Текст
И.АЛатфулЛlIН, О.В.БоrОЯВJIенская, Р.И.Ахмерова
КЛИНИЧЕСКАЯ
АРитмолоrия
Учебное пособие
2
e издание, перерабоmанное и дополненное
Москва
«МFДпреСС-lIНфОрМ»
2ОО2
УДК 616.12
008.318
ББК54.IОl
Л27
Печатается по постановлению Ученоrо Совета Казанскоrо rосударственноrо
медицинскоrо университета
Авторы:
зав. кафедроЙ внутренних болезнеЙ Ме2 J(aзaHcKoro roc. мед. университета, заел. де-
ят. науки РесnyБЛИКI11Ътарстан, ДОКТ.меД.наук, проф. И.А.Латфуддин; ассистент Ка-
федры внутренних болезнеЙ .М,2, каНД.меД.наук О.В.Боrояолснская; доц. кафедры
внутренних болезнеЙ .N\!2, каНД.меД.наук Р.И.АхМСрОl!а
Научный редактор:
зав. кафедроЙ функциональноЙ диаrносТlШИ Россиiiскоrо roc. мед. университета,
докт.меД.наук, профессор M.n.CaoeIIKOO
Л27 ЛаТФУЛ.1ИII И.А., БОI'OSIВЛСlIская О.В., Ахмероnа Р.И.
КJIIIНllческая арI/ПIОJIОПIЯ: Учебное пособl/е.
2
е I/ЗД., перераб. 1/
доп.
М.: МЕДП[1еСС-IIНфОр
I, 2002.
80 с.
ISBN 5
901712-З6-6
Пред,паrаемое вниманию читателя руководство посвящено современным про-
блемам изучения арiПМИЙ сердца, зафиксированных в процессе электрокардиоrра-
фии. Приводятся современные клнннческн адаптированные классификацин наруше-
IШЙ ритма и проводимости c
pдцa. Четко сформулирована терминолоrия, принятая
в аРИПlOлоrии. Даны ключи к диффереlщиальноЙ диаrностике различных вариантов
аритмиЙ. Основное внимаиие удслено урrентноЙ интенсивноЙ терапии аритмических
пароксизмов. Сформулированы алrоритмы применения антиаритмических препара-
тов. I1зложенныЙ матсриал основан на тщательном анаЛИзе данных современноЙ
литературы Н lIа собственном опыте авторов
кардиолоrов, сотрудников больНlЩЫ
скороЙ медицинскоЙ помощи.
Уче"ное пособие предназначено ДJIЯ студентов старших курсов медицинских ин-
cтитyToB' интернов, врачеЙ кардиолоrов, ординаторов, врачеЙ кабинетов функЦIЮ-
нальноЙ диаrностики. Может служить настольным руководством д.ля семеЙных вра-
чеЙ
врачеЙ общеii практики.
УДК 616.12-008.3 18
ББК54.!0!
ISBN 5-901712-36-6
@ Латфуллин I1.А., Боrоявленская О.В., Ахмерова Рl1., 2002
@ Оформлени
, ориrинал-макет.
I1здательство «МЕДпресс-информ», 2002
3
оrЛАВЛЕНИЕ
АОбревиатуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
ВведеНlIе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1. Основные понятня и термины, применяемые в арl!ТМОJIОПШ ..... б
2. Про водящая система сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9
3. ЭJIектрокаРДllоrрамма в норме
основные 1I0JIожеНlIЯ. . . . . . . . . ., 11
3.1. ЭJIектрокаРДIlоrрафlIчеСКlIе отвсдения . . . . . . . . . . . . . . . . . ., 12
3.2. ЭлеКТРlIчеСI<3Я ось се рдца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 13
3.3. Хар3lперIlСТIIка основных ',лементов нормальной ЭJIеКТрокар
дIюrраммы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1б
3.4. НормальныЙ сннусовыН рнтм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 19
4. МехаНIIЗМЫ возннкновення apIlTMIIii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., 20
5. КJIасснфнкаЦIlЯ на[1ушеНIIЙ [1нтма сердца н проводнмостн . . . . . . ., 25
б. Основные пршнщпы JIечеНIIЯ нарушеннЙ рнтма сердца н проводнмостн 30
б.1. Общне ПРIlНЦlIПЫ а нтнарнпшческой тераПIШ. . . . . ... . . . . .. 31
б.2. BarycHbIe П[10бы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 33
б.3. Основы ЭJIeКТРОНМПУJIьсноti те[1апнн . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 34
б.4. ХараКТС[1I1СТIIка антиарlIТМllчеСЮIХ препаратов. . . . . . . . . . . " 35
б.5. ДIlаrIlОСТlша на[1ушеннЙ [1I1Пlа сердца 11 ПРОВОДНМОСТII, HeOT
JIожная ПЩIOЩL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., 42
б.5.1. СуправеНТРНКУJIЯ[1ная ,кстраСIIСТОJIlIЯ . . . . . . . . . . . . . .. 42
б.5.2. ЖСJIудочковая экстраСIIСТОJIНЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., 54
6.5.3. Мерцанне н трепетаНlIе предсерднЙ . . . . . . . . . . . . . . . .. 5б
б.5.4. ПарокснзмаJIьная наджеJIудочковая тахнкардня. . . . . . .. 58
б.5.5. ПарокснзмаJIьная желудочковая тахнкардпя . . . . . . . . ., ба
б.5.б. ФнБРНJIJIЯЦНЯ (мерцанне) н трепетанне желудочков. . .. 61
б.5.7. СшюаУРНКУJIярная БJIокада . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. б4
б.5.8. АтрновеНТРIlКУJIЯ[1ная БJIокада . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 6f?
б.5.9. Снндром wrw ................................. 67
б.5.1 О. СIlНДРОМ УДЛIlненноrо IIнтервала QT . . . . . . . . . . . . . . .. б8
б.5.11. ПереДОЗllровка сердечных rJIlIКОЗ!fДОВ . . . . . . . . . . . . .. 71
б.5.12. Нарушення ЭJIеКТРОJIнтноrо обмена. . . . . . . . . . . . . . .. 72
б.5.1 З. БJIокада ножек пучка I11са . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., 73
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 7б
4
АББРЕВИАТУРЫ
АВ
АД
АП
АЦ
в/в
в/м
rНЭА
ДВЖТ
ЖТ
ЖЭ
ИВЛ
ИБС
ИМ
КЩС
ЛП
МА
МЖП
МКС
МПП
мэс
HP
ПД
ПП
ппж
cr
сэ
СА
СУ
СССУ
CYQT
УИQТ
ФЖ
ЦНС
ЧСС
ЭДС
ЭИТ
эк.r
эк.с
эмд
эос
эрп
CLC
LGL
Утах
WPW
атрно- веНТРШ<УЛЯРНЫII
артернальное давление
анrна[1lпмнчеСlше препараты
автоыаТllчеСКНII центр
ВНУТ[1l1венныЙ
ВНУТРИМblшечныЙ
rеЫОДllНаМJlческн неэффеКТllВная элеКТРllчеСI<ая актнвность
двунаправленная веретенообразная желудочковая тахнкардня
жеЛУДОЧlювая талнкардня
желудочковая экстраснстолня
llСI<усствеиная веНТIIЛЯЦlIЯ леrкнх
IIшеМllческая болезнь сердца
IIнфарlП Мllокарда
ЮIСЛОТНО щелочное состоянне
левое предсердне
ме[1цательная а[1I1ТМНЯ
ые)юкелудочковая пе[1еrородка
массаж l<аРОТlщноrо сннуса
ыежпредсердная переrородка
П[1НСТУПЫ MopraHblI Эдемса Стокса
нарушеНIIЯ [1Iпыа
потенцнал деЙствия
П[1авое П[1едсе[1ДПе '.
позднне поте нцналы желудочков
сердечные rJI/II<ОЗIЩЫ
суправентрш<улярная Эl\страснсталия
СllНоаУ[1II1<уЛЯ рны й
CllНYCO выII узел
снндром слабостн CHHycoBoro узла
снндром удлнненноrо ннтервала QT
уд.пнненнын ннте[1вал QT
фнб[1НЛJIЯЦНЯ жеЛУДОЧl<ОВ
центральная нервная СlIстема
частота сердечных сокращеНПII
элеКТРОДВЮI<ущая снла
электронмпульсная терапня
элеlпрока pдllorpaMMa
эле lПро ка PДll остн му лятар
элеlП[10ыеханнческая днссоциация
элеlпрнческая ось сердца
эффектнвныЙ рефрактерныЙ пернод
снндроы Клерка Левн Крнстеско
снндроы Лауна rанонrа Левнна
макснмальная скорость деполярнзаЦl1II в фазу О,
завнсящая от быстроrо вход.ящеrо тока Iюнав наТ[1НЯ
синдром Вольффа Паркннсона УаЙта
5
ВВЕДЕНИЕ
Нарушенне сердечноrо рlПМiI 11 ПРОВОДНМОСТII раздеJI карДlIOJIОПШ,
деЙствнтеJIЬНО требующнЙ основатеJIЬНЫл знанш"!, конечно же, 11 КJIllНнче-
СIШл, нбо значнмость этой паТОJIОПШ опредеJIяется, прежде I3cero, ее
« ВI<JIадом в КОПНJII\)' случаев внсзапной CMepТII» IIJIB вознвкновеНlIем такоЙ
«катастрофы» как ннфа[1КТ мнокарда.
Надо ПРll3нать, что ПРОШJIН сомнения, выдвнrавшнеся даже I3ыдаЮЩII
шся I<JIННlЩlIстаМII, о знаЧIШОСТНН месте ЭJIектрокаРДlIоrрафнческоrо IIС-
СJIедоваНIIЯ, в частносТII, в I<JIIIHIIKe внутренннл БОJIезней. ПОl:тепенно
отхоДlП только ЭJIеКТРllческнЙ ПО;L\ОД рассмотрення, основанныlt I3 нема-
лой стспенн на шпунщш I30СП[1IIЯТIIЯ, Н все БОJIЬШУЮ значнмость прнобре
тают знаНlIЯ, IIзученные методом объекТI!ВНЫХ нсследованшl, ТОЧНОСТЬ и
ВОСПРОНЗВОДlIМОСТЬ КОТО[1Ыл постоянно возрастают. Это следует только
ПРlIветствовать, но 11 в то же В[1емя неJIЬЗЯ забывать 11 о необлОДНМОСТ/lНН
тer[1аЦlШ знаНIII"!, rде немаJIУЮ часть заНlIмает I<JIIIIшка.
Именно нслодя 113 I<JIННlIЮI заБОJIевання, первоrо ВОСПРНЯТIIЯ 11 MrHo
BeHHoro анаJIнза СНМПТОМ3ТIIЮI подчас решается судьба БОJIьноrо в условн
ях ypreHTHoII паТОJIОПНI. Однако точная днаrностнка н нарушеНllй рllтма, н
проводнмостн возможна толы«) П[111 ЭJIектроrрафнческом нсследоваНlНI, н
знаНlIЯ особенностеЙ ЭJIеКТ[10каjlДlюr[1аммы, праВIIJIьная IlНте[1претаЦlIЯ
нмеющнлся 113 lенеНlIЙ опредеJIЯЮТ тактш\)' врача Прll выборе той НJIlIННОЙ
1 руппы меднкаментов цеJIснапртшенноrо денствня. Спектр таЮI:\ препа
ратов ШН[10К, КОJIllчеl:ТВО леКilРСТВ постоянно растет 11 подчас врачу 1 РУДНО
орнентllроваты:я в пре,1,Iюженнял фармацевтнческоrо рынка
Ivшннческая ПрillПНIЙ lIOlшзывает, что современные аНТIШ[1нтмнчес
Klle препараты (ЮJIее эффектнвны, чем ранее прнменявшнеся, 11 по еще
одно свндетельство Toro, что неJIЬЗЯ ЖIПЬ ТОJIЫШ баrажом старыл знаннlt, а
надо стремнться все время ПОПОJIНЯТЬ свой I<JIIIНнчеСIШII «а[1сенал , Н В
этом одна нз ПРНЧIIН успелОВ, ДОСТllrнутых карДНОJIоrней на рубеже
ХХ ХХI веков.
Значнмость н необ:\ОДIШОСТЬ современноЙ корреКЦIШ деятеJIЬНОСТН
сердца опредеJIЯЮТСЯ н рекомендащIЯМН КО I/пета экспертов Всемнрной
орrаНlI3ащш здравоолранення, I3ыработаннымн на основе ДJIнтеJILIIЫХ MHO
Iоцентровых НСCJlедованнй. РОССlllkl<3Я меДlщннская наука Все заметнее
IIIпеСРlIруется в мнровую HaYI\)', 11 сБJIllженне ПОЗIЩНй способствует не
толы(о уточненню взrJIЯДОВ на "П!цеМliOJIОПIЮ II патоrенез заБОJIеваннЙ
(прнмером может быть впе[1вые ПРlIнятая в рф проrрамма ПРОфНJIактшш
н JIечення артервальнон rнпеРТОНlIII), но н возможностн прнде[1жнваться
общнл прннцнпов JIечення, в частносТ/l, с акцентом на препараты, нмею
щне доказатеJIЬНУЮ эффекТIIВНОСТЬ.
Отсюда н наша попытка I3 таком неБОJIЬШОМ I13даНШI снстемаТIIЗIlРО-
вать нмеющнеся в JIlпеrатуре 11 наrаботзнные ДЛlIтеJIЬНОII собственноЙ
I<JIIIНическоЙ практшюй сведення, выдеJIIIВ особо урrентную тераПIIЮ, на
дежные знання которOI"I бывают столь существенны прн первоlt встрече с
БОJIЬНЫМ.
Профессор ff.А.латФУЛЛIlН
6
1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ В Аритмолоrии
АлJIОРIIТМIIЯ ПРi1ВIIJIьное чередоваНIIС экстраСIlСТОJI 11 НО[1малиНЫХ co
кращеНIIЙ. БIIrе II1IJIIЯ BIlДaJIJlOpIlTMIIII, коrда ПОCJIе Кi1ждоrо нормально-
ro сокращеНIIЯ следует ЖСТ[1аСIIСТОJIа. ТРIlrеМIIНIIЯ I3IЩ аJIJЮрlIТМIIII, Kor-
да ПОСJIе КЮК;ЩлДВул нормаJIhНЫл СОК[1ащеНIIII CJIедует экстраСIlСТОJIа. KBa
дршеМIIНlIЯ ВIЦ aJIJIOpIITMIIII, I<оrда ПOCJIе каждых трех нормальных co
I<ращеШIЙ следует ЭКСТ[1аСIIСТОJIа.
АрlIТМlIЯ СIlнусовая нереryJIярныli CHHYCOBbIII рIПМ с пе[1Iюда ш YCI<O
реНIIЯ 11 З,Нlе;I,JIеШIЯ СС[1l1.еЧНЫл СОI<ращенIН! (ПРIl этом раЗНllца между MaK
CIIMaJIhHbIM н МIШШlаJIhНЫМ IIНl ервала IН RR П[1евышает (),15 с).
АтрllовеНТРIII<уJIярная ДIlССОЦ/lаЦIIЯ не заВIIсящне друr от друI а co
кращеНIIЯ предсеРДНII н жеJIУДОЧКОВ.
АСIlСТОJIIIЯ прекращенне сокращеНIIII предсеРДIIЙ 1 IJII 1 желудочков
(КОрОТЮIЙ перIlОД аСIlстотlII ПрIlНЯТО называть паУЗОII).
Блокада ззмедлеНIIе IIJIII ПрерываНllе провсдеНIIЯ IIМПУJIьса че[1ез тот
нлн I1НОЙ участок сердца.
БраДIIка[1ДIIЯ частота сокращеНIII'I предсе[1ДНЙ IIJIII желудочков менее
60 ударов в 1IIНУТУ.
БраДIlкарДIIЯ СIlнусовая частота сердечны». СОК[1аЩСНIIII (1IСС) обыч
но не НIIже 40 уда[10В в МIШУТУ.
BaIycHbIe П[10бы методы рСфJIеКТОрНоrо ВоЗ(jуждеНIIЯ (jJiУЖ,Щlощеrо
нерва.
Внезапная CMeprb сме[1ТЬ, наступающая в течснне 2 часоВ ПОСJlе B03
НlIкновеНIIЯ пер выл неблаrОПРIlЯТНЫХ СНМПТОМОВIIО неllJВССТIЮIl прIlЧlше у
JIIЩ, налодящнхся в стаБНJIЬНОМ СОСТОЯНIIII. НепосрсдственноЙ прIlЧННОII
01ерТII являются в БОJIЫJJIIНствt! случаев ФIl()РIIJIJIЯЦ/IЯ жеJIУДОЧКОВ, pe
же аСIlСТОJIIIЯ. 12% всел случаев естественноЙ смертн ПрllлОДIIТСЯ на вне-
запную СМерть (МетеJIIща В.И., 1996).
ВЫСК3JIьзываЮЩIlе сокrащення сокращеНIIЯ, возннкающне ПОCJIе
паузы (ПОCJIе пе[1lюда aCIlCToтIН).
ВыскаJII,зываЮЩlIе РIlТМЫ ЭКТОПIlческне pIIТMЫ с частотон менее 60
сокращеНIIII в м 11 нуту.
rеМОДIlнаМlIчеСIШ неэффеКТlIвная ЭJIеКТРlIческая аКТIIВНОСТЬ (rНЭА)
310 отсутствне пульса прн наJIIIЧIIН ЭJIектрнчеСIЮй актнвностн сердца, реПI
cTpllpyeMofl на экr (IIСКJIючая ФlIБРIIJIJIЯЦlIЮ желудочков 11 жеJIУДОЧКОВУЮ
таХIlкаРДIIЮ). Это новыlI Tep IНH, ВКJIючаЮЩIIЙ ЭJIеюrомелаНlIчеСI<УЮ днс-
СОЦIlаЦIIЮ (ЭМД), Ilсевдо ЭМД н такне нарушеНIIЯ рIlтма, как желудочко
вые замещаЮЩllе рIlТМЫ, медленныЙ IЩIювеНТ[1II1<уJIЯ[1НЫII рнтм, друrIlе
браднаРIIТМIIII II аСIIСТОJIIIЯ. Под ЭМД Т[1аДIЩlIOННО ПОНlIмается отсутствне
мелаНН'IеСКОII аЮIIВНОСТН сердца прlI наJIIIЧIIlI ЭJIеIПРllчеСКОII. Однако в Ha
стоящее время ()Jlаrодаря ЭлокарДlюrрасjшчесю/М НСCJIедоваНIIЯ 1 констаТII-
рованы < псевдо-ЭМД> СIlтуаЦ/II1, коrда сердце сокращастся, одн3IЮ СII-
ла ЭТIIХ сокращеНlI1I недостаточна дпя обеспечення эффсктнвноrо кровооб
ращеНIIЯ. rНЭА отражает тяжелую ДIlСФУНКЦIIЮ МlIокарда нарушеНIIЯ
сокраТШЮСТII 11 ПО[1ажеНllе проводящеЙ Сl1стемы сердца (r[1oep К.. KaBak
ларо д., 1995).
ИнтерваJI СЦСПJIеНIIЯ раССТОЯНlIе от ЭI<СТ[1аСIIСТОJIЫ до предшествуlO
щеrо комплекса (преДЭIПОПIlчеСIШII ннтервал).
ИнтеРПОJIIIрованная жстраСНСТОJIа «вставочная» экстраСIlСТОJIа,
'ВI<JIIIНIIВаlощаяся между основнымн КОМПJIексаМII без ПОСТЭI<страСIlСТО-
JIlIчеСКОII (ПОСТЭКТОПIlчеСКОII) паузы.
Основные понятия и термины, применяемые в аритмолоrии
7
I\оыпснсаторная пауза раССТОЯНlIе от :lю.:траСПl:ТОJIЫ до CJIедующе!'о
КО IПJIекса (IIOСТЭКТОПIlчеСI<1I1I IIНTepBaJI). НСПОJIная компенсаТО[1ная Пау
за eCJIII раССТОЯНllе от экстраСJJСl0JIЫ до предшествующеrо СОi\ращеНIIЯ
B leCTe с раССТОЯНlIеы от ЭI\СтраСIIСТОJIЫ до ПОCJIеДУlOщеrо КО IПJIекса мень-
ше ДВул нормаJILНЫл перпод.ов R R. ПОJIная компенсаторная пауза рас-
стоянпе от ЭI<страСПСТОJIЫ до предшеОВУ!<Jщеl о КОМПJlскса вместе с pac
стоянпем от ЭJ\страСIIСТОJIЫ до ПОСJIедующеrо СОI<ращеНПЯ равно двум нор-
маJIЫIЫМ пеРlIодам R R.
МерцатеJIьная аРIIТМIIЯ КJIIIНlIческое ПОНЯТlIе, Прll .1лектрока[1ДIl0
1 [1афпчеСКО 1 IIССJIсдоваНШI раЗJIlIчают 2 ее раЗНОВIЩНОСТII фllбрlIJlJIЯ
ЦIIЮ 11 1 репетанпе предС,еРДIJII. ФпБРIlJIJIЯЦIIЯ (мерцанне) предсеРДIШ
ПОJIНОСТЬЮ деЗО[1rанпзованная ЭJIеl<ТРIJческая 11 мелаНlIчеСI<ая aKTIIBHOCTb
предсеРДШI, частота волн мерцаНIJЯ (I<РУПНЫл ПJIII меJIКПл) превышает
:350 400 колебаНПl1 в 1 мпнуту. РаЗJIпчают НОРЫОСПСТОJIlIческую фО[1 IУ
мерцательной а[1IIТМШI (ЧСС 6U 8U в 1 IIIH), браДIIСIIСТОJ1JlчеСI<УЮ
(ЧСС < 60 131 МIIН), таЛIIСIIСТОJIIlчеСI<УЮ (ЧСС > 80 в 1 МIIН) 11 паРОКСIIЗ-
маJIЬНУЮ (ЧСС > 150 в 1 1IIН). I1аРОКСlIзмаJIьная форма мерцатст,ноЙ
apIITMIIII лараI<ТС[1IIЗУСТСЯ I<РУПНЫМII BOJlHa 1JJ (F), ПрlI постоянно!! форме
Iе[1цаНIIЯ П[1едсеРДIIЙ чаще наБJIlOдаIОТСЯ метше волны ([). ВыдеJIЯЮТ по-
НЯТlIе ЭУ[1IIНlIIчеСI<ое ме[1цаНlIе П[1едсеРДIIIIJ) Me[1lLaHlle П[1едсе[1ДII!I с
П[1аВIIJIЬНЫЫ [1IIТMO 1 желудочков. ТрепстаНlIе предсе[1ДI!II [1IIТМI!чные co
краЩСJlIIЯ П[1еДССРд/III, побуждаеыые еДJlнственным f'етеротопным очаrом
с !<pyroBoII I[1I[1КУJIЯIJ.IlеlI ЩIПУJIЬСi1, чаСlота l:окртцеНIIЯ П[1едсеРДПII
25() :З50 в 1 мпнуту
МОрlаньп Эдемса Сн)/(са П[1IIСТУIlЫ СПНI<опаJILные СОСТОЯНIIЯ Прll
наРУШСНIIЯл рПНIа сердца 11 ПРОВОДIIМОl:ТlI. Xapai\TepHbl внезапность, OT
СУТСТВllе предобморочныл [1еаКЦШI, выражеlIная бледность в момент поте-
pl! сознанпя, реактпвная ПlПереМlIЯ (ПОI<расненпе КОЖНЫХ ПОI<[10ВОВ) ПОСJIе
ПрIlступа, кратковрсменность прпступа, быстрое BOCCTaHOВJIeHlIe IIСлОДНО
ro саМОЧУВСТВIIЯ ПОCJIе Прllступа.
НаджеЛУДОЧI<овая (суправеНТРШ<УJIярная) талпкардпя предсе[1дная
таХПI<арД/IЯ, парокспзмаJIьная п непаРОКСIIзмаJIьная таХllка[1ДIIЯ IIЗ AB.co
единеНIIЯ.
НаджеЛУДОЧI<овая (супrавеНТРШ<уJIярная) экстраС,IIСТОJIПЯ предсерд
ная, АВ -уЗJIовая экстраСПСТОJIIIЯ.
НарушеНIIЯ рННlа 11 ПРОВОДШlOсти JIЗменеНIIЯ нормальноlI частоты,
реryJIЯ[1НОСТII 11 IIСТОЧНIlка возбуждеНIIЯ сердца, а таюке раССТРО!lCтва про.
ведеНIIЯ IIМПУJIьса, нарушеНIIЯ СВЯЗII II (IIJIП) ПОСJIедоватеJIЬНОСТII между aK
тиваЦIlеlI предсеРДlI1I II желудочков.
ПараСIlСТОJIlIЯ преждевременные СОI<ращенпя (I<ОЫПJIексы), не заВII-
СЯЩlIе (в ОТJIIIЧlIе от экстраСIIСТОJI) от OCHoBHoro ритма.
Преждевременное возбуждеНlIе желудочков деПОЛЯРllзаЦIIЯ Желу
дочков начпнается раньше, чем Прll HOpMaJlLHOM проведенпп IШПУJIьса по
проводящеlI системе сердца. ОСНОВНО!I вар1lант СIIНДРОМ WPw. реже
встречается СIIНДРОМ укороченноrо IIнтервала PQ( R) (СIIНД[10М CLC 1IJI1!
LGL).
ПроарlIНIIIЯ ПОЯВJIеНIlе на фоне аНТlIаРIIНIIIчеСJ(ОII тераПIIИ новых
a[1IIТMII!I JIпбо учащенпе 11 утяжеJlенпе теченпя ранее IIмеВШllлСЯ наруше-
ний РlIтма ссрДца 11 ПРОВОДlIМОСТII.
С1IНДРОМ CJIабостп ClIнycoBoro УЗJIа арНТМI!Я, оБУCJIОВJIенная наруше-
Нllем ФУНКЦ/Ш аВТО 13Т11зма CIIHycoBoro узла 11 ПРОЯВJIяющаяся СJIеДУЮЩII
МII (ОДИШI IIJIII неСI<ОЛЫ<IIЩI) Вlца 1I1 на[1ушеНIIЙ сердечноrо рlIНlа. УПО[1ная
ВЫ[1аженная спнусовая бrаДIIкардпя, внезапное перподпческое IIсчезнове
8
нне CIIнycoBoro pIITMa (ocTaHoBI<a CIIHycoBoro рнтма) II замена ero на KOpOT
кое время ДРУПIМII ЭКТОПllчесюlМН pIITMaMII, пеРIIОДIIческое появлеНIIе CH
ноаУРIШУЛЯРНОlI БJIОI<ады, брадllСНСТОJIIlческая форма мерцатеЛЬНОII apHT
МlШ, снндром «TaxIl браДI 1 1<3 рдш 1>'.
Снндром «таш брадш<зрДI/Н>? чередованне пернодов таХIIкардии
(паРОI<СIIЗМЫ трспстання мерцаЮIЯ предсеРДIIй, парокснзмальная TaXH
кардня) н брадIII<ЗРДШI.
Снндром Фредернка сочетаНIIе ПОЛНОlI АВ блокады с фIIБРIlJIJIЯЦIlеЙ
(трепетаннем ) предсерДНlI (на фоне редкоrо правнльноrо HДIIOBeIIТ[1III<y
лярноrо нлн аТ[1новеНТРШ<уЛЯРНОI'О рнтма СОЩJaщеНIIII жеJIУДОЧКОВ реПIСТ
РН[1уЮТСЯ волны фнБРIlЛЛЯЦНII НЛ/I трепетаIlIIЯ предссрдшН
CTpecc rнпокаЛ/!емня ОСТ[10 возннкающая прн ПСНХОЭМОЦlIOнаJIЬ
ных воздеllСТВНЯХ под воздеlIствнем адренаЛIIна ПIПОI<алнемня, создающая
уrрозу развIIТНЯ опасных желудочковых таXlШРНТМlIй, в особенностн фнб
РНЛЛЯЦIШ желудочков мехаНlIЗма внезаПНО!1 сме[1Т1I.
ТаЛШ<3[1ДНЯ сннусовая частота сердечных сокращеннй более 80 уда
ров в МIIНУТУ, ПрIl этом В покое ЧСС редко превышает 150 ударов в MHНY
ту. '
ТалIII<ЗРДIIЯ паРОКСlIЗмальная ПРIlСТУПЫ све[1хчастых сокращеННII
се [1дца (от 150 22() н ()олее ударов в МIIНУТУ) с внезапным началом н OKOH
чаннем прн сохраненнн в бош,шннстве случаев правнльноrо рнтма. Паро
КСIIЗМ может дЛ/П LСЯ от неС!(ОJIЬЮIХ сеI<уНДДО неСI(ОЛЬЮIхдней. ПрII над.же
.пУДОЧКОВОII тахнкаРДIШ ЧСС о()ычно превышает 160 ударов в МIIНУТУ, He
редко 20() 220 11 выше. чес прн жеJIудочковоi"I талнкаРДIIII о()ычно не
выше 160 ударов в мннуту, редко 180 200.
Трепетанне желудочков частые реryлярные, но неэффектнвные co
кращення желудочков (180 250 в МIIНУТУ).
«Тропнзм" (rреч. tropos Иа'яравленне) сердце обладает ННОТрОПIlЗ
мом, хронотропнзмом, дромотропнзмом Н батмотропlIЗМОМ, Т.е. способно
стью определенным образом pearHpoBaTb на разлнчные эффекты препара
тов. ДрОМОТ[10пное р.ействне (rреч. dюlПОS ()er) дейСТВllе I<зкоrо лнбо
фактора, II3меняющее скорость П[10ведення возбуждення. Инотропное
дейСТВIIе (r[1еч. irlOs мышечное ВОJIОЮЮ) дейСТВIIе I<зкоrо-лнбо факто
ра, нзменяющее СИЛУ мышечноrо СОI<[1ащення. Хронотропное деllСТВIIе
(rреч. сhI'ОПОS время) действне I<зкоrо лнбо фактора, нзменяющее ча
стоту сердечных сокращеннi"I. БаПlOтропное деllствие (rреч. ЬаthlПОS
ступень, ПО[10r) воздеllСТВlIе ЭI(СТр3I<3 рднальных факторов, вызывающее
нзмененне возбудшlOСТН сердечноЙ мышцы (т.н. «ПОJIО)кнтельное» ...троп
ное дейСТВIIе увеЛIIчнвает, «ОТ[1IщатеJIьное>, уменьшает скорость прове
дення, снлу сокращения, ЧСС н возбуднмость).
Фибрнлляцня (мерцаю!е) желудочков полностью дезорrаннзован
ная элеКТРIIческая п механнчеСI<3Я актнвность желудочков, частота COKpa
щеНIIIi отдельных пучков мышечных волокон до 300 н более в мннуту.
ФУНКЦНИ сердца:
автоматнзм способность спеЦlIалнзированных клеток мнокарда
спонтанно вырабатывать нмпульсы, вызывающне возбужденне (в норме
нанбольшнм автоматизмом обладают I<леТЮI синусовоrо узла, располо
женноrо в правом предсерднн):
ПРОВОДШlOсть способность проводнть нмпульсы от автомаТIIчеСЮIХ
клеток до сокраппельноrо МIЮI<3[1да (нанбольшеЙ проводнмостыо оБJIада
ет П[10водящая система сердца):
возбудшlOСТЬ способность сердца возб)')кдаться под влняннем aB
томаТ!Iческнх ШlПульсов (функцнеII возбудшlOСТИ обладают I<лепш прово-
Про водящая система сердца
9
;J.нщеlr cllcTe 1Ы 11 сокраТlIтсльноrо 1I/окарда): во вrе IЯ ВОЗUУЖ;I.СНIIЯ 11 нн
I(IrIlруется элеКТР"ЧССКlIII ток, КОТОрЫII реПIСТРllруется в виде элеюрокар
ДIrоrраммы;
cOI<[1a ПШОСТl, способность сс рдца сокращаться под ВЛIIЯНllем IШ
ПУJfЬСОВ;
рефРiн<терность СIrIrжеНIIС I'JIlI orcyTcTBlle спосоБНОСТJI ВОЗ()j')К-
Денныл I\JICTOK ШlOкар,l/1 СlIова ШПllВllРОВ<ПЬСЯ Прll воз 1111 КI10 BNНI11 ДОПОk
НIIТ('ЛЬНОIО Шll1ульса в опредслснные фiIJЫ (абсолютная рефрактсрность
соответствует комплексу QI S /1 сеl IеIПУ ST на экr. ОТНОС/lтельная зуб
цу r на ЭI<:J). A(ieppaHTHocп (aGcppaHТlJOe проведеНllе) ВОЗНlшает в тех
случаю" KOI;\a поступа/UЩIIII II IIIУЛЬС застает ОДIIН I1J111 несколько ПУЧКОВ
проводящеlI сlIсте IЫ в СОСТО5llШJl рефрш<терНОСТII, что ПРIIВОДIIТ I{ IIзмсне
ншо раСПРОСТ[1анеНIiЯ воз()уждеНJlЯ по отделам сердца.
ЭI<страСIIСТОJIIIЯ прсждевременныс сокращеJlIIЯ (комплексы), непо-
средствснно связанные с rl[1СДШССТВУIОЩIШIr СОК[1аЩСНIIЯМII OCHOBHoro
рlПма.
ЭЮОПIrчеСJ(JIС рlIПIЫ TPIl 11 более СОI<ращсшlН подряд HeclIнycoBoro
"РОllсхождеНШI.
ЭI<ТОПllчеСКllе СОI<ращеIrШI СОК[1ащеНIIЯ HeclIнycoBoro ПрОIlСХО)I '1-С-
НIIЯ.
2. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА
Импульсы. ВЫ.JЫrJC!lОЩllе СОI<ращеНIIЯ ШIOI<аjца, ВОЗН/lЮIIОТ I1 проводят-
сп 110 ПРОВО,'1-ЯЩСII Сllстемс се[1;Ща. Е 11OJ1 le ШШУJiЬСЫ вознш(ают в СIIНусо-
ВЩI узле, раСllространяются по О(Ю/lМ IlреДсеРJ.IIЯМ. а затем через АВ-узел,
по пучку li!ca. ero ножка 11I ВОЛОЮJ;:Ш IlУРКlIнье П[10ВО;J,ЯТС51 I{ СОl\раТlПель
lJOMY ШЮI<а[1ДУ (рнс. 1 ).
1. сlll1усовыll узе_l (у 3<'_/ Кис Ф,/({КiI) rаСПОJюжен суБЭП1ша [1ДllаЛЬ-
но в верлнсiI чаСТ/I правоrо предсе[1Д/l51 (ПП) Iежду устьямн полых вен.
Е CIIHYCOBO I узле IцеНПI(!JllЦllровано 2 1311,'1-а I\леТОI<: P-I<леТКII (СJlеЦ/lфllче-
СК/lе HelrrOHbl, обладаЮЩllе спосо()ностью 1< 1 eHe[1aI\IIII элеIП[1llчеСКIIХ ШI-
пульсов дЛЯ ВО:Н)УЖДСНIIЯ IIlOl\ap;J.a) 11 T-клеТI<II (К.JlеТЮI, расположенные
ПО перт!JСРIIII CllllyC0130J'O узла, о()ладаlOщrIС спосоGностью к ПроведеНIIЮ
:iЛСКТРIIЧССК!IХ ШIПУJIl,СО13 I< МIЮl\арду предсеРДIIII).
CIIНYCOBLI(I узел это iШlОЩlТilчеСЮlI1 цеНТ[1 1 1IOrЯДI<а, вырабаты
ваroЩll1I 60 80 Ш1llУЛЬСОВ в IIIНYТY.
ВозбуждеН/lе ClIнycoBoro узла не отражаСТС51 На оБЫlJНО(I 3Kr После
латентноrо перIrода (неСI\ОЛЬКО сотых iLOJle/l секунды) II ШУJiЬС IIЗ СIIНУСО-
Boro узла ДОСТlIrает МIЮl\арда предсеРД/l/l.
2. ПУТ/I распростrанеН/lЯ возuуждеНIIЯ по предсеРД/lЯ I:
тракт Бш:лtaНiI ([IереДНl/l'I путь) ПрОХОДIIТ ПО пе[1едневерхнеI'I стен-
ке IlП 11 у межпре,'1-сердноil переrородкн (МIlIl) разделяется на 2 веТВII:
пе[1вая 1\ АВ-узлу, вторая '{ лсвому преДССРДIIЮ (ЛП) (с задСРЖКо(I 11М-
пульсов на 0.02 секунды):
тракт13еllкебаХil (cpe;J.НlI(I путь) ПРОХОДI1Т ПО МПП к АВ-узлу;
тракт Toppe.l.'! (З3;J.НI!II путь) проход!п по НlIжнсiI ЧасТ/l МПП к АВ-
узлу с [1аСП[10СТ[1iН!СНl1ем волокон 1< стсш(е ПП.
в норме распростраНСНllе возuуждеНIIЯ ПjЮНСХОДIIТ по uолес коротюш
пучкам БахыаНi1 11 ВСНl<с6аха. Скорость прохождення !ЮJБУЖ.J.СIllIЯ по
предсерДIIЯМ 1 I/ с.
2 Б 271
10
з
5
6
15
10
9
12
Рис. 1. Схематическое стро<?ине ПРОIЗодящ<?Й сист ыы сердца:
1 синусовыЙ у<еЛ, 2 Il<?ред.ниii I1Рl'ДСl'РДНЫЙ тракт, ;3 П)"lOк Бахмана, 4
ср<?дниЙ предсердlШЙ тракт, 5 задниЙ предсерД!шЙ TI'i1КT, 6 атриовl'НТРИКУЛЯI'-
иыЙ узел, 7 ствол пучка I1ка, 8 левая ножка пучка lIка, 9 передняя ветвь ле-
воЙ ножки пучка I1ica, 10 :шдняя в<?твь левоЙ ножкн пучка I1ica, 11 правая нож
ка пучка llKa, 12 волокна ПуркинЬ<е, 13 пучки Кента, 14 волокна ,i\\ахеЙма,
15 nYЧОК.lliкеЙмса
в П[1едсеРДI1ЯХ таюке I1меются IIСТОЧНIIЮI рllтма, в НО[1ме п ода ВJIяе -
мые аКТI1ВНОСТЫО CBHycoBoro УЗJIа. Еслв же онв ПРОЯВJIЯlOтся, то
спосоCiны вырабатывать 50 60 шшуJIЬСОВ в мвнуту. Это автома
ТIIЧССКВi'I ЦСНТ[1 II порядка.
3. АfIl{lllовентрllкул.'1рньui узе_/ (узел АlIiоффа Тавара) раСПОJIожен
в нвжней чаСТI1 ПП СП[1ава от МПП, рядом с устьем KopoHapHoro свнуса,
вдаваясь в переrородку между прсдсе[1ДI1ЯМII в жеJJудочкамв. Основная
фУНКЦI!Я АВ УЗJIа «фВJIЫ[1аЦIIЯ» подходящнх к He !y вмпульсов за счет
элеКТРОФНЗВОJIоrllческнх особенностеЙ ero проводящеЙ п<аНI1. Прохож
денве возбуждеНIIЯ по АВ-узлу длвтся В С[1еднем 0,08 с, СКО[10СТЬ cro
5 20 см/с. В норме АВ узеJI про пускает до 200 ШШУЛhСОВ. Нвжняя часть
AB-УЗJIа. утончаясь. переХОДIIТ в пучOl< IIlCа.
4. ПУЧОК Л/са (АВ IlУЧОК) СОСТОIП нз двух частей: ПРОКСlIмаJIьноrо OT
дела (<<пенеТРВРУlOщая часть?' пучка rBca), не вмеющеrо контакта с COK[1a
TIlТeJIbHbIM МIюка[1ДОМ в поэтому мало ЧУВСТВIпеJIьноrо к поражеНIIЮ KOpO
нарных арте[1Ш\ в двстаJIьноrо отдела (Чlембранозная», «Ветвящаяся
часть» пучка I"ilca). Скорость П[10веденвя ШШУJJЬСОВ в ПУЧI{е I1Ica состаВJ1Я
ет 1 l/C.
5. АВ -соединение (АВ облаСIIIЬ) состовт нз АВ УЗJIа в ПРВJIеrающвх
к нему в fШЖНВХ отделах П[Jеi1-серднЙ в в начаJIЬНОII часТII пучка rBca /(ЛСТОI(,
оБJIадаlOЩВХ ФушщвеfI автоматвзма.
Электрокардиоrрамма в норме основные положения
11
АВ сое;]JIненне но автоматнчеСЮI(1 центр II порядка со СПособ
НОСТLЮ rснераЩIII автомаТlfческlIX НМПУJIЬСОВ 40 БО В м н нуту.
б. Правая 11 левая HOJ/CKII пучка Л1са пучок IIlca рззделнется на 2
НОЖЮI (правую н левую), левая О()[1азует две веТВII пе[1еднюlO 11 заднюю.
Скорость проведеН)JЯ воз(jу))qСШ)5J в ветвях]) ножках нусшз IIка З 4 м/с.
в ножках пучка rlIca н )IX развеТВJIеНIIЯХ IIмеются клепш, оБЛ<Jл.аю
Щllе ФУШЩllеl1 аВТО lаТIIЗМа. Это аВТО lаТllчеСЮIi'I центр III поряд
ка, вырабатывающш'i 15 4() ЩШУЛLСОВ в шнуту.
7. Волокна ПУРКlIнье проннзывают весь НlокарД. ПоступаЮЩНII по
НIIМ НМПУЛLС вызывает возбужденне н сокраЩенне мышцы желудочков
сердца. Скорость распростраНеНIIЯ возб ждerlllЯ по волокнам Пуркннье н
МlIокарду желудочков составляет 4 5 м/с.
Волоюш ПУРIшнье это автомаПlчеСiШII центр III порядка со спо-
собностЬ/о l'снераЦШI аВТО lаТIIЧССЮIХ нмпульсов 15 :30 в ЩlнyIy.
ТаIШ 1 образом. аВТО I3ТllчеСЮI 1 центром (АЦ) 1 порядка я!3.пяется CHНY
cOBbIii узел. АЦ 11 11 Ш ПО[1ядка прояв.пяют автомаТllческую Функцню толы\О
в патолоrнческнх Уc.J]ОВIIЯХ. Автом;пнчеСЮlе центры III поря.дка СТ<lНОВЯТСЯ
ВОJ.lПеля ш pIIHla толыш Прll О;J.lювре lенном поражеНН/I АЦ 1 н 11 порядков
)[тl при ЗН<:РНlТсльном повышеНlI)) автомаТlIJма I,eHTpa III порядка.
В норме Только ОДНIIВО;(IfТСJIl. [1нтма СIIНУСОВЫй УЗСЛ вырабатыва
ет IIМПУЛЬСЫ дЛЯ возбуждеЮIЯ МllOl(3[1да.
8. Аномальные допОЛНIIIIl('льные Щj/l/II проведеНIIЯ между предсеРДIIЯ-
М][ 11 желудо'шаМII Т. н. <,обходные AB nyш проведеНIIЯ возбуждеНlIЯ/с co
стоят 113 пучков мышечных КЛСТОК (OCTaТl<OB Э lБРllOнальных AB coeД][He
ннlI), напо шнающllX по структуре мнока[1Д предсерДIIII. II MoryT располаraть
ся П[1аКТlIЧеСIШ в люБОII точке предсердно-желудочковой борозды (рIlС. 1).
Основные добавочные пуПl проведення (КушаКОВСКНII М.с., 1992):
пучки Кента (<<предсердно желудочковые соедннення») располо
жены параллслыю АВ сосдннснню справа НJIlI слева от Hero II чаще Bcero
служат анатомнчеСIШМ субстратом Сllндрома WPW:
вол окна Махе/I,Ж/ двух тнпов (НОДОВСНТР)JКУЛЯ[1ное соединение между
АВ уЗJIОМ 11 правоЙ сторОНО!1 lежжелудочковоi'I переrородкн н нодофаСЦIlКУ
ЛЯРНЫ!I тракт между AB-уЗJIОМ 11 разветмення ш правоЙ НОЖЮI пучка IIка);
«АВ узловоr"I шунт» задннi'I меЖУЗЛОВОII тракт Дж:еllмса (aTpIIOHo
даЛЬНЫII Т[1акт, соеДННЯЮЩIIЙ сннусовыlI узел с ншкнеi'I частью АВ узла).
СЧlПается, что снндром укороченноrо PQ(PR), НJIlI снндром CLC, ямяет
ся следствием Пj10ведеНIIЯ возбуждення по пучку Дже!IМса. В настоящее
В[1емя предполаrается. что Т[1ШП Джеiiмса IIмеется у всех людеli, но обыч
но не функцнонпрует (Кушаковскш! М.С, 1992).
3. эл ЕКТРОКАрдиоrРАММА В НОРМЕ
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ЭлеlПрОI арД)JоrрафIlЯ ':lTO r[1афнческая реrн<;траЦlJЯ элеJПРiJческо!]
aKTIIBHOCТ/l сердца.
ЭЛСКТ[1()карДIЮI'I)[I lМа (ЭКП предстамяет соБОIl запНСЬ коле()аНIIII
раЗНОСТ/l ()IЮ:JлеЮРJlЧl'l:IШХ потеНЦllалов, rенернруеЫЫХ М/lОI<арДО I.
12
ЭJl( ЮРОДI3ШКУlJЦIЯ <":IIJIi1 (ЭДС), образующая<..:я Прll UОJ6УЖДСIIIIII MI!O
карДi1, проецнруется 11<1 поuсрлность чеJIОI3еческоrо TCJIi1 н СЛУЖIIТ ОLllOВ0й
для peII!LrpaulН! ЭК!
3.1. ЭЛЕКТРОКАрдиоrРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ
1 Рi1,J)ЩIIOIШОС ЭJIСЮрОКlJрдноrраф!!чеСJ{ОС IILСJlеДОI3аНilС ВI(J1i<.част pe
ПIС rlХЩ1l1O экr в 12 ОТве,l.СIIIIЯХ (рll<" 2) 01 Be,'l,eIJlle ЭТо соеДlIнеНllе двул
точек 1eJ13 чеJIовека, IIмеЮЩllл разные потеНЦiIaJIЫ.
2
aVR
aVL
aVF
За
Зб
Рис. 2. Отвед ния экr
1 СI,!нДЩ)Т11Ы отведения,
2 усипенные отведения,
.3,] rрудные отведения (ПОЛОА,ение аКlивиоrо ЭЛ КlрОД,]),
.3(, оси rрудныл отведениr1 в rоризонтаЛЬНOIf ПЛОСКОСТИ
Электрокардиоrрамма в норме основные положения
13
1. Стандартные отведеНIIЯ (ЕiПlhо\'еп, 1913) :1.ВУХПОJ!lосные
Стандартные отведеНIIЯ реПlсrрllРУIOТ разность потеIЩliaJlОВ Iежду
,щуыя точкаМII тела, расположеllНIЛШ ВО фрОllТ3JlЫIOII ПJlОСI\ОСТII CraH
,LilP1 ные 01 всдеНIIЯ обозначают !(lIфраМfI 1, 11. Ш
2 YCIIJlCIlHbIe 01 веДСIlШI (Golcll)eI'ger, 19 12) ОДНОПОJl!()сные
В УСНJlеш1Ь!л 01 ВСДСНIIЯ\ ОДIIН :IJlеюрод 1I11,J,lIфферентен (потеlЩIlCiЛ ero
БЛIIЗОI< к нулю), cro ПРIIСОСДIIНЯЮТ I< отрНцатеJlЬНОМУ полюсу rалы3но It:11
ра: BTOpOt'! 31ПJ!ВныlI, еI о П[)fJсоедlIНЯЮТ К ПОЛОЖllТеJlЫЮЫУ потосу rаль
ваfюметра. YCIIJleHHbIe отведеllllЯ обозначтот БУlшаМI! aVR, aVL, Ei\lE те
а) о(,разована от слова allgli1erlte(1 УСllленныt'1 (анrл ), \' фШllчеСЮl1I
СIIМВОJlllаllряжеНIIЯ, а БУIШЫ Н, I , F отражают aHrJIlH'lCIOIe спова пght (пра
BbIII ), lеН (левыt'I), [оо! (Hora) соответствеНIIО.
3. r[1удные отве/lеНlIЯ (\VII50П. 1932) ОДНОПОJlЮСfIые
!J1удные отведення О()ОJначают ()УКВО(I \1 (фН.:JllчеСIШII CIIMBOJI J/тlрЯ
жеНfIЯ): V[, У 2 , V' з , V 4 , У 5 , \/1, Н т.д.
С ПОМОЩью rрудныл отведеннt'1 реrнстрнруют palHpOCTpalleHHe
ЭДС сердца в rорllJонтаJlЫ!ОН ПЛОСКОСТII на уровне 1\' V мсжрсi're
Рllll. Основные ЭJlеl<Т[10дные ТОЧIШ: IV ысжре(,ерьс справа от rpy,'LfI-
ны (\'[), IV ысжрсберьс cJleBa о!" IРУДШШ (\i), V /I')I(rеберьс по Jle-
воlI среДllеI<ЛIOЧJ/ЧIIОt'I Jl!!HIHI (\'J)' се[1еДIIна раССТОЯНIIЯ Iеж)(у 7JIСI<Т
родам!! \1211 \'4 (\' ), место переlечеНIIЯ тоlI же J"ОРIlJонтаЛЬНОII JliIHIIII,
что 11 \/ 4 ' слевон lIереднеI'I ПО lЫшеЧноt'1 JliIHIIell (\'0)' место пересечс
, )
I1IIЯ TOI! же rОРIПОf!Тil.JII,НОII ЛIIНIIII с леl10Il средне 11 ПОJ1. !ЫlJIеЧНО!I.пJ/НII
CII (\'(), lIередко [1еrIlСТРIlРУЮ1 \Т 7 (место пересечеНIIЯ то" же IOpIIJOII
TCiJlLH (I JIlIIlIШ С леВОII З3ДIlеIl 1l0Д lышеЧНО(1 JIlIHlleH)'\'K (меС10 перс
lеЧеНlIЯ ТОII же ('орIIJонтаJIЬНОIl J/I1Н/III с лопаточной Jl!lIl11ен), \) (ыec
то пересечеНl/Я ТО(I же rОРШОНТ<1ЛLно{J JliIHIIII с паравертебраJIl>I!ОН
J11IНllеIl ).
ОтведеIIIIЯ \'1' \-') условно относят I< Т н. правым» rрУДНЫ 1 отведеlШ
ЯМ, У 5 , V(j I< «JleBbI M IрУ,LНЫ ! опзедеНIIЯМ: а \'3' V 4 но т.н. перелод
ная зона".
3.2. ЭЛЕКТРИЧЕСКАs:I ОСЬ СЕРДЦА
в перJ/ОД сердеЧIIОI о ЦlIК'Ш эле сер,ll(а, яв.ПЯЯСL ВСЮОРНО(I BeJ!ll1111I10ll,
постоянно меняет свое направ.пенпе.
Ycpe;.J,HCIlНblCI (\..УЫ lарныв) вектор (l.С. среднее направ.пеНIlС ЭДС сеlЛ-
I(a в теченвс все ro вреыенв деполярвзаЦIIII) наJывается элеlпрвчеСКОII
осью сердца (ЭОС)
О НaJl[1авлеюш ЭОС СУДЯТ 110 уrлу CJ. (LCJ.). LCJ. это У' OJI, 0()pa30BaH
ныв СУЫ lарвым ВеюороМ ЭДС сердца с ОСЬЮ 1 стандартноrо отведеюlЯ,
выражаЮЩllIlСЯ в rрадусал(во фроюаЛЬНОl1 ПJl(JCIЮСТН)
БОЛЬШIIМ по спорье [ в определеНIIН LCJ. яв.пяется шеСТIIосевая cllCTe
ыа Беi'Iлв, прсдстав.пяющая CO()OII сочетаНlfе осей стандартных отведеННl1 с
ОСЯЫII усвленныл отведеннlI от конечностсн (РIlС. :3).
Ра.:JJlIlчают следующвс положенвя ЭОС (по М.И.Кечкеру, 1993)
1) нормаJlыюе положенне ЭОС LCJ. +3()' +69,
2) rОРВJОНТ3ЛLное положенпе ЭОС: La U +29,
3) вертнкалыiOС положеЮlе ЭОС: Lo. +70 +90',
.J.) ОП(JIОllенве ЭОС ВJIeBO Lи. 1 - 90,
5) OТI(JIOlleHBe ЭОС вправо. LCJ. +91 + 180 .
ОрненПlРОВОЧНО о наПРiШJlеНl1II ЭОС можно преДПОЛОЖIIТL 110 CJle:IYK'
ЩIIМ првзнакам (РIlС. .J.).
14
Рис. 3. Шестиосевая система отведений Бейли:
ПР правая рука,
.пр левая рука
ЭОС в пределзл НО[1 lаЛЬноrо расположенrrя:
RII > R] > RIII ri",S'
т е. а IПJIllТуда зубца R во II отведеНИIl больше, чем 131 II III ОТве;J.еНlIЯл,
ПРllчем в III отведеНlШ аМПЛllтуда зубца R примерно соответствует аМПЛll-
туде зубца S.
ЭОС OТl<J10HeHa в.лево'
R, > RII > RIII '
Т.е. прll отклоненrш ЭОС влево lаI{Cf!маЛЬНbllI Jубец R реr!!стр!!руется
в 1 отве еНШI, а rлубоюш S в III отведенrш
ЭОС OТl<J10HeHa вправо
RI!I> R/I > R] ,
т е. пр!! ОТl\ЛОНеНIIII ЭОС вправо маI\СIIмальныiI Jуuец R реПIСТ[1i1рует-
ся в III отведенrщ il rJ1y60J(JfIl S в 1 oтвeдeНlill
Электрокардиоrрамма в норме основные положения
15
..L
...!L
111
111
11 111
Рис. 4. Варианты раСПОЛОJ!,сния электрическоЙ оси сердца (ЭОС)
а нормальное раСПОЛОJ!,ение ЭОС,
б rОРИЗ0нтальное раСПОЛОJ!,ение ЭОС,
в вертикальное раСПОЛО)f,ение ЭОС
Для быстрой оцеНЮI L.a по шеСТ/lосевоЙ системе Бейли следует oplfeH
Тllроваться На слеДУЮЩllе тр" основные праВllла (pIlC. Б):
1. Найщпе oTBe;J.eНiJe, в котором определяется самый ВЫСОIШII зубец R
при МИНIIмальном S IIЛll без зубца S в о>тоЙ облаСТIJ 11 располаrается
эос. НаПРIIмер:
R 111la \ rОРIlзонтальное положеНllе эос,
RaVL11la\ ОТКЛ0неНllе эос влево,
R II11la \ нормальное положеНIIе эос, ,
RaVF11la\ веРПIкальное положеНllе эос,
R шmа \ OTI<J10HeHlle эос вправо
2. НаllДIlте отведеНllе, в I\OTOpOM опре еляются невысокне прнмерно
равные зубцы R 11 S эос будет соответствовать отведенню, расположен-
ному llерпеНДIIКУЛЯРНО по отношеlJlIIО 1\ наr'щенному.
16
А
Б
1
80
aVR
aVL
о
I
aVF
(+)=(-)
+
(+»(-)
Рисо 5. Примеры определения У' a альфа (по Н М.Шевченко. 199 1)
А j"lаКCIi IaЛЬНЫИ ,у6ец R в первом отведении, R S в aVF т е :-ЭОС
M)C() !OTIIO Пl'РП'Щ[],ИI<у ЯРllа оси ОПJедеllиЯ ;NF, CJIеДО[JатWIЬНО, La ()
Б ,\lаксимJлыl<! <У()ЦЫ R в отведениял aVL и <1\01<, те ЭОС JЮПII\НJ ,'щь
Hallpar 'leHa Mt!A..дy IIIЩИ" rОЧIIО [JBep\. La "" -9U> Однако в 1 ОТ[Jедении (отведении.
перПl'НДИКУ ЯрНОМ ЭОС, т к в нем R;:>:SI H>S, поэтому ЭОС OTк. OHeHa 01 \)(1 lJ
С1 01'(11)' П"РIll'lщику. ЯРllоrо ошедеllИЯ. C "Д()BaTe.%IIO. Lи '" _80'
:3 Б.JilI IJ .lLву:\ ОТВеДСНII51:\ ollpcJ.eJI5JCTC51 ПрilМl'рl1O О lIl11ill((JJ)(IЯ IIIHI-
БОJlЫIJая аЫПJill1уда зубнов R. 10 ЭОС раСlIолаrаеТС5J посере;:щне меж..l,У
НI!МII.
ЭОС опредеЛЯЮТ с поыоЩЫG раJработаНIiЫл таБJlI!Ц, IJL!ЧilСJlЯ51 ;J,JIЯ :11 0-
ro алrе()раllчеСI<)'1<1 \..умму зуuцов ЭКJ В трех ста ндаРТlIЫл ОТВедеШ1Я\ Кро-
ме Toro, в настоящее времп раЗ[12С>отаны спеЦllаJlьные :iJleKTpoKap;J.lIorpa-
фl1ЧССЮlе JlIIНеllЮl, ПреДIJа31JаЧl'lIные;LJIЯ раCllI1lфрОВl(JJ ЭI\J 11. в час 1110СПI,
ОlIре,l,елення 110 уrлу а ОТI(ЛОllеНlIЯ ЭОС (ЛlOсов В.А. С соавт.. 2000).
3.3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ
НОРМАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРдиоrРАММЫ
I]Jафllческая заПlЮ, ЭI,J COCTOIIТ IIЗ OCIIOI3IIOII JIlIНlI/I (\ ШОJlllНlIII ) 11 от-
клоне н 111 1 от нее « зубцов') ОТрСJЮI экr между сосеДНI!t,т зу()ца III назы-
ваются сеПlеНТШ111, раССТОЯНI1Я lеЖ.ILУ раЗЛIIЧНЫМII зубцаМII, ВI<J1luчая cel--
менты, IIHTepBaJI2MII.
Зубцы, сеrменты 11 IIНTepBaJlbJ экr обозначаются лаТШIСКН lIl БУlшаМII
(pI1C. 6) Ес.ПII ШIПЛllтуда зубца ()олее 5 мм Пllшется П[10ПlIСНаЯ буква (на-
ПрllМер, R), IeHee 5 ЫМ малая буква (наПРlIмер, r)
Зубе/{ Р: лродоmЮIТеJlbJЮСТЬ (),06 (),1 О с,
аМПJI/IТуда O,5 2,5 мм.
Р реrllСТрil[1уется сразу после Toro, KaI( ШIПУJlЬС ВЫлОдllТ IIЗ CllНYCOBoro
УJЛi1, I! соотвеТСТВует Bpe leHlI возGуждеНlIЯ предсеРДШ'I.
В норме :!у6ец Р п > Р I > Рш ll P II . Ш. n\'F < TIl.lll. "Н.
1\ P 11 . P Y2 -\TG всеr.:щ поло)J(llтеJlьныII;
Р ш . P\II может {)ыть ПОJIOЖliтельным, двулфалщм IIJlII Оlj1l1цarель-
НЫМ,
P'J\'R всеrда отрJlцательныII.
Электрокардиоrрамма в норме основные положения
17
iуGецР
c<!rM 1J I ]{()мплекс
PQ QI<S
СQrмеит
ST
зу()ец Т
волна U
Q t S
t ' t
< 2,'JШI
O.05 O,l{)"
11.116-0.111"
11НТерш] PQ
0,12-0.20"
I 1111 <!j1I3аЛ Ql
l1нтерВD п QlJ
Рис. 6. Схсы;] Р;]СI10пОА,ення зуGцов, ссr lеlП()В н ннт рвзлuв
IIОРМ;WЬНОЙ элt?ктрокзрдиоrрамыы
IfH/l/C[!8IU PQ т): ПРЩОЛЖIIТельность O,l2 0,20 (О,21) с.
Интервал PQ включает в себя зубец Р !! cNMeнr PQт) 11 отражает
время раСП[10странеННЯ возбуждеНiIЯ 110 П[1едсерд!!ям н АВ соед!!неНiIЮ,
Т.е. .\а[1аюерIlJует П[10должнтельность АВ проведення. Интервал PQ
Iшеет те!!деНЩIIО увеЛIlЧlIват[,ся с возрастом. ПрIl ()раДНIЩРДlIll PQ MO
жст составлян до 0,21 с. Пр!! TaxllapllТMl1Il PQ укорачнвастся (нормаль-
ные веЛIlЧIIНЫ PQ [1екомендуется определяп, по спецнальным lаБЛiI-
цам).
Кош/лске QI<S IlРOJ.ОЛЖIlтельность O,()6 O,10 с.
Комплекс QHS реПIСТ[JII[1уется во время раСПрОСТ[1анеНIIЯ возбужде-
н!lя по МllOi\арду желудочков.
Зубец Q: продотюпел[,носп, < 0,03 с,
<lМПЛillуда Q < 1/+ R (1 oro же отведеНIIЯ)
Зубеr! I<: аМПЛllтуда зубца R в стаНДа [1ТНЫХ 1I уснленныл отведеНIIЯ.\ за-
BIICIIT от расположення ЭОС, амплнтуда R в 1 [1У,lНЫл 01 веденнял не долж
lIa превышать 25 M I. В норме аМПЛllтуда комплеКLiI QRS ДОJl)кна IIревы
шать 5 мм ло ПI бы В одном ш стандартны\ отвеДСIIIIII 11 8 M I по i(1)aIIIiCII
мере в одном IIЗ rрудных 01 BeiLeНlIJI
18
Зубец 5: продолжшеЛI>НОСJI, S[ < 0,04 с,
аМПЛlJтуда SI 0 4 мм.
S необязатеЛЬНЫJI зу()ец, о()ычно по аМПЛlJтуде составляет 1/5 1/4
01 зуuца R.
CC<'AteH1II ST: в норме расположен на НЗОJIIIНIIII. можст быть ВОЛНII-
СТЫМ, КОСОВОСлО;JЛlll!IМ НЛ11 КОСОНIIСлОДЯЩIIМ, но только В П[1еделах
1 мм.
N.B.! ЕСЛII ОlещеНIlе ccr leHTa ST составляст веJIIIЧJIНУ в 11[1едеJlах
1 мм, но появнлось В ,l,IIШl llIке. нео()ло,l,ШIO НСl\J1!iJчать патОJlОПIЧССI<УIО
депрессню плп элеваЦIlЮ sт.
CerMeHT ST отражает перllОД, KoriLa оба желудочка олвачены 130зGУЖ,l,е
Нllем.
Зубец Т: ПРОДОЛЖ/lТеJlЬНОСТЬ О, 1 O,25 с,
амплнтуда Т I 11 3 5 мм.
Зубец Т отражает пj)()цессы [1СПОЛЯРl/3ац!1JI жеJiУДОЧКОВ. Ca 1b111
БОЛЬШОJI по амплнтуде ЗУ()СI\ Т закономсрно [1еrНСТРllруется в том OTBeдe
НIШ, rдe отмечен caMbII"1 (юльшО/'1 по амплптудс зубец R, а Т]> Т ш. В норме
T I . 11. V2 G Bcerдa ПОJIOЖlпельныI"I, Т щ ,,\'L. У[ может быть сrлаженным,
отр//цатеЛЬНЫ 1 IIJIII двулфюным.
/fH1IIepBa_l QT: ПРО;LОЛЖlllеJII,НОСп, O,35 0.44 с.
ИIIТС[1Вал QT назЫВ310Т ,леlП[1llческоI"1 с//столой желу,l,ОЧКОВ (т.с.
воз()уждеНllем олвачены все оцслы желудочков). П[10ДОJIЖIIТ(ТЛЬНОСТl,
( T заВlIСIП от чес 11 ПОШI П,ЩIIСН 1;1. 110ПОМУ ;J,ля ВЫЧIIСJIСНlIЯ ПрОДОЛЖl1
ТСЛЬНОСТII QT IIСПОJII>ЗУIOlСН фОР lула Базена [QТ, k,'-Jюп !Де RR
раС(:ТОЯНllе между coceiLlIlIMII ;У()ЩiМll R на Эl\Т в сек, " ().:37 ДлЯ муж
ЧIlН // " 0,40 ,"JIH женщнн. Кроме Toro, П[1ШlенЯЮТСЯ таUJIIЩЫ с IlOp I;JТII
Ba III ЭЛСКТРllчеСКОII С1lСТОЛЫ ЖоШУДQЧКОВ для iLaHHoro пола 1I'laCTOTI>! [1I1Т-
ма. УДJlI1неНllе IIНТС[1ваШI QT Дl1аПJОСТ11РУIОТ Прll QT, > 0,44 с. ДруrOJ"I па-
рам етр ДllспеРСIIЯ (ва[1l1абеJlЬНОСТЬ) ШIте[1вала QT (QTc(j) в настоя
щее врсмя рассматрнвается как la[1Kep HeroMoreHHocTll процессов [1епо
ЛЯ[1нзаЦIl1I. Днсперсня IIIIТС[1вала QT вычllсляется по формуле
[Q l'cd QTrllJ' QT IlIII1 ] (т.с. опредсляется [1аЗНlща между маКСlIмальныМН
11 11IНШlаЛЬНЫМ11 знаЧСНIIЯ НI ( Т-llнте[1ваШI, I13 lepeHHoro в 12 стаlщарт
ных отведеllllЯХ экr, за[1еfIIСТрН[10ваННОII в течеНllе 3 5 МН1IУТ ПрlI CKO
ростн заП1lСII 25 1 I/Ч).
"УДfll1неНlIе QT Яl3ляется ф;ШТО[10М [111ска внезаПНО]'1 смеРТ1I от фllб-
РIIЛЛЯЦIIII желудочков. :iвеЛlIченпе Дllспе[1Сlll1 QT является преДIIК
тором [1аЗВ1IТ1JЯ фатальны.\. аРIПМrJй 11 внезаПНОJJ смерТ11_
Зубец u: аМПЛ1lтуда 1 2 мм, непостоянныlt зубсц. !\ЛННllчеСl<УЮ важ
ность IIмеет выраженныii зубец U (U ;::: Т), что может указывать на 1 Шl0ка
JI/lеМIIЮ. АМПЛlIтуда U увеЛНЧlIвается также Пр1l браД1ша[1Дll11, фllЗнческоiI
наrрузке, ПОЛНОII АВ- блокаде, прнеме сердечных rЛIIКОЗIЩОВ, лllНщнна,
новоканнамнда н Т.П.
Cei'AteH 111 ТР: Д1lастола се[1дца. CerMeHT расположен на /l30ЛlJН1I1I, про-
доЛ)юпельность ero завнс1iТ от частоты р1lтма.
/fнтервал RR: в норме может ОТJI/lчаться между собоil на одноlI экr,
Прll этом раЗЛllчне не ;J.олжно быть больше 0,1 с. RR ха рактеРI/Зует продол-
Ж1lТельность се[1дечноrо Ц!lI\ла (систолы JJ Д1lастолы).
Подсчет ЧСС: ЧСС 6U/RR.
Электрокардиоrрамма в норме основные положения
19
ДЛЯ (jЫСТрОI () подсчета можно пользоваться УП[10щенным варнантом
вычнслеШIЯ ЧСС-
Количество клеток по 5 мм 12 11 10 9 8 7 6,5 6 5 4
в одном интервале АА
чес в минуту 50 55 60 66 75 85 95 100 110 120
За KOItOJ/CPHOCI/III СООI/lНОltlеltl/.'! ЭЛI'J!tСН II/ов НОрАЮЛЬНott ЭКf:
1. Одновременно во все>.. трех СТaJщартных отведеннях ПР3lПl!ческн не
может бы [Ь ПОЛНОJ'о набора зубцов, состамяющнх lсомплекс QRS, Т.е., ec
лн в двух отведеНIIЯХ реr!lСТРНРУЮТСЯ 11 Q, Н S, в третьем отведеНIIII HilX
зу(jцов не будет. СамыII большой по аМПЛIIтуде зубец Q реrI!стрlIруется в
отведеННII с маКСlшаЛЬНЫ 1 зубцом R.
Повороты сердца BOJ([1yr попереЧНОII ос" оБОЗНi1чаются "а" поворот
верл.уШJ(О(1 "перед" IIJ111 J(заЩI. П[1i1 повороте веР>"УШЮI кпереДII perHCTpH-
руются зубiJ.Ы Q, кзаДII зубцы S в отведеннях!, 11, III (aVF). НаЛIIЧl!е Q
(не патолоrllческоrо) во всех трех ста НД.iI[ННЫл отве.1.еннях обозначают К3I<
«сшщром 1 ре>.. Q . наЛНЧlIе S как "снндром трех S *
2. : y()eц Q 1\ норме в \-1 .) отсутствует. НаЧlIная с \' появ.ляется Q,
3МПJIIпуда ero Не должна превьiшать 1/! зу()ца R npll продотюпельносП/
ero не более О,О:З с.
3. Зубец S в 1 рудных оrведеНIIЯХ H IeeT нанБОJlЬШУ!1) аМПJIIПУДУ в VI ')'
нан меньшую в V5 б'
3.4. НОРМАЛЬНЫЙ СИНУСОВЫЙ РИТМ
Сннусовый рнтм это сердечныiI pllHI. ilС>..ОДЯЩН(IIIЗ CHнycoBoro узла.
РаЗJIIIЧi110Т таlше СlIнусовые рIIТМЫ, как нормальныЙ сннусовыlI рнтм
«((PilTM CIIHYCOBbIi'! праВlIльнш'i», «[1IJТM С1/НУСОВЫ(I реryлярныЙ'», CIIНYCO
вая Ta.\JIKa [1ДНЯ , сннусовая брадllкардня; нереryЛЯРНЫII CllHYCOBbIii pilTM
(СIIНУСОВi1Я а[1НТМ!/Я); рнпщныii сннусовшi рlIНI (характерно постоянное
равенство всех ннтервалов R R (P P) ЭКr).
Крнте[111" норМальноrо CIlнycoBoro plJТMa:
1. ЗуCiец Р CilнycoBoro про!/схождення перед lсаждым J(о шлексом QRS.
P I . 11. i,,'F }'!5 6 полож!/теЛЬНЫII; PJ\.'R ОТРllцательныЙ. Постоянная
форма зуоца JJ во всех отведеннях.
2. Постоянное раССТОЯНllе R R (P Р) Прll незнаЧllтельном колебаНlI/I
ЭТОII веJIIIЧIIНЫ (наllбольшее 11 наilменьшее раССТОЯНIIЯ R R должны ОТЛII
чаться не больше чем на 10%).
3. чсс 60 80 в MIIНYТY.
· «S-синдром» представляет КО lПлекс rS п . Ш. aVF И обн руживается чаще у лиц
молодоrо воараста астеническои КОНСТIПУЦИИ с неl>ОЛЬШИМ и срединно
расположенным сердцем «<висячее» сердце).
20
4. МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИЙ
НаРУШСIIII5I ртыа сердца (НР) наllUОЛСС частые 11 нерсдко lнжелые
ОСJЮЖllеНII5I сеРДСЧIlО-СОСУ.1JJIСТЫХ заGолсваНIli'1 ВОЗlшкают в [1еЗУЛlпатс
IIзменеНIli'1 ;штомаТlIзма, ПРОВОДII !ОСТII 11 [1ефрактсрноii фазы ссрде'lIlOil
IЫШЦЫ 11 MOIYT ЗШJ!lсеть от раJНЫ\ нрllЧIliJ. В OCIIOBC HP лежат IIJМСНСIIIIЯ
мемб[1,ШIIЫХ ПОТСIЩllалов клеТОI\ проводящеi'l cllcTeMbI сердца 11 СОЩЩТII
тельноrо М1lОкаl да.
Н<JРУШеНIIЯ plIТыa н ПРОВЩIIМОСТlI MoryT ()ьнь врождеННЫМllliJIlI ПрlI-
обретенным/!, IIОСТОЯIIНЫ III l,тI BpeMeHHbI /!I, СJiУЧ3l'iНЫ 111 IIЛII IIIПСр
IIiТТ/!РУIOЩШ111 С HOp laJJ[,IJbI IiI t:ерДСЧНЫ 1I1 у;щра /!I, Прllче I в ОДIIII);
случзя\ Olll! 'Iсреду )тся чсрез сjJIIКСllрОВillJllыil промежуток BpCMeHII. в
ДРУПIХ 1 акая закономсрность отсутствуст. Можст на()людаТЬС5I тl00 oд
на форма нарушеНllЯ (наПРlшер, 'жстраСIIСТОЛIIЯ), ЛIIGо ОДНОВ[1еменно
наUJlfllдастся CO'!CTaHIIC [1аЗJJIIЧНЫл нарушеНllii ВОЗ{)У;НШОСТН 11 I1рОВОjЩ
MOCTII.
HCKOTopl>le IlарушеlШЯ pllТMa 11 П[10ВОДIIМОСТII НС СОПРОВОЖ;:ЩЮТСЯ I(JIII
НllчеСI\ОIl CII IIITO laТlIKoilll раСПОЗШI 'lСЯ толы(о t: 110 10ЩЫО ;;ЛСЮ[101<арДII
orpaclJlI1I (ЭI\П. CIO,1,a оТНОСЯТСЯ:
УДlillнеНllе аТРIJ()[\е нтрllКУЛ 51 рн оСI Ilрово,lJШОСТlI ((\ПОК(I,1,а 1 CТCI1CHII
/!JIII С перllо,'J,аМII I3енкебаха),
IIIПСI IIОJi/lрованная ЖСЛУДО'II(овая жст, Р<lСlIстола (iлокада НОЖКII
ПУЧI(i! lilCi\,
CIII1JJ.pOM укорочеЮlOil атРI]()ВСIIТРIlКУШlрноi'IIIРОВО.J.II IOСТН в сочеl'а
IJ1111 с У,L'I1JJIСIIIЮ11 ВНУ rРllжс.ilУ,'J,ОЧl(овоi'i 11 рО130ЛlJМО!: l'bIO (СIIJЩ)() I \УоШ
Рш'kiП50П Wrlitc, WPW),
lерцаНIIС предсеР,1,III'1 с I1paI3I1J1l>HЫ 1 pIITMO 1 жслудочков (:JУРIIТМIIЧС
ское мсрцанне п pC,'J,t:e [1,1,1 1 (I ), '.
ЗЛСКТ[Jllческая альтернаЦIIЯ сердца.
П()':Jтому ,1,lIаrноз фО[ШЫ Н<J[1ушеНIIЯ [1l1тма ВОЗUУДШIOСТIIIIJIII I1рОВЩII
мосТ!1 ставнтся на OCHOBaHlI1I ЭI(J 11 является для ктIНIIКlI беJаПСЛЛЯЦIIOН
IIЫМ (L,e\\'j5, J 925).
К сожалеНIIЮ, I10ка до конца нс IIЗВССТIIЫ lе\:аНIIЗ 1bI, непосредственно
ОПРСДСЛЯЮЩllе ВОЗНlIкновеШlе aplll III(j. Сущсствует неСI(ОЛЬКОТСОРIII\ oc
НОВНЫМII IIЗ КОТО[1ЫХ ЯВJIЯIОТСЯ СJlС;1УЮЩllе:
] ) 'ПОВТОРНЫI"I вход»,
2) TOКlI повреждсння,
3) супернормальнаЯ фаза возБУДШ!ОСТII,
4) парааРНТМIIII,
5) "эхо»,
6) ла611ЛЬНОСТЬ 11 YCBoeHIIe рlШlа.
Теория «1/08111ОрНОсО входш) (lZ' el/t '!/) рэссмэтрlJВаст на рушеНIIС
П[10ВОДlШОСТII как пеРВlIчныil ф3l<ТОр. По 15hlllап (] 977) НОр lаJlЬНЫЙ IШ
пульс ВL:Т[Jечает очаr MllOKa [1,1,а, [\ KOTO[JOM ПРОВОДIIЫОСТЬ замсдлена. На
чальная часть очаrэ Iожет ()ыть реф[JактерноЙ в тот перlЮД, коrда IIМПУЛЬt:
ДОСТlII' ее. Следовательно, IШПУЛЬС должен обоiПlJ этот очаr рефракте[JНО(1
ткаН!!. В конечном HTore он провоДlIТСЯ че[1ез этот очаr, но с меньшеl"1 CKO
ростью. ПОl<3 ШIПульс ПРОХОДIIТ че[1С3 весь учаСТОI( ранее рсфраюерl!оiI
ткаНII, MllOl<aJ1,1, тем B[1eMeHe I деПОЛЯ[1llзуетсЯ 11 [1еПОJlЯ[1I13уетсЯ. В этот 1O
ыснт сеР,1,счная ЫЫUlца IОЖеТ pearlIpOBaТb на IIЫПУЛЬС, IIСХО,1,ЯЩш"1 IIЗ оча-
ra заыеДliенноi'! ПрОВОДIIМОСТII, в результаlе ЧeJ'О ВОЗН!lкает экстраСlIстола.
ТСОfJJlЯ ПрIШСНII I<1I( о()ъяснеНIIIО rенеза возвр;пных ':JI(CTpaCIICTOJJIIII 11 бло-
кады ножек пу ' жа lilca.
Механизмы возникновения аритмий
21
]E'Opll.'1 ,,/Оков 11 овр С.Н(()С 11 11.7 . N\ еж; v :юноii повреЖ;lеНШI (чаСТlIЧIIO
1IJI11 ПОJIlIOСТi,Ю ;LеlIOЛЯРIIJОIШНIIОi'I ...:. Н[IПРllмер, Прll IIнфаркте ШlOЮ1рда) 11
ЗДОРО/Jоil '1I\aHbl<) (находящеi'Iся в СОСТОЯНIIII ПОЛЯРIIЗ,ЩIIII) IIмеется раз
I!ОСП, по rеНЦШ1JlО/J. Она может ()ыть ПрIlЧllllоii ЭIПОПllчеСКОl'О рIIТШI от ОД[I
ночных I!JIlI rРУf1ПОВЫХ ';кстраСI!СТОЛ до мерцательноЙ apIlTMIIII.
Teop/l.'1 фазы 1/0вЩ!lеflНOli возбудШIOСIllIl. В НОрШ1JlIJНОМ сердне за
OTHOCllTeJILHblM рефраю ерным пеРllOДЩI следует 1\0pOTK1I11 промеЖУТОI\, в
течеНllе I<OTOPOI'O ПО])ОI' раздражеНIIЯ ншке, чем в тобоlI перllОД сердечно-
1'0 Ц/II\JI(!, Эта фаза IIЗвестна ПОД HaJBaHlIeM ,. супернормально(р , Т.е. фа-
за повышенноi'I ВОЗ()УДIШОСТlI. На экr она соответствует зубцу U. В фазе
повышенной воз()удшlОСТII подпороrовое раздражеНlIе IOжет дать ответ-
[1УЮ реаКЦIIIО, в то Вре IЯ [(а1( в любоЙ друrОIl пер1l0Д сердечнor'о ЦlII<J13 от-
вета на такое раздражеНlIе не будет. Тендешщя к ПОЯВJ1еншо экстраСllСТО-
JIlIII в пеРIIO.1 зубца U IIРllзнается HeKOTOpbIMII IlсследоватеЛЯМII Ка!( воз
IOЖIlЫЛ мехаll!IЗМ ЭI\ТОПllчеСICоrо plIТыa. ЭТlI 1 же сле;.\ует ОUЪНСНIIТЬ 11 раз-
BlIТlle фllб])IIЛЛЯц/Ш жеЛУДОll1\ОВ прll нанесеНlIII элеюрll'lескоrо разряда.
TCopll.'l 1I0раарllll/Л/lui. ПОД параарllПIIIЯМII ПОНllмаются lIарушеНIIЯ
серде'lноrо PlIТM(! с ДВУШl 11.1111 более ОДНОВ[1е lенно ФУНlЩIIOНIIРУЮЩIIМII 11
неЗ3lJl1СIIМЫШI ДРУI' от Jlpyra ЭICТОПllчеСЮIМII цеlПра 11I сердС'чноJ'() Р"ТШI,
КОТОрЫе посылаl"Т СВОI1 ШIllУJIl,СЫ, ВЫЗЫВaJ()Щl!е сокращеllIIЯ Bcero сеР;Щ,1
1IJI11 отделышх eI'0 частей. ПрОВОДIlМОСТЬ НОр lаЛЫlOrо IIМПУЛI,,:а I1pll ':lТO 1
нарушена.
В нО!ще II IIlУЛЬСЫ ш Clll!YCOBoro УJЛ<I ;J,OMIIHIIPYI'JТ 11 ад. друrШI1l ВОЗ
МОЖНЫМII IIСТОЧНlII<аМII 1)111 ма IIIlО;\,ШJIЯЮТ все НесозреВШllе Ш1ПУJll,СЫ в "а
Koil-JIIIUO чаСТII ПРОI30ДНII!«()воil CIIC'le lbI. В рнде случаев '1TOI'O 1I0давлеНI!Я
не IlрОl!слОДllr 11 ':iI<ТОПlIЧССЮlе центры становятся IlсТОЧНIllffiМl1 3KCTpaCIIC
ТОJIilчеСЮIХ сокраще1l 1111 сердца.
МсхаНIIЛI параарllrМlII1 остается не COBI.:CM ясным. Можно предполо-
ЖIПЬ. что эктоП![чеСIШi'I центр деПОЛЯрlIJуется CBOII III же собствеННЫ J1[
автомаТ1IчеСЮIМ1I JiмпульсаМII, в ТО вре iЯ "31С реПОЛЯРllзаЩII1 ero IIЗ СIJНУ-
cOBoro узла не ПРО1lСХОДI1Т.
ТеОрllЯ (ЭХО'». П рЕ определенных УСЛОВIIЯХ возбуж,'-\СНIlе, ВОЗН1IIсшее в
предсеРД1l11 1IЛII жслудочке, ВХОДllТ в аТРllOвеНТ[1111<улнрныii узел 11 ВОЗВра
щастся в ТОТ ОТ:Lел сердца, ,'де оно раЗВIIJ10СI,. Этот феномен ПОЛУСIIIЛ Ha
ЗШШIlС эхо . 011 проявляетсн в в[це удвоенной '11<СТРRСI1СТОЛЫ, но меха
HIIJ I прОllсхождеНIIЯ окончательно НС' выяснен. Возможно, что местные
раЗJIlIЧIIЯ возБУДШIOСТlI, О()РЮУЮЩllеся псрlIOДllчеСКlI в раЗJIiIЧНЫХ rруппах
ВОЛОI<ОН аотрlIOВШТ[JliI<уЛЯрноrо узла, MOryт вызываТL временную невозGу-
Д!IМОСТЬ, что может прнвеСТ1I 'С ПОЯВ.J1еНlIЮ <'эхо».
ТеОрllЯ лuБIlЛЬНОС/ll1! 11 усвоеНlIЯ pll/llNCI. Соrласно этой TeopIIlI, MOp
ФОЛОПlчеСКllе IIJмеliен[[я К31( таковые Не I!rрают решающеii [JOJIlI в ПР01lС-
хо)[цеНlII1 нарУШСНllli рllТШе ОGuщм yc.пoВlle 1 для ВОЗНIIкновеНjIЯ ТОСI 1IЛ1l
1IНОй сердеЧНО!1 aplIТMII11 ЯВJ1ЯЮТСН наЛIIЧllе ';I(ТОПl1ческоrо очаrа, соответ-
СТВУЮЩllе ilзмеШ'lШЯ ФУНКЦ1Iональных CBoikTB ШlOкарда 11 время разряда
ЭКТОПl1ческоrо очаrа в ту l1JI11 1IIIУЮ фазу сердечноrо ЦIII<J1а.
ПРIlЧ1lНОй э.1СК/IIРII'l('(коti неС/llабиЛЫЮС/ll/l А/llOкардu является Т.Н.
\ фраrмеНТIIроваШЮСТL'> МIIока[1да, Т.е. ero отделыше учаСТICII находнтся в
[1азных фазах деl10JlЯРIlзаЩ1ll [1 реполяр"заЩIIl. АСlIliхронная реполярllза-
Ц1IЯ создает УСJlОВIIЯ для ПОЯl3.J1ення допо.пНflТсЛ/,ных очаrов возбуждеНШI.
что является фоном раЗВIIТlIЯ ар1lТМ 1 111 1I Вllезапно(( C lepTI1.
ОДIiШI нз способов оцеНК1I элеlПРIlчеСI<оI'1 неста()IIЛЬНОСТlI lllOкарДа
Н13лнется 1Iсследованне ДIIСIlерСIlIIllНтервалов QT. Этот метод ПОЗВОЛlIJl оС)-
наРУЖ1lТЬ наЛIlЧIlе HeroMoreHHOCT1I процессов реполяр"заЦIIII ШIOIШР.J.а у
22
праIПIIчеСКII здоровых JIIЩ, которая больше выражена у IУЖЧIIН, чем у
жеНЩIIН oilHoii возрастноЙ rруппы (Рыбак О.К. с соавт" 1 998).
В ПOCl1еДНlIе rод.ыдпя ДIIaПЮСТIIЮI э.nекrРIlческоi'I неста6ILllШОСТII желудочков
разработана меТОДIlка perlIcTpaLUIII поздНIIХ /lOmШЩIlШlО8 ;J/селудО'lков (ПП)l() ,
КОТОрЫе ШJ.JIЯЮТСЯ предш<тораМII желудочковых арIIТмш11I внезапной cMepТII*.
Так, В.СМорошюш с соавт. (1998) показаЛII, что ЧУВСПJIIтелЫlОСТЬ ППЖ
как маркера желудочковых нарушеНlI1t pIIТMa состамяет 8.3%. ППЖ ЭТо НIIЗ
коаМП.Jшryдные (с повеРХНОСТII тела 5 20 мк13) высокочастотные (20 50 rц)
СIlrналы, которые IIНIЩIllIРУЮТСЯ IIЗ участков МJIOI<арда с замедленным проведе
НIleM II реrlIСТРIlРУЮТСЯ в КОНеЧНОIl чаСТII QRS 11 начальном отделе SI ПреДJЮ
женодве ПIПотезы, ОUЪЯСНЯIOЩIlе ПРОlIсхождеlше ППЖ: возможно, ППЖ есть
CJlеДСТIJlIе замедлеНIIоrо ФрarЩIЮНlIрованноro IIроведеНIIЯ в МIIОI<ард.е волны
возБУЖ,iJ,еIШЯ (Ы ShеI'iI et al., 1977), ЛIIUО спонтанная элеI<ТРIlческая акпIВНОСТЬ
отдельных !IЮI<арДIlаЛЫIЫХ ВОJЮКОIl желудочков, lIe охвачеIlIIЫХ возuуждеНlIем,
реПlСТрIlруеrcя в Вlще ППЖ(НаIiikаiпеп е! al" 1996; Kl1char е! al" 1987).
Разработанная И.АЛатфУЛЛIIНhlМ с соавт. СIlстема ком пыотерной
электрокар;щоrрафllll на базе персоналыюrо компьютера позволяет полу
ЧIIТЬ IIНфОр IаТIlfJНые даНllые о ППЖ без IIскажеlIlIii I<OMIIOHeHToB ycpek
HeHHoro СIIПiала (pIIC. 7). ОДНIIМ IIЗ новых методов IIзображеНIIЯ СlIrналов
r
" 'Н""," " "L "
. ...""". "'" " : 1
. ..
'" ""
100
" ,
, I
0,1 О,:: 0,3 o. 0.5 0.0 О.Т 0,9. 0,9
11
0..'0::- 031'10506 0,7Q.B Ol'l
I I I
0,1 0,2 11.3 O, 0.5 o.v 0,7 0.8 O,l'
О,,
РиС, 7, Поздние потеНЦliiJЛЫ же,,1У,QОЧКОВ:
Последовательные фраrменты H(I и ВЧ компонентов экr сиrнала больноrо
Iшфарктом Мliокарда, полученные Прli помощи кубическоrо адаrnивноrс) фильтра
(усиленное отведеНliе \Т 4 )
, Наличие у больных ППЖ не означает обязательноrо развития у всех
желудочковой тахикардии.
Механизмы возникновения аритмий
23
в ЭI(I' является метод фа:JOI3ЫХ траСКТОРllй, rде в качестве фазовых псре
мснных llСllОШ,зуются веЛIIЧIlНа эк.r-СIIrнала по одной ОС!!, по друrоi'I
ero ПРОJl3водная во BpCMeНlI I1Л!! же сам Сllrнал, «задержанныЙ во време-
HIP _ АнаЛIlЗllрУЯ lНoroMepllbIe парамстры фазовоrо портрета (pIIC. 8),
можно создать IIМlIТаЦllOННУЮ модель сердца. позволяющую предсказы
Ш\ТL GлаrОПРllятные 11 неБЛaI'опр!!ятные IIзменеНIIЯ ПрlI раЗЛIIЧНОй патоло
пш сердца.
ТaIШМ образом, учасТIШ МIIокарда с замед.пением проведення, задер
жанноii желудочковоii деПОЛЯРJJЗацнеiJ, MoryT быть паТОЛОПlчеСIШМ суб-
CT[1aTO 1 для <zВl<J1ючеНlIЯ' мехаНllЗма rе епtIУ. а ППЖ являются косвен-
НЫМll MapKepaMII apllTMoreHHoro субстрата желудочковых нарушеНIli'I
рШма.
ОпредеJlенную РОЛL li I'енезе аРllТМllй llrрают rемореолоrIlчеСКllе Hapy
шеНIIЯ, дерlIваТЫ фllБРilноrена, аrреrаЦilЯ тромБОЦllТОВ. ИЗ lенеНlIе реоло-
ПlчеСЮJХ свойств IЧЮВII в СIlстеме МШ<РОЦllРI<УЛЯЦШI у больных JlнфарI<ТОМ
МlIOКа[Jда является одно!!!!з ПрlIЧIlН раСШlIрешIЯ зоны некроза II ВОЗНIIКНО
веllIlЯ элеlПРllчеСКо(l нестабllЛЬНОСТ!! МlIокарда. В экспеРllменте 110казано,
что неКРОТIIческая II перIlнекрот!!чеСIШЯ ЗОНЫ заполняются тромБОЭрlIТрО
ЦlIТapHЫMll аrреппам!!, а в IJHTaI<TIIbIX участках Мllокарда ОТl<J1адывается
фllбрlIН, что, возможно, НIщяется ОДНО(I llЗ ПрllЧllН [1аЗВJIТIIЯ 3КТОП!lчеСКlIХ
арIIН1IIН у больных !!нфарктом МIIОЕарда. Этот факт подтверждается обна
д
Б
Рис. 8. ФазовыЙ портрет ЭК/'-СИfнала
(l3ремеllIlОЙ СДЕиr 6 мс):
А ПО двум каРДИОЦИI\Л,Ш (отведсние V 1 ),
Б по 40 каРДИОЦНКJIам (11 OTBeД HHe)
24
ружсннсм BLICOKOrO уровня дернватов фlIбрнноrсна у больных перед Hapy
шсю/см серДСЧfЮro рl1тма. KpOM€ то/'о, ':i/(спсрш!€нталыlO доказано МНЯ'
Hlle ВНУТРl1СОСУДВСТОй arpcraIIHII тромбоцlIТОВ на вознш<новеНllе наруше
НН(I pllT 1a сердца 11 фШ)j1IIЛJlЯILIIII желудочков, в 10 В[1С /Я как воздеfiСТВl1е
на arperaЦlIOHHYIO функцню тромfiОЦIIТОВ aCllllplIHOM 11 ДIIПllрllДамолом пре
дупреждает рЮl3l1Тilе нарушеннi'r plHMa сердца (ЛIОСОI3 В.Л.. !)СЛОУl:ОВ IO.Е"
1 Й80).
По наШЩI наБJlЮДСНIIЯМ, преДШпорамн lIаруш С 1111(1 рIПШ\ !o)KeT бып.
н ВЫt.:ОЮIi'1 уровень ТРilrЛIIЦСРIЩСМlI1I (до 11,2 ммоль/л).
В ЛlIТературс IIмеlОТСЯ соо()щеНIIЯ о < СIIНДI)() lе rззаllмноrо ОТЯI'ОЩС-
ння В l'еНсзе аРIlТМllй, выражarощемся в сочстаНIШ rе !ОДШЫМlIчеt.:ЮIХ,
мета{)ОJIllчеСIOlХ 11 М!/КрОЦilрl<]'JlЯТОрIlЫХ paccTpoikTB. В.л.ЛIОСОВ н CNIBT.
(1989) СЧlIтают, что ЭПlIlзменеНIIЯ Tel:HO взаlшосвязаны, параллельно с
элеКТРОФIl:тОЛОПlчеСIOIМII ЛО/<3ЛЬНЫМII Iexa НlIзмаМII В03НilЮJOВ€НIIЯ Ha
рушеНIII'1 pllTMa l:срдца способствуя IIX раЗВIIТII10, СТil(jllJIlШЩI 111 , РСЦНДII-
[З/lроваlIlIЮ 11 УСТОliЧllВОСТН к отдельны ! BllДaM аНТilаРНТМllческоi'r Tepa
ПIII!. В последнее время UОл/.,шое ВШI IаНlIС прндается факторам, ВJlняlO
ЩIIМ на ФУНIЩilОlIалr.нос состоянне тромБОЦIIТОВ, учаСТВУIОЩШl в раЗВII-
ТlIII apllH!lIii. ОДНIIМ щ HIIX I1Р"ЗШJНЫ ';Р"ТРОЩIТЫ, которые юryт ВJIlIЯТЬ
на ФУНIЩНОНilльное СОСТОЯНllе трОМ()ОЦIIТОВ в кровотоке за счет фIlЗIIКО
ХIШllческоrо взашюдеiiСТВilЯ н м хаНllчеСIOI 1 путем, подтаЛЮlВая кровя-
ные плаt.:ТIIIIЮI ДРУI' !( друry 11 I( cocy:\Hl:TOII стснке, что СТlшуЛнруеТ arpe-
lатоо(iР<l:юваlше. Опре,l,еленное :JНачеllllе rеМОСТ<1ПlчеСЮlе Ii MIIKpO!lllp
куляторные IшрушеШIЯ npllo(jpeTil H ПР" некоронароrеНIШХ поражеНII51Х
МllOкар;щ, ['Де OCHOBHOii паТОЛОI'II'lеt.:ЮI(I I1роцесс протекает в lеЛЮIХ 11
!еJIЬ1IaiiШIIХ сосудах МlIOI<арда. B.A.JJ IOI.:OB, 10. Б.Белоусов /1 соавт. ( 198())
преДПОJlаrа!<JТ, что у больных с кар,l,IIомеrаЛIIеf'I. сопровождающеirся сер-
дечнoIl недостаточностью н наруtuенr\ЯМiI pl1TMa, ТяжеСть течеНIIЯ, спеЦII-
фill<у лечення 11 проrноз этоiI паТОЛОПl1I определяют тромбоэмбОЛJ1чеСlше
ОСJlожнеНlIЯ.
Основные ПРIIЧIIНЫ нарушеНIIЯ сердечносо pIIT la:
1) JаболеваШIЯ сердеЧНО С09ДIIСТОЙ СlIстемы ИБС, МIlOкарДIIТЫ, по-
[101(1[ сердца, карДIЮ IIIОШjПIII, пеРIIIШРДIIТЫ, ОПУХОЛII сердца, травмы l:ерд-
ца, ,1,IIСТрОфIIII 1110I(arца (алкоrОJlЫlOе поражеНlIе се рдца, сахарныЙ Дllа{jст,
ТlIрСОНЖСlIческос Cep,l,l\e, КJIIIМПКС 11 пр.);
2) патолоПIЯ opraHoB ДЫХiJНlIЯ;
:З) ДlIфФузные ()олеЗIIII соеДlIНIlтеЛЬНОli ТЮШII (СlIстсмная красная вол'
чтrка, СlIстемная СI<J1еродерМI/Я, дермаТОМIIOЗIIТ, реВ !3ТОIIДНЫII артрш, (II
стемные BaCI<yJl!ITbI):
4) Jа()олеваllIlЯ HepBHoi'1 CIIl:TeMbI (опуХОЛII мозrа, крОВОIl3JIШIНlIЯ в цеll-
тры ()луждаfощеrо нерва, нарушеНIIЯ мозrовоrо I<РОВО06ращеНIIЯ) 11 IlC/IXO
reHHbIe aplIТMI!1I (неврозы, ПСllхопапш, веrетаТlIвная ДI/СТОНlIЯ, ПСIIХОl:ОЦII-
альный стресс, ctpeCl:-ПlПокаЛllе шя 11 др.):
5) I/нтоксш<аЦlIЯ (меДIIкаментозная, ХШllIКО ТО](Сllческая. ал](оrол/.,ная
11 пр.);
б) нарушеНIIЯ водно элеI<ТРОJIIIтноrо баланса:
7) за(ЮJlеваНIIЯ жеЛУ;J.ОЧНО КlIшечноrо траlпа (ВllсцерокаРДllальные
эффекты);
8) rеНСТlIчеСIШ оuусловленные СIIНДрОМЫ (WРW-Сl/НДРО I, сшцром сла
UOl:ТII CIIHycoBoro узла, СШЩрО I УДЛlIненноrо QT 11 др.).
Классификация нарушений ритма сердца и проводимости
25
5. КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ
РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ
TpYДHocТlI В ДllarHocTiIKe 11 лечеНIШ нарушеНIII"1 pllTMa II ПРОВОДIlМОСТН
обусловлсны БОЛЬШIlМ мноrообраЗIIСМ BIIДOB арIПМIIЙ, IIХ сочетаНIIем,
сложностью П[JоrНОЗllроваНIIЯ течеНIIЯ заболеваНIIЯ, ШllрОКIIМ спектром
аНТllарlIТМlIчеСЮIХ препаратов. Кроме Toro, неоБХОДllМО ПОМНIIТЬ, ЧТО «раз-
JIllчные ПО[1ажеНIIЯ сердеЧНО СОСУДIIСТОII СIlстемы часто дают ОДllНaI<ОВУЮ
электрока[1ДIlоrрафIlческую каРТIIНУ 11, наоборот, одно jf то же заболеваНIIе
в раЗЛIIЧНЫХ стадllЯХ дает раЗJ1I1ЧНУЮ ';леIпрока[1ДIlOr[1асIJlIческую KapТlIНY'>
(Фоrельсон Л.И., 19Ы).
ДЛЯ усвоеНIIЯ на[1ушеНIIii РIlтма 11 ПРОВОДIIМОСТII большое значеНIIе I1ме-
еТ раЩlOнальная l<J1аСС!lфIlкаЦIlЯ. НаМII ПрlIВОДЯТСЯ адаПТIIрованные отечс-
ствеННЫМII I<J1IIНIЩIIСтаМII II отвечаЮЩIlе праКТIIческим нуждам I<J1аССIlфН-
кащщ а таюке I<JIЖ:СНфllкаЦШI желудочковоЙ ЭКстраСIIСТОJIlШ Lо\Vп, Wolff
(1971, 1983) 11 Муеrl)шg (200 1), позволяющне Врачу опредеЛIlТЬ лечсбную
такТlШУ ПрIl встрече с подобным СIlНДРОМОМ.
Клиничсская классификация IlаРУШСIIИЙ ритма ссрдца
и проводимости (по В.Н.Орлову, 1983)
1. АрlITMIII1, оБУСJIОВJ1енныс нарушеНIIем ФУНIЩIIII автомаТlIЗма CIIНYCOBoro УЗJIа
1.1. СIIнусовая таХlIкаРДIlЯ.
1.2. СIlнусовая (')раДIшар.:I,IIЯ,
1.3. СlIнусовая арIIТМIIЯ.
1.4. Остановка СIIНУСОВО!'О узла.
1.5. АСIlСТОЛIlЯ предсерДIlII.
1.6. Синдром слаБОСТII CIlHycoBoro узла.
2. ЭI<ТОПIlчеСЮlе комплексы IIJIlI РIlТМЫ.
2.1. ПаССI1Вные комплексы 11 РIlТМЫ.
2.1.1. Предсердные.
2.1.2. Из аТрllOВеНТрIlКУЛЯ[Jноrо соеДIlнеНIIЯ.
2.1.3. МllrраЩIЯ суправеНТ[JIIкулярноrо воднтсля РIlтма.
2.1.4. Из желудочков.
2.1.5. ВыскаЮIВаЮЩIlе (выскальзываIOЩIlе) сокращеНIIЯ.
2.2. АКТIIвные комплексы 11 рIПмы.
2.2.1. ЭкстраСНСТОЛIlЯ: П[Jедсердная, IIЗ аТРlIовеНТРlIкулярноrо co
еДlIнеНIIЯ, желудочковая.
2.2.2. ПараСIIСТОЛIIЯ.
2.2.3. ПаРОКСIlзмальная таХlшаРДIlЯ: предсердная форма, I1З aTpllO
вентрIlкулярноrо соединеНIIЯ, желудочковая форма.
2.2.4. НепаРОКСIIзмальная таХIlкаРДIIЯ: предсердная форма, нз аТрIl-
овентрllкулярноrо соеДIшення, желудочковая форма.
3. МерцаНIIС 11 трепетаНIIе.
3.1. МерцаНllе предсерДIIЙ.
3.2. Трепетанне предсеРДIl!I.
3.3. ТрепетаНllе 11 мерцаНIIе желудочков.
4. Нарушения ФУНКЦIIII ПРОВОДIlМОСТII.
4.1. СlIноаурикулярная блокада.
4.2. ВНУТРIIП[JедсеР;J.ная (}локада.
4.3. АтриовеНТРIlкулярная блокада.
4.4. НарушеНIIЯ ВНУТ[JшкелудочковоiI ПРОВОДIIМОСТII.
4.5. Блокады ножек пучка Пlса 11 BeTBeII леВО11 НОЖКII.
3 Б 271
26
Классификация нарушсний ритма ссрдна li IIРОВОЩiМОСТl1
110 данным экr (по M.C.КylllaKoLlcKOMY, Н.Б,ЖураВJIСIЮЙ
в модификации В.В_Мурашко, А.В_Сl'РУТЬШСКОI'О")
1. НарушеНIIЯ о()разоваНIIЯ pllHla
А. НарушеНIIЯ автомаТIIЗМа CIIHycoBoro узла (НО lOтопные арllНlIШ),
1. Сннусовая таХllкаlЩПЯ.
2. СlIнусовая ()раДIIка РДIIЯ .
3. СlIнусовая арl1ТМIIЯ.
4. CIIHД[10 I слаБОСТII спнусовоrо узла.
Б. ЭКТОПlIЧССЮlе (rеТСрОТОПIIЫС) plITMbI, оБУCJIОВЛСIIНЫС прео()ладаllllем
аВТЩI3Т!IЗ lа ЭКТОllllчесюrх центров.
1. Мед,l1енные (З,lмеЩШОЩllе) выскальзываЮЩllе I,ОМПJlексы 11 р"тмы:
а) предсердные,
б) 113 АI3.соеДlIнеНIIЯ,
в) жеЛУДОЧlшвые.
2. МllrраЦIIЯ \':управеlпрlll'Улярноrо ВОДlIТеля pllTMa.
3. 7YcKopeHllbie ЭКТОПllчеClше рнтмы (непаРОКСlIзмальные TaXIIKa рДilll):
а) предсер;щые.
б) 113 AI3-t.:оеДllнеНIIЯ.
в) желудочковые.
13. 3ЮОIl1IЧСt.:Юlе (I'CTCPOl01l11I,IC) р11П11>l, преll IУlцествснно liе СВЯ:I<llllше
t.: II<lрушеНllем автомаТlIJма .
1. ЭJ(сrраСIIСТОJlШ! (11 ре;lсеР;lная. ш AB-сое;lllнеIIllЯ, жеJlУ;ЩЧКОI3ШJ).
2. ПарОIЮlзмаJlЫJШI 13'\11J(3Р;ЩН (lIреДt.:ердная, 113 ЛI3.t.:оеДllIJеIllIЯ, же.
лудочковая). "
3. ТрепетаНllе предсе[1дIli'I.
4. Ме[1Шtнllе (фllБРIIЛЛЯЦJIЯ) предсеРДilll.
5. ТрепетаНllе 11 MepuaHile (фIIUРIIЛЛЯЦilЯ) жеЛУДОЧI(ОВ.
2. НарушеНIIЯ ПрОВОДIIМОСТII
1. CilliоаУрllКУЛЯрllая блокада.
2. ВНУТРllпрсдсердная uлокада.
3. АВ -()JЮJ(ада (1. П, Ш степеНII).
4. ВIlУТРllжелудочковые блокады (блокада ветвей пучка rпса):
а) одноlI веТВII ( lOlIоФаСЦlII'Улярные).
б) двух ветвей (бllфаЩIII<улярные),
в) трех ветвей (ТРllфаСЦ1II<улярные).
5. АСIIСТОЛlIЯ желудочков.
6. Снндром преЖДевремеliноrо 130збуждеНIIЯ желудочков:
а) СIIНДрО 1 WP\V ,
б) СIIНДрОМ I<ОрОТlшrо PQ(PR) ilНДpOM CLC (LGЦ.
3. !\омбllннрованные наруШеlillЯ Рllтма
1. ПараСIIСТОЛlIЯ.
2. ЭЮОПllчеСlше pllTMbl с ()локадо(J выхода.
3. АВ'ДlIССОЦllаЦIIЯ.
; Uю. по ФТФоминоii. 1997.
Классификация нарушений ритма сердца и проводимости
27
Классификация желудочковой :lКстрасистолии
IIОВ. Lown, N. Wolff (1971,1983)
Клп[[ f:
РеДlше ОДIIНОЧНЫС монотопные (мономорфные) Эl\страCIIСТОЛЫ менее
:30 за час. fA МеllСС 1 ',Kl:TpaCIICTOJlbI в м 11 нуту. JВ ()олее 1 экстраCIIСТО.
лы в МIIНУТУ.
К,П[С f/: Частые О;J,illJOЧНЫС монотопные жстраСIIСТОJIЫ БОJlсе 30 в час
Кл{fC{' f//:
ПОJIIIТОПIJЫС (МУЛЫllформные, ПОЛllфокальные) желудочковые ,кс-
траСJ!СТОЛЫ.
Клarс Л 1 :
[j)упновые «< повторные») фор 1Ы желудочковых aplITMIIIJ. ЛIА пар-
ные « дуплеты», по 2 экстраСIIСТОJJЫ сразу). Л1В r[1упповые (<<залпы>',
3 5 Эl\страCIJСТОЛ подряд) 11 KOpOТl<lIe ЭП/IЗОДЫ «< пробеЖЮI") желудочко-
воlJ таХIIК8РЩIli (611 более Эl\СТ[18СIIСТОЛ подряд).
KI([[[ 1/: РаННllе желудочковые экстраСIIСТОЛЫ Тllпа R на Т <>.
ВозрастаIllIе rраДiЩIlii желудочковых арllНlllСI у БОJJЬНЫХ с О[JrаНllчес-
IШМ поражеНIIСМ сердца 11 сншкеНlIем ero наСОСНо(l фУНКЦlI1I сопряжено с
увеJIIIЧСНllе I РlIска внезапноii аРIIПIIlчсскоii смеРТII.
Классификация жеJJУДОЧКОВI>IХ аритмий
(MyerbLlrgR.J. е! al., 2001)
Частота эксrрасисrОJl (rl'адClЦИИ)
Форма аритмии (rрадации)
1 редкис« 1 вчас)
А диннчные !Он(щорфные
экстрасистолы
В единичные полимuрфные
ЖСТjJi\систо.%1
С парные. залповые (2 5
ЭКСТРi\СИСТОЛ)
Д неСТОI1Кi\П желудочковая
Тi\хикардип
Е стоiiкая жеЛVДОЧковая
таXliКардип ( > 30' сек)
2 неЧi\стые (1 9 в час)
:) умерснно частые ( > 11) <30 в час)
часты" (>30 <60 в час)
5 очень частые (>60 IJ час)
T.I3ig'gCI-' предлаrает раЗJlIlчать Трll основных K8Tero[1IHI желудочковых
арнпшi'I:
доброкачественные (экстраСIIСТОЛЫ вне заВIICIIМОСТII от rрадаЦIIII,
возннкаlOЩIlе у ЛIIЦ без орrаНllческоrо поражеНIIЯ сердца),
потеНЦIlалыю ЗЛОI<зчественные (желудочковые Эl\страСIIСТОЛЫ, ВОЗНIII<3-
JOЩllе с частотоi'1 более 1 () в МIIНУТУУ БОJJЬНЫХ С ПО[1аЖеНlIем сердца орrаНllчес-
Koro характера со СНlIженнем сокраТlПельной способностн левоrо желудочка),
злокачественные (па[Jокснз !ы желудочковоЙ таХII ка РДIIII , ЭПIIЗОДЫ
ФIIUРIIЛЛЯЦ/Ш желудочков, устраненные с по !Ощью реаНШIаЦlЮННЫХ меро-
П[1IIПТIIII у ()ольных С орrаНllчеСКlШII заболеваНIIП 1II сердца, особенно со
СНllжеНllем фУНКЩIII выброса левоrо желудочка менее 40%).
СочетаНlI1? желудочковых apIIT !IIj'J ВЫСОЮIХ rрадаЦlIII 11 СНllжеНIIЯ со-
краТIПl?льно!i t.:пособносТII левО!'о желудочка Jначнтельно повышает рllСК
внезаlIноii аРl!пшчеСКОl1 cMepТII.
I Uит. ПО в.л.дощицину, 2001.
28
ФаКlОрЫ риска IIlIезаПIlОЙ аритмической смерти,
их проявдеllИЯ и методы выяв.пеllИЯ у бо.пыlхx ИБС
(ДОЩИЦИII В.Л.. 2001)
ФаКТОрЫ рнска Проявления Методы выявлення
Электрическая -rрожающие Длительная реrистрация
нестаGНЛLИОС1Ъ желудочковые аритмии, ЭКС наrрузочные тесты,
миокарда снижение вариабельности электрофнзнол от'! ескос
ритма, уд, ин ние исследование сердца
интервала QT
Дисфункция Сниженне сократительнои Эхокардиоrрафия
левоrо способности миокарда,
i+:еЛУДОЧI<а признаки сердечноЙ
недостаточности
I1ше\lИЯ миокарда I1зменения ЭКС Холтеровское
анrинозныЙ синдром мониторирование ЭКr,
наrрузочные тесты
ОСI!ОВНЬШ методом д//аrНОСТIIЮI на[JушеНIIIJ [HITMa 11 П[JОВОДШIOСТ// до
настоящеrо I3pC lel!// является элеl<Т[JокарДllоrрасIJilЯ. Оп [1сдеJlеl!//е таКТIIЮI
В[Jача // :lффеI<Т//ВIЮСТЬ аIIТllарllПllI t lсскOI"I тераПlIII :;аВIIСЯТ прсжде Bccro от
праВIIЛf,ноrо ;J,IIФФсреНl(lIаЛЬНО-ДllаrНОСТllчеСI<оrо 1101ICI<3 пр// I1нтерпрета
ILIl// ЭI\Т //зменен//il комплекса QRS, HHTepnaJlOB QT, определен//// ха-
ртпера таХlIаРllтм//1J (Ta()JlIlILa , ).
ТаБЛ1lца 1
экr- АпrОРIПМ ПОСI1ндрш"шоrо
дIIФФСРЕНШ1АЛЫ Ю-ДI1АПЮСТI1ЧЕСIЮ1'0 ПОI1СКN
(по А.В.Шпектор, Е.Ю.БасильевоЙ, 19(6)
Синдром
Причины Диаrностические прнзнаки
ИзмеlIеllllЯ комп. скса QRS
ЖелудочковыЙ ритм Отсутствуют убцы Р переджелудочковы
ми комплексами
I1нтервал PQ меньше 0,12 с
При нормальном интервале PQ желудоч
ковыЙ комплекс тнпа RSR'у/Д....
При нормальном интервале I'ч желудоч-
ковыЙ комплекс типа rS Y1 . 2
Тенденция к отклонению ЭОС ВЛево В
сочетанни с повышенноЙ массоЙ теЛа
ЭОС S Тlша или отклонение вправо
Выраженная зазуGренность желудочковых
комплексов
Брадикардия, удпинение интервала PQ
Этот днаrноз необходимо исключить при
отсутствнн друrнх прнчнн резкоrо сниже
ния вольтажа комплекса QRS
t ПРИВtщены основные нзменения отдельных элемеитов экr, которые MorvT
возникнуть при иарушениях ритма сердца н проводнмости, без учета экt
характернстнки ннфаркта мнокаРДа н друrнх поражениЙ сердечноЙ мышцы.
Ушнрение
более
0,12 с
Снндром WPW
Блокада правоЙ ножкн
пучка rHca
Блокада левоЙ ножкн
пучка f1ica
Сннженне
вольтажа
Ожирение
Эмфизсма леrких
АрGоризационная блокада
Микседе lа
КонстрнктнвныЙ ИЛИ
выпотноЙ перикардJП
Классификация нарушений ритма сердца и проводимости
29
ПродrJ-/ЖСН/lС таБЛ/lЦЫ 1
Снндром
ПРН1JИНЫ
ДиаrНОСТИЧ<:СЮiе ПРИJнакн
Изменения cerMCHTa ST
В VI 2 дО 2 3 Щ1, хараюеризуется
«воrиутостыо» К Ji'Jолиини при oTcyrcTBHH
ДJ)уrоЙ патолоrин
Соответ твvющне изменення I О JПло:кса
QRS н хаl)акт.ерная форма li3менениЙ
конечноЙ част желудочковоrо комплекса
(подъем ОТмеча.етсн В Тех ОТведеннях, [де
основноЙ зубец QRS направлен вннз, ST
выrнут к изолН/ши и переходнт в отрица
тельныЙ аСНМhlеТРН 1 !НЫЙ Т)
Подъем
co:rMeHTa
ST
ВарН<1ВТ нормы
Вторичны.е изменения при
уширенин желудочковоrо
КОМплекса \ 6локада ножек
пучка 111са, синдром 'NPW,
rипертрофнн желудочков)
Депрессня IЗарнант нормы
cerMeHTa
ST
УДlIинение
Вотведениях У 5 Б в П{)еделах 0,5 мм
При Т<1ХНК<1РДИН
Косовосходящая деПре сия, возвраще-
ннем к Н30ЛИНliН ие ПtJ1;.ке ЧеМ через 0,06
0,08 с после точки j
Депрессия ST с уДЛинением интервала QT
rли «Корытообразная» депрессня ST с укоро-
ченнем ннтервала QT
Соответствующне и:щенеIIНЯ комплекса
QRS и Х<lракто:рная форма ST н Т (ST
смещен вннз н BbIr!lYT к И:lOлинии ТОЛЬКО в
тех отнеДеННЯХ, rде о новноЙ зубец
желудочковоrо комплекса направлен
вверх Н переходНТ в отрицательныЙ
снмметрнчныЙ 1)
И3МСIIСIШЯ ИlIтсрва.ла QT
Врожденные аномалнн Случан внезапноЙ см.ерТН ср.едн молодых
родственннков, удлинение QT у ДРУfНХ
родствеНIIИКОВ, rлухонемота
Д.епрессия ST, часто в анамнез.е указание
на прием 60ЛЬШНХ дОЗ диуретнков без
адекватноЙ калнЙсGер.еrающеЙ терапии
Нарушение мозrовоrо Клнннческ:JЯ картнна, часто соч.етание с
кровооGращения rиrантскнми отрицательиымн Т (послед-
нее днффереНЦИРОВilТЬ с rнпертрофн
ческоЙ кардномнопатнеЙ)
ДеЙствие АП и трrщнКJIИ- Прнем перечнсл.енных препаратов в
ЧеСКИХ антидепрессантов анамнезе в большнхдозах
rипокалиемня
ДеЙствие сердечных
К(МНдов
Вторичная депресCliЯ 51
при УШНl'еННН "\е. удо'lКО
BOfO комплекса
lIшокалнемня
Укороче
нне
QRS не
изменен
ДеЙствие днrиталиса Анамнез, сочетанн.е с «корытообразной»
депресснеЙ ST
rнп.еркалнемия Высокие остроконечные Т, анамнез
Тахиаритмии с прави. ыlмM жслудочковым ритмом
Синусовая тахикардня Постепенное начало и окончани.е, Р
правнльноЙ фОрhlЫ перед каждым
комплексом QRS, чсс в покое не
превыша.ет 130 в hllШУТУ
Предсердная эктопичес- Внезапное начало и окончаНJi.е ПРНС1Упа,
!{ая тахикардия форма Р н дпнтел ьность PQ отлнчаютсн от
СНIIУСОВЫХ
30
Синдром
Причииы
Продолжение l/1аО_III1IЫ 1
Диапюстические признаки
Ортодромная тахикардия
при СИНДроме 'v\'P\V
ПраНИЛLная форма ТреПе
] ани я предсеl'ДИИ
р располаrается IIOСЛс: QHS, интервал
RP'>100MC
ПОЛНLI 10 на экr: Однако при проведении
2: 1 волны чс:тко не ВИЩIЫ, в :;ТОМ случае, как
правило, частота п,елудочковы\: сокращс:ннЙ
сосrаВJlяе] около Е;О в минуту
QRS
уширен
QI S IIe
ИЛIеllен
iКеЛУДОЧКОI;ая тахнкарднн
с.пинные нли заХIJачеIшые комплексы, на
чреСПliщеводноi, экr Щ"'ДСС:l'дно-
А\еJI)'ДОЧКОВаН днссоцшщнн
ОТСУТСТl3ие прс:дсердно желудочковон ЩiС
ссщиацин на чреСllИщеводиоЙ экr, харак-
терны комплексы ТI1па RSR'YI о
Отрицате.1L1ILlе Р перед каждым КОМIl
леКСО 1 QRS, признаки Сlшдрома WP'J.! на
экr в lеЫljтс]упныi1 Период
ПРИJн<жи uлокаДLI ножки пучка Пiса на
ЭI\I' н меiКЛРИСТУIlНО I периоде
Супраl3ентрикулярная та-
хикардия с аберршlТНЫМ
IlpoBe;ieНIieM
АIIТl1дромнан тахикардия
Прl1 V/P\\'
СУllраветРIШУШlриая Ta
хикардия на фоне ИС\:()Щ10IJ
uЛОК3ДLI НОЛеЮ1 пучка П1Са
ТаХШlрИТМlf1f с IlснраJ)ft ЫII>IМ plfrMoM жс. УДО'IКОI!
,\\еРII;шие Ilредсер;lIШ IJолНf.! f неIIР;ШНТн.иоН фОр НА
l1енранн.%IIaЯ фор !а [pe Волны ' ' праВИЛLIJOИ, ОДИН<1КOlЮН ФОI'МI,I
НС] ;1111151 Нрсдсердиi1
QRS
уширеи
По.1итопная предсердн'<!я ПОЛИМОрфНLIе Р
таХ!1l<а pДJiя
Мерцание или неправнль Волны f или I наЛl1чие UЛОК'lДы ножки или
нан форма трепетания укорочение I1Н rерВ<1ла PQ на исходноЙ
предсердиЙ на ф()не бло- ЭI<r
К;ЩLI НОЖКI1 ffi'чка rиса И.1И
синдром WPW
ПОЛНlОПllая желудочковая Разная форма QI S
тахикардия или фиGрил
.IIЯЦШI желудочков
6. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ
в 1912 ro, К.F.Wспсkеlхкh (lI3ве тный аВ<:;.ТРIII'IСIшlt ка[J;ЩОJJоr) OUHapy
Ж!lJI, что у двух U(>ЛШЫХ С мсрщпеЛL!Ю/I ар/Iпшеll, ПОЛУ IaВШIIХ ХIIIШН д//я про
ф/Iлаl<ТiIЮI lаЛЯрШI, ВОСt.:таНОВ/IЛСЯ СIIНУСОВЫй pIITM. Этот факт ПОЛОЖIIЛ нача
ЛО наУЧ!lЬШ IIСCJIедоваНlIЯМ /1 ПОIIСI<у аншарIШ1/IчеСКI/Х препаратов. COBpeыeH
ная IС;J,IЩIIШI располаrает оrромньш КОЛIIчеством аНТIIарIIТМILЧеСIШХ препара-
тов (АП), что создает cBoero рОДа "леI\арствеШJЫе ДЖУШЛIР) (Gucl111ап,
GiI1l1ап). Препараты разЛIIЧНЫХ фа[1 IШ«)ЛОПLЧеСIШХ rрупп потентны НОРЫaJIН-
зовать сер;1.ечныii pIIТЫ (ПСIL'\отропные средства. перIIфер!LЧеСЮlе M-XOJIIIHOJIII
Т/!ЮI атро ПI 111. беJIJIа.дОШ!а. а.дрено шмеТlIЮI мезатон, сердечные rJIШ<ОЗII-
ды 11 ДР. ). IЮ К l:ОUl:твеНi10 АП относятся лекаРl:твеlIНые веЩества, спосоuные
ВЛIIЯТЬ На I1 ыпулы:оuразовашlеe 11 ВОЗUУДIIМОСТЬ (МаШКОВl:ЮIII МД.. 199:3).
, Ппсрвы<! I<Opy хинноrо дерева дпя лечения Mt'pLIa r<!.!IbI10i1 аритмии ПрИ IеIШЛ
французскиЙ вра'I .Iеап Baptiste (le SeJ1ac ( 1749 r.).
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости 31
6.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
к сожалеН/lЮ, до настонщеrо времеН/I не получено /I,l,еальноrо»
ЛП, которое отвечало бы ВССМ HCO()XOДIIMЫ 1 трс60ваНIIЯМ Mal<CI!
Iальная ЭФФСЮIIВНОСТL, лорошая а{)СОР()ЩIЯ п рll 11 p/le le BHYl PI" быс
ТрОС ДОСПlжеIШС тсрапеl3ТlIческой I<ОIщснтраЦIIII в кровн I! ДЛ/lННЫi'I пе
р/lОД полураспада, ОТСУТСТВliе побочных эффеюов. Поэтому llрН выбо
ре прспараТа BcerJla неО()ХОДIIМО УЧIIТывап, возможность раЗВIIТIIЯ под
вЛIIЯНllем аНТlIаРIlТМlIческоi'I тераП1ll1 УI'нетеНIIЯ COKpaTIIMoCТlI M/lOKap
да, ()локады прове;:r.еНIIЯ I1МПУJIьса, подавлеНllЯ автомаТIIзма CIIНYCOBO-
ro узла.
N.B.I ПраКТllчеСЮII3СС аНТlI3РlIншческне средства обладают пара
ДОI(СilЛLНЫ I т.н. ilрlПмоrснным .,ффеJ(ТО 1 (п роарl1ПI /lчеСIШМ .,ф
фСIПОМ). Это MoryT быть УСIIЛСl!llе С/lНУСОВОй 6рад/lкаРДll/l, учаще
IIIIC IlарОКС!lЗМО!J таХllilрIIНШi'I раЗЛIIчнOJ"I J10I(ilЛl!защш, появлеНllе /1
утяжеЛСШlе экстраСIIСТОJI/IIIII т.п.
l'vlсхаНIIЛI проар/lНIIlIllIСlIЗвес reH. Однако в качестве llре;J.раСI]олarаIО
IllIIX факторов (Мете.лIЩ<l В.И.. 1996) IOЖНО рассмаТР/lВ<lП, С.пеilУЮЩlIе
ClcneI(TbI:
,jlСЮ j1/1ческш] lIеСТiI()ШII,НОСп, МIIOI(арда на фонс еl о Cl рую'урных
IIЗМСIIСШliI,
/lарушеНIIЯ ':JЛСlпро.пIlТноrо TOI<il в IlOнных каналал,
Ш lенеlШС рН 13 м 1 J() ка p;le ,
IIЗменешlН тонуса BereTalllВHoii нершюi'I CIICTeM ы,
мета(jО. I1чеСЮlе нарушеllllЯ 11 ВJIlIЯНIIС катехолаМIIНОВ,
СllОСО()/IОСТЬ АП УСIIЛlIваТl, мелаНIIЗМ l-е епtIУ, ВJIIIЯЯ на ПРОВОДIlМОСТЬ
н рефрактерность м l 10 ка рда , 11 др.
В сре,щсм вероятность проар/l rшш состаВЛЯет 10% для Юlждоrо пре
парата 11 на/lболее высока Прll ТЯЖСЛЫХ желудочковых нарУШСШIЯХ pllTMa
на фоне Орl'аН/lческоrо поражеШIЯ Мlюка[1;J.а (UJсвченко Н.М., Ii)ocy А.А.,
1992).
ПРIlступая 1< лечеШIIО apllHIIlII, не06ХОДIlМО аБСОJI/()ПIO чеlКО ollpeile-
JI/IТL слел.уЮЩllе MO leHTbI:
В/Щ нарушеlШЯ рIlТШ! 11 прОВОДlIМОСТII:
за60леванне, вызвавшее аРНТМIIЮ:
ПРОВОllIlРУЮЩllе факторы реlJ,llДIШОВ арllТМl!I1 (беССОННlща, нервное
возБУЖ;J.еН/lе, ФIIЗllчеСI(ая Нilrрузка, аJI/юrоль, I<ypeНIle 11 др.).
13 рядс случаев наруШСНIIЯ p/lHla ссрдца не требуют MCJlIlKaMeHTOJHO['()
вмешательства (ПРII УСЛОВIIН IJаJIlIЧIIЯ у больноrо нормат,ных ПОI<азателеil
rемо;щнаМII1Ш, высокоlI толераВТI10СТlI I( фllЗllчеСI<оii наrруз}(е, оrСУТСТВIIЯ
Прllзнаl<ОВ паТОЛОПIll сердеIIIЮ С()(;УДlIСТОII Сllстеыы 11 ДlIскоыФоr1ТНblХ
l:убъеКТI!ВНblХ ощущенш"r. вызываемых арIlТМlIеЙ). К таЮIМ относят следу-
ющве нарушеввя plIТMa:
свнусовая 6раДl/карДI!Я,
Сllнусовая арllТМlIЯ,
lШ'раЦlIЯ ВОДIIТСЛЯ рвтма,
leдl1eHHыe ЭКТОПllчес}(ве РIIТМЫ,
реДКlIе МОНОНJПные П03ДIJIlе экстраСIIСТОJlbl.
Больные с ПОДОUIШШI находкаЫII') должны быть на Дllспансерном
ва()людеНlI11, IIЫ lIеООХОДIIЫО npOBOдIlTb ПРОФIIЛ3l<ТllчеСКllе меРОПРВЯТIIЯ,
IIСI<J1ЮЧIIТL вредные ПР"ВЫЧЮI (куреНllе, llрllе ы аJ1l<оrоля).
32
в то же время, некоторые HP являются факторами риска раЗВИТIIЯ
опасных для ЖИЗНlI арIlТМИЙ. Например, немедленноЙ тераПlШ требует pe
rистрация у больноrо IIнфарктом миокарда хотя бы одноЙ жеЛУДОЧКОВОl'I
экстрасистолы типа «R на Т».
К арllТМИЯМ факторам pllcKa относятся:
желудочковая экстраСIIСТОЛllЯ ВЫСОЮIХ rрадаЦlllI по Lо\vп, Wolff и
Myerburg (см. классификацию),
паРОКСll3мальные наджелудочковые нарушеНIIЯ рllп!а (ташкаРДIIЯ,
трспетание-мерцаНllе П[1едсердиЙ) с частотоЙ жеЛУДОЧIШВЫХ СОI<ращеНИII
свыше 250 в минуту,
паРОКСlIзмальные наджелудочковые нарушеНIIЯ pllТMa (таХIII<аРДIIЯ,
трспстаНllе ыеРЦi1Нllе прсдсеРДИII) с чаСТОТОII жеЛУДО'IКОВЫХ СОI<ращеНIIII
свыше 180 в минуту на фоне синдрома прещдевременноrо возбуждения
желудочков,
АВ бло](ада 11 11 III степеНII,
СIIНД[10М сла{)ости C/lHycoBoro узла (Прll браД/lкаРДIIИ менее 40 ударов
в !IIHYТY, синоаурикулярноЙ блокаде, СIIНДрОМе '<тащ браДlшаРДШI).
замедленном восстановлеюш CIIHycoBoro Р/lтма после прекращения TaX/l
карДIIII),
синдром удлиненноrо QT,
](ОМ{)/lнация вышепереЧllсленных нарушеНИII сердечноrо [1IITMa /1
про 80ДJJЛЮСТII.
ЛечеНllе ()ольных с арllТмиеll ПРОВОДIIТСЯ траДIЩIЮННО с СО{).пНJдеНII-
e 1 f)ОЛЫ1ЫМ соответствующеrо реЖlIма, назначеННОII Д/lеты 11 собственно
31ПllаРIПМllчеСКо(I тераПIIИ, COCl оящеllIIЗ трех основных компонентов:
1. ЭТIIотропное лсчеНllе ('jффективное лечеНllе основ ныл заболеваНlliI,
таlШХ как миокардит, тиреотоксщ(()з, ВТОРИЧНЫII П1пераЛ4J.остеРОНIIЗ 1 при
сердеЧНOI'I недостаточности, хроюiчеСКllе заболеваЮIЯ лепшх, анеМIIЯ, не-
вроз, КЛШlакс 11 др.) позволяет устраюпь СОПУТСТВУЮЩllе 11М на рушения
сердечноrо Рllтма 11 ПРОВОДIIМОСТII.
2. "Базисная' тераПllЯ (Мазур НА 11 др., 1995; Мешков АЛ., 1996),
Т.е. создание блаrоприятноrо элеКТРОJI/пноrо фона для воздеlIСТВIIЯ аНТII-
арllпшчеСКIIМII препаратаМII.
3. Собственно антиарипшческая тераПIIЯ.
НеоБХОДIIМОСТЬ "баЗIIСНО(Р' те[1аШ]]j обусловлена тем, что СОJIII каJШЯ (1\)
11 маrния (Mg) потенцируют деlIСТВllе АП. Кроме Toro, известно, что дефицllТ
калия ( особенно снткение rpaдlleHTa КВНVТ 1 ),IIКлеточН!I,,/I\'неhМТОЧНЫ11 ) иrра ет
знаЧlПельную роль в раЗВ1IТ1I1I ЭJIeктричеСI{О. дестаОИлнзаЦIШ МI )/{арда, а
снижение ВНУТРIII{JIеточноrо содержаНIIЯ Mg--+ 11 увеЛllчеНllе Ca + IIмеют
а рнтмоrеННЫII эффеl<Т.
В 1962 rоду Socli.Pallari5 е! al. преДЛОЖIIЛII т.н. «ПОЛЯрllЗуюш.ую
смесь', для П[10фllлаl<ТШШ раЗВIПlIЯ нарушеНlI1! РlПма сердца '1 больных
инфарктом МIЮI<а[1да. Этот ч(()юеIIJIЬ» состоял IIЗ 1000 мл 5 o раствора
rлюкозы. 3 r XJlорllда калия н 20 25 Ед. IIнсуЛlIна. rлюкоза yCIIJlIlВaeT про-
цессы внутрlIl<JIеточноrо синтеза rJlIIKOreHa и способствует ВНУТрШ<J1етоЧ-
ному усвоеНIIЮ pacTBopeHHoro в не!1 каJI/IЯ. ИНСУЛIIН необходим для обра-
зования АТФ (путем ОКllслеНIIЯ rлюкозо-6 qJOсфата, об[1азующеrося нз
rлюкозы под ВЛIIЯНllем 11 НСУЛlIна ), I{оторая участвует в Процессе эне[1rети-
ческоrо обеспечения' элеКТРОЛlIТноrо насоса» для поступлеНIIЯ каЛIIЯ в
кардиомиоцнты. Кроме Toro, IIНСУЛIIН повышает П[10НlщаеМОСТЬ I<J1еточ-
ных мембран.
В совремеННО!1 ыеДIЩllНе используется МОДlIФИЦllрованный состав по-
ЛЯ[1llзующе(1 сыеСIl:
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости 33
250 500 мл 5 1 () 20% раствора rлюкозы,
I :З r XJIОРlща каJIlIЯ,
6 1 О 12. IIНСУЛllна.
В rЛЮКОЗО IIНСУJIlIно-каЛllевую смесь можно доuаВllТЬ 3 5 мл 25%
раствора сульфата ыаrНIIЯ.
ВОЗ lOжные ОШllБIШ в лечеНИII нарушеНlI1I Рllтма сердца 11 П[10ВОДIIМОСТII:
1) «IIМIlТllрующая тераПIIЯ» назначеНllе неадекватных (небольших)
дОЗ АП, прекращеНllе ПОlIска препарата в случае неэффеКТlIВНОСТII назна
ченноrо:
2) IlспользоваНllе в качестве АП Т.н. ,метаБОЛIIТОВ> оротата калия,
ФОЛllевой ЮIСЛОТЫ, кокарБОКСllлазы, АТФ (за IIСКJIlQчеНllем КУПllроваНIIЯ
наджелудочковоЙ таЛ/lкарДIIII 11 жспреСС Дllаrностшш парОКСlIзмальных
TaxllapIIТM 1111), РllБОКСlIна:
:З) реДКое IlспользоваНllе сочетанноrо приема антнаритмичеСКIIХ препа
ратов:
4) OTCYTcTBlle насторожеННОСТII в плане а[1нтмоrенноrо эффекта АП;
.5) недооценка возможности раЗВИТIIЯ толераНТНОСТII к АП, особенно
к Р адрено()локаторам (ПРII отмене аНТllаРIIТЫllческоrо средства ЧУВСТВII
тельиость к нему через ОП[1еделеННЫII промежуток времеНII восстанаВЛlIва
ется).
6.2. BArYCHbIE ПРОБЫ
Прll лечеИlI1I парОКС/I3мальных наджелудочковых TaXllapllTMlIl1 нередко
,ффеКТIIВНЫЫ оказывается IIспош,зоваНllе рефлеКТО[1НОII СПlМУЛЯЦlIII Bary
са 'BarycHbIx проб, . BarycHbIe п[106ы вызывают прелодяшую ваrОТОНIIЮ,
что ведет к уrнетеНIIЮ ПрОВОДlIЫОСПl Мlюка[1да предсеРДlI1I и АВ-узла.
ВслеДСТВllе сншкеНllЯ ПРОВОДIIМОСТiI в АВ-узле возможно прерываНllе в ло
де возбуждеНIIя, ЭТIIЫ 11 обусловлено КУПllрование наджеЛУДОЧКОВОII тахи
карДIIII.
Наиболее часто применяют слеДУЮЩllе рефлекторные способы купи
роваНIIЯ суправеНТРIlКУЛЯРНЫХ TaxllapllTMIIII:
1. Прием ВаЛЬСaJIЬВЫ наТУЖlIваНllе (попытка выдохнуть) Прll зыка-
том носе и заКРЫТОII rолосовоЙ щеЛII.
2. Прием Чермака repllHra поочередныЙ (!) lассаж путем IIнтеНСIIВ-
Horo надаВJIиваНIIЯ на область каРОТIIДНЫХ синусов в направлении позво
ночника.
3. Прием Мюллера попытка вдохнуть с заыкнутой rОЛОСОВОЙ щелью.
4. BbI3bIBaHlle pBoTHoro рефлекса путем мехаНllческоrо раздражеНIIЯ
rЛОТКII (раздражение пальцаМII корня языка).
5. Друrllе рефлекторные методы реЗЮll1 наклон ТУЛОВllща, приседа
Нllе ИЛII поворот rоловы вправо, ПРОrJIатываНllе маленькоrо кусочка льда
IIЛИ КОРОЧЮI cyxoro ЛJIе6а, поrружение JIlща в ледяную воду, пальцевой
массаж прямоЙ Ю1ШЮIИ др.
НадаВJIlIваНllе На rлаЗНые яБЛОКII в настоящее время не рекомендуется,
так как трудно опредеЛIIТЬ неоБХОДlIмые силу и прОДОЛЖlIтельность ДaВJIe
ния. Кроме Toro, существует опасность отслоеНIIЯ сетчатки.
Если эффеl<ТIIВНОСТЬ рефлекторных ПРllемов уменьшается, возможно
сочетанное IIХ ПРllменеНllе сАП.
Каротидные синусы «<сонные пазули» ) раСП(), ОА,ены на уровне Bepxнero края
uuповндноrо хряща под уrлом нижнеЙ челюсти, rДе лорошо внзуалнзируется
пульсация сонных артернЙ.
34
ПропшопоказаНIIЯ к IlспользоваНIIIО BarycHhIx []роб:
IIшеМllческая болезнь ссрдца,
ннсульт,
СIIНдIЮ 1 слаБОСТII CIIHycoBoro узла,
СIIНДРОМ \\IPW С 0() 1OpoKa 111 []Pll паР(ЖCIIзма),. наДЖСJlУ;lO'"<ОIJОII
та),.нкарДIIII,
наДЖСJlудочковая lilЛlIкаРДIIЯ "Р" CIIMPOMC WPW С 'laCТOTO(1 же
JIYДОЧI\оВЫ,\ с(жраЩСН1111 БОJI( е 250 в MIIHYТY,
НСДОСl <lТОЧНОС1 Ь I\jНJвообраще III1Я.
в ()локал IIН1СНСIIВlЮJJ тера ПIII 1 чаще []РllмеllЯIОТ Шlссаж l<apOTl\JHOI-О СIlНУ-
са (МКС). Ilpo<iy нео()хо;\шlО прово;щть под КОIП[10лем ЭI\С в целях []рофн
лаКПIКlI ОCJIожнеНIIIСI нужно подrотовшь аТрОПIlН, JIlIДOKaHH 11 ВСlюзныil KilТC
тер. rолову ()ОЛЫЮI о ОС10РОЖНО []овораЧlllзают ВJICBO 11 В ТС'Iеlше :3 5 секунд
laCCHpYloT о(jласть ()lIфуркаUIIII IIpaBMI СОННО(I apTepI/lI. Прн OТCYTCTBIIII зф
феIста JаССllрУЮТ леВЫII СШI)'С, осторожно []овернув rолову (jольноrо в[]раво.
Цел н МКС:
1) лечеGное воздеllСТВllе,
2) ДIIФФеРСlllщаЛЫIO<J.llilrНОСПРlеСI<IlН ПОIIСIС
а) наджеЛУДОЧКОВШI 1iшшаРДIIЯ: ВОССТiJlЮВЛСНllе CIlHYCOBoro рllПlа JIlI
ИО []олное OTCYТCTBlle :lффекта,
()) трепетаНIIС 11 мерШlllllе []ре;\ССрДIII'I, CIIHYCOB:т 1i1),.IIКiIРДIlН: вре\!сн-
НОС СНllжеНllе ЧСС в lIерllO;J,lIрОfJсдеНIIЯ про()ы,
в) ЖСJlУ,10ЧI<овая 'l<J.\III<арДIIЯ: нет :iффеюа.
N.B.! Нсльзя laCCllpoBaTb ООа IШРОТIJДНЫХ CIIHyca о;щовременно!
Не реКО lендустся МКС у БОЛЫII>I.\ в ПОЖI/JЮ J Н CTap'leCI<O 1 возра
стс, ос06енно еСЛII lIад соннт"I apTeplleli ВЫСЛУШlшается шум.
ПРОТIшопоказаНIIЯ ДIIЯ МКС:
1. rЛIIКОЗIJ;J.НШ1 IIIПОКСIIкацня (веJIlша всроятность раJВIIТIiЯ на[1ушеНIIЯ
мозrовоrо К[10воо(iращеНIiН. остаIЮВI<II CHHycoBoro узла, АВ-блокады, же
лудочковы;.. Ta,\IIapIIТMIIII)
2. СIIНДРОМ сла()ОС111 CIIHYCOBoro узла
3. ЦереброваСI<уЛНРIIые заБОJlеваНIIЯ
4. Травмы шеli.
6.3. ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ
ЭлеКТРОllмпульсная терапня (ЭИТ) высокозффеКТIIВНЫII метод BOC
стarювлення CIIHyco130ro рнтма прн разлнчных арНПl!lЯХ (наджслудочковые
11 желудочковыс TaxIlapIIТMIIH), а Прll (!JliБР"ЛЛЯЦIII желудочков []paKTII
чеСЮI ejLIIHCTBeHHbIlI СПОСО() ее I<упнроваНIIЯ. КратковременныlI BЫCOKO
ВОЛЬТIШII элсюрнчеСКlIII разряддефllБРIlЛЛЯ'rора на область сердца вызы-
вает ОДНОМО lентную деполярнзаШIЮ MlloKapAa, подаВJ1снне автомаТНЗ Jа
ЭКТО[]lIчеСIЩ\ очаrов н прерываНllе ме),.аНlI3ма I e-entry.
РаЗЛllчают два ВЩii ЭИТ:
1 ) СIIНХРОНI13l1рованная с серJ.еЧНЫ J ЦIIКЛО 1 (ка рднове[1СНЯ),
2) неСННХРОНIIЗIlрованная (дефIi6РIIЛJlЯЦIIЯ ).
N.B.! Во шбсжаНIIС попаДillJIIЯ раJряда в УЯЗВНМbI/'I перllОJ. желу
дочков (совпаДaJ< >ЩIIII С ЗУ()ЦО I Т) ЭИТ должна ()ыть СIIII.\jЮНIIЗllро
IJaHIIOH с комплеКСО 1 QRS.
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости 35
ПОl<азаНIIЯ для Э1Л:
1) трепета Нllе ыеРЩ)lllIе жеЛУДОЧI<ОВ,
2) желудочковая парОI<СllзмаЛЫiШl таХIII<аРДIIЯ,
З)трепетаНllе предсерДllil 1:1 (чес> 200 в IIШ),
<1 )УХУДlllеНllе rе IОДIlна IIIЮI npll рефрактерных к аНТllаРНТМI!чеСКОII те-
раПIIII наджеЛУДОЧКОВО(1 паРОКСIIЗ ШЛЫIОII таХilкарДIIII, таХIIСIIСТОJ!JlчеСIЮ('
формы мерцаНlIя треllетаНIIЯ П[1е;I.серДIIII_
ПРOlIШОIIОl<азаНllЯ 1< npll leHeHII/i1 ЭИТ:
1 ) заСТОliная сердечная недо<..:таточность,
2) /{а [1ДllOмеrаJII IЯ,
3) самостоятеш.НО IIJIlI <..: ПОМОIЦI,lо аНТlIаРIIТМllчеС/{ОII тераПJШ КУПIIРУ
I<JЩllеся 'laCl ые кратковременные Пр"ступыпаРО/{СlIзмаЛЬНОII та ХII ка j1ДII 11 11
Ie рцатеЛЬНОl1 а[н IПIIIII,
4) по<..:Тоянная форма мерцательноil apIIHIIIII,
5) реЩlДllВllрующая в paHHlle СрОЮI после КУПI!роваНlIЯ мерцательная
арlIТМIIЯ,
6) СIIIЩРОМ ФредеРIII<3,
7) 11 нто "С 11 каЦlIЯ сер;J.СЧНЫ 1II rJIIII<ОЗllДаМI!,
8) ТРОМ()О:НI(ЮЛIlЯ в ;шамнезе.
ОсложнеНIIЯ ЭИТ:
1) тромбоэмбОЛIIЯ ( 1 2 :)),
2) оте" леП<llХ,
:3) артерllа.пЫI<IЯ ПIПОТСIJ3I1Я, КОJIЛ;IПС (у 2% ()ОJ]ЬНЫл Прll lIIтраЛI,НОМ
С reHo.!e, СНllжен HOII СОК[1аПlтеJIl>IЮ(1 CIIOCO()HOCTII М!lOкарда),
4) Фll6РIIJlJIЯЩIЯ желудочков (()А о;,),
5 ) аСIIСТОЛIIЯ,
6) не тре()УЮЩllе JlечеllllЯ III<УПlIРУЮЩllеся самостоятелыю нарушеIlIIЯ
pllTMa (СlIнусовая uра;Щl<арДIIЯ, lIIrр;ЩIIЯ ВОДIIТеля pllTMa, СlIнусовая арlIТ-
МIIЯ, редкая МОНотопная j}(страСIIСТОJIlIЯ, Meд.rIeHHЫe ЖТОПIlчеСКllе p"T lbI),
7) траНЗlIторные ОlсщеНilе ST 11 IIнвеРСIIЯ Т.
П РОТIlвопоказаНIi(1 к ЭИТ Прll I<РIIТllчеСI<IIХ СОСТОЯНIIЯХ больноrо не cy
щсствует. В неот.пОЖНОII clIlyaUlI1I с потереЙ больным сознаНi!Я ЭИТ нео()-
лОДlIМО ПРОВОДlIТЬ маКСII lально ()ыстро, без предвар"те.пьноrо оuеЗuо.пllва-
НIIЯ.
ПрlI <":O'.paHCHIIII сознаНIIЯ uольноrо 11 Прll плаНОВОII ЭИТ дr1я 06езБОJ!JI
ваНIIЯ IIСПОЛЬЗУЮТ ceДYI<CeH. Тllопентал наТРIlЯ, rексенаЛII др.
При сlтБРIIЛЛЯЦlIl1 жеЛУДОЧI<ОВ снаЧала рекомендуется IIСПОJIьзовать
разряд в 200 Дж (5 ,(В), Прll OTCYТCTBIIII эффекта повторные разряды по
зоо Дж (6 "В) 11 более.
I\у'ПllроваНilе жеЛУДОЧI<ОВМI таХIIКарД1I1I целесообразно наЧlIнать с раз-
ряда в 75 1UОДж(З 3,5 кВ).
6.4. ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
В I<ачестве основы для СI!стемаТllзаЦlIII i1IlТllаР"ТМllчеСI<IIХ препаратов в
раЗЛIIЧНОI'1 МОДllфIII\аЦШI слуЖIIТ, "ак праВIIЛО, напболее I1звестная l<J1acCII
ФlIкаЦIIЯ АП в cooTBeTCTBllI1 с IIX ВJIIIЯНllем на электр"чеСЮlе процессы в
аlПIIВIIЗllрованных KneTI(aX сердца. предложенная Vaghan WiIliam5 Е.М.
(табл.2).
2*
36
'"
...:
""
ч:)
""
о)
о)
:s::
""
":
с 1::
Е--'"
;iE
-t;;
СО)
ЦJO)
Q.,
с:
;.(<t;
:s:::I:
:::С»
Uo.
ЦJ
:ro:
:S::;iE
;iE "
E--Lr.'
:s::G()
Q.,;:;
-t
:S::'
Е-- С!
::t:
Q
'"
'E
:s::o:
::f::t:
;;
:s::g;;
e
:s:::
uш
u'"
-t;:
;;
...
со
,.!::
\:ю
;;:
'"
>
с
1:
:д
ci.
..-:r:
е
ш
с-
е
'"
'"
::Ее
'" с
::r: .......
s.
:;::.......
2
::2 r--
(';j ==
-",
:I:.....=
t:i
:::... 2:
S
ш
.,....
=
о::: о
S; :e:
Ф ф r'I")
t;: 2:
;::: L::; С:
S" r:
о f::"'c..
E
11 :r:
tj)
t:""t":;:=
@
> ::f
:
:I: f-- :r:
:I: с
:.::
FФО ,
> и)
1.1c-:,cr:
,, a
ф Е с\:!
>
о I 1J
О tj) t;
t=i:s::!::t::
о :: :r:: ::2.
C:;::jtj)
oC":::;-
::r:: r:'o) ::с
:: ;::: ==
е:з
::r:: r:; ,.;>"......
х g =
,, e ,
са
f---o
U
ш
q
<r:
=
f--o
U
5:
ш
f--o
....-
;;i
ф '"
..,.. r ::!:
з;::-о.
"' S:'i;;
>,00 :t:
с. Ф
Z
a
e
t; f--.. :д
9
б:"'Ri
:i; о :i5
2 ro
....'......-:s:: Q,i
u
:i -t
t:;
. :I::
"''''
'" :I::
"''''
=:...е-
с:
:3"1.
.... .
:I::
:i=
=!З:;
5
О
ri u
'"
'"
t:::'
. .,.,
'" =:>:
.... '"
6
u:r:;?
о..а=
!;:Фе
c..
o (r}
g2
с ...::с
E: t:
....;:0.&
-&
....... .з., @' (!")
:g: '::
\1"\ ::r:.....,.д
,,",,;:8@
:3 \:::
ki
2r:.&
>O-&
,у t;' (т'!
;з
.з., c...::I:
R 5
1; ::r:::I: ""'
>,
I :;;:
v ::r:;=
2 :r::,':S:
C3 :Д
о
..... iY}...... t:;
G
3
..... о ...:!::
q
:::;: с..С о
t{...:.
'" :I::
:I::
::м
::C
:<:::1
Х",
"'Ро
_ О:!:
"i O
,.., :I:
S::;aJ
=
::S::6t::
;::;::Е О
л....с.
'0'",1::
(';j
::r::.....;:j:!::
::r:: а
6 .....
","
&f cJj
o e::
@O
I ;jr::
"':I::ro",
f-- Q,i ')
;:: t
C f--
C ;Z::
::;
....c ......."'t:)'
C ;
' =
"х 3 ",
:а :!:: :t: > t::;:
=....:; ..
g:Еш g
6 =
i: :!:-&2
:I::U "'
= О ,=0
5
oEl::iii
::! > g;
sg-CJ
Q) :!:: ::с
.= =>:!::
:!:::Д
O :I::::1i
ф l;
C'C ::r::
:r: I
U
,,; о'
2. :::::
1;:r: :=
5 i
=g.Ё
3 с-;: s:;:;:
.t:'::r:: с '--" 1-1-1
o -=a
@:it:;tO
c:..... cr-t::;
8 aE'
с.З а: :;:
е О ';:0 ё
'"
....
u
о
:I::
C:J
;::
:<:
с:
.",
"
u
'"
....
11
:Е
=
:Е
о
....
ё:
:Е
'"
u
1; :I::
::1i :I::
:I:: Ф
ro
t:;("Ij
1; Ф
,o
ХI
с
:I:
;;::
!;;'
'" u "'"
g. g
i:%
('j;)
01:: u
З
о u u
p..
.....->
(";j с.
:!::
C!:l.O
=
;;::
'"
....
5
'"
QJ
=
....
:<:
с:
;;:
'.J
'"
....
Ф
2
....
е
'"
'"
u
::.:=
'"
:I::
:I:
11
....
С'
;n
U
5....:
&g
!;; Ю
v ;j
............. ...
k' 1.i.......-
"'\::: Q...t:;
g........\..'Jo
o '.......-t::;
Q,.oзg
:3 а о:; >,
::t:0\O
::;;::
'" ",-=r:
:r:
....
у
;;:
QJ
:r:
...
:<:
'"
;;::
-"'
....
U
О
'"
ro
....
'"
'"
.
-ё
'"
'.)
Ф
....
1;
:Е
о
....
'"
1::
:Е
'"
u
.
"
'"
u
:"!
:!:
...
1;
:Е
о
....
'"
1::
:2
:r:
u
,=
Ф
:I:
'"
:I::t-
:;: 5:'
i='"
:.:'"
'" Ф
":'0
'"
UI
-ё:i
:I::
:I::
'"
""
,
ro
u
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости
37
""
\С)
:;:
<\.>
)!;
D
<::;)
о
:а
о.;
-cr:
с:
w
о.;
е
6
O t:;
i= .
tiФ О
,......, c.. u
........\0 :s::
О :I: о-
c c..
':!: С
....... r- -........
5::!:: о
/"'"
(j'of--\O
B :c
:::
i'J
'"
е
w
:;:
:;:
5:
'"
,;
,
,
.,...
са
......
U
,.
w
У
'"
'"
::1
'"
'"
"'
tc;
а
1::1---
&0'
0.>",
"'tc;
0:",
0/",
О:р-
'" (lJ
. !;:
..) =
:2
3:
1---
U
:::
о.;
w
1---
.....
;;i
6
0"\'"
3
P- :х:
a
::J....c.
Qg
..Q
=и
s:gюса
r::;...a О
.......> f--o са :r::
r'
t:;
....
(lJ
'"
'"
'"
....
е;
i'i.
е;
'"
1::
'"
OJ
са
о
o:
0:,,\
(lJ
:2 ==
с
<": ....
(lJ (lJ
c.tc;
Ф::s:: ;
:=';;:;са
<5 ,
CQБ5
О(\')ф
:r::=o
c Е
:.
: 9 5
S
3
;;; =
9< с
:С=:5
\ :!:'
::::::s::o
:!:
е 2 '"
0:",,,,
:E
.... 5:'"
ca;::
2::35
t. 5.
o
'"
t:;
'"
:;;
о:
о:
(lJ
'"
фа
;;:
:а
f>'"
f--X
:z
"'са
оф
tc;
cД:f
:::
iroi
5 c
::S::c-:,1:;:
g
Е::2&
a
Е1.
о:
о: '"
t:::!
.&
t:i. t;
:S::c6
;.s ..-:C ::s:: Е1
>, 5:
Ф"::;<5
Е: aJ ;: \:)
gg;
op. :I:
С: t;:tL..... ...Q
S:'f-- U6
5 t:: : ,=
S'ca9""
: :.
!----< 1; Q,i 1----0.....
СУ' t::..Q [)
C = :: >'
El
:="'r>E;!;2
:
'i\
::::.a:o
E:a;l-'6c...
>,:::1 ...... са :;-'
. ,:= '"
2 g;
о са у' =
ht g 3
;::a7E1
;;:: :::э-&Е'? \з
u -& I
"" ;-t:;...... х
a:lf--:3C'3...a
;:: S2::!rr)
g;Q2a",
= A
(::... в g :!::
;:: g
COg S:>b
k.
U
:;;
$'
R
а
'"
:=
'"
с:
(lJ
:3
о:
ёJ
;::
ф
u
tt:: 1J u
::> EE :д':!:
::"'СО>">'Ф!--f--
> E'2'E"в..@
r-=;i
с.",
E1'
..,;..
:::6
t=!"
:=
с.
а
'" с:
t::;
''"' 2-
:=
C:
",,,,U
!----< о::
;t t:; g
И
?>::1
,
::
:;!У c.
!::j2C
;
!----<...Q:t: '...)
2 6;
...,... Х... О::
:3 <=:;;j
'"
,g
ca= 2
х:::::
o...Q l'J
;: ;".3
C':Q,ir::.....
'J."..
= ::s::
:ziv ro o
:::t;u
'gg.
5.
r- u 0..17')
5:>::: t:::
CQ::: 1J
I 3J2
3;)",
O 2.;63
t:; .....o::
:2 8 g-g
'"
'"
:;;
....
'"
Q.
'"
1::
t
е
;..
::::=-'
с:....:;:
"'....
'" ""
g; 'g
52 0::r: CO
O >: t.l..
f-- U!--< L.... с:
.&8 g t:
...а t , ''"' '-s ,,,,.::;
. i:
u,.::;"'<"'::E: f-- ......f--
'; ;t ;
:r: :::\ :: o.. ::: :!: :r::
E QC:Ea
Q,i с'с О:: U . о:: =
0:: 3
6
с . 3-' !-- .... c..
t) @б:;; Q,iU
о=о...:S::U' ;SЗ
C:Q,i .Qti:
8t; :::=
:3 t:;ro :::b:,","
...a::s;::0t:; оооё...
a.,..\O........':=t=! t::
\с r--: g ' с..,=
=
u = t;:
uО' :;t,з@'g.
::r """ o::ca:<
Q,iF -'Е5 :Z
:!:::,.; ' oca
:r:::a3f---o ...,... 0:::;::' :х: о
(l) с....rл .... =,3" =
3", :::"'ao
:З? -& Ei
i=g
:::: CC = :E
I gaio
о;;:t1. :t:оР-'о:r::
CQ g;
;g, 'з CQ'8
;:;: Э:::r::f--
(l)Q:j 5: Q,i
t;<Т: '5 :=;;;:
>J:=-' 8
..e-:r:: t:: ":S:::: t::t:!:
1./1./u ott:
"\;:J,(lJ",3t=!o:u'"
...... :t::I:...QE;'CQ t;:
;:::::2:r:t:;t:;1./0aJ.....
E ag g.
'"
....
'"
:;:
:;;
....
'"
g.
1::
(lJ
р-
е
ti
3
'" са '"
"'uca
38
""
,а
t::;
<:,;
:;:
<:,;
а
а
:д
......
ь:
с
ЦJ
о..
с
"
""
;>;
5""":
.or
t:; ....
о:
.....:х:
:S:
r
C
+
+o i=7
" "
...:
':х: .е- с... =
'
c \'3:x:
Si
u<1JO:x:::=
5 B
c:>5 +2"
ЦJ
..,....
""xoo ';'
:E
6
з....
::::.. ОФ
r:: Е-
2 9::yo
g- С:б
ro f6>i
= ax: ,,:;
@
> ..e-
=
= >2
3 aE
;Ч
с: 1:{ ?, ::s::
.... t: c...I"',
!D
0:3 >,= ='0
t::C':: t:;
ф ----= =::;;:
t::t чQ
зС: Ьt;
Ut:..дft о:s::
с CJ r--- ,t;'c::: О
g-::::"5 ,g.B
:Б :;
t:;.. C.J ::
!::-& :;б
i5 9::
:::!u:-t:;c...2
or::;CJ L:
55g
....t::;°Q,ir:-;о
Е: Е'8 ;;
i:.:I
;....
'-.J
...,....
t::1.
-1:
:.::
..,....
f::
u
..,....
ё::
ЦJ
r---
''''
C15:;:
=?E S
= .... t:: U
-&:t: с..
...Q :: с'с tc: 1--<
t:;t:; М:::х::
g r--: ;=
i;' ?E о ;;; 2
с.. . з:Е"8
.......t:: =
:;; = '" о.. "=
I--<Q) =:r:
:Д=о..tc: :>::
:t U> ::,;";:;
t:: '8 ;...... ';: Et
hic..=f--02..::
ёg Е 3
u
u
r:::
:O ,са
. З:' tc: <t
OO 3t>: ::J
:i:r: t E- U
о-
:.::
о
о:
t
С:'"
Е;'
(lJф
...",
""о:
X
са И
",;3;::;:
:Q :::.&
;:$
(lJ
. С:
t:.....Ei
ф... о:
rr: f-- u
>,:: ""
со с... 5-
.:; С:
(Vj g;
сtз
g=
tc::s::;;:
tJ О
о: "'.....
5!=Cn
'" '"
;?
E
фu:'::
Ф"'
.......,.. о
:<:::O::J
о:
:;::
.....
.е-
'"
>
u
'"
о:
с...
.!;:
:i
;:;-
'"
= '"
;;1и
3-
= gj,
g
5?
2"
oo
o:
о:
ф
U
.....
:;. (lJ
1=
о
:Z
'" >,
c...>s
C: u
'"
..... ;>;
5
о: ;::
са
:::: -":.
са
'"
о: '"
3
С:..:]
QJ '"
;:,: с
>.>t::
о:
Е
о
с...
.....
Основные принципы леченИЯ нарушений ритма сердца и проводимости 39
Клас<.: 1 БЛО1\АТОРЫ 1IАТРИШЬ!Х 1\АНАЛОВ
1 l<J1a<.:c АП является 11<.:ТОрl1ЧССЮl первым. ОCiщее cBoilOBO для в<.:ех
препаратов 31оrо 1(.Тlacca 1'rll('TCHlle аВТО lатllзма l<J1eTOK ВО;J.lIтеля pllTMa,
пр"чем в БОЛЬШС!1 <.:т('пеНll IНЦЧl1НСIIIIЫХ, в меньшей l<JIeTOK Cl1НYCOBO
ro узла.
N.B.! 13 ТОК<.:lIчеСI<llхдоЗах р;щ прспаратов лоrо l<J1acca АП пода[)ля
ет акТlШНО<':тЬ всех во;щтелеil сердечноrо рlПма, что может Прl1ве<.:
ТIIК остановке сердца.
ПОДI<JIа<.:с 1А: ХIIНIЩIIН, НОВОI(ШlнаМI/Д (прокаl1наМIIД). Д/IJОIl11[1аМII.J.
(РIIТМIIЛСН). Препараты умеренно замеД/lЯЮТ <.:коростьдеПОЛЯРllзаЦlIII 11 pc
1l0JlярllЗiЩIIII.
ОБЩl1е показаНIIЯ: lерцательная арIlТМIIЯ, пред<.:ердная таХlIкаРДIIЯ,
жеЛУДОIlковая 3КСТ[1аСIIСТОЛIIЯ, желудочковая та XII ка PJII я; трепетанне
предсерДl1il 11 суправеНТРI1КУЛНРН<:1Я таХlIкарДIIЯ (ХIIНI/ДI1Н, ДIIЗОПllраМIЩ),
ПРОТlIВОРСЦI/ДlIвная тераПIIЯ после карДlIоверСlI1I (XIIHII.J.IIH, новокаllнаМIЩ);
арllПll11l, <.:ПРОВОЦllроваIllIЫС ХIlРУРПlчеСКI1М вмешатель<.:твом 11 анестеЗllеii
( новокаllна IIЩ).
ПО;l.I<J1асс IВ: JII/ДокаllН (KCIIJlOK,IIIH), трШlеканн ( lезокаll Н), MeKclI.ТleTIIH
(меКСIПIIЛ, меКС[lТllл депо), TOKallHl1Д (тонокард), феlllIТОIIН (Дl1феНIIН).
П[1епараты оказывают МIIНllМilльныii ':iффект на IlроВоДШ1ОСТЬ 11 реПОЛЯРII-
:тILIНО. не УДЛI1НЯЮТ I1HTepBaJI QT
Преllа[1<IТЫ поДI<JIасса IВ называ JТ JleK,lpcTBa 1II УЗКОI'O <.:l1еК1 Р;I
деli<.:ТВIIЯ>', так как онн не:iффскТlIВНЫ IIpll преД<.:ердных нарушеlll1
ях pllТMa 11 назначаются только Прll желудочковых арIlПII1ЯХ.
ПОДl<J1асс IC: флекаllllllД (та I(ЮКОР), пропафенон (РIПМОНОР I). ':iHKall
НI/Д (в настоящее время в США не выпускается). Препараты вызыва
ют выраженное замеДJlеНllе СКОрОСТII деполярllзаЩl11 вслеДСТВl1е
мощноrо ннrпбllрующеrо деllСТВllЯ на 6ыстрые натрневые каналы н
оказывают МIIНIJМаЛLныii эффект на процессы реполярнзаЩIII; знаЧII-
теЛLIIО замедляют скорость проведеНIIЯ возбуждеНIIЯ по СlIстемс HO
жек rllca 11 волокон ПУРКlIнье (может УШl1рllТЬСЯ QRS. УДJIIIНIIТЬСЯ
IlНтервал QТ).
Препараты ПОДI<JIасса [С обладают выражснным проарllПlllчеСI<lIМ
эффектом, IIX ПРJlменеНllе рекомендуется только П[111 наllGолее
опасных желудочковых арIlТМНЯХ.
ДруrJlе препараты 1 класса: ЛМОЗIIН (МОРIIЦIIЗНН). этаЦIIЗIIН, боннекор
(ТllраЦIIЗIIН). ЭТII препараты ТРУДJlО oTHecTII к определеННО IУ ПОДl<J1ассу.
Выявлена способность этмознна увеЛlIчнвать показатеЛII общеЙ CMepTHOC
ТII в теченне 1 О месяцев у больных, перенеСШIIХ инфаркт мнокарда (Siпgh,
1994) в США IlРllменеНllе ЭПIOЗIIШI ДОПУСТIIМО только П рll желудочковых
аРНТМI1ЯХ BbIcoKoro рнска.
ЭтаЦНЗIIН оказывает существен ное уrнетающее ВЛIIЯНllе на AB 11 желу
дочковую проводнмость; боннекор обладает ВЫ[1аженным проарНТ lIIчес-
КIIМ ффектом 11. кроме Toro, пмеются данные о е['о возможных канцеро-
reHHbIx свойствах. Поэтому 3TII препа[1атЫ оr[1аНllчены в акТlШНОМ Прllме
H€HIIII 101: рекомендуется нспользовать ЛlШ1Ь прн рефракт€рных к друrl!М
АП арIIПIIIЯХ.
40
Класс II БЛОКАТОРЫ (з АДРЕНЕРПIЧЕСКНХ РЕЦЕПТОРОВ
(3-адреноблокаторы: пропранолол (анаПРIIЛIIН, О()Зlщан, Ilндерал), на-
долол (корrард), метопролол (беталок), атенолол «()етакард), аuебутолол
(ацекор), эсмолол (бреВII6лок).
f3-адреноблокаторы являются спеЦ!lфllчеСЮIМII aHTaroHlIcTaMII (блока
тораМII) СООТВСТСТВУЮЩIIХ реuепторов, блокируют ПОЛОЖIIтельныЙ HHO
Т[10ПНЫ(1 11 лрОНОТ[10ПНЫII эффекты кателоламинов.
Препараты llкласса являются конкурентнымн антаrОНIIстаМII, Т.е. YBe
ЛIIчсние концентраЩIIi arOHHCTa. преВОСХОДIIТ эффект блокады. Некоторые
(3 аД[1еноБЛОI(аТО[1Ы способны оказывать CJIабое аrОНIIСТIIчеСI(()е деlkТВllе на
те же рецепторы это своlIство называют (собствеННо(l IIЛII BнyтpeHHel1
СIIмпаТОМIIмеТIIчеСКОII акпlВНОСТЬЮ . П[1еIIмущество таlШл АП заl<JIючается
в том, ЧТО ОЮI знаЧIIТельно в меньшеll стеl1еНII уменьшают чсс в покое 11 во
время сна, сншкают насосную функuню сердца, вызывают БРОНХОКОНСТ[1НК-
UlIЮ, оказывают aTeporeHHoe воздеI'IСТВllе 11 вызывают снндром отмены.
(3 адрено6локаТО[1Ы подавляют возБУДIIМОСТЬ 1I проводнмость К[10ме Toro, НХ
аНТIIIIшеМIIчеСКIIII эффеlП способствует СНllжеНIIЮ автомаТIIзма в МIюка[1де
11 торможеНIIЮ мехаНIIзма I'е епtry. В БОЛЬШIIХ дозал f3 адрено6локаторы деll-
CTBY )T подобно лllЮ ЩII ну II местным анеСТСТIIIШМ, Т.е. Оl(азывают мем()рано-
ста()IIЛIIЗIIРУЮЩIIII эффект. На экr на фоне ПРIIменеНI1Я (3 aдpeHo()п0KaTO-
ров может быть за[1еПIСТ[1I1[10вано небольшое УКО[10чеНIIе I1нте[1вала QT
I\аРДIIоселеIПI1ВНОСТЬ к (31 реuепторам [1яда I1репаратов IIЗ rруппы
(3 аД[1ено()локаторов позволяет Ilз()ежать раЗВIIТIIЯ суще<:твенныл по()оч-
ныл :iффектов, что дает П[1енмущества П[111 назначеНI111 таlШ\ АП ()олr,ным
С лРОНllчеСЮIМII неспеUIIфIIчеСКlIМII за60лсваНIIЯМII . el Юlл, 6РОНлIIаЛЬНОII
aCTMol'l, ПО[1ажеЮIЯМII пеРIIфеРIIчеСКIIл сосудов. Но IIPI1 Ilсполь.:юваНIIiI BЫ
СОЮlлДОЗ даже кардиоселеКТIIВНЫ.л (3 блокатороВ ЭТII свонства уменьшают
ся ЛIIбо IIсчезают. Поэтому необлОДIIМО помнить:
НН ОДIIН f3-адреноблокатор нельзя СЧlIтать абсолютно безопасным
Прll наЛИЧIIiI у БOJIьноrо CI<JIOHHOCТII к бrонлоспазмам, БРОНХllаль
HOII астмы, лРОНlIческих неспеUIIфllчеСЮIХ заболеваНIII'1 лепшл.
ОБЩllе показаНIIЯ: на,J,желудочковые а plIТM IIiI (синусовая таХIIкаРДIIЯ,
паРОКСlIзмальные талIIарlIТМIIII. мерцаНllе и трепетаНllе предсеРДIIII); желу
Дочковые арlПМIIII ( 3J(страСИСТОЛIIЯ, желудочковая таЮIКа[1ДИЯ, ФIl(jРIIЛЛЯ
UИЯ желудочков, снижеН!lе Рllска раЗВI1ТIIЯ фllбрI1ЛЛЯUlIII желудочков и
внезапноЙ смеРТII).
Класс III БЛОК.АТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ; ПРЕПАРАТЫ,
ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИЮ
Кордарон (а 1II0дарон, КОРДIIНIIЛ), бреТНЛIlЯ ТОЗllлат (б[1еТllлат, ОРНIIД),
соталол (бетапеlk, сотаIЮ[1), разработаны новые препараты дофеТIIЛIЩ,
семаТI1J1IЩ, иБУТIIJlIЩ, аЗНМIIЛI/Д (ПОCJIеднне пока не ВОШЛII в РОССIIII В 1<JII1
Нllческую праКТIIКУ). АП III класса увеЛIlЧИвают ПРОДОЛЖlIтельность потен
uиала деllСТВIIЯ 11 эффеКТIIВНЫII рефракте[1НЫЙ перlIОД, УДЛИНЯЮТ интервал
QT, деЙствуют подобно препаратам 1 класса (тормозят трансмембранныfi
ток внутрь I<JIeTKIIIIOHOB наТрlIЯ через быстрые каналы). ОБЩllе ПOl\3зання:
наджелудочковые apIITMIIII (кроме бреТНJ1I1Я ТОЗllлата), желудочковые
apIlTMIIII, фнбрllЛЛЯUIIЯ желудочков, талll ка рДIII I у больных тиреОТОКСIIКО'
зом (ДЛЯ соталола ).
.Arонист средство, стимулирующее f3 реuептор.
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости 41
AI1 II I<J1aCCa ( адреноБJ10каторы) в IIlI<J1aCCa (бретнлвя ТОЗllлат,
корJД[10Н) относят К антвфвбрвлляторным препаратам.
В настоящее время кордарон получвл навбольшее распространеНllе
средв АП, поскольку IIмеет CBollcTBa всех четырех классов аНТllа[1I1Пlllчес-
IШл препаратов: ()ЛОКllрует калвевые каналы в УДЛlIняет потеНЦllал деЙст-
ВIIЯ, замеДJIЯЯ реПОЛЯРllзаUIIЮ, IIнаКТIIВllрует ()ыстрые наТРllевые каналы,
может блоквровать Медленные IШЛЬЩlевые каналы, оказывает HeKoНl<y-
рентное IIНПl6врующее деЙСТВllе на и- 11 (3-адренорецепторы Поэтому
а lIюдарон СЧlIтается Т.Н. "YHHBejlCaJlbHbIM аНТllаРIlТМНКОМ>' н пр"меняется
в лечеНВII па[10КС//ЛlаЛLНЫл наджеЛУДОЧI<ОВОII, AI3-УЗJJовоi"l 11 желудочко-
воlI талI!I(аjЦllй; фнБРВЛЛЯЦШIII Т[1епетанвя предсерднЙ, фllБРIIЛЛЯЩШ же-
лудочков.
Преllмущество КО[1дарона заключается в ШIзкor'l частоте арIП IОI'енноrо
эффекта, ДОПОЛНIIтеЛLiЮМ аНТllанrllнаю,ном деЙСТВШI препарата, а таюке в
OTCYTCTBIIII IIЛII М//НlI lальноЙ выраженносТII отрlщатеЛЬНОI'О IIнотропноrо
эффекта.
Однако Kop;J.apoH соде[1ЖНТ 'IOД 11 может ПРIlВОДlIТЬ к на[1ушенвю функ
ЦШI ЩШОВIЩНОй железы. ПОВhlшеНllе уровня в кровв ТРlli"lOДllронвна (Т. з )
11 ТIIpoKclIHa ( [4) npll НIIЗКОй IIЛII неопределяемоi! I(онцентраЦIШ ТllреоТрОП-
Horo ropMoHa предполаr ает раЗВlПilе ТIIреОТОКСlIкоза, что TpeGyeT времен,
ной отмены кордарона, в рЯ,J,е случаев может потребоваться lерК3JОJI/IЛ.
Ilрll ПIПОПI[1еозе П[10ВЩIПСЯ замеСТIIтельная тераПIIЯ без отмены Kopдapo
на. Пр// J.J]lIтельном rlpBe le I3ЫСОКНл доз препарата с 113l:TOTO// ДО 1 % раз'
ВlIваеТС51l1l1те[1СТIIЩlаЛLНЫII пнев IOШП влв фнброз леrквх. В 1 6 % случа-
ев длнтельный непреРЫВНЫI'1 првем кордарона может вызвать пнrмента-
ЦlIЮ КОЖil (серо-зеле HOBal oro оттенка), 113 leHeHlle фотосеНСllбllЛll3аUl1II н
ПlПеРЧУВСТВIIТeJIЬНОСТЬ к солнечным лучам. ТаКIIМ образом, npl1 подборе
аНТllаРНТМllческоЙ те[1аПlШ кордароном, ВП[10чем, как 11 люGымв друrшш
АП, неоБХОДIIМО нспользовать МIIНШlальные эффеКП1Вные дозы. В частно-
CТII, назначеНllе кордарона в BbICOКlIX дозал оправдано только в случае I<y'
ПllроваНIIЯ опасных, фатальных арIПМIIЙ.
Класс IV БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
AHTaroHllcTbl вонов каЛЬЩIЯ: верапаМIIЛ (ВЗОПТIIн, фвноптвн, калан),
ДВЛТllазем (ДНJIЗем, двльрен, карДll3ем, каРДIlЛ). Именно 3Т11м препаратам
IIЗ разнообразноЙ rруппы aHTaroHBcToB каЛЬЦIIЯ ПрlIСУЩ навболее выра,
женныЙ аНТ/lа[1lпмнческнЙ эффект. АП IV класса, блокнруя MeДJIeHHыe
каЛЬUllевые каналы, уrнетают СlIноаурш<улярный автоматшм 11 замеДJIЯЮТ
процессы деполярвзаЩIII в АВ-узле. TaKIIM образом, под ВJIIIЯНllем верапа-
Шlла 11 ДIIЛТllззема замедляется свнусовыlI рнтм, снюкается частота желу-
дочковых сокращеншi прн суправентрш<улярных арIlТМ//ЯХ, на экr perllcT-
рllруется УШlIреНllе PQ. Кроме Toro, антаrОНIIСТЫIШЛЬЩIЯ способны оказы-
вать ОП[1еделенное ВJIlIянне на волокна Пуркинье, тем самым воздеЙствуя
на желудочковые нарушеНIIЯ рllтма. ОБЩllе показання: наджелудочковые
талllкарДlIII (в Т.Ч. парокснзмальные по механlIЗМУ re-entry), мерцаНllе 11
трепетаНllе предсеРДIlII (I<уПlIроваНllе парОКСIl3ма, прОфllлаКТlIка прн ост-
роЙ IIшемвв МllOlшрда, урежеНllе частоты желудочковыл сокращеннЙ в по-
Iюе н прв фllз//чеСКОII наrруще у больныл с постоянноЙ формоЙ мерцатель-
ноlI аРИТМIIН).
По кл//н//чеСКЩIУ 1I{1//Hl{lI1lY аНТllаРIlТМIIчеСКllе препараты делят на
rруппы средств, которые воздеЙствуют на наджелудочковые HP (адеНОЗIIН,
42
13ерапаМIIJJ. <.:срдечные rJllIl<ОЗI/ДЫ), же.пУJЩЧl<О13ые HP (бреПIJIII(I, JJIJДol<a-
IlН, меКСIIJJепш, днфеНlIН), суправентрнкулярные 11 желудочковые HP (I<op-
дарон, сотаJJОЛ. l3 адреноблокаторы, ДIIЗОПllраМI/Д, этаЦIlЗНН, ЭТМОЗIIН, ал
лаПIIННН, новоканнаМIЩ, ХIIНlЩНН).
До настояшеrо B[1eMeHII подБО[1 АП остается своео()разным П[1аКПlче
СЮIМ Эl<спеРlшентом в I\.JIIIHIIKe'. с трудно проrНОЗН[1уемым эффектом 11 воз-
МОЖНЫМII поБОЧНЫМIl деIIСТВIIЯМН. Тем не Iellee сущсствует определенная
<, ЭПIка" антнаРIJТМllчеСКОII тераПlIII, праВllла которой ВЫ[1аботаны MHoro
леТН11М опытом борьбы с lIа[1ушеннямн рнтма сердца н П[10ВОДlIМОСТ/1 11 УЧII
тывают Ilpll выборе препаf1ата ero характеР"<':ТIII<у, мехаНIIЗМ деi'Iствня, по
казаНIIЯ к назначеНIIЮ, ПРОТlIвопоказання 11 побочные деikТВllЯ (табл. 3).
Расчет СО.J.ержання в ампуле лскарственноrо вешества (в MI') ПРОllЗво-
ДlПся по следующеii формуле: I f1 Р . у . 1 О], rдe f1 IЮЛllчесТВО вещест-
ва в Mr, р Пf10ЦСlпное содержанне, \; объем ампулы.
6.5. ДИАrностиКА НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРО80ДИМОСТИ,
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
БолыiOi'i <.: любым впервые J\IIаrНОСТ/lрОванным на[1УШCIIllем pllTMa тре
бует rосПIПаЛllзаП/IIIДJ1Я выявлеНIIЯ ПрIIЧННЫ заболеваНIIЯ. ЭТiI ТiжТ/ша оп-
равдывается тем. что существует арllТмнчеСIШ!l BapllaHT IllIфа[1l<та МНОl<а[1-
да. пРIl 'ПОМ характерные ЭI'Т-ШМСIIСIIIIЯ часто завуaJlllрованы наРУll1еНII-
ем pllТMil IIЛН дюке ОllаЗДЫВi110Т. Нllро<': IOТР TaKoii СНТУ<ЩIIII может <.:казать-
ся на судьбе 60J/l>IЮI'О.
Прll Ollllcalillll Нllже лечеНIIЯ ap"TMII(1 каждыi'l послеДУIOЩllii этаll НОД[1а-
зуме13ает не':lФФеКПIВIЮСТl, предыдущеrо IIЛН невозможность назначення Аll
по !ХJЗjIl/ЧНЫМ пр"ч"нам (ПРОТlIВОJlOlщзаНIIЯ, П/пеРЧУВСТВllТельность 11 пр.).
6.5.1. Суnравентрикулярнаяэкстрасистолия
КJIIIШII<а: ощущенне lIе[1сСюев в работе сердца, сердцебllеНllе IIрl' боль-
шоii частоте СЭ. Чаще субъекшвных ошущеНlII'j нет.
I\YIIHpoBaHHe HeoGxOДlI 1O Прll частоте БОJICе 5 ЭКСТ[1аСНСТОJ/ в MIIHYТY. а
таюке Пf111 субъеКТНВIIОМ ошущеНllI1 тяжелоrо ДIlскомфорта.
Рис. 9. Суправентрикулярная экстрасистола (R*)
экr,признаки:
1) предшествующиЙ интервал R R* укорочен,
2) зубец Р экстрасистолическоrо комплекса деформированныЙ (может быть
Положительным. отрицательньш, двухфазным. зазубренным),
:3) КО lплекс QRS не иаменен,
4) PQ может быть иормальным, укороченным или УД!lIiН ННЫМ,
5) налН'IИ компеисаторноЙ паузы (чаще н полной)
<:")
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и ПроводимоCfИ
43
\3
<::
Е-::
I:a
О
....
1:
1.1.1
cl.
1:
>(
:s:
:.:::
u
1.1.1
::r
:s:
::Е
....
:s:
cl.
:s:
....
::t:
>(
::s
::t:
I:a
О
::t:
U
О
:s:
....
u
::::
cl.
UJ
!2
lO:i
z
""""' -::. .Q ,... I
t:\jaE:
("/""'. t---c6..:"::::
:а i _ 1 t:: "1
t ё.
,7'1:;: t)ОС:З
з =:r:: . '" '"
:3' ":' :
tj О5 2
.1--'0.. ':::" :I::
.:;- аО
I ..... 5 ,j (""',
:i u "--
ё.. ' O :.:::
: . g. I
: !--' :r.:: t--- t:t:--&сU'''')
r: з
.,-,:
r=:
u
'"
s:
щ
r---
....... I '..о u ==
;? !2 :;;:....!--
. t:.&
.e.\s- .
ac: ;:. ё=:
t:..r t:1 !:: се ёё . .;;
5 i::
>:: I 5- g .
g g5. !--' ь:а ;;
g , g
t) "--:;"e U
:rз \.€. . ' =
? a..: t:t:t::::t:t:
s:- g- ;::: C'J r.t с:;
; ё+ t::
:lJ rr'S с":' C'J;;; ,...) а..
-8- ::! ri :::'. ,о, t;;;:
I ;=: I + E..-o:- ;:
g 5 i 'r.o 6"
... ::1 t::i...... :..1 I '.:? .:=:----=
lf) ......... се C"J с-: ::: I
. I . . [
:t: t: о. t м t:.
,.....Q.J5 i;:;1---- ;.с: rJ)
:3 х о. O ;;; Е
се о.. iD ,o Е:: ::r:: ct.. 0'\0 С
: ::: :30'- '" '" '" > '
s :S "?= """
р,.,Д '-..,...i, , c:,
;;.... с: 5 ::: C'-J t::: ,-:;:. с
t:: :I: ;: ;; . . I с. ti D.
ё;;' .....C"J ...................(') t:1 -. t---
,= (v3 :r:: .:' tJ :;; 5 s .......
:д g а.. 1:: се .: ."" ,..,) c,
:r.:: а.. t...:i ...............1::" '::' ..... .1'\
а ;2cC g g. :i Е:
::: ( I щ C : с.
[:i,e ti O
(1) с:: . x '" r:; --с i:5
=i "' -;:;..0 Щ u:r: ::: '" о :=:
.-,,::! ::: :r:: "'.,. '" = =
<t. Qct :I::<'f"щ . в :! i= с:;
t: 2 С') :5........ :r: о
Ь И :53': ;;06 g;
б:: 13х g,os: o : S-P-.
1----0 '..>:::f ",0& С :<С " :3С ::: '"
с
щ
Р-.
С
"
..... с.
cr):'::::
с. с.
="
E
gs ci5 g:
g: W :
:(\')S=
;::;; ';-!:I:: .:. :д :: 1::
:2 r.1 ,= a'
==a' ..... o
] \ t: e , ' '
.gt: Q as
;>. :I:: е 9
' ";' U E I--""('j
=;:; E
Д:t: .е- о
t::a.J:I:: -e-. -=
S; "'(l"
a.J U\= ..... c.
с. с: ': ... ...=; t:" :3 :;3 t; .:::
5( 5i:: =o:;
C'J u .д
J
:а :I:: G
с ("j
i t; :t:
L. :а ......
5 g
:r::д:з
::Ecr)t:;
L") [) *
I .:r:.:t:L1':):r:
(2 s 3.
;
:о- е< С С-; .д t:1:I
:i t; <i.
i с, :i с:: .
=.e- :: С
,; :
:; t;:t: '
t;"""o с..а;
:Д......t-'........= ;j ;:; ',.;
C' I
Ё ro t: C'J g \
I g. -f3..с.ь:i; g:
;: t: t=tg;:I:
i ::: ::3 2-с,О5
:ЕCJС:........lu:I:: ё..2. U'=
r : \g ; ......
,.. S 5 g ;;.g-t::t
o :.....g cC r.
.... ;;: '5- .. а"
. ...... :: tq
g (.J I 8 C'J . a::r:: .::.
u.:t caC'J I са '<'f. ca
Co" c:q I I C: t M
;;:3U" ".0 о () "о ".,-,: 1.,;
"" . щ r.::tC":l tt:O :t с.. r::::..:t:: --;.
е:: :>-. 1 :::::::: ': oi. З О "'
.,' .......X , LQ ..... ,:; ,3 C: с,
55Щ ::::a', ":iO :;.&
ffifЗ:t:8. :;: u;
t: ........) ::;........ .... \о :::. ('1) :х::....... ;..о: :::::
t::9-- 8 g ;:;; b
>-....-105: :--- . I ru 50 go.."a
e: c f2'iiS ::ic Ес f2'
";;?
:i:
.д
'"
'"
'-'
ь.
"
са,::,
'"
., >:.
:3 '"
! Е
;:::-.
Е[
,::
'"
'"
::!
S.
f--o
Q
'"
" ....
'
:< =.
= r=
Е i:'
"
?
с:с
"'
[
,i
;:; "
в
t:
,g
....
"'
t
е<
.
....
'..>
:;:
Е=......
"-8-
" "'
"' "
"'
.?,
44
\g
'1; pj
;з;: z
""
с3
ra
а
u : u
j:. j:;:CO:I::I: g
V.::. t:1 r.D ClJ
--& с. ;: I v aJ
-e-g;t::o r"t"'; ...aror--;----; t:::
(1', :r;: Е ::";;......; ro А ф":= ==
!:: S:4tt:t:::
:r: """"x r
:д ....;>. с:: ...с Q . . t::'{ t::'{
\9:r;: --&: :з с
с ;; : O
:c, r,
""\О:::' :::::CJr--.....о..Е--< tQJ
:s: ;: .:: ::.. t:: tIj ;: :z ....
::Е o..-&c:...v :. ro r- tI:: t: Ь'С\ iXI
"" s r3X g=&
ro ; i: а5 iQ 5:' Е g.
<1;
.,....
a I I I ;; S
;<,-, И....';::;-"'со"' (:)..;:(И IQ"'\:j
ClJ U=ClJ O >r = :r:
. t::t::'{ С'-1 2 ...... t';1l!a
':..) >. :=aJl ("j Q.J :';:s D..
L d % b t::: =@
. = . ::..
-........ >-, а:; t- :; о :2 g. Ei' с Q \о t::: i6
:= ro O :r: .
, ,..., m о.. r-- C'-J ,..... r-- ......,.......... c:Q...... I t::
iQ ............. :::: а.;.",....... '>..1 :;.. u S::':=: <t: с ......
tCC'-Jё..ClJО"::::........ g ..... r- U .40r:
".... ,""",<1;",(1')1",,,,,, ""И "' "'!'\..,...E
,.: >- f.-.L.....;:J: ф..............".;........ о.. CJ Q..I .,..L...
и' ;< v t:! "" б-z -{J- t:: t:::- :.. i: h S;.
oz'L:-о s r :: I с w
2Q 'u' E юФ2ro
о C'J 3 c са 6 Ll) ё.. -i =;5 8 о
2 С' I r::{ ь :Е -ro- t=1 со::: t:: r: tt: .:. :lJ F- ;f'
, C::: ...) , . t:t::1cC Т\ 6.rr::;U.JJ
I Q ro; 520
I ::1 щ о ?,', t::t ...) >- ' а::: -=-- r r
t::, :с C'J:; =. ("j и.,..... Ct:;:j:J: . Q..I;-;' r=
....:c.t=1a t::С- Е7 =C-.Q..I ==:........:::r:...;:.
cQ..l MMb t::t i S
......,j :r:: ;.t:: t:: aJ ::: z. v ........ Q..I ,fЭ . r c.i ?.
Е'с з о!:: ' IO J
2t::tr """" OI 8r'I
Е... LC Q L. C't__ ;:: Е' 5 t::
са ,;:. g I t; Ii -:: :::
Ct:J =
5A O &
ro g g s 8
O C Q O v= ;БSЕ
О -.......... Q..I tt: t: ':. ::: С. ..:...:- ?;
ф :с :I: == со t ,* >-. $- .... ;:
G 1--. "'" С>;,;,::: ;,;,::: "'" ос.. .... "'" ....
O ., ., = =A
UO ""'
t:t 1 UJ 5 s; ?
:r:: ф t:: .... t=1 J ro А .
t
2 а li t a5 I ."' () б.:;:
O '" Q >,'J v v ::: ....
>- O J :I:v =Ф 5Q..1 R
е: :: ro 2 ro :c s s! U с ф
C . aJ . ""u r , $
. v ;:..... -..;: . . ......... f--o Е::'::: :;:: '-' б Q..
=U L...=:i::21 tJ;: u 53,,::a'O t::
w;2 00 .... щ а:: t='
.... 3 Oo '" Q OX"-' A "'
'" o t::& C g
".,.)....... .... :сО t:: I о::: r :t: g @"' ....:lJ а........ Q.; :::t::
::::Ош2 {'-:II .;Q QJ t: c. '
и::,..., ;;, I (r1 О t; а., ...д ct: ";;...g.. од t: ё:;
::e :: = gC'Jro 5. Q =0 ::, ,
5.дщ '" ::: ::: '" '" d . v ::J '-' v "'t::: :<: ::: . 6
..,... ::: 3' ;; Q :;,;,е. .... Q. t:! iii :s ::: О е 'ii
.. и rov ....r
щ'''Qvv С и ,,, :::uvE
t: -i: s: . L. 'с са :i
t:: ..- :..t: V .... v С") ..,.;' .... ..t.,:1J:..t: r---- ,.., :r::
. Q..:=::" '" ;:j ;:( ":...: ... '" v '" -е-::;: ... v ;7 \:i -о
o tt: 5088 O [ 5 &
е ::iС "':::;<t:! Фm t::: с c.4",
J
.,....
5:
щ
F<
'./
Х
!;:?
о.;
-<с
t:::
ш
(:)..
t:::
:::
:::
0..:)
",о.
2
J
.:;.
:::::.. с.
од
t::t oc
E:
c'7i .=.
t:"'" о.. с.
rot:::З
;;;..:;:;
с'
t8
t:
8.
.G \O
6. I :.1
t::tQ)v
S .... ::
Uc::Lp.3 В
;:.
"
t::
u
'"
'"
'"
с
..,)
;.-.
'"
;:;
'"
'"
:::
'"
Q.
3
с.
g
::: '"
'" '"
;2
a
"'
ф :::<
Q.v
tJ
....
a
I ;:.
:::.: со=
:s :r
!::: O
са С' , 5
t; O Q; :r::
lj :E;;
oO:5\C
t...")O t:i I ;7'
I
r:t 8 ё
'" .,; "'6i.u
;:\OI :S:
X
"," с -<с v
.......!:S gt;cY)
;j Рш g.
""-"'",,, "о;@
') >:::t:::s:;tЛ
:Дш:=::оi
.. ro::r::::r::p:)"1
-<с щ:.r...,.. Q.
t::::::-?."..[f') ;:J
t:::....<.<.-<CF<:;:
»:!<D.""' 08
(:)..:000:0(:),,%
et:::t:::t:::Z'
t<
л
:::
са
'"
v
\:;
.S-
u
с
'"
;:;
.
'"
v
Основные принципы лечени нарушений ритма сердца и ПРОВОДИМQСТИ
45
со')
.!о
'13
:;: z
'\.)
.
'"
с)
о
'"
!----< С,........
:: tr:::
",:>:
"'"-,,,,
"...."'
о:;: :.!: .....
'" g-
tr:::-e-o.
U :J: :.:::
r< \о
"-' .
F.j." ;
:r: с.
"-,,,-,о.
;;;E
.:. Q) .....
:.::: са и
:i
:t g. fl
<t
''''-
:;:::
;::
,..)
"'"
о::
щ
r-<
g
'::
.e.
-&0.
.1') се
!5.
'"
1--< ;;Е
t;;..r: Q;
t"':3 53
':g
"= Q
ё" . "f
: 3..
, ....
>,
r:& :22-
;:; :I: са
.... о
:] ut
a U
:2: iд :!:.д
:r:
I \ d <IJ
t; t..
:t:: r:.; t;
...... .fi58 t;:
ca Cl)S:c
Li') g : I iб
g- с!о ,g 'т :::: .
aJ . d"---'
tt: И М :с 5 6
[ ::'-:r:р-' '::' с:
o;;"' <,-_
4 Cl) \
У .:::.
-e.i,a «
5. б: ' о;;:
.'7' g t; u :=:
L? tt: ё:::
t:Q S-Е' (Y)
'" t;;1
2 Ш s:t:: = "'
:;;t:::S: b:, "' O
::aili16:s:a.,,;t::;g
p:):r:; :>-.::С :>: u-5 О '"
Щ ",;"': @ф$ iiJ
t::: .,-.1;:::('1") с'3 . 1--
5: -<. ;;<'1" o."=r-< '..1
с..""" .-/ t.... O U
" О u) <3 "'..: с.
e:o&Ec!ot:::: E
"-'
:д
:2
Q
'"
....
....
"
с
щ
р..
t::
0&
1:<
Х <IJ
<IJ....:a :r::
:r: "'о::
. u Jl
. , с :2i
O
t::;:.s:::
v'-=':: ....
c 5
:::;:r:gt:tt...
':j::>-'
g: 6 8
ё g:з
:: ...... :r: с ,.Q
UQ)r--2
t:: С'ю
""
;s
'"
'"
"=
с.
-СО
..:: ::.
;s
'" :s
"-' "
t. В
z 5 :;
r--.... ;=.
f' ё. g
'" "-'
(IJ с
:;: I ё"
,:: ,; !5.
G' E;'
.
i
c6
t;<t: s.
r......д са
<:: g?aJti
cf) , .
2. _1----' t:- 0 ;:...
I B"'
о: t:: <J Е
r; (.j
g
c.st B
8
1" ; d"& :r:
8 ihC"
E.g}
u tr::: ,....
;gx ti
-...... """ ......
T
:s :с .
р щ Q [
t: ,;-,,,,,,o.. ,,,!::;
t;x o
.дщ C Е''''
......(:Q:r:;:r: v-;;::З
<t Ujw:r: (:Q ;:j
t:: < :::
t; o.. b .;-
60 ;dO O
.....<30&t::ёt::t::3S
,"
....
:;:,
'"
"'
;:;
'"
"'
:>-.
'..1
(l.;
>=
"-'
.
....
'"
"
u
i'1
:;:,
;0..
'
'"
(l.;
....
.
"'
u
t
;:::
G'
,::
i';
\
:I:
со..
С',
I
'
'"
"'
;:;
to;
"-'
'
"
ёi
о.
'"
":
,:;,
r::;P..
о с
I----'
:>-.",
\0::1
5
..:аса u
goдi= '
E
(..} a2
"E:!,::;:R
:а Q. v
" 1:',;
s ;S : tj
;::: ::J ....''''
ro....:и!-:=
:J':;: f;-B
::s >'t:'t::!: "
g; ;
a ".; , @
:C<IJ:;:::::':::O
:r
P..u u:':::: r:[ =:;
;;Sf;i''''''''''i:; ':" . =. gj
-.::. g'<a- с; ":=
t:" :; 2=t::t:J' . w
5-g.
C25' g6Q.. 5
:.; С': t:t а:; с.. а. Q r2 u Q.!:S
ca @
S ::: 'з r3 f: од :s (1) Е"
GrQaJ I,.....?t;t:i aJ
:?, :: @ '" E.-Z '" ....
Q :" ro
'" "= о. 5 s;: '" с С', '"
о t....; I't) , as........ 1...... :r: <IJ
, (IJ <IJ .=....... :lJ 1----' : ;j
-CO t:: а;5 :;;:.-r t:. '"
ё:.::д .1 r?;:;:Q ' c....
t; :а t2 ,:;. 2 .д s \
2. i1:t'b :r: t;; 1; с: '5'
,О Il> :r: r..:U ' са
b- ; ' :;
ca"l..... о.... :r: ...::::
Х Ci:J I g I J _ I ;;
:=:. " '1 Ь .;g (;
O ё, O(Y;.....:J'Q...r::;
. , ;; c.f...... 1; r-: tr::: h
......., е: G 6 <IJ Q.) ...... ('1')
Qx'3i::1o.. :J'Ocac:5r::;:2
...... са::::- w::r:: о..?-,
с5 1 . ;;; J'Jaj
:;: ;; 'Е :.; r: 1----' Q.) :. р.. 1----' 5;
if;t.'jb"' 8:;:"'...;a
.... са :::' :t:: !2 I t::t о ;::;: >-.
.;,; 81;-0 ::' о'! (:. о.
. L ...... s g
И ::::с.О = Q)
u :;s :; :а <IJ .... :а ro
s I t:::; I----':i: o..
:!::9 U')а; tr:::t::::Q;I--'С
tr::: r;саQ)l----';;з t; ь:
В.' s-.::. '" 8 "''<а- о: .. .:;:1
-',:1\6.1'1 t; "Ib I "= tЛ;::
'3 о .:а, g:::
са са.ё....... са с, о... t::t 2 ::::
Q.) ....... ::t:: t::\O>-. :7' '
,;,a0.;=:5 0e::,,"= '0:;:'
::::: e(IJ:S I .e- -e-
..........u>; са.....' ."" t--o ,..../ 1----'
'..1;>" '-'ш"';;: 5 U ' ..:..: U '"
с 2. :: :!: :: о t;
';; :>::r:; 2 "-," ":S:::1t:: "-' с,
,= w "' "1 Q:r:;:"'o :r: g:
.. 5i:r:;"'51"'S-< (:Q"'О
-<<t"-'wo:;; "[Y') "<:<"'''''
t:::--:? Q. 5:: ое:( 5..Е=: :s
ё.... 0'\0 Е и./\е о а; и
.» О е о:: 8.. о.&р.. а
Е:.е. C: g fZ ее r::
tr::: ........
5 SS
j:::-.::i=5::
Ma.o
r V ,.....,
46
а
!\)
а
":J
u А r
E r
..c a r
....;.Н'I I t:Q7 !::
a:;.....::;;.J:=;7:jQ)f;
'? = :? :c..) .e-H
;; м с..:;:!! с. ;:::..) E
6 ;:...E ;d
.... c3 ;d =
:a 6" ;:'..aq :ae:
sa c..g:R:;;a
2 СС ::;'..::::: Q.. ..JcCC::c
Q.oс-::З :I: r- Sc.;'
w :j r-
r; ;:;;:'E"
Q ;, 2 е:
t::t " о r; '" а:>.0 :: <r; <.. ;7 ;::
'о
cf)
:;: ,/
<:"
<1'
,.,е;
'"
r::
u
'"
5:
щ
f----o
о.,
:;;
". с;::фtJ;:::!: ""'/11
5 :a
б r:: ;:; 1::и ;,;
;:;g >
се ; C:>
7 ;z:
:g ....
) t::j [...... g :r:
:: <t.. r,.. '3
; ry Е
......, /'t:::- I :;;: Q:= z5
ё: (r):EI'V"O со':..'.;::......
? .:: = <;!
:: '=0;;:10., ",i': f
o.. ;:.........;0:::..... :JJ
t""".. f;: ;:t
..ё. ..... "'"" "'_. .............)....
t::'{ CO ...... с::.:;:; i:
:r: е:.. .:::........0 I :;: t;:
'" 1 '" f;W a ='
--& t:: 1 t'i== c::.."t----
.; 2"
t=f ..... о:: С') ..... sg 8
t:' s[б: :r; A:r;
Q ;:'::: t
6. ;:i:..
......'roQ,l:2 Sa a
tt:: и с..:!: ... D...::: се iD::;:::
:!::1:: :I: t::-:' r-
:j r-- t::1tt::t:f::: !:Sc-:ur;e
--: a'; :: н
"'c..... .... Cj5
:1 t: tt: t ё :r:
'38,.0 -Z; t: tt:t=f
U'):r:r v . ::::Ю
;:t::tC'JQJ'Sa:t:,::: t.... S:
t o sg-
:З t-: :::
C',...::.o::i ' :? g
> .... :: со [ (/' о C'f"I ....
.......0 с: u') с o.. Q.o.:1"::;::t::t:
j ;; 6 .e.
",r; ,,:;:: ,о., o;: "О '"
1:::.'....... OJ O ?""", ЕС r;; '::'
2 6;UJ =::ё ФО :::ё
ro ",;r:: ;:;: о I;: ro .J "
::; CЦ t::t;; ;;""",..J
r::< S о;: a F=:>: s: ;.
r;o., "'''"' 1 -&.... "'ои ... :: ..о
»0 ",5:ю 8.сб о.,и 5: '.) g:
Е:-е- r; I g-r; i';-r;u :, Е-
r;
щ
о.,
r;
,;i
:2:::t::t:
t:t;('j
5. =
ro'::
,..;>- Q 5..:::....
t=f C:
OJ..J Cf--.
S. ё:; t...o;
OJ..Qt----:t:";ro
.... се С:::: Q) r
1F
a.. c
8. t:: е
..oE"'
.... .J.....I---o ...t:щ
:t:,o(0:;:..... 'q
:S :t: ...::=
:2::5 R
5c...""" a.
ca e-8. :2
tt:..Q.....t-:
ё .:::Q)а;::
-&", "'"';:;- а с
g :z ;:: ё:>=
:t:';'"'"i" :S
I c Q) O
::::... :д
lro- U
g; a=
a 2
о.. ClJИt:::" :J:
З:::::Z....Q..I OJ
;A =
:?co:::::".::
3сЭ ;:;:;; ё..
2 ti....t::
gg:2rS ..J
2'0'""""=::u ........
a. ...::. st5
coCOQIU
t:;[c:Ui 'J:::-
:Q i:: 7
t C" r..J
.& ('j6 ? 2
2 ?
""",= S"5:: \о
E 'J CQ':;
5. i
t: t: M '€ :7'
;:;:;:;: "';;XiO
08 c 2 t:::
о :::ю..о....:r:,,;:::
::'2. Er3 C
u О Е. '?<)
1---00 Q.)'" ....... Q) OJ
'э r..;\f;):I: [00..;
..... 8.6 C tt:
<r;жо"=с-,::; О",'"
u о (V"'I с ;:j ro :I: '':
u UJ 2Qс= .д
5 s.....CIJ t:f!-----< ':')
9 5: i::-Q) O;, =
=...си щ =;:;: 5 "0.,;;:-53
"'Р::) о "'Lt') С -or-< u "=
""" ",:r:::-. "':'j......" '"
''''<r; >(щфо "'....
:;; ...... :::: r::!::
r:::: о .... u ;Е
>; Q. 6::: ro .::: :Е = t;
0.,0 o., li "'8 "'!;:'" со
h-.-& t:: C'1 P..
со
'"
:r:
'"
5
'"
со
со
'-...
со
'"
<..
;:;
о
,"\
'"
i])
8
s
::i '" ,;В;
8.5 ..;
'[
=A.
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости
47
:s..
'о
с:::
1,
:;::
;>!
()
D
r:a
z
= [
:!J :t:.... ':с с
a. ::
aJ с-: .
E2. >i ;g;;
i "
[
t""7 Ee
aJ -&::::?"--- ("""'.)
:з1-& .. :a
:t: :t: 5 .)
:a a:; a;
s..:t: :::: :3"" а;
:t:
c...a;ac....::J a;
a:r- r1 ?aJ:::-е-:;:t:::
S2 t"" :t: ..) -&;: :r:
Щ \:> :::; ..) :::: ..) "'\ t1 t"'"
<"
:;<::
f=
:;:2
р:
ц
r:c
<"
.--'
е.. -::":1,)
..... L"j;:' Е t1.
:;;; ......I"-J е? t:: ;;
е
с> (у) :r.:: с':.
-5-;; R:%
(Ч ; Е
S >:::;q
.......... (..) Q ,./ c::l.,,)
Ь.5 g; ,..)
C'J \::.. ... ::::....... t:t:: I:t:: t:::
......o ; ::;- :: 5
5 ;- i 3
,..... ;;::; g:!J :;:: t1
;:::, t4. \ ............... t: \;::.
::::. :::5s=
: i а
::;: 9-;:' са c....r ;::. ..............J ""'\
-& I "'6 U
rtL'i tr........ t::> Q; :::;
IJ б:
'= 2.. c ё. в ::': 2.
z2 с = C'J !--. I:t:: ,/ r -;:""
а:; ..) с... Q.I;:: I ':: 2
\:;.. I ;;:::: .==
", c..",,,,?ar;:j"
5 -=- o 'S 6..? :s g -l
:21..0 :G i 'J t:: :а
Зо \ 5.
!--o :;'rioa3 t:::::
rt) OG t:: :::
5э L'i '7 С':;: ;S
....::
r- ....q;; t::
J 0:1'" ;1 :: :.,..r I:t::
./ еш 0" ::; (У) :: g ::
O Щ 53
..) '"<:""" t:' O::!J ......
C 5: r--&,,;
:a щ \5 s-:=: t:: а
(:Q ":I: " :;-::r:o "-:: :;:
<f' QJu:::: ::!J'.:1"(:OQJ.....<...
C: ""'" ::::сУ"';:: :2
r-.... "'.... ,,<1'f--<,.-. а
r-<P....::I:=: ;:; OU " 6
<,о "'(:)..... "0(:)..'.) "-"1
r: е dC !::- r: t:: u i :t
t?
t:::
Щ
(:)..
t:::
':C....:2 '?-----.
s
::::...a""'\:::: =ё='
g-a
ti 3 t:i'3':=:2c...
i: ..J ro :;:
....r t::t t=i с'""'
t:: а...;:' ..;
t:; QJ QJ"'" t::
SS ;::- S
(11 ... ..... QJ i: t:'"""
..... E-i:: .::
=::::
.... ,--::r:: ::::t:',.J
;:1 ;':
\ u
g;?zF+
'3 ..; .
,," g,o":: ;::
C:J '= :::: F
65 :?;;;;;r:! 53
5:2i
I i: r 5'
1'-'" ::!J
('J r:::1 .:;::
w..; 'J
':C;2 .:
:2 2
C' ;;
;, J, "5 ?;
;:.. O ffi ;;:: :::
..... ............. 1 ,. Е:
ct:""q
Q./Q.. S1i:3::r:: J
r- @ CX'J
с :5 ....
;;,; g.
...............-&QJ а...... r-::r::
2;;
?=il.J
Z:
t----<...a........ ......:::: са
о:) 5 1 ;=-
t:: ...... --e-I::"........
D.1 g;
:: э"""" g
о = t::;:: .:=:
:: 2: Z5
t:: ::r::QJC'jt----<,/ -&il.J
-----.8 :2 = а
...... '--......... ::::::: 1--' .... ..) t::; t
? I ;. \ ::r::;g
]
iд-;ii: Е2с.. 9- ........
E- ;'
5' :=: :::
(:Оti ro:З ;::::а;::r:: а.:I::
........ a.................. :I:: dt::
j ,#ca ':с i: :i:: I
U"-"I W ;=- --Е '3 t)
2Е: са ..) == =O::!JO:;
? ::;::r: t;!;5 C:; :;;:r::
"';:Бс щ со "': :OO "
<1' :I: t '" ::.0: "Ш ..JO ;;
r' =:::J t;; с.СО" :::::: С:;(:)..
....... :I:,.... 0<1':::f------<......0......
t=: ;; 2 O f------<
б:ОС ]О [о.. SU
-e-:!-c:: :< ",,:оС:: "t:::....O ..J
"
...
..J
[
,.-.
u
u
u
....
:<
iЬ
...
..J
"
с..
:;: ::r::
1
'::
.... :з
ges'
r- :;;
5 g.
Ig
5 :ё
..::: :2 ..;
::r:: J :::
? :;. Ct:::;::. ....
r:::tC'j :ё
.... s:'E;.3
;,са
ё' :; ;: Е: ::
а g: "'
Z;::g:
::r:: t:: t::; QJ [
о:;: QJ::r::
r=;"= ?
.....:I:\.:;.
'"
..; u Lt') са
d1 2
;: t"'" QJ
ro ............
']
",i\':t
... "'...
9:::" са
" r1
;:
i: 1" 6.5
(Y'"\ r.:;
:2:З 5-
;=: oO "'
S СЭ ':с
.......C'\:....r--'-i
,.....,'--:7С"'......с...
;л20с> ё.. =-
C'JO QJ :::: r-OC>
r :3 g;
б 2:<" "-5:
C'j ё.
g ......С'I с....:;.
t:==I :;a:
fi 8
S,........, оС'1 s:
=*м с i=' о 8
V) I :: I
О'о8;, :s t
::r:: sC'J s: :;'
8 ?........
::aC'1........ ::J';:0
"о: u I ;::; ;::
c:....L1') t:: t:: t:: ca::!J
........ I -------
;:
Ё2 зt::t,..... '--
..; C'J 'lJ \о ;:;S;:'
r:::t :;! L..C"I
ез r- 21
ё :(:0;;:: 6;]S "1
,, ........щ:аG' t
2e: r;I ::r::
e;:I: "1 " .... ::
r:..д t::1W :=
r:a .....:r:: :i: "100
<1'"" щ:;- ", M
C ........ :: со: I
b3':S s:Ф :ё
б:.оС::Р: ::
-е-r::t::: u:Ё
';
Q;
-&
У
,о"
:а
-&
а
'"
...
1s.
r-
" ...
'" ..J
"
8
ё:
F
"'Е
QJE;:,?
5 ...... = t::
i 2
" "
.:;
48
<:")
\
'"'
:t
'"
.,..
d
r::;,
а
(:Q
z
,'"
'"
<!i
а
i::
;:;
'"
<t.
r=:
u
""
iJ:
цj
;.-::
"
:а
"'
i'!
':: '"
3
;:; @
;:.
:;::s.,!.
s''''
:2
,,;:
:..t:: .....
3
E
a
:!:
::t:::'::::Q.
<!i 0..\0
.g...
Q):r:D::.
Р.:=д
Б.
'" M о
ff1..;;:g
.. i:o
iSr:::;:;
:r:\ОО(З
< E,rд u
('f) О'" "'
«: .r=: 9
O
о P. '"
r::i5.!:::E
r::
цj
Q.
r::
'"
'"
'" >-.
з
;:5
u
'" '"
!;
<=;!=
6'
>-.
g
.о
с "'=
r:::".
а
b,[l..... ...... .. ......
т
;:0,...
3 t- Q.
U') ::: U8......:
[ ro о. 1----1 :о
L(,) 1:: се t:t:
C'J t:\ t 1
Е: 1----1 ro
"' ;:!
I g:
:s......q:
i=1::r..... \
c.. [ :r.:: aJ
'3 ';!.C"J P:I n
:C 2 f
iЗ t--< c r
; :; S
:I: t--< I с а..>
t::1 се '5.Х: t;
C7 8 :;:tt:C:
;:r::......... t: C':I
ф..... r g:
Е се . S :а
3 f
2. g :;,
Е: u С"1 s:
:с !: aJ с. З-
:;e \O
8 L.":1..............
8 -& r . 9 ==
-.:t:::f2g.(;;
v Оro':С ,... a;........z
U'): I(":r::о..ь::-:
t:i e-:;:Q:. «"SM
о.. Et1 gaJ Qj
CCt \Oo".., ::ro:S:::cr...;
5. !:
......;ur:tt::;::= a..>:- :..::: r
g t:f. ;r: C'o..:C
Щ t--< =t:: CC а\О
"....r:::s:: ti0 <!i
...... O= E O ;:;:
, ДЦj '" '" ::с о '" ",",
(:Q:r: fg <r.(:Q iS
r:: u:::; :-: '.)('f):S::'" '" с.
З:!-<. SO !------<8P.
;: ..... t1 O aJ
Oo.. Б.g. ОQ. ;; Ее
.... :-:-&r::r:: '" ",r::r:: '" ;::
....
"
'"
O
'"
'"
:::
"
v
,'"
'"
'"
'"
<!i
о..
....
>-.
'"
"'
а
""
'"
'С
....
i';
'9
i:
i'1
"
с6.
<=;
о.
:::: ,)
c.ood)O
в- ;j з
о 0..1:--'
\C> >.
:€ "!.<
=' ;
8
g.g ..... 1I
d :'::: a..
с6. И5;:5
L.-.:=: ;:J=:a
5:v. t:1g:
t::1 Q.I 0-&''=
t--o ':с 1----< с-
о 0,= t:t: t::
aJ ro
[ :
:Э C
: go :
t::Q \о ::с <'1 (1)
...;,= C':I
t--o
t::
,g- z
::cr::: CCt:t:
::::: се t)
c M
:2 L.-. 8"
t:-: Q
O .,.0"
:: t
G I
"''' (:Q:::
(1') 2f----< t:
q:(Y ,
........ I:t:: >:. t:t: ..)
;; U ro
;:;''''':....,C"I:a
uO:;:;:::Ct--<
& g
о !;; Е
t:'c- .. s:
:G:;:;.oQ.ltr::: :t:
c @o..
;S 8
ci tt:
"";:; " "!"'""
..---;с<З2: ' iQ.
o ;: \5' \O
CX:E ::: e-
;: ...
a8' 2;:-:д
C"Jt:1 0 °P.::2
C"J:::::.. с ('Ij
ro g ;t
\о ..а :с t:::'{:S: :: u
do :r:: A
"" ;t: <!i«: .; о: t:>
v:c q МС:СС
Uщf'--,,:)аs:g
t: »", 1"0 :;s
" 5 0 t:::r: "" r:: o :.: ь:
:... ДЦj<!i о",=",
.. [:(:Q:r: a) :>:: :;: ti
i5 @M:S:: ;;:
r:: iiio:", :.::56 ;;;-o..
6: ;:00: oP. o.
с.... a-&r:: gr::r:: i;! с
':;
с;.
v
'"
6
,::.
'"
'"
6
v
:,:;
'"
'"
;::'
5;"
"'
'"
'"
\о
9-
,::.
'3
о
<=;
'о
С
'"
<!i
CQ.
,
:s
'"
"'
6
;;:;
<=;
QJ
U
<!i
:r:
з a.,;
06
o... ...
E't:: ?
:r:: -=-\0 u
...... (..) Q;
c5
се о .::::
:>: з
;з s..
2 t::
: Е
t::: :::; t: :3
. а 1:: '"
I 6
'\lIziD
22 iё
cct::1........-.:
........ а..о..дt:'l
t;
Ei
о
L')
С"I
е
с:;
(/)
;:;
u
!
4...
t1
8
",U')
D.=
8
:!
81
U').
U')
,,
"""'
о':;;
U')3
C"J :..:::
'"
u rO
'" '"
'" <=;
.,;;;'
'00
" "'
.... ti
;:; <11
U ....... О.
O t:
e
O
дo
:=:
g
5;Р. 1'--.
Q.og
c....-&U')
'" ., .
:= ;:: o..:t:
:;G
'" ...,,
S;;S....rf?
r.J:s6==
'::' ... а..>::::.5
с :t:: С ё
00..8......0..
:r:5",;:j",
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости
49
<:")
:о
::r
\
""
:t:
""
(3
'с
а
p:j
z
' 2.
g @
:o &1
:Е :а t ;;
_...) ::c':::::j
CJ :..::: с
.д;:сf:":З
;j3
t:E
55........ cl)
t; с "'""" Е м
ro ::с ::: и
S'=. t)
t::::::: ...::::
i: 3
<t:
."
:;::
8 ;j = с :::tЗ
C"-I:2 щ
Б :'S......
::: 5.. с -;"1---<
.....5ro 5Q B
.).S I t ; tJ
'"": e:
0........... u ..о ....
t;:; cu t::: :::.. g; ;;>-. s.
(i;" ;::'::::u
1 ,i) . '
\6 aJ а...с....OJ;зо...5
b c::;:
;:g :""!------4 ;3 r ..... aJ..... t:
:=.. А8 ::: u S
;E;: S[-"";: r r-- t
aJ;;;d, ro:a . t::...
S ;
"cQ , I ::: ;<::: .;>;':O
qia ..Q CO:::.....-:;:.((l)
5. Lt)a aJ ;;
g:E C'<ldt::o ' E'
.... :t: а.7 aJ Q ro aJ .... :::: .
5 ::: ;; 5 1 s .:; 3
t:: t; ;; ')
С(У') t--oс...о..>.........::::::с:;:j ::::С"J
:::= ro З Э:: I :: л
Qо;И t::1 -::: c;j>-.f--<\.:>(/)
g 6. -& r p:;
t:Е.аt =з=g .==;; а
Lt) g ь €
rot--P. ro;;:::::t:;:r:::C"",,,,,,,::r::
I -о CJ g.'9 а
:о" 8 8:<1", CQD.>-.:,,,,=:
(l) О ...... :с g; «:r, ; ;::. с.3
6 :r:;
:;:7::CL(,) о f3:s:: .... Ct.........
ro cl) :::::t....... t=:t: :;:::r::U c....';:'ct::I
........ t 1-- I :; t; t:: C.J (1)
са p:j C:: aJ..o C'f'5;!:: J ....;......д
2 ; t
:;;. q.. 2:"=:::: O с-:: р..
;tC'1Q I ;;;." "' :r: С':;: !;;
щ 8 C'J ....... s:J.....1 ..:;
:r: Q":r:"",OC;''i,,,..!:
щi5 ",:; EiO,,, ..:
I t r:::' t.... О :;: ==
r- е- 5.Q :;З
5:"'i;jS""'O"" o..t;u"'==:
h j;=hB:i!h:i:O E
u
'<"<
р:
щ
h
щ
о..
h
;з
"'....
" u
'" '"
::С
ю",
",:';
.... с
" ....
" '"
t
:о "
::;и
tt::::a::E
:r: ::.
..о g]
:r: ию
'
.."
и
;::
'"
"
=:
'"
"'
"
8
i
ь:
I
::< '-d
о :::: "';:;
r.:I ....... i: ь:
со: 55 се
f g", t;
С. .<:""'
tt:: \З t
\ E
F ..о
::. V tt:: g
: Еа
t:"i '=r-
55 5 s
а q t:: ''';
ос!
';:; "'5:!
:; '" '"
M 8.r.:I
.e-'; g: aJ
Q l1
2. a7
\O
",",-u::: tt:::E
cl) ё."З aJ
:G r: (;1 .u
аЮС :;:;"
a.
1::;Q).."",:c
I---=
" :: =
r- :r: ;t ...
.;: g; g
....... ;..!; i:..
u." ....... Q
ij >Ощ..оа=
5 S !;5h ':: :s
Qд o.o"
.. р:)щ:r:CQ;j
<t:И :::С """'CJt::
h:i: (Y1':;":: Ё
r:::" ",,<t ,..
>о ;:5 6
C;'i-е-ЕhhQЕ
f:.
'"
"
и
,::
,;:,
'"
р.
с6.
!з
;;
"
"
"
'J
:I:
"
о
5 0.........,
:c
'" ....
с..(У')!::
t::C':1 ro
u :::::
O
... t:: :::: I
t::}U со:
ti
>.:7.......0 CJ
:: C"J Q..
лt::
5 5 ==
C'j
r: cl) ==
O:t:
5. >'
t::
:;:;дt::t;;
t::' ..дQ
"", s>-.r-...
ёIg: ....
;:... ::С ::С ё..::: о.
e !:; 5 i'::
i 5.
1-- t:: Е2 ::С
i:' hi 1:3 б';;
; s<{ б:
cu t3c..
t8t2
1ii G .
X(Y') u[i
о С Q) U r .,.
6 f
Sa...c ;;tr:::
L. ,...., .'" ro aJ ::t:
; 2
t; i:: ()
t:: С':..с с.............. 1::;
Q.:c \;:)::: :;
* 1'"
'"
'Lt) '" ,, '"
... r.:ICJ
" Ь t;: ,
1"'::::";; ао..... о ro
t'i b И3;:
.... ...... .....
53 о а t" ..iCO >.
t;fOLf') U-c C> о...
'-t" ';::-",:з "'
ro ro о C .... .....'='
t:a ;;c
ro '6 I::;O ::C ;: cl)
$ro\OO: ::a
с.. ro I .... t... 5 r:::
gc.
5Ео "o tt::tt::
O]:;;; Q "
1.1') I ro t:t: Cl) \Q
.....:З ti5 Е.
GQ) CJ:::: o
\O.......C'::..... 5. :о
u ro;a t::t:;
........'" и "'''
''''; ct::I (f') Е.::: с
O t-- 3 t;
: tiO a а;
'?b:r:=t;'<"<h"'''
t:::...QЩ::; с.......о Cl) tr:::
CQ::r:::,;::- CQ''''''=:
t:: t:tM;S:
r'''>''''' <t: :: :3
t::""<o:::::: I O o...ro->-.
с;: 00.."" 000.. . и р.
t....;-е-hО5:!hhfi1 ;g
:о
:с
::i:: c..Cl)
'" =-9-
-9-:0
Ф а:;
t;;:з
0.6.0.
h t::
50
'"'
'о
""
:;::
'"
;Е!
о
о
:з
'" u
-" '"
:r:
\3 ro
р::
z
::
g t
с; \;
;; б
'"
::2 '..)
..Q е:...:С
",-"
aj.....
:r: 56
:.
'::J
'"
r-
;:
,:.
'"
='
'::J
о
...;,;:::
::r::::i:: li
Е
'...)
C:::
..........д'::'
I ";?
с-,
О
1
'"
са
r-
и
а;
"1
<'1'
:;;
r=:
5:
w
..<:;
<'1'
,/
"
='
i't
'"
'"
<
., 7
[ !
'" ':О 3'
g:
t:;;........ t:"
;g у ::
L :::; О ' а;
;:a :I: :a7
s..:E :I::
:t: g i
r:
о c-'L"j ti
*C1J CJ t":I:
:д R P..
=g
bLf) s ;:
ё: 6"
,.,. ;:. C'J ; tr: S',
QC"j:;;,дQJСЗt:;;
G": ....... >: :д :!::
;ЕI ;:...ъ=:з
.........- u. == C
t:'Q:lO o;. M
\о I с с Н"'"' CJ с'3
C f:: :r: t:::
f-< ::с са C'I ::с
'-.... 1 ;,/
:::: :..::;;;;rд ::;?
'J '9 щ с i ,5"
;:; i::: ;::: t:: D:: О ';!
t:::r:: t::::5===
.д :>: Q:СО:r::::-"
rдc::r:: <tro :I:: ;;: ;
::;S CQ(Y):!:
:r:< ".... f--......:;: cc
t:: =::: 2 O R:g
б: r- О '---' С. ---""0 С. с.. -' "'
с.... O& i::: i:::r: 2 б'
а;
:r:
а;
;:;
:::
::о
""
Q)
\о
f:.
"
'"
с;
';?
g
C:L
;д
:r:
'"
;:;
;:;
,...
'"
..)
'"
:r:;
t:::
i:::
с.
i:::
':;
;. :r:
:: t'""" :r:
:1: ""=
c.... B
t::CJ'"
=
ё.5
д....... ?=:.-
v щ..Q=t::::'/t::'{1:t::
2 5: S.g. . M L
t' ;;'.5=-aJl:t::а..r:
A8E5c::: :a
;:g r "CQ ,...c ;S,:!:
,":('jc..:::::r:C t:::2:::
e:... '3 ttro':
15:Z;;; 5.
5= \5З:-QJ о..
A r--:
Qcj
5;: (:QY;' се
5;:.:r: h)З 5
g d C'I 'g tt:
051 B g-
Q) -'
:r: с... :о:а
;;:
t w
..... f;
2
;:'0 с. Е
';:'''''1'' u' -&
C
\:; .6'
,/ e:..ro::c
'? c;
O;:a:=
t":1 f:::
o:. r:
t:: с... Ь S
t
...... ..а ::1 ...... ;::
?"' 9t:
i= :;. tt:
q:s :;:
ro [
c<j t:;-c.....
.&5
e:.....t:t >"
(1') е I
I '" '" Q)
С"З ьз :r:: ::;' :З
J....,. о = Е-- CCJ ...........
&.t:
о е aJ :;-'
: =
i: ;
Iч
e
o.. а; СЬ .
t;::::ф.......:О
t"'" r::i....... ro ("\
:3
ё:i
wEa
........... u :r:Q б::i
и rБ.&..
;:; s o-&D::"'!;:o
t"'" ::r:: m:=: :а ё:.С
"O::J c.;;:::r:; >:::O
t; <'1' :r:;::;: '" "'O::J
е o.... ;:! '" ';:('f) ё' 65:=:.
i::: "'-е, -e, "''''' i'( 3
c.. :=: :..::::: f; O
,:;Оос. Q) '-'О ci: с.с.
с.... ;Oo&:::::i::: i::: -Е i:::
:.
'::J
i=
2
t:
о
'"
....
'-'
2.
,:.
с:
t::
'::J
t"
;>;
'"
;:;
:r:
t
'"
....
'i
'"
..о
..о
r-
..
"
..о
-..:::
"
'"
е;
"1
-'
'"
с;
Е:
;>;
'"
"
'"
,.::..
r-
i';
9
"
'"
C:L
z
:r:
'"
i=
'"
о
ос,
"
,...
'"
'..)
'"
:r:
t:" -;:;
t::;:
Е-- r:
-: ::l.I
U\ ,5
aJro 2tt:
;:; ::j
:r: а v t"'"
r---:;Э ES tt:
a ro
c 6
;
:5 g.
a;; ;:: :z
s t:; ';! 2 Е--
е... С-: J '"
:;: '.:: ::l.I .::: Е..
i .e.
:!.J Е-- r; :!:
-E =
2. fSt4.....'
CJ ......
: !
....c... gr:
O :;''''a..
:
u СЕ ...... g од t::
' a-= '/
ro..Q
I и ;9
r \5
M t:1
с:; ::::? C1J s: с:: "
.e.
..a!j; с....
=:t""' ':
t
с ?---О:: ...... ::::
t"'" с:; Е--
:r:\ Е
:с tt: -: с.. r..
rig s.
t C:J I ё3 (1)
C: O S
tt:;:::r:: ---:
:;:
:0 2-
CJ C:J ("... р.. C:J
б::; о
=: ::с :2: 1----- '::::; :r:
;, U;;:
о..6ао;::) -.J
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости
51
<':>
\С)
;::
$'
а
&
щ
z
f \:)З
<i,:: :;;
5 r;
g;
..... ':.J i::;;
:::: ::::
5:: а.,.. " = PJ
[ t;
r' aJ2:i:;::r
3-6.
ti.L;;:=:':
.... I--"?......
5: ';5
t:""" 5'2::z:::r::..... tJ
1 a
o
и') ;j
с::)
<::
;::
о;
....
'::
с.
::::
'i
,;,;
.о"'
1--" .s
= ....
" .>.
t= ,..)
'" "'
" "
.> :t:
'"
"
'"
....
'"
'"
....
,.,)
:;;
t
..-f
:;::
i=
u
'"
о.
щ
;g;
':5
23
"' "
""
!;:
'"
"
""':0-
1 "'.
'"
:д
:l.i а.,..
:д
,, ::
!:: 'j ;: t::i ::::::Е
..... = \::
tr-, ;;:o "1 r:
.... f
ot::1 1...... t::;
S \с
o t:: t:{:;: -;-
l>""'j ::::.. I 0..... <t. i
С'1 2 t::
,з=15;:::"1",:;5
r: 2 а; ............. tt::
U o ;?,.....:д ::r:: t:::'..a
....... ...... о а7 -= V ...,.. ':;
::2......1--" r:l('!'") :
U tI: :3 :3
2 9: o
?Ss: ;: " "'C: q, !;;
..o :;5 :c O
if):r:: '" "';"r :;0:1 ..>
..t ..!:'" ::::; iд
с:""..... ;, ''''::;: "' t! ,е;
t=:ci::;: 1/ .)
""o;-@::::oEo.
e:e r::: бt:::: t:::: t::
..-f
С:
щ
о.
С:
:;:
2 \5
" ;;:
"
е.':::
::::<::I::a.,..'
...... :l.i::::......::r::
h5: St
Ei 5 ::S6..
...Qa; ...........G:!
5J::t::::::51=:
,gз, ;f
3 .......! 5 ::'C:
;Б:а:; \5 :Z t"
d.ic...r:': -&:=
a55....'3"::::i=1 t
t I::::::9 s
"' '" 05=>a
t:: :r: ::.-:. а.,.. t:::t ;:::::с
r..) a...... t;oд
::3 M
pJhO ;I::h;:;:2S
....
2-
"
t::
""
.....-.;.t:
Uё:.
ur::
U
:3
2
:д",
:I:
:I: '
....
'" t::
,.,)
:а
\::
'" <.J
....
02-
1
s i :Зs tI: c6
:;; ё:;,...... ,,:;: ;:as
...., ""-' .... :;. Q.. v С
8ш , ; ro
,...... ; O о
.::.2Q)rv),...... t; c6
.....оt::{фl!--'с ;= <13
goo J J i
('J :; I t= g;
s;::'.J1 :i,", 0..0:
..) ................. .... ""J '::""' : !--' i=-
A
,!. ; : "'''
8 C W д5
----. ti ':'J .2 ; : :s
5 9-8 I Q 2 а Q :I:
I t=[g 5
=U =S 7 ...... ro Д -,-
С 5..0 * J ;
g"' :д o:
gl Q a
g
ф n 8д...... U Q
o.,-"""'QC':I t:::''''' ....::r::u ..ct::s.
; I i+' i s ;
I ;::o е'-='е:. 3=
=
Sl E" :E -C:; t::
I t;: [2 r 2
......1::' u J:: \O
X 2 m
с .... ""-";"!::L.O' g .
dС':!;;; ё:..!--,О t;I;:: I--I..I .---.,,,
: ?-v t'::G '-... tI:..... о.. ;;
t:::' == :::::: J:: ......,..,..,:::z:: (":\' '=' '" ....
t::{ ro:: ..c a:
I m '-... I Q
=аd Е ro ю
; ro a
od" :: s:r. :G :а :- а.. >! r-: С:..::: E'
u ;:-"< ' 5 (V) G. ::::
<.Ju" '.,) <O.",L" :.!=:;;\O I:;;
5?'; f;':J ;:'i .s :s (т) ? .:: с " а; О
t::: "'t::"'0: IO::t:: "I0..:",
::a:;::r:: tt:: 5 . Er::f,:;r::
t::0:1::: З::"'::;'" 1 :I::r::,,,,,,, O;!,,, ,
..-f ",щ ;;t=С: .o Ei"'''o:1:;;;O
С: :;; о:::!:: '!? С i3 M 0..2.1 :s:: '" ",o.
t=: S e... ;1 t ;6 gr O
o;::o: 2 ....-4.g. o ;; c. 5tз
Е:-е:;с l \ C t= ctt:: Е"80З
.... u
::::
:J !--,
52
"!
52
"'='
\С;
с
C:J
:t: z
I\J
с3
"о
а
s r.j ro 1=Q8t-o
:r: r--- ...: Q.. 2 = ;:' (") 51
.= :1:'!5 ::Е о ::::
F.t CO с.. В ::: o ;:o:
Q""'..... \O(.)
E v ffi
rc: :2 aJ c..e. !--<:I::
С:..З
r--- \O ;; 2,()
"о <u '" t:: <u"' '" ="'
rc: e::r: e.=' t::1:c
..с t:=QJtt:t::: ....
=t t::t 2 :E
5 g
cj ..с :: с) С о.. t:::t. ..с 0..'-......
c...t:"'t:::G..;>--.t:::;Q)CJ З !:9
:I:; 2. ;;t:: ;:::2
<'f.
'/
:;::
i=:
u
....
Q:;
щ
1---<
./
х
з' g ss
Q t; .g.ЗI
t:;' '%'f--oQ '..)\Оl1)
С, Е' ? U .... , , СЧ . ::
\О.=- ......E--оoJl:с' .tt::!5 ..: [j
; ::::
5 q
u t с 2 ro ; to
:
:g s :z::< rc: I
V b v2; =@ .
i ...... 'b u g c..
5 ; ;; :Е f2 . 1 ro 5
:I:"=зоо v i:
O rc: E
aJ r::;: ........ QJ :::1 б. с: '="J .:: t:::t c'j CQ ...
('I"J:;tI:: I--<Q{:.:r ;r::'= '<f. :
c 2 2 :: :;: I t= '..)
c' i & O
, t::1: с5.............. ........... с) С) ;r:: t::t QJ t--' (j ;=:
e o 5 =rc: ", ,
... ...х ...... t:1 c'j .. t::j 04
< е а v ."
с.. t::[C'-1 r.: := .... ..... а' Q 5 = : s ,.,
=Q O
&5 et:: tt:
. o Qи C
C) iliQEit" p..=:::: ?o= :::o..
5c C' 5 O::::
C' C) C) = t::
';? Clc, [ g,a.
s t:1 t: .:' t:= :... f--o = I 0..0 t: :i
6 E rou tt: t
= t ro =U G
uB = : i
r oQ =X C r
co= robo
.д а; о.... О Q) \о :; .... :Е S".... ::3 tA. 9-
З g- \O g: g .:=:
::f ro...Cl.''''' QJ .... n :z ,..! .... \O:r: ;..-:
..t:;. "Т.J".==C':I >' :E Q)<r
c::r: о.. :: с :r: ro -<: 1::; о ::: ::::: с.:.. м :1:: о
.......... ......:,::: = o c.. <t.so...
() И:; .= 'aJ Е:: со::1 ....tЛ ro c;j ,::;..; 'V\O
(.) 't::;::f"':"" t:) ..=o =
gg S:E :r: Q 2ro = o(\')t::t:.t: ..:О
О Щ c o.. "'д C
..... ,...,.., cj :r:.... Q) = ro :C:t с..О о (\')
..;:""U)u:r:: uS'c't:: "''';СОСДВСО
б W о < Q) 5
C :::E '" ё:::Е а.!; :" '-- oo' b<i ::;r::'''' с
t:: с: & a:; в- . 5 О
""O u :b",....t:: bO
-e-:::: 8.с i::,..51 8.f;'r2 :1C 3С i".ю-
u
'"
;:
'"
f:
В
8
u
'
:s
;::
:>.
'"
'"
'"
'"
\о
о.
со
....
;:;,
d
c:l.
'::::
::;
'"
5
v
.;
'"
;,!,
а
со
с:
Щ
с
З
';
.., "'
',j <u
(1')0..
\о
;з :д r; ,
;z од .
= c
g. ::
с:.. С <:.
t; ....Сд ;::
A::i
5Q [
... С, Qj D.. С) >::J
O -&::;:ao
\о -& 8 А g.
oQ;C(f)
Q..C) C)2
[; >:.
u С) .... ro о
rot;5\g
g5 2"
'" ;:о:
:::: '"
0......
.... "
" '"
'" -
Q
g
:8 .
o..
, 0.1
h t...
:;:С'-1 .....
otJ!;:cE
LI') OQ) .,,: ("'j
.......e:::ott:: о..
::: .,
; 5"s
с..... и
*
cC"д
С'-1 с'1 i ;з Еа G
5 ug
C"1t20 i= ut:
g 1 :; ....
u;ci аа-
f'p... .;: l ::::
Е'С ;:: = i: ......:0.....
J <u 0..>. ",-&
:;' t: с... tJ::
D C'?r:1 :'1'-'-.....
g
B .Q) '?
08 ::t't::::-:O со о..
...... 't::::- ;; ,,
'I ov ..С;
0f5 1:< ; g..:i
;: I2. 5:
-1:"'- Q о -& ::::..; .; ::;:
C"д t M t;
......hJtij С С :) i5 g-
ип c..t::t.. ...... о
i:jC S F;o O :;:,
5 ::r::ис t::....о
r.8Щ Oo :r:::;::o i!
::r:: u <t C"д 5 .
С<Ж;Щ " rf) .,<:, ::: ;:;' со
:E S <t.C) o.. Q..
b Б.r:;; O B
6:0 с "'о '" 1:5..
е с ,C '" с :Е t::
::::
o :!: ....
'--с
о А
'" ::;: ....
;; с.
5:I:
&::
i=-O
:с
\о
U
ssg'
t E
&
:= .... С)
E"
"
'"
'"
3
"
....
(1')
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости
53
\3
Q>
:t
Q>
i;:;
с3
rc
а
P:J
z
а
:'E
со ..... J::"
t:'{ ::r:: r
5i '"
:5 ;' c'j L-.
:5 :r: :Е
"' . . '" "18
а;:;Ф
Е: >';:r:: Q)
";: g.:;:
s :: ,3
; ''; \
1"'"' tt: r..).....::r::
з .ч
,...., ,...., ..... ...
е-е- \S
<f.
i=:
5:
щ
'';
c. >' t::
:g:;:Q ......
2 .g.
.......1--.. се Е5 >.
cr:: I . ..... f--
:.-;2-
1--< С:>. со U В
'..)::r:: V ......... U a.J
C: Us-
* 2 о ...
_ :') I Ф ;: С О u , OД
, а
s .= ф ф 0= i:
I :O
C'Jt---'Jс::I: ::r::
, '''; {т"' ('\:
:;" @
;.;: ......C' .;. 1--<
ё. и
6';';: g: i .
:: Q;
со " ;; ,..>"' ;; S
tt: =Е ;' tt: Q.I t....
;r:: '= o=
"'
C'J Q)""''''' ;:..;
:.= c>:r:gf:3.....1
......... а a
tt:i:t:1 Q)
!::ЩЕ;t:'{.д:а= с
...... ...... Cl.I ::: ::r:: о.. S$ ..".
i :
'" о '" д"'?;. '" d1 '
:=: 5.S;:
t::::(....... Q.I r- .........е:......
::' 5 "o=
\о Ш :: Q) ;;.-..g. б
::: t::.G """"'
;::.. o :to
""---..... I LI') .,...;,..
с: .,? со '" ("1') t::
tзш е g u :5
:::: б C'J O
C'J с:::с :з '" "',' '"
Щ 5
.;: iБ -< Ш C'J
C:: 2: :g S
= ::: ;:i O
""'00. ;:; :0-0 0.0. с
t::-e-c: c: .C:
с:
щ
о.
с:
о: :::
(Yj5?
(1)
E--о::Е I I
Q.lot::f=i:t:1
S а <
°s:зs t
' a ,
t:: с:и
rQ)CQ)Q)
S!;;;t:: g
3 \Qu
..e- с. '--'
t::: (t1 р"::: .
b 8
= 1:: О :;:
Z: 5ЗQ)
(s 5 .; ;:; ;;
O :Т
ё-
,..
t:
!'i
'"
g.
'"
5-
t:
....
;;:
'*
LI')
:;:
о
LI')
N
О
::с
о
о.
О
И
О
;:
'..>
С.
о:
@
t::
а;
-е-
C'J "' -е-
g. '"
;;:
t; о:
'" O:
;. >-E
6: 2
. с 2. 3 .о
:а i . :о
t) ;r::
",И", '"
:i .... o..u
..... t: fg 2
;.00: о:
. g- .
= е a) с
"" ;;; .;
..... 'v :3::'. p:) а
o..cco..:cE(=.t::[s
I I :E'
;; { :E
=a '; 6: t-"
С,6 C"-l Б.
=
о. g t: Б.. :5
U')tt:t:::itt: ""%
tt:6;g1= h-:
;>,,...,; ,... "' ;;: а:о:'" о:
. q
t)9 g <t.
о O C'J '" . r:: '"('1')
U4r;1 :5
0.:0:;;>' '" ;:; :o:
'"':>:с: c. с .. "'О ,..
1 O: "'х 0::0::. c::o:
<:!:).. I Щ 1S0 9
.. t:: ,:О:х.......;..р:) "!
а щ 2.(У')
C'tftr:: o<t.=f---I
c:::: p: t:; i:t:1v 1::0 О
А...о е р: t о 8.D.
t:: s-e- ;; с: 2.с: t; с: t;
':3
о:
1<
d>.
C'J . .
0:"1"=
Б. '?
с. С. o...lJ.I :::;
=:I::t:;QJo...a.
8 3 ь
?-'!3s- ggj
cn (\'"J ....... .....'
5
54
ЛечеНIIе:
1. Вера паМIIЛ ( IIЗОПТIIН, (IJIIНОПТ//Н) ПО 4 U (80) Mr х 3 раза в супш ре!- 05,
прн БОJlьшоii частоте ,кстраСII<.:ТОЛ IIЗОПТIIн 0.25 % раствор 5 мл в/в ка-
пеJlЬНО. Для КУПllроваНIIЯ СЭ верапаМIIЛ можно разжевывать (1 таб. 40
Mr) ПОД I{OIП[10ЛеМ артеРllальноrо давлеНIIЯ.
2. l3 адреноблоюноры (оБЗllДан, анаПРIlJIlIН) по 4() (80) мс х 3 раза в
СУТКII [1el- os.
3. Сердечные rЛIII<ОЗIIДЫ npIl раЗВIIПlI1 СЭ на фоне прояв,пеннii cep
дечноlr недостаТОЧНОСТII:
KOpl-JIIIКОН 0.06'% раствор 1 мл /[лн строфанТIIН О,О25'}:) раствор 1 МJI
в/в cTpyiiHO медленно IIЛII в/в капельно в составе ПОJlЯjJIIЗующеЙ CMecII:
целаНlIД, IIзолашlД, ДllrОl<СlIн, корднпщ per os по обычным схемам ДH
ПlтаЛllзаЦНII (соответственно стаДlII1 недостаТОЧНОСТ11 кровообращеНIIЯ).
N .В.! Сердечные rJIlIIЮЗllДЫ ПРОПlвопоказаны в остроЙ СТ3ДIlII "H
фаркта МIIOКарда. Нельзя ВВОДIIТЬ сердечные rJlIШОЗ, IЩhl пока нет
ЭI\Т-Дllаrноза!
4. Препараты КaJlIlЯ (pel' os IIЛН в/в) 11анаНПIН, X.Jl0PIICТbIi'! kaJIlIl-i.
N .В.! Препараты каJIIIЯ ПРОТIIВОПОl{азаны Прll за()олеВalНlЯХ. сопро-
вождаlOЩIIХСЯ rIlпе[1КaJlllеМIIСII (ХРОНllчеСЮIl"1 rломеРУJl(JliеФрнт, oc
трая 11 ХРОНllчеСI{<iЯ почечная недостаПJ'IНОСТЬ, пеРВIIЧНЫ(1 l'Illlep
аJIЫI0стеРОНIIЗМ II лр.).
5. I3 СJlучанх не::iффеlПIIШ!ОСТII вышеуказанных препаратов ДОПУСТIIМО
Прll lенеНllе ДРУПIХ "рупп аНТНЗрНПlllческ//Х препаратов (новоканнаМIIД,
I{ордарон, РIIПlllлен).
6.5.2. Желудочковая экстрасистолия
КЛIIНIlка: ощущеllllе Перебоев в работе сердца, сер;щеUllеНIIе npIl боль-
ШОII частоте СЭ. СубъеЮIIВНЫХ ощущеНIli'1 может не быть.
ЭкстраСIIСТОJ1Ы, не треБУЮЩllе КУПllровання:
1. Меньше 30 в час II не ощущаемые паЦllентом (см. с.27).
N .В.! В OCTpO 1 перllOде IIнфаркта ЩlOlшрда даже еДIIНIIчные желу-
дочковые экстраснстолы lOryт быть проrНОСТllчеСЮI неблаrОПРIlЯТ-
HbIMl1 в плане раЗВIIТIIЯ фатальных ОCJIожнеНl!1I (фllбрlIЛЛЯUIIII Же-
лудочков ).
Выделяют Tpll ведущ//Х показаНI!Я к назначеНI!Ю антнаРIПМllческой те-
раПIIН: неблаrОПРIIяпюе проrносТ!!ческое значеНIIе, HeraTIIBHoe ВЛIlЯНllе
арlПМlIl1 на rеМОДlIнаМIII<у, плохая субъеКТ!IВная nepeHoCIlMoCTb ар!ПМIIII.
Желудочковые ЭI<страснстолы ПОДJJежат l<упнроваНIIЮ в CJIеДУЮЩIIХ случаях:
1) экстраСIIСТОЛIIЯ BbICOKIlX rрадаЦIIII по Lо\vп, Wolf 11 MyerL)[jcg (СМ.
с.27),
2) потеНЦllaJiьно злокачественные 11 ЗJIокачественные по Bigger (СМ.
с.27),
3) ,кстраСIIСТОJlЫ, ВОЗНIlкаЮЩIlе Прll неБОЛЬШОl1 Наr[1узке (ЧСС дО 70%
от М3I<СllмаJIЬНОй),
4) любые формы в OCTPO ! перIlоде IIнфаркта МIIокарда, а таюке пр!!
rЛШ\ОЗllДноii IIIПОКСIlкаЦIIII,
5) любые формы, ощущае lые паЦllентом.
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости 55
1 -- 11
А
[ ltilil111:t Jl1{iil1m!. !ltпtji I[!!1!111i .
....'1'............. . ......ш.,...... !il,!W!lt. ..,...........\,.............
ltltli11J111fjJl11}1ftiillt;!f!t!ili!1ПltШ tl!fltfl!IJt:lflJt!tti
Рис. 10. Желудочковая экстрасистолня:
А аЛЛОj1ИТМИЯ по типу биrо:МliНИН (посло: каil\Доr() «НОр laльноrо» Со!Ч),Ш1СНИЯ
следует ЭКСТР;lсистола),
1) ИIIТСj1полироваНН;lЯ жеЛУД()ЧКОВi1Я .ЖСТРi1систола.
ЭЮ Пj1Н::II;1КИ:
1) отсутствие связи с зубцом Р,
2) уwирение и д(,формация комплекс;] QI S (до 0.12" 11 более). /10 форме
Н;]Помннаюшеl'О блокаду liOЖКИ пучка f1ica.
:).) как правило, полная компенсаторная паУЗ;l (в случае ннтерполироваНJlоr1
экстраСИСТОЛLl компенсаторная пауза отсутствует см. рис. 10 Б)
ЛечеНllе:
1. Препарат выбора ЛlIДОI<3I1Н 2% раствор 4 б мл (80 120 мr) в/в
СТРУIIИО медленно, затем в/в капеJl1JНО в IIЗОТОНllчеСi\ОМ растворе наТРIlЯ
х.порнда (2 Mr в IIIHYТY).
2. ]\ордарон 5% раствор 3 б IЛ в/в CTPYIIHO.
3. МеКСIПIIЛ 250 мr в/в CTpy{IНO.
4. Новокаllнам/Щ 10% растВОр 5 1 () ил в/в CT . IIHO MeдlleHHO.
5. РIПМНJIeIl (рlIтмодан) 1 % [1аствор 5 1 О мл В В струйно.
6. ЭТМОЗIIН (этаЩIЗliН)* 2,5% раствор 2 4 мл в в CTPYIIHO иедllенно.
АНТllа[1I1Пlllческая тераП1lЯ должна ПРОВОДIIТЬСЯ на фоне введення пре
паратов i\аJIlIЯ (в/в струЙно панаllПIН 20 мл, х.п0Р"СТЫ(1 каЛIIII 4 % 20 мл
I1JI11 поляр"зующая смесь в/в i\апе.'lЫ!О).
ИСJ(JIючеНllе составляет желудочковая Эl\страСJJСТОЛIIЯ, [1аЗВllВшаяся
на фоне переДОЗllрОВЮI сердечных /'JI1li\ОЗJЩОВ. В этом случае следу
ет срочно отменнтЬ ДIIПlтаЛIIС, аНТllарllПIIIЮI не назначать!, ВВОДIIТЬ
в/в капельно препа[1аты I<3ЛНЯ (в 200 МJI 10% (20%) раствора rлю-
КОЗbl IIJIlI НЗОТОНllческоrо [1аствора ). УIIIПIIОЛ (5 мл 5 % раствора).
" I3л.дощиuнн рекомендует без опасения (в плане повышенноrо рнска
внеЗ;lпноr1 н обшеЙ cMepТllocТlI) использовать АП 1 класса для лечения
желудочковых аритмиЙ у больных с некоронароrенными заболеваниями МblШUЫ
сердиа без выраженноrо снижения сократительноЙ спосоБНОСТli МИОКilрда.
56
N .В.! После I<уПII[10ваШIЯ ЖЭ следует рекомендовать больным про
ДОЛЖIПЬ аНТllаРIIТМllчеСI<УЮ ТераПIIЮ (per 05) на фоне ПРllема пре
Ilзратов каЛ\lЯ ДЛЯ ПрОфllлаIПIIКlI реЦllДlIВЗ /1 до полноЙ СТЗ()IIЛIIЗЗ
ЦIII1 сердечноrо рнтма.
6.5.3. Мерцание и трепетание nредсердИЙ
KJlIIHllКa: больные ощущают парОКСIIЗ 1bI мерцательноЙ арllТМIШ как
ПРIlСТУПЫ сердцебнеНllЯ (,сердце бьется в rорле»), длящиеся от несколь
КlIX МIIНУТ дО неСКОЛЬКlIХднеII. Часто парокснзмы ПРОВОЦllруют JIlIХОРЗДОЧ
ная I1НТОКСlIкаШIЯ, ФIIЗllческая наrрузr<а, ЭМОШlональныЙ стресс. алкоrоль
ные эксцессы. Прll затянувшемся ПРllступе раЗВIIВЗIOТСЯ одышка, каrДllал.
П!ЧССКllй СIIН.П.рОМ, ОПlечается тендеНЦIIЯ к ПlПотеН3ШI.
ЖелудочковыЙ рIПМ в покое обычно КОНТРОЛllруется С помощью Дllrок
CIIHa. В случаях недостаточно полноrо контроля частоты сокращеНllй желу'
дочков в покое iI Прll наrрузке возможно ПрllсоеДlIНеНllе к тераmш aдpe
ноБЛOl<аторов IIЛII верапам IIла Прll YCJJOBHII адекватноЙ сокраппельной
ФУНЮЩII МlIокардз. АНПII<оаryлянты НЗllболее покззаны Прll пороках l<JIa.
па нов сердца. заuолеваШIЯХ МIЮКЗ[1да, у ПОЖIIJlЫХ больных. В ПРОфllлаКТII-
ке эмБОЛIIЙ acmlpllH ЯВJlяется leHee эффеКТIIВНЫМ средством по craBHe
НIIЮ с непрямы ш аНТIIкоаryJlянтаМII. но Может прiJменяться пrll OTCYTCT
ВШI ДРуrllХ факторов Рllска раЗВIIТIIЯ IIнсулыа в дозе 75 :зоо Mr/cYT.
НеОТJJожные lерОllрllЯТIIЯ неО()ХОДIIМЫ Пр/1 па[10КС/1змальноЙ 11 TaXIICII
СТОЛllчеСI(оii фОр lах мерцательноЙ аРIlТМШI.
ЛечеНllе:
1. rз адреноблокаТО6)bJ оБЗlщан 0,1% раствор 4 5 мл в/в cTpyiiHO в
1 О 20 мл rлюкозы (5 /О, 20 % IIЛII 40% раствор) IIJJ/1I1ЗОТОНllческоrо pac
шора натрllЯ XJlО[1lЩа. N.Б.! НеоБХОДIIМ строrllЙ контроль АД. ПРОТIIВОПО
казаНIIЯ БРОНХllальная аСПlа 11 друrllе СОСТОЯНIIЯ, сопровощдаЮЩIlеся
бронхообСТРУКЦllеII (опасность раЗВI\ТIIЯ тяжелоrо бронхоспазма).
2. Кордарон 5% racTBop :З 6 мл в/в струlIно медленно (рззвеСТII в 20
МJI 5% раствора rлюкозы IIЛII IIЗОТОНllческоrо раствора наТ[1I1Я ХЛОРlЩа)
IIЛII в/в капельно.
. 3. ВерапаМllЛ (IIЗОППlН) 0,25% раствор 2 4 мл в/в струЙно медленно
(развеСТI1 в 20 мл 5% раствора rЛЮI<ОЗЬ! НЛlIlIЗОТОНllческоrо раствора Ha
ТрllЯ XJIopllДa).
4. Сердечные rЛ!llЮЗllДЫ корrЛllIЮН 0,06% раствор 1 мл IIJJII CTpO
фанПlН 0,025% раствор 1 МJI в/в струйно медленно (развеСТII в 20 мл 5%
[1аствора rлюкозы l!JJI!IIЗОТОНllческоrо раствора натрня ХЛОРllда ).
N.Б.! Сердечные rJlI!КОЗlIДЫ прОТIIвопоказаны в острoll стаДlI1I I1H
фаРlпа МI 10 ка рда. Нельзя BBOДI!ТЬ сердечные rJlII!ЮЗIЩЫ, пока нет
экr-днаrноза!
5. При ОП':УТСТВIIII эффекта НОВОКШlНаМl1Д в/в струlrно медленно 10%
раствор 5 1 О мл (развеСТII в 20 МJI 5 % раСТвора rлюкозы IlJI1II1ЗОТОНlIчес
Koro раствора наТРIlЯ XJlo[1IlДa. N .В.! Опасность ПIПОТОН!III!), РНТМllлен
1\ др.
Прll ОТСУТСТВlIII эффекта ОТ ПРllменеНIIЯ вышепереЧIICJJенных препара-
тов показана эит IlJI11 Фармаlюлоrllческая карДl!оверСiJЯ х//НIIДIIНОМ (но не
Прll ДllаrНОСТllрОВаННОМ IIнфаркте МlIокарда!).
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости 57
-в-!аш_
А
а fП Н Т l I нт. -IТ::: : ЪТЕЕЧI : :; { : :;-т. ::I;}Ъ :::; :НТ : :1:ЧТ : : ::ТП:
Б
--
в
1 i [fI_
r
Рис. 11. J'V\ lщанис и тр п тание предссрдиЙ:
А иормоснсто.пИческая форма,
Б брадисистолическая фОр lа.
!3 Т<lхисистолическая форма мерuатеЛLНОЙ аритмии.
r трепетание предсердиЙ.
экr призн3IШ:
1) отсутствие эубuа р.
2) разные интервалы R R,
:3) наличие волн мерцания ( F и f ).
4) дпя трепетания предсерднЙ характерна пилообразная форма F при частоте
с()кращення предсердиЙ 250 31)O в минуту
BOCcTaHOВJIeHlle сердечноrо ритма ПРОВОДIIТСЯ на фоне восполнения де-
ФИЦllТа солей каЛllЯ (ПОЛЯРlIЗующая смесь).
При [1еДIШХ пароксизмах (не БОJIьше 1 раза в месяц), не вызываЮЩIIХ
нарушеНllii reMoДlIH3MIlКlI. КУПl1роваНllе приступа можно завершить непро
ДОЮКllТельноii поддеРЖllвающеЙ тераПllей в течеНlIе недеЛIl.
Прll частых паРОКСllзмах, а таюке тяжелых осложнениях (стенокаРДlIЯ,
I\Оллапс, острая сердечная недостаточность) неоБХОДIIМО П[10ДОЛЖИТЬ про
ТlIвореЦlЩllвное лечеНlIе в поддеРЖllваЮЩlIХ ДОЗllровках (кордарон. про-
пранолол, lШНlIленТlIН 11 др.).
Прll трепетаНlI1I предсерДllll ПРОВОДllТся анаЛОПlчная TalHllKa.
N.B.! Для КУПllроваНIIЯ паРОКСllзма МА Прll сшщроме \VPW lIСПОЛЬ-
зуют кордарон. Про т /1 В О П о к а з а н ы верапаМIIЛ II сердечные
rJIlII<ОЗИДЫ (опасность ВОЗНllI<новеНIlЯ желудочковых apllTMlIii
вплоп, до фатаЛЬНО!"1 фиБРllЛJIЯЩ1l1 жеЛУДОЧIЮВ).
58
6.5.4. Пароксиэмальная наджелудочковая тахикардия
!\.ЛIIНIII<а: внезапное начало, ощущеНl!е сердцебllеНIIЯ, слабость, IIHO
rда боли в облаСТII сердца. чувство СТ[1аха. Кожные ПОК[10ВЫ бледные;
nYJlbC чаСТЫII, малоrо наполнеlJllЯ: П[111 ДТllПельном ПРllступе СНllжеНllе
АД вплоть до раЗВIIТIIЯ аРIП ll1ческоrо коллапса.
ЛечеНllе:
1. BarycH ые пробы ( см. т. 6.2.)
2. НаЧlIнаТl, lеДlIкаментозную терапию неоБХОДIIМО с введеНIIЯ П[1епа
ратов каЛIIЯ (ПОЛЯРllзующая смей,).
З_ ВерапаМllЛ 0,25% раствор 2 4 мл ( 10 Mr) в/в cTpyiiHO медленно
(можно IШОД1IТЬ без предварнтельноrо разведеНIIЯ). Прll ОТСУТСТВlШ эф-
фсна IIнъеКЦIIЮ МОЖНо ПОВТО[1I1ТЬ через 1 o 15 MIIНYT.
N .В.! В/в ВВедеНllе верапа lllла целесообразно у больных без за60-
леваНlI1I Мlюкарда IIJIIII<JIапанов се [1дца. Важно помннть: ВерапаМIIЛ
I1РОТlIвопоказан больным, lIедавно получаВШIIМ лечеНllе (3-адреноб-
локатораМII.
4. АТФ' 1 % раСТВО[11 мл ( 1 О Mr) В/В струlIно за З 5 cel<yH;} (без [1азве
дения). ИнъеКЩIII можно повторять каждые З 5 МIIНУТ. увеЛlIчивая оче
редну дозу на 1 О 11- (но не более 50 Mr одновременио). (ИЛII адеНОЗIIН
в/в СТ[1УIIНО:З ш в течеНllе 2 :З секунл.. общая доза 6+ 12+ 12 :1O Mr.
Повторные дозы вводятся с II/пеРВilЛОМ в 1 2 МIIНУТУ). НilраЩlIваНllе дo
зы неоБХОДIIМО П[1еКрiНIПЬ на Jllобом паllе введеНI151 препарата в случае
раЗВIIТIIЯ высокоlI степенн блокады.
Начать I<уПllрОВalше парОКСll3ма наджелудочково(] таХlIкарДlII1 с ДТФ, а
не с верапаМllла, раЩlOнально П II ИСХОДНО низком АД 11 CIIIЩpo le WPW
А ТФ, адеНОЗIIН (В ОТJIlIЧllе от верапаМllла) можно назначать на фоне ПРllме
неНIIЯ -адреноблокаторов. Однако верапаМllЛ П[1еДПОЧТllтеJlен у больных с
GрОНХllальной астмоЙ.
5. KOprJIlIKOH 0,06% раствор 1 мл в/в CTPYliНO медленно (ДЩОКСIIН
0.025% раствор 2 Щ ланаТОЗIЩ 0.02% раствор 2 IЛ) В 10 20 IЛ rлюко-
зы (5%, 20% IIЛII 40% [1аствор) IIЮIIIЗОТОНllческоrо раствора наТРIlЯ XJlО-
рllда.
6. ОБЗlщан 0,1 % [)асТВОр 5 мл в/в струйно в 1() 20 lЛ rл lКОЗЫ (5%,
20 % IIЛН 40% раСТВ()[1) IIЛIII!ЗОТОНllчеСI\оrо раствора натрня хлорllда. N .В.!
НеоБХОДIIМ строrllй контроль АД. ПРОТIIвопоказаНIIЯ БРОНХllальная aCT
ма 11 друrllе СОСТОЯНIIЯ, СОП[10вождающиеся бронхообструкцнеII (опасность
раЗВИТ!lЯ тяжелоrо бронхоспазма).
7. МаrНI1Я сульфат 25% раствор 5 1 О мл в/в cTpyiillO в 1 0 20 мл rлю
козы (5%, 20% нЛII 40% раствор) IIJIlI IIЗОТОНllческоrо раствора наТРIlЯ
XJlорнда.
8. Прll неэффеКТ11ВНОСТ11 вышепереЧllсленных мер можно ПРllменнть
«аНТllаРlIтмичеСКllе УНlIверсалы»:
· В/В введение АТФ применяется и дпя экспресс-диаrностики пароксизмальных
т3,\:иаритмиЙ. При этом возможны три варианта: 1) восстаНовление синусовоrо
ритма свидетельствует о наличии у Gольноrо реципрокноЙ атриовентрикулярноЙ
тахикардии (узловоЙ либо при синдроме WPV/): 2) отсутствие сердечных
сокрашениЙ в течение 3 4 секунд и урежение ЧСС rоворят о мерцательноЙ аритмии
или предсердноЙ тахикардии; 3) отсутствие изменения сердечноrо ритма доказывает
наличие у больноrо желудочковоЙ тахикардии.
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости
59
Рис. 12. Суправентрикулярная тахикардия:
экr-признаки:
1) интервалы R R укорочены. 2) зубцы Т и Р сливаются.
3) омплексы QRS не деформированы. не уширены (однако необходимо
помнить о возможных аберрантных комплексах суправентрикулярноЙ экстраси-
столы, коrда в момент распространеиия возбуждения проводимость в одНОЙ из
ножек пучка Пiса восстановлена неполностью)
60
кордарон \аМllOдарон) 5 % раствор 6 мл (:зоо Mr) в/в СТ[1УПНО в 1 O 20
ШI rJllОКОЗЫ (5%, 20<Х) IiJIII 40% раствор) IIЛlIlIЗОТОНllческоrо раСТВО[1а Ha
Т[1I1Н ХЛОРllда;
новокаllнаМIЩ 1 0% [1aCTB0[15 1 О мл в/в струПно в 1 0 20 мл rлюкозы
(5 %,20% i/JIII 40% рзствор) IIЛIIIIЗОТОНllческоrо раствора наТРIlЯ XJ!ОРlща;
[1I1ТМIIJlен' 1 % раствор 5 1 О мл в/в СТРУйllО в 1 O 20 МJI rJlЮКОЗЫ
(5 %,20 % IIJI1I 40% раствор) IIЛII IIЗОТОНllческоrо раствора наТРilЯ XJ!ОРlща.
ПаРОКСIlзмальная наджеJlудочковая таХilкаРДIIЯ в сочетаНlI1I с АВ 6ло
К;СЩО(I требует IIсключеНIIЯ rJIlII{ОЗIЩНОi'! ilHTOKL:ill<alL!lII. К[10ме отмены cep
дечных rJlIIКОЗIЩОВ 11 назнаЧСllilЯ Ilрепарзтов l{аJlIIЯ, ':iффеКТIIВНЫМ ЯВJIяет
ся ВНУТРilвснное 11СIЮЛЬЗ0ваНllе l3 адреноБЛОI(атороВ.
6.5.5. Пароксиэмальная желудочковая тахикардия
!\JlIIHIlI<a: внезаllное начаJlО, нередко IIOCJle предшествующеll 7кстра
CIIL:ТOJIIIII. КJlIIНllчеСlше прояв.пеНШI ПРIlСТУllа, суБЪСКТllВНЫС ощущеlli1Я Ma
JIO чем ОТЛllIlаlOТСЯ от пр"ступа наджеЛУДОЧI{()ВО(I TaXIII{ClpДlIII (одышка, I<ap
ДllаJlПIЯ, r(товокружеНllе, чувство ссрдцеUIIСНIIЯ). ДJllпельность ПарОКСIIЗ
мов состаВJlяет от несколышх часов до нсскоЛЬЮIХ суток НаБЛЮ;J.астся про
r[1eCCi/BHoe СНllжеШlе АД. ПарОКСIIЗ 1 желудо'lКОВОi'i TaXill<apJlllil может за-
КОIIIJIПЬСЯ ФI6Р"ЛЛЯЦilе(1 желудочков, I(ЛllllllчеСl<оi'I L:мертью IIЛil ПрllвеСТII к
раЗВllТllIО аРIIТМllческоi'i формы ка[1ДIIO['енноrо шока. Желудочковая па[10-
КСIIЗМ3ЛLная таХlIкаРДIIЯ. несмотря IJ3 вероятность спонтаflноrо КУПlI[10ва
lIilЯ, требует ЭI<СТРСНIIОi'i rОСllllТаЛllзаЦll1I в спеЦШJЛIIЗllровзнное лечебное
УЧрСЖ'\СIIi/е (каРДlIOЛОПlческое отдеJIСНllе, арllТмолc:iПII!ССКIIII [LeIlTp) на [1Ял.у
с IlpOBeJleHlleM уже на ДОI'ОСПiпаJlЫiOМ ':Н311е а HТllapтMIIческоi'I теРaJlIШ.
JIсчеНllе [1еl<омеlЩуеТС}1 П[10ВОДlПЬ П[111 одноврсменном в/в BBeJleHIIII
препаратов каЛIIЯ. . ,
1. JJJЩокаllН 2% раствор 5 1 () IЛ ( 1 (Ю 200 Mr) в/в CTPYI"IHO, затем
в/в капеJlЬНО в IIЗОТОlшчеСКО 1 [1aL:ТBOpe натрilЯ ХЛОрl!да (2 f.ir в IIIHYТY).
П репарат хорошо переНОСIIТСЯ, не ВЛilяет на уровень АД, допустшlO п()
вторное введеНilе ЛllДокаilна.
2. Кордарон (амщщарон) 5% [1аствор 1 О мл в/в струПно lедленно в
1 O 20 мл /l30ТОНllческоrо раСТВО[1а натрilЯ ХЛОрJЩа.
Рис. 13. Желудочковая пароксизмальная тахикардня.
Э Kr признаки:
1) интеРВ3Jlbi R R укорочены,
2) комп.пексы QRS деформнрованы, ушнрены;
:) cerMeHT ST и зуuец Т дискuрдаНТНbi по отношенню к компл<!ксу QRS.
-t) налнчие «сливных» комплексов.
5) чаСТОТi1 сердечных сокрашеннЙ оubiЧНО в пределах 160 2(JO в минуrу.
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и ПрО80ДИМОСТИ 61
3. НовокаllнаМIIД 10% раствор 1 О мл в/в оруillЮ 0'11.'111> IеДJIeНlIO в
1() 20 мл IIЗОТОНllчеСКОI'О рзствора наТРIIЯ XJlOpllДa. N.B.! КОНТРОЛь АД!
ВВОДIIТЬ пр" нормальноЙ веЛlI'1lIне IIнтервала QT на ЭКП
4. РllтllМН 1 % раствор 10 мл(100 ш) В/ВСТРУйНО медленно в 10 2()
мл IIЗОТОНllческоrо раствора наТf1IJЯ х. Орlща.
5. ЭТМОЗIIН 2,5% раствор 2 4 мл IIJIlI ЭТ3ШIЗl/Н 2,5% р3СТВО[12 мл в/в
СТРУйНО медленно в 1 0 2() мл 1130ТОНllческоrо раствора наТj1I1Я ЛJlOрl1Да.
6. Mel<CIITIIJ! 2,5% раствор 1 () мл в/в СТРУ(!НО медпенно в 1 0 2() IЛ
IIЗОТОНllчеСlюrо раствора наТРIIЯ XJIОIJiща.
7. Прll OTCYTCTBIIII ':>ффеl<та ЭИТ с предваРlIтеJJ6Ноii пре lеДlIкаUllеЙ
(промедол 1 % раствор 2 мл).
N.B.! Опасно ПРlшенеНllе сердечных I'JJIIКОЗIIДОВ ВВIIДУ возможноrо
раЗВlIТlIЯ фllБРIIJIЛЯЦl111 желудочков! Ваryсные пробы, l3 адренобло
"аторы 11 антаrОНlIстыкаЛьUIIЯ (верапаМIIЛ) неэффекТIIВНЫ npll же-
ЛУДОЧКОВОI! TaXllapIIТMIIII.
После КУllllроваНIIЯ lIарОКСlIзма желудочковоii тахш<а[1ДШI неоБХОДIIМО
продолжать ПРОТIIвореЦlЩIIВНЫII Прllем антlаР"ПlllчеСI<OI'О препарата,
оказавшеrося ' ффеКТIIВНЫМ (НОВОКalIН3МIЩ. КО[1Д3рОН, ЭП10ЗIIН В таблет
ках в обычных дозах).
6.5.6. Фибрилляция (мерцание) и трепетание желудочков
IlеРВlIчная ФЖ ВОЛIIIК<Jет в пеf1вые часы IIнфаркта MlIOKapILa (ИМ).
втор"чная ФЖ раЗВlIваен:н IIрll тнжелоii Д!Н':ФУНКЦlШ Jle1301"0 Ж1.'JJудочка с
НIIЗЮIМ сердечным выбросом (менее ЗО 4()(%) 11 сердечноfi недооаточнос
тью, поздняя Ф/К ВОЗНlшает ВCJIеДСТВllе реЩЩlIва IIШNIIIII lIlOкарда IIЛII
ЭJlеlПрllчеСКОII HeCTa(jIlJlbHOcTII в пеРIIlIнфа[1КТНО(1 зоне.
КЛIIНIII<а: внеЗ3llная поте[1Я сознаНIIЯ, OTCYTCTBlle тонов сердца 11 пульса
на сонных 11перllферllчеСIШХ артеРIIЯХ, «нулевое" АД, раСШllреНllе зрачков.
Как 11 пр" ДРУrIlХ уrf10жаЮЩIIХ ЖIIЗНlI нр, неоБХОДШIЫ проведеНllе аНТII
аРIIТМllчеСI<ОI'j тераПl1II в УCJIOВIIЯХ блока IIlJТeHCIIВHol'i тераПllI1 11 HaCTOpo
женность в плане возможноrо раЗВlIТI!Я IIнфарlПа МIIOК3[1да (РIIС. 14).
! _!
А
Б
li 1h t_
[J__
Рис. 14, ФиБРliЛЛЯlЩЯ желудочков:
А фибрилляция (мерцание) желудочков, особенно частu развивающаяся в те-
чение первых трех днеЙ инфаркта миокарда; Б электрокардиоrрамма Toro же
60льноrо после дефибрилляцин; В прнзнаки oCTporo периuда инфаркта миокарда,
развившеrося через 2 часа от ВОЗНl1кновения у больноrо фи6рилляции ;келудочков
в
62
ЛечеНlIе:
1. Неотложные мерОП[1НЯТIIЯ:
I1рекордIlШ/Ы1Ь/li удар (,( ТШllр рШllр» по теРМIiНОЛОПШ ВОЗ) выпол-
няется среднеЙ СIIЛЫ ударом кулаl<ОМ с раССТОЯНIIЯ 25 30 см: неllРЯ.мой
.массаж cepiJ'ia (полноценное проведенне непрямоrо массажа сердца под-
разумевает нахожденне пацнента на твердоЙ поверхносТli фУНКЦIIонаJ/Ь
ная кровать, твердая кушеТI(а, по.l1, земля 11 др. Врач находнтся справа от
больноrо 11 СВОII выпрямленные РУЮI нш(ладывает на НIIЖНЮЮ треть rpYДlI
Ны: на 4 5 "каЧI<ОВ') должно ПРНХОДlпься одно дыхаНllе «рот В рот"): IIС-
кусственная веНТIIЛЯЦIIЯ леП\llХ (ИВЛ): ЭJlеюрнчеСI<ая дефllБРIIЛЛЯЦIIЯ.
КРllтеРНII эффеl<Т/ШНОСТН непрямоrо массажа сердца: СlIнхронная с
массажиымн ТОЛЧl<амн пульсаЩIЯ сонных артернЙ, порозовеНllе кожных
покровов, сужение зрач[(ов.
ЭлеКТ[1l1ческая дефllБРIIЛЛЯЦlIЯ ПРОВОДIIТСЯ разрядом 5 6 1(13. В случае
ОТСУТСТВIIЯ эффекта элеЮРllческую дефнБРIIЛЛЯЦНЮ проводят HeOДHOl<paT
но, Прll этом увеЛllчнвая с каждым разом мощность разряда на порядок
(7 8 9 кВ). СлеДIIТЬ за зраЧl<амн!
Еслн рllТМ не восстанаВЛlIвается после неСI<ОЛЫ\llХ попытокдефllБРllk
ЛЯЦШI. П[10ДОЛЖНТЬ реаНlIмаЦlIонные мерОПрIIЯТ/JЯ, в на этом фоне вводнть
aдpeHaJIlIН (),! % раствор (),5 1 мл «(),5 1 Mr) в 1 О мл IIЗОТОНllчеСl<оrо рас-
твора наТРIlЯ XJJО[1lща каждые 5 МIIНУТ в центральные вены через BHYT[1I1
венны(, катетер. БолЬ/юму проводят интубаЦIIЮ трахен. Можно BBOAIITb ад-
ренаЛIIН эндотрахеально, в краЙнем случае ВНУТ[1l1сердечно,
При ОТСУТСТВlШ эффеl<та ПОСJlе I<аждоii ПОПЬПЮI дефllБР"ЛЛЯЦIIII вводят
JIlЩОI<3IIН в/в ст ру 111 10 1 мr/ю' ве\.:а, [! L:Jlедующнй раз бреТIIЛНЯ ТОЗllлат в/в
CТPYI"IНO 5 мr/ю' веса: ПОCJlе очередноil IЮПЫТЮI проведеНIIЯ элеl<ТРllческоii
дефнбрнллящш можно ввеСТII бреТIIJIlIЯ ТОЗllлат в/ в струйно в дозе 1 О Mr /I(r
веса. после следующеЙ ПОПЫТЮI -ВHOBb JIlщоканн IIЛII бреТIIJIlJЯ тознлат.
2. Если электрическая деятельность возобновнлась, но пульс н АД По-
прежнему не ОП[1еделяются, ПРОДОЛЖIIТЬ массаж сердца н ИВЛ, Прll брадн-
СIIСТОJIlШ в/в адреналнн 0.1 % раствор 0,5 1 мл (0.5 1 Mr) (НЛII атро-
п![н 0,1 % раствор (),5 1 мл) в 15 20 мл 1130ТОНl!ческоrо раствора натрня
XJJОрlЩа.
3. Прll аСIIСТОJIlШ адренаЛIIН [Зводнтся ВНУТРllсердечно (1,0 мл 0,1 %
раствора, разведенноrо в 5 10 мл 5% раствора rлюкозы IlJIIIIIЗ0тоН/[чес
I<oro раствора). Место введеНIlЯ: Ш IV межреберье, отступ я на 2 см от Ле
Boro края rруднны, ДJ1IlHa IIrлы 1 o 12 см, направленне cTporo веРТII-
I(альное (предваРIlТельно следует убеДIIТЬСЯ, что иrла наХОДIIТСЯ в полосТli
сердца в шприц должна леrко поступать кровь).
N.B.! В настоящее время BBeAeHlle препаратов !WЛЬЦIIЯ (хлор!щ I(aJ!b-
цня, rлюконат КaJ!ЬЦIIЯ) с реаНlIмаЦIlОННОй целью СЧllтается не толы\О
неэффеl<ТИВНЫМ, но 11 опасным. Их рекомендуется IIСПОЛЬЗОвать только
в следующих Сllтуациях: ПIПеркалнеМIlП, rппокаЛЬЦllеМIIII, IIНТОКСШW-
щШ aHTaroHllcTaМl] IWЛЬЦНЯ (Шевченко Н.М., [росу А.А., 1992). yrHeTe-
нии дыхаНIIЯ Прll в/в введеНl!llсульфата маrНIlЯ (МетеJIlща В.И.. 1996).
4. ЕСЛII удалось восстановить рllТМ, с целью профилаКТI!lШ реЦIЩIIва
в/в струЙ но, а затем капельно вводят JIIщока!IН (200 300 Mr).
N.B.! В настоящее время не рекомендуется ПРllмененне ПЩ)ОIWр-
боната натрня (NаНСО: з ) при лечеН/IН остаНОВКII сердца, особен-
но в первые минуты.
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости 63
rлавное средство лечеНIIЯ аЦIщоза' ПlllервеНТIIЛЯЦIIЯ. ПРIIменеНllе
наТРIIЯ ПIДРОl\арбоната ПОl\азано толы\o у lIаЩlентов с эффеl\ТiIВНОII ИI3Л.
В ПРОТlIвном случае возможно параДОl\сальнос уснлеНIIе ВНУТРIII<J1еточноrо
аЦIщоза, Т.I\. ДВУОЮIСЬ уrлерода, образующаяся ПрII расщеплеНIIII наТРIIЯ
пщрокарбоната (CCJIII это не удастся Прil дыхаНIШ), леrl\О ПРОХОДIIТ че[1ез
мембрану II l<J1eTKY, а ПЩРОl(снльная rруппа остается вне ее. HeI\OH
трот![1уемое ПРIIменеНIIе NаНСО;з ПрlIВОДIIТ к rIIперкаПНIIческому аЦIЩОЗУ
(BHe 11 ВНУТРIIКJlеточному), rнпернатрнеМIIII, ПlIlеросмо.лярностн, что CHII
жает OJ\clIreHaЦIIIo TJ\aHelI, СОl\раТIIМОСТЬ 11 возБУДIIМОСТЬ МilОl\арда. объем
KopOHapHoro кровотока, эффеКТIIВНОСТЬ адреНОМIIмеТIIКОВ 11 дефlIБРIlЛЛЯ
ЦIIII; возможно [1аЗВJIТIlе таl\IIХ ОСЛО)IШСНIII\ I\Ш< IIнаЮIIваЩIЯ катехолаМII
нов, rlIпеf)натр"см"я, заСТОlIная сердечная недостаточность, apIIТMIIII.
А
. . .. . '.,..,.,.,:л,........ . "'"' 1 ''' .,'
;:::: ::;:: '. :Ц: . :::р. :::litП ' '::t:::fl:П: - :;:: :. :,):'. :::!;::. :ц:;:
hVn ! fu J rvn ina l
ч"ч.,.ччlчJI, ",Ч
j: t: : :iТThiНw:}: Н Н:j:j:tI НJЫ+ Н Ы 1МУ:
i11 t._jfri!JmJi!U.I
.:..l.:.:.,..:..l.:.;.,..\.:.,.,.,..l.:.,.,..:..'.:.""'\' I :""--:':':':" I :"l':":"\'i: НИ"
! 1 i rт fllfт!I!!й li!f}Й\ 1Ii1
.-Jj >jrИ.J JUfШ У -"-' """'L _,_,_,L_'_._,_ .,.,.,.>.+_,...,_
. , : . . . . , . , : , . . 1 \ . . , : ' . , : : ; . , : ! . . . ' , , : : \ . , : ! .
Б
Рис. 15. Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков:
А мерцание (фибрилляция) желудочков с переходом в асистолию.
экr прюнаки:
1) беспорядочные. разноЙ формы, аМПЮil)'ДЫ и продолжительности волны с
частотоЙ до 300 и более в минуту,
2) отсутствие дифференцируемых элементов экr (КОМПдекса QRS, cerMeHTa
RS Т, зубца Т).
Б трепетание желудочков.
экr признаки:
1) реrулярные чаСТLlе высокоамплитудные осцилляции до 180 250 в минуту (по
типу СИНУСОИДНОI1 кривоЙ),
2) отсутстви дифференцируемых элементов экr (комппекса QRS, cerMeHTa
RS Т, зубца Т)
64
ОщелаЧlIвающую тераПIIЮ проводят 13 случае ПРОДОЛЖIlтельных pe
аШIШlЦllOННЫХ меропрIIЯТllii, на фоне качествеННОII ИВЛ 11 пр!! воз
можносТIi контроля за кщс. НеоБХОДIIмое КОJlilчество Натр!!Я пщ
рокарбоната (ммот,) раССЧlIтывают, УМНОЖIIВ 0,3 на дефlЩIIТ OCHO
BaHIIi'i (ммоль/л) 11 На массу тела (Kr). Например, для UОJ1ьноrо с
Maccoi'1 тела 60 Kr ПрIl дефllц!!те ОСlюваНlil1 10 ммоль/J1 неоБХОДI!
мую дозу наТ[1I1Я ПIД()(жарбоната можно раССЧlIтать CJlСДУЮЩIlМ об
разом: 0,3х 1 О !моль/ лх60 I<r 180 M 1OJII,. ПОJ10ВIIНУ rаССЧlIТаННОII
ДОЗЫ вводят в/в СТРУ(/НО, вторую ПОJ10ВIIНУ l{ailСЛЬНО, I.:Тремясь
СНIIЗIlТЬ дефllЦIIТ основаНII(I до 5 MMOJlb/ л 11 менее ПрlI значеНIIII рН
КРОВII 7,3 7,5. В случаях, коrда ощслаЧlшающая терaJlIIЯ ПрОВО-
днтся без лабораторноrо I<ОНТРОЛЯ, натрlIЯ ПlДрокарбонат вводят
сначала в дозе 1 ммоль/кr, а затем 0,5 ммоль/кr через I<аждые 10
MIIНYT сердечно леrОЧНОII peaHIIMaЦIlll. Исходят IIЗ Toro, что 1 л 4 %
раствора содеРЖIIТ 476 ммоль натр!!я пщрокарбоната (COOTBeТCT
венно 1 мл около 0,5 ммоль). т.о., первос BJlIIBaНIle 4% раСТВО[1а
наТрllЯ пщрокарбоната осуществляют IIЗ rаt.:чета 2 мл/кr, а после
ДУЮЩlIе 1 lЛ!КI'.
6.5. Синоаурикулярнаяблокада
I\ЛIIНlIка: t.:lIнаурlll<уJ1ярная БЛОI{ЩЩ 1 степеНII IlРОЯВ.J1ЯСТt.:Я заМС;l.Jlен
HЫ I о(jра.юпаНIIС 1 ШIПУJII,СОВ в C!IHyCOBOM узлс IIJIII замеЛЛСННI>I 1 прове
деНIIе l IIX к IlредсерДIIЯМ. СIl!lоаУРIlКУJ1ярная Олокада 1 степеНIII<J1!!НIIче
СЮI 11 электрокарююrрафlIчеСIШ (ос п()'мощью 06ычноrо злектрокард!!о
!'раС!)JIчеСJ{оrо I1сследоваНIIЯ) не ПРОЯВJlяется. СшюаУрlII<улярная блокада
1I н III степеНII I{ЛIIlilIчеСЮI выражается в Bllдe раЗВIIТlIЯ ПРIIСТУПОВ Mop
rаныI Эд.е !са Снжса (МЭС) внезапная потеря сознаНIIЯ (в леП{JJХ
случаях rОЛОВОI{ружеНllе), соп ровождающаяся бледностью, IIHorlLa
СУДОрОЖНЫМII подерrllВaiШЯМII, I1счезновен!!ем пульса, АД. CIIHoaYPIII<y
лярная БЛОlшда JII степеНII (полная СllноаУРIll<улярная блокада) ЖВlIва
JleHTHa ПОНЯТIIЮ «ОСТ3I1ОВl<а CIlHycoBoro узла», характерIlзуется браДII
l{арДllей 11 замещаЮЩIIМ РI1ТМОМ (IIЗ предсеrдшi АВ соеДllнеНIIЯ, желу
дочков).
IlIt !iI1!::ii il!iii!!!\:!iiI 11!!I
=: j .:._,(JF! ._,.._.Jt:l:QI'1I}.....,. .....J11.. ;t;.,.....,..,,,нА:j:t. . Й,.....,.Аi:i:t:НJ:ttjt:4:t:
:;:;: : - +rr 19:t :.: : :;:; :#r:1:1:t:t:;: :; t:;:? :
Рис. 16. Снноаурнкулярная Олокада 11 степени.
ЭI(J признаJ{И: 1) ВЫПiщенне сердечноrо цикла (PQRST), 2) иаличие паузы
(интервала), равн()Й удвоенному предыд}шему или пос.педующему R R
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости 65
ЛечеНllе:
1. АТрОПlII/ в/в cтpyiiHO IIЛII п/к 0,1% [1аствор O,5 1 IЛ I(аждые 4 6
часов, в менее 'ЖСТ[1енных СJlучанх ре,- os (аТ[10ПIIН по 5 10 капель 4 6
раз в суткн IIЛIIкаПЛII Зеле/lllна по 8 15 капель <1 6 раз в супш) ДО BOC
стаНОВJIеНIIЯ р"тыа IIJ1!I [lOстаноВlШ BpeMeHHoro ЭЛСКТрОI<арДIIОСТlшуляroра
(ЭКС).
2. ИзопренаЛ/lна rНДрОХ.J10[1I1Л. (нзаД[JIIН) в/в капсльно 1 2 Щ' в
2(Ю 4ОО мл 5 % раствора rлюкозы: I/задрllН ПОД НЗЫI< по 1 та6. (5 ЫJ') каж
дыil час. '
:3. РеаНlIмаЦlIонные меРОПРIIЯТIIЯ (неl1[1ЯМОII ыассаж серДца, IICI<yCCT
венная веНТIIЛЯЦIIЯ леП<llХ).
<1. П[111 СlIноаУрIII<улярноiI блокаде "ак одном IIЗ П[10явлеНIlIi СССУ
элеКТ[1i1чеСI<3Я К<JРДIIОСТIIМУЛЯЦIIЯ (временная /I/IIЛII постоянная).
.Ш1щ "ш t ш
!1 !;!" 11! 1t Ш ! f ;_
Б
[_
Рис. 17. Наруш ние атриовентрикулярноЙ проводимости:
А атриов(,нтрикулярная блокада 1 СТСПСIIИ.
экr.прнзнаки:
1) PQ > 0,20" (0,21" при брад!жардии).
2) R R ОДlшаКОВbI,
3) QRS H изменен.
Б атрионентрикулярная блокада 11 степени. 1 тип ( тип Мобитц 1).
экr.прнзнаки:
1) постепенное удпннение PQ IiIпервапа с последующим выпадением QRS,
компл кс QRS не изм('нен (периодика СамоЙлова Венкебаха).
В атриовентрику.пярная блокада 11 степени, 2 тип ( Тliп МобlПЦ 11).
экr признаки:
1) PQ постоянная величина ( продолл,;ительность I!ормапьная liЛИ удлинена),
2) выпадение комплексов QRS.
:3) комплекс QRS чаще расширен, деформирован
* Рекомендуется т.н. «атропинюация», Т.е. постепенное быстрое наращиванне
дозы До эффективноЙ.
66
6.5.8. Атриоsентрикулярная блокада
1. АтрновеНТРНКУJJнрная блокада (АlЗ ОJl(JI(i1да) 1 t.:тепеНif.
КJJJlНlfчеСЮf не Ilроявляется. Необход!!м контропь экr в ДIIНамнке. об-
следоваНllе с цеJIl,Ю IIсключення паТОЛОПIII со СТО[10НЫ се[1дечно-сосудис-
той СlJстемы (МlIOкард//т, карДIIOМllOпаТIIII, ДIIСТРОфllII IIIOI<зрда 11 др.).
2. АlЗ- блокаД'<l II степен//.
I\пнннка: ПрНt.:тупы мэс. которые MOIyr заКОIIЧIIП,ся раЗВНТIIем I<JIННllЧе-
СIШII смерт!! (первыЙ п рнступ м ткет Оl<ззаться ПOCJIеДНIIМ 13 )IШЗНН БOJIьноrо).
ЛечеНllе:
1. АТрОПIIН 8/ В струlIно НJlII п/к 0.1 % раствор 0,5 1 мл I<Юlщые 4 6
часов до восстановлення рнтма НJlII 1l0стаНОВIШ ЭI\с.
2. ИзопренаJlIIН (lIзадрнн, новодрнн) в/в капельно 1 2 Mr в 200
НЮ мл 5% раствора rлюкозы IIJIН//Задрнн под язык 1 таб. (5 Mr).
З. Апупент в/в капельно 0,05% раствор 1 0 20 мл в 400 мл 5% paCTBO
ра I'JIЮКОЗЫ.
4. Эфедрнн п/к, в/м 11 реже в/в 0,5 1 мл 5% раствора (25 50 Mr) 13
сочетаШIII с атропнном. N .lЗ.! Осторожно У БОЛLНЫХ ншеМllчеСКО(1 болез
ныо сердца. артернальноЙ птертензнеl1, ПlПотнреозом.
5. РеаНlIмаЩIOнные меРОП[1IIЯТ//Я (непрямоЙ массаж серДца, нскусственная
веНПIЛЯЦllН лепшх, дефНОРIIJIJIЯЦIIЯ). Временная элеIПРОI<а[1ДНОСТIr 1УЛЯЩIЯ.
ТраНСПО[1тнровка в каРДIIOХН[1урrllческое отделенне для решення BO
проса об IIмплантаЩ//I ЭКС (IIЛН вызов каРДlIохнрурrа-консулыанта).
3. АВ-блокада III степенн.
!\JJIIHIII<a: беССlIмптомная вр())/щенная AB-БЛОЮJ.iJ.а 11 ПРОЧlIе блокад.ы III
степенн с ЧСС > сlO 5() в МННУТУ без раЗВIIТIIЯ МЭС неотложных меропрн-
ЯТНII не требуют. Необходнмы контроль rемодннамнчесl<IlХ показателеll
(ЧСС, АД, экr. КJIllНнческая СП М пт.QмаТ(lка ) 11 уточнен не ::!ПIOЛОПIIl6локады.
N .В.! Как правнло, прн орrаннческом тяжелом 110ражеНIIII сердечноЙ
мышцы (lIнфаркт МIIокарДа. каРДIIOМIIOпаТIШ 11 др.) раЗВНТllе АВ-блокады
III степеНII СОПРОВО)lщается резкой браднкарднеЙ 11 Прllступам// МЭс.
А
ITh UII_jltmt
Б
f:ж}N4тfтt _ I
Рис. 18. Атриовентрикулярная блокада III степени
(полная атриовентрикулярная блокада):
А АВ-блокада III степени.
ЭI<r-признаки:
1) брадикардия (менее 40 в минуту),
2) p Р одинаковы, частота сокращениЙ предсердиЙ более 60 в 1 минуту,
3) QRS может быть нормальноЙ формы илн деформированным, уширенным,
4) интеРВaJIЫ R R одинаковые, частота сокращениЙ желудочков обычно 20 40
в минуту;
5).lЩССОЩiация в Деятельности предсеРдJiЙ и желудочков, Т.е. они Возбуждаются
и сокрашаются независимо JIpyr от друrа.
Б синдром Фредерика.
ЭI<r - признаки:
1) желудочковыЙ ритм правильныЙ, редкиЙ;
2) расстояния R R одинаковые, частота сокращениЙ желудочков обычно
40 60 в МИНVТV'
3) волны" меj)Цания (f) или трепета.ния (F) предсердиЙ (MOf)'T чередоваться)
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости 67
в таКIIХ случаях рекомендуется:
1. АТРОПИНlIзация (аТРОПlIIJ В/В IIЛlI ПОДКОЖНО 0,1 % [1аСТВО[1 0,5 1 мл
каждые 4 6 часов).
2. ИзопренаJ1ИН (НОВОДРIIН, ЭУСПllран, IIзупрен) в/в капельно по 1 2 мr
в 200 400 мл IIЗОТОНl1ческоrо раСТl30[1а lIЛ11 .5% раствора rЛЮIЮЗЫ: I1JI11
алупент в/в капелыю 0,0.5% раствор 1 O 20 мл В 2(Ю 400 мл 5% paCTBO
ра rmОКОЗbl.
:3. ИзаДрllН в таблетках по 5 м r суБЛlIнrваJ1ЬНО КЮIЩЫII час (до поста
IЮВЮI BpeMeHHoro ЭI,с). N.B.! Осторожность у пожилых больных ИБС,
артеРllальноЙ П1ПертеНЗllеii! НеоБХОДIJМЫ IЮНТроль АД, Чес!
4. Неотложные реаНIIМ3ЩlOнные ме[ЮП[1I1ЯТIIЯ (неПРЯМОII массаж cepд
ца, IIскусственная ВСНТIIЛЯЦIIЯ леrl<llХ). ТраНСПОРТllровка в каРДIIОХIIРУРПl-
чес кое отделеНllе дJ1я IlмплантаЦlll1 ЭI,с (11JIlI вызов KapДl/Oxllpypra KoH
сулыанта ).
Пр" ОСТро ВОЗНlIкшеii АВ БЛОl<аде 11 III стспеНII проводят ЭНДОl<аРДIJ
альную СТIIМУJ1ЯЦIIЮ праВоrо желудочка.
6.5.9. Синдром WPW
КЛIIНlIка: П[1I1СТУПЫ наДЖСЛУДОЧКОВО!1 паРОКСllзмаЛЬНОl1 таХllаРIПМl1И
(мерцательная арIJТМIIЯ, АВ УЗJIовая таХlIкаРДIIЯ).
Рис. 19. Синдром V/PW (Вольффа Паркинсона УаЙта).
экr ПРliЗнаки:
J) укорочение интервала PQ « 0.1 21),
2) уширение и деформация комплекса QRS (0.1 J" и более).
3) наличие L1 Волны
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости 69
А I1
Jt___
Б
Рис. 20. Сиидром удлииеННОI"<J интервала Qт.
А Уl1пииение IштерваЛi1 QT,
Б двунапршзленная веретен()()бразная желудочковая тахикардия (!ol-sade (Ie
poil!tes. «пируэт») ИМI1)'ЛI,СLl для ВОЗUУ/l\!lения IiСХОДЯТ из двух раЗЛИЧИLlХ учасп\ов
желудочков или распространяются по миокарду Д!JУМЯ различными путями:
на()людается правильное ч<среДОIJiJliliе комплексов QRS с Д<1МИНИРУЮЩIiМ :;у()цом R
и ДОМНliliРУЮЩI1М :1У()ЦОМ S
2.1.2. ДРУПlе J(<iРДlIотропные препараты (IIреНllлаМIIН, Л/lOфлаЗIIН,
пробукол).
2.1.3. ПСIIхотропные средства (ТlIОРlщаЗIlН. rалопеРIlДОЛ), Т[11IЦШ(-
ЛIIЧеСЮlе аНТllдепрессанты.
2.1.4. АНТIIПlстаМIIННЫе препараты (терфенаДIIН, астеМllЗОЛ).
2.1.5. АНТllбllOТIIЮI (ЭРIIТРОМIЩIIН. СПlJраЩЩIIН. пентаМIIДlШ. суль'
фометоксаЗОЛ-ТРllмеТОПРIlМ) 11 ПРОТlIвоrРIlбковые средства (кето-
J(оназол, Флуконазол. IIТраконазол).
2.1.6. ДllуреТIIКII (KpO le Кi.J,Jllllk6ереrаЮЩIIХ).
2.2. УИQТ, вызванныii раЗЛllч'НО(1 ПрlIрОДЫ элсюрОЛIIТНЫМИ нарушеНII-
ЯЫII (В 1.Ч. Прllем ДllуреТIIКОВ): ПIПОКаJIllеМIIЯ. I'II110ка.лЬЦllеМIIЯ, ПIПО-
М(jJ'Нllе lIIЯ.
2.3. УИQТ I1pII патолопш ЦНС: субараХIIОlщальныс I(РОВОIIЗЛIIЯНIIЯ,
тромбозы, травма, Э lБОЛIIЯ, опухоль. IIнфеIЩIIЯ.
2.4. УИQТ Пр/I заболеваНIIЯХ сердца: СIIнусовая БР;ЩIIкаРДIIЯ, блокады,
м If(жарДlIТЫ, IIшеМIIЯ МIIОI(арДа. ilнфаркт IIIOI(apAa. пролапс МlIтраль-
Horo I<J1апана, каРДI1ОпаТIIIJ.
2.5. ДРУПiе пр"ЧIIIШ: малобелковая AlleTa. ХРОНllчеСКllй а.лкоrОЛIIЗМ,
остеоrенная саркома, ка[1ЦlIнома леrкоrо. операЦIlЯ на шее, семеЙныЙ
пеР"ОДIlчеСКIIСI параЛIIЧ, ЯД СКОРПIЮНОВ, СIIНДРОМ Конна, феохромоцн-
тома, ПlПотер 1/IЯ, ваrОТОМIIЯ.
Известны таюкс случаll УИQТ Прll отравлеНIIЯХ барбlIтурата I1I, фос-
фороорrаIilIчеСЮI lII IIнсеКТIЩlща III, ртутью: ПРlшенеНl!lI неiIролеПТ!II(а
ПlIМОЗlща (IIСПОЛl>3уется ПрII JlечеНlI1I uшзофреНI!II, параНОIlДНЫХ СОСТОЯ-
HIJII. СIIндрома Туретта ). препаратов JIlIТIIЯ. уродана.
70
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ (ВРОЖдЕННЫЙ, ИДИОПАТИЧЕСКИЙ)
СШЩРОМ УИQТ Дже[Jвела ЛаН2е НlIльсена (Ger\rell, Lапgе NiеI5еп)
передается по аутосомно-рецессивному пшу наследоваНIIЯ I! сочетается с
rлухонеМОТОI<i. ПРОЯВJIяется эпизодами потер!! сознаНIIЯ 11 нередко заканчи
вается внезапноl"l смертью детеЙ в первое десятилеТllе ЖИЗНl!. СIIНДРОМ Po
.Аюно Уарда (RОП1апо Warcl) имеет aYTocoMHO AoMIIHaHTH6II<i ТIIП насле
доваНIIЯ без сопутствующеЙ rлулоты.
Отметим, что это реДI<I!е rенеТllчеСЮlе заболеваНIIЯ, и к 198.5 roAY
было l!звестно неl\fНОПIМ более 700 случаев (Sch\vartz, 1985)*. Однако Прl!
обследова liI1l I дете(1 школьноrо возраста с врождеННО(1 rлухонемотоЙ в
среднем у 44 % IIЗ НlIX выявляется УИQТ, а суточное IOНJlТОРllрование экr
примерно у 30% IIЗ IIIIХ ВЫЯВIIЛО ЭПlIЗОДЫ ПарОКСIIЗ I3ЛЬНОЙ наджелудочко
BOII таХш<аРДIIII, 20% ДВЖТ. Смертность средн нелеченных больных с
наследственным снндромом УИQТ состаМяет 50 75 %. Прll "том 20% Де-
Tei'l умирают в течеНllе roд.a после первоЙ потерll сознаНlIЯ 11 около 50%
в первое десятилеТllе ЖIIЗНИ.
КЛIIНlIка: ПрllСryпы ДВЖТ MOryT ВОЗНlшать при эмоциональном Ha
пряжеНllII, во вре \Я наrРУЗКlI, при ,внезапных ЗРlпельных 11 слуховых Сl!r-
налах (например, ['рОМЮIЙ стук дверью, звонок будильника). ДllаrНОСТllче
Cl<Ile КРllтерш!: «БОЛ6lJJllе» (УИQТ > 0.44 с, наJIl!Чllе 13 анамнезе ЭПIIЗОДОВ
потерll сознаНlIЯ. наJIllчие синдрома УИQТ у членов ceMLII) и малые
(врожденная неllросенсорная тyroyxocТb, эпизоды альтернаЦlII1 Т - волн,
Meд..neHHыl'1 се[1деЧНЫ(1 [1I1ТМ у детеН 11 патолоrllческая же,nудочковая [1епо
ЛЯ[1l!ЗаЦIIЯ ).
Лечение:
1, Неотложная помощь: пропранолол в/в к пельно 5 10 (20) Mr со
скоростью 1 Mr/MIIH под 1C0нтроле АД. ЧСС IIЛИ пропранолол в/в СТРУIШО
5 Mr на фоне в/в капеЛ6Ноrо введеНIIЯ маrНlIЯ сульфата ( 1 2 r сульфата
маrния в 100 мл 5% раствора rлюкозы в течеНJlе:3О МIIН).
2. ПрОфllJIактика ДВЖТ: l3 адреноБJIОlCаторы (ПОСТОЯННЫII ПрНеМ
БОJIЬШJIХ доз, напрllмер пропранолол per 05 2 4 Mr/lCr веса) в сочета
НИII с перораЛ/,НЫМII препаратаМII маrНI!Я (маrНIIЯ оротат по 2 табл. 3 pa
за в день IIJIlI MarHe - 86 ) Прll отмене всех П[1епаратов, способных удлинять
QT.
З. При OTCYТCTBIIII эффекта хирурrllческое вмешательство (левосто-
ронняя ше(IНО- rрудная С\lмпаТЭIПОМIIЯ удалеНllе левоrо звездчатоrо raH
rлия 11 т.д.).
Наllболее распространенноН фОрМОII СIIНдрома УИQТ у молодых лиц
ЯВJIяется СОЧЕТАНИЕ УИQТ С ПРОЛАПСОМ МИТРАльноrо КЛА-
ПАНА прнчем одноЙ нз rлавных причин УИQТ у НlIX СЧllТают rенеТllчеСКJI
предопредеJIеннЫl"llIJIlI прнобретенныЙ дефИЦIIТ ма'rНIIЯ. У таКIIХ пацнентов
возможно ВЫяВJIеНllе I1 ДРУПIХ ПРllзнаков врождеННОl1 ДJIсплаЗlII1 соедини-
тельноЙ ткаНII (повышенная раСТЯЖIIМОСТЬ КОЖИ, астеничеСЮJЙ тип тело
сложеНIIЯ, воронкообразная деформаЦJIЯ rрудноЙ КJleTKII, СКОЛJlОЗ, ПJIОСКО
стопие, синдром пшерм06i1ЛЬНОСТИ суставов, МIIOПИЯ, варllкозное расши
реНllе вен, rрыжн).
Лечение:
1. Препараты маrння per 05 (MarHepoT по 2 табл. 3 раза вдень не менее
6 месяцев).
2. При ОТСУТСТВ!III эффекта добавление f3 блокаторов.
· Uитируется по М.с.КушаКО6СКОМУ (1992).
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости 71
ПРИОБРЕТЕННЫЙ СИНДРОМ УИQТ Т[1сбует обязательноЙ от:ме-
ны всех препаратов, способных УДЛIIН/ПЬ QT IIнтервал, корреКЩIII элект
РОЛIIТОВ CbIBOpOTKII KpOBII; Прll остром IiнфаРlпе МllOкарда веJIlIЧliна ДHC
ПСрСli1l IIнтервала QT уменьшаеТl:Я прli назначеН/НI тромБОЛIIТllческоi! Te
paJl/III 11 l3 адреноБJJокатор()в, в настоящее время IIмеются данные об эф
феКТIIВНОСПI в/в введеНIIЯ препаратов маrНIiЯ.
N.B.! ТечеНllе С/l/щрома УИQТ lOжет HOCIlТb латентныiii характер Ii
проявляться JIlIШЬ ПрlI ФIIЗllческой наrрузке IIЛIi ПСIIХОЭМОЩlональ
ном напряжеНIШ. В 90% l:JIyЧаев лекарственноrо синдрома УИQТ
ДВЖТ связана с ПРIlменеНllем аНТllаРIIТМllчеСI<IIХ препаратов, но
чаще ВОЗНIIкает Прll приеме XIIHIIДIl/la, HOBoKaIlHaMIlДa, РЮМliлена.
ФактораМII pllCKa раЗВIiТIIЯ ДВЖТ на фоне АП являются ПlПокалн'
еМllЯ н браднкаРДIIЯ. УИQТ на фоне аlПllаРlIтмнческоi'I тераПlIII тре.
бует немедленноrо прекращеНIiЯ ПРllема АП!
ЛечеНllе ДВЖТ:
1. МаrНIIЯ сульфат' (сеРНОКllслая маrнеЗIIЯ) в/в струйно в течеНllе 1 2
MIIНYT 25% раствор 8 1 б мл (2 4 r) С последующеЙ в/ в IiНФУЗllеСI со CKO
ростью 3 2() Mr/MIIH на 5% растворе rлюкозы, ДJIllТельностью от 7 до 48
часов. ДОПОЛНliтельно показано медленное в/в капельное введеНllе препа
ратов каЛIIЯ.
2. ИзопротереllОЛ (lзадр"II, НОВОДРIIН) В/В ICaneJН,HO со скоростью 2 8
MKr/MIiH. N.B.! ПРОТlIвопоказан П[111 острых фО[1мах ИБс.
3. Временная ЭКС (чаще желудочковая) с чаl:тотоii 90 140 в MIiНY
1)' В течеНllе 48 часов, с оuязатеJ1ьноii корреКЦllеlI ПIПокаJшеМIIII.
6.5. 11. передозировка сердечных rликозидов
KJIlIНlIKa: СНllжеНliе суточноrо Дllуреза, цветовые rаЛЛЮЦlIнаЦ/llI (жел.
то зеленые), нарушеНIiЯ аккомодаЩl1I зреllllЯ «(СIiМПТОМ перевернутоrо
БIlНОКJ1Я»), ДllспеПТllчеСКllе жалобы (потеря аппетита, тошнота, рвота, ДH
арея, болн в Жliвоте), нарушеНIiЯ pIITMa 11 ПРОВОДIiМОСТl1 (браднкаРЩIЯ, же.
лудочковая ЭI(страСIIСТОJIlIЯ. желудочковая таXl/карДlIЯ, АВ блокада).
Рис. 21. Признаки передозировки сердечных rликозидов
экr,признаки
(возможно налнчне одноrо или несколькнх):
1) «корытообразное» смещение cerMeHTa 5Т вниз (см. рис.),
2) постепенное уменьшенне амплитуды Т с формированием двухфазноrо Т ( +),
З) брадикардия (менее 60 в минуту),
4) появление желудочковых экстрасистол (в ряде случаев политопных),
5) парокснзмальная тахикардия (суправентрикулярная, желудочковая),
6) мерцание и трепетание предсеРЩ1Й,
7) синоаурикулярная блокада,
8) нарушеЮ1е АВ проводимостн разлнчноЙ степени,
9) сложные нарушения ритма и проводимости
· у больных без синдрома YI1QT применение сульфата маrния с целью
купироваНliЯ ДВЖТ неэффективно.
72
в [1нде случаев отыечает<.:я нарастанне ЯВJIеннй сердечной недостаточ
HOCTII (уснленне ОДЫШЮI, увелнченне [1ззыеров l1еченн, появленне отеков
НIIЖНIIХ конечностей, Вновь ПрllсоеДlшенне тахнкардШI).
Лечебные МерОПрllНПlЯ в заВIIСН IOСПI от КJIlIНllчеСlюii СШIптомаПIIШ:
1. Общне меРОIlРНЯТНЯ:
1) С[10чная отмена сердечных rJI1IКОЗIIДОВ,
2) УНIПНОЛ 5% раствор по 5 мл первые 2 дня 3 4 раза в СУТЮI,
затем 1 2 [1аза в суткн до преI<ращення каРДllOТОКСllчеCI<оrо деЙ
СТВIIЯ;
3) церукал,
4) rемодез в/в капельно до 500 ыл,
5) в/в капелыю 1lрепараты каJIlIЯ (ПОЛЯ[1l1Зующая <': leCb).
2. БраДlIкарДIIЯ: п. 1 + аТРОПIIНllзаЩIЯ.
:3. Редкая 'жстраснстолня: п. 1 + нндерал (анаПРНЛllН).
4. Частая rroЛIIТОПНШI зr<страСIIСТОJI1rя: п. 1 + аНТIlаРl1тмнчеСЮlе пре.
параты (JI1lДокаIШ, a 1II0дapOH) + с целью корреКЩНI rlIперкальцнеМШI
aиraroHllcTbI 11011013 каЛЬЩIЯ н/нлIl ХНМllчеСЮlе аНПIДОТЫ К кальцню (ЭД.
ТА Na.) наТРllевая соль ::iТIlЛеНДНЭМIIIlOтетрауксусной ЮIСЛОТЫ :3 4 r
В/В капещ,но, НJlН по методу I30тчала Слуцкоrо 2% [1аствор IlIIT[1aTa Ha
Т[1НЯ 50 250 мл В/11 капеЛLНО. IIJI11 прямоЙ аНПIДОТ каЛЬЦJIЯ сульфат
lаrНIIЯ ).
5. ЖеJlУДОIlковая таХllкаРДI1Я: п. 1 + JlI що каllН (нт1 новокаlIIJaМI!Д, I'JIlI
аМI1()дарон) IIJIII ЭИТ
6. АВ.блокада: п. 1 + ЭК.С Избеrал, ПереiLОЗНрОВЮI <.:олеl' калня! Ат'
p011llH опасен! Можно НЮШtЧIIТЬ l1Задрнн. ,
7. fv1етоды <.:пецнфнче<.:КОii деЗIIНТОКСIIкаЦШI HPIl llереДОЗllрОlJке cep
дечных rЛIIКОЗIЩОВ:
rеыодналll3,
reMocop{)lLlIH 11 IшмуносорБЦlIЯ,
аНТIIДlrпrтаЛ!iСНЫй !IMMyHHblI1 rлООУJIf!Н (сыворотка).
6.5.12. Нарушения электролитноrо обмена
1. !i//IOКПЛ/l(''\///.'1.
КЛllНнка: раЗВllI3ается на фоне MacclIBHol1 потерн Жlщкостlf (рвота,
понос, фО[1СII[10ваllныii днурез, неКОIIТ[10JIllруеыыii нрнем петлевых 11
ТlIаЗIЩIlЫХ днуреТIIКОВ), ПРllема сердечных rJШКОЗIIДОВ, КО[1ПIКОСТСрОIl
дов, пр!! тяжелых поражеНIIЯХ пеЧСНII, оБШIlРНЫХ ХII[1урrIlчеСIШХ вм('ша
тельствах. Прll выраженноЙ rllпокаЛllеМII!! MorYT появляться СУДОрОПI,
мЫшечная СJlабость, вялость, запоры, анореКС!!Я, rнперпщроз, Ka[1ДlI.
алrня.
N .IЗ.! ИмеетсЯ опасность раЗВ/IТIIЯ серьезных рефраюерных к тера.
ПШI желудочковых aplITMHii 11 aCIICTOJJ!!IJ, особенно У больных с IIше
МlIей МlIока[1да.
ЛечеНlIе:
пананПlН 1 O 20 МЛ l1Лl1 XJIО[1IIСТblЙ каJlllй 4 % раствор 15 20 IЛ в/в
cTpyi'i110 I1Л!! В составе ПОЛЯРll3ующеl1 смеСII,
СДlIСОЛЬ',.
13 аыбулаторных УCJIОВlIЯХ Прllем препаратов каЛIIЯ внутрь (панаНПIН.
аспарка 1). НеоБХОДШI контроль за содержаНllем элеlП[10mпов кровн.
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости 73
м1 !! !r.ill j{!! : rj t! ;Jt iliil ii:;;[ ШJ!;
А
Б
Рис. 22. Электролитные нарушения:
А rипокалнемия.
экr ,признаки:
1) депрессия ST более чем на 0.5 мм (косонисходящая), «корытообразное»
смещение ST;
:2) уплощение Т с последующим формированием отрнцательноru Т,
:3) удлинение интервала QT,
4) удпинение PQ,
5) зубец Р остроконечныЙ.
Б rиперкалиемия.
экr прИ.JНаки:
1) зубец Т высокиЙ, заостренныЙ (особенно в Правых rрудных OTBeдe
ниях),
2) зубец Р уширен, уплощен;
3) PQ удлинен,
4) комплекс QRS уширен,
5) постепенное исчезновение cerMeHTa ST (S «переходит» В Т),
6) низкая волна U.
2. Лlf1еркалuелtllя.
КЛIlНш<а: раЗВlIвается у больных с хроническоЙ почечной HeДOCTa
точностью; Прll бесконтрольном назначении калшkбе реrаЮЩIIХ Дllуре
TIII<OB н IюмбllнаЦJIII IIX с препаратаМII калия и ннrllбl/тораМII фермента,
конве рТllрующеrо аНПlOтеНЗIIН (I<аптоп рlIЛ, эналапрllЛ, перllНДопрllЛ 11
Др.); Прll СIIНДрОМе ДЛIlтельноrо раздаВJJlIВаНIIЯ. обшнрных ожоrаХ. Дlla
6еТllческоЙ коме, травмаТllческом шоке, недостаТОЧНОСТII надпочеЧНII
КОВ.
СIIМПТОМЫ: астеНIIЯ. ДIIСКОМфОРТ, метаЛЛllчеСIШй вкус во рту_ паресте
ЗIIII конечностеll. оБМОрОКII, брадШ<арДIIЯ. В особо тяжелых случаях же
ЛУДОЧI<овая таХIIка РДIIЯ, ФllБРIIЛЛЯЩIЯ желудочков 11 асистОЛIIЯ.
ЛечеНllе: .
отмена препаратов I<аЛIIЯ,
в/в I<зпельно 1130ТОНllчеСКIIЙ раствор до 800 1000 мл,
лаЗIШС 1 % растВОр 4 мл (40 Mr).
N.Б.! АНТllаРIIТМllческая тераПIIЯ, ЭИТ на фоне ПlПерI<аЛllеМIIII
неэффеКТIIВНЫ.
74
6.5.13. Блокада ножек пучка rиса
БЛOl ада ножек IIЛII BeTBeii пучка rllca П[10ЯВЛЯется в нарушении, замед-
леНlШ IIЛИ прекращеШll1 проведен!!я возбуждения по проводящеЙ СlIстеме
ножек пучка rlica.
в аРlIтмолоrllческом аспекте необходшlO ПОМНIIТЬ, что блокада ножек
может раЗВlIваться у больных с порока Ш сердца, карДlЮСI<JIерозом, IIH
фарктом Мlюкарда, rllпеРТОНllчеСI(О!I болезнью, MlloKapДllТaMl1 11 Д[1уrIIМII
заболеваНIIЯМII, нередко ОСЛОЖНЯ!ОЩIIМIIСЯ нарушеНIIЯМl1 pllTMa 11 ПРОВОДII-
MOCТl/.
Особоrо ВНllмаНIIЯ требуют СllтуаЩill, заТРуДНЯЮЩllе ДllаrНОСТIIКУ 11 оп
[1еделеНllе дзльне(lшеll TaKTllI<II В[1ача:
раЗВIIТllе па[10КСIIЗМОВ наджелудочковой таХlIкарДlШ на фоне посто
ЯННО(I блокады ножек пучка filCa,
IIнфаркт MIIOKa[1M пр!! наЛliЧIШ у оольноrо блокады леВОII /lОЖЮIIIУЧ
ка ЛIC.1 J/ пр.
Блокада ножек пучка rllca может ВОЗНIIКНУТЬ ПрII IIнФеКЦIIЯХ, ШПОI<СII
каЦIIЯХ, переДОЗllровке се[1д.ечных rЛШ\ОЗIIДОВ, новокаllнаМllда, XIIHliДII/la 11
др. Так, ОДНIIМ IIЗ I<JIIIНllчеСЮIХ эффеюов XIIHllДlfИa является УДЛlIнеНllе про-
ВОЛJ/МОСТII по АВ узлу I! по с!!стеме filса ПУрЮlНье, ПОЭТОМУ ПРllменеНllе
ero ПРОТl/вопоказано Прll уже IIмеющейся у больноrо блокаде ножек пучка
IIIca.
Кроме Toro, наруше/lllе внутрюкслудочковоii ПРОВОДlIМОСТII являет
ся ПРОТlIвопоказаНIINI к назначеНIIЮ боннекора, пропафенона (pIlHIO
норма ).
Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости 75
Рис. 23. Блокада правоЙ ножки пучка riica.
э«r признаки:
1) QRS уширен <: 0,12", деформирован, расщеплен,
2) У 1 Y' «М-образный» (мноrофазный) комплекс типа rSR',
:3) широкиЙ S в 1, aVL, Y5 Y6, подъём (элевация) ST, Т (+) в этих же
отведениях
76
Рис 24. Блокада левоЙ ножки пучка rиса
ЭI<r,признаки: .
1) QRS уширен 0,12", деформирован, зазубрен.
2) вотведениях 1. aVL, \'.5..1) деформированныЙ комплекс QRS направлен вверх.
реrистрируются депрессия ST и отрицательныЙ зубец Т.
3) в отв,"дениях 111, a\'.F, V '. комплекс типа «QS» или «rS», ST приподнят над
изолини,"Й, Т ВЫСОIШЙ ( + )
77
ЛИТЕРАТУРА
1. АРJlеевский И. П., Пllчуrииа Э.Ф.. Пак Э.В. ЭJlеКТРОIlмпульсная те-
раПIlЯ нарушениЙ се[1дечноrо pIIТMa. Казань, 1985. 33 с.
2. Бала Ю.М., НIIIШТIlН А.В., ФУКII В.Б. Атлас праКТIIческой элеюро-
ка РДIlоrрафНII. Воронеж: Изд во Bry, 1983. 176 с.
3. Внутренние болеЗНII. В 10 книrах. KHIIra 5: Пер. с а нrл./ Под ред.
Е. БраУНВ3J1ьда и др. М.: МеДIЩlIна. 1995. 448 с.
4. Воr[1аЛIlI< B.r., Клеменов В.И. Неотложная ДиаrНОСТIIl<а 11 тераПIIЯ
внутреННIIХ болезней: Справочное пособне для врачеЙ I1 студентов.
Н. Новrород: Изд во HrМA. 1993. 108 с.
5. Вотчал Б.Е. ОчеРКII I<JIIIн!!чеСКОII фармаКОЛОПI/1. М.: МеДlЩII-
на.1965. 490 с.
6. rлезер M.r., rлезер r.A. Справочник по фармакоте[1аПIlII сердечно-
сосудистых заболеваний. М.: АВllценна, ЮНИТИ, 1996. 564 с.
7. rpoep К., Кавалларо Д. Сердечно-леrочная [1еанимаЦIIЯ. КарманныЙ
справочнш<. М.: ПраКТlIка, 1995. 124 с.
8. Дебе(IIШ М., lотто млаДШIl!i А. Новая Жll3нь сердца: Пе[1. с анrл./
Под ред. член-корр. РАМН проф. p-с.АКЧУРllна. М.: rЭОТАР МЕДИ
ЦИНА, 1998. 500 с.
9. Дехтярь r.Я. ЭJIeюрокарДllOl'рафIlчс\.:кая ДllarНОСТIlка. М.: МеДII-
ЦlIHa, 1966. Б43 с.
10. ДlIаrНОСТlIка тромбозоl3 11 МIIКРОUЩЖУЛЯТОРНЫХ нарушеНШI в I<JI!!
НlIке внутреННIIХ болезней и метоДЫ lеДlIкаментозноЙ корреIЩI!IJ: Метод!!-
чеСКllе рекомендаЦlI1I / В.А.люсов. Ю.Б.БеJlОУСОВ. Е.П.IlанчеНI\О,
А.С.Ilарфенов. М., 1981. 31 с.
11. ДIIнаМllческая мноrомерная электрокардноrрафия / А.в.r[1l1шина.
В.н.домрачев, И.А.ЛатфУЛJlI/Н, В.Ф.Тер3I!, ВДФОМIIНЫХ // Каз. МеД.
журнал. 1996. NQ 1. С. 19 22.
12. ДОЩНЦI!Н В.Л. Леченне арlIТМIIЙ сердца. М., 1 993. 319 с.
1 3. ДОЩIIЦIIН В.Л. Лечение больных с жеЛУДОЧКОВЫМII аРИТМIIЯМII//
РуССКllй меДIЩllНСЮIII журнал. 2()0 1. Т. 9. М2 18 ( 137). С. 736
741.
14. Журавлева Н.Б. Основы 1<JIIIНllческоЙ ЭJlектрокаРДlIоrрафIl!!.
Ленннrрад: I\арднотест, 1990. 95 с.
15. ИнтеНСlIвная ТераПIIЯ: Пер. с анrл. доп./rл. ред. А.И.Мартынов.
М.: rЭОТАР МЕДИUИНА, 1998. 640 с.
16. Кечкер М.И. ЭлеКТРOl<аРДIlоrрафичеСl<lIе заl<JIючеНllя I! краткое
ОПl!саНllе I13мененнЙ экr. М.: ОверлеlI. 1993. 96 с.
17. КушаКОВСЮIЙ М.с. АРНТМIIИ сердца: Руководство для врачей.
СПб.: Пшпократ. 1992. 544 с.
18. ЛатфУЛЛIIН И.А. Инфаркт МlIокарда. Казань: МеД!1Цllиа, 1998.
216с.
19. ЛатфУЛЛIlН И.А., СаЛIIХОВ И.r., Ахмеров с.Ф. Неотложные состо-
яния, наllболее часто встречающиеся в терапеВТIlческой I<JI!!HIIKe. Ка
зань, 1990. 102 с.
20. Люсов В.А.. Белоусов IO.Б. rемостаз н МlIкрОЦlIРКУЛЯЦIIЯ ПрIl сердеч-
но,сосудистых заБОJlеваНIIЯх! /КаРДlIOJIОПIЯ. 1980. N2 3. С. 5 14.
78
21. Люсов БА, Белоусов Ю.Б., БОРОДКIIН В.В. Тромбозы 11 арlJТМIIII
сердца//КаРДllолоrIlЯ. 1989. NQ 10. С. 10 15.
22. Люсов БА, Волов НА, rордеев И.r. экr П[1lll1нфаркте МlIокарда.
М., 2000. 73 с.
23. Мазур Н.А., Абдалла А. ФармакотераПIIЯ apIlTMIlIi. М.: ОверлеlI,
1 995. 224 с.
24. МаШКОВСКlIl1 М,Д. Лекарственные средства: В 2-х частях. 14-е
I1ЗД., перераб. 11 доп. М.: MeДIIЦJlНa, 2002.
25. МетеЛllца В.И. СпраВОЧНIIК по I<J1IlНllчеСКОII фармаКОЛОrIlI1 сердеч-
HO-СОСУ;J.IIСТbIХ лекарственных средств. М.: И3;J. во "МеДП[1аКТlIка >,
1 996. 784 с.
26. Мешков А.П. АрНТМIIII сердца: ДllаrНОСТlIка 11 лечеНllе. Н. HOB
rород: Изд во HrMA, 1996. 134 с.
27. Морошю!Н В.с., rycapoB СВ., Антонова И.с., КанцеВIIЧ ИА По-
ЗДНllе потеНЦllалы сердца у больных с желудочковым 11 нарушеНIIЯМII pllTMa
неllшеМllческоrо I'енеза // ВеСТНIIК арнтмолоrllll. 1 998. Т. 1 О. С. 35
38.
28. Мурашко В.В., СТРУТЫНСКIIЙ А.В. ЭлектрокаРДllоrрафllЯ. М.:
«МЕДпреСС IIНфОрМ», 2001. 312с.
29. ОСТ[10умова од. УДЛlIнеНllе IIнтервала QT // РуССКIIII Me;J.IIЦlIH
CJ<i11l журнал. 2ООl. Т. 9. NQ 18 (137). С. 750 753.
:Зn. Окороков А.Н. ЛечеНllе болезнеI"I ВНУТ[1еШlIlХ opraHOB: П[1акт. рук.
во: в 3 т. Т. 3. Кн. 1. М.: Мед. ЛIIТ., 20()(). 464 с.
31. Орлов В.Н. Руководство по электрокаРДllоrрафl!Н. М.: 000
«МеДIIЦlIнское IIНфО[1маЦlIонное ;treHTCTBO" ,2001. 528 с.
32. Поляков ВЛ., МОВШОВIIЧ Б.Л., Савельева IT КаРДllолоrllческая
праКТl!ка: PyK BO д.пя враче!l: В 2 x томах. Т. 2. Самара, 1 993. 228 с.
33. ПРllменеНllе пролекофена д.пя лечеНIIЯ арllТМIШ у больных ншеМII'
ческой болезнью сердца / В.А.Люсов, В.В.Бородкнн 11 др. / / КаРДIIОЛО'
ПIЯ. 1989. M 3. С. 24 27.
34. Рыбак О.К., ДовrалеВСКlI1I п.я" Il1амьюнов М.Р, Фурман Н.В.
3начеНllе днспеРСIIН IIнтервалов QT в оценке злектрнческой нестабнльно-
СТII мнокарда у I<JIllНllчеСКlI здоровых ЛIЩ / / BecTHIIK аРIIТМОЛОПIII. 1998.
Т. 10. С. 21 24.
35. Селье r. ПрОфIlЛ3l<ТI1I<3 некрозов сердца ХIIМllчеСЮ/МJl средстваМII.
М.: МедrllЗ, 1961. 207 с.
36. Сметнев А.с., rpocy А.А., Шевченко Н.М. ДllаrНОСТIIка 11 леЧеНllе
нарушеННII РJlтма сердца. Кишннев: ШТlIlIнца, 1 990. 328 с.
37. Суворов А.В. l\пнннческая электрокаРДllоrрафня. Н. Новrород.:
Изд во НМИ, 1993. 124 с.
38. Сумароков А.В., МОllсеев В.с. КЛIIНllческая каРДllолоrня. 2 e
IIЗд., перераб. 11 доп. М.: Уннверсум ПаБЛIIШlIнr, 1 996. 239 с.
39. УНIIФIIЦllрованные З3l<JIючеНIIЯ по электрокаРДllоrрафнчеСКIIМ нс-
CJIедоваНilЯМ: МеТОДllчеСКllе рекомендаЦНII / ПОД ред. В.с.rаСНЛlIна. М.:
Изд- во 4 rл. упр. М3 СССР, 1 989. 25 с.
40. Фоrельсон Л.И. !\ЛIIНllческая электрокарДllоr[1афIlЯ. М.: Meд
rllЗ, 1 957. 460 с.
Литература
41. ФОМlIна И.С НеОТJlожная терйПIIЯ в карДIIOJlОrIlll. М.:
М eДI ЩII на , 1997. 256 с.
42. Чазов Е.И., БоrOJIю60В В.М. НарушеНIIЯ pllTMa сердца. М.:
МеДIIЦIIна, 1972. 248 с.
43. Шевченко Н.М. ОСНОВЫ 1<J1I1НllчеСКО(1 ЭJlектрокаР;ЦlOrрафIНl.
М.: Оверлеll, 1994. 15б с.
44. ШевчеНl<О Н.М.. rpocy А.А. НарушеНIIЯ рНТМа сердца. М.: нпп
«!\oHТIIMeд», 1992. 144 с.
45. Шпектор А.В., ВаСIIJlЬева Е.IO. КаР;J.1I0Jlоrня: I<J1IоЧII К Дllаrнозу.
М.: BIlДap, 1 996. 352 с.
46. Chal1lberlain D.A. Ad\rancecl Life SUf1pori/ /BI it. Mecl. J. 1989
Vol. 299. Р. 446 448.
47. Halhuher M.J., Guпthеr R. Praktischer EKG Kurs. Leipzig:
Jоhапп АПlЬrоsius barth, 1 966. 163 s.
48. Le\\'is Th. The lllесhапisПl апd graphic I еgistrаtiоп of the heari. 3 Е.
Sha\\: Lопdоп, 1925.
ЛатфУДДИl1 Идьдус Аllварович
БоrОЯВдеllская O.пьra В. адИМИрОВllа
Ахмсрова Руфаllа ИДЬМСТДИIIОllllа
КЛI1НI1ЧЕСКАЯ АРIШ\ЮЛОП1Я
Учебное пособие
ОтветственныЙ редактор: E.r. Черны 1lI0ва
КомпьютерныЙ набор и верстка: н.п.МU1IОва
ISBN 5 901712 :36 6
1 11JJ
Лlщензия IЩ М204:317 от 20.04.01 [.
Подпнсано в печать 20.05.2002 [. Формат 84х 108 I/ З2
Бумаrа офсетная. Печать офсетная. Объем 2,5 п.л.
rарНlпура Лlпературная. Тliраж :3000 экз.
Заказ М2 Б 27 1
I1здательство «МЕДпресс- информ».
1 07140, Москва, ул. Краснопрудная, Д. 1, стр. 1
Для корреспонденщш: 109380, [. Москва, а,Я 102
E mail: mеdрrеss@mtu-пеt.ru
\\'\vw.mеdрrбs.il1fо
Отпечатано в rуп ПI1К «11дел-пресс»
420066, r.Казань, улДекаБРliСТОВ, 2