно заметить водно-
воздушную флюктуацию. Над всей приподнятой зоной, «над всем бугром»
отмечается тимпанит при перкуссии больного в лежачем положении и тупость
в нижней части и тимпанит в верхней—при перкуссии его в сидячем поло-
жении. Наконец, аускультация обнаруживает либо отсутствие дыхательного
шума, либо амфорическое дыхание, металлический звон, звук колокола и т. д.,
т. е. все признаки пиопневмоторакса «в животе». Иногда наблюдаются диафраг-
мальные признаки (икота, невралгические точки, боли у мест прикрепления
диафрагмы), присоединяющиеся к нарастающим общим симптомам: лихорадке,
значительному исхуданию, астении, которые в несколько дней превращают
здорового человека в жалкого кахектического больного. Нередко с неясно
выраженными физическими и функциональными признаками сочетается тяже-
лое и кажущееся парадоксальным общее состояние.
Эти абсцессы в свою очередь могут осложняться: либо перфорировать диаф-
рагму и вскрываться в плевру и легкое, либо вскрываться в кишечник, либо
осложняться, пиэмией (абсцесс печени, селезенки, гнойный артрит, флегма-
зия), либо, чаще, вскрываться в полость брюшины (вторичный перитонит).
Вторичные перитониты, подобно аппендикулярным (хотя и реже), могут быть
двухмоментными и трехмоментными. Временно прикрытая перфорация, перфо-
рация кзади, ведущая сначала к излиянию желудочного содержимого в закры-
тую полость, во второй момент может вести к проникновению инфицированной
Мондор. Неотложная диагностика, т. I 11
особое значение имеют физические признаки.
печень
желудон
Duodenum
под диафрагмой
и сзади (Герст
обод
нишна
Pancreas
тонкая
кишна
Абсцессы, расположенные
желудка. Дренаж спереди
и Стюарт).
Рис.
и позади
65.
и сопротивле-
162
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
жидкости в большую полость брюшины. Перигастрический и поддиафрагмальный
абсцессы еще позже, на третьем этапе, могут вызывать генерализованный пери-
тонит.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Мы считаем, что существует типичная форма, которая встречается
часто и сопровождается совокупностью отчетливых симптомов. Мужчина между
30 и 40 годами внезапно, во время работы, ощущает жесточайшую боль в под-
ложечной области. Когда врач приходит к нему через несколько часов, он видит
лицо, выражающее ужас и самое глубокое страдание. Живот сокращен и резко
сопротивляется всяким дыхательным движениям, всякому легкому прикосно-
вению, всякой пальпации. Больной рассказывает, что за не-
сколько месяцев или лет до этого он лечился отпище-
варительных желудочных расстройств. В подобных
случаях сразу может быть поставлен диагноз
гастродуоденальной перфорации. Если же рвота
бывает редкой или отсутствует, если отмечается
максимальная боль с правой стороны и над пупком,
тупость в обеих подвздошных впадинах или в боко-
вых частях живота, ранний предпеченочный тим-
панит, твердый пульс (60—70 ударов в минуту), тем-
пература 37—37,5° и поверхностное, постепенно уча-
щающееся дыхание, то терапевт и хирург должны
ставить диагноз в категорической форме и немед-
ленно решать вопрос об операции.
Другие картины, менее полные, все же дают достаточные основания для
диагноза и наличие комплекса всех признаков необязательно. Над всей кли-
нической картиной господствует триада: деревянный живот, боль и предше-
ствующие желудочные явления.
Но любопытны некоторые клинические формы, сопровождающиеся менее
выраженными признаками.
Латентные перфорации
Латентные перфорации безусловно представляют исключение. Прекрасный
пример их привел в хирургическом обществе Грегуар. Больной поступил
к хирургу с диагнозом стенозирующей язвы. Операция была назначена на бли-
жайший день, и ничто не говорило о необходимости торопиться. И вот хирург,
к своему великому удивлению, находит чечевицеобразную перфорацию, зияю-
щую на передней поверхности привратника, и слипшиеся петли кишечника.
Грегуар, констатируя «несовпадение во времени вскрытия в свободную полость
брюшины и его клинических проявлений», задается вопросом, не должно ли
пройти несколько часов для возникновения реактивных явлений.
Я лично полагаю, что оба эти момента почти всегда совпадают. Мы должны
только радоваться этой быстроте появления клинических симптомов, которая
позволяет нам лучше, чем при любой перфорации другого происхождения,
предупреждать перитонит в собственном смысле этого слова и оперировать
больного, пока излившаяся в полость брюшины жидкость еще стерильна.
В доказательство этого совпадения напомню еще раз случай Герцлера.
Этот хирург делал операцию под местной анестезией и на его глазах произошла
перфорация двенадцатиперстной кишки. Он заметил, что начало болевых при-
ступов совпало с выходом струи жидкости через перфорационное отверстие.
Расположенные по соседству кишечные петли и желудок тотчас же сильно
сократились. Одновременно с мгновенным прекращением этого спазма боль
также уменьшилась. Герцлер считает, что начальная боль была спазматиче-
ского происхождения, затем появились воспалительные явления.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
163
Перфорация со стертой симптоматологией
Некоторые примеры лучше всяких описаний позволят запечатлеть эту
картину в памяти. Абеленда приводит следующий случай. У одной женщины
с диагнозом паренхиматозного метрита, ввиду болей в подвздошной и поясничной
областях, была сделана вагинальная гистерэктомия. Больная умерла на чет-
вертый день. У нее нашли гной между диафрагмой, печенью и ободочной киш-
кой и двойную перфорацию на малой кривизне желудка.
Кемпенир и Лепаж наблюдали два случая с крайне спорной симптоматоло-
гией, в которых плевральные осложнения были первым распознанным явле-
нием. У одного из этих больных причину удалось обнаружить лишь очень поздно,
а у другого—только на вскрытии.
Нордман и Мюллер опубликовали следующий случай: мужчина, 68 лет,
был прислан на рентгеновское исследование желудка. Общее состояние у него
было удовлетворительное. Подложечная область оказалась несколько напряжен-
ной и болезненной. У больного обнаружили кровь в кале, но терапевт не нашел
у него стаза. Его направили к хирургу. Обычные признаки перфорации
отсутствовали, и лишь отмечалась небольшая икота. Он продолжал разгуливать
в течение двух-трех дней, предшествовавших операции. Ни боли, ни сокращения
не было. Его оперировали, и как только вскрыли брюшную полость, из нее
вышла гнойная жидкость, которая, повидимому, исходила из левого поддиаф-
рагмального купола. Это была перфорция желудка, локализовавшаяся на рас-
стоянии двух пальцев от привратника.
Вот что говорит Руман относительно локализации боли при прекра-
щении давления (признак Блюмберга) и об использовании этого сим-
птома в трудных случаях:
«Перфорации язвы с неясной симптоматологией встречаются довольно часто
и неопытный врач легко может пропустить подходящий для операции период.
«Мы ищем явного признака поражения брюшины, который служил бы указа-
нием на необходимость хирургического вмешательства.
«Признак Блюмберга легко обнаруживается при аппендиците. Пальпирую-
щая рука неподвижно давит на одно место, а затем сразу отнимается. Произво-
димое при этом сотрясение причиняет больному острую боль. Эта боль была
описана Блюмбергом и, повидимому, вызывается косвенным шоком.
«Я могу подтвердить наличие этого признака не только при аппендиците,
но и во всех случаях раздражения брюшины. Уже Блюмберг указал на общий
характер этого признака, но я не думаю, чтобы до сих пор им пользовались
применительно к перфорациям желудка.
«Терапевтам в общем редко приходится наблюдать перфоративную язву.
За три и три четверти года мне попались четыре еще свежих случая и пятый уже
иноперабильный, где признак Блюмберга обнаруживался во всех частях живота.
«В этих четырех случаях признак Блюмберга локализовался в подложеч-
ной области, особенно с правой стороны, причем замечу, что в трех случаях,
где боль при ощупывании не была выражена, боль при резком отнятии руки
носила очень острый характер.
«При скрытых перфорациях этот признак отсутствует. Я констатировал
его в трех случаях гастропанкреатической перфорации.
«Так как этот признак никогда меня не обманывал, то полагаю, что хирур-
гам нужно было бы изучить его на более обширном материале».
Много ли еще встречается неясных случаев? Должны ли мы верить тем,
кто считает «стертые формы» (неясно выраженные) частыми, как это,
например, делают подробно изучившие их Зингер и Воган?
Эти авторы в течение трех месяцев собрали 14 случаев стертых форм и 12—
классических форм. Они не осмеливаются делать выводы из этих цифр и утвер-
ждать, что стертые формы представляют самое частое явление, но они настаи-
164 ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
вают, что ошибочно считать эти формы редкими. Я лично думаю, что стертые
формы встречаются реже, чем это заставляет предполагать несовершенное иссле-
дование. Чтобы убедиться, что бурные «явные» формы представляют обычное
явление, достаточно проследить значительную убыль случаев поддиафраг-
мального абсцесса.
Но мы не должны пренебрегать указаниями Зингера и Вогана. Они спра-
ведливо предостерегают относительно скрытых случаев. И все же, когда я читаю
описание того, что они называли стертыми формами, когда передо мною стоят
такие фразы как: «Жестокая подложечная боль заставляла больного сгибаться
и извиваться как бы в агонии,... больной обычно производит трагическое впе-
чатление,... если больной исследуется в первые часы, то у него обнаруживается
ригидность брюшной стенки», то я вижу в этом довольно красноречивые при-
знаки и не могу не удивляться тому, что дежурные врачи принимали всех этих
больных в терапевтическое отделение.
Те случаи, которые Зингер и Воган называют стертыми, довольно часто
(если судить по их описанию) были классическими случаями прободения. «Как
можно,—говорят они,—подозревать в такую минуту, что в брюшной полости
произошла катастрофа?» Но повторяем, что Дьелафуа уже давно разобрал этот
вопрос в блестящей классической лекции.
Конечно, имеется достаточно причин, вследствие которых некоторые формы
перфоративной язвы после острого начала принимают более спокойное тече-
ние. Это—околокардиальные формы, перфорации задней стенки и особенно
прикрытые перфорации.
Из числа этих перфораций с замаскированной симптоматологией я хочу отве-
сти особое место прикрытым и задним перфорациям.
Прикрытые прободения
Это название дал им Шницлер в 1912 г.
Прикрытые перфорации получают импровизированную покрышку: печень,
сальник, мочевой пузырь, брюшную стенку и т. д. Они имеют различное кли-
ническое течение.
В цекоторых случаях немедленно после бурного начала происходит заку-
порка отверстия. У одного больного Шницлера наблюдался самый ясный син-
дром острой перфорации с шоком, но без каких-либо признаков перитонита.
На четвертый день его оперировали, причем была обнаружена свежая перфора-
ция, покрытая свежими сращениями. В некоторых случаях подобное закрытие
перфорационного отверстия может привести к исцелению, но никогда не сле-
дует рассчитывать на непроницаемость таких покрышек и необходимо прибегать
к операции. Больной Дама в течение нескольких дней имел три крайне болез-
ненных приступа. Рентгеновское исследование, сделанное после третьего при-
ступа, обнаружило пневмоперитонеум между печенью и диафрагмой. Больному
сделали операцию, причем у него оказалась перфоративная язва большой кри-
визны, закрытая большим сальником.
Одно из лучших наблюдений прикрытой перфорации принадлежит П. Мулонге.
«У Б. П., 34 лет, обнаружились признаки острого перфоративного перито-
нита, «деревянный» живот и очень сильная чувствительность на всем его про-
тяжении, которая достигала максимума в левом подреберье.
«Больной сгибался вдвое от невыносимой боли. Он рассказывал, что два
часа назад во время работы он почувствовал внезапную боль, как от удара
кинжалом.
«В прошлом у больного всегда было хорошее пищеварение и никогда
не было рвоты.
«Только месяц назад он ощутил однажды ночью нечто вроде опоясывающей
спастической боли под реберным краем.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
165
«После этого приступа он попрежнему не страдал никакими расстройствами
пищеварения, имел прекрасный аппетит и в тот момент, когда его поразила
боль, собирался хорошо пообедать.
«Ему сделали горизонтальный разрез под правым реберным краем.
«Жидкости в животе не оказалось, но вскоре послышался булькающий звук:
знак того, что из пищеварительного тракта выходят газы.
«Они исходили из язвы, локализовавшейся на передней поверхности дуоде-
нально-пилорической области. Эта язва оказалась сросшейся с квадратной
долей печени. Она была полуоткрыта, наподобие устрицы в своей передней
полуокружности. Чтобы ее зашить, привратник целиком отделили от печени,
причем основание язвы осталось сросшимся с последней. При этом обнаружи-
лось круглое сквозное отверстие величиной с 50 сантимовую монету1».
Приведем другой пример. Основываясь преимущественно на жестокой
начальной боли, как от удара кинжалом, и на наличии сокращения в под-
ложечной области, Руйе поставил диагноз перфоративной язвы и сделал опе-
рацию. Внутри живота все, казалось, было в порядке, но когда приподняли
левую долю печени, нашли несколько капель жидкости и перфорационное
отверстие, через которое вышла струя жидкости и пузырьки газа.
Карл Коннель приводит случай, в котором, несмотря на самую тяжелую
картину острейшего прободения, операция была сделана с опозданием. У боль-
ного нашли прободение, локализовавшееся в дуоденально-пилорической области,
загороженное сальником и окруженное формирующимся абсцессом, располо-
женным между стенкой живота и желудком.
Но покрышка может быть еще менее надежной, и тогда происходит
иерфорацияв два или несколько моментов. У одного
больного Шницлера был жестокий приступ перфорации, который через не-
сколько часов прекратился. Еще через несколько дней наступил второй при-
ступ. На операции был обнаружен диффузный выпот и прободения в центре
язвы, сросшейся с поджелудочной железой. У больного Лонея через три часа
после еды появились жестокие боли, которые успокоились в течение следующего
дня, но ночью они внезапно возобновились. На операции у него нашли пробо-
дение, скрытое под ложными перепонками. Второй момент может наступить
с опозданием, как в случае Курти: после синдрома перфорации наблюдалось
развитие прегастрического абсцесса, излеченного разрезом, а перитонит раз-
вился только во время второго приступа, через несколько месяцев.
Все эти прикрытые прободения имеют острое начало. Мы отличаем их от
подострых перфораций (Мойнигэн) и от перфораций, носящих название хрони-
ческих, когда наблюдается медленное, без бурных явлений, развитие под-
диафрагмального абсцесса или гнойного перигастрита.
Кроме того, весьма возможно, что большинство случаев спонтанного выздо-
ровления следует отнести к прикрытым перфорациям1 2. Из желудка натощак
выходит лишь несколько капель жидкости и небольшое количество газа, отвер-
стие может закрыться герметически.
Множество примеров перфорации со стертой симптоматологией относится
к прикрытым перфорациям.
К Кабо по истечении 16 месяцев вторично явился больной, у которого
он оперировал язву малой кривизны, сделав пилоропластику. Больной снова
обратился к нему по поводу постоянных болей и рвоты в течение последних
нескольких дней. У этого исхудавшего и цианотичного больного была обнару-
жена довольно сильная чувствительность в подложечной области, но признаки
перфорации отсутствовали. Операцию отложили на три дня. На операции желу-
док был найден спаянным со стенкой живота в области оперативного рубца.
1 Приблизительно трехкопеечную. Прим. ред.
2 Хевис, Фуолср, Вити, Писави и особенно Воган и Зингер.
166
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
Под сращением не оказалось ни перитонита, ни гноя. Над сращением были
обнаружены жидкость и перфорация малой кривизны.
Еще более любопытен случай Астериадеса. У больного отмечаются мягкий
живот без малейшей мышечной защиты и терпимая боль в области привратника.
Рентгеновское исследование дает отрицательные результаты, вызывающие
недоумение. Больной настаивает на операции, «он знает случаи выздоровления
от желудочного заболевания после хирургического вмешательства». Его опери-
руют и находят перфорацию, прикрытую печенью.
Можно еще продолжить этот список случаев.
Повидимому, локализованные сильные боли, сопровождающиеся только
сокращением подложечной области, или даже одно ухудшение общего со-
стояния могут быть единственными симптомами этих частично закрытых
перфораций.
Шницлер на германском конгрессе хирургов в 1912 г. ив своей новой работе
показал, насколько важно распознавать эти прикрытые перфорации, чтобы
не подвергать больного новому риску, откладывая операцию.
Финстерер в 1921 г. опубликовал замечательные случаи, когда хирург
с поразительной точностью ставил диагноз прикрытых перфораций. Приведу
только два из них. Мужчина, 32 лет, три года страдавший желудком, однажды
вечером почувствовал внезапную боль в животе. Он лишился сознания, и у него
была рвота. Боль быстро прекратилась. На следующее утро была найдена
сильная болезненность в подложечной области и мышечная защита сверху
и справа. У него диагносцировали прикрытую перфорацию желудка, но боль-
ной только через 48 часов согласился на операцию. У него нашли прикрытую
печенью перфорацию передней поверхности двенадцатиперстной кишки. Второй
случай: у 34-летнего мужчины, в течение двух лет страдавшего желудком,
внезапно появились сильные боли в животе с рвотой. Исследование обнару-
жило сильную чувствительность и сокращение сверху и справа. Был постав-
лен диагноз прикрытой перфорации, но больной согласился на операцию
только на пятый день. У него на малой кривизне оказалась перфорация,
через которую вытекло жидкое содержимое желудка. Покрышкой служила
печень.
Если после ясного приступа с последующим быстрым и неожиданным улуч-
шением отмечаются признаки перитонеальной реакции в верхней части живота,
то, по мнению Финстерера, должен быть поставлен диагноз прикры-
той перфорации желудка или двенадцатиперстной
кишки и немедленно сделана операция.
Лучшее клиническое исследование прикрытых перфораций принадлежит
Бартесу. Он предложил превосходное деление их на формы, ослабленные
с самого начала, на формы, смягчающиеся после бурного начала, и на атипич-
ные формы. Приведем его слова, касающиеся истинного затишья: «Если не быть
предупрежденным, то в первую минуту может возникнуть сомнение. Перфора-
ция желудка или двенадцатиперстной кишки, наступившая много часов назад,
должна была бы иметь гораздо более ясные признаки. Общее состояние также
не похоже на состояние при перфорации по прошествии двадцати и более часов.
Лицо у больного хорошее, пульс полный, правильный и имеет обычный ритм,
температура нормальна или повышена на несколько десятых.
«Все эти признаки как раз характерны для прикрытой перфорации. После
начала, которое по своей внезапности и интенсивности ничуть не отличается
от самых настоящих перфораций, приводящих без оперативного вмешательства
к разлитому перитониту, наступает ослабление симптомов. Оно сильно отли-
чается от ослабления, наблюдающегося во время классической фазы „обманчи-
вого затишья44, где оно служит признаком ухудшения поражений; в описывае-
мом случае оно означает действительную остановку перитонеального процесса»
(Бартес).
ПЕРФОРАТИВ НЫЕ ЯЗВЫ
167
Задние прободения
Раннее осумкование, служащее преградой для диффузного перитонеального
выпота, возникает не только в результате быстро организующихся патологиче-
ских сращений. К нему могут вести некоторые анатомические условия, осо-
бенно перфорация в заднюю сальниковую сумку. Задняя перфорация может
быть заподозрена до операции на основании признаков, которые мы рассмо-
трим ниже. Но нужно признать, что чаще всего ее удавалось обнаружить лишь
Рис. 66. Перфорация язвы задней стороны пилорической части желудка. Редкая локализа-
ция перфорации.
при кропотливом исследовании. Продемонстрирую трудности исследования
и обнаружения клинических признаков на показательном случае Лесена.
«Солдат, 42 лет, поступил 8 ноября 1917 г. в 8 часов вечера в отделение
Лесена с диагнозом острого приступа аппендицита.
«Больной страдал частыми болями в желудке. Дважды он был эвакуирован
с диагнозом острого гастро-энтерита.
«Во время маршировки в три часа пополудни у него начались разлитые
боли в животе и появилось ощущение колик. Больной прилег у края дороги
и вслед за этим у него началась пищевая рвота.
«Его исследовали через пять часов после приступа. Лицо его выражало бес-
покойство, черты заострились, конечности похолодели. Частота пульса ПО,
температура—37,2°. Максимальная спонтанная и провоцированная боль отме-
чалась в подложечной области и в правом подреберье, но иррадиация в ёпину
отсутствовала. Сокращение отчетливо локализовалось в надпупочной поло-
вине живота; наряду с этим отмечались нормальные печеночная тупость и брюш-
ной тимпанит.
«У больного легко исключили аппендицит и предположили острое пораже-
ние верхней части живота.
168
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
«Так как он находился в состоянии тяжелого шока, то ему сделали влива-
ние физиологического раствора и инъекцию камфорного масла.
«В 9 часов вечера было констатировано заметное улучшение. Пульс
стал 80, температура 37,6°, спонтанные боли уменьшились, но подложечная
область продолжала быть очень болезненной. Рвота больше не возобнов-
лялась.
«На следующее утро, после хорошо проведенной ночи, температура была
38°, а пульс 90. Чувствительность в подложечной области не изменилась. В над-
пупочной части живота появилось вздутие, сокращение распространилось
Рис. 67. Перфоративная язва передней стенки желудка:
перфорация, отдаленная от большой и малой кривизны,
в брюшной полости имелся только газовый выпот (пневмо-
перитонеум).
на всю правую половину
живота. Печеночная ту-
пость уменьшилась.
«В 17 часов больному
сделали операцию: сре-
динный надпупочный раз-
рез. Брюшина оказалась
красной и из полости жи-
вота вылилось небольшое
количество серозно - гной-
ной жидкости. Ободочная
кишка была сильно взду-
та, со стороны передней
поверхности желудка и
желчного пузыря не об-
наруживалось ничего не-
нормального.
«Хирург решил, что
он ошибся и принял ап-
пендицит за перфорацию
желудка. Однако иссле-
дование подвздошной впа-
дины обнаружило здоро-
вую слепую кишку и чер-
веобразный отросток.
«Тогда было предприня-
то методическое исследова-
ние брюшной полости над
брыжейкой ободочной кишки и найдено, что желудочно-печеночная часть саль-
ника как бы инфильтрирована газом. Это заставило предположить перфорацию
задней поверхности желудка и приступить к отслаиванию, ободочной кишки
от сальника. Из задней сальниковой сумки вышло большое количество гноя,
смешанного с газом, и когда приподняли желудок, то обнаружили чечеви-
цеобразную перфорацию на его задней поверхности по соседству с малой
кривизной, по середине между кардией и привратником».
Признаками прободения, открывающегося в заднюю сальниковую сумку,
являются надпупочные боль и сокращение, раннее вздутие в подложечной
области (важный признак!), иногда выпячивание последней, особенно выра-
женное с правой стороны (случай Боппа—Ворра).
Подкожная эмфизема должна вызывать мысль о ретроперитонеальной пер-
форации двенадцатиперстной кишки.
Осумкование сзади иногда наступает при передней перфорации. Например,
у одного пекаря имел место острый приступ, который он успокоил приклады-
ванием горячего хлеба. Вследствие сращения расширенной двенадцатиперст-
ной кишки жидкость направилась в сторону отверстия Винслоу (hiatus Win-
slowi); благодаря лежачему положению больного во время перфорации «дыха-
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
169
тельные движения могли способствовать аспирации жидкости в этом напра-
влении» (Дюнэ).
Наконец, отметим острейшие формы (я наблюдал больного,
умершего через 12 часов; больной Гальвана умер в дороге меньше чем через
б часов; я уже упоминал о случаях немедленной смерти): околока р-
диальные формы (с поддиафрагмальными симптомами, иногда лока-
лизующимися только слева); перфорации малой кривизны
(Вийар и.Пинателло) с двухмоментным началом, болями подложечкой, частой
рвотой и подложечным тимпанитом. Ж. Лапейр предлагал различать обыч-
ную форму, псевдоаппендикулярную форму (почти
всегда перфорация двенадцатиперстной кишки) и псевдоторакаль-
ную форму, сопровождающуюся тоской, одышкой, быстрым цианозом,
болью в лопатке, тетаническим сокращением диафрагмы (высокая перфорация
желудка). Это правильное деление следует сохранить.
ПРОГНОЗ
Все авторы наблюдали случаи самопроизвольного выздоровления. Брун-
нер собрал 14 бесспорных примеров. Совсем недавно Шоттмюллер, благодаря
своим трем случаям, снова привлек внимание к этому вопросу.
«У некоторых больных происходит маленькая перфорация, которая закры-
вается, причем наступает ремиссия признаков. Мне удалось доказать наличие
такой перфорации у одного больного, отказывавшегося от операции. Рентге-
новское исследование обнаружило у него небольшое количество свободного
воздуха в брюшной полости» (Гибсен).
Такое доброкачественное течение чаще всего объясняют пустотой желудка
в момент прободения.
Но обычным результатом неоперированных гастро-
дуоденальных перфораций является смерть.
Смерть, ужасная по своей быстроте (48 часов) и по ясности сознания боль-
ного, наступает в 95 случаях из 100.
Зингер (Чикаго) много раз высказывался против общераспространенного
мнения, что тяжелейшее течение является правилом. Он собрал 40 случаев
самопроизвольного исцеления прободной язвы. Эти случаи подтвердились
либо благодаря оперативным находкам через несколько дней или месяцев после
приступа, либо благодаря рентгеновскому обнаружению пневмоперитонеума
или язвы у больного, перенесшего острый брюшной синдром. По мнению Зин-
гера и Вогана, наряду с обычной формой, сопровождаю-
щейся перитонеальной реакцией, существует стер-
тая форма с локализованной и регрессивной пери-
тонеальной реакцией. Они считают, что обе формы встречаются
почти одинаково часто и что самопроизвольное исцеление острых перфораций
представляет обычное явление. Однако они согласны с тем, что эти несомненные
клинические и рентгенологические факты не должны ничего менять в совре-
менных терапевтических установках и в принципе крайней хирургической сроч-
ности с момента установления диагноза. Рентгеновское исследование и опера-
тивные находки подтверждают, что перфорации язв встречаются еще чаще, чел*
показывают новейшие статистические данные; об этом необходимо помнить
в случаях с мало выраженной симптоматологией.
ДИАГНОЗ
«Если перитонит и в настоящее время является таким тяжким и опасным
заболеванием, то это происходит оттого, что врачи вместо немедленного напра-
вления больного в хирургическое отделение часто теряют драгоценное время
170
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
на смягчение боли морфином и на местное применение льда, в результате чего
поражение распространяется на общую брюшную полость. Это делает гада-
тельным всякое хирургическое вмешательство. Мне скажут, что эти рассужде-
ния банальны, и будут, конечно, правы. Я готов был бы извиниться за них,
если бы повседневная практика не показывала, что эти ошибки попрежнему
совершаются. Несмотря на все сказанное, за последние десять лет больные
продолжают гибнуть по вине тех, кто теряет драгоценное время на симптома-
тическое лечение».
Так говорит Лесен в своей работе (1912), которая привлекла большое вни-
мание к этому вопросу, если судить по количеству случаев, опубликованных
до и после нее.
Самая ясная и выраженная, картина перфорации наблюдается вначале.
В первые шесть часов она часто носит явный характер, и в этот период имеются
блестящие шансы на выздоровление.
Для убедительности напомним, что по последним статистическим данным
при оперативном вмешательстве до шестого часа выздоравливает от 75 до 100%
больных. Нужно также напомнить, что после двенадцати часов выздоровление
наступает только в одном случае из двух, а после двух дней—в одном случае
из пяти.
Таким образом, у терапевта, назначающего боль-
ному лед, морфий и диэту и откладывающего уточ-
нение диагноза до следующего дня, умирает 3 боль-
ных из 4. Терапевт, который, видя больного с общим
и непреодолимым сокращением брюшной стенки,
медлит с вызовом хирурга и еще назначает симпто-
матическую терапию, ничего не понимает в патоло-
гии брюшной полости.
Некоторые новейшие статистические данные свидетельствуют об этом крас-
норечивее всяких слов. Две последние статистики, которые я изучал во время
первой редакции этой книги, принадлежат Вольфсону и Грею (Бруклин)
и Шварцу (Киев). Они дают следующие демонстративные цифры: на 39 операций
37 выздоровлений.
Другие две статистики показывают преимущества быстрого и точного диаг-
ноза.
По статистике Пэнджера (Pangger) в 46 случаях, оперированных до шестого
часа, смертность составляла 4,3%, в 23 случаях, оперированных между 6
и 12 часами,—21,7%; в 11 случаях, оперированных между 12 и 24 часами,—
54,3%; в 4 случаях, оперированных после 24 часов,—75%.
Статистика Блекфорда и Байера (Blacford и Bayer), основанная на больших
цифрах, говорит, что в случаях, оперированных до шестого часа, смертность
почти равна нулю; в 326 случаях, оперированных между 6 и 12 часами, смертность
наблюдалась в 15%; в 58 случаях, оперированных между 12 и 24 часами,--32%;
в 83 случаях, оперированных после 24 часов,—в 70%.
Диагностические ошибки
1. Ошибки вследствие недостаточного исследова-
ния или неправильного толкования
Прежде чем обратиться к диагнозу, напомним о некоторых типичных
ошибках.
Больной, которого Брену пришлось оперировать лишь на четвертый день,
был исследован первым врачом через несколько минут после перфорации,
сопровождавшейся самыми резкими симптомами. Он поставил диагноз отра-
вления мидиями (морские моллюски) и оптимистически высказался относительно
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
171
прогноза. Второй врач, вызванный через два дня,.поставил диагноз непроходи-
мости кишечника. Больному сделали лапаротомию уже тогда, когда он был
при смерти, так как септический (стрептококки, пневмококки и анаэробы)
и диффузный перитонит не оставлял никаких надежд.
Второй пример: врач увидел больного через два часа после перфорации.
Так как отсутствие рвоты и лихорадки внушило ему некоторые надежды, то он
решил вернуться к нему через три часа и действительно «нашел его более спо-
койным». Это заставило его подтвердить благоприятный прогноз, а когда на сле-
дующий день больного отвезли к хирургу, он уже был без пульса и в разгаре
перитонеальной септицемии.
Приведу еще один пример: первый врач, исследовавший больного, велел
обратиться к хирургу. Второй врач, явившийся позже, сказал: «Нет, это аппен-
дицит, раньше не было принято делать в таких случаях немедленную опера-
цию, и больные выздоравливали». На следующий день состояние больного ухуд-
шилось. Второй врач, промедливший накануне, сказал, что приведет своего
хирурга. Оба врача нашли гнилостный перитонит вследствие перфорации
язвы. Больной умер через час после этого, нелепо запоздавшего заключения
хирурга.
Существуют и другие типы ошибок. Одну из них совершил хирург: вызван-
ный к больному, у которого интерны заподозрили перфоративный перитонит,
он счел нужным успокоить их словами: «Что вы? При таком хорошем пульсе!»
и отвергнул мысль об операции. Следствием этого упрощенного клинического
рассуждения были поддиафрагмальный абсцесс и гибель больного.
Наряду с грубыми ошибками встречаются ошибки, которых трудно избе-
жать. Примеры их приводят Кастень и Дюжарье в своем сообщении (1907)
и Карно в недавней лекции. Вот один из них.
Художник был доставлен в больницу с диагнозом свинцовой колики. Он
поднес к губам бокал вина, но внезапно почувствовал такую сильную боль,
что упал навзничь. Его почти в бессознательном состоянии отвезли домой,
а затем доставили в больницу. Художник перенес уже четыре приступа типич-
ной колики. У него был обнаружен свинцовый паралич разгибателей, альбуми-
нурия, свинцовая кайма на деснах и увеличение околоушных желез. В тот же
вечер больной умер. На вскрытии была найдена перфорация язвы желудка.
Следствием всех упомянутых ошибок было воз-
держание от операции. Это—тяжелые ошибки.
Они объясняются также некоторыми неправильными наставлениями. Разве
мы не читаем в одном медицинском руководстве 1921 г. следующее: «Показания
к операции прежде всего должны основываться на быстром изменении общего
состояния».
Ошибки происходят от того, что ожидается появле-
ние вздутия, тахикардии, лихорадки, рвоты и т. д.,
т. е. поздних и нехарактерных симптомов заболе-
вания.
Мецгер в числе 45 случаев, собранных им в своей диссертации, приводит
целый ряд красноречивых ошибок. Одних больных до 40-го часа лечили от пече-
ночной колики, других до 21-го часа—от почечной колики, третьих до
19-го часа—от отравления устрицами, от пневмоторакса.
А вот пример диагноза, заслуживающего всяческой похвалы.
Адамс и Кассиди приводят историю больного, у которого были обнаружены
симптомы табеса. Его исследовали каждый час. Ускользающий пульс,
мышечная ригидность и чувствительность при пальпации заставили опериро-
вать больного, несмотря на его уверения, что он ничего не чувствует. У него
оказалась перфорация двенадцатиперстной кишки. Г. Белей приводит анало-
гичный случай, когда у табетика имелась перфоративная язва двенадцати-
перстной кишки.
172
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
2. Клинический синдром прободения при отсут-
ствии прободения
Существует ли риск обратных ошибок? Могут ли симптомы носить такой
интенсивный характер, чтобы заставить предположить перфорацию? Могут ли
желудочные поражения дать синдром перфорации при ее отсутствии? В литера-
туре описаны такого рода случаи.
У больного, который два года назад перенес гастроэнтеростомию и послед-
ние два месяца страдал болями и рвотами, Бонне однажды находит ригидное
сокращение, рвоту, сильнейшую боль и напряжение, эластичность и чувстви-
тельность дугласова пространства. Он его оперирует, но обнаруживает не пер-
форацию, а стеноз устья ранее наложенного анастомоза.
Бриссе имел следующий случай: у больного был настолько острый синдром,
что терапевт поставил диагноз прободения желчного пузыря, а хирург—пер-
форативной язвы двенадцатиперстной кишки (однако температура была 39,9°).
Его оперировали и нашли в брюшной полости большое количество жидкости
и «отечную твердую белую, как слоновая кость», привратниковую часть желудка.
На верхнем крае имелась неперфоративная язва, окруженная яркокрасной, вос-
паленной кокардой. Центр язвы был тверд и не обнаруживал преперфоратив-
ных признаков. Это был острый флегмонозный гастрит^ осложнившийся сна-
чала перитонитом, а затем стрептококковой септикопиемией. Я наблюдал у себя
в отделении острый флегмонозный гастрит без язвы.
Г. Белея вызвали к больному, 46 лет, у которого типичный гастрический
анамнез, внезапная боль и «деревянный» живот заставили предположить пер-
форацию язвы. Ввиду спастического характера боли и иррадиации ее в руку
Белей показал больного кардиологу, который ничего у него не нашел. Боль-
ного оперировали. Перфорации не оказалось, но была обнаружена большая
язва с воспалением.
Уркизо наблюдал старого гастропата, который внезапно слег с пульсом 140,
сильными болями и сокращением мышц. У него диагносцировали перфорацию,
но он не захотел оперироваться. Через четыре часа состояние больного улуч-
шилось. Через шесть месяцев повторились аналогичные явления и был поста-
влен такой же диагноз. Больной сначала согласился на операцию, затем отсро-
чил ее и, наконец, совсем отказался ее делать. Еще через шесть месяцев при-
ступ повторился в сопровождении кровавой рвоты и кровавого стула. После
этого наблюдения над больным прекратились. Всякий раз эти приступы псев-
доперфорации прекращались под влиянием морфина.
Гимбелло оперировал больного по поводу полного синдрома перфорации
с «деревянным» животом и болью в подложечной области, иррадиировавшей
в правую подвздошную впадину. Он обнаружил мутную жидкость под нижней
поверхностью печени, а на передней стороне привратника под беловатыми лож-
ными перепонками имелась уплотненная зона величиной с двухфранковую
монету. Несмотря на самые тщательные поиски, нельзя было обнаружить сле-
дов перфорации. Быть может, это было только тревожным сигналом?
Хороший совет дает Гибсон: он рекомендует во всех подозрительных слу-
чаях вскрывать брюшину под водяной струей: это позволяет обнаружить малей-
шую фильтрацию газа.
3. Свободный интервал (ложное затишье)
Ошибки могут совершаться из-за ремиссий, о которых мы уже говорили:
через 18 часов после начала приступа больной Бреннера, не принимавший опия,
уверял, что чувствует себя вполне хорошо, но брюшная полость у него ока-
залась переполненной жидкостью. Иногда наблюдается нечто вроде свобод-
ного интервала, который не должен нас обманывать. Это затишье вводит в заблу-
ждение только невнимательного клинициста.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
173
Вотергауз настойчиво предостерегал от «настоящей опасности/заключаю-
щейся в том состоянии, которое известно под именем «периода реак-
ции, свободного интервала». Он приводит два прекрасных
примера. Больной был иссдедован терапевтом, который посоветовал ему неме-
дленно поступить в клинику для рентгеновского исследования. Он отправился
на почту послать семье телеграмму, но когда он ее писал, у него внезапно
наступил приступ жесточайшей боли, сопровождавшейся обмороком. Вотергауз
увидел больного через 4 часа после этого. Он сидел, чувствовал себя хорошо
и хотел вернуться домой; у него отмечалось только небольшое сокращение
в точке Мак Бёрнея. С большим трудом больного удалось уговорить опериро-
ваться. У него оказалась большая перфорация с перитонеальным выпотом.
У другого больного в 9 часов утра появились боли, как при перфорации,
и он потерял сознание. В 15 часов он сказал Вотергаузу: «Теперь я чувствую
себя совсем хорошо. После того, как вы меня осмотрите, я отправляюсь в кон-
тору». У него был только один подозрительный признак—32 дыхания в минуту.
В 5 часов я велел отнести его в операционный зал. После этого я встретил дежур-
ного хирурга, который сказал мне: «Ваша перфоративная язва встала на ноги
и говорит, что чувствует себя прекрасно». Несмотря на протесты больного,
который уверял, что его напрасно хотят оперировать, я сделал операцию
и нашел у него 3 пинты жидкости в брюшной полости. Я не мог бы осудить
того, кто сказал бы мне, что у этих обоих больных ничего нет. Это доказывает,
что возможно необычайное временное улучшение всех симптомов до развития
перитонита, причем это улучшение наблюдается при язве желудка, но никогда
не имеет места при язве двенадцатиперстной кишки».
4. Сложные случаи
Я не буду подробно останавливаться на особых условиях, способствующих
затемнению картины. У больного Вербрике начало заболевания было сходно
с плевритом, но его перфорированный желудок частично был эктопирован
в диафрагмальную грыжу. У больного Сеттона приступ наступил через два дня
после ущемления грыжи (однако у него имелся лейкоцитоз в 23 500 и отмеча-
лось сокращение в надпупочной области). Фарр наблюдал у одного моряка
грипп, который начался с жестокой боли в животе, мышечного сокращения
и кровавой рвоты.
Теперь я прошу у читателя разрешения привести исключительный случай
Дабса.
«У мужчины, 42 лет, после обильной еды появилась жестокая боль. При
исследовании обнаружилась типичная картина перфорации: умеренное общее
сокращение, боль при давлении и превосходный пульс. Через два часа насту-
пило значительное ухудшение, боли усилились, появилась рвота, сокращение
увеличилось, нос стал холодным, пульс был слабого наполнения.
«Симптомы заболевания легких отсутствовали. Больного оперировали,
но не нашли ничего ни в желудке, ни в поджелудочной железе, ни в брыжейке.
Живот зашили. В тот же вечер было отмечено притупление в нижней доле пра-
вого легкого. Возникли опасения, что операция была сделана больному с начи-
нающейся пневмонией. На следующий день он внезапно умер.
«На вскрытии у него была найдена аневризма аорты с редкой локализацией.
Она находилась в соприкосновении с диафрагмой, чем и объяснялись симптомы
со стороны брюшной полости, которые привели к диагностической ошибке».
Положительный диагноз
Сначала я приведу два параллельные примера из сельской практики, заим-
ствованные мной у Кастеня и Пайара. В одном случае диагноз не был поста-
влен, и применялась затемняющая картину симптоматическая терапия. Во вго-
174
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
ром случае был поставлен правильный диагноз и применялось правильное
лечение.
«Несколько месяцев назад мужчина, 35 лет, проживавший в одной из фран-
цузских деревень, был приглашен в 6 часов вечера соседом „распить кружку
вина“. По возвращении домой он через несколько минут почувствовал сильные
боли, сопровождавшиеся рвотой, которая состояла из выпитого вина. Окру-
жающие решили, что это отравление, и применяли средства, способствующие
рвоте. Затем ввиду того, что врач находился в соседней деревне у других боль-
ных, мнимо отравленному вкатили основательную дозу опия и отложили вызов
врача на следующий день. Таким образом, врач увидел больного через 14 часов
после того, как он почувствовал боль, похожую на удар ножом. В результате
хирург имел удовольствие через 4 часа после исследования оперировать гни-
лостный перитонит, обусловленный перфорацией язвы привратника. Если бы
больному не успокоили боль неуместной дачей опия и если бы врача вызвали
в тот же вечер, то, без сомнения, операция была бы сделана во-время».
«В той же деревне через несколько месяцев после этого случая д-р Допейру
был вызван в б часов утра к больному, который внезапно почувствовал совер-
шенно аналогичную боль немедленно после легкого завтрака, состоявшего
из хлеба, сыра и стакана белого вина. Характер боли заставил сразу поставить
диагноз перфорации желудка и больной, оперированный в течение ближайших
трех часов профессором Пиолле, в настоящее время чувствует себя прекрасно
и к нему вернулась полная работоспособность».
Форг уточнил для практических врачей моменты, на основании которых
следует ставить положительный диагноз.
«Практические врачи должны усвоить, что перфорация желудка
или двенадцатиперстной кишки при немедленном
диагнозе и хирургическом вмешательстве в тече-
ние первых шести часов излечивается в настоя-
щее время в 9 случаях из 10. При операции до две-
надцатого часа исцеление наступает в 7—8 случаях
из 10. Время служит здесь основным условием ус-
пеха. Гастродуоденальная перфорация в свободную
брюшную полость при отсутствии срочнейшей опе-
рации влечет за собой безусловную смерть От а л ь-
гидного коллапса в течение двух или трех дней.
«Вот как обычно происходит дело: вас вызывают к субъекту большей частью
среднего возраста с желудочными явлениями в недавнем или далеком прошлом,
у которого внезапно, после еды, часто при хорошем самочувствии, появилась
резкая боль, как от удара ножом, ощущение внутреннего разрыва.
Боль локализуется сначала в подложечной или пупочной области и сопрово-
ждается бледностью, холодным потом и малым, и частым пульсом. Живот
сморщен и его стенка под пальпирующей рукой тверда и равномерно сокра-
щена. Эта внезапная жестокая боль, эта мышечная защита или «деревянный»
живот и этот гастрический анамнез—вот та типичная триада, тот тревожный
синдром, на основании которого практический врач сразу может поставить
диагноз гастродуоденальной перфорации и потребовать немедленного вызова
хирурга. Здесь нельзя, опасно дожидаться законченной симптоматической кар-
тины, т. е. того момента, когда положение станет непоправимым. Недопустима
никакая отсрочка, никакое лечение льдом, камфорным маслом и морфием на том
основании, что у больного хороший пульс, который после первоначального уча-
щения снова замедлился до 100 ударов в минуту, что рвота отсутствует (ее отсут-
ствие отмечается в одном случае из трех), что непостоянный и обманчивый
симптом предпеченочного тимпанита (наличие выпота и газа) не наблюдается,
что наступило успокоение боли и прекратился шок и что температура не подни-
мается выше 38 V
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
175
Мы не станем возвращаться к основным элементам положительного диаг-
ноза. Мы уже много раз говорили о важности трех симптомов: внезапной
жестокой боли, защитного сокращения брюшной
стенки, предшествующих диспептических явлений,
которые во Франции служат классической триадой, несомненно более правиль-
ной, чем триада английских авторов: боль, ригидность и гиперестезия.
Что касается отдельных симптомов, то мы уже знаем, что никогда не следует
основываться на одном изолированном симптоме. Однако если уже принять
какой-нибудь из них за самый верный и руководящий, то это именно сокра-
щение брюшной стенки. «Я никогда не сталкивался с отсутствием
этого драгоценного симптома и мне ни разу не приходилось упрекать себя в сроч-
ной лапаротомии, когда имелась ясная, ограниченная или общая рефлекторная
мышечная защита. Если я не всегда находил именно то поражение, которое
я диагносцировал, то зато всегда в этих случаях обнаруживалось какое-нибудь
тяжелое заболевание брюшного органа, исцеление которого было возможно
только хирургическим путем» (Лесен). Если боль бывает обманчивой, то «дере-
вянный» живот почти никогда не заставляет ошибаться. Благодаря ему врач
делает свой первый правильный диагностический шаг и впервые произносит
спасительные слова: «Это перфоративный перитонит».
«Я явился на дежурство в госпиталь,—рассказывает Тавернье,—и мне,
между прочим, сообщили о поступлении больной с печеночной коликой. Я пошел
осмотреть ее. Морфин, который дал ей терапевт, устранил боль. Она была спо-
койна и имела удовлетворительный пульс, но у нее оказалось мышечное сокра-
щение стенки живота. Я сделал ей операцию и нашел прободение двенадцати-
перстной кишки».
По поводу сокращения укажу еще, что одностороннее и сегментарное сокра-
щение прямой мышцы живота, локализующееся в надпупочной области, по Гау-
деку является преперфоративным признаком. Прежде чем подвергнуть боль-
ного рентгеноскопии, он исследует его клинически в стоячем положении. Если
он находит это одностороннее сокращение прямой мышцы, то он говорит о пре-
перфорации и принимает соответствующие меры предосторожности.
Поше придает большое значение боли: «Это самая сильная боль, какую мне
когда-либо приходилось наблюдать. Жестокая боль с сильнейшими реакциями
заставила меня отвергнуть мысль о перфоративном холецистите и перфоратив-
ном аппендиците и поставить диагноз перфоративной язвы двенадцатиперстной
кишки». По мнению Герцлера, только гангренозный аппендицит может давать
аналогичную боль. Из всех перфоративных перитонитов, которые нам лично
приходилось наблюдать, описываемый, пожалуй, является самым болезненным,
но при остром геморрагическом панкреатите и при инфаркте кишечника боль
бывает еще сильнее.
Я оперировал врача по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной
кишки. С ним случился приступ в тот самый момент, когда он помогал на опера-
ции одному из своих друзей. Когда я увидел его в 8 часов вечера, уже нельзя
было сомневаться в том, что это перфоративная язва. Я спросил у врача, как
началась у него боль: «1 февраля около 17 часов появились какие-то нелокали-
зованные боли в животе, которые через несколько минут прекратились, а через
10 минут опять возобновились. Эти довольно сильные боли сопровождались
общим недомоганием и легкой тоской. Хотя я не неженка, но я принял боле-
утоляющее лекарство. Боль прекратилась, но оставалось неопределенное недо-
могание. Через час новый приступ более сильной'боли заставил меня прекра-
тить работу и держаться в несколько согнутом положении. У меня появился
небольшой пот, затем, может быть, через 2—3 минуты я почувствовал острую
боль, точно локализовавшуюся справа, которая носила классический характер,
как от удара кинжалом, и заставила меня согнуться вдвое и сдавить живот
обеими руками. Несколько минут я ощущал крайнюю тоску, а затем без усилий
176 ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
последовала однократная рвота. Рвота больше не повторялась, но боль продол-
жалась с такой же силой и с таким же томительным ощущением. Через 15—
20 минут и после инъекции 0,01 морфина меня доставили на автомобиле домой.
В течение всего пути я ощущал очень сильную боль, иррадиировавшую в пра-
вое плечо. Эта боль прекратилась через несколько минут после моего приезда
домой».
Диференциальный диагноз
Первым этапом диференциального диагноза является исключение пора-
жений брюшной стенки. Это значит, что нужно прежде всего ставить правиль-
ный топографический диагноз.
«Существует,—говорят Герст и Стюарт,—редкий синдром, описанный
в 1792 г. Франком: это „мышечный перитонит" („у кус дьявол а“ амери-
канских авторов). Он может симулировать перфоративную язву. Как люмбаго,
он появляется внезапно, иногда от необычно резкого мышечного усилия. Боль
при этом локализуется в подложечной области, усиливается от малейшего
движения и сопровождается ригидностью брюшной стенки. Однако шок отсут-
ствует, дыхание бывает частым и слабым и попытка глубоко вздохнуть вызы-
вает временную остановку дыхательных движений.
«Действие на живот холодного воздуха ведет к аналогичному торможению
дыхания, но в анамнезе нет диспептических явлений и симптомы перфорации
отсутствуют».
Спонтанный разрыв большой прямой мышцы
живота так же может ввести в заблуждение. Стор опубликовал следующий
случай. У больного имелась очень сильная боль, пульс равнялся 130, отмеча-
лась задержка газов, заострение черт лица, верхнегрудное дыхание и сокра-
щение в подложечной области типа «деревянного» живота. Ему поставили
диагноз перфорации желудка, быть может, прикрытой, и сделали лапаротомию,
которая обнаружила разрыв прямой мышцы и гематому. Это был, по определе-
нию Вольгемута, «спонтанный разрыв без явной травмы и без патологического
процесса в мышце у совершенно здорового индивидуума». Для появления обман-
чивого синдрома достаточно разрыва нескольких мышечных волокон с пораже-
нием артерии.
Гематома прямой мышцы у печеночных оольных
(Карно) также может вести к ошибке. В случае Деве предположили перфора-
тивную язву и сделали операцию. В случае Карно исследование брюшных
органов представляло затруднение. Болевые явления и неподвижность брюш-
ной стенки в свою очередь вводят иногда в заблуждение. Лесен, приглашенный
на консилиум, поставил правильный диагноз гематомы прямой мышцы живота
на основании двух кардинальных признаков: опухоль не следовала за дыха-
тельными движениями и обратно—она смещалась при сокращении мышц брюш-
ной стенки.
Внезапность и сила начальной боли являются признаками огромной важ-
ности, но они отнюдь не патогномоничны для перфорации. Если боль рассма-
тривается изолированно, то она может вводить в заблуждение. Самые досадные
ошибки допускались на основании боли при печеночной, почечной
и свинцовой коликах.
Недостатка в примерах нет. Прежде всего часто приводится случай пече-
ночной колики, принятой за перфоративную язву. Однажды утром у больного
внезапно появилась жестокая боль в подложечной области. У него предполо-
жили перфорацию. Приглашенный к нему хирург высказался за операцию.
Во время приготовлений к ней больной умер. На вскрытии у него был найден
камень пузырного протока.
Печеночные, почечные и свинцовые колики могут сопровождаться такими же
сильными болями, как перфорация, но при них никогда не бывает такой ригид-
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
т
ной, такой сокращенной брюшной стенки, как при перитоните. Это лучший
диференциальный признак, но его нужно умело искать: не резко, не поспешно,
не грубо, а осторожно, легко прикасаясь плоско положенной рукой, а не кон-
чиками пальцев.
Некоторые случаи спастического колита или илеита
могут сопровождаться синдромом, напоминающим перфорацию. Гротзен опу-
бликовал наблюдение над самим собой: внезапная боль, настолько сильная,
что он лишился сознания, сокращение стенки живота, ее чувствительность
на всем протяжении заставили предположить начало перитонита, но опий
устранил эти явления.
Отравления, интоксикации не дают «деревянного» живота,
но могут сопровождаться состоянием шока и коллапсом (обморок, нитевидный
пульс, изменение лица).
Напомню, между прочим, что в одном случае острый амебный
гепатит левой доли, вследствие внезапного бурного начала, симулировал
перфорацию язвы (Брессо).
Вог обычные ошибки, жертвой которых становятся врачи, основывающиеся
только на боли. Бывают случаи, когда «деревянный» живот вводит в обман. Это
относится к началу некоторых пневмон и й, бронхопневмоний,
диафрагмальных плевритов. Я наблюдал подобный пример.
Однажды ночью меня вызвали к больному в больницу Сент-Антуан по поводу
перфорации язвы. Я увидел мужчину лет 25, который жаловался на жесточай-
шую боль, указывая рукой на живот. У него отмечалось полное сокращение
брюшной стенки и частый пульс. На лице больного отражалась тяжесть его
состояния. Я подтвердил диагноз гастродуоденальной перфорации и неме-
дленно оперировал больного. Исследование живота нигде ничего не обнару-
жило. Опасаясь оставить нераспознанной заднюю перфорацию, я исследовал
заднюю сальниковую сумку. У меня возникло подозрение о негеморрагической
форме острого панкреатита, но я не нашел ни малейшего пятна на брыжейке.
Тщательно исследовав брюшную полость, я закрыл живот. На следующий день
выявились признаки правосторонней пневмонии. Выздоровление больного
пошло нормально. Мы имеем здесь один из случаев «брюшного» колотья в боку,
осложнившийся, однако, самой обманчивой ригидностью брюшной стенки.
На возможность такой ошибки указывают также Стюарт и Бэрбер. В общей
диагностике перитонитов мы говорили об этой ошибке и о способе ее избежать.
Если внимание в первую очередь обращается на рвоту, задержку газов
и небольшое вздутие, то возникает предположение о непроходимости кишеч-
ника, а не о перитоните.
Однако кишечная непроходимость и тромбоз бры-
жеечных сосудов чаще являются ошибками второго дня, когда ригид-
ное сокращение брюшной стенки уступает место вздутию.
Действительно, при внутреннем ущемлении боль менее быстро
становится диффузной и не носит такого непрерывного характера, рвота бывает
более частой, более обильной и более зловонной, но, что особенно важно,
задержка газов является абсолютной, а мышечная защита прямых мышц живота
незначительной.
То же самое относится к тромбозу брыжеечных сосудов,
который, впрочем, чаще всего принимается за аппендицит или за непроходи-
мость кишечника. Боль при тромбозе также бывает жестокой, но иногда в тече-
ние нескольких часов наблюдается понос или кишечное кровотечение. Вскоре
наступает сильный метеоризм живота, но без общего тимпанита, а, напротив,
с обширной зоной притупления. Живот можно пальпировать, так как сокра-
щение бывает выраженным только внизу и справа. Мы наблюдали два соот-
ветствующих случая. Они заставили предположить не перфоративный пери-
тонит, а острую непроходимость кишечника (рвота, центральное вздутие
Мондор. Неотложная диагностика, т. I ^2
178
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
живота, отсутствие рефлекторного сокращения брюшной стенки, боль в подпу-
почной области и в пояснице). Прежде чем перейти к различным перитонеаль-
ным реакциям^мы еще приведем некоторые случаи смешения с кишечной непро-
ходимостью. В двух случаях был поставлен диагноз перфоративной язвы, а ока-
залась илеоцекальная инвагинация, грыжа в отверстии Винслоу (Гюстен).
В двух других случаях было диагносцировано ущемление грыжи, а оказалась
гастродуоденальная перфорация с сопутствующей грыжей и ложным ущемле-
нием (Гюстен, Шатон).
Предположим, что действительно имеется и диагносцирована диффузная
перитонеальная реакция. Тогда нужно прежде всего оценить ее интенсивность,
так как существуют все степени перехода между легкой реакцией брюшины
при перекручивании кисты яичника или при генитальном пельвеоперитоните
и между острейшим страданием брюшины при перфорации. Если деревянный
живот действительно так выражен, что мысль врача направляется в указан-
ную нами сторону, если можно с уверенностью сказать, что в данном случае имеет
место перфоративный перитонит или просто перфорация,
то необходимо еще обнаружить самую причину и место перфорации.
У женщин, помимо аппендицита и тазового перитонита, существуют еще
три источника ошибок: внематочная беременность, пиосальпинкс и киста
яичника.
При перитонеальном выпоте, вследствие трубной беременно-
сти, пульс бывает слабым, кожные покровы и слизистые приобретают ане-
мичный оттенок, боль длится меньшее время, но сопровождается обмороком,
сокращение носит менее резистентный характер и реже бывает общим. Толь-
ко высокая локализация боли могла бы навести на мысль о перфоративной язве
(Гильемен). В одном случае интраперитонеального разрыва слизи-
стой кисты яичника мы предположили перфорацию желудка
(ошибка, пример которой уже приводил Бруннер и которая имела место в случае
Моко, приводимом нами дальше). У больной обнаруживались «деревянный»
живот, тупость в боковых частях живота, иррадиация в лопатку, при этом
она рассказала, что страдает диспептическими расстройствами. Но боль все же
не была такой сильной, как это наблюдается при разрывах в верхнем этаже
живота. У нее отсутствовало характерное для больных с перфоративной язвой
выражение ужаса на лице, которое говорит об усилении боли при каждом дыха-
тельном движении. При перитонитах, вследствие разрыва п и о с аль-
пин к с а, наблюдаются озноб, лихорадка, частый пульс, обильная зеленая
рвота, мышечная защита, особенно в подпупочной области, а в анамнезе рас-
стройства со стороны матки или свежий аднексит; кроме того, отмечается болез-
ненная припухлость с боку от матки.
У мужчин и женщин геморрагический панкреатит часто
бывает причиной диагностической ошибки: «Недавно,—рассказывает Карно,—
мы наблюдали в Божоне больного, срочно направленного в больницу с диагно-
зом перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Когда
М. Мишон открыл живот, он нашел геморрагический панкреатит. Однако это
поражение чаще всего принимается за непроходимость кишечника. Мы наблю-
дали несколько подобных случаев. Все функциональные симптомы указывали
на самую тяжкую непроходимость кишечника. Этими симптомами были необы-
чайно обильная рвота, полная задержка газов, олигурия, но физических при-
знаков почти не отмечалось. Вздутие, тимпанит и сокращение отсутствовали.
При пальпации надпупочной области с трудом удавалось вызвать боль, да
и то не особенно сильную. Перистальтики не было. Наше внимание привлекло
несоответствие между наличием непрерывной рвоты и мягкого, нерастянутого
живота. О прочих диференциально-диагностических признаках (левосторонняя
реберно-позвоночная боль, цианотичные пятна, коллапс и т. д.) подробно гово-
рится в другом месте. Что касается лабораторных находок, в частности, откры-
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
179
тия большого количества диастазы в моче при панкреатите, то Карл Семб хорошо
доказал их ненадежность. Он приводит 20 собственных случаев перфоративной
язвы, которые также сопровождались увеличением количества диастазы в моче •
независимо оттого, имелась ли панкреатическая реакция (отек поджелу-
дочной железы) или переход в перитонеальную жидкость панкреатической
диастазы.
Коротко говоря, если в анамнезе отсутствуют ясные желудочные расстрой-
ства и если болезненность не достигает максимума в надпупочной области,
то мы вправе предположить возможность перфоративного перитонита другого
происхождения: перфорацию рака желудка, перфорацию
кишечника, перфорацию желчного пузыря, язвы
меккелева дивертикула, язвы тонкого кишечника
[известно 54 случая (Жанк) и т. д.]1. Прежде всего должна быть по мень-
шей мере диагносцирована перфорация. Это первый этап, и за последние
20 лет в этом направлении достигнуты значительные успехи; доказательством
служит статистика Пэнджера. В течение 8 лет 89 больных были госпитализиро-
ваны с диагнозом перфорации язвы в свободную брюшную полость. В 88 слу-
чаях с уверенностью был диагносцирован прободной перитонит,
и из 46 больных, оперированных до шестого часа, 44 выздоровело.
Интересно познакомиться с ошибками, которые еще и теперь часто совер-
шаются терапевтами и хирургами. Бартель Бэджер в своей прекрасной работе
делает попытку выделить из 1 495 случаев такие, в которых диагноз и меро-
приятия были ошибочными. Выразив сожаление по поводу того, что терапевты
слишком часто запаздывали с посещением больного или теряли драгоценное
время на бессмысленное или затемняющее картину (морфий) лечение, он при-
водит следующие соотношения: в 14% случаев предполагали острый аппенди-
цит и делали разрез в правой подвздошной области, в 15 случаях диагноз
не был исправлен во время операции. Все эти больные, исключая одного,
погибли.
Диференциальный диагноз по отношению к аппен-
дикулярной перфорации
Во всех вышеупомянутых случаях, встречающихся крайне редко, диагноз
должен основываться на анамнестических данных.
Диагностика этих различных поражений не представляет интереса ввиду
их редкости. Аппендикулярная перфорация, вследствие своей
частоты, остается самой обычной диагностической ошибкой. У всех авторов,
которые приводят несколько случаев перфорации желудка или двенадцати-
перстной кишки, зарегистрированы подобные ошибки. Они до сих пор встре-
чаются довольно часто и в некоторых статистиках составляют более одной трети
случаев. Монен (цитируется по Гейеру) говорит, что из 51 больного с перфора-
цией язвы 19 были оперированы с диагнозом острого аппендицита.
Во Франции Вальтер и Гросс первые подчеркнули трудность этого диферен-
циального диагноза. Тюфье в 1905 г. отметил в связи со случаем Рувилля
15 ошибочных диагнозов на 23 случая. Мойнигэн насчитал ошибки в 19 слу-
чаях из 48, а Брюне—в 27 случаях из 55. Бегуен наблюдал 18 случаев перфо-
рации, причем в каждом из них терапевт ставил диагноз аппендицита.
Если смешение с аппендицитом происходит так
часто, то это объясняется не только тем, что мысль
о нем прежде всего основывается на его частоте,
1 Менар приводит случай перфорации пищевода. Кениг и Лейден, Госсе, Депла, Боннэ—
случаи перфорации желчного пузыря, принятой за перфоративную язву. Може обратил
внимание на брюшнотифозные перфорации двенадцатиперстной кишки.
12*
180 ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
но и тем, что боль и сокращение в правой подвздош-
ной впадине представляют весьма обычное для пер-
форативной язвы явление.
Эти симптомы служат выражением распространения выпота в сторону
правой подвздошной впадины вдоль ободочной кишки. Это распространение
свойственно всякой перфоративной околопилорической язве, какова бы ни была
ее точная локализация по отношению к привратниковой заслонке.
Впрочем, констатирование этого факта имеет значение только в первые
часы заболевания. В период диффузного перитонита живот часто бывает рав-
номерно болезнен, сокращен и вздут. В этих случаях диагноз аппендикуляр-
ного перитонита обычно основывается на его частоте.
Тюфье, стремясь уточнить элементы диференциального диагноза между
аппендицитом и гастродуоденальной перфорацией, приводит (в порядке важ-
ности) следующие три симптома, говорящие в пользу язвы: подпеченочно-желу-
дочная локализация боли; внезапность и жестокость боли; желудочный анам-
нез больного.
Если у больного с гастрическими (пусть даже невыраженными) явлениями
в анамнезе внезапно возникает жестокая боль, то это скорее всего говорит
в пользу перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки.
Если желудочные явления в анамнезе отсутствуют, то все эке некоторые
симптоматологические особенности позволяют наверняка исключить аппен-
дицит.
Боль при остром аппендиците бывает сильной, но она возрастает постепенно.
В случаях аппендикулярной перфорации она может быть очень жестокой,
но она никогда не носит такого внезапного и ужасающего характера, как боль
при поддиафрагмальных перфорациях.
Аппендикулярная боль достигает максимума в подвздошной впадине более
или менее близко от точки Мак Бёрнея. Она почти никогда не бывает подпе-
ченочно-желудочной, подложечной или подреберной, подобно начальной боли
при околопилорической перфорации1.
При аппендиците сокращение вначале локализуется с правой стороны.
Оно достигает максимума не в верхнем правом квадранте живота, а в нижнем
квадранте той же стороны.
Неподвижность диафрагмы, раннее учащение дыхания, иррадиация боли
в грудную клетку или плечо являются признаками поражения диафрагмаль-
ной брюшины и в первые часы говорят в пользу перфорации желудка или две-
надцатиперстной кишки.
Раннее появление тупости в обеих подвздошных впадинах могло бы быть
важным симптомом перфорации желудка, но для этого требуется наличие
обильного выпота с первых часов. Такие случаи представляют исключение.
Печеночный тимпанит в первые часы аппендикулярного перитонита почти
всегда отсутствует. Он часто встречается при высоких перфорациях пищева-
рительного тракта. Наконец, при аппендиците начальное расхождение пульса
и температуры отмечается реже, а их параллельное повышение
очень рано указывает на инфекционную природу болезни.
В период разлитого перитонита диагноз чрезвычайно труден. Впрочем,
в данном случае ошибка не имеет большого значения, если ее быстро удается
исправить на операции. Она выясняется не столько по характеру содержимого
брюшной полости, сколько по необычайному несоответствию между незначи-
тельностью аппендикулярных поражений и тяжестью клинических симптомов.
Укажем на ошибку, которая раньше совершалась часто, а в настоящее время
стала исключением. Она заключается в том, что хирург ограничивается аппенд-
1 У больного Дюкинга с перфорацией язвы боль локализовалась низко и иррадиировала
в бедро и яичко.
Мондор, т. 1.
Рис. 68. Сверху нормальное состояние. Внизу—пневмоперитонеума большой поддиафраг-
. мачьный и двусторонний светлый полумесяц (перфорация язвы) (Кудлек).
Рис. 69. С верху--нормальное -состояние. Внизу—предпеченочный пневмоперитонеум вслед*
ствие перфорации язвы (Куялек).
Рис. 70. Поддиафрагмальный газовый полумесяц через 3 дня после прикрытой перфорации!
(Жильбер дю Паскье).
Рис. 71. Поддиафрагмальный газовый полумесяц через 3 дня после прикрытой перфорации
(Жильбер дю Паскье).
Рис. 72. Пневмоперитонеум, обнаруженный у больной, у которой симптомы перфорации
появились во время рентгеновского исследования (Грегуар, клише Дарбуа).
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
181
эктомиеи, когда, наряду с красным гиперемированным отростком, имеется
гнойный диффузный перитонит.
Возможность ошибки становится еще большей вследствие существования
ненормальных клинических форм как одного, так и другого заболевания.
Однажды я вместе с Гейаром, интерном больницы Ларибуазьер, видел больного
с аппендицитом, точно локализовавшимся в подпеченочной области. В этом
случае трудно было избежать смешения с перфорацией двенадцатиперстной
кишки1.
Чтобы покончить с диагностикой перфоративных язв, следовало бы рас-
смотреть диференциальный диагноз между перфорацией желудка и перфора-
цией двенадцатиперстной кишки.
Более выраженный шок, полное отсутствие желудочного анамнеза, ранняя
или быстро возникающая боль в подвздошной области, сокращение правой
половины живота—все это говорит в пользу язвы двенадцатиперстной кишки.
Однако это можно утверждать только с известной долей вероятности.
Впрочем, не все ли равно? Наличие перфорации, локализующейся в центре
мозолистой язвы, представляет для оператора такие же трудности, как язва
привратника или двенадцатиперстной кишки. Иногда даже во время операции
ничто не позволяет точно локализовать ее по отношению к привратниковой
заслонке.
Рентгенологический диагноз
Я прошу читателя считать все нижеследующее только кратким резюме
первых фактов. В главе «Срочное рентгеновское исследование перфоративных
перитонитов» я более подробно останавливаюсь на диагностике пневмопери-
тонеума.
Имеются основания думать, что это добавочное исследование излишне:
1) когда при перфорации наблюдаются вполне ясные симптомы; 2) у боль-
ных в преперфоративном состоянии исследование барием представляет реаль-
ную опасность, чему я уже дал немало примеров1 2.
Однако некоторые авторы получали полезные данные, не прибегая к барию.
В частности, Вогану и Брамсу в 13 из 15 случаев острой перфорации желудка
или двенадцатиперстной кишки удалось распознать наличие свободного газа
в полости брюшины. Оно было констатировано через два часа после перфо-
рации. Для видимости газа достаточно бывает минимального количества его.
Неоднократно газ удавалось обнаружить до наступления едва заметного изме-
нения печеночной тупости.
Появление прозрачной, очень светлой зоны, которая меняет место одновре-
менно с изменением положения больного, позволяет диагносцировать пневмо-
перитонеум. Если больного удается исследовать в стоячем положении, то газо-
вое пятно принимает весьма характерную форму узкого серпа.
Правда, Гюйемен мог ошибиться и на основании этого симптома поставить
диагноз перфоративной язвы, когда дело шло о гангренозном аппендиците.
Шинц в своей книге хорошо описывает спонтанный пневмоперито-
не у м вследствие перфорации язвы.
Гибсон предполагает, что рентгеновское исследование особенно полезно
при подострой форме, в период ремиссии или запоздалого исследования, т. е.
после исчезновения начальных явлений, или у больного, который вначале
отказался от операции. Аналогично нашему собственному случаю, приводимому
в главе «Течение», рентгеновское исследование может подтвердить наличие
перфорации, когда клинические признаки уже утратили первоначальную
ясность.
1 По Визу (цитировано Гибсоном), оседание эритроцитов бывает ускоренным при аппен-
диците и нормальным при перфоративной язве.
2 Гартман, Патель, Барбье, Ланг, Панек и т. д.
182
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДК^х
Но, быть может, при организации менее архаической, чем организация
нашей современной практики неотложной помощи, этот метод исследования
станет доступным, быстрым, общеупотребительным и плодотворным.
Эту надежду выражает автор одной из прочитанных мною недавно работ.
Кудлек (Дюссельдорф) посредством двух рентгеновских просвечиваний—одного
поперечного (лежачее положение больного на спине) и другого задне-перед-
него (больной крепко прикреплен к столу, который может подниматься)—обсле-
довал 24 больных, у которых предполагалась перфорация язвы желудка.
В нормальных случаях печень при лежачем положении на спине приходит
в непосредственное соприкосновение со стенкой живота; при вертикальном
положении она непосредственно соприкасается с диафрагмой.
Если этот контакт отсутствует, то между печеночной тенью и стенкой живота
или диафрагмой обнаруживается ясное просветление. Это пневмоперитонеум
(рис. 68 и 69).
Кудлек в 20 случаях наблюдал либо над-, либо предпеченочный пневмо-
перитонеум. Во всех 20 случаях на операции, производившейся немедленно,
подтверждался диагноз перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки.
В 4 случаях пневмоперитонеум отсутствовал, что объяснялось наличием
прикрытой перфорации.
Жильбер дю Паскье (Pasquier) сделал рентгеновское исследование у двух
больных, у которых имели место прикрытые перфорации, исцелившиеся само-
произвольно. Автор справедливо замечает: «Мы не считаем, что быстро произ-
веденное рентгеновское исследование может ухудшить состояние больного,
даже очень тяжелое. Но ясно, что в острых случаях нельзя откладывать опе-
рации ради рентгеновского исследования».
Факты, касающиеся рентгеновского диагноза перфораций желудка или
двенадцатиперстной кишки, с каждым днем приобретают все большее значение.
Не думая приводить в этой книге полного их перечня, я, однако, считаю
что было бы полезно познакомиться с достигнутыми к настоящему времени
результатами.
Мне незачем постоянно настаивать на необходимости мер предосторожности
и на риске неосторожного исследования при помощи бария.
Больной Ланга, явившийся на рентген, съел бариеву кашу и лег на стол
для исследования. У него сразу появилась сильнейшая боль и все признаки
перфорации. На полученной рентгенограмме было видно, что барий вышел
из желудка через перфоративное отверстие, наличие которого подтвердилось
через час на операции.
Э. Вальдт наблюдал у 42-летнего мужчины перфорацию мозолистой язвы
двенадцатиперстной кишки, которая наступила через 4 часа после рентгенов-
ского исследования (раствор 150 г цитобария в 300 г воды). Он задается вопро-
сом, была ли перфорация результатом поглощения контрастной массы, кото-
рая, однако, почти целиком находилась в кишечнике в момент наступления
перфорации, или она явилась следствием повышенной перистальтики желудка
в связи с приемом цитобария.
Панек на основании 8 случаев перфорации, из которых 4 имели место вскоре
после поглощения бария, а 4 по крайней мере через 6 часов после него, счи-
тает, что причиной ее служит количество поглощений каши, удельный вес
контрастного вещества и пальпаторные приемы. «Поэтому,—говорит он,—
я теперь употребляю маленькие количества контрастной массы (40 г в x/i л
воды)».
Шинц в своей прекрасной работе по рентгенодиагностике рекомендует
исследование без бария, но мы не можем согласиться с его высказываемым
далее мнением, что «исследование в течение первых часов дает отрицательные
результаты». Напомню о случае Гейера, который я приводил в начале этой
главы: через 10 минут после первого клинического симптома перфорации был
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
183
обнаружен пневмоперитонеум. Нельзя также принимать на веру заявление
Шинца о двух группах рентгенологических признаков: 1) пневмоперитонеум
и 2) признаки перитонита (метеоризм петель ободочной кишки и тонкого кишеч-
ника, картина жидкостных уровней). Нет нужды говорить, что эти последние
признаки являются поздними и что ждать от рентгенолога их обнаружения—
значит потерять время, в течение которого еще возможно спасение больного.
Согласно Пендерграссу и
Елизавете Кирк, лучшим спо-
собом исследования является
исследование в вертикальном
положении, в боковом и фрон-
тальном положении со снимком
с правой стороны больного,
если свободный газ локали-
зуется в правой половине жи-
вота. Просвечивание в боковом
положении более важно. Не-
большое количество газа мо-
жет затемняться печенью при
передне-заднем просвечивании
больного, чего никогда не бы-
вает при боковом положении.
«Мы не думаем, чтобы такое
исследование было очень труд-
но для больных, которые могут
садиться или держаться в вер-
тикальном положении на кро-
вати для необходимого рентге-
новского просвечивания. Если
больной исследуется в лежачем
положении, то наиболее важ-
Рис. 73. Точечная перфорация язвы двенадцати-
перстной кишки в свободную полость брюшины.
Контуры перфорации мягкие, немозолистые. На
операции при открытии привратника обнаружилось
истечение жидкости через чечевицеобразное от-
верстие.
ным является вид с боку».
Коттль и Спальдинг в те-
чение одного года наблюдали
среди матросов тихоокеанского
флота 8 случаев перфоратив-
ной язвы (на 10000 матросов).
Эти перфорации были диагносцированы на крейсировавших военных судах и
оперированы в пловучей больнице. Во всех случаях, за исключением одного,
операции делались менее чем через 10 часов после начала. Предварительно
у больных добывались рентгенологические данные (наличие воздуха под диаф-
рагмой), которым авторы придают большее значение, чем клиническому опре-
делению уменьшения печеночной тупости.
Приведу прекрасный пример, который я заимствую у моего учителя и друга
Р. Грегуара. Он демонстрирует важность продромальной фазы, совпадение
перфорации с исследованием при помощи бария и раннее появление пневмо-
перитонеума (рис. 72).
Больная Г., 35 лет, была отправлена в хирургическое отделение по поводу
болевых приступов в подложечной области и кровавой рвоты. Начало болезни
относится к апрелю 1929 г. (поздние боли, вскоре осложнившиеся рвотой, исху-
данием, потерей сил). 7 декабря 1929 г. у больной была тяжелая кровавая рвота,
которая сопровождалась обмороком. 12 декабря она поступила в больницу.
Больная была бледна, утомлена, ничего не ела и испьпывача неопределен-
ные разлитые боли без пароксизмальных приступов. Живот у нее был мягкий,
и провоцированная боль отмечалась только в подложечной области. Больную
184 ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКл
посадили на жидкую диэту. 13 декабря в 20 часов она выпила стакан воды
и после этого стала жаловаться на разлитые боли во всем животе, сильнее
ощущавшиеся в подложечной области. Рвота отсутствовала, но больная плохо
провела ночь. На следующий день (14 декабря) отмечались сильные боли в под-
ложечной области, но живот был мягкий, пульс хороший и лихорадка отсут-
ствовала. Больная сама пошла в рентгеновское отделение, которое находилось
более чем в 100 м от хирургического.
Съеденная ею бариевая каша вызвала довольно сильные боли. Рентгенов-
ское исследование обнаружило язву двенадцатиперстной кишки и наличие газа
в брюшной полости под диафрагмой. Больной поставили диагноз перфорации
в свободную полость брюшины.
Одновременное клиническое исследование обнаружило ясную мышечную
защиту в надпупочной области, которая плохо следовала за дыхательными
движениями. Отмечался также предпеченочный тимпанит и тупость в отлогих
боковых частях живота.
Больную немедленно оперировали (Грегуар). При вскрытии брюшной
полости вышли газ и жидкость. Быстро удалось обнаружить перфорацию
передней поверхности двенадцатиперстной кишки. Из отверстия выходила
бариева^ каша. На язву наложили двухэтажный шов, сделали заднюю гастро-
энтеростомию и оставили надлобковый дренаж. Больная выздоровела.
Операционный диагноз1
Оставим в стороне элементы клинического и рентгенологического диагноза.
Предположим, что перед нами ряд недостаточно ясных симптомов или что
исследователь впал в ошибку. Больному поставлен неточный диагноз. Ему
делаюг разрез в правой подвздошной области, предполагая у него аппенди-
кулярную перфорацию. Конечно, такие случаи нельзя считать слишком боль-
шим исключением, если Монен отмечает диагностические ошибки у 19 боль-
ных из 51.
Но представим себе опытного и добросовестного хирурга, который не доволь-
ствуется удалением ни в чем не повинного червеобразного отростка, а доиски-
вается истинной причины заболевания.
Как ускорить ее обнаружение? Какие признаки должны направить наше
внимание на желудок или на двенадцатиперстную кишку? Как сократить
исследование во время операции и вместе с тем не сделать какого-нибудь упу-
щения и избежать ошибки?
Еще больше, чем язва и те изменения, которые подготовили катастрофу,
нас интересует сама перфорация и первые перитонеальные реакции, которые
она вызывает. Все хирурги знают, с какими трудностями можно столкнуться
при исследовании банального на вид отверстия, через которое опорожняется
’ содержимое желудка. По этой причине мы считаем полезным дать здесь ука-
зания, которые имеют наибольшую практическую ценность. Прежде чем опи-
сывать признаки перфорации, мы остановимся на признаках интраперито-
неального выпота, как бы следуя за постепенными открытиями хирурга, кото-
рый поставил неправильный или неточный диагноз. Вместе с ним мы будем
искать те признаки, которые при наличии раскрытого живота должны дать
логическую ориентацию и быстро направить действия операторов.
Интраперитонеальный выпот
Речь идет только о первых часах заболевания, т. е. об истинно хирургиче-
ской фазе. Мы не станем описывать диффузный перитонит второго или третьего
1 Эта глава имеет Х>олее специальное значение для хирургов.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
185
дня, который чаще всего бывает гнилостным и похож на всякий другой диффуз-
ный перитонит; мы не коснемся также непроходимости кишечника в последней
стадии перитонита. Важно быть знакомым с преперитонитическим опытом,
с излиянием жидкости в полость брюшины. Этот выпот встречается почти всегда.
Но мы увидим, в каких случаях он может отсутствовать или по крайней мере
не обнаруживаться в момент вскрытия живота.
После вскрытия живота почти всегда выходит жидкость, свойства которой
до периода перитонита указывают на перфорацию верхнего отдела пищевари-
тельного тракта.
Приблизительно до десятого часа эта жидкость, нередко обильная и отли-
чающаяся грязносерым цветом, бывает довольно водянистой. Она лишена
запаха или имеет кисловатый запах. Часто она бывает смешана с желчью и окра-
шена ею, и почти всегда к ней примешивается газ. Иногда она состоит из про-
стой слизи с взвешенными в ней частичками пищи.
Ее количество (в различных случаях весьма различное) ничего не говорит
о месте перфорации, как, впрочем, и наличие желчи или пищи.
Обилие выпота связано не столько с локализацией прободения в желудке
или двенадцатиперстной кишке, сколько с целым рядом других причин: с разме-
рами перфорации, с отсутствием или наличием ложных перепонок, с подвиж-
ностью желудка, с временем и количеством последнего приема пищи, с нали-
чием или отсутствием рвоты, с возможной закупоркой частичками пищи и, нако-
нец, с возможным прикрытием перфорации.
Если в брюшной полости попадаются куски твердой пищи, то это обычно
склонны относить на счет желудка. У одного из больных П. Л4атье, в брюш-
ной полости которого оказалась твердая пища, имело место обширное пробо-
дение желудка. Но у больных Рутье, Дюжарье и т. д., в брюшной полости
которых также содержалось довольно большое количество пищи, перфорация
локализовалась в двенадцатиперстной кишке. Наконец, у больного Гюйо
(перфорация первой части двенадцатиперстной кишки) в брюшной полости
были найдены не только кусочки пищи, но и большое количество недавно
поглощенной бисмутовой каши.
Эти случаи показывают, что количество и вид жидкого содержимого в гораздо
большей степени зависят от размеров перфорации и состояния переполнения
желудка, чем от локализации прободения в желудке или двенадцатиперстной
кишке.
Впрочем, твердая пища в брюшной полости встречается лишь в исключи-
тельных случаях. Чаще обнаруживаются беловатые сгустки свернувшегося
молока, жидкость, пахнущая вином или алкоголем, или другое недавно (иногда
даже после перфорации) выпитое питье. Многие перфоративные отверстия,
не пропускающие пищи, благодаря своим маленьким размерам, прекрасно
фильтруют .жидкость и газ.
Наличие желчи не дает преимущественных оснований предполагать
локализацию поражения в двенадцатиперстной кишке.
Возможно, что только перфорация двенадцатиперстной кишки может сопро-
вождаться настоящим излиянием желчи, как, например, в.случае Файоля
и в случае Руффиака (выделение сгущенной желчи), но желчная жидкость
нередко встречается и при перфорациях желудка. Так было в двух случаях
Гюстена (перфорация малой кривизны и перфорация задней поверхности
желудка). В последнем случае желчная жидкость в большом количестве выхо-
дила из задней сальниковой сумки.
Выход газа при вскрытии брюшной полости очень часто наблюдается
в случаях перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки. В первые часы
этот газ не имеет запаха, что позволяет исключить перфорацию толстого кишеч-
ника.
Количество газа может быть очень большим. Гюстен наблюдал перигонеаль-
186
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
ный пневматоз без всякого перитонита. Такие случаи встречаются часто. Всем
операторам приходилось наблюдать бурный выход газа через операционную
рану в животе.
В трех случаях Шатона живот был растянут газом, не имевшим запаха
и резко вырывавшимся при вскрытии брюшной полости. В третьем случае
этого автора пневмоперитонеум находился под давлением и мешал дыханию
вследствие оттеснения диафрагмы. Наконец, иногда содержимое брюшной
полости бывает чисто газовым, как, например, в случае Гинара, приводимом
Гроссом, где печень, образуя клапан, пропускала только газ, и в случае
Л. Мулонге,,о котором мы уже говорили.
Если симптом предпеченочного тимпанита заставляет
предполагать наличие пневмоперитонеума, то необходимо очень
внимательно исследовать верхний этаж брюшной полости. Это можно иллю-
стрировать одним прекрасным примером. Бурд (Bourde) на основании исчезно-
вения печеночной тупости поставил решительный диагноз перфоративной язвы.
При разрезе, произведенном в подложечной области, его сразу поразило отсут-
ствие фильтрации газа, а затем то, что он не нашел предполагавшейся перфора-
ции даже после отслоения сальника от ободочной кишки. Он закрыл рану и,
сделав низкий разрез, добрался до червеобразного отростка, который не обна-
руживал ничего особенного. Он уже готов был удовлетвориться этим, но
передумал и, снова вернувшись к разрезу подложечной области, принялся за
исследование пилородуоденальной области. Наконец, ему удалось найти в мес-
те соединения верхней и нисходящей частей двенадцатиперстной кишки чече-
вицеобразную перфорацию. Благодаря тому, что Бурд внимательно изучил
своего больного, обнаружил предпеченочный тимпанит и упорно искал причин
его во время операции, ему удалось добиться исцеления.
К р о в ь в брюшной полости обнаруживается редко. Упомянем о случаях
Фрелиха (гематома задней сальниковой сумки), Бержере (излияние черной
крови через переднее перфорационное отверстие) и Р. Моно (изъязвление ветви
.коронарной артерии).
Какие практические выводы допускает макроскопическое исследование
излившейся жидкости и обнаружение газа?
К какому, например, выводу должен притти хирург, который, благодаря
первоначальной ошибке, сделал разрез в правой подвздошной области?
Было бы преувеличением думать, что пневмоперитонеум представляет
несомненный симптом гастродуоденальной перфорации. Все перфорации пище-
варительного тракта и многие.гнилостные и гангренозные поражения могут
сопровождаться выходом газа или его образованием в брюшной полости. Однако
нужно помнить, что обнаружение газа без запаха на операции, производимой
в первые часы, должно сразу навести на мысль о перфорации, которая локали-
зуется очень высоко—в желудке или двенадцатиперстной кишке. Это позволяет
хирургу сразу отказаться от диагноза непроходимости кишечника или ган-
грены червеобразного отростка.
По поводу жидкости можно еще заметить, что большое количество последней,
сероватый оттенок, отсутствие зловония указывают на гастродуоденальную
перфорацию, между тем как выпот, осложняющий аппендикулярную перфорацию,
быстро становится гнойным и почти всегда бывает зловонным. Еще более харак-
терно присутствие твердой, плохо переварившейся пищи, свернувшегося молока
или напитка, обладающего винным или алкогольным запахом. Только желчная
жидкость, направляя внимание хирурга на верхний отдел живота, заставляет
его несколько мгновений колебаться между диагнозом перфорации желчных
путей и перфорации двенадцатиперстной кишки или даже желудка. Однако
истина быстро выясняется.
Так или иначе при поисках перфорации жидкость и газ служат важными
опознавательными моментами. После осушения брюшной полости, поднятия
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
187
печени, которая часто оказывается сросшейся с пилородуоденальной областью,
и осторожного освобождения ее от сращений внезапно начинают выходить
жидкость и газ, которые своим характерным свистом и клокотанием преду-
преждают о близости перфорации и облегчают ее обнаружение. Иногда перфо-
рационное отверстие бывает таким маленьким, что хирург едва решается при-
знать его достаточной причиной тяжелых клинических явлений и только неболь-
шое давление на желудок быстро обнаруживает проницаемость этого «булавоч-
ного отверстия», через которое выделяются пузырьки газа и капельки жидкости.
Нужно помнить, что отсутствие жидкости не дает права отбросить мысль
о перфорации. Хирург, который при отсутствии этого признака закрывает
брюшную полость без дальнейшего более тщательного исследования, поступает
очень неосторожно. В частности, это относится ко всем задним перфорациям,
о клинических особенностях которых мы уже говорили. Но нужно также по-
мнить, что* они могут совсем не сопровождаться выпотом и не давать никакой
реакции со стороны большой перитонеальной полости. О них будет сказано
несколько дальше.
В очень редких случаях перфорации двенадцатиперстной кишки, а в исклю-
чительных случаях перфорации желудка могут осложняться жировым некро-
зом при отсутствии какого бы то ни было поражения поджелудочной железы.
Отсутствие жидкости при слишком быстром исследовании желудка бывает
иногда причиной ошибки. Юдин приводит великолепный пример. "
«Мужчина, 50 лет, поступил в больницу с жесточайшими болями в животе,
появившимися внезапно во время еды за пять часов до поступления. У него
наблюдалась чрезвычайно сильная мышечная защита. В анамнезе имелись
указания на многолетнюю язву; температура была нормальной, пульс 70.
Я сделал операцию. В брюшной полости не оказалось экссудата, кишечник не
обнаруживал ни малейшей красноты, и видимой язвы желудка не имелось.
Я зашил живот, предполагая, что перфорацию симулировал либо острый диаф-
рагмальный плеврит, либо заболевание, которое в России называют приступом
брюшной жабы. Дело происходило в 3 часа утра. В 8 часов я узнаю, что у моего
больного в области шеи появилась подкожная эмфизема. При исследовании
я нашел его в крайне тяжелом состоянии. Шея у него сильно вздулась, и во
всей верхней части грудной клетки отмечалась ясная крепитация. В 11 часов
утра больной умер. На вскрытии у него была обнаружена язва кардиальной
части желудка, перфорировавшая в левую плевральную полость, где оказалось
около 2 л пива, кусочки колбасы, лука и хлеба».
Исследование жидкости, если последняя имеется в большом количестве,
не всегда сразу позволяет выяснить картину. Случай, также принадлежащий
Юдину, показывает, в какую ловушку может попасть клиницист.
«Мужчина, 35 лет, поступил в хирургическое отделение в разгаре острого
перитонита. За 48 часов до этого он внезапно заболел, но ничего не помнил,
так как был тогда совершенно пьян. Максимальная боль локализовалась в под-
ложечной области. У него диагносцировали перфоративную язву. Я сделал
лапаротомию и нашел огромное количество желтоватой, совершенно прозрач-
ной жидкости. Желудок, печень и поджелудочная железа были совершенно
нормальны, и в кишечнике не обнаруживалось никаких поражений. Операция
затянулась, и я вынужден был усыпить больного. Под конец исследования
я дошел до мочевого пузыря, который оказался перфорированным, причем
в перфорационное отверстие проходили мои четыре пальца. На следующий день
все объяснилось благодаря рассказу жены больного. Ее мужа, который был
пьян, сильно толкнули и он упал и ушибся».
Как правило, мы наблюдаем выпот в большой брюшной полости, развиваю-
щийся в диффузный септический или гнилостный перитонит. Но этот выпот
может скопляться и инкапсулироваться в задней сальниковой сумке или позади
желудка, или в подпеченочном пространстве, или даже в селезеночной нише
188
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
[Джонс (Jones)]. Напротив, из задней сальниковой сумки увеличивающийся
выпот может распространиться вверх и вызвать образование поддиафрагмаль-
ного абсцесса или проникнуть через отверстие Винслоу в большую брюшную
полость.
Если ободочная кишка или сальник быстро образуют достаточную преграду,
или если этот путь был подготовлен старыми сращениями, или если перитонит,
сначала разлитой, ограничился, то выпот может иногда скопиться под диафраг-
мой. Такая локализация выпота особенно характерна для язвы желудка,
в частности, для язвы малой кривизны. Из 234 случаев поддиафрагмальных
абсцессов гастродуоденального происхождения, собранных Пиканом, только
в 36 имелась язва двенадцатиперстной кишки.
• * Прободение %
Хирург должен особенно запомнить три важных момента: локализацию,
величину и очертания прободения. Знание локализации имеет значение, так
как оно сокращает операционное исследование и направляет его сначала в об-
ласть наибольшей частоты перфорации. Важность размеров доказывается
тем, что незначительная величина некоторых перфораций может быть причиной
досадных ошибок. Микроскопический вид имеет значение потому, что мозоли-
стое затвердение, часто наблюдавшееся вокруг перфорации, затрудняет лече-
ние. Мы займемся только изучением локализации и размера перфорации.
1. Локализация. На основании статистических данных невозможно точно
определить сравнительную частоту перфораций желудка и двенадцатиперстной
кишки.’ Эти данные крайне противоречивы. Но внимательно разобравшись
в обозначениях различных авторов, мы легко убедимся, что перфорации, кото-
рые наиболее часто встречаются и труднее всего разграничиваются (мы говорим
о пилорических или гастродуоденальных перфорациях), получали иногда ско-
рее поспешную, чем правильную оценку. В самом деле, выходило, что одни
хирурги наблюдали только перфорации двенадцатиперстной кишки, а другие—
только перфорации желудочного отдела привратника. Впрочем, ошибиться
можно даже после тщательного исследования. Дюжарье описывает, как он
однажды думал, что зашил перфорацию желудка, а на вскрытии оказалось,
что шов был наложен на двенадцатиперстную кишку. Приводимые Юдиным
прекрасные фотографии препаратов, полученных при обширных гастроэкто-
миях, показывают, что хирурги, накладывавшие шов на перфорацию приврат-
ника, иногда при последующей гастропилорэктомии убеждались, что перфора-
ция локализовалась не в желудке, а в двенадцатиперстной кишке. Итак, мы
не придаем слишком большого значения опубликованным статистическим дан-
ным.
Прободение желудка и двенадцатиперстной
кишки в большинстве случаев локализуется спе-
реди. Этот важный факт всегда находил подтвер-
ждение.
Но и задние перфорации не представляют исключения. Оперирующие
хирурги часто не распознавали их, так как они не всегда сопровождаются излия-
нием жидкости в большую полость брюшины. Существуют ли другие признаки,
которые указывали бы на их наличие и заставляли хирурга исследовать зад-
нюю поверхность желудка и двенадцатиперстной кишки?
Особенно поучительно в этом отношении наблюдение Лесена. После того
как он исследовал переднюю поверхность желудка и двенадцатиперстной
кишки, он решил, что ошибся в диагнозе, приняв перфоративный аппендицит
за перфоративную язву двенадцатиперстной кишки, и перенес свои исследова-
ния на слепую кишку и червеобразный отросток, который оказался здоровым.
Тогда он предпринял методическое исследование верхнего этажа брюшной
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
189
полости (над брыжейкой ободочной кишки) и нашел, что малый сальник утол-
щен и как бы инфильтрирован пузырьками газа. Отслаивание сальника от обо-
дочной кишки позволило выйти большому количеству жидкости и газа. Язва
локализовалась на задней поверхности желудка по соседству с малой кривиз-
ной.
Следует запомнить такой анатомический признак, как отек малого сальника.
Он может навести на след перфорации, локализующейся на задней поверхности.
Запомним также, что подкожная эмфизема сопутствует иногда околокардиаль-
ным перфорациям и ретроперитонеальным перфорациям двенадцатиперстной
кишки.
До сих пор речь шла о перфорации, которую довольно легко обнаружить.
Но во множестве случаев исследование хирурга во время операции давало
отрицательные результаты или поражения распознавались только на аутопсии.
Вспомним случай Ж. Л. Фора, которому на операции не удалось найти пора-
жений желудка, а на следующий день на аутопсии были обнаружены две перфо-
рации—одна на задней, а другая на передней поверхности желудка. Причиной
этого может быть облитерация перфорационного отверстия фибринозными отло-
жениями, которые целиком его скрывают.
Но важно знать и другого рода прикрытие прободения. Мы
не станем говорить о тех пенетрирующих язвах, которые в течение долгого
времени проникали вглубь поджелудочной железы или под печень, или вокруг
которых старый перигастрит давно образовал ложе для абсцесса и подготовил
его осумкование. Речь будет итти о прикрытых перфорациях в собственном
смысле этого слова, т. е. о таких перфорациях, которые, несмотря на грозные
начальные симптомы, напоминающие самую проникающую перфорацию, пред-
ставляют собой непрочно облитерированное отверстие. Несколько живых
примеров дадуг о них более полное представление, чем любое описание. В слу-
чае П. Мулонге «жидкость в животе отсутствовала, но вскоре послышалось
булькание, показывающее, что газ находится вне пищеварительного тракта.
Действительно, он исходил из язвы, локализовавшейся на передней поверх-
ности дуоденально-пилорической области. Эта язва срослась с квадратной
долей печени. Она была полуоткрыта, наподобие устричной раковины в своей
передней полуокружности. Через это отверстие выходил газ и небольшое
количество пенистой жидкости». В другом случае, который Боде доложил
в хирургическом обществе, «был обнаружен притянутый под печень приврат-
ник, покрытый желтоватым экссудатом и спаянный с желчным пузырем двумя
совершенно свежими, мягкими сращениями. Их легко удалось отделить, после
чего было констатировано, что на передней поверхности привратника имеется
перфорация величиной с хлебное зерно. Благодаря сращениям она была немед-
ленно прикрыта желчным пузырем».
Дюрст в двух случаях не мог отыскать перфорацию из-за фибринозных
отложений. Чтобы найти ее, нужно было либо сразу обнаружить выход газа,
либо произвести полный туалет дуоденальной луковицы, освободив ее от лож-
ных перепонок. В третьем случае была произведена холецистэктомия, но так
как гистологическое исследование доказало интактность желчного пузыря,
то автор решил, что он не распознал точечной перфорации двенадцатиперстной
кишки, покрытой фибрином.
Эти прикрытия внутренними органами, представляющие простую и вре-
менную обтурацию, встречаются нечасто. Но нужно помнить о них, так как
при отсутствии жидкости хирург рискует оставить нераспознанной перфорацию,
прикрытие которой вскоре может оказаться недостаточным.
Если это прикрытие надежно, то оно чаще всего оказывается давнего про-
исхождения и бывает образовано перигастрическими перегородками. В этом
мы имеем как бы компенсацию со стороны тех крайне болезненных перига-
стритов, которые могут в один прекрасный день стать спасительным защитным
190 ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
барьером. Но иногда, несмотря на проникновение большого количества жид-
кости в брюшную полость, указывающее на наличие «открытой» перфорации,
к последней трудно подойти. Это наблюдается в тех случаях, когда при довольно
ранней операции перед язвой уже обнаруживаются быстро организующиеся
заграждения. Приведем для примера случай Вианея.
«В брюшной полости оказалась мутная жидкость, но при исследовании был
найден воспалительный инфильтрат, образованный передним краем печени
и большим сальником, которые были спаяны свежими ложными перепонками.
После осторожного разъединения этого сращения и поднятия печени обнару-
жилась перфоративная язва желудка, локализовавшаяся очень высоко, на перед-
ней поверхности, около малой кривизны». Прикрытиями чаще всего служат
следующие органы: печень (квадратная доля, спигелиева доля и левая доля),
поджелудочная железа, малый сальник, желчный пузырь, подвешивающая
связка печени, большой сальник и т. д.
Некоторые язвы, несмотря на старые и достаточные прикрытия, могут вести
к перфорации в свободную полость брюшины. Например, в случае Кодена
(Codenat) произошло прободение язвы малой кривизны, причем в прободное
отверстие легко проходили два пальца. Уплотнение простиралось вверх до кар-
дии и вправо до привратника, и легкая ткань имелась только в области боль-
шой кривизны. Это была гигантская язва, спереди закрытая печенью, а сзади
поджелудочной железой; большое прободение локализовалось спереди, несмот-
ря на образованное печенью прикрытие. По поводу этого случая заметим, что
через перфорации малой кривизны жидкое содержимое желудка может излиться
одновременно в заднюю сальниковую сумку и в большую полость брюшины.
Об этом должен помнить хирург во время операционного туалета брю-
шины.
Наконец, хирург не должен забывать, что существуют случаи одновремен-
ных множественных прободений.
Вот что мы с Лоре (Lauret) говорили по этому поводу в 1923 г.: «При обна-
ружении и лечении перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки
необходимо помнить о возможности множественных язв. В 1904 г. Гросс отме-
тил в статистике Брентона 97 случаев множественных язв на 462 случая, т. е.
почти 1 случай на 5. Более правильной является, по нашему мнению, стати-
стика Эдинбурга, согласно которой множественные язвы встречаются в 5%
случаев язв двенадцатиперстной кишки, но одновременные множественные пер-
форации представляют редкое явление (в 1 случае Жабуле имели место 3 перфо-
рации). Элиот насчитал во всей литературе 26 случаев множественных пер-
фораций».
При множественных язвах обе язвы могут локализоваться на передней
поверхности желудка (случай Юнга) или одна на передней, а другая на задней
поверхности.
Во всех этих случаях задняя перфорация обнаружилась на вскрытии.
В случае Жибсона одна перфорация локализовалась в желудке, а другая в две-
надцатиперстной кишке. Особенно частым типом множественной язвы является
наличие двух язв в первой части двенадцатиперстной кишки, из которых одна
локализуется на передней поверхности, а другая на задней, против первой
[(kissing ulcer)—«целующиеся язвы» английских авторов]. Вторая язва почти
всегда обнаруживается только на аутопсии. Так было в случае, опубликованном
Поше, и в случае Кодена, который продемонстрировал анатомическому обще-
ству соответствующий препарат. Но П. Матье удалось во время операции про-
щупать позади перфорации двенадцатиперстной кишки вторую язву и ради-
кально устранить оба поражения.
Необходимо возвести в принцип не только полное исследование передней
стороны желудка и двенадцатиперстной кишки, но и систематическое исследо-
вание их задних поверхностей. Правда, Петерсон считает гастроэнтеростомию
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ
191
действительным средством предотвращения опасных последствий нераспознан-
ной второй перфорации. Мы не можем здесь обсуждать это мнение, но в виде
возражения приведем случай Боппе, который оперировал больного по поводу
перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, наложил шов и сделал зад-
нюю гастроэнтеростомию. Этот больной (неисправимый алкоголик) вернулся
через месяц с задней перфорацией двенадцатиперстной кишки, которая лока-
лизовалась против зашитого перфорационного отверстия.
Недавно одному хирургу удалось во время операции обнаружить два про-
бодения. Приведем его описание:
«Произведена срединная лапаротомия в надпупочной области. При вскры-
тии брюшины обнаружено небольшое количество мутной жидкости. Желудок
сокращен, выведение трудно, но возможно. Отмечается несколько ложных
перепонок. На передней поверхности желудка около привратника имеется
чечевицеобразная перфорация, занимающая центр уплотненной зоны.
Наложен шов на перфорацию с погружением и сальниковой пластикой. После
закрытия перфорации все еще слышен характерный шум газа, выходящего
из узкого отверстия, что заставляет одного из ассистирующих предположить
недостаточность наложенного мною шва, но проверка не подтверждает этого
предположения. Я допускаю возможность второй язвы и продолжаю исследо-
вание желудка, особенно области привратника. И вот, на передней поверхности
верхней части двенадцатиперстной кишки возле привратника я нахожу новую
перфорацию меньших размеров, которая также находится на уплотненной
зоне, отделенной от первой здоровой зоной. Наложение шва с погружением
и сальниковая пластика этой перфоративной язвы оказались довольно труд-
ными. Операция дала хорошие результаты и больной выздоровел» (Куро).
Этот интересный случай Куро Дюваль доложил в хирургическом обществе,,
причем в клинической картине заболевания он отметил повторение жестокой
боли после пятичасового перерыва; эта боль служила выражением двух после-
довательных перфораций.
Множественные перфорации известны уже давно. Бруннер в 1903 г. приво-
дит операционные находки Белла, Кюри, Паркера, Пажа и различает одновре-
менные перфорации множественных язв и множественные перфорации одной
и той же язвы; он отмечает симметричное расположение двух язв спереди и
сзади и охватывание малой кривизны язвой, перфорировавшей вперед и назад
(случай Баркера и Пепера Гульда).
Массон и Симон собрали в 1927 г. 32 случая этого рода, из которых 18 были
оперированы.
В 1929 г. Бертель Бэджер в работе, основанной на 1 652 случаях перфора-
тивной язвы, наблюдавшихся только в одной стране, отмечает 9 случаев мно-
жественных перфораций. В 6 случаях множественность перфораций была кон-
статирована на операции. По словам автора, возможны всяческие комбина-
ции, в частности, наличие двух перфораций желудка—одной на передней и дру-
гой на задней стороне, а также наличие одновременных перфораций желудка
и двенадцатиперстной кишки. В половине случаев перфорации располагались
так близко друг от друга, что их можно было принять за две перфорации одной
и той же язвы, тогда как в других случаях, повидимому, имели место две отдель-
ные, различные язвы.
Одно из преимуществ гастроэктомии заключается в том, что множественные
язвы не остаются нераспознанными. В ноябре 1932 г. Юдин доложил в Париж-
ском хирургическом обществе 3 случая двойных язв желудка, которые пред-
ставляли «kissing ulcer» американских авторов и «зеркальные язвы» русских.
На одном препарате имелась двойная язва двенадцатиперстной кишки с двойной
перфорацией; другой препарат представлял результат обширной гастроэкто-
мии, и на нем была видна перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и около-
пилорической язвы желудка.
192
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
2. Размеры. Симптомы, заставляющие прибегнуть к хирургическому вме-
шательству, отличаются такой жестокостью и силой, что потом испытываешь
некоторое удивление, когда видишь, что их причиной служит отверстие, кото-
рое в двух случаях из трех бывает не больше чечевицы.
Перфорационные отверстия желудка или двенадцатиперстной кишки
могут обладать различными размерами (от чечевицы до 50-сантимовой мо-
неты).
В среднем перфорации двенадцатиперстной кишки бывают несколько меньше,
чем перфорации желудка. Лишь в исключительных случаях в области двенад-
цатиперстной кишки наблюдаются те гигантские перфорации, которые
отмечаются в некоторых случаях перфоративных язв желудка. В случаях
Гюстена, Мишло, Тюфье перфорация была величиной с однофранковую мо-
нету, в случае Барона перфоративная язва имела более 3 см в диаметре,
а в случае Кодена и моем собственном в перфорационное отверстие проходило
два пальца.
Перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть также точеч-
ными, величиной с булавочную головку.
Они распознаются благодаря спонтанному или провоцированному выходу
жидкости или газа.
Хирург, отыскивающий перфорацию, должен помнить, что она чаще всего
, бывает очень маленьких размеров, но при перфорационном отверстии величиной
с чечевицу язва может быть величиной с ладонь.
Напомню о совете Жибсона: в сомнительных случаях целесообразно вскры-
вать брюшину под водяцой струей. Это позволяет обнаружить минимальное
поступление газа в брюшную полость.
Я остановился так подробно на операционном диагнозе потому, что еще
и теперь причины перитонита часто ищутся недостаточно решительно и мето-
дически. Вскрыть брюшную полость, найти гной, удалить «гиперемированный»
червеобразный отросток и на этом успокоиться—значит поступить недобросо-
вестно или обнаружить невежественность.
Если хирург достоин хорошего терапевта, который своевременно поставил
диагноз и немедленно указал на необходимость операции, то можно утверждать,
что, несмотря на самые угрожающие симптомы, за выздоровление больного
имеется девять шансов из десяти. Существует ли более несомненный терапевти-
ческий прогресс? 40 лет назад во Франции ни один больной не выздоравливал
(первого выздоровления добился Мишо в 1894 г.). 20 лет назад из 47 опериро-
ванных погибали 36. В настоящее время при условии своевременного хирурги-
ческого вмешательства из 10 больных выздоравливают 8—9.
Мой учитель Лесен и я оперировали в 1923 г. 16 больных, и ни один из них
не умер. У Джона Дивера из 25 больных погиб только один, у Стюарта и Барбе
из 24 только 2. Недавно Вольфсон и Грей, с одной стороны, и Шварц (Киев)—
с другой, опубликовали две статистики, на которые я уже ссылался: на 39 опера-
ций—37 выздоровлений.
Я полагаю, что клиника «неотложных заболеваний брюшной полости» достиг-
ла большого прогресса. Лучшим свидетельством этого служат приведенные
нами цифры.
Повторяю то, что я уже писал 6 лет назад: терапевты должны помнить,
что при своевременном диагнозе перфоративной язвы прогноз, так долго счи-
тавшийся неблагоприятным, в действительности является благоприятным.
Практически врач почти наверняка спасает своего больного, если он до двенад-
цатого часа передает его в руки хирурга. Напротив, он предоставляет ему погиб-
нуть, если, назначив симптоматическое лечение, откладывает на завтра уточне-
ние диагноза или требование хирургического вмешательства.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ У ДЕТЕЙ
193
2. ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ У ДЕТЕЙ
В течение долгого времени хирургическое лечение острых перитонитов
заключалось только в туалете брюшины и выведении выпотной жидкости путем
дренажа. Такое вмешательство давало посредственные результаты. Они улуч-
шились после того, как первым условием оперативного лечения стало устране-
ние причины перитонита. Самым частым и показательным примером этого
является удаление червеобразного отростка. Однако довольно долгое время
многие перитониты с диффузным выпотом назывались аппендикулярными
и лечились путем удаления червеобразного отростка, тогда как в действитель-
ности они имели другое происхождение и требовали более тщательного иссле-
дования брюшной полости.
В их числе были перитониты вследствие перфорации язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки, оперативное лечение которых в настоящее время
часто дает удовлетворительные результаты.
Но если у взрослых хирурги научились устранять основную причину пери-
тонита, в частности, закрывать перфоративную язву, то у детей все еще главной
причиной перитонита продолжают считать аппендицит. Однако мы не должны
на детях повторять ошибки, которые тысячи раз совершались у взрослых, т. е.
удалять червеобразный отросток при всяком перитоните и пренебрегать полным
исследованием брюшной полости. Теперь уже известно, что у детей, в особенно-
сти у мальчиков, подлежащей устранению причиной перитонита может быть
дивертикулит, или перфоративная язва меккелева дивертикула. Необхо-
димо также знать, что у детей встречаются язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки, перфорации которых
могут вызывать перитонит, характеризующийся особенно быс-
трым развитием.
Эти отделы в хирургии детского возраста еще не написаны. Я покажу весь
исторический прогресс в этой области от детского лепета первых наблюдений
и до диагностической законченности и полного терапевтического успеха в
новейших случаях. Наконец, я последовательно буду проводить аналогию
между перфорациями у взрослых и у детей и указывать на ее особенности
у последних.
Первое наблюдение, повидимому, принадлежит Руфцу (Rufz, 1843). Пер-
вый случай, в котором был поставлен точный диагноз, принадлежит Гунтцу
(Guntz, 1862). Первый случай, в котором была сделана операция, принадлежит
Беннету (Bennett, 1898).
Два года назад я указал на опубликованные случаи1: 31 случай у* грудных
детей и 37 случаев у детей более старшего возраста. В настоящее время эти
цифры возросли, особенно у последних.
Уже 2 года назад из 37 случаев было оперировано 17; 14 из них выздоровело;
у 6 из них был поставлен точный предоперационный диагноз.
Первый случай напомнит нам о временах клинического невежества и терапев-
тического бессилия перед острыми перитонитами. Этот случай был опублико-
ван Руфцом в медицинской газете в 1843 г.
«У девочки, 13 лет, внезапно появилась жестокая боль в подложечной обла-
сти со рвотой. Слишком поздно вспомнили, что она страдала приступами рвоты
и расстройствами пищеварения и не переносила корсета. Очень быстро у нее
появились следующие признаки: лицо заострилось, пульс стал частым и малым,
появился метеоризм в подложечной области, верхняя часть стенки живота
стала чувствительной. Врач предположил перфорацию кишечника. На следую-
щий день метеоризм генерализовался и появился тимпанит. Стула не было,
конечности похолодели, и течение болезни приняло острейший характер. В 11 ча-
1 Д-ру Лами принадлежит заслуга этих библиографических находок.
Мондор. Неотложная диагностика, т. I
13
194
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДЦА
сов вечера она умерла. На вскрытии была найдена перфорация язвы на малой
кривизне желудка».
Руфц прибавляет: «Ни о какой терапии в этом случае не могло быть речи.
Все практические врачи знают, насколько мучительной делают нашу профес-
сию подобные случаи. Обыватели с их упорной и невежественной надеждой
остаются глухими ко всяким объяснениям. Для них медицина—это наука,
которая должна вылечивать. Она обязана творить чудеса. Что нам остается
делать? Мы должны отмалчиваться, качать головой, бороться по крайней мере
с болью и охранять больного от слепого, безнадежного и бесполезно жестокого
лечения. Печальная необходимость!»
Лишь очень медленно стали накапливаться правильные данные. Если Гросс
в 1883 г. знал только 5 случаев перфорации у детей, то Адлер в 1907 г. указы-
вает как на поразительную особенность язв желудка у детей на их острое тече-
ние и на большой процент перфораций. Постепенно все ограничительные афо-
ризмы становятся ошибочными, например, афоризм Тейля (Theil, 1919): «Истин-
ная язва не встречается до 10-летнего возраста!» или Ленара Норлина (Lennart
Norrlin): «В больших статистиках перфоративных язв дети блистают своим
отсутствием», или Потошнига (Pottoschnig): «Это заболевание не встречается
в первую декаду жизни».
Точно так же один за другим были развенчаны или признаны ошибочными
«случаи язвы у самых маленьких детей», например, случай Чейна (Cheyne,
Lancet, 1904), который игнорировал случаи Гунтца и Беннета, случай Имфельда
(1911), игнорировавшего случаи Петерсона и Биша, случай Заммерфорда,
который не упоминал о случае Вудса (Woods), случай Карштада, который также
игнорировал своих предшественников.
Грудному ребенку, описанному Финнеем, было два с половиной месяца.
При вскрытии у него на задней стенке первой части двенадцатиперстной кишки
было найдено значительное уплотнение с двумя язвами—одной перфоратив-
ной и другой пенетрирующей.
Вудс приводит случай перфоративного перитонита у еще меньшего ребенка.
«Ребенок, имевший несколько часов от роду, с момента рождения страдал кро-
вавой рвотой и умер на 35-м часу жизни. При вскрытии у него нашли на задней
стенке двенадцатиперстной кишки круглую язву, имевшую 1 см в диаметре
и обладавшую приподнятыми краями; она перфорировала все слои стенки
желудка и вызвала диффузный перитонит1».
По мере расширения знаний относительно язв в детском возрасте приобре-
тало доверие утверждение Адлера о большом проценте перфораций. Однако,
по мнению Ланье, эта особенность, быть может, чересчур подчеркивалась.
При отсутствии этого осложнения многие язвы, без сомнения, оставались нерас-
познанными. Их нет в статистиках и поэтому последние кажутся слишком
богатыми перитонеальными осложнениями.
Что касается преобладания язвы двенадцатиперстной кишки над язвой
желудка, то у грудных детей это соотношение часто оправдывается1 2.
Чаще всего перфорация возникает без случайной причины, но, как и у взро-
слых, травма, на что обратили внимание Дюваль и Менего, может ей способ-
ствовать или вызывать ее. Такой случай имел место у маленького больного
Гамана.
«Д. М., 10 лет, скатился с холма в парке. Через полчаса его доставили в дет-
скую больницу. При поступлении у него отмечалось некоторое затемнение со-
знания, пульс 110, хорошего наполнения, со стороны живота обнаруживались
1 Бонер, Дюрант и Экалль по поводу случая перфоративной язвы у новорожденного
дали в 1914 г. очень хороший обзор опубликованных случаев.
2 Однако Бутка (Лос-Анжелос) опубликовал прекрасный пример язвы большой кривизны
у девочки весом в 3,5* кг и приводит случаи Ротша (б недель), Када (2 месяца), Карто и т. д.
и случаи из статистики Проктора (Proctor) (клиника Майо), Какови, Стюртеварда и Шапиро.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ У ДЕТЕЙ
195
тимпанит и чувствительность при давлении. Через 4 часа после поступления
больной побледнел, пульс перестал прощупываться, тимпанит и чувствитель-
ность возросли и дыхание стало поверхностным. В рвотных массах не было
ни кала, ни крови. Через 3 часа после появления симптомов коллапса насту-
пила смерть. На вскрытии была найдена перфоративная язва двенадцатипер-
стной кишки. Перитонеальная полость оказалась наполненной кишечным содер-
жимым. Кровь отсутствовала. Других поражений пищеварительного тракта
не обнаруживалось. До этого случая ребенок никогда не жаловался на желу-
дочно-кишечные расстройства».
Наконец, чтобы покончить с этими этиологическими замечаниями,
упомяну о случае Вурма. Он обнаружил у 5-недельного грудного ребенка пер-
форативную язву в близком соседстве с некротическими поражениями подже-
лудочной железы.
Из анатомических особенностей приведу лишь те, которые
представляют интерес для хирурга. Чаще всего язва локализуется около при-
вратника. Множественные язвы не представляют исключения. Величина круглой
язвы обычно колеблется от размера чечевицы до размера однофранковой монеты.
Иногда она бывает гораздо больше. Даже если у ребенка имеются другие пора-
жения и притом специфические, язва желудка или двенадцатиперстной кишки
может быть круглой язвой самого банального типа. Например, у одного 11-месяч-
ного туберкулезного ребенка с легочными и менингеальными очагами язва
не имела гистологических признаков бациллярного поражения.
Если у грудного ребенка развитие перитонеальных осложнений одновре-
менно носит и острейший, и замаскированный характер (оцепенение, коллапс,
метеоризм), то у более взрослых детей наблюдается та же к л и н и ч е с к а я
картина, что и у взрослых. Поскольку эта область еще мало изучена, мы
считаем, что несколько примеров скажут больше, чем перечисление симптомов.
Приведем случай Патерсона, который является одним из самых старых.
Он характеризуется ясной симптоматологией и той плечевой или ключичной
болью, многочисленные примеры которой встречаются у взрослых при перфора-
тивном перитоните.
«Мальчик, 121/2 лет. Болезнь началась у него с неясно локализованных болей
в подложечной области. Начало заболевания нельзя было точно датировать.
На 12-й день в 7 часов вечера внезапно появилась боль во всем животе. Ребенка
исследовали через час: у него отмечались коллапс, бледность, медленный пульс,
ригидный живот без исчезновения печеночной тупости и нормальная темпера-
тура. Он жаловался на боль вокруг пупка и особенно на боль в левом плече.
Через 18 часов его оперировали, не поставив диагноза, в самом разгаре перито-
нита. У него оказалась перфорация язвы передней стенки желудка. Мальчик
выздоровел».
В случае Бехтольда (Bechtold), касавшемся 5-летней девочки, имели место
самые типичные ошибки. Мать приписывала все явления фруктам, терапевт—
энтериту, а хирург—аппендициту. У девочки удалили червеобразный отросток
и не стали искать других причин перитонита. Она умерла. На вскрытии у нее
была найдена перфоративная язва малой кривизны желудка.
Напротив, в случае Плиссона и Клавелена (Plisson a. Clavelin) хотя и про-
изошла клиническая ошибка, но, благодаря правильным действиям хирурга,
удалось добиться выздоровления. 16-летний подросток поступил в больницу
с диагнозом хронического аппендицита. Ночью у него появились сильные боли,
заставившие предположить перфоративный аппендицит. Плиссон, найдя черве-
образный отросток здоровым, стал искать выше и обнаружил перфоративную
язву двенадцатиперстной кишки. Он наложил шов, и мальчик выздоровел.
Изучение описанных случаев показывает, что у детей перфорация имеет
три клинические особенности, которые отличают ее от перфорации у взрослых:
1) более быстрое развитие (30 или 40 часов); 2) более частое осложнение сопут-
13*
196
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ^ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
ствующими кровотечениями: либо кровавой рвотой, либо кишечными кровоте-
чениями, либо внутрибрюшинными кровоизлияниями; 3) конвульсивные явле-
ния.
О’Фэррель (O’Farrel), наблюдавший сильнейшие приступы общих судорог
у ребенка 13 лет, погибшего от перфоративной язвы, задается вопросом, были
ли эти судороги вторичным явлением после перфорации или они сами, вслед-
ствие своей силы, привели к последней.
Изолированные кровотечения могут быть смертельными ослож-
нениями язв у грудных детей. Иногда они сочетаются с перфорацией. В одном
случае Бриссе вызвали к грудному ребенку с обильным кровотечением из пря-
мой кишки. Болезнь развивалась так быстро, что не оставалось времени для
хирургического вмешательства. На вскрытии была найдена перфоративная
язва малой кривизны с мозолистыми краями, располагавшаяся около кардии.
Причиной смертельного кровотечения было изъязвление большой ветви коро-
нарной артерии желудка.
В случае Борленда (Borland), опубликованном в «The Lancet», у 8-месячного
грудного ребенка имели место кровавая рвота и черный стул. На вскрытии
у него нашли перфоративную язву, осложненную не перитонитом, а позадиже-
лудочным кровотечением, которое привело к заполнению кровью задней саль-
никовой сумки.
В случае Стауэля (Stowel) значительное количество крови излилось в боль-
шую полость брюшины.
Но нужно ли говорить, что чаще всего смерть ребенка вызывается общим
перитонитом. При этом жидкость заполняет всю брюшную полость
и сразу напоминает хирургу рвотную массу. Перитонит бывает диффузным,
но в двух отделах живота он особенно часто оказывается гнойным: тазовое
скопление и скопление над брыжейкой ободочной кишки. Самиак (Samiас) дает
типичное описание: «При вскрытии брюшной полости видны петли кишечника,
омываемые мутной жидкостью с зловонным запахом. Часть этой жидкости скоп-
ляется в отлогих местах тазовой полости, но при поднятии печени открывается
под нижней стороной этого органа скопление, издающее каловый запах и содер-
жащее полстакана кишечной жидкости».
Наконец, у грудных детей и у детей старшего возраста перфорация, как
и у взрослых, может быть прикрыта либо частично и временно, либо более
прочно. Случай Када является примером перфорации привратника, которая
позади была прикрыта печенью, что, однако, не помешало развитию перитонита.
«При вскрытии брюшной полости,—говорит Кад, — был обнаружен закры-
тый мешок, в котором содержалось довольно большое количество очень кислой
желтоватой жидкости. Этот мешок, расположенный позади переднего листка
сальника, представлял собой не что иное, как заднюю сальниковую сумку,
превратившуюся в закрытую полость. Его задней стенкой служила поджелудоч-
ная железа, нижней стенкой—брыжейка поперечноободочной кишки, слегка
приросшая к петлям тонкого кишечника, а верхней и передней стенками—ниж-
няя поверхность печени. Последняя соединялась прочными сращениями с малой
кривизной желудка. Воспалительная реакция была мало выражена, и в жид-
кости, исследованной под микроскопом, гноя не оказалось.
Давление на желудок заставляло газ выходить в этот мешок. При вскры-
тии желудка, около пилорической области, сверху и несколько сзади, была
обнаружена одиночная круглая язва, превосходившая величиной монету
в 50 сантимов. Ее резкие края, как бы выбитые пробойником, срослись с нижней
поверхностью печени, за исключением задней части, в которую свободно про-
ходил желобоватый зонд.»
Теперь, чтобы показать ход клинического прогресса и в свою очередь содей-
ствовать ему, я приведу несколько прекрасных примеров точной диагностики
и спасительного хирургического вмешательства. Я ограничусь приведением
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ У ДЕТЕЙ
197
их, так как считаю это более полезным и живым, чем составление схематиче-
ской картины.
1. Клиническая картина была ясна, но ввиду воз-
раста больной диагноз не был поставлен. Такой
клиницист, как де Кервен, сказал перед операцией:
«Если бы больная не была так молода, я был бы убеж-
ден, что это перфорация язв ы».
Тейль опубликовал этот случай, касавшийся 13-летней девочки. В течение
4 месяцев она страдала приступами болей в желудке после еды. Затем у нее
внезапно появилась жесточайшая боль в подложечной области, и она впала
в прострацию. Пульс стал малым и участился до 120 в минуту. Стенка живота,
особенно над пупком, сократилась. Больную оперировали с диагнозом аппен-
дикулярного перитонита, но поставленным после замечания, сделанного де
Кервеном. У нее оказалась перфорация язвы, локализовавшаяся возле малой
кривизны желудка. Девочка выздоровела.
2. Клиническая картина говорила о разлитом
перфоративном перитоните, но, как иногда у взрос-
лых, максимальная боль при пальпации локализо-
валась в правой подвздошной впадине. Ребенку
поставили диагноз аппендикулярной перфорации,
но, как только вскрыли брюшную полость, стало
ясно, что здесь имеется перфоративная язва.
О’Флина вызвали к 14-летнему мальчику, у которого накануне вечером
внезапно появилась боль в животе. Ребенок, мать которого несколько месяцев
назад перенесла операцию по поводу перитонита вследствие аппендикулярной
перфорации, почувствовал боль во время игры. Он сразу закричал, у него поя-
вилась рвота. На следующий день О’Флин, несмотря на то, что общие при-
знаки были еще благоприятными, диагносцировал перфорацию и велел отправить
ребенка в больницу. Червеобразный отросток у него оказался здоровым. Тогда,
чтобы выяснить состояние желудка, немедленно сделали соответствующий раз-
рез. На передней стенке первой части двенадцатиперстной кишки оказалась
твердая кратерообразная язва величиной с шиллинг, на дне которой имелась
перфорация величиной с маленькую горошину. На перфорацию наложили
шов, сделали гастроэнтеростомию, и через 2 недели мальчик выздоровел.
3. У ребенка, никогда не страдавшего дис пеп-
тическими расстройствами, клиническая картина
с максимумом болевых явлений в левой стороне
напоминала картину перитонита. Его оперировали,
поставив «предварительный» диагноз острого аппен-
дицита, но были подготовлены к тому, что диагноз
может оказаться ошибочным.
Этот случай приводит Макони. У 16-летнего мальчика без желудочного
анамнеза появилась сильная боль на уровне пупка. Когда его через 2 дня уви-
дел хирург, он констатировал покраснение лица и твердый учащенный пульс
(92 удара в минуту). Стенка живота не участвовала в дыхании. Прямые мышцы
живота были сокращены. Спонтанная и провоцированная боль отмечалась
только слева от пупка, в левой подвздошной впадине и в левой части живота
при ректальном исследовании. Диагноз острого аппендицита не мог удовлетво-
рить хирурга, но так или иначе было необходимо оперативное вмешательство.
У мальчика был разлитой перитонит, но червеобразный отросток оказался
нормальным. Исследование желудка обнаружило перфорацию, локализовав-
шуюся посередине малой кривизны, в центре каллезной язвы. После операции
наступило выздоровление.
4. Пример атипичной формы, которая, однако,
не представляет исключительного явления. Это—
198
ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА
перфорация с подострым течением, с локализован-
ным и регрессивным перитонитом, как выражается
Зингер по поводу подобных случаев у взрослых.
Одновременно она служит примером прикрытой пер-
форации.
Этот пример принадлежит Карштаду (1923).
«Б. Н., 10-летний мальчик. В течение 5—б месяцев страдал желудочными
расстройствами с несколькими приступами, которые каждый раз вынуждали
его проводить 3 или 4 дня в постели. 2 сентября был несколько более сильный
приступ, но ребенок пошел в школу. Через 2 дня опять наступил приступ, более
тяжелый, чем все предыдущие. Терапевт предположил у него желчные камни.
9 сентября мальчик поступил в больницу. В подложечной области, в непосред-
ственном соседстве с реберным краем, отмечалась чрезвычайно болезненная
точка и твердое, как дерево, мышечное сокращение. Правая подвздошная впа-
дина. была гораздо менее чувствительна. Так как симптомы не ухудшались,
то решили несколько дней выждать. 29 сентября сделали операцию, поставив
диагноз перфоративной язвы. Двенадцатиперстная кишка оказалась сросшейся
с печенью, и когда последнюю отделили, то увидели перфорацию, которая
была плотно прикрыта печенью. Перфорацию двенадцатиперстной кишки за-
крыли, и так как она локализовалась в центре инфильтрированной зоны, то сде-
лали гастроэнтеростомию. Ребенок выздоровел.»
5. Несомненные признаки перфорации. На осно-
вании предшествующих гастрических явлений
и максимума болей и физических признаков в н ад-
пупочной области, а также на основании п р е д пе-
ченочного тимпанита и признаков пневмоперито-
не ум а несколько хирургов поставили до операции
диагноз перфоративной язвы.
Приведем два примера: Биша (Люневилль) и Робинзона. Биша вызвали
к 14-летней девочке, которая, выпив после прогулки кофе и большой стакан
вина, внезапно почувствовала чрезвычайно сильную боль в правой стороне
живота. Такой сильный приступ она испытывала впервые, но вообще она уже
несколько раз страдала желудочными расстройствами.Терапевт на основании
острых явлений предположил аппендицит. Биша был поражен локализацией
максимальной болезненности в подложечной и подпеченочной областях, а также
предпеченочным тимпанитом, притуплением в боковых частях живота, отсут-
ствием рвоты и ретракцией сокращенной брюшной стенки. Он поставил диагноз
перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, сделал операцию и дей-
ствительно нашел перфоративную язву двенадцатиперстной кишки. Девочка
выздоровела.
Больной Робинзона был 12-летний мальчик. В течение 2 месяцев он нахо-
дился в терапевтическом отделении в связи с желудочными расстройствами.
Уже 3 месяца он страдал болями в подложечной области, которые начинались
через 5 минут после еды, продолжались, постепенно усиливаясь, в течение 1х/2
часов и уменьшались под влиянием рвоты. Через 2 дня после выхода из терапев-
тического отделения у ребенка утром при пробуждении внезапно появилась
жесточайшая боль. Его состояние сразу стало тяжелым. На основании ригид-
ности мышц верхней части живота, чувствительности подложечной области,
относительной безболезненности правой подвздошной впадины и предпеченоч-
ного тимпанита Робинзон диагносцировал перфоративную язву желудка.
Действительно, на операции была обнаружена мозолистая язва у малой кри-
визны желудка, через которую вышли в брюшную полость жидкость и газ.
Язву зашили с погружением, брюшная рана зашита без дренажа. Мальчик
выздоровел.
б. Признаки перфоративного перитонита с пред-
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ У ДЕТЕЙ
199
печеночным тимпанитом. Предполагают перфора-
тивную язву и производят рентгеновское исследо-
вание. Последнее подтверждает диагноз. Хирург
делает операцию и исцеляет ребенка.
Этот случай имел место у Поточнига (1927). Он позволяет отметить: ^кли-
ническую аналогию между перфорацией у детей и у взрослых; 2) современную
тонкость диференциальной диагностики; 3) реальную помощь рентгеновского
исследования даже в самой неотложной хирургии, если оно производится без
промедления и с осторожностью; 4) возможность, даже у детей, радикального
хирургического вмешательства в разгаре перитонита.
Р. Катерина 13 августа 1926 г. в 17 часов была срочно доставлена
в больницу. От родственницы, которая ее привезла, удалось только узнать,
что у девочки на рассвете неожиданно появилась боль в животе, что утром
•она была отвезена домой на спине мула, что этот переезд продолжался 3 часа,
что доктор нашел у нее острое заболевание брюшной полости и велел отвезти
в больницу. Маленькая больная была не в таком состоянии, чтобы сообщить
какие-либо важные подробности.
Результаты исследования: худенькая, слабая девочка, температура 37,7°,
пульс 100, лицо бледное. Живот слегка вздут, брюшная стенка на всем протя-
жении сильно сокращена; имеется разлитая боль, которая в окружности пупка
достигает несколько большей интенсивности. Глубокая пальпация невозможна.
При перкуссии тупости в боковых частях живота не отмечается. В нижней
части грудной клетки, спереди, в области печени, обнаруживается небольшая
зона тимпанита. Ректальное исследование: сфинктер плохо сокращен, ампула
прямой кишки зияет, дугласово пространство чрезвычайно чувствительно.
Посредством зонда из желудка удается выкачать небольшое количество
желудочного сока, не содержащего соляной кислоты. Лейкоцитоз 13 100.
Мы полагали, что эта картина позволяет исключить аппендикулярный про-
цесс. Зона тимпанита, найденная на верхней границе печени, заставляла подо-
зревать острую перфорацию язвы. Для большей уверенности больную подвергли
рентгеновскому исследованию. Последнее обнаружило маленькую воздушную
зону в форме полумесяца между диафрагмой и печенью. После этого был твердо
поставлен диагноз перфоративной язвы.
На операции найдено: расширенный желудок; над печенью перитонический
экссудат. На передней стенке двенадцатиперстной кишки возле привратника—
перфорация диаметром в 6 мм, частично покрытая фибринозным экссудатом.
Вся первая часть двенадцатиперстной кишки гиперемирована, ее стенки утол-
щены и отечны. Сделана гастродуоденальная резекция по Бильроту II. Боль-
шая каллезная язва овальной формы величиной 15x18 мм и глубиной 8 мм.
На дне язвы—рубцовая ткань с перфорацией. Острый гастрит, маленькие
точечные геморрагии; небольшое острое изъязвление на малой кривизне.
Последствия операции: на 10-й день, почти без температурной реакции,
образовался абсцесс дугласова пространства. Произведен разрез, выпущено
200 см3 гнойной жидкости, введен дренаж. Наступило полное выздоровление.
Я считал необходимым привести эти примеры перфоративных язв у детей.
В самом деле, терапевты должны знать, что проблему диференциаль-
ного диагноза перфоративного перитонита даже у детей
не следует ограничивать правой подвздошной областью. Хирурги обязаны
помнить, что даже у ребенка лапаротомия по поводу острого перитонита должна
включать методическое исследование всего пищеварительного тракта, если
аппендикулярные поражения не могут объяснить картину заболевания.
I
IV. ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
Я бы не хотел, чтобы читатель пропустил эту главу при виде названия»
в котором анатомическая аномалия сочетается с патологической редкостью-
Напротив, эта новая проблема позволяет в схематическом виде проследить
прогресс клинического исследования. Я смогу здесь показать, что синдром,
несмотря на свою очерченность, не был известен до наших дней, но зато после
того, как его изучили, появились примеры замечательно точного диагноза
и успешного хирургического вмешательства.
С другой стороны, учитывая количество случаев, собранных за 15 лет,
мы вправе думать, что раньше это заболевание часто оставалось нераспознан-
ным и оканчивалось смертью.
Наконец, здесь мы вторично убедимся в неправильности понятия Острого
перитонита с большой буквы, признаки которого когда-то так красноречиво
противопоставлялись признакам Непроходимости кишечника с большой буквы.
Я уже говорил, что Острого перитонита и Непроходимости кишечника по край-
ней мере для хирурга не существует, а имеются острые перитониты и различ-
ные формы кишечной непроходимости. Хирург, который придерживается наиме-
нований с большой буквы и не стремится найти причину и точно идентифици-
ровать заболевание, производит неполный и чаще всего бесполезный хирурги-
ческий акт.
АКлиницисту достаточно вспомнить следующие анатомические замечания
Фзрга и Риша:
«Если можно дать общую характеристику формации, которая еще больше,
чем рудиментарный орган, подвержена весьма значительным морфологическим
вариациям, то мы охотно скажем, что меккелев дивертикул является
червеобразным отростком тонкого кишечника, который обычно начинается
от нижней части подвздошной кишки на расстоянии по крайней мере метра
от слепой кишки. Чаще всего он отходит от выпуклой части кишечной петли.
Обладая самыми различными размерами, меккелев дивертикул встречается
в трех главных формах:
1. Дивертикул, прикрепленный к пупку, откры-
тый или закрытый снаружи.
2. Дивертикул, фиксированный в другом месте
брюшной полости и прикрепленный либо к внутрен-
ним органам, либо чаще к брыжейке.
3. Дивертикул, свободно расположенный в брюш-
ной полости.
Патология меккелева дивертикула уже достаточно подробно изучена,
чтобы создать весьма обширную литературу. Одна из самых замечательных
книг, написанных по этому вопросу во Франции, принадлежит Форгу и Ришу.
• Острая или хроническая непроходимость кишечника, острые диффузные
или локализованные перитониты, дивертикулиты, дивертикулярные грыжи,
пупочно-дивертикулярные фистулы, опухоли дивертикулярного происхожде-
ния, специфические инфекции (туберкулез, брюшной тиф и т. д.)—вот перечень
главных поражений меккелева дивертикула.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
201
Детально изучая эти поражения и останавливаясь только на примерах
интересующих нас острых тяжких поражений, мы легко убедимся, насколько
многочисленны механизмы и насколько разнообразны клинические формы,
в основе которых лежит меккелев дивертикул.
Им вызываются все типы острой непроходимости кишечника.
Дивертикул может быть ущемляющей петлей, или, напротив, ущемленным
органом. Он может быть причиной заворота тонких кишок и может сам пере-
кручиваться. Он может быть лигатурой, узлом, обхватывающим кишечник.
Он может быть верхушкой инвагинации тонких киШок или инвагинирован-
ным органом (дивертикуло-илеальная инвагинация).
Дивертикул может быть фактором тяги, перегиба, складки и т. д.
Я не собираюсь говорить здесь о вредности дивертикула, а просто хочу обра-
тить внимание читателя на важное поражение, заслуживающее внимания.
Коснусь только в самых кратких чертах поражений дивертикула. В связи
с непроходимостью и ее многочисленными формами напомню классификацию
Гильгенрейнера (Hilgenreiner), который различал 11 разновидностей непро-
ходимости:
1) ущемление фиксированным дивертикулом;
2) дивертикулярные узлы свободного дивертикула;
3) сдавление кишечника;
4) стеноз кишечника;
5) перекручивание кишечника;
6) перегиб вследствие тяги;
7) инвагинация дивертикула;
8) инвагинация через дивертикул, открытый в пупок;
9) непроходимость воспалительного происхождения;
10) различные ущемления самого дивертикула;
11) сложные случаи: сочетания нескольких механизмов.
Для острых перитонитов дивертикулярного про-
исхождения характерны те же разнообразные признаки, что и для аппен-
дицита. Все то, что было сказано об аппендикулярных перитонитах, можно
повторить по поводу меккелевых перитонитов. Совершенно справедливо
указывали, что меккелев дивертику л—э то червеобраз-
ный отросток тонкого кишечника.
' Следовательно, мы можем различать разлитые и ограниченные перитониты.
Среди разлитых перитонитов различают:
Перитониты
разлитые с са-
мого начала
Вторично
разлитые
перитониты
Гнилостный перитонит (гангрена дивер-
тикула).
Гнойный перитонит (гнойный дивертикул).
Перитонит вследствие гангренозной или
воспалительной перфорации.
Прогрессивный перитонит.
Двухмоиентныи перитонит.
Треххмоментный перитонит.
Наконец, поскольку мы будем изучать сочетание аппендицита и кишеч-
ной непроходимости, мы должны познакомиться с сочетанием дивертикулита
и непроходимости, некоторые виды (тяжи, перегибы, парезы) которого описали
во Франции Во, Леклерк и Пти (Veau, Leclerc, Petit).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
Я не стану заниматься здесь ни видом поражений, ни их патогенезом, ни
оперативной техникой, которую следует применять. Я только хочу развить
чрезвычайно интересную клиническую проблему, возникшую вместе с откры-
тием язвы меккелева дивертикула.
202 ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
Это открытие было сделано совсем недавно. В обстоятельной книге Форга
и Риша, вышедшей в 1907 г., нет речи об этом поражении также, как и в учеб-
нике детской хирургии, вышедшем в 1924 г. Между тем оно является главным
поражением меккелева дивертикула. Если иметь в виду только ранее изу-
ченные поражения последнего, то он может быть назван червеобразным
отростком тонкого кишечника, но, учитывая аналогию его
язвенного заболевания с язвой желудка, мы вправе также назвать его желуд-
ком в миниатюре [Гибаль (Guibal)].
Мне казалось, что после двух первых больших глав этой книги, посвящен-
ных аппендикулярному перитониту и перитониту вследствие перфорации язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки, было бы полезно познакомиться
с опасностью, связанной с поражениями меккелева дивертикула и в то же
время научиться относить на его счет перитониты, аналогичные аппенди-
кулярным перитонитам, и перитониты, аналогичные перитонитам при перфо-
ративных язвах привратника.
В списке поражений, приписываемых меккелеву дивертикулу, несмотря
на его обширность, до последних лет отсутствовало поражение, которое пред-
ставляет самый большой интерес и, быть может, встречается наиболее часто.
Я имею в виду язвы дивертикула, характеризующиеся всеми
признаками язв желудка и двенадцатиперстной кишки или, скорее, всеми
признаками пептической язвы желудочно-кишечного соустья. Эти язвы «с заме-
чательным постоянством локализуются в том месте дивертикула, где слизистая
тонкого кишечника внезапно, без всякого перехода, сменяется явной слизи-
стой желудка. Нельзя удержаться от мысли, что именно пептическая актив-
ность этого внезапно развившегося (неизвестно под каким влиянием) островка
желудочной слизистой вызывает самопереваривание слизистой кишечника
и ее изъязвление» (Лесен).
Соответственно этой гипотезе, пока еще не получившей окончательного
подтверждения, такие язвы обычно называются пептическими яз-
вами меккелева дивертикула.
Когда я два года назад писал по этому вопросу, я располагал только 40 соот-
ветствующими случаями. В настоящее время, ровно через 10 лет после первой
статьи на французском языке, принадлежащей Межевану и Дюнану1, и через
2 года после работы, о которой я только что упомянул, нам удалось собрать
при содействии д-ра Лами1 2 приблизительно 100 случаев3. Этот факт дает нам
право еще раз подчеркнуть, что бурный синдром, характери-
зующийся довольно постоянным клиническим тече-
нием, мог оставаться нераспознанным до наших
дней. Количество примеров, собранных за последние 10 лет, красноречиво
свидетельствует о том, сколько раз такие случаи раньше оставались нераспо-
знанными и оканчивались смертью.
Честь первого открытия этого поражения принято приписывать Гюбшману
(Hiibschmann, 1913), но мы считаем это несправедливым, так как существуют
два более ранних наблюдения Гильгенрейнера (1902, 1903). Первое из них отно-
сится к 11-летнему мальчику, который в течение 6 месяцев страдал болями
в правой околопупочной области. За 4 дня до поступления в больницу у него
появились приступы более сильных болей, наступавшие приблизительно каж-
1 М е g е v a nd et D u n a n d, Revue de Chirurgie, 1932.
2 Mondor et Lamy, Journal de Chirurgie, 1933.
3 Эта pa ота была уже написана, когда я познакомился с работами Мезона и Грехэма
(Annals of Surgery, november, 1932) и Гудсона и Коплика (New. England J. of med. 21 april,
1932). Последней я читал статью Шаафа (Schaaf, Dtsch. Zsch. f. Chir., t. CCXXXVIII, p. 79,
1932), которому, по его словам, известно только 46 случаев. Эти прекрасные работы и заме-
чания Бира, Давида, Ройстера, Финнея Вольтера и Вилькинса не дали мне ничего нового.
Я убедился, что статистика, на которой мы основываемся, является самой полной.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
203
дне четыре часа и заставлявшие его кричать. За 24 часа до поступления в боль-
ницу у него была рвота. При пальпации в правой подвздошной впадине ощуща-
лось разлитое сопротивление. Больному поставили диагноз аппендицита,
и на следующий день сделали операцию. При этом у него действительно нашли
аппендикулярную перфорацию, которой вполне можно было объяснить все явле-
ния. Состояние больного было настолько тяжелым, что у него не исследовали
соседних органов, и вскоре после этого он умер.
На вскрытии был найден гнойный перитонит дивертикулярного происхожде-
ния, а на меккелевом дивертикуле, на расстоянии 60 см от баугиниевой
заслонки, на самом основании органа—круглая перфорация. «Причина этой
перфорации осталась невыясненной»,—добавляет Гильгенрейнер.
Наблюдение следующего года хотя и не дает ключа к проблеме, но важно
с клинической и патогенетической точки зрения и его стоит привести почти
целиком.
18-летний юноша в последние годы своей школьной жизни часто страдал
приступами болей в животе, которые заставляли его ложиться в постель и
обращаться к врачу. Это были болезненные колики, начинавшиеся через не-
сколько часов после еды и самопроизвольно прекращавшиеся. Они сопро-
вождались задержкой стула или жидкими и кровянистыми испражнениями.
Последний приступ имел место 4 года назад, и лечащий врач, наблюдавший его
в продолжение 2 месяцев писал: «Я лечу этого больного с 25 мая 1902 г.
Он жалуется на околопупочные боли с правой стороны, настолько сильные,
что это вынудило его оставить всякую работу. Пальпация в этой области
чрезвычайно болезненна, никакой припухлости не ощущается. Запор носит
упорный характер, и однажды у больного был стул, смешанный с черноватой
кровью. Ввиду упорной боли я Ъредположил у него аппендикулярное пораже-
ние и посоветовал обратиться к хирургу». Его исследовал Гильгенрейнер,
который нашел у него беспокойное лицо и легкое сокращение живота.
Справа от пупка ясно ощущалась резистентность на пространстве 6x3 см,
параллельная белой линии.
Резистентность исчезала при сокращении прямых мышц живота, что заста-
вило предположить сращение опухоли с брюшной стенкой. Эта опухоль была
чрезвычайно болезненна и точно локализовалась в месте самопроизвольной боли.
Последняя отличалась такой силой, что больной боялся есть и даже пить.
Температура у него была нормальной. У больного предположили опухоль кишеч-
ника, приросшую к брюшной стенке.
На операции позади пупка была обнаружена опухоль, приросшая к стенке
живота, представлявшая продолжение сегмента тонкого кишечника и локали-
зовавшаяся на 1 м выше слепой кишки. Длина дивертикула составляла около
7 см, а просвет сообщался с просветом тонкой кишки. Сращения с брюшной
стенкой были очень прочными. Дивертикул, сросшийся со стенкой, резециро-
вали, после чего наступило выздоровление.
На резецированном куске часть, приросшая к стенке живота, оказалась
сильно уплотненной и на ее границе заметно было изъязвление с неясными
краями и дном, покрытым фибринозной массой.
Гистологическое исследование обнаружило кишечную структуру дивер-
тикула, дефект слизистой в области изъязвления, соединительнотканную ин-
фильтрацию мышечного слоя, на большом протяжении поврежденного изъяз-
влением, и воспалительные поражения по периферии.
Через три месяца после операции больного снова исследовали и нашли
его в прекрасном состоянии. «Таким образом,—делает заключение Гильгенрей-
нер,—здесь имела место язва меккелева дивертикула, несомненно старого
происхождения, насколько можно было судить по анамнезу и по исследованию
удаленной части. Пакет сращений, несомненно, представлял результат воспа-
лительных поражений и предотвратил перфорацию».
204
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
После описания этого случая автор пытался осветить гистологические дан-
ные и, пополняя классификацию поражений меккелева дивертикула,
недавно опубликованную Денеке, выделил простые язвенные формы и перфо-
рации, представляющие следствие этих изъязвлений.
«Впрочем,—прибавляет он,—трудно объяснить все дивертикулиты воспа-
лением». Наконец, Гильгенрейнер не прошел мимо такого существенного при-
знака язвы дивертикула, как кишечное кровотечение, которое казалось ему
отклонением от «картины аппендицита».
Несмотря на пробелы, о которых впоследствии сможем лучше судить,
мы, повидимому, имеем здесь первое описание язвы меккелева дивертикула.
Правда, за год до этого Денеке опубликовал случай меккелева дивер-
тикула с большой перфорацией, сопровождавшейся перитонитом, который
он наблюдал в 1897 г. и который впоследствии авторы, занимавшиеся этим
вопросом, рассматривали как случай перфоративной язвы. Но мы считаем, что
ничто в клинической картине и оперативных находках не позволяет исклю-
чить этот случай -из группы воспалительных дивертикулитов с перфорацией.
Большой интерес представляет наблюдение Дитца (Deetz) в 1907 г. Это был
случай перитонита вследствие перфорации меккелева дивертикула; послед-
ний, по описанию гистолога, был выстлан желудочной слизистой и имел остро-
вок панкреатической ткани. Дитц упоминает о своем недоумении и о той
помощи, которую оказали ему старые работы Тильманса, Зигенбека ван
Гейкелума и более новая статья Зальцера. Благодаря этим авторам он знал
о существовании таких желудочных и панкреатических эктопий и о том, что
они встречаются в меккелевом дивертикуле. К сожалению, в его случае пер-
форацию нельзя было изучать под микроскопом, так как иссечение пришлось
на самый дивертикул в области изъязвления, локализовавшегося на основании.
Дитц правильно замечает: «Необходимо в каждом случае внимательно исследо-
вать весь меккелев дивертикул, выстланный желудочной тканью, так как
можно предполагать, что эти дивертикулы при перфорации дают те же пато-
логические явления, что и перфорация истинной язвы желудка».
Слова «пептическая язва меккелева диверти-
кула» еще не были произнесены, но статьи Гильгенрейнера и Дитца
отметили некоторые важные черты поражения. Случай Гюбшмана, опублико-
ванный в 1913 г. и до сих пор рассматривавшийся как открытие язвы меккелева
дивертикула, обогатил эту проблему новым еще более типичным клини-
ческим наблюдением и особенно установлением понятия самопереваривания,
т. е. пептического характера поражения.
Речь идет о мальчике 4г/2 лет, у которого кишечные кровотечения, продол-
жавшиеся месяц, были отнесены на счет травмы живота. Внезапно у него воз-
ник диффузный перитонит. В действительности здесь имела место перфорация
в свободную брюшинную полость язвы основания меккелева дивертикула.
Гистологическое исследование обнаружило, что последний целиком выстлан
слизистой, обладающей структурой слизистой желудка, и что он имеет перфора-
тивную язву, точно локализующуюся на краю этой слизистой желудочного типа.
В следующем году в Америке Гриффит (Griffith) опубликовал замечатель-
ный с клинической точки зрения случай. Это была история кишечных крово-
течений у грудного ребенка; ему поставили почти правильный диагноз, а пато-
логоанатомическое исследование обнаружило «первичное язвенное воспаление
меккелева дивертикула».
После опубликования этих случаев каждый следующий год приносил два-
три новых наблюдения (Каллендер, Грамен, Стерн, Мейленграхт, Мюллер),
но это были только отдельные факты. Каждый из этих авторов игнорировал
предшествующих.
Во Франции в 1922 г. сразу был опубликован случай Ромера и работа
?Лежевана и Дюнан (Женева), затем в 1924 г. прекрасный случай Гибаля, сооб-
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
205
щенный Лесеном, и наблюдение Галлопо, которое является центральным пунк-
том диссертации Гумберта.
Не претендуя на полную статистику, Сенек (Seneque) в «Presse medicale»,
Штульц и Ворингер (Stulz и Woringer) в «Paris medical»,—первый, основы-
ваясь на 8, а второй на 11 случаях перфорации,—дали прекрасное описание
язвы дивертикула (1925).
Затем каждый год приносил по 10—12 новых случаев, в частности, 1926 г.;
в этом году особенно нужно отметить работы Абта, Штраусса и Клейншмидта.
Первый точный диагноз, поставленный до операции, приводится в 1927 г.
в прекрасной статье А. С. Джексона (Jackson) в «Annals of Surgery». В Париже
Лесен в хирургическом обществе анализировал случай Гартгласса. В 1930 г.
я, основываясь на прекрасных наблюдениях Февра, Пателя и Лепара и на ана-
лизе описанных ранее 40 случаев, сделал попытку осветить ход теоретического
и практического прогресса в этой области: открытие и глубокое
изучение нового заболевания и убеждение в необ-
ходимости его лечения хирургическим способом.
В настоящее время материал, охватывающий около 100 случаев, позволяет
целиком подтвердить этиологические моменты, поразившие первых наблюда-
телей. Эта болезнь является детским заболеванием и почти всегда поражает
мужской пол.
Я указал, что 28 больных из 33 были мужского пола и что 29 больных были
моложе 20 лет.
В настоящее время, располагая более значительными цифрами, я прихожу
к такому же выводу: из 91 больного 77 было мужского пола; из 98 больных
79 было моложе 20 лет, а 19 старше 20 лет.
На 60 молодых больных приходилось 27 грудных детей и 33 ребенка от
2 до 15 лет.
Прежде всего приведу здесь неопубликованное наблюдение, которым я обя-
зан любезности д-ра Пра (Ницца) и которое служит прекрасным примером
своевременной хирургии прикрытой перфорации дивертикула.
«Мальчик 41/2 лет. С 2*/2 лет страдал почти постоянным запором. Часто испы-
тывал боли в животе, сменявшиеся затишьем на два-три месяца. Приступ болей
продолжался один-два часа и оканчивался твердым, как камень, стулом.
У ребенка никогда не бывало ни рвоты, ни тошноты, ни метеоризма. Видимая
перистальтика не наблюдалась, и кровь в испражнениях отсутствовала.
За 8 дней до операции у него наступил обычный приступ, продолжавшийся
два-три часа. Как только приступ окончился, он снова принялся за свои игры.
В марте приступ повторился и был, по словам родителей, ужасен.
«7 марта у ребенка был обнаружен острый генерализованный перитонит.
Ему поставили диагноз перфоративного аппендицита и срочно сделали опера-
цию. Червеобразный отросток оказался неповинным, но был обнаружен мек-
келев дивертикул, лежащий на тонком кишечнике и приросший к нему.
Его легко удалось отделить от кишечника.
«Нижний полюс дивертикула примыкал к брыжейке. Когда его освобо-
дили, он оказался прикрепленным к кишечнику посредством тонкой ножки
(не более 1 см в диаметре). В месте соединения ножки с дивертикулярным
мешком была найдена чечевицеобразная перфорация (рис. 74).»
Гистологическое исследование Готье-Виллар дало следующие результаты:
«Слизистая дивертикулярного мешка на всем протяжении имеет тип желу-
дочной слизистой. Она состоит из многочисленных железистых слоев.
«В месте суженной ножки видно, что соединительнотканная связка, кото-
рая, вероятно, соответствует брыжейке, воспалена.
«Место перфорации отличается от остальной части дивертикула. По сосед-
ству с островками желудочной ткани оно обладает явно кишечной слизистой.
На другом участке кишечная зона исчезла, она'изъязвлена и подслизистая
206
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
некротизирована. По соседству с этим изъязвлением имеется незатронутый
островок желудочной ткани».
Об общей частоте заболеваний можно будет судить только по истечении
большего промежутка времени, так как и в Германии, где были сделаны
первые сообщения, авторы до настоящего времени пишут на эту тему, не имея
представления о количестве собранных случаев (Габерер упоминает о 20 слу-
чаях в 1930 г.). Нужно помнить, что менее чем за 10 лет, истекших со времени
появления первой статьи, автор которой с трудом собрал 5 или 6 случаев,
Рис. 74. Перфоративная язва меккелева дивертикула (случай Пра из Ниццы).
терапевты и хирурги видели несколько примеров этих язв (Мур, Ворингер,
Винкельбауер, Кеттерер, Карелии, Февр, Габерер, Бюхнер). Грамен наблю-
дал 3 случая язвы меккелева дивертикула. Приведу замечание А. С. Дже-
ксона: «Это заболевание считается редким, однако тот факт, что один и тот же
врач в течение одной декады направил в мою клинику двух больных с язвой
меккелева дивертикула, позволяет думать, что существует гораздо больше
случаев, которые остаются нераспознанными или неопубликованными».
В процессе изложения мы будем оставлять в стороне детали и разновидности
поражений, вопросы патогенеза, которые завели бы нас слишком далеко, и ре-
зультаты хирургического лечения. Мы займемся детально только клини-
ческой проблемой, которая одинаково интересна терапевту и хирургу.
На основании 40 первых наблюдений клиническая картина типичных слу-
чаев рисовалась мне в следующем виде:
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
207
«До сих пор в клинической картине язв меккелева дивертикула были
известны только тяжелые осложнения: кишечные кровотечения и перфоратив-
ный перитонит. Если можно сказать, что кишечные кровотечения и перфоратив-
ный перитонит представляют важнейшие признаки поражения, то под этим
нужно понимать признаки, распознаваемые в настоящее время, но вместе
с тем признаки крайние, характеризующие тяжелые случаи. Быть может,
постепенно будет выделен синдром, который по-
зволит терапевту предупреждать хирурга до насту-
пления катастрофического состояния.
«В литературе мы нашли 15 случаев, в которых одно только кровотечение
заставляло терапевта и хирурга прибегать к активному вмешательству. Но
и здесь в трех случаях на операции были уже обнаружены перфоративные
язвы. В других 16 случаях тревожными симптомами служили перитонеальные
явления, и именно они были причиной обращения к хирургу. Из этих 16 случаев
в 13 имелся синдром перфоративного перитонита.
«Кровотечение является почти постоянным симптомом заболевания. Обна-
руженное в далеком или недавнем прошлом ребенка, внезапно пораженного
перфоративным перитонитом, оно должно наводить хирурга на мысль о язве
и перфорации меккелева дивертикула».
Дальше я писал: «Чтобы сходство с язвами двенадцатиперстной кишки
и желудка не относилось только на счет осложнений, остается научиться рас-
познавать синдром язвы меккелева дивертикула до появления тяжелых
геморрагических и перитонеальных явлений».
В настоящее время, располагая вдвое большим материалом, я попытаюсь
подробнее проанализировать картину заболевания.
симптоматология
Подобно этиологическим понятиям, клинические представления, содержа-
щиеся в первоначальных работах, подтверждаются новыми данными. Если
боли и кровотечения являются признаками заболевания, то перфорация пред-
ставляет его обычное осложнение. Сначала путем подробного анализа клини-
ческих фактов мы развернем всю картину симптомов, а затем, в более сжатом
изложении, познакомимся с их различными группами и с диагностическими
возможностями.
Кишечное кровотечение. Кишечное кровотечение является основным или.
лучше сказать, самым заметным симптомом, который никогда не ускользает
от внимания больного, окружающих и врача. Благодаря его частоте, его постоян-
ству, его продолжительности у некоторых больных и его очевидности врач-
педиатр, наблюдающий ребенка с кишечными кровотечениями, может притти
к мысли о язве дивертикула до наступления катастрофы.
По данным Ашнера и Карелица, из 33 больных кровотечения отсутствовали
только у 5. На таблице, тщательно составленной Гринвальдом и Штейнером,
видно, что при перфоративных язвах предварительные кровотечения имели
место в 29 случаях из 34, а при неперфоративных язвах—в 15 случаях из 15.
В 80 подробно описанных случаях, извлеченных мною из литературы, отмечался
меньший процент. Здесь также имели место кровотечения, но некоторые дан-
ные, несомненно, были неполными, а в отдельных случаях производилась сроч-
ная операция после краткого предварительного расспроса. Все же я могу
сказать, что по меньшей мере в 69 случаях из 80, т. е. в 3 случаях из 4, кишеч-
ные кровотечения были налицо.
Иногда они, повидимому, вызываются травмой (Гюбшман), неподходящей
едой (незрелые яблоки—Джексон), процессом пищеварения (Мэйо), но чаще
всего они не имеют способствующей причины.
В некоторых случаях болезнь сразу носит тяжелый характер. Больной
208
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
Кобба в разгаре работы почувствовал себя плохо и ослеп. На следующий день
у него был обильный стул, смешанный с черной кровью. У больного Смита
и Хилла внезапно имели место два последовательных кровянистых стула.
Кал, смешанный с кровью, сравнивают со смолой, вареным шоколадом,
дегтем и т. д. Довольно часто кровь бывает красной или же красная и черная
кровь появляется одновременно или последовательно.
Размеры кровотечения вариируют. Оно может вести к смерти (Календер
и Тиздаль), слепоте (Кобб), может вызвать необходимость в переливании крови
(Шрейдер) в количестве двух (Мэйо и Джонсон) или одного (Габерер) литра,
вести к тяжелой анемии (Тавернье и Гийемена), осложняться обмороками
(Гибаль), продолжаться целый день (Абт и Штраус), целую неделю (Штульц
и Ворингер). Иногда, напротив, показывается небольшое количество жидкой
крови, несколько граммов красной крови (Винкельбауер).
В некоторых случаях кровотечение бывает единичным (Клейншмидт, Пас-
каль, Абт и Штраус, Вернежуль), но, как правило, встречаются частые, по-
вторные кровотечения. Они повторяются либо несколько дней подряд, либо в те-
чение нескольких дней с промежутками, либо, наконец, в продолжение несколь-
ких месяцев или лет с промежутками. «Они носят сравнительно легкий характер,
но наблюдаются в течение долгого времени» (Шенон).
Гибаль говорил о геморрагических кризах. Его наблюдение
совершенно справедливо и представляет наиболее частый случай: кровотече-
ния повторялись в течение 5 дней (Гюбшман). Болевые приступы сопровожда-
лись кровоизлиянием и кровотечением в продолжение трех недель (Джексон);
геморрагия продолжалась целую неделю (Штульц и Ворингер); сгустки и чер-
ная кровь в каждом стуле отмечались в течение нескольких дней (Петерман
и Зигер) и т. д.
Повторные кровотечения в виде приступов пред-
ставляют характерное явление (тенденция к повторным геморрагиям, как выра-
жаются Абт и Штраус). Промежутки могут быть кратковременными (Габерер
и Гриффит). После двух или трех дней кровотечение внезапно прекращается.
В течение двух или трех дней стул бывает нормальным, нежидким, без слизи,
затем энтероррагии снова повторяются в течение двух или трех дней и так
далее на протяжении месяца. После этого они прекращаются и возобновляются
лишь по истечении б месяцев (Гибаль). В продолжение 3 месяцев имело место
15 кишечных кровотечений (Мэйо). Довольно часто промежутки бывают дли-
тельными (месяцы и годы), и рецидив наступает иногда уже у взрослого человека.
В одном случае кровавый стул, имевший место в детстве, повторился в 18-летнем
возрасте (Гильгенрейнер). У одного больного в б месяцев был кровавый стул,
в 4 года—черный стул, сменившийся красной кровью, а затем ежегодно
до 25-летнего возраста в кале появлялась то красная, то черная кровь, кото-
рую больной относил к геморрою. В 26 лет у него снова было кровотечение,
в 28 лет—тяжелый «геморрагический приступ», который повлек за собой хирур-
гическое вмешательство (Межеван и Дюнан). В 1912 г. наступили повторные
кишечные кровотечения. После длительного промежутка (в 1925 г.) снова поя-
вились кровотечения (Джексон). Первый приступ melaena имел место через
2 дня после рождения; через 2 месяца наступил второй приступ, через 5 месяцев
третий, через 7х/2 месяцев—тяжелый четвертый приступ (Молль) и т. д. Чаще
всего промежутки между приступами характеризуются полным восстановлением
хорошего общего состояния.
Кровотечения могут появляться без всяких предвестников. Больной не испы-
тывает ни боли, ни недомогания, но чаще всего им сопутствуют или предше-
ствуют некоторые явления. Повидимому, им предшествует запор (Абт и Штраус),
боли, которые, к сожалению, не носят отличительного характера,
судороги, колики, боли в подложечной области, в правой подвздошной области,
в правой поясничной области. Быть может (однако я указываю на это с оговор-
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
209
Рис. 75. Сверху—кишечная слизистая; вни-
зу—слизистая желудочного типа, которая
покрывает меккелев дивертикул. Ясно
видна граница между кишечным и дивертику-
лярным сегментами, образованная глубокой
круглой бороздой. В области этой борозды
имеется эрозия слизистой (Межеван и Дюнан)
(натуральная величина).
ками), боль при язве отличается от боли при инвагинации тем, что она скорее
следует за кровотечением, чем предшествует ему (Джексон, Стоун, Февр
и Лепар). Другим диференциально-диагностическим признаком является то,
что при инвагинации бывает больше слизи, а при язве—крови. В первом слу-
чае кровь имеет кирпичнокрасный цвет, а во втором—кал бывает дегтеобраз-
ным. Но как не упомянуть, что в прекрасном случае Гринвальда у грудного
ребенка наблюдалось обильное выделение слизи?
В некоторых случаях кровотечение длилось несколько лет, не причиняя
ощутительных расстройств. В других случаях его повторный характер при-
водил к тяжелой анемии (Джексон, Гибаль, Дебре и т. д.). Девочке, которую
лечили Абт и Штраус, пришлось до
операции дважды сделать переливание
крови. У грудного ребенка, которого
лечил Мур, вначале наблюдались ма-
ленькие кровотечения, повторявшиеся
каждые два дня в течение месяца,
затем они стали более значительными,
более обильными, с более красным
цветом крови. Ввиду тяжелой анемии
пришлось три раза прибегнуть к пере-
ливанию крови. В случае Шенона
оказались необходимыми четыре пере-
ливания. У взрослых редко встре-
чается пептическая язва дивертикула,
но если таковая имеется, то сопут-
ствующее ей кровотечение ни в чем
не уступает геморрагиям у детей
(Фус и Дюнан).
Наряду с кишечными кровотече-
ниями нужно отметить кровотечения
из пупка (Деннесе, Тавернье и Пузе,
Ашнер и Карелиц, Гетш, Стоун,
Гютинель и Февр, Линдау и Вульф).
Они могут навести на правильный путь
того, кто еще не забыл эмбриологии.
Более полное описание таких слу-
чаев покажет, что пупочная форма
язвы меккелева дивертикула не пред-
ставляет исключения. Самым демонстративным в этом отношении является
наблюдение Стоуна.
«У мальчика 14 месяцев в 4 месяца начались обильные кишечные кровоте-
чения, повторявшиеся несколько раз с правильными промежутками. Когда
я впервые увидел ребенка, у него уже несколько месяцев не было энтероррагии,
но из маленькой пупочной фистулы сочилась слизь. Через несколько недель,
быть может, через месяц, наступила обильная пупочная геморрагия. Она по-
вторилась несколько раз, и в результате у ребенка развилась сильная анемия.
Ему ввели внутримышечно кровь, но это не дало никаких результатов. Полное
рентгенологическое исследование пищеварительного тракта ничего не обна-
ружило. Мальчика оперировали и нашли у него меккелев дивертикул,
приросший к пупку. Микроскопическое исследование показало, что в слизистой
дивертикула имелся островок панкреатической ткани».
Во многих случаях кишечное кровотечение так непосредственно предше-
ствует перфорации, что оно кажется предвестником или одной из причин послед-
ней, но в гораздо большем числе случаев перфорация наступает без тесной
Связи с кровотечением.
Мондор, Неотложная диагностика, т. I
14
210
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
После сказанного выше мы должны сделать два первых практиче-
ских вывода.
Если у мальчика, страдавшего редкими или по-
вторными кишечными кровотечениями, которые оста-
вались необъяснимыми, внезапно наступает перфо-
ративный перитонит, то нужно предположить нали-
чие перфоративной язвы, в частности, язвы мек-
келева дивертикула.
У постели мальчика, пораженного перфоративным перитонитом, хирург
должен терпеливо собирать анамнестические данные и выяснить, не было
ли у него энтероррагии в недавнем или отдаленном прошлом. В случае поло-
жительного ответа необходимы поиски и исследование меккелева диверти-
кула.
Боль. Первым симптомом заболевания служит боль. Но каким образом
на основании одного этого признака может возникнуть мысль о меккелевом
дивертикуле и о его язве?
Что отличает ее в смысле топографии, времени появления или характера?
Быть может, когда-нибудь мы найдем в дивертикулярном синдроме черты,
ясно отличающие его от пилорического синдрома, синдрома Кёнига и аппенди-
кулярного синдрома, а пока поищем случаи с наиболее точным описанием боле-
вых явлений, но не забудем о главной трудности: чаще всего больной бывает
маленьким ребенком, от которого нельзя ожидать правильного описания.
Мы не говорим в настоящий момент ни о боли при перфорации, ни о паро-
ксизмальных болях при перитоните.
Бол ь—э то признак, который всегда имеется на-
лицо. Даже в случае Винкельбауера, в котором «кровью из заднепроход-
ного отверстия, казалось, исчерпывались все признаки заболевания», ребенок
в предшествующие дни «испытывал боли в животе». Наличие боли было уста-
новлено также у самых маленьких детей (Гриффит, Абт и Штраус, Дебре).
Что касается локализации, то здесь, к сожалению, ничего неиз-
вестно или, скорее, известно бесконечное разнообразие локализаций. В отно-
шении самых важных групп, пожалуй, можно отметить околопупочную боль
(Габерер, Ашнер и Карелиц, Гильгенрейнер, Паскаль) и боль в подложечной
области (Мюллер, Шрейдер, Фусс, Мэйо). В других случаях наблюдалась
боль в нижней части живота (Дитц), в'’подчревной области (Брассер), в левой
паховой области (Межеван и Дюнан), в левой подвздошной области (Джексон),
в правой подвздошной области (Винкельбауер, Этчгорри), в правом боку
(Гибаль), в крестце (Левен) и иногда иррадиация боли в спину. У 18-летнего
больного Кобба (рис. 79) 9 лет назад имел место болевой приступ, который
отнесли на счет червеобразного отростка. После этого никаких явлений
не наблюдалось. В течение б месяцев он страдал загрудинными болями, кото-
рые исчезали под влиянием соды, а затем у него последовательно наступили
кровотечение и перфорация. Более определенным признаком является частое
возобновление болевых ощущений: многочисленные болевые приступы, которые
нередко вынуждают к постельному режиму и вызову врача (Гильгенрейнер);
приступы болей в животе, объясняемые «несварением», которые продолжаются
несколько месяцев подряд и, в конце концов, оканчиваются пароксизмаль-
ными кризами возрастающей тяжести и заставляют ребенка, скорчившись,
ложиться на живот (Гриффит); преходящие боли в подложечной области,
наступающие несколько раз в день и сопровождающиеся кровавым стулом
и гиперацидностью (Шрейдер); спазмы в животе в течение 9 лет, особенно
сильные во время менструаций (Фусс); непрекращающийся крик грудного
ребенка и позывы на дефекацию (Абт и Штраус); ряд болевых приступов
в подложечной области в продолжение целого года, сопровождавшихся рвотой
(Мэйо); частые приступы болей в животе (Шварц и Дали).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
211
Боль не имеет характерных признаков: это спазмы или колики, которые
у одних появляются в связи с пищей, а у других, напротив, успокаиваются
под ее влиянием. Иногда они бывают довольно незначительными, слабыми,
преходящими, как, например, в случае Мак Калла, где, несмотря на насто-
роженность родителей, перфорация произвела впечатление грома среди ясного
неба. Напротив, в некоторых случаях боль бывает очень сильной: 13-летний
ребенок, которого лечил Габерер, «получал по предписанию терапевтов такое
количество пантопона, что стал опиоманом».
Рис. 76. Червеобразный отросток и меккелев дивертикул; оба находятся в центре
большого абсцесса. Аппендицит и дивертикулит (Меркаде).
Нередко ошибочно ставился диагноз аппендицита. Иногда это вело к хирур-
гическому вмешательству, но я думаю, что последнее ни разу не имело места
в холодном периоде. На операции ошибка исправлялась и затем произво
дилось исследование дивертикула.
Повидимому, безусловной связи между болевыми приступами и кровотече-
ниями не существует. Редко отмечалось их совпадение или близкое следование
одного за другим. Однако иногда «кровотечениям предшествовали спазмы
в левой подвздошной области» (Джексон). В случае Мэйо наступил приступ,
болей в подложечной области с рвотой и кровавым стулом. У больного Стоуна
вечером появилась кровь из заднепроходного отверстия; через несколько
минут ребенок начал кричать и, повидимому, испытывал сильную боль в животе.
В случае Февра и Лепара кровянистый стул, очевидно, предшествовал сильным
болям в животе.
Лучшим доказательством независимости болевых явлений от кишечных
кровотечений и лучшим ответом Габереру, который считал болевые явления
признаком пенетрирующей, сверлящей язвы, сросшейся с соседними органами,
является второй случай Мюллера: изъязвленная часть дивертикула не сооб-
щалась с кишечником; таким образом, эти приступы болей в животе, за кото-
рыми вскоре последовала рвота, вызвали хирургическое вмешательство до вся-
кого осложнения.
Самым ярким признаком болей служит их появление в виде присту-
пов и кризов, если нет указаний точного времени, неизменной топо-
графии и регулярных предвестников. Иногда боли начинаются с рождения
или с детского возраста и часто повторяются в течение нескольких лет (Гиль-
генрейнер, Фусе, Паскаль, Кобб и др.). Несомненно, это имеет большое сход-
14*
212
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
сгво с повторением болевых приступов у страдающих язвой желудка или две-
надцатиперстной кишки. Доказательством служат следующие примеры: 15-лет-
ний больной Линдау и Вульфа вынужден был несколько раз ложиться в постель
на два, три, четыре дня «из-за ужасных болей в желудке». Больной Эдварса,
у которого в 16 лет был найден гигантский дивертикул (длиной в 30 см) с язвой,
так часто страдал приступами болей, заставлявших его кричать, что родители
и врачи считали его очень «нервным» ребенком.
Побочные симптомы. Перечислим некоторые сопутствующие симптомы,
хотя из них и нельзя извлечь особенной пользы.
Рвота без всяких острых перитонеальных явлений отмечалась в 12 слу-
чаях из 15: время от времени рвота свернувшимся молоком (Гриффит); рвота
одновременно с болью (Мюллер); рвота, сопутствующая кишечным кровоте-
чениям и болям (Штульц и Ворингер); рвота и боли через 1х/2 часа после еды,
независимо от пищевого режима (Клейншмидт); рвота и болевые приступы в
течение года (Мэйо); рвота съеденной накануне пищей и всеми применявшимися
лекарствами (Шенон); рвота в течение трех дней (Ашнер и Карелиц) и т. д.
Нарушения функции кишечника (понос, запор) наблюда-
лись в 16 случаях из 20; чередование запора и обильного стула ( 'ильгенрейнер);
понос (Мейленграхт, Мюллер); упорный запор в течение 7—8 дней (Паскаль);
признаки закупорки кишечника (Речиус); упорный запор (Тиздаль); слизи-
стый зловонный стул (Дебре); колики с поносом после каждой еды в течение
нескольких недель (Бюхнер); с детства жидкий стул 4—5 раз в день (Мак
Калл) и Т. д.
Тенезмы, позывы на дефекацию были отмечены в двух
случаях (Абт и Штраус, Мэйо и Джонсон).
Из двух случаев (Гюбшман, Мэйо) в одном имела место рвота с кровью,
в другом—один раз рвота чистой кровью и несколько раз с примесью крови.
А п и р е к с и я представляет обычное явление. По моему мнению,
этот отрицательный признак имеет известное значение; в частности, у детей
он заставляет думать не только об одном аппендиците. Многие авторы (особенно
Паскаль) настаивали на факте отсутствия подъема температуры (лихорадки),
несмотря на остроту приступа.
Исследование больного. Исследование при отсутствии такого катастрофи-
ческого состояния, как сильнейшее кровотечение или острейший перфоратив-
ный перитонит, до сих пор не давало указаний, на основании которых легко
было бы проводить диференциальный диагноз.
Пальпация живота не осведомляет относительно провоциро-
ванной боли в каком-либо определенном месте, зато в некоторых' случаях отме-
чается наличие небольшой опухоли, которая расположена справа
от пупка, параллельно белой линии, и кажется сросшейся с брюшной стенкой.
Иногда прощупывалось резистентное тело величиной 6x3 см (Гильгенрейнер),
маленькая подвижная опухоль приблизительно на расстоянии 1г/2 см от пупка
(Стоун), ясное сопротивление в левой околопупочной области (Клейншмидт),
отчетливая опухоль сверху и справа и отходящая от нее в поперечном направле-
нии ясная перистальтика (Тиздаль). Неясно очерченная опухоль
в нижней части правой боковой области (Смит и О. Гилл). Несколько- раз,
повидимому, удавалось прощупать на расстоянии 3 или 4 см над пупкод!
и несколько правее средней линии маленькую глубоко лежащую и слегка под-
вижную опухоль величиной с биллиардный шар (Дебре, Бопп и Семелен);
в нижней части гкивота справа от средней линии ощущалась опухоль с диа-
метром около 4 см (Ашнер и Карелиц); в нижнем правом квадранте живота
попеременно прощупывалась и исчезала валикообразная опухоль (второй слу-
чай Ашнера и Карелица). Габерер отмечает опухоль в илеоцекальной области.
В общем здесь наблюдается множество вариантов: маленькая опу-
холь может локализоваться справа или слева, в боковой или в околопупоч-
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
213
ной области, она может быть чувствительной или нечувствительной, постоян-
ной или непостоянной, глубокой или приросшей к передней стенке живота;
в одном случае от нее начиналась перистальтика.
Ни ректальное исследование, ни ректо-сигмо-
идоскопия не уточняли диагноза. Иногда ректальное исследование
приводило даже к ошибкам и на основании валикообразной опухоли вызывало
предположение об инвагинации.
Рентгенография, от которой можно было бы ожидать помощи
по крайней мере в смысле исключения некоторых заболеваний (инвагинация,
аппендицит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки), до сих пор дала
немного. Шенон не рекомендует прибегать к ней, но вместе с тем авторы, поль-
зовавшиеся ею, не наблюдали при этом никаких неприятных осложнений
(Мак Калл, Фусс, Клейншмидт, Петерман и Зигер и др.)- В двух случаях были
получены результаты, заслуживающие внимания. Дальше я приведу один
замечательный случай, касающийся четырехмесячного ребенка, у которого
удалось обнаружить пневмоперитонеум.
Паскаль однажды категорически исключил аппендицит, но лучше при-
ведем его собственные слова: «В болевой точке, сбоку и справа от пупочной
области, отмечалась петля тонкого кишечника, в которой обнаруживалось
постоянное по местоположению, размерам и объему, очень неопределенное,
но ясно отграничиваемое тело, которое вызывало мысль о камне, но вполне
могло быть и каловым камнем».
В случае Дебре, Боппа и Семелена, к которому я еще вернусь, поражение
подвздошной и ободочной кишок, осложнившееся язвой, дало симптомы, кото-
рые затемнили картину. «Бариевая масса нормально наполнила прямую кишку,
сигмовидную, нисходящую ободочную и левую часть поперечноободочной
кишки, медленнее проникла в правую часть поперечноободочной, в восходя-
щую ободочную и в слепую кишку. При этом отмечался стойкий, неизменный
в любом положении, лакунарный вид на средней части поперечноободочной
кишки несколько справа от средней линии. При пальпации эта зона оказалась
болезненной».
ОСЛОЖНЕНИЯ
Тяжелое кровотечение. Я отношу кишечное кровотечение к банальным
симптомам, составляющим часть самой простой клинической картины.
Но мы еще раз повторяем, что кровотечение довольно часто достигает такой
силы, что становится осложнением. Например, в случае Ромера и Ворингера
у 6-месячного ребенка б раз было настолько сильное кровотечение, что
оно вызвало у него крайнюю степень анемии. Больной Гриффита погиб в ре-
зультате кровопотерь. Больной Гибаля, истощенный кровопотерями, был спасен
операцией. Больной Джексона в результате продолжительных и сильных крово-
течений сделался хроническим инвалидом. В случае Межевана и Дюнана
(рис. 75) пришлось срочно, ночью, сделать операцию, чтобы остановить кровоте-
чение, угрожавшее жизни 28-летнего мужчины. Наконец, в случаях Шварца
и Дали, Шенона, Абта и Штрауса нельзя было предпринять никакого вмеша-
тельства без переливания крови.
В других случаях значение кровотечения может заключаться в том, что оно
служит предвестником или сигналом перфорации. Внезапно
у 5-летнего мальчика наступили сильные кишечные кровотечения, вслед за
которыми появились симптомы перитонита (Циммерман); 31 августа неожиданно
имел место кровянистый стул; 1 и 2 сентября опять показалась кровь; 3 сен-
тября безо всякой боли снова четыре раза был кровавый понос. В б часов вечера
появились все признаки перфоративного перитонита (Стерн). В случае Штульца
и Ворингера у ребенка внезапно наступило обильное кишечное кровотечение,
которое продолжалось целую неделю. На седьмой день обнаружился разлитой
214
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
перфоративный перитонит. В случае Смита и Гилла мать позвонила по телефону
врачу и сказала, что у ее 14-месячного мальчика, который всегда хорошо себя
чувствовал, без всяких предшествующих симптомов или недомогания дважды
имел место обильный стул с большим количеством черной крови. Так как ребе-
нок не казался больным, то мать не беспокоилась и только спросила совета.
Врач предположил инвагинацию и велел ставить соляную теплую клизму по
крайней мере один раз в день, внимательно следя при этом, не появится ли
опять кровь, и извещать его каждый день о состоянии ребенка. В течение целых
четырех дней у последнего все обстояло нормально, но на четвертый день был
срочно вызван врач, который констатировал перфоративный перитонит.
У другого 5-месячного ребенка, который, по словам матери, «накануне
еще был здоров», несколько раз имел место черный стул. Только на следующий
день утром у него внезапно наступило тяжелое состояние: повторные рвоты,
сильные боли в животе и после полудня вновь кровянистый стул. Последнее
подтвердилось при исследовании испражнений, когда ребенок был срочно
госпитализирован. В этот момент он находился в разгаре перфоративного
перитонита (Февр и Лепар).
Перфорация и перитонит. Меккелев дивертикул регулярнее, чем язва
желудка или двенадцатиперстной кишки, и гораздо чаще, чем аппендикулярные
инфекции, ведет к диффузному гнойному перитониту вследствие перфорации.
По Абту и Штраусу, перфоративный перитонит имел место в 10 случаях
из 13, по Ашнеру и Карелицу—в 17 случаях из 33, т. е. в 50%, по таблицам
Гринвальда и Штейнера—в 19 случаях из 34.
По собранным мною литературным данным в 48 случаях из 90, т. е. примерно
в одном случае из двух, наблюдался перфоративный перитонит.
Я уже говорил, что перитониту довольно часто предшествуют кишечные
кровотечения в последние часы, дни или недели перед перфорацией (прибли-
зительно в 30 из 40 случаев). Иногда наблюдается полное совпадение крово-
течений и перфорации, как, например, в случае Мюллера, но почти всегда
отмечаются геморрагические предвестники, и перфорация, несмотря на свой
бурный характер, следует достаточно выраженными подготовительными
явлениями.
Если допустимо их сравнение, то можно сказать, что язва меккелева
дивертикула реже, чем язва желудка или двенадцатиперстной кишки, ведет
к неожиданной перфорации, которой никогда не предшествовали никакие
симптомы. Количество случаев, протекавших латентно до обнаружения пери-
тонита, составляет 12 на 80 (случаи без предшествующих кишечных кровоте-
чений). Это представляет довольно любопытную арифметическую аналогию
с гастродуоденальной язвой, перфорировавшей до появления всяких признаков.
Но мы имеем дело с детьми, а не со взрослыми больными, которых легко рас-
спросить. Кроме того, при пилорических язвах характер боли позволяет ставить
ретроспективный диагноз.
Таким образом, перфорация либо наступает на исходе кровотечения, либо
в разгаре тяжелых кровотечений, либо после длительных язвенных предвест-
ников. Иногда она происходит безо всяких продромальных явлений, безо всяких
предвестников; но чаще всего она наступает после приступов, которые взрос-
лый больной может описать самым точным образом.
Перфорация обычно происходит в свободную полость брюшины и дает
симптомы, свойственные всякой перфорации пищеварительного тракта. Этими
симптомами являются боль, как от удара ножом, рвота, которая довольно
быстро становится зеленой, тахикардия, диафрагмальная одышка.
При исследовании обнаруживаются те же признаки, что и при всяком ост-
рейшем поражении брюшины: неподвижность стенки живота при дыхательных
движениях грудной клетки, общее сокращение брюшной стенки, выраженная
гиперестезия живота, глубокая боль, максимум которой трудно установить.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
215
Локализация максимальной боли и сокращения может помочь окончатель-
ному установлению диагноза. Если все физические признаки указывают на пер-
форативный перитонит, то локализация максимальной мышечной защиты подле
средней линии, между пупком и лобком, может навести на мысль о меккеле-
вом дивертикуле. Замечу, что в таких случаях лихорадка бывает слабее, чем
при аппендиците. ' 4
Но тяжесть заболевания от этого не меньше. Напротив, Февр и Патель
считают, что перитонит в таких случаях развивается быстрее, а другие авторы—
что он быстрее принимает тяжелый характер. По Гумберту (рис. 78), этот пери-
тонит является скорее пластическим перитонитом с непроходимостью кишеч-
ника, чем истинным перфоративным перитонитом, но факты, которыми я распо-
лагаю, не подтверждают этого мнения. Только в двух или трех случаях картина
болезни напоминала непроходимость, но это еще не дает права присоединиться
к мнению Гумберта, особенно если вспомнить, что мезоцелиакальный аппендицит
также сопровождается явлениями непроходимости. Эти явления при язве
меккелева дивертикула объясняются аналогичными причинами.
Различные типы перфорации. Здесь мы имеем самую лучшую возможность
установить теснейшую аналогию между язвами желудка, двенадцатиперстной
кишки и особенно тощей кишки, с одной стороны, и язвой меккелева ди-
вертикула—с другой. Если меккелев дивертикул, как впервые писал
Гибаль и впоследствии повторяли немецкие авторы, благодаря своим язвам
может рассматриваться как «желудок в миниатюре», то мы видим, что язва этого
маленького желудка ведет ко всем разновидностям перитонита и что она вызы-
вает в области дивертикула и в соседних органах те же явления, что и язва
желудка, двенадцатиперстной кишки или пептическая язва тощей кишки,
осложнившая гастроэнтеростомию.
Займемся сейчас только перфорациями. Частой и типичной формой их
является самая бурная форма—острый перитонит, который сразу становится
диффузным, разлитым. Такое течение перитонита наблюдается почти как
правило (в 11 из 17 случаев перфорации по Ашнеру и Карелицу и приблизи-
тельно в 36 из 48 случаев перфорации по нашим литературным материалам).
Приведем пример, заимствованный ух Дитца.
«9-летний мальчик чувствовал недомогание в течение двух дней. Накануне
утром появилась сильная боль в нижней части живота, несколько раз была
рвота, температура вечером достигала 39,5 и 40,3°. Стул в течение двух дней
отсутствовал, но газы отходили нормально. Со стороны мочевого пузыря не
наблюдалось никаких расстройств. Через 36 часов возникновения первых явле-
ний ребенок был отправлен в больницу с диагнозом аппендицита.
«При исследовании констатировали тяжелое состояние, пульс 140, темпе-
ратура 39,4°. Обнаруживался «деревянный» живот, очень болезненный, особенно
в правой подвздошной области. Ректальное исследование дало отрицательные
результаты. Ребенка оперировали с диагнозом перфорации аппендицита.
«Операция была сделана через полчаса после его поступления в больницу.
При этом были обнаружены отечная стенка живота, мутная жидкость в брюш-
ной полости (коли-бациллы в чистой культуре) и покрытые фибрином петли
тонкого кишечника. Прослеживая место, откуда выходила жидкость, дошли до
меккелева дивертикула длиной в 5 см, имевшего вид червеобразного отро-
стка. На его основании в месте прикрепления оказалось перфоративное отвер-
стие. Брыжейка в области дивертикула отсутствовала. Меккелев диверти-
кул был удален, отверстие зашито, и ребенок выздоровел».
Второй такой же ясный пример принадлежит Февру и Пателю.
«Н., 7 лет, был исследован утром 26 августа (Роже). У него нашли все при-
знаки разлитого перитонита, быть может, с некоторым преобладанием на правой
стороне. Черты его лица были заострены, температура достигала 39°,
пульс—120.
216
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛ?
«История маленького больного сводилась к следующему: накануне утром
он плохо почувствовал себя, а после обеда у него появились чрезвычайно силь-
ные боли в животе. Эти боли достигали максимума в правой парамедиальной
подпупочной области. С этого момента у мальчика начались сначала пищевые,
а затем желчные повторные рвоты.
«Вероятно, не обратив достаточного внимания на быстроту, с которой раз-
вилась (по меньшей мере в 24 часа) типичная картина разлитого перитонита,
больному поставили предположительный диагноз разлитого перитонита аппенди-
кулярного происхождения.
«Операция была сделана немедленно.
«После разреза в правой подвздошной области и вскрытии брюшной полости
вышло большое количество зловонного гноя. Его запах напоминал запах при
нагноении кишечного происхождения. Ретроцекальный червеобразный отро-
сток казался только воспаленным. Его удалили и сделали дренаж по Микуличу,
но нельзя было допустить, чтобы этот орган был причиной клинических явле-
ний. Тогда предположили перфорацию меккелева дивертикула и, отпра-
вляясь от илеоцекального угла, приподняли красный и расширенный тонкий
кишечник, покрытый несколько утолщенными ложными перепонками. На неко-
тором расстоянии от конца подвздошной кишки был, таким образом, обнаружен
меккелев дивертикул, перфорированный у основания».
Наряду с типичной формой—общим перитонитом вследствие перфорации
в свободную полость брюшины—следует поставить ограниченные перитониты.
Эти осумкованные перитониты имели либо острое, бурное, либо подострое
начало или сразу характеризовались самым скрытым течением. Все эти формы
перитонита наблюдались при перфоративных язвах меккелева дивертикула,
а наряду с ними (аналогично пилорическим язвам) встречались прикрытые пер-
форации, либо с действительным прикрытием, либо с прикрытием, которое
быстро становилось недостаточным.
Интересен случай Треплена. Ребенку с диагнозом острого аппендицита сде-
лали операцию. У него нашли много следов перитонеального воспаления, ко
червеобразный отросток оказался нормальным. Через несколько недель у него
снова наступил приступ боли с припуханием пупка, разрез которого дал выход
гною. Через незакрывавшийся свищ сочилась прозрачная жидкость, обладав-
шая реакцией желудочного сока. Тогда сделали повторную операцию, которая
обнаружила язву меккелева дивертикула.
В случае Грамена сальник прикрывал перфорацию, но не препятствовал
вторичному распространению инфекции. В случае Мейленграхта прикрытие
сальником, повидимому, препятствовало перитонеальным явлениям. В случае
Гриффита между склеенными кишечными петлями, защищавшими общую по-
лость брюшины, имелся абсцесс. В случаях Шенона и Ромера абсцесс лока-
лизовался возле мочевого пузыря и развивался без бурных явлений; «сращение
и фибринозные отложения полностью отгораживали очаг и изолировали его
от общей полости брюшины, которая была свободна» (Ромер). Хорошим при-
мером временно ослабленного перитонита и внезапно прорванного прикрытия
является случай Гюбшмана; после временного затишья внезапно появились
сильные боли и сокращение; лицо стало перитонеальным. Операция была сде-
лана немедленно, но брюшная полость уже оказалась переполненной гноем.
На аутопсии была обнаружена петля тонкого кишечника, сросшаяся с передней
стороной печени и имевшая перфорированный меккелев дивертикул. Как
при многих язвах желудка, печень только в течение короткого времени слу-
жила прикрытием для перфорации.
Я полагаю, что случай Рудиля и Марти относился к той же категории;
если при вскрытии брюшной полости и была обнаружена мутная жидкость,
то, прежде чем добраться до дивертикула, пришлось пройти сквозь целую груду
гноевидных сращений и склеенных кишечных петель, в которых, повидимому,
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
217
Рис. 77. Перфорация так называемой
пептической язвы меккелева дивертику-
ла (Гортгласс).
локализовался очаг. Действительно, отсюда внезапно излился зеленый густой,
зловонный гной. Этот случай лишний раз позволяет заклеймить злосчаст-
ное применение слабительных. Только после двухднев-
ного лечения ребенка слабительными и клизмами терапевт направил его
в больницу.
Иногда перфорация происходит как раз у самой брюшной стенки, где и орга-
низуется прикрытие, или осумкование. Это имело место в случаях Гильгенрей-
нера и Мак Калла; перфорация язвы, повидимому, уже существовала в течение
некоторого времени, но была отгорожена крепким сращением с брюшной стен-
кой (Мак Калл); последний случай с невыраженными начальными признаками
(прикрытие) и внезапным появлением гроз-
ных симптомов (двухмоментный перитонит)
кажется мне прекрасным примером этих
перфораций, которые сначала бывают либо
прикрытыми, либо расположенными ретро-
висцерально, а затем прорываются и вы-
зывают бурные явления. С множеством
типов этих перфораций мы познакомились
при изучении перфоративных язв желудка
и аппендицита.
Можно было бы также показать раз-
личные стадии язв меккелева дивертикула
и их перфорации: перфорацию, затишье,
скопление, перитонит вследствие распро-
странения процесса или разрыва абсцесса
при трехмоментных перитонитах (перито-
нит, вначале осумкованный и, наконец,
диффузный).
Самыми прочными прикрытиями, огра-
ничивающими очаг, являются прикрытия,
которые образуются брыжейкой или соседней спаянной кишечной петлей.
В случае Гибаля операция обнаружила каллезную хроническую язву на
месте соприкосновения дивертикулярной и кишечной слизистой. Проникающая
язва образовала нишу в подвздошной брыжейке и изъязвила здесь маленькие
артериолы; язва была окружена внутрибрыжеечным ограниченным абс-
цессом.
Наконец, Дебре, Бопп и Семелен приводят прекрасный пример прони-
кающей перфоративной язвы, которая тесно срослась с по-
перечноободочной кишкой, что привело к желудочно-ободочному свищу, харак-
терному для пептических язв желудочно-кишечного соустья. После рассмот-
ренных нами диффузных перитонитов, осумкованных перитонитов и прикры-
тых перфораций напрашивается яркая аналогия с проникающими (пенетри-
рующими) язвами, а также с желудочно-ободочными соустьями язвенного*
происхождения, которые известны большинству хирургов.
К случаю Дебре можно присоединить прекрасное наблюдение Тавернье
и Гийемине (Guilleminet): «На операции мы почти сразу нашли маленькую
воспалительную опухоль, спаявшую петлю тонкого кишечника с поперечно-
ободочной кишкой. После рассечения и отсепарования сращений выяснилось,
что воспалительная опухоль была образована коротким меккелевым дивер-
тикулом...»
В случае Габерера, который также характеризовался длительным развитием
проникающей пептической язвы, для освобождейия перидивертикулярного,
околоязвенного очага пришлось резецировать 30 см подвздошной кишки и еле-
пую кишку.
Приведем случай Дебре, Боппа и Семелена.
-218 ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
«Ж. Л., родился 1 ноября 1929 г. 23 марта 1931 г. в возрасте 17 меся-
цев поступил в больницу Божон по поводу исхудания, подострых пищева-
рительных расстройств и кровавого стула.
«Беременность была нормальной, и ребенок родился своевременно после
нормальных родов. Он весил 3,5 кг и после трехнедельного кормления грудью
был отправлен к кормилице в Бретань.
«Когда ему минуло 9 месяцев, мать взяла его к себе. Он весил 8,5 кг и регу-
лярно каждую неделю прибавлял в весе около 100 г.
«В ноябре 1930 г. аппетит у него значительно уменьшился и в одну неделю
он потерял в весе 300 г. После этого ребенок продолжал плохо питаться
и в 1 месяц потерял около 1 кг. Он попеременно страдал запором и поносом.
Трудно сказать, не были ли эти пищеварительные расстройства обусловлены
нерациональным и недостаточным питанием.
«В марте у ребенка несколько раз имел место зловонный слизистый стул
с примесью крови или сгустков крови; впрочем, сами испражнения обладали
обычной окраской.
«Общее самочувствие ребенка ухудшилось, он был грустен, побледнел,
повидимому, страдал и по временам кричал, причем не было никаких данных
предполагать, что он испытывает особенные боли в области живота.
«23 марта его доставили в больницу Божон.
«Его кожные покровы и (в меньшей степени) слизистые оболочки отличались
восковой бледностью.
«Он был очень худ, и в свои 17 месяцев весил 7 кг 300 г, тогда как в 8 месяцев
его вес составлял больше 8 кг. Он казался грустным, никого не допускал к себе
и начинал плакать при малейших попытках его исследовать. Слизистая рта
была у него покрыта бляшками молочницы. Исследование различных органов
не обнаружило ничего особенного. Сердце и легкие были нормальны, печень
и селезенка не были увеличены. Исследование живота представляло затруднения
из-за криков ребенка, но живот казался мягким, и не ощущалось ни тестоватого
уплотнения, ни наличия ненормальной массы. Ректальное исследование дало
отрицательные результаты.
«У ребенка в течение дня два раза имел место коричневый стул нормального
вида, без слизи и крови. Лихорадка отсутствовала.
«Исследование крови обнаружил© некоторое уменьшение числа эритроцитов
(3 050 000) и гемоглобина (55%). Количество белых кровяных шариков не было
повышено (б 200), лейкоцитарная формула оказалась нормальной, и время
кровотечения равнялось трем минутам.
«В последующие дни ребенок принимал пищу с большим трудом, вес его
оставался прежним, температура поднималась до 38 и 38,5°, но причину этого
обнаружить не удалось. Стул, имевший место один или два раза в день, был
либо нормальным, либо с примесью слизи. В апреле у ребенка, который кричал
всю ночь, и, повидимому, страдал, появился кровянистый стул. Последний
был нормален, почти оформлен и не был окрашен кровью, но на постели оказа-
лось небольшое количество темнокрасной жидкой крови и два больших черно-
ватых сгустка величиной с крупный лесной орех.
«Ребенок был очень грустен, не говорил, не играл, отказывался от пищи
и худел. Температура колебалась: то была нормальной, то доходила до 38,5
или 39°. По временам его лицо сморщивалось и он, повидимому, испытывал
страдания.
«11 апреля снова был нормальный стул, смешанный с кровью и кровянистыми
сгустками.
«Исследование живота, производившееся ежедневно, чрезвычайно затруд-
нялось криками ребенка и мышечными сокращениями. Он начинал кричать при
малейших попытках приблизиться к нему, и трудно было выяснить, действи-
тельно ли вызывало исследование боль. Живот казался мягким, но несколько
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
219
раз на расстоянии 3 или 4 см над пупком и несколько справа от средней линии
как будто прощупывалось в глубине маленькое, твердое и слегка подвижное тело
величиной с биллиардный шар.
«17 апреля д-р Миньон сделал рентгеновское исследование толстого кишеч-
ника. Бариевая масса нормально заполнила прямую кишку, сигмовидную,
нисходящую кишку и левую часть поперечноободочной кишки, медленнее
проникла в правую часть поперечноободочной, в нисходящую ив слепую кишку.
Во всех положениях на средней части поперечноободочной кишки, несколько
справа от средней линии, обнаруживался неизменяющийся, стойкий дефект
наполнения.
«В последующие дни общее состояние ребенка попрежнему было плохим,
он с большим трудом принимал пищу и становился все более и более печальным.
Он лежал неподвижно, часто плакал и, повидимому, страдал. Пальпация живо-
та попрежнему была затруднительна, но по временам, всегда в одном месте,
в глубине, удавалось прощупать маленькое тело, которое, повидимому, было
прикреплено к кишечнику.
«Обсудив несколько возможностей и не остановившись ни на одной из них,
мы решили после нового рентгеновского исследования (24 апреля) сделать лапа-
ротомию. В течение ночи бариевая каша вводилась per os. К сожалению,
ребенок, у которого накануне впервые имела место обильная рвота, изверг почти
всю бариевую кашу.
«Рвоты продолжались, организм ребенка обезвоживался и дело близилось
к развязке.
«25 апреля его оперировали.
«Ему дали эфирный наркоз. Разрез был сделан по середине в надпупочной
области. Сначала исследовали брюшную полость, отыскали поперечноободоч-
ную кишку и в ее области несколько выше и справа от пупка обнаружили боль-
шое (величиной с орех) тело, которое было выделено. Оно состояло из воспали-
тельной ткани, охватывавшей сегмент поперечноободочной кишки и петлю
тонкого кишечника. При рассечении этого тела по середине был найден мекке-
лев дивертикул.
«Разрез углубили и увидели, что дивертикул сильно сросся своим основа-
нием с поперечноободочной кишкой и что возле своего прикрепления к под-
вздошной кишке он имеет перфоративную язву, открывшуюся в поперечнообо-
дочную кишку. Таким образом, здесь оказался свищ, ведущий из дивертикула
' в ободочную кишку и окруженный объемистой воспалительной скорлупой,
в толще которой находилось несколько милиарных абсцессов. Это образование
не было сращено с соседними органами, и никаких признаков диффузного пери-
тонита не имелось. Дивертикул был целиком отделен от места своего прикреп-
ления, и подвздошную кишку довольно легко удалось зашить».
Этот замечательный пример язвы, которая таким скрытым образом перфориро-
вала дивертикул и ободочную кишку, указывает, по мнению Дебре, еще на одну
возможность, а именно на возможность раковой язвы1,
ТЕЧЕНИЕ
В некоторых случаях язва меккелева дивертикула образуется в позднем
возрасте (Клейншмидт); в других случаях она с детства является причиной кро-
вотечений (Межеван и Дюнан) или постоянных болей (Паскаль), но к острым
явлениям приводит лишь у взрослого.
1 Приведем часть описания удаленного при операции образования: «Эта желудочная
слизистая обладала некоторыми ненормальными особенностями: ее толщина, многочислен-
ность ее желез (аденоматозный вид), окончания некоторых выводных протоков, которые
были удлинены, гиперплазированы, выстланы сильно хроматофильными клетками, часто
находившимися в состоянии беспорядочного кариокинеза,—все это довольно сильно напо-
минало вид либеркюновых желез, находящихся на пути к раковому перерождению».
220
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
Однако обычно наблюдается следующее течение: приступы учащаются,
становятся все более и более тяжелыми, и развиваются либо анемизирующие
кровотечения, либо, чаще, перфоративный перитонит. Единственным спасением
является хирургическое вмешательство. Его результаты (оно уже спасло 64
больных) тесно связаны с прогрессом диагностики.
Клинические формы. Здесь достаточно привести несколько
схематических категорий. В процессе изучения мы уже останавливались на
деталях и иллюстрирующих их примерах.
Среди язв меккелева дивертикула можно различать болевые, гемор-
рагические и перфоративные формы; среди перфоративных форм—перфорации
в свободную полость брюшины и в ограниченный очаг; здесь могут наблюдаться
либо прикрытые перфорации с вторичным диффузным перитонитом или без
него, либо прикрытые перфорации с образованием осумкованного абсцесса,
либо, наконец, проникающие перфорации.
Ниже я приведу случай Ромера (см. в главе «Диагноз»), который показывает,
что при отсутствии своевременного вмешательства больной может погибнуть
от язвы даже без общего перитонита. Иногда язвы меккелева дивертикула
сочетались с другими поражениями: с язвой двенадцатиперстной кишки (Габе-
рер), стенозом привратника (Шрейдер), инвагинацией кишечника (второй
случай Габерера и Винкельбауера) и острым аппендицитом (Дитц).
Я хочу еще привести прекрасный пример прикрытой перфорации, своевре-
менно оперированной и излеченной, подобно аппендициту, в холодном периоде.
Этот случай принадлежит Гринвальду и Штейнеру.
«История б о л е з ни. Л. К., 10 лет, впервые был исследован 19 дека-
бря 1930 г. по поводу боли в животе, которая продолжалась 5 дней. В анамнезе
имелись важные указания, так как мальчик с 7 лет страдал неопределенными
болями в животе, наступавшими через неправильные промежутки. Однако роди-
тели утверждали, что у него никогда не было кишечного кровотечения.
14 декабря он пожаловался на разлитую боль в животе, носившую спастический
характер. Рвота отсутствовала. Боль продолжалась 3 дня, носила перемежаю-
щийся характер и не мешала ребенку посещать школу. На четвертый день
(18 декабря) боль стала сильной, два раза имела место рвота. Ребенка уложили
в постель. В продолжение этих пяти дней запора не наблюдалось.
«Исследование 19 декабря обнаружило, что ребенок упитан, хорошо развит,
но, повидимому, сильно страдает и тяжело болен. Язык у него оказался обло-
женным, температура 37,8°, пульс 104. Отмечалась чувствительность всего
живота, особенно правого нижнего квадранта, где обнаруживалась ригидность.
Ректальное исследование дало отрицательные результаты, исследование мо-
чи—также. Исследование крови показало 5 500000 эритроцитов и 105%
гемоглобина (Сали); лейкоцитоз составлял 18 400 с 13% полиморфноядерных
лейкоцитов, 11% лимфоцитов, 5% моноцитов и 1% эозинофилов. Ввиду своеоб-
разия симптомов со стороны брюшной полости и отсутствия прощупываемой
опухоли при ректальном исследовании нельзя было поставить диагноза, но все
же решили сделать пробную лапаротомию, и ребенка отправили в больницу.
«Операция и дальнейшее течение болезни. Опе-
рация была сделана в тот же день, причем у ребенка оказался меккелев
дивертикул, перфорированный у своего основания. Дивертикул был прикрыт
червеобразным отростком. В перитонеальной полости оказалась свободная
жидкость. Дивертикул и червеобразный отросток были удалены. Вставлен дре-
наж. Выздоровление пошло правильно, и 30 декабря, через 11 дней после по-
ступления, он выписался.
«Исследование дивертикула обнаружило на его основании перфоративную
язву. Червеобразный отросток прирос к дивертикулу в месте изъязвления
и играл роль клапана, закрывавшего перфорацию. "Микроскопическое иссле-
дование дивертикула обнаружило желудочный эпителий».
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
221
ДИАГНОЗ
Тот факт, что из 98 больных по крайней мере у 48 целый ряд последователь-
ных приступов приводил, наконец, к перфорации, что больные гибли от крово-
течения до всякого хирургического вмешательства, что некоторым из них до
лапаротомии приходилось подвергаться повторным переливаниям крови, что
язвы, обнаруживаемые на операции, даже при отсутствии бурных явлений ока-
зывались каллезными, пенетрирующими,—все это указывает на обычное про-
медление врача и побуждает нас изучить его причины.
Меня интересует здесь не редкость и своеобразие поражения. Я хочу лишь
указать на прекрасную клиническую проблему, возникающую при этом забо-
левании. В самом деле, мне кажется, что авторы до сих пор меньше всего осве-
щали клиническую возможность диагностики язв меккелева дивертикула.
Теперь уже нельзя довольствоваться первыми достижениями и предполагать
наличие дивертикула при всяком перфоративном перитоните или при всякой
энтероррагии угрожающего характера. С высоты этих проблем срочной хирур-
гии нужно спуститься к повседневности и научиться диагносцировать язву до
наступления смертельных осложнений.
Локализация этой язвы в лишенном функции органе, который встречается
только в исключительных случаях, создает большие диагностические» затруд-
нения и неясности. Но «клиническая история заболевания отличается заме-
чательным постоянством» (Тиздаль) и эта клиническая история язвы дивертикула
достаточно регулярно предшествует развитии? перфорации, чтобы заставить нас
поверить в возможность предупреждения осложнений.
Физическое исследование никогда не давало опорных пунктов для диагноза.
То же самое относится до сих пор к рентгеновскому и лабораторному исследо-
ваниям. Диагноз может ставиться, или по крайней мере предполагается, только
на основании клинической истории заболевания.
Чаще всего это бывает ребенок, мальчик. Он страдает болевыми приступами
в животе, которые не сопровождаются лихорадкой, но отражаются на функции
кишечника. Боли наступают не в определенные часы, а через неправильные
промежутки и сочетаются с кишечными кровотечениями, которые носят измен-
чивый характер. Кровотечения либо бывают незначительными, либо вызывают
тревогу своей силой. Они могут быстро прекращаться, но могут и затягиваться,
наступая через неправильные, большие или маленькие, промежутки. Если
никакие терапевтические мероприятия не приводят к быстрому устранению
этих кровотечений и если другие объяснения не получают несомненного подтвер-
ждения, то нужно немедленно подумать о возможности язвы меккелева
дивертикула и об опасности ее неизбежной перфорации.
Перечислим главные диагностические ошибки (это все хирургические забо-
левания): острый аппендицит, инвагинация кишечника, язва желудка или
двенадцатиперстной кишки, илеоцекальный туберкулез, кишечный полип,
воспалительная опухоль кишечника, непроходимость, язва тонкого кишечни-
ка и т. д.
Вместо того, чтобы перечислять диференциально-диагностические признаки
всех этих заболеваний, я выберу живые примеры обыденных случаев и дам
типичное положение, с которым сталкиваются терапевты и хирурги. Идя от про-
стого к сложному, я проделаю путь от первых неясных наблюдений до новейших
диагностических достижений и, таким образом, прослежу прогресс клинического
открытия. Свои примеры я заключу констатированием того важного факта, что
болезнь, которая известна всего 15 лет ц встречается нечасто, уже несколько раз
была диагносцирована с полной уверенностью. Я должен особенно подчеркнуть
этот замечательный клинический успех, который опровергает афоризм Бланка,
считавшийся до сих пор классическим: «Сколько дивертикулитов, столько
диагностических ошибок».
222
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
Мы увидим также, что врачи, которые не проявляют достаточного интереса
или решительности при рецидиве кишечных кровотечений, обрекают своих
больных на смерть. Мы увидим, что терапевты и педиатры, которые даже без
уверенности в диагнозе требуют хирургического вмешательства, иногда спа-
сают детей с самой тяжелой анемией.
1. Пример смертельного исхода нераспознан-
ного заболевания (Ромер).
«Ребенок 11 месяцев. На пятом месяце начались кишечные кровотечения.
Шесть обильных кровотечений на протяжении б месяцев вызвали у него
крайнюю степень анемии. Он погиб от слабости и инфекции, не будучи способен
оказать сопротивление маленькому очагу осумкованного перитонита, образо-
вавшемуся вокруг перфорации язвы/ На вскрытии у ребенка был обнаружен
маленький меккелев дивертикул, прикрепленный тяжем к брюшине правой
околопузырной области. Этот дивертикул был заключен в маленький очаг
осумкованного перитонита. На основании дивертикула, в том месте, где его
слизистая служила продолжением кишечной слизистой, оказалась маленькая,
но очень глубокая язва с резкими краями, как бы сделанная пробойником».
2. Существуют многочис'ленные примеры, которые
показывают, что даже при хирургическом вмеша-
тельстве последствия могут быть очень тяжелыми,
если на операции брюшная полость исследуется
недостаточно тщательно или если клинические
явления получают ошибочное истолкование.
Доказательством служит случай Брассера:
«Мальчик 15 лет почувствовал во время экскурсии боли в нижней части
живота. Через 10 дней после этого у него появились сильные кишечные крово-
течения, повторение которых заставило прибегнуть к пробной лапаротомии.
«У мальчика предполагалась опухоль или полип толстой кишки. На опе-
рации ободочная кишка оказалась наполненной кровью, но других особенно-
стей не отмечалось. Петли тонкого кишечника не содержали крови. Больному
закрыли живот, но через 8 дней у него обнаружился диффузный перитонит,
от которого больной умер через два дня. На вскрытии выяснилась причина
кровотечений и перитонита. У мальчика оказался меккелев дивертикул
величиной с голубиное яйцо, имевший на своем свободном конце булавовидное
утолщение. На основании дивертикула около места соединения с кишечником
было найдено чечевицеобразное отверстие. Язва имела все микроскопические
признаки пептической язвы».
Молль оперировал ребенка с диагнозом кишечного полипа и на операции
обнаружил жидкость в животе и воспаленные брыжеечные железы. Приняв
эти поражения за туберкулез, он закрыл живот. Через несколько дней ребенок
умер. На вскрытии был обнаружен огромный меккелев дивертикул с двумя
хроническими язвами.
Линдау и Вульф оперировали 15-летнего мальчика, у которого после мно-
жественных желудочных кризов наступила перфорация с острым перитони-
том. Ему сделали операцию через 3 часа после начала, при этом был удален
червеобразный отросток и сделано промывание. Через 48 часов больной умер.
На вскрытии был найден диффузный гнойный перитонит вследствие каллезнойг
перфоративной язвы меккелева дивертикула.
Таким образом, ошибочный и не исправленный на операции диагноз влечет
за собой смертельный исход. Приведем случай Галлопо для иллюстрации всей
обманчивости хирургического лечения острых перитонитов, которое не стре-
мится доискаться истинной причины заболевания и, как в прежнее время,
довольствуется дренажем.
«Грудной ребенок 11 месяцев был помещен в больницу с предположительным
диагнозом инвагинации кишечника. Болевой приступ начался утром. У ребенка
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
223’
была рвота, но стул, несмотря на клизму, со вчерашнего дня отсутствовал.
День прошел в чередовании пароксизмальной боли и периодов затишья. В анам-
незе имелись только кишечные кровотечения, наблюдавшиеся два раза в 5 и
в 8 месяцев.
«При поступлении в больницу у ребенка отмечалось хорошее лицо, темпе-
ратура 38,5°, пульс 112. Живот оказался вздутым, больше всего в около-
пупочной и в подложечной области. Перистальтика отсутствовала, отмечалась
ясная, но локализованная защита прямых мышц живота; боковые части живота
были мягкими, подвздошная впадина казалась свободной. Повидимому, диагноз
аппендицита можно было исключить. У ребенка не обнаруживалось ни колба-
совидного цилиндра, ни ободочного или сальникового тяжа. Так как ректальное
Рис. 78. Перфорация язвы меккелева дивертикула, развившейся на слизистой желудочно-
го типа (Гумберт).
исследование дало отрицательные результаты, то диагноз инвагинации исклю-т
чался. На следующий день температура поднялась до 38,9°, появилась зелено-
ватая рвота, пульс стал 130—150. Отмечались вздутие и тимпанит живота и при-
тупление в его боковой части слева. Пальпация стала невозможна. У больного
наблюдалось сокращение прямых мышц и гиперестезия. Перистальтика пол-
ностью отсутствовала, а запор был абсолютным (отсутствие стула и газов).
Ректальное исследование попрежнему давало отрицательные результаты. Боль-
ному назначили лед на живот, капельную клизму и инъекции камфорного масла.
Вечером отмечалась тенденция к ухудшению симптомов, температура стала 39°,.
пульс 130.
«Ребенка было решено оперировать, несмотря на безнадежное состояние,
и сделать самое необходимое, предполагая перфоративный перитонит.
«Операция. Подпупочная лапаротомия. Обнаружены инфильтрированные,
отечные ткани брюшной стенки. При вскрытии брюшной полости вышло не-
сколько пузырьков газа и показался желтоватый зловонный гной, который одно
мгновение казался окрашенным желчью. Сращения отсутствовали. Брюшную
полость промыли эфиром и в дугласово пространство ввели дренаж. Через 12
часов наступила смерть.
На аутопсии приблизительно на 50 см выше илеоцекального угла был найден
меккелев дивертикул с утолщенными, слегка инфильтрированными стен
224
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
ками, на передней поверхности которого, несколько ближе к свободному концу,
чем к месту соединения с тонким кишечником, оказалась перфорация».
3. Пример, показывающий, что нужно научиться
относить к обнаруженному на операции меккелеву
дивертикулу наблюдавшиеся клинически явления.
«Совершенно здоровый мальчик 19 месяцев. 3 июня 1928 г. родители привезли
его в больницу, так как за несколько часов до этого у него появились боли в
животе и рвота. Лихорадка отсутствовала. В кале содержалось около 60 г крови,
живот был мягкий и безболезненный. Ректальное исследование дало отрицатель-
ные результаты. Клизма вызвала только кровь. На операции инвагинации
найдено не было, но обнаружен меккелев дивертикул, охватывавший петлю
гонкого кишечника. Ободочная кишка оказалась наполненной кровью. Так как
причину кровотечения обнаружить не удалось, то живот закрыли. После
операции кровотечение постепенно прекратилось.
«Через 2 месяца этого больного снова привезли в больницу в связи с повторе-
нием кровотечений. У него предположили пептическую язву и вторично сделали
операцию. На операции была обнаружена инвагинация, фиксированная сраще-
ниями, которые легко удалось разъединить. Дивертикул с имевшейся в нем
уплотненной зоной удалили, после чего наступило выздоровление.
Гистологическое исследование обнаружило язву».
Винкельбауер пришел на основании своего наблюдения к выводу, который
отныне должен быть законом для всех хирургов: «Если на операции не обнару-
живаются поражения, которые целиком и полностью подтверждают диагноз ап-
пендицита или инвагинации, то нужно подумать о меккелевом дивертикуле.
Само собой разумеется, что в случае явных поражений он должен быть удален,
но даже если их нет, дивертикул все равно следует удалить. Его необходимо
удалять и тогда, когда он является случайной находкой на какой-либо опера-
ции, так как он представляет для больного целый ряд опасностей, которые слу-
жат достаточным основанием для его устранения».
Прибавим к этому, что гистологическое исследование дивертикула должно
быть обязательным. Оно позволит зарегистрировать большее число язв и тем
самым уменьшит статистическую цифру перфоративных и неперфоративных
дивертикулитов. Кроме того, в некоторых инвагинированных (Габерер, Штульц)
дивертикулах или в дивертикулах, окруженных перидивертикулитом, удастся
обнаружить пептическую язву.
4. Клинический диагноз может быть неточным.
Независимо от того, оперируется ли больной
по поводу кровотечений, заставляющих опасаться
инвагинации, или по поводу другого тяжелого
абдоминального синдрома, у него необходимо ис-
следовать всю брюшную полость. При этом можно
исправить клиническую ошибку и добиться и с-
ц е л е н и я.
Иллюстрацией является нижеследующий случай (Февр и Лепар), в котором
был поставлен диагноз кишечной инвагинации.
«Грудной ребенок 5 месяцев был отправлен в больницу 16 июля 1929 г.
с диагнозом инвагинации. Накануне он не чувствовал недомогания, но несколько
раз имел стул черного цвета. Через 18 часов внезапно наступило тяжелое состоя-
ние: повторная рвота, сильные боли в животе, снова кровянистый стул. Иссле-
дование обнаружило сокращение всей брюшной стенки. Валик отсутствовал.
При ректальном исследовании появилась коричневатая, шоколадного цвета
кровь. Температура поднялась до 40°. Несмотря на сильную лихорадку, на
кровянистый стул, которому на день раньше предшествовали сильные боли
в животе, несмотря на, казалось бы, слишком постоянный характер этих болей,
.мы поставили диагноз кишечной инвагинации.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
225
«Ребенка немедленно оперировали. Ему сделали срединную надпупочную
лапаротомию. При вскрытии брюшной полости был обнаружен гной и зелено-
ватые кусочки. Эго оказался разлитой перитонит, вероятно, перфоративный.
Мы предположили перфоративную инвагинацию. Ободочная и слепая кишки
были нормальными, желудок и желчный пузырь—также. Тогда мы заподозрили
перфорацию тонкого кишечника и наличие перфорированного меккелева
дивертикула. На расстоянии 50 см от илеоцекального угла было найдено нечто
вроде красноватого гребешка на кишечнике, который, казалось, представлял
с ним одно тело. На передней стенке этого дивертикула, у места отхождения
от кишечника, имелось круглое прободное отверстие размером меньше чече-
вичного зерна. Дивертикул удалили и ввели дренаж в дугласово пространство.
Послеоперационное течение носило тяжелый характер, однако по прошествии
3 недель состояние ребенка с хирургической точки зрения казалось прекрасным.
Через месяц температура снова повысилась, но не обнаружилось никаких
хирургических осложнений. Стул был правильным, живот мягким, не было
никаких следов абсцесса в дугласовом пространстве или в другом месте. У ре-
бенка предположили легочное заболевание и с температурой 40 перевели его
в терапевтическое отделение. Но на следующий день мать внезапно его увезла,
и мы потеряли его из виду. Однако какова бы ни была окончательная судьба
этого ребенка, результаты операции с хирургической точки зрения, очевидно,
можно честно считать удачными».
5. Если до наступления перитонеальных явле-
ний кишечные кровотечения у ребенка не нахо-
дят быстрого объяснения, то пробная лапарото-
мия только довершает клиническое исследование
и делает возможным радикальное лечение.
Поскольку в нашей книге есть глава, специально посвященная этому пред-
мету, мне нет надобности повторять, что язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки встречаются также у детей и что в клинически неясных случаях их
поиски должны входить в план хирурга.
Джексон в 1912 г., а затем в 1915 г. наблюдал случай, чрезвычайно интерес-
ный с клинической точки зрения. Он опубликовал его только в 1924 г.
«Мальчик, Ю лет, 4 марта 1912 г. был доставлен в клинику в связи с повтор-
ными кишечными кровотечениями. За 6 месяцев до этого у него была сильная
коликообразная боль, локализовавшаяся в нижней части живота слева и сопро-
вождавшаяся повторной рвотой слизью и желчью. Температура была нормаль-
ной. 3 месяца длилось затишье, затем повторились три аналогичных приступа
с промежутками в неделю; последний из них сопровождался тяжелым кишечным
кровотечением. В результате этих приступов ребенок в течение 3 недель потерял
такое количество крови, что стали опасаться за его жизнь. Впоследствии у него
наблюдались длительные периоды кишечных кровотечений без болей. Мальчика
поместили в большую городскую больницу, где ему поставили диагноз пурпуры
Геноха с кровоточащей кишечной слизистой.,
«После пребывания в больнице у него наступило несомненное улучшение,
но родители жили под вечным страхом грозного кишечного кровотечения.
«Когда он попал в наше отделение, мы, несмотря на самое углубленное изу-
чение его состояния, не смогли поставить даже предположительного диагноза.
«Вторично отец привел его к нам 14 января 1915 г. После первого посещения
у него через неправильные промежутки повторялись тяжелые приступы кишеч-
ных кровотечений. Некоторым из них предшествовали болезненные спазмы
в животе. Другие приступы были настолько сильными и продолжительными,
что привели к вторичной анемии и астении и сделали ребенка хроническим
инвалидом.
«Отец потерял надежду на установление точного диагноза, но снова обратился
к нам, так как за 3 года до этого ему внушили мысль, что этот случай может
Мондор. Неотложная диагностика, т. I 15
226
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
быть хирургическим и что если кровотечения продолжаются, то нужно при-
бегнуть к пробной лапаротомии.
«Было решено оперировать. У мальчика на расстоянии 50 см от баугиниевой
заслонки оказался меккелев дивертикул, который был настолько индури-
рован и хронически воспален, что для его удаления пришлось резецировать
Рис. 79. Перфоративная язва меккелева дивертикула (Доннелль Кобб).
12 см подвздошной кишки. На основании дивертикула была найдена кратеро-
образная язва с диаметром в 1 см, совершенно аналогичная индурированной
дуоденальной язве. После операции ребенок выздоровел».
В приведенной выше серии фактов примерам длительной терапевтической
инертности и близорукой лапаротомии противопоставляются примеры тщатель-
ного, настойчивого исследования брюшной полости, примеры лапаротомии
с целью уточнения диагноза. Теперь я перейду к блестящим примерам пред-
операционного диагноза. Пусть факты снова говорят сами за себя.
Заявления Этчгорри (Etcgorry, 1926): «Точная интерпретация симптомов
ни разу не имела места до операции», и Тиздаля (1927): «Диагноз может быть
228
ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
«На операции был найден дивертикул с язвой на основании и с маленькой
перфорацией против стенки мочевого пузыря, которая привела к локализован-
ному перитониту. Выздоровление».
2 Нижеследующий случай прекрасно показывает, что клинические симптомы
образуют картину, которую легко удержать в памяти.
Практическому врачу Кетереру (Монфор) пришлось однажды оперировать
больного с язвой меккелева дивертикула. Несколько позже он столкнулся
с обстоятельствами, которые показались ему настолько сходными с первыми,
что он, не колеблясь, поставил диагноз язвы меккелева дивертикула. Дей-
ствительно, во втором случае течение заболевания и данные исследования так
совпадали с первым случаем, что Джексон—хирург, приглашенный к ребенку,—
подтвердил мнение лечащего врача. А. С. Джексон прибавляет по этому поводу:
«Замечательно, что первый точный дооперацион-
ный диагноз, который должен быть внесен в исто-
рию интересующего нас заболевания, был поста-
влен на ферме сельским врач о м»/
«У мальчика, 14 лет, наевшегося яблок, внезапно наступили спазмы в животе.
Врач заявил, что это колики, вызванные зелеными яблоками, и дал успокаива-
ющие средства. Мальчик стал постепенно бледнеть. На третий день у него вы-
шла из заднепроходного отверстия кровь с большими сгустками. Рвоты ни разу
не было. К нему вызвали д-ра Кетерера, который констатировал выделение не-
скольких стаканов крови различного цвета—от каштанового до яркокрасного.
«Отметив сильную анемию, возрастающую слабость и отсутствие физических
симптомов, за исключением легкой чувствительности в нижнем правом квадранте
живота, он был поражен сходством этого случая с тем, который ему уже однажды
пришлось наблюдать, и поставил диагноз кишечного кровотечения вследствие
меккелева дивертикула.
«Через несколько часов после этого я видел ребенка вместе с д-ром Гюрльбю.
Мы приняли все меры для поднятия его общего состояния, но кровотече-
ния продолжались, и нам показали несколько сосудов, наполненных кровью.
Мы констатировали улучшение пульса, который был теперь 120, но слабого
наполнения. Мальчик был сильно анемичен, его лицо заострилось и выражало
беспокойство. Он хорошо отвечал на вопросы, но был нервен и беспокоен.
За исключением анемии и сухости языка и кожи общее исследование дало отри-
цательные результаты, но отмечалась легкая чувствительность в нижнем правом
квадранте живота.
«Ребенка решили перевезти в больницу, хотя для этого нужно было совер-
шить переезд в несколько миль через гористую местность. До путешествия ему
для поднятия общего состояния ввели 5 см3 глюкозы и 5 единиц инсулина. Опыт
убедил нас в том, что это лучшее лечение острого шока и кровотечения. Дей-
ствительно, мальчику стало лучше, и он смог отправиться в поездку. По при-
бытии в клинику у него исследовали кровь: гемоглобина оказалось 12 %, красных
кровяных шариков 1 210 000. Первое переливание крови привело к обмороч-
ному состоянию. Пульс едва прощупывался, ребенок в течение двух часов на-
ходился в полубессознательном состоянии, но затем оправился. В следующие
дни ему сделали еще два лереливания крови. После этого его состояние улучши-
лось и в конце недели он уже мог ходить по комнате.
«Кишечных кровотечений не было в течение трех дней. Рентгеновского иссле-
дования не делали из страха вызвать новое кровотечение. Ректальное исследо-
вание дало отрицательные результаты.
«Операция. В брюшной полости оказалась соломенножелтая жидкость.
Со стороны главных органов ничего не обнаруживалось за исключением несколь-
ко воспаленного червеобразного отростка, содержавшего каловые массы. Отро-
сток был удален и одновременно был иссечен меккелев дивертикул, найден-
ный на расстоянии 40 см от слепой кишки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА ЯЗВ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА
229
«Микроскопическое исследование обнаружило желудочную слизистую на
внутренней стенке дивертикула и изъязвление в его дистальной части».
3. В заключение приведу случай Гринвальда и Штейнера, хотя здесь хирур-
гическое вмешательство не дало тех результатов, которых заслуживала про-
зорливость хирургов. Они диагносцировали у 4-месячного ребенка перфоратив-
ный перитонит, подтвердившийся благодаря обнаружению пневмоперитонеума,
и установили на основании кишечного кровотечения в анамнезе, что он происхо-
дил от меккелева дивертикула. Здесь методическое исследование сочеталось
с правильными выводами.
«С. К., мальчик, 15 недель, 10 марта 1930 г. был доставлен в больницу с не-
укротимой рвотой и упорной болью в животе, продолжавшейся уже 12 часов.
Мальчик родился своевременно и весил при рождении 4,14 кг. 4 недели он
кормился одной грудью, а затем стал получать добавочную пищу в виде молока,
воды и декстрин-мальтозы. В 12 недель он был отлучен от груди, так как его
мать совершенно лишилась молока. На вид он казался нормально развитым
и до 10 марта регулярно прибавлял в весе. В это время его вес составлял 6кг 803 г.
«10 марта утром у него появилась рвота и он перестал принимать пищу. Пови-
димому, он страдал от сильной боли в животе, плакал и непрерывно дергал
ногами. Две клизмы вызвали только обильное выделение слизи и зеленоватой
массы. Клизма, сделанная домашним врачом через некоторое время после
ректального исследования, была извергнута, причем вода содержала слизь,
окрашенную кровью. Рвота состояла из свернувшегося молока с желудочным со-
держимым, а позже—только из желудочного сока и, наконец, из желчи. Ребенок
по временам дремал, но, проснувшись, начинал испускать пронзительные крики.
«Исследование. Один из нас впервые увидел ребенка через 12 часов после
начала описанных выше явлений. Он производил впечатление тяжело больного,
непрестанно двигался, но, повидимому, не находился в состоянии шока. Во
время исследования у него несколько раз была рвота почти одной желчью.
Глаза у него не запали, но слизистая рта была суха. Исследование сердца и лег-
ких дало отрицательные результаты. Живот был растянут и крайне чувстви-
телен при пальпации. Ригидность отсутствовала, никакой массы в животе
не прощупывалось. Ни жидкости, ни подвижных зон тупости в боковых частях
живота .не обнаруживалось. Ректальное исследование дало отрицательные
результаты, если не считать следов слизи на исследующем пальце. По мнению
отца ребенка и врача, кровь яркокрасного цвета, выделившаяся в тот самый день,
была результатом травмы. Но за две недели до этого, в начале развития симпто-
мов, ребенок чувствовал себя плохо, повидимому, страдал и у него два раза
наблюдались дегтеобразные, окрашенные кровью испражнения. Рентгеновское
исследование ребенка в вертикальном положении обнаружило наличие воздуш-
ного столба между печенью и диафрагмой. Это значило, что у него имеется
общий перитонит вследствие перфорации какого-то органа. Принимая во вни-
мание редкость острых перфоративных перитонитов у очень маленьких детей и
наличие кишечных кровотечений, повидимому, сопровождавшихся болью, кото-
рые на две недели предшествовали началу острых симптомов, мы поставили диаг-
ноз общего перитонита вследствие перфоративной язвы меккелева дивертикула.
Ребенка немедленно госпитализировали.
«Операция. Мальчик был помещен в госпиталь и оперирован через полчаса
после поступления. Когда вскрыли брюшную полость, из нее вышла серозная
жидкость и газ. Стали искать дивертикул по длине подвздошной кишки и нашли
его на расстоянии 25 см от илеоцекальной заслонки. Дивертикул был величиной
с орешек и на основании имел перфоративную кратеровидную язву. Червеобраз-
ный отросток оказался нормальным и поднимался в сторону печени. Меккелев
дивертикул был удален с помощью термокаутеризации и культя была погру-
жена в подвздошную кишку».
V. ПЕРИТОНИТЫ ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Спешу предупредить, что в этой главе речь идет о перитонитах, возникающих
в области желчных путей, о перитонитах желчного происхождения. Перфора-
ция двенадцатиперстной кишки очень часто сопровождается выпотом с примесью
желчи, но это еще не говорит о том, что данный перитонит является желчным.
Наряду с перитонитами желчного происхождения мы рассмотрим (но только
в порядке топографической связи) внутрибрюшинные разрывы эхинококковых
кист печени.
В области желчных путей, как, впрочем, и всюду, перитонеальная инфекция
может возникнуть двумя главными способами: 1) путем распростра-
нения и 2) в результате перфорации.
Все острые холециститы (желчнокаменные, брюшнотифозные, колибацил-
лярные, пневмококковые, гриппозные и т. д.), гнойные или гангренозные, пер-
вичные или вторичные, могут осложняться перитонитом вследствие распро-
странения или перфорации.
Рак желчного пузыря, перекручивание его, поражение желчного протока
в свою очередь могут осложняться желчным перфоративным перитонитом.
Но я ограничусь двумя формами: а) перфоративными перито-
нитами и б) желчными перитонитами без перфорации.
Во Франции еще не вошло в обыкновение лечить хирургическим способом
в горячем периоде острые холециститы, которые не дают сразу тревожных симп-
томов (интенсивность и внезапность боли, быстрое вздутие желчного пузыря,
сильный начальный озноб, понос, олигурия, беспокойство больного, распро-
страненное сокращение брюшной стенки, сильное учащение пульса). Но эти
симптомы уже с несомненностью указывают на опасность, грозящую брюшине.
При их наличии нужно быстро прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Существуют, однако, и другие тревожные симптомы. В процессе наблюдения
за холециститом они неожиданно наводят на мысль о гангрене желчного пузыря.
Этими симптомами являются внезапное прекращение болей, понос, резкое паде-
ние температуры, эйфория, дальнейшее учащение пульса и т. д.
Все сказанное нами о признаках тягости аппендицита может быть использо-
вано при исследовании острого холецистита вначале или в процессе развития.
В других странах неотложная хирургия инфекций желчного пузыря, несом-
ненно, применяется активнее. В доказательство приведу следующую статистику.
В 1924 и 1925 гг. у пятой части больных, принятых в хирургическое отделе-
ние больницы Лидса, наблюдался синдром «острого живота». Флинт следующим
образом классифицирует эти случаи:
Острый аппендицит.......................1180 случаев
Ущемленная грыжа.........................190 »
Перфоративные язвы желудка и двенадцати-
перстной кишки..........................150 »
Непроходимость кишечника.................139 »
Острый холецистит........................196 »
Острый сальпингит........................ 48 »
Разрывы внутренних органов и опухолей ... 29 »
Разрывы труб при внематочной беременности . 16 »
Острый панкреатит........................ 13 »
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
231
Я мог бы здесь, как в главе об аппендиците, остановиться еще на локализо-
ванных и диффузных перитонитах, различая перитониты, разлитые с самого
начала, и вторично разлитые перитониты; можно было бы диференцировать
также токсические, гнилостные, прогрессивные, двухмоментные, трехмоментные
и т. д. формы от явной гнойной формы. Но, повторяю, я ограничиваюсь только
изучением двух форм желчного перитонита: перитонита вслед-
ствие перфорации в свободную брюшную полость
и перитонита без перфорации с желчным выпотом.
1. ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
Мы будем рассматривать здесь исключительно общий диффузный перитонит,
в частности, симптоматологию перитонита вследствие
перфорации желчного пузыря при желчнокамен-
ной болезни. Я не стану останавливаться на пластических перихолеци-
ститах, ангиоперихолециститах, перфорациях в ограниченную полость, гнойных
и гнилостных перихолециститах и т. д.
Разлитой перфоративный перитонит желчного происхождения почти всегда
носит очень тяжелый характер и в противоположность перфоративным язвам
сразу инфицирует большую полость брюшины. Он довольно быстро пере-
ходит в гнилостную или гнойную форму. Больного может спасти только немед-
ленное хирургическое вмешательство: при перфорации без тяжелых инфекцион-
ных поражений операция спасает одного больного из двух, а при перфорации
инфицированного желчного пузыря—одного больного из четырех или пяти.
Если исключить некоторые почти молниеносно протекающие случаи, то и здесь
прогноз зависит от раннего диагноза и активной организации своевременной
хирургической помощи.
Мак Виллиаме в 1913 г. собрал 108 случаев перфорации. Топографически
они распределялись следующим образом:
Перфорация желчного пузыря..........91%*
Перфорация пузырного протока .... 3,3%
Перфорация желчного протока.......... 4,8%
Перфорация печеночного протока .... 1,1%
В 74% случаев решающую роль, повидимому, играли камни. Фифильд
нашел камни в 26 случаях из 27, а Митчелл—в 11 случаях из 16.
Сначала приведу собственный случай, в котором анамнез и клинические
признаки позволили мне поставить диагноз, представляющий даже по самым
новейшим статистическим данным трудную задачу.
М. П., 63 лет, раньше рассматривался как алкоголик с поражениями печени.
У него никогда не было болевых симптомов, но дважды Хш перенес кратковре-
менную желтуху. Несколько сезонов он провел в Виши.
20 марта 1923 г. у него внезапно появилась жестокая боль во всем животе
с температурой 40° и болевыми воспалительными явлениями, достигавшими
максимума в подпеченочной области. Это позволило поставить диагноз острого
холецистита. Больному назначили терапевтическое лечение, которое, повиди-
мому, быстро оказало действие. Температура в течение пяти или шести дней
постепенно снизилась и в продолжение недели колебалась между 37 и 37,6°.
В этот период физическое исследование постоянно обнаруживало чувствитель-
ность в области желчного пузыря, но все указывало на постепенное стихание
инфекционных явлений.
На 15-й день внезапно, без каких-либо отступлений от диэты или назначения
неуместного слабительного, у больного появилась сильнейшая боль в животе.
Температура сразу поднялась до 40,5°. Лежен предположил, что это новый
тяжелый приступ холецистита, и велел класть лед на живот.
232
ПЕРИТОНИТЫ ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Рис. 80. Перфорация желчного пузыря во время ост-
рого холецистита, терапевтическое лечение которого,
казалось, позволяло рассчитывать на улучшение. На
рисунке видна перфорация возле дна пузыря, а среди
сгустков крови желчные камни, свободно лежащие в по-
лости брюшины.
На следующий день температура упала до 37°, и хорошее состояние больного
могло бы ввести в заблуждение, если бы у него не было субиктеричной, свин-
цовой окраски лица, несколько заострившегося носа и учащения пульса до 130.
Несмотря на то, что терапевт сразу забил тревогу, я увидел больного только
на третий день после этого последнего приступа. Я нашел его в крайне тяжелом
состоянии с перитонеальным лицом и пульсом 140. Моча выделялась в неболь-
шом количестве (100 г за последние 24 часа), а стул отсутствовал и газы не отхо-
дили. Больного немного тошнило, но рвоты не было. Исследование живота
обнаружило диффузное вздутие и очень ясную припухлость в области желчного
пузыря. При пальпации не
отмечалось мышечной за-
щиты брюшной стенки с
абсолютной и распростра-
ненной мышечной ригидно-
стью. В двух зонах обна-
руживалась отчетливая бо-
лезненность, причем мы-
шечное сокращение в этой
области также было более
выраженным. Одной из этих
зон была область желчного
пузыря, другой—левая под-
вздошная впадина. Замет-
ного притупления в отло-
гих частях живота не на-
блюдалось. При ректальном
исследовании отмечалась
очень сильная боль в об-
ласти дугласова простран-
ства.
Я поставил диагноз пе-
ритонита вследствие перфо-
рации желчного пузыря.
Состояние коллапса и эйфо-
рии у больного заставило
на мгновение усомниться
в показаниях к операции,
однако было решено оперировать. Через два часа, когда больного исследо-
вали в операционном зале, он находился еще в более тяжелом состоянии.
Пульс едва прощупывался, лицо было синеватым и на коже живота появи-
лись фиолетовые пятна. В этот момент, не отказываясь от диагноза перфора-
ции желчного пузыря, мы предположили возможность геморрагического пан-
креатита.
Операция. Больному дали легкий эфирный наркоз, после чего сделали попе-
речный разрез под печенью. Едва вскрыли брюшную полость, как оттуда хлы-
нула черная кровь с огромными сгустками. Тогда снова возникла мысль о гемор-
рагическом панкреатите, тем более что сальник имел зернистый вид и был
как бы усеян пятнами воска. Когда кровь из брюшной полости удалили, то в ее
последних сгустках оказалось 8—10 камешков (каждый величиной с орешек).
Под большой цирротической печенью нашли желчный пузырь, на нижней
стороне которого на расстоянии 1,5 см от дна оказалась широкая перфорация
с омертвевшими краями.
Тяжелое состояние больного, с трудом переносившего наркоз, заставляло
торопиться. У него исследовали поджелудочную железу, которая как будто
была увеличена в объеме, но, повидимому, не имела геморрагических очагов.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
233'
Перфорационное отверстие желчного пузыря дренировали и окружили тампо-
ном, стенку живота закрыли очень неплотно, наложив только несколько одно-
этажных швов.
Операция была сделана в 4 часа пополудни. Около б часов утра боль-
ной умер.
Приведу еще два случая. Один из них—типичный случай гангренозного
холецистита у ребенка—заимствован мною у Шамони.
Это был 4-летний мальчик, раньше вполне здоровый. За 48 часов до
поступления в больницу у него начались боли в животе и рвота. Родители
обнаружили в верхней части жи-
Рис. 81. Диффузный перитонит вследствие
перфорации желчного пузыря в свободную
полость брюшины. Острейшее осложнение,
возникшее после, казалось бы, удовлетвори-
тельного улучшения симптомов острого каль-
кулезного холецистита.
вота справа маленькую подвижную
опухоль. Стул и газы у него от-
сутствовали.
При исследовании были конста-
тированы сухой язык, пульс 84 и
температура 37,8°, ретракция и со-
кращение живота с напряженной и
болезненной опухолью в правом
подреберье. Печень выступала из-под
реберного края на ладонь. Желтуха
отсутствовала. На операции был
найден желчный перитонит и ра-
стянутый желчный пузырь с зе-
леноватой бляшкой на дне, кото-
рый сросся с ободочной кишкой и
сальником.
Пузырный проток был нормален,
но по соседству с ним имелась же-
леза величиной с вишню. Мальчику
сделали ретроградную холецистэктомию. Исследование желчного протока дало
отрицательные результаты.
Через 15 дней наступило полное выздоровление.
Дно желчного пузыря оказалось совершенно некротизированным. Следует
отметить, что бактериологический анализ обнаружил стерильность пузырной
желчи.
Второй случай приводит Лавиндер (в главе о тифозных перфорациях я скажу
несколько слов об этом осложнении).
«Мужчина, 28 лет. В течение трех недель врачи колебались в диагнозе между
брюшным тифом и милиарным туберкулезом. На 20-й день болезни внезапно
появились признаки перфорации кишечника. Через три часа после начала
явлений больного оперировали. Разрез сделали по наружному краю прямой
мышцы живота, причем обнаружилась желчная жидкость.
«В области слепой кишки, червеобразного отростка и подвздошной кишки
никакой перфорации не оказалось. В области желчного пузыря были найдены
свежие сращения. Одно из них случайно разорвалось. Пальцем ощущалась жид-
кость, излившаяся в брюшную полость. На дне желчного пузыря имелся разрыв.
Ввиду тревожного состояния больного была сделана холецистотомия, желчный
пузырь дренировали. Сначала наступило легкое улучшение, но через день после
операции больной умер.
«Вскрытие. Подле шейки желчного пузыря оказались еще две перфорации.
Слизистая была усеяна 20 изъязвлениями. Желчные камни отсутствовали.
Пузырный проток был закупорен на протяжении 1,5 см от своего впадения
в общий желчный проток. На уровне последнего пузырный проток на протяжении
нескольких сантиметров представлял фиброзный тяж. У больного были обыч-
ные брюшнотифозные поражения кишечника».
234
ПЕРИТОНИТЫ ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Клинические формы и диагностика перфораций желчного пузыря хорошо
•описаны Госсе, Депла, Бонне и нашим учеником Гаригу в его диссертации (1926).
Две фазы, перфорация и перитонит, почти всегда следуют друг за другом
так быстро, что врач застает больного уже на втором этапе заболевания, когда
признаки исходного поражения растворяются в признаках диффузного пери-
тонита. При более раннем диагнозе или очень подробном расспросе можно
надеяться на благополучный исход лечения, направленного в нужную
сторону.
Соответственно различному началу можно выделить несколько форм: в н е-
з а п н а я перфорация при полном здоровье; перфо-
рация во время явлений желчнокаменной .болезни;
двухмоментная перфорация; скрытая перфорация.
Внезапная перфорация при полном здоровье. Важно описать начало этой
формы, так как даже по прошествии первого дня оно может пролить свет на
диагноз.
Прежде всего приведем случай Герцлера, где констатирование стадии перфо-
рации и соответствующее вмешательство произошли так быстро, как это обыч-
но, к сожалению, не бывает.
«Однажды ко мне в больницу явился человек проведать своего брата, кото-
рый за несколько дней до этого был подвергнут холецистэктомии. Выходя из
больницы, он внезапно почувствовал сильнейшую боль в верхней и правой
части живота и упал на ступеньки лестницы. У него диагносцировали перфо-
рацию внутреннего органа без дальнейшего уточнения, однако более всего подо-
зревали двенадцатиперстную кишку. Операцию сделали немедленно. У него
оказалась перфорация дна желчного пузыря, откуда выходила гнойная желчь
и камни. Не было ни воспаления брюшины, ни гиперемии ее. Повидимому,
причиной резчайшей боли было раздражение содержимым желчного пузыря,
так как воспаление еще не началось. В этом случае гангрена желчного пузыря
отсутствовала. Скопившееся в нем содержимое разорвало рыхлую стенку
органа...»
У женщин эти случаи встречаются чаще, чем у мужчин.
Жестокая б о л ь в правом подреберье, характеризуемая, как «удар ножом,
разрыв, пронизывающая боль», напоминает боль при всякой перфорации. Она
локализуется справа, сверху, под реберным краем. Она довольно часто ирра-
диирует в спину, в межлопаточное пространство, в правое плечо, а также в пра-
вую подвздошную впадину, реже в левое плечо (Бонне) и в левую подвздошную
впадину (собственное наблюдение).
«Больной внезапно ощущает сильнейшую боль, локализующуюся в подпече-
ночной области и иррадиирующую в поясницу или в подложечную область;
это—характерная для перфорации острая, колющая боль. Лицо больного сразу
изменяется, покрывается потом, пульс становится мягким, температура остается
нормальной. Семья, думая, что это новый приступ печеночной колики, вызывает
врача для спасительной инъекции морфия» (Госсе).
Рвота наступает не сразу и не является обязательным признаком.
Температура и пульс в первые часы могут быть нормальными,
но затем пульс изменяется быстрее, чем температура.
Если больной исследуется до перитонита, который «все заглушает»,
*то начальная локализация поражения еще может быть обнаружена. Для этого
достаточно осмотра и пальпации живота. При осмотре бросается в глаза рес-
пираторная неподвижность в правом подреберье, а при паль-
пации отмечается максимальная болезненность и сокращение
непосредственно под правым реберным краем.
Желтуха встречается только в исключительных случаях и поэтому не
может считаться постоянным признаком; но если она имеется (5 случаев из
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
235
8—Фифильд), то она способствует точному топографическому диагнозу. «Если
во время печеночного приступа опоясывающая томительная боль появляется
одновременно с интенсивной желтухой всех покровов и прогрессирующим умень-
шением собственно печеночной боли, то можно предположить разрыв желчных
путей» (Рутье).
В любопытном случае Рансогофа (Ransohoff) разрыв желчного протока вы-
звал желчный перитонит и ограниченную желтуху в пупочной области (по Кул-
лену). Меривезер дважды наблюдал то же самое.
Сокращение брюшной стенки под реберным краем обрисовывает полу-
круглую, ригидную, плотную зону, которую можно сравнить с вставленным
в стенку металлическим диском (Госсе, Депла и Бонне). В подобных случаях
диагноз не представляет затруднений, но частые боли и сокращение не имеют
такой локализации и не носят столь ясного характера. У больного Ламара и
Ларже респираторная неподвижность отмечалась главным образом в подпуиоч-
ной области, а боль и сокращение—преимущественно в правой подвздошной
впадине, поэтому, несмотря на ясное налйчие желчных камней в анамнезе, два
хирурга предположили перфоративный аппендицит. Локализация явлений
в правой подвздошной впадине наблюдалась и у больных Поше, Гибе, Пти-
Дюттайи; в случае Возерса, где в желчном пузыре находилось 200 камней
через перфорационное отверстие желчного пузыря вышло несколько из них.
Боль локализовалась слева, а сокращение в области желчного пузыря отсут-
ствовало.
В очень короткое время инфекция распространяется, и постепенно один за
другим появляются признаки разлитого перитонита: диффузные боли,
распространенное сокращение, респираторная
неподвижность брюшной стенки, боль в дугласовом
пространстве, тупость в правом боку, зеленоватая
рвота, задержка сгула и газов, свинцовое лицо,
лихорадка, тахикардия, слабость и учащение пуль-
са, а затем вздутие, икота и коллапс. Очень быстро этот
ясный начальный синдром модифицируется: боль и сокращение распростра-
няются, и больная жалуется на жестокую боль в правой подвздошной впадине,
живот вздувается, лицо изменяется, пульс учащается до 100—120, температура
достигает 39°, стул отсутствует, газы не отходят, моча выделяется в незначи-
тельном количестве. Больная покрыта потом; она страдает меньше, но испыты-
вает боль в дугласовом пространстве. Мы имеем здесь начало разлитого перито-
нита, при котором так трудно установить путем расспроса больной и окружаю-
щих картину начала заболевания, первичную локализацию боли, представляю-
щую ключ к диагнозу (Госсе).
Перфорация во время приступа холелитиаза. Перфорация1 во время приступа
желчнокаменной болезни может внезапно модифицировать картину заболева-
ния при весьма различных обстоятельствах: в разгаре печеночной колики
(больной Галле, Тиля), когда она либо носит жестокий характер, легко позво-
ляющий распознать это осложнение, либо не сопровождается тяжелыми явле-
ниями и сначала проходит незамеченной. Болевому приступу иногда сопут-
ствует исчезновение имевшейся раньше опухоли желчного пузыря. В некоторых
случаях (Кот и Арно, случай 1 и 25; Госсе, случай 28; Бундшу, случай 2) опу-
холь пузыря внезапно исчезала. Перфорация может произойти во время при-
ступа холецистита, не уступающего консервативному лечению, или, напротив
(как в нашем случае), после ряда дней безоблачного затишья или, наконец, после
полного выздоровления.
1 Согласно Мак Виллиамсу, отношение частоты этих перфораций к частоте аппендику-
лярных перфораций составляет 1 : 50. На 3 180 больных, перенесших операцию на желчных
путях, он насчитал 29 больных с перфорацией. Александер на 1 000 случаев болезней желч-
ных путей насчитал 20 случаев перфораций или разрывов желчного пузыря.
236
ПЕРИТОНИТЫ ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Напомню признаки, которые сразу позволяют распознать, что приступ
острого холецистита носит тяжелый характер (гной, гангрена, перфорация).
«Острое и бурное начало, особенная интенсивность боли, быстро развиваю-
щаяся значительная опухоль пузыря—все это местные признаки, которые обыч-
но говорят о тяжелом приступе и о необходимости немедленного оперативного
вмешательства. Сильный начальный озноб, разлитая субиктеричная окраска,
понос, олигурия являются общими признаками, имеющими такое же значе-
ние» (Пеню и Дюваль). Миллер, наблюдавший два случая разрыва желчного
пузыря, сделался сторонником раннего вмешательства. На том основании, что
в его статистике, обнимающей 200 случаев острого холецистита, в 37% случаев
отсутствовал перихолецистит со сращениями, способными ограничить очаг,
он считает, что диффузный перитонит представляет частую опасность. Наконец,
для того чтобы сторонники консервативного лечения острого холецистита имели
представление о всей тяжести этого осложнения, напомню о больной из отделе-
ния Гайара. Хирурги, отклонившие операцию, должны были признать, что
она умерла в течение трех часов от перфорации желчного пузыря на почве желч-
нокаменной болезни».
Двухмоментная перфорация. Двухмоментная перфорация имела место в слу-
чаях Бонне и Пти-Дюттайи.
У больной Бонне первый болевой синдром появился в области правого под-
реберья, затем боль стала диффузной и, наконец, ослабела. Приблизительно
через 30 часов наступили сильнейшие боли в левой подвздошной впадине, кото-
рые, казалось, свидетельствовали о перфорации.
У больной Пти-Дюттайи 11 октября возникла боль в правом подреберье
с иррадиацией в правое плечо и правую подвздошную область. В то же время
появилась рвота желчью. 14-го наступило ясное затишье. Казалось, что приступ
прекратился. 15-го явления возобновились, но на этот раз они характеризова-
лись болями не в подреберье, а в правой подвздошной впадине.
Заметим, что в некоторых случаях явления рецидивируют и исчезают под
влиянием второй операции1 (Лесен).
Скрытая перфорация. Все рассматривавшиеся нами перфорации сопровож-
даются резкими, острыми и многочисленными симптомами и влекут за собой
перитонит, который очень быстро принимает тяжелое течение.
Им можно противопоставить некоторые, впрочем, редкие случаи, описанные
Котом и Арно1 2. При старых камнях без свежих явлений после бурного начала,
указывающего на осложнение, перитонеальный синдром протекает медленно
и гораздо менее тяжело. Операция, произведенная даже через несколько дней,
еще может дать положительный эффект (на 14-й день, Мак Виллиаме). Явления
развиваются так, как будто мало септическая желчь проникла в брюшную по-
лость, ио нельзя рассчитывать на подобное течение. Даже самые скрытые слу-
чаи могут стать очень тяжелыми3.
Иногда (хотя такие случаи представляют исключение) при перфорациях
желчного пузыря наблюдается явление, часто встречающееся при перфорациях
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: в первый день температура бывает
нормальной и частота пульса равняется 80.
В таких случаях ставят диагноз холецистита и решают выждать. Полное
исчезновение болевых явлений как будто подтверждает правильность решения,
но больной теряет силы и через несколько дней умирает. У него оказывается
желчный перфоративный перитонит.
1 Гартигу, который ограничился холецистостомией, пришлось через два месяца, когда
было уже слишком поздно, повторить операцию по поводу перфорации.
2 Я не говорю о случаях, приводимых у Шпренгеля, Графа, Зюссига, где инфекционные
явления развивались ретроперитонеально.
3 Напомним, что аналогично острому аппендициту, существуют тяжелые синдромы,
обусловленные гангреной слизистой желчного пузыря (Гартиг). Внешний вид пузыря, как
мы это сейчас увидим, не должен слишком быстро успокаивать.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
237
ДИАГНОЗ
По данным Госсе, Депла и Бонне диагноз был поставлен только в 9 случаях
из 111. По Фифильду, который в 1926 г. собрал 28 случаев, прошедших за послед-
ние 25 лет через Лондонскую больницу, настоящая причина разлитого пери-
тонита желчного происхождения предполагалась только в одной трети случаев.
Действительно, чаще всего лишь на операции удается по виду выпота испра-
вить диагностическую ошибку и распознать происхождение перитонита. В слу-
чае А. Шалье был поставлен диагноз внутреннего кровоизлияния. Только
обнаружение свободно лежащих камней указало на источник и путь этого крово-
течения.
В диагностике этих заболеваний можно руководствоваться двумя моментами:
с одной стороны, анамнезом, начальной локализацией симптомов, т. е.
подробным расспросом больного, а с другой—л о к а л и з а-
цией максимальной боли и сокращения.
Поскольку речь идет об анамнезе, я должен особо упомянуть о тифоз-
ной перфорации желчного пузыря1, хотя о ней и будет итти
речь в другом месте этой книги. Подобно кишечной перфорации, она может
быть поздней (3 случая на четвертой неделе, 2—на шестой, 1—во время выздо-
ровления, 1—во время рецидива—Вильенкур). Перитонит, как при кишечных
перфорациях, может разражаться быстро в виде катастрофы или развиваться
незаметно и постепенно. В таких случаях обычно ставится диагноз перфорации
подвздошной кишки. Однако в 10 случаях из 21 удалось установить точное место
перфорации (Купер Ашгурст). Прогноз при этом несколько менее тяжел, чем
в тех случаях, когда в полость брюшины изливается кишечная жидкость.
Приведем случай Арто. Он служит примером терапевтических затруднений
и опасности отсрочки оперативного вмешательства.
«Речь идет о 9-летней девочке, Марсель А. У нее был на исходе брюшной
тиф, диагноз которого подтвердился положительной гемокультурой брюшно-
тифозной палочки.
«Через три недели после начала заболевания у ребенка наступило постепен-
ное литическое снижение температуры. Однако полной апирексии не наблю-
далось. Время от времени отмечались температурные подскоки до 38—38,5°.
Около 17 августа д-р Масео констатировал болевую точку в области желчного
пузыря с иррадиацией в левый бок и легкой мышечной защитой в правом под-
реберье. Я впервые увидел ребенка 19 августа. Это была очень худая, скеле-
топодобная девочка, которая, повидимому, сильно страдала. Она лежала на
левом боку с согнутыми бедрами. Температура у нее была 39°, пульс неустой-
чив, около 100. При этом отмечалась ясная подпеченочная защита, распростра-
нявшаяся на подложечную область, но не доходившая до нижнего этажа
живота.
«До нашего прихода у девочки была рвота, но утром отходили газы и даже
был стул. Мы склонялись к диагнозу холецистита. Больной назначили лед на
живот, уроформик и антиколибациллярную вакцину.
«На следующее утро, через 12 часов, у нее была обнаружена распростра-
ненная мышечная защита. Она страдала всю ночь, живот у нее оказался твер-
дым (деревянным), как при перфорации желудка. С предыдущего вечера газы
и стул отсутствовали. Пульса нельзя было сосчитать. Мне казалось, что благо-
приятный момент уже упущен, но, уступая настойчивым просьбам семьи,
я согласился на операцию.
«Операция. Едва сделали разрез, как из брюшной полости вытекло некото-
рое количество гноя, а затем струя желчи, повидимому, находившейся сво-
бодно в брюшной полости. Я приступил к исследованию желчного пузыря,
но ребенок уже был без пульса и его зрачки расширились. Боясь смерти на
1 Купер Ашгурст—17 случаев, Камак—16 случаев, Вильенкур—8 случаев.
238
ПЕРИТОНИТЫ ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
столе, я быстро наложил тампон по Микуличу в подпеченочной области и закрыл
одноэтажным швом нижнюю часть разреза. Девочку немедленно уложили в по-
стель и согрели. Ей ввели адреналин и кардиотонические средства, а вечером
после операции, когда я и д-р Массо уже не рассчитывали застать ее в живых,
мы были поражены внезапно наступившим улучшением. Пульс все еще очень
частил (140), но прощупывался. Через рану просачивалось большое коли-
чество желчи, из-за чего в последующие дни приходилось 3—4 раза менять
повязку».
По мнению Равдина, брадикардия, пониженное кровяное давление и непра-
вильное дыхание являются ранними симптомами желчного перитонита.
Мы не станем детально обсуждать эту диагностику, так как в нашей книге
достаточно глав посвящено проблеме перитонита, но я укажу на одно диферен-
циально-диагностическое затруднение в тех случаях, когда точно установлено
наличие желчных камней в анамнезе. Этот вопрос не затрагивается даже в луч-
ших работах. Речь идет о диференциальном диагнозе между
перфорацией желчного пузыря и геморрагическим
панкреатитом1.
Любопытно, что те, кто писал о «диагнозе и лечении перфорации желчного
пузыря при желчнокаменной болезни», не думали об этом труднейшем диферен-
циальном диагнозе, который должен занимать важное место в случаях с ясным
анамнезом.
Геморрагический панкреатит встречается преимущест-
венно у лиц с желчнокаменной болезнью. Он характеризуется бурным началом
и иногда возникает на исходе холецистита. В случае, который я наблюдал,
только после кропотливого исследования я позволил себе диагносцировать пер-
форацию. Действительно, при панкреатите боль наблюдается главным образом
в подложечной области, рвота бывает обильной, лицо беспокойным, цианотич-
ным. Отмечается более ранняя тенденция к коллапсу. Ригидное сокращение
отсутствует, и часто наблюдаются два признака: экхимотические, цианотиче-
ские пятна на всем теле и сильная боль при давлении в области левого реберно-
позвоночного угла.
Если в анамнезе определенно имеется желчнокаменная болезнь, то нуж-
но еще исключить непроходимость кишечника от закупорки
желчным камнем. Желчнокаменная болезнь может
давать три тяжелых осложнения, требующих немед-
ленного хирургического вмешательства: эт о—п е р-
форация, острый панкреатит и желчная непрохо-
димость кишечника. В первую очередь нужно иметь в виду эти ослож-
нения. При непроходимости кишечника сокращение мышц отсутствует, рвота
довольно быстро становится каловой, вздутие сопровождается перистальтикой.
Отмечается довольно ясное чередование приступов и периодов затишья.
Если не имеется точных анамнестических данных, то в тех случаях, когда
начальная боль и физические симптомы локализуются в правом подреберье,
необходим диференциальный диагноз с перфорацией пилородуоденальной язвы
(случай Гримоля). Если же локализация обманчива (правая подвздошная впа-
дина, левая подвздошная впадина и т. д.), то необходим диференциальный диаг-
ноз от всех перфоративных перитонитов. Этот диагноз может представлять
затруднения. Обнаружив тело величиной с апельсин над точкой Мак Бёрнея,
Мак Виллиаме на основании боли и сокращения поставил неправильный диаг-
ноз перфоративного аппендицита. Следует привести еще одно заболевание,
важное в диференциально-диагностическом отношении: это—о с т р а я
флегмона желудка. Сундберг в 1919 г. собрал 215 подобных случаев,
1 В самой последней работе по этому вопросу Фазио (Semana Medica, 1929) в диферен-
циальной диагностике отводит, наконец, подобающее место геморрагическому панкреатиту.
ПЕРИТОНИТЫ БЕЗ ПЕРФОРАЦИИ
239>
а Байлей в 1925 г.—219 случаев. Я уже говорил об острой флегмоне желудка
в начале этой книги. Здесь я сделаю два этиологических замечания. В трех слу-
чаях из четырех мы имеем дело с мужчиной и довольно часто с алкоголиком.
Только четыре раза был поставлен правильный диагноз. Если бы по крайней
мере во время лапаротомии удавалось быстро обнаружить заболевание!
Я не стану останавливаться на диференциальном диагнозе от заворота кишок
гангрены желчного пузыря, разрыва эхинококковой кисты и перфоративных
перитонитов, а тем более на исключительных случаях1, как, например, у Поше,
который предположил ущемленную пупочную грыжу, а нашел в этой области
желчь. Я хочу только прибавить к обычному перечню заболеваний геморра-
гический панкреатит и желчную непроходимость кишечника, диагноз которых
я считаю чрезвычайно затруднительным, если уже установлено развитие явле-
ний желчнокаменной болезни.
2. ПЕРИТОНИТЫ БЕЗ ПЕРФОРАЦИИ
Перейдем теперь к диагнозу желчных перитонитов, который особенно
важен для хирурга. Желчные перитониты называются (быть может, в некото-
рых случаях несправедливо) перитонитами без перфорации.
Я имею в виду желчные перитониты, но не гнойные перитониты и не перито-
ниты вследствие распространения. Последние хорошо известны. Как и при аппен-
диците, для объяснения распространяющегося перитонеального поражения
перфорация необязательна. Однако при наличии большого количества желчи
в брюшной полости хирург должен помнить, что возможна не только перфора-
ция двенадцатиперстной кишки или желчного пузыря, но и острый желчный
асцит без перфорации. Пожалуй, можно было бы сказать: желчный ас-
цит без легко обнаруживаемой перфорации2.
Между прочим, упомяну о часто забываемой работе Бомпара (Лион, 1909) об
острых перитонитах желчного происхождения без перфорации желчного
пузыря.
Поскольку некоторые французские авторы продолжают писать на эту тему
с большим увлечением, но с недостаточными цифровыми данными, я позволю
себе уточнить современное состояние вопроса. При этом я упомяну о некоторых
чрезвычайно интересных экспериментальных фактах, на которые я уже обратил
внимание три года назад.
Ленорман в 1912 г. познакомил нас с первыми опубликованными за границей
случаями.
Приведу случай, который наблюдали Клермон и Габерер в клинике Эйзель-
сберга.
«64-летний тучный мужчина, 20 лет страдавший запором и геморроем,
в начале января 1916 г. внезапно почувствовал боль с левой стороны живота.
Клизма вызвала эвакуацию большого количества каловых масс.
«После нескольких дней затишья боли возобновились, но на этот раз лока-
лизовались в верхней части живота, причем в области желчного пузыря отме-
чалась особенно чувствительная точка. Боли продолжались до 13 января,,
а затем уменьшились; одновременно с этим появилась сильная желтуха, пе-
чень и желчный пузырь увеличились. Общее состояние продолжало оста-
ваться хорошим.
---------
1 В случае Вазерса одновременно имелись признаки внутреннего кровотечения, как
в случае Шалье, и признаки непроходимости. Кровь, скопившаяся в большом количестве
в брюшной полости, исходила из прободного отверстия шейки желчного пузыря, которое
затронуло пузырную артерию.
2 Надо говорить: желчный пузырь без легко обнаруживаемой перфорации, так как уже
давно (Науверк и Любке в 1913 г.) описаны гистологически подтвердившиеся случаи заруб-
цевавшейся перфорации.
240
ПЕРИТОНИТЫ ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
«В конце января и начале февраля возобновились очень сильные боли,
достигавшие максимума около левого изгиба ободочной кишки. Желтуха
уменьшилась, но кал оставался бесцветным.
«Вскоре у больного обнаружили свободную жидкость в брюшной полости,
количество которой быстро возрастало. 30 января температура оставалась
нормальной, пульс участился до 120 и появилась рвота. Только 6 февраля, т. е.
через месяц после начала явлений, больной поступил в клинику. В это время
у него отмечался растянутый живот с большим скоплением жидкости, боль
з области желчного пузыря, который, однако, уже не прощупывался при
пальпации, и желтуха, гораздо сильнее выраженная в области брюшной
зтенки, чем в остальных покровах; пульс 132, лихорадка отсутствовала.
«На основании этих симптомов поставили диагноз перитонита и сделали
лапаротомию. При вскрытии живота из него вышла струя жидкости, сильно
окрашенная в желтый цвет, но без запаха. Жидкости оказалось огромное коли-
чество (7—8 л). Все ткани, брюшина и внутренние органы имели интенсивную
желтушную окраску. Серозная оболочка была несколько гиперемирована.
Кишечник не был растянут. Внимательное исследование желчных путей не обна-
ружило никакой перфорации. Головка поджелудочной железы оказалась
несколько уплотненной, но не имела опухоли. В желчном протоке содержался
камень величиной с персиковую косточку и на его уровне отмечалось почерне-
ние стенки, как будто здесь начиналась гангрена. Камешек подкатили к желч-
ному пузырю и извлекли его посредством разреза последнего. После этого
живот зашили, оставив тампоны. Сначала казалось, что больному становится
лучше, но на четвертый день он умер в состоянии коллапса с температурой 39°.
«На вскрытии подтвердилось наличие желчно-гнойного перитонита при
отсутствии всяких микроскопических поражений желчных путей: не было
ни перфорации, ни гангрены, ни изъязвления. Имелся только холецистит, и в об-
щем желчном протоке было найдено еще два маленьких камешка. В пери-
тонеальной жидкости были обнаружены короткие цепи грамположительных
кокков».
Ленорман приводит также случай Шифельбейна. Последний обнаружил
фильтрацию желчи через стенку желчного пузыря. Лериш, сделавший опера-
цию по поводу перитонеального синдрома с желчным выпотом, увидел, как
€ поверхности желчного пузыря сочилась «настоящая желчная роса, которая
быстро падала в живот».
Эти факты вместе с нашими оговорками должны быть хорошо известны
хирургу1.
Было бы несправедливо ограничиться наблюдениями иностранных авторов
и забыть о превосходных словах Дюпре (Traite de Medicine Бруарделя и Жиль-
бера):
«Иногда специфический процесс язвенного холецистита не доходит до
истинной перфорации, но ведет к тдтГому истончению оболочек желчного пузыря,
что они становятся как бы пористыми и пропускают инфицированную желчь.
Тогда наступает перитонит вследствие транссудации». Мы обязаны Леришу
следующим драгоценным наблюдением: «Удаленный желчный пузырь был
гладок, полон камней и не перфорирован. Подбрюшинная клеточная ткань
оказалась Настолько инфильтрированной зеленоватым отеком, что имела
4 см в толщину. Через 3 часа отек исчез, но блюдо, на котором лежал препарат,
наполнилось желчью».
Приведем интересное описание Мейером Мейем (Meyer Мау) больного из
больницы Бисетр.
1 По Буркардту, число случаев желчного перитонита без перфорации и перитонита,
вследствие транссудации, значительно уменьшится, если будет производиться гистологи-
ческое исследование. Оно позволит обнаруживать перфорацию либо интактную, либо уже
-зарубцевавшуюся.
ПЕРИТОНИТЫ БЕЗ ПЕРФОРАЦИИ
241
«По рассказу больного у него в течение многих часов не было ни стула,
ни газов. В ту минуту, когда он ложился в постель, у него появилась жесто-
кая боль в правом подреберье, которая с этого момента все возрастала.
«К, нашему приезду он уже посинел. Его лицо, покрытое потом, выражало
тоску. Это могла быть картина перфоративного перитонита, если бы у больного
не отмечалось необычное в таких случаях возбуждение. Температура у него
была 37°, пульс хорошего наполнения, 60 ударов в минуту. Из местных при-
знаков отмечалось сокращение брюшной стенки, локализовавшееся в правом
подреберье и чрезвычайно выраженное при давлении, тем не менее живот при-
нимал участие в дыхательных движениях.
«На основании этих симптомов мы предположили перитонит вследствие
перфорации двенадцатиперстной кишки и отправили больного в операцион-
ный зал.
«В животе у него было найдено около полулитра чистой желчи. На первый
взгляд желчный пузырь казался огромным и растянутым, что убедило нас в на-
личии дуоденальной, а не пузырной перфорации. Мы методически исследовали
желудок и двенадцатиперстную кишку, но оба эти органа оказались абсо-
лютно здоровыми. Тогда мы вернулись к желчному пузырю и обнаружили на его
нижней стороне непрерывное просачивание желчи. Мы тщательно осушили ее,
но вскоре она снова появилась. Чтобы убедиться в этом явлении, мы сжали
пузырь с двух сторон. Вскоре на его поверхности появились капельки, наподо-
бие росы, а через более широкое отверстие вырвалась тонкая, нитевидная струя.
Мы немедленно исследовали пузырный, желчный и печеночный протоки. В них
не оказалось никаких ощутимых конкрементов, но пузырный проток был поря-
дочно расширен. Мы быстро покончили с исследованием, так как у больного
наступил резкий упадок сил. Поскольку причина перитонита была найдена,
незачем было затягивать операцию. Несмотря на некоторые сращения, кото-
рые мы по возможности щадили, легко удалось сделать ретроградную холе-
цистэктомию и наложить дренаж с турундой.
«Операция дала хорошие результаты. На 16-й день наступила апирексия,
и больной выздоровел».
Эти перитониты1 могут развиваться так же быстро, как любые другие.
У неоперированных больных смерть наступает через 2 дня после начала явле-
ний. Из 19 случаев, собранных Мейером Мейем, во всех 19 отмечалось бурное,
резкое начало. Вздутие, неотхождение газов, тахикардия, адинамия, колл'апс
быстро складывались в конечную картину, характерную для всякого перито-
нита. Таким образом, здесь речь идет об абдоминальном синдроме, который
требует срочного хирургического вмешательства.
В подобных случаях, пожалуй, не приходится говорить о перито-
ните без перфорации или думать, что пористостью пузыря и повы-
шением давления желчи можно почти всегда объяснить эти явления.
Новые случаи Науверка и Любке и Сика побуждают нас говорить опер и-
тонитах вследствие трудно обнаруживаемой пер-
форации. В первом случае это подтвердилось гистологическим иссле-
дованием. Близко рассматривая препарат, на котором не было заметно пробо-
дения, авторы увидели эрозию слизистой и, исследовав ее под микроскопом,
решили, что здесь имелась перфорация, которая частично зарубцевалась.
Во втором случае (Сик) удалось продеть шелковую нить через точечное отвер-
стие в стенке желчного пузыря.
Как сказал Капет, при гистологическом исследовании можно обнаружить
различные стадии истончения стенки пузыря: пористость, мельчайшее изъязвле-
ние, микроскопическую перфорацию и, наконец, широкую перфорацию.
1 В 1931 г. Риттер уже собрал 40 случаев перитонита без перфорации. В 1926 г. Шеню
и Герен насчитали 51 наблюдение подобного рода, а с тех пор было опубликовано еще не-
сколько случаев (Арвизе, Брок, Фурнье и т. д.).
Мондор. Неотложная диагностика, т. I 16
242
ПЕРИТОНИТЫ ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Хирурги должны помнить, что даже в этих случаях клиническая картина
достаточно ярка, чтобы побудить к срочному вмешательству, и что видимые
поражения требуют операции на пузыре, так как даже транссудация в области
печеночного ложа желчного пузыря может обсуловливаться (как показало гис-
тологическое исследование Лесена) воспалением последнего и перихолецисти-
ческим отеком.
Наряду со случаями, зависящими от минимальных перфораций желчного
пузыря (которые, как показали Науверк и Любке, обнаруживают тенденцию
к такой быстрой облитерации посредством рубцевания, что их можно не заме-
тить на операции), и наряду со случаями, в которых воспалительный процесс
приводит к пористому состоянию стенки пузыря, встречаются чрезвычайно
интересные случаи, в которых проницаемость пузыря для желчи представляется
результатом химического явления,—результатом самопереваривания (экспе-
риментальные исследования Аксель Блэда). Быть может, мы имеем здесь
тоже явление, которое, по словам Грассмана, он наблюдал на тонком кишеч-
нике—перфорации вследствие триптической язвы. Попадание трипсина в желч-
ный пузырь, повидимому, подтвердилось клиническим наблюдением Бундшу.
Приведу наблюдение Рупанера (Ruppaner), которое, по его мнению, под-
тверждает случаи Акселя Блэда (Blad) и Бундшу (Bundschuh).
«64-летнего мужчину срочно оперировали по поводу острого перитонита.
В животе у него оказалось несколько литров желчной жидкости. Пузырь был
увеличен, общий желчный проток расширен. Перфорация не обнаруживалась.
Перипанкреатическая ткань была инфильтрирована, отечна и усеяна типич-
ными бляшками жирового некроза. Больному сделали холецистэктомию.
Вечером он умер. Желчь, добытая во время операции посредством пункции
пузыря, была химически исследована. В ней оказались трипсин и амилаза.
Кроме того, на вскрытии было найдено, что фатеров сосочек закупорен холе-
стериновым камнем, причем гистологическое исследование показало, что боль-
шая часть эпителия желчного пузыря разрушена аутолизом».
Напомню, что в моем случае перфорации желчного пузыря я обнаружил
островки восковидных пятен, которые заставляли думать о жировом некрозе.
Продолжим наши рассуждения, относящиеся к патогенезу желчного пери-
тонита без перфорации.
Прежде всего перитонит без перфорации встречается не только в старче-
ском возрасте. Больной Ортензо Пепи было 19 лет, больной Вундерли был
еще моложе.
У мальчика 21/2 лет внезапно возник острый перитонеальный синдром.
Его оперировали. Когда показалась брюшина, то прежде всего бросилась
в глаза ее зеленая окраска, как будто за ней имелась гангренозная кишеч-
ная петля. Это была желчь. Но ни на пузыре, ни ца желудке, ни на двенад-
цатиперстной кишке не оказалось перфорации. У больного удалили желчный
пузырь. В нем не было ни камней, ни изъязвления. На вскрытии подтверди-
лась интактность желчных путей, но гистологическое исследование пузыря
обнаружило острый холецистит с частичным некрозом стенки, который допускал
транссудацию желчи.
В настоящее время мы уже располагаем не 30, а более чем 70 случаями.
В доказательство достигнутых успехов можно привести случаи точного диагноза.
Бернгард поставил диагноз при следующих обстоятельствах.
У женщины, 64 лет, которая последние 10 лет страдала желудочными спаз-
мами и болями в правой лопатке, внезапно появились сильные боли в подложеч-
ной области, причем на этот раз они отдавали в левое плечо. Вскоре
у нее наступило распространенное сокращение, особенно выраженное в верхней
части живота. Напрашивался диагноз перитонита. Результаты исследования
крови и мочи заставляли предполагать поражение желчных путей и поджелу-
дочной железы, но в общем состоянии больной не обнаруживалось изменений
ПЕРИТОНИТЫ БЕЗ ПЕРФОРАЦИИ
243
характерных для некроза поджелудочной железы. Бернгард поставил диагноз
желчного перитонита без перфорации.
Действительно, он нашел два или три литра желчи в брюшной полости.
Следов перфорации пузыря или протоков не оказалось, но имелись камни
желчного пузыря и желчного протока и в желчи были найдены колибациллы.
После операции признаки «поражения поджелудочной железы» (диастаза
в моче и крови) и боль слева исчезли.
Это прекрасное наблюдение приводит нас к различным объяснениям желч-
ных перитонитов без перфорации, и, в частности, к опыту Блэда и последовав-
шим за ним клиническим находкам.
Я уже говорил, чем мы обязаны эксперименту Блэда. Он перевязывал
у собаки желчный проток и инъицировал в желчный пузырь панкреатический
сок. Вскоре стенка желчного пузыря становилась пористой, как губка, и начи-
нала пропускать желчь. Гистологическое исследование обнаруживало при
этом самопереваривание и некроз стенки. Напомню также о прекрасном наблю-
дении Бундшу, которое учит нас: 1) что камень на уровне фатерова сосочка
может приводить к обратному току панкреатического сока в желчные пути
и к прогрессирующему застою в этих путях; 2) что фильтрация желчи и раз-
витие желчного перитонита без перфорации может быть следствием асептиче-
ского некроза стенки желчного пузыря (химического, пищеварительного
некроза, связанного с наличием панкреатических ферментов); 3) что одновре-
менно с желчным перитонитом имеется (как показывает исследование выпота)
панкреатический перитонит; 4) что пятна жирового некроза в большой полости
брюшины также представляют результат действия панкреатического сока.
Рупанер опубликовал почти аналогичное наблюдение: сосочковый камень,
перитонит без перфорации, жировой некроз, наличие панкреатических фермен-
тов в жидкости желчного пузыря и изменение стенки пузыря. Эти два наблю-
дения целиком подтверждают опыты Блэда и Шенбауера.
Но вскоре мы убедимся, что анатомическая стадия некроза стенки желчного
пузыря, повидимому, не фатальна и не обязательна (см. случай Поппера).
Присоединим к предыдущим фактам несколько новых.
Сначала я приведу сл7 чай Дзиембовского. Он сделал операцию по поводу
желчного перитонита без перфорации и обнаружил, что в желчи имеется при-
месь панкреатических ферментов, что на сальнике есть пятна жирового некроза,
а в желчных путях—камни маленьких размеров. Один из них, несомненно,
привел к закупорке фатерова сосочка, вследствие этого стал возможен обратный
ток панкреатического сока в желчный проток, что вызвало застой желчи и повы-
шение давления в желчных путях, а затем изменение стенки пузыря.
Случай Поппера: на операции были найдены чисто желчный выпот и пятна
жирового некроза на большом сальнике, особенно по соседству с желчным пузы-
рем. Пузырь оказался растянутым и отечным. Просвет общего желчного про-
тока был величиной почти с большой палец. Перфорация отсутствовала, под-
желудочная железа была увеличена и уплотнена, но не имела геморрагической
инфильтрации. В фатеровом сосочке не было заметно камня, но расширение
желчного протока показывало, что он здесь прошел. Автор допускает, что желч-
ный застой и примесь к желчи панкреатического сока привели к фильтрации ее
через стенку желчного пузыря. Он убедился, что выпот, оказавшийся стериль-
ным, отличался значительной диастазической способностью и что пузырная
желчь содержала трипсин. Этот случай весьма интересен и отличается от случаев
Рупанера и Бундшу отсутствием некроза стенки желчного пузыря.
Случай Ортензо Пепи: «У 19-летней девушки был приступ боли в животе,
который последовательно приписывался перфорации двенадцатиперстной
кишки и перфорации червеобразного отростка. В действительности это ока-
вался желчный перитонит без желчнокаменной болезни и без перфорации. На
операции обнаружили расширение общего желчного протока, большую и уплот-
16* •
244
ПЕРИТОНИТЫ ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
ненную головку поджелудочной железы и какое-то препятствие в фатеровом
сосочке, которое быстро исчезло при введении зонда (отек, перегиб?). Пепи
полагает, что в его случае катарральное набухание сосочка привело к его обли-
терации. Это вызвало обратный ток панкреатического сока, его смешение
с желчью и транссудацию последней через стенку желчного пузыря, которая
подверглась частичному перевариванию». Если наводнение желчью панкреати-
ческих ходов может способствовать геморрагическому панкреатиту, то про-
никновение панкреатического сока в желчные пути, повидимому, может вызвать
желчный перитонит вследствие транссудации.
Случай Биргфельда еще более любопытен: «У оперированного больного,
перенесшего гастрэктомию с наложением соустья между желудком и тощей
кишкой, на 40-й день после операции появился острый асцит, причем посред-
ством функции было установлено наличие желчного выпота. Ему немедленно
сделали повторную операцию. Культя двенадцатиперстной кишки оказалась
совершенно непроницаемой. Желчь просачивалась из пузыря. Последний имел
зеленовато-коричневую окраску, его стенка стала тонкой, как бумага, и была
редуцирована до одной серозной оболочки. Она разорвалась при первых мани-
пуляциях. Через 5 месяцев после этого Биргфельд удостоверился, что желу-
дочно-кишечный анастомоз хорошо функционирует, но имеется значительный
обратный ток в двенадцатиперстную кишку. Это внутридуоденальное давление
одновременно вызывало обратный ток панкреатического сока в желчные пути
и застой в последних».
Наконец, приведу случай Масиота (Masciota) и Амброзино, который соответ-
ствует гипотезе Огата и опытам Весфаля и Бернгарда.
«У женщины 40 лет, страдавшей последние 4 года желчнокаменной болезнью,
внезапно появился синдром осложненной закупорки желчного протока. У нее
отмечался малый, нитевидный пульс, учащенный до 130 ударов в минуту, тем-
пература 39° и мышечная защита во всей правой половине живота, особенно
в подреберье. Через три дня наступил коллапс, и больная умерла. На вскрытии
был обнаружен обильный желчный выпот в брюшной полости. Печень оказа-
лась увеличенной и на ее верхней поверхности на расстоянии двух пальцев
от переднего края имелась извилистая зона, изрезанная подобно печеночному
изъязвлению, через которое проступала желчь при малейшем давлении на пе-
чень. В желчном пузыре и желчном протоке были найдены фасетные камни.
По мнению авторов, источник излившейся желчи находился в области печеноч-
ного поражения, а последнее было результатом разрушения печеночной парен-
химы вследствие желчного стаза».
Вспомнив опыты и рассуждения Бернгарда, можно было бы сказать: повре-
ждение печени явилось результатом переваривания вследствие обратного тока
панкреатического сока. Бернгард перевязал желчный проток у 8 собак, причем
у всех восьми наступила перфорация. Только одна собака на некоторое, незна-
чительное, время перзжила остальных. На вскрытии у нее нашли типичный
желчный перитонит, но не обнаружили ни одной перфорации. Однако в печени
оказались очаги разрушения, которые простирались до глиссоновой капсулы.
Таким образом, желчь имела возможность проникнуть в брюшную полость.
Фогель делает следующее экспериментальное замечание: «Итак, > в будущем
необходимо искать в печени возможной отправной точки желчного перитонита».
На это замечание можно ответить случаем Масиота и Амброзино.
VI. ВНУТРИБРЮШИННЫЙ РАЗРЫВ эхинококковой
КИСТЫ ПЕЧЕНИ
Менее 80 лет прошло с тех пор, как Кад де Гассикур (Cade de Gassicourt)
в своей диссертации (1856) следующим образом отделался от этой проблемы:
«Все, что я могу сказать о разрыве кист печени в полость брюшины, сводится
к тому, что этот разрыв сопровождается острейшим перитонитом и всегда при-
водит к быстрой смерти. Спешу покончить с этим
предметом, так как он не дает пищи для сколько-
нибудь интересных соображений».
Через 10 лет Финзен противопоставил добро-
качественность разрыва «свежего эхинококка» с
излиянием в брюшную полость смертельной опас-
ности тех случаев, когда «жидкое содержимое
мешка» оказывается гнойным. Однако такое
схематическое противопоставление нисколько не
подвинуло нас в изучении этой проблемы.
Разрыв инфицированной кисты
приводит к гнойному перито-
ниту, который быстро принимает
тяжелый характер, а разрыв эхи-
нококковой кисты с асептиче-
ским содержимым может вести
к смерти вследствие к о*л л а п с а,
кровотечения или анафилакти-
ческого шока. Даже если бурные симп-
томы перфорации стихают (что, вероятно, про-
исходит часто), больной все-таки по истечении
определенного промежутка может погибнуть от
Рис. 82. Характерный вид жи-
вота при эхинококковом холе-
перитонеуме (случай Девин-
ченци).
интраперитонеального обсеменения и эхинококкового желчного перитонита..
Чтобы убедиться в количестве случаев внутрибрюшинных перфораций,
которые еще и теперь не сразу подвергаются хирургическому лечению, доста-
точно привести статистические данные, касающиеся вторичного эхинококкоза
брюшной и тазовой полости и эхинококкового желчного перитонита.
Под именем эхинококкового желчного перитонита Деве 30 лет назад охарак-
теризовал «анатомо-клинический комплекс, заключающийся во внутрибрю-
шинном скоплении невирулентной желчи, изливающейся в брюшную полость
вследствие разрыва эхинококковой кисты печени». 30 лет назад тот же автор
дал блестящий анатомический и клинический анализ этого осложнения. Дис-
сертация одного из его учеников (Кандон) основывалась на 102 случаях.
Однако, сколько можно насчитать случаев срочного хирургического вмеша-
тельства в день разрыва на эти 102 случая разрывов эхинококковой кисты
печени, представляющих сравнительно позднее осложнение ее? Я не занимался
кропотливыми поисками, но мне едва удалось собрать 12 случаев, включающих
случаи П. Дюваля, Шюро и Р. Моно.
246
ВНУТРИБРЮШИННЫЙ РАЗРЫВ ЭХИНОКОККОВОЙ КИСТЫ ПЕЧЕНИ
этиология
Внутрибрюшинные разрывы эхинококковых кист печени встречаются
довольно часто, по словам Мильса, в 18% случаев. Верделе наблюдал пять
подобных примеров. По сообщению Дью из 12 случаев эхинококковых кист
интраперитонеальный разрыв имел место в двух. Эти разрывы встречаются как
у детей, так и у взрослых (2 случая Гарсия; в диссертации К шдона 7 случаев
наблюдались до 10 лет и 21—до 20 лет).
Разрыв происходит либо самопроизвольно (в 78°0 случаев), либо в резуль-
тате какого-либо усилия (7%), либо вследств! е травмы (15%).
Травмы: падение на живот, падение с лошади, удар ногой коровы, попа-
дание под экипаж, падение плашмя и т. д.
Усилия: поднятие больших тяжестей, ношение ведер с водой и в меньшей
степени танцы, одевание и раздевание, нагибание, половые сношения и т. д.
Ребенок, которого лечил Виллиаме, упал на землю по дороге в школу.
Больной Леге и Дириар! получил удар ногой и умер от геморрагического
разрыва кисты. Мужчина 24 лет был р шен пулей в живот. На опер щии у него
нашли разрыв эхинококковой кисты печени, вызванный пулей. Через 4 года
после этого раненый снова обратился за врачебной помощью по поводу пери-
тонеальных эхинококковых кист (Фейрли) Больной Гриффита во время напря-
жения при дефекации почувствовал внутренний разрыв: на следующий день
у него извлекли посредством пункции 3 л жидкости. В другом случае под
влиянием пальпации терапевта произошел разрыв кистозной опухоли.
Александер срочно оперировал больного, но он умер через 14 часов.
Здесь идет речь о разрывах негнойных эхино! о сковых кист. Разрыв нагноив-
шихся кист начинается с острых явлений разлитого гнойного перитонита.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
с?
Значительное количество вторичных эхинококковых заболеваний вслед-
ствие обсеменения после разрыва кист и количество случаев эхинококко-
вого перитонита, повидимому, говорят за то, что разрыв асептических эхи-
нококковых кист довольно часто протекает без острейшего перитонеального
осложнения. Но как вычислить процент доброкачественных случаев? Где
взять цифры быстрых смертей от неустановленной причины? Знакомство с лите-
ратурой позволяет думать, что многие случаи кончаются смертью. Верделе в дв} х
случаях диагносцировал эхинококковую кисту печени и настаивал на хирурги-
ческом вмешательстве, но его словам не вняли, и оба больных погибли от острей-
шего перитонеального синдрома, заставлявшего предполагать разрыв кисты.
Могут ли эти случаи не представлять смертельной опасности, югда здесь сум-
мируются такие моменты, как излияние большого количества жидкости в по-
лость брюшины, геморрагические явления, интоксикация и анафилаксия?
Молниеносная форма. Нередки примеры быстрой, даже внезапной (Ашар)
смерти (шок, эхинококковая анафилаксия, острейшая интоксикация).
«18-летний мальчик с опухолью в правом подреберье во время борьбы
получил удар кулаком в печеночную область. Он испустил крик и упал. Вскоре
наступила смерть после конвульсивных явлений. На вскрытии у него был
обнаружен прорыв эхинококковой кисты печени в брюшной полости (Николат).
«Рабочий, 25 лет, с опухолью в правой половине живота, почувствозал после
напряжения сильнейшую боль. Он вошел, поддерживая двумя руками живот,
который все сильнее и сильнее болел. Немедленно вызванный врач явился,
когда больной уже умирал. При вскрытии живота обнаружилась объемистая
прорвавшаяся киста печени, причем в брюшной полости оказались гидатиды
и жидкость» (Ру де Бриньоль).
Случаи другого рода, представляющие интерес главным образом для хи-
рурга, относятся к больным, погибшим от внутреннего кровотечения вследствие
ВНУТРИБРЮШИННЫЙ РАЗРЫВ ЭХИНОКОККОВОЙ КИС ГЫ ПЕЧЕНИ
247
эхинококковой кисты (Малерб, Фурихс, Гоше, Легье и Дириар). В дальнейшем
я приведу случай Верго, в котором операция была вызвана одновременно
геморрагическим синдромом и признаками перфорации.
Наконец, если изливающаяся эхинококковая жидкость даже асептична,
перитонеальный выпот не обязательно остается стерильным, и холеррагия,
наступающая после разрыва кисты, может вызвать превращение жидкости,
сначала лишенной микробов, в гнойную.
Бурная форма. Более чем у половины больных с эхинококковым холепери-
тонитом (в 53% случаев, по словам Кандона) можно было обнаружить в недавнем
или далеком прошлом, начиная от нескольких
месяцев и кончая многими годами (32 года
в случае Фейрли), историю бурного начала
заболевания с синдромом внутренней перфора-
ции. Даже при явной картине имеется немного
примеров такого катастрофического синдрома.
Предоставим тому, кто хорошо изучил этот
вопрос, описать типичный случай.
«Внезапное или быстрое спадение безбо-
лезненной опухоли, давно обнаруженной в пе-
ченочной области. Одновременно—появление
резкой жестокой боли, которая начинается
в правом подреберье или в подложечной об-
ласти и сопровождается ощущением внутрен-
него разрыва, а иногда ощущением «чего-то
излившегося в живот». Упадок сил, холодный
пот, наклонность к обмороку или коллапсу;
тошнота, икота, повторная желчная рвота;
вздутие живота с перитонеальной чувствитель-
Рис. 83. Другой пример эхинокок-
кового холеперитонеума (случай
Доминго Пра).
ностью, наконец, через несколько минут, через
час или несколько часов после такого ката-
строфического начала (иногда только на следу-
ющий день)—с ильное высыпание
крапивницы. Вот совокупность симптомов, которая почти не оставляет
места для сомнений» (Деве)1.
Легкие формы. Дадим несколько примеров быстро купирующегося синдрома.
При этом течение заболевания так рано принимает спокойный характер, что
становится понятным большое количество нераспознанных случаев; затем про-
тивопоставим им более серьезные случаи, которые по преимуществу должны
интересовать клинициста.
Больной Потена с кистой печени однажды ясно почувствовал, что у него
внутри что-то разорвалось и как будто вылилось в живот. В то же самое время
опухоль исчезла. При этом он не ощутил никакой боли, даже, напротив,
почувствовал «большое облегчение». Через два дня у него появилась кра-
пивница.
Молодая девушка, находившаяся под наблюдением Мансель-Мулена,
с 11 лет имела опухоль в области печени. Однажды эта опухоль впезапно ис-
чезла. «В момент разрыва шок был минимальным. Больная не почувствовала
никакого недомогания». У нее только появилась после этого крапивница.
Случай П. Карно еще более демонстративен. Это была женщина, ощущав-
шая с трехлетнего возраста безболезненную опухоль в правом подреберье.
«Опухоль постепенно увеличивалась, не причиняя ей страданий. Три недели
назад, работая на кухне, она внезапно почувствовала щекотание в спине.
1 Я не стану снова перечислять признаки перфораций с излиянием в брюшную полость.
Я только остановлюсь на некоторых диференциально-диагностических признаках, на неко-
nojbix клинических типах и на примерах некоторых ошибок*
248
ВНУТРИБРЮШИННЫЙ РАЗРЫВ ЭХИНОКОККОВОЙ КИСТЫ ПЕЧЕНИ
Рис. 84. Интраперитонеальный
разрыв и эхинококковое обсе-
менение. Оперативные рубцы
в случае Риана. 37-летний муж-
чина, оперированный 17 раз
в течение 9 лет.
Думая, что это чья-то шутка, она обернулась и в этот момент ей показалось,
что какая-то масса поднялась, а затем опустилась у нее в животе. «Что-то
шлепнулось»,—так характеризовала она свое ощущение. В ту же минуту она
почувствовала, что опухоль уменьшилась, а живот увеличился. Через три часа
у нее появились головокружение, пот, рвота и крапивница. Эти явления
продолжались один или два часа, после чего больная оправилась».
Пижону (Pigeon) удалось при особенно благоприятных условиях конста-
тировать отсутствие всякого шока, всякой интоксикации и обычных признаков
тяжелого перитонеального поражения. Больной
был уже госпитализирован ввиду увеличения
печени, которую сначала приняли за сифилити-
ческую, а затем за эхинококковую. «Через два
часа после обхода наш ассистент, исследовавший
больного, пришел сказать, что он ничего не
понимает, так как «печень исчезла».За несколько
минут до этого больной почувствовал боль (впро-
чем, небольшую) в правом подреберье и у него
появилась желчная рвота. Мы немедленно снова
исследовали его. Действительно, печеночная ту-
пость исчезла и заменилась тимпанитом, живот
увеличился в объеме и стал выпуклым. В нем
обнаруживался асцит и его пальпация была слегка
болезненна. Больной продолжал испытывать неко-
торую тошноту, его общее состояние оставалось
удовлетворительным, температура была 38,7°,
пульс 90 и хорошего наполнения, черты лица
немного заострились. В общем у него перитоне-
альная симптоматология была слабо выражена.
Его оперировали в тот же день и с довольно большим трудом нашли спрятанную
под диафрагмой позади правой доли печени разорванную эхинококковую кисту».
Несколько лет назад А. Мартен опубликовал следующий случай:
«У одного мясника в течение многих месяцев имелась опухоль в под-
ложечной области, которую он отказывался оперировать. Однажды, пово-
рачивая ручку машинки для терки яблок, он внезапно почувствовал, как
у него в животе что-то разорвалось, лопнуло. У него выступил холодный пот,
и он вынужден был остановиться на несколько минут. Боль утихла, и через
несколько часов он смог пообедать. В последующие дни в его состоянии не отме-
чалось никаких особенностей: ни крапивницы, ни лихорадки, ни большой чув-
ствительности в животе».
ДИАГНОЗ
Крапивница, наличие которой служит таким ясным диагностическим
признаком и которая при перфоративных перитонитах сразу дает ключ к топо-
графическому и этиологическому диагнозу, встречается не всегда, едва ли
в одном случае из трех.
Даже у больного Россо, у которого через два года после оставшегося зияю-
щего разрыва кисты извлекли при помощи 20 пункций 56 л жидкости, ни разу
не было ни крапивницы, ни анафилактического шока. Точно так же в двух слу-
чаях из трех отсутствует указание на предшествующую кистозную опухоль.
П. Дювалю удалось распознать поражение только благодаря тому, что он знал
о наличии этой опухоли.
Часто встречаются диагностические ошибки. У больного из отделения Ви-
даля признаки перитонеальной реакции появились во время гриппа, и у него
сперва предположили начало пневмококкового перитонита. В случае, о котором
ВНУТРИБРЮШИННЫЙ РАЗРЫВ эхинококковой кисты печени
249»
рассказывает Дельбе, Вилльмен принял признаки интоксикации за симптомы
внутреннего кровотечения.
Однажды вопрос решился благодаря лабораторному исследованию. Это было
в случае Лёви (Lowy). Через несколько дней после неточно диагносцированного
острого приступа живот увеличился. Сделали пункцию «этого острого выпота»-
и в осадке жидкости нашли 90% эозинофилов. Не менее красноречивой была
лейкоцитарная формула крови, в которой обнаруживалось 45% эозинофилов.
Несмотря на отсутствие ясных анамнестических указаний и клинических
признаков печеночного поражения, было установлено наличие эхинококковой
кисты печени.
Рис. 85. Случай Деве и Пти.
17-летнии юноша, который в
течение 10 месяцев был 8 раз
оперирован по поводу эхинокок-
кового обсеменения брюшины.
три случая, в которых оши-
на операции.
Если имеются признаки со стороны брюш-
ной полости, но нет ни анамнестических ука-
заний на опухоль, ни крапивницы, то чаще
всего ставится ошибочный диагноз. Ограни-
чимся хирургическими ошибками.
Сначала приведем пример затянувшейся
ошибки. Этот случай принадлежит де Кервену.
«У солдата, 21 года, в мае 1916 г. появи-
лись признаки острого перитонита. На шестой
день его оперировали. У него оказался диф-
фузный фибринозно-гнойный перитонит, при-
чем нельзя было выяснить источника про-
цесса. На операции поставили предваритель-
ный диагноз панкреатита и ввели дренаж,
после чего больной выздоровел. Через два
года у него появилось спонтанное вздутие
живота, которое постепенно увеличивалось.
Был поставлен диагноз туберкулезного пери-
тонита. При повторных пункциях каждый раз
извлекалось 4—9 л стерильной коричневатой
жидкости. Весной 1920 г. была удалена эхино-
кокковая киста печени величиной с челове-
ческую голову. Остался желчный свищ. Боль-
ной выздоровел».
Вслед за этим примером не исправленной
на операции клинической ошибки приведем
бочный клинический диагноз был исправлен
«30-летнюю женщину привезли к хирургу Геншену с признаками перфора-
тивной язвы желудка. Она утром почувствовала жестокую боль в подложечной
области и у нее появилась рвота. Ее немедленно оперировали. В брюшной
полости оказалось большое количество желтой, мутной, лишенной запаха
жидкости. Желудок не был перфорирован, но в правой доле печени была най-
дена лопнувшая эхинококковая киста, из которой выходила жидкость. В жид-
кости плавало несколько маленьких гидатид».
«У 40-летней женщины, находившейся под наблюдением Малышева, вне-
запно появилась жестокая боль в животе, сопровождавшаяся рвотой. У нее
отмечалось выраженное сокращение брюшной стенки. В тазовой полости была
обнаружена круглая подвижная опухоль и на этом основании поставлен диаг-
ноз острого перекручивания кисты. На операции сначала нашли ретровези-
кальную, но свободную кисту без перекрученной ножки; однако все объясни-
лось при исследовании передней стороны правой доли печени, на которой ока-
залась перфорированная эхинококковая киста».
Теперь приведем случай Дью, где подтвердился диагноз перфорации.
«Мужчина, 45 лет, поднимая тяжесть, внезапно почувствовал острое недо-
могание. Его привезли в больницу в состоянии шока и без сознания. Предвари-
250
ВНУТРИБРЮШИННЫЙ РАЗРЫВ ЭХИНОКОККОВОЙ КИСТЫ ПЕЧЕНИ
тельно был поставлен диагноз контузии с разрывами печени. Через пять часов
после этого к больному вернулось сознание, но пульс частил (120), больной был
покрыт потом и у него наблюдался цианоз. Обнаруживалась чувствительность
всего живота, и сверху, и справа имелось сокращение. В боковых частях
живота отмечалась тупость; в брюшной полости было констатировано наличие
свободной жидкости. Больному поставили диагноз разрыва внутреннего органа
и сделали операцию. Это оказался направленный кзади разрыв большой эхи-
нококковой кисты правой доли печени».
Наконец, приведу два новых случая, дающих удовлетворение как клини-
цисту, так и оператору. Один случай Шавана: излияние в брюшную полость
вследствие разрыва эхинококка грудной полости. Другой случай Вергоза:
присоединение к синдрому перфорации признаков тяжелого внутреннего кро-
вотечения; в этом случае выявилось двойное преимущество правильной диагно-
стики и своевременного вмешательства.
60-летняя больная Шавана два года чувствовала боли в правом боку;
нижний край печени прощупывался у нее посередине между пупком и ребер-
ным краем. Внезапно у нее наступил приступ боли в животе, закончившийся
обмороком, и появилась крапивница. На операции в брюшной полости была
обнаружена грязноватая водянистая жидкость, которая исходила из линейной
дыры в правом диафрагмальном куполе; через нее удалось извлечь густой
и совершенно лишенный сращений внутриплевральный эхинококковый мешок.
После дренажа наступило выздоровление. Это оказалась эхинококковая киста,
которая первично, повидимому, была плевральной и лопнула вследствие рвоты.
Ввиду отсутствия сращений, узуры или воспаления диафрагмы в месте разрыва
этот случай представляет исключение.
Больной Вергоза, с которой я познакомился в декабре 1932 г. в хирурги-
ческом обществе, было 24 года. У нее внезапно посреди работы появилась силь-
ная боль в надпупочной области, которая иррадиировала в плечо. Вскоре она
потеряла сознание. В больнице через шесть часов после начала заболевания
у нее наступила картина геморрагического шока: бледное лицо, бесцветные сли-
зистые, сухой язык, быстрое и поверхностное дыхание, легко сжимаемый,
едва ощутимый пульс, температура 35,6°. Плоский, сокращенный живот не уча-
ствовал в дыхательных движениях. Боль и сокращение отмечались во всем
животе, но были особенно выражены справа и в подложечной области. Пред-
печеночный метеориЗхМ отсутствовал, но в боковых частях живота обнаружи-
валась тупость. При влагалищном исследовании ощущался несколько растя-
нутый и болезненный левый свод.
В анамнезе этой больной имелась желчнокаменная болезнь, боли и поздние
рвсгы, а также приступы крапивницы.
Ввиду значительного сокращения мышц брюшной стенки Вергоз исключил
всякую мысль о внематочной беременности. Он поставил диагноз перфорации
и на основании приступов крапивницы в анамнезе больной высказался против
перфоративной язвы или перфорации желчного пузыря и предположил разрыв
эхинококковой кисты печени. На операции он сначала увидел такое количество
крови, что подумал о внематочной беременности и продолжал разрез ниже.
Но трубы оказались интактными и он внезапно заметил плавающий в крови
и между петлями тонкого кишечника неповрежденный эхинококковый пузырь
величиной с голубиное яйцо. Это навело его на верный путь. У больной ока-
зался разрыв подпеченочной эхинококковой кисты. Вергоз удалил материн-
скую оболочку последней и затампонировал кровоточащую полость. Он был
вознагражден выздоровлением больной.
Это лучший документ, которым я могу заключить настоящую главу.
VII. ТИФОЗНЫЕ И ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
1. КИШЕЧНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ
Хирургическая статистика результатов лапаротомии по поводу тифозного
перитонита еще настолько неутешительна, что хирурги, учитывая угнетение
и истощение больного под влиянием длительной инфекции, пускали в ход всю
свою технику, видоизменяли свои методы, одним словом, пробовали все.
Возможно, что главной причиной таких неутешительных процентных цифр
является не хирургическое вмешательство, а опять-таки промедление с опера-
цией.
Форбс Гаукес хорошо показал, что выздоровление от тифоз-
ного, как и от всякого другого перитонита, зависит
от времени, которое проходит между моментом пер-
форации в полость брюшины и моментом операции.
Этот промежуток должен быть по возможности короче, если хотят добиться
улучшения результатов оперативного вмешательства.
Важно решить следующий вопрос: можем ли мы ди; гносцировать тифозный
перитонит вследствие перфорации кишечника в бол( е ранней стадии, чем это
удается в настоящее время? Можем ли мы поставить диагноз
преперфорации? По словам Гаукеса, который не останавливается перед
образными выражениями, «перфорация часто бывает только последним ключом,
запирающим гроб больного: ей почти во всех без исключения случаях пред-
шествуют важные предвестники».
Я буду изучать тифозную перфорацию только с точки
зрения более ранней диагностики. Ее симптоматология
хорошо известна, а этиология чаще всего дает достаточные диагностические
указания. Случаи, в которых перфорация является первым признаком болезни,
как пневмоторакс первым признаком туберкулеза, только весьма редко пред-
ставляют затруднение для этиологического и клинического исследования.
Читатель, конечно, не думает, что я по поводу каждого перитонита буду под-
робно анализировать его обычные симптомы, но зато я учту все моменты, которые
могут способствовать ускорению диагноза и хирургического вмешательства.
Замечание и призыв Дьелафуа уместны здесь более, чем где бы то ни было:
«Вот когда врачи должны упражнять свою проница-
тельность и проявить максимальное внимание
к больном у».
Тифозные перитониты делятся на перфоративные
перитониты и перитониты без перфорации.
Перфорации чаще всего бывают кишечными (тонкие и толстые кишки).
Они могут также представлять осложнение аппендицита, сальпингита,
дивертикулита, холецистита, селезеночного абсцесса и т. д.
Перитониты без перфорации, «перитониты вследствие
распространения» Шантемесса и Ру, «необъяснимые перитониты» Писсави
носят различный характер. Из 139 случаев, собранных Вуаманом, в 23 не уда-
252
ТИФОЗНЫЕ И ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
лось обнаружить ясных поражений. В других случаях имелись либо некишеч-
ные тифозные поражения (червеобразный отросток, желчный пузырь, брыжееч-
ные железы), либо преперфоративное состояние кишечных язв, либо несомнен-
ная перитонеальная локализация брюшнотифозной или паратифозной инфекции.
Перфорации, если ориентироваться на самые многочисленные статистиче-
ские данные, встречаются в 1,5—5% случаев брюшного тифа. Однако Крылов
на протяжении 6 лет (с 1905 по 1910 г.), в течение которых через больницу
в Балаханах (возле Баку) прошло 1 242 тифоз-
ных больных, наблюдал 100 случаев перфо-
рации, т. е. 8%.
У детей кишечная перфорация встречается
несколько реже, чем у взрослых: у первых
в 1—2% случаев, а у вторых в 3%. До 6 лет
она представляет очень редкое явление. Она
наблюдалась главным образом после 9 лет
(Нобекур).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Перфорация нормально наступает на
третьей неделе заболевания. Неко-
торые случаи представляют исключение.
В случае Леконта перфорация произошла на
третий день, а в случае Потена, Рилье и
Рис. 8б. Брюшной тиф. Падение Бартеца—на восьмой. Чаще встречаются позд-
температуры вследствие кишечной ние перфорации (Гютинель): перфорации в
перфорации (Дьелафуа). период выздоровления или во время рециди-
вов. Бетуин и Маженди изучали послети-
фозные перфорации подвздошной кишки в период выздоровления. Они пока-
зали, что, наряду с поздними перфорациями, время которых можно точно
определить, так как больной перед этим перенес брюшной тиф, встречаются
(быть может, более часто) перфорации другого рода; они как будто возникают
самопроизвольно, но в действительности имеют место на исходе нераспознанного
амбулаторного брюшнотифозного заболевания.
Може в своей прекрасной диссертации говорит, что рецидив брюшного тифа,
повидимому, не предрасполагает к перфорациям и ссылается при этом на 35 слу-
чаев Ремлингера. Напомним о 13-летней девочке, которую наблюдал Гаукес
и у которой во время рецидива брюшного тифа наступила перфорация.
Чтобы показать, на сколько времени простирается опасность перфорации,
приведем статистику Фитца, опубликованную в 1891 г. и основанную на 193 слу-
чаях аутопсии:
1-я неделя брюшного тифа 4 случая
2-я » » » .... 32 »
3-я » » » .... 48 »
4-я » » » .... 42 »
5-я » » » .... 27 »
6-я » » » .... 21 »
7-я » » » .... 5 »
8-я » » » .... 3 »
, 9-я » » » .... 2 »
10-я » » » .... 4 »
11-я » » » .... 3 »
12-я » » » .... 1 »
16-я » » » .... 1 »
Две новые статистики: одна Шабана (случаи аутопсии), другая Платта (опе-
рированные случаи), дают следующие даты перфорации:
КИШЕЧНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ
253
1-я неделя......................... 5 случаев
2-я » ... 34 »
3-я » ... 84 »
4-я » ... 13 »
5-я » ... 18 »
6-я » ... б »
Во время рецидива ... 9 »
В периоде выздоровления . . ... б »
Тяжелый брюшной тиф (так называемый атаксо-адинамический) или по
крайней мере тиф средней тяжести особенно предрасполагает к этому ослож-
нению. Амбулаторный брюшной тиф гораздо реже является причиной перфора-
ции, но в таких случаях симптоматология перитонита носит более бурный
характер.
Брюшнотифозные перфорации чаще всего встречаются у мужчин, причем
у взрослых чаще, чем у детей. Но редкость перфораций у детей в классических
медицинских трудах, безусловно, преувеличена, так как имеются противореча-
щие этому наблюдения.
Что касается способствующих моментов (клизма, нерациональное питание,
резкое напряжение, неуместное слабительное, неосторожный транспорт), то на
них скорее указывали, чем доказывали их наличие.
симптомы
При брюшнотифозных перфорациях почти всегда имеет место диффуз-
ный и острейший пери гонит, но он может сопровождаться либо
бурной, либо скрытой симптоматологией.
Може показал, что так называемые латентные формы, даже при самом
адинамическом брюшном тифе, представляли исключение. Ему едва удалось
собрать 5 или б таких случаев. «Чаще всего для внимательного клинициста
перфорация проявляется целой группой симптомов или, если она единична,
одним явным признаком».
Внезапная жестокая боль, либо без способствующей причины, либо
после сильного кашля или поглощения жидкости, падение температуры,
коллапс, который сразу распознается по тоскливому выражению лица
и тахикардии,—и перед нами развертывается цепь признаков: рвоты не ранние
(3 случая на 40—Рикоф), но зато быстро становящиеся каловыми; ознобы;
диффузные боли; задержка мочи; неогххэждение газов и прекращение поноса;
одышка; икота; разбитый голос.
Симптомы, которые при других перитонитах обычно являются поздними,
здесь обнаруживаются в первый день. С каждым часом состояние больного
ухудшается. Лицо становится перитонеальным, пульс падает.
При наличии стойкой гипотермии прогноз быстро становится безнадежным.
Такое же важное значение имеют физические признаки:
раннее вздутие живота; кожная гиперестезия; распространенное мышечное
сокращение; неподвижность диафрагмы; верхнереберное дыхание; предпече-
ночный тимпанит; тупость в отлогих местах; боль в дугласовом пространстве.
Эго—картина септического перитонита у больного, лишенного всякой
сопротивляемости. Но такая полная картина встречается редко; терапевты
тщательно изучали отдельные симптомы и отмечали их особенности, чтобы выяс-
нить, какие из них имеют значение и какого признака достаточно, чтобы на
основании его одного поставить диагноз.
Однако мне кажется, что их анализ основывался преиму-
щественно на признаках, которые, по мнению хи-
рургов, являются самыми ненадежными, и что они
еще не отвели должного места лучшему из при-
знаков.
254
ТИФОЗНЫЕ И ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
Приведем для примера случай Сулигу. Он вместе с Лежаром наблюдал врача
40 лет, у которого к 30-му дню тяжелого брюшного тифа после нескольких кро-
вотечений внезапно упала температура и появились икота и абсолютный запор.
Врачи, пользовавшие больного, диагносцировали перфорацию. Сулигу исклю-
чил ее на основании следующих симптомов: хорошего пульса, относительной
безболезненности живота, неполной задержки газов и, наконец, отсутствия
мышечной защиты. Больной выздоровел.
Боль является превосходным признаком. Она почти никогда не отсут-
ствует, но ее интенсивность так вариирует и она настолько редко имеет точную
локализацию, что ей нельзя придавать решающего значения. Не может быть
никакого сравнения между сильной, разрываю-
щей, внезапной болью при перфорациях, насту-
пающих во время нетяжелого брюшного тифа,
и между глухой мало выраженной, едва заметной
болью при адинамической форме брюшного тифа.
А «стреляющая боль», «уколы» и «покалывания»,
отмечающиеся в описаниях некоторых случаев,
совсем не походят на боль, «как от удара кин-
жалом».
При других осложнениях брюшного тифа
(холецистит, тромбоз подвздошной артерии, пнев-
мония, миозит и разрыв прямых мышц живота)
боль бывает такой же сильной и так же быстро
принимает диффузный характер. Кроме того, она
часто бывает неясной, преходящей, невыражен-
ной, не имеет постоянной локализации, продол-
жается один или два часа, после чего больной
перестает жаловаться и засыпает (Гелет).
Наконец, любопытно, что боль довольно часто
запное падение температуры
вследствие аборта (из диссер-
тации Може).
имеет парадоксальную локализацию (подложеч-
ная область, паховая область, яички, прямая кишка и т. д.). Больной, опе-
рированный Дельбе, испытывал боль только в половом члене и в отверстии
мочеиспускательного канала. У него вначале предположили задержку мочи.
По мнению Моти, состояние пульса является безошибочным признаком.
На этом настаивали также Малерб и Леребулле. Учащение и уменьшение на-
полнения пульса имеют одинаковое значение: безразлично, учащается ли пульс
со 100 до 130 или уменьшается его наполнение. Но этот симптом служит только
предостережением. Мы не можем руководствоваться им, если он наблюдается
изолированно, так как его можно с таким же правом отнести на счет кровотече-
ния или миокардита.
Температура порождает самые противоречивые толкования и сама
по себе не играет решающей роли. Дьелафуа, Кин, Кушинг придавали значение
внезапной гипотермии, а Леребулле—гипертермии. П. Лонд писал: «Из всех
ранних симптомов, наряду с тахикардией и болью, наибольшее значение имеет
падение температуры». После этого гипотермия или гипертермия по очереди
констатировались почти одинаково часто. Наблюдались случаи без всякого
изменения температуры. Впрочем, нужно помнить, что внезапная гипотермия
самого выраженного характера отмечалась также в стадии амфиболии, в ре-
зультате применения продолжительных холодных ванн, а также при некото-
рых печеночных, легочных, маточных и геморрагических осложнениях. Со-
гласно диссертации Може о температурных кривых, при легочном инфаркте,
преждевременных родах и легочной гиперемии наблюдалось падение темпера-
туры на 4—5°. Крылов на 100 случаев перфорации констатировал внезапное
падение температуры только в 5 случаях, а озноб только в 1 случае.
Для врача, который непрерывно следит за больным, изменение его л и ц а
КИШЕЧНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ
255
Рис. 88. Брюшной тиф. Вне-
запное падение темпер! уэы
на 15-й день вследств е ле-
гочного воспаления (из дис-
сертации Може).
служит быстрым показателем. Но можно ли рассчитывать, что этот признак
появится во-время и что испуганное, тоскливое выражепиз, столь ясное в клас-
сических случаях Фезана, представляет правило.
Не менее превозносятся идругие признаки, однако без указания
на преимущество того или иного из них: тимпанит живота, метеоризм, исчезно-
вение печеночной тупости (которое Ленорман и
Вильмот наблюдали в 3 случаях из 9), ознобы
(Луи), мышечная защита (Може, Брудик).
По Луазону, к мнению которого мы присоеди-
няемся, лучшим предупреждением являются вне-
запная боль, локализующаяся либо в правой под-
вздошной впадине, либо в подложечной области,
учащение пульса и мышечная защита брюшной
стенки.
Левашов рекомендует употреблять стетоскоп,
при помощи которого легко выслушивается прохо-
ждение газа в перитонеальную полость. Это так
называемый гидро-аэрический шум, слышный при
усиленных вдохах.
Броун (1909) приводит два новых признака
перфорации:
а. Прикладывая стетоскоп к подвздошной впа-
дине, он в 3 случаях из 7 в первые минуты после
перфорации выслушивал шум, похожий на тонкий
крепитирующий хрип или на трение двух шерохо-
ватых поверхностей.
б. Он обнаружил в правой подвздошной впадине
маленькую зону сокращения, которая при по-
ворачивании больного на левый бок перемещалась в ту же сторону..
Кассаэрт (Cassaert) считает, что если нет ни сокращения, ни предпеченоч-
ного тимпанита, ни перитонеального трения и если перкуссия в области обеих
передних и верхних подвздошных остей дает одина-
ковые результаты, то перфорацию можно исключить.
Бюизар и Сиер отмечают, что воспаление тазовой
брюшины быстро начинает проявляться расстройствами
со стороны мочевого пузыря. Наконец, американские
авторы придают большое значение гематологическим
находкам; гиперлейкоцитоз вместо обычной
для брюшного тифа лейкопении служит ранним призна-
ком перфорации. Но если Тюфье избежал бесполезной
операции благодаря лейкопении, то Гаукес, напротив,
наблюдал в одном случае при наступлении перитонита
еще большее уменьшение числа лейкоцитов.
В этой книге я посвятил целую главу рентге-
нодиагностике перфоративных перитонитов.
Мне кажется, что при тифозных перфорациях более,
чем при каких-либо других, можно извлечь пользу из
рентгеновского исследования, так как эти перфорации
быстро осложняются пневмоперитонеумом. Рентгенов-
ское исследование легко позволяет судить о прохождении
газа из кишечника в брюшную полость. Так как у тифоз-
ных больных это прохождение довольно часто происходит незаметно, то возмож-
ность его быстрого обнаружения является важным клиническим достижением.
Клинические признаки более важны, чем лабораторные данные. Полагаясь
на последние, мы рискуем упустить драгоценное время. Три случая Беренда
пературы вследс вие ки-
шечного кровотечения
(Дьелафуа).
250
ТИФОЗНЫЕ И ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
позволяют настаивать на этом положении и отвести первое место клиническим
признакам.
Первый больной Беренда, 10-летний ребенок, внезапно почувствовал силь-
ную боль. Скоро появились другие красноречивые симптомы: падение темпера-
туры, учащение пульса до 140, «деревянный» живот.В 13 часов 30 минут хирург
диагносцировал перфорацию, но терапевт на том основании, что лейкоцитоз
не превышал б 600, не соглашался на операцию. В 19 часов лейкоцитоз достиг
10 900, и терапевт признал необходимость операции. При вскрытии полости
брюшины оттуда вышли газ и жидкость. У мальчика оказалась перфорация
у конца подвздошной кишки и одна язва в преперфоративном состоянии. Он
выздоровел.
Вторая больная была 8-летняя девочка. 21 июля у нее появилась сильная
боль в животе. Тошнота и рвота отсутствовали, но имелось сокращение. Ее
оперировали еще в то время, когда количество лейкоцитов составляло всего
6 200. Перфорация оказалась в конце кишечника. Сейчас же после операции
лейкоцитоз достиг 9 000. Девочка выздоровела.
В третьем случае лейкоцитоз вначале составлял только 5 400, но быстро
достиг 14 200.
Беренд, спасший трех больных благодаря своей решительности, мог поздра-
вить себя с тем, что сделал операцию, несмотря на первые результаты лабора-
торного исследования.
Эти примеры показывают, что наличие гиперлейкоцитоза, о котором гово-
рил Кушинг, не всегда обнаруживается достаточно рано.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Классическим и основным делением является следующее: форма, со-
провождающаяся реакцие й,—с теническая форма; форма,
не сопровождающаяся реакцией,—астеническая форма.
У брюшнотифозного больного с достаточной сопротивляемостью пери-
тонит, протекающий с реакцией, т. е. явный стени-
ческий перитонит, может, как и всякий перитонит, распространяться
медленно или быстро (Брен). Но он характеризуется бурными симптомами:
сильной, иногда мучительной [Лав (Lov)] болью, повышением температуры
иногда после бывшего падения, ранним, интенсивным и обширным сокращением,
быстрым вздутием живота, тахикардией, крайней олигурией, тоской, разбитым
голосом. Эти признаки с первого дня указывают на тяжесть заболевания, кото-
рая (за исключением некоторых форм с запоздалым распространением) очевидна
и без гиперлейкоцитоза и определения опсонического индекса.
В начале тифозного заболевания и при осложнениях в период выздоровления
симптомы отличаются особенной отчетливостью. В разгаре болезни они могут
быть совершенно невыраженными, «или, точнее, замаскированными призна-
ками, присущими самой брюшнотифозной инфекции» (Ленорман и Вильмот).
Но у тяжелого тифозного больного, состояние которого уже внушает тре-
вогу, перитонит часто протекает без реакции.
Это и есть та астеническая форма, которая представляет самые
большие затруднения для диагноза ввиду общего угнетения и прострации
больного. Все наводит на ложный путь: различные неуловимые, парадоксальные
признаки: бред, возбуждение, эйфория больного и эйфория окружающих.
Астенический перитонит сопровождается либо менее бурной симптоматологией
(скрытая форма), либо бурными, но обманчивыми признаками (псевдоменин-
геальная форма, форма псевдонепроходимости).
Спонтанная боль и рвота выражены слабо. Все признаки «только наме-
чены, едва уловимы» (Лонд). Нужно руководствоваться больше оттенками, чем
самими признаками. «В некоторых случаях клиницисту приходится находить
КИШЕЧНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ
257
‘ объяснение то прекращению тифозного поноса, то мучительному и болезнен-
ному мочеиспусканию, то учащению пульса» (Каден). Именно в связи с этими
случаями терапевты изучали значение каждого симптома, чтобы уметь прини-
мать то или иное решение на основании одного из них. Мы уже видели, как
ненадежны еще результаты этого изучения и насколько, повидимому, архаично
предпочтение, которое некоторые терапевты оказывают метеоризму, икоте,
мочевым симптомам, а другие—тимпаниту, внезапной гипотермии и т. д.
Лучшим признаком является сокращение. Мы сейчас остановимся
на нем более подробно. Приведем случай, в котором, несмотря на апатию, почти
коматозное состояние больного, был поставлен диагноз перитонеального пора-
жения. Этот случай принадлежит Гаукесу.
«С. Д., 20 лет, поступил в больницу 25 ноября 1926 г., на четвертой неделе
брюшного тифа.
«Он находился в апатичном и моментами в коматозном состоянии.
«Это был случай выраженной токсемии. 28 ноября, около 12 часов, пульс,
равнявшийся 120, участился. Когда автор на 10 часов позже увидел больного,
у него был пульс 180 и отмечалась ригидность живота, отчетливо выраженная
в правой подвздошной впадине и гораздо более умеренная в правой стороне
живота. В обеих боковых сторонах живота обнаруживалась некоторая тупость.
О чувствительности трудно было судить ввиду апатичного состояния больного.
Поставили диагноз перитонита вследствие изъязвления. 29 ноября в 12х/2 часов
вечера больного оперировали.
«При этом у него нашли смешанную форму перитонита, отечную брюшину,
местами с жидким экссудатом. В других местах обнаружили сухой слипчивый
перитонит. Червеобразный отросток оказался нормальным. Подле илеоцекаль-
ной заслонки имелось еще не перфорированное изъязвление.
«Брыжеечные железы были воспалены. Больному наложили дренаж. После
операции сокращение исчезло, но токсемия продолжалась. Больной умер.
На вскрытии видимой перфорации не оказалось. Перитонита уже не было».
Кассо Астериадес, спасший 4 больных из 5, упрекал себя по поводу смерт-
ного случая в том, что он упустил благоприятное время и был введен в заблу-
ждение эйфорией, которая последовала за болью. Он справедливо настаивает
на важности открытия у тифозного, на вид спокойного больного малейшей
мышечной защиты и на необходимости ректального исследования, которое по-
зволяет иногда обнаружить сокращенное, болезненное или выбухающее дугла-
сово пространство. В одном из этих случаев, благодаря аускультации в точке
максимальной боли, удалось услышать нечто вроде прерывистого свиста, как
при утечке газа.
Если, вследствие слипчивого перитонита, образуется барьер, то инфекцион-
ный процесс может локализоваться. Но эти осумкованные пери-
тониты представляют редкое явление1. Повидимому, они более характерны
для перфораций слепой и ободочной кишок. Однако такое осумкование всегда
бывает непрочным, и наблюдаются случаи как бы внезапного перитонита,
который в действительности сначала был локализованным, а впоследствии вне-
запно распространился. Такой случай имел место у больного Буане. У одного
барабанщика во время маневров внезапно появилась сильнейшая боль в животе,
и он умер в тот же вечер. На вскрытии обнаружился прорыв объемистого
осумкованного и, без сомнения, уже старого перитонита. Здесь имела место
амбулаторная форма брюшного тифа и двухмоментный диффузный перитонит.
1 Скопления могут впоследствии вскрываться и притом в самые различные места (Гарт-
ман, Вальтер, Лейде). Весьма любопытен случай Мюира и Шиа: у амбулаторного брюшноти-
фозного больного произошла перфорация в грыжевой мешок. У него диагносцировали ущем-
ленную грыжу, но обнаружение перфорации и наличие множественных изъязвлений на едва
ущемленной кишечной петле заставили заподозрить брюшной тиф, который подтвердился
положительной серореакцией Видаля.
Мондор. Неотложная диагностика, т. I 17
258
ТИФОЗНЫЕ И ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
В одном случае, где перфорация не подлежала сомнению, но больной нахо-
дился в таком состоянии, что его не считали возможным оперировать, Вальтер
был свидетелем локализации перитонита и спонтанного выздоровления после
эвакуации абсцесса в мочевой пузырь.
У детей встречаются все формы брюшнотифозного перитонита, и пора
перестать считать последний исключением. Чтобы покончить с этим традицион-
ным мнением, я приведу несколько интересных примеров. Начнем со случая
Фламини, где во время брюшнотифозного рецидива наступил перитонит без
перфорации.
«Мальчик 7 лет. Родился в срок и вскармливался материнской грудью до
13 месяцев. 11 августа 1907 г. у него внезапно появилась лихорадка. У больного
скорее отмечался запор, чем понос. Лихорадка не прекращалась, причем тем-
пература доходила до 39,5—40\ Тифозное состояние, увеличенная селезенка
и положительная серореакция завершали картину. Понижение температуры
началось на 23-й день, но пульс продолжал сильно частить. Чер’ез несколько
дней наступил рецидив, сопровождавшийся крайним упадком сил. На 39-й
день была обнаружена боль при пальпации живота. На следующий день состоя-
ние больного ухудшилось: пульс участился до 172, появился тимпанит и исчезла
печеночная тупость. После полудня температура с 42 упала до 35,9°. Появилась
одышка и водянистая, зеленоватая рвота. На следующий день снова поднялась
температура. В отлогих местах живота отмечалось притупление. На 42-й день
мальчик умер.
«На вскрытии был обнаружен фибринозно-гнойный перитонит без всякой
перфорации (обычные брюшнотифозные изъязвления) и без аппендицита».
Следующий случай принадлежит Жозиасу. Это был брюшной тиф, внезапно
начавшийся с перитонеального синдрома. Перфорация отсутствовала.
«Девочка, 6 лет, поступила в больницу 19 марта 1903 г. 17 марта у нее
появились боли в животе, рвота, запор и лихорадка (40,8 ). Язык был обложен,
горло красное. 19-го в 2 часа дня появилась каловая рвота (40,4°), бред, воз-
буждение, метеоризм, учащение пульса до 120. Ей положили лед на живот
и сделали инъекцию морфия (0,025 г). Срочно вызванный хирург констатировал
аппендикулярную точку, но высказался за выжидание. 21-го появилась желч-
ная рвота при температуре (40,2 °) и выраженная болевая точка в правой под-
вздошной впадине. Больную перевели в хирургическое отделение. 21 и 22 марта
температура была 40, 39,4, 38,6 и 39,1°. Бред уменьшился, метеоризм живота
исчез. 23-го ее вернули в терапевтическое отделение. Живот стал плоским
и появился запор.
«24 марта лихорадки нет, ребенок находится в вынужденном положении
с притянутыми к животу ногами. 25-го живот приобрел ладьевидную форму.
Люмбальная пункция дала 10 см3 жидкости без лимфоцитоза. 26-го наступила
смерть в состоянии комы.
«На вскрытии в илеоцекальной области на брюшине был найден необильный
фибринозный экссудат. Червеобразный отросток оказался здоровым..Менингит
отсутствовал. Имелись типичные брюшнотифозные язвы».
У детей, как и у взрослых, встречаются перфоративные перитониты, пери-
тониты без перфорации и мнимые перитониты. Последние еще не получили
настоящего объяснения или, что гораздо хуже, имеют самые различные объяс-
нения. Причину этих болевых брюшных симптомов, вызывающих перитонеаль-
ную реакцию, искали в области печени (быстрая жировая дегенерация), сердца
(миокардит кардио-перитонеальной формы), надпочечников (острое воспаление
надпочечников). По мнению Гютинеля, эти явления у ребенка представляют часть
злокачественного синдрома (поражение вагосимпатической
системы).
«Дважды меня вызывали для решения вопроса о своевременности хирурги-
ческого вмешательства, так как внезапное начало явлений, резкое падение тем-
КИШЕЧНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ
259
пературы, слабый пульс и гиппократово лицо заставляли опасаться кишечной
перфорации. На основании эритемы, депрессии, нечувствительности живота
и развития явлений я исключал это предположение и относил клиническую
картину, включая эритему, на счет злокачественного синдрома» (Гютинель).
Наконец, Гальброн и Нодио приводят вдвойне интересный случай перфо-
рации при амбулаторной форме брюшного тифа у ребенка, напоминающий
случай Эрара. Эти случаи показывают, с какими трудностями сталкивается
иногда клинический диагноз при остром абдоминальном синдроме у детей.
«4 июня 1905 г. в 7 часов вечера в больницу Труссо привезли мальчика
5 лет. У него было лицо свинцового оттенка, заострившийся нос, впавшие
глаза, губы фиолетового цвета, интенсивная одышка, слабый пульс, тем-
пература 39,5°.
«Отмечались сильные боли в животе и зевота. Пальпация была невозможна
из-за мышечного сокращения («деревянный» живот). В отлогих частях живота
обнаруживалось притупление, печеночная тупость исчезла. У мальчика пред-
положили разлитой перитонит, повидимому, аппендикулярного происхождения.
«В течение 6 или 7 дней он испытывал легкое недомогание. У него была голов-
ная боль, анорексия, небольшой понос, но он продолжал ходить в школу.
В утро поступления в больницу он поел хлеба и шоколада. Через час после
этого у него началась сильнейшая боль, как от удара ножом, в правой под-
вздошной впадине. Вскоре появилась тошнота и пищевая, а затем желчная
рвота.
«Серединный разрез под пупком через 10 часов после начала приступа*
Вышла черноватая жидкость и зловонный гной. Кишечные петли были рас-
тянуты и гиперемированы. Для обеспечения дренажа пришлось сделать второй
разрез в правой подвздошной области. При поисках червеобразного отростка
были найдены большие и плотные мезентериальные железы. Отросток ока-
зался увеличенным, гиперемированным, но не имел перфорации. Тогда у маль-
чика исследовали конец тонкого кишечника, на котором оказались фиолетовые
бляшки, причем в области одной из них имелась чечевицеобразная перфорация,
из которой выходили газ и каловые массы. Она локализовалась на расстоянии
25 см от слепой кишки.
«Это отверстие было зашито, и в операционной ране оставлено два больших
дренажа. Во время операции больному ввели 500 г физиологического раствора,
а ночью ему инъицировали еще 500 г раствора.
«На следующий день улучшения не наступило; температура была 39,6°,
нитевидный пульс и интенсивная одышка. Вечером температура поднялась до
40,7°. На следующий день в 8 часов утра ребенок умер (через 36 часов после
операции).
«На вскрытии были обнаружены: изъязвленные пейеровы бляшки, перфора-
ция средней части одной из этих бляшек, большая мягкая селезенка (115 г),
разлитой перитонит и здоровый червеобразный отросток».
М. Нобекур прекрасно сопоставил абдоминальные болевые
синдромы при брюшном тифе у детей.
Перфорация может давать самые различные синдромы: «Они зависят от
состояния больного, от величины перфорации и быстроты ее наступления, от ее
локализации в поверхностных кишечных петлях или в глубоко расположенной
петле, отделенной от париетальной брюшины другими петлями». Что касается
боли и изменения температурной кривой, то, по Нобекуру, у детей отмечается
следующая картина.
«Первым признаком поражения в общем служит боль.
«У некоторых больных с мало выраженным тифозным состоянием и быстро
наступающей перфорацией боль является первоначальным симптомом.
«Она возникает внезапно, как от удара кинжалом, обычно в правой под-
вздошной впадине.
260
ТИФОЗНЫЕ И ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
«Часто она бывает неинтенсивной, глухой, колющей, но носит постоянный
характер и усиливается при движениях больного. Она может сохранять оди-
наковую интенсивность или по временам усиливаться.
«Довольно часто сильная боль по истечении нескольких часов уменьшается.
Это заставляет предполагать ремиссию, которой в действительности нет.
«Одновременно с болью в ближайшие 3—4 часа наблюдаются другие сим-
птомы, дополняющие клиническую картину.
«Часто происходит внезапное падение температуры. Менее чем в один час
она понижается на 3 и более градуса, вплоть до гипотермии. Затем температура
начинает медленно повышаться, в то время как при падении температуры, вслед-
ствие кишечного кровотечения, это повышение происходит быстро.
«Падение температуры необязательно. Часто температурная кривая не изме-
няется, а иногда температура даже поднимается».
Некоторые авторы различали еще следующие формы перитонита:
Сочетание перитонита с кишечным кровотечением
Формы, при которых явления тимпанического
метеоризма и кишечной закупорки заставляли
предполагать непроходимость кишечника.
Если случай Буане является примером одного из этих двухмоментных пери-
тонитов, сходных с теми, которые я изучал по поводу аппендицита, го случай
Денди служит примером прикрытой перфорации, большое кли-
ническое значение которой мы показали в главах «Аппендицит» и «Перфоратив-
ные язвы». Кроме того, это наблюдение является новым вкладом в рентгеноло-
гию срочных брюшных заболеваний.
«У больной, страдавшей повторными кишечными кровотечениями с отри-
цательными результатами гемокультуры и серореакции Видаля, внезапно по-
явилась сильная боль Ц животе с быстрым растяжением его. 4 или 5 дней прошло
без признаков ухудшения. Так как у нее предположили милиарный туберкулез,
то был сделан рентгеновский снимок грудной клетки. Вскоре выявились при-
знаки со стороны брюшной полости: сокращение брюшной стенки и предпеченоч-
ный тимпанит, но пульс, температура и лейкоцитарная формула оставались
нормальными. Ни тошноты, ни рвоты, ни изменения общего состояния не на-
блюдалось.
Больную решили оперировать, но перед операцией внимательнее рассмо-
трели рентгеновский снимок. Теперь диагноз стал ясен. Печень оказалась
отделенной от диафрагмы газовым скоплением, за исключением области под-
вешивающей связки.
На операции было обнаружено наличие свободного газа в брюшной
полости, а также разлитой перитонит с обширным некротическим изъязвлением
поперечноободочной кишки; на этом изъязвлении оказалось несколько перфо-
раций величиной с булавочную головку. Ободочная кишка имела вид медовых
сот и была усеяна тифозными язвами. Отсутствие признаков перфорации,
говорит автор, объяснялось малой величиной отверстий, благодаря чему
они быстро закупорились бахромой сальника».
ДИАГНОЗ
Спешу исключить обычные случаи и простые, объективно обнаруживаемые
признаки нерфорации.
Первый случай. Установленный брюшной тиф;
острый, явный бурный перитонит
Диагноз почти всегда ясен. Опубликованный недавно случай Цестана,
Лиона и Поммепьи представляет самую лучшую схему: это типичный тяжелый
неастенический брюшной тиф у крепкой 10-легней девочки. На 23-й день
КИШЕЧНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ
261
в 9 часов утра наступает синдром кишечной перфорации с сильнейшей болью и
локализованным сокращением в правой подвздошной впадине, с двукратной
рвотой, исчезновением кожного брюшного рефлекса, прекращением поноса,
беспокойным лицом, пульсом 130 и легким временным падением температуры.*
Через 10 часов производится операция. При этом обнаруживаются три
перфорации на пейеровой бляшке на расстоянии 6 см от баугиниевой за-
слонки. Перфорации были закрыты сальником. Девочке наложили дренаж, и у нее
наступило полное выздоровление без абдоминальных осложнений. В этих слу-
чаях трудно ошибиться, так как показания к хирургическому вмешательству
почти всегда оправдываются. Но не следует выносить решений на основании
какого-либо одного переоцененного признака (гипотермии, тахикардии, боли,
икоты, метеоризма и т. д.). На операции иногда приходится неожиданно убеж-
даться в наличии аппендицита, холецистита, аденита мезентериальных желез,
прорвавшегося селезеночного абсцесса или констатировать отсутствие всякой
перфорации и всякого поражения соседнего органа.
«Мальчик, 14 лет, должен был уже выписаться из отделения Севестра, где
его лечили от брюшного тифа, но внезапно почувствовал боль с правой стороны
живота по соседству с пупком. Вечером появилась рвота. Температура была
37,2°. Явления усиливались в течение 48 часов, и, когда я увидел больного вме-
сте с Жакобом (в то время моим интерном), я предположил у него разлитой пери-
тонит аппендикулярного происхождения с высоко расположенным червеобраз-
ным отростком. Я немедленно сделал лапаротомию, причем мне ассистировал
Жакоб. Мы нашли утолщенный васкуляризованный сальник и красные, лишен-
ные блеска кишечные петли, покрытые ложными перепонками. В тазу имелось
гнойное скопление. Красный и покрытый ложными перепонками червеобразный
отросток не был перфорирован. Через день ребенок умер, и на вскрытии у него
нашли гнойный холецистит» (Жалагье).
В виде исключения в одном случае были данные предполагать гонококко-
вый перитонит, возникший у ребенка, больного тифом, и спонтанно исцелив-
шийся. Еще реже возможны следующие поразительные ошибки (случай Гра-
вировского):
«Молодая девушка, 25 лет. На шестой день очень тяжелого брюшного тифа
и на следующий день после сильного кишечного кровотечения появилась рвота
и вздутие живота. Был поставлен диагноз кишечной перфорации и произведена
медиальная лапаротомия. Перфорация отсутствовала, но имелся заворот сиг-
мовидной кишки на 180°. Кишку раскрутили, но девушка умерла. На вскрытии
оказалось, что перитонита нет, а имеются типичные брюшнотифозные изъяз-
вления. Перфорация отсутствовала. Брыжейка сигмовидной кишки была длин-
ной, узкой, утолщенной и имела беловатые рубцы».
Второй случай. Амбулаторный, или нераспознан-
ный, брюшной тиф; явный острый перитонит
Здесь речь идет о диагнозе перитонитов вообще. Эти случаи представляют
исключение.
Ступор, гипотермия, головная боль в предшествующие дни, быстрый кол-
лапс должны наводить на мысль об амбулаторной форме брюшного тифа и о
тифозных перфорациях. Последние обычно сопровождаются более ясной сим-
птоматологией, тогда как сам брюшной тиф протекает легко и остается нерас-
познанным. Напротив, при тифах, сопровождающихся тяжелейшей клинической
картиной, перитониты отличаются самым скрытым течением.
Приведу лучший из возможных примеров. Он принадлежит Шикели (Szi-
kely). Нельзя себе представить более яркого примера амбулаторного течения
некоторых форм брюшного тифа и лучшего доказательства возможности исце-
ления при самом угрожающем состоянии больного. Этот пример показывает,
262
ТИФОЗНЫЕ И ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
что ни при каких условиях не может быть и речи о невозможности операции.
Шикели был приглашен к 18-летнему крестьянину терапевтом, который также
видел больного впервые. Этот больной последние две или три недели страдал
болями в животе и голове, но ни разу не ложился в постель. Однако накануне
он свалился из-за жестоких болей в животе и находился в самом плачевном
состоянии. У него отмечалось перитонеальное лицо, сухой язык, пульс 140,
вздутый живот и сокращение всей брюшной стенки. Напрашивался диагноз
перфоративного перитонита, причем предполагалась аппендикулярная перфора-
ция. При вскрытии брюшной полости из нее под давлением вышло 2 л желто-
ватого гноя. Червеобразный отросток оказался здоровым; вместо этого было
найдено 7 перфораций подвздошной кишки, через которые проходила кишечная
жидкость. Нужно было резецировать большой сегмент тонкого кишечника,
на котором локализовались как перфорации, так и преперфоративные бляшки,
но состояние больного не допускало этого. Шикели, насколько это было воз-
можно, закрыл все 7 перфораций и осушил брюшную полость. В этот момент
у больного уже не было пульса. Его тело покрылось холодным потом... Хирург,
уверенный в близком конце, уже не думал о дренаже и быстро закрыл брюшную
стенку, чтобы избежать «смерти на столе». Он сообщил свой прогноз родным
больного, которые, не желая, «чтобы он умер в больнице», увезли его домой за
40 км. А между тем он выздоровел, несмотря на отсутствие дренажа, несмотря
на то, что никто не следил за послеоперационным течением гнилостного пери-
тонита, который представлял результат 7 тифозных перфораций (положитель-
ная серореакция Видаля), закрытых на 36-м часу.
Третий случай. Установленный брюшной тиф;
скрытый перитонит
Именно в этих случаях часто совершаются ошибки (инфаркт селезенки,
холецистит, пневмония, аденит, миозит или разрыв прямых мышц живота).
Я продолжаю настаивать, что лучшим признаком является не гипотермия,
не учащенный пульс, не боль, не икота, а сокращение, т. е. «деревянный» живот
или его более легкие формы, и нераспространенная мышечная защита. Сокра-
щение брюшной стенки лучше всякого другого признака позволяет клиницисту
избежать заблуждения.
Во время важной дискуссии в Парижском хирургическом обществе (1908)
Мишо дал несколько превосходных указаний и предложил для практических
врачей симптомы, представляющие большую ценность, чем те, которыми они
руководствовались до сих пор.
«Беспокойство, болезненная тоска, написанные на искаженном лице боль-
ного, полуцианоз скул, трепетание крыльев носа, страдание, выраженное в его
блестящих и запавших глазах, его стоны—все это свидетельствует о силе его
боли.
«К этому первому признаку, доминирующему благодаря своей локализации,
внезапности и силе, клиническое исследование присоединяет два важных факта,
ценность которых еще более возрастает благодаря справедливому замечанию
Вуслея. Я имею в виду ригидность нижней части мышц передней стенки живота
и легкое притупление в правой подвздошной и подчревной областях.
«В этих случаях определенно отмечается известная степень мышечной за-
щиты».
Эти признаки были констатированы у больного
через 2г/2 часа после перфорации при отсутствии
тошноты, рвоты, озноба, изменения пульса, икоты
и без значительного падения температуры.
Шантемесс в той же дискуссии настаивал на трудности раннего диагноза.
В доказательство он привел пример, когда один «превосходный хирург не решил-
КИШЕЧНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ
263
ся сделать операцию, а на вскрытии у больного была найдена не одна, а семь
перфораций». Он прекрасно показывает, что до появления признаков, всецело
относящихся к перитониту, имеются просто глухие боли в правой подвздошной
области или вокруг пупка с небольшой резистентностью и локализованной болез-
ненностью при давлении, «но что при этом отсутствуют изменения температуры,
пульса и лица, тошнота, рвота, вздутие, задержка мочи, стула и газов. Однако
у больного имеется перфорация, и симптомы перитонита последовательно раз-
виваются вплоть до смерти».
Четвертый случай. Распознанный и нераспознан-
ный паратиф
Ратери в 1916 г. удалось установить наличие перитонитов при
паратифе В: перитонит вследствие распространения, перфоративный пери-
тонит, аппендикулярный перитонит.
По мнению Ратери, перитонит вследствие распростра-
нения встречается очень часто. Он дает следующую картину: разлитые,
а иногда локализованные боли в животе; тошнота, рвота; метеоризм живота;
сокращение брюшной стенки; отсутствие задержки газов; менее частый, чем
при перфорации, но прогрессивно ускоряющийся пульс; отсутствие значитель-
ного ухудшения общего состояния; отсутствие изменения или незначительное
сморщивание лица, неизменяющееся состояние больного в течение 3—4 дней,
а затем выздоровление в течение недели (диэта и полная неподвижность).
Что касается перфоративных перитонитов, то Ратери дает
те же симптомы, что при брюшном тифе. Самыми характерными являются
резкая боль, падение температуры, ретракция и сокращение брюшной стенки,
прогрессивное и быстро нарастающее учащение пульса.
Число случаев паратифозной перфорации регулярно возрастает. Папен
(Бордо) выпустил лучшую хирургическую работу по этому вопросу и ясно пока-
зал, что в настоящее время мы далеки от мнения Рибадо-Дюма, который в 1910 г.
утверждал, что «не существует примеров паратифозной кишечной перфорации».
Папену удалось собрать 14 случаев этого рода. Опубликованный после них слу-
чай Рейнгольда является прекрасным примером локализованного перитонита.
Перфорация, осложняющая амбулаторный паратиф, повидимому,
не представляет редкого явления. Прибавим к уже известным признакам этих
перфораций еще некоторые особенности: они отличаются ранним появлением,
чаще всего бывают единичными и сопровождаются менее вирулентным экссу-
датом.
П. Брока опубликовал прекрасный пример синдрома мнимой перфорации
при паратифе В. Несмотря на картину, требовавшую срочнейшего вмешатель-
ства, он нашел тольк следующие поражения: «На протяжении 80 см стенка
подвздошной кишки до такой степени истончилась, что, повидимому, состояла
только из гладкой и нормальной серозной оболочки и из довольно сильно реду-
цированной мышечной оболочки. Эта часть подвздошной кишки отличалась
синевато-аспидным цветом и сильно контрастировала с остальной частью кишеч-
ника, которая была розового цвета... Никаких следов перитонита, никаких
сращений не наблюдалось. При внимательном рассмотрении на гладкой и бле-
стящей брюшине можно было заметить редкие беловатые грануляции величиной
с булавочную головку».
РАННИЙ ДИАГНОЗ
Пока существует перфорация и пока кишечное содержимое изливается в брюш-
ную полость, прогноз неблагоприятен, независимо оттого, имеется ли явный,
стенический, или скрытый, астенический, перитонит и независимо от того,
распространяется ли он быстро или медленно. Смертность при этом поражении
264
ТИФОЗНЫЕ И ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
значительна. Новейшие статистические данные указывают на такой же тяжелый
прогноз, как и предыдущие: при операции по истечении 24 часов выздоравливает
только 6% больных (Мигай).
Луазон не согласен с формулой Лежара, по которой тяжесть поражения зави-
сит от давности тифозного заболевания и даты перфорации. По его мнению,
некоторые перфорации через 12 часов принимают тяжелый характер, а другие
операбильны даже через 48 часов. Но мы считаем, что формула Лежара сохра-
няет свое значение, так как она справедливо подчеркивает важность фактора
времени.
Большой интерес представляет вопрос о признаках, предшествующих пер-
форации.
Существуют ли продромальные явления, симп-
томы преперфоративной стадии? Существуют ли
признаки пре перитонитической стадии?И те, и дру-
гие безусловно существуют.
Продромальными признаками, заставляющими опасаться
перфорации, являются следующие: сильный метеоризм, профузный понос;
нарастающие кровотечения; местная, легкая, но стойкая боль (симптом Кушинга);
появление общих симптомов; ослабление церебральных признаков.
Никто не думал основываться на одном из этих признаков или на их сово-
купности как на категорическом показании к операции, однако при их наличии
необходим самый строгий надзор за больным.
Из признаков перфорации впреперитонитической стадии отмечу
только: боль; предпеченочный тимпанит; мелена; «деревянный» живот.
Однако нельзя думать [как это делает Армстронг, основываясь на 97 слу-
чаях (1911)], что между перфорацией и перитонитом существует интервал, когда,
с одной стороны, речь идет о больном с сильно пониженной сопротивляемостью
и плохо защищенной брюшиной, а с другой—об излиянии септической жид-
кости. Быть может, в некоторых случаях, как предполагал Дьелафуа, перфора-
ция действительно бывает минимальных размеров, но ее диаметр не может быть
клинически измерен и предугадан.
Не подлежит сомнению, что существуют все степени перитонеальных пора-
жений. Жирдино недавно привел три примера самых легких поражений.
«У девушки, 21 года, появились небольшие кровотечения,затем рвота, боли
в животе, мальм пульс. Сделали операцию. Абдоминальные явления исчезли,
но девушка умерла от миокардита. На вскрытии брюшина у нее оказалась
сухой, но под диафрагмой имелись мутные зоны перитонита».
Была ли это начальная стадия перитонита? Представляет ли нижеследующий
случай более развитую стадию его?
«У молодой девушки, 21 года, появился синдром кишечного кровотечения
с значительным падением температуры. Лицо стало перитонеальным, пульс
достиг 130 и печеночная тупость исчезла. Ее оперировали под местной анесте-
зией. У нее оказалась гиперемированная брюшина без свободной жидкости,
и на расстоянии 73 см от илеоцекальной заслонки имелась пейерова бляшка,
готовая к перфорации. На кишку был наложен шов, и больная выздоровела».
А вот третий, уже несколько более тяжелый, случай Джиардино, который,
однако, Гаукес также причисляет к начальным.
«У молодой девушки после кишечного кровотечения, не носившего особенно
тяжелого характера, появилась диффузная боль в животе и мышечная защита
в правой подвздошной впадине. Температура резко упала. Общее состояние
стало тяжелым. Другие перитонеальные симптомы отсутствовали. Ее опериро-
вали под местной анестезией. При этом вышло небольшое количество серозной
жидкости, лишенной запаха. На тонком кишечнике была обнаружена синева-
тая зона, окруженная воспалительной каймой с многочисленными некроти-
ческими точками в центре. На эту зону был наложен шов. Больная выздоровела».
КИШЕЧНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ
265
Рис. 90. Перфорация кишечника при
брюшном тифе. Перфорация, обнаружен-
ная на серозной поверхности кишечника,
была маленьких размеров. На этой фото-
графии видна слизистая кишечника с зна-
чительным распространением некротиче-
ского процесса (Лесен и д’Аллен).
После Кушинга, который требовал диагноза не перфорации
аее неизбежности, самой интересной попыткой ранней диагностики
кажется мне попытка Гаукеса. Я рекомендую терапевтам выводы этой работы,
мало известной во Франции. Они не ускользнули от внимания всех тех, кто писал
на эту тему, но в работах, где идеи этого автора явно принимаются и текстуально
воспроизводятся, имя самого автора не упоминается.
Вспомним сначала о причинах, приводящихся для объяснения перфорации:
либо прогрессирующее изъязвление, либо сплошное отпадение струпа (экска-
рификация en bloc), либо разрыв обнаженной брюшины. Гризоль отводил
главное место последнему моменту, в то
время как Шантемесс предполагал глав-
ным образом тромбоз фолликулярных
сосудов и некроз.
По мнению Гаукеса, брюшина пора-
жается в тот момент, когда изъязвление,
пройдя слизистую, проникает в мышеч-
ную оболочку кишки. С этого момента
начинается перитонит, который может
быть распознан клинически. Его следует
распознавать даже до некроза мышечной
оболочки, так как.в этот момент покры-
вающая ее серозная оболочка является
лишь тонкой пленкой между некротиче-
ским очагом и перитонеальной полостью,
пленкой, которая не может более препят-
ствовать распространению инфекцион-
ного процесса. Таким образом, как только
процесс переходит на мышечную обо-
лочку, возникает перитонеальная реак-
ция, и эта стадия уже дает клинически
распознаваемый синдром. Затем разви-
вается перитонит еще до излияния кишеч-
ного содержимого в полость брюшины.
Наконец, происходит гиперсептическое
Гаукес наблюдал две анатомические
экссу-
кишеч-
ч у в-
и ясно
рассеяние кишечного содержимого.
формы этого раннего перитонита:
либо жидкий, серозный, негнойный экссудат, либо сухой, слипчивый
дат, способный привести к ограничению очага в результате склеивания
ных петель.
Первыми реакциями являются сокращение1 и болевая
ствительность, и клиницист должен обнаружить эти признаки.
П. Лонд собрал признаки перитонита в преперфоративной стадии
показал, что для диагноза достаточно местных признаков: боли и сокра-
щения. «Таким образом, следует внимательно относиться к болям, какими
бы мимолетными они ни были, и особенно к их успокоению. Боль сама по себе,
независимо от всяких других признаков, является таким же показателем пора-
жения брюшины, как при аппендиците. А рецидив боли после затишья говорит,
как и при аппендиците, о перфорации. Боль, вызываемая давлением, всегда уси-
ливает спонтанную перитонеальную боль».
Если
и з м е
н и я,
имеется мышечна
н и е
это
я защита или внезапное
состояния живота, изменение типа дыха-
подтверждает диагноз.
н
т
е
о
1 Крылов наблюдал 22 больных тотчас же после перфорации, которая произошла в боль-
нице. Все обычные симптомы при этом отсутствовали, но сокращение отмечалось в 17 слу-
чаях.
266
ТИФОЗНЫЕ И ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
Г'аукес превосходно говорит о с о к р а щ е н и и. По его мнению, этот
признак не занимает того места, которого он заслуживает. «Его нужно рассматри-
вать как сверхпризнак всех острых абдоминальных катастроф. Те, кому пред-
стоит обучать этому признаку, должны отвести ему в своих лекциях первое
место».
Нам кажется, что в этой работе мы отвели ему достаточно места и что во
Франции преподаватели стали с некоторых пор уделять ему должное внимание,
сделав из него нечто вроде маяка для клиники срочных перитонитов.
Однако послушаем, что говорит Гаукес о сокращении, которое позволило
ему сделать операцию при тифозном перитоните до наступления неизбежной
перфорации.
«От установления сокращения зависит иногда жизнь больного, но два ис-
следователя могут не сойтись во мнениях относительно наличия или отсутствия
мышечной ригидности в данном случае. Это объясняется либо бедностью так-
тильного чувства пальпирующего, либо плохим методом исследования, либо
плохим положением больного, либо, наконец, совокупностью всех трех причин».
Вначале, при легкой степени этой перитонеальной реакции, нет распростра-
ненной ригидности, «деревянного» живота или твердого сокращения, а имеется
лишь легкая степень сокращения: слабая, невыраженная, мало распространен-
ная мышечная защита, незначительное уплотнение, но врач должен уметь обна-
ружить и это.
Гаукес перечисляет правила исследования: положение врача, больного,
устранение внешних помех, болтовни окружающих и т. д. В них нет ничего
нового, и мы повторяли эти элементарные советы на протяжении всей книги.
Первыми признаками являются: легкое сокра-
щение, местная чувствительность и подвижная
тупость в правой подвздошной области. После этого
появляется боль, лейкоцитоз и повышение арте-
риального давления.
Сокращение служит ранним, но в некоторых случаях скоропреходя-
щим признаком. Мишо обнаружил его через два часа после перфорации. Море-
стен уже не нашел его у больного, у которого за два часа до этого интерны кон-
статировали ясное сокращение.
При изучении местной боли следует действовать крайне осторожно
из опасения ускорения перфорации и заражения брюшины. Я полагаю, что при
точном клиническом методе, внимательном изучении поражений, открытии
пренерфоратнвного состояния и, наконец, знания первой степени перитонеаль-
ного поражения случаи синдрома мнимой перфорации реже
будут оставаться необъясненными.
Основываясь на следующей хронологии явлений: изъязвление мышечной
оболочки, первая перитонеальная реакция, чувствительность, сокращение,
Гаукес сделал раннюю операцию нескольким больным. Я уже приводил один
случай вмешательства этого автора до перфорации. Нижеследующая операция
была сделана через час после начала явлений, а между тем Гаукес считал ее
уже поздней.
«Г. Б., 39 лет, поступил в больницу 29 октября 1906 г.
«8—9 ноября, на 3-й неделе тифа, несколько геморрагий. На следующий
день в 8 часов утра недомогание, сопровождающееся болями подложечкой,
иррадиирующими в правую подвздошную впадину. Через час контрактура всей
правой стороны тела. Незначительная ригидность слева. Часть прямой мышцы
в области пупка в состоянии особенно резкой контрактуры.
Чувствительность в правой подвздошной области при малейшем давлении.
Притупление, распространяющееся в обе паховые области. Пульс 120.
Диагноз: преперфоративный перитонит, неотложная операция через полу-
тора часа после начала болей. Около стакана прозрачной жидкости в правой
КИШЕЧНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ
267
подвздошной впадине. Изъязвления без перфораций. Перфораций нигде не
обнаружено. Мезентериальные железы увеличены. Несомненно, и до начала
болей имелась ригидность мышц».
При более запоздалой операции уже имелась гнойная жидкость, но еще не
было перфорации: это несколько более далеко зашедшая стадия, чем преды-
дущая.
«Девочка 13 лет поступила 5/1 1906 г. в связи с редицивом тифа. В течение
последующих 9 дней нормальное развитие вздутости живота, но отсутствие
ригидности.
14/1 около 4 часов утра значительный озноб; пульс участился до 132. Боль-
ная жаловалась на боль в нижней части живота, которая вскоре локализова-
лась в правой подвздошной вцадине. Я увидел ее через 5 часов после озноба.
«Весь живот был сокращен, особенно в области правой прямой мышцы.
В брюшной полости оказалась свободная жидкость. Отмечалась крайняя чув-
ствительность. Напряжение живота возрастало. Брюшное дыхание было мало
выражено. У нее диагносцировали диффузный перитонит, вероятно, вследствие
прободения тифозной язвы. Действительно, в брюшной полости имелось боль-
шое количество серозно-гнойной жидкости. У больной оказалось несколько
изъязвлений в стадии преперфорации и одно почти перфорировавшее и про-
рвавшееся под влиянием манипуляций на кишечнике. Девочка выздоровела.
«У нее, как это и показала операция, до наступления острого приступа в тече-
ние нескольких часов уже имелся перитонит. Озноб, повышение температуры
и учащение пульса с болью в нижней части живота, очевидно, служили призна-
ками превращения серозного экссудата в гнойную жидкость.
«Этого можно было бы избежать при более ранней лапаротомии».
Таким образом, в приведенных мною трех случаях Гаукеса автор поставил
диагноз перитонита до перфорации. Этот диагноз подтвердился на операции,
когда были найдены поражения, о которых мы говорили: жидкий экссудат,
слипчивый экссудат, серозная жидкость, серозно-гнойная жидкость.
Эти начальные перитониты могут быть непродолжительными, поэтому Гау-
кес высказывает пожелание, чтобы клиническое исследование брюшнотифозных
больных между третьей и пятой неделей производилось через самые короткие
промежутки опытными и сведущими клиницистами. Он говорит также о вну-
тренней организации тифозного отделения, которая позволила бы обнаружить
эти начальные перитониты и уменьшить годовую цифру смертности от тифозной
перфорации в США. Эта цифра так велика, что, опасаясь ошибки, я не рискнул
бы ее привести, если бы Кеню в 1908 г. не опубликовал аналогичные цифры.
Гаукес говорит о 25 000 смертных случаях в год вследствие перфорации, а Кеню
зарегистрировал в США 35 000 смертных случаев в год от брюшного тифа.
В заключение приведу один неопубликованный случай. Я не имел возмож-
ности посетить эту девочку лично и направил к ней Оруссо. Это прекрасный
пример решительного диагноза раннего вмешательства и выздоровления. За-
слуга его принадлежит прежде всего лечащему врачу Готье, а затем хирургу.
«Р. П., 9 лет. В начале июля 1928 г. у девочки начался брюшной тиф, при-
нявший тяжелое течение и сопровождавшийся серьезным изменением общего
состояния и явлениями сердечного коллапса.
«На пятый день температура достигла 4 Г и до двенадцатого дня держалась
между 40 и 4 Г. На тринадцатый день температура понизилась до 39,8°, и у боль-
ной было первое кишечное кровотечение. На пятнадцатый день снова имело
место кишечное кровотечение, и температура упала до 37,9°, причем появился
перитонеальный синдром, который был диагносцирован лишь на следующий
день в 13 часов, когда мы впервые увидели больную.
«Повидимому, перфорация произошла за 20 часов до этого и характеризо-
валась кишечным кровотечением, падением температуры, болью в правой под-
вздошной впадине и рвотой.
268
ТИФОЗНЫЕ И ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
«При исследовании мы нашли сильно исхудавшую девочку в тифозном со-
стоянии. Живот у нее был плоский, но не производил дыхательных движений.
При этом имелось генерализованное сокращение с диффузной болью, которая,
однако, доминировала в точке Мак Бёрнея. В боковых частях живота отмеча-
лась тупость. При ректальном исследовании обнаружилась болезненность в
дугласовом пространстве.
«У девочки диагносцировали кишечную перфорацию во время брюшного
тифа. Ее решили оперировать, что и выполнили срочно, через 1 час, в 14 часов.
«Операция: разрез произвели по Ру. При вскрытии брюшной полости вышло
некоторое количество мутной жидкости. Нашли слепую кишку и, отправ-
ляясь от нее как от исходной точки, перебрали подвздошную кишку, которая ока-
залась гиперемированной. Приблизительно на расстоянии 12 см обнаружили
пейерову бляшку с чечевицеобразным изъязвлением. Это изъязвление было
Рис. 91. Брюшной тиф. Оперированная перфорация кишечника; в послеоперационном
периоде внезапное падение температуры вследствие кишечного кровотечения (Оруссо).
немедленно погружено и зашито трехэтажным швом по Ламберу. По соседству
две другие пейровы бляшки, явно находившиеся в преперфоративном состоя-
нии, также были погружены под двойным серо-серозным швом. Сальник был
надвинут на конечную часть подвздошной кишки и пришит здесь двойной серией
узловатых швов. Дугласово пространство максимально осушили. Стенку цели-
ком зашили трехэтажным швом без дренажа.
«Операция продолжалась столько же времени, сколько аппендэктомия
в холодном периоде.
«Послеоперационный период: операция не вызвала у больной шока. В тече-
ние 3 дней общее состояние улучшилось, и температура понизилась до 37°;
однако после четвертого дня она поднялась до 40°, и у больной появился брон-
хит, но живот оставался мягким и безболезненным.
«На тринадцатый день после операции температура с 40° упала до 37° и поя-
вилось обильное кишечное кровотечение. Живот продолжал быть мягким и без-
болезненным.
«Ничто в клинической картине не позволяло подозревать наличие новой
свободной перфорации, хотя, ввиду очень тяжелого общего состояния и предше-
ствующего поражения брюшины, можно было опасаться, что она замаскирована
другими признаками. На семнадцатый и девятнадцатый день после операции
было два новых, очень обильных кишечных кровотечения с падением темпера-
туры, которая в промежутках достигала 40°.
«Больной дали хлористый кальций и дигиталин для поддержания сердечной
деятельности.
КИШЕЧНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ
269
«Наконец, после 10 августа, т. е. через 23 дня посте операции, температура
понизилась до 37° и развитие брюшного тифа прекратилось. 30 августа девочка
вернулась домой.
«20 сентября 1929 г. она была вполне здорова, и ее оперировали для устра-
нения эвентрации. Это вмешательство позволило убедиться в том, что у девочки
не имеется никаких кишечных или сальниковых сращений с рубцом на брюш-
ной стенке. Склеивание кишечных петель отсутствовало, только свободный край
сальника был прикреплен к концу подвздошной кишки.
«При исследовании 8 октября у нее нашли прочную брюшную стенку».
Это наблюдение Оруссо напоминает нам об основных симптомах тифозной
перфорации. Оно показывает также, насколько легка операция при разрезе
в правой подвздошной области. Оруссо удалось закрыть изъязвления в препер-
форативной стадии после погружения чечевицеобразной перфорации, распла-
стать и фиксировать на этих швах сальниковую покрышку, которая, быть может,
оказалась полезной при позднейших кровотечениях. Наконец, сделав через год
операцию для устранения эвентрации, он убедился в полной интактности брю-
шины кишечника и в сохранении сальниковой пластинки.
Клиницисты должны помнить, что в настоящее время в их распоряжении
имеется полезнейший способ исследования—р ентгенодиагностика.
В особой главе, которую я посвятил рентгеновскому обнаружению спонтанного
пневмоперитонеума, я привожу три-четыре превосходных примера
(Денди и Гарвье). Они хорошо демонстрируют пользу исследования рентгенов-
скими лучами больных, страдания которых затрудняют расспросы и пальпа-
цию. Когда рентгеновское исследование займет подобающее ему место в этом
отделе срочной хирургической патологии, ранний диагноз станет более регу-
лярным явлением.
Когда начнут чаще ставить ранний диагноз, хирургическая статистика
быстро улучшится. На это позволяют надеяться новейшие статистические дан-
ные, представленные П. Супо: из 31 случая, опубликованного после 1924 г.,
в 24 наступило выздоровление, а в 7 имел место смертельный исход. Почему
выздоровело 24 больных? Потому что в 60% случаев операция была сделана до
семнадцатого часа после начала клинических явлений.
2. ДРУГИЕ ТИФОЗНЫЕ ИЛИ ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРФОРАТИВНЫЕ
ПЕРИТОНИТЫ
Я только бегло перечислю случаи, представляющие редкое исключение,
например, случай Гальтона, где имела место перфорация кончика меккелева
дивертикула в области пейеровой бляшки; случай Бомби, где хирург обна-
ружил и успешно вылечил разлитый перитонит, представлявший результат
разрыва большого гнойного аденита брыжейки; случай Бледсока, в котором
произошла перфорация привратника; случай Гайара и Шапю с пиосальпинксом,
вызванным тифозной палочкой, который прорвался и был срочно оперирован.
Несколько подробнее я остановлюсь на: 1) перфорациях червеобразного от-
ростка, 2) перфорациях желчного пузыря.
ПЕРФОРАЦИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ПРИ БРЮШНОМ ТИФЕ ИЛИ ПАРАТИФЕ
Хирург, вызванный к тифозному больному с синдромом перфорации, рас-
считывает найти перфорацию кишечника, чаще всего перфорацию подвздошной
кишки. Вместе с тем он хорошо знает, что в известных случаях вся клиническая
драма перитонита разыгрывается без перфорации. Это так называемые мни-
мые перфорации. Кроме того, брюшной тиф и паратиф могут ослож-
няться не только перфорациями подвздошной кишки, но и другими перфораци-
ями, в том числе аппендикулярными.
270
ТИФОЗНЫЕ И ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
Все больше накопляется случаев, которые указывают, с какой методично-
стью должен действовать хирург, вызванный по поводу синдрома перфоратив-
ного перитонита, даже если этиологические указания на брюшной тиф должны
были бы, казалось, ограничить круг предположений.
Аппендикулярные поражения чаще всего присоединяются к поражениям
подвздошной кишки. Сама перфорация может быть либо единичной, либо соче-
таться с одной или несколькими перфорациями тонкого кишечника. Следо-
вательно, оперативная находка перфорации подвздошной кишки не должна
препятствовать хирургу убедиться в состоянии червеобразного отростка.
Это могут быть и паратифозные инфекции с избирательной или преоблада-
ющей тифло-аппендикулярной локализацией. В связи с этим напомню о случае
Видаля, Абрами, Бриссо и Вейсенбаха, сообщенном в Медицинскую академию
22 октября 1912 г.
По истечении 15 дней совершенно типичного тифозного состояния, во время
которого гемокультура дважды обнаружила в циркулирующей крови бациллу
паратифа В, авторы были свидетелями внезапного и острейшего развития
у своей больной аппендикулярных явлений, которые меньше чем в 24 часа
привели к смерти. На вскрытии было обнаружено полное отсутствие всякого
поражения тонкого кишечника и абсолютная интактность лимфоидного аппа-
рата подвздошной кишки. Напротив, имелись диффузные поражения слепой
кишки и червеобразного отростка. Последний был гангренисцирован, и его-
перфорация привела к острейшему диффузному перитониту. В черве-
образном отростке и брюшине паратифозная палочка была обнаружена почти
в чистой культуре.
Совокупность явлений и находок у больной не оставила у Видаля и Абрами
никаких сомнений относительно гематогенного происхождения этого аппен-
дицита.
Изучение поражений, найденных на вскрытии, завершило, по их мнению,
картину. «Во-первых, топография этих поражений точно соответствовала рас-
положению сосудов слепой кишки и червеобразного отростка. Еще более пора-
зительным было то, что эти поражения оказались единственными, которые уда-
лось обнаружить во всем протяжении кишечного тракта. Получалось впечатле-
ние, что микробные эмболии, рассеянные вследствие септицемии, пощадили
все прочие ветви брыжеечных артерий, чтобы поразить исключительно артерии
слепой кишки и червеобразного отростка. Подобная избирательность кишечных
поражений заслуживает внимания. В нашем случае у больной, умершей в раз-
гаре паратифозной септицемии, при жизни имелись все симптомы брюшного
тифа, в частности, обильный цвета охры понос; следовало ожидать, что у нее ока-
жутся поражения подвздошной кишки, характерные для тифозных инфекций.
Однако эти поражения отсутствовали. Тонкий кишечник был совершенно
не затронут. Никакого набухания пейеровых бляшек или других лимфоидных
органов не обнаружилось.
«Все кишечные поражения локализовались в червеобразном отростке и сле-
пой кишке. В припухшем, размягченном червеобразном отростке имелись две
некротические бляшки. Перфорация одной из них привела к смертельному
перитониту. Аналогичная бляшка локализовалась в слепой кишке, соприка-
саясь с илеоцекальной заслонкой, а остальная часть слепой кишки была усеяна
чечевицеобразными экхимотическими пятнами, аналогичными кожным розео-
лезным пятнам. Во всех этих поражениях обнаруживалось огромное количество
бацилл паратифа В в состоянии почти чистой культуры. Таким образом, тифло-
аппендицит представлял единственную кишечную локализацию паратифозной
септицемии.
«Наконец, гистологическое исследование позволяло заключить, что стенка
слепой кишки была инфицирована гематогенным путем. На срезах червеобраз-
ного отростка интенсивность поражений, которые массивно распространялись
ДРУГИЕ ТИФОЗНЫЕ ИЛИ ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
271
на все слои его стенки, делала это исследование бесполезным. Напротив, изме-
нения слепой кишки были весьма демонстративны. Экхимотичные пятна, усеи-
вавшие слепую кишку, действительно состояли из узелкового инфильтрата,
явно подслизистого и периваскулярного. Этот инфильтрат был пронизан мно-
гочисленными расширенными капиллярами, просвет которых местами был
закрыт колониями бацилл, имевших форму и окрашивающие свойства пара-
тифозных бацилл».
Нельзя точно определить частоту этих аппендикулярных перфораций при
брюшном тифе или паратифе. Даже новейшие статистические данные не по-
зволяют сделать правдоподобных выводов.
Старые и несколько противоречивые статистические данные, имеющиеся
в работах Куломба (диссертация, 1899), Рене Франсуа (1904), Перрона (Revue
de Chirurgie, 1905), едва ли могут быть использованы в настоящее время1.
Только работа Менкарелли имеет актуальное значение. Он исследовал
25 червеобразных отростков, принадлежавших лицам, которые погибли от
брюшнотифозной инфекции. Из них 17 было исследовано гистологически, при-
чем перфорация была найдена в 2 случаях из 17.
Изучение патологической анатомии пока не позволяет точно установить
отличия механизма тифозной перфорации от банальной аппендикулярной пер-
форации. В то же время у нас нет фактов, которые позволили бы принять или
отвергнуть мнение Деклу и Рибадо-Дюма, утверждавших, что под влиянием
специфического действия бациллы Эберта без помощи анаэробов на червеоб-
разном отростке образуются большие сухие струпья без запаха.
Точно так же ошибочно всегда ожидать появления клинической картины,
в которой повышение температуры, более заметное сокращение, более точная
локализация боли и выраженные общие симптомы позволяют противопоставить
аппендикулярную перфорацию при брюшном тифе скрытой перфорации под-
вздошной кишки у ослабленных тифозных больных. Опубликованный в этом
году случай Кантегриля и Соля еще раз показывает, что клиническая картина
перфоративного аппендицита у тифозного больного может быть такой же невы-
раженной, как картина перфорации тонкого кишечника.
На операции вид перитонеального выпота не всегда позволяет делать за-
ключения. М. Ленорман в одном из интереснейших случаев (из опубликованной
им совместно с Вильмотом статистики) вначале при виде жидкости подумал
о перфорации желчного пузыря, тогда как в действительности это была перфо-
рация подвздошной кишки.
Напротив, в случае Февра и Фоллиассона перфорация желчного пузыря
привела к самому банальному гнойному выпоту. Что касается аппендикуляр-
ной перфорации в случае Муару, то она сопровождалась обильным излиянием
желтой жидкости, которая, как казалось, исходила из подвздошной кишки.
Я не могу связывать с этой проблемой перитонита, вследствие аппендикулярной
перфорации у тифозного больного, хорошо известную проблему а п п е н д и-
к о т и ф а, при котором аппендицит открывает картину заболеваний, а тифоз-
ные симптомы совсем не выявляются или обнаруживаются несколько позже.
Но необходимо знать, что само причинное или вызывающее заболевание иногда
протекает скрыто и что аппендикулярные симптомы могут привлечь внимание
врача до этиологического диагноза. Этот факт известен хирургам, и Гинар до
1 Приведем некоторые из этих цифр: Фиц из 165 случаев тифозной перфорации в 5 обна-
ружил аппендикулярную перфорацию. Финей говорит о 5% аппендикулярной перфорации
на общее число тифозных перфораций. Наше и Роллестон говорят об 11%.
Из 580 больных брюшным тифом в больнице Джона Гопкинса 48 погибло. Из них 10 поги-
бло вследствие перфорации, причем у 4 или 5 имела место аппендикулярная перфорация.
Наконец, по свидетельству Гопфенгаузен, на 109 случаев смертельного прободения
в двух петербургских больницах (между 1889 и 1897 г.) насчитывалось 8 случаев аппенди-
кулярной перфорации. В 3 случаях это была изолированная, а в 4—комбинированная перфо-
рация.
272
ТИФОЗНЫЕ И ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
1900 г. писал: «Тифозная язва может быть причиной перфорации. Я убежден,
что если бы при острейших перфоративных аппендицитах систематически поль-
зовались серодиагностикой, то стертые формы амбулаторного тифа обнаружи-
вались бы чаще, чем это предполагают. Один факт убедил меня в справедли-
вости этой точки зрения». Нам всем приходилось наблюдать соответствующие
случаи, и еще недавно на них указал Розенталь (Zentralblatt ftir Chirurgie,
стр. 1597, 1930). Речь идет об остром гнойном деструктивном аппендиците
(повидимому, вызванном паратифозной бациллой В, обнаруженной в слепой
кишке), который вначале принимался за паратиф.
Следует повторить также замечание, которое Дьелафуа сделал в 1896 г.:
«По мере того как хирурги начнут лучше разбираться и ориентироваться в
тифозных или паратифозных поражениях, осложненных перфорацией, число
перитонитов, носящих со времен Труссо название «перитонитов вследствие
распространения инфекции», вероятно, уменьшится, а число перитонитов, обус-
ловленных инфекцией желчного пузыря, червеобразного отростка, меккелева
дивертикула или разрыва абсцесса селезенки и аденофлегмоны брыжейки
(недавний случай Бомби), повидимому, возрастет».
ПЕРФОРАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ БРЮШНОМ ТИФЕ ИЛИ ПАРАТИФЕ
Случаи, описанные в прошлом, представляют протоколы вскрытия (Гюссон,
1855; Аршамбо, 1852), затем следуют краткие заметки (Пюжбе, Рейд и Монтго-
мери, Риттер и Эра), наконец, идут случаи с успешным хирургическим вмеша-
тельством (Тавернье и Санти, Катталорда и Гастон, Февр, Фоллиассон и Льеж).
Хирург, оперирующий тифозного больного по поводу перфоративного пери-
тонита, не должен ограничиваться исследованием кишечника и червеобразного
отростка, он должен продолжать осмотр брюшной полости до тех пор, пока не
убедится в интактности желчных путей или не примет мер против их пора-
жений.’Согласно самым свежим статистическим данным (Вайсман), процент
перфораций при остром тифозном холецистите, повидимому, велик как у взрос-
лых, так и у детей (40—42% случаев).
Наблюдение Февра, Фоллиассона и Льежа (сообщенное Омбреданом) пред-
ставляет типичный клинический случай и одновременно дает ряд необходимых
правил хирургического исследования.
Речь идет об 11-летнем ребенке Ф., у которого на третьей неделе заболевания
был распознан брюшной тиф. Первые симптомы появились 24 февраля, а 13 марта,
вероятно, на семнадцатый день болезни, маленький больной после обильной
еды почувствовал сильную боль в правом подреберье. Эта резкая боль сопрово-
ждалась внезапным падением температуры с 39 до 36,9°. Лечащий врач подумал
о возможности кишечной перфорации и срочно отправил ребенка в боль-
ницу.
«При поступлении температура у него была 40 \ Ему ввели 2 см3 камфорного
масла и х/2 мг уабаина.
«В субботу, 15 марта, почти через 48 часов после момента предполагавшейся
перфорации, двое из нас исследовали ребенка. Его общее состояние оказалось
хорошим, что не совмещалось с мыслью о перфорации, наступившей более 24 ча-
сов назад. Температура у него 39,4°, пульс ПО (правильный и хорошего напол-
нения). Лицо было бледно, и отмечалось выраженное тифозное состояние. Из
местных признаков наблюдалось легкое вздутие всего живота и легкая болез-
ненность при пальпации по всей его поверхности. Подпупочная область была
мягкой, а обе подвздошные впадины уступали пальпации. Напротив, отмеча-
лась выраженная мышечная защита надпупочного сегмента обеих прямых мышц
живота, причем максимальная защита и провоцированная боль соответство-
вали правому подреберью. Притупление в отлогих местах живота отсутство-
вало, а печеночная тупость сохранилась.
ДРУГИЕ ТИФОЗНЫЕ ИЛИ ПАРАТИФОЗНЫЕ ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ 273
«Подозревавшаяся перфорация кишечника, повидимому, ничем не прояв-
лялась, тем более что с момента поступления в больницу, накануне вечером,
пульс у ребенка не участился и общее состояние не ухудшилось. У врачей воз-
никла мысль о тифозном холецистите. Тогда было решено воздержаться от
немедленного вмешательства и повторно исследовать ребенка через несколько
часов, чтобы убедиться, не имеется ли каких-либо признаков ухудшения. Для
лучшего наблюдения за состоянием живота лед был отменен.
«Ребенка повторно исследовали в 17 часов.
«У него отмечалось ухудшение общих симптомов и ясное усиление местных
признаков. Лицо казалось не таким хорошим. Хотя температура понизилась
до 38,6°, но зато пульс со НО участился до 130.
«Вскрытие брюшной полости обнаружило большое количество гнойной
жидкости. После очищения брюшной полости перешли к исследованию тонкого
кишечника. Он оказался слегка растянутым, в конце истонченным и сильно
васкуляризированным. Через его стенку просвечивали характерные пейеровы
бляшки, но перфорация отсутствовала. Тогда дошли до слепой кишки и червеоб-
разного отростка, которые были тщательно исследованы. Здесь также не ока-
залось перфорации.
«При водворении слепой кишки на место была замечена струя гноя, проте-
кавшая по париетоцекальной борозде. Восходящая ободочная кишка оказа-
лась интактной, но гной вытекал все в большем и большем количестве и кра-
сился желчью. Тогда разрез продолжили до реберного края. Желчный пузырь
оказался чрезвычайно объемистым, напряженным и имел фиолетовую окраску.
На нижней поверхности его, посередине между дном и шейкой пузыря, чернела
перфорация величиной с булавочную головку, которая локализовалась в центре
гангренозной бляшки с диаметром, равным диаметру 50-сантимовой монеты
и была окружена ложными перепонками. Через эту перфорацию в изобилии
вытекал густой гной однообразной консистенции, смешанный с желчью».
Паратифозные инфекции желчного пузыря ведут к осложнениям, сходным
с осложнениями брюшнотифозной инфекции. В случае Алессандри имел место
подострый гангренозный холецистит, возникший на почве паратифа В.
При вскрытии брюшной полости хирург не всегда немедленно находит
отправную точку инфекции. Если Тавернье и Санти сразу увидели желчь и
быстро перешли к желчному пузырю, то Февр, Фоллиассон и Льеж имели дело
только с самым банальным не окрашенным желчью гноем^ Напротив, в случае
Ленормана желчный вид гноя мог бы ввести в заблуждение, в то время как это
была только перфорация подвздошной кишки.
Неоперированный тифозный холецистит и нераспознанный перфоративный
тифозный холецистит представляют грозную опасность (90—95% смертности).
Напротив, хирургическое вмешательство позволяет рассчитывать на 75% выз-
доровлений. Хирург, хорошо помнящий о возможности этих поражений, будет
действовать во время операции с большей предусмотрительностью и добьется
положительных результатов более чем в одном случае из двух, т. е. лучших
результатов, чем при перфорациях подвздошной кишки.
Мондор. Неотложная диагностика, т. I
18
VIII. ПЕРИТОНИТЫ ПОЛОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
У ЖЕНЩИН
Эти перитониты не отличаются особой симптоматологией, которая позво-
лила бы клиницисту быстро их распознать. Клиницист может основываться
только на исследовании и расспросах, они приводят его к открытию первич-
ного поражения, точный диагноз которого очень важен.
Некоторые перитониты полового происхождения (перфоративные перито-
ниты) требуют самого срочного хирургического вмешательства. Напротив,
другие излечиваются без операции. Повидимому, некоторые формы без операции
имеют брльшие шансы на исцеление, чем при операции; по крайней мере таково
мнение Брока о гонококковых перитонитах у детей. Наконец, если болезнь
возникает у девушки или у молодой женщины, то не безразлично знать,
какие случаи позволяют воздержаться от операции, т. е. сохранить
воспроизводительный аппарат.
Главными формами являются гонококковый, стрептококковый и туберку-
лезный перитониты, особенно два первых. Гонококковые перитониты встре-
чаются чаще других и более часто дают повод к диагностическим ошибкам.
В другом месте я скажу несколько слов об острых туберкулезных перитонитах,
отправной точкой которых являются придатки матки, и о первичных стрепто-
кокковых перитонитах, которые, повидимому, развиваются половым путем.
Нужно ли прибавить, что я рассматриваю синдром, с самого начала носящий
тяжелый характер, а не вспышки пе л ьвео перитонит а, в происхож-
дении и локализации которого легко убедиться при исследовании заднего вла-
галищного свода, оказывающегося горячим, отечным, тестоватым. Еще легче
обнаружить за- и околоматочную воспалительную опухоль, которая бывает
вязкой, болезненной, неподвижной и иммобилизирует матку.
1. ГОНОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ БЕЗ ПЕРФОРАЦИИ
Гонококковые перитониты встречаются чрезвычайно часто. Большей частью
они носят доброкачественный характер и после резкой вспышки, длящейся 48
часов, начинается явное успокоение.
Нередко они развиваются через несколько дней после септического coitus
или случайного заражения и как будто предшествуют всякой тяжелой инфек-
ции труб. Впрочем, даже в этих случаях фаллопиева труба не все1да является
простым каналом, позволяющим гонококковой инфекции достичь брюшины. Ее
стенки уже бывают инфицированы, но при этом не имеется предварительного
пиосальпинкса. Гонококк движется от вульвы к брюшине и беспрепятственно
воспламеняет все встречающееся ему на пути. Такие перитониты полового проис-
хождения представляют наибольший интерес для клинициста. Они разража-
ются у женщин и детей внезапно, как бы в разгаре здоровья, как будто дорога
между вульвой и брюшиной является для гонококка гладкой, лишенной пре-
пятствий, задержек и преград, встречающихся на пути хронических гонокок-
ковых инфекций. Часто здесь имеет место свежее заражение молодой девушки,
ГОНОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ БЕЗ ПЕРФОРАЦИИ
275
новобрачной. Открытие места внедрения инфекции требует известной прони-
цательности, но почти всегда компенсируется благоприятным прогнозом и воз-
можностью консервативного лечения. В то же время оно объясняет вспышку
заболевания, последствия которого тем скорее могут быть устранены, чем
раньше поставлен диагноз. Я кратко остановлюсь на этих перитонитах сначала
у взрослых женщин, а затем у девочек.
*
ПЕРВИЧНЫЙ ГОНОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ У ВЗРОСЛОЙ ЖЕНЩИНЫ
Первый случай, который мне пришлось наблюдать, оказался чрезвычайно
трудным. Это была молодая танцовщица. 12 дней назад ее оперировали по по-
воду хронического аппендицита в отделении моего учителя Вальтера, в боль-
нице Pi tie, где я в то время состоял интерном. Она выписалась из больницы
через 8 дней посЛе операции в совершенно здоровом состоянии. Через 4 дня после
этого ее принесли на носилках.
У нее оказался перитонит в полном разгаре: втянутый, ригидный живот
с распространенным сокращением и непрерывная зеленая рвота, сильные
диффузные боли, которые не удавалось локализовать при пальпации, и мало
измененное лицо. Нельзя было сомневаться в наличии перитонита. Ввиду не-
давно сделанной операции опасались послеоперационного осложнения. Баум-
гартнер предпочел оперировать. Он сделал подпупочную лапаротомию. Зеленый
гной струился между красными и растянутыми кишечными петлями. Со сто-
роны слепой кишки и погруженной культи червеобразного отростка все обстояло
абсолютно нормально. Следовательно, объяснение нужно было искать в дру-
гом месте. Оно легко нашлось, как только была открыта тазовая область.
Из двух не увеличенных в объеме, но гиперемированных яркокрасных фал-
лопиевых труб, через их брюшное отверстие, капля по капле выходил гной.
Они были сочащимися и гнойными, наподобие glans penis гонорройного боль-
ного. Давление в их области усиливало выделение гноя. Больной сделали гис-
терэктомию, и она вскоре выздоровела. После этого мы узнали причину ее
болезни. Еще прежде, чем выписаться из больницы, через 7 дней после первой
операции, она, воспользовавшись быстрым выздоровлением, поспешила вер-
нуться к своим пылким привычкам и приняла в изолированной комнате такого же
нетерпеливого посетителя.
Через 5 дней после этого приключения у нее разразился перитонит, причем
не было обнаружено никаких предшествующих поражений придатков матки.
Ей сделали операцию, потому что заподозрили послеоперационное осложнение.
Если бы был поставлен диагноз гонококкового перитонита, то, вероятно, не
было бы необходимости в немедленном хирургическом вмешательстве.
Приведу еще один пример такого быстрого развития гонококкового пери-
тонита, что он казался первым эпизодом гонорреи. Я считаю знакомство с ним
весьма полезным. Такой перитонит представляет трудную клиническую и тера-
певтическую проблему. Он появляется у молодых женщин без продромальных
явлений, при этом из опасения аппендикулярного перитонита нередко прибе-
гают к операции. Но если характер поражений установлен, то следует ли делать
радикальную операцию и кастрировать молодых женщин или лучше верить
в спонтанное исцеление и воздерживаться от операции или во всяком случае
делать ее с дренажем и не калечить окончательно больную?
Приведем случай Котта, представляющий двойную клиническую и тера-
певтическую проблему, относительно которого лионские хирурги разошлись
во мнениях.
«Молодая женщина, 26 лет, мать двоих детей, 29 апреля оставила семью
и сошлась с человеком, который в течение некоторого врел^ени ухаживал за
ней. Она имела с ним сношения 29 и 30 апреля. После 1 мая появление менструа-
ций положило конец этим внебрачным отношениям.
18*
276 ПЕРИТОНИТЫ ПОЛОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ЖЕНЩИН
«Впрочем, этого было достаточно, чтобы заразить молодую женщину гонокок-
ком. На пятый день, еще до появления выделений из влагалища или матки,
она внезапно почувствовала боль с левой стороны живота, которая вскоре рас-
пространилась на весь живот. В следующую ночь у нее появились обильная
желчная рвота и небольшой понос. Температура поднялась до 38,5°. Состояние
больной быстро ухудшалось, и через 48 часов она была срочно доставлена в мое
отделение со всеми признаками перитонита.
«При поступлении 5 мая отмечалась общая гиперестезия живота. Аппенди-
кулярная область, область желчного пузыря, подложечная область, подвздош-
ные впадины обнаруживали одинаковую болезненность. Стенка живота оказа-
лась сильно сокращенной. Вагинальное исследование дало отрицательные
результаты. Температура 39°, пульс 120.
На основании этих симптомов, не имея представления об этиологическом
факторе, на след которого больная навела нас лишь много позже, и не зная,
Рис. 92. Гонококковый перитонит, сопро-
вождавшийся вначале симптомами диф-
фузного перитонита; быстрое улучшение.
Операции не было.
Рис. 93. Гонококковый перитонит, начав-
шийся как тяжелый диффузный перитонит.
Быстрое улучшение без хирургического
вмешательства.
аппендикулярная ли это перфорация или перфорация пищеварительного трак-
та, я сделал сначала срединную лапаротомию под пупком. В наличии пери-
тонита нельзя было сомневаться, и я сразу решил сделать низкий разрез, чтобы
обнаружить его причину.
Между красными и растянутыми петлями тонкого кишечника мы нашли
гнойную жидкость, лишенную запаха. Червеобразный отросток не имел ни-
каких поражений, и, поскольку экссудат не носил такого характера, который
заставлял бы думать о перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, мы
прежде всего приступили к исследованию полового аппарата. Матка оказа-
лась сильно гиперемированной, а припухшие трубы были красновато-фиоле-
тового цвета. При давлении из брюшного отверстия выступила капля гноя,
которую взяли для исследования. Не подлежало сомнению, что здесь был источ-
ник перитонита. Обе трубы также оказались инфицированными. Больной сде-
дали двустороннюю сальпингоэктомию».
Лабораторные исследования подтвердили, что причиной перитонита был
гонококк.
По мнению Котта, непосредственное заражение брюшины (все равно, гоно-
кокком или стрептококком) обычно принимает опасное течение: «Я не помню,—
говорит Котт,—чтобы мне удалось спасти хотя одну больную, оперированную
при таких условиях». Бонне считает, что оперировать нужно только в том слу-
чае, если имеется сомнение в диагнозе, если есть страх оставить неоперирован-
ГОНОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ БЕЗ ПЕРФОРАЦИИ
277
Рис. 94. Перфорация кисты яичника
в свободную полость брюшины ^Мондор
и Бушар).
ним аппендикулярный перитонит. Но, по его мнению, гонококковые перито-
ниты обычно исцеляются либо без операции, либо после операции, если послед-
няя была решена из опасения диагностической ошибки. Тавернье стоит за сох-
ранение принципа оперативного вмешательства, так как, с одной стороны, он
опасается, что подобный оптимизм может сыграть такую же роковую роль,
как высказанное за 15 лет до этого Альбертеном предложение выжидательного
лечения кровоизлияний вследствие раз-
рыва трубы при внематочной беремен-
ности, а с другой стороны, боится
трудности распознавания спонтанного
перитонита от постабортивного.
Мне лично со времени первого при-
веденного выше случая 10 или 12 раз
приходилось иметь дело с острым пери-
тонеальным синдромом, который отли-
чался самым бурным характером, но
вместе с тем позволял предполагать
гонококковую инфекцию и воздержи-
ваться от хирургического вмешатель-
ства. В этих случаях температура и
прочие признаки перитонеального вос-
паления через 2—3 дня стихали. Это
заставляет меня думать, что то же
самое произошло бы у танцовщицы,
о приключении которой я рассказал,
если бы меньше были заняты ее пи-
щеварительным трактом. Иначе говоря,
я не нахожу таким опасным ни гнойное
истечение из брюшного отверстия тру-
бы, ни факт начала явлений через не-
сколько дней после заражения гоно-
кокком. Примеры с девочками помогут
нам в этом убедиться.
Новые случаи Наста и Блазиай не изменяют моего мнения. Эти авторы сде-
лали операцию трем больным, и последние выздоровели, но во всех трех слу-
чаях поводом для операции была диагностическая ошибка. В двух случаях
предполагался аппендицит, а в одном—внематочная беременность. Поражения,
найденные ими у этих женщин, 16, 23 и 24 лет, были точно такими же, как я
указал в начале этой главы: «Припухшие, напряженные трубы яркокрасного
цвета, из которых при давлении выходила через брюшинное отверстие капля
зеленого гноя». Их вид, прибавляют авторы, полностью напоминал вид головки
члена при острой гоноррее. Это были те самые поражения, которые я считаю
излечимыми при помощи консервативной терапии. Правда, они весьма легко
доставляют хирургу удовлетворение успешной операцией. Гаман и Шально
при помощи простого дренажа быстро добились исцеления больных, у которых
между кишечными петлями имелось большое количество гнойной жидкости.
Со времен Додерлейна, который впервые высказал это соображение, почти все
авторы сходятся на том, что гонококк, повидимому, не имеет в брюшине бла-
гоприятной культуральной среды (Фейт).
Теперь перечислю признаки, на основании которых вопреки бурному на-
чалу можно надеяться на быстрое прекращение процесса: это—мало ригидное,
неравномерно распространенное сокращение, неполный паралич кишечника,
редкая рвота, некоторые тазовые признаки (со стороны мочевого пузыря и пря-
мой кишки), наконец лицо, которое довольно часто бывает красновато-фиоле-
тового оттенка, и особенно данные вульвовагинального исследования и бима-
278
ПЕРИТОНИТЫ ПОЛОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ЖЕНЩИН
нуальной пальпации: красная, гнойная слизистая, сильная боль при давлении
на матку, подуретральная боль и т. д.
Работы Альбрехта из Вены показали, что обнаружение эозинофилии не
имеет особого значения, тогда как другие авторы утверждают, что она часто
встречается при гонококковой инфекции, зато бактериологическое исследова-
ние влагалищного выделения быстро дает полезные результаты. То же^самое
относится к подсчету форменных элементов крови. Лейкоцитоз в первый день
тазового приступа бывает особенно велик. Я в целом ряде случаев наблюдал
30 000, 32 000, 38 000 и даже 58 000 лейкоцитов, т. е. больше, чем при остром
аппендиците.
ГОНОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ У ДЕВОЧЕК
В 1905 г. Рист доложил в педиатрическом обществе о двух случаях перито-
нита у девочек, пораженных гонорройным вульвитом. На этом заседании все
педиатры согласились, что эти явления обычно имеют хороший прогноз, хотя
в первый день их течение носит устрашающий характер. Брока выражает это
в следующих словах:
«В принципе я считаю нецелесообразным лечение лапаротомией гонококко-
вых перитонитов у девочек. Эти перитониты довольно часто попадают в наше
хирургическое отделение, причем три или четыре раза в год больные поступают
с диагнозом аппендицита. Все девочки, которых я наблюдал, выздоравливали
спонтанно, независимо от того, насколько тревожный характер носила у них
совокупность симптомов. Умер только один ребенок, которого я (правда, нео-
хотно) оперировал 12 лет назад. Операцию не следовало производить, так как
она подвергала девочку большему риску, чем поражение, предоставленное соб-
ственному течению». В случае Губера девочка умерла через 24 часа после опе-
рации.
Неттер, Варио и Комби, основываясь на собственных более чем 20 случаях,
всецело поддерживают мнение Брока. Приведем первый случай Риста и опи-
сание вида поражений, обнаруженных Фором.
Случай!. «Жермена Н., 10 лет, поступила в больницу 22 ноября. Болезнь
продолжалась у нее уже четыре дня, начавшись с болей в ногах и животе,
головной боли и небольшой рвоты. При поступлении у нее была лихорадка
(38,8е), и боль локализовалась в левом колене. Сустав слегка припух и содер-
жал небольшое количество жидкости. Пальпация вызвала болевые ощущения,
особенно в области сухожильных прикреплений. Первый сердечный тон на
верхушке был глуховат. В моче имелись следы белка. Ребенка уложили в по-
стель и назначили аспирин по 4 г в день.
«По окончании трех дней лихорадка и боли исчезли, но признаки эндокар-
дита оставались.
«Девочка, у которой предполагали острый суставной ревматизм, повиди-
мому, выздоровела, и ее уже намеревались после двухнедельного срока отпра
вить домой, как вдруг 5 декабря у нее появились симптомы перитонита: лихо-
радка, рвота, учащение пульса, боль в животе и вздутие. Пальпация живота
не обнаружила аппендикулярной локализации. Болезненность отмечалась на
всем его протяжении, причем надлобковая область оказалась твердой и давала
притупленный звук при перкуссии. Ректальное исследование позволило обна-
ружить неопределенную припухлость в дугласовом пространстве. Только теперь
заметили, что у ребенка имеется обильное гнойное выделение из вульвы. Бак-
териологическое исследование обнаружило в нем гонококк в чистой куль-
туре.
«Общее состояние девочки внушало серьезные опасения, рвота участилась
и сделала невозможным всякое питание, черты лица заострились, и частота
пульса дошла до 120 в минуту. Мы попросили Фора осмотреть девочку, и было
решено немедленно ее оперировать. Срединная подпупочная лапаротомия не
ГОНОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ БЕЗ ПЕРФОРАЦИИ 279
. обнаружила гнойного очага в брюшной полости. Кишечные петли были вздуты
и гиперемированы. Отмечалась сильная гиперемия придатков матки. В дугла-
совом пространстве имелось небольшое количество маленьких желтых и вязких
перепонок, в которых при микроскопическом исследовании было найдено не-
много гонококков. Девочке сделали широкий дренаж по Микуличу и оставили
открытой брюшную полость.
«Улучшение, вначале небольшое, стало под конец весьма заметным. Опера-
ционная рана быстро зарубцевалась, и 25 января девочка была уже совсем
здорова, только на верхушке сердца у нее оставался систолический шум мит-
ральной недостаточности.
«Появление гонорройного пельвеоперитонита заставило нас отказаться от
первоначального диагноза, и мы поняли, что у нашей больной был гонорройный
ревматизм с эндокардитом того же происхождения».
Два случая Норсрепа (Northrup) ясно говорят о тенденциях к самопроиз-
вольному исцелению. Это были две сестры 11 и 9 лет. Они спали в одной кровати,
и у обеих появились выделения из влагалища, в которых позже обнаружили
гонококка.
«У старшей сестры после нескольких дней недомогания внезапно появились
сильные боли в животе, преимущественно в области правой подвздошной впа-
дины, которые сопровождались прострацией, рвотой и перитонеальным лицом.
Явления следовали друг за другом с такой быстротой, что хирург, вызванный
на консультацию, предположил перитонит вследствие прободения червеобраз-
ного отростка. Через б часов девочку оперировали. У нее оказалась серозная
жидкость в брюшной полости. Брюшина и кишечные петли были гиперемиро-
ваны, особенно в области слепой кишки. Удаленный червеобразный отросток
оказался здоровым.
«Через 8 дней после этого такие же явления, но в менее выраженной форме,
появились у младшей сестры. Она выздоровела под влиянием терапевтического
лечения».
Повидимому, все авторы одинаково оптимистичны. Однако Дюбрей,
приводя в своей диссертации мнение Марфана, делит гонококковые перито-
ниты у детей на три категории: смертельные, доброкачественные и местные.
Но смертный случай, приводимый в этой работе, не убедителен. Бактериоло-
гическое исследование ни разу не было сделано, и вполне можно предположить,
что в этом случае, как у больной Ловена, имел место стрептококковый перито-
нит у ребенка, больного гонорреей. Автор сообщает также об одном интересном
случае у 12-летней девочки. Во время тифа у нее появился тяжелый острый
перитонеальный синдром. Предположили либо тифозную, либо аппендикуляр-
ную перфорацию, и решено было оперировать. Когда приступили ю лапарото-
мии, был обнаружен не замеченный раньше вульвит (гнойное выделение).
Брюн склонялся к хирургическому вмешательству, но лечение льдом, сыворот-
кой и опием так быстро привело к улучшению, что сочли возможным отказаться
от операции.
Варио наблюдал двух сестер 12 и 10г/2 лет, которые одновременно поступили
в больницу. Перитонит протекал у них одинаково, и обе они выздоровели бла-
годаря терапевтическому лечению. «Что касается происхождения гонококко-
вого вульвита, то мы остались в сомнении. Одна из девочек уверяла, что ее
отчим прикасался к ее половым органам, но известно, как часто показания в
этом возрасте бывают сомнительными». У одной неопрятно содержавшейся
10-месячной девочки, зараженной матерью, перитонит, вначале чрезвычайно
вирулентный, прошел без операции. Недавно я наблюдал у 7-летней довочки,
случайно заразившейся от своего брата, острый перитонит с очень силь-
ной реакцией (3 дня температура была 40,5е). Явно цианотичное лицо помогло
мне в первый день поставить диагноз. Впоследствии у нее наступила артропатия
локтевого сустава с гнойным гонококковым выпотом.
280
ПЕРИТОНИ ГЫ ПОЛОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ЖЕНЩИН
Итак, теперь нам известно, что перитонеальные приступы на почве гонокок-
ковой инфекции обычно имеют благоприятный прогноз и в своей чистой форме
довольно часто представляют настолько эфемерную мимолетную вспышку, что
могут рассматриваться только как перитонизм. Остается лишь выяснить, какие
клинические признаки у детей позволяют отличить их от аппендикулярных пери-
тонитов, указывают на необходимость исследования вульвы и бактериологи-
ческого анализа и позволяют воздержаться от хирургического вмешательства.
Дюбрей, располагавший обширными материалами Марфана, Смоль-Изанского
и Брока, не сообщает особенно ценных диференциально-диагностических
признаков.
Резкое начало, быстрое и вначале устрашающее ухудшение общего состоя-
ния, затем очень быстрое окончательное и, так сказать, «неожиданное» улучше-
ние—таковы признаки гонорройного перитонита. Но между началом и улуч-
шением имеется достаточно времени, чтобы успеть поставить ошибочный диаг-
ноз и сделать бесполезную операцию.
Вследствие боли, рвоты и иногда поноса прежде всего приходит в голову
мысль о расстройстве пищеварения, но на первый план быстро выступают пери-
тонеальные явления: зеленоватая рвота, разлитые и очень сильные боли,
сокращение, повышение температуры, малый и очень частый пульс, измене-
ние лица.
Спонтанная боль не обладает локализацией, которая имела бы диагности-
ческое значение. Провоцированную боль трудно изучить. Дети сильно стра-
дают, защищаются и сопротивляются исследованию. Впрочем, при этом полу-
чаются самые различные реакции: со стороны правой или левой подвздошной
впадины, только с правой стороны, высоко под левым реберным краем и т. д.
Однако два признака заслуживают внимания: несмотря на этот сильный
приступ, на боли, на повышение температуры, на абдоминальную реакцию,
отсутствует ригидное сокращение брюшной стенки. В нижней части живота
имеется мышечная защита, но она не всегда непреодолима. Осторожная про-
должительная пальпация под пупком позволяет преодолеть мышечную пре-
граду. Сокращение в этих случаях бывает гораздо менее твердым, чем при аппен-
дикулярных перитонитах.
С другой стороны, у возбужденного, иногда впадающего в бред ребенка
с пульсом 140, застывшего в постели с подогнутыми к животу ногами, лицо ока-
зывается сильно изменившимся, но это не есть настоящее перитонеальное лицо.
Это—особенное лицо, на которое указывал Брока и которое отмечает в своих
наблюдениях Комби. Это—цианотичное лицо: синие губы, синюшные, вслед-
ствие небольшого расширения вен, скулы и асфиктически окрашенный лоб.
Наконец, довольно быстро появляются местные симптомы: тенезмы мочевого
пузыря и прямой кишки привлекают внимание к тазовой полости.
Эти перитониты у девочек в большинстве случаев являются перитонитами
без старых поражений придатков. По словам Брока, ему никогда не приходи-
лось наблюдать предшествующих или последующих поражений придатков1.
Кроме того, здесь имеет место не простой пельвеоперитонит (тазовый перитонит),
а явления, вначале разлитые во всей брюшной полости. Только во второй момент
инфекция сосредоточивается в тазу. Сначала она бывает диффузной и сопрово-
ждается картиной, которая, повидимому, быстро ухудшается. Но повторяю
еще раз: «В тот момент, когда положение кажется почти безнадежным и когда
начинают жалеть, что не сделана операция, наступает быстрое улучшение
(между вторым и четвертым днем): вечером температура меньше поднимается,
а по утрам она больше понижается. Боли и метеоризм уменьшаются, происходит
обильная дефекация и пульс улучшается» (П. Лонд).
1 Однако Марфан, Руссо, Комби, Мартен и Мари наблюдали подострую форму с саль-
пинго-овариитом и остаточным слипчивым пельвеоперитонитом, а Севестр и Леге—еще более
затяжную форму и трудное выздоровление.
/
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
281
При наличи г указанных выше малых диференциально-диагностических
признаков: сравнительно слабого сокращения, неоп-
ределенной локализации боли, более частого по-
носа, цианотичного лица, производится исследо-
вание половых органов. Так как перитонит, начавшийся, пови-
димому, в разгаре здоровья, является на самом деле вторичным и развивается
на почве вульвовагинальной инфекции, обнаруживаются желтоватые корки
присохшего гноя на больших половых губах, сливкообразное, зеленоватое
отделяемое между красными и припухшими малыми губами, гнойный колпа-
чок на наружном отверстии шейки матки1. При этом необходимо немедленное
исследование гнойного отделяемого.
Ректальное исследование вызывает чувствительность в области дугласова
пространства, но не больше. Явное поражение придатков либо имеется, либо
отсутствует.
ГОНОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ ДРУГОГО РОДА
У взрослых встречаются гоноккокковые перитониты другого рода: перито-
ниты вследствие распространения предшествующих поражений. Они отлича-
ются совершенно другим, более тяжелым течением и, вероятно, вызываются
смешанной инфекцией. В этих случаях мы имеем дело уже не со вспышкой
пельвеоперитонита, которая дает начало или осложняет развитие сальпингита,
а с разлитым перитонитом вследствие перфора-
ции или разрыва гонококковых п и о с а л ь п и н к с о в,
абсцессов яичника или тазовых абсцессов.
Мы найдем эту форму среди перфоративных перитонитов полового проис-
хождения, хотя в таких случаях мономикробные процессы представляют
исключение.
2. ПЕРФОРАТИВНЬЕ ПЕРИТОНИТЫ (КИСТА ЯИЧНИКА, ПИОСАЛЬ-
ПИНКС, ТАЗОВЫЙ АБСЦЕСС, ГНОЙНЫЙ ОВАРИИТ, ИНФИЦИРОВАННОЕ
HAEMATOCELE и т. д.)
Сначала рассмотрю случаи первичной и временно асептичной перфора-
ции, т. е. самый синдром тазовой перфорации без немедленного развития пери-
тонита. Я имею здесь в виду только перфорации в свободную полость брюшины.
РАЗРЫВ НЕИНФИЦИРОВАННОЙ КИСТЫ
Примером разрыва негнойной кисты является случай, который мы вместе
с Бушаром доложили в 1923 г. в Анатомическом обществе.
«М-м Б. Ж., 25 лет, 26 октября 1922 г. в 6 часов вечера поступила в отделе-
ние М. Риша (Тенон) с сильными болями в животе.
«В полдень этого дня у нее появилась внезапная боль в правом подреберье,
которая иррадиировала в плечо. Эта боль, вначале невыносимая (ощущение
удара ножом, повторявшееся через короткие промежутки времени), уже не
прекращалась, продолжая быть чрезвычайно сильной; сначала она • локализо-
валась в надпупочной области и правом боку, а к 4 часам пополудни распрост-
ранилась на весь живот. Три или четыре раза у больной была рвота, не прино-
сившая ей ни малейшего облегчения.
«Температура у нее поднялась до 38,2 пульс малый, частый (130 в минуту).
Лино заострилось, выражало тоску, но не имело анемичной окраски.
«Живот был плоский и крайне болезненный при пальпации на всем своем
протяжении. Сокращение также было распространенным, но особенно ригид-
ным в области прямых мышц живота и в подложечной области. Перкуссия
1 Эрар и Кёпл1.к(Егагс1 и КёрНск).
282 ПЕРИТОНИТЫ ПОЛОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ЖЕНЩИН
обнаружила сохранение печеночной тупости и небольшое притупление в боко-
вых частях живота. Передача бокового щелчка заставляла предполагать жид-
кость в брюшной полости. Вагинальное исследование обнаружило только мало
подвижную матку, напряженные болезненные боковые своды. Из-за деревян-
ного живота нельзя было комбинировать вагинальное исследование с паль-
пацией в подчревной области. Ввиду этих симптомов мы колебались в диагнозе
между разрывом трубы, вследствие внематочной беременности, и перфоративным
перитонитом.
«Эта больная лечилась 5 лет назад от легочного туберкулеза. Через б месяцев
она выздоровела. Затем у нее появились расстройства на почве анемии мозга,
которые на 18 месяцев приковали ее к постели в больнице Сальпетриер. Нако-
нец, последние 6 месяцев она страдала тяжелыми диспептическими расстрой-
ствами (почти ежедневная рвота, патологический голод, боли в подложечной
области, которые не уменьшались и не усиливались под влиянием еды) и, по ее
рассказам, прогрессивно худела в течение года.
«Со стороны половой сферы не было никаких явлений, кроме частых и
обильных менструаций. Никаких задержек менструаций не отмечалось.
«Ввиду диспептических явлений в прошлом и отсутствия истинной анемии
мы скорее склонялись в пользу перфорации желудочной или дуоденальной
язвы, чем в пользу разрыва трубы вследствие внематочной беременности.
«Больной немедленно сделали лапаротомию в надпупочной области. При
вскрытии брюшной полости вышло большое количество кровянистой жидкости.
Быстрое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки дало отрицатель-
ные результаты. Разрез продолжили до лобка, при этом была найдена киста
величиной с гранат. Ее стенка имела слегка фиолетовый оттенок, а содержимое
наполовину опорожнилось. Действительно, на правой заднебоковой стороне
мешка оказалось маленькое отверстие, через которое сочилась струйка кровя-
нистой жидкости. Сначала брюшная полость была очищена от больших сгуст-
ков, которые мешали исследованию, а затем кисту освободили от довольно
плотных сращений, прикреплявших ее к ободочной кишке и тазовой брюшине.
Это была неперекрученная киста левого яичника. Фаллопиева труба была
связана с ее передней поверхностью. После перевязки сосудов ножки кисту
и трубу удалили. Так как поверхности сращений продолжали кровоточить
и не поддавались перитонизации, то пришлось вставить тампон и дренаж.
Длинный разрез был закрыт двухэтажным швом.
«Через 15 дней больная выздоровела без всяких осложнений.
«Макроскопическое исследование препарата обнаружило перфорацию с диа-
метром в полсантиметра и резкими краями на однокамерной мукоидной кисте
яичника, содержавшей сильно геморрагическую жидкость.
«При гистологическом исследовании, проведенном М. Лепером, была уточне-
на мукоидная природа кисты, не найдено никаких следов злокачественного
перерождения или значительного воспаления и обнаружена в области прободе-
ния стенки зона внутренней гиперемии с разрывами сосудов и диссоциация
соединительнотканной стромы многочисленными эритроцитами».
Интересное наблюдение Лесена, Бело и Клода Беклера показывает, что
разрыв кисты яичника иногда оставляет время для различных повторных
исследований. Но клиницист помнит, что риск этих разрывов сводится не только
к кровоизлияниям и перитониту, но также (при мукоидных
кистах), к опухолевому обсеменению, которому важно воз-
можно раньше положить конец и тем самым ограничить его распростра-
нение.
У одной 20-летней девушки внезапно, за обедом, появилась сильная боль
во всем животе. На следующий день она поступила в больницу. Весь живот
у нее оказался чувствительным, левый влагалищный свод выбухал и был болез-
ненным. Температура поднялась до 39,2°. Боли перед этим продолжались 4 дня.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
283
Рвота отсутствовала. Температура вскоре понизилась до 38°. Теперь больную
можно было исследовать. При этом удалось прощупать в левом влагалищном
своде очень твердую опухоль неправильной формы величиной с мандарин,
которая соединялась с маткой. У больной предположили дермоидную кисту
левого яичника и сделали рентгеновское исследование, чтобы убедиться, не
содержатся ли в ней зубы. Действительно, на рентгенограмме в малом тазу
слева оказались ненормальные тени, из которых две напоминали тени зубов.
Больную оперировали и нашли дермоидную кисту левого яичника, вскрывшу-
юся в свободную полость брюшины.
Эта киста не была инфицирована. Немедленное повышение температуры,
повидимому, относилось к внезапному и массивному всасыванию чужеродных
белков кисты, поступивших в полость брюшины.
Хотя внутрибрюшинные разрывы кист яичника не представляют редкого
явления [Дюффнер (Duffner) в своей диссертации в 1893 г. собрал 221 случай],
но они весьма редко бывают однокамерными кистами, и клиницист редко
предполагает возможность подобного осложнения при наличии синдрома пер-
форации и при условии, что киста до этого оставалась нераспознанной.
В нашем случае был поставлен диагноз перфорации, но предположение об
ее причине оказалось ошибочным. Напомним, что в таких случаях важно именно
поставить диагноз перфорации. Моко при аналогичных условиях также диаг-
носцировал перфоративную язву.
«27 мая у 50-летней женщины, повидимому, вполне здоровой, среди ночи
внезапно появилась жесточайшая боль с ощущением диффузного разрыва
в животе, боль доходила до подложечной области.
«У больной была рвота желчью и слизью с примесью пищи, съеденной нака-
нуне вечером.
«Спешно вызванный врач сделал инъекцию, которая слегка успокоила ее.
Но боль в животе была настолько сильной, что нельзя было приступить к иссле-
дованию. *
«Тогда больной вторично сделали инъекцию, и лишь это несколько успо-
коило боль. Моко, бывший у нее на следующий день, поставил диагноз перфо-
рации желудка и немедленно отправил ее в больницу.
«С этим диагнозом она поступила в больницу Божон, в отделение Сулигу.
Перетти де ла Рокка, интерн отделения, срочно сделал ей операцию.
«При срединной мечевидно-пупочной лапаротомии вышло большое коли-
чество мутной жидкости. Тогда больную перевели в наклонное положение с при-
поднятой головой, чтобы лучше исследовать желудок и двенадцатиперстную
кишку, а также желчный пузырь.
«Так как у нее не нашли никакой перфорации, то стенку живота зашили
одноэтажным швом бронзовой- ниткой. Затем в области червеобразного
отростка сделали боковой разрез, отросток был окутан сращениями, но казался
здоровым. Разрез продолжили книзу для исследования малого таза, при этом
сбоку от матки был найден мешок, который, без сомнения, представлял разо-
рвавшуюся кисту яичника. Его удалили, положили тампон по Микуличу,
и больная выздоровела.
«На следующий день она при расспросе не могла дать никаких сведений
относительно кисты яичника, так как не имела о ней понятия и никогда на нее
не жаловалась.
«Она рассказала только, что год назад перенесла очень сильный приступ
боли в животе с рвотой, которого, однако, нельзя было сравнить с этим присту-
пом, так как он не сопровождался повышением температуры, продолжался
всего один день и легко был устранен.
«Менопауза наступила у нее три или четыре года назад. С этих пор она никогда
не страдала болями в животе, маточными кровотечениями или белями и ни разу
не замечала, чтобы живот'у нее увеличился в объеме».
284
ПЕРИТОНИТЫ ПОЛОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ЖЕНЩИН
Следует заметить, что смешение разрыва кисты с разрывом внематочной
беременности и с гастродуоденальной перфорацией показывает, что в таких
случаях имеют место перфорация и излияние в брюшную полость, но еще нет
перитонита и инфекции.
Что касается причины разрыва, то нам не удалось установить ее в нашем
случае. Мы надеялись, что гистологическое исследование, которое в большин-
стве опубликованных случаев отсутствует, позволит уточнить дело, но ошиб-
лись. Действительно, ни внешней травмы (падение, удар), ни внутренней
травмы (известны разрывы кисты во время coitus, танца, усилия и т. д.) не ока-
залось. Нельзя было сослаться ни на раковое перерождение, ни на нагноение,
ни на папилломатозные разрастания. Довольно правдоподобной казалась гипо-
теза о внутрикистозной геморрагии, которая внезапно увеличила содержимое
кисты. Последняя, став менее растяжимой из-за плотных сокращений и более
хрупкой (быть может, вследствие воспалительных спаек вокруг кисты), про-
рвалась в зоне, которая, однако, не оказалась ни хронически воспаленной, ни
рубцово перерожденной.
Клинические признаки внутрибрюшинного разрыва кисты яичника
изучались с большой тщательностью. Новейшие работы о них принадлежат
Пателю и Кондамену и Брюна. Они противопоставляют две большие разно-
видности: 1) случаи, в которых разрыв происходит вследствие перекручивания,
кровоизлияния или внутрикистозной инфекции и которые сопровождаются
ясной, резкой симптоматологией, обусловленной перитонеальной реакцией;
и 2) случаи, сопровождающиеся настолько стертыми симптомами, что разрыв
обнаруживается лишь на операции. К этим последним случаям относится при-
знак, указанный Пателем: крайняя подвижность матки, сочетающаяся с боль-
шой опухолью яичника.
В действительности даже без предварительного перекручивания, кровоизлия-
ния и внутрикистозной инфекции разрыв может вызывать богатую и ясную
симптоматологию, характерную для всякой перфорации; обратно,—перекру-
чивание, уже осложненное разрывом, может сопровождаться только симпто-
мами средней интенсивности и на первый взгляд казаться не требующими сроч-
ного оперативного вмешательства.
Встречаются случаи с'бурным началом и быстро наступающим затишьем.
Это—случаи асептического излияния. Другие случаи характеризуются бурным
началом и прогрессирующим ухудшением (геморрагия, перитонит). Наконец,
бывают случаи со скрытым течением, без тревожных симптомов, но они не пред-
ставляют интереса с точки зрения клиники срочных заболеваний. Самыми тяже-
лыми являются разрывы, которые в течение нескольких дней подготовляются
серьезными продромальными явлениями (перекручиванием, геморрагическим
растяжением, инфекцией). Клиницист при наличии синдрома перфорации не
должен рассчитывать на успокоение и рассасывание.
Перейдем к рассмотрению некоторых типов разлитого перитонита полового
происхождения, который с самого начала бывает чрезвычайно септическим.
ПРОБОДЕНИЕ И РАЗРЫВ ПИОСАЛЬПИНКСА 1
На 449 случаев острого перитонита, представленных в 1909 г. берлинскому
конгрессу, Рем насчитал 61 случай перитонита, связанного с придатками
матки. Таким образом, эта причина перитонита занимает второе место после
1 Ленорман, Гюэ, Жан-Луи Лепейер справедливо указывали на следующее отличие:
перфорация (прободение) является конечным результатом воспалительного процесса.
Разрыв может быть травматическим, случайным и наступить без подготовительной острой
вспышки. Первое объясняется обострением процесса, активной воспалительной вспышкой,
второй может иметь место без всякого ухудшения инфекционного процесса. Петров пытался
доказать, что главная роль бесспорно принадлежит перфорирующей воспалительной вспышке
и что она чаще всего бывает спонтанной.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
285
аппендицита. В скандинавской статистике Бауера она стоит на третьем месте
после аппендицита и перфоративных язв: 10 разрывов пиосальпинкса на 115
аппендикулярных перитонитов и 13 язвенных перфораций. Я считаю их
такими же частыми, как перфоративные язвы, даже если не относить к перфора-
тивным перитонитам гонококковых перитонитов, при которых просачивание
гноя по каплям через брюшное отверстие трубы не представляет особенно ред-
кого явления. Но так как статистически зарегистрировано только 150 случаев
разрыва пиосальпинкса, опубликованных в настоящее время Сабадини, то мы
не можем судить о частоте этого осложнения; последнее безусловно встречается
значительно чаще, чем показывает эта скудная статистика. В доказательство
сошлюсь на новейшую диссертацию Петрова, который собрал 102 случая
в одной только французской литературе.
Пиосальпинкс может до разрыва оставаться нераспознанным. Его раз-
рыв производит впечатление непредвиденного, внезапного инцидента. Но
пиосальпинкс можно лечить и даже добиться его улучшения. Неосторож-
ность (coitus, спорт) вызывает иногда неожиданное острейшее осложнение.
Неудачная манипуляция при консервативном лечении или какая-нибудь тера-
певтическая ошибка (например, рентгенотерапия), или, наконец, пуэрпераль-
ный период, роды, выкидыш могут вызвать разрыв.
Повидимому, чаще всего играют роль не механические причины (разрыв
вследствие перерастяжения), а либо присоединившаяся или обострившаяся
инфекция, либо омертвение стенки фаллопиевой трубы вследствие гангреноз-
ной бляшки, либо травма и т. д. Но вместе с тем далеко не все разрывы бывают
одинаково тяжелыми. Встречаются очень вирулентные пиосальпинксы и ста-
рые стерильные пиосальпинксы.
Больная Пруста и Маскарена упала на живот. У больной Эхолса вскоре
после coitus появилась сильная боль в животе. Ее оперировали, так как пред-
положили аппендицит, а нашли лопнувший пиосальпинкс. Больная Шевассю,
предположив у себя беременность, пыталась цызвать аборт посредством длин-
ной костяной трубочки. Ночью у нее появились сильные боли. Шёвассю сделал
операцию и нашел в фаллопиевой трубе несколько интерстициальных абсцессов,
один из которых вскрылся под влиянием травмы, нанесенной инструментом.
Наряду с истинной травмой (выскабливание, роды, манипуляции с целью
вызвать аборт, грубое влагалищное исследование, лечебные мероприятия малой
гинекологии) нужно иметь в виду предполагаемые травмы: поднятие ребенка,
поворачивание своей постели, клизмы и т. д.
После родов и преждевременных родов разрывы не представляют исключе-
ния. Мари приводит в своей диссертации случай с 16-летней девушкой, нахо-
дившейся в Версальской больнице. Она своевременно родила живого ребенка,
и роды прошли благополучно. Вечером она пожаловалась на сильнейшую боль
с правой стороны живота. Температура у нее поднялась до 38,5°. На следующий
день боль продолжалась, язык был сухой и красный, пульс 120, температура
40,4°. У нее предположили маточно-влагалищную инфекцию и назначили соот-
ветствующее лечение. Однако лихорадка продолжалась, появились понос,
рвота, вздутие живота.
На шестой день больная умерла. На вскрытии у нее нашли полный живот
гноя. Червеобразный отросток был нормален, а правая фаллопиева труба ока-
залась колбасовидной, утолщенной и на ее средней части имелась перфорация
величиной с 5-сантимовую монету, через которую еще продолжал сочиться
гной.
В трех случаях разрыва пиосальпинкса после аборта, которые Бриндо
представил в акушерское общество, механические причины отсутствовали,
и автор с большим правдоподобием приписывал их обострению инфекции.
Однако в 21 случае из диссертации Ламуру одновременно имелись травмы
и крайнее растяжение фаллопиевой трубы.
286
ПЕРИТОНИТЫ ПОЛОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ЖЕНЩИН
«Во время исследования 20 декабря я констатировал при пальпации большую
медиальную опухоль, которая поднималась на 4 пальца над лобком. Ее верхний
полюс был подвижен. Она была болезненна и, казалось, ясно уступала давле-
нию. При вагинальном исследовании я обнаружил маленькую, неизъязвленную
шейку матки на дне влагалища. Левый влагалищный свод оказался свободным,
напротив, правый был тестоват. Для определения природы этой опухоли я
исследовал больную, держа правую руку на животе, чтобы прощупать дно матки
или убедиться в связи опухоли с маткой. Мне удалось прощупать дно матки,
находившейся в антефлексии под опухолью и над мочевым пузырем. Но в тот
момент, когда я в последний раз положил руку на опухоль, я ощутил легкий
треск, а больная почувствовала боль, причем опухоль мгновенно спалась.
Сомнений быть не могло. Я разорвал мешок, а поэтому, не дожидаясь разви-
тия дальнейших событий, отдал немедленно распоряжение о срочной лапа-
ротомии. Анамнез этой больной, уплотнение, обнаруженное в правом вла-
галищном своде, заставляли меня подозревать, что я прорвал пиосальпинкс.
Я не имел представления о степени септичности гноя, ввиду этого следовало
срочно сделать лапаротомию.
Больную оперировали приблизительно через полтора часа после разрыва.
При вскрытии живота из брюшной полости вышли гной и кровь. Гной омывал
кишечные петли. Последние были осушены марлевыми салфетками, а затем
защищены ими. Над маткой и на средней линии показался сморщенный, спав-
шийся мешок. Это была левая фаллопиева труба, которая локализовалась над
маткой и содержимое которой (около 200 г, судя по размерам мешка) излилось
в живот. На месте самой истонченной части ее стенки и имелся ясный разрыв».
Котт и Шалье более 20 лет назад настаивали на существовании подготови-
тельных поражений, которые играют более важную роль, чем перерастяжение,
и приводят к тому, что малейшая вспомогательная причина вызывает разрыв,
в действительности постепенно подготовленный язвенным процессом или экс-
центрически развивавшейся гангреной.
Такой случай имел место у Леге (Legueu) во время исследования одной боль-
ной с двусторонним пиосальпинксом. При пальпации у Леге внезапно полу-
чилось впечатление разрыва1; такое же впечатление получилось и у больной,
у которой боли появились лишь через 10 минут после этого. На операции,
сделанной немедленно, подтвердилась перфорация фаллопиевой трубы с излия-
нием гноя.
Причиной этого поражения чаще всего бывает гонококк и особенно стрепто-
кокк. Но другие инфекции могут представлять такую же опасность, например,
коли-бацилла (Патель и Дюжоль), тифозная палочка, анаэробы и т. д. Стати-
стические вычисления Любке и Петрова дают следующую картину: стрепто-
кокк 13; коли-бацилла 10; гонококк 3; стафилококк 2 и т. д.
Гайар и Шапю (Chaput) описывают 30-летнюю женщину, у которой на
27-й день брюшного тифа при правильном снижении температуры внезапно
появились жестокие колики, рвота и метеоризм. Температура поднялась до
40,2°, пульс—160. У нее предположили перфорацию кишечника, сделали лапа-
ротомию и нашли в животе небольшое количество мутной жидкости. Перфора-
ции кишечника не оказалось, но правая фаллопиева труба была припухшей
и имела прободное отверстие, через которое выходил гной. Посев гноя дал
рост бациллы Эберта в чистой культуре.
Лежар опубликовал два случая гангренозного и перфоративного саль-
пингита. Здесь не было больших наполненных гноем фаллопиевых труб: они
не превышали объема мизинца. Одна из них имела на своей внешней трети
круглую перфорацию с бахромчатыми и черноватыми краями, откуда струи-
1 В нескольких случаях такое внезапное спадение мешка достаточно ясно, чтобы можно
было поставить диагноз (Стонер, Ман, Ленорман, Гюэ).
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
287
лась гнойная и сукровичная жидкость. Поражение имело вид перфоративного
аппендицита.
Но в случае Поцци (Pozzi) и других предварительное перекручивание под-
готовило разрыв. Во многих случаях имелась смешанная инфекция, т. е. допол-
нительная инфекция стрептококком. В некоторых случаях бактериологическое
исследование дало отрицательные результаты.
Какова бы ни была начальная инфекция и каковы
бы ни были вспомогательные условия, в этих слу-
чаях всегда имеет место особенно тяжелый пери-
тонит, характеризующийся очень быстрым разви-
тием.
Поражения могут быть замечены в самой ранней стадии своего распро-
странения. Лежар, оперировавший больную немедленно после перфорации,
сделал следующие наблюдения:
«Около 9 часов утра меня предупредили, что у нашей больной внезапно
появились сильнейшие боли в животе, сопровождавшиеся тошнотой. Я нашел
ее стонущей и кричащей, с несколько заостренными чертами лица, слегка рас-
тянутым животом, чувствительность которого не допускала никакого иссле-
дования, с пульсом 120 и температурой 38°. Я немедленно оперировал ее и обна-
ружил значительное количество свободного гноя в тазу, в правой подвздош-
ной области и в подпупочной области. Между тонкими кишечными петлями и на
толстом кишечнике с правой стороны имелись гнойные полосы. После тщатель-
ного очищения брюшной полости от этого гноя я исследовал обе опухоли при-
датков. В области передней поверхности правого пиосальпинкса, около его
внутренней трети, оказалась круглая перфорация величиной с чечевицу, из
которой сочился гной. Обе опухоли были освобождены и удалены вместе с мат-
кой при помощи надвлагалищной гистерэктомии».
Клиническая картина не позволяет отличать эти перитониты от прочих пер-
форативных перитонитов, если не считать начальной боли в тазу и преобладаю-
щей боли при пальпации в подчревной области. Эта боль бывает интенсивной,
непрерывной и сопровождается жестокими обострениями. Хирург по приезде
довольно часто находит разлитую боль. Состояние больной затрудняет рас-
спросы и исследование. В исключительных случаях наблюдается боль сверху,
над пупком или даже в грудной клетке.
Тем более ничто, вопреки мнению Фейта, не отличает септические перфора-
ции от инфекционных. Одни из них характеризуются признаками интоксика-
ции (тахикардия), другие—признаками инфекций (боли, рвота, сокращение,
хороший пульс). Никогда никому не удавалось сразу установить этот дифе-
ренциальный диагноз.
Если дело идет о новых для врача больных, то их расспрос и вагинальное
исследование могут доставить важные сведения. Редко бывает, чтобы то или
другое не осветило вопроса. Выясняется, что больная уже лечилась от метрита,
сальпингита, цистита и т. д., рожала, абортировала.
Влагалищное исследование, которое при предшествующих
формах первичного перитонита вызывает только боль при движениях матки
и реакцию дугласова пространства, в этих случаях почти всегда обнаруживает
большие сколоматочные поражения, иммобилизацию матки, заполнение вла-
галищных сводов, изолированное или неизолированное опухание придатков,
тестообразную опухоль справа, слева и сзади, наконец, сильную диффузную
или локализованную боль, наиболее выраженную в дугласовом пространстве.
В случаях, которые мне приходилось наблюдать, влагалищные своды
не уступали давлению, матка была болезненна и ее подвижность ограниченна.
Лепейр горячо рекомендовал признак Дуэйя (Douay): «Сильную боль, вызы-
ваемую влагалищным исследованием в дугласовом пространстве без прощу-
пывания какой-либо опухоли в этой области при болезненной матке, сохра-
288
ПЕРИТОНИТЫ ПОЛОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ЖЕНЩИН
\
пившей подвижность». Но мне достаточно было познакомиться с сообщенными
Дебоне (Desbonnets) случаями Галлера, чтобы убедиться, что в обоих случаях
имелась сильно напряженная большая опухоль в дугласовом пространстве:
очень напряженная в одном и напряженная и распластанная в сторону в дру-
гом случае.
Кроме того, в противоположность предшествующим случаям (первичный
гонококковый перитонит) сокращение почти всегда бывает
распространенным, твердым (деревянный живот),
лицо гиппократовым, перитонеальным, причем
быстро наступает состояние коллапса. Ригидное сокра-
щение предполагает наличие крепких мышц; оно может оказаться незначитель-
ным, если многочисленные беременности сделали дряблой мышечную стенку.
Врач должен это твердо помнить.
Труднее всего исключить острый аппендицит, острый пельвеоперитонит
и внематочную беременность, так как боль бывает чрезвычайно’сильной й почти
всегда сопровождается явлениями шока и коллапса. «Мы имеем здесь все эле-
менты, характерные для клинической картины шока или геморрагии: бледность,
тоска, разбитый голос, поты, похолодание конечностей, падение пульса. Только
гипотермия отсутствует» (Гюэ).
В некоторых случаях (Флато) посредством пункции дугласова
пространства можно было убедиться в наличии гнойного скопления
и отбросить гипотезу кровоизлияния на почве внематочной беременности.
Исследование крови должно производиться при том условии,
чтобы оно не служило предлогом для отсрочки операции. Результаты этого
гематологического исследования при разрыве внематочной беременности и раз-
рыве пиосальпинкса отнюдь не дают желательных различий. Отсылаю чита-
теля к главе о внематочной беременности.
В случаях, имевших место после родов или аборта, чаще всего предполага-
лась пуэрперальная инфекция.
Исследование крови (счет лейкоцитов) требует осторожного толкования,
так как мне приходилось наблюдать эфемерные пельвеоперитониты с 50 000
белых шариков и более, а также тяжелые примеры перфорации при-
датков с септическим диффузным перитонитом, которые осложнялись только
лейкоцитозом в 14 600.
Небесполезно напомнить хирургам о ложных ущемлениях. Ограничусь ука-
занием на случай Даниэля и Павелеску, которые оперировали больную с диаг-
нозом ущемленной грыжи, а нашли в паховом канале не кишечную петлю,
а гной вследствие перитонита, обусловленного перфорацией пиосальпинкса.
Чтобы хорошо запечатлеть в памяти ценность каждого часа при неотложной
хирургии, приведем таблицу Петрова:
Время операции Число случаев Число выздоро- влений Число смертей Процент смерт- ности
До 12 часов 34 28 б 18
Между 12 и 24 часами 20 15 5 25
Между 24 и 48 часами 9 6 3 33
После 48 часов 11 3 8 73
Без обозначения часа 14 12 2 ——
В общем .... 88 64 24 27
Принимая во внимание значение для жизни ча-
сов, протекающих до хирургического вмешатель-
ства, важно поставить диагноз перфорац ии и не-
медленно вызвать хирурга для операции, которая
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
289
Рис. 95. Диффузный перитонит вследствие пер-
форации пиосальпинкса. Лапаротомия, дренаж
по Микуличу. Выздоровление.
может да ть успешные результаты, только будучи
ранней. Действительно, признаки ухудшения часто
накопляются с молниеносной быстротой.
Важно также, чтобы хирург не колебался.
Хотя я и знаю об этом бурном развитии, мне все же пришлось не так давно
раскаяться в фатальном выжидании. Я считаю подобные признания ""очень
полезными. Случаи выздоровления менее поучительны.
Это была молодая женщина, за которой ее врач внимательно следил в тече-
ние 15—20 дней; у нее наблюдались явления, принимавшиеся в продолжение
двух недель за гриппозные. Од-
нажды около 10 часов утра у нее
внезапно появился острый абдо-
минальный синдром. Врач пре-
красно распознал перитонеальную
опасность, но думал, что это
только начало. Я нашел у боль-
ной довольно легкую защиту
брюшной стенки, тошноту, малый
и частый пульс (130 в минуту)
и боли, которые, по ее расска-
зам, были слабее, чем утром. При
влагалищном исследовании таз
оказался наполненным воспали-
тельным инфильтратом, располо-
женным сзади и сбоку от матки.
Только пульс указывал на тяже-
лое состояние. Все остальное, по-
видимому, могло быть приписано
вспышке пельвеоперитонита над одним или несколькими тазовыми скоплениями
(именно их развитие заставило предположить гриппозное заболевание). Я был
в нерешимости и снова навестил больную через час. При втором исследовании
я нашел такое улучшение, что отложил кольпотомию на следующее утро.
По словам больной, ей стало лучше с тех пор, как приложили лед, а я от себя
прибавлю—с тех пор, как сестра самовольно ввела ей кубик пантопона.
Двенадцать часов, на которые я отсрочил хирургическое вмешательство,
сыграли для больной роковую роль. На следующее утро я нашел ее в состоянии
коллапса, с холодными конечностями и пульсом, которого уже нельзя было
сосчитать. Сделав ей операцию уже без всякой надежды, я обнаружил разлитой
гнойный перитонит над тазом, полным гнойных скоплений. Правосторонний
пиосальпинкс послужил причиной тяжелого поражения брюшины вследствие
перфорации величиной с однофранковую монету. Через несколько часов боль-
ная умерла. Перфорация почти несомненно произошла накануне. Я видел
больную в одном из тех промежуточных состояний эйфории, которое следует
за шоком вследствие вспышки перитонита и которое у нее усугубилось морфием
Кроме того, вследствие многочисленных беременностей, сокращение мышц
живота было слабым.
Приведу еще случай, опубликованный мной в хирургическом обществе.
Он служит примером того, что необходима известная осмотрительность в выборе
терапевтических средств против фибромы матки и что последствия необдуманных
предписаний могут быть ужасны. Мы присутствовали при смерти жен-
щины, наступившей вследствие перфорации пиосальпинкса от ошибочного
лечения и несвоевременной рентгенотерапии.
2 июня 1932 г. в 23 часа 30 минут меня вызвали в больницу Сен-Луи для
исследования больной М. Б., 43 лет, тяжелое состояние которой, связанное
с поражением брюшной полости, беспокоило дежурных интернов.
Мондор. Неотложная диагностика, т. I
19
290 ПЕРИТОНИТЫ ПОЛОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ЖЕНЩИН
Эта женщина, поступившая в больницу в указанный день в 19 часов с силь-
ными разлитыми болями в животе и рвотой, рассказала, что около 6 месяцев
назад у нее появились обильные кровотечения из матки. Нарастающее ощуще-
ние тяжести внизу живота, боли в пояснице, продолжительность этих крово-
течений (15—20 дней в месяц) беспокоили ее уже 5 недель. Врач диагносцировал
фиброму матки и назначил рентгенотерапию. Последнюю применили немедленно
без всякой внутриматочной манипуляции, но доза осталась для нас неизвест-
ной. Третий сеанс имел место, несмотря на менструацию, в среду, 31 мая.
В 3 часа утра с 1 на 2 июня больная проснулась от боли в нижней части живота,
похожей на удар ножом, и обильной рвоты, которая изводила ее всю ночь.
В течение всего следующего дня эти симптомы усиливались. Больную привезли
в больницу 2 июня вечером.
Когда я ее увидел, температура у нее была 39,4°, пульс ПО, довольно хоро-
шего наполнения, но лицо выражало тяжелую тоску. Отмечался метеоризм
всего живота, который мало приподнимался при дыхательных движениях.
Пальпация вызывала диффузную боль, но мышечная защита не препятствовала
довольно глубокому давлению на стенку. Деревянный живот отсутствовал.
Сокращение было особенно выражено слева в подвздошной впадине, где и боль
достигала максимальной силы. Предпеченочный тимпанит отсутствовал. Тупость
в боковых частях живота не отмечалась. Сочетание.ректального исследования
и пальпации живота представляло затруднения. Несмотря на тщательные предо-
сторожности, это исследование заставляло больную кричать. Оно почти не
давало возможности установить объем матки, но позволяло обнаружить крайне
болезненную околоматочную тестообразную припухлость, особенно в заднем
дугласовом пространстве.
Несомненно, перитонеальная реакция исходила из таза. Мы склонялись
скорее к предположению диффузного перитонита, связанного с придатками,
а не к излиянию вследствие разрыва трубы при внематочной беременности.
Лицо у больной было синюшное, но окраска слизистых не изменилась, пульс
был частый, но хорошего наполнения. Запаздывания менструаций не отмеча-
лось. Мы поставили предположительный диагноз диффузного перитонита, при-
чиной которого явилось заболевание придатков, подчеркнули крайне тяжелый
прогноз заболевания и предоставили д-ру Ле Гаку немедленно оперировать
больную. Он сделал операцию в нашем присутствии.
Больной дали эфирный наркоз и сделали подпупочную лапаротомию. При
вскрытии брюшной полости вышел зеленый гной. В брюшной полости, не защи-
щенной никакими перегородками, содержалось большое количество свобод-
ного гноя. На дне матки сидела фиброма величиной с гранат. По обе стороны
ее возвышались огромные трубы. Слева перфоративный пиосальпинкс величи-
ной с банан опорожнялся от гноя через широкое отверстие. Справа имелся
неперфорированный пиосальпинкс величиной с большой палец взрослого.
Однако эти тяжелые поражения фаллопиевых труб не имели сращений и быстро
были удалены.
Без труда удалось сделать абдоминальную надвлагалищную гистерэктомию.
Операцию закончили наложением широкого надлобкового дренажа (толстая
дренажная трубка, широкие тампоны, изолирующие тазовую полость).
К сожалению, не было сделано бактериологического исследования гноя.
Несмотря на самый внимательный послеоперационный уход, симптомы пери-
тонита ухудшались. На следующий день температура поднялась до 40°, метео-
ризм усилился и появилась неукротимая зеленая рвота. Еще через день кар-
тина еще более омрачилась: температура достигла 40,5°, пульс становился все
более и более малым.
Больная умерла в ночь с 4 на 5 июня. Аутопсия не была произведена.
«Этот случай,—как заявил Лесен в хирургическом обществе,—лишний
раз показывает, какую серьезную опасность представляет для женщин с фиб-
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
291
ромой лечение рентгеновскими лучами без достаточного предварительного
исследования. В самом деле, более чем вероятно, что у этой больной в момент
назначения рентгенотерапии уже имелись поражения придатков. Следствием
этого лечения было внезапное развитие двустороннего гнойного сальпингита
с перфорацией одного из пиосальпинксов после трех сеансов облучения. Тяже-
лая ошибка заключалась также в том, что больной дали сеанс’рентгенотерапии
(третий по счету), несмотря на наличие менструаций. Возможно, что зияние
шейки матки и гиперемия матки во время менструаций явились важными
вспомогательными факторами в развитии тяжелой инфекции труб, которая
внезапно возникла на следующий день после сеанса облучения.
«Несмотря на радикальную операцию, сделанную через 24 часа после начала
явлений, больная умерла.
«Я считаю полезным опубликование подобного рода случаев. Они хорошо
показывают опасность терапевтических методов, которые считаются безопас-
ными на том основании, что не требуют ни общей анестезии, ни кровавого вме-
шательства. В действительности они являются безопасными только в случае
разумного применения при точных показаниях и после полного гинекологи-
ческого исследования опытным хирургом. Без этого они могут оказаться гораздо
более опасными, чем кровавое вмешательство».
РАЗРЫВ, ИЛИ ПЕРФОРАЦИЯ, ТАЗОВОГО АБСЦЕССА
Лежар имел полное основание писать: «Признаюсь, что мне непонятно,
как можно было думать об исключении пельвеоперитонита из патологии тазо-
вой полости. Пожалуй, это можно рассматривать как законную реакцию
в эпоху, когда удалось осветить вопрос о воспалительных процессах в тазу
и когда был распознан сальпингит. В настоящее время, когда, благодаря лапа-
ротомии, нам так часто приходится убеждаться в наличии этого поражения,
почему не сохранить за тазовым перитонитом принадлежащего ему по праву
большого места? Что касается тазовых абсцессов, то разве не доказано, что
известное число этих скоплений не локализуется ни в растянутой фаллопиевой
трубе, ни в овариальном мешке, что вся их стенка состоит из сращений и лож-
ных перепонок. Это—интраперитонеальные абсцессы, и процесс их осумкова-
ния, растяжения и развития соответствует локализованным нагноениям брю-
шины».
Лежар приводит в пример молодую женщину, срочно оперированную по
поводу тяжелых острых явлений, наступивших после аборта. При лапаротомии
было обнаружено скопление полутора литров гноя вокруг большой красной
матки и две инфицированные трубы, однако без пиосальпинкса.
Терапевты и хирурги должны хорошо знать, какой риск диффузного перфо-
ративного перитонита представляют эти скопления, недоступные для кольпо-
томии и обладающие хрупкой стенкой. Инфекция их вирулентна, и содержимое
опорожняется под влиянием травмы.
Приведу пример, демонстрирующий как тяжесть, так и упорство этих пора-
жений. Я лечил молодую женщину с тазовой инфекцией и дважды посредством
кольпотомии опорожнял значительное скопление. Со времени снятия послед-
него дренажа прошло уже 8 дней, но внезапно температура, которая в течение
2 недель была нормальной, поднялась, несмотря на непрекращавшееся лечение
льдом. За больной следил опытный гинеколог, но на третий день этой лихо-
радки его пригласили ввиду внезапных болей, которые были сильнее, чем когда
бы то ни было. Он сразу диагносцировал перфорацию и вызвал меня. Я был
у больной менее чем через час.
Благодаря прозорливости врача нам удалось оперировать ее через 2 часа
после первых болей. Я нашел диффузный перитонит с большим количеством
гнойной жидкости и разрыв предматочного мешка величиной с апельсин. Обе
19*
292 ПЕРИТОНИТЫ ПОЛОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ЖЕНЩИН
фаллопиевы трубы оказались спавшимися; посредством двух кольпотомий
я опорожнил заматочный мешок и пиосальпинкс. Через два часа после перфора-
ции эта женщина находилась в самом плачевном состоянии: у нее были циано-
тичные конечности и пульс едва прощупывался. Я ограничился широким дре-
нажем с тампоном по Микуличу. Постепенно больная выздоровела. По истече-
нии б месяцев вагинальное исследование ничего не обнаружило вокруг матки,
ставшей подвижной, и вокруг неприпухших придатков. Если бы лечащий врач
потерял несколько часов, больная погибла бы.
Разрывы инфицированной гематоцеле, не дренированных, плохо дрени-
рованных или нераспознанных абсцессов в дугласовом пространстве высоких
тазовых мешков, надматочных и надтрубных мешков ведут к таким же явле-
ние. 96. Перитонит вследствие перфорации тазового абсцесса, не дренированного несмотря
на две колыютомии: каждая из них вначале позволяла рассчитывать на выздоровление. Был
сделан лишь неполный дренаж. Высокое скопление возле мыса широко вскрылось в полость
брюшины. Срочная лапаротомия с дренажем по Микуличу привела к выздоровлению.
ниям и иногда резко обрывают ненадежное терапевтическое лечение, оптимисти-
ческую вакцинотерапию, временные манипуляции малой гинекологии или
несовершенный хирургический дренаж и т. д.
ПЕРФОРАЦИЯ АБСЦЕССОВ ЯИЧНИКА
Приведем также пример абсцесса яичника, вскрывшегося в свободную
полость брюшины, и вторичного диффузного перитонита вследствие этого раз-
рыва. Речь идет об абсцессе желтого тела, вызвавшего пневмококковый пери-
тонит. Окинчиц сообщил этот прекрасный случай д’Аллена хирургическому
обществу.
«У больной Л., 17 лет, утром 26 марта 1929 г. внезапно появилась сильней-
шая боль в животе, за которой тотчас же последовала рвота.
«В предшествующие дни у нее все обстояло нормально, и путем подробных
расспросов удалось только выяснить, что за 8—10 дней до этого она перенесла
легкое горловое заболевание, которое, повидимому, не сопровождалось ника-
кими инфекционными симптомами. В анамнезе не было обнаружено ни старых,
ни свежих патологических явлений или аналогичных приступов. Больная
всегда регулярно менструировала. Последние менструации были 12 дней назад.
Меня вызвали к ней приблизительно через 6 часов после начала явле-
ний. Боли, все еще сильные, достигали максимума в подпупочной области. Два
или три раза была желчная рвота. Температура 39,5 , пульс 120. Стул, газы
и мочеиспускание отсутствовали с момента возникновения явлений.
ПУЭРПЕРАЛЬНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
293
«Живот был плоским и участвовал в дыхательных движениях только своей
верхней частью. При пальпации надпупочная область была мягкой и почти
безболезненной. Вся подпупочная часть живота оказалась сокращенной, ригид-
ной, кожная гиперестезия и сильная боль обнаруживались здесь при всякой
пальпации. При ректальном исследовании отмечалась только сильная чув-
ствительность в дугласовом пространстве.
«Ввиду предполагавшейся операции больную перевезли в больницу, и я уви-
дел ее через 3 часа.
«Клиническая картина явно ухудшилась. Температура достигла 40°, частота
пульса—130, дыхание—32 в минуту. Лицо было несколько гиппократовым.
Еще два раза повторилась желчная рвота. Сокращение и боли распространи-
лись выше пупка.
«Коротко говоря, у больной имел место тазовый перитонит в процессе рас-
пространения. Но у 17-летней девушки без патологического прошлого можно
было предположить только тазовый аппендицит. Однако у меня оставались неко-
торые сомнения, и я сделал срединную подпупочную лапаротомию.
«В брюшной полости оказалось около 250 г густого гноя шоколадного цвета,
который скопился главным образом в тазу. Я сразу высвободил не очень объеми-
стый правый яичник (величиной с мандарин), в котором нашел рваное кратеро-
образное отверстие. Из него выходил такой же гной, какой был найден в тазу.
Я удалил этот яичник между двумя лигатурами, а также червеобразный отрос-
ток, который казался здоровым, и наложил широкий дренаж в виде толстой
трубки. После этого брюшная стенка была закрыта одноэтажным швом.
Послеоперационный период протекал легко, но затянулся из-за довольно
длительного нагноения в канале, где был введен дренаж.
«Посев гноя и его непосредственное исследование обнаружили пневмококк
в чистой культуре».
Абсцессы желтого тела не представляют редкого исключения [Ортман, Новак
и Те Линде (Те Linde)]. Пневмококковые абсцессы были изучены Окинчицем,
Пита, Этериджем. Как сказал Окинчиц, «случай д’Аллена с начальной ангиной,
единичной локализацией в области желтого тела и интактностью трубы, пови-
димому, может быть причислен к случаям метастатических абсцессов яичника.
Прорыв абсцесса в свободную полость брюшины присоединил к локализован-
ному поражению процесс диффузного перитонита, счастливо устраненный бла-
годаря ранней операции».
Керер, изучавший абсцессы яичника (1910), считает, что абсцессы желтого
тела встречаются чаще других абсцессов яичника.
ПРОГНОЗ
Операция при перитонитах, вследствие перфорации пиосальпинкса в общую
брюшную полость, до сих пор давала весьма посредственные результаты. По ста-
тистическим данным Ленормана, Кауфмана и Гюэ, смертность составляла от
32 до 54%. Но Дюваль и его ученики, «оперируя как можно раньше и в прин-
ципе с минимальным удалением половых органов», достигли наилучших
результатов: на 14 операций—13 выздоровлений.
3. ПУЭРПЕРАЛЬНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
Я скажу о них лишь несколько слов. В этих случаях подготовительные
моменты так ясны для больной и врача, что достаточно сказать «перитонеаль-
ный синдром», чтобы сразу знать его причину.
Напомню, что в предыдущих главах я указал на возможность перфора-
тивного перитонита. Это один из перитонитов, развивающихся
после родов или абортов. С ним необходимо особенно хорошо познакомиться,
294 ПЕРИТОНИТЫ ПОЛОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ЖЕНЩИН
так как здесь в отношении хирургического вмешательства не может быть ника-
кого скептицизма.
Классическая картина характеризуется следующими симптомами.
Сильный начальный озноб. Интенсивная боль, сперва локализованная,
а затем быстро распространяющаяся на весь живот. Она носит острый характер
и вскоре становится нестерпимой. Малейшие движения, самое осторожное или
легкое давление усиливают ее. Больная неподвижно лежит на спине с подогну-
тыми коленями и сбрасывает с себя одеяло или простыню, так как даже прикос-
новение этих предметов к животу болезненно. У нее отмечается короткое, верх-
нереберное дыхание, при котором диафрагма не опускается. Обострившиеся
черты лица и выражение тоски. Пульс учащен и слабого наполнения. Темпе-
ратура значительно повышена.
Встречаются также локализованные перитониты (Бернуц,
Дельбе), о которых мы не станем говорить.^
Послеабортные перитониты не имеют отличительных
клинических особенностей.
Напротив, разлитые послеродовые перитониты обладают некоторыми
отличительными признаками (Сюзор). Начало (на 4—5-й день после родов)
характеризуется потрясающим ознобом, за которым вскоре следует сильное
повышение температуры. Кожная гиперестезия встречается реже, понос наблю-
дается в половине случаев и представляет ранний признак. «Ссылаюсь,—гово-
рит Гервиё,—на свидетельство Бейе, который отметил отсутствие поноса только
в 11 случаях из 69. Рвота бывает редкой, а иногда и совсем отсутствует, но если
она.имеется, то это служит важным показателем, так как после родов она пред-
ставляет исключительное явление. Из 20 случаев Сюзор наблюдал сокращение
только в двух. Это объясняется тем, что тонус мышц брюшной стенки не успе-
вает восстановиться после родов. Точно так же, почти как правило, сохраняется
брюшное дыхание. Читатель должен особенно хорошо запомнить, что для сокра-
щения необходимы крепкие мышцы. Так как мышцы в течение 9 месяцев растя-
гиваются и напрягаются, то они неспособны к образованию «деревянного
живота». Ожидание последнего для диагноза перитонита в случае послеродовых
явлений было бы роковой ошибкой. По той же причине метеоризм представляет
сравнительно раннее явление и сопутствует поносу. Озноб является почти
обычным симптомом (12 случаев из 20). Что касается лица, то оно может быть
перитонеальным, или поражать своей безучастностью и отсутствием изменений».
Иногда толчком к заболеванию служит акушерское вмешательство: разрыв
влагалищного свода акушерскими щипцами, разрыв матки, перфорация вслед-
ствие выскабливания. Иногда все объясняется предшествующими поражениями
и их внезапным ухудшением: аппендицитом, кистой яичника, инфицированной
фибромой, сальпингитом и т. д. В других случаях причины остаются невыяс-
ненными».
Обычным возбудителем является стрептококк в чистой культуре или
в ассоциации с другими микроорганизмами.
Повидимому, здесь, как и при разлитых перитонитах другого происхожде-
ния, имеются все переходы между ограниченным и диффузным перитонитом,
между явным гнойным перитонитом и септическим перитонитом. На основании
наблюдений, правда, производившихся 40 лет назад, Лежар уже противопоста-
вил перитонит с обширным перитонеальным абсцессом, с большой ограничен-
ной гнойной полостью диффузному гнойному перитониту.
Случай Раймонда служит примером первой формы, но исследование было
здесь произведено с большим опозданием.
«У женщины, 22 лет, через 3 дня после родов появились сильный озноб
и лихорадка. Температура колебалась между 39,5 и 40,8°. По истечении
нескольких дней у нее нашли увеличенный и крайне болезненный живот, почти
на всем протяжении которого отмечалась перкуторная тупость. Одновременно
ПУЭРПЕРАЛЬНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
295
имелся понос. Больная быстро слабела; экхимотичное пятно в области вертела
бедренной кости указывало на появление метастатического очага. Ей сделали
лапаротомию, при которой вышло 4 л гноя и обнаружилось наличие сильно
утолщенных ложных перепонок, напоминавших нечто вроде гнойного желе.
Их удалили рукой. Очаг промыли 8 л раствора сулемы 1 : 1 000. В углах раны
были оставлены два дренажа: один около подложечной области, другой в тазу.
Температура у больной постепенно снизилась до нормы, и выздоровление пошло
без осложнений».
В случае Буйи, который Лежар приводит как пример второй клинической
формы, имел место перитонит без всякого осумкования, но, к счастью, с осла-
бленной вирулентностью. Его можно противопоставить острейшей форме Гервиё.
«У молодой женщины на третий день после родов появился озноб. На 11-й
день температура достигла 41°. Пальпация живота была невозможна вслед-
ствие чувствительности брюшной стенки. Отмечалась интенсивная одышка,
которую можно было отнести как на счет инфекции, так и на счет механического
препятствия движениям диафрагмы. Сделали разрез длиной в 5—б см, чтобы
можно было ввести трубку и двигать ею во всех направлениях. Промывание
производилось кипяченой водой с небольшой примесью жидкости ван Свитена.
Немедленно после этого температура у больной упала, все явления исчезли,
и через 13 дней она выздоровела».
В настоящее время акушеры, основываясь на более свежем материале, раз-
личают несколько клинических форм: форма, присоединившаяся к общей
инфекции (перитонеальная септицемия), молниеносная форма Гервиё; острая
флегмонозная форма, латентная, скрытая форма Жаннэна (Jeannin); поздняя
форма вследствие разрыва нераспознанного или нелеченного тазового скопле-
ния (абсцесс, флегмона широкой маточной связки, пиосальпинкс); форма
с острой непроходимостью кишечника Молена и Кондамена.
Практический врач и хирург должны помнить, что латентное течение таких
заболеваний иногда дает повод предполагать отравление. Например, при скры-
тых формах Жаннэна понос может быть единственным признаком.
При других формах обычные признаки: рвота, сокращение, неподвижность
диафрагмы отсутствуют. Клиническая картина бывает иногда настолько неясной,
что диагноз ставится лишь на аутопсии. Практические врачи должны помнить о
быстром течении формы Гервиё и не терять времени. Хирурги, которым
знакомо это быстрое развитие, характеризуют его словом «молниеносное».
«Менее чем через 24 часа после появления начального озноба больные
становятся жертвой самых острых страданий. Ни одна из частей брюшной
полости не остается пощаженной. Напряжение и увеличение живота, сухость
языка, тошнота, рвота, понос, изменение черт лица, запавшие глаза, возбужде-
ние, бессонница—вся сумма симптомов, присущих несомненному перитониту,
появляется одновременно или вскоре после первых болей. Эти явления быстро
приводят к гибельному концу. Он может наступить через 48, 36 и даже через
24 часа» (Гервиё).
Послеабортные и послеродовые перитониты в одинаковой степени требуют
срочного оперативного вмешательства. Надежду на локализацию нельзя счи-
тать законной. Как только боль распространяется за пределы таза и обнаружи-
вается незначительное сокращение ослабленных брюшных мышц, нужно понять,
что это—перитонит в процессе дальнейшего развития, и сделать операцию.
Я не претендую на то, что собрал в этой главе все перитониты полового про-
исхождения у женщин и девочек. Но когда я буду говорить о пневмокок-
ковых перитонитах, острых туберкулезных пери-
тонитах, стрептококковых перитонитах, я постараюсь
привести основания, которые позволят нам искать отправную точку в области
полового аппарата,—считать, что последний служил входными воротами
или был носителем первичного и внезапно осложнившегося поражения.
IX. ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
Сначала сделаем несколько кратких этиологических замечаний.
Пневмококковые перитониты делятся на первичные и вторич-
ные перитониты.
Первичным называется перитонит, который кажется единственным или
во всяком случае первым проявлением пневмококковой инфекции.
Вторичный перитонит возникает на исходе пневмонии или во время развития
другого пневмококкового очага.
Это деление казалось некоторым современным авторам немного устарев-
шим. Они полагали, что более современное понимание пневмококковой инфек-
ции должно стереть старое резкое противопоставление и что большинство пери-
тонитов в действительности были вторичными. Имея в виду только клинику,
мы сохраним это классическое деление. Впрочем, мы занимаемся лишь первич-
ными перитонитами, так как вторичные не обладают с симптоматологической
точки зрения никакими другими особенностями, кроме тенденции к гораздо
более затушеванной картине.
Итак, речь будет итти только о первичных перитонитах.
В отношении их очень важно установить возраст и пол больного.
Почти всегда это бывают девочки от 3 до 7 лет. 32 случая первичного перитонита,
которые наблюдали Мак Кертней и Фрейзер, имели место только у девочек.
По словам Зальцера, в тех случаях, когда ему приходилось наблюдать пневмо-
кокковый перитонит у мальчиков, последний всегда представлял результат
пневмококкового аппендицита.
Частоту пневмококкового перитонита нельзя оценить с точностью,
так как многие из них остаются нераспознанными. Упомянутые нами авторы
наблюдали 32 первичных перитонита и 14 вторичных. Оруссо в течение 2 лет
наблюдал в детской больнице 13 случаев, Матье в Бретоно за 1 год—7 случаев.
Барлинг, которого цитирует Комби, составил в 1922 г. статистику из
234 случаев.
По Матье, частота этого заболевания по сравнению с аппендицитом соста-
вляет 1 на 12, а по Оруссо—1 на 20, но Зальцер, опирающийся на более обшир-
ный опыт, наблюдал у девочек с 1926 по 1929 г. 30 случаев пневмококкового
перитонита на 101 случай аппендицита.
Согласно некоторым иностранным хирургам, пневмококковые перитониты
составляют 10% срочных операций брюшной полости у детей и согласно дру-
гим—2%.
Самые интересные этиологические соображения, еще не получившие все-
общего признания, принадлежат Мак Кертнею и Фрейзеру.
По их мнению, это заболевание всегда встречается у девочек нечисто-
плотных, воспитанных в антигигиенических условиях, садящихся где попало.
Эта инфекция приобретается на улице.
Авторы считают влагалищно-маточно-трубный путь самым несомненным
путем инфекции.
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
297
оперированный в фазе инвазии, а за-
тем леченный специфической сероте-
рапией. Смерть.
Доказательством служат пол и возраст больных: это бывают девочки в воз-
расте, когда начинается зияние влагалища и когда его секрет еще имеет щелоч-
ную реакцию.
Бактериологическое исследование влагалища, перитонеальной жидкости,
крови обнаруживает одного и того же пневмококка.
Эти авторы считают, что с каждым днем становится очевидной важность
влагалищного канала как пути проникновения инфекции.
Доказательством служит также начальная фаза заболевания: согласно
Мак Кертнею и Фрейзеру, этот перитонит вначале всегда представляет п е л ь-
веоперитонит.
Мы еще вернемся к этой важной кон-
цепции. Если я два года назад первый во
Франции сделал о ней подробный отчет,
го это отнюдь не значит, что я стал ее
«яростным защитником» (Омбредан).
Она принята Липшюцом и Ловенбур-
гом, которые, однако, отмечают почти по-
стоянное наличие продромальных носо-
глоточных явлений. Они считают, что
начальный насморк имеет место в 90%
случаев.
В связи с этим напомню о случае
д’Аллена, который я целиком привел в
главе о перитонитах полового происхож-
дения. У 17-летней девушки был насморк,
а затем появился синдром острого разли-
того перитонита. На операции обнаружили гнойный перитонит вследствие
перфорации абсцесса яичника. Бактериологическое и гистологическое иссле-
дование показало, что у нее был пневмококковый абсцесс желтого тела.
Процесс, повидимому, шел следующими этапами: насморк, пневмококковый
метастаз в яичник, пневмококковый перитонит вследствие перфорации абс-
цесса желтого тела.
Эти этиологические данные не являются единственным новым приобрете-
нием. Классическое исследование пневмококковых перитонитов дополнено
некоторыми новейшими работами иностранных и французских авторов.
Хирургическое вмешательство, которое единодушно считали необходимым
производить рано и подчинять общему закону лечения разлитого перитонита,
чаще обманывало ожидания, чем давало положительный эффект.
Повсеместно намечается реакция против срочного оперативного вмешатель-
ства в первый день заболевания, и уже признается необходимость новых работ,
особенно клинических.
В 1926 г. Липшюц и Ловенбург с пессимизмом, непонятным только для тех,
кто остался при старых взглядах, писали в американском журнале следующее:
«Пневмококковые и стрептококковые перитониты
являются самыми ужасными абдоминальными ката-
строфами детского возраста. Это самые грозные
инфекции, дающие наиболее высокую смертность.
Они заслуживают серьезного внимания педи ггра, терапевта и хирурга и тре-
буют лабораторных исследований: 1. Ввиду стопроцентной смертности это
поражение практически стоит во главе всех смертельных заболеваний детского
возраста. 2. Оно, повидимому, является идиопатическим. Пока опыт показывает,
что терапия и хирургия еще не нашли ничего определенного для лечения этих
больных. Наконец, нужно, чтобы впредь знакомство с этой болезнью строилось
на более верном основании и чтобы представление об его относительной частоте
проникло во все умы».
298
ПНЕВМ О КОККОВ ЫЕ П ЕРИТО11ИТ Ы
Клейншмидт (Германия) вполне правильно говорит: «Именно потому
так важен точный диагноз, что должен быть
поставлен вопрос об уместности консервативного
л е ч е н и я». Сообщая нам следующий ниже случай, он одновременно демон-
стри рует диагностические затруднения и нежелательность хирургического
вмешательства.
«Мальчик, зу2 лет, однажды утром пожаловался на боли в животе, сопро-
вождавшиеся пищевой рвотой. Этот мальчик, обладавший хорошей конститу-
цией, производил впечатление тяжело больного. Температура у него была
39,5°. Стул отсутствовал. Весь живот оказался болезненным, и дугласово про-
странство, и паховый канал отличались особенной чувствительностью. Сокра-
щение брюшной стенки было мало выражено. Вокруг пупка имелось воспали-
тельное покраснение. Лейкоцитоз составлял 40 000. Ему поставили предполо-
жительный диагноз острого аппендицита с ранним экссудатом. Было решено
выждать несколько часов. Вечером симптомы не изменились. Локализованной
боли не было, и обнаруживался интенсивный метеоризм. Рвота и стул отсут-
ствовали. Хотя с этого момента у мальчика заподозрили пневмококковый пери-
тонит, но, ввиду отсутствия поноса, представляющего основной симптом, было
решено сделать пробную инцизию. Внезапно у него появился обильный жидкий
стул, и операцию отменили. После этого быстро наступило улучшение, причем
понос продолжался несколько дней. Через 8 дней симптомы исчезли, за исклю-
чением маленького остаточного абсцесса в грыжевом мешке, пункция которого
обнаружила чистую пневмококковую культуру».
Во Франции /Матье на случаях из больницы Бретоно и Оруссо на случаях
из детской больницы показали, какие плохие результаты дает ранняя опера-
ция. В Бретоно из 7 больных умерло 3, а в детско! больнице из 8—7. Цифры,
приводимые Ленорманом и Лесеном в их монографии, также весьма безотрадны:
8 смертных случаев на 10. У Мориса Кохена из 10 оперированных погибло 8.
Матье нашел иностранные статистики с аналогичными данными. В Германии
Будде (мнение которого разделяют многие из его соотечественников) дал сле-
дующие цифры: операция в первые три дня—смертность 90%; поздняя опе-
рация—смертность 33%; еще более поздняя операция—смертность 6,7%.
У Реминизе (Ротердам) было 8 смертных случаев на 15. Из английских авто-
ров Камерон, Макс Пеж, Смис (Smith) также признают риск операции, но вместе
с тем высказывают опасение, что при отказе от нее возникает риск оставления
нераспознанным и нелеченным тяжелого аппендицита.
Актуальный интерес заключается в следующем вопросе: если диагноз
пневмококкового перитонита ставится при первом
исследовании и в первый день, то нужно ли воздер-
живаться от операции вопреки общим принципам
лечения острого перитонита? Повидимому, для ребенка имеется
больше шансов на выздоровление при воздержании от операции, чем
при операции в начале пневмококкового перитонита. Штраус в 1924 г.
в короткое время наблюдал два случая пневмококкового перитонита и во втором
случае, поставив диагноз, счел за лучшее воздержаться от операции. Ребенок
выздоровел.
Мы видимо какое значение имеет здесь ранний диагноз.
К сожалению, клиническая проблема чрезвычайно трудна. Даже зная
о существовании пневмококкового перитонита и о риске ранней лапаротомии,
терапевт и хирург при отсутствии определенных, категорических признаков опа-
саются, что они могут предоставить собственному течению аппендикулярный
перитонит.
Замчетти (Zamcetti) имел смелость воздержаться от операции 9-летней
девочки с разлитым перитонитом, «так как у нее не было признака локализован-
ной отправной точки». В последующие дни появились herpes labialis и признаки
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
299
перитонеального выпота. Сделали пункцию, азатем лапаротомию для удаления
выпота. Ребенок выздоровел.
А как было в случаях Тавернье? Сначала он увидел у 9-летней девочки кли-
ническую картину перитонита без поноса; однако у нее оказался пневмококко-
вый перитонит. Затем он был свидетелем двух следующих поучительных
случаев.
Через несколько дней после этого меня известили, что в отделение Шаритэ
поступил типичный случай пневмококкового перитонита. Я увидел б-летнюю
девочку с лицом свинцового оттенка, у которой 2 дня назад наступил тяжелый
приступ боли в животе со рвотой и высокой температурой и одновременно
появился обильный понос. У нее отмечалась болезненность всего живота с легким
вздутием и небольшим сопротивлением брюшной стенки с левой и правой сто-
роны. Сначала я согласился с диагнозом моих интернов, но при ректальном
исследовании прощупал с правой стороны таза твердую, болезненную, хорошо
ограниченную массу, которая по всей видимости представляла тазовый аппен-
дицит. Я немедленно сделал операцию, и довольно длинный разрез правой под-
вздошной области позволил мне удалить тазовый червеобразный отросток.
Ребенок быстро выздоровел.
«Таким образом, это был случай аппендицита с поносом
и ложной клинической картиной пневмококкового перитонита, в котором,
только благодаря ректальному исследованию, удалось исправить диагности-
ческую ошибку.
«Третий случай еще более демонстративен. Врач из окрестностей Лиона,
обычно посылавший ко мне своих больных, однажды утром направил ко мне
для срочной операции 22-месячного ребенка, у которого он диагносцировал
разлитой аппендикулярный перитонит. После дня недомогания и лихорадки
у ребенка внезапно появились боли в животе, рвота и непрерывный понос,
зеленоватые следы которого еще имелись на белье. Температура поднялась выше
39 , пульс сильно участился, и его с трудом удавалось сосчитать, наблюдались
одышка и трепетание крыльев носа, несмотря на отсутствие каких бы то ни
было ненормальных признаков при аускультации легких. Перитонеальные
явления появились за 2 дня до поступления в больницу. Живот был несколько
вздут, тверд и равномерно болезнен, без преобладания боли справа. При рек-
тальном исследовании не обнаруживалось ничего ненормального. Диагноз
пневмококкового перитонита казался мне несомненным. В 22 месяца аппенди-
цит представляет редкое явление. Болезнь, начавшаяся с общих признаков,
перитонеальная реакция, появившаяся только на второй день, понос—все как
будто подсказывало этот диагноз. Ввиду тяжелого состояния ребенка я коле-
бался назначить его на операцию, которая казалась мне почти бесполезной
и могла только ускорить роковой исход. Признаюсь, что я взялся за нож глав-
ным образом из желания поддержать авторитет лечащего врача, которому стоило
большого труда добиться необходимой, по его мнению, операции. Я нашел
у ребенка гангренозный ретроцекальный аппендицит. Операция привела к пол-
ному выздоровлению. Если бы я остался при своем мнении и воздержался от опе-
рации, то весьма возможно, что ребенок погиб бы».
В следующих ниже случаях эта клиническая проблема осложнилась еще
одним вопросом. Две сестры, маленькие девочки, заболели одновременно при
таких странных обстоятельствах, 'Цто врач направил их в больницу со следую-
щим заключением: «подозрительное отравление с неизвестной причиной: крем?
Очень тяжелое состояние. Перитонит». После вскрытия одной из них судеб-
ный врач дал такого рода заключение: «смерть, повидимому, наступила от пище-
вого отравления, вызванного микробами, природу которых не удалось опре-
делить».
Я приведу эти два интересных случая в описании Оруссо, который в то время
был старшим врачом клиники Омбредана и обратился ко мне за советом.
300
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
«28 апреля 1924 г. нас вызвали к двум сестрам. У них имелся перитонеаль-
ный синдром неизвестного происхождения, сопровождавшийся тяжелым общим
состоянием. Диагноз и показания к операции осложнялись возможностью
пищевого отравления.
«Родители рассказали нам следующее: П. Г., 9% лет> и С. Г., И лет, были
совершенно здоровы. В среду, 23 апреля 1924 г., они съели после полудня
,на рынке по трубочке с кремом.
«Через полчаса у старшей сестры, С. Г., появилась пищевая рвота. Вечером
она немного поела, ночь провела довольно хорошо, но на следующий день
в 16 часов у нее внезапно возобновилась пищевая рвота с легким носовым кро-
вотечением. Вечером температура поднялась до 39 . В ночь с четверга на пят-
ницу рвота повторилась и в пятницу сначала была пищевой, а затем стала
желчной. Врач предписал ребенку жидкую диэту и назначил каломель. В суб-
боту снова была желчная рвота и обнаруживалась легкая субиктеричность.
В воскресенье появился желтый зловонный понос, но крови в испражнениях
не было. Моча была очень темного цвета.
«История болезни младшей сестры, П. Г., была аналогична, но явления
возникли несколько позже и течение заболевания было более тяжелым. Болезнь
началась только в четверг 24-го в 4 часа утра пищевой рвотой и носовым крово-
течением. В последующие дни рвота часто повторялась, сопровождалась
довольно обильным поносом, субиктеричностью и очень быстрым и резким
исхуданием. Общее состояние с самого начала внушало опасения.
«По словам родителей, сопровождавший девочек брат не ел крема и не
заболел.
«Сначала мы увидели младшую сестру, которая была в более тяжелом
состоянии. Ее привезли первой. Ребенок сильно ослабел, находился в состоянии
прострации и выраженной адинамии, но был в полном сознании. Щеки впали,
скулы цианотичны, губы имели сероватый оттенок, язык красен. Нос .заострился,
его крылья 'трепетали, глаза запали; конъюнктивы и кожа были слегка
желтушны. Частота пульса равнялась 120, он был слаб, но правилен, без дик-
ротизма. Температура 39,4 .
«При исследовании нас сразу поразило состояние живота: он оказался сильно
вздутым и не производил дыхательных движений. Отмечалось легкое коллате-
ральное венозное кровообращение торако-абдоминального типа. Весь живот
был равномерно напряжен, причем обнаруживался выраженный метеоризм.
Мышечного сокращения, в собственном смысле этого слова, повидимому, не
было, а скорее имелось напряжение мышц над сильно расширенными кишеч-
ными петлями. Печеночная тупость исчезла. Селезеночная тупость и тупость
в боковых частях живота отсутствовали. При пальпации отмечалась диффуз-
ная боль во всем животе, быть может, с некоторым преобладанием в правой
подвздошной впадине. Белей не было. Ректальное исследование вызвало отчет-
ливую боль в дугласовом пространстве. Во время исследования у больной отме-
чалась некоторая наклонность к тошноте.
«Чечевицеобразные розовые пятна отсутствовали. В горле ничего патологи-
ческого не отмечалось.
«Исследование сердца и легких не обнаружило ничего ненормального.
Бедра были согнуты и приведены к тазу и их трудно былр разогнуть.
«Ригидность затылка отсутствовала, рефлексы нормальны.
«Короче говоря, после исследования этой первой больной мы, ввиду ясных
физических признаков со стороны брюшной полости, готовы были исключить
пищевое отравление и склониться к картине пятого дня перитонита, вероятно,
аппендикулярного происхождения.
«Но исследование второго ребенка, С. Г., которого нам в этот момент при-
везли, осложнило нашу задачу. Мы нашли аналогичную клиническую картину
такими же признаками со стороны брюшной полости, но с гораздо менее тяже-
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
301
лым состоянием. Исхудание, цианоз лица, субиктеричность, сухость слизистых
ротовой полости были менее выражены. Температура 38,2°, пульс 100, но живот
также был вздут, неподвижен, тверд, напряжен, без тупости в боковых частях
и равномерно болезнен. Бели отсутствовали. Ректальное исследование вызвало
боль в дугласовом пространстве. Общее исследование не обнаруживало ничего
ненормального.
«Таким образом, у двух сестер, после того как они съели крем, внезапно,
с промежутком в несколько часов, возник одинаковый перитонеальный синдром.
«Было ли у них пищевое отравление с псевдоперитонеальным синдромом,
например, паратиф с перитонеальной реакцией, или настоящий перитонит
с неизвестной этиологией?
«Предположение о паратифе казалось мало вероятным ввиду быстрого раз-
вития явлений, возникших уже через несколько часов после поглощения пищи.
Однако мы немедленно взяли две порции крови для гемокультуры, которая
на следующий день дала важные результаты.
«С первого взгляда пищевое отравление казалось более вероятным ввиду
совпадения явлений у обоих детей, но физические признаки перитонита зани-
мали в клинической картине первое место, хотя нельзя было ясно понять его
причины.
«К детям пригласили проф. Мондора. После исследования он на осно-
вании физических признаков (он нашел легкое, но ясное распространенное
сокращение) поставил диагноз перитонита и посоветовал нам сделать операцию,
однако только после исследования крови и установления лейкоцитарной фор-
мулы. Анализ обнаружил у одной сестры, находившейся в более тяжелом состоя-
нии, 12 800 белых кровяных шариков, а у другой—8 280. Таким образом, у од-
ной из них, повидимому, имелась инфекция. Мы немедленно ее оперировали.
«Сначала мы оперировали П. Г., состояние которой было более тяжелым
и, казалось, грозило роковым исходом, если не будут приняты срочные меры.
В случае перитонита ее могла спасти только операция. Ввиду отсутствия точных
этиологических указаний ей сделали инцизию в илеоцекальной области. При
вскрытии брюшины вышел густой сливкообразный, желтоватый, лишенный
запаха гной с фибринозными отложениями, который производил полное впеча-
тление пневмококкового гноя. Гной был взят в пипетку для бактериологиче-
ского исследования. После этого немедленно обратились к червеобразному
отростку, который оказался ретроцекальным, но здоровым. Девочке сделали
ретроградную аппендэктомию. При беглом исследовании брюшной полости
нашли последние сантиметры подвздошной кишки здоровыми. Были обна-
ружены обильные фибринозные отложения, покрывающие кишечные петли,
с рассеянным между ними небольшим количеством гноя. В малом тазу имелся
гной, но придатки были здоровы. Давление, произведенное на область двенад-
тцатиперстной кишки и желчного пузыря, не вызвало добавочного выделения
гноя. В дугласово пространство был вставлен дренаж и брюшная стенка
закрыта трехэтажным швом.
«Найдя у первой сестры перитонит без аппендицита, второй сделали сре-
динную подпупочную лапаротомию для лучшего исследования брюшной полости.
При вскрытии брюшины вышел гной, отличавшийся теми же свойствами,
что и у первой сестры. Его взяли на исследование. Червеобразный отросток
оказался здоровым и был оставлен на месте, чтобы не удлинять операции.
Придатки были также здоровы. На последних сантиметрах подвздошной
кишки и над брыжейкой ободочной кишки ничего не оказалось. Дугласово
пространство было дренировано и стенка живота закрыта трехэтажным швом.
«Первая из оперированных сестер находилась после операции в состоянии
тяжелого шока. Несмотря на вливания физиологического раствора и кардио-
тонические средства, ее состояние все время ухудшалось, и через 4 дня она
умерла.
302
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
«Ее вскрыл д-р Соке. Аутопсия не обнаружила ничего ненормального,
за исключением небольших фибринозных отложений на правой плевре и диф-
фузного гнойного перитонита во всем верхнем этаже живота (над брыжейкой
ободочной кишки). Пищеварительный тракт был нормален, и в нем не имелось
никакого изъязвления, никакой перфорации желудка, двенадцатиперстной
кишки или кишечника. Внутренние органы были извлечены для токсического
исследования, которое дало отрицательные результаты.
«Вторая из оперированных сестер сначала хорошо перенесла операцию.
На следующий день температура у нее была 39°, но пульс оставался хорошим
и общее состояние удовлетворительным. В это время мы узнали, что в гемо-
культуре погибшей сестры уже был обнаружен при непосредственном
исследовании пневмококк. Гемокультура второй сестры дала отрицатель-
ные результаты, но в дальнейшем мы увидим, что и у нее нашли того же
возбудителя.
«Непосредственное исследование гноя в обоих случаях обнаружило пнев-
мококка.
«Однако относительно природы этого возбудителя были сделаны некоторые
оговорки и предпринята целая серия лабораторных исследований для его
точной идентификации и особенно для диференциации его от энтерококка.
«30 апреля живот у больной был мягкий, у нее отошло немного газов и тем-
пература понизилась до 38,7°. Общее состояние казалось удовлетворительным.
Так как из дренажа не было никаких выделений, то его убрали.
«В ночь с 30 апреля на 1 мая появились возбуждение и бред. 1 мая темпера-
тура поднялась до 40°, пульс участился до 140, общее состояние изменилось
и отмечалась довольно выраженная субиктеричность. Цианоз скул и трепетание
крыльев носа заставили обратить внимание на. легкие. В нижней части легкого
была обнаружена тупость с влажными хрипами при вдохе и выдохе. Девочке
сделали внутримышечную инъекцию антипневмококковой сыворотки, повто-
ренную в последующие дни.
«2 мая температура поднялась до 40,4°, и пульс стал худшего наполнения.
Ребенок был сильно возбужден и не спал. Тупость над основанием правого
легкого заметно распространилась. В центре тупой зоны выслушивалось брон-
хиальное дыхание и влажные хрипы. Отмечалась эгофония. Ребенку сделали
пробную плевральную пункцию, которая не извлекла жидкости. Исследование
мочи обнаружило 0,2% белка и наличие уробилина и желчных пигментов.
«3 мая отмечалась сильная одышка: 56 дыханий в минуту. Ребенок быстро
худел, и субиктеричность усиливалась. Живот был вздут и везде болезнен,
однако больная имела стул. Легочные симптомы не изменились.
«5 мая общее состояние как будто улучшилось, но когда были сняты кожные
швы, края раны совершенно разошлись. Она имела ужасный вид. Рубцевание
даже не началось. Ввиду тяжелого состояния ребенка пришлось ограничиться
сближением краев раны лейкопластом и наложением на живот тугой повязки.
«7 мая общее состояние ухудшилось. Хрипы распространились до вер-
хушки легкого, и температура постепенно поднялась выше 4СГ, а наполнение
пульса уменьшилось.
«Дело быстро приблизилось к развязке, и 10 мая семья взяла ребенка
домой. Через 2 дня он умер. Вскрытия произведено не было».
Эти два случая ясно показывают: 1. Трудность диагноза, которая здесь еще
осложнилась беспокойством родителей, ссылавшихся на отравление и потребо-
вавших судебномедицинской экспертизы.
2. Безуспешность хирургического лечения в фазе развития процесса даже
в сочетании с антипневмококковой серотерапией.
Каким образом может быть поставлен немед-
ленный и достаточно твердый диагноз, который
сразу дал бы право воздержаться от операции?
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
В настоящее время перед нами стоит следующая проблема: нужно ли
при наличии пневмококкового, открытого, распо-
знанного перитонита воздерживаться от срочного
вмешательства, назначать терапевтическое лече-
ние, следить за развитием процесса и оперировать
после его локализации и абсцедирования?
Ввиду сказанного выше весьма важны признаки первого дня.
После того как были написаны эти строки, появилось много работ по этому
вопросу. На первом месте следует поставить замечательный доклад Брешо
и Нове-Жоссерана (Nove-Josserand) на конгрессе французских хирургов.
По сравнению с ним многие другие работы являются весьма бледными. Про-
блема, которая стоит перед терапевтом и хирургом, не получила окончательного
разрешения.
Следует ли воздерживаться от хирургического вмешательства или лучше
оперировать? Мы не имеем на это решительного ответа. Даже если бы точ-
ный диагноз представлял более легкую задачу, это все равно не разрешило бы
терапевтической проблемы.
СИМПТОМЫ ПЕРВОГО дня
Из классически признаваемых трех этапов: начала, периода раз-
гара заболевания и периода осумкованного на-
ги о е н и я,—последний относится к форме, на которой мы остановимся не-
сколько дальше. Но в первый день мы должны притти к быстрому решению,,
исключить тяжелый аппендицит и суммировать признаки, позволяющие воз-
держаться от операции.
Быть может, успехи диагностики перитонитов вообще и немедленного
лечения аппендикулярных перитонитов слишком часто заставляли принимать
против пневмококкового перитонита те срочные хирургические меры, которые
ухудшали течение этой инфекции.
Потребуется еще много работ, чтобы постепенно установить, может ли пнев-
мококковый перитонит, даже при бурном начале, перейти под влиянием тера-
певтического лечения в благоприятную фазу абсцедирования и осумкования
и уменьшает ли лапаротомия эти шансы.
Мы сейчас познакомимся со многими клиническими формами и способами
развития, но одно остается несомненным: в первый день все пневмококковые
перитониты сходны между собой. Никто не может предвидеть, с какой клиниче-
ской разновидностью он имеет дело.
Таким образом, существует общий для всех случаев синдром первого дня.
Его мы должны изолировать и в нем искать самых ярких признаков, которые
позволили бы отличить его от картины аппендицита.
Начало. Начало почти всегда бывает одинаковым: резким, внезап-
ным, бурным.
Это обычно ребенок, девочка, которая, «играла», «спала», «смеялась за
столом» и во всяком случае «казалась вполне здоровой». Внезапно у нее (без
продромальных явлений, по словам классических авторов; всегда во время
небольшой простуды, по словам Лопшюца и Ловенбурга) появляется нелокали-
зованная, но с самого начала сильная боль. Выражение «брюшное колотье
в боку» (Дьелафуа) мы считаем неподходящим, так как оно предполагает лате-
ральную локализацию боли, чего на самом деле нет.
Состояние. Заболевание сразу носит тяжелый характер. Врач, немедленна
вызываемый ввиду бурного начала, по приходе почти всегда застает совокуп-
ность симптомов, «которая в такой полноте не наблюдается ни при каком другом
абдомино-перитонеальном заболевании» (Дьелафуа) и представляет синдром
первого дня.
304
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
Синдром состоит из триады функциональных признаков и двух объектив-
ных признаков—б олъ, рвота, понос, повышенная темпе-
ратура и сокращение.
Боль. Боль бывает острой, непрерывной, постоянной. Она достигает самой
различной интенсивности. У маленькой больной Рутье она была такой силь-
ной, что боялись обморока. Чаще всего боль бывает средней интенсивности:
слабее, чем при непроходимости или чем аппендикулярная боль. По словам
Клейншмидта, она никогда не бывает особенно сильной. Основным отрицатель-
ным признаком является отсутствие определенной локали-
зации боли. В литературе приводятся случаи, характеризующиеся более
сильной болью слева (Гайар), в правом паху, в правой или в левой подвздош-
ной впадине, в боковых частях живота и в области пупка. В действитель-
ности локализованная боль отсутствует, и этот признак позволяет противо-
поставить ее аппендикулярной боли, которая обычно с первого дня локализуется
в правой подвздошной области.
Рвота. Рвота является почти таким же ранним признаком, как боль.
Пищевая, желчная, слизистая, зеленоватая рвота отличается особенной частотой
и носит «взрывчатый», постоянный характер; даже минимальные количества
жидкости вызывают рвоту, и так продолжается до конца: ничто не может ее
остановить (Липшюц и Ловенбург).
Рвота бывает более частой, чем при аппендиците, и наступает быстрее,
чем при непроходимости. Она иногда так обильна и так легко наступает, что
можно заподозрить токсическое действие на центральную нервную систему
и приписать ему происхождение рвоты.
Перейдем теперь к признакам исключительной важности: к ti о н о с у
и лихорадке.
Понос. Понос—это «один из первостепенных п р и з на-
к о в, на ценности которого настаивают все авторы и который во многих слу-
чаях позволяет ставить точный диагноз» (Ленорман и Лесен).
В самом деле, забудем об исключительных случаях, когда он проявляется
только на второй, четвертый или восьмой день. Обычно—это ранний признак,
и по приведенному выше случаю Клейншмидта мы видим, какое доверие имеют
к нему хирурги, которые отказываются от предполагавшейся операции только
на основании его появления. Это—желтый или зеленоватый, или черный, иногда
кровянистый и почти всегда очень зловонный понос.
По статистике Мак Кертнея и Фрейзера, он имел место в 32 случаях из 36;
4 случая, представлявшие исключение, были молниеносными. Статистика Февра
более всего уклоняется от этого правила: в 4 случаях из 9 понос отсутствовал.
Иногда он сопровождается тенезмами, выделением кровянистой слизи и пузыр-
ными расстройствами, и вскоре мы увидим, что он представляет составную часть
пельвеоперитонита. Прибавим, что этот понос является почти настолько же
упорным и интенсивным, как и ранним признаком, и что мы находим его при
самых затяжных клинических формах.
Лихорадка. Температура почти всегда бывает высокой, даже очень высокой.
Точнее сказать, мы имеем резкое и быстрое повышение температуры. В случае
Ленормана и Лесена у больной, внезапно почувствовавшей ночью боли, утром
температура была 40°, а после полудня 41°. «Резкость этого подъема, даже когда
он не достигает такой высоты, кажется нам чрезвычайно характерной для пнев-
мококкового перитонита. При перитонитах другого происхождения подъем
температуры происходит медленнее, и иногда вначале наблюдается даже паде-
ние тедшературы» (Ленорман и Лесен). Встречаются исключительные случаи
с полной апирексией (Паркер) и случаи с умеренной лихорадкой. Но в пер-
вый день при первом исследовании мы находим сильную быстро уси-
ливающуюся лихорадку. Этот признак, наряду со рвотой, заставляет обра-
щаться к врачу.
305
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
/
Врач сразу замечает, что болезнь носит тяжкий характер: наряду с призна-
ками, о которых мы говорили, еще до всякого исследования живота отме-
чаются неприятные симптомы: олигурия, одышка, легкий цианоз ногтей,
пальцев, пульс 120 в минуту, изменение лица (однако еще не перитонеальное
лицо). Обычно озноб и икота отсутствуют. Вскоре цианоз, одышка и тахикардия
достигают достаточно выраженной степени, чтобы навести на мысль об отравле-
нии (Г. Барро).
По Элькину, опубликовавшему б новых случаев, при первичном перитоните
тревожными симптомами являются следующие: сильнейшая боль в животе
в начале заболевания, быстрая прострация, ранняя и обильная рвота, профуз-
ный понос, параллельное повышение температуры и числа лейкоцитов.
Исследование. Какие признаки обнаруживает исследование?
Сначала мы находим мало или совсем не растянутый живот, диффузную,
обычно нелокализованную боль и небольшую кожную гиперестезию. Сопро-
тивление ребенка затрудняет исследование, но нужно быть терпеливым и дожи-
даться, пока он успокоится, так как основной признак перитонеального син-
дрома имеется налицо.
Отмечается сокращение, характеризующееся двумя особенностями:
оно бывает распространенным и не очень выраженным, не очень живым, не
очень ригидным и более слабым, чем при аппендиците. Как отметил Баконе
в одном случае вторичного перитонита, это скорее «субконтрактура», легко
преодолеваемая давлением.
Согласно некоторым авторам, сокращение отсутствует и рано замещается
тестоватой резистентностью, описанной Паркером Симсом
в 1918 г. и Маршалем в 1920 г. Кирхгоф сильно настаивает на симптомах
метеоризма: округлом, эластичном, уступающем давлению диффузном взду-
тии живота, которое, по его мнению, отличается от сокращения стенки живота
при других перитонитах.
По Вольфсону, изучившему около 14 случаев, лучшим признаком является
состояние живота: мягкая припухлость с сильным метеоризмом и разлитая
боль в самых различных местах, отсутствие твердого напряжения и легкая мы-
шечная защита, уступающая глубокому давлению. Это сокращение легко
обнаружить у спокойного ребенка и трудно у ребенка, который плачет или не
допускает никакого исследования. Левенбург советует врачу держать пальцы
в соприкосновении со стенкой живота и стараться обнаружить боль и сокра-
щение в промежутках между криками.
Необходимы ректальное и вагинальное исследова-
ния. Если второе трудно, то первое покажет достаточно. В двух случаях,
которые я наблюдал в детской больнице, при ректальном исследовании отмеча-
лась боль в дугласовом пространстве.
Таков синдром первого дня. Повторяю, он состоит из следующих признаков:
1. Боль в животе без ясной локализации и не особенно интенсивная.
2. Очень ранние и очень частые рвоты.
3. Ранний обильный понос.
4. Внезапный и обычно высокий подъем температуры.
5. Сокращение, иногда разлитое, но слабое.
б. Быстрое ухудшение общего состояния с прострацией.
Если сильнее всего выражены общие признаки, то перед нами картина с е п-
т и ц е м и и. Если ясно выступают абдоминальные симптомы, то это группа
признаков острого перитонита с поносом. У детей острый
перитонит с поносом имеет либо аппендикулярное (не часто), либо пневмококко-
вое или стрептококковое (обычно) происхождение.
Мондор. Неотложная диагностика, т. I 20
306
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
ДИАГНОЗ В ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Мы уже знаем, как важно поставить диагноз в первый день заболевания.
Если он установлен с уверенностью, то он диктует воздержание от операции
и дает надежду на локализацию инфекции. Если же в диагнозе нет уверенности,
то больного оперируют, и мы уже знаем, с какими результатами.
В этой стадии заболевания приходится решать почти один только
вопрос: имеет ли оно аппендикулярное или пневмокок-
ковое происхождение? Матье правильно указал на возможные причины
ошибок. -
В самом деле, иногда вместо обычного вида больного с багровым и опухшим
лицом и герпесом мы находим уже перитонеальное лицо. Даже если обнаружи-
вается маленький инфекционный очаг в легких или в миндалинах, то нужно
помнить о возможности гриппозного аппендицита. Понос является лучшим
признаком, но он встречается при тяжелых и скрытых аппендицитах. Лихо-
радка может быть небольшой, а сокращение сильным. В самом деле, сколько
причин для ошибок!
Брешо сделал очень хорошее замечание: «Если ни один из симптомов не вну-
шает уверенности, то мне кажется, что лучше всего руководствоваться их сово-
купностью.
«При пневмококковом перитоните один из главных признаков—темпера-
тура, лицо, пульс, брюшное сокращение—почти всегда находится в резком кон-
трасте с другими признаками, чего не наблюдается в такой степени при аппен-
дикулярных перитонитах даже у детей.
«Это отсутствие соответствия в тяжести различных симптомов имеет реаль-
ное значение.
«Но такие впечатления создаются на основании опыта. Они не позволяют
формулировать точных правил, которые из-за внушаемой ими уверенности могли
бы повести к опасным ошибкам.
«Я оперировал двух детей с диагнозом пневмококкового перитонита, по-
ставленным самыми выдающимися терапевтами, и нашел у них аппендикуляр-
ный перитонит. Операция была сделана слишком поздно, и они погибли».
Какие признаки являются лучшими и существуют ли лабораторные
исследования, позволяющие достаточно быстро сделать заключение?
Монтгомери считает лучшими признаками: внезапное начало,
раннюю прострацию, быструю токсемию, отсутствие
локализованной боли и сокращения, тимпанит и
тестоватую резистентность Паркера Симса.
По мнению Матье, «уточнение диагноза должно, само собой разумеется,
быть задачей каждого хирурга до того, как он берется за нож, и я полагаю,
что в некоторых случаях диагноз аппендицита может быть исключен ввиду силь-
ного зеленого поноса, околопупочной локализации боли и отсутствия резкой
реакции в правой подвздошной впадине».
Наконец, по Оруссо, нужно особенно помнить о поносе, багровом
и припухшем лице, красных скулах, дрожи. Он заме-
чает: «Мы не находим ожидаемого сокращения».
Иногда важные указания дают лабораторные исследования. Лейкоцитоз
является почти таким же внезапным, как лихорадка, и быстро достигает
25 000—30 000. Я еще вернусь к этому факту и укажу на его особое значение.
Липшюц и Ловенбург нашли подтверждение своему диагнозу благодаря
пункции: «Вначале на кончике иголки появляется очень маленькая вязкая
капля, которая так прозрачна и так незначительна, что пункция^ кажется
отрицательной. Но легкое насасывание через шприц при тщательной технике
в общем дает нужные результаты». Этотметод не имеет и, быть может, не заслу-
живает большого распространения.
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
307
Однако Зальцер, которому принадлежат лучшие исследования по этому
вопросу (Вена) и который указал на большую частоту пневмококкового пери-
тонита, пользуется пробной пункцией живота при помощи игол-
ки для люмбальной пункции. В 1932 г. он в 16 случаях произвел пункцию
без инцидентов, и это укрепило его доверие к ней. Если он находит пневмококка,
то он отвергает операцию1.
Будде предлагает гемокультуру, но разве она достаточно рано дает
положительные результаты? По Гертруде Гертцлер, в острых случаях гемокуль-
тура становится положительной между б-м и 17-м часом. При подострых фор-
мах результат может затянуться до 48-го часа. Если этот факт подтвердится,
то мы, быть может, получим драгоценный прогностический признак.
Оруссо, искавшему пневмококка при помощи непосредственного иссле-
дования крови, удалось в 5 случаях обнаружить в крови пневмококка, но обычно
это исследование не дает никакой гарантии.
Наконец, можно ли открытию пневмококка во влагалищном секрете, в жид-
ком стуле, в носовой или глоточной слизи придавать решающее значение?
Таким образом, мы' почти всегда склонны выносить решение на основании
клинических признаков. Клейншмидт имел смелость воздержаться от опера-
ции, основываясь на наличии жидкого стула. Его доверие к этому признаку
оправдалось, но он тем не менее прибавляет: «Если диагноз остается сомнитель-
ным, то безопаснее сделать операцию с подозрением на аппендицит, чем совер-
шить противоположную ошибку».
Брока в одном случае также воздержался от операции, но, демонстрируя
этого больного на лекции, он не знал, имеется ли здесь пневмококковый пери-
тонит или перитонит на почве аскаридоза. Он даже допускал, что это перитонит,
вызванный аскаридами.
У больного Вольфсона было обнаружено учащение пульса (130) и перито-
неальные симптомы с поносом. «Так как лечащий врач был хорошо знаком с пнев-
мококковым перитонитом, то он сознательно ожидал, чтобы прошел острый
период». Через 10 дней была сделана инцизия большого пневмококкового
абсцесса, и больной выздоровел.
Если в первый день не наблюдается тяжелого состояния, если обильный
понос не сочетается с признаками гангренозного аппендицита и, наконец,
если больная—девочка, то, доверяя перечисленным признакам, мы можем поду-
мать о наличии пневмококкового перитонита. К сожалению, на большее рас-
считывать нельзя.
Если верно, что клиническая картина вызывается пневмококком и что на-
блюдение Липшюца и Ловенбурга обычно подтверждается (начальный насморк,
носоглоточная инфекция в 90% случаев); то легко понять, как важно для уста-
новления диагноза открытие первичного очага.
Но мы увидим, что если в первый день не удается поставить диагноз, то
есть еще возможность удостовериться в наличии пневмококкового перитонита.
Предположим, что клинический диагноз не мог быть уточнен и что хирургу
пришлось сделать операцию. Позволяет ли в этих случаях исследование брюш-
ной полости достаточно быстро убедиться в истине, чтобы избежать излишних
манипуляций? Возможен ли быстрый операционный диагноз?
Шаудиг и Корахан указывают на некоторые признаки макроскопического иссле-
дования.
«Через несколько часов после начала заболевания в брюшной полости обна-
руживается свободная вязкая, желтоватая, лишенная запаха жидкость. Кишеч-
ные петли с сильно гиперемированной серозной оболочкой не блестят, а имеют
бархатистый вид» (Шаудиг).
1 Леве восхваляет пункцию дугласова пространства. Так как больная почти всегда
бывает девочкой, то вместо необходимого разрыва девственной плевы (если хотят произвести
надежную пункцию) автор советует «слепую пункцию». Однако мы бы этого не рекомендовали.
20*
308
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
«Это—густой, как мед, желтый или желто-зеленый гной. Иногда обнаружи-
вается серозно-гнойная жидкость, но она никогда не бывает зловонной. Этот
гной характеризуется содержанием маленьких фибринозных сгустков, похо-
жих на зерна манной крупы. Кишечные петли гиперемированы, но не растянуты.
Ложные перепонки слабо приращены» (Корахан).
ТЕЧЕНИЕ. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Пневмококковые перитониты бывают различной тяжести: либо острей-
шими, либо острыми, либо скрытыми и подострыми.
По Адамсу и Кассиди, имеются три основные разновидности.
Одни перитониты являются острейшими и сходны с аппендикулярными
перитонитами; другие характеризуются прогрессирующим началом и напоми-
нают брюшной тиф; наконец, третьи напоминают туберкулезный перитонит.
Но мы видели, что это разграничение не имеет значения для первого дня
заболевания. Несколько примеров позволят лучше зафиксировать эти важные
различия.
1. Первый пример заимствован у Мак Картнея и относится к молние-
носному, острейшему перитониту.
«Девочка, б лет, поступила в больницу с жалобами на острую боль в жи-
воте, упорной рвотой, временами она впадала в состояние прострации. Она
заболела всего за 24 часа до поступления. Утром она казалась вполне здоро-
вой и очень хорошо позавтракала. В 10 часов утра ьо время игры с маленьким
товарищем у нее внезапно появилась сильная боль в животе, и уже через пол-
часа ее состояние стало серьезным. Девочку уложили в постель, но боль и рвота
продолжались весь день. То же самое было ночью, но она жаловалась мало,
а утром у нее наступил коллапс с моментами потери сознания.
«В таком состоянии ее привезли в больницу. Она была без сознания. У нее
отмечался легкий цианоз, температура была 39,4Э, пульса нельзя было сосчи-
тать, дыхание равнялось 50 в минуту. В нижней половине живота обнаружи-
валась ригидность, а в подпупочной области—тупость. Ввиду бессознательного
состояния больной трудно было определить степень боли, но казалось, что в
обоих подвздошных впадинах имелась чувствительность.
«На операции был обнаружен резкий перитонит, более выраженный в ниж-
ней части живота. В экссудате нашли пневмококка. Через 26 часов после начала
заболевания ребенок умер».
2. Второй случай Мак Картнея служит примером подострого т е ч е-
ния заболевания.
«Девочка, 10 лет. До поступления в больницу проболела три недели. Болезнь
началась с колик в нижней части живота, за которыми вскоре последовали про-
фузный понос и перемежающиеся приступы рвоты. В течение первой недели
держалась вся триада признаков. Но так как ребенок не лежал все время в по-
стели, то это позволяло считать случай несрочным. В течение второй недели
продолжались такие же явления. Все время доминировала боль, а понос и рвота
были менее выраженными. Наряду с этим у девочки наблюдалась общая сла-
бость, и она худела, поэтому ее приходилось держать в постели. На третьей
неделе понос уменьшился, но появился новый признак: болезненная припух-
лость в нижней части живота.
«В этот момент мочеиспускание участилось и стало болезненным, а колики
возобновились.
«Девочка поступила в больницу ровно через три недели после начала забо-
левания. Она была бледна и худа. Общий вид: крайняя нервная раздражитель-
ность. Рот и губы сухие. Температура 39°, пульс 120. На средней линии живота
имелась круглая, болезненная припухлость, которая доходила до пупка и запол-
няла таз. Лейкоцитоз равнялся 20 000. Гликогеновая реакция была сильно
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
309
выражена. Лапаротомия обнаружила осумкованный абсцесс в тазу и нижней
части живота. Содержащийся в нем гной имел вид пневмококкового. Действи-
тельно, из него был изолирован пневмококк».
Благодаря нескольким примерам мы уже познакомились с некоторыми
видами заболевания. Оно либо оканчивается быстрой смертью, через 24 часа,
либо смертью через несколько дней, как в приведенном выше собственном слу-
чае, либо локализацией и осумкованием, как во втором случае Мак Картнея.
Возьмем у Комби примеры затяжного течения: «У 11-летней девочки, кото-
рую в отделении Ж. Транше лечили от брюшного тифа, диагностическая ошибка
была исправлена только тогда, когда гной вышел через пупок, мочевой пузырь
и влагалище. У мальчика лет, оперированного Кирмиссоном, предполагали
туберкулезный перитонит. Исследование гноя обнаружило пневмококка.
У девочки 21 2 лет, лечившейся в моем отделении в больнице Оруссо от бронхо-
пневмонии (1894—1895), сопровождавшейся гектической лихорадкой и исху-
данием, мы предполагали туберкулез, пока из пупка не вышла струя гноя. Мой
интерн Пошон обнаружил в нем пневмококка. Жалагье ‘благоразумно отка-
зался от операции, и этот скрытый, латентный нераспознанный пневмококко-
вый перитонит окончился спонтанным выздоровлением после выхода гноя через
влагалище, пневмококкового отита и т. д.».
В 1919 г. Фландрии, Дебрей и Франсон предложили под двойным назва-
нием—перитонеальный синдром и растяжение кишечника при острой пневмо-
кокковой инфекции—заполнить пробел классических руководств и отвести
место некоторым «бурным абдоминальным явлениям с признаками пневмонии
или без них, представляющим результат пневмококковой септицемии». Но
наблюдения этих авторов недостаточно убедительны. В самом деле, у больной,
которую они оперировали, не было обычной классической картины острого
перитонита. Сильная боль, более или менее полная задержка стулаеи газов,
метеоризм, доходящий до исчезновения печеночной тупости, кишечное напря-
жение, урчание в слепой кишке и т. д. являются признаками не перитонита,
а паралитического растяжения кишечника. Операция, сделанная на основа-
нии диагноза кишечной перфорации, не обнаружила никакого перитонеального
поражения (ни экссудата, ни жидкости). Отмечалась только небольшая гипере-
мия и найдено значительное расширение петель тонкого кишечника. Как пока-
зали лабораторные исследования, у больной имелась пневмококковая септи-
цемия, но клинические признаки и операционные находки не подтвердили нали-
чия перитонеального синдрома (острого перитонита). Быть можёт, это была
паралитическая непроходимость кишечника при сепсисе. Не менее интересно
запомнить следующий клинический факт: «Пневмококковая септицемия прояв-
лялась главным образом в признаках тяжелой общей инфекции и в абдоминаль-
но! реакции, объединявшей следующие кардинальные симптомы: сильную
боль, метеоризм с исчезновением печеночной тупости, абсолютную задержку
стула и газов. Течение заболевания было острейшим, и легочная локализация,
обычная при пневмококковой септицемии, выявилась только тогда, когда боль-
ная уже была мертва». К этому замечанию авторов мы присоединим следующее:
в случаях абдоминального «колотья в боку» при пневмонии срочная рентгено-
скопия обнаружила значительное вздутие кишечника.
Острый разлитой перитонит. Плохое впечатление, производимое больным
в первый день, подтверждается. Его лицо становится перитонеальным, блед-
ность усиливается, глаза западают ьг выражают тоску. Наблюдается повторная
зеленая, иногда черноватая рвота, обильный понос (8—10 раз в день). Боли
бывают непрерывными и всегда диффузными. Сокращение становится более
отчетливым. Температура либо сильно повышается, либо, напротив, понижается,
но во втором случае она не соответствует малому, частому, мягкому пульсу.
В случае Майе пульс был 170, и на 10-й час появилась субиктеричность.
Встречаются молниеносные формы, примеры которых мы уже приводили.
310
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
Встречаются также септические формы (диффузный септический
перитонит Комби), которые развиваются в течение 3—4 дней или недели. Ран-
нее расхождение между пульсом и температурой, черная рвота, цианоз конеч-
ностей, олигурия, общее вздутие, затем коллапс, парадоксальное прекращение
болей, бред, смерть—вот признаки и течение этой формы.
Наконец, встречаются гнойные формы. Это формы, при которых, как
говорилось раньше (Мишо), «операция дает шансы на спасение больного». В на-
стоящее время нужно сказать, что «эти шансы дает только поздняя операция».
Я наблюдал особенно неясный и тяжелый случай пневмококкового септиче-
ского перитонита с аппендикулярными поражениями, обнаруженными при
помощи гистологического исследования.
Это была очаровательная 6-летняя девочка. У нее внезапно, в 8 часов утра,
после спокойно проведенной ночи, появились сильная боль в животе и рвота.
Температура поднялась до 38,7°, а через час достигла 39,6°. Когда около 10 часов
прибыл немедленно вызванный врач, он нашел ее уже в очень тяжелом состоя-
нии: лицо побледнело, пульс был 130. Я приехал в 11 часов, температура уже
была 40°. Боли, рвота, перитонеальное лицо, гипертермия, еще более выражен-
ная тахикардия (140),—все говорило о самом тяжелом страдании. Терапевт
предположил токсический аппендицит, и я согласился с ним. Я обнаружил
несомненное сокращение всей подпупочной области. Максимальная провоци-
рованная боль отмечалась с правой стороны.
Предполагая возможность пневмококковой инфекции, я несколько раз
спрашивал, не было ли у девочки в предыдущие дни насморка, хотя бы самого
легкого. Мне ответили полным отрицанием. Хотя девочка и воспитывалась
в гигиенических условиях, я все же осведомился об ее играх в предшествую-
щие дни. Ребенок был в гимнастическом зале, но ни разу не садился на пар-
кет без трико.
Ввиду крайне тяжелого состояния (нитевидный пульс, синюшное лицо)
я назначил на ближайшие три-четыре часа укрепляющие средства: капельное
введение физиологического раствора в прямую кишку и кардиотонические
средства. В 1 час 30 минут пополудни ребенку было так худо, что он казался
умирающим. Когда я приехал снова, терапевт поделился со мной своим тяже-
лым впечатлением. Мне сообщили, что у нее был обильный стул, но уверяли,
что это не был понос. Температура достигла 40,7 \ пульс 150. Взгляд сделался
тусклым, пальцы посинели.
Я немедленно оперировал девочку с диагнозом аппендикулярной токсемии.
Червеобразный отросток оказался лишь немного покрасневшим. Я уда-
лил его и начал поиски в другом месте. Мне едва удалось собрать две или три
кофейные ложечки мутной жидкости. Я осмотрел придатки и ничего не нашел;
осмотрел конец тонкого кишечника—также ничего; наконец, осмотрел верх-
ний этаж живота—и опять не нашел ничего; тогда я закрыл брюшную полость
без дренажа.
Девочка оставалась в таком же состоянии (черная рвота, цианоз ногтей
ит. д.), несмотря на самые активные меры (вакцинотерапия, серотерапия, лед,
промывание желудка, кардиотонические средства, переливание крови).
Я ожидал результатов гемокультуры и гистологического исследования отро-
стка. На третий день после операции мне казалось, что сокращение стало более
распространенным. Я велел снять швы с брюшной стенки. Из брюшной полости
вышло большое количество жидкости. Я наложил широкий дренаж. В течение
дня девочка скончалась при температуре 42,5°.
Лабораторные исследования обнаружили пневмококка в крови и значитель-
ные гистологические поражения отростка, характерные для токсического аппен-
дицита.
Таким образом, у этого ребенка сочетались самая бурная и тяжелая пнев-
мококковая инфекция и токсический аппендицит. Я не могу сказать, был ли
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
311
Рис. 98. Острей-
ший перитонит у
б-летней девочки.
Поражения при
септическом ап-
пендиците и пнев-
мококковой сеп-
тицемии. За час
до смерти темпе-
ратура у ребенка
была 42,5°.
здесь перитонит вследствие пневмококкового аппендицита или пневмококко-
вый перитонит со вторичным поражением отростка. Но можно ли было в пер-
вый день взять на себя смелость воздержаться от хирургического вмешатель-
ства? Можно ли было основываться на бурном начале заболевания, так быстро
принявшего угрожающий характер, на обильном стуле за несколько минут до
операции? Ведь в этом случае не было ни начальной простуды, ни возможности
уличного заражения. Кроме того, максимальная боль несомненно локализова-
лась справа и имелось прогрессивно распространявшееся сокращение. А глав-
ное, как можно было рассчитывать на улучшение, когда с
каждым часом вся клиническая картина ухудшалась?
В этих острых случаях важен диагноз на третий и чет-
вертый день заболевания. Тогда аппендицит обычно
распознается с большей достоверностью, и легче бывает поста-
вить топографический диагноз. Признаки, которые, по Аперту,
говорят в пользу пневмококковых поражений, могут уже
быть налицо (обильный зеленый понос зеленовато-фисташко-
вой окраски, около пупка максимум спонтанной и провоци-
рованной боли и даже подпупочное выбухание, как при за-
держке мочи).
Если болезнь длится до седьмого или восьмого дня, то
можно начать надеяться. Гнойный перитонит с диффузным *
вздутием и распространенным сокращением постепенно ста-
новится локализованным, осумкованным перитонитом.
Подострый и осумкованный перитонит. Локализованный
перитонит считался когда-то самой частой формой пневмо-
коккового перитонита. Ранние операции показали, что это
неверно, что чаще встречается первично диффузный перито-
нит (Матье, Оруссо). Если выжидательная тактика многих
педиатров прежнего времени в случаях острого аппендицита
нередко приводила к катастрофе, то иногда она имела то
преимущество, что при нераспознанном пневмококковом
перитоните способствовала его переходу в холодную фазу
и осумкованию.
Начало подострого перитонита сопровождается сильной
болью, которая затем уменьшается. Будучи разлитой в пер-
вый день, она в последующие дни сосредоточивается
в нижнем этаже живота, а затем в надпупочной, в правой подвздошной или
в левой подвздошной области.
Рвота, в первый день частая, с каждым днем уменьшается, но упорно
держится.
Понос продолжается и остается таким же обильным на 8-й, 10-й, а иногда
и на 25-й день. Иногда он сопровождается ректальными тенезмами и выделе-
нием кровянистой слизи.
Температура бывает довольно низкая (38°). Пульс остается 120 в минуту,
но физические признаки становятся настолько ясными, насколько они были
неопределенными в первый день.
Сначала, в течение первых дней, имеет место генерализованный тимпанит,
иногда до такой степени выраженный, что можно говорить о псевдонепроходи-
мости (Санти). Затем мало-помалу появляются признаки локализованного
выпота, осумкованного перитонита: это характерная фаза,
которая позволяет поставить точный диагноз и дает надежду на спасение.
Теперь между пупком и лобком хорошо выявляется особое тестоватое со-
противление. Это уже не сокращение, а резистентность скопления. Обнаружи-
вается притупление или тупость, резистентное приподнятие стенки. При этом
скорее получается впечатление резистентности от задержки мочи, чем плот-
312 ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
ного инфильтрата аппендицита. Отмечается коллатеральное кровообращение
и отек брюшной стенки.
Очень быстро после выявления этих первых признаков локализации сре-
динное подчревное выбухание увеличивается, и тестоватое сопротивление (рези-
стентность) сменяется ощущением жидкого флюктуирующего скопления. Про-
ходит еще несколько дней, и неожиданное появление пупочной гнойной грыжи
заставляет сделать инцизию. Краснота и флюктуирующая опухоль величиной
с орех указывают на прорывающееся скопление. Оно вскрывается, опорож-
няется, причем образуется свищ.
Мы описали характерное подострое течение. Нужно делать
разрез, как только скопление сформировалось, так как довольно часто дело
идет о маленьких больных, у которых длительная подготовка абсцесса или
длительное нераспознавапие его приводит к кахексии. После первого бурного
дня наступают более спокойные дни, но больной худеет, лихорадит, у него отме-
чается олигурия, сухость языка.
Подострые формы заболевания и описанные выше благоприятные острые
формы имеют три одинаковые фазы: острое начало, период пол-
ного или неполного успокоения боли, наконец,
период подпупочного скопления. При этом можно подумать
о кривой ретроцекального абсцесса или тазового аппендикулярного абсцесса,
или пневмококкового гнойного плеврита.
Приведу пример осумкованной формы с кахексией.
Девочка, 4 лет, в феврале 1895 г. была направлена ко мне д-ром Севестром
на консультацию.
«У этой девочки, обычно здоровой, хотя и несколько хрупкой на вид,
22 декабря 1894 г. внезапно среди ночи появились сильнейшие боли в животе.
С момента появления они сопровождались лихорадкой, рвотой и поносом.
Рвоты, сначала пищевые, быстро сделались желчными. Понос был водянистый,
зеленоватый, крайне зловонный. На следующий день рвота прекратилась, но
понос продолжался, и боли оставались такими же сильными. Температура под-
нялась до 40,2°, и ребенок бредил.
«В течение первых дней января общее состояние ребенка, повидимому,
улучшилось, снова появился аппетит, а лихорадка прекратилась, но живот
продолжал увеличиваться в объеме, особенно в подпупочной области, и был
болезнен при давлении.
«В конце января живот стал огромным, и, хотя лихорадка больше не возоб-
новлялась, девочка сильно похудела и изменилась: черты лица вытянулись,
нос заострился, глаза были обведены черными кругами. В этом состоянии ее
показали д-ру Севестру, который на основании развития явлений поставил
диагноз пневмококкового перитонита и направил больную ко мне.
«Когда она 1 февраля поступила в мое отделение, я нашел ее в следующем
состоянии: бледное лицо, впалые глаза, несколько сухой язык, правильный,
но слабый пульс, отсутствие лихорадки (температура 37°).
«Общее состояние было очень плохим. Ребенок сильно исхудал и имел
вид туберкулезного.
«Осмотр живота обнаружил огромное увеличение его объема и выпя-
чивание пупка, который был сглажен и в области которого начиналась гангре-
низация кожи; она была беловатой в центре и красной на периферии. В этом
месте опухоль почти достигала величины ореха и производила впечатление
абсцесса, готового к спонтанному вскрытию.
«При пальпации отмечалась резистентность всего живота, более резкая,
однако, в его нижней части.
«При перкуссии обнаруживалась тупость, распространившаяся на ниж-
ние три четверти живота; выше отмечался тимпанит над пакетом кишечных
петель. Со стороны других органов ничего особенного не обнаруживалось.
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
313-
«2 февраля после хлороформной анестезии я произвел медиальную лапа-
ротомию. Я сделал разрез брюшной стенки длиной около 10 см (8 под и 2 над
пупком). При этом вышло более 2 л зеленоватого, сливкообразного, лишенного
запаха гноя, содержавшего некоторое количество фибринозных ложных пере-
понок. После эвакуации гноя я констатировал позади брюшной стенки наличие
обширной полости, простиравшейся от одного бока до другого и продолжавшейся
прямо вниз в полость малого таза, органы которого (мочевой пузырь и матка)
оказались покрытыми мембранозными образованиями; полость эта была огра-
ничена сзади и сверху куполом ложных перепонок, которые полностью изоли-
ровали кишечник.
«В момент вскрытия брюшной полости в пипетку асептично набрали неко-
торое количество гноя и дали его для микроскопического исследования
Галле. В нем были найдены кокки; некоторые из них были изолированными,
но большая часть имела вид диплококков овальной формы, а некоторые—дип-
лококков удлиненной формы. Они не обесцвечивались по Граму. Гной иссле-
довали также по методу Эрлиха, чтобы найти в нем туберкулезные бациллы,
но таковых обнаружено не было.
«Культуры. Гноем засеяли две пробирки с агар-агаром (термостат
с температурой 37°); было получено пышное развитие паразита, казавшегося
единичным. По истечении 48 часов колонии приняли вид капель росы, которые
с трудом удавалось разглядеть.
«Прививка. Непосредственная прививка гноя мыши (половина пра-
вапевского шприца в бедро) убила животное в 24 часа. Прямое исследование
абсцесса в месте прививки, а также крови, сердца и культур на агаре обнару-
жило один и тот же микроорганизм в чистом виде, который, благодаря бакте-
риологическим особенностям, идентифицирован с пневмококком Таламона-
Френкеля».
Именно в промежуточный период между бурным началом и осумкованием
процесса очень важен диагноз, а вместе с тем он может быть неуверенным. Обыч-
ными ошибками, недавно перечисленными Апертом в Педиатрическом обществе,
являются: мысль об остром энтерите ввиду поноса, о брюшном тифе—в связи
с прострацией и температурой и, наконец,—об аппендиците.
Диагноз, даже при подострых формах, не всегда удается поставить
быстро.
Матье приводит случай, касающийся 4-летнего ребенка, у которого врачи
по очереди находили высыпную лихорадку, энтерит, аппендицит, а хирург
сначала предположил туберкулезный перитонит, а затем непроходимость
кишечника.
В самом деле, при этом может возникнуть мысль о туберкулезном перито-
ните. Существует хроническая форма пневмококкового перитонита, которая
иногда дает повод к такого рода ошибке. Но не идет ли речь о хронической
форме только потому, что врач не был свидетелем начала заболевания, которое
несомненно носило острый характер? Следует говорить не о хронической, а о
затяжной форме.
Маленькую больную 2/4 лет Марфан и Флоран увидели лишь через не-
сколько недель после начала заболевания. У нее отмечалось «значительное
припухание живота» с широкой зоной неподвижной тупости внизу. Рвота отсут-
ствовала, но был понос. Температура колебалась между 37,3 и 38,5°. Кожная
туберкулиновая реакция была сильно положительной, и отмечались небольшие
симптомы со стороны легких. Девочке поставили диагноз туберкулезного пери-
тонита с осумкованным выпотом. Предполагалось лечение ультрафиолетовыми
лучами, но через несколько дней в области пупка появилась опухоль величиной
с орех, покрытая истонченной красной кожей. Это была флюктуирующая,
мало болезненная припухлость. Пробная пункция обнаружила гной, богатый
пневмококками. Девочку оперировали, а через несколько дней она умерла.
314
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
Марфан и Флоран рекомендуют рентгенографию. «Наличие тени, похожей
на растянутый пузырь, должно навести на мысль о пневмококковом скоплении».
К этим острейшим, острым, подострым и затяж-
ным формам Мурикан, Бернгейм и Рандю предлага-
ют присоединить абортивные и рецидивирующие
формы.
Абортивные формы позволяют клиницисту наблюдать улучше-
ние тяжелых перитонеальных явлений и резкий поворот инфекционного про-
цесса к разрешению. Комби приводит случай Торденса, а Ленорман и Лесен—
случай Лопа. Оруссо не считает эти случаи такими исключительными.
Это улучшение может быть только кажущимся: один приступ за другим,
один рецидив за другим, и инфекция после более или менее дли-
тельных промежутков приводит, в конце концов, к абсцессу. Мурикан, Берн-
гейм и Рандю описывают случай, в котором ясно различались три инфекцион-
ные фазы, разделенные длительными промежутками кажущегося выздоров-
ления. '
Наконец, некоторые случаи бывают еще более сложными. Это случаи, в ко-
торых отправной точкой перитонеальной инфекции является пневмокок-
ковый аппендицит.
Актуальный интерес проблемы заключается в следующем: со времени разви-
тия неотложной хирургии исследование пневмококковых перитонитов в их на-
чальной стадии стало производиться чаще. Это привело к ревизии классической
концепции, согласно которой обычной формой заболевания является первично
осумкованный перитонит. В действительности, как позволяет думать бурная
картина первого дня, диффузная фаза процесса существует с самого начала. Так
как общие исследования пневмококковой инфекции установили во всех случаях
наличие пневмококка, то знаменитое деление на первичный и вторичный пери-
тонит стало казаться некоторым авторам устаревшим и примитивным. По их
мнению, всякий перитонит является эпизодом пневмококковой инфекции, ее
вторичным следствием. Нужно только найти первичный очаг: насморк, тон-
зиллит, маленький легочный очаг и т. д.
Напомним мимоходом о случае Гуйу (Goullioud), который узнал, что в семье
девочки, пораженной пневмококковым перитонитом, была эпидемия пневмокок-
ковых явлений.
Но ряд авторов вновь выдвинул понятие о первичном перитоните, которое
стушевалось в свете современных знаний пневмококковой инфекции. Они вы-
сказали предположение, что пневмококк извне непосредствен-
но проникает в брюшину девочки влагалищным
путем: через влагалище, матку, фаллопиевы трубы.
Эти авторы предлагают считать начальной фазой пневмококкового пери-
тонита пельвеоперитонит; таким образом, они возвращаются к пер-
вично локализованному перитониту.
Мак Картней и Фрейзер энергично отстаивали это положение. В 1926 г.
к ним присоединился Реминье. Мы уже говорили об этиологических и бакте-
риологических доказательствах. Нам остается рассмотреть клинические аргу-
менты. Замчетти, спасший одну девочку благодаря поздней операции, пови-
димому, не сомневался, что входными воротами инфекции были половые пути.
Первой фазой является чисто тазовая инфекция с поносом, тенез-
мами, кровянистой слизью, дизурией, болезненной поллакиурией и в некото-
рых случаях (Адамс и Кассиди) с явными выделениями из влагалища.
Второй фазой является диффузия перитонеальной инфекции и распро-
странение септицемии (возбуждение, цианоз, одышка, бред, частый пульс и т. д.,
причем отмечается преобладание общих явлений над местными).
Наконец, нагноение всегда происходит в нижней части брюшной полости.
В пользу пельвеоперитонита говорит также вспышка первого дня, которая
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
315
напоминает вспышки гонококкового перитонита, но последние довольно часто
носят преходящий характер. Кроме того, скопление всегда бывает подпупоч-
ным. Однако, тазовое скопление довольно редко вскрывается через пупок,
зато иногда у девочек инфекция, в частности, гонококковая, проходит
через влагалище, матку и трубы, не оставляя в них тяжелых следов.
Концепция пневмококкового пельвеоперитонита, впрочем, не совсем новая,
требует еще дальнейшего изучения, но особенно важно найти наилучший способ
его срочного лечения.
После того как были написаны эти страницы, мне пришлось в связи с дет-
ской патологией комментировать интересную работу Лаффита, и по примеру
Матье и Маршана я сделал попытку охарактеризовать современное положение
проблемы и указать на равные диагностические и терапевтические затруднения.
1. Может ли быть поставлен диагноз пневмококкового перитонита в начале
заболевания?
2. Если диагноз не поставлен, то необходима операция. Если удается
с уверенностью поставить ранний диагноз, то следует ли воздержаться от
операции?
В работе немецкого автора Зальцера, которому мы обязаны советом не делать
ранней'операции (1912) и который, ввиду личного опыта с 31 случаем, обладает
известным авторитетом, есть такая фраза: «После первого случая, который я
наблюдал в 1908 г., я убедился, изучая литературу, что это заболевание, хорошо
известное во Франции и Швейцарии, почти неизвестно в Германии».
Достаточно ли вообще для заключения терапевта и хирурга классической
группы признаков, о которой Дьелафуа с некоторым дидактическим преуве-
личением говорил: «Ни при каком другом абдомино-перитонеальном заболева-
нии она не встречается полностью», или следует считать, что «установление диаг-
ноза перед образованием абсцесса представляет абсолютное исключение»?
(Омбредан).
Действительно, до сих пор точный ранний диагноз пневмококкового пери-
тонита представлял исключение, причем легко убедиться, что он основывался
на различных данных. Замчетти воздержался от операции 9-летней девочки
с разлитым перитонитом, «так как у нее нельзя было локализовать отправную
точку заболевания». Клейншмидт уже готовился оперировать маленького боль-
ного, у которого раньше предполагали пневмококковый перитонит, но, ввиду
отсутствия поноса, решили сделать пробную инцизию. В этот момент больной
имеет обильный жидкий стул. Операцию отменяют и возвращаются к прежнему
диагнозу. После этого быстро наступает улучшение, и через восемь дней при-
ходится только сделать инцизию маленького остаточного пневмококкового
абсцесса, скопившегося в грыжевом мешке. Гуйу поставил правильный диаг-
ноз благодаря тому, что имелось указание на семейную эпидемию. Провинчиали
поставил диагноз главным образом благодаря наличию herpes 1 abialis. Но зато
сколько было колебаний, сколько неудач, сколько извинительных ошибок!
Ведь случаи пневмококкового перитонита без поноса не представляют редкого
исключения, а еще чаще встречаются случаи аппендицита, сопровождающиеся
поносом. Повторяю снова: при отсутствии решающих признаков терапевты
и хирурги, даже хорошо осведомленные относительно пневмококкового пери-
тонита и опасности лапаротомии в первые дни, боятся запустить аппендикуляр-
ный перитонит.
Я привел много примеров в доказательство того, что картина, которую Дьела-
фуа считал такой характерной, встречается и при других заболеваниях, в част-
ности, при аппендиците, и что картина пневмококкового перитонита не всегда
быстро выступает во всей своей ясности.
Однако некоторые новейшие работы доказывают, что диагноз пнев-
мококкового перитонита в первые дни возможен
и уже часто ставился.
316
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
В 1925 г. Вольфсон привел 7 собственных случаев: ни в одном из них не
был поставлен правильный диагноз. В 1930 г. он сообщил о 7 новых случаях,
из которых в 4 удалось правильно диагносцировать заболевание.
По Обадалеку в отделении Биттнера предоперационный диагноз представ-
лял обычное явление, и сейчас мы увидим, как часто он ставился.
Фрике писал: «Мы можем позволить себе выжидание, так как в настоящее
время мы большей частью имеем возможность ставить точный диагноз». *
Наконец, Зальцер из 31 случая в 21 поставил правильный диагноз, а в 10—
ошибочный.
Когда я ищу в описаниях этих случаев признаки, на которые главным обра-
зом опирались немецкие и американские клиницисты, я нахожу, помимо общеиз-
вестных симптомов, лабораторные данные, весьма часто оказывавшиеся поло-
жительными.
Здесь не идет речь об обнаружении пневмококкового вульвовагинита, не-
смотря на надежды, возлагавшиеся на него Лаффитом. Во многих случаях Кирх-
гофа вульвовагинит отсутствовал, и его не было также в 19 из 29 первых слу-
чаев Обадалека. Впрочем, если он имеется налицо, то внушает ли он достаточ-
ную уверенность, чтобы воздержаться от операции?
У двух детей с аппендикулярным перитонитом, находившихся под наблю-
дением Обадалека, исследование влагалища обнаружило пневмококка. То же
самое было в случае Февра в отделении Омбредана.
Этими данными не являются также гемокультура (хотя, по словам
Гертруды Гертцлер, она бывает в острых случаях положительной между 6-м
и 17-м часом) и результат бактериологического исследования жидкости, полу-
ченной посредством пункции живота, которую Липшюц и Кирхгоф считают
вполне допустимой. Хотя Нейгоф и Кохен в 1926 г. опубликовали 100 случаев
перитонита, бактериологически установленных посредством пробной пункции
(причем кишечник ни разу не был поврежден иголкой), этот метод все же не
пользуется популярностью. Он не приобрел больше сторонников и после реко-
мендации Аперта, по мнению которого он по крайней мере помогает фиксировать
дату оперативного вмешательства.
«При пневмококковом перитоните,—говорит он,—пробная пункция на рас-
стоянии нескольких сантиметров над лобком после опорожнения мочевого пу-
зыря не представляет труда и опасности при условии разрежения пространства
в шприце, когда иголка находится в стенке живота, медленного введения ее
и прекращения введения в тот момент, когда в шприц начинает насасываться
жидкость...
«В начале заболевания обнаруживается серозно-гнойная жидкость, мало
измененные полинуклеары с интактным ядром и в большинстве случаев вне-
клеточные пневмококки. Позже мы находим густой, вязкий, зеленоватый гной,
клетки с как бы расплывшимися ядрами и в большинстве случаев внутрикле-
точных пневмококков».
Самое легкое и прославляемое многими авторами исследование состоит
в счете лейкоцитов.
При пневмококковом перитоните очень рано появляется полинуклеарный
лейкоцитоз, гораздо более значительный, чем при остром аппендиците.
Этот лейкоцитоз, часто превышающий 30 000 белых шариков в 1 мм3 и иногда
достигающий еще более высоких цифр, является, по мнению Козловского, Фрике,
Хагедорна, Кирхгофа, Обадалека, Вольфсона ит. д., очень ценным признаком.
Признаюсь, что в моих 3 случаях я не получал таких высоких цифр. В част-
ности, в 2 случаях, которые я наблюдал вместе с Оруссо и в которых я рекомен-
довал это исследование для исключения пищевого отравления, получились
самые банальные цифры: 8 000 и 13 000 лейкоцитов, но это исследование было
произведено лишь на четвертый день заболевания. В третьем случае число лей-
коцитов составляло 19 000.
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
317
Несколько месяцев назад я обратился к Февру, старшему врачу клиники
Омбредана, с просьбой отыскать в детской больнице материалы, доказывающие
ценность этого признака. Он любезно сообщил мне о своих первых результатах,
ь оторые я публикую с разрешения проф. Омбредана.
«В 3 случаях пневмококкового перитонита изучался лейкоцитоз. В первом
случае через 36 часов после начала было обнаружено 38 400 лейкоцитов с 95%
полинуклеаров, а на четвертый день—37 200 лейкоцитов с 96% полинуклеаров.
Во втором случае через 7 часов после начала имелось 22 000 лейкоцитов с 92%
полинуклеаров. В третьем случае через неделю после начала было 11 000 белых
кровяных телец с 82% полинуклеаров.
«В то же время при сравнительном исследовании 3 случаев острого аппенди-
цита получены цифры в 19 200, 25 300 и 30 200 лейкоцитов. Наконец, самый
высокий лейкоцитоз (53 600 лейкоцитов через 24 часа после начала заболева-
ния) был найден при гонококковом перитоните».
Наш друг Гибсон (Нью-Йорк), очень хорошо осведомленный относительно
ценности этого признака, выражает доверие к нему в следующих словах: «Лей-
коцитоз при пневмококковом перитоните настолько характерен, что диагноз
может быть поставлен или практически предусмотрен во всех случаях». Свою
вторую статью он озаглавил: «Диагноз пневмококкового перитонита по кривой
картины крови». Гибсон сравнивал 9 случаев пневмококкового перитонита
и 6 случаев аппендицита. В то время как при аппендиците цифры лейкоцитов
колебались между 10 000 и 15 000, при пневмококковом перитоните в 1 случае
было 20 000, в 1—25 000, в 1—30 000, в 2—35 000, в 2—40 000, в 1—50 000,
в 1—74 000 лейкоцитов.
Является ли этот симптом, как полагал Гибсон, главным диференциально-
диагностическим признаком для распознавания пневмококковых перитонитов от
аппендикулярных? Возможно, что этого нельзя утверждать категорически,
так как встречаются аппендикулярные перитониты с очень высоким лейкоци-
тозом и пневмококковые перитониты без большого лейкоцитоза. Но во всяком
случае этот признак уже сослужил службу авторам, располагающим обширным
статистическим материалом, и отныне мы не можем больше ни игнорировать,
ни оспаривать его значения.
Если у девочки между 5 и 14 годами внезапно поднимается температура
и обнаруживаются оцепенение, плохой пульс, боль в животе, не имеющая точ-
ной локализации, и умеренное сокращение брюшной стенки и если этому сопут-
ствуют легкий цианоз и herpes labialis, а особенно понос и лейкоцитоз, превы-
шающий 30 000 лейкоцитов в 1 мм3, то нужно предположить пневмококковый
перитонит.
Чрезвычайно интересно подробнее изучить операционный диаг-
ноз, который в самом начале лапаротомии позволяет заподозрить пневмокок-
ковую инфекцию и избежать всяких манипуляций на тонком кишечнике, при-
вратнике, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре, придатках и т. д.—
манипуляций, которые должен делать хирург, найдя червеобразный отросток
здоровым, но которые могут ухудшить прогноз пневмококкового перитонита.
Я ограничусь ссылкой на приведенные выше замечания Шодига, Киршова и
Корахана, но самые точные указания на этот счет я нашел у Гибсона: «Если диаг-
ноз не был поставлен до операции, то он сразу выясняется при вскрытии брюшины.
«В таких случаях не обнаруживается никакого местного очага инфекции.
«Фаллопиевы трубы могут быть несколько красноватыми и из них при надав-
ливании выходит гнойная жидкость. Перитонеальная жидкость абсолютно
лишена запаха. В незапущенных случаях она бывает вязкой и содержится
$ тазовой полости. В менее свежих случаях она в большом количестве заполняет
брюшную полость и имеет молочный вид. При этом обнаруживается также
обильное отложение фибрина, но более темного и зернистого, чем при обычных
перитонитах».
318
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
Чтобы покончить с этим вопросом, коснемся второй из наших проблем.
Все авторы сходятся на том, что при сомнительном диагнозе (сомнение всегда
относится к тому, пневмококковый ли это или аппендикулярный перитонит)
следует делать операцию.
Если диагноз пневмококкового перитонита поставлен или почти поставлен,
то какую тактику нужно избрать? Следует ли предпочесть в первой фазе забо-
левания терапевтическое или хирургическое лечение? Если случайно или со-
знательно больной оперируется, то является ли ухудшение непосредственным
результатом операции? Что нам известно о результатах, достигаемых терапев-
том при тяжелых формах? И где доказательства того, что по вине хирургиче-
ского вмешательства подострая форма становится острейшей, а острая форма
не осумковывается?
Недавно классической доктриной во Франции служила концепция, усиленно
выдвигавшаяся Омбреданом.
«Независимо от наличия или отсутствия поноса,—писал он в своем руковод-
стве,—или от более или менее сильного сокращения прямых мышц, мы счи-
таем, что операция необходима, как если бы речь шла об аппендикулярном
перитоните, который, впрочем, встречается в 99 случаях из 100. Было бы безу-
мием откладывать операцию ввиду поноса. Мы не имеем права ставить в таких
случаях диагноз пневмококкового перитонита и следовать классическому
правилу выжидания. Диффузный гнойный перитонит должен быть оперирован
без промедления, а затем уже можно обсуждать природу микроба».
Но многочисленные работы показали, что хирургическое вмешательство,
которое, по мнению большинства авторов, должно быть ранним и под-
чиняться общему закону о лечении разлитых перитонитов, часто обманывало
ожидания.
Оруссо один из первых в Париже обратил внимание на плохие результаты
немедленного хирургического вмешательства. Матье собрал сначала показатель-
ные цифры в больнице Бретоно, а затем цифры, опубликованные иностранными
авторами, в частности, Будде, и показал, что число неудач в ранней хирургии
пневмококковых перитонитов превышает число успешных результатов.
Я сам убедился в этом, ознакомившись с довольно многочисленными ста-
тистиками, и 3 года назад пришел к выводу, что практически проблема пред-
ставляется в следующем виде: «Если диагноз пневмококкового перитонита ста-
вится при первом исследовании и в первый день (чего обычно не бывает при
острых перитонитах), то нужно воздержаться от операции. Это дает ребенку
больше шансов на выздоровление, чем хирургическое вмешательство. При
наличии распознанного пневмококкового перитонита нужно воздержаться от
срочной операции, назначить терапевтическое лечение, следить за течением
болезни и оперировать после локализации и абсцедирования процесса».
Читатель, наверное, помнит статистику Будде, которая говорит в пользу
воздержания: операция в первые три дня—смертность 90%; поздняя опера-
ция—33% смертности; еще более поздняя операция—-6,7% смертности.
Таким образом, перед терапевтами и хирургами стоит крайне серьезная
дилемма: или ухудшить пневмококковый перитонит операцией, основанной
на ошибочном диагнозе аппендицита, или оставить больного умереть от нерас-
познанного аппендицита из-за ошибочного диагноза пневмококкового перито-
нита и выжидательной тактики.
Ноу нас еще нет строгих доказательств; те, кто настаивают на риске, быть
может, даже опасности преждевременного хирургического вмешательства, опи-
раются на скудный статистический материал. Я лично не считаю этот спор
законченным и поэтому делаю следующие оговорки: «Необходимо еще множе-
ство работ, чтобы постепенно установить, может ли пневмококковый перитонит,
даже в случае бурного начала, перейти под влиянием терапевтического лечения
в благоприятную фазу абсцедирования и осумкования; уменьшает ли лапаро-
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
319
томия эти шансы и могут ли быть элементы диагноза суммированы с первого дня
заболевания».
Этих решающих работ мы еще не имеем, но, судя по новейшим статистиче-
ским данным, терапевтическая проблема как будто переходит в новую фазу или,
скорее, хирургическое вмешательство начинает находить некоторое оправдание.
В самом деле, цифрам паникеров, приводившимся год назад, можно противо-
поставить другие цифры. Хотя в начале этой работы я имел тенденцию огра-
ничить свои намерения, но как не привести данных Кирхгофа и особенно Обада-
лека?
У Кирхгофа, рекомендующего выжидание при уверенном диагнозе, умерло
12 больных на 29. 11 смертных исходов пришлось на 21 случай ранней операции.
Это дает ему право признать за срочной операцией два преимущества: возмож-
ность исцеления одного пневмококкового больного на двоих и недопущение
смерти от нераспознанного аппендицита.
Цифры Лаффита еще выше: выздоровление наступило в 60% случаев немед-
ленной операции.
Что касается Обадалека, который имел в своем распоряжении все случаи,
оперированные в отделении Биттнера, то из 50 случаев в 47 была произведена
самая срочная операция. Из этих 47 больных 38 выздоровело. В числе их было
37 больных с диффузными формами перитонита, из которых 28 выздоровело, а
9 погибло, и 10 больных с перитонеальной эмпиемой, из которых 9 выздоровело,
а один погиб.
Даже если взять только диффузные формы, то как мы далеки от цифр Будде,
Мориса Кохена, Реминзе и парижских больниц!
Результаты хирургического вмешательства, полученные в одном этом отде-
лении, должны в связи с успешным предоперационным диагнозом и высоким
процентом выздоровлений (76) снова привлечь внимание терапевтов и хирур-
гов к относительной частоте заболевания и к все еще актуальному значению
терапевтической проблемы. Это делает тем более законным притязания хирургов
на дальнейшее изучение данной проблемы.
X. ОСТРЫЕ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
Туберкулез брюшины иногда появляется так внезапно, что даже самый
опытный хирург может впасть в ошибку. Из различных форм туберкулеза
брюшины—т ифоидной, перивисцеральной и перитонити-
ч е с к о й—я коснусь только последней. Для иллюстрации возможной здесь
ошибки достаточно двух или трех примеров. Но с тех пор как хирурги стали
придавать особенное значение сокращениюи считать его самым надеж-
ным признаком острых перитонеальных инфекций, возможность этой ошибки
уменьшилась; хотя туберкулез брюшины иногда сопровождается лихорадкой,
рвотой, вздутием живота, болью, но при нем чрезвычайно редко наблюдается
«деревянный» живот. Все же следует вспомнить ошибки, допущенные .известными
хирургами, а также указать на случай, приведенный Маэсом (Maes) (милиарный
туберкулез с «деревянным» животом).
В<лучае Кеню первые симптомы перитонита симулировали приступ острого
аппендицита. «Больная была хрупкой и очень нервной девочкой 12 лет. Вне-
запно, без всяких продромальных явлений, она почувствовала острую боль
в животе, главным образом в правой подвздошной области; одновременно отме-
чалось вздутие живота, прекращение отхождения газов, рвота, умеренное повы-
шение температуры, учащение пульса».
«Лечащий врач предположил у больной приступ аппендицита и пригласил
на консультацию проф. Гютинеля. Последний не' выразил никакого сомнения
в диагнозе и, ввиду серьезного характера симптомов, порекомендовал хирурги-
ческое вмешательство.
«Я в свою очередь исследовал больную и поставил тот же самый диагноз
острого аппендицита. Немедленно (в пятницу вечером) я произвел классический
разрез вдоль внешнего края прямой мышцы живота; после вскрытия брюшины
вылилась светлая жидкость; я дошел до слепой кишки и червеобразного отростка
и к своему удивлению не обнаружил в подвздошной области никакого инфиль-
трата; при этом оказалось, что поверхность серозной оболочки усеяна чрезвы-
чайно маленькими, почти прозрачными, серыми милиарными грануляциями.
Я закрыл брюшную полость наглухо, без дренажа. Боли в животе тотчас же
успокоились, рвоты прекратились, температура пала и на следующий день
начали отходить газы.
В субботу состояние больной было вполне удовлетворительным. В воскре-
сенье симптомы со стороны брюшной полости продолжали ослабевать, но по-
явилась упорная головная боль и снова повысилась температура. В понедельник
утром проф. Гютинель обнаружил признаки гиперемии мозговой оболочки,
повидимому, обусловленные вспышкой туберкулезного процесса.
В тот же день ребенок умер» (Кеню).
Такую же ошибку допустил Лежар.
«Женщина, 40 лет, поступила в марте 1896 г. в больницу Божон по поводу
тяжелых перитонеальных явлений, повидимому, аппендикулярного происхо-
ждения?
ОСТРЫЕ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
321
«Заболевание началось внезапно 4 или 5 дней назад с болей и рвоты. В анам-
незе больной, поскольку можно было судить по ее рассказу, не было никаких
серьезных моментов. Рвота продолжалась и сделалась частой, зеленоватой,
наконец, почти совершенно зеленой. У больной был упорный запор, но без
настоящего калового застоя, так как отхождение газов продолжалось и клизмы
выводили немного плотных испражнений.
«Когда я увидел ее, перитонит был уже в полном разгаре: живот оказался
вздутым и болезненным по всей поверхности, особенно в правой подвздошной
области. В этом месте при пальпации, впрочем, очень затруднительной вслед-
ствие боли, обнаруживалась какая-то глубокая, плохо контурированная опу-
холь, которая по своей консистенции сильно отличалась от соседних частей.
Язык был сухой, пульс малый, 120 в минуту; температура 38,5°, общее состоя-
ние очень плохое.
Нам казался бесспорным диагноз аппендицита, осложненного разлитым
перитонитом. Больную через несколько часов срочно оперировали.
Я сделал обычный разрез в подвздошной области. Различные слои брюшной
стенки оказались нормального вида. После разреза брюшины никакой жидкости
не вылилось, и я тотчас проник к слепой кишке и червеобразному отростку.
Последний был покрыт и окружен обильными милиарными грануляциями,
которые немедленно навели меня на мысль о туберкулезе. Такие же грануляции
оказались на слепой кишке и т. д.».
Наблюдение Курку и Бидермана относилось к девочке, у которой внезапно
появились острые перитонеальные симптомы. Случайно ее исследовал хирург,
бывший сторонником оперативного вмешательства в холодном периоде. Он
отложил операцию этого «аппендицита», который оказался плевро-перитонеаль-
ным туберкулезом.
Могут ли эти острые перитонеальные вспышки быть следствием туберкулеза
придатков?
Рикар и Конт собрали несколько случаев туберкулезного перитонита и рас-
пределили их по следующим рубрикам:
1. Аппендикулярные формы.
2. Сальпингитические формы: а) формы, симулирующие
гонококковые аднекситы; Ь) формы, симулирующие послеродовые аднекситы
и тазовые перитониты; с) формы, напоминающие горячий абсцесс.
3. Формы, вызывающие явления непроходимости.
В этих случаях редко отмечалось поразительное сходство острого начала
туберкулезных поражений с началом истинного перитонита.
Клиницист должен помнить главным образом о следующих возможных ошиб-
ках: милиарный туберкулез, принятый за острый
перитонит; туберкулезный перитонит, принятый за
острый перитонит; туберкулезный перитонит, при-
нятый за острый аппендицит.
При милиарном туберкулезе обычно наблюдаются следую-
щие симптомы: одышка без неподвижности диафрагмы, цианоз, раннее исхуда-
ние, диффузная гиперестезия кожи, не локализованные боли в животе, асцит
и нередко задержка мочи.
При остром туберкулезном перитоните наблюдается
боль, рвота, лихорадка, но мышечное сокращение менее выражено, чем при
острых перитонитах, а дыхательная неподвижность брюшной стенки не так
абсолютна. Ранним симптомом туберкулезного перитонита является наличие
асцита. Боль локализуется главным образом в области пупка и в подреберье.
Иногда имеется понос. Лицо чаще бывает красным и опухшим, чем впалым.
Живот вздут и напряжен, но никогда не имеется выраженного сокращения
и деревянного живота. Обнаружение небольшого плеврального выпота является
ценным диференциально-диагностическим признаком.
Мондср. Неотложная диагностика, т. I 21
322
ОСТРЫЕ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
Если у детей от 10 до 15 лет наблюдается внезапное бурное начало заболева-
ния с болями, рвотами, лихорадкой, заостренными чертами лица, малым и очень
частым пульсом и болью при пальпации в правой подвздошной области, то это
заставляет предполагать аппендицит. Лепер указал на признаки, харак-
теризующие туберкулезный перитонит псевдоаппен-
дикулярной формы: начало менее внезапное; боли в животе предшест-
вуют продромальные явления: головная боль, исхудание, небольшая лихорадка,
тошнота. Даже во время приступа, симулирующего аппендицит, боль бывает
более диффузной, рвота менее частой, лихорадка более неправильной, язык
менее сухим. Нередко наблюдается понос.
Существуют и другие формы острых туберкулезных перитонитов, а именно
перитониты, вызванные травматическим или спонтанным разрывом туберкулез-
ного пиосальпинкса, абсцесса или нагноившегося туберкулезного лимфаденита.
Особо следует остановиться на остром перитоните тубер-
кулезных больных, вызванном перфорацией пораженного туберкуле-
зом кишечника, так как констатирование туберкулезной инфекции может быть
поводом к рискованному откладыванию оперативного вмешательства.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ КИШЕЧНИКА
Пруст, Вильмот и Бауман первые указали на возможность прободения тубер-
кулезной язвы кишечника в свободную полость брюшины и установили, что это
поражение вполне поддается оперативному лечению. Эти авторы собрали 15 слу-
чаев из литературы и присоединили к ним 3 собственных наблюдения. Из этих
18 случаев в 3 имела место перфорация толстого и в 13 тонкого кишечника.
Эти немногочисленные случаи, как подчеркивают сами авторы, не могут
опровергнуть классического мнения, сформулированного Лесеном в следующих
словах: «При язвенном туберкулезе тонких кишок между кишечными петлями
чаще всего имеются сращения, и перфорация происходит либо в соседнюю кишеч-
ную петлю, либо в отграниченную сращениями часть брюшной полости, что
ведет к образованию пиостеркорального абсцесса».
Но клинициста при всей редкости этого поражения не может не интересовать
перфорация туберкулезной язвы кишечника в свободную полость брюшины.
В настоящее время мы знаем 18 случаев, из которых только 3 закончились выздо-
ровлением. Но успех хирургического лечения в этих 3 случаях должен побу-
ждать к более раннему оперативному вмешательству, и нужно надеяться, что
в будущем соответствующие статистические данные примут более утешительный
характер.
Фиоль (Fiolle) опубликовал наблюдение, которое ярко отражает колебания
терапевта и хирурга при наличии «острого живота» у туберкулезного больного.
У больного, страдавшего в течение 2 лет многочисленными туберкулезными
поражениями и дошедшего до довольно тяжелой кахексии, внезапно появились
признаки острого перитонита: боли в правой половине живота, пищевая, а затем
желчная рвота, мышечная защита, прекращение отхождения газов, нитевидный
пульс, перитонеальное лицо. Дежурный врач предположил вспышку туберку-
лезного перитонита, и на другой день заведующий отделением подтвердил
этот диагноз. Было решено воздержаться от хирургического вмешательства.
На следующий день состояние живота заставило предположить острую непро-
ходимость кишечника. Фиоль произвел операцию и обнаружил асцит, смешанный
с гноем и кишечным содержимым. На одной из кишечных петель, где лока-
лизовались тяжелые туберкулезные поражения, имелось маленькое перфора-
тивное отверстие (2—3 мм в диаметре), через которое в полость брюшины изли-
валось зеленоватое кишечное содержимое. Пришлось произвести резекцию.
В тот же вечер больной умер.
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ КИШЕЧНИКА 323
В этом случае имела место перфорация кишечника в свободную полость
брюшины у кахектичного больного с кишечноперитонеальным туберкулезом.
Фиоль раскаивался в том, что он потерял время, последовательно думая
о вспышке туберкулезного перитонита и о непроходимости кишечника.
Действительно, эти диагнозы наиболее часто ставятся при наличии осложне-
ния со стороны брюшной полости у больного, несомненно, страдающего тубер-
кулезом.
Причиной трудности диагноза и вопроса об оперативном вмешательстве яв-
ляется также неясный характер клинической картины. У истощенных туберку-
лезных больных, как и у брюшнотифозных больных, перитонит нередко протекает
в виде острого астенического перитонита: небурное
начало, метеоризм, падение температуры (Еерар и Патель, Дюпре, Гейц).
Но по крайней мере при выраженной клинической картине мы должны иметь
в виду возможность острого разлитого перитонита, вызванного туберкулезной
перфорацией, и вправе рассчитывать на его излечение посредством срочного
хирургического вмешательства, как показывают случаи Пруста и Вильмота,
Реймана, Ле Гака. Последнее наблюдение подобного рода принадлежит Менего.
В случае Реймана физические симптомы (особенно деревянный живот) были
отчетливо выражены, но зато анамнез был не ясен, поэтому поставили диагноз
перфорации червеобразного отростка. После вскрытия брюшной полости при-
шлось признать ошибочность этого диагноза и наложить швы на легко обнару-
женную чечевицеобразную перфорацию тонкой кишки.
Туберкулезные перфорации кишечника иногда бывают маленькими, чече-
вицеобразными, иногда же большими, доходящими до размеров однофранковой
монеты. Перфорация может быть либо единичной, либо множественной.
Для привлечения интереса к перфоративным перитонитам у туберкулезных
больных целесообразно привести наблюдение Пруста, Вильмота и Баумана. Этот
случай доставляет удовольствие как точным диагнозом, так и полученным тера-
певтическим эффектом.
«Молодая женщина, 23 лет, 19/XI 1931 г. в 8 часов вечера поступила в Лаэн-
нековскую больницу по поводу острого абдоминального синдрома, принятого
ее лечащим врачом за аппендицит. С декабря 1930 г. она лечилась от правосторон-
него выпотного плеврита. Кроме того, с августа 1931 г. она страдала расстройст-
вами пищеварения. В ночь с 18 на 19 ноября 1931 г. ее разбудили приступы рез-
кой боли в животе. При исследовании было обнаружено распространенное
сокращение брюшной стенки и перитонеальное лицо. Пульс равнялся 140 в ми-
нуту; температура достигала 38,5°; имелась икота.
«Доктор Пруст исследовал больную в 18 часов и поставил диагноз прободе-
ния кишечника на почве кишечного туберкулеза. Не зная об этом диагнозе, я
(Вильмот), как дежурный хирург, сделал в 19 часов операцию, высказав пред-
положение о перфорации туберкулезной язвы кишечника в свободную полость
брюшины. Была произведена срединная подпупочная лапаротомия. В полости
брюшины имелся свободный гной, смешанный с каловыми массами. Немедленно
была выведена кишечная петля, на свободном краю которой оказалась перфора-
ция величиной с однофранковую монету. Эта перфорация локализовалась в цен-
тре инфильтрированной кишечной зоны. Брыжеечные лимфатические железы
были сильно увеличены. На париетальной брюшине, как и на брюшинном по-
крове кишечника, имелись многочисленные серые грануляции. Перфорация была
зашита трехэтажным швом; на брюшную стенку был наложен одноэтажный шов
и в дугласово пространство вставлен дренаж.
«Послеоперационный период протекал гладко. На месте отверстия, через
которое проходила дренажная трубка, в течение нескольких дней оставалась
маленькая фистула, которая затем совершенно закрылась. Калового свища
не было, и больная на четвертый день после операции имела нормальный стул».
21*
XL ПЕРВИЧНЫЕ СТРЕПТОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
(НЕ ПУЭРПЕРАЛЬНЫЕ)
К счастью, эти перитониты встречаются чрезвычайно редко. К известным
случаям из знаменитой лекции Дьелафуа и к 15 случаям, приводимым другими
авторами, Эрингер прибавил 4 новых случая. Шварц наблюдал 14 случаев
у детей, а Беррингтон-Уорд (Barrington-Ward)—22 случая. Де ла Шапель вовре-
мя эпидемии в Гельсингфорсе наблюдал 23 случая, среди них было 8 маль-
чиков и б девочек моложе 5% лет.
После половой зрелости женский пол преобладает (9 женщин на 2 мужчин).
Из 8 больных, которых наблюдал Рабинович, в возрасте от 10 месяцев до 21 года
было 7 девочек и 1 мальчик.
Но возможно, что эти перитониты диагносцировались редко, и мы не имеем
точного представления об их истинном числе. В одном случае, к которому я еще
вернусь, я поставил диагноз стрептококкового перитонита. Больную, молодую
женщину 25 лет, видели два хирурга. Один из них колебался, а другой, обла-
давший большим опытом в срочной хирургии, исключил всякую мысль о пери-
тоните.
Таким образом, эти клинические картины трудны для истолкования. Но тот,
кто запомнит главные признаки заболевания, будет иметь случай использо-
вать их.
У новорожденных исходной точкой, повидимому, всегда является
пупочная инфекция.
Шварц наблюдал 14 д е т е й, из которых у 10 исходной точкой служила
носоглотка, у 2—половые органы, у 2—обнаружена положительная гемокуль-
тура. В финляндской статистике Де ла Шапеля у 10 детей из 14 ангина предшест-
вовала перитонеальному поражению. То же самое относится к статистике Каппса.
Хотя Рабинович не имел дела с эпидемией ангины, но он находил и в горле,
и в перитонеальной жидкости своих больных одного и того же стрептококка.
Из 4 случаев Рупанера 2 были следствием ангины и 2—рожи. Шварц опубли-
ковал случай стрептококкового перитонита генитального происхождения
у девочки 2 лет и 4 месяцев и привел случай Ловена, подтверждающий возмож-
ность генитального происхождения стрептококкового перитонита.
Прогноз этого заболевания тяжел. В случаях Шварца смертность составляла
79%. К сожалению, это бывают мальчики и девочки, которые как будто выздо-
равливают от «простуды», но внезапно получают это ужасное осложнение.
Беррингтон-Уорд собрал в детской больнице Грейт Омсонд Стрит 22 случая
до 15 лет. В 12 из них была сделана операция, а в 10—нет. Все больные погибли.
У взрослых, помимо носоглоточной инфекции, наблюдается заражение
стрептококком через половые пути. Молодая служанка, которую лечил Мейнье,
погибла, несмотря на операцию, от острейшего перитонита. Она ухаживала
за своей хозяйкой, которая была больна рожей лица, и во время менструаций
употребила в качестве повязки испачканное полотенце.
Акушерка, ухаживавшая за родильницами, умерла в 7 дней. В момент мен-
струаций у нее внезапно появились перитонеальные явления. Одновременно
ПЕРВИЧНЫЕ СТРЕПТОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ (НЕ ПУЭРПЕРАЛЬНЫЕ)
325
с ней, также во время менструаций, заболела одна из ее коллег, которая, однако,
выздоровела. Больная Гишара, ухаживавшая за мужем, больным рожей, во
время менструаций заболела перитонеальной септицемией. Это заражение в мо-
мент менструаций дало повод говорить о «менструальном перито-
ните». Наконец; можно считать, что в случаях Монкса, Рейтера, Ленандера
инфекция имела кишечное происхождение.
В случаях Дьелафуа, Милиана и Гереншмидта и в моем собственном случае
заболевание началось с ангины.
Подострая локализованная форма представляет самое
редкое исключение (случаи Сайреди, Бруна, Лоррена). Т я ж е л а я, с е п т и-
цемическая форма наблюдается как правило.
48-часовой инкубационный период, отмечаемый Гереншмидтом, не обязателен.
По Лонду, этот инкубационный период не более фиксирован, чем при роже,
при которой он продолжается от нескольких часов до недели и более. Начало
не так часто, как при пневмококковом перитоните, носит бурный и внезапный
характер. По крайней мере в одном случае из двух наблюдаются предшествую-
щие явления, особенно ангина (почти в 50% случаев), или признаки лихорадоч-
ного состояния. Замечательна еще ремиссия этих первых явлений с коротким
промежутком в 2, 4, 6,7 дней, когда кажется, что наступило истинное выздоро-
вление, но вдруг наступает обострение, сопровождающееся сильной лихорадкой,
полукоматозным состоянием и следующими явлениями: сильным ознобом, недо-
моганием с головной болью, общим упадком сил, болью в животе, не имеющей
ничего характерного (часто отступающей на второй план—глухой, равномер-
ной, диффузной или избирательно локализующейся в одном месте). Понос,
не всегда продромальный, но ранний, сильная лихорадка без больших колеба-
ний, цианоз лица и рук, сильно учащенный и в начале скачущий пульс,
быстрый коллапс—все это признаки первого дня. К ним присоединяются
нарушения менструации (остановка или задержка), а иногда herpes и альбу-
минурия.
Можно ли отличить от этого периода инвазии (когда уже имеются
налицо возбуждение, иногда с бредом, учащение дыхания и тяжелейшая тахи-
кардия) фазу прострации и коллапса? Безусловно можно, если
только помнить, что общее развитие заболевания обычно не превышает 3—5 дней.
Иногда наблюдается профузный понос. Упадок сил быстро прогрессирует.
Неподвижность, беззвучный разбитый голос, перитонеальное и цианотичное
лицо, нитевидный пульс, икота, гипотермия и прекращение болей завершают
картину.
У новорожденных явления возникают между вторым и седьмым днем в соче-
тании с рожей в пупочной области или без нее. Эта рожа может казаться добро-
качественной и не сопровождаться ни сильной лихорадкой, ни большим распро-
странением. Но внезапно появляются признаки перитонеального осложнения:
желтая или зеленая рвота, понос, вздутие, кожная гиперестезия, растяжение
и отек мошонки, заострившееся лицо, цианоз конечностей, иногда судороги.
Смерть наступает на четвертый-пятый день заболевания, которое начинается
без резких явлений.
Если взять симптомы этих первичных стрептококковых перитонитов в целом
или каждый в отдельности, то в них нельзя найти ничего такого, что отличало бы
их от симптомов других перитонитов. Хотя различные авторы выдвигали отдель-
ные признаки, свидетельствующие о роли стрептококка, но приблизиться к диаг-
нозу можно только на основании этиологических указаний: предшествующие
занятия, окружающие условия, указания на заражение, менструальные явления,
ангина, рожа, лимфангит, скарлатина и т. д. Поэтому я выделил все моменты,
имеющие безусловное отношение к этой этиологии.
Вот то, что мне известно из литературы о стрептококковом перитоните и чем
я поделился с хирургами в первом издании этой книги.
326 ПЕРВИЧНЫЕ СТРЕПТОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ (НЕ ПУЭРПЕРАЛЬНЫЕ)
После этого мне пришлось в одном трагическом случае воспользоваться этими
сведениями, и я обязан им точным диагнозом.
9 апреля 1931 г. Грессе вызвал меня к 25-летней девушке, которая раньше
пользовалась отличным здоровьем, а затем в 4 дня была сломлена болезнью,
сразу принявшей очень тяжелый характер. На лестнице, по дороге к больной,
Гроссе рассказал мне следующее: 10 дней назад у нее была ангина с температу-
рой, почти не превышавшей 38,2—38,4°. Затем, через б дней, во время менструа-
ций, которые прервались, появилась сильная боль в животе с температурой
в 40°, поносом и однократной рвотой. В течение 4 дней картина продолжала
ухудшаться и оставалась неясной; у больной появились носовое кровотечение,
возбуждение, пульс достиг 140, сознание то затемнялось на несколько часов,
то снова появлялось. В рассказе Грессе, который говорил мне о своих колеба-
ниях и о колебаниях лечащего врача и первого хирурга, вызванного на кон-
сультацию, я обратил особенное внимание на ангину, возникновение брюшных
явлений во время менструаций, понос, высокую температуру и общие явления,
сразу принявшие чрезвычайно тревожный характер. Я еще на лестнице сказал
Грессе, что это—история стрептококкового перитонита.
Исследование больной представляло затруднения. Ей сделали переливание
крови, но она оставалась в состоянии бредового возбуждения, которое исклю-
чало всякие расспросы. Она металась в своей постели, сбрасывала с себя одеяло,
старалась приподняться. Глаза у нее были резко обведены кругами, и лицо было
слегка цианотично. Пульс едва можно было сосчитать. Я констатировал в обла-
сти слегка растянутого живота разлитую боль, которая была сильнее выражена
справа, и очень ясное подпупочное сокращение. Брюшное дыхание не совсем
исчезло. Предпеченочного тимпанита не наблюдалось. Тупость в боковых частях
живота отсутствовала. При вагинальном исследовании обнаруживались силь-
ная болезненность и резистентность в дугласовом пространстве: матка казалась
малоподвижной.
Я уверился в своем диагнозе стрептококкового перитонита, противопоставив
его диагнозу вызванного вначале хирурга, который предположил септицемию
без перитонеальной локализации.
Я попросил Грессе начать с пункции дугласового пространства и сообщить
мне макроскопические и бактериологические результаты. Тем временем я преду-
предил семью о роковом течении инфекции (это был четвертый день перитонита)
и сказал, что хотя операция еще возможна, но не исключено, что она окажется
бесполезной.
Через час Грессе сообщил мне по телефону о результатах кольпотомии:
250 г гноя и в гное при прямом исследовании чистый стрептококк. Я посовето-
вал сделать лапаротомию.
На операции в большой полости брюшины было найдено много гноя и обна-
ружены гнойные поражения в тазу.
Несмотря на широкий дренаж и антистрептококковую серотерапию, больная
на следующий день умерла.
В тот же вечер я перечитал описание Дьелафуа, сделанное им ровно 30 лет
назад. Оно великолепно! В лучших клинических работах, в работах знаменитых
клиницистов меньше всего устаревают факты, в подтверждение чего приведем
нижеследующее описание.
«Молодая девушка, обычно пользовавшаяся хорошим здоровьем, 9 января
1900 г. заболела вульгарной «болезнью горла» с лихорадкой и ломотой.
«Думая, что это легкое недомогание, она не обратилась к врачу. 12-го ей
стало лучше и она встала, но не выходила из своей комнаты. 13-го она отпра-
вилась в коляске к подруге, но почувствовала себя так плохо, что вынуждена
была вернуться домой. 14-го к ней вызвали врача, который предположил грипп
и посоветовал лечь в больницу. 16-го января она плохо провела день и вечером
поступила в нашу палату.
ПЕРВИЧНЫЕ СТРЕПТОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ (НЕ ПУЭРПЕРАЛЬНЫЕ)
327
«В этот момент температура у нее дошла до 40,6°, и она жаловалась на силь-
ную боль в животе. Ночью появилась зеленоватая рвота. Картина быстро изме-
нилась, и когда 16-го утром я приехал в больницу, то уже застал эту бедную
девушку в разгаре перитонита. Она находилась в состоянии прострации и не спо-
собна была отвечать ни на какие расспросы. Глаза у нее запали, и лицо стало
перитонеальным. Стул был жидким и непроизвольным, температура повысилась
до 39,6°, пульс стал крайне частым и нитевидным, конечности—цианотичными
и холодными; приближался коллапс. Таз около кровати наполнился за ночь
зеленоватой рвотой. Живот не был тверд и сокращен, а скорее немного вздут,
с тупостью в боковых частях и болезненностью при исследовании, насколько
позволяли судить жалобы больной.
«Ввиду этих симптомов я поставил диагноз разлитого острейшего перитонита.
Но каково было происхождение этого перитонита?
«Патогенетический диагноз не был мною уточнен, но, ввиду быстрого разви-
тия и интенсивности явлений, нельзя было терять ни минуты. Хотя больная
находилась в крайне тяжелом состоянии, я считал, что нужно использовать
единственный шанс на спасение—велел ввести ей литр физиологического раст-
вора и попросил Мариона немедленно сделать лапаротомию.
«При вскрытии брюшной полости сначала был обнаружен приросший боль-
шой сальник. Под сальником имелся незловонный, однородной консистенции
и не особенно густой гной. Петли тонкого кишечника оказались красными и на-
бухшими. В противоположность пневмококковому перитониту они не были
покрыты толстыми фибринозными перепонками. Червеобразный отросток ока-
зался здоровым. В малом тазу был найден гной, особенно вокруг правой фал-
лопиевой трубы, но пиосальпинкс отсутствовал. Придатки были здоровы, матка
нормальна, дугласово пространство было сглажено и заполнено мягкими и гной-
ными сращениями. На следующий день в 11 часов утра больная умерла в кома-
тозном состоянии.
«Вскоре Грессе прислал мне результаты лабораторных исследований: гемо-
культура отрицательная, 3 900000 красных кровяных шариков и 29 000 лейко-
цитов».
Таким образом, у больной была не септицемия, а стрептококковый перитонит.
Он развивался следующими этапами: ангина, свободный интервал, перитонит.
Возможно, что половые пути представляли вторые входные ворота инфекции.
Ангина и септицемия; локализация в фаллопиевых трубах и разлитой
перитонит.
Я поставил правильный диагноз просто потому, что вспомнил описания
Дьелафуа, Бовиса, Гереншмидта: предшествующая ангина,
чрезвычайно тяжелый характер общих признаков
с момента возни к новенияперитонит а, сопутствую-
щий ему понос, менструальный период.
Без всякой заслуги с моей стороны я сделал самый мрачный прогноз, так как
все сообщаемые в настоящее время результаты как терапевтического, так и хирур-
гического лечения весьма плачевны. Из 9 оперированных больных (в сроки
от нескольких часов до Зу2 дней после начала заболевания) Де ла Шапель только
у одного, с наиболее спорным диагнозом, наблюдал выздоровление. Во время
эпидемии в Чикаго, изучавшейся Каппсом и Миллером, результаты были
не лучше.
Быть может, наряду с острейшими формами существуют
острые формы, развивающиеся подобно пневмококковому перитониту
и могущие затянуться и абсцедироватьея. Прекрасное наблюдение Буадэна
(Boidin) и Дуэйя целиком относится к этой категории: бурное начало после
ангины; перитонеальный синдром с поносом; глубоко адинамичное, полукоматоз-
ное состояние. Сначала был поставлен диагноз острого аппендицита, а затем
туберкулеза брюшины. Это была вторая фаза перитонита, фаза обширного
328 ПЕРВИЧНЫЕ СТРЕПТОКОККОВЫЕ ПЕРИТОНИТЫ (НЕ ПУЭРПЕРАЛЬНЫЕ)
нагноения. Несомненно, случаи Эрингера являются аналогичными (3 случая
с дренированными абсцессами, окончившиеся выздоровлением).
В случае Грессе мне важно было выяснить состояние крови в отношении
гемокультуры и числа белых кровяных телец.
Гиперлейкоцитоз встречается как правило: в нашем случае было 29 000
лейкоцитов, в случае Гайнеса (Haines) 35 500, в случаях Рупанера 40000
и 12 400 и в случаях Рабиновича от 20 000 до 64 000.
Что касается гемокультуры, то в нашем, как и в большинстве других слу-
чаев, результаты получились отрицательные. Но мы произвели исследование
в последней фазе заболевания. Либман и другие авторы настаивали на том, что
стрептококкцемия обнаруживается в начале заболевания (1 случай с положи-
тельными результатами на 36-м часу у Рабиновича; 1 случай с положительными
результатами на 15-й день после начала у Де ла Шапеля).
XII. ОСТРЫЕ ПЕРИТОНИТЫ ДРУГОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
1. ПРОСТАЯ ЯЗВА ТОНКОГО КИШЕЧНИКА
Число публикуемых случаев возрастает довольно быстро, однако многие
из них не показательны и заставляют задаваться вопросом, на какие признаки
опирались их авторы, ставя диагноз язвы. Ле Бассе (Le Basser) наблюдал 23
случая. Удар и Жан—56. В настоящее время можно насчитать более 70 случаев.
Пернверт (Pernwerth) наблюдал 3 случая. Желающих разобраться в этом вопро-
се я отсылаю к случаю Вальберга. В этом случае гистологическое исследование
обнаруживало сифилитическую природу множественных перфоративных язв
тонкого кишечника.
Перфорация одновременно служит осложнением и сигналом заболевания.
Сама по себе она клинически никогда точно не диагносцируется. Хирург нахо-
дит это поражение на операции, а его характер лучше всего определяется гисто-
логом.
Приводившиеся до сих пор предшествующие симптомы весьма неопределенны:
это диффузные боли в животе, понос, незначительные кровотечения, легкое
исхудание, локализованное и перемежающееся вздутие. Из новейших случаев
укажу на случай Муару, который сопровождался явлениями ложного ущемле-
ния грыжи: растяжение грыжевого мешка перитонеальной жидкостью увеличило
его и сделало болезненным, так что хирург прежде всего должен был убедиться,
что поражение этим не ограничивается.
Интересен также случай Зено: больная, у которой перфорация произошла,
когда она находилась под врачебным надзором, поступила в больницу с сильными
болями в животе, обильным поносом и слабостью. В день перфорации—усилив-
шаяся бледность, обморочное состояние, небольшое сокращение в подчревной
области заставили диагносцировать внутрибрюшное кровоизлияние вследствие
внематочной беременности.
2. ПЕРФОРАЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
Много причин может повести к перфорации в свободную брюшную полость
сигмовидной кишки: рак, простая язва, дивертикулит, инородное тело1, пара-
зит1 2, рентгеновское исследование и т. д.3 Это одна из тех кишечных петель, кото-
рые в первую очередь должны исследоваться хирургом на операции по поводу
перфоративного перитонита. Некоторым хирургам (Эгро) приходилось до восьми
раз оперировать больных по поводу подобных поражений. Замечу еще раз, что
в одном случае перфорация простой язвы кишечника вызвала вначале ложное
ущемление грыжи вследствие гнойного растяжения грыжевого мешка.
1 Случай Филлиассона и собственное наблюдение, цитируемое Массом.
2 Случай Ромуло Сильва (Lamblia intestinal is).
3 Масс в своей диссертации опубликовал интересное наблюдение над 8-летним ребенком,
которого оперировали по поводу перитонита вследствие острого перфоративного колита.
330
ОСТРЫЕ ПЕРИТОНИТЫ ДРУГОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Приведем случай Каулиха, в котором во время рентгеновского исследования
произошла перфорация. Здесь к истинному инородному телу, без сомнения, вред-
ному для кишечной стенки и представлявшему простой остаток бария от рент-
геновского исследования желудка, произведенного за 4 недели до этого, присое-
динилась травма вследствие контрастной клизмы. Перфорация произошла на гла-
зах у рентгенолога, который внезапно увидел поступление бариевой массы
в брюшную полость. Одновременно больная ощутила сильную боль в животе.
Операция, сделанная немедленно, позволила обнаружить перфорацию язвы,
точно локализовавшейся над этим любопытным инородным телом, которое
состояло из твердого скопления сернокислого бария, окутанного каловыми
массами.
Бенсод, Фор, Болье и Кэн, которые наблюдали и безуспешно оперировали
перфорацию сигмовидной кишки, отнесли ее к внешней язве, быть может, ослож-
нившей поражение сальниковой бахромы. Это предположение не совсем убеди-
тельно.
Самыми интересными из перфораций сигмовидной кишки являются перфора-
ции дивертикулов. Их клиническая картина нечасто позволяет так легко поста-
вить решительный диагноз, как в случае Стенлей Н. Сенета. В этом случае,
на основании симптомов заболевания, удалось за несколько дней до развития
перитонеального синдрома поставить больному клинический и рентгенологи-
ческий диагноз дивертикула сигмовидной кишки; ему немедленно сделали опера-
цию, и он выздоровел в результате простого погружения перфорации.
В 1911 г. Патель собрал 28 случаев перитонита вследствие перфорации дивер-
тикула. В 1915 г. Куммер присоединил к ним 14 случаев, причем ему не был изве-
стен ни один случай выздоровления. Часто больным оказывается пожилой чело-
век, давно страдающий запором, у которого кишечные массы бывают своеобразно
раздроблены. Иногда он во время дефекации ощущает боль, как от удара кинжа-
лом в левом боку. Этого, по словам Куммера, достаточно, чтобы предположить
перфорацию дивертикула. Если при вскрытии брюшной полости быстро заме-
чаются хорошо оформленные кишечные массы, то бесполезно, прибавляет Кум-
мер, терять время на поиски: нужно обратиться к сигмовидной кишке.
3. ДРУГИЕ ПРИМЕРЫ
Приведу еще две или три возможности исключительно для хирургов. На кли-
нический диагноз их нельзя рассчитывать, но важность быстрого обнаружения
поражений на операции побуждает учитывать даже самые редкие возможности
и помнить о различных причинах и локализациях поражений.
В случаях Г. Бейлея, с которыми он сопоставляет два других сходных слу-
чая, у больных 20, 27 и 30 лет причиной острого перитонита с распространенным
сокращением (однако менее выраженным в подвздошной впадине) была не дуоде-
нальная язва (впрочем, диагносцированная без уверенности), а гнойный
лимфаденит брыжеечных желез тощей кишки.
Быть может, наряду с флегмонами желудка, двенадцати-
перстной кишки и тонкого кишечника (о которых я
оказал несколько слов в первой общей главе) следует отвести место ф л е г-
монамтолстого кишечника. На эту мысль навел меня случай
Мижиньяка, в котором разлитой перитонит пришлось связать с гнойным коли-
том: «На поперечноободочной кишке, на одинаковом расстоянии от правого
угла и средней линии, имелась обширная зона припухлости длиной в 8—10 см,
яркокрасного цвета, покрытая сливкообразным гноем и ложными перепонками,
из которых одни были желтыми, другие белыми, мягкими и рыхлыми. Не было
заметно никакой перфорации. Эта масса была мягкой, отечной; я не видел и не
прощупывал никакой опухоли и никакого затвердения».
ОСТРЫЕ ПЕРИТОНИТЫ ДРУГОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
331
Точно так же в случае Дюпре гнойный разлитой смертельный перитонит
можно было на вскрытии объяснить только флегмонозным ректитом.
Перфорации во время развития саркомы тонкого кишеч-
ника считаются чрезвычайно редким явлением (8 случаев на 89). Я позволю
себе отметить наблюдение Премоли и 2 случая Ноли Мамей (Nolie Mumey).
Второму больному Ноли Мамей было 57 лет. Внезапно у него в разгаре кажуще-
гося полного здоровья появилась жестокая боль в животе. Хирург явился
через? часов после начала заболевания. Он констатировал «деревянный живот»
в подчревной области. Лейкоцитоз составлял 24 200.У больного предположили
перфоративную язву или аппендицит и немедленно сделали операцию: у него
оказалась обширная перфорация опухоли тонкого кишечника, которую гисто-
лог определил как фибросаркому.
XIII. НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВА-
НИЯ ПЕРИТОНИТОВ, ВЫЗВАННЫХ ПРОБОДЕНИЕМ ПИЩЕ-
ВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА1
Один из нас уже несколько раз опубликовывал первые результаты, которые
давали (вначале за границей) рентгенологические исследования острых абдо-
минальных синдромов. В настоящее время собран обширный материал—сотни
случаев. Сейчас мы коснемся только случаев, где речь идет о пертионитах,
вызванных прободением пищеварительного канала.
Когда М. Грегуар демонстрировал в Хирургическом обществе превосходную
рентгенограмму «бесшумно» прободившейся язвы желудка—одного из первых
случаев рентгенографированного во Франции спонтанного пневмоперитонита,
я мог напомнить о работах Кудлека1 2 из Дюссельдорфа, Вогана и Брамса, Коттля
и Спалдинга (Cottle и Spalding), Дю Паскье (Du Pasquier) и указать, что
хотя рентгенологические исследования перитонитов, вызванных прободением
язвы, и могут показаться бесполезными, так как симптомы в этих случаях и без
того чрезвычайно ясны, и крайне неприятно подвергать рентгенологическому
исследованию больных, тяжело страдающих, жизни которых грозит быстро
надвигающаяся опасность, но по мере того, как более усовершенствованное обо-
рудование рентгеновских кабинетов сделает это исследование менее обремени-
тельным для больного, оно без всякого сомнения ускорит и дополнит особенно
трудные диагнозы и уменьшит число нераспознанных случаев3.
Можно привести много доводов против обращения к рентгенологу при неот-
ложных случаях брюшной хирургии и доводов, обусловленных не одной лишь
рутиной,—ведь обычно имеют дело с внезапным заболеванием, очень тяжким,
где всякое новое перемещение больного, всякая дополнительная манипуляция,
всякое лишнее тормошение его кажутся чрезвычайно опасными.
Идея крайней неотложности, которой так трудно было пробить себе дорогу,
теперь так деспотически владеет всеми, что трудно решиться прибегнуть к чему-
либо, что сопряжено с риском упустить дорогое время.
Симптомы этих сверхострых заболеваний, к счастью, обыкновенно так
отчетливы и общий облик их так ясен, что хирурги теперь почти всегда
легко разбираются в них. И, наконец, очень часто колебания, пред-
шествующие направлению больного к хирургу, длятся так долго, что ничто,
1 Глава эта была написана мною в чрезвычайно ценном для меня сотрудничестве с моим
другом Порше (Porcher).
2 Кудлек исследовал 24 случая, где было предположено прободение язвы желудка. В 20
из них он наблюдал пневмоперитонит над или перед печенью, и немедленно произведенная
операция подтвердила диагноз прободения желудка или двенадцатиперстной кишки. В 4 слу-
чаях выяснилась причина отсутствия пневмоперитонита—прободение было прикрыто.
3 Для того чтобы знать точную цифру таких случаев, надо было бы к числу умерших
до хирургического вмешательства прибавить все случаи поддиафрагмальных абсцессов,
разрезов, сделанных не там, где следовало, операций, произведенных слишком поздно,
самопроизвольных излечений и т. д. Общая сумма всего этого еще слишком значительна
и не дает права отказываться от попыток найти еще более убедительные симптомы.
НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
333
кажется, не в состоянии оправдать малейшего добавочного промедления. Но
какое значение имели бы все эти возражения, если бы оборудование, необхо-
димое для неотложных операций, соответствовало последнему слову специальной
техники1, если бы было сделано возможным теснейшее сотрудничество хирурга
и рентгенолога, если бы и тот, и другой одновременно приглашались бы
к больному! Разве те, кто вначале возражали против рентгена, не были
вынуждены стать более сговорчивыми при случаях острого внедрения кишок,
разве метод рентгенодиагностики, который иные так строго осуждали и отвер-
гали, не оказался сверх всего прочего еще и довольно действенным терапевти-
ческим методом и во всяком случае полезнейшей предоперационной мерой
предосторожности?
Но и для хирурга, уже искушенного в этих неотложных диагнозах, остается
много темных случаев и отказываться от нового вспомогательного средства—
полнейшее безрассудство. Есть случаи, требующие повторных клинических
исследований даже у самых решительных, скорых на руку хирургов. Обычно эти
исследования, как этого требуют классические традиции, производятся через
каждые четыре или через каждые шесть часов. Но ведь кто не знает, что за четыре
или за шесть часов перитонит, вызванный прободением, может тяжело ослож-
ниться? Прикрытое прободение может широко вскрыться, перитонит с подпече-
ночным или ретроцекальным выпотом может стать общим или же этот выпот,
бывший предварительно асептическим, может перестать быть таковым.
Если терапевт и хирург знают, что рентгеновское исследование может быть
произведено безукоризненно при незначительном перемещении больного и без
всякого напряжения с его стороны и что оно может пролить полный свет на их
случай, то как могут они не прибегнуть к нему и не пожелать немедленнейшего
осуществления его, вместо того чтобы дожидаться истечения шести часов для
нового клинического исследования (если не двенадцати часов или целой ночи)?
Это рентгенологическое исследование больного, страдающего прободным
перитонитом, может отнять не больше, скорее даже меньше, пяти минут и дать
за это время абсолютную достоверность, неоспоримое доказательство необходи-
мости операции, прекратив бестолковое и бесполезное словопрение и всяческие
колебания.
Есть случаи, где подтверждающий ответ рентгенолога предваряет тот, кото-
рый клиницист мог бы получить сам, предоставленный своим собственным мето-
дам исследования. 25 положительных случаев Вогана (из 29 первых случаев его)
были распознаны несколько часов спустя после прободения, 1 случай—даже два
часа спустя. Коттль и Спалдинг наблюдали среди морского экипажа военного
флота Тихого океана во время плавания 8 случаев прободных язв за год. Во всех
случаях рентгеноскопия облегчила и подтвердила диагноз, и авторы указывают,
что предпеченочная звучность запаздывала, не успев обнаружиться с той же
быстротой. Больные были все оперированы на госпитальном судне до истечения
десятого часа.
Тодд (Todd) писал, что рентгенография кажется ему при травмах живота
столь же важной, как и при диагнозе переломов, и что спустя час после поранения
задолго до появления каких-либо клинических симптомов она может дать досто-
верные указания.
Если верно, что клиническое или рентгенологическое
обнаружение внезапно появившегося свободного
1 Надо было бы по меньшей мере поместить в непосредственнейшей близости операцион-
ную и рентгеновский кабинет. Вне всякого сомнения в близком будущем хирургам больше
не придется «отправляться оперировать» в рентгеновские кабинеты (сомнительная асептика,
плохое освещение, опасность электротравмы, неудобство, излишняя ширина столов для
рентгенографии). Рентгенологам придется производить свои исследования в быстро приспо-
собляемых операционных. Порше поручил Филипсу сконструировать рентгенооперационный
стол, представленный им на Хирургическом конгрессе в 1932 г.
334 НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
газа в брюшине, пневмоперитонеума при прободных пери-
тонитах, является симптомом, удостоверяющим диагноз и прекращающим вся-
ческие колебания, то как не стараться заполучить этот симптом каким угодно
путем? Юдин, который видел большее число прободных язв, чем кто-либо иной,
говорит: «Из всех симптомов прободения язвы присутствие свободного газа в под-
диафрагмальном пространстве наиболее специфично. Этот газ при наличии дру-
гих симптомов перитонита почти категорически устанавливает диагноз. Весь
вопрос только в том, чтобы как-нибудь не ошибиться при распознавании его».
Рентгенологическое исследование является наиболее достоверным и наименее
допускающим кривотолки методом для того, чтобы распознать и истолковать
этот пневмоперитонеум. Это исследование в первую голову укажет, является ли
выявленный перкуссией предпеченочный тимпанит следствием нахождения
свободного воздуха в полости брюшины или же простого предпеченочного метео-
ризма. Затем там, где перкуссия не обнаруживает пред- или надпеченочного
тимпанита, рентген может обнаружить клинически неопределимый, спонтанный
пневмоперитонеум, так как без всякого сомнения существуют предпеченочные
тимпанизмы, которые не поддаются клиническому истолкованию, но которые
прекрасно объясняет рентгенография. И иногда в полости брюшины имеется
свободный газ, присутствие которого может быть установлено только рентгеном.
Первый случай подобного исследования, Вогана и Зингера, произошел
при условиях, настолько похожих на живой, наглядный урок, что заслуживает
того, чтобы рассказать его еще один раз.
«Мужчина, 56 лет. Один из нас исследует его, и во время этого исследования
у больного внезапно обнаруживаются симптомы прободного перитонита. В анам-
незе—история типичной во всех отношениях язвы, что делало в высшей степени
вероятным диагноз прободения ее. Был приглашен хирург. У больного оказа-
лась в области : пигастрия невправимая грыжа, что дало повод для дебатов
о возможности в данном случае ущемления грыжи белой линии. Когда мы сооб-
щили больному о том, что необходима операция, последний, слышавший всю
нашу беседу, заявил, что прежде чем согласиться на лапаротомию, он желал бы
увидеть доказательство того, что диагноз поставлен правильно. Тогда один из нас
пытался установить посредством рентгена наличие пневмоперитонеума. И, дейст-
вительно, в брюшине был обнаружен свободно передвигающийся газовый шар
значительных размеров. Больной согласился на операцию, прободная язва была
найдена и зашита». Неуверенность в диагнозе, так неприятно подействовавшая
на больного Вогана, не является чем-то исключительно редким, и естественное
желание больного, требовавшего предъявления достоверного симптома, прежде
чем разрешить вскрыть свой живот, не должно казаться просто измышлением
профана. Хирурги, лечащие этих больных, иногда находящихся в таком тяже-
лом шоке, не должны слишком легко полагаться на пробную лапаротомию,
подлинное клиническое исследование гораздо
лучше ее; рекомендуемый нами метод исследования позволяет до известной
степени утверждать это.
Мы нашли без труда в литературе более 150 случаев пневмоперитонеума,
подтвержденного или распознанного рентгеном. Первыми по времени, кажется,
являются случаи Леви-Дорна (Levy-Dorn, 1913), Мейера (Meyer, 1914), Бетца
(Betz, 1914), Поппера (1915), Мартена (1917), Вайля (1919).
Самые значительные труды принадлежат Вогану, Брамсу и Барфильду,
Кудлеку, Лорелю и Свен Лундбергу (Sven Lundberg). Наконец, иконо-
графия пневмоперитонеума хорошо представлена в книгах Буркштейна, Ас-
смана, Шинца. Наш вклад—двадцать собственных наблюдений и ознакомление
почти со всем опубликованным материалом по этому вопросу. Мы нашли, что
много работ написано по поводу одного только или двух случаев и что много
авторов, ленясь порыться в литературе, не знали предшествовавших им иссле-
дователей, почему с легким сердцем считали и называли себя новаторами.
НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
335
ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Больного исследуют либо на его кровати, либо на установленных в рентге-
новском кабинете носилках на колесах, либо на столе для рентгенографии. В опе-
рационной в это время делаются необходимые приготовления.
Мы обычно поступаем следующим образом: больного помещают на горизон-
тальный рентгенологический стол, и первое рентгенологическое исследование,
произведенное в лежачем положении больного на спине, осведомляет нас
о том, подвижны ли обе половины диафрагмы и если да,
то как и насколько они поднимаются кверху; име-
ются ли и где именно газовые внутрибрюшинные п я т-
н а. Если ограничиться исследованием больного в одном только указанном выше
положении, оно не даст сколько-нибудь значительных результатов.
Больного прочно фиксируют подмышками. Затем, вращдя механизм стола,
его приводят почти в вертикальное положение. Рентгеноскопия продолжается
и во время этого перемещения.
В случае пневмоперитонеума внезапно вырисовывается г а з о в.ы й под-
диафрагмальный полумесяц, особенно ясно заметный над купо-
лом печени. Делают один или два снимка в этом положении. Больной, которому
при этом не пришлось сделать ни малейшего движения, медленно переводится
в горизонтальное положение, затем для дополнительной рентгеноскопии и рент-
генографии его переводят в лежачее положение, вначале на правом, а потом на
левом боку (та же техника)1. Последнее положение (на левом боку), значение
которого уяснили опыты Дарбуа, рекомендуется Кнутсоном и другими рентгено-
логами. Мак Шарль считает нужным продержать больного две-три минуты
в этом положении. Сидячее же положение, так превозносимое Страдицким, мы
не считаем необходимым.
Мы считаем также совершенно ненужным назначение контрастной массы
даже тогда, когда диагноз сомнителен. Хотя септичность бария не более велика,
чем септичность той жидкости, которая могла находиться в желудке в момент
прободения, тем не менее нам кажется и несовременным, и бесплодным приме-
нить этот метод и увеличить или вызвать этим истечение жидкости в полость
брюшины. Еще более настойчиво отвергаем мы введение какой-либо шипучей
смеси или вдувания воздуха в желудок. Далее, желание облегчить распознава-
ние газовых изображений могло бы побудить нас исследовать толстые кишки
(контрастная клизма или вдувание воздуха в кишки), но не надо забывать, что
в данном случае рентгеновский кабинет является лишь преддверием операцион-
ной и что мы не должны делать ничего такого; что могло бы ухудшить состояние
больного и усложнить работу хирурга1 2.
Необходимо научиться правильно разбираться и в «светлых» местах изобра-
жений. Принося извинения за косвенно относящуюся к вопросу вставку, мы
убеждены, что неотложная рентгенология будет двигаться вперед только по мере
того, как будут все более и более правильно оценивать и истолковывать не только
тени, но и места просветления. На этом пути мы уже имеем предшественников—
фтизиологов. И нет никакой причины, которая могла бы помешать нам со вре-
менем научиться с достаточной точностью исследовать живот, методически вести
наши поиски и затем ставить диагноз как следует.
Должен тут указать, что элементарное понятие о легком весе воздуха чрез-
вычайно существенно в этом случае и его проникновение над внутренними орга-
нами должно быть если не вызвано, то во всяком случае обнаружено при помощи
1 Даже если пожелать сделать фильм вместо одного или двух снимков, все же это не зай-
мет больше пяти минут.
2 Напомним, что Юдин теперь исследует больных в лежачем положении на спине, но’
производя поперечную радиоскопию и радиографию. Этот метод чаще избавляет от необходи-
мости помещать больного в стоячее или почти стоячее положение.
336
НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
той или иной позы или положения больного в соответствии с каждым исследо-
ванием. Отметим мимоходом, что слой свободного воздуха, который надо искать
между печенью и диафрагмой, между селезенкой и диафрагмой и между печенью
и брюшной стенкой, был констатирован также и в тазу у больного Вогана, поме-
щенного в положение Тренделенбурга.
Рентгенология должна научиться рассматривать больного со всех сторон
и делать это чрезвычайно быстро, чтобы избегнуть могущих причинить травмы
манипуляций и бесполезных повторных переворачиваний больного.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА ИМЕЮТСЯ НАЛИЦО
• - . • х ..
При пневмоперитонеуме, под двумя ясно вырисовывающимися тонкими
линиями диафрагмы, справа виден газовый полумесяц, слева—светлое изобра-
жение, верхушка которого образует правильную кривую, а нижняя часть более
или менее сливается с воздушным пузырем желудка, обычно незначительных
размеров, причем селезеночный угол обычно прекрасно выделяется. Если в изо-
бражении имеются все детали, которые мы только что описали, то рентгенологи-
ческие симптомы могут быть легко подмечены и едва ли ускользнут даже от мало
искушенного в этих вопросах врача (рис. 99 и схема). Диафрагма имеет вид поло-
ски с очень ясными контурами шириной не больше 3—4 мм, отделяющей светлое
легочное поле от газовой массы, еще более светлой.
Если больного исследуют в лежачем положении на левом боку, газовый
поддиафрагмальный полумесяц отходит кнаружи и, таким образом, печеночная
тень явно отодвигается чрезвычайно характерной светлой подреберной зоной
(рис. 100). В этом именно положении лучше всего заметна вогнутая книзу линия
газового полумесяца. Второе преимущество боковой рентгенографии при лежа-
чем положении больного на спине состоит в том, что иногда таким путем удается
найти свободный газ, оставшийся незамеченным при фронтальной рентгеногра-
фии. Уже Пендерграсс рекомендовал это положение больного, но дает ли это
возможность отличить с уверенностью нормальные светлые места кишечника
от светлых пятен свободного газа?
Хотя много авторов указывали, что прободение вызывает почти полную
иммобилизацию диафрагмы, мы не нашли ни разу этого симптома у 17 больных,
которых мы исследовали в течение последних 2 лет. Равным образом в случае
Бурда и Жиро ясно виден правый полукупол диафрагмы, вырисовывающийся
в виде кривой линии, легко перемещающейся вслед за дыханием; ниже ее светя-
щийся полумесяц в 2 см в высоту, отделяющий диафрагму от печени и доходя-
щий почти до срединной линии. Правда, иногда заметно некоторое ограничение
дыхательных экскурсий, связанное, как кажется, с контрактурой живота,
но мы не думаем, чтобы появление свободного газа в брюшной полости, часто
в ничтожном количестве, могло бы являться с самого же начала обычным препят-
ствием для свободного движения диафрагмы. Если газа много, то при лежачем
положении больного видно, как светлая полоса проникает впереди печени и «вы-
пирает вперед брюшную стенку» (прекрасные снимки в книге Ассмана).
Если в брюшную полость вслед за газами врывается и жидкость, то, кроме
ставшего уже классическим изображения газового полумесяца,
светлого серпа, появляется также и жидкостный уровень,
который более или менее легко заметить,—уровень, из которого точно выплы-
вает купол печени, отделившийся от диафрагмы (рис. 101).
Вот история этого случая в сокращенном виде.
«Наш коллега приглашает одного из нас в 18 часов, чтобы исследовать под
экраном больного, у которого несколько часов назад произошло прободение
и состояние которого пока делает еще возможным рентгенологическое исследо-
вание. Мы исследуем его в вертикальном—стоячем—положении, даже не под-
держивая его за плечи,—настолько хорошо было его общее состояние. Пригла-
селезеночный
изгиб
Рис. 99. Газ под диафрагмой справа. Слева ясно видно скопление газа над более светлым
фоном желудка и полости кишки
Мондор, т. I
Рис. 100. Левое боковое положение. Отчетливо видна тень печени, отделенная газом от стенки
живота.
Мондор» т. I
Рис. 101. Газ под диафрагмой справа. Купол печени выдается над уровнем жидкости.
Рис. 102. Справа под диафрагмой едва заметное скопление газа; слева скопление газа
выражено отчетливо.
Рис 103. Скопление газа справа при расположении толстой кишки между печенью и диаф-
рагмой. Тень толстой кишки может сливаться с тенью сосудов и бронхов в корне легких.
селезенка
селезен. изгиб
Рис. 104. Типичная картина пневмоперитонеума справа и слева без нарушения экскурсий
диафрагмы, несмотря на очень незначительное затемнение правого легочного поля.
Рис. 105. Отчетливо выраженное скопление газа под диафрагмой.
Рис. 106. Перфорация при тифе; пневмоперитонеум (Гарвье).
Рис. 107. Перфорация при тифе; пневмоперитонеум (Гарвье).
Мондор, т. I
НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
337
шейный на консультацию проф. Дюваль присутствует при исследовании. Мы уви-
дели совершенно ясно правый газовый поддиафрагмальный полумесяц, очень
небольшой левый поддиафрагмальный полумесяц, расположенный ближе кну-
три, и справа несомненный наружный уровень жидкости, поднимающийся
кверху при вдыхании и опускающийся книзу при выдыхании. При этом купол
диафрагмы то показывался, то исчезал. Узнав быстро и несомненно, что имеется
жидкость, хирург мог принять все предосторожности, чтобы жидкость не могла
попасть в нижний этаж живота и взять некоторое количество ее для анализа».
Можно ли распознать место прободения посредством одного только иссле-
дования рентгеном, не прибегая к барию? Мы отвечаем на это решительно:
нет, нельзя, но не об этом точном указании надлежит запрашивать рентге-
нолога.
Мы только что перебрали все признаки, которые сейчас рассматриваются
как обычные. В иных случаях отслойка поддиафрагмальных брюшных орга-
нов при пневмоперитонеуме либо незаметна, либо наблюдается только на одной
стороне.
Так, например, один из нас был приглашен вместе с Моно исследовать боль-
ного, у которого был всего-навсего в качестве рентгенологического симптома
прободения только маленький газовый треугольничек, располагавшийся слева
под диафрагмой между печенью, диафрагмой и желудком.
В другом подобном же случае (рис. 102) отслойка главным образом была
левосторонней, в то время как правый субдиафрагмальный газовый треугольник
был едва заметен. В других случаях, несмотря на явные клинические симптомы,
рентгенологическое исследование не обнаружило никакого поддиафрагмального
газового изображения. Мы сейчас вернемся к истолковыванию этих изобра-
жений, которые не следует слишком поспешно считать отрицательными, так
как по мере приобретения опыта рентгенологи все лучше и лучше научатся в них
разбираться и излечатся от своей первоначальной слепоты. Наблюдения Кнут-
сона, если в них нет ошибки, докажут нам это.
Рентгенолог, не заметивший ничего между печенью и диафрагмой, ни под
левой половиной диафрагмы, видит «пузырек» свободного газа под печенью.
То не был поддиафрагмальный полумесяц, то был
подпеченочный пузырь. Небольшой шар, правильно названный
светящимся, находился не под диафрагмой, а под печенью.
Признаки первого случая Кнутсона были так стерты (боль и легкое сокра-
щение мышц пониже правой реберной дуги после, казалось, окончившегося
припадка), что был поставлен диагноз холецистита. Операция, во время которой
Гельстрём нашел прикрытое прободение на передней стороне двенадцатиперстной
кишки не шире «кончика вязальной иглы», была -произведена не потому, что
рентгенолог заметил подпеченочный пузырь, но пузырь этот ретроспективно ука-
зал авторам на новый рентгенологический признак малейшего прикрытого
прободения, на который мы считаем полезным обратить внимание читателей.
ПРИЧИНЫ ОШИБОК
Причины наиболее частых ошибок можно разделить на три группы: 1) пнев-
моперитонеум не распознается вследствие того, что исследование слишком по-
верхностно или производилось при плохом оборудовании; 2) пневмоперитонеу-
мом называется то, что в действительности не есть пневмоперитонеум; 3) пневмо-
перитонеум истолковывается неправильно.
Хирург задает вопрос: пневмоперитонеум ли это? Имеется ли светлый полу-
месяц между диафрагмальной дугой и куполом печени? Ответы: да или нет,
имеют значение лишь в том случае, если исследования больного были много-
кратны, в лежачем положении, косом, на правом боку, на левом и иногда в сидя-
чем, когда желательно иммобилизировать диафрагму более действительным об-
Мондор. Неотложная диагностика, т. I 22
338
НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
разом, чем одним только предложением угнетенному, задыхающемуся больному:
«Постарайтесь не дышать». Но если имеют в своем распоряжении всего-навсего
один снимок больного в лежачем положении, на спине, то ответ может быть толь-
ко сомнительным или дать лишь первые элементы диагноза. В подобном случае
клиницист не имеет права считать себя достаточно осведомленным, достаточна
уверенным, чтобы считать операцию ненужной потому, мол, что не видно надпе-
ченочного пузыря.
Благодаря наблюдениям Кнутсона (подпеченочный пузырь) и Вогана (иссле-
дование в положении Тренделенбурга), мы имели возможность показать, как
тщательно надо рассматривать снимки и придавать значение даже малейшему
признаку.
Принять за пневмоперитонеум то, что не есть пневмоперитонеум,—это при-
нять за газы, свободные в брюшной полости, газы, находящиеся в желудке
или кишечнике, т. е. не отличить подвижного надпеченочного пузыря от участков
просветления в раздутой толстой кишке, внедрившейся
между печенью и диафрагмой, или от поддиафраг-
мального просветления (слева) дна желудка, отде-
лившегося от диафрагмы, или от светлого пятна,
которое можно наблюдать при некоторых формах
сегментарной непроходимости кишок.
Внедрение толстых кишок между печенью и диафрагмой дало материал для
очень интересных работ, особенно Тремольера и Тардье. Но, кажется, что
эти авторы описали под этим названием («interposition inter-hepato-phreno-
colique») предшествовавшие заболеванию более или менее постоянные сме-
щения подпеченочного угла, являющиеся анатомическими разновидностями его,
довольно частыми. В богатейшей иконографии их труда мы не нашли ни одного
изображения, которое могло бы быть ошибочно смешано с полумесяцем пневмо-
перитонеума.
Лично мы сохраняем наименование внедрения толстых кишок между печенью
и диафрагмой только для случаев максимального субдиафрагмального подъема
кверху правого угла с отслойкой печени. Рис. 103 показывает нам типичный
случай. Эга рентгенограмма особенно интересна потому, что в ней видно полное
поддиафрагмальное просветление справа, в котором с трудом можно распознать
помогающие диференциальному диагнозу полоски толстых кишок. Они сли-
ваются здесь с бронхиальными разветвлениями, изображение которых проеци-
руется в передний и задний своды. В то же время просветление ставшего очень
большим воздушного пузыря желудка занимает все левое поддиафрагмальное
пространство.
Если не принять во внимание клинических симптомов, то надо признаться,
что это изображение почти идентично с тем, которое мы описали, как изобра-
жение пневмоперитонеума. Предположите, что у больного с такой аномалией
(впрочем, довольно редкой) перфорируется язва—ясно, что в таком случае
рентгенологический диагноз будет чрезвычайно сложным. Здесь может помочь
то обстоятельство, что при переменах положения больного толстые кишки
остаются неподвижными, в то время как свободные газы собираются в самой
высокой точке (Ассман).
В других случаях наблюдается подлинное отделение дна
желудка от диафрагмы. Жале (Jalet, Electricite medical, июль,
1930) приводит несколько интересных наблюдений. И здесь дело идет только
о сходстве изображений при совершенно различных клинических условиях.
При отходе дна желудка от диафрагмы можно наблюдать просветление между
печенью, диафрагмой и толстыми кишками; чаще всего это светятся газы в глу-
бине желудка. Иными словами, чаще здесь нет подлинного птоза желудка,
а высокое расположение его, делящее дно пополам на два этажа.
Наконец, есть больные, у которых можно наблюдать ненормальные поддиа-
НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 339
фрагмальные просветления, причем характер их изображений в большей мере
отличается от тех, которые мы сейчас рассмотрели.
При иных высоких сегментарных скоплениях воздуха в тонких кишках
(подпеченочное и поддиафрагмальное смещение последних петель тонких кишок)
можно наблюдать газовое просветление между диафрагмой и печенью, но про-
светление это локализовано чаще всего впереди. Распознавание смещенной
петли тонких кишок при помощи бария совершенно безопасно и дает возмож-
ность безошибочно определить заболевание.
Изображение поддиафрагмальных абсцессов с уровнем жидкости и небольшим
газовым куполом чаще всего является доказательством, которого ждали или
не ждали, прободения желудка или двенадцатиперстной кишки и в той же мере,
как и пневмоперитонеум, могут служить подтверждением тех трех положений,
которыми мы обязаны главным образом рентгеноскопии и исследованиям Вогана
и Сенже, о которых я уже часто упоминал: прободений желудка и двенадцати-
перстной кишки гораздо больше, чем до сих пор полагали; нераспознанных про-
бодений также гораздо больше, чем это издавна привыкли думать; наконец,
нередко прободения заживают без немедленной операции1.
Юдин приводит поразительный пример.
«У студента-медика восьмого семестра при поступлении его в больницу были
налицо явные симптомы прободной язвы при соответственном анамнезе, но
во время подготовки к операции все они до того смягчились, что было решено
подождать с операцией. Сутки спустя, они совершенно исчезли и больной был
рентгенографирован. Между печенью и диафрагмой оказалось много свободного
воздуха. Десять дней спустя вторая рентгенография, на этот раз с применением
бария, дала типическое изображение язвы двенадцатиперстной кишки».
В одном случае у Вейланда, где был в действительности перигастральный
абсцесс, светлое изображение, принятое за изображение свободного воздуха,
имело своим источником приросшую к воспалительному очагу петлю толстых
кишок, внедрившуюся между печенью и диафрагмой и расширенную выше
перегиба.
Надо еще помнить, что очень значительный метеоризм со сверхрастяжением
толстых кишок встречается не только при многих «острых животах», но его
можно наблюдать, и даже из-за него быть введенным в ошибку также и в других
заболеваниях, например, в тех случаях воспаления легких у детей, которые
принимались за перитониты из-за абдоминальных болей. В таких именно слу-
чаях воспаления легких с абдоминальными болями, наблюдавшихся в клинике
в Упсалле (6 случаев—все дети), рентген обнаружил значительный метеоризм
толстых кишок. Точно таким же образом у детей при травмах с доскообразным
животом и абдоминальными болями рентген, обнаружив пневмотораксы,
вызванные травмой, способствовал правильности терапевтического подхода
[Гюго Лорелл (Hugo Laurell)].
Остаются еще более редкие случаи пневмоперитонеума, когда причиной его
было не прободение. Укажем мимоходом на возможность пневмоперитонеума „
при наложении пневмоторакса.
Возможно, что некоторые симптомы, которые мы наблюдаем после абдоми-
нальных операций, вызываются пневмоперитонеумом. Послеоперационный
пневмоперитонеум—обычное явление. Мой учитель, Вальтер, никогда
не закрывал живота, не выжав предварительно из него воздуха, задержка
которого, по его мнению, значительно усиливала боли, вызываемые, как говорят
обычно, «газами».
Мы исследовали рентгеном много раз оперированных, ища этот пневмо-
перитонеум (Попович из 40 оперированных нашел его в одной трети случаев).
1 Большие цифры Вогана и Сенже не должны внести никакого изменения в классическое
правило (это—пожелание самих авторов); надо попрежнему утверждать, что если отложить
операцию, то прогноз ужасен.
22*
140 НЕ ОТ ЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенно часто мы находили его в тех случаях (это отмечено уже и Коном),
когда больного оперировали в положении Тренделенбурга. Этот послеопера-
ционный пневмоперитонеум может длиться (как в однОхМ из наших случаев)
иногда до 19 дней.
По поводу этого послеоперационного пневмоперитонеума и его истолко-
вания нам хочется привести здесь наблюдение Бертель-Баже (Bertel-3ager),
из которого видно, какое патологическое значение он может иметь, и наблюдение
одного из нас, написанное совместно с Броком, из которого видно, как трудно
это истолкование.
Вот наблюдение Бертель-Баже, чтобы показать послеоперационные про-
бодения.
«Мужчина, 47 лет. Он лежал в больнице и только что перенес операцию
по поводу большого рака желудка, закончившуюся удалением около двух
третей этого органа. Послеоперационное состояние больного было в общем
удовлетворительно, если не считать незначительного поверхностного нагноения
в нижней трети рубца. На шестнадцатый день после операции больной внезапно
начал чувствовать сильнейшую боль в животе. До этого момента он вел себя
очень тихо, был спокоен и почти здоров, теперь же вид его сразу совершенно
изменился, и состояние его стало внушать тревогу. Появилось напряжение
брюшных стенок при почти полном отсутствии чувствительности, печеночная
тупость, казалось, исчезла.
«Рентгенологическое исследование подтвердило гипотезу прободения. Оба
свода диафрагмы оказались переполненными газами. Была произведена опе-
рация (Гельстрёмом). Оказался прободной перитонит со свободной жидкостью
и свободными газами в верхней части живота. Прободение было вызвано расхо-
ждением желудочного шва (в свою очередь вызванного, так сказать, притаив-
шимся перитонитом)». . ,
Случай Брока и Порше уже обсуждался в Гастроэнтерологическом обществе.
Он кажется нам очень интересным и во многих отношениях: тут был налицо
чисто клинический синдром прободения, которого хирург, однако, не нашел,
зато рентгенолог открывает после операции пневмоперитонеум, который мог бы
быть легко принят за послеоперационный, не будь в этом случае такой внуши-
тельной симптоматологии. Было ли обнаружившееся впоследствии воспаление
легких само по себе послеоперационным или же это оно обусловило лжедоско-
образный живот? Наконец, не был ли этот пневмоперитонеум (хотя Брок
и не заметил характерного свиста) дооперационным и не было ли тут газового
перитонеума без всякого прободения (рис. 104 и 105).
По поводу этого случая может возникнуть вопрос о газовых перитонитах,
которых Сюрмон в 1930 г. собрал уже 14 случаев, где вначале все заболевание,
кажется, заключалось в напряженном пневмоперитонеуме, но где почти всегда
оказывалось, как хорошо выразился об этом д’Аллен, «случайная или опера-
ционная рана брюшных стенок или внутреннего органа, причем образовалось
отверстие, снабженное как бы клапаном, или же заболевание полого органа,
вызвавшее прободение или сделавшее возможным проникновение кишечных
газов в брюшную полость, причем чаще всего этим органом оказывался желудок».
Наконец, остаются еще случаи спонтанного пневмоперитонеума без травмы,
без повреждения внутреннего органа, но тут не место оспаривать их существо-
вание. Если пневмоперитонеум проверен рентгенографией, надо оперировать
и терпеливо искать прободение. Упомянем мимоходом еще по поводу работы
д’Аллена его собственное наблюдение, помещенное в его докладе; оно поможет
нам доказать еще лишний раз пользу рентгенодиагностики. Если бы с первогоже
дня обратились к рентгену, д’Аллен был бы приглашен тотчас же.
«Я был приглашен к больному на шестой день абдоминального заболевания.
Перитонит в полном разгаре. История его оказалась очень любопытной. Боль-
ной, мужчина, 56 лет, шесть дней назад среди полного здоровья внезапно почув-
НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
341
ствовал сильнейшую боль, локализованную в области левого плеча и всей левой
стороны тела вплоть до подвздошного гребешка. Затем по мере того, как эта
боль, ослабевая, но все же не прекращаясь, мало-помалу опускалась по напра-
влению к левой подвздошной впадине, появилось все увеличивавшееся вздутие
живота. В течение 4 дней состояние больного оставалось без перемены—попреж-
нему боль в левом боку, особенно в левой подвздошной впадине, все нарастающее
вздутие живота при недурном общем состоянии и температуре между 37 и 38 \
На пятый день внезапно обнаружились симптомы быстрого эволюционировав-
шего перитонита и все с преобладанием левосторонних болей. Я оперировал
больного, сделав разрез слева в подвздошной области; в большой полости брю-
шины оказалось очень много газов и ничем не пахнущей жидкости, походившей
с виду на грязный бульон (стрептококки, анаэробы). Толстые кишки и внутрен-
ние органы были воспалены, но повреждения их казались не настолько значи-
тельными, чтобы этим можно было объяснить перитонит. Вспомнив о первона-
чальной боли в области плеча, я сделал большой надпупочный разрез по сре-
динной линии, продолжив его влево, и нащупал кончиком пальца прободение,
находившееся в центре затвердения на передней стороне дна желудка, у большой
кривизны, как раз под диафрагмой».
ПРИМЕРЫ ПОЛЕЗНЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ
О пользе рентгенодиагностики пневмоперитонеума можно судить по опыту
тех хирургов, которые видели наибольшее число случаев этой болезни, например
Вогана и Брамса (больше ста исследованных случаев, по меньшей мере с 89%
положительных результатов). Вал Свен-Лундберг (Van Sven-Lundberg), который,
исследовав рентгеном 85 больных с острым абдоминальным синдромом, уверяет,
что «соединив воедино клинику и рентгенологию, он получил такие результаты,
каких никогда не добился бы обычными клиническим методами».
Мы позаимствовали у разных авторов несколько примеров точных, благодаря
рентгенологии, диагнозов. Познакомиться со всем этим материалом очень
полезно, но мы приведем здесь только самые характерные из опубликованных, т.е.
где содействие рентгенологии оказалось первостепенно важным. Мы разделили
эти случаи на прободные язвы, прободения при тифе, прободения травматиче-
ского происхождения, всякие другие прободения и, наконец, два случая забо-
левания детей: прободная язва двенадцатиперстной кишки, прободная язва
меккелева дивертикула.
а) Прободные язвы. Мы выбираем четыре примера исправленных диагнозов:
воспаления легких, аппендицита, холецистита и диагноз высокой язвы малой
кривизны желудка у женщины 69 лет.
1. Случай Мартена. «Мужчина, 26 лет. Накануне поступления в больницу,
выпив чашку кофе, он внезапно почувствовал ужаснейшую боль, затем
появилась рвота. Лечивший его врач принял заболевание за воспаление легких
и прописал морфий. В больнице пульс оказался 118, число дыханий 28, лейко-
цитов 18 000. Живот не растянут, контрактуры нет, но он очень болезнен наверху
и справа. Рентгенолог Ле Вальд определил свободный газ в брюшной полости
и прободение внутреннего органа, но терапевт был против операции. Затем
мало-помалу обнаружились симптомы огромного скопления жидкости, источ-
ником которого была двенадцатиперстная кишка и по поводу которого пришлось
произвести операцию».
2. Случай Кофера. «Мужчина, 32 лет. Утром в день поступления в больницу
он внезапно просыпается, почувствовав сквозь сон сильнейшую боль, точно
от удара ножом, в нижней четверти живота справа. Несколько приступов рвоты.
За последние 3 года он уже перенес два таких же припадка и тоже со рвотой.
При исследовании констатируется разлитая контрактура и болезненная чуб-
c.вительность живота. Максимум боли в точке Мак Бёрнея. Притупление впра-
342
НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
вом боку, печеночная тупость сохранилась. Общее состояние удовлетворитель-
ное, пульс 96, число дыханий 28, лейкоцитов 14 500. Рентгенография (у постели
больного) обнаруживает субдиафрагмальный пузырь. Операция. В животе—газ
и жидкость. Каллезная прободная язва двенадцатиперстной кишки».
3. Случай Зонненфельда. «Мужчина, 22 лет, алкоголик. Говорит, что с год
страдает болями в желудке нервного (?) происхождения, обычно после еды.
Часто с припадками икоты. Однажды вечером, возвращаясь домой с работы,
он внезапно почувствовал резкую боль в правом подреберье, согнувшую его
пополам. Вследствие иррадиации этой боли в правое плечо и легкого желтушного
окрашивания конъюнктивы глаз решили, что у него холецистит и перевели
в терапевтическое отделение, где этот диагноз был подтвержден (в моче был
найден уробилин), но рентгенография обнаружила пневмоперитонеум, вызван-
ный прободной язвой».
4. Случай Бертель-Баже. «Больная Р., 69 лет, уже шесть лет как страдает
болями в желудке. За 3 часа до поступления в больницу она внезапно почув-
ствовала острую боль в области эпигастрия и в спине. Ни рвоты, ни общего
недомогания. Температура 37,5°, пульс 100. Боль умеренная. Довольно значи-
тельная чувствительность в области эпигастрия и вдоль левой реберной дуги,
но без большого мышечного напряжения. Нижняя половина живота совершенно
мягка и податлива и нисколько не чувствительна. Печеночная тупость, повиди-
мому, исчезла. Рентгенологическое исследование ясно показало присутствие
воздуха под обоими сводами диафрагмы. Операция (Баже). Прободная язва
в верхней части малой кривизны».
Ь) Прободения при брюшном тифе. Нет необходимости напоминать здесь
о темной симптоматологии этих прободений, об опасности пробной лапаротомии
в этих случаях, о разногласиях врачей-консультантов, о томительных коле-
баниях хирурга.
1. Дэнди в 1919 г. опубликовал прекрасное наблюдение.
«Больного лечат в продолжение 2 недель, не установив диагноза заболе-
вания. Появляются кишечные кровотечения. Предполагают брюшной тиф
(гемокультура и реакция Видаля отрицательны). Желая удостовериться, что это
не острый туберкулез с локализацией в кишках, рентгенографируют грудную
клетку. Кроме того, констатируют растяжение живота, предпеченочную звуч-
ность, болезненную чувствительность живота и защитную реакцию мышц его
стенок. Все это появилось за последние сутки, но температура не понизилась,
лейкоцитоз не возрос, нет ни тахикардии, ни сильной и внезапной боли в животе,
ни симптомов скопления жидкости в боковых отделах живота. Предпеченочная
звучность и вздутие живота говорят за прободение. Была предложена операция,
против которой возражало меньшинство консультантов. Пожелали взглянуть
на рентгенограмму грудной клетки, сделанную несколько часов до того. К сча-
стию, снята была также и верхняя часть живота. Тотчас же был поставлен
безошибочный диагноз. Печень была широко отделена от диафрагмы газами,
был, следовательно, пневмоперитонеум.
«Операция обнаружила присутствие свободных газов в брюшной по-
лости и разлитой перитонит, вызванный множественными прободениями
поперечноободочной кишки в центре инфильтрированной зоны: отросток
сальника толщиной с палец заклеил почти наглухо прободения, и, может
быть, благодаря этому обстоятельству, клинические симптомы были так мало
отчетливы.
«Вскрытие обнаружило, что толстые кишки были усеяны тифозными изъяз-
влениями».
2. Случай Ганса Фульзака 1930 г.
«Мужчина, 28 лет, болен 8 дней; температура 39°, озноб, запор, головная
боль, лейкоцитов 4 500. Спустя несколько дней сильный припадок икоты
и рвоты; реакция Видаля отрицательна. Живот мягок, несколько болезнен.
НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
343
«Больного рентгенографируют, чтобы узнать, с чем имеют дело—с милиарным
туберкулезом или с брюшным тифом.
«Рентген обнаруживает присутствие свободного воздуха между печенью
и диафрагмой, между селезенкой и диафрагмой, иными словами—пневмопери-
тонеум, т. е. прободение кишок.
«Днем появляется предпеченочная звучность, больной становится все
слабее. Пункция живота—мутная жидкость, но хирурги считают больного
не подлежащим операции и вечером того же дня он умирает.
«Вскрытие: повреждения, наблюдаемые при брюшном тифе, широкое пробо-
дение тонких кишок. Разлитой перитонит. Скопление газов в брюшной полости,
поднимающее вверх диафрагму».
3. Гарвье в июне 1932 г. печатает наблюдение о больном паратифом А, ослож-
ненным обильными кишечными кровотечениями. 54-й день заболевания: абдо-
минальный тимпанит, исчезновение печеночной тупости и симптомы пневмо-
торакса справа и внизу. Рентгенограмма обнаруживает пневмоперитонеум.
поднимающий оба купола диафрагмы. Пневмоперитонеум этот проделал свой
цикл в 3 недели и спонтанно всосался. Больной выздоровел без всяких ослож-
нений (рис. 106 и 107, которыми мы обязаны исключительной любезности Гарвье).
«Только ничтожное и быстро прикрытое прободение кишок может объяснить
появление и эволюцию этого исключительно газового скопления в брюшной
полости».
4. Есть еще такой же случай Страдиотти.
с) Травматические повреждения. Случаи Келлога. Лореля. Ленк уже в 1916 г.,
во время войны, говорил по поводу прободений, причиненных огнестрельными
ранами, что присутствие воздуха между печенью и диафрагмой указывает на
желудочно-кишечное прободение.
Вот прекрасное наблюдение Масси в 1924 г. «Мужчина, 52 лет, ехав на вело-
сипеде, был задет оглоблей телеги и свалился. Удар пришелся под левое под-
реберье. Боль была так сильна, что он уже не мог подняться. Его тут же немного
вырвало кровью. При приеме в больницу он в шоке, весь посинев, жалуется
на сильную боль, просит пить. Контрактура верхней части живота. Печеночная
тупость нормальна.' Признаков скопления жидкости нет. Пульс ПО, слабый.
Рентген обнаруживает прозрачную зону, довольно обширную, слева, вплотную
примыкающую ко второму поясничному позвонку, указывая этим на спонтанный
пневмоперитонеум.
«Диагноз: разрыв тощей кишки в верхней ее части. Операция (через пять
• часов после ранения). При вскрытии брюшины ничего ненормального,
но когда была приподнята брыжейка поперечной кишки, послышался свист
вырывающегося воздуха: оказался надрыв на месте перехода двенадцати-
перстной кишки в тощую без отхода жидкости, без симптомов перитонита.
Выздоровление».
Случай Тодда. «Несколько огнестрельных ран. Одна на аксилярной линии,
на два поперечных пальца выше края ребер. После ранения прошло всего 9 часов.
Незначительная боль выше и справа от точки Мак Бёрнея. Лейкоцитов 20 000,
пульс 100, четкий. Больной не чувствует никакого недомогания. Пять часов
спустя: он несколько устал, боль в животе сильнее, дыхание ускорилось.
«Рентген обнаруживает надпеченочный воздушный пузырь пневмоперито-
неума.
«Операция производится немедленно: начало перитонита. В животе много
газов. Одно только небольшое прободение. Выздоровление».
Мы только укажем на прекрасные наблюдения туберкулезных прободений
Кенеза и Кольмана, на случаи Крисса и Гаудека (прободения диастатические
и вызванные дизентерией), обнаруженные рентгеном.
Чтобы закончить перечень рентгенодиагнозов, оказавшихся полезными,
приводим еще два замечательные наблюдения: пневмоперитонеум, обнаруженный
344
НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
рентгеном у детей, дал возможность поставить два трудных диагноза про-
бодных язв желудка и меккелева дивертикула.
1. Случай Поточника (сокращен). «Девочка, 11 лет, почувствовала рано
утром резкую боль в животе. Контрактура брюшных стенок, разлитая боль.
Надпеченочный тимпанит устраняет диагноз аппендицита. Рентген: между
печенью и диафрагмой—светлый полумесяц внедрившегося воздуха. Диагноз
несомненен—прободная язва. И, действительно, оказалась прободная язва
двенадцатиперстной кишки. Поточник резецирует привратник (Бильрот II)
и излечивает больную».
2. Случай Гринвальда и Штейнера (сокращен). «С. К., 15-недельный грудной
ребенок. Доставлен по поводу нспрекращающейся рвоты и рези в животе,
длящихся уже 12 часов. Живот растянут и крайне чувствителен при надавли-
вании. Контрактуры нет, не прощупывается валик внедрения кишок. Отец
ребенка, врач, говорит, что недели две назад он заметил у него дегтеобразные,
кровянистые испражнения. Рентген: между печенью и диафрагмой—воздух.
Таким образом, указан диагноз прободного перитонита и вместе с тем и пробо-
дения меккелева дивертикула. Операция немедленно произведенная, подтвер-
дила диагноз».
НЕТ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА
При ясных клинических признаках прободения надо оперировать и, не
колеблясь, пренебречь отрицательным ответом рентгенолога. Ниже мы приведем
наши личные примеры. Прободная язва и тем более всякое иное прободение
может и не вызвать пневмоперитонеума: либо в желудке не было газов, либо
прободение тотчас же закупорилось, как пробкой, кусочком пищи, либо было
прикрыто соседним внутренним органом, либо склеено фибрином или ранее
уже существовавшим перигастритом, либо же если и было скопление газов,
то они скоро всосались. Следовательно, отсутствие пневмоперитонеума не должно
являться препятствием для операции, если клинические симптомы указывают,
что она необходима (Поппер, Шелли, Бартес и другие авторы опубликовали
случаи прободений без пневмоперитонеума).
Если симптомы не вызывают особой тревоги и хирург пребывает в нереши-
мости, то можно попробовать поступить так, как советует Воган.
«В трех случаях вероятного прободения язвы, но прободения несомненно
незначительного или прикрытого, я попробовал применить новый прием с поло-
жительным результатом в одном из них. Первая рентгенограмма не обнаружила
свободного газового пузырька. При поступлении в больницу больной был
немедленно уложен на бок и оставлен в этом положении на несколько часов.
По истечении 8 часов был найден крошечный, но подлинный газовый пузырь,
благодаря чему была произведена операция и последовало выздоровление.
А между тем не было почти никаких симптомов—легкое недомогание, тупая боль
и лишь намек на контрактуру». Но к сказанному выше надо добавить весьма
существенный корректив: при несомненных клинических симптомах отсутствие
скопления воздуха в брюшной полости никогда не должно быть противопока-
занием против операций.
Мужчина, 43 лет, поступает в больницу Бруссе в отделение, которым заведует
один из нас. Сверхострый абдоминальный синдром, внезапно появившаяся
сильнейшая боль в области эпигастрия с межлопаточной иррадиацией и обильной
рвотой. Измученное лицо, пульс 90, температура 36,8°. Цианоз брюшных стенок
до самой мошонки. Живот совершенно плоский, весьма сокращенный и чрезвы-
чайно, неодолимо твердый. Отсутствие перкуссионной тупости в боковых отделах
живота, отсутствие предпеченочной звучности при лежачем или полусидячем
положении, отсутствие кожных абдоминальных рефлексов. При ректальном
исследовании—боль в Дугласе. Рентгенографическое исследование, произве-
НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
345
денное в несколько минут, пока заканчивались приготовления к операции,
не дало изображения пневмоперитонеума. Оперируют интерны Маес и Барт.
При вскрытии живота не слышно свиста вырывающихся газов, зато в нем
много жидкости с полынным запахом. Прободение на передней поверхности
привратника. Несмотря на то, что в жидксти оказался стрептококк (опера-
ция была произведена через 8 часов после прободения), больной выздоровел
без дренажа.
У другого нашего больного (этот случай был предоставлен Барту для его
работы о прикрытых прободениях) были симптомы прикрытого прободения.
Я распорядился произвести рентгенологическое исследование, но оно, к сожа-
лению, было очень недостаточным: одна только рентгеноскопия больного в лежа-
чем положении. Отрицательный результат его не повлиял на наше решение—
операция была произведена. Свободных газов не оказалось, но нашли незначи-
тельное количество жидкости. У больного было прикрытое переднее прободение-
привратника.
Так же и в другом случае. Один из нас, несмотря на уже слишком «полное»
рентгенологическое исследование, вынужден был утверждать, что пневмопе-
ритонеума здесь нет, нет и рентгенологических симптомов прободения, но хирург
не счел нужным считаться с этим и оказался правым.
В приведенных нами случаях речь шла о синдроме прободения, который
клиника ставила в явную зависимость от повреждения желудка или двенад-
цатиперстной кишки. Если при поставленном уже диагнозе прободения не удается
точно локализовать его, то на помощь может притти рентген1. Он, правда,
не скажет, что причиной пневмоперитонеума является повреждение желудка
или двенадцатиперстной кишки, или червеобразного отростка, или сигмовидной
кишки, нет, но зато он, например, объяснит вам, является ли или не является
симптомом пневмоперитонеума предпеченочный тимпанит, обнаруженный пер-
куссией. Сейчас выявление предпеченочного тимпанита вошло в план методи-
ческого исследования всех острых перитонитов. Этот тимпанит чаще всего наблю-
дается при прободениях желудка и двенадцатиперстной кишки. Правда, тим-
панит не всегда сопутствует им, но когда он налицо, надо всегда вспомнить
о возможности этой локализации при том только условии, если он является
клиническим отражением пневмоперитонеума, а это иногда трудно установить.
Случаи пневмоперитонеума, причиной которых является гангренозное пробо-
дение червеобразного отростка, чрезвычайно редки (Гийемен, Рейнеке). Воган
и Брамс, хотя очень часто искали, никогда не находили его. мы п^ка ждем
на нашем личном примере, что рентген может дать точный ответ на этот вопрос
и помочь хирургу сделать разрез там, где надо.
И вот, в частности, при остром ретроцекальном аппендиците метеоризм
толстых кишок так значителен, что он вталкивает их между печенью и брюшными
стенками. Этот метеоризм, исследованный Шпренгелеми в особенности в большом,
труде Бирхгеймом, оттесняет сведенную контрактурой брюшную стенку
и, несмотря на ее сопротивление, находит себе место. И это он часто является
причиной предпеченочного тимпанита, если даже печень не совсем расположена
«углом» (признак Шпренгеля).
«Б., 23 лет, принят утром 14 июня 1932 г. в больницу Бруссе в отделение,
которым заведует один из нас, по поводу острого абдоминального синдрома.
«В воскресенье, 12 июня, в 10 часов утра он внезапно почувствовал острую,
боль в правой подвздошной впадине и его вырвало. Опрашивать больного довольно-
трудно, так как он прибыл из Италии и не мог объяснить, что с ним было потом.
Во всяком случае кажется, что рвота не повторилась. Боль—попрежнему.
1 Правда, Данхем, введенный однажды в заблуждение пневмоперитонеумом, вызван-
ным, по его мнению, прободением пищеварительного канала и оказавшимся следствием раз-
рыва матки при попытках вызвать аборт, заявил, что он предпочитает старые и обычно надеж-
ные методы,—все же из-за этого не следует отказываться пользоваться новыми.
346
НЕОТЛОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
«В понедельник, 13-го, вечером больной обращается к врачу, который
спешно направляет его в больницу. Во вторник, 14-го, больной является к нам
в полной прострации, хотя на выражении лица его заболевание почти не отра-
зилось. Температура 38°, пульс 100, лейкоцитов 17 500. Язык влажный, но обло-
жен. Живот совершенно неподвижен, не участвуя в дыхательных движениях.
«Пальпация обнаруживает кожную гиперестезию и главным образом раз-
литую контрактуру всего живота, которую длительная и очень нежная паль-
пация не в состоянии преодолеть.
«Пальпация эта очень болезненна и больше всего в подвздошной впадине,
в зоне Мак Бёрнея, а также у пупка, который кажется чрезвычайно болезненным
при надавливании и несколько сглаженным. Кожные рефлексы живота совер-
шенно отсутствуют. Ректальное исследование обнаруживает болевую точку
в Дугласе.
«При лежачем и сидячем положении больного отмечается исчезновение почти
всей предпеченочной тупости. Больного немедленно рентгенографируют именно
в этом положении: никакого газового полумесяца между печенью и диафрагмой
нет, следовательно, звучность обусловлена внедрившейся и чрезмерно растя-
нутой толстой кишкой.
«В анамнезе больного, насколько можно было его понять, повидимому, нет
заболеваний пищеварительного канала. Несмотря на предпеченочную звучность,
ставится диагноз прободения червеобразного отростка. И, действительно, забо-
левание оказалось ретроцекальным прободным аппендицитом, скрытым за очень
растянутой восходящей толстой кишкой».
Разрешаю себе прибавить к сказанному небольшое клиническое замечание
по поводу этого больного. Когда его аускультировали и в то же время перку-
тировали в сидячем положении, то сзади и внизу был очень ясно слышен метал-
лический звук, симптом, которому в Германии присвоено имя Матеса Бирх-
гейма, найденный при напряженном пневмоперитонеуме (Штегман).
Надеюсь, что нам удалось доказать, что хорошее рентгеноло-
гическое исследование, очень непродолжительное
без каки х-л ибо трудных или вредных для боль-
ного манипуляций может много помочь диагнозу,
обнаружив пневмоперитонеум. Но верно также и другое
утверждение: если хирург считает заболевание прободением, то никакие отри-
цательные рентгенограммы не должны заставить его отказаться от немедленной
операции.
Как ни важно иметь также и признак пневмо-
перитонеума, но дожидаться его, когда надежные
клинические признаки уже все налицо, было бы
тяжелой, грубой ошибкой.
ТРАВМЫ ЖИВОТА
I. УШИБЫ ЖИВОТА
Смерть от ушиба живота может последовать в несколько минут (шок или
молниеносное кровотечение) или в несколько часов (более медленное внут-
реннее кровотечение)—в 24 или 48 (разлитой перитонит или кровотечение
в два темпа).
Обычно свидетели несчастного случая не делают для раненого того, что
нужно сделать. Они больше волнуются и шумят, чем оказывают какую-нибудь
помощь. В случаях явно тяжелых сколько перепуганных и мешающих зевак,
сколько времени пропадает в пустой болтовне! Наоборот, как часто несчастный
случай вначале кажется пустяком, если опасные признаки не бьют в глаза.
Но предположим, что между присутствующими нашелся более толковый человек
и что он сумел удалить болтунов и ахающих и во-время вызвать скорую помощь
и врача.
Первый врач, приглашенный к пострадавшему, должен помнить, что у него
три задачи: 1) принять меры против шока; 2) распознать
повреждение внутреннего плотного органа (печень
селезенка, почка и т. д. — причину внутреннего кро-
вотечения; 3) повреждение полого органа (пище-
варительный канал, мочевой пузыр ь)—п р и ч и н у
сверхострого перитонита.
Он должен также знать, что все повреждения без всякого исключения под-
лежат компетенции хирурга и требуют крайней неотложности. Прободение ли
это кишечника и заражение брюшины, или разрыв плотного внутреннего органа
и кровотечение—все равно, в том и другом случае пострадавшему грозит смер-
тельная опасность и минуты сосчитаны.
Цифры конгресса 1911 г. еще не устарели, и по ним можно судить, как риско-
ванно откладывать операцию.
Статистика Гартмана
случаев ушибов живота, сопровождавшихся разрывами
пищеварительного канала
Число
операций
Когда была произведена операция
излечении
72 До истечения суток (после ушиба) . .
27 По истечении суток.....................
48
3
Статистика Зигеля, приведенная докладчиками
Когда была произведена операция vMcpijiocr
/О /о)
От 1 до 4 часов после несчастного случая . 15,2
От 5 » 8 » после него................. 44
От 9 » 12 » после него................... 63,6
После 12 часов............................. 70
348
УШИБЫ ЖИВОТА
Хирург должен быть приглашен немедленно
Я покажу на трех примерах, как опасно терять время в этих слу-
чаях.
С промежутком в 24 часа я оперировал двух контуженных—одного в боль-
нице Шарите через 40 часов после контузии, другого в больнице Биша через
4 часа после контузии.
Первого больного толкнул велосипедист и сбил с ног.
Первый исследовавший его врач, без сомнения, не мог еще разобраться
и прописал лед и морфий. На третий день больной, которому стало хуже, был
помещен в больницу. Я нашел у него разлитой перитонит в полном разгаре и пара-
Рис. 108. Ушиб живота. Одиночная, небольшая перфо-
рация кишки. Запоздалая операция. Смерть постра-
давшего.
литическую непроходимость
кишок. Операция была очень
сложна, так как было всего-
навсего одно незначитель-
ное прободение, но живот
был полон гноя. Больной
умер через двое суток
(рис. 108).
Второй больной был
жестоко ушиблен оглоблей.
Его сейчас же перенесли
в больницу Биша, где я
оперировал его через 4 часа.
Операция длилась очень
долго, наркоз был непол-
ным, так как раненый был
в «состоянии опьянения» и
это осложняло операцию..
Повреждения были значи-
тельны: лопнула кишечная
петля и разорвалась бры-
жейка на большом протя-
жении—мне пришлось ши-
роко резецировать и ана-
стомозировать. Анастомоз конца с концом, казалось мне, будет слишком
сдавленным и я наложил боковой анастомоз. Раненый прекрасно перенес эту
долгую операцию и выздоровел (рис. 109).
Таким образом, раненый, у которого надо было только закрыть маленькое
отверстие, погиб, а тот, у которого пришлось удалить значительную часть кишеч-
ника, выздоровел, потому что он был сейчас же направлен в хирургическое
отделение. Первого же раненого оставили слишком долго «под наблю-
дением».
Последний пример: я являюсь утром в больницу Божон, и мне показывают
раненого, поступившего накануне,—он был ушиблен грузовиком. Интерн,
осмотревший его при поступлении в 4 часа пополудни и затем еще несколько*
раз исследовавший его, не нашел никаких симптомов прободения кишечника
или тяжелого кровотечения. Но я вижу, что это умирающий, без пульса,,
руки синюшны и неподвижны, лицо серое. Немедленно перенесенный на опе-
рационный стол, он, спустя несколько минут, погиб под ножом. Оказалось,,
что у него была разорвана брыжейка толстой кишки, гангрена восходящей
кишки и гнойный перитонит. Этот человек скончался ранее истечения суток
после несчастного случая, причем симптомы тяжелого ушиба и широкого раз-
рыва брыжейки толстых кишок совершенно ускользнули от знающего интерна
(рис. 112).
УШИБЫ ЖИВОТА
349
Рис. 109. Ушиб живота. Обширные разрывы кишеч-
ника и брыжейки. Операция трудная, но произведена
рано. Выздоровление раненого.
Эти примеры показывают, как труден диагноз и как опасно так называемое
«вооруженное выжидание»—эта бессмыслица, как вполне правильно отзывался
об этом выражении Кеню. Нам нужны, следовательно, симптомы повреждения
внутренних органов. Мы должны надеяться, что один симптом скажет нам, что
поврежден кишечник, другой,—что вбрюшной полости кровоизлияние. Симптомы
нам необходимы как можно более ранние, ротому что запоздание, потеря одной
ночи фатальны для больного, и симптомы нужны категорические, повелительные,
потому что приходится оперировать больного, состояние которого кажется мало
благоприятным для хирурги-
ческого вмешательства.
Если мы приглашены сей-
час же после несчастного
случая — будем осторожны:
указаниям первоначальной
клинической картины нельзя
доверять.
шок
Раненый бледен, испуган,
растерян Лицо его и конеч-
ности покрыты холодным по-
том, глаза тусклы, взгляд
безучастен, речь прерывиста,
дыхание коротко, учащенно,
поверхностно, пульс мал,
нитевиден. Весь живот бо-
лезнен, больной не дает при-
коснуться к нему. Несколь-
ко раз его вырывает, он
легко впадает в обморочное
состояние—в общем картина
очень тяжелая. Но не следует по этому первому впечатлению слишком по-
спешно заключить, что повреждения опасны.
Больной может быть только в шоке—без всякого повреждения внутренних
органов. Шок может быть вызван безобидным наружным ушибом брюшных сте-
нок. Это падение кровяного давления, тонуса всех жизненных явлений может
быть преходящим.
И для того, чтобы помочь раненому и разобраться в том, с чем мы имеем
дело, мы должны всеми имеющимися в нашем распоряжении средствами ста-
раться поскорее вывести его из этого состояния.
Больного надо осторожно уложить, согреть его постель, опустить голову
вниз. Горячий физиологический солевой раствор, камфора, кофеин. Обеспечить
больному покой, удалить из комнаты всех перепуганных, плачущих болтунов
и без надобности усердствующих. Нам необходимо все наше напряженнейшее
внимание, вся ясность мысли и большая авторитетность.
Я сказал выше, что интенсивность шока не является
точным отражением интенсивности повреждений.
Но не надо делать и обратной ошибки и считать
себя спокойным з а больного, если вначале его состояние каза-
лось удовлетворительным.
Не переставая бороться с шоком, врач должен стараться подробно осведо-
миться об условиях, при которых произошел несчастный случай. Эти сведения
иногда настолько полезны, что уже они одни могут продиктовать линию пове-
дения.
350
УШИБЫ ЖИВОТА
«Я всегда больше основывался на данных опроса, чем на состоянии больного
или на сопротивлении брюшных стенок. Я старался осведомиться как можно
точнее о мощности удара, о положении больного в тот момент, когда произошло
несчастье» [Сулигу (Souligoux)].
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА
Есть два рода ушибов: ушибы, причиненные ударами, и ушибы, причиненные
давлением.
При первых—травма—удар приходится по животу или живот наталкивается
на ранящее его тело.
Удар пришелся по животу: удар оглоблей, дышлом, ногой,
головой, копытом брыкающейся лошади, дном разрывного снаряда на излете.
Тогда надо узнать, в каком положении был в этот момент раненый: стоял ли
он или сидел, прислонившись к чему-нибудь, т. е. был ли он иммобилизован
или же его отбросило, и он отлетел от удара. В первом случае ушиб, без сомне-
ния, тяжелее, так как в таких случаях он сопряжен с максимумом травмы;
во втором,—возможно, что он легче вследствие некоторого уклонения тела
от удара.
Пострадавший налетел животом на ранившее его тело, например, на пень
в лесу, на дорожный столб, на угол стены, на лестницу, на автомобиль и т. д.
Гютри играл со своей маленькой дочерью: он бросал ее вверх и потом подхва-
тывал обеими руками. Один раз она, падая, ушиблась о его вытянутые большие
пальцы и погибла от перитонита. Один старик, прогуливаясь в саду, в Нанси,
оступился и расшибся насмерть, ударившись о маленькие железные дужки,
окаймляющие лужайки. Контуженный Неймана играл на биллиарде и, налетев
животом на его угол, смертельно ранил себя. Рабочий забавлялся, выдувая
пыль из одежды товарища аппаратом, работавшим сжатым воздухом. Продол-
жая шутку, он приблизил трубку аппарата на несколько сантиметров к его
заднему проходу. В результате—неполные разрывы слепой кишки и сигмо-
видной. Раненый Дерока упал с первого этажа на голову прохожего. У ребенка,
пациента Гутбера, получился разрыв селезенки во время игры в чехарду:
он ушибся о спину товарища. Эти примеры показывают, что ничтожнейшая
случайность может быть причиной тяжелых несчастных случаев.
Ушибы, причиняемые сдавливанием: раздавливают колеса телеги,
автомобиля, вагона, иногда обвал и т. п.
Эти два механизма контузий встречаются наиболее часто. Есть еще два менее
важных: удар хлыстом и противоудар. Классические примеры
ударов хлыстом: муж избил жену, у которой была больная селезенка, прутом
оливкового дерева, и женщина умерла от разрыва селезенки. Больной Террье
умер также от разрыва селезенки, причиной которого явилась струя воды под
большим напором. Эффект противоудара сказывается при падениях с большой
высоты, при падении на ноги, на ягодицы. При этом чаще всего срывается с места
и разрывается печень. Но возможны и другие повреждения. Больная Джеффер-
сона (Jefferson) падает со стула, на который она взобралась, и в результате все
симптомы перитонита. В животе масса крови, но она попала туда через отверстие
в заднем листке брюшины: у больной был опасный разрыв почки, вызванный
острым перегибом ее вокруг ее поперечной оси.
Наконец, есть много сложных случаев, особенно при автомобильных ката-
строфах. Здесь можно быть всячески контуженным: можно быть выброшенным
из автомобиля, раздавленным и т. д. Наоборот, иногда достаточно и одного силь-
ного напряжения. Рабочий, помогая поднять глыбу камня (наблюдения Шмо-
реля), внезапно почувствовал острую боль—оказался неполный разрыв сигмо-
видной петли. Аналогичные случаи были описаны многими авторами1.
1 Шёмакером (Schoemaker), Бухбиндером, Саусби (Southby) и Шварцем.
УШИБЫ ЖИВОТА Зэ L
Надо еще собрать сведения, которые могут оказаться полезными: мы пока
знаем, что именно причинило ушиб, но каково было направление силы, причи-
нившей повреждение? В какое место живота (в какую именно точку) пришелся
удар? В каком состоянии были стенки живота в момент несчастного случая?
В каком положении находился потерпевший? Направление сил ы—
будь то удар или давление, которое могло быть (в порядке уменьшающейся
опасности) перпендикулярным, косым или параллельным, мог быть толчок
спереди назад (скверный толчок) или по касательной линии (менее опасный).
Представляет интерес также и место ушиба живота.
Прямой удар в живот попадает в почти не защищенную мускульно-апоневро-
тическую завесу. Рама живота несколько солиднее: реберный край, оба под-
вздошных крыла. Ввиду этого считают, что есть места чувствительные, опасные
(области эпи- и гипогастрия, пупочная) и места, лучше защищенные (подреберья,
подвздошные впадины, поясница), и, несколько схематизируя, утверждают
что после ударов в середину живота чаще наблюдаются перитониты, а после
боковых—кровотечения1.
Очень трудно выяснить, были ли стенки живота в состоянии действенной
защиты или же пассивно расслаблены, был ли живот захвачен врасплох или
он оказал сопротивление? Полагали, что если брюшные стенки не напряжены,
то сила удара передается кишечнику целиком, т. е. что внезапный удар опаснее
и что, наоборот, напряжение стенок живота может, сопротивляясь, ослабить
удар. Кроме этого, утверждали также, что эта контрактура уменьшает емкость
живота и, фиксируя кишечник, мешает ему переместиться в более безопасное
место.
Наконец, еще другое возражение: опыт показал, что при разрыве сокра-
щенной и напряженной мышцы не бывает повреждения кишечника и что на отвер-
девшем трупе трудно причинить внутренние повреждения. Бывали случаи,
где для этого достаточно было напряжения при внезапной перемене положения,
быстрого сокращения мышцы. С мальчиком, пациентом Эзо, произошло всего
только следующее: катаясь на велосипеде и желая остановиться и подождать
кого-то, он уцепился за дерево. Получилось сострясение. Ребенок умер на пятый
день. Он был еще в состоянии продолжить свою прогулку, но потом начал испы-
тывать какое-то недомогание, принятое за аппендицит и оказавшееся гнойным
прободным перитонитом.
симптомы
Ослабела ли интенсивность шока, пока мы старались осведомиться об этио-
логических условиях, при которых произошел несчастный случай? Если да,
то лицо потерпевшего розовеет, пульс становится более медленным, правильным
и полным, дыхание более спокойным, более глубоким, руки делаются теплее.
И только теперь можно исследовать его по-настоящему. Неосторожный врач
может во время этого, часто кратковременного улучшения затрубить победу
и преждевременно уйти от больного. Этого улучшения ни под
каким видом не следует принимать за верное выздо-
ровление. Надо видеть в нем только счастливую
передышку, которой следует воспользоваться для
методического исследования и анализа симптомов.
Без сомнения, это чрезвычайно трудное исследование. Ле Дантю выразился
следующим образом на конгрессе в 1897 г.: «Я считаю диагноз внутрибрюшинных
повреждений после ушибов живота одной из труднейших клинических проолем».
Но он прибавил к этому и еще более правильно: «Случаев без симптомов будет
1 П. Брок и Мижиньяк очень кстати напомнили о прободениях кишечника после ушибов-
352
УШИБЫ ЖИВОТА
становиться все меньше по мере того, как терапевты и хирурги научатся более
тонко наблюдать то, что у них перед глазами».
Обхожу молчанием повреждения брюшных стенок: широкие подкожные раз-
рывы, гематомы при поранениях сосудов и т. д. Я останавливаюсь здесь только
на том, что должно существеннейшим образом озабочивать врача. В частности,
упоминаю вскользь о подкожных эвисцерациях: за неповрежденными кожными
покровами прорвалась мышечная стенка, и кишечник проник сквозь эту брешь
под кожу (осложнение, описанное ‘аберером в 1907 г., исследованное
Бревером в 1928 г., 18 случаев).
Теперь наступает важнейший момент исследования, первый и неотложнейший
вопрос: имеется ли внутреннее кровотечение.
Внутреннее кровотечение
Если шок или интенсивность его действительно ослабела, то диагноз будет
нетруден. Наоборот, если признаки кровотечения незаметно, без свободного
промежутка сливаются с симптомами шока, диагноз за кажущимся отсутствием
их будет более шаток.
Пульс, за которым надо все время наблюдать, снова становится малым, ните-
видным, и если раньше число биений его было 120, то он еще ускоряется. Темпе-
ратура 36°; она низкая и упорно остается низкой. Порозовевшее было лицо
бледнеёт, желтеет, как воск. Слизистые оболочки обесцвечиваются; губы, конъ-
юнктивы—белы. Нос, уши, язык, конечности—как лед. Лицо, предплечья
покрыты холодным потом. Первоначальный ступор, оцепенение, отупение сме-
няются возбужденным состоянием, иногда возбужденно-бредовым. Возбужденное
состояние, появившееся с самого начала, говорит за кровотечение, как и частый,
слабый и не улучшающийся пульс. У больного шум в ушах, головокружение.
Он пытается сесть и снова падает в обморок, просит пить, ему мучительно нехва-
тает воздуха. Весь живот болезнен и слегка напряжен и вздут. При перкуссии—
притупление в боках. Сделайте влагалищное или ректальное исследование—
вы найдете боль в Дугласе.
И больше ни слова о шоке. Не будем прятать за
этим словом нашей нерешительности или боязли-
вости. Сказать: шок слишком глубок, больного
нельзя оперироват ь—а бсурд. Надо сказать другое:
больной погибнет от внутреннего кровотечения,
если не сделать во-время гемостаза. Если бы кро-
воточила поверхностная артерия, разве стали бы
мы ждать, пока пройдет шок, чтобы наложить лига-
туру? Или ждать бесполезного переливания крови?
До остановки кровотечения какую пользу может
оно принести?
Время для суждений и возражений прошло. Теперь надо действовать. Зовите
хирурга. Постарайтесь, чтобы все, что надо, было подготовлено. Навяжите всем
вашу точку зрения. Приказывайте, пусть никто и ничто не задерживает вас.
Только благодаря вам, вашей решительности будет восстановлена целость разо-
рванной печени, будет удалена раздробленная селезенка, будет во-время нало-
жена лигатура на брыжеечную артерию.
В первом случае диагноз не представляет особенной трудности; чтобы рас-
познать опасное для жизни внутреннее кровотечение, достаточно элементарной
клинической опытности. Помешать, повредить тут могут привходящие обстоя-
тельства—окружающие, затем ученые торги с переторжками слишком много-
численных приглашенных консультантов и т. д.
Но не во всех случаях признаки значительного внутреннего кровотечения
говорят так красноречиво за себя: иногда они обнаруживаются с некоторым
УШИБЫ ЖИВОТА
353
запозданием. Г. Эстор оперировал спешно, и поэтому со счастливым исходом,
двух больных — одного по поводу разрыва печени, другого — по поводу
разрыва селезенки. Пульс у первого был 82, у второго—84.
Прободение
Диагноз повреждения кишечника особенно труден, но в настоящее время
мы несравненно опытнее, чем сорок лет назад. Иные случаи в первый момент
кажутся очень странными (дело, впрочем, быстро выясняется), например,
история раненого мальчика, который пытался угнаться за автомобилем. Опи-
савший этот случай автор рассказывает, что при поступлении потерпевшего
в больницу у него не наблюдалось ни
контрактуры, ни притупления в боках,
ни какой-либо наружной раны, но между
ног у него висела выпавшая из заднего
прохода петля тонких кишок длиной
в 20 см. Оказалось, что она прорывалась
сквозь рану прямой кишки.
Предположим теперь, что шока больше
нет и что мы убедились, что внутреннего
кровотечения также нет. Мы знаем уж^е,
что за t таким преходящим улучшением
может скрываться крайне септический
перитонит. Больной чувствует себя почти
прекрасно, считает себя воскресшим из
мертвых, родные настроены чрезмерно
оптимистически,—при таких условиях как
можно начать всю историю снова и за-
няться разыскиванием прободения ки-
Рис. 110. Ушиб живота. Большая пер-
форация кишечника. Операция через
несколько часов после травмы. Резек-
ция кишки. Брюшная полость закрыта
без дренажа.
шечника—источника заражения брюши-
ны? Флаху было чрезычайно трудно убедить одного из своих больных в не-
обходимости операции: больной этот был контужен в голову при катании с
гор на салазках, но чувствовал себя прекрасно (благодаря пантопону). Во время
операции, на которую тот, наконец, согласился, в подвздошной кишке оказалось
прободение размером с монету в один франк. Единственными симптомами были
острая боль, появившаяся несколько часов спустя после несчастного случая,
задержание мочи и кровавая рвота. Мышечного сокращения брюшных стенок
не было, не было также и выпота в брюшной полости—нашлось только несколько
хлопьев фибрина. Удалось опередить перитонит: прободение, очевидно, совер-
шилось в два темпа.
Какие признаки необходимы для того, чтобы можно было утверждать или
чтобы чувствовать себя вправе утверждать, что этого раненого необхо-
димо оперировать немедленно, что без лапаротомии он погибнет через двое
суток?
Я подразделяю эти признаки на три группы: признаки, вводящие в заблу-
ждение; признаки непостоянные; признак, подтверждающий заболевание.
На английском конгрессе в Ньюкестле в 1926 г. докладчик Гордон Тейлор
указывал, что ушибленные должны находиться под тщательнейшим наблюде-
нием для того, чтобы можно было по меньшей мере каждые полчаса проверить
их пульс. «При малейшем подозрении на повреждение кишок надс оперировать».
Об операции надо подумывать, говорил он дальше, если 6 часов спустя после
несчастного случая боли в животе еще держатся; в особенности, если к ним
присоединяется рвота (еще хуже, если желчью), постепенное ускорение пульса,
постоянное, локализованное сокращение брюшных мышц, все расширяю-
щаяся, глубокая местная чувствительность, поверхностное дыхание или же если
Мондор. Неотложная диагностика, т. I
23
354
УШИБЫ ЖИВОТА
болей в животе нет или почти нет, а пульс ускорен, больной в возбужденном
состоянии и без сознания.
Этот список признаков не ведет врача по правильному пути.
Признаки, вводящие в заблуждение. Это симптомы, которых никогда не сле-
дует дожидаться: врач, которого отсутствие их успокаивает, может тяжело
и грубо ошибиться.
В эту категорию входят температура, рвота, лицо.
Температура, какова бы она ни была, нормальная или повышенная,
ровно ничего не означает. У контуженного может быть 36° и шок, может быть
39° вследствие простого всасывания крови гематомы брюшных стенок, 37°—
и смерть в ближайшие часы.
То же самое следует сказать и о рвоте; у алкоголика можно иной раз
наблюдать неукротимую рвоту при простой контузии брюшных стенок, в то время
как у иного контуженного с большим прободением подвздошной кишки ее ни разу
не будет. Ранняя рвота не имеет никакого симптоматического значения, чего
нельзя сказать о поздней. Последняя почти всегда указывает на прогрессирующее
заражение брюшины, но поздние или полупоздние признаки нам совершенно
ни к чему.
Лицо тотчас же указывает, имеется ли кровотечение или его нет. Но ведь
мы говорим о прободениях, а при них выражение и цвет лица больного могут
быть нормальными, может быть живой взгляд и влажный язык.
Указывали еще на два симптома, которые мы считаем наиболее обманчи-
выми: на слабый голос и на широкую кожную гипер-
естезию. Пьяный конюх, которого я оперировал, просил пить чуть ли
не громовым голосом. Раненый Гартмана орет, требуя, чтобы его выпустили,
не соглашается на операцию и умирает 2 дня спустя. Широкая же кожная
гиперестезия, признак, столь дорогой сердцу Делорма, приносит здесь
ничтожнейшую пользу. Ни у кого она не выражена так ясно, как у си-
мулянтов и в случаях истеротравм. К тому же, как мы сейчас увидим это,
говоря о боли, ценность этого признака сомнительна благодаря и самому
ушибу брюшных стенок, и возбужденному состоянию, и явлениям сотрясения
мозга раненого.
Конечно, мы натолкнемся на раненых с температурой в 39°, явной одышкой
(«и, если число дыханий превышает 25 в минуту,—говорил Ле Дантю,—я считаю
положение опасным»), зеленой рвотой, безголоса, почерневших, с черными кру-
гами под впавшими, потухшими глазами. Но увы, это уже признаки перито-
нита, т. е. не то, что мы ищем, не показания к немедленной операции... Это уже
плохие симптомы.
Непостоянные признаки. Такое название можно дать некоторым симптомам
не потому, что они недостаточно убедительны, а потому, что они часто отсут-
ствуют: боль, кишечное кровотечение, метеоризм, тимпанит, предпеченочная
звучность, ускоренный пульс.
Боль заслуживает более обстоятельного обсуждения. С одной только
точки зрения спонтанной боли надо было бы изучить последовательно локали-
зованную боль и разлитую, боль фиксированную, боль, ощущаемую на рас-
стоянии, боль моментальную и позднюю, наконец, боль рецидиви-
рующую. Повреждение брюшных стенок может сказываться местной непре-
кращающейся болью. Наоборот, опасное повреждение внутренних органов
может быть совершенно безболезненным (наблюдения Гартмана,-Гинара, мои).
Боль может появиться немедленно и быть длительной или же обнаружиться
• значительно позже. Поздняя боль обычно сопутствует воспалительным
явлениям. Глубокая боль, усиливающаяся при дыхании может иметь известное
значение, но как трудно заставить больного точно определить ее!
Берри и Джузеппи (Giuseppi) в 1908 г. собрали 132 случая ушибов живота
с разрывами кишечника (в Лондоне). Во всех, кроме трех, была отмечена интен-
(
УШИБЫ ЖИВОТА
355
сивная постоянная боль. Э. Кеню в 51 случае из 59 констатировал раннюю
боль и считал ее благоприятны^ симптомом.
Его идеи нашли защитников в лице А. Шварца и Ж. Кеню. «Если больной
не страдает, то это еще не говорит наверняка за то, что у него нет никакого
повреждения; но если больной страдает с самого начала, если он страдает все
время, не переставая, и жалуется, и стонет, в особенности, если он указывает
все время на одну и ту же область живота, то эта боль приобретает известное
значение и на нее надо обратить внимание. Очень редко, чтобы при таких усло-
виях у контуженного не было бы повреждения какого-нибудь внутреннего
органа». То, что представляет затруднения при анализе этого симптома, это,
во-первых, найти точно место, откуда исходит боль: болит ли живот целиком
или боли исходят из брюшной полости, или, может быть, ее источником является
ушиб одних только брюшных стенок, во-вторых, правильно истолковать ее: что
вызывает эти стоны, эти вздохи, эти крики—боль или испуг.
Боль на расстоянии наблюдается время от времени. Дю Буше в своей пре-
красной работе о повреждениях двенадцатиперстной кишки привел случай боли
в спине, боли левостороннего ишиаса, боли в области гипогастрия. Но эти боли
не являются решающим признаком,—как можно положиться на него, когда
перед вами перепуганный ребенок, обезумевшая после несчастного случая жен-
щина или симулянт?
Только при известных условиях боль получает особое значение: если она
спонтанна, глубока и если она не проходит; если ее можно провоцировать на рас-
стоянии оттого места брюшной стенки, куда попал удар. Наконец, и это главное,
если к спонтанной и провоцированной при пальпации боли присоединяется
боль в Дугласе при ректальном исследовании.
Кровавый стул, кишечное кровотечение наблю-
даются чрезвычайно редко. Более полезным симптомом является полное
отсутствие испражнений и задержка газов, но и это наблюдается далеко не
постоянно; к тому же для того, чтобы он бросился в глаза, нужно слишком
много времени: пришлось бы опоздать с операцией.
Метеоризму как симптому придавали когда-то большое значение;
Лежар до известной степени отдавал ему должное и говорил, что прогрессирую-
щий метеоризм очень ценный признак. Однако Буйи 12 июня 1883 г. в больнице
Божон в отделении Лаббе произвел первую во Франции лапаротомию по поводу
контузии живота, не считаясь с этим симптомом, вопреки ему. Ему ассистиро-
вали Гинард, бывший тогда интерном у Тийо, и Жалагье. У его больного был
«ничтожный метеоризм», и Буйи впоследствии вполне справедливо утверждал
в хирургическом обществе: «Какова бы ни была ценность метеоризма при
ранениях кишечника, он не имеет того патогномоничного значения, какое при-
писывал ему Жобер. Но скажут нам: так как вы отрицаете ценность метео-
ризма при ранениях кишечника, значит, это повреждение вообще не имеет
патогномоничного симптома, следовательно, приходится думать, что нельзя
уверенно поставить диагноз именно тогда, когда это было бы всего полезнее,
т. е. в самом начале перитонита?»
Метеоризм действительно плохой симптом. Надо
отказаться от него без всякого сожаления. Он отно-
сится к эпохе и является признаком «больших животов», печального обозначения
их, когда дело идет об острых перитонитах.
Прогресс клиники показал нам, что при прободениях живот, наоборот,
вначале очень часто уплощен, втянут, иногда ладьеобразен. Вздутие—это
перитонит уже в последнем периоде. К тому же есть ранние
метеоризмы, которые находятся в связи не с кишечными прободениями, а с забрю-
шинными гематомами, с повреждением внутренних органов. Ушиб почки с гема-
томой вокруг нее может вызвать значительный метеоризм.
Тимпанит, предпеченочная звучност ь—прекрасные^
356
УШИБЫ ЖИВОТА
но редко наблюдающиеся признаки. Жобер писал: «Моментальный тимпанит—
несомненный признак ранения кишечника при отсутствии всякого внешнего
повреждения живота». Гинард торжественно провозгласил, говоря об этом
симптоме: «Я ценю его выше всех других и хочу поставить его на самое первое
место. Не надо топить его в общем банальном перечислении симптомов: он один
патогномоничен».
Действительно легко представить себе, как газы, наполнившие брюшину
после прободения пищеварительного канала, пробираются между диафрагмой,
печенью и ребрами: в этом месте умелая перкуссия ищет разоблачающий тим-
панит: этот пневмоперитонеум встречается не во всех случаях. И не все тим-
паниты являются тимпанитами пневмоперитонеума. Одному кажется, что вот
он нашел пневмоперитонеум, но это была растянутая толстая кишка. Е. Шварц,
воздержавшийся от операции вследствие отсутствия этого признака, потом
жалел об этом. Это симптом надежный, но непостоянный, говорил Гинард.
А на самом деле он не только не постоянен, но и не надежен. Его присутствие
не позволяет утверждать, что имеется прободение и очень часто через разрывы
пищеварительного канала не выделяется достаточно газов в брюшную полость,
чтобы замаскировать печеночную тупость. Но попытаться найти рентгеном спон-
танный пневмоперитонеу м—полезная 4 попытка. Сделанная искус-
ным рентгенологом, она часто дает хирургу решающий ответ. Отсылаю читателя
к особой главе, которую я посвятил описанию этого рентгенологического симп-
тома прободных перитонитов. Дает ли пульс более надежные указания?
Лежар думает, что дает. «При несогласии между пульсом и температурой
я следую указаниям пульса». В другом месте: «Если пульс хорош, я воздержи-
ваюсь (от операции)». Но как часто это «воздержание» рискует быть фатальным!
Я оперировал больного по поводу разрыва кишечной петли. Пульс у него
был 80. Контуженный с пульсом 70 казался Деели (Dehellу) в очень хорошем
состоянии. На завтра пульс поднялся до ПО, метеоризм, разлитой перитонит;
у него оказалось три прободения. Конечно, быстрый пульс, временно улучшаю-
щийся благодаря большим дозам физиологического раствора, и тем более пульс
не улучшающийся—плохие симптомы. То же и ускорение его, появляющееся
после нескольких часов покоя в постели.
Прободение желудка и прободение кишечника могут в продолжение несколь-
ких часов не оказывать никакого влияния на пульс. И если от этого признака
ждать показаний или противопоказаний к операции, то могут остаться нерас-
познанными даже внутренние кровотечения. Финстерер в двух работах (1913
и 1917 гг.) указал, что при некоторых опасных внутрибрюшинных кровотече-
ниях пульс остается медленным или нормальным. Вначале он думал, что это
наблюдается только при ранениях печени, но он констатировал то же явление
и при разрывах селезенки. Следовательно, ускорение пульса при контузиях
живота есть симптом непостоянный.
После ушиба живота пульс может оставаться даже в течение нескольких
часов едва ускоренным, около 90 ударов в минуту и даже меньше 90, в то время
как живот больного уже полон крови и ему грозит смертельная опасность.
Если ускорение пульса должно считать показанием к операции, то отсутствие
этого ускорения отнюдь не является противопоказанием, если другие симптомы
указывают на то, что операция необходима (Ж. Кеню).
Запомним это: у контуженного может быть одно
или много прободений при отсутствии кишечного
кровотечения, метеоризма, предпеченочной звуч-
ности и ускорения пульса.
Чтобы закрепить в памяти это положение, мы приведем пример больного
Деели и Лагана. Больной попадает в больницу в б часов вечера—его лягнула
лошадь. По пути в больницу он зашел подкрепиться в кабачок. При первом
исследовании—полное отсутствие шока. Пульс прекрасный—70; дыхание нор-
УШИБЫ ЖИВОТА
357
мальное; рвоты нет. В час ночи больной мирно слит (через 8 часов после кон-
тузии),—легкая контрактура стенок, которую приписывают ушибу. Утром—
пульс ПО, живот вздут, но лицо превосходно. Наконец, производят лапаро-
томию—три прободения кишок, гангренозная петля, разлитой перитонит.
Больной умирает к вечеру.
В этом случае ясно видна несостоятельность всех перечисленных до сих пор
признаков—не затронут пульс, не затронуто лицо, ни боли, ни метеоризма
у больного, который погибнет завтра... И в то же время есть указание на при-
знак, о котором мы сейчас будем говорить, на существенный признак, на при-
знак решающий. Если бы Деели и Лаган, озабоченные своим больным и вер-
нувшиеся в час ночи, чтобы снова осмотреть его. обратили должное внимание
на этот симптом, не стараясь искать ему объяснения, и последовали бы его ука-
занию, то они оперировали бы в лучших условиях. Но оперировали согласно
указаниям лучшего французского труда по неотложной хирургии, дождавшись
симптомов: «ускоренный пульс и прогрессирующий метеоризм», но тогда уже
было слишком поздно. Есть признак более ранний—это настоящий признак.
Он то же, что точный колорит в картине.
Симптом, раскрывающий заболевание,—э то контрактура мышц
брюшных стенок.
Я опишу его сначала словами самого же Демона, говорившего о нем на хирур-
гическом конгрессе в 1897 г. Описание это делает величайшую честь тому, кто
сделал его в ту далекую эпоху. Совершенно ясно он оповестил всех о признаке,
которому впоследствии неотложная хирургия была обязана наиболее блестя-
щими успехами. Вот в каких выражениях Демон говорил о нем хирургам
в 1897 г.1.
«Я буду говорить о ригидности живота, довольно похожей на трупное
окоченение, о том резко выраженном напряжении брюшных стенок, сопро-
вождающемся иногда некоторым вздутием живота, иногда, наоборот, сплющи-
ванием, даже втягиванием его,—тогда руке хирурга, конечно, невозможно пре-
одолеть такого рода сокращение. При пальпации это напряжение скоро усили-
вается и становится еще более болезненным. Живот словно деревянный. Если
я не ошибаюсь, этот симптом, столь четко выраженный, указывает на несомнен-
ное повреждение внутреннего органа. Если бы я не опасался слишком настой-
чиво утверждать, я позволил бы себе даже сказать, что он имеет отношение
к разрывам внутренних полых органов. В других случаях можно также наблю-
дать эту ригидность, эту контрактуру брюшной стенки, но только при надавли-
вании, да и то значительно слабее выраженной. Живот, как говорят, „защи-
щается". Даже с такой оговоркой это явление имеет реальное значение».
Я нарочно выбрал и привел здесь описание Демона, потому что оно вели-
колепно, потому что оно было первым и потому что много авторов, и как неспра-
ведливо, забыли его. Сейчас мы увидим, с кем Демону приходится разделять если
не честь открытия, то заслугу правильного использования этого симптома,
ибо это большая честь. Между клиническими признаками, может быть, нет
ни одного столь значительного. Мы обязаны ему несомненными спасениями
человеческих жизней. Это—чудеснейший помощник. Надо любить его, как
любят никогда не ошибающегося руководителя. Это подлинный маяк. Он осве-
щает самые опасные, самые темные положения. Он дает нам иногда испытывать
самое высокое удовлетворение, какое может доставить наша профессия, и поэтому
сколько о нем ни говоришь, сколько доверия ни выражаешь,—никогда не будет
слишком много. Из хаоса обычных признаков он выделяется теперь уже не бла-
годаря острому клиническому чутью его пропагандистов, как это было вначале,
а благодаря тем услугам, которые он оказал.
1 Я уже второй раз цитирую в этой книге его слова, но их важность оправдывает это
повторение*, это вторичное чествование.
358
УШИБЫ ЖИВОТА
Рис. 111. Непроходимость и ущемления кишеч-
ника в щели брыжейки, образовавшейся после
ушиба живота (Браун).
Я думаю, что читатели охотно прочтут еще раз историю первых попыток,
благодаря которым мы получили возможность пользоваться неоценимой помощью
этого признака. Я пытаюсь набросать вкратце, как он был принят во Франции
и кто был его восприемником. Много трудов, появившихся с того времени, когда
я писал эти строки, доказали мне, что я был прав, предложив их вниманию
хирургов и терапевтов. Я думал вначале, что возможно, только одни тера-
певты не знакомы подробно с этим симптомом. Но то, что довольно часто при-
ходится читать по его поводу, указывает, что много хирургов также еще
далеки от надлежащего тонкого
использования его.
В 1897 г. во время выступ-
ления Демона уже чувствовалась
потребность в надежном симптоме1.
Шавасс считал показательным
интенсивность, бурность травмы,
длительность шока, непрекра-
щающуюся боль. Буйи выразил
сожаление по поводу того, что
не обратил должного внимания на
метеоризм и был уже очень бли-
зок к полному описанию этого
признака (в 1883 г.): «Только один
признак мог противоречить диаг-
нозу: это было сокращение сте-
нок живота, который был скорее
плоским, чем вздутым. Но это
с жращение было вызвано самой
интенсивностью боли, обусловли-
вавшей инстинктивную контрак-
туру в брюшных мышцах, сокра-
щение, которое еще не преодо-
лели утомление и метеоризм. Это
отсутствие метеоризма, кажется,
имеет известное значение—я еще вернусь к этому ниже». К сожалению, он этого
не сделал: был случай подарить французской клинике этот важнейший симп-
том, но Буйи упустил его.
Мишо в 1895 г. указывает на «явную напряженность брюшных мышц с левой
стороны». Шапю, Кеню подчеркивают «интенсивность контрактуры живота».
Гинард в 1896 г. подошел ближе к решению вопроса. Он приводит прекрасное
наблюдение, в котором рассказывает, как интерн Робино и двое его коллег,
а на следующий день и Кеню признали живот одного раненого неповрежденным,
в то время как он, Гинард, счел операцию необходимой и вот по каким двум
причинам:
«В тот момент, когда я был приглашен, я констатировал два симптома,
по моему мнению, чрезвычайно важных. Я говорю о предпенсионной звучности
и судорожном сокращении мышц живота. Знаю, что эти симптомы известны
и, указывая на них, нисколько не претендую на честь нового открытия. Я хочу
только обратить на них внимание, так сказать, извлечь их из общего списка
признаков, перечисленных в учебниках, выделить их особо. Я считаю их
абсолютно патогномоничными при прободениях кишечника».
Гартман в 1898 г. снова и очень кстати поднял этот вопрос: «Есть симптом,
наблюдающийся в тяжелых случаях и являющийся показанием к операции:
это контрактура брюшных стенок. Вместе с моим учеником Госсе я находил
1 На первых страницах этой книги я уже описал, и более подробно, историю этого вопроса.
УШИБЫ ЖИВОТА
359
ее во всех случаях. Там, где ее не было, не было и тяжелого случая». Мишо
возразил на это: «Если бы Гартман пожелал познакомиться с тем, что я писал
об ушибах живота, он нашел бы там, что на этой контрактуре я уже настаивал,
считая ее одним из важнейших симптомов глубокого повреждения. Но это не
„абсолютный" симптом».
Также и Гинард: «Три года назад я думал, что открыл симптом контрактуры
живота, я даже говорил о „деревянном" (доскообразном) животе, но я убедился,
что симптом этот уже описан Рутье и Жалагье».
Гартман на следующем заседании снова вернулся к этому вопросу. И вот
именно это доверие к признаку, который потом принес столько пользы, эта
настойчивость в восхвалении его, в его популяризации сильно способствовали
его вульгаризации. В той своей части, которая касается контузий живота,
признак этот принадлежит одновременно Гинарду, Демону и Гартману.
Гинарду—потому, что он выделил его из всех, Демону—потому, что он его
превосходно описал, Гартману—потому, что он неустанно повторял, что он
лучше всех других. Вот как говорил о нем Гартман на втором заседании
в 1898 г.:
«На последнем заседании я вызвал чуть ли не общее возмущение, сказав,
что при ушибах живота я считаю ясным показанием к немедленной лапаротомии
сокращение брюшных стенок (если оно не ограничивается одним только ушиб-
ленным местом) у больного при отсутствии всякого иного симптома, даже если
он чувствует себя прекрасно, даже если он пришел в больницу пешком.
«Конечно, я и не думал утверждать, что нашел новый симптом, характери-
зующий ушибы живота. Я сказал только, что, по моему мнению, одно констати-
рование этого симптома является показанием к неотложной операции. В первую
минуту мне казалось, что я повторяю указание, уже принятое и одобренное
решительно всеми.
«Но из последовавшей затем дискуссии и чтения предшествовавших работ
я убедился, что точного принципиального показания к операции в случае
наличия контрактуры в таком виде, в каком я ее описал, нет.
«Жалагье описывает контрактуру брюшных стенок в своей прекрасной
статье в „Руководстве по хирургии", но он упоминает о ней, ничем не выделяя
ее, вместе с серией других признаков, и не говорит, что она одна, при отсутствии
всяких других признаков, является показанием к немедленной операции.
«Рутье говорил о „деревянном" животе при аппендиците, осложненном
разлитым перитонитом, но не о нем шла речь. Я говорю о контрактуре стенок
живота, которая констатируется с самого начала до всякого воспаления
брюшины.
«Мишо в 1895 г. в этих же стенах, правда, сказал, что при контузиях живот
скорее стянут» но прибавил: «В течение первых 24 часов нет никакого верного
признака, никакого клиническго типа, указывающего на тяжелое внутреннее
повреждение».
«Гинард в 1896 г. говорит о „предпеченочной звучности и о сокращении,
соединенном с контрактурой мышц живота". В некоторых наблюдениях он упо-
минает о „деревянном" животе, но прибавляет: „К несчастью, этих симптомов
часто не бывает".
«И таким путем он приходит к выводу, что на основании одного клинического
исследования диагноз не может быть поставлен, и в 1897 г., как в 1896 г., считает
необходимым прибегнуть к маленькому пробному разрезу.
«Шапю, описавший в 1895 г. интенсивность контрактуры брюшных стенок,
в 1896 г. на конгрессе хирургов настойчиво указывает на непостоянство симп-
томов прободения и на банкротство клиники», А
В прошлом году на конгрессе хирургов во время дискуссии ни Моти,
ни Ташар, ни Дуайен, ни Феврие не обмолвились ни одним словом о контрак-
туре брюшных стенок.
360
УШИБЫ ЖИВОТА
Нимье и Тедна (Tedenat) упоминают о ней, но вместе с другими симптомами
разлитого перитонита—рядом с икотой и слабым голосом. Только докладчик
Демон, кажется, отвел ей значительное место, сказав: «Этот симптом, если
я не ошибаюсь, указывает на несомненное повреждение внутреннего органа».
«Очевидно, точного, ясного принципа нет. Толкуют о том, о сем, об „опера-
ционном такте'', о „группировке симптомов" и приходят к тому или иному
заключению, смотря по темпераменту хирурга. Одни, приверженцы украшен-
ного пышным названием „вооруженного выжидания" могут любоваться тем,
как их больные погибают от перитонита...
«Впрочем, дискуссия, которой занималось последнее заседание, показала,
что далеко еще нет единодушия в признании ценности контрактуры как пока-
зания к немедленной операции.
«И я подумал, что было бы полезно огласить результаты исследования
10 больных, которых мы,—я и мой ученик Госсе,—наблюдали в этом году:
7 случаев контузий живота; 3 случая самоубийства огнестрельным оружием.
«Основываясь исключительно на том, была ли налицо или не было контрак-
туры, мы решили 7 из этих 10 случаев оперировать, и семь раз мы констатиро-
вали повреждение внутреннего органа.
«В 3 мы не оперировали, и все трое больных выздоровели без осложнений.
«10 случаев—это, конечно, мало. Мы надеемся в будущем году представить
вам больше и рассказать, опровергнут ли их результаты наше мнение или под-
твердят его?»
Реклю, Шварц, Делорм возражали ему и привели несколько случаев, где
этот симптом не был констатирован, но симптом пробил себе дорогу. В 1901 г.
Гартман исполнил свое обещание и еще более убежденно подтвердил сказанное
им. После этого ценность этого симптома была признана почти всеми.
Дамбрен в 1903 г. посвятил ему основательно написанную диссертацию.
Одно цз его наблюдений показывает, какую уверенность давал уже в ту пору
этот признак и какую пользу он приносил. Дамбрен исследует ребенка, ушиблен-
ного балансиром печатной машины, и, констатируя контрактуру, ставит диагноз
повреждения внутреннего органа, хотя не нашел никакого функционального
расстройства. Но отец не верит, что жизнь его ребенка в опасности, и не согла-
шается на операцию. Пришлось четверть часа убеждать его, пока он, наконец,
не изъявил согласия. Оказался разрыв тощей кишки у угла двенадцатиперстной.
За границей на ценности этого симптома одним из первых настаивал в особен-
ности Тренделенбург. Фон Бревер в 1903 г. говорит о нем как о наилучшем:
«Исследовав 20 случаев, я нашел, что наиболее ранними признаками и наиболее
надежными в смысле диагноза является боль, чувствительность и ригидность
мышц. Из этих трех симптомов контрактура—наиболее верный и часто един-
ственный. При отсутствии всяких других явлений можно считать спазм одной
или нескольких мышц живота интенсивным усилием организма защитить повре-
жденный орган от дальнейшего раздражения».
В 1906 г. в Обществе швейцарских врачей Эндерлен (Enderlen) утверждает,
что контрактура—превосходный симптом. По мнению Брюннера, мышечная
защита не патогномонична для прободного перитонита. Ее наблюдают и после
внутрибрюшинных кровотечений (при разрывах селезенки). Наиболее харак-
терным симптомом кишечных повреждений, причиненных ушибом или ранением,
является тетаническая контрактура брюшной стенки соответственно месту
поврежденной кишечной петли или a distance, в виде твердого, как хрящ,
валика.
В 1908 г. Бери и Джузеппи, исследовав все случаи разрыва кишечника,
наблюдавшиеся в главных лондонских больницах за 15 лет, подтвердили огром-
ную ценность этого симптома, отсутствовавшего только в четырех случаях.
Наоборот, ускорение пульса, тимпанит, мелену нельзя считать ранними
симптомами.
УШИБЫ ЖИВОТА
ЗбТ
В связи с контрактурой стенок живота находится и другой прекрасный
симптом—неподвижность диафрагмы и уменьшение или исчезновение дыха-
тельного расширения1 живота. Иногда даже легче обнаружить контрактуру
диафрагмы, чем контрактуру передней стенки. Достаточно поглядеть на живот—
на нижний край реберной дуги—при боковом освещении, в профиль, он совер-
шенно или почти совершенно неподвижен. Вместо того чтобы подниматься
и опускаться вместе с дыханием, он либо совершенно недвижим, либо едва
заметно движется. Эта именно контрактура диафрагмы и давала возможность
при простом осмотре утверждать, что имеется дыхательная неподвижность
живота—симптом, на который мы, подчеркивая его, указали в главе «Острые
перитониты».
По мнению Адамса и Кассиди, локализованное уменьшение амплитуды дыха-
тельных движений живота указывает не только на повреждение внутреннего
органа, но и на его место.
И вот у нас в руках признак, который не обманывает, вернее, обманывает
очень редко (ибо клиника не допускает абсолютных утверждений). Второе
сообщение Гартмана и Госсе в 1901 г. охватило 27 ушибов живота. В 17 слу-
чаях—без доскообразного живота и без операций—было 17 выздоровлений.
В 10 случаях—доскообразный живот, на 9 операций было 9 повреждений
внутренних органов. Десятый контуженный, полагавший, что он выздоровел,
и решительно отказавшийся от операции, умер 3 дня спустя.
Ру (из Лозанны), использовавший в высшей степени сознательно и одним
из первых симптом спонтанного доскообразного живота, должен был в 1902 г.
делать кое-какие оговорки по поводу доскообразного живота после травмы.
«Доскообразный живот после травмы может быть, но его может и не быть,
внутренние органы могут быть повреждены или не повреждены и в том, и в дру-
гом случае. Доскообразный живот не дает никакой возможности судить о том,
что происходит за брюшной стенкой».
Спонтанный же доскообразный живот, наоборот, кажется ему сигналом для
немедленной операции: «он должен разогнать опасные колебания».
Собранные им случаи контузии живота нисколько не уменьшали ценности
контрактуры, но, по его мнению, «деревянный» живот и мышечная защита далеко
не одно и то же, они не должны быть соединены, слиты воедино, поставлены
рядом, ибо мышечной защитой «может быть решительно все, что угодно, она
может быть любой интенсивности, может быть следствием всяческих причин,
между прочим, страха и симуляции».
Привожу следующие два случая из его наблюдений: в одном—отсутствие
деревянного живота совпадало с разрывом конечной части тонких кишок
(в которой жидкость, по мнению Ру, не обладает особенно разъедающими свой-
ствами и прободения которых, по нашему мнению, часто прикрыты или оказы-
ваются в тазу); во втором случае контрактуру, казалось, можно было объяснить
механическим раздражением, обусловленным инородными телами—обрывками
одежды и соломинками.
Замечания Ру, соображения его по поводу доскообразных, втянутых животов
не могут иметь значения для тех, кто допускает различные формы контрактуры,
разные степени интенсивности, нюансы: то наблюдается легкая, локализованная
defense, то более сильная, разлитая, то ригидность, стягивание, подлинная
стена, защищающая живот, деревянная (Гинард), каменная (Канстат). Признак
этот хотя и не является единообразным, неизменным, как утверждает Ру, и пред-
ставляет разновидности, но сохраняет все свое значение, которое мало-помалу
раскрыло несколько авторов. Чтобы еще раз показать надежность его, я укажу
на случай Шумахера, где 4 часа спустя после прободения двенадцатиперстной
1 Неподвижность диафрагмы может быть и не так абсолютна, как полагали клиницисты:
рентгенологические исследования (Порше) показали, что диафрагма почти всегда продолжает
свои движения.
362
УШИБЫ ЖИВОТА
кишки, осложнившегося одной только ретроперитонеальной гематомой, уже
появилась разлитая контрактура.
Мы не можем больше утверждать, подобно Шапю, что «клиника обанкро-
тилась» и еще в меньшей степени, подобноЖалагье, «во многих случаях мы выну-
ждены из-за неуверенности дожидаться взрыва общих явлений».
Если признаки перитонита уже налицо, то о шансах на выздоровление почти
не приходится говорить—так их мало.
Если боль разлита, постоянна, если дыхание все учащается, если появ-
ляется зеленая, неукротимая рвота, икота, вздутие живота, тахикардия, жар
и перитонеальное лицо (заострившийся нос, трепещущие ноздри, черные круги
под провалившимися глазами), то конец—цианоз, анурия, коллапс—близок.
Если хирург явится только в этот момент, он про-
изведет уже не операцию, а вскрытие.
Подведем в нескольких словах итоги тому, что нам дало изучение симптомов.
Никогда нельзя точно предвидеть серьезность
повреждения внутренних органов, основываясь
на интенсивности травмы и особенно на рассказе
о том, как произошел несчастный случай.
Ничтожная, казалось бы, травма может причинить тяжелое повреждение.
Еще два примера: сиделка в больнице Отель Дье ушиблась о дверь—в резуль-
тате повреждение внутреннего органа. Один американец толкнул своего прия-
теля локтем в живот: прободение и смерть.
Тягчайшие повреждения внутренних органов
могут в продолжение нескольких часов не сказы-
ваться никаким тревожным симптомом. В особенности
надо помнить, что по интенсивности шока нельзя судить ровно ни о чем. Два
других примера. Больного Баруеля (Barwell) чем-то задело, но он продолжает
работать; на четвертый день—перитонит, на седьмой—смерть. Нимье рассказы-
вает, что кавалерист, которого лошадь лягнула копытом в живот, как ни в чем
не бывало продолжает свою учебу, потом, подкрепившись вином, ложится
спать; утром встает, пьет кофе, чистит свою лошадь, а назавтра умирает.
Классическое подразделение случаев на легкие, средние и тяжелые по мень-
шей мере бесполезно. Всякая контузия, сопряженная с повреждением внутрен-
них органов, опасна. Симптомы сначала могут оказаться самыми невинными,
и два-три дня спустя случай, бывший с виду таким легким, тяжко осложняется.
Быстро появляются признаки перитонита; то, что было простой ссадиной, стало
прободением, иногда появляется непроходимость кишок, как в случае Шенверта:
акробат больно ушибся о лестницу, но боль почти сейчас же исчезла. В течение
3 дней он чувствует себя прекрасно, ничего у него не болит, испражнения,
газы—все нормально. Затем появляется рвота, ставшая вскоре каловой. Находят
тяж, перетянувший кольцом кишечник в том месте, где была разорвана серозная
оболочка кишечника.
Ввиду того что прогноз менее неотложен, чем диагноз, правильнее было бы
следующее подразделение: легкие случаи, трудные и случаи аномальные.
Те, которые ждут признаков перитонита и только
тогда решаются оперировать, дают умереть боль-
ному либо по недостаточной осведомленности, либо
по нерешительности.
Напоминаю превосходную фразу Ле Дантю: «Так называемые „случаи без
симптомов" будут становиться все более редкими, по мере того как хирурги
и терапевты научатся точнее и тоньше наблюдать их».
Теперь они научились этому. Мы сейчас имеем в нашем распоряжении
прекрасный признак, предупреждающий об опасности. Нам передали его те, кто
35 лет назад установили его; это—сокращение мышц брюшных стенок и диа-
фрагмы.
УШИБЫ ЖИВОТА
363
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Я уже сказал, что не следует придерживаться классического деления
контузий на легкие, средние, тяжелые. Одно из двух—внутренние органы повре-
ждены или не повреждены. Если нет, то контужены одни брюшные стенки:
повреждение незначительно; если да, то случай тяжелый. Иные контузии
убивают в час, иногда в сутки, в двое суток, в неделю. При первом исследовании
ничто не дает возможности утверждать: средний случай, тяжелый случай.
Сколько случаев, важно провозглашенных «тяжелыми», только и имели тяжелого,
что один час шока! Сколько случаев, легкомысленно названных легкими,
окончились перитонитом! Как
притязательна попытка пред-
сказать прогноз, когда так
трудно даже поставить пра-
вильный диагноз! Конечно,
есть явно опасные травмы. Но
сколько контузий с замаски-
рованной опасностью, сколько
таких, где опасность обнару-
живается позже, где она яв-
ляется сюрпризом?
Надо было бы в сущности
сделать много подразделений:
контузия брюшных стенок;
контузия и неполные разрывы
внутренних органов; ретропе-
ритонеальные повреждения;
повреждения, вызывающие од-
новременно кровотечения и
инфекцию; абдоминальные по-
вреждения с одновременным
повр еждением диафрагмы,
грудной клетки и иные.
Но я имею здесь в виду
лишь клинические явления
первого дня и в самом не-
осложненном их виде.
Вся задача, вся трудность
при контузиях—диагноз. «Есть
случаи, где картина набросана
Рис. 112. Ушиб живота; неясные признаки, поздняя
диагностика. Лапаротомия: большой разрыв бры-
жейки толстой .кишки, гангрена восходящей части
толстой кишки, гнойный перитонит. Смерть.
схематически. В других—наложены яркие, иногда слишком яркие краски»
(Демон). Случаи без симптомов тем не менее могут окончиться тягчайшим
перитонитом. Прогноз чрезвычайно однообразен: при повреждении внутренних
органов контуженный может погибнуть.
Мы уже несколько раз повторяли: благодаря решающему признаку число
темных случаев уменьшилось. Ненормальных случаев, полузамаскированных,
бывает тем меньше, чем более умело используют этот симптом.
Эти ненормальные случаи—на деле латентные случаи и по следующим трем
главным причинам: замедленное кровотечение, прикрытое или вначале неполное
прободение, ранение брыжейки.
Случаи замедленного кровотечения встречаются время от времени. Демулен
писал о них в 1901 г. Рутье опубликовал следующий случай, ставший клас-
сическим. Восемнадцатилетний юноша попал под колеса телеги; он так скоро
поправился, что неделю спустя после своей контузии сошел в больничный сад,
стал играть, бегать, скакать. Вдруг юноша почувствовал страшнейшую боль
364
УШИБЫ ЖИВОТА
в животе, и тотчас же появилась рвота. На следующий день ему стало хуже.
Думают, что у него аппендицит—само воспоминание о несчастном случае уже
успело исчезнуть. Разрез справа: оказалось внутреннее кровотечение вследствие
разрыва печени. С того времени много авторов настойчиво обращает внимание
врачей на скрытый период при этих разрывах внутренних органов, где все
происходит так, как если бы кровотечение, вначале бывшее внутрикапсуляр-
ным, затем вышло за пределы капсулы. Ленорман недавно указал на разрывы
печени в два темпа.
Прободение может быть вначале прикрытым или неполным либо потому,
что струп первоначальной ссадины отпадает спустя несколько часов или
несколько дней после несчастного случая, либо потому, что прободение было
закупорено соседним органом.
Контуженный иногда может подняться, заняться своим делом, и вдруг
крайне септический перитонит тихо, без предупреждения, как молния, падает
на него и поражает на смерть в несколько часов.
При повреждениях брыжейки, при разрывах ее, при широких прободениях,
отрывах также наблюдаются эти замаскированные синдромы, эти латентные
случаи. В моем собственном приведенном вначале случае очень знающий интерн
не распознал отрыва брыжейки толстых кишок. Точно такой же случай был
у Мишо. Здесь через 22 часа после несчастного случая был обнаружен разрыв
брыжейки, отделивший кишку от нее на протяжении 25 см. Кишечная петля
спалась, сгнила и была совершенно зеленой, прекраснейшего бронзового цвета.
Прободения кишечника не было, и тем не менее оказался разлитой гнилостный
перитонит. Эти повреждения брыжейки нередки. Сенсер и Ферри собрали 32
случая. При них наблюдается замедленная гангрена кишечной петли вследствие
ишемии и гнилостный перитонит. Так как вначале нет никаких признаков про-
бодения, то первые часы протекают без какого-либо ясного симптома. Однако
и тут лучшим объектом исследования является контрактура. Сенсер и Ферри
полагали, что имеются три клинических типа этих отрывов кишок от бры-
жейки: с внутренним кровотечением, с прободением кишечника, латентный.
Даже и в последнем случае наблюдалась контрактура, иногда локализо-
ванная, иногда более интенсивная во время припадков боли, но всегда вместе
со сведенной к минимуму амплитудой респирационных размахов диафрагмы.
В этих случаях надо стараться найти симптомы прогрессивного наполнения
Дугласа (Дельбе) и дрожания брюшины (Тиксье). Изучением последнего при-
знака занимался Клавель, описывающий его следующим образом: «При отсут-
ствии контрактуры живот дрябл, он как бы оцепенел после травмы, напоминая
живот женщины, только что разрешившейся от бремени. Вот способ, которым
можно удостовериться, имеется ли при этих условиях жидкость в животе
(кровь, моча и т. д.). Больной лежит на спине, его бедра не напряжены. Вы
кладете плашмя четыре последних пальца руки (ладонной стороной на его
подвздошную впадину) и несколько раз быстрыми, короткими толчками при-
давливаете книзу брюшную стенку. При этом брюшной стенке сообщается нечто
вроде волнообразного движения, которое дает двойное ощущение—тактильное
и зрительное, если в животе есть жидкость.
«Тактильное ощущение не есть ощущение подлинной волны, а как бы дрожа-
ние застывшего желе, вызванное касающимися ваших пальцев плавающими
в небольшом количестве жидкости петлями кишок.
«Зрительное ощущение—передача этого волнообразного движения стенке
противоположной стороны—нечто вроде зрительного отображения плеска».
ДИАГНОЗ
Мы отметили, как далеко ушли вперед с той поры, когда Ле Дантю мог
сказать, что диагноз внутрибрюшных повреждений после контузий является
одной из труднейших клинических проблем. Но проследим теперь шаг за шагом
УШИБЫ ЖИВОТА
365
Рис. 113. Ушиб живота. Разрыв брыжейки.
Петля тонкой кишки оторвана от брыжейки
(Sencert et Ferry).
весь путь, ведущий к точному диагнозу. Во-первых, никогда не следует прене-
брегать опросом—не потому, что можно часто и вполне положиться на него,
а потому, чтобы как можно точнее ознакомиться с этиологией контузии
ив особенности, чтобы не впасть в ошибку вроде той, о которой рассказывает
Шаванн^,—принять за ущемленную грыжу перитонит: контуженный за три
дня до того, упав, ушибся о топор.
Затем надо хорошо знать, что делать после опроса, какие исследования
необходимы: осмотр (выражение лица, грудное дыхание, подвижен или непод-
вижен живот); внимательное и постоянное наблюдение за пульсом в смысле
числа ударов, наполнения, правильности и т. д.; перкуссия живота для опре-
деления предпеченочной звучности и
притупления в боках; ректальное иссле-
дование. По мнению Грасмана, если
имеется излияние жидкости из пище-
варительного канала, то час или два
спустя после несчастного случая можно
уже констатировать чувствительность
в Дугласе. Ленорман говорит, что «при
острых абдоминальных синдромах трав-
матического или нетравматического про-
исхождения всегда необходимо произ-
водить систематическое исследование
Дугласа». Если боль или контрактура,
или признак накопления жидкости, или
даже просто раздражение диафрагмы
может помочь установлению диагноза,
то вполне рационально думать, что
наводнение или раздражение наиболее
отлогого места брюшины наступит очень
рано. Об этом расскажет нам ректальное
исследование и, наконец, анализ мочи,
полученной нормальным путем или ка-
тетеризацией. Но главное—это пальпа-
ция; мы уже говорили, что можно от
нее ждать. Это—самое важное из всех
исследований, и оно требует особой тща-
тельности и известного чувства меры,
такта. Кампнон говорил: «Для того
чтобы констатировать разлитую конт-
акт у ру живота, надо ощупывать его
в области больших прямых мышц. Согрейте руки и медленно, спокойно поло-
жите ладони плашмя во всю их длину на живот. Затем постепенно вдавливайте
их и точно таким же образом отнимайте их. Если вы почувствовали, что пря-
мые мышцы под вашими пальцами твердеют или что в их толще появляется
мышечное дрожание—их защитный рефлекс,—то будьте уверены, что имеется
глубокое повреждение, и оперируйте как можно скорее».
Гартман, однако, рекомендует известную осторожность: «Очень часто меня
вызывали на операцию по поводу контузии живота, когда моим интернам
казалось, что имеется контрактура. Но иногда подлинной контрактуры
не было, а была лишь ограниченная или вызванная самим исследованием
контрактура.
«Чтобы не вызвать ее своей пальпацией, не надо касаться брюшных стенок
холодными руками. Не следует также внезапно надавливать на какую-нибудь
точку, что часто случается при попытках найти контрактуру одними только
кончиками пальцев.
366
УШИБЫ ЖИВОТА
одиночная перфо-
рация кишечника.
Слишком поздняя
операция (48 часов
после травмы).
Общий перитонит,
смерть.
«Надо, согрев руку, положить ее потихоньку на живот, совершенно плашмя,
затем, не сдвигая руки с места, очень важно исследовать брюшные стенки,
их напряженность. При этой предосторожности можно констатировать подлин-
ную ригидность их, а не контрактуру, вызванную исследованием. Полное
значение свое для диагноза она имеет в том случае, если она не ограничена
только ушибленным местом, а разлита по всему животу».
Начальный этап диагноза—это диференциация шока от кровотечения.
Если возможность кровотечения устранена, возникает трудный вопрос—
вопрос о прободении. Решается он тоже не сразу, а в несколько этапов, которые
надо пройти быстро.
Раньше чем перечислить их, мы отметим следующее
важное обстоятельство: первое исследование могло остаться
безрезультатным. В таком случае через час надо произвести
второе. Только такие последовательные—каждые полчаса
(каждый час, в худшем случае)—исследования могут помочь
установить диагноз и продиктовать решение. Ни под каким
предлогом, ни в каком случае нельзя покинуть раненого
на целый день, на целую ночь—разве если вы абсолютно
уверены, что контузия неопасна. Контуженный, которого
Деели оставил в час ночи мирно спящим, на второй день
утром уже умирал.
Наконец, как нам считаться с этим признаком? Если он
положителен, если контрактура налицо, то операция необхо-
дима. А если ее нет, что тогда? Не оперировать? Оба ли
предложения Гартмана одинаково приемлемы?
Очень часто возражали против второго: «Если нет кон-
трактуры, то не следует производить операции».
Флоренс и Дакуин (Florence и Ducuing) в 1913 г. и
недавно А. Шварц и Ж. Кеню указали, как опасна такая,
не допускающая возражений формула, ибо бывают случаи
тяжелых повреждений внутренних органов при локализо-
ванной контрактуре, слабо выраженной или при полном
отсутствии ее. «Разлитая контрактура—почти несомненный
симптом глубокого повреждения внутреннего органа и указы-
вает на необходимость операции. Отсутствие ее нисколько не исключает возмож-
ности такого повреждения и необходимости операции» (А. Шварц и Ж. Кеню).
Не следует считать контрактуру симптомом, обязательно сопутствующим
повреждениям внутренних органов1. Этого никто никогда не утверждал. В част-
ности, при внутренних кровотечениях этот симптом мало сказать ненадежный:
обычно его нет. Но если клиницист спрашивает себя, имеется ли тут повреждение
пищеварительного канала, грозит ли перитонит, тогда только обнаруживается
действительная, огромная ценность этого признака, не теряющего ее и даже
после внимательного изучения наблюдений, на основании которых сделали
оговорки А. Шварц и Ж. Кеню. На эти вопросы признак контрактуры отвечает
с такой достоверностью, которую не дает ни один другой признак. У него только
один недостаток: он требует известного умения, известной мягкости, иногда
некоторой тонкости анализа, а во всем остальном он сохраняет для терапевта
всю ценность, которую мы указали.
Что касается лично меня, я никогда не требую от него безошибочного ука-
зания на внутреннее кровотечение травматического или нетравматического про-
1 Левин из Чикаго составил таблицы наиболее характерных явлений в 149 случаев
травм живота у детей, в числе которых было 20 огнестрельных ранений.
Наиболее часто наблюдались боль, чувствительность при надавливании (отсутствовала
17 раз), контрактура (отсутствовала 29 раз).
Прибавляю, что 23 раненых были в коматозном состоянии и 19 из них погибли.
УШИБЫ ЖИВОТА Зб'Т
исхождения,—я ищу в нем только одного: указания, грозит ли в данном случае
перитонит или нет. Даже и в этом урезанном виде—это великолепный, несрав-
ненный силштом.
Подчеркиваю одно обстоятельство, которое может быть причиной ошибки:
в некоторых случаях можно наблюдать ретроперитонеальные гематомы при
поврежденной или неповрежденной почке и вопреки тому, что я думал об этом
до того, как наткнулся на совершенно ясный пример (я дал его Маесу для его
диссертации): при ретроперитонеальной гематоме контрактура может быть раз-
литой, ригидной и длительной—даже если нет никакого повреждения внутрен-
них органов.
Итак, этапы диагноза следующие: 1) начинает ли проходить
шок; 2) имеется ли внутреннее кровотечение;
3) имеется ли прободение (почти однозначаще с вопросом,
имеется ли контрактура).
Понятно, для того чтобы была возможна контрактура, должна существовать
мышца и мышца целая. В недавнем случае Омона не было контрактуры, так как
прямые мышцы были разорваны. По мнению Адамса, контуженные, разорванные’
мышцы реагируют на поверхностную пальпацию, тогда как при глубокой,
наоборот, они остаются инертными. Противоположный случай (Кодена)—кон-
трактура при разрыве прямой мышцы и без повреждения внутренних органов,
который является исключением (см. сказанное нами в первой главе этой книги
об анатомических условиях контрактуры).
Поврежден внутренний орган. Можем ли мы сделать еще
шаг вперед и указать какой?
Желудок может быть поврежден, если контужена эпигастральная область
или левое подреберье: кровавая рвота, рано обнаружившийся предпеченочный
тимпанит, абсолютно ригидный, доскообразный живот. Но кровавая рвота
может быть вызвана разрывом одной только слизистой оболочки.
Чтобы найти причину кровотечения, Легё пришлось вскрыть желудок у ра-
неного, у которого за 48 часов было четырнадцать припадков кровавой рвоты.-
По поводу разрывов желудка обращаю внимание на следующее важное
обстоятельство: при растяжении желудка достаточно для этого незначительной
травмы. Шестилетний ребенок после обеда бегает и падает, растянувшись
во весь рост. Шок, пульс 170. Живот напряжен, болезнен. Предпеченочная
звучность. Лапаротомия. Вся пища в брюшине, и около большой кривизны видна
рана в 3,5 см. Швы. Семь с половиной часов спустя—смерть. Гласман, которому
принадлежит это наблюдение, нашел в литературе 8 аналогичных случаев:
ничтожные травмы при растянутом желудке. 8 случаев—8 смертей. Тот же
автор собрал 14 случаев спонтанных разрывов желудка (из них несколько во
время приступа рвоты).
Разрывы двенадцатиперстной кишки ужасны по своим последствиям (9 вы-
здоровлений на 138 случаев, собранных Э. 'Кеню): ригидный, доскообразный
живот, рвоты нет, глубокий шок, травма в области эпигастрия или пупка. Бы-
стро обнаруживающиеся симптомы токсемии, иногда наблюдается кровавая
рвота. Но сколько бывает задних разрывов без больших перитонеальных симп-
томов! Дю Буше закончил свое исследование следующими словами: «Собственно
говоря, точного диагноза никогда нет. Задача сводится к следующему вопросу:
имеется или нет повреждение внутреннего органа?»
Если правильный вывод был сделан и если во время операции ищут по-
врежденный орган, то надо не забывать при пробных лапаротомиях, что ранения
двенадцатиперстной кишки чаще всего оставались нераспознанными [по стати-
стическим данным Гибе (1910), из 62 произведенных операций в 24 прободения
не было найдено]. Хирург должен помнить закон Винивартера: «Если после
тяжелой контузии живота вы не находите в брюшной полости кишечных жид-
костей и газов и в то же время констатируете ретроперитонеальное скопление
368
УШИБЫ ЖИВОТА
крови, желчи или газов, то будьте уверены—повреждена двенадцатиперстная
кишка». Крогиус, Фишель, Жордано были предупреждены об ее повреждении
ретроперитонеальной гематомой; Шморель, Лафитт—зеленым подперитонеаль-
ным пятном; Педисек—подперитонеальным зеленым пятном и эмфиземой;
Лейбович—зеленым пятном величиной с двухфранковую монету. Зеленое пятно
либо растянуто вширь, либо, наоборот, монетовидно. Оно находится либо
против контуженного места (Лафитт), либо на некотором расстоянии. Этими
примерами мы напоминаем еще раз то, на что так правильно указал Гибе:
«Очень трудно распознать задние разрывы двенадцатиперстной кишки, но
о них предупреждают хирурга кровь, желчь и газы, образуя подперитонеальные
гематомы, зеленые пятна, эмфизему».
В настоящее время хирурги больше освоились с этими клиническими дан-
ными, и статистики уже улучшились, значительно увеличилось и число выздо-
ровлений.
Прободение кишечника (тонкие кишки в 90 случаях из 100, толстые—в 10
из 100) послужило, можно сказать, типом для общего описания. Я ограничусь
здесь указанием на контузии грыж—несколько последних трудов указали на
некоторые интересные особенности их. Исследованием этого вопроса много
занимались Брока, Мижиньяк, Шабрю. Симптомы здесь бывают разные: либо
они локализуются около самой грыжи, чаще всего в паху, и тогда они походят
на симптомы ущемления, либо они брюшного характера, являясь симптомами
разлитого перитонита. Поэтому никогда не надо вправлять контуженной грыжи,
так как при этом рискуют инфицировать всю брюшную полость. И если контузия
грыжи осложняется паховыми или брюшными симптомами, необходимо не-
медленно оперировать.
Разрывы печени обычно наблюдаются после травмы правого подреберья,
основания грудной клетки или падения с высоты с контрударом (отдачей).
Шок. Быстро наступающая анемия. Одышка. Глюкозурия. Медленный пульс,
ошибочно приписывающийся специально этим случаям Финстерером. Подлага
советует обратить особое внимание на ранний метеоризм желудка.
Утверждали также, что если контужена выпуклая сторона, то боль ощу-
щается в плече, если вогнутая,—то в мечевидно-пупочной области. Надо искать
отлогое притупление, чувствительность в Дугласе, его постепенное запол-
нение. Желтушность—это симптом, который имел бы реальное значение, если бы
мы не находили его также при висцеральных цли внутрибрюшных гематомах
или при других случаях (локальный гемолиз). Есть формы затяжные или латент-
ные, но они встречаются реже, чем при контузиях печени. Хороший (по мнению
Бауера) прогноз при центральных разрывах в действительности весьма сом-
нителен. Случай Вульстена (12-летний ребенок) доказывает последнее и с боль-
шой жестокостью. При этих центральных разрывах наблюдается эволюция—
в два темпа, точнее исследованная при разрывах селезенки.
Повреждения желчного аппарата наблюдаются довольно редко. Травмати-
ческие разрывы желчных протоков встречаются, кажется, чаще, чем разрывы
желчного пузыря. Сказываются они симптомами ограниченного скопления жид-
кости или переполнения ею брюшной полости—первое может быть чаще (Фи-
фильд). В случае Ванденбоша, собравшего 16 случаев травматического разрыва
желчного пузыря, симптомы первого момента были не особенно интенсивны,
и уже полагали, что ни один внутренний орган не поврежден, как вдруг на
десятый день у больного появился инфильтрат в области желчного пузыря,
желтушность и рвота. На тринадцатый день вся пупочная область производила
впечатление какого-то студня. Был поставлен диагноз осумкованного перитонита,
подтвержденный успешной операцией. При запоздавшем вмешательстве хирург
иногда с большим трудом находит следы разрыва и не должен сверх меры уди-
вляться этому: зарубцевание происходит очень быстро, как это явствует из
работы Корниля и Карно.
УШИБЫ ЖИВОТА
369
Можно ли отнести к этой же (последней) категории наблюдение Лепутра?
Воз, нагруженный камнями, переехал семилетнего ребенка. Ребенок, упавший
в обморок, приходит в себя. В продолжение 4 дней он в очень тяжелом состоя-
нии: рвота, жгучая боль внизу живота и в левой половине грудной клетки.
Затем появилось все увеличивающееся вздутие живота; на десятый день—ощу-
щение флюктуации и обесцвечивание испражнений; на пятнадцатый—парацен-
тез: полтора литра чистой желчи. Оперируют, но нигде не находят поражения
желчных ходов. Дренаж у места слияния их. Выздоровление.
Ранения, разрывы селезенки очень часты. Они иногда являются следствием
очень незначительной травмы, если какое-либо предшествовавшее заболевание,
особенно малярия1, вызвало увеличение
селезенки и ее хрупкости и ограничило
ее подвижность. У ребенка достаточно
ничтожнейшей, казалось бы, травмы. При
контузиях живота у детей наиболее часто
поврежденным органом,кажется,является
селезенка. На повреждение ее указывают
чаще, чем у взрослых, боль в плече и кон-
трактура стенок живота; но также и у
взрослого травма может показаться пора-
зительно ничтожной. Старая пятидесяти-
летняя алкоголичка, о которой сообщил
Кервен, была найдена однажды утром
мертвой в постели; муж побил ее и, по его
мнению, не сильнее, чем обычно. В животе
у нее оказалось 3 л крови.
Шока может и не быть, но все-таки пол-
ное отсутствие его исключительно редко,
затем симптомы внутреннего кровотече-
ния, возбужденное состояние, одышка,
обесцвечивание слизистых оболочек, па-
дение пульса. Притупление в отлогих
местах, фиксированное, неизменное слева,
изменяющееся справа, иногда острая боль,
когда больной пробует сесть, особенно
лечь. За границей фиксированное приту-
пление в левом боку, обусловленное рано
Рис. 115. Ушиб живота, разрыв селе-
зенки, наблюдение Ju det.
свернувЩейся кровью, называется симпто-
мом Балланса, боль в левом боку—симптомом Кера. Оба они непостоянны.
Надо также знать затяжные формы, где кровь поздно попадает в брюш-
ную полость, и латентные формы, где кровь без бурных, но все же не без симп-
томов заливает брюшную полость. Можно наблюдать все градации, начиная
от легкой контузии, которую раньше называли травматическим воспале-
нием селезенки, до молниеносного раздробления ее; внутрикапсульная гема-
тома, гематома перилиенальная, медленное кровотечение, затяжное , быстрое,
катастрофическое, кровотечение в два темпа1 2.
Разрывы селезенки остаются часто темными, ибо схема селезеночных при-
знаков—признаки анемии и раздражения брюшины—часто стерта. Грайгсби
(Grigsby) утверждает, что в первые часы нельзя ничего знать и что, наблюдая
за больным, надо стараться подметить следующие симптомы: боль в левом плече
1 Уже известны примеры разрыва селезенки при малярийной терапии прогрессивного
паралича [Кюзяк (Kusiak), Бекман].
2 В одном случае Кадена был свободный промежуток в 35 дней; в случае Пате—в 30 дней.
Энгельман и Гицлер, собравшие 35 случаев разрыва в два темпа, утверждают, что латентный
период длится в среднем от 2 до 15 дней.
Мондор. Неотложная диагностика, т. I
24
370
УШИБЫ ЖИВОТА
и в левой стороне грудной клетки, затрудненное дыхание, симптомы внутреннего
кровотечения, контрактуру живота, все увеличивающееся притупление в верх-
ней левой четверти живота и в левом боку.
По мнению Мак Кракена, наблюдавшего 20 случаев, показательным симп-
томом является потеря сознания после травмы, длящаяся от нескольких минут
до нескольких часов. Жалоб на боли в плече не было. Эта боль отмечается
далеко не так часто, как спонтанная и провоцированная боль в левом боку.
Ж. Кеню был встревожен внезапным и мучительным возвратом боли. По мнению
Флетчера, боль в левом плече плюс симптомы внутреннего кровотечения рав-
няются разрыву селезенки. Водном случае я констатировал очень ясно симптом
Виллиса и Грайгсби: боль, становившуюся невыносимой при лежачем положении
на спине. Так называемые кровотечения в два темпа—сначала внутрикапсуль-
ные, а затем экстракапсульные и интраперитонеальные, может быть, протекают
совсем не так, как можно было думать на основании клинических наблюдений.
В одном случае Феррари, Лагро и Морана селезенка была раздроблена и ото-
рвана от своей ножки, а наполнение брюшной полости кровью обнаружилось
лишь спустя несколько дней. Это не кровотечение в два темпа, а скорее пра-
вильный диагноз в два темпа: скорее замедление в восприятии врачом ощуще-
ния, чем замедление кровотечения у больного. Но безусловно встречаются
случаи с провизорным гемостазом и замедленной анемией.
Основываясь на случаях разрыва селезенки, много авторов утверждали,
что контрактура брюшных стенок есть симптом внутрибрюшного кровотечения.
Думаю, что это симптом не обычный и не ранний. Пример контузии живота
с повреждением плотного органа не убедителен, так как к повреждению органа
может присоединиться и повреждение брюшной стенки, а это последнее в состо-
янии нарушить условия появления, интенсивность и длительность признака,
являющегося именно функцией этих стенок.
Кроме того, следует попытаться сравнить то, что происходит при сильном
кровотечении вследствие разрыва, с тем, что происходит при медленном крово-
течении.
Наряду с многими иными факторами надо считаться также и с тяжестью,
с внезапностью несчастного случая, с тем, что Ру из Лозанны 30 лет назад на-
звал «оцепенением брюшины от неожиданности».
Внимательно исследовав те случаи, которые я наблюдал, я вполне согласен
с точно так же выраженным мнением Лесена. Той же точки зрения придержи-
вается и Пруст с самого начала дискуссии, которая все еще продолжается
в Хирургическом обществе. При некоторых случаях внутрибрюшного кровоте-
чения можно наблюдать контрактуру, но она далеко не постоянный и не всегда
ясный признак этого осложнения. Повторим это снова: клиницисты, которые
станут ждать появления признака ясной контрактуры брюшных стенок и только
то^да скажут: «В брюшной полости происходит кровотечение», будут часто
виновниками очень прискорбных промедлений.
Если бы разрывы поджелудочной железы сказывались синдромом гемор-
рагического панкреатита, их можно было бы распознавать, но это случается
редко (17 раз из 138 случаев—Трюар). В первый день заболевания их обычно
не распознают. Вызываемые ими расстройства очень интересны (Моко и Кон-
стантини), но они не входят в программу нашего исследования неотложной кли-
ники. Место, по которому пришелся удар, невыясненное ^начало, да еще бради-
кардия могут вызвать подозрение, нет ли в данном случае разрыва железы еще
до того, как гематома задней стенки живота успела выпятиться в эпигастрий
и заполнить ложную кисту, указав, таким образом, на необходимость хирур-
гического вмешательства.
Привожу пример изолированной контузии поджелудочной железы и
правильного операционного диагноза (резюме наблюдения ЯС Ш. Блоха
и Р. Леруа).
I
УШИБЫ ЖИВОТА
371
Молодой человек, 17 лет, получил сильный удар в подложечную область.
Острая и все увеличивающаяся боль. Икота, рвота, нет испражнений, нет
газов. На третий день—перитонеальное лицо, пульс 90. Разлитая контрактура
брюшных стенок.
Операция, но точного диагноза нет. Вскрывают живот: сильное расширение
кишечника, но нет ни гноя, ни ложных оболочек. Исследуя методически кишеч-
ник, находят на одном из отростков сальника три очень небольших «сальных
пятна».
Поднимают брыжейку поперечной кишки и замечают на ее нижней стороне
очень много характерных пятен. Разъединяют желудок от толстых кишок. Вся
область поджелудочной железы темнофиолетового цвета, в задней полости саль-
ника немного крови. Дренажная трубка, два тампона. Выздоровление.
Интересный факт был подмечен Греем и Ходжсоном: спортивная травма.
Футболист, упав, натыкается животом на колено другого участника игры, уже
лежавшего на земле. Четверть часа спустя—разлитая контрактура брюшных
стенок, совершенно исчезнувшая через час и снова появившаяся. Операция
была произведена очень рано—оказался полный разрыв железы и, кроме того,
на сальнике пятна жирового некроза и огромная ретроперитонеальная гема-
тома.
Вильмот удачно оперировал в моем отделении в Бруссо контуженного с одно-
временным разрывом селезенки и поджелудочной железы. Была, понемногу
становившаяся все более заметной, твердая контрактура брюшной стенки,
но только в верхней части (рис. 116). В этом случае была еще и большая рет-
роперитонеальная гематома, которая сама по себе могла вызвать контрактуру.
Напоминая по этому поводу, что жировой некроз может появиться после
разрывов двенадцатиперстной и тощей кишки, Лекур собрал в своей диссертации
7 случаев: 1 из них—после гастроэнтеростомии, 3—после прободения язв
двенадцатиперстной кишки, 3—после травмы.
Почки. «Гематурия указывает на повреждение почек, гематома—на степень
этого повреждения» (Ларденуа). «Контрактура в области поясницы имеет то же
значение в смысле локализации и прогноза, как и во всяком другом месте»
(Леге). В некоторых вводящих в заблуждение случаях нет ни гематурии, ни
определимой пальпацией гематомы, но зато имеются брюшные симптомы: икота,
рвота и контрактура. Симптом, на который Дюмениль и особенно Гаргэм
указывали как на достоверный: кровоподтек на расстоянии (в паху или на
мошонке)—поздний симптом. Если контрактура, которая уже и сама по себе
является превосходным симптомом, не препятствует пальпации, поясница
кажется как бы переполненной, тяжелой и болезненной.
Одновременные разрывы селезенки и левой почки наблюдались довольно
часто. Такие случаи были основательно исследованы Алленом, Дежаком
(Desjacques), Феликсом Бераром, Латира-Виолле и Гуанаром. Хирургам сле-
довало бы лучше познакомиться с одновременными разрывами селезенки
и поджелудочной железы. Я уже описал и дал рисунок слу-
чая, излеченного Вильмотом в моем отделении.
Разрывы мочевого пузыря раньше всего осложняются задержанием мочи,
болезненными потугами и припуханием в подчревной области. Припухлость
эта симулирует большой наполненный пузырь, впрочем, не только симулирует:
при катетеризации всякий раз получается одно и то же количество мочи, и если
больной после катетеризации встает на ноги, из катетера продолжает течь моча.
Симптомы эти указаны Морелем. Значение их понять нетрудно. Пере-
полненный пузырь отдает свой излишек животу, и когда больной встает,
моча, излившаяся в брюшину или находящаяся вокруг пузыря, может снова
попасть в него.
Разрывы брыжейки являются причиной латентных клинических случаев,
о которых я уже сказал несколько слов (рис. 112, 113, 117).
24*
372
УШИБЫ ЖИВОТА
J
Рис. Г16. Разрывы селезенки и хвоста под-
желудочной железы.
Напоминаю здесь о классификации (и замечаниях) Сенсера и Ферри этих
разрывов брыжейки1. Могут быть три категории раненых.
1. Тип внутреннего кровотечения. Побледнение лица и ног-
тей, пот, мучительная жажда, малый пульс (100, НО), все ускоряющийся
и ослабевающий. Функциональных симптомов мало. Физические симптомы
выражены недостаточно резко: легкое выпячивание живота, локализованная
контрактура, притупление по сторонам живота, исчезновение кожного абдо-
минального рефлекса.
2. Тип прободения. Заострившийся нос, провалившиеся глаза,
быстрый цианоз ногтей и пальцев. Расслабление мышц. Функциональные сим-
птомы, постоянно наблюдающиеся
рвота, задержка кала и газов, край-
няя олигурия. Физические симпто-
мы: втянутый ладьевидный, непо-
движный живот, ригидная, разлитая
контрактура, острая боль при ощу-
пывании; иногда предпеченочная
звучность.
3. Латентный тип. Боль-
ной в состоянии работать, ходить,
возвратиться домой. Первое иссле-
дование не обнаруживает ни сим-
птомов прободения, ни симптомов
кровотечения.
Но 36—48 часов спустя, к со-
жалению, появятся все признаки
разлитого перитонита. С этих кон-
туженных нельзя спускать глаз.
В этих случаях глубокая, фикси-
рованная боль при пальпации и
локализованная в этом же месте
контрактура являются показанием
к операции.
Добавляю к этому схематиче-
скому описанию указание Каража-
нопулос (Carajanopoulos), которому
в трудном случае травматического отрыва брыжейки помог излюбленный
симптом учеников Дельбе: прогрессивное наполнение Дугласа.
Травматические разрывы беременной матки исключительно редки. Ярошка
на 30 000 поступлений в акушерскую клинику в Праге нашел только один
случай.
Пытаться точно определить степень повреждений и соче-
танные повреждени я—теоретические упражнения.
Остаются сомнительные случаи без всякого резко выражен-
ного симптома, за которые, однако, мы несем тяжелую ответственность.
При отсутствии такого решающего признака, что выбрать: вооруженное
выжидание или пробную операцию?
Вооруженное выжидани е—б ессмыслица: это выжида-
ние, с часу на час становящееся все более обезоруженным.
Если есть сомнение — надо оперировать. Сомне-
ние должно сделать терапевта пессимистом, а хи-
рург а—и нтервенционистом.
1 Ферри оперировал 4 случая отрыва брыжейки: в одних была контрактура, в других
ее не было.
УШИБЫ ЖИВОТА
373"
Следует ли производить исследования в сомнительных случаях? Во всяком
случае не путем пункции живота или надлобкового разрезика (бутоньерки)
Гинара. Ленорман правильно указал, что если кровоизлияние обильно, то один
клинический симптом обнаруживает его; если же оно недостаточно значительно,
то пункция живота может не дать ничего. Но даже и в положительном случае,,
разве спонтанное излечение невозможно? Когда Флоранс и Дакуйен в 1913 г..
пытались урезать значение контрактуры, они рекомендовали пункцию Дугласа.
Наблюдение, которое они прислали в Хирургическое общество, дало Гартману
возможность одержать легкую победу—надо только забыть пророческий тон
и излишнюю схематичность его выступления: «У больного Флоранса и Дакуйена
не было контрактуры. При пункции
в Дугласе оказалась кровь. Авторы
сочли необходимой лапаротомию. Боль-
шой не согласился на нее и хорошо
сделал: он выздоровел и так. У него
не было контрактуры—он должен был
выздороветь».
Может ли помочь в таких случаях
рентген? Можно ли рентгенографи-
чески распознать пневмоперитонеум,
так прекрасно видимый при пробод-
ной язве еще до того, как составилось
какое-либо мнение о данном случае?
Ленк с 1916 г. во многих случаях огне-
стрельных ранений живота замечал
между печенью и диафрагмой все уве-
личивавшийся газовый пузырь и убе-
дился, что пузырь этот находится
в связи с прободением желудка или
толстых кишок. Грант Месси из Лон-
дона в 1919 г. выпустил в свет рентге-
носкопическое исследование контузии
надчревной области у мужчины. Была
видна прозрачная зона умеренной
величины слева,’у самого II пояснич-
ного позвонка, принятая за симптом
Рис. 117. Разрыв брыжейки при ушибе жи-
вота. Большой участок тонкой кишки лишен
брыжейки (Сенсер и Ферри).
локализованного пневмоперитонеума.
Был разрыв двенадцатиперстной кишки на месте перехода ее в тощую. Рент-
геноскопические симптомы только подтвердили клинические. Не следует прене-
брегать этим исследованием и систематически отказываться от него. Оно может
быть произведено очень быстро, без всякой потери времени1. Теперь уже
нетрудно подвести итоги примерам, показывающим ту пользу, которую может
принести это добавочное исследование. Несколько месяцев назад Порше
в отделении П. Дюваля, благодаря рентгену, мог обнаружить и истолковать
травму селезенки. «Казалось, что под левой стороной диафрагмы все было пусто.
Воздушный пузырь желудка, угол толстых кишок были отодвинуты. Движения
диафрагмы были совершенно свободны, но под диафрагмой было ненормальное
затемнение геморрагического происхождения. Это быстрое надбрыжеечное
скопление крови слева, может быть было вызвано повреждением и без со-
мнения селезенки» (Порше).
Если один симптом, только один, указывает
врачу на возможность повреждения внутреннего
1 Отсылаю читателя к главе, которую я посвятил рентгенологическим исследованиям
больных по поводу прободного перитонита.
374
УШИБЫ ЖИВОТА
органа, он обязан произвести лапаротомию, что-
бы проверить это и точно определить пораже-
ние. Будут еще случаи смерти от сверхсепти-
ческих прободений кишечника, но мы сделаем
большой шаг вперед, если наши больные пере-
станут умирать от нераспознанного прободения.
Операционный диагноз
Когда симптомы указывают хиругу на тяжелую контузию живота, он должен
во время пробной лапаротомии тщательнейшим образом осмотреть брюшную
полость, чтобы не пройти мимо какого-нибудь хорошо скрытого повреждения,
не заметив его, как, например, изолированного разрыва поджелудочной железы,
ретроперитонеального повреждения (почка, двенадцатиперстная кишка), соче-
танных повреждений (селезенки и почки, селезенки и поджелудочной же-
лезы и т. д.).
Я показал выше, на случае Ж. Ш. Блоха, каким образом жировые пятна
указали в трудном случае на повреждение поджелудочной железы и направили
хирургическое вмешательство.
Есть довольно много случаев разрыва почки с симптомами перитонита,
равно как и случаев, где разрыв ее осложнил травму передней брюшной стенки.
Я предпочитаю привести примеры ретроперитонеальных разрывов двенадцати-
перстной кишки. Рудольфский в 1926 г. собрал 19 случаев. Кантору принадле-
жит следующее наблюдение: каменщик, 38 лет, падаете четвертого этажа. Симп-
томы внутреннего повреждения. Спешная лапаротомия. Брюшная полость
вполне нормальна, и, только благодаря внимательнейшему осмотру, удалось
заметить справа от позвоночника зеленоватое окрашивание и подперитонеаль-
ную эмфизему. После отделения двенадцатиперстной кишки был найден разрыв
ее длиной в 4 см сзади у угла, образуемого ее нисходящей и горизонтальной
частью. Были наложены суживающие швы и гастроэнтеростомия. Выздо-
ровление. В некоторых случаях при ясной контрактуре брюшных стенок не
находят ничего, кроме ретроперитонеальной гематомы. Обычно причиной ее
являются либо повреждение двенадцатиперстной кишки, либо поджелудочной
железы, либо почки; можно и не найти никакой видимой причины. Шокар,
полагавший, что он во время лапаротомии тщательно (и безрезультатно) иссле-
довал брюшную полость, на вскрытии нашел перерезанной почечную вену.
Я видел в Бруссе (см. диссертацию Маеса) прекрасный пример контрактуры
передней брюшной стенки, вызванной ретроперитонеальной гематомой, но что
было^причиной этой гематомы—так и осталось неизвестным. Больной выздо-
ровел без всяких осложнений после простой пробной, но очень внимательно
произведенной лапаротомии. Чаще всего особенно резко выраженная контрак-
тура указывает на повреждение полого внутреннего органа. Таково было мне-
ние Фишля, к счастью, для его больного: оперируя контуженного 22 лет
с твердым и втянутым животом и найдя разрыв печени, он не удовольствовался
этим и стал искать еще и повреждения полого внутреннего органа и нашел
его: оказался разрыв двенадцатиперстной кишки.
Хирург, оперирующий по поводу контузии живота, произведет гораздо
быстрее и лучше пробную лапаротомию, если он во-время вспомнит маленькие
анатомические детали разрывов двенадцатиперстной кишки, поджелудочной
железы и о том, как часто наблюдаются разрывы селезенки, протекающие
вначале очень мирно, но затем осложняющиеся, если он вспомнит о возможности
сочетанных повреждений селезенки и почки, селезенки и поджелудочной
железы, о темном начале повреждений брыжейки и т. д.
И. РАНЫ ЖИВОТА1
Вообразим себе слушателей доклада о ранах живота лет за 15, 20 назад.
Их знакомили с классическим описанием ран живота в гражданской практике
и ран живота в военное время. Я думаю, что мы можем, не рискуя ошибиться,
представить себе, как рассеянной как холодно слушали хирурги (до 1914 г.)
разговоры о ранах живота во время войны.
Сейчас многое переменилось. Долго еще надо будет в каждой работе о ранах
живота отводить широкое место военным ранениям. Во время последней войны
ранения живота составляли не более 3 или 4% общего числа ранений, но и это
еще очень значительная цифра. Я постараюсь выяснить, изменила ли или уве-
личила опыт хирургов эта огромная статистика и можно ли рассчитывать на то,
что этот опыт окончательно решил вопрос или только дал материал для этого
решения. Это очень трудное исследование и не потому, что мало материалов,
а дело в том, что, кажется, не все наблюдения полноценны.
У меня слишком мало времени, чтобы развернуть перед вами вопрос о ранах
живота во всем его объеме. Это слишком обширная область. Каждая глава
заняла бы тот час, которым я располагаю. Можно было бы говорить о каждой
ране в связи с причиной повреждения, с местом (с этажом) ее нахождения,
с поврежденным одновременно внутренним органом. Можно было бы прочесть
доклад, посвященный ранениям печени, ранениям селезенки или желудка,
толстых кишок, тонких, брыжейки и т. д.
Точно так же вам, как и мне, было бы желательно послушать нашего пред-
седателя Вальтера, если бы он пожелал поделиться с нами тем, что он думает
о последствиях ран живота, которые так много занимали его; Рувилуа—о пара-
перитонеальнол! синдроме; Грегуара—о верных показаниях к операциям.
Но как сделать все это, когда аналитическое, подробное исследование невоз-
можно?
Я постараюсь остаться в центре вопроса и не выходить из его рамок, иначе
говоря, дать вам одни общие сведения и указать, как надо вести себя на
практике.
Для этого мне придется отвести значительное место данным классической
анатомии. Я не могу не говорить об анатомических данных, даже зная вы-
сокую квалифицированность моей аудитории. Они являются основой, на ко-
торой зиждется вся задача, и от них должно ждать ответа. Я не стану также
разделять раны на травмы военного времени и на травмы мирного времени;
это подразделение не приносит решительно никакой пользы. Прогресса воен-
ной хирургии надо ждать от ее теснейшего сближения с хирургией мирного
времени, а не от их разъединения. Не стану я также задерживаться на опи-
саниях этиологических категорий или того, чем отличаются друг от друга
раны, нанесенные колющим, острым или тупым орудием и т. д.
1 Воспроизвожу здесь почти без изменений доклад, прочитанный мной 10 февраля 1928 г.
членам Федеративного объединения врачей резерва.
376
РАНЫ ЖИВОТА
Я считаю вполне достаточным подразделение ран на раны, нанесенные
холодным оружием, и на раны, нанесенные огнестрельным
оружием, да и то с той задней мыслью, что разница между ними скорее
кажущаяся, чем действительная.
При исследовании ушибов живота возникает проблема клинического харак-
тера: поврежден ли какой-нибудь внутренний орган. При ранах живота во-
прос касается не клиники, а терапии. Часто имеется явное повреждение внутрен-
него органа. Что лучше—оперировать или не оперировать? Я покажу вам,
что эта дилемма еще не так устарела, как кажется, и что в ней вся суть
вопроса Ч
Есть проникающие раны и есть непроникающие
р а ны. Когда ранена пристеночная брюшина, рану называют проникающей.
Рана, безразлично проникающая или непроникающая, может сопровождаться
или не сопровождаться повреждением внутренних органов. При повреждениях
органов может быть одно или много повреждений, может быть поврежден один
орган или несколько.
Начну с легких случаев. Даже во время войны наблюдались непрони-
кающие ранения живота. Помнится, я нашел в воспоминаниях
о войне Лежара следующий счастливый пример: Бриан осматривает госпиталь
Лежара. Ему показывают раненого, в поясе которого было зашито несколько
золотых монет, защитивших таким образом его живот. Этот спасительный щит,
в н< ши дни удел, увы, одних нумизматов, дал Бриану случай остроумно и в
надлежащем тоне заметить: «Видите, голубчик, как хорошо всегда иметь при
себе немного денег». Раны брюшных стенок не представляют интереса для нас, .
по крайней мере сегодня. Мы можем легко представить себе возможные повре-
ждения: кровотечения вследствие поранения надчревной артерии, инфекцион-
ное осложнение вследствие газовой гангрены, эвентрацию вследствие полного
и достаточно большого разрушения стенок живота и т. д. Точно так же и в
практике мирного времени наблюдаются обширнейшие повреждения, как,
например, в случае, кото| ый приводится повсюду: молодой крестьянин, упав,
наткнулся на прут. Прут проник в живот около промежности и, не задев ни
одного органа, прошел внутри его вплоть до II ребра.
Проникающие раны без повреждения внутрен-
ностей могут быть всякого рода, но их можно подразделить на две большие
категории: простые раны и раны, осложненные травматической грыжей.
Старые авторы былитактвердо убежденывтом, чтож^вот плотно, до отказа,
набит внутренностями, что даже и не могли представить себе, как может про-
никнуть оружие в брюшную полость, не ранив их. Но такие раны встречаются,
и примеров такого рода ранений острым орудием немало (с чем все уже согла-
сны), начиная хотя бы с классического случая того апаша, который при попыт-
ке бежать был пригвожден штыком к земле и выздоровел на четвертый день.
В Италии всякого рода драки и ножевые раны так часты, что создалось
наименование «итальянского» удара ножом. В госпиталь в Палермо за 10 лет
поступило более 2 000 раненых, причем в 307 случаях внутренние органы
были не повреждены.
Пули и ужасные новые военные снаряды также могут ранить, не повредив
внутренних органов. Наблюдения Рувилуа и Уоллеса окончательно ycrai о-
вили этот факт. Мне придется еще вернуться к этому, но замечу уже теперь,
что военный снаряд в одном случае пробил насквозь живот, не задев внутрен-
ностей, и что выздоровление этого раненого не может быть занесено в актив
воздержания о г операции.
1 Отсылаю читателя к главе «Ушибы живота». Я детально разработал там трудности,
замедляющие распознавание. Я не буду снова останавливаться на них, так как, повторяю,
здесь я желаю только фиксировать показания к операции.
РАНЫ ЖИВОТА
377
Еще шаг дальше—эта рана без повреждения внутренностей, но осложненная
травматической грыжей, грыжей наиболее подвижных
органов живота—сальника и тонких кишок. Чаще встречаются грыжи саль-
ника; они до того часты, что некоторые авторы, удивленные и умиленные,
поговаривали даже о «разумности» этого органа, предусмотрительно закупо-
ривающего, подобно пробке, раны, чтобы предохранить их от инфекции или
«являющегося тотчас же, подобно первому пожарному, тушить огонь» (Кир-
миссон). Иногда при множествегных ранениях каждая, или почти каждая,
рана имеет свою грыжу, как в случае того принятого в Отель-Дье душевноболь-
ного, который при попытке самоубийства нанес себе 30 ножевых ран, из которых
20 было проникающих с травматическими грыжами. Все эти раны были
излечены Кеню и Жалагье.
Грыжи военного времени не всегда так доброкачественный не всегда играют
эту кажущуюся защитную роль. Вы помните эти огромные, ужасающие выпа-
дения внутренностей. Я знаю случай с одним из наших несчастных коллег;
он добрался до своего перевязочного пункта, держа в каске весь свой кишечник,
сам сделал себе укол морфия и скончался через несколько часов. Между не-
большой грыжей сальника и огромной эвисцерацией возможны все переходы
самого различного течения: маленький неущемленный колпачок, огромный
гангренозный пакет сальника, ущемленные кишечные петли с прободе-
ниями и некротизированные.
Перехожу к подлинным повреждениям при ранениях военного времени.
Учебная классическая схема вам известна. Есть раны плотных орга-
нов и есть раны полых органов; после первых—смертельные кровоте-
чения, после вторых—гибель от перитонита. Первые я не буду рас-
сматривать, их и нечего рассматривать—дело здесь ясно и просто: рана
печени, рана селезенки—внутреннее кровотечение. Ни у терапевта, ни у
хирурга нет колебаний. Надо как можно скорее оперировать, чтобы оста-
новить кровотечение. Напомню только в нескольких словах, что иногда
эти повреждения внутренних органов не сказываются обязательно и не-
медленно разоблачающим их синдромом тяжелой анемии.
Я буду говорить лишь о ранениях пищеварительного канала и пока
предположу, что ранен только один орган—тонкие кишки.
Здесь нам понадобятся п а то л о го а н ат о м и че с ки е сведения.
Острое оружие может проколоть, рассечь вдоль, поперек и совершенно
перерезать кишку, но об этом здесь нечего распространяться. Пойду еще
дальше—до случая, наиболее часто встречающегося, наиболее общего: пуля
или осколок снаряда пробил кишку. Что надо сделать?
Какова терапия прободений кишечника, нанесенных военным снарядом или
гражданским огнестрельным оружием? Вот в чем суть вопроса. Является ли
это прободение, величина которого находится в зависимости от размеров
снаряда, немедленным и рсковым виновником сообщения полости брюшины
с септическим содержимым кишки? Как чаще всего протекают эти поврежде-
ния, если бы было даже 2, 4, б, 8, 10, 12 прободений?
Как только образовалось прободение, слизистая оболочка кишечника тотчас
же выходит наружу сквозь это отверстие, как вы это видели на петле тонких
кишок при гастроэнгеростомии. Эгу грыжу слизистой оболочки надо ли в дан-
ном случае считать благоприятным явлением, залогом спонтанной закупорки?
В это так твердо верили, что на этом построили целую хирургическую доктрину,
вернее, полный отказ от хирургии. Нам необходимо подробно изучить эгу
теорию и вместе с ней эту знаменитую слизистую пробку, якобы
предохраняющую брюшину от заражения, для того, чтобы решить, принять
ли это учение или отвергнуть. Но раньше приведем то, что говорили о ней
авторы, считавшие ее столь же разумной, как и пробку из сальника, о которой
только что шла речь, и что говорили авторы, убедившиеся, наоборот, что
378
РАНЫ ЖИВОТА
она недостаточна или даже вредна. Новейшие достижения желудочно-кишечной
хирургии стараются уберечь нас от этой грыжи слизистой оболочки тощей
кишки во время планомерной гастроэнтеростомии. Неужели же случайные
раны обладают таким удивительным свойством, что грыжа септической слизи-
стой оболочки является для них шансом на выздоровление?
Послушаем, что говорят об этом явлении авторы, внимательно исследо-
вавшие его. Оптимисты выставляют вперед старое наблюдение Брамана, доло-
женное на немецком конгрессе в 1889 г. Во время одной лапаротомии Браман
констатировал такую герметическую закупорку краев кишечной раны, что она
Рис. 118. Ранение селезенки револьверной
пулей.
кончить с легендой о закупоривающей
не пропускала ни капли содержимого
поврежденной кишки, даже при по-
вторном прижатии последней.
Реклю был наиболее стойким за-
щитником слизистой пробки.
«Все экспериментаторы,—говорил
он,—подтверждают, что она сущест-
вует: Трэвер и Коллинс имели воз-
можность методически исследовать ее.
Мы исследовали ее на наших соба-
ках». Но не было недостатка в оппо-
нентах, тоже прекрасных клиници-
стах и также опиравшихся на постав-
ленные ими опыты.
Эстор указал, что если окрасить
пищу животных за несколько часов
до ранения кишечника, то в брюшной
полости постоянно можно обнаружить
присутствие окрашенного кишечного
содержимого, несмотря на слизистую
пробку. Гинард оперировал в боль-
нице Сан-Луи раненого, у которого
было три прободения с тремя пре-
краснейшими слизистыми пробками,
но брыжейка была вся покрыта ка-
лом. Слизистая пробка действительно
была налицо, но она не закупоривала.
Шапю идет дальше: «Я должен по-
слизистой пробке. Я постоянно наблю-
дал у собак края кишечной раны, окаймленные выпятившейся слизистой обо-
лочкой, но эта слизистая оболочка не закупоривала ровно ничего. Наоборот,
благодаря ей отверстие не могло закрыться, и она являлась серьезной поме-
хой для самопроизвольного выздоровления».
Какие шансы на самопроизвольное выздоровление могут иметь раненые,
если мы предположим, что у них нет этой спасающей от инфекции знаменитой
пробки? И если у них все-таки остаются кое-какие шансы, то чем объяснить их
помимо содействия этой уже всеми признанной призрачной пробки? Быть може!,
сфинктероподобным действием мышечных волокон кишечника или косым на-
правлением раневого канала оболочек кишечной стенки, или тем, что кишечник
был пуст, или тем, что сальник удачно прикрыл раненое место, или тем, что
приклеилась соседняя кишечная петля, или, может быть, тем, что брюшина
вышла победительницей из борьбы с не особенно вирулентной инфекцией и т. д.?
Объяснения можно легко подыскать, но от гипотез очень часто мало пользы.
Прибавила ли война что-нибудь новое к этим сведениям, уже очень старым,
но о которых я счел нужным напомнить? Обязаны ли мы ей чем-нибудь в этом
отношении?
РАНЫ ЖИВОТА
379?
Резаные раны наблюдались реже, чем когда-то, но все-таки были и всегда
тяжелые, так как наносил их страшный траншейный нож. Пулевйх ранений
было сравнительно меньше, чем ран, нанесенных осколками бомб, гранат и т. п.
Были опубликованы примеры самопроизвольного излечения.
У одного раненого десять прободений зажили сами собой. Шавассю видел
двух раненых, кишечная рана которых находилась против или соприкасалась
с кожной раной—оба выздоровели без хирургического вмешательства. Вальтер
удалил пулю из сальника спустя 11 месяцев после ранения. Какие раны имеют
больше шансов на спонтанное выздоровление? Дискуссия по этому вопросу еще
не кончена. Одни полагают, что толстые кишки находятся в более благоприят-
ном положении по многим причинам: они менее подвижны, поэтому и септи-
ческого распыления должно быть меньше; они ближе других к стенкам живота.
Содержимое их менее жидко, т. е. менее разливается и т. д. Раны верхнего
этажа живота менее опасны (Кеню). Обилие поддиафрагмальных абсцессов
указывает, как часто спонтанно заживают ранения желудка (Уоллес).
Во время войны наблюдались ранения еще более интересные, чем спонтанно
залечившиеся: были раны, проникавшие тело насквозь, без повреждения
внутренностей; я уже указывал на схемы Рувилуа и Уоллеса. Им мы обязаны
знакомством с этими поразительными случаями: могут не повредить внутрен-
них органов только ранения в боковые отделы живота или в подвздошные впа-
дины, но никогда ранения пупочной или околопупочной области; схемы обоих
приведенных мною авторов вполне совпадают в этом отношении.
Военная хирургия подтвердила, что обычно повреждаются одновременно
несколько органов, что часто наблюдаются торако-абдоминальные повреждения
и сочетанные (переломы позвоночника, таза) и что роль внутренних кровотече-
ний чрезвычайно велика. Монроэ Мэзон показал в 1924 г. в своей статистике,
охватывавшей 128 случаев ранений мирного времени, что смертность колеба-
лась между 24 и 91%, смотря по интенсивности кровотечения.
Мы познакомились, таким образом, с кое-какими анатомическими данными.
Я буду очень краток по вопросу о клинике ранений желудка.
Я не могу повторить здесь всего того, что я говорил об ушибах живота
(отсылаю к весьма подробному клиническому исследованию), но я приведу
здесь превосходную таблицу Абади, где очень хорошо указаны предосторож-
ности, необходимые при опросе, и порядок исследования.
Опрос
Когда была нанесена рана (час)?
Чем она была нанесена?
В каком положении находился раненый?
Спонтанные боли.
Рвота. Тошнота. Икота.
Стул.
Газы.
Мочеиспускание.
Исследование
Общее состояние.
Выражение лица, шок.
Пульс, артериальное давление.
Исследование живота
1. Раны, входные и выходные отверстия их.
2. Живот:
380
РАНЫ ЖИВОТА
Осмотр: неподвижность диафрагмы.
Перкуссия: предпеченочная звучность, притупление в отлогих участках.
Пальпация: провоцированная боль, сокращение мышц брюшных стенок.
Дополнительные исследования
Катетеризация мочевого пузыря.
Ректальное исследование.
Исследование грудной клетки. ч
Рентгеноскопия.
Повторяю: если при ушибах живота клиническое исследование в таком
объеме—акт первостепенной важности, то при ранениях оно обычно значи-
тельно упрощено. И не потому, что картина всегда однообразна: и здесь она
может быть либо еле намеченной, либо же аляповато намазанной слишком
яркими красками, как говорил Демон. Но данные, на основании которых можно
принять то или иное решение, почти всегда здесь более ясны, чем при ушибах.
Говоря об ушибах, я разделил их симптомы на симптомы, вводящие в заблу-
ждение, непостоянные, и решающий симптом. В качестве вводящих в заблу-
ждение симптомов я указал на температуру, рвоту, на перитонеальное лицо;
в качестве непостоянных—на боль, кровавый стул, метеоризм, предпеченочную
звучность, скорый пульс, и назвал симптомом решающим сокращение мышц
стенки живота. Эта таблица пригодна также и при ранениях живота, но очень
часто констатируются два очевидных, несомненных симптома: сквозь кожную
рану проступает наружу грыжа сальника, а также и кровь из внутренних
органов и содержимое кишечника.
Мне нечего настаивать на том, что боль есть симптом непостоянный.
Вы помните наблюдение, сообщенное Вернейем? Три молодых человека заба-
вляются револьвером. Вдруг раздается выстрел. Все трое начинают искать пулю.
Оказывается, что одному из искавших она прострелила навылет живот. Гинард
опубликовал точно такой же случай—сцена была такая же: у одного из забав-
ляющихся прострелен живот и он погибает. Во время войны видели несметное
количество таких случаев.
Входное отверстие также не должно больше вводить в заблуждение,
хочу сказать—успокаивать a priori: удар ножом в бедро может прекраснейшим
образом поранить кишечник. Пуля, попавшая в надключичную ямку, и пуля,
попавшая в седалищную область, могут равным образом перфорировать внутрен-
ние органы живота. Особенно часто пулевые ранения седалищной области ослож-
няются повреждением кишечника.
Молодая девушка, которую наблюдал Фоллен, забавлявшаяся тем, что
медленно скользила вниз со стога сена, внезапно наткнулась на вертикальный
заостренный кол, проткнувший ей через влагалище брюшную полость.
Вот случай, который недавно наблюдал Лаво. Женщина, 44 лет, падает
vb сидячем положении на кол из бамбука. Ее немедленно доставляют в гос-
питаль, где ее исследуют через 2 часа после несчастного случая. На промежности
не видно никакого ранения, но весь большой сальник висит наружу из влага-
лища. Катетеризируют мочевой пузырь. Выходит немного крови, но, извлекая
катетер, извлекают внедрившуюся внутрь его дольку сальника. Диагноз ста-
новился ясным: палка прошла через влагалище, перфорировала пузырно-
влагалищную стенку и затем перитонеальный купол мочевого пузыря. Идя
по тому же ходу, сальник заполнил пузырь, затем влагалище, после чего вышел
наружу.
В Божоне я видел больную с единственной раной в крестцово-кобчиковой
области. Общее состояние ее было превосходно, рентгенограмма—отрицательная.
Легкая контрактура давала основание предполагать, что, вероятно, поврежден
какой-нибудь внутренний орган. И, действительно, было ранение сигмовидной
РАНЫ ЖИВОТА
381
кишки, пуля оказалась в ампуле прямой кишки. Я оперировал в Питье по поводу
двух ран сигмовидной кишки больного, пришедшего пешком и которого удалось
удержать в больнице только благодаря тому, что он упал в обморок. Зона кон-
трактуры была ничтожна—с ладонь. Я видел в Бруссе больного, одержимого
старческим слабоумием, который погиб от последствий травматического про-
бодения прямой кишки.
Как исключение ранение, проникающее по наружным признакам в полость,
может оказаться только пристеночным; таким же образом и широкая рана
брюшных стенок может не задеть
брюшины.
Шварц имел случай наблюдать
двух раненых, типичных в этом от-
ношении. У первого была отодрана
вся передняя брюшная стенка цели-
ком. Чтобы воссоздать ее, пришлось
согнуть больного вдвое, притянув
колени к плечам. Во время опе-
рации оказалось, что брюшина и
внутренности живота были не затро-
нуты. Второй был ранен бесчислен-
ными мельчайшими осколками гра-
наты. Брюшная стенка была как бы
татуированной поверхностными ран-
ками. Штук тридцать этих малень-
ких осколков застряло в коже, а
три из них проникли внутрь и пер-
форировали три петли тонких кишок.
Гельма , и Кульман наблюдали
больного, раненного в драке ре-
вольверной пулей, пробившей мо-
шонку слева направо и застряв-
шей у задней поверхности правого
бедра, несколько пониже седалищной
складки. Больной этот погиб в двое
Рис. 119. Одновременное ранение левой почки
и селезенки осколком снаряда. Верхний полюс
почки почти совершенно оторван (Mekins).
суток от разлитого перитонита.
Контрактура живота окажет нам и тут те же неоценимые услуги,
которые она оказывает всегда, когда мы ждем от нее ответа на вопрос, есть
ли тут заражение брюшины или его нет. Но надо сделать две или три оговорки:
во-первых, были опубликованы наблюдения, где при наличии кишечных повре-
ждений этой контрактуры не было; во-вторых, ее можно наблюдать в тех,
впрочем, исключительно редких случаях, которые прекрасно изучил Рувилуа,
назвавший их синдромом параперитонеальным. И точно так же сокращение
мышц брюшной стенки может быть и в случаях «параабдоминальных» ран
(Шварц и Ж. Кеню).
Случай Рувилуа даст нам возможность составить себе ясное представление
об этом. С одной стороны, небольшой осколок, попавший в живот несколько
выше лонного сращения, вызывает диффузную боль в животе, защитный реф-
лекс брюшных стенок, трепетание ноздрей, пульс 120, при очень неважном общем
состоянии. Собственно это—лишь крошечный осколок, застрявший с обрыв-
ками одежды в брюшных стенках. И с другой стороны, раны грудной клетки
сравнительно чаще сопровождаются только болью и обманчивой контрак-
турой живота. Наконец, Фрезер и Бэте наблюдали на английских солдатах,
что под влиянием морфия и обильного кровотечения, сопровождающего пер-
форацию, контрактура может почти совершенно исчезнуть. То же констати-
ровал и Руйе.
382
РАНЫ ЖИВОТА
Но довольно этих клинических данных, которые вам и без того прекрасно
известны. Я повторяю, в вопросе о ранениях живота центр проблемы лежит
не в этом; тут одного предположения, покоящегося на вероятных предпосыл-
ках, достаточно, чтобы утверждать: да, здесь проникающая рана. Когда речь идет
о ранах живота, одним из главных элементов проблемы является ш о к, и не
потому, что он (вопреки тому, что утверждали) здесь с самого начала выражен
более резко или что он дольше держится и более сложен, чем при любом другом
повреждении, но потому, что все объяснения шока, какие нам когда-либо дава-
ли, можно здесь найти собранными вместе: элемент психический, сотрясения,
токсический, инфекционный. Немцы к ним прибавили еще две причины (Клейн-
шмит) и теперь насчитывают шесть главных причин: психическая травма,
возбуждение, паралич, истощение, недостаток углекислоты в крови и токсемия.
Но как определить, что вызвано собственно эмоцией, что травмой мышц, что
внутренним кровотечением, что быстрым всасыванием брюшиной токсических
и инфекционных элементов, исходящих из кишечника? Как тут найти чистый
травматический шок? «Нет более неподходящего примера для выяснения пато-
генеза шока, чем раны живота» (Э. Кеню).
Как отличить нервный шок от подлинного травматического шока и от
вторичного инфекционного шока, столь рано обнаруживающегося в этих слу-
чаях? Не с точки зрения патогенеза, который мы намеренно оставляем в стороне,
но с точки зрения диагноза? Было предложено несколько формулировок, но
каждая заключала лишь часть истины. Берже утверждал: «Если больной дви-
жется, поворачивается в постели, говорит и думает совершенно свободно и не
жалуясь на боль, если его поза, вид, выражение лица нормальны, то можно
и с достаточным основанием полагать, что брюшина не затронута». А. Шварц и
Фей к этому прибавляют: «Можно утверждать, и столь же справедливо, что
у больного с резко выраженным шоком—сквозная рана и тяжелые внутренние
повреждения. Но все это—только „вероятности"', не имеющие абсолютного зна-
чения».
И действительно, Мак Юн (Mac Ewen) опубликовал наблюдение о десятилет-
нем ребенке, упавшем во время игры на что-то острое. Не было ни шока,
ни кровавой рвоты, но ввиду того что с правой стороны наблюдалась контрак-
тура, была произведена операция, хотя при исследовании зондом рана казалась
непроникающей. Оказались два широких прободения желудка.
На впечатлениях не следует слишком долго останавливаться. Если только
хотя один симптом вызывает сомнение, это сомнение есть уже показание к опе-
рации. Но и при сомнении, и при полной уверенности можно выбрать наиболее
подходящий момент. По мнению Сансера и Бэрнсби, операция допустима только
в случае, если пульс у раненого не исчез и когда максимальное давление могло
быть доведено до 10 при отчетливых колебаниях иглы манометра (по Пашону).
Для Руйе «только один симптом является действительно решающим при
ранении кишечника—это „деревянный живот", но он именно по этому свойству
своему препятствует пальпации и не дает никаких указаний, если снаряд остался
в животе, ни относительно пройденного снарядом пути в теле раненого, ни
относительно места главных повреждений. Вывод отсюда: чрезвычайно ценно
дополнить клинические данные рентгенологическим исследованием».
Мы дошли до существеннейшего места обсуждения вопроса—до терапии.
Я предполагаю наиболее обычный случай: явного внутреннего кровотечения
нет, нет также травматической грыжи, повелительно требующей вмешатель-
ства. Налицо симптомы кишечного прободения. Что нам делать? Оперировать,
не оперировать? Этот «старый спор» менее устарел, чем это кажется, и во время
войны довольно часто являлся весьма актуальным.
Мы сделаем так: сначала изложим историю эволюции идей в практике мир-
ного времени, затем доктрину военной хирургии к 1914 г. и, наконец, опыт
последней войны.
РАНЫ ЖИВОТА
383
В 1895 г. в Хирургическом обществе единодушия в мнениях еще не было.
По поводу наблюдения Рошара Шапю выразился: «Выжидание опасно. Рацио-
нальна одна только лапаротомия, и притом она не опасна». Террье, Кеню,
Нелатон были того же мнения, но Берже утверждал: «В свежих случаях ране-
ний револьверной пулей, раз нет осложнения, позволительно выжидание, хотя
бы и были налицо вероятные или даже верные симптомы ее проникновения
внутрь тела». Выжидание было также принципом и Кирмиссона, и Реклю, осо-
бенно Реклю, бывшего красноречивейшим поборником воздержания от операции
и которому удалось собрать 66 случаев спонтанного выздоровления из общего
числа 88 ранений живота. Последнее дало ему возможность утверждать, что
«в двух третях случаев болы ые выздоравливают без хирургического вмешатель-
ства». Лапаротомия казалась ему далеко не безопасной операцией только пото-
му, что Пейро и Перье зашивали животы, забыв закрыть прободение, а другой
хирург забыл закрыть целых четыре; некоторые хирурги не распознавали ра-
нения брыжейки или своими швами суживали кишку и т. д. Подобное осуждение
лапаротомии могло только казаться обоснованным: ведь если вздумать пере-
числять все ошибки и неловкости хирургов, то против подобной критики не
устоит ни одна операция.
Несмотря на эти аргументы, сторонники хирургического вмешательства
постепенно завоевали почву, и о Реклю можно было сказать, что в первой лек-
ции, которой начал свой курс в Парижском университете, он имел мужество
открыто сложить оружие.
И, таким образом, доктрина систематического и насколько возможно раннего
хирургического вмешательства во всех случаях ранений живота, будь то про-
никающие и осложненные или неосложненные повреждениями внутренних орга-
нов, стала классической и общепринятой.
Сравнительно с этим опытом хирургической практики мирного времени
каков был ответ военных хирургов? Какие наблюдения были сделаны во время
последних войн?
Наблюдения и результаты были совершенно ничтожны и во время китайско-
японской войны, и войны по поводу острова Кубы, и трансваальской войны.
Во время первой отмечено две лапаротомии, две смерти; во врелгя второй—десять
лапаротомий, девять смертей; во время третьей—лучшие хирурги предпочитали
воздерживаться от операций. Мак Кормик сказал Куттнеру:
«В этой войне человек, раненный в живот, умирает, если его оперируют,
и выживает, если его оставляют в покое». Слова эти разнеслись далеко, из них
сделали «афоризм Мак Кормика». Им придали силу закона и, благодаря им,
операция при ранениях живота во время войны была осуждена.
Неудачи преследовали хирургов и во время русско-японской войны и бал-
канской.
Фоланфан отметил неудачи первой, а Ревершон второй войны. Но последний
заметил совершенно правильно: «Систематическое воздержание от операции
надо рассматривать лишь как провизорную догму».
В июле 1914 г. обо всех этих зрелых неудачах нам напомнил Делорм: «Прин-
ципиально мы должны отвергнуть немедленную лапаротомию. Последние войны
показали, как она гибельна».
Вот официальная доктрина при начале последней войны. Она находила еще
более убежденных защитников, как, например, того врача, по мнению которого
«сравнительно пустой живот, в который попадает гуманная, издали долетевшая
пуля, повидимому, испытывает от этого минимум ущерба» или, например,
другого, который сказал, что «такие случаи не опаснее съеденного зеленого
яблока».
Не одни только военные хирурги стоят за воздержание от операции. На их
стороне также и Тюфье, и Сенсер.
Действительно ли так велики шансы спонтанного выздоровления на
384
РАНЫ ЖИВОТА
основании приведенных мною оптимистических утверждений? Не верьте
этому.
Лука Шампионьер собрал в своей диссертации большое число наблюдений
кооперированных ран. Он нашел их в разных статистиках крымской, алжир-
ской, английской армии в Индии, немецкой армии вМетце, французской армии
при Седане: на 1146 случаев 861 смертельных; смертность—75%. Но во время
войны 1914 г. цифры быстро изменили настроение духа даже у самых прекрасно-
душествовавших абстенционистов.
Дюпон и Кендирджи (Kendirdjy) уже в ноябре 1914 г. прислали Хирурги-
ческому обществу сенсационную статистику: 40 неоперированных ранений
живота—40 смертей; смертность 10О°/о-
Следовательно., гуманная пуля—вздор, живот чу-
десным образом п у с т о й—в з д о р, зеленое яблоко—
вздор.
Хирурги начинают бороться против воздержания от операции в позицион-
ной войне. На первое место надо поставить оперативные достижения Госсе
и результаты выступлений Кеню и нужно отметить также важную роль, сы-
гранную в этом вопросе Парижским хирургическим обществом.
Прошто немного времени, и после всяких докладов, статистик, настойчивых
призывов операция восторжествовала, восхваляемая и прославляемая всеми.
«Не оперировать—это значит доверить будущее случаю, это—игра в карты, это
значит взять на себя тяжелую ответственность» (Лежар).
В мае 1915 г. собрание членов Хирургического общества проголосовало
следующий вотум (привожу его): «Хирургическое общество высказывается
за необходимость ранней операции при ранениях живота. Равным образом
оно считает крайне желательным сосредоточение моторизованных походных
лазаретов, смотря по надобности и на необходимое время, в пунктах наиболь-
шего скопления раненых, чтобы обеспечить ранеш ым в живот и вообще тяжело
раненым необходимый медицинский уход и возможность немедленной опера-
ции, результаты которой находятся в прямой зависимости от ее спешности».
Вотум, которому много посодействовал Кеню, удовлетворил всех до того,
что Ришар мог сказать: «Логика победила парадокс. Наконец-то ранения жи-
вота, нанесенные военными снарядами, входят в сферу компетенции активной
хирургии. Это сбрасывает тяжесть, угнетавшую наш разум. Нам трудно было
примириться с мыслью, что то, что было истиной до войны, стало внезапно
ошибкой во время ее».
Как выразились Шварц и Моко, «факты взорвали догму». Взгляды немцев
в начале войны были похожи на наши и эволюционировали подобным же
образом,—операция вернула себе свои права.
Но не все еще было кончено, и Абади в своей прекрасной книге хорошо
изобразил все колебания поступательного движения идей.
В то самое время, когда идеи военной хирургии, казалось, уже начали гар-
монически сливаться с идеями хирургии мирного времени, в ноябге 1915 г.
Шевасси опубликовал превосходное исследование, охватившее 215 случаев
ранений живота. Цифры говорили за воздержание от операции. У автора хватило
мужества довести о них до общего сведения, комментировать их и просить укро-
тить ставший на дыбы древний хирургический инстинкт и не препятствовать
ранениям живота протекать предоставленными самим себе.
Древний инстинкт хирургии действительно поднялся на дыбы, и Кеню,
не теряя времени, протестовал, совершенно ничем не стесняясь, и, проверив
цифоы, заявил, что «это сообщение поощряет ничегонеделание и ошибки».
Я бы очень желал, чтобы все доклады, адресованные Хирургическому обще-
ству, отличались той же точностью наблюдения, как мемуар Шевасси. Э. Кеню
со всей своей известной вам добросовестностью и со всем своим знанием разра-
ботал массу материала и сделал надлежащие выводы, и в известный момент
РАНЫ ЖИВОТ V
385
лапаротомия заняла столь победоносное положение, что отовсюду появились
великолепнейшие статистики.
Если верить слухам из хорошо осведомленных источников, статистики
архивов министерства здравоохранения и статистики, доложенные в ученых
обществах, не во всем совпадают.
Нет сомнения, что те, которые удачно оперировали, почти всегда доводили
об этом до общего сведения. Те, которые воздерживались от операции и чьи
больные все же выздоравливали, были менее высокого мнения о своих личных
заслугах и, может быть, не опубликовывали всех своих результатов.
Что касается тех, которые оперировали и не излечивали, то все ли их
статистики известны полностью?
Как надо быть хорошо осведомленным о всех этих причинах ошибок, когда
берешься сопоставлять статистики! Все утверждали, что по цифрам судить
нельзя и все-таки всякий судил...
Теперь моя очередь сделать выборку для вас.
В первую голову укажу вам цифры Абади, приводимые им в книге, которую
я уже рекомендовал вам: кооперированных случаев—713, смертей—550, смерт-
ность—77%; оперированных—688, смертей—439, смертность—64%; при повре-
ждениях тонких кишок смертность—70%.
Я приведу вам статистику, охватывающую большее число случаев: 1397
операций—44% выздоровлений, 600 кооперированных случаев—19% выздоро-
влений.
Нет нужды указывать здесь, как важен момент хирургического вмеша-
тельства.
Джанеттазио (Gianettasio) при 298 операциях нашел 50% выздоровлений
(операции были произведены не позже 6 часов после ранения); 30% выздоровле-
ний (операция между 6-м и 12-м часом); 14% выздоровлений (операция между
12-м и 24-м часом). Ришар оперировал 80 раненых до истечения 12-го часа—
80% выздоровлений, т. е. четыре из пяти.
Но эти цифры, особенно цифры Абади, указывают на далеко неполную победу.
Оперированные раны тонких кишок дали 70% смертности. Результаты, полу-
ченные сторонниками и противниками хирургического вмешательства, мало
чем разнятся друг от друга. Гам, где операция была произведена рано, разница
значительна и настолько, что теоретической научной истиной надо, кажется,
считать хирургическое вмешательство.
Не следует быть скептиком, надо повторять и считать истиной то, что Уинслоу
говорил в 1921 г.: «Надо всегда оперировать. Мне никогда не приходилось видеть
спонтанного излечения прободения полого органа. От лапаротомии не погиб
ни один из оперированных мною и, наоборот, двое умерло, потому что кишечное
прободение осталось незамеченным».
Мне надлежало указать вам эту истину в порядке дидактическом. Указы-
вать же, какие военные и санитарные мероприятия необходимы, чтобы возмо-
жно было осуществлять ее на практике,—дело не мое.
Необходимо оперировать и надо поставить ране-
ного в условия, делающие возможной не только
раннюю, но немедленную операцию. И также необ-
ходимо, чтобы он попал в руки хирурга, которому
хирургия не чужда.
Улучшатся ли результаты? Получатся ли когда-нибудь цифры, более уте-
шительные, чем те, которые я указал вам? Могу ли я закончить доклад свой
выражением этой надежды? Может быть.
Была ли хирургическая техника всегда на такой высоте, на какой она
должна была быть, и прежде чем бросать обвинения лапаротомии в неблаго-
разумии или в ошибках, не правильнее ли было бы обвинить в этом лапарото-
мистов?
Мондор. Неотложная диагностика, т. I
25
386
РАНЫ ЖИВОТА
Результаты операций, сейчас столь неполные, недостаточные, без сомнения,
станут лучшими при прогрессе техники. Заимствую эти ободряющие слова
у Ж. Л. Фора. Всем известно, что он пламенный и красноречивый защитник
широкого дренажа по Микуличу при многих абдоминальных операциях.
Он составил статистику ранений живота, оперированных и дренированных
по неустанно повторяемым им правилам, на основании наблюдений Павео
Мартена, Ботро-Русселя, Банзе и Пильвена.
Цифры совершенно не похожи на те, которые мы видели до сих пор: процент
выздоровлений поразителен: от 80 до 90.
Заканчивая, выразим пожелание, чтобы, не спеша, был собран ценный,
обильный материал и хорошо обработан и чтобы в этом выявился тот ободряю-
щий прогресс, на который мы пока еще только надеемся1.
Для всякой раны важнее всего ранняя операция. При некоторых поврежде-
ниях опасность возрастает регулярно с часу на час, и за 10, 12, 20 часов поло-
жение может стать трагическим. В практике мирного времени важно указать
еще на следующее обстоятельство: ничто не сказывается так гибельно на судьбе
раненого, как толпа присутствующих, где каждый считает своим долгом выска-
зать свое мнение, а также и споры несогласных между собой врачей, напоми-
нающие дебаты наших коллег из пьесы Мольера. Как часто какой-нибудь
бездомный, раненный в драке, подобранный на улице и доставленный в боль-
ницу находит там ту удивительную, скорую помощь, которую больной, богатый
или известный человек, окруженный болтунами, усердствующими или слишком
многочисленными советниками, получает лишь с прискорбнейшим запозданием!
1 Б. Ж. Уилльс из Рочи-Моунт недавно напечатал работу, использовав для нее 63 слу-
чая перфораций живота, причиненных огнестрельным оружием, с общей смертностью в 35%.
Из этих случаев выяснилось совершенно определенно значение внутреннего кровотечения
как фактора опасности: в 30 случаях значительного кровотечения смертность поднималась
до 56,66%, в 28 случаях незначительной геморрагии было только 10,71 % смертности.
Ответственный редактор Л. Острове к ая
Технический редактор И. Липцер
Сдано в набор 1/IV 1939 г.
Подписано к печати 4/VII 1939 г.
Медгиз 213. Уполномочен. Главлита А-11399
Формат бумаги 70X108l/i6- Заказ № 8613
Печ. л. 24l/H-7/s. Уч.-изд. л. 37,82
Тип. зн. в 1 печ. л. 60 510. Тираж 10 000
Цена 11 р. 40 к. Переплет 1 р. 30 к.
Отпечатано с готовых матриц на Днепропетр
7-й Полиграф, ф-ке им. 25-л. ВКП(б)