Непроходимость кишечника у детей - Баиров Г.А, Ситковский Н.Б., Топузов В.С.

Рецидивирующая врожденная непроходимость кишечника

Сдавление просвета кишки кистозными образованиями

Непроходимость, вызванная неполным обратным развитием желточного протока

Кишечная непроходимость, вызванная удвоением кишечника

Атрезии и стенозы прямой кишки и анального отверстия

Этиология спаечной кишечной непроходимости

Патогенез внутрибрюшных сращений и спаечной непроходимости кишечника

Симптоматология и диагностика отдельных видов спаечной непроходимости кишечника у детей

Лечение спаечной кишечной непроходимости

Заворот и узлообразование кишечника у детей

Обтурационная непроходимость кишечника, обусловленная копростазом, опухолями, глистной инвазией

Автор: Баиров Г.А Ситковский Н.Б. Топузов В.С.

Теги: заболевания пищеварительной системы болезнь пищеварительного тракта медицина профилактика диагностика исследования кишечная непроходимисть

Год: 1977

Похожие

Острый аппендицит у детей раннего возраста

Острый аппендицит у детей

Болезни детей, пограничные для интерниста и хирурга

Остеомиелит у детей

Текст

НЕПРОХОДИМОСТЬ
КИШЕЧНИКА
У ДЕТЕЙ

Г. А. БАИРОВ
Н. Б. СИТКОВСКИЙ
В. С. ТОПУЗОВ
НЕПРОХОДИМОСТЬ
КИШЕЧНИКА
У ДЕТЕЙ
КИЕВ «ЗДОРОВ’Я» 1977

618Д
Б18
УДК 616.34—007.272—053.2
Непроходимость кишечника у детей. Баиров Г. Л., Ситков-
ский И. Б., Топу зов В. С. Киев, «Здоров’я», 1977. 160 с.
В книге отражены методы диагностики, в том числе и дифференциальной, основанные на ранних клинических проявлениях
врожденной кишечной непроходимости и дополнительных рентгенологических исследованиях.
Рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, профилактики спаечной кишечной непроходимости и пути снижения
послеоперационной летальности.
Описаны различные виды механической кишечной непроходимости, вызванной узлообразованием, копростазом, глистной инвазией, опухолями.
Изложены причины эвагинации при наложении противоестественного заднего прохода, меры профилактики.
Книга рассчитана на детских и общих хирургов, педиатров,
рентгенологов и акушеров.
Ил. 48, табл. 4. Список лит.: с. 155—158.
Рецензент академик АМН СССР Ю. Ф. ИСАКОВ.
51100-119
Б
М209(04)—77
БЗ—10—11—77
ИЗДАТЕЛЬСТВО «ЗДОРОВ’Я». 1977

ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
КИШЕЧНИКА
Нарушение проходимости кишечника может быть связано с различными факторами врожденного характера. Чаще всего
оно встречается у новорожденных. Пороки развития кишечника, брыжейки и других органов брюшной полости могут создавать анатомические предпосылки для периодического возникновения приступов непроходимости у детей любого возраста (рецидивирующая врожденная непроходимость), что также требует
неотложной помощи.
Острая врожденная
непроходимость кишечника
Острая непроходимость чаще всего бывает вызвана пороком развития самой кишечной трубки (атрезии и стенозы
кишки, рис. 1). Атрезии и субтотальные стенозы по клиническим
признакам мало отличимы друг от друга. Острая врожденная
непроходимость обусловлена сдавлением нормально сформированной кишечной трубки («наружный тип» непроходимости).
Сдавление может быть обусловлено различными причинами:
неправильно расположенными сосудами брыжеки (чаще сдавливается двенадцатиперстная кишка верхней брыжеечной артерией, рис. 2, а); спайками брюшины, происхождение которых
Н. Е. Сурин (1951) относил за счет внутриутробного воспаления; сдавлением опухолью или кистой брюшной полости, кольцевидной поджелудочной железой, которая охватывает двенадцатиперстную кишку в нисходящей части (рис. 2, б); нарушением
эмбрионального вращения «средней кишки» (изолированный
заворот и синдром Ladd).
Несколько обособленно стоит мекониальная непроходимость,
которая представляет собой наиболее раннее и тяжелое проявление врожденного кисто-фиброзного перерождения поджелудочной
железы. В отличие от остальных видов непроходимости просвет
кишечной трубки при мекониальном илеусе сохранен. Явления
непроходимости возникают в связи с закупоркой терминального
отдела подвздошной кишки измененным меконием. Физические
свойства его (вязкость, плотность) обусловлены сложным комплексным поражением железистой паренхимы pancreas.
3

Рис. 1. Виды атрезий кишечника.
а, б — два слепо.оканчивающихся отдела кишечной трубки соединены фиброзным шнуром, который может иметь узкий просвет; в — множественная атрезия кишки; г —
полный перерыв кишечной трубки на протяжении; д — перепончатая (мембранозная)
форма атрезии, мембрана может быть сплошной или иметь узкое отверстие (е).
При мекониальной непроходимости забитая меконием кишка
расширена и утолщена (рис. 3). Дистальнее кишечник имеет
почти нормальный диаметр и заполнен твердыми кусочками мекония. Расширенная часть кишки может внутриутробно перфорироваться, что ведет к возникновению спаечного процесса. У ряда
больных содержимое кишечника, попадая в брюшную полость,
вызывает реакцию организма в виде рассеянного мелкого кальциноза брюшины. Перфорация, возникшая после рождения ребенка, сопровождается развитием перитонита.
Все эти положения необходимо знать для выбора наиболее
рационального и патогенетически обоснованного метода оперативного вмешательства. Клиническая картина очень мало зависит от анатомического варианта порока. Вместе с тем различный
уровень препятствия, независимо от вида аномалии, вызывает
4

Рис. 2. Непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная сдавлением
апомалийно расположенным сосудом (а) и кольцевидной поджелудочной
железой (б).
соответствующую, довольно типичную симптоматологию. В связи
с этим принято делить врожденную кишечную непроходимость
на 2 группы: высокую, при которой препятствие расположено в
двенадцатиперстной или начальном отделе тощей кишки, и низкую, когда нарушение проходимости возникло в более дистальных отделах тонкой и толстой кишок (Н. С. Манкина, 1962).
Объединение анатомически различных аномалий в одну группу
по совокупности сходства симптомов делает возможной раннюю
и правильную диагностику, а также проведение патофизиологически обусловленной предоперационной подготовки.
Острая врожденная кишечная непроходимость является
сравнительно частым пороком развития. За последние 22 года
(1953—1975) мы наблюдали 760 новорожденных с различными
видами врожденной кишечной непроходимости.
Клиническая картина высокой врожденной непроходимости
проявляется, как правило, с первого дня жизни, а иногда в
первые часы после рождения. Наиболее постоянным и ранним
симптомом является рвота. При непроходимости двенадцатиперстной кишки выше р. Vateri (бывает крайне редко, мы наблюдали только 10 детей) рвота возникает вскоре после
5

i
#
Рис. 3. Мекониальная непроходимость (схема).
рождения, кол ичество рвотных масс
обильное, в составе их нет примеси
желчи, которая целиком поступает в
кишечник. При непроходимости двенадцатиперстной кишки ниже р. Vateri,
а также при наличии препятствия в
начальном отделе тощей кишки рвотные массы густо окрашены желчью.
После прикладывания новорожденного
к груди матери рвота становится многократной и обильной, превышая количество принятого ребенком молока.
Частота рвоты и количество рвотных
масс несколько варьируют в зависимости от вида непроходимости. При атре-
зии она бывает более частой, непрерывной, поражает своим обилием.
В рвотных массах иногда наблюдается примесь крови, что, очевидно, связано с авитаминозом К
(Д. Б. Авидон и Г. И. Зайцева, 1956). При частично компенсированных стенозах рвота наступает на 2—4-й день жизни ребенка
и обычно не сразу после кормления, а спустя 20—40 мин, иногда
в виде «фонтана».
У детей с высокой врожденой непроходимостью, как правило,
бывает отхождение мекония.
Если непроходимость расположена выше р. Vateri, количество
и цвет мекония почти обычные, и отхождение его наблюдается до 3—4-го дня. При более низкой непроходимости количество мекония невелико, консистенция более вязкая, чем у
здорового ребенка, а цвет сероватый. Эти свойства мекония связаны с невозможностью пассажа желчи и амниотической жидкости в дистальные отделы кишечника. При атрезиях и субтотальных стенозах выделение мекония обычно бывает однократное
или малыми порциями несколько раз в течение 1—2 сут, а в
последующее время оно отсутствует. У новорожденных с множественной атрезией кишечника отхождение мекония не наблюдается.
При врожденных заворотах меконий отходит, но в скудном
количестве, ибо непроходимость (заворот) формируется в более
поздний период утробного развития, уже после того, как кишечная трубка в значительной мере заполнилась желчью и амниотической жидкостью. У ряда детей с неполным сдавлением просвета кишки может появиться на 6—7-й день скудный переходный стул.
6

Поведение ребенка с врожденной высокой кишечной непроходимостью в первые сутки обычное. Иногда обращает на себя
внимание вялость. Вначале новорожденный активно сосет, но
по мере ухудшения общего состояния отказывается от груди.
Характерным является прогрессивное падение в весе (200—250 г
в сутки). Уже на 2-е сутки отчетливо выражены явления обезвоживания.
Живот вздут в верхних отделах, особенно в эпигастральной
области, за счет растянутого желудка и двенадцатиперстной
кишки. В первые дни можно отчетливо видеть волны перистальтики. После обильной рвоты вздутие в эпигастральной области
уменьшается, иногда полностью исчезает. Отмечается некоторое
западение нижних отделов живота.
При пальпации живот на всем протяжении мягкий, безболезненный; если непроходимость кишечника вызвана опухолью или
кистой, то обычно эти образования довольно легко прощупываются через тонкую и несколько дряблую брюшную стенку. Иногда
у детей с врожденным заворотом удается пропальпировать в
брюшной полости конгломерат с нечеткими очертаниями.
В крови больных с высокой непроходимостью происходят
биохимические сдвиги. Вследствие длительной рвоты развивается гипохлоремия, изменяется соотношение и уменьшается количество ионов К и Na. При эксикозе отмечают сгущение крови: повышение гематокритного числа, гемоглобина, увеличение
количества эритроцитов и лейкоцитов.
Рентгенологическое исследование. В распознавании врожденной кишечной непроходимости рентгенологический метод является чрезвычайно ценным. Правильная интерпретация рентгенологических данных помогает ориентироваться в уровне непроходимости, ее характере и необходима для дифференциальной
диагностики.
Исследование новорожденного начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости в передне-задней и боковой проекциях при вертикальном положении ребенка. При высокой непроходимости рентгенологические симптомы довольно характерны
(Г. А. Баиров, С. Б. Поташникова, Н. С. Манкина, 1964). На
передне-задних снимках видны 2 газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке (рис. 4), на боковых снимках —
также 2 горизонтальных уровня, расположенных на разной высоте. Величина газовых пузырей бывает различной. При полном
перерыве проходимости в нижележащих отделах кишечника газ
не определяется. Иногда он также отсутствует в желудке и
тогда рентгенологически выявляется «немой» живот. Очень рез¬
7

ко при частично компенсированных стенозах и врожденных заворотах можно увидеть единичные
небольшие пузыри газа в кишечнике.
При наличии подобной рен-
Ш 5 тгенологической картины в соче-
I тании с клиническими данными
Ч™1 можно считать диагноз высокой
врожденной непроходимости
установленным.
В неясных случаях для дифференциальной диагностики применяют обследование с контрастным веществом, которое вводят через рот. Растекаясь по
желудку и проходимой части кишечника, контрастное вещество
(мы использовали йодолипол)
определяет рентгенологические
симптомы патологии. Применение
взвеси бария нецелесообразно,
так как при частой рвоте барий
может быть аспирирован, что
крайне опасно из-за последующего
развития тяжелой пневмонии. Кроме того, прохождение бария по
аномалийно расположенному измененному кишечнику затруднено
и у ряда больных ведет к полной закупорке просвета кишечной
трубки (Gross, 1953).
Дифференциальный диагноз. Высокую врожденную непроходимость приходится дифференцировать с некоторыми врожденными и приобретенными заболеваниями, обладающими сходной
симптоматологией.
Пилороспазм проявляется рвотой в первые дни после рождения, она носит непостоянный характер и по количеству менее
обильна, чем при врожденной непроходимости кишечника.
В рвотных массах при пилороспазме нет примеси желчи. Однако
при непроходимости двенадцатиперстной кишки выше р. Vateri
желчи в рвотных массах также не бывает. Обзорные рентгенограммы обычно позволяют уточнить диагноз по характерному
для высокой непроходимости симптому 2 чаш и отсутствию (малому количеству) газа в кишечнике. Рентгенологическое исследование с контрастным веществом при непроходимости пока¬
Рис. 4. Высокая врожденная непроходимость кишечника (бескон-
трастное рентгенологическое исследование) передне-задняя проекция; верхний газовый пузырь с
горизонтальным уровнем жидкости
соответствует желудку, нижний
уровень—растянутой двенадцатиперстной кишке.
8

зывает частичную задержку йодолипола в желудке и свободное
прохождение его в двенадцатиперстную кишку.
Подозрение на пилоростеноз возникает у детей с врожденным
субкомпенсированным стенозом, при котором имеется частичная
проходимость кишечника. Постоянная рвота, прогрессирующее
обезвоживание и истощение, скудное количество каловых масс
и вздутие эпигастральной области с видимой перистальтикой
желудка делают эти заболевания похожими. Однако постоянное
окрашивание желчью рвотных масс может полностью исключить
пилоростеноз. Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием: при пилоростенозе имеется один большой газовый
пузырь, соответствующий расширенному желудку, в остальных
отделах кишечника видно равномерное распределение газа.
Помогает уточнению диагноза контрастное исследование по
Ю. Р. Левину.
Врожденная диафрагмальная грыжа иногда сопровождается
рвотой, что дает повод к дифференциальной диагностике с высокой врожденной непроходимостью. В отличие от непроходимости
при врожденной диафрагмальной грыже у новорожденного на
первый план выступает нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. При рентгенологическом исследовании
выявляют смещение кишечника в грудную полость.
Родовая травма головного мозга часто сопровождается рвотой с примесью желчи. Однако отхождение мекония бывает
нормальным. При мозговой травме выявляются симптомы поражения центральной нервной системы. Диагноз подтверждают
рентгенологическим исследованием.
Клиническая картина низкой врожденной кишечной непроходимости. Одним из основных симптомов низкой кишечной непроходимости является отсутствие мекония. После введения газоотводной трубки или поставленной клизмы у новорожденного
выделяются лишь комочки бесцветной слизи.
Рвота появляется сравнительно поздно, к концу 2-го на 3-й
день жизни, и с приемом пищи обычно не связана. Количество
рвотных масс различное (рвота чаще обильная, иногда напоминает срыгивание), но всегда имеется окрашивание желчью.
Вскоре рвота принимает мекониальный характер и приобретает
неприятный запах.
Поведение ребенка в первые часы после рождения не дает
основания заподозрить патологию, но очень скоро появляется
двигательное беспокойство, новорожденный сучит ножками, отказывается от груди или сосет очень вяло, не спит. Общее
состояние быстро ухудшается, нарастают явления интоксикации;
ребенок становится вялым, адинамичным, кожные покровы
9

принимают серо-землистую окраску, может быть повышенной
температура тела (37,5—38°).
При осмотре уже в 1-й день выявляется равномерное вздутие
живота, которое быстро прогрессирует. Размеры живота после
рвоты не уменьшаются. Через переднюю брюшную стенку кон-
турируются растянутые меконием и газом кишечные петли. Нередко видна их перистальтика, которая в поздние сроки не
прослеживается, так как наступает парез кишечника. Перкутор-
но определяется тимпанит во всех отделах живота. При аускультации выявляются редкие глухие шумы кишечной перистальтики. Пальпация живота безболезненна, сопровождается беспокойством и криком ребенка.
При мекониальной непроходимости иногда (в первые сутки
после рождения) удается прощупать колбасовидную подвижную
опухоль, соответствующую растянутому меконием терминальному отделу подвздошной кишки.
Если имеется непроходимость, вызванная сдавлением кишки
кистой или опухолью, то последние определяются довольно четко.
Пальцевым исследованием через прямую кишку иногда удается
выявить новообразование, которое может закрывать вход в
малый таз. Исследование per rectum в других случаях низкой
непроходимости патологии не выявляет. За пальцем отходит
бесцветная слизь.
Атрезия подвздошной, а также толстой кишки может осложняться мекониальным перитонитом, который возникает вследствие перфорации перерастянутого слепого конца кишки. Общее
состояние ребенка при этом резко ухудшается, рвота становится
непрерывной, повышается температура тела. Передняя брюшная
стенка становится пастозной, видна сеть расширенных венозных
сосудов. В паховых областях и в промежности вскоре появляется
отек (особенно мошонки). Брюшная стенка напряжена. Только
ранняя диагностика этого осложнения может дать некоторую
уверенность в благоприятном исходе лечения.
Рентгенологическое исследование начинают с обзорных снимков брюшной полости. На рентгенограммах определяются раздутые петли кишечника (рис. 5) с множественными неравномерными горизонтальными уровнями (непроходимость дистальных отделов подвздошной и толстой кишки) или несколькими
крупными газовыми пузырями с широкими уровнями (непроходимость тощей или подвздошной кишки, мекониальная непроходимость). При подозрении на низкую кишечную непроходимость мы проводили исследование с контрастным веществом
(20% раствор сергозина), вводимым в прямую кишку шприцем
через катетер. При низкой непроходимости на рентгенограммах
10

видна заполненная контрастным веществом резко
суженная толстая кишка.
Перфорацию расширенного
отдела кишки выше места
непроходимости рентгенологически обычно выявляют
при наличии свободного газа
в брюшной полости.
Дифференциальный диа-
гноз. При низкой врожденной непроходимости имеются
сходные симптомы с динамической непроходимостью
(парезом кишечника) и болезнью Гиршпрунга. Эти заболевания необходимо исключить, так как ошибочно
предпринятая лапаротомия
при наличии динамической
непроходимости или болезни
Гиршпрунга приведет к
резкому ухудшению общего
состояния ребенка.
Паралитическая непроходимость в отличие от
врожденной возникает
сравнительно постепенно на
стороне тяжелого общего заболевания (перитонит, пневмония, сепсис, энтероколит и др.),
обычно спустя 5—10 дней после рождения ребенка. Явления непроходимости при парезе кишечника выражены недостаточно
четко, менее постоянно. Из анамнеза выясняется, что меконий у
ребенка отходил нормально, а при осмотре обычно бывает стул
(после газоотводной трубки или клизмы). Дифференциальной
диагностике помогает рентгенологическое исследование с введением через прямую кишку контрастного вещества. При паралитической непроходимости выявляется хорошо сформированная
прямая и сигмовидная кишка, с нормальным просветом.
Болезнь Гиршпрунга (острая форма) с первых дней жизни
проявляется отсутствием самостоятельного стула. В отличие от
врожденной механической низкой непроходимости можно сравнительно легко добиться отхождения газов и каловых масс
Рис. 5. Врожденная низкая кишечная
непроходимость (рентгенологическое исследование) .
11

консервативными методами (массаж живота, введение газоотводной трубки, клизма). Решающим
в постановке диагноза является
контрастное рентгенологическое
исследование, при котором выявляют характерное для болезни
Гиршпрунга расширение просвета
толстой кишки с наличием суженной зоны аганглиоза (рис. 6).
Лечение врожденной кишечной непроходимости является
сложным разделом хирургии детского возраста. Летальность до
последнего времени остается высокой— 34—82% (А. Г. Пугачев,
1964; Л. М. Кондратьева, 1965;
Н. С. Манкина, 1967—1969; Rick-
ham, Johnston, 1969, и др.). Прогноз заболевания зависит главным образом от своевременной
диагностики, правильного проведения хирургической коррекции
порока, рациональной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных детей.
Предоперационную подготовку проводят строго индивидуально. У новорожденных с высокой кишечной непроходимостью длительность и качество предоперационной подготовки зависят от
тяжести состояния, времени поступления в стационар и наличия
осложнений.
Если диагноз установлен в первые сутки после рождения,
то подготовка к операции не превышает 3—6 ч и ограничена
общими мероприятиями (согревание ребенка, введение сердечных средств, оксигенотерапия и др.), а также эвакуацией содержимого желудка через тонкий резиновый катетер, который вводят через нос. Отсасывание жидкости и газа из желудка необходимо во всех случаях. Катетер оставляют в желудке для
постоянной аспирации жидкости во время операции.
При позднем поступлении (3—4-е сутки), помимо общих мероприятий, необходимо до операции начать компенсацию резко
нарушенного в результате длительной рвоты водного и солевого
балансов. У этих детей в связи с явлениями присоединившейся
пневмонии нередко выражен дыхательный ацидоз, также требующий коррекции. Ребенку производят венесекцию наружной
Рис. 6. Острая форма болезни
Гиршпрунга (исследование с 20%
раствором сергозина). На рентгенограмме определяется расширенная толстая кишка и участок
аганглиоза.
12

яремной вены или пункцию подключичной вены (по Сельдин-
геру) и начинают внутривенное введение жидкостей (50—70 мл
на 1 кг массы в 1 сут). Соотношение 5% раствора глюкозы и
физиологического раствора — 5:1. Кроме того, вводят белковые
препараты (альбумин, плазма) из расчета 10—15 мл на 1 кг
массы ребенка. Длительность предоперационной подготовки детей этой группы — 12—24 ч. При проведении жидкостной терапии не следует добиваться быстрой и полной коррекции (до получения нормальных анализов крови) водно-солевых нарушений.
В предоперационном периоде дети находятся в кювезе (28—
32°), постоянно получают кислород. При явлениях аспирационной пневмонии назначают активную противовоспалительную
терапию. О степени подготовки к операции судят по улучшению
общего состояния и наметившейся тенденции к нормализации
биохимических показателей крови.
При низкой кишечной непроходимости предоперационная подготовка обычно не превышает 2—3 ч и состоит из мероприятий
общего порядка (согревание ребенка, введение сердечных
средств, витаминов, антибиотиков, промывание желудка и др.)
и в тяжелых случаях (при резко выраженной интоксикации гипертермии) направлена на интенсивную борьбу с этим
состоянием: внутривенное введение 5% раствора глюкозы, плазмы, жаропонижающих препаратов и др. Кратковременность
предоперационной подготовки у детей с низкой кишечной непроходимостью связана с рано развивающимися тяжелыми
осложнениями: перфорация кишки, перитонит.
Оперативное лечение. Методика оперативного вмешательства
зависит от анатомического варианта непроходимости. Характер
патологии окончательно устанавливают при лапаротомии с детальной ревизией органов брюшной полости. Для этих целей
обычно эвентрируют кишечник, так как вероятны множественные аномалии на разных уровнях и сочетанные виды непроходимости. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом.
Для предупреждения шока в корень брыжейки к солнечному
сплетению вводят 5—7 мл 0,25% раствора новокаина.
Оперативный доступ. Наиболее удобен продольный правый
парамедианный разрез протяженностью 7—9 см в среднем отделе живота. Подобный разрез дает хороший доступ ко всем отделам кишечника. Только при диагностированной до операции
непроходимости сигмовидной кишки разрез производят слева.
Ревизия брюшной полости. После вскрытия брюшной полости
обычно выделяется небольшое количество прозрачной жидкости,
тщательное удаление которой не обязательно. Если жидкость
мутная, с запахом или примесью кала (мекония), у ребенка
13

имеется нераспознанная до операции перфорация кишечника.
В таких случаях необходимо прежде всего найти и ушить отверстие в кишке для предупреждения дальнейшего инфицирования
брюшной полости. Последнюю промывают теплым раствором
антибиотиков и продолжают вмешательство. При ревизии не
всегда легко обнаружить препятствие, вызывающее непроходимость, и дать правильную хирургическую оценку выявленной
патологии.
Высокая непроходимость. Если при вскрытии брюшной полости видны петли спавшейся тонкой кишки, то следует думать
о наличии высокой непроходимости. В таких случаях желудок
и двенадцатиперстная кишка резко растянуты, стенки их гипертрофированы. Дальнейшей ревизией необходимо установить локализацию непроходимости и ее причину.
Атрезия и субтотальный стеноз двенадцатиперстной кишки
встречаются чаще всего. Расширенный оральный слепой конец
выявляется ниже пилорического отдела желудка на 3—5 см,
а дистальный сегмент может располагаться забрюшинно. Следует осмотреть оба отрезка и окончательно установить вид непроходимости, которая в вертикальной части двенадцатиперстной кишки может быть вызвана кольцевидной поджелудочной
железой. «Кольцо» бывает толщиной до 1 см, вдавливается в
стенку кишки на уровне перехода расширенной части в суженную и обычно мало заметно. Рассечение кольцевидной поджелудочной железы недопустимо, так как при этом может быть
поврежден добавочный или основной выводные протоки.
Если при ревизии двенадцатиперстной кишки выявляют расширенную и спавшуюся ее части, но не находят видных снаружи препятствий, вызывающих непроходимость, то следует
подразумевать мембранозную форму атрезии. Иногда определяется ограниченный кольцевидный стеноз при переходе двенадцатиперстной кишки в тощую. В этой же области локализуется
непроходимость, вызванная сдавлением просвета кишки анома-
лийным сосудом или изолированным спаечным процессом.
Изредка при осмотре брюшной полости выявляют необычно
высокое (в правом верхнем квадранте) расположение слепой
кишки, которая сдавливает просвет двенадцатиперстной, вызывая ее непроходимость.
Если при ревизии брюшной полости хирург видит только
клубок спавшихся и синюшных петель тонкой кишки, а восходящая и ободочная сразу не выявляются, то следует заподозрить
врожденный заворот. В таких случаях необходимо эвентриро-
вать весь кишечник, после чего характер патологии становится
14

очевидным: брыжейка повернута
вокруг оси обычно против движения часовой стрелки на 2 или более оборота (у одного из наших
больных был заворот на 4 полных оборота). Вокруг корня брыжейки завернута слепая и подвздошная кишки. У некоторых детей в изолированных заворотом
петлях кишки может быть умеренное количество газа.
Атрезию начального отдела
тощей кишки легко выявляют в
связи с наличием резко растянутого жидкостью и газом слепого конца. По выведении последнего в рану иногда виден фиброзный шнур, идущий от его вершины к спавшейся кишке ниже
препятствия. В каждом случае следует внимательно осмотреть
весь кишечник новорожденного, так как атрезия может быть
множественной (10 наших больных). При стенозе кишки, который, как правило, бывает единичным, дистальный отдел кишечника несколько расширен газом и содержит меконий.
Низкая непроходимость. При вскрытии брюшной полости
обычно пролабируют в рану растянутые кишечные петли. Препятствовать этому не следует, наоборот, для ревизии кишечника
эвентрация должна быть полной. Следует осторожно обращаться
с растянутыми петлями кишечника, так как серозная оболочка
очень тонкая и нежная, легко разрывается и отслаивается. При
осмотре надо избегать охлаждения кишечных петель, покрывая их влажными теплыми марлевыми салфетками.
Атрезия и стеноз обычно бывают расположены на протяжении подвздошной кишки (рис. 7), реже нарушена проходимость
толстой кишки. При ревизии может быть обнаружено сдавление
просвета спайками или дивертикулом Меккеля. Своеобразно
выглядит мекониальная непроходимость: в терминальном отделе
подвздошной кишки видно колбовидное расширение, наполненное сероватыми плотными массами. Ниже просвет кишки сохранен, но резко сужен и четкообразно заполнен плотными, размером с мелкую фасоль, кусочками мекония. Опухоль или
киста, сдавливающая просвет кишечника, определяется без затруднений (рис. 8).
Установив анатомический характер аномалии, переходят ко
второму, наиболее ответственному этапу операции — ликвидации
непроходимости. Методика хирургического вмешательства
Рис. 7. Атрезия и стеноз кишки
(схема).
15

должна быть наиболее простой
по техническому исполнению и
в то же время радикальной
для данного вида непроходимости. Оперативное лечение
атрезии и стеноза двенадцатиперстной кишки, сдавления
ее просвета аномалийно расположенными сосудами или
кольцевидной поджелудочной
железой заключается в дуоде-
ноеюностомии с подведением
тощей кишки позади поперечной ободочной.
Техника дуоденоеюностомии. Поперечную ободочную кишку откидывают кверху, обнажая брыжейку.
Петли тонкой кишки отодвигают в сторону и анатомическим пинцетом извлекают начальный отдел тощей кишки, возможно ближе к pi. duodenojejunale.
Затем расправляют и натягивают брыжейку поперечной ободочкой кишки
и в бессосудистом ее участке пинцетом тупым путем создают отверстие,
в которое выводят стенку расширенной части двенадцатиперстной кишки ближе к ее нижнему полюсу и приступают к наложению анастомоза.
Образование кишечного анастомоза при врожденной непроходимости затруднено из-за несоответствия диаметра приводящей и отводящей кишечных
петель. Чрезвычайно узкий просвет дистального отрезка всегда вызывает
тревогу за проходимость анастомоза. Webb, Wangensteen (1931) предложили
для расширения спавшейся кишки введение в ее просвет путем пункции
воздуха или жидкости (рис. 9, а).
Найденную петлю тощей кишки прикладывают изоперистальтически к
стенке двенадцатиперстной кишки. Затем обе кишки сшивают на протяжении
2—3 см непрерывным серозно-мышечным швом, образуя на задней губе будущего анастомоза первый ряд швов. После тщательного отграничения
брюшной полости марлевыми салфетками вскрывают просвет расширенной
по способу Wangensteen тощей и затем двенадцатиперстной кишки. Стенку
кишки рассекают соответственно длине анастомоза, отступя от линии шва
на 2—3 мм. Для предупреждения загрязнения брюшной полости пользуются
аспиратором. Задние губы анастомоза сшивают краевым непрерывным швом
(рис. 9, б). Далее в просвет тощей кишки вводят катетер и над ним соединяют шмиденовским швом передние губы анастомоза (катетер удаляют перед
окончанием переднего шва и последние 2—3 стежка накладывают без катетера). Передние края анастомоза укрепляют вторым рядом серозно-мышечных швов. Проверяют герметичность анастомоза и после этого приводящую
петлю тощей кишки фиксируют несколькими швами к передней поверхности
двенадцатиперстной. Края брыжейки подшивают вокруг анастомоза.
Мембранозную непроходимость двенадцатиперстной кишки ликвидируют
путем энтеротомии и иссечения мембраны.
Техника операции иссечения мембраны. Мобилизованную двенадцатиперстную кишку рассекают в продольном направлении на I—1,5 см в месте
перехода расширенной части в суженную с таким расчетом, чтобы 2/з разреза
Рис. 8. Киста левого яичника, вызвавшая непроходимость кишечника у
3-месячной девочки.
16

приходилось на расширенную часть
(рис. 10, а). Найденную мембрану
подтягивают пинцетом и осторожно
иссекают остроконечными ножницами (рис. 10, б) по месту перехода
внутренней перепонки в стенку кишки. Рану двенадцатиперстной кишки
ушивают в косопоперечном направлении (рис. 10, в).
При ограниченном кольцевидном
сужении двенадцатиперстной кишки
производят продольное рассечение области стеноза с последующим косопоперечным ушиванием раны кишки.
Врожденный спаечный процесс, вызывающий непроходимость двенадцатиперстной или
начального отдела тощей кишки, не создает особых трудностей при оперативном лечении.
Техника операции. При ревизии
обнаруживают растянутую двенадцатиперстную кишку, вплоть до pi. duo-
denojejunalis (иногда расширен и
начальный отдел тощей кишки). Ниже виден резкий переход расширенной кишки в спавшуюся. В этом
месте находят тяжи брюшины (спайки). Последние пересекают и разделяют тупым путем. Кровотечения
обычно не бывает. О полной ликвидации сдавления свидетельствует заполнение газом и расширение суженной части пораженной кишки.
Врожденный заворот «средней кишки» и непроходимость
двенадцатиперстной кишки от
сдавления высоко расположенной caecum обычно оперируют
по методике, предложенной
Ladd.
Рис. 9. Операция создания анастомоза между двенадцатиперстной и тощей кишкой:
а — поперечная ободочная кишка отведена
кверху, брыжейка тупо расслоена. Начальный отдел тощей кишки расширен по способу Wangensteen; б — тощая кишка подшита изоперистальтически к двенадцатиперстной, просвет вскрыт, создается второй
ряд швов задней губы анастомоза.
Техника операции по методу Ladd. При ревизии брюшной полости может
быть обнаружено два основных варианта патологии:
1. Врожденный заворот в сочетании с высоким расположением слепой
кишки (рис. 11, а). Для радикальной ликвидации непроходимости вначале
производят раскручивание заворота (рис. 11, б), направление которого чаще
бывает против движения часовой стрелки (кишечник соответственно поворачивают по направлению движения часовой стрелки).
После ликвидации заворота в корень брыжейки вводят 3—5 мл 0,25%
раствора новокаина. Если ребенок оперирован в ранний срок и заворот
17

Рис. 10. Операция иссечения мембраны из двенадцатиперстной кишки:
а — линия разреза кишки; б — иссечение мембраны; в — шов кишки.
полностью ликвидирован, нормальный цвет кишки и пульсация сосудов быстро восстанавливаются.
По данным Gross и имеющихся у нас 5 наблюдений, встречается нарушение питания кишки с гангреной ее стенки. Это обязывает хирурга во всех
случаях очень внимательно осматривать кишечные петли. При отсутствии
уверенности в жизнеспособности кишки пораженный участок резецируют.
Подобная операция сопряжена со значительными трудностями из-за спаечного процесса и необходимости решения вопроса о резекции почти всей тонкой кишки. Прогноз у подобных больных крайне неблагоприятен.
Кроме ликвидации заворота, хирург обязан мобилизовать и переместить
слепую кишку в левую половину брюшной полости. Для этого пересекают
париетальную брюшину справа от высоко расположенной слепой кишки и
осторожно отделяют ее от передней поверхности двенадцатиперстной, смещая влево за среднюю линию (рис. 11, в, г). Тем самым не только ликвидируют сдавление двенадцатиперстной кишки, но и предупреждают рецидив
заворота (Д. Б. Авидон, 1955; Т. А. Рудакова, Н. С. Манкина, 1962;
Г. А. Баиров, 1963, и др.).
2. Слепая кишка расположена в правом верхнем квадранте живота и
фиксирована широкими тяжами к задней брюшной стенке, что вызывает
сдавление двенадцатиперстной кишки. Заворота кишечника нет. В таких
случаях рассекают заднюю париетальную брюшину (или брюшинные тяжи)
справа от слепой кишки (см. рис. 11, в). Затем ее мобилизуют (отделяют
от передней поверхности двенадцатиперстной кишки) и перемещают в левую
половину брюшной полости. При этом иногда приходится разъединять сращения и тяжи в области pi. duodenojejunalis, что окончательно ликвидирует
непроходимость.
Не следует делать попыток восстановления нормального положения слепой кишки и фиксации ее в правой подвздошной области, так как подобные
манипуляции усложняют операцию и могут привести к рецидиву непроходимости (Ladd, Gross, 1953, и др.).
У 2 из оперированных 65 детей был обнаружен редко встречающийся вид аномалии: поворот кишечника в обратном на-
18

Рис. 11. Операция по способу Ladd:
а — врожденный заворот «средней» кишки, высокая фиксация слепой кишки; б — -ликвидация заворота; в — пересечение тяжей брюшины, фиксирующих слепую кишку; г —
слепая кишка переведена в левую половину брюшной полости.
19

правлении и фиксация слепой кишки к начальному отделу тощей.
Высокую непроходимость тощей кишки ликвидируют путем
наложения анастомоза бок в бок. Следует не забывать, что
аномалии тонкой кишки, особенно атрезии, бывают множественными. В таких случаях измененную часть кишки (участок множественной атрезии) резецируют одномоментно. При тяжелом
общем состоянии ребенка удаление атрезированных участков
откладывают на 2—3 нед. Резекцию необходимо производить в
связи с тем, что оставленные в брюшной полости аномалийные
отделы тонкой кишки могут в последующем быть причиной возникновения кист.
Если во время операции выявляют значительное перерастя-
жение центрального слепого сегмента тощей кишки с признаками нарушения кровообращения, перфорацией или подозрением на
некроз ее стенки, то производят расширенную резекцию с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в бок.
Техника операции анастомоза бок в бок. Перед наложением анастомоза
освобождают расширенный слепой конец кишки от скопившихся там газов
и желчи. Для этих целей пользуются пункцией с предварительным наложением кисетного шва. При атрезии начальной части тощей кишки содержимое отсасывают тонким зондом, введенным через нос больного до операции.
Просвет дистального слепого конца кишки активно расширяют по методу
Wangensteen. Затем непрерывным серо-серозным швом (атравматической
иглой) соединяют на протяжении 3—4 см оба отрезка кишки ближе к брыжеечному краю. Помощник пережимает пальцами расширенную кишку выше
места анастомоза (жом накладывать рискованно, так как стенка кишки
очень нежна и может быть повреждена инструментом). Параллельно линии
шва, отступя от него на 2—3 мм, вскрывают просвет обеих отрезков кишки
соответственно протяженности анастомоза (2—3 см), накладывают второй
ряд краевых швов. Анастомоз заканчивают над введенным в просвет дистального сегмента кишки резиновым или металлическим катетером. Последний
извлекают перед наложением заключительных 1—2 стежков шва. Отверстие
в брыжейке ушивают узловатыми кетгутовыми швами. Наложение анастомоза бок в бок с 1961 г. у ряда больных мы осуществляли сшивающим
аппаратом. При освоении техники сшивания «механический» анастомоз значительно сокращает время операции (Н. С. Манкина, 1967).
При атрезии верхних и средних отделов тонкой кишки мы
пользуемся «разгрузочным» У-образным анастомозом. Преимуществом этого анастомоза является возможность раннего кормления через дренаж, тренировка дистального отдела кишки
введением жидкости и отсасывание застойного содержимого из
расширенного отдела выше анастомоза.
Техника операции «разгрузочного» У-образного анастомоза. После наложения зажимов резецируют расширенный конец атрезированной тонкой кишки. Конец проксимального отдела подшивают первым рядом швов к свободному краю дистального отдела (после расширения ее просвета по Wangen-
20

Рис. 12. Операция образования «разгрузочного» У-образного анастомоза:
а — после резекции расширенный конец тонкой кишки подшит серо-серозными швами к
дистальному сегменту отступя 12—15 см от его начала; б — создание второго ряда швов
анастомоза; в — У-образный анастомоз закончен, дистальный конец кишки выведен на
переднюю брюшную стенку через отдельный разрез, подшит к брюшине и коже. Пунктиром показаны ниппельные дренажи, один из которых проведен ниже места анастомоза, другой — в расширенный проксимальный отдел тонкой кишки.
steen, отступя на 12—15 см от слепой его части, рис. 12, а). Раздавленную
часть кишки отсекают по зажиму, дистальный отдел вскрывают на ширину
диаметра подшитой кишки. Непрерывным швом создают второй ряд задней
части анастомоза в первом ряду передней губы (рис. 12, б). Второй ряд
образуют путем наложения отдельных серо-серозных швов. Затем отводящую
кишку выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез
(0,7—1 см) так, чтобы слепой конец выступал над кожей на 1—1,5 см.
Кишку фиксируют изнутри к брюшине и снаружи к коже несколькими швами.
Конец кишки отсекают и в просвет ее вводят 2 тонких полиэтиленовых трубки-дренажа, одну из которых проводят на глубину 17—20 см (за линию
анастомоза), а другую направляют в просвет расширенной приводящей кишки. Дренажи фиксируют шелковой нитью, завязанной вокруг выведенной
кишки (рис. 12, в).
21

Низкая непроходимость тонкой кишки (атрезия, стеноз) подлежит оперативной коррекции путем образования прямого анастомоза бок в бок или конец в бок. В тех случаях, когда патология расположена выше баугиниевой заслонки на 10—12 см
и более, для анастомоза используют оба слепых отрезка (илео-
анастомоз бок в бок). Если непроходимость локализуется в непосредственной близости к слепой кишке, то следует прибегать
к илеоколостомии (конец в бок).
В литературе до последнего времени нет единого мнения
о необходимости резекции слепого перерастянутого сегмента
кишки, расположенной выше препятствия. Многие хирурги считают показанной резекцию только при явных признаках гангрены стенки кишки, а при раннем поступлении ребенка предпочитают накладывать анастомоз, сохраняя слепой сегмент (Gross.
1953, и др.). Однако клинические и экспериментальные данные
Nixon (1955) свидетельствуют о том, что при низких атрезиях
тонкой кишки причиной недостаточности илеоанастомоза бок в
бок бывает не суженный дистальный отрезок кишки, а, наоборот, расширенный проксимальный. Nixon доказал, что через анастомоз проходит только половина содержимого кишечника из-за
функциональной неполноценности гипертрофированного участка
выше места соустья. Наши данные подтверджают, что больные,
которых оперировали даже в поздний срок, выздоровели после
резекции расширенной части и наложения анастомоза. В то же
время были оперированы 3 новорожденных в первые сутки после
рождения и им был создан анастомоз без резекции слепого расширенного сегмента. Дети погибли, хотя имелась проходимость
соустья. В связи с этим мы в последние годы при наличии у
ребенка атрезии (субтотального стеноза) тонкой кишки производили резекцию всей расширенной нефункционирующей части
(15—25 см) и только после этого накладывали анастомоз бок в
бок или конец в бок.
Техника операции илеоколостомии конец в бок. Подвздошную кишку
пересекают по зажиму у места впадения в слепую (образовавшееся отверстие ушивают двухрядным швом). Затем мобилизуют измененную кишку
(перевязывая и пересекая сосуды брыжейки) на протяжении 15—25 см выше
места атрезии. Отжав пальцами содержимое тонкой кишки в слепой конец,
его пережимают двумя зажимами Бильрота, пересекают между ними и удаляют мобилизованную часть (рис. 13, а).
Обработав раствором йода срез кишки, ее прикладывают к taenia libera
и создают первый ряд серо-серозных швов задней губы анастомоза, отступя
от зажима на 1 см (рис. 13, б). После этого вскрывают просвет слепой кишки, отсекают избыток подвздошной по зажиму Бильрота и накладывают
круговой краевой шов, создавая второй ряд задней губы и первый ряд передней губы анастомоза (рис. 13, в). Последний спереди укрепляют узловатыми серо-серозными швами.
22

Рис. 13. Операция илеоколостомии по типу конец в бок:
а — подвздошную кишку пересекают у места впадения в слепую и образовавшееся в
ней отверстие зашивают двухрядным швом. Расширенный отдел подвздошной кишки
(15—20 см) мобилизуют и пересекают между зажимами; 6 — создан первый ряд швов
анастомоза, просвет слепой кишки вскрыт; в — образуют первый ряд швов переднего
отдела анастомоза.
Вопрос об оперативном лечении мекониальной непроходимости
еще полностью не разрешен. Встречаются описания успешной
расширенной резекции заполненной меконием части кишки с
23

Рис. 14. Операция двойной илеостомии по способу Микулича:
а — мобилизованная часть подвздошной кишки выведена в рану, приводящий и отводя-
щий отделы сшиты в виде «двухстволки», края выведенной петли кишки фиксированы
к коже; 6 — выведенная часть кишки отсечена, на образовавшуюся шпору накладывают
раздавливающую клемму, которая постепенно разрушает перегородку (в).
последующей илеоколостомией. Мы применили подобную методику у одного больного, но ребенок погиб через несколько дней
после операции в связи с функциональной недостаточностью
анастомоза.
Наложение кишечных свищей на слепую или подвздошную
кишку также очень редко приводило к благоприятному исходу
(Gross, 1953, наши наблюдения).
По мнению многих детских хирургов, изучающих врожденную патологию органов брюшной полости, наиболее целесообразным вмешательством при мекониальной непроходимости является операция Микулича.
Техника операции Микулича. Выводят в рану растянутую меконием часть
подвздошной кишки и отсекают ее от брыжейки после легирования сосудов.
Приводящий и отводящий концы освобожденной петли кишки в виде
«двустволки» соединяют между собой отдельными шелковыми серо-серозными швами на протяжении 4—5 см. Затем производят дополнительный разрез брюшной стенки протяженностью 3—4 см и через него выводят мобилизованную петлю кишки, которую фиксируют в брюшине и коже отдельными
шелковыми швами (рис. 14, а). Брюшную полость послойно ушивают. Выведенный участок кишки резецируют, отступя на 0,5—1 см от кожи. При
этом образуются 2 энтеростомы; проксимальная — через которую опорожняется содержимое кишечника и вводится панкреатический сок, дистальная г-
через которую промывают и растягивают систематическими клизмами терминальный отдел подвздошной и толстую кишку. Через 5—6 дней на «шпору»
накладывают раздавливающую клемму (рис. 14, б). Постепенно сжимая ее
бранши, перегородку разрушают, просвет приводящей и отводящей петель
кишки соединяется на протяжении 3—4 см (рис. 14, в). Спустя 12—16 дней
закрывают кишечный свищ.
24

Врожденную непроходимость толстой кишки ликвидируют
путем резекции измененной части и наложения анастомоза конец
в конец. Изредка встречается перепончатая атрезия толстой
кишки, оперативная коррекция которой заключается в иссечении
внутренней мембраны.
При ограниченном (до 1 —1,5 см) стенозе толстой кишки возможно продольно ее рассекать по taenia libera через место
сужения с последующим сшиванием в поперечном направлении.
Оперативное лечение непроходимости, вызванной сдавлением
кистой или опухолью, заключается в удалении последней. При
этом редко возникают технические затруднения.
Послеоперационное лечение. Больного помещают в обогреваемый кювез с температурой 29—30° С и 100% влажностью, постоянно дают увлажненный кислород, сердечные средства и
антибиотики в течение 7—8 дней.
Особенностью ухода за новорожденными, перенесшими операцию по поводу непроходимости, является обязательное постоянное отсасывание содержимого из желудка (каждые 3—4 ч) до
тех пор, пока не прекратится отхождение жидкости зеленого
цвета.
Обширные манипуляции на кишечнике приводят к глубокому
нарушению его моторики в течение нескольких дней. В тех случаях, когда был создан анастомоз, проходимость его восстанавливается также постепенно, а скопление значительного количества кишечного содержимого выше соустья может сопровождаться расхождением швов. Для профилактики пареза кишечника и
более быстрого восстановления его функции в последние годы
мы применяли перидуральную анестезию у всех новорожденных,
оперированных по поводу врожденной кишечной непроходимости.
В первые 2—3 дня дети полностью находятся на парентеральном питании. Количество жидкости рассчитывается по
формуле (Н. С. Манкина, 1967):
(п+2)х Ю,
где п — дни жизни ребенка.
Для введения применяют 5% раствор глюкозы и физиологический раствор в соотношении 5:1 или 3:1 (при гипохлоремии),
белковые препараты (альбумин, плазма, кровь). Внутривенных
вливаний концентрированных растворов солей мы избегали, учитывая слабую концентрационную способность почек новорожденного и, следовательно, возможность развития отеков.
Кормление через рот после операции по поводу высокой
непроходимости начинают с 3—4-го дня, при низкой —не ранее
4—5-го дня. Вначале дают сцеженное грудное молоко дробными
25

дозами (5—7 мл) через 2 ч (чередуя с 5% раствором глюкозы).
Количество молока постепенно увеличивают, доводя до возрастной нормы к 8—12-му дню. После создания кишечных анастомозов показано более медленное увеличение количества жидкости, назначаемой через рот (из-за недостаточной функции
образованного соустья).
У детей после образования «разгрузочного» анастомоза введение жидкости через дренаж начинают со следующего дня
после операции (до 3—5 мл каждые 2 ч), а с 3—4-го дня назначают дозированное кормление через рот. Введенный в проксимальный (расширенный) отдел кишки дренаж служит для
периодического (каждые 2—4 ч) отсасывания застойного содержимого, уменьшение которого свидетельствует о нормализации
функции анастомоза. Это обычно отмечают на 6—8-й день.
Затем дренажи удаляют.
К груди матери новорожденного прикладывают после того,
как количество вводимой жидкости через рот будет соответствовать возрастной норме.
С первых дней после операции мы назначали токи УВЧ на
область солнечного сплетения, а затем, с 5—6-го дня, ионофорез
йодистого калия для профилактики спаечной непроходимости.
Кожные швы раны передней брюшной стенки снимали на 9—
10-й день после операции.
Ведение детей с мекониальной непроходимостью после операции создания энтеростомы по Микуличу имеет некоторые особенности. Ребенку 2 раза в сутки в течение 5—7 дней вливают в
приводящий и отводящий концы выведенной кишки 5% раствор
панкреатина (4—5 мл), что способствует размягчению мекония
и его механическому удалению. Парентеральное питание проводят первые 3—4 дня, а затем начинают дробное кормление
через рот по приведенной выше схеме. При этом рекомендуют
(В. Тошовский и О. Вихитил, 1957) шестикратное введение в
желудок 0,5 мл 5% раствора панкреатина (3 мл в 1 сут). Налаживая в дальнейшем диету, необходимо вводить с пищей много
белков и витаминов (особенно витамин А), резко ограничивая
жиры.
Осложнения в послеоперационном периоде мы наблюдали
преимущественно у детей, поступивших в поздние сроки после
рождения. Наиболее тяжелым осложнением является перитонит,
возникающий вследствие недостаточности швов анастомоза. Среди больных, оперированных в клинике, подобное осложнение
наблюдалось у 6 детей. Каловый перитонит развивался настолько быстро, что предпринимаемые меры (повторная операция,
введение антибиотиков, общеукрепляющее лечение) редко имели
26

успех (Э. В. Ульрих, Н. С. Манкина, 1971). Только профилактика подобного осложнения является действенной мерой сокращения послеоперационной летальности.
Аспирационная пневмония является частым и тяжелым
осложнением, возникающим главным образом при нарушении на
всех этапах лечения основных правил ведения таких больных.
Комплекс мероприятий, рекомендуемых нами для проведения
всем детям после оперативного вмешательства, направлен на
предупреждение и лечение аспирационной пневмонии (постоянное
отсасывание содержимого желудка, сердечные средства, щелочные аэрозоли, увлажненный кислород, физиотерапия и др.).
Спаечная непроходимость. Это осложнение мы наблюдали в
послеоперационном периоде у 14 больных. Лечение начинают с
консервативных мероприятий (промывание желудка, перидураль-
ная анестезия, гипертоническая клизма и др.). Неэффективность проводимой терапии в течение 18—24 ч является показанием к оперативному вмешательству — образованию обходного
анастомоза или разделению спаек (при поздней непроходимости).
Расхождение краев послеоперационной раны и эвентрация
кишечника чаще всего связаны с ранним снятием швов. В таких
случаях показано экстренное оперативное вмешательство — послойное ушивание брюшной стенки.
Отдаленные результаты лечения. Дети, перенесшие операцию
по поводу врожденной непроходимости, развиваются нормально,
без нарушений функций желудочно-кишечного тракта.
Обследование больных, перенесших операцию Ladd, показало, что оставленная без фиксации в левой половине живота
слепая кишка через 4—8 мес самопроизвольно занимает нормальное положение в правой подвздошной области.
Рецидивирующая врожденная
непроходимость кишечгаика
Пороки развития кишечника и брыжейки у некоторых
детей вызывают неполное сужение просвета кишечной трубки
с нарушением ее функций, что создает предпосылки для периодического возникновения приступов острой непроходимости. Подобные состояния также могут быть связаны с наличием врожденных кистозных образований брюшной полости и другими причинами. Первые признаки заболевания обычно возникают спустя
месяцы или годы после рождения в связи с ослаблением компенсаторных возможностей организма и изменением характера
питания или поведения ребенка. В литературе имеется описание
27

отдельных случаев врожденной рецидивирующей непроходимости у детей старшего возраста (Т. А. Рудакова, 1955; Д. Б. Ави-
дон, 1962; С. И. Воздвиженский, В. X. Сосюра, 1963; Н. С. Ман-
кина, Г. А. Баиров, 1968, 1970; А. П. Шапкина, 1968, и др.).
По нашим данным, рецидивирующая непроходимость
кишечника чаще всего возникает в связи с врожденными циркулярными стенозами подвздошной и толстой кишок (6 детей),
нарушением нормального эмбрионального поворота «средней
кишки» (5 детей), ущемлением внутрибрюшной грыжи (6 детей)
и сдавлением просвета кишки кистозным образованием (18
детей). Все виды этого заболевания отличаются непостоянством
симптомов, однако общим является перемежающийся характер
непроходимости.
Далеко не всегда до операции удается установить причину
врожденной рецидивирующей непроходимости, но вместе с тем
имеются некоторые особенности клинической картины и лечения
каждой из перечисленных групп.
Циркулярные стенозы кишки
Клиническая картина зависит от степени сужения и его
локализации. Первые признаки непроходимости при значительных сужениях просвета тонкой кишки наблюдаются в раннем
грудном возрасте. У ребенка появляются периодические приступы беспокойства, вздутие живота, рвота. Стул редкий, но самостоятельный, газы отходят. Приступы кратковременные, возникают несколько раз в день, иногда значительно реже. Ребенок
плохо берет грудь, мало прибавляет в весе. Постепенно приступы боли становятся более интенсивными, появляется задержка
стула, общее состояние ухудшается и ребенка направляют в
хирургический стационар с диагнозом непроходимости кишечника.
При осмотре больного обращает на себя внимание вздутие
и некоторая асимметрия живота. Обычно определяется видимая
перистальтика. Выслушиваются кишечные шумы, перкуторно —
тимпанит. Живот малоболезнениый, напряжение мышц не выявляется. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула
пустая, может быть небольшое количество каловых масс. Стула
нет, газы не отходят. После гипертонической клизмы может
наступить временное улучшение, могут отойти газы. При остро
возникшем полном закрытии просвета суженного отдела кишки
вздутие живота выражено более резко, кожа блестящая, пальпация болезненна. Перерастяжение престенотической части при¬
28

водит к частичному некрозу стенки кишки и развитию перитонита.
Рентгенологическое исследование способствует постановке
диагноза. На обзорных рентгенограммах видно множество горизонтальных уровней в верхних отделах живота и растянутые
газом петли тонкой кишки. Исследование с контрастным веществом возможно только в «светлый» промежуток. Данная через
рот жидкая взвесь сернокислого бария при серийном исследовании (через каждые 2 ч) может быть выявлена в связи с длительной задержкой выше места сужения. У детей в тяжелом
состоянии подобное исследование недопустимо.
Наличие стеноза толстой кишки проявляется в более старшем
возрасте, обычно после года. Вначале родители отмечают частые
задержки стула, наличие рвоты, понижение аппетита, увеличение
живота, отставание в физическом развитии. Изредка появляется
беспокойство, вздутие живота усиливается, но после клизмы бывает стул, отходят газы и ребенок успокаивается. Отмечаются
явления хронической интоксикации. Изредка суженный отдел
кишки может закупориться каловым камнем или инородным
телом, и тогда возникает картина острой непроходимости.
Менее выраженные стенозы длительное время могут сопровождаться весьма скудной симптоматологией: запоры, легкие
болевые приступы, понижение аппетита. С возрастом компенсаторные возможности гипертрофированной стенки выше расположенной кишки ослабевают и клиническая картина становится
определеннее. Приступы боли усиливаются, повторяются чаще,
обычно сочетаясь с длительной задержкой стула. Постепенно
увеличивается живот, бывает рвота. Развивается хроническая
интоксикация, гипохромная анемия. При пальпации живота выявляется растянутая калом толстая кишка.
Диагностике помогает рентгенологическое исследование с
контрастной массой, введенной per clismam, при котором видно
престенотическое расширение и нормальные дистальные отделы
толстой кишки. Иногда удается контурировать место сужения.
Лечение. В период рецидива непроходимости показана экстренная операция. Хирургическое вмешательство проводят под
эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.
Техника операции — срединная лапаротомия. Уровень циркулярного стеноза легко установить при эвентрации кишечника. При наличии порока развития тонкой кишки производят резекцию ее суженного участка с захватом
престенотического расширения (20—25 см) и дистальнее стеноза на 5—7 см.
Разницу диаметров расширенного верхнего и суженного нижнего сегментов
кишки компенсируют косым отсечением последнего, создают анастомоз конец
в конец. Циркулярные сужения толстой кишки ликвидируют продольным
29

рассечением через стенозированную часть (до 1,5—2 см) с последующим
сшиванием в поперечном направлении. Брюшную стенку послойно ушивают
наглухо. При наличии перитонеальных явлений через отдельный прокол в
брюшную полость заводят 1—2 тонких резиновых дренажа для последующего
введения антибиотиков.
Синдром Ледда
Внутриутробное нарушение вращения «средней» кишки
создает условия для возникновения непроходимости как в эмбриональном периоде и сразу после рождения, так и в более
поздние сроки. Д. Б. Авидон (1963) оперировал 7 детей в возрасте от 2 до 13 лет с различными вариантами заворота, подобные наблюдения приводят Н. С. Манкина, А. П. Шапкина
(1965) и др.
Клиническая картина рецидивирующего заворота «средней»
кишки отличается своим непостоянством. Чаще всего первыми
признаками нарушения проходимости у детей первых месяцев
жизни являются рвота и срыгивание желчью. У ряда детей заболевание протекает бессимптомно многие годы. Характерные болевые приступы могут быть однократными, повторяться ежедневно или иметь интервалы в несколько месяцев и даже лет.
У таких детей аппетит обычно бывает понижен, они отстают
в физическом развитии от сверстников. Иногда начальные
проявления остаются незамеченными и первый приступ сопровождается отчетливой клинической картиной острой кишечной
непроходимости.
Периодическая приступообразная боль в животе, сопровождающаяся рвотой, позволяет заподозрить рецидивирующую непроходимость, связанную с нарушением внутриутробного вращения
«средней» кишки.
У ряда детей один из рецидивов заворота сопровождался
ярко выраженной картиной острой кишечной непроходимости.
Внезапно появляются приступообразная сильная боль в животе,
многократная рвота, задержка стула и газов. Состояние ребенка
резко ухудшается, он мечется в кровати, принимает вынужденное положение. На лице страдальческое выражение, глаза западают, пульс частый, нитевидный. Развивается коллаптоидное
состояние.
При осмотре ребенка во время болевого приступа отмечается
некоторое вздутие эпигастральной области и западение нижних
отделов живота. Пальпация малоболезненна, какие-либо образования в брюшной полости не определяются. При пальцевом ректальном исследовании сфинктер хорошо сокращен, ампула прямой кишки пустая.
30

Наиболее объективные данные, свидетельствующие о непроходимости, получают при рентгенологическом исследовании. На
обзорных снимках брюшной полости (вертикальное положение
ребенка) видны 2 горизонтальных уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке.
В кишечнике имеется сравнительно малое количество газа. Контрастное исследование уточняет диагноз. Введенная per os взвесь
сернокислого бария скапливается на дне желудка и контурирует
растянутую двенадцатиперстную кишку. Через несколько часов
барий небольшими порциями распределяется по тонкой кишке,
петли которой представлены в виде конгломерата. При предполагаемом завороте желательно проводить ирригографию для
установления местоположения слепой кишки. Если последняя
расположена высоко, то можно думать о синдроме Ледда или
сдавлении двенадцатиперстной кишки аномалийно фиксированной caecum. У ребенка с нормальными анатомическими соотношениями толстая кишка (S-образная, поперечная ободочная,
восходящая и слепая) имеет вид буквы П, образуя угол около
90° в области печеночной и селезеночной кривизны. У детей с
синдромом Ледда заполненная барием сигмовидная кишка лежит более медиально, поэтому поперечная ободочная как бы
укорочена, расположена несколько ниже и между ней и нисходящей кишкой, угол закруглен и уменьшен.
Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися рвотой и приступами боли в животе.
Глистная инвазия—сравнительно частое заболевание детей
старшего возраста, вызывающее приступы боли в животе. Локализуется боль в области пупка. Во время приступа бывает рвота, тошнота. Кратковременность приступов, данные анамнеза
(наличие у ребенка глистов и др.), лабораторных исследований
(крови, кала) и осмотра ребенка обычно помогают распознать
причину болезни. Однако у некоторых детей приступы боли при
глистной инвазии бывают настолько сильными и продолжительными, что у хирурга возникает обоснованное 'подозрение на
механическую непроходимость. В таких случаях дифференциальному диагнозу помогают обычные консервативные мероприятия— гипертоническая клизма, поясничная новокаиновая блокада. При глистной инвазии боль после этого прекращается, отходят газы. Иногда спазм тонкой кишки, вызванный наличием
аскарид, не проходит, приступы боли остаются и приходится
прибегать к пробной лапаротомии—последнему этапу диагностики.
Ламблиозный холецистит сходен с рецидивирующей непроходимостью наличием приступообразной боли в животе. Однако
31

ее локализация в правом подреберье, наличие типичных болевых точек, увеличенная печень, данные рентгенологических и
лабораторных исследований дают возможность поставить правильный диагноз.
Лечение рецидивирующего заворота «средней» кишки может
быть только хирургическим. Предоперационная подготовка детей ограничивается промыванием желудка. Обезболивание —
общее, интубационным методом.
Техника операции — срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявляют увеличенный желудок и растянутую двенадцатиперстную
кишку. Кишечные петли спавшиеся, синюшного цвета, вены брыжейки застойные. Слепая кишка расположена высоко. При эвентрации кишечных
петель выясняется причина непроходимости. Как правило, имеется общая
брыжейка и заворот ее на 180—720° против часовой стрелки. После раскручивания заворота необходимо проверить подвижность слепой кишки, так как
редко бывает изолированная причина непроходимости (заворот) и обычно
выявляется высокая чрезмерная фиксация слепой кишки. В этих случаях
необходимо произвести операцию Ladd — рассечение спаек и мобилизацию
caecum с последующим смещением ее в левую эпигастральную область
(подобная операция показана и при изолированном сдавлении двенадцатиперстной кишки высоко расположенной слепой). Когда непроходимость вызвана только заворотом «средней» кишки, некоторые хирурги после его расправления слепую кишку фиксируют к правой подвздошной области. После
ликвидации причин непроходимости в брюшную полость вводят антибиотики
и зашивают послойно наглухо.
Внутренние брюшные грыжи
Перемещение кишечных петель в дефекты брыжейки,
сальника или карманы брюшины (без выхождения внутренностей из брюшной полости) принято называть внутренними
грыжами (Ю. Ю. Крамаренко, 1956). У детей внутренние брюшные грыжи, как правило, носят врожденный характер.
Если смещенные кишечные петли покрыты листками брюшины, которые образуют своеобразный грыжевой мешок
(рис. 15, а), то подобные внутренние грыжи многие авторы
называют истинными (Blandy, 1960; Benson и др., 1962). При
перемещении органов через отверстие в брыжейке или другие
врожденные дефекты возникают свободные грыжи, не покрытые грыжевым мешком, их называют ложными (рис. 15, б).
В детском возрасте внутренние брюшные грыжи диагностируют сравнительно редко. В литературе имеются единичные
описания этого порока развития (Н. Г. Дамье, 1957; Н. В. Захаров, Г. М. Славкина, 1963; Ю. Л. Дымшиц, 1964; Г. А. Баиров,
Н. С. Манкина, 1968; В. Тошовский, О. Вихитил, 1964; Murphy,
1964, и др.)* У детей встречаются преимущественно грыжи
32

Рис. 15. Внутренние брюшные
грыжи:
а—истинная грыжа; б — ложная грыжа.
Treitz (1857) и ущемление кишечных петель во врожденных
дефектах брыжейки.
Мы оперировали 18 больных в возрасте от 9 дней до 13 лет
с осложненными внутрибрюшными грыжами.
Клиническая картина. Внутренние брюшные грыжи, как «истинные», так и «ложные», могут неопределенно длительное время протекать бессимптомно и впервые выявляться кишечной непроходимостью у взрослых или детей старшего возраста. Из
наших данных вытекает, что в период новорожденности не
исключена возможность возникновения острой кишечной непроходимости. Однако для внутренних брюшных грыж у детей
наиболее характерна симптоматология рецидивирующей непроходимости.
Дифференциальный диагноз, как и при других видах врожденной рецидивирующей непроходимости, проводят с заболеваниями, сопровождающимися болыо в животе, рвотой и кишечным
дискомфортом. Рентгенологическое исследование мало помогает распознаванию внутренних брюшных грыж. Изредка
удается выявить на обзорных снимках заполненные газом петли
тонкой кишки, сконцентрированные в виде правильной округлой
формы «конгломерата» (ограничение грыжевым мешком).
2 7-966
33

Для уточнения диагноза можно пользоваться контрастным
исследованием толстой кишки, которая имеет необычное положение, огибая грыжевой мешок, заполненный ущемленными
петлями тонкой кишки.
Лечение. Операцию обычно проводят по срочным показаниям. Перед операцией промывают желудок и начинают внутривенно капельно вливать жидкость. Длительность предоперационной подготовки минимальная, она ограничивается временем,
необходимым для медикаментозной подготовки к наркозу.
Техника операции — срединная лапаротомия. Производят ревизию брюшной полости. Дальнейший ход операции зависит от найденной патологии.
При парадуоденальной грыже (Treitz) кишечные петли поочередно осторожно
подтягивают из кармана брюшины, что у ряда больных достигается с некоторым трудом. Для облегчения выведения кишечника грыжевые ворота
слегка растягивают тупыми крючками. Следует помнить, что рассекать плотное кольцо грыжевых ворот недопустимо, так как сверху и слева они включают в себя восходящую ветвь нижней брыжеечной вены, а снизу и сбоку
ограничены складкой брюшины, в толще которой проходит левая ободочная
артерия.
Ущемление в отверстиях брыжейки ликвидируют вправлением кишечных
петель. У ряда детей можно надсечь одну из сторон ущемляющего кольца,
однако с большой осторожностью, ориентируясь в прохождении брыжеечных
сосудов. После извлечения ущемленных петель кишки грыжевые ворота ушивают отдельными капроновыми или шелковыми швами.
Наличие нежизнеспособной кишки (возможно при длительном ущемлении и наличии странгуляций) является показанием
к ее резекции с одномоментным анастомозом конец в конец.
Сдавление просвета кишки
кистозными образованиями
Кисты брюшной полости и забрюшинного пространства,
а также кистозные удвоения желудочно-кишечного тракта у
некоторых детей суживают просвет кишечной трубки и вызывают
симптомокомплекс рецидивирующей непроходимости (рис. 16).
Это осложнение может возникнуть в любом возрасте (Д. Б. Ави-
дон, 1955; Н. В. Булыгина, 1955; Г. А. Баиров, Д. Э. Абкин,
1966, и др.).
Клиническая картина. При сдавлении кистой просвета кишки
периодически возникает приступообразная боль в животе, локализацию которой выявить у детей младшего возраста невозможно. Более старшие дети жалуются на боль ниже пупка. Приступы сопровождаются рвотой, задержкой стула. При осмотре
ребенка можно отметить асимметрию живота за счет выступающего опухолевидного образования и видимой перистальтики
34

кишечника. Поверхностной осторожной пальпацией иногда удается
определить в брюшной полости умеренно подвижную и болезненную
кистозную массу. Ее наличие подтверждается пальцевым исследованием через прямую кишку. Выявление кисты брыжейки небольших размеров практически невозможно из-
за легкой ее смещаемости и затруднений, связанных с беспокойством
пациента. Однако часто болевой
приступ самостоятельно проходит и
ребенок вновь себя чувствует здоровым. В период стихания боли настойчивое и правильно проводимое
пальпаторное исследование обычно
выявляет кисту. Киста брыжейки,
осложненная заворотом соответствующей петли кишки, проявляется
картиной острой кишечной непроходимости.
Рентгенологическое исследование в таких случаях редко помогает распознать истинную причину заболевания у наблюдаемых больных детей.
Дифференциальный диагноз. Осложненные кисты приходится
дифференцировать с механической кишечной непроходимостью
(хронической и острой), вызванной другими причинами. Распознавание истинной причины заболевания сложно из-за сходной
симптоматологии и определенной настроенности хирурга, который не думает о возможном наличии редко встречающейся у
детей кисты.
Однако подробный разбор анамнестических данных (периодические приступы боли, запоры, рвоты, увеличение живота) и
клинической симптоматологии (наличие кистозной массы в
брюшной полости, нетипичность проявлений предполагаемой
инвагинации, глистной непроходимости), некоторые рентгенологические находки должны быть настораживающими в отношении
осложненной кисты брыжейки.
Лечение. Детей с осложненными кистами брыжейки следует
оперировать вслед за установлением диагноза. Выбор метода
оперативного вмешательства определяется характером кисты и
состоянием больного.
Рис. 16. Лимфангиома брыжейки тонкой кишки, вызвавшая рецидивирующую непроходимость кишечника.
2*
35

Техника операции — срединная лапаротомия. Ревизией брюшной полости
устанавливают причину непроходимости, локализацию кисты и ее размеры.
Выявленный заворот петли кишки ликвидируют обычным расправлением,
затем кисту удаляют одним из принятых способов.
Вылущение возможно при изолированной однокамерной или небольшой
многокамерной кисте брыжейки, не спаянной с кишечной стенкой. После
введения 0,25% раствора новокаина брюшинный листок рассекают над полуокружностью кисты и осторожно ее удаляют, отслаивая тупым и острым
путем элементы брыжейки. При значительных по размеру однокамерных
лимфангиомах и тератомах мелкие сосуды можно перевязать и пересечь.
Образовавшийся в брыжейке дефект ушивают отдельными кетгутовыми
швами.
Удаление кисты путем резекции прилегающей петли кишки
применяют в случаях многокамерных множественных лимфангиом, часть стенки которых распространяется на значительном
протяжении под серозную оболочку края кишки, и во всех
случаях, когда имеются следы воспалительного процесса в кисте
с обширными перифокальными сращениями. Наиболее обширные резекции производят при множественных кистозных лим-
фангиэктазиях брыжейки. Вначале мобилизуют кисту у корня
последней, после чего необходимо внимательно оценить топографию сосудов, сохранив основные аркады. Затем по общим правилам производят резекцию соответствующего участка кишки
вместе с кистой и накладывают анастомоз конец в конец.
Марсупиализация показана очень редко при наличии громадных однокамерных кист, занимающих брыжейку на значительном протяжении и распространяющихся в забрюшинное
пространство, а также у поздно поступивших и ослабленных
больных, когда радикальная операция представляет непосредственную опасность. Кисту пунктируют иглой с широким просветом, отсасывают содержимое и вскрывают. Имеющиеся перегородки и спайки разрушают, выстилку обрабатывают 3%
раствором йода. Края стенки кисты частично иссекают и подшивают к брюшине, апоневрозу и коже по окружности раны
брюшной стенки, которую уменьшают до размеров 4—8 см
послойным ушиванием. Полость кисты тампонируют. Всем
больным перед ушиванием раны брюшной стенки в полость
вводят антибиотики.
Послеоперационное лечение. Всем детям назначают антибиотики внутримышечно, витамины группы С и В, сердечные средства (по показаниям), кислород — первые 2—3 дня. Для профилактики пневмонии ребенку создают возвышенное положение,
делают горчичное обертывание, проводят физиотерапевтические
мероприятия, дыхательную гимнастику, частое поворачивание в
кровати. При наличии рвоты 1—2 раза в день промывают желудок теплым 1% содовым раствором. Если была произведена
36

операция Ледда или разделение спаек без нарушения целости
кишки, то ребенка начинают поить к концу первых суток. Для
профилактики боли и парезов кишечника показана длительная
перидуральная анестезия (3—4 дня). В тех случаях, когда была
произведена резекция кишки или образован обходной анастомоз, ребенок в течение 2 сут находится на парентеральном питании. Большое значение имеет восполнение недостатка белков,
возникшего в результате хронического расстройства питания
и потерь во время операции. Количество вводимой плазмы крови и альбумина зависит от возраста. Гемотрансфузии производят
не чаще 2 раз в неделю. Следует помнить, что наилучшим для
восстановления всех видов обмена является питание через рот,
которое начинают со 2—3-го дня. Вначале ребенок получает
жидкую пищу (бульон, кисель, кефир, жидкая манная каша,
тертое яблоко, яйцо). Затем постепенно диету расширяют и
увеличивают по объему. При отсутствии осложнений ходить разрешают с 7—8-го дня. Швы снимают на 9—10-й день. После
марсупиализации тампоны подтягивают через 6—7 дней с последующим постепенным удалением их к 14—16-му дню. Остаточную полость вновь рыхло тампонируют после промывания
антибиотиками, сменяя тампоны через 3—4 дня, предупреждая
закрытие наружного отверстия. Облитерацию полости обычно
завершают к концу 2-го месяца.
Детям, которым была произведена операция Ледда, перед
выпиской производят рентгенологический контроль для выяснения местоположения слепой кишки.
Оперативное лечение рецидивирующей непроходимости, по
нашим данным, у большинства детей заканчивается успешно.
Среди оперированных 35 детей с различными видами непроходимости (не включая удвоения пищеварительного тракта)
погибло в послеоперационном периоде 3 человека. Проверкой
отдаленных результатов установлено, что дети нормально развиваются, жалоб не предъявляют. Только 1 ребенок через
6 мес после радикальной операции перенес повторное хирургическое вмешательство в связи со спаечной непроходимостью.
Непроходимость,
вызванная неполным обратным
развитием желточного протока
Неполное обратное развитие желточного протока ведет
к образованию различных аномалий, которые могут длительное
время оставаться незамеченными или не беспокоить ребенка:
Однако в литературе имеются многочисленные описания острых
37

хирургических заболеваний, связанных с неполным обратным
развитием желточного протока (Д. Б. Авидон, 1955; Г. А. Баи-
ров, 1955; Г. В. Чистович, 1956; Н. С. Манкина, Н. Н. Хоровер,
1964; Н. Н. Хоровер, Т. А. Лукашевич, 1969, и др.).
Чаще всего осложнения возникают у детей младшего возраста (Н. С. Манкина, 1968) и бывают связаны с наличием дивертикула Меккеля или широкого свища пупка. Мы за последние
10 лет наблюдали 462 ребенка с различными видами неполного
обратного развития желточного протока; 190 из них были оперированы по неотложным показаниям в связи с острой кишечной
непроходимостью.
Осложнения полного свища пупка. Незаращение желточного
протока на всем протяжении ведет к образованию полного
свища пупка. В таких случаях могут возникнуть осложнения,
требующие срочного хирургического вмешательства: ущемления
эвагинированного желточного протока и прилежащего отдела
тонкой кишки (И. Поппе, 1958; Г. С. Драч, П. Е. Полтавец,
1963; В. Д. Тихомирова, 1968, и др.)* Подобное осложнение мы
наблюдали у 18 детей.
Клиническая картина. Полный широкий (диаметром 1 —
1,5 см) свищ пупка имеет довольно типичное внешнее проявление. Диагноз обычно не вызывает сомнения сразу после отпадения пуповинного остатка. Вместо обычной пупочной ранки
у новорожденного виден ярко-красный венчик (розетка) слизистой оболочки, выступающей над кожей на 0,3—1 см. В центре
розетки имеется свищевое отверстие, из которого выделяются
жидкий кал и газы. Вскоре вокруг пупка кожа мацерируется,
а при высоком тонкокишечном свище появляется изъязвление.
Родители отмечают, что при крике или натуживании ребенка из
свища выпадает (эвагинируется) кишка. Характер осложнений
зависит от ширины свища и протяженности эвагинации. При
незначительном выпадении (только желточного протока) над
пупком периодически появляется кишечная трубка, которая выступает на 1—3 см.
Широкий свищ пупка может осложниться эвагинацией и
ущемлением незаращенного желточного протока и предлежащего отдела тонкой кишки. В таких случаях из свища выпадает
слизистая оболочка кишки в виде двухстволки. Кишечная петля
при ущемлении в пупочном кольце становится цианотичной,
отечной. Выделения газов и кала из просвета кишки нет. Развивается клиническая картина острой кишечной непроходимости.
Лечение. При эвагинации желточного протока или кишки
с ущемлением — срочная операция — иссечение свища, резекция
желточного протока или ущемленной петли тонкой кишки.
38

Предоперационная подготовка ограничена общехирургическими мероприятиями (промывание желудка, премедикация). При
позднем поступлении и выявлении у ребенка тяжелого общего
состояния, высокой температуры тела, интоксикации и обезвоживания показана кратковременная интенсивная подготовка (внутривенное введение жидкости, назначение гипотермических
средств). Хирургическое вмешательство проводят под общим
обезболиванием.
Техника операции. Эвагинироваиную кишку обрабатывают йодом и спиртом. Закрывают марлевой салфеткой или резиновым колпачком. Затем производят окаймляющий разрез кожи, отступя на 2—3 мм от слизистой оболочки, и мобилизуют свищ до апоневроза. Брюшную полость вскрывают вокруг
желточного протока и затем расширяют рану по средней линии кверху и
книзу (до 5—б см). Подтягивая за желточный проток (эвагинат), в рану
выводят «заинтересованную» петлю тонкой кишки. При эвагинации и ущемлении желточного протока последний клиновидно резецируют и рану кишки
ушивают в поперечном направлении двухрядным швом. При ущемлении в
желточном протоке эвагииированной петли кишки дезэвагинация обычно успеха не имеет. В таких случаях производят резекцию тонкой кишки, отступя
от места ущемления в оба конца на 10—15 см. Непрерывность кишки восстанавливают анастомозом конец в конец. В брюшную полость вводят раствор антибиотиков и послойно ушивают, оставляя ниппельный дренаж для
введения антибиотиков.
Послеоперационное лечение. Ребенку назначают парентеральное питание в течение 1—2 сут. Затем переходят на кормление
сцеженным молоком половинными дозами (через 2 ч), дополняя
необходимое количество жидкости и белка парентеральным введением. К 7-му дню ребенок должен получать необходимое по
его весу и возрасту количество молока (прикорма) и может быть
приложен к груди матери. Старшим детям со 2-го дня после
операции назначают жидкую пищу, а к 5—6-му дню их переводят на обычную послеоперационную диету и через 2 нед разрешают общий стол.
Первые 2—3 сут после операции осуществляют перидураль-
ную продленную анестезию. Антибиотики широкого спектра действия ребенок получает 7—8 дней, что обычно предупреждает
возможные воспалительные осложнения со стороны послеоперационной раны. Кроме того, больному назначают физиотерапевтические процедуры (токи УВЧ, ультрафиолетовое облучение
и др.). Швы снимают на 8—10-й день, и на 3-й неделе больного
выписывают домой. Старших детей освобождают от занятий
в школе на 7—8 дней и от уроков физкультуры не менее чем
на 2 мес.
Кишечная непроходимость, вызванная дивертикулом Мекке-
ля. Среди острых заболеваний, вызванных дивертикулом Мекке-
ля, чаще всего встречается кишечная непроходимость (Г. С. Драч,
39

Н. С. Манкина, Н. Н. Хоровер, 1953, 1958; Г. В. Чистович, 1968,
и др.). Мы оперировали 176 детей с различными видами острой
кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом Меккеля:
заворот петли кишки вокруг фиксированного дивертикула, странгуляция тонкой кишки врожденным тяжем, инвагинации и др.
Клиническая картина кишечной непроходимости в значительной степени определяется ее видом. Наиболее тяжелое течение
наблюдается при завороте. Заболевание начинается внезапными
приступами острой боли в животе. Интесивность их настолько
велика, что у ребенка быстро развивается коллаптоидное состояние. Он плохо реагирует на окружающее, бледен, во время приступа покрывается холодным потом. Пульс частый, слабого наполнения. Возникает многократная рвота. Промежутки между
приступами боли короткие и почти не приносят облегчения. При
осмотре живот отстает в дыхании, может быть несколько вздут
в верхних отделах, болезненный при пальпации в области пупка.
Стула нет, газы не отходят. Рентгенологическое обследование
мало помогает топической диагностике. Видимые на рентгенограммах брюшной полости чаши Клойбера подтверждают наличие непроходимости, не уточняя ее вида.
Странгуляционная непроходимость, вызванная фиброзным
врожденным тяжем или фиксированным длинным дивертикулом,
также начинается приступами схваткообразной боли и рвотой.
Однако при внимательном опросе детей можно установить, что
ранее у части из них бывали различные по интенсивности приступы боли в области пупка, которые проходили самостоятельно.
Течение странгуляционной непроходимости отличается прогрессивным ухудшением общего состояния. Болевые ощущения нарастают с каждым приступом, промежутки между которыми
сокращаются. У детей младшего возраста появляются симптомы
интоксикации и эксикоза. Рвота принимает каловый характер.
Стул вначале может быть нормальным, затем он не вызывается
даже высокой клизмой. Газы не отходят. Живот асимметричен
за счет раздутых петель тонкой кишки, видна перистальтика.
Пальпация болезненна, вызывает усиление перистальтики. Рентгенологически можно выявить множественные широкие уровни
жидкости в брюшной полости.
Инвагинация, возникшая вследствие наличия дивертикула
Меккеля, бывает подвздошно-ободочная или тонкокишечная
и чаще наблюдается у детей первых лет жизни. Патогномонич-
ных симптомов для инвагинации, вызванной дивертикулом
Меккеля, нет, но внимательное изучение анамнеза (наличие
в прошлом кишечных кровотечений, болевых приступов или
других видов кишечного дискомфорта), а также нетипичный для
40

инвагинации возраст ребенка позволяют заподозрить истинную
причину непроходимости. Среди полного здоровья у ребенка
появляются острые приступы боли в животе, сопровождающиеся
рвотой. Ребенок мечется в кровати, принимает вынужденное положение. Промежутки между схватками различны (15—40 мин).
Стул обычно бывает вначале нормальным, но через 2—4 ч от
начала заболевания в нем появляется измененная кровь со
слизью (иногда только слизь, окрашенная кровью). Температура
тела нормальная, язык влажен, чист, пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, участвует в акте
дыхания, правильной формы, не вздут. Пальпация безболезненная. Внимательным ощупыванием можно выявить наличие в животе колбасовидной опухоли, гладкой, подвижной, слегка болезненной. Имеет значение для уточнения диагноза пальцевое исследование через прямую кишку: при инвагинации выявляется
некоторое ослабление тонуса сфинктера, ампула прямой кишки
пуста, а при извлечении пальца выделяется измененная, темная
кровь со слизью. Рентгенологическое обследование с введением
в толстую кишку воздуха у ряда детей помогает уточнить диагноз.
Перекручивание дивертикула, переполненного калом или инородными телами, в редких случаях вызывает клиническую картину острой кишечной непроходимости. Однако течение этого
заболевания отличается медленным нарастанием симптомов и нерезкой их выраженностью. Приступы боли локализуются правее
и ниже пупка. Вскоре после начала заболевания появляется
рвота, стул остается длительное время нормальным, затем возникает его задержка, газы перестают отходить. Боль в животе
периодически стихает на длительное время.
При осмотре в первые сутки заболевания общее состояние
ребенка удовлетворительное. Язык влажен, слегка обложен
белым налетом. Пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, участвует в акте дыхания. При
осторожной пальпации можно прощупать опухолевидное малоподвижное болезненное образование в области пупка, которое
иногда не определяется из-за возможного при этой патологии
напряжения брюшной стенки. Перкуторно выявляют тимпанит
по всему животу и некоторую болезненность. Рентгенологическое
обследование не помогает в установлении диагноза.
Дифференциальный диагноз. Острую кишечную непроходимость, вызванную дивертикулом Меккеля, крайне сложно дифференцировать с другими видами механической непроходимости.
Только внимательное изучение анамнеза и хорошее знание этого
вида патологии позволяют уточнить дооперационный диагноз
41

(8 наших больных). Однако это не имеет большого практического значения, так как любая острая кишечная непроходимость,
независимо от фактора, ее вызывающего, подлежит неотложному хирургическому лечению.
Острый аппендицит был заподозрен у 39 наших больных.
Локализация болевых ощущений в правой половине брюшной
полости, подострое течение непроходимости в начале заболевания у части детей вызывают некоторое сходство клинической
картины этих заболеваний. Если учесть атипичность течения
острого аппендицита у детей младшего возраста и трудности
контакта с больным, то становятся понятными сравнительно
частые диагностические ошибки.
Лечение острой кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом Меккеля,— хирургическое.
Предоперационную подготовку проводят в сжатые сроки
(1—3 ч) и совмещают с необходимым обследованием. Детям,
направленным в клинику в первые часы заболевания, производят промывание желудка и премедикацию. Если ребенок поступает в тяжелом состоянии (интоксикация, обезвоживание, гипертермия), то ему внутривенно вводят необходимое количество
жидкости, назначают гипотермические, сердечные и обезболивающие средства. Перед операцией всем детям устанавливают
аппарат внутривенного капельного вливания.
Техника операции — срединная лапаротомия. Тщательной ревизией брюшной полости устанавливают характер непроходимости, а затем рассекают
имеющиеся спайки, ликвидируют заворот или проводят дезинвагинадию. После
этого оценивают характер изменений кишечной стенки; странгуляционные
борозды, а также цианоз или помутнение серозной оболочки, отсутствие
пульсации сосудов брыжейки являются показанием к резекции измененной
петли (вместе с дивертикулом). Если ребенка оперируют в первые сутки
после возникновения непроходимости, то резекции кишки обычно не требуется.
Достаточно согреть ее (10—20 мин) физиологическим раствором, повторно
ввести в брыжейку 0,25% раствор новокаина, и имевшие место изменения
уменьшатся или полностью ликвидируются. Затем резецируют дивертикул
Меккеля. При узком основании его удаляют по правилам, принятым для
аппендэктомии. При широком основании (более 0,7 см) дивертикул иссекают
с клиновидной частью тонкой кишки, рану которой ушивают в косом или
поперечном направлении двухрядными швами.
Послеоперационное лечение. Первые 1—2 дня ребенку проводят парентеральное питание, затем назначают жидкий стол
(младшим детям — грудное молоко). К 7—8-му дню ребенка
переводят на щадящую диету, сменяя ее обычным столом к концу 2-й недели.
Профилактику и лечение пареза кишечника и послеоперационное обезболивание проводят продленной перидуральной
42

анестезией (3—4 дня). Промывание желудка показано при продолжающейся рвоте. В течение 5—7 дней назначают антибиотики, витаминотерапию. Обязательно следует проводить полный
курс противоспаечной физиотерапии.
Кишечная непроходимость,
вызванная удвоением кишечника
Удвоение пищеварительного тракта—сравнительно редко встречающееся врожденное заболевание. В большинстве опубликованных работ приведены отдельные наблюдения за детьми
с подобного рода заболеванием (Е. Г. Дубейковская, 1957;
С. Я- Долецкий, 1960; Л. А. Дурнов, 1962; Т. А. Сози, 1964;
С. И. Воздвиженский, 1965, и др.).
Ряд авторов приводит описание более значительного количества больных (Г. А. Баиров, Н. С. Манкина, Д. Э. Абкин, 1966;
Э. М. Давтян, 1967; Ш. С. Ишимов, 1969; Moore, Battersby, 1952;
Bishop, Koop, 1964, и др.).
Этот своеобразный и сложный порок в литературе называют
желудочной кистой, энтерогенной кистой, гигантским дивертикулом, желудочно-грудной кистой, интрамуральной кистой и др.
Большое количество синонимов связано с индивидуальными
особенностями различных форм удвоений, которые могут возникнуть на любом уровне пищеварительного тракта. Протяженность
удвоения колеблется от нескольких сантиметров до 1 м, диаметр— от 1 до 20 см и более (3. А. Шувалова, 1955; Ш. С. Ишимов, 1956; Astley, 1956; Swenson, 1962, и др.). Возникающие
острые процессы в грудной и брюшной полости, связанные
с наличием удвоения, требуют неотложной хирургической помощи у детей любого возраста, даже периода новорожден-
ности.
За период с 1960 по 1975 г. мы оперировали 54 ребенка
(в возрасте от 1 сут до 12 лет) с различными формами удвоений
пищеварительного тракта.
Чаще всего встречаются кистозные формы удвоения. При них
дополнительный отдел пищеварительной трубки представляет
собой овальное или шаровидное кистозное образование, расположенное рядом с основной трубкой, интимно с ней связанное
общими мышечными слоями стенки и питающими сосудами
(рис. 17, а). Кистозные формы реже имеют отдельную брыжейку (рис. 17, б). В этих случаях удвоение отличается от других
кистозных образований брюшной полости плотной толстой стенкой, состоящей из нескольких слоев хорошо развитой гладкой
мускулатуры.
43

Рис. 17. Кистозные формы удвоения:
Рис. 18. Дивертикулярные формы
удвоения — дивертикул, переходящий
из брюшной в грудную полость; дивертикулы, расположенные вдоль основной кишечной трубки.
а — киста связана с основной кишечной
трубкой общими мышечными слоями и
питающими сосудами (схема); б — кистозное удвоение, имеющее отдельную
брыжейку.
Дивертикулярные формы удвоения разнообразны по своим
размерам и положению, чаще сообщаются основанием с тонкой
кишкой. Иногда дивертикул имеет отдельную брыжейку (рис. 18)
и располагается свободно в брюшной полости или частично переходит в грудную полость. Изредка дивертикул тянется вдоль
основной кишечной трубки, образуя двойной цилиндр большой
длины. Если подобное удвоение сообщается с кишкой в проксимальном отделе, то его вершина может оказаться резко расширенной за счет забрасываемого при перистальтике содержимого. Если сообщение с кишкой имеется в дистальном отделе, то
дивертикул свободно опорожняется и постоянно находится в
спавшемся состоянии, мало дифференцируясь от основной кишечной петли.
Трубчатые (тубулярные) формы удвоения встречаются на
значительно протяженном или ограниченном участке кишки,,
почти всегда равноценны по своему диаметру и разделены перегородкой, имеющей строение нормальной кишечной стенки
(рис. 19, а, б).
Между основной и дополнительной кишкой снаружи видна
разделительная борозда. Реже порок развития выступает более
отчетливо, особенно в области слепой кишки, когда бывают
видны 2 червеобразных отростка.
Удвоение прямой кишки часто сообщается свищевым ходом с
мочеполовой системой (рис. 19, в).
Все удвоения являются полыми образованиями, покрытыми
изнутри слизистой оболочкой, имеющей строение одной из частей
пищеварительного тракта, но не всегда того уровня, на котором
44

находится удвоение. Часто при
гистологическом исследовании
находят 2 или 3 типа слизистой оболочки. При кистозных
формах внутри накапливается
жидкость, состав которой зависит от характера выстилающей
слизистой оболочки. Если в
кисте возникает очень высокое
давление или имеется слизистая оболочка желудочного типа, то внутренняя эпителиальная оболочка бывает разрушена вследствие некроза или
воздействия пищеварительного сока.
Большая половина детей с
удвоениями пищеварительного
тракта поступили в клинику по экстренным показаниям в связи с различными осложнениями. Среди значительного разнообразия осложнений, требующих неотложной хирургической помощи, чаще всего встречается непроходимость кишечника
(36 детей).
Клиническая картина в значительной мере зависит от локализации удвоения и его формы.
Кистозные удвоения в области двенадцатиперстной кишки
обычно сопровождаются симптомами высокой непроходимости.
Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.
Кистозные формы удвоений подвздошной кишки, сдавливая
просвет кишечной трубки, вызывают явления рецидивирующей
непроходимости. Ребенок жалуется на периодическую приступообразную боль, чувство переполнения кишечника. Повышается
температура тела. Во время приступа боли появляется рвота.
Газы не отходят, стула нет. При осмотре живота можно отметить видимую перистальтику кишечника. Пальпаторно не всегда
прощупывается кистозное образование. В остром периоде может
быть выявлено умеренное напряжение мышц передней брюшной
стенки, но чаще живот остается мягким и безболезненным. Приступы продолжаются от нескольких минут до часа, могут быть
однократными и длительное время не беспокоить ребенка.
Небольшие кисты терминального отдела подвздошной кишки
иногда могут служить причиной возникновения острой или хронической инвагинации, протекающей с типичной клинической
картиной. *
Рис. 19. Трубчатая (тубулярная)
форма удвоений:
а — на значительном протяжении; б —
на ограниченном участке; в — удвоение прямой кишки.
45

Кистозные удвоения толстой кишки частично сдавливают
просвет кишечной трубки и могут пальпироваться через брюшную стенку, редко вызывая симптомы непроходимости. При расположении кисты позади прямой кишки основным клиническим
симптомом являются постоянные запоры, которые с раннего возраста беспокоят ребенка. При пальцевом исследовании per
rectum киста определяется между кишкой и передней поверхностью крестца.
Дивертикулярпые формы удвоения кишечника редко протекают бессимптомно, проявляясь вызываемыми ими острыми
процессами в брюшной полости.
Острая непроходимость обычно возникает в связи с заворотом или узлообразованием кишечной петли, имеющей дивертикул. Дооперационный диагноз, как правило, бывает ошибочным,
и только при ревизии брюшной полости устанавливают истинную причину заболевания.
Рецидивирующая непроходимость может быть связана со
сдавлением просвета кишки большим дивертикулом, расположенным параллельно с основной кишкой. Симптомы развиваются
относительно медленно. Вначале ребенок ощущает дискомфорт,
неопределенную боль. Затем появляются редкие приступы схваткообразной боли, рвота. Могут быть более жестокие и длительные приступы. При осмотре видна некоторая асимметрия живота, волны перистальтики. При пальпации прощупывается
опухолевидное, тестоватой консистенции образование, умеренно
подвижное, безболезненное. Рентгенологическое исследование
желудочно-кишечного тракта с барием помогает диагностике:
контрастное вещество длительное время задерживается в дивертикуле. Однако в остром периоде это исследование противопоказано.
Короткие и широкие дивертикулярные удвоения кишки у ряда детей вызывают рецидивирующую инвагинацию. Приступы
боли при этом почти всегда сопровождаются рвотой. Стул задержан, газы не отходят. При пальпации во время приступа удается
обнаружить колбасовидную опухоль в правой половине живота, подвижную, слегка болезненную. Опухолевидное образование
при ощупывании иногда самопроизвольно исчезает — происходит
расправление инвагинации. В ряде случаев после длительных
приступов боли у ребенка появляется в стуле характерная для
инвагинации измененная кровь со слизью. Рентгенологическое
исследование с введенным через прямую кишку воздухом в период приступа помогает подтвердить диагноз внедрения.
Лечение. Осложнение удвоений пищеварительного тракта
у всех больных подлежит срочному оперативному лечению.
46

Рис. 20. Операция при кистозной форме удвоения двенадцатиперстной кишки:
а — кишка вскрыта на границе расширенной и суженной части, кисту иссекают изнутри;
6 — края оставшейся слизистой оболочки удвоения и кишки сшивают отдельными кетгу-
товыми швами
Характер хирургического вмешательства зависит от локализации
и вида найденного порока.
Предоперационная подготовка показана при наличии анемии
или интоксикации, вызванных осложнениями удвоений. При выявленной непроходимости или перитоните необходима коррекция
нарушенного водно-солевого баланса, назначение антибиотиков,
жаропонижающих препаратов. Наличие кишечного кровотечения
является показанием к дооперационной трансфузии крови. Хирургическое вмешательство предпринимают после улучшения
общего состояния ребенка, снижения температуры тела. Продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 2—6 ч.
Оперативное вмешательство проводят под эндотрахеальным
наркозом и защитным переливанием консервированной крови.
Техника операции при удвоении двенадцатиперстной кишки. Кистозное
удвоение, расположенное в начальной части двенадцатиперстной кишки, не
может быть резецировано, так как при этом возможно повреждение желчного
протока, головки поджелудочной железы и регионарных сосудов. В таких
случаях рекомендуют соединить просвет кисты с двенадцатиперстной кишкой.
Для этого кишку вскрывают продольным разрезом на границе расширенной
и суженной части (рис. 20, а). Затем изнутри иссекают не менее 7з выступающего в просвет кишки отдела кисты, края слизистой оболочки удвоения
и основной кишечной трубки сшивают несколькими тонкими кетгутовыми
швами (рис. 20, б).
47

При локализации удвоения в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки мы применили операцию полного удаления
слизистой оболочки, покрывающей кисту изнутри. После вскрытия
кишки продольно рассекают выступающую в просвет кисту,
тупым путем отслаивают слизистую оболочку, покрывающую
изнутри удвоение. Края кисты иссекают, накладывают на мышечную оболочку несколько сближающих кетгутовых швов
и сшивают края слизистой оболочки в продольном направлении
над местом бывшей кисты. Двенадцатиперстную кишку закрывают в поперечном направлении двухрядным швом. Операция
полностью предотвращает осложнения (пептические язвы, кровотечения), связанные с возможным наличием слизистой оболочки
желудочного типа. Однако подобное вмешательство применимо
только при сравнительно небольших размерах удвоения.
Техника операции при удвоении тонкой кишки. Кистозные формы резецируют вместе с основной петлей кишки, так как они имеют стенку и кровоснабжение.
Удвоения, связанные с просветом тонкой кишки (дивертикулярные и тубулярные формы), также одномоментно резецируют вместе с основной
кишечной трубкой на всем протяжении их сращения.
Техника операции при удвоении толстой кишки. Кистозные формы и
небольшие по протяженности дивертикулы подлежат резекции вместе с
основной кишкой с последующим восстановлением просвета анастомозом конец в конец. Если киста расположена позади прямой кишки и сдавливает
ее, то иссечение удвоения производят через полукружный разрез, проводимый
между копчиком и заднепроходным отверстием. Кисту вскрывают и края ее
отсекают до уровня перехода на rectum, оставшуюся на стенке кишки слизистую оболочку кисты тупым и острым путем удаляют. Рану послойно ушивают. Между швами оставляют на 1—2 дня тонкий резиновый выпускник.
Послеоперационное лечение проводят в зависимости от характера вмешательства, локализации и формы удвоения (удаление кисты грудной полости, резекция пищевода, резекция кишки
и др.). Мероприятия в этот период должны быть направлены на
предупреждение пневмонии и восстановление нарушенной функции желудочно-кишечного тракта (парез кишечника, нагноитель-
ные процессы брюшной стенки). Детям назначают оксигенотера-
пию, возвышенное положение, дыхательную гимнастику. Проводят курс антибиотикотерапии, переливают 2—3 раза кровь
(стимулирующие дозы). Всем детям в течение 4—5 дней после
операции проводят перидуральную блокаду. Первые 1—2 дня
назначают парентеральное питание, затем переводят на щадящую послеоперационную диету.
Послеоперационная летальность при осложненных формах
удвоений пищеварительного тракта, по мнению большинства
авторов, остается высокой, доходя до 30—50% (Donovan, San-
48

tulli, 1947, и др.). Однако при своевременной операции смертельные исходы бывают значительно реже. Среди оперированных
нами по срочным показаниям 45 больных погибло 9 детей, 3 из
которых поступили в клинику в первые дни после рождения
и имели множественные сочетанные пороки развития, несовместимые с жизнью.
Атрезии и стенозы прямой кишки
и анального отверстия
Аномалии развития заднего прохода и прямой кишки характеризуются разнообразием клинических форм и широким
диапазоном анатомических изменений. Каждая форма атрезии
прямой кишки и заднего прохода имеет свои особенности, слагающиеся из ряда факторов, совокупность которых определяет
клиническое течение, методику рационального лечения.
В классификациях аномалий развития заднего прохода и прямой кишки нет недостатка. Это обусловлено различием отправных точек зрения авторов и разнообразием принципов, положенных в основу разрабатываемых схем классификаций. Среди
них имеются анатомические, клинические и клинико-анатомические.
Из ранее предложенных наибольшего внимания заслуживает
классификация И. К. Мурашова (1957). Однако и в ней не представлены некоторые разновидности врожденных пороков развития заднего прохода и прямой кишки: перепончатая прямая
кишка, врожденный свищ между прямой кишкой и преддверием
влагалища при нормальном заднем проходе. Полнее отражает
все имеющееся разнообразие врожденных аномалий развития
заднего прохода и прямой кишки классификация, принятая на
Международном конгрессе детских хирургов в Австралии (Мельбурн, 1970). В этой классификации наряду с эмбриогенезом
пороков развития учитывается отношение порочно развитой
прямой кишки к диафрагме таза.
Высокие (супралеваторные) аномалии
1. Аноректальная агенезия
Мальчики:
Девочки:
а) без свища;
б) со свищом: ректовезикальным,
ректоуретральным
а) без свища;
б) со свищом: ректовезикальным, ректоклоакальным,
ректовагинальным
2. Ректальная атрезия (мальчики и девочки)
49

Средние (интрамедиальные) аномалии
1. Анальная агенезия
Мальчики: Девочки:
а) без свища; а) без свища;
б) со свищом: ректобульбарным б) со свищом: ректовестибулярным
Низкие (транслеваторные) аномалии
1. Мальчики и девочки
Прикрытый анус — простой
Анальный стеноз
2. Мальчики Девочки
Передний промежностный анус Передний промежностный анус
Ректопромежностный свищ Ректовестибулярный свищ
Вульварный анус
Ановульварная фистула
Ректовестибулярный свищ
Распознавание аномалий развития заднего прохода и прямой
кишки у значительной части детей не сложно. Несмотря на это,
новорожденные с такими пороками поступают в хирургическое
отделение поздно, спустя 2—4 сут после рождения. Это обстоятельство при некоторых формах обусловливает высокий процент
летальности, о чем пишут Л. А. Ворохобов (1962), И. К- Мурашов (1957), С. Д. Терновский (1959), Gross (1963) и др.
Несвоевременное распознавание аномалий развития заднего прохода и прямой кишки зависит от недостаточного знакомства
части акушеров, педиатров, а порой и общих хирургов с данной
нозологической формой. Акушер и микропедиатр иногда не подвергают новорожденного всестороннему осмотру, в результате
чего атрезия может остаться незамеченной. Имеют место случаи,
когда сестра палаты новорожденных в течение дня, а то и 2 дней
не замечает, что у новорожденного не отходит меконий. Возникают симптомы непроходимости кишок. Это обстоятельство уже
привлекает внимание врача, и ребенка с опозданием переводят
в хирургическое отделение для неотложного вмешательства. Запоздалая же операция может явиться причиной неблагоприятного
исхода. Дальнейшего улучшения диагностики такого порока развития достигают путем изучения этого вопроса акушерами и
педиатрами, которые первыми имеют дело с новорожденным.
Особенности распознавания атрезии заднего прохода и прямой кишки обусловлены формой атрезии. Наиболее просты для
распознавания атрезии заднего прохода и атрезии со свищами
в половую систему у девочек (atresia ani vaginalis et vestibularis). Значительные трудности представляет распознавание атре-
зий прямой кишки и атрезий со свищами в мочевую систему.
50

Атрезия заднего прохода (atresia ani) — наиболее благоприятная форма. Аномалия распознается уже при первичном осмотре:
заднепроходное отверстие отсутствует. Невозможно измерить
температуру в прямой кишке, не отходит меконий.
На месте, где в норме расположено заднепроходное отверстие, имеется слепое углубление воронкообразной формы. Иногда кожа в этом месте гладкая, иногда утолщена в виде валика. Слой ткани, закрывающий задний проход, может иметь различную толщину. У одних детей это тонкая перепонка, через
которую просвечивается меконий, у других — перепонка достигает толщины 3—4 мм и более. При тонкой перепонке каждое на-
туживание ребенка сопровождается ее выпячиванием наружу
(симптом толчка); при пальпации ощущается зыбление. Если
перепонка, отделяющая кожу от прямой кишки, толще 4—5 мм,
то указанные симптомы отсутствуют. В этих случаях трудно
исключить наличие атрезии заднего прохода и прямой кишки.
Если ребенку не оказана срочная помощь, он становится беспокойным, отказывается от груди, срыгивает, у него появляется
рвота, вначале содержимым желудка, затем с примесью желчи, еще позднее — меконием. Все больше нарастают симптомы
кишечной непроходимости. Живот вздут, кожа передней брюшной стенки не берется в складку, растянута; видны расширенные вены. Такова клиническая картина при атрезии заднего
прохода.
Атрезия прямой кишки (atresia recti). При этой форме аномалии развития имеется наружное отверстие заднего прохода,
заканчивающееся слепо на глубине от 1 до 5 см. Осмотр новорожденного может привести к ошибке в связи с тем, что клиническая картина низкой кишечной непроходимости при нормальном заднем проходе иногда вызывает предположение об атрезии
более высоких отделов толстой кишки. Чтобы избежать ошибки,
каждого новорожденного с симптомами кишечной непроходимости необходимо исследовать через прямую кишку. Расширитель Гегара или катетер, введенный в задний проход, наталкиваются при этом на препятствие. При ректоскопии определяются
слепой конец заднепроходного отдела и его протяженность.
Атрезия заднего прохода и прямой кишки (atresia ani et
recti). При этом виде аномалии развития отсутствует задний
проход и недоразвита прямая кишка, которая иногда заканчивается высоко, на значительном расстоянии от кожи заднего
прохода. М. Шейнцис описал случай высокой атрезии прямой
кишки и сигмы у новорожденного. Толстая кишка заканчивалась
на высоте гребня левой подвздошной кости. И. К. Богуцкая —
атрезия всей толстой кишки, от слепой кишки до прямой.
51

Высокий .тгрсзпя прямой кишки отмечена у 4 больных. У 1 но-
порождемпого отсутствовали задний проход и прямая кишка,,
толстая кишка заканчивалась на высоте нижнего полюса левой
почки. У 3 больных толстая кишка заканчивалась на месте
перехода сигмовидной кишки в прямую.
Для решения вопроса о месте расположения слепого конца
прямой кишки производят рентгеноскопию в положении новорожденного головой вниз (методика Кашевица). Газы кишечника поднимаются кверху, к слепому концу прямой кишки, благодаря чему удается отметить высоту стояния слепого конца недоразвитой прямой кишки. Эта методика не лишена некоторых
недостатков. Положение новорожденного головой вниз нефизиологично и очень нежелательно (Н. Е. Сурин и др., 1952; А. И. Гин-
гольд, 1957). Помимо этого, в течение первых 24 ч жизни газы
в кишечнике образуются в небольшом количестве и их часто
оказывается недостаточно для того, чтобы дать четкое изображение на экране (И. С. Венгеровский, Л. А. Ворохобов и А. Г. Пугачев, 1962; Gross, 1953; Duhamel, 1957). Для определения места
расположения слепого конца прямой кишки, то есть насколько
он отстоит от кожи, мы применяли рентгенографию с меткой,
для чего на коже к месту, где должно находиться заднепроходное отверстие, приставляли монету и фиксировали ее липким
пластырем.
Обзорная рентгенография не всегда отражает истинное положение слепого конца прямой кишки, так как продвижению газов
к этому концу кишки мешает скопление мекония: создается
впечатление, что слепой конец прямой кишки расположен высоко
в тазу и в тех случаях, когда этого на самом деле нет. Pellerin
(1957) рекомендует сделать пункцию тонкой иглой со стороны
промежности. При низком расположении слепого конца прямой
кишки удается аспирировать каплю мекония. Одним из нас
(Н. Б. Ситковский, 1963) эта методика изменена: при пункции
со стороны промежности вводят йодолипол, кардиотраст или
раствор сергозина. Контрастное вещество повторяет контуры
растянутого меконием слепого конца прямой кишки; создается
возможность уточнить расстояние между ним и кожей промежности.
Больной К., 2 дней, доставлен в клинику из районной больницы 15/11
1970 г. по поводу атрезии заднего прохода и прямой кишки. В клинике установлено, что у ребенка имеется атрезия заднего прохода и прямой кишки
со свищом в уретру. Для определения высоты стояния дна слепого конца
прямой кишки произведена рентгенография с меткой по методике Кашевица.
Полученные данные создавали впечатление, что слепой конец прямой кишки
расположен высоко в тазу. Высказано мнение о необходимости предпринять
брюшно-промежностную проктопластику. Прежде чем окончательно решить
52

вопрос о методике вмешательства,
были уточнены топографо-анатомические соотношения. При помощи рентгенографии после введения
со стороны промежности йодоли-
пола стало возможным установить
истинное положение слепого конца
прямой кишки (рис. 21). Он оказался на расстоянии. 3 см от кожи промежности. Произведена
проктопластика и пластика уретры с доступом через промежность Получен хороший исход без
чревосечения.
Об уровне стояния слепого конца прямой кишки
можно судить также по расстоянию между седалищными буграми на обзорной
рентгенографии таза. Это
расстояние можно измерить и на новорожденном
ребенке (М. М. Дитерихс,
1925; Н. В. Шварц, 1937,
И. К. Мурашов, 1957; С. Д.
Терновский, 1959; и др.).
В норме у новорожденного
расстояние между седалищными буграми равно 2,7—
2,8 см. При расстоянии менее 2,5 см есть основание полагать, что слепой конец
прямой кишки располагается
Рис. 21. Йодолипол, введенный при:
пункции промежности, повторяет контуры растянутого меконием слепого конца прямой кишки.
высоко, что имеет большое прак¬
тическое значение и помогает хирургу в решении вопроса о методе оперативного вмешательства и в выборе доступа.
Значительно отличаются от полных атрезий атрезии заднего-
прохода и прямой кишки со свищами.
Чаще встречается атрезия заднего прохода со свищом во-
влагалище или в преддверие влагалища и чрезвычайно редко —
со свищом в матку, а также в виде нормального заднепроходного отверстия в сочетании с прямокишечно-вестибулярным свищом. Атрезию со свищом в матку описал Gross (1963).
При атрезии заднего прохода и прямой кишки со свищом во>
влагалище заднепроходное отверстие на своем обычном месте
отсутствует, а прямая кишка открывается во влагалище. При
атрезии заднего прохода и прямой кишки со свищом в преддве¬
5$

рие влагалища заднепроходное
отверстие отсутствует, а прямая
кишка открывается в области
ладьевидной ямки между девственной плевой и задней спайкой
больших губ (рис. 22).
Клинические симптомы при
формах атрезий разные, и тяжесть их в основном определяется диаметром свищевого хода, в
меньшей степени — возрастом ребенка (консистенцией каловых
масс).
При достаточном диаметре
свищевого хода и хорошо функционирующем внутреннем сфинктере прямой кишки жалобы у
больных детей могут отсутствовать.
Если диаметр свищевого хода не очень мал, то в первые
недели и месяцы жизни ребенка, пока консистенция фекалий
жидкая, особых затруднений при испражнении не отмечается.
При узком свищевом ходе возникают запоры с первых дней жизни. Ребенок тужится, кричит. Живот увеличивается в размере.
В отрезках толстой кишки пальпаторно определяются скопления
кала, каловые камни. Возникают явления частичной непроходимости кишок. Длительные запоры ведут к расширению толстой
кишки, к образованию вторичного мегаколона (рис. 23). Ухудшается состояние ребенка. Он отстает в физическом развитии,
становится бледным. Развивается хроническая интоксикация.
Может возникнуть полная непроходимость кишок.
Atresia ani vaginalis et vestibularis могут сочетаться с пороками развития половых органов (двойная матка, разделенное
влагалище). В детском возрасте эти сочетанные пороки, пороки
развития половых органов обычно остаются незамеченными.
Атрезии со свищом во влагалище иногда дают осложнение
(2 наших наблюдаемых детей). Речь идет о восходящей инфекции из влагалища в матку и трубы. Может возникнуть сальпин-
гоофорит и перитонит. Это осложнение встречается очень редко.
Больная К., 8 лет, поступила в клинику 2/XII 1973 г. Готовили к операции по поводу атрезии заднего прохода и прямой кишки со свищом во
влагалище. 11 /XII, вскоре после сифонной клизмы, почувствовала боль внизу
живота. Боль нарастала, и к утру 12/XII выявлена картина перитонита.
Срочная операция. У девочки оказался колибациллярный перитонит, возникший из правостороннего сальпингоофорита. Посев гноя дал рост кишечной палочки. Девочка была выписана домой с зажившей раной. Повторно
Рис. 22. Атрезия заднего прохода
со свищом в преддверие влагалища.
54

поступила в клинику и оперирована 3/IV
1974 г.; сделана одномоментная брюшно-промежностная проктопластика. В результате наступило выздоровление. Через год прошла осмотр. Здорова.
При обсуждаемой форме аномалий развития очень важно
установить протяженность и диаметр свищевого хода и расстояние расширенной части прямой
кишки от кожи промежности. Для
этого после освобождения кишки
от каловых масс через свищевое
отверстие в рентгеновском кабинете вводят контрастную массу.
В свищевой ход на глубину около
0,5 см вводят катетер, к которому
присоединен грушевидный резиновый баллон, наполненный взвесью сернокислого бария. Барий
берут из расчета 150 г на 400 мл воды. Чтобы обеспечить стерильность взвеси и избегнуть быстрого оседания бария, вводимую массу предварительно кипятят в течение 1—2 ч. В зависимости от возраста ребенка вводят от 100 до 250 мл массы. Если
отвлекать внимание исследуемого, то удается получить четкие
рентгеновские снимки.
Очень редко встречаются аномалии развития со свищом во
влагалище или в преддверие влагалища при нормальной проходимости прямой кишки и заднего прохода (Б. А. Джорский, 1928;
Н. Д. Брюхатов, 1931; И. К. Мурашов, 1957; Simon, 1893;
Bucura, 1906; Gross, 1953; Grob, 1957).
Распознавание указанного порока развития основывается на
следующей клинической картине: кал выделяется частично через
заднепроходное отверстие, частично через свищ, открывающийся
во влагалище или в преддверие влагалища. Если в прямую кишку ввести палец или расширитель Гегара и развести половые
губы, то в половой щели через отверстие в свище виден палец
или расширитель.
В результате выделения кала из влагалища кожа вокруг него
мацерирована, отечна. Родители детей с этим пороком развития
обычно рано обращаются за медицинской помощью.
К наиболее тяжелым и сложным аномалиям развития заднего
прохода и прямой кишки относятся аномалии со свищом в мочевую систему. По данным Gross, Nicolai (1957), Bradham
Рис. 23. Расширенная часть кишки при узком свищевом ходе.
55

<1958) п Л|>., пим составляют 12—60%, по нашим данным —
14%.
Bradliain считает, что у каждого ребенка мужского пола
ч‘ атрезией заднего прохода и прямой кишки следует заподозрить наличие свища в мочевую систему и подвергнуть такого
больного урологическому исследованию. Об этом пишут также
Santulli (1952), Nicolai (1957), Gross (1963).
По мнению Nicolai, много неудовлетворительных результатов
при лечении больных с аномалиями развития заднего прохода
п прямой кишки со свищами в мочевую систему нужно отнести
за счет того, что указанный порок развития не был распознан
перед операцией. У 17 из 100 наблюдавшихся этим автором
больных с аномалиями развития до операции не было распознано наличие свища в мочевую систему, так как больных не подвергли урологическому исследованию.
В группу больных с этими аномалиями относят атрезии со
свищом в мочевой пузырь, в мочеиспускательный канал и со
свищом в мочеточник. Последняя форма наблюдается чрезвычайно редко, распознается обычно на секции и практического
значения не имеет.
Атрезия заднего прохода со свищом в мочевой пузырь встречается преимущественно у мальчиков и значительно реже у девочек (И. К. Мурашов, С. Д. Терновский, 1959; Ladd и Gross,
Potts с сотр., 1954).
Диаметр свищевого хода может варьировать от одного до
нескольких миллиметров, длина его — от 1 до 2 см. У большинства детей свищ открывается в области льетодова треугольника
(Santulli, 1952), реже — выше.
Распознавание атрезий со свищом между прямой кишкой
и мочевым пузырем у ряда больных не представляет затруднений. Если у новорожденного отсутствует задний проход, а моча
окрашена в темно-зеленый цвет, то всегда можно заподозрить
эту аномалию: меконий, поступая в мочевой пузырь через свищ,
смешивается с мочой и придает ей такой цвет. В последующие
дни моча содержит примесь кала. Мочевой пузырь часто оказывается растянутым. При надавливании на надлобковую область
видно, как из мочеиспускательного канала выделяется мутная
моча с примесью кала, отходят газы. Если свищевой ход узок,
рано возникают явления кишечной непроходимости. Рано развиваются осложнения в виде цистита, пиелонефрита, уросепсиса,
который часто приводит к смерти ребенка.
Для,более точного распознавания атрезий заднего прохода
со свищом в мочевой пузырь применяют уроцистографию с 20 %
раствором сергозина или с 25% раствором бромистого натрия.
56

У ряда больных такая методика не дает возможности установить имеющееся сообщение между прямой кишкой и мочевым
пузырем. Это бывает в тех случаях, когда контрастная масса не-
проникает из мочевого пузыря в прямую кишку либо из-за узости
свищевого хода, который закупорен меконием, либо потому, что
свищ прикрыт заслонкой из слизистой оболочки, открывающейся
в сторону мочевого пузыря.
Если наличие свищевого хода между прямой кишкой и мочевым пузырем не было установлено, то хирург производит только-
промежностную проктопластику или в зависимости от состояния
больного ограничивается только наложением калового свища.
После проктопластики в таких случаях может отходить моча
через прямую кишку. Тогда лишь возникает мысль о наличии
свища между прямой кишкой и мочевым пузырем.
Больной 3., 2 г. 8 мес, поступил в клинику 29/VIII 1959 г. В возрасте
2 дней оперирован в районной больнице по поводу распознанной тогда атре-
зии заднего прохода. Была произведена проктопластика. На 2-й день из
вновь образованного заднепроходного отверстия стала выделяться моча.
Установлен прямокишечно-пузырный свищ, наличие которого подтверждено
урологом. В возрасте 11 мес в урологической клинике сделана цистотомия
и произведено разъединение сообщения между прямой кишкой и мочевым
пузырем. Спустя 1 г 9 мес ребенок поступил к нам в клинику с явлениями
кишечной непроходимости. В сигмовидной кишке пальпировались 2 больших
плотных каловых камня, каждый величиной с куриное яйцо. Заднепроходное
отверстие рубцово изменено, сужено, с трудом пропускает расширитель
Гегара № 10.
После соответствующей подготовки (бужирование, сифонные клизмы,
масляные клизмы, дробление и удаление каловых камней) произведена операция — иссечение рубцовых тканей в области заднего прохода, мобилизация
слизистой оболочки прямой кишки и подшивание ее к коже в области заднего прохода. Через 15 дней начато бужирование, а месяц спустя ребенок
выписан в удовлетворительном состоянии. Заднепроходное отверстие пропускало расширитель Гегара № 24. Через год мальчик осмотрен. Здоров.
Атрезия заднего прохода и прямой кишки со свищом в мочеиспускательный канал наблюдается редко. Местом впадения
свищевого хода чаще оказывается задний отдел мочеиспускательного канала, реже — передний. Для уточнения места впадения свищевого хода в мочеиспускательный канал и определения
длины свищевого хода следует произвести уретроцистографию.
Больного с такой формой аномалии описал Gross.
В зависимости от места впадения свищевого хода и степени
недоразвития прямой кишки Б. В. Ларин схематически выделил
четыре типа: atresia ani urethralis (pars prostatica), atresia ani
urethralis (pars membranacea), atresia ani et recti urethralis
(pars prostatica), atresia ani et recti urethralis (pars membra-
waeca).
51

Мы наблюдали аномалию развития прямой кишки со свищом
в мочеиспускательный канал (которую нельзя классифицировать
по Б. В. Парину).
Больной 3., 2 дней, доставлен в клинику 29/1II 1960 г. с выраженными
симптомами кишечной непроходимости и только в этот день распознанным
в районной больнице пороком развития прямой кишки.
Состояние крайне тяжелое, предагональное. Масса 1900 г. Рвота желчью.
Пульс едва ощутим, сосчитать не удается. Живот резко вздут. Задний проход на обычном месте. Расширитель Гегара, введенный в задний проход, на
глубине около 2 см наталкивается на препятствие. Расстояние между седалищными буграми около 2,3 см. Во время осмотра мальчик помочился. Моча
темно-зеленого цвета. Это дало возможность поставить диагноз атрезии прямой кишки со свищом в мочевую систему.
Через полчаса после доставки в клинику ребенок умер. На вскрытии:
спаечная болезнь, атрезия прямой кишки со свищом в простатическую часть
мочеиспускательного канала. Незаращение межжелудочковой перегородки
сердца.
Приведенное наблюдение показывает, что к классификации
Б. В. Ларина (1930) нужно прибавить еще и следующее: atresia
recti urethralis (pars prostatica), atresia recti urethralis (pars
membranacea).
Клиника атрезии заднего прохода со свищом в мочеиспускательный канал, таким образом, сводится к тому, что отсутствует
задний проход и меконий выделяется через мочеиспускательный
канал, развиваются уретрит, отечность полового члена. Ребенок
становится беспокойным, тужится, сучит ножками.
Диаметр свищевого хода варьирует от одного до нескольких
миллиметров, а длина от 1 до 3 см. В группах наших больных,
как и больных, описанных Б. В. Париным, превалировали дети
с узким свищевым ходом. Среди наблюдавшихся больных лишь
у 2 отмечено наличие широкого свищевого хода. У одного ребенка цистоскоп, введенный в мочеиспускательный канал, свободно
проходил через свищ в прямую кишку. У другого вишневая
косточка проникла из прямой кишки в свищевой ход и застряла
у места впадения свищевого хода в мочеиспускательный канал.
При закупорке свищевого хода густым меконием диагностирование возможно лишь при микроскопии осадка мочи.
Прогноз при атрезии заднего прохода со свищом в мочеиспускательный канал — неблагоприятный. Если не оказать своевременно хирургической помощи, дети погибают в течение первых
2—5 дней либо при явлениях кишечной непроходимости, либо от
восходящей инфекции мочевых путей.
К редким аномалиям развития заднего прохода и прямой
кишки относится атрезия со свищом в области промежности. По
данным Anders, эта форма составляет около 5% всех аномалий
58

развития заднего прохода и прямой кишки. Распознавание обычно не представляет трудностей. У таких детей заднепроходное
отверстие открывается на промежности, чаще кпереди, реже
кзади от обычного места расположения заднего прохода. Отверстие узкое и пропускает обычно лишь пуговчатый зонд. Значительно реже кожное отверстие свищевого хода более широкое.
На месте нормального расположения заднего прохода кожа гладкая или утолщена в виде валика; иногда имеется небольшое
углубление воронкообразной формы.
При узком свищевом ходе резко затруднен акт дефекации.
Ребенок тужится, беспокоен. Образуются каловые камни, возникают явления кишечной непроходимости. Больной становится
бледным, у него развивается интоксикация, он отстает в росте
и весе. Длину и ширину свищевого хода можно определить,
заполнив его жидкой взвесью бария и сделав рентгенограмму.
В тех редких случаях, когда свищевой ход широк, ребенок страдает меньше или вовсе не страдает. Так, Hanley и сотрудники
(1957) наблюдали ребенка 6 лет, у которого был регулярный
стул через широкий свищевой ход, открывавшийся на промежности.
Очень редким является и наличие свища, открывающегося
на мошонке. Клиническая картина такая же, но кожное отверстие свища находится в области мошонки, то ближе к корню*
полового члена, то ближе к промежности в области raphe scroti.
Рентгенологическое исследование с заполнением свищевого хода
йодолиполом или взвесью бария и в этих случаях дает возможность уточнить протяженность свищевого хода, его диаметр
и высоту стояния слепого конца прямой кишки.
Редкую форму представляет atresia ani penalis s. suburethra-
lis (И. С. Венгеровский, 1936, 1940; Д. Ф. Благовидова, 1949;
Cochrane, Saunders, 1942, и некоторых других). Свищевой ход
проходит под кожей нижней поверхности полового члена, открываясь чаще ближе к корню полового члена и совсем редко*
в дистальном его отделе. Из-за узости свищевого хода меконий
выделяется с большим трудом, и рано возникают симптомы непроходимости.
Чаще, чем принято считать, встречается сужение заднего
прохода и прямой кишки.
Симптомы у этой группы больных проявляются уже вскоре
после рождения либо лишь через месяцы в зависимости от степени сужения заднего прохода или прямой кишки. Затруднено
отхождение мекония, а затем и кала. Ребенок долго тужится,
пока кал выделяется через суженный задний проход в виде
узкой полоски. Зачастую заднепроходное отверстие пропускает
5»

Pile. 24. Варианты расположения отверстия в мембране (по Liburt).
лишь пуговчатый зонд. Диаметр заднего прохода и протяженность суженной части прямой кишки варьируют: первый — от
1 до 3 мм, вторая — от 0,5 до 2 см. Живот увеличен в размере.
В отрезках толстой кишки пальпируются скопления кала. В результате постоянных запоров развивается интоксикация ребенка.
Он бледен, отстает в росте и весе.
При врожденном сужении прямой кишки отверстие заднего
прохода обычных размеров. Суженная часть прямой кишки находится на высоте от 1 до 3 см и более.
Диаметр суженной части определяет время наступления
и тяжесть расстройств. При значительной степени сужения рано
возникают симптомы непроходимости. При небольшом сужении
меконий и жидкий кал отходят свободно, и расстройства наступают позднее, когда затруднено отхождение плотных каловых
масс.
Поскольку заднепроходное отверстие при сужении прямой
кишки остается нормальным, для распознавания этой аномалии
развития при наличии упомянутых расстройств необходимо обследовать прямую кишку и при нормальном заднем проходе.
Расширитель Гегара, введенный в прямую кишку, помогает
в распознавании аномалии развития.
Ректоскопией определяется степень сужения и ее протяженность.
Педиатрам, акушерам и хирургам необходимо знать еще об
одной форме аномалий развития прямой кишки — перепончатой
форме, при которой имеется мембрана (рис 24), вдающаяся
в просвет прямой кишки. Мембрана имеет отверстие либо посередине, либо по периферии. Диаметр отверстия в мембране может быть различным, в зависимости от этого возникают то большие, то меньшие расстройства. У ряда детей при достаточном
диаметре отверстия указанный порок развития может оставаться
нераспознанным в течение длительного времени.
60

При исследовании новорожденного с аномалией развития
заднего прохода и прямой кишки врачу необходимо помнить
о том, что у этих больных часты сочетанные пороки. И. К. Мурашов наблюдал сочетанные пороки у 30% таких детей, Brad-
ham— у 48%, Gross — у 39% больных. У 255 (21,1%) из 1209
наших больных с аномалией развития заднего прохода и прямой
кишки были аномалии и других органов и систем. Сочетанные
пороки (больные) были следующие: 56 — с врожденными пороками сердца, 16 — с двойным влагалищем, 12 — с двурогой
маткой, 23 — с атрезией пищевода, 35 — с гипоспадией, 113 —
с гемангиомами различной локализации. Сопутствующие пороки
очень разнообразны и относятся к порокам развития мочеполовой системы, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата
и др.
И. К. Мурашов среди сочетанных аномалий развития различает 3 основные группы: «Одна не служит противопоказанием
к хирургическому лечению и не влияет на его исход, другая,
хотя и не является противопоказанием, но может осложнить
хирургическое лечение и даже привести к смерти, и третья,
когда хирургическое лечение не показано, так как сочетанная
аномалия несовместима с внеутробной жизнью ребенка». С этим
необходимо считаться при решении вопроса об оперативном
вмешательстве у ребенка с аномалией развития заднего прохода
и прямой кишки.
Срок оперативного вмешательства зависит от формы атрезии,
возраста ребенка, его состояния. При всех формах полных атре-
зий, атрезиях со свищом в мочевую систему, узких промежностных и субуретральных свищах операцию необходимо произвести
в первые сутки после рождения ребенка. Эти операции делают
по жизненным показаниям.
При атрезиях заднего прохода со свищами в половую систему
у девочек (во влагалище, в преддверие влагалища), при врожденном свище между прямой кишкой и преддверием влагалища
при нормальном заднем проходе, при широком свище на промежности детей необходимо взять на диспансерный учет с первых дней жизни. Они должны быть под систематическим наблюдением детского хирурга, педиатра и гинеколога. Консервативное
лечение в виде правильного вскармливания, послабляющей
диеты, достаточного введения жидкостей, очистительных и сифонных клизм в комбинации с легким слабительным (вазелиновое масло внутрь) и введением вазелинового масла через свищевой ход, ежедневного бужирования свищевого хода дает
возможность наладить функцию кишечника, а операцию отложить до более позднего возраста — у ряда детей до 2—4 лет.
61

Девочек со свищом в области промежности, если свищевой
ход достаточно широк и открывается близ задней спайки половых губ, следует оперировать еще позднее для создания
промежности. Недооценка этого обстоятельства может отрицательно сказаться в будущем, во время родов.
Операции, произведенные в более позднем возрасте, при хорошем состоянии ребенка, дают лучший исход, чем у очень
маленьких детей, которые хуже переносят значительную операционную травму. Малые габариты (чрезвычайно тесные пространственные соотношения) еще более усложняют и без того
нередко технически трудное вмешательство.
Если у ребенка с такими аномалиями развития заднего прохода и прямой кишки консервативное лечение не дает эффекта,
запоры становятся стойкими, образуются завалы и каловые
камни, ухудшается общее состояние, то операцию целесообразно
произвести уже в возрасте 6—8 мес, а иногда и раньше.
Характер оперативного вмешательства определяется формой
атрезии, возрастом ребенка и его состоянием.
При ряде форм аномалий развития показана и дает хороший
эффект промежностная проктопластика. Она выполнима при следующих формах: атрезия заднего прохода и прямой кишки при
высоте стояния слепого конца прямой кишки не выше 4 см от
кожи промежности; при атрезии со свищом в мочеиспускательный канал и под кожей висячей части полового члена; при атре-
зиях со свищом в области промежности, мошонки, преддверия
влагалища.
Среди различных способов хирургического лечения атрезии
заднего прохода со свищом в преддверие влагалища и во влагалище заслуживает внимания способ операции по Stone
(рис. 25, а).
Сущность операции сводится к следующему: под общим обезболиванием
рассекают кожу подковообразным разрезом, который проходит между задней
спайкой половых губ и местом, где обычно расположен anus. Осуществляют
послойное рассечение тканей. Прямую кишку выделяют в такой степени,
чтобы ее можно было без натяжения низвести на промежность (25, б).
Соответственно месту, где должно быть расположено заднепроходное отверстие, рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (25, в).
Затем тупым путем в продольном направлении раздвигают волокна наружного жома и кровоостанавливающим зажимом захватывают мобилизованную
кишку (25, г), которую низводят на промежность и фиксируют кетгутовыми
швами к мышцам промежности (25, д). Края низведенной кишки сшивают
с краями кожной раны (25, е), чем заканчивается формирование вновь
образованного заднего прохода.
Учитывая, что у части девочек с атрезией заднего прохода
со свищом в половую систему наблюдается врожденное недораз-
62

Рис. 25. Схема операции по Stowe при атрезии заднего прохода со свищом
в преддверие влагалища (объяснение в тексте).
витие наружного жома, мы придавали большое значение повышению его тонуса путем применения у таких больных уже с первого месяца жизни лечебной физкультуры и мышечной стимуля-
ции аппаратом АСМ-3. Лечение проводят в поликлинике и на
дому. В поликлинике, в кабинете лечебной физкультуры, мать
ребенка обучают комплексу упражнений, необходимому для
укрепления мышц тазового дна. В дальнейшем эти упражнения
систематически выполняют дома вплоть до дня поступления
ребенка в клинику для операции. Стимуляция АСМ-3 осуществляется каждые 6 мес по 15—20 сеансов в сочетании с электрофорезом стрихнином.
63

При атрезии заднего прохода и прямой кишки, когда слепой
конец прямой кишки находится более чем на 4—5 см от кожи
промежности, при атрезии заднего прохода со свищом в мочевой
пузырь или в простатическую часть мочеиспускательного канала,
при узком промежностно-влагалищном свище, когда расширенный отрезок кишки расположен высоко в тазу, показана брюшнопромежностная проктопластика. Одномоментную брюшно-промежностную проктопластику производят при удовлетворительном
состоянии новорожденного, при массе его не менее 2 кг. Двух-
моментная брюшно-промежностная проктопластика является
единственным выходом при сложных формах атрезий у недоношенных детей (с массой менее 2 кг) и у детей с сочетанными
тяжелыми пороками развития, когда есть надежда на благополучный исход.
Двухмоментная операция показана и в тех случаях, когда
ребенок доставлен поздно и состояние его тяжелое, но допускающее произвести хотя бы первый момент операции.
В механизме держания каловых масс наряду со сфинктераль-
ным имеет значение и кишечное держание за счет циркулярного
мышечного слоя прямой кишки. В связи с этим мы предложили
и разработали некоторые усовершенствования при операции
промежностной и брюшно-промежностной проктопластики, направленные на улучшение кишечного держания. С этой целью
при брюшно-промежностной проктопластике после низведения
мобилизованной сигмовидной кишки и тазового отдела прямой
кишки на ее серозно-мышечный слой накладывают 5—6 П-образ-
ных швов, собирающих мышечную часть стенки в виде шторки. Образующийся мышечный вал восполняет функцию неполноценного запирательного аппарата вновь образованного заднего
прохода. Собранную в виде шторки стенку кишки фиксируют
узловыми швами к мышце, поднимающей задний проход, к наружному жому. Затем сшивают слизистую оболочку с кожей
вновь образованного заднего прохода (рис. 26). Ту же методику
применяют и при промежностной проктопластике. Исследования сократительной способности наружного жома у этих больных, произведенные нами по А. М. Аминеву и В. Н. Демину,
дали лучшие показатели, чем те, что получены у детей, оперированных с обычным низведением кишки на промежность.
При оперативном лечении по поводу atresia ani scrotalis et
atresia ani penalis многие авторы (И. К- Мурашов, С. Д. Тернов-
ский, Н. В. Шварц и др.) рекомендуют производить промежностную проктопластику с рассечением свищевого хода на всем его
протяжении. При такой методике промежность деформируется
рубцами и есть опасность повреждения мочеиспускательного
64

Рис. 26. Схема операции при брюшно-промежностной проктопластике по поводу атрезии
заднего прохода с влагалищным свищом (объяснение в тексте).
канала (М. И. Кокочашвили, 1956). Поэтому Н. Б. Ситков-
ский (1963) предложил и применил методику, исключающую
указанные недостатки. Схематически эта методика представлена
на рис. 27.
Оперативные вмешательства при аномалиях развития заднего
прохода и прямой кишки у ряда больных относятся к числу
сложных и травматичных. Они требуют мобилизации защитных
сил ребенка. Подготовка новорожденного с этими аномалиями
развития к операции определяется прежде всего характером
установленного порока. При сочетанных пороках необходимо
учитывать их наличие.
В период подготовки к операции мы назначали внутривенное
влияние плазмы, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы, витамины Bi, С, К, кислород для вдыхания.
В клинике перед операцией у новорожденных широко применяют кожное дыхание кислородом. Это делают в соответствии
с данными, полученными Н. М. Петрунем, который установил,
что у детей с тяжелыми заболеваниями значительно возрастает
кожное дыхание, которое в определенной мере компенсирует
недостаток легочного газообмена.
з 7—966
65

Рис. 27. Промежностная проктопластика по
поводу атрезии заднего прохода со свищом
в области мошонки (объяснение в тексте).
При подготовке больных с атрезией заднего прохода и прямой кишки со свищами в половую систему у девочек, при промежностных свищах, при врожденном суженном заднем проходе
и других необходимо учитывать то обстоятельство, что у больных имеет место длительная задержка каловых масс. Эта задержка обусловлена прежде всего узостью свищевого хода.
Нередки каловые завалы и каловые камни. Чтобы тщательно
очистить кишечник от каловых масс, необходимо назначать послабляющую диету, ставить сифонные клизмы из 1% раствора
поваренной соли, давать вазелиновое масло внутрь. Назначают
массаж, тонизирующий мускулатуру передней брюшной стенки.
Производят систематическое бужирование свищевого хода. Учитывая благоприятное действие панкреатина на перистальтику
кишечника, мы давали этим детям панкреатин. Часто упомянутые методы оказываются недостаточными для разгрузки кишечника от каловых завалов.
У таких детей обычно развивается интоксикация. Им приходится накладывать каловый свищ на слепую кишку и в дальнейшем промывать толстую кишку через каловый свищ и через
узкий свищевой ход.
66

Для профилактики осложнений со стороны легких за
2—3 сут до операции мы назначали сульфаниламиды и
аэрозоли антибиотиков. Для
уменьшения секреции слизи в
бронхиальном дереве за полчаса до операции вводили 0,1%
раствор атропина (новорожденным 0,05 мл, старшим детям из расчета 0,1 мл на год
жизни).
В операционной создавали
оптимальный температурный
режим (23—24°). Ребенка укладывали на подогретый операционный стол. Налаживали капельное введение крови, плазмы, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы и продолжали его
во время операции и некоторое время в послеоперационном
периоде.
Выбор метода обезболивания при операциях по поводу аномалий развития заднего прохода и прямой кишки также определяется характером порока, состоянием ребенка и его возрастом.
Местное обезболивание показано у новорожденных при атрезии
заднего прохода, атрезии заднего прохода и прямой кишки, если
слепой конец ее отстоит от кожи промежности не больше чем на
4 см. При более высоком положении слепого конца прямой
кишки, а также при наличии свища в мочевую или половую
систему даже тщательно проведенное местное обезболивание
оказывается недостаточным для осуществления оперативного
вмешательства из-за беспокойства ребенка. В таких случаях
применяют общее обезболивание в виде масочного или интубационного наркоза.
Наши данные подтверждают, что новорожденные и дети
любого возраста хорошо переносят интубационный наркоз эфиром и закисью азота с применением мышечных релаксантов
(дитилин, листенон) и новокаиновой блокадой рефлексогенных
зон (брюшина, корень брыжейки), создаются благоприятные
условия для операции брюшно-промежностной проктопластики.
По окончании операции ушитую рану смазывают жидкостью
Н. В. Новикова или медицинским клеем БФ. Для создания покоя
ране накладывают гипсовую повязку, предложенную И. К. Мурашовым (рис. 28). Оперированного укладывают на стерильную
простыню под каркас с электролампами. Продолжают капельное
вливание (кровь, плазма, раствор Рингера, 5% раствор глюко¬
Рис. 28. Гипсовая повязка по
И. К. Мурашову обеспечивает покой раны.
3*
67

зы), начатое еще на операционном столе. По показаниям вводят
сердечные средства, дают кислород. При тяжелом состоянии,
кроме ингаляции кислорода, его подводят и для кожного дыхания. Дают промедол. Для задержки стула ребенок в течение
4 Г) дней получает настойку опия в возрастной дозировке.
После операции у девочек целесообразно в течение 4—5 дней
держать постоянный катетер. Это предупреждает мацерацию
окружающей кожи мочой и инфицирование раны. У мальчиков
можно обойтись без постоянного катетера. На половой член
следует надеть резиновую соску и фиксировать ее к коже полоской липкого пластыря. Узкий конец соски срезают и к ней при
помощи стеклянной трубочки присоединяют резиновый дренаж,
отводящий мочу в сосуд.
Для профилактики развития инфекции в ране наряду с внутримышечным введением антибиотика в клинике применяют также электрофорез антибиотиками, чередуя неомицин и стрептомицин, на протяжении 6—8 дней.
Особое внимание нужно обратить на предупреждение рубцевания в области вновь образованного заднего прохода, так как
оно ведет к стриктуре и резко ухудшает исход операции. Для
этого, начиная с 9-го дня после операции, мы применяли препараты бычьих семенников (ронидазу, лидазу) в сочетании с электрофорезом йодистым калием, а с 25-го дня после операции —
парафиновые аппликации. Начиная с 15-го дня и до выписки
домой ребенку производили ежедневно бужирование вновь образованного заднего прохода. Бужирование следует продолжать и
дома в течение 4—6 мес. Мать, обученная в клинике этой несложной методике, дома проводит бужирование расширителем
Гегара или пальцем с напальчником, хорошо смазанным вазелином или детским кремом.
Для укрепления мышц тазового дна в клинике применяют
комплекс упражнений по лечебной физкультуре. Мы проводили
упражнения с того дня, когда у ребенка становится нормальной
температура и состояние после операции — хорошим. С той же
целью, начиная с 12-го дня после операции, назначали местную
дарсонвализацию.
Применение указанного комплекса мероприятий в послеоперационном периоде способствовало уменьшению числа послеоперационных осложнений (нагноение раны, образование рубцов)
и улучшению функциональных результатов.
Травматичность оперативного вмешательства при некоторых
видах аномалий развития заднего прохода и прямой кишки,
патогенная флора толстой кишки создают условия для возникновения ряда осложнений в послеоперационном периоде. Некото¬
68

рые осложнения возникают тотчас после операции, другие —
через длительное время.
Шок. Аноректальная зона обильно снабжена нервными
волокнами и чувствительными нервными окончаниями; в результате операционной травмы создаются предпосылки для возникновения шока. Шок может возникнуть вскоре после пробуждения оперированного или после прекращения действия обезболивающих средств. Своевременное проведение противошоковых
мероприятий во время и после окончания операции (согревание
ребенка, внутривенные вливания, сердечные средства, промедол,
наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 1:1,
оксигенотерапия) дают возможность предупредить шок, а при
его возникновении справиться с этим грозным осложнением. Безупречная анестезия и бережное обращение с тканями во время
операции очень важны как меры, предупреждающие развитие
шока.
Нагноение операционной раны наступает прежде всего в результате инфицирования ее калом и мочой (во время операции
или в послеоперационном периоде). Вот почему столь важно оберегать рану во время операции, задерживать испражнения путем дачи настойки опия и отводить мочу в первые дни после
операции, важны также электрофорез канамицином и левоми-
цетином, создание покоя ране промежности при помощи гипсовой
повязки, применение ультрафиолетового облучения, электрополя
УВЧ
Очень важна профилактика перитонита при наложении калового свища и при брюшно-промежностной проктопластике. Тщательная техника операции, тщательность кишечного шва обеспечивают предупреждение этого грозного осложнения. Тому же
способствует введение в брюшную полость во время операции
антибиотиков широкого спектра действия (неомицин, мономицин
и др.).
Анатомо-физиологические особенности дыхательного аппарата у новорожденных и детей раннего возраста — узость бронхиального дерева, обильная секреция слизи, слабость дыхательной
мускулатуры, несовершенство нервной регуляции дыхательного
акта, возможность компенсации дефицита кислорода только за
счет учащения дыхания, а не глубины дыхательных движений —
обусловливают частоту легочных осложнений после оперативного вмешательства. Одним из основных осложнений является
пневмония. Помимо приведенных выше мероприятий для профилактики пневмоний (введение раствора атропина, операция под
интубационным наркозом, дающим возможность отсасывать
слизь из дыхательных путей), имеет значение введение в дыха¬
69

тельные пути антибиотиков через интубационную трубку перед
ее извлечением из трахеи, а также применение аэрозолей антибиотиков в послеоперационном периоде. С той же целью при
плановых операциях за несколько дней до вмешательства мы назначали сульфаниламидные препараты и аэрозоли антибиотиков.
Тяжелым осложнением является отхождение кверху мобилизованной и низведенной прямой кишки. Для предупреждения
этого осложнения, заканчивающегося образованием рубцовой
стриктуры, очень важно, чтобы низведенная кишка была достаточной длины и выступала на 1,5—2 см за края кожной раны
промежности при обязательном сохранении васкуляризации низведенной кишки. Если кишка, подготовленная к низведению,
оказывается недостаточной длины, то при сильном натягивании
ее для подшивания к краям вновь формируемого заднепроходного отверстия нарушается кровообращение. Это приводит к
частичному некрозу и отхождению кишки кверху и заканчивается образованием рубцовой стриктуры. Для предупреждения
такого же осложнения при брюшно-промежностной проктоплас-
тике необходимо также бережно относиться к кровеносным сосудам, в частности к дугам краевого сосуда, через которые осуществляется коллатеральное кровоснабжение после пересечения
верхней прямокишечной артерии и нижних сигмовидных ветвей.
Среди других осложнений встречается повреждение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала во время операции.
В результате может образоваться прямокишечно-пузырный или
прямокишечно-уретральный свищ. Четкая техника выполненной
операции при введенном в пузырь катетере предупреждает эти
осложнения.
К очень редким осложнениям относится недержание мочи,
которое возникает в результате нарушения иннервации пузыря
во время мобилизации кишки при брюшно-промежностной про-
ктопластике.
Из более поздних осложнений очень тяжелое — рубцовые изменения в области сформированного заднепроходного отверстия,
наступившие вследствие нагноения операционной раны или в
результате частичного некроза стенки низведенной прямой кишки. Своевременно предпринятое и систематически проводимое
бужирование образовавшегося рубцового кольца у большинства детей помогает восстановить проходимость заднепроходного
отверстия. Способствует этому также введение лидазы, электрофорез йодистым калием, аппликации парафина.
Если консервативные мероприятия не приводят к достаточной проходимости заднего прохода, то рубцовую ткань следует
иссечь, и, мобилизовав слизистую оболочку, сшить с краями
70

кожной раны — вновь
сформировать задний проход.
Среди лечившихся детей было 28 больных с
рубцовыми стриктурами
заднего прохода, у части
больных в комбинации со
свищами в мочевую систему. Почти все они (26)
были оперированы в разное время в других лечебных учреждениях по поводу различных аномалий развития заднего прохода и прямой кишки.
Рубцовое сужение заднего прохода у многих осложнилось,
как это обычно и бывает, вторичным мегаколоном, каловыми
завалами и образованием каловых камней. К нам эти дети были
доставлены с явлением частичной кишечной непроходимости,
22 детям удалось устранить рубцовое сужение консервативными
мероприятиями (систематически проводимое бужирование, послабляющая диета, сифонные клизмы), 6 детей были оперированы после соответствующей подготовки. У 5 из них операция
была сведена к иссечению рубцовых тканей, мобилизации кишки, ее низведению и формированию нового заднего прохода.
У части детей при обширных рубцах, деформирующих промежность, операция заканчивается неудачно: образуются новые
рубцы, вновь возникает стриктура. При обширных рубцах можно
применить следующую методику. На переднебоковой поверхности живота выкраивают филатовский лоскут. После соответствующей тренировки лоскут пересаживают на одно из бедер.
После того как лоскут прижил на бедре, вновь после тренировки этот лоскут используют для пластики и формирования нового
заднепроходного отверстия, для замещения дефекта на месте
иссеченной руоцовой ткани; с ним сшивают мобилизованную и
низведенную прямую кишку. По приживлении лоскута на промежности его конец, приращенный к бедру, отсекают. Такая методика была с успехом применена в клинике у одного из упомянутых больных.
Тягостным осложнением является пролабирование кишки, которое может возникнуть после промежностной проктопластики
и при подвздошном противоестественном заднем проходе
(рис. 29). Основной причиной возникновения этого осложнения,
надо полагать, являются дефект мышечно-апоневротического
слоя тазовой диафрагмы или передней брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления, а также антиперистальтика
Рис. 29. Выпадение отводящей петли
противоестественного заднего прохода.
71

в дистальном отрезке при anus iliacus. Лечение таких больных
сводится к вправлению пролабировавшей петли и ушиванию мышечно-апоневротического дефекта брюшной стенки, а при выпадении петли после промежностной проктопластики иногда оказывается необходимым произвести ампутацию выпавшей части
кишки.
ОСТРАЯ ИНВАГИНАЦИЯ
КИШОК
Внедрение определенного отдела кишки в просвет ниже
(или выше) расположенного участка носит название инвагинации (intussusceptio). При этом в месте внедрения кишка имеет
3 цилиндра: наружный (влагалище, инвагинат) и 2 внутренних — инвагинат. Вершину инвагината принято называть «головкой», которая соответствует переходу внутреннего цилиндра
в средний. Увеличение протяженности инвагиннруемой части
кишки происходит только за счет вворачивания наружного цилиндра. «Головка» инвагината остается неизменной
(X. И. Фельдман, 1960; Л. М. Рошаль, 1962, 1964; В. М. Портной, 1965, и др.). Продвижение инвагината сопровождается «затягиванием» и ущемлением брыжейки внедренной части кишки
между внутренним и средним цилиндрами (обращенными друг
к другу серозной оболочкой). Очень редко наблюдаются «двойные» инвагинации, при которых комплекс инвагината внедряется в нижерасположенный отдел кишки, образуя 5 цилиндров
(Н. В. Шварц, 1938; Д. Б. Авидон, 1955, и др.). В литературе имеются единичные описания множественной инвагинации,
возникающей одномоментно в различных отделах кишечного
тракта. Внедрение кишок у детей происходит преимущественно
изоперистальтически в аборальном направлении. Ретроградная
инвагинация встречается редко.
Инвагинация, являясь самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей, может возникать в любом возрасте,
включая период новорожденное™. В первый месяц жизни ребенка инвагинация наблюдается крайне редко. В литературе
имеются единичные описания подобных больных (Д. Б. Авидон,
1969; В. М. Соловская, Д. Э. Абкин, К. П. Гаврилина, Н. Н. Хо-
ровер, 1969, и др.).
По данным статистики, около 80% инвагинаций приходится
на грудной возраст — между 4 мес и 1 годом (Н. Е. Сурин,
1952; Д. Б. Авидон, 1959; С. Д. Терновский, 1959, и др.). На
2-м году жизни отмечено около 10% диагностированных случаев
инвагинации и на все последующие (до 14 лет)—8—10%
72

(Ст. Димитров с соавт., 1960; А. П. Биезинь, 1964, и др.). Инвагинация в 2 раза чаще встречается у мальчиков.
Этиология и механизм возникновения инвагинации остаются
до последнего времени полностью не выясненными. Большинство авторов считают, что у грудных детей инвагинация кишок
наступает вследствие временной возрастной дискоординации перистальтики с образованием отдельных участков спазма, способствующих внедрению кишки (С. Д. Терновский,Д. Б. Авидон,
Н. Е. Сурин, Ladd, Gross, 1934, и др.).
Непосредственной причиной, вызывающей инвагинацию у
детей первого года жизни, многие хирурги считают изменение
пищевого режима, характерного для этого возрастного периода
(введение прикорма, искусственного питания, густой пищи
и др.). Имеют определенное значение различные кишечные заболевания (диспепсия, колит и др). У детей старше 1 года сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации
(полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки, стенозы и др.).
Следует отметить, что приводимый в литературе процент установленных механических причин инвагинации (от 2 до 6%)
рассчитывался хирургами из общего количества наблюдаемых
детей (Н. Е. Сурин, Л. М. Рошаль, 1970, и др.). Авторы не учитывали то, что механические причины, как правило, имеют место у более старших детей, болеющих инвагинацией значительно
реже. Так, по нашим данным (1350 наблюдений инвагинаций
за период с 1955 по 1975 г.), среди 1060 детей грудного возраста
(до 1 года) только у 5 при операциях найден полип толстой
кишки и дивертикул Меккеля, а в группе детей старшего возраста (290) механические причины обнаружены у 36 детей.
Инвагинация может возникнуть на любом уровне кишечного
тракта. Изолированное внедрение толстой кишки в толстую и
тонкую встречается сравнительно редко, преимущественно у детей в возрасте после 1 года. Чаще всего (93,4%, по нашим данным) внедрение происходит в области илеоцекального угла, что
связано с анатомическими особенностями этого отдела кишечника в грудном возрасте: большая подвижность слепой и подвздошной кишок, частое наличие общей брыжейки, недоразвитие
клапанного аппарата баугиниевой заслонки, несоответствие
между диаметром подвздошной кишки и ее «ампулой»
(С. Д. Терновский, X. И. Фельдман, 1959, и др.).
От локализации первичного внедрения (уровня образования
«головки» инвагината) и характера дальнейшего продвижения ^
зависит не только клиническая картина, лечебные мероприятия,
но и в известной мере прогноз заболевания. Наиболее приемле-
73

а
Рис. 30. Виды инвагинации кишечника:
а — внедрение тонкой кишки в тонкую;
б — внедрение подвздошной кишки в
подвздошную и затем через баугиние-
ву заслонку в ободочную (простая подвздошно-ободочная инвагинация); в—
сложная подвздошно-ободочная инвагинация; г — слепо-ободочная инвагинация; д — толсто-толстокишечная инвагинация.
мой для практических целей можно считать классификацию инвагинаций по X. И. Фельдману с некоторыми дополнениями и
изменениями, принятыми у нас в клинике:
1. Инвагинация тонкокишечная (3,4%)—внедрение тонкой
кишки в тонкую (рис. 30, а).
2. Инвагинация подвздошно-ободочная (24%) —внедрение
подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через
баугиниеву заслонку (простая подвздошно-ободочная инвагинация, рис. 30,6). При дальнейшем продвижении инвагината вовлекается слепая и ниже расположенные отделы толстой кишки
(двойная, «сложная» подвздошно-ободочная инвагинация,
рис. 30, в).
3. Слепо-ободочная инвагинация (69,7%)—«головкой» инвагината является дно слепой кишки. Червеобразный отросток и
терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются
между цилиндрами инвагината (рис. 30, г).
4. Инвагинация толстокишечная (2,8%) — внедрение толстой
кишки в толстую (рис. 30, д).
74

5. Редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная).
Патологоанатомические изменения кишки при инвагинации
зависят от локализации внедрения, его характера и продолжительности. В связи с тем что инвагинация является смешанной
формой механической непроходимости — обтурационной и стран-
гуляционной, с самого начала заболевания нарушается васкуляризация и иннервация соответствующего отдела кишечника. Внедренная часть кишки вместе с брыжейкой ущемляется в наружном цилиндре. Дальнейшее продвижение инвагината все больше
натягивает и сдавливает сосуды и нервы брыжейки. Развивается
резкий венозный застой и отек кишечной стенки внутренних цилиндров, сопровождающийся кровоизлияниями в слизистую
оболочку и пропотеванием крови в просвет кишки. Воспалительные изменения и отек кишечной стенки сопровождаются отложением фибрина и склеиванием между собой брюшинных поверхностей среднего и внутреннего цилиндров инвагината. Дальнейшие циркуляторные нарушения ведут к тяжелым расстройствам
кровообращения, некрозу кишечной стенки (прежде всего в области «головки» инвагината) и развитию перитонита. Клинические и патологоанатомические исследования многих авторов показывают, что при тонкокишечных инвагинациях омертвение
кишки можно ожидать спустя 12—24 ч, а при подвздошно-ободочных (в связи с добавочным ущемлением в области баугиние-
вой заслонки) некроз обычно возникает в первые 6—12 ч. Только при слепо-ободочной и толстокишечной инвагинациях циркуляторные расстройства развиваются относительно медленно, и
некроз стенки кишки наступает значительно позднее (после
36—48 ч от начала заболевания).
Клиническая картина острой инвагинации зависит от уровня
внедрения кишки, возраста ребенка и сроков, прошедших с начала заболевания.
В связи с тем что у детей до 1 года чаще всего наблюдают
инвагинацию в области илеоцекального угла (слепо-ободочная
и подвздошно-ободочная), клиническую картину этих форм в
грудном возрасте можно считать «типичной». Тонкокишечную и
толстокишечную инвагинации наблюдают преимущественно у
детей более старшего возраста и имеют некоторые особенности
симптоматики, требующие отдельного освещения. Ретроградная
и множественная инвагинации проявляются симптомами обычного внедрения соответствующей локализации. Анализ клинической картины заболевания у многих больных позволяет установить не только диагноз инвагинации, но и предположить
75

форму внедрения. Этому в известной мере способствуют рентгенологические методы исследования.
Клиническая картина слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинации. Заболевание начинается остро, среди полного
здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным,
иногда покрывается холодным потом. Дети более старшего возраста хватаются руками за живот, стремятся принять коленнолоктевое положение. Ребенок не успокаивается на руках у
матери, отказывается от груди. Приступ боли обычно бывает
кратковременным (3—7 мин), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится обычным: сосет грудь матери, интересуется игрушками и др. Через несколько минут
(5—10, иногда 15—20) приступ боли повторяется с прежней
силой. Опять ребенок начинает сучить ножками, кричать, резко
беспокоиться, метаться в кровати или на руках у родителей.
Повторяется рвота. «Светлые» промежутки между схватками
постепенно делаются более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым,
адинамичным, теряет интерес к окружающему, отказывается
от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют свою
остроту, не сопровождаются резким двигательным беспокойством.
Возникновение боли зависит от ущемления и натяжения
брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением
моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схваткообразный характер боли. Интенсивность ее зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината
внедренной брыжейки и степени ее натяжения. По мере нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые ощущения
уменьшаются из-за наступающих неврологических изменений
и ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении.
В первые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный стул. Часто нормальный стул получают после клизмы,
которую ставят ребенку до осмотра врача родители. Однако
после стула характер приступов не изменяется. Через несколько
(3—6) часов от начала заболевания у ребенка появляется стул
с большим количеством темной крови без каловых масс, но с
обязательным наличием слизи. Иногда выделения из прямой
кишки имеют характер кровянистой желеобразной слизистой
массы. У некоторых детей наличие крови определяется только
после клизмы. Следует отметить, что выделение крови со слизью
76

из заднего прохода является одним из важнейших признаков
инвагинации.
Типичные анамнестические данные позволяют с определенным основанием заподозрить инвагинацию. Не менее ценные для
диагностики сведения получает врач при обследовании ребенка.
Общее состояние при поступлении в клинику в первые часы
заболевания обычно расценивается дежурным хирургом как
среднетяжелое (28%) или тяжелое (66%). Кожные покровы и
видимые слизистые оболочки несколько бледны или нормальной
окраски. Язык влажен, слегка обложен белым налетом. Пульс
частый (100—120 уд. в 1 мин), удовлетворительного наполнения.
Температура тела нормальная (70%) или субфебрильная. Живот правильной формы, не вздут. Видимой перистальтики обычно не отмечается. Пальпация живота безболезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Одним из
наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является
наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу ободочной кишки (соответственно
продвижению инвагината), чаще в правом подреберье. Инваги-
нат пальпируется в виде продолговатого гладкого валика, мягко-эластической консистенции, умеренно подвижного. У большинства детей ощупывание или смещение- инвагината сопровождается незначительными болевыми ощущениями (кратковременным беспокойством ребенка, сопротивлением осмотру) или
вызывает повторение приступа резкой боли.
При неспокойном поведении ребенка получить правильные
диагностические данные при осмотре живота бывает крайне
затруднительно. В таких случаях необходимо найти способ успокоить ребенка. Можно выждать некоторое время, пока пройдет
приступ боли или больной уснет. В редких случаях (чаще при
неумелом обследовании) приходится прибегать к кратковременному наркозу или произвести расслабление мускулатуры брюшной стенки введением мышечных релаксантов короткого типа
действия. Следует помнить, что релаксанты для диагностики инвагинации может применять только опытный анестезиолог
(Л. М. Рошаль, 1970).
Вспомогательным симптомом, который определяется при
пальпации живота почти у половины детей грудного возраста
со слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинацией, является запустевание правой подвздошной области вследствие
смещения слепой кишки при ее внедрении.
Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо проводить пальцевое исследование через прямую кишку. Этот простой прием часто помогает диагностике, позволяет обнаружить
77

некоторые характерные для инвагинации признаки. Если у ребенка имеется непроходимость, то врач во время введения пальца в прямую кишку иногда может отметить заметное расслабление сфинктера. Этот симптом непостоянен, но его следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации довольно
характерным является отсутствие каловых масс в ампуле прямой
кишки («пустая ампула»). При низком расположении инвагина-
та можно выявить кончиком пальца «головку» внедренной кишки. Иногда при бимануальном исследовании удается прощупать
«опухоль», которая не определяется путем простой пальпации
живота через брюшную стенку. Заканчивая обследование, очень
важно осмотреть кровянистые выделения из прямой кишки, которые окрашивают палец или появляются после его извлечения
из заднего прохода. Наличие темной крови и слизи без каловых
масс можно считать одним из наиболее достоверных симптомов инвагинации, получаемых при исследовании прямой кишки
пальцем.
Приведенная клиническая картина характерна для ранних
проявлений инвагинации (первые 6—12 ч). Если диагноз не будет поставлен в этот период (I—II стадия, по Н. Е. Сурину),
то у части детей начинает сглаживаться острота симптомов непроходимости (III стадия). Поведение больных изменяется, они
меньше беспокоятся, крик их становится слабым, нарастают явления интоксикации и обезвоживания. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Язык суховат, обложен бурым
налетом. Наступает кажущееся стихание явлений непроходимости. К концу 2-го, началу 4-го дня болезни (IV—V стадия)
поведение грудного ребенка мало напоминает отмечаемое в начальных стадиях инвагинации. На смену резкому периодическому беспокойству, пронзительному крику приходит полное безразличие к окружающему, температура тела высокая, пульс частый,
слабого наполнения. Явления интоксикации нарастают, появляется парез кишечника, признаки перитонита. Живот вздут, напряжен, стула нет, газы не отходят. Пальцевым исследованием
через прямую кишку можно получить симптомы, свойственные
инвагинации (вялый сфинктер, пустая ампула прямой кишки,
пальпация головки инвагината, выделение крови и слизи за извлеченным пальцем). На обзорных рентгенограммах брюшной
полости видны множественные горизонтальные уровни — чаши
Клейбера. Диагноз инвагинации при позднем первичном осмотре
обычно бывает крайне затруднителен.
Клиническая картина тонкокишечной инвагинации имеет некоторые особенности, зависящие от тяжести нейротрофических
нарушений в кишке. Первым признаком начинающегося внедре¬
78

ния у грудных детей будет сильное беспокойство и, как правило, пронзительный, громкий крик. Дети старшего возраста жалуются на резчайшую боль. Лицо ребенка бледнеет, появляется
рвота, обычно многократная. Продолжительность беспокойства и
крика бывает различной (10—20 мин). Затем больной несколько
успокаивается, но типичный «светлый» промежуток не наступает, ребенок не берет соску, отказывается от груди матери, дети
более старшего возраста отмечают стихание, но не исчезновение
боли. Через непродолжительный отрезок времени вновь возникает резкое беспокойство, ребенок начинает кричать, принимать
вынужденное . положение. Рвота повторяется, рвотные массы
окрашены желчью, имеют неприятный каловый запах. Болевые приступы через несколько часов от начала заболевания
делаются менее продолжительными и интенсивными, однако
общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Пульс частый, слабого наполнения, снижается артериальное давление.
Ребенок становится вялым, адинамичным, временами стонет,
температура тела повышается до 38—39,5°. Кожные покровы
бледные, с сероватым оттенком. Стул длительное время остается
нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются через 12—24 ч или позже. Живот не вздут, мягкий. При
пальпации инвагинат прощупывается с определенными трудностями, так как расположение его непостоянно (чаще в области
пупка), он подвижен и обычно сравнительно небольших размеров. Исследование брюшной полости усложняется непрекраща-
ющимися болями в животе, в связи с чем ребенок сопротивляется осмотру, активно напрягает брюшной пресс. Для выявления инвагината в сомнительных случаях следует прибегать к
кратковременному наркозу.
Пальцевое исследование через прямую кишку дает меньше
сведений, чем при внедрении в области илеоцекального угла.
Только запустевание ампулы прямой кишки и некоторое расслабление сфинктера могут служить косвенными признаками непроходимости. Инвагинат, даже при бимануальном обследовании, не определяется. За извлеченным из прямой кишки пальцем
обычно выделяется некоторое количество кала без крови. Только в поздние сроки можно получить темную («высокую») кровь
с примесью слизи.
Клиническая картина толстокишечной инвагинации. Внедрение толстой кишки в толстую проявляется менее выраженными
клиническими признаками, чем при других видах инвагинации.
Особенно «стертую» симптоматологию наблюдают у детей старшего возраста, у которых редко выявляется «типичный» комплекс признаков инвагинации.
79

У грудного ребенка заболевание начинается нерезким кратковременным беспокойством. Общее состояние остается без изменений, приступы боли сравнительно редкие, может быть однократная рвота. Родители не всегда обращают должное внимание
на изменение поведения ребенка и только раннее (через несколько часов от возникновения первых болевых приступов) появление крови в стуле заставляет обратиться к врачу. У детей
более старшего возраста начало заболевания может быть различным. Мы наблюдали ребенка 6 лет, у которого отсутствовали приступы боли, его жалобы были на тошноту и чувство тяжести в животе, другой мальчик, 7 лет, упорно жаловался на
тошноту и чувство тяжести в животе, а еще один мальчик
7 лет,— на постоянную боль над лоном. Только у 4 больных
отмечены схваткообразные приступы боли. Все это свидетельствует о том, что данные анамнеза для диагностики толстокишечной инвагинации имеют относительно меньшее значение, чем
при других видах внедрения. Лишь внимательное сопоставление
рассказа матери о поведении ребенка (или верная оценка жалоб
больного) с полученными данными объективного исследования
позволяют поставить правильный диагноз.
При осмотре больного всегда удается прощупать инвагинат,
который локализуется в левом верхнем квадранте живота или
левой подвздошной области. Пальцевое исследование через прямую кишку позволяет определить «головку» инвагината. За извлеченным пальцем выделяется значительное количество слизи
малинового цвета и жидкой крови. Каловых масс, как правило,
не бывает.
В редких случаях инвагинации дистальных отделов толстой
кишки «головка» инвагината выпадает через заднепроходное
отверстие (prolapsus colli invaginati). Слизистая оболочка выпавшей кишки синюшна, несколько отечна, с участками кровоизлияний.
Изолированная инвагинация червеобразного отростка по клиническим проявлениям напоминает острый аппендицит. Заболевание встречается преимущественно у детей в возрасте старше
'1 Г) лет. Основные типичные признаки инвагинации или отсутствуют, или выражены недостаточно отчетливо. Изолированная
инвагинация червеобразного отростка проявляется болью в пра-
мой подвздошной области, которая вначале обычно бывает мало
интенсивной. Болевые приступы сменяются кратковременным
п< лаОлснпем боли. Однако ребенок не всегда может точно оха-
рвв 1г|)1иовать эти «светлые» промежутки и врач не придает им
мол/мют значения. Если в первые часы при целенаправленном
о 111 и м I ’ ;\н) ж по установить приступообразность боли, то спустя
НО

несколько часов они становятся постоянными. В это время поведение ребенка изменяется, он отказывается от пищи, прекращает обычные для этого возраста подвижные игры.
Общее состояние длительное время остается удовлетворительным. Температура тела нормальная. Рвота может сопровождать начало заболевания, чаще бывает однократной. Стул
нормальный, мочеиспускание безболезненное.
Язык влажен, чист или несколько обложен белым налетом.
Пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации —
мягкий во всех отделах, несколько болезненный в правой подвздошной области. У некоторых больных выражено легкое напряжение прямых мышц живота справа, которое становится более
отчетливым в поздний срок от начала заболевания. Симптом
Щеткина—Блюмберга у детей старшего возраста в ряде случаев бывает нерезко положительным. Пальпация поясничных областей безболезненна. Пальцевое исследование через прямую
кишку не выявляет характерных для инвагинации симптомов.
Кровянистых выделений из прямой кишки нет.
Данные лабораторных исследований у детей с инвагинацией
обычно не представляют существенных особенностей.
Рентгенологические методы исследования оказывают значительную помощь в установлении диагноза инвагинации. Бескон-
трастная обзорная рентгенография брюшной полости позволяет
выявить только некоторые косвенные признаки непроходимости
(отсутствие газа в толстой кишке, гомогенную тень, обусловленную инвагинатом, несколько раздутых газом петель тонкой кишки с наличием единичных горизонтальных уровней жидкости
и др.). Однако подобную рентгенологическую картину у детей,
особенно грудного возраста, можно наблюдать и при других
заболеваниях. Наиболее ценные данные при подозрении на инвагинацию дает контрастное исследование толстой кишки с введением воздуха (С. Д. Терновский, 1960; А. Г. Пугачев, Ю. А. Тихонов, 1960; В. М. Портной, 1962, 1965; Л. М. Рошаль, 1964,
1965; Н. П. Ишина, 1969, и др.).
Показанием к контрастному рентгенологическому исследованию толстой кишки является сомнение в диагнозе. Для уточнения вида инвагинации исследование проводят тогда, когда допустимо применение консервативного метода лечения.
Техника рентгенологического исследования. Ребенка укладывают на стол
рентгенологического аппарата в положении лежа. Катетер, соединенный
посредством тройника с моновакуумметром и баллоном Ричардсона, вводят
в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно нагнетают воздух в толстую кишку. При давлении 40—50 мм рт. ст. за 2—3 мин кишка полностью
81

Рис. 31. Рентгенологическое исследование кишечника при инвагинации.
прослеживается на передне-задних снимках. Рентгенологические находки в значительной мере определяются видом
инвагинации. По мере заполнения воздухом толстой кишки инвагинат определяется в виде гомогенной тени. При
толстокишечном внедрении «головка»
инвагината имеет округлую форму с
широким основанием. Воздух распространяется по бокам от тени инвагината, образуя фигуру «двузубца» (рис. 31).
Слепо-ободочная инвагинация также
характеризуется округлой тенью с расширенным основанием. Слепая кишка
в поперечной ободочной или восходящей части толстой кишки. Подвздошно-
ободочное внедрение имеет наиболее
типичную рентгенологическую картину:
в области слепой или начальном отделе восходящей кишки выявляется гомогенная тень инвагината овальной или
грушевидной формы с наличием сужения (ножки), обращенного к баугиние-
вой заслонке. Воздух, распространяясь
вокруг инвагината, заполняет слепую
кишку. Сложная подвздошно-ободочная
инвагинация имеет рентгенологическую
картину, сходную с наблюдаемой при
слепо-ободочном внедрении. Тень инвагината удлиненная, расширена у основания и сужена у верхушки, разделена
на две части поперечной перетяжкой.
Слепая кишка воздухом не заполняется.
Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный отдел подвздошной позволяет исклю¬
чить наличие инвагината в этом отделе кишечника, но не снимает диагноза тонкокишечного внедрения. Правильная трактовка рентгенограмм возможна только при достаточном опыте
врача и хорошем качестве снимков.
Дифференциальный диагноз приходится проводить с заболеваниями, сопровождающимися приступами боли в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием
опухолевидного образования в брюшной полости. Различные
сочетания этих симптомов при первом осмотре ребенка с инвагинацией часто ошибочно трактуются педиатром как проявление
дизентерии, диспепсии, аппендицита и других острых заболеваний. По данным литературы, правильный диагноз направления совпадает с клиническим в 40—60% случаев (Д. Б. Ави-
дон, В. М. Соловская с соавт., 1963, и др.).Это связано прежде
всего с недостаточным знанием вариантов клинической картины
и особенностей течения инвагинации, а также неполным обсле¬
82

дованием больного. Реже детям ставят диагноз инвагинации
при других хирургических заболеваниях, имеющих сходную
симптоматологию.
У детей грудного возраста инвагинацию чаще всего ошибочно принимают за дизентерию. В таких случаях тщательно собранный анамнез, правильная оценка поведения ребенка и данных объективного исследования почти полностью исключают
возможность диагностических ошибок. Для дизентерии не характерно столь острое начало заболевания, возникающего среди
полного здоровья и сопровождающегося сильнейшими приступами боли в животе, со «светлыми» промежутками, что типично
для инвагинации. Дифференцируя эти заболевания, необходимо
особенно внимательно осмотреть выделения из прямой кишки.
Для дизентерии характерно наличие жидких каловых масс и
слизи, перемешанных с комочками гноя с прожилками или
сгустками крови. При инвагинации из заднего прохода выделяется жидкая темная кровь со слизью (иногда в большом количестве), но без каловых масс. Пальпируемое в брюшной полости цилиндрическое (колбасовидное) образование подтверждает диагноз внедрения. Исследование пальцем через прямую
кишку часто выявляет при дизентерии некоторый спазм сфинктера. При инвагинации кончиком пальца можно прощупать «головку» инвагината. Иногда при затруднительной диагностике
(неуточненные анамнестические данные, позднее поступление
больного и др.) показано применение дополнительных методов
исследования — ощупывание брюшной полости под наркозом,
контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки с
воздухом.
Абдоминальный синдром при болезни Шенлейна—Геноха
часто имеет сходные с инвагинацией проявления: внезапно возникающие приступы боли в животе, рвоту и стул с кровью. Ошибочный диагноз инвагинации, влекущий за собой напрасную
лапаротомию, при болезни Шенлейна—Геноха значительно ухудшает прогноз. Еще более тяжелые последствия вызывает нераспознанное внедрение кишок, которое нередко наблюдается при
геморрагическом васкулите (Б. М. Свержинская, 1953; Г. А. Баи-
ров, Н. В. Потанин, 1967, и др.). Для абдоминального синдрома
болезни Шенлейна—Геноха характерны непостоянство и нестойкость симптомов, тогда как при инвагинации они держатся стойко и нарастают. А. А. Михайльянц (1961) клинической особенностью неосложненных форм абдоминальной пурпуры считает
несоответствие между тяжестью общего состояния больного и
местными признаками болезни. У детей может быть рвота с примесью крови, что не характерно для инвагинации. Кишечное
83

кровотечение при болезни Шенлейна—Геноха бывает вместе с
каловым стулом, тогда как для инвагинации типично наличие
крови и большого количества слизи. Следует иметь в виду также
и возраст больных. Инвагинацию при болезни Шенлейна.— Геноха чаще всего наблюдают у детей после 3-летнего возраста. Основным объективным симптомом инвагинации является наличие
подвижной и болезненной колбасовидной опухоли в брюшной
полости. Для ее выявления у беспокойных больных следует провести пальпацию живота под кратковременным наркозом.
По нашему мнению, при наличии абдоминального синдрома
болезни Шенлейна—Геноха и появившихся признаках инвагинации следует стремиться за короткий срок обследования выявить
возможно больше объективных симптомов и правильно их оценить с учетом динамики общего состояния ребенка. В сомнительных случаях диагностике помогает рентгенологическое обследование.
У детей старшего возраста инвагинацию нередко приходится
дифференцировать с острым аппендицитом. Это происходит тогда, когда в начале заболевания отсутствуют наиболее типичные
симптомы внедрения. Дежурные хирурги прооперировали 16 детей с диагнозом острого аппендицита из 1350 детей с инвагинацией. Анализ этих диагностических ошибок и известных из
литературы (X. И. Фельдман; В. М. Соловская с соавт. и др.)
показывает, что при внимательном и вдумчивом изучении анамнеза заболевания и данных объективного обследования можно
распознать внедрение кишок почти у всех детей. Симптомы инвагинации у детей старшего возраста выражены обычно менее
ярко, чем в «типичных» случаях у грудных детей, однако при
последовательном проведении клинического обследования выявляются характерные признаки внедрения кишок. В отличие от
аппендицита при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со «светлыми» промежутками. Признаки непроходимости кишечника (задержка стула, газов) также не
свойственны аппендициту. При инвагинации живот всегда бывает мягкий, в то время как напряжение брюшной стенки является илпоолее постоянным симптомом острого аппендицита.
Только при позднем поступлении больного, когда у ребенка с
миимгмнацией развиваются явления перитонита, дифференциальны II диагноз практически невозможен, поэтому необходимо
11рои iBOMini. срочную лапаротомию.
11 н1Лиронаннаи инвагинация червеобразного отростка сопро-
ножмапся клинической картиной, сходной с наблюдаемой при
пиром аппендиците, что обычно приводит к ошибочной диагностике (. ,ч в.11 кообразные болевые приступы с кратковременными
М

промежутками уменьшения боли нередко бывают и при аппендиците, а внедрение отростка может сопровождаться локальной
болезненностью при пальпации и напряжением прямых мышц
брюшной стенки в правой подвздошной области: окончательный
диагноз в таких случаях устанавливают во время операции.
Наиболее сложна дифференциальная диагностика инвагинации с пептической язвой дивертикула Меккеля или гемангиомой кишки. При этих заболеваниях кищечное кровотечение является первым и основным симптомом. В отличие от инвагинации
кровотечению не предшествуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Дети старшего возраста не предъявляют жалоб.
Кровотечение обычно бывает настолько значительным, что вскоре выявляются симптомы острой анемии, не наблюдаемой при
инвагинации. Выделяющаяся кровь при язвах дивертикула Меккеля или гемангиомах не содержит слизи, которая характерна
для инвагинации. Пальпаторно в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль», которую практически всегда
можно прощупать при инвагинации (в сомнительных случаях
или при беспокойстве ребенка пальпацию проводят под кратковременным наркозом). Рентгенологическое обследование мало
помогает дифференциальной диагностике.
Полипоз толстой кишки часто сопровождается массивным
кровотечением. Однако болевой синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым, с примесью алой или более
темной крови со сгустками; отчетливо выражена анемия. Пальцевое исследование через прямую кишку, ректороманоскопия и
ирригография уточняют диагноз.
Синдром Peutz — Touraine — Jeghers — полипоз желудочно-
кишечного тракта, сочетающийся с пигментными пятнами кожи
и слизистой оболочки ротовой полости,— часто сопровождается
кишечным кровотечением и приступами боли в животе
(А. А. Витко, 1968; Peutz, 1921; Touraine, Conder, 1945; Jeghers
с соавт., 1949; Moretti, Bozic, Genton, 1969, и др.). Большинство
авторов считают, что болевые приступы у детей с этим синдромом вызываются спазмированием кишки в области наиболее
крупных полипов или неполным внедрением стенки кишки с
последующей самопроизвольной дезинвагинацией. Однако известны случаи неоднократного возникновения у таких больных
инвагинации, потребовавшей хирургического вмешательства.
У всех детей с полипозом и пигментацией кожи или слизистой
оболочки рта при появлении боли в животе следует искать
симптом инвагинации. Характерные выделения из прямой кишки
крови со слизью, отсутствие в стуле каловых масс, пальпируе-
85

мая в брюшной полости опухоль позволяют диагностировать внедрение кишок.
Выпадение толстокишечного
инвагината через прямую кишку (prolapsus colli invaginati)
приходится дифференцировать
с выпадением прямой кишки. В
отличие от инвагинации выпадение прямой кишки не сопровождается болевыми приступами и рвотой. Кроме того, при
осмотре выпавшей кишки отчетливо определяется, что ее
слизистая оболочка непосредственно переходит в кожу,
окружающую задний проход
(рис. 32, а). При инвагинации
между выпавшей кишкой и
кольцом заднего прохода имеется борозда, через которую можно провести палец или зонд
в ампулу прямой кишки (рис. 32, б).
Закупорку просвета кишки клубком аскарид или опухолью
сравнительно сложно отличить от инвагинации. Отсутствие кровянистых выделений через прямую кишку позволяет в известной
мере сомневаться в наличии внедрения кишок, однако при тонкокишечной инвагинации кровь в стуле может отсутствовать длительное время. Имеет некоторое отличие форма и консистенция
прощупываемой в брюшной полости опухоли — при инвагинации
она продолговатая, гладкая, умеренно подвижная.
Перекрученная киста брюшной полости в отличие от инвагинации сопровождается неинтенсивной болью постоянного характера. Нет выраженных симптомов кишечной непроходимости
(отходят газы, нормальный стул и др.). В первые часы заболевания кисту можно прощупать через брюшную стенку. Она отличается от инвагината округлой формой и резкой болезненностью. В более поздний срок развиваются явления перитонита,
живот становится малодоступным для пальпации, что создает
серьезные трудности для дифференциальной диагностики. Ошибочный диагноз в таких случаях не вызывает тяжелых последствий — оба заболевания одинаково нуждаются в неотложном
хирургическом вмешательстве.
Лечение. Основной принцип лечения инвагинации кишок —
возможно ранняя дезинвагинация. Хирургическая тактика и
86
Рис. 32. Дифференциальная диагностика выпавшего инвагината от выпада прямой кишки (схема):
а — при выпадении прямой кишки ее слизистая оболочка непосредственно переходит
в кожу анального отверстия, что подтверждается при зондировании; б — между выпавшим инвагинатом и заднепроходным
отверстием можно провести палец или зонд
в ампулу прямой кишки.

методы лечебных мероприятий зависят от локализации и фор*
мы внедрения, срока поступления и возраста ребенка. Существуют два основных способа дезинвагинации — консервативный и
оперативный. Каждый из методов имеет строгие показания и
противопоказания, в зависимости от которых проводят тактику
индивидуального выбора метода лечения.
Консервативное лечение инвагинации несравненно проще и
атравматичнее хирургического метода. В его основу положен
принцип механического воздействия на инвагинат вводимых
под давлением в толстую кишку жидкости или воздуха. В литературе имелось значительное количество описаний успешного
применения высоких клизм с бариевой взвесью, проводимых под
контролем рентгеновского экрана (А. Я- Стоник, 1944; Rawitch,
1958, и др.). Применение этой методики относительно сложно,
а также ограничены возможности уточнения формы инвагинации и затруднено определение возникающего в кишке давления
жидкости. В связи с этим в нашей стране для консервативного
лечения инвагинации пользуются преимущественно дозированным нагнетанием воздуха в толстую кишку (А. Г. Пугачев,
Ю. А. Тихонов, Л. М. Рошаль, В. М. Портной, В. М. Соловская
с соавт.; И. П. Ишина и др.)- Рекомендуемый авторами метод
избавляет ребенка от лапаротомии и возможных послеоперационных осложнений, сокращает время пребывания в больнице. Кик показывают наши наблюдения и данные литературы,
консервативное лечение должно быть ограничено несколькими
факторами:
1. Технически тонкокишечную инвагинацию расправить невозможно. Воздействие нагнетаемого через прямую кишку воздуха
(или взвеси сернокислого бария) не распространяется с достаточной силой на инвагинат, расположенный в тонкой кишке.
2. Подвздошно-ободочное внедрение в связи с ущемлением
в баугиниевой заслонке инвагинированной кишки и ее отеком не
расправляется консервативными мероприятиями даже в самый
ранний срок поступления ребенка в клинику (Н. Е. Сурин,
А. Я. Стоник, В. М. Портной и др.). Установление этой формы
инвагинации возможно только при достаточно квалифицированном рентгенологическом обследовании толстой кишки с введением воздуха во время консервативного лечения.
3. Консервативное расправление опасно после 12 ч от начала
заболевания или при неясном анамнезе, так как возможен некроз кишки в области «головки» инвагината. Ложное впечатление о расправлении внедрения может привести в таких случаях
к тяжелым последствиям. Более поздний срок консервативного
лечения (до 24 ч) допустим при точном установлении диагноза
87

слепо-ободочной млн толстокншечной инвагинации (кроме prolapsus colli i11v;iцi11;iIi).
4. Комсернатшшое лечение неэффективно при наличии меха-
мпчсчкпх причин, вызывающих инвагинацию (полипы, дивертикулы п др.). Достигнутое консервативным путем расправление
в таких случаях неизбежно осложнится рецидивом заболевания.
В связи с тем что механические причины встречаются преимущественно у детей старше 1 года, а установить наличие полипа
или дивертикула возможно только при осмотре кишки во время
операции, по нашему мнению консервативное лечение инвагинации в этом возрасте является противопоказанным.
5. Рецидив инвагинации любой формы и локализации не
должен расправляться консервативным путем, так как да.же у
грудных детей повторное внедрение обычно связано с наличием
механических причин, оперативная ликвидация которых необходима для предупреждения нового рецидива заболевания.
Консервативное лечение инвагинации кишок показано у детей грудного возраста при раннем поступлении в больницу (до
12 ч от начала заболевания) и установленной локализации «головки» инвагината в толстой кишке. Применение консервативного метода допустимо только в условиях специализированного
детского хирургического стационара и лишь тем хирургом, который имеет достаточный опыт клинико-рентгенологической диагностики и оперативного лечения инвагинации кишок у детей
(Л. М. Рошаль, В. М. Портной, В. М. Соловская с соавт. и др.).
Техника консервативного лечения инвагинации путем нагнетания в толстую кишку воздуха. За 30—40 мин до вмешательства больному вводя,г
подкожно раствор промедола и атропина в возрастной дозировке. Расправление инвагинации производят в рентгеновском кабинете. Беспокойным детям
дают кратковременный масочный наркоз закисью азота. Ребенка укладывают
горизонтально на стол рентгеновского аппарата и начинают вводить в толстую кишку воздух. Применяют несколько модификаций расправления.
Открытый способ. В прямую кишку вводят на глубину 15—20 см резиновый катетер № 9—10, соединенный тройником с баллоном Ричардсона и
моновакуумметром. Воздух нагнетают до повышения давления в системе
около 40 мм рт. ст. Затем на короткое время включают экран или производят рентгеновский снимок. На основании полученных данных уточняют анатомическую форму внедрения. При выявлении простой подвздошно-ободочной
инвагинации дальнейшее расправление воздухом прекращают и ребенка переводят в операционную для хирургического вмешательства. Обнаружив толстокишечное внедрение, в кишку продолжают нагнетать воздух «толчкообразно», кратковременно повышая давление до 60—70 мм рт. ст. Это достигается путем нескольких нажатий на баллон Ричардсона с последующим
выжиданием (критерием служит падение давления до 30—40 мм). Затем вновь
попытают давление до 60—70 мм рт. ст. Повторным включением рентгеновского экрана или снимками (1—2) контролируют продвижение инвагината.
По мере накопления воздуха в кишке «головка» инвагината отодвигается по
iiaiipHic’iciiiiio к илеоцекальному углу и расправляется (толстокишечная и
88

Рис. 33. Прибор для консервативного
расправления инвагината (Л. М. Рошаль) :
1 — обтуратор ампулы прямой кишки; 2 — манометр; 3—баллон Ричардсона для нагнетания воздуха в прямую кишку; 4— баллон Ричардсона для заполнения воздухом обтуратора.
слепо-ободочная формы) или задерживается в области баугиние-
вой заслонки. Иногда расправление прекращается на каком-либо
уровне ободочной кишки. Инва-
гинат при подкачивании воздуха
незначительно смещается проксимально и вновь занимает свое положение, как только прекращается поступление воздуха (феномен
«баллотирования»). Это свидетельствует о невозможности расправления инвагинации консервативным путем. В этих случаях
проведенная попытка неоперативного лечения является диагностическим мероприятием.
Закрытое (дозированное) расправление инвагинации (по
Л. М. Рошаль). За 20—30 мин до
вмешательства производят пресак-
ральную новокаиновую блокаду
(10—15 мл 0,25% раствора новокаина), вводят промедол и атропин
в возрастной дозировке. Ребенка
берут в рентгеновский кабинет, укладывают на стол в положении лежа.
В прямую кишку вводят резиновый катетер с обтуратором (рис. 33). Последний раздувают и несколько подтягивают, плотно закрывая тем самым
анальное отверстие. Включают рентгеновский аппарат и уточняют под экраном правильность положения катетера. Затем начинают нагнетать в толстую
кишку воздух, контролируя его поступление периодическим включением экрана. Довольно отчетливо видно заполнение газом сигмовидной кишки, затем
поперечной части ободочной кишки. В этот период давление в системе
бывает минимальным (10—20 мм рт. ст). Как только выявляется тень «головки» инвагината, давление воздуха в системе повышают до 40—70 мм
рт. ст. Воздух вводят толчкообразно быстрым нажатием (2—3 раза) баллона
Ричардсона (показания манометра смотрят в луче электрического фонарика
с красным светом). Через каждые 40—50 сек включают рентгеновский аппарат на несколько секунд для контроля расправления. Если ребенок начинает
плакать, то кратковременно в системе повышается давление до 80—90 мм
рт. ст. Подобное повышение давления не опасно. Дезинвагинация наступает
через 3—4 мин. Этот момент фиксируют рентгеновским снимком для окончательного уточнения расправления инвагинации.
Закрытое ступенеобразное расправление инвагинации (по В. М. Портному). В прямую кишку вводят катетер аппарата для консервативной дезинвагинации. Не раздувая обтуратор, нагнетают воздух, повышая постепенно
давление до 30—40 мм рт. ст. Производят рентгенограмму брюшной полости
и по снимку уточняют наличие инвагинации, ее локализацию и форму. Если
диагностировано тонкокишечное или простое подвздошно-ободочное внедрение, дальнейшее консервативное лечение прекращают и ребенка переводят
в операционную для хирургического вмешательства. В тех случаях, когда
выявлено толстокишечное внедрение, больному подкожно вводят растворы
промедола и атропина и через 20—30 мин приступают к расправлению инвагинации. Раздувают обтуратор и медленно нагнетают в просвет кишки воздух, доводя давление до 60 мм рт. ст. Это давление поддерживают 1—2 мин
89

и одновременно проводят легкий массаж передней брюшной стенки над про*
екцией инвагинации. Показателем начинающегося расправления (смещения
«головки» инвагината в оральном направлении) является медленное снижение внутрикишечного давления. Если давление не падает, то нагнетание воздуха можно продолжить в безопасных пределах, но с обязательными интервалами после каждого повышения на 10 мм рт. ст. Во время каждого
интервала наблюдают за манометром, при падении давления (начало дезинвагинации) его поддерживают на достигнутом уровне 1—2 мин и производят
массаж передней брюшной стенки. Ступенеобразное нагнетание воздуха
позволяет расправить инвагинацию минимальным внутрикишечным давлением.
Прекратившееся снижение внутрикишечного давления свидетельствует о дезинвагинации. После этого производят повторную рентгенографию брюшной
полости, зонд отсоединяют от аппарата и оставляют в прямой кишке для
отхождения введенного воздуха.
Результаты проведенного лечения оценивают преимущественно по рентгенологическим признакам: а) заполнение воздухом
всей толстой кишки; б) отсутствие характерной тени инвагината; в) появление значительного количества воздуха в тонкой
кишке.
Клинически расправление инвагинации сопровождается заметным улучшением общего состояния больного. Ребенок перестает беспокоиться, охотно берет грудь матери, быстро засыпает. При пальпации живота инвагинат не определяется. Стул
появляется через 5—12 ч.
Частичное расправление характеризуется: а) сохранением
на рентгенограмме тени инвагината с перемещением ее в оральном направлении; б) изменением контуров и формы тени инвагината; в) заполнением воздухом слепой кишки, но отсутствием
газа в тонкой кишке. В таких случаях ребенок продолжает
беспокоиться, отказываться от пищи. Пальпаторно иногда можно определить инвагинат, размеры которого становятся меньше
и локализация иной (ближе к подвздошной области).
Безуспешная попытка дезинвагинации рентгенологически выявляется по наличию тени инвагината первоначальных размеров
и формы, расположенной на прежнем месте. Контуры толстой
кишки выполнены воздухом не полностью, газ в тонкой кишке
не прослеживается. Клиническая картина после безуспешной
попытки консервативного расправления инвагинации не изменяется по сравнению с имевшейся до начала лечения.
При неудачной попытке или частичном расправлении инвагинации необходимо больного ребенка немедленно перевести в
операционную и приступить к хирургическому вмешательству.
Ведение больного после консервативного расправления инвагинации не требует специальных лечебных мероприятий. Больного помещают в послеоперационную палату для наблюдения.
Малейшие изменения поведения (беспокойство, плач, рвота
90

и др.) требуют внимательного осмотра ребенка хирургом (возможный рецидив заболевания или просмотренное частичное расправление инвагинации!). Через 1 ч начинают поить больного
и, если нет рвоты, назначают обычную для его возраста диету.
Некоторые авторы для окончательного подтверждения эффективности консервативного расправления инвагинации дают ребенку столовую ложку взвеси сернокислого бария (на грудном
молоке или сладком киселе) консистенции жидкой сметаны.
Рентгенографией через 12 ч контролируют прохождение контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту.
Выписывают детей домой после консервативно расправленной
инвагинации через 1—2 сут. Родителей предупреждают о необходимости при появлении беспокойства ребенка немедленно обратиться к врачу.
Оперативное лечение инвагинации кишок показано при тон*
кокишечном внедрении, позднем сроке поступления (свыше 12 ч)
от начала заболевания, нечетком анамнезе, рецидивах, выпадении инвагината через прямую кишку и у детей старшего возраста (после 1 года). Чем раньше произведена операция, тем
лучше прогноз. Промедление с хирургическим вмешательством
даже на 1 ч может привести к необратимым изменениям стенки
внедренной кишки.
Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной, индивидуального плана для каждого больного. В редких случаях при удовлетворительном общем состоянии
следует ограничиваться общехирургическими мероприятиями —
промывание желудка, медикаментозная подготовка к наркозу.
Если при поступлении у ребенка имеются выраженная интоксикация, обезвоживание, явления перитонита, то подготовку
к операции проводят в течение 2—3 ч, добиваясь улучшения
общего состояния. Для этого производят венесекцию и начинают внутривенно вводить растворы глюкозы (5%), поваренной
соли (0,85%), одногруппной крови. Одновременно назначают
жаропонижающие средства (при температуре тела выше 38°).
Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием и защитным переливанием крови.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом
или парамедианным справа, которые дают возможность тщательной ревизии
и при необходимости могут быть легко расширены. По вскрытии брюшной
полости обращают внимание на количество и характер выпота. В поздний
срок поступления он становится геморрагическим, что свидетельствует о
тяжелых циркуляторных нарушениях кишечной стенки инвагината. Мутный
выпот обычно наблюдают при некрозе кишки.
Ревизию брюшной полости начинают без эвентрации кишечника, соблюдая при этом определенную последовательность. Хирург вводит через
91

лапаротомическое отверстие в брюшную полость несколько пальцев (у старших детей всю кисть) и вначале ощупывает поперечную ободочную кишку,
где чаще всего локализуется внедрение, продвигая пальцы по направлению
к слепой. Не обнаружив инвагината, нужно обследовать ободочную кишку
в дистальном направлении, при толстокишечном внедрении «головка» может
находиться в нисходящем отделе или сигме. При отрицательных данных
следует обследовать тонкую кишку, начиная от баугиниевой заслонки в
оральном направлении. Найденный инвагинат осторожно подтягивают и выводят в рану. Иногда во время этих манипуляций происходит расправление
инвагинации. В таких случаях следует осмотреть кишку, выяснить локализацию и протяженность бывшего внедрения. Кишка в том месте несколько
отечна, цианотична, возможны мелкие кровоизлияния на серозной оболочке,
застойные сосуды брыжейки. После введения в брыжейку 10—15 мл 0,25%
раствора новокаина и согревания петли кишки компрессами с теплым физиологическим раствором (15—20 мин) производят повторную ревизию. Обычно
кишка принимает нормальную окраску и не вызывает сомнения в своей
жизнеспособности.
Невосстановившаяся пульсация сосудов, обширные кровоизлияния, синюшная окраска являются показанием к резекции кишки. Выявленная механическая причина инвагинации (опухоль, киста, дивертикул) также являются
показанием к резекции. Пренебрежение этим правилом может привести к тяжелым последствиям.
После выведения инвагината его покрывают влажной теплой марлевой
салфеткой, в брыжейку кишки вводят 10—20 мл 0,25% раствора новокаина
и приступают к дезинвагинации.
При толстокишечном и слепо-ободочном внедрении расправление у большинства больных происходит без затруднений. Хирург несколько раз охватывает и сжимает двумя пальцами кишку у «головки» инвагината, постепенно проталкивая ее в оральном направлении (рис. 34, а). В более сложных случаях, при
подвздошно-ободочном внедрении, выдавливание инвагината
производят двумя руками (рис. 34,6). При многоцилиндровой
инвагинации вначале расправляют толстокишечную часть, затем
подвздошно-ободочное внедрение. Торопливость и применение
значительной силы при этом ответственном этапе операции недопустимы. Самым трудным местом дезинвагинации при подвздошно-ободочном внедрении является область ущемляющего
кольца баугиниевой заслонки. При дезинвагинации не следует
подтягивать за отрезок кишки, расположенный оральнее шейки
инвагината. Это грозит излишней травмой и разрывами серозной
оболочки внедренной кишки. Исключение из этого правила допустимо только при расправлении prolapsus colli invaginati.
В этих случаях хирург захватывает внедренную толстую кишку
со стороны брюшной полости и осторожно подтягивает, а ассистент одновременно вправляет инвагинат в прямую кишку,
надавливая на выпавшую часть салфеткой, смоченной вазелиновым маслом. После того как произошло вправление выпавшего инвагината и «головка» его определяется в толстой
92

Рис. 34. Операция дезинвагинации:
а — «головку» инвагината проталкивают в оральном направлении, сжимая кишку двумя
пальцами; б — при подвздошно-ободочном внедрении «выдавливание» инвагината производят двумя руками.
кишке, последнюю выводят в рану. Дезинвагинацию заканчивают обычным способом.
После расправления инвагинации петлю кишки согревают
влажными салфетками и проверяют ее жизнеспособность. В тех
случаях, когда после отогревания в течение 20—30 мин пульсация сосудов брыжейки полностью не восстанавливается, остается резкий цианоз и отек кишки на ограниченном участке, нет
видимой перистальтики или определяются обширные кровоизлияния, отслаивающие серозную оболочку и прощупывающиеся в
просвете кишки, производят резекцию измененной петли. Малейшие сомнения в жизнеспособности дезинвагинированного отдела кишки являются также показанием к ее резекции.
Если дезинвагинация оказывается технически сложной (при
попытках расправления появляются надрывы кишечной стенки
или определяется некроз внедренных отделов кишки), следует
одномоментно резецировать всю массу инвагината без его расправления. Подобная тактика показана и тогда, когда у ребенка при позднем поступлении выявлена крайне тяжелая интоксикация.
Техника резекции тонкой кишки. Наиболее ответственным моментом
операции является определение границ резекции. Циркуляторные нарушения
во внутренних слоях кишечной стенки распространяются на некоторое расстояние за пределы, определяемые при наружном осмотре. В связи с этим
резекцию проводят, отступя 10—15 см дистальнее и проксимальнее видимых
границ нежизнеспособного участка кишки (или прощупываемого инвагината
93

Рис. 35. Операция резекции
илеоцекального угла:
а — подвздошная кишка пересечена,
восходящая мобилизована до уровня резекции; б — толстая кишка
пересечена по зажиму, дистальный
отдел взят на нити-сдержалки»;
в — создан анастомоз конец в бок.
Культя толстой кишки ушита.
при невозможности его расправления). На этих уровнях кишку пережимают
двумя зажимами. Питающие сосуды брыжейки лигируют и рассекают. Затем
изолируют операционное поле салфетками, кишку пересекают между зажимами и удаляют. Непрерывность кишки восстанавливают созданием двухрядного анастомоза конец в конец. Дефект брыжейки ушивают отдельными
кетгутовыми швами.
Техника резекции илеоцекального угла. Определив границы резекции,
соответственно мобилизуют восходящий отдел толстой кишки. Для этого рассекают вдоль кишки париетальную брюшину, которая вместе с брыжейкой
тупым путем отпрепаровывают в медиальном направлении. Отступя не менее
10 см от баугиниевой заслонки, подвздошную кишку пересекают между зажимами, затем рассекают брыжейку и лигируют сосуды толстой кишки до
94

границы резекции (рис. 35, а). Отводящий отдел берут на «держалки», на
приводящий накладывают зажим. Операционное поле изолируют салфеткой,
кишку пересекают по краю зажима и удаляют (рис. 35, б). Ассистент
удерживает оставшуюся часть толстой кишки за нити-«держалки». Просвет
ее смазывают раствором йода (имеющееся содержимое предварительно удаляют электроотсосом) и ушивают трехрядными швами (первый ряд — непрерывный шов, остальные — узловатые). Затем создают двухрядный анастомоз
конец в бок на расстоянии 5—6 см от ушитой культи по taenia libera
(рис. 35, в).
Создание анастомоза конец в конец при резекции илеоцекального угла, как показали исследования в нашей клинике
(Д. А. Розенсон, 1969), у детей наименее рационально. В отдаленный период компенсация наступает не во всех случаях, больные страдают расстройствами пищеварения.
Наши данные показывают, что технически правильно произведенная резекция кишки при инвагинации у детей грудного
и старшего возраста протекает сравнительно благополучно.
В больницах Ленинграда, Киева, Харькова за 15 лет было произведено 95 резекций (из них 69 илеоцекальных) с летальным
исходом только в 9 случаях. У 2 больных наступила несостоятельность анастомоза из-за «экономной» резекции: кишку удалили по границе видимых изменений, не отступя на требуемые
10—15 см. Остальные дети (6) погибли в связи с поздним поступлением и тяжелой интоксикацией. Определенное значение
в ухудшении общего состояния после операции имела дезинвагинация, предшествующая резекции. В подобных случаях некоторые авторы (Л. М. Рошаль, 1964; Б. Баев, А. Аврамов и
др.) рекомендуют производить операцию выведения измененной
кишки по Микуличу. Однако наш опыт показывает преимущество одномоментной резекции. Дети (5 человек), которым была
сделана операция Микулича, погибли в первые дни после вмешательства.
Во время операции по поводу инвагинации не следует производить дополнительных хирургических вмешательств. Аппенд-
эктомия показана только при видимых (или подозреваемых)
воспалительных изменениях червеобразного отростка.
Мы согласны с мнением большинства детских хирургов, которые не рекомендуют фиксацию дезинвагинированного отдела
кишечника, так как это мероприятие не предупреждает крайне
редкие случаи рецидива внедрения (Д. Б. Авидон, Н. Е. Сурин,
С. Д. Терновский и др.).
Заканчивая операцию, в брюшную полость вводят антибиотики и последнюю послойно ушивают наглухо. При перитоните
и после резекции кишки в брюшную полость через отдельный
95

прокол вводят тонкий ниппель на 3—4 дня для введения антибиотиков.
Послеоперационное лечение. Больного помещают в палату
интенсивной терапии, назначают сердечные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию. Всем детям
проводят продленную перидуральную анестезию 3—4 дня (в
осложненных случаях — 5—7 дней) для предупреждения и лечения пареза кишечника и уменьшения боли в животе. Обязательно назначают противоспаечную физиотерапию. Аппарат внутривенного капельного вливания оставляют на 1 сут, а при необходимости проведения парентерального питания — на более
длительный срок.
Для выявления сравнительно частой гипертермии ребенку измеряют температуру тела каждые 2 ч. Повышение температуры
свыше 38° является показанием к проведению жаропонижающих
мероприятий.
Кормление больных, у которых операция закончилась дезинвагинацией, начинают через 6 ч после вмешательства. Грудным
детям назначают сцеженное женское молоко по 15—20 мл через каждые 2 ч. Спустя сутки, при отсутствии рвоты и улучшении общего состояния, к каждому кормлению прибавляют по
10—15 мл молока, доводя к 4—5-му дню до нормального количества, соответствующего весу и возрасту ребенка. В эти
дни недостающее количество жидкости вводят внутривенно ка-
пельно. Если после первых кормлений возникла рвота, то ребенку
на сутки назначают парентеральное питание, промывание желудка каждые 3—4 ч и только после этого вновь начинают дробное кормление.
Детям старшего возраста через 6—8 ч после дезинвагинации
позволяют пить теплый чай или глюкозу по 30—50 мл, назначая
в это же время парентеральное питание. Со 2-го дня, если нет
рвоты, применяют жидкую диету, переводя на послеоперационный стол через 2—3 дня, а обычную диету разрешают с 6—7-го
дня.
Детям, которым произведена резекция кишки, парентеральное питание проводят в течение 3 сут, разрешая пить со 2-го
дня ограниченное количество жидкости. Затем назначают жидкий послеоперационный стол и продолжают щадящую диету до
2 нед. При неосложненном послеоперационном периоде ребенка
выписывают на 10—14-й день.
Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются
сравнительно часто (по 21,4%, по данным Л. М. Рошаль). Большинство из них связаны с поздним поступлением детей или ошибочной тактикой дежурного хирурга.
96

Гипертермия появляется в первые часы после операции з
связи с адсорбцией токсических продуктов из инвагинирован-
ного отрезка кишки. Своевременные меры профилактики, проводимые до хирургического вмешательства и в начале повышения температуры, правильный комплекс фармакологических и
физических мер охлаждения позволили нам у всех детей (78 человек) ликвидировать это тяжелое осложнение.
Парез кишечника, который возникает из-за обширных циркуляторных нарушений инвагинированной кишки, интоксикации,
а у ряда детей и перитонита, наблюдался у 7з оперированных
больных. В последние 3 года, когда в клиниках стали широко
применять продленную перидуральную анестезию, проблема
послеоперационного пареза у этих детей была практически решена. Всем больным после операции в перидуральное пространство вводят тримекаин по схеме, разработанной в клинике
(Г. А. Баиров, Д. И. Парнес, 1968, 1970). В запущенных случаях, когда у ребенка имеется тяжелый парез кишечника, необходимо систематически отсасывать застойное содержимое из
желудка. Энтеростомия при парезе кишечника, по нашему мнению, является противопоказанной.
Нагноение послеоперационной раны мы отмечали у 10 больных с перитонитом. Введение во время операции в подкожную
клетчатку резинового выпускника на I—2 дня обычно ограничивает возможность обширного нагноения. Однако у ряда детей
воспаление раны развивается, несмотря на проводимые консервативные мероприятия. Появляются отек, гиперемия кожи, ухудшается общее состояние ребенка, повышается температура тела. В таких случаях приходится удалять часть кожных швов и
накладывать отсасывающую повязку. После стихания воспалительных явлений края раны стягивают полосками лейкопластыря. Заживление происходит вторичным натяжением.
У ряда больных нагноение послеоперационной раны может
привести к эвентрации кишечника. Основными мерами профилактики этого осложнения являются борьба с парезом кишечника,
антибактериальная терапия и физиотерапевтические процедуры. Возникшая эвентрация является показанием к срочной операции под наркозом.
Техника операции при эвентрации кишечника. Выпавшие кишечные петли
обильно орошают 0,25% раствором новокаина с антибиотиками и вправляют
в брюшную полость. Производят ревизию послеоперационной раны. При наличии воспалительных явлений удаляют кожные швы и прорезавшиеся нити,
соединявшие глубокие слои брюшной стенки. Края раны на всем протяжении
освежают, иссекая поверхностные некротические ткани. В брюшную полость
4 7-966
97

вводят антибиотики. Рану ушивают через все слои (брюшина, апоневроз,
мышцы) отдельными шелковыми швами. На кожу накладывают капроновые швы.
Иногда эвентрация происходит в поздний срок (на 5—6-й
день) через небольшое отверстие частично разошедшейся раны.
Если остальные швы не имеют признаков прорезывания или
воспаления, то освежают края только имеющегося дефекта и
его послойно ушивают.
Перитонит в послеоперационном периоде возникает в связи
с несостоятельностью швов анастомоза или некрозом кишечной
стенки при неправильной оценке ее жизнеспособности во время
дезинвагинации. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, повышается температура тела, возникает рвота, пульс
становится частым, язык обложен, сухой. Развивается эксикоз,
интоксикация. Усиливается парез кишечника.
В крови выявляется значительный лейкоцитоз со сдвигом
влево. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации. Установленный диагноз перитонита является показанием к повторной лапаротомии. При тяжелом общем состоянии назначают
кратковременную интенсивную предоперационную подготовку
(трансфузия жидкостей, крови, жаропонижающие средства
и др.). Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахе-
альным наркозом и защитным переливанием крови.
Техника ре лапаротомии. Снимают швы, края раны разводят, гнойный
выпот из брюшной полости удаляют электроотсосом. Ревизия кишечника
необходима для выявления исходного очага инфекции. Наличие перфорационного отверстия, недостаточности швов анастомоза или участка нежизнеспособной кишки является показанием к резекции. Очень редко при крайне
тяжелом общем состоянии ребенка производят операцию выведения измененной петли кишки, несущей анастомоз, на переднюю брюшную стенку через
отдельный дополнительный разрез. Хирургическое вмешательство заканчивают
заведением в брюшную полость через небольшие проколы тонких полиэтиленовых ирригаторов, раны ушивают наглухо. После улучшения общего состояния
(спустя 1 — 1,5 мес) образовавшиеся свищи ликвидируют оперативным путем.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия (парентерально и через ирригаторы в
брюшную полость), физиотерапию, систематическое промывание
желудка, продленную иеридуральную анестезию.
Отдаленные результаты, проверенные в сроки от 1 года до
15 лет, показывают, что дети развиваются нормально, не отстают в своем развитии от сверстников. Среди поздних осложнений чаще всего (3%) встречается спаечная непроходимость.
Это осложнение наблюдается преимущественно у тех детей,
которым во время дезинвагинации была произведена аппендэк-
томия или резекция кишки.
98

СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
КИШЕЧНИКА
Частота
Еще 40—50 лет тому назад спаечная непроходимость кишечника у детей считалась редкостью и особого внимания хирургов не привлекала. Т. П. Краснобаев на XX съезде российских хирургов (1929) отмечал, что внутрибрюшные сращения
у детей легко образуются, но так же быстро исчезают в силу
анатомо-физиологических особенностей детского организма. Специальных статистических данных о спаечной непроходимости кишечника у детей в этот период, судя по данным отечественной
и зарубежной литературы, не существовало. Приводя в своем
докладе на конгрессе немецких хирургов значительные по тому
времени цифры, касающиеся наблюдений спаечной болезни у
616 больных (по материалам 6 германских клиник), Clairmont
и Меуег (1929) констатировали, что в возрасте до 10 лет это заболевание встретилось только у 0,8% детей. Однако в 1933 г.
Fevre, изучая осложнения, обусловленные острым аппендицитом
у 1000 детей, приводит 14 случаев спаечной непроходимости кишечника, возникшей преимущественно в послеоперационном периоде. Другие хирурги продолжали свидетельствовать о сравнительной редкости указанной патологии в детском возрасте.
Так, по данным Н. В. Шварца (1938) среди 78 наблюдений
непроходимости кишечника у детей первое место занимала инвагинация, второе — аномалии развития желудочно-кишечного
тракта, третье — глистная непроходимость и только на четвертом
месте стояла непроходимость кишечника на почве спаек и тяжей.
В. П. Вознесенский (1944) только 10 из 177 наблюдений
странгуляционного илеуса у детей мог отнести за счет сращений
приобретенного характера, а на 1419 операций по поводу острого аппендицита отметил спаечную непроходимость кишечника
всего 3 раза.
По данным Н. Е. Сурина (1951), спаечная непроходимость
кишечника занимала у детей третье место (после инвагинации
и аскаридной непроходимости).
Д. Б. Авидон (1956) приводит убедительные данные, свидетельствующие о возрастающем удельном весе спаечной непроходимости кишечника среди прочих видов илеуса, встречающихся у детей: на 376 наблюдений илеуса спаечная непроходимость
встретилась 40 раз (10,5%) и, таким образом, заняла второе
место после инвагинации.
4*
99

Таблица 1
Удельный вес послеоперационной спаечной непроходимости кишечника среди
других видов илеуса у детей
Автор
Год опубликования работы
Общее количество больных с непроходимостью
кишечника
Из них с послеоперационной
спаечной непроходимостью
Процент
В. П. Вознесенский
1944
177
10
5,7
Н. Е. Сурин
1951
745
41
5,5
Д. Б. Авидон
1956
376
40
10,5
W. Capper
1959
—
—
15,0
В. Б. Извекова
1961
319
54
16,9
Д. Б. Авидон с соавт.
1963
793
150
18,9
В. П. Рой
1965
852
170
19,9
Более поздние сведения других авторов подтвердили справедливость такого вывода. Capper (1959) отметил послеоперационную спаечную непроходимость кишечника у 15% больных
по отношению к другим видам илеуса. Примерно такие же цифры приводят В. Б. Извекова (1961 г), Г. А. Баиров с соавторами
(1965) и др. В. П. Рой (1965) отмечает процент послеоперационной спаечной непроходимости кишечника по отношению
к другим видам еще выше (19,9%). Приведенные данные свидетельствуют о возрастающей роли послеоперационной спаечной непроходимости кишечника в хирургии детского возраста
(табл. 1).
Учащение спаечной кишечной непроходимости у детей идет
за счет послеоперационной ее разновидности, которая, по данным большинства авторов, составляет более 95% этого вида
илеуса (М. И. Шмакова, 1948; Н. Г. Гатаулин, 1963; В. С. То-
пузов, 1970; Colombo, 1963, и др.).
Причины учащения послеоперационной спаечной непроходимости у взрослых и детей до настоящего времени полностью
не выяснены. Наиболее распространенным остается мнение о
связи указанного явления с возрастающей хирургической активностью, а также улучшением диагностики и регистрации данного
осложнения (Д. П. Арапов, 1952; 1969; Р. А. Женчевский, 1965,
и др.). Это объяснение не может полностью удовлетворить хирургов, поскольку отрицать абсолютное учащение послеоперационной спаечной непроходимости кишечника сейчас уже невоз-
100

можно. Связь этого учащения с попаданием в брюшную полость
талька (В. М. Глухова, 1956; Demmer, 1959, и др.) или концентрированных растворов антибиотиков (С. А. Верхратский и
В. Ф. Сенютович, 1953; В. П. Рой, 1965, и др.) ставится под
сомнение клиническими и экспериментальными исследованиями
В. С. Топузова (1967), согласно которым учащение спаечной непроходимости наблюдали в клинике и после запрещения использования талька в операционных, а введение высококонцентрированных водорастворимых антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, мономицин, колимицин) в брюшную полость молодых
животных не вело к развитию спаечного процесса. Об этом же
свидетельствуют клинические наблюдения Б. М. Васильева
(1960), Kohnlein, Weller (1961) и др. Экспериментально-клинические исследования В. С. Топузова свидетельствуют о том, что
одной из основных причин учащения послеоперационной спаечной непроходимости кишечника у детей является инфицирование брюшной полости патогенной микрофлорой, устойчивой к
используемым антибиотикам. Попадая в брюшную полость, такая микрофлора может длительно поддерживать воспалительный процесс, способствуя развитию вокруг инфильтратов и абсцессов сращений и спаечной кишечной непроходимости.
Этиология спаечной
кишечной непроходимости
Согласно данным литературы, раньше всего причиной
сращений и спаечной непроходимости кишечника была названа
травма серозного покрова в результате ранений или оперативных вмешательств (И. Н. Оболенский, 1889; Hunter, 1897; Martin, 1888; Reichel, 1895; Vogel, 1902). Более поздние работы
С. С. Гирголавы (1907); Е. С. Шахбазяна (1930); Рауг (1914);
Lapinski (1961) и других, основанные на многочисленных экспериментальных и клинических наблюдениях, подтверждают
ведущую роль травмы серозного покрова в возникновении спаечного процесса в брюшной полости.
Вторым важнейшим этиологическим моментом в развитии
сращений и спаечной непроходимости кишечника принято считать инфицирование брюшной полости. Роль инфекции в этиологии сращений отмечали еще Dembowski (1888), Bassler
(1914). Последний даже описал «возбудителя» спаечной болезни в виде грамположительной палочки, что, впрочем, не нашло
подтверждения в последующих исследованиях других авторов.
Большое значение инфекции в развитии спаечного процесса и
101

спаечной непроходимости кишечника придавали также Э. Я. Ке-
нигсбег (1955); Ю. А. Кузьмичев (1966); Ю. Т. Коморовский
(1969); Deawer (1923); Muller (1933); Williams (1954); Welcher
(1965) и др.
Третьим этиологическим моментом, ведущим к развитию
внутрибрюшных сращений и непроходимости, принято считать
оставленные в брюшной полости инородные тела: тампоны, дренажи, шелковые лигатуры, случайно забытые марлевые салфетки и др.
Тампоны и грубые дренажные трубки, по мнению большинства хирургов, неизбежно ведут к сращениям, а у ряда больных— и непроходимости кишечника (В. Р. Брайцев, 1929;
Г. Мондор, 1940; В. Б. Извекова, 1961, и др.). Особенно опасны
в этом отношении тампоны (М. Л. Дмитриев и В. С. Топузов,
1966, и др.). Для предупреждения указанного осложнения многие хирурги резко суживают показания к тампонаде и дренированию брюшной полости (С. С. Юдин, 1935; Н. С. Футорный,
1962; 3. И. Шваюк, 1966; Г. А. Баиров, 1973, и др.), используя
в показанных случаях дренажи типа «сигаретных» и др., вызывающих меньшую реакцию со стороны брюшины (Д. П. Чухри-
енко, 1958; Ю. Ф. Исаков с соавт., 1966; А. Т. Пулатов, 1966,
и др.). Некоторые хирурги, подчеркивая временный характер
сращений, вызванных дренажами и тампонами, не без оснований
полагают, что по удалении последних спайки быстро рассасываются (А. В. Мельников, 1948; Д. Н. Балаценко, 1956, и др.).
Однако, если учесть, что значительный процент спаечной непроходимости кишечника приходится на ранний послеоперационный
период (С. Б. Будзинская-Соколова, 1935; Hinrichs, 1960), то
определенная опасность развития непроходимости вследствие
тампонады безусловно существует. Эта опасность неизмеримо
возрастает при случайном оставлении в брюшной полости марлевых салфеток, шариков и др., которые при осумковании могут
стать реальной причиной грубых сращений и непроходимости кишечника (П. Алтьенков, 1966; Boys, 1942, и др.). Сходные с
этим, хотя и менее выраженные процессы, могут возникать при
оставлении в брюшной полости множественных лигатур из толстого шелка (Д. Н. Балаценко, 1956; Turunen, 1934, и др.).
Более сложным является механизм развития сращений в ответ на введение в брюшную полость порошкообразных сульфаниламидов (М. Н. Русанов, 1952; Sutton, 1942, и др.), талька
(В. М. Глухова, 1956; Antopol, 1933, и др.), а также сухих антибиотиков (В. П. Парменов, 1962, и др.). Сращения при этом
в значительной степени определялись реакцией брюшины на
эти препараты как на инородное тело, хотя, наряду с этим, име-
102

Таблица 2
Частота спаечной непроходимости после различных операций
Заболевание, послужившее поводом к лапаротомии
Частота спаечной
непроходимости
после операции, %
Удельный вес к
общему количеству
наблюдений спаечной непроходимости
Аппендицит:
хронический
0,1
3
катаральный
0,37
4
флегмонозный
0,15
3,5
гангренозно-перфоративный
5,6
37
Инвагинация кишечника
8,5
16,2
Спаечная непроходимость кишечника
12,9
12,1
Другие виды кишечной непроходимости
6,2
5,1
Повреждения органов брюшной полости
15,8
9,1
Первичные перитониты
3
3,5
Прочие заболевания
0,9
6,5
Все заболевания (лапаротомии)
1,4
100,0
ли место физико-химические изменения в зоне введения указанных веществ, способствовавшие развитию ответной реакции со
стороны серозного покрова в виде спаечного процесса. Что же
касается водорастворимых антибиотиков, то использование их в
виде растворов в эксперименте и клинической практике, по мнению большинства исследователей, не ведет к развитию сколько-
нибудь выраженных сращений и непроходимости кишечника
(С. М. Луценко, 1961; В. С. Топузов, 1967, 1970; Axhausen, 1959;
Horwathl, 1965, и др.).
Заканчивая рассмотрение этиологических факторов, ведущих
к развитию сращений и спаечной непроходимости, следует упомянуть еще о двух теориях. Согласно первой из них у ряда больных сращения являются продуктом реакции брюшины на какой-то неизвестный пока аллерген, связанный с оперативным
вмешательством (А. Г. Соловьев, 1948; Clairmont и Meyer,
1929; Biermer, 1950, и др.)* Согласно второй теории развитие
спаечного процесса как защитной реакции организма может
быть обусловлено ишемией кишечной петли или другого органа
брюшной полости (В. П. Рой, 1965; Ellis, 1962). Понятно, что
первая теория относится к числу спорных, а вторая может объяс-
103

нить только отдельные случаи возникновения спаечной непроходимости кишечника.
В табл. 2 представлены сведения о частоте спаечной непроходимости кишечника после различных операций и удельном
весе ее по отношению к общему количеству случаев непроходимости.
Спаечная непроходимость кишечника возникает обычно после вмешательств, связанных с инфицированием брюшной полости, повреждением серозного покрова или сочетанием перечисленных моментов.
Патогенез внутрибрюшных сращений
и спаечной непроходимости
кишечника
Еще в прошлом веке Г. Н. Минх (1870), Senn (1887,
1888, 1892), Grasser (1895) и другие установили, что начальной
фазой развития спаечного процесса в брюшной полости является экссудация. Выпадающий из экссудата фибрин способствует склеиванию поврежденных участков серозы с соседними петлями кишечника, сальником и др., причем такое склеивание наступает уже в первые часы после травмы. Спайки вначале имеют
фибринозный характер, они непрочные, легко разрушаются.
В дальнейшем, примерно на 3—5-е сутки, в фибринозных спайках появляются фибробласты и начинается процесс превращения
спаек в более прочные фиброзные образования. Более подробную характеристику патогенеза спаечного процесса представили
Clairmont и Haberer (1905), Herztler (1919), Richardson (1911)
и особенно С. С. Гирголава (1907—1928) и А. О. Верещинский
(1922—1925). Характеризуя клеточный экссудат, они отметили,
что клетки попадают в него частью из крови, из окружающих
тканей и имеют соединительнотканное происхождение. В дальнейшем происходит эволюция клеточных элементов экссудата, появляются фибробласты, коллагеновые и эластические волокна. Новообразованная ткань постепенно приобретает вид
фиброзно-волокнистой. Существуют определенные видовые и
индивидуальные различия в интенсивности процессов спайко-
образования (Flesch — Thebesius, 1920; Bogart, 1937; Bauer,
1945, и др.).
Е. Е. Григорьев (1961) у больных со склонностью к развитию
внутрибрюшных сращений отметил повышенную гиалуронидаз-
ную активность, Р. Я. Женчевский (1965, 1975) —высокую концентрацию фибриногена в крови, М. М. Похно (1967) — положительную пробу на дифениламиновую и сиаловую кислоты и др.
104

Сравнивая развитие спаечного процесса в эксперименте у
молодых, растущих животных и взрослых особей, В. С. Топузов
(1970) определил, что механическая травма серозы неизбежно
вызывает спайки в брюшной полости, однако превращение фибринозных спаек в фибробластические у молодых животных протекает заметно быстрее, чем у взрослых, и заканчивается примерно к 5-му дню (рис. 36, 37, 38). В дальнейшем сращения в
той или иной степени подвергаются обратному развитию — расслаиваются, растягиваются, превращаются в шнуровидные
(рис. 39) и другие образования и, наконец, у ряда больных полностью рассасываются. При этом отмечено, что в период роста
указанные процессы протекают быстрее, чем у взрослых. Отмеченное своеобразие развития и течения послеоперационных спаечных процессов травматического генеза у молодых организмов
накладывает свой отпечаток на срок возникновения спаечной
непроходимости кишечника. Последняя, судя по данным клиники, у детей встречается чаще всего в первые недели и месяцы
после вмешательства. С течением времени частота этого осложнения постепенно уменьшается. В раннем послеоперационном
периоде, когда сращения еще носят множественный, плоскостной характер, преобладает обтурационный механизм илеуса.
Позже, когда по мере рассасывания сращений остаются единичные шнуровидные спайки, обычно наблюдаются явления странгуляции.
Несколько иной, чем при травме, генез сращений, вызванных
инфицированием брюшной полости и попаданием в нее инородных тел. В этих условиях воспалительная реакция брюшины также ведет к нарушению целости мезотелиального покрова, появлению экссудата с клеточными элементами и фибрином, а в
дальнейшем — к развитию фиброзных сращений. Однако сращения при этом формируются вокруг очагов инфекции или инородных тел и, в отличие от асептически протекающего спаечного процесса, характеризуются наличием грануляционной ткани
вокруг источника инфицирования (очага), а нередко — и скопления гноя в толще сращений (Н. С. Епифанов, 1960; В. С. Топузов, 1970, и др.). Подобные сращения при сохранении провоцирующего агента могут существовать неопределенно долгое
время, а по устранении вызвавшей их причины — склонны к обратному развитию (А. Г. Бржозовский, 1960, и др.)* Сращения воспалительного характера, как и травматические, могут
претерпевать значительные изменения, превращаясь с течением времени из множественных в единичные, что в свою очередь
отражается на механизме спаечной непроходимости, обуслов-
105

Рис. 36. Фибринозная спайка двухдневной давности. Окраска гематоксилин-
эозином. Малое увеличение.
Рис. 37. Спайка трехдневной давности. Среди круглоклеточных элементов
встречаются фибробласты. Окраска гематоксилин-эозином. Среднее увеличение.
106

с. 38. Спайка б-дневной давности имеет в основном фибробластический
рактер. Окраска гематоксилин-эозином. Малое увеличение.
1с. 39. Шнуровидная спайка фиброзного характера с кровеносным сосудом
центре. Окраска гематоксилин-эозином. Малое увеличение.
107

ливая в ранних случаях обтурацию, а в поздних — странгуляцию кишки (В. П. Рой, 1965; Zaloga, Korzinski, 1964, и др.).
Поэтому понятны попытки многих хирургов разработать
классификацию послеоперационной спаечной непроходимости кишечника, основываясь на сроке, прошедшем с момента операции и механизма непроходимости. Fevre (1933) различал как
осложнение острого аппендицита у детей первичную (синхронную с приступом) и вторичную (возникающую в первые дни
после операции) спаечную непроходимость кишечника. Что же
касается послеоперационной спаечной непроходимости, как наиболее частой и важной в практическом отношении разновидности спаечной непроходимости, то широко распространено в отечественной и зарубежной литературе деление ее на раннюю
(соответствующую вторичной по Fevre) и позднюю (С. Б. Буд-
зинская-Соколова, 1935; Г. Ю. Бахур, 1941; Г. А. Баиров с
соавт., 1962, 1965, 1973; Seneque с соавт., 1953; Lacerenza, 1965,
и др.).
Срок, определяющий раннюю спаечную непроходимость, у
разных авторов варьирует в значительных пределах: от 5—10
дней (Д. Б. Авидон, 1965) до 1 месяца и более (Miller и Wien-
field, 1959; Hinrichs, 1960, и др.). Некоторые авторы (Д. П. Чу-
хриенко, 1948, и др.) считают целесообразным подразделять
раннюю спаечную непроходимость кишечника на первичную,
возникающую в первые дни после операции, на фоне продолжающегося воспалительного процесса, и вторичную, развивающуюся через 1—2 нед. Отдельные хирурги, анализируя спаечную кишечную непроходимость, обращают внимание только на
ее механизм, имея в виду наличие или отсутствие элементов
странгуляции (Т. Е. Гнилорыбов с соавт., 1966; Perry с соавт.,
1955, и др.).
При изучении сроков возникновения послеоперационной спаечной кишечной непроходимости у наших больных обращает
на себя внимание следующий факт: почти у 50% больных непроходимость развивалась на протяжении 1-го месяца после
лапаротомии в условиях постепенно затихающих реактивных
процессов со стороны брюшины. Как и большинство хирургов,
мы называем этот вид непроходимости ранней. Причем, при
наслоении симптомов непроходимости на послеоперационный
парез кишечника она расценивается как ранняя первичная;
если же признаки илеуса возникали после кратковременного
«светлого промежутка» с восстановлением функции кишечника,
то такая непроходимость трактовалась как ранняя отсроченная.
Спаечная непроходимость, возникшая через месяц и позже с
момента операции, рассматривается нами как поздняя (В. С. То-
108

пузов, 1969). Кроме того, исходя из этиологического принципа,
спаечная непроходимость может быть подразделена на травматическую, инфекционную, вызванную инородными телами, и
смешанную. По механизму ее можно трактовать как странгуля-
ционную, обтурационную и смешанную.
Симптоматология и диагностика
отдельных видов
спаечной непроходимости
кишечника у детей
Анализируя истории болезни детей, лечившихся в нашей
клинике консервативно и оперативно по поводу спаечной кишечной непроходимости, мы смогли отметить ряд симптомов, которые более или менее часто регистрировались при этом осложнении: острая схваткообразная боль в животе — 84,3%; рвота—87,4%; полная задержка стула и газов — 71,2%; вздутие
живота — 51,5%); видимая перистальтика кишечника — 41,0%);
асимметрия живота—48,0%)*, «шум плеска» — 59,6%; напряжение мышц передней брюшной стенки — 26,8%); симптом Щетки-
на—Блюмберга — 28,8 %; повышение температуры тела —
24,2%); лейкоцитоз — 35,9%); горизонтальные уровни жидкости
(чаши Клойбера) в тонком кишечнике при обзорной рентгеноскопии (графин) брюшной полости — 79,8%.
Каждый вид послеоперационной спаечной непроходимости
характеризуется определенными патоморфологическими изменениями в брюшной полости. Последние могут наложить некоторый отпечаток на клинические проявления заболевания. В связи
с этим, по нашему мнению, представляет известный практический интерес частота различных симптомов, а также определение их ценности при каждом виде послеоперационной спаечной непроходимости кишечника в отдельности.
Ранняя — первичная спаечная непроходимость возникает в
течение 1-й недели с момента операции, при еще не закончившемся послеоперационном парезе кишечника и продолжающейся
воспалительной реакции со стороны брюшины в ответ на травму
и инфицирование. Все это в значительной степени затрудняет
диагностику ранней первичной спаечной непроходимости, что
нередко приводит к запоздалой операции и неблагоприятному
исходу (Г. А. Баиров, 1973; Raffensperger, 1967, и др.). В отдельных случаях диагноз непроходимости устанавливается только на секционном столе (И. И. Соловьева-Раскина, 1966;
В. Г. Николаев, 1967, и др.). Гипердиагностика в подобных условиях также нежелательна, если учесть и без того тяжелое
109

Таблица 3
Частота симптомов при отдельных видах послеоперационной спаечной кишечной
неп роходимости
Частота симптома,
%
Название симптома
ранняя спаечная непроходимость
поздняя спаечная непрохо¬
первнчная
отсроченная
димость
Острая схваткообразная боль в животе
51
100
97
Рвота
100
100
89
Полная задержка стула и газов
100
54
70
Вздутие живота
100
50
42
Видимая перистальтика кишечника
7
34
50
Асимметрия живота
10
45
60
«Шум плеска»
86
48
62
Напряжение мышц передней брюшной
стенки
76
20
18
Симптом Щеткина
80
25
18
Повышение температуры тела
60
50
9
Лейкоцитоз
70
40
30
Горизонтальные уровни жидкости в
тонком кишечнике при обзорной рентгенографии (скопии) брюшной полости
в положении стоя
100
94
75
Примечание. Различие в частоте 5-го и 6-го признака при ранней первичной и ранней отсроченной непроходимости, а также при ранней первичной
и поздней непроходимости — статистически достоверно (t >2; X2 > 4).
состояние больного в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим большое практическое значение приобретает правильная оценка клинических проявлений, наиболее характерных для
этого вида послеоперационной спаечной непроходимости кишечника.
Мы изучали частоту перечисленных ранее симптомов у детей, которые лечились в клинике консервативно и оперативно по
поводу ранней спаечной непроходимости (табл. 3). Судя по
представленным в табл. 3 данным, при ранней первичной спаечной непроходимости наиболее постоянными симптомами были:
рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, горизонтальные
уровни жидкости в кишечнике при обзорной рентгенографии
(скопии) брюшной полости. Эти признаки встретились у всех
110

больных детей с ранней первичной непроходимостью. Постоянство указанных симптомов не является еще свидетельством их
абсолютной диагностической ценности, поскольку они в равной
степени могут быть отнесены за счет затянувшегося пареза кишечника или развивающегося перитонита (Н. С. Тимофеев
с соавт., 1963; Л. Г. Дмитракова, 1965; И. К. Корзон, 1966;
В. С. Топузов, 1970, и др.).
Анализ наших клинических наблюдений свидетельствует о
том, что для своевременной диагностики ранней первичной непроходимости в первую очередь необходимо помнить о самой
возможности указанного осложнения после операций, связанных с тяжелой травмой серозного покрова и особенно с инфицированием брюшной полости (см. табл. 2). Вторым важным условием своевременного распознавания этого вида непроходимости
является правильная оценка и сопоставление отмеченных у больных симптомов (см. табл. 3). Рвота сама по себе в послеоперационном периоде не может служить достаточным поводом для
того, чтобы заподозрить развитие непроходимости. Но при сочетании рвоты со схваткообразной болью в животе, возникшей
через несколько дней после операции, а также с задержкой стула и газов, несмотря на клизмы и прочие стимулирующие мероприятия, диагноз непроходимости становится почти несомненным. В подобных случаях большое диагностическое значение
приобретает появление в рвотных массах примеси кишечного
содержимого, если его до этого не было, а также тенденция к
увеличению объема рвотных масс (А. А. Беляев, 1961; А. А. Беляев и Л. В. Золотов, 1962).
Больной Г., 10 лет оперирован 12/11 1965 г. по поводу гангренозного
аппендицита. В послеоперационном периоде наблюдали стойкий парез кишечника, сопровождавшийся вздутием живота, рвотой (содержимым желудка),
а также задержкой стула и газов. Осуществляли комплексную противовоспалительную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и общеукрепляющую
терапии, стимуляцию перистальтики (промывание желудка, прозерин, гипертонические и сифонные клизмы и т. д.).
На 3-й день после операции стали отходить газы, после клизмы был
стул, хотя живот еще продолжал оставаться вздутым. Состояние больного
понемногу улучшалось. Однако на 6-е сутки рвота вновь участилась, стала
обильной и рвотные массы приобрели характер кишечного содержимого.
Полностью прекратилось отхождение газов. Боль в животе, носившая до
этого постоянный характер, усилилась и стала схваткообразной. Повторные
сифонные клизмы, паранефральная блокада по Вишневскому и прочие консервативные мероприятия облегчения больному не приносили.
18/11 1965 г. произвели срединную лапаротомию. В брюшной полости
обнаружили серозный выпот и резко вздутые петли тонкого кишечника. Непроходимость была вызвана множественными сращениями в илеоцекальном
углу (рис. 40) и резкой деформацией терминального отдела подвздошной
кишки.
111

Рис. 40. Ранняя спаечная непроходимость, обусловленная множественными
спайками, деформирующими подвздошную кишку.
Тупым и острым путем спайки разъединены, проходимость восстановлена.
После введения антибиотиков брюшную полость зашили наглухо. Течение
послеоперационного периода тяжелое. Медленное выздоровление.
В приведенном наблюдении правильному диагнозу в значительной мере способствовали увеличение объема рвотных
масс, появление в них примеси кишечного содержимого и особенно — возникновение периодически повторяющихся приступов
боли в животе ребенка, которые до этого носили постоянный
характер.
При подозрении на раннюю первичную непроходимость кишечника отдельные хирурги стремятся обязательно обнаружить
видимую перистальтику кишечника и асимметрию живота —
эти наиболее достоверные признаки механического илеуса
(Г. Мондор, 1940; Д. П. Чухриенко, 1958, и др.). Поскольку ранняя первичная непроходимость, как правило, наслаивается на
послеоперационный парез кишечника, названные симптомы при
ней отмечаются довольно редко (см. табл. 3) и заметить их
при вздутом животе бывает не всегда возможно. Отсутствие
этих двух симптомов еще не свидетельствует о первичной непроходимости, тогда как наличие их, естественно, весьма облегчает
диагноз.
112

ис. 41. Горизонтальные уровни различного диаметра при спаечной кишечной
^проходимости.
В тех случаях, когда наряду с несколькими характерными
ризнаками непроходимости хирург констатирует локальное наряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина, подъем
смпературы, высокий лейкоцитоз, следует подумать о развитии
заечной непроходимости в районе формирующегося межпетле-
эго инфильтрата или абсцесса. Чаще всего подобные ситуации
озникают после аппендикулярных перитонитов.
Несмотря на то что горизонтальные уровни жидкости при об-
арной рентгенографии живота явились постоянным симпто-
ом ранней первичной спаечной непроходимости кишечника
см. табл 3.), к оценке этого симптома следует подходить осто-
ожно. Данные литературы (В. И. Петров, 1964, и др.), а так-
;е наши наблюдения показывают, что в раннем послеоперацион-
эм периоде, особенно при парезе кишечника, горизонтальные
ровни встречаются довольно часто. Поэтому существенное зна-
гние здесь имеет качественная и количественная характеристи-
а чаш Клойбера. При парезе кишечника горизонтальные уров-
и обычно множественные и примерно одного диаметра. При
азвитии механического препятствия по ходу кишечника коли-
сство уровней может оставаться значительным, но те из них,
эторые расположены ближе к препятствию, нередко бывают
аметно большего диаметра, чем остальные (рис. 41).
113

В сомнительных случаях,
когда клинически и рентгенологически трудно дифференцировать механический илеус
от динамического (паралитического) — целесообразно прибегнуть к контрастному рентгенологическому обследованию
желудочно-кишечного тракта
(С. Я. Долецкий, 1963; Moseley
и Sermier, 1965; Peters с соавт.,
1968, и др.). С этой целью мы
использовали бариевую взвесь
на молоке, которую после промывания желудка вводят в него через зонд в количестве 20—*
$50 мл, в зависимости от возраста ребенка. Каждые 30 мин
, делаются рентгенограммы.
ААнализ последних показывает,
что при паралитическом илеу-
се контрастная масса обычно
надолго задерживается в желудке. При механической непроходимости барий нередко
скапливается в петлях кишечника, расположенных ближе
всего к препятствию, в виде
горизонтальных уровней (рис. 42). При отсутствии явлений динамического и механического илеуса контрастная масса постепенно продвигается в сторону толстого кишечника и заполняет
последний. Каких-либо осложнений, связанных с введением
небольших количеств бария послеоперационным больным, в
клинике не отмечено.
Ранняя отсроченная спаечная непроходимость кишечника возникает на протяжении 1-го месяца с момента оперативного вмешательства и в отличие от ранней первичной непроходимости
развивается после кратковременного «светлого промежутка», характеризующегося восстановлением эвакуаторной функции кишечника. Как следует из данных табл. 3, наиболее постоянными
симптомами для этого вида спаечной непроходимости является
остро возникающая схваткообразная боль в животе, рвота и горизонтальные уровни жидкости в кишечнике при обзорной рентгенографии живота. В отличие от ранней первичной непроходи-
Рис. 42. Накопление контрастной
массы перед препятствием при спаечной непроходимости кишечника.
114

мости последние два симптома здесь приобретают почти абсолютную ценность, так как отсроченная непроходимость возникает внезапно уже после восстановления функции кишечника и
думать о парезе кишечника или прогрессирующем перитоните
нет оснований. При ранней отсроченной непроходимости учащаются такие важные симптомы, как асимметрия живота, видимая
перистальтика кишечника, что связано с восстановлением тонуса
кишечника к моменту возникновения непроходимости.
В некоторых случаях ранняя отсроченная непроходимость,
как и ранняя первичная непроходимость, может сопровождаться
повышением температуры, лейкоцитозом и локальным напряжением мышц.
Перечисленные признаки обычно наблюдаются при ранней
отсроченной непроходимости, вызванной поздно формирующимися межпетельными абсцессами.
Больной Л., 2 лет, оперирован 14/1 1963 г. по поводу гангренозного
аппендицита. Послеоперационный период вначале протекал благоприятно.
На 3-и сутки появился самостоятельный стул, отходили газы. Получал 1а
стол. На 10-й день состояние больного ухудшилось, температура повысилась
до 38°, в крови появился лейкоцитоз (15 600). Живот несколько вздулся
в верхних отделах, но оставался мягким. Только в области операционной
раны и над симфизом отмечалась болезненность и небольшое защитное напряжение мышц. Стул получен в этот день после гипертонической клизмы.
Ночь провел относительно спокойно. На следующий день боль усилилась,
приняла схваткообразный характер, началась рвота. Вызвать стул клизмами
и медикаментозной стимуляцией перистальтики — уже не удавалось. Состояние больного продолжало прогрессивно ухудшаться, рвота повторялась многократно. В связи с нарастающей клиникой механического илеуса 24/1 1963 г.
произведена срединная лапаротомия. Обнаружен конгломерат спаянных
петель подвздошной кишки и осумкованный гнойник в области илеоцекального узла. Приводящий отдел тонкого кишечника был резко раздут, отводящий, а также толстый кишечник — в спавшемся состоянии. Гной тщательно
удален салфетками. Сращения разделены, проходимость кишки восстановлена. К ложу гнойника через старую рану подведен перчаточный дренаж и
микроирригатор для орошения антибиотиками. Швы на срединную рану.
В послеоперационном периоде проводили интенсивную комплексную терапию.
Выздоровление.
Симптоматология ранней отсроченной непроходимости, вызванной поздно формирующимися абсцессами, более четкая,
чем ранней первичной непроходимости такого же генеза. В связи с восстановлением тонуса кишечника вне очага воспаления
боль в животе приобретает значительную остроту и нередко
сопровождается видимой перистальтикой. Гораздо большую
диагностическую ценность, чем при ранней первичной непроходимости, здесь приобретают чаши Клойбера, поэтому необходимость в контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта при отсроченной непроходимости возникает редко.
115

Поздняя спаечная непроходимость возникает через месяцы
и годы после операции, среди «полного здоровья». Это обстоятельство накладывает свой отпечаток на симптоматологию и
диагностику данного вида непроходимости. В табл. 3 приведена
частота основных симптомов, наблюдающихся при ней. Обращает на себя внимание постоянство таких симптомов, как остро
возникающая схваткообразная боль в животе, рвота, горизонтальные уровни жидкости при обзорной рентгенографии, а также задержка стула и газов. Сочетание этих симптомов имеет
решающее значение для правильной диагностики поздней спаечной непроходимости. Весьма ценными в диагностическом
отношении являются также такие признаки, как видимая
перистальтика кишечника и асимметрия живота, которые при
поздней непроходимости встречаются заметно чаще, чем при ранней. Сравнительное постоянство последних двух признаков связано, по-видимому, с тем, что функциональное состояние желудочно-кишечного тракта к моменту возникновения поздней непроходимости, как правило, уже вполне удовлетворительное. Поэтому
при нарушении проходимости по ходу кишечника приводящий
отдел его бурно и энергично перистальтирует, что клинически
проявляется видимой на глаз перистальтикой и асимметрией
живота. С другой стороны, достаточно высокий тургор кишечной стенки в начальных стадиях развития поздней непроходимости препятствует быстрой декомпенсации и расширению приводящего отдела кишки на большом протяжении, в связи с чем
в первые часы заболевания редко наблюдается значительное
вздутие живота.
Следует отметить типичную для большинства больных
с поздней непроходимостью весьма значительную интенсивность
схваткообразной боли в животе.
Обращает на себя внимание также то обстоятельство, что
задержка стула и газов не относится к числу постоянных признаков поздней непроходимости. Опорожнение нижних отделов
кишечника может наблюдаться после клизмы даже при наличии явных симптомов илеуса. В запущенных случаях задержка
стула и газов становится более отчетливой.
Крайне тяжелое состояние больного, бледность, холодный
пот и многократная рвота, нередко сопровождающие приступ
поздней странгуляционной спаечной непроходимости кишечника, могут быть ошибочного расценены как симптомы тяжкого
пищевого отравления.
Больной Б., 11 лет, доставлен 11 /V 1973 г. в 10.00 в районную больницу
с жалобами на резкую схваткообразную боль в животе, возникшую в 5.00,
сопровождающуюся многократной рвотой с примесью желчи. При опросе
116

выяснено, что накануне вечером мальчик ел колбасу. Состояние тяжелое,
температура нормальная, бледен, покрыт холодным липким потом. Пульс около»
120 уд. в 1 мин, слабого наполнения, артериальное давление — 100/60 мм рт. ст.
С диагнозом пищевого отравления госпитализирован в инфекционное отделение ЦРБ, где проводили соответствующую терапию. Состояние прогрессивно ухудшалось, боль в животе продолжалась, рвотные массы приняли
характер кишечного содержимого. Спустя 12 ч с момента госпитализации
приглашен на консультацию хирург, который констатировал явления механического илеуса, обратив внимание на перенесенную 3 года назад аппендэк-
томию по поводу флегмонозного аппендицита. Во время лапаротомии обнаружен некроз петли подвздошной кишки длиной до 90 см, обусловленный
странгуляцией шнуровидной спайкой, исходящей из илеоцекального угла.
Резекция некротизированного участка кишки с анастомозом конец в конец.
Смерть наступила через 4 ч после операции при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности.
Ошибки можно избежать в том случае, если врач помнит
о возможности шоковых проявлений при странгуляции, а также
правильно оценит остальные симптомы, не характерные для отравления (видимая перистальтика, горизонтальные уровни и
др.). Симптоматология поздней спаечной кишечной непроходимости по существу почти не отличается от других видов стран-
гуляционного илеуса, которые также могут возникать в послеоперационном периоде (заворот, ущемление кишки в оставленных неушитыми отверстиях брыжейки и др.)* Диагностическая
ошибка здесь не является роковой, поскольку оперативное вмешательство показано при странгуляционном илеусе любого
происхождения. Однако при ревизии брюшной полости о такой
возможности следует помнить во избежание ошибок тактического характера.
В заключение следует подчеркнуть некоторые наиболее важные, с нашей точки зрения, положения.
Самой сложной является диагностика ранней первичной
спаечной непроходимости кишечника в связи с нечеткостью ее
симптомов. Последнее обстоятельство определяется послеоперационным парезом кишечника, продолжающейся воспалительной
реакцией брюшины в ответ на травму или инфицирование,
а также превалированием обтурационного механизма илеуса,
обусловленного обширным слипчивым процессом. Своевременный диагноз ранней первичной непроходимости возможен только при правильной оценке всех имеющихся симптомов, среди
которых наиболее постоянными и ценными являются следующие: а) внезапное резкое ухудшение общего состояния ребенка; б) рвота с тенденцией к увеличению объема рвотных масс
и примеси в них кишечного содержимого; в) задержка стула
и газов, несмотря на медикаментозную стимуляцию перистальтики; г) горизонтальные уровни жидкости неодинакового'
117

диаметра. Следует отдавать предпочтение обзорной рентгенографии перед рентгеноскопией, так как первая позволяет получить
более отчетливые данные и способствует более объективной
сравнительной оценке результатов при динамическом наблюдении.
В неясных случаях для уточнения диагноза целесообразно
использовать контрастный метод обследования желудочно-кишечного тракта.
В связи с тем, что ранняя первичная спаечная непроходимость нередко возникает в результате формирования межпетлевых инфильтратов и абсцессов, при ней, наряду с характерными симптомами илеуса, часто встречаются такие признаки, как
локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, лейкоцитоз, повышение температуры и др.
Перечисленные признаки могут наблюдаться и при ранней
отсроченной непроходимости, когда причиной ее развития служат поздно формирующиеся абсцессы брюшной полости. Ранняя отсроченная непроходимость кишечника диагностируется
несколько легче, чем ранняя первичная, так как возникает
после прекращения послеоперационного пареза кишечника и характеризуется более отчетливыми клиническими проявлениями
механического илеуса.
Особенно резко симптомы механического илеуса бывают
выражены при поздней спаечной непроходимости кишечника.
Это объясняется следующими обстоятельствами: поздняя непроходимость возникает среди «полного здоровья», что делает
весьма отчетливыми ее клинические проявления. Кроме того,
при этом виде непроходимости преобладает странгуляционный
механизм, обусловленный шнуровидными, тяжевыми и другими
спайками, что придает особую остроту ряду симптомов. Позднюю странгуляционную спаечную непроходимость кишечника
практически трудно отличить от других форм странгуляцион-
ного илеуса (заворот и др.). Подобная диагностическая ошибка
не представляет существенной опасности, поскольку во всех
подобных случаях показана срочная релапаротомия. В ранних
стадиях развития поздней спаечной непроходимости могут отсутствовать такие важные диагностические признаки, как асимметрия живота и горизонтальные уровни жидкости. В подобных случаях правильному диагнозу способствует правильная
оценка анамнеза и всех остальных клинических симптомов
илеуса.
118

Лечение спаечной
кишечной непроходимости
После установления диагноза спаечной кишечной непроходимости независимо от вида ее лечение следует начинать
с консервативных мероприятий, направленных на восстановление проходимости кишечника. Исключение составляют только
запущенные случаи илеуса с признаками странгуляции и развивающегося перитонита, когда сразу необходимо приступать
к предоперационной подготовке и операции.
Основным компонентом комплекса консервативных мероприятий у детей являются сифонные клизмы, которые, в случае
необходимости, повторяются, а также сочетаются с опорожнением и промыванием желудка поворотами больного в постели
вокруг оси в одну и другую сторону (И. В. Анпилогов, 1965).
Для снятия спастических явлений кишечника в зоне непроходимости подкожно вводят платифиллин или атропин в возрастных
дозах. При отсутствии эффекта отдельным больным применяют
двустороннюю паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому
(М. Д. Ковалевич, 1955; М. И. Кокочашвили, 1956; Н. К. Георгиу, 1961; Р. И. Житнюк, 1969, и др.).
Основными критериями эффективности консервативных мероприятий, судя по данным литературы и нашим наблюдениям,
следует считать: а) прекращение рвоты и схваткообразной боли
в животе; б) заметное улучшение общего состояния ребенка;
в) отхождение газов; г) исчезновение горизонтальных уровней
жидкости на повторных рентгенограммах брюшной полости.
Согласно рекомендациям других хирургов (Б. Г. Стучин-
ский, 1946; Д. П. Чухриенко, 1956, и др.), а также основываясь
на опыте наших клиник, у детей, по нашему мнению, следует
ограничивать продолжительность консервативной терапии при
ее неэффективности ориентировочным сроком от 2 до 6 ч. При
этом попытки консервативного устранения непроходимости в течение указанного максимального срока (6 ч) могут проводиться
лишь в случаях ранней спаечной непроходимости, учитывая
преимущественно обтурационный ее характер. При поздней непроходимости, особенно с резко выраженным болевым синдромом, когда весьма вероятен странгуляционный механизм илеуса, сроки консервативного лечения при его неэффективности
должны быть сведены к минимуму (2 ч) во избежание омертвения ущемленной кишки и развития перитонита.
По нашим данным, консервативным методом спаечную непроходимость кишечника удается ликвидировать примерно у
45—50% больных. В отличие от авторов, которые приводят
119

более значительный процент больных с непроходимостью, излеченных косервативно (И. В. Горфинкель, 1967, и др.), мы подвергли анализу только те наблюдения, где диагноз был установлен при стационарном обследовании и подтвержден рентгенологически. Сведения же о детях, поступавших с подозрением
на спаечную непроходимость кишечника в приемное отделение
клиники и излеченных дежурным врачом амбулаторно с помощью клизмы, мы не учитывали. При этом мы исходили из
тех соображений, что краткие записи в амбулаторных журналах не позволяют составить полное впечатление о характере
предшествующего заболевания и оперативного вмешательства,
особенностях приступа, объективных данных и др. Вследствие
этого нельзя исключить, что среди амбулаторных больных имелось значительное количество детей, у которых схваткообразная боль в животе и задержка стула вызваны не внутрибрюш-
ными сращениями, а какой-либо иной причиной (копростаз
и др.), тем более, что гипердиагностика спаечной непроходимости кишечника является весьма распространенным явлением
в амбулаторной практике (Н. И. Блинов и Г. А. Гомзяков, 1962;
Н. И. Блинов, 1966, и др.)* Тем не менее, даже при самом строгом подходе к результатам консервативного лечения спаечной
непроходимости становится совершенно ясной целесообразность
этого мероприятия, устраняющего непроходимость без операции
почти у половины больных. Даже тот факт, что примерно 7з
часть детей, излеченных консервативно, в дальнейшем обращается за врачебной помощью в связи с рецидивами спаечной
непроходимости (В. С. Топузов, 1970), не уменьшает достоинств
этого метода, когда большинство оперативных способов лечения спаечной непроходимости кишечника дает примерно такой же процент рецидивов (П. Н. Маслов, 1953; Н. К. Страши-
нина, 1958, и др.).
Кроме того, учитывая приведенные выше результаты наших
экспериментальных и клинических исследований, можно надеяться, что сращения, которые, естественно, остаются в брюшной
полости после консервативного устранения непроходимости,
в силу особенностей детского организма будут претерпевать
обратное развитие. Этот процесс можно значительно ускорить,
применяя физиотерапевтические процедуры (Г. А. Баиров с со-
авт., 1963, 1965, и др.).
Неэффективность консервативной терапии служит показанием к оперативному устранению спаечной непроходимости
кишечника.
Спаечная непроходимость является разновидностью механического илеуса, предоперационная подготовка при ней состоит
120

из комплекса общепринятых мероприятий, направленных на
форсированную коррекцию грубых метаболических нарушений,
и прежде всего водно-электролитного баланса. Длительность
предоперационной подготовки не должна быть чрезмерной и составляет в среднем 2—4 ч (С. Я. Долецкий, 1960, и др.). Для
подготовки желательно использовать и время, отведенное для
проведения консервативных мероприятий, что сокращает период от момента госпитализации до операции в случае неэффективности консервативной терапии. При ранней первичной спаечной непроходимости специальная предоперационная подготовка
у ряда больных оказывается излишней, если до этого они получали инфузионно-трансфузионную терапию по основному заболеванию со своевременной коррекцией грубых метаболических
нарушений.
В целом же длительность предоперационной подготовки и ее
интенсивность прежде всего зависят от тяжести состояния больного, длительности приступа кишечной непроходимости, ее вида
и предполагаемого механизма.
Методом выбора при операциях по поводу спаечной непроходимости кишечника у детей следует считать эндотрахеальный
наркоз с релаксантами и управляемым дыханием с использованием малотоксичных наркотических веществ — закиси азота,
фторотана и др. (Г. А. Баиров, 1973; Mayrhofer, 1968, и др.).
В районных больницах, не располагающих квалифицированным
анестезиологом, в виде исключения можно использовать масочный аппаратный наркоз. Необоснованными и опасными, по
нашему мнению, являются рекомендации отдельных авторов
(С. С. Павлов, 1967) об оперировании кишечной непроходимости под местным обезболиванием.
Оперативный доступ при вмешательствах по поводу спаечной непроходимости должен быть достаточно широким. В этом
отношении наибольший простор для манипуляций хирурга предоставляет срединный разрез (Н. Н. Самарин, 1952; М. Д. Ко-
валевич, 1955, и др.). Однако у маленьких детей предпочтение-
приходится отдавать парамедианным доступам, учитывая характерную для этого возраста слабость апоневротических образований и склонность к эвентрациям при срединных разрезах
(Т. А. Рудакова, 1967; Г. А. Баиров, 1973, и др.). При ранней
спаечной непроходимости кишечника, возникающей после операций, проведенных через срединный или парамедианный разрез, можно использовать рану от предыдущего вмешательства,
если отсутствуют признаки ее нагноения.
При поздней спаечной непроходимости нередко применяют
иссечение старого рубца, что требует достаточно высокой
121

квалификации хирурга в связи с техническими трудностями, нередко встречающимися при вскрытии брюшной полости.
Несмотря на возможность подобных осложнений, доступ
через старый рубец имеет и некоторые преимущества, поскольку, во-первых, чаще всего открывает именно ту область брюшной полости, где локализуется препятствие; во-вторых, дает
лучшие косметические результаты, так как на коже живота
после второй лапаротомии по-прежнему остается один рубец.
Однако в силу возможных больших технических затруднений
такой доступ требует от хирурга высокой квалификации.
Существует большое количество оперативных приемов, направленных на устранение препятствия и восстановление проходимости кишечника. Чаще всего это достигается простым
разъединением сращений тупым или острым путем (М. И. Коломийченко, 1956; Desjacques, 1958, и др.). Мы пользовались
этим путем у 77,6% больных.
Больной М., 13 лет, 16/IX 1965 г. оперирован по поводу деструктивного
аппендицита. На 5-е сутки после операции возникла картина механического
илеуса, потребовавшего повторного оперативного вмешательства. При ревизии
брюшной полости в илеоцекальной области обнаружены множественные свежие спайки, резко деформирующие терминальный отдел подвздошной кишки
и способствующие нарушению ее проходимости. Спайки разъединены тупым
путем, проходимость кишки восстановлена, и брюшная полость после введения антибиотиков зашита наглухо. Выздоровление.
Согласно данным, полученным А. С. Сыновцом (1968) в
опытах на кошках, при устранении экспериментально вызванной непроходимости наблюдается весьма быстрое всасывание
радиоактивного йода при переходе его из приводящего отдела
кишки в отводящий. Тем самым автор подтвердил наблюдения
ряда клиницистов о целесообразности опорожнения расширенного, переполненного токсичным содержимым приводящего отдела кишки еще до устранения препятствия (Д. П. Чухриенко,
1958; Donaldson, 1937, и др.).
Многие хирурги предпочитают вместо энтеротомии или
пункции кишки, являющейся одномоментным мероприятием,
пользоваться в показанных случаях подвесной энтеростомией
(Б. А. Петров, 1948; П. И. Андросов, 1960; Ungeheuer, 1966;
Widmer, 1968, и др.).
Подвесная энтеростомия по С. С. Юдину может быть использована у больных в наиболее тяжелом состоянии, когда
характер патологического процесса и особенности вмешательства заставляют предполагать в послеоперационном периоде
выраженный парез кишечника или рецидив спаечной непроходимости.
122

При ранней спаечной непроходимости обтурационного характера, обусловленной множественными сращениями, когда
разделение последних по каким-либо причинам затруднено или
грозит обширным десерозированием кишечника, могут возникнуть показания для подвесной энтеростомии на приводящий
отдел кишки без разделения спаек. При этом предполагается,
что под влиянием противовоспалительных медикаментозных и
физиотерапевтических мероприятий, а также восстановившейся
перистальтики свежие воспалительные сращения подвергнутся
обратному развитию и проходимость кишки в этом участке
восстановится (Н. Г. Дамье, 1958; Д. Б. Авидон, 1960; Г. А. Баи-
ров, 1962; Baker и Ritter, 1963, и др.). Этот вариант энтеростомии мы использовали у 2,5% больных с ранней спаечной
непроходимостью.
По нашему мнению, не совсем оправданной является рекомендация некоторых авторов прибегать к подвесной энтеростомии во всех случаях ранней непроходимости кишечника
(А. Г. Дамье, 1956; Fevre, 1933, и др.)* После наложения подвесной энтеростомии петля тонкой кишки навсегда остается
сращенной с передней брюшной стенкой, что в дальнейшем
может послужить причиной рецидива непроходимости. В связи
с этим нам представляется более правильным использовать
энтеростомию только при наличии приведенных выше строгих
показаний.
Заслуживает внимания предложение некоторых авторов
пользоваться вместо подвесной энтеростомии цекостомией для
проведения в тонкую кишку зонда на нужную глубину, за пределы выделенного из сращений участка кишки (Scheibe, 1965,
и др). По мнению автора, при этой методике угроза развития
непроходимости в районе фиксации кишки к брюшной стенке
менее вероятна, чем при типичной энтеростомии. Подобную модификацию мы выполнили у 5 детей. К недостаткам ее следует
отнести технические затруднения при проведении трубки через
баугиниеву заслонку и угрозу в этот момент инфицировать
брюшную полость содержимым слепой кишки. Кроме того, у 2
из 5 больных вследствие закупорки боковых отверстий трубки
калом и баугиноспазмом возникла обтурационная непроходимость, что потребовало раннего извлечения трубки и, по сути,
свело на нет целесообразность цекостомии, поскольку дискредитированный участок кишки остался выше цекостомы и последняя не играла существенной роли в разгрузке престеноти-
ческого отдела кишечника. Небольшое количество собственных
наблюдений и небольшое число данных литературы не дают
еще возможности окончательной оценки метода.
123

Тем не менее, по нашему мнению, временная энтеростомия
и даже цекостомия при правильных к ним показаниям имеют
преимущество перед гастростомией, которую отдельные хирурги
рекомендуют осуществлять в конце операции, после ликвидации илеуса (Ю. М. Дедерер, 1962; Forestier, 1966; Fevoli, 1966,
и др.), но гастростомия выполняет преимущественно разгрузочную функцию, в то время как энтеростомия, и особенно илео-
стомия, помимо разгрузки, способствует раннему кормлению,
обеспечивая пассаж пищи и всасывание ее на значительном
отрезке тонкого кишечника.
При слишком поздней диагностике странгуляционной спаечной непроходимости кишечника иногда возникали показания
к резекции ущемленной петли кишки в связи с ее омертвением
{3% всех наблюдений).
Больная Ч., И лет, 11 /V 1958 г. оперирована по поводу перфоративного
аппендицита, осложненного перитонитом. После выписки из стационара в
течение 2 мес чувствовала себя хорошо, но 24/VII 1958 г. внезапно появилась острая схваткообразная боль в животе, многократная рвота. Доставлена
в районную больницу по месту жительства, где заподозрено пищевое отравление. Проводили промывания желудка и др. Ввиду прогрессивного ухудшения состояния ребенка и нарастания явлений механического илеуса доставлена
в клинику, где после кратковременной подготовки подвергнута операции.
В брюшной полости обнаружено большое количество серозно-геморрагического выпота и ущемление фиброзным тяжом петли тонкой кишки. Несмотря на рассечение спайки и длительное отогревание кишки, последняя
оставалась синюшно-серой, сосуды ее не пульсировали. Произведена резекция более 1 м нежизнеспособной тонкой кишки с анастомозом бок в бок.
Тяжелое течение послеоперационного периода. Медленное выздоровление.
В дальнейшем заметных нарушений пищеварительной и эвакуаторной
функции кишечника у девочки не отмечалось.
Приведенное наблюдение в известной мере подтверждает
выводы авторов, которые отмечают хорошую адаптацию детей
к новым условиям после обширных резекций тонкого кишечника (Kutter, Better, 1965, и др.).
При непроходимости кишечника, вызванной очень прочными
сращениями, разделение которых грозит повреждением не только серозного, но и более глубоких слоев стенки кишки, многие
хирурги предпочитают накладывать обходные анастомозы
(Н. И. Гуревич, 1949; Ю. М. Дедерер, 1963; Colombo, 1963,
и др.)* Наш опыт также свидетельствует о целесообразности
такого приема. Обходные анастомозы мы выполнили у 52%
больных.
Больная С., 5 лет, 14/IX 1965 г. оперирована в районной больнице по
поводу флегмонозного аппендицита. Рана зажила вторичным натяжением в
связи с нагноением. В послеоперационном периоде у девочки наблюдали
явления частичной кишечной непроходимости, которые проявлялись болью
124

в животе и задержкой стула. После
промывания желудка и сифонных клизм
указанные явления стихали, хотя состояние ребенка заметно не улучшалось.
В дальнейшем симптомы непроходимости стали более четкими и ребенок направлен в клинику, где оперирован
20/IX 1965 г.
При срединной лапаротомии обнаружен конгломерат интимно спаянных
между собой петель тонкого кишечника
на границе тощей и подвздошной кишки,
с нарушением проходимости по обтурационному типу. Разделение этих прочных
сращений грозило десерозированием значительного участка тонкой кишки.
Наложен обходной анастомоз типа брауновского. Выздоровление.
При разделении сращений во время устранения спаечной
непроходимости, как правило, остаются различной величины
десерозированные участки тонкой кишки, которые не всегда
удается перитонизировать местными тканями. У ряда больных
их можно закрыть изолированными лоскутами сальника по
методике, представленной на рис. 43 (В. С. Топузов, 1970).
Больной С., 4,5 года, оперирован 22/1 1965 г. в связи с поздней спаечной
непроходимостью кишечника. В прошлом перенес дезинвагинацию. Причиной
нлеуса послужила странгуляция петли тонкой кишки сальником, подпаявши мся к старому послеоперационному рубцу передней брюшной стенки.
После устранения странгуляции оказался десерозированным значительный
участок подвздошной кишки. Последний перитонизироваи изолированным
сальником по принятой методике. Выздоровление.
Отдельно следует остановиться на показаниях к операции
Нобля у детей. Операции по поводу спаечной непроходимости
кишечника, по данным отечественной и зарубежной литературы, далеко не всегда заканчиваются полным и окончательным
выздоровлением больных, и рецидивы, особенно после простого разъединения сращений, достигают 30% и более (Н. Я. Хо-
рошмаменко, 1955; Connolly и Smith, 1962, и др.). Подобное
положение не может удовлетворить хирургов и продолжаются
поиски новых более эффективных способов оперативных вмешательств. В 1937 г. Noble предложил принципиально новое
решение данной проблемы. Поскольку сращения невозможно
предупредить, рассуждал автор, следует создать условия, при
которых они не только не вызывали бы непроходимости кишечника, но, напротив, предупреждали бы ее. Такой, на первый
взгляд, парадоксальный выход из положения автор нашел,
укладывая петли тонкого кишечника по типу калорифера и сшивая их между собой. При осуществлении такой «интестинопли-
Рис. 43. Методика пластики десе-
розированных участков кишки изолированным сальником.
125

кадии» Noble особое внимание обращал на места перегибов
кишечных петель, рекомендуя оставлять их свободными от швов.
Он отмечал необходимость использования непрерывного шва
при сшивании соседних петель кишечника и их брыжейки между собой.
Получив таким образом возможность «направлять» спайко-
образование, автор добился выдающихся результатов: количество рецидивов после его операций не превышало 2%.
Вначале это предложение Noble прошло почти незамеченным и метод использовался преимущественно самим автором
за редкими исключениями (Donaldson и Cameron, 1939, и др.).
И лишь после второй мировой войны эту операцию начали
производить не только на родине автора, но и за ее пределами
(Seabrook, 1949; Lord и соавт., 1949; Poth с соавт., 1953; Baum,
1956; Кип с соавт., 1966, и др.)* Многочисленные приверженцы
и популяризаторы этой операции имеются и в нашей стране
(Д. А. Арапов, 1960; К. С. Симонян, 1960, 1966, и др.).
Вначале показания к операции Нобля были весьма широкими. Noble рекомендовал производить ее во всех случаях,
угрожающих развитием послеоперационной спаечной непроходимости кишечника: при различных видах илеуса, перитонитах
и др. Однако по мере накопления экспериментальных и клинических данных, и особенно по мере изучения отдаленных результатов, показания к этой операции постепенно суживались.
Для этого были следующие причины: во-первых, согласно данным сборной статистики, процент рецидивов после операции
Нобля достигает 9—12 (А. Н. Филимонов, 1962; Ю. Т. Комо-
ровский, 1968, 1969; Blondin, 1956, и др.). Во-вторых, имеются
описания тяжелых осложнений, связанных с погрешностями
в технике операции,— межкишечные абсцессы, разлитой перитонит, кишечные свищи и др. (Owen, Stone, 1950; Titland, 1955,
и др.).
Большинство хирургов, которые использовали операцию
Нобля, отмечают длительность и травматичность ее, связанные
с необходимостью полного высвобождения кишечника из сращений для последующего сшивания петель в нужном положении.
В настоящее время, судя по данным отечественной и зарубежной литературы, наиболее обоснованным показанием к
операции Нобля является многократно рецидивирующая непроходимость кишечника, когда другие методы оказываются неэффективными (К. С. Симонян, 1966, и др.). Учитывая длительность и тяжесть операции, большинство авторов предпочитают
126

осуществлять ее в «холодном» периоде, то есть после очередного приступа непроходимости, ликвидированного консервативно или с помощью простого разделения спаек в месте препятствия (Д. Н. Федоров, 1962; И. С. Белый, 1967; Martin с соавт.,
1954, и др.).
Кроме классической операции Нобля разработаны различные ее варианты и модификации. В 1960 г. Childs и Phillips
предложили соединять петли, уложенные в виде калорифера,
не пристеночными, а чрезбрыжеечными П-образными швами.
Указанная модификация, получившая название «чрезбрыжееч-
ной энтеропликации», приобрела много сторонников (Ю. Т. Ко-
моровский с соавт., 1962, 1969; Poth, 1961; Ferguson, 1967,
и др.)» которые видоизменяли отдельные моменты модификации
Childs и Phillips для ее усовершествования. Однако существуют
и принципиальные противники чрезбрыжеечной энтеропликации, по мнению которых это вмешательство недостаточно радикально и не гарантирует от осложнений и рецидивов (К. С. Си-
монян, 1966; А. Д. Арапов, 1967, и др.).
Еще более сложной является проблема использования операции Нобля и ее модификаций у детей. С рождения и до окончания роста ребенка тонкий кишечник удлиняется в 2,5 раза, а
его брыжейка — в 4—5 раз (Ф. А. Валькер, 1959, и др.). Наиболее интенсивно кишечник растет в течение 1-го года жизни, а
затем между 1—3 и 10—13 годами, причем различные отделы его удлиняются неравномерно (А. А. Хонду, 1936, и др.).
Поэтому чем меньше возраст ребенка, которому будет произведена операция Нобля (или любая ее модификация), тем
больше вероятность развития в последующем грубых деформаций соединенных петель кишки и тем реальнее угроза возникновения функциональных нарушений. Указанные опасения
подтвердились в опытах на молодых животных (В. С. Топузов,
1968, 1969, 1970). Автор подробно изучил изменения со стороны
кишечника в процессе роста после пристеночной и чрезбрыжеечной энтеропликации, произведенных у 35 щенков 1—2-месяч-
ного возраста. Эвакуаторную функцию желудочно-кишечного
тракта исследовали с помощью рентгеноконтрастного метода
и сравнивали с показателями, полученными у здоровых щенков
того же возраста. При ревизии брюшной полости регистрировали состояние кишечника. Анализ результатов показал, что
пристеночная интестинопликация по Ноблю, произведенная у
щенков, ведет в дальнейшем к более или менее выраженным
нарушениям эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, что проявляется в виде хронического метеоризма, запоров,
замедленного продвижения контрастной массы по кишечнику.
127

Рис. 44. Деформация кишечника
вследствие неравномерного роста
кишечных петель через 1 год
после пристенотической интестино-
пликации (эксперимент).
Рис. 45. Мобильность петель кишечника через I год после чрез-
брыжеечной энтеропликации (эксперимент) .
Причина этих функциональных нарушений кроется в развитии
грубых деформаций кишечника и его брыжейки в процессе
продолжающегося их роста (рис. 44).
Чрезбрыжеечную энтеропликацию легче переносили животные, и для ее выполнения требовалось меньше времени. Эва-
куаторные нарушения после этой операции вначале были мало
выраженными. Однако в процессе дальнейшего роста брыжейки
неизбежно развивались весьма существенные осложнения, которые в ряде случаев полностью дискредитировали идею операции: П-образные швы, удерживавшие петли кишки в нужном
положении, постепенно прорезались. По мере роста брыжейки
фиксирующие швы все больше и больше удалялись от кишечного края и к окончанию периода роста животного располагались примерно на середине расстояния между корнем брыжейки
и стенок кишки. В результате этих процессов петли кишечника приобретали значительную мобильность (рис. 45). Указанное обстоятельство представляет известную угрозу, так как
натянутые и инкапсулированные П-образные швы могут способствовать ущемлению мобильных кишечных петель, что и
случилось у 2 животных. Прогрессирующее сдавление и постоянное раздражение нервного аппарата брыжейки П-образ-
ными швами в процессе роста брыжейки в толщину может
способствовать развитию трофических расстройств, что у некоторых подопытных животных проявлялось в виде обширных
трофических язв.
По нашему мнению, чрезбрыжеечная энтеропликация в период роста является противопоказанной, а пристеночную можно
128

использовать лишь в исключительных случаях, у детей старшего возраста. Речь идет о многократно рецидивирующей спаечной
непроходимости кишечника, когда другие методы оказывались
неэффективными. Следует отметить, что у 1 из 3 детей, которым произведена операция Нобля, мы наблюдали рецидив непроходимости через 1 7г года после энтеропликации.
У 3 детей мы вынужденно использовали частичную пристеночную энтеропликацию для перитонизации обширных десеро-
зированных участков соседней петлей кишки для профилактики рецидивов непроходимости и подкрепления линии швов
после энтеротомии с декомпрессией кишки, произведенных
в условиях перитонита. Состояние этих детей было хорошим.
В послеоперационном периоде большое внимание уделяют
коррекции водно-электролитного и белкового баланса под контролем биохимических исследований. В течение 1—3 сут в
желудке оставляют постоянный тонкий силиконовый или фторопластовый зонд, который удаляют после восстановления перистальтики и прекращения заброса тонкокишечного содержимого.
Борьбу с затянувшимся парезом кишечника осуществляют
путем стимуляции перистальтики медикаментозными средствами
(прозерин в возрастных дозах, 10% раствор хлористого натрия
внутривенно и др.), а также гипертоническими клизмами. Весьма
обнадеживающие результаты получены при использовании у
больных в тяжелом состоянии перидуральной продленной
анестезии тримекаином (Г. А. Баиров и Д. И. Парнес, 1973).
Помимо использования операции Нобля и ее модификаций,
предложено огромное количество медикаментозных препаратов,
из которых наиболее обоснованными с патогенетической точки зрения считаются в настоящее время глюкокортикоиды
(В. П. Рой, 1965; В. С. Топузов, 1969, 1970; Hulay и сотр., 1953,
и др.), антикоагулянты (Т. Е. Гнилорыбов, 1969, и др.), а также некоторые ферменты — лидаза (Е. Е. Григорьев, 1961). Согласно экспериментальным исследованиям, проведенным на молодых, растущих животных, В. С. Топузов (1970) наилучший
профилактический эффект наблюдал при использовании глюкокортикоидов, которые заметно тормозят явления экссудации
и процесс формирования фибробластов в свежих фибринозных
спайках, облегчая их разрушение под влиянием перистальтики
и физиотерапевтических процедур. К числу последних, по данным Г. А. Баирова, следует прежде всего отнести УВЧ и ионо-
форез йодистого калия.
Поэтому, по нашему мнению, в комплекс профилактических
мероприятий следует включать:
б 7-966
129

1) пластику десерозированных участков тонкого кишечника
местными тканями, изолированным сальником, а в отдельных
случаях — соседними петлями кишечника по типу частичной
энтеропликации;
2) внутрибрюшное введение при операции раствора предни-
золона из расчета 1—2 мг/кг веса, а после операции внутримышечное— гидрокортизона из расчета 3—5 мг/кг веса в течение 5 дней, со снижением на 7з дозы ежедневно, начиная с 3-го
дня; глюкокортикоиды вводят с антибиотиками и последние используют после отмены глюкокортикоидов еще не менее 3 дней
(Boling, 1956);
3) УВЧ на живот, начиная со 2-го дня после операции (всего 10—12 сеансов), а после выписки из стационара — 2—3 курса ионофореза йодистого калия по 30 сеансов (Г. А. Баиров
с соавт., 1965).
Применение комплекса перечисленных противорецидивных
мероприятий, по данным В. С. Топузова (1970), позволило снизить частоту рецидивов спаечной непроходимости после операций с 18 до 4%'
ЗАВОРОТ И УЗЛООБРАЗОВАНИЕ
КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
Частота, этиология и патогенез
Данные литературы (С. Т. Димитров, 1960; П. А. Мащен-
ко и В. А. Урусов, 1974; Grob, 1954, и др.), а также наши наблюдения показывают, что этот вид механической непроходимости кишечника в детском возрасте встречается редко, составляя
не более 5% всех видов илеуса у детей. Этот процент охватывает все случаи заворота и узлообразования, в том числе
осложняющие другие виды илеуса (инвагинацию, странгуляци-
онную непроходимость кишечника на почве врожденных спаек
и тяжей и др.).
Заворот в чистом виде, без какого-либо видимого провоцирующего субстрата, наблюдается еще реже (примерно 1%'
случаев всех видов илеуса у детей).
Обычно происходит заворот тонкого кишечника. Типичные
для взрослых завороты сигмовидной и слепой кишки у детей
встречаются исключительно редко, как правило, осложняя
врожденный мегаколон. Несколько чаще заворот и узлообразо-
вание наблюдаются у мальчиков, чем у девочек, что некоторые
авторы объясняют более частым повышением внутрибрюшного
130

давления и изменения ритма перистальтики вследствие склонности мальчиков к борьбе, поднятию тяжестей и др. (П.А. Ма-
щенко и В. А. Урусов, 1974, и др.).
По нашим данным, значительную роль в развитии заворота
и узлообразования играют также погрешности пищевого режима: обильная еда после длительного перерыва, злоупотребление
несозревшими фруктами и овощами и др. Обычно заворот происходит по ходу часовой стрелки. Петля тонкой кишки заворачивается вокруг другой или весь тонкий кишечник вокруг общей мезентериальной оси. Механизм узлообразования еще более
сложный. В нем нередко участвуют несколько петель тонкого
кишечника и подвижные отделы толстого (сигмовидная кишка и др.).
Клинические проявления
Эти проявления заворота кишечника весьма тяжелые,
особенно, если заворот возникает не на фоне другой хирургической патологии, а «среди полного здоровья». Для этого вида непроходимости характерна резкая схваткообразная боль в животе,
обычно в районе пупка и эпигастрия. Боль может иррадиировать
в спину, лопатку, грудную клетку. Интенсивность боли прямо
пропорциональна степени перекрута и ущемления брыжейки и
усиливается с каждой новой волной перистальтики. Нередко болевой синдром настолько выражен, что у ребенка развиваются
явления шока или коллапса (холодный липкий пот, бледность
кожных покровов, частый слабый пульс, низкое артериальное
давление и др.).
Температура вначале нормальная или даже субнормальная
и повышается лишь при развитии признаков перитонита вследствие омертвения ущемленной кишки. Рвота в первые часы
носит рефлекторный характер, и рвотные массы, помимо содержимого желудка, лишь изредка имеют примесь желчи. В дальнейшем появляется все большая примесь в рвотных массах содержимого тонкого кишечника, забрасывающегося в желудок из
переполненного супрастенотического отдела кишки. Местные изменения со стороны живота зависят от сроков, прошедших с момента развития заворота или узлообразования: вначале живот
не вздут, мягкий, болезнен в зоне перекрута брыжейки, слегка
асимметричен. Позже асимметрия живота усиливается, иногда
появляется видимая перистальтика тонкого кишечника. Нарастает локальная мышечная защита, которая в запущенных случаях может принять генерализованный характер и сопровождается вздутием живота. Следует обратить внимание на то обстоя¬
б*
131

тельство, что в ранних стадиях заворота может отсутствовать
рентгенологическая картина, характерная для механического
илеуса, на обзорных рентгенограммах брюшной полости. Это обстоятельство нередко служит причиной поздней диагностики заворота кишечника.
Больная К., 12 лет, доставлена в клинику 22/VI 1974 г. в 12.00 с жалобами на очень сильную схваткообразную боль в животе, частые позывы на
рвоту. Больна около 2 ч. Родители отмечают, что во время обильного завтрака девочка съела много черешен. Стул был накануне утром. При осмотре
состояние больной средней тяжести. Температура нормальная, пульс 100 уд.
в 1 мин, удовлетворительных качеств. Язык влажный, живот обычной формы,
мягкий, болезнен слева от пупка. После гипертонической клизмы получен
оформленный стул без патологических примесей, в небольшом количестве.
Газы почти не отходили.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости патологических знаков
нет. При промывании желудка обнаружены остатки черешен, желчи нет.
Назначены спазмолитические средства, дан барий через рот для исключения
препятствий по ходу кишечника. За больной установлено наблюдение. Схваткообразная боль продолжает беспокоить ребенка каждые 10—15 мин. Состояние постепенно ухудшалось.
Через 6 ч с момента поступления началась рвота с примесью желчи,
температура повысилась до 38°, появилось напряжение мышц живота в области пупка и в гипогастрии.
На обзорной рентгенограмме, произведенной повторно, существенных изменений не отмечено. С диагнозом перитонита неясной этиологии девочка
взята на операционный стол. При срединной лапаротомии обнаружен заворот
петли тощей кишки на 360° по часовой стрелке. Цвет ущемленной петли
сине-багровый. В брюшной полости геморрагический выпот, на петлях кишечника — фибринозные наложения. После устранения заворота пострадавшая
петля кишки в течение 20 мин отогревалась с помощью салфеток с теплым
физиологическим раствором. Однако сине-багровые пятна сохранились во многих местах и дискредитированный участок кишки был резецирован в пределах здоровых тканей с анастомозом конец в конец. Был произведен туалет
брюшной полости раствором фурацилина 1 : 5000. После введения антибиотиков брюшную полость зашили наглухо. Тяжелое течение послеоперационного периода с упорным парезом кишечника. Под влиянием комплексной терапии наступило выздоровление.
Отсутствие у ряда больных с заворотом типичных для механического илеуса горизонтальных уровней и «арок» на обзорной
рентгенограмме, по мнению В. И. Петрова (1964), обусловлено
тем, что изолированная при завороте петля тонкой кишки и пре-
стенотическая часть кишечника содержит большое количество
жидкости без газа.
Для узлообразования более характерна неподвижность (фик-
сированность) чаш Клойбера при рентгенографии брюшной полости в различных положениях больного (Л. М. Рошаль, 1970,
и др.).
132

Лечение заворота
и узлообразования
Лечение заворота и узлообразования кишечника — оперативное.
Предоперационную подготовку в этих случаях не следует
слишком пролонгировать, памятуя о механизме этого вида илеу-
са и о том, что оперативное вмешательство, по существу, является противошоковым мероприятием. Лучшим методом обезболивания при завороте является многокомпонентный эндотрахе-
альный наркоз малотоксичными наркотическими средствами
(закись азота, фторотан и др.) с релаксантами и управляемым
дыханием. Доступ срединный или парамедианный (у маленьких
детей). Перед расправлением заворота или узлообразования в
корень брыжейки кишки целесообразно ввести 10—60 мл 0,25%
раствора новокаина с антибиотиками. При резком перерастяже-
нии престенотического отдела кишки жидкостью и газами следует произвести декомпрессию путем энтеротомии или пункции
кишки, с последующим тщательным ушиванием отверстия кисетными и узловыми швами. После расправления заворота оценивается жизнеспособность пострадавшего участка кишки: ее цвет,
консистенция, пульсация сосудов, перистальтические движения
и др. При сохранении признаков необратимых изменений в стенке кишки, несмотря на 10—15-минутное отогревание петли с помощью салфеток, пропитанных теплым физиологическим раствором, следует производить резекцию пораженного участка кишки
в пределах здоровых тканей. Учитывая перспективу продолжающегося роста кишечника, наиболее физиологичным следует считать анастомоз конец в конец при сохранении дистального конца
подвздошной кишки длиной не менее 10 см, или конец в бок при
наложении тонко-толстокишечного анастомоза. Брюшную полость после ее санации препаратами нитрофуранового ряда
(фурацилин и др.) и введения антибиотиков обычно зашивают
наглухо.
В послеоперационном периоде продолжается комплексная
противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, а также
мероприятия по устранению пареза кишечника.
Дети, перенесшие обширные резекции кишечника, после
выписки из стационара нуждаются в длительном диспансерном
наблюдении и периодическом клиническом обследовании.
Летальность при завороте и узлообразовании пока еще остается высокой (достигая 20—25%).
133

ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА,
ОБУСЛОВЛЕННАЯ КОПРОСТАЗОМ,
ГЛИСТНОЙ ИНВАЗИЕЙ И ОПУХОЛЯМИ
За последние годы отмечается заметное снижение частоты обтурационного илеуса неспаечного характера, который составляет не более 5—6% всех видов непроходимости кишечника
у детей. Это снижение обусловлено улучшением профилактической работы в плане своевременного выявления и оздоровления детей с глистной инвазией и хроническими запорами
(Н. Л. Кущ, 1970; В. С. Топузов, 1970, и др.).
Если в 50-х годах, по данным Н. Е. Сурина (1951), глистная
непроходимость занимала второе место после инвагинации, то в
настоящий период она встречается редко, особенно в европейской части нашей страны.
Копростаз чаще всего возникает у детей первых лет жизни,
что определяется характерной для этого возраста склонностью
к дискоординации перистальтики, а также слабостью мышечной
оболочки кишки и другими причинами функционального характера. В более старшем возрасте копростаз чаще всего является
следствием врожденных, органических изменений толстого кишечника (болезнь Гиршпрунга, идиопатический мегаколон, пороки развития прямой кишки и заднего прохода и др.—
Ю. Ф. Исаков, 1965; Н. Б. Ситковский, 1963, и др.). Помимо
функциональных и органических изменений в самом кишечнике
развитию копростаза и обтурационной непроходимости могут
способствовать грубые нарушения пищевого режима (проглоченные в большом количестве косточки ягод, вишен, слив,
злоупотребление незрелыми фруктами и др.). Поскольку копро-
литы обычно формируются в дистальном отделе толстого кишечника (чаще всего в сигмовидной кишке) и процесс этот постепенный, клинические проявления механического илеуса также
нарастают медленно. Вначале они протекают по типу частичной
непроходимости, а затем возникает картина обтурационного
илеуса. Последний характеризуется задержкой стула и газов,
схваткообразной болью в животе, рвотой съеденной пищей.
Живот обычно вздут, мягкий. Определяется «шум плеска», видимая перистальтика толстого кишечника над препятствием, в
дистальных отделах толстой кишки, чаще в левой подвздошной области, пальпируется плотный бугристый конгломерат, по
консистенции напоминающий твердую глину. При надавливании на опухоль пальцем вдавление сохраняется. Этот «симптом
глины» имеет определенное диагностическое значение при дифференциации копростаза с истинной опухолью и инвагинацией.
134

Больной В., 11 лет, направлен из онкологического диспансера с диагнозом опухоли
поперечной ободочной кишки, частичной кишечной непроходимостью. На присланной ир-
ригограмме виден значительный дефект наполнения поперечной ободочной кишки. При
пальпации живота над пупком определяется
продолговатой формы плотное бугристое образование 15X6X5 см, малоболезненное, подвижное.
При пальпации на его поверхности остаются вдавления («симптом глины»). Из анамнеза выяснено, что мальчик примерно с 3—4-
летнего возраста болеет запорами и дома ему
периодически ставят клизмы.
Предположительный диагноз: копростаз
с явлениями частичной непроходимости толстого кишечника.
После первой же сифонной клизмы получены отдельные куски копролита, размеры «опухоли» уменьшились вдвое.
Последующими сифонными клизмами копростаз полностью ликвидирован.
Выздоровление.
Рис. 46. Схема бимануального ректо-абдоминального
исследования.
В данном случае массивный копролит располагался необычно высоко, в поперечной ободочной кишке, что, по-видимому,
и послужило причиной диагностической ошибки. Для правильной диагностики копростаза и обусловленной им обтурационной непроходимости кишечника важен подробно собранный
анамнез, который может свидетельствовать о характере пищевой погрешности, склонности к хроническим запорам и др. При
осмотре ребенка помимо обычной пальпации живота большое
диагностическое значение имеет бимануальное ректо-абдоми-
нальное исследование (рис. 46), которое у детей первых лет
жизни позволяет отчетливо определить копролит практически
в любом отделе толстой кишки.
Одним из наиболее убедительных признаков, позволяющих
исключить истинную опухоль и подтвердить наличие копростаза, является уменьшение размеров последнего под влиянием
гипертонических и сифонных клизм. В трудных для диагностики случаях помогает ирригоскопия, во время которой бариевая
масса уточняет локализацию дефекта наполнения, а пальпация
под экраном позволяет перемещать в просвете кишечника покрытое барием опухолевидное образование (И. Л. Тагер и
М. А. Филиппкин, 1974).
Сифонные клизмы являются основным методом лечения детей с обтурационной непроходимостью кишечника, обусловленной копростазом. Больным в тяжелом состоянии лечение
сифонной клизмой осуществляется на фоне дезинтоксикацион¬
135

ной терапии. Для производства клизмы используют слабый
гипертонический (1 —1,5%) раствор хлористого натрия комнатной температуры, от 1 до 10 л и более, в зависимости от возраста ребенка и выраженности копростаза. Грубой ошибкой является использование для сифонной клизмы обычной воды. Последняя, являясь гипотоническим раствором, может привести к
«водному удару» и летальному исходу.
Целесообразно перед началом сифонной клизмы провести
конец резиновой трубки с боковыми отверстиями в сигмовидную кишку, что удается сделать под контролем указательного
пальца правой руки, введенного в прямую кишку и направляющего конец трубки. Воронка емкостью 500—1000 мл или
кружка Эсмарха с резиновой трубкой подсоединяется через
стеклянный переходник к трубке, введенной в сигму, и осуществляется многократное промывание толстого кишечника по
принципу сифона. При этом следует принять меры для предупреждения переохлаждения ребенка. Проводить процедуру необходимо в теплой комнате, укутав туловище ребенка и своевременно меняя промокшие пеленки.
После исчезновения признаков илеуса и ликвидации копростаза ребенка следует оставить в стационаре и дополнительно
обследовать для выявления причин копростаза и, в частности,
врожденной патологии толстого кишечника, требующей хирургической коррекции. В зависимости от результатов обследования
даются рекомендации при выписке из стационара.
Необходимо отметить, что иногда, особенно у детей с пороками развития толстого кишечника типа болезни Гиршпрун-
га, не удается в течение короткого периода устранить явления
непроходимости кишечника, обусловленные тяжелым копроста-
зом. В подобных ситуациях приходится прибегать к временной
разгрузочной цекостомии или аппендикоцекостомии для более
эффективной борьбы с интоксикацией. В течение нескольких
дней постепенно, с помощью сифонных и жировых клизм, чрескожного разминания крупных копролитов и др. копростаз ликвидируется. Цекостома, как правило, закрывается самостоятельно.
В последующем таких детей следует подвергать радикальному
хирургическому лечению в связи с основной патологией.
Обтурационный илеус на почве глистной инвазии у детей
обычно вызывается аскаридами. Последние, скапливаясь в виде
больших клубков, чаще всего в терминальном отделе подвздошной кишки, могут полностью закупоривать просвет (рис. 47,
48). Развитию непроходимости способствует также спазм кишечной стенки, возникающей в зоне скопления паразитов. Гораздо реже аскариды могут стать причиной инвагинации кишки
136

или спровоцировать заворот (В. П. Вознесенский, 1944, Н. Е. Сурин, 1951, и др.).
Болеют чаще всего дети после 5 лет. Развитию непроходимости обычно предшествуют клинические проявления, характерные для аскаридоза: общая слабость, тошнота, рвота по утрам,
обильная саливация, головная боль, плохой аппетит, а также
боль в животе (чаще в области пупка) коликообразного характера. Ребенок бледен, под глазами темные круги. Со стороны
крови отмечают эозинофилию и умеренную анемию.
Признаки непроходимости кишечника нередко появляются
ночью. Характерна схваткообразная боль в начале заболевания,
которая позже может стать постоянной (Л. М. Рошаль, 1970).
Перестают отходить газы и кал. Рвота, вначале рефлекторная,
желудочным содержимым, в дальнейшем может приобрести
каловый характер. Иногда в рвотных массах находят аскариды.
Интоксикация нарастает быстро, что, помимо присущего непроходимости механизма, связано еще и с всасыванием ядовитых продуктов, выделяемых глистами. Температура чаще нормальная, иногда субфебрильная. Вздутие живота выражено
нерезко, напряжение мышц обычно отсутствует. При пальпации
удается определить в области мезогастрия, больше справа, опухолевидное образование продолговатой формы, плотно-эластической консистенции, мелкобугристое, болезненное. Указанное
образование в процессе динамического наблюдения может ме-
137

нить свою форму и размеры. Диагноз ставят на основании характерного анамнеза, клинических проявлений и рентгенологического исследования. Для глистной обтурации характерна
рентгенологическая картина тонкокишечной непроходимости
(горизонтальные уровни и «арки». При контрастном исследовании в просвете кишки выявляются полоски просветления шириной 0,4—0,6 см с четкими контурами (Е. С. Геселевич, 1949).
Иногда тонкую линию контрастного вещества можно увидеть
по продольной оси указанного просветления вследствие попадания бария в кишечную трубку червя. И. Л. Тагер и М. А. Фи-
липпкин (1974) предостерегают от пероральной дачи бария при
подозрении на глистную непроходимость. Однако другие рентгенологи (Н. В. Колерова, 1961; В. И. Петров, 1964, и др.)
считают это допустимым для дифференциальной диагностики.
В. И. Петров перед контрастным исследованием рекомендует
паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому для устранения спазма кишки и облегчения прохождения бария к скоплению паразитов.
Лечение глистной обтурационной непроходимости кишечника
в ранних ее стадиях консервативное. После многократных сифонных клизм паразиты могут выйти через задний проход, чему
способствуют также спазмолитические средства (платифиллин
подкожно, паранефральная блокада и др.), а также настойчивый массаж живота в зоне скопления аскарид. При неэффективности консервативных мероприятий, а также при подозрении
на заворот (наличие странгуляционного синдрома) могут возникнуть показания к операции. Во время лапаротомии, в случае
отсутствия деструктивных изменений стенки кишки, стараются
осторожно размять клубок аскарид и продвинуть их по ходу
перистальтики, устранив обтурацию просвета кишки. При безуспешности этой манипуляции производят энтеротомию и удаление паразитов, вызвавших непроходимость, с последующим
ушиванием отверстия в кишке. В случае деструктивных изменений стенки кишки показана резекция пораженного участка с
анастомозом конец в конец. В послеоперационном периоде, а
также после консервативного устранения обтурационной непроходимости проводят противоглистную терапию в плановом порядке.
Роль опухолей в развитии обтурационной непроходимости
кишечника у детей относительно невелика. Сдавление просвета
кишки может возникнуть при системном ретикулезе, лимфогранулематозе и чаще всего бывает обусловлено лимфосаркомой.
Системные поражения лимфатического аппарата с массивным
увеличением лимфатических узлов брыжейки, пейеровых бля¬
138

шек могут способствовать развитию множественных стенозов
кишки, чаще илеоцекальной области (Ariel и Pack, 1960, и др.).
Лимфосаркома, исходящая из лимфатических фолликулов и
пейеровых бляшек стенки кишки, обычно склонна к эндофитному и экзофитному росту. При этом также чаще всего поражается илеоцекальная область, и непроходимость кишечника может оказаться первым клиническим проявлением опухоли. Симптоматология такой непроходимости не очень яркая: состояние
ребенка ухудшается постепенно на протяжении 1—2 дней. Наблюдается задержка стула, а затем и газов, нарастающее вздутие живота, схваткообразная боль в области пупка и правой
подвздошной области. Нередко видна перистальтика тонкого
кишечника. Живот обычно остается мягким.' Температура тела
с самого начала может быть субфебрильной и даже превышать
38°, что обусловлено распадом и инфицированием опухоли. Последнее обстоятельство накладывает отпечаток и на показатели
периферической крови (умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево). При пальпации живота лишь опухоль значительных размеров можно прощупывать в виде плотного, слегка
болезненного, бугристого, умеренно подвижного конгломерата.
При рентгенологическом исследовании на обзорных рентгенограммах брюшной полости наблюдается типичная для обтурационной непроходимости кишечника картина (чаши Клойбера).
Контрастное исследование при системных поражениях выявляет
множественные стенозы с циркулярными и краевыми дефектами, чаще в илеоцекальном отделе (И. Л. Тагер и Н. А. Филипп-
кин, 1974). При лимфосаркоме забрюшинных и брыжеечных
лимфоузлов характерно раздвигание и фиксация соответствующих петель тонкой кишки опухолевым конгломератом, а при
локализации узлов в толстом кишечнике отмечаются дефекты
бугристого типа.
Консервативное лечение при непроходимости кишечника, вызванной опухолью, малоэффективно. Во время лапаротомии, которую осуществляют после общепринятой при непроходимости
предоперацинной подготовки, определяется характер опухоли,
ее локализация и операбельность. При лимфосаркоме, исходящей из забрюшинных и брыжеечных лимфоузлов, а также при
других системных процессах радикальная операция невозможна и непроходимость кишечника устраняют с помощью обходных анастомозов. При лимфосаркоме, исходящей из стенки
кишки, у ряда больных удается произвести радикальное вмешательство.
Больной К., 5 лет, доставлен в клинику с признаками непроходимости
кишечника. Во время операции обнаружена тонко-тонкокишечная инвагинация
139

в районе подвздошной кишки. При расправлении ипвагината обнаружено,
что «головкой» его является опухоль подвздошной кишки величиной с грецкий
орех. Регионарные лимфоузлы заметно не увеличены. Произведена резекция
тонкой кишки с ее брыжейкой в пределах здоровых тканей.
Гистологическое заключение: лимфосаркома. Выздоровление. При наблюдении в течение И лет признаков рецидива и метастазов не обнаружено.
Иногда состояние ребенка, обусловленное интоксикацией,
не позволяет хирургу в условиях экстренной операции произвести радикальное вмешательство и возникает необходимость в
разгрузочной энтеростомии как первом этапе лечения. Второй
этап, в случае операбельности опухоли, осуществляется через
1—2 нед.
Больной Г., IV2 лет, доставлен в клинику 4/VI 1965 г. в тяжелом состоянии с признаками механического илеуса. При операции обнаружена опухоль
терминального отдела подвздошной кишки и зоны баугиниевой заслонки,
обусловившая обтурационную непроходимость этого участка кишки. В связи
с тяжестью состояния ребенка хирург ограничился наложением подвесной
илеостомии по С. С. Юдину. Через 3 нед произвели гемиколэктомию.
Гистологическое заключение: лимфосаркома. Стойкое выздоровление (длительность наблюдения 10 лет).
Таким образом, прогноз обтурационной непроходимости опухолевого генеза определяется не столько собственно непроходимостью кишечника, сколько характером и операбельностью
опухоли. При лимфосаркомах, исходящих из лимфатического
аппарата стенки кишки и рано проявляющихся признаками
непроходимости, радикальная операция может быть успешной
(Л. А. Дурнов, 1973, о чем свидетельствуют и приведенные
выше наблюдения.
Такие случаи встречаются редко. У большинства больных
характер опухолевого процесса делает радикальное лечение
невозможным, а паллиативные операции (обходные анастомозы,
разгрузочные энтеростомии и др.) лишь несколько отдаляют
неблагоприятный исход.
ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
КИШЕЧНИКА
В неотложной хирургии детского возраста особое место
занимает динамическая непроходимость кишечника, которая
может возникнуть после оперативного вмешательства или сопровождает целый ряд хирургических и других заболеваний.
Причина возникновения динамической непроходимости кишечника до сих пор не выяснена. Значительный теоретический
140

и практический вклад в решение этого вопроса внесли А. В. Вишневский (1956), А. В. Вишневский с соавторами (1951, 1968),
Д. П. Чухриенко (1958,) М. А. Долгов (1965), Ю. М. Дедерер
(1965), А. С. Сыновей (1959) и др. Авторы считают, что основой динамической непроходимости является изменение возбудимости периферического и центрального нервных аппаратов, регулирующих моторную функцию кишечника. Состояние
парабиоза нервно-мышечных структур кишки развиваются в
результате нарушения кровообращения ее стенки (Ю. М. Гальперин, 1965, и др.). Расстройство кровообращения может быть
следствием воспалительного процесса (перитонита), перерастя-
жения кишечной стенки, дегидратации и гипоксемии различного
происхождения (дыхательной и циркуляторной). В результате
воспаления и отека развивается функциональное, а затем и органическое повреждение нервных приборов с последующим снижением устойчивости мышечных элементов кишечника к медиаторам регуляции моторики (П. К. Дьяченко, 1968). Возбудимость нервно-мышечного аппарата кишки понижается также
при патологии электролитного обмена (дефицит калия и натрия) и изменении температуры тела (К. Блажа, С. Кривда,
1963; А. Н. Кузнецова, 1963). Положение о том, что динамическая непроходимость является проявлением дисфункции нервной регуляции моторики кишечника и нарушения его трофики,
подтверждается многолетним опытом отечественной хирургии
по использованию паранефральной блокады по А. В. Вишневскому, которая оказывает благоприятный эффект при этом
заболевании.
Динамическую кишечную непроходимость можно рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу в тех случаях, когда она занимает ведущее место в клинической картине
заболевания и когда возникает необходимость исключить механическую непроходимость кишечника, требующую безотлагательного оперативного вмешательства. Среди всех видов непроходимости кишечника у детей динамическая непроходимость
составляет 8—11% (Л. М. Рошаль, 1970), а летальность при
ней доходит до 47,7о/0 (Н. Е. Сурин, 1952). Принято различать
спастическую и паралитическую формы динамической непроходимости кишечника (А. Г. Соловьев, 1948; Н. Е. Сурин,
С. Д. Терновский, 1959, и др.).
141

Спастическая
непроходимость кишечника!
Эта непроходимость кишечника встречается сравнительно редко и составляет 3,2% всех видов непроходимости у детей
(Н. Е. Сурин). Чаще всего причиной ее возникновения является
глистная инвазия.
Клиническая картина спастической непроходимости кишечника характеризуется возникновением кратковременных приступов сильной боли в животе без определенной локализации. У подавляющего большинства больных общее состояние остается
удовлетворительным. Температура тела нормальная или субфебрильная. Иногда возникает однократная рвота. Газы обычно
отходят, стул отсутствует, но может быть нормальным. Живот
не вздут, симметричен, иногда запавший, при пальпации мягкий
во всех отделах; очень редко удается определить спазмирован-
ную кишку. Аускультативно отчетливо выявляются перистальтические шумы. Изменений гемодинамики нет. Анализы крови и
мочи без патологии. Рентгенологическое иследование брюшной
полости имеет только дифференциально-диагностическое значение.
Дифференциальный диагноз проводят с механической непроходимостью и почечной коликой.
При остро и тяжело протекающих спазмах кишечника иногда
трудно исключить механическую непроходимость. Тщательно
собранный анамнез (указание на имеющийся аскаридоз) и данные объективного обследования (отсутствие видимой перистальтики, локальной болезненности или «опухолевидных» образований) позволяют думать о спазме кишечника. Определенное
значение имеет рентгенологическое исследование брюшной полости, которое при механической непроходимости помогает распознаванию заболевания. Значительную помощь в диагностике
оказывает двусторонняя паранефральная блокада или, как свидетельствуют наши данные, перидуральная анестезия. Стойкое
исчезновение боли после блокады позволяет исключить механическую непроходимость кишечника, при которой болевые приступы не проходят, а чаще усиливаются. В сомнительных случаях
оперативное вмешательство следует рассматривать как последнее вынужденное диагностическое средство.
Почечная колика, в отличие от спастической непроходимости,
сопровождается мучительными приступами боли, которые локализуются в поясничных областях и обычно сопровождаются
типичной иррадиацией. Для почечной колики характерны дизу-
рические расстройства и патологические анализы мочи, а на
142

обзорных рентгеновских снимках могут быть выявлены тени
конкрементов.
Лечение спастической непроходимости обычно складывается
из консервативных мероприятий. Ребенку назначают антиспастические средства, очистительную клизму, на жизот кладут грелку. Этого у большинства больных бывает достаточно для снятия
боли. Больным в тяжелом состоянии несколько раз проводят
двустороннюю паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому
или продленную (1—2 дня) перидуральную анестезию. Выявленная при обследовании ребенка причина возникновения спастической непроходимости (аскаридоз и др.) является показанием
к проведению соответствующего лечения (под наблюдением хи-
рурга).
Паралитическая
непроходимость кишечника
Наибольшее практическое значение в хирургии неотложных состояний у детей имеет паралитическая непроходимость
кишечника (парез), которая может возникать в послеоперационном периоде, при развитии перитонита или в результате
интоксикации, вызванной различными заболеваниями.
Послеоперационный парез кишечника, по данным Н. А. Ба-
тырева (1956) и А. Н. Волкова (1964), наблюдается у 27,4—
7% больных. Даже при профилактическом проведении комплекса антипаретических мероприятий это осложнение возникает
у 7,2% больных (А. Ф. Агеев, О. С. Кочнев, 1969). О. С. Ми-
шарев и С. Г. Седренок (1973) показали, что наличие стойкого
пареза кишечника у 52,&% больных служило основным показанием к релапаротомии. Вариабельность частоты послеоперационных парезов обусловлена характером заболевания, длительностью и травматичностью оперативного вмешательства, видом
обезболивания и, наконец, рациональностью проводимых мероприятий по профилактике атонии кишечника.
Возникающее после операции ограничение моторной функции кишечника можно рассматривать как биологически оправданную рефлекторую защитную реакцию, развивающуюся в
ответ на механическое, бактериальное или химическое раздражение брюшины и нервов, иннервирующих органы брюшной
полости и брюшной стенки (висцеро-моторные рефлексы). Цепь
этого рефлекса может замыкаться в высших и спинальных отделах центральной нервной системы, а также по типу аксон-
рефлекса (Welch, 1968). Последним обстоятельством, вероятно,
и обусловлено возникновение парезов кишечника при пневмо¬
143

ниях, плевритах, травмах грудной клетки и костей таза, воспалительных процессах забрюшинного пространства. Массивный
поток патологических импульсов с места операционной травмы
способствует возникновению и поддержанию пареза в ближайшем послеоперационном периоде. В настоящее время наиболее
актуальной проблемой является лечение пареза кишечника, развивающегося в результате перитонита.
Возникающее нарушение моторики кишечника вызывает повышение внутрикишечного давления и усугубляет тем самым
расстройство микроциркуляции в стенке кишки; функциональные изменения внутрикишечных нервных сплетений и ганглиев
сменяются их органическим поражением (Б. В. Антипов, 1967;
Н. М. Баклыкова, 1967; К. С. Симонян, 1971; В. С. Тиктинский,
1974). Потеря жидкости, электролитов, белков в просвет кишки,
нарушение процессов всасывания в ней приводит к снижению
объема циркулирующей крови (Ю. М. Дедерер, 1967; К. С. Симонян, 1967). Одновременно повышается проницаемость кишечной стенки для микрофлоры и возникает вторичное инфицирование брюшной полости. Бактериемия, интоксикация, обезвоживание, гипоксия в свою очередь замыкают возникший порочный
круг, разорвать который тем тяжелее, чем больше прошло времени с момента возникновения пареза.
В соотвествии с современными патофизиологическими воззрениями, по нашему мнению, независимо от причин, вызвавших парез кишечника, поддержанию его способствуют, главным
образом, два взаимосвязанных обстоятельства: степень нарушений периферического нервного аппарата и выраженность расстройств микроциркуляции в кишечной стенке (схема).
Схема, иллюстрирующая развитие послеоперационного пареза кишечника
144

На основании изложенных теоретических соображений и
анализа клинического течения послеоперационного пареза кишечника мы выделили 3 стадии его развития, отличающиеся
друг от друга степенью выраженности системных и локальных
расстройств (Г. А. Баиров и Д. И. Парнес, 1973). Проведенные в клинике лабораторные исследования подтверждают
обоснованность данной классификации.
Первая стадия. В этой стадии пареза отсуствуют органические изменения в интрамуральных сплетениях; микроциркуля-
торные изменения в кишечной стенке носят преходящий характер (спазм артериол и метаартериол с артерио-венозным
шунтированием в сосудистой сети кишечной стенки).
Общее состояние больных, показатели гемодинамики и внешнего дыхания, сдвиги водно-электролитного баланса обусловлены
травматичностью и длительностью оперативного вмешательства
и при восполненной кровопотере не носят угрожающий характер.
Живот умеренно равномерно вздут, при аускультации его
отчетливо выслушиваются на всем протяжении неравномерные
по силе перистальтические шумы; рвота частая, светлым содержимым желудка, либо редкая с небольшой примесью дуоденального содержимого. Газы и стул не отходят.
Вторая стадия. При ней, наряду с функциональными, имеют
место и органические изменения в периферических нервных
приборах, обусловленные более выраженными нарушениями
микроциркуляции.
Общее состояние больных тяжелое. Дети беспокойны, отмечают одышку, тахикардию; артериальное давление удерживается на нормальных цифрах либо повышено. При исследовании
водно-электролитного баланса выявляются: гипонатриемия, гипохлоремия, у ряда больных — гипокалиемия; объем циркулирующей крови (ОЦК) снижается до 25% в сравнении с исходными данными, главным образом за счет объема плазмы. Живот значительно вздут, при аускультации его изредка удается
прослушать единичные, вялые перистальтические шумы; часто
повторяется рвота дуоденальным содержимым.
Третья стадия. В этой стадии пареза преобладают морфологические изменения в нервном аппарате кишечной стенки и абдоминальных вегетативных нервных сплетениях: микроцирку-
ляторные изменения характеризуются паретическим расширением прекапилляров и патологическим депонированием крови
в емкостных венах. Общее состояние больных очень тяжелое.
Дети резко заторможены, иногда возбуждены. Отмечают тахикардию и тахипноэ, снижение систологического артериального
6 7—966
145

давления до 90 мм рт. ст. и ниже, олигурия, вплоть до анурии.
При биохимических иследованиях выявляется: снижение ОЦК
в пределах от 25 до 40*% в сравнении с исходными данными,
гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалемия, сдвиг КШР в сторону метаболического ацидоза (у детей в возрасте до 1 года
довольно часто отмечают метаболический алкалоз).
Живот резко равномерно вздут, иногда возвышается над реберными дугами; при аускультации его на всем протяжении
прослушать перистальтику не удается («немой живот»). При
перкуссии чаще всего определяется притупление в отлогих местах; последнее в большей степени обусловлено скоплением
жидкости в просвете растянутых петель («тяжелая кишка»),
нежели ее наличием в свободной брюшной полости. Для этой
стадии пареза характерна рвота с примесью застойного кишечного содержимого.
Вторая и третья стадии пареза кишечника чаще всего являются проявлением перитонита, продолжающего свое развитие, несмотря на оперативное устранение источника его возникновения. Поэтому терапия пареза кишечника поздних стадий
является одним из основных компонентов комплексного лечения перитонита.
Клиническая картина паралитической непроходимости, развивающейся у детей при тяжелых токсикозах любой этиологии,
обычно соответствует состоянию, характерному для 2—3 ст.
Дифференциальный диагноз проводят с ранней послеоперационной спаечной непроходимостью. Механическая непроходимость отличается от паралитической остротой своих первых
проявлений (схваткообразная боль в животе, рвота, задержка
газа и стула, бурная перистальтика кишечника и др.).Л. М. Рошаль в таких случаях рекомендует использовать контрастную
ирригографию. Наличие спавшейся толстой кишки свидетельствует о механической непроходимости, нормальный или увеличенный ее диаметр позволяет заподозрить парез кишечника.
В сложных случаях для дифференциальной диагностики следует провести комплекс мероприятий, направленных на восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника; после
повторных перидуральных блокад (2—3, с интервалом в 2,5—
3 ч) ввести ребенку внутривенно возрастную дозу прозерина.
При динамической непроходимости заметно улучшается общее
состояние больного, возможно отхождение газов или самостоятельного стула. При механической непроходимости вслед за
проведенными мероприятиями усиливается боль в животе и его
вздутие, рвота становится более частой, а отхождение газов
или каловых масс не происходит.
146

Лечение паралитической непроходимости кишечника слагается из коррекции нарушений гомеостазиса и борьбы с проявлениями пареза. Кроме того, во всех случаях продолжают терапию, необходимую для ликвидации заболевания, на фоне
которого развился парез кишечника (антибактериальные, общеукрепляющие, стимулирующие средства и др.). Характер
и интенсивность проводимых мероприятий следует дифференцировать в зависимости от общего состояния ребенка в стадии
паралитической непроходимости.
В ликвидации системных нарушений ведущая роль принадлежит рациональной инфузионной терапии. С этой целью с
1971 г. в клинике используют методику, совместно разработанную в больнице им. Раухфуса (В. С. Баирова и Л. В. Каган,
1974) и в клинике детской хирургии Ленинградского педиатрического медицинского института. Объем вводимого количества
жидкости складывается из возрастных суточных потребностей
с добавлением патологических потерь на излишнюю перспирацию, температуру (свыше 38°), рвоту и депонированную жидкость в паретических петлях кишечника (20 мл на 1 кг массы
при парезе II степени и 40 мл на 1 кг массы — при парезе III
степени).
Для дезинтоксикации дополнительно назначают объем жидкости (условно равный возрастному суточному диурезу, определяемому по номограмме Абердина). Качественный состав
вводимой жидкости складывается из белковых растворов (1,5—
2 г белка на 1 кг массы), низкомолекулярных плазмозаменителей
(10—20 мл на 1 кг массы) и 10% раствора глюкозы с инсулином (1 ед. инсулина на 5 г сухого веса глюкозы) в сочетании
с 7,5‘%раствором хлористого калия (1,5—3 мэкв калия на 1 кг
массы ребенка).
Используемые в настоящее время методы лечения локальных проявлений пареза кишечника условно мы разделили на
3 группы.
1. Мероприятия, направленные на пассивную эвакуацию
застойного содержимого: постоянное или периодическое зондирование желудка; постоянное зондирование кишечника через
гастростому, через энтеростому; ретроградное введение зонда
через прямую кишку.
2. Мероприятия, направленные на усиление моторики кишечника за счет непосредственной активации его нервно-мышечного аппарата: а) усиление тонуса парасимпатической иннервации
с помощью ингибиторов холинэстеразы (прозерин, нибу-
фин), М-холиномиметиков (ацеклидин); б) активация гладкой
мускулатуры кишки (питуитрин); в) усиление «местных» реф¬
6*
147

лексов: обычные, гипертонические и сифонные клизмы, элек-
ростимуляция кишечника; г) воздействие на осморецепторы
кишечника внутривенным введением гипертонического раствора
хлористого натрия, сорбитола.
3. Мероприятия, направленные на прерывание потока патологических импульсов из воспалительного очага и создание состояния «функционального покоя» кишечника: а) повторные
одноразовые паранефральные блокады; продленная паране-
фральная блокада; б) повторное введение в брюшную полость
0,25% раствора новокаина; в) внутимышечное и внутривенное
введение ганглиолитиков; г) продленная перидуральная блокада.
Для восстановления нарушенной функции кишечника первостепенное значение приобретает проведение регионарных вегетативных блокад (паранефральной или перидуральной).
Паранефральная блокада, прерывая поток патологической
импульсации из брюшной полости и осуществляя в определенной степени симпатическую блокаду, оказывает трофическое
воздействие, улучшая состояние микроциркуляции в кишечной
стенке (А. А. Вишневский, А. Н. Рыжих, 1967; А. В. Вишневский, 1967; С. Т. Захарьян, 1967). По мнению Д. А. Далгат
(1960), лечебный эффект паранефральной блокады при динамической непроходимости кишечника связан не с усилением
моторики, а со снятием сосудистого спазма. Это объясняется
тем, что введенный в околопочечную клетчатку раствор новокаина, омывая параренальные сплетения и распространяясь
на солнечное и аортальное сплетения, блокирует не только
окончания симпатических нервов, но и парасимпатических. Недостатками паранефральной блокады, кроме того, являются
кратковременность действия (1—1,5 ч), отсутствие возможности
многократного ее повторения (не более 2 раз в сутки), а у
младших детей — опасность ранения почки (Н. Е. Сурин, 1971;
С. X. Хенкин, Л. И. Кураев, 1971).
При перидуральной анестезии изолированно блокируются
преганглионарные волокна только симпатических нервов и остаются интактными окончания парасимпатических.
Мы располагаем опытом профилактики и лечения послеоперационных парезов кишечника с использованием длительной перидуральной анестезии более чем у 1500 детей в возрасте
от 1 дня до 13 лет (1968—1976). На основании полученных данных можно утверждать, что целесообразность применения перидуральной блокады у детей определяется комплексом ее воздействий, среди которых ведущими являются: 1) обезболивание
области оперативного вмешательства; 2) усиление перистальтики кишечника и ликвидация сосудистого спазма в зоне сег¬
148

ментарной симпатической блокады; 3) уменьшение напряжения
мышц передней брюшной стенки, что ведет к снижению внутри-
брюшного давления, улучшению легочной вентиляции и нивелированию висцеро-моторных рефлексов. Антипаретический эффект перидуральной блокады наиболее выражен при профилактическом ее проведении. В связи с этим, по нашему мнению,
абсолютно показанной является продленная перидуральная
анестезия у всех детей, оперированных по поводу перитонита,
кишечной непроходимости и других тяжелых заболеваний органов брюшной полости. Если у ребенка явления пареза кишечника имели место до хирургического вмешательства, то в
раннем послеоперационном периоде при проведении перидуральной блокады парез не прогрессирует и легче поддается
лечению. Следует отметить, что эффект блокады у детей младшей возрастной группы выражен более отчетливо и постоянно.
Лечение I ст. пареза не вызывает больших затруднений при
своевременном проведении всего комплекса необходимых мероприятий. Как только ребенок полностью вышел из состояния
наркоза, в перидуральное пространство вводят «дозу действия»
тримекаина. Обычно непосредственно за этим можно аускуль-
тативно определить усиление перистальтики, а иногда у ребенка самостоятельно отходят газы. Продленную перидуральную
анестезию проводят в течение 2—3 дней до полной ликвидации
пареза. При наличии рвоты промывают желудок. Фармакологических средств, усиливающих перистальтику кишечника, как
правило, при парезах I ст. не используют.
При лечении локальных проявлений поздних стадий пареза
первостепенное значение приобретает использование средств,
способствующих созданию состояния «функционального покоя»
кишечника. С этой целью в клинике с 1968 г. предпочтение отдается продленной перидуральной блокаде.
Комплексное лечение послеоперационного пареза кишечника
с сочетанным использованием антибиотиков, рациональной инфузионной терапии и длительной перидуральной блокады было
применено у 225 детей (1 —13 лет), оперированных по поводу
деструктивного аппендицита, осложненного разлитым перитонитом. Б соответствии с представленной классификацией у 92 детей определялся парез II ст., а у 133— парез III ст.
У детей со II ст. пареза отхождение газов отмечено только
лишь после 4—6 перидуральных блокад, проводимых с интервалом в 2,5—3,5 ч. Рвоты, прекращались после 2—3-й блокады.
Стул появлялся после 7—9-й блокады (к середине 2-х суток).
У детей с III ст. пареза после 3—4 перидуральных блокад
исчезала самостоятельная боль в животе, уменьшались тахи¬
149

кардия и одышка; частые рвоты с примесью «кишечного» содержимого сменялись более редкими с примесью дуоденального
содержимого. Однако живот по-прежнему оставался «немым».
Появление хотя бы слабой перистальтики, определяемой аус-
культативно, как правило, лишь после 6—8 перидуральной блокады косвенно свидетельствовало о функциональной «готовности» кишечника к усилению своей моторики. Вслед за этим
внутривенное введение возрастной дозы прозерина одновременно с очередной блокадой всегда сопровождалось отчетливым отхождением газов и обильного жидкого стула.
На ранних этапах выполнения работы детям с III ст. пареза
прозерин вводили внутривенно одновременно с первыми введениями тримекаина в перидуральное пространство или спустя
1 —1,5 ч. Ни у одного из наших больных не было отмечено появление или усиление перистальтики кишечника; более того,
вздутие живота нарастало. Этот факт вступал в некоторое
противоречие с данными, полученными при сочетанном использовании перидуральной блокады и внутривенного введения прозерина у детей с I—II ст. пареза.
Указанное обстоятельство подтверждает качественное своеобразие III ст. пареза. При этой степени ввиду выраженных
нарушений микроциркуляции в стенке кишки лишь после повторных перидуральных блокад восстанавливается чувствительность рецепторов кишечной стенки к ацетилхолину и повышенному давлению в просвете кишки.
При использовании длительной перидуральной анестезии у
детей, оперированных по поводу перитонита, явления пареза
кишечника II—III ст. купировались у абсолютного большинства больных не позднее 2-х и начала 3-х суток после операции (табл. 4).
Представляет интерес то обстоятельство, что в контрольной группе больных пик наиболее тяжелого состояния у детей
со II ст. пареза приходился на 2—3-й дни, а у детей с III ст.—
на 3—4-й дни после операции. В эти сроки у детей, оперированных по поводу перитонита, уменьшаются явления воспаления в кишечной стенке и соответственно усиливается всасывание застойного содержимого из просвета кишечника при его
еще не восстановившейся в достаточной мере моторно-эвакуа-
торной функции. И, следовательно, аутоинтоксикация становится ведущим звеном развивающегося патологического процесса.
Длительная перидуральная блокада приводит к восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника в первые дни
после операции и тем самым в значительной мере предупреждает нарастание интоксикации.
150

Таблица 4
Продолжительность некоторых клинических проявлений послеоперационного
пареза кишечника при перитоните на фоне продленной перидуральной блокады
Дни после
операции
Количество детей
прекращение рвот
отхождение газов
отхождение стула
контрольная группа1
исследуемая группа
контрольная группа
исследуемая группа
контрольная группа
исследуемая группа
1
15
109
15
92
4
31
2
24
100
22
112
15
154
3
16
7
21
14
24
27
4
8
6
7
7
20
13
5
6
5
2
3
5
—
7
—
Всего
70
225
70
225
70
225
Достоверность
различий по
первым двум дням
(РХ2) <0,01 <0,01 <0,01
1 Контрольную группу составили 70 детей в возрасте от 2 до 13 лет,
оперированных в клинике детской хирургии ЛПМИ (1961—1964.) по поводу
деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом.
Только в том случае, когда при проведении перидуральной
анестезии достигается регионарная симпатическая блокада,
можно рассчитывать на максимальный эффект в лечении поздних стадий пареза и перитонита. При этом по аналогии с
известным действием паранефральной блокады по А. В. Вишневскому педируральная анестезия активно воздействует на воспалительный процесс в органах брюшной полости за счет ликвидации ангиоспазма и улучшения микроциркуляции в кишечной стенке и брюшине. Максимальная блокада симпатической
иннервации в наибольшей степени способствует активации
деятельности парасимпатической, приводящей к усилению моторики кишечника.
Для достижения регионарной симпатической блокады проведением перидуральной анестезии (при использовании ее для
лечения поздних стадий пареза) необходимо, чтобы вводимый
анестетик блокировал корешки IV—XI грудных спинальных сегментов— место формирования чревных нервов.
151

В настоящее время мы, как правило, производили рентгенологический контроль расположения катетера, вводимого в пе-
ридуральное пространство. Для контрастирования катетера вводят в его просвет водорастворимое контрастное вещество (дио-
дон, верографин и др.) из расчета 0,1—0,15 мл раствора на
каждые 20 см длины катетера. Расположение тени катетера
медиальнее основания поперечных отростков на прямом снимке и впереди основания остистых отростков на боковом позволяет считать, что катетер находится в проекции костного спинального канала. Отсутствие симптомов спинального блока
после введения «дозы действия» тримекаина свидетельствует
о расположении катетера в перидуральном пространстве.
Рентгенологический контроль и анализ результатов лечения
позволил выявить четкую закономерную зависимость антипаре-
тического эффекта от уровня конца катетера, введенного в пе-
ридуральное пространство. По нашим данным, наиболее оптимальным является расположение его на уровне IV—V грудных
позвонков.
У детей в возрасте до 3 лет это достижимо при пункции и катетеризации в верхнепоясничном отделе. У детей
старшего возраста необходимо катетеризировать перидуральное
пространство на уровне VIII—IX грудных позвонков.
При рентгенологически подтвержденном расположении катетера в перидуральном пространстве на необходимом уровне
(IV или V грудной позвонок!) отсутствие признаков разрешения
пареза кишечника после последовательного проведения 6—8
перидуральных блокад позволяет с большой степенью вероятности предположить возникновение ситуации, требующей повторного оперативного вмешательства (механическая непроходимость, недостаточность анастомоза и др.). Мы наблюдали
18 детей с подобными заболеваниями.
Длительность проведения перидуральной анестезии у детей
со II—III ст. пареза кишечника составляла 4—5 дней; прекращение ее проведения в более ранний срок у ряда детей приводило к возобновлению пареза и вынуждало повторно катетеризировать перидуральное пространство.
С 1968 г., после введения в практику метода длительной
перидуральной блокады, у нас отпала необходимость применения декомпрессионных операций (энтеростомия, различные методы интубации кишечника и др.). С 1970 г. по настоящее время длительная перидуральная блокада является методом выбора при комплексном лечении послеоперационного пареза
кишечника во всех детских хирургических отделениях Ленинграда (более 3000 детей).
152

* * *
Несмотря на успехи, достигнутые в деле лечения этой группы больных, послеоперационная летальность все еще остается
высокой.
Разработанные методики лечения больных с врожденной
и приобретенной кишечной непроходимостью оправдали себя
и могут быть рекомендованы как дающие наиболее благоприятные исходы.
Значительным препятствием, стоящим на пути к дальнейшему улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения кишечной непроходимости, является поздняя госпитализация этих больных в хирургические отделения.
Что касается послеоперационной спаечной непроходимости
кишечника, то она относится к числу наиболее грозных осложнений, сопутствующих лапаротомиям; у детей она на протяжении последних десятилетий встречается гораздо чаще, чем в
прежние годы, и составляет 12—20% всех видов непроходимости. Летальность после оперативных вмешательств по поводу
спаечной непроходимости кишечника у детей остается довольно
высокой, достигая 15*% и более.
Если непроходимость кишечника возникает на протяжении
2—4 нед после «светлого промежутка», характеризующегося
восстановлением перистальтики и улучшением общего состояния больного, симптоматика становится более четкой.
Клиническая и рентгенологическая симптоматика поздней
непроходимости весьма отчетлива и установление диагноза чаще всего не представляет особого труда, если достаточно полно
добран анамнез и учтен характер предшествующего вмешательства.
Сочетание послеоперационной непроходимости с гектической
температурой, нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево дает основание предположить, что непроходимость
обусловлена формирующимся межпетельным абсцессом.
Большое значение для успеха релапаротомии, особенно при
ранней первичной непроходимости, имеет рациональная предоперационная подготовка, проводимая в течение 1—2 часов
(на фоне консервативных мер по ликвидации непроходимости)
и направленная на борьбу с интоксикацией, нарушениями гемодинамики.
Релапаротомию лучше всего выполнять под эндотрахеаль-
ным наркозом с релаксантами и управляемым дыханием, используя малотоксичные наркотические вещества (закись азота, фторотан и др.). Такой наркоз обеспечивает стабильность
153

гемодинамики, предупреждает гипексию и дает возможность
произвести вмешательство в максимально благоприятных условиях, без дополнительной травмы кишечника. Обязательным
перед началом наркоза является опорожнение желудка от содержимого и оставление в нем зонда для предупреждения регурги-
тации и аспирации рвотных масс в момент интубации или
экстубации.
Показания к операции Нобля (Noble) необходимо ставить
с большой осторожностью из-за длительности и травматичности
ее, возможности грубых деформаций кишечных петель в отдаленном периоде вследствие продолжающегося роста кишечника и
брыжейки. Наши экспериментальные и клинические наблюдения
(В. С. Топузов) свидетельствуют о том, что эта операция допустима лишь при многократно рецидивирующей спаечной непроходимости у детей старшего возраста. Что же касается модификации в виде чрезбрыжеечной энтеропликации (Ю. Т. Коморов-
ский с соавт., Ghilds, Phillips и др.), то в силу особенностей
роста брыжейки у детей эту модификацию не следует применять.
К числу профилактических мероприятий, направленных на
предупреждение рецидивов спаечной непроходимости кишечника,
прежде всего относятся тактически правильная и щадящая методика оперирования, тщательная перитонизация дефектов серозного покрова. Быстрейшему восстановлению перистальтики,
рассасыванию фибрина, предупреждению грубых сращений в
брюшной полости в значительной мере способствует введению
неконцентрированных растворов антибиотиков вместе с 0,25%
раствором новокаина, ацетатом гидрокортизона, гепарина.
Детей, оперированных по поводу послеоперационной спаечной непроходимости кишечника, следует брать на диспансерный
учет сразу же после выписки из хирургического отделения.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ
Баиров. Г. А. Неотложная хирургия детей. Л., 1973.
Басс М. М., Ситковский Н. Б. Заболевания и повреждения прямой кишки
у детей. М., «Медицина», 1968.
Белый И. С. Активность некоторых ферментов при спаечной болезни.— «Вестн.
хир.», 1967, № 7, с. 72—74.
Блинов Н. И. Ошибки, опасности и осложения в хирургии. Л., 1965.
Булыгина Н. ВБуров //. С. О профилактике непроходимости кишок у детей.— «Вестн. хир.», 1974, № 11, с. 94.
Гетманский В. Н. Ранняя спаечная кишечная непроходимость после аппендэк-
томии у детей. Автореф. канд. дне. Л., 1974.
Гнилорыбов Т. Е. Хирургическое лечение и предупреждение спаечной кишечной непроходимости с помощью кортикостероидов и антикоагулянтов.—
«Вестн. хир.», 1969, № 1, с. 95—99.
Горяинов В. Ф. Врожденная спаечная непроходимость кишечника у детей.—
«Клин, хир.», 1974, № 12, с. 28—31.
Дамье Н. Г. Илеостомия как метод лечения ранней кишечной непроходимости
после аппендэктомии у детей.— «Сов. медицина», 1956, № 8, с. 50—56.
Давитая Г. Ш. О жизнеспособности ущемленной кишечной петли и система
машинной диагностики острой кишечной непроходимости у детей. Автореф. канд. дис. Тбилиси, 1974.
Дедерер Ю. М. Кишечная интубация через гастростому с целью устранения
послеоперационной паралитической непроходимости кишечника.— «Клин,
хир.», 1962, № 7, с. 41—44.
Дмитракова Л. Г. Острая кишечная послеоперационная непроходимость.—
«Здравоохранение Белоруссии», 1965, № 6, с. 30—31.
Дмитриев М. Л., Топузов В. С. Некоторые вопросы диагностики и лечения острого аппендицита у детей до 3 лет.— «Клин. хир». 1966, № 4,
с. 43—46.
Дмитриев М. Д. и Топузов В. С. Некоторые вопросы восстановительной хирургии при послеоперационной спаечной непроходимости кишечника у детей.— В кн.: Материалы 2-й Республиканской конф. по пластической хирургии. Донецк, 1968, с. 103—104.
Долецкий С. Я. Осложнение после операций и организация послеоперационного
ухода за детьми.— В. кн.: Проблемы хирургии детского возраста. Киев,
1963, с. 211—218.
Долецкий С. Я., Пугачев А. Г. Непроходимость пищеварительного тракта
у новорожденных и грудных детей. М., 1968.
Жвания Г. А. Острая кишечная непроходимость у детей (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. докт. дис. Тбилиси, 1974.
Женчевский Р. А. Лечение спаечной болезни брюшной полости.— «Вестн.
хир.», 1965, № 9, с. 63—65.
Житнюк Р. И. Ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость.— «Вестн. хир.», 1969, с. 106—109.
Исаков Ю. Ф., Маневич А. 3., Климкович И. Г., Гранова Л. В., Горовая Т. П.
Аппендикулярный перитонит у детей.— В кн.: Материалы 2-й Всероссийской конференции детских хирургов. Калининград, 1966, с. 17—23.
155

Кокочашвили М. И. Неотложная хирургия брюшной полости у детей. Тбилиси, 1956.
Коморовский Ю. Т., Корчинский И. Ю. Спорные вопросы спаечной болезни
брюшины в свете успехов и неудач оперативного лечения.— «Вести, хир.»,
1969, № 1, с. 89—94.
Кузьмичев Ю. А. Отдаленные результаты лечения острых гнойных перитонитов
у детей —«Клин, хир.», 1966, № 8, с. 13—15.
Кущ Н. Л. Болезнь Фавалли — Гиршпрунга у детей. Киев, 1970.
Минасян А. М., Казарян С. Г. Врожденная рецидивирующая непроходимость
кишечника.— «Хирургия», 1974, № 7, с. 128.
Павлов С. С. Опыт применения местного обезболивания в хирургии детского
возраста.— «Хирургия», 1967, № 6, с. 51—53.
Петров В. И. Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости. М., Медгиз, 1964.
Рошаль Л. М. Непроходимость желудочно-кишечного тракта.— В кн.: Детская
хирургия. М., 1970, с. 740—744.
Рудакова Т. А. Разрезы передней брюшной стенки.— В кн.: Оперативная хирургия детского возраста. Под ред. Е. М. Маргорина. Л., 1967, с. 278—283.
Симонян К. С. Спаечная болезнь, М., 1966.
Ситковский Н. Б. Аномалии развития заднего прохода и прямой кишки и их
лечение. Автореф. докт. дис. Киев, 1963.
Ситковский Н. Б. Пороки развития толстой кишки (стенозы и атрезии) у детей и их лечение. Успехи детской хирургии. Рига, 1968, с. 217—224.
Ситковский Н. Б., Топузов Б. С. Некоторые вопросы диагностики и лечения
послеоперационной непроходимости кишечника у детей.— «Клин, хир.»,
1976, № 3, с. 5—10.
Сыновей, А. С. Всасывание Л131-олеиновой кислоты при экспериментальной тонкокишечной непроходимости.—«Клин, хир.», 1968, № 4, с. 50—53.
Тагер И. Л., Филиппкин М. А. Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения у детей. М., 1974.
Топузов В. С. Можно ли связать послеоперационную спаечную непроходимость кишечника у детей с введением антибиотиков.— «Клин, хир.», 1967,
№ 2, с. 11—15.
Топузов В. С. Послеоперационная спаечная непроходимость кишечника у детей. Автореф. докт. дис. Одесса, 1970.
Филиппкин М. Л., Лысенко И. И., Третьякова И. Т. Рентгенодиагностика врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки у детей и подростков.— «Педиатрия», 1976, № 3, с. 39—41.
Чухриенко Д. П. Непроходимость кишечника. Киев, 1958.
Шваюк 3. Я.Профилактика спаечной кишечной непроходимости после аппенд-
эктомий.— В кн.: Материалы 2-й Всероссийской конф. дет. хир. Калининград, 1966, с. 76.
Шмидт Г. Г. Энтеропликация при рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости у детей. Автореф. канд. дис. М., 1974.
Алтьнков П. Вьрху следоперативная имус.— «Хирургия», София, 1966, т. 19,
№ 4, с. 344—350.
Bauman J. Operation de Noble — Mem. l’Acad. de Chin, 1956, v. 82, N 14—15,
452—454.
Bilski J., Groshowski J. Wyniki leczenia niedroznosci przewodu pokarmowego
u dzieci z wadami utozenoa jelit.— Przeg. Lek. 1975, 32, 11, 803—807.
Bouchek /. /. Malrotation of the intestine with Mirgut Volvulus. A Unique Gase
in an Adult with a Nem Radiographic Finding.— Amer. Surg., 1970, 36, 7,
445—458.
Bradham R. R. Imperforate anus.— Surgery, 1958, v. 44, N 3, 578—584.
156

Colombo О. Zur Frage des postoperativen ileus.— Chir., 1963, N 5, 215—219.
Demmer K. Cave Talcum.— Klin. Med., 1959, N 7, 285—288.
Ellis H. The Aetiology of post operative abdominal adhesions. An experimental study.—Brit. J. of Surg., 1962, v. 50. N 219, 10—16.
Ellis H. Postoperative intraabdominal adhesions.— Nature, 1962, v. 194, N 4828,
580—581.
Ferguson A. T., Reihmer V. A., Gas par M. R. Transmezenteric Plication for
smallintestinal obstruction.— Amer. J. of Surgery, 1967, v. 114, N 2, 180—
189, 203—209.
Fevoli E., Schulz B. Lagastrostomia minima temporanea.— Minerva chirurgica,
1966, Anno 21, N 12, 546—549.
Forestier M. La gastrostomie temporaire a minima dans le traitement chirurgical
des occlusions intestinales.— Mem. l’Acad. de chir., 1966, v. 92, N 12—13,
345—348.
Hinrichs K. Heus nach Appendektomie.— Bruns’ Beitrage f. klin. Chir., 1960,
B. 201, H. 1, 44—50.
Horwath N. Chlorocid (D-chloramphenicol) injekcio Szabad hasiiregi alkalma-
zasaval szerzett tapasztalataink rniiteti beavatkozasoknal.— Magy. Sebesz.,
1965, v. 18, N 2, 113—117.
Kohnlein H. E., Weller S. Experimented Untersuchungen zur Frage der intra-
operationealen Anwendung von Antibiotica.— Langenbeck’s Arch. f. klin.
Chir., 1961, B. 297, H. 2, 179—190.
Krause G., Piehl G. Das Megacolon congenitum im Neugelorenalter.— Zbl. Chir.,
1972, 97, 30, 1052—1059.
Кип M., Ritter L., Lanyi F. A nasi traumakat koveto relaparotomia к nehany
kerdeserol.— Orv. Hetil., 1966, v. 107, N 17, 782—787.
Lacerenza C. Le occlusioni intestinali postoperatorie precoci.— Minerva Chir.,
1965, v. 20, N 7, 254—270.
Lapinski Z. Zespol. objawow brzusznych wskutek przyrostu sieci doblizny poope-
racyjenej w podbrzuszu.—Pol. Przeglod Chir., 1961, 10, 1131—1138.
Lees Ferguson J. H. Acute intestinal Obstruction.— Practitioner, 1972, 209, 1250,
157—163.
De Luca F., DelTacqua A., De Misso M., De Simone G. Invaginazione ileo-
ileale da tumore benigne dell’intestino tenue.— Rass. int. Clin. Ter., 1972,
52, 7, 402—412.
Mayrhofer O. Die Anasthesie beim Neugeborenen und Saugling — Anasthes. Praxis, 1968, B. 3, N 2, 101—107.
Meisner F. Die entlastende Gastrostomie in der Paidochirurgie.— Zbl. f. Chirur-
gie, 1966, B. 91, N 4, 105—111.
Mischallany И. C. Congenital atresia and stenosis of the Small Bowel.— Ab-
domin Surg., 1972, 14, 5, 81—83.
Peters H. E., Stanten A., Tucker D. Use of Hydroiodinated Compounds in the
Diagnosis of Small Bowell Obstruction.— Amer. J. of Surg., 1968, v. 116,
N 2, 251—259.
Pochaczevskhy R.t Leonidas J. G. The Meconium Plug Syndrome Roentgen Evolution and Diefferentiation from Hirschprungs.— Amer. J. Roentgenology
1974, 120, 2, 342—352.
Raffensperger /. GBaker R. J. Postoperative intestinal obstruction in children.
Arch, of Surg., 1967, v. 94, N 4, 450—459.
Scheibe G. Der Wert der entlastenden Zokostomie in der Darmchirurgie.— Zbl.
fiir Chir., 1965, B. 9, H. 38, 2025—2029.
Sshickedanz H., Adam L., Sellentin W., Wagner W.— Heusprophylaxe bei Kin-
dern durch Dunndarmschienung, 1975, 100, 2, 112—117.
Thomasson B., Sutinen S. Chronic Primary intussusception in an Infant.—
J. Pediat. Surg., 1972, 7, 3, 299—301.
167

Tiiland J. Residiveren de adherense ileus efter Noble operasjon.— Nordisk Me-
dicin., 1955, v. 31, 536—537.
Ungeheuer E. Marz E. Die Darmentlurung mit Hilfe lines Ballonkatheteers
wahrend der Ileus-operation — Chirurg., 1966, B. 37, N 9, 410—412.
Welcker F. R. „Lymphadenitis mesenterialis“ und Heus.— Zbl. f. Chir., 1965,
B. 90, H.4, 123—132.
Widmer A. Temporare Enterostomie. Helv.— Chir. Asta, 1968, 35, V2, 74—77.
Zaloga K.j Korzicki /. Rozpoznanie i leczenie wczesnej pooperacyjnej niedroz-
nosci inechaniczny jelit.— Ann. Acad. med. Lodz, 1964, v. 389—411.

СОДЕРЖАНИЕ
ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА 3
Острая врожденная непроходимость кишечника 3
Рецидивирующая врожденная непроходимость
кишечника 27
Циркулярные стенозы кишки 28
Синдром Ледда 30
Внутренние брюшные грыжи 32
Сдавление просвета кишки кистозными
образованиями 34
Непроходимость, вызванная неполным обратным
развитием желточного протока 37
Кишечная непроходимость, вызванная удвоением
кишечника 43
Атрезии и стенозы прямой кишки и анального отверстия 49
ОСТРАЯ ИНВАГИНАЦИЯ КИШОК 72
СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА 99
Частота 99
Этиология спаечной кишечной непроходимости 101
Патогенез внутрибрюшных сращений и спаечной
непроходимости кишечника 104
Симптоматология и диагностика отдельных видов
спаечной непроходимости кишечника у детей 109
Лечение спаечной кишечной непроходимости 119
ЗАВОРОТ И УЗЛООБРАЗОВАНИЕ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ 130
Частота, этиология и патогенез 130
Клинические проявления 131
Лечение заворота и узлообразования 133
ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА,
ОБУСЛОВЛЕННАЯ КОПРОСТАЗОМ, ГЛИСТНОЙ ИНВАЗИЕЙ
И ОПУХОЛЯМИ 134
ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА 140
Спастическая непроходимость кишечника 142
Паралитическая непроходимость кишечника 143
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 155

ГИРЕЙ АЛИЕВИЧ БАИРОВ
НИКОЛАИ БОРИСОВИЧ ситковскии
ВАДИМ СЕРГЕЕВИЧ ТОПУЗОВ
Непроходимость
кишечника у детей
Редактор Р. Б. ДЗЕРЖИНСКИЙ
Оформление художника Г. М. БАЛЮНА
Художественный редактор Н. Ф. КОРМЫЛО
Технический редактор В. П. БОЙКО
Корректоры Т. Я. РОГАЧЕВСКАЯ, Е. И. КОНОТОПЦЕВА
Информ. бланк № 1059
БФ 08804. Зак. № 7—966. Сдано в набор 29/1II 1977 г. Подписано к печати
21/VI 1977 г. Формат 60X84Vi6- Бумага тип. № 1. Уел. печ. л. 9,3. Уч.-изд.
л. 10,28. Физ. печ. л. 10,0. Тираж 10 000. Цена 69 коп.
Издательство «Здоров’я», г. Киев, ул. Кирова, 7.
Головное предприятие республиканского производственного объединения
«Полиграфкнига» Госкомиздата УССР. Киев, ул. Довженко, 3.