Автор: Сизенцева Г.П.
Теги: патология сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания медицина электрокардиография практическая медицина
ISBN: 5-7982-0018-3
Год: 1998
Текст
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН
Г. П. Сизенцева МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
(в помощь медицинской сестре)
Издание 2-е, дополненное
Москва, 1998
WWW.RzGMU.Narod.Ru
УДК 616.12 - 073.96
Г. П. Сизенцева
Методическое пособие по электрокардиографии (в помощь медицинской сестре). Издание 2-е, дополненное. — М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1998. — 68 с.
Методическое пособие составлено Г. П. Сизенцевой - преподавателем Московского медицинского училища № 22. Пособие охватывает основные вопросы электрокардиографии и предназначается для среднего медицинского персонала, а также может представлять интерес для ординаторов и практических врачей.
ISBN 5-7982-0018-3
© Сизенцева Г. П.
БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ - метод обследования, основанный на графической регистрации /с поверхности тела/ электрических процессов, возникающих в мышце сердца при её возбуждении.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА /ЭКГ/ - кривая,отражающая электрическую активность сердца.
1786 год - итальянский физиолог Гальвани открыл электричество в организме животных.
1887 год - английский ученый Уоллер зарегистрировал электродвижущую силу сердца человека.
1903 год - голландский ученый Эйнтховен сконструировал первый электрокардиограф, разработал методику записи и анализа ЭКГ.
1908 год - А.Ф.Самойлов опубликовал первую работу по ЭКГ-графии в нашей стране.
1910 год - В.Ф.Зеленин впервые начал проводить систематическое ЭКГ-графическое наблюдение в клинике.
Информативность, доступность, полная безвредность метода ЭКГ-графии делают его одним из самых важных в диагностике заболеваний сердечно-зозудиетой еивтемы.
ЭКГ применяется:
- для диагностики возникших заболеваний; •
- в целях выявления скрытых /латентных/ поражений сердца при профилактических осмотрах.
ЭКГ можно применять: однократно, повторно, непрерывно /мониторное наблюдение/.
ЭКГ кривая зависит от 3-х взаимосвязанных функций сердца:автоматизма возбудимости, проводимости.
Функция сократимости не участвует в формировании ЭКГ.
ФУНКЦИИ СЕРДЦА.
I. АВТОМАТИЗМ - способность специанализированных клеток сердца вырабатывать импульсы, вызывающие возбуждение.
2. ВОЗБУДИМОСТЬ - способность сердца возбуждаться под вдиянием инпульсов.
3. ПРОВОДИМОСТЬ - способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда.
4. СОКРАТИМОСТЬ - способность сердца сокращаться под влиянием импульсов.
5. РЕФРАКТЕРНОСТЬ - невозможность возбужденных клеток миокарда снова активироваться при возникновении дополнительного импульса. 3
ФУНКЦИЯ АВТОМАТИЗМА
Функцинйьавтоматизма обладают oneдиализированные клетки оердца. Они вырабатывают импульоы самопроизвольно,т.е.при отсутствии всяких внешних раздражений.
Наибольшим автоматизмом,т.е. опоообноотью вырабатывать наибольшее число импульсов в минуту, обладает синусовый узел /СУ /.
СУ - автоматический центр первого порядка - водительоердечного ритма /60-80 в мин./
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ / A-V / узел - центр автоматизма второго порядка / 40-60 в мин. /
ПУЧОК ГИСА,НОЖИ ПУЧКА ГИСА - ценры автоматизма третьего порядка
/ 20-30 ВГ1МИН./
Автоматические центры второго и третьего порядка проявляют овою автоматическую функцию только в патологических условиях - при понижении автоматизма СУ или при повышении их автоматизма.
ФУНКЦИИ ВОЗБУДИМОСТИ
возбудимость - это свойство живой ткани реагировать на раздражители. Функциейввозбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного миокарда.Во время возбуждения оердца образуетоя электрический ток,который регистрируется электорокардиографом в виде ЭКГ.
возбудимость сердечной клетки изменяется в отдельные периоды сердечного цикла.Во время оиотолы сердечная клетка не возбуждается, т.е. она рефрактерна к раздражению.
Продолжительность рефрактерной фазы £ равна продолжительности систолы.во время диаотолы возбудимость сердечной мышцы восстанавливается.
ФУНКЦИЯ ПРОВОДИМОСТИ
Проводимость является овойотвом всех клеток миокарда проводить импульсv возбуждения к окружющим их соседним клеткам.Однако скорость проведения импульсов по проводящей оистеме значительно больше,чем по миокарду.
в норм^е импульс проводится от синусового ухла к миокарду:.-предав рдий й лжелудеяков.
Смотри схему "Проводящая система сердца".
4
ПРОВОДЯЩАЯ
СИСТЕМА СЕРДЦА
I .Синусовый узел /синоатриальный,^-A-узел Кыгн ж FLaok /.
2 . Не редкий межузловой путь с двумя разветвлениями: 2а- пучок к левому предсердию /пучок ьаснманы / 26- нисходящий пучок к межпредсердной перегородке и атриовентрикулярному узлу
3 .СреДНИЙ МРЖУЗЛОВОЙ ПУТЬ/U/ЫСКЕВАСН /
4 .Задай межузловой путь /гноясь / :
5 .Атриовентрикулярный /А-V/ узел Ашоффа-Тавара б.ПучржГнса
7 .Правая ножка'Пучка Гиса
8 .Левая ножка пучка Гиса
9 .Задняя ветвь левой кода
10 .Передняя ветвь левой ножки
II .Сеть волокон Пуркинье в желудочковой мускулатуре
12 .Сеть волокон Пуркинье в предсердной дакулатуре
13 .Предсердно-желудочковые соединения /пучки Кента/ *)
14 .волокна Махейма *)
Примечании: Встречаются только при Врожденном патологии
5
ФОРМИРОВАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ электрокардиограммы
Импульс,возникший в синусовом узле,распространяется по проводящей системе и возбуждает мышцу сердца,что сопровождается возникновением электрической активности сердца.
Электрическая активность оердца является результатом циклического передвижения ионов в клетках и межклеточной жидкости миокарда.
Каждая клетка миокарда представляет ообой сложный комплекс органических и неорганических веществ,заключенных в полупроницаемую белковолипидную оболочку / мембрану/
В состоянии покоя / диастола / клеточная мембрана проницаема только для ионов калия / К+/. В определенных количествах он выходит из клетки и создает условия для образования на наружной поверхности мембраны положительного заряда /преобладают катионы/,а внутри клетки-отрца-тельные заряда / преобладают анионы / .
При возбуждении мембрана клетки становится- проницаемой для ионов Ыа+/ натрия и они устремляются в клетку мощным потоком,перезаряжая мембрану. т
Рассмотрим возбуждение одиночного мышечного волокна /рис. 1 /.
Рис. 1
6
В покое внешняя сторона мембраны имеет положительный заряд (рис. 1а). Если к наружной поверхности мембраны подключить электроды с гальванометром (один к положительному полюсу, другой к отрицательному), то стрелка гальванометра не будет отклоняться, т.к. нет разности патенциалов между участками мышечного волокна. Записывающее устройстве электрограмма (ЭГ) зарегистрирует горизонтальную линию, которую принято называть ИЗОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ЛИНИЙ) (изолиния).
Как только импульс подходит к миокарду (рис. 16), возбужденный участок становится электроотрицательным по отношению к невозбужденному-электроположительному. Между ними возникает разность потенциалов, следовательно,'электрическое поле. Разность потенциалов, создаваемая источником тока, характеризует напряжение, или электродвижущую силу (ЭДС) источника тока.
ЭДС является векторной величиной, т.е. имеет численное значение и определенное непременна в пространстве. Вектор представляет из себя отрезок прямой линии со стрелкой на конце. Длина вектора, взятая в определенном масштабе, отражает размеры ЭДС, а стрелка указывает направление.
Принято считать, что ЭДС всегда направлена от возбужденного участка к невозбужденному (от минуса к плюсу). Следовательно начало вектора соответствует минусу, а конец плюсу ( "-----£ )
Если в процессе распространения возбуждения ЭДС (вектср возбуждения) направлен в сторону положительного электрода, то регистрируется отклонение вверх от изолиии, т.е. положительный зубец. Если ЭДС направлена в сторону отрицательного электрода, то получим отклонение вниз от изолинии, т.е. отрицательный зубец.
Изменение заряда мембраны клетки в период распространения возбуждения называется ДЕПОЛЯРИЗАЦИЕЙ мембраны.
Как только все мышечное волокно возбудится, вновь на наружной поверхности мембраны нет разности потенциалов, и кривая, регистрирует на ленте, опускается до изоэлектрической линии (рис. 1в).
Изолиния записывается до тех пор пока не начнется угасание возбуждения, т.е. РЕПОЛЯРИЗАЦИЯ (рис. 1г). Прй этом поверхность реполяризованного участка заряжается положительно и между двумя электродами, расположенными на поверхности волокна вновь возникает разность потенциалов, которая на ЭГ проявляется новым откло,-нением от изолинии - отрицательным зубцом Т, т.к. ЭДС направлена в сторону отрицательного полюса гальванометра.
Так как скорость распространения процесса реполяризации значительно меньше скорости расространения деполяризации продолжительность зубца Т больше таковой зубца R , а амплитуда меньше.
В сердце в каждый момент систолы возбуждается много миллионов мышечных волокон, каждый из которых имеет свою ЭДС возбуждения. Причем направление этих ЭДС может быть различным и даже прямопротивоположным.
Если они направлены в одну сторону, то происходит их суммирование, еоли в разные, то они частично или полностью нейтра-
лизуют друг друга.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФ РЕГИСТРИРУЕТ СУММАРНУЮ ЭДС ВСЕХ ВОЗБУДИВШИХСЯ В ДАННЫЙ МОМЕНТ ВОЛОКОН СЕРДЦА.
Рассмотрим последовательность возбуждения отделов сердца и отражение ее на ЭКГ ( см. схему и рис., 2,3 ).
Возникнув в синусовом узле, импульс распространяется сначала на правое, а затем на левое предсердие. Суммарная ЭДС регистрируется електрокардиографом в виде зубца Р. После возбуждения предсердий следует период распространения возбуждения по межузловым путям, а—V соединению, пучку Гиса.
При прохождении импульса по специфической проводящей системе разность потенциалов очень небольшая, и на ЭКГ записывается горизонтальная линия - сегмент Р-& .
Дойдя до мышечной части межжелудочковой перегородки (МЖП), импульс по волокнам Пуркинье достигает миокарда и вызывает возбуждение левой и правой половин МЖП, и почти одновременно по правой ножке пучка Гиса вызывает возбуждение правого желудочка(ПЖ).
Если суммарный вектор направлен к положительному полюсу электрода, то первый зубец, отражающий возбуждение желудочков будет направлен вверх от изолинии и называться зубцом 2 , если к отрицательному полюсу электрода, то зубец будет направлен вниз от изолинии и называться зубцом О,.
8
ОТРАЖЕНИЕ ВОЗБУЖДЕНИЯ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА НА ЭКГ
9
о
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО ПРЕДСЕРДИЯМ И ФОРМИРОВАНИЕ ЗУБЦА Р НА ЭКГ
Начальное возбуждение правого предсердия
Возбуждение правого и левого предсердий
Конечное возбуждение левого предсердия
Рис, 2
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО ЖЛУДОЧКАМ И ФОРМИРОВАНИЕ КОМПЛЕКСА QRS НА ЭКГ
0.02с 0.04с
Возбуждение межжелудочковой Возбуждение правого и левого желудочков перегородки с преобладанием ЭДС левого желудочка
Q06c
Возбуждение основания желудочков
Возбуждение постепенно охватывает новые участки миокарда правого желудочка, начинает возбуждаться верхушка и миокард левого желудочка, который почти в три раза толще миокарда правого желудочка. Следовательно ЭДС возбуждения левого желудочка будет преобладать, и суммарный вектор направляется влево и вниз, т.е. к верхушке сердца, а на ЭКГ запишется самый большой зубец R. (если суммарная ЭДС направлена к положительному электроду /или глубокий зубец 3 /,если суммарная ЭДС направлена к отрицательному электроду).
Последним возбуждается основание желудочков, их суммарный вектор направлен вверх и несколько вправо. На ЭКГ записывается небольшой эубец^или продолжение зубцаК (в зависимости от направления суммарного вектора)•
Таким образом, возбуждение желудочков (деполяризация) отражается на ЭКГ комплексом Q&S . Конфигурация комплекса зависит от проекции суммарного вектора на оси отведений.
Выход миокарда желудочков из возбужденного состояния (реполяризация) отражается зубцом Т и сегментом
Зубцы й , R , $ , Т отражают весь период электрической активности желудочков - электрическую систолу, что на ЭКГ соответствует интервалу Ol - Т.
Диастола на ЭКГ отражается прямой линией, соответствующей сегменту Т - Р.
Таким образом, сердце можно рассматривать как генератор електрического поля, которое распространяется на окружающие ткани и на поверхность тела (рис.4 ).
Большую часть времени возбуждения электрического поле сердца ориентировано так, что верхняя правая половина туловища, правая рука, голова, шея имеют отрицательный потенциал, а нижняя половина туловища, обе ноги, левая рука - положительный потенциал.
Наличие на поверхности тела потенциалов различной величины и знаков, связанных с ЭДС сердца, позволяет зарегистрировать разность потенциалов в двух точках поставив на них электроды, соединенные с электрокардиографом.
12
Схема расположения изопотенциальных линий электрического поля сердца на поерхнооти тела
Накладывая электрода, мы регистрируем появление электрического поля на поверхности тела и его изменение на протяжении сердечного цикла.
Схема последовательности распространения возбуждения в сердце (рис.5')
Рис.. 5
13
Проекция суммарного вектора на оси отведений вызывает регистрацию ЭКГ в этих отведениях, (рис Л)
I
И НАПРАВЛЕНИЯ ЭДС СЕРДЦА /или кривая, отражающая электрические процессы в сердечной мышце/.
Зубцы ЭКГ обозначаются латинскими буквами
всего их шерть: P.Q.R,Й.Т^Ц/непостоянный/.
Если амплитуда зубца меньше 5мм; то он обозначается пропионой буквой
Зубец Р- отражает возбуждение предсердий
Зубцы Зубец Зубец
U,R,5>- образуют комплекс URg,отражающий возбуждение желудочков первый отрицательный зубец комплекса предшествующий зубцу R любой положительный зубец,входящий в комплекс ЦБ^.Если имеется несколько таких положительных зубцов,их обозначают R.R'.R'и тд отрицательный зубец комплекса G|R$,следующий за зубцомR отражает процесс быстрой конечной реполяризации желудочков.
<V
R -
Зубец $ -Зубец Т -Сегмент - отрезок между зубцами:P-Q.S-T,Т-Р
в
Интервал- зубец+сегмент: P-Q.Q-T
Интервал Р-Р или-P-R - полный сердечный цикл.Он состоит из сиотолы предсердий,сиотолы желудочков и диастолы всего сердца, им. схему.
14
СХЕМА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ _ ЭЛЕКТРишт CMCrOAAfflRSr) ' ДИАСТОЛА
15
Методика регистрации 3J
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА
Для регистрации ЭКГ применяются специальные аппараты-электрои-диографы.
Электрокардиограф состоит:
I. Входное устройство
I.I. Электроды., ।
С их помощью снимают электрический сигнал /напряжение злект: ческого поля/.
1.2. Кабель отведений.
Провода кабеля отведений,идущие к электродам,имеют свою маркировку.
. 1.3. Коммутатор с переключателем отведений.
2. Усилитель биопотенциалов.
Блок усилителя состоит из катодных ламп/катод-онод-сетка/,триодов и интегральных схем.Небольшие колебания /напряжение 1-3 ;лв/ . усиливаются во много раз.
3. Регистрирующее устройство.
Электрические колебания преобразуются в механические с:.кщ;опил якоря гальванометра и записываются на специальной.движущейся ленте из бумави. /Тепловая или чернильная запись/
Независимо от технической конструкции каждый электрокардиограф имеет устройство для регулировки и контроля усиления.Для этого на усилитель поДается стандартное калибровочное напряжение,равное 1т/ .Усиление электрокардиографа обычно устанавливается таким образе: чтобы.напряжение это вызывало отклонение регистрируемой системы на 10 мм.Тэгал калибровка усиления позволяет сравнивать между собой ЭМйГ, зарегистрированные у пациентов в разное время и /или/ разными призерами.
Лентопротяжные механизмы во всех современных электрокардиографах обеспечивают движение бумажной ленты с различной скоростью: 25,50,100:.::
В зависимости от выбранной скорости движения ленты изменяется форма регистрирующейся кривой: ЭКГ записывается либо растянутой,либо сжатой.
Чаще окоройть регистрации ЭКГ составляет 50 или 25 мм/сек. Скорость регистрации фонокардиограммы-100 мг\/сек, 25мм/сек 50мм/сек
16
УСТРОЙСТВО ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФА
ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФА К ЗАПИСИ ПРИВЕДЕНЫ В ТЕХНИЧЕСКОМ ОПИСАНИИ И В ИНСТРУКЦИИ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ПРИБОРА.
17
ХРАНЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРИОГРАФОВ И УХОД ЗА НИМИ
- Электрокардиографы должны устанавливаться в помещении,где температура не ниже 10° и не выше 30°С. относительная влажность воздуха не превышает 80$.
- Наружную поверхность электрокардиографа чистят оалфеткой.
- В специально отведенном ящике должны храниться заводской паспорт на каждый электрокардиограф и приданная к нему техническая документация.
- На каждый электрокардтограф заводится рабочий паспорт,отражающий работу,техническое состояние и ремонт аппарата.
ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ
- Недопустимо пользоваться электрокардиографом при нарушении целостности изоляции шнура питания и неисправности электрокардиографа.
- Розетка,куда подключается вилка шнура питания,должна быть исправной и ооответсвовать техническим требованиям.
- В кабинете,где производится электрокардиография обязательно должен быть металлический контур заземления, к которому присоединяется находящаяся в кабинете аппаратура.
При съемке электрокардиограмм аппарат,металлическая кровать, на «второй лежит пациент,должны быть заземлены!
- При включенном в сеть электрокардиографе запрещается :
I .проводить ремонт аппарата,
2 .снимать вентиляционные крышки,
3 .производить замену любых деталей.
УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
т ЭКГ регистрируется в специальном кабине те,удаленном от возможных источников электрических помех /физиотерапевтические,рентгенологические кабинеты и т.д./
- В кабинете должно быть тепло / Т° не ниже 20°/ и тихо.
- Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5-2м от проводов электросети.
18
ПРОСТЕЙШИЕ НЕИСПРАВНОСТИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФА И СПОСОБЫ
их устранения.
(по Р.Б. Минкину,Ю.Д.Павлову.)
Неисправность Возможная причина Способ устронения
Сетевой тумблер включен,сигнальная лампочка не горит Имеется наводка: наводка во всех отведениях наводка в I и III отведениях наводка в I и 11 отведениях наводка во II и III отведениях наводка в грудных отведениях Не нагревается , тепловое перо В перо не поступают чернила Неустойчивая нулевая линия При записи ЭКГ на тепловой бумаге передний фронт размыт В нулевом положении переключателя отведений прибора работает стабильно, при снятии ЭКГ нулевая линия"плава-ет" Сгорел предохранитель сети; перегорела лампой чка Пациент в сильном поле ' переменного тока Л Плохо заземлен аппарат Плохо заземлен пациент Обрыв провода или вышла вилка из гнезда электрода на левой руке То же самое на правой руке То же самое на левой ноге То же самое с грудным злеадюдом .Сгорела нить накала пера. Не подается напряжение Засорилось перо Колебания напряжения в сети превышают 5-10% Черезмерное прижатие пера к бумеге.Большой накал пера. Плохо наложены электроды. Плохо смочены прокладки. Наконечник кабеля отведений неплотно входит в гнездо электрода Прверить и заменить Проверить наличие поблизости включенных приборов (рентген,физиотерапия и др.) и отключить Отодвинуть кровать от стены (скрытая проводка) про следить,чтобы пациент не касался мечтал лических частей кровати. По вернуть кровать на 90 . Проверить заземление аппарата Проверить заземление пациента 1Проверить и устранить То же -То же J То же Заменить перо.Проверить напряжение Прогреть перо или заменить другим Проверить напряжение сети Отрегулировать прижимание пера потенциометром Проверить и устранить
19
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ
Отведения - место регистрации электрического поля сердца. I
Оси отведений соответствуют линии,соединяющей две точки тела,имеющие I разные потенциалы. I
в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭЯ запись которых является обязательной при каждом электрокардиографичес-1 ком обследовании больного: |
- Стандартные отведения 3 I
- Усиленные однополюсные отведения от конечностей - 3 1
- Грудные отведения /однополюсные / - 6 |
1.Стандартные отведения |
Стандартные двухполюсные отведения,предложенные в 1913 году | Эйнтховеном.фегистрируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля,удаленными от сердца и расположенными во фронталь-j ной плоскости - на конечностях. У
Для записи отведений накладывают электроды,которые подключают к У гальванометру электорокардиографа. |
В зависимости от места наложения электроды имеют равную маркирови на првой руке - красную (к) 1
на левой руке - желтую (Ж) на левой ноге - зеленую (ъ) 1
на правой ноге - черную / заземление/ 1
’Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем ] попарном подуфочении электродов:
I стандартное отв. - правая рука ©и левая* рука©
П стандартное отв. - правая рука ©и левая нога©
Ш стандартное отв. - левая нога Фи левая рука©
И.Усиленные однополюсные отведения от конечностей
Предложены Гольдбергером в 1942 году.Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей,на которой установлен положительный электрод данного отведения /правая рука,левая рука,левая нога/ и средним потенциалом двух других конечностей /отрицательный электрод/,
соединенных через дополнительное сопротивление.
Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают: aVR - усиленное однополюсное отведение от правой руки
aYL - усиленное однополюсное отведение от левой руки aVF - усиленное однополюсное отведение от левой ноги
Обозначение этих отведений происходит от первых букв английских слов: "a"-auamented/усиленный/, “Y'-vottage/потенциал/, "R"- ч’^/правый/, /левый/,"р"-foot/нога/.
aVR
Шестиосевая система координат / по /
Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать ЭДС сердца во фронтальной плоскости, т.е. плоскости,в которой расположен Треугольник Эйнтховена /поверхность человеческого тела может быть схежматически изображена в виде равностороннего треугольника/ Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца,в частности для определения электрической оси сердца,была предложена шестиосевая система координат. Она получается при совмещении осей трех стандартных отведений и трех усиленных1однополюсных,проведенных через электрический центр сердца, ин делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части,
21
обращенные соответственно к положительному или отрицательному электроду.] Направление осей отведений принято определять в градусах.За начало !
оточета / 0°/ условно принимают радиуо,проведенный строго горизонтально ] из электрического центра оердца влево по направлению к положительному < полюоу I стандартного отведения. Положительный полно U стандартного отведения расположен под углом + 60°,отв.аУГ-под углом + 90°,Ш стандарт-ного отв.- под углом+1200, отв. aVL- под углом -30°,отв. aVR- под углом -150° к горизонтали.
Формирование шестиосевой оиотемы координат / по Bayley /
22
Ш Грудные отведения
Грудные отведения,предложенные Wihon в 1934г.',регистрируют разнооть потенциалов между активным положительным електродом,установленным в определенных.точках на поверхности грудной клетки,и отрицател: ним объединенным электродом. Он образуется прфоединении.:трех конечное тей /правой руки,левой руки,левой ноги/,объединенный потенциал которых близок к нулю.
В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости.
' Грудные отведения обозначаются буквой V,а оправа внизу арабской цифрой пишется условная позиция расположения активного электрода на груди.
7Г1У межреберье у ПРАВОГО КРАЯ ГРУДИНЫ у.2-1У межреберье у ЛЕВОГО КРАЯ ГРУДИНЫ У3-на середине расстояния междуУ2 и\4 У4-У межреберьеЛю ЛЕВОЙ СРЕДНЕКЛЮЧИЧНОЙ ЛИНИИ Vgr ПЕРЕДНЯЯ ПОДМЫШЕЧНАЯ ЛИНИЯ*1на том же горизон-Уб- СРЕДНЯЯ ПОДМЫШЕЧНАЯ ЛИНИяД^ВД УР<>вне,
ГУ.Дополнительные отведения
Применяют для уточнения изменений,выявленных при; регистрации общепринятых 12 отведений.С этой целью,а также при проведении велоэргометри-ческой пробы /НЭМ/ используют отведения по Небу.
Двухполюсные срудннаиотведения по Небу фиксируют разнооть потенциалов между двумя точками,расположенными на поверхности грудной клетк:
Для записи отведений по Небу применяют электроды,обычно используемые для регистрации стандартных отведений от конечностей.
Отведений по Небу три: Д, А,3.
Электрод о правой руки устанавливают во Пм,р, у правого края грудины.
Электрод о левой ноги - в позиции V4 /у верхушки сердца /.
Электрод с левой руки -> по задней подмышечной линии/на уровне верхушечного толчка /.
Отведение Д /2оч$*^з / - переключатель на I стандартном отведении
Отведение А /AfltwtO'l/ — переключатель на П стандартном отведении
Отведение 3 /Зи{еч.ЮЧ/ - переключатель на Ш стандартном отведении.
МЕТОДИКА.ЭКГ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПОДГОТОВКА АППАРАТА К РАБОТЕ |
- Проверить наличие бумаги в аппарате. j
- Отрегулировать работу пишущего устройства / наличие чернил и подач. -» их в писчик или нагрев термописчика/.
- Подключить к аппарату заземление и кабель отведений / тумблер "сет: должен быть выключен/.
- Вилку кабеля питания включить в розетку электросети.
- Включить тумблер "сеть" /должна загореться сигнальная лампочка/.
- Перед съемкой ЭКГ аппарат должен прогреться 3-5 мин /до 10 мин./. нолоанж ПАЦИЕНТА
На спине в удобной,свободной позе,расслабив мускулатуру.Раздет до пояса,голени также освобождены от одежды.
ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ
- Проверить контрольный ту. с положениии переключателя отведений "О" постепенно нажимая и отпуская кнопку' калибратора установить отклонение пеоа от изоэлектрической линии на 10мм 1щУ = 10мм f“l 1
- Наложить электроды на тело обследуемого. _| Ц
Необходимо обеспечить хороший контакт электродов с кожей. - подложит марлевые салфетки,смоченные солевым раствором,мыльным или водным, широко попользуется специальная пасиа,
- Подключить провода к электродам
Четко соблюдать маркировку на проводах!
- На пумажной ленте написать Ф.И.и. исследуемого,возраст,дату,й и/О
- переключая коммутатор отведений,включать лентопротяжный механизм
и последовательно записьвять ЭКГ в 12-ти отведениях и при необходимое в отведении пфэбу. Поставить соответствующее обозначение каждого отведения,
- а каждом отведении нужно регистрировав не менее 4 циклов,При аритмии 10-15 циклов в одном отведении,
- Работая на многоканальном электрокардиографе необходимо проверить синхронность записи по каналам.
- Закончив запись,переключатель отведений поставить в положение "О",
- Снять с исследуемого электроды.
- после окончания работы перевести тумблер "сеть" в положение "выкл". - Выключить аппарат из розетки,а затем отключить провод зазаемления, ОБРАБОТКА ЭКГ
- Ленту ЭКГ разрезать по отведениям и наклеить на специальный бланк в той же последовательности,в котовой снимали чнг
-Каждая ЭКГ регистрируется в’журнале, 14 эщ.« - заключение по ЭКГ вписывается в специальную графу,
24
АНАЛИЗ ЭКГ
Анализ ЭКГ следует начинать с определения:
I. Контрольного милливольта /тУ/ lmV= 10мм
2. Отметчика времени.
За единицу времени прививается расстояние в I мм между вертикальн линиями на бумажной ленте(А;С-1*), При скорости движения бумаги
25 мм/сек 1 м.кв. / I мм/ = 0,04"
I б.кв. / 5 мм/ = 0,20"
5 б.кв. /25 мм/ = I"
50 мм/сек I м.кв. / I мм/ = 0,02"
I б.кв. / 5 мм/ = 0,10"
10 б.кв. /50 мм/ = I"
Анализ ЭКГ проводят по вертикали и по горизонтали 1. По вертикали
Определяют амплитуду / высоту/ и фазность зубцов,обращая внимая на их форму. Амплитуду измеряют в мм.Фазность-по отношению к изоэлек рической линии.Зубцы,направленные вверх от изолинии - положительные, вниз- отрицательные.Зубцы могут быть двухфазные /- + или + - ~f\j~ /.
2. По горизонтали
Определяют продолжительность зубцов и интервалов по показателям отметчика времени.На практике применяют чдтежный измеритель,одна ножка которогфтавится в начало зубца,или интевала,другая - в конец. Затем величину данного интервала определяют по числу делений отметчи времени.
Измерять продолжительность зубцов и интервалов принято во II стандартном отведении / чаще зубец Р,интервалы P-Q и Q-T измеряют во 11 ст.отв.,а комплекс QR£b отв. Vi/
Последовательность проведения анализа ЭКГ,
I. АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА.
3. АНАЛИЗ ЗУБЦОВ И ИНТЕРВАЛОВ.
4. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
♦ Примечание: Здесь и далее! А - Атлас (см. Атлас по электрокардиографии. Приложение к Методическому пособию по электрокардиографии).
25
1. Анализ сердечного ритма и проводимости,
II. Определение источника ритма.
Критерии (мера оценки) синусового ритма.
111. Наличие зубца Р синусового происхождения перед комплексом ORS.
Рц. in. луг - положительный (+); Р aVr - отрицательный (-);PV| - двухфазный (+ -), Pv,.6 - положительный (+); Рц, Avz - в большинстве случаев положительный (+), но форма зубца зависит от положения электрической оси сердца.
1.1 .2. Постоянная Форма зубца Р в каждом отведении.
Иногда во II, III, AVF отведениях форма зубца Р (а также комплекса QRS и зубца Т) изменяется при дыхании. Необходимо снять ЭКГ на задержке дыхания.
1.2 . Оценка регулярности сердечных сокращений.
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R-R. Регулярный или правильный ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность интервалов R-R одинакова или наибольшее и наименьшее расстояние R-R отличаются друг от друга меньше, чем на 0,15 ".
1.3 Подсчет частоты сердечных сокращений, (см. ниже)
I 4. Оценка функций проводимости.
14.1. Длительность зубца Р (норма: 0.06 - 0.10 ")
(скорость проведения импульса по предсердиям)
1.4.2. Продолжительность интервала P-Q (норма: 0,12- 0,20 ")
(скорость проведения импульса по предсердиям, A-V узлу, системе Гиса)
1.4.3. Длительность комплекса QRS (норма: 0.06 - 0.10 ") (проведение возбуждения по желудочкам).
Подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Подсчет ЧСС производится исходя из времени, которое идет на одно сокращение сердца (одинСйрдечных цикл), т е. по расстоянию между вершинами R-R соседних комплексов.
Например;
При скорости движения бумаги 50 мм/сек расстояние между зубцами R-R равно 8 б.кв. (I б.кв. равен 0,10"). Таким образом, 8 х 0,10 = 0,80”.
I сокращение - 0,80"
X сокращений - 60 " Х= -622- =222.« 75 уд/мии.
0,80 0,80
Существуют специальные таблицы для подсчета ЧСС.
ЧСС=£2_ по таблице (см. стр.2.?)
R-R(сек)
ЧСС может быть вычислена приближенно путем подсчета количества больших квадратов (I б.кв. = 5 мм), расположенных между соседними R-R.
При скорости 50 мм/сек. 600 _______________
ЧСС- числ0 § кв между двумя соседними R-R
В одну минуту лента проходит 50 мм х 60 сек = 3000 мм - 3000 малых кв. (I м.кв. = I мм) или 600 б.кв (3000:5 = 600)
Например: Между двумя соседними R-R -6 б.кв.
1 сокращение - 6 б.кв. боо
X сокращений в мин. - 600 б. кв. Х=~~ = 100 сокращений в мин.
При скорости 25 мм/сек.
ЧСС=
число б. кв. между двумя соседними R-R
R-R ЧСС а-т R-R ЧСС G-T R -R ЧСС Q-T
V. 0,50 120 1,00 60- .
0,51 118 1,01 59
0,52 115 1,02 59
0,53 ИЗ 0,28 ’ 1,03 ' 58 0,39'
0 54 III 1,04 . 58-
0,55 109 1,05 57
.0 56 107 1,06 57
0 57 105 0,29 1,07 56
0 58 103 I 08 56
0,59 102 ' 1,09 55 0,40
0,60 100 1,10 55
0,61 98 0,30 1,11 . 54
0,62 97 I 12 54
0 63 95 1,13 53
0,64 94 1,14 53 0,41
0,65 92 0,31 1,15 52
0,66 . 91 I 16 52
0,67* . 90 1,17 51
э 0 68 88 I 18 51
10,69 87 0,32. 1,19 50 '
0,20 300 0,17 0,70 86 1,20 50 0,42
0,21 286 0,71 ,84 I 21 49
0,22 273 0,72 83 1,22 49
0,23 261 0 73 82
0,24 250 0,74 81 0, 33
0,25 240 0,19 Oj 75 80 1,25 48
0,26 230 0,76 79 1
0,27 222 0,77 78 1,27 47 0,43
0,28 214 0,20 0 78 77 0,34
| 0,29 207 0,79 76
0,30 200 0,21 0,80 75 1,30 46 0,44
0,31 194 0,81 74
0,32 188 0 82 73
0,33 181 0,22 0,83 72 0,35 1,33 45 1
0,34 177 0,84 71
0,35 171 0 85 70
0,36 167 0,23 0,86 69 1,36 44
0,37 162 0,87 69
0 38 158 0,88 68 0,36
О’39 154 0,24 0,89 67
0,40' 150 0,90 67 1,40 43
0,41 146 0 91 66
0,42 143 0.25 0,92 65 . 0,37
0,43 140 0,93 65 1,43 42
0,44 136 - 0,94 64
'0,45 132 •• 0 95 63
0,46 130- 0,26 0,96 62 1,46 41 0,45
0,47 128 0,97 62
-’0,48. 125 . 0,98 61 0,38
0,49 •122 '• 0,27 0,99 61
(. • » > / 1,50 40 O^J
Число сердечных сокращений ( ЧСС), в зависимости от длительности интервала I? R, интервал Q - Т. 27
В тех случаях,когда частота ритма резко отличается по времени / например,при синусовой и мерцательной аритмии/»обычно вычисляют наибольшую и наименьшую частоту ритма по наименьшему и наибольшему
Поместить 0-отметку шкалы на вершину зубца R. Отметка на шкале, соответствующая вершине второго зубца R,укажет ЧСС в минуту при скорости 50 мм/сек.При скорости 25 мм/оек. - брать отметку на шкале, соответствующую вершине третьего зубца R.
Ш. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА /ЭОС/
ЭОС - среднее направление электродвижущей силы /ЭДС/ сердца в течение всего периода его возбуждения /деполяризация/.
Во время сердечного цикла ЭДС сердца вое время меняет свое напра вление.
Вектор ЭДС в данный момент времени /моментная ЭДС/ показывает направление моментной электрической оси серрцагцри"-:сложении всех этих моментных векторов по правилам сложения векторов определяют среднее направление ЭДС сердца в течение всего периода вбзбуждения-- электрическую ось сердца.
Электрическая ось сердца образует угол о осью I стандартного отведения - угол<Х /4°//.
Коли ЭОС проецируется на положительную часть оси данного отведения, то в этом отведении регистрируется зубец И.Когда ЭОС проецируется на отрицательную часть осей отведений,в этих отведениях преобладают отрицательные зубцы ц или$ .
28
Различают следующие варианты положения ЭОС: I. Нормальнее -40С от +30° до +69°
г. Вертикальное - 4 о< от +70° до +90°
3. Горизонтальное -4о< от 0° до +29°
4. Отклонение ЭОС вправо от +91° до +180° о. Отклонение ЭОС влево -4«< от 0° до -90°
Визуальное определение электрической оси сердца
(СДЕЛЕНИЯ отклонение ЛПРА60 вергиклльиое ИОЛМЕННЕ Нормальное положение Горизонтальное положение отклонение ьлеьй
Т II
и
й
aVR -X-^-^yr-
aVL -zxjL-ZX. -ZX_jL^V
aVF
Ruj >Rij>Rr Rm>Кй>Rt Ri>Rl>Rw Rr>R£>RiD Ri>R5>R»‘
1 ш<$Щ ”2» sA £> 1?
?3®1?й;^г*50 RaVF>$aVF ZavF<$avF
ZaVlxSaVl. 1?аП=^аУ1-,М=‘бб Rovf--^vf-«i-0o R’J-S»;*°/=-50
(А’ЛЛ) (A;c.e) (A-,c.s) (A-,c.8)
показатели нормальной ЭКГ
Таблица
Элемент ЭКГ Амплитуда /высота/ f мм Продолжительность в сек. Особенности элемента ЭКГ по отведениям
Здбед Р -Предсердный комплекс. Отражася возбуждение обрих предсердий до 2,5 мм во П еуанд.отв. до 2,0 мм в грудных отв, 0,08 - 0,10" l.n.aVF .Vt-Vf всегда© aVR - всегда© ~^г Bl.aVb.Vi- может быть© двухфазным О -©г,3 в отв.Ш.аУЕиногда даже© / зависит от положения ЭОС /
Интервал P-Q Время прохождения возбуждения по предсердиям, а-Усоединения,ветачм пучка Гиса до миокарда желудочков Г 0,12-0,20" от начала зубца Р до начала зубца О.Вклзчает зубец Р и сегмент P-Q Обратно пропорционален частоте ритма Ритм чаще - P-Q короче и наоборот
Зубец Q Отражает возбуждение межжелудочковой перегородки и части правого желудочка. Первый отрицательный зубец комплекса QRS. 1/4 В в том же отведении /кроме отведения aVR / 0,02 - 0,03" i,H,aVL- должен быть при нормальном горизонтальном положении ЭОС U.ffl.aVF- должен быть при вертикальном положении ЭОС,отклонении вправо aVR- небольшой зубец Ч,м.б.глубокий и широкий зубец Q или комплекс QS •ь х Vj- может быть редко, уц- может быть Vs ~Vg~ должен быть
Продолжение табл.
Элемент ЭКГ Амплитуда /высота/ в мм Продолжительность в сек. Особенности элемента ЭКГ по отведениям
Зубец R Основной зубец комплекса QR$ отражает возбуждение желудочков. В стандартных отведениях обусловлена положением ЭОС Rm не> 20 мм RaYk яе> II мм Ву, не> 5 мм Ry4 не >25 мм Rv,>Rv5> Rv< - : 1отв. - Rt>R5>?j, при горизонтальном положении ЭОС.отклонензл влево П отв.- fcj>RT>Rb при нормальном поло- жении ЭОС Py>R»>Ri при вертикальном поло хении ЭОС Ш отв,- RspRV>Rr при отклонении ЭОС вправо aVR- нередко плохо выражен или может отсутствовать ^-^/ aYl*- может отсутствовать пои вертикаль ном положении ЭОС,отклонении вправо /комплекс QJ / aVF-Ren>Rs при нормальном и вертикальном положений ЭОС ' Грудные отведения
Зубец >5* Отражает возбуждение основания желудочков. Отрицательный зубец комплекса QR5, следующий за зубцом R В стандартных отведениях обусловлена положением ЭОС. в грудных отв. йи-Уг. не> 20 мм - В отведениях от конечностей амплитуда зубцаЗ колеблется в зависимости от положения ЭОС.Цри нормальном пололдви эос амплитуда зубца & мала во всех отведениях кроме aVR. Грудные отведения 7 7 7 иногда £уг >5У4
Продолжение табл.
Элемент ЭКГ V- Амплитуда /высота/в мм Продолжительность в сек. Особенности элемента ЭКГ к по отведениям
Комплекс <№S Отражает весь период возбуждения желудочков, т.е. внутрижелудочковую i проводимость 1 В стандартных и однополюсных отведениях не <5 мм или сумма в стандартных отведениях не<15мм В грудных отв. не < 8 мм 0,06 - 0,09" до 0,10" В отведениях от конечностей форма комплекса QRS определяется положением ЭОС Грудные отведения Характерно: I.AVsMXh<a.Vs > qVi как правило, регист-* ' * рируется с отв .'Уч 2 увеличивается к Уч . уменьшается к V& З.^^^^ч^уй^-утзеньшается от VikVs \/J—I«q, не должно быть С'2.Тне> 5мм, Г-S го$ ПЛЗ. SO4V. 1 I.q не должно быть
о может быть редко
Rv> • PVa
I.q может быть,
2. К самый большой, но нс >25 мм
3.5 небольшой/ $<ц< PVs
I .q- должен быть
2 . RVg<R\/q
3 .^-небольшой ZpV5<oV4/
I.q- должен быть 2AVb<R\'5 .и
3. ^-небольшой / ov-Л t>Va /, может не быть
Продолжение табл.
Элемент ЭКГ Амплитуда /выоота/ в мм Продолжительность в сек. Особенности элемента ЭКГ по отведениям
Сегмент /П/Й-Т Отражает момент полного охвата возбуждения обоих желудочков /А- - От конца зубца $ до начала зубца Т /или ВЗТ.еоли нет зубца $/ Как правило в норме расположен на изолинии
Интервал Q-T Отражает процесс возбуждения и прекращения возбуждения - ,0,33-0.40" от (ЧСС #о -бов(>л начала зубца Q до конца зуб.Т Зависит от пола, ЧСС. Электрическая систола желудочков
Зубец Т Отражает выход желудочков и-з состояния возбуждения /процесс реполяризации/ - - i.n.aVF.Vz-Vt - всегда®^>Тй ;Ту4>Ту, aYR - всегда Q Ш,a\L. ,У> -м.б. © , С+© .или © /m.aVli зависит от положенияЭОС, Уг. иногда м.б.© , но Ty,4TV1
Зубец U /Непостоянный / до 2,5 мм I,n,V/(-vt - всегда®
Сегмент Т-Р СМ - Оц: конца зубца Т /или U/до начала зубца Р следующего комплекса Соответствует диастоле предсердий и желудочков,во время которой отсутствует электрическая активность сердца и на ЭКГ - Изоэлектричеокая линия.
Различные формы зубцов Р и Т
отрицательный
положительный
двухфазный,+- зазубренный
плоский
Различные Формы сегмента ZR/g-T
Варианты комплекса QRS
34
ЗАПИСЬ ЭКГ ПРИ ПРАВИЛЬНОМ И ОШИБОЧНОМ ПОЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ
а - правильное положение электродов; &-у
б - электрод от правой руки находится на левой руке,от левой руки-на правой руке;
в - электрод от правой руки находится на левой ноге,от левой ноги-на правой руке;
г - электрод от лавой руки находится на левой ноге» от левой ноги-на левой руке:
35
ИСКШНИН ЭКГ
I. МЫШЕЧНАЯ ДРОЖ|> ИССЛЕДУЕМОГО - мышечное напряжение, возникшее при волнении,неудобном положении или низкой Т° в помещении.
2. НАВОДЯЩИЕ ТОКИ или ТОКИ I "НАВОДКИ" - помехи от злктрооборудования
3. НЕДОСТАТОЧНЫЙ КОНТАКТ ЭЛЕКТРОДОВ С КОЖЕЙ
3.1. Высыхание прокладок электродов.
3.2. Волосдной покров на теле исследуемого.
3,3. Контакт. йихкиикя тела исследуемого с металлическими частями кровати.
4. НЕПРАВИЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ ПРОВОДОВ С ЭЛЕКТРОДАМИ.
Во всех случаях,когда на ЭКГ появляется необычная регистрация отведений, не свойственная вариантам нормальной ЭКГ.оледует убедиться в правильности подключения проводов отведений.
I. Мышечный тремор / нерегулярные колебания /.
2. Помехи,исходящие от электрооборудования / регулярные колебания/.
3. Смещение основной линии/отклонение записи вверх или вниз от изоэлектрической линии/.
36
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА
Нарушения ритма /аритмии/ оердца - одно из наиболее частых проявлений сердечно-сосудистых заболеваний.
А. АРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА
ЭКГпризнаки: Г.учащэцив ЧСС от 90 до 150-160 в минуту, укорочение «интервалов В-В, .
2.сохранение правильного синусового ритма /правильное чередование зубца Р и комплекса QR3T во всех циклах и положительный зубец Pj д аур у^/.
2.Синусовая брядихаодия (А',С.40)
иинуоовои брадикардией называется урежение ЧСС меньше 60 /59-40/ в минуту при сохранении правильного синусового ритма.
ЭКГпризнаки: I.урежение ЧСС меньше 60 /59-40/ в минуту увеличение интервалов Е-В.
2.сохранение правильного оинуссвого ритма.
3.Синусовая аритмия -(А;с-иинуоовои аритмией называется неправильный оинуоовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма. Чаще воего встречается синусовая дыхательная аритмия, прироторой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе.
ЭКГпризнаки: I.колебания продолжительности интервалов B-R,превышающие , 0,15свк. и связанные с фазами дыхания
2.сохранение воех ЭКГпризнаков оинуссвого ритма.
3
норма
сияуоовая тахикардия
синусовая
аритмия вдох выдох
38
Б. ЭКТОПИЧЕСКИЕ /ВНЕ СИНУСОВОГО УЗЛА/ РИТМЫ
1.Пассивные вктопические ритмы
Миграция суправентрикулярного водителя ритма. fAi С.Л1,{4)
МИгРедйёй супРайёнтрикулярного /наджелудочкового/ водителя ритма называется такая аритмия,для которой характернфостепенное от цикла к циклу перемещение источника ритма от СА~узла к АВ-оое-динению.
ЭКГпризнаки:!.Зубец Р изменен по форде и полярности офикла к циклу /снижен,изозлектричен,отрицателен/.
2.Интервал P-Q/Й/ изменен по продолжительности в зависимости от локализации водителя ритма.
3.Интервал R-R /Р-Р/ имеет нерезко выраженные колебания г продолжительности.
И&ИФ?ниИеНОЯвТИЛ5тРИтма смещается от синуоового узла-
-урежениеЧСС,возвращается в синусовый узел-учащение ЧС
2.Предсердный ритм. ( A i Ь • А5,1А)
1/ри предоердном ритме импульс для возбуждения всего оердца исходит из определннных участков левого или правого предоердий
ЭКГпризнаки: 1.ЧСС меныг.е 60 в минуту /при ускоренном предсердном ритме 60-12.0 В мин./
2.Зубец Р - перед комплексом QRS.
3.Зубец Р постоянный по форме,нс иесинусоиый
О П.Ы.еУР 2^ нижвепредсердный ритм
<0 I,il,aVX ,Vs,V* "
V, "щит и меч" ,
левопредсердный ритм
39
З.Ритм из атриовентрикулярного / к~М/ соединения (А 17) Водителем ритма всего сердца становится при этом А-Усоединение, которое вырабатывает импульсы с ЧСС 40-50 в мин. о
а/ Ритм из A-V соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков
ЭКГпризнаки:I.Зубец Р отсутствует.
2.Комплекс не изменен.
3.4CCCJ 40-50 в мин.
б/ Ритм из А-у соединения с возбуждением желудочков,предшествующим возбуждению предсердий
|Ц
ЭКГпризнаки: I.Зубец PQ за комплексом
2. Комплекс QR$ не изменен.
З.ЧСС oj 40-50 в мин.
4.Идиовентрикулярный ритм /желудочковый эктопический ритм/
Водителем ритма мстановится автоматический центр третьего порядка,расположенный в желудочках сердца.
ЭКГпризнаки:
I. Отсутствие закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р
2.Комплекс 0К;>всегда резко деформирован и уширен >0,12сек.
3.ЧСС <й 40 в мин.
40
А.Активные эктопические ритмы . .
Г.Паракоизмальная тахикардия (А» с* '®э '
- внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту “Р0
в большинстве случаев правильного регулярного ритаа.он °$У°52®”®0 частыми эктопическими импульсами,исходящими из предсердий,АВ-соеди нения или из желудочков.
I.а.Предсердная пароксизмальная тахикардия
Источник чаотнх патологических импульоов расположен в предсердия:
ЭКГпризнаки: I.Интервалы R-R сильно укорочены,но равны один другому. ЧСС 140-250 в мин.
2.Ритм правильный. ,
3.Эктопическая волна Р снижена,деформирована или отрицательная перед комплексов QRS.
4.Комплекс ORS не изменен.
5.Начало и окончание приступа внезапное.
1.6.Пароксизмальная тахикардия из а-V соединения
Источник частых патологических импульсов расположен в a-V соедине НИИ.
ЭКГпризнаки: I.Интервалы R-R. сильно укорочены,но равны один другому. ------------ ЧСС 140-220 в мин.
2.Ритм правильный. ,м!1?|Д,аУР,
З.Этспическая волна Р отрицательна#,расположена после или сливается с комплексом QB3.
4.Комплекс QRS не изменен.
5.Начало и окончание приступа виезапное.
1.в.Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Источник чаотнх патологических импульоов расположен в проводящей системе желудонков-пучки Гиса,ветвях пучка Гиоа и волокнах Пуркинье.
ЭКГпризнаки: 1.Интервалы K-R сильно укорочены. Частота сокращений желудочков 140-200 в мин.
2.Ритм правильный или нередко слегка неправильный.
3.Зубцы Р независимы от комплексов QRS,ho с гораздо меньшей частотой /полное разобщение частого ритма . желудочков и нормального ритма предсердий.
4.Комплекс QRS,деформирован,уширен />0,12"/ с про^тиво-положным расположением сегмента R-T и зубца Т самому большому зубцу комплекса QRS /напоминает экстрасистолу, ' 5.Начало и окончание приступа внезапное.
41
a. Экстрасистолия
Преждевременное возбуждение и сокращение сердца /преждевременные систолы/.
Экстрасистолы различают:
- по локализации -предсердные,из а-у соеди-
нения,желудочковые
- по частоте - единичные,парные/если подряд регистрируются две экстрасистолы/,групповые /если подряд следуют три и более экорасиот
парные
групповые (Д', с. 25)
Правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами P-QK2T называется аллоритмией/бигеминия.тригеминия и т.д./. Бигеминия- экстрасистола следует за каждым нормальным сокращением. Тригеминия-экстрасистола после двух нормальных сокращений и т.д.
бигеминия
в ппе$тоя?ие от предшествующего экстрасистоле очередного цикла г-адя основного ритма до эксрасистолы называется интервалом сцепления.
Предэкстрасиотолический плюс поотэкстрасистслический интервалы называются компенсаторной паузой.
При предсердных и a-v экстрасистолах компенсаторная пауза неполная, т.е. меньше двух нормальных R -К .
При желудочковых экстрасистолах компенсаторная пауза полная, т. она равна двум R - R .
42
35
2.а.Предсердная экстрасистолия (A;c-to.«) Очаг возбуждения возникает в предсердиях.
ЭКГпризнаки: I.Интервал Р-Р перед экорасистолой короче нормального 2.Экстрасистолическая волна Р1появляется преждевременно и отличается от нормальной волны Р/деформирована, уширена,отрицательней или изоэлектричная/.
З.Экстрасистолический комплекс QR5 не изменен.
4.Компенсаторная пауза неполная.
2.6.Экстрасистолия из а-V соединения (А;с• 22)
Очаг возбуждения возникает а а-V соединении
ЭКГпризнаки: I.Интервал K-R перед экярасиетолой короче нормального
2.Экотасистолическая волна Р1 после или сливается с комплексом QR& /отрицательный зубец Р' в отведениях 11,Ш и aVF после экстрасистолического комплекса или отсутствие зубца Р - слияние Р и
З.Экстрасистолический комплекс не изменен.
4.Компенсаторная пауза неполная.
2.в.Желудочковая экстрасистолия (А; с-2.3-26) Очаг возбуждения возникает в желудочке .
л ЭКС
ЭКГпризнаки: I.Интервал R-Жэкстрасистолой короче нормальных.
2.Экстрасистолическая волна Р1 отсутствует.
З.Экстрасистолический комплекс ЦД& уширен /^0,12’7, деформирован.
4.Сегмент $ -Т и зубец Т расположены в направлении, противоположном самому большому Зубцу комплекса G|R$ /дискордантно /.
□.Компенсаторная пауза полная.
В. МЕРЦАНИЕ /ФИБРИЛЛЯЦИЯ/ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ (А'» С• 27)
I.Мерцание /фибрилляция/ предсердий /мерцательная аритмия/ Значительное учащение сокращений предсердий 350-700 в мин.при отсутствии правильного регулярного предсердного ритма.
ЭКГпризнаки: I.Отсутствие во всех отведенияхЭКГ зубца Р
2 .Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн/ .имеющих различную форму и амплитуду.Волны 4 лучше регистрируются в отведениях V^.n.IIT, avF.
3 .Различные по продолжительности интервалы R-R /неправильный желудочковый ритм/.
4 .Комплекс QRS в большинстве случаев не изменен.
5 .0егмент£- Т и зубец Т деформированы волной |.
2.Трепетание предсердий (Д; С. 28)
Значительное учащение сокращений предсердий 200-400 в мин.при сох]5анении правильного регулярного предсердного ритма.
ЭКГпризнаки: I.Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р
.2.Наличие иихирхххн частых регулярных похожих друг на друга врядоердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму /лучше регистрируются в отв.^-х .П.Ш.аУР/
3 .Интервалы P-R равны прфравильной форме трепетания предсердий и различны при неправильной.
4 .Комплекс QRS в большинстве случаев не изменен.
5 .Сегмент S-Т и зубец Т могут быть деформированы волной F.
44
г, НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПРОВОДИМОСТИ
Замедление или полное прекращение проведения импульоа по какому-либо отделу проводящей оистемн называется блокадой.
I.Синоатриальная блокада/О-А/
и-А - нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям.
ЭКГпризнаки: I.Периодическое выпадение отдельных аврдвчных циклов /зубцов Р и комплексов ORST/.
2.При выпадении оерДечисто цикла пауза между двумя оооедними зубцами Р или К увеличивается почти в два раза по сравнению с обычными интервалами P-P/P-R
2.Внутрипредсердиая блокада
Нарушение проведения электрического импульоа по проводящей системе предсердий.Чаще встречается неполная внутрипредоердная блокада .которая характеризуется замедлением проведения импульоа по предсердиям.
ЭКГпризнаки: I.Увеличение продолжительности зубца Р более 0,Нсек.
2.Раощепление зубца Р.
45
3.Атриовентрикулярные /а - V / блокады
А - V блокада - нарушение проведения импульоа от предсердий к желудочкам.На ЭКГ прохождение импульоа от предсердий через А - V узел, пучек Гиса и его ножки отражается интервалом Р - Q,.
3.1. А -V блокада I степени характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости . (А;с-ьо).
ЭКГпризнаки: I.Удлинение интервала P-Q >0,20 сек. всюду одинаковое.
; 2.3а зубцом Р следует комплекс QRS / форма и продолжительность не изменены /.
3.2. А -у блокада 11 степени характеризуется периодически возникающим прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам.
I тип / тип!Мобитца/ (А >с•
ЭКГпризнаки: I.Интервал Рй-Q постепенно удлиняется от комплекса к комплексу о последующим выпадением желудочкового комплекса /регистрируется только зубец Р,а комплекс QRST выпадает/.Выявляется длительная пауза, после которой следует наименьший интервал P-Q. Затем цикл повторяется.
2.Комплекс ВД^.как правило, не изменен.
11 тип / тип П Мобитпа/ (А ’> с • 5 %)
ЭИГпризнаки: I.Интервал Р-йоотается постоянным /нормальным или г удлиненным/.Комплекс QR8T периодически выпадает. Выявляется длительная пауза.
2. Комплекс QR{> может быть расширен,деформирован.
ш тип - блокада высокой отепени2:1.3:1 и т.д.
ЭКГпризнаки: I.Выпадает каждый второй /2:1/ или два и более подряд желудочковых комплекса / 3:1,4:! и т.д./.
2. Резкая брадикардия.
3. Комплекс не изменён или уширен и деформирован.
3.3. А -V блокада ш степени / полная / - полное прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам.Предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. (А>с-35).
ЭКГпризнаки: 1.Зубец Р не связан с комплексом у!$Т / регистрируется в период систолы или диастолы,но иногда наслаивается на комплекс URS,зубец Т,деформируя их.
2.Интервалы Р-Р и R-R в большинстве слуяаев постоянны, но R-R>P-P, т.к. ритм желудочков реже ритма предсердий.
46
А-V БЛОКАДА I СТЕПЕНИ (ПОЛНАЯ)
ATPUOBEHTPUKVAflPMblC (А-V) БЛОКАДЫ
А-V БЛОКАДА I СТЕПЕНИ
47
4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиоа -
- замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной,двум или трем ветвям пучка Гиоа.
4.1.а. Блокада правой ножки пучка Гиса (А '> с-
R1
R
ЭКГпризнаки: I.Комплекс QRS в отв.Уы/реже в отв.Ш,аУЕ/имеет форму типа t JR* или 4AR'/М-образный вид/, причем R‘>X .
2.Наличие в отв.У«--ь ,I,аУ£ уширенного, нередко закругленно-го зубца 3.
3.Продолжительность комплекса QR$>0,I2 сек.
4.Наличие в отв.Vi / реже в Щ/ хпдаккхи диокорданишюо /противоположного / по отношению к компл.QRS смещения сегмента ST и отрицательного или двухфазного/&+/ асимметричного зубца Т.
4.1.6. Неполная блокада правой ножки пучка Гиоа (А;с- 3Q
ЭКГпризнаки:!.Комплекс QRS в otb.Vi имеет Форму типа хЬх1.
2.наличие в отв.у6,1 слегка В иного зубца S
длительность комплекса
jg jonq zQR$=0p09-0,IIceK.
4.2. Блокада левой ножки пучка Гиоа (Д^с. 38) R
T
oX T
ЭКГпризнаки:!.Комплекс QRS в отв.'/з-вД.аУЗ? имеет форму типа R с расщепленной, широкой вершиной.
^.Наличие в отв. Vi-a,lii,aYF компл. QRS типа QS или xS.
3.Продолжительность комплекса QRS>0,I2ceK.
4.Наличие в отв. vs-c. Д ,aV£ диокордантного по отношению к комплексу. ОГЗсмещения сегмента ST и отрицательного или двухфазного /- +/ асимметричного зубца Г.
48
4.3. Блокада левой передней ветви пучка Гиоа
ЭКГпризнаки:
I.Отклонение электрической оси сердца влево До(^-30о
1
2 .Комплекс QR}> в отведениях I, аУйиаша ;
ni.aYF.n типагЗ
3 .Продолжительность комплекса QR£ = 0,08 - 0,11 сек.
4.4. Блокада левой задней ветви пучка Гиса
(А; с. 58)
ЭКГпризнаки:
I.Отклонение злектричкокой оои оердца вправо + 90° /Учитывать исходное положение электрической оои оердца/.
2.Комплекс в отведениях I.aV^f типа гЗ ;
Ш.аУР,П типа <|Д
3.Продолжительность комплекса 0,08 - 0,11 сек.
49
Синдром преждевременного возбуждения желудочков, (Д; С.42,Аь)
Синдром Вольфа - Паркинсона - Уойпш (синдром WPW)
Изменения ЭКГ при синдроме WPW связаны с ускорением проведения импульса из предсердий в желудочки и обусловлены наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса так называемых пучков Кента, (импульс может также распространяться по пучку Джеймса, ветвям Махейма, пути Торелла).
При этом возбуждение проводйтся как по обычному пути - АВ узлу н пучку Гиса, так и по дополнительному аномальному пути, который проводит импульсы гораздо быстрее, чем АВ узел. Поэтому возбуждение желудочков прн синдроме WPW начинается почти сразу после деполяризации предсердий. Это ведет к резкому укорочению интервала P-Q менее 0,12", что является важнейшим признаком синдрома WPW.
Волна возбуждения, проведенная по дополнительному пути, возбуждает верхнюю часть (базальные отделы) одного из желудочков. Это способствует появлению на ЭКГ
дополнительной волиы возбуждения, так называемой Д-волны, или «лестнички» - второй важный признак синдрома WP'W Когда желудочки достигает основная волна деполяризации, распространяющаяся как обычно по АВ узлу и пучку Гисв, в сердечной мышце происходит как бы столкновение двух волн возбуждения и на ЭКГ возникает так называемый сливиой комплекс QRS. Ои деформирован и уширен Необычный характер возбуждения желудочков приводит к нарушению последовательности процесса деполяризации, что иа ЭКГ проявляется дискордантным по отношению к комплексу QRS смещением сегмента S-Т и изменением
полярности зубца Т. Если комплекс QRS представлен в основном уширеиным и деформированным зубцом R, иа восходящем колене которого имеется положительная Д-волиа, сегмент S-Т расположен обычно ниже изолинии, а зубец Т отрицательный или двухфазный. Если комплекс QRS направлен я основном вниз (имеет вид QS или QR), Л-волна О1онцателы1ая, сегмент S-Т располагается выше изолинии, а зубец Т - положительный.
Л ЭКГпттаки.
J \ I. Интервал P-Q укорочен (< 0.12")
---\- —г— 2. Д-волна в составе комплекса QRS
3. Комплекс QRS уширен до 0,11 - 0,15”и
— несколько деформирован
Г 4 Сегмент S-Т и зубец Т имеют направление
дболна у противоположное комплексу QRS
I (дискордантное)
Наличие дополнительного пути проведения импульса объясняет частое возникновение при синдроме W|’W приступов пароксизмальной тахикардии или пароксизмов мерцания и трепетания предсердий.
Синдром укороченного интервала P-Q (синдром CLC), (А; с. А<)
В основе этого синдрома лежит наличие дополнительного аномального пути проведения з.чсктрического импульса между предсердиями и пучком Гиса - так называемый пучок Джеймса
В отличии от синдрома WPW волна возбуждения при синдрому CLC распространяется по желудочкам обычным путем, поэтому комплекс QRS не уширен и без Д-волны.
Ра<0,(2"
ЭК/' признаки.
I. Интервал P-Q укорочен (< 0.12")
2. Д-волны нет.
3 комплекс QRS не уширен и не деформирован..
Нередко наблюдаются приступы пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии или 50 мерцательной аритмии.
Электрокардиограмма при нарушениях электролитного обмена
Нарушения электролитного обмена, в частности содержания внутриклеточного и внеклеточного калия и кальция, оказывает существенное влияние иа ЭКГ.
Л ЭКГ признаки гипокалиемии.
И Т U |, Зубец Т • уменьшение амплитуды (или формироваии
двухфазного (-+) или отрицательного)
I 2. Сегмент S-T • смещение вниз от изолинии
11 ц 3. Интервал Q-T • удлинен
---\ ~T>/Z~>4— 4 5- Зубец U - увеличение амплитуды
Пригнпокал немин могут регистрироваться полигонные экстрасистолы.
ЭКГ признаки гиперкалиемии.
т I. Зубец Т • высокий, узкий, заостренный
М положительный
2. Сегмент S-T • на изолинии
3. Интервал Q-T • укорочен
4. Комплекс QRS • может быть уширеи, возможны блокады ножек пучка Гиса
5. Зубец Р • уплощен
4,5 наблюдается при выраженной гиперкалиемии При гиперкалиемии может наблюдаться нарушение внутрижелудочковой, .проводимости, замедление атриовентрикулярной проводимости, склонность к синусовой брадикардии, экстрасистолия.
ЭКГ признаки гипокалъииемии
1. Интервал Q-T удлинен (за счет удлинения сегмента ST)
2. Зубец Т - снижена амплитуда или не изменен
3. Интервал P-Q • несколько укорочен
ЭКГ признаки гиперкальииемии
1. Интервал Q-T • укорочен (за счет укорочения сегмента ST)
2. ЗубецТ - снижен, двухфазный или отрицательный
При гиперкальциемии наблюдается тенденция к брадикардии и иекоторыому замедлению .атриовентрикулярной проводимости.
51
Изменения ЭКГ при нарушениях электролитного обмена.
Норма
гипокалиемия
гиперкалиемия
гипокальциемия
гиперкальциемия
ЭКГ при терапии сердечными гликозидами ^5)
Влияние на ЭКГ сердечных гликозидов является результатом их прямого действия на сердечную мышцу и косвенного влияния путем возбуждения блуждающего иерва.
Изменения ЭКГ появляются даже тогда, когда сердечные гликозиды принимают в терапевтических дозах.
Г
ЭКГ признаки
2.
3. . 4
5.
1. Сегмент S-Т- «корытообразно» смещен вниз от изоэлектрической линии.
Зубец Т - снижен, двухфазный (- +) или отрицательный
Интервал Q-T - укорочен
Интервал P-Q - может быть удлинен
(замедление А-V проводимости)
Интервал R-R - может быть увеличен (синусовая брадикардия)
Важным ЭКГ признаком передозировки сердечных гликозидов являются разнообразные нарушения ритма сердца Чаше других аритмий наблюдается желудочковая экстрасистолия, нередко в виде различных вариантов аллоритмий (бигемннии, тригеминии, квадрнгеминии и । д ), А-V блокада разной степени Могут наблюдаться пароксизмальные желудочковые тахикардии, предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой, мерцание (фибрилляция) желудочков и другие аритмии.
52
Электрокардиограмма при гипертрофии отделов сердца
Под гипертрофией того или иного отдела сердца понимают увеличение массыотдела Ы счет увеличения размеров каждого волокна (вследствие его удлинения и утолшения).
Разнообразие ЭКГ изменений, выявленное при гипертрофии любого отдела сердца обусловлены:
1. Увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца: увеличена амплитуды зубца Р или комплекса QRS.
2, Увеличением продолжительности возбуждения гипертрофированного отдела: увеличение времени возбуждения предсердий и желудочков - уширение зубца Р или комплекса QRS
3. Развитием дистрофических, метаболических, склеротических изменений в
| ипер|рофироваиной сердечной мышце: изменение сегмента S-Т и инверсия (из + u -1 ил> снижение амплитуды зубца Т.
4, При гипертрофии отдельных камер меняется положение сердца в грудной клетке: гипертрофия предсердий - изменение ЭОС предсердий. Гипертрофия желудочков - ЭОС отклоняется вправо или влево от исходного положения, т.е. в сторону гипертрофирование отдела сердца.
Гипертрофия правого предсердия («Р-pulmonale») (А;
1 ЭКГ признаки \ 1. Зубец Ph, in. AVI- -высокоамплитудный (> 2.5 мм
I, РДО*' jj^cxYF Yi.l 1 //-Ч : . с заостренной вершиной (ширина зубца Р не увеличен^ 2. Зубец Pv,. V>, V, • высокий, заострениый I 3. Зубец Р 1. AVL, VM - с низкой амплитудой, I Р AVL может быть отрицательный
Гипертрофия левого предсердия f«P± mltrale») (А) С. 5о)
I, VS,4
ЭКГпризнаки
1. Зубец Р 1,11, AVU vw широкий (0,10-0,12"). двугорбый.
2. Зубец Р V,., - двухфазный с преобладанием
отрицательной фазы.
ГипеотроФия обоих предсердий
(А;С'4Э)
На ЭКГ появляются признаки гипертрофии правого и левого предсердий.
ЭКГ признаки
I. Зубец Р ill, avf - высокий, остроконечный
2. ЗубеиР I, AVU Vt*- двугорбый
3. Зубец Р V|.i - двухфазный-характерный признак (с I - острой, а П- отрицательной фазой)
4. Продолжительность зубца Р во всех стандартных отведениях 0,10-0,12".
53
Гипертрофия правого желудочка ( А; с. Аб - 4 4)
развивается при:
1 Врожденных и приобретенных пороках сердца
2 Хроническом легочном сердце и других заболеваниях, приводящих к длительной перегрузке правого желудочка
ЭК!' признаки
I Увеличение амплитуды зубца R У,.,.
Увеличеиие амплитуды зубца S у!4
R у, i.1 мм, R у, + S Ум.>10,5 мм, R avr> 5 мм
2. Смешение сегмента S-Т вниз от изоэлектрическое линии н появление отрицательного зубца
Т IU, AVF, Vbl (при выраженной ГПЖ).
3. Увеличение времени возбуждения правого желудочка - уширение комплекса QRS наО;рАтО(О2"
4 В стандартных отведениях отклонение ЭОС вправо или вертикальное положение ЭОС или ЭОС типа
Si, Sir, Sin.
Выделяют несколько вариантов (типов) ЭКГ, которые встречаются при гипертрофии правого
желудочка.
I. R тип ЭКГ
I. Отведение V, - высокий зубец R, желудочковый комплекс имеет форму R или qR
Сегмент S-Т расположен ниже изолинии, зубец Т Отрицательный, асимметричный
2. Отведение У6 • глубокий зубец S желудочковый комплекс имеет форму rS или RS
Сегмент ST приподнят над изолинией, зубец Т положительный
Этот гип ЭКГ наблюдается при резко выраженной гипертрофии правого желудочка.
rSR’ тип ЭКГ
Отведение V] - желудочковый комплекс имеет форму rsRz или rSR', т. е. имеет место картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
Отведение У6 желудочковый комплекс имеет
форму rS или RS.
Этот тип ЭКГ наблюдается при меиее выраженной гипертрофии правого желудочка с замедлением проведения возбуждения в нем.
Vb III. rSr' тип ЭКГ
I. Отведение V| - г<3мм, S< 3 мм, r'F3 мм.
2. Отведение Vs-о - есть острый зубец S
IV, RS тип ЭКГ
I Отведение V, - R>S или R<S, но R>7mm.
2. Отведение У6-есть зубец S
II! и IV тип ЭКГ наблюдаются при умеренной гипертрофии правого желудочка
V. S тип ЭКГ
I. отведения с V| -У(, выражен зубец S. Желудочковый комплекс типа rS или RS, Rs 2. Электрическая ось сердца типа S । ,Sz,Sj.
S тип ЭКГ в грудных отвеления является четким признаком гипертрофии правого желудочка.
54
Vl-2
Vs-ь
При диастолической перегрузке
Гипертрофия левого желудочка (А; с..4%So)
развивается при:
1. Аортальных пороках
2. Гипертонической болезни
3, Недостаточности митрального клапана н других заболеваниях, сопровождающихся длительной перегрузкой левого желудочка.
ЭКГ-тшаки
1. Увеличение амплитуды зубца R VJ16
RV< < RV$ > RVi - прн умеренной гипертрофии, RV4< RVs < RV» - прн выраженной гипертрофии
2. Увеличение амплитуды зубца S Vti2
Количественные признаки гипертрофии левого
желудочка
В стандартных и усиленных однополостиых отведениях от конечностей:
Ri> 15 мм; R*vl> 11 мм: Ri + Sm > 25мм.
В грудных отведениях: RV5,4> 25 мм,
RVj,4+SV|,j>35mm (для лиц старше 35л.) . RVj,t+SV|,j>45 мм ( для молодых людей).
3. Изменение зубца Q в зависимости от типа перегрузки, При диастолической перегрузке
зубец Q V( • углубляется (гипертрофия вследствие увеличения объема выбрасываемой кровн, например, прн недостаточности аортального н митрального клапанов).
При систолической перегрузке
зубец QVS,6 - уменьшается илн может отсутствовать (гипертрофия вследствие затруднения выброса крови, например,стеноз устья аорты,гипертония).
4. Смещение вниз от изоэлектрической линии сегмента S-Т и появление отрицательного зубца Т, снижение его амплитуды в отведениях I, aVL, Vj.6 (в зависимости от степени выраженности ГЛЖ).
5. Увеличение времени возбуждения левого желудочка - уширение комплекса QRS на 0,01 сек
б. Электрическая ось сердца расположена горизонтально или отклонена влево. Однако нередко
. ЭОС расположена нормально и может быть вертикальной.
55
ЭКГ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (А;с.51-б6)
ЭКГ имеет решающее значение в диагностике острых нарушений коронарного кровообращения.При обнаружении этих изменений необходим: обеопечить внеочередную расшифровку ЭКГ и поставить в известность лечащего врача.
Динамика ЭКГ при острых нарушениях коронарного кровообращения
I.Ишемия миокарда
Ишемия миокарда характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения отдельных участков миокарда,временной их гипоксией и преходящими нарушениями метаболизма сердечной мышцы. 11сд влиянием ишемии замедляется течение всех биоэлектрических процессов и в первую очерет процессов реполяризации сердечной мышцы,что находит отражение на ЭКГ в виде изменения формы и полярности зубца Т.Нередко имеет место изменение сегмента RS- Т, т.е. смещение его выше /подъем/ или ниже /депре: сия/ изолинии /в зависимости от локализации участка ишемии /.
56
-Суб эндокардиальная
-Трансмуральная
;5.
ЭКГпризнаки: I.Изменение форма и полярности зубца Т а/ При субэндокардиальной ишемии - зубец Т высокий, заоотренний,симметричный,положительный /коронарный, положительный зубец Т/.
б/ При субэпикардиальной и трансмуральной ишемии-зубец Т глубокий,симметричный,отрицательный /коронарной отрицательный зубей Т/
П.Повреждение миокарда
Ишемическое повреждение развивается при более длительном нарушении кровоснабжения сердечной мышцы.Оно характеризуеися более выраженными органическими /хотя и обратимыми/изменениями.в миокарде в виде дистрофии мышечных волокон.
На ЭКГ повреждение миокарда отражается депрессией или подъемом от изолинии сегмента RS - Т /зависит от локализации участка ишемии/
а/' П^и^субэндокардиальном повреадении-дбпрессия сегмента б/ При субэпикардиальном и трансмуральном повревдении-
-подъем сегмента RS-T.
57
Ш.Некроз /инфаркт миокарда/
Некроз или инфакрт миокарда характеризуется необратимыми изменениями мышечных волокон- их гибелью.Некротизированная ткань сердца не участв; ет в возбуждении,поэтому на ЭКГ выявляется Прежде всего нарушение процесса деполяризации желудочков-изменение комплексов QRS /увелиение зубца Q и уменьшение зубца р/.Характер этих изменений зависит от локализации ивлубины поражения сердечной мышцы.
Локализация инфаркта миокарда
I - Субэндокардиальный
г - Интрамуральный
3 - Субэпикардиальный
4 - Трансмуральный
ЭКГпризнаки: I.патологический зубец Q ^.продолжительность > и, 03", а амплитуда > 1/4 амплитуды зубца Ц в этом же отведении. а/При нетрансмуральном инфаркте миокарда-желудочный
г комплекс типа QR или Qt с глубоким и широким зубцом Q и низким зубцом К
б/ При трансмуральном некрозе-желудочковый комплекс типа G$.
При инфаркте миокарда нарушение кровообращения приводит к формированию треж зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются эоны повреждения и ишемии.
58
ЭКГ изменяется в зависимости от времени.прошедшего от начала формирования инфаркта миокарда.В течение инфаркта миокарда различают: 1.Острую стадию-/а-е/
2. Подострая стадия-/^к/ ....
3. Рубцовая стадия,/з/
+т
I.Острая стадия инфаркта миокарда характеризуемся быотрым.в течении 1-2 суток .формированием патологического зубца Q или комплекса 0$, смещения сегмента И- Т выше изолинии и сливающегося о ним вначале положительного,а затем отрицательного коронарного зубца Т.Через несколько дней сегмент Rf>-T приближается к изолинии.
2.На 2“3вйлнеделе заболевания оегментН5-Т становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным,заостренным.
З.В подсетей стадии регистрируется патологический эубнц Q или комплекс S3 и отрицательный коронарный зубец Т .амплитуда
которого начиная о 20-25-х оуток инфаркта миокарда постепенно уменьшается. Сегмент PS-Т расположен на изолинии.
4.Рубцовая стадия характеризуется сохранением в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больного,патологического зубца Q или комплекса QjJ и наличием слабо отрицательного,сглаженного или положительного зубца Т.
ОТРАЖЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА В ОТВЕДЕНИЯХ ЭКГ
отведения локализация
l.aVLVr-a -Ц,Ш,аУР боковая стенка левого желудочка
задняя стенка
V, -Vs межжелудочковая перегородка
Vb-V^-V,- - верхушка сердца
I,aVt,VrVt - распространенный передний /передне-перегородочный, передне-боковой / *
59
Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)
Под термином "ранняя реполяризация" понимают своеобразные изменения сегмента S-Т и зубца Т.
Большинство авторов рассматривают СРРЖ как вариант нормы. Предполагают, что в его основе лежат врожденные индивидуальные особенности электрофизиологических процессов в миокарде, приводящие к ранней реполяризации его субэпикардиальных слоев.
ЭКГ признаки
Подъем сегмента S-Т над изолинией в ряде отведений (чаше в грудных отведениях).
Подъем сегмента S-Т начинается с приподнятой точки соединения (j-point) или волны соединения (J-wave).
Точка соединения _ представляет собой зазубрину на нисходящем колене зубца R, а волна соединения -двустороннюю зазубрину, нередко симулирующую псевдозубец г'.
Выпуклость сегмента S-Т обращена книзу.
- Зубец Т высокий, положительный с широким основанием.
- Смещение переходной зоны вправо и быстрое нарастание амплитуды зубца R после переходной зоны с одновременным уменьшением или исчезновением зубца S.
60
ЭКГ при перикардитах
Изменение ЭКГ при перикардитах преимущественно обусловлены сопутствующим повреждением субэпикардиальных слоев миокарда.
ЭКГ признаки
- Подъем сегмента RS-Т (конкордантный) во многих отведениях; продолжительность и степень смещения различны.
- Отсутствие патологического зубца Q.
- Инверсия зубца Т во многих отведениях (на 2 - 4ой недели болезни ). Зубец становится отрицательным, симметричным.
- Значительное снижение вольтажа ЭКГ (при появлении экссудата).
- Альтернация комплекса QRS (изменение формы и амплитуды зубцов комплекса QRS, возникающее периодически через каждые 1-4 цикла. Небольшие изменения претерпевает конечная часть желудочкового комплекса). Альтернация обычно выражена лишь в части отведений.
Vi
В отведении V1 определяется альернация желудочкового комплекса в каждом 3-е цикле.
61
ЭКГ при элекгрокардиостимуляции (ЭКС) (Д>С.ЗА,
При искусственной ЭКС сердце активируется ритмично подаваемыми электрическими импульсами.
Каждый электрический импульс ЭКС создает на ЭКГ отметку -артефакт стимула, представляющий собой вертикальную линию, расположенную перед комплексом QRS.
Первым возбуждается желудочек, к которому подшивается стимулирующий электрод. Затем возбуждение распространяется на другой желудочек. Ход импульса напоминает его распространение при блокаде противоположной ножки пучка Гиса.
ЭКГ признаки при ЭКС по требованию (режим "demand").
Стимуляция в режиме VVI
1. Артефакт стимула не перед всеми желудочковыми комплексами.
2. Регистрация уширенных и деформированных комплексов QRS, следующих за артефактором стимула; сегмент S-Т и зубец Т расположены дискордантно к основному зубцу желудочкового комплекса.
3. Появление нормальных желудочковых комплексов перед которыми нет артефакта стимула.
4. Расположение ЭОС зависит от места расположения стимулирующего электрода; оно может отличаться при восстановлении собственной проводимости.
5. Регистрируется желудочковый комплекс QR.S , не имеющий перед собой артефакт стимула, который остается неуширенным и недеформированным.
Артефакт стимула
62
ЭКГ признаки при неисправности ЭКС, работающих в режиме "demand".
1. Отсутствие артефактов стимула от ЭКС. .
2. Отсутствие желудочковых комплексов после артефакта стимула "exit block" -блокада выхода.
3. Появление нормальных желудочковых комплексов (артефакт стимула находится на восходящем или нисходящем колене зубца R.
4. Артефакт стимула расположен до начала комплекса QRS, который не уширен и не деформирован.
Последние два признака указывают на неисправность ЭКС только в сочетании с двумя предыдущими,так как часто встречаются и при нормально функционирующем аппарате.
ЭКГ признаки ЭКС, синхронизованной с возбуждением предсердий (стимуляция в режиме VDD).
1. Частота ритма зависит от функции синусового узла.
2. Интервал Р- артефакт стимула (интервал Р-ST) постоянный (в режиме заданном для аппарата).
3. После артефакта стимула следует уширенный и деформированный комплекс QRS, напоминающий форму комплекса при блокаде одной из ножек пучка Гиса.
4. Сегмент S-Т и зубец Т расположены дискордантно к основному зубцу желудочкового комплекса.
5. Располождение ЭОС зависит от места расположения стимулирующего миокардиального электрода.
Артефакт стимула
ЭКГ признаки при неисправности ЭКС, работающего в режиме "Р-волновой"стимуляции.
1. Непостоянство интервала Р-артефакт стимула (больше или меньше заданной величины).
2. Появление нормального по форме продолжительности комплекса QRS (неуширенного и недеформированного), артефакт стимула расположен на восходящем колене зубца R.
З. Регистрация желудочкового комплекса (неуширенного и недеформированного), артефакт стимула расположен перед комплексом QRS.
4. Появление сливного желудочкового комплекса. Начальная часть желудочкового комплекса напоминает нормальный, однако артефакт стимула расположен либо на восходящем, либо на нисходящем колене зубца R и после артефактора стимула комплекс напоминает деформированный. Сегмент S-Т и зубец Т расположены дискордантно по отношению к основному зубцу желудочкового комплекса.
5. Отсутствие желудочкового комплекса после артефакт стимула "exit block".
V
64
Литература
Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б.
Аритмии и блокада сердца (атлас электрокардиограмм). Л.:Медицина, 1981.
Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д.
Электрокардиография и фонокардиография.Л.,Медицина,1988.
Мурашко В.В., Струты некий А.В.
Электрокардиография М.,Медицина, 1987.
Орлов В.Н.
Руководство по электрокардиографии. М.,Медицина,1983.
Осколкова М.К., Куприянова О.О.
Электрокардиография у детей. М.,Медицина,1986.
Практическое руководство по клинической электрокардиографии. Под ред. А.З.Чернова. М.,Медицина,1971.
Практическое руководство по электрокардиографии. Воронеж, Изд-во Воронежского университета, 1969, 1970.
Авт.:М.Н.Тумановский, Ю.Д.Бородулин, А.В .Никитин,
В.Б.Фуки.
Чазов Е.И., Боголюбов В.М.
Нарушения ритма сердца. М,.Медицина,1972.
Чернов А.З., Кечкер М.И.
Электрокардиографический атлас. М.,Медицина,1979.
65
Содержание
Биоэлектрические основы электрокардиографии ..........3
Методика регистрации электрокардиограммы ............16
Анализ электрокардиограммы...........................25
Показатели нормальной ЭКГ............................30
Запись ЭКГ при правильном и ошибочном положении электродов...........................................35
Искажения ЭКГ........................................36
ЭКГ при нарушениях ритма сердца и проводимости.......37
ЭКГ при нарушениях электролитного обмена.............51
ЭКГ при терапии сердечными гликозидами...............52
ЭКГ при гипертрофии предсердий и желудочков..........53
ЭКГ при острых нарушениях коронарного кровообращения . .56
ЭКГ при синдроме ранней реполяризации желудочков.....60
ЭКГ при перикардитах.................................61
ЭКГ фи элекгрокардиостимуляции.......................62
Литература...........................................65
66
ТАБЛИЦЫ да СПРВДЕЛЕНИЯ ч с с.
число 2мти клеток/гм.кв./ 167 лот 79 63 52 44 37
СО 3 —1 in 83 65 54 45 СО со
СМ ST2 125 ab X) СО IO .47 40
25U СО 2 94 тл 58 48 41
° 300 OST О о 75 60 50 43
Число 10мм клеток *-< СМ со ю СО
число 1тлм клеток/1м.кв/ Л9Т ЛОТ 79 63 а 44 37
183 in 83 to со 54 45 38
см to Л2 £25 88 68 56 ’47 1 40 I
>-ч 25U УСТ о> 58 48 . 41
О О о •.о о Ю ! оот ш 60 О ю 43
Число клеток *—/ см со е ю со >-
67