Автор: Семенова Г.М. Ковшарь М.В. Петришин В.Л.
Теги: хирургия ортопедия офтальмология медицина
ISBN: 5-9423-240-5
Год: 2004
Текст
Г. М. Семенов
М. В. Ковшова
В. Л. Петришин
НЕОТЛОЖНЫЕ
ОПЕРАТИВНЫЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ
СОЛИТЕР'
Москва • Сан кт-Петербург • Инжннн Новгород * Воронеж
Ростов-на-Дону • Екатеринбург • Самара
Киев • Харьков • Минск
2004
г л/ Семенов. М- В. Ковшова, В. Л. Пешришин
п/тЖНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НЕОТЛОЖНЫЕ ОПЬМДЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ
Е. В. Строганова
П. В. Алесов
Т П. Ульянова
К. Ф. Радзевич
Т. В. Дубраво
Е. 10. П'аллей
Павный редактор
Заведуют^ редакцией
редактор
Художественный редактор
Корректор
Дизайн и верстка
г Гс^бириев доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,
- Хль науки РФ профессор кафедры клинической и оперативном хирургии с
суженный д ^„^петербургской медицинской академии последипломного
ZZhi В- М. Седов, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник Выс-
РФ заведующий кафедрой факультетской хирургии Саи кг-Петербурге ко го госу-
^Zo^^o университета имени академика И. П. Павлова.
ББК54.5 УДК 617-089
Г. М. Семенов. М. В. Ковшова, В. Л. Петришнн
СЗО Неотложные оперативные вмешательства в экстремальных ситуациях. —
СПб/ Питер, 2004. — 384 с — (Серия «Краткое руководство»).
ISBN 5*94723-240-5
В настоящем издании изложены ключевые вопросы оказания неотложной ме-
дицинской помощи пострадавшим в экстремальных ситуациях, совершенствования
навыков выполнения адекватных реанимационных приемов, оперативно-хирурги-
ческих действий и лечебно-восстановительных манипуляций. Приобретенные при
изучении этой книги знания позволят успешно овладеть закономерностями действий
в условиях экстремальной медицины и безошибочно реализовывать освоенный алго-
ритм реанимационно-восстановительных навыков и умений. Книга предназначена для
хирургов, реаниматологов, врачей скорой и неотложной помощи, семейных врачей и
студентов старших курсов медицинских вузов.
Авторы
Семенов Геннадий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии Санкт-Петербургского государст-
еиного медицинского университета им акад. И П Павлова, Ковшова Марина Васильевна,
кандидат медицинских наук, дсиент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии
Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И. П. Павлова;
Пегрмшкн Владимир Леонидович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оператив-
ной хирургии и клинической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинско-
го университета им акад И П. Павлова.
С Г М Семенов, М В Ковшова, В Л Петришии, 2004
С Издательский дом «Питер», 2004
Bceopeu змшмемы Никакая чвегь данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было
Ф°Р**е без йнсьмешкко рюрешекил владельцев авторских при
ISBN 5-94723-240-5
Лтапщ ИД № 05784 от 07.09.2001.
овал лыотв ~ общероссийский классификатор продукции ОК 005-93.
том 2; 95 3005 - литература учебная
Пажлжжж,.,^^ 17 IX2003 уи „ „ да|6Т „
Закд1М91
'’•'°5 Си”’ Пет*Ьрг. У« ВмпЮпш. л 67в
XZZZ *фт’ ипк "Яптяп .............................................
/• Т* ,€ЯСР*АМОв€Ш*ни* и средств массовых коммуникаций
191023. Санкт-Петербург, наб. р Фоники, 59.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие.................................................9
1. Общие принципы неотложной помощи при травматическом
шоке.......................................................10
1.1 Основные элементы неотложной помощи непосредственно
на месте происшествия................................. 11
1.2 . Основные элементы оказания квалифицированной
неотложной помощи ................................... 12
2. Массаж сердца..........................................13
2.1. Выполнение непрямого массажа сердца одним человеком.14
2.2. Выполнение закрытого массажа сердца врачом с
помощниками............................................16
2.3. Методика пункции желудочков сердца................17
2.4. Методика дефибрилляции сердца.................... 18
3. Неотложная помощь при инородных телах верхних
дыхательных путей.........................................20
3.1. Удаление инородного тела из полости носа..........20
3.2, Удаление инородных тел из полости рта и верхнего отдела
глотки ................................................22
3.3. Удаление инородного тела из гортани ..............25
3.4. Фиксация языка при дислокационной асфиксии........26
3.5. Применение воздуховода ...........................27
3.6. Интубация трахеи..................................28
3.7. Коникотомия.......................................31
3.8. Использование трахеотома..........................32
3.9. Трахеостомия......................................33
3.10. Возможные осложнения при трахеостомии............41
4. Внутримышечные инъекции................................42
5. Венепункция и катетеризация вен........................44
5.1. Венепункция.......................................44
5.2. Венепункция поверхностных вен.....................45
5.3. Пункция и катетеризация подключичной вены.........50
5.4. Пункция и катетеризация наружной яремной вены.....54
5.5. Венесекция....................................... 56
6. Неотложная помощь при электротравме....................59
7. Методика обезболивания.................................60
7.1. Аппликационая анестезия...........................61
7.2. Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому...62
7.3. Футлярная анестезия...............................65
7.4. Проводниковая анестезия...........................68
7.5 Методика внутритазовой анестезии по Школьникову—
Селиванову—Цодыксу.....................................79
7.6. Блокада седалищного нерва........................ 80
7.7. Блокада бедренного нерва..........................81
7.8. Блокада мвжреберных нервов........................82
83
шппнения паранефральной блокады...........
8 неотложн^я^омощь при синдроме длительноесдавления
мягких тканей..............."
9 при повреждении шеи ........
9 2 Транспортная иммобилизация при повреждении
Э з СДСспортная иммобилизация при повреждении верхних
9 4 “трХХСная иммобилизация при повреждении нижних
конечностей ............................
10. Прекращение воздействия и удаление токсических
веществ из организма.................................... -
10 1. Промывание желудка.................................
102. Удаление токсических веществ из кровеносного русла.
10.3. Наложение артериовенозного шунта..................
10.4. Пункция живота для перитонеального диализа........
10.5. Дренирование шейной части грудного протока........
10.6. Антидотная терапия острых отравлений..............
11. Способы временной остановки кровотечения из
магистральных сосудов......................................
11.1. Пальцевое прижатие артерий........................
11.2. Наложение жгута...................................
12. Способы окончательной остановки кровотечения...........
86
87
89
90
91
93
. 95
. 97
. 99
100
103
105
110
111
112
116
118
12.1 . Перевязка концов сосуда в ране................... 119
122. Перевязка артерий на протяжении................... 121
12.3 . Временное протезирование артерий..................124
12.4 . Шов сосудов.......................................125
13. Особенности доступов к магистральным артериям...........132
13.1. Доступ к общей сонной артерии..................... 133
13 2. Доступ к подключичной артерии.....................134
13.3. Доступ к подмышечной артерии..................... 136
13.4. Доступ к плечевой артерии..........................137
13.5. Доступ к лучевой артерии...........................138
13.6. Доступ к локтевой артерии..........................139
13.7. Доступ к бедренной артерии........................140
13.8. Доступ к подколенной артерии...................... 142
13.9. Доступ к передней большеберцовой артерии...........144
13.10. Доступ к задней большеберцовой артерии .......... 145
14. Доступы к магистральным сосудам для реконструктивно-
восстановительных операций 146
14.1. Доступы к позвоночной артерии..... 146
Л \ У™?** * W* аорты и отходящим от нее ветмм 148
4 3 Доступ к грудному отделу аорты.......................152
14 <• к ^враренвльному отделу аорты.....................153
4 5 доступ к чрввному стволу................
^0СТуп к ииФраренальному отделу аорты...... 155
I
7
14.7. Доступ к подвздошным артериям.....................156
15. Шов вен............................................... 158
15.1. Особенности доступов к магистральным венам........158
15.2. Шов вен......................................... 160
16. Оперативные вмешательства при повреждениях
магистральных лимфатических сосудов........................ 162
16.1. Способы идентификации грудного протока в ране.....163
16.2. Доступ к поврежденной шейной части грудного протока .164
16.3. Доступы к грудной части грудного протока..........168
16.4. Доступы к брюшной части грудного протока..........170
17. Хирургическая обработка ран............................171
17.2. Вторичная хирургическая обработка раны............181
17.3. Повторная хирургическая обработка раны............182
18. Первичная хирургическая обработка ран головы...........185
18.1. Первичная хирургическая обработка ран лобно-теменно-
затылочной области.................................... 185
18.2. Способы удаления инородных тел из раневого канала
головного мозга........................................ 192
18.3. Тампонада носа....................................194
18.4. Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей
лица .................................................. 197
18.5. Ушивание раны языка...............................201
18.6. Удаление корней зубов верхней и нижней челюсти....203
18.7. Вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи для
удаления инородных тел (в том числе корней зубов).......206
18.8, Удаление инородного тела из наружного слухового
прохода ............................................... 208
19. Первичная хирургическая обработка ран шеи............210
19.1. Доступ к шейной части пищевода....................214
20. Хирургическая обработка раны груди...................216
20.1. Первичная хирургическая обработка непроникающей раны
грудной стенки ........................................ 217
20.2. Неотложная помощь при проникающих ранениях груди.....219
20.3. Неотложная помощь при скоплении крови в полости
плевры и перикарда......................................232
20.4. Доступы к органам грудной полости.................237
20.5. Оперативные вмешательства при ранениях органов
груди...................................................241
21. Первичная хирургическая обработка раны передне-
боковой брюшной стенки и поясничной области.................255
21.1. Методика неотложных диагностических манипуляций при
закрытых повреждениях живота.........................256
21.2. Методика ревизии брюшной полости..................262
21.3. Техника неотложных оперативных вмешательств
на органах живота.......................................276
21.4. Удаление инородных тел из просвета желудочно-
кишечного тракта....................................... 292
8
294
315
315
. 328
. 338
352
355
. 355
361
370
372
377
380
21 5. Первичная хирургическая обработка ран стенки таза
22. Первичная хирургическая обработка ран конечностей
22.1 . Инородные тела кисти и папьцев................
22.2 . Особенности первичной хирургической обработки ран
конечностей...............................................319
22.3 . Первичная хирургическая обработка раны кости.......32g
22.4 . Особенности первичной хирургической обработки
ран суставов.........................................
22.5 . Ампутации конечностей.........................
23. Оперативная помощь при повреждении позвоночника
24. Особенности наложения швов на различные ткани
24.1. Швы на скелетные мышцы............................
24.2. Швы на сухожилия...........................
24.3. Швы на фасцию..............................
24.4. Швы на апоневроз.......................
24.5. Швы на кожу............................
Список рекомендуемой литературы.....................
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящее время характеризуется возрастающей частотой техно-
генных, природных, экологических катастроф. Увеличивается число
пострадавших в локальных военных конфликтах. Террористические
акты нередко приводят к многочисленным жертвам. Организация
оперативно-хнрурпгческой помощи при ранениях и повреждениях в
условиях города стала одной из главных проблем здравоохранения (в
частности, введено новое понятие — «военно-городская хирур-
гия»). Бытовые и автомобильные травмы часто становятся причи-
ной инвалидности. Сохранение жизни и здоровья людей, оказавших-
ся в экстремальной ситуации, является одной из важнейших меди-
ко-сониальшях проблем.
В этих условиях приобретает особую актуальность обучение
врачей всех специальностей методике оказания неотложной меди-
цинской помощи. В первую очередь это касается совершенствования
навыков выполнения адекватных реанимационных приемов, опера-
тивно-хирургических действий и лечебно-восстановительных ма-
нипуляций. Важной является подготовка соответствующих учебно-
методических пособий. Прпобретйшыезнания позволяют в услови-
ях экстремальной медицины, в необычной обстановке безошибочно
реализовать аагоритм реанимащюнно-восстановительнььх меропри-
ятий.
о
1 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ
ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ
ШОКЕ
Травматический шок - это тяжелый патологической процесс,
развивающийся в ответ на травму и касающийся изменения функ-
ним практически всех систем организма.
В начальном периоде шока пострадавший возбужден, эифори-
чен. не сознает тяжести своего состояния и степени полученных по-
вреждений (эректильная фаза).
В дальнейшем пострадавший становится заторможенным, апа-
тичным. Сознание сохранено в результате централизации кровооб-
ращения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные
(торпидная фаза).
Шок I степени.
Компенсированная кровопотеря (артериальное давление не
снижено, пульс не учащен).
Шок И степени.
Субкомпенсированная кровопотеря (систолическое давление
снижено до 90—100 .мм рт. ст., пульс учащен, периферические
вены спавшиеся).
Шок Ш степени.
Некомпенсггрованная кровопотеря (состояние тяжелое, систоли-
ческое артериальное давлени 60-80 мм рт. ст., пульс учащен до
120 уд/мин, слабого наполнения, холодный пот).
Шок IV степени.
Декомпенсированная кровопотеря (состояние крайне тяжелое, со-
знание спутанное и угасает, цианоз, систолическое артериальное дав-
ление ниже 60 .мм рт. ст.; выраженная тахикардия - 160 уд/ мин;
пульс определяется только на крупных сосудах).
11
1.1 ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ НЕОТЛОЖНОЙ
ПОМОЩИ НЕПОСРЕДСТВЕННО НА МЕСТЕ
ПРОИСШЕСТВИЯ
Непрямой массаж сердца.
Искусственная вентиляция легких.
Остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгу-
тов, тугих повязок, тампонада рапы, в крайнем случае—наложение
кротхклаиавливаюпщх зажимов на сосуды).
Наложение жгутов д ля предотвращения синдрома «длительного
раздавливания».
При шоке I—II степени показана внутривенная инфузия
крупномолекуляриых растворов.
При шоке II—III степени наряду с внутривенной трансфузи-
ей следует начать внутриартериальную трансфузию круп помоле-
кулярных растворов.
внимание! Наряду с инфузией следует проводить про-
водниковую, футлярную анестезию, введение
Ь Э раствора новокаина в область перелома.
При шоке III-IV степени обезболивание проводят только пос-
ле переливания 400-500 мл лолиглюкина.
Показана тщательная иммобилизация переломов транспорт-
ными шинами.
bhhmahhei Нельзя вводить наркотические анальгетики
fnpu подозрении на повреждения внутренних
органов или внутреннее кровотечение.
Нецелесообразно введение на этом этапе
анальгетиков длительного действия.
Методом выбора при психомоторная возбуж-
дении является ингаляционный наркоз закисью
азота с кислородам в соотношении 1 : f.
J2
< 7 ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ОКАЗАНИЯ
КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ НЕОТЛОЖНОЙ
помощи
Одним из основных мероприятий ваяется окончательная останов-
иквовотечеиия (при внутреннем кровотечении-немедлен-
ное оперативное вмешательство падэвдотрахеальным наркозом с
внутривенной и внутриартериальной гемотрансфузией).
При огнестрельных ранениях производят первичную и вторич-
ную хирургическую обработку ран.
Выполняют репозицию костных отломков.
Производят оперативные вмешательства, связанные с необходимо-
стью восстановления проходимости дыхательных путей, желу-
дочно-кишечного тракта.
13
2. МАССАЖ СЕРДЦА
Непрямой, наружный, закрытый массаж сердца экстренно вы-
полняют при внезапной остановке сердца*
ВНИМАНИЕ!
Этот способ массаж а сердца неприменим:
~ при множественном переломе ребер е
переднем отделе грудной клетки;
- при ранении сердца;
— при обширных проникающих ранениях
левой половины грудной клетки.
Эффективный закрытый массаж сердца
можно проводить только в том случае,
если больной лежит на жесткой поверхно-
сти:
— при проведении массажа сердца на улице
больного укладывают спиной на асфальт (зем-
лю);
— при проведении массажа в помещении
больной должен лежать на полу или на столе;
— если больной лежит на кровати, под спи-
ну нужно подложить лист фанеры, убрать
подушки, перину.
Массаж сердца нужно проводить одновре-
менно с искусственным дыханием. Прово-
дить массаж сердца без искусственного дыха-
ния бессмысленно.
г
2 1 ВЫПОЛНЕНИЕ НЕПРЯМОГО
МАССАЖА СЕРДЦА ОДНИМ
ЧЕЛОВЕКОМ
1 Пострадавшего укладывают на спину в соответствии с выше-
ош Iсанны,\ и г прав] игам) т.
2. Запрокидывают ему голову
3 Носовым платком или марлей быстро очищают полость рта и
производят несколько (3-5) дыханий методом «рот в рот» или
«рот в нос».
4. Оказывающий помощь располагается слева от больного.
- на коленях, если человек лежит на земле (на полу);
- стоя, если он лежит на столе, кровати.
5. На нижний отдел грудины кладут поперечно ладонь левой руки.
Поверх накладывают продольно ладонь правой рук11 в bj ые бук-
вы «L».
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для повышения усилия на тыл левой кисти
надавливают основанием правой ладони.
Руки должны располагаться вертикально (пле-
чевой пояс оказывающего помощь должен
проецироваться на срединную линию).
Руки должны быть выпрямлены в локтевых
суставах.
Для массажа необходимо использовать массу
верхнего отдела тела оказывающего помощь.
6. Фазы непрямого массажа:
резко и сильно надааливают на грудину, добиваясь ее смеще-
ния кзади приблизительно на 5 см;
несколько мгновении фиксируют положение грудины в са-
мой задней точке;
- быстро отпускают руки, устраняя давление на грудину.
15
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Эффективный массаж сердца, как правило,
сопровождается переломом ребер. Это своеоб-
разный критерий правильности выполнения
массажа.
7. Частота надавливаний — 60 раз в 1 мин (т. е. каждое надав-
ливание длится чуть меньше одной секунды).
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Произнесение в обычном темпе словосочета-
ния «двадцать один» продолжается около од-
ной секунды.
8. Через каждые 15 циклов необходимо сделать искусственное ды-
хание по методу «рот в рот» пли «рот в нос».
ВНИМАНИЕ!
Признаки восстановления сердечных сокраще-
ний:
— появление фибрилляции желудочков и
редких сердечных сокращений;
— появление спонтанного дыхания;
— сужение ранее расширенных зрачков
(с реакцией на свет);
— появление пульсовых сокращений на
сонных и бедренных артериях;
— изменение цвета кожных покровов.
„ О ВЫПОЛНЕНИЕ ЗАКРЫТОГО МАССАЖА
сердцаЛврачом С ПОМОЩНИКАМИ
Организация работы
1. Врач в соответствии с ранее описанными правилами проводит
закрытый .массаж сердца*
2. Один помощник накладывает маску и производит искусствен-
ную вентиляцию легких кислородом.
ВНИМАНИЕ!
На каждые 5 циклов массажа сердца прихо-
дится один вдох с помощью дыхательного ап-
парата.
3. Другой помощник на фоне проводимых мероприятий вводит
внутривенно (выполняя венепункцию или венесекцию):
— одним шприцем раствор адреналина 0,1 % —0, 5 мл;
— другим шприцем 4%раствор бикарбоната натрня — 40 мл.
ВНИМАНИЕ!
Не вынимая иглы, следует подключить к ней
систему для переливания и частыми каплями
перелить 4% раствор бикарбоната нат-
рия - 250,0. Кроме того, необходимо ввес-
ти внутривенно 60-90 мг преднизолона.
4. Этот же помощник в подкожную веиу ноги должен начать
струйное переливание 400 мл 40 % раствора глюкозы с добавле-
нием 32 ЕД инсулина.
асисголии внутрисердечно необходимо вве-
* ° Раствора адреналина и 10 мл 10 % раствора
хлорида кальция.
17
2.3. МЕТОДИКА ПУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ
СЕРДЦА
Для пункции полостей сердца необходимы:
— шприц 10-20 мл;
— игла длиной 10-15 см.
ВНИМАНИЕ!
Пункцию полости желудочков производят иг-
лой длиной 10-15 см и внутренним диамет-
ром 1-2 мм в четвертом межреберье сле-
ва в точке, отстоящей на 1-2 см от гру-
дины.
При прохождении слоев концом иглы возникают следующие
ощущения.
— сопротивление при проколе кожи;
— сопротивление при проколе впутрпгрудной фасции;
— сопротивление при проколе перикарда;
— ощущение провала при попадании конца иглы в полость желу-
дочка сердца.
внимание! При потягивании поршня «на себя» в шприце
появляется кровь.
При появлении фибрилляций внутривенно вводят 0, 5 мл
0,1% раствора атропина.
Массаж сердца прекращают:
— после восстановления ритмичных сокращений сердца и дости-
жения систолического давления на уровне 70-80 мм рт. ст.;
— при отсутствии сердечных сокращений в течение 15 мин.
'8
2 4. МЕТОДИКА ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ СЕРДЦА
фибрилляция желудочков-папболее вероятный механизм
прекращения кровообращения по следующим причина. 1.
- поражение электрическим током;
- утопление;
- ишемическая болезнь сердца.
— исходная асистолия.
ВНИМАНИЕ!
Установленная электрокардиографически
фибрилляция может быть признаком эф-
фективности массажа сердца при отсут-
ствии самостоятельной сердечной дея-
тельности.
- Электрическая фибрилляция прогностически эффективна
только при регистрации на ЭКГ крупноволновых осцилляций от-
носительно правильной формы с амплитудой от 0,5 до 1 мВ, сви-
детельствующих ©сохранении энергетических ресурсов миокарда;
— прн низких пологих полиморфных аритмичных аецплляциях
возможность восстановления сердечной деятельности проб-
лематична.
При подготовке дефибриллятора к разряду ие следует пре-
кращать массаж сердца, искусственную вентиляцию легких и
внутривенное введение препаратов.
Места расположения электродов:
— справа во втором межреберье у края грудины;
— слева в четвертом межреберье у края грудины.
Электроды, имеющие большую площадь, прак-
тически могут быть установлены по краям гру-
гд . дины симметрично.
19
ВНИМАНИЕ!
Поверхность электродов должна быть ув-
лажнена.
Электроды нужно плотно прижать к поверх-
ности тела.
Следует отсоединить регистрирующие при-
боры и аппарат искусственной вентиляции
легких в момент разряда.
Подаваемое напряжение:
— исходное напряжение — 4 кВ;
— при последующих попытках заряд увеличивают до
6 кВ.
ВНИМАНИЕ!
Количество попыток не должно превышать
трех - четырех.
Правила техники безопасности.
1. Нельзя непосредственно прикасаться к поверхности тела постра-
давшего.
2. Между столешницей и пострадавшим должна находиться изоли-
рующая прокладка.
3. Оказывающий помощь должен стоять на сухой неметаллической
поверхности.
3. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ
ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
3.1. УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
ИЗ ПОЛОСТИ НОСА
Подобное состояние, т]*?бук>щее неотложной помощи, чаще на-
блюдается у детей. В полости наружного носа нередко оказываются
таблетки, горох, драже, металлические шарики, микробатарейки и т. д.
Неотложная помощь состоит из следующих этапов:
1. Необходимо попросить пострадавшего вдыхать воздух только
ртом.
ВНИМАНИЕ!
Втягивание воздуха носом может ослож-
ниться попаданием инородного тела на голо-
совые связки с развитием ларингоспазма.
Для удаления инородного тела можно попро-
сить пострадавшего резко выдохнуть носом,
оттягивая ноздрю в сторону.
2. Для уменьшения отека слизистой в нос закапывают сосудосу-
живающие препараты (нафтизин, эфедрин). Кроме того, для об-
легчения извлечения инородного тела нужно в носовые ходы вве-
сти несколько капель вазелинового или растительного масла
3. Для удаления видимого инородного тела нужно применять только
изогнутый кровоостанавливающий зажим Кохера или зажим
Микулича
ВНИМАНИЕ!
Применение пинцета небезопасно из-за воз-
можности * выстреливания» круглого ино-
родного тела из-под бравшей в сторону ро-
тоглотки.
21
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для удаления инородного тела можно вос-
пользоваться эффектом присасывания через
резиновую трубочку или мочевыволяпшп ка-
тетер, надетый на шприц.
3.2. УДАЛЕНИЕ ИНОр°Д”Ь1Х ТЕЛ
ИЗ ПОЛОСТИ РТА И ВЕРХНЕГО
ОТДЕЛА ГЛОТКИ
При обструкции гортани и глотки сгустками крови, слизью,
рвотными массами необходимо как можно быстрее удалить их из
полости рта
ВНИМАНИЕ!
С такими ситуациями нередко встречаются
оториноларингологи, стоматологи, бронхо-
логи, гастроэнтерологи.
Для предупреждения возможных осложнений необходимо иметь
«под рукой»:
— корнцанг;
- хирургический пинцет;
- изогнутый кровоостанавливающий зажим Кохера;
— зажим Микулича;
— электроотсос;
— ларингоскоп;
— роторасширитель.
При оказании неотложной помощи пострадавшего необходимо
немедленно уложить на бок, повернуть голову в ту же сторону (го-
ловной конец стола должен быть опущен).
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Указательным пальцем, обернутым марлей,
интом вполне можно удалить инородные тела
из ротовой полости.
23
Последовательность действий.
Марлевый шарик, зафиксированный между брашнами корн-
цанга, кровоостанавливающего зажима Кохера или Микулича необ-
ходимобыстро, по осто|южно, по внутренней поверхности щеки под-
вести к входу в гортань и вычерпывающим движением «сзади-кпе-
реди» удалить инородное тело (фрагмент зуба, протеза, бора), а
также сгустки крови и слизи.
Эта манипуляция существенно облегчается
при использовании ларингоскопа.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ!
Применять хирургический пинцет можно
только при отсутствии других ранее ука-
занных инструментов (кровоостанавливаю-
щего зажима, корнцанга). Отсутствие фик-
сирующего устройства у пинцета в экстре-
мальной ситуации может способствовать
выскальзыванию марлевого шарика из-под
концов инструмента, усугубляя ситуацию.
Из этих же соображений нежелательно
применять анатомический пинцет, имею-
щий гладкие «рабочие» поверхности.
Заборник электроотсоса необходимо продви-
гать ко входу в гортань по боковой поверхнос-
ти щеки. Запрещается продвигать наконечник
электроотсоса спереди назад по середине ро-
товой полости (в этан случае высока вероят-
ность продвижения инородного тела кзади с
полной обтурацией верхних дыхательных
путей ).
Hmvie’ iet 1 ие 1июрод! loro тела за счет аэрод огамического усилия
(прием Й'нмлнха) выполняется в такой поитедовательности:
оказывающий помощь располагается сзади от пострадавшего;
24
- левой рукой он резко и сильно сжимает пострадавшему ниж-
ний отдел груди;
- кулаком правой руки одновременно надавливает на эпигаст-
ральную область.
За счет резкого повышения внутрпгрудного и внутрпбрюшно-
го давления возможно выталкивание инородного тела из верхних
дыхательных путей наружу.
ВНИМАНИЕ!
Слишком грубое выполнение приема Геймли-
ха может осложниться разрывом пере пол-
исного желудка, травмой пенсии, регургита-
цией желудочного содержимого.
25
3.3. УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
ИЗ ГОРТАНИ
Попадание мелких и породных тел на голосовые связки приводит
к выраженному в той или иной степени ларингоспазму значительно
нарушающему вентиляцию легких.
«Поперхивание» часто встречается в быту.
Последовательность действий:
1. Пострадавшему нужно немедленно придать наклонное положение
(голова должна находился ниже тазового пояса).
2. Ладонь одной руки оказывающего помощь должна быть положе-
на на грудину. Ладонью другой руки нужно наносить сильные
удары между лопаток, создавая аэродинамический толчок
3. Пострадавший одновременно должен очень медленно набрать
воздух в легкие, а затем сильно кашлянуть.
Как правило, инородное тело отделяется от голосовых связок и
ларингоспазм прекращается.
В тех случаях, когда не удается удалить инородное тело ранее
указанными способами, для спасения жизни необходимо произвести
трахеотомию или коиикотомию.
У больных со сниженным мышечным тонусом, лежащих на спи-
не, язык западает и тампонирует глотку; опускающийся при этом
надгортанник также перекрывает дыхательные пути. Такое осложне-
ние обычно наблюдается у лиц, находящихся в бессознательном со-
СГ0ЯШ1И.
ВНИМАНИЕ!
Для обеспечения дыхания больного укладыва-
ют на правый бок, так как это уменьшает
вероятность нарушения кровообращения;
при ранениях правой половины груди допус-
тимо положение на левом боку.
3.4, ФИКСАЦИЯ ЯЗЫКА ПРИ
ДИСЛОКАЦИОННОЙ АСФИКСИИ
При двухсторонних переломах нижней челюсти с развитием
дислокационной асфиксии для выведения корня западающего
языка применяют его фиксацию.
Для этого язык, отступя 1.5-2 см от кончика, может быть
поперечно проколот:
— булавкой;
— хирургической иглой, заряженной толстой шелковой нитыо.
Выведенный язык надежно фиксируют к одежде, губе, подбородку.
27
3.5. ПРИМЕНЕНИЕ ВОЗДУХОВОДА
Надежное восстановление дыхания, тфедупреждающее западение
языка, обеспечиваегся введением специальных воздуховодов. Возду-
ховод представляет собой полиэтиленовую или резиновую трубку
различной длины и диаметра. Воздуховоды мопт быть носовыми и
[ЮТОВЫМИ.
ВНИМАНИЕ!
Длину носового воздуховода определяют по
величине расстояния от крыла паса до на-
ружного слухового прохода.
Длину ротового воздуховода измеряют от
подбородка до щитовидного хряща. Назо-
фарингеальный воздуховод слегка смазывают
вазелиновым маслом и осторожно продвига-
ют через нижний носовой ход в ротоглотку
на глубину 10-12 см. Концы катетера фик-
сируют лейкопластырем.
Ротовой катетер может иметь дополнительный щиток для ф1 ik-
сации в полости рта и 1-2 физиологических изгиба.
Предварительно очистив полость рта, левой рукой отодвигают
книзу нижнюю челюсть. Правой рукой вводят воздуховод в ротовую
полость, п, отдавливая корень языка, проводят трубку вниз в гортань.
По колебаниям свободного конца нити, подведенной к отверстию воз-
духовода, и аускультативно контролируют проходимость воздуховода.
3.6. ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
1 . Является наиболее эффективным способом для обеспечения
проходимости дыхательных nyrei 1.
2 Может применяться для устранения нарушения проходимости
дыхательных путей на уровне гортани.
3 Интубация трахеи у больных, находящихся в коматозном состоя*
нии, позволяет быстро выполнись санацию не голько трахеи, но и
бронхиального дерева
4. Позволяет проводить искусственную вентиляцию легких как с
помощью аппарата, так и без него.
Необходимые инструменты.
1. Ларингоскопы с прямыми и изогнутыми клинками различных
размеров.
2. Распылители анестезирующих растворов.
3. Стерильные эндотрахеальные трубки (предпочтительно однора-
зовые) с надувными манжетами. Длину трубки перед введением
измеряют индивидуально, определяя
- расстояние от нижних резцов до яремной вырезки гру-
дины (при разогнутой шее);
- расстояние между двумя наружными слуховыми про-
ходами по дуге, проведенной через подбородок.
4. Коннекторы для присоединения аппарата И ВЛ.
5. Аспираторы с катетерами для отсасывания жидкостей.
6. Шприц объемом 20 мл.
7. Стетофонендоскоп.
8. Воздуховоды.
Положение больного - на спине, голова разогнута в затылоч-
но-шейном сочленении через край стола
ВНИМАНИЕ! a z
Перед интубацией следует обязательно из-
гь влечь зубные протезы и произвести санацию
полости рта.
29
Методика выполнения.
1. Производят пульверизационную анестезию верхних дыхатель-
ных путей 2% раствором тримекаина.
2. Фиксируют отведенную нижнюю челюсть 1 -2 пальцами пра-
вой руки.
3. Левой рукой вводят клинок ларингоскопа строго по средней ли-
нии между твердым небом и языком, отжимая корень языка
кверху.
4. Клинок ларингоскопа проводят глубже до появления язычка, а
затем надгортанника.
5. Правой рукой защищают зубы от повреждения металлическим
инструментом.
6. Клинком приподнимают надпорет ник, после чего хорошо видна
треугольная голосовая щель.
внимание зависимости от конституциональных осо-
бенностей больного следует пользоваться
f различными видами клинков:
а) у людей с длинной и тонкой шеей рекомен-
дуется интубация при помощи прямого
клинка;
б) у людей с короткой и толстой шеей сле-
дует использовать изогнутый клинок.
7. Прямым клинком подхватывают свободный край надгортанника
и приподнимают его вверх, тем самым обеспечивая хороший об-
зор входа в гортань.
8. Изогнутым клинком упираются в основание надгортанника.
Отдавливая корень языка вверх, обеспечивают смещение над-
гортанника кпереди и открытие голосовой щели.
9. Введение эндотрахеальиой трубки выполняют правой рукой
под контролем зрения, проводя ее на 3-4 см ниже голосовой
щели так, чтобы верхний край манжеты был ниже голосовых
складок, а конец трубки располагался выше бифуркации тра-
хеи.
30
ВНИМАНИЕ*
Следует помнить, что позади гортани рас-
полагается вход в пищевод, который имеет
воронкообразную форму, поэтому пеобходи-
МО проконтролировать правильность уста-
новки трубки.
10. Проводят аускультативный контроль правильности инту-
бации при помощи стетофонендоскопа Дыхательные шумы дол-
жны четко прослушиваться на передней поверхности груди.
11. Для герметичности и обеспечения надежной фиксации трубки
воздухом раздувают манжету при помощи шприца и тугой там-
понады полости рта и глотки влажными салфетками, концы кото-
рых выводят наружу.
12. Трубку укрепляют в заданном положении бинтом или лейко-
пластырем, проводя их от одного уха до другого через обе щеки.
Опасности и осложнения.
1. Повреждение зубов металлическими частями ларингоскопа.
2. Попадание зубов или их фрагментов в просвет трахеи, бронхов,
пищевода
3. Неправильное введение эндотрахеальной трубки (в пищевод,
один из главных бронхов, перегиб трубки). Этих осложнений
можно избежать, педантично соблюдая технику интубации.
4. Развитие ранних н поздних постинтубационных стенозов гор-
тани и трахеи.
При необходимости интубационную трубку через коннектор
присоединяют к дыхательному аппарату.
31
3.7. коникотомия
Коникотомия - это тжрытие эластичной конической мембраны
(lig. ciycothyrcoicknimseii lig conicuni) моцу н^ютневидшлм и щитовид-
ным хрящом. Нередко вьнкпняют к}шкоко1шкотомию. одновременно
рассекая вместе'с конической мембраной дугу перстнев! vuioni хряща.
внимание। Эту операцию выполняют в следующих ситу-
ациях.
f1. При дефиците времени для выполнения
трахеостомии.
2. При отсутствии четких навыков выполне-
ния трахеостомии.
3. При наличии только подручных режущих
инструментов.
Положение пострадавшего — на спине с подложенным под ло-
патки валиком, голова запрокинута назад.
Этапы манипуляции:
— фиксируют первым и вторым пальцами эластичную мембра-
ну между перстневидным и щитовидным хрящами;
— растягивают в стороны мягкие ткани между пальцами;
— концом любого режущего инструмента рассекают поперечно
мягкие ткани и эластичную мембрану, обеспечится доступ воз-
духа к верхним дыхательным путям.
Для расширения раны лезвие скальпеля или ножа устанавлива-
ют продольно между перстневидным и щитовидным хрящами. При
необходимости расширения раны продольно рассекают дугу перстне-
видного хряща.
внимание! При отсутствии навыков обращения с хи-
рургическими тгетрументами для быстрого досту-
fna воздуха можно ввести 10-12 инъекционных
игл большого диаметра (2 3 лея) в проекции
перстнеищтовидной связки, тотчас ниже кады-
ка больного. Как показывает опыт, при конико-
пункщш суммарного просвета введенных игл до-
статочно для адекватного дыхания.
Пострадавшего следует немедленно доставить в лечебное уч-
реждение, где ему должна быть выполнена трахеостомия.
32
3 8. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРАХЕОТОМА
Обеспечить доступ воздуха в просвет трахеи можно пункцион-
ным способом с помощью трахеотома Шелдона.
Конструкп<вные особенности трахеотома.^
1. Изогнутый цилиндрический корпус длиной 6 -7 см со щитком
для последующей фиксации.
2 Изогнутый стилет, диаметр которого соответствует внутренне-
‘ му диаметру корпуса. Один конец стилета хорошо заточен, а па
другом находится массивная рукоятка для упора ладони.
Трахеотомы различных конструкции не имеют принципиальных
отличий и могут быть как металлическими, так и пластмассовыми.
Исходное положение трахеотома.
1. Рукоятка упирается в ладонь.
2. Дистальные фаланги II и III пальцев охватывают нижнюю
поверхность щитка.
Таким образом, трахеитом оказывается зафиксированным в ладони.
Прокалывают мягкие ткани строго по средней линии сразу же
под щитовидным хрящом.
Последующие движения инструмента — кзади и книзу что
позволяет ввести его конец в просвет трахеи. Стилет извлекают из
корпуса.
ВНИМАНИЕ I
По колебаниям в такт дыханию поднесенной
нити следует убедиться в правильности вве-
дения трахеотома.
Использование данного технического приема является не
только чрезвычайно эффективным, но и крайне опасным дей-
ствием из-за возможности повреждения ветвей, атипично отхо-
дящих от дуги аорты.
Кроме того, излишне энергичное движение может вызвать
повреждение пищевода
При высоком положении дуги аорты при введении трахеотома
таможно развитие смертельною кровотечения.
»тгн<ш?-еНИе инстРУмеига в сторону от средней линии может
пл к повреждению магистральных сосудов и нервов шеи.
33
3.9. ТРАХЕОСТОМИЯ
Трахеостомия — операция вскрытия трахеи с последующим
введением в ее просвет канюли с целью немедленного доступа возду-
ха в легкие.
Трахеотомия — момент операции, заключающийся в непос-
редственном вскрытии (рассечении) трахеи.
Показания для неотложной трахеостомии.
1. Инородные тела дыхательных путей (современные методы анес-
тезии позволяют удалить инородные тела при прямой ларин-
госкопии и трахеобронхоскопии).
2. Нарушение дыхания при открытых и закрытых травмах (ране-
ниях) гортани и трахеи.
3. Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (диф-
терия, грипп, коклюш, корь, сыпной и возвратный тиф, рожа).
4. Стенозы гортани при специфических инфекционных грануле-
мах (туберкулез, сифилис, склерома, болезнь Вегенера).
5. Острые стенозы гортани при неспецнфических воспалительных
заболеваниях ее (абсцедирующие ларингиты, гортанная ангина,
ложный круп).
6. Стенозы гортани, вызванные злокачественными п доброкаче-
ственными опухолями.
7. Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, флегмона-
ми шеи.
8. Стенозы, вызванные ожогом слизистой уксусной эссенцией, ка-
устической содой, парами серной и азотной кислот и т. д.
9. Аллергические стенозы.
10. Нарушение дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме.
11. Нарушение дыхания при отравлении барбитуратами.
12. Нарушение дыхания при ожоговой бепезнп.
Перед выполнением этой операции следует подготовить набор
инструментов.
1. Общий набор.
2. Специальные инструменты:
— острый однозубый крючок;
— крючок для фиксации перешейка щитовидной железы
(крючок Кохера);
— • трахеорасш притечь;
2 3.1 к чя
34
- трахестомические канюли разной длины и диаметра.
ПолготовителЫ|ЫС мероприятия.
1. Больной или пострадавший должен лежать на спине 1 vin нахо
диться в палусидячем положении.
2. Голова должна быть запрокинута.
ВНИМАНИЕ!
В положении лежа на спине:
— под лопатки подкладывают валик,
— при нарушении дыхания голову уклады-
вают на подушку.
В положении сидя:
— под спину подкладывают валик для исклю-
чения переразгибания шеи.
3. Трахея должна находиться строю по средней линии:
- середина подбородка, верхняя вырезка щитовидного хряща
и яремная вырезка грудины должны быть на одной прямой линии;
- помощник обязательно должен фиксировать голову i юстрадав-
шего или больного в заданном положении во время выполнения
операции.
Методика операции.
В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к
перешейку щитовидной железы выделяют 3 вида трахеостомий:
— верхняя;
- средняя;
— нижняя.
При верхней трахеостомии рассекают верхние кольца трахеи
(выше перешейка щитовидной железы).
ВНИМАНИЕ!
Пересечение 1-го кольца (а тем более пер-
стневидного хряща) приводит к стенозу и
деформации трахеи или хондроперихондри-
ту с последующим стенозом гортани.
35
При средней трахеостомии вскрывают третъе-четвертое коль-
ца трахеи (при необходимости пересекают перешеек шитовидной
железы).
При нижней трахеостомии вскрывают четвертое-1 1ятое кольца
трахеи. Этот вид трахеотомии имеет существенные преимущества:
отжхчггельно редкое развитие стеноза трахеи п повреждений голосо-
вого ai шарага.
Положение хирурга зависит от выполняемого способа трахеос-
томии:
— при верхней и средней трахеостомии хирург должен нахо-
диться справа от пострадавшего (больного);
— при нижней трахеостомии хирург должен располагаться слева
отбельного.
Положение остальных членов хирургической бригады — обычное.
3.9.1. Верхняя трахеостомия
Методика верхней трахеостомии состоит из следующих этапов.
1. От середины щитовидного хряща проводят разрез вниз длиной
5-6 см.
2. Послойно рассекают:
— кожу с подкожной жировой клетчаткой;
— поверхностную фасцию;
— белую линию шеи, представляющую собой сращение
собственной и лопаточно-ключичной (fiacujrii.
ВНИМАНИЕ!
Опознавательными признаками белой линии
шеи являются просвечивающие медиальные
края длинных мышц шеи и срединная вена
шеи. Вместе с белой линией шеи обычно рас-
секают париетальный листок внутришей-
ной фасции.
Между перстневидным и щитовидным хрящами необходимо
обя.чателыю идентифицировать перстнещитовидные мышцы, обра-
зующие характерную фигуру «бабочки». Ниже этой мышцы находят
верхний край перешейка щитовидной железы. об}тазукнщтй вместе с
контурами долей фшуру напоминающую букву «М».
36
3 Для мобилизации перешейка щитовидной железы необходимо
лезвие скальпеля ориеншровап. во фронтальной плоскости. Пос-
ле этого осторожно пересекают шито-перешеечные связки, фик-
сирующие перешеек щитовидной железы. Не следует выходить
за пределы контуров трахеи во избежание повреждения верх-
них щитовидных сосудов и возвратного гортанного нерва.
4. Перешеек щитовидной железы бережно сдвигают кинзу крюч-
ком Кохера;
- с помощью одпозубого острого крючка фиксируют
перстневидный хрящ и подтягивают кпереди верхний отдел
трахеи;
- под висцеральный листок внутришейной фасции вводят
3-4 мл 0,25% раствора новокаина для блокирования ветвей
блуждающего нерва и «пщравличсского» препарирования;
— висцеральный листок внутришейной фасции рассекают
продольно;
— выполняют трахеостомию.
ВНИМАНИЕ!
Для подавления кашлевого рефлекса во время
вскрытия трахеи и введения канюли реко-
мендуется шприцем ввести в трахею 1-
1,5 мл 2 % раствора дикаина или 5 % раство-
ра кокаина.
5. Вскрытие трахеи можно произвести следующими способами:
О продольным разрезом;
2) поперечным разрезом;
3) с вскрытием передней стенки трахеи с выкраиванием
лоскута по Бьерку
4)окончатым способом (фенестрация). В этом случае возмож-
ио жткхредсгаенное сог/лцение слизистой трахеи с кожей и
содкотие трахеостомии в истинном смысле этого слова.
ТРаХИ‘ час™ скальпеля oqM
,ашХХ,СМ /МЯ ИСЮ"","','ИЯ .задней < п>ахсИ
пальцем, лешилииспярем, нагой, марлей.
37
Скалы юль объем ю держат под острым углом к длиннику шеи (не
вертикально) брюшком, обращенным от перешейка щитовидной же-
лезы. Вскрытие просвета трахеи нужно выполнять уверенным дви-
жением скальпеля.
ВНИМАНИЕ!
Боязнь ранения задней стенки трахеи приво-
дит к чисто психологической «задержке* ру-
ки хирурга в момент вскрытия, следствием
чего является неполное вскрытие просвета
трахеи без вскрытия слизистой. Однако при
чрезмерном усилии происходит «провалива-
ние* скальпеля, возможно повреждение задней
стенки трахеи и даже пищевода. Следствием
этого является формирование трахеопище-
водного свища.
Продольное рассечение передней стенки трахеи позволяет
пользоваться канюлями большого диаметра, но в дальнейшем воз-
можно развитие стеноза трахеи.
Поперечное рассечение трахеи между кольцами обеспечивает
поступление воздуха в легкие даже без введения канюли. Кроме
того, при рассечении между'кольцами рана трахеи зияет, и нет опас-
ности введения кап юли в подслизистый слой.
Продольное и поперечное вскрытие трахеи применяют у боль-
ных, которым соустье нужно накладывать на короткий срок При не-
обходимости наложи шя трахеостомы на длительное время в настоя-
щее время лучшим методом считается способ Бьерка.
6. Края раны трахеи разводят трахеорасшнрителем и вводят каню-
лю.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
При отсутствии трахеорасширителя канюлю
вводят в просвет трахеи вращательным дви-
жением:
- щиток канюли виачхтс ориентируют в са-
ппталыюП плоскости:
изменяя положение щитка от сагитталь-
ной к фронтальной плоскости, погружают ко-
пен канюли в просвет трахеи.
38
ВНИМАНИЕ!
Обязательно следует проверить функциони-
рование трахеостомы по колеоапиям свобод-
ного конца нити, поднесенной к канюле, в
такт дыханию.
При отсутствии стандартной канюли, вместо нее через разрез
передней стенки трахеи можно ввести любую жесткую трубку со-
ответствующего д1 ыметра.
В крайнем случат, .ия обеспечения дыхания можно зафиксиро-
вать положение краев раны трахеи введенными концами кровооста-
навливающего зажима или лезвием скальпеля, nocramei того 1101 ic |х*к.
3.9.2. Средняя трахеостомия
При операции последовательно выполняют следующие дей-
ствия:
- разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной
фасции, белой линии шеи д линой 5-7 см вниз от нижнего края
щитов) иного хряща;
— после обнажения перешейка щитовидной железы его отделяют
от трахеи с помощью разведенных браншей кровоостанавливаю-
щего зажима Бильрота;
— перешеек щитовидной железы пережимают двумя кровооста-
навливающими зажимами Кохера и пересекают между ними;
— вокруг зажимов с каждой стороны накладывают обвивные не-
прерывные швы рассасывающимися нитями («шаг» шва 5-
6 мм). После извлечения зажима гемостатические швы затяги-
вают и завязывают с каждой стороны;
— после рассечения внутри шей ной фасции выполняют трахео-
томию одним из вышеописанных способов.
3.9.3. Нижняя трахеостомия
Эта операция включает следующие моменты:
- разрез длиной 7-8 см начинают от яремной вырезки гру-
дины; 1
последовательно рассекают кожу, подкожную жировую клет-
<^ЫЮверхнгХТИуМН||а( ииюбюдкожную мышцу шеи);
39
— после рассечения поверхностного листка собственной фасции
шеи находят в клетчатке надгрудинного межаионевпроп пес кого
пространства венозную яремную дугу, в зависимости от диа-
метра и формы, индивидуальной изменчивости составляющие ее
вены раздвигают, отодвигают или пересекают после предвари-
тельною лигирования;
ВНИМАНИЕ!
Л апатично-ключичную фасцию идентифици-
руют по просвечивающим через нее длинным
мышцам гортани.
Мышцы идут широким пластом и имеют про-
дольный ход волокон: между мышцами правой и
левой стороны хорошо определяется белесова-
тый промежуток.
— вместе с лопаточно-ключичной фасцией обычно пересекают
париетальны!! листок внутри!ценной фасции; последующие ма-
нипуляции в претрахеальном клетчаточном пространстве следу-
ет выполнять с осторожностью.
Прежде всего, необходимо идентифицировать элементы непар-
ного венозного щитовидного сплегения, Его составляющие для обна-
жения трахеи можно отодвинуть, раздвинуть пли пересечь после
предварительного лигирования.
Кроме того, по средней линии шеи в 10-12% случаев следует
избегать повреждения нижайшей щитовидной артерии.
Наконец, особую опасность представляют редко встречающиеся
варианты атипичного положения магистральных артерий, отходя-
щих от дуги аорты (плечеголовного ствола и общих сонных артерий)
или самой дуги аорты. Повреждение одного из этих сосудов может
привести к развитию смертельного кровотечения.
внимание! ци в коем случае не следует определять тра-
~ хею с помощью продольного движения слаженны-
ми концами пинцета (как по штакетнику забо-
ра). Перераздражение ветвей блуждающего не-
о Рва 'чожет привести к остановке сердца,
I V ] После рассечения висцерального листка внут-
ХЯГ ришейной фасции перешеек щитовидной же-
_ 1д левы отодвигают кверху крючкам Нахера.
40
Трахеотомию выполняют обычны.» способом.
При нижней трахеостомии следует приме-
нять длинные канюли во избежание выпадения
их из просвета трахеи.
Не следует выполнять нижнюю трахеостомию
у лиц с величиной расстояния между яремной
вырезкой грудины и щитовидным хрящом не бо-
лее 5-7 см: у этих людей трахея обычно рас-
положена от поверхности шеи на таком же
расстоянии, затрудняющем ее обнаружение.
3.9.4. Особенности трахеостомии у детей
При выполнении операции у детей необходимо упитывать ряд
возрастных особенностей:
1) шея у детей относительно короткая и широкая;
2) гортань располагается высоко и обладает значительной подвиж-
ностью;
3) трахея в поперечном сечении имеет эллипсоидную форму, хря-
щи ее мягкие, тонкие и обладают малой упругостью;
4) шейный отдел трахеи отклонен вправо от средней линии;
5) в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа;
6) щитовидная железа располагается относительно высоко, боковые
ее доли достигают верхнего края щитовидного хряща, а нижний
полюс -- вилочковой железы; верхний край перешейка лежит
на уровне перстневидного хряща, нижний — на уровне 5-
6-го кольца трахеи (у взрослых па уровне 1 -4-го кольца);
7) висцеральный листок 4-й фасции развит относительно сильнее
и прочно фиксирует перешеек к трахее, имеет большую площадь
соприкосновения с трахеей.
У детей рекомендуется выполнять только нижнюю трахеосго-
*мо.
41
3.10. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ
ТРАХЕОСТОМИИ
1. Кровотечение при соскальзывании лигатур.
Поздние кровотечения из крупных сосудов обычно возникают
при смене наружной трубки в результате пролежня от канюли.
2. Отслаивание канюлей подвижной толстой слизистой оболочки
без вскрытия просвета трахеи.
3. Ранение задней стенки трахеи и пищевода при грубом и поспеш-
ном вскрытии трахеи.
4. Повреждение возвратных гортанных нервов при рассечении
трахеи поперек (нельзя рассекать трахею более, чем на '/2 длины
окружности).
5. Рассечение в результате смещения боковой стоики трдхси вмес-
то передней стенки. В этом случае вставленная канюля может
вызвать аррозпвное кровотечеш ю из лежащих сбоку сосудов шеи.
6. Возможный некроз трахеи при превышении диаметром канюли
донны разреза.
7. Развитие кислородной недостаточности при введении канюли
малого диаметра.
8. Развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения. Это
осложнение появляется в первые часы после операции при обра-
зовании значительной щели между канюлей и краями раны:
— подкожная эмфизема рассасывается в течение недели и
не требует лечения;
— при повреждении перегородки, отграничивающей пре-
трахеальную клетчатку от переднего средостения, возни-
кает эмфизема средостения.
9. Остановка дыхания н коллапс после вскрытия трахеи:
— эти явления могут быть связаны со спазмом бронхов
или резким изменением баланса газов крови:
— остановка сердца возможна из-за развития трахеова-
гального рефлекса.
10. Выскальзывание трубки из просвета трахеи.
11. Развитие гнойных осложнений нз-за несоблюдения правил
асептики и антисептики, а также грубых технических погреш-
ностей.
12. Развитие постинтубациоииого стеноза трахеи и гортани.
1 ---------- 1
42
4. ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ
внимание.' внтшиышечпые инъекции следует прайма-
дить в тех областях, /де пет крупных сосудов и
нервов, но имеется хорошая васкуляризация
г^Н тканей.
К" ним относятся:
- ягодичная область (наружноверхний квад-
I t j рант);
Ul_J - дельтовидная область;
Щ — верхнелатеральный отдел бедра.
Непосредственно перед инъекцией еще раз прочитайте надпись
на этикетке лекарственного препарата для исключения ошибки.
Необхош 1мо соблюдать следуют! ie правша для безболен юшюго
выполнения внутримышечной инъекции:
- в положении стоя при инъекции в ягодичную область для рас-
слабления мышц нижней конечности больной! должен опираться
только на другую ногу;
— при выполнении инъекции в дельтовидную мышцу рука
должна быть максимально опущена, а мышцы расслаблены;
— при инъекции в верхнелатеральный отдел бедра больной Дол-
жен лежать на спине;
— нужно не брать кожу в складку, а растягивать ее между I и II
пальцами левой руки;
- иглу следует вводить не косо, а перпендикулярно поверхности
кожи;
- обязательно вводить конец иглы только внутримышечно, ие
прокалывая одним движением кисти всю толщу мышцы до
попадания в подмышечную клетчатку.
ВНИМАНИЕ I
Введение лекарственного препарата в подмы-
шечную клетчатку может впоследствии
привести к развититю асептического воспа-
ления и туннельной невропатии проходящих
в этом слое нервов.
43
— не следует доводить конец иглы только до собственной (|х)сцнн
при медленном продвижении иглы;
ВНИМАНИЕ!
Подкожное введение лекарственного препа-
рата, предназначенного для внутримышечно-
го введения, не только резко снижает эффек-
тивность его действия, но и может быть
опасно.
— иглу обычно вводят на 1/,1 длины.
ВНИМАНИЕ!
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Перед введением жидкости обязательно
нужно оттянуть иглу назад для исключения
попадания в кровеносный сосуд.
Раствор внутримышечно следует вводить
очень медленно.
Запрещается введение большого объема лекар-
ственного препарата из-за возможного раз-
вития воспаления.
Иглу следует извлекать быстро, точно но ходу
раневого канала.
5. ВЕНЕПУНКЦИЯ И
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
5.1. ВЕНЕПУНКЦИЯ
Венепункцию выполняют с ради юными целями.
1. Для внутривенного введения лекарственных растворов в не-
большом объеме (инъекция) или в значительном количестве (пи-
фузия).
2. Для взятия крови с целью исследования, аутогемотерапии, пере-
ливания.
Могул быть использованы поверхностные вены кисти, пред-
плечья, локтевого сгиба, вены нижних конечностей. Для длительной
инфузионной терапии прибегают к пункционной катетеризации
магистральных вен (подключичной, яремной, бедренной).
45
5.2. ВЕНЕПУНКЦИЯ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН
Наиболее часто венепункцию выполняют в передней локтевой
области. Кроме того, венепункция может быть произведена в облас-
ти тыла кисти, в нижней трети предплечья (спереди и сзади), на
плече (в нижнем отделе), на тыле стопы.
Вены верхней конечности, которые могут быть использованы
для проведения венепункции (венесекции) (рис. 1, 2).
1. Плечевые вены (w. brachiales) плеча; доступ к ним осуществляется
по sulcus bicipitalis medialis для венесекции п катетеризации вей
плеча.
2. Поверхностная вена (v. basilica). Основной ствол впадает в глу-
бокие вены на середине плеча, доступ осуществляется в локтевой
ямке или по sulcus, bicipitalis.medialis; пункция — в области лок-
тевой ямки, венесекция — в локтевой ямке и в нижней полови-
не медиальной борозды плеча. Верхний приток v. basilica —
обычно представлен сосудом небольшого диаметра и не использу-
ется для венепункции и венесекции.
Рис Л. Поверхностные вены верхней конечности, используемые для
венепункции или венесекции (объяснения в тексте).
46
Рис. 2. Схема поверхностных сосудов нижней конечности, использу-
емых для венепункции или венесекции (объяснения в тексте).
3. V. medianacubiti (v. mediana cephalica, v. mediana basilica) могут
быть доступны в локтевой ямке для венепункции или венесек-
ции (продольной или поперечной).
4. V. cephalica - венепункция илн венесекция может быть произ-
ведена — в sulcus bicipitalis lateralis или в локтевой ямке —
продольным доступом.
5. V. cephalica — по проекции борозды sulcus dekoidopectoralis (вы-
деляют при венесекции).
6. V. mediana basilica — основной приток на передней стороне
предплечья по ходу проекции a ulnaris (выделяют для венесекции
в нижней трети предплечья).
7. V. mediana cephalica — основной приток по ходу проекции
aradialis (выделяют для венесекции в нижней трети предплечья).
8. V. salvatella — располагается в IV межкостном промежутке
пястных костей, образуя тыльный анастомоз в виде дуги с у.
cephalica pohicis; проходит на тыле запястья и нижней трети
предплечья с локтевой стороны на границе нижней и средней
(рети предплечья; основной ствол направляется па переднюю
поверхность предплечья (может быгь использован для венепун-
кции и венесекции).
47
9. V. cephalica pollicis - является одним из концов тыльной веноз-
ной дуль расположена в I межкостном промежутке пястных кос-
тей, далее продолжается на предплечье и (х'новпой ствол на гра-
нице нижней и средней трети предплечья. продолжается па пере-
дней поверхности предплечья, вливаясь в v. mediana basilica
(может быть использован для венесекции и венепункции).
10. Тыльная венозная поверхностная дуга.
На тыльной стороне кисти крупные веиы располагаются ио оп-
ределенной схеме:
1) на пальцах вены обходят суставы фаланг
2) над пястнофаланговыми суставами образуются дуги, в верши-
ны которых впадают пальцевые поверхностные вены от (фаланг,
3) вены (дугообразные) над пястно-фаланговыми суставами про-
должаются в межкостных промежутках пястных костей и впада-
ют в тыльную поверхностную венозную ду1у;
4) концы венозной дуги продолжаются в v. salvatella. далее в
v. med iana basilica ив v. cephalica pollicis, затем в v. cephalica.
Подкожные вены нижнеи конечности, используемые для вене-
пункции (венесекции).
1. V. saphena magna — основной ствол проходит позади медиаль-
ного надмыщелка бедренной кости, направляется по передне-
внутренней поверхности бедра и впадает в бедренную вену
ниже середины паховой связки на расстоянии 3 см (по указан-
ной проекции производят венесекцию).
2. Начало v. saphena magna от внутреннего ствола (притока) тыльной
венозной поверхностной дуги (часто удвоено). Вена обязательно
проходит впереди медиальной лодыжки и далее направляется
кверху по внутренне)! стороне голени (для венесекции может быть
использовш га часть вены, расположенная впереди медиальной ло-
дыжки).
3. Медиальная лодыжка— ориентир для венесекции.
4. V. saphena parva — проходит по средней линии голеин сзади п
впадает в подколенную вену в fossa poplitea.
5. Начало v. saphena jnrva возникает из внутреннего конца тыльной
венозной поверхностной дуги стопы (основной ствол проходит
поздм наружной лодыжки). Доступ позади наружной лодыжки
1ICIК 1’11 кЗу К )Т ДЛЯ BC1 ICCCKI и 1 н.
6. 11аружнля лодыжка - также ориентир для венесекции.
плпрпунлстпая дуга стопы располагается у
"mXZwi'iMbK костей (расположение притоков венозной
дуги стопы сходно со схемой расположении вен на кисти).
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для обнаружения истоков большой под-
кожной вены ноги в качестве ориентира
используют передний край медиальной ло-
дыжки и задний край латеральной лодыжки
для идентификации истоков малой подкож-
ной вены ноги.
Техническое оснащение
— шприц объемом 10-20 мл;
— короткая игла относительно большого калибра, со срезом под
большим углом;
— резиновый жгут;
— капельница, пробирки.
Положение больного - сидя или лежа, рука несколько согнута в
локтевом аибе в положена! i супинации (руку можно фиксировать в разог-
нутом положении за локоть и кисть). При пункции вен тыла кисти рука
далжга находиться в положении пронации При ^пользовании вен нижней
конечности больной должен лежал» на спине с ногой, согнутой в каленном
суставе и упирающейся стопой на столешшщу.
ВНИМАНИЕ!
Необходимо, чтобы перед пункцией вены были
хорошо наполнены. Для этого выше уровня пун-
кции (например, на плечо) предварительно на-
кладывают жгут. Степень сдавления жгутом
мягких тканей должна быть такова, чтобы за-
держать ток крови только в венах, но не в ар-
териях. Поэтому после наложения жгута надо
обязательно проверять наполнение пульса, а
при его ослаблении — уменьшить давление
жгута. Если вены руки недостаточно напряже-
ны, можно подержать руку в отвесном поло-
жении или попросить больного несколько раз
энергично сжать и разжать кисть.
49
Иглу вкалывают в месте естествен ной фиксации вены - н
вершине утла слияния двух стволов. Чтобы выбранная для пункции
вена не смещалась, се осторожно (не сдавливая) фиксируют у места
вкола средним (шли указательным) и большим пальцами лсво>1 руки.
Прокол кожи производят, глядя на срез иглы (срез иглы (Сра-
щен кпереди). Прокол передней стенки вены производят в направ-
лении тока крови под углом 20" - 30’ на небольшую глубину Для
предупреждения повреждения противоположи oil стенки вены иглу
предварительно поворачивают на 180°(срезом кзади).
ВНИМАНИЕ!
Если в подкожной жировой клетчатке рядом
с веной появляется набухание — манипуля-
цию нужно немедленно прекратить.
Повторное введение препарата лучше сде-
лать на другой конечности.
Возможные осложнения при венепункции:
1) подкожная гематома — упругое возвышение по бокам вены,
рассасывающееся сравнительно быстро;
2) повторное кровотечение из места прокола;
3) жгучие кратковременные боли в месте пункции при поврежде-
нии одного из рядом проходящих кожных нервов;
4) долго не рассасывающиеся инфильтраты в месте пункции или
даже омертвение тканей.
1
С50
5.3. ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ
Подключичную вену нередко истюльзуют для пункции и кате-
теризации.
внимание! Выполнение этой манипуляции облегчается
следующими топографоанатомическими осо-
(вечностями:
— подключичная вена имеет значительный
диаметр (особенно в месте слияния с внут-
ренней яремной веной);
— вена прочно фиксирована к прилежащим
анатомическим элементам и поэтому не спада-
ется;
- подключичная вена имеет относительно
поверхностное расположение и четкие ори-
ентиры, что облегчает доступ к ней.
Подключичная вена является непосредствен! гым продолжешгем v.
axillaris и тянется от переднемокнего края I ребра до места слияния с
внутренней яремной веной. Ди та ос колеблется от 2 до 5 см, а диа-
метр - от 0,8 до 2,3 см. Глубина залегания варьирует от 2 до 5 см.
Для пункции применяют:
- 0,25 % раствор новокаина;
— набор игл для местного обезболивания;
— специальную изогнутую иглу для чрез кож ной пункции сосу-
дов длиной 10-12 см с широким просветом;
- 2-3 стандартных катетера с проводником.
Кроме того, необходимы стерильные шарики и салфетки для от-
граничения зоны пункции, лейкопластырь для фиксации катетера к
коже.
ВНИМАНИЕ!
Для пункции могут быть использованы тол-
стые пункционные иглы длиной до 9 см диа-
метром 1,0~1Д мм с крутым срезом под
углом 45*.
Двуствольная игла с конической заточкой
уменьшает опасность повреждения подклю-
чичной артерии.
51
Направление среза иглы обязательно нужно
наметить на павильоне мглы.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Положение больного (шх’цвдшшею) - на спине. с i юдюжеиным
под лопатки валиком (голова повернута в протиноподожнукторшу).
ВНИМАНИЕ!
ВНИМАНИЕ)
У тяжелых больных допустимо проведение
пункции в полусидячем положении.
Проекционная линия подключичной вены у
большинства людей соответствует границе
между внутренней и средней третями длины
ключицы, проходя косо снаружи внутрь и
снизу вверх.
Пунктируют вену либо под ключицей, либо выше нее — на шее.
Надключичная зона пункции ограничена медиально — задним
краем грудиноключично-сосцевидной мышцы; латеральио — лини-
ей, проведенной по границе внутренней и средней третей ключицы.
Высота зоны — 1,5 2 см от верхнего края ключицы.
Почка вкола иглы при пункции подключичной вены находится
на 0,5“0,8 см выше ключицы. При пункции иглу направляют под
углом 40-45° но отношению к ключице. Направление иглы при-
мерно соответствует биссектрисе угла между ключицей и грудино-
кчючично-сосцевидной мышцей.
Подключичная зона имеет следующие границы,
С медиальной стороны граница расположена на 2-3 см кнару-
жи (и 1рудиноключично1Т) сочленения; с латеральной стороны грани-
52
ца на 1-2 см выходит в пределы средней трети ключицы. Высота
зоны - на 1-2 см ниже ключицы.
Направление иглы - косо кверху, медиально и кзади к верх-
нему краю грудиноключичного сустава (в предлестничный проме-
жуток) Угол наклci ia 11 глы по отношеш I ю к I юверхт i осп i тела 20 , к
ключице - 60-65°.
Последовательность действий:
_выполняют местную инфильтрационную анестезию в зоне
пункции 0,25 % раствором новокаина,
— производят точечный надрез кожи в месте пункции.
ВНИМАНИЕ!
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
В большинстве случаев этот этап не являет-
ся необходимым.
Производят пункцию иглой, насаженной на
шприц с раствором новокаина.
При ощущении провала поршень потягивают
*на себя».
При отсутствии струйки темной крови иглу
следует оттянуть назад или продвинуть дальше
на расстояние 0,5—1 см.
Аналогичную поисковую пункцию следует ос-
торожно производить, изменяя направление
движения иглы.
Движению иглы обязательно предпосылают
раствор новокаина.
Срез иглы должен быть направлен кверху и
медиально.
внимание, Обычная глубина введения иглы 3-5 см. Про-
движение глубже опасно из-за возможности
ранения купола плевры, подключичной арте-
fz} рии, плечевого сплетения
53
При продвижении иглы следует мысленно представить то-
пографическую анатомию подключичной вены (это возможно
только после соответствующих упражнений в прозекторской).
О попадании конца иглы в просвет вены судят по появлению в
шприце темной венозной крови.
Катетер в вену можно ввести через просвет иглы или по провод-
нику, введенному в вену через иглу ( через просвет иглы удается
ввести только очень тонкий катетер; по проводнику после удаления
иглы можно ввести в просвет вены катетере достаточно широким про-
светом).
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
При введении проводника можно поворачивать
иглу по осн и производить девиации.) ее павиль-
она.
По проводнику катетер продвигают винтообразным движени-
ем на глубину 10-12 см. После удаления проводника катетер нахо-
дится в рабочем состоянии.
внимание! Свободный ток крови свидетельствует о
расположении катетера в вене.
и г О'?
Ддя предупреждения воздушной эмболии просвет иглы и кате-
тера необходимо па всех этапах прикрывать пальцем.
Для профилактики образования тромба катетер сразу же после
введения промывают раствором из шприца и присоединяют и ин-
Фузио|июп системе.
Катетер фиксируют к коже но ,f< vw'i '’гйкоплзстыпя.
54
5.4. ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НАРУЖНОЙ
ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ
Необходим набор ДО введения катетера через иглу (аналопш-
нын тому, который используют при пункции подключичной вены).
Положение больного (пострадавшего).
— на спине;
— головной конец стола опушен на 25";
— голова повернута в противоположную сторону;
— руки вытянуты вдоль туловища.
Положение врача: стоя за головой больного.
ВНИМАНИЕ!
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для определения контуров вены ее прижи-
мают в нижней части шеи пальцем, создавая
препятствие оттоку крови.
Пункцию выполняют в зоне, в которой вена
лучше всего видна. Во избежание пневмото-
ракса пункцию выполняют высоко над ключи-
цей.
Последовательность действий:
- производят местную инфильтрационную анестезию мягких
_ткаиеи в зоне пункции 0,25 % раствором новокаина;
'Ун^иоииую иглу с надетым шприцем под углом 10- 15"
кажиоЙмыи*^КОЖУ И подкожную жировую клетчатку с иол-
ЮйЮЮЙ мьшшей к наружной яремной вене;
55
ВНИМАНИЕ1
Игла вначале занимает продольное (каудаль-
ное) положение.
После прокола стенки вены (получения тем-
ной венозной крови в шприце) направление
иглы приводят в соответствие с ходом вены.
— по просвету иглы вводят в вену катетер;
- конец катетера фиксируют к коже.
56
5.5. ВЕНЕСЕКЦИЯ
Венесекцию - вскрытие вены с целью введения в нее иглы,
канюли пли катетера для инфузионно» терапии - применяют в
следующих случаях:
- при спадении подкожных вен вследствие гиповолемии;
__при малом диаметре вен, характерном для сетсвидпон формы
индивидуальной изменчивости.
Обычно венесекцию выполняют на тыле стопы, в переднем
отделе локтевой области (w. cephalica et basilica), в нижнем отделе
переднего отдела предплечья, в переднемедиальном отделе бедра (v.
saphena magna).
ВНИМАНИЕ!
Для венесекции можно использовать любую
поверхностную вену, топография которой
Вам хорошо известна.
Для этой манипуляции необходимы следующие инструменты:
— скальпель;
— желобоватый зонд;
~ лигатурная игла Дешана или Купера;
— остроконечные ножницы;
- пункционная игла.
ВНИМАНИЕ!
При нехватке инструментов можно выпол-
нить венесекцию с помощью лишь двух инст-
рументов:
~ ножниц;
- кровоостанавливающего зажима.
Две iXJZZ "У“'°Й иглы в извете w„„ „водимы
две шелковые или кетгутовые нити длиной 10 -15 см
В«*секции дояжиы IWKniianb см.дукт№к дейсгеия
57
1. Определение проекционной линии вены:
- проекционная линия соответствует характерной при-
пухлости синеватого цвета по ходу иены у худощавых
субъектов;
— при плохой выраженности вены для визуализации ее
контуров накладывают жгут проксимальнее зоны опера-
тивного вмешательства.
2. Местная инфильтрационная анестезия поверхностных тканей в
зоны венесекции.
Этапы венесекции.
1. Проведение по проекционной линии вены разреза кожи и под-
кожной жировой клетчатки длиной 2-3 см.
2. Выделение вены из подкожной жировой клетчатки на протяже-
нии 1,5-2 см продольными движениями желобоватого зонда.
3. Подведение под вену с помощью лигатурной иглы Дешана или
изогнутого кровоостанавливающего зажима двух шелковых или
кетгутовых тонких лигатур (рис.З).
Рис. 3. Подведение лигатур под выделенную вену.
4. Завязывание дистальной лигатуры (ее натяжение используют
для фиксация вены).
5. Выполнение венесекции остроконечным скальпелем или сосудис-
тыми ножницами (рис. 4).
6. Для облегчения введения в просвет вены катетера можно ис-
польж тать следующие приемы:
— вазодилатацию с помощью разведения концов кровоос-
танавливающего зажима (рис. 5);
расширение просвета вены конусовидным вазодилата-
TOJX1M.
58
Рис. 4. Выполнение венесекции (объяснение в тексте).
Рис. 5. Расширение просвета вены перед введением катетера с помо-
щью кровоостанавливающего зажима.
7. Иглу или катетер в просвете вены фиксируют, затягивая над
ними проксимальную лигатуру (рис. 6).
Рис. 6. Фиксация катетера к стенке вены.
ВНИМАНИЕ!
При венесекции необходимо бережно обра-
щаться с рядом расположенными образова-
ниями:
- случайное вскрытие просвета рядом
проходящей артерии может привести к се-
pw том у криво течению;
повреждение рядом расположенного не-
рва может закончиться непоправимыми ос-
ложнениями.
59
6. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ
внимание! Перед оказанием помощи оказывающий по-
мощь должен принять меры личной изоляции:
— сбросить провод с пострадавшего сухой
палкой;
— подложить себе под ноги резиновый ков-
рик, сухую доску, лист фанеры;
— надеть резиновые перчатки;
— пострадавшего за край одежды отта-
щить от источника тока.
Первая помощь должна быть оказана немедленно:
— закрытый массаж сердца;
— искусственное дыхание;
— интракардиальное введение лекарственных веществ.
ВНИМАНИЕ!
Отсутствие сердечных сокращений и само-
стоятельного дыхания не является доказа-
тельством смерти.
При восстановлении сердечных сокращении и самостоятельного
дыхания на ожоговую рану накладывают асептическую повязку.
В тяжелых случаях прибегают к интубации трахеи и искусст-
венной вентиляции легких.
внимание! Транпортировать посрадавшего необходимо
_ только лежа.
В лечебном учреждении должен осуществ-
лятъея постоянный мониторинг кровообра-
(. ph7®? щення и дыхания.
60
7. МЕТОДИКА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Существуют следующие виды местного обезболивания.
1. Аппликационная анестезия.
2. Инфильтрационная анестезия (по способу А.В. Вишневского).
3. Регионарная анестезия.
4. Футлярные новокаиновые блокады.
5. Проводниковая анестезия.
61
7.1. АППЛИКАЦИОНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Аппликационную анестезию используют
1) для выполнения простейших неотложных манипуляций в рото-
вой полости, полости носа, в просвете прямой кишки;
2) для анестезии мест ушибов, переломов костей конечностей, при
растяжении связок.
Основой этого метода является блокада нервных окончаний при
непосредственном воздействии (аппликации) местноанестезирую-
щего вещества. В качестве анестетика используют кокаин, дикаин,
ппрромекаип. В травматологии применяется хлорэтил.
Аппликационная анестезия достигается при выполнении дей-
ствий в такой последовательности:
1. Непосредственное нанесение препарата на поверхность кожи или
слизистой до побеления соответствующего участка пли по вре-
мени, указанному на упаковке.
2. Экспозиция до полной потери ч^ъствителыюсти (по ощущениям
пострадавшего) или по отсутствию тактильной чувствительнос-
ти при покалывании иглой.
62
7 2. ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ПО А. В. ВИШНЕВСКОМУ
В основе метода лежит формирование «ползучего пнфильтра i а»
раствором новокаина слабой концентрации (0,25%), вводимого по-
слоцно в мягкиеткани под небалыипмдаяление.м. При этом нагнетае-
мый раствор распространяется по фасциальным футлярам и межфас-
циальным тетям, обеспечивая пщравлическое п|Х‘парпрование(х1тас~
ти анестезии. Для уменьшения количества ante гсгика, снижения
кровопотери и повышения ж|х|хктивности анестезии используют до-
бавление к анестетику раствора адреналина в соотношении, не пре-
вышающем 1:200 000.
Поспедователъность действ! ш :
1. Полинин будущего разреза 0,25% раствор новокаина вводят ин-
традермально тонкой иглой, надетой на шприц объемом 2-5 мл.
Критерием правильности интрадермального введения новокаина
является появление кожного желвака в виде «лимонной корочки», пер-
воначальная площадь которого должна соответствовать мелкой монете.
ВНИМАНИЕ!
Не следует использовать шприц большого
объема, так как вследствие значительной
разницы величины просветов нагнетание но-
вокаина потребует значительных усилий.
Кроме того, при использовании шприца боль-
ших размеров утрачивается точность дви-
жений.
2. Обезболивание последующих участков по линии предполагаемого
разреза производят при введении кончика иглы в набухший
край кожи.
ВНИМАНИЕ!
При правильно выполненном обезболивании
пострадавший (больной) должен ощущать
только первый вкол.
При значительной величине разреза анесте-
зию ассистент может производить одновре-
менно и с противоположной стороны.
63
3. После обезболивания кожи выполняют введен нс анестетика в
подкожную жировую клетчатку. Для этого используют 10-20-
миллилнтровый шприц и длинную иглу большою диаметра. На-
гнетание новокаина производят в виде фигуры, напоминающей
[юмб. Следует соблюдать следующие правила:
1. Вначале иглу вкалывают в подкожную жировую клетчатку че-
рез верную «лимонную корочку».
2. Иглу проводят по ходу будущего разреза, неуклонно соблюдая
принцип «конец иглы следует за струей новокаина».
3. Иглу вводят в ткань па всю липну, нс доходя 2-5 мм до каню-
ли (павшнюна).
4. Иглу возвращают в исходную точку, руководствуясь принципом
«каждое движение иглы сопровождается введет 1см новокаина».
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Кончик иглы не следует выводить нз кожи
(дополнительный прокол открывает ворота
инфекции).
Интрадермальное положение конца иглы по-
зволяет изменять ее направление в пределах
360°.
При необходимости заполнения шприца но-
вокаином не следует извлекать иглу, достаточ-
но только снять ширин с иглы.
5. Из исходной точки производят веерообразное введение анесте-
тика под углом 45° к направлению основного разреза.
6. Из другой крайней точки разреза выполняют ту же последова-
тельность действий во встречном направлении.
ВНИМАНИЕ!
Критерием правильного выполнения анесте-
зии является получение тугого инфильтра-
та. На коже должны исчезнуть складки и
морщинки.
При разрезе, превышающем двойную длину
иглы, последовательно формируют несколько
ромбов по вышеописанным правилам. При не-
обходимости обезболивания значительной
площади .мягких тканей ромбы последователь-
но располагают не только по длине, но и по
ширине.
64
7. После обезболивания подкожной жировой клетчатки можно
произвести анестезию глубжележащих фасциальных футляров.
Для этого длинную иглу, надетую на 20-миллил1ггровый шприц,
вкалывают посередине предполагаемого разреза, последовательно
проходя кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию до
ощущения «провала». Однако в большинстве случаев введение
раствора анестетика под собственную фасцию выполняют после
рассечения кожи и подкожной клетчатки.
8. При правильно выполненной анестезии разрез проводят
тотчас после завершения введения новокаина.
внимание! При введении новокаина периодически следует j
_ потягивать поршень шприца «на себя». Это |
Н&Ч позволяет проконтролировать начало фор- f
мирования подкожной гематомы и избежать I
(попадания анестетика в просвет сосуда. *
65
7.3. ФУТЛЯРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Футлярная анестезия основана на соблюдении топографоанато-
мнческих закономерностей при нагнетании новокаина в соедини-
тельнотканные влагалища мышц. В частности, собственная фасция
плеча (fascia brachii) представлена плотной пластинкой, подкреплен-
ной циркулярными волокнами, особенно выраженными на передне-
медиальной поверхности. Отроги фасции к плечевой кости образуют
межмышечные перегородки: латеральную и медиальную (нерегород-
ки I порядка). Эти перегородки участвуют в образовании двух
плотных фасциальных футляров для мышц (переднего и заднего).
Это позволяет выполнить футлярную анестезию верхней ко-
нечности по методу А. В. Вишневского. Футлярную анестезию про-
изводят под жгутом, наложенным выше предполагаемого уровня
введения новокаина. Цель — ввести раствор в достаточном коли-
честве в переднее и заднее мышечные ложа.
Последовательность действии:
1. Верхнюю конечность отводят под прямым углом но отношению к
туловищу и укладывают на подставку.
2. На 1-2 см кпереди (или кзади) от основного сосудисто-не-
рвного пучка плеча, определяемого пальпаторно в медиальной бо-
розде плеча, последовательно производят анестезию кожи и под-
кожной клетчатки 0,25 % раствором новокаина.
3. Через эти точки длинной иглой, предпосылая впереди нее ново-
каин, достигают плечевой кости.
4. После отведения конца иглы от плечевой кости плавно, без толчков
вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина. Раствор новока-
ина под все возрастающим давлением проникает в рыхлую ткань
фасциальных перегородок и блокирует главные нервные стволы.
Апалошчпым способом вводят новокаин в заднее мышечное ложе.
Топофафош{атомической основой футлярной анестезии на бед-
ре являются особенности взаимоотношений широкой фасции с мы-
шечными фуппами.
Широкая фасция (fascia lata) — плотный соединительноткан-
ный листок, неоднородный по структуре, охватывающий в виде
футляра все мышцы бедра. Мышцы бедра представлены 3 группами:
1) передней — разгибатели; 2) медиальной — приводящие мыш-
цы; 3) задней — сгибатели.
3 Зак № 98
66
Этн группы мышц отделены друг от друга межмышечными
фосциальныхш перегородками: латеральная и медиальная межмышеч-
ные перегородки развиты относительно хорошо, задняя выражена
В соответствии с ранее сформулированными правилами, точ-
ками введения длинной нглы для футлярной анестезии являются.
1. Середина латеральной поверхности бедра.
2. Середина медиальной поверхности бедра (кнаружи от пальпи-
руемых бедренных сосудов).
3. Середина длины задней поверхности, отступя от средней линии
3-5 см во избежание повреждения седалищного нерва.
Иглу проводят до бедренной кости и после отведения ее кончика
от поверхности кости на 2-4 мм в каждый из футляров вводят до
200 мл 0,25% раствора новокаина. Объем вводимого анестетика
определяется конституциональными особенностями.
ВНИМАНИЕ)
1. Ни в коем случае не следует концом иглы
царапать поверхность кости.
2. После выполнения футлярной анестезии
конечность должна быть на некоторое время
иммобилизована.
В области голеии выделяют три костно-мышечных футляра:
1. Переднее ложе для мышц разгибателей, передней большеберцо-
вой артерии и глубокого малоберцового нерва.
2. Наружный футляр для малоберцовых мышц и поверхностного
малоберцового нерва.
3. Задний футляр для сгибателей голеии и большеберцового сосу-
дисто-нервного пучка.
Введение новокаина производят по ранее сформулированным
правилам. Точки вкола иглы следующие:
передняя - на середине расстояния между гребнем боль-
шеберцовой кости и малоберцовой костью; при этом иглу
направляют на наружную поверхность большеберцовой
янЙ 'ЮНС ,.^ХМ‘К,1ИИ малобер| юной кости, которая
яаджзея конечной 7очкой продвижения имы;
задняя — в проекции медиальною к рад большеберцовой
кости.
ВНИМАНИЕ!
Иглу не следует доводить из этой точки до
кости из-за опасности повреждения арте-
68
7.4. ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Проводниковая анестезия - это пери- или эндопевральное
введение раствора анестезирующего вещества. В зависимости от
места перерыва болевой чувствительности, различают следующие
виды проводниковой анестезии:
— стволовую;
— плексусную (анестезию нервных сплетении);
— паравертебральную (нервных узлов);
— спинномозговую;
— перпдуральную.
7АЛ, Проводниковая анестезия пальца по
Лукашевичу—Оберсту
Применяется при размозженных ранах пальцев и при необхо-
димости выпапнешш операции по поводу панариция.
Перед выполнением манипуляции следует попросить больного в
положении стоя поднять руку на 1-2 мин вверх с целью обескров-
ливания.
Положение пострадавшего на спине, рука отведена под углом
90е к туловищу и уложена на подставку. На основание пальца накла-
дывают жгут.
ВНИМАНИЕ!
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
1. Наложение жгута необязательно, если к
раствору новокаина добавлен адреналин.
2. Не следует применять адреналин вместе с
раствором новокаина при наложенном жгу-
те.
3. При наложенном жгуте объем введенного
раствора не должен превышать 4 мл из-за
опасности развития компрессионной ишемии.
Для удобства выполнения анестезии и про-
филактики возможных осложнений жгут
должен быть наложен тотчас после введения
новокаина.
69
Техника анестезии предполагает последовательное обезболива-
ние кожи, подкожной жировой клетчатки и собственных пальцевых
нервов (тыльных и ладонных). Точка вкола иглы находится у основа-
ния проксимальной фаланги. Игла направляется под углом 90* к
поверхности кожи с тыльной поверхности пальца к ладонной. В уп-
рощенном варианте возможно введение иглы в межпальцевые про-
межутки. Рекомендуется применять 1% раствор новокаина по 2-
3 мл с каждой стороны.
7.4.2. Анестезия по способу
Е. В. Усольцевой
Пернартикулярная блокада пястно-фалангового и межфаланго-
вого сочленений выполняется следующим образом:
1. Кожу над суставом берут в складку, приподнимают и произво-
дят укол самой тонкой иглой по средней линии пальца.
2. Иглу продвигают вглубь, поворачивая вправо, влево и к ла-
дони, инфильтрируя всю окружность сустава. Для блокады
пальцев вводят от 2 до 6 мл 0,25-0,5% раствора новокаи-
на. В область лучезапястного сустава вводят до 10 мл новокаи-
на.
Рекомендуется введение теплого свежеприго-
товленного раствора новокаина.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
7.4.3. Паравертебральная анестезия
При выполнении этой анестезии блокируются межреберные
поясничные нервы в местах их выхода из межпозвоночных отвер-
стии. Происходит обезболивание соединительных ветвей симпати-
ческих нервов. В зависимости от характера повреждения и от вида
оперативного вмешательства анестезируют то или иное число сег-
ментов на разных уровнях.
70
внимание! Намечая остистые отростки для введения
обезболивающего вещества, надо помнить,
что соответствующая зона обезболивания
располагается на один сегмент ниже.
Положение больного сидя, с наклоненным впе-
i ред туловищем в позе «кота на заборе».
Определив остистые отростки, отступают на 3 см вправо
или влево от средней линии. Последовательно производят инфиль-
трационную анестезию кожи и подкожной клетчатки. Затем в на-
меченной ранее точке вводят иглу без шприца до упора в попереч-
ный отросток. Иглу оттягивают кзади и, нащупав ее концом верх-
ний край поперечного отростка, проводят под ним, направляя п
од углом 20° к сагиттальной плоскости. Продвинув иглу на
0,5 см, насаживают шприц и производят пробу на отсутствие
крови. При отрицательном результате вводят 5-10 мл 0,25%
новокаина.
ВНИМАНИЕ!
1. Если на глубине 3-5 см при введении иглы
врач не ощущает сопротивления, то конец
иглы попал в промежуток между поперечны-
ми отростками. В этих случаях конец иглы
следует вывести в подкожную жировую клет-
чатку, произвести девиацию конца иглы квер-
ху или книзу и снова выполнить введение иглы
до ощущения сопротивления.
2. Иглу всегда следует вводить без шприца во
избежание попадания обезболивающего ра-
створа в сосудистое русло.
3. Внезапное развитие кашля, диспноэ и при-
знаков коллапса свидетельствует о возмож-
ном развитии пневмоторакса.
д. Резкое отклонение иглы кнутри может
осложниться проколом твердой мозговой
оболочки и неконтролируемым введением
анестетика в субдуральное простргпн тно с
развитием тяжелых осложнении.
71
7.4.4. Анестезия плечевого сплетения
по Куленкампфу
При сложных переломах верхней конечности, необходимости
длительной транспортировки пострадавшего с повреждениями руки,
продолжительных операциях на кисти и пальцах показано выполне-
ние проводниковой анестезии плечевого сплетения по способу Ку-
ленкамифа.
Плечевое сплетение образовано передними ветвями 4 нижних
шейных п первого грудного нервов. Из этих нервов формируются
три первичных ствола плечевого сплетения, составляющих его над-
ключичную часть.
Каждый из первичных стволов далее делится на передние и
задние ветви, которые образуют вторичные стволы. Латеральный
ствол формируется из передних ветвей верхнего и среднего пер-
вичных стволов. Медиальный пучок образован задними ветвями
всех трех первичных стволов. В дальнейшем из пучков формиру-
ются длинные нервы верхней конечности.
Сиитопия плечевого сплетения.
Передние ветви шейных нервов и сформированные первич-
ные стволы располагаются в spatium interscalenum. Здесь элементы
плечевого сплетения примыкают сзади к средней лестничной мыш-
це.
Книзу, кнутри и кпереди от них проходит подключичная арте-
рия. Спереди между стволами в поперечном направлении идет а.
tnmsversa colli. Ниже и впереди стволов плечевого сплетения прохо-
дит a. transversa scapulae, направляющаяся затем позади ключицы к
лопатке.
Последовательность действий:
1. Больной лежит на спине. Голова повернута в противоположную
месту обезболивания сторону, рука оттянута вниз и лежит
вдоль туловища.
2. Над серединой ключицы определяют пульсацию подключичной
артерии, кнаружи, кили и выше которой расположено плечевое
сплетение.
3. Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы кна-
ружи от пульсации артерии перпендикулярно коже в наиравле-
пни поперечных отростков I и II [рудных позвонков.
4. Иглу продвигают до упора в I ребро, затем, отодвинув ее, на-
правляют кверху и, скользя по верхнему краю I реора, доходят до
плечевого сплетения.
внимание) При попадании конца иглы в один из нервных
- стволов больной испытывает «стреляющую
боль» по ходу руки, достигающую конников
пальцев. Следует убедиться, что из павильона
(муфты) иглы не вытекает кровь.
При проведении этой манипуляции имеется повышенный риск
попадания иглы в артериальное русло, поэтому следует двукратно
проводить пробус подтягивая нем поршня шприца перед введением
новокаина, поворачивая иглу на 180°. При поколе артерии следует
немедленно извлечь иглу и произвести компрессию мягких тканей в
зоне пункции.
5. Вводят 20-50 мл 1% раствора новокаина.
Критерием правильности выполнения обезболивания явля-
ется потеря болевой чувствительности через 10-15 мин и времен-
ный двигательный паралич верхней конечности.
7.4.5. Спинномозговая анестезия
При спинномозговой пункции анестезирующее вещество вво-
дят в субарахноидальное (субдуральное) пространство. Обезболива-
ющий раствор блокирует проводимость задних и передних корешков
спинного мозга, обеспечивая потерю чувствительности и паралич в
соответствующих зонах иннервации.
ВНИМАНИЕ)
Для безопасности спинномозговой анестезии
и предупреждения осложнений необходима
тщательная подготовка больного, скрупулез-
ная стерилизация инструментов, методич-
ное соблюдение правил выполнения манипуля-
ции, полная готовность фармакологических
средств и аппаратуры дли купировании вон-
можных осложнений.
73
Положение бального — сидя с выгнутой спиной (при расхож-
дении схтистых отростков иглу легче продвинуть).
При пункции в положении на боку больного укладывают на
стал так, чтобы позвоночник не был искривлен н находился и ipt 1:юн
тально.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ!
Больного усаживают поперек операционного
стола спиной к врачу. Для оптимального изги-
ба позвоночника колени согнутых пог должны
быть приподняты (поставлены на табурет).
Локти больного упираются в бедра. Ассистент,
упираясь ладонями сверху в ключицы, фикси-
рует заданное положение п помогает больному
сохранить необходимую позу.
Наиболее эффективна <поза эмбриона* с
приведением головы и ног к туловищу для вы-
гибания позвоночника.
Место пункции О1цхде.тяют по остистому отростку L1V, распо-
ложенному на уровне гребешковой линии, соединяющей подвздош-
ные гребни. Пункцию производят между остистыми отростками
^iH— 4v L)V Ly.
ВНИМАНИЕ!
Рекомендуется выполнить инфильтрацион-
ную анестезию кожи и подкожной жировой
клетчатки.
74
Последовательность выполнения:
1. В месте пункции следует проколоть кожу концом скальпеля.
2. Пункционную иглу вместе с мандреном вводят строго в сагит-
тальной плоскости между остистыми отростками поясничных по-
звонков под углом не более 5-10" в соответствии с наклоном
отстистых отростков.
Если игла упирается в тело вышерасположенного позвонка, ее
следует извлечь и переместить точку пункции на 1 см ниже. Если
игла упирается в нижерасположенный позвонок, канюлю иглы сле-
дует опустить до изменения угла.
3. Иглу последовательно проводят через кожу, подкожную клет-
чатку, надостистые, межостистые, желтую связки (первый уча-
сток сопротивления), твердую мозговую оболочку (второй уча-
сток сопротивления). При прохождении иглой связочного аппа-
рата позвоночника ощущается сопротивление плотных тканей,
которое внезапно исчезает после прокола твердой мозговой обо-
лочки
При невозможности прокола из-за кальциноза связок иглу
проводят по дуге, обращенной выпуклостью кнаружи.
4. Ощутив прекращение сопротивления, осторожно извлекают
мандрен и продвигают иглу на 2—3 мм вперед, прокалывая
внутренний листок твердой мозговой оболочки.
ВНИМАНИЕ!
Критерии попадания в субдуральное про-
странство:
свободное продвижение иглы;
поступление спинномозговой жидкости из ка-
нюли иглы.
5. При отсутствии поступления жидко,
нутьпооси на 180"
ли и му следует но вер-
75
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Недостаточное поступление жидкости может
быть обусловлено следующими причинами:
— срез иглы не прошел полностью через
твердую мозговую оболочку - очень осторож-
но иглу нужно продвинуть вперед на 1-2 мм;
— игла насквозь прошла субарахноидальное
пространство и уперлась в тело позвонка (од-
ним из признаков является окрашивание
спинномозговой жидкости кровью после по-
вреждения вен позвоночного канала).
В этом случае иглу следует оттянуть на 2-
3 мм назад и, при отсутствии признаков очи-
щения спинномозговой жидкости, полностью
извлечь;
— срез иглы может быть закрыт нервным
корешком.
Для исключения этого осложнения следует вы-
полнить несколько возвратно-поступательных
движений иглы с амплитудой не более 2 мм.
При отсутствии вытекания жидкости ни в
коем случае нельзя вводить анестетик. Пунк-
цию необходимо повторить между выше- или
нижерасположеннымп остистыми отростками.
6. Добившись вытекания жидкости, иглу соединяют со шприцем и
вводят анестезирующий раствор.
7. После введения обезболивающего препарата больного немедленно
укладывают на столешницу с опущенным головным концом (до
15°). Это важно для предупреждения недостаточности крово-
снабжения головного мозга.
Возможные осложнения.
1. Вследствие блокады симпатических волокон снижение тонуса ва-
зомоторного центра возможна гипотензия и коллапс в первые
10 мин после введения анестетика.
Профилактика первичного падения артериального давле-
ния — внутримышечное введение эфедрина за 10 мин до начала
анестезии. При развитии периферического коллапса ниже 75 мм
рт. ст. и брадикардии (до 65 уд / мин) следует предпринять:
76
1) бинтование конечостей в проксимальном направлении
для централизации кровотока;
2) введение сосудосуживающих препаратов и атропина;
3) немедленное вливание кровезамещающих жидкостей;
4) проведение реанимационных мероприятии, направлен-
ных на восстановление дыхания (ИВЛ).
2. При высоком распространении анестетика возможно нарушение
" дыхания вплоть до его остановки. Комплекс реанимационных ме-
роприятий должен включать введение дыхательных аналептиков
(лобелии, щггитон, кордиамин, кофеин), перевод больного на
ИВЛ.
3. При полном спинальном блоке необходим перевод больного на
ИВЛ, коррекция сниженного артериального давлент ш.
ВНИМАНИЕ)
Спинальный блок — состояние обратимое,
самостоятельно исчезающее через несколько
часов.
7.4.6. Перидуральная анестезия
Перидуральная анестезия достигается при введении анестези-
рующего раствора в пространство, расположенное между внутрен-
ним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного ка-
нала, выстланного ее наружной оболочкой (экстра- и парадуральная
анестезия).
Инструменты для пункции:
игла пункционная, конструктивными особенностями ко-
торой являются наличие защиты (иглаТуоши) и большой диаметр;
эпидуральные катетеры с маркировкой глубины;
— шприц на 5 мл;
- заглушка для инъекционной иглы.
Положение больного -сидя или лежа на боку
77
внимание! Позвоночник больного согнут в большей сте-
пени, чем при спинномозговой пункции.
Таблица 1
Уровень пункции при леридуральной анестезии
в зависимости от области операции
Зона обезболивания Уровень пункции
Нижние конечности, промежность L hi tv , Liv-v
Паховые и бедренные грыжи, прямая кишка Li-н
Предстательная железа, мочевой пузырь Lii-iii
Червеобразный отросток T Xl-xu
Почки, мочеточники, толстая и тонкая кишка Tx XI
Желудок, желчные пути, селезенка ^Vll-V!1l
Молочная железа, легкие, пищевод Tli-ltl
Методика выполнения анестезии.
1. Точку вкола иглы определяют по остистым отростках! позвон-
ков. Уровень пункции зависит от области операции (табл. 1).
2. Инфильтрационную анестезию кожи и клетчатки выполняют по
обычной методике.
3. Направление движения иглы определяется так же, как при суб-
дуральной анестезии.
внимание! Игла должна быть соединена со шприцем, со-
держащим физиологический раствор.
Продвижение иглы производят только при
давлении на поршень шприца.
4. При проникновении физиологического раствора в перидураль-
ное пространство сопротивление движению поршня исчезает
(провал иглы).
78
ВНИМАНИЕ!
При проведении иглы в перидуральное про
странство следует помнить о возможности
прокола внутреннего листка твердой мозговой
оболочки и проникновении всей дозы обезболи-
вающего препарата в субдуральное простран-
ство с развитием тяжелейших осложнений.
5. Необходима многократная проверка правильности положения
иглы.
Критерии:
— внезапное прекращение сопротивления тканей при
перфорации желтой связки и наружного листка твердой
мозговой оболочю i;
• — отсутствие свободного истечения жидкости из павиль-
она иглы (даже при попытке ее аспирации);
— свободное движение поршня без деформации пузырька
воздуха в шприце;
— при подключении к игле водяного манометра фиксация
отрицательного давления.
6. Убедившись в отсутствии поступления крови или спинномозго-
вой жидкости, шприц отсоединяют и через просвет иглы вводят
катетер на глубину 3-5 см.
ВНИМАНИЕ!
Во избежание повреждений следует постоян-
но контролировать глубину продвижения
катетера.
Иглу извлекают по катетеру который далее дополните л ы ю про-
двигают в глубину на 5-7 мм,
8 ^"^^^Ф^ирукггккгхжелс-йкошасть^м и «'госво-
таноилрн "WJ,W Г И'ЛУ С Й171У||,К°И' Катетер может быть ус-
виеридуральном простои .....,.|юк < 7
79
7.5. МЕТОДИКА ВНУТРИТАЗОВОЙ АНЕСТЕЗИИ
ПО ШКОЛЬНИКОВУ—СЕЛИВАНОВУ—
ЦОДЫКСУ
Показаниями для выполнения этой анестезии являются перело-
мы костей таза. При этом внутртггазошх1 обезболивание использует-
ся как с лечебной, гак и с диф(]х?ренциапьно-диа}-ностической целью.
Положение пострадавшего - на спине.
Последовательность действий:
1. На расстоянии 1 см кнутри от верхней передней подвздошной
ости производят анестезию кожи.
2. Затем в ту же точку вкалывают иглу длиной до 200 мм с внут-
ренним диаметром не менее 2 мм.
3. Иглу продвигают в направлении сверху вниз, спереди назад и
снаружи кнутри после предварительного введения 0,25 % ра-
створа новокаина в мягкие ткани.
Срез иглы должен скользить по внутренней
поверхности крыла подвздошной кости.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
4. Иглу проводят на глубину 120—140 мм до подвздошной
ямки и вводят 250 - 300 мл 0,25 % раствора новокаина.
5. При двустороннем переломе костей таза данная анестезия вы-
полняется с обеих сторон. Распространение новокаина под фас-
цией пт iliopsoas позволяет получить периневральную блокаду
большинства ветвей поясшгчно-крестцовогосплетения.
ВНИМАНИЕ!
Сохранение интенсивных болей после выполне-
ния двусторонней miyтритиловой блокады сви-
детельствует о повреждении органов брюшной
полости.
80
7.6. БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
Положение пострадавшего:
— на животе;
— на здоровом боку;
- на спине.
Техника выполнения блокады в положении бального на животе.
1 Проекционную линию седалищного нерва проводят через две
точки. Верхняя — середина расстояния .между седалищным
бугром и большим вертелом бедренной кости; нижняя — сере-
дина расстояния между надмыщелками бедра.
2. Иглу вводят, несколько отступя от проекционной линии. После-
довательно обезболивают кожу, подкожную жировую клетчатку.
3. Анестетик вводят под собственную фасцию, после ощущения
«провала» кончика иглы.
4. Вводят 20-40 мл 0,25% раствора новокаина периневрально.
Критериями правильности выполнения блокады являются от-
сутствие кожной чувствительности на задненаружной поверхности
голени и стопы, а также двигательный паралич.
Техника выполнения блокады в положении бального на здоровом
боку
1. В положении больного на здоровом боку конечность на стороне
блокады сгибают в коленном и тазобедренном суставах.
2. Для определения точки вкола иглы проводят исходную линию от
большого вертела до верхней задней подвздошной ости. От ее
середины откладывают перпендикуляр длиной 3-4 см. В этой
точке вводят иглу длиной до 120 мм.
3. Последовательно анестезируя мягкие ткани, иглу погружают на
глубину 6-8 см до появления парестезий.
4. Рекомендуется введение 20 мл 1,5 % раствора новокаина.
Техника выполнения блокады в положении бального на спине.
1. В положении бального на спине нога согнута в коленном и тазо-
бедренном суставах
2. Точка вкпла иглы находится на 3 см дистальнее большого вертела,
гл у направляют по задней поверхности бедренной кости в
задний отдел бедра, горизонтально в глубину на 6-8 см до
появления неприятных ощущений.
4- Вводят 1,5% раствор новокаина до 20 мл.
Ие₽Ва’ ‘<аК ,,равило' блокадой
81
7.7. БЛОКАДА БЕДРЕННОГО НЕРВА
Положение больного — на спине.
1. Чуть ниже середины паховой связки прощупывают пульсацию
бедренной артерии. От этой точки отступают на 2-3 см кнару-
жи.
2. Направляя иглу перпендикулярно коже спереди назад, на глу-
бине 1.5-2 см вводят периневрально до 15 мл \% раствора
новокаина.
3. Критерий правильности выполнения блокады — выпадение
тактильной чувствительности в переднемедиальном отделе бедра
и голени и паралич передней группы мышц бедра.
1 82
I
7.8. БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ
Положение больного - сидя.
Техника выполнения межребернон блокады:
1. Предварительную анестезию кожи и введение 0,25 % раствора
новокаина в поверхностные ткани производят в области наруж-
ной поверхности ребра, у нижнего его края.
2. Анестезию межреберных нервов осуществляютсо стороны спи-
ны по вертикальной линии, проведенной на середине расстояния
от остистых отростков грудных позвонков до медиального края
лопатки. Для анестезии межреберных нервов выполняют ин-
фильтрацию новокаином отдела межреберного промежутка, кото-
рый принято называть реберно-плевральным треугольником.
3. При блокаде 1-3-го межреберных нервов иглу проводят до
нижнего края соответствующего ребра, нащупывая его край. За-
тем, отодвигая иглу несколько назад и отклоняя вверх, подводят
ее под ребро и, углубившись на 0,5 см, вводят 2-3 мл 0,5 %
раствора новокаина.
4. При блокаде4-8-го межреберных нервов иглу нужно продви-
нуть до нижнего края вышележащего ребра, затем отклонить ее
книзу и, пройдя 0,5 см, ввести раствор новокаина. Иглу нужно
проводить в постоянном контакте с ребром, так как это обеспечи-
вает попадание раствора новокаина в реберно-плевральный тре-
угольник, внутри которого находится межреберпын нерв.
5. В зависимости от целей вмешательства блокируют все межре-
берные нервы или их часть.
ВНИМАНИЕ!
С самого начала манипуляции игла должна
быть соединена со шприцем. Иначе игла при
насаживании на нее шприца после вкола мо-
жет сдвинуться с места.
83
7.9. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
ПАРАНЕФРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ
Механизм действия паранефральнои блокады заключается в
блокировании нервных сплетений вблизи почек, по ходу аорты и
мочеточников в результате инфильтрации новокаином околопочеч-
ной клетчатки.
Показания:
1) почечная и печеночная колики;
2) дискинезия желчных путей;
3) холецистит;
4) панкреатит;
5) перитонит;
6) динамическая кишечная непроходимость;
7) облитерирующие заболевания артерий нижних конечно-
стей.
Положение больного — лежа на здоровом боку с валиком, под-
ложенным под боковой отдел живота. Нога на стороне блокады вытя-
нута, на противоположной стороне — согнута в тазобедренном и
каленном суставах.
Техшгка выполнения:
1. Предварительно в месте пункции с помощью тонкой иглы вво-
дят в толщу кожи 0,25 % раствор новокаина, а затем производят
с помощью иглы большего калибра инфильтрацию 0,25 % раство-
ром новокаина подкожной жировой клетчатки.
2. Вкол иглы производят в углу между нижней поверхностью
ХП ребра и наружным краем мышцы, выпрямляющей позво-
ночник.
3. Длинную иглу для пункции вводят перпендикулярно поверхно-
сти тела в ранее определенную точку и затем постепенно про-
двигают по направлению к пупку.
4. Продвижение иглы предваряют непрерывным нагнетанием в
мягкие ткани 0,25 % раствора новокаина. По мере продвижения
иглы, удерживая канюлю в левой руке между большим и указа-
тельным пальцами, часто снимают шприц с иглы, чтобы уловить
момент, когда из нее перестанет вытекать раствор новокаина.
84
ВНИМАНИЕ!
Критерием попадания конца иглы в пара-
нефральную клетчатку является прекра-
щение вытекания из канюли раствора ново-
каина.
5. Обязательно должен образоваться «отрицательный мениск»
(симптом «втяжения») жидкости в открытой части канюли
иглы. Следует руководствоваться правилом, сформулированным
А. А. Вишневским: «Ни капли жидкости, ни капли крови из
канюли иглы при паранефральпой блокаде».
Кроме тоги, Д()по.тнителы1ым критерием прохождения иглы че-
рез fascia retrorenalis является колебание ее канюли в такт дыхатель-
ным движениям диафрагмы.
6. Для выполнения паранефральной блокады в околопочечную клет-
чатку вводят 60-100 мл 0,25 % раствора новокаина. Раствор
новокаина при этом омывает почечное, надпочечниковое, околомо-
четочниковое и чревное нервные сплетения, блокируя их.
7. Паранефральную блокаду производят с обеих сторон.
ВНИМАНИЕ)
Поскольку объем паранефралъного прост-
ранства у различных людей отличается, при
появлении распирающей боли в поясничной
области введение новокаина следует прекра-
тить.
Возможные осложнения:
1. Прокол паренхимы ikjhkh и введение новокаина под ст собствен-
ную капсулу (характеризуется резко возросшим сопротивлеии-
' ПРИ продвижении иглы и появлением к|х>ви в шприце).
,И"КИ <^’Г'июжла,ш я обильным иосгуп-
лением крови в шприц).
85
3. Проникновение конца иглы в просвет восходящей или нисходя-
щей ободочной кишки (определяется по свободному вытеканию
новокаина после снятия шприца и поступлению газа с кишечным
запахом).
ВНИМАНИЕ1
К поздним осложнениям паранефральной бло-
кады относится склероз околопочечной клет-
чатки, поэтому выполнение этой манипуля-
ции должно проводиться только по строгим
показаниям.
86
8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО
СДАВЛЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ВНИМАНИЕ!
Освобождение конечности от сдавления не-
обходимо производить только после нало-
жения жгута на конечность выше места
сдавления
Следует выполнить новокаиновую блокаду поперечного сечения
конечности 0,25 % раствором новокаина, после чего жгут можно не-
много распустить.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Введение раствора новокаина в сочетании с
антибиотиками широкого спектра действия
является профилактикой развития инфек-
ции.
Для предупреждения развития быстрого отека и плазмонотери
необходимое
1. Туго перебинтовать конечность.
2. Подвергнуть конечность охлаждению (лед, снег, холодная вода).
3. Иммобилизовать конечность.
При шдможне/ли производят нарансфральную блокаду.
Для повышения эффективности комплексного лечения обяза-
тельным мероприятием является гемодиализ с помощью аппарата
«искусственная почка*.
87
9.ТРАНСПОРТНАЯ
ИММОБИЛИЗАЦИЯ
ВНИМАНИЕ1
Транспортная иммобилизация (на время дос-
тавки пострадавшего в стационар) является
временной мерой, имеющей существенное
значение как для жизни пострадавшего, так и
для дальнейшего течения и исхода поврежде-
ния.
Подготовительные мероприятия:
— в качестве фиксирующих шин обычно применяют фанерные,
проволочно-лестничные, дощатые, картонные, пневматические,
полиуретановые;
-- к шинам с вытяжением относят шины Томаса-Виноградова,
Дитерихса.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
При транспортировке на большие расстояния
можно использовать временные гипсовые по-
вязки.
Импровизированные шины могут быть изго-
товлены из палок, дощечек, кусков фанеры,
лыж, лыжных палок, зонтика.
Можно прибинтовать верхнюю конечность к
туловищу, а нижнюю — к здоровой ноге
(аутоиммобилизаиия).
При транспортной иммобилизации следует руководствоваться
следующими принципами.
1. Шина обязательно должна захватывать дм, а иногда (на нижней
конечности) и три сустава.
2. При иммобилизации следует придать конечности положение,
исключаюи ice углубление повреждения.
3. Оптимальной является фиксация конечности в физиологическом
положении.
88
4. При неосложненном закрытом переломе можно до окончания им-
мобилизации производить легкое осторожное вытяжение конеч-
ности по оси.
ВНИМАНИЕ!
При открытом переломе конечность должна
быть зафиксирована в положении на момент
повреждения.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
5. Между поверхностью конечности и шиной должна быть разме-
щена прокладка. Жесткую шину нагадывать непосредственно
на тело нельзя.
При перекладывании пострадавшего с носилок
конечность пострадавшего обязательно должен
поддерживать помощник.
Неправильно выполненная иммобилизация
.может принести больше вреда, чем пользы.
89
9.1. ТРАНСП0РТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ
ПОВРЕЖДЕНИИ ШЕИ
внимание! Пострадавший должен быть уложен пи но
силки и надежно привязан.
Иммобилизация с помощью ватно-марлевого круга.
Ватно-марлевый круг (бублик) кладут на мягкую подстилку а
голову пострадавшего — затылком в отверстие круга.
Иммобилизация с помощью ватно-марлевой повязки (ворот-
ником типа Шанца).
ВНИМАНИЕ!
Применять этот способ можно только при от-
сутствии рвоты, возбуждения, затруднения
дыхания.
Ватно-марлевый воротник вверху должен упираться в наруж-
ный затылочный бугор и оба сосцевидных отростка. Внизу опора
должна происходить на ключицы, акромионы.
9.2. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА
внимание! Трапе портировка пострадавшего с повреж-
дением позвонков опасна ранением спинного
мозга сместившимися позвонками. Укладку
пострадавшего должны производить 3—4
человека.
При повреждении нижнегрудных и верхнепоясшнных позвон-
ков пострадавший должен быть уложен:
на носилках - на живот (под грудь и голову подкладываю!' по-
душки или свернутую одежду для разгрузки позвоночника);
на щите — на спину
91
9.3. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Повреждение плеча:
- при переломе плечевой кости и верхней трети в подмышеч-
ную ямку кладут небольшой ватно-марлевый валик. руку mioa-
ют н локтевом суставе так. чтобы кисть легла на сосок противо-
положной стороны; поврежденную конечпосты1риб||нп)вывакуг
через грудь к здоровому надплечью;
- при переломе диафиза плечевой кости иммобилизацию выпол-
няют с помощью лестничной шины.
маленькие Предварительное моделирование шипы лолж-
хитрости ио быть выполнено на неповрежденной конеч-
ности пострадавшего.
На расстоянии, соответствующем длине пред-
плечья пострадавшего, шину изгибают иод
прямым углом.
Один конец шины предварительно моделиру-
ют по форме спины.
Бинтами фиксируют шину к конечности и туловищу.
При переломе плечевой кости вблизи локтевого сустава иммо-
билизацию производят также с помощью лестничной шины. Шина
должна охватывать плечо и доходить до пястно-фаланговых суста-
вов.
При иммобилизации подручными средствами необходимо со-
блюдать следующие условия:
— с медиальной стороны верхний конец импровизированной
шины доходит до вершины подмышечной ямки;
— с латеральной стороны верхний конец выступает за плечевой
сустав;
— нижние концы обеих шин заходят за локтевой сустав.
92
ВНИМАНИЕ!
После наложения импровизированных шин их
фиксируют ниже и выше места перелома к
плечу, а предплечье подвешивают на косынке.
Повреждения предплечья:
— лестничную или сетчатую шину моделируют в виде желоба и
накладывают по наружной поверхности конечности от середины
плеча до пястно-фаланговых суставов;
- шины прибинтовывают к конечности, руку подвешивают на
косынке
— локтевой сустав сгибают под прямым углом;
— предплечье должно фиксироваться в среднем положении меж-
ду пронацией и супинацией;
— кисть немного разогнута и приведена к животу;
— в ладонь вкладывают ватно-марлевый валик.
Повреждения лучезапястного сустава и пальцев рук:
— лестничную или сетчатую шину, смоделированную в виде
желоба, накладывают от кончиков пальцев до локтя на переднюю
поверхность;
ВНИМАНИЕ!
При тяжелом повреждении накладывают до-
полнительно шину с задней поверхности.
кисти придаютфадиологическгх; положение;
в ладонь вкладывают ватно-мардс.й валик
93
9.4. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
При повреждениях таза:
— пострадавшего укладывают на жесткий шит;
-- нижние конечности полусогнуты в коленных и тазобедрен-
ных суставах и слеп<а разведены (положение «лягушки»).
Под коленные суставы подкладывают валик из
одеяла, свернутой одежды, подушки.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
При повреждениях бедренной кости шина Дитерихса пригодна
дли транспортной иммобилизации при переломе на всех уровнях,
обеспечивая не только фиксацию, но и одновременное вытяжение ко-
нечности.
ВНИМАНИЕ!
При надежной иммобилизации наружная со-
ставляющая шины должна тянуться от под-
мышечной впадины до наружной лодыжки.
Для фиксации бедра необходимы три лестничные шины:
— одну шину накладывают от ягодичной складки до кончиков
пальцев;
- две шины соединяют по длине от подмышечной впадины
до края стопы (с учетом загибания на медиальный край сто-
ны).
94
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ!
Для надежности фиксации можно проложить
еще одну пишу - от промежности до меди-
ального края стопы.
В крайнем слуиае .молено прибинтовать по-
врежденную ногу к здоровой, но такая иммо-
билизация не будет надежной.
При повреждениях голени иммобилизация может произво-
диться:
— фанерными шинами;
- лестничными шинами;
- шиной Дитерихса;
— импровизированными шинами.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Во время наложения шины помощник должен
плавно тянуть ногу за пятку (как бы снимая
сапог);
лучшие результаты достигаются при использо-
вании лестничной шины;
фанерные шины по боковым поверхностям
дополняют лестничной шиной по задней по-
и/ рунгк'ти ОТ ягодичной складки до пятки.
- 1ес гничные шнны с и медиальной стороны заходят
' коленный и 'о- ш/лопный гупаши.
10. ПРЕКРАЩЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
И УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ
ВЕЩЕСТВ ИЗ ОРГАНИЗМА
Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях зак-
лючается в сочетании нескольких лечебных мероприятий:
— ускоренного выведения токсических веществ из организма;
— применения специфической (андидотиой) терапии;
— поддержания функций организма, пораженного токсичес-
ким веществом.
1. При отравлении токсическими веществами, принятыми
внутрь, обязательно проводят экстренное промывание желудка че-
рез зонд независимо от состояния больного и срока, прошедшего с
момента интоксикации.
маленькие В коматозном состоянии при отсутствии каш-
ХЙТРОСТИ
левого рефлекса с целью предотвращения ас-
пирации рвотных масс в дыхательные пути
желудок промывают после предварительной
интубации трахеи трубкой и надувном ман-
жетой.
2. При отравлении прижигающими ядами в первые сутки про-
мывание желудка через зонд обязательно даже при нали-
чии крови в промывных водах. Вызывать рвоту противопока-
зано. Обязательно сочетанное применение высоких сифонных
клизм.
Для адсорбции токсических веществ, находящихся в желудоч-
но-кишечном тракте, применяют активированный уголь с водой в
виде кашицы (по 1 столовой ложке внутрь до и после промывания
желудка).
3. При ингаляционных отравлениях следует, прежде всего, выне-
сти 11(х‘цх1дав1него из пораженной атмосферы.
96
ВНИМАНИЕ)
Оказывающий помощь должен иметь сред-
ства защиты (противогаз).
4. При попадании токсических веществ на кожу необходимо об-
мыть кожные покровы водой,
5 При попадании токсических веществ в полости (прямую кишку
влагалище, мочевой пузырь) производят их промывание водой с
помощью спринцевания, клизмы.
6. При укусах змей местно применяют холод в течение 6-8 ча-
сов. Используют также циркулярные новокаиновые блокады ко-
нечности выше места укуса
97
10.1. ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА
внимание! Промывание желудка—простая манипуля-
ция, но к ней необходимо относиться со всей
ответственностью (исход интоксикации
определяется не только временем начала
ь f С/р промывания желудка, но и тщательное-
V । тью его проведения).
Для промывания желудка необходимы;
— толстый желудочный зонд или тонкий кишечный зонд с рисками;
— воронка;
— резиновая груша для устранения непроходимости желудочного
зонда;
- 10-20 л воды температурой 18-20 °C.
На месте происшествия можно воспользоваться обычной водо-
провод] юй водой.
При «беззондовом» промывании пострадавший выпивает не-
сколько стаканов воды, а затем вызывает рвотный рефлекс раздра-
жением корня языка или задней стенки глотки.
ВНИМАНИЕ!
Промывание желудка больного, находящегося
в бессознательном состоянии, следует начи-
нать только после интубации трахеи труб-
кой с раздуваемой манжеткой для исключе-
ния попадания рвотных масс в нижний отдел
дыхательных путей.
При введении зонда в дыхательные пути будут слышны дыха-
тельные шумы у наружного отверстия зонда.
Положение пострадавшего — лежа на боку или сидя; постра-
давший должен находиться выше уровня пала.
1 кх’ледовательностъ действий:
очищают ротовую полость от слизи и рвотных масс;
снимают протезы зубов;
‘I hk № ЧХ
98
__наружную поверхность зонда смазывают вазелином или апес-
тезирующей мазью;
- вводят желудочный зонд в ротовую полость и глотку, достигая
надгортанника (кишечный зонд проводят в ротоглотку через
нижний носовой ход).
ВНИМАНИЕ!
— если пострадавший находится в сознании,
то продвижение зонда в желудок через пище-
вод происходит одновременно с проглатыва-
нием воды;
— пострадавшему в бессознательном состо-
янии зонд проводят в пищевод после тракции
языка кпереди;
— введение зонда заканчивают, совмещая
уровень ^второй риски* с ротовым отвер-
стием;
— через воронку в полость желудка вводят
около 1 л воды, и после этого воронку немедлен-
но опускают ниже уровня тела пострадавшего
для оттока жидкости (желудочного содержи-
мого);
— производят многократное повторение
этого действия (8-12 раз).
Критерий эффективного промывания желудка — появление
чистых промывных вод, исчезновение цвета и запаха ядовитого ве-
щества.
99
10.2. УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
ИЗ КРОВЕНОСНОГО РУСЛА
Метод форсированного диуреза основан па проведении гидра-
тациоипой терапии с паралелъным введением внутривенно осмоти-
ческих диуретиков.
Эффективным осмотическим диуретиком является 30% ра-
створ лиофилизированной мочевины, приготовленный на 10% ра-
створе глюкозы, и 10% раствор маннитола или сорбитола.
Ранний гемодиализ при острых отравлениях: метод основан на
избирательном обмене различных веществ между плазмой крови и
диализирующим раствором сквозь поры полупроницаемой мембра-
ны. В процессе гемодиализа за счет разности концентраций между
кровью и диализирующим раствором электролитный состав крови
нормализуется, а токсические вещества, в частности экзогенные яды,
переходят в диализирующий раствор.
Последовательность действий:
1. Подготовку и стерилизацию аппарата «искусственная почка»
производят общепринятым способом.
2. Подключение аппарата больным производят методом «арте-
рия— вена» с помощью предварительно наложенного артерио-
венозного шунта в нижней трети одного из предплечий.
Детоксикационную гемосорбцию производят с помощью де-
токспкатора простейшей конструкции, представляющего собой спе-
циальный аппарат с насосом для крови и набором колонок, запол-
ненных углем (ионообменными смолами). Подключение аппарата к
больному производят через артериовенозный шунт. Наложение ар-
териовенозного шунта выполняют по следующей методике.
100
10.3. НАЛОЖЕНИЕ АРТЕРИОВЕНОЗНОГО
ШУНТА
I, Положение болъного-на спине, рука отведена под углом 90° к
туловищу и уложена на подставку.
2. Выделение лучевой артерии в нижней трети предплечья.
Проекционную линию лучевой артерии проводят через две
точки:
верхнюю — медиальный край сухожилия двуглавой мыш-
цы плеча (середина локтевой ямки);
нижнюю - на 0,5-1 см медиальное шиловидного отрос-
тка лучевой кости (пульсовая точка).
Техника манипуляции.
Для обнажения лучевой артерии следует послойно рассечь
кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фас-
цию.
После рассечения собственной фасции артерию находят в проме-
жутке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем за-
пястья.
ВНИМАНИЕ)
Собственную фасцию следует рассекать
с максимальной осторожностью, так как не-
посредственно под ней проходит лучевая ар-
терия. Плечелучевая мышца занимает самое
латеральное положение среди мышц первого
слоя. Лучевой сгибатель запястья отличает-
ся широким толстым сухожилием.
3. Выделение подкожной вены руки или промежуточной медиаль-
ной подкожной вены в нижней трети предплечья.
а) определяют проекционную линию одной из указанных
вен:
проекционная линия соответствует характерной
припухлое jи синеватого цвета по ходу вены у худоща-
вых субъектов;
101
— при плохой выраженности вены для визуализации
ее контуров накладывают жгут проксимальнее зоны
оперативного вмешателытва;
б) выполняют местную инфильтрационную анестезию
поверхностных тканей в зоне выделения вены;
в) проводят по проекционной линии вены разрез кожи и
подкожной жировой клетчатки длиной 6-7 см;
г) вену выделяют из подкожной жировой клетчатки на
протяжении 5-6 см продольными движениями желобо-
ватого зонда.
Варианты артериовенозного шунта;
а) наружный артериовенозный шунт (фистула);
б) внутренний артериовенозный шунт (фистула).
Наложение наружного артериовенозного шунта.
Последовательность действий:
— выделяют лучевую артерию в нижней трети предплечья;
— на артерию в пределах раны накладывают в верхнем отделе
сосудистый зажим, в нижнем отделе — лигатуру;
— производят вскрытие просвета артерии ниже сосудистого за-
жима продольным разрезом и катетеризацию артерии в восходя-
щем направлении;
внимание! Выведенный наружу участок катетера име-
fem длину 10-15 см.
Катетер должен быть смочен раствором ге-
парина.
Наружный конец катетера должен быть
перекрыт пробкой или кровоостанавливаю-
щим зажимом.
- по ранее описанной методике производят выделение подкож-
ной вены на том же уровне;
— в нижнем отделе раны веиу перевязывают;
- производят пуп к цп ю и катетеризацию вены в восходящем
naiipaiuieinni;
102
ВНИМАНИЕ)
Требования к введенному катетеру аналогич-
ны катетеру, введенному в просвет артерии.
После введения катетеров в просвет арте-
рии и вены их наружные концы соединяют с
помощью переходника, формируя артерио-
венозную фистулу, при необходимости раз-
мыкая переходник между артериальной и ве-
нозной составляющей фистулы, подключают
каждый из катетеров к аппарату «искусст-
венная почка».
- раны в нижнем отделе предплечья послойно ушивают на-
глухо.
Внутренний артериовенозный шунт.
Последовательность деГспя i и:
— в нижней трети предплечья выполняют доступ к лучевой
артерии и подкожной вене предплечья;
— в нижних углах ран артерию и вену лигируют;
— производят мобилизацию артерии и вены;
— после наложения сосудистых зажимов между этими крове-
носными сосудами накладывают анастомоз «бок в бок», формируя
артериовенозную фистулу.
ВНИМАНИЕ!
При хороших навыках можно наложить ана-
стомоз по типу «конец в конец» (для этой
цели можно использовать сосудосшивающий
аппарат ).
103
10.4. ПУНКЦИЯ ЖИВОТА ДЛЯ
ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА
Перитонеальный диализ заключается во введении в полость
брюшины специальных растворов (брюшина, имеющая поверхность
около 20 000см2, служит хорошей диализирующей мембраной, через
которую происходит переход токсических веществ и мочевины из
крови в диализирующую жидкость).
ВНИМАНИЕ’
При перитонеальном диализе в диализирую-
щую жидкость выходит большое количество
белка вместе с токсическими веществами.
Подготовительные мсропр! 1ятия.
1. Для перитонеального диализа нужно устройство, функциони-
рующее по принципу сифона.
2. Для соединения описанного устройства с полостью брюшины
нужно приготовить гибкий пластмассовый катетер длиной 30-
40 см и диаметром 4 мм.
3. Для пункции живота используют троакар.
Из сосудов, расположенных выше места введения (полость брюши-
ны), жидкость самотеком через приводящий катетер поступает в
полость брюшины в течение 7-10 мин.
По отводящему катетеру диализирующий раствор самотеком вы-
водится в приемный сосуд.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
На конце катетера должно быть множество
мелких отверстий для эффективного введения
и выведения раствора.
Конец катетера должен быть закруглен во из-
бежание повреждения внутренностей.
104
Точку пункции живота определяют на середине расстояния
между пупком и лобковым симфизом. Положение больного - на
спине.
Последовательность действий:
- производят местную инфильтрационную анестезию брюшной
стенки в зоне пункции;
- кожу в точке пункции надрезают остроконечным скальпелем;
- пальцами левой руки смешают кожу в сторону в месте пунк-
ции;
— правой рукой приставляют троакар перпендикулярно к
брюшной стенке;
— осторожно прокалывают брюшную стенку;
— извлекают стилет из гильзы троакара;
— через гнльзу троакара вводят катетер;
- подключают катетер к устройству для гемодиализа.
105
10.5. ДРЕНИРОВАНИЕ ШЕЙНОЙ ЧАСТИ
ГРУДНОГО ПРОТОКА
ВНИМАНИЕ!
Целью наружного дренирования грудного
протока на шее является удаление токсинов
из организма вместе с лимфой (накопление
токсических веществ в центральной лимфе
значительно выше, чем в крови).
Доступ к шейной части грудного протока отличается особой
сложностью из-за высокой степени вероятности повреждений на-
ходящихся рядом с грудным протоком анатомических элементов,
поэтому, не имея достаточной топографоанатомической подготовки,
не следует приступать к выполнению этой операции.
Подготовительные мероприятия.
1. Наряду с общим набором инструментов для выполнения на-
ружного дренирования грудного протока необходимы микрохирур-
гические инструменты:
— ножницы;
— скальпели;
— анатомические и хирургические пинцеты.
2. Для пункции грудного протока используют иглы с широким
внутренним просветом 1,5-2 мм иглы. Для дренирования приме-
няют тонкую (диаметром 1-2 мм) полихлорвнниловую трубку.
ВНИМАНИЕ!
Перед выполнением операции следует опре-
делить место слияния подключичной и внут-
ренней яремной вен (венозный угол Пирого-
ва).
У наружного края грудиноключично-сосце-
видной мышцы исходной точкой для поиска
грудного протока является «венозный угол*.
106
Грудной проток отличается от рядом расположенных апатоми-
ческнх алементов белесоватым цветом и четкообразным контуром.
3. После обнажения шейной части грудного протока под него следу-
ет подвести временную шелковую лигатуру у места впадения в
«венозный угол».
маленькие Затягивание лигатуры позволяет увеличить
хитрости тпаметр протока и облегчить его визуалнза-
Начинать дренирование грудного протока на шее целесообразано
только при мономагистральном его строении. При полимагистраль-
ном строении малый диаметр каждого из стволов затрудняет выпол-
нение этой манипуляции.
4. После наложения временной лигатуры па терминальный! отдел
грудного протока выполняют действия в следующей последова-
тельности:
— накладывают вторую временную шелковую лигатуру
в верхней точке дуги грудного протока;
- пунктируют нисходящую часть шейной части грудного
протока иглой с широким просветом в ретроградном на-
правлении;
— через просвет пункционной иглы производят катете-
ризацию шейной части фудного протока, вводя катетер в
просвет протока на расстояние 45-60 мм;
— извлекают пункционную иглу, сохраняя положение ка-
тетера в просвете протока;
- фиксируют катетер в просвете грудного протока, за-
тягивая лигатуру в верхней точке дуги главного лим(})а-
тическоп) коллектора;
снимают временную лигатуру рапсе изложенную на
терминальную часть протока;
- проверяют проходимость катетера;
107
- рану вокруг катетера послойно упшвают наглухо;
— фиксируют катетер к коже лейкопластырем.
К относительным недостаткам наружною дренирования груд-
кого протока относится уменьшение в крови концентрации белка и
ею фракций, снижение уровня свободных аминокислот, элскгр<пи-
тов и лимфоцитов вследствие их потери с лимфой.
Лимфосорбция, сочетающая экстракорпоральное оч ш цен ио
лимфы от токсинов с последующим возвращением ее в вену, по-
зволяет избежать недостатков наружного дренирования грудного
протока.
Лим(|)осорбц| 1я включает следующие этапы:
1. Катетеризация грудного протока.
2. Экстракорпоральное очищение лимфы.
3. Реинфузия очищенной лимфы внутривенно с одновременным
введением веществ, поглощенных адсорбентами.
Используют следующие методы экстракорпорального очищения
лимфы.
1. Пропускание ее через колонку с адсорбентом с последующим
введением в вену (грудной проток — флакон - колонка с ад-
сорбентом — флакон— вена).
2. Перфузия лимфы через налаженную внутривенно капельную
систему с вмонтированной в нее колонкой, наполненной адсор-
бентом (грудной проток— флакон — колонка с адсорбен-
том—вена).
3. Подключение колонки с одной стороны — к дренажной трубке,
находящейся в грудном протоке, а с другой стороны - к катете-
ру, установленному в подключичной вене (грудной проток —
колонка с адсорбентом — вена).
Избежать разрушения форменных элементов лимфы при лпм-
фосорбцпи позволяет метод плазмосорбнии - «очищения» плазмы
лимфы. При этом детоксицирующий эффект полностью сохраняет-
ся. Сорбционные методы очищения лимфы применяются для уст-
ранения антител при лечении аутоиммунной агрессии.
При пюйно-воспалителъных процессах лимфатические капил-
ляры, сосуды и лимфатические узлы оказываются заполненными
некробиотпчсскимп массами, клетками крови, сгустками фибрина.
Это парализует барьерную и иммунную функцию лимфатической
системы, /(ля се нормализации можно назначить стимуляцию лим-
(|>атич(Х‘кого дренажа тканей на уровне капилляров; детоксикацию
08
zmee крупных лимфатических путей при «изолированной» перфу-
зии лимфатических сосудов.
Сочетанная катетеризация крупного лимфатического перифе-
ркческого сосуда и грудного протока позволяет ввод! ггь в лимфати-
ческую систему необходимые «промывающие» и лекарственные пре-
параты.
L Иммуностимуляторы.
2. Антибиотики.
3. Ингибиторы протеолиза.
Способы эндолимфатических инфузий можно разделить на сле-
дующие группы.
1. Пункция или катетеризация периферического лимфатического
сосуда.
2. Пункция или катетеризация лимфатического узла:
- введение непосредственно в лимфатические узлы ле-
карственных препаратов (в частности, антибиотиков);
- эндолимфатическая антибиотикотерапня — сопро-
вождается постепенным их выделением в кровеносное рус-
ло, обеспечивая длительное эффективное воздействие.
3. Внутритканевая инъекция лекарственных препаратов в область
тела человека с хорошо развитыми лимфатическими сосудами.
Эндолимфатическая лекарственная терапия является простым,
высокоэффективным и экономически выгодным методом в комплекс-
ном лечении некоторых острых неспецифических воспалительных
заболевании.
Способы увеличения лимфогенного всасывания для непрямого
насыщения лимфатической системы лекарственными препаратами
делятся на две группы:
1) «манжеточный* способ;
2) медикаментозный способ.
Одним из вариантов непрямого лимфотронного воздействия
является региональное повышение венозного давления с помощью
сдавливающей манжетки. Местное повышение венозного давления
приводит к перераспределению движения тканевых потоков жидко-
сти в сторону лимфатического микроцирку ля!opnoi (>русла. 11овы-
шение венозною давления в 2-3 раза увеличивает об’ьем оп екаю-
щей лимфы вместе с введенным лекарств* иным препаратом.
109
Медикаментозный способ насыщения лимфатической системы
лекарственными веществами заключается в превентивном исполь-
зовании фоновых препаратов прол iвое верты вам и цеп> и фпбриноли-
л ноского действия. Эффективность лимфостимуляцни повышается
при использовании эндорфинов. Комплексное воздействие происхо-
дит на трех уровнях:
— лимфатические сосуды патологического очага;
— лимфатические сосуды пораженного органа;
— лимфатическая система в целом.
«Манжеточный» и « медикаментозный» способы увеличения
лимфогепного всасывания, как правило, применяют сочетанно.
При тяжелых септических состояниях источником эндотоксико-
за становятся микроциркуляторные нарушения не только в зоне де-
структивного процесса, но и во всем организме в целом. Поэтому
дпя эффективной борьбы с этим осложнением может быть примене-
на тотальная детоксикация организма. Комплексная детоксикации
организма обеспечивается воздействием наследующие компоненты
сосудистого русла:
1) лимфосудистый (лимфосорбция);
2) гемососудистый (гемосорбция).
Форсированная тотальная детоксикация организма имеет
высокую клиническую эффективность.
10
10.6. АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ
ОТРАВЛЕНИЙ
Таблица 2
Антидотная терапия острых отравлении
(поЕ.А. Лужникову, 1977)
№ Токсическое вещество, вызвавшее отравление Антидот
: 1 Анилин, перманганат калия Метиленовый синий (1 % раствор), аскорбиновая кислота (5 %)
i2 Антикоагулянты (гепарин И по.) Протаминсульфат (1 % раствор), витамин К (1 % раствор)
3 Атропин Пилокарпин (1 % раствор), прозерин (0,05% раствор)
4 Барбитураты Бемегрид (0, 5 % раствор)
5 Барий и его соли Сульфат магния (100 мл 30% раствора внутрь)
6 Изониазид, фт и ваз ид Витамин Be (5 % раствор)
7 Кислоты Гидрокарбонат натрия (4 % раствор)
8 Тяжелые металлы Унитиол (5 % раствор), тетацин-кальций (10 % раствор)
9 Метиловый спирт (метанол), этиленгликоль Этиловый алкоголь: 30% раствор — внутрь. 5 % раствор — внутривенно
10 Мы шь яков истый водород Мекаптцд (4) % раствор)
11 Неслецифический сорбент медикаментозных стредств (алкалоидов, снотворных препаратов) Активированный уголь
12 Нитрат серебра Хлорид натрия (10 % раствор)
13 Окись углерода, сероводород Кислород (ингаляция)
14 Пахикарпин Прозерин (0,05 % раствор), АТФ (1% раствор), витамин Be (1 % раствор)
15 Препараты опия (морфин, промедол) Атропина сульфат (0,1 % раствор)
16 I — Сердечные гликозиды Тетацин-кальций (10 % раствор), хлорид калия (0,5% раствор), агропина сульфат 9),1 % раствор)
! 17 Синильная кислота Нитрит натрия (1 % раствор), тиосульфат натрия (30 % раствор]
! 18 н--— Укусы змей Специфическая противоэмеиная сыворотка
, 19 — Формалин Хлорид аммония (3 % раствор) или карбонат аммония (3 % раствор)
i 20 I Фосфорорганические вещества Реактиваторы холинэстеразы: атропин (0,1 % раствор), иэонитроэии (3 мл 40 % раствора)
111
11. СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ
ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ИЗ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Различают следующие виды кровотечений: 1
1) по источнику кровотечения - артериальное, венозное, арте-
рновенозное и капиллярное (паренхиматозное);
2) по направлению вытекания крови - наружное и внутреннее; rJJ
3) ио времени возникновения — первичное и вторичное. *
внимание! Артериальное кровотечение составляет по- [Л
давляющее большинство кровотечений и i ; /
представляет следующие опасности для по- ; 1'1
t страдавших: J!
1) угрозу смертельного исхода в связи е кро- " у,1
вопотерей; ;
2) возможность омертвения дистальной час- ; ;p!j'
ти конечности при повреждении питающей
ее артерии. -Ь
!
Артериальное кровотечение при повреждении сравнительно
крупных стволов должно быть быстро и надежно остановлено.
Все методы остановки кровотечения moivt быть разделены на \
две группы:
— способы временной остановки кровотечения;
— способы окончательной остановки кровотечения.
IlMtl
112
11.1. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ
Одним из способов временной остановки кровотечения являет-
ся пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреждения.
Возможность экстренного прижатия артерии пальцем к кости
определяегастефтоио^^
- поверхностным прохождением артерии (между пальцем и ар-
терией не должно быть мощных мышц);
- кость должно располагаться непосредственно под артерией.
Последовательность действии:
1. Определение точки пальцевого прижатия при перекрещивании
проекционной линии артерии с подлежащим участком кости.
2. Рациональное положение пальцев для эффективного прижатия
артерии с наименьшим усилием.
3. Адекватное применение вектора пальцевого давления.
11 .1.1. Пальцевое прижатие общей сонной артерии
1. Точка пальцевого прижатия артерии находится на пересечении
проекционной линии артерии, проводимой от середины расстоя-
ния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного до
грудиноключичного сустава, с сонным бугорком VI шейного по-
звонка
2. Врач располагается лицом к пострадавшему. Первый палец рас-
полагается на передней поверхности шеи в точке прижатия, ос-
тальные пальцы -на задней поверхности шеи.
3. Для прижатия артерии к сонному бугорку нужно стремиться
приближать пальцы друг к другу в строго сагиттальном направле-
нии:
— если направление давления будет отклоняться кнаружи,
то общая сонная артерия соскользнете поперечной) отростка
и попытка остановить кровотечение будет иежМхжгивной;
~ при давлении в медиальном направлении можно сда-
вить трахею и вызвать асфиксию.
11.1.2. Пальцевое прижатие лицевой артерии
1. Проекционную линию артерии проводят от середины длины тела
ижне челюсти (передний край жевательной мышцы) до
диал ьного угла глаза. Точка пальцевого прижатия находится на
-тет1ерег^ченияпроекцигжной лиши и ( ( [хушпь! геля нижней
HTW К ТТЛ *
113
2. Врач располагается лицом к пострадавшему. Сложенные пальцы
накладывают на тело нижней челюсти, а дистальную (фалангу
большого пальца помещают в точку прижатия. Сводя пальцы,
прижимают лицевую артерию к телу нижней челюсти.
3. Для эффективного прижатия артерии вектор должен быть ори-
ентирован в горизонтальной плоскости. Давление сверху вниз
может привести к соскальзыванию пальца с края нижней челюс-
ти. При давлении снизу вверх эффективность пальцевого при-
жатия резко снижается, кроме того, может бьпъ сдавлена краевая
ветвь нижней челюсти лицевого нерва.
11.1,3. Пальцевое прижатие поверхностных
артерий лобно-теменно-затылочной области
1. Поверхностные артерии лобно-теменно-затылочной области
имеют радиально-восходящее направление к верхней точке голо-
вы (макушке). Между артериальными стволами хорошо развиты
анастомозы. Поэтому для остановки кровотечения используют не
точечное давление дистальной фалант пачьца, а линейную комп-
рессию по окружности раны к своду черепа.
2. Для остановки кровотечения разведенные большие и указатель-
ные пальцы обеих рук укладывают в виде кольца на мягкие ткани
лобно-теменно-затылочной области в окружности раны.
11.1.4. Пальцевое прижатие поверхностной
височной артерии
1. Проекционная линия поверхностной височной артерии проходит
от серед1шы скуловой дуги по направлению к макушке.
Точка пальцевого прижатия находится на 1-2 см выше сере-
дины длины скуловой дуги.
2. Врач должен находиться сбоку от пострадавшего. Сложенные
II-V пальцы укладывают на затылок, а дистальную фалангу
большого пальца—чуть выше середины скуловой дуги.
3. Давление должно щюизводиться в направлении снаружи внутрь
Резкое изменение компрессии в переднезаднем направлении мо-
жет сопровождаться повреждением ушно-височного нерва.
11.1.5. Пальцевое прижатие подключичной артерии
L I kui ьцевое прижатие подключичной артерии производят в сере-
дине верхнего края ключицы к бугорку передней лестничной
мышцы I [х<>ра.
1(14
2. Голова пострадавшего должна быть повернута в противополож-
ную сторону „
3 Врач занимает положение липом к пострадавшему. Сложенные
I] \ пальцы укладывают на заднюю поверхность трапецие-
видной мышцы. Дистальную фалангу большого пальца направля-
ют сверху вниз позади середины длины ключицы к I рсору. Из-
менение вектора в латеральном направлении может привести к
сдавлению плечевого сплетения вместо подключичной артерии.
Давление в медиальном направлении неэффективно.
11.1.6. Пальцевое прижатие подмышечной артерии
1. Проекционные линии подмышечной артерии:
- по переднему краю роста волос;
— на границе передней и средней трети ширины подмы-
шечной впадины;
— продолжение вверх sulcus bicipitalis medialis до наиболее
глубокой точки подмышечной впадины.
Точка пальцевого прижатия артерии соответствует перекресту
длины проекционной линии с головкой плечевой кости в глубине
подмышечной впадины.
2. Врач занимает положение лицом к пострадавшему. Сложенные
П-V пальцы помещают на дельтовидную мышцу. Дистальную
фаланту первого пальца укладывают в точку прижатия (глубо-
кая точка подмышечной впадины). Сводя пальцы, прижимают
артерию к головке плечевой кости.
3. Вектор должен быть ориентирован во фронтальной плоскости.
Изменение давления кпереди или кзади неизбежно приведет к
соскальзыванию пальца с головки плечевой кости.
11.1.7. Пальцевое прижатие плечевой артерии
1. Проекционную линию плечевой артерии проводят от самой глу-
бокой точки подмышечной впадины к середине расстояния между
медиальным надмыщелком плечевой кости и сухожилием двугла-
вой мышцы плеча (соответствует sulcus bicipitalis media)is).
2. Пальцевое прижатие артерии можно вы иол нить н верхней,
средней и нижней трети плеча. Врач занимает положение лицом
к постригавшему, располагаясь сбоку ся него. Рукой охватывают
»шею в охлпкжд вующем отделе так, чтобы дистальная фаланга
лыного пальца находилась но медиальному краю двуглавой
ывшы иН|ч ''-'ичалыиие пальцы располагались на лате*
115
ральпоп поверхности плеча. Сводя пальцы, производят прижатие
артерии к медиальной поверхности плечевой кости. Поверхност-
ное щипковое движение пальцев может привести к сдавлению
только двуглавоЙ мышцы плеча. Круговой охват кистью всей
толщи мышц плеча не обеспе1шваетэ(^|)екгнвпой остановки кро-
вотечения из плечевой артерии.
11.1.8. Пальцевое прижатие лучевой артерии
Проекционную линию лучевой артерии проводят через две
точки:
верхнюю - соответствующую медиальному краю сухо-
жилия двуглавой мышцы плеча (середина локтевой ямки);
нижнюю — расположенную на 0,5-1 см медиальное ши-
ловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка).
Пальцевое прижатие лучевой артерии можно выполнить в
нижней трети предплечья, прижимая артерию к лучевой кости в
соответствии с ходом проекционной линии.
11,1.9. Пальцевое прижатие бедренной артерии
1. Проекционную линию бедренной артерии проводят через две
точки:
верхняя—середина паховой связки;
нижняя—tuberculum addnctorium медиального надмыщелка
бедренной кости.
Точка пальцевою прижатия находится на пересечении проекци-
онной линии с верхней ветвью лобковой кости.
2. Врач находится лицом к пострадавшему. Сложенными в кулак
пальцами производят давление в направлении спереди назад и
сверху вниз.
3. Применение только переднезаднего вектора через паховую связ-
ку или давления в направлении сверху вниз неэффективно.
Резкое изменение компрессии в латеральном направлении может
привести к повреждению бедренного нерва.
1I алы (свое прижатие артерии позволяет без применения инст-
рументов быстро (хггапошггь кровотечение. Однако этот метод име-
ет существенные недостатки: ограниченность во времени из-за ус-
пик vгною уменьшен 1 ы силы давления; невозможность транспорт-
[ювки пострадавшего.
116
11.2. НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА
Пальцевое прижатие является первым этапом экстренной ос-
тановки кровотечения. В качестве второго этапа обычно используют
наложение жгута. Стандартный жгут представляет собой эластич-
ную резиновую полоску или трубку с устройством для закрепления.
В качестве импровизированного жгута можно использовать поясной
ремень, косынку, полотенце.
ВНИМАНИЕ!
1. Жгут накладывают на конечность проксималь-
нее раны и как можно ближе к ней для выключе-
ния из кровообращения минимального отдела ко-
нечности.
2. Обязательным является тканевая прокладка
под жгут для исключения повреждения поверх-
ностных нервов.
3. Жгутом в растянутом состоянии наклады-
вают несколько туров для увеличения зоны
компрессии.
4. Оптимальным является наложение жгута на от-
делы конечности с одной костью —плечо, бед-
ро:
— равномерно сдавливая ткани, жгут обеспе-
чивает надежную остановку кровотечения;
~ цилиндрическая форма исключает воз-
можность соскальзывания жгута.
Менее эффективно наложение жгута на отделы конечности с
двумя костями—предплечье, голень:
— в нижних отделах этих областей сосуды находятся меж-
ду костями, затрудняющими компрессию;
— верхние отделы имеют четко выраженную коническую
форму, способствующую соскал ьзы ва н и ю Ж1 ута.
Обязательна тщательная проверка фиксации концов жгута.
Преимущество использования жгута — быстрота и простота
применения
Существенным недостатком является О1раиичепис времени ис-
пользования жгута — не более 2 часов. Превышение этого вымени
^^юкения жгута может привести к развитию следующих схложне-
117
1 Некроз дистального отдела конечности в результате д ш к\ - now я»
ишемии.
2 Паралич поверхностных нервов в результате сдавления жгу-
том, наложенным непосредственно на кожу без мягкой проклад-
ки.
3 Турникетный шок, развивающийся нале снятия жгута вслед-
ствие острслй интоксикации организма продуктами метаболизма,
концентрирующимися в тканях ниже жгута.
118
12. СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ
ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Способы окончательной остановки кровотечения подразделяют
наследующие группы.
1. Механические способы — наложение лигатур на концы сосудов.
2. Физические способы — электро- н термокоагуляция.
3. Биологические способы — ускоренное тромбообразован не при
тампонаде биологическими тканями, использовании гемостати-
ческой губки.
4. Химические способы — местное применение перекиси водоро-
да, раствора патуторахлорнстого железа.
5. Шов сосуда для восстановления кдювотока по нему.
117
1 Некроз дистального отдела конечности в результате д tn < г пак>ii
ишемии.
2 Паралич поверхностных нервов в результате сдав. н-ния Ж1 у
том, наложенным непосредственно на кожу без мягкой проклад-
ки.
3 Турникетный шок, развивающийся после снятия Ж1уп< вслед-
ствие острой интоксикации организма продуктами метаболизма,
концентрирующимися в тканях ниже жгута.
120
. МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Кровоостанавливающий зажим должен яв-
ляться продолжением осн сосуда- Неправильно
накладывать кровоостанавливающий зажим
поперек сосуда, захватывая вместе с его стен-
кой прилегающую жировую и соединительную
ткань. Такая техническая ошибка затрудняет
последующее выделение концов сосуда.
4 . После наложения кровоехгганавливающего зажима конец артерии
на участке длиной 1 -2 см необходимо тщательно выделить с
помощью пинцета из окружающей жировой и соединительной
ткани. Критерием правильного выделения артерии является по-
явление матового оттенка ее наружной поверхности. Важность
освобождения стенки артерии от окружающей соединительной
ткани объясняется следующими обстоятельствами:
— соединигельная ткань обладает свойством рассасывать-
ся под давлением лигатуры, а ослабление давления лига-
туры может привести к ее соскальзыванию с конца сосуда
и появлению вторичного кровотечения;
— лигатура, наложенная на плохо выделенную артерию, ока-
зывается фиксированной к окружающим тканям, выскальзы-
вание пульс грующего конца сосуда из-под неподы окном лига-
туры неизбежно осложняется вторичным кровотечением.
Критерием правильного наложения лигатуры является пульса-
ция конца артерии вместе с наложенной на него лигатурой.
внимание! Влжльли надежности остановки кро -
вотечения с помощью перевязки артерии в ране
является обязательное наложение лигатур как
на центральный, так и на периферический ко-
нец артерии. Лигировать периферический ко-
нец артерии необходимо даже при отсутствии
признаков кровотечения из него (спустя неко-
торое время кровотечение из периферического
копир может возобновиться, особенно при
транспортировке пострадавшего).
5 . После перевязки сосудов в ране конечность должна быть иммо-
билизована.
В случаев произвести лигирование сюсуда непосредственно
НС н^едсгааляегся ™ смежным. Для остановки кровотечения в
ситуациях применяют перевязку артерии на щмпяжсиии.
121
12.2. ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИЙ
НА ПРОТЯЖЕНИИ
Перевязка артерий па протяжении - лшироваиие сосуда
вне раны (проксимальнее ее) в пределах неизм<шеиных тканей. По-
казаниями к перевязке артерий па протяжении являются:
1. Кровотечение нз раны в топоцхц|юанатомпч(Ч'ких областях е
особо сложной сннтонней (ягодичная область, лопаточная область,
глубокий отдел лица). Концы сосудов при раненпн этих областей
труднодоступны в глубине раны или могут скрыты*» н кос гных от-
верстиях.
2. Кровотечения из тонной раны. Гной оказывает разрушаю-
щее действие на стенку сосуда н тромбы. Кровотечение неизбежно
возобновится при отторжении лигатур и расплавлении тромбов.
3. Кровотечение из размозженной раны— найти концы сосу-
дов в такой рапе среди разрушенных тканей весьма затруднительно.
4. Кровотечение из р;шы, неположенной в области с рассыпной
формой! строения артерий (ранение языка).
Перевязка артерий на протяжении может применяться не
только как способ остановки кровотечения из поврежденного сосуда,
но и как метод его предупреждения перед выполнением некоторых
сложных операций: например, при высоких ампутациях или вычле-
нении (экзартикуляцни) конечности в тазобедренном или плечевом
суставе, при невозможности наложения жгута.
Неувязка на протяжении по сравнению с перевязкой сосудов э
ране применяется значительно реже.
Необходим общехирургический набор инструментов и лига-
турные иглы Кунера и Дешана.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для лигирования поверхностно расположен-
ной артерии применяют лигатурную иглу Де-
шана.
Для перевязки артерии, проходящей относи-
тельно глубоко, целесообразно использовать
лигатурную иглу Купера.
122
Оперативный прием при остановке кровотечения способом
лигирования артерии на протяжении заключается в выделении ар-
терии из влагалища сосудисто-нервного пучка и се перевязке.
Последовательность действий:
- Во избежание повреждений элементов сосудисто-нервного
пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью
«гидравлического разделения тканей».
- Вскрытие влагалища следует производить с помощью желобо-
ватого зонда. Перед наложением лигатур артерию тщательно вы-
деляют из окружающей ее соединительной ткани до достижения
известного критерия.
— Для подведения лигатур применяют лигатурные иглы.
- Подводить лигатурную иглу под артерию всегда следует с
«опасной» стороны - - со стороны крупной вены, прилежа-
щей к артерии; со стороны прилежащего к артерии нерва.
Нарушение этого правила может осложниться случайным по-
вреждением прилежащих к артерии элементов при выведении
нглы или ошибочным наложением лигатуры на все элементы
сосудисто-нервного пучка
— Нужно максимально щадить имеющиеся крупные боковые
ветви и накладывать лигатуру чуть ниже уровня их отхожде-
ния от основного ствола.
— Лучшие условия для кровотока создаются при остром угле
отхождения боковых ветвей, в то время как тупой угол отхож-
дения боковых сосудов от основного ствола затрудняет гемоди-
намику вследствие увеличения гемодинамического сопротивле-
ния.
Наиболее благоприятные условия для коллатерального крово-
тока и новообразования коллатералей существуют в областях с
развитыми мышцами.
Пересечение артерии между лигатурами является наиболее
простым и эффективным сгихт)бом улучшения коллатерального
кровгх/браи^шя
123
ВНИМАНИЕ!
При контузии стенки артерии, а также при
наложении на нее лигатуры происходит раз-
дражение симпатических нервных волокон,
являющихся вазоконстрикторами. Это сопро-
вождается рефлекторным спазмом коллате-
ралей, причем из кровотока выключается
артериолярное звено сосудистого русла.
Симпатические нервные волокна гцюходят в наружной оболочке
артерий. Для устранения ^дефлекторного спазма каъгатералей и мак-
симального раскрытия артериол одним из способов является пересе-
чение между двумя лигатурами стенки артерии вместе с симпати-
ческими нервными волокнами.
Метод окончательной остановки кровотечения с помощью нало-
жения лигатур в ране или на протяжении, хотя и является сравни-
тельно простым и вполне наложным, имеет и существенные недо-
статки:
— возможность развития гангрены конечности в ближайшем
периоде после операции;
— возникновение в отдаленные сроки при сохранении жизнеспо-
собности конечности так называемой «болезни перевязанного со-
суда», которая проявляется вследствие относительной недоста-
точности кровоснабжения тканей быстрой хтомляемсклгью конеч-
ности, периодически возникающими болями, атрофией мышц.
12.3. ВРЕМЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
АРТЕРИЙ
Остановка кровотечения и восстановление кровотока по круп-
ным артериям (с внутренним диаметром не менее 6 мм) на относи-
тельно короткий промежуток времени возлюжпа с помощью метода
временного протезирования. В качестве временного протеза можно
использовать прозрачную трубку из синтетических материалов
(полихлорвинил, силикон, полиэтилен и др.) или специальную Т-
образную канюлю.
Промытую раствором гепарина трубку вводят в дистальный и
проксимальный концы поврежденной артерии, закрепляя ее турни-
кетом.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Отрог стандартной Т-образной канюли исполь-
зуют для введения в артерию раствора гепарина,
дезагрсгантов.
Полуокружность временного прозрачного проте-
за в виде кольца должна быть видна па поверхно-
сти раны для контроля кровотока.
Пострадавшего с временным протезом можно транспортиро-
вать в лечебное учреждение для оказания ему специализированной
медицинской помощи.
Временный протез артерии позволяет восстановить и в тече-
ние некоторого времени поддерживать кровоток в конечности.
Недостатки способа временного протезирования:
- ограниченность применения по времени (как правило, не более
72 ч);
- возможность повреждения интимы при введении концов про-
теза в просвет сосуда и тромбирование его в последующем.
125
12.4. ШОВ СОСУДОВ
Для остановки кровотечения из крупных магистральных арн
рии оптимальной является методика восстаноктения нен|М‘рывшх гп
стенки HOBi^ewieiiiioro сосуда с помощью специатьных швов:
- шов сосуда, накладываемый при полном разрыве или наруше-
нии более 2/3 длины окружности, называется циркулярным;
- шов сосуда, накладываемый на края рапы сосуда, нг превыша-
ющей ’/3 длины окружности, называется боковым.
Способы наложения сосудистою шва делятся на две груи пы:
- ручной шов сосуда;
- механический шов сосуда.
Для успешного выполнения шва сосуда необходимо соблюдение
следующих условий.
1. Швы на сосуды следует накладывать только в асептических ус-
ловиях.
2. Необходим широкий доступ к месту повреждения сосуда.
3. Края сосуда должны быть жизнеспособными — их кровоснаб-
жение и иннервацию желательно сохранить, а для этого необходи-
мо бережно обращаться с боковые ветвями, отходящими от сосуда
вблизи места повреждения.
4. Следует бережно обращаться со стенкой сосуда вблизи линии
шва
— для временного прекращения кровотока и фиксации со-
суда на его концы накладывают только специальные мягкие
зажимы, изготовленные из упругого металла;
— можно использовать зажимы с регулируемым зазором
между брашнами.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для того, чтобы эти зажимы меньше травммро-
вали стейку сосуда, обычно на их концы надевают
мягкую резину (от хирургических перчаток).
126
5 Необходимо производить экономное иссечение («освежение»)
' концов поврежденного сосуда. При хирургической обработке кра-
ев раны сосуда следует иссечь размозженные концы, поврежден-
ную интиму, а также избыток наружной адвентициальном обо-
лочки
— при ранениях, нанесенных холодным оружием, иссека-
ют участки сосуда до 0,5 cxi с каждой стороны,.
- при огнестрельных ранениях иссекают участки до
10 мм.
Иссечение краев раны сосуда должно npoi вводиться безупречно
острым скальпелем или бритвой.
6. Для уменьшения натяжения в зоне шва сосуда производят мо-
билизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреж-
дения (без повреждения боковых ветвей). Используют также
сгибание конечности в ближайших суставах с иммобилизацией в
заданном положе! в ш.
7. Для увеличения диаметра просвета в зоне шва, концы сосуда
можно пересечь под углом 45 °.
ВНИМАНИЕ!
Нельзя допускать высыхания раны и стенки
сосуда, так как это повышает риск их трав-
мотивации. Смачивают концы сосудов и сте-
нок раны раствором, содержащим новокаин,
гепарин, хлористый натрий.
8. Для наложения швов следует применять сосудистые (при не-
обходимости — микрохирургические) иглодержатели и пин-
цеты.
9. Для наложения швов на артерию следует применять круглые
атравматичные иглы с монофиламеигными нерассасываюшимися
нитями.
10. Шовный материал должен обладать тромборезис гентпыми
свойствами.
Накладывая шов сосуда, необходимо предупредить позникно-
f-rvnrУСЛОВИ ’СПС*обСТВуюИ!ИХ образованию кровяных вихрей
Вмргт >ен!ности)и замедлению скорей: г и к)хиилока и месте шва.
имеете с тем линия ниш должна быть поднятью i ермп ичной.
127
Решение этих задач достигается с помощью специальных при-
емов.
1. Для восстановления непрерывности ингимы края сосуда при
сшивании выворачивают.
внимание! Недопустимым является попадание адвенты-
fyuu между концами сшиваемого сосуда, при-
водящее к его тромбированию в зоне шва. Для
этого непосредственно перед выполнением
сосудистого шва необходимо иссечь адвенты-
цию, которая обычно свисает с концов по-
врежденного сосуда.
2. Шовный материал, по возможности, не должен выступать в
просвет сосуда, замедляя кровоток.
внимание! Антиагрегационные свойства современных
шовных материалов (пролена, полиамида,
гул сутралена) позволяют в ряде случаев пре-
небречь этим правилом.
3. Перед затягиванием швов необходимо удалить все кровяные
сгустки из просвета соединяемых концов сосуда, промывая их ра-
створом гепарина
4. Для предотвращения сужения сосуда швы накладывают, отсптгя
от его края не далее 1 мм.
5. Для достижения герметичности расстояние между отдельными
швами нс должно быть более 1 мм.
Инструменты для шва сосудов:
—общин набор;
“Специальные инструменты (сосудистый н микрохирурги-
ческий наборы).
Требования, предъявляемые к инструментам для наложения
швов на с<х'уды:
128
— повышенная прочность при минимальной толщине,
__малое удельное давление рабочих частей на стенку сосуда,
— соответствие требованиям эрюномики,
— прецизионность рабочих частей;
- стабильность фиксации концов сосудов, их боковой стенки,
игл;
— надежность, отсутствие тенденции к излому.
Конструктивные особенности инструментов для шва сосудов:
- для повышения прочности и уменьшения массы предпочтитель-
нее их изготавливать из тантала или титана;
— для уменьшения удельного давления на ткани рабочие концы
инструментов расширены и уплощены;
— дтя повышения точности движения, особенно для манипуляций
на мелких сосудах, инструменты не имеют замка и удерживают-
ся в позиции «писчего пера»;
— дтя стабильной фиксации стенки сосудов и игл (для повышения
абразивности) используется напыление алмазной крошки на ра-
бочие концы инструментов;
Правила пользования инструментами:
1. Бережное обращение со стенкой сосуда Грубое наложение крово-
останавливающих зажимов может привести к раздавливанию
интимы и ускоренному тромбообразованию в просвете сосуда
из-за активизации тромбокиназы.
2. Обязательная удобная фиксация предплечий на специальных
подставках дтя выполнения прецизионных движений.
3. Положение инструментов в руке в позиции «писчего пера» для
повышения точности движений.
4. Постоянный визуальный контроль в операционном поле ,за поло-
жением рабочих концов инструментов во избежание случайных
повреждений.
Факторы кровотока, которые h^/jxojhmo учитывать при нало-
жении швов на сосуды.
Адекватность кровсюнабжг.ч iия < хм i i ю-1и влстся рабх ггс >й сердца и
Функцией артерий.
Изменение микроциркуляции в тканях обуслок’кчю не только
сосг ынием крглилихлнях с/к:удов, но ц ддплеиш-м в них К|юви, а так-
-модииамическим <лгфотивленисм i к j шг | к рических сосуд* )н.
129
внимание! Си имение артериального давления является
(предпосылкой к тромбированию сосуда, осо-
бенно при наложении сосудистого шва.
В связи с этим кратковременная послеопера-
ционная гипертензия, обеспечиваемая служ-
бой интенсивной терапии, является факто-
ром, уменьшающим риск тромбообразования
по линии шва сосуда.
Последовательность действий при наложении сосуд пегого пж
1. Участок артерии гшгроко обнажают доступом непосредственно че-
|эез рану или после рассечения мягких тканей в проекции сосуда.
2. Сосуд выключают из кровотока с помощью сосудистых зажимов
или эластичных турникетов.
3. Сгусгки крови удаляют из просвета сосуда поочередным приот-
крываннем зажимов на центральном и периферическом концах ар-
терии. Просвет сосуда промывают физиологическим раствором с
гепарином.
4. Края поврежденною сосуда экономно иссекают.
5. Боковой шов на артерию накладывают продольно или поперечно.
6. В основе большинства современных способов ручного циркуляр-
ного шва лежит классическая техника шва сосуда по А. Каррелю:
— концы артерии прошивают тремя узловыми швами-
держалками на равном расстоянии друг от друга;
— растяшвая поочередно держалки, придают сшиваемому
участку линейную форму:
— накладывают между смежными держалками непрерыв-
ный обвивной шов через все слои сосуда;
— после прошивания каждой */3 длины окружности нить
обвивного шва связывают с держалкой.
7. Места вкола и выкола иглы должны находиться на одном и том
же уровне во избежание деформации линии шва или перфорации
задней стенки артерии.
8. Поочередно снимают зажимы или турникеты с периферического
и центрального конца артерии. Кровотечение через линию шва
останавливают прикладыванием марлевых шариков, смоченных
теплым физиологическим раствором. Прп необходимости накла-
дывают дополнительные узловые швы.
9. Зону сосудистого шва тщательно прикрывают холмил кгюно-
снабжаемыми тканями.
is к № 48
130
Ручной шов сосуда позволяет за счет восстановления непре-
рывности стенки магистральной артерии не только остановить кро-
вотече1«1е.ноисохра)11пъж1гзнес11особпостътк;и1ен.
Крутовой ручной (ио способам А. И. Морозовой, А. А. Полянце-
ва) шов сосудов (рис. 7).
Рис. 7. Виды круговых ручных сосудистых швов:
1 - шов Карреля с тремя держалками; 2 - шов Морозовой с
двумя держалками; 3 — шов Блелока — Полянцева с захлестом.
Трудности и недостатки ручного шва сосудов:
- в процессе операции трудно контролировать точность сопо-
ставления интимы с интимой при каждом стежке. Накапливаю-
щиеся мелкие технические погрешности могут привести в по-
следующем к образованию тромба в месте шва;
- время, затраченное на наложение швов, может быть значи-
тельным;
— имеются технические трудности при сшивании сосудов мало-
го калибра, требующие для их преодоления операционной оптики,
специальных прецизионных инструментов и шовного материала,
а также соответствующей подготовки хирурга.
ВНИМАНИЕ!
Критериями правильного выполнения опера-
ции шва артерий являются:
1. Хорошая пульсация сосуда к периферии от
линии шва.
2. Удовлетворительные показатели плетиз-
мографии и ультразвукового исследования.
3. Нормализация цвета и температуры ко-
жи кровоснабжаемого уиастка.
Удовлетворительное состояние линии шва.
Отсутствие от юга аш гпального сегмента
конечности.
131
Для наложения механическою шва сосудов применямуг специ-
альные аппараты, состоящие из следующих основных частей:
— скрепочного «магазина» (двух полувтулок с набором П-об-
разных титановых или танталовых скрепок в подающих щелях).
Под действием толкателя П-образные скрепки выходят из по-
дающих щелей, прошивая стенки сосуда;
— упорной части (двух полувтулок, имеющих принимающие
щели для загибания концов П-образных скрепок);
— двух плоских раздвижных Г-образных зажимов для фикса-
ции разбортованных (развальцованных) концов сосуда соответ-
ственно на скрепочной и упорной втулках;
— двух Г-образных зажимов для временного пережатия концов
сосуда;
— фиксатора для соединения обеих частей аппарата;
— рычажного привода для приведения аппарата в действие.
Принцип механического шва заключается в том, что концы со-
суда проводятся через специальные втулки, внутренний диаметр
которых соответствует наружному диаметру сосуда. Затем концы
сосуда выворачивают (развальцовывают) на этих втулках. Концы
сосуда сближают и фиксируют обе части аппарата в исходном по-
ложении. Нажатием на рычаг аппарата развальцованные участки
сосуда прошиваются металлическими скрепками аналогично соеди-
нению листов бумаги степлером. После этого освобождают сосуд от
зажимов и втулок.
Существенными преимуществами механического сосудистого
шва являются:
— обеспечение прецизионности прилегания интимы к интиме;
— достижение полной герметизация линии швов;
— быстрота сшивания сосуда.
Однако механический шов сосудов обладает и рядом недостат-
ков:
— преимущества механического шва могут быть реализованы
только на пластичных сосудах, концы которых можно легко вы-
вернуть. Этому препятствует атеросклероз;
работа аппарата требует сравнительно большого операци-
онного доступа и выделения сосуда на значительном протяже-
нии.
132
13. ОСОБЕННОСТИ ДОСТУПОВ
К МАГИСТРАЛЬНЫМ АРТЕРИЯМ
Для перевязки на протяжении необходимо выполнение опера-
тивного доступа на основе проекционных линий артерий.
внимание! В качестве ориентиров для определения про-
екционной линии артерии предпочтительнее
использовать наиболее просто выявляемые и
несмещаемые костные выступы. Использование
в качестве ориентиров для проведения проек-
ционной линии контуров мягких тканей мо-
жет привести к ошибке, так как при отеке,
гематоме, флегмоне форма соответствующего
отдела конечности может измениться и про-
екционная линия будет неверна.
Обычно для обнажения артерии применяют прямой доступ
(строго по проекционной линии), послойнорассекая ткани. Использо-
вание прямого доступа позволяет подойти к артерии кратчайшим
путем, уменьшая операционную травму и трудоемкость операции.
Однако в ряде случаев использование прямого доступа может
привести к осложнениям:
кровотечению и воздушной эмболии (например, при повреждении
подмышечной вены, прикрывающей одноименную артерию спе-
реди и медиально);
повреждению нерва или возможности его вовлечения в послеопера-
ционный рубец при обнажении артерии.
Во избежание указанных осложнений следует применять околь-
ный доступ — несколько в стороне от проекционной линии.
Требования, предъявляемые к доступам:
1. Широта и малотравматичность.
2. Необходимость создания «комфортных» условий в ране для ис-
ключения случайных повреждений соседних элементов сосудис-
то-нервного пучка.
3. &хможносгь расширения операционной раны.
вмс/жносгьсы/хгшо мажорировать и п|юделах операционной
Минимально лим<|)атичсских сосудов для предуп-
реждения лимфореи.
133
13.1. ДОСТУП К ОБЩЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
Положение больного—на спине, под лопатки подложен валик,
голова повернута в сторону, противоположную операции.
Проекционную линию следует проводить через две точки:
- верхнюю — соответствующую середине расстояния между
углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка;
— нижнюю — грудиноключичный сустав.
ВНИМАНИЕ!
Указанная проекционная линия верна только
для «обычной» формы шеи. У людей с корот-
кой и толстой шеей проекционную линию об-
щей сонной артерии следует проводить через
верхнюю точку, находящуюся на 1,5 см кпереди
от угла нижней челюсти, и нижнюю — от-
ступя на 1 см медиальнее от грудиноключично-
го сустава. У людей с очень длинной и узкой
шеей проекционная линия должна проводиться
через верхнюю точку, отстоящую на 1.5 см
кпереди от вершины сосцевидного отростка и
нижнюю точку, находящуюся на 1,5 кнаружи
от грудиноключичного сустава.
Последовательность действий:
— для обнажения общей сонной артерии в лопаточно-трахеаль-
ном треугольнике разрез по проекционной линии производят от
нижнего края щитовидного хряща вдоль переднего края грудино-
клюш1чно-сосцев11дной мышцы;
— рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхно-
стную фасцию;
— производят рассечение по желобоватому зонду передней
стенки влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы;
— оттягивают кивательную мышцу кнаружи пластинчатым
крючком Фарабефа;
— вскрывают заднюю стенку фасциального влагалища грудино-
ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией, и
стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка
медиального треугольника шеи;
— сосуды обнажают после того, как лопаточно-подъязычную
мышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подъязычную мышцу
вместе с боковой допей щитовидной железы отвадят медиально
— после выделения блуждающего нерва и внутренней яремной
вены обнажают общую сонную артерию.
134
13.2. ДОСТУП К ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ
Положение больного - на спине, рука отведена под прямым
углом но отношению к туловищу и уложена на приставной столик.
Голова больного повернута в сторону противоположную операции.
Проекционная линия подключичной артерии:
- верхнемеднальный отдел - задний кран грудиноключично-
сосцевидной мышцы;
— средний отдел — середина ключицы.
Последовательность действии:
- по проекционной линии производят рассечение кожи, подкож-
ной жировой клетчатки и поверхностной фасции;
- по желобоватому зонду рассекают фасции шеи, после чего между
двумя лигатурами пересекают лопаточно-иодтлзьгчную мышцу;
- обнажают верхний край подключичной вены;
маленькие Для предупреждения случайного поврежде-
хитрости ния подключичной вены ее следует защитить
z-, пластинчатым крючком Фарабефа.
ключицу в зоне разреза по окружности освобождают от
надкостницы с помощью прямого и изогнутого распаторов Фара-
бефа;
— по сторонам от линии будущего распила просверливают два
отверстия для костного шва;
проволочной пилой Джильи перепиливают ключицу, а однозу-
быми крючками ее концы разводят в стороны;
- по желобоватому зонду пересекают подключичную мышцу. За-
тем также с помощью желобоватого зонда вскрывают ключично-
грудную фасцию;
- между двумя лигатурами пересекают v. cephalica;
135
— между расположенными латерально пучками плечевого сплете-
ния и лежащей медиально подключичной веной осторожно выде-
ляют подключичную артерию.
ВНИМАНИЕ!
Подключичную вену следует отводить в сто-
рону максимально осторожно. Отрыв устья
V. cephalica может привести к воздушной эм-
болии или сильному кровотечению.
136
13.3. ДОСТУП К ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ
Положение больного — на спине, рука уложена на подставку
под прямым утлом к туловищу.
Проекционные линии подмышечиоп артерии:
1. По переднему краю роста волос (линия IШ. Пирогова).
2. На границе передней и средней трети ширины подмышечной
ямки (линия Лангенбека).
3. Продолжение вверх s. bicipitalis medialis до наиболее глубоковй
точки подмышечной впадины (линия Лнсфраика).
внимание! Ддд исключения случайного повреждения под-
мышечной вены следует применять окольный
доступ длиной 9-Ю см, отступя кпереди на
1—1,5 см от проекционной линии.
Последовательность действии:
— послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по-
верхностную фасцию;
— после вскрытия собственной фасцию следует войти во влага-
лище клювовидно-плечевой мышцы;
- рассекая по желобоватому зонду заднюю стенку влагалища
этой мышцы, с латеральной стороны подходят к подмышечной ар-
терии.
137
13.4. ДОСТУП К ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Положение больного - на синие, рука отведена под углом 90е
к туловищу и уложена на подставку.
Проекционная линия плечевой артерии соответствует sulcus
bicipitalis medialis. Ее следует проводить от наиболее глубокой точки
подмышечной впадины к середине расстояния между медиальным
надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы.
ВНИМАНИЕ!
Для предупреждения врастания в послеопе-
рационный рубец срединного нерва следует к
плечевой артерии применять окольный дос-
туп.
Последовательность действий:
— разрез проводят над двуглавой мышцей плеча в соответствую-
щей трети области, отступя на 1-1,5 см кпереди от проекци-
онной линии;
- послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, по-
верхностную фасцию;
— после рассечения собственной фасции медиальный край двугла-
вой мышцы плеча отводят кнаружи;
— рассекают по желобоватому зонду заднюю стенку влагалища
двуглавой мышцы плеча (переднюю стенку влагалища сосудисто-
нервного пучка) и выделяют плечевую артерию.
138
13.5. ДОСТУП К ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Положение больного - на спине, рука отведена под углом 90°
к туловищ}’ н уложена на подставку.
Проекционную линию лучевой артерии проводят через две
точки:
верхнюю — медиальный край сухожилия двуглавой мыш-
цы плеча (середина локтевой ямки);
нижнюю — на 0,5 - 1 см медпальнее шиловидного отро-
стка лучевой кости (пульсовая точка).
Последовательность действий:
— для обнажения лучевой артерии следует послойно рассечь
кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию;
— после рассечения собственной фасции артерию находят в про-
межутке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем за-
пястья.
ВНИМАНИЕ!
Собственную фасцию следует рассекать с
максимальной осторожностью, так как не-
посредственно под ней проходит лучевая ар-
терия.
Плечелучевая мышца занимает самое лате-
ральное положение среди мышц первого слоя.
Лучевой сгибатель запястья отличается ши-
роким толстым сухожилием.
139
13.6. ДОСТУП К ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ
Положение больного - на спине, рука отведена под углом 90е
к туловищу и уложена на подставку.
Проекционную линию локтевой артерии проводят от медиаль-
ного надмыщелка плечевой кости до гороховидной кости.
ВНИМАНИЕ!
Проведенная таким образом проекционная
линия верна только для средней или нижней
трети предплечья.
Проекционная линия локтевой артерии в верхней трети пред-
плечья соответствует прямой линии, соединяющей медиальный край
сухожилия двуглавой мышцы плеча с точкой на границе верхней и
нижней трети расстояния между медиальным надмыщелком плеча и
гороховидной костью.
Последовательность действий:
— обнажение локтевой артерии в средней и нижней трети
предплечья проводят разрезом длиной 6-8 см;
— послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, по-
верхностную фасцию;
- - поверхностный листок собственной фаецни вскрывают по же-
лобоватому зонду;
— находят промежуток между поверхностным сгибателем паль-
цев и локтевым сгибателем запястья.
ВНИМАНИЕ!
Для выделения локтевой артерии над повер-
хностным сгибателем пальцев следует рас-
сечь глубокий листок собственной фасции.
Поверхностный сгибатель пальцев имеет
выраженную мышечную часть, а локтевой
сгибатель запястья имеет вид «гусиного
пера*.
140
13.7. ДОСТУП К БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ
Положение бального - на era те. Нога несколько отведена в сторо-
ну, согнута в копенном и тазобедра п ю.м суставах 11 рол |рована кнаружи.
' ’ Проекционную линию бедренной артерии проводят через две
точки:
- верхнюю - соответствующую середине паховой связки;
- нижнюю - на tuberculum adductorium внутреннего надмы-
щелка бедренной кости.
ВНИМАНИЕ! Для'проведения указанной проекционной линии
Кэна конечность должна быть согнута в тазо-
f бедренном и коленном суетам и ротирована
кнаружи.
Совпадение хода бедренной артерии с проекци-
онной линией Кэна наблюдается в 46,1% при
форме бедра в виде умеренно выраженного ко-
нуса. В 34% совпадение проекционной линии Кэна
с ходом бедренной артерии происходит лишь в
нижней точке. Верхняя точка проецируется на
среднюю %, длины паховой связки (при выра-
женной конусовидности бедра). В 19,1% верхняя
точка проекционной линии находится на грани-
це медиальных '*/.> и латеральных ?/ длины па-
ховой связки, а нижняя — у заднего края при-
водящего бугорка. Бедро при этом, как правило,
имеет цилиндрическую форму.
Последовательность действий:
— для обнажения бедренной артерии под паховой связкой по
проекционной линии на расстоянии 8-10 см рассекают кожу,
подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию;
— по желобоватому зонду рассекают широкую фасцию.
ВНИМАНИЕ!
Л
В средней трети бедра в пределах бедренного
треугольника после pact ечт/н я на гуютяжепии
8-10 см кожи, подкожной жировой клетчатки,
поверхностной фасции и широкой фасции вхо-
дят но влагалище портняжной мышцы. Указан-
ную мышцу следует отвести пластинчатым
крммком Фарабефа кнаружи. После рассечения
зш/неи стенки влагалищу :япой мышцы присту-
пагот к выделению бедренной артерии.
141
Для обнажения бедренной артерии в нижней трети бедра
рассечение поверхностных слоев до lamina vastaadductoria производи
вышеош icai п еым способом.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
1 . Для доступа к артерии ориентиром служит
портняжная мышца и сухожилие большой
приводящей мышцы.
2 . Lamina vasloadductoria идентифицируют по
выходящему через отверстие в ней n. saphenus
и a. genu dcscendens.
По желобоватому зонду, введенному через верхнее отверстие
приводящего канала, вскрывают lamina vastoadductoria и приступают
к выделению бедренной артерии.
142
13.8. ДОСТУП К ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ
Прямой доступ.
Положение больного - на животе.
Проекционная линия подколенной артерии соответствует про-
дельной осн подкатешюй ямки.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ!
Конечность слегка согнута в коленном суставе.
Прямой доступ заключается в рассечении на
протяжении 8-10 см кожи, подкожной жи-
ровой клетчатки и поверхностной фасции.
Рассечение собственной фасции обязательно
следует производить но желобоватому зонду.
Перед рассечением собственной фасции обя-
зательно следует идентифицировать v. sap-
hena parva. Разрез собственной фасции следу-
ет выполнить несколько отступя от нее в
сторону. Мнемоническое правило для запоми-
нания синтопии элементов сосудисто-нервно-
го пучка подколенной ямки — «НЕВА» в на-
правлении сзади кпереди. Поэтому перед вы-
делением подколенной артерии следует
пластинчатым крючком Фарабефа отвести
кнаружи большеберцовый нерв и подколенную
вену.
Доступ к подколенной артерии через «жоберову ямку».
Положение больного — на спине, с согнутой ногой в тазобед-
ренном и каленном суставах. Нога ротирована кнаружи.
Последовательность действий:
разрез длиной 7-8 см проводят по проекционной линии бед-
ренной артерии до медиального надмыщелка бедренной кости;
вводят назад портняжную мышцу после вскрытия ее влагали-
ща;
обнажают нежную, полусухожильную и пол у перепончатую
мышцы, юлорые гакжег/пюля! клади. Таким образом, подходят к
143
сосуднстонервному пучку подколенной ямки с медиа,тьмой ста
роны.
ВНИМАНИЕ)
Подколенная артерия занимает медиальное
положение; кроме того, с этой стороны от-
ходящие от нее ветви имеют наименьший
диаметр.
144
13.9. ДОСТУП К ПЕРЕДНЕЙ
большеберцовой артерии
Проекционная линия передней большеберцовой артерии:
верхняя точка - середина расстояния между бугристостью
большеберцовой кости н головкой малоберцовой кости;
нижняя точка — середина расстояния между лодыжками.
Положение больного - на спине. Нот согнута в коленном су-
ставе. Стопа упирается в столешницу
Последовательность действий:
- при доступе в верхней половине голени разрезом длиной
7-8 см по проекционной линии рассекают кожу, подкожную
клетчатку, поверхностную фасцию. По желобоватому зонду
вскрывают собственную фасцию над промежутком между пере-
дней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев.
В глубине межмышечной борозды иа межкостной .мембране нахо-
дят и выделяют переднюю большеберцовую артерию;
— при доступе в нижней половине голени после рассечения вы-
шеуказанных поверхностных слоев вскрывают собственную фас-
цию над промежутком между передней большеберцовой мышцей
и длинным разгибателем большого пальца.
145
13.10. ДОСТУП К ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ
АРТЕРИИ
Проекционная линия:
верхняя точка—1,5-2 см кнутри от медиального края больше-
берцовой кости;
нижняя точка—середина расстояния между пяточным (ахилло-
вым) сухожилием и медиальной лодыжкой.
Последовательность действий:
— для обнажения задней большеберцовой артерии в верхней
трети голени по вышеуказанной проекционной линии разрез
проводят от середины подколенной ямки вниз иа 10—12 см;
— по желобоватому зонду вскрывают фасциальный канал v.
saphena parva и п. cutaneus surae medialis;
— указанные элементы отводят медиально пластинчатым крюч-
ком Фарабефа;
— раздвигают головки икроножной мышцы и затем рассекают
камбаловидную мышцу.
Обнажение заш той большеберцовой артерии в средней трети голени
— разрез длиной 10-12 см выполняют ио медиальной поверх-
ности этого отдела конечности по проекционной линии;
— после рассечения кожи, поверхностной фасции в подкожной жи-
ровой клетчатке по желобоватому зонду рассекают собственную
фасцию;
— затем отводят в сторону медиальный край икроножной мышцы;
— рассекают камбаловидную мышцу;
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Камбаловидную мышцу осторожно рассекают
скальпелем до появления в глубине раны блес-
тящей пластинки Бергмана.
— осторожно рассекая пластинку Бергмана по желобоватому зон-
ду, проникают в голенно-подколенный канал и идентифицируют
заднюю большеберцовую артерию, проходящую медиально от
большеберцового нерва.
146
14. ДОСТУПЫ К МАГИСТРАЛЬНЫМ
СОСУДАМ ДЛЯ
РЕКОНСТРУКТИВНО-
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ
ОПЕРАЦИЙ
Наряду с описанными ранее доступами к машетральным арте-
риям можно использовать при неооходим(х?ти наложения сосудистого
шва следующие доступы.
14.1. ДОСТУПЫ К ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Положение больного - на спине, под лопатки подложен валик,
голова повернута в сторону, противоположную операции.
Проекционная линия правой позвоночной артерии проводится
от сонного бугорка до точки, расположенной на 2 см кнаружи от гру-
диноключичного сустава. Слева проекционная линия проводится от
сонного бугорка до точки, отстоящей на 1 см латеральнее грудино-
ключичного сустава.
ВНИМАНИЕ!
Наиболее часто используют доступы к позво-
ночной артерии по Кохеру, А. А. Полянцеву,
Кюттнеру, Шассенъяку.
По Шассенъяку проводят разрез длиной 6 8 см вдоль задне-
го края грудияою/ючиш1о-с<хцеви/шой мышцы. Разрез закшгчивают
на уровне верхнего края ключицы.
Доступ Кютгнера проводят по заднему краю грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы, продлевая сто медиальное до грудиноклю-
чичногосусгава. При лом рассекают обе ножки (рудиноключично-
оосцавдюй мышцы.
147
По Кохеру разрез длиной 6-8 см ведется вдоль переднего
края грудиноключично-сосцевидной мышцы, заканчивая его н-,
уров! ie верх1 /его края ключицы.
Способ А. А. Поляицева отличается от предыдущего разреза
продолжением но верхнему краю ключицы с пересечением ножек
фуд1шокл1ош1411о-сосцевпднойхп>шдц>1.
Наилучпше «объемные» соотношения в ране создаются при дос-
тупах А.А. Поляицева и Кюттнера, наихудшие - при доступе по
Шассеньяку (этот доступ оказывается наиболее травматичным)
Наименее травматичен доступ по Кохеру
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для всех доступов характерна прямая зависи-
мость между длиной шеи и объемными соотно-
шениями в райе: чем длиннее шея, тем доступ
просторнее. При длинной и узкой шее пред-
почтителен разрез Кохера, при короткой и
толстой шее - доступ Поляннева.
148
14.2. ДОСТУПЫ К ДУГЕ АОРТЫ И ОТХОДЯЩИМ
ОТ НЕЕ ВЕТВЯМ
ВНИМАНИЕ! Доступ к дуге аорты и устьям отходя-
щих от нее ветвей сопряжен с большой опе-
рационной травмой.
Операционными доступами служат
1. Продольная стернотомия да обнажения плечеголовного ствола и
левой общей сонной артерии.
2. Переднебоковая левосторонняя торакотомия по четвертому меж-
реберью да обнажения левой общей сонной артерии.
3. Различные комбинации продольной стернотомии и переднебоко-
вой торакотомии, а также с надключичным разрезом.
4. Т- образная стернотомия.
14.2.1. Переднебоковая торакотомия по четвертому
межреберью для подхода клевой подключичной
артерии
Положение больного — на спине, под лопатки подложен валик.
Последовательность выполнения:
— типичный переднебоковой разрез по четвертому межреберью
начинают от окологрудинной линии (у женщин он окаймляет снизу
молочную железу) и доводят до задней подмышечной линии;
— рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, собственную
фасцию над грудинной и реберной порциями большой грудной
мышцы, отсекают переднюю зубчатую мы ищу в области при-
крепления;
— выступающий край широчайшей мышцы спины выделяют и
оттягивают кзади, тупым способом обнажают межреберные
мыгшгы до уровня задней подмышечной линии;
затем приступают к рассечению межреберных мышц и плев-
ры ах/гветственио в четвертое межреберье;
149
МАЛЕНЬКИЕ
хитрости
Во избежание повреждении мсжребсриых
сосудов и нерпа разрез следует вести ближе к
верхнему краю нижележащего ребра. Чтобы
не повредить внутреннюю грудную артерию,
разрез заканчивают иод контролем пальца, на
1,5—2 см не доходя до края грудины.
— после вскрытия плевральной полости в рану следует ввести
мощный раиорасширитель. Для меныпей травматизации тканей
под бранши его подкладываются увлажненные марлевые с;ик|хл -
КН. Пересечения ребер, как правило, не требуется. Если же из-за
ригидности реберно-нозвоночных сочленений невозможно доста-
точно широко развести края раны, приходится пересекать ребер-
ные хрящи после перевязки межреберных сосудов.
ВНИМАНИЕ!
При случайном повреждении внутренней
грудной артерии может возникнуть сильное
кровотечение. В этих случаях пальцем при-
жимают артерию к грудине, а затем прогни-
вают и перевязывают оба конца поврежденно-
го сосуда.
Интенсивное кровотечение может быть вызвано также и по-
вреждением межреберных сосудов. Чтобы его остановить, также
прошивают и перевязывают оба конца сосуда, не захватывая в лига-
туру межреберный нерв, иначе впоследствии может возникнуть
мучительная невралгия.
14.2.2. Продольная стернотомия для обнажения
плечеголовного ствола и левой общей сонной
артерии
I Сложение больного — на спине.
Пос’1елователыюсть выполнения:
- срединный разрез кожи начинают на 2-3 см выше рукоятки
грудины и оканчивают иа 3-4 см ниже мечевидного отростка;
150
- рассекают фасцию, а затем надкостницу грудины. В нижнем
отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают
белую линию живота. Формируется туннель между задней по-
верхностью грудины н стернальной частью диафрагмы,
__q помощью стернотома выполняется продольное рассечение гру-
дины. После рассечения грудины производят тщательный гемос-
таз, втирая в ее края стерильный воск, прикладывая гемостати-
ческую губку и т. д. Продольную стернотомию можно также про-
изводить пилой Джильи, которую предварительно с помощью
корнцанга проводят по задней поверхности грудины. После окон-
чания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их спе-
циальными скобками или прочными швами. Для этого через меж-
реберье или через кость проводят 5-6 лавсановых нитей;
- после разведения краев грудины возможно обнажение правой
и левой плечеголовных вен, верхней полой вены, дуги аорты и
отходящих от нее ветвей.
ВНИМАНИЕ!
Стернотомия может быть также выполне-
на с помощью ультразвукового или лазерного
скальпеля.
14.2.3. Доступ к плечеголовному стволу
Для обнажения плечеголовного ствола наряду с вышеописанны-
ми доступами с успехом может быть использован доступ Б. В. Пет-
ровского (1949):
1. Выполняют кожный крестообразный разрез с центром в области
правого грудиноключичного сустава:
вертикальный разрез начинают гю переднему краю грудиио-
клвочичн<^^ мышшя на уровне нижнего к|хт щитовидного
хряща, затем он проходит через грудиноключичный сустав ио пра-
вому KjrdKj грудины до трегыяо реберного хряща;
горизонтальный разрез начина ил кнаружи гл левого фудиио-
,J10414 ^У'лака, проводят ио верхнему к]хгю рукоятки грудины чс-
лправ грудиноклкгги'гкый сустав до середины правой ключицы.
151
9 Кожно-фасциальные лоскуты отпрепаровывают, обнажают клю-
чицу и удаляют ее медиальную половину.
3 После отделения прикрепления грудиноключично-счхцешцион
мышцы скусывают часть рукоятки грудины в виде полукруга.
4 Рассекают в вертикальном направлении заднюю надкостницу
рукоятки грудины и в клетчатке средостения обнажают правую
плечеголовную bci iy
5 Медиально и кзади от этой вены идентифицируют плечеголов-
ной ствол.
152
14.3. ДОСТУП К ГРУДНОМУ ОТДЕЛУ АОРТЫ
Операционными доступами к грудному отделу нисходящей
аорты служат следующие.
1. Левосторонняя торакотомия по седьмому межреберью (выбор
межреберья зависит от уровня реконструктивно-восстанови-
тельной операции).
2. Торакофренолюмбото.чщя.
153
14,4. ДОСТУП К СУПРАРЕНАЛЬНОМУ ОТДЕЛУ
АОРТЫ
Универсальным доступом является торакофреноиараректаль-
нын доступ.
Положение больного - на правом боку валик подюжсн под по-
ясницу.
Доступ имеет следующие составляющие.
1. С левой стороны выполняют параректальный доступ от у|ювня
пупка (лобкового симфиза) до реберной дуги.
2. Послойно рассекают ткани по девятому или десятому межребе-
рьям, проводя тщательный гемостаз.
3. Слева вскрывают полость плевры.
4. Производят рассечение диафрагмы в проекции разреза по на-
правлению к аортальному отверстию диафрагмы.
5. Вскрывают дно левого бокового каната.
6. Вскрывая забрюшинное пространство, осторожно смещают
внутренности вправо и вверх.
7. Тупым способом обнажают супраренальный отдел аорты.
8. При необходимости пересекают поперек ножки диафрагмы.
ВНИМАНИЕ!
Четыре парные поясничные артерии после-
довательно отходят от задней поверхности
брюшной аорты на протяжении первых че-
тырех поясничных позвонков. В 41, 6 % случаев
на уровне TXJJ-Lf поясничные артерии явля-
ются источником формирования так называ-
емой артерии Адамкевича — главного ар-
териального сосуда нижней половины спинного
мозга. Поэтому при мобилизации задней
стенки аорты на уровне TXJJ-Lf следует ис-
пользовать щадящие оперативные приемы на
участке длиной 50 мм и шириной 10 мм. Если
при мобилизации брюшной части аорты не
удается избежать лигирования расположен-
ных а зоне «хирургического риска* пояснич-
ные артерий, то для исключения развития
параплегии они должны быть включены в кро-
воток путем реимплантации их устьев.
154
14.5. ДОСТУП К ЧРЕВНОМУ СТВОЛУ
Положение больного - на спине, под поясницу подложен ва-
лик
Последователььюсть выполнешш:
- обычным способом выполняют верхнесрединную лапа-
ротомию;
— далее порядок действий следующий.
1. Производят выделение и пересечение левой треугольной связ-
ки печени.
2. Край левой доли максимально отводят вправо (при этом все
действия необходимо производить крайне осторожно).
3. Обнажают участок диафрагмально-желудочной связки от
уровня левой диафрагмальной артерии до уровня левой желу-
дочной артерии.
4. Брюшной отдел пищевода мобилизуют, подводят резиновую
держалку и отводят его влево.
5. В бессосудистой зоне рассекают малый сальник в горизонталь-
ном направлении от срединной линии вправо на расстояние
40-60 мм.
6. Осторожно рассекают париетальную брюшину над верхним
краем поджелудочной железы.
7. Обнажают нижнюю поверхность диафрагмы.
8. Передний край аортального отверстия надсекают на 6-
10 мм.
9. Производят выделение, мобилизацию и пересечение правой ме-
диальной ножки диафрагмы.
10. Левый кран нижней полой вены с максимальными предосто-
рожностями смещают вправо.
11. После расширения хирургического подхода в поддиафрагмаль-
ном отделе находят верхний отдел брюшной части нисходящей
аорты и чревный ствол.
155
14.6. ДОСТУП К ИНФРАРЕНАЛЬНОМУ ОТДЕЛУ
АОРТЫ
Оптимальный оперативный доспи к Ш1ф|>арепалыюму отделу
брюшной аорты—срединпая лапаротомия от мечевидного отростка
до лобкового симфиза. Этот хирургический подход даст хороший обзор
нетолько инфраремалыюго отдела аорты, но и подвздошных схх-удои
В некоторых случаях используют поперечную лапаротомию с
расположением горизонтального разреза передней брюшной стенки
па 3-4 см выше пупка. Может быть использована ранее описанная
•юракофре!юшомботом) ы.
Для выделения конечной части брюшной аорты необходимо при-
держ! шаться следующей последовательности действий.
1. Производят рассечение париетальной брюшины по дну левого
бокового канала от уровня селезеночного угла ободочной кишки до
нижнегоотдела нисходящей ободочной кишки.
2. Нисходящую ободочную кишку максимально сдвигают в меди-
атьном направлении.
3. В забрюшинной клетчатке выделяют инфраренальнып отдел
брюшной аорты.
4. При необходимости выполняют мобилизацию левой почки и
отодвигают ее в сторону.
внимание! Особенностью топографии брюшной части
главного лимфатического коллектора является
fee расположение вблизи срединной линии по-
звоночника в щели между брюшной аортой и
нижней полой веной. При этом самая нижняя
часть грудного протока и его цистерны обычно
прикрыты задней поверхностью аорты. Верх-
няя часть грудного протока в поддиафрагмаль-
ном отделе располагается под медиальным
краем нижней полой вены. Указанные топогра-
фоанатомические особенности следует учи-
тывать для предупреждения случайного по-
вреждения главного лимфатического коллекто-
ра с развитием хил on ери moneyма.
Кроме того, следует обратить внимание на возможность ио-
^рождения нижней полой вены и поясничных артерий.
156
14.7. ДОСТУП К ПОДВЗДОШНЫМ АРТЕРИЯМ
Положение больного - - на спине, под ягодицы подкладывают
валик
Проекционная линия подвздошных артерии:
верхняя точка — пупок;
нижняя точка — середина паховой связки.
Доступы к внутренней подвздошной артерии подразделяются
на два вида:
1) внебрюшинные;
2) чрезбрюшинные.
Чрезбрюшинное обнажение общей, наружной и внутренней
подвздошной артерии (нижнссредннная лапаротомия) производят
после последовательного вскрытия переднего и заднего листков пари-
етальной брюшины.
Особенности внсбрюшинного доступа:
- разрез кожи проводят на 2 см выше паховой связки и парал-
лельно ей. Середина разреза должна пересекать проекционную
линию артерии;
- латеральный угол доступа должен соответствовать уровню
задней подмышечной линии (при необходимости разрез продол-
жают до нижнего края X ребра);
- медиальный угол доступа не доводят до лобкового бугорка на
расстояние 3- 4 см во избежание повреждения элементов, вы-
ходящих из поверхностного пахового кольца.
Последовательность выполнения:
— разрезают кожу с подкожной клетчаткой. При этом в подкож-
ной клетчатке определяют, перевязывают и пересекают между
лигатурами a. et v. epigastricae superfic tales;
— рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота;
— рассекают внутреннюю кгхую, а также поперечную мышцы жи-
*яа (при вглможности свободные нижние края этих мьшщ смеща-
ют кверху);
- рассекают внутрибрюшную фасцию;
- после рассечения вмутрибрюшной фасции тупым способом
раздвигакгг нредбрюшинную клетчатку, к kotojxjh прилежит
брюшинный мешок. При необходимости выделяют и перевязы-
вают a et V. cpigastrica inferior,
157
— брюшинный меток вместе с внутренностями в пределах рапы
(Хто}х)жно оттесняют медмалыю и несколько кпереди для обнаже-
ния передней поверхности m. iliacus;
_у медиального края этой мышцы определяется наружная под-
вздошная артерия. Кнутри от нее располагается наружная под-
вздошная вена, а еще более медиально — внутренняя под-
вздошная артерия и одноименная вела;
-двигаясь по ходу наружной подвздошной артерии ретроградно,
отыскивают место деления общей подвздошной артерии на на-
ружную и внутреннюю. Внутренняя подвздошная артерия по
отношению к наружной подвздошной артерии находится кзади и
медиально;
- после идентификации внутренняя подвздошная артерия тупым
способом выделяется на протяжении 3—4 см из жировой клет-
чатки.
внимание! Перед выделением подвздошных артерий
следует обязательно найти, взять на дер-
t жалки и отвести в сторону мочеточник
(при необходимости предварительно кате-
теризированный).
Проведение рабочей части инструментов
(турникетов) по задней стенке артерии дол-
жно осуществляться с максимальной осто-
рожностью. Под внутренней подвздошной ар-
терией проходит одноименная вена, стенка
которой с одной стороны тесно связана с этой
артерией, а с другой — с надкостницей
таза. Глубокое расположение, тонкостенностъ
вены и зияние ее просвета после повреждения
практически исключают возможность ее пере-
вязки или наложения сосудистого шва. При
проведении инструментов существует опас-
ность повреждения стенки вены с развитием
массивного кровотечения (нередко смертель-
ного).
158
15. ШОВ ВЕН
15.1. ОСОБЕННОСТИ ДОСТУПОВ
К МАГИСТРАЛЬНЫМ ВЕНАМ
Для обнажения верхней полой вены, как правило, произподят
продолыгую стер! 10Т0М1 но по ОШ icaj iной выше метод! нее.
Чрезбрюшинный доступ к нижней полой вене.
Для обнажения нижней полой вены чрезбрюшинным способом
применяют срединную лапаротомию. После выполнения лапарото-
мии порядок действий для подхода к нижней полой вене следую-
щий
1. Осуществляют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по
Кохеру обычным способом.
2. После мобилизации нисходящей части двенадцатиперстной
кишки и головки поджелудочной железы эти анатомические эле-
менты максимально отводят в медиальном направлении.
3. Рассекают париетальную брюшину образующую дно правого
бокового канала в верхнем отделе. Производят отслойку клет-
чатки в области правого изгиба ободочной кишки, верхнего от-
дела восходящей ободочной кишки и правого отдела поперечной
ободочной кишки. Этот отдел ободочной кишки после мобилиза-
ции смещают вниз и влево.
4. Обнажают предпочечную фасцию, по поверхности которой
подходят к нижней полой вене.
ВНИМАНИЕ)
Количество поясничных вен, впадающих в ин-
фрареналъиый отдел нижней полой вены, ко-
леблется от 1 до 9. С учетом особенностей
впадения поясничных вен, зоной «относи-
тельной безопасности» для выполнения под-
ходов к задней поверхности этого сосуда счи-
тается уровень Ltv. Зоной относительного
^хирургического риска» следует считать
уровень Lfll, на котором постоянно отмеча-
ется впадение правой гонадной и 1-2 пояс-
ничных вен в нижнюю полую вену.
159
Внебрюипшный доступ к нижней полой вене.
Обнажение нижней полой вены можно произвести и вигбрю-
ИППП1ЫМДОСТЛТЮМ.
Последовательность выполнения:
1. Предварительно выполняют пражкторониий иара^ктальиый
доступ без вскрытия париетальной брюшины. Длина разреза
10-12 см от реберной дуги вниз.
2. Тупым способом прямую мышцу живота отводят медиально.
3. Вскрывают заднюю стенку ее влагалища. После вскрытия виут-
рибрюшной фасции входят в предбрюшшшую клетчатку
4. Продвигаясь тупым способом спереди назад по направлению к
забрюшинной клетчатке, смещают брюшинный мешок вместе с
внутренностями медиально.
5. В глубине раны выделяют нижнюю полую вену
160
15.2. ШОВ ВЕН
Общие принципы техники шва сосудов относятся и ко шву вен.
Однако погрешности. которые moivt ие оказать существенного алия-
ния на благоприятный исход при вмешательствах на артериях, не-
редко приводят к неудачам при операциях на венах.
Особенности строения и функциошфования вен, которые не-
обходимо учитывать при выполнении швов:
— необходимость хорошего гемостаза диктуется тем, что в венах
тромбообразованию способствует медленный кровоток и сравни-
тельно низкие показатели внутрисосудистого давления;
— в строении стенки вен наблюдаются неодинаковые соотноше-
ния коллагена. Поэтому тонкостенная вена после рассечения спа-
дается, а вены, имеющие выраженный слой мышечных воло-
кон — спазмируются;
— магистральные подкожные пены голени и стопы по анатоми-
ческому и гистологическому строению больше напоминают арте-
рию, чем тонкостенную вену.
До наложения шва на вену следует убедиться в
отсутствии клапанов в зоне будущего анасто-
моза, так как прошивание створки клапана мо-
жет привести к сужению просвета вепы и
явиться причиной последующего тромбоза.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
К настоящему времени сформулированы следующие правила
наложения швов на вены.
1. Особо бережное обращение со стенками вен.
2. Предупреждение высыхания стенки вены в зоне операции.
3. Не следует излишне растягивать вену во избежание прорезыва-
ния иитимы.
Принципы наложения швов на нему:
1. Использование непрерывного обвивного шва.
2. Применение ручного егкгудиенл о шва для соединения вен; с его
помощью ааздажко сшивание вен любых дилм(^юв не зависимо
от состояния стежж соединяемых сосуд( >н
161
3. При наложении соустья между поверхностными и глубокими ве-
нами вначале прошивают снаружи внутрь вену имеющую утол-
щенную стенку, азатем изнутри наружу - тонкостенную вену.
4. Выбор диаметра атравматических игл производится в расчете
на шшболее тонкостенный из анастомозируемых сосудов.
5. В отличие от шва артерии, венозный шов выполняют с меньшим
натяжением нити.
6. По сравнению с артериями на вены можно накладывать более
редкие стежки — шаг шва примерно около 2 мм.
7. В некоторых случаях для повышения прочности тонкостенной
вены производят выворачивание се концов с целью удвоения
стенки.
8. Прошивание створки клапанов может привести к сужению про-
света вены. f
маленькие Места расположения клапанов можно опре-
ХИТРОСТИ
делить но более интенсивной окраске синусов,
так как в этих участках стенка вены истончена.
2. Для визуализации уровня клапанов можно
применить ретроградное введение физиоло-
гического раствора.
Особенности швов на стенку верхней и нижней полой вены:
1. Применение ручного обвивного непрерывного шва.
2. Обвивной шов для повышения герметичности линии швов дол-
жен быть двухрядным.
3. Для удобства наложения применяют встречную ориентацию
второго ряда швов.
b 1;|К № QX
162
16. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
МАГИСТРАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ
СОСУДОВ
При повреждении крупных лимфатических сосудов (травма,
операция) возникают следующие осложнения:
1. Лимфорея - истечение лимфы из раны мягких тканей нару-
жу.
2. Хилоторакс (односторонний или двухсторонний)-скопление
лимфы в грудной полости при повреждении грудной части
грудного протока или его притоков.
3. Хплопернтонеум — проникновение лимфы в брюшную по-
лость из дефекта начального отдела главного лимфатического
коллектора.
Для ликвидации этих осложнений применяются следующие
оперативно-хирургические действия:
1. Тампонада раны.
2. Лигирование концов поврежденного лимфатического сосуда.
3. Восстановление целости поврежденных лимфатических магис-
тралей с помощью сосудистого шва.
Тампонада раны является простейшим способом ликвидации
лимфореи из раны мягких тканей при повреждении лимфатичес-
ких сосудов относительно небольшого калибра. При повреждении
магистральных лимфатических сосудов (шейной части грудного
протока и его притоков) тампонада рамы для прекращения лимфо-
реи неэффективна. Для ликвидации лим<|юрси при повреждении
шейной части грудного протока оперативно-хирургическая помощь
состоит из следующих этапов:
1. Создание условий для улучшения идентификации главного
лимфатического колиюктора и рале.
Выделение концов поврежденного трудною щютока,
/ Лигирование концов поврежденного i рудного щютока или нос
с гановлеиия целости его стеики с помощью cocv/i истого шва
163
16.1 . СПОСОБЫ ИДЕНТИФИКАЦИИ ГРУДНОГО
ПРОТОКА В РАНЕ
При операциях на грудном протоке необходимо, чтобы в опера-
ционной ране он был хорошо виден. Все методы маркировки грудно-
го протока, облегчающие его идентификацию, можно разделить на
предоперационные и интраоперационные.
Наиболее простым методом идентификации грудного протока
в ране является предоперационный прием жирной пищи. Для ви-
зуализации грудного протока Б. В. Огнев (1953) предложил за
3 часа до операции давать больному 300 мл молока или сливок с
добавлением 50 г масла, 2 кусков сахара н 2 мл витамина В!у
В результате происходит обильное образование хилуса, н грудной
проток становится значительно лучше виден во время операции.
При хилорее наблюдается струйное выделение хилуса из отвер-
стия. Для получения аналогичной картины после начала наркоза
можно вводить больному в желудок через зонд растительное масло,
например, оливковое.
Интраоперационные методы визуализации грудного протока
основаны на поглощении им красителей, введенных в близко распо-
ложенные ткани. Для этого производят инъекцию в зоне оператив-
ного действия 4-5 мл 2 % раствора небесно-голубого пентамина,
индигокармина, синьки Эванса и др. Через несколько минут грудной
проток становится хорошо заметен.
164
16.2 . ДОСТУП К ПОВРЕЖДЕННОЙ ШЕЙНОЙ
ЧАСТИ ГРУДНОГО ПРОТОКА
Положение больного - на спине, под лопатки подложен валик,
голова повернута вправо (в сторону, противоположную операции).
Проекционная зона шейной части грудного протока ограничена:
1 С медиальной стороны — медиальным краем грудиноключпчно-
сосцевидной мъппцы;
2. Латерально - наружным краем грудиноключично-сосцевид-
ной мышцы;
3. Снизу - грудиноключичным суставом;
4. Сверху - линией, проведенной параллельно верхнему краю
ключицы и выше на 3,5-4 см.
Для ликвидации повреждения шейной части грудного протока
необходимо все оперативные действия проводить с з'чстом особенно-
стей его топографии и индивидуальной изменчивости.
ВНИМАНИЕ)
Для выбора способа обнажения грудного про-
тока на шее имеет значение связь особеннос-
тей топографии с расположением локальных
ориентиров, определяющих форму области.
Это касается локальных ориентиров, интег-
рационно связанных с величиной тангенса
угла, измеряемого между средней линией и
перпендикуляром, опущенным из верхней вы-
резки щитовидного хряща на ключицу:
— при величине этого угла от 15 до 25° дуга
шейной части грудного протока ориентиро-
вана сравнительно продольно. В этих случаях
целесообразно использовать аналогичным об-
разам ориентированный продольный доступ
по медиальному краю грудиноключично-со-
сцевидной мышцы;
в то же время, при величине указанного
угла от да 60" шейная часть грудного про-
тока ориентирована поперечно, что опреде-
ляет и соответствующее проведение досту-
па вблизи латерального края грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы.
165
Последовательность прохождения слоев при обнажении шейной
части грудного протока аналогична ранее описанным действиям при
выделении главного лимфатического коллекторадля наружного дре-
нирования.
ВНИМАНИЕ!
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ!
При выявлении дефекта шейной части груд-
ного протока возможны три варианта опе-
ративно-хирургических действий:
1. Лигирование концов поврежденного грудно-
го протока шелковыми лигатурами.
2. Восстановление целости грудного протока
с помощью сосудистого шва.
3. Создание лимфовенозного анастомоза меж-
ду концом грудного протока и внутренней
яремной веной.
Для подведения лигатур под концы грудного
протока следует применять лигатурную иглу
Купера.
Лимфатические сосуды (в частности,
грудной проток) слишком тонкостенны
и хрупки, чтобы сшивать их по общепри-
нятой для кровеносных сосудов методи-
ке.
166
Облегчают восстановление непрерывности лимфатического
русла следуют) ic факторы:
1) значительная способность лимфатической системы к регенера-
ции, что не требует плотного сопоставления концов поврежден-
ного сосуща;
2) нет необходимости в достижении абсолютной герметичности
вследствие небольшой скорости лнмфотока и низкого давления
лимфы.
маленькие Не следует слишком туго затягивать швы —
хитрости это вызывает небольшие надрывы стенки и об-
нажение субэндотелиального слоя, приводящее
afe к прилипанию тромбоцитов, их агрегации и
тромбозу.
Требования к швам лимфатических сосудов
1. Швы на лимфатические сосуды накладывают с использованием
прецизионной лшкрохирургшеской техники:
— применяется увеличение в 8-10 раз;
— используются специальные микрохирургические инст-
рументы;
— рекомендуются монофиламентные шов Fibre материалы
10/0.
2. Операционное поле постоянно увлажняют физиологическим ра-
створом (лимфатические сосуды не должны высыхать).
3. Обязательно применение гепарина для сохранения проходимости
анастомоза
Создание лимфовеиозного анастомоза между концом
грудного протока и внутренней яремной веной
Этот анастомоз обычно выполняю! но типу «конец в бок».
После/ювател ы юсть действи i i:
а) выделяют внутреннюю яремную нему выше «венозного угла» и
шжрежденные концы грудного ироюка. Дистальный конец глав-
мопт лимфатическою коллекп^ла ие|)сиязывают шелком;
167
б) проксимальный конец грудного протока пересекают под углом
45° для увеличения диаметра;
в) участок вены в зоне анастомоза ограничивают эластичными со-
судистыми клипсами. Конец грудного протока фиксируют от-
дельными узловыми швами в боковое отверстие в веие.
Преимущества: техническая простота выполнения; движение
венозной крови оказывает присасывающее действие, способствуя
,ТИМ(|)ОТОКу.
Перевязка грудного протока
Для ликвидации хилоторакса и хилоперитонеума применяют
лигирование концов поврежденного грудного протока
Операция состоит из следующих этапов:
1. Доступ односторонней пли двухсторонней торакотомии в тре-
тьем-четвертом межреберьях — при хилотораксе и средин-
ной лапаротомии — при хилоперитонеуме.
2. Хирургический подход к грудному протоку для выявления де-
фекта суя стом особенностей син гонии.
3. Выделение по общим правилам из рыхлой соединительной ткани
и жировой клетчатки концов грудного протока.
4. Наложение шелковых лигатур на концы поврежденного грудного
протока.
5. Ушивание раны грудной или брюшной стенки.
В соответствующих условиях эффективным является приме-
нение видеоэндохирургического метода для клипирования кондов
поврежденного главного лимфатического коллектора при хилото-
|Х1ксе.
168
16.3. ДОСТУПЫ К ГРУДНОЙ ЧАСТИ ГРУДНОГО
ПРОТОКА
Доступы к грудной части грудного протока являются слабо раз-
работанным разделом хирургии.
1. Доступ, предложенный И. А. Ибатуллиным (1984), заключается
в том, что после правосторонней торакотомии в четвертом меж-
реберьелегкое сметают медиально. Параллельно внутреннему
краю непарной вены рассекают медиастинальную плевру от X до
XII грудного иозвонка. В промежутке между внутренним краем
непарной вены и правой полуокружностью аорты выделяют и
перевязывают грудной проток.
2. В зависимости от локализации хилоторакса справа i ин i слева для
выявления грудного протока рекомендуется использовать досту-
пы в четвертом-пятом межреберьях. Место лимфоистечення
определяется визуально.
3. На основе хирургического доступа КП. Сапожкова - А. Г. Са-
виных (1961) к пищеводу предложено обнажать нижнегрудной
отдел грудного протока после выполнения верхнесрединной лапа-
ротомии и сагиттальной диафрагмотомии.
4. Д. А. Жданов (1945) считал возможным обнаружить грудной
проток по правой полуокружности дуги аорты в заднем средосте-
нии после боковой торакотомии в седьмом-восьмом межреберь-
ях.
Для выбора оптимального доступа к грудному протоку необходи-
мо учитывать не только сторону скопления лимфы, но и особенности
индивидуальной изменчивости главного лимфатического коллектора.
ВНИМАНИЕ I
На значительном протяжении /.рудной проток
располагается в узкой щели между непарной ве-
ной и праной пмуокружмосгтло аорты. Под ме-
диастинальной плеврой, открытый для осмот-
ра и выполнения необходимых действий, груд-
ной проток находится только в верхнем и
среднем отделах груди. Ц то же время в надди-
афрагмальном отделе проток, находящийся в
промежутке меж<)у привой ножкой диафрагмы
и ее куполом, труднодоступен для выполнения
оперативных действий.
169
Для подхода к наддиафрагмальному отделу главного лимфати-
ческого коллектора рекомендуют использовать следующую модифи-
кацию доступа по К. П. Сапожкову - Л.Г. Савиных.
1. Производят верхнесрединную лапаротомию.
2. Мобилизуют после рассечения левой треугольной связки и отво-
дят вправо левую долю печени.
3. Рассекают продольно малый сальник в бессосудистой зоне.
4. Обнажают переднюю полуокружность аорты.
5. Выделяют верхнеправый отдел аортального отверстия диафраг-
мы.
6. Производя т косопоперечное рассечение правой ножки диафраг-
мы, сохраняя при этом правую диафрагмальную артерию и вет-
ви правого диафрагмального нерва.
7. После диафрагмотомии правый диафрагмомедиастинальмый си-
нус осторожно смещают кверху.
8. Отыскивают по правому краю позвоночника наддиафрагмаль-
ный отдел грудного протока и выполняют на нем необходимые
манипуляции.
В среднем отделе грудной полости грудной проток располагается
на передней поверхности непарной вены и доступен для обзора Ма-
нипуляции на нем в этих случаях не представляют трудностей после
правосторонней переднебоковой торакотомии в четвертом или пятом
межреберьях.
Увеличить параметры операционного подхода к грудному про-
току на уровне T|V х, позволяет левый заднебоковой доступ, обычно
используемый дзя манипуляций на задней поверхности корня легко-
го и задней поверхности нижней доли легкого.
Смещение грудной части аорты медиально при выполнении ука-
занпого доступа позволяет получить вполне удотепюрительные ре-
зультаты при осмотре грудного протока. Особенностью данного досту-
па является небольшая д лина выделяемых участков протока, ограни-
ченная величиной промежутка между задними межреберными
артериями
Для подхода к верхнему7 сегменту грудной части грудного про-
тока возможно г । с пользован г ге П -образного доступа в левом ключич-
н трудном треугольнике. На этом уровне ствол грудного протока
выходит из-под левого к]хля пищевода. Нсполыювание этого доступа,
сочетающегося с отведением ствола левой общей сонной артерии ла-
теральпо и пищевода медиально, позволяет полу'тп. упт^иш?
зультаты.
170
16. 4. ДОСТУПЫ К БРЮШНОЙ ЧАСТИ
ГРУДНОГО ПРОТОКА
ВНИМАНИЕ!
В строении и топографии брюшной части
грудного протока наблюдается выраженная
индивидуальная изменчивость.
При относительно высоком формировании протока его брюш-
ная часть проходит по правой половине ширины позвоночника. При
относительно низком формировании грудного протока положение
главного лимфатического коллектора соответствует левой половине
ширины позвоночника.
Правостороннее расположение стволов грудного протока соче-
тается с конвергенцией в поддиафрагмальном отделе плотно приле-
жащих краев аорты и нижней полой вены. При этом проток нахо-
дится позади нижней полой вены.
Левостороннее положение грудного протока коррел ирует с ди-
вергенцией медиальных краев брюшной части аорты и нижней по-
лой вены. Ствол грудного протока в этих случаях примыкает на
значительном протяжении к задней поверхности брюшной части
аорты.
Исходя из вышеизложенного, для доступа к брюшной части
грудного протока необходимо использовать технические приемы,
характерные ш'ш обнажения супраренального отдела нисходящей
аорты.
17. ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАН
Хирургическая обработка огнестрельных ран - сложное, от-
ветственное оперативное вмешательство, требующее от врача хоро-
шей подготовки.
Для огнестрельной раны характерны следующие признаки:
1. Дефект кожи и подлежащих тканей вследствие испос|хдаъеииоа>
воздействия ранящего снаряда (пули, осколка, вторичного разру-
шаю! । icro ап?! гга) с образовш 111ем нерв! шного раневого канала
2. Зона посттравматического первичного некроза тканей.
3. Зона вторичного некроза (зона сотрясения, коммоции) — воз-
никающее при прохождении огнестрельного снаряда нарушение
жизнеспособности тканей в сто]юнеот раневого канала Зона вто-
ричного некроза имеет мозаичный характер, затрудняющий оп-
ределение истинной границы повреждения при хирургический
обраболке.
4. Микробное загрязнение раны (нередко анаэробными бактерия-
ми).
5. Наличие в ране инородных тел.
6. Образование внутритканевых «карманов».
Ранения бывают слепыми и сквозными, проникающими в поло-
сти тела и нейрон икающими.
Огнестрельные ранения, нанесенные современным оружием с
многофакторным действием, имеют следующие особенности:
— образование значительных дефектов тканей в области ранево-
го капала;
- сложность строения раневого канала;
— неравномерность повреждения тканей как непосредственно по
ходу раневого канала, так и по периферии;
— часто встречающееся сочетанное повреждение различных орга-
нов и тканей;
— угнетающее общее воздействие на организм пострадавшего.
Ранения В1чсо1ах'ко]хх.тнылш пулями сопровождаются пашмор-
фпой трансформацией энергии нуль в тканях и органах. Импульс-
ный характер передачи энергии за короткий промежуток времени
(«виутритканевый взрыв») приводит к увеличению объема по-
вреждений гканей но периферии раневого канала:
172
_ размеры выходного отверстия преобладают над размерами
входного отверстия;
— вокруг раневого канала образуется выраженная зона вторич-
ного некроза;
— значительные кровоизлияния далеко распространяются за
пределы раны по межфасциальным и межмышечным простран-
ствам.
При ранениях нулями с низкой скоростью полета возникают
повреждения тканей со следующими особенностями:
- образуется относительно прямолинейный «сигарообразный»
раневой канал;
- размеры входного и выходного отверстия приблизительно
одинаковы;
— дефект тканей незначителен;
- тяжесть ранения определяется повреждением сосудов, нервов,
жизненно важных органов.
Осколочные повреждения характеризуются множественно-
стью входных отверстий и различной их площадью:
— наибольший объем поврежденных тканей концентрируется в
месте входа осколка (рана имеет вид конуса, обращенного верши-
ной в глубину);
— быстрая утрата энергии осколками в тканях обусловливает
преобладание слепых ранений;
— увеличение риска гнойных осложнений определяется значи-
тельной частотой попадания в рану инородных тел, земли.
Значение взрывных поражений возросло в локальных войнах
последних лет в связи с появлением боеприпасов объемного взрыва и
увеличения мощности других взрывных устройств. Повреждающие
факторы при минно-взрывной травме:
— сильное травмирующее воздействие воздушной ударной
волны, приводящее к отрывам сегментов или тяжелым повреж-
дениям конечностей, повреждению магистр >альных сосудов и не-
рвов;
— сочетание повреждающего действия псрпичных ранящих эле-
ментов (осколки корпуса боеприпасов) и вторичных ранящих
снарядов (камни, лесок, детали машин);
- ожог пламенем, возникающим в момент взрыва;
отравление угарным газом и токсическими продуктами взры-
ва и горения.
173
Многофакторность повреждающего действия при взрывной
травме приводит к следующим патомор<|хг1оп1чл‘кнм изменениям:
- чередование зон некроза с участками его очагоного распростра-
нения, связанное с действием ударной водны;
- выраженность травматического отека;
— контузия всего организма;
- появление очагов вторичного некроза в отдаленных областях
тела — дистанционные повреждения.
В настоящее время отмечена тенденция к повышению роли по-
ражающей) ((эактора ударной волны вследствие постоянного увеличе-
ния мощности используемых взрывных боеприпасов.
Огнестрельные ранения все чаще встречаются в практике
гражданских врачей. Огнестрельные повреждения «мирного» време-
ни имеют отличия от «боевых» ранений. Это связано со следующими
обстоятщгьствами:
1. В гражданские стационары обычно поступают пострадавшие,
получившие ранения из ручного неавтоматического оружия с
низкоскоростными ранящими снарядами. Основную проблему
составляют не ранения мягких тканей, а повреждения крупных
кровеносных сосудов с угрожающим жизни кровотечением.
2. Зона некроза мягких тканей при ранениях пистолетными
пулями относительно невелика на фоне минимального загрязне-
ния кожи и сохранения адекватного уровня защитных сил орга-
низма.
3. В результате возможности быстрой транспортировки раненых в
ближайшие больничные учреждения доставляются пострадавши
с крайне тяжелыми повреждениями, обычно погибающие в воен-
ное время на поле боя.
4. Участились случаи использования различных взрывных уст-
ройств, требующих от врачей особых знаний:
— при неконтактном механизме воздействия взрывного
устройства преобладают осколочные ранения разной сте-
пени тяжести;
— при контактном механизме взрыва выраженные вне-
шние дефекты тканей (отрывы конечностей, размозжение
тканей) маскируют серьезные повреждения внутренних
органов (баротравму легких, ушибы сердца и голодного
мозга, разрывы печени и селезенки).
I
174
В зависимости от показаний различают первичную и вторич-
ную хирургическую обработку ран.
Первичную хирургическую обработку выполняют по пер-
вичным показаниям, т. е. по поводу прямых и непосредственных по-
следствий огнестрельной травмы.
Вторичную хирургическую обработку производят всегда по
вторичным показаниям для ликвидации возникших осложнений (в
абсолютном большинстве - инфекционных).
Первичная хирургическая обраоотка ран в зависимости от сро-
ков проведения может быть: ранней, отсроченной или поздней.
Раннюю хирургическую обработку осуществляют в течение
первых 24 часов после ранения; отсроченной называется хирурги-
ческая обработка, выполненная через 24-48 часов после ранения;
позднюю обработку производят после истечения 48 часов.
Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка раны
может быть повторной:
— основанием для проведения повторной первичной хирургичес-
кой обработки раны является «недостаточная радикальность»
первого вмешательства;
— показания к повторным вторичным обработкам при тяжелых
формах местной раневой инфекции иногда возникают много-
кратно.
Первичная хирургическая обработка раны
Первичную хирургическую обработку раны при любых обстоя-
тельствах следует производить в максимально короткий срок.
Первичная хирургическая обработка раны базируется на следу-
ющих принципах.
1 Все огнестрельные ранения считаются инфицированными.
2 Чем больше объем питательной среды для развития инфекции,
гем более важной является хирургическая обработка раны.
♦Лучший антибиотик* - качественное иссечение нежизнеспо-
'з/жых краев раны.
' Нее омертвевшие и сильно загрязненные ткани, а также свободно
лежащие игюро/шые тела должны быть удалены.
Первичной хирурги ческой //фиблтко раны должны нре/пно-
ствовать следующие действия.
1 П<х.ле обезболивания с раненого / нимаил в< ю одежду, удаляюi
повязку и шины.
—tT5
2. Необходимо удобно уложить пострадавшего на операционный
стол.
3. Должен быть обеспечен всесторонний доступ к поврежденному
сепненту для исключения дополнительный повреждений.
4. При переломе кости, сопровождающемся значительным укоро-
чением конечности, необходимо осторожно выполнить закрытую
репозицию для восстановления нормального взаимоотношения
между костными отломками, мышцами, сосудами и нервами.
5. При ранении конечности подготавливают п освобождают всю ее
поверхность для возможного обнаружения раны на противопо-
ложной стороне.
6. Производят тщательную широкую предоперационную обработ-
ку кожи вокруг раны, избегая контакта дезинфицирующего ве-
щества с раной.
7. Рану во время обработки кожи прикрывают стерильной сал-
феткой.
ВНИМАНИЕ!
Очень важно соблюдать следующие условия:
— операционное поле, дно и стенки раны
должно быть хорошо освещены;
— вся площадь хирургического поля должна
быть доступна для обзора;
— хирургу необходимо занять удобное по-
ложение, позволяющее осмотреть соседние
топографоанатомические области;
— обязательно участие в операции ассис-
тента. При этом «...главная забота помощни-
ка—делать свое дело так, чтобы не мешать
оператору нецелесообразными движениями
производить разрезы и видеть поле опера-
ции...* (Эсмарх Ф., 1894);
— до начала хирургической обработки
выше и ниже раны под конечность подводят
жгуты, которые при необходимости можно
легко затянуть:
— до начат операции необходимо четко
представить ход основных сосков и нервов
вблизи раны и произвести маркировку их про-
екционных линий;
- все хирургические действия следует вы-
полнять в условиях асепншкщ бережно обра-
щаясь с тканями.
1
176
При хирургической обработке раны следующие факторы опре-
деляют благопр! [ятный исход лечею 1Я.
1 Безукоризненное знание топографическом анатомии оперируе-
мой области.
2. Тщательно выполненная анестезия.
3. Бережное отношение к тканям.
4. Полное отсутствие грубых манипуляции.
5. Немедленная остановка даже самого незначительного кровотече-
ния.
6. Использование предварительно проверенных хороших хирурги-
ческих инструментов.
7. Применение высококачественной) шовного материала.
внимание! Первичную хирургическую обработку раны
всегда производят с наименьшим риском для
жизни раненого. Пострадавшим в состоянии
травматического шока перед операцией обя-
зательно проводят комплексную противошо-
ковую терапию до стабилизации артериаль-
ного давления, пульса и дыхания.
Только при массивном продолжающемся кровотечении допусти-
мо выполнять хирургическую обработку раны безотлагательно. При
этом одновременно должна проводиться интенсивная противошоко-
вая терапия.
Перед оперативным вмешательством тщательно изучают ха-
рактер раны для выяснения направления раневого канала, состояния
поврежденных мягких тканей, костей, суставов, магистральных со-
судов. Обязательна рентген oi рафия области проведения операции.
ВНИМАНИЕ!
fie у всех раненых нужно выполнять все ос-
новные элементы первичной хирургической
обработки раны:
- рассечение;
— иссечение;
восста новление ан ат ом и чес к их в ш мм во щ -
ношений
177
При обширных ранах нужно производить лишь иссечение тка-
ней, точечные раны необходимо только рассечь для остановки крпо-
течения.
Около 30 % огнестрельных ран не подлежат первичной хи-
рургической обработке. После выполнения туалета раны необходи-
мо последующее наблюдение. Так следует поступать в следующих
ситуациях:
— при сквозном ранении конечности без кровотечения с точеч-
ным входным и выходным отверстиями;
— при поверхностном осколочном ранения любой локализации.
При первичной хирургической обработке раны необходимо
сделать следующее:
1. Превратить рану в своеобразный зияющий кратер, обеспе-
чивающий доступ к глубоким очагам повреждения и создаю-
щий наилучшие условия для процесса биологического самоочи-
щения.
2. Удалить все мертвые и явно нежизнеспособные ткани, являю-
щиеся базой развития гнойного воспаления, формирования и
распространения очагов вторичного некроза в окружности ра-
невого канала.
3. Обеспечить тщательный гемостаз с удалением обширных меж-
мышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом.
4. Извлечь из рапы крупные инфицированные инородные тела и
свободные костные отломки, лишенные питания и способные
причинить дополнительную травму.
5. Создать оптимальные условия для дренирования всех ответв-
лений раневого канала и межтканевых «карманов».
Этапы первичной хирургической обработки раны:
— рассечение раны по ходу основных сосудисто-нервных пуч-
ков (продольной осн конечности). Рассечение раны попродоль-
ней осн конечности способствует декомпрессии мышц и ооеспс-
чивает доступ к глубоким частям раневого канала В области
суставов разрезы проводят в косом или поперечном направле-
нии во избежание развития контрактуры;
178
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
- при сквозных огнестрельных ранах рассе-
чение кожи и подкожной жировой клетчатки
производят со стороны ВХОДНОГО и выходного
отверстий;
- неглубокие, множественные, близко распо-
ложенные раны следует соединить одним разре-
зом;
— при нескольких глубоких ранах, располо-
женных на значительном расстоянии, каждую
из них следует рассекать отдельно;
— множественные мелкие равы, ограничи-
вающиеся повреждением только кожи и под-
кожной жировой клетчатки, рассекать нет не-
обходимости;
- рассечение тканей над поверхностно рас-
положенными костями (гребнем большеберцо-
вой кости) не производят во избежание фор-
мирования грубого неподвижного рубца;
— опасность возникновения осложнений
при недостаточном рассечении раны значи-
тельно выше, чем при выполнении излишне
длинного разреза.
— одновременно с рассечением раны экономно иссекают некроти-
зированные участки кожи. Поскольку кожа обладает высокой ан-
тибактериальной стойкостью, вокруг раневого канала следует ис-
секать лишь узкую ее полоску (шириной не более 2-3 мм). На-
оборот, склонную к гнойному воспалению подкожную жировую
клетчатку при загрязнении следует иссекать широко (особенно в
ягодичной области и в заднем отделе бедра);
собственную фасцию рассекают линейным продольным раз-
резом или комбинированным «/»-образным разрезом. Длина
разреза собственной фасции должна превышать длину разреза
кожи на 1 2 см. Рассечемте фасции нс только позволяет про-
изводить полноценную ревизию раны, но и является средством
декомпрессии мышц
— после рассечения собственной фасции края раны разводят пла-
стинчатыми крючками Фарабефа и послойно иссекают нежиз-
неспособные мышцы е очшамп псв|ххи. I йжизноенгмюбные мыш-
цы имеют серовато-бурый цвегг, нс кровоточат, аморфны, их
сократительная функция yi jwiciт;
179
- по мере иссечения нежизнеспособных тканей пз раны удаляют
инородные тела, свободно лежащие мелкие ктхтпые отломки. Нс
удаляют костные осколки при сохранении непрерывности над-
костницы;
- во избежание дополнительной травматизашш тканей не сле-
дует пытаться вести поиск с помощью зонда мелких костных
фрагментов или ранящих снарядов, расположенных вдали от ра-
невого калача;
— для снижения микробного обсеменения тканей, удаления дет-
рита и инородных тел, первичная хирургическая обработка дол-
жна непременно включать струйное промывание раны большим
количеством антисептических растворов с антибиотиками. Для
наибольшей эффективности эта манипуляция должна прово-
диться неоднократно на всех этапах вмешательства;
— встречающиеся при иссечении нежизнеспособных тканей
крупные неповрежденные сосуды или нервные стволы осторожно
пластинчатыми крючками Фарабефа временно оттесняют в сто-
роны;
— в ране проводят тщательный гемостаз (мелкие сосуды лиги-
руют в ране, при необходимости используют перевязку артерий
на протяжении или сосудистый шов);
— при незначительных повреждениях рекомендуется произво-
дить тангенциальное иссечение краев поврежденных сухожилии.
При первичной хирургической обработке не следует восстанав-
ливать целость сухожилия после полного разрыва;
— фрагменты поврежденной кости не обрабатывают, за исклю-
чением острых концов, способных вызвать вторичную травма-
тизапню мягких тканей;
— краями мышц следует закрыть участки обнаженной кости с
целью профилактики раневого остеомиелита;
- мышцами также прикрывают обнаженные сосуды и нервы во
избежание тромбоза сосудов и гибели нервов.
Операцию завершают инфильтрацией тканей из нескольких
точек вокруг обработанной раны растворами антибиотиков.
Для оттока раневого отделяемого эффективно применение
трубчатых полихлорвнниловых или силиконовых дренажей. Для ।
этого используют одно- или двухпроеветные трубки диаметром
от 5 до К) мм с множественны"1* отнепстиями на конце. Двух-
180
просветные дренажные трубки позволяют периодически промы-
вать рану антисептическими растворами или вводить в нее ра-
створы антибиотиков без снятия повязки. Рану сложной конфи-
гурации дополшпелыю дренируют через контрапертуру.
Перспективны д ля дренирования ран гидрофильные волокнис-
тые или плетеные дренажи («хирургический шнур»):
1. Дренажи сорбируют экссудат, сгустки фибрина и тканевый
детрит, способствуя очищению раны.
2. Сокращают период гидратации в течение раневого процесса.
Порошкообразные сорбенты (гелевин, целосорб и др.) засыпают
в рану перед установкой марлевых тампонов, а угольные сорбенты
обертывают марлей и подводят ко дну раны.
К наиболее существеннььм ошибкам при первичной хирурги-
ческой обработке раны относятся следующие:
1. Излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны.
2. Пренебрежение необходимостью рассечения раны по длине.
3. Недостаточное рассечение по длине собственной фасции, препят-
ствующее полной ревизии раны и радикальному иссечению не-
жизнеспособных тканей.
4. Тугая тампондда раны с целью гемостаза.
5. Некачественное дренирование.
Отмечена зависимость динамики патологических и репаратив-
ных процессов от тех условий, которые созданы в ране после ее хи-
рургической обработки:
— восстановления кровотока по магистральным сосудам;
— жесткой фиксации переломов костей;
— декомпрессии костно-фасциальных футляров;
— эффективного приточно-отливного дренирования.
181
17.2. ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАНЫ
Сложные условия медико-тактической обстановки иногда вы-
нуждают поводить заведомо нерадикальную обработку, ограничен-
ную рассечением тканей и созданием условий для дренирования ра-
невого канала. Такой прием может быть охарактеризован лишь как
вынужденный, нередко приводящий к развитию раневой ин(|х‘кпни.
Вторичная хирургическая обработка ран - оперативное вме-
шательство, предпринимаемое по поводу последующих (вторич-
ных) изменений в ране, вызываемых чаще всего распространением
вторичного некроза тканей и развитием раневой инфекции. Пока-
зания:
1. Развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной).
2. Гнойно-резорбтивная лихорадка.
3. Раневой сепсис.
В зависимости от характера осложнений объем вторичной хи-
рурптеской обработки раны может быть различным.
При локализации воспалительного процесса по ходу раневого
канала вторичная хлрурпгческая обработка отличается от первичной
прежде всего масштабами:
1. Рану рассекают на большую ДЛ1 !ну.
2. Иссечению подлежат большие массивы подкожной жировой клет-
чатки и мышц.
3. Особое внимание уделяется диагностике и вскрытию всех гной-
ных затеков п отдаленных участков некроза, широкому Z-образ-
ному рассечению фасциальных футлярон
4. Лучшим способом является проточно-отливное дренирование,
позволяющее обеспечить постоянное орошение раны растворами
антибиотиков и антисептиков, аэрацию, а также активное отве-
дение продуктов некроза с промывными водами.
При развитии анаэробной инфекции объем вторичной хирур-
гической обработки раны еще более расширяется:
а) производят широкие разрезы вплоть до удаления отдель-
ных мышечных групп, пораженных анаэробной инфекцией
б) при необходимости конечность ампутируют
в) широко используются физические методы санации
промывание пульсирующей струей антисептика, обрзбоз
ку ул ы {xlзвуком, проточно-аспирационное дренирование
182
17.3. ПОВТОРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАНЫ
Повторную хирургическую обработку' приходится проводить у
30% раненых. Эта плановая операция позволяет активно воздей-
ствовать на течение раневого процесса. Формирование вторичного
некроза тканей после ранения следует рассматривать как закономер-
ное явление, а повторная хирурптчсская обраоотка должна быть пра-
вилом.
Задачи повторной хирургической обработки раны:
— устранение ранее допущенных ошибок, удаление некротичес-
ких тканей, проведение фасцнотомин;
— закрытие костной раны различными пластическими способами
(перемещение мышечных, мышечно-фасциальных, кожно-фасци-
альных лоскутов при отсутствии натяжения тканей);
— создание условии для восстановления микроциркуляции в
тканях с помощью послабляющих раз^хоов;
— фиксация костных отломков (применение различных вариан-
тов чрескостного остеосинтеза с помощью спицевых и стержне-
вых аппаратов).
Проведение повторной хирургической обработки с учетом мор-
фологических изменений в ране, при сложных огнестрельных пере-
ломах способствует активному воздействию на течение раневого
процесса
Непосредственно после первичной хирургической обработки
лечение огнестрельных ран производят открытым способом без нало-
жения швов. Такой подход способствует декомпрессии тканей и пре-
дотвращению их ишемии; обеспечивает хороший о пок отделяемого
из раны; предотвращает развитие анаэробной пифскшш.
ВНИМАНИЕ)
Первичный шов огнестрельной раны остает-
ся запрещенным не только на войне. Сразу
после хирургической обработки ушивать
рапу - означает брать на себя высокую
ответственность и рисковать жизнью ране-
ного.
183
Показания к наложению первичного шва на раны резко ограни-
чены п рассматриваются как исключение из общего правила, запре-
щающего его использование. Таким исключением является наложение
первичных швов иа раны в следующих отделах:
- в области лица;
- в лобно-теменно-затылочной области;
— в области груди (для устранения открытого пневмоторакса);
- - иа промежности.
В остальных случаях наиболее целесообразно использовать пер-
вичные отсроченные швы, которые накладываются через 4-5 дней
после операции (до появления в рапе грануляционной ткани и при
отсутствии в ней инфекционных осложнений).
Нередко закрытие раны швами оказывается возможным с по-
мощью вторичных швов через 14-16 дней. Перед наложением
швов в эти сроки грануляционную и рубцовую ткань приходится
иссекать (вторичный ранний шов).
Вторичный поздний шов накладывают иа рубцующуюся рану
без клинических признаков инфекционного воспаления. Рубцы и
грануляции иссекают, края раны мобилизуют (срок наложения
швов — 20-30-е сутки).
Негативно влияют на лечение и судьбу пострадавшего следую-
щие ошибки при выполнении хирургической обработки раны.
1. Излишний радикализм. Иссечение значительных массивов «по-
страдавших» тканей приводит к образованию обширных костных
и мягкотканных дефектов, создающих трудности для последую-
щего лечения.
2. Выполнение оперативного вмешательства на фоне выраженных
циркуляторных и метаболических нарушений. Невосполнение
кровопотери, неадекватная анестезия и пренебрежение меропри-
ятиями, направленными на борьбу с постгравматическим шоком,
значительно ухудшают прогноз.
3. Пренебрежение <|>асцмотомией иди неправильное ее выполнение
Выраженный посттравматический отек поврежденных тканей,
отчетливые микро циркуляторные и метаболические нарушения
способствуют значительному увеличениюij чтк1 инфекцион-
ных осложнений п ране.
* Отказ от восстановления магистральных сосудов и нервов во
|<|Х'мя первого хирургического вмешательства на этапе специали-
зированной помощи, Эта ошибка приветит к необоснованному
184
уд линению сроков лечения и отрицательно сказывается на функ-
циональном результате;
5. Нестабильная фиксация костных отломков в послеоперационном
периоде. Отсутствие надежной иммобилизации значительно
увеличивает сроки консолидации и способствует образованию
ложных суставов.
Основные принципы первично-реконструктивного восстано-
вительного лечения огнестрельных ранений:
1. Максимально полное восстановление всех поврежденных струк-
тур (в первую очередь кровеносных сосудов и нервов) после ра-
дикальной хирургической обработки раны.
2. Активное дренирование раны.
3. Адекватная иммобилизация поврежденного сегмента.
Наряду с первичной и вторичной хирургической обработкой
лечение ран должно проводиться комплексно с использованием следу-
ющих средств:
1)инфузионной терапии;
2) общеукрепляющей гормональной и ферментативной терапии;
3) иммунотерапии;
4) методов гипербарической оксигенации;
5) методов экстракорпоральной детоксикации.
185
18. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАН ГОЛОВЫ
18.1. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАН ЛОБНО-ТЕМЕННО-
ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ
Среди повреждений головы наиболее опасными являются огне-
стрельные ранения. Различают проникающие (с посвреждением твер-
дой мозговой оболочки) и непропнкающис (без повреждения твердой
мозговой оболочки) 1Хшен1-1ялоб!К)-те\1еш10-зать1лоч110ЙоСи1аспг
I 1епрош гкающие pai icmi ы:
— с повреждением только мягких тканей;
— с повреждением мягких тканей и костей свода черепа.
Проникающие ранения:
— проникающие сквозные ранения — касательные, сегментар-
ные (по хорде дуги изгиба крыши черепа), диаметральные;
— проникающие слепые ранения — простые, радиальные, сег-
ментарные, диаметральные.
ВНИМАНИЕ!
Оказанию хирургической помощи должна пред-
шествовать рентгенография головы, а при
возможности — компьютерная томография
для уточнения характера повреждений, вы-
бора рациональной тактики лечения и спосо-
ба оперативного вмешательства.
После проведения хирургической обработки проникающей раны
пострадавший нетранспортабелен 3-4 недели.
На фоне аитибиотнкотерапии первичную хирургическую об-
работку проникающей раны лобно-теменно-затылочной области
можно отложить на 3-4 дня и произвести в специализированном
лечебном учреждении.
Для хирургической обработки раны лобно-темекнодаылочнс»*»
< Лласп 111собход !мы:
~~ общин хирургический набор инструментов;
186
- гемостатическая губка;
- восковые гемостатические пасты;
— кусачки Янсена, Борхарда или Люэра.
Положение пострадавшего - на спине, под затылок подложен
валик.
Последовательность выполнения:
1) первичную хирургическую обработку начинают с рассечения
раны, которую производят в радиальном направлении по отно-
шению к верхней точке головы (макушке) в соо гветствии с ходом
сосудов и нервов;
2) с учетом малой ачастичности кожи, сухожильного шлема и надко-
стницы окаймляющим разрезом иссекаются некротизггрованиые
и нежизнеспособные участки этих слоев, отступя не более 5 мм
от краев раны;
ВНИМАНИЕ!
Рана после иссечения краев должна приобре-
сти веретенообразную (овальную) форму.
Недопустимо придание ране формы круга,
прямоугольника, треугольника, так как из-
за недостаточных регенераторных особен-
ностей тканей рана такой формы не может
самостоятельно закрыться.
3) после остановки кровотечения из сосудов мягких тканей иссека-
ют нежизнеспособные лоскуты надкостницы. Затем в направле-
нии разреза кожи рассекают надкостницу и распатором Фарабе-
фа отслаивают ее в стороны;
4) при повреждении костей черепа производят обработку костной
раны, скусывая ее края и выполняя, таким образом, резекцион-
ную трепанацию черепа;
о) непроникающее повреждение свода черепа (с сохранением цело-
сти твердой мозговой оболочки) позволяет закончить нервшгную
хирургическую обрабеггку раны,
Следует учесть, что в подкожной клетчатке лобно-теменно-за-
тылочной области находится большое количество кровеносных сосу-
дов, связанных между собой густой сетью анастомозов. Соедини-
тельнотканные перемычки между кожей и сухожильным шлемом
вплетаются в наружную стенку артерий и вен, обусловливая :ша-
187
чптельное кровотечение. Для остановки кровотечения из мягких
тканей свода черепа используются следующие способы.
1. Способы временной остановки кровотечения:
а) пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа. Для
этого большие и указательные пальцы рук накладываются « коль-
цом» вокруг раны;
б) последовательное прошивание вокруг раны мягких тканей вмес-
те с проходящими сосудами толстым шелком до кости (способ
Гейдепгайна—Гаккера) — рис. 8.
Рис. 8. Узловой цепочечный шов по Гейден гайну—Гаккеру.
2. Способы окончательной остановки кровотечения.
Наложение кровоостанавливающих зажимов и лигирование со-
судов:
а) один из концов зажима накладывают на край сухожильного шле-
ма, а другой — на стенку сосуда, чтобы при укладывании за-
жима на край раны поперечный срез сосуда был закрыт соедини-
тельнотканнон «заглушкой»;
б) применяются специальные нейрохирургические зажимы с заост-
ренными концами, прорезывающие соединительнотканные пере-
мычки.
ВНИМАНИЕ1
При первичной хирургической обработке
раны наличие под сухожильным шлемом
рыхлой соединительной ткани позволяет
также легко выворачивать края раны для вы-
явления возможных повреждений сухожиль-
ного шлема, удаления мелких тел.
188
I 1спользование широкого послойного доступа позволяет осмот-
реть повреждения костей черепа, выполнит!, необходимое оператив-
ное пособие
Последовательность действий при резекционной трепанации:
- при раздроблении кости из раны удаляются свободно лежащие
костные отломки,
- крупные, связанные с надкостницей отломки нс удаляют;
- трепанационному отверстию придают правильную форму с
помощью щипцов Борхарда или Янсена;
- рану расширяют до пределов, достаточных для осмотра твер-
дой мозговой оболочки. В последующем это отверстие нуждается
в закрытии с применением различных способов и материалов;
- останавливают кровотечение из диплоических вен, используя
следующие способы:
1) прикладывание к поперечному срезу кости марлевых
тампонов, смоченных горячим физиологическим раство-
ром для ускорения свертывания крови в просвете дипло-
ических вен;
2) прикладывание к поперечному срезу кости своеобразной
шпатлевки из смеси костных опилок с кровяными сгустка-
ми, а также гемостатической губки;
3) разрушение балок диплоического слоя концом кровооста-
навливающего зажима или желобоватого зонда, чтобы
тромбировать внутрикостные вены;
4) для ускоренного тромбообразоваиия в просвете диплои-
ческих вен применяется также прикладывание кусочков
мышцы или небольших фрагментов большого сальника, бо-
гатых тромбокиназой (биологическая тампонада);
5) втирание восковых паст в поперечный срез кости для
закрытия просвета диплоических вен или использование
для этой цели пластмассовых илн деревянных штифтов.
После выполнения трепанации черепа и остановки к^хжотсче-
ния из диплоических вен следует тщательно осмотреть в пределах
раны твердую мозговую оболочку
Сох[йнсние нелехгги ’гвердой модовой оболочки свидетельству-
ет ° наличии неи|хл1икающеп) повреждения свода черепа, что позво-
ЛЯеГзаКГЛ<ЧИ1ЬНР1ЖИЧ!(7ЮХИрур1Ч!Ч(.ГГую^)|);1Гху!Кура1!Ы.
189
ВНИМАНИЕ!
Проникающие ранения в так называемой па-
расагиттальной зоне лобно-теменно-заты-
лочной области являются особенно опасными,
так как здесь проходит верхний сагитталь-
ный синус с его многочисленными притоками.
Для остановки кровотечения из синусов твердой мозговой обо-
лочки применяются следующие способы (рис. 9):
1) сосудистый шов по обычной методике на линейную рану неболь-
ших размеров;
2) пластика дефектов лоскутом из наружного листка твердой моз-
говой оболочки, фиксируемого с помощью сосудистого шва (плас-
тика по Бурденко—Брюнннгу). Для этой цели можно также
использовать аутотрансплантаты из широкой фасшш;
3) тампонада просвета синуса мотком кетгута, введенного через
дефект стенки. Прг г этом обеспечивается быстрая остановка кро-
вотечения за счет формирования тромба на поверхности нитей, а
в последующем происходит реканализацня тромба с восстановле-
нием кровотока;
4) лигирование концов синуса при полном его разрыве;
ВНИМАНИЕ!
Этот метод опасен из-за большой вероятно-
сти развития венозной энцефалопатии и
смерти пострадавших из-за отека мозга
вследствие отсутствия развитых анастомо-
зов между поверхностными венами мозга. Ис-
пользовать его можно лишь при ранениях в
передней половине синуса. При перевязке вер-
хнего сагиттального синуса в передней трети
смерть от отека мозга наступает в 25 % слу-
чаев. При перевязке этого синуса в средней
трети вероятность смертельного исхода
50 %. При лигировании верхнего сагитталь-
ного синуса в задней трети вблизи синусного
стока смертность достигает 100 %*
190
5) при соответствующих условиях возможна пластика верхнего
сагиттального синуса фрагментом большой подкожной вены.
Рис. 9. Различные способы остановки кровотечения при поврежде-
нии синусов твердой мозговой оболочки:
1 — наложение сосудистого шва на линейную рану; 2 — пластика
дефекта стенки синуса лоскутом из твердой мозговой оболочки по
Бурденко—Брюнингу; 3 — тампонада просвета синуса мотком
кетгута; 4 — лигирование концов поврежденного верхнего сагит-
тального синуса.
Для осмотра повреждения вещества мозга твердая мозговая
оболочка вскрывается с использованием линейного, кустообразного и
подковообразного (лоскутного) разрезов.
Решающее значение при выполнении оперативных вмеша-
тельств на головном мозге имеют два момента:
1) бережное отношение кткаии мозга. При выполнении операций
необходимо пользоваться /1аиными компьютерной томографии,
«картами» расположения нервных центров;
2) тщательная остановка кровотечения из вещества мозга. При не-
дгхлаточно хорошем гемостазе мелкие кровоизлияния в веществе
MO3U1 Mf и -Л нгХ.цг*-. > у *'ПО'Л'С'‘ТВГ'НИЫС КИСГЫ, [Х1ГНОЛОЖСП
191
ные вблизи жизненно важных цсн^хж, а иногда и на месте паз
рушенного кровоизлиянием центра.
ВНИМАНИЕ1
МАЛЕНЬКИЕ
хитрости
При выполнении хирургической обработки
раны мозга нецелесообразно из-за опасности
повреждения жизненно важных центров при-
менять следующие приемы: иссечение краев
раны; зондирование раны: поиск инородных
тел пальцем.
Пассивным способом санирования раневого
канала является повышение внутричерепного
давления за счет пережатия наружных ярем-
ных вен на шее пли натуживав ня больного.
192
18.2. СПОСОБЫ УДАЛЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ
ИЗ РАНЕВОГО КАНАЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Можно выделить следующие способы:
- смывание мозгового детрита и мелких инородных тел из ране-
вого канала струей теплого физиологического раствора;
- перспективным является также применение штнфт-магнпта
для извлечения металлических инородных тел;
— кроме того, хорошие результаты дает методика тугого заполне-
ния раневого канала смесьюфнбриногела и тромбина Водлечеш1е
в сформированный сгусток мелких инородных тел и поврежден-
ного вещества мозга способствует после аспирации сгустка сана-
ции раневого канала и гемостазу;
— промывное дренирование раны мозга позволяет осуществить
удаление продуктов вторичного некроза из раны мозга.
внимание! Ушивание твердой мозговой оболочки допус-
тимо только после радикальной хирургичес-
кой обработки раны мозга.
Существуют два противопоказания к глухому ушиванию
твердой мозговой оболочки:
— отсутствие уверенности в радикальной хирургической об-
работке (обычно после огнестрельных ранений);
— сохраняющееся выбухание мозга после хирургической об-
работки.
В тех случаях, когда рана не ушивается, на нее накладывается
повязка Микулича-Гойхмаиа, представляющая комбинацию мар-
левой прокладки и множества мелких марлевых шариков для впиты-
вания {хшйюго отделяемого. При н[Х)питыванип марлевых шариков
они могут быть заменены, а фильтрующая марлевая прокладка оста-
ется, предохраняя вещество мозга от травмы при многократных сме-
нах повязки.
193
При необходимости закрытие дефекта твердой мозговой обо-
лочки может быть произведено собственной ((мсшк-й больного либ< >
консервированной трупной твердой итоговой <х'хсючкой.
В последующем после резекционной трепанации черепа прон•<-
водят краниопластику, т. е. закрытие дефекта костей сви та черепа
либо быстро твердеющей пластмассой (щютакрнл). либо кош сини
рованпой гемокостъю.
7 Зак, № 98
П1ЦМ1
I
194
18. 3. ТАМПОНАДА НОСА
Этот метод применяют при ^прекращающихся после исполь-
зования обычных гемостатических средств носовых кровотече-
ниях.
Необходимые инструменты:
- - корнцанг;
— коленчатый пинцет;
— резиновый катетер;
— носорасшпритель;
— марлевые турунды шириной около 1, 5 см и длиной 10—
20 см, марлевые шарики;
— вазелиновое масло;
— гемостатическая паста;
- 2 % раствор дикаина.
ВНИМАНИЕ!
Тампонада носа — болезненная манипуля-
ция. Поэтому слизистую оболочку носа не-
обходимо предварительно обезболить, рас-
пыляя или закапывая в нос 2 % раствор дика-
ина.
Последовательность действий при передней тампонаде носа:
— с соответствующей стороны вводят носорасширитсль;
— марлевую турунду пропитывают вазелиновым маслом;
— на марлевую турунду наносят слой гемостатической губки;
— марлевую турунду вводят в полость наружного носа, плотно
ее тампонируя;
— при кровотечении из переднего отдела вводят несколько ко-
ротких тампонов длиной 7-8 см;
— при кровотечении из среднего и заднего отделов используют
длинные марлевые турунды (до 20 см) в виде петли. Обычно для
тампонады иужиы 2-3 таких турунды.
195
Последовательность действий при задней тампонаде носа:
ВНИМАНИЕ!
Для задней тампонады носа необходимы два
марлевых тампона (тюка) 2x3 си, один из ко-
торых перевязан крест-накрест тремя тол-
стыми шелковыми нитями с концами длиной
15-17 см.
— в наружное носовое отверстие с соответствующей стороны
вводят резиновый катетер и продвигают его по дну полости носа
до выхода конца из-за мягкого неба; наружную поверхность ка-
тетера следует слегка смазать вазелиновым маслом;
— конец катетера захватывают корнцангом и выводят изо рта;
— к выведенному концу катетера привязывают с помощью двух
шелковых нитей .марлевый тампон (тюк);
— резиновый катетер осторожно вытягивают из полости носа;
ВНИМАНИЕ!
— по мере извлечения катетера марлевый
тампон втягивается в ротоглотку и уста-
навливается напротив хоан;
— правильность установки марлевого там-
пона у хоан нужно проконтролировать ука-
зательным пальцем, введенным в ротоглотку.
— тампон удерживают в нужном положении» натягивая инти,
выведенные наружу из носового отверстия;
— нро 1 вводят последовательную тампонаду полости носа мар-
левымн турундами с гемостатическими препаратами, как было
описано ранее;
— после тугой тампонады полости носа, между двумя выведен-
ными шелковыми нитями к наружному отверстию полости носа
196
прикладывают второй марлевый тампон (тюк) и прочно фикси-
руют его, связывая нити:
ВНИМАНИЕ!
Конец третьей нити выводят из полости
рта и фиксируют к коже лейкопластырем.
С помощью этой нити задний тампон извле-
кают из ротовой полости.
— тампоны оставляют в носу на 1-2 дня.
197
18.4. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА
ВНИМАНИЕ!
Правила первичной хирургической обработ-
ки мягких тканей лица:
хирургическую обработку производят в
наиболее ранние сроки;
все хирургические приемы выполняют од-
номоментно и исчерпывающе, т. е. в объеме
первично-восстановительной операции для
улучшения эстетических и функциональных
результатов.
Последовательность действий:
1) расширение (рассечение) раневого канала следует производить
по ходу ветвей лицевого нерва и крупных сосудов;
2) иссечение тканей необходимо производить чрезвычайно эконом-
но и удалять безусловно нежизнеспособные ткани;
3) важно обеспечить тщательную остановку кровотечения;
4) при ранениях, проникающих в ротовую или носовую полости,
а также в придаточные пазухи носа, необходима «изоляция»
раны от инфицированных полостей (ротовой, носовой) путем
подшивания слизистой оболочки к коже по всему периметру
раны;
5) первичный шов может применяться после тщательной первич-
ной обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих
участков приротовой области, носа, век и бровей.
Необходимость применения первичных швов при ранениях
этой зоны обусловлена хорошей васкуляризацией тканей и выра-
женными защитными свойствами. Кроме того, незашитые раны
после заживления оставляют грубые рубцы. Это приводит к вы-
вороту век, губ, деформации крыльев носа и ротовой щели.
Виды швов на лице.
1. Для закрытия чистых поверхностных ран на лице следует при-
менять непрерывный однорядный ишрадермальный шов по Хол-
стеду (рис. 10).
198
Рнс. 10. Непрерывный внутрикожный пюв Холстеда.
Последовательность действий при наложении непрерывного
внутрикожного (косметического) шва по Холстеду:
— для правильного наложения внутрикожного шва в кол
иглы выполняют на расстоянии 1 см от края разреза
кожи;
- иглу далее последовательно проводят в толще дермы»
захватывая с каждой стороны участки одинаковой длины
так, чтобы место выкола иглы с одной стороны совпадало с
местом вкола с другой;
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для атравматичного наложения непрерывного
плоскостного шва рекомендуется оттягивать
край кожи не пинцетом, а маленьким одпозу-
бым крючком.
— одновременно потягивая за концы нити в разные сто-
роны, сближают края раны;
— начало и конец нити завязывают на марлевом шарике,
валике или пуговице для удобства снятия шва.
2. При выраженной подкожной жировой клетчатке рекомендуется
использовать двухрядный шов Холстеда-Золтана (рис. 11):
— вначале непрерывным швом сшивают подкожную
клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество
ткани, которое бы соответствовало размеру иглы и степе-
ни ее кривизны;
— шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а
начало вкола и вы кол стежка с каждой стороны следует
растюлаплъ < :и мм# tj мчно;
199
- концы нити выводят на кожу, натягивают до сближе-
ния краев раны и удерживают в этом положении;
- после этого накладывают интрадермальный шов ио пра-
вилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с од-
ной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице
далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны,
добиваются полного сопоставления краев кожи и так же
фиксируют узел.
Рис. И. Комбинированный двухрядный шов Холстеда -Золтана.
3. Может быть также использована оригинальная модифицирован-
ная методика непрерывного двухрядного адаптирующего шва.
Последовател ьность действий:
— нити первого ряда шва проводят в подкожной жировой
клетчатке;
— вкол сквозь кожу и подкожную жировую клетчатку
выполняют в углу раны, выкол производят с противопо-
ложной стороны на расстоянии 1 см от края раны;
— следующий вкол производят в место предыдущего вы-
коли, ио под другим углом, чтобы нить ушла под кожу, но
задержалась в подкожной жировой клетчатке;
— выкол — на противоположной стороне на расстоянии
1 см от предыдущего вкола;
— нить второго ряда шва проходит интрадермалыю;
— вкол и выкол производят по той же схеме (напротив
первого ряда швов, но на расстоянии 2-3 мм от края
раны.
4. В боковой зоне, а также при проникающих ранах лица можс
быть использован пластиночный шов для сопоставления и соч<
гашюгп сближения массивных многослогшых краев раны» и пос
200
дедующего наложения вторичных швов или поэтапного выполне-
ния пластических восстановительных операций (рис. 12). Осо-
бенностью этого шва является возможность регулирования дли-
ны участка нити, предназначенного для скрепления краев раны.
Для этого используются дробинки, надетые на концы нити. Фик-
сацию изменений длины нити по мере уменьшения отека тканей
производят за счет расплющивания дробинок. Это позволяет со-
хранять точное постоянное сопоставление краев раны. Пластин-
ки, наложенные на края раны, уменьшают удельное давление
нити на ткани, препятствуя формированию грубого рубца.
Рис. 12. Пластиночный шов, наложенный на рану мягких тканей бо-
кового отдела лица.
Пластиночные швы могут употребляться в различных вариантах:
— первичных разгружающих;
— первичных направляющих;
— сближающих;
— ранних вторичных швов для закрытия гранулирую-
щих ран.
5. При больших сквозных дефектах мягких тканей лица, проника-
ющих в полость рта или носа, целесообразно проводить так назы-
ваемое обшивание раны, соединяя швами края кожи и слизистой
оболочки. «Обшивание* обеспечивает беспрепятственный отток
отделяемого и надежную изоляг шю тканей от вторичной инфек-
ции со стороны ротовой полог ли. Это имеет важное значение для
зажявлетшя раны, а также исключения в г июледующем рубцовых
деформаций и контрактур. .Эго правило соблюди лея и при по-
вреждении наряду с мягкими тканями лица стенок придаточных
пазух (всрхги’чслих-пюй, 'и/шой).
201
18.5 . УШИВАНИЕ РАНЫ ЯЗЫКА
Условия для наложения швов на рану языка:
1. Щадящая обработка краев раны.
2. Отсутствие кровотечения из раны языка.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
При невозможности остановить кровотечение
в ране следует без промедления выполнить пе-
ревязку язычной или наружной сонной арте-
рии. Резаные раны языка допустимо vшивать
без иссечения краев.
3. Раздельное наложение швов на рану языка и дефект слизистой
оболочки дна полости рта для предотвращения развития единого
грубого рубца.
4. Использование рассасывающегося шовного материала.
5. Применение круглых игл.
6. Обязательное введение в подлежащие ткани антибиотиков.
Требования к шву на язык:
1. Обеспечение продольной ориентации раны (рис. 13).
1 2
Рис. 13. Схема наложения швов на рану языка:
1 — правильное наложение швов на рану, ориентированную про-
дольно, 2 — неправильное наложение швов на рану ориентиро-
ванную поперечно.
202
внимание;
Наложение швов на рапу языка в поперечном
направлении приведет к развитию стойкой
деформации и нарушению функции этого
органа.
2. Строгая адаптация всей толщи краев раны.
3. Надежный гемостаз.
4. Небольшой «шаг» шва (до 1 — 1,5 см).
203
18.6. УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ
И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Корю» зубов, лишенные коронок после травмы, приведшей к пе-
релому зуба, необходимо удалить.
Корни могут быть одиночными или соединенными i кумычкой,
которая образована жиром и стенкой пульповой камеры.
Удаление одшючиых корнай и корней, соединенных перемычкой,
производят разными способами.
А. Удаление корней зубов, соединенных перемычкой.
Для остановки кровотечения, сопровождающего разрушение на
уровне дна пульповой камеры, необходимо наложить давящий там-
пон на лунку на 3- 5 мин.
Необходимые инструменты:
— щипцы;
— элеватор;
— прямое долото;
— молоток.
1. Удаление корней зубов верхней челюсти.
Последовательность действии:
— устанавливают долото перпендикулярно предполагаемой пе-
ремычке и производят удар молотком;
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Если перемычка рассечена, долото легко по-
гружается в мягкую губчатую кость. Неболь-
шим поворотом лезвия долота в образовав-
шейся щели отделяют один из щечных корней.
— введя в щель прямой желобоватый элеватор или желобоватое
долото, вывихивают один корень;
— другой корень удаляют винтообразным движением, вклинивая
желобоватое долото между корнем и латткон на глубину 2—3 мм.
При этом движении корень зуба постепенно выдавливается из
лунки;
204
показавшийся над уровнем альвеолы корень захвашвают
щипцами п удаляют.
2. Удаление корней зубов нижней челюсти.
ВНИМАНИЕ/
Требуется помощь ассистента для хорошей
фиксации нижней челюсти.
Последовательность действий:
— концом пальца прощупывают перемычку между корнями;
— устанавливают лезвие долота перпендикулярно перемычке и
рассекают ее;
— для распиливания перемычки используют круглый бор в уг-
ловом наконечнике;
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Прв правильной постановке бора из канала в
губчатой кости появляется кровь.
Появление опилок из-под вращающегося бора
свидетельствует о попадании в корень.
в образовавшуюся щель вводят элеватор и вывихивают ко-
рень зуба.
Б. Удаление о/шнг/шых корней.
Удаление одиночных корней на верхней челюсти.
Последглйтеды<тхтп> действий:
накладывают щипцы на выступающую часть коронки зуба;
205
_ осторожно ротируя корень клыка или резца, производят его
удаление.
2. Удаление одиночных корней на нижней челюсти.
Последовательность действ! tit:
_ накладывают щипцы па выступающую часть корня;
— производят вывихивающие движения, постепенно извлекая
корень из лунки.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
При глубоком переломе корня для удаления
можно применить элеватор, вводя его под не-
большим давлением между лункой п корнем.
Поступательно-винтообразным движением эле-
ватора вывихивают корень.
206
18.7. ВСКРЫТИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ
(ГАЙМОРОВОЙ) ПАЗУХИ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ
ИНОРОДНЫХ ТЕЛ (В ТОМ ЧИСЛЕ КОРНЕЙ
ЗУБОВ)
Для этой операции необходимо подготовить:
- общий набор инструментов;
- острые костные ложечки Фолькмана или Брунса;
- стамеску Воячека (бормашина с шаровым бором);
- прямое долото;
— молоток.
Положение больного - на спине, подзатылок подложен валик.
Последовательность действий при внутриротовом доступе к
верхнечелюстной пазухе:
1. Рассечение мягких тканей (слизистой оболочки, подслизистого
слоя и надкостницы) по переходной складке от уровня первого
маляра до уровня бокового резца.
2. Отделение распатором Фарабефа от поверхности клыковой ямки
надкостницы вместе с мягкими тканями кверху, не доходя до
уровня подглазничного отверстия. Это позволяет избежать по-
вреждения n. infraorbitalis.
3. Вскрытие (трепанация) передней стенки верхнечелюстной па-
зухи выполняют с помощью стамески В. И. Воячека или шаро-
видного бора.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Вскрытие пазухи всегда следует начинать у ме-
ста отхождения скулового отростка верхней
челюсти — это позволяет попасть в пазуху
во всех случаях.
Проделанное отверстие расширяют до разме-
ров, достаточных для хорошего обзора пазухи
(обычно до диаметра 1,5 см).
4. Через проделанное отверстие производят необходимые манипу-
ляции внутри пазухи:
с помощью пинцета извлекают инородные тела;
207
- острой костной ложечкой удаляют патол отчески измс
ценную слизистую оболочку.
внимание! Следует избегать обнажения корней зубов.
5. Верхнечелюстную пазуху санируют раствором антисептика.
6. Для лучшего оттока отделяемого соединяют просвет
верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом:
— прямым долотом вырубают участок кости 2x1,5 см ме-
диальной стенки верхнечелюстной пазухи в проекции пе-
реднего отдела нижнего носового хода. Основание отвер-
стия обязательно должно быть на уровне дна пазухи;
— со стороны нижнего носового хода скальпелем в проек-
ции проделанного отверстия выкраивают П-образиый
лоскут с нижней питающей ножкой. Лоскут укладывают
на дно пазухи.
7. Конец марлевого тампона, уложенного в виде «гармошки» в вер-
хнечелюстную пазуху, выводят наружу через сформированное
отверстие и нижний носовой ход.
8. Рану слизистой оболочки ушивают рассасывающимся материа-
лом (кетгутом).
208
18.8. УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА ИЗ
НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА
Инородные тела в наружном слуховом проходе мо<ут быть раз-
делены на три группы.
1. Твердые инородные тела правильной формы (шарики, фрукто-
вые косточки, камешки).
2. Рыхлые инородные тела неправильной формы (бумажные шари-
ки, кусочки ваты).
3. Живые инородные тела (мухи, комары, пауки).
ВНИМАНИЕ!
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Неумелые попытки удаления инородного
тела из наружного слухового прохода чрез-
вычайно опасны.
Не рекомендуется для извлечения инородного
тела из наружного слухового прохода ис-
пользовать пинцет из-за высокой степени
вероятности проталкивания его в барабан-
ную полость.
Пинцетом можно удалять удлиненные инород-
ные тела (например, спички или кусочки ваты).
Основным методом удаления инородного тела из наружного
слухового прохода является вымывание струей жидкости.
ВНИМАНИЕ'
Нри перфорации барабанной перепонки этот
способ применять нельзя.
209
Для вымывания инородного тела необходимы
- шприц или резиновый баллон;
— теплая вода;
- дезинфицирующий раствор (раствор перманганата калия
слабой концентрации, раствор фурацилина и т.п.);
- подогретое подсолнечное или вазелиновое масло;
- - подогретый 70 % спирт.
Положение пострадавшего - сидя (голова должна быть хорошо
фиксирована).
Последовательность действий:
- для удаления небольших твердых инородных тел используют
струю теплой воды и дезинфицирующий раствор;
маленькие Струю жидкости следует направить ПО ВерХИС'
хитрости наружной стейке наружного слухового прохода.
— для гибели насекомого необходимо влить в наружный слухо-
вой проход немного подогретого подсолнечного или вазелинового
масла. В дальнейшем промывание наружного слухового прохода
струей теплой воды или дезинфицирующего раствора способ-
ствует удалению мертвого насекомого;
— уменьшения объема разбухших инородных тел можно добиться
предварительным введением подогретого 70 % спирта. Вымыва-
ние струей теплой воды—по обычной методике.
Запрещается прн отсутствии навыка пытаться удалять ино-
родное тело остроконечной формы.
210
19. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАН ШЕИ
Раны шеи имеют следующие особенности:
1. Раневой канал вследствие большой сменяемости тканей нередко
становится извилистым, отток раневою содержимого затруднен.
ВНИМАНИЕ!
Вследствие возможного изменения синтопии
органов шеи при повороте головы, при хи-
рургической обработке раны нужно следить
за тем, чтобы середина подбородка, верхняя
вырезка щитовидного хряща и середина ярем-
ной вырезки грудины находились на одной ли-
нии. Помощник хирурга должен фиксировать
голову пострадавшего в этом положении во
время выполнения операции.
2. Часто наблюдаются одновременные повреждения крупных сосу-
дов и органов шеи.
ВНИМАНИЕ!
Первичную хирургическую обработку раны
необходимо производить, учитывая особен-
ности стратиграфии и синтопии органов в
каждом из треугольников шеи.
3. Раны шеи инфицируются не только извне, нои при повреждении
гортани, трахеи и пищевода за счет выхождения их содержимого.
ВНИМАНИЕ!
При хирургической обработке раны необхо-
оим скрупулезный анализ состояния стенок
полых органон, восстановление их целости
при обнаружении (Дефектов.
211
4. Возможна аспирация крови в дыхательные пути. асфиксия
ВНИМАНИЕ!
Первичную хирургическую обработку раны
переднего отдела шеи необходима произво-
дите после интубации трахеи.
При хирургической обработке раны шеи важ-
но в любой момент быть готовым выполнить
трахеотомию для восстановления проходимо-
сти дыхательных путей.
5. Машетральные вены не спадаются, что обусловливает возмож-
ность воздушной эмболии.
ВНИМАНИЕ!
Повязку с раны шеи перед первичной хирурги-
ческой обработкой необходимо с пинать очень
осторожно, так как отрыв пристеночного
тромба, закрывающего дефект стенки вены
шеи, может привести к воздушной эмболии.
При первичной хирургической обработке пересечение вены
нужно обязательно производить только между двумя лигатурами.
Попытка перевязать концы вены после ее пересечения может за-
кончиться развитием воздушной эмболии.
Хирургическая обработка ран мягких тканей шеи проводится
по общим правилам первичной хирургической обработки с учетом
топоцх1(|юантом1Г1еских особенностей облает.
Последовател ы юсть выполнен! иг.
— шщмжо раскрывается раневой канал, причем направление раз-
реза выбирают в зависимости от локализации раны с учетом на-
fipaiuieiiHn крупных сосудисто-нервных пучков и расположения
фкцпй;
п (>бласт11 мед 1пильного треугол ьника шеи рана должна быть рас-
сечена и щюдолыюм направлении в соответствии с ходом общей
сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва,
212
— в грудиноключичной области рассечение раны следует произ-
водить в косом направлении в соответствии с ходом мышечных
КЛОКОВ
- в латеральном отделе шеи производятся поперечные или косо-
поперечные разрезы по ходу ключицы, подключичных сосудов и
плечевого сплеты в ы.
ВНИМАНИЕ!
Для полноценной ревизии рапы в латераль-
ном треугольнике шеи, при необходимости,
следует выполнить клавикулотомию.
При точечной колотой или огнестрельной ране, расположенной
над ключицей, нужно выполнить рентгеноскопию или рентгено-
графию груди для исключения гемоторакса. Даже при отсутствии
признаков гемоторакса необходима тщательная ревизия такой раны
посте широкого поперечного рассечения; обильное истечение нз
раны шеи белесовато-желтоватой маслянистой жидкости свиде-
тельствует о повреждении шейной части грудного протока.
— мягкие ткани шеи иссекают экономно, так как в процессе руб-
цевания могут сформироваться контрактуры;
ВНИМАНИЕ!
Не следует рассекать неповрежденную фас-
цию во избежание вскрытия соседних клет-
чаточных пространств.
все вскрытые клетчэточиыо пргютрапства обязательно дрени-
руют;
213
- хирургическая обработка ран гортани „ трахеи заключается п
экономном иссечении поврежденных тканей и в обязал- зХ на
лсвкенш! трахеостомы. Поврежде.шую глотку и пищевод ойХ
ют разрезом по переднему краю Фудииоктючично-сосцев
мышцы н накладывают двухрядные ,11вы спнлтш^ки ш и ™
ми. После этого следует дренирова ть иетщтькоокалошпцевоХ
И заглоточную клетчатку, но и заднее средостение У
19.1. ДОСТУП К ШЕЙНОЙ ЧАСТИ ПИЩЕВОДА
Показания: инородные тела, ранения.
Для операции необходимы общий набор инструментов и аграв-
маптчные иглы с монофшшмеитными нитями.
Положение больного - па спине, под лопатки подложен валик,
голова повернута вправо.
Доступ к шейному отделу пищевода сюуществляют слева вдоль
переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы от яремной
вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща.
Последовательность действий:
— рассекают кожу, поверхностную фасцию, подкожную жиро-
вую клетчатку;
- рассекают переднюю стенку влагалища грудиноключично-со-
сцевидной мышцы;
— грудиноключично-сосцевидную мышцу оттягивают кнару-
жи;
— после рассечения задней стенки влагалища грудиноключичио-
сосцев! !дной мышцы, глубокого Л1 ютка собствен ной фасщ ш шеи
и париетального листка внутришейной фасции сосудисто-не-
рвный пучок (общую сонную артерию, внутреннюю яремную
вену и блуждающий нерв) отодвигают кнаружи;
— в медиальном направлении смещают края грудиноподъзычной
и грудинощитовидной мышц;
— в клетчатке позади трахеи находят пищевод.
внимание! Лрц доступе следует помнить о топографии
f левой нижней щитовидной артерии, идущей
горизонтально по переднебоковой стенке пи-
щевода, и о гортанном возвратном нерве,
расположенном вертикально в пищеводно-
трахеальной борозде.
Нижнюю щитовидную артерию можно, при
необходимости, перевязать и пересечь.
В нижнем углу раны следует избегать повреждения грудного
протока. При появлении в ране молочно-белой или прозрачной жид-
кости необходимо перевязать (j6a конца поврежденного протока.
215
При прощупывании в просвете шейного отдела пищевод< к™,
„ого инородного тела с гладкой поверхностью (например абрнк<ховой
косточки) его удаление можно попытаться произвести методом пег
роградного выдавливания в глотку и ротовую полость Про nevi аде
следует вскрыть просвет пищевода продольным разовом и н истец
инородное тело. Да|х.>кт стенки пищевода после изадечешш ипоро/
вою тела или после повреждения ушивают травматичной иг юй с
мопсхриламсч т юй cm rreri теской 1 п пью.
Рана пищевода при ушивании должна быть ориеи гироваиа в
поперечном направлении. На края раны накладывают частые уадо
вые швы на расстоянии 2-4 мм. Рапу после ушивания дефекта
пищевода тщательно дренируют.
внимание) Обязательным дополнительным мероприя-
тиям является гастростомия для исключения
пассажа пищи по пищеводу.
216
20. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
РАНЫ ГРУДИ
Ранения груди подразделяют на две группы:
— непроникающие (без повреждения внутрнгрудноп фасции);
внимание? Прогноз при этом виде повреждении благо-
приятный.
- проникающие (с повреждением внутригрудиой фасции).
внимание! Эти повреждения относятся к наиболее
опасным.
217
20.1. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ РАНЫ
ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Первичную хирургическую обработку мепроникзющей раны
грудной стенки выполняют по общим правилам.
К особенностям хирургической обработки раны грудной стенки
относятся:
1. Рассечение рапы в косопоперечном направлении по ходу ребер и
межреберных промежутков.
2. Экономное иссечение краев раны в верхнем отделе области вбли-
зи плечевого сустава для исключения развития в последующем
контрактуры.
3. Необходимость тщательной ревизии краев раны в верхнем отде-
ле груди спереди и сзади в связи со сложным многослойным
строением.
4. Чрезвычайно осторожное выполнение всех маштуляний вблизи
сосудисто-нервного пучка в области trigonum clavipectorale.
ВНИМАНИЕ!
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Подмышечная вена в этом треугольнике зани-
мает переднемедиальное положение, подмы-
шечная артерия расположена кзади и лате-
ральное, а плечевое сплетение — еще кзади
и кнаружи;
зияние просвета подмышечной вены после по-
вреждения обусловливает возможность раз-
вития воздушной эмболии.
При первичной хирургической обработке
раны, локализованной в этом треугольнике,
не следует слишком сильно смещать v, cephalica
из-за возможности развития воздушной эм-
болии мосле отрыва устья этой вены. Кроме
того, для разведения краев раны нужно ис-
пользовать пластинчатые крючки Фарабефа с
небольшим удельным давлением
218
5. Острые концы ребер после повреждения могут обусловить в
последующем повреждение межреберных сосудисто-нервных
пучков и внутренних органов. Поэтому острые концы ребер дол-
жны быть тщательно сглажены. При необходимости следует про-
извести поднадкостничную резекцию ребра (ребер).
б. Концы поврежденных внутрпгрудиой или меж реберных арте-
рий должны бьпъ тщательно выделены из рыхлой соединитель-
ной ткани и надежно лигированы.
ВНИМАНИЕ!
Высокое давление в этих сосудах может обус-
ловить сильное вторичное внутреннее крово-
течение.
7. После хирургической обработки рана грудной стенки должна
быть тщательно дренирована. Особенно важно выполнение этой
операции у женщин при повреждении молочной железы.
г
i
с'
5
t
219
20.2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ
ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГРУДИ
Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости
ВНИМАНИЕ!
Воздух в полость плевры может попасть
либо через дефект трахеи и крупного брон-
ха, либо через рану грудной стенки.
В зависимости от путей проникновения воздуха в плевраль-
ную полость можно выделить:
- наружный пневмоторакс, при котором воздух в плевральную
полость проникает через дефект грудной стенки;
— внутренний пневмоторакс, являющийся следствие*м нагнета-
ния воздуха в полость плевры через рану трахеи или крупного
бронха.
Принято различать три вида пневмоторакса:
1) открытый;
2) закрытый;
3) клапанный.
20.2.1. Открытый пневмоторакс
Открытый пневмоторакс чаще возникает при повреждении
«рудной стенки. При этом происходит свободное сообщение между
плевральной полостью и атмосферным воздухом
Реже причиной этого вида пневмоторакса является ранение
бронха. Открытый пневмоторакс — это очень тяжелое состояние,
нередко закапчивающееся смертью пострадавших. Расстройства ды-
хания, сердечно-сосудистой и нервно-регуляторной деятельности
детерминированы развитием при открытом пневмотораксе плевро-
пульмональпого (кардиопульмонального) шока Основными фактора-
ми плевр «пульмонального шока являются:
I. Ателектаз легкого вследствие разгерметизации плевральной
полости. Быст|юе коллабирошшиелетж>насторе“-
220
обусловливает выраженную дыхательную недостаточность. Альвео-
лы при этом не расправляются, газообмен в легком прекращается
при сохранении кровотока
2. «Парадоксальное» дыхание, внешним признаком которого
является противофазное изменение объема легких при вдохе и выдохе.
При вдохе наряду с расширением легкого на «здоровой» стороне
пронсход! гг далы leiiinee умен ьшеш ie размеров с давшегося легкого i ia
пораженной стороне Эго явлен! ie основа] ю i ia « подсасывании» воздуха в
трахею из главного бронха на пораженной стороне. При выдохе
Hpoi icxom гг уменьшен] ie объема легкого i ia здорово! i стороне 11,1 ыоборот,
увеличение внешних параметров этого органа на стороне иовреждешш.
При таком феномене («парадоксальном» дыха]в п i) часть воздуха, насы-
щенного углекислотой, не выходит наружу циркулируя между легки-
ми. Вследствие этого резко нарушается механизм оксигенации крови.
3. «Флотирование» (баллотирование) средостения—возрас-
тающие по частоте колебательные движения средостения за счет раз-
ности давления в плевральных полостях на «здоровой» и пораженной
сторонах. При этом за счет механических воздействий ухудшаются
гемодинамические показатели при перегибе верхней и нижней полых
вен, происходит раздражение «шокогенных» зон вокруг корней легких,
трахеи, пищевода
4. Нарушение «присасывающего» действия грудной полости
вследствие ее разгерметизации, дестабилизирующее гемодинамику
в большом и малом кругах кровообращеш ш.
5. Раздражение париетальной плевры атмосферным возду-
хом. Охлаждение, высушивание плевры воздухом оказывает отри-
цательное действие на механо- и барорецепторы, нарушая координа-
цию нервно-рефлекторных процессов.
20.2.2. Неотложная помощь при открытом
пневмотораксе
ВНИМАНИЕ!
Указанные нарушения при открытом пневмо-
тораксе могут быть ликвидированы только за
счет ^становления герметичности плевраль-
ш/й полости. Помощь пострадавшим с откры-
тым пневмотораксом должна быть незамедли-
тельно оказана в первую (/череды
221
Первая помощь при открытом пневмотораксе, связанном с
повреждением |рудной стенки, заключается в раннем наложении
на рану асептической окклюзионной повязки и выполнении в под-
ходящих условиях вагосимпатической блокады по АВ. Вишневско-
му
Обычно для наложения окклюзионной повязки используют
стандартны и индивидуальный перевязочный пакет — две марле-
вые салфетки и бинт используют для асептического закрытия раны,
а водонепроницаемую оболочку применяют для герметизации полос-
ти плевры.
В экстремальных условиях рана может быть закрыта полиэти-
леном, липким пластырем, повязкой из марли, смоченной водой или
пропитанной маслом.
ВНИМАНИЕ!
Самое главное свойство используемого под-
ручного материала - воздухонепроницае-
мость.
Для облегчения состояния пострадавшего в подходящих услови-
ях рекомендуется выполнение вагос и мп этической блокады по
А. В. Вишневскому.
Положение пострадавшего — на спине, голова повернута в
противоположную сторону
Под лопатки следует подложить валик, рука на стороне мани-
пуляции должна быть оттянута книзу.
Определение точки вкола иглы:
I. В месте перекрещивания наружного края грудиноключично-
сосцевидной мышцы и наружной яремной вены.
2. Па середине длины заднего края грудиноключично-сосцевид-
ной мышцы.
Последовател ы юсть действий:
I Рядом с точкой ккола указательным пальцем левой руки произ-
водят плашпю. но сильное давление на мягкие ткани в передне-
222
заднем направлении до прощупывания передней поверхности
позвоночника. При этом сосуд! гсто-первньгй пучок медиального
треугольника шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная
вена и блуждающий нерв) смещаются медиально.
2. Не ослабляя давления, у кончика указательного пальца левой
руки производят обезболивание поверхностных мягких тканей
0,25 % раствором новокаина.
Для этого следует применять тонкую иглу и
шприц 2 мл.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
3. Через обезболенные ткани проводят длинную иглу, надетую на
шприц 10 мл, проводят в направлении снаружи кнутри до дос-
тижения поперечных отростков позвонков.
ВНИМАНИЕ!
Движение иглы обязательно предваряют вве-
дением 0,25 % раствора новокаина.
4. После достижения поверхности поперечного отрехггка позвонка
иглу следует отвести немного кнаружи, а затем продвинуть на
1-Ljcm кпереди и медиально. При этом конец иглы оказыва-
ется в непосредственной близости к блуждающему нерву и
симпатическому стволу.
223
внимание! Убедившись в отсутствии крови в шприце,
вводят 40—50 мл 0,25% раствори новокаина
Диффундируя через четвертую и пятую фасции шеи» новока-
ин вступает в контакт с эпиневрием блуждающего нерва н сим па-
п г юс кого ствола.
Критерием правильности выполнения вагосимпатической
блокады является достижение симптома Клода Бернара:
— птоз;
— миоз;
— энофтальм.
На соответствующей стороне также выявляется гиперемия
лица.
20.2.3. Оперативно-хирургическое закрытие раны
грудной стенки при пневмотораксе
Оперативное лечение открытого пневмоторакса при огне-
стрельном ранении заключается в первичной хирургической обра-
ботке раны грудном стенки и ее зашивании с герметизацией плев-
ральной полости.
Первичную хирургическую обработку раны грудной стенки
выполняют по общим правилам с учетом следхтощих особенностей:
1. Рассечение раны следует производить по ходу межреберья.
2. Иссечение мягких тканей следует производить» по возможности,
экономно.
3. После достижения краев поврежденной плевры следует произ-
вести ревизию прилежащих тканей и органов в пределах внди-
мости.
224
внимание! Показанием к значительному расширению
раны и выполнению полноценной ревизии ор-
ганов на стороне повреждения является толь-
ко массивное пеостанавливающееся кровоте-
f&'Ys3 чение.
L «Простоев ушивание рапы применяют при небольших разме-
рах дефекта грудной стенки.
При отсутствии признаков непрекращающегося кровотечения
герметизации плевральной полости достигают после наложения
двухрядных швов на края раны.
Первый ряд, так называемый «плевромышечный» шов,
накладывают на края раны с прошиванием париетальной плевры,
внутригрудной фасции и межреберных мышц. Наложение швов
на изолированную париетальную плевру невозможно из-за ее
плотного сращения с внутригрудной фасцией, межреберными
мышцами и надкостницей. Прочность герметизирующих швов по-
вышается после соединения в единый блок краев париетальной
плевры, внутригрудной фасции и межреберных мышц (плевро-
мышечные швы).
ВНИМАНИЕ!
Для достижения герметичности необходи-
мо плотное соприкосновение краев парие-
тальной плевры. При этом используют круг-
лые иглы и рассасывающийся материал —
кетгут.
Вторым рядом швов соедииякуг поверхностные мышцы груд-
ной стенки с обязательным прошиванием собственной фасции.
225
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Желательно, чтобы швы второго ряда проеци-
ровались на промежутки между швами нерво-
। о ряда для достижения лучшей герметичное*
ти. Для швов второго ряда следует применять
синтетические нити и хирургические иглы.
При нескольких слоях поверхностных мышц грудной стенки ко-
личество рядов швов может быть увеличено до трех.
После герметизации плевральной полости швы на края кожи
опгестрельной раны груди обычно не накладывают. Однако, как пока-
зал опыт локальных военных конфликтов последних лег, при шип юн
уверенности в радикальности первичной хирургической обработки
раны после наложения плевромышечных швов и швов на поверхнос-
тные мышцы допустимо соединение краев кожи 1руди. Опасностью
наложения швов на кожу при закрытии пневмоторакса является
возможность в последующем прорыва гноя из подкожной клетчатки
в плевральную полость.
2. Наложение ннтеркостальных швов на края раны груд-
ной стенки при «дефиците» межреберных мышц.
Сближение краев раны в этих случаях возможно с помощью
кетгутовых швов, захватывающих соседние ребра (интеркостальные
швы). Для уменьшения усилий, необходимых для сближения краев
раны, эти швы накладывают в виде цифры «8» («полиспастные»
швы).
ВНИМАНИЕ!
К ktk. hfc
Расстояние между «витками» нити должно
быть равно 1-2 см. После стягивания сосед-
них ребер полная герметизация плевральной
полости достигается после наложения допол-
нительных плевромышечных швов. Наклады-
вают также второй ряд швов на поверхност-
ные .мышцы грудной стенки.
226
3. Мобилизация краев раны грудной стенки с последующим ее
ушиванием. При сравнительно оолыних размерах дефекта груд-
ной стенки непосредственное соединение краев рапы затрудни-
тельно. Мобилизацию грудной стенки можно обеспечить поднад-
костничной резекцией 1-2 ребер, составляющих края раны.
Дтя выполнения поднадкостничной резекции ребра необходимы
следующие вспомогательные инструменты:
— прямой распатор Фарабефа;
- - изогнутый распатор Фарабефа;
- реберный распатор Дуайена;
- реберные ножницы Пиртца или Дуайена.
Последовательность выполнения:
— перед резекцией продольно разрезают скальпелем надкостницу
ребра, составляющего один из краев раны, посередине его шири-
ны. По краям разреза надкостницы с одной и другой сторон так-
же скальпелем делают две поперечные насечки. Таким образом,
форма разреза надкостницы напоминает вытянутую букву «Н»;
— последовательно прямым и изогнутым распатором Фарабефа
на небольшом участке отделяют надкостницу до уровня верхнего,
а затем нижнего края ребра;
— отделив надкостницу с наружной поверхности ребра, перехо-
дят к отслоению реберным распатором Дуайена надкостницы по
внутренней его поверхности. Сначала освобождают от падкоепш-
цы узкий участок Затем через образовавшийся туннель подводят
под ребро распатор Дуайена и равномерными движениями этого
инструмента вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутрен-
ней поверхности;
— не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую брапшу ре-
берных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой сто-
роны
Аналогичным способом поднадкостничпо резецируют 1-2
ребра, сплавляющих другой край раны
Гйхле мобилилизаиии краев рапы ее ушивание с дсхлижением
терметичгюсти плевральной полости производят ио ранее сформу-
лированвым правилам.
4. Пластика дефекта грудной стенки мышечным лоскутом на нож-
ке (миоиексия). Обычно для этой цели применяют мышечный
лоскут на ножке с сохранением кровоишбжения, выкроенный из
прилежащих к ране большой ц/у/икнг мышцы, шир/чайшей мышцы
....41 ую пластику (мяопгкгию) чаще используют в
227
верхних отделах груди, характеризующихся большим объемом
МЫШЦ
Последователи юсть выполнения:
— в соответствии с размерами дефекта выкраивают мы-
шечный лоскут на ножке;
- первоначально подшивают к краю дефекта узловыми
кетгутовыми швами основание мышечного лоскута;
- в последующем с помощью узловых кетгутовых швов
прикрепляют мышечный лоскут к краям раны по осталь-
ной части периметра.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Прочность и герметичность линии швов обес-
печиваются за счет применения круглых игл и
небольшого шага швов (2-4 .мм).
5. Диафрагмопексия (подтягивание и подшивание к краям раны
грудной стеики диафрагмы). Данный способ применяют при
локализации рапы в нижних отделах грудной стенки с относи-
тельной недостаточностью поверхностных мышц
Последовательность выполнения:
— срединную часть участка диафрагмы, прилежащего из-
нутри к ране грудной стенки, фиксируют прочным шел-
ковым швом-держалкой;
- с помощью этого шва часть диафрагмы подтягивают к
ране изнутри;
— участок диафрагмы подшивают по окружности к краю
дес|)екта грудной стенки с помощью частых узловых кет-
гутовых швов.
6. Писвмопексия — подтягивание и подшивание к краям раны
ткаии легкого. Герметизация плевральной полости с помощью
нш вмоиексин достигается за счет соединения висцеральной
плевры, покрывающей легкое, с париетальной плеврой по пери-
метру раны грудной стенки. Для этот необходимо часть легкого
приблизить к рапе грудной стенки:
228
-для сближения поверхности спавшегося легкого с краем
раны используют шелковую держалку, наложенную сквозь
ткань легкого;
•ткань легкого вместе с висцеральной плеврой подшивают
к краям париетальной плевры по всему периметру раны
грудной стенки частыми узловыми кетгутовыми швами.
ВНИМАНИЕ!
Подтягивание к краям раны спавшегося легко-
го неизбежно сопровождается раздражением
нервных окончании «шокогенной» зоны вокруг
корня легкого с усугублением плевропульмо-
нального шока.
20.2.4. Клапанный пневмоторакс
Клапанный пневмоторакс возникает при формировании из
.мягких тканей вентиля, через который воздух проникает в плев-
ральную полость в момент вдоха. При выдохе клапан закрывается и
препятствует выходу воздуха из полости плевры. Клапанный пнев-
моторакс чаще развивается при ранении бронха, реже — при по-
вреждении грудной стенки. Характерными симптомами клапанного
пневмоторакса являются «выпячивание» межреберных промежут-
ков, а также эмфизема средостения и подкожная эмфизема
Клапанный пневмоторакс также сопровождается развитием
плевропульмонального шока. При данном виде пневмоторакса с каж-
дым вдохом давление в плевральной полости ! гарастает, усугубляя
клиническую картину. Например, при клапанном пневмотораксе
с баллотирование средостения осложняется сдавлением легкого даже на
«здоровой» стороне вследствие большого градиента давления в
штевральных гкпостях.
20.2.5. Неотложная помощь при клапанном
пневмотораксе, образовавшемся после
повреждения бронха
Харакириым признаком клапанного пневмоторакса, (^радовав-
шегося вследствие ПОВрСЖДСНИЯ б(ЮП /;» Я В ’’ЯШ' я ныряжшшяя под-
229
кожная эмфизема в области лица, шеи, верхнего отдела груди и плече-
вого пояса
Основным способом оказания первой врачебной помощи при
клапанном пневмотораксе после повреждения бронха является удале-
ние воздуха из плевральной полости на стороне повреждения с помо-
щью пункции.
Для пункции полости плевры необходима игла с широким про-
светом (типа иглы Дкх|ю). 11а канюле (павильоне) иглы следует укре-
пить простейший клапан, сделанный из отрезанного пальца резиновой
перчатки.
Декомпрессия достигается с помощью пункции плевральной
полости во втором межреберье по среднеключичной лшпш. Простей-
ших клапан из пальца резиновой перчатки выпускает воздух из по-
лости плевры, предотвращая его обратное поступление.
20,2.6. Неотложная помощь при клапанном
пневмотораксе, развившемся после повреждения
грудной стенки
ВНИМАНИЕ!
Внешним характерным признаком клапанно-
го пневмоторакса, образовавшегося в резуль-
тате повреждения грудной стенки, обычно
является локальная подводная эмфизема вок-
руг раны. При надавливании на края раны
определяется крепитация.
При клапанном пневмотораксе, возникшем после повреждения
грудной стенки, первоначальная помощь сводится к механическому
разрушению вентиля из мягких тканей с превращением клапанного
пневмоторакса в открыты)! пневмоторакс.
ВНИМАНИЕ!
Разрушение клапана из мягких тканей труд-
ной стенки может быть произведено концам
кровоостанавливающего зажима, корнцанга,
пинцета.
230
Разрушение клапана может бьггь выполнено пальцем, введен-
ным в рану.
Дальнейшее оперативное лечение открытого пневмоторакса
производителе использованием одного из ранее оппемшях способов.
20.2.7. Оперативно-хирургическая помощь при
клапанном пневмотораксе
При клапанном пневмотораксе, развившемся вследствие по-
вреждения бронха, после декомпресаш плевральной полости простей-
шим способом в более благоприятных белый иных условиях полость
плевры дренируют сзади в седьмом-восьмом меж|юберье резиновой
трубкой, подключенной к аппарату' активной аспирации воздуха (на-
пример, водоструйному' насосу).
Дтя активной аспирации воздуха из полосп i гиювры необходимы:
— эластичная дренажная трубка диаметром около 1 см с толстой
стенкой;
— троакар;
— остроконечный скальпель;
— кровоостанавливающий зажим.
Положение больного — на здоровом боку с подложенным на
уровне сосков валиком. При выраженной дыхательной недостаточнос-
ти операцию можно выполнить в патусидячем положении.
Дренажную трубку можно ввести в плевральную полость тро-
акаром, зажимом, стилетом через межреберный промежуток и через
надкостницу резецированного ребра
Последователь/кхть выполнения:
— перед введением троакара разрезают кожу в седьмом межребе-
рье между средней и задней подмышечными линиям! i не более чем
на 1 см;
— указательным пальцем левой руки кожу смещают несколько квер-
ху Троакар со стилетом с некоторым усилием вводят в полость
плевры, располагая его ближе к верхнему краю нижележащего ребра;
вМММАИИЕ!
Правильное положение троакара — ост-
рием стилета вверх.
231
- удаляют стилет и через гильзу троакара проводят заранее
подготовленную резиновую трубку. Трубку соединяют с систе-
мой для активной аспирации.
Восстановление объема легкого при удалении большего количе-
ства воздуха из плевральной полости по сравнению с поступающим
в нее обычно способствует самостоятельному заживлению дефекта
бронха. Если через 3-4 дня после начала активной аспирации воз-
духа из полости плевры самостоятельного заживления дефекта брон-
ха не происходит, то после торакотомии производят его поиск и
ушивание.
Быстрое накопление воздуха в клетчатке средостения при кла-
панном пневмотораксе может осложниться экстраперпкардпальной
тампонадой сердца. В этих случаях неотложная помощь заключается
во введении дренажа по задней поверхности грудины через попереч-
ный разрез кожи, подкожной клетчатки, первой-третьей фасции
шеи над яремной вырезкой грудины.
232
20 3. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СКОПЛЕНИИ
КРОВИ В ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ И ПЕРИКАРДА
Гемоторакс (скопление крови в полости плевры) результат
повреждения сосудов органов грудной полости, ранения сердца, по-
вреждения сосудов грудной стенки. Массивный гемоторакс нередко
возникает после повреждений задних межреберных артерии и
внутренней грудной артерии.
ВНИМАНИЕ)
В этих сосудах сохраняется высокое давле-
ние, а ригидность их стенок не способствует
спонтанной остановке кровотечения.
Гемоторакс может быть разлитым («свободным») или локаль-
ным (осумкованным).
В зависимости от скелетотопии верхнего уровня скопившейся
в плевральной полости крови можно выделить три степени «свобод-
ного гемоторакса:
малый — в пределах реберно-диафрагмального синуса;
средний— до уровня IV ребра спереди;
тотальный - от диафрагмы до купола плевры.
ВНИМАНИЕ)
Массивное непрекращающееся кровотечение
в плевральной полости является показанием к
немедленной торакотомии, ревизии грудной
полости, выявлению источника кровотечения
и его (хлпановке.
В стальных случаях лечение гежлоракса и/меле полной самосто-
ятельной 'хтаиоаки кроыпечения заклкпигн я в |хшнсй аспирации
233
всей скопившейся в плевральной полости крови с последующим вве-
дением внутриплеврально антибиотиков широкого спектра дей-
ствия. Консервативное лечение гемоторакса может привести или к
образованию грубых спаек (фибротораксу), или к его нагноению
(пиотораксу). Поэтому для ликвидации гемоторакса по уже изло-
женным ранее правилам производится раннее дренирование полости
плевры с активным полным удалением содержимого.
20.3.1. Пункция полости плееры
Плевральную полость пунктируют для удаления из нее гноя,
воздуха, крови, лимфы, серозной жидкости при пио-, пневмо-, гемо-
и хилотораксе.
Положение больного — сидя с наклоном туловища вперед.
Руку на стороне пункции поднимают и кладут на голову Тяжелые
больные — в положении лежа или на боку.
ВНИМАНИЕ!
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для аспирации воздуха из плевральной полос-
ти пункцию лучше производить во втором
межреберье по среднеключичпой линии.
Жидкость из плевральной полости, как пра-
вило, удаляют через прокол шестого-седь-
мого межреберья по задней подмышечной или
лопаточной линии.
Оптимальное место для пункции находится на
одно ребро ниже уровня жидкости, опреде-
ленного рентгенологически или перкуторно.
Заполняют 0.25 % раство]юм новокаина систему для пункции;
" эта система обычно состоит нз короткой рези но г. •
(15 20 см) трубки или пол«хлорвиниловой
снабженной двумя канюлями (одна — для соэднн t »
иглой, друт-ая — для соединения со шприцем К
234
— выбирают иглу для пункции с широким просветом
длиной 10—14 см;
— для извлечения жидкости или воздуха из плевральной
полости используют шприц 20 мл;
— резиновая трубка между иглой и шприцем необходима
для предотвращения засасывая!ея воздуха в плевральную
полость во время отсоединения ширина. Трубку пережи-
мают кровоостанавливающим зажимом;
— мягкие ткани межреберья в зоне пункции предвари-
тельно тонкой иглой инфильтрируют 0,25 % раствором
новокаина.
ВНИМАНИЕ!
Дгя предупреждения повреждения межре-
берного сосудисто-нервного пучка иглу при
пункции проводят вблизи верхнего края ребра.
Последовательность действий:
— большим и указательным пальцами левой руки поверхностные
ткани слегка сдвигают в сторону (чтобы не было прямого ранево-
го канала после пункции) и фиксируют над местом прокола;
— правой рукой нащупывают верхний край ребра или середину
межреберья и, не спеша, прокалывают грудную стенку на глуби-
ну 3-4 см. О попадании иглы в полость плевры судят по харак-
терному ощущению «проваливания», т. е. внезапному уменьше-
нию противодействия игле;
ВНИМАНИЕ!
В плевральной полости допустимы только
поступательные движения иглы.
235
— если необходимо направить иглу в сторону, ее с питии подтягива-
ют к грудной стенке, а затем уже продвигают в нужном направле-
нии. Иглу не следует извлекать из плевральной полости без веских
причин, так как проколы париетальной плевры весьма <хыезнеииы:
- если при пункции жидкость не получена, повторный прокол
делают в другой точке;
- выпот следует удалять медленно и дробно (лучше шприцем
объемом 10-15 мл), чтобы предотвратить развитие коллапто-
ндпого состояния. Из полости плевры можно медленно удалить до
1,5 л жидкости. В случае закупорки иглы через нее нужно про-
пустить 1-2 мл новокаина.
Возможные ошибки и осложнения при пункции плевральной
полости:
1) ранения межребериых сосудов возможны прп неправильном вы-
боре точки вкола иглы (обычно это осложнение развивается при
продвижении иглы по нижнему краю ребра);
2) ранения легкого, диафрш'мы и других органов являются результа-
том неосторожного продвижения иглы на значительную глубину;
ВНИМАНИЕ!
При ранении легкого в шприце обычно появ-
ляется красная пенящаяся жидкость. Для ис-
ключения усугубления ситуации необходимо
перед извлечением иглы попросить больного
(пострадавшего) немедленно задержать ды-
хание.
3) коллаптоидпое состояние может развиться при быстром удале-
нии экссудата;
4) флегмона грудной стенки в результате инфицирования мягких
тканей обусловливает необходимость введения антибиотиков в
раневой канал по окончании манипуляции;
5) |)ефлекгорная остановка сердца н симптомы воздушной эмбатии
могут явиться следствием грубых поступательных движении
иглы. 11 рн этом также возможны повреждения перикарда и
крупных вен;
б) развитие подкожной эмфиземы после нэп-течения иглы из поло-
сти плевры у больных с пневмотораксов
236
ВНИМАНИЕ!
Дгя предупреждения развития флегмоны груд-
ной стенки повторный прокол мягких тканей
можно делать только после смены иглы.
20.3.2. Способы пункции полости перикарда
Одним из осложнений ранения сердца является его тампонада.
Быстрое накопление даже незначительного количества крови (до
200 мл) в полости перикарда может привести к механической блокаде
сократительной способности миокарда. Пункция полости перикарда
является эффективным способом оказания первой врачебной помощи
при развитии тампонады сердца. Угталешю крови из перикардиальной
полости позволяет, хотя бы на время, необходимое для транспорти-
ровки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение,
стэбитизировать сердечную деятельность.
Подготовительные мероприятия:
— 0.25 % раствор новокаина;
— шприцы 10-20 мл;
— иглы для введения раствора новокаина в мягкие ткани;
— игла для пункции полости перикарда длиной 10-15 см с
широким внутренним просветом.
Наиболее распространенными способами пункции полости пе-
рикарда являются:
1. Способ Марфана.
Положение пострадавшего — полусидя.
— делают прокол мягких тканей под .мечевидным отростком
строго по срединной линии;
— иглу продвигают снизу вверх на глубину около 4 см;
— затем ее острие направляют несколько кзади и проникают в
I юл ость перикарда в г/лтэсть иередоешгжнего синуса.
2. Способ Ларрея.
Положение пострадавшего ~ полусидя.
— нглу вкалывают в углу под VH реберным хрящом у
мечевидного отростка слева на глубину 1,5-2 см;
— затем ее направляют кверху параллельно грудной
стенке и проводил еще на 2 3 см* попала я в полость пе-
рикарда (в иередиеиижний синус).
237
20.4. ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ГРУДНОЙ
ПОЛОСТИ
Торакотомию (вскрытие грудной стенки) используют для ре-
визии органов грудной полости и выполнения необходимых дей-
ствий на легких и органах средостения.
Перед выполнением торакотомии необходимо Н]хииг1ьпоулож]пъ
больного (пострадавшего) для приб/н окения oi icpi труемого органа к по-
верхности тела. Для этого исполтоуютслсдующие приспособления:
— валики для укладки больного (пострадавшего);
— подголовник;
— фиксирующие ленты.
Наряду с общим набором необходимы следующие специальные
инструменты:
— рамочный ранорасширитель;
— реечный ранорасширитель с механическим приводом;
— стернотом;
— хирургический молоток;
— проводник Поленова;
— проволочная пила Джильи;
— корнцанг;
— кусачки Листона;
— реберные распаторы Фарабефа (прямой и изогнутый);
— необходимо также иметь восковую пасту для остановки
кровотечения и влажные марлевые салфетки.
20.4.1. Переднебоковая «типичная» торакотомия
Переднебоковой доступ в четвертом-шестом межреберьях
обеспечивает хороший доступ к передней и задней поверхностям
легких, к корню легкого, сердцу и диафрагме.
Положение больного -- на спине, под лопатки подложен валик.
Разрез по четвертому или пятому межреберью начинают от
окологрудинной линии (у женщин он окаймляет снизу маточную
железу) и доводят по задней подмышечной линии. Последователь-
ность действий:
— рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку;
— рассекают собственную фасцию над грудинной и реберной
порциями большой грудной мышцы;
рассекают большую фулную мышцу по направлению разреза.
238
- отсекают прикрепление передней зубчатой мышцы;
- выступающий край широчайшей мышцы спины выделяют и
оттягивают кзади;
- кпым способом обнажают межреберные мышцы до уровня
заднее 1 подмыI пеш гой линии;
- обнажив ребра, приступают к рассечению межреберных мышц
и плевры в соответствующем межреберье;
ВНИМАНИЕ!
Во избежание повреждений межреберпых со-
судов и нерва разрез следует вести олиже к
верхнему краю нижележащего ребра; такая
же осмотрительность требуется и при под-
ходе к грудине. Чтобы не повредить внутрен-
нюю грудную артерию, разрез заканчивают
под контролем пальца, на 1,5-2 см не доходя
до края грудины.
— после вскрытия плевральной полости в рану вводят мощ-
ный реечный ранорасширитель с винтовым приводом;
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для меньшей травматмзации тканей под тран-
ши ранорасширителя подкладывают увлаж-
ненные марлевые салфетки.
~~ пересечения ребер при этом виде торакотомии, как правило,
не требуется. Если же из-за ригидности реберно-позвоночных
сочленений невозможно достаточно широко развести края раны,
приходится пересекать кусачками Листона после перевязки меж-
реберных сосудов хрящи соседних ребер;
— при случайном повреждении внутренней грудной артерии
может ыхшикиуть сильно; кровотечение. В этих случаях пальцем
прижимают артерию к грудине, а затем прошивают и перевя-
зывают оба конца тювреждешюго ехх.'уда;
239
- интенсивное кровотечение может быть вызвано также и по-
вреждением межреберных сосудов. Чтобы его остановить, также
прошивают н перевязывают оба конца сосуда, нс захватывая в
лигатуру межреберный нерв, иначе впоследствии может воз-
никнуть мучительная невралгия.
20.4.2. Боковая торакотомия
Боковой межреберии и доступ создает хорошие условия для ма-
нипуляций во всех отделах грудной полости — от купола плевры
до диафрагмы, от позвоночника до грудины.
Положение больного — на здоровом боку.
При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V-
VI ребер от околопозвоночной линии до среднею! ючпч ной с правой
или левой стороны.
Последовательность рассечения слоев грудной стенки такая же,
как и при переднебоковой торакотомии.
20.4.3. Заднебоковая торакотомия
С помощью этого доступа возможно выполнение оперативных
действий на органах заднего средостения и в задненижнем отделе лег-
ких.
Положение больного: больного укладывают на живот или прида-
ют ему «полубоковое» положение с наклоном в сторону, противопо-
ложную onepi груемой.
Последователыкхпъ действ! ш:
— разрез мягких тканей начинают па уровне остистого отростка
11IV грудных позвонков и продолжают по паравертебральной
линии до уровня угла лопатки;
— обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI
ребра до передней подмышечной лшнш;
— последовательно рассекают все слои мягких тканей до ребер (в
вертикальной части — нижние волокна трапециевидной мыш-
цы и под ней — нижние волокна большой ромбовидной мышцы;
в горизонтальной части — широчайшую мышцу спины и час-
тично переднюю зубчатую мышцу);
— плевральную полость вскрывают по межреберью или через
ложе резецированного [*?бра;
— для расширения оперативного доступа нередко прибегают к
пересечению пли резекции шейки двух смежных ребер с перс
в я л кч й i и и ере( ечс и нем межреберн ы х кровеносных сосудов.
240
20.4.4. Продольная стернотомия
Этот доступ позволяет выполнять оперативные действия на
дуге аорты и ее ветвях, верхней полой вене и ее истоках, передней
поверхности перикарда, миокарде и венечных сосудах.
Положение больного — на спине.
Последователи юсть действ! |й:
— срединный разрез кожи начинают на 2-3 см выше рукоятки
грудины и продолжают на 3-4 см ниже мечевидного отростка;
— последовательно рассекают собственную фасцию, а затем над-
костницу грудины;
— надкостницу отделяют в сторону от линии разреза распато-
ром Фарабефа (прямым п изогнутым);
— в нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантимет-
ров рассекают белую линию живота;
- вводя снизу вверх в рану указательный палец, формируют
туннель между задней поверхностью грудины и стернальной ча-
стью диафрагмы;
— с помощью стернотома выполняют продольное рассечение гру-
дины,
- посте рассечения грудины производят тщательный гемостаз,
втирая восковую пасту в край грудины или прикладывая к нему
гемостатическую губку.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Продольную стернотомию можно также про-
изводить пилой (Джильи), которую предва-
рительно с помощью корнцанга проводят по
задней поверхности грудины.
241
20.5. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ
РАНЕНИЯХ ОРГАНОВ ГРУДИ
20.5.1. Ушивание раны сердца
Ранение сердца можно заподозрить при соче гании следующих
признаков:
1) расположение рапы в зоне проекции сердца на грудную стенку
(сверху - II ребро с левой стороны, снизу - левая реберная
дуга, слева — средняя подмышечная линия, справа - гру-
динная линия);
2) крайне тяжелое общее состояние пострадавшего;
3) признаки сильного наружной) или внутреннего кровотечения.
При повреждении сердца из наружной раны кровь обычно вы-
текает тонкой непрерывной струйкой, внутриплевральное кровоте-
чение может достигать 2-3 л;
4) признаки тампонады сердца.
Для операции должны быть подготовлены:
— 0,25% раствор новокаина;
— шприц 10-20 мл с набором игл;
— длинная игла для пункции перикарда;
— общий набор инструментов;
— рамочный ранорасшнрнтель;
' — стернотом;
— атравматичные иглы.
Положение пострадавшего — на спине, под лопатки подложен
валик.
Доступ.
ВНИМАНИЕ!
В связи с необходимостью произвести быст-
рое ушивание раны сердца, следует приме-
нять наиболее простые оперативные досту-
пы, позволяющие обнажить сердце в крат-
чайший срок.
242
1. Может быть применено прогрессивное расширение раны по со-
ответствующему межреберью.
маленькие Вненлевральпыи доступ к передней понерхно-
хитрости СТ)1 перикарда между правым и левым ребер-
но-мед и асп шальным и синусами может обсс-
гбк нечить выполнение операции под местной
JQjV ан естсзи е й.
2. В зависимости от локализации раны применяют право- или ле-
востороннюю горизонтальную торакотомию (по четвертому
межреберью, иногда с пересечением у грудины IV и V реберных
хрящей) от края грудины до задней подмышечной липин. Ис-
пользование чресплеврального доступа сочетается с необходимос-
тью применения искусственной вентиляции легких.
Последовательность выполнения:
— рану перикарда расширяют в продольном направлении нож-
ницами до 8-10 см;
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Края разреза перикарда захватывают крово-
останавливающими зажимами и осторожно
подтягивают их кпереди. Этим достигается
смещение сердца кпереди к поверхности рапы
и его фиксация, необходимые для наложения
швов.
рану сердца на передней или боковой поверхности закрывают
указательным пальцем (v*m oimmm bjxwhho останавливая опас-
ное кровотечение);
~ для ревизии задней поверх пост и сердце осторожно припод-
нимают и выводят из полости перикарда (слишком энергичное
выведение сердца угрожает его остановкой из-за перегиба сосу-
дов/;
243
ВНИМАНИЕ!
Осмотр задней стенки сердца является обя-
зательным элементом операции, исключаю-
щим возможность непоправимой ошибки.
Это связано с вероятностью сквозного ране-
ния сердца.
Иссечение краев рапы, обычно применяемое
при обработке ран в других областях, при
ранении сердца неприемлемо.
-- рану ушивают атравматическими круглыми иглами с ис-
пользованием синтетического шовного материала
Основные правила наложения швов:
1. Шаг шва должен быть не более 0,5 см.
2. Нити проводят через края раны так, чтобы они нс нроникаш в
полость сердца через эндокард.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ!
При небольших ранах сердца накладывают уз-
ловые швы. При более значительных размерах
рапы применяются матрацные швы. При уши-
вании раны желудочка вкол делают так, чтобы
вторым движением иглы сразу же захватить
другой край рапы.
Использовать рассасывающийся материал
(например, кетгут) для ушивания раны сер-
дца нельзя. При наложении швов необходимо
обращать внимание на проходящие вблизи
раны ветви венечных сосудов и зоны про-
хождения составляющих проводящую систе-
му сердца. Захватывание их в шов недопус-
тимо.
3. На тонкостенном предсердии нити проводят через все слои.
Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая про-
резывания миогарда.
4. В качестве подкрепляющего материала применяются лоскуты
перикарда, фрагменты большой грудной мышцы, прокладки из
сингстическоп) материала.
244
5. При повреждении коронарных артерий идеальным методом вос-
становлена кровоснабжения дяюкарда является сосудистый шов.
6. После ушивания раны сердца полость перикарда освобождают от
сгустков крови. На края разреза перикарда накладывают редкие
кетгутовые швы.
7. Края раны грудной стенки соединяют послойно.
20.5.2. Ушивание раны легкого
внимание) Поверхностные раны легкого ушивать нет
необходимости. Захватив поврежденный
участок зажимом и слегка подтянув его, на-
кладывают под кончиками зажима на ткань
легкого обычную лигатуру.
Подготовительные мероприятия:
— для ушивания раны легкого необходимы прочные, проверен-
ные, тонкие монофипаментные рассасывающ! юся нити;
— следует подготовить так называемые «легочные» зажимы (то
есть зажимы с длинной прочной рабочей частью, имеющей! косую
насечку);
— целесообразно применять длинные анатомические пинцеты;
— лучшие результаты обеспечивает применение «легочных»
ножниц (с длинными изогнутыми концами).
ВНИМАНИЕ!
Ушивание раны легкого производят или не-
посредственно через рану после ее первичной
хирургической обработки, или выполняют
переднебоковую или боковую торакотото-
мию по четвертому-пятому межреберью.
линейных неглубоких ран.
По периметру колото-резаных ран легкого, как правило, не бы-
вает малинных кровоизлияний. Края такой раны чаще ровные, при
вдохе расходятся и пропускают воздух. В этих случаях достаточно
245
наложить на края раны несколько узловых швов, используя тонкий
шелк, капроновые или лавсановые нити.
маленькие Швы нельзя сильно затягивать, так как легоч-
хитрости иая Ткань легко прорезается.
Необходимо пользоваться тонкими круглыми
иглами.
Ушивание относительно глубоких линейных ран значительной
длины.
При линейных ранах значительной длины лучшие результаты
обеспечивает шов Тигеля.
Последовательность действии при наложении швов Тигеля:
1 . Сквозь толщу краем раны, отступя соответственно от края и от
поверхности приблизительно 10-15 мм, проводят две тонкие
пяти.
2 . Поврежденные бронхи небольшого калибра прошивают и перевя-
щпе под дном раны снаружи от ориеггтнрованных продольно ни-
тей.
внимание! Нити по бокам раны в этом случае выполня-
ют опорную функцию, предотвращая проре-
зывание поперечных швов сквозь ткань лег-
кого.
!. По углам раны производят вначале связывание концов про-
дольных нитей, проходящих сквозь толщу краев раны. Затем ос-
। < >рожио затяшвают поперечные швы.
246
20.5.3. Клиновидная резекция легкого
При поражении относительно ие(юльшого объема ткани легкого
по его краю обычно выполняют клиновидную резекцию, состоящую
из следующих моментов:
1. Кнаружи от краев раны накладывают два легочных зажима так.
чтобы их концы сходилисьи образовывали угол (клнп), открытый
к периферии.
2. К периферии от зажимов ножницами отсекают часть ткани лег-
кого вместе с поврежденными участками.
3. Зажимы разводят таким образом, чтобы их концы образовывали
угол приблизительно 180°.
4. Вокруг зажимов иа ткань легкого накладывают кетгутовый об-
вивной непрерывный шов.
5. Концы зажимов раскрывают и по мере плавного затягивания
шва извлекают.
6. Сходящимися осторожными движениями кончиков пальцев
производят гофрирование ткани легкого к центру инти.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Гофрирование ткани легкого можно также вы-
полнить марлевым шариком в анатомическом
пинцете.
7. После перекрещивания концов нити завязывают узлы.
20.5.4. Ушивание раны главных бронхов
При травме крупных бронхов необходимо стремиться к пол-
ному восстановлении^ их проходимости. Различают следующие
виды оперативных вмешательств при повреждениях 6jmhixob:
1) наложение швов иа раневой де<|юкт;
2) клиновидное иссечение краев де^юкта с iследующим вос-
етаноачением проходимости;
247
3) формирование анастомоза «конец в конец» при полном ргт
рыве бронха.
ВНИМАНИЕ!
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для успешного ушивания раны бронха и
формирования анастомоза «конец в конец*
необходимо соблюдение следующих условий:
1. Обеспечение герметичности линии шва.
2. Прочность стенки бронха в местах прове-
дения швов.
3. Сохранение эластичности линии шва.
4. Предотвращение стеноза просвета брон-
ха.
5. Сохранение непрерывности эпителия.
— Швы накладывают атравматичными иг-
лами с ареактивяыми синтетическими нитя-
ми;
— для обеспечения герметичности расстоя-
ние между отдельными швами должно быть не
более 1,5-2 мм;
— швы должны быть проведены через все
слои стенки бронха с обязательным завязыва-
нием узлов снаружи его просвета;
— линяю швов желательно прикрыть близ-
лежащими тканями — листком плевры, па-
рааортальпой клетчаткой и т. д.
20.5.5. Сегментэктомия
Предварительные мероприятия:
— для удаления одного из передних или верхушечного сегмента
легкого целесообразно i ююльзовать переднебоковую торакотомию
по четвертому-пятому межреберьям;
— для резекции одного из задних сегментов применяют задне-
боковую торакотомию.
Основные этапы сегментэктомни.
1. Освобождение легкого от спаек и его фиксация:
— ату манипуляцию облегчает гидравлическое препарирование с
помощью раствора 0,25% раствора новокаина;
- Для фиксации легкого применяют окончатый зажим.
248
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для уменьшения удельного давления на ткань
легкого следует предварительно обмотать кон-
цы зажима марлей.
Применение прокладок из резиновых (сили-
коновых) трубок нежелательно из-за возмож-
ности выскальзывания края легкого.
2 Анестезия корня легкого 0,25% раствором новокаина (блокада
околокорневлй рефлексогенной зоны).
3. Выделение бронхолегочного пучка соответствующего сегмента
выполняют в следующей последовательности:
— рассекают складки плевры у ворот легкого;
— обнажают корень легкого;
— последовательно выделяют сосуды и бронхи удаляемого
сегмента со стороны междолевой щели;
— накладывают лигатуры на сосуды и бронхи сегмента
легкого;
— тупым способом выделяют сегмент в пределах границ в
направлении от корня к периферии;
— производят тщательный гемостаз в ране легкого;
— сосуды и бронхи пересекают между лигатурами;
— сегмент удаляют.
20.5.6. Удаление доли легкого (лобэктомия)
Пораженную долю удаляют в пределах анатомических границ с
пересечением долевых сосудов и бронхов.
Постедовательность действий:
1. Выполнение переднебоковой или боковой торакотомии в четвер-
том-пятом межреберьях с соответствующей стороны и обнаже-
ние корня соответствующего легкого.
2 Рассечение над корнем легкой; медиастинальной плевры.
3. Выделение основного ствола легочной артерии и подведение под
шло л|ювизориойлигатуры.
4. Выделение места деления легочной артерии на долевые ветви.
о. Пересечение долевых легочных артерий между лигатурами.
249
6. Перевязка и пересечение долевых легочных вен.
7. Выделение долевых бронхов.
8. Пересечение долевых бронхов меж\у зажимами Кохера.
9. Ушивание культи бронха двухрядным швом ситетическими аре-
активными нитями (первый ряд - через все слои, второй -
перибронхиальпые швы).
10. Лигирование бронхиальной артерии.
11. Закрытие культи бронха лоскутом плевры (плевризация куль-
ти).
20.5.7. Удаление легкого (пневмонэктомия)
Доступы переднебоковая или заднебоковая торакотомия.
Основные этапы пневмонэктомии:
1. Выделение легкого.
Спайки разделяют тупым способом или пере-
секают ножницам я между лигатурами.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
2. Рассечение медиастинальной плевры в области корня легкого и
выделение тупым способом элементов корня легкого с использова-
нием метода гидравлического препарирования.
3. Раздельная перевязка и пересечение главных стволов легочной
артерии и вены (при необходимости этот этап может быть вы-
полнен внутриперикардиально).
4. Мобилизация главного бронха как можно ближе к бифуркации
трахеи.
5. Пересечение главного бронха между зажимами.
6. Ушивание культи главного бронха двухрядным швом синтети-
ческими нитями. Дтя этой цели может быть использовав от?0
аппаратов для наложения механических швов.
7.11]м>верка герметичности культи главного бронха после новы
ння иицхгцшеального давления.
250
8. Выделение и лигирование культи бронхиальной артерии.
9. Плевризация культи главного бронха лоскутом медиастинальной
плевры.
10. Пересечение оставшихся спаек, фиксируют! ix легкое.
11. Удаление легкого.
20.5.8. Ушивание дефекта грудной части пищевода
Повреждение пищевода возможно как извне, так и инородным
телом изнутри.
ВНИМАНИЕ!
Выхождение из раны пищевода гиперхлорис-
той кислоты является причиной жесточай-
ших болей в груди, локализация которых за-
висит от места повреждения.
Постоянное поступление в средостение и плев-
ральную полость содержимого пищевода мо-
жет осложниться гнойным медиастинитом и
плевритом, поэтому проникающие раны пи-
щевода подлежат раннему ушиванию.
Для лечения должен быть применен комплексный подход:
1. Рана пищевода должна быть унл гта.
2. Пассаж пищи через пищевод во время заживления раны должен
быть исключен за счет использования назогастрального зонда или
выполнения гастростомии (по Витцелю).
Оперативные доступы к пищеводу.
1. Простейшим доступом к пищеводу в неотложной ситуации яв-
ляется описанная ранее задняя торакагомия по седьмому межре-
берью.
2. В условиях специализированного учреждения ;ия обнажения
пищевода применяют заднюю экстраплевральную медиастино-
томиюио И. И. Насилову. Этот доступ сложен в техническом
исполнении и состоит из нескольких этанов.
3. В специализированном учреждении для доступа к нижнему от-
делу <рудному используют и чргобрящшнную медиас-
тинотс/мию
251
Последовательность действий при задней экстраплевральной
медиастинотомии.
1. На соответствующей стороне по наружному краю мышцы, вы -
прямляющей позвоночник, выполняется П-образный раз-
рез длиной 15-20 см, обращенный основанием к позвоноч-
нику.
2. После отведения мышцы, выпрямляющей позвоночник, в меди-
альном направлении резецируют III—VI ребра слева для дос-
тупа к верхнему отделу пищевода.
3. При обнажении нижней его половины резецируют VII-
X ребра справа. Это действие обязатсльносопровождаегся пере-
вязкой н пересечением задних межреберных артерий. Подход к
пищеводу происходит за счет отслаивания кпереди н медиально
плевры, образующей задний реберно-медиастинатьный синус.
Последовательность выполнения чрезбрюшинной медиасти-
HOTOMTD1
1. Первым этапом доступа к пищеводу является верхнесрединная
лапаротомия.
2. Затем производят рассечение пищеводного отверстия диафраг-
мы в направлении кпереди и вправо.
ВНИМАНИЕ!
Такое направление диафрагмото.чии позволя-
ет избежать повреждения нижних диафраг-
мах ьн ых артерии.
3. IIсх'леo6iIаже!111я пип{свода npoiшводятунв 1ваниедефекта.
Особенности ушивания ран пищевода:
— на стенку пищевода накладывают два ряда узловых швов
полимерными нитями. В первый ряд швов захватывают все оо<
ло<[кв пи।цещ>дл. вторым рядом ушивают мышечную и адвентшнi -
мьпую обточки.
252
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Рану нитевода для предотвращения сужения
просвета необходимо ушивать в поперечном
направлении.
Для повышения качества швов следует приме-
нять атравматичные иглы.
Желательно прикрыть линию швов лоскутом
из плевры пли перикарда.
Для достижения благоприятного результата
после ушивания раны пищевода полость
плевры (или клетчатку средостения) обяза-
тельно следует дренировать.
20.5.9. Гастростомия
Гастростомия - наложение наружного искусственного свища
на желудок.
Целью операции является необходимость введения пищи непос-
редственно в желудок при непроходимости пищевода или его функ-
циональном выключении. В экстренных случаях гастростомию обыч-
но выполняют после ранения пищевода или его химического ожога.
Методы гастростомии могут быть разделены на две группы:
1. Создание временной гастростомы (формирование трубчатого
или каналовидного свища).
2 Наложение постоянной гастростомы ( формирование губовидно-
го свища).
Гастростомы 1-го типа после извлечения трубки закрываются
самостоятельно, для закрытия гастростомы 2-ю типа требуется спе-
циальная операция.
Подгоптвительные мероприятия:
•- необходима эластичная резиновая трубка с внутренним диа-
метром 7- 10 мм;
кровоостанавливающий зажим, накладываемый на конец
трубки, выводимый наружу;
253
- общин хирургический набор инструментов;
- теплы й физиологический раствор (200 300 мл),
Доступы:
— верхняя срединная лапаротомия;
— левостронний парамедианный разрез;
- левострониий трансректальный доступ от края реберной дуги.
Гастростомия по Витцелю.
При временной гастростомии по Витцелю из передней степки
желудка формируют косой канал.
Последовательность действий.
1. Формирование канала:
— на переднюю стенку желудка вдоль продольной оси ук-
ладывают резиновую трубку, свободным концом обращен-
ную в сторону кардиального отдела;
ВНИМАНИЕ!
После погружения в просеет желудка в этан слу-
чае конец трубки оказывается в воздушном пузы-
ре, что исключает вытекание из трубки желу-
дочного содержимого.
~ конец трубки, обращенный в сторону кардиального от-
дела желудка, перегибают под прямым углом;
— от одного края основания согнутой трубки до другого ее
края накладывают шелком серозно-мышечный кисетный
шов диаметром 2-3 см;
t
ВНИМАНИЕ!
Перед наложением кисетного шва следует
обязательно проверить прочность нити.
Операционную зону с помощью марлевых
салфеток, смоченных теплым физиологичес-
ким раствором, следует обязательно отде-
лить от полости брюшины.
254
- в центре кисетного шва вскрывают стенку желудка и
погружают конец трубки в просвет желудка;
— кисетный шов затягивают;
— накладывают второй ряд серозно-мышечных швов над
трубкой.
2. Гастропексия.
Для предотвращения инфицирования полости брюшины соеди-
няют швами висцеральную брюшину, покрываю тую желудок и па-
риетальную брюшину передне]! брюшной стенки в углах раны. Для
этого обычно достаточно 4 швов — по бокам от трубки, а также
выше и ниже нее.
внимание! Гастропексия является обязательным эле-
ментом операции для предотвращения ин-
фицирования полости брюшины.
3. Выведение трубки наружу:
— конец трубки выводят наружу или через основной раз-
рез, или чуть в стороне от него через специальное отвер-
стие в брюшной стенке;
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для дополнительного прокола можно исполь-
зовать остроконечный скальпель или троакар.
рану брюшной стенки послойно зашивают.
255
21. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАНЫ ПЕРЕДНЕ-
БОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
И ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ
Первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки
следует проводить в соответствии с общими правилами. При этом
следует учитывать следуют) ie особенности.
1. Направление рассечения раны в зоне прямых мышц живота дол-
жно быть продольным.
2. В латеральном отделе переднебоковой брюшной стенки направ-
ление рассечения раны преимущественно косопоперечное (в со-
ответствии с ходом межреберных сосудисто-нервных пучков).
3. В поясничной области в зоне мышцы, выпрямляющей позвоноч-
ник, рану рассекают в продольном направлении.
4. В боковом отделе поясничной области рану ориентируют в попе-
речном направлении.
5. С учетом выраженной элаол гп гости кожи края раны широко ис-
секают.
G. В латеральном отделе переднебоковой брюшной стенки произво-
дят тщательную ревизию и дренирование межмышечных проме-
жутков.
7. С учетом значительной толщины подкожной жировой клетчатки
для предотвращения нагноения необходимо:
— произвести тщательный гемостаз;
— вскрыть все возможные «карманы», «ниши», «углубле-
ния»;
— тщательно дренировать рану (желательно проточно).
256
21.1. МЕТОДИКА НЕОТЛОЖНЫХ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ ПРИ
ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА
Закрытые повреждения органов Ж1 шота вызываю г 3i шчительиые
трудности для диагностики. Основу клин!пгеской картины составля-
ют проявления шока, внутреннего кровотечения и перитонита.
При разрывах печени, селезенки, поджелудочной железы, сосу-
дов брыжейки толстой в тонкой кишки развивается геморрагичес-
кий синдром. К его основным проявлениям относятся: умеренные
боли в животе; бледность кожных покровов; тахикардия; гипотония.
Перитонеальный синдром при повреждении стенок полых ор-
ганов проявляется следующими признаками;
— разлитыми болями в животе, усиливающимися при кашле;
— болезненностью живота при пальпации;
— напряжением мышц брюшной стенки, вследствие раздраже-
ния брюшины.
Эффективными методами распознавания повреждений внут-
ренних органов при закрытой травме живота являются следующие:
1) пункция брюшной полости;
2) лапароцентез с использованием метода «шарящего катетера»;
3) неотложная лапароскопия.
21.1.1. Пункция брюшной полости
Пункция брюшной полости позволяет обнаружить выпот,
кровь. Данный метод достоверен, если объем жидкости в брюшной
полости превышает 300-500 мл.
Пункцию брюшной полости выполняют:
1. На середине расстояния между пупком и верхним краем лобко-
вого симфиза строго по средней линии.
2. Через задний свод влагалища у женщин или через прямую киш-
ку у мужчин.
Непременным условием является предвари-
тельное опорожнение мочевого пузыря. Кро-
ме того, пострадавший должен находиться в
положении <иОя.
В111ША11МС!
i
257
Для этой манипуляции необходимы
— троакар;
- длинная (60 -90 см) прозрачная полихлорвиниловая трубка
с множеством боковым отверстий;
- ширин (20 мл);
- физиологический раствор;
— общехирургический набор инструментов.
Положен не больного — на спине, под поясницу подложен валик
Последовательность действий:
— под местной анестезией в зоне пункции делают поперечный
или продольный разрез мягких тканей длиной 1-2 см и обна-
жают белую линию живота;
— после наложения двух шелковых держалок на белую линию
производят оттягивание кпереди брюшной стенки;
- - троакаром между держалками прокалывают брюшную стенку
и стилет извлекают;
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Если по цилиндру троакара из брюшной по-
лости поступает кровь, экссудат или кишечное
содержимое, то диагноз можно считать уста-
новленным.
— если по трубке троакара поступления жидкости нет, то иссле-
дование полости производится с помощью «шарящего катетера».
21,1.2. Пункция задней части свода влагалища
ВНИМАНИЕ!
Обязательным условием успешного выполнения
манипуляции является предварительное опо-
рожнение прямой кишки и мочевого пузыря.
Для этой манипуляции необходимы
- гинекологическое кресло;
Ь* Nb %
258
— влагалищные зеркала;
— пулевые щипцы;
— шприц с набором игл разной длины,
- пункционная игла длиной не менее 10 см и внутрен-
ним диаметром 2 мм.
Положение больной - больную укладывают на операционный
стол в «гинекологическом» положени] г.
Последовательность действий:
— вводят влагалищные зеркала;
- щенку матки фиксируют пулевыми щипцами и подтя-
гивают по направлению к лобковому симфизу;
ВНИМАНИЕ)
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Этот момент манипуляции чрезвычайно бо-
лезнен.
Предпочтительнее шейку матки отвести по на-
правлению к лобковому симфизу с помощью
подъемника, не захватывая ее щипцами. При
этом задняя часть влагалищного свода растяги-
вается между подъемником и зеркалом.
— перед проколом задней части свода влагалища тонкой
иглой производят инфильтрацию тканей 1 % раствором
новокаина (вводят приблизительно 10 мл);
— положение /глинной иглы диаметром не более 2 мм пе-
ред пункцией задней части свода влагалища должно быть
определенным (игла должна ^«полагаться г^юп) ио сред-
ней линии, ось иг лы должна быть ориенти|ювала юризон-
тально, а конец шли немного кперху и кпереди во
избежание прокола прямой кишки);
259
Пункцию задней части свода влагалища про-
изводят легким, но резким толчком.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
— при растянутом своде тазовая брюшина находится в непос-
редственной близости к стенке влагалища. Поэтому для получе-
ния пунктата обычно достаточно продвинуть иглу на 1-1,5 см.
При продвижении иглы должно появиться едва уловимое ощуще-
ние «преодоления препятствия»;
ВНИМАНИЕ)
Если продвижение иглы сопровождается силь-
ным сопротивлением, следует изменить на-
правление иглы или отказаться от пункции.
Чаще всего причиной неудачи является попада-
ние конца иглы в стенку матки.
— после пункции задней части свода влагалища с помощью
шприца удаляют имеющуюся в прямокишечно-маточном углуб-
лении жидкость.
21.1.3. Лапароцентез с использованием метода
«шарящего катетера»
ВНИМАНИЕ!
Точка лапароцентеза находится на 2 3 см
ниже пупка по срединной линии.
Вьпкипыют пункцию живота по методике. описанной выше.
260
В брюшную полость через троакар вводят полнхлорвнниловую
трубку диаметром 3-6 мм и длиной 50-60 см. К внешнему кон-
цу катетера присоединяют шприц. Конец катетера продвигают в
брюшную полость в следующих направлениях:
1) в правое подднафрагмальиое пространство;
2) в правый боковой канал;
3) в левое поддиафрагмальное пространство;
4) в левый боковой канал;
5) в правый плевый брыжеечные синусы;
6) в малый таз.
ВНИМАНИЕ!
После направления катетера в соответству-
ющую зону по нему в брюшную полость вводят
окаю 20 мл раствора новокаина или изотопи-
ческого раствора хлорида натрия. Затем
производят аспирацию содержимого с после-
дующей визуальной оценкой.
Заметная примесь крови, кишечного содержимого, мочи или эк-
ссудата свидетельствуют о повреждении внутренних органов
Лапароцентез в неотложной! хирургии обычно сочетают с лапа-
роскопией. Этот метод показан не только при закрытой травме жи-
вота, но и при неясной клинической картине «острого живота», а
также пр] i проникающих ранениях с целью определения локализации
и характера повреждений органов.
ВНИМАНИЕ!
Для детального осмотра органов брюшной полос-
ти положение больного на операционном столе
постедователъно изменяют:
— при положении на левом боку осматрива-
ют правый боковой канал, слепую, восходящую
ободочную, правую половину поперечной обо-
дочной кишки и печень;
после поворота пострадавшего на правый
бмж обзору становится доступным правый боко-
вой канал, левая половина поперечной ободочной
кишки, нисходящая ободочная и сигмовидная
кишка.
261
Непосредственно осмотреть селезенку, как правило. не удается.
О ее повреждении судят по скоплению крови в левом (боковом кана~
ле
ВНИМАНИЕ!
При установлении диагноза повреждения
внутренних органов и продолжающегося про-
фузного кровотечения при закрытой травме
живота показана срочная операция. Опера-
ция необходима также при проникающих
ранениях живота.
262
21.2. МЕТОДИКА РЕВИЗИИ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ
ВНИМАНИЕ!
Проникающее ранение брюшной полости яв-
ляется абсолютным показанием к срединной
лапаротомии, выполняемой под общим обез-
боливанием.
Цель дальнейших действий — установление локализации, ха-
рактера и тяжести патологических изменений. Задачами ревизии
органов брюшной полости являются:
1. Скорейшее обнаружение источника кровотечения и надежный
гемостаз.
2. Выявление дефектов полых органов с последующим восстановле-
нием нетости их стенок.
21.2.1. Методика выявления источников
кровотечения
Источниками кровотечения при повреждении органов брюш-
ной полости являются:
I. Печень.
2. Селезенка.
3. Сосуды полых органов.
ВНИМАНИЕ!
Алгоритм выявления источников кровотече-
ния в брюшной полости заключается в следу-
ющей последовательности действий:
1) ревизия правого бокового канала;
2) осмотр левого бокового канала;
3) исследование левого брыжеечного синуса;
4) изучение состояния правого брыжеечного
синуса.
.Заполнение крыши пралгяобхжоымт> канала после его осушения
янля*'*' у признаком повреждения печени.
163
Появление крови в левом боковом канале свидетельствует о по-
вреждении селезенки.
маленькие Ободочно-диафрагмальная связка в верхнем
хитрости отделе левого бокового канала является с в особ'
разной «плотиной», препятствующей поступ-
ок Л лению крови в нижний отдел канала. Во нзбе-
жаннс ошибки необходимо обязательно осмот-
Реть пространство сверху от этой преграды.
Скопление крови в левом брыжеечном синусе является призна-
ком повреждения нижней брыжеечной! артерии и ее ветвей.
Обнаружение крови в правом брыжеечном синусе является
следствием повреждения верхней брыжеечной артерии и чревного
ствола.
внимание! Только после установления целостной карти-
ны источников кровотечения приступают к
СУ* его остановке.
Для остановки кровотечения при повреждении печени прежде
всего используют способы временной остановки кровотечения.
1. Тампонирование раны с помощью салфетки, смоченной горя-
чим физиологическим раствором.
2. При значительном кровотечении производят пережатие
пальцами печеночной артерии иворотном вены, проходящих в соста-
ве печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с общим желчным
фШЖОМ.
1 Ькледоктгелъность действий:
указательный палец левой руки вводят в сальниковое отвер-
стие, передней стенкой которого является печеночно-двенадца-
ти перст пая связка;
264
— связку вместе с находящимися в ней печеночной артерией и
воротнойвенойсдавликиотмсжду первым н вторым пальцами;
— осматривают состояние раны печени.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ!
Для лучшей ревизии выпуклой (диафрагмаль-
ной) поверхности печени пересекают круглую
и частично серповидную связки. Плохо дос-
тупную для осмотра заднюю полуокружность
диафрагмальной поверхности обследуют ру-
кой, введенной в поддиафрагмальное про-
странство до расположенной во фронтальной
плоскости венечной связки.
Временная остановка кровотечения из раны
печени путем пережатия печеночно-двенад-
цатиперстной связки не должна продол-
жаться более 5-7 мин (максимум 10
мин в условиях гипотермии).
— кровотечение из небольших ран глубиной 1-2 см останав-
ливается электрокоагуляцией. Такие раны, как правило, не тре-
буют ушивания;
— неглубокие (до f/2 поперечного сечения) линейные раны пе-
чени тщательно обрабатывают, нежизнеспособные участки ткани
печени экономно иссекают ножницами, детрит удаляют тупфе-
ром. Лигируют кровоточащие сосуды. Края раны соединяют
круглой иглой, заряженной кетгутом.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Накладывая узловые швы на ткань печени, не-
обходимо кетгутовую нить проводить на рас-
стоянии нс менее 1 см от краев раны и се дна.
«Шаг» шва обычно равен 2-3 с.м.
Проведение нитей обязательно под дном раны
предотвращает формирование полости между
ее краями, заполненной кровяными сгустками,
с вероятностью развития и последующем абс*
штса печени,
265
ВНИМАНИЕ!
Сближать края раны нужно крайне осторожно.
Рыхлая ткань печени под давлением нитей МО'
жет прорезываться, усугубляя кровотечение.
Для эффективной остановки кровотечения желательна тампо-
нада раны как изолированным участком сальника, отсеченным после
лигирования сосудов, так и его лоскутом на питающей ножке. Для
остановки кровотечения подготовленный участок сальника вводится
в рапу и фиксируется к ее краям кетгутовыми швами. С этой же
целью могут быть использованы также серповидная и круглая связ-
ки печени. Эффективно применение гемостатической губки. пропи-
танной раство]юм антибиотиков.
Обширные размозженные раны печени глубиной более 2/3 по-
перечного сечения после хирургической обработки и лигирования
концов поврежденных сосудов необходимо дренировать. Для этого
дренажную трубку укладывают на дно раны. Поверх трубки фикси-
руют несколькими швами введенный в рану печени лоскут сазьника
Одним из надежных методов прошивания края раны печени для
остановки кровотечения является способ Кузнецова—Пенского, для
которого 11СобхОДИМЬГ.
— «печеночная» игла с закругленным концом. Такая игла не про-
калывает ткани, а раздвигает их без повреждения трубчатых
элементов: сосудов и печеночных протоков;
— разноцветный хромированный кетгут с длиной нитей 40-
60 см.
Последовательность действий:
1. Печеночную иглу заряжают двумя разноцветными кетгутовы-
ми НИТЯМИ ДЛИНОЙ 40-60 см.
маленькие Поли хром н ость нитей позволяет четко их
хитрости дифференцировать при наложении встречных
dSk oflii II-образных швов на край печени.
266
2. Края печени укрывают краем большого сальника или его фраг-
ментом на сосудистой ножке для обеспечения надежного гемоста-
тического э((хфлстд
3. Через паренхиму печени отступя от ее края па 10-15 мм с
помощью печеночной иглы проводят разноцветные кетгутовые
нити в виде «синусоиды».
ВНИМАНИЕ!
Ширина волны «синусоиды» равна 2-3 см, ее
высота должна быть достаточна для завязыва-
ния узлов. Нити нужно обязательно проводить
сквозь толщу большого сальника, прилежащего
соответственно к диафрагмальной и висце-
ральной поверхностям печени (рис. 14).
Рис. 14. Схема проведения нитей при выполнении шва Кузнецова-
Пенс кого.
4 Под висцеральной поверхностью печени производят последова-
тельное пересечение одноцветных нитей в верхних точках «сину-
соиды».
5. Концы этих нитей связываются так, чтобы образовались П-об-
разные швы с узлами на висцеральной поверхности печени.
(]) и законченный (2) П образный шов на од-
ной поверхности печени.
267
6. Над диафрагмальной поверхностью печени нити другого цвета
последователь] ю рассекаются также в верхних точках «а шусоцды»,
7. Концы этих нитей связываются между собой так, чтобы узлы
находились иа диафрагмальной поверхности печени.
9. Таким образом, край печени оказывается прошитым встречны-
ми П-образными швами, сдавливающими вместе с паренхимой
концы кровеносных сосудов (рис. 15).
Наличие крови в левом боковом канале и слепого кармана селе-
зенки (saccus coecus lienalis) являются признаком повреждения этого
органа
ВНИМАНИЕ1 При значительном кровотечении из парен-
химы селезенки следует пережать ее сосу-
дистую пожку пальцами или наложить иа
нее эластичный сосудистый зажим.
Для полной ревизии органа необходима мобилизация селезенки
и выведение ее в операционную рану:
— при незначительных повреждениях селезенки применяются
способы остановки кровотечешы, аналогичные швам, накладывае-
мым на раны печени;
— при отрыве селезенки от сосудистой ножки, а также при раз-
мозжении органа следует выполнить спленэктомию.
Последовательность действий:
1. Края разреза передней брюшной стенки расширяют крючками.
Желудок оттягивают вправо, а поперечную ободочную киш-
ку — книзу. Эти действия обеспечивают возможность хороше-
го обзора селезенки.
2. Для мобилизации заднего конца селезенки на диафрагмально-се-
лезеночную связку накладывают изогнутые кровоостанэвливаю-
щне зажимы Кохера. Производят рассечение диафрагмально-се-
лезеночной связки между зажимами. Соответственно кверху’ и
книзу от зажимов края этих связок прошивают и лигируют кет-
гутом.
268
ВНИМАНИЕ!
При выполнении этого оперативного дей-
ствия следует соблюдать осторожность во
избежание повреждения левых нижних диаф-
рагмальных артерии и вены, а также ветвей
левого диафрагмального нерва.
3. Диафрагмально-ободочную связку рассекают между кетгутовы-
ми лигатурами.
ВНИМАНИЕ!
Важно избегать вскрытия просвета желуд-
ка и поперечной ободочной кишки, а также
повреждения коротких желудочных арте-
рий.
4. Через желудочно-селезеночную связку осуществляется подход к
воротам селезенки.
5. В области ворот селезенки выделяют артерию и вену. На эти
сосуды накладываются прочные лигатуры.
ВНИМАНИЕ!
Накладывать лигатуры на селезеночные со-
суды рекомендуется возможно ближе к воро-
там селезенки для предупреждения некроза
хвоста поджелудочной железы.
Перевязывать артерию и вену необходимо
раздельно, причем первую лигатуру реко-
мендуют наложить на артерию, чтобы ис-
ключить избыточное скопление крови в селе-
зенке.
269
6. После пересечения сосудов между лигатурами производят уда-
ление селезенки.
После остановки кровотечения из паренхиматозных органов
верхнего этажа следует произвести ревизию правого и левого бры-
жеечных синусов. Источниками кровотечения в эти отделы могуг
быть ветви верхней и нижней брыжеечных артерий. Выявленные
поврежденные сосуды должны быть тщательно перевязаны.
внимание) При этом следует накладывать предпочти-
fmeAbHO прошивные лигатуры во избежание
их соскальзывании с кровоточащего сосуда.
После наложения лигатур петли тонкой
кишки опускают в брюшную полость на IQ-
15 мин для определения их жизнеспособнос-
ти.
Через дно синусов прощупывают и осматривают почки.
Объем дальнейшего оперативного вмешательства определяется ха-
рактером их повреждения:
— чрезбрюшинное удаление поврежденной почки при
размозжении органа;
— ушивание раны почки при незначительных разрывах и
трещинах.
Завершив остановку7 кровотечения и оперативные вмешатель-
ства на паренхиматозных органах, приступают к ревизии полых ор-
ганов живота.
21.2.2. Методика ревизии полых органов
ВНИМАНИЕ!
Ревизию полых органов живота (пищевари-
тельного тракта) выполняют в строгой пос-
ледовательности, начиная от брюшного от-
дела пищевода и кардиального отдела желуд-
ка до прямой кишки.
270
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Перед началом осмотра вводят 0,25% ра-
створ новокаина в корень брыжейки тонкой
КИШКИ, брыжейку ободочной кишки и в ма-
лый сальник даже при использовании обще-
го обезболивания. Введение новокаина в
рефлексогенные зоны направлено па оорьбу с
шоком.
После ревизии брюшной части пищевода производят осмотр
передней стенки желудка, начиная с кардиального отдела. Обращают
внимание на проходящие вдоль большой и малой кривизны сосуды
желудка (a. et v. gastroepiploicae, a. et v. gastricae), оценивается их
пульсация, выявляются субсерозные гематомы.
Обязательно обследование задней стенки желудка, которая об-
ращена в сальниковую сумку и непосредственному осмотру недо-
ступна.
При этом можно использовать три варианта подходов, рассекая
в бессососудистой зоне связки.
1. Вдоль большой кривизны желудка можно рассечь между кровоос-
танавливающими зажимами желудочно-ободочную связку (lig.
gastrocolicum). Этот прием позволяет после отведения кпереди и
кверху большой кривизны желудка осмотреть не только его зад-
нюю стенку, но и всю сальниковую сумку.
ВНИМАНИЕ!
Необходимо помнить, что желудочно-обо-
дочная связка, особенно в правой своей части,
нередко соприкасается с верхней поверхнос-
тью брыжейки поперечной ободочной кишки.
Поэтому рассечение связки и наложение ли-
гатур на ее сосуды рекомендуется начинать
в средней части связки. Дальнейшие манипу-
ляции производят под контролем подведенно-
го под связку пальца во избежание случайного
захватывания в лигатуру сосудов, питающих
ободочную кишку.
2. Вбессосудищой зоне нош^мгчиым разрезом вскрывают малый
сальник (шлеиочно-желудо-щую связку).
271
ВНИМАНИЕ)
Эта манипуляция очень опасна. Неосторож-
ное расширение доступа вправо может при-
вести к повреждению элементов печеночно-
дуоденальной связки. Неумеренное продление
разреза влево может закончиться поврежде-
нием левой желудочной артерии.
3. К задней поверхности желудка можно подойти, рассекая в
бессосудистой зоне брыжейку поперечной ободом ной кишки
(рис. 16).
Рис. 16. Варианты подходов к задней поверхности желудка (обозначе-
ны стрелками).
1 — поперечная ободочная кишка; 2 — lig. gastrocolicum; 3 —
желудок; 4 — lig. hepatogastricum; 5 ~ печень; 6 — сальниковая
сумка; 7 - поджелудочная железа; 8 -двенадцатиперстная кишка.
Осматривая заднюю стенку желудка, особое внимание следует
обратить на состояние поджелудочной железы, находящейся под па-
риетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку сальниковой
сумки. Обнаруженные настенке желудка повреждения изолируют
марлевыми с;ик|х.тками.
После осмотра желудка приступают к ревизии других отделов
пищеварительною тракта.
272
ВНИМАНИЕ!
Состояние двенадцатиперстной кишки, рас-
положенной, в основном, забрюшинно, изуча-
ют визуально, осматривая покрывающую ее
брюшину и забрюшинную клетчатку. Нали-
чие вокруг кишки гематом или окрашенных
желчью тканей является показанием к рассе-
чению брюшины вдоль правого края кишки и
отслаивания ее в левую сторону для осмотра
внебрюшинной части (мобилизация двенадца-
типерстной кишки по Кохеру).
Моб^тштюдвенадцаттшерстной кишки по Кохеру выполня-
ют следующим образом:
1) правую долю печени приподнимают широким тупым
крючком,
2) пилорический отдел желудка смещают книзу и влево;
3) натягивают печеночно-дуоденальную связку;
4) вдоль правого контура двенадцатиперстной кишки по пе-
реходной складке рассекают листок париетальной брюши-
ны, начиная от нижнего края for. epiploicum;
5) тупым способом расслаивают забрюшинную клетчатку,
смещая двенадцатиперстную кишку влево, чтобы сделать
доступной для осмотра ее заднюю поверхность;
6) одновременно этот прием позволяет осмотреть ретроду-
оденальную часть общего желчного протока
Оценку состояния тощей кишки начинают от двенадцатипер-
стно-тощего изгиба
Для обнаружения двенадцатиперстно-тощего изгиба следует
воспользоваться приемом Губарева
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Суть этого приема аналогична определению
координат точки, используя оси абсцисс и ор-
динат.
273
Посттедовател ьность действий:
- правой рукой выводят в рану поперечную ободочную кишку
вместе с большим сальником;
- осторожно натягивают брыжейку поперечной ободочной кишки:
- скользя пальцами левой руки по поверхности брыжей кп попе-
речной ободочной кишки, достигают точки перекреста брыжейки
с позвоночником;
— смещаясь от этой точки вниз и влево, определят двенадцати-
перстно-тощий изгиб.
Начиная с двенадцатиперстно-тощего изгиба, осматривают все
петли тощей и подвздошной кишки, последовательно выводя их из
брюшной полости.
Осмотренные петли тощей и подвздошной кишки, не имеющие
признаков повреждения, вправляются в брюшную полость.
Особое внимание обращают на брыжеечный край кишки, так
как именно в этом участке легче всего пропустить небольшие по-
вреждения стенки кишки, иногда прикрытые субсерознымн или
внутрнбрыжеечными гематомами:
— крупные субсерозные гематомы подлежат вскрытию и опо-
рожнению;
— если при вскрытии гематомы выявляется продолжающееся
кровотечение, необходимо лигировать поврежденный сосуд;
— выявленный дефект стенки тощей или подвздошной кишки
следует закрыть марлевой салфеткой, фиксируя ее кишечным за-
жимом. Затем следует продолжить последовательный осмотр то-
ще! i и подвздошной кишки, поступая аналогичным образом с дру-
гими обнаруженными ранами.
внимание! /7pW ревизии следует получить целостное
f представление о количестве дефектов стенки
тонкой кишки и их локализации. Только после
соответствующего анализа принимают ре-
шение о способе восстановления целости ки-
шечной трубки (ушивании ран или резекции
с последующим наложением анастомоза).
При огнестрельных ранениях число дефектов
стенки тонкой кишки должна быть четким,
так как ранящий снаряд обычно пробивает обе
стенки органа. Только при касательном ране-
нии число дефектов может быть мечетным.
274
Пр» шюнтификащш приводящего и отводящего отделов кишки
в выделенном участке необходимо использовать такую последова-
тельность действий:
1. Вывести петлю кишки в рану.
2. Зафиксировать этот участок кишки пальцами левой руки.
3. Пальцами правой руки необходимо попытаться достичь корня
брыжейки тонкой кишки и расположить петлю кишки в соответ-
ствии с направлением корня брыжеики (участок кишки, находя-
щийся вверху и слева, является проводящим, а участок кишки,
расположенный внизу и справа — отводящим).
4. Если фаланги пальцев не достигают корня брыжейки, осторожно
поворачивают кишку так, чтобы корень быжейкн был доступен
(в этом случае выведенная петля кишки ориентирована по ходу
корня брыжейки).
Ревизия толстой кишки представляет некоторые технические
сложности, обусловленные следующими топографоанатомическшж
особенностями:
— восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки являются
малоподвижными, располагаются на значительном удалении от
используемого при ревизии срединного доступа и, наконец, име-
ют широкие внебрюшинные участки, не доступные для непос-
редственного осмотра;
— сальниковые отростки (appendices epiploici), рассредоточенные
по всей толстой кишке, также затрудняют выявление имеющих-
ся повреждении, иногда прикрывая их.
ВНИМАНИЕ!
Грязно-серое пропитывание с пузырьками га-
за забрюшинной околоки шечной клетчатки
указывает на вероятность повреждения зад-
ней стенки кишки.
Для обследования задней стенки восходящей или нисходящей
толстой кишки необходимо проилытти pa'qxrj париетальной брюшн-
НЫ но переходили складке в/имь латеральной стенки кишки. Отслаи-
275
вая юпику от клетчатки, смещают ее в медиальном напрзплеш,,,..
осматривают заднюю стенку. При этом необходимо помни» т
ветви брыжеечной артерии, снабжающие кишку, подходят к не й г
медиальной стороны и располагаются непосредственно иод парне
won брюшиной, выстилающей брыжеечные синусы Кроме тпт
позади кишки, отделяясь от нее забрюшинными фасциями и
чаткоп, расположены правая и левая почки с их сосудами
Осмотр брюшной полости завершается ревизией органов ма
лого таза, где. помимо прямой кишки, находится мочевой пузырь' а у
женщин - матка. Косвенными признаками впебрюпншных (пот
брюшинных) разрывов мочевого пузыря или „ряхюй кишки явля-
ются отечность газовой клетчатки, подбрюшинные гематомы.
Выявленные дефекты полых органов необходимо устранить
276
21.3. ТЕХНИКА НЕОТЛОЖНЫХ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
НА ОРГАНАХ ЖИВОТА
21.3.1. Ушивание дефекта стенки желудка
Необходимо подготов! ггь:
— общехирургическив набор инструментов;
— круглые (кишечные) иглы разного диаметра н толщины;
- шелк, кетгут;
— запас марлевых салфеток и шариков.
Положение больного — на спине, под нижнегрудной отдел по-
звоночника подаожен валик
Последовательность действий:
— выполняют верхнюю срединную лапаротомию;
- производят первичную хирургическую обработку краев раны
желудка;
внимание! Особенно важно иссечь избыток слизистой
оболочки.
Крупные кровоточащие сосуды в подслизис-
том слое необходимо лигировать кетгутом.
Отступя 1-1,5 см от краев раны, наклады-
вают узловые шелковые швы-держалки так,
чтобы при их натягивании рапа была ориен-
тирована поперечно.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Швы-держалки для повышения прочности
можно накладывать со значительным погруже-
нием в стенку желудка, вследствие выражен-
ности мышечной оболочки.
на края раны продольно оси желудка накладывают узловые
швы через все слои;
277
маленькие
ХИТРОСТИ
Иглу сквозь толщу желудка следует проводить
нс перпендикулярно, а косо под углом, откры-
тым в сторону серозной оболочки.
— закончив «грязный» этап операции, после смены перчаток и
инструментов, накладывают второй ряд узловых серозно-мы-
шечных швов.
ВНИМАНИЕ!
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Из-за значительной толщины мышечного
слоя можно проводить иглу со значительным
погружением в ткани.
Соединенная швами серозная оболочка должна
полностью закрыть линию «первого* шва.
Проходимость желудка над отверстием про-
веряют, инвагинируя стенку желудка пальца-
ми, концы которых должны сойтись за склад-
кой стенки с ушитым отверстием.
Для укрепления линии шва подводят край
большого сальника и прикрепляют серо-сероз-
ными швами вокруг ушитого отверстия
21.3.2. Ушивание раны тонкой кишки
Д ля операции надо подготовить:
- 200- 300 мл теплого физиологического раствора для сохране-
ния биологических свойств серозной оболочки;
запас салфеток должен быть большим, поскольку их использу-
ют для ограничения полости брюшины, выделения эоны опера-
278
пгеного вменшстьства и смачивания поверхности тонкой кишки
геп-тым физиологическим раствором;
— 0,25 % раствор новокаина необходим для введения в корень
брыжейки тонкой кишки и в предбрюшинную клетчатку;
-для наложения кишечного шва необходимы круглые («кишеч-
ные») иглы различной величины.
Наряд}' с общим набором необхош (мы следующие специальные
инструменты.
1, Брюшные зеркала Фритча-Дуайена.
2. Кишечные эластичные жомы Дуайена или Кохера.
Оперативный доступ - нижняя срединная лапаротомия.
После вскрытия брюшной полости и отграничения раны брюш-
ной стенки салфетками извлекают поврежденную петлю тонкой
кишки.
ВНИМАНИЕ!
Для предотвращения истечения содержимо-
го на приводящий и отводящий концы кишки,
отступя от раны 4-5 си, накладывают мяг-
кие кишечные жомы Дуайена.
После тщательной ревизии места поврежде-
ния выполняют хирургическую обработку
краев раны тонкой кишки, экономно иссекая
размозженные и нежизнеспособные участки.
Последовательность дальнейших оперативно-хирургических
действий зависит от величины дефекта тонкой кишки:
1. -«Точечную» (колотую) рану закрывают кисетным швом. погру-
жая место повреждения внутрь шва.
2. Для ушивания резаной раны небольшого размера (менее % диа-
метра кишки) используют двухрядный шов Альберта.
При повреждении менее \/1 длины окружнос-
ти полого органа возможно ушивание раны.
В случае больших повреждений следует вы-
полнить резекцию тонкой кишки.
279
Последовательность действий при ушивании раны тонкой
КИШКИ
- отступя 2-3 мм от краев раны, на кишку накладывают 2
шелковых серозно-мышечных шва-«держалки» с таким расчетом,
чтобы при растягивании их в стороны раневое отверстие было
ориентировано в направлении, поперечном длинной осн кишки.
Соблюдение этого условия крайне необходимо для предупрежде-
ния сужения просвета кишки после наложения швов;
— первый ряд краевых узловых швов накладывают через все
слон кетгутом, отступя от края раны на 3 мм (расстояние между
швами 2-3 мм). Основными задачами этого ряда швов являют-
ся: сближение краев раны, гемостаз;
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ!
Уменьшение шага шва может привести к не-
крозу стенки кишки в месте соединения вслед-
ствие сдавления сосудов.
Увеличение расстояния между стежками при-
ведет к расхождению краев раны и нс обеспе-
чит надежного гемостаза.
Первый ряд швов проникает в просвет киш-
ки, поэтому перед наложением второго ряда
серо-серозных швов членам хирургической
бригады необходимо обработать руки, сме-
нить инструменты и салфетки.
- поверх первого ряда швов накладывают второй ряд серо-
серозных узловых швов. Расстояние между швами 2.5 мм;
— ушивание раны тонкой кишки заканчивают проверкой про-
ходимости просвета кишки. Для этого по сторонам от раны
нужно попытаться сблизить сквозь стенку кишки концы перво-
го и указательного пальца. Отсутствие препятствия .между
кончиками пальцев свидетельствует о проходимости кишки;
рану брюшной сгепки ушивают послойно.
280
21.3.3. Резекция тонкой кишки
Показания:
1. Некроз участка тонкой кишки.
2 Размозженная рана тонкой кишки или множественные повреж-
дения ограниченного участка кишки.
Варианты оперативного доступа:
- нижняя срединная лапаротомия;
- нижний парамедианный пли трансректальный доступ.
Резекция тонкой кишки состоит из следующих этапов:
1. Мобилизация участка тонкой кишки.
2. Резекция тонкой кишки.
3. Наложение анастомоза.
4. Устранение дефекта брыжейки.
1-й этап операции — мобилизация резецируемого участка
КИШКИ.
С помощью иглы Дешана накладывают два ряда лигатур на со-
суды брыжейки тонкой кишки на всем протяжении резецируемого
участка непосредственно у брыжеечного края кишки.
Для наложения .лигатур на сосуда брыжейки можно использо-
вать кровостанавливающие зажимы:
— прокалывают брыжейку сложенными концами зажима в бессо-
судистой зоне у края кишки;
— разводя концы зажима, проделывают линейное отверстие дли-
ной 2-3 см;
— концом зажима, отступя от ранее проделанного отверстия
2—3 см, вновь прокалывают брыжейку и, разводя концы зажи-
ма, аналогичным образом формируют следующее линейное от-
верстие;
— через эти отверстия последовательно проводят и завязывают
две .лигатуры.
Центральную лигатуру обязательно накладывает и завязы-
вает хирург (ее соскальзывание может привести к кровотече-
нию). Периферическую лигатуру может наложит}» и завязать ас-
систент (стхж'и г!лигатуры с резецируемого участка
неопасно).
Брыжейку тонкой кишки пересекают между двумя рядами ли-
гатур
281
маленькие
хитрости
ВНИМАНИЕ!
Пересекать брыжейку нужно так, чтобы па цен-
тральной культе осталось несколько больше тка-
ней, чем на периферической. Это обеспечивает
большую надежность оставляемых лигатур.
После мобилизации кишки на границах ре-
зекции двумя серозно-мышечными узловыми
шелковыми швами ушивают pars nuda. Этот
прием обеспечивает полное покрытие сероз-
ной оболочкой кишки в зоне наложения ки-
шечных швов.
2-й этап — иссечение участка кишки (собственно резекция).
На удаляемую часть, отступя медиально от швов на pars nuda
на 1 см, накладывают кишечные жомы.
Жомы накладывают рукоятками, обращенными в сторону сво-
бодного края тонкой кшпки; жомы накладывают под углом к ддиннп-
ку кишки. Разрез кишки в косом направлении (по Маделунгу)обес-
печивает увеличение диаметра анастомоза.
Два наложенных жома должны образовать угол, открытый в
сторону свободного края кишки.
ВНИМАНИЕ!
Наложение кишечных жомов перпендикуляр-
но блиннику кишки или под углом, обращен-
ным к брыжейке тонкой кишки, может при-
вести к недостаточности кровоснабжения в
зоне анастомоза.
Затем, отступя от кишечных жомов латерально на 0,5
0.7 мм, накладывают 4 временных шелковых хиловых шва-держалки
282
на свободный н брыжеечный края приводящего и отводящего отделов
кишкн с учетом последующего смещения pars nuda.
маленькие На одной стороне будущего рассечения кишки
хитрости держалки накладывают точно па брыжеечный и
свободный края. На другой стороне будущей ре-
зекцмн швы-держалки накладывают отступя от
свободного брыжеечного краев на 1—2 мм в
ШУ одном направлении по окружности. Этот про-
стой прием обеспечивает несовпадение в одной
LJ точке швов, наложенных на pars nuda, повышая
AjO герметичность анастомоза «конец в конец».
После завязывания узлов с каждой из держалок срезают по од-
ной нити, уменьшая общий объем узла при связывании держалок.
ВНИМАНИЕ!
Перед отсечением кишки концы приводящего
и отводящего колен следует отграничить
салфетками от полости бпюшинъе
— по латеральному краю жомов участок кишки вместе с жомами
отсекают скальпелем.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Лезвие скальпеля должно скользить точно но
краю жома, повышая качество разреза. Ассис-
тент должен удерживать оба отрезка кишки
«на весу», не давая изливаться содержимому.
Для удаления содержимого из просвета кишки
можно воспользоваться электроотсосом.
При связывании швов-держалок, наложенных на свободный и
4>ыжеечный края, образуйся «днуспюлка» с:шдними и передними
губами будущего анастомоза.
283
3-й этап—наложение анастомоза «конец в конец».
После связывания держалок сшивают краевыми кетгутовыми
узловыми швами задние губы анастомоза (шаг шва-2-3 мм)
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Нужно обязательно контролировать прохож-
дение иглы через все оболочки стенки кишки.
После наложения первого ряда швов но всей
окружности раны все Ваши ошибки будут
видны, но их уже трудно исправить.
На передние губы накладывают узловой вворачивающий шов
по Туле (Tupet) -- узловой краевой шов через все слои. При этом
свободные концы нитей обращены в сторону просвета кишки. Шов
имеет две особен» гости:
1. Первый вкол иглы производят по направлению от слизи-
стой оболочки кишки к ее серозной оболочке. Вто]юй вкол
выполняют по направлению от серозной оболочки к слизи-
стой. Оба конца нити в результате оказываются обра-
щенными в сторону просвета кишки.
2. Для облегчения проведения нити описанным способом
перед затягиванием каждого последующего шва ассистент
производит натяжение предыдущего шва для вворачива-
ния краев раны.
Затем поверх краевых швов по всей окружности анастомоза на
кишку накладывают узловые серо-серозные швы.
ВНИМАНИЕ!
Серозно-мышечные швы накладывают ио всей
окружности анастомоза. Грубая ошибка —
наложение швов только с одной стороны (на
половине длины окружности).
4-й этап.устранение дефекта орыжеики
284
Не захватывая в шов сосуды, с двух сторон ушивают дефект
брыжейки П-образными серо-серозными швами.
Для этой цели можно использовать узловые
круговые серо-серозные швы.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ!
Это обязательный этап операции, предотв-
ращающий следующие осложнения:
1) возможность ущемления петли тонкой
кишки, проникнувшей в это отверстие;
2) вероятность срастания десерозированной
поверхности с любым близлежащим участ-
ком брюшной стенки или органом;
3) развитие спаечной болезни вследствие
оставления десерозированной поверхности.
Операцию заканчивают ушиванием раны брюшной стенки.
Наложение анастомоза «бок в бок».
Последовательность действии:
1. При наложении анастомоза «бок в бок» мобилизацию кишки вы-
полняют по ранее описанной методике.
2. Затем на мобилизованную петлю кишки накладывают с обеих
сторон по два жома, между которыми ее пересекают поперек
скальпелем
3, Культю кишки прогнивают под жомом обвивным швом, стежки
которого ие затягивают.
4 Постепенно снимая с культи жом, затягивают обвивной шов и
связывают его концы
5. Поверх обвивного шва накладывают кисетный шов или ряд уз-
ловых серозно-мышешгых шведа
2В5
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Культю кишки можно ушить двухрядным узло-
вым швом Альберта: первый ряд-узловые
кетгутовые швы через все слои; второй ряд-
узловые серозно-мышечные швы шелком
Этот способ технически прост, но более трудо-
емок по сравнению с использованием непре-
рывных швов.
6. Затем на проксимальный и дистальный участки кишки в пепос-
редственпой близости к культям продольно накладывают два
мялсих кишечных жома.
ВНИМАНИЕ!
Жомы следует накладывать близко к брыже-
ечному краю кишки так, чтобы выступаю-
щая над жомом часть кишки имела длину, в
2,5 раза превышающую диаметр кишки.
7. Приводящую и отводящие петли прикладывают друг к другу
так, чтобы культи были направлены в проп шоположные стороны
(это обеспечивает наложение анастомоза изопериста’шпгчески).
8. В месте соприкосновения кишечных петель накладывают не-
прерывный обвивной серозно-мышечный шов, завязывая его в
начале н в конце.
ВНИМАНИЕ!
Критерием правильности наложения этого шва
является изолированность отдельных косо ори-
ентированных стежков. Это обеспечивается
перпендикулярным проколом тканей относи-
тельно соединяемых стенок кишки и постоян-
ным натягиванием нити после выполнения каж-
дого стежка.
Зигзагообразная линия шва свидетельствует о
нарушении ранее указанного направления хода
иглы и отсутствия натяжения нити 1
соединение серозных оболочек можят
шитым шхостоятелыюстью всего кишение --
286
9 Отступя приблизительно 0,7 см от линии серозно-мышечного
шва, рассекают серозную н мышечную оболочку анастомозируе-
мых участков кишки.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Длина разреза должна быть несколько меньше
длины линии серозно-мышечных швов.
Скальпелем рассекают серозную оболочку, а
ножницами вскрывают мышечную и слизис-
тую оболочки прилежащих участков кишки.
Длина разрезов в приводящем и в отводя тем
отделах должна быть абсолютна одинаковой.
10. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный шов
рассасывающимся материалом через все слои.
ВНИМАНИЕ!
С каждой стороны стенку кишки нужно про-
калывать по отдельности, обязательно конт-
ролируя прохождение иглы через все оболочки.
11. Передние губы анастомоза сшивают той же нитью непрерыв-
ным швом Шмидена.
ВНИМАНИЕ)
Особенностью наложения швов Шмидена явля-
ется вкол иглы со стороны слизистой оболоч-
ки. При натяжении нити края раны кишки
(передние губы анастомоза) накладываются
друг на (друга в виде черепицы. Для достиже-
ния этого эффекта нужно иглы относительно
края кишки проводить в косом направлении,
отступая небольшое расстояние при в коле
иглы со стороны елшшетой и несколько боль-
шее расстояние при выколе иглы со стороны
серозной оболочки.
287
12. После завершения шва Шмидена конечный отдел нити связы-
вают с начальным отделом (оставшимся в начале наложения не-
прерывного шва на задние губы анастомоза).
13. После наложения первого ряда непрерывного шва по всей длине
окружности, кишечные жомы снимают.
14. Поверх шва Шмидена накладывают второй ряд непрерывного
серозно-мышечного шва
15. Проверяют проходимость анастомоза ц устраняют дефект
брыжейки по ранее описанной методике.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ1
Накладываемые кишечные жомы могут травми-
ровать стенку кишки, поэтому соединить бры-
жеечные края кишки при наложении анастомо-
за «бок в бок» можно с помощью двух узловых
шелковых швов-держалок, накладываемых на
расстоянии, равном 2,5 диаметра кишки. Далее
все этапы операции выполняют в ранее опи-
сан ной последовател ыюстн.
Не имея достаточного хирургического опы-
та, следует после резекции тонкой кишки
накладывать анастомоз «бок в бок*. Подго-
товленный врач при прочих равных услови-
ях должен наложить более физиологичный,
хотя и технически сложный, анастомоз «ко-
нец в конец*.
21.3.4. Наложение кишечного сеища (подвесная
энтеростомия)
Эту операцию выполняют при необходимости отведения ки-
шечного содержимого и газов в случае паретической кишечной не-
проходимости.
Для выполнения этой операции помимо общего хирургического
"абора необходимы: длинная (140—170 см) эластичная резиновая
1 рубка с несколькими отверстиямси на конце; троакар.
I Ьх’ледовательность действий:
288
- после выполнения нижней срединной лапаротомии из раны
брюшной стенки выводят намеченный для эмтеростомии участок
подвздошной кишки (обычно находящийся на расстоянии 40-
60 см от илеоцекального угла);
на свободный край участка кишки накладывают шелковый ки-
сетный шов, в центре которого делают небольшой (0,5 см) разрез;
Перед наложением кисетного шва следует про-
верить механическую прочность нити.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
— через разрез в просвет кишки в проксимальном направлении
на 120-150 см вводят длинную резиновую трубку диаметром
0,7-0,8 см с 6-8 боковыми отверстиями;
— после погружения трубки на необходимое расстояние ее фик-
сируют к стенке кишки, затягивая ранее наложенный кишечный
шов;
— в правой или левой половине паховой области делают неболь-
шой сквозной разрез или прокол троакаром, через который выво-
дят наружный коней трубки;
ВНИМАНИЕ!
Необходимо, чтобы в области кисетного шва
стенка кишки была подтянута до соприкос-
новения с париетальной брюшиной (энтеро-
пексия). Это обеспечивает герметичность
полости брюшины.
снаружи иа выведенный конец трубки надевают резиновую
манжегку (резиновое кольцо) и укрепляют ее на коже;
рану брюшной стенки зашивают наглухо.
289
21.3.5. Ушивание раны толстой кишки
Оперативный доступ - срединная (средняя или нижняя) ла-
паротомия.
Последователь» юсть действий:
— из раны с учетом длины брыжейки выводят поврежденный
фрагмент подвижных участков толстой кишки (поперечной обо-
дочной win сигмовидной кишки);
— при обнаружении дефекта фиксированных отделов толстой
кишки (слепой, восходяще)! ободочной и нисходящей ободочной
кишки, относящихся к брюшине мезопер» понеально), оперативную
зону изолируют от полости брюшины марлевыми салфеткаьш;
ВНИМАНИЕ!
Следует произвести хирургическую обра-
ботку краев раны кишки, иссекая повреж-
денные некротизированные участки.
Отступя 2-3 мм от края кишки, накладыва-
ют шелковые серо-серозные швы-держалки
для удержания кишки в положении, при кото-
ром не происходит вытекание из раны кишеч-
ного содержимого, и придания ране поперечного
направления относительно длинной оси кишки.
— рану ушивают трехрядным швом, руководствуясь общими
правилами наложения кишечного шва. Первый ряд—сквозной
узловой краевой шов. Второй ряд—узловой серозно-мышечный
шов, обеспечивающий соприкосновение серозных поверхностей и
погружение краевого шва. Третий ряд—узловой серозно-мы-
шечный шов для дополнительной» перитонизации предыдущих
швов.
Третий ряд швов может быть укреплен за счет
фиксации к нему жировых подвесок.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Ю Ък № 9Х
290
Линия шва находится под влиянием повышенного механическо-
го напряжения из-за процессов газообразования в просвете толстой
кишки. Кроме того, швы могут прорезываться вследствие концент-
рации мышечных элементов только в лентах ободочной га инки. Сле-
дует также учитывать, что содержимое толстой кишки инфицирова-
но, поэтому при малейших сомнениях в качестве наложенных швов
на рану толстой кишки на приводящий отдел кишки должен быть
наложен каловый свищ (колостомия).
21.3.6. Колостомия
Наиболее оптимально наложение калового свища на отделы тол-
стой кишки, имеющие брыжейку: на слепую кишку (цекостома), па
поперечную ободочную кишку (трансверзостома) и на сигмовидную
кишку (сигмостома).
Цекостомия.
Наложение больного —на спине.
Оперативный доступ: брюшную полость вскрывают таким же
разрезом, как и при аппендэктомии.
Оперативный прием:
1. Париетальную брюшину подшивают к коже по всему периметру
раны узловыми шелковыми швами, обеспечивая защиту подкож-
ной жировой и межмышечных слоев клетчатки от ин(|х?кцип.
2. Анатомическим пинцетом выводят в рану купол слепой кишки.
Выведенный отдел слепой кишки по окружности рапы соединяют
с брюшиной, подшитой ранее к коже.
ВНИМАНИЕ!
Выполненная таким образом цекопексия со-
храняет герметичность полости брюшины.
3. В середине выведенного отдела кишки накладывают кисетный
шов, в центре которого рассекают стенку кишки. В тбражтвавни’еся
отверстие в просвет кишки вводят толстую (диаметром до * сМ)
291
дренажную трубку Кисетный шов затягивают, надежно фикси-
руя трубку
Этапы сигмостомии:
1. Брюшную полость вскрывают косым разрезом, параллельным
паховой связке и на 3-4 см выше нее.
2. Края париетальной брюшины соединяют непрерывным кетгу-
товым (шелковым) швов с краями кожного разреза.
3. В рану выводят участок сигмовидной кишки и соединяют ее се-
розную оболочку с париетальной брюшиной по окружности раны
узловыми шелковыми швами.
4. Просвет кишки вскрывают через 2-3 дня, после того как обра-
зуются 1грочные сращения висцеральной и париетальной брюши-
ны.
ВНИМАНИЕ!
При необходимости немедленного вскрытия
кишки, ее стенку рассекают в продольном
направлении, а края разреза соединяют уз-
ловыми швами с краями разреза кожи.
292
21 4 УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ
ПРОСВЕТА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА
Классификация инородных тел, находящихся в просвете же-
лудочно-кишечного тракта*
। Твердые тела небольших размеров (диаметром 0,5 1,5 см)
правильной формы с гладкой поверхностью.
2. Твердые тела значительных размеров (до 5-7 см в диаметре)
правильной формы с гладкой поверхностью.
3. Твердые тела сложной удлиненной формы (ложки, ножи, гвозди).
4 Твердые тела, имеющие специальные устройства (крючки,
якорьки), затрудняющие извлечение,
5. Твердые тела с острыми гранями и концами (булавки, лезвия).
ВНИМАНИЕ!
Твердые тела правильной формы небольших
размеров обычно выходят самостоятельно ес-
тественным путем;
из желудка и двенадцатиперстной кишки из-
влечение инородного тела может быть произ-
ведено с использованием гастродуоденоскопа;
для удаления швейных иголок без вскрытий
просвета, как правило, используют метод «вы-
калывания*.
21,4.1. Извлечение инородных тел с помощью
метода «выкалывания»
К операции готовят общехирургический набор инструментов.
Положение больного — на спине.
Для удаления швейной иглы из желудка производят верхнесре-
динную лапаротомию; для удаления швейной иглы из просвета тон-
кой кишки выполняют нижнесрединную лапаротомию.
Последовательность действий:
— прощупывают иглу в просвете полого органа;
— через стенку кишки (желудка) необходимо зафиксировать
сжатыми дистальными фалангами большого и указатели u >го i галь-
иев ушко иглы;
— затем острым концом иглы перфорируют стенку органа;
- зафиксировав вышедший конец иглы иглодержателем, произ-
водят извлечение иж^хецедо тела;
293
- место выкола леритонизируют серо-серозным кисетным
швом.
ВНИМАНИЕ!
При неудаче или при невозможности приме-
нить метод «выкалывания*, следует вскрыть
продольным разрезом стенку тонкой кишки
(желудка) над инородным телом. После этого
изогнутым кровоостанавливающим зажимом
последовательно захватывают инородные тела
и извлекают их из просвета органа. Наложив
два се розно-мышечных одностежковых шва-
держалки, каждую рану полого органа ориен-
тируют в поперечном направлении и ушивают
двухрядным кишечным швом Альберта.
21. 4. 2. Гастротомия
Гастротомия - операция вскрытия просвета желудка с после-
дующим ушиванием раны этого органа.
Гастротомию обычно используют д ля удаления неизвлекаемых
(зафиксированных в просвете органа) инородных тел (крючков,
якорьков) или при необходимости извлечения из просвета очень
крупных инородных тел (ножей, вилок).
К операции готовят общехлрургнческий набор инструментов.
Положение больного —на спине, валик подложен под нижне-
грудной отдел позвоночника.
Последовательность действий:
— в качестве доступа используют верхнюю срединную лапаро-
томию пли левосторонний трансректальный доступ от края ре-
берной дуги;
— после обнажения передней стенки желудка на нее накладывают
два шва-держалки и приподнимают, чтобы исключить возмож-
ность повреждения задней стенки желудка;
— переднюю стенку желудка рассекают скальпелем в продольном
направлении;
— после гастротомип производят ревизию внутренней поверхно-
сти желудка п извлекают из просвета инородное тело (тела);
— рану желудка закрывают двухрядным швом в поперечном на-
правлении во избежание сужения просвета.
21.4.3. Энтеротомия
Вскрытие и рос вс та тон коп кишки дтя извлечения инородного
тела по ранее описанным правилам производят в продольном напрев-
294
лении. а перед ушиванием раны с целью предотвращения сужения
просвета ориентируют в поперечном направлении. Для закрытия де-
фекта применяют двухрядный узловой кишечный шов Альберта.
21.5. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАН СТЕНКИ ТАЗА
К костной основе таза сзади прилежит ягодичная область, име-
ющая сложное топографоанатолпгческое строение. Первичную хи-
рурпе<ескую обработку раны мягких тканей ягодичной области вы-
полняют в строгом соответствии с ранее описанными правилами.
При этом следует учитывать следующие особенности:
1. Рассечение раны следует производить в продольном направле-
нии в соответствии с ходом седатищногог нерва.
2. Иссекать края раны следует широко во избежание инфицирова-
ния глубоких слоев клетчатки, расположенных между хорошо
развитыми ягощгчными мышцами.
3. Необходимо производить тщательное и полное удаление межмы-
шечных гематом для предупреждения гнойных осложнений.
4. Полноценная ревизия межмышечных затеков и карманов необхо-
дима для безусловного удаления всех инородных тел и ранящих
снарядов.
5. При невозможности остановить кровотечение в ране из по-
врежденных ветвей верхней и нижней ягодичных артерий сле-
дует немедленно выполнить перевязку на протяжении внутрен-
ней подвздошной артерии.
ВНИМАНИЕ!
Верхняя и нижняя ягодичные артерии име-
ют короткие толстые стволы, централь-
ный конец которых при полном разрыве мо-
жет через над- или подгрушевидное отвер-
стие сместиться в подбрюшинный отдел
таза, обусловливая развитие внутреннего
кровотечения.
• Манипуляции в зоне подгрушевидного отверстия следует про-
изводить с гхюбой осторожногтью вл избежание случайного по-
вреждения половою и седадипш'ио нервов.
295
21.5.1. Особенности первичной хирургической
обработки ран наружных половых органов
1. Иссечение краев раны следует производить чрезвычайно эко-
номно.
2. Не следует без крайней необходимости удалять поврежденные
кожные покровы полового члена (при тщательной адаптации кра-
ев раны вероятность приживления кожи весьма высока).
3. После травмы мошонки следует яичко вправить обратно и отк-
рыть рану редкими швами.
21.5.2. Катетеризация мочевого пузыря
внимание! //ри катетеризации мочевого пузыря у муж-
чин следует помнить о трех нормальных фи-
f энологических препятствиях, которые нужно
преодолеть при проведении катетера:
1) переднее сужение наружного отверстия
уретры;
2) область луковицы уретры;
3) сокращение сфинктера мочевого пузыря.
Катетеризация мочевого пузыря у мужчин мягким катетером.
Подх'отовительные мероприятия:
— наружную поверхность катетера смазывают глицериновым
маслом;
— врач занимает положение слева от больного.
Положение больного —на спине.
Последовательность действий:
— врач пальцами левой руки растягивает края наружного отвер-
стия уретры;
Помощник (медицинская сестра) удерживает
пинцетом наружный (свободный) конец кате-
тера, во избежание инфицирования при при-
косновении к нестерильным частям.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
296
захватив стерильным анатомическим пинцетом вводимый ко-
нец катетера, осторожно проталкивают его в уретру до поя вл
НИЯ MO41L
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Можно начинать катетеризацию толстым кате- i
тером, который входит легче и не застревает в
складках уретры, а проталкивать катетер чисто
вымытыми пальцами руки.
Катетеризация металлическим катетером.
внимание) Применение силы при использовании метал-
лического катетера недопустимо.
Последовательность действий:
— половой член удерживают перпендикулярно поверхности
тела, а катетер —параллельно оси тела больного;
— левой рукой осторожно натягивают половой член на катетер.
Одновременно клюв катетера постепенно направляют к симфизу
— медленно поднимают правой рукой катетер, переводя его в
положение, перпендикулярна поверхности тела;
ВНИМАНИЕ*
Девиация катетера от сагиттгиъной плоско-
сти недопустима.
При возникновении кровотечения из урет-
ры катетериазцию нужно немедленно пре-
кратить.
297
- клюв катетера подводят под симфиз, продвигая его п прос га
тическую часть уретры;
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Преодолеть затруднения при прохождении
через мочеполовой треугольник можно, осто-
рожно прижимая конец катетера к верхней
стенке уретры.
— катетер опускают между бедрами и, преодолевая легкое сопро-
тивление сфинктера, вводят в просвет мочевого пузыря.
ВНИМАНИЕ!
Введение катетера в просвет мочевого пузы-
ря у женщин вследствие прямого хода урет-
ры, ее широты и небольшой длины не вызы-
вает затруднений.
21.5.3. Надлобковая капиллярная пункция мочевого
пузыря
ВНИМАНИЕ!
Выполнение этой манипуляции показано при
невозможности катетеризации мочевого пу-
зыря и травме уретры.
Пункцию передней стенки мочевого пузыря
через брюшную стенку нужно производить
внебрюшинно. Для этого иглу проводят ниже
поперечной пузырной складки.
Подготовительные мероприятия:
— перед операцией следует убедиться в достаточном наполнении
мочевого пузыря мочой, определив (можно перкуторной м’'“ ,>'1А
сп »я! । г 1я мочевого пузыря над лобковым симфизом;
298
- для пункции используют иглу длиной 150-200 мм и диа-
метром просвета около 1 мм;
- на канюлю иглы предварительно надевают стерильную элас-
тичную трубку дая регулировання скорости отведения мочи.
Положение больного - на спине с приподнятым тазом (под
ягодицы нужно ПОДЮЖ1ГГЬ валик).
Последовательность деиспи ш:
- производят местную инфильтрационную анестезию мягких
тканей в зоне пункции 0,25 % раствором новокаина;
- иглу вкалывают по срединной линии вертикально на 20-
30 мм выше лобкового симфиза. Последовательно прокалывают.
— кожу подкожную жировую клетчатку поверхностную
фасцию
- белую линию живота;
— предпузырную клетчатку и стенку мочевого пузыря;
— посте выведения мочи иглу извлекают;
— место вкола иглы обрабатывают антисептическим раствором.
21.5.4. Троакарная эпицистостомия
Эту манипуляцию производят при острой за-
держке мочи без необходимости ревизии про-
света мочевого пузыря.
Дтя этой манипуляции применяют троакары двух видов:
1. Троакары, через тубус которых посте проката мочевого пузыря в
его просвет вводят дренажную трубку, а тубус удаляют.
2. Троакары с дренажной трубкой, зафиксированной поверх колю*
шего стилета-мандрена. После удаления стилета-мандрена конец
трубки остается в просвете мочевого пузыря.
I ыкхл7> ;тействий:
- мес ?о введения троакара определяют по срединной линии на
20-30 мм выше лобкового симфиза;
перед входом троакара производят инфильтрирование тканей
передней брюшной стенки 20 Ж) мл 0,5 % раствора новокаина;
299
- кожу на месте предполагаемого вкола рассекают скальпелем на
расстоянии 10-15 мм;
- после пункции передней стенки мочевого пузыря тубус троа-
кара (1-и вариант) или его мандрен-стилет (2-й вариант) уда-
ляют. Дренажную трубку фиксируют шелковым швом к коже.
21.5. 5. Ушивание раны мочевого пузыря
Повреждения мочевою пузыря подразделяются на впебрюншн-
ные и внутрибрюшинные:
- при внутрибрюшинном повреждении затек мочи происходит
в полость брюшины;
— при внебрюшинном повреждении моча затекает в околопу-
зырную клетчатку.
Для операции необходим общехиругический набор инструмен-
тов.
Положение больного — на спине, под ягодицы подложен валик.
Последовательность действии
— выполняют надлобковую срединную лапаротомию;
— после разведения краев раны тупфером смещают предбрю-
шиииую жировую клетчатку кверху, обнажая переднюю стенку
мочевого пузыря;
— после выявления дефекта раневое отверстие в стенке мочевого
пузыря осто]южно растягивают в поперечном направлении с по-
мощью анатомических пинцетов или швов-держалок;
внимание! Нельзя захватывать стейку мочевого пузыря
«щипковым» движением пинцетов. Для умень-
ftuenuM удельного давления необходимо использо-
вать всю рабочую площадь концов инструмента.
При значительной апертуре раны мочевого
пузыря необходимо обязательно увидеть устья
мочеточников, чтобы не захватить их в шов.
По возможности следует произвести предва-
рительную катетеризацию мочеточников, об-
легчающую идентификацию их устьев.
— для восстановления целости стенки мочевого пузыря использу-
ют два ряда узловых швов. Первый ряд узловых швов наклады-
вают на мышечную оболочку мочевого пузыря, не захватывая
слизистой оболочки. Для этих швов используют кишечные
300
(круглые) иглы и кетгут. Узловые швы второго ряда располагают
в промежутке между швами первого этажа. При внебрюшинпых
повреждениях для этих швов используют кетгут. При внутри-
брюшинных разрывах для второго ряда (серо-серозного) допус-
тимо применение нерассасывающихся материалов,
ВНИМАНИЕ1
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Применение нераессбывающегося шовного ма-
териала может быть основой для образова-
ния в просвете мочевого пузыря мочевых
камней (инкрустация шелковых и синтети-
ческих нитей солями).
Для проверки герметичности линии швов мо-
чевой пузырь заполняют раствором, окрашен-
ным метиленовым синим.
— для предупреждения напряжения линии швов через уретру
вводят катетер для постоянного оттока мочи;
— при ранениях внебрюшннной части пузыря обязательно дре-
нирование околопузырной клетчатки.
21.5.6. Высокое сечение мочевого пузыря
ВНИМАНИЕ!
Высокое сечение мочевого пузыря выполняют
для удаления инородного тела или при трав-
ме уретры.
301
Для операции необходимы: общехирургический набор; специ-
альный толстый мочевой катетер.
Положение больного —на спине с приподнятым тазом (под
ягодицы подкладывают валик).
Последовательность действий:
- по срединной линии производят разрез передней брюшной
стенки от лобкового симфиза вверх, не доходя 3-4 см до пупка;
— послойно рассекают следующие слои: кожу; подкожную жи-
ровую клетчатку; поверхностную фасцию; белую линию живота;
- брюшными зеркалами Фритча-Дуайена края раны вмести
с пирамидальными мышцами разводят в стороны;
- рассекают внутрибрюшную фасцию и обнажают предпузыр-
ное клетчаточное пространство;
— тупым способом (с помощью тупфера) предпузырную клет-
чатку и фасцию сдвигают кверху до обнажения передней стенки
мочевого пузыря;
— в области верхушки мочевого пузыря осторожно отслаивают
кверху поперечную пузырную складку передней париетальной
брюшины вместе с жировой клетчаткой;
внимание! Для предотвращения инфицирования краев ра-
ны этот участок стенки мочевого пузыря тща-
телъно изолируют марлевыми салфетками.
— на переднюю стенку мочевого пузыря накладывают два тол-
стых кетгутовых шва-держалкн, захватывающих только мышеч-
ную оболочку При натягивании держалок на стенке мочевого пу-
зыря образуется поперечная складка, которую вскрывают не-
большим продольным разрезом длиной 1-1,5 см (производят
цистотомию);
— после выполнения цистотомии из просвета мочевого пузыря
извлекают инородное тело (тела) или камни.
И ио]юдные тела в просвет мочевого пузыря обычно попадают
следующим обрыом:
302
- через мочеиспускательный канат во время мастурбации (ка-
рандаши, стеклянные трубки, авторучки, металлические и дере-
вянные стержни);
- части эндоскопических инструментов при неисправности мо-
гут быть оставлены в просвете мочевого пузыря;
— через стенку мочевого пузыря в результате ранения;
- через стенку мочевого пузыря из просвета другого органа в
результате развития пролежня.
После извлечения инородного тела стенку мочевого пузыря
ушивают в соответствии с ранее описанными правилами.
Последовательность действии при цистостомии:
— для отведения мочи в полость мочевого пузыря через разрез
вводят специальный толстый катетер или дренажную трубку
диаметром около 1,5 см с боковыми отверстиями вблизи конца;
— положение дренажной трубки фиксируют узловыми кетгуто-
выми швами, наложенными на стенку мочевого пузыря;
— через верхний угол раны брюшной стенки дренажную трубку
выводят наружу;
— остальную часть раны ушивают послойно.
ВНИМАНИЕ!
Для предупреждения мочевого затека пред-
пузырную клетчатку дренируют ленточным
или тонким трубчатым дренажом.
21.5.7. Удаление почки (нефрэктомия)
В экстрема.7ьной ситуации показанием к удалению почки явля-
ется ее размозжение.
Удаление почки является сложной и рискованной операцией. Ее
может выполнить только врач, имеющий хорошую оперативно-хи-
рургическую н топографоанатомическук) подготовку.
Поди ловительи ые мероприятия:
для правилыюго укладывания больного необходим валик;
для разведения краев рапы и выделения почки используют
почечное эерка/к х
303
— для обработки почечной ножки используют зажимы Федорова
или Израэля, а также лигатурную иглу Купера.
внимание! Перед срочной операцией по поводу поврежде-
<ния почки необходимо убедиться в наличии вто-
рой почки и ее функциональных возможностях.
Для этого существуют следующие способы:
1. Пальпация второй почки через переднебоко-
вую брюшную стенку (возможна только у худо-
щавых субъектов).
2. Обзорная рентгенография (-скопил) полости
живота (может дать положительный резуль-
тат только после предварительного опорожне-
ния желудка, тонкой и толстой кишки).
3. Пальпация второй почки при трансформации
оперативного доступа из внебрюшинниго в чрез-
брюшинный опасна инфицированием полости
брюшины.
4. Хромоцистоскопия, позволяющая убедиться в
наличии второй почки и ее функционировании
по появлению окрашенной жидкости в просвете
мочевого пузыря через устье мочеточника на
соответствующей стороне.
5. Ультразвуковое сканирование органов забрю-
шинного пространства.
6. Компьютерная рентгенография.
Удаление почки возможно после выполнения чрезбрюшинного
доступа (срединной лапаротомии) с последующим рассечением пари-
етальной брюшины задней стенки живота над почкой (положение
пострадавшего—на боку).
К недостаткам чрезбрюшинного доступа относится вероятность
инфицирования полости брюшины с последующим развитием пери-
тонита.
ВНИМАНИЕ! Чрезбрюшинный доступ чаще используют
при сочетанных повреждениях почки и орга-
нов брюшной полости.
304
Чаще для удаления почки применяют внебрюшинный доступ.
Этот доступ выполняют без вскрытия полости брюшины через
латеральную часть поясничной области с последовательным рассече-
нием кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, широчай-
шей мышцы спины, наружной косой, внутренней косой мышц живо-
та, поперечной мышцы живота и забрюшинной клетчатки. В ряде
случаев может быть использован переменный доступ с последова-
тельным раздвиганием по ходу волокон наружной косой, внутренней
косой п поперечной мышц живота.
Положение пострадавшего - на здоровом боку (под бок под ло-
жен валик).
Доступы к почке.
Начало практически всех внебрюшинных доступов к почке со-
ответствует вершине угла, образованного пересечением нижнего
края XII ребра и наружного края мышцы, выпрямляющей позвоноч-
ник; дальнейшее направление разреза зависит от цели операции.
1. Если предполагается оперативное вмешательство только на почке
или ее лоханке, то разрез ведут по направлению к пупку (доступ
С. П. Федорова) и заканчивают у наружного края прямой мышцы
живота.
2. При необходимости обнажения наряду с почкой большей части
мочеточника, разрез направляют вниз и кпереди к точке, находя- .
щейся на 3-4 см выше верхней передней ости подвздошной ко-
сти (доступ Бергманна—Израэля). Доступ может быть про-
длен кпереди до уровня середины паховой связки.
ВНИМАНИЕ!
Перед рассечением поперечной мышцы живо-
та необходимо идентифицировать и отвес-
ти в сторону (во избежание повреждения)
подреберный и подвздошно-подчревный не-
рвы.
При выполнении доступа, связанного с рассечением мягких
тканей латерального отдела поясничной области, нужно быть внима-
тельным в верхиемедиальном углу раны для щхщуп рождения воз-
можного вскрытия р^ернодиа4)р&1’мального синуса, дно которого в
ряде случаев находится ниже XII ребра. Для расширения доступа
можно произвести поднадкостничную реакцию X11 ребра.
305
Вслед за мышцами рассекают внутрибрюшинную (попергч
цую) фасцию и оонажают забрюшинную клетчатку.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
После осторожного рассечения забрюшинной
клетчатки тупфером отодвигают вперед и
кверху париетальную брюшину во избежание
вскрытия брюшной полости. Появление иа
дне раны плотной блестящей пластинки свиде-
тельствует о подходе к позадипочечной фас-
ции. Эту фасцию надсекают и тупым способом
раздвигают в стороны для расширения обра-
зовавшейся апертуры.
Обнажают задний отдел околопочечного жирового тела Выделе-
ние почки из жировой капсулы и мобилпзациюэлементов почечной
ножки производят тупым способом.
Последовательно отделяют пальцем нли тупфером жировую
клетчатку от следующих поверхностей почки:
1) от задней поверхности;
2) от нижнего полюса;
3) от передней поверхности;
4) от верхнего полюса.
При выделении полюсов почки нужно помнить о возможности
подхода к ним добавочных сосудов, которые обязательно должны быть
изолированы и перевязаны. Следует также щадить надпочечник.
Тупфером осторожно удаляют жировую ткань с передней и зад-
ней поверхностей почечной ножки. Последовательно обнажают моче-
точник, почечную артерию и nciry. Мочеточник является обычно са-
мым нижним элементом почечной ножки.
На почечную ножку накладывается зажим дтя почечной ножки,
изогнутый под углом (Федорова или Израэля). Отличительной осо-
бенностью этих инструментов являются глубокие насечки на концах
зажима, способствующие раздавливанию интимы сосудов, что спо-
собствует ускоренному тромбообразованию в их просветах за счет
активизации тромбокиназы.
После наложения зажима для почечной ножки под почечные со-
суды с помощью лигатурной иглы Купера на участке медиальное за-
жима подводят общую крепкую кетгутовую лигатуру. Лигатуру
к]хч1ко завязывают.
306
При удалении правой почки следует помнить о непосредствен-
ной близости к ней нижней полой вены.
После принятия вьппеописапных мер предосторожности между
почкой и зажимом тупым способом тщательно выделяют из жировой
клетчатки и соединительной ткани почечные сосуды. Критерием
правильности их обработки служит появление матовости наружной
стенки сосудов; на каждый из почечных сосудов в отдельности накла-
дывают лигатуры.
После этого почечные сосуды пересекают между периферичес-
кими лигатурами и ночкой.
Таким образом, после нефрэктомии на культе сосудов почки
должно остаться два ряда лигатур:
1) общая лигатура, наложенная на все сосуды почечной нож-
ки, медиальиее зажима Федорова—Израэля;
2) ряд лигатур, наложенных на каждый почечный сосуд в
отдельности латеральное зажимов.
Как можно ниже (ближе к мочевому пузырю) на мочеточник
накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера и на 2 см ниже
него мочеточник перевязывают шелком. Мочеточник пересекают
ножницами между лигатурой и зажимом Кохера. Культю мочеточ-
ника смазывают раствором антисептика. После отсечения концов
лигатуры мочеточник опускают в рану. Необходимо укрыть культю
мочеточника прилежащими тканями.
Медленно раздвигают концы зажима для почечной ножки, изог-
нутого под утлом (Федорова или Израэля), и при отсутствии крово-
течения зажим извлекают из раны.
ВНИМАНИЕ!
При кровотечении нужно немедленно сжать
концы зажима и туго затампонироватъ рану.
Срезают концы лигатур, ранее наложенных на почечные сосуды,
и посте тнвтелыюго гемостаза к л/оку почки подводится дренаж.
Рану послойно ушмнзшл.
307
ВНИМАНИЕ,
Перед зашиванием раны из-под больного уби
рают валик.
21.5.8. Неотложная помощь при инородных телах
прямой кишки
Причины попадания инород ных тел в прямую кишку:
1. Насильственное введение.
2. Падение на предмет («падение на кол»).
3. Нечаянное введение.
При оказании помощи нужно иметь в виду, что значительную
часть пострадавших составляют больные с психическими заболева-
ниями или же сексуально распущенные люди.
ВНИМАНИЕ!
Пострадавшие, как правило, скрывают ис-
тинные причины введения инородного тела в
прямую кишку.
По форме, размерам и структуре инородные тела, оказавшиеся
в прямой кишке, могут быть классифицированы следующим обра-
зом:
1. Монолитные круглые предметы длиной 5—30 см и диаметром
4-10 см (деревянные палки, фрагменты металлической тру-
бы).
2. Многоэлемеитные конструкции аналогичных размеров овальной
формы в гладком футляре (вибраторы, мобильные телефоны).
3. Толстостенные стеклянные бутылки (круглой или прямоуголь-
ной (|юрмы).
308
4. Тонкостенные стеклянные конструкции (электрические лампоч-
ки)- ~ £
5. Полые металлические предметы с легкосминаемои оболочкой
(аэрозольные баллончики, банки из-под пива).
6. Стеклянные предметы с широкой апертурой (кружки, стаканы).
внимание! В просвете прямой кишки может быть обна-
ружен любой предмет.
Диагностика инородного тела обычно не представляет трудно-
стей.
О попадании инородного тела в прямую кишку позволяют су-
дить:
1. Анамнез.
2. Исривлеиие срединного шва промежности в сторону введения
инородного тела.
3. Пальцевое исследование прямой кишки.
4. Рентгенография, ректороманоскопия, ультразвуковое исследова-
ние.
Клиническая картина зависит от срока, прошедшего после введе-
ния инородного тела, размеров инородного тела, глубины его введения.
Основные симптомы:
~ чувство распирания прямой кишки;
— боль в нижием отделе живота (невозможность сидеть);
— задержка стула и газов;
— дизурические расстройства;
— при внутрибрюшном ранении — перитонеальные симптомы.
Способы удаления инородного тела из просвета прямой кишки.
1. Через задний проход без применения специальных и импрови-
зированных инструментов (пальцами).
2. Через задний проход с помощью специальных инструментов и
методов.
309
3. Через задний проход с помощью ректороманоскопии ( для удале-
ния мелких предметов).
4. Использование лапаротомии без вскрытия просвета прямой
(сигмовидной кишки).
5. Выполнение лапаротомии и (юктотомни с исюледующпм ушива-
нием перфоративного дефекта и наложением протиючтоствси-
иого заднего прохода (сигмостомы).
Положение пострадавшего иа спине, с разведенными в сто-
роны и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.
Обезболивание: общее или местное с i и 1<1н1щьт|хи u icii ira[«| металь-
ной клетчатки 0,25 % раствором новокаина. В щмхггейшеп ситуации
инородное тело может быть удалено палы ia.su i без обезбо/швашш.
Однако в щюцессе извлечения инородного тела из прямо;! киш-
ки могут возникнуть труднопредсказуемые ситуации, поэтому
подготовительные мероприятия должно быть хорошо продуманы.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Желательно сохранять примененные инструмен-
ты по мере накопления опыта извлечения ино-
родных тел для последующего использования.
Для операции нужно иметь: общий хирурги-
ческий набор для проведения впутрнбрюшиой
операции;ректороманоскоп.
Для извлечения крупного инородного тела че-
рез задний проход без операции можно ис-
пользовать инструментальный способ.
Д ля извлечения монолитного инородного тела пспольз^тог импро-
визированные 1шструменты для фиксации инородного тела снаружи:
— костный фиксатор Оллье (острые зубцы позволяют надежно
захватить предмет снаружи);
— кровоостанавливающий зажим Кохера (его зубцы также облег
чают фиксацию инородного тела);
— хирургический пинцет;
— корнцанг (рабочие поверхности не всегда позволяют достаточ
но надежно захватить инородное тело);
— плоскогубцы.
Импровизированные инструменты для фиксации инородного
тела изнутри:
- штопор (может быть введен только в инородное тело с рыхлой
структурой);
- плотницкий бурав для введения в толщу деревянного предмета,
310
шуруп для создания точки фиксации после вкручивания в
толщу инородного тела.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Ассистент может надавливать рукой на нижний
отдел живота, фиксируя инородный предмет и
направляя его в сторону заднего прохода.
Для извлечения миогоэлементной конструкции овальной фор*
лея в гладком футляре можно использовать:
— крючок Шассеньяка;
— однозубый (двухзубый) крючок Фолькмана;
— карабин с толстым шнуром( при наличии кольца или петли на
поверхности предмета).
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Пытаться зафиксировать предмет, сжав его
снаружи, бесперспективно. Неизбежное раз-
рушение футляра приведет к образованию
многочисленных осколков.
Необходимо перед извлечением перфориро-
вать футляр и после введения зацепляющего
устройства произвести осторожную тракцию.
Для извлечения толстостенной стеклянной бутылки (круглой
или прямоугольной формы) используют различные способы в зави-
симости сиг положения горлышка
Если бутылка обращена горлышком кнаружи, сад сдует приме-
нить:
фиксирующую петлю ил nfxrfnoro шнура;
— корнцанг;
- крожмхгганавливающий зажим Кохера.
г
311
Если бутылка обращена дном кнаружи, то неоедует пытаться
захватить такой предмет с внешней стороны. Эго опасно рас ijx-скп
ванием с образованием крупных опрых осколков.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Следует осторожно трепанировать дно бутыл-
ки шаровым бором. После введения через об-
разовавшееся отверстие крючка на шнуре сле-
дует ионы гаI ься та тащить инородное тело на-
ружу.
Извлечение тонкостенных стеклянных конструкций (электри-
ческие лампочки):
— после максимального расширения заднего прохода ачектричеткая
лампочка может быть извлечена за цоколь» захваченный пальцами;
— если лампочка обращена цоколем внутрь» то следует ее извлечь
только после лапа[ютомии и рекготомии;
— для извлечения стеклянных предметов с открытой апертурой
(кружки, стаканы) следует выполнить лапаротомию и рекгото-
мию.
ВНИМАНИЕ!
Захватывание стенки таких предметов кор-
нцангом, зажимом наверняка приведет к об-
разованию острых осколков.
Сознательное разрушение стеклянного пред-
мета с последующим удаления осколков чрез-
вычайно опасно.
При невозможности извлечения инородного тела инструмен-
тальным способом следует применить следующую последователь-
ность действий.
1.1 (ижняя срединная лапаротомия по обычной методике.
2. Определение контуров инородного тела через стенку прямой
кишки.
312
Ориентация (по возможности) инородного тела наименьшим
размером по продольной оси прямой кишки.
4. Осторожное выдавливание инородного тела через задний проход.
При невозможности извлечь инородное тело без вскрытия про-
света прямой кишки поступают следующим ообразом:
- производят тщательную ревизию нижнего отдела брюшной
полости (полости таза);
- иа стенку прямой кишки в верхнем ее отделе накладывают
шелком два шва-держалки в поперечном направлении перед
предстоящей ректотомией;
— операционную зону тщательно изолируют марлевыми сал-
фетками от полости брюшины;
- скальпелем, азатем ножницами производят продольную рек-
тотомню. Величина разреза должна соответствовать размерам
инородного тела;
— извлекают инородное тело из прямой кишки;
— отверстие в прямой кишки ориентируют в поперечном на-
правлении и ушивают трехрядным узловым швов;
— рану брюшиой стеики ушивают послойно наглухо;
— для исключения пассажа содержимого по прямой кишке на сигмо-
видную кишку накладывают противоестественный задшш проход
ВНИМАНИЕ!
При повреждении пряной кишки с проникнове-
нием ранящего предмета через задний проход
следует использовать следующую методику:
/. Провести широкий разрез в перианальной об-
ласти в проекири раневого канала вне сфинктера.
2. Доступ следует продолжить вглубь парарек-
тально и довести до верхней точки раневого ка-
нала.
3. Выполнить тщательную первичную хирур-
гическую обработку краев раны.
4. Образовавшуюся единую раневую полость не-
обходимо тщательно дренировать.
5. Мазевый тампон следует подвести к дефекту
стенки прямой кишки со стороны просвета.
6. Раневое отверстие в стенке кишки ушивать
не следует.
Лбсолклиыми показаниями к наложению прашвоестественного
за^1Не| о щюхода в глом слу'шс являются:
31 я
- полное повреждение внебрюшшшой части прямой KI,lllhlI
выше мышцы. поднимающей задний проход;
- повреждение стенки прямой кишки на уровне ниже >гой
мышцьксочетающеесясобшпрным повреждением промежшх-пг
- повреждение значительной части сфинктера.
21.5.9. Наложение противоестественного заднего
прохода по Майдлю
внимание! При ранении прямой кишки противоесте-
^0 ствепный задний проход позволяет создать
Г-3 I* благоприятные условия для заживления раны.
Цель операции — обеспечить полное выведение каловых масс
через дефект стенки сигмовидной кишки и «выключение» прямой
кишки.
Отличия противоестественного заднего прохода от калового
свища:
1 ) через каловый свищ содержимое толстой кишки частично выхо-
дит наружу, часп 1чно продолжает двнжеш ie по просвету кишки;
2 ) из-за образованной «шпоры» при формировании противоесте-
ственного заднего прохода содержимое полностью выходит нару-
жу;
3 ) каловый свищ закрывается самостоятельно, для закрытия про-
тивоестественного заднего прохода необходимо ликвидировать
«шпору».
Положение больного (пострадавшего) — на спине.
Последовательность действий:
— разрез длиной в 6-8 см ведут слева параллельно паховой
связке на 2 поперечника пальца выше нее. Послойно вскрывают
брюшную полость. При этом все слои брюшной стенки рассекают
в одном направлении. Брюшину фиксируют зажимами Мику
лича;
- в рану выводят сигмовидную кишку Эту кишку осматрива
ют и анализируют ее отличительные признаки;
314
внимание! С поперечной ободочной кишки, в отличие от
л. сигмовидной, свешивается большой сальник;
жировых подвесок на слепой кишке мало, в
то время как сигмовидная кишка отличается
их большим числом.
- в брыжейке у края сигмовидной кишки делают тупым спосо-
бом отверстие, через которое проводят полоску марли. Удержи-
вая за марлевую полоску, кишку погружают в брюшную полость;
— узловыми шелковыми швами подшивают париетальную брю-
шину к коже по краям разреза брюшной стенки во избежание
развития флегмоны брюшной стейк и (от попадания каловых
масс);
— за марлевую полоску извлекают петлю сигмовидной кишки и
приелтают к созданию «шпоры», препятствующей переходу со-
держимого из приводящего колена кишки в отводящий!;
— для этой цели 2-3 шелковыми серо-серозными швами соеди-
няют прилегающие друг к другу колена сигмовидной кишки с
каждой стороны;
— далее выведенную на поверхность петлю кишки частыми уз-
ловыми швами по периметру раны соединяют с париетальной
брюшиной, подшитой ранее к коже (это необходимо для предуп-
реждения попадания каловых масс в брюшную полость и про-
никновения кишечных петель из брюшной полости в рану);
— вскрытие просвета кишки можно произвести через 24-48 ч,
посте образования отграничивающих спаек. Кишку вскрывают в
поперечном направлении, создавая «двустволку», разграничен-
ную шпорой.
315
22. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАН КОНЕЧНОСТЕЙ
22.1. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
Из кисти II пальцев обычно приходится удалял, мега i. urux кие и
деревянные инородные тела: обломки швейных игл, кутчки1 цювочокп.
куски металла, фрш'мснты рыоссювных крючков, де|Х’вя1П1ыеот1це11ы
ВНИМАНИЕ)
Удалить такое инородное тело можно толь-
ко после хорошего захватывания его конца
инструментом.
Неумелое «ковыряние* в мягких тканях- вокруг
инородного тела может только осложнить и
продлить время простой манипуляции.
Для удаления такого инородного тела необходимы:
— 10-20 мл 0,25 % раствора новокаина;
— 10-20-миллилитровый шприц с набором игл для местной
инфильтрационной анестезии или анестезии ио Оберну -Лу-
кашевичу,
— остроконечные ножницы;
- остроконечный скальпель.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Перед удалением .завозы из-под ногтя необхо-
димо остроконечными ножницами произвести
его углообразиое иссечение.
Перед удалением торчащей занозы из мягких
тканей кисти плп основания пальцев остроко-
нечным скальпелем делают небольшой разрез
кожи по ходу инородного тела.
Выступающий коней инородного тела следует
крепко захватить хирургическим пинцетом
(для извлечения рыхлых деревянных заноз
следует использовать анатомический пинцет).
Обратную тракцию инородного теза аутдествлякл только по
его оси. Резкое изменение направления тракции может привести к
ехтгавлению отломка в тканях.
316
Удаление инородного тела, полностью погруженного в ткани.
bhhmahmei Экстренно из кисти и пальцев можно уда-
лить только легко прощупываемые инород-
ные тела. I
В остальных случаях-это плановая опера-
ЖЖ ция, требующая предварительной подготов-
k VI ки больного и хирурга.
Для уточнения наложения инородного тела следует применять
рентгенографию. В некоторых случаях для этой цели можно восполь-
зоваться диафаноскош ieii.
Подготовительные мероприятия:
— следует использовать проводниковую или внутривенную
анестезию, так как местное введение анестетика может изменить
положение инородного тела;
— для временного обескровливания области можно применять
манжету Короткова (бинт Эсмарха);
— лучше воспользоваться бинокулярной лупой, так как увели-
чение в 2,5-5 раз позволяет существенно упростить опера-
цию.
Последовательность действий:
1. Разрез кожи над инородным телом следует производить в про-
дольном направлении.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Осмотр поверхности кожи с помощью оптики
позволяет в ряде случаев определить путь
вхождения инородного тела.
На края рассеченной кожи следует наложить
швы-держалки, позволяющие при разведении
хорошо осмотреть рану
2. Осторожно рассекая ткани, следует подойти к инородному телу
317
0НИМАНИЕ1
Не следует насильственно разрывать ткани
При разделении тканей необходимо руковод-
ствоваться знаниями топографом {атомичес-
ких особенностей области^
3. Методично прощупывая дно раны, подходят к инородному телу
4. Следует использовать поперечные движения зондом по отноше-
нию к длинной оси инородного тела При продааьных движениях
можно пройти мимо инородного тела
5. Захватив конец обнаруженного инородного тела хирургическим
пинцетом, производят его обратную тракцию до полного извле-
чения.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
При извлечении рыболовного крючка трак-
ция должна быть прямой с извлечением егоза
выведенное острие.
При неудавшемся поиске важно вовремя пре-
кратить операцию, не переходя границы допу-
стимого травматизма.
6. После извлечения инородного тела рану можно послойно зашить
наглухо.
Снятие инородного тела с пальца.
Для снятия кольца (перстня, гайки) с пальца при слабом реак-
тивном отеке последовательность действий должна быть следующей:
1. Нужно попросить больного поднять руку вверх и удерживать ее
в таком положении 3-5 мин. При этом нужно массировать па-
лец в направлении от дистальной фаланги к проксимальной.
2. Кожу па пальце обильно смазывают вазелином.
3. При опущенной руке сильными вращательными движениями
следует попытаться снять кольцо.
318
При резком отеке и выраженном болевом симптоме действия
должны быть иными.
1 Кольцо можно перекусить пли перепилить.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для выполнения этой манипуляции должно
быть соответствующее слесарное оснащение
(ручные тиски, напильник, кусачки и т. д.).
2 . Кольцо можно снять с помощью толстой шелковой нити:
маленькие Перед этой манипуляцией следует тщательно
хитрости проверить прочность ннтн.
— один конец нити подводят под кольцо в направлении от ногтя
к основанию пальца;
— другой конец нити плотно наматывают на палец в направле-
нии от кольца к дистальной фаланге и завязывают;
— палец с витками нити обильно смазывают вазелином;
— конец нити, подведенный под кольцо, натягивают в направле-
нии к ногтю, перегибая через кольцо (угол между нитью и про-
дольной остью пальца должен быть 50—60’);
- осторожно разматывая нить, постепенно снимают кольцо с
пальца.
319
22.2. ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН
КОНЕЧНОСТЕЙ
Первичную хирургическую обработку ран коиечостей выпол-
няют и соответствии с общими правилами. К особенностям ;>топ
операции относятся:
1. Рассечение раны в продольном направлении в соответствии с
ходом сосудисто-нервных пучков.
2. Экономное иссечение краев раны.
3. Использование Z-рассечення широкой фасции, ссЯктвепой фас-
ции в области колена и голени в связи с особой механической
прочностью.
Особенности извлечения из мышц конечностей пеконтрасти-
руемых инородных тел (фрагментов пластмассы, стеклянных оскол-
ков.
Для удаления таких инородных тел необходимо выполнить по-
вторную первичную хирургическую обработку рану Предположи-
тельный порядок действий должен быть следующим:
L Увеличивают длину разреза кожи и подкожной жировой клет-
чатки.
2. Для уменьшения сдавления мышц продольную фасциогомию
трансформируют в Z-образпую.
3. Последовательно пунктируют тонкой иглой мышцы в пределах
раны дтя обнаружения инородного тела
5. Инородное тело извлекают из раны после осторожного продоль-
ного рассечения мышцы по ходу иглы.
6. После гемостаза устанавливают в ране активный приточно-от-
ливной дренаж.
320
22.3- ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАНЫ КОСТИ
внимание! Для огнестрельных ранений характерна следу-
ющая закономерность: чем больше объем мяг-
^40 ких тканей в сегменте конечности, тем реже
/ повреждается кость.
Огнестрельные переломы костей делятся на две основные группы:
1. Полные.
2. Неполные.
К неполным переломам относятся трещины, дырчатые или кра-
евые дефекты кости. Пр!г неполных переломам непрерывность кости
сохраняется, а нарушение функции конечности зависит от степени
повреждения мягких тканей.
Различают следующие виды полных переломов костей.
1. Поперечные.
2. Косые.
3. Винтообразные.
4 Продольные.
5. Оскольчатые.
6. Раздробленные.
ВНИМАНИЕ!
Для огнестрельных ранений характерны по-
вреждения костей наиболее тяжелых видов -
оскольчатые и раздробленные переломы. Они
сопровождаются обширными ранениями мяг-
ких тканей и дефектами кости. Раневой канал
при огнестрельных переломам имеет очень
сложное строение. Смещающиеся в различных
направлениях свободные костные отломки при-
обретают характер вторичных ранящих сна-
рядов, наносящих дополнительные повреждения
мягким тк/тям
Сочетание в ране знача тельного объема нежиз-
неспособных тканей, свободно лежащих костных
321
осколков, очагов кровоизлияний создает бмго-
приятные условия Э.тя ра:тития fxineeou инфек-
ций- Внутренний остеосинтез (внутрикост-
ный или накостный) в условиях первичной хи-
рургической обработки раны опасен развитием
тяжелых гнойных осложнений. В то вре чя
внешняя фиксация стержневыми ичи спицевыми
аппаратами - наиболее целесообразный спо-
соб оперативного скрепления костей при пер-
вичной хирургической обработке.
Лечебно-транспортная иммобилизация переломов костей долж-
на осуществляться ио принципу приоритетности в следующем по-
рядке:
1. У пострадавших с переломами длинных трубчатых костей после
восстановления проходимости (временного шунтирования) по-
врежденных магистральных ссюудов.
2. У раненых с переломами диафиза бедренной кости.
3. При сочетанных огнестрельных переломах диафизов обеих кос-
тей голени.
4. У лиц с огнестрельным переломом диафиза плечевой кости.
Стержневые аппараты наиболее просты в использовании, по-
скольку не требуют применения дрели и дополнительных приспо-
соблений, а также не представляют опасности для повреждения ма-
гистральных сосудов и нервов. Стержни диаметром 5 мм с острой
винтовой резьбой вкручиваются с помощью специального проводни-
ка и мощного Т- образного ключа в проксимальный и дистальный
метафизы кости, после чего они соединяются с аппаратом внешней
фиксации.
Упрощенные спицевые аппараты, состоящие из двух соединен-
ных между собой дуг аппарата Илизарова, фиксируются парами пе-
рекрещивающихся спиц в области проксимального и дистального ме-
таэпифизов большеберцовой кости. Дуга аппарата располагается на
задней поверхности, обеспечивая удобное для лечения раны подве-
j । iein юе положение голени.
Использование аппаратов внешней фиксации позволяет изме-
нять положение раненого для проведения лечебно-диагностических
мероприятий, способствует ранней двигательной активности ра-
। юного, предупреждающей гиподинамнческие осложнения.
11 ы ч чх
322
22.3.1. Шов кости
При свежих переломах кости в условиях полной асептики раны
отломки кости можно скрепить с помощью швов.
Условия для наложения швов на кости:
I. Широкий оперативный доступ к месту наложения шва.
2. Высвобождение концов кости из мягких тканей.
3. Выведение (по возможности) концов кости из раны.
4. Обработка концов кости и придание им конгруэнтной формы.
5, Тщательный гемостаз в ране.
Требования, предъявляемые к швам на кости:
I. Точное соприкосновение костных отломков.
2. Плотное сопоставление отломков.
3. Прочная, надежная фиксация швами отломков на весь период,
необходимый для полного сращения.
4. Сохранение надкостницы в зоне шва.
^Наружная иммобилизация конечности до полной консолидации
костной мозоли.
Шов на кости применяют в основном при косых переломах.
ВНИМАНИЕ!
При поперечных переломах шов на кости не
обеспечивает стабильности, его следует избе-
гать. Дефект кости в зоне перелома исключает
применение костного шва из-за неизбежной в
последующем деформации конечности.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для проведения шовного материала шилом,
тонким сверлом или шаровидным бором в ко-
сти предварительно проделывают отверстия
(каналы)
В качестве шовного материала используют щхжуюку из специ-
альных немагнитных нержаиеюнцн сортов стали (марки 1X18Н9Т.
323
ЭП-400, ЭК-2, ЭЯТ-1), нихрома, титана, тантала диаметром 0,7—
0,8 мм- Возможно также применение хромированного кетгута и син-
тетических нитей (капрон, летилан, лавсан) сечением 0,7-1 мм.
Д ля прочного соединения отломков шов кости должен пересекать ли-
нию перелома посередине.
Прочное сращение отломков возможно только в том случае, если
направление шва строго перпендикулярно линии перелома.
Следует помнить, что капроновая нить со временем растягива-
ется, ослабляя скрепление отломков.
При закручивании проволоки нужно сделать не менее 3-4
оборотов. Оставляемый конец должен быть в пределах 3-4 мм. Его
следует подравнять напильником.
Загибать конец проволочного шва следует под углом 90° к его
плоскости. Несоблюдение этого правила может привести к излому
проволоки (рис. 17).
Рис. 17. Конец проволоки, отогнутый под углом 90* к плоскости шва.
Варианты швов на кости.
1. Круговой узловой шов (швы).
2. П-образный шов.
3. Восьмиобразный (крестообразный) шов.
4. Трапециевидный шов.
5. Комбинированный шов.
I. Круговой узловой шов на кости.
После обнажения линии перелома, обработки и сопоставления
костных отломков с учетом вышеописанных правил, отступя от ли-
нии перелома на 1-1,5 см, проделывают сквозные отверстия пер-
пендикулярно толщине кости. После проведения шовного материала
через костные каналы стягивают концы кости и закрепляют нити
(щюволоку) (рис. 18).
324
Рис. 18. Схема кругового
узлового шва, скрепляю-
щего отломки кости.
II. П-образный шов па кости.
Топким сверлом проделывают канаты
через оба конца кости на расстоянии 2-
2,5 см друг от друга. Глубина перпенди-
кулярных каналов не должна превышать
половину поперечного сечения кости.
От края кости следует отступать не бо-
лее 2,5 см. Проволоку или нить проводят
через оба костных каната в виде буквы П
(рис. 19).
Проведение нити через ко-
стномозговой канал трубчатых
костей не вызывает техничес-
ких трудностей. Через губчатое
вещество плоских костей шов
Рис. 19. Схема П-образного накладывают с помощью толстой
шва на кости. режущей иглы большого радиуса
III. Крестообразный (восьмиобразный) шов на кости.
Сквозные отверстия в кости проделывают с помощью шаро-
видного бора. При этом парные отверстия находятся друг от друга
на расстоянии 1,5-2 см. Затем через них проводят шовную нить
(проволоку), образующую фигуру в виде креста (рис. 20).
Рис. 20. Этапы наложения восьмиобразпого (крестообразного) шва
на кость:
! крестообразный шов с проведением нити чгргз 4 отверстия;
£ краевой восьмиобразный шов (2а л о затяги на и ня узла,
20 - после затя)иваиия узла).
325
IV. Трапециевидный шов на
кости.
Производят обнажение и со-
поставление отломков. В зоне наи-
большей толщины кости, отступя
от концов отломков на 2-2,5 см,
шаровидным бором проделывают
отверстия только в наружной кос-
тной пластинке. Затем с помощью
тех же боров проделывают отвер-
стия в толще кости так, чтобы в
зоне меньшей толщины кости мес-
та выхода боров находились от
краев перелома на расстоянии 1-
1,8 см. После этого проволоку
изгибают в виде буквы «П» и
проводят через костные каналы и
губчатое вещество кости с образо-
ванием фигуры в виде трапеции
(рис. 21).
V. Комбинированные швы иа
кости.
Комбинированные швы на-
кладывают в следующих вариан-
тах:
— сочетание кругового и крес-
тообразного швов для повыше-
ния прочности соединения;
— комбинация круговых
швов со спицей (скобой)
(рис. 22).
Для соединения краев надко-
ленника может быть применен
круговой (кисетный) шов через
его собственную связку (рис.
23). После сопоставления отлом-
ков надколенника толстую шелко-
вую нить проводят через сухо-
жилия, окружающие надколенник,
и к]м?пко завязывают.
Рис. 21. Схема наложения тра-
пециевидного шва на кость.
Рис. 22. Схема комбинации тон-
кой стальной спицы (скобы) и
костных швов.
1 2
Рис. 23. Схема фиксации отлом-
ков надколенника:
1 - с помощью кисетного
шва; 2 - кисетного шва, до-
полненного узловыми швами.
326
Ткани, прилежащие к передней поверхности надколенника,
сшивают отдельными узловыми швами с помощью нерассасывающе-
пося материала.
22.3.2 Накостный остеосинтез
Современные конструкции для накостного остеосинтеза позво-
ляют получить надежное скрепление костных отломков без внешней
иммобилизации. Для накостного остеосинтеза применяют как пря-
мые, так и фигурные пластинки различной величины.
Скрепление костных фрагментов металлическими пластинами
может быть произведено как с помощью проволочных лигатур, так и
с помощью шурупов.
маленькие Эксцентричная форма зенкеровки отверстий
ХИТРОСТИ
в металлических пластинах позволяет выпол-
нять последовательную компрессию места пе-
релома по мере завинчивания шурупов.
Последовательность действий:
1. Доступ к фрагментам кости, соответствующий размерам метал-
лической скрепляющей конструкции.
2. Точное установление костных фрагментов в заданном положе-
нии.
3, Моделирование скрепляющей пластинки для фиксации костных
отломков в заданном положении.
4. Фиксация пластинки винтами, прохо/хящими через оба корти-
кальных слоя, к одному фрагменту кости.
5. Прикрепление гыастинки к другому фрагменту кости после
компрессии зоны сопоставления отломков специальным устрой-
ством.
6. Удаление из раны дополнительных приспособлений.
22.3.3. Интрамедуллярный остеосинтез
гх-пхх'ш ггез гхгионаи на скреп weiши отломков
кости счет введения фиксирующем; устройства и юх: пюмозювой
канал.
327
Интрамедуллярные фиксаторы подразделяют па три группы н
зависимости от назначения:
1. Фиксаторы в виде штифта или винта.
2. Компрессионные фиксаторы.
3. Неком I ipecci юнн ые ф» i ксаторы.
По форме поперечного сечения различают следующие виды
фиксаторов:
1. Трехлопастные.
2. Круглые.
3. Трехгранные полые.
4. Штыковндные.
5. Уплощенные штифты.
Наряду с металлическими используют мсталлополпмерные и
полимерные фиксаторы. В настоящее время разработаны конструк-
ции рассасывающихся штифтов.
После выполнения операционного доступа чаще всего интра-
медуллярное введение ригидного штифта производят ретроград-
ным способом.
Последовательность действий.
1. Забивают штифт в проксимальный конец отломка в направле-
нии снизу вверх.
2. После сопоставления отломков штифт направляют в дистальный
фрагмент в направлении сверху вниз.
Таким образом производят остеосинтез бедренной кости (с
предварительным выведением штифта через большой вертел), а
также локтевой кости (с выведением штифта через локтевой отрос-
ток). На других костях приходится делать в кости боковую перфора-
цию, а затем через это отверстие вводить в костномозговой канал
уггругоэластичные фиксаторы.
328
22.4 . ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН СУСТАВОВ
По объему повреждения тканей ранения суставов подразделя-
ют на следующие группы.
1 . С повреждением только мягких тканей.
2 С повреждением не только мягких тканей, но и костей.
3. С повреждением крупных нервов и сосудов.
Повреждения суставов конечностей могут быть открытыми и
закрытыми.
ВНИМАНИЕ! Ведущее значение при боевых закрытых по-
вреждениях суставов имеет нарушение цело-
сти костной ткани. В результате прямого
или бокового удара в костной ткани возника-
ют кровоизлияния, разрушаются костные пе-
рекладины, наступает некроз костного мозга.
Jrj При обширных разрушениях развивается
гнойное воспаление в губчатом веществе кос-
ти и гнойный артрит.
Открытые повреждения суставов подразделяют на две группы.
1. Непроникающие, т. е. повреждения сустава без нарушения цело-
сти синовиальной оболочки.
2. Проникающие ранения, при которых происходит нарушение це-
лости стенки полости сустава
Последовательность и объем действий:
~ при точечных нейрон икающих ранах без значительного раз-
мозжения тканей, отека, признаков нагноения хирургическая
помощь сводится к обработке кожи вокруг рапы и инфильтрации
краев раны раствором антибиотиков широкого спектра действия;
~ при гемартрозе удаляют кровь с помощью пункции сустава;
~ при проведении по общим правилам хирургической обработки
проникающей раны уточняют степень повреждения тканей;
использование рассечения раны на всю глубину для вскрытия
гю/юсти сустава леигустим,i Однако чаще i г рибегжл’ к гигшчному
дехггупу д^чя артротомии. I 1г,слс артротомии производят обследова-
ние полости сустава, удаление инородных тел, нежизнесиособш>1х
тканей;
при значительных разрушениях суставных концов костей
ПРОИЗВОДЯТ густава;
329
- обязательно вскрывают внутрисуставные затеки и гематомы;
- рану промывают дезинфицирующим раствором;
- на синовиальную оболочку и суставную капсулу накладывают
глухой шоп;
- мягкие ткани и кожу не зашивают» используя в дальнейшем
отсроченный первичный или вторичные швы;
- если после первичной хирургической обработки суставную
капсулу зашить невозможно, то ее дефект закрывают окружаю-
щими мягкими тканями;
- сустав обязательно дренируют тонкими силиконовыми труб-
ками;
— в суставную полость и околосуставные ткани вводят aim «биотнки;
— конечность иммобилизуют.
22.4.1. Пункции суставов
Выполнение пункции суставов определяется необходимостью
определения характера содержимого (кровь, выпот), удаления этого
содержимого, а также введения антибиотиков или антисептических
растворов.
Подготовительные мероприятия:
1. При пункции сустава одним из определяющих моментов явля-
ется прав! шьиая укладка конечности. Для этого обычно использу-
ют подставку и лоток.
2. Для обезболивания мягких тканей в зоне пункция необходим
0,25 % раствор новокаина в количестве 40-80 мл.
3. Непосредственно для пункции сустава применяют длинную
(10-15 см) иглу с широким просветом (1-2 мм).
4. Используемый шприц должен иметь объем не менее 10 мл.
внимание! При пункции сустава необходимо четко соблю-
дать следующие условия:
f— правильно уложить конечность;
— определить точку вкола иглы но костному
ориентиру;
- выполнить анестезию мягких тканей в зоне
пункции;
— перед пункцией следует обязательно сме-
щать мягкие ткани в сторону для предупреж-
дения образования сквозного раневого канала,
— иглу для пункции г*г."^го
в заданном направлен,
330
1. Пункция плечевого сустава.
Положение больного:
- на спи нс (при использовании передней точки в кола
иглы);
-сидя (при пункции плечевого сустава из задней точки).
Конечность должна быть приведена к туловищу
Точки вкола*
- для пункции сустава спереди находят клювовидный отросток,
являющийся ориентиром;
маленькие Для войска клювовидного отростка необходимо
ХИТРОСТИ
мысленно разделить ключицу на три части.
Клювовидный отросток прощупывают в виде
возвышения ниже на 2 3 см от границы
между средней и латеральной третью ключицы.
— в зоне пункции обычным способом выполняют местную ин-
фильтрационную анестезию 0,25 % раствором новокаина;
— в точке пункции смешают кожу пальцем в сторону и непос-
редственно ниже клювовидного отростка вкалывают иглу для
пункции, которую продвигают в направлении спереди назад,
между клювовидным отростком и головкой плечевой кости;
— попадание конца иглы в полость сустава характеризуется
ошхтпением проваливания.
Заднюю точку пункции определяют ниже заднего края верхуш-
ки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дель-
товидной мышцы и нижним краем m, suprasrinatus.
маленькие Верхушку акромиального отростка легко опрс-
хитрости делить, слегка отводя плечо в сторону. При
межлУ акромионом и головкой плечевой
A кости прощупывается суставная щель.
Иглу проводят сзади кпереди до ощущения
о-/>| проваливания.
331
2. Пункция локтевого сустава.
Положение больного - на спине; верхняя конечность слегка
отведена, согнута под прямым углом в локтевом суставе и уложена
на подставку
Точка вкола — пункцию выполняют со стороны заднелате-
ральной поверхности локтевого сустава после смещения кожи, прока-
лывая ее в углу между латеральным краем локтевого отростка и
нижним краем наружного надмыщелка плеча.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИ7РОСТИ
ВНИМАНИЕ!
Головку лучевой кости (над которой пункти-
руют сустав) легко прощупать, плавно перево-
дя кисть из положения супинации в положе-
ние пронации.
Проколы локтевого сустава по медиальному
краю локтевого отростка менее целесооб-
разны из-за опасности повреждения локте-
вого нерва.
После местной анестезии мягких тканей. иглу для пункты осто-
рожно проводят между латеральным мыщелком и локтевым отрост-
ком.
3. Пункция лучезапястного сустава.
Положение больного —на спине; рука отведена и уложена на
подставку в положении пронации.
Точка вкола — находится в месте пересечения линии, соеди-
няющей шиловидные отростки лучевой и локтевой кгкти с линией,
являющейся продолжением второй метакарпальной кости.
332
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Суставную щель можно легко прощупать, на-
давливая в этой точке на мягкие ткани кончи-
ком пальца.
11нфильтрационную анестезию мягких тканей в зоне пун кии и
выполняют обычным способом: иглу продвигают перпендикулярно
коже до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы
сустава.
4. Пункция тазобедренного сустава.
Положение больного — па спине.
Точка вкола:
— переднюю точку пункции находят на середине линии, соеди-
няющей большой вертел с серединой паховой связки (эта точка
соответствует положению головки бедра);
— латеральную точку определяют тотчас над верхушкой большо-
го вертела.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ!
Прощупав большой вертел, копчик указатель-
ного палы га следует постепенно смещать квер-
ху определяя верхушку.
//осле расчета передней точки пункции та-
зобедренного сустава прощупайте пульсацию
бедренной артерии. Точка пункции сустава
должна находиться кнаружи от бедренной
артерии.
333
Пункция через переднюю точку
В установленной точке выполняют местную инфильтрацион-
ную анестезию 0,25 % раствором новокаина;
после смещения кожи пальцем пункционную иглу проводят
спереди назад, упираясь в шейку бедренной кости;
иглу 0ТТЯ1 ивают ог шейки бедренной косы кпереди, а затем
направляют несколько медиальиее. Продвигая иглу вглубь, про-
никают в полость сустава.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Степень девиации иглы от сагиттальной плос-
кости приходится определять опытным путем.
Поэтому, не найдя суставной щели, попытай-
тесь изменить угол наклона иглы.
Пункция через латеральную точку:
Над верхушкой большого вертела выполняют местную инфиль-
трационную анестезию. При проведении пункционной иглы через
латеральную точку нужно соблюдать два условия: игла должна быть
ориентирована во фронтальной плоскости н проходить строго гори-
зонтально.
5. Пункция коленного сустава.
Положение больного - на спине; конечность согнута в колен-
ном суставе (под бедро положен валик).
Точки вкола:
— прокол сустава осуществляют через латеральную точку, рас-
положенную с наружной стороны на уровне середины задней по-
верхности надколенника;
— пункция может быть произведена также через медиальную
точку; расположенную симметрично указанной выше, но с меди-
альной стороны.
I (сред вколом пункционной иглы производят местную инфильт-
рационную анестезию мягких тканей 0,25 % раствором новокаина.
При использовании медиальной или латеральной точки иглу
нужно располагать во фронтальной плоскости.
334
ВНИМАНИЕ!
Пункция коленного сустава — относитель-
но простая манипуляция, поэтому следует
преодолеть искушение ввести иглу в полость
сустава быстро, одним движением. Малей-
шее отклонение хода иглы от фронтальной
плоскости может привести к весьма болез-
ненным ощущениям при повреждении сус-
тавных хрящей.
6. Пункция голеностопного сустава.
Положение больного — на спине: конечность слегка отведена и
согнута под прямым углом в голеностопном суставе.
Точка вкола располагается на середине расстояния между точ-
кой, находящейся на 1 см выше верхушки латеральной лодыжки, и
сухожилием длинного разгибателя большого пальцд
После предварительной местной анестезин мягких тканей
пункционную иглу проводят в полость сустава в промежутке
между блоком таранной кости и обращенной к нему поверхностью
лодыжки.
22.4.2. Вскрытие cycmaea (artrotomia)
Показания.
1. Выполнение асептических операций внутри сустава
2. Удаление инородных тел.
3. Дренирование сустава при гнойном поражении.
4. Необходимость первичной хирургической обработки поврежден-
ного сустава
1. Артротомия плечевого сустава по Лангенбеку (в модифика-
ции Гютера).
Положение больного — на спине с конечностью, приведенной
к туловищу и согнутой в локтевом суставе.
Г1оследотельность действий:
— разрез длиной около 10 см проводят медиально от верхушки
юиововкдн(лс)(/гр(хгг'ка, вергикально вниз по переднему краю
Ж1ЬТОВИДНОЙ мышцы;
335
- послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку
собственную фасцию;
- дельтовидную мышцу оттягивают кнаружи;
ВНИМАНИЕ! в промежутке между большим и малым 6у-
f горками плечевой кости обнажают и вскры-
вают по зонду синовиальное влагалище длин-
ной головки двуглавой мышцы плеча.
Внутрисуставное прикрепление сухожилия
этой головки обеспечивает при вскрытии
влагалища выполнение артротомии.
— сухожилие вывихивают кнутри, а плечо ротируют кнаружи;
- суставную сумку рассекают в области ее прикрепления к ана-
томической шейке;
— головку плечевой кости выводят в рану.
ВНИМАНИЕ!
Для наложения контрапертуры в полость
сустава вводят корнцанг, и над его концом
рассекают мягкие ткани и капсула сустава
на задней поверхности.
2. Артротомия локтевого сустава по Кохеру.
Положение больного — на спине; верхняя конечность приведе-
на к туловищу, согнута в локтевом суставе до 150°, предплечье ро-
тировано кнутри.
Последовательность действий:
— разрез начинают на 4 см выше уровня локтевого сгиба, прово-
дят но наружному гребню плечевой кости к латеральному надмы-
щелку и головке лучевой кости н далее до гребня локтевой кости;
— послойно рассекают кожу, собственную фасцию. Отыскивают
межмышечные промежутки между трехглавой п плечелучевой
мышцами; между локтевой мышцей (ш. anconeus) и локтевым
рацибателем кисти.
336
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Волокна трехглавой и плечелучсвой мышцы в
зоне разреза образуют фигуру в виде буквы L.
Расходящиеся волокна локтевой мышцы и лок-
тевого разгибателя запястья образуют фигуру
в виде «елочки».
- мышцы раздвигают и распатором отделяют от кости;
внимание! при таком доступе сохраняются ветви лу-
чевого нерва, иннервирующие мышцы.
— на дне образовавшейся борозды рассекают капсулу сустава,
круговую связку лучевой кости и коллатеральную связку;
— отделив мягкие ткани от кости, определяют локтевой отрос-
ток. При необходимости в сустав вводят дренаж.
3. Артротомия коленного сустава по Текстору.
Положение больного — на спине; нижняя конечность полусог-
нута в каленном суставе.
Последовательность действий:
“ разрез производят слева-направо от одного мыщелка бедра до
другого через точку, находящуюся на 1 см ниже бугристости
бсигьшеберцовой кости;
— послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку;
— лоскут отиренаровывают кверху и рассекают над бугристос-
тью большеберцовой кости собственную связку надколенника,
вскрывая подать сустава;
“ после этого лоскут отиренаровывают далее кверху, причем в
его состав вклшш переднюю часть суставной капсулы и надко-
ленник;
— пересекают боковые связки и сильно пибают сустав.
337
ВНИМАНИЕ)
Вследствие пересечения боковых связок арт-
ротомия по Текстору может быть использо-
вана только в качестве доступа для резекции
сустава.
При манипуляциях па задней стенке сустава
следует помнить, что подколенная артерия
проходит на расстоянии 0,5 см от суставной
капсулы.
338
22.5. АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
ВНИМАНИЕ!
При выполнении ампутации по экстренным
показаниям следует руководствоваться прин-
ципом максимального сохранения длины ко-
нечности и ампутировать как можно ниже.
В ряде случаев ампутацию выполняют по
принципам первичной хирургической обра-
ботки раны.
Показаниями к неотложной ампутации конечности являются:
1. Отрыв конечности.
2. Некроз дистального отдела конечности.
3. Сочетанное повреждение с раздроблением кости, разрывом сосу-
дисто-нервных гонков и разрушением более 2/3 объема мышц.
22.5.1. Одномоментная круговая ампутация бедра
К операции следует подготовить:
— общий набор инструментов;
— большой ампутационный нож;
— распаторы Фарабефа (прямой и изогнутый);
— пила листовая или дуговая (возможно применение про-
волочной пилы Джильи);
— кусачки костные Люэра, Листона (Борхарда, Янсена);
— рашпиль медицинский;
— костные фиксаторы Оллье, Лаигенбека, Фарабефа;
— ампутационный металлический ретрактор (возможно
применение марлевого ретрактора);
— операционное белье, перевязочный материал, рассасы-
вающийся и нерассасываюшийся шовный материал, гипсо-
вые бинты.
1. Перед выполнением пой опершши в проксимальном отделе ко-
нечности должен бы !ъ наложен эластичный бинт. Для этого на
кожу накладывают полотенце, простыню или любую ткань под
эластичный бинт, Это позволяет избежать некроза кожи на
уровне сдавления, а также предупреждает возможное повреж-
дение поверхностных Hypnon и сосудов.
339
2. Перед наложением первого тура эластичный бинт максима..
растягивают и его концы завязывают.
Эластичный бинт оказывает меньшее удельное дал. ищи- на мяг-
кие ткани по сравнению со жгутом.
3. Под заднюю поверхность бедра на уровне его верхней tjkth нот,*
кладывают деревянный валик или подсгавку( подушечку). При
этом бедро должно находиться по отношению к горизонтальной
плоскости приблизительно под углом 30п.
4. Зону оперативного вмешательства обрабатывают дезинфициру-
ющими растворами,
5. Удаляемую часть конечности закрывают опершиюпным бельем.
Последовательность действии.
1. Первый этап - рассечение мягких тканей до кости:
— перед проведением циркулярного разреза мягких тка-
ней ампутационный нож фиксируют «в кулаке» (пози-
ция «ампутационного ножа» или «меча»). Лезвие ампута-
ционного ножа первоначально должно быть обращено к хи-
рургу;
— помощник хирурга удерживает конечность в припод-
нятом положении. При отсутствии ассистента дисталь-
ный отдел конечности (стопа, пятка) опирается на левое
плечо хирурга;
— руку с ампутационным ножом следует провести под
конечностью, установив «пятку» лезвия над передне)!
поверхностью бедра;
— сочетая сильное надавливание на лезвие с одновре-
менной тягой, непрерывным циркулярным разрезом рас-
секают все мягкие ткани до кости. Разрез заканчивают
концом ножа. Таким образом, постепенно перемещая ос-
нов нос усилие от «пятки» к концу ампутационного ножа,
используют всю длину лезвия.
При проведении этого этапа операции хирург должен занимать
относительно конечности положение, позволяющее при необходимос-
ти немедленно накладывать на концы кровоточащих сосудов кровоос-
танавливающие зажимы.
Критерии правильности выполнения этапа операции:
1. Отсутствие кровотечения из мягких тканей. Даже при незна-
чител ы к >м кровотечении следует обязательно проконтро’пгр^жатъ
положение жгута.
340
2. Дном раны должна быть белесоватая полоска надкостницы.
Поскольку рассеченные мягкие ткани имеют разную сокрапстель-
ную способность, по липин разреза образуется узкая щель с
расходящимися краями. Дном этон щели должна являться оед-
ренная кость, покрытая надкостницей. Если этого не удается до-
биться сразу, необходимо произвести окончательное рассечение
оставшихся мягких тканей.
Для завершения первого этапа операции следует наложить и
зафиксировать металл веский ретрактор.
Наложенный ретрактор защищает мягкие ткани от поврежде-
ния зубьями пилы, лезвием распатора. При отсутствии металличес-
кого ретрактора можно воспользоваться марлевой салфеткой, разре-
зав ее до половины с одной из сторон.
2. Второй этап - обработка надкостницы и перепиливание кос-
ти:
— на уровне ампутации производят циркулярное рассе-
чешь надкостницы;
- - с помощью распатора Фарабефа надкостницу сдвигают
от линии разреза в дистальном направлении на расстоя-
ние 2 -3 мм (несколько больше ширины зубьев пилы);
— после этого приступают к перепиливанию кости.
Подготовительные мероприятия:
1. Ассистент хирурга должен производить тягу конечности с трого
по ее продольной оси.
2. При необходимости следует фиксировать дистальный отдел ко-
нечности костным фиксатором Фарабефа или Оллье. Это дей-
ствие также входит в обязанности ассистента.
3. Обязательно следует контролировать положение ретрактора для
защиты мягких тканей культи.
Правила перепиливания кости:
1. Левой рукой хирург фиксирует удаляемую часть конечности.
2. Лезвие пилы должно быть установлено так, чтобы зубцы пилы
не касались fцмжеимальноп j kjкая iтадкоспiиi гы.
3. Следует избеа ап* повреждения зубцов нильг при неосторожном
касании мггалличеаая^ ретрактора.
4. Первое движалаие лезвием пол< л на пилы («запил») следует вы-
полнять «насебя*. .*>то прелапаршшнч' 'то е i hiны
ио поверхности кости
341
5. Пилящие движения следует производить медленно всей длиной
лезвия. Это позволяет получить ровную поверхность опила п
избежать перегревания костной ткани.
6- Возвратно-поступательные движения лезвием должны произ-
водиться без остановки - резкая остановка может привести к
заклиниванию пилы.
7. Ассистент хирурга должен следить за постоянной шириной
пропила. Это позволяет предотвратить заклинивание лезвия и
перелом кости.
8. Особенно внимательно следует выполнять движения лезвием
пилы на заключительном этапе распила, избегая образования ост-
роконечных отломков.
9. Особую предусмотрительность следует проявлять в области ше-
роховатых линий, в зоне которых остроконечные осколки образу-
ются наиболее часто.
10. Обязательным условием при круговой ампутации бедра явля-
ется ориентация линии перепиливания перпендикулярно про-
дольной оси кости.
11. Перед окончанием этого этапа следует с помощью костных куса-
чек Люэра или Листона удалить выступающие фрагменты кос-
ти. Рашпилем необходимо выровнять поверхность опила в на-
правлении от периферии к центру во избежание отслаивания
надкостницы.
Кровотечение их сосудов костного мозга можно остановить:
1) прижатием марлевого шарика к кровоточащему участку;
2) перевязкой сосуда тонким кетгутом.
Электрокоагуляции следует избегать из-за значительного объе-
ма некротизированной ткани.
Критерии правильности выполнения этапа операции:
1. Ровная, блестящая поверхность опила кости.
2.1Непрерывная круговая линия пересеченной надкостницы без по-
вреждении в виде зазубрин, выступов,
3. Отсутствие кровотечения из костно-мозгового канала.
4. Сглаженность углов в зоне шероховатых линий.
5. Отсут ствие участков кости по окружности распила, лишенных
надкостницы.
6.1 Надкостница не должна избыточно выступать за края кости.
342
5. Третий этап операции ~ «туалет культи*.
В начале этого этапа производят окончательную остановку кро-
вотечения. Для этого следует осторожно снять металлический или
марлевый ретрактор.
Ориентируясь натопографоанатомнческие признаки, следует
идентифицировать крупные сосуды н наложить на их концы крово-
останавливающие зажимы, а затем — лигатуры.
1. Бедренную артерию в средней трети бедра следует отыскать на
граю те переднемсд) [ального и заднемедиального квадрантов по-
перечного среза бедра между следующими мышцами:
— спереди и медиально от артерии располагается порт-
няжная мышца На поперечном разрезе портняжная мыш-
ца имеет уплощенно-овальную форму и расположена по-
верхностно;
— спереди и латерально находится медиальная головка че-
тырехглавой мышцы бедра. Ее отличительными призна-
ками являются округлая форма объемного среза, вплотную
прилежащего к бедренной кости;
— сзади лежит длинная приводящая мышца (ее диффе-
ренцируют по следующим признакам: утощенно-оваль-
ная форма: выраженность соединительнотканного футля-
ра; прикрепление к шероховатой линии с медиальной сто-
роны);
— зона прохождения бедренной артерии между указанны-
ми мышцами на поперечном срезе напоминает треуголь-
ник, основанием обращенный кзади.
2. Бедренную вену находят кзади и медиально от артерии. В отли-
чие в артерии вена имеет сге нку мен ы i >ей тол 11 щ и ы т п о переч н ы й
срез не округлой, а овальной формы.
3. Глубокую артерию бедра определяют в промежутке между
длинной и большой приводящими мышцами в непосредственной
близости </г кости. Длинная при водя шдя м ы I нца л ежит Kt [среди
и имеет значительно меньшую толщину но сравнению с большой
приводящей мыщцеИ.
Правила наложения ^югкхктаиавливаюншх зажимов и лигатур
на мапклралькые артерии:
343
1. Конец артерии следует выделить из окружающих тканей на
протяжении 1-1,5 см. Обычно это делают с помощью анатоми-
ческих пинцетов. Критерием правильного выделения конца ар-
терии является потеря блеска ее наружной оболочки («мато-
вость» стенки).
2. Конец кровоостанавливающего зажима должен быть назожен
nepnei шику лярно длинной оси сосуда. Перш|х’рическин конец за-
жима должен выступать за край сосуда.
3. Накладывают лигатуру из рассасывающегося материма (кетгу-
та) во избежание образования в последующем лигатурных сви-
щей. При необходимости срочной эвакуации пострадавшего мож-
но применять лигатуры из нерассасывающегося материала (щет-
ка).
4. Для повышения надежности узла следует использовать комбина-
цию морской и хирургической петель (или петли Баркова).
5. После наложения лигатуры снимают зажим с сосуда.
6. Следует оставлять концы нитей не более 2 мм, предотвращая
самопроизвольное развязывание узла.
7. При необходимости можно наложить дополшпельнуюлпгатуру
на расстоянии 0,5 см выше основной лигатуры.
8. Критерием правильности наложения лигатуры является пульса-
ция лигатуры вместе с центральным концом артерии.
9. Запрещается дтя проверки надежности лигатуры тянуть за кон-
цы нити, так как это может привести к ее срыву с конца сосуда
10. Недопустимо наложение общей лигатуры на артерию и вену
из-за разной эластичности стенок сосудов.
После лигирования крупных артерий, также воспользовавшись
топографоаиатомическнми данными, следует найти и перевязать
концы крупных вен. В частности, в средней трети бедра бедренную
вену следует искать кпереди и медиально от артерии.
Большую подкожную вену ноги (v. saphena magna) находят в
подкожной жировой клетчатке переднемедиального отдела бедра.
Подкожную жировую клетчатку этого отдела следует осматри-
вать тщательно с учетом возможности полимап1стралыюго строена
лтоп) сосуда.
Правила наложена л(южюстанааливаю1инх зажимов и лигиро
ваш 1я 1 ит н к Vi и остью идентичны описанным выше приемам.
344
По окончании лигирования крупных сосудов следует присту-
пить к перевязыванию концов мелких сосудов, отыскание которых
по топографоанатомпческим признакам затруднительно.
Для этого постепенно ослабляют давление жгута до появления
незначительного кровотечения из мелких пересеченн ых сосудов. Та-
кая своеобразная «маркировка» сосудов позволяет выявить и пере-
вязать их все без исключения.
С учетом малого калибр точное наложение кровоостанавливаю-
щих зажимов непосредственно на конец мелкого сосуда затрудн и -
тельно.
В большинстве случаев вместе с сосудом между концами кро-
воостанавливающего заж1гма попадает соединительная ткань, жиро-
вая клетчатка и мышечные волокна.
Дтя надежной остановки кровотечения лигатуры в этих случа-
ях накладывают. чтгхУш обкалывания.
Дтя реализации этого технического приема необходимо иметь: i
1. Иглодержатель Гегара.
2. Круглые иглы 1/27 или 5/8 диаметром 1.5 2 см.
3. Тонкий кетгут.
4. Хирургический пинцет.
Метод обкалывания для остановки кровотечения из мелких со-
судов, проходящих в толще мышц, состоит из следующей последова-
тельности действий: 1
1. Наложение кровоостанавливающего зажима на конец кровоточа-
щего сосуда так, чтобы концы зажима являлись непосредствен-
ным продолжением сосуда
2. Прошивание мягких тканей вокруг зажима *
3. Затягивание лигатуры одновременное постепенным снятием
зажима
В завершение туалета культи находят седалищный нерв, отведя
на задней поверхности бедра т biceps fenioris кнаружи, а mm. se-
mitendinosus et semimembranosus - кнутри. 1 la передней поверх]юс- ,
ти бедра отыскивают в.saphen us кпереди и кнаружи от бедренной »
артерии. Выделенные нервы у(шкл (во избежание врастания их в
кожный рубец) на 3~4 см при пошлин лезния безопасной бритвы. ;
По окончании туалета культи производят ушивание собственной
фасции и кожи ио общим правилам.
345
22.5.2. Ампутация предплечья в нижней трети с
манжеткой (двухмоментная ампутация)
Положение больного - на спине с отведенной конечностью.
уложенной на подставку.
Последовательность действий:
- определяют уровень ампутации и производят его маркировку
на коже;
- производят расчет длины манжетки с учетом сократимости
кожи;
ВНИМАНИЕ!
Поскольку длина окружности в нижней трети
предплечья отличается незначительно, обычно
длина «манжетки> составляет 4-6 см.
— по намеченному уровню ампутационным ножом производится
круговой разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной
фасции. По краю сократившейся кожи рассекают собственную
((эасшпо;
— кожу, подкожную клетчатку и фасцию отпрепаровывают и за-
ворачивают кверху в виде манжетки;
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Лезвие скальпеля должно быть перпендику-
лярно длинннку конечности. Препарирование
манжетки движениями лезвия скальпеля, ори-
ентированного параллельно поверхности
мыши, может привести к пересечению сосу-
дов, снабжающих кровью манжетку.
- у оснонапня манжетки на передней поверхности предплечья
вкалывают ампутационный нож между сухожндаиш» мышц и ко-
осями;
346
внимание! Лезвие ножа должно быть обращено дистально.
Согнув кисть, нож устанавливают лезвием к
мышцам.
При максимальном разгибании кисти рассеки-
ют сухожилия мышц и нож выводят наружу.
и гОу Не тыле предплечья мышцы рассекают с по-
I у | верхности в глубину.
— межкостную перегородку рассекают концом ампутационного
ножа
- с помощью марлевого ретрактора оттягивают кверху все мяг-
кие ткани;
- на уровне оттянутых мышц круговым разрезом рассекают
надкостницу обеих костей и отслаивают распатором в дисталь-
ном направлении;
— на 1-2 мм дистальнее края надкостницы перепиливают обе
кости одновременно;
ВНИМАНИЕ!
При проведениеи распила костей конечность
должна быть в положении супинации.
Костными щипцами и рашпилем подравнива-
ют края распила костей.
— в межмышечных промежутках передней поверхности пред-
плечья отыскивают и перевязывают: лучевую, локтевую, меж-
костные артерии и вены.
Лучевую артерию отыскивают между плечелучевой мышцей и
лучевым сгибателем запясгья.
Плечелучевая мышца занимает самое латеральное? положение;
лучевой сгибатель запястья имеет самое толстое сухожилие среди
мыши предплечья. Локтевую артерию отыскивают между локте-
вым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев.
Локтевой сгибагел ь запястья занимает сам*х > мг/щшшиог 1Н)Л1>-
женисцх?жмы1Ш11ерсднегюотде/ш иреднлечья.
347
Ориентиром лая поиска межкостных артерий является межко-
стная мембрана.
Срединный, локтевой, ветви лучевого нерж, и крупные кожные
нервы усекают острой бритвой на 3-4 см выше у|х>вня прилегаю-
щих к нерву мягких тканей.
Накладывают швы на собственную, поверхностную фасции и
кожу
ВНИМАНИЕ!
Для швов на собственную и поверхностную
фасции желательно использовать кетгут.
22.5.3. Трехмоментная конусо-круговая ампутация
бедра по Пирогову
Положение пострадавшего - на спине.
Последовательность действий:
— производят циркулярный разрез кожи и подкожной клетчат-
ки (1-й момент ампутации);
— по краю сократившейся кожи циркулярно рассекают собствен-
ную фасцию и мышцы бедра (2-й момент);
ВНИМАНИЕ)
При этом на передней поверхности разрез ве-
дут сразу до кости, а сзади - на глубину ам-
путационного ножа, с тем, чтобы не рассечь
седалищный нерв (модификация П. Л. Куприя-
нова).
кожу и мышцы ассистент оттягивает проксимальна По краю
оттянутой кожи хирург производит рассечение мышц до кости
(3-й момент);
348
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для эффективного оттягивания мыши и кожи
в проксимальном направлении можно руки
ассистента фиксировать к поверхности кожи с
помощью медицинского клея (клеола).
- мягкие ткани оттягивают ретрактором проксимально;
- обрабатывают надкостницу и производят распил кости по об-
щим правилам;
— выделяют и перевязывают бедренные артерии; v. saphena
magna; усекают седалищный нерв или его ветви, п. saphenus
(способы идентификации сосудов и нервов описаны ранее);
— обращают внимание на образованный мягкими тканями «ко-
нус*, достаточный для надежного закрытия культи;
— накладывают швы на фасцию и кожу.
22.5.4. Деухлоскутная ампутация предплечья
в средней трети
Положение больного - на спине с отведенной и уложенной на
подставке конечностью.
Последовательность действий;
“ маркируют уровень ампутации на поверхности кожи;
— на передней и задней поверхности предплечья намечают на-
чальные и конечные точки разрезов;
ВНИМАНИЕ)
Вершина передненаружного лоскута распо-
лагается на плечелучевой мышце. Длина лос-
кута составляет ’/* окружности плюс 3 см
на сократимость кожи.
349
< - языкообразный разрез ведут от намеченной начальной точки
до конечной!, таким же образом выкраивается задневнутренний
лоскут;
- рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку с поверХ1ЮС-
f тпой фасцией;
- собственную фасцию рассекают по краю сократившейся кожи;
[ - кожно-фасцнальные лоскуты отпрепаровывают кверху;
’ - мышцы рассекают циркулярно на уровне основания лоскутов;
; - рассекают концом ампутационного ножа межкостную перень
t ;юдку;
— мягкие ткани оттягивают кверху с помощью марлевого рет-
рактор;
— круговым разрезом рассекают надкостницу и отслаивают к
периферии;
— отступя на 2 мм дистальнее края надкостницы, перепиливают
лучевую и локтевую кости одновременно;
— отыскивают и перевязывают лучевую, локтевую, межкостные
артерии;
— в межмышечных промежутках находят срединный и локтевой
нервы, ветви лучевого нерва и усекают их острой бритвой (их }
идентификационные признаки описаны ранее); |
— накладывают редкие швы на собственную фасцию и кожу. §
22.5.5. Кожно-фасциальная ампутация плеча е я
средней трети по двухлоскутному способу । !
Положение больного — на спине, конечность отведена и уло- I
жена на подставку I
Последовательность действий: I
— определяют и маркируют уровень ампутации; I
- производят расчет длины лоскутов с учетом диаметра плеча I
на уровне ампутации н сократимости кожи; I
— синькой или иодом намечают линии разрезов для выкраива- I
иия лоскутов; м I
— скальпелем по намеченным линиям выкраивают передним и I
задний кожио-фасш1альные лоскуты; I
- отпрепаровывают лоскуты и у их основания циркулярно пе I
ресекают мышцы; w I
мягкие ткани оттягивают проксимально с помощью марлевое I
ретрактора; I
350
- на уровне оттянутых мышц рассекают надкостницу, сдвигают
ее распатором дистально, перепиливают кость,
- производят перевязку плечевой артерии и глубокой артерии
плеча, v.basilica, v.cephalica, усекают бритвой срединный, локте-
вой, мышечно-кожный и лучевой нервы;
- ушивают редкими узловыми швами собственную фасцию и
кожу
22.5.6. Однолоскутная фасциально-пластическая
ампутация голени в средней трети
Положение больного — па спине, иод голень положен валик.
Последовательность действий:
- наметив уровень ампутации, расчитывают длину переднего
лоскута, который должен быть равен ’/3 окружности голени с до-
бавлением 4 см на сократимость кожи;
— разрез начинают на уровне ампутации, ведут вниз, вдоль
малоберцовой кости, затем у вершины лоскута поворачивают
кнутри и доводят до точки, отстоящей на 3 см кзади от медиаль-
ного края большеберцовой кости;
— отсюда разрез продолжают вверх до уровня ампутации;
— по краю сократившейся кожи рассекают фасцию голени;
— по переднему и медиальному краю большеберцовой кости над-
секают надкостницу;
- кожно-фасциально-надкостничный лоскут отпрепаровывают
до основания;
— кожу и подкожную клетчатку задней поверхности голени пе-
ресекают поперечным разрезом на уровне середины длины пере-
днего лоскута;
— мышцы голени рассекают на 3 см ниже предполагаемого уровня
распила костей;
— после этого пересекают межкостную перегородку;
— мягкие ткани оттягивают марлевым ретрактором в прокси-
мальном нагграклении,
— обрабатывают надкостницу по общим правилам;
“ кости голеии перепиливают так, чтобы малоберцовая кость
были иа 2 см кг>роче бсмылсбергюной;
351
ВНИМАНИЕ!
Острый край большеберцовой кости в облас-
ти гребля спиливают во избежание развития
пролежня.
— производят перевязку передней и задней большеберцовых, а
также малоберцовой артерий. Большеберцовый, малоберцовые и
кожные нервы усекаются бритвой;
— кожно-фасциально-надкостннчный лоскут прикладывают к
распилу костей;
— накладывают швы па фасцию и кожу.
352
23. ОПЕРАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ
ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Методика ламшжпомии.
Ламинэктомия необходима для декомпрессии спинного мозга
при повреждении позвоночника или для удаления опухоли или ино-
родного тола.
Подготовительные мероприятия:
— общехирургический набор инструментов;
- специальные инструменты:
— кусачки Листона;
— кусачки Борхарда;
— кусачки Янсена;
— горячий физиологический раствор;
- марлевые салфетки и шарики.
Положение пострадавшего — на спине или на боку
Последовательность действий:
1. Разрез длиной 15-20 см кожи и подкожной жировой клетчат-
ки проводят вдоль линии остистых отростков.
ВНИМАНИЕ!
Особенно важно проведение разреза по сре-
динной линии через плотную и слабо васкуля-
ризованную l\g. nuchae в шейном отделе по-
звоночника для исключения кровотечения из
рассекаемых мышц.
2. Отсечение остистых отростков следует выполнять с учетом их
анатомических особенностей:
— в шейном отделе вначале скальпелем или электроножом
отсекают от раздвоенных остистых отростков сухожилия
мышц, .Затем прямым или изогнутым распатором Фара-
бефа шхледовательно щюизиодят скелетирование остис-
тых отростков с правой и левой стороны. Для остановки
кровотечения туго тампонируютобра-зовавшуккя щель
353
между остистыми отростками, дужками позвонков и
мышцами;
— в грудном и поясничном отделах отсутствие раздвоен-
ности остистых отростков позволяет последовательное
каждой сторон ы с ил ьн ым продол ьн ы м дв! окон мем скаль-
пеля одномоментно рассечь плотную срастщю, сухожилия
прикрепляющихся мышц и надкостницу Далее произво-
дят скелетирование остистых отрехтков и дужек позвон-
ков вплоть до суставных отростков. Подвадкостнпчно с
каждой стороны выполняют тугое тампонирование марле-
вой лентой, смоченной горячим фпзиилопмеским раство-
ром образовавшейся костно-мышечной щели.
3. Через несколько минут после удаления марлевых тампонов и
окончательной остановки кровотечения широко разводят края
раны для обнажения остистых отростков и дужек позвонков.
Удаление остистых отростков производят щипцами Листона, пе-
рекусывая отростки как можно ближе к их основанию. После пе-
ресечения межостистых связок удаляют единым блоком «цепоч-
ку» остистых отростков.
4. Дужки позвонков резецируют через отверстия между дужками
щипцами Борхарда. Ширина ламинэктомии должна быть доста-
точной для свободного манипулирования па спинном мозге
(обычно резекцию дужек производят до суставных поверхностей
с каждой стороны).
внимание! При слишком широкой ламинэктомии может
возникнуть труд восстанавливаемое кровоте-
чеипе из крупных межпозвоночных вен.
КзЗ Количество удаленных дужек должно быть мн-
/wSy’ ннмальвым при обеспечении хорошего обзора
ч операционного поля.
5. После вскрытия позвоночного канала по средней линии тупым
способом огсланваютэпидуральнуто клетчатку- в обе стороны под
(х:татки дужек.
6. И родольио |\1ссекают твердую мозговую ободочку
I 2 Зак. N? 98
354
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для удобства последующих действии необхо-
димо на края твердой мозговой оболочки на-
ложить два тонких шва-держалки.
7. Расскают паутинную оболочку для обнажения заднебоковых
поверхностей спинного мозга.
ВНИМАНИЕ!
Следует избегать повреждения даже мелких
кровеносных сосудов на поверхности спинного
мозга.
Коагуляция даже мелких сосудов на поверхно-
сти спинного мозга запрещена.
Для остановки кровотечения целесообразно
использовать временную рыхлую тампонаду.
Только для остановки кровотечения из сосу-
дов ^корешковой манжетки» можно приме-
нять электрокоагуляцию непосредственно у
краев твердой мозговой оболочки.
8. В случае необходимости спинной мозг осторожно отодвигают в
сторону или кзади с помощью шпателя.
9. По окончании операции твердую мозговую оболочку зашивают
узловым или непрерывным швом. В некоторых случаях для обес-
печения максимальной декомпрессии спнниого мозга твердую
мозговую оболочку не зашивают.
355
24. ОСОБЕННОСТИ НАЛОЖЕНИЯ
ШВОВ НА РАЗЛИЧНЫЕ ТКАНИ
24.1. ШВЫ НА СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ
Скслегные мышцы подразделяют па две группы:
— мышцы объемные (двуглавые, трехглавые н четырехглавые);
— широкие (плоские) мышцы (наружная косая мышца живота,
шщючайшая мыппщсшшы).
Брюшко (брюшки) объемных мышц переходят в узкие ленточ-
ные сухожилия или сухожилия овального (круглого) сечения.
На туловище широкие мышцы имеют расширенное сухожилие
(сухожильное растяжение, или апоневроз).
Особенности наложения швов на скелетные мыпппа
Основной принцип техники шва на скелетную мышцу —
максимально бережное отношение к ним. Для этого нужно хорошо
знать анатомию мышц, особенно ход внутриорганных кровеносных
сосудов и нервов.
Условия, необходимые для наложения швов на скелетные мышцы
1, Швы должны накладываться только после установления способ-
ности мышцы к сокращению.
2. Обе сшиваемых поверхности мышцы должны бытьпцательмо ос-
вобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхно-
сти.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для уменьшения натяжения по линии швов
необходимо придать мышце положение наи-
большего расслабления.
При наложении швов на мышцы-сгибатели
суставы должны быть в положении флексии.
На мы ш цы-разгибатели швы должны накла-
дываться при максимальной экстензии.
По окончании операции заданное положение
мышцы сохраняют за счет внешней иммоби-
лизации.
ГЬ.
Требования, предъявляемые к швам на скелетные мышцы
1. Швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязы-
вать дня исключения нарушения регенераторных способностей
мышечных волокон.
2. Техника шва должна способствовать образованию эластичного
послеоперационного рубпд.
3. Необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев
мышцы на все время формирования соедините^поткшшого рубца.
4. При сокращении мышцы шов не должен препятствовать сколь-
жению ее поверхности.
5. Шов должен обладать гемостатическими свойствами.
6. Обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр
над мышцей во избежание образования мышечных грыж.
7. По возможности необходимо восстановить основной ствол дви-
гательного нерва, проходящего в толще мышцы.
8. Нити не должны прорезываться.
9. Края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать
ишемию и некроз мышцы.
Основные варианты швов, накладываемых на скелетные
мьшшы
1. Круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.
2. Круговой узловой шов по ходу мышечных волокон.
3. Горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мы-
шечных волокон.
4. Горизонтальный П-образный шов походу мышечных волокон.
5. Вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышеч-
ных волокон.
6. Вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон.
7. Дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опо-
рой дтя узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по
Гейл еш айну или узловой цепочный шоп по Гейден гайиу — Гак-
керу).
8. Крестообразный шов.
Варианты швов, накладываемых иа мышцы в зависимости
от их повреждения
На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние на-
правление жмфеждеиия или (взрыва ее волокон:
357
мышца может быть раздвинута тупым способом но ходу воло-
кон;
— мышца может быть рассечена или разорвана под углом к на-
правлению волокон;
мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном
направлении.
В тех случаях, когда мышца была раз двинута тупым сиосиюм
по ходу волокон, д ля соединения ее краев применяют несколько вари-
антов швов:
1. Редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на
расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и выкол иглы произво-
дят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захва-
тыванием перимизия.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ!
Толщу мышц прошивают вместе с плотно при-
ращенной к ним собственной фасцией, отдаю-
щей соединительнотканные перегородки (боль-
шая ягодичная мышца, большая грудная мышца
и др,). В тех случаях, когда соединительноткан-
ный футляр не срашен с поверхностью мышцы,
на края собственной фасции накладывают от-
дельный ряд узловых круговых шелковых
швов на расстоянии не более 1 см во избежание
образования мышечных грыж.
Необходимо прошивать всю толщу мышцы.
Наложение поверхностных швов может при-
вести к формированию внутримышечной ге-
матомы и последующему нагноению.
2. Редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и
выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны,
ширина поперечной части шва 2-2,5 см) (рис. 24).
358
Рис. 24. Редкий горизонтальный П-образный шов на мы ищу.
3. Вертикальные ГЬобразные швы накладывают на расстоянии 3-
4 см друг от друга. Ширина поперечника шва — не более 1 см.
4. Крестообразный шов может быть наложен только при величине
дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см.
При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогич-
ные варианты швов.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Швы нужно накладывать перпендикулярно
линии разреза или разрыва.
При поперечных разрывах мышц применяют
П-образные горизонтальные швы (шаг шва
1-1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы
от края раны — 3 см; ширина поперечника
шва - 2 см) (рис. 25).
|,ИЫЙ ПНИ), JJ,J Jt,4. fjJHLJH Из MMIIIIIV.
359
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
При затягивании шва необходимо проявлять
максимальную осторожность во избежание его'
соскальзывания с краев мышцы.
Для предупреждения чрезмерного сокращения
краев мышцы, находящейся в фиброзном фут-
ляре, веред поперечной миотомией используют
определенные технические приемы (рис. 26).
Рис. 26. П-образный шов на мышцу в комплексе с превентивными
швами-держалками.
Последовательность выполнения узловых циркулярных швов
— По сторонам от предполагаемого поперечного разреза мышцы
накладывают по одному превентивному глубокому узловому
круговому шву мышцы вместе со стенкой влагалища (для этого
обычно используют толстый прочный шелк).
— Выполняют поперечную миотомию (например, пересечение
прямых мышц живота при поперечной лапаротомии поЧерни).
При этом край рассеченной фиксированной швом мышцы сокра-
щается вместе со стенкой влагалища.
— После выполнен 11 < необходимого оперативного приема края
мышцы соединяют I I-образными горизонтальными швами. Пре-
вентивные фиброзно-мышечные швы используют в качестве
«держалок», облегчающих соединение краев мышцы.
— На завершающем этапе соединения краев мышцы швы-дер-
жалки удаляют.
Этот прием обеспечивает хорошее срастание мышцы.
На рис. 27 показано соединение краев раны с помощью узловых
циркулярных швов, соответствуют!сх ходу волокон.
360
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Узловые циркулярные швы, плоскость которых
совпадает с ходом мышечных волокон, в боль*
шинстве случаев прорезываются. Для предуп-
реждения этого осложнения дополнительно на-
кладывают опорные гемостатические швы по
Гейден гайну и Гейдеигай ну-Га к керу.
Рис. 27. Соединение краев мышцы с помощью узловых циркуляр-
ных швов по ходу мышечных волокон.
При поперечном повреждении мышцы (резаная рана, гильотин-
ная ампутация) возможно внутримышечное повреждение основного
ствола двигательного нерва. В качестве осложнения неизбежно раз-
виваются атрофия, дегенерация, рубцовая трансформация дисталь-
ной части мышцы. Для предупреждения таких осложнений необхо-
димо комплексное соединение не только краев мышцы, но и культей
пересеченной внутримышечно части нерва. После идентификации
концов нерва на поперечном срезе скелетной мышцы производят их
эпиневральное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0. Пить не
завязывают, а используют в качестве держалки. Конечность сгибают
в суставе дтя сближения культей мышц. После этого в глубине раны
накладывают серию П-образиых швов рассасывающимися нитями.
Швы проводят через эпимизин и исримизий на расстоянии между
нитями 5 - 8 мм. Глубокие швы иа мышцы поэтапно завязывают.
После создания оптимальных условий фиксируют ранее приведен-
ный шов 'icpei эпиневрий. (Сближение поверх ш к л пых слоев мышцы
также выполняют с помощью серии И-образных кспуговых швов.
361
24.2. ШВЫ НА СУХОЖИЛИЯ
Топографоанатомические особенности сухожгошй мышц-сгиба-
телей и сухожилий мьпш i-разгибатежй различны.
Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующи-
ми признаками:
— располагаются сравнительно поверхностно;
— на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;
— концы после пересечения далеко не расходятся;
— поперечное сечение уплощенное.
Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:
— располагаются относительно глубоко;
— покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброз-
ных тоннелях;
— их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на
значительное расстояние;
— поперечное сечение круглой! или овальной формы.
ВНИМАНИЕ!
Швы на сухожилия мыши,'разгибателей от-
личаются технической простотой и могут
быть наложены даже в условиях травмато-
логического пункта врачом средней квалифи-
кации.
Швы на сухожилия мышц-сгибателей требуют большого опыта,
соответствующего оборудования и должны накладываться только в
условиях стационара высококвалифицированным хирургом.
Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением.
Артериальные сосуды идут к сухожилиям 6 путями:
из мышечного брюшка в сухожилие;
— непосредственно из лежащих возле сухожилия крупных арте-
рий;
— из синовиальной оболочки, в которой имеется обильная широ-
копстлнстая артериальная сеть;
— из околосухожильной клетчатки;
— через брыжейку сухожилия;
362
- из надкостницы вблизи места прикрепления сухожилия к
кости.
Сосуды располагаются не только па поверхности сухожилия, но
и в глубоких сухожильных слоях.
маленькие При манипуляциях на сухожилии необходимо
ХИТРОСТИ особенно бережно обращаться с брыжейкой су-
хожилия, через которую проходят основные
артерии, витающие сухожилия.
Процесс восстановления сухожилия начинается сразу же после
операции и продолжается в течение нескольких недель.
1. На 1-й неделе в месте соединения концов сухожилия образуется
непрочная фибробластическая спайка, не способная выдержать
даже малейшее натяжение.
2. В течение 2-й недели происходит бурная соединительнотканная
пролиферация и васкуляризация области шва.
3. На 3-й неделе просвет между концами сухожилий заполняется
новообразованной тканью, соединительнотканные структуры
приобретают сходство с сухожильными волокнами. В этот пери-
од создаются условия для начала активных движений.
ВНИМАНИЕ’
Спайки с окружающими тканями еще не-
прочные и легко разрушаются при движении
сухожилий.
4. К концу 4-й недели регенерация заканчивается, прочность со-
единения соответствует иехг одному
363
Срок окончательного форм провал ия ножюбразовашнш сухо-
жильной ткани — 2-4 мес.
Таким образом, для восстановленпя сухожилия при поие|х'чном
разрыве (рассечении) необходимо стремиться к удержанию его кон-
цов в заданном положении длительна в|х?мя.
Условия, необходимые д ля наложения швов на сухожилия
1. Необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожи-
лия:
— при открытых травмах доступы к поврежденному сухо-
жилию осуществляют через рапу. Дня облегчения манипу-
ляций используют дополнительные раз|хвы. проведенные с
учетом топографоанатомичсгк11х оахклпкхтей области;
— при закрытых травмах следует применять окольный
доступ. Для предупреждения повреждения синовиально-
апоневротического аппарата разрезы делают под углом к
ходу сухожилия;
— при затруднениях с идентификацией сухожилия вы-
полняют дополнительный разрез на вышележащем сегмен-
те конечности.
2. Экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожи-
лий.
Требования к швам на сухожилия
Швы, накладываемые на сухожилия, должны удовлетворятьоп-
ределенным требованиям.
1. Просто и леп<о выполняться.
2. В минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в
узлы и петли необходимо захватывать неоольшое количество
пучков.
3. Сохранять гладкую, скользящую поверхность сухожилия. На по-
верхность должно выступать минимальное количество стежков и
узлов.
4. Крепко удерживать концы и не допускать разволокнения сухо-
жилия.
5. 11ад сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено
фасциальное или синовиальное влагалище.
6. Бережное отношение к кольцевым и крестоооразным частям
фиброзных влагалищ, которые служат своего рода направляющи-
ми каналами для сухожилий.
364
В свою очередь синовиальная оболочка сухожилия является
сложной конструкцией, при работе на которой необходимо соблюдать
ряд требований.
1. Строгая асептичносты
— сама по себе синовиальная оболочка сухожилия мало ре-
зистентна по отношению к инфекции;
- в замкнутом синовиальном футляре сухожилия созда-
ются благоприятные условия для развития патогенной
хппсрофлоры.
2. Бережное обращение, особенно с брыжейкой сухожз ины, обеспе-
чивающее сохранение его кровоснабжения.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Выполнять все действия на синовиальной обо-
лочке сухожилия необходимо только с помо-
щью прецизионных инструментов.
3. Предупреждение высыхания синовиального футляра сухожилия,
приводящего к потере регенераторных свойств.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
При наложения швов на сухожилие рабочую
зону необходимо периодически орошать теп-
лым физиологическим раствором.
Узловые швы на синовиальную оболочку на-
кладывают тонким шелком или синтетически-
ми нитями.
Классификация швов сухожилий
Ь зависимости от сшхюба поведения нити шлы сухожилий
могут бы ть разделены на (руины,
1. Узловые циркулярные швы 28),
365
Рис. 28. Узловой циркулярный шов Роттера
2. Лигатурные швы (используемые в качестве опоры) (рис. 29).
Рис. 29. Лигатурные швы, используемые в качестве опоры.
3. П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, много-
стежковые) (рис. 30).
Рис. 30. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити:
1 — многостежковый; 2 — простои с проведением нити на по-
верхности сухожилия; 3 - простой с внутр и ствольным проведенн-
ом нити.
4. Крестообразные швы (с однократным и многократным перекре-
щиванием нитей) (рис. 31).
366
Рис. 31. Варианты швов с крестообразным ходом нити: 1 — шов Бло-
ха: 2 — шов Масона.
5. Петлевидные (с малым количеством пегель и с многочисленными
петлями) (рис. 32).
Рис. 32. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова.
Рис. 33. Петлевидные швы:
1 2 - в-- и..... ....
Розова
367
Все способы наложения сухожильного ним можно разделить на
следующие группы.
1. Швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис. 31)
Рис. 34. Швы с узлами:
1 — узлы снаружи на одной стороне: 2- узлы снаружи на раз-
ных сторонах.
2. Внутриствольныс швы с узлами и нитями на поверхности сухо-
жилия (рис. 35).
Рис. 35. Внутрмство.чьные швы:
1 шов Малевича; 2 — шов Hiim’.i.u-h..-
3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, not ру *»и™
ду концами сухожилий (рис. 36).
368
Рис. 36. Внутрнствольные швы с узлами п нитями, погруженными
между концами сухожилий:
1 — Дронера; 2 — по Кюнео.
4. Прочие швы (рис. 37).
Рис. 37. Шов Бениеля с выколем на поверхность кожи.
Шовный материал для соединения концов сухожилий должен
удовлетворять следующим требованиям:
— быть тонким;
— отличаться повышенной прочностью;
не вызывать воспалительной реакции тканей.
По срокам наложения различают три вида швов сухожилий.
1 Первичный шов, накладываемый в первые 24 ч после поврежде-
ния.
2 Ранним юоричный (отсроченный) шов, применяемый после за-
живления кожной раны в сроки от 2 до 6 иед с м< >мснта повреж-
дения.
369
3 . Поздний вторичный шов, выполняемым П период от 6 до 8 нед
после повреждения.
В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.
Сравнительная оценка швов на сухожилия
«Идеального» шва сухолатш не q/ществует. Каждый из мно-
гочисленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества
и недостатки. При прочих равных условиях для соединения плоских
концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочте-
ние следует отдавать шву Розова.
Преимущества шва Розова:
— чрезвычайная простота наложения;
— прочность соединения компов сухожилия;
— незначительный разводокняющий эффект.
Недостатки шва Розова:
— сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;
— возможность соскальзывания с конца сухожилия.
Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого
или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.
Преимущества шва Кюнео:
— прочность соединения концов сухожилия;
— отсутствие тенденции к соскальзыванию.
Относпте-тьный недостаток шва Кюнео — возможность сдав-
ления кровеносных сосудов в таяще сухожилия.
370
24.3. ШВЫ НА ФАСЦИЮ
Виды применяемых швов доя соединения краев фасции зависят
от толщины и плотности соответствующей пластинки.
На топкие рыхлые фасции (поверхностную фасцию; такие
виды собственной фасции, как перимизий, влагалища сосудов и не-
рвов, футляры мышц, внутриполостные фасции) швы накладывают
в следующих вариантах:
— узловые круговые швы;
— узловые П-образные швы;
— непрерывные П-образные швы на поверхностные фас-
ции, находящиеся на открытых участках тела.
Требования к швам, накладываемым на рыхлые фасции
1. Плотное соприкосновение краев.
2. Исключение прорезывания нитей.
3, Предупреждение ишемии соединяемых участков.
4. Предупреждение развития лигатурных свищей.
Для швов на рыхлые фасции предпочтитель-
нее использовать рассасывающиеся материалы.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для предупреждения прорезывания по возможности следует
включать в шов прилежащие слои мыши, жировой клетчатки.
Желательно применять швы в плоскости фасции (П-образные
горизонтальные швы и уплощенные вертикальные П-образные
швы).
Возможно увеличение шага шва до 1,5 2 см!
Па прочные уголшейные фасциалыше листки преимуществен-
но накладывают узловые круговые вертикальные и П-образные
швы
371
Требования, предъявляемые к швам па собственную фасшпо
1, Прочность.
2. Надежность.
3. Исключение прорезывания нитей.
4. Предупреждение образования полостей между фасцией и подле
жащими тканями и органами.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Желательно применение нерассасываимцегося
шовного материала (одним из возможных ва-
риантов является чередование накладываемых
стежков из материалов с различными скоро-
стями рассасывания).
Возможно уменьшение шага шва до 0.5-07 см.
Обязателен контроль надежност укрепления углов линии раз-
реза.
По возможности следует захватывать в шов подлежащие ткани.
ВНИМАНИЕ!
Применение непрерывного обвивного шва на
собственную фасцию может приводить к
формированию грубого малоэластичного пос-
леоперационного рубца.
372
24.4. ШВЫ НА АПОНЕВРОЗ
Края апоневроза могут быть соединены следующими способами:
1) с помощью краевого шва (рис. 38);
Рис. 38. Соединение апоневроза «край в край».
2) «внахлест» (рис. 39);
Рис 39. Соединение краев апоневроза «внахлест».
3) с образованием дубликатуры (рис 40).
373
Ркс. 40. Образование дубли катуры из апоневроза.
Условия, необходимые для наложения швов на апоневроз
1. Сохрани н ie переднего и защ iero листков фасции, покрывающей со-
ответствующие поверхности апоневроза. Скрепляя его волокна
между собой, фасциальные пластинки играют «цементирующую»
роль. После их удаления значительно снижается эластичность н
прочность апонев^юза (в частности, апоневрозов широких мышц
живота, широчайшей мышцы спины, большой приводящей мышцы).
2. Хороший обзор поверхностей соединяемого апоневроза доя ис-
ключения повреждения глубжележащих сосудов и нервов.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ!
Для хорошего доступа к поверхности апонев-
роза следует использовать классическую техни-
ку работы с желобоватым зондом и скальпелем.
При выделении апоневроза тупым способом
рекомендуется применение края тупфера или
марлевого шарика.
Для предупреждения нарушения кровоснаб-
жения апоневроза не следует отслаивать
ткани на значительной его площади. В то же
время недостаточное отделение тканей от
поверхности апоневроза может способство-
вать увеличению напряжения краев раны к
прорезыванию швов.
374
Требования к швам, накладываемым на апоневроз
1. Простота и надежность.
2. Исключен! ю разволокнения.
3. Обеспечение максимальной прочности соединения.
4. Механическое скрепление краев апоневроза па время, достаточ-
ное для образования прочного соединительнотканного рубца.
Варианты кругового шва, накладываемого на апоневроз
1. Узловые круговые швы, наложенные нерассасывающимся мате-
риалом на расстоянии 5-7 мм друг от друга.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Узловые круговые швы, расположенные попе-
речно по отношению к направлению апонев-
ротических* волокон, могут при затягивании
привести к их разволокнению, надрыву и
даже отрыву. Поэтому необходимо места в кола
и вы кола иглы располагать не лннейно-уноря-
доченно, а «хаотично», исключая возможность
такого осложнения (рис. 41).
«Хаотичное» наложение швов па апоневроз.
2. Использование II-образных швов наиболее рационально, так как
ими захвапявакл участок тканей большой плои шли. В результате
увеличивашея площадь нткредствишот контакта ссх'динясмых
тканей и ссхлветствсшю уменьшается натяжение на каждую
единицу этой плошали (42)
375
Рис. 42. Наложение П-образных швов на края апоневроза
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
ВНИМАНИЕ!
Для повышения прочности П-образных швов
используют следующие приемы:
— швы должны быть ориентированы под
некоторым углом по отношению к ходу воло-
кон апоневроза;
— для пред отвращения возможности разво-
локнения апоневроза швы накладывают не по
одной липни, а беспорядочно (хаотично).
При выполнении шва через ^подвернутый»
апоневроз наружной косой мышцы живота
(паховую связку) необходимо учитывать, что
под ней на границе медиальной и средней тре-
тей длины проходят бедренные сосуды —
артерия и вена. Грубое прошивание пупар-
товой связки может привести к повреждению
стенок этих сосудов с развитием кровотече-
ния. При наложении шва игла должна просве-
чивать через апоневротические волокна. Это
свидетельствует о поверхностном проведе-
нии нитей и служит критерием правильнос-
ти наложения шва.
3. Края рассеченного anoncBjxua мовт быть соединены с помощью
1 кт 1{Х'рыш юго обвивного шва
376
Однако применение такого варианта с большой степенью веро-
ятности может привести к формированию фубого послеоперацион-
ного рубца.
При соединении краев апоневроза «внахлест» могут быть ис-
пользованы узловые круговые или П-образные швы по ранее сфор-
мулированным правилам.
Форм) 1рование дубликатуры из апоневроза производят обычно
двухрядным узловым круговым швом (рис. 43).
1 2
Рис. 43. Этапы формирования дубликатуры апоневроза наружной
косой мышцы живота при укреплении передней стенки пахового ка-
нала по способу Мартынова:
1 - наложение швов первого ряда; 2 - швы второго ряда.
377
24.5. ШВЫ НА КОЖУ
Условия для наложения швов на кожу
1. Отсутствие выраженного натяжения при сопоставлении крен
раны.
2. Хорошее ^ювоспабжение краев кожи.
3. Отсутствие признаков местной инфекции или некроза тка-
ней.
Швы на кожу могут быть как узловыми, так и непрерывными.
Узловые вертикальные швы используют наиболее часто для
закрытия послеоперационных ран.
Наложение круговых узловых швов на кожу
Узловой шов можно выполнять одномоментно или поэтапно.
В первом случае алгоритм движений следующий.
1. Хирургическим пинцетом фиксируют сшиваемый край раны с
одной стороны.
2. Вкол иглы производят с той же стороны.
3. Прошивают край кожи и подкожной жировой клетчатки.
4. Пинцетом фиксируют край кожи с другой стороны и прокалы-
вают иглой.
5. Выкол иглы производят таким образом, чтобы через кожу про-
вести острие и часть тела.
6. Фиксируют иглу пинцетом за тело у поверхности кожи.
7. Размыкают концы иглодержателя.
8. Иглу продвигают вперед пинцетом.
9. Фиксируют иглу за тело у поверхности кожи иглодержателем и
око! шательно выводят ее на поверхность.
10. Завязывают узел.
При поэтапном шве кожной раны алгоритм действий тот же, но
выполняется в полном объеме только с одной стороны. Другой край
кожной раны прошивают с использованием аналогичной техники.
Подобное сшивание тканей «с выкатом> целесообразно использовать
при значительном диастазе краев раны.
378
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Для облегчения прошивания прочных, тол-
стых участков кожи рекомендуется за счет
встречного движения пи и летом как бы «наса-
живать» кожу на конец хируршческой иглы
(рис. 44).
Рис. 44. Встречные движения иглы и пинцета при прошивании края
кожи.
Следует иметь в виду, что при выполнении узлового шва края
кожи могут завернуться внутрь, препятствуя ее заживлению. По-
этому перед завязыванием узла кожу фиксируют двумя хирурги-
ческими пинцетами выше и ниже шва так, чтобы ее края были вы-
вернуты наружу.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ
Вкол и выкол иглы производят на расстоянии
0,5-1 см от края раны. Вблизи операцион-
ного разреза сопротивление тканей макси-
мально, поэтому провести здесь иглу через
кожу очень трудно. При выполнении шва на
расстоянии более 1,5 см от края разреза и шов
захватывается слишком большое количество
гкани, что приведет к гофрированию кожи,
нарушению ее кровоснабжения и развитию
грубого послеоперационного рубка.
379
* Вкол и выкол иглы следует выполнять перпендикулярно пни
ваемому слою. Проведение иглы параллельно коже приведет к дико-
му возрастанию нагрузки на иглу и ее деформации.
Места вкола и выкола иглы должны (лить cqioro симметричны.
I 1 шаче будет сформирован нелпнеи ныи рубец.
И гл v следует (|и i кс 11 ровать тол ьк<) тело, та к как in л оде| >жа-
тель легко деформирует ее кончик и ушко.
380
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
БисенковЛ. Я, Бебия В. В., Гришаков С. В. Избранные лекции
по грудной хирургии.— ВМА, СПб.: Logos, 1977.—230 с.
Большаков О. Я, Семенов Г. М. Оперативная хирургия и топо-
графическая анатомия: Практикум. СПб.: Питер, 2001. - 880 с.
Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.-М.: Медицина,
1981. -345 с.
Годунов С. Ф. Способы и техника ампутаций.—М.: Медици-
на, 1966. —340 с.
Голиков С.Н. Неотложная помощь при острых отравлениях,—
М.: Медицина, 1977. —302 с.
Диагностика и лечение ранений/ Под ред. Шапошнико-
ва Ю. Г. —М.: Медицина, 1984,—341 с.
Дюрер Д., КроманЙ. М. Хирургическая помощь жертвам вой-
ны.- МККК, 1997.-209 с.
Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь/ Под
ред. Чазова Е. Я. — М.: Медицина, 1989. — 588 с.
Нечаев Э. А., Грицанов А. И., Фомин Н. Ф., Миннулин И. II.
Минно-взрывная травма.-СПб.: АО «Альд», 1994.—487 с.
Ошибки, опасности и осложнения в хирургии/ Под ред. Блино-
ва Я Я. -Медицина, Ленинградское отделение, 1965. — 557 с.
Руководство для врачей скорой помощи/ Под ред. Михайлови-
ча В. А. ~ Л.: Медицина, 1986.— 448 с.
Савельев В. С. Руководство ио неотложной хирургии органов
брюшной полости,—М.: Медицина, 1986.-607 с.
Семенов Г М., Петпришин В. Л., Ковшова М. В. Хирургический
шов. 2-е изд,—СПб.: Питер-256 с.
Шапошников КГ ГКукин Н. И., Низовой А. В. Ампутации
конечностей в военно-полевых условиях.—М.: Медицина,
1980 -189 с.