А. А. Воробьев, А. А. Тарба, И. В. Михин, А. Н. Жолудь
АЛГОРИТМ Ы
ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
Издание второе, исправленное и дополненное
Иллюстрация к атласу хирургических операций
Illustrations of the Great operations of Surgery Trepan, Hernia, Amputations,
Aneurism and Lithotomy By Charles Bell. London. 1821
( Отдел редких книг Волгоградского государственного медицинского университета)
Воробьев А. А., Тарба А. А.,
Михин И. В., Жолудъ А. Н.
АЛГОРИТМЫ
ОПЕРАТИВНЫХ
ДОСТУПОВ
Издание второе, исправленное и дополненное
Санкт-Петербург
ЭЛБИ-СПб
2015
УДК 617-089(07)
ББК 54.5я7
А 456
Рецензенты:
Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор И. И. Каган
Доктор медицинских наук, профессор А. Г. Коневский
Воробьев А. А. Алгоритмы оперативных доступов / А. А. Воробьев, А. А. Тарба, И. В. Михин, А. Н. Жо-
лудь. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015. — 2-е изд., исправ. и доп. — 272 с.
С точки зрения позиций современной доказательной медицины самой прогнозируемой частью любого оператив-
ного вмешательства является ее первый этап — оперативный доступ. Поэтому алгоритмизация, или строгий порядок
действий хирурга при осуществлении хирургических доступов, назрела давно.
Справедливости ради нужно сказать, что в некоторых руководствах излагалась последовательность действий хи-
рурга при выполнении доступов в отдельных частях человеческого тела, однако четкого стандарта при этом не соблю-
далось. Нет ни одного руководства, где были бы собраны оперативные доступы ко всем топографо-анатомическим об-
ластям и полостным образованиям человека.
В монографии А. А.Воробьева и соавт. логично и кратко описано свыше 300 оперативных доступов с изложением
топографо-анатомических ориентиров будущего разреза, особенностей положения больного на операционном столе,
наличием анатомических структур (сосудов, нервов, фасций, мышц), с которыми хирург встретится при осуществле-
нии доступа, и последовательность его действий в полости операционной раны. Каждое описание наглядно подтверж-
дается прекрасным графическим рисунком.
Считаю, что монография будет особенно полезна начинающим хирургам различных специальностей и студентам
медицинских вузов.
Директор Института хирургии
им. А. А. Вишневского, академик РАМН, профессор
В. Д. Федоров
Художник Б. В. Багателиа
Материал по истории ВолгГМУ предоставлен директором музея ВолгГМУ Еленой Васильевной Комиссаро-
вой и заведующей кафедрой истории и культурологии ВолгГМУ профессором Ириной Александровной Петровой.
ISBN 978-5-93979-267-7
© Воробьев А. А., Тарба А. А., Михин И. В.,
ЖолудьА. Н.,2015
©ЭЛБИ-СПб, 2015
Подписано в печать 20.08.2015. Формат 84x108*/16.
Объем 17 печ. л. Печать офсетная. Тираж 2000 экз. Заказ 8944.
Налоговая льгота — общероссийский классификатор
продукции ОК-005-93, том 2 — 95 3000.
Издательство «ЭЛБИ-СПб»
194100, СПб., ул. Новолитовская, 5, литер А.
Тел.:(812)295-48-29; E-mail: an@elbi.spb.su; www.elbi-spb.ru
Отпечатано с электронных носителей издательства.
ОАО "Тверской полиграфический комбинат". 170024, г. Тверь, пр-т Ленина, 5.
Телефон: (4822) 44-52-03,44-50-34, Телефон/факс: (4822)44-42-15
Home page - www.tverpk.ru Электронная почта (E-mail) - sales@tverpk.ru
*
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение....................................7
Глава 1
Алгоритмы оперативных доступов на голове .... 9
1.1.	Доступ к передней черепной ямке по Донди ... 10
1.2.	Доступ к передней черепной ямке по Егорову.. 11
1.3.	Доступ к теменной доле мозга .........12
1.4.	Доступ к средней черепной ямке .......13
1.5.	Доступ к затылочной доле мозга........14
1.6.	Доступ к задней черепной ямке по Кушингу
с модификацией Поленова ...................15
1.7.	Доступ к задней черепной ямке поперечным
разрезом по Денди .........................16
1.8.	Доступ к задней черепной ямке срединным
разрезом Наффцигера-Тоуна .................17
1.9.	Доступ к задней черепной ямке срединным
разрезом с выкраиванием мышечно-надкост-
ничного ромба по И. С. Бабчину ............18
1.10.	Доступ к задней черепной ямке
по 3. И. Геймановичу.......................19
1.11.	Доступ к задней черепной ямке по Б. Г. Егорову .. .20
1.12.	Птериональный доступ ................21
1.13.	Гемикраниэктомия разрезом по типу
«Trauma flap» .............................22
1.14.	Ретросигмовидный доступ .............23
1.15.	Доступ к околоушной железе ..........24
1.16.	Доступ при экстирпации околоушной железы ... 25
1.17.	Доступ при экстирпации опухолей, которые
невозможно удалить через ротовую полость ... 26
1.18.	Доступ при трепанации сосцевидного отростка ... 27
1.19.	Доступ для вскрытия глубокой флегмоны
височной области........................28
1.20.	Доступ для вскрытия межапоневротической
флегмоны височной области ...................29
1.21.	Доступ для вскрытия подапоневротической
флегмоны височной области ...................30
1.22.	Доступ для вскрытия поверхностной
флегмоны височной области ...................31
1.23.	Доступ для вскрытия флегмоны
поджевательного пространства.................32
1.24.	Доступ для вскрытия флегмоны
крыловидно-челюстного пространства...........32
Глава 2
Алгоритмы оперативных доступов
в области шеи.................................
2.1.	Нижнесрединный доступ .................36
2.2.	Косопродольный разрез Буркхардта ......37
2.3.	Переднешейный дугообразный «косметический»
разрез Кохера.............................38
2.4.	Переднебоковой доступ де Кервена ......39
2.5.	Переднешейный доступ Кюттнера .........40
2.6.	Скобообразный доступ Р. И. Венгловского ....41
2.7.	Доступ Н. А. Карпова...................42
2.8.	Т-образный доступ Института онкологии .
(А. И. Ракова и Р. И. Вагнера) ........43
2.9.	Нижнесрединный угловой доступ
В. И. Кушхабиева .........................44
2.10.	Якореобразный доступ к органам шеи ...45
2.11.	Переднешейный скобообразный доступ....46
2.12.	Боковой нижнеугловой доступ...........47
2.13.	Задний боковой нижний угловой доступ..48
2.14.	Задний боковой надтрапециевидный
угловой доступ............................49
2.15.	Доступ для расширенной лимфодиссекции.50
Глава 3
Алгоритмы оперативных доступов на надплечье
и верхней конечности........................53
Доступы в области надплечья.................54
3.1.	Доступ Якубовича-Пуссепа ..............54
3.2.	Нижний доступ Рихтера .................55
3.3.	Доступ Добровольской ..................56
3.4.	Доступ к плечевому сплетению
Созон-Ярошевича ..........................57
3.5.	Доступ Лексера ........................58
3.6.	Доступ Рейха ..........................59
Доступы на плече ...........................60
3.7.	Переднемедиальный доступ Олье-Гютера .60
3.8.	Латеральный доступ Лангенбека..........61
3.9.	Передний крючкообразный доступ ........62
3.10.	Эполетообразный доступ ...............63
3.11.	Передний П-образный доступ ...........64
3
3.12. Классический доступ Кохера с модификацией
Аббота к плечевому суставу .............65
3.13.	Доступ к подкрыльцовой артерии и вене.66
3.14.	Доступ к плечевой артерии..............67
Доступы на предплечье .......................68
3.15.	Задний доступ Л ангенбека к локтевому суставу ... 68
3.16.	Дугообразный доступ Мэрфи-Лексера .....69
3.17.	Штыкообразный доступ Олье .............70
3.18.	Медиальный доступ к локтевому суставу.71
3.19.	Доступы к лучевой и локтевой артериям .72
3.20.	Доступ к пространству Пирогова-Парона
по Войно-Ясенецкому........................73
Доступы на кисти.............................74
3.21.	Тыльный доступ к лучезапястному суставу .... 74
3.22.	Ладонный доступ при контрактуре
Дюпюитрена ................................75
3.23.	Доступ к лучевой стороне лучезапястного
сустава....................................76
3.24.	Доступ к локтевой стороне лучезапястного
сустава — доступ Даррача...................77
3.25.	Тыльный овальный доступ к лучезапястному
суставу....................................78
3.26.	Доступы Кеневела.......................79
3.27.	Доступы при сухожильных панарициях
и тенобурситах.............................80
3.28.	Доступы при флегмонах кисти............81
3.29.	Доступ при сухожильной пластике
по Дуброву.................................82
3.30.	Доступ при сухожильной пластике
по Беннелу.................................83
3.31.	Доступ при сухожильной пластике
по Лексеру.................................84
Глава 4
Алгоритмы оперативных доступов
на грудной клетке............................87
Доступы к легким.............................88
4.1.	Доступ Л. Г. Богуша.....................88
4.2.	П-образный доступ Ю. Ю. Джанелидзе......89
4.3.	Доступ И. С. Колесникова................90
4.4.	Переднебоковой доступ П. А. Куприянова.91
4.5.	Доступ А. В. Мельникова.................92
4.6.	Доступ Ф. Г. Углова ....................93
4.7.	Угловой трансмежреберный доступ.........94
4.8.	Межреберный доступ через II или III межреберье
с резекцией ребра ........................95
4.9.	Угловой разрез А. Н. Бакулева.......... 96
4.10.	Заднебоковой чресплевральный доступ
Н. А. Яковлева-Н. В. Антелавы.............97
4.11.	Заднебоковой Т-образный доступ к нижней
доле легкого..............................98
4.12.	Заднебоковой трансплевральный доступ ..99
4.13.	Переднебоковой доступ А.	Н.	Бакулева .100
4.14.	Продольная (срединная) стернотомия
(доступ Милтона) ........................101
4.15.	Языкообразный доступ..................102
Глава 5
Алгоритмы оперативных доступов
на позвоночнике...........................105
Алгоритмы оперативных доступов
на шейном отделе позвоночника.............106
5.1.	Переднешейный верхнеугловой доступ ..106
5.2.	Заднесрединный доступ ...............107
5.3.	Доступ Буркхарта.....................108
5.4.	Доступ Чайна.........................109
5.5.	Передний скобообразный доступ.........ПО
5.6.	Заднебоковой нижнеугловой доступ.....111
5.7.	Переднебоковой Т-образный доступ
к шейно-грудному отделу позвоночника .....112
Алгоритмы оперативных доступов
к грудному отделу позвоночника............113
5.8.	ДоступА. Н. Бакулева .................ИЗ
5.9.	Передний трансторакальный доступ через
III межреберье.......................114
5.10.	Доступ Менара ......................115
5.11.	Доступ Кохера ......................116
5.12.	Доступ П. Г. Корнева................117
5.13.	Заднебоковой доступ
П. А. Куприянова-Б. Э. Линберга...........118
5.14.	Заднебоковой комбинированный доступ.119
5.15.	Задний П-образный паравертебральный
доступ ...................................120
5.16.	Доступ Н. И. Хвисюка................121
5.17.	Заднебоковой экстраплевральный
ретроперитонеальный угловой доступ .......122
Алгоритмы оперативных доступов
к поясничному отделу позвоночника.........123
5.18.	Передний реберно-паховый
экстраперитонеальный доступ
В. Д. Чаклина ............................123
5.19.	Переднебрюшной доступ по Мюллеру
(нижнесрединная лапаротомия) .............124
5.20.	Доступ Вертгеймера и Боннио.........125
5.21.	Заднебоковой надгребешковый доступ
А. Коржа..................................126
Глава 6
Алгоритмы оперативных доступов
на переднебоковой стенке живота...........129
6.1.	Левосторонний трансректальный
доступ Прикеля............................130
6.2.	Надлобковый экстраперитонеальный
доступ Кея................................131
6.3.	Нижнесрединный доступ
по Райфершайду (Фишера, Мюллера)
(нижняя срединная лапаротомия) ...........132
6.4.	Параректальный доступ Лаусона-Тета
(параректальная лапаротомия)..............133
6.5.	Параректальный доступ
Леннандера-Добротворского.................134
6.6.	Правый парамедианный доступ Ганса
(парамедианная лапаротомия)...............135
4
6.7.	Срединный доступ по Райфершайду
(верхняя срединная лапаротомия,
продольная срединная лапаротомия) .........136
6.8.	Среднесрединный доступ по Райфершайду
(среднесрединная лапаротомия)..............137
6.9.	Правый трансректальный доступ
по С. И. Спасокукоцкому (трансректальный
доступ О. Э. Гаген-Торна, трансректальная
лапаротомия) ...............................138
6.10.	Доступ А. Г. Коневского...................139
6.11.	Дугообразный доступ Пфанненштиля .........140
6.12.	Поперечный доступ Шпренгеля
(верхняя поперечная лапаротомия) ..........141
6.13.	Верхний боковой переменный доступ.........142
6.14.	Доступ Лериша-Фонтэна.....................143
6.15.	Доступ А. И. Лоббока-И. П. Шаповалова ....144
6.16.	Доступ Н. И. Пирогова ....................145
6.17.	ДоступА. П. Фрумкина......................146
6.18.	Реберно-паховый доступ В. Д. Чаклина .....147
6.19.	Дугообразный доступ Рубена-Кера...........148
6.20.	Косой доступ Прибрама ....................149
6.21.	Косопоперечный доступ В. Р. Брайцева .....150
6.22.	Косопоперечный доступ Госсе ..............151
6.23.	Косопоперечный доступ Кохера..............152
6.24.	Косопоперечный доступ С. П. Федорова .....153
6.25.	Левосторонний косопоперечный доступ
Прикеля, Черни-Кера........................154
6.26.	Переднебрюшной доступ
Вертгеймера-Боннио.........................155
6.27.	Нижний боковой косопеременный доступ
по Волковичу, Дьяконову, Мак-Бурнею........156
6.28.	Срединно-боковой переменный доступ .......157
6.29.	Торакоабдоминальный доступ Ф. Г. Углова	..158
6.30.	Латерально-угловой доступ Шпренгеля.......159
6.31.	Волнообразный доступ Кера ................160
6.32.	Комбинированный доступ
Г. Ф. Николаева (Лежара, Райфершайда).......161
6.33.	Угловой доступ Кауша .....................162
6.34.	Лоскутный доступ Бруншвига-2 .............163
6.35.	Лоскутный доступ Бруншвига-Тунга..........164
6.36.	Лоскутный доступ Лангенбуха ..............165
6.37.	Лоскутный доступ Лежара-Уайпла............166
6.38.	Трехлучевой доступ .......................167
6.39.	Парамедиальный доступ Риделя .............168
6.40.	Полуякореобразный доступ .................169
6.41.	Расширенный косой доступ Бивена ..........170
6.42.	Расширенный косой доступ Кера, Кёрте,
Мейо-Робсона...............................171
6.43.	Расширенный косой доступ Кауша............172
6.44.	Торакоабдоминальный доступ Киршнера.173
6.45.	Торакоабдоминальный доступ Киршнера,
Тринкера...................................174
6.46.	Торакоабдоминальный доступ Кюнео .........175
6.47.	Торакоабдоминальный доступ Райфершайда-1 ... 176
6.48.	Торакоабдоминальный доступ Райфершайда-2 ... 177
6.49.	Торакоабдоминальный доступ Райфершайда-3 ... 178
6.50.	Углообразный доступ Рио-Бранко ...........179
6.51.	Углообразный доступ Черни.................180
6.52.	Якореобразный доступ......................181
Глава 7
Алгоритмы оперативных доступов
при лапароскопических операциях ............183
7.1.	Пункционные доступы для лапароцентеза.
Точки Калька...............................184
7.2.	Пункционные доступы при лапароскопической
аппендэктомии..............................185
7.3.	Пункционные доступы к мочевому пузырю
при лапароскопических операциях ...........186
7.4.	Пункционные доступы при лапароскопической
операции по поводу варикоцеле,
брюшного крипторхизма......................187
7.5.	Пункционные доступы к почке
при лапароскопической нефрэктомии..........188
7.6.	Пункционные доступы при лапароскопической
уретеролитотомии...........................189
7.7.	Пункционные доступы к органам малого таза
при лапароскопических операциях ...........190
7.8.	Лапароскопический ретроперитонеальный
доступ к правой почечной и нижней
полой вене по Перлину ....................191
7.9.	Пункционные доступы при классической
лапароскопической холецистэктомии..........192
7.10.	Однопортовая лапароскопическая
холецистэктомия............................193
7.11.	Однопортовая лапароскопическая
холецистэктомия с троакарной поддержкой ....194
7.12.	Комбинированная минилапароскопическая
холецистэктомия.............................195
7.13.	Пункционные доступы при лапароскопическом
грыжесечении трансабдоминальным
способом ...................................196
7.14.	Пункционные доступы при лапароскопическом
экстраперитонеальном грыжесечении
по Мак-Кернану-Лоусу...................197
7.15.	Пункционные доступы к диафрагме
при лапароскопических операциях ...........198
7.16.	Пункционные доступы при лапароскопической
ваготомии..................................199
7.17.	Пункционные доступы к правой половине
ободочной кишки при лапароскопических
операциях (вариант 1).......................200
7.18.	Пункционные доступы к правой половине
ободочной кишки при лапароскопических
операциях (вариант 2).......................201
7.19.	Пункционные доступы к левой половине
ободочной, сигмовидной и прямой кишкам
при лапароскопических операциях.............202
7.20.	Пункционные доступы к брюшному
отделу аорты. Трансперитонеальный
позадиободочный доступ......................203
7.21.	Пункционные доступы к брюшному
отделу аорты. Трансперитонеальный
позадипочечный доступ ......................204
7.22.	Пункционные доступы к брюшному
отделу аорты. Трансперитонеальный
прямой доступ...............................205
7.23.	Пункционные доступы к брюшному
отделу аорты. Ретроперитонеальный доступ ....206
5
7.24. Пункционные доступы к поясничному отделу
симпатического ствола. Трансперитонеальный
прямой доступ........................207
7.25.	Пункционные доступы к поясничному
отделу симпатического ствола.
Ретроперитонеальный доступ ..........208
7.26.	Пункционные доступы к поясничному
отделу симпатического ствола.
Трансперитонеальный позадиободочный
доступ ..............................209
7.27.	Пункционные доступы к инфраренальному отделу
нижней полой вены. Трансперитонеальный
позадиободочный доступ....................210
7.28.	Пункционные доступы к инфраренальному
отделу нижней полой вены.
Доступ В. И. Ревякина ...............211
Глава 8
Алгоритм оперативных доступов
к забрюшинному пространству.................213
8.1.	Доступ Бергмана-Израэля................214
8.2.	Доступ И. М. Деревянко.................215
8.3.	Доступ Лериша-Фонтэна..................216
8.4.	ДоступА. Г. Мирзамухамедова-Нагаматцу ....217
8.5.	Доступ К. Т. Овнатаняна................218
8.6.	Доступ Пеана...........................219
8.7.	Доступ Н. И.	Пирогова..................220
8.8.	Доступ Симона..........................221
8.9.	Доступ С. П.	Федорова к мочеточнику....222
8.10.	ДоступА. П.	Фрумкина..................223
8.11.	ДоступА. П.	Цулукидзе.................224
8.12.	Реберно-паховый доступ В. Д. Чаклина .225
8.13.	Заднелатеральный доступ И. П. Погорелко ...226
8.14.	Заднемедиальный межмышечный доступ
И. П. Погорелко .........................227
8.15.	Задний косопоперечный доступ
с пересечением широчайшей мышцы спины
И. П. Погорелко..........................228
8.16.	Передний межмышечный доступ
И. П. Погорелко..........................229
8.17.	Переднебрюшной доступ
Вертгеймера-Боннио.......................230
8.18.	Чрезбрюшинный (параректальный) доступ
к почке..................................231
Глава 9
Алгоритмы оперативных доступов
на промежности и тазе.....................233
9.1.	Доступ Ларги..........................234
9.2.	Доступ по Войно-Ясенецкому
(Пикэ-Барденгайера)......................235
9.3.	Бокаловидный доступ к крестцу .......236
9.4.	Х-образный доступ к крестцу..........237
9.5.	Билатеральный доступ Кромптона-Пирогова ....238
9.6.	Доступ Буяльского....................239
9.7.	Промежностный доступ для вскрытия
позадипузырных абсцессов.................240
9.8.	Промежностный разрез для вскрытия
обширной флегмоны таза
по Старикову-Войно-Ясенецкому ........241
9.9.	Доступ в предпузырное клетчаточное
пространство...............................242
9.10.	Доступ в пресакральное клетчаточное
пространство..............................243
9.11.	Доступ в ишиоректальное пространство...244
9.12.	Разрез при пельвиоректальном абсцессе .245
9.13.	Разрез при перианальном (подкожном)
абсцессе..................................246
9.14.	Доступ к мышцам промежности при ее
анатомической реконструкции
по Соловьеву............................246
Глава 10
Алгоритмы оперативных доступов
на нижней конечности.....................249
Доступы на бедре.................................250
10.1.	Доступ к бедренной артерии.........250
10.2.	Доступ Червякова...................251
10.3.	Внутритазовый доступ Чаклина.......252
10.4.	Доступ к тазобедренному суставу
Матье-Вредену...........................253
10.5.	Доступ к тазобедренному суставу
по Мовшовичу............................254
10.6.	Доступ Мура-Джибсона-Каплана.......255
10.7.	Доступ Олье-Мэрфи-Лексера..........256
10.8.	Доступ по Гютеру...................257
10.9.	Доступ Смит-Петерсена .............258
Доступы на голени................................259
10.10.	U-образный доступ к коленному суставу
поТекстору ..............................259
10.11.	Доступ к коленному суставу по де Пальма ...260
10.12.	Переднемедиальный доступ к коленному
суставу ................................261
10.13.	Заднесрединный доступ к подколенной ямке ...262
10.14.	Доступ к коленному суставу по Пайеру......263
10.15.	Поперечнокосой доступ ............264
10.16.	Доступ при обнажении a. tibialis anterior.265
10.17.	Доступ при обнажении a. tibialis posterior ...266
10.18.	Медиальный доступ к большеберцовой
кости для кортикотомии большеберцовой
кости по А. С. Баринову..................267
Доступы на стопе.................................268
10.19.	Медиальный доступ при вскрытии флегмон
подошвы по Делорму-Войно-Ясенецкому ....268
10.20.	Срединный доступ при вскрытии флегмон
подошвы по Делорму-Войно-Ясенецкому......269
10.20.	Латеральный доступ при вскрытии флегмон
подошвы по Войно-Ясенецкому.............270
10.21.	Доступ в глубокое мышечно-фасциальное
влагалище стопы по Константини, Лиарас,
Войно-Ясенецкому............................271
Список литературы................................272
6
ВВЕДЕНИЕ
На протяжении 5 лет с момента первого издания книги авторы получили множество по-
ложительных и критических отзывов, которые постарались учесть в новом издании «Алго-
ритмов». При этом мы прежде всего руководствовались практической значимостью издания.
Последовательность действий хирурга при выполнении оперативного доступа, в отличие от
оперативного приема и завершающего этапа операции, всегда прогнозируема. Крайне важно
не только знать последовательность манипуляций в данный момент операции, но и представ-
лять анатомическое строение той области, где предстоит вмешательство. В нашем пособии
мы постарались объединить эти два важных фактора успешного выполнения доступа в еди-
ное целое.
Все оперативные доступы сгруппированы нами по топографо-анатомическому принци-
пу, т. е. по областям предполагаемого вмешательства. Названия доступа, показания к его
использованию, положение больного на операционном столе и технику выполнения мы по-
старались изложить максимально близко к первоисточникам. Все топографо-анатомические
структуры, с которыми хирург вступает во взаимодействие, изложены последовательно по
ходу операции в соответствии с действующей международной анатомической терминологией.
В ряде случаев нами выделялись зоны, манипуляции в которых сопряжены с риском повреж-
дения важных анатомических образований. Второе издание дополнено целым рядом совре-
менных оперативных доступов, получивших широкое распространение за последние годы в
России и за рубежом. Доступы 7.8, 9.14 и 10.18 представлены в авторском описании. Все ри-
сунки, за исключением «доступа Буяльского», взятого нами из первоисточника XIX века, ори-
гинальны и расположены с учетом положения больного на операционном столе.
Предисловие к книге оставили прежним из уважения к памяти Великого Хирурга совре-
менности В. Д. Федорова.
Надеемся, что второе издание книги также будет популярным и важным для студен-
тов, интернов и клинических ординаторов хирургического профиля и для практикующих
хирургов.
Мы отдаем себе отчет, что перечень изложенных доступов далеко не полный, хирургия
развивается постоянно, поэтому продолжаем работу по совершенствованию руководства.
Ваши замечания и дополнения будут с удовольствием приняты к рассмотрению по адресу
COS@VOLGMED.RU
Коллектив авторов
7
•	Датой рождения Сталинградского мединститута считается Постановление Сове-
та народных комиссаров СССР от 17 августа 1935г. № 1818 об открытии института.
•	Инициаторами создания нового института, по официальной версии в духе тра-
диций пролетарского государства, стали рабочие завода «Красный Октябрь», дав-
шие наказ депутатам горсовета поставить перед правительством вопрос об открытии
в Сталинграде медицинского института.
Гравюра из книги Ф. Рюиша «Thesaarsus anatomicus», изображающая гидроцефала. 1701 г.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)
Глава 1
АЛГОРИТМЫ ОПЕРАТИВНЫХ
ДОСТУПОВ НА ГОЛОВЕ
Алгоритмы оперативных доступов
1.1.	Доступ к передней черепной ямке по Донди
Применение: операции в передней черепной ямке.
Положение больного на операционном столе: на спине, голова слегка повернута в про-
тивоположную сторону.
Направление разреза: начинается на 3-4 см выше переносья, идет по срединной линии и
заворачивается дугой к виску по границе роста волос в лобно-височной области или немного
кзади от нее, заканчиваясь у верхнего прикрепления ушной раковины.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Пересечение надглазничного и височно-скулового
нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из надглаз-
ничной и передних ветвей поверхностной височной
артерии.
4.	Рассечение лобной мышечной порции апоневроти-
ческого шлема и передней части височной мышцы.
5.	Рассечение и отслоение надкостницы подковообраз-
ным разрезом с основанием, обращенным к скуловой
дуге.
6.	Наложение 5-6 фрезевых отверстий с отстояни-
ем их у основания костного лоскута не более чем
на 4 см. При просверливании отверстий по средин-
ной линии необходимо отступать от нее не менее чем
на 1-2 см, чтобы не повредить сагиттальный синус,
и, кроме того, остерегаться вскрытия лобной пазухи.
При случайном вскрытии лобной пазухи дефект сле-
дует замазать воском.
7.	Соединение отверстий между собой с помощью ку-
сачек Дольгрена или пилы Джигли, за исключением
основания.
8.	Отламывание и отведение костного фрагмента на
кожно-мышечно-надкостничной ножке в сторону
скуловой дуги.
9.	Вскрытие твердой мозговой оболочки подковооб-
разным разрезом, отворачивая лоскут в сторону
сагиттального синуса во избежание повреждения
мозговых вен, впадающих в этот синус.
10.	Рассечение и остановка кровотечения из ветвей
средней оболочечной артерии.
10
Алгоритмы оперативныхдоогупов на голове
1.2.	Доступ к передней черепной ямке по Егорову
Показания: при патологических очагах на границе лобной и височной долей мозга. Для ре-
визии части малого крыла клиновидной кости и части височной доли.
Положение на операционном столе: больного укладывают на спину, голову слегка пово-
рачивают в противоположную сторону.
Направление разреза: начинается на 3-4 см выше переносья, идет по срединной линии и
заворачивается дугой к виску по границе роста волос в лобно-височной области или немного
кзади от нее. Нижний задний фрагмент разреза, не доводя на несколько сантиметров до уш-
ной раковины, продолжают кзади, благодаря чему он принимает форму серпа.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Пересечение надглазничного и височно-скулового
нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из надглаз-
ничной и передних ветвей поверхностной височной
артерии.
4.	Рассечение лобной мышечной порции апоневроти-
ческого шлема и передней части височной мышцы.
5.	Рассечение и отслоение надкостницы подковообраз-
ным разрезом с основанием, обращенным к скуловой
дуге.
6.	Наложение 5-6 фрезевых отверстий с отстоянием
их у основания костного лоскута не более чем на
4 см. При просверливании отверстий по срединной
линии необходимо отступать от нее не менее чем
на 1-2 см, чтобы не повредить сагиттальный синус,
и, кроме того, остерегаться вскрытия лобной пазухи.
При случайном вскрытии лобной пазухи дефект сле-
дует замазать воском.
7.	Соединение отверстий между собой с помощью ку-
сачек Дольгрена или пилы Джигли, за исключением
основания.
8.	Отламывание и отведение костного фрагмента на
кожно-мышечно-надкостничной ножке в сторону
скуловой дуги.
9.	Вскрытие твердой мозговой оболочки подковооб-
разным разрезом, отворачивая лоскут в сторону
сагиттального синуса во избежание повреждения
мозговых вен, впадающих в этот синус.
10.	Рассечение и остановка кровотечения из ветвей
средней оболочечной артерии.
11
Алгоритмы операпюныхдостугюв
1.3.	Доступ к теменной доле мозга
Показания: вмешательства на теменной доле мозга.
Положение на операционном столе: на боку.
Направление разреза: подковообразной формы с основанием от переднего края ушной ра-
ковины до точки, расположенной на 3 см за задним краем ушной раковины.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Пересечение височно-ушного и височно-скулового
нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей по-
верхностной височной артерии.
4.	Рассечение височного апоневроза, височной мышцы
и надкостницы височной кости.
5.	Отслаивание надкостницы в обе стороны от линии ее
разреза и наложение 5-6 фрезевых отверстий с ос-
нованием, обращенным к ушной раковине.
6.	Соединение отверстий между собой с помощью ку-
сачек Дольгрена или пилы Джигли, за исключением
основания.
7.	Надламывание на уровне верхнего края ушной рако-
вины кожно-мышечно-апневротического лоскута и
отведение его вниз, при этом в ножку костного ло-
скута входит часть височной мышцы.
8.	Рассечение и остановка кровотечения из ветвей
средней оболочечной артерии.
9.	Рассечение твердой мозговой оболочки подковооб-
разным разрезом и отведение ее лоскута в сторону
верхнего сагиттального синуса.
12
Алгоритмы оперативных доступов на голове
1.4.	Доступ к средней черепной ямке
Показания: операции на средних отделах мозга.
Положение на операционном столе: голова на боку.
Направление разреза: разрез начинают от середины верхнего края скуловой дуги, ведут
его вертикально кверху и, не доходя на 4-5 см до срединной линии, заворачивают кзади до
теменного бугра, откуда опускают книзу к сосцевидному отростку.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза до
подапоневротической клетчатки.
2.	Пересечение ветвей височно-ушного, височно-скуло-
вого и малого затылочного нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей по-
верхностной височной артерии и задней ушной арте-
рии посредством прошивания вместе с апоневрозом.
4.	Отведение кожно-апоневротического лоскута вниз в
сторону уха.
5.	Рассечение надкостницы и отслойка ее распатором.
6.	Наложение фрезевых отверстий по ходу разреза. При
просверливании отверстий в кости следует помнить,
что чешуя височной кости бывает часто тонкой.
7.	Соединение отверстий между собой с помощью пилы
Джигли и кусачек Дальгрена, за исключением осно-
вания костного доступа.
8.	Надламывание кости и отведение ее в вниз с сохра-
нением ее связи с надкостницей и височной мышцей
у основания доступа.
9.	Выкраивание лоскута твердой мозговой оболочки с
основанием, обращенным в сторону скуловой дуги,
чтобы в лоскут вошел ствол средней оболочечной ар-
терии.
13
Алгоритмы оперативныхдоступов
1.5.	Доступ к затылочной доле мозга
Показания: операции на задних отделах мозга.
Положение на операционном столе: оперируемый лежит на боку.
Направление разреза: разрез начинают от наружного затылочного бугра, ведут по средин-
ной линии и на уровне заднего края ушной раковины продолжают дугой книзу в сторону уха,
заканчивая разрез у верхнего края ушной раковины.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза до
подапоневротической клетчатки.
2.	Пересечение ветвей височно-ушного, височно-
скулового и малого затылочного нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей поверх-
ностной височной артерии, задней ушной и затылочной
артерий посредством прошивания вместе с апоневрозом.
4.	Отведение кожно-апоневротического лоскута вниз.
5.	Рассечение надкостницы подковообразным разрезом
с основанием, направленным в сторону уха. Перед-
ний конец разреза частично затрагивает височную,
а заднезатылочную мышцы.
6.	Рассечение надкостницы и отслойка ее распатором.
7.	Наложение фрезевых отверстий. Расположение фрезе-
вых отверстий имеет принципиальное значение, так как
линия пропила идет почти параллельно сагиттальному и
поперечному синусам твердой мозговой оболочки и за-
хватывают также область слияния синусов и место пе-
рехода поперечного синуса в сигмовидный. Необходимо
помнить, что сагиттальный синус по мере приближения
его к месту слияния синусов все больше отклоняет-
ся вправо от срединной линии. Поэтому если тре-
панируют правую сторону, то фрезевые отверстия
надо накладывать с таким расчетом, чтобы пропил
кости проходил, отступя от срединной линии не
менее чем на 2-2,5 см, а от поперечного синуса —
на 1,5-2 см; расстояние между отверстиями у осно-
вания костного лоскута не менее 4 см.
8.	Соединение отверстий между собой с помощью
пилы Джигли и кусачек Дальгрена, за исключени-
ем основания костного доступа.
9.	Надламывание и отведение костно-надкостничного
лоскута вниз с сохранением ее связи с надкостни-
цей у основания доступа.
10.	Твердую мозговую оболочку рассекают подковоо-
бразно. Основание лоскута обращено в сторону са-
гиттального синуса. Разрезать оболочку вблизи са-
гиттального синуса нужно максимально осторож-
но, так как в этом месте впадает много крупных вен,
идущих с поверхности мозга.
14
Алгоритмы операгивныхдоступов на голове
1.6.	Доступ к задней черепной ямке по Кушингу
с модификацией Поленова
Показания: операции на задней черепной ямке и продолговатом мозге.
Положение на операционном столе: больного укладывают на столе лицом вниз. Голова
находится на подголовнике таким образом, чтобы поверхность затылка находилась в одной
плоскости с задней поверхностью шеи.
Направление разреза: линия кожного разреза по типу «арбалета». Концы дугообраз-
ной части разреза должны достигать сосцевидных отростков, а вершина дуги проходить
на 1,5-2 см выше наружного затылочного бугра. Вертикальная часть разреза идет строго по
срединной линии от вершины дуги до остистого отростка V шейного позвонка.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожно-апоневротического слоя по линии
дуги «арбалета» до подапоневротической клетчатки.
2.	Пересечение ветвей большого и малого затылочного
нервов. Чтобы избежать рубцового сдавления тканя-
ми большого затылочного нерва и возникающих при
этом болей, рекомендуется выполнить алкоголиза-
цию и резекцию его на протяжении 2-3 см.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей зад-
ней ушной и затылочной артерий посредством про-
шивания вместе с апоневрозом.
4.	Отсепаровка кожно-апоневротического лоскута кни-
зу на 2-3 см ниже затылочного бугра.
5.	Выполнение вертикального разреза строго по сре-
динной линии до остистого отростка V шейного по-
звонка, не рассекая при этом шейного апоневроза.
6.	Рассечение затылочной мышцы до кости.
7.	Отведение кожно-мышечных лоскутов в стороны.
8.	Рассечение и отслаивание надкостницы до места
прикрепления lin. nuchae superior.
9.	Рассечение надкостницы на дужке атланта и от-
слаивание ее в обе стороны на 1,5-2 см, чтобы не
повредить вертебральные вены.
10.	Наложение фрезевых отверстий в виде «подковы»,
основанием, обращенным книзу.
11.	Соединение отверстий между собой с помощью
пилы Джигли и кусачек Дальгрена, за исключением
основания костного доступа.
12.	Надламывание кости и отведение ее вниз с сохране-
нием ее связи с надкостницей у основания доступа.
13.	Вскрытие твердой мозговой оболочки линейным
разрезом 2-3 см для снижения внутричерепного
давления.
14.	Вскрытие твердой мозговой оболочки Y-образным
разрезом.
15
Алгоритмы оперативныхдоступов
1.7.	Доступ к задней черепной ямке поперечным разрезом по Денди
Показания: операции в задней черепной ямке. Разрез Денди дает возможность хорошего до-
ступа к боковым отделам задней черепной ямки, в частности для осмотра мостомозжечковых
углов, но является менее подходящим для подхода к 4-му желудочку и большой затылочной
цистерне.
Положение на операционном столе: больного укладывают лицом вниз.
Направление разреза: в виде дуги, концы которой опускаются от задненаружного края сос-
цевидных отростков, а вершина лежит на 2-2,5 см выше наружного затылочного бугра.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожно-апоневротического слоя до под-
апоневротической клетчатки.
2.	Пересечение ветвей большого и малого затылочного
нервов. Чтобы избежать рубцового сдавления тканя-
ми большого затылочного нерва и возникающих при
этом болей, рекомендуется выполнить алкоголиза-
цию и резекцию его на протяжении 2-3 см.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей
задней ушной и затылочной артерий посредством
прошивания вместе с апоневрозом.
4.	Отсепаровка и отведение кожно-апоневротического
лоскута книзу на 3-4 см ниже затылочного бугра.
5.	Рассечение и отслаивание надкостницы до места
прикрепления lin. nuchae superior.
6.	Рассечение надкостницы на дужке атланта и отслаи-
вание ее в обе стороны на 1,5-2 см, чтобы не повре-
дить вертебральные вены.
7.	Наложение фрезевых отверстий в виде «подковы»,
основанием, обращенным книзу.
8.	Соединение отверстий между собой с помощью
пилы Джигли и кусачек Дальгрена, за исключени-
ем основания костного доступа.
9.	Надламывание кости и отведение ее вниз с сохране-
нием ее связи с надкостницей у основания доступа.
10.	Вскрытие твердой мозговой оболочки линейным
разрезом 2-3 см для снижения внутричерепного
давления.
11.	Вскрытие твердой мозговой оболочки Y-образным
разрезом.
16
Алгоритмы оператттвныхдоступов на голове
1.8.	Доступ к задней черепной ямке
срединным разрезом Наффцигера-Тоуна
Показания: операции в задней черепной ямке, однако широкий осмотр боковых отделов зад-
ней черепной ямки затруднен.
Положение на операционном столе: больного укладывают лицом вниз.
Направление разреза: начинают на 5 см выше наружного затылочного бугра и заканчива-
ют на уровне остистого отростка V-VI шейных позвонков.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожно-апоневротического слоя до под-
апоневротической клетчатки.
2.	Пересечение ветвей большого затылочного нерва.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей за-
тылочной артерии посредством прошивания вместе
с апоневрозом.
4.	Разведение краев кожно-апоневротической раны
в стороны.
5.	Рассечение и отслаивание надкостницы в местах
предполагаемых фрезевых отверстий.
6.	Наложение фрезевых отверстий в виде «подковы»,
основанием, обращенным книзу.
7.	Соединение отверстий между собой с помощью
пилы Джигли и кусачек Дальгрена, за исключени-
ем основания костного доступа.
8.	Надламывание кости и отведение ее вниз с сохране-
нием ее связи с надкостницей у основания доступа.
9.	Вскрытие твердой мозговой оболочки линейным
разрезом 2-3 см для снижения внутричерепного
давления.
10.	Вскрытие твердой мозговой оболочки Y-образным
разрезом.
17
Алгоритмы операпшныхдоступов
1.9.	Доступ к задней черепной ямке срединным разрезом
с выкраиванием мышечно-надкостничного ромба по И. С. Бабчину
Показания: операции в задней черепной ямке.
Положение на операционном столе: больного укладывают лицом вниз.
Направление разреза: разрез начинают на 5-6 см выше затылочного бугра, ведут строго
по срединной линии и заканчивают на уровне остистого отростка V-VI шейного позвонка.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожно-апоневротического слоя до под-
апоневротической клетчатки.
2.	Пересечение ветвей большого и малого затылочного
нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей
затылочной артерий посредством прошивания вме-
сте с апоневрозом.
4.	Отсепаровка краев раны в обе стороны и освобож-
дение, таким образом, площадки на затылочной ко-
сти длиной 6-7 см, шириной 4-5 см, в центре кото-
рой располагается затылочный бугор.
5.	Выкраивание ромба посредством двух косых раз-
резов надкостницы по сторонам от затылочного бу-
гра, идущих от вершины кожного разреза вниз и кна-
ружи до линии прикрепления мышц. Эти два разре-
за надкостницы составляют верхнюю половину ром-
ба. Нижнюю половину ромба, простирающуюся на
2-3 см ниже затылочного бугра, составляет разрез
апоневроза и мышц.
6.	Рассечение мягких тканей ниже мышечного ромба
по срединной линии и строго придерживаясь меж-
мышечной сухожильной прослойки, разделяющей
мышечные группы обеих сторон шеи.
7.	Освобождение края большого затылочного отвер-
стия, дуги атланта и остистого отростка II шейного
позвонка. Наложение фрезевых отверстий в виде
«подковы», основанием, обращенным книзу.
8.	Соединение отверстий между собой с помощью
пилы Джигли и кусачек Дальгрена, за исключением
основания костного доступа.
9.	Надламывание кости и отведение ее вниз с сохране-
нием ее связи с надкостницей у основания доступа.
10.	Вскрытие твердой мозговой оболочки линейным
разрезом 2-3 см для снижения внутричерепного
давления.
11.	Вскрытие твердой мозговой оболочки У-образным
разрезом.
18
Алгоритмы операп^вныхдоступов на голове
1.10.	Доступ к задней черепной ямке по 3. И. Геймановичу
Показания: при опухолях слухового нерва и полушарий мозжечка и не показан при очагах,
локализующихся по срединной линии.
Положение на операционном столе: больного укладывают лицом вниз.
Направление разреза: вертикальная часть — по срединной линии от остистого отростка
V шейного позвонка до точки, расположенной на 2-3 см выше затылочного бугра. Горизон-
тальная часть — от верхней точки доступа до сосцевидного отростка.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожно-апоневротического слоя до под-
апоневротической клетчатки.
2.	Пересечение ветвей большого и малого затылочного
нервов. Чтобы избежать рубцового сдавления тканя-
ми большого затылочного нерва и возникающих при
этом болей, рекомендуется выполнить алкоголиза-
цию и резекцию его на протяжении 2-3 см.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей
задней ушной и затылочной артерий посредством
прошивания вместе с апоневрозом.
4.	Отсепаровка и отведение кожно-апоневротического
лоскута книзу и кнаружи.
5.	Рассечение и отслаивание надкостницы до места
прикрепления lin. nuchae superior.
6.	Наложение фрезевых отверстий в виде «подковы»,
основанием, обращенным книзу и латерально.
7.	Соединение отверстий между собой с помощью пилы
Джигли и кусачек Дальгрена, за исключением осно-
вания костного доступа.
8.	Надламывание кости и отведение ее вниз и латераль-
но с сохранением ее связи с надкостницей у основа-
ния доступа.
9.	Вскрытие твердой мозговой оболочки подковообраз-
ным разрезом.
19
Алгоритмы оперативныхдоступов
1.11.	Доступ кзадней черепной ямке по Б. Г. Егорову
Показания: для удаления невриномы слухового нерва
Положение на операционном столе: больного укладывают лицом вниз.
Направление разреза: вертикально на середине расстояния между сосцевидным отрост-
ком и затылочным бугром.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожно-апоневротического слоя до под-
апоневротической клетчатки.
2.	Пересечение ветвей большого и малого затылочного
нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей
задней ушной и затылочной артерий посредством
прошивания вместе с апоневрозом.
4.	Разведение краев кожно-апоневротической раны
в стороны.
5.	Рассечение и отслаивание надкостницы до места
прикрепления lin. nuchae superior.
6.	Наложение фрезевых отверстий в виде «подковы»,
основанием, обращенным книзу и латерально.
7.	Соединение отверстий между собой с помощью пилы
Джигли и кусачек Дальгрена, за исключением осно-
вания костного доступа.
8.	Надламывание кости и отведение ее вниз и латераль-
но с сохранением ее связи с надкостницей у основа-
ния доступа.
9.	Вскрытие твердой мозговой оболочки подковообраз-
ным разрезом.
20
Алгоритмы оперативных доступов на голове
1.12. Птериональный доступ
Применение: операции в области Сильвиевой щели, при патологических процессах лобно-
височной локализации, прямом доступе к параселлярной области, аневризмах переднего от-
дела Вилизиевого круга кровообращения и бифуркации основной артерии.
Положение больного: укладывают на спину, головной конец поднимают на 15°, голову по-
ворачивают в противоположную сторону на 30-60°, подкладывая под соответствующее пле-
чо валик.
Направление разреза: начинается от передней границы волос по средней линии и дугоо-
бразно продолжается кзади и вниз до уровня козелка уха, отступя от него на 1 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи по линии намеченного направления, на-
чиная от границы волос по средней линии. Вначале
следует резать до кости до появления поверхност-
ной височной фасции, стараясь не повредить прохо-
дящую под ней лобную ветвь лицевого нерва. В кау-
дальной части разреза пересекается лобная ветвь по-
верхностной височной артерии, после ее предвари-
тельной коагуляции.
2.	Кожу с апоневрозом отслаивают отдельно от мышцы
до появления надапоневротической жировой клет-
чатки. В этом месте разрезают обе фасции до мышцы
и отслаивают вместе с кожей от височной мышцы.
3.	Мышцу разрезают, оставляя манжету 0,5 см на буду-
щем костном лоскуте. Остальную часть отслаивают
от кости монополяром или распатором.
4.	После отслойки надкостницы накладывают 2 от-
верстия. Первое отверстие следует наложить мак-
симально низко, чтобы уменьшить количество ко-
сти, которое требуется скусить для доступа к дну
средней черепной ямки. Отверстие должно распо-
лагаться у заднего края скуловой дуги. Второе от-
верстие должно быть в точке пересечения скуло-
вой дуги (вблизи лобно-скулового шва), верхней ви-
сочной линии и верхнего края орбиты. Трепанацию
осуществляют краниотомом, ограничиваясь спере-
ди границей наружной и средней третей верхнего
края орбиты, а снизу до корня скуловой дуги. В слу-
чае отсутствия краниотома, добавляя 2-3 фрезевых
отверстия используют пилу Джигли.
5.	Дугообразное вскрытие твердой мозговой оболочки
после ее коагуляции в проекции будущего разреза.
Примечание. Доступ можно дополнять резекцией
верхней стенки орбиты с передним наклоненным от-
ростком для уменьшения тракции и доступу к базаль-
ным отделам внутренней сонной артерии. В послеопе-
рационном периоде может сопровождаться выражен-
ным парааорбитальным отеком.
21
Алгоритмы операт^вныхдостугюв
1.13. Гемикраниэктомия разрезом по типу «Trauma flap»
Применение: операции при травматических субдуральных, внутримозговых гематомах, со-
провождающихся выраженным отеком головного мозга, злокачественном полушарном ише-
мическом инсульте.
Положение больного: укладывают на спину, головной конец поднимают на 15°, голову по-
ворачивают в противоположную сторону, подкладывая под соответствующее плечо валик.
Направление разреза: начинается от передней границы волос, отступя на 1-2 см от сред-
ней линии. Продолжается до уровня 4 см кзади наружного слухового отверстия, дугообразно
изгибаясь вниз, а затем кпереди на 1 см выше ушной раковины и, огибая ее, заканчивается на
уровне козелка, отступя от него 1 см кпереди.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи по линии намеченного направления, на-
чиная от конвекситального конца. Базально необхо-
димо разрез проводить с осторожностью, чтобы не
повредить основной ствол поверхностной височной
артерии. В случае повреждения ее ветвей кровотече-
ние останавливается путем коагуляции.
2.	Кожу с апоневрозом отслаивают вместе с мышцей,
оставив надкостницу с последующей ее отдельной
отслойкой и сохранением для пластики твердой моз-
говой оболочки.
3.	Кожно-мышечный лоскут откидывают базально и
кпереди, подложив под него марлевый валик.
4.	После отслойки надкостницы накладывают фрезевые
отверстия и осуществляют резекцию кости кусачка-
ми Люэра или краниотомом в границах: спереди —
до уровня латеральной границы орбиты, сзади —
до 4 см кзади от наружного слухового отверстия,
сверху — до уровня верхнего сагиттального синуса,
снизу — до уровня средней черепной ямки, осущест-
вляя подвисочную декомпрессию, освобождая тем са-
мым полюс височной доли.
5.	Дугообразное вскрытие твердой мозговой оболочки
после ее коагуляции в проекции будущего разреза.
Примечание. Обязательными требованиями для до-
ступа должны быть: средние размеры трепанационно-
го окна 14 х 11 см; подвисочная декомпрессия (скусы-
вание «бортика» височной кости); пластика твердой
мозговой оболочки надкостницей или искусственными
материалами.
22
Алгоритмы операгивныхдоступов на голове
1.14.	Ретросигмовидный доступ
Показания: операции на мостомозжечковом угле, невриноме VIII пары черепно-мозговых
нервов, менингиомах латеральных отделов задней черепной ямки, микроваскулярной деком-
прессии V, VII пар черепно-мозговых нервов.
Положение: оперируемый лежит на боку, плечо отведено максимально каудально, либо
сидя с фиксацией головы скобой типа «Mayfield».
Направление разреза: разрез проводят линейно на 2,5 см кзади от верхушки сосцевидного
отростка паралелльно проекции сигмовидного синуса, выходя на 1-2 см выше и ниже ушной
раковины.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза,
мышц, располагающихся в каудальной части разре-
за. Возможно кровотечение из затылочной артерии,
которое останавливается путем коагуляции.
2.	Разведение краев раны 1 или 2 ретракторами Янсена.
Скелетирование кости.
3.	Нанесение фрезевых отверстий, основываясь на сле-
дующие данные: место перехода поперечного синуса
в сигмовидный определяется по скелетотопическим
признакам: скуловой линии (скуловая дуга — на-
ружный затылочный бугор) и сосцевидной линии
(вертикальная линия, проходящая через верхушку
сосцевидного отростка в краниокаудальном направ-
лении). При этом переход синусов лежит чуть кау-
дальнее скуловой линии и кзади от сосцевидной ли-
нии. Выпиливание костного лоскута краниотомом
после осторожного отслаивания ТМО в области си-
нусов.
4.	Твердую мозговую оболочку рассекают Y-образно.
При этом основания образующихся треугольников
обращены в стороны поперечного и сигмовидного си-
нусов соответственно.
Примечание. Доступ можно дополнять предопера-
ционной установкой люмбального дренажа для релак-
сации мозжечка. Следует тщательно зашивать рану по-
сле операции для предотвращения послеоперационной
ликвореи.
23
Алгоритмы оперативныхдоступов
1.15.	Доступ к околоушной железе
Показания: при гнойных паротитах.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную
сторону.
Направление разреза: угловой разрез позади угла нижней челюсти и параллельно ей.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из ветвей задненижнече-
люстной вены.
3.	Рассечение околоушно-жевательной фасции и обна-
жение околоушной слюнной железы.
24
Алгоритмы операгивных^ступов на голове
1.16.	Доступ при экстирпации околоушной железы
Показания: для экстирпации околоушной железы.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную
сторону.
Направление разреза: кпереди от козелка уха с огибанием мочки уха, а затем вниз парал-
лельно углу нижней челюсти.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из ветвей поверхностной
височной артерии и вены.
3.	Пересечение ветвей n. auriculotemporalis.
4.	Отсепаровка и отведение кожного лоскута кзади.
5.	Отведение грудино-ключично-сосцевидной мышцы
кзади.
6.	Выделение ствола наружной сонной артерии и отве-
дение ее кзади.
7.	Обнажение переднего края железы и ее протока.
25
Алгоритмы оперативных доступов
1.17.	Доступ при экстирпации опухолей, которые невозможно удалить
через ротовую полость
Показания: удаление крупных опухолей в ротовой полости.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную
сторону.
Направление разреза: горизонтальная часть доступа — от угла рта до передней поверх-
ности жевательной мышцы на нижней челюсти, вертикальная часть доступа — по переднему
краю жевательной мышцы до подъязычной кости.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей ли-
цевой артерии и вены.
3.	Пересечение щечной и нижнечелюстной ветвей ли-
цевого нерва.
4.	Пересечение щечной мышцы — в лицевой части до-
ступа и наружного листка фасциального влагалища
в подчелюстной слюнной железе в шейной части до-
ступа.
5.	Отведение подчелюстной слюнной железы кзади и
пересечение заднего листка ее фасциального влага-
лища.
6.	Пересечение гл. mylohyoideus.
7.	Выделение нижней челюсти.
8.	Перепиливание нижней челюсти на уровне первого
премоляра.
9.	Разведение краев нижней челюсти и обнажение кор-
ня языка и дна полости рта.
26
Алгоритмы оператпвныхдоступов на голове
1.18.	Доступ при трепанации сосцевидного отростка
Показания: гнойный мастоидит.
Положение на операционном столе: на здоровом боку, под голову подложен валик.
Направление разреза: дугообразный разрез, отступя 1 см от основания ушной раковины.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи над сосцевидным отростком.
2.	Пересечение ветвей ушно-височного нерва.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей
задней ушной артерии и вены.
4.	Разведение краев раны и обнажение сосцевидного
отростка в пределах треугольника Шипо.
27
Алгоритмы оперативныхдостугюв
1.19.	Доступ для вскрытия глубокой флегмоны височной области
Показания: глубокая флегмона височной области с локализацией гноя между височной
мышцей и височной костью.
Положение на операционном столе: на здоровом боку, под голову подложен валик.
Направление разреза: дугообразный разрез в пределах височной кости, выпуклостью об-
ращенный вверх.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Пересечение височно-ушного и височно-скулового
нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей по-
верхностной височной артерии.
4.	Рассечение височного апоневроза и височной мыш-
цы по ходу разреза.
5.	Отслаивание мышцы от височной кости и отведение
образовавшегося лоскута вниз до появления гноя.
28
Алгоритмы оперативныхдоступов на голове
1.20.	Доступ для вскрытия межапоневротической флегмоны
височной области
Показания: межапоневротическая флегмона височной области с локализацией гноя между
листками височного апоневроза над скуловой дугой.
Положение на операционном столе: на здоровом боку, под голову подложен валик.
Направление разреза: поперечный разрез длиной 5 см на 1 см выше скуловой дуги.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Пересечение височно-ушного и височно-скулового
нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей по-
верхностной височной артерии.
4.	Рассечение наружного листка височного апоневро-
за в поперечном направлении над местом его при-
крепления к скуловой дуге.
29
Алгоритмы оперативных^стугюв
1.21.	Доступ для вскрытия подапоневротической флегмоны
височной области
Показания: подапоневротическая флегмона височной области с локализацией гноя под глу-
боким листком височного апоневроза.
Положение на операционном столе: на здоровом боку, под голову подложен валик.
Направление разреза: продольный разрез перпендикулярно и выше скуловой дуги, длиной
5-7 см.
Этапы доступа:
I.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Пересечение височно-ушного и височно-скулового
нервов.
3.	Пересечение височных ветвей лицевого нерва.
4.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей по-
верхностной височной артерии.
5.	Рассечение наружного листка височного апоневроза
в продольном направлении.
6.	Рассечение внутреннего листка височного апо-
невроза в поперечном направлении над местом его
прикрепления к внутреннему краю скуловой дуги.
30
WTMbi' оперативныхдоступов на голове^
1.22.	Доступ для вскрытия поверхностной флегмоны
височной области
Показания: подапоневротическая флегмона височной области с локализацией гноя под глу-
боким листком височного апоневроза.
Положение на операционном столе: на здоровом боку, под голову подложен валик.
Направление разреза: в радиальном направлении от козелка уха под углом 30-50° и выше
скуловой дуги, длиной 5-7 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Пересечение височно-ушного и височно-скулового
нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей по-
верхностной височной артерии.
31
Алгоритмы оперативных доступов
1.23.	Доступ для вскрытия флегмоны поджевательного
пространства
Показания: флегмона поджевательного пространства с локализацией гноя между наружной
поверхностью нижней челюсти и жевательной мышцей.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную
сторону.
Направление разреза: угловой доступ кзади и параллельно углу нижней челюсти.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей
лицевой артерии и вены.
3.	Отслаивание тупым путем жевательной мышцы от
наружной поверхности нижней челюсти до появле-
ния гноя.
1.24.	Доступ для вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного
пространства
Показания: флегмона крыловидно-челюстного пространства с локализацией гноя между
внутренней поверхностью нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную сторону.
Направление разреза: угловой доступ кзади и параллельно углу нижней челюсти.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей
лицевой артерии и вены.
3.	Отслаивание мягких тканей тупым путем от вну-
тренней поверхности нижней челюсти до появления
гноя.
32
Гравюра с этапами операций на лицевом отделе головы из атласа хирургических операций Эрнеста Блезиуса.
Берлин. 1833 г.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)
• 1 октября 1935 г. 172 студента приступили
к занятиям на 8 кафедрах пока единственного
лечебного факультета нового вуза. Первым директо-
ром института был назначен Аким Кузьмич Мартынов,
являвшийся одновременно заведующим областным
отделом здравоохранения.
Гравюра с обоснованием оперативных доступов к шее из фундаментального труда Н. И. Пирогова
«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» на латинском языке. 1838 г.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)
Глава 2
АЛГОРИТМЫ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
В ОБЛАСТИ ШЕИ
Алгоритмы оперативныхдоступов
2.1.	Нижнесрединный доступ
Показания: доступ позволяет выполнить трахеостомию, вскрыть гнойник надгрудинного
клетчаточного пространства.
Положение на операционном столе: на спине с валиком под шеей и головой, запрокину-
той назад.
Направление разреза: от нижнего края щитовидного хряща по средней линии шеи книзу до
яремной вырезки рукоятки грудины.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение поверхностной и двух листков глубокой
фасции (второй и третьей фасции по В. Н. Шевку-
ненко).
3.	Разведение в стороны грудино-щитовидных и грудино-
подъязычных мышц тупым путем и выделение
трахеи.
4.	Пересечение и перевязка arcus venosus juguli.
36
Алгоритмы оперативных доступов в области шеи
2.2.	Косопродольный разрез Буркхардта
Показания: для доступа к органам шеи и сосудисто-нервному пучку.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную сто-
рону.
Направление разреза: вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от
уровня вырезки щитовидного хряща гортани до грудино-ключичного сочленения.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Пересечение ветвей plexus cervicalis.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из кожных
ветвей a. thiroidea superior.
4.	Рассечение поверхностной и двух листков глубокой
фасции (второй и третьей фасций по В. Н. Шевку-
ненко).
5.	Отведение грудино-ключично-сосцевидной мышцы
кнаружи и кзади, а трахеи — в противоположную
сторону.
37
Алгоритмы операгивныхдоступов
2.3.	Переднешейный дугообразный «косметический» разрез Кохера
Показания: в основном для доступа к щитовидной железе, реже — для выполнения трахео-
стомии.
Положение на операционном столе: на спине, голова запрокинута назад, под шеей
валик.
Направление разреза: по ходу кожной складки шеи на уровне середины расстояния между
щитовидным хрящом и вырезкой грудины.
Этапы доступа:
1.	Рассечение дугообразно кожи, подкожной клетчат-
ки, поверхностной фасции вместе с подкожной мыш-
цей и собственной фасции шеи.
2.	Пересечение кожных ветвей plexus cervicalis.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из ветвей
a. thiroidea superior.
4.	Разведение образовавшихся кожно-фасциальных
лоскутов вверх и вниз.
5.	Отведение грудино-ключично-сосцевидных мышц
кнаружи и кзади.
6.	Выделение, пересечение между зажимами, прошива-
ние кетгутом третьей фасции шеи вместе с грудино-
подъязычными и грудино-щитовидными мышцами.
7.	Отделение тупым путем от предлежащих тканей кап-
сулы щитовидной железы.
38
Алгоритмы оперативных доступов в области шеи
2.4.	Переднебоковой доступ де Кервена
Показания: для обнажения сосудисто-нервного пучка шеи, органов шеи, шейной части груд-
ного протока.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную
сторону.
Направление разреза: вертикальная часть — от уровня верхнего края щитовидного
хряща по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до грудино-ключичного
сочленения. Горизонтальная часть — параллельно и выше ключицы на 2 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, по ходу разреза рассекают подкожную
жировую клетчатку, поверхностную фасцию и под-
кожную мышцу шеи.
2.	Пересечение кожных ветвей шейных нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из кожных
ветвей верхней и нижней щитовидных артерий.
4.	Пересечение и остановка кровотечения из v. jugularis
externa.
5.	Пересечение с собственной фасцией шеи обеих но-
жек грудино-ключично-сосцевидной мышцы с про-
шиванием их кетгутом.
6.	Отведение образовавшегося кожно-фасциально-
мышечного лоскута кнаружи и вверх.
39
Алгоритмы оперативных доступов
2.5.	Переднешейный доступ Кюттнера
Показания: доступ позволяет подойти к глубоким лимфоузлам шеи, сосудисто-нервному пуч-
ку, шейному отделу грудного протока, а также к боковым поверхностям глотки и гортани.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную сто-
рону.
Направление разреза: горизонтальная часть— от сосцевидного отростка параллельно
заднему краю нижней челюсти до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы. Вертикальная часть — по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до
грудино-ключичного сочленения.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы шеи, второй и третьей фасций шеи.
2.	Пересечение кожных ветвей plexus cervicalis и шей-
ной ветви лицевого нерва.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из кожных
ветвей верхней щитовидной и лицевой артерии, на-
ружной яремной вены и ветвей лицевой вены.
4.	Пересечение в продольной части разреза верхнего
брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.
5.	Прошивание и пересечение между лигатурами
грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней ее
трети.
6.	Отведение кожно-мышечного лоскута кнаружи
и вниз.
40
Алгоритмы дператвныхдостугюв в области шеи
2.6.	Скобообразный доступ Р. И. Венгловского
Показания: обнажение сосудисто-нервного пучка шеи и глубоких лимфоузлов.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную сто-
рону.
Направление разреза: вертикальная часть— по внутреннему краю грудино-ключично-
сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти до ключицы; горизонтальные части —
от верхнего и нижнего краев доступа — два разреза, перпендикулярных первому.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы шеи, второй и третьей фасций шеи.
2.	Пересечение кожных ветвей шейных нервов и шей-
ной ветви лицевого нерва (вверху).
3.	Пересечение и остановка кровотечения из кожных
ветвей верхней щитовидной и лицевой артерии
(вверху), нижней щитовидной артерии (внизу), на-
ружной яремной вены и ветвей лицевой вены.
4.	Пересечение в продольной части разреза верхнего
брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.
5.	Прошивание и пересечение между лигатурами
грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне
угла нижней челюсти и над местом разделения мыш-
цы на медиальную и латеральную ножки.
6.	Отведение кожно-мышечного лоскута кнаружи.
41
Алгоритмы оперативных доступов
2.7.	Доступ Н. А. Карпова
Показания: обнажение сосудисто-нервного пучка шеи и глубоких лимфоузлов.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную
сторону.
Направление разреза: вертикальная часть— от угла нижней челюсти по внутреннему
краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до грудино-ключичного сочленения. Верхняя
горизонтальная часть — от сосцевидного отростка до угла нижней челюсти, до соединения с
вертикальным разрезом. Нижняя горизонтальная часть — параллельно верхнему краю клю-
чицы.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы шеи, второй и третьей фасции шеи.
2.	Пересечение кожных ветвей plexus cervicalis и шей-
ной ветви лицевого нерва (вверху).
3.	Пересечение и остановка кровотечения из кож-
ных ветвей верхней щитовидной и лицевой артерий
(вверху), нижней щитовидной артерии (внизу), на-
ружной яремной вены и ветвей лицевой вены.
4.	Пересечение в продольной части разреза верхнего
брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.
5.	Прошивание и пересечение между лигатурами гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне угла
нижней челюсти и над местом разделения мышцы на
медиальную и латеральную ножки.
6.	Отведение кожно-мышечного лоскута кнаружи.
42
Алгоритмы операптвныхдостугюв в области шеи
2.8.	Т-образный доступ Института онкологии
(А. И. Ракова и Р. И. Вагнера)
Показания: при опухолях шеи.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную сто-
рону.
Направление разреза: вертикальная часть — от сосцевидного отростка по наружной по-
верхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы до ключицы. Горизонтальная часть — от
срединной линии шеи параллельно ключице.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы шеи, второй и третьей фасций шеи.
2.	Пересечение кожных ветвей шейных нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из кож-
ных ветвей верхней щитовидной и лицевой артерий
(вверху), нижней щитовидной артерии (внизу), на-
ружной яремной вены и ветвей лицевой вены.
4.	Пересечение в продольной части разреза нижнего
брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.
5.	Отведение кожно-фасциальных лоскутов в стороны.
6.	Пересечение обеих ножек грудино-ключично-сосце-
видной мышцы с прошиванием их кетгутом вместе с
поверхностным листком собственной фасции шеи.
7.	Отведение кожно-фасциально-мышечного лоскута
кнаружи и вверх.
43
Алгоритмы оперативных доступов
2.9.	Нижнесрединный угловой доступ В. И. Кушхабиева
Показания: доступ к пищеводу и трахее, шейной части грудного протока у больных с корот-
кой шеей.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную сто-
рону.
Направление разреза: вертикальная часть — от нижнего края щитовидного хряща по сре-
динной линии шеи, не доходя на 1 см до грудины. Горизонтальная часть — под углом 90° кна-
ружи (вправо или влево — по показанию) до наружного края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы шеи, второй и третьей фасций шеи.
2.	Пересечение кожных ветвей шейных нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из кожных
ветвей нижней щитовидной артерии и ветвей наруж-
ной яремной вены.
4.	Разведение в стороны грудино-щитовидных и гру-
дино-подъязычных мышц тупым путем в срединной
части доступа и обнажение передней поверхности
трахеи.
5.	Пересечение и перевязка между кетгутовыми лига-
турами грудино-щитовидных и грудино-подъязычных
мышц в горизонтальной части доступа.
6.	Пересечение и перевязка между кетгутовыми лига-
турами грудино-ключично-сосцевидной мышцы в го-
ризонтальной части разреза.
7.	Отведение кожно-мышечного лоскута кнаружи и
вверх и обеспечение доступа к дистальному отделу
сосудисто-нервного пучка шеи, пищеводу, венозно-
му углу Пирогова, шейной части грудного протока и
телам шейно-грудного отдела позвоночника посред-
ством тупой и острой препаровки мягких тканей.
44
Алгоритмы операгивныхдоступов в области шеи
2.10.	Якореобразный доступ к органам шеи
Показания: операции на трахее, пищеводе, щитовидной железе, сосудисто-нервном пуч-
ке шеи.
Положение на операционном столе: на спине, под шею подложен валик.
Направление разреза: сочетает в себе срединный разрез шеи и доступ Кохера. Вертикаль-
ная часть доступа — от нижнего края щитовидного хряща по средней линии шеи книзу до
яремной вырезки рукоятки грудины; горизонтальная — по ходу кожной складки шеи на уров-
не середины расстояния между щитовидным хрящом и вырезкой грудины.
Этапы доступа:
Вертикальная часть доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение поверхностной и двух листков глубокой
фасции.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из кожных
ветвей нижней щитовидной артерии и ветвей наруж-
ной яремной вены.
4.	Разведение в стороны грудино-щитовидных и
грудино-подъязычных мышц тупым путем и выделе-
ние трахеи.
Горизонтальная часть доступа:
5.	Рассечение дугообразным разрезом кожи, подкож-
ной клетчатки, поверхностной фасции вместе с под-
кожной мышцей, собственной фасции шеи.
6.	Отведение образовавшихся кожно-фасциальных ло-
скутов кверху и кнаружи.
7.	Отведение грудино-ключично-сосцевидных мышц
кнаружи.
8.	Выделение, пересечение между зажимами и про-
шивание кетгутом третьей фасции шеи вместе с
грудино-подъязычными и грудино-щитовидными
мышцами.
9.	Выделение тупым путем от предлежащих тканей
капсулы щитовидной железы.
45
Алгоритмы операгивныхдоступов
2.11.	Переднешейный скобообразный доступ
Показания: для широкого обнажения срединных органов шеи на всем протяжении и с обе-
их сторон.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную сто-
рону.
Направление разреза: верхняя горизонтальная часть — от срединной линии шеи над вы-
резкой щитовидного хряща до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Вертикальная часть — по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, не до-
ходя 2 см до грудино-ключичного сочленения. Нижняя горизонтальная часть — строго гори-
зонтально между медиальными краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение по ходу кожного разреза поверхностной
фасции вместе с подкожной мышцей, второй и треть-
ей фасциями шеи.
3.	Пересечение кожных ветвей шейных нервов.
4.	Пересечение и остановка кровотечения из кожных
ветвей верхней щитовидной и лицевой артерии
(вверху), нижней щитовидной артерии (внизу), на-
ружной яремной вены и ветвей лицевой вены.
5.	Пересечение между кетгутовыми лигатурами в над-
ключичной части разреза грудино-щитовидной и гру-
дино-подъязычной мышц, а в продольной — верхнего
брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.
6.	Отведение кожно-фасциально-мышечного лоскута
кнутри и в противоположную сторону.
7.	Обнажение передней поверхности трахеи, щитовид-
ной железы, гортани, боковых отделов глотки, пище-
вода и сосудисто-нервных пучков шеи.
8.	Рассечение париетального листка четвертой фас-
ции и расслоение клетчатки для выделения шейной
симпатической цепочки, блуждающего и возвратно-
го нервов и передней поверхности тел шейных по-
звонков.
46
Алгоритмы оперативных доступов в области шеи
2.12.	Боковой нижнеугловой доступ
Показания: для одновременного подхода к органам, расположенным в медиальном и лате-
ральном треугольниках шеи.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную
сторону.
Направление разреза: вертикальная часть — от сосцевидного отростка по наружному краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы книзу почти до ключицы. Горизонтальная часть —
над вырезкой рукоятки грудины до медиального края противоположной грудино-ключично-
сосцевидной мышцы.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы шеи, второй и третьей фасций шеи.
2.	Пересечение кожных ветвей шейных нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из кож-
ных ветвей верхней щитовидной и лицевой артерий
(вверху), нижней щитовидной артерии (внизу), на-
ружной яремной вены и ветвей лицевой вены.
4.	Отведение кожно-фасциального лоскута внутрь.
5.	Пересечение между кетгутовыми лигатурами в гори-
зонтальной части разреза грудино-щитовидной и гру-
дино-подъязычной мышц, а в продольной — нижнего
брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.
6.	Пересечение обеих ножек грудино-ключично-
сосцевидной мышцы с прошиванием их кетгутом
вместе с собственной фасцией шеи.
7.	Отведение кожно-фасциально-мышечного лоскута
кнаружи и вверх с обнажением гортани, глотки, доли
щитовидной железы, сосудисто-нервного пучка шеи,
пищевода, а также корешков шейного и плечевого
нервных сплетений.
47
Алгоритмы операгивныхдоступов
2.13.	Задний боковой нижний угловой доступ
Показания: для обнажения корешков шейного и плечевого нервных сплетений и тел шей-
ных позвонков, при опухолях мягких тканей в области латерального треугольника шеи.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную
сторону.
Направление разреза: вертикальная часть — от вершины сосцевидного отростка книзу по
заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до ключицы. Горизонтальная часть —
параллельно ключице и кзади.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы шеи, второй и третьей фасций шеи.
2.	Пересечение кожных ветвей шейных нервов.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из кож-
ных ветвей верхней щитовидной и лицевой артерий
(вверху), нижней щитовидной артерии (внизу), на-
ружной яремной вены и ветвей лицевой вены.
4.	Пересечение между кетгутовыми лигатурами в про-
дольной части доступа нижнего брюшка лопаточно-
подъязычной мышцы.
5.	Отведение кожно-фасциального лоскута кнаружи
и вверх с обнажением ветвей шейного и плечевого
нервных сплетений и тел шейных позвонков.
48
Алгоритмы операгивныхдоступов в области шеи
2.14.	Задний боковой надтрапециевидный угловой доступ
Показания: для обнажения плечевого нервного сплетения, позвоночной и подключичной
артерий.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную
сторону.
Направление разреза: вертикальная часть— от сосцевидного отростка по переднему
краю трапециевидной мышцы вниз до ключицы. Горизонтальная часть— в надключичной
ямке параллельно верхней поверхности ключицы до внутренней ножки грудино-ключично-
сосцевидной мышцы.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы шеи, второй и третьей фасций шеи.
2.	Пересечение кожных ветвей plexus cervicalis.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из кожных
ветвей задней ушной и затылочной артерий, ветвей
наружной яремной и затылочной вен.
4.	Отведение кожно-фасциального лоскута внутрь
и вверх.
49
Алгоритмы оперативных доступов
2.15.	Доступ для расширенной лимфодиссекции
Показания: для тотального удаления лимфатических узлов шеи.
Положение на операционном столе: на спине, под шеей валик, голова запрокинута
назад.
Направление разреза: верхняя горизонтальная часть — дугообразный разрез между сос-
цевидными отростками с дугой, повернутой вниз, в сторону подъязычной кости. Нижняя
горизонтальная часть — дугообразный разрез между наружными краями грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы с дугой, повернутой вверх. Продольная часть — соединяет вершины
дугообразных разрезов между собой по срединной линии шеи.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы шеи, второй и третьей фасций шеи.
2.	Пересечение кожных ветвей plexus cervicalis.
3.	Пересечение и остановка кровотечения из кожных
ветвей верхней щитовидной, лицевой и подбородоч-
ной артерий (вверху), нижней щитовидной артерии
(внизу), наружной яремной вены и ветвей лицевой и
подбородочной вены.
4.	Отведение кожно-фасциальных лоскутов в противо-
положные стороны.
5.	Пересечение и удаление грудино-ключично-
сосцевидной мышцы с обеих сторон.
6.	Пересечение и удаление подъязычно-лопаточной
мышцы с обеих сторон.
7.	Выделение и удаление нижнего полюса околоушной
слюнной железы и подчелюстной слюнной железы.
8.	Отведение лоскутов кнаружи от срединной линии
шеи.
50
Фронтиспис к книге Иоганна Ремелина «Зеркало малого света, или Воспроизведение божественного
создания человеческого тела». Ульм. 1661 г.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)
• Первые клиники были созданы к началу 1937/1938 учебного года на базе
1 -й Советской (ныне областной) больницы (терапевтическая — профессором
В. В. Гербстом и хирургическая — профессором А. Я. Пытелем). К1940 г. мединститут
располагал клиническими базами по основным медицинским специальностям.
В настоящее время университетские клиники являются ведущими лечебными
учреждениями региона, владеющие большим арсеналом методов высокотехно-
логической медицинской помощи.
Гравюра с изображением оперативных доступов в различных областях человеческого тела из атласа
хирургических операций Эрнеста Блезиуса. Берлин. 1833 г.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)
Глава 3
АЛГОРИТМЫ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
НА НАДПЛЕЧЬЕ
И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Алгоритмы оперативныхдоступов
ДОСТУПЫ В ОБЛАСТИ НАДПЛЕЧЬЯ
3.1.	Доступ Якубовича-Пуссепа
Показания: для обнажения надключичного отдела плечевого сплетения.
Положение на операционном столе: на спине, голова повернута в противоположную
сторону.
Направление разреза: вертикальная часть — от середины грудино-ключично-сосцевидной
мышцы вдоль его заднего края до ключицы. Горизонтальная часть — кнаружи горизонтально
над ключицей до места прикрепления трапециевидной мышцы.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи подкожной клетчатки.
2.	Рассечение 1-3-й фасций шеи.
3.	Рассечение подкожной мышцы шеи между зажимами.
4.	Перевязка и пересечение a. suprascapularis.
5.	Препаровка тканей до передней лестничной мышцы.
6.	Отведение кнаружи и вверх лоскута мягких тканей.
7.	Обнажение сплетения.
54
Алгоритмы оперативныхдоступов на надплечье и верхней^ конечности
3.2.	Нижний доступ Рихтера
Показания: для обнажения под ключицей ветвей плечевого сплетения и сосудисто-нервного
пучка подмышечной впадины.
Положение на операционном столе: на спине, рука отведена под прямым углом.
Направление разреза: от ключицы до нижнего края большой грудной мышцы с продолже-
нием на внутреннюю поверхность плеча.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Перевязка и пересечение a. thorocoacromialis.
3.	Идентификация борозды между большой грудной и
дельтовидной мышцами по стволу v. cefalica.
4.	Отделение большой грудной мышцы от дельтовидной
мышц тупо через грудо-дельтовидную борозду.
5.	Пересечение большой грудной мышцы между лига-
турами вблизи от места прикрепления ее к плечевой
кости (выполняется в том случае, если оттягивание
большой грудной мышцы от дельтовидной не обеспе-
чивает обнажения нервов).
6.	Рассечение малой грудной мышцы у места ее при-
крепления к лопатке, после чего открывается весь
сосудисто-нервный пучок подкрыльцовой области.
55
Алгоритмы операгивныхдоступов
3.3.	Доступ Добровольской
Показания: обнажение плечевого сплетения.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: вертикальная часть — от середины грудино-ключично-сосцевидной
мышцы по ее внутреннему краю до грудино-ключичного сустава, огибая его снизу по нижне-
му краю ключицы. Горизонтальная часть — кнаружи, параллельно нижнему краю ключицы.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Перевязка и пересечение ветвей a. thorocoacromialis.
3.	Выделение поднадкостничной ключицы.
4.	Вычленение ключицы в грудино-ключичном сочле-
нении.
5.	Смещение вверх и кнаружи вместе с боковой нож-
кой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
6.	Рассечение подключичной мышцы.
7.	Рассечение апоневроза Реше и при надобности
подъязычно-лопаточной мышцы открывает подклю-
чичную артерию и стволы плечевого сплетения на
значительном протяжении.
56
Алгоритмы оперативныхдостугюв на надплечье и верхней конечности
3.4.	Доступ к плечевому сплетению Созон-Ярошевича
Показания: доступ к плечевому сплетению.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: под острым углом от ключицы вверх на 4-5 см и ниже ее на 10 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Перевязка и пересечение ветвей a. thorocoacromialis.
3.	Рассечение большой грудной мышцы между зажимами.
4.	Пересечение малой грудной мышцы между зажима-
ми ниже ключицы.
5.	Перевязка поперечной артерии лопатки с сопровож-
дающими ее венами.
6.	Освобождение ключицы от надкостницы на необхо-
димом участке.
7.	Перепиливание ключицы и разведение костных от-
ломков в стороны.
8.	Пересечение подключичной мышцы между зажима-
ми в стороне от плечевого сплетения.
Примечание. При больших дефектах, требующих
сшивания нервов с натяжением, производят поднад-
костничную резекцию ребра, что облегчает наложение
шва нерва.
57
Алгоритмы операп1вныхдоступов
3.5.	Доступ Лексера
Показания: доступ к плечевому сплетению.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: верхняя горизонтальная часть — по верхнему краю ключицы до
грудино-ключичного сочленения. Вертикальная часть — вдоль стернального прикрепления
большой грудной мышцы. Нижняя горизонтальная часть — кнаружи по нижнему краю этой
мышцы.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis (rr. mammarii lateralis), r. cutaneus anterior
pectoralis, rr. perforantes.
3.	Рассечение поверхностного листка поверхностной
фасции груди вдоль кожного разреза.
4.	Рассечение большой грудной мышцы по ходу кожно-
го разреза.
5.	Рассечение малой грудной мышцы и передней зубча-
той мышцы в нижнем крае раны.
6.	Вычленение ключицы в грудино-ключичном суставе.
7.	Перепиливание ключицы на границе ее наружной
и средней трети с сохранением связи с большой
грудной мышцей.
8.	Отделение большой грудной мышцы от грудины и
ребер.
9.	Разделение фасции и отсечение малой грудной
мышцы от ребер.
10.	Отведение кожно-мышечно-костного лоскута кна-
ружи и обнажение сосудисто-нервного пучка.
58
Алгоритмы операгивныхдоступов на надплечье и верхней конечности
3.6.	Доступ Рейха
Показания: доступ к плечевому сплетению и подключичной артерии.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: поперечная часть его проходит над ключицей от края трапециевид-
ной мышцы до наружной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наружная верти-
кальная часть проходит вдоль дельтовидно-грудинной борозды, внутренняя — параллельно
последней.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Перевязка и пересечение ветвей a. thorocoacro-
mialis.
3.	Резекция среднего участка ключицы.
4.	Отворачивание лоскута на участке ключичной пор-
ции большой грудной мышцы книзу.
5.	Рассечение подключичной, подъязычно-ключичной
и малой грудной мышц с обнажением ветвей плече-
вого нерва и подключичной артерии.
59
Алгоритмы оперативных доступов
ДОСТУПЫ НА ПЛЕЧЕ
3.7.	Переднемедиальный доступ Олье-Гютера
Показания: доступ к плечевому суставу.
Положение на операционном столе: на спине, конечность параллельно туловищу.
Направление разреза: от processus coracoideus вниз и кнаружи по переднему краю дельто-
видной мышцы.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Разъединения волокон и оттягивание m. deltoideus
кнаружи, а т. pektoralis major вместе с v. cephalica —
кнутри и обнажение m. pectoralis minor и короткой
головки двуглавой мышцы плеча.
3.	Перевязка и пересечение a. circumflexa humeri
anterior.
4.	Обнажение связок и капсулы плечевого сустава.
60
Алгоритмы оперативных доступов на надплечье и верхней конечности
3.8.	Латеральный доступ Лангенбека
Показания: доступ к плечевому суставу.
Положение на операционном столе: на спине, конечность параллельно туловищу.
Направление разреза: от акромиального отростка книзу через толщу дельтовидной
мышцы.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Разъединение волокон и оттягивание m. deltoideus кна-
ружи, a m. pektoralis major вместе с v. cephalica — кнут-
ри и обнажение идущих от клювовидного отростка мышц
(m. pectoralis minor, caput breve m. biceps brachii).
3.	Перевязка и пересечение a. circumflexa humeri anterior.
Примечание. При обнажении плечевого сустава
возможно повреждение n. axillaris, отчего наступают
атрофия дельтовидной мышцы и выпадение функции
отведения руки.
61
Алгоритмы операгивныхдосгупов
3.9.	Передний крючкообразный доступ
Показания: доступ к плечевому суставу для резекции головки плечевой кости, извлечения
инородных тел, артродеза и артропластики.
Положение на операционном столе: на спине, конечность параллельно туловищу.
Направление разреза: от акромиального отростка лопатки ведут сначала параллельно
ключице и затем загибают его вниз по переднему краю дельтовидной мышцы.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Рассечение волокон дельтовидной мышцы между за-
жимами, часть которых раздвигают тупым путем.
3.	Оттягивание v. cephalica кнутри.
4.	Обнажение верхнего отдела капсулы плечевого су-
става.
5.	Рассечение дугообразно капсулы и обнажение длин-
ной головки двуглавой мышцы плеча и верхнего края
cavitas glenoidalis.
62
Алгоритмы оперативныхдоступов на надплечье и верхней конечности
3.10.	Эполетообразный доступ
Показания: для обнажения дельтовидной мышцы и акромиального отростка ключицы, при
артродезе и резекции плечевого сустава.
Положение на операционном столе: на здоровом боку.
Направление разреза: на 3-4 см ниже грудино-акромиального сочления, через клювовид-
ный отросток до уровня spina scapulae.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Рассечение собственной фасции.
3.	Разведение волокон m. deltoideus.
4.	Перевязка и пересечение передней и задней артерий,
огибающих плечо.
5.	Рассечение капсулы сустава.
63
Алгоритмы оперативных доступов
3.11.	Передний П-образный доступ
Показания: доступ к плечевому суставу.
Положение на операционном столе: на спине, конечность отведена под прямым углом.
Направление разреза: задняя горизонтальная часть — от вершины клювовидного отрост-
ка медиально до точки, расположенной на 2,5 см выше средней трети ключицы. Продоль-
ная часть— кпереди до акромиально-ключичного сочленения. Передняя горизонтальная
часть — через латеральный край акромиального отростка вниз до точки на 5 см ниже вер-
хушки acromion.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Рассекают надкостницу над верхней поверхностью
наружной трети ключицы и acromion.
3.	Акромиально-ключичное сочленение и его связки
не трогают.
4.	Отделение поднадкостнично передней трети дельто-
видной мышцы от ее прикрепления к ключице.
5.	Отведение кожно-мышечного лоскута книзу, бла-
годаря чему обнажаются клювовидный отросток,
клювовидно-акромиальная и клювовидно-плечевая
связки, общее начало короткой головки двуглавой
мышцы плеча и клювовидно-плечевой мышцы, а так-
же прикрепление m. pectoralis minor.
64
Алгоритмы оперативныхдоступов на надплечье и верхней конечности
3.12.	Классический доступ Кохера с модификацией Аббота
к плечевому суставу
Показания: доступ к плечевому суставу.
Положение на операционном столе: на здоровом боку.
Направление разреза: от articulation acromioclavicularis ведут кзади по наружному краю
acromion через spina scapule и далее вниз на 5 см к задней подкрыльцовой линии.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Рассекают lig. acromioclaviculare и отсекают трапе-
циевидную мышцу от spina scapule.
3.	Отделяют от spina scapule задний край дельтовидной
мышцы, отделяют верхний край m. infraspinatus и
тщательно изолируют n. suprascapularis и a. trans-
versa scapule.
4.	Косая остеотомия акромиального отростка лопатки
и отведение его кнаружи вместе с дельтовидной
мышцей.
5.	Изоляция сухожилия длинной головки трехглавой
мышцы и оттягивание вперед.
6.	Вскрытие заднего отдела капсулы сустава.
Примечание. Передний отдел капсулы не следу-
ет вскрывать во избежание последующего вывиха го-
ловки.
65
Алгоритмы операгивныхдоступов
3.13. Доступ к подкрыльцовой артерии и вене
Показания: подход к подкрыльцовой артерии и вене.
Положение на операционном столе: на спине, рука отведена под прямым углом.
Направление разреза: от передней границы роста волос вниз на 7,0-10 см.
Этапы доступа: 1.	Рассечение кожи подкожной клетчатки. 2.	Рассечение собственной фасции. 3.	Выделение клювовидно-плечевой мышцы. 4.	Оттягивание клювовидно-плечевой мышцы вместе с короткой головкой двуглавой мышцы латерально. 5.	Рассечение медиальной стенки апоневротического влагалища.	6. Оттягивание v. axillaris и срединного нерва меди- ально. 7. Обнажение подкрыльцовой артерии из окружающих тканей. Примечание. Необходимо щадить n. musculocu- taneus.
66
Алгоритмы операгивныхдоступов на надплечье и верхней конечности
3.14.	Доступ к плечевой артерии
Показания: подход к плечевой артерии и вене.
Положение на операционном столе: на спине, рука отведена под прямым углом.
Направление разреза: от середины подкрыльцовой ямки к середине локтевого сгиба.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, по- 4. Отведение кнутри m. triceps brachialii.
верхностной фасции.	5. Рассечение влагалища сосудисто-нервного пучка.
2.	Рассечение собственной фасции.	6. Обнажение плечевой артерии.
3.	Отведение кнаружи m. biceps brachialii.
67
Алгоритмы операгивныхдоступов
ДОСТУПЫ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ
3.15.	Задний доступ Лангенбека к локтевому суставу
Показания: применяют при резекции сустава и артродезе.
Положение на операционном столе: на спине, рука отведена на 90°, ладонью вверх.
Направление разреза: по срединной линии сзади на 4 см выше линии, соединяющей меди-
альный и латеральный надмыщелки плечевой кости.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки.
2.	Рассечение собственной фасции.
3.	Разведение m. triceps brachii.
4.	Рассечение капсулы сустава.
Примечание. Следует остерегаться повреждения
п. ulnaris и a. recurrens, ramus posterior.
68
Алгоритмы оперативных доступов на надплечье и верхней конечности
3.16.	Дугообразный доступ Мэрфи-Лексера
Показания: позволяет произвести ревизию и заднего отдела сустава, если согнуть предпле-
чье под острым углом, а также сделать резекцию articulation radioulnaris proximalis, если это
потребуется. Применяют преимущественно при артропластике.
Положение на операционном столе: на спине, рука отведена на 90°.
Направление разреза: от наружного до внутреннего надмыщелков плечевой кости, дугооб-
разно ниже локтевого отростка.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение собственной фасции предплечья.
3.	Перевязка и пересечение a. recurrens radilis.
4.	Перевязка и пересечение a. recurrens ulnaris.
5.	Выделение у медиального надмыщелка локтевого
6.	Сбивание долотом верхушки локтевого отрост-
ка вместе с прикреплением сухожилия трехглавой
мышцы и отворачивание лоскута кверху.
нерва, взятие на держалку.
69
Алгоритмы оперативныхдоступов
3.17.	Штыкообразный доступ Олье
Показания: дает хороший доступ к плечелоктевому и плечелучевому сочленениям.
Положение на операционном столе: на спине, рука отведена на 90°, ладонью вверх.
Направление разреза: начинают сзади в нижней трети плеча, ведут его вначале по средней
линии, затем изгибают на небольшом протяжении локтевой отросток и направляют книзу
вдоль локтевой кости.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки.
2.	Рассечение собственной фасции.
3.	Разведение m. triceps brachii.
4. Разведение волокон т. anconeus.
5. Рассечение капсулы сустава.
70
Алгоритмы оперативныхдоступов на надплечье и верхней конечности
3.18.	Медиальный доступ к локтевому суставу
Показания: преимущественно для обнажения локтевого нерва и при вмешательстве на вну-
треннем мыщелке в связи с его переломом.
Положение на операционном столе: на спине, рука отведена на 90° и согнута
в локтевом суставе под прямым углом.
Направление разреза: ведут позади внутреннего мыщелка плеча и продолжают книзу по
заднебоковой поверхности предплечья.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение собственной фасции предплечья.
3.	Отведение кнаружи m. biceps brachii.
4.	Отведение сосудисто-нервного пучка кнаружи по-
5. Разведение m. pronator teres.
6. Рассечение капсулы сустава.
средством резиновой держалки.
71
Алгоритмы оперативныхдрступов
3.19.	Доступы к лучевой и локтевой артериям
Показания: обнажение лучевой и локтевой артерии.
Положение на операционном столе: на спине, рука отведена на 90°, ладонной поверхнос-
тью вверх.
Направление разреза: a) a. radialis — от середины локтевой ямки к внутреннему краю ши-
ловидного отростка os radialis; б) a. ulnaris — от середины локтевого сгиба к наружному краю
гороховидной кости.
Этапы доступа:
a)	A. radialis
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из притоков v. cefalica.
3.	Рассечение собственной фасции.
4.	Отведение кнаружи m. brachioradialis.
5.	Рассечение влагалища сосудисто-нервного пучка.
б)	A. ulnaris
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из притоков v. basilica.
3.	Рассечение собственной фасции.
4.	Отведение кнутри m. flexor carpi ulnaris.
5.	Отведение кнаружи m. flexor digitorum superficialis.
6.	Рассечение влагалища сосудисто-нервного пучка.
72
Алгоритмы оперативных доступов на надплечье и верхней конечности
3.20.	Доступ к пространству Пирогова-Парона по Войно-Ясенецкому
Показания: флегмоны нижней трети предплечья.
Положение на операционном столе: на спине, рука отведена на 90° и согнута
в локтевом суставе под прямым углом.
Направление разреза: билатерально вверх от шиловидных отростков лучевой и локтевой
костей длиной 5-7 см.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из притоков v. cefalica —
латерально и v. basilica — медиально.
3.	Рассечение собственной фасции.
4.	Проведение корнцанга в поперечном направлении
между сухожилием плечелучевой мышцы и лучевой
костью с латеральной стороны.
5.	Проведение корнцанга в поперечном направлении
между m. flexor carpi ulnaris и локтевой костью с ме-
диальной стороны.
73
Алгоритмы операгивныхдоступов
ДОСТУПЫ НА КИСТИ
3.21.	Тыльный доступ к лучезапястному суставу
Показания: при резекции лучезапястного сустава, артродезе и его артропластике, а также
при удалении одной из мелких костей запястья, например полулунной.
Положение на операционном столе: на спине, рука повернута ладонной поверхностью
вниз.
Направление разреза: по тыльной поверхности области лучезапястного сустава делают
прямой или, лучше, изогнутый разрез от межпальцевого промежутка 1-го и 2-го пальцев про-
ксимально на 5-6 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Обнажение retinaculum extensorum и ряд фиброз-
ных перегородок, разделяющих сухожильные влага-
лища.
3.	Рассечение связки вместе с надкостницей в верти-
кальном направлении.
4.	Обнажение задней стороны нижнего конца луче-
вой кости поднадкостнично. При этом надо осте-
регаться повреждения сухожилий mm. extensor
pollicis longus, extensor capiti radialis longus et brevis,
extensor digitorum.
5.	Отведение сухожильных влагалищ в лучевую и в
локтевую стороны для обнажения тыльной стороны
лучезапястного и межзапястных сочленений.
6.	Рассечение заднего отдела сумки лучезапястного
сустава вдоль нижнего края лучевой кости.
74
Алгоритмы операгивныхдоступов на надплечье и верхней конечности
3.22.	Ладонный доступ при контрактуре Дюпюитрена
Показания: в основном — для лечения контрактуры Дюпюитрена.
Положение на операционном столе: на спине, конечность повернута ладонью вверх.
Направление разреза: по ладонной поверхности кисти от основания среднего пальца до
основания пятого, данный этап разреза осуществляют дугообразно. Далее разрез продолжа-
ют вниз под углом 90° по внутреннему краю ладони на 6-8 см.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
75
Алгоритмы оперативныхдрступов
3.23.	Доступ к лучевой стороне лучезапястного сустава
Показания: доступ к ладьевидной кости.
Положение на операционном столе: на спине, конечность повернута ладонью вверх.
Направление разреза: делают длиной 7-8 см над анатомической табакеркой; так, чтобы
центральная точка его пришлась над бугорком ладьевидной кости.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Выделение лучевой артерии и отведение в лате-
ральную сторону вместе с сухожилиями m. abductor
pollicis и т. extensor pollicis brevis.
3.	Отведение сухожилия т. extensor pollicis longus в
локтевую сторону разреза.
4.	Рассечение на дне раны лучевой коллатеральной
связки.
Примечание. Нужно остерегаться повреждения лу-
чевой артерии и ветвей лучевого нерва, иннервирую-
щих кожу на лучевой стороне большого пальца.
76
Алгоритмы операгивныхдоступов на надплечье и верхней конечности
3.24.	Доступ к локтевой стороне
лучезапястного сустава — доступ Даррача
Показания: доступ к лучезапястному суставу.
Положение на операционном столе: на спине, конечность повернута ладонью вверх.
Направление разреза: в продольном направлении на локтевой стороне предплечья от кон-
ца шиловидного отростка локтевой кости кверху.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки.
2.	Рассечение поверхностной фасции.
3.	Отведение сосудисто-нервного пучка кнаружи.
4.	Рассечение капсулы сустава.
Примечание. Можно углубить доступ до надкостницы
между сухожилиями mm. flexor и extensor carpi ulnaris,
избегая повреждения дорсальной ветви локтевого нерва.
77
Алгоритмы операгивныхдоступов
3.25.	Тыльный овальный доступ к лучезапястному суставу
Показания: доступ к лучезапястному суставу.
Положение на операционном столе: на спине, конечность повернута ладонью вниз.
Направление разреза: от основания второго пальца дугой к анатомической табакерке.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи.
2.	Рассечение собственной фасции.
3.	Рассечение retinaculum extensorum.
4.	Отведение в локтевом направлении сухожилия раз-
гибателей пальцев.
5.	Обнажение и рассечение капсулы сустава.
78
Алгоритмы оперативныхдрступов на надплечье и верхней конечности
3.26.	Доступы Кеневела
Показания: применяется при тотальном поражении ногтевого валика и подлежащей клет-
чатки.
Положение на операционном столе: на спине, рука ладонью вниз.
Направление разреза:
Вариант 1. Разрез окаймляет ногтевой валик на стороне поражения.
Вариант 2. Выполняются два косых разреза длиной 1—1,5 см от проксимальных углов
ногтевого ложа.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки до ногте-
вого ложа.
Примечание. Очень важно, чтобы разрез отклонял-
ся к ладони, так как только при этом условии обнажа-
ется угол ногтевого ложа, где чаще всего задерживает-
ся отделяемое.
При тотальном паранихии производятся два разре-
за — по обеим сторонам ногтя. Принципиальное значе-
ние имеет не повредить ногтевое ложе, иначе выраста-
ет деформированный ноготь.
79
Алгоритмы операгивныхдоступов
3.27.	Доступы при сухожильных панарициях и тенобурситах
Показания: при сухожильных панарициях и тенобурситах.
Положение на операционном столе: на спине, рука ладонью вверх.
Направление разреза: проводится сплошной разрез кожи на тыльно-боковой поверхности
пальца на средней и проксимальной фаланге, второй разрез делают на противоположной сто-
роне, только соответственно проксимальной фаланге.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки.
2.	Рассечение фасции.
3.	Вскрытие сухожильных влагалищ без пересечения
кольцевидных связок.
Примечание. Для вскрытия проксимального заворо-
та сухожильного влагалища 2-3-4-го пальцев произво-
дится дополнительный поперечный или полуовальный
разрез на ладони у основания соответствующего пальца.
80
Алгоритмы операгивныхдоступов на надплечье и верхней конечности
3.28.	Доступы при флегмонах кисти
Показания: флегмоны кисти.
Положение на операционном столе: на спине, рука отведена под углом 90°, повернута ла-
донью вверх.
Направление разреза: разрезы ведутся по схеме на рисунке. Длина разрезов от 1,0
до 5,0 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки.
2.	Рассечение фасции.
3.	Разведение краев раны.
Примечание. Все доступы производятся по прин-
ципу «непересечения физиологических ладонных кож-
ных складок». Все разрезы производят по ладонной по-
верхности.
81
Алгоритмы операгивныхдосгупов
3.29.	Доступ при сухожильной пластике по Дуброву
Показания: пластика сухожилия.
Положение на операционном столе: на спине, рука отведена под углом 90°, повернута ла-
донью вверх.
Направление разреза: разрез начинают у верхушки ногтевой фаланги. Ведут дугообразно
вдоль пальца с лучевой стороны. Второй дугообразный разрез ведут на середине ладони.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение собственной фасции.
3.	Отведение лоскутов кнаружи по типу створок.
Примечание. Разрез выше lig. carpi transversum про-
водят в тех случаях, когда в качестве трансплантата
используют сухожилие m. palmaris longus.
82
Алгоритмы операгивныхдоступов на надплечье и верхней конечности
3.30.	Доступ при сухожильной пластике по Беннелу
Показания: пластика сухожилия.
Положение на операционном столе: на спине, рука отведена под углом 90°, повернута ла-
донью вверх.
Направление разреза: направление разрезов по схеме на рисунке.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение собственной фасции.
3.	Отведение лоскутов кнаружи по типу створок.
Примечание. Рекомендуется один угловой разрез
делать на дистальном конце средней фаланги. Второй
угловой разрез — на середине кисти.
83
Алгоритмы оперативныхдоступов
3.31.	Доступ при сухожильной пластике по Лексеру
Показания: пластика сухожилия.
Положение на операционном столе: на спине, рука отведена под углом 90°, повернута ла-
донью вверх.
Направление разреза: разрез производится по наружной ладонной поверхности фаланги в
виде створчатого лоскута. Длина разреза до 3,5-5,0 см.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение собственной фасции.
3.	Отведение лоскутов кнаружи по типу створок.
84
Гравюра из книги Иеронима Фабриция «Полное собрание анатомических и физиологических
сочинений». Лейпциг. 1687 г.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)
• Первый выпуск Сталинградского медицинско-
го института! 22 врачей в 1940 г. прошел успешно.
Второй выпуск лечебного факультета (1941 г.) сда-
вал последние экзамены уже в условиях начавшей-
ся войны и в полном составе — 235 человек — ушел
на фронт. Из ушедших на фронт выпускников 1941 г.
только каждый 10-й остался живым.
Гравюра из книги А. Везалия «Полное собрание анатомических и хирургических сочинений», иллюстри-
рующая хирургическую помощь во время боевых действий. Художник Иоганн Стефан Ван Калькар.
Лейден. 1725 г. Том 2.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)

Глава 4
АЛГОРИТМЫ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Алгоритмы операгивныхдоступов
ДОСТУПЫ К ЛЕГКИМ
4.1.	Доступ Л. Г. Богуша
Показания: вмешательства на легких.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: от середины грудины до наружного края большой грудной мышцы
по II межреберью (справа) или по III (слева).
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis, r. cutaneus anterior pectoralis, rr. perforantes.
3.	Рассечение большой грудной мышцы по ходу кожно-
го разреза.
4.	Остановка кровотечения из ветвей rr. perforantes из
a. thoracica interna.
5.	Рассечение малой грудной мышцы.
6.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis.
7.	Рассечение переднего листка надкостницы ребра.
8.	Резекция ребра.
9.	Рассечение заднего листка надкостницы.
10.	Рассечение внутригрудной фасции.
11.	Разведение краев раны.
12.	Рассечение плевры.
Примечание. По наружному краю грудины прохо-
дит внутренняя грудная артерия, которую нельзя по-
вреждать!
88
Алгоритмы операгивныхдоступов на грудной клетке
4.2.	П-образный доступ Ю. Ю. Джанелидзе
Показания: вмешательства на сердце.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: верхняя горизонтальная часть — от левой передней аксиллярной
линии по III межреберью до грудины; вертикальная часть — вниз по парастернальной линии;
нижняя горизонтальная часть по VI межреберью кнаружи до средней аксиллярной линии.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis (rr. mammarii lateralis), r. cutaneus anterior
pectoralis, rr. perforantes.
3.	Рассечение поверхностного листка поверхностной
фасции груди вдоль кожного разреза.
4.	Рассечение большой грудной мышцы по ходу кожно-
го разреза.
5.	Рассечение глубокого листка поверхностной фасции
груди вдоль кожного разреза.
6.	Рассечение малой грудной мышцы и передней зубча-
той мышцы в нижнем крае раны.
7.	Пересечение хрящей III—VI ребер парастернально.
8.	Перевязка и пересечение межреберных артерий
и вен.
9.	Рассечение внутригрудной фасции.
10.	Рассечение париетальной плевры.
11.	Отведение образовавшегося лоскута кнаружи.
Примечание. По наружному краю грудины прохо-
дит внутригрудная артерия, которую нельзя повреж-
дать!
89
Алгоритмы операп1вныхдостугюв
4.3.	Доступ И. С. Колесникова
Показания: вмешательства на легком.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: медиальная вертикальная часть— от уровня II ребра по пара-
стернальной линии книзу до IV межреберья; горизонтальная часть — кнаружи по IV межре-
берью до средней подмышечной линии, латеральная вертикальная часть — строго вертикаль-
но по средней подмышечной линии от IV до VI ребра.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis, r. cutaneus anterior pectoralis, rr. perforantes
из a. thoracica interna.
3.	Рассечение большой грудной мышцы по ходу кожно-
го разреза.
4.	Остановка кровотечения из ветвей rr. perforantes из
a. thoracica interna.
5.	Рассечение малой грудной мышцы и зубчатых
мышц.
6.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis.
7.	Пересечение хрящей III-IV ребер парастернально.
8.	Рассечение межреберных мышц по IV межреберью.
9.	Пересечение IV-VI ребер на уровне средней подмы-
шечной линии.
10.	Перевязка и пересечение межреберных артерий и
вен.
11.	Разведение краев раны.
12.	Рассечение внутригрудной фасции.
13.	Рассечение париетальной плевры.
90
Алгоритмы операгивныхдоступов на грудной клетке
4.4.	Переднебоковой доступ П. А. Куприянова
Показания: вмешательства на легком.
Положение на операционном столе: на здоровом боку или на спине.
Направление разреза: вертикальная часть— от уровня хряща III ребра парастерналь-
но книзу до IV межреберья; горизонтальная часть — кнаружи до аксиллярной линии по
IV межреберью.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis (rr. mammarii lateralis), r. cutaneus anterior
pectoralis, rr. perforantes.
3.	Рассечение большой грудной мышцы по ходу кожно-
го разреза.
4.	Остановка кровотечения из ветвей rr. perforantes из
a. thoracica interna.
5.	Рассечение малой грудной мышцы.
6.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis.
7.	Отведение образовавшегося кожно-фасциально-
мышечного лоскута кверху.
8.	Рассечение межреберных мышц по IV межреберью
от наружнего края грудины до средней подмышеч-
ной линии.
9.	Перевязка и пересечение межреберных артерий
и вен.
10.	Рассечение внутригрудной фасции.
11.	Разведение краев раны.
12.	Рассечение париетальной плевры.
91
Алгоритмы оперативныхдоступов
4.5.	Доступ А. В. Мельникова
Показания: вмешательства на легком.
Положение на операционном столе: на спине или на боку.
Направление разреза: от парастернальной линии до передней подмышечной линии по ходу
IV или V межреберья.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis (rr. mammarii lateralis), r. cutaneus anterior
pectoralis, rr. perforantes.
3.	Рассечение большой грудной мышцы по ходу кожно-
го разреза.
4.	Остановка кровотечения из ветвей rr. perforantes из
a. thoracica interna.
5.	Рассечение малой грудной мышцы.
6.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis.
7.	Рассечение межреберных мышц и внутригрудной
фасции по IV или V межреберью.
8.	Перевязка и пересечение межреберных артерий
и вен.
9.	Рассечение париетальной плевры.
92
Алгоритмы операгивныхдоступов на грудной клетке
4.6.	Доступ Ф. Г. Углова
Показания: вмешательства на легком.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: горизонтальная часть — от уровня II ребра по парастернальной ли-
нии книзу, огибая молочную железу, продолжается кнаружи по IV межреберью, возвраща-
ясь снова до III межреберья; вертикальная часть — вниз по латеральному краю лопатки до
V-VI межреберья.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis (rr. mammarii lateralis), r. cutaneus anterior
pectoralis, rr. perforantes.
3.	Рассечение большой грудной мышцы по ходу кожно-
го разреза.
4.	Остановка кровотечения из ветвей rr. perforantes из
a. thoracica interna.
5.	Рассечение малой грудной мышцы и зубчатых
мышц.
6.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis.
7.	Пересечение хрящей III-IV ребер парастернально.
8.	Рассечение межреберных мышц по IV меж-
реберью.
9.	Пересечение IV-VI ребер по заднеподмышечной
линии.
10.	Перевязка и пересечение межреберных артерий
и вен.
11.	Разведение краев раны.
12.	Рассечение внутригрудной фасции.
13.	Рассечение париетальной плевры.
93
Алгоритмы операгивныхдо^упов
4.7.	Угловой трансмежреберный доступ
Показания: операции на органах средостения, верхушке легкого и пищеводе на уровне верх-
них грудных позвонков.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: горизонтальная часть— от передней подмышечной линии по
II или III межреберью до грудины; вертикальная часть — парастернально вниз до IV-V ребра.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis (rr. mammarii lateralis), r. cutaneus anterior
pectoralis, rr. perforantes.
3.	Рассечение поверхностного листка собственной фас-
ции груди.
4.	Рассечение большой грудной мышцы по ходу кожно-
го разреза.
5.	Остановка кровотечения из ветвей rr. perforantes из
a. thoracica interna.
6.	Рассечение глубокого листка собственной фасции
груди.
7.	Рассечение малой грудной мышцы.
8.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis.
9.	Рассечение межреберных мышц вдоль межреберья.
10.	Перевязка и пересечение межреберных артерий
и вен.
11.	Пересечение II—IV ребер на 4 см от края грудины.
12.	Рассечение внутригрудной фасции.
13.	Рассечение париетальной плевры.
Примечание. По наружному краю грудины прохо-
дит внутригрудная артерия, которую нельзя повреж-
дать!
94
Алгоритмы операгивныхдоступов на грудной клетке
4.8.	Межреберный доступ через II или III межреберье
с резекцией ребра
Показания: операции на органах средостения, верхушке легкого и пищеводе на уровне верх-
них грудных позвонков.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: от края грудины кнаружи по II или III межреберью до средней аксил-
лярной линии.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis (rr. mammarii lateralis), r. cutaneus anterior
pectoralis, rr. perforantes.
3.	Рассечение большой грудной мышцы по ходу кожно-
го разреза.
4.	Остановка кровотечения из ветвей rr. perforantes из
a. thoracica interna.
5.	Рассечение малой грудной мышцы.
6.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis.
7.	Рассечение межреберных мышц вдоль межреберья.
8.	Перевязка и пересечение межреберных артерий
и вен.
9.	Рассечение надкостницы соседнего ребра.
10.	Резекция ребра.
11.	Рассечение внутригрудной фасции.
12.	Рассечение париетальной плевры.
Примечание. По наружному краю грудины прохо-
дит внутригрудная артерия, которую нельзя повреж-
дать!
95
Алгоритмы операгивныхдоступов
4.9.	Угловой разрез А. Н. Бакулева
Показания: операции на сердце и органах средостения.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление доступа: вертикальная часть — от грудино-ключичного сочления пара-
стернально книзу до IV межреберья с огибанием молочной железы снизу, горизонтальная
часть — кнаружи по межреберью до средней либо задней подмышечной линии.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis (rr. mammarii lateralis), r. cutaneus anterior
pectoralis, rr. perforantes.
3.	Рассечение большой грудной мышцы по ходу кожно-
го разреза.
4.	Остановка кровотечения из ветвей rr. perforantes из
a. thoracica interna.
5.	Рассечение малой грудной мышцы.
6.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis.
7.	Пересечение хряща II-IV ребер.
8.	Рассечение межреберных мышц по IV межреберью.
9.	Перевязка и пересечение межреберных артерий
и вен.
10.	Отведение кожно-мышечно-костного лоскута вверх.
11.	Рассечение внутригрудной фасции.
12.	Разведение краев раны в IV межреберье.
13.	Рассечение париетальной плевры.
96
Алгоритмы оперативныхдрступов на грудной клетке
4.10.	Заднебоковой чресплевральный доступ
Н. А. Яковлева-Н. В. Антелавы
Показания: подход к органам средостения, корням легких телам позвонков, нервным ство-
лам, пищеводу, грудному протоку, к грудным симпатическим узлам.
Положение на операционном столе: на животе с валиком под грудью на уровне сосков,
руку на оперируемой стороне укладывают на подставку после максимального отведения ло-
патки вверх и кнаружи.
Направление доступа: от уровня IV грудного позвонка паравертебрально книзу и кнаружи
по ходу VI межреберья до задней аксиллярной линии.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из rr. cutaneus medialis
et lateralis.
3.	Рассечение трапециевидной мышцы (в верхнем краю
раны), прямой мышцы спины (на среднем участке),
широчайшей мышцы спины и подвздошно-реберной
мышцы (на латеральном).
4.	Поднадкостничная резекция VI ребра на всем протя-
жении операционной раны.
5.	Пересечение V ребра паравертебрально.
6.	Перевязка межреберных артерий.
7.	Отведение кожно-мышечно-костного лоскута с ло-
паткой кнаружи.
8.	Рассечение внутригрудной фасции и париетальной
плевры.
97
Алгоритмы операгивныхдоступов
4.11.	Заднебоковой Т-образный доступ к нижней доле легкого
Показания: операции на нижней доле легкого.
Положение на операционном столе: на животе с валиком под грудью на уровне сосков,
руку на оперируемой стороне укладывают на подставку после максимального отведения ло-
патки вверх и кнаружи.
Направление разреза: вертикальная часть — длиной 10 см по наружному краю разгибате-
ля туловища; горизонтальная часть — перпендикулярно первому по соответствующему меж-
реберью (VII, VIII, IX или X межреберье) до средней либо передней аксиллярной линии.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из rr. cutaneus medialis et
lateralis из межреберных артерий.
3.	Рассечение собственной фасции груди.
4.	Рассечение трапециевидной мышцы и широчайшей
мышцы спины соответственно кожному разрезу.
5.	Пересечение паравертебрально I-П вышележащих
и I—II нижележащих ребер.
6.	Перевязка межреберных артерий и вен.
7.	Рассечение межреберных мышц, внутригрудной фас-
ции по соответствующему межреберью.
8.	Вскрытие внутригрудной фасции и париетальной
плевры.
98
Алгоритмы операгивныхдоступов на грудной клетке
4.12.	Заднебоковой трансплевральный доступ
Показания: операции на легком.
Положение на операционном столе: на животе.
Направление разреза: от наружного края разгибателя спины по ходу VI (VII, VIII
или IX) межреберья кнаружи и кпереди до средней или передней аксиллярной линии.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из rr. cutaneus medialis et
lateralis.
3.	Рассечение собственной фасции груди.
4.	Рассечение широчайшей мышцы спины соответ-
ственно кожному разрезу.
5.	Рассечение передней зубчатой и наружной косой
мышц живота.
6.	Рассечение межреберных мышц и внутригрудной
фасции по соответствующему межреберью.
7.	Перевязка и пересечение межреберных артерий
и вен.
8.	Вскрытие внутригрудной фасции и париетальной
плевры.
99
Алгоритмы оперативныхдосгупов
4.13.	Переднебоковой доступ А. Н. Бакулева
Показания: операции на верхней доле легкого.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: горизонтальная часть — от парастернальной линии по ходу
IV межреберья до задней подмышечной линии. Вертикальные части — перпендикулярно
и вниз по парастернальной и задней подмышечной линиям на ширину одного ребра.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis (rr. mammarii lateralis), r. cutaneus anterior
pectoralis, rr. perforantes.
3.	Рассечение поверхностного листка поверхностной
фасции груди.
4.	Рассечение большой грудной мышцы по ходу кожно-
го разреза.
5.	Остановка кровотечения из ветвей rr. perforantes из
a. thoracica interna
6.	Рассечение глубокого листка поверхностной фас-
ции груди.
7.	Рассечение малой грудной мышцы.
8.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis.
9.	Рассечение надкостницы V ребра.
10.	Резекция V ребра.
11.	Рассечение заднего листка надкостницы.
12.	Рассечение внутригрудной фасции и париетальной
плевры.
100
Алгоритмы оперативныхдрступов на грудной клетке
4.14.	Продольная (срединная) стернотомия (доступ Милтона)
Показания: реконструктивные операции на сердце, аортокоронарное шунтирование.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: по срединной линии вдоль грудины, начало на 2-3 см выше ее ру-
коятки, окончание на 3-4 см ниже мечевидного отростка. В ряде случаев продольный разрез
вверху и внизу дополняется двумя короткими горизонтальными разрезами.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и поверхностной фасции.
2.	Рассечение надкостницы грудины по ходу раны.
3.	Остановка кровотечения из ветвей rr. perforantes
a. thorcica interna.
4.	Отделение распатором надкостницы по ходу раны.
5.	Рассечение в нижнем отделе раны белой линии жи-
вота.
6.	Формирование загрудинного туннеля тупым инстру-
ментом или пальцем.
7.	Рассечение стернотомом грудины на всем протяже-
нии (возможно использование пилы Джигли или ли-
стовой пилы).
8.	Остановка кровотечения из диплоэтических сосудов
с помощью восковой пасты.
9.	Разведение грудины в стороны с помощью ранорас-
ширителя Сигала.
101
Алгоритмы операт^вныхдоступов
4.15.	Языкообразный доступ
Показания: вмешательства на сердце.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: верхняя горизонтальная часть — от левой передней аксиллярной
линии по III межреберью до срединной линии грудины. Вертикальная часть — вниз по груди-
не до VI межреберья; нижняя горизонтальная часть — по VI межреберью кнаружи до сред-
ней аксиллярной линии.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis (rr. mammarii lateralis), r. cutaneus anterior
pectoralis, rr. perforantes.
3.	Рассечение поверхностного листка собственной фас-
ции груди вдоль кожного разреза.
4.	Рассечение большой грудной мышцы по ходу кожно-
го разреза.
5.	Рассечение глубокого листка собственной фасции
груди вдоль кожного разреза.
6.	Рассечение малой грудной мышцы и передней зубча-
той мышцы в нижнем крае раны.
7.	Пересечение и перевязка внутренней грудной
артерии.
8.	Рассечение надкостницы грудины.
9.	Отслойка надкостницы распатором.
10.	Рассечение грудины.
11.	Пересечение III—VI ребер возле среднеключичной
линии.
12.	Перевязка межреберных артерий и вен.
13.	Рассечение внутригрудной фасции.
14.	Рассечение париетальной плевры.
15.	Отведение образовавшегося лоскута.
102
Фронтиспис из книги Христиана Соломона и Петра Савенко «Анатомо-хирургические таблицы...
выполненные с натуры». Санкт-Петербург. 1831 г.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)
• Во время Сталинградской битвы Мединститут был полностью разрушен. 19 марта
1943 г. Совнарком СССР дал распоряжение Комитету по делам высшей школы при
СНК СССР и Наркомздраву РСФСР восстановить с 1 сентября 1943 г. работу Сталин-
градского медицинского института в помещениях, предоставляемых Сталинград-
ским облисполкомом. К 1 сентября было зарегистрировано свыше 1400 заявлений.
К началу занятий приступили 660 человек. Восстановленный институт в 1944 г. выпу-
стил 44 врача — это был героический ответ Сталинграда, его вклад в Победу.
Гравюра с послойным изображением человеческого тела к книге Иоганна Ремелина «Зеркало
малого света, или Воспроизведение божественного создания человеческого тела». Ульм. 1661 г.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)
Глава 5
АЛГОРИТМЫ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПО1
НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
Алгоритмы операгивныхдоступов
АЛГОРИТМЫ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
5.1.	Переднешейный верхнеугловой доступ
Показания: доступ к шейному отделу позвоночника для выполнения радикальных оператив-
ных вмешательств на С1-С5.
Положение: на спине, голова повернута в противоположную сторону.
Направление разреза: горизонтальная часть — на 1 см выше вырезки щитовидного хряща
переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вертикальная часть — по медиаль-
ной поверхности мышцы вниз и внутрь, не доходя на 1 см до грудино-ключичного сочленения.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы, поверхностной фасции шеи, поверхностно-
го листка собственной фасции шеи вместе с верхним
брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.
2.	Пересечение ветвей поперечного нерва шеи.
3.	Пересечение и перевязка наружной яремной вены и
ветвей лицевой вены.
4.	Отведение кожно-подкожно-фасциального лоскута
внутрь.
5.	Рассечение соответственно кожному разрезу глубо-
кого листка собственной фасции шеи вместе с парие-
тальным листком внутришейной фасции.
6.	Перевязывание и пересечение двубрюшной, шило-
подъязычной, шило-глоточной мышц, верхней щито-
видной артерии и вен.
7.	Блокирование блуждающего нерва и шейной сим- ’
патической цепочки посредством периневрального
введения новокаина.
8.	Оттягивание грудино-ключично-сосцевидной мышцы
вместе с сосудисто-нервным пучком кнаружи, а щи-
товидной железы, трахеи, гортани, глотки, пище-
вода и блуждающего нерва — в противоположную
сторону.
9.	Рассечение предпозвоночной фасции продольно с
последующим разведением в стороны вместе с сим-
патическим стволом.
10.	Перевязывание и пересечение передних ветвей ве-
нозного сплетения позвоночника.
11.	Обнажение распатором передней и боковых поверх-
ностей тел шейных позвонков.
106
Алгоритмы операпюныхдоступов на позвоночнике
5.2. Заднесрединный доступ
Показания: основной способ подхода к спинному мозгу, к остистым отросткам и телам шей-
ных позвонков.
Положение: на животе лицом вниз.
Направление разреза: от затылочного бугра до остистого отростка VII шейного по-звонка.
Этапы доступа: 1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхно- стной фасции шеи и поверхностного листка глубо- кой фасции шеи. 2.	Остановка кровотечения из подкожных сосудов по- средством диатермокоагуляции. 3.	Разведение m. trapezius, m. splenius cervicis, m. semi- spinalis capitis, m. semispinalis cervicis.	4.	Отсечение от вершин остистых отростков поверх- ностного листка глубокой фасции и мышц шеи. 5.	Выделение боковых поверхностей остистых отрост- ков и дужек позвонков. 6.	Удаление остистых отростков и дужек позвонков с обнажением спинного мозга.
107
Алгоритмы оперативныхдрступов
5.3.	Доступ Буркхарта
Показания: для доступа к телам СЗ-С6.
Положение: на спине, голова повернута в противоположную сторону.
Направление разреза: по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уров-
ня верхнего края щитовидного хряща до грудино-ключичного сочленения.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы, поверхностной фасции шеи, поверхностно-
го листка собственной фасции шеи вместе с верхним
брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.
2.	Пересечение ветвей поперечного нерва шеи.
3.	Пересечение и перевязка наружной яремной вены и
ветвей лицевой вены.
4.	Рассечение соответственно кожному разрезу глубо-
кого листка собственной фасции шеи вместе с парие-
тальным листком внутришейной фасции.
5.	Перевязывание и пересечение верхней щитовидной
артерии и вены.
6.	Блокирование блуждающего нерва и шейной симпа-
тической цепочки посредством периневрального вве-
дения новокаина.
7.	Оттягивание грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы вместе с сосудисто-нервным пучком кнаружи,
а щитовидной железы, трахеи, гортани, глотки, пи-
щевода и блуждающего нерва — в противополож-
ную сторону.
8.	Рассечение предпозвоночной фасции продольно
с последующим разведением в стороны вместе с
симпатическим стволом.
9.	Перевязывание и пересечение передних ветвей ве-
нозного сплетения позвоночника.
10.	Обнажение распатором передней и боковых поверх-
ностей тел шейных позвонков.
108
Алгоритмы операгивныхдоступов на позвоночнике
======
5.4.	Доступ Чайна
Показания: позволяет подойти к боковой и частично передней поверхностям СЗ-С6.
Положение: на спине, голова повернута в противоположную сторону.
Направление разреза: по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосце-
видного отростка до ключицы.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы, поверхностной фасции шеи, поверхностно-
го листка собственной фасции шеи вместе с нижним
брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.
2.	Пересечение ветвей поперечного нерва шеи.
3.	Пересечение и перевязка наружной яремной вены и
ветвей лицевой вены.
4.	Рассечение соответственно кожному разрезу глубо-
кого листка собственной фасции шеи вместе с парие-
тальным листком внутришейной фасции.
5.	Блокирование блуждающего нерва и шейной симпа-
тической цепочки посредством периневрального и
субфасциального введения новокаина.
6.	Оттягивание грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри.
7.	Рассечение предпозвоночной фасции продольно с
последующим разведением в стороны вместе с сим-
патическим стволом.
8.	Перевязывание и пересечение передних и боковых
ветвей венозного сплетения позвоночника.
9.	Обнажение распатором поперечных отростков шей-
ных позвонков.
10.	Отсечение сухожилий лестничных мышц от попе-
речных отростков шейных позвонков.
109
Алгоритмы оперативных доступов на позвоночнике
5.5.	Передний скобообразный доступ
Показания: для одновременного вмешательства на телах всех шейных позвонков.
Положение: на спине, голова повернута в противоположную сторону.
Направление разреза: верхняя горизонтальная часть доступа — от срединной линии шеи
над щитовидным хрящом до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; верти-
кальная часть — по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз до клю-
чицы; нижняя горизонтальная часть продолжается до медиального края противоположной
грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы, поверхностной фасции шеи, поверхностно-
го листка собственной фасции шеи вместе с верхним
брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.
2.	Пересечение ветвей поперечного нерва шеи.
3.	Пересечение и перевязка наружной яремной вены и
ветвей лицевой вены.
4.	Отведение кожно-подкожно-фасциального лоскута
внутрь.
5.	Рассечение соответственно кожному разрезу глубо-
кого листка собственной фасции шеи вместе с парие-
тальным листком внутришейной фасции.
6.	Перевязывание и пересечение двубрюшной, шило-
подъязычной, шило-глоточной мышц, верхней щито-
видной артерии и вен в верхней части доступа.
7.	Блокирование блуждающего нерва и шейной сим-
патической цепочки посредством периневрального
введения новокаина.
8.	Оттягивание грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы вместе с сосудисто-нервным пучком кнаружи,
а щитовидной железы, трахеи, гортани, глотки, пи-
щевода и блуждающего нерва — в противополож-
ную сторону.
9.	Рассечение предпозвоночной фасции продольно
с последующим разведением в стороны вместе
с симпатическим стволом.
10.	Перевязывание и пересечение передних ветвей ве-
нозного сплетения позвоночника.
11.	Обнажение распатором передней и боковых поверх-
ностей тел шейных позвонков.
110
Алгоритмы оперативныхдоступов на позвоночнике
5.6.	Заднебоковой нижнеугловой доступ
Показания: данный доступ создает условия для одновременного подхода к телам, попереч-
ным, суставным отросткам, дужкам позвонка и паравертебральной клетчатке.
Положение: на спине, голова повернута в противоположную сторону, под шеей небольшой
валик.
Направление разреза: вертикальная часть — от сосцевидного отростка по переднему краю
трапециевидной мышцы книзу до ключицы; горизонтальная часть — выше и параллельно
ключице до латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы, поверхностной фасции шеи, поверхностного
листка собственной фасции шеи и нижнего брюшка
лопаточно-подъязычной мышцы.
2.	Остановка кровотечения из a. et v. cervicalis superfi-
cialis a. et v. suprascapularis.
3.	Пересечение ветвей шейного сплетения, латераль-
ной и промежуточной ветвей надключичного нерва.
4.	Отведение кожно-мышечно-фасциального лоскута
медиально и вверх.
5.	Рассечение предпозвоночной фасции и отведение
кзади трапециевидной мышцы и мышцы, поднимаю-
щей ключицу, вместе с и. accesorius.
6.	Отсечение сухожилий задней и срединной лест-
ничных мышц от поперечных отростков шейных по-
звонков.
7.	Обнажение распатором поперечных отростков шей-
ных позвонков и при необходимости их пересечение
и отведение кпереди.
8.	Отслаивание распатором глубоких мышц шеи и вы-
ход к дужкам позвонков.
111
Алгоритмы оперативныхдоступов
5.7.	Переднебоковой Т-образный доступ к шейно-грудному отделу
позвоночника
Показания: подход к шейно-грудному отделу позвоночника.
Положение: на спине, голова повернута в противоположную сторону.
Направление разреза: вертикальная часть — от уровня верхнего края щитовидного хря-
ща по медиальной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы книзу до ключицы.
Горизонтальная часть — над ключицей от латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной
мышцы до медиальной ножки одноименной мышцы с противоположной стороны.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки, подкожной
мышцы, поверхностной фасции шеи, поверхностно-
го листка собственной фасции шеи вместе с верхним
брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.
2.	Пересечение ветвей поперечного нерва шеи.
3.	Пересечение и перевязка наружной яремной вены и
ветвей лицевой вены.
4.	Пересечение обеих ножек грудино-ключично-сосце-
видной мышцы.
5.	Отведение кожно-подкожно-мышечно фасциальных
лоскутов внутрь и кнаружи.
6.	Рассечение соответственно кожному разрезу глубо-
кого листка собственной фасции шеи вместе с парие-
тальным листком внутришейной фасции.
7.	Перевязывание и пересечение двубрюшной, шило-
подъязычной, шило-глоточной мышц, верхней щито-
видной артерии и вен.
8.	Блокирование блуждающего нерва и шейной симпа-
тической цепочки посредством периневрального вве-
дения новокаина.
9.	Оттягивание грудино-ключично-сосцевидной мышцы
вместе с сосудисто-нервным пучком кнаружи, а щито-
видной железы, трахеи, гортани, глотки, пищевода и
блуждающего нерва — в противоположную сторону.
10.	В нижней части доступа отведение ветвей дуги аор-
ты, вен венозного угла Пирогова и грудного протока
(слева) по возможности внутрь.
11.	Рассечение предпозвоночной фасции продольно с
последующим разведением в стороны вместе с сим-
патическим стволом.
12.	Разведение мышечных волокон длинной мышцы
шеи.
13.	Обнажение распатором передней и боковых по-
верхностейтелшейныхиверхнихгрудныхпозвонков.
Примечание. При манипуляциях в нижней части
раны возможно повреждение крупных венозных сосу-
дов, ветвей плечевого сплетения и купола плевры.
112
Алгоритмы операгивныхдоступов на позвоночнике
АЛГОРИТМЫ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
К ГРУДНОМУ ОТДЕЛУ ПОЗВОНОЧНИКА
5.8.	Доступ А. Н. Бакулева
Показание: доступ к грудному отделу позвоночника (боковые и передние поверхности тел
Th2~3 и частично Th4).
Положение: на спине.
Направление: вертикальная часть — от грудино-ключичного сочленения по парастернальной
линии вниз, горизонтальная часть — по IV межреберью до средней подмышечной линии.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thora-
cica lateralis, r. cutaneus anterior pectoralis, rr. per-
forantes.
3.	Рассечение поверхностного листка поверхностной
фасции груди вдоль кожного разреза.
4.	Рассечение большой грудной мышцы, малой грудной
мышцы и передней зубчатой мышцы в горизонталь-
ной части раны.
5.	Перевязка и пересечение межреберных артерий и
вен.
6.	Пересечение хрящей 2-4-го ребер и резекция под-
надкостнично 3-4-го ребер до средней подмышеч-
ной линии.
7.	Рассечение внутригрудной фасции и париетальной
плевры.
8.	Отведение образовавшегося лоскута вверх.
9.	Отведение верхушки легкого вниз и кнаружи.
10.	Рассечение медиастенальной плевры продольно над
телами позвонков, подлежащих хирургическому
вмешательству.
11.	Пересечение и перевязывание ветвей межреберных
артерий и вен.
12.	Отведение органов средостения кпереди и в проти-
воположную сторону.
Примечание. По наружному краю грудины прохо-
дит внутригрудная артерия!
113
Алгоритмы операгивныхдоступов
5.9.	Передний трансторакальный доступ через III межреберье
Показание: доступ к грудному отделу позвоночника.
Положение: на спине.
Направление: отступя на 2 см от края грудины по III межреберью до средней подмышечной
линии.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. thoracica
lateralis, r. cutaneus anterior pectoralis, rr. perforantes.
3.	Рассечение большой и малой грудных мышц по ходу
кожного разреза.
4.	Рассечение надкостницы III ребра и его резекция
(при необходимости рана расширяется за счет допол-
нительной резекции IV ребра).
5.	Рассечение внутригрудной фасции и париетальной
плевры.
6.	Отведение верхушки легкого вниз и кнаружи.
7.	Рассечение медиастенальной плевры продольно над
телами позвонков, подлежащих хирургическому
вмешательству.
8.	Пересечение и перевязывание ветвей межреберных
артерий и вен.
9.	Отведение органов средостения кпереди и в противо-
положную сторону.
114
Алгоритмы операгивныхдоступов на позвоночнике
5.10.	Доступ Менара
Показание: доступ к грудному отделу позвоночника.
Положение: на животе.
Направление: от остистого отростка Ш-Х позвонков (в зависимости от локализации пора-
жения) косо вниз и кнаружи по ходу ребра на протяжении 8-10 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из спинных ветвей задних
межреберных артерий.
3.	Пересечение поверхностной и грудо-поясничной
фасций.
4.	Пересечение и перевязка волокон трапециевидной
мышцы.
5.	Разведение волокон широчайшей мышцы спины по
ходу доступа.
6.	Пересечение волокон m. errector spinae и разведение
пересеченных краев мышцы вверх и вниз
7.	Обнажение задней поверхности ребра, поперечных
отростков и дужек.
8.	Резекция поперечного отростка у его основания с
примыкающим к нему концом ребра на протяжении
6 см.
9.	Перевязывание и пересечение при необходимости
сосудистого межреберного пучка.
10.	Экстраплевральное выделение боковой поверхнос-
ти тела позвонка.
115
Алгоритмы оперативныхдоступов
5.11.	Доступ Кохера
Показание: доступ к грудному отделу позвоночника.
Положение: на животе.
Направление: параллельно остистым отросткам грудных позвонков, отступя от средней ли-
нии на 2-3 см, длиной 10 см (в зависимости от уровня поражения).
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из спинных ветвей задних
межреберных артерий.
3.	Пересечение задних кожных ветвей межреберных
нервов, поверхностной и грудо-поясничной фасций.
4.	Пересечение и перевязка волокон трапециевидной
мышцы, ромбовидной и верхней задней зубчатой
мышцы, в нижней части доступа возможно пересече-
ние волокон широчайшей мышцы спины.
5.	Рассечение по ходу волокон m. errector spinae и их
разведение кнаружи и кнутри.
6.	Пересечение волокон m. semispinalis thoracis.
7.	Обнажение задней поверхности ребра, поперечных
отростков и дужек.
8.	Резекция поперечного отростка у его основания с
примыкающим к нему концом ребра на протяжении
6 см.
9.	Перевязывание и пересечение при необходимости
сосудистого межреберного пучка.
10.	Экстраплевральное выделение боковой поверхно-
сти тела позвонка.
116
Алгоритмы операгивныхдоступов на позвоночнике
5.12.	Доступ П. Г. Корнева
Показание: доступ к грудному отделу позвоночника.
Положение: на животе.
Направление: в виде буквы П, основанием обращенной к позвоночнику. Уровень и длина
вертикальной части доступа определяются в зависимости от зоны поражения.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из спинных ветвей задних
межреберных артерий.
3.	Пересечение задних кожных ветвей межреберных
нервов, поверхностной и грудо-поясничной фасций
в месте разделения последней на передний и задний
листки.
4.	Пересечение и перевязка волокон трапециевидной
мышцы, ромбовидной и верхней задней зубчатой
мышцы, в нижней части доступа возможно пересече-
ние волокон широчайшей мышцы спины.
5.	Отведение волокон m. errector spinae внутрь.
6.	Пересечение волокон m. semispinalis thoracis.
7.	Обнажение задней поверхности ребра, поперечных
отростков и дужек.
8.	Резекция поперечного отростка у его основания с
примыкающим к нему концом ребра.
9.	Перевязывание и пересечение при необходимости
сосудистого межреберного пучка.
10.	Экстраплевральное выделение боковой поверхнос-
ти тела позвонка.
117
Алгоритмы операгивныхдоступов
5.13.	Заднебоковой доступ П. А. Куприянова-Б. Э. Линберга
Показания: доступ к грудному отделу позвоночника.
Положение: на животе.
Направление: вертикальная часть — от уровня остистого отростка Th4 паравертебрально
вниз до VI межреберья. Горизонтальная часть — по межреберью кпереди до задней подмы-
шечной линии.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из спинных ветвей задних
межреберных артерий.
3.	Пересечение задних кожных ветвей межреберных
нервов, поверхностной и грудо-поясничной фасций.
4.	Пересечение и перевязка волокон трапециевидной
мышцы, ромбовидной и подостной мышцы.
5.	Отведение волокон m. errector spinae внутрь.
6.	Обнажение задней поверхности ребра, поперечных
отростков и дужек.
7.	Резекция поперечных отростков Th4-Th6 с примыка-
ющими к ним концами ребер на протяжении 4-5 см.
8.	Перевязывание и пересечение при необходимости
сосудистого межреберного пучка.
9.	Выделение экстраплеврально боковой поверхности
тела позвонка.
118
Алгоритмы оперативныхдрступов на позвоночнике
5.14.	Заднебоковой комбинированный доступ
Показание: доступ к грудному отделу позвоночника.
Положение: на животе.
Направление: вертикальная часть — на 4-5 см латеральнее и параллельно остистым отрост-
кам грудных позвонков (в зависимости от уровня поражения). Горизонтальная часть— от
середины продольного разреза по межреберью до задней подмышечной линии.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из спинных ветвей задних
межреберных артерий.
3.	Пересечение задних кожных ветвей межреберных
нервов, поверхностной и грудо-поясничной фасций
в месте разделения последней на передний и задний
листки.
4.	Пересечение и перевязка волокон трапециевидной
мышцы, ромбовидной и верхней задней зубчатой
мышцы, в нижней части доступа возможно пересече-
ние волокон широчайшей мышцы спины.
5.	Отведение волокон m. errector spinae внутрь.
6.	Пересечение волокон m. semispinalis thoracis.
7.	Обнажение задней поверхности ребра, поперечных
отростков и дужек.
8.	Резекция поперечного отростка у его основания
с примыкающим к нему концом ребра.
9.	Расширение раны за счет разведения ее краев вверх
и вниз.
10.	Перевязывание и пересечение при необходимости
сосудистого межреберного пучка.
11.	Экстраплевральное выделение боковой поверхно-
сти тела позвонка.
119
Алгоритмы операгивныхдоступов
5.15.	Задний П-образный паравертебральный доступ
Показание: доступ к грудному отделу позвоночника.
Положение: на животе.
Направление: вертикальная часть — параллельно и отступя 2 см от линии остистых отрост-
ков грудных позвонков в зависимости от уровня поражения. Горизонтальные части направле-
ны кнаружи до наружного контура разгибателя спины.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из спинных ветвей задних
межреберных артерий.
3.	Пересечение задних кожных ветвей межреберных
нервов, поверхностной и грудо-поясничной фасций
в месте разделения последней на передний и задний
листки.
4.	Пересечение и перевязка волокон трапециевидной
мышцы, ромбовидной и верхней задней зубчатой
мышцы, в нижней части доступа возможно пересече-
ние волокон широчайшей мышцы спины.
5.	Отведение волокон m. errector spinae внутрь.
6.	Пересечение волокон m. semispinalis thoracis.
7.	Обнажение задней поверхности ребра, поперечных
отростков и дужек.
8.	Резекция поперечного отростка у его основания с
примыкающим к нему концом ребра.
9.	Перевязывание и пересечение при необходимости
сосудистого межреберного пучка.
10.	Экстраплевральное выделение боковой поверхнос-
ти тела позвонка
120
Алгоритмы операгивныхдоступов на позвоночнике
5.16.	Доступ Н. И. Хвисюка
Показания: доступ к грудному и верхнепоясничному отделу позвоночника. Экстраперито-
неальный, экстраплевральный и чрездиафрагмальный подходы к позвонкам.
Положение: на животе.
Направление: вертикальная часть — параллельно и отступя 5 см от срединной линии от
уровня ТЫ 1 до XII ребра. Горизонтальная часть — по нижнему краю XII ребра до передней
верхней ости подвздошной кости.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из спинных ветвей задних
межреберных артерий.
3.	Пересечение задних кожных ветвей межреберных
нервов, поверхностной и грудо-поясничной фасций
в месте разделения последней на передний и задний
листки.
4.	Пересечение и перевязка волокон широчайшей мыш-
цы спины и задней нижней зубчатой мышцы.
5.	Отведение волокон m. errector spinae внутрь.
6.	Пересечение волокон m. semispinalis thoracis.
7.	Обнажение задней поверхности XII ребра и удаление
его вместе с поперечным отростком позвонка.
8.	При необходимости аналогичным образом резеци-
руют XI ребро.
9.	Расширение раны за счет разведения ее краев вверх
и вниз.
10.	При необходимости пересекают ножки диафрагмы.
11.	Экстраплевральное и экстраперитонеальное выде-
ление боковой поверхности тел позвонков.
121
Алгоритмы оперативныхдоогупов
5.17.	Заднебоковой экстраплевральный
ретроперитонеальный угловой доступ
Показание: доступ к грудному и поясничному отделам позвоночника.
Положение: на животе.
Направление: вертикальная часть — параллельно и отступя 5—7 см от срединной линии от
уровня ТМО до L3. Горизонтальная часть— от вершины вертикальной части до середины
крыла подвздошной кости.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из спинных ветвей задних
межреберных артерий.
3.	Пересечение задних кожных ветвей межреберных
нервов, поверхностной и грудо-поясничной фасций
в месте разделения последней на передний и задний
листки.
4.	Пересечение и перевязка волокон широчайшей мыш-
цы спины и задней нижней зубчатой мышцы.
5.	Отведение волокон m. errector spinae внутрь, а обра-
зовавшегося кожно-мышечного лоскута — кнаружи
и вниз.
6.	Пересечение волокон m. semispinalis thoracis.
7.	Обнажение задней поверхности XII ребра и удаление
его вместе с поперечным отростком позвонка.
8.	При необходимости пересекают ножки диафрагмы.
9.	Экстраплевральное и экстраперитонеальное выделе-
ние боковой поверхности тел позвонков.
122
Алгоритмы оперативныхдоступов на позвоночнике
АЛГОРИТМЫ ОПЕРАТИВНЫХДОСТУПОВ
К ПОЯСНИЧНОМУ ОТДЕЛУ ПОЗВОНОЧНИКА
5.18.	Передний реберно-паховый экстраперитонеальный доступ
В. Д. Чаклина
Показание: доступ к поясничному отделу позвоночника. Доступ предназначается для вме-
шательства на телах IV-V поясничных и I сегменте крестцовых позвонков.
Положение: на спине.
Направление: от точки пересечения реберной дуги со средней подмышечной линии до на-
ружной трети паховой области.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей аа., w. intercostales
posteriores (в верхнем отделе) и ветвей a. et v. circu-
mflexae ilium superficialis et profundae (в нижнем
отделе). Пересекаются XI-XII межреберные и
подвздошно-паховый нервы.
3.	Выделение наружной косой мышцы живота и рассе-
чение ее по ходу волокон от реберной дуги почти до
пупартовой связки.
4.	Рассечение внутренней косой, поперечной мышц
живота и поперечной фасции на уровне предыдуще-
го разреза.
5.	Расслоение забрюшинной клетчатки тупым путем и
отведение брюшинного мешка кпереди и внутрь до
обнажения передней и боковой поверхностей пояс-
ничного отдела позвоночника.
6.	Особое внимание обращают на манипуляции вблизи
почки, мочеточника и крупных сосудов забрюшинно-
го пространства.
123
Алгоритмы^ операгивныхдоступов
5.19.	Переднебрюшной доступ по Мюллеру
(нижнесрединная лапаротомия)
Показание: доступ к поясничному отделу позвоночника и крестцу.
Положение: на спине.
Направление: от пупка книзу до лобка.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения a. et v. pudenda externa.
3.	Рассечение апоневроза белой линии живота вдоль
кожного разреза.
4.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины между двумя пинцетами вдоль
кожного разреза.
5.	Смещение кишечника краниально (используя поло-
жение Транделенбурга).
6.	Рассечение париетальной брюшины и скелетирова-
ние передней поверхности V поясничного позвонка
между общими подвздошными сосудами.
7.	Перевязка и пересечение срединной крестцовой ар-
терии и вены.
8.	Выделение тел двух нижних поясничных позвонков
и верхних сегментов крестца.
124
Алгоритмы операгивныхдоступов на позвоночнике
5.20.	Доступ Вертгеймера и Боннио
Показание: доступ к поясничному отделу позвоночника и верхним сегментам крестца.
Положение: на спине.
Направление: вертикальная часть — от пересечения передней подмышечной линии с ре-
берной дугой до точки, отстоящей на 2 поперечных пальца выше передней верхней ости под-
вздошной кости. Горизонтальная часть — параллельно и выше пупартовой связки до ее сере-
дины.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей аа., w. intercostales
posteriores (в верхнем отделе) и ветвей a. et v. circum-
flexae ilium superficialis et profundae (в нижнем отделе).
Пересекаются XI—XII межреберные и подвздошно-
паховый нервы.
3.	Выделение наружной косой мышцы живота и рассе-
чение ее по ходу волокон от реберной дуги почти до
пупартовой связки.
4.	Рассечение внутренней косой, поперечной мышц
живота, поперечной фасции, предбрюшинной клет-
чатки и париетальной брюшины по ходу разрезов.
5.	Отведение кожно-мышечно-брюшинного лоскута
кнаружи и вверх.
6.	Смещение кишечника краниально, используя поло-
жение Тренделенбурга.
7.	Рассечение париетальной брюшины и скелетирова-
ние передней поверхности V поясничного позвонка
между общими подвздошными сосудами.
8.	Перевязка и пересечение срединной крестцовой ар-
терии и вены.
9.	Выделение тел двух нижних поясничных позвонков
и верхних сегментов крестца.
125
Алгоритмы оперативныхдоступов
5.21.	Заднебоковой надгребешковый доступ А. Коржа
Показание: доступ к поясничному отделу позвоночника.
Положение: на животе.
Направление: вертикальная часть — от дистального конца XII ребра до гребня подвздош-
ной кости. Горизонтальная часть — параллельно и выше гребня подвздошной кости, немного
не доходя до передней верхней ости подвздошной кости.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из спинных ветвей задних
межреберных артерий.
3.	Пересечение задних кожных ветвей межреберных
нервов, поверхностной и грудо-поясничной фасций
в месте разделения последней на передний и задний
листки.
4.	Пересечение и перевязка волокон широчайшей мыш-
цы спины и в верхней части доступа задней нижней
зубчатой мышцы.
5.	Рассечение единого апоневроза внутренней косой
и поперечной мышц брюшной стенки и поперечной
фасции в вертикальной части доступа.
6.	Отсечение волокон наружной косой, внутренней ко-
сой и поперечной мышц от гребня подвздошной кос-
ти и рассечение поперечной фасции в горизонталь-
ной части доступа.
7.	Отведение кожно-фасциально-мышечного лоскута
кнаружи ввверх.
8.	Отведение почечной фасции вместе с почкой и па-
риетальной брюшиной кпереди и медиально. При
этом обнажается поясничный отдел позвоночника,
покрытый большой поясничной мышцей.
9.	Рассечение фасции большой поясничной мышцы
и отделение ее волокон от внутренней поверхности
поперечного отростка и тела позвонка.
10.	Пересечение и перевязка передних ветвей пояснич-
ного венозного сплетения.
11.	Обнажение боковых и передних поверхностей тел
позвонков, подлежащих вмешательству.
126
Гравюра из анатомического атласа Андриана Спигелия.
Художник Эдуардо Фиалетти. 1627 г.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)
• Новым этапом в развитии Мединститута стало получение в 1961 г. здания быв-
шей высшей партийной школы на площади Павших Борцов, что значительно укрепи-
ло материальную базу вуза; стала расширяться сфера его деятельности.
В последующие годы были открыты новые факультеты: стоматологический (1961),
по обучению зарубежных студентов (1962), педиатрический (1969), подготовитель-
ный (1970), усовершенствования врачей (1980), постдипломного обучения (1993),
фармацевтический (1995), медико-биологический (2000). В2004г. состоялся первый
набор по двум новым специальностям — социальная работа и клиническая психоло-
гия. 5 мая 2012 г. решением М3 РФ была куниверситетубыла присоединена Пятигор-
ская фармацевтическая академия — ныне Пятигорский медико-фармацевтический
институт — Филиал ВолгГМУ. Сейчас Волгоградский медицинский университет
является крупнейшим в РФ - свыше 12 000 обучающихся.
Фронтиспис книги «Анатомические таблицы» Бартоломео Евстахия. Гравюрные доски к книге были
изготовлены в 1570 г., однако первое ее издание увидело свет в 1714 г., спустя 150 лет после смерти
автора. Амстердам. 1722 г.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)
Глава 6
АЛГОРИТМЫ ОПЕРАТИВНЫХДОСТУПОВ
НА ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКЕ ЖИВОТА
Для удобства поиска доступы изложены
в следующем порядке:
1.	Продольные 6.1 -6.9
2.	Поперечные 6.10-6.12
3.	Косые 6.13-6.28
4.	Комбинированные 6.29-6.52
Алгоритмы оперативныхдоступов
6.1.	Левосторонний трансректальный доступ Прикеля
Показания: доступ к поджелудочной железе, селезенке, желудку.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: параллельно срединной линии живота, посредине прямой мышцы,
от реберного края и до уровня пупка слева.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных
артерий.
3.	Пересечение ветвей VI—VII—VIII межреберных
нер-вов.
4.	Рассечение передней стенки влагалища прямой
мышцы живота.
5.	Расслоение прямой мышцы вдоль волокон.
6.	Остановка кровотечения из ветвей a. epigastrica
superior.
7.	Рассечение задней стенки влагалища прямой мышцы
живота вдоль кожного разреза.
8.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и париетальной брюшины вдоль кожного
разреза.
130
Алгоритмы оперативныхдоступов на переднебоковой стенке живота
6.2.	Надлобковый экстраперитонеальный доступ Кея
Показания: доступ к мочевому пузырю.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: по срединной линии живота от лонного сочленения до пупка, дли-
ной 10 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. pudenda
externa.
3.	Рассечение апоневроза по срединной линии живота.
4.	Отслаивание предбрюшинной клетчатки тупым пу-
тем кверху до обнажения передней стенки мочевого
пузыря.
131
Алгоритмы оперативныхдоступов
6.3.	Нижнесрединный доступ по Райфершайду (Фишера, Мюллера)
(нижняя срединная лапаротомия)
Показания: доступ к органам нижнего этажа брюшной полости и таза, пояснично-
крестцовому отделу позвоночника, подвздошным сосудам и нижним отделам мочеточников.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от пупка до лонного сочленения по срединной линии.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. pudenda
externa.
3.	Рассечение белой линии живота вдоль кожного раз-
реза.
4.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины между двумя пинцетами вдоль
кожного разреза.
Примечание. Ниже пупка белая линия очень узкая,
и при ее вскрытии возможно рассечение влагалища
прямой мышцы.
132
Алгоритмы оперативныхдоагупов на переднебоковой стенке живота
6.4.	Параректальный доступ Лаусона-Тета
(параректальная лапаротомия)
Показания: при операциях на печени, желчном пузыре, желчных протоках и грыжах Спиге-
лиевой линии.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: параллельно срединной линии, на 1-2 см медиальнее наружного
края прямой мышцы живота, от реберной дуги и до уровня пупка.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. Intercostales.
3.	Пересечение ветвей VI-VII-VIII-IX межреберных
нервов.
4.	Рассечение переднего листка влагалища прямой
мышцы живота вдоль кожного разреза.
5.	Мобилизация прямой мышцы и отведение из своего
фасциального ложа к срединной линии.
6.	Рассечение заднего листка влагалища прямой мыш-
цы живота.
7.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины по ходу разреза.
133
Алгоритмы операгивныхдоступов
6.5.	Параректальный доступ Леннандера-Добротворского
Показания: доступ к слепой кишке, червеобразному отростку, правому придатку матки, при
наложении anus praeternaturalis.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: вдоль наружного края прямой мышцы живота, от уровня пупка кни-
зу, длиной 10см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей аа. intercostalis,
аа. lumbalis et a. epigastrica superficialis.
3.	Пересечение ветвей 9-12-го межреберных нервов и
ветвей п. Iliohypogastricus.
4.	Рассечение апоневрозов наружной косой, внутрен-
ней косой и поперечной мышц живота в продольном
направлении.
5.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины по ходу доступа.
134
Алгоритмы оперативныхдоступов на переднебоковой стенке живота
6.6.	Правый парамедианный доступ Ганса
(парамедианная лапаротомия)
Показания: для доступа к желчевыводящим путям, двенадцатиперстной кишке, желудку.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: параллельно срединной линии живота (отступив 2 см вправо), от
реберной дуги до уровня пупка.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных ар-
терий.
3.	Пересечение ветвей VI-VII-VIII-IX межреберных
нервов.
4.	Рассечение переднего листка влагалища прямой
мышцы живота вдоль кожного разреза.
5.	Остановка кровотечения из a. epigastrica superior.
6.	Мобилизация прямой мышцы живота из своего
ложа, отведение ее кнаружи.
7.	Рассечение заднего листка влагалища прямой мыш-
цы живота вдоль кожного разреза.
8.	Рассечение предбрюшинной клетчатки, поперечной
фасции и брюшины вдоль кожного разреза.
135
Алгоритмы оперативныхдосгугюв
6.7.	Срединный доступ по Райфершайду
(верхняя срединная лапаротомия,
продольная срединная лапаротомия)
Показания: операции на органах верхнего этажа брюшной полости; при неясном диагнозе;
при возможном повреждении внутренних органов; при грыжах белой линии живота.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от мечевидного отростка до пупка.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по- 3. Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
верхностной фасции.	клетчатки и брюшины между двумя пинцетами вдоль
2.	Рассечение белой линии живота вдоль кожного раз- кожного разреза.
реза.
136
Алгоритмы операгивныхдоступов на переднебоковой стенке живота
6.8.	Среднесрединный доступ по Райфершайду
(среднесрединная лапаротомия)
Показания: операции на органах верхнего и нижнего этажа брюшной полости; при неясном
диагнозе; при возможном повреждении внутренних органов, а также при пупочном грыжесе-
чении по Сапежко.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: начало на 4-5 см выше пупка, по срединной линии книзу, с обходом
пупка слева, заканчивается на 5-6 см ниже пупка.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по- 3. Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
верхностной фасции.	клетчатки и брюшины между двумя пинцетами вдоль
2.	Рассечение белой линии живота вдоль кожного раз- кожного разреза.
реза.
137
Алгоритмы оперативныхдоступов
6.9.	Правый трансректальный доступ по С. И. Спасокукоцкому
(трансректальный доступ О. Э. Гаген-Торна,
трансректальная лапаротомия)
Показания: операции на желчевыводящих путях, двенадцатиперстной кишке, желудке, го-
ловке поджелудочной железы.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: параллельно срединной линии живота, посредине ширины прямой
мышцы живота, от реберного края и до уровня пупка.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки
и поверхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных
артерий.
3.	Пересечение ветвей VI-VII-VIII-IX межреберных
нервов.
4.	Рассечение переднего листка влагалища прямой
мышцы живота.
5.	Расслоение волокон прямой мышцы живота тупым
путем.
6.	Рассечение заднего листка влагалища прямой мыш-
цы живота.
7.	Остановка кровотечения из a. epigastrica superior.
8.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины по ходу доступа.
138
Алгоритмы оперативных доступов на переднебоковой стенке живота
6.10.	ДоступА. Г. Коневского
Показания: холецистэктомия.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от реберной дуги до наружного края прямой мышцы живота, на уров-
не между средней и нижней третями расстояния между пупком и мечевидным отростком.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Рассечение наружной и внутренней косых мышц жи-
вота вдоль кожного разреза.
3.	Расслоение тупым путем поперечной мышцы жи-
вота.
4.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины.
139
Алгоритмы операгивныхдоступов
6.11.	Дугообразный доступ Пфанненштиля
Показания: хирургические вмешательства на женских половых органах малого таза.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: дугообразно по ходу нижней брюшной складки длиной 25-30 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Рассечение томпсоновой фасции.
3.	Остановка кровотечения из a. et v. epigastrica super-
ficialis, a. et v. pudenda externa.
4.	Пересечение rr. cutanei anteriores et laterales и
n. Iliohypogastricus.
5.	Отсепаровка и отведение кожно-фасциального ло-
скута кверху.
6.	Рассечение белой линии живота от пупка до лонного
сочленения.
7.	Разведение краев апоневроза в стороны.
8.	Рассечение предбрюшинной клетчатки, поперечной
фасции и брюшины по средней линии на пинцетах.
140
Алгоритмы оперативныхдоступов на переднебоковой стенке живота
6.12.	Поперечный доступ Шпренгеля
(верхняя поперечная лапаротомия)
Показания: операции на поджелудочной железе, пилорическом отделе желудка, поперечно-
ободочной кишке.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от наружного до наружного краев прямых мышц живота, на границе
средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Этапы доступа:
1.	Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной фасции.
2.	Рассечение передней стенки влагалища прямых
мышц живота вдоль кожного разреза.
3.	Рассечение обеих прямых мышц живота вдоль кож-
ного разреза.
4.	Рассечение a. epigastrica superior с обеих сторон
между лигатурами.
5.	Рассечение задней стенки влагалища прямых мышц
живота вдоль кожного разреза.
6.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины.
7.	Пересечение круглой связки печени между лигату-
рами.
Примечание. Доступ достаточно травматичен из-за
пересечения прямых мышц живота верхних надчрев-
ных артерий.
141
Алгоритмы операп1вныхдоступов
6.13.	Верхний боковой переменный доступ
Показания: при пилоромиотомии у грудных детей.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: кнаружи от латерального края прямой мышцы живота, на 1-2 см
отступя от реберного края, параллельно ему, длиной 3 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных ар-
терий.
3.	Разъединение вдоль волокон наружной косой мыш-
цы живота (сверху вниз и снаружи внутрь).
4.	Разъединение вдоль волокон внутренней косой мыш-
цы живота (снизу вверх и снаружи внутрь).
5.	Разъединение вдоль волокон поперечной мышцы жи-
вота в поперечном направлении.
6.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины в поперечном направлении.
142
Алгоритмыоперативныхдрступов на переднебоковой стонкеживота
6.14.	Доступ Лериша-Фонтэна
Показания: операции на мочеточниках, почках, поясничном отделе аорты, нижней полой
вене, симпатических нервных стволах, поясничном сплетении, доступ к органам брюшной
полости.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: дугообразно от середины реберной дуги до передней верхней ости
подвздошной кости и далее до внутренней трети пупартовой связки.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из аа. et vv. intercostales
и ветвей a. et v. circumflexae ilium superficialis, a. epi-
gastrica superficialis.
3.	Пересечение ветвей VI-VII-VIII-IX межреберных
нервов.
4.	Отведение вниз n. ilioinguinalis et n. iliohipogastricus.
5.	Рассечение наружной косой мышцы живота по
ходу волокон от реберной дуги почти до пупарто-
вой связки.
6.	Рассечение внутренней косой и поперечной мышц
живота по ходу предыдущего разреза.
7.	Расслоение пред- и забрюшинной клетчатки тупым
путем и отведение брюшинного мешка кпереди
и в противоположную сторону.
143
Алгоритмы оперативныхдоступов
6.15.	Доступ А. И. Лоббока-И. П. Шаповалова
Показания: операции на мочеточниках, почках.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от точки пересечения реберной дуги с передней подмышечной ли-
нией косо вниз и кпереди до точки, отстоящей на 3—5 см выше пупартовой связки на уровне
ее середины.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверх-
ностного и глубокого листка поверхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из аа., vv. intercostales
anterior и ветвей a. et v. circumflexae ilium superfi-
cialis.
3.	Пересечение ветвей VI-VII-VIII-IX межреберных
нервов.
4.	Отведение вниз n. ilioinguinalis et n. iliohipogastricus.
5.	Рассечение вдоль волокон апоневроза наружной ко-
сой мышцы живота.
6.	Разделение вдоль волокон на уровне передней верх-
ней ости подвздошной кости внутренней косой и по-
перечных мышц живота до наружного края прямой
мышцы.
7.	Расслоение забрюшинной клетчатки тупым путем и
отведение брюшинного мешка кпереди и в противо-
положную сторону
144
Алгоритмы оперативных доступов на переднебоковой стенке живота
6.16.	Доступ Н. И. Пирогова
Показания: операции на мочеточниках.
Положение больного: на боку.
Направление разреза: от передневерхней ости подвздошной кости кпереди внутрь и вниз,
параллельно паховой связке, длиной 15 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и двух листков
поверхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из a. et v. circumflexa ilium
superficialis, a. et v. epigastrica superficialis.
3.	Отведение вниз n. ilioinguinalis et n. iliohipogastricus.
4.	Рассечение собственной фасции соответственно ли-
нии кожного разреза.
5.	Расслаивание наружной косой мышцы живота вдоль
волокон.
6.	Рассечение внутренней косой и поперечной мышц
соответственно кожному разрезу.
7.	Разведение краев раны вниз и вверх.
8.	Расслаивание ретроперитонеальной клетчатки ту-
пым путем, отведение брюшинного мешка вверх и
внутрь.
145
Алгоритмы операгивныхдоступов
6.17.	Доступ А. П. Фрумкина
Показания: операции на мочеточниках.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от края реберной дуги по срединно-ключичной линии вниз по на-
правлению к лонному сочленению, длиной 10-15 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и обоих листков
поверхностной фасции.
2.	Пересечение и остановка кровотечения из аа., w. inter-
costales и ветвей a. et v. circumflexae ilium superfi-
cialis.
3.	Пересечение X и XII межреберных нервов.
4.	Рассечение апоневроза наружной косой мышцы жи-
вота вдоль волокон.
5.	Расслаивание внутренней косой мышцы живота
вдоль волокон.
6.	Расслаивание поперечной мышцы живота вдоль во-
локон.
7.	Разведение краев раны в продольном и поперечном
направлениях.
8.	Расслаивание пред- и забрюшинной клетчатки ту-
пым путем.
9.	Отведение брюшинного мешка в медиальном направ-
лении.
146
Алгоритмы оперативныхдоступов на переднебоковой стенке живота
6.18.	Реберно-паховый доступ В. Д. Чаклина
Показания: операции на мочеточниках, почках, поясничном отделе аорты, нижней полой
вене, симпатических нервных стволах, поясничном сплетении и органах брюшной полости.
Положение больного: на боку.
Направление разреза: от реберной дуги по переднеподмышечной линии косо книзу
и внутрь, не доходя 2 см до пупартовой связки.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей аа., vv. intercostales
posteriores (в верхнем отделе) и ветвей a. et v. circu-
mflexae ilium superficialis et profundae (в нижнем
отделе).
3.	Пересечение ветвей X и XII межреберных
нервов.
4.	Выделение наружной косой мышцы живота и рассе-
чение ее по ходу волокон от реберной дуги до пупар-
товой связки.
5.	Рассечение внутренней косой и поперечной мышц
живота по ходу предыдущего разреза.
6.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и париетальной брюшины.
147
Алгоритмы оперативных доступов
6.19.	Дугообразный доступ Рубена-Кера
Показания: операции на печени, желчном пузыре, желчевыводящих протоках.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от мечевидного отростка вдоль правой реберной дуги, длиной
15—20 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных ар-
терий.
3.	Пересечение VI-VII межреберных нервов.
4.	Отведение прямой мышцы живота медиально.
5.	Рассечение и перевязка с прошиванием косых мышц
живота и поперечной мышцы живота по ходу кожно-
го разреза.
6.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины по ходу предыдущего разреза.
148
Алгоритмы операгивныхдоступов на переднебоковой стенке^кивота
6.20.	Косой доступ Прибрама
Отличается от доступа по Кохеру тем, что проходит над реберной дугой.
Показания: операции на печени, желчном пузыре, желчевыводящих путях.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от мечевидного отростка вправо, над реберной дугой, длиной 20—
25 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки.
2.	Смещение кожного лоскута книзу.
3.	Рассечение поверхностной фасции.
4.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных ар-
терий.
5.	Пересечение ветвей VI-VII межреберных нервов
справа.
6.	Отведение прямой мышцы живота к срединной линии.
7.	Рассечение и перевязка с прошиванием косых мышц
живота и поперечной мышцы живота по ходу кожно-
го разреза.
8.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и париетальной брюшины.
149
Алгоритмы оперативньо^цоступов
6.21.	Косопоперечный доступ В. Р. Брайцева
Показания: доступ к желчному пузырю, печени и желчевыводящим путям, при наличии со-
путствующей патологии и возможности симультанных операций.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от мечевидного отростка к пупку, а от него косо вниз к передней
верхней ости правой подвздошной кости.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных
и поясничных артерий.
3.	Пересечение ветвей IX-X-XI-XII межреберных не-
рвов справа.
4.	Рассечение апоневроза белой линии живота в верх-
ней части доступа.
5.	Рассечение передней стенки влагалища прямой
мышцы живота по ходу разреза.
6.	Рассечение прямой мышцы живота в поперечном на-
правлении.
7.	Рассечение a. epigastrica superior между лигатурами.
8.	Рассечение задней стенки влагалища прямой мышцы
живота по ходу разреза.
9.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины.
150
Алгоритмы оперативных доступов на переднебоковой стенке живота
6.22.	Косопоперечный доступ Госсе
Показания: вмешательства на желчном пузыре.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от края реберной дуги на уровне среднеключичной линии к пупку.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Пересекается VIII межреберный нерв справа.
3.	Разрез передней стенки влагалища прямой мышцы
живота вдоль кожного разреза.
4.	Рассечение прямой мышцы живота в поперечном на-
правлении.
5.	Рассечение a. epigastrica superior между лигатурами.
6.	Рассечение задней стенки влагалища прямой мышцы
живота вдоль кожного разреза.
7.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины по ходу доступа.
151
Алгоритмы операгивныхдоступов
6.23.	Косопоперечный доступ Кохера
Показания: операции на печени, желчном пузыре, желчных протоках.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от мечевидного отростка вправо, на 3-4 см ниже и параллельно ре-
берной дуге, длиной 15-20 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных ар-
терий. Пересекаются VI-VII межреберный нервы
справа.
3.	Отведение прямой мышцы живота к средней линии.
4.	Рассечение и перевязка с прошиванием косых мышц
живота и поперечной мышцы живота по ходу кожно-
го разреза.
5.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль кожного разреза.
Примечание. При доступе Кохера и других парако-
стальных доступах зачастую хирурги отступают от ав-
торского варианта и производят рассечение между ли-
гатурами прямой мышцы живота и перевязку верхней
надчревной артерии. Доступ при этом становится бо-
лее обзорным, но увеличивается его травматичность.
152
Алгоритмы оперативных доступов на переднебоковой стенке живота
6.24.	Косопоперечный доступ С. П. Федорова
Показания: операции на печени, желчном пузыре, желчных протоках.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: вертикальная часть — от мечевидного отростка вниз на 3-4 см.
Горизонтальная часть — параллельно правой реберной дуге, длиной 15-20 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных ар-
терий.
3.	Пересечение ветвей VI-VII межреберных нервов.
4.	Отведение прямой мышцы живота к средней линии.
5.	Рассечение и перевязка с прошиванием косых мышц
живота и поперечной мышцы живота по ходу кожно-
го разреза.
6.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль кожного разреза.
153
Алгоритмы операп1вныхдостугюв
6.25.	Левосторонний косопоперечный доступ Прикеля, Черни-Кера
Показания: операции на селезенке.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от срединной линии на 3-4 см ниже и параллельно левой реберной
дуге, длиной 15-20 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных ар-
терий.
3.	Пересечение ветвей VI—VII межреберных нервов
слева.
4.	Отведение прямой мышцы живота к срединной линии.
5.	Рассечение наружной, внутренней и поперечной
мышц вдоль кожного разреза с прошиванием и пере-
вязкой.
6.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль кожного разреза.
154
Алгоритмы оперативных доступов на переднебоковой стенке живота
6.26.	Переднебрюшной доступ Вертгеймера-Боннио
Отличается от доступа Лериша-Фонтена тем, что не доходит до передней верхней
ости подвздошной кости.
Показания: операции на мочеточниках, почках, поясничном отделе аорты, нижней полой
вене, симпатических нервных стволах, поясничном сплетении.
Положение больного: на спине, с небольшим поворотом в сторону, противоположную операции.
Направление разреза: дугообразно от середины реберной дуги вниз, немного не доходя до
передней верхней ости подвздошной кости, и далее к внутренней трети пупартовой связки.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей аа., vv. intercos-
tales и ветвей a. et v. circumflexae ilium superficialis,
a. epigastrica superficialis.
3.	Пересечение ветвей IX-XII межреберных нервов.
4.	Отведение вниз n. ilioinguinalis et и. iliohipogastricus.
5.	Рассечение наружной косой мышцы живота по ходу во-
локон от реберной дуги почти до пупартовой связки.
6.	Рассечение внутренней косой и поперечной мышц
живота по оси предыдущего разреза.
7.	Расслоение забрюшинной клетчатки тупым путем и
отведение брюшинного мешка кпереди и в противо-
положную сторону.
155
Алгоритмы операгивныхдоступов
6.27.	Нижний боковой косопеременный доступ
по Волковичу, Дьяконову, Мак-Бурнею
Показания: аппендэктомия, илеостомия.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: на границе наружной и средней третей линии, соединяющей правую
переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, перпендикулярно ей (две трети разре-
за находятся ниже этой линии).
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из a. epigastrica superficialis,
a. et v. circumflexae ilium superficialis.
3.	Пересечение нервов n. iliohypogastricus и n. ilioin-
guinalis.
4.	Рассечение апоневроза наружной косой мышцы жи-
вота.
5.	Расслоение и разведение внутренней косой мышцы
живота параллельно волокнам.
6.	Расслоение и разведение поперечной мышцы живота
параллельно волокнам.
7.	Рассечение поперечной фасции.
8.	Разведение краев раны крючками.
9.	Вскрытие брюшины по ходу кожного разреза.
156
Алгоритмы оперативныхдоступов на переднебоковой стенке живота
6.28.	Срединно-боковой переменный доступ
Показания: поясничная симпатэктомия, операции на нижней полой вене, операции на мо-
четочнике (у худых пациентов).
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от точки пересечения реберной дуги и переднеподмышечной линии
косо книзу по направлению к пупку до наружного края прямой мышцы живота.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных ар-
терий.
3.	Пересечение VII-VIII межреберных нервов.
4.	Расслоение волокон наружной косой мышцы живота
вдоль кожной раны.
5.	Расслоение внутренней косой мышцы живота вдоль
волокон — перпендикулярно направлению разреза.
6.	Расслоение поперечной мышцы живота параллельно
волокнам.
7.	Рассечение поперечной фасции в направлении, пер-
пендикулярном кожному разрезу.
8.	Отслаивание брюшины тупым путем и отведение ее
кнутри.
157
Алгоритмы операгивныхдоступов
6.29.	Торакоабдоминальный доступ Ф. Г. Углова
Показания: операции на печени.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от наружного края левой прямой мышцы живота на уровне пупка к
VII межреберью справа и продолжается по нему.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. intercostalis.
3.	Рассечение передних листков влагалищ и прямых
мышц живота.
4.	Рассечение между лигатурами a. epigastrica superior.
5.	Рассечение задних влагалищ прямых мышц.
6.	Рассечение реберной дуги вдоль кожного разреза.
7.	Рассечение межреберных мышц по верхнему краю
ребра.
8.	Остановка кровотечения из межреберных артерий.
9.	Рассечение, поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль кожного разреза.
10.	Рассечение диафрагмы параллельно грудной стен-
ке, примерно в 2 см от нее, на протяжении 8-10 см.
Таким путем можно избежать паралича диафраг-
мального нерва и диафрагмы.
11.	Остановка кровотечения из верхней диафрагмаль-
ной артерии.
158
Алгоритмы оперативныхдоступов на переднебоковой стенке живота
6.30.	Латерально-угловой доступ Шпренгеля
Показания: операции на печени, желчном пузыре, желчевыводящих протоках (при выпол-
нении доступа справа); операции на селезенке (при выполнении слева).
Положение больного: на спине.
Направление разреза: горизонтальная часть — от мечевидного отростка параллельно ре-
берной дуге, длиной 18-20 см. Вертикальная часть — перпендикулярно вверх от наружного
конца горизонтальной части до пересечения с реберной дугой.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. intercostalis.
3.	Пересечение ветвей VII—VIII—IX межреберных
нервов.
4.	Отведение прямой мышцы живота к срединной линии.
5.	Рассечение и перевязка с прошиванием косых мышц
живота и поперечной мышцы живота по ходу кожно-
го разреза.
6.	Расслоение волокон наружной косой мышцы живота
тупым путем в латеральном углу раны.
7.	Рассечение вдоль волокон наружной косой мышцы
живота внутренней косой и поперечной мышц до ре-
берных хрящей.
8.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль кожного разреза.
159
Алгоритмы оперативных доступов
6.31.	Волнообразный доступ Кера
Показания: вмешательства на печени, желчных путях.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: верхняя вертикальная часть — по срединной линии от мечевидного
отростка до середины расстояния между мечевидным отростком и пупком. Горизонтальная
часть — вправо до наружного края прямой мышцы живота. Нижняя вертикальная часть —
вниз по краю прямой мышцы до уровня пупка.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. epigastrica
superior и межреберных артерий.
3.	Пересечение ветвей VI-IX межреберных нервов.
4.	Рассечение апоневроза белой линии живота в верх-
ней вертикальной части вдоль кожного разреза.
5.	Рассечение передней стенки влагалища и прямой
мышцы в поперечном направлении в горизонтальной
части доступа.
6.	Рассечение между лигатурами a. epigastrica superior
и задней стенки влагалища прямой мышцы живота в
поперечном направлении в горизонтальной части до-
ступа.
7.	Рассечение апоневрозов косых мышц живота по на-
ружному краю прямой мышцы в нижней вертикаль-
ной части доступа (по линии Спигели).
8.	Отведение кожно-мышечных лоскутов вверх и кна-
ружи, вниз и кнутри.
9.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль всего кожного разреза.
160
Алгоритмы операгивныхдоступов на переднебоковой^ стенкеживота
6.32.	Комбинированный доступ Г. Ф. Николаева
(Лежара, Райфершайда)
Показания: операции на печени, желчном пузыре и желчевыводящих путях.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: вертикальная часть — от мечевидного отростка до пупка. Горизон-
тальная часть — от центра вертикальной части вправо к реберной дуге.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Рассечение апоневроза белой линии живота в верти-
кальной части доступа.
3.	Рассечение передней стенки влагалища и прямой
мышцы живота в горизонтальной части доступа.
4.	Рассечение между лигатурами a. epigastrica superior
и задней стенки влагалища прямой мышцы живота.
5.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль всего кожного разреза.
6.	Отведение кожно-мышечных лоскутов кнаружи и
вверх, кнаружи и вниз.
161
Алгоритмы оперативныхдоступов
6.33.	Угловой доступ Кауша
Показания: вмешательства на печени.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: правая часть — от точки пересечения среднеключичной линии с
реберной дугой до пупка. Левая часть — вверх под прямым углом до наружного края левой
прямой мышцы живота.
Этапы доступа:
1.	Угловой разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх-
ностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных ар-
терий.
3.	Пересечение VIII пары межреберных нервов.
4.	Рассечение передних стенок влагалищ прямых мышц
живота по ходу кожного разреза и белой линии жи-
вота в косом направлении.
5.	Рассечение прямых мышц живота справа и слева по
ходу кожного разреза.
6.	Рассечение между лигатурами обеих a. epigastrica
superior и задних стенок влагалищ прямых мышц жи-
вота по ходу кожного разреза.
7.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины.
Примечание. Доступ достаточно травматичен из-за
пересечения прямых мышц и верхних надчревных ар-
терий.
162
Алгоритмыоперап1вныхдоступов на переднебоковой стенкеживота
6.34.	Лоскутный доступ Бруншвига-2
Показания: операции на тонком кишечнике, желудке, поджелудочной железе, симультан-
ных операциях.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: вертикальная часть — от мечевидного отростка вниз с обходом пуп-
ка справа и ниже его на 3-4 см. Горизонтальная часть — от наружного до наружного края
прямых мышц живота, на уровне 2-3 см выше пупка.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Рассечение апоневроза белой линии живота вдоль
кожного разреза.
3.	Рассечение переднего листка влагалища обеих пря-
мых мышц живота в поперечном направлении вдоль
кожного разреза.
4.	Рассечение a. epigastrica superior между лигатурами
и заднего листка влагалища прямых мышц живота.
5.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль кожного разреза.
6.	Рассечение между лигатурами круглой связки пе-
чени.
7.	Разведение краев раны выше горизонтального раз-
реза латерально и вверх и ниже горизонтального
разреза — латерально и вниз.
Примечание. Доступ достаточно травматичен из-за
пересечения прямых мышц и верхних надчревных ар-
терий.
163
Алгоритмы операгивныхдоступов
6.35.	Лоскутный доступ Бруншвига-Тунга
Показания: операции на органах верхнего этажа брюшной полости.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: вертикальная часть — от мечевидного отростка по срединной ли-
нии, не доходя пупка 3-4 см. Горизонтальная часть — поперечно нижнему краю первого до
наружных краев прямых мышц живота.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Рассечение апоневроза белой линии живота вдоль
продольного кожного разреза.
3.	Рассечение передней стенки влагалища прямых
мышц живота и самих мышц в поперечном направле-
нии (в горизонтальной части доступа).
4.	Рассечение между лигатурами a. epigastrica superior.
5.	Рассечение задней стенки влагалища прямых мышц
в поперечном направлении.
6.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль кожного разреза.
7.	Разведение краев раны выше горизонтального разре-
за латерально и вверх.
Примечание. Доступ достаточно травматичен из-за
пересечения прямых мышц и верхних надчревных ар-
терий.
164
Алгоритмы оперативныхдоступов на переднебоковой^ стенке живота
6.36.	Лоскутный доступ Лангенбуха
Показания: операции на печени и желчных путях.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: вертикальный разрез — по наружному краю правой прямой мышцы
живота от реберной дуги вниз, длиной 10-12 см, горизонтальный разрез — от реберной дуги
до срединной линии живота.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Пересечение ветвей VII-VIII межреберных нервов в
продольной части доступа.
3.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных ар-
терий в продольной части доступа.
4.	Рассечение апоневрозов наружной, внутренней ко-
сых и поперечной мышц живота вдоль наружного
края прямой мышцы.
5.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и париетальной брюшины в продольном
направлении вдоль кожного разреза.
6.	Рассечение переднего листка влагалища и прямой
мышцы живота в поперечной части доступа.
7.	Рассечение a. epigastrica superior между лигатурами
и заднего листка влагалища прямой мышцы живота в
поперечном направлении.
8.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и париетальной брюшины в поперечном
направлении вдоль кожного разреза.
9.	Отведение кожно-мышечного лоскута внутрь и вниз
(к пупку).
Примечание. Доступ достаточно травматичен из-за
пересечения прямых мышц и верхних надчревных ар-
терий.
165
Алгоритмы операп1вныхдостугюв
6.37.	Лоскутный доступ Лежара-Уайпла
Показания: операции на печени и желчевыводящих путях.
Положение: на спине.
Направление разреза: вертикальная часть — от мечевидного отростка вниз до пупка. Гори-
зонтальная часть от мечевидного отростка косо, ниже и параллельно правой реберной дуге,
длиной 15-20 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей межреберных ар-
терий.
3.	Пересечение VI-VII-VIII межреберных нервов.
4.	Рассечение белой линии.
5.	Рассечение переднего листка влагалища и прямой
мышцы живота в косом направлении.
6.	Рассечение между лигатурами a. epigastrica superior
и заднего листка влагалища прямой мышцы живота.
7.	Рассечение наружной и внутренней и поперечной
мышц вдоль косой части кожного разреза.
8.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль всего кожного разреза.
9.	Отведение кожно-мышечного лоскута вниз и кна-
ружи.
Примечание. Доступ достаточно травматичен из-за
пересечения прямых мышц и верхних надчревных ар-
терий.
166
Алгоритмы оперативныхдоступов на переднебоковой стенке живота
6.38.	Трехлучевой доступ
Показания: резекция печени при злокачественных заболеваниях, операции при эхинокок-
козе обеих долей печени.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: продольная часть — от мечевидного отростка вниз на 5-6 см; косые
части — параллельно реберным дугам, длиной 15-20 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из межреберных артерий.
3.	Пересечение VI-VII-VIII пар межреберных нервов.
4.	Рассечение белой линии живота.
5.	Рассечение передних стенок влагалищ прямых мышц
живота и самих мышц в косых направлениях.
6.	Рассечение между лигатурами a. epigastrica superior
и задних стенок влагалищ прямых мышц живота.
7.	Рассечение наружных, внутренних косых и попереч-
ной мышц живота в косом направлении вдоль кож-
ных разрезов.
8.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины.
9.	Отведение нижнего кожно-мышечного лоскута вниз,
верхних — вверх и латерально.
Примечание. Доступ достаточно травматичен из-за
пересечения прямых мышц и верхних надчревных ар-
терий.
167
Алгоритмы операгивныхдост^юв
6.39.	Парамедиальный доступ Риделя
Показания: при операциях на желчевыводящих путях, двенадцатиперстной кишке, желудке.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: верхняя горизонтальная часть — от мечевидного отростка на 2-3 см
вниз. Горизонтальная часть — вправо на 2-3 см. Нижняя горизонтальная часть — продольно
вниз параллельно срединной линии живота (отступив от нее 2-3 см) до уровня пупка.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из межреберных артерий.
3.	Пересечение ветвей VI-IX межреберных нервов.
4.	Рассечение переднего листка влагалища прямой
мышцы живота вдоль кожного разреза.
5.	Отделение прямой мышцы живота от задней стенки
сухожильного влагалища и смещение ее латерально.
6.	Рассечение белой линии живота.
7.	Рассечение задней стенки влагалища прямой мышцы
живота.
8.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль кожного разреза.
Примечание, Доступ достаточно травматичен из-за
пересечения прямых мышц и верхних надчревных арте-
рий с двух сторон.
168
Алгоритмы^ оператвныхдоступов на переднебоковой стенке живота
6.40.	Полуякореобразный доступ
Показания: операции на органах таза.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: вертикальная часть — от пупка по средней линии до лонного со-
членения. Горизонтальная часть — косо вправо или влево от нижнего края разреза длиной
10-15 см под острым углом на 4-5 см выше и параллельно пупартовой связке.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной
фасции.
2.	Рассечение белой линии живота.
3.	Рассечение передней стенки влагалища прямой
мышцы живота.
4.	Поперечное рассечение прямой мышцы живота.
5.	Поперечное рассечение задней стенки влагалища
прямой мышцы живота. Остановка кровотечения из
a. et v. epigastrica inferior.
6.	Рассечение апоневроза наружной косой мышцы жи-
вота (вдоль волокон), внутренней косой мышцы
живота и поперечной мышц живота соответственно
кожному разрезу.
7.	Рассечение поперечной фасции соответственно кож-
ному разрезу.
8.	Рассечение предбрюшинной клетчатки и брюшины.
Примечание. Доступ достаточно травматичен из-за
пересечения прямых мышц и нижней надчревной ар-
терии.
169
Алгоритмы оперативныхдоступов
6.41.	Расширенный косой доступ Бивена
Показания: операции на печени, желчном пузыре и желчных протоках.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: верхняя косая часть — от мечевидного отростка на 3-4 см ниже
и параллельно правой реберной дуге до наружного края прямой мышцы живота. Продоль-
ная часть — вниз по краю прямой мышцы живота до уровня пупка. Нижняя горизонтальная
часть — вправо в поперечном направлении на 5-7 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. intercostales.
3.	Пересечение ветвей VI—VII—VIII—IX межреберных
нервов.
4.	Рассечение передней стенки влагалища прямой
мышцы живота.
5.	Отведение прямой мышцы живота к средней линии.
6.	Рассечение a. epigastrica superior между лигатурами.
7.	Рассечение задней стенки влагалища прямой мышцы
живота.
8.	Рассечение апоневрозов косых мышц по спигелиевой
линии (в продольной части доступа).
9.	Рассечение наружной и внутренней косых мышц
(в горизонтальной части доступа).
10.	Расслоение поперечной мышцы вдоль волокон.
11.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль кожного разреза.
12.	Отведение лоскутов вверх и кнаружи и к пупку.
Примечание. Доступ достаточно травматичен
из-за пересечения прямых мышц и верхней надчревной
артерии.
170
Алгоритмы операгивныхдоступов на переднебоковой стенке живота
6.42.	Расширенный косой доступ Кера, Кёрте, Мейо-Робсона
Показания: операции на печени и желчевыводящих путях.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: косая часть — от мечевидного отростка вправо ниже и параллельно
реберной дуге, длиной 15-20 см; продольная часть — горизонтально вниз до уровня пупка по
краю прямой мышцы живота.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. intercostales.
3.	Пересечение ветвей VI-VII-VIII-IX межреберных
нервов.
4.	Рассечение передней стенки влагалища прямой
мышцы живота.
5.	Отведение прямой мышцы живота к средней линии.
6.	Рассечение наружной, внутренней и поперечной
мышц вдоль кожного разреза с прошиванием и пере-
вязкой.
7.	Рассечение апоневроза косых мышц живота по на-
ружному краю прямой мышцы справа.
8.	Остановка кровотечения из a. epigastrica superior.
9.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль кожного разреза.
10.	Отведение лоскута вниз и кнутри.
Примечание. Доступ достаточно травматичен из-за
пересечения прямых мышц и верхней надчревной
артерии.
171
Алгоритмы дперативныхдоступов
6.43.	Расширенный косой доступ Кауша
Показания: операции на печени и желчевыводящих путях.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: косая часть — от мечевидного отростка в правом подреберье, дли-
ной 15-20 см, продольная часть — книзу по наружному краю прямой мышцы живота до уров-
ня пупка.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. intercostales.
Пересекаются VI-VII межреберные нервы.
3.	Рассечение передней стенки влагалища прямой
мышцы живота.
4.	Отведение прямой мышцы живота к средней линии.
5.	Рассечение наружной, внутренней косых и попереч-
ной мышц живота вдоль правого подреберья с про-
шиванием и перевязкой.
6.	Рассечение апоневрозов косых мышц живота по на-
ружному краю правой прямой мышцы.
7.	Остановка кровотечения из a. epigastrica superior.
8.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль всего кожного разреза.
9.	Отведение лоскутов вниз и латерально, вниз и меди-
ально.
172
Алгоритмы^операгивныхдоступов на переднебоковойстенкеживота
6.44.	Торакоабдоминальный доступ Киршнера
Показания: расширенные операции на печени.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от пупка косо вправо до VII межреберья и далее на грудную стенку.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. intercostalis.
Пересекаются VI—VII—VIII межреберные нервы.
3.	Разрез переднего листка влагалища прямой мышцы
живота вдоль кожной раны.
4.	Пересечение прямой мышцы живота в поперечном
направлении.
5.	Рассечение заднего листка влагалища прямой мыш-
цы живота.
6.	Остановка кровотечения из a. epigastrica superior.
7.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль кожного разреза.
8.	Рассечение реберной дуги по оси кожного разреза.
9.	Рассечение межреберных мышц по верхнему краю
ребра.
10.	Остановка кровотечения из межреберных артерий.
11.	Рассечение диафрагмы параллельно грудной стен-
ке, примерно в 2 см от нее, на протяжении 8-10 см.
Таким путем можно избежать паралича диафраг-
мального нерва и диафрагмы.
12.	Остановка кровотечения из ветвей a. phrenica
inferior dextra.
173
Алгоритмы оперативныхдоступов
6.45.	Торакоабдоминальный доступ Киршнера, Тринкера
Показания: операции на печени, поджелудочной железе, пилорической части желудка,
поперечно-ободочной кишке.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: горизонтальная часть — на границе средней и нижней трети рассто-
яния между мечевидным отростком и пупком от наружного края одной прямой мышцы до на-
ружного края другой прямой мышцы живота, косая часть — от середины горизонтальной ча-
сти до реберной дуги по VII межреберью.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Рассечение передних листков влагалищ прямых мышц
живота и самих мышц в поперечном направлении.
3.	Рассечение между лигатурами a. epigastrica superior
и задних листков влагалищ прямых мышц живота.
4.	Рассечение поперечной фасции, предб
рюшинной клетчатки и брюшины.
5.	Пересечение круглой связки печени.
6.	Рассечение реберной дуги вдоль кожного разреза.
7.	Рассечение межреберных мышц по верхнему краю
ребра.
8.	Остановка кровотечения из a. intercostalis.
9.	Рассечение диафрагмы параллельно грудной стен-
ке, примерно в 2 см от нее, на протяжении 8-10 см.
Таким путем можно избежать паралича диафраг-
мального нерва и диафрагмы.
10.	Остановка кровотечения из ветвей a. phrenica
inferior dextra.
11.	Отведение лоскутов билатерально и вверх.
174
Алгоритмы оперативных доступов на переднебоковой стенке живота
6.46.	Торакоабдоминальный доступ Кюнео
Показания: операции на печени при ее злокачественных поражениях и эхинококкозе.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: 1-й разрез— от пупка вправо к VII межреберью; 2-й разрез —
от середины первого вправо вниз длиной 8—10 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Рассечение передней стенки влагалища прямой
мышцы и прямой мышцы живота.
3.	Рассечение между лигатурами a. epigastrica superior
и задней стенки влагалища прямой мышцы живота.
4.	Рассечение наружной косой, внутренней и попереч-
ной мышц живота соответственно кожному разрезу.
5.	Рассечение реберной дуги соответственно кожному
разрезу.
6.	Остановка кровотечения из a. intercostalis.
7.	Рассечение межреберных мышц по верхнему краю
ребра.
8.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль кожного разреза.
9.	Рассечение диафрагмы параллельно грудной стен-
ке, примерно в 2 см от нее, на протяжении 8-10 см.
10.	Остановка кровотечения из ветвей a. phrenica
inferior dextra.
11.	Отведение лоскута латерально и вниз.
175
Алгоритмы операгивныхдоступов
6.47.	Торакоабдоминальный доступ Райфершайда-1
Показания: операции на кардиальной части желудка и брюшной части пищевода.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: продольная часть — от пупка до середины расстояния между пупком
и мечевидным отростком. Косая часть — влево к реберной дуге с продолжением в VII межре-
берье.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Рассечение апоневроза белой линии живота.
3.	Рассечение передней стенки влагалища прямой
мышцы живота и прямой мышцы.
4.	Рассечение между лигатурами a. epigastrica superior
и задней стенки влагалища прямой мышцы живота.
5.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины.
6.	Рассечение реберной дуги вдоль кожного разреза.
7.	Остановка кровотечения из аа. intercostales.
8.	Рассечение межреберных мышц по верхнему краю
ребра.
9.	Рассечение диафрагмы параллельно грудной стен-
ке, примерно в 2 см от нее, на протяжении 8-10 см.
Таким путем можно избежать паралича диафраг-
мального нерва и диафрагмы.
10.	Остановка кровотечения из ветвей a. phrenica infe-
rior sinistra.
176
Алгоритмы оперативныхдоступов на переднебоковой^ стенкеживота
6.48.	Торакоабдоминальный доступ Райфершайда-2
Показания: операции на печени при ее злокачественных и паразитарных поражениях.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: продольная часть— от мечевидного отростка к пупку, косая
часть — от пупка вправо вверх к VII межреберью и далее по межреберью кзади.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Рассечение апоневроза белой линии живота вдоль
кожного разреза.
3.	Остановка кровотечения из ветвей аа. intercostales.
4.	Рассечение передней стенки влагалища и прямой
мышцы живота.
5.	Рассечение между лигатурами a. epigastrica superior
и задней стенки влагалища прямой мышцы живота.
6.	Рассечение предбрюшинной клетчатки, поперечной
фасции и брюшины.
7.	Рассечение реберной дуги вдоль кожного разреза.
8.	Рассечение межреберных мышц по верхнему краю
ребра.
9.	Остановка кровотечения из a. intercostalis.
10.	Рассечение диафрагмы параллельно грудной стен-
ке, примерно в 2 см от нее, на протяжении 8-10 см.
Таким путем можно избежать паралича диафраг-
мального нерва и диафрагмы.
11.	Остановка кровотечения a. phrenica inferior dextra.
12.	Отведение лоскута латерально и вверх
177
Алгоритмы оперативнь1х доступов
6.49.	Торакоабдоминальный доступ Райфершайда-3
Показания: операции на печени при ее опухолевых и паразитарных поражениях.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от пупка до середины расстояния между ним и мечевидным отрост-
ком, затем вправо к реберной дуге в VII межреберье, далее — кзади по межреберью.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Рассечение апоневроза белой линии живота вдоль
кожного разреза.
3.	Рассечение передней стенки влагалища и прямой
мышцы живота.
4.	Рассечение между лигатурами a. epigastrica superior
и задней стенки влагалища прямой мышцы живота.
5.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины.
6.	Рассечение реберной дуги вдоль кожного разреза.
7.	Рассечение межреберных мышц по верхнему краю
ребра.
8.	Остановка кровотечения из аа. intercostales.
9.	Рассечение диафрагмы параллельно грудной стен-
ке, примерно в 2 см от нее, на протяжении 8-10 см.
Таким путем можно избежать паралича диафраг-
мального нерва и диафрагмы.
10.	Остановка кровотечения из артерий диафрагмы.
11.	Отведение лоскута латерально и вниз.
178
Алгоритмы операгивныхдоступов на переднебоковой стенке живота
6.50.	Углообразный доступ Рио-Бранко
Показания: доступ к желчному пузырю и желчевыводящим путям, при выполнении сле-
ва — доступ к селезенке.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: продольная часть разреза — от мечевидного отростка к пупку, ко-
сая часть — от пупка вправо и вверх к X ребру.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Рассечение апоневроза белой линии живота вдоль
кожного разреза.
3.	Остановка кровотечения из ветвей аа. intercostales.
4.	Рассечение передней стенки влагалища прямой
мышцы живота и самой мышцы.
5.	Рассечение между лигатурами a. epigastrica superior
и задней стенки влагалища прямой мышцы живота.
6.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины.
7.	Отведение лоскута вверх и кнаружи.
179
Алгоритмы^ оперативныхдоступов
6.51.	Углообразный доступ Черни
Показания: доступ к печени, желчному пузырю, желчным путям.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от мечевидного отростка по средней линии до пупка и поворотом
вправо под углом 90° до наружного края прямой мышцы.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Рассечение апоневроза белой линии живота вдоль
кожного разреза.
3.	Рассечение передней стенки влагалища прямой
мышцы и прямой мышцы живота.
4.	Рассечение между лигатурами a. epigastrica superior
и задней стенки влагалища прямой мышцы.
5.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины вдоль кожного разреза.
6.	Отведение лоскута вверх и кнаружи.
180
Алгоритмы операгивныхдоступов на переднебоковой стенкеживота
6.52.	Якореобразный доступ
Показания: операции на матке, мочевом пузыре, прямой кишке.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от пупка по средней линии до лонного сочленения, затем в обе сто-
роны от нижнего края разреза длиной 10-15 см под острым углом, на 4-5 см выше пупарто-
вой связки.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной
фасции.
2.	Рассечение апоневроза по белой линии живота.
3.	Горизонтальное рассечение прямой мышцы живота,
апоневроза наружной косой мышцы живота (вдоль во-
локон), внутренней косой мышцы живота и попереч-
ной мышц живота соответственно кожному разрезу.
4.	Рассечение поперечной фасции соответственно кож-
ному разрезу.
5.	Остановка кровотечения из a. et v. epigastrica super-
ficialis, a. et v. epigastrica inferior.
6.	Рассечение брюшины.
7.	Отведение лоскутов билатерально и вверх.
181
• В 1985 г. Мединститут был награжден орденом
Трудового Красного Знамени.
Фронтиспис атласа Гильермо Купера «Анатомия человеческого тела».
Художник Герард де Лэресс. 1697 г.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)
Глава 7
АЛГОРИТМЫ ОПЕРАТИВНЫХДОСТУПОВ
ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Алгоритмы оперативныхдоступов
7.1.	Пункционные доступы для лапароцентеза. Точки Калька
Показания: наложение пневмоперитонеума перед введением троакара для лапароскопа,
проведение фракционного перитонеального диализа, эвакуация асцита.
Положение больного: лежа на спине, сидя.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи длиной до 2 см на 3-4 см ниже или
выше пупка и на 0,5 см слева или справа от средин-
ной линии.
2.	Введение троакара.
Примечание. Пункционные доступы для лапаро-
центеза соответствуют четырем точкам Калька.
184
Алгоритмы^ операгивныхдоступов при лапароскопических операциях
7.2.	Пункционные доступы при лапароскопической аппендэктомии
Показания: острый аппендицит.
Положение больного: Тренделенбурга на левом боку под углом 30° (что позволяет отвести
петли кишечника и большой сальник от правой подвздошной ямки).
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Полулунный разрез кожи на 1-2 см выше пупка и 3. Разрез кожи и введение 5-мм троакара над лобком по
введение иглы Вереша для создания пневмоперито- средней линии.
неума.	4. Разрез кожи и введение 10-мм троакара в правом
2.	Замена иглы Вереша троакаром 10 мм.	подреберье по среднеключичной линии.
185
Алгоритмы оперативныхдоступов
7.3.	Пункционные доступы к мочевому пузырю
при лапароскопических операциях
Показания: дивертикул мочевого пузыря.
Положение больного: Тренделенбурга.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша на 2 см выше 3. Разрез кожи и введение двух троакаров по средне-
пупка, создание пневмоперитонеума.	ключичной линии билатерально на 5—6 см ниже
2.	Замена иглы Вереша троакаром для лапароскопа. пупка.
186
Алгоритмы оперативныхдоступов при лапароскопических операциях
7.4.	Пункционные доступы при лапароскопической операции
по поводу варикоцеле, брюшного крипторхизма
Показания: бессимптомное варикоцеле (по направлению военкомата, детских и спортив-
ных учреждений); симптоматическое варикоцеле: боли в левой половине мошонки, беспло-
дие, осложненное варикоцеле, рецидивное варикоцеле.
Положение больного: Тренделенбурга с приподнятым на 15° левым боком с целью смеще-
ния органов брюшной полости.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи на 1 см выше пупка, введение иглы зоне и введение 5-мм или 10-мм троакара для эндо-
Вереша (создание пневмоперитонеума).	скопических инструментов.
2.	Извлечение иглы Вереша и установка 5-мм или 4. Разрез кожи и введение 5-мм троакара на 2-3 см
10-мм троакара для лапароскопа.	ниже пупка по левой параректальной линии.
3.	Разрез кожи в правой подвздошной области на
3-4 см ниже пупка и латерально в бессосудистой
187
Алгоритмы оперативныхдоступов
7.5.	Пункционные доступы к почке при лапароскопической
нефрэктомии
Показания: вторичное сморщивание почки, обусловленное хроническим воспалительным
процессом, мочекаменной болезнью, стенозом почечной артерии, гидронефрозом и др.; до-
брокачественные и злокачественные заболевания почки.
Положение больного: латеральная позиция.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи выше пупка, введение иглы Вереша.
2.	Извлечение иглы Вереша и установка 10-мм троака-
ра для лапароскопа.
3.	Разрез кожи и введение троакара по среднеключич-
ной линии у реберного угла.
4.	Разрез кожи и введение троакара по среднеключич-
ной линии на 3-4 см выше передней верхней ости
подвздошной кости.
5.	Разрез кожи и введение троакара по передней аксил-
лярной линии ниже реберного угла.
6.	Разрез кожи и введение троакара по передней аксил-
лярной линии выше гребня подвздошной кости.
188
Алгоритмы оперативных доступов при лапароскопических операциях
7.6.	Пункционные доступы при лапароскопической
уретеролитотомии
Показания: уретеролитотомия (при плотных, больших и вколоченных камнях мочеточника).
Положение больного: на спине или в боковом положении в зависимости от локализации
камня.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи выше пупка и ведение иглы Вереша и
10-мм троакара для лапароскопа.
2.	Разрез кожи и ведение троакара на 3 см латеральнее
среднеключичной линии (на уровне первого троакара).
3.	Разрез кожи и ведение троакара на 3 см латераль-
нее среднеключичной линии и ниже предыдущего
троакара на 4-5 см.
189
Алгоритмы оперативныхдоступов
7.7.	Пункционные доступы к органам малого таза
при лапароскопических операциях
Показания: операции на матке и ее придатках.
Положение больного: горизонтальное на спине, ноги согнуты в коленях и разведены под
углом 50°. ПослесозданияпневмоперитонеумапереводитсявположениеТренделенбургапод
углом 15°.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи, введение иглы Вереша на 1 см выше
пупка по срединной линии, создание пневмоперито-
неума.
2.	Извлечение иглы Вереша и введение 10-мм троакара
для лапароскопа.
3.	Разрез кожи, установка двух 5-мм троакаров в под-
вздошных областях на уровне середины расстояния
между лонным сочленением и пупком, ближе к пе-
редним верхним остям подвздошных костей.
4.	Разрез кожи, установка еще одного троакара (при
надвлагалищной ампутации или экстирпации матки)
по срединной линии на расстоянии 2/3 от пупка до
лона.
190
Алгоритмы операп^вныхдоступов при лапароскопических операциях
7.8.	Лапароскопический ретроперитонеальный доступ
к правой почечной и нижней полой вене по Перлину
Показания: почечноклеточный рак ТЗЬ, опухолевый тромб в нижней полой вене (НВП)
уровня II.
Положение больного: на левом боку 90° с переразгибанием в пояснице, что позволяет уве-
личить расстояние между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости и оптимизировать
ангуляцию инструментов и эндоскопа.
Передний доступ
2
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и апоневроза 1,5 см по заднеподмышеч-
ной линии на 1 см ниже XII (позиция 1 на рисунке)
ребра, разведение волокон внутренней косой и попе-
речной мышц, пальцевая диссекция фасции Герота
от стенки живота.
2.	Введение баллона в созданное пространство и на-
полнение его воздухом (600-800 мл) с экспозицией
2-3 мин.
3.	После опорожнения и удаления баллона троакарное
введение под контролем пальца второго 10-мм порта
по среднеподмышечной линии, на 2 см выше гребня
подвздошной кости — для эндоскопа (позиция 2 на
рисунке).
4.	Установка 12-мм порта в области формирования пер-
вичного доступа (у нижнего края XII ребра), форми-
рование карбоксиретроперитонеума (14 мм рт. ст.),
введение введение эндоскопа с 30 градусной оптикой.
5.	Установка под контролем камеры 12-мм порта
по передне-подмышечной линии на уровне пупка
(позиция 3 на рисунке) — после дополнительной ин-
струментальной диссекции и ретракции париеталь-
ной брюшины медиально.
6.	При необходимости дополнительной ретракции почки
(у пациентов с существенно повышенным индексом мас-
сы тела или больших размерах опухоли), установка до-
полнительного 5-мм порта по передней подмышечной
линии на 2 см краниальнее гребня подвздошной кости).
7.	После выполнения всех основных этапов операции
формирование забрюшинного туннеля к надлонной
области (между париетальной брюшиной и передней
стенкой живота).
8.	Формирование поперечного надлонного разреза
кожи, подкожно-жировой клетчатки и апоневроза,
разведение прямых мышц без вскрытия брюшины для
экстракции контейнера с удаленным препаратом.
Примечание. Доступ разработан д.м.н. проф.
Д. В. Перлиным и приводится в авторском описании.
191
Алгоритмы оперативных доступов
7.9.	Пункционные доступы при классической
лапароскопической холецистэктомии
Показания: холестероз и полипоз желчного пузыря, камненосительство, хронический и
острый калькулезный холецистит.
Положение больного: изменяется на разных этапах операции; ноги могут быть расположе-
ны на столе в горизонтальной плоскости вместе, могут быть разведены или могут быть согну-
ты в коленях, разведены и находиться на подколенных упорах. После создания пневмоперито-
неума головной конец стола приподнимают до 10°, весь стол наклоняют влево; таким образом,
создастся необходимая экспозиция желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша в околопупоч-
ной области выше или ниже пупка и создание пнев-
моперитонеума.
2.	Удаление иглы Вереша и введение 10-мм троакара
для лапароскопа.
3.	Разрез кожи и введение 10-мм троакара правее сре-
динной линии, на середине расстояния между мече-
видным отростком и пупком.
4.	Разрез кожи и введение 5-мм троакара по среднеклю-
чичной линии на 2-3 см ниже реберной дуги.
5.	Разрез кожи и введение 5-мм троакара по передне-
подмышечной линии на 2-3 см ниже реберной дуги.
192
Алгоритмы рперативныхдоступов при лапароскопических операциях
7.10.	Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия
Показания: холестероз и полипоз желчного пузыря, камненосительство, хронический и
острый калькулезный холецистит.
Положение больного: соответствует положению при многопортовых холецистэктомиях.
Техника доступа в брюшную полость при однопортовых лапароскопических холецистэкто-
миях имеет определенные особенности, связанные с конструктивными характеристиками
устройств доступа и специальных инструментов.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Иглу Вереша вводят трансумбиликально, создают
пневмоперитонеум, здесь же устанавливают 10-мм
троакар для лапароскопической ревизии брюшной
полости.
2.	Пупочное кольцо через все слои расширяют до
34 мм.
3.	Для лифтинга передней брюшной стенки рассе-
ченный апоневроз прошивают четырьмя узловыми
швами-держалками.
4.	В образовавшуюся апертуру вводят устройство для
единого лапароскопического доступа (ЕЛД), пред-
ставляющее собой металлический конусовидный ци-
линдр с комбинированной металлополимерной мно-
гопортовой крышкой-насадкой, наружный диаметр
зоны расположения в ране которого составляет 34 мм.
Возможно применение методики открытой лапаро-
скопии через пупочное кольцо с исходной установкой
устройства для ЕЛД.
193
опер^ивныхдоступов
7.11.	Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия
с троакарной поддержкой
Показания: холестероз и полипоз желчного пузыря, камненосительство, хронический каль-
кулезный холецистит, острый калькулезный холецистит (в том числе деструктивный).
Положение больного: соответствует положению при многопортовых холецистэктомиях.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Иглу Вереша вводят трансумбиликально, создают
пневмоперитонеум, здесь же устанавливают 10-мм тро-
акар для лапароскопической ревизии брюшной по-
лости.
2.	Пупочное кольцо через все слои расширяют либо до
25, либо до 34 мм, длина разреза зависит от наружно-
го диаметра предполагаемого к применению устрой-
ства для ЕЛД.
3.	В образовавшуюся апертуру вводят устройство для
ЕЛД, представляющее собой либо состоящий из
двух половинок конусовидный цилиндр с «ножками»
с полимерной многопортовой крышкой-насадкой, на-
ружный диаметр зоны расположения в ране которо-
го составляет 25 мм, либо металлический конусовид-
ный цилиндр с комбинированной металлополимер-
ной многопортовой крышкой-насадкой, наружный
диаметр зоны расположения в ране которого состав-
ляет 34 мм.
4.	В правом подреберье или мезогастрии с целью обе-
спечения необходимой триангуляции инструментов
устанавливают дополнительный троакар диаметром
от 2,8 до 10 мм.
Возможно применение методики открытой лапаро-
скопии через пупочное кольцо с исходной установкой
устройства для ЕЛД.
194
Алгоритмы оперативныхдрступов при лапароскопических операциях
7.12.	Комбинированная минилапароскопическая холецистэктомия
Показания: холестероз и полипоз желчного пузыря, камненосительство, хронический каль-
кул езный холецистит.
Положение больного: соответствует положению при классических и однопортовых холе-
цистэктомиях.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Иглу Вереша вводят трансумбиликально, созда-
ют пневмоперитонеум, здесь же устанавливают
10-мм троакар.
2.	Троакар диаметром 2,8-3,5 мм вводят справа от сре-
динной линии, на середине расстояния между мече-
видным отростком и пупком.
3.	Троакар диаметром 2,8-3,5 мм вводят по среднеклю-
чичной линии на 2-3 см ниже реберной дуги.
4.	Троакар диаметром 2,8-3,5 мм вводят по передне-
подмышечной линии на 2-3 см ниже реберной дуги.
5.	При клипировании пузырного протока и пузырной
артерии в один из 2,8-3,5-мм портов устанавливают
лапароскоп соответствующего диаметра, а через 10-мм
троакар — 10-мм клипатор или 5-мм клипатор с пере-
ходной гильзой.
195
Алгоритмы оперативныхдоступов
7.13.	Пункционные доступы при лапароскопическом грыжесечении
трансабдоминальным способом
Показания: прямые, косые, рецидивные паховые грыжи, бедренные грыжи.
Положение больного: на спине, в положении Тренделенбурга с большим углом наклона,
руки вдоль туловища.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша в области пупка.
2.	Наложение пневмоперитонеума.
3.	Замена иглы Вереша 10-мм троакаром.
4.	Разрез кожи и ведение второго 12-мм троакара на
уровне пупочного кольца у латерального края пря-
мой мышцы живота справа.
5.	Разрез кожи и введение третьего 12-мм троакара на
уровне пупочного кольца у латерального края пря-
мой мышцы живота слева.
196
Алгоритмы оперативных доступов при лапароскопических операциях
7.14.	Пункционные доступы при лапароскопическом
экстраперитонеальном грыжесечении по Мак-Кернану-Лоусу
Показания: прямые, косые, рецидивные паховые грыжи, бедренные грыжи.
Положение больного: на спине, в положении Тренделенбурга с большим углом наклона,
руки вдоль туловища.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи ниже пупка и введение в предбрюшин-
ное пространство 10-мм троакара для лапароскопа.
2.	Инсуффляция углекислого газа.
3.	Отслаивание брюшины тупым путем от задней по-
верхности прямых мышц живота 5-мм зондом с ту-
пым концом.
4.	Разрез кожи и введение 12-мм троакара на середи-
не расстояния между лоном и околопупочным раз-
резом.
5.	Разрез кожи и введение 5-мм троакара по средней
линии на 1-2 см выше лонного сочленения.
197
>итмы операп^вныхдоступов
7.15.	Пункционные доступы к диафрагме
при лапароскопических операциях
Показания: фундопликация.
Положение: Фовлера, с большим углом наклона, ноги разведены.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша на 5 см выше
пупка, наложение пневмоперитонеума.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар, введение лапароскопа.
3.	Разрез кожи и введение 10-мм троакара на 2-3 см
ниже мечевидного отростка.
4.	Разрез кожи и введение 10-мм троакара по средне-
ключичной линии в левом подреберье.
5.	Разрез кожи и введение 10-мм троакара в правом
подреберье по наружному краю прямой мышцы
(для печеночного ретрактора).
6.	Разрез кожи и введение 10-мм троакара в левом под-
реберье по переднеподмышечной линии.
198
Алгоритмы оперативныхдоступов при лапароскопических операциях
7.16.	Пункционные доступы при лапароскопической ваготомии
Показания: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
Положение больного: Тренделенбурга, с большим углом наклона, ноги разведены.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша на 4 см выше
пупка и наложение пневмоперитонеума.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар и введение лапароскопа.
3.	Разрез кожи и введение 10-мм троакара по наружно-
му краю прямой мышцы в правом подреберье.
4.	Разрез кожи и введение 10-мм троакара по средне-
ключичной линии в левом подреберье.
5.	Разрез кожи и введение 10-мм троакара на уровне
пупка по наружному краю прямой мышцы.
199
Алгоритмы оперативных доступов
7.17.	Пункционные доступы к правой половине ободочной кишки
при лапароскопических операциях (вариант 1)
Показания: опухоли, дивертикулы правой половины толстой кишки.
Положение больного: на операционном столе с разведенными ногами или с возвышенным
концом (головным и ножным, в зависимости от этапа операции) стола и легким поворотом
его влево, что обеспечивает вместе с инструментальной тракцией-противотракцией хорошую
экспозицию правой половины толстой кишки.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша ниже пупка и
создание пневмоперитонеума.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар.
3.	Разрез кожи и введение второго 10-мм троакара по сред-
ней линии между пупком и мечевидным отростком.
4.	Разрез кожи и введение третьего 10-мм троакара по
средней линии над лонным сочленением.
5.	Разрез кожи и введение четвертого 10-мм троакара
по среднеключичной линии в правом верхнем ква-
дранте.
6.	Минилапаратомный разрез длиной до 7 см в правом
верхнем квадранте живота (для извлечения резеци-
рованной кишки).
200
Алгоритмы оперативныхдоступов при лапароскопических операциях
7.18.	Пункционные доступы к правой половине ободочной кишки
при лапароскопических операциях (вариант 2)
Показания: опухоли, дивертикулы правой половины толстой кишки.
Положение больного: на операционном столе с разведенными ногами или с возвышенным
концом (головным и ножным, в зависимости от этапа операции) стола и легким поворотом
его влево.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи, введение иглы Вереша ниже пупка и
создание пневмоперитонеума.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар.
3.	Разрез кожи и введение второго 10-мм троакара по сред-
ней линии между пупком и мечевидным отростком.
4.	Разрез кожи и введение третьего 10-мм троакара над
лоном кнаружи от прямой мышцы живота справа.
5.	Разрез кожи и введение четвертого 10-мм троакара
по среднеключичной линии в правом верхнем ква-
дранте.
6.	Разрез кожи и введение пятого троакара противо-
положно четвертому в левом верхнем квадранте по
средней ключичной линии
7.	Минилапаратомный разрез длиной до 7 см в правом
верхнем квадранте живота (для извлечения резеци-
рованной кишки).
201
Алгоритмы оперативныхдоступов
7.19.	Пункционные доступы к левой половине ободочной,
сигмовидной и прямой кишкам при лапароскопических операциях
Показания: опухоли, дивертикулы левой половины толстой кишки, опухоли прямой кишки,
долихосигма.
Положение больного: на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разве-
денными ногами.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи, введение иглы Вереша ниже пупка по
средней линии и создание пневмоперитонеума.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар.
3.	Разрез кожи и введение второго 10-мм троакара над
лоном по срединной линии.
4.	Разрез кожи и введение третьего 10-мм троакара по
среднеключичной линии в правом верхнем квадранте.
5.	Разрез кожи и введение четвертого 10-мм троака-
ра по среднеключичной линии в левом верхнем ква-
дранте.
6.	Минилапаротомный поперечный разрез в левой под-
вздошной области длиной до 7 см (для извлечения
резецированной кишки).
202
Алгоритмы оперативных доступов при лапароскопических операциях
7.20.	Пункционные доступы к брюшному отделу аорты.
Трансперитонеаяьный позадиободочный доступ
Показания: аортобедренное бифуркационное шунтирование, подвздошно-бедренное шун-
тирование, резекция с протезированием аневризмы инфраренального отдела аорты.
Положение больного: пациент находится в положении лежа на спине, с подложенной под
левый бок специальной надувной подушкой. При раздувании подушки и наклона операцион-
ного стола вправо происходит ротация пациента относительно горизонтальной плоскости до
50-60°. Данная манипуляция необходима для отведения под силой собственной тяжести пе-
тель тонкого кишечника, а затем левой половины толстой кишки после рассечении брюшины
по левому боковому каналу. Нижние конечности находятся прямо, параллельно друг другу.
Левая рука больного фиксируется над операционным столом, правая рука находится на под-
ставке параллельно столу.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша по левой сред-
неключичной линии на 3-4 см ниже реберной дуги,
наложение пневмоперитонеума.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар. Введение последую-
щих троакаров под контролем оптики.
3.	Разрез кожи и введение второго 10-мм троакара по
левой параректальной линии на 4 см выше пупка для
инструментов оператора (эндоскопических зажи-
мов, ножниц, коагулятора, иглодержателей).
4.	Разрез кожи и введение третьего 10-мм троакара по
левой параректальной линии на 4 см ниже пупка для
инструментов оператора (эндоскопических зажи-
мов, ножниц, коагулятора, иглодержателей).
5.	Разрез кожи и введение четвертого 10-мм троакара в
левой подвздошной области по передней подмышеч-
ной линии для инструментов ассистента (отсоса, ре-
тракторов, эндоскопических зажимов), наложения
дистального зажима на аорту или подвздошные ар-
терии.
6.	Разрез кожи и введение пятого 10-мм троакара в око-
лопупочной области по срединной линии на 5 см
выше лобкового симфиза для инструментов асси-
стента (отсоса, ретракторов, эндоскопических зажи-
мов), наложения дистального зажима на аорту или
подвздошные артерии.
7.	Разрез кожи и введение 10-мм троакара по средин-
ной линии на 2 см ниже мечевидного отростка для
наложения проксимального зажима на аорту.
203
Алгоритмы операгивныхдоступов
7.21.	Пункционные доступы к брюшному отделу аорты.
Трансперитонеальный позадипочечный доступ
Показания: аортобедренное бифуркационное шунтирование, резекция с протезированием
аневризмы юкстаренального и интерренального отдела аорты, односторонние вмешательства
на почечных артериях.
Положение больного: пациент находится в положении лежа на спине, с подложенной под
левый бок специальной надувной подушкой. При раздувании подушки и наклона операцион-
ного стола вправо происходит ротация пациента относительно горизонтальной плоскости до
50-60°. Данная манипуляция необходима для отведения под силой собственной тяжести пе-
тель тонкого кишечника, а затем полной висцеральной ротации. Нижние конечности нахо-
дятся прямо, параллельно друг другу. Левая рука больного фиксируется над операционным
столом, правая рука находится на подставке параллельно столу.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша на 2 см меди-
альнее левой передней верхней ости подвздошной
кости, наложение пневмоперитонеума.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар. Введение последую-
щих троакаров под контролем оптики.
3.	Разрез кожи и введение второго 10-мм троакара на
4 см выше пупка на границе параректальной и сред-
неключичной линии слева для инструментов опера-
тора (эндоскопических зажимов, ножниц, коагуля-
тора, иглодержателей).
4.	Разрез кожи и введение третьего 10-мм троакара на
4 см ниже пупка на границе параректальной и сред-
неключичной линии слева для инструментов опера-
тора (эндоскопических зажимов, ножниц, коагуля-
тора, иглодержателей).
5.	Разрез кожи и введение четвертого 10-мм троака-
ра в левой подвздошной области по средней подмы-
шечной линии для инструментов ассистента (отсоса,
ретракторов, эндоскопических зажимов), наложе-
ния дистального зажима на аорту или подвздошные
артерии.
6.	Разрез кожи и введение пятого 10-мм троакара в око-
лопупочной области по срединной линии на 5 см
выше лобкового симфиза для инструментов асси-
стента (отсоса, ретракторов, эндоскопических зажи-
мов), наложения дистального зажима на аорту или
подвздошные артерии.
7.	Разрез кожи и введение 10-мм троакара по средин-
ной линии на 2 см ниже мечевидного отростка для
наложения проксимального зажима на аорту.
204
Алгоритмы опе^гивныхдоступов при лапароскопических операциях
7.22.	Пункционные доступы к брюшному отделу аорты.
Трансперитонеаяьный прямой доступ
Показания: аортобедренное бифуркационное шунтирование, подвздошно-бедренное шун-
тирование, резекция с протезированием аневризмы инфраренального отдела аорты.
Положение больного: пациент располагается в положении на спине. Наклон стола на 20°
в позиции Тренделенбурга позволяет предотвратить попадание кишечника в операционное
поле, однако в некоторых случаях требуется введение инструмента, удерживающего петли
тонкой кишки.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша сразу ниже
пупка и наложение пневмоперитонеума.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар. Введение последую-
щих троакаров под контролем оптики.
3.	Разрез кожи и введение второго 10-мм троакара на
уровне пупка по правой параректальной линии для
инструментов оператора (эндоскопических зажи-
мов, ножниц, коагулятора, иглодержателей).
4.	Разрез кожи и введение третьего 10-мм троакара на
уровне пупка по левой параректальной линии для ин-
струментов оператора (эндоскопических зажимов,
ножниц, коагулятора, иглодержателей).
5.	Разрез кожи и введение четвертого 5-мм троакара на
3-4 см ниже края реберной дуги по среднеключич-
ной линии для инструментов ассистента (отсоса, ре-
тракторов, эндоскопических зажимов).
6.	Разрез кожи и введение пятого 10-мм троакара в око-
лопупочной области по срединной линии на 5 см
выше лобкового симфиза для инструментов асси-
стента (отсоса, ретракторов, эндоскопических зажи-
мов), наложения дистального зажима на аорту или
подвздошные артерии.
7.	Разрез кожи и введение 10-мм троакара по средин-
ной линии на 2 см ниже мечевидного отростка для
наложения проксимального зажима на аорту.
205
Алгоритмы оператпвныхдостугюв
7.23.	Пункционные доступы к брюшному отделу аорты.
Ретроперитонеальный доступ
Показания: аортобедренное бифуркационное шунтирование, резекция с протезированием
аневризмы юкстаренального, интерренального и инфраренального отдела аорты, односторон-
ние вмешательства на почечных артериях.
Положение больного: больной располагается в положении на спине, производится наклон
операционного стола вправо на 30°. Нижние конечности находятся прямо, параллельно друг
другу. Левая рука больного фиксируется над операционным столом, правая рука находится
на подставке параллельно столу.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша на 1 см ниже
края реберной дуги слева по среднеключичной ли-
нии для инсуффляции углекислого газа в забрюшин-
ное пространство.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар. Введение последую-
щих троакаров под контролем ретроперитонеоскопии.
3.	Разрез кожи и введение второго 10-мм троакара на
2 см выше верхней передней ости подвздошной ко-
сти (эндоскопических зажимов, ножниц, коагулято-
ра, иглодержателей).
4.	Разрез кожи и введение третьего 10-мм троакара на
середине расстояния между передней верхней остью
подвздошной кости и XII ребром (эндоскопических
зажимов, ножниц, коагулятора, иглодержателей).
5.	Разрез кожи и введение четвертого 10-мм троакара
на середине расстояния между предыдущими двумя
троакарами (отсоса, ретракторов, эндоскопических
зажимов), наложения дистального зажима на аорту
или подвздошные артерии.
6.	Разрез кожи и введение пятого 10-мм троакара кпе-
реди от XI ребра (отсос, ретрактор, эндоскопических
зажимов), наложения дистального зажима на аорту
или подвздошные артерии.
7.	Разрез кожи и введение 10-мм троакара на середине
расстояния между XI ребром и пупком для наложе-
ния проксимального зажима на аорту.
206
Алгоритмы операгивныхдоступов при лапароскопических операциях
7.24.	Пункционные доступы к поясничному отделу симпатического ствола.
Трансперитонеальный прямой доступ
Показания: двусторонняя поясничная симпатэктомия.
Положение больного: пациент располагается в положении на спине. Наклон стола на 20°
в позиции Тренделенбурга позволяет предотвратить попадание кишечника в операционное
поле, однако в некоторых случаях требуется введение инструмента, удерживающего петли
тонкой кишки. В дальнейшем производится наклон стола вправо или влево.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи, введение иглы Вереша сразу ниже пуп-
ка и наложение пневмоперитонеума.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар. Введение последую-
щих троакаров под контролем оптики.
3.	Разрез кожи и введение второго 10-мм троакара на се-
редине расстояния между пупком и лобковым симфи-
зом по правой параректальной линии (эндоскопиче-
ских зажимов, ножниц, коагулятора, иглодержателей).
4.	Разрез кожи и введение третьего 10-мм троакара на
середине расстояния между пупком и лобковым сим-
физом по левой параректальной линии (эндоскопи-
ческих зажимов, ножниц, коагулятора, иглодержа-
телей).
5.	Разрез кожи и введение четвертого 5-мм троакара на
середине расстояния между пупком и мечевидным
отростком по правой параректальной линии (отсоса,
ретракторов, эндоскопических зажимов).
6.	Разрез кожи и введение пятого 10-мм троакара на
середине расстояния между пупком и мечевидным
отростком по левой параректальной линии (отсоса,
ретракторов, эндоскопических зажимов), наложе-
ния дистального зажима на аорту или подвздошные
артерии.
207
Алгоритмы оперативныхдоступов
7.25.	Пункционные доступы к поясничному отделу симпатического ствола.
Ретроперитонеальный доступ
Показания: односторонняя поясничная симпатэктомия.
Положение больного: больной располагается в положении на боку, противоположном сто-
роне операции, с приподнятым ножным концом операционного стола.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша тотчас ниже
XII ребра по заднеподмышечной линии для инсуф-
фляции углекислого газа в забрюшинное простран-
ство.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар. Введение последую-
щих троакаров под контролем ретроперитонеоскопии.
3.	Разрез кожи и введение второго 10-мм троакара на
середине расстояния между реберной дугой и остью
подвздошной кости (эндоскопических зажимов,
ножниц, коагулятора).
4.	Разрез кожи и введение третьего 10-мм троакара на
2 см ниже края реберной дуги по среднеключичной
линии (эндоскопических зажимов, ножниц, коагуля-
тора, отсоса).
208
Алгоритмы операгивныхдосгупов при лапароскопических операциях
7.26.	Пункционные доступы к поясничному отделу симпатического ствола.
Трансперитонеальный позадиободочный доступ
Показания: односторонняя симпатэктомия.
Положение больного: пациент находится в положении лежа на спине, с подложенной под
бок, противоположный стороне операции, специальной надувной подушкой. При раздувании
подушки и наклоне операционного стола вправо происходит ротация пациента относительно
горизонтальной плоскости до 50-60°. Данная манипуляция необходима для отведения под си-
лой собственной тяжести петель тонкого кишечника, а затем толстой кишки после рассечении
брюшины по боковому каналу. Нижние конечности находятся прямо, параллельно друг другу.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша по среднеклю-
чичной линии на 3-4 см ниже реберной дуги, нало-
жение пневмоперитонеума.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар. Введение последую-
щих троакаров под контролем оптики.
3.	Разрез кожи и введение второго 10-мм троакара по
параректальной линии на 4 см выше пупка для ин-
струментов оператора (эндоскопических зажимов,
ножниц, коагулятора).
4.	Разрез кожи и введение третьего 10-мм троакара по
параректальной линии на 4 см ниже пупка для ин-
струментов оператора (эндоскопических зажимов,
ножниц, коагулятора).
5.	Разрез кожи и введение четвертого 10-мм троакара в
подвздошной области по передней подмышечной ли-
нии для инструментов ассистента (отсоса, ретракто-
ров, эндоскопических зажимов).
209
Алгоритмы операгивныхдоступов
7.27.	Пункционные доступы к инфраренальному отделу нижней
полой вены. Трансперитонеальный позадиободочный доступ
Показания: пликация нижней полой вены, тромбэктомия из нижней полой вены.
Положение больного: пациент находится в положении лежа на спине, с подложенной под
левый бок специальной надувной подушкой. При раздувании подушки и наклона операци-
онного стола влево происходит ротация пациента относительно горизонтальной плоскости
до 50-60°. Данная манипуляция необходима для отведения под силой собственной тяжести
петель тонкого кишечника, а затем правой половины толстой кишки после рассечении брю-
шины по правому боковому каналу. Нижние конечности находятся прямо, параллельно друг
другу. Правая рука больного фиксируется над операционным столом, левая рука находится
на подставке параллельно столу.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша сразу ниже
пупка, наложение пневмоперитонеума.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар. Введение последую-
щих троакаров под контролем оптики.
3.	Разрез кожи и введение второго 10-мм троакара по
левой параректальной линии на 4 см выше пупка для
инструментов оператора (эндоскопических зажи-
мов, ножниц, коагулятора, степлера для пликации
нижней полой вены).
4.	Разрез кожи и введение третьего 10-мм троакара по
параректальной линии на 4 см ниже пупка для ин-
струментов оператора (эндоскопических зажимов,
ножниц, коагулятора, степлера для пликации ниж-
ней полой вены).
5.	Разрез кожи и введение четвертого 10-мм троакара
в правой подвздошной области по среднеключичной
линии для инструментов ассистента (отсоса, ретрак-
торов, эндоскопических зажимов).
210
Алгоритмы операгивныхдоступов при лапароскопических операциях
7.28.	Пункционные доступы к инфраренальному отделу нижней полой
вены. Доступ В. И. Ревякина
Показания: пликация нижней полой вены, тромбэктомия из нижней полой вены.
Положение больного: пациент находится в положении лежа на спине. Операционный стол
переводят в положение Тренделенбурга с наклоном влево.
Последовательность хирургических манипуляций:
1.	Разрез кожи и введение иглы Вереша сразу выше
пупка, наложение пневмоперитонеума.
2.	Замена иглы на 10-мм троакар. Введение последую-
щих троакаров под контролем оптики.
3.	Разрез кожи и введение второго 12-мм троакара по
левой мезогастральной области по среднеключич-
ной линии для инструментов оператора (эндоскопи-
ческих зажимов, ножниц, коагулятора, степлера для
пликации нижней полой вены).
4.	Разрез кожи и введение третьего 10-мм троакара в
эпигастральной области по срединной линии для ин-
струментов оператора (эндоскопических зажимов,
ножниц, коагулятора).
5.	Разрез кожи и введение четвертого 10-мм троака-
ра в правой мезогастральной области по средне-
ключичной линии для инструментов ассистента (от-
соса, ретракторов, эндоскопических зажимов).
211
• В 1993 г. вуз получил новый статус, став медицинской
академией, а с января 2003 г. — университетом, в котором в
настоящее время научная и учебная работ ведется на 74 ка-
федрах. За время деятельности вуза подготовлено более
30 тысяч врачей, в том числе около 3500 иностранных граж-
дан из 102 стран мира.
Фронтиспис книги Томаса Бартолина «Anatomia Bartholiniana». Художник Генрих Диттмере. 1674 г.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)
Глава 8
АЛГОРИТМ ОПЕРАТИВНЫХДОСТУПОВ
К ЗАБРЮШИННОМУ ПРОСТРАНСТВУ
Алгоритмы операгивныхдоступов
8.1.	Доступ Бергмана-Израэля
Показания: операции на почках, мочеточниках.
Положение больного: на здоровом боку на валике. Нога на больной стороне выпрямлена,
на здоровой — согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Направление разреза: от середины XII ребра косо книзу и кпереди до уровня передне-
верхней ости гребня подвздошной кости, отступя от него на 3-4 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. subcostalis.
3.	Рассечение широкой мышцы спины и наружной ко-
сой мышцы живота.
4.	Рассечение задней нижней зубчатой и внутренней
косой мышц.
5.	Рассечение глубокого листка пояснично-спинной
фасции и поперечной мышцы соответственно линии
кожного разреза.
6.	Рассечение заднего листка почечной фасции и обна-
жение жировой капсулы почки.
7.	Отведение подвздошно-подчревного нерва кзади.
8.	Расслоение предбрюшинной клетчатки и отведение
брюшины кпереди.
214
Алгоритмы оперативных доступов к забрюшинному пространству
8.2.	Доступ И. М- Деревянко
Показания: доступ к мочеточнику с ревизией почки во время операции.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от реберной дуги до лонного бугра по наружному краю прямой мыш-
цы живота.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из межреберных артерий.
3.	Пересечение ветвей IX-XII межреберных нервов.
4.	Рассечение апоневрозов наружной, внутренней ко-
сой и поперечной мышц живота.
5.	Рассечение поперечной фасции и предбрюшинной
клетчатки.
6.	Отслаивание брюшины кнутри.
215
Алгоритмы оперативныхдоступов
8.3.	Доступ Лериша-Фонтэна
Показания: операции на мочеточниках, почках, поясничном отделе аорты, нижней полой
вене, симпатических нервных стволах, поясничном сплетении, трансперитонеальный доступ
к органам брюшной полости.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: дугообразно от реберной дуги до передней верхней ости подвздош-
ной кости и далее до пупартовой связки.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей аа., w. intercos-
tales posteriores (в верхнем отделе) и ветвей a. et
v. circumflexae ilium superficialis et profundae (в ниж-
нем отделе).
3.	Пересечение ветвей Х-ХП межреберных нервов.
4.	Отведение вниз n. ilioinguinalis et n. iliohipogastricus.
5.	Выделение наружной косой мышцы живота и рассе-
чение ее по ходу волокон от реберной дуги почти до
пупартовой связки.
6.	Рассечение внутренней косой и поперечной мышц
живота по ходу разреза.
7.	Расслоение забрюшинной клетчатки тупым путем и
отведение брюшинного мешка кпереди и в противо-
положную сторону.
216
Алгоритмы оперативных доступов к забрюшинному пространству
8.4.	Доступ А. Г. Мирзамухамедова-Нагаматцу
Показания: операции на надпочечниках, почках, ножке почки, лоханке.
Положение больного: на животе, лицом вниз.
Направление разреза: по паравертебральной линии от X-XII ребра, затем кнаружи и кпе-
реди до гребня подвздошной кости.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной
и собственной фасций.
2.	Остановка кровотечения из кожный ветвей межре-
берных артерий.
3.	Рассечение надкостницы X-XI-XII ребер.
4.	Пересечение X-XI-XII ребер соответственно кож-
ному разрезу.
5.	Перевязка и пересечение межреберных мышц, арте-
рий и вен.
6.	Расслаивание наружной косой мышцы живота ту-
пым путем.
7.	Рассечение внутренней косой и поперечной мышц
живота соответственно кожному разрезу.
8.	Остановка кровотечения из a. et v. lumbales.
9.	Рассечение грудо-поясничной фасции.
10.	Отслаивание тупым путем брюшинного мешка и от-
ведение его кпереди.
217
Алгоритмы оперативныхдрступов
8.5.	Доступ К. Т. Овнатаняна
Показания: доступ к тазовому отделу мочеточника.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: на 1 см выше лонного сочленения поперечно дугообразно, длиной
10-15 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из a. et v. pudenda externa и
a. et v. epigastrica superficialis.
3.	Рассечение влагалища прямых мышц соответствен-
но кожному разрезу и отслаивание его верхнего лос-
кута от прямых мышц кверху.
4.	Пересечение и перевязки между лигатурами прямых
мышц живота и нижней надчревной артерии.
5.	Пересечение заднего листка влагалища прямых
мышц живота.
6.	Отслаивание брюшины кверху и к средней линии.
218
Алгоритмы оперативных доступов к забрюшинному пространству
8.6.	Доступ Пеана
Показания: операции на почке.
Положение больного: на здоровом боку на валике. Нога на больной стороне выпрямлена,
на здоровой — согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Направление разреза: от наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка до на-
ружного края разгибателя спины по нижнему краю XII ребра.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из межреберных артерий.
3.	Пересечение ветвей XI—XII межреберных нервов.
4.	Расслоение наружной косой мышцы живота вдоль
волокон.
5.	Расслоение внутренней косой мышцы живота вдоль
волокон.
6.	Расслоение поперечной мышцы живота вдоль во-
локон.
7.	Рассечение поперечной фасции.
8.	Расслоение околопочечной клетчатки.
9.	Рассечение заднего листка почечной фасции.
219
Алгоритмы операгивныхдоступов
8.7.	Доступ Н. И. Пирогова
Показания: доступ к нижней части мочеточника.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от уровня передней верхней ости подвздошной кости кпереди и кни-
зу, на 4 см выше и параллельно паховой складке до наружного края прямой мышцы живота.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Рассечение томпсоновой фасции.
3.	Остановка кровотечения из a. et v. circumflexa ilium
superficialis, a. et v. epigastrica superficialis.
4.	Пересечение n. iliohypogastricus.
5.	Рассечение грудо-поясничной фасции соответствен-
но линии кожного разреза.
6.	Расслаивание наружной косой мышцы живота вдоль
волокон.
7.	Рассечение внутренней косой и поперечной мышц
соответственно кожному разрезу.
8.	Разведение краев раны ранорасширителем.
9.	Отслаивание ретроперитонеальной клетчатки ту-
пым путем, отведение брюшинного мешка кверху и
кнутри.
220
Алгоритмы оперативных доступов к забрюшинному пространству
8.8.	Доступ Симона
Показания: операции на почке.
Положение больного: на здоровом боку на валике. Нога на больной стороне выпрямлена,
на здоровой — согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Направление разреза: по краю разгибателя спины от XII ребра до крыла подвздошной
кости.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из a. subcostalis et a. ilio-
lumbalis.
3.	Пересечение n. subcostalis.
4.	Рассечение в продольном направлении грудо-поясничной
фасции в месте слияния переднего и заднего листков.
5.	Рассечение поперечной фасции.
6.	Расслоение околопочечной клетчатки.
7.	Рассечение заднего листка почечной фасции.
221
Алгоритмы операгивныхдостугюв
8.9.	Доступ С. П. Федорова к мочеточнику
Показания: операции на поясничном, подвздошном и тазовом отделах мочеточника.
Положение больного: на здоровом боку на валике. Нога на больной стороне выпрямлена,
на здоровой — согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Направление разреза: от XII ребра книзу и кпереди до начала пупартовой связки и далее
параллельно ей до лобковой кости.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из a. et v. epigastrica su-
perficialis, a. et v. circumflexa ilium superficialis,
a. subcostalis.
3.	Пересечение n. subcostalis.
4.	Рассечение широчайшей мышцы спины и наружной
косой мышцы живота.
5.	Рассечение задненижней зубчатой мышцы и внут-
ренней косой мышцы.
6.	Рассечение глубокого листка пояснично-спинной
фасции и поперечной мышцы живота.
7.	Рассечение наружной трети прямой мышцы живота
поперек и вниз до лобковой кости.
8.	Остановка кровотечения из a. epigastrica inferior.
9.	Рассечение поперечной фасции и предбрюшинной
клетчатки.
10.	Отслаивание брюшины вверх и внутрь.
222
Алгоритмы операгивныхдоступов кзабрюшинно^^тространст^
8.10.	ДоступА. П. Фрумкина
Показания: операции на мочеточниках.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от края реберной дуги вертикально вниз через середину расстояния
между пупком и передней верхней остью подвздошной кости до паховой связки.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной
фасции и томпсоновой фасции.
2.	Остановка кровотечения из межреберных артерий.
3.	Пересечение ветвей VIII-XI межреберных нервов.
4.	Расслаивание наружной косой мышцы живота вдоль
волокон.
5.	Расслаивание внутренней косой мышцы живота
вдоль волокон.
6.	Расслаивание поперечной мышцы живота вдоль во-
локон.
7.	Разведение краев раны в продольном и поперечном
направлениях.
8.	Пересечение поперечной фасции.
9.	Расслаивание забрюшинной клетчатки тупым
путем.
10.	Отведение брюшинного мешка в медиальном на-
правлении.
223
Алгоритмы операгивныхдоступов
8.11.	Доступ А. П. Цулукидзе
Показания: операции на мочеточнике.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: дугообразный доступ с началом от среднеключичной линии на уров-
не пупка до лонной кости (верхняя часть разреза идет выпуклостью внутрь, нижняя — кна-
ружи).
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из a. et v. epigastrica super-
ficialis, a. et v. circumflexa ilium superficialis.
3.	Пересечение ветвей XI-XII межреберных нервов и
подвздошно-пахового нерва.
4.	Рассечение апоневрозов наружной косой, внутрен-
ней косой и поперечной мышц живота в верхней час-
ти доступа.
5.	Вскрытие влагалища прямой мышцы живота и ча-
стичное ее пересечение у латерального края.
6.	Остановка кровотечения из нижней надчревной ар-
терии.
7.	Рассечение поперечной фасции.
8.	Отслаивание пристеночного листка брюшины кнутри.
224
Алгоритмы оперативных доступов к забрюшинному пространству
8.12.	Реберно-паховый доступ В. Д. Чаклина
Показания: операции на мочеточниках, почках, поясничном отделе аорты, нижней полой
вене, симпатических нервных стволах, поясничном сплетении, органах брюшной полости.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от реберной дуги по среднеподмышечной линии косо книзу и кпере-
ди, не доходя 2 см до середины пупартовой связки.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. et v. intercos-
tales posteriores (в верхнем отделе) и ветвей a. et v. circu-
mflexae ilium superficialis et profundae (в нижнем
отделе).
3.	Пересечение ветвей XI—XII межреберных нервов.
4.	Отведение подвздошно-пахового и повздошно-под-
чревного нервов вниз без их пересечения.
5.	Выделение наружной косой мышцы живота и рассе-
чение ее по ходу волокон от реберной дуги до пупар-
товой связки.
6.	Рассечение внутренней косой и поперечной мышц
живота на уровне предыдущего разреза.
7.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и париетальной брюшины.
225
Алгоритмы операт^вньо<дос7уг1ов 
8.13.	Заднелатеральный доступ И. П. Погорелко
Показания: операции на почках и мочеточнике.
Положение больного: на здоровом боку, с согнутыми в бедрах и коленях ногами и валиком,
подложенным под здоровый бок.
Направление разреза: от конца XII ребра до задней верхней ости подвздошной кости.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из a. subcostalis, г. dorsalis и
a. lumbalis.
3.	Пересечение n. subcostalis.
4.	Расслоение наружной косой мышцы вдоль волокон
тупым путем.
5.	Расслоение внутренней косой мышцы живота тупым
путем вдоль волокон.
6.	Расслоение поперечной мышцы живота вдоль воло-
кон тупым путем.
7.	Разведение краев раны во взаимно перпендикуляр-
ных направлениях.
8.	Рассечение поперечной фасции.
9.	Расслоение околопочечной клетчатки.
10.	Рассечение заднего листка почечной фасции.
226
Алгоритмы оперативных доступов к забрюшинному пространству
8.14.	Заднемедиальный межмышечный доступ И. П. Погорелко
Показания: операции на почках и мочеточнике.
Положение больного: на животе.
Направление разреза: от середины XII ребра косо книзу до наружного угла ромба Миха-
элиса.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Расслоение волокон и апоневроза широчайшей мыш-
цы спины тупым путем.
3.	Остановка кровотечения из a. et v. subcostalis и
г. lumbalis a. iliolumbalis.
4.	Рассечение и отведение косых мышц живота лате-
рально.
5.	Отведение разгибателя туловища и квадратной мыш-
цы медиально.
6.	Расслоение вдоль волокон поперечной мышцы жи-
вота.
7.	Рассечение поперечной фасции.
8.	Расслоение околопочечной клетчатки.
9.	Рассечение заднего листка почечной фасции.
227
Алгоритмы оперативныхдрступов
8.15.	Задний косопоперечный доступ с пересечением
широчайшей мышцы спины И. П. Погорелко
Показания: операции на почках и мочеточнике.
Положение больного: на животе.
Направление разреза: от костно-вертебрального угла по нижнему краю XII ребра кпереди,
длиной 15-20 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из a. et v. subcostales.
3.	Рассечение широчайшей мышцы спины соответ-
ственно кожному разрезу.
4.	Рассечение наружной и внутренней косых мышц жи-
вота соответственно кожному разрезу.
5.	Рассечение задненижней зубчатой мышцы.
6.	Расслоение поперечной мышцы живота по ходу во-
локон.
7.	Рассечение поперечной фасции.
8.	Расслоение околопочечной клетчатки.
9.	Рассечение заднего листка почечной фасции.
228
Алгоритмы операгивныхдоступов к забрюшинному пространству
8.16.	Передний межмышечный доступ И. П. Погорелко
Показания: операции на почечной лоханке.
Положение больного: на спине, с небольшим поворотом в здоровую сторону.
Направление разреза: от края XII ребра косо вниз и кпереди до наружного края прямых
мышц живота, не доходя 3-4 см до лона.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из межреберных артерий.
3.	Пересечение ветвей XI-XII межреберных нервов.
4.	Расслаивание волокон наружной косой мышцы жи-
вота тупым путем.
5.	Расслаивание вдоль волокон внутренней косой мыш-
цы живота тупым путем.
6.	Расслаивание вдоль волокон поперечной мышцы жи-
вота тупым путем.
7.	Разведение краев раны во взаимно перпендикуляр-
ных направлениях.
8.	Рассечение поперечной фасции.
9.	Отслаивание брюшины кнутри и кверху.
229
Алгоритмы оперативных доступов
8.17.	Переднебрюшной доступ Вертгеймера-Боннио
Отличается от доступа Лериша-Фонтена тем, что не доходит до передней верхней
ости подвздошной кости.
Показания: операции на мочеточниках, почках, поясничном отделе аорты, нижней полой
вене, симпатических нервных стволах, поясничном сплетении.
Положение больного: на спине, с небольшим поворотом в сторону, противоположную опе-
рации.
Направление разреза: дугообразно от середины реберной дуги вниз, немного не доходя до
передней верхней ости подвздошной кости и далее к внутренней трети пупартовой связки.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей аа., w. intercos-
tales и ветвей a. et v. circumflexae ilium superficialis,
a. epigastrica superficialis.
3.	Пересечение ветвей IX-XII межреберных нервов.
4.	Отведение вниз n. ilioinguinalis et n. iliohipogastricus.
5.	Рассечение наружной косой мышцы живота по ходу во-
локон от реберной дуги почти до пупартовой связки.
6.	Рассечение внутренней косой и поперечной мышц
живота по оси предыдущего разреза.
7.	Расслоение забрюшинной клетчатки тупым путем и
отведение брюшинного мешка кпереди и в противо-
положную сторону.
230
Алгоритмы оперативныхдоступов к забрюшинному пространству
8.18.	Чрезбрюшинный (параректальный) доступ к почке
Показания: операции на почке.
Положение больного: на спине, с небольшим валиком под поясницей.
Направление разреза: по наружному краю прямой мышцы живота от реберной дуги и до
пупартовой связки.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и по-
верхностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из межреберных артерий.
Пересекаются VIII—XII межреберные нервы.
3.	Рассечение апоневротических растяжений широких
мышц живота.
4.	Рассечение поперечной фасции, предбрюшинной
клетчатки и брюшины.
5.	Отведение восходящей (или нисходящей) ободочной
кишки медиально.
6.	Рассечение париетальной брюшины на 2-4 см от
края кишки.
7.	Расслаивание забрюшинной жировой клетчатки,
рассечение переднего листка почечной фасции и
обнажение почки снаружи внутрь вплоть до ворот.
231
Гравюра из атласа Готфрида Бидлоо «Анатомия человеческого тела
в 105 таблицах, изображенных с натуры», на протяжении многих лет быв-
шего настольной книгой хирурга. Художник Герард де Лэресс 1685 г.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского
университета)
Глава 9
АЛГОРИТМЫ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
НА ПРОМЕЖНОСТИ И ТАЗЕ
Алгоритмы опе^тивныхдоступов
9.1.	Доступ Ларги
Показания: операции на подвздошной кости и крестцово-подвздошном сочленении.
Положение больного: на здоровом боку с согнутой в коленном суставе и приведенной к
животу здоровой нижней конечностью.
Направление разреза: параллельно и ниже гребня подвздошной кости.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхност-
ной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. glutea superior.
3.	Рассечение m. gluteus maximus, m. gluteus medius et
minimus, m. tensor fasciae latae по ходу кожной раны.
Пересекаются ветви n. gluteus superior.
4.	Рассечение надкостницы по ходу кожной раны па-
раллельно и ниже гребня подвздошной кости и от-
слаивание ее распатором от кости.
5.	Выкраивание надкостнично-ягодичного лоскута вме-
сте с кожей, клетчаткой, мышцами и надкостницей.
Примечание. Отслаивая надкостницу книзу и кза-
ди, следует быть осторожным в зоне седалищного от-
верстия подвздошной кости из-за опасности поврежде-
ния верхней ягодичной артерии.
234
Алгоритмы оперативных доступов на промежности и тазе
9.2.	Доступ по Войно-Ясенецкому (Пикэ-Барденгайера)
Показания: операции на подвздошной кости и крестцово-подвздошном сочленении.
Положение больного: на животе.
Направление разреза: разрез идет вдоль заднего края гребня подвздошной кости до задней
верхней ости подвздошной кости, огибает ее и затем направляется вниз к задней нижней ости
подвздошной кости и поворачивает по ходу волокон большой ягодичной мышцы.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции.
2.	Рассечение ягодичных мышц по ходу кожного разре-
за до кости.
3.	Отслаивание распатором ягодичных мышц от задней
поверхности подвздошной кости до большого седа-
лищного отверстия вместе с надкостницей.
4.	Отделение острым путем большой ягодичной мышцы
от крестцово-подвздошных и крестцово-седалищной
связок.
235
Алгоритмы оперягивныхдоступов
9.3.	Бокаловидный доступ к крестцу
Показания: операции на крестце.
Положение больного: на животе.
Направление разреза: продольная часть — вдоль срединной линии крестца до его нижней
границы. Поперечная часть — дуга обращена выпуклостью вверх, а своими краями — к седа-
лищным буграм.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, фасции до кости.
2.	Остановка кровотечения из мышечных ветвей a. glu-
teus superior.
3.	Отсепаровка и отведение полулунного лоскута вниз.
4.	Отсепаровка и разведение вертикальных краев раны
в стороны.
5.	Отслаивание и смещение ягодичных мышц кнаружи.
6.	Обнажение поверхности крестца и обоих крестцово-
подвздошных сочленений.
236
Алгоритмы оперативныхдоступов на промежности и тазе
9.4.	Х-образный доступ к крестцу
Показания: операции на крестце.
Положение больного: на животе.
Направление разреза: продольная часть — по срединной линии крестца. Верхняя попереч-
ная часть — косо и билатерально к задней нижней ости подвздошной кости. Нижняя попе-
речная часть — косо и билатерально к седалищным буграм.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции до кости.
2.	Остановка кровотечения из мышечных ветвей
a. gluteus superior.
3.	Отсепаровка и отведение в стороны боковых кожно-
фасциальных лоскутов.
4.	Отсепаровка и отведение вверх верхнего лоскута.
5.	Отсепаровка и отведение вниз нижнего лоскута.
6.	Отслаивание и смещение ягодичных мышц кнаружи.
7.	Обнажение поверхности крестца и обоих крестцово-
подвздошных сочленений.
237
Алгоритмы операгивныхдоступов
9.5.	Билатеральный доступ Кромптона-Пирогова
Показания: при разлитых обширных флегмонах таза.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: справа и слева от наружного края прямой мышцы живота до перед-
ней верхней ости подвздошной кости, на 3-4 см параллельно и выше пупартовой связки.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной
фасции.
2.	Остановка кровотечения из a. et v. epigastrica super-
ficialis, a. circumflexa ilium superficialis.
3.	Расслаивание волокон апоневроза наружной косой
мышцы живота.
4.	Расслаивание волокон апоневроза внутренней косой
мышцы живота.
5.	Рассечение поперечной мышцы живота.
6.	Рассечение внутрибрюшной фасции.
7.	Отслаивание брюшины и вскрытие затека в под-
вздошной ямке.
8.	Продолжая отслаивать брюшину по направлению к
малому тазу, вскрывают боковое клетчаточное про-
странство таза.
9.	При затеке гноя в предпузырное клетчаточное про-
странство клетчатку расслаивают пальцем до шей-
ки пузыря и отслаивают брюшину от задней стенки
пузыря.
10.	Обнажение по ходу семявыносящего протока и
вскрытие фасциального ложа семенных пузырьков.
Примечание. За пупартовой связкой не следу-
ет идти острым путем, так как можно повредить под-
вздошные сосуды.
238
Алгоритмы оперативныхдоступов на промежнос™ и тазе
9.6.	Доступ Буяльского
Показания: дренирование внутритазовых абсцессов, расположенных в передних отделах
таза, в пространстве Ретциуса, кнутри от запирательного отверстия, при параоссальных вну-
тритазовых флегмонах, осложнивших остеомиелит лобковых и седалищных костей. Автор
в классическом виде использовал доступ для «вырезывания и разбивания мочевых камней».
Положение больного: на спине с согнутыми в коленях ногами и разведенными бедрами.
Направление разреза: отступя 2-3 см от большой половой губы (у женщин) или паховой
складки (у мужчин), делают кожный разрез длиной 6-8 см до середины расстояния между
седалищным бугром и копчиком.
Гравюра из книги «Анатомо-хирургические та-
блицы о вырезывании и разбивании мочевых
камней». Издал доктор медицины и хирургии,
заслуженный профессор анатомии Илья Буяль-
ский. Санкт-Петербург. 1852 г. (Библиотека
Волгоградского государственного медицинско-
го университета)
4. Отведение приводящих мышц бедра кнаружи.
5. Тупым инструментом проходят через запирательную
мембрану и проникают корнцангом в полость таза.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. circumflexa
femoris medialis и a. pudenda interna.
3.	Рассечение собственной фасции бедра и гребенча-
той мышцы ближе к верхневнутреннему краю запи-
рательного отверстия.
239
Алгоритмы оперативныхдоступов
9.7.	Промежностный доступ для вскрытия позадипузырных абсцессов
Показания: вскрытие позадипузырных, парауретральных, парапростатических абсцессов.
Положение больного: на спине с разведенными ногами или в гинекологическом кресле.
Направление разреза: полуовальный разрез вогнутостью кзади между анальным отверсти-
ем и мошонкой у мужчин.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. rectales inferiors,
a. gluteus inferior и a. perinealis.
3.	Пересечение n. rectales inferiors и n. perinei.
4.	Пересечение сухожильного центра промежности,
луковично-промежностной мышцы и апоневроза Де-
нонвиллье-Салищева.
Примечание. С особой осторожностью следует
препарировать данную область, так как возможно по-
вреждение мочеиспускательного канала.
240
Алгоритмы операгивныхдоступов на промежности и тазе
9.8.	Промежностный разрез для вскрытия обширной флегмоны таза
по Старикову-Войно-Ясенецкому
Показания: для дренирования флегмоны таза, распространившейся на тазовое дно.
Положение больного: на спине с разведенными ногами или в гинекологическом кресле.
Направление разреза: полуовальный разрез сбоку от анального отверстия длиной
5-7 см.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. rectales inferiors.
3.	Расслаивание диафрагмы таза, фасции и проникно-
вение в пельвиоректальное и боковое пристеночное
клетчаточные пространства малого таза.
4.	При распространенном двустороннем гнойном про-
цессе аналогичным промежностным доступом вскры-
вают боковое пристеночное пространство с другой
стороны.
241
Алгоритмы^ оперативныхдоступов
9.9.	Доступ в предпузырное клетчаточное пространство
Показания: предпузырная флегмона.
Положение больного: на спине.
Направление разреза: от наружного края одной до наружного края другой прямой мышцы
живота непосредственно над лоном.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной
фасции в поперечном направлении.
2.	Остановка кровотечения из a. et v. pudenda externa.
3.	Рассечение общего апоневроза широких мышц живо-
та по средней линии.
4.	Рассечение поперечной фасции.
5.	Отведение брюшины кверху.
6.	Проникновение в предпузырное клетчаточное про-
странство.
242
Алгоритмы операгивныхдрступов на промежности и тазе
9.10.	Доступ в пресакральное клетчаточное пространство
Показания: для вскрытия пресакральных околопрямокишечных гнойников.
Положение больного: на спине с разведенными ногами или в гинекологическом кресле.
Направление разреза: полуовально между анальным отверстием и копчиком, длиной
6-7 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из a. rectalis inferior.
3.	Пересечение ректально-копчиковой связки.
4.	Пальцем проникают в пространство между прямой
кишкой спереди и копчиком и крестцом сзади.
243
Алгоритмы операгивныхдоступов
9.11.	Доступ в ишиоректальное пространство
Показания: вскрытие ишиоректального абсцесса.
Положение больного: на спине с притянутыми к животу согнутыми в коленных суставах
ногами или в гинекологическом кресле.
Направление разреза: полуовальный разрез 3-4 см кнаружи от анального отверстия.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза Де-
нонвиллье-Салищева на высоте инфильтрата.
2.	Проникновение в ишиоректальную ямку и вскрытие
абсцесса.
Примечание. Отличается от доступа Старикова—
Войно-Ясенецкого глубиной рассечения тканей.
244
Алгоритмы оперативныхдоступов на промежности и тазе
9.12.	Разрез при пельвиоректальном абсцессе
Показания: вскрытие пельвиоректального абсцесса.
Положение больного: на спине, с разведенными и слегка согнутыми в коленных и тазобед-
ренных суставах нижними конечностями.
Направление разреза: от копчика полуовально и параллельно заднебоковому сегменту
анального отверстия, длиной 5-7 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из a. rectalis inferior.
3.	Рассечение жировой клетчатки до тазового дна.
4.	Рассечение скальпелем мышцы, поднимающей зад-
ний проход, параллельно боковой поверхности пря-
мой кишки.
245
Алгоритмы операгивныхдоступов
9.13.	Разрез при перианальном (подкожном) абсцессе
Показания: вскрытие перианального подкожного абсцесса.
Положение больного: на спине с притянутыми к животу согнутыми в коленных суставах ногами.
Направление разреза: радиально к анальному отверстию, длиной 2-3 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, клетчатки над местом наибольшей при-
пухлости, гиперемии кожи и флюктуации.
2.	Вскрытие абсцесса тупым путем.
9.14.	Доступ к мышцам промежности при ее анатомической
реконструкции по Соловьеву
Показания: вскрытие перианального подкожного абсцесса. Операции при переднем ректо-
целе I-III степени, при недостаточности анального сфинктера, вызванной травмой его перед-
ней порции.
Положение больного: на спине с притянутыми к животу согнутыми в коленных суставах
ногами или в гинекологическом кресле.
Направление разреза: треугольный разрез с вершиной в средней трети задней стенки вла-
галища и основанием на переходной складке слизистой задней стенки влагалища и кожи про-
межности.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверх-
ностной фасции.
2.	Остановка кровотечения из ветвей a. glutea superior.
3.	Рассечение m. gluteus maximus, m. gluteus medius
et minimus, m. tensor fasciae latae по ходу кожной
раны. Пересекаются ветви n. gluteus superior.
4.	Рассечение надкостницы по ходу кожной раны па-
раллельно и ниже гребня подвздошной кости и от-
слаивание ее распатором от кости.
5.	Выкраивание надкостнично-ягодичного лоскута вме-
сте с кожей, клетчаткой, мышцами и надкостницей.
Примечание. Отслаивая надкостницу книзу и кза-
ди, следует быть осторожным в зоне седалищного от-
верстия подвздошной кости из-за опасности поврежде-
ния верхней ягодичной артерии.
246
Гравюра с оригинальным доступом к мочевому пузырю через промежность. Из книги
«Illustrations of the Great operations of Surgery Trepan, Hernia, Amputations, Aneurism and
Lithotomy By Charles Bell». Лондон. 1821 г.
(Отдел редких книг Волгоградского государственного медицинского университета)
• Сегодня ВолгГМУ является одним из самых авто-
ритетных медицинских вузов страны, который встре-
чает свое 80-летие с прочным фундаментом богатых
традиций и перспективными направлениями будуще-
го развития.
Фронтальное изображение шейного отдела позвоночника человека и векторы шейных мышц головы.
«Анатомические тетради Леонардо да Винчи». Осло. 1911 г. Том IV.
(Отдел редких книг библиотеки Волгоградского государственного медицинского университета)
Глава 10
АЛГОРИТМЫ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Алгоритмы операгивныхдоступов
ДОСТУПЫ НА БЕДРЕ
10.1.	Доступ к бедренной артерии
Показания: обнажение бедренной артерии.
Положение на операционном столе: на спине, нога повернута наружу, под коленом не-
большой валик.
Направление разреза: соответствует линии Кэна от нижнего края внутренней трети пу-
партовой связки до внутреннего мыщелка бедра.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи подкожной клетчатки.	5. Рассечение фасциального влагалища сосудисто-
2.	Перевязка и пересечение vasa epigastrica super- нервного пучка бедра.
ficialis.	6. Обнажение a. femoralis.
3.	Вскрытие широкой фасции бедра у овального от-
верстия.	Примечание. В зависимости от уровня доступа выби-
4.	Отведение портняжной мышцы кнаружи.	рают верхнюю, среднюю или нижнюю треть линии Кэна.
250
Алгоритмы операгивныхдоступов на нижней конечности
10.2.	Доступ Червякова
Показания: доступ к устью большой подкожной вены.
Положение на операционном столе: на спине, оперируемая конечность слегка отведена
кнаружи и под коленом небольшой валик.
Направление разреза: по биссектрисе угла, образованного паховой складкой и бедренной
артерией, длиной 4-8 см.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи подкожной клетчатки.
2.	Перевязка и пересечение vasa epigastrica superfi-
cialis.
3.	Вскрытие широкой фасции бедра.
4.	Препаровка и обнажение большой подкожной вены
с ее притоками.
251
Алгоритмы операгивньтдоступов
10.3.	Внутритазовый доступ Чаклина
Показания: удаление замкнутых ацетабулярных туберкулезных очагов.
Положение на операционном столе: на спине.
Направление разреза: над передней третью гребня подвздошной кости до передней верх-
ней ости подвздошной кости.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из глубокой и поверхност-
ной артерий, огибающих подвздошную кость.
3.	Рассечение косых и поперечной мышц живота.
4.	Отбивание спереди долотом треугольной пласти-
ны передневерхней ости вместе с прикрепленными
m. sartorius и частично m. tensor fasciae latae и отве-
дение кнаружи.
5.	Отделение поднадкостнично от крыла подвздошной
кости m. iliacus.
252
Алгоритмы оперативныхдосгупов на нижней конечности
10.4.	Доступ к тазобедренному суставу Матье-Вредену
Показания: обнажение тазобедренного сустава.
Положение на операционном столе: на здоровом боку.
Направление разреза: верхняя горизонтальная часть— от передней трети гребня под-
вздошной кости до передней верхней ости подвздошной кости. Вертикальная часть — вниз по
передней поверхности бедра до уровня основания большого вертела. Нижняя горизонтальная
часть — кзади поперечно по бедру симметрично верхней части.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки.	4. Отделение от гребня подвздошной кости мышц распа-
2.	Рассечение мягких тканей между m. tensor fasciae тором и отведение образовавшегося лоскута кзади.
latae и ягодичными мышцами — сзади и портняжной 5. Отделение долотом большого вертела и отведение
мышцей — спереди.	его кнаружи.
3.	Рассечение уплотненной части широкой фасции бед-
ра в поперечной части доступа.
253
Алгоритмы оперативныхдоступов
10.5.	Доступ к тазобедренному суставу по Мовшовичу
Показания: операции на тазобедренном суставе.
Положение на операционном столе: на здоровом боку.
Направление разреза: от передней верхней ости подвздошной кости дугообразно, верши-
ной кзади расположенной на большом вертеле бедренной кости.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверх-
ностной фасции
1.	Остановка кровотечения из кожных ветвей верхней
и нижней ягодичных артерий и вен.
2.	Рассечение ягодичного апоневроза по линии разреза.
3.	Разведение волокон большой ягодичной мышцы ту-
пым путем по ходу доступа.
4.	Срубание большого вертела костным долотом и отве-
дение образовавшегося лоскута кнаружи.
5.	Разведение тупым путем мышц третьего слоя ягодич-
ной области и обнажение капсулы сустава.
254
Алгоритмы операгивныхдоступов на нижней конечности
10.6.	Доступ Мура-Джибсона-Каплана
Показания: операции на тазобедренном суставе.
Положение на операционном столе: на здоровом боку.
Направление разреза: дугообразно вершиной кпереди от задней нижней ости подвздош-
ной кости через верхушку большого вертела.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки.
2.	Рассечение фасции по переднему краю большой яго-
дичной мышцы на наружной поверхности бедра на
всем протяжении кожного разреза.
3.	Отведение большой ягодичной мышцы кзади.
4.	Рассечение средней и малой ягодичных мышц.
5.	Обнажение капсулы сустава.
255
Алгоритмы операгивныхдоступов
10.7.	Доступ Олье-Мэрфи-Лексера
Показания: операции на тазобедренном суставе.
Положение на операционном столе: на здоровом боку.
Направление разреза: горизонтальная часть — от задней нижней ости подвздошной кости
крутым дугообразным разрезом, огибающим снизу большой вертел, до передней нижней ости
подвздошной кости. Вертикальная часть — продольно вниз от вершины дуги горизонтальной
части по наружней поверхности бедра.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки.
2.	Разрез широкой фасции бедра и ягодичной фасции
по ходу кожного разреза.
3.	Отведение кожно-фасциальных лоскутов кверху и в
стороны.
4.	Расслоение мышечных волокон большой ягодичной
мышцы и частично заднего края m. tensor fasciae
latae.
5.	Остеотомия большого вертела широким прямым до-
лотом.
6.	Отведение костно-мышечного лоскута кверху.
7.	Пересечение m. piriformis.
8.	Обнажение капсулы сустава.
256
Алгоритмы оперативныхдоступов на нижней конечное™
10.8.	Доступ по Потеру
Показания: операции на тазобедренном суставе.
Положение на операционном столе: на спине, стол наклонен несколько в здоровую сто-
рону.
Направление разреза: от передней верхней ости подвздошной кости вниз по наружному
краю портняжной мышцы с небольшой дугой кнаружи, длиной 12-15 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из притоков большой под-
кожной вены бедра.
3.	Рассечение широкой фасции бедра.
4.	Разведение в стороны портняжной мышцы и напря-
гателя широкой фасции бедра.
5.	Отведение прямой мышцы бедра кнутри.
Примечание. Под волокнами прямой мышцы бедра
горизонтально располагается медиальная артерия, оги-
бающая бедренную кость.
257
Алгоритмы операгивныхдоступов
10.9.	Доступ Смит-Петерсена
Показания: операции на тазобедренном суставе.
Положение на операционном столе: на здоровом боку.
Направление разреза: от передней трети гребня подвздошной кости до передней верхней
ости подвздошной кости, затем вниз по боковой поверхности бедра до уровня большого вер-
тела бедренной кости.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи, подкожной клетчатки.
2.	Разрез фасции между m. tensor fasciae latae и
т. gluteus maximus.
3.	Отслаивание распатором от гребня и крыла под-
вздошной кости ягодичных мышц и m. tensor fasciae
latae.
4.	Отсечение от передней верхней ости подвздошной
кости — m. sartorius.
5.	Разведение мыщц тупым способом m. tensor fasciae
latae и т. sartorius, обнажение передней нижней
ости подвздошной кости.
6.	Рассечение прямой мышцы бедра.
7.	Отсечение долотом большого вертела и отведение
его кнаружи.
258
Алгоритмы опера™вныхдоступов на нижней конечности
ДОСТУПЫ НА ГОЛЕНИ
10.10.	U-образный доступ к коленному суставу по Текстору
Показания: для широкого обнажения коленного сустава при резекции и артродезе.
Положение на операционном столе: на спине, под коленным суставом небольшой валик.
Направление разреза: от внутреннего надмыщелка бедра по направлению к tuberositas
tibiae дугой, обращенной вниз, до наружного надмыщелка бедра.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение фасции голени.
3.	Рассечение с внутренней стороны кожных веточек
п. femoralis — n. saphenus.
4.	Рассечение собственной связки надколенника.
5.	Оттягивание надколенника кверху, обнажение мы-
щелков бедра и суставной поверхности tibia, покры-
той наружным и внутренним менисками.
259
Алгоритмы^ операгивныхдоступов
10.11.	Доступ к коленному суставу по де Пальма
Показания: доступ к коленному суставу при менискэктомии и операциях на связках.
Положение на операционном столе: на спине, нога повернута наружу.
Направление разреза: S-образно по внутренней или передненаружной поверхности бедра
и колена, попадая в промежуток между m. rectus femoris и т. vastus lateralis, длиной 12-14 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение широкой фасции бедра и собственной
фасции голени.
3.	Остановка кровотечения из ветвей коллатеральной
сети коленного сустава.
4.	Рассечение mm. vastus intermedins.
5.	Вскрытие наружного и затем синовиального слоев
капсулы сустава.
6.	Обнажение суставной поверхности и мыщелка бедра.
260
Алгоритмы операгивныхдоступов на нижней конечности
10.12.	Переднемедиальный доступ к коленному суставу
Показания: синовэктомия, артропластика, менискэктомия, артродез.
Положение на операционном столе: на спине, под коленным суставом валик.
Направление разреза: начинают на 5-6 см выше надколенника, ведут его по внутреннему
краю сухожилия m. rectus femoris, медиально от надколенника и заканчивают у бугристости
большеберцовой кости, не повреждая собственной связки надколенника.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из артериальных ветвей
коллатеральной сети коленного сустава и притоков
большой подкожной вены бедра.
3.	Рассечение конечных ветви n. cutaneus femoris me-
dialis и ветви n. saphenus.
4.	Рассечение широкой фасции бедра.
5.	Обнажение и рассечение мышечных волокон m. vastus
medialis и сухожильных волокон прямой мышцы.
6.	Рассечение retinaculum patellae mediale и фиброзной
оболочки сустава.
7.	Вскрытие синовиальной оболочки сустава.
Примечание. Продолжая разрез кверху и оттягивая
надколенник латерально при согнутом колене, мож-
но осмотреть весь передний отдел сустава и мениски.
261
Алгоритмы оперативныхдоступов
10.13.	Заднесрединный доступ к подколенной ямке
Показания: для доступа к сосудам и нервам подколенной ямки, заднему отделу капсулы су-
става, слизистой сумке и реже — для дренирования сустава.
Положение на операционном[ столе: на животе.
Направление разреза: продольный разрез длиной 8—10 см посредине подколенной ямки.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подковной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из ветвей коллатеральной
артериальной сети коленного сустава.
3.	Рассечение n. cutaneus femoris posterior и fascia
poplitea латеральнее места ее прободения.
4.	Обнажение подколенной вены, ориентируясь на про-
хождение V. saphena parva (медиальнее расположена
подколенная артерия, а между ними и более поверх-
ностно — большеберцовый нерв).
5.	Оттеснение сосудисто-нервного пучка внутрь.
6.	Рассечение подколенной мышцы и обнажение задне-
го отдела капсулы коленного сустава.
Примечание. При данном доступе возможно по-
вреждение ветвей мышечных ветвей большеберцово-
го нерва.
262
Алгоритмы операгивныхдоступов на нижней конечности
10.14.	Доступ к коленному суставу по Пайеру
Показания: менискэктомия, артропластика.
Положение на операционном столе: на спине, под коленный сустав подложен валик.
Направление разреза: медиальнее надколенника продольно, слегка выпуклой дугой, обра-
щенной внутрь.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из артериальных ветвей
коллатеральной сети коленного сустава и притоков
большой подкожной вены бедра.
3.	Рассечение конечных ветвей n. cutaneus femoris
medialis и n. saphenus.
4.	Рассечение широкой фасции бедра и собственной
фасции голени.
5.	Обнажение и рассечение мышечных волокон m. vastus
medialis в косом направлении и отведение ее внутрь.
6.	Оттягивание прямой мышцы кнаружи вместе с над-
коленником.
7.	Рассечение retinaculum patellae mediale и фиброзной
оболочки сустава.
8.	Вскрытие синовиальной оболочки сустава.
263
Алгоритмы операгивныхдоступов
10.15.	Поперечнокосой доступ
Показания: при удалении внутреннего мениска.
Положение на операционном столе: на спине, нога согнута в колене и отведена кнаружи.
Направление разреза: поперечно или в косом направлении к оси конечности медиальнее и
на уровне середины надколенника.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи и подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из артериальных ветвей
коллатеральной сети коленного сустава и притоков
большой подкожной вены бедра.
3.	Рассечение конечных ветвей n. cutaneus femoris me-
dialis и n. saphenus.
4.	Обнажение и рассечение мышечных волокон m. vas-
tus medialis в косом направлении и отведение ее
внутрь.
5.	Оттягивание прямой мышцы кнаружи вместе с над-
коленником.
6.	Рассечение retinaculum patellae mediale и фиброзной
оболочки сустава.
7.	Вскрытие синовиальной оболочки сустава.
8.	Для того чтобы более тщательно осмотреть заднеме-
диальный отдел мениска, необходимо рассекать кол-
латеральную связку большеберцовой кости, которую
по окончании операции восстанавливают.
264
Алгоритмы оперативныхдрступов на нижней конечности
10.16.	Доступ при обнажении a. tibialis anterior
Показания: тромбэктомия, реконструктивные операции на передней артерии голени.
Положение на операционном столе: на животе.
Направление разреза: от середины расстояния между головками большеберцовой и мало-
берцовой костей к середине расстояния между лодыжками в зависимости от уровня доступа.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из притоков большой под-
кожной вены.
3.	Рассечение фасции голени.
4.	Рассечение межмышечной перегородки между
гл. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus.
5.	Отведение m. tibialis anterior кнутри, a m. extensor
digitorum longus — кнаружи.
6.	Обнажение сосудисто-нервного пучка.
Примечание. Над артерией расположен глубокий
малоберцовый нерв, повреждение которого чревато па-
раличом мышц передней группы голени.
265
Алгоритмы оперативныхдоступов
10.17.	Доступ при обнажении a. tibialis posterior
Положение на операционном столе: на животе.
Направление разреза: от середины подколенной ямки к середине расстояния между внут-
ренней лодыжкой и пяточным бугром в зависимости от уровня поражения.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Остановка кровотечения из притоков малой подкож-
ной вены.
3.	Рассечение собственной фасции голени между боль-
шеберцовой костью и камбаловидной мышцей.
4.	Отведение камбаловидной мышцы кнаружи.
5.	Разведение m. flexor hallucis longus кнаружи и
т. flexor digitorum longus кнутри.
6.	Обнажение заднего сосудисто-нервного пучка голени.
266
Алгоритмы операгивныхдоступов на нижней конечности
10.18.	Медиальный доступ к большеберцовой кости для кортикотомии
большеберцовой кости по А. С. Баринову
Показания: коррекция варусной деформации большеберцовой кости с использованием чрес-
костного остеосинтеза.
Положение на операционном столе: на спине, под бедром и пяткой опоры, голень нахо-
дится в горизонтальном положении.
Направление разреза: начинают на 0,5-1 см дистальнее проксимальной опоры аппарата
или 4-5 см дистальнее щели коленного сустава, ведут его продольно вдоль медиального края
большеберцовой кости в дистальном направлении на 2,5-3 см.
Этапы доступа:
1.	Разрез кожи проводится аккуратно, чтобы не по-
вредить поверхностно лежащие притоки v. Sapnena
magna.
2.	Затем тупо проводится расслоение подкожной клет-
чатки по ходу кожного разреза.
3.	Удерживая края раны с помощью крючков Фарабефа,
визуализируют большеберцовая кость.
4.	С помощью зажима «москит» формируется отверстие
в собственной фасции по медиальном краю большебер-
цовой кости, за заднюю поверхность большеберцовой
кости заводится элеватор.
Примечание. В зоне операционного действия на
большеберцовой кости могут визуализироваться ме-
ста прикрепления сухожилий m. Semimembranosus,
т. sartorius, gracilis, semitendinosus, которые, если на-
ходятся на линии остеотомии, могут быть частично пе-
ресечены скальпелем перпендикулярно продольной оси
кости.
Чтобы ограничить травматизацию краев раны ин-
струментами, не следует растягивать кожу. Оптималь-
ная длина разреза должна быть равна половине периме-
тра верхней апертуры операционной раны.
Формула для расчета необходимого периметра верх-
ней апертуры операционной раны:
Р = 2(а + 2Ь) + 2с,
где Р — периметр верхней апертуры, а — ширина осте-
отома, b — ширина элеватора, с — толщина элеватора.
Таким образом, минимальная длина разреза при ис-
пользовании остеотома и двух элеваторов или крючков
средних размеров должна быть 2,5-3 см.
Доступ разработан к.м.н. А. С. Бариновым и приво-
дится в авторском описании.
267
Алгоритмы^ оперативныхдоступов
ДОСТУПЫ НА СТОПЕ
10.19.	Медиальный доступ при вскрытии флегмон подошвы
по Делорму-Войно-Ясенецкому
X
Показания: медиальная флегмона подошвы, обнажение подошвенных артерий и нервов.
Положение на операционном столе: на животе, нога согнута в колене.
Направление разреза: от внутренней трети поперечной линии, проведенной по переднему
краю пятки до I межпальцевого промежутка на подошве.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение поверхностного листка подошвенной
части апоневроза стопы.
3.	Разведение сухожилия длинного сгибателя большого
пальца и латеральной головки короткого сгибателя
пальцев медиально, а сухожилия длинного сгибате-
ля пальцев и мышцы, приводящей большой палец, —
кнаружи.
4.	Проникновение тупым путем до межкостных мышц в
медиальное фасциальное ложе подошвы стопы.
Примечания:
1.	Кожа на стопе толстая и спаяна с подошвенным
апоневрозом, за счет чего рассекается одним слоем.
2.	Следует стараться идентифицировать и сохранить
срединный подошвенный нерв стопы, который располо-
жен кнаружи от сухожилия длинного сгибателя боль-
шого пальца.
268
Алгоритмы операгивныхдоступов на нижней конечности
10.20	. Срединный доступ при вскрытии флегмон подошвы
по Делорму-Войно-Ясенецкому
Показания: срединная флегмона подошвы, обнажение подошвенных артерий и нервов.
Положение на операционном столе: на животе, нога согнута в колене.
Направление разреза: от средней трети поперечной линии, проведенной по переднему
краю пятки, до основания III пальца на подошве.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение поверхностного листка подошвенной ча-
сти апоневроза стопы.
3.	Разведение сухожилия сгибателя пальцев стопы ме-
диально, а подошвенной мышцы — кнаружи.
4.	Проникновение тупым путем до глубокого листка
подошвенного апоневроза в срединное фасциальное
ложе подошвы стопы.
Примечание. Кожа на стопе толстая и спаяна с по-
дошвенным апоневрозом, за счет чего рассекается од-
ним слоем.
269
Алгоритмы операгивныхдоступов
10.20.	Латеральный доступ при вскрытии флегмон подошвы
по Войно-Ясенецкому
Показания: боковая флегмона подошвы.
Положение на операционном столе: на животе, нога согнута в колене.
Направление разреза: от наружной трети поперечной линии, проведенной по переднему
краю пятки до IV межпальцевого промежутка на подошве.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение поверхностного листка подошвенной ча-
сти апоневроза стопы.
3.	Разведение сухожилия сгибателя пальцев стопы ме-
диально, а мышцы отводящей мизинец и короткого
сгибателя мизинца — кнаружи.
4.	Проникновение тупым путем до межкостных мышц
апоневроза в латеральное фасциальное ложе подо-
швы стопы.
Примечание. Кожа на стопе толстая и спаяна с по-
дошвенным апоневрозом, за счет чего рассекается од-
ним слоем.
270
Алгоритмы оперативныхдоступов на нижней конечности
10.21.	Доступ в глубокое мышечно-фасциальное влагалище стопы
по Константини, Лиарас, Войно-Ясенецкому
Показания: флегмона глубокого мышечно-фасциального ложа подошвы, обнажение задней
большеберцовой артерии.
Положение на операционном столе: на животе, нога согнута в колене.
Направление разреза: от середины расстояния между пяточным бугром и внутренней ло-
дыжкой у края пятки до основания III пальца на подошве.
Этапы доступа:
1.	Рассечение кожи и подкожной клетчатки.
2.	Рассечение фасции голени и retinaculum digitorum
flexorum.
3.	Выделение заднего сосудистого-нервного пучка голе-
ни и идентификация большеберцового нерва.
4.	Рассечение поверхностного листка подошвенной
части апоневроза стопы.
5.	Разведение сухожилия сгибателя пальцев стопы ме-
диально, а подошвенной мышцы — кнаружи.
6.	Проникновение тупым путем до глубокого листка
подошвенного апоневроза и рассечение его до меж-
костных мышц с попаданием в глубокое ложе
подошвы стопы.
Примечания:
1.	На голени следует опасаться повреждения боль-
шеберцового нерва, который расположен между влага-
лищем длинного сгибателя большого пальца и задней
большеберцовой артерией.
2.	Кожа на стопе толстая и спаяна с подошвенным
апоневрозом, за счет чего рассекается одним слоем.
3.	На стопе следует стараться идентифицировать и
сохранить срединный подошвенный нерв стопы, кото-
рый расположен кнаружи от сухожилия длинного сги-
бателя большого пальца.
271
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.	Авилов О. М. Торакоскопия в неотложной грудной
хирургии / О. М. Авилов, В. Г. Гетьман, А. В. Мака-
ров. — Киев: Здоровье, 1986.
2.	Антелава И. В, Хирургия органов грудной полости /
Н. В. Антелава. — М.: Медгиз, 1952.
3.	Бокерия Л. А. Лекции по сердечно-сосудистой хи-
рургии. В 2-х т. Т. 1 / Л. А. Бокерия.— М.: Изд-во
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999.
4.	Богораз Н. А. Восстановительная хирургия /
Н. А. Богораз. — М.: Медгиз, 1948.
5.	Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии
с атласом оперативной техники / Ю. В. Белов. —
Де-Ново, 2000.
6.	Буяльский И. Анатомо-хирургические таблицы, объ-
ясняющие производство операций вырезывания и
разбивания мочевых камней, рисованные с натуры
и выгравированные на меди, с кратким описанием
основных и объяснением производства операций /
И. Буяльский. — СПб.: Библиотека ВолгГМУ, 1952.
7.	БисенковЛ. Н. Торакальная хирургия/ Л.Н.Бисен-
ков. — М.: Гиппократ, 2004.
8.	Воробьев А. А. Хирургическая анатомия оперирован-
ного живота и лапароскопическая хирургия спаек /
А. А. Воробьев, А. Г. Бебуришвили. — Волгоград, 2000.
9.	Войленко В. И. Атлас операций на брюшной стенке и
органах брюшной полости / В. Н. Войленко, А. И. Меде-
лян, В. М. Омельченко. — М.: Медицина, 1965.
10.	Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии /
В. Ф. Войно-Ясенецкий. — Л.: Медгиз, 1956.
11.	Гориневская В. В. Основы травматологии / В. В. Го-
риневская. М.: Медгиз, 1953.
12.	Гусак В. К. Термические субфасциальные пораже-
ния / В. К. Гусак [и др.]. — Донецк, 2000.
13.	Де БэкиМ. Е. Экстренная хирургия сердца и сосу-
дов / М. Е. де Бэки, Б. В. Петровский. — М.: Меди-
цина, 1980.
14.	Данилов М. В. Хирургия поджелудочной железы /
М. В. Данилов, В. Д. Федоров. — М.: Медицина, 1995.
15.	Ермолаев В. Г. Хирургические болезни глотки, гор-
тани, трахеи, бронхов и пищевода / В. Г. Ермолаев
[и др.]. — М.: Медгиз, 1954.
16.	Жебровский В. В. Атлас операций при грыжах живо-
та / В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко. — Симферо-
поль, 2004.
17.	Зографски С. Эндокринная хирургия/ С. Зограф-
ски. — София, 1977.
18.	Зимонт Д. И.. Хирургия верхних дыхательных пу-
тей / Д. И. Зимонт. —М.: Медгиз, 1948.
19.	Золтан Я. Операционная техника и условия опти-
мального заживления ран / Я. Золтан. — Будапешт:
Изд-во Академии наук Венгрии, 1974.
20.	Котович Л. Е. Техника выполнения хирургических
операций / Л. Е. Котович [и др.]. — Беларусь, 1985.
21.	Куприянов П. А. Гнойные заболевания плевры и лег-
ких / П. А. Куприянов. — М.: Медгиз, 1955.
22.	Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопи-
ческая хирургия / К. Франтзайдес; пер. с англ.; под
ред. д-ра мед. наук, проф. И. С. Осипова. — СПб.: Нев-
ский диалект, 2000.
23.	Литтманн И. Оперативная хирургия / И. Литтманн. —
Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1985.
24.	Левшин Л. Неотложная хирургия : руководство к про-
изводству важнейших для практического врача хирур-
гических операций / Л. Левшин / / Практическая
медицина. — СПб., 1909.
25.	Оскретков В. И. Видеоэндоскопическая хирургия
пищевода / В. И. Оскретков [и др.]; под ред. проф.
В.	И. Оскреткова. — Барнаул, 2004.
26.	Поленов А. Л. Основы практической нейрохирур-
гии / А. Л. Поленов, И. С. Бабчин. — Л.: Медгиз,
1954.
27.	Пучков К. В. Грыжи пищеводного отверстия диа-
фрагмы / К. В. Пучков, В. Б. Филимонов. — М.:
Медпрактика-М, 2003.
28.	Петровский Б. В. Хирургия средостения / Б. В. Пе-
тровский. — М.: Медгиз, 1960.
29.	Петровский Б. В. Атлас грудной хирургии /
Б. В. Петровский. — М.: Медицина, 1974.
30.	Петровкий Б. В. Трахеобронхиальная хирургия /
Б. В. Петровкий, М. И. Перельман, Н. С. Королева. —
М.: Медицина, 1978.
31.	Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия / С. Поп-
киров. — София, 1977.
32.	Рыжих А. Н. Панариций и его лечение / А. Н. Ры-
жих. — М.: Медгиз, 1953.
33.	Рауэр А. Э. Пластические операции на лице/
А. Э. Рауэр, Н. И. Михельсон. — М.: Медгиз, 1954.
34.	Сергиенко В. И. Топографическая анатомия и опера-
тивная хирургия / В. И. Сергиенко, Э. Л. Петросян,
И. В. Фраучи; под ред. акад. РАМН Ю. М. Лопухи-
на. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
35.	Савельев В. С. Флебология / В. С. Савельев. — М.:
Медицина, 2001.
36.	Симич П. Хирургия кишечника / П. Симич. — Буха-
рест, 1979.
37.	Сиваконь С. В. Хирургическое лечение контракту-
ры Дюпюитрена / С. В. Сиваконь, К. Г. Абалмасова,
А. И. Кислов. — Пенза : Изд-во Пензенского государ-
ственного ун-та, 2003.
38.	Степанов В. Н. Атлас лапароскопических операций
в урологии / В. Н. Степанов, 3. А. Кадыров. — М.:
Миклош, 2001.
39.	Тимошин А. Д. Малоинвазивные вмешательства в абдо-
минальной хирургии / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков,
А. В. Юрасов. — М.: Триада-Х, 2003.
40.	Тальман И. М. Хирургия желчного пузыря и желч-
ных протоков / И. М. Тальман. — Л.: Государ-
ственное издательство медицинской литературы,
1963.
41.	Усольцева Е. В. Хирургия заболеваний и поврежде-
ний кисти / Е. В. Усольцева, К. И. Машкара. — Л. :
Медицина, 1975.
42.	Утешев Н. С. Острый аппендицит / Н. С. Утешев
[и др.]. — М.: Медицина, 1975.
43.	Фридланд М. О. Курс ортопедии / М. О. Фрид-
ланд. — М.: Медгиз, 1944.
44.	Федорова В. Д. Клиническая оперативная колопрок-
тология / В. Д. Федорова, Г. И. Воробьева, В. Л. Рив-
кин. — М., 1994.
45.	Хитрое Ф. М. Пластическое замещение дефектов
лица и шеи Филатовским стеблем / Ф. М. Хитров. —
М.: Медгиз, 1954.
46.	Шалимов А. А. Атлас операций на печени, желч-
ных путях, поджелудочной железе / А. А. Шалимов,
А. П. Радзиховский, В. П. Полупан. — М.: Медицина,
1979.
47.	Шабанов А. Н. Атлас переломов лодыжек и их лече-
ние / А. Н. Шабанов, И. Ю. Каем, В. А. Сартан. — М.:
Медицина, 1972.
48.	ШанцА. Практическая ортопедия / А. Шанц. — Госу-
дарственное медицинское издательство, 1933.
49.	Итал Э. Атлас абдоминальной хирургии / Э. Итал;
пер. с англ.; под ред. проф. Ю. Б. Мартова. — М.: Ме-
дицинская литература, 2007.
50.	Netter F. Atlas of human anatomy. Icon Learning
Systems — Teterboro. — New Jersey, 2003.
272
АЛГОРИТМЫ
ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
Воробьев Александр Александрович
Доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой оперативной хирургии
и топографической анатомии ВолгГМУ,
заведующий отделом клинической и
экспериментальной хирургии Волгоградского
научного медицинского центра, Президент
Всероссийской ассоциации клинических
анатомов НМОАГЭ.
Михин Игорь Викторович
Доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой хирургии
педиатрического и стоматологического
факультетов ВолгГМУ.
Тарба Ахра Адгурович
Кандидат медицинских наук, ассистент
кафедры оперативной хирургии и
топографической анатомии ВолгГМУ.
Жолудь Алексей Николаевич
Ассистент кафедры оперативной хирургии
и топографической анатомии ВолгГМУ.

Издательство «ЭЛБИ-СПб»
Телефон: (812)295 48 29
Сайт:	www.elbi-spb.ru
E-mail: aas@elbi.spb.su
9 785939 792677