Автор: Малярчук В.И. Абакумов М.М. Лебедев Н.В.
Теги: хирургия ортопедия офтальмология медицина
ISBN: 5-225-04052-7
Год: 2005
Текст
М.М. АБАКУМОВ
Н. В. ЛЕБЕДЕВ
В. И. МАЛЯРЧУК
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЖИВОТА
ПРИ
СОЧЕТАННОЙ
ТРАВМЕ
МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2005
УДК b Г.55-001.4-06
ББК 54.58
AI3
Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И.
А13 Повреждения живота при сочетанной травме. — М.:
ОАО «Издательство «Медицина», 2005. — 176 с.: ил.
ISBN 5-225-04052-7
В монографии изложены особенности диагностики и хирургическо-
го лечения повреждений живота при сочетанной травме. Особое внима-
нме уделено проблемам объективной опенки тяжести травмы и тяжести
состояния пострадавших Представлены возможности современных ме-
дицинских технологий в диагностике и лечении сочетанных повреж-
дении.
Для хирургов, анестезиологов, реаниматологов, специалистов по лу-
чевой диагностике.
ББК 54.58
Abakumov М.М., Lebedev N.V., Malyarchuk V.L
Abdominal injuries m Polytrauma. — Moscow. Meditsina
Publishers, 2005. - 176 p.: ill. ISBN 5-225-04052-7
The monograph outlines the specific features of diagnosis and surgical
treatment. Particular emphasis is laid on the problems in the objective
assessment of the severity of an injury and that of victims’ condition The
potentialities of up-to-date medical technologies in the diagnosis and
treatment of combined injuries are given.
Readership: surgeons, specialists of radiologie studies, anesthesiology and
intensive care anesthesiologists, resuscitators, radiation diagnosis specialists.
ISBN 5-225-04052-7
© M.M Абакумов, H.B. Лебедев,
В И. Малярчук 2005
Все права авторов защищены Ни одна часть этого издания не может быть зане-
сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предваритель-
ного письменного разрешения издателя.
—
ОГЛАВЛЕНИЕ Д
Предисловие..................................................... 5 Д
Введение...................................................... 7 Д
Глава 1, Проблемы терминологии и классификации. Виды соче- Д
тайных повреждений, особенности патогенеза.................... 9 Д
1.1. Виды повреждений.......................................... 12 Д
1.1.1. Повреждения живота.................................. 12 Д
1.1.2. Повреждения груди................................... 14 Д
1.1.3. Черепно-мозговая травма............................. 17 Д
1.1.4. Закрытые повреждения таза.......................... 19 Д
1.1.5. Закрытые повреждения позвоночника.................. 20 Д
1.1.6. Закрытые повреждения конечностей................... 21 Д
1.1.7. Закрытые повреждения шеи........................... 22 Д
1.2. Патогенез травматической болезни......................... 22 Д
Г л а в а 2. Объективная оценка тяжести сочетанной травмы . . 26 Д
2.1. Оценка тяжести повреждений............................... 27 Д
2.2. Оценка тяжести состояния пострадавшего................... 38 Д
ГлаваЗ. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме 56 Е
3.1. Методы инструментальной диагностики....................... 58 Д
3.1.1. Рентгенография брюшной полости...................... 58 Д
3.1.2. Ультразвуковое исследование......................... 60 Д
3.1.3. Лапароцентез........................................ 71 В
3.1.4. Лапароскопия........................................ 74 И
3.1.5. Компьютерная томография............................. 79
3.1.6. Магнитно-резонансная томография..................... 86 И
3.1.7. Ангиография......................................... 86
3.1.8. Радиоизотопное исследование......................... 87 S
3.2. Лечебно-диагностический алгоритм.......................... 88 М
Гл а в а 4. Общие принципы лечебной тактики.................. 101
Гл а в а 5. Особенности оперативной техники у пострадавших с со- В
четанной травмой.............................................. 115 Д
5.1. Доступ ......................... 116 Н
5.2. Временный гемостаз и эвакуация крови..................... 116 Д
5.3. Ревизия органов брюшной полости.......................... 118 Д
5.4. Реинфузия крови.......................................... 125 Д
5.5. Операции на поврежденных органах......................... 127 Д
5.5.1. Паренхиматозные органы............................. 127 Д
5.5.2. Полые органы....................................... 145 Д
5.6. Санация и дренирование брюшной полости................... 155 Д
5.7. Назоинтестинальная интубация............................. 156 Д
5.8. Ушивание лапаротомной раны............................... 158 Д
Г л а в а 6. Краткая характеристика послеоперационного периода 159 я
Заключение.................................................... 1^6
Список литературы............................................. 1?^ I
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АЛТ — аланинаминотрансфераза
ACT — аспартатаминотрансфераза
КСГ —- клинико-статистическая группа
КОС — кислотно-основное состояние
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
МРТ — магнитно-резонансная томография
OUK —- объем циркулирующей крови
ПХО — первичная хирургическая обработка
РКТ — рентгеновская компьютерная томография
ЧД — частота дыхании
ЧМТ — черепно-мозювая травма
ШКГ — шкала комы Глазго
ПРЕДИСЛОВИЕ
Вниманию читателя представляется интересная и актуальная
монография (по сути — руководство для врачей) о современ-
ном состоянии проблемы повреждений живота при сочетанной
травме. Как известно, в современных условиях превалирует
дорожно-транспортный и производственный травматизм, при
котором наиболее характерны тяжелые сочетанные травмы, со-
провождающиеся таким наиболее опасным компонентом, как
повреждение живота.
Книга подготовлена коллективом известных специалистов
из НИИСП им. Н.В. Склифосовского и ГКБ № 64 (Москва),
имеющих огромный опыт в области диагностики и лечения тя-
желой сочетанной травмы, особенно в хирургии повреждений
живота. Практические рекомендации по диагностике и лече-
нию собственно абдоминальной травмы авторы предваряют
принципиально важными разделами о терминологии и класси-
фикации сочетанных травм применительно к теме книги. Под-
робно изложены современные представления об объективной
оценке тяжести травмы, причем авторы стремятся использо-
вать отечественные шкалы, учитывающие реалии российского
здравоохранения.
Описанные способы диагностики повреждений живота
включают как простые инструментальные методики (лапаро-
центез, диагностический перитонеальный лаваж), так и наибо-
лее информативные современные методы — ультразвуковое ис-
следование, компьютерную томографию и др. Все описания
диагностических манипуляций хорошо документированы.
Весьма важны предложения авторов о необходимости соблюде-
ния алгоритма, объединяющего применяемые диагностические
методы. Принципы хирургического лечения и техника опера-
тивных вмешательств составляют основное содержание моно-
графии. Они основаны в первую очередь на личном практиче-
ском опыте авторов книги, удачно проиллюстрированы схема-
ми операций, дополнены клиническими примерами Заверша-
ет книгу небольшой, но важный раздел о принципах послеопе-
рационного ведения пострадавших с травмами органов живота,
применении раннего энтерального питания и различных имму-
номодуляторов
Предлагаемая монография весьма удачно сочетает изложе-
ние данных отечественной и зарубежной литературы об абдо-
минальной травме в сопоставлении с богатым собственным ма-
5
териалом. Книга будет полезна как для опытных специалистов,
работающих в хорошо оснащенных многопрофильных стацио-
нарах скорой медицинской помощи, так и для практических
хирургов, которые на дежурствах оказывают помощь тяжелопо-
страдавшим с сочетанными травмами.
Заместитель главного хирурга
Министерства обороны Российской Федерации,
начальник кафедры военно-полевой хирургии
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
профессор
Е.К. Гуманенко
ВВЕДЕНИЕ
Сочетанная травма — одна из сложнейших проблем современ-
ной неотложной медицины. Являясь поливалентной дисципли-
ной, она требует привлечения многих специалистов — врачей
скорой медицинской помощи, реаниматолоюв, хирургов, ней-
рохирургов, травматологов, анестезиологов, иммунологов, спе-
циалистов диагностических служб, физической и психологиче-
ской реабилитации.
Собственный практический опыт и анализ данных литерату-
ры свидетельствуют о том, что тяжелая социально-экономиче-
ская ситуация, возрастающая интенсивность дорожного движе-
ния в крупных городах, износ материально-технической базы
предприятий и транспортных средств неизбежно приведут в
ближайшие 10 лет к резкому росту техногенных катастроф, и,
если не воздействовать на эту ситуацию, убытки общества от
кадровых потерь увеличатся в 2—3 раза. Такая угроза существу-
ет и в глобальном масштабе. Президент Американской ассо-
циации хирургов-травматологов Энтонгг Мейер, выступая еще
в 1998 г. на совместном заседании американской и японской
ассоциаций с речью «Смертность и инвалидизация в результате
травм. Глобальные проблемы», привел данные мировой стати-
стики нескольких последних десятилетий. Тенденция такова,
что к 2020 г. на планете на фоне снижения смертности от ин-
фекционных заболеваний и перинатальной патологии ожида-
ется резкое увеличение смертности от травмы в результате
транспортных аварий, терроризма и войн.
Уже сейчас в Европе в результате несчастных случаев при-
мерно 10 % населения в год получают повреждения, при кото-
рых необходима госпитализация, при этом около 4 % из них
имеют тяжелую сочетанную травму [Milliner Т. et al., 1998].
По данным мировой статистики, в конце XX в. травма как
причина смерти занимала по частоте четвертое место среди
всех возрастных категорий, однако среди лиц моложе 50 лет эта
причина смерти занимает первое место. До недавнего времени
травма сопровождалась летальностью, достигающей 50—80 %.
В Германии экономические затраты на лечение жертв
дорожно-транспортных происшествий в конце XX в. составля-
ли более 23 млрд марок в год, в США — более 100 млрд долла-
ров в год. Признано, что даже с экономической точки зрения
эти затраты оправданы, так как уже в 1995 г. 50 % пострадавших
с сочетанной травмой в возрасте до 25 лет возвращались к сво-
7
ей профессии, тогда как в 1972 г. такие лица составляли лишь
15 % |Haas N. ct al., I995|.
К сожалению, в нашей стране на протяжении многих лет
згой проблеме не уделялось должного внимания: отсутствует
государственная статистика такого рода повреждений, не опре-
делены важнейшие организационные принципы оказания не-
отложной медицинской помощи. Остаются нерешенными мно-
гие вопросы диагностики и лечебной тактики, особенно в пер-
вые часы и сутки после травмы.
Отсутствие единого взгляда на определение сочетанной
травмы и единой объективной системы оценок степени тяже-
сти как повреждения, так и состояния пострадавшего затрудня-
ет интерпретацию данных, полученных в ходе научных иссле-
дований. а зачастую делают невозможным сравнительный ана-
лиз результатов лечения, публикуемых разными авторами.
Слабо осуществляется подготовка соответствующих специа-
листов, особенно это касается полостной травмы и в первую
очередь повреждений живота. Отсутствуют официальные поло-
жения и нормативы (протоколы диагностики и лечения), обес-
печивающие лечебный процесс при сочетанной травме. В то же
время в структуре тяжелых сочетанных повреждений травма
органов брюшной полости прочно занимает второе место и по
частоте, и по уровню летальности.
Наиболее частым показанием к неотложной операции у по-
страдавших с сочетанной травмой является массивное внутри-
брюшное кровотечение. Трудности диагностики повреждений
внутренних органов, высокая частота осложнений, неудовле-
творительные результаты лечения позволяют отнести изучение
закрытой сочетанной травмы с повреждениями живота к акту-
альным проблемам неотложной хирургии.
Следует подчеркнуть, что среди опубликованных работ
лишь немногие посвящены особенностям лечебно-диагности-
ческой тактики при повреждениях живота у пострадавших с со-
четанной травмой. В частности, отсутствуют четкие критерии в
определении очередности диагностических мероприятий, кон-
кретные показания к консервативному лечению повреждений
паренхиматозных органов. В то же время тяжесть состояния
пострадавших с сочетанной травмой головного мозга, груди,
таза, конечностей предъявляет жесткие требования к выбору
объема диагностических и лечебных мероприятий.
В данной монографии, основанной на анализе опыта двух
московских стационаров — НИИ скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского и Городской клинической больницы
№ 64^ мы попытались конкретизировать некоторые важные, с
нашей точки зрения, положения диагностики и лечения этой
тяжелой патологии. В какой мере нам это удалось — судить на-
шим коллегам, работающим на переднем рубеже борьбы с трав-
матической эпидемией, охватившей Россию.
8
Глава 1
ПРОБЛЕМЫ ТЕРМИНОЛОГИИ И КЛАССИФИКАЦИИ.
ВИДЫ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ,
ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА
Значительный рост травматизма, возрастание количества мно-
жественных и сочетанных травм в общей структура поврежде-
ний приводят к необходимости участия в лечебном процессе
специалистов разного профиля — хирургов, нейрохирургов,
травматологов, реаниматологов, неврологов и др. Различный
подход к принципам лечения, показаниям и срокам проведе-
ния хирургических вмешательств, различная трактовка поня-
тия «повреждение» требуют не только создания единой систе-
мы оценки тяжести травм, но и, прежде всего, определения по-
нятия «сочетанная травма». Наиболее четко это понятие пред-
ставлено в статье И.А. Ерюхина в журнале «Вестник травмато-
логии и ортопедии» (1994): «Особое значение концепция трав-
матической болезни и вытекающие из нее рекомендации име-
ют для лечения пострадавших с сочетанной травмой, т. е. одно-
временном повреждении двух и более анатомических областей
тела. Речь идет об условном, но общедоступном выделении
7 анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, по-
звоночник, конечности».
Близко к этому стоит определение Г.Н. Цибуляка (1995):
«К группе сочетанных травм следует относить одновременное
механическое повреждение двух и более анатомических облас-
тей, включая конечности», т. е. автор отмечает значение повре-
ждений конечностей и подчеркивает, что речь идет о механиче-
ской травме.
Определенную сумятицу в решение этого вопроса вносят ве-
дущие зарубежные ученые, которые, описывая сочетанную ме-
ханическую травму, обозначают ее как комбинированную.
У пострадавших, тяжесть состояния которых превышает опре-
деленный балл по имеющимся к настоящему времени много-
численным системам оценки степени тяжести, они используют
термин «политравма».
Ясно, что существование множества определений соче-
танной травмы не способствует унификации организацион-
ных и научных подходов к решению проблемы сочетанной
травмы.
Мы предлагаем принять точку зрения, согласно которой по-
литравма разделяется на сочетанную, причиненную одним по-
вреждающим агентом, и комбинированную вследствие действия
различных агентов — механической, термической, химической,
лучевой энергии.
9
Сочетанная травма — это одновременное повреждение од-
ним травмирующим агентом двух и более анатомических об-
ластей тела.
Понятие «один травмирующий агент» свидетельствует о том,
что выполнено требование универсальности определения, так
как сочетанная травма необязательно может быть механической.
Рассматривая понятие «двух и более областей», мы отстаива-
ем универсальность условного деления тела на 7 областей. Если
не сделать этого, то сохранится индивидуальное понимание со-
четанной травмы. Например, «сочетанная травма глаза и уха»
уже фигурирует в совместных публикациях военных офтальмо-
логов и оториноларингологов. С таким же основанием можно
претендовать на термин «сочетанная травма легкого и сердца»,
поскольку есть хирурги-пульмонологи и хирурги-кардиологи.
Следующая проблема — считать ли сочетанной травмой лег-
кие повреждения различных анатомических областей? Мы по-
лагаем, что внесение в определение сочетанной травмы крите-
рия тяжести состояния является некорректным с методической
точки зрения. При этом можно признать проникающим только
такое ранение живота, при котором есть повреждение печени с
кровопотерей свыше 1 л, и не признавать ранение проникаю-
щим, если нет повреждения органов, массивной кровопотери и
состояние пострадавшего расценивается как нетяжелое. Огне-
стрельное ранение не перестает быть огнестрельным независи-
мо от того, разбита ли при этом бедренная кость или имеется
рана левой ушной раковины. Универсальность определения
требует признать любое сочетание повреждений двух и более
областей тела сочетанной травмой. Другое дело, что такие соче-
тания легких повреждений не являются примером деятельно-
сти, например, реаниматологов и не представляют большой
проблемы, не несут нового качества, но это уже проблема сте-
пени тяжести. Для этого и существует система объективной
опенки в баллах.
Не менее важным является признание того, что сочетанная
механическая травма по характеру повреждений может быть
принципиально различной: ранения холодным оружием, огне-
стрельные ранения и закрытая травма.
Следует подчеркнуть, что ощутимая разница в трудностях
диагностики и лечения, а также в исходе травмы зависит от
того, сколько органов повреждено и сколько разрывов имеет
тот или иной орган. Повреждение одного органа носит назва-
ние одиночной травмы (например, у пострадавшего имеются за-
крытая травма живота с двумя разрывами печени, гемоперито-
неум при отсутствии других повреждении).
Если поврежденный орган имеет одно видимое поврежде-
ние, такое повреждение следует называть монофокалъным, если
имеется несколько разрывов — полифокальным.
10
Повреждения нескольких органов носит название множ~ест~
венной травмы (например, разрыв желудка, селезенки и левою
изгиба толстой кишки).
У пострадавших с закрытой травмой воздействие механиче-
ской энергии приводит к повреждению внутренних органов и
тканей без повреждения кожи. Именно поэтому в первой поло-
вине XX в. в медицинской литературе употреблялся термин
«подкожные повреждения». Для того чтобы кожа осталась в це-
лости, повреждающий агент не должен быть острым; в немец-
кой литературе принят термин тупая травма. Однако наиболее
распространенным в мире термином в настоящее время являет-
ся закрытая травма. В то же время, с точки зрения чистоты
терминологии, падение с высоты с открытым переломом голе-
ней — это не закрытая травма, так как кожные покровы повре-
ждены и имеется рваная рана. Перелом основания черепа с ли-
квореей также является открытой травмой.
Сочетанная травма с повреждением живота различается пре-
жде всего по происхождению (причинам).
Автомобильная травма. Если речь идет о водителе, то для это-
го пострадавшего прежде всего будет характерной травма руле-
вой колонкой: двусторонний («окончатый») перелом ребер, пе-
релом грудины, ушиб сердца. У пассажиров автомобиля, как
правило, возникают черепно-мозговая травма, перелом ребер с
разрывами легкого, разрывы печени и селезенки.
В последние годы появился специфический вид закрытой
травмы груди, вызванный ремнями безопасности, когда при
столкновении ремень прочно удерживает в косом направлении
костный каркас груди, в то время как все тело продолжает дви-
жение вперед. В результате под ремнем возникают множест-
венные переломы ребер, кровоизлияние в мягкие ткани, может
произойти разрыв аорты. Такая травма происходит, во-первых,
при очень большой скорости, при которой происходит столк-
новение автомобилей, и. во-вторых, при безопасной («утопаю-
щей») рулевой колонке автомобиля.
У пешехода, попадающего под автомобиль, возникают
черепно-мозговая травма, разрывы печени, селезенки, мочево-
го пузыря, перелом костей таза и перелом обеих голеней (так
называемый бамперный перелом).
Падение с высоты. Характерны черепно-мозговая травма,
множественные разрывы печени, селезенки, почек, травма
опорно-двигательного аппарата.
Сдавление тела чаще всего встречается как производствен-
ная травма — бетонной плитой во время строительства, поро-
дой в шахте. Сдавление возможно между стеной и автомоби-
лем, между платформой и вагоном, под автомобилем во время
ремонтных работ м м
Сдавление является основной причиной закрытой травмы
груди и живота при землетрясении, завалах, при взрыве. У та-
11
кого родя пострадавших наблюдаются синдром сдавления верх-
ней полой вены, разрывы полых органов брюшной полос! и на
фоне синдрома длительного раздавливания тканей краш-
ен ндрома.
Избиение (ушибы). В результате ударов, наносимых кулака-
ми, ногами или тупыми предметами — палкой, молотком, же-
лезным прутом и т. д., возникают переломы ребер, разрывы
легкого, печени и селезенки, поджелудочной железы, почек,
тонкой кишки и ее брыжейки, мочевого пузыря. Сильный удар
ногой в живот может привести к внутрибрюшному разрыву пе-
реполненного мочевого пузыря или к поперечному разрыву
поджелудочной железы в области перешейка.
Повреждения каждой из анатомических областей имеют
свои особенности и разновидности, и, хотя при тяжелой соче-
танной травме возникает новое качество патологии, которое не
является простой суммой повреждений отдельных анатомиче-
ских областей (в значительной степени именно это и представ-
ляет суть проблем в диагностике и лечении сочетанных повре-
ждений), эти особенности также необходимо знать и учиты-
вать.
1.1. Виды повреждений
7.7.7. Повреждения живота
Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы)
брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной
полости и забрюшинного пространства. Естественно, что по-
вреждения внутренних органов являются наиболее тяжелыми и
опасными. При этом различают повреждения паренхиматоз-
ных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо
выделяют забрюшинную гематому.
Забрюшинная гематома (правильнее — забрюшинное кро-
воизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоноч-
ника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и со-
судов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при
автотравме. Различают односторонние и двусторонние гема-
томы.
Забрюшинные гематомы в зависимости от их распростра-
ненности могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. Если гемато-
ма ограничена полостью малого таза, ее предположительный
объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сто-
рон нижних полюсов почек, то ее объем не менее 1,5 л, при
достижении верхних полюсов — 2 л, при распространении на
диафрагму — 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома рас-
пространяется на предпузырное пространство и пред брюшин-
ную клетчатку. В таких случаях нередко часть крови (200—
12
300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободную
брюшную полость, что сопровождается соответствующей кли-
нической картиной и может явиться причиной необоснован-
ной лапаротомии. В то же время следует помнить, что возмо-
жен прорыв напряженной забрюшинной гематомы в брюшную
полость с продолжающимся кровотечением, что требует немед-
ленной лапаротомии.
Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может
распространяться по межмышечным промежуткам и клетча-
точным пространствам на поясничную область, ягодицы, про-
межность и внутреннюю поверхность бедер. Столь большой
объем кровопотери сам по себе может явиться причиной
смерти.
Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропиты-
вает клетчатку, раздражает большое количество нервных ре-
цепторов чревного и пояснично-крестцового сплетений, что
обусловливает длительное течение травматического шока и
стойкий парез желудочно-кишечного тракта.
Через 5—6 дней парез желудочно-кишечного тракта начина-
ет разрешаться, но одновременно нарастает эндотоксикоз, обу-
словленный всасыванием продуктов распада излившейся кро-
ви. Клинически это выражается в длительной желтухе, которая
может привести к печеночно-почечной недостаточности.
Разделение повреждений в зависимости от того, какие орга-
ны пострадали — паренхиматозные или полые, имеет принци-
пиальное значение не столько из-за морфологии повреждений,
сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургиче-
ского лечения, возникновении и течении осложнений. Если
при повреждениях паренхиматозных органов ведущей патоло-
гией является массивная кровопотеря, то при травме полых ор-
ганов — фактор массивного инфицирования: например, средо-
стение и плевральная полость инфицируются при разрыве пи-
щевода, брюшная полость и забрюшинное пространство — при
разрывах органов желудочно-кишечного тракта и мочевого пу-
зыря.
Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов
следует различать:
• поверхностные разрывы (глубиной не более 3 см для пе-
чени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и по-
чек);
• глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины);
• центральные разрывы, проходящие через область ворот;
• подкапсульные гематомы (разрывы периферических отде-
лов органа с сохраненной капсулой);
• центральные гематомы (разрывы в глубине паренхимы с
сохраненной капсулой);
• отрыв или размозжение целого органа или его части.
13
Среди повреждений полых органов различают;
• надрыв серозной или слизистой оболочки;
• ее разрыв;
• отрыв или размозжение.
При разрывах полых органов большое значение имеет его
расположение по отношению к серозной полости.
1.1.2. Повреждения груди
При закрытой травме груди различают повреждения мягких
тканей груди, костного каркаса, внутренних органов, а также
другие множественные виды повреждений.
Повреждения мягких тканей возникают в результате ушиба и
чаще всего выражаются в виде кровоизлияний в толше подкож-
ной клетчатки и мышц.
Переломы ребер. В молодом возрасте реберный каркас более
эластичный, поэтому даже при тяжелой травме с разрывами
внутренних органов переломов ребер может не быть. Напротив,
в пожилом и старческом возрасте даже незначительная травма
легко приводит к переломам ребер.
При падении на край стола, ударе кулаком в месте приложе-
ния силы, как правило, ломается одно, реже два ребра (прямой
перелом). При медленном сдавлении грудной клетки в перед-
незаднем направлении линия наибольшей деформации прихо-
дится на участки ребер, расположенные по подмышечным ли-
ниям (непрямой перелом). При этом происходит перелом не-
скольких ребер сразу, чаще всего страдают IV—X ребра. Верх-
ние ребра прикрыты спереди ключицей, сзади — лопаткой,
сбоку — плечевым поясом. Для того чтобы возникли переломы
верхних ребер, необходимо приложение очень большой силы,
вызывающей крайне тяжелые повреждения. Например, пере-
лом II ребра слева нередко сочетается с разрывом аорты. Пе-
редние отрезки XI—XII ребер, как известно, свободно заканчи-
ваются в мягких тканях, поэтому их переломы практически не
встречаются.
Сдавление грудной клетки в сагиттальном направлении (с
боков) приводит к непрямым переломам ребер сразу по двум
линиям: сзади по лопаточной и спереди — по парастернальной
или сред не ключ и мной.
Сильный удар (о рулевую колонку при автомобильной ава-
рии, при падении с высоты, сдавлении буферами вагонов) при-
водит к множественным прямым переломам ребер и грудины,
нередко со значительным смещением обломков. Острые концы
обломков ребер повреждают легочную ткань, вызывая гемо-
пневмоторакс и обширную эмфизему мягких тканей, разрыва-
ют межреберные сосуды, что приводит к массивному внутри-
плевральному кровотечению.
14
При двойных переломах нескольких расположенных рядом
ребер образуется фрагмент костного каркаса, который потерял
жесткую связь с остальным каркасом грудной клетки, — окон-
чатый перелом. Образование такого «окна» приводит к резкому
нарушению механики дыхания. В области запавшего фрагмен-
та грудной стенки легкое уже не находится под действием эла-
стической тяги костно-мышечного каркаса (вдох — выдох), а
заполняется только тем воздухом, который начинает поступать
при выдохе из легкого на неповрежденной стороне груди, т. е.
воздухом с пониженным содержанием кислорода и повышен-
ным содержанием углекислого газа. Вдох неповрежденным лег-
ким приводит к поступлению воздуха в это легкое не только из
верхних дыхательных путей (атмосферного воздуха), но и из тех
сегментов противоположного легкого, которые предлежат к за-
павшему фрагменту грудной стенки и которые были заполнены
выдыхаемым воздухом (альвеолярным). Таким образом, при
каждом дыхательном цикле значительная часть воздуха не об-
менивается, а перемещается из легкого на здоровой стороне в
легкое на поврежденной стороне и обратно. Такой тип дыхания
называется парадоксальным. В результате создаются условия
для быстрого нарастания гиперкапнии и гипоксии. При мно-
жественных переломах ребер по обе стороны грудины такие на-
рушения выражены особенно сильно. Как правило, пострадав-
шие с флотацией передней грудной стенки не могут самостоя-
тельно дышать, и их жизнь поддерживается только при помощи
искусственной вентиляции легких.
Переломы грудины могут быть полными и неполными, когда
повреждается только внутренняя пластина кости. Типичный
вид перелома грудины — поперечный в области соединения ру-
коятки и тела. При этом тело грудины западает и смещается
кзади по отношению к рукоятке. Такие переломы, как правило,
сопровождаются обширным кровоизлиянием в переднее средо-
стение и ушибом сердца.
Из внутренних органов при закрытой травме груди прежде
всего страдает легочная паренхима, при этом наблюдаются
ушиб легкого, внутрилегочные гематомы, разрывы паренхимы
легкого.
При повреждениях легких тяжесть состояния пострадавших,
помимо нарушения механики дыхания, обусловлена вентиля-
ционной и альвеолярной недостаточностью поврежденной па-
ренхимы, а также нарушением транспорта газов за счет недос-
таточности гемодинамики. Повреждение каркаса грудной клет-
ки и легочной паренхимы сопровождается нарушением брон-
хиальной проходимости, гемотораксом и пневмотораксом, т. е.
нарушение функции дыхания носит как обструктивный, так и
рестриктивный характер. В то же время разрыв легочной ткани,
ушибы, кровоизлияния приводят к выраженному7 внутрилегоч-
ному шунтированию крови и как следствие — к артериальной
15
гипоксемии. Гипоксия в свою очередь вызывает увеличение
секреции альвеол и бронхов, интерстициальный отек легких и
ателектазы. Все перечисленные патогенетические факторы
приводят к морфофункциональной картине острой дыхатель-
ной недостаточности, которая носит названия «влажное лег-
кое», «шоковое легкое», «острый респираторный дистресс-
синдром».
Разрывы бронхов в клинической практике встречаются ред-
ко, так как большинство пострадавших быстро погибают от со-
путствующих повреждений — тяжелой черепно-мозговой трав-
мы, ушибов и разрывов сердца, легких, паренхиматозных орга-
нов брюшной полости. Такие повреждения наступают при воз-
действии большой силы (высокой скорости) и сочетаются с
множественными переломами ребер, грудины, лопатки и клю-
чицы.
Рахпичают полные и неполные разрывы бронхов, которые
по форме разделяют на поперечные, продольные и цирку-
лярные.
Разрыв диафрагмы является одним из наиболее сложных ви-
дов закрытых повреждений, при котором летальность достигает
54-68 %.
В тех случаях, когда пострадавшие с недиагностированным
разрывом диафрагмы выживают, у них формируется травмати-
ческая диафрагмальная грыжа, которая впоследствии ущемля-
ется (частота ущемления, поданным разных авторов, колеблет-
ся от 20 до 90 %), что в свою очередь сопровождается высо-
кой — до 70 % — летальностью.
Диафрагма — важный орган, выполняющий как статиче-
скую, так и динамическую функции. Статическая функция
диафрагмы заключается в том, что собственный ее тонус обес-
печивает выравнивание давления в полостях груди (плевра, по-
лость сердечной сорочки) и брюшной полости и фиксирование
при помощи связочного аппарата органов поддиафрагмального
пространства.
Динамические функции связаны с постоянным движением
диафрагмы и могут быть разделены на дыхательную, сердечно-
сосудистую и моторно-эвакуаторную функции пищеваритель-
ного тракта. Разрыв диафрагмы приводит к резкому наруше-
нию перечисленных функций. Возникающее при этом переме-
щение органов брюшной полости в полость плевры или (что
случается значительно реже) полость перикарда, кроме резких
функциональных нарушений, чревато ущемлением этих орга-
нов в краях разрыва и их некрозом. Перемещение органов мо-
жет происходить как в момент травмы, так и в различные сроки
после нее.
Разрывы диафрагмы при закрытой травме наблюдаются
чаше у лиц пожилого возраста, что связано с уменьшением
прочности диафрагмы вследствие увеличения площади сухо-
16
жильною центра и уплощением купола. Чаще всею непосред-
ственными причинами разрыва диафрагмы являются автотрав-
ма (50—80 %) и падение с высоты (30—35 %).
При резком повышении внутрнбрюшного давления как
правило, происходит разрыв левого купола диафра! мы, так как
правый купол полностью прикрыт печенью. С оотношение раз-
рывов левого и правого куполов диафрагмы составляет 20 : 1
Повреждение сердца при закрытой травме груди связано с
прямым ударом в область грудины, который сопровождается
гидродинамическим эффектом («ударной волной» объемов
крови, содержащейся в камерах сердца) и повреждением кар-
диомиоцитов.
Обратимые функциональные изменения в миокарде обозна-
чают как сотрясение, более серьезные некробиотические нару-
шения — как ушиб сердца. Тяжелый ушиб сердца может при-
вести к очаговому некрозу сердечной мышцы, т. е. к травмати-
ческому инфаркту миокарда.
1.1.3. Черепно-мозговая травма
По механизму воздействия на череп и мозг различают травму
ударную, при которой механические повреждения локализуют-
ся в месте приложения травмирующей силы, противоударную,
когда повреждения мозга локализуются на отдалении от прило-
женной к черепу силы, и их сочетание.
По виду повреждений ЧМТ разделяют на закрытую и откры-
тую, последнюю в свою очередь делят на не проникающую в по-
лость черепа и проникающую. К закрытой ЧМТ относят повре-
ждения черепа и мозга, не сопровождающиеся ранами мягких
тканей и повреждением твердой мозговой оболочки. Такие по-
вреждения наиболее устойчивы к возникновению гнойной ин-
фекции. К открытой ЧМТ относят повреждения черепа и мозга,
при которых имеются раны мягких тканей головы. При таких
повреждениях из-за наличия анастомозов между венозной и ар-
териальной системами возможно развитие гнойной инфекции.
К проникающей ЧМТ относят повреждения черепа и мозга,
сопровождающиеся повреждением твердой мозговой оболочки.
У 40,3 % больных переломы основания черепа сопровождаются
микро- или макроликвореей из носа (при повреждении перед-
ней черепной ямки) или уха (при переломе височном кости).
Возникающие при этом свищи являются входными воротами и
могут стать причиной развития внутричерепной гнойной ин-
фекции.
Переломы черепа. Различают переломы свода и переломы ос-
нования черепа. Переломы основания черепа наиболее часто
представлены в виде трещин дна передней (лобная, решетча-
тая, основная кости), средней (височная кость, ее чешуя и пи-
17
рамида. основная кость) или задней (затылочная кость) череп-
ной ямки.
Переломы свода черепа могут быть в виде одиночных или
множественных трещин, оскольчатых (вдавленных или невдав-
ленных) переломов — изолированных или множественных. Не-
обходимо отметить, что тяжесть состояния пострадавшего оп-
ределяется не столько характером переломов черепа, сколько
тяжестью повреждения мозга.
Различают следующие виды повреждения мозга.
Сотрясение головного мозги. В количественном исчислении
это основной вид ЧМТ (до 70—75 'о). Сотрясение мозга возни-
кает при относительно небольшой механической травме голо-
вы вследствие ускорения, придаваемого мозгу в момент нане-
сения травмы. В патогенезе сотрясения мозга много неясно-
стей и спорных положений. Остается актуальным мнение
S. Scheidegger (1948): «Легче сказать, что не является сотрясе-
нием мозга, чем дать определение этому понятию».
При сотрясении мозга свежих травматических макрострук-
турных изменений в веществе мозга не возникает.
Ушиб головного мозга. Под этим термином в настоящее время
понимают очаг макроскопического повреждения вещества го-
ловного мозга, возникающего в момент получения травмы.
Ушибы мозга по клиническому течению разделяют на ушибы
легкой, средней и тяжелой степени.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга является
особым видом ЧМТ. Чаше всего такие повреждения образуют-
ся вследствие ротационных движений головного мозга, кото-
рые могут возникнуть как при ротационной травме (автотравма
с вращательным ускорением), так и при локальном воздейст-
вии травмы (удары по голове, падение с высоты, удар ногой по
подбородку). При этом происходит ротация более подвюкных
полушарий мозга при фиксированном его стволе. При локаль-
ной травме, например при ударе ногой по подбородку, отдель-
ные слои мозга могут смешаться по отношению друг к другу.
Даже незначительное смещение отдельных слоев мозга может
привести к разрыву нервных волокон и кровеносных сосудов, к
асинапсии (нарушение проведения нервных импульсов на
уровне синапсов).
Сдавление головного мозга. Различают нарастающее и нена-
растаюшее сдавление. Нарастающее сдавление головного мозга
бывает при внугричерепных гематомах, ненарастающее — на-
блюдается при давлении на мозг костными отломками при
вдавленных переломах черепа. Такое подразделение, однако,
весьма условно, так как под влиянием вторичных факторов при
давлении на мозг костных отломков возникает локальный, а за-
тем и распространенный отек мозга, что приводит к нарастаю-
щему давлению на мозг, увеличению как внутричерепного, так
и внутримозгового давления.
18
Д/1Я жизни больною наиболее опзены внутричерепные ге-
матомы.
Внутричерепные травматические гематомы по течению
подразделяют на острые, подострые и хронические. К хрониче-
ским гематомам относят гематомы со сформировавшейся кап-
сулой, что обычно происходит к середине — концу 3-й недели
после травмы. До образования капсулы гематомы считаются
острыми. К подострым относят гематомы, при которых капсула
полностью не сформировалась, а ее клинические проявления
характеризуются стертой симптоматикой.
По локализации внутричерепные гематомы подразделяют на
эпидуральные (кровь скапливается между костями черепа и
твердой мозговой оболочкой), субдуральные (скопление крови
происходит между мозгом и твердой мозговой оболочкой) и
внутримозговые (кровь скапливается в паренхиме мозга).
Различают также множественные внутричерепные гемато-
мы, протекающие особенно тяжело.
Особенности шока при сочетанной ЧМТ. Как правило, шок
при ЧМТ развивается на фоне массивного кровотечения. Сни-
жение АД ниже 70 мм рт.ст. приводит к ишемии головного моз-
га. что затрудняет процессы восстановления его функций. На-
рушения центральной и периферической гемодинамики при-
водят к нарастанию отека мозга, его дислокации.
При сочетанной ЧМТ шок может развиваться на фоне бес-
сознательного состояния пострадавшего (комы) и сопровож-
даться брадикардией. Эректильная фаза шока у таких больных
обычно более продолжительна. Артериальное давление, не-
смотря на массивную кровопотерю, может быть нормальным
или даже несколько повышенным. Пульсовое давление умень-
шается или (значительно реже) незначительно увеличивается.
При нормальном систолическом давлении выявляют пульс сла-
бого наполнения.
1.1.4. Закрытые повреждения таза
При повреждениях костей таза всегда существует реальная
опасность повреждения органов брюшной полости. Считает-
ся. что в Ю % переломов костей таза возникает повреждение
мочевого пузыря пли уретры и в 2,5—5 % — повреждение орга-
нов брюшной полости. При этом наиболее опасны двусторон-
ние переломы лобковых и седалищных костей, а также разры-
вы симфиза, что приводит к нестабильности тазового кольца,
значительному смешению костных отломков и повреждению
органов. Причинами подобных повреждений таза чаще всего
являются дорожно-транспортные происшествия, в том
переезд тела пострадавшего транспортным средством, в 30 л
случаев — падение с высоты в результате попытки самоубии-
19
ства ив 10 % — сдавление тела при обвалах, землетрясении
и т.п.
Непременным спутником повреждения костей таза является
забрюшинная гематома, источником кровотечения при кото-
рой является перелом костей таза и крайне редко (0,3—2,7 %) —
повреждение магистральных сосудов (подвздошных артерий и
вен).
При переезде пострадавшего транспортным средством одно-
временно с переломами костей таза, как правило, возникают
обширные раны промежности с отслойкой мягких тканей и по-
вреждениями прямой кишки и уретры.
1.1.5. Закрытые повреждения позвоночника
Современная классификация повреждений позвоночника и
спинного мозга основана на определении стабильности или не-
стабильности травмированного позвоночника и типах его по-
вреждения. Под нестабильными понимают такие повреждения,
при которых имеется тенденция с смещению позвонков. Ста-
бильные переломы, как правило, не приводят к повреждениям
(сдавлениям) содержимого спинномозгового канала, в то время
как при нестабильных повреждениях всегда имеется угроза та-
кого повреждения.
Для определения стабильности перелома используют клас-
сификацию F.Denis (1983). Для этого позвоночник разделяют
на 3 столба.
Передний столб состоит из передней продольной связки, пе-
редних отделов фиброзного кольца и передних отделов тел по-
звонков.
Средний столб включает заднюю продольную связку, зад-
нюю часть тел позвонков и заднюю часть фиброзного кольца.
Задний столб состоит из дужек позвонков, суставных отро-
стков и задних связочных структур.
Считают, что при повреждении любых двух (а тем более
трех) столбов или только одного среднего столба перелом явля-
ется нестабильным.
По классификации Е. Меуег (1996), для определения ста-
бильности перелома учитывают:
• число поврежденных столбов;
• степень сужения позвонков относительно друг друга;
• степень угловой деформации;
• сужение позвоночного канала;
• процент утраты высоты поврежденного позвонка.
При смещении позвонков менее 25 % в большинстве случа-
ев перелом относят к стабильному.
Переломы позвоночника разделяют на три типа. При типе А
20
(компрессия тела позвонка) неврологическая симптоматика
выявляется у 14 'о пострадавших, при типе В (дистракционные
повреждения передних и задних элементов позвоночника в
вид поперечных разрывов) у 32 °Ь пострадавших. Пере юм
типа С (повреждение передних и задних элементов позвоноч
ника в результате осевого скручивания) часто наслаивается на
повреждения типа А и В. Неврологическая симптома гика при
этом выявляется у 55 % пострадавших.
1.1.6. Закрытые повреждения конечностей
Среди многочисленных видов закрытой травмы конечностей
основное место занимают повреждения костей и суставов.
Закрытые переломы костей происходят в результате прямой
(под непосредственным воздействием удара или сдавления)
или непрямой травмы По локализации переломы подразделя-
ют на диафизарные, метафизарные и эпифизарные. Плоскость
линии перелома определяет его вид. Различают поперечные,
косые, винтообразные, двойные, многооскольчатые и другие
виды переломов. Полными переломами называют нарушение
непрерывности кости, при котором отломки разъединены. При
неполных переломах целость всей кости не нарушена. К ним
относят краевые переломы и отрывы бугорков костей.
Выделяют пять видов смещений отломков: продольное, бо-
ковое, смещение по оси кости, ротация отломков и их расхож-
дение. Обычно смешение отломков происходит в двух и более
направлениях. При смешении отломков между ними могут
ущемляться и повреждаться сосуды, нервы и мышцы.
При нарушении целости артерии конечностей может про-
изойти полный разрыв их стенки или разрыв интимы с образо-
ванием внутрисосудистого тромба, что наблюдается чаше, чем
полный разрыв. В первом случае обращает на себя внимание
возникновение напряженной пульсирующей гематомы в месте
перелома, во втором — появление боли в дистальном отделе
конечности, похолодание кисти или стопы, бледность кожи и
западение подкожных вен.
Тяжесть состояния пострадавших с закрытыми переломами
костей конечностей определяется в первую очередь травмати-
ческим и геморрагическим шоком. Так, при закрытом перело-
ме бедренной кости без повреждения магистральных артерии
кровопотеря может достигать If л.
Большинство пострадавших с сочетанной травмой имеют
многооскольчатые, фрагментарные переломы. Поскольку
большинство таких лиц являются жертвами дорожно-транс-
портных происшествий или падения с высоты, то, как правило,
преобладают переломы со значительной зоной повреждения
мягких тканей.
21
1.1.7. Закрытые повреждения шеи
Закрытые повреждения шеи наблюдаются при мотоциклетной
травме, падении с высоты, прыжках в воду. Они подразделяют-
ся на повреждения мягких тканей (ушибы, гематомы), органов
(гортаноглотка. трахея, пищевод, щитовидная и слюнные желе-
зы), магистральных сосудов (артерии и вены) и позвоночника
без повреждения или с повреждением спинного мозга. Крайне
редко наблюдаются надрывы интимы сонных артерий с после-
дующим тромбозом поврежденных сосудов.
1.2. Патогенез травматической болезни
В настоящее время тяжелая сочетанная травма рассматривается
как особая форма патологии в неотложной хирургии. Стадий-
ность течения, последовательность развития клинических про-
явлений тяжелой сочетанной травмы и ее осложнений послу-
жили основанием для возникновения понятия «травматиче-
ская бояезнь». Под этим термином подразумевают особую кли-
ническую категорию, позволяющую рассматривать в свете
лечебно-диагностических задач не отдельные стадии и ослож-
нения (шок, постшоковый период, инфекционные осложне-
ния, периоды реконвалесценции и реабилитации), а весь про-
цесс в целом до определения окончательного исхода [Ерю-
хин И.А., 1997].
При сочетанной травме каждое механическое повреждение
органов и тканей, даже несмертельное, вносит свой вклад в раз-
витие патологических процессов в организме пострадавшего,
усугубляя функциональную дезорганизацию. Совокупность
функциональных последствий всех имеющихся повреждений
определяет опасность травматической болезни в целом. Пато-
логические факторы при сочетанной травме не просто склады-
ваются между собой, а создают усугубляющий эффект, приво-
дящий к более тяжелому течению каждого повреждения в от-
дельности. Данный феномен носит название синдрома взаимно-
го отягощения [Ерюхин И.А., 1997].
Развитие синдрома взаимного отягощения включает сле-
дующие патогенетические факторы:
• множественность источников афферентной патологиче-
ской (прежде всего болевой) импульсации;
• множественность источников кровотечения;
• нарушение координирующей функции центральной
нервной системы при тяжелом шоке и черепно-мозговой
травме;
• множественность очагов первичного, а затем и вторичного
некроза тканей, приводящих к развитию интоксикации.
22
Считаем необходимым кратко остановиться на га ;и фа то-
рах, серьезно осложняющих тсчсн и травматической олезни и
определяющих трудности тактических решений при сочетан-
ной гравме, как травматический шок и кома
Травматический шок. Под этим термином понимают остро
развивающийся жизнеугрожающий патологический процесс,
обусловленный действием на организм сверхсильною патоло-
гического раздражителя и характеризующийся возникновени-
ем синдрома гипоциркуляции (уменьшение ОЦК, централиза-
ция кровообращения, нарушения микроциркуляции газообме-
на). Развитие шока при механическом повреждении прежде
всего обусловлено влиянием кровопотери.
Шок не является нозологической формой, а представляет
собой этап травматической болезни. При этом наличие шока
не позволяет судить о причинах его возникновения, а говорит о
критическом, опасном для жизни пострадавшего состоянии.
В зависимости от тяжести гемодинамических расстройств
проявляющихся изменениями АД и пульса, различают четыре
степени шока (табл. 1.1).
В возникновении и динамике развития шока ведущее значе-
ние имеет соотношение между реакцией на повреждение и реа-
лизацией адаптационных возможностей организма (реакция
защиты). Травматический шок проявляется нарушением дея-
тельности жизненно важных органов и систем, однако именно
нарушение гемодинамики является основным патогенетиче-
ским фактором. При этом развивается несоответствие между
энергетической потребностью органов и тканей и их циркуля-
торным обеспечением.
Централизация кровообращения в первые часы после трав-
мы носит адаптационный характер, обеспечивая адекватное
кровообращение в жизненно важных органах (сердце, мозг,
легкие). В случае длительного сохранения дефицита ОЦК раз-
Таблица 1.1. Тяжесть травматического шока
Исследуемый показатель Степень
I — легкая II — средней тяжести III —тяжелая IV — терми- нальная
Систолическое АД, мм рт ст 100—90 90—70 70—60 Не опреде- ляется
Частота сердеч- ных сокращений в 1 мин 90—100 110—130 120—160 То же
Ориентировочный объем кровопоте- ри, л До1 1—1,5 1,5—2 Более 2
Сознание Ясное Оглушение Сопор Кома
23
виваются расстройства трофики в органах с ограниченным
кровоснабжением. В результате нарушения кровообращения
возникает тканевая гипоксия, обменные процессы в клетках
тканей перестраиваются на анаэробный вариант, в тканях на-
капливаются недоокисленные продукты обмена, что усугубляет
нарушения микроциркуляции и усиливает агрегацию формен-
ных элементов. В результате резкого и длительного нарушения
перфузии тканей развивается необратимый шок, проявляю-
щийся в полиорганной недостаточности, вследствие чего и на-
ступает смерть пострадавшего.
Кома. Под этим термином понимают остро развивающееся
тяжелое патологическое состояние, характеризующееся про-
грессирующим угнетением функций центральной нервной сис-
темы с полной утратой сознания, нарушением реакции на
внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыха-
ния, кровообращения и других функций жизнеобеспечения ор-
ганизма.
Кома, не являясь самостоятельным заболеванием, возникает
при сочетанной травме в результате первичного повреждения
структур головного мозга при тяжелой черепно-мозговой трав-
ме, вследствие нарушения транспорта кислорода при массив-
ной кровопотере или при тяжелых повреждениях груди вслед-
ствие значительных нарушений газообмена в легких.
Клинически кома характеризуется полным отсутствием соз-
нания и невозможностью речевого контакта с больным. Иногда
появляется общее моторное возбуждение.
В зависимости от выраженности патологических проявле-
ний кому подразделяют на следующие виды.
Кома умеренная (кома />. На болевые раздражения больной
отвечает сгибательными и разгибательными движениями, не
открывая глаз. Защитные двигательные реакции не координи-
рованы. Реакция зрачков на свет, ресничный рефлекс сохране-
ны. Брюшные рефлексы снижены, сухожильные — нормаль-
ные, оживлены или снижены. Патологические стопные реф-
лексы или отсутствуют, или вызываются с одной стороны
(очень редко с двух сторон, при этом с одной стороны они вы-
ражены. с другой выявляются в виде преходящего «веера»).
Кома глубокая (кома II). Реакция на любые звуковые и меха-
нические внешние раздражения отсутствует. У ряда больных в
ответ на механическое раздражение возникает горметония.
Возможна гипотония мышц. Рефлексы снижены, часть из них
отсутствует. Спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая дея-
тельность сохранены, хотя и нарушены по центральному или
смешанному типу — тахи- или брадипноэ, нарушение ритма
сердечной деятельности, частый мягкий или редкий напряжен-
ный пульс, повышение артериального давления.
Кома терминальная (кома III). Отмечается двусторонний
мидриаз. Реакция зрачков на свет отсутствует. Все рефлексы,
24
включая ресничные, не вызываются. Диффузная мышечная
агония - поднятая рука падает налицо. Глубоко нарушены все
хи юенно важные функции; дыхание - по центра и,ном или
смешанному типу (Чейна - Сгокса, терминальное или апноэ
при помощи аппаратов). Артериальное давление — 70/40 мм
и ниже, поддерживается только медикаментозно
Оценка состояния больного по такой классификации одна-
ко, весьма субъективна. Для объективизации результатов об-
следования и упрощения их оценки, с тем чтобы тяжесть
состояния пострадавшего мог определять и средний медицин-
ский персонал, а также для математической обработки полу-
ченных данных в 1974 г. G. Teasdale и В. Jannet предложили
шкалу комы Глазго (ШК.Г), которую благодаря ее простоте и
доступности применяют в большинстве клиник Европы и Аме-
рики. Эта шкала приведена в главе 2.
Изложенные краткие сведения о наиболее часто встречаю-
щихся повреждениях всех анатомических областей тела дают
представление о всем многообразии патологических процес-
сов происходящих в организме пострадавшего при тяжелой со-
четанной травме. В связи с этим становятся ясными те чрезвы-
чайные трудности, с которыми сталкиваются врачи, занимаю-
щиеся диагностикой повреждений и лечением такого рода по-
страдавших. Многие из этих трудностей еще не преодолены, но
все исследователи сходятся во мнении, что решение многих
проблем прежде всего зависит от объективной оценки тяжести
сочетанной травмы и тяжести состояния пострадавшего.
Глава 2
ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ
СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Для ориентирования во всем многообразии сочетанной травмы
необходима ее классифик шия. или, точнее, идентификация.
При оценке изменений состояния пострадавшего в процессе
лечения, выборе лечебно-диагностической тактики, сравнении
методов лечения и исходов необходимы системы объективной
оценки степени тяжести травмы и тяжести состояния постра-
давшего. Эти системы должны быть удобными для введения их
показателей в компьютер, т. е. по возможности быть ориенти-
рованными на числовые показатели (хотя использование мате-
матических величин еще не означает исключения субъективиз-
ма). В идеале такая система оценки должна учитывать и множе-
ственность повреждений, степень их тяжести, тяжесть повреж-
дения каждого органа. Она должна быть максимально простой,
так как все сложное в клинической практике не прививается, за
исключением высокоинформативных методов исследования,
результаты которых легко читаются и понимаются.
В практической медицине до последнего времени использу-
ется традиционная градация тяжести состояния пострадавшего
при травме, основанная на субъективном опыте врача и выра-
жающаяся в номинальных категориях: легкая, среднетяжелая,
тяжелая и крайне тяжелая степени. Применение данной субъ-
ективной оценки тяжести состояния затрудняет изучение про-
блем, связанных с механической травмой, не позволяет провес-
ти достоверную статистическую обработку результатов лечения
пострадавших и выбрать рациональную диагностическую и ле-
чебную тактику [Гуманенко Е.К. и др., 1996; Ерюхин И.А. и др.,
1997; Ермолов А.С. и др., 2000; Bouillon В. et al., 1998]. Сочетан-
ная травма, характеризующаяся многообразием и различными
вариантами клинического течения, не поддается сравнению без
применения специальных математических методов исследова-
ния [Пожариский В.Ф., 1989; Tatic М. et al., 2000; Nathens А.В.
et al., 2001]. Данные обстоятельства объясняют стремление соз-
дать шкалу, позволяющую отобразить тяжесть травмы в коли-
чественных показателях, которые могут быть сведены в табли-
цы и/или в математические формулы. С практических позиций
тяжесть повреждения и тяжесть состояния при этих поврежде-
ниях являются неоднозначными величинами. Зачастую тяжесть
состояния пострадавшего неадекватна функциональному
ущербу, нанесенному организму при травме. Исходя из этого, в
последние годы для оценки тяжести травм предложены индек-
26
сы шкалы и методики, основанные либо нм анатомических
(оценка тяжести повреждения), либо на функциональных
(оценка тяжести состояния пострадавшего) признаках, либо на
их сочетании.
Показатель тяжести повреждения определяет морфологи-
ческий ущерб, понесенный организмом в результате травмы и
характеризуется суммой произошедших анатомических нару-
шений. Это относительно стабильный показатель, величина
которого определяется в результате прижизненных диагности-
ческих мероприятий либо на аутопсии.
Показатель тяжести состояния отражает реакцию организ-
ма пострадавшего на травму в конкретных временных рамках.
Данный показатель отличается динамичностью и определяется
многими причинами: возрастом пострадавшего, его компенса-
торными возможностями, сроком и качеством оказания помо-
щи [Гуманенко Е.К. и др., 1996; Ерюхин И.А. и др., 1997].
По мнению ведущих специалистов, шкалы и методы оценки
тяжести травмы должны обеспечивать решение следующих за-
дач:
• идентификация травм для сравнительного анализа ре-
зультатов лечения пострадавших и сопоставления резуль-
татов научных исследований;
• возможность проведения медицинской сортировки по-
страдавших при оказании им медицинской помощи;
• оценка состояния пострадавших в момент поступления в
стационар и на различных этапах лечения, определение
тактики лечения:
• возможность прогнозирования течения травматической
болезни и исхода лечения [Гуманенко Е.К. и др., 1992,
1996; Champion H.R. et al., 1996; Oestern H.-J. et al., 1997;
Kim Y. et al., 2000; Tatic M. et al., 2000; Wagner A.K. el al.,
2000].
Основные шкалы объективной оценки тяжести травмы
представлены в табл. 2.1.
2.1. Оценка тяжести повреждений
Методы оценки тяжести повреждения ориентированы на сум-
мирование морфологических нарушений, возникших при трав-
ме. Примером данного подхода является шкала AIS (Abbreviated
Index Severity — сокращенная шкала повреждений), созданная в
1970 г. в США. Использование данной шкалы позволяет оце-
нить тяжесть травмы баллами от 1 (легкие повреждения) до 5
(критические для жизни повреждения) в 6 областях тела (голо-
ва, позвоночник, грудь, живот, таз, конечности). Каждое по-
вреждение области оценивают по баллам шкалы. Заключение
дают по более высокому баллу, не суммируя его с другими бал-
27
Таблица 2 1. Основные шкалы, используемые для оценки тяжести травмы
Принцип построения шкалы Название шкалы
Анатомический Abbreviated Index Seventy (AIS)
Injury Seventy Score (ISS)
Polytrauma Score [Hannover] (PTS)
New Injury Severity Score (NISS)
International Classification Injury Severity
Score (ICISS)
Классификация B.A Соколова (1995)
ВПХ-МТ
Патофизиологический
Комбинированный
।
Trauma Score (TS)
Revised Trauma Score (RTS)
Acute Physiology Age Chronic Health
Evaluation (Apache II, Apache III)
Критерий шокогенности [Цыбин Ю К., 1980)
ВПХ-СП
Trauma and Injury Severity Score (TRISS)
TRISSAN
A Severi Characterization Trauma (ASCOT)
ламп. Например, если у больного выявлены два повреждения
органов брюшной полости, одно из которых соответствовало
3 баллам (ушиб почки), а другое — 5 баллам (разрыв печени), то
обшпй балл степени тяжести повреждения живота составляет 5.
Несмотря на относительную простоту и достаточную досто-
верность в исходах изолированной травмы, шкала AIS недоста-
точно точна при оценке тяжести травмы в случаях сочетанных
и множественных повреждений. В связи с этим S.P. Baker и со-
авт (США), взяв за основу шкалу AIS, предложили свою систе-
му оценки тяжести повреждения — Injury Severity Score (ISS).
Таблица 2.2 Шкалы оценки тяжести повреждений механической травмы
AIS, ISS и ЦИТО
Вид повреждения Баллы
AIS ISS ЦИТО
1. Черепно-мозговая травма
Множественные одно- и двусторонние пере- 3 9 2
ломы лицевого скелета
Легкой степени тяжести 1 1 1
Средней степени тяжести 3 9 3
Тяжелой степени тяжести 5 25 5
Крайне тяжелой степени тяжести 6 36
2. Переломы позвоночника*
Неосложненные:
одиночные 2 4 0,5
множественные 3 9 2
Осложненные (кроме верхнешейнои лока- 4 16 3
|Лизации)
Повреждения шеи здесь отнесены к травме позвоночника.
28
Продолжении
Вид повреждения Баллы
Осложненные верхнешейной локализации с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций AIS 6 ISS 36 ЦИТО
3. Травма груди Переломы ключицы 2 4 0 1
Переломы грудины 2 4 0 2
Переломы лопатки 2 4 0 1
Ушиб сердца 4 16 2
Ранение сердца 5 25
Ушиб легкого 3 9 2
Разрыв легкого 3 9 4
Разрыв легкого с напряженным пневмоге- 3 9 5
мотораксом Перелом ребер (не более 3) 2 4 2
Множественные переломы ребер 3 9 5
Разрывы трахеи и главных бронхов 5 25
Разрыв аорты 6 36
4. Травма живота Разрыв диафрагмы 3 9 2
Разрыв печени 5 25 5
Разрыв селезенки 4 16 2
Разрыв (ранение) кишечника 4 16 2
Разрыв (ранение) желудка 4 16 2
Ушиб почки 3 9 0,5
Разрыв почки 5 25 2
Разрыв мочевого пузыря 4 16 2
Разрыв уретры 4 16 1
Разрыв влагалища 4 16 0,1
Разрыв прямой кишки 5 25 2
5. Травма опорно-двигательного аппарата Переломы плечевой кости 3 9 3
Травматическая ампутация плеча 3 9 3
Переломы костей предплечья: открытый 2 4 0,3
закрытый 2 4 2
Перелом надколенника 2 4 0,1
Травматическая ампутация предплечья 3 9 3
Переломы костей кисти 2 4 1
Переломы бедренной кости (открытый и за- 3 9 3—5
крытый) Травматическая ампутация бедра 4 16 5
Переломы голени (открытый и закрытый) 3 9 2 5 3
Травматическая ампутация голени 3 9 3
Травматическая ампутация стопы 3 9 1,5
Переломы костей стопы 2 4 1
Вывихи в крупных суставах 3 9 1 о
Обширные скальпированные раны 2 4 3
6. Переломы костей таза Переломы переднего полукольца таза 2 4 2 о
Переломы заднего полукольца таза 2 4 Z А
Множественные пе^-еломы костей таза 3 9 4
29
Для оценки тяжести повреждения по шкале ISS определяют
сумму квадратов трех наиболее высоких баллов в 6 областях
гёла (возведение в квадрат позволяет более рельефно отличить
тяжелую травму от среднетяжелой и тем более легкой). Полу-
ченное значение (от 1 до 75 баллов) в цифровом значении по-
казывает тяжесть повреждения. Шкала ISS, сохранив преиму-
щества A1S позволяет более объективно выразить в цифрах тя-
жесть сочетанных и множественных повреждений (табл. 2.2).
При анализе шкалы ISS, однако, видно, что в 31 % случаев
(при локализации повреждений в четырех и более анатомиче-
ских областях) неучтенными оказываются до трех поврежде-
нии, что приводит к неточной оценке тяжести травмы. Кроме
того, данная шкала для определения степени тяжести сочетан-
ной травмы достаточно сложна и громоздка и не позволяет вы-
разить цифрами множественную травму, так как в рамках од-
ной области тела учитывается только самое тяжелое поврежде-
ние. Таким образом, недостатками AIS и ISS являются высокая
доля субъективности и невозможность проведения оценки по
нескольким признакам [Соколов В.А., 2001; Osterwalder J. et al.,
2000J. Несмотря на это, за рубежом шкала 1SS получила наибо-
лее широкое распространение и является анатомическим стан-
дартом тяжести повреждения [Demetriades D. et al., 1995; Os-
ler T. et al., 1997; Oestem H.-J., 1997; Tatic M. et al., 2000; Wag-
ner A.K. et al., 2000].
Шкала перевода баллов AIS в баллы 1SS приведена в табл.
2.3.
Шкала ЦИТО [Шапошников Ю.Г. и др., 1990] создана
частотно-регрессивным методом в лаборатории прогнозирова-
ния ЦИТО и предназначена для количественной оценки харак-
тера и локализации повреждении (см. табл. 2.2). Шкала ЦИТО
оценивает отдельные повреждения или их совокупность при-
менительно к тому, какие шансы выжить имеет пострадавший
с такой травмой, каков удельный вклад этой травмы в тяжесть
Таблица 2.3. Шкала перевода баллов AIS в баллы ISS
Баллы AIS Баллы ISS
2 1—8
3 9—15
4 16—24
Поражены многие органы, но менее чем на 4 или 5 баллов 25—40
Между 4 и 5 баллами 41—49
Два региона по 5 баллов + 4 балла
6 баллов или три региона по 5 баллов каж- 75
травма ч и ол ни в целом. Данная шкала не ориентиро-
вана на критерий утраты трудоенособности.
Шкала NISS (New Injury Severity Score) позволила устранить
одну из основных слабое о и 1SS неспособность шкалировать
множественные повреждения в одной анатомической области
(например, одновременные разрывы печени, селезенки и тон-
кой кишки). Подсчет баллов по шкгпе N1SS произв. > 1ятсумми-
рованием трех самых значимых повреждений независимо or их
локализации [Osier Т. et al., 1997|, однако при этом неучтенны-
ми остаются другие повреждения, нередко мало чем уступаю-
щие по своей тяжести ведущей травме.
ICISS (International Classification Injury Severity Score) — ме-
тод оценки тяжести травмы, основанный на Международной
классификации болезней десятого пересмотра (ISD 10), имеет
те же недостатки, что и ISS, N1SS и TRISS, однако более точно
прогнозирует исход травмы [Rutledge R. et al., 1998; Han-
nan E.L. et al., 1999; Kim Y. et aL, 2000].
Балл тяжести травмы no ICISS определен отношением риска
выживания (SRRs), рассчитанным для каждого вида анатоми-
ческого повреждения ISD 10. В свою очередь риск выживания
(SRRs) рассчитан путем отношения количества выживших по-
страдавших к общему числу пациентов с данным поврежде-
нием.
ICISS имеет некоторые преимущества перед ISS; возмож-
ность учета всех выявленных повреждений, лучшую прогности-
ческую способность определения вероятности не только смер-
ти, но и развития осложнений и продолжительности стацио-
нарного лечения.
OIS (Organ Injury Scaling) — шкала повреждения органа —
предназначена для объективной оценки анатомического повре-
ждения каждого отдельного органа. Цель OIS — обеспечение
взаимопонимания междх хирургами, что облегчает проведение
научного и статистического анализа. OIS по отношению к сте-
пени повреждения некоторых органов представлена в конце
главы (см. табл. 2.15—2.25).
В начале 80-х годов ipynnoii германских врачей
lOestcrn H.-J. et al., 1983] предложена шкала PTS (Polytrauma
Score [Hannover]) — Ганноверский код политравмы, осно-
ванная на дискриминантном анализе повреждении в пяти ана-
томических областях (голова, грудь, живот, таз, конечности) и
возраста. Каждый вид повреждения (по анатомическим облас-
тям) оценивают в баллах. Сумма баллов по отдельным областям
дает четыре степени тяжести: 1 степень — 19 баллов (про1ноз
смертности до 10 %), II степень — 20—34 балла (до 25 %),
III степень - 35-48 баллов (до 50 %). IV степень - выше
49 баллов (до 75 с). Тяжесть политравмы определяется суммой
баллов тяжести отдельных повреждений и балла возраста по
страдавшего.
31
Таблица 2.4. Оценка тяжести повреждения по АР
_ Область повреждения_______________
, А — голова и спинной мозг
►
В — грудь и шея
С — все другие серьезные повреждения
D — все несерьезные повреждения ____________
Баллы AIS
Anatomic Profile (АР) предложен в 1990 г. с целью преодолеть
некоторые недостатки AIS и ISS. Оценку по АР проводят сум-
мированием баллов всех серьезных повреждений (AIS > 3) в
трех категориях (А — голова и спинной мозг. В — грудь и шея,
С — все другие серьезные повреждения); несерьезные повреж-
дения (AIS < 3) относятся к категории D во всех анатомических
областях (табл. 2.4).
При определении тяжести повреждения по АР вычисляют
каждый компонент как квадратный корень суммы квадратов
всех серьезных повреждений в пределах одной анатомической
области. Анатомическую область без повреждения оценивают
как 0.
Оценивая приведенные выше шкалы, следует подчеркнуть,
что по шкале AIS достоверность прогноза (исхода травмы) со-
ставляет в среднем 70 %, по шкале ISS — 73,4 %, по PTS —
75 %. При использовании комбинированной системы оценок
по PTS и A1S достоверность прогноза равна 74,6 %. Недостат-
ком этих шкал является то, что они основываются на методе
экспертных заключений и, следовательно, в значительной мере
носят субъективный характер (в частности, понятия «серьез-
ные» и «несерьезные» повреждения).
Значительный вклад в разработку шкал тяжести поврежде-
ний внесли отечественные ученые. Ю.Н. Цибин и соавт. (1977,
1980) разработали шкалу шокогенности травм, основанную на
математическом анализе балльной оценки повреждений. Для
получения конечной оценки политравмы суммируют баллы тя-
жести всех выявленных повреждений, однако практическая ра-
бота с данной шкалой затруднена, так как балльные оценки
охватывают далеко не все локализации и виды повреждений
опорно-двигательного аппарата [Пожариский В.Ф., 1989].
Примерно на тех же принципах построены шкалы ЦИТО [Ша-
пошников Ю.Г. и др., 1990] и В.А. Соколова и соавт. (1995).
Шкала В.А. Соколова и соавт. (1995) ориентирована на уста-
новление ведущего повреждения и формирование диагноза в
определенной последовательности. По ведущему повреждению
сочетанную травму авторы делят на 7 групп:
• | сочетанная черепно-мозговая травма;
• 11 сочетанная травма спинного мозга;
32
• III — сочетанная травма груди;
• IV — сочетанная травма живота и органов «брюшинно-
ю пространства;
• V сочетанная травма опорно-двигательно!о annapaiа;
• VI — сочетанная травма органов двух и более полостей
(анатомических областей);
• VII — нетяжелая сочетанная и множественная травма.
Ведущие повреждения соответствуют 5 баллам. Суммируют
баллы по всем группам анатомических повреждений и, кроме
того, среднего артериального давления, частоты дыхания, воз-
раста и тяжелых хронических заболеваний. Общая сумма бал-
лов подсчитывается в каждой анализируемой группе. При ком
балл ведущего (ведущих) повреждений возводят в квадрат, ос-
тальные баллы суммируют. При условии своевременной диаг-
ностики и оказания квалифицированной помощи вероятность
правильного прогноза достигает 75 %. К сожалению, и эта шка-
ла широкого распространения не получила ввиду сложности и
трудоемкости вычисления баллов, частых затруднений в опре-
делении ведущего повреждения на догоспитальном и ран-
нем госпитальном этапах лечения, относительно низкой точ-
ности.
А.А. Пушков и соавт. (1998) разработали так называемые
клинико-статистические группы (КСГ) наиболее часто встре-
чающихся 56 повреждений с учетом среднего койко-дня, необ-
ходимого для лечения этих пострадавших. Принимая во внима-
ние разнообразие сочетанных повреждений, данная разработка
вынуждает проводить дополнительные вычисления балла при
повреждениях, не вошедших в число 56 клинико-статистиче-
ских групп, что затрудняет использование данной методики.
Одной из самых удачных шкал для определения тяжести по-
вреждения является система оценок, разработанная на кафедре
военно-полевой хирургии ВМА (Санкт-Петербург) [Гуманен-
ко Е.К., 19921.
Шкалы ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (ОР), ВПХ-П (Р) (расшифровка
аббревиатур: ВПХ — кафедра военно-полевой хирургии, П —
повреждение, МТ — механическая травма, ОР — огнестрельное
ранение, Р — неогнестрельное ранение) как для закрытой трав-
мы, так и для ранений ориентированы на окончательный исход
травмы, учитывающий не только вероятность летальности, но и
вероятность постоянной инвалидности и длительность утраты
трудоспособности. Тяжесть повреждения оценивают путем при-
своения каждому конкретному повреждению соответствующего
балла тяжести. Шкала ВПХ-П (МТ) включает 74 наименования
наиболее распространенных повреждении, адаптированных к
общепринятым диагнозам повреждений, возникающих при ме-
ханической травме и ранжированных от 0,05 до 19 баллов (в со-
ответствии с возрастанием тяжести травмы).
33
Рис. 2.1. Летальность среди пострадавших с изолированной и сочетанной
травмой в зависимости от величины кровопотери.
При оценке множественной и сочетанной травмы по шкале
ВПХ-П (МТ) определяют тяжесть каждого повреждения с по-
следующим суммированием баллов. Оценку тяжести поврежде-
ния при сочетанной травме производят суммированием тяже-
сти баллов всех выявленных повреждений.
Данная шкала, однако, не учитывает степень повреждения
органа (например, тяжесть повреждения печени независимо от
степени ее повреждения оценивают по шкале ВПХ-МТ в 2 бал-
ла). В то же время при травме печени объем кровопотери может
колебаться от 100—200 до 3000 мл и более. Естественно, что
приоритеты в оценке тяжести повреждений, алгоритм лечебно-
диагностической тактики, прогноз, уровень инвалидизации и
летальности будут при этом существенно различаться. При ис-
пользовании шкалы ВПХ-МТ трудно оценить степень повреж-
дения органа (органов) в связи с лаконичностью наименований
повреждений в данной шкале и обилием анатомических клас-
сификаций степени повреждения для каждого органа в отдель-
ности.
Таким образом, несмотря на высокую степень объективно-
сти и универсальности, шкала ВПХ-МТ имеет резервы для
дальнейшего совершенствования.
В связи с тем что степень кровопотери представляет собой
один из самых существенных факторов, определяющих тяжесть
травмы, мы, отказавшись от чрезмерного усложнения шкалы
ВПХ-МТ, ввели в нее оценочный фактор величины кровопоте-
ри, в значительной мере определяющей летальность и частоту
развития осложнений.
34
Таблица 2.5. Оценка величины кровопотери по дополненной шкале
ВПХ-МТ
Величина кровопотери мл
Менее 500
501—1000
1001—2000
2001—3000
Более 3000
Тяжесть
повреждения, баллы
0,2
0,5
14
Влияние величины кровопотери на исход травмы у 402 постра-
давших с сочетанными повреждениями и у 266 пациентов с изо-
лированной травмой груди и живота представлено на рис. 2.1
Ясно, что с увеличением объема кровопотери у пострадавших с
сочетанной травмой прогрессивно нарастает и показатель леталь-
ности, достигающий 84,1 % при кровопотере более 3 л.
В табл. 2.5 приведена оценка величины кровопотери в бал-
лах. Увеличение объема кровопотери приводит к возрастанию
тяжести повреждения. Таким образом, введение в шкалу
ВПХ-МТ балла кровопотери существенным образом изменяет
оценку тяжести повреждения
Таблица 2.6. Дополненная шкала тяжести повреждения ВПХ-МТ
Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждения, баллы
Легкие повреждения
Ушибы или ограниченные повреждения мягких тканей 0,05
Ушибы коленного сустава, сопровождающиеся гемартрозом 0,1
Переломы поперечных позвонков 0,1
Ушиб почек 0,1
Повреждения живота с мелкими разрывами внеорганных об- 0.1
разований, потребовавшие лапаротомии Одиночные переломы ребер (до трех) 0,1
Отрыв одного пальца (фаланги) 0,1
Кровопотеря до 500 мл 0,2
Перелом костей носа 0,2
Сотрясение головного мозга 0,2
Повреждения живота с краевыми разрывами паренхим этоз- 0,3
ных органов Перелом грудины 0,3 0,3 0,3 0,3 л о
Вывихи плеча, предплечья, ключицы, кисти, стопы
Перелом челюстей
Одиночные переломы костей кисти или стопы
Повреждения менисков или связок коленного (голеностопно- 0,3
го)сустава Ушиб головного мозга легкой степени 0,3 Л О
Переломы вертелов, мыщелков, бугорков, коротких костей 0,3
без смещения Изолированные переломы костей таза 0,3 0,3
Множественные односторонние переломы ребер
35
Характер и локализация повреждений
Г ---
Переломы вертелов, мыщелков, бугорков, коротких костей со
Продолжение
Тяжесть
повреждения,
баллы
0,4
смещением
Повреждения средней тяжести
* Кровопотеря от 500 до 1000 мл 0,5
Множественные двусторонние переломы ребер 0,5
Множественные переломы костей таза с нарушением целости 0,6
тазового кольца в одном месте
Компрессионный стабильный перелом тела одного позвонка 0,6
Закрытые множественные переломы костей кисти и стопы 0,6
Сдавление груди с травматической асфиксией 0,6
Ушиб головного мозга средней степени тяжести с закрытыми 0,6
переломами костей черепа
Двух- или трехлодыжечные переломы костей голеностопного 0,7
сустава
Закрытые вывихи бедра, голени, открытый вывих стопы 0,9
Открытый по типу перфорации или закрытый перелом пяточ- 0,9
ной или таранной костей
Открытый по типу перфорации или закрытый перелом костей 0,9
голени, плеча, предплечья
Тяжелые повреждения
Кровопотеря от 1001 до 2000 мл 1,0
Кровопотеря от 2001 до 3000 мл 6,0
Отрывы нескольких (от 3 до 5) пальцев кисти 1,0
Обширные повреждения мягких тканей предплечья, кисти или стопы 1,0
Открытые переломы костей кисти или стопы с обширными по- 1,0
вреждениями мягких тканей
Повреждения груди с ушибом легких 1,0
Отрывы предплечья, кисти или стопы 2,0
Ушиб головного мозга средней степени тяжести с открытыми 2,0
переломами костей черепа
Компрессионные переломы позвонков без повреждения спин- 2,0
ного мозга
Множественные односторонние переломы ребер с разрывом 2,0
легкого
Отрывы голени или плеча 2,0
Открытые переломы костей голени, плеча, предплечья с об- 2,0
ширным повреждением мягких тканей или крупных нервов
Открытые по типу перфорации и закрытые переломы бедра 2,0
Повреждения живота с разрывом одного паренхиматозного 2,0
органа
Повреждение позвоночника в любом отделе с частичным на- 3,0
рушением проводимости спинного мозга
Множественные переломы костей таза с нарушением целости 3,0
тазового кольца в двух местах без смещения
Медиальный перелом шейки бедра 3,0
Повреждения поясничного отдела позвоночника с полным на- 4,0
рушением проводимости спинного мозга
Повреждения груди с ушибом сердца 4,0
Повреждения живота с разрывом (отрывом) полого органа 4,0
Обширные повреждения мягких тканей или отслойка кожи сег- 4,0
36
Продолжение
Характер и локализация повреждений
н /^снии повреждения,
— —- — - — - - баллы
мента конечностей с переломом или без перелома длинной
кости
Повреждения нижнегрудного отдела позвоночника с полным 5 О
нарушением проводимости спинного мозга
Множественные двусторонние переломы ребер с разрывом 5 О
одного легкого или другими повреждениями одной плевраль-
ной полости, задний или заднебоковой реберный клапан
Множественные переломы костей газа без смещения тазово- 6 О
го кольца с разрывом тазового органа
Множественные переломы костей таза со смещением тазово- 7,0
го кольца или с центральным вывихом бедра без поврежде-
ния тазовых органов
Сдавление спинного мозга с нетяжелым ушибом 7 о
Отрыв бедра 7’0
Разрыв диафрагмы с повреждением или без повреждения ор- 8,0
ганов груди и живота
Открытые переломы бедра с обширным повреждением мяг- 8,0
ких тканей или повреждением бедренной артерии
Повреждения живота с разрывом двух органов, один из раз- 9,0
рывов — тяжелый
Повреждение верхнегрудного отдела позвоночника с полным 10,0
нарушением проводимости спинного мозга
Повреждения груди с передним или переднебоковым ребер- 10,0
ным клапаном
Множественные переломы костей таза со смещением тазово- 11,0
го кольца и повреждением тазовых органов
Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением верхних от- 12,0
делов ствола
Крайне тяжелые повреждения
Кровопотеря более 3000 мл 14,0
Разрушение костей таза с нарушением целости тазового коль- 14,0
ца в трех и более местах без повреждения тазовых органов
Повреждения груди с множественными двусторонними пере- 14,0
ломами ребер, разрывом обоих легких или другими поврежде-
ниями обеих плевральных полостей
Повреждения нижнешейного отдела позвоночника с полным 15,0
нарушением проводимости спинного мозга
Повреждения живота с разрывом трех органов (из них 2 раз- 15,0
рыва — тяжелые)
Повреждения груди с разрывом главного бронха 16,0
Разрушение костей таза с разрывом одного тазового органа 17,0
Сдавление головного мозга с тяжелым ушибом 18,0
Повреждение верхнешейного отдела позвоночника с полным 19,0
нарушением проводимости спинного мозга
Разрушение костей таза с разрывом двух тазовых органов 19,0
Повреждение живота с разрывом аорты, нижней полой, ворот- 19,0
ной или печеночной вен
Повреждение груди с разрывом аорты, сердца, крупных сосу- 19,0
дов, отрывом легкого
Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением нижних отде- 19,и
лов ствола ________—-----—»
37
Таблица 2.7. Количественная градация традиционной характеристики тя-
жести травмы в сравнении с дополненной шкалой ВПХ-МТ
1 Традиционные градации Баллы дополненной шкалы ВПХ-МТ Летальность, % Срок утраты трудоспособно- сти, сут
Легкие 0.2—0,6 0 <60
Средней тяжести 0,7—1,1 <0,5 >60
Тяжелые 1,2—6,2 <25 >70
6,3—12,2 <60 >70
Крайне тяжелые От 12,21 до 30,2 >70 >70
Более 30,2 100 100
Дополненная нами шкала ВПХ-МТ включает 79 наименова-
ний наиболее распространенных повреждений и величину кро-
вопотери (табл. 2.6).
Анализируя результаты лечения 402 пострадавших с повреж-
дениями живота при сочетанной травме, мы провели количест-
венную градацию традиционной характеристики тяжести по-
вреждения в сопоставлении с дополненной шкалой ВПХ-МТ
(табл. 2.7).
Как следует из табл. 2.7, суммарный балл от 0,2 до 0,6 харак-
теризует выявленные повреждения как легкие, которые не при-
водят к смерти пострадавшего и не влекут за собой длительную
утрату трудоспособности. С нарастанием балла тяжести повреж-
дения увеличиваются вероятность летального исхода (до 100 % в
группе пострадавших с тяжестью повреждения более 30,2 балла)
и продолжительность срока утраты трудоспособности.
Использование дополненных шкал ВПХ-МТ (с учетом кро-
вопотери) при анализе результатов лечения 402 пострадавших с
повреждением органов брюшной полости при сочетанной
травме позволило у 84 (20.9 %) из них охарактеризовать повре-
ждения как более тяжелые по сравнению с оценкой по шкале
ВПХ-МТ (рис. 2.2).
Таким образом, применение дополненной шкалы ВПХ-МТ
позволяет более точно оценить тяжесть механических повреж-
дений в ходе сравнительного анализа исходов и методов лече-
ния пострадавших.
2.2. Оценка тяжести состояния пострадавшего
Тяжесть состояния пострадавшего далеко не всегда коррелирует
с тяжестью анатомических повреждений. Еще недавно тяжесть
состояния определялась степенью шока, вычисляемой в основ-
ном по величине систолического артериального давления, одна-
ко сопоставление тяжести шока с исходом травмы выявило не-
38
100
Баллы дополненной шкалы ВПХ-МТ
Рис. 2.2. Зависимость уровня летальности от тяжести повреждения, оценен-
ной по дополненной шкале ВПХ-МТ.
соответствие ожидаемым результатам. Предложенный М.
Allgover (1967) так называемый шоковый индекс (отношение час-
тоты пульса к уровню АД) ненамного повысил точность диагно-
стики, так как отдельно взятые 1—2 параметра гемодинамики
без учета значений других показателей малоинформативны для
суждения о тяжести состояния больного. Для его объективного
определения в настоящее время используют шкалы и индексы, в
основе которых лежит математическая (в баллах) оценка клини-
ческих и лабораторных показателей. По сумме баллов отдельных
параметров рассчитывают общий балл, характеризующий тя-
жесть состояния пострадавшего. Примером построения шкал,
основанных на методе многофакторной оценки тяжести состоя-
ния, является Trauma Score (TS), или травматическая шкала,
первоначально ориентированная на облегчение сортировки ра-
неных в военно-полевых условиях [Champion H.R. et al., 1981,
1983]. Она включает оценку основных объективных параметров
жизнедеятельности и функциональных нарушений деятельности
центральной нервной системы.
Значительно упростив шкалу TS, убрав из нее малоинфор-
мативные признаки (капиллярное наполнение и характер ды-
хательных движений), те же авторы предложили для практиче-
ского использования «переработанную травматическую шка-
лу» — Revised Trauma Score (RTS) (табл. 2.8).
По мнению некоторых авторов, обладая той же специфич-
ностью и чувствительностью, что и TS, шкала RTS в большей
степени пригодна для повседневного практического примене-
ния [Oestem H.-J., 1997; Tatic М. et al., 2000; Wagner A.K. et al.,
2000].
39
Таблица 2.8. Шкала Revised Trauma Score (RTS)
Шкала комы Систолическое АД. Частота дыхания Баллы RTS
Глазго, баллы мм рт.ст. _ в 1 мин
13—15 Более 89 10—29 4
9—12 76—89 Более 29 3
6——8 50—75 6—9 2
4—5 1 49 1—5 1
3 0 0 0
Примерно по аналогичной системе построена шкала
CRAMS — Circulation, Respiration, Abdomen, Motor end Speech
score (Clemmer T.P. et al., 1985]. Прогностическая точность
шкал TS, RTS в среднем составляет 85 %. Эти системы позволя-
ют дать точный прогноз (до 100 %) для пострадавших с высо-
ким (благоприятный исход) и низким (летальный исход) чис-
лом баллов. При промежуточных значениях прогностическая
точность существенно снижается в связи с тем, что исход трав-
мы зависит от многих причин, в том числе и от качества диаг-
ностики и лечения [Condon R.E. et al., 1996].
GCS (Glasgow Coma Scale) — шкала комы Глазго (ШКГ) —
наиболее часто используется для определения тяжести наруше-
ния сознания. ШКГ разработана для использования средним
медицинским персоналом. Подкупающая простота, цифровое
выражение результата привели к ее широкому распростране-
нию, особенно в англоязычных странах.
При оценке тяжести нарушения сознания по шкале комы
Глазго исследуют три функции: открывание глаз, речь, движе-
ния (табл. 2.9). Чем меньше баллов набирается при исследова-
нии больного, тем глубже уровень нарушения сознания. Значе-
ния шкалы комы Глазго легко переносятся в принятую в Рос-
сии градацию состояния сознания (табл. 2.10).
Несмотря на простоту, а может быть, именно вследствие ее,
шкала комы Глазго имеет существенные недостатки. Это и по-
нятно, так как она создана специально для среднего медицин-
ского персонала с расчетом на его понимание данной патоло-
гии. Кроме того, эта шкала не согласуется с наиболее распро-
страненными шкалами тяжести анатомических повреждений
A1S и 1SS, в которых более тяжелая травма характеризуется бо-
лее высокой цифрой, а по шкале комы Глазго — наоборот.
Шкала комы Глазго характеризует только степень наруше-
ния сознания, что далеко не всегда согласуется с истинной тя-
жестью состояния пострадавшего. Кроме того, шкала комы
Глазго неприменима к пострадавшим с сочетанной травмой, к
лицам, находящимся в состоянии алкогольного опьянения (не-
адекватность поведения которых искажает получаемые отве-
ты), а также к пострадавшим с афазией [Лебедев В.В., 1999|.
40
Баллы
4
3
2
Таблица 2.9. Оценка тяжести нарушения сознания по шкале комы Глазго
Клиническим признак
Открывание глаз
Произвольное
На обращенную речь
На боль
Отсутствие реакции
Двигательная реакция
Выполняет команды
Целенаправленная на болевой раздражитель
Нецеленаправленная на болевой раздражитель
Тоническое сгибание конечности на боль
Тоническое разгибание конечности на боль
Отсутствие реакции на боль
Речь
Развернутая спонтанная 5
Спутанная 4
Непонятные слова 3
Нечленораздельные звуки 2
Отсутствует 1
Общая сумма баллов
Благоприятный исход
Неблагоприятный исход
Балл открывания глаз +
+ балл двигательных ре-
акций + балл речи
15
_________________________3
Казалось бы, математически коэффициенты шкалы комы
Глазго беспристрастны, на самом же деле они во многом субъ-
ективны. Например, реакцию на боль можно регистрировать
при легком покалывании больного иглой или использовании
такого варварского метода, как сжимание сосков. Реакция
больного при этом будет различной. По-разному можно оцени-
вать и ответ на боль — полноценная ли это реакция или только
попытка ее возникновения. Тем не менее у пострадавших с тя-
желой сочетанной и черепно-мозговой травмой прогноз на вы-
живание точнее определяется с помощью шкалы комы Глазго,
а не общей шкалы травмы ISS.
Таблица 2,10. Соотношение градаций уровня сознания и состояния
больного со шкалой комы Глазго
Г радации уровня сознания Степень тяжести состояния больного Баллы ШКГ
Ясное Удовлетворительное 15
Оглушение умеренное Средней тяжести 13—14 ИА 4 0
Оглушение глубокое Тяжелое 10—12 О п
Сопор » 8—9 7
Кома умеренная Критическое О—1 Л К
» глубокая » 4—Э о
» терминальная Терминальное (смерть мозга > о
41
Й Таблица 2.11. Шкала APACHE II
А. Физиологические показатели Баллы
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 1 +4
Температура ректальная, °C >41 39—40,9 38,5—38,9 36—38,4 34—35,9 32—33,9 30—31,9 <29,9
Среднее АД, мм рт. ст. > 160 130—159 110—129 70—109 50—69 <49
Частота сердечных сокраще- ний в 1 мин > 180 140—179 110—139 70—109 55—69 40—54 <39
Частота дыханий в 1 мин >50 35—49 25—34 12—24 10—11 6—9 <5
Оксигенация: A-aDO2 или РаО2, мм рт. ст., если: a) FiO2 > записывается A-aDO2; б) FiO2 < записывается только РаО2 £500 350—499 200—349 < 200 рО2 > 70 рО2> 61—70 55—60 рО2 < 55
Артериальный pH >7,7 7,6—7,69 7,5—7,59 7,33—7,49 7,25—7,32 7,15—7,24 <7,15
Натрий сыворотки, ммоль/л > 180 160—179 155—159 150—154 130—149 120—129 111—119 < 110
Калий сыворотки, ммоль/л >7 6—6,9 5 5—5,9 3,5-5,4 3—3,4 2,5-2,9 <2,5
Креатинин сыворотки (удвоен- ные значения при острой по- чечной недостаточности) >3,5 2—3,4 1,5—1,9 0,6-1,4 <0,6
Гематокрит, % >60 50—59,9 46—49,9 35—45,9 20—29,9 <20
Число лейкоцитов, • 109/л >40 20—39,9 15—19,9 3—14,9 1—2,9 < 1
Шкала комы Глазго: Балл = - 15 минус фактический балл по шкале
Общий балл по шкале острой >52 41—51,9 32—40.9 22—31,9 18—21,9 15—17 9 < 15
физиологии (APS) — сумма баллов 12 отдельных перемен- ных Возраст, годы В — балл возраста Балл
<44 0
45—54 2
55—64 3
65—74 5
>75 6
С — балл хронических заболеваний
Каждое из заболеваний у неоперированного или экстренно оперированного больного, попадающего в следующие категории
оценивается в 5 баллов:
1) цирроз печени, осложненный портальной гипертензией или энцефалопатией;
2) стенокардия напряжения, функциональный класс IV, или стенокардия покоя;
3) хроническая гипоксемия или гиперкапния либо эритроцитоз при легочной гипертензии > 40 мм рт. ст.;
4) постоянный перитонеальный диализ или гемодиализ,
5) сниженный иммунитет.
Балл APACHE II = сумма А + В + С
APACHE (Acute Physiology’ and Chronic Health Evaluation) —
одна из лучших систем оценки тяжести состояния больного
(пострадавшею). Созданная в 1981 г. и пере работа иная в 1985 г.
(APACHE 11), данная шкала включает количественную оценку
патофизиологических изменений, вызванных болезнью (трав-
мой). хроническими заболеваниями и возрастом больного.
Сумма баллов ниже 11 приблизительно соответствует состоя-
нию средней тяжести, выше 20 — критическому состоянию.
Определяемые показатели свидетельствуют об изменении глав-
ных физиологических констант — сердечно-сосудистых, дыха-
тельных, неврологических, метаболических и гематологиче-
ских. В шкале APACHE II в баллах оценивают 12 физиологиче-
ских показателей (раздел А), возраст (раздел В) и наличие со-
путствующих заболеваний (раздел С). Общий балл APACHE II
является суммой цифровых показателей А, В и С (табл. 2.11).
Несмотря на ю что APACHE II широко используется в при-
кладной медицине, данная система имеет потенциальные огра-
ничения. Она практически неприменима на догоспитальном
этапе оказания помощи, не учитывает тяжесть анатомических
повреждений, влияющих на физиологические показатели и не
всегда коррелирующих с ними (особенно при черепно-мозго-
вой травме). Кроме того, далеко не у всех больных возможно
определить все показатели шкалы в связи с организационными
трудностями. Наши исследования показали, что APACHE II
уступает системе TRISS в прогнозировании летальных исходов
у пострадавших с проникающими ранениями груди и живота.
Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score) предложена в
1984 г. и представляет собой упрощенный вариант шкалы
APACHE. Шкала SAPS позволяет оценить 14 физиологических
показателей, возраст пострадавшего и неврологический статус
по шкале комы Глазго. Хронические предшествующие заболе-
вания не учитывают (табл. 2.12).
Шкала SAPS позволяет правильно распределить пациентов
по группам увеличения вероятности летального исхода, однако
для отдельного больного эта система не даст возможности с
достаточной достоверностью прогнозировать исход. Шкала
имеет небольшую точность (не более 74 %) и нс может быть ис-
пользована для принятия гарантированно надежных решений.
Для прогнозирования исхода и длительности течения трав-
матического шока Ю.Н. Цибиным и соавт. (1980) было пред-
ложно регрессивное уравнение, в которое вошли показатель
шокогенности травмы (± К), определяемый по таблице оценки
(в баллах) шокогенности травм, параметры систолического АД,
пульса (П) и возраста пострадавшего (В):
± 1/Т = 0,317 - 0,039К + 00017 х АД х К - 0,0026 ПВ/АД.
где +Т — длительность травматическою шока в часах при бла-
гоприятном исходе; —Т — длительность жизни в часах при не-
44
Таблица 2.12. Шкала SAPS
Баллы ,
Физиологические показатели - +2 +1 q | +1 | +2 I +3 +4
Возраст, годы > 66—75 56 65 46 55 <45 k . Частота сердечных сокраще- > 180 140—179 110 139 70 109 55 69 40 54 ний, уд/мин Систолическое АД, мм рт.ст. > 190 150 189 80 149 55 79 _ потопит >41 39 41 38,5—38, 36—38,4 34—35,9 32—33,9 30—31,9 <30 Температура тела, С > 41 g Частота спонтанного дыхания > 50 35—49 25 34 12—24 10—11 6 9 (вдох/мин) или вентиляция с непрерывным положительным давлением Л Л п о s г л о с л qq п 7 з 4g 0,5—0,69 0,2—0,49 <02 Выработка мочи, л за 24 ч > 5.° 3,5-^,93 0,< з.ДУ Мочевина в крови, ммоль/л > 55 36 54,9 29 35,9 7,5 28,9 3,5 7,4 < 3,5 Гематокрит, % >60 50-59,9 46-49,9 30-^5.9 20-29 9 Число лейкоцитов, • 109/л >40 20-39,9 15—19,9 S-14.9 . Глюкоза сыворотки, ммоль/л >44,5 20 39,9 15 19,9 3 14,9 . , д д Q 5 5 5 9 3 5—5,4 3—3 4 2,5—2,9 <20 Калий сыворотки, ммоль/л > ' ' о .1П < но м >1ЯЛ 1R1—179 156—160 151—160 130—150 120—129 110—119 <110 Натрий сыворотки, ммоль/л >180 161 У iw- и слаа<ео >40п 30,0—39 9 20,0—29.9 10,0—19,9 5.0—9 9 <50 НСО, сыворотки 13_15 10_12 7_д 4_6 3
Шкала комы Глазго
-и
благоприятном исходе. Вычисленный подобным способом ко-
эффициент шокогенности характеризует тяжесть шока и ею
прогноз. Точность прогностических ответов при использова-
нии данного метода составляет 87—90 со Данная шкала позво-
ляет прогнозировать вероятность развития шока при конкрет-
ном повреждении и лишь косвенно характеризует тяжесть
травмы.
С целью связать между собой шкалы тяжести травмы и тя-
жести состояния пострадавшего предложены системы TRISS,
базирующаяся на шкалах TS и 1SS, и TRISS AN, в которой вме-
сто шкалы TS использована более простая I ITS [Boyd C.R. et al.,
1987; Wagner A.К. et al., 2000]. Вероятность выживания постра-
давшего определяют по формуле:
Ps = 1/(1 + е~ь),
где b = bo + Ь] х (TS) + b? х (ISS) + Вз х (А).
Показатели TS и ISS подсчитывают в баллах по приведен-
ным выше таблицам.
А — балл возраста пострадавшего: возраст до 55 лет
оценивают как 0 баллов, возраст 55 лет и более —
как 1 балл;
bo. bj. Ьэ — коэффициенты, полученные методом регрессив-
ного анализа (разные для закрытой и открытой
травмы);
е — константа, равная 2,718282.
TRISS может использоваться для статистической оценки ис-
хода травмы у больших групп больных [Petrie D. et al., 1996,
Cornwell E.E. et al., 1998; Kim Y. et al., 2000; Mancuso C. et al.,
2000; Osterwalder J. et al., 2000; Tatic M. et al., 2000|, однако ин-
дивидуальное прогнозирование исхода травмы у конкретного
пострадавшего весьма затруднительно [Frankel Н. et al., 1997;
Cornwell E.E. et al., 1998; Demetriades D. et al,. 1998; Takayana-
gi K. et aL, 1998; Talwar S. et al., 1999]. Для предсказания исхода
травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями систе-
ма TRISS ненадежна, так как в значительной степени недооце-
нивает риск смерти [Demetriades D. et al., 1998; Vassar MJ. et al,
1999].
Для определения динамики изменения состояния постра-
давшего в процессе лечения наряду с критерием Т Ю.Н. Цыби-
на, шкалами ВПХ-П (СГ) и TRISS за рубежом наибольшее рас-
пространение получили более сложные, но и более информа-
тивные методы: индекс CHOP [Cowley R.F. et al., 1974|, индекс
острой травмы ATI, глобальный индекс GI [Champion H.R. et
al., 1983], системы APACHE II (Knause W.A. et al., 1985] и
APACHE III [Knause W.A. et al., 19911. Эти шкалы, однако, дос-
таточно сложны в использовании и не обеспечивают достовер-
46
ное предсказание исхода травмы для каждого посттп™.,^,,
[Lefering R. et al., 1997; Takayanagi К. et al., 1998], особашо при
сочетанных повреждениях [Vassar M.J. et al 1999] p
Для объективной оценки тяжести состояния постпалашпму
на ЖДпгсгп ?™Л!ГуМаНенко Е К • 19921 разработана шка-
ла ВПХ-П (СП) (состояние при поступлении). При использо-
вании данной шкалы оценивают (в баллах) 12 наиболее значи
мых и легко определяемых признаков, один из которых харак
теризует цвет кожных покровов, два - состояние дыхательной
системы (характер внешнего дыхания и аускультативные изме-
нения в легких), четыре — центральной нервной системы (ре-
чевой контакт, реакцию на боль, зрачковый или роговичный
рефлексы, величину зрачков), три системы кровообращения
(характер, частоту пульса и систолическое АД), один — состоя-
ние желудочно-кишечного тракта (шумы кишечной перисталь-
тики) и один — ориентировочную величину кровопотери, оп-
ределяемую по любой методике.
Каждый признак оценивают по балльной системе (от 1 до 9).
Индекс тяжести состояния определяют путем суммирования
баллов по всем 12 признакам. Таким образом, значения индек-
сов тяжести рассчитаны с учетом вероятности летального исхо-
да и развития осложнений.
Шкала ВПХ-П (СП) проста в использовании, ориентирова-
на на клинические признаки, не требующие для своего опреде-
ления дополнительного оборудования, и обладает высокой сте-
пенью достоверности [Бояринцев В.В., 1995; Ерюхин И.А. и
др., 1997]. но она ориентирована на анализ боевой травмы у во-
еннослужащих и не учитывает возраст пострадавшего — пока-
затель, играющий большую роль в объективной оценке состоя-
ния пострадавших — гражданских лиц.
Вместе с тем исход травмы наряду с тяжестью повреждения
и выраженностью патофизиологических изменений зависит от
функциональных резервов организма, его адаптационных воз-
можностей. хотя каких-либо объективных критериев, позво-
ляющих быстро оценить их, в настоящее время не существует.
Разработанные шкалы (системы) не дают возможности досто-
верно оценить состояние пострадавшего, так как не учитывают
реактивность организма, как возрастную, так и индивидуаль-
ную. Ряд зарубежных авторов предлагают при оценке тяжести
состояния учитывать также сопутствующую патологию — так
называемый балл хронических заболеваний [Knause W.A. et al.,
1985], однако выяснение ее наличия в момент поступления в
стационар не всегда возможно из-за тяжести состояния постра-
давшего. По нашим данным, 42 % пострадавших с сочетанной
травмой поступают с выраженными изменениями уровня соз-
нания (от 12 баллов и ниже по шкале комы Глазго), в связи с
чем объективная оценка сопутствующей патологии у таких лиц
при поступлении в большинстве случаев невозможна Вместе с
47
Рис. 2.3. Зависимость уровня летальности от возраста пострадавших
тем реактивность и резистентность организма к травме с воз-
растом снижаются [Насонкин О.С., 1987; Гуманенко Е.К. и др..
1996; Ерюхин И.А. и др., 1997]. Течение шока у пострадавших
старших возрастных групп отличается значительной тяжестью
и большим числом летальных исходов, чем в группах лиц моло-
дого и среднего возраста. В позднем периоде травматической
болезни у больных старших возрастов чаше развиваются гной-
но-воспалительные и другие осложнения. Исходя из этого, нам
представляется обоснованным при опенке тяжести состояния
пострадавших учитывать их возраст как один из объективных
факторов, показывающих функциональное состояние чело-
века.
Уровень летальности при сочетанной травме повышается в
зависимости от возраста пострадавшего, что особенно выраже-
но в группе больных от 61 года и старше. Вероятно, это связано
с изменениями адаптационных механизмов, наиболее выра-
женных именно в эти возрастные интервалы. Динамика уровня
летальности в зависимости от возраста наглядно представлена
на рис. 2.3.
В результате проведенного нами расчета возрастной признак
получил следующую балльную градацию: до 41 года — 1 балл,
от 41 года до 60 лет — 2 балла, от 61 года до 70 лет — 5 баллов,
старше 70 лез — 8 баллов. Таким образом, дополненная показа-
телем возраста шкала ВПХ-СП включает в себя 13 объективных
признаков (табл. 2.13). Сопоставление индексов тяжести с об-
щепринятыми градациями состояния приведено в табл. 2.14, из
которой следует, что индекс, равный 13 баллам, предполагает
нормальное значение определяемых признаков и соответствует
48
Таблица 2.13. Шкала оценки тяжести пострадавших при поступлении
н лечебное учреждение — дополненная ВПХ-СП У ии
___Признак Характеристика признака (Оценка в баллах'
Возраст, годы До 41 1
41—60 2
61—70 5
Старше 70 8
Кожный покров Обычный 1
Синюшный 2
Бледный 4
Серый 7
Характер внешнего дыхания Нормальное 1
Частое(> 25 в 1 мин) 5
Патологическое 8
Изменения в легких, выявляв- Отчетливое дыхание 1
мые при аускультации Ослабленное » 3
Отсутствие дыхания 7
Речевой контакт Нормальный 1
Нарушен 3
Отсутствует 6
Реакция на боль
Зрачковый или роговичный реф-
лекс
Величина зрачков
Характер пульса
Частота пульса в 1 мин
Систолическое АД, мм рт. ст.
Ориентировочная величина кро-
вопотери. мл
Шумы кишечной перистальтики
Сохранена 1
Отсутствует 6
Сохранен 1
Отсутствует 8
Нормальные 1
Узкие 2
Анизокория 4
Широкие 6
Нет аритмии 1
Есть аритмия 8
60—80 1
81—100 3
101—140 4
< 60 или > 140 7
Не определяется 9
101—140 1
100—90 или > 140 3
70—89 4
60—69 5
40—59 7
<40 8
<500 1
501—1000 3
1001—2000 4
2001—3000 6
> 3000 9
Отчетливые
Ослабленные
Отсутствуют
Таблица 2.14 Количественные границы дополненной шкалы ВПХ-СП
в соответствии с традиционной характеристикой тяжести состояний
Традиционные града- ции тяжести состояния Баллы дополнен-1 ной шкалы ВПХ-СП Летальность, % Частота развития осложнений, %
-
Удовлетворительное 13 0 0
Средней тяжести 14—21 ДоЗ До 25
Тяжелое 22—32 До 30 До 50
Крайне тяжелое 33—46 До 85 До 90
Критическое Более 46 99—100 100
удовлетворительному состоянию. Индексы от 14 до 21 балла
включают умеренные отклонения симптомов от нормы и соот-
ветствуют состоянию средней тяжести. Индексы от 22 до
32 баллов характеризуют тяжелое состояние пострадавшего и
содержат от 2 до 3 признаков с существенным отклонением от
нормальных значений. Значение индексов от 33 до 46 предпо-
лагает более значительное количество симптомов с выражен-
ными отклонениями от нормы и определяет крайне тяжелое
состояние. Индексы, превышающие 46 баллов, характеризуют
критическое состояние.
Зависимость уровня летальности и частоты развития ослож-
нений от тяжести состояния пострадавшего при поступлении,
оцененной у 402 пострадавших с сочетанной травмой живота
по дополненной шкале ВПХ-СП, представлена на рис. 2.4
и 2.5.
Использование дополненных шкал ВПХ-СП, учитывающих
возраст больных, позволяет объективно оценивать тяжесть со-
стояния пострадавших и тем самым выбирать оптимальный
объем диагностических и лечебных мероприятий.
* * *
При использовании любой из представленных методик объ-
ективной оценки тяжести повреждения и тяжести состояния
пострадавшего встречаются непрогнозируемые случаи смерти
при невысоких баллах их оценки. Это обусловлено трудностью
определения функциональных резервов организма и его инди-
видуальных компенсаторных возможностей. Методик, позво-
ляющих быстро оценить данные параметры, в настоящее время
не существует. Таким образом, фактор функциональных воз-
можностей организма, во многом определяющий исход трав-
мы, практически не учитывается.
Возраст пострадавшего и величина общей кровопотери име-
ют большое, а в некоторых случаях и ведущее значение в исходе
изолированной и сочетанной травмы. В связи с этим при оцен-
50
jf
о
о
х
-О
с;
го
d
100 г
99
80
60
40
13 14-21 22-32 33-46 >46
Баллы дополненной шкалы ВПХ-СП
Рис. 2.4. Зависимость уровня летальности от тяжести состояния пострадав-
шего при поступлении, оцененной по дополненной шкале ВПХ-СП
ке тяжести состояния пострадавшего и тяжести механического
повреждения необходимо учитывать данные показатели при
выборе лечебно-диагностической тактики.
Практическое использование дополненных шкал ВПХ-МТ
и ВПХ-СП, с помошью которых учитывают величину кровопо-
тери и возраст пострадавших, позволяет более точно оценивать
тяжесть повреждения и тяжесть состояния пострадавших при
поступлении в стационар. Применение дополненных шкал
ВПХ МТ и ВПХ-СП у пострадавших с сочетанной травмой
Рис. 2.5. Зависимость частоты развития осложнений от тяжести состояния
пострадавшего при поступлении, оцененной по дополненной шкале
Таблица 2.15. Шкала повреждений диафрагмы
Градация Объем повреждения Балл AIS-90
I Контузия 2
II Разрыв < 2 см 3
III Разрыв 2—10 см 3
IV Разрыв > 10 см с дефектом < 25 см2 ткани 3
V Разрыв с дефектом > 25 см2 3
Таблица 2.16. Шкала повреждений селезенки____________
Градация j Объем повреждения Балл AIS-90
I Подкапсульная гематома < 10 % поверхности 2
Разрыв капсулы глубиной < 1 см 2
II Подкапсульная гематома от 10 до 50 % поверхно- 2
сти; внутриорганная гематома менее 5 см3
Разрыв капсулы глубиной до 3 см без повреждения 2
трабекулярных сосудов
III Подкапсульная или нарастающая гематома > 50 % 3
поверхности; подкапсульный разрыв или внутриор-
ганная гематома > 5 см
Разрыв глубиной > 3 см с повреждением трабеку- 3
лярных сосудов
IV Разрыв с повреждением сегментарных сосудов и 4
деваскуляризацией 25 % селезенки
V Полное размозжение органа 5
Повреждение сосудов ворот с нарушением крово- 5
снабжения селезенки
Таблица 2.17. Шкала повреждений печени
Градация Объем повреждения | Балл AIS-90,
I Подкапсульная гематома < 10 % поверхности 2
Разрыв капсулы глубиной менее 1 см 2
II Подкапсульная гематома 10—50 % поверхности; 3
внутриорганная гематома < 10 см в диаметре
Разрыв капсулы глубиной 1—3 см, длиной < 10 см 3
III Подкапсульная гематома > 50 % поверхности или
внутриорганная гематома; внутрипеченочная гема-
тома > 10 см или увеличивающаяся
Разрыв глубиной 3 см 3
IV Разрыв паренхимы с повреждением 25—75 % доли 4
печени или 1—3 сегментов в пределах доли
V Разрыв паренхимы более 75 % доли печени или бо- 5
лее 3 сегментов в одной доле
Повреждение околопеченочных вен 5
VI Отрыв печени _____ 5
52
Таблица 2.18. Шкала повреждений билиарного тракта
Градация Объем повреждения ' с .IC оп
-— — —. | ьалл AIS90 Контузия (гематома) желчного пузыря, ушиб лоо- ? тальной триады н z
II Частичный отрыв желчного пузыря от ложа без по- вреждения d cysticus Разрыв или перфорация желчного пузыря 2 2
III Полный отрыв желчного пузыря Разрыв d.cysticus 3 3
IV Частичный или полный разрыв правого или левого печеночного протока Частичный разрыв печеночного и желчного прото- ков (< 50 % периметра) 3 3
V Разрыв печеночного и желчного протоков (> 50 % периметра) Одновременное повреждение правого и левого пе- ченочного протоков Повреждение интрадуоденальной и интрапанкреа- тической частей билиарного тракта 3—4
Таблица 2.19. Шкала повреждений поджелудочной железы
Г радация Объем повреждения Балл AIS 90
I Поверхностный ушиб без повреждения протоков 2
Поверхностный разрыв без повреждения протоков 2
II Значительный ушиб или разрыв без повреждения протоков или отрыва тканей 3
III Дистальный отрыв или разрыв паренхимы с повре- ждением протоков 3
IV Проксимальный разрыв или разрыв паренхимы с повреждением ампулы БДС 4
V Массивное разр; шение с повреждением головки 5
Таблица 2.20. Шкала повреждений двенадцатиперстной кишки
Градация ___________ Объем повреждения Балл AIS-90
I Гематома одной ветви кишки 2
Неполный разрыв стенки 3
II Гематома более чем одной ветви кишки 2
Разрыв < 50 % периметра 4
1 11 Разрыв 50—75 % периметра Д2 4
Разрыв 50—100 % периметра Д1, ДЗ, Д4 4
IV Разрыв 75 % периметра Д2 $
Разрыв с повреждением ампулы БДС и дистально- о
го отдела холедоха
V Массивный разрыв панкреатодуоденального ком-
плекса с
Деваскуляризация кишки
Примечание. Д1 — верхняя часть; Д2 — нисходящая часть, ДЗ горизон
тальная часть; Д4 — восходящая часть.
53
Таблица 2.21. Шкала повреждений желудка
Г радация Объем повреждения Балл AIS-90
I Ушиб/гематома Неполный разрыв стенки 2 2
II Разрыв < 2 см пищеводно-желудочного перехода или привратника Разрыв < 5 см верхней трети желудка Разрыв < 10 см дистальных 23 3 3 3
ill I 1 Разрыв > 2 см пищеводно-желудочного перехода или привратника Разрыв > 5 см верхней трети желудка Разрыв > 10 см дистальных 2-з 3 3 3
IV Дефект ткани или деваскуляризация < 23 желудка 4
V Дефект ткани или деваскуляризация > 23 желудка 4
Таблица 2.22. Шкала повреждений тонкой кишки
Градация г Объем повреждения Балл AIS-90
1 । Гематома или контузия без нарушения кровоснаб- жения Неполный разрыв стенки 2 2
II Разрыв 50 % периметра 3
III Разрыв 50 % периметра без отрыва кишки 3
IV । Отрыв тонкой кишки 4
1 V Отрыв тонкой кишки с деваскуляризацией сегмента 4
Таблица 2.23. Шкала повреждений толстой кишки
Г радация Объем повреждения Балл AIS-90
1 Гематома или контузия без нарушения кровоснаб- жения Неполный разрыв стенки 2 2
II Разрыв < 50 % периметра 3
III Разрыв > 50 % периметра без отрыва кишки 3
IV Отрыв толстой кишки 4
V Отрыв толстой кишки с деваскуляризацией сегмента 4
Таблица 2/24^ Шкала повреждений мочевого пузыря
Г радация Объем повреждения Балл AIS-90
I Ушиб, внутристеночная гематома Неполный разрыв стенки 2 3
II Внебрюшинный разрыв длиной < 2 см 4
ill Внебрюшинный (> 2 см) или внутрибрюшной (< 2 см) разрыв 4
IV Внутрибрюшной разрыв длиной > 2 см 4
V „ Внутрибрюшной или внебрюшинный разрывы моче- вого пузыря 4 -
54
Таблица 2.25. Шкала повреждений почки
^Градация J _ Объем повреждения ~|~Балл AIS-90 1 Ушиб с микро- или макрогематурией 2 Ненарастающая субкапсулярная гематома без 2 повреждения паренхимы II Ненарастающая околопочечная гематома 2 Разрыв глубиной < 1 см без мочевых затеков 2 III Разрыв глубиной > 1 см без проникновения в 3 лоханки и без мочевых затеков IV Разрыв, распространяющийся на кору, мозго- 4 вое вещество и лоханки Разрыв почечной артерии или вены 4 V Размозжение почки 5 Отрыв почки от сосудистой ножки 54
должно способствовать единству диагностического и лечебного
подходов врачей всех специальностей, участвующих в лечении
данной группы больных, более точному прогнозированию воз-
можности развития осложнений и исходу повреждения, иден-
тификации травмы для клинического и статистического ана-
лиза.
Таким образом, существует большое количество шкал и ме-
тодов объективной оценки тяжести травмы и тяжести состоя-
ния пострадавшего с сочетанными и множественными повреж-
дениями, что свидетельствует об отсутствии методики и оцен-
ки, полностью удовлетворяющих врачей. Универсальной клас-
сификации сочетанной травмы, позволяющей учитывать мор-
фологию повреждения и тяжесть состояния, прогнозировать
исход травмы и обосновывать как диагностический, так и ле-
чебный алгоритмы, в настоящее время не существует. С прак-
тических и научных позиций нам представляется, что в наи-
большей степени требованиям ургентной медицины отвечают
дополненные шкалы ВПХ-П (СП) и ВПХ-П (МТ).
В табл. 2.15—2.25 приведены шкалы оценки повреждения
органа — OIS (Organ Injury Scaling).
Глава 3
ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Как известно, сочетанная травма является специфической ка-
тегорией повреждении, при которой тяжесть состояния постра-
давшего определяется не простой суммой повреждений, а ря-
дом взаимно влияющих друг на друга патофизиологических
процессов [Ерюхин И.А. и др., 1997]. Множественность источ-
ников боли и кровотечения, нарушения функции дыхания, ко-
матозное состояние, поражение структур мозга изменяют тонус
мышц и чувствительность, нарушают центральную регуляцию
деятельности внутренних органов, что приводит к извращению
или полному отсутствию клинических симптомов, характерных
для повреждения органов брюшной полости [Ермолов А.С. и
др., 1999; Бояринцев В.В. и др., 1999; Головня Н.Г. и др.. 2001;
Цыбуляк Г.Н. и др., 2001; Schurink G.W. et al., 1997J.
У пострадавших с неабдоминальной травмой легкой степени
клиническая картина повреждешш органов брюшной полости,
как правило, не вызывает затруднений и не отличается от тако-
вой при изолированной травме живота. С пострадавшим воз-
можен контакт, что позволяет выяснить анамнез и жалобы, вы-
явить болезненные зоны при пальпации, напряжение мышц
передней брюшной стенки, укорочение перкуторного звука в
отлогих местах живота, положительные симптомы Щетки-
на—Блюмберга, Куленкампфа. Бледность кожных покровов,
холодный пот, гипотония и тахикардия позволяют заподозрить
внутрибрюшное кровотечение. Выраженный болевой синдром,
укорочение перкуторного звука или отсутствие печеночной ту-
пости, перитонеальная симптоматика выявляются при повреж-
дении полых органов.
При тяжелой сочетанной травме симптомы повреждения
органов брюшной полости могут отсутствовать или быть стер-
тыми, и, наоборот, может появляться симптоматика острого
живота при отсутствии патологии в брюшной полости [Лебе-
дев В.В. и др., 2000; Александров А.И. и др., 2001; Цыбуляк Г.Н.
и др., 2001; Poole G.V. et al., 1996]. Клинические проявления
шока у этой группы больных могут быть извращены наслаи-
вающейся на них симптоматикой комы. Шок у таких больных,
несмотря на массивную кровопотерю, может протекать на
фоне брадикардии и при относительно высоком артериальном
давлении [Лебедев В.В. и др., 1980, 2000; Poole G.V. et al., 19961.
В сложных диагностических ситуациях недостаточная ин-
формативность клинических симптомов приводит к большому
56
ч11СЛу диагностических (неоправданных) лапаротомий посте
проведения которых частота развития осложнений кктигтез
22—41 % [Бояринцев В.В. и др., 1999; Владимирова ЕС и лп
1999]. Это объясняется тем, что после среди иной лапаротомии
даже улиц молодого возраста и без серьезных сопутствующих
повреждений и заболеваний в течение нескольких суток после-
операционного периода сохраняются явления пареза желу юч-
но-кишечного тракта с ограничением дыхательных движений
диафрагмы и мышечного каркаса груди. Это приводи! к нару-
шениям органной микроциркуляции и гиповентиляции, появ-
лению ателектазов в легких с последующим развитием лиев-
монии.
Кроме того, послойное ушивание обширной лапаротомной
раны, особенно у лиц с выраженной подкожной жировой клет-
чаткой. не гарантирует заживления раны первичным натяже-
нием. Нередко при этом возникают так называемые серомы
(скопление раневого секрета в толще мягких тканей по ходу
ушитой раны), нагноения, расхождение листков апоневроза,
эвентрация, спаечная кишечная непроходимость.
У больных с тяжелой сочетанной травмой груди, черепно-
мозговой травмой эти осложнения возникают гораздо чаще и
протекают значительно тяжелее, становясь нередко причиной
неблагоприятного исхода. Вследствие этого диагностика повре-
ждении органов брюшной полости у пострадавших с сочетан-
ной травмой должна быть основана прежде всего на оценке ре-
зультатов применения объективных методов исследования.
Задержка в использовании инструментальных методов ис-
следования при поступлении приводит к поздней диагностике
повреждений органов брюшной полости и задержке с проведе-
нием операции. Возможные последствия подобного подхода к
диагностике демонстрирует следующее наблюдение.
Больной Ш., 50 лет. поступил в одну из клинических больниц
Москвы в критическом состоянии в 18.00, через 45 мин после авто-
травмы (62 балла по дополненной шкале ВПХ-СП. прогнозируемая
летальность 99—100 %, вероятность развития осложнений 100 %). Без
сознания. Кома II. Изо рта запах алкоголя. Реагирует на болевые раз-
дражители. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Пульс на
периферических артериях не определяется. АД 60/0 мм рт. ст.,
ЧСС 100 в 1 мин, ЧД 8 в 1 мин. В легких дыхание резко ослаблено.
В теменной области слева — ушибленная рана мягких тканей. Содер-
жание гемоглобина 85 г/л, гематокриз 25 %. Начаты реанимационные
мероприятия, И ВЛ.
При осмотре хирургом контакт с больным невозможен Живо г не
вздут, мягкий. На пальпацию живота больной не реагирует. В отлогих
местах живота укорочение перкуторного звука не определяется. За-
ключение: в момент осмотра данных о повреждении органов брюшной
полости нет. Показано наблюдение. При снижении показателей гемо-
глобина и исключении патологии со стороны грудной клетки, таза, ве
роятно, встанет вопрос о необходимости лапароскопии.
57
При рентгенографии грудной клетки выявлены множественные
переломы ребер слева, гемоторакс. Произведено дренирование левой
плевральной полости. Удален 1 л крови. Нейрохирургами диагности-
рован ушиб мозга тяжелой степени. Несмотря на проводимую тера-
пию, гемотрансфузию (I л эритроцитной массы), состояние постра-
давшего оставалось т тжелым. Сохранялась гипотония 50/20 мм рт. ст.
В связи с невозможностью исключить гемоперитонеум через 16 ч с мо-
мента поступления решено выполнить лапароскопию, во время кото-
рой выявлено большое количество крови в брюшной полости. Боль-
ной оперирован. При лапаротомии в брюшной полости обнаружены
2,5 л гемолизированной крови, отрыв брыжейки тонкой кишки на
протяжении 15 см с продолжающимся кровотечением. Произведены
резекция SO см тонкой кишки с энтеро-энтероанастомозом бок в бок,
дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде со-
стояние больного прогрессивно ухудшалось, и через сутки после опе-
рации констатирована смерть. По данным патологоанатомического
исследования, причиной смерти послужили шок и кровопотеря вслед-
ствие сочетанной травмы.
В данном случае задержка с использованием инструменталь-
ных методов диагностики повреждений органов брюшной по-
лости привела к поздней диагностике разрыва брыжейки тон-
кой кишки и массивной кровопотере.
Применение инструментальных методов диагностики на
ранних этапах обследования пострадавших с сочетанной трав-
мой позволяет свести количество диагностических ошибок к
минимуму.
3.1. Методы инструментальной диагностики
3.1.1. Рентгенография брюшной полости
Обзорная рентгенография брюшной полости вплоть до настоя-
щего времени является одним из самых распространенных и
хорошо изученных методов инструментального обследования
пострадавших с повреждениями живота при сочетанной трав-
ме. Рентгенологические признаки повреждения паренхиматоз-
ных органов брюшной полости неспецифичны. К непрямым
рентгенологическим признакам, указывающим на возможность
повреждения того или иного паренхиматозного органа брюш-
ной полости (рис. 3.1), относятся расширение латеральных ка-
налов брюшной полости за счет скопления в них крови, оттес-
нение медиально восходящей и/или нисходящей частей обо-
дочной кишки, усиление тени околоободочной жировой клет-
чатки Щыбуляк Г.Н. и др., 1987; Щербатенко М.К. и др., 1997;
Крестин Г.П. и др., 2000].
Выявление на рентгенограммах свободного газа в брюшной
полости служит достоверным признаком разрыва полого орга-
на. При этом объем свободного газа не зависит от количества и
величины дефектов стенки полого органа.
58
Рис. 3.1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Гемоперитонеум. Рас-
ширение латеральных каналов, оттеснение восходящей и/или нисходящей
части толстой кишки.
При внутрибрюшном кровотечении вследствие разрыва се-
лезенки можно выявить расширение тени селезенки, смешение
в медиальном направлении газового пузыря желудка, смещение
вниз левого изгиба ободочной кишки [Крестин Г.П. и др.,
2000].
Рис. 3.2. Непрямые рентгенологические признаки повреждения печени вы
сокое стояние правого купола диафрагмы.
59
К непрямым признакам повреждения печени относят высо-
кое стояние правого купола диафрагмы, правосторонний гемо-
торакс, перелом нижних ребер справа и поперечных огростков
верхних поясничных позвонков. Косвенным признаком разры-
ва печени, сопровождающегося массивным кровотечением, яв-
ляется затенение по ее нижнему краю (рис. 3.2).
Свободная жидкость в брюшной полости рентгенологиче-
ски выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в ла-
теральных каналах и в виде расширения теней межиетлевых
промежутков, особенно четко заметных при пневматозе ки-
шечника. В то же время отсутствие рентгенологических при-
знаков повреждения органов брюшной полости не исключает
такой возможности даже при значительном внутрибрюшном
кровотечении. При повреждении паренхиматозных органов об-
зорная рентгенография брюшной полости дает весьма ограни-
ченную информацию. Рентгенологическое исследование выяв-
ляет повреждения органов брюшной полости только у У3 боль-
ных [Цыбуляк Г.Н. и др., 1987]. При повреждении желудочно-
кишечного тракта пневмоперитонеум выявляется только в
25—43 % случаев [Добродеев С.А. и др., 1997; Щербатенко М.К.
и др., 1997]. Диагностическая ценность рентгенологического
метода исследования при травме живота не превышает SO-
85 % [Ермолов А.С. и др., 1999].
Нами установлено, что информативность рентгенологиче-
ского исследования у пострадавших с сочетанными поврежде-
ниями значительно снижается в связи с двигательным возбуж-
дением больных, невозможностью произвести исследование на
трахоскопе, в вертикальном положении или на боку. У 29 из
61 пострадавшего (47,5 %) с гемоперитонеумом более 300 мл
рентгенологическая картина не позволила выявить или хотя бы
заподозрить повреждение органов брюшной полости.
Чувствительность обзорной рентгенографии брюшной по-
лости, выполненной с целью выявления гемоперитонеума, по
нашим данным, составила 20 %, точность — 49,5 %. Ложнопо-
ложительных результатов исследования не было.
В одном случае при разрыве тонкой кишки рентгенологиче-
ски пневмоперитонеум был обнаружен при повторном иссле-
довании на 3-и сутки с момента поступления. На операции был
выявлен распространенный гнойный перитонит с образовани-
ем абсцесса в малом тазу.
3.1.2. Ультразвуковое исследование
Ультразвуковой метод сокращает время обследования больных,
обеспечивает возможность динамического наблюдения, позво-
ляет обнаружить минимальное (150—200 мл) количество жид-
кости в брюшной полости [Ермолов А.С. и др., 1994, 1999, 2002;
Дубров Э.Я. и др., 2001; Brown М.А. et al., 2001; Goodwin Н. et
60
Рис. 3.3. УЗ-томограмма. Разобщение париетального и висцерального лист-
ков брюшины в отлогих местах живота.
al., 2001]. Неинвазивность УЗИ дает возможность применять
его у пострадавших в тяжелом состоянии, особенно при обсле-
довании в условиях реанимационного отделения с использова-
нием передвижной ультразвуковой аппаратуры [Ермолов А.С.
Рис. 3.4. УЗ-томограмма Гемоперитонеум Жидкость в пространстве Мори-
сона.
61
Рис. 3.5. УЗ-томограмма. Гемоперитонеум. Жидкость в спленоренальном
пространстве.
и др., 1994; Абакумов М.М. и др., 2001; Дубров Э.Я. и др.,2001;
Branney S.W. et al., 1997; Ertel W. et al., 1997; Bode P. et al., 1999;
Brown M.A. et al., 2001; Sirlin C.B. et al., 2001].
УЗИ позволяет выявить наличие крови в брюшной полости
в 92—100 % случаев |Совпов С.А., 1999; Абакумов М.М. и др.,
2001; Дубров Э.Я. и др., 2001; Boulanger B.R., 1995, 1999;
Brown М.А. и др., 2001; Odolich М. et al., 2001; Goodwin H. etai.,
2001] и установить точную локализацию повреждения в 80—
84 % случаев [Ertel W. et al., 1997; Sirlin C.B. et al., 2001). При-
знаками наличия свободной жидкости в брюшной полости яв-
ляется разобщение париетального и висцерального листков
брюшины в отлогих местах живота (рис. 3.3), в пространстве
Морисона (рис. 3.4) и спленоренальном синусе (рис. 3.5).
Обладая высокой чувствительностью при выявлении жидко-
стных образовании, метод может быть использован с минималь-
ным интервалом времени как с момента поступления пострадав-
шего, так и при динамическом контроле, обеспечивая информа-
цию непосредственно в момент исследования. Заполнение мо-
чевого пузыря 200—300 мл изотонического раствора натрия хло-
рида (через катетер) при проведении сонографии позволяет вы-
явить нарушение его целости [Brown М.А. et al., 2001].
Применение этого метода дает возможность обнаружить и те
повреждения органов, которые еще не привели к внутрибрюш-
ному кровотечению, например подкапсульные или внутрипа-
ренхиматозные гематомы печени или селезенки, повреждения
почек и поджелудочной железы (Ермолов А.С. и др., 1999; Дуб-
62
Рис. 3.6. УЗ-томограмма. Подкапсульная гематома селезенки
ров Э.Я. и др„ 2001; Bode P.J. et al., 1999; Sirlin C.B. etal., 20011.
Динамическое УЗИ позволяет осуществить наблюдение за со-
стоянием этих паренхиматозных органов в динамике и вовремя
ставить показания к оперативному лечению (рис. 3.6).
Для уточнения характера жидкостных объемных образова-
ний паренхиматозных органов и забрюшинного пространства.
Рис. 3.7. Допплерограмма Формирование ложной аневризмы селезенки
63
а также их связи с сосудами высокоинформативным методом
является ультразвуковая допплерография; с ее помощью обна-
руживают повреждения артериальных сосудов и формирование
ложной аневризмы (рис. 3.7).
В НИИСП им. Н.В. Склифосовского УЗИ считается скри-
нинговым методом диагностики повреждений живота. При
этом первоочередная задача — выявление гемоперитонеума.
Исследование начинают с оценки правой половины живота
(печень, желчный пузырь, поддиафрагмальное, подпеченочное
пространства, правый латеральный канал); затем оценивают
ультразвуковую картину малого газа, левого латерального кана-
ла, левого поддиафрагмального пространства и область селе-
зенки. При этом выявляют четкую зависимость между величи-
ной разобщения листков брюшины в латеральных каналах и
количеством свободной жидкости (крови).
Признаками повреждения печени и селезенки являются не-
ровность и нечеткость контуров органа, неоднородность парен-
химы с наличием эхонегативных зон. Один из признаков, ука-
зывающих на большую вероятность повреждения селезенки, —
увеличение ее размеров.
Отсутствие признаков внутрибрюшного кровотечения не
является доказательством его отсутствия при первом УЗ-иссле-
довании. Только динамическое УЗ-исследование позволяет ис-
ключить гемоперитонеум. Кроме того, на результаты ультра-
звуковой диагностики повреждения органов брюшной полости
большое влияние оказывают личный опыт исследователя и ка-
чество аппаратуры. Поданным В.И. Макарова и соавт. (1995) и
P.J. Bode и соавт. (1999), у пострадавших с закрытой травмой
живота УЗИ дает ложные результаты в 14,1—20,6 % случаев.
В то же время А.А. Чумаков и соавт. (1999) у 55,6 % пострадав-
ших, у которых сонографическая картина повреждения органов
отсутствовала, при лапаротомии обнаружили в брюшной по-
лости кишечное содержимое, мочу или воспаление брюшины.
Информативность УЗИ значительно снижается у тучных па-
циентов, при двигательном возбуждении пострадавшего, а так-
же из-за подкожной эмфиземы и из-за выраженного вздутия
кишечника, которые экранируют практически всю картину со
стороны брюшной полости (Ермолов А.С. и др., 1999; Абаку-
мов М.М. и др., 2001; Цыбуляк Г.Н. и др., 2001; Brown М.А. et
al., 2001; Blaivas М. et al., 2001]. УЗИ позволяет определить ло-
кализацию повреждения в паренхиматозных органах не более
чем в 40—44 % случаев, что важно для выбора консервативного
или оперативного лечения повреждений (Костюк Г.А., 2001;
Gruessner R. et al., 1989; Rothlin M.A. et al., 1993; McGalian J.P.
et al., 1997, 1999]. Кроме того, метод малоинформативен для
диагностики повреждения полых органов [Ермолов А.С. и др.,
1999; Молитвословов А.Б. и др., 2002; Береснева Э.А. и др.,
2004; Brown М.А. et al., 2001; Sirlin С.В. et al., 2001; Udobi K.F. et
64
al.. 2001], что может привести к задержке оперативного вмени
тельства и развитию перитонита [McGahan JP et >1 iqqo’
Kemmeter P.R. et al.. 2001 J. Данные обстоягельстеа йр?, со»
тельных данных УЗИ диктуют необходимость использования
дополнительных методов исследования.
Нами проведен анализ результатов УЗИ, выполненного
289 пострадавшим с сочетанной травмой. В случаях, когда пои
первичном УЗИ не получали данных о кровотечении в брюш-
ную полость или данные УЗИ были сомнительными, в течение
первых суток проводили динамический контроль каждые 2—
3 ч, а затем выполняли УЗИ дважды в сутки до полного исклю-
чения повреждений органов брюшной полости.
Отказ от динамического УЗИ в 2 наблюдениях привел к позд-
ней диагностике повреждений органов брюшной полости и
смерти пострадавших от геморрагического шока.
Больная М.,67 лет, поступила в реанимационное отделение че-
рез 70 мин после автотравмы (сбита автомобилем) в крайне тяжелом
состоянии (31 балл по дополненной шкале ВПХ-СП; прогнозируемая
летальность до 85 %, частота развития осложнении до 90 %). Кожные
покровы бледные. Уровень сознания — оглушение. АД 80/40 мм рт. ст.,
ЧСС 120 в 1 мин, ЧД 24 в 1 мин. Содержание гемоглобина 120 г/л, ге-
матокрит — 33 %. Диагностированы сотрясение головного мозга/пе-
реломы со II по VII ребро справа по лопаточной линии, с III по
VIII ребро слева по заднеподмышечной линии, перелом верхней трети
большеберцовой кости, обширная эмфизема мягких тканей груди с
переходом на брюшную стенку. При пальпации живота — болезнен-
ность в левом подреберье. Перитонеальная симптоматика отсутствова-
ла В отлогих местах живота укорочения перкуторного звука не выяв-
лено. Начата противошоковая терапия.
Через 20 мин с момента поступления произведено ультразвуковое
исследование, возможности которого были ограничены обширной эм-
физемой мягких тканей. Свободной жидкости в брюшной полости не
обнаружено. Контуры селезенки удалось просмотреть фрагментарно.
Данных о повреждении органов брюшной полости не выявлено. Со-
стояние пострадавшей оставалось тяжелым, гемодинамика нестабиль-
ной. Показатели гемоглобина и гематокрита в течение нескольких ча-
сов снизились до 72 г/л и 27 °с соответственно. Тяжелое клиническое
течение объяснялось проявлением травматического шока, дыхатель-
ной недостаточностью и кровопотерей вследствие переломов ребер и
костей голени.
При повторном УЗИ, выполненном через 26 ч, выявлено значи-
тельное количество свободной жидкости в брюшной полости Произ-
ведена лапаротомия. В брюшной полости обнаружены 2 л жидкой кро-
ви, 500 мл сгустков и разрыв селезенки в области ее ворот. Выполнена
спленэктомия. На 4-е сутки больная с тяжелой сочетанной травмой
умерла, причем в генезе смерти существенную роль сыграла острая
массивная кровопотеря.
Данное наблюдение подчеркивает, с одной стороны, значи-
тельную диагностическую ценность УЗИ. а с другой --ограни-
ченные возможности данного метода при наличии обширной
эмфиземы мягких тканей брюшной стенки.
65
Таблица 3.1 Результаты ультразвукового исследования у пострадав-
ших с повреждениями живота при сочетанной травме
Г емоперито- неум Число больных 1 Г емоперито- неум не выявлен Подозрение на гемопери- тонеум Верное заключение Топическая диагностика
0,3 л крови и более 171 18(10,5) 23(13,4) 130 (76) 60 (35,lT~
До 0,3 л кро- ви 60 17 (28,3) 2 (3,3) 41 (68,3) 21 (35,0)
Отсутствует 10,3 л мочи и более 53 0 9 (16,9) 44 (83,1) 27 (50,9)
4 0 0 4(100,0) 1 (25,0)
До 0,3 л мочи 1 0 0 1 (100,0) 1 (100,0)
Beer о... 289 35(12,1) 34(11,8) 218 110(38,1)
Примечание. В скобках — число больных в процентах.
Результаты УЗИ брюшной полости у пострадавших с повре-
ждениями живота при сочетанной травме представлены в
табл. 3.1.
Из табл. 3.1 видно, что у 18 пострадавших из 171 (10,5 %) с
повреждениями органов брюшной полости и гемоперитоне -
умом свыше 300 мл ультразвуковое исследование (в динамике)
не выявило крови в брюшной полости. У 218 пострадавших
(75,4 %) сонография позволила установить правильный диаг-
ноз. Топическую диагностику поврежденного органа удалось
установить у 110 пострадавших (38,1 %).
Проведение исследования затруднялось подкожной эмфизе-
мой (16 наблюдений), парезом кишечника (7 наблюдений),
беспокойным поведением больного или проведением реанима-
ционных мероприятий (4 наблюдения), повреждениями перед-
ней брюшной стенки или спаечным процессом в брюшной по-
лости (3 наблюдения).
У 66 пострадавших (22,8 %) в связи с недостаточно инфор-
мативным УЗИ были выполнены лапароскопия, лапароцентез
или КТ. Ни у одного из 15 пострадавших с повреждениями тон-
кой или двенадцатиперстной кишки признаков этих поврежде-
ний при УЗИ не было найдено. Диагностическая лапаротомия
(в связи с неправильной интерпретацией данных УЗИ) выпол-
нена 9 больным (3,1 %). У 142 пострадавших с абсолютными
показаниями к экстренной операции при их обследовании
только сонографическим методом среднее время с момента по-
ступления до начала операции составило 8,4 ч. При исключе-
нии из этого числа 10 случаев с грубым нарушением методики
обследования (позднее проведение УЗИ и увеличение времен-
ных интервалов обследования свыше 6 ч) среднее время с мо-
66
мента поступления до начала операции составило 5 1 ч Ь
держка с проведением операции, как правило, Гмада с'вя гш /7
переоценкой информативности сонографии (в том Чис IC । 1
мимической) в диагностике интраабдоминадьных повое* 1.»
ний. Необходимо подчеркнуть, что у всех пострадавших кого-
рым оперативные вмешательства произведены с задержкой
клиническая картина не позволяла достоверно судить об имею
шемся повреждении органов брюшной полости.
Больная А., 66 лет, поступила в НИИСП им. Н В Скдифосов
ского 19 февргыя в 19.30 в тяжелом состоянии (24 балла по дополнен-
ной шкале ВПХ-СП: прогнозируемая летальность до 30 Ч . частота раз-
вития осложнений до 50 %) через 1 ч с момента получения травмы (сби-
та автомобилем). Сознание ясное, кожа и видимые слизистые обопочки
обычного цвета. АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС 86 в 1 мин, ЧД 20 в I мин
Выявлены перелом ветвей лонной и седалищной костей справа, сотря-
сение головного мозга. Жалоб на боли в животе не предъявляет" Живот
увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, мягкий,
безболезненный при пальпации. Выслушиваются вялые перистальтиче-
ские шумы. В правом подреберье — рубеи от перенесенной холецистэк-
томии. Гемоглобин — 50 г/л, гематокрит — 16 %, лейкоциты — 13 • 10-\
палочкоядерные нейтрофилы — 8 %. Больная госпитализирована в реа-
нимационное отделение, где начата интенсивная терапия.
При УЗИ, проведенном через 20 мин после поступления, свободной
жидкости и повреждений органов брюшной полости не выявлено. При
рентгенологическом исследовании поясничная мышца справа не диф-
ференцируется, вероятно, за счет забрюшинной гематомы. Состояние
больной оставалось стабильно тяжелым. Через 12 ч с момента поступле-
ния больная стала отмечать боль в животе, больше в нижних отделах.
Появилось вздутие живота, перистальтические шумы исчезли. Сим-
птом Щеткина— Блюмберга отрицательный. Динамическое УЗИ с 19 по
22 февраля (дважды в сутки) какой-либо патологии в брюшной полости
не выявило. Вздутие живота и отсутствие перистальтических шумов
объяснялись парезом кишечника в результате травмы таза. С 22.00
22 февраля отмечаются ухудшение состояния пострадавшей, усиление
боли в животе, нарастание тахикардии (до 110 в 1 мин). При УЗИ выяв-
лено вздутие толстой кишки; эхопризнаков свободной жидкости в
брюшной полости нет. 23 февраля при рентгенологическом исследова-
нии (в латеропозиции) обнаружены газ в брюшной полости и вздутие
толстой и отдельных петель тонкой кишки без четких уровней жидко-
сти. При УЗИ — свободная жидкость в брюшной полости (по ходу лате-
ральных каналов 1—1,5 см. в малом тазу до 3 см). В связи с развившейся
картиной перитонита больная была оперирована 23 февраля: под
эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия.
В брюшной полости — газ и кишечное содержимое с примесью желчи,
распрос граненный перитонит. На расстоянии I мот связки Трей та об-
наружен разрыв тощей кишки по п роти вобрыжеечн ому краю размером
5x4 мм. В полости малого газа вскрыт абсцесс объемом 200 мл. Прон -
ведены ушивание разрыва кишки, санация и дренирование брюшной
по.юсги, назоинтестинальная интубация. Послеоперационный период
протекал тяжело и осложнился бронхопневмонией. Смерть больной на
ступила в результате интоксикации, вызванном распространенным
фибринозно-гнойным перитонитом.
Ь7
Рис. 3.8. УЗ-томограмма больной А
а — минимальное количество крови в брюшной полости б — нарастание гемопе-
ритонеума при динамическом УЗИ
Данное наблюдение иллюстрирует важность комплексной
оценки развития клинической картины, динамики лейкоци-
тарной формулы, данных рентгенологического исследования и,
возможно, лапароскопии, а нс только УЗИ, тем более в диагно-
стике сложных случаев разрыва тощей кишки.
Больная А., 25 лет, по<тупила в НИИСП им. Н.В. Склифосов-
ского в 04.45 в критическом состоянии (68 баллов по дополненной
шкале ВПХ-СП: прогнозируемая летальность 99—100 'о, частота раз-
вития осложнении 100 о) через 75 мин после падения с 5-го этажа.
Уровень сознания — кома, зрачки широкие, фоторсакция вялая. Блед-
68
на. tvA ...... । -....- ’ > «пн. мд v-ij в M11(| ш
ушиб головного мозга, правосторонний гемоторакс (700 мю™
обоих крсстиово-подвздошных сочленений, лобковых и сел mn L
костей. Больнаяi переведена на И ВЛ, начаты анимационные мою
приятия. При УЗИ через 20 мин после поступления свободной жидко
сти в брюшном полости не выявлено. Высказано предположение о н
личин забрюшинной гематомы. Несмотря на проводимую rcn.ruтю
гемодинамика оставалась нестабильной. При повторном УЗИ в'пгч
3 ч 15 мин после поступления) свободной жидкости в брюшной полос
ти не выявлено. Обнаружена забрюшинная гематома.
В 10.30 во время УЗИ выявлены минимальное количество крови в
брюшной полости (эхонегативная полоса до 0,5 мм в подпеченочном
пространстве), парансфральная гематома слева. В 13.10 при четвертом
по счету УЗИ отмечено нарастание объема свободной жидкости в
брюшной полости (до 1 см в подпеченочном пространстве) (рис 3 8)
Нарастающий гемоперитонеум послужил показанием к оперативному
лечению. На операции (15.00—15.50) в брюшной полости обнаружено
1100 мл крови и сгустков. Выявлены разрыв левой доли печени' в об-
ласти II сегмента, разрывы брыжейки тонкой кишки, капсулы селе-
зенки, массивная забрюшинная гематома. Смерть наступила во время
операции. Причина смерти — сочетанные повреждения четырех ана-
томических областей (череп, грудь, живот и таз), осложнившиеся шо-
ком и кровопотерей.
В данном случае задержка с оперативным вмешательством
(22 ч с момента поступления) объясняется поздней диагности-
кой гемоперитонеума в результате переоценки данных УЗИ.
Больной А., 17 лет. поступил в реанимационное отделение
НИИСП им. Н.В. Склифосовского в 04.40, через 70 мин после паде-
ния с 4-го этажа. Состояние при поступлении крайне тяжелое (44 бал-
ла по дополненной шкале ВПХ-СП; прогнозируемая летальность до
85 го, частота развития осложнений до 90 %). Больной резко возбуж-
ден, неа [екватен, недоступен контакту. Дыхание резко ослаблено с
обеих сторон. ЧД 22 в I мин, АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС ПО в I мин.
Живот не вздут, на его пальпацию больной не реагирует, в отлогих
местах живота укорочение перкуторного звука не определяется.
Начаты реанимационные мероприятия. Через 5 мин с момента по-
ступления выполнено УЗИ брюшной полости — свободной жидкости
не выявлено, сонографических признаков повреждения печени и се-
юзенки не обнаружено. Состояние пострадавшего оставалось тяже-
лым, гемодинамика нестабильная. В процессе обследования выявлены
множественные переломы ребер с двух сторон, перелом тела грудины,
правосторонний пневмоторакс. Произведены дренирование правой
плевральной полости, первичная хирургическая обработка ран носа.
При КТ черепа определяются ушиб в левой лобно-височной области,
субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в желудочки моз-
га. Повторно выполненное через 3 ч УЗИ брюшной полости выявило
подкапсульно расположенную зону повышенной эхогенности разме-
ром 2,8 х 3^ см с ан эхогенными участками толщиной до 7 мм в парен-
химе печени на 1ранпце левой и правой ее долей (подкапсульная 1ема-
тома). Динамическое УЗИ, проведенное через 2,5 ч, выявило увеличе-
ние подкапсульной гематомы до 5,8 х 3,0 см. Свободной жидкости в
брюшной полости нет.
69
Рис. 3.9. УЗ-томограмма больного А.
а — подкапсульная гематома печени; б — увеличение размеров подкапсульной ге-
матомы печени в процессе динамического УЗИ
При следующем УЗИ. выполненном через 6 ч, отмечено увеличе-
ние размеров подкапсульной гематомы до 8,0 х 7,5 (рис. 3.9), а сше че-
рез 3 ч выявлена свободная жидкость в брюшной полости (разобщение
листков брюшины подпеченочно до 0,6 см, в области ворот селезен-
ки — до 1,1 см). Гиперзхогенная зона в левой доле печени (гематома)
уменьшилась до 6,3 * 3,0 см, что было расценено как двухмоментный
разрыв печени с внутрмбрюшным кровотечением. Выполнена средин-
ная лапаротомия. В брюшной полости — 2300 мл жидкой крови. Реин-
фузия 2 л крови. На диафрагмальной поверхности левой доли пече-
70
ни — гематома с разрывом капсулы на протяжении 10 см с iktuhmhu
кровотечением. Имеются надрывы серозно-мышечной обшншки п₽
родней стенки желудка размером 1,5 х 0,1 см. Рана „ечени vи. ™
П-образными викриловыми швами Дренирование брюшной оГпсти
Смерть наступила на 5-е сутки с момента поступления огдвустопон
Heii пневмонии. двусторон-
В данном случае постоянный УЗ-мониторинг позволил
своевременно диагностировать двухмоментный разрыв печени
однако, к сожалению, прогнозируемый уровень летальности
(до 85 %) получил свое подтверждение вследствие сочетанной
травмы трех анатомических областей.
Следует отметить, что топический диагноз повреждения при
динамическом УЗИ установлен у 110 пострадавших, что соста-
вило 38,1 %.
Чувствительность УЗИ (при определении гемоперигонеума)
у пострадавших с сочетанными повреждениями живота соста-
вила 83,4 %, специфичность — 100 %, ючность — 80,7 %.
3.1.3. Лапароцентез
Простым, быстрым, доступным и щадящим методом диа1 мо-
стики повреждений органов брюшной полости является лапа-
роцентез. Большую роль в разработке и внедрении в практику
данного метода в СССР сыграли работы А.Н. Беркутова. Лапа-
роцентез выполняют либо с помощью мягком дренажной труб-
ки [Беркутов А.Н., 1969; Трубников В.Ф., 1980; Бялик Я.Р. и
др., 1986; Berger WJ. et al., 1969; Xeropotamos N.S. et al., 2001],
либо путем проведения в брюшную полость жесткого (как пра-
вило, спиралевидного) катетера [Горшков С.З. и др., 1978; Го-
лобородько Н.К., 1981; Абакумов М.М. и др., 1991, 1999;
Hodgson N.F. et al., 2000].
Достоверную информацию дает промывание брюшной по-
лости (перитонеальный лаваж) изотоническим раствором на-
трия хлорида (1000—1200 мл) с последующим определением в
1 мл полученной жидкости числа эритроцитов, лейкоцитов, а
также наличия в ней желчных пигментов и амилазы [Пин-
кас А.Л. и др., 1991; Абакумов М.М. и др., 1991, 1999; Брю-
сов П.Г. и др., 1996; Бояринцев В.В. и др., 1999; Цыбуляк Г.Н. и
др., 2001; Condon R.E. et al., 1996; Bain I.M. et al., 1998; New-
man P.G. et al., 1999; Hodgson N.F. et al., 2000; Kaplan L., 2001;
Xeropotamos N.S. et al., 2001] (табл. 3.2).
C 1985 г. мы отдаем предпочтение методике, предложенной
Н.К. Голобородько. Использование металлического спирале-
видного катетера его конструкции позволяет без промывания
брюшной полости получи гь содержимое из любой ее зоны в тех
случаях, когда его объем не превышает 100 мл.
Методика исследования заключается в следующем, под ме-
71
Таблица 3 2. Лечебная тактика в зависимости от результатов диагности-
ческого перитонеального лаважа
Исследуемый показатель Кровь -Результат Положительный Действие Лапаротомия
Эритроциты — более 100 000 в 1 мл » >»
Эритроциты — 50 000— 100 000 в 1 мл Результат неодно- значен Другие исследования । I
Эритроциты — менее 50 000 в 1 мл Отрицательный 2 % шансов пропуска повреждений
Лейкоциты — более 500 в 1 мл Положительный Лапаротомия
Бактерии Результат неодно- значен Другие исследования
Щелочная фосфатаза — более 10 ед. Положительный Лапаротомия
I Кишечное содержимое » » —
стной анестезией 0,5 % раствором новокаина на кожу по сред-
ней линии и на 2 см ниже пупка накладывают 2 бельевые клем-
мы Брокгауза (цапки), остроконечным скальпелем прокалыва-
ют кожу и апоневроз белой линии живота и, приподнимая пе-
реднюю брюшную стенку за цапки, прокалывают брюшную
стенку троакаром Голобородько. Стилет троакара извлекают и
через изогнутую гильзу во все отделы брюшной полости после-
довательно проводят металлический спиралевидный катетер.
Безопасность этой манипуляции обеспечивается тем, что во
время исследования конец катетера постоянно скользит по
внутренней поверхности брюшной стенки, упираясь в парие-
тальный листок брюшины. Спиральный ход катетера позволя-
ет, меняя его положение, достичь правого и левого поддиаф-
рагмальных пространств, латеральных каналов, полости малого
таза. По достижении исследуемой области по катетеру шпри-
цем вводят J00 мл 0,25 % изотонического раствора натрия хло-
рида, а затем аспирируют этот раствор тем же шприцем. Такой
прием позволяет обнаружить минимальное количество патоло-
гического содержимого. При отсутствии признаков поврежде-
ния исследование завершают дренированием брюшной полос-
ти. Если, несмотря на отрицательный результат исследования,
достоверно нельзя исключить повреждение таких органов, как
двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа, через 2—
3 ч проводят промывание брюшной полости 1000 мл изотони-
ческого раствора натрия хлорида с лабораторным исследовани-
ем полученной жидкости.
Точность диагностики закрытой травмы живота при исполь-
зовании перитонеального лаважа составляет 91,6—99 % [Абаку-
мов М.М. и др,, 1991; Совцов С.А., 1999; Бабаджанов Б.Р. и др.,
72
2001; Костюк Г.А., 2001; Молитвословов А Ь и лп 7П(п- i
son N.F. et al. 2000. Liu A. et al.. 2001; XetoraZL n s
200l|. По свидетельству E. Encl н coairr. (IW) „„„тон»"
huh лаваж имеет преимущество перед УЗИ в раннем паспозиГ
вании разрывов кишечника. ,и"
иеритонеаль
В то же время имеются сообщения о крайне низкой ценно-
сти лапароцентеза и использования «шарящего» катетера в свя-
зи с большим количеством ложноиоложительных и отрица-
тельных результатов [Чумаков А.А. и др., 1944; Brannev S W pi
al., 1997[. По данным В.И. Макарова и соавт. (1995) ложные
данные при использовании лапароцентеза получены у 4 7 %
больных и у 14,7 % пострадавших метод оказался неэффек-
тивным.
В связи с тем что лапароцентез позволяет выявить лишь кос-
венные признаки повреждения (кровь, патологические приме-
си) без учета тяжести повреждения органов брюшной полости,
число диагностических лапаротомий при этом методе диагно-
стики колеблется от 6 до 36 % [Цыбуляк Г.Н. и др., 2001; Али-
мов А.Н. и др., 2004; Bain LM. et al., 1998]. Кроме того, для
безопасного выполнения данного исследования необходим оп-
ределенный опыт, так как в неумелых руках оно может привес-
ти к травме органов брюшной полости или к ложному заключе-
нию [Ермолов А.С. и др., 1999; Newman P.G. et al., 1999]. Ятро-
генные повреждения при использовании лапароцентеза возни-
кают примерно в 1 % случаев [Цыбуляк Г.Н. и др., 2001; Mi-
schinger H.L. et al., 1999; Newman P.G. et al.. 1999|.
Вздутие живота и наличие послеоперационных рубцов на
передней брюшной стенке являются противопоказаниями к
проведению исследования.
В то же время лапароцентез и перитонеальный лаваж, не-
смотря на недостатки, во всем мире продолжают оставаться зо-
лотым стандартом оценки состояния брюшной полости при
травме.
Нами проведен анализ применения лапароцентеза у 182 по-
страдавших с сочетанной травмой. У 25 больных лапароцентез
выполнен после УЗИ, результаты которого не позволяли сде-
лать окончательный вывод о характере повреждения органов
брюшной полости. Лапароцентез как единственный инстру-
ментальный метод диагностики применен у 120 пострадавших.
После лапароцентеза показания к операции поставлены у
72 пострадавших. Диагностические ошибки, возникшие в
2 случаях, были связаны с нарушением методики проведения
исследования (отказ от введения в брюшную полость 1 л изото-
нического растворе! натрия хлорида и проведение троакара нс
через белую линию живота, а через толщу прямой мышцы), что
в первом случае не позволило своевременно диагностировать
гемоперитонеум объемом 600 мл, а во втором привело к ложно-
положительному результату.
73
Осложнений при проведении лапароцентеза мы не наблю-
дали. По нашим данным, чувствительность данною метода со-
ставила 93,7 %, специфичность — 98.0 '£>, точность — 96,5 %.
3.1.4. Лапароскопия
Современные лапароскопические технологии получают в наше
время все большее распространение в лечении больных и по-
страдавших с острой хирургической патологией органов брюш-
ной полости. По мнению ряда авторов, именно лапароскопию
следует считать самым эффективным методом распознавания
повреждений органов брюшной полости (Брискин Б.С. и др.,
1997; Алимов А.Н. и др., 2004; Розанов В.Е. и др., 2004; Slee-
man D. et al.. 1995; Chen R.J. et al., 2000].
По данным ряда авторов, видеолапароскопия с использова-
нием специального хирургического инструментария не только
позволяет улучшить качество диагностики, но и делает возмож-
ным проведение хирургического лечения повреждений органов
брюшной полости, сокращая время обследования и избегая
травматичных лапаротомий [Ефименко Н.А. и др., 2001; Ры-
бачков В.В. и др., 2001; Алимов А.Н. и др., 2004; Розанов В.Е. и
др., 2004; Семенцов В.К. и др., 2004; Chen R.J. et al., 2000;
Ren C. et al., 2001]. Более того, считается, что видеолапароско-
пия позволяет оказать неотложную специализированную хи-
рургическую помошь в полном объеме 11—53,4 % больных с
повреждениями органов брюшной полости при сочетанной
травме [Чупрынин В.Д., 2000; Тимербулатов В.М. и др., 2001;
ИсмановА.А. и др., 2004; Розанов В.Е. и др., 2004]. Однако пер-
вичное лапароскопическое исследование не всегда может пол-
ностью исключить внутрибрюшные повреждения, особенно
при небольших по размеру повреждениях кишечника. В связи с
этим ряд авторов предлагают проведение динамической (кон-
трольной) лапароскопии через гильзу, фиксированную в
брюшной стенке (Рыбачков В.В. и др., 1994, 2001; Александ-
ров А.И. и др., 2001, 2002].
Несмотря на то что, по данным литературы (Александ-
ров А.Н. и др., 2001; Chen RJ. et al., 2000], диагностическая
ценность лапароскопии (в том числе и видео-) при травме жи-
вота достигает 98—100 %, она противопоказана при значитель-
ном вздутии живота, нестабильной гемодинамике, тяжелой ды-
хательной недостаточности, обусловленных шоком, поврежде-
нием груди и головного мозга, при подозрении на разрыв диа-
фрагмы, наличии рубцов на брюшной стенке (Александ-
ров А.И., 2001; Урман М.Г., 2003; Богданов Р.Р. и др., 2004;
Mischinger H.L. et al., 1999; Kaplan L.. 2001], что ограничивает
применение лапароскопии у пострадавших с тяжелой сочетан-
ной травмой.
74
цифичности (51 °
Сочетание высокой чувствительности (98,4 %) и ни жой спе-
цифичности (51 6) обусловливает невысокую сочность (1П
69,2 %) этой диагностической процедуры у постра давших с со
че ганнои травмой и ведет к большому числу напрасных папаоо-
томий [Бокарев М.И. и др., 2004|.
Докатано, что при введении в брюшную полость газа шачи
тельно повышается внутричерепное давление, что заставляет
осторожно применять данный метод у пострадавших с ЧМТ
| Halverson A. el al., 1998; Moncure М. et al., I999|. Кроме того,
однократное эндоскопическое исследование не может полно-
стью исключить повреждения органов желудочно-кишечного
тракта в первые часы после травмы |Болотников АН 1999
----------- Л .. --- _____
повреждения [Совиов С.А., 1999; Brandt С Р. et al.*, 1994]
Александров А.И. и др., 2001, 2002], выявить внутриорганные
повреждения [Совцов С.А., 1999; Brandt СР. et al., 1994], что
приводит к необходимости проведения динамической лапаро-
скопии.
Являясь инвазивным, метод сопряжен с возможностью воз-
никновения осложнений, наиболее частые из которых — повре-
ждения органов брюшной полости иглой Версша или троакаром
(Давыдов А.А. и др., 2000; Стрижелецкий В.В. и др., 2000; Цыбу-
ляк Г.Н. и др., 2001; Rossi Р. et al., 1998|, возникновение функ-
циональных изменений (в сердечно-сосудистой, дыхательной и
центральной нервной системах) вследствие пневмоперитонеума
[Абакумов М.М., 1994; Цыбуляк Г.Н. и др., 2001; Смирнов А.Н.
и др., 2002; Moncure М. et al., 1999|, возникновение воздушной
эмболии при повреждении крупных сосудов или паренхимы пе-
чени [Давыдов А.А. и др., 2000; Александров А.И., 2002; Mi-
schinger H.L. etal., 1999]. Кроме того, полноценный осмотр орга-
нов брюшной полости при лапароскопии возможен только под
общим обезболиванием [Kaplan L., 2001]. В связи с этим имеют-
ся сообщения о полном отказе от лапароскопии иди ограниче-
нии ее применения у пострадавших с сочетанной травмой [Бо-
карев М.И. и др., 2004; Leppaniemi A. et al., 1996; Ertel Е. et al.,
1997; Elliot D. et al., 1998],
Что касается возможности хирургическою лечения повреж-
дений органов брюшной полости во время видеолапароскопии,
следует признать, что речь идет о незначительных, поверхност-
ных повреждениях паренхиматозных органов (чаще всего пече-
ни), которые сами по себе далеко не всегда требуют наложения
швов либо других видов гемостаза. При глубоких разрывах с
повреждением субсегментарных и сегментарных трубчатых
структур печени открытому методу хирургического вмешатель-
ства альтернативы пока нет.
Нами проведен анализ диагностической ценности видеола-
пароскопии у 120 пострадавших с повреждениями органов
брюшной полости при сочетанной травме, причем у 41 и з них
видеолапароскопию выполняли после УЗИ и у 3 — после лапа-
роцентеза.
75
Ниже представлена методика исследования.
I. Исследование проводят под эндотрахеальным наркозом с
применением миорелаксантов и искусственной вентиляции
легких в горизонтальном положении больного на спине на
многофункциональном операционном столе. Операционное
поле широко обрабатывают антисептиками (хлоргексидин, йо-
донат).
2. Двумя операционными цапками поперечно с обеих сто-
рон от пупка захватывают и приподнимают переднюю брюш-
ную стенку. В точке, расположенной по средней линии живота
на 2—3 см выше пупка, в брюшную полость под углом 90° вво-
дят иглу Вереша или троакар диаметром 10 мм (после надсече-
ния кожи и апоневроза) для создания карбоксиперитонеума.
Внутрибрюшное давление доводят до 8—10 мм рт. ст. При на-
личии рубцов на передней брюшной стенке необходимо учиты-
вать опасность повреждения подпаявшихся к этому участку пе-
тель кишечника и вводить иглу Вереша на максимальном уда-
лении от рубцов, чаще всего в левой подвздошной или мезога-
стральной области.
3. После наложения пневмоперитонеума в брюшную по-
лость через троакар диаметром 10 мм вводят рабочий лапаро-
скоп с присоединенной к окуляру насадкой видеокамеры, пе-
редающей изображение на монитор. Внутрибрюшное давление
к этому моменту доводят до 14—15 мм рт. ст. Монитор распола-
гают на противоположной от оператора стороне. Хирург и опе-
рационная сестра, как правило, находятся слева от больного, а
ассистент — справа.
4. Выполняют предварительную ревизию брюшной полости.
Признаками перитонита являются мутный выпот в отлогих
местах брюшной полости, налет фибрина на брюшине, гипере-
мия, вздутие петель кишечника. При выявлении гемоперитоне-
ума определяют места наибольшего скопления крови и его объ-
ем. Обнаружение в брюшной полости желчи или мочи считают
признаками повреждения органов билиопанкреатодуоденаль-
ной области или мочевого пузыря.
5. При отсутствии явных признаков повреждений, являю-
щихся показанием к лапаротомии, проводят общую комплекс-
ную ревизию органов брюшной полости, включающую осмотр
обеих долей печени, желчного пузыря, диафрагмы, передней
стенки желудка, селезенки, органов малого таза, всех отделов
толстой и тонкой кишки, париетальной брюшины. Осмотр ор-
ганов брюшной полости облегчается использованием лапаро-
скопических манипуляторов, вводимых в брюшную полость
через дополнительный доступ (доступы) в мезогасгральной об-
ласти.
6. При отсутствии показаний к лапаротомии исследование
завершают дренированием брюшной полости через порт лапа-
роскопа или манипулятора. Дренажи из брюшной полости уда-
76
ляют через 2—3 дня при отсутствии
логического отделяемого.
поступления по ним пато-
включает удаление и i
брюшной полости троакаров с инструментами, оптики iCCv<
фляции газа, ушивании ран передней брюшной стенки ‘
В наших наблюдениях у 11 из 120 больных (9 2 %)’неппа
вильная интерпретация данных лапароскопии (поверхностные
разрывы печени и брыжейки с гемопернтонеу мом менее 200 м t
при остановившемся кровотечении, просачивание крови из за-
брюшинной гематомы) привела к выполнению диагностиче-
ских лапаротомий. Приводим одно из таких наблюдений
Больная П., 46 лет, поступила в ГКБ № 64 15 августа в 21 10 че-
рез 20 мин после автогравмы, При поступлении состояние тяжелое
(29 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП: прогнозируемая леталь-
ность до 30 %, частота развития осложнений ло 50 %). Сопор. Кожные
покровы бледные. АД 80/60 мм рт. ст., ЧСС 108 в I мин. ЧД 20 в 1 мин.
Гемоглобин 116 г/л, гематокрит 32 %. Диагностированы оскольчатый
перелом костей правой голени, перелом лонной и седалищной костей
справа, отслойка и размозжение кожи по боковой поверхности таза
и правой голени, ушиб мозга легкой степени Живот не вздут, участву-
ет в акте дыхания, мягкий. Больная на пальпацию живота не реаги-
рует. В отлогих местах живота укорочения перкуторного звука не вы-
явлено.
Начаты реанимационные мероприятия, ИВЛ, произведена первич-
ная хирургическая обработка ран боковой поверхности таза и голени.
АД удалось стабилизировать на цифрах 110/80 мм рт. ст. Через 2 ч при
контроле параметров крови отмечено снижение уровня гемоглобина
до 83 г/л и гематокрита до 23 %. Заподозрено внутрибрюшное крово-
течение, для подтверждения или исключения которого проведена ла-
пароскопия. При лапароскопии (00.05—00.20) выявлен гемоперитоне-
ум до 500 мл. Обнаружен прикрытый сгустком крови поверхностный
разрыв правой доли печени длиной около 1 см. Больная с диагнозом
«разрыв правой доли печени, гемоперитонеум» взята на операцию.
При лапаротомии, кроме диагностированного при лапароскопии по-
верхностного разрыва печени, который не кровоточил и не нуждался в
ушивании, в брюшной полости обнаружено 50 мл крови. Поврежде-
ний печени и других органов брюшной полости не выявлено. Обнару-
жена забрюшинная гематома в области малого та с просачиванием
из нее крови. Больная умерла вскоре после операции от жировой эм-
болии легочных сосудов вследствие перелома трубчатых костей и дву-
сторонней пневмонии.
В 2 случаях отмечено осложнение — вну грибрюшное крово-
течение из места введения троакара, что потребовало лапарото-
мии. Ложноотрицательных результатов лапароскопического
исследования мы не выявили. У 3 пострадавших выполнили
динамическую лапароскопию, которая позволила у одного из
них выявить некроз участка тонкой кишки.
Больной Д, 70 лет. поступил в НИИСП им. Н.В. Склифосов-
ского 20 ноября в 12.00. через 70 мин после железнодорожной травмы
77
в крайне тяжелом состоянии На догоспитальном лапе отмечалась ги-
потония .ю 40 0 мм pi ст. При поступлении: уровень сознания -2
кома. Реакция зрачков на свет отсутствует Арефлексия. ЧСС 100 в
I мин, ЧД 24 в I мин Начаты реанимационные мероприятия, интуба-
ция трахеи, 11 ВЛ У больного — травматическая ампутация обеих голе-
ней двусторонние множественные переломы ребер, подкожная эмфи-
зема трудной стенки, чрезвертельный перелом правого бедра, перелом
крестца, перелом свода и основания черепа, пластинчатое субдураль-
ное кровоизлияние в правой височной доте, ушиб правой височной
доли. Тяжесть состояния оценена в 48 баллов по дополненной шкале
ВПХ-СП (прогнозируемая летальность 99—100 %, частота развития
осложнений 100 95). После катетеризации подключичной вены и
трансфузии 400 мл полиглюкина, 1.0—0,2 % раствора норадреналина,
1.0—2 раствора промедола АД удалось поднять до 100/60 мм рт. ст’
Уровень гемоглобина при поступлении 137 г/л (в течение 2 ч сни-
жен до 60 г/л), гематокрит 38 Ь (в течение 2 ч снижен до 21 %),
ОЦК (радиоизотопный метод) 3500 мл при норме 4340 мл. При
УЗИ (через 20 мин после поступления) свободной жидкости в брюш-
ной полости нс выявлено. Исследование затрудняет подкожная эм-
физема.
После выведения из шока проведена хирургическая обработка ам-
путированных конечностей, произведена ампутация на уровне ниж-
ней трети левого бедра и средней трети правой голени. При повторных
УЗИ в 13.30 и 22.00 сонографическая картина прежняя. Состояние
больного оставалось крайне тяжелым. 21 ноября в 8.00 и 12.00 при оче-
редных УЗИ выявлено незначительное количество жидкости в брюш-
ной полости. Для уточнения характера патологии выполнили лапаро-
скопию, при которой в брюшной полости выявлено умеренное коли-
чество содержимого серозного характера. Серозная оболочка тонкой и
толстой кишки блестящая. Исследование завершено дренированием
брюшной полости. С 22 ноября у больного отмечаются прогрессирую-
щее вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов. По дрена-
жу из брюшной полости за судки выделилось 1,5 л серозно-геморраги-
ческой жидкости. При УЗИ (22 ноября) отмечено увеличение жидко-
сти в брюшной полости. Высказано предположение о повреждении
селезенки. Неясная клиническая картина заставила провести повтор-
ную лапароскопию, во время которой обнаружен распространенный
перитонит. 22 ноября (18.30 — 20.00) при лапаротомии в брюшной по-
лости обнаружены 300 мл мутного выпота, распространенный перито-
нит, некроз 60 см подвздошной кишки без нарушения целости ее сте-
нок, гематома брыжейки тонкой кишки, забрюшинная гематома. Про-
изведены резекция 85 см тонкой кишки, илеостомия, дренирование
брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, и на
14-е сутки с момента поступления больной умер. Непосредственными
причинами смерти послужили двусторонняя субтогальная бронхо-
пневмония. гнойный трахеобронхит.
В данном случае поздняя диагностика некроза тонкой киш-
ки и задержка с операцией (54 ч с момента поступления) объяс-
няются объективными трудностями установления правильного
диагноза, а также ограниченными возможностями УЗИ и лапа-
роскопии в выявлении развивающегося некроза кишки вслед-
ствие ее ушиба.
78
Лапароскопия у 7 пострадавших с разрывом гонкой кишки и
у 2 пострадавших с разрывом двенадцатиперстной киш
зволила правильно установить характер патологии. В пой
группе 5 больным лапароскопия выполнена в первые 6 ч с мп-
мента поступления, 4 больным — в сроки от 9 до 12 «<
В 3 наблюдениях при проведении диагностической лапапо-
скопии у пострадавших в крайне тяжелом состоянии (более
46 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП) отмечалось резкое
снижение артериального давления, что, вероятно, было вызва-
но повышением внутрибрюшного давления при выполнении
исследования. В одном случае во время введения газа в брюш-
ную полость наступила смерть больного.
Больной Ч., 25 лет, поступил в реанимационное отделение ГКЬ
№ 64 в 8.45, через 1 ч после падения с 7-го этажа. Состояние при по-
ступлении критическое (57 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП
прогнозируемая летальность 99—100 %, вероятность развития ослож-
нений 100 %). Кома. Зрачки расширены. АД не определяется, ЧСС 140
в I мин, ЧД 8—10 в 1 мин. Произведена интубация трахеи, ИВЛ,
начаты реанимационные мероприятия. Выявлены ушиб головного
мозга тяжелой степени, перелом грудины, правой бедренной кости,
костей правого плеча и предплечья. Клиническая картина не позво-
ляла исключить повреждения органов брюшной полости. В 10.30
после стабилизации АД на цифрах 60/20 мм рт. ст. начата лапароско-
пия. При введении в брюшную полость газа наступила остановка серд-
ца. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными. При
патологоанатомическом исследовании, помимо перечисленных по-
вреждений, выявлены разрыв правой доли печени, гемоперитонеум
1000 мл.
Локализация повреждения (при гемоперитонеуме) установ-
лена у 30 пострадавших (25 %), однако в большинстве случаев
поиск источника кровотечения не проводился в связи с выяв-
ленными показаниями к лапаротомии.
Среднее время с момента поступления пострадавшего до
выполнения лапаротомии составило 2,1 ч, чувствительность и
специфичность метода — 100 %, точность — 97,7 %.
3.1.5. Компьютерная томография
Рентгеновская компьютерная томография, используемая в ди-
агностике повреждений внутренних органов с начала 80-х го-
дов, является наиболее информативным методом исследования
органов брюшной полости, особенно в случаях, когда примене-
ние других методов не дает четких результатов (Ишмухаме-
тов А.И. и др., 1999; Совцов С.А. 1999; Шарифуллин Ф.А. и др.,
2001; Агаджанян В.В. и др., 2003; Brown М.А. et al., 2001, He-
wett J. et al., 2001; Uecker J. et al., 2001]. Информативная цен-
ность метода приближается к 100 %. (Ишмухамегов А. . и ДР-
79
1999; Shapiro M.S. et al., 1999; Hewett J. et al., 2001; Hecker J et
al., 2001]. Важно, что в диагностике пневмоперитонеума КТ бо-
лее чувствительна, чем обзорная рентгенография. Метод позво-
ляет с чувствительностью 90—93 % диагностировать поврежде-
ния кишечника [Rizzo М. et al., 1989; Ertel W. et al., 1997]. Ис.
пользование рентгеноконтрастных веществ (внутривенно или
per os) расширяет возможности КТ и позволяет одновременно
визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной
полости, выявлять свежие гематомы паренхиматозных органов,
имеющие одинаковый с паренхимой коэффициент поглоще-
ния [Абакумов М.М. и др., 1994; Крестин Г. и др., 2000; Шари-
фуллин Ф.А. и др., 2001; Jhirad R. et al., 1998: Stafford R.E. et al.,
1999; Uecker J. et al., 2001]. В отличие от УЗИ проведению
КТ-исследования не препятствует наличие повязок на теле по-
страдавшего, подкожная эмфизема, вздутие кишечника, выра-
женная подкожная жировая клетчатка [Шарифуллин Ф.А. и
др., 2001; Brown М.А. et al., 2001]. КТ-исследован не (в отличие
от магнитно-резонансной томографии) можно выполнять у по-
страдавших, находящихся на И ВЛ, при проведении инфузион-
ной терапии [Uecker J. et al., 20011. Одно из существенных пре-
имуществ КТ — возможность оценивать степень повреждения
паренхиматозных органов, что имеет большое значение в связи
с тенденцией консервативного лечения некоторых видов трав-
мы живота [Ишмухаметов А.И. и др., 1999, 2001; Rutledge R. et
al., 1995; Hamour O.A. et al., 1996; Cuff R.F. et al., 1999; Bode P.
et al., 1999; Garber B.G. et al., 2000|.
Применение KT ограничено, однако, сложностью, длитель-
ностью и дороговизной исследования, наличием ряда противо-
показаний, в числе которых — нестабильная гемодинамика,
большая масса тела, неподготовленность кишечника к исследо-
ванию [Абакумов М.М. и др., 1994; Ермолов А.С. и др., 1999,
2002; Совцов С.А., 1999; Шарифуллин Ф.А. и др., 2001; Nast-
Kolb D. et al., 1998; Livingston D.H. et al., 1998; Garber B.G. et al.,
2000; Uecker J. et al., 2001; Hewett J. et al., 2001]. Наличие одного
компьютерного томографа при массовом потоке пострадавших
практически исключает его применение у большинства паци-
ентов с подозрением на абдоминальную травму. В диагностике
травмы кишечника КТ, даже с пероральным использованием
рентгеноконтрастных веществ, малоинформативна [Tsang B.D.
et al., 1997; Newman P.G. et al., 1999; Stafford R.E. et al., 1999;
Mischinger H.L. et al., 1999; Garber B.G. et al., 2000; Holling-
sworth C. et aL, 2001]. Имеются сообщения о крайне низкой
чувствительности КТ в диагностике повреждений поджелудоч-
ной железы [Tsang B.D. et al., 1997; Newman P.G. et al., 1999;
Rabi H., 1999] и диафрагмы [Newman P.G. et al., 1999]. В связи с
этим КТ, как правило, проводят, с целью уточнения характера
очаговых изменений (выявленных при УЗИ) в паренхиматоз-
ных органах и реже для оценки величины гемоперитонеума
80
Рис. 3.10. Компьютерная томограмма Гемоперитонеум
[Ишмухаметов А.И. и др., 1999, 2001; Абакумов М.М. и др.,
1999: Ермолов А.С. и др., 2002; Brasei K.J. et al., 1998; Nast-
Kolb D. et al., 1998; Livingston D.H. et al., 1998; Kim H et al.,
1999; Brown M.A. et al., 2001; Hewett J. et al., 2001]. Информа-
тивная ценность метода при повреждении паренхиматозных
органов брюшной полости (за исключением поджелудочной
железы) приближается к 100 %.
Нами проведен анализ результатов использования КТ у
78 пострадавших с закрытой травмой органов брюшной полос-
ти для уточнения патологии, выявленной при УЗИ, как прави-
ло, в случаях несоответствия клинической и сонографической
картин.
Гемоперитонеум при КТ выявляется в виде неоднородной
структуры в поддиафрагмдпьных пространствах (справа —
серповидной формы) с неровными, нечеткими контурами.
Плотность гемоперитонеума в I—3-и сутки после травмы и на
5—34-е сутки достоверно различается. Точность КТ при выяв-
лении гемоперитонеума составляет 100 со (рис. 3.10).
При разрыве печени наблюдаются неоднородность структу-
ры органа, увеличение вертикальных размеров правой и левой
долей, изменение четкости, ровности контуров и неоднород-
ность структуры глубоких разрывов ткани. Выявляется жид-
кость рядом с поврежденной паренхимой печени. Точность
КТ-исспедования при выявлении разрыва печени составляет
99,02 % (рис. 3.11).
При гематоме печени отмечают неоднородность структуры
органа, достоверное увеличение вертикальных размеров правой
и левой долей, четкую деформацию изменение четкости, ров-
ности контуров и неоднородность структуры центральных от-
81
Рис. 3.11. Компьютерная томограмма. Разрыв печени.
делов печени. Плотность подкапсульных и центральных гема-
том печени в 1—3-и сутки после травмы достоверно не разли-
чается. Точность КТ-исследования при выявлении гематомы
печени составляет 100 % (рис. 3.12).
Билиогематома характеризуется наличием в проекции пече-
ни зоны неправильной формы с неровными четкими контура-
ми, однородной структуры, плотностью от 0 до 10 ед. Н, не из-
меняющейся при контрастном усилении. Точность КТ-иссле-
дования при выявлении бил иогематомы составляет 100 % (рис.
3.13).
При поверхностном разрыве селезенки на компьютерных
Рис. 3.12. Компьютерная томограмма. Гематома печени.
82
Рис. 3.13. Компьютерная томограмма Билиогематома печени
томограммах выявляется зона неправильной формы с неров-
ными нечеткими контурами неоднородной структуры, плот-
ностью до 30—35 ед. Н в первые 3 сут после травмы и 20—
25 ед. Н с 5-х суток после травмы. При глубоких разрывах зона
повреждения определяется в виде неоднородной структуры
неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами и
такими же показателями плотности. Точность КТ-исследо-
вания при выявлении разрыва селезенки составляет 99,02 'о
(рис. 3.14).
Подкапсульные гематомы селезенки характеризуются нали-
чием на КТ зоны серповидной формы с ровными нечеткими
Рис. 3.14. Компьютерная томограмма Разры е ем0 Рито е
83
Рис. 3.15. Компьютерная томограмма. Подкапсульная гематома селезенки
контурами неоднородной структуры, плотностью до 45—50 ед. Н
в 1—3-и сутки после травмы и 10—15 ед. Н начиная с 5-х суток
(рис. 3.15).
Использование КТ для наблюдения за развитием внутриор-
ганных и подкапсульных гематом паренхиматозных органов,
выявленных при УЗИ, позволило у 17 пострадавших опреде-
лить увеличение объема гематомы и своевременно провести
операцию, а у 22 пострадавших выявить регресс гематом и из-
бежать оперативного вмешательства.
Больной М., 30 лет, поступил в НИИСП им. Н.В. Склифосов-
ского 2 августа в 10.50, через 30 ч после получения травмы (избит).
При поступлении — состояние средней тяжести (15 баллов по допол-
ненной шкале ВПХ-СП; прогнозируемая летальность до 3 %, вероят-
ность развития осложнений до 25 %). Сознание ясное Жалоб на боль
в животе не предъявляет. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС 80 в 1 мин, ЧД 18 в
1 мин. При обследовании выявлены перелом VIII—IX ребер слева,
X—XI ребер справа, левосторонний пневмоторакс, сотрясение голов-
ного мозга. Госпитализирован в травматологическое отделение. Про-
изведено дренирование левой плевральной полости. Состояние боль-
ного улучшилось. Снижения показателей гемоглобина и гематокрита
не отмечалось.
27 августа в связи с появлением боли в левом подреберье выпол-
нение УЗИ, при котором в малом тазу выявлены гипоэхогенные обра-
зования (сгустки крови?) с разобщением листков брюшины до 1,7 см;
слева под диафрагмой и вокруг селезенки — участки средней эхоген-
ности (возможно, также сгустки). Размер селезенки 12,8 * 5,8 см, кон-
тур ее по диафрагмальной поверхности нечеткий. Под капсулой селе-
зенки — гипоэхогенная зона диаметром 6 см. Заключение: подкап-
сульная гематома селезенки, гемоперитонеум небольшого объема.
84
Рис. 3.16. Компьютерная томограмма Подкапсульная гематома селезенки
Для уточнения характера патологии 3 сентября выполнено КТ-ис-
следование с контрастным усилением (рис. 3.16). Толщина срезов
Ю мм. На томограммах селезенка занимает обычное положение, де-
формирована, увеличена до 129 * 68 х 120 мм, контуры ее четкие’, не-
ровные за счет вытянутой зоны, распространяющейся по диафра!-
мальной и наружной поверхностям и к нижнему полюсу объемом
133 см3, с четкими ровными контурами, неоднородной структурой, не
реагирующей на контрастное усиление, плотностью 17—30 ед. И.
Структура паренхимы селезенки однородная, плотностью 37—42/45—
52 ед. Н, сосудистая ножка ифференцируется, Заключение: признаки
подкапсульнои гематомы селезенки 10 х 29 х 120 мм (объем 133 мм3).
Проведенные 4, 9 и 13 сентября контрольные УЗ-исследования пока-
зали прежнюю сонографическую картину.
Все это время у больного сохранялась тупая боль в левом подребе-
рье. В связи со стойким сохранением в течение 3 нед размеров подкап-
сульной гематомы селезенки, отсутствием признаков ее регресса
13 сентября больной был оперирован. При лапаротомии кровь в
брюшной полости отсутствует. В левом подреберье выявлен инфильт-
рат, образованный желудком и прядью большого сальника. При разде-
лении инфильтрата выделена селезенка размером 12 х 10 см с боль-
шой подкапсульнои гематомой до диафрагмальной поверхности. В об-
ласти нижнего полюса селезенки обнаружена гематома с элементами
ее организации (2x2 см). Произведена спленэктомия. Пос leonepamt-
онныи период протекал без осложнений. Больной выписан в удовле-
творительном состоянии.
Разрыв поджелудочной железы характеризуется неровно-
стью и нечеткостью ее контура с выявлением зоны неправиль-
нон формы неоднородной структуры плотностью 20—30 ед. г! в
проекции органа и наличием зоны жидкости в парапанкреати
ческой клетчатке вблизи от повреждения железы.
85
Тяжесть состояния пострадавших, которым проводили КТ
нс превышала 28 баллов по шкале ВПХ-СП. У 14 больных ге-
модинамика была стабильная, дыхание самостоятельное. В од-
ном случае КТ-исследование, выполненное у пострадавшей с
двигательным возбуждением, не позволило диагностировать
ин траабдо м и и ал ь н ы е п о врс жд е н и я.
3.1.6. Магнитно-резонансная томография
Наиболее информативным методом диагностики интраабдо-
минальных повреждений считается МРТ, однако ее примене-
ние ограничено сложностью, длительностью и дороговизной
исследования, а также такими противопоказаниями, как нару-
шения сознания, нестабильная гемодинамика, неподготов-
ленность кишечника и т.д. [Ермолов А.С. и др., L999; Цыбу-
ляк Г.Н. и др., 2001; Velmahos G.C. et al., 1996J. Исходя из это-
го. МРТ не относят, как правило, к экстренным диагностиче-
ским исследованиям и не применяют в остром периоде трав-
мы, при клинической картине травматического шока, комы,
дыхательной и сердечной недостаточности. Между тем дан-
ный метод высокоинформативен при выявлении в динамике
внутриорганных повреждений и при диагностике посттравма-
тических осложнений у пострадавших со стабильными пока-
зателями гемодинамики.
3.1.7. Ангиография
При стабильной гемодинамике у пострадавших с диагности-
рованными повреждениями паренхиматозных органов для ре-
шения вопроса о выборе тактики лечения выполняют ангио-
графию [Абакумов М.М., 1994; Болотников А.И., I999; Цыбу-
ляк Г.Н. и др., 2001; Ермолов А.С. и др., 2002; ScJafani S.L.A. et
al., 1995; Nast-Kolb D. et al., 1998]. Как правило, речь идет о
селективной артериографии с визуализацией паренхиматоз-
ной и венозной фаз гемодинамики [Белозеров Г.Е. и др., 1994;
Шербатенко М.К. и др., 1997; Sclafani S.L.A. et al., 1995|. От-
сутствие экстравазата контрастного вещества при ангиогра-
фии является достоверным фактором прогнозирования успеха
при проведении консервативного лечения [Sclafani S.L.A. et
al., 1995). Применение эндоваскулярного гемостаза путем эм-
болизации или баллонирования намного расширяет возмож-
ности хирургического лечения тяжелых повреждений парен-
химатозных органов и магистральных сосудов [Абаку-
мов М.М., 1994; Белозеров Г.Е. и др., 1994, 1999; Мака-
ров В.И. и др., 1995; Болотников А.И., 1999; Цыбуляк Г.Н. и
др., 2001; Sclafani S.L.A. et al., 1995J.
86
Таблица 3 3 Чувствительность, специфичность и точности п.,„
инструментальных методов исследования при определв^и гемоп.п«
тоиеума при повреждениях живота у пострадавшийсочетанийн
мой н
Метод исследования Чувствитепь- ность, % Специфич- ность, % Точность. %
Обзорная рентгенография брюш- ной полости 20.0 100 49.5
УЗИ 83,4 100 80,7
Лапароцентез 93,0 98,0 96.5
Лапароскопия 100 100 97
кт 100 100 100
3.1.8. Радиоизотопное исследование
В настоящее время сцинтиграфия используется для оценки
функционального состояния паренхиматозных органов в раз-
личные сроки после травмы. Применение данного метода по-
зволяет оценить восстановительные функции при благоприят-
ном течении посттравматического периода или нарушение
функции органа при формировании осложнений [Щербатен-
ко М.К. и др. 1997; Шарифуллин А.Ф. и др., 200I; Morse М.А.
et al., 1994].
* * *
Как видно из анализа применяемых диагностических мето-
дов, при повреждениях живота у постратавших с сочетанной
травмой ни один из этих методов диагностики повреждений
органов брюшной полости не является абсолютно точным либо
имеет ограничения в связи с тяжестью состояния пострадавше-
го (табл. 3.3).
Ультразвуковая диагностика, являясь неинвазивной и высо-
коинформативной, у 10,5 6 пострадавших с повреждениями
живога при сочетанной травме, требующими опера ивного ле-
чения, не позволяет обнаружить признаки повреждения орга-
нов брюшной полости. Топическая диагностика повреждения
возможна только у 38 % пострадавших. Кроме того, УЗИ прак-
тически не информативно в диагностике повреждений органов
желудочно-кишечного тракта.
Использование видеолапароскопии дает возможность прак-
тически во всех случаях определить наличие гем >перт тонсума.
однако субъективизм исследователя в 16,5 % случаев приводит
к завышению величины гемоперитонеума, что ведет к выпол-
нению неоправданных лапаротомии. Кроме того, при лапаро-
скопии невозможна диагностика внутриорганных повреждении
паренхиматозных органов. Этот метод, являясь инвазивным,
87
сопряжен с опасностью повреждения органов брюшной полос-
ти и возникновения гемодинамических нарушений (вплоть до
смерти пострадавшего) при проведении исследования.
Лапароцентез позволяет выявить лишь косвенные признаки
повреждения и требует тщательного соблюдения методики
проведения.
КТ, являясь неинвазивным и высокоинформативным мето-
дом исследования, требует для своего выполнения транспорти-
ровки пострадавшего в рентгеновский кабинет, что опасно у
пострадавших, находящихся в крайне тяжелом состоянии.
В связи с этим особое значение при сочетанной травме приоб-
ретает алгоритм диагностики повреждений живота.
3.2. Лечебно-диагностический алгоритм
Задачей врача скорой помощи на месте происшествия, с нашей
точки зрения, является констатация самого факта сочетанной
травмы, что служит абсолютным показанием к немедленной
транспортировке пострадавшего в многопрофильный стацио-
нар. До настоящего времени остаются актуальными положе-
ния, высказанные еще в 1938 г. Мартином Киршнером в пуб-
ликации «Первое оказание помощи при дорожно-транспорт-
ном происшествии» |по: Shumacher Н. et al., 1997]. М. Киршнер
считал, что при этом требуются немедленные действия, исходя
из жизненных показаний, без учета отдельных деталей и харак-
тера местных повреждений, причем длительные исследования
должны быть исключены. Действительно, уточнение на месте
происшествия всех повреждений приводит, как правило, к по-
тере времени и неблагоприятным последствиям. В то же время
необходимо не только быстро принять меры по восстановле-
нию проходимости дыхательных путей, ликвидации напряжен-
ного пневмоторакса и обеспечению временного гемостаза при
открытых переломах конечностей, но и контролировать эффек-
тивность этих реанимационных мероприятий. Особое внима-
ние и специфические меры транспортной иммобилизации не-
обходимы при переломах позвоночника, особенно шейного от-
дела.
Клинический опыт, накопленный нами на протяжении
ЗОлет в НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского, свиде-
тельствует, что на этапе стационарной помощи правильный ди-
агностический алгоритм намного облегчает принятие адекват-
ных решений, способствует уменьшению летальности и числа
осложнений.
Как и на догоспитальном этапе, независимо о г вида соче-
танных повреждений при поступлении пострадавшего в тяже-
лом состоянии в первую очередь необходимо обеспечить сохра-
нение жизненных функций организма (эндотрахеальная инту-
88
бация или трахеостомия, И ВЛ, инфузионно-грансфузнойная
терапия для возмещения ОЦК). Одновременно с этими меоо
приятиями осуществляется диагностика повреждении гоули
живота, черепа, таза и конечностей, 1
Вероятность повреждения органов брюшной полости у но
страдавших с сочетанной травмой возрастает при травме
груди, переломах костей таза, гипотонии на месте происше-
ствия и при поступлении в стационар.
Американские авторы большое значение, кроме того, при-
дают наличию метаболического ацидоза.
Наиболее трудной проблемой является определение основ-
ной причины нестабильной гемодинамики. Опыт последнего
десятилетия показал, что у значительной части пострадавших с
повреждением паренхиматозных органов брюшной полости (в
частности, печени), которых мы успешно лечили консерватив-
ным путем, в брюшной полости имелось небольшое (до 500 мл)
количество крови с соответствующей клинико-инструменталь-
ной симптоматикой, но без каких-либо гемодинамических на-
рушений. В то же время множественные переломы костей ко-
нечностей, таза приводят к значительной внебрюшной крово-
потере. На этом фоне дополнительная кровопотеря до 500 мл
при гравме печени может проявляться достаточно выраженной
гипотонией. Понятно, что лапаротомия в такой ситуации толь-
ко усугубит тяжесть состояния пострадавшего и сделает про-
гноз более неблагоприятным.
Весьма затрудняет правильную интерпретацию данных фи-
зикального обследования неврологический дефицит. Это объ-
ясняется тем, что у 25 % пострадавших с сочетанными повреж-
дениями имеется закрытая черепно-мозговая травма, а у 2 со —
травма позвоночника. При таких повреждениях клиническии
осмотр мало что дает для правильного выбора лечебной такти-
ки. В частности, при повреждениях шейного отдела позвоноч-
ника часто наблюдается гипотония вследствие поражения сим-
патической нервной системы [Fabian Т.С. et al., 1994]. У паци-
ентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или
наркотического воздействия, проведение физикального обсле-
дования еще более затруднено.
Клиническии опыт показывает, что источники массивного
внутреннего кровотечения следует прежде всего искать в
плевральных полостях, брюшной полости, полости таза, в
области бедер.
После исключения переломов бедренных костей и кровоте-
чения в плевральную полость (что достаточно легко осущест-
вить с помощью рентгенографии) наиболее вероятными источ-
никами кровотечения являются брюшная полость и та .
При тяжелых сочетанных повреждениях от скорости прове
89
дения п информативности дополнительных методов исследова-
ния напрямую зависят быстрота, объем и характер экстренной
помощи, а в конечном итоге — исход травмы. Временные, ор-
ганизационные и технические возможности использования
лечебно-диагностических алгоритмов при этом весьма ограни-
чены [Сельповский А.П. и др., 1994; Ермолов А.С. и др., 1999;
Фатхутдинов И.М., 2000; Ertel W. et al., 1997; Sarihan H. et al.'
1998; Jacobs D.G. et al., 2000J. Необходимо учитывать и тот
факт, что при поступлении пострадавшего с сочетанной трав-
мой в реанимационное отделение лечебные и диагностические
процедуры проводят одновременно. При этом надо быстро оп-
ределить, какие диагностические мероприятия должны быть
выполнены до начала неотложного оперативного вмешательст-
ва — лапаротомии, краниотомии, остеосинтеза и др., а какие
могут быть отложены до его завершения [Ерюхин I4.A. и др
1997; Ertel W. et al., 1997J.
Нетранспортабельность, нестабильная гемодинамика, нару-
шения дыхания, психомоторное возбуждение, проведение реа-
нимационных мероприятий исключают возможность исполь-
зования высокоэффективных, но стационарных диагностиче-
ских установок. Крайне опасным является чрезмерное увлече-
ние разнообразными диагностическими методами, особенно
связанными с транспортировкой в подсобные диагностические
кабинеты. Кроме того, выбор диагностических методов зависит
от оснащенности лечебного учреждения.
В абсолютном большинстве работ для диагностики абдоми-
нальных повреждений предлагается комплексное использова-
ние инструментальных методов исследования, дополняющих
друг друга [Гринев М.В., 1997; Луцевич Э.В. и др., 1997; Ермо-
лов А.С. и др., 1999; Молитвословов А.Б. и др., 2002; Агаджа-
нян В.В. и др., 2003; Newman et al., 1999; Jacobs D.G. et al.,
2000|, однако последовательность их использования не огова-
ривается.
В ряде работ предлагается первоначально использовать ла-
пароцентез [Бояринцев В.В. и др., 1999; Prall J.A. et al., 1994]
или лапароскопию [Ларичев А.Б. и др., 1994; Чумаков А.А. и
др., 1994; Добродеев С.А. и др., 1997; Брискин Б.С. и др., 1997,
1999; Баулин Н.А. и др., 1999; Грибков Ю.И. и др., 1999;
Smith R.S. et al., 1995J как основные методы инструментальной
диагностики абдоминальных повреждений в первые часы после
поступления пострадавшего.
В комплексе диагностических мероприятий большинство
отечественных и зарубежных авторов ведущее значение отводят
неинвазивным методам исследования. В настоящее время ос-
новным (скрининговым) методом диагностики абдоминальных
повреждений является ультразвуковое исследование, проводи-
мое сразу при поступлении пострадавшего в стационар.
По мнению других хирургов, в случаях сомнительного за-
90
ключения УЗИ или при обнаружении в брюшной полости не-
значительного (до 250 мл) количества крови целесообразнее
использовать инвазивные методы исследованич — B imnnc^n
нню [Рехачев В.П. и др., 1994; Белокуров Ю.Н и др 1997- 4v
маков А.А. и др., 1999; Nast-Kolb D. et al., 1998] и ш лапароцен-
тез (Болотников А.И., 1999; Совцов С А., 1999; Sarihan Н. et d
1998; McGahan J.P. et al., 1999], что позволяет сократить период
диагностики органов брюшной полости до 3—15 мин. В ряде
случаев лапароскопию рекомендуют применять после лапаро-
центеза, давшего сомнительные результаты (Болотников А И
1999; Бояринцев В.В. и др., 1999; Совцов С.А., 1999]
1о мнению ряда авторов, определяющим методом в диагно-
стике травмы живота является КТ, при сомнительных результа-
тах которой проводят перитонеальный лаваж (Kearney РА ct
al., 1989; Fabian Т.С. et al., 1995; Jacobs DG. et al., 2000- Gar-
ber B.G. et al., 2000].
Учитывая достоинства и недостатки каждого метода, нами
была поставлена задача создания алгоритма комплексного при-
менения инструментальных методов исследования, использо-
вание которого позволило бы в минимальные сроки с момента
поступления диагностировать повреждения органов брюшной
полости у пострадавших с сочетанной травмой и определить
тактику лечения.
Анализ лечебно-диагностической тактики у 208 пострадав-
ших с повреждениями живота при сочетанной травме, соста-
вивших контрольную группу (группу сравнения), позволил нам
установить наиболее рациональный лечебно-диагностическим
алгоритм и последовательность исследований, что было приме-
нено у 194 больных, составивших группу исследования.
При отсутствии явных клинических признаков повреждения
органов брюшной полости или при неясной клинической кар-
тине во всех случаях применяли инструментгльные методы ис-
следования. Учитывая высокую информативность и простоту
УЗИ, мы начинали инструментальную диагностику поврежде-
ний органов брюшной полости с сонографии, которую прово-
дили в первые 15—20 мин с момента поступления пострадавше-
го. При отсутствии ультразвуковых признаков повреждения ор-
ганов брюшной полости или выявлении гемоперитонеума ме-
нее 400—500 мл УЗИ повторяли через 1—2 ч. За это время по-
страдавшему проводили реанимационные мероприятия, кон-
сультации врачей различных специальностей (травматолог,
невролог, нейрохирург), получали результаты инструменталь-
ной диагностики сочетанных повреждений (рентгенологиче-
ское исследование черепа, грудной клетки, костей таза, конеч-
ностей, эхоэнцефалоскопия и т.д.). Выявление гемоперитоне-
ума от 500 мл и более считали показанием к оперативному
чению. При сомнительных данных повторного УЗИ, когда не
возможно достоверно судить о характере интраабдоминальных
91
ю Схема 3.1 Лечебно-диагностический алгоритм у пострадавших с повреждением живота при сочетанной травме
пострадавших с повреж-
Таблица 3.4 Распределение и исходы лечения
дениями живота при сочетанной травме
Показатели при ранее Показатели
применявшихся алгоритмах при применении
Характер исследования предлагаемого лечебно-
операции ди_агностического_алгоритма
число уме| ли больных _ абс ' % число умерли больных Г"аб’с Г %
Неотложные: 1 * ’ 1
лечебные 81 37 45,7 92 35 38 0
диагностические 17 8 47,0
Срочные 35 13 37,1 29 10 34,5
Отсроченные 5 1 20,0 6 0 0
Из-за осложнений 1 1 100 1 1 100
непосредственно
не связанных
с травмой
В с е г о... 139 60 43,2 _ 128 46 35.9 |
повреждений (подкожная эмфизема, мешающая осмотру
брюшной полости, необъяснимая гипотония, парез кишечни-
ка). отказывались от повторных УЗИ и проводили лапароско-
пию (при тяжелом состоянии пострадавшего — до 32 баллов по
дополненной шкале ВПХ-СП) или лапароцентез (при крайне
тяжелом состоянии — свыше 32 баллов по дополненной шкале
ВПХ-СП), что позволяло выявить недоступные для соногра-
фии повреждения, избежать задержки с оперативным вмеша-
тельством или отказаться от него (схема 3.1). При выявлении
внутриорганных гематом (печени, селезенки) и отсутствии ге-
моперитонеума проводили динамические УЗИ с допплеров-
ским исследованием и (если позволяла тяжесть состояния по-
страдавшего) КТ. Нарастание размеров гематом, выявление в
них при УЗ-допплерографии артериального кровотока или ар-
териовенозного сброса считали показанием к операции.
Данная лечебно-диагностическая тактика использована у
194 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной
травме. Оперативные вмешательства по поводу повреждений
органов брюшной полости произведены 127 больным (65,5 %).
Время с момента поступления до операции у пострадавших с
неотложными показаниями составило в среднем 3,2 ч, что на
4,9 ч меньше, чем в группе сравнения (8,1 ч). При этом удалось
полностью избежать диагностических лапаротомий.
Распределение и исходы лечения пострадавших с поврежде-
ниями живота при сочетанной травме представлены в табл. 3.4.
Оперативные вмешательства по поводу повреждения орга-
нов брюшной полости произведены 265 пострадавшим обеих
групп. При сравнении результатов хирургического лечения в
93
Таблица 3 5 Результаты лечения пострадавших с повреждениями живо-
та при сочетанной травме в зависимости от их тяжести состояния и ис-
пользованного лечебно-диагностического алгоритма
Группа сравнения 1 Исследуемая группа
Баллы до- полненной шкалы ВПХ-СП всего по- стра- дав- ших опериро- ваны умерли абс о число всего по- стра- i дав- ших опериро- ваны уме Г абс. число рли %
13 6 1 — 4 — — —
14—21 38 27 2 5,3 54 33 —'
22—32 68 59 20 29,4 64 54 16 25,0
33—46 39 27 33 84,6 26 19 21 80,8
Более 46 57 24 57 100 46 21 45 97,8
В с е г о... 208 138 112 53,8 194 127 (65,4 %) 82 42,3
зависимости от применяемой лечебно-диагностической такти-
ки видно, что уровень летальности при всех видах операций
был существенно ниже при использовании предлагаемой мето-
дики. Летальность среди пострадавших, оперированных по по-
воду повреждении органов брюшной полости, снизилась с
42,8 % (59 случаев летального исхода среди 138 пострадавших)
до 35,4 °о (45 летальных исходов среди 127 пострадавших). При
этом удалось полностью избежать проведения диагностических
лапаротомий.
Результаты лечения в зависимости от тяжести состояния по-
страдавших при поступлении и выбранной лечебно-диагности-
ческой тактики представлены в табл. 3.5.
Как следует из табл. 3.5, предлагаемый лечебно-диагности-
ческий алгоритм позволяет не только ускорить дооперацион-
ное обследование пострадавшего, но и выбрать оптимальную
тактику лечения, что способствует снижению летальности у
данной группы больных с 53,8 до 42,3 %.
Уменьшение времени дооперационного обследования и ис-
пользование инвазивных методов исследования (лапароскопия
и лапароцентез) без задержки, но только при неясной клиниче-
ской и сонографической картине позволяют добиться сниже-
ния летальности при всех степенях тяжести механических по-
вреждений и исключить проведение диагностических лапаро-
томий. Особенно ярко это прослеживается при тяжелых и
крайне тяжелых сочетанных повреждениях — свыше 1,2 балла
по дополненной шкале ВПХ-МТ (табл. 3.6).
Использование предложенного алгоритма позволило сни-
зить летальность при различной степени тяжести повреждения
живота. Стопроцентная летальность при тяжести повреждения
органов брюшной полости 15 баллов (повреждения живота с
94
ГабпицаЗ.б та при сочен вреждения i — Баллы до- полненной шкалы ВПХ-МТ До 0,6 0.7—1,1 1,2—6,2 6,3—12,2 Более 12,2 В с е г о... Резуль ганной 1 испог всего по- стра- дав- ших 14 2 70 33 89 208 .тэты лечения пострадавших с повреждениями травме в зависимости от тяжести механичХ^ тьзованного лечебно-диагностического алгоритм» Группа сравнения Исследуема группа " умерли всего умерли 0Пие₽иР0‘ абс стоя о^Рир» ваны аос. 0 стра- । число /о дав- в^ь' % ших 4 ~ ~ 15 - _ ‘ _ 2 — — 6 2 - _ 60 11 15,7 65 52 4 6 15 26 19 57,6 24 21 6 25,0 46 82 92.1 84 52 72 857 138 112 53,8 194 127 82 42 3 366,3%). (65,4%) ' ' I
разрывом трех органов, причем два разрыве! тяжелые), 19 бал-
лов (разрыв аорты, нижней полой, воротной или печеночных
вен) была связана с характером повреждения, а не с эффектив-
ностью диагностики.
Иллюстрацией эффективности предлагаемого лечебно-ди-
агностического алгоритма в диагностике повреждений живота
у пострадавших с сочетанной травмой являются следующие
примеры.
Больная Б., 24 лет, поступила в ГКБ № 64 16 ноября. Избита за
сутки до поступления При поступлении состояние средней тяжести
(16 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП; прогнозируемая леталь-
ность до 3 %, частота развития осложнений до 25 %). Сознание сохра-
нено, бледна. Жалобы на боль в правой половине живота. Живот при
пальпации мягкий, болезненный в правой половине. Симптом Щет-
кина—Блюмберга отрицательный. АД 150/90 мм рт. ст., ЧСС 76 в
1 мин, ЧД 18 в 1 мин. Выявлен перелом X ребра слева. При УЗИ, вы-
полненном через 20 мин после поступления, обнаружено незначитель-
ное количество свободной жидкости в малом тазу. Селезенка не уве-
личена, контуры ее ровные, в паренхиме верхнего полюса определяет-
ся жидкостное образование неправильной формы размером 21 х 16 мм.
Для уточнения характера патологии и решения вопроса об оператив-
ном лечении выполнена видеолапароскопия. В брюшной полости вы-
явлено до 250 мл крови. Селезенка в поле зрения не выводится. В об-
ласти селезенки — фиксированные сгустки размером 3 х 4 и 4 х 5 см.
В связи с инструментальной картиной повреждения селезенки боль-
ная была оперирована. На операции в брюшной полости выявлен ге-
моперитонеум 250 мл, в области ворот селезенки — фиксированный
сгусток крови, после удаления которого началось кровотечение из раз-
рыва селезенки. Произведена спленэктомия. Послеоперационный пе-
риод протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном со-
стоянии.
95
В данном случае быстрое использование УЗИ и видеолапа-
роскопии, результаты которых взаимно дополняли друг друга,
позволило своевременно установить показания к оперативному
лечению и провести его до возникновения массивного внутри-
брюшного кровотечения.
Больной Ш., 43 лет, поступил в НИИСП им. Н.В. Склифосов-
ского через 2 сут после автотравмы (находился за рулем). Состояние
при поступлении средней тяжести (17 баллов по дополненной шкале
ВПХ-СП; протезируемая летальность до 3 %, частота развития ос-
ложнений до 25 %). Сознание сохранено. Жалобы на интенсивную
боль в левом подреберье. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 98 в 1 мин, ЧД 20 в
1 мин. Выявлены множественные (с HI по X) переломы ребер справа,
гемопневмоторакс. Живот не вздут, ограниченно участвует в акте ды-
хания, резко болезненный при пальпации в левом подреберье, где оп-
ределяется симптом Шеткина—Блюмберга. При УЗИ выявлена сво-
бодная жидкость в нижних отделах живота и между петлями тонкой
кишки (разобщение листков брюшины 1,0—1,5 см). В связи с неодно-
значностью клинической и сонографической картин произведена ви-
деолапароскопия, при которой во всех отделах брюшной полости об-
наружены небольшие скопления темной крови. Серозная оболочка
петли тонкой кишки, находящейся в малом тазу, на протяжении 3 см
пропитана кровью. Повреждений печени и селезенки нет. Заключе-
ние: ушиб участка тонкой кишки.
Учитывая данные лапароскопии, от оперативного лечения у данно-
го больного отказались. Произведено дренирование плевральной по-
лости. Для динамического контроля в последующие дни трижды вы-
полняли УЗИ с интервалами 2—3 дня. При УЗИ свободной жидкости в
брюшной полости не выявлено. Выписан в удовлетворительном со-
стоянии на 39-е сутки после поступления.
Это наблюдение доказывает эффективность предлагаемой
лечебно-диагностической схемы у пострадавших, не нуждаю-
щихся в оперативном лечении.
Больной Ф., 23 лет, поступил в НИИСП им. Н.В. Склифосов-
ского в 07.00 24 июля, через 2 ч после получения травмы (избит) Со-
стояние при поступлении средней тяжести (17 баллов по дополненной
шкале ВПХ-СП; прогнозируемая летальность до 3 %, частота развития
осложнений до 25 %), в сознании. Жалобы на головную боль, незна-
чительные боли в животе. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 100 в 1 мин, ЧД
18 в 1 мин. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий,
болезненный в правом подреберье. Перитонеальная симптоматика от-
сутствует. Диагностировано сотрясение головного мозга. При УЗИ,
выполненном через 30 мин после поступления, свободной жидкости в
брюшной полости не обнаружено. Выявляется ушиб левой почки. Че-
рез 3 ч с момента поступления больной начал отмечать усиление боли
в правом подреберье. При пальпации живота в этой области определя-
лась болезненность. Перитонеальная симптоматика отсутствовала.
В отлогих местах живота укорочение перкуторного звука не определя-
лось. При повторном УЗИ свободной жидкости в брюшной полости
не выявлено. Определялась утолщенная до 7 мм стенка желчного пу-
зыря с признаками удвоения контура. Заключение: травма желчного
пузыря?, острый холецистит?
96
В СВЯ?/оы неясносгью кинической картины и ее несоответствием
данным УЗИ выполнена видеолапароскопия. В брюшной полости ^
наружены небольшое количество фибринозного выпота с г^мешю
желчи, гематома стенки желчного пузыря 3 х ] см< имбибиция жтшю
гепатодуоденальнои связки и забрюшинной клетчатки в области
дцатиперстной кишки. Заключение: разрыв двенадцатиперстной киш-
ки. Данные видеолапароскопии послужили основанием для проведения
оперативною лечения. При лапаротомии после мобилизации двен i ша
типерстнои кишки по Кохеру на переднеправой стенке нисходящей ее
части выявлен разрыв 2 х 1 см с поступлением из него желчи Развив
ушит двухрядным викриловым швом на атравматической игле В связи
с гематомой стенки желчного пузыря наложена холецистостома произ-
ведено дренирование брюшной полости. Послеоперационный’период
протекал гладко. Холецистостомическая трубка удалена на 15-е сутки
после операции. Выписан на 22-е сутки после поступления.
В данном наблюдении применение лапароскопии, при несо-
ответствии клинической и сонографической картин, позволило
выявить разрыв двенадцатиперстной кишки до развития за-
брюшинной флегмоны и распространенного перитонита.
Особенно важно, что у всех 24 пострадавших с гемоперито-
неумом менее 500 мл крови без признаков продолжающегося
кровотечения (что было установлено инструментальными ме-
тодами диагностики) применение предлагаемого диагностиче-
ского алгоритма позволило избежать неоправданной лапаро-
томии.
Больной К., 26 лет. поступил в реанимационное отделение
НИИСП им. Н.В. Склифосовского в 21.00 14 января, через 50 мин по-
сле автотравмы. Состояние при поступлении тяжелое (32 балла по до-
полненной шкале ВПХ-СП; прогнозируемая летальность до 30 %, ве-
роятность развития осложнений до 50 %), уровень сознания — кома.
АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС 100 в 1 мин, ЧД 22 в I мин. Начаты реани-
мационные мероприятия, ИВЛ. Выявлены перелом свода черепа,
ушиб мозга правой лобной доли, субарахноидальное кровоизлияние,
перелом VIII—XI ребер справа. Живот не вздут, в отлогих его местах
укорочение перкуторного звука отсутствует. При обзорной рентгено-
графии обнаружены свободная жидкость в брюшной полости, забрю-
шинная гематома. При УЗИ, выполненном через 10 мин после посту-
пления, гидроперитонеума не выявлено. Обнаружены ушиб правой
почки, ыбрюшинная гематома. Через 2,5 ч при контрольном УЗИ
найдено минимальное количество жидкости в брюшной полости, под-
твержден ушиб правой почки, забрюшинная гематома. За время лече-
ния гемодинамика больного оставалась стабильной. При очередном
УЗИ выявлен ушиб правой доли печени без признаков гематомы. При
последующих УЗИ определялся регресс ушиба печени. Свободная
жидкость в брюшной полости перестала определяться к концу ^-х су-
ток после поступления пострадавшего в институт. На 30-е сутки боль-
ной выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, УЗИ позволило выявить гемоперитонеум
небольшого объема, исключив при этом его нарастание, чго
дало возможность избежать диагностической лапаротомии.
97
В заключение следует остановиться на дна! ностнческом ал-
горитме при сложных случаях сочетанной травмы живота и
таза. Перезом костей газа является абсолютным показанием к
пальцевому исследованию прямой кишки, а при подозрении на
ее повреждение — к ректоскопии. Обязательными являются
У 311 малого газа, а при наличии гематомы в области промеж-
ности и по внутренним поверхностям бедер — ультразвуковое
допплеровское исследование для исключения травмы сосудов.
Если при первичном осмотре из уретры выделялись капли
крови, следует заподозрить ее разрыв и после стабилизации ге-
модинамики выполнить уретрографию. Катетеризация мочево-
го пузыря при этом противопоказана из-за большой вероятно-
сти увеличения разрыва уретры. В таких случаях необходимо
наложение эпицистостомы. При необходимости срочной эва-
куации мочи из переполненного мочевого пузыря выполняют
его пункцию под контролем УЗИ. Во всех остальных случаях
производят катетеризацию мочевого пузыря с оценкой вида и
количества мочи. Наличие макрогематурии свидетельствует о
повреждении мочевыделительной системы в целом, при этом
для уточнения локализации и характера повреждения необхо-
димо применение комплекса инструментальных методов ис-
следования (от контрастной цистографии до селективной ан-
гиографии). Малое количество или отсутствие мочи, равно как
и необычно большое ее количество, могут свидетельствовать о
разрыве мочевого пузыря В частности, при внутрибрюшном
разрыве пузыря по катетеру может поступать содержимое не
только мочевого пузыря, но и брюшной полости (симптом
Зельдовича).
При подозрении на разрыв мочевого пузыря выполняют
цистографию в положении пострадавшего на спине. В предва-
рительно опорожненный мочевой пузырь шприцем Жане по
катетеру вводят 250—300 мл 20 % водорастворимого контраст-
ного вещества, после чего катетер пережимают кровоостанав-
ливающим зажимом и производят три рентгеновских снимка:
прямой снимок области таза, снимок мочевого пузыря в косой
проекции и прямой снимок области таза после опорожнения
мочевого пузыря от контрастного раствора.
При анализе полученных цистограмм обращают внимание
на положение мочевого пузыря, его форму, размер, контуры,
характер затекания контраста в брюшную полость, в околопу-
зырную клетчатку (рис. 3.17).
При отсутствии данных о повреждении мочевого пузыря и
сохраняющейся макрогематурии выполняют экскреторную
урографию с цепью выявления травмы почек или мочеточника.
Если почки и мочеточники не повреждены, гематурию следует
объяснить контузией мочевого пузыря либо травмой его слизи-
стой оболочки при катетеризации.
В группе больных с закрытой травмой органов брюшной по-
98
Рис. 3.17. Цистограмма. Внебрюшной разрыв мочевого пузыря.
а — выход контрастного вещества из мочевого пузыря в брюшную полость; б по-
сле опорожнения мочевого пузыря контраст остается в брюшной полости
лости, в лечении которых была использована разработанная
нами лечебно-диагностическая схема, основной причиной
смерти была острая кровопотеря в сочетании с травматическим
шоком (49 наблюдений). У 48 пострадавших летальный исход
наступил в первые сутки с момента поступления. В более позд-
ний период основными причинами смерти были пневмония
(10 наблюдений) и нарастающий отек и дислокация головного
мозга (8 наблюдений). Осложнения развились у 61 пострадав
99
шего (у 43.6 % пострадавших, проведших в стационаре более
I сут).
Использование предлагаемого лечебно-диагностического
алгоритма сокращает время дооперационного обследования и
исключает проведение диагностических лапаротомий, способ-
ствуя снижению летальности у пострадавших с травмой живота
при сочетанных повреждениях в целом с 53,8 до 42,3 % и в
группе оперированных больных с 42,8 до 35,4 %. Использова-
ние комплекса современных диагностических методов позво-
ляет проводить консервативное лечение пострадавших с гемо-
перитонеумом до 500 мл при остановившемся кровотечении.
Опыт объективной оценки тяжести состояния по дополнен-
ной шкале ВПХ-СП показал, что она в значительной степени
определяет диагностический и лечебный алгоритмы оказания
помоши пострадавшим.
К сожалению, внедрению в практику предлагаемого лечеб-
но-диагностического алгоритма мешает отсутствие во многих
лечебных учреждениях круглосуточной службы ультразвуковой
диагностики. Данное обстоятельство лишает возможности про-
ведения УЗИ больным в вечернее и ночное время и резко огра-
ничивает возможность проведения динамического ультразву-
кового наблюдения.
Г л а в а 4
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
В лечении пострадавших с сочетанной травмой принимают
участие врачи многих специальностей В их задачу входит не
только проведение специфических лечебных мероприятий но
и определение их последовательности. В зависимости от прева-
лирующего повреждения та или иная специальность выходит
на первый план, становится ведущей в лечении конкретного
больного на определенном промежутке времени.
Лечение пострадавшего с сочетанной травмой включает
проблемы реаниматологии, анестезиологии, хирургии, травма-
тологии, нейрохирургии, трансфузиологии, иммунологии и т.д.
Естественно, мы не претендуем на исчерпывающее раскрытие
всех этих проблем, которые, несомненно, имеют свои особен-
ности у пострадавших с данной патологией. Вместе с тем хи-
рург, определяя показания к операции, выбирая ее объем и ха-
рактер, не может не учитывать нарушений гемодинамики и ме-
таболизма, острой дыхательной недостаточности, сопутствую-
щей патологии.
В абсолютном большинстве работ показаниями к проведе-
нию оперативного вмешательства являются гемоперитонеум
независимо от его величины, а также любое повреждение орга-
нов брюшной полости с нарушением их целости [Шапошни-
ков Ю.Г. и др., 1986; Пушков А.А., 1998 ; Картавенко В.И. и
др., 2001; Шмидт И.З. и др., 2003; Condon R.E. et aL, 1998, и
др.]. Однако в 50—80 % случаев при лапаротомии, выполнен-
ной в связи с гемоперитонеумом травматического генеза, при-
знаков продолжающегося кровотечения не выявляется, а по-
вреждения органов брюшной полости не считаются опасными
для жизни [Mischinger H.L. et al., 1999]. Проведение подобных
лапаротомий является дополнительной травмой для пострадав-
шего [Ермолов А.С. и др., 2002].
Эндоскопическое устранение гемоперитонеума, осмотр ор-
ганов брюшной полости и дренирование брюшной полости в
этих случаях приводят к излечению больных [Штарко В.И. и
др., 1995; Ситников В.Н. и др., 1995; Рыбачков В.В. и др., 2001;
Тимербулатов В.М. и др., 2001; Борисов А.Е. и др., 2003], хотя,
как было показано выше, применение лапароскопии у постра-
давших, находящихся в крайне тяжелом состоянии, способно
усугубить гемодинамические нарушения. Кроме того, лапаро-
скопия не позволяет диагностировать внутриорганные повреж-
дения. По мнению ряда авторов, выбор между наблюдением и
хирургическим вмешательством зависит не от объема гемопе-
101
ригонеума, а от гемодинамической стабильности пациента
IHamour О.А. et а!.. 1996; Cuff R.F. et al., 1999]. Данная тактика
не может быть использована у пострадавших с сочетанными
повреждениями в связи с возникающими при ЧМТ гипертони-
ей и брадикардией.
Классификация оперативных вмешательств, выполняемых
при повреждениях живота, основана на показаниях и сроках
выполнения операций. Взяв за основу классификацию, ис-
пользуемую в России |Гуманенко Е.К., 1997], и несколько ви-
доизменив ее. мы распределили оперативные вмешательства на
следующие группы.
Неотложные операции проводили пострадавшим одновре-
менно с реанимационными пособиями независимо от тяжести
состояния больных. Вмешательство было направлено на устра-
нение нарушений жизненно важных функций организма (как
правило, при массивном внутрибрюшном кровотечении и по-
вреждении органов желудочно-кишечного тракта).
Тяжесть состояния пострадавших, продолжающееся крово-
течение, нарастающая дыхательная недостаточность и явления
дислокации головного мозга предъявляют жесткие требования
к определению хирургической тактики. При этом решающая
роль принадлежит правильному выбору оперативных доступов,
очередности и объему операций.
При наличии одновременно показаний к торакотомии и ла-
паротомии в первую очередь выполняют торакотомию. В ос-
тальных случаях сочетанных повреждений груди и живота про-
изводят дренирование плевральной полости, а затем лапарото-
мию. Если одновременно есть показания к торакотомии и де-
компрессивной трепанации черепа, первой выполняют торако-
томию.
У пострадавших с тяжелой травмой черепа, требующей экс-
тренной декомпрессивной трепанации, и с повреждением орга-
нов брюшной полости, требующим экстренной лапаротомии,
операции выполняют одновременно две бригады.
При повреждении сосудов конечностей и органов брюшной
полости операции производят либо одновременно (при нали-
чии профузного внутрибрюшного кровотечения), либо вначале
выполняют операцию на сосудах, а затем — лапаротомию. По-
страдавших с открытыми переломами конечностей и ранами
мягких тканей оперируют после лапаротомии.
При наличии абсолютных показаний к операции, которая
является жизнеспасаюшей, дооперационное выяснение степе-
ни риска хирургического вмешательства играет второстепен-
ную роль [Bartels Н. et al., 1997]. В то же время у пострадавших с
сочетанной травмой достаточно часто возникает ситуация, ко-
гда диагностированная патология может быть излечена как хи-
рургическим, так и консервативным путем, однако при этом
существуют объективные критерии, руководствуясь которыми
102
хирург и реаниматолог должны стремиться уменьшить риск
развития осложнении и неблагоприятного исхода В группе^
отложных вмешательств особо следует выделить лиан.X '
ские операции, которые выполняли при невозможности ис-
ключить повреждения органов брюшной полости Несмотм и >
их относительно малое число (17 наблюдений из э67 что со
ставляет 6,4 %), уровень летальности при этом достигал 47
(умерли 8 из 17 пострадавших).
Срочные операции производили пострадавшим при повоеж
дении органов брюшной полости (печень, селезенка поджелу
дочная железа, сосуды брыжейки) при увеличивающемся в
процессе наблюдения гемоперитонеуме свыше 500 мл а также
при разрывах мочевого пузыря, разрывах почек, проникающих
в чашечно-лоханочную систему, разрывах диафрагмы. Эти опе-
рации выполняли после стабилизации основных гемодинами-
ческих показателей.
Отсроченные операции выполняли, как правило, в сроки от
нескольких дней до 3—4 нед после поступления в стационар
пострадавшим с внутриорганными гематомами печени или се-
лезенки. Липа с гематомами паренхиматозных органов находи-
лись под динамическим наблюдением с использованием УЗИ и
КТ. Увеличение объема гематомы, изменение конфигурации и
размеров органа являются прогностическими признаками вы-
сокой вероятности ее разрыва, поэтому такие пострадавшие
подлежали хирургическому лечению, несмотря на отсутствие в
данный момент внутрибрюшного кровотечения.
Нами прослежено клиническое течение повреждений пече-
ни и селезенки у 47 пострадавших с сочетанной травмой живо-
та. которым проводили консервативную терапию.
Лечебную тактику определяли на основании клинической
картины, показателей гемодинамики и данных, полученных
при использовании объективных методов исследования
Все больные были разделены на три группы.
Первую группу составили 33 пострадавших со стабильными
показателями гемодинамики, в брюшной полости которых, по
данным УЗИ, определялся небольшой гемоперитонеум. У 30 из
них, помимо незначительного количества жидкости в брюш-
ной полости, при УЗИ и КТ определялись очаговые изменения
в печени без нарушения целости капсулы. В 3 наблюдениях
очаговых изменений в печени не выявлено; имелось лишь не-
большое количество жидкости в правом подпеченочном про-
странстве, но в посттравматическом периоде у этих больных
наблюдалось увеличение печени, что косвенно служило при-
знаком травмы этого органа. Один из наблюдаемых больных
погиб вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы. На
вскрытии выявлены поверхностные разрывы печени (при от-
сутствии очаговых изменений) и около 100 мл крови в подпече-
ночном пространстве.
103
В связи с нарастанием свободной жидкости в брюшной по-
лости из 33 больных 2 человека оперированы: 1 пострадавший
через 12 ч и другой — через 24 ч. При лапаротомии в этих слу-
чаях признаков продолжающегося кровотечения не выявлено,
гемоперитонеум составлял от 400 до 500 мл, течение послеопе-
рационного периода гладкое. Одному больному через 3 нед по-
сле травмы выполнено дренирование билиогематомы под
УЗ-наведенисм.
Вторую группу составили 10 пострадавших со стабильной
гемодинамикой и с признаками травмы селезенки, что эхогра-
фически проявлялось в виде зоны неоднородности с участками
пониженной (жидкостной) или повышенной эхоплотности.
Объемное образование в структуре селезенки свидетельствова-
ло о формировании внутриорганной гематомы. Зона умеренно-
ю повышения контрастности без четких контуров соответство-
вала наличию геморрагического пропитывания. Во всех наблю-
дениях, поданным УЗИ и КТ, имелось незначительное количе-
ство свободной жидкости в брюшной полости.
Из 10 пострадавших оперирован лишь один, которому в свя-
зи с нарастанием внутриселезеночной гематомы через 23 дня
после травмы выполнена спленэктомия. Еще одному больному
с внутриселезеночной артериальной аневризмой выполнена
эндоваскулярная эмболизация Оба пациента выздоровели.
Третью группу составили 4 пострадавших с одновременной
травмой печени и селезенки и наличием в обоих органах пост-
травматических очаговых изменений, подтвержденных данны-
ми УЗ- и КТ-исследований. В тактическом отношении это
была самая сложная группа, так как, несмотря на стабильность
гемодинамики, пострадавшие требовали динамического еже-
дневного наблюдения за очаговыми изменениями в селезенке и
печени вследствие реальной возможности двухмоментного раз-
рыва органа и внутрибрюшного кровотечения.
Из 4 больных третьей группы оперирован один на 5-е сутки
после травмы в связи с разрывом внутрипеченочной гематомы
и нарастанием гемоперитонеума. Выполнены лапаротомия,
ушивание разрыва печени и спленэктомия у больного с внутри-
селезеночной гематомой. Летальных исходов, связанных непо-
средственно с травмой органов брюшной полости, не было.
Динамическое УЗИ в первые сутки после травмы осуществ-
ляли каждые 2 ч, что позволяло проводить контроль за накоп-
лением жидкости в брюшной полости и очаговыми изменения-
ми в паренхиматозных органах. Разобщение листков брюшины
составляло в подавляющем большинстве случаев от 0,5 до 1 см.
Высокая специфичность (100 %) и достоверность (96 %) об-
наружения малого количества крови в брюшной полости с
оценкой динамики ее нарастания, установления локализации и
вида повреждения паренхимы убедительно свидетельствуют о
приоритетности данного метода диагностики повреждения па-
104
рснхиматозных органов при «крытой травме. В ю ке нп
информативность ультразвуковой методики шачитсльно
жалась из-за подкожной эмфиземы (3 наблюдения) ’
Компьютерная томография позволяла определить плотнпеп
гематом и . роки давности травмы. Если в первые часы о м ,
мента травмы плотность колебалась от +)5 до +15 ел II
динамике эти значения повышались до +50 - +70 ед. Н Дале
плотность постепенно снижалась до жидкостных величин с
участками различном плотности. Впоследствии, через 6—
12 дней, у большинства больных паренхима принимала обыч-
ный вид. Наряду с очаговыми изменениями в печени удаиалоа
выявить и изменения в желчном пузыре как ответ на впутрипе-
ченочную гематому. У 1 пострадавшего с билиогематомой и
признаками инфицирования после дренирования под УЗ-наве-
дением наблюдалось обратное развитие изменении в печени
При выявл нии ра рыва печени тогноезь КТ составляла
95,45 о, чувствительность — 90.91 %, специфичность - 100 'о
в то время как при обнаружении гематом печени точность, чув-
ствительность и специфичность составляли 100 %.
Для уточнения характера жидкостных объемных внутрипа-
ренхиматозных образований и связи их с сосудами органа у всех
больных проведена ультразвуковая допплерография. Признаки
повреждения внутрипеченочных артериальных ветвей с форми-
рованием ложной артериальной аневризмы выявлены у одного
больного, признаки формирования псевдоаневризмы сосудов
верхнего полюса селезенки — также у одного больного. Этим
больным с целью гемостаза проводили рентгеноэндоваскуляр-
ное вмешательство с закрытием аневризмы эмболами на сегмен-
тарном уровне (микроэмболы фторированного вольфрама).
Таким образом, использование инструментальных методов
исследования для определения характера травмы паренхима-
тозных органов и последующее динамическое наблюдение по-
зволяют проводить пострадавшим с травмой печени и селезен-
ки консервативное лечение, избегая необоснованных лапаро-
томии при тяжелой сочетанной травме.
Оценивая степень риска, присущего хирургическому или
консервативному методам лечения, врач выбирает более без-
опасную и надежную тактик у. Оценка степени риска включает
определение не только тяжести состояния пострадавшего в
данный момент (что является динамичной, изменчивой вели-
чиной), но и общей тяжести повреждений, возраста, характера
сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ишемическая
болезнь сердца и т.д.).
В отдельную группу нами выделены операции, осушествляе
мые вследствие возникших осложнений, непосредственно не
связанных с травмой. Показанием к их выполнению служили
осложнения в результате травматической болезни либо ослож
нения, возникшие как следствие лече( ных манипуляции.
Таблица 4.1. Распределение пострадавших с повреждениями живота при
сочетанной травме в зависимости от характера абдоминальных операций
Характер операции Число больных Умерли
абс. число |
Неотложные 190 80 42,1
Срочные 64 23 35,9
Отсроченные 11 1 9,1
Из-за возникших осложнений, непо- средственно не связанных с травмой 2 2 100
В с е г о... 267 106 39,7
Указанное распределение операций на группы стало воз-
можным с внедрением в хирургическую практику современных
инструментальных методов исследования, результаты которых
в отдельности или комплексно позволяют, как правило, вы-
явить и объективно оценить объем гемоперитонеума или по-
вреждения полых органов брюшной полости и избирательно
подходить к решению вопроса об оперативном лечении.
Из 402 пострадавших с повреждениями живота при сочетан-
ной травме оперативные вмешательства по поводу поврежде-
ния органов брюшной полости произведены у 265 (65,9 %). По
поводу осложнений, непосредственно не связанных с травмой,
оперированы 2 больных.
Распределение пострадавших по четырем группам операций
представлено в табл. 4.1. Неотложные операции произведены
190 пострадавшим. Типичным доступом (в 189 случаях) была
срединная лапаротомия, которая у 4 больных была продолжена
разрезом в правое или левое подреберье. В одном наблюдении
ушивание разрыва левого купола диафрагмы с ревизией и низ-
ведением селезенки и части поперечной ободочной кишки в
брюшную полость проводили через торакотомный доступ.
139 (73,2 %) операций начаты в первые 3 ч с момента посту-
пления пострадавших в стационар. Выполнение оперативного
лечения в сроки свыше 3 ч было связано с отсутствием убеди-
тельных данных о повреждении органов брюшной полости при
первичном УЗИ, необходимостью выполнения лапароцентеза
или лапароскопии (у 22 пострадавших), задержкой, связанной
с использованием инструментальных методов исследования (у
27 пострадавших).
Наиболее часто показанием к оперативному вмешательству
была травма селезенки (72 наблюдения) и печени (67 наблюде-
ний). У 51 (26,8 %) пациента имелись множественные повреж-
дения живота. Повреждения органов брюшной полости доми-
нировали у 137 (72,1 %) оперированных.
У 101 пострадавшего для восполнения кровопотери исполь-
зовали аутокровь (у 76 — реинфузию цельной крови и у 25 —
106
реинфузию отмытых ауто эритроцитов с гематокритом не менее
65 %)•
П°сле <°^еРаци1’> выполненных по неотложным показаниям
умерли 80 больных (42,1 %), из них 46 — в первые сутки после
поступления в стационар. Основными причинами смерти были
острая массивная кровопотеря в сочетании с травма ическ м
шоком (49 наблюдении), пневмония (9) и последствия ЧМТ
(7 наблюдений).
Гемоперитонеум 500 мл и более у неоперированных больных
с тяжелыми повреждениями органов брюшной полости наблю-
дали в 21 случае. Причины невыполнения хирургической опе-
рации у этих пострадавших представлены в табл. 4.2. Все по-
страдавшие погибли в течение первых суток с момента поступ-
ления. Во всех случаях причиной смерти был травматический
шок в сочетании с кровопотерей; у 20 больных состояние при
поступлении оценивалось как критическое (более 46 баллов по
дополненной шкале ВПХ-СП, прогноз летальности — 99—
100 %, частота развития осложнений — 100 %), один пациент
находился в крайне тяжелом состоянии (38 баллов по допол-
ненной шкале ВПХ-СП, прогноз летальности — 85 %, частота
развития осложнений — 90 %). У всех пострадавших характер
механических повреждений оценивался как крайне тяжелый
(более 12,2 балла по дополненной шкале ВПХ-МТ). У 5 постра-
давших показания к оперативному вмешательству выявлены в
первые 30—40 мин с момента поступления, однако смерть
больных наступила в момент подготовки к операции.
У 6 пострадавших смерть наступила в течение первого часа с
момента поступления, до осмотра хирургом и использования
инструментальных методов исследования.
Однократное УЗ-исследование проведено 5 больным, при
этом данных о гемоперитонеуме получено не было. Повторные
исследования не производили. В одном случае смерть наступи-
ла во время наложения пневмоперитонеума для проведения ла-
пароскопии. Эти примеры показывают важность скорости вы-
полнения и информационной точности инструментальных ме-
тодов исследования, а также выбора правильной лечебной так-
тики у пострадавших с сочетанными повреждениями.
Таблица 4.2. Причины отсутствия хирургической операции у пострадав-
ших с гемоперитонеумом более 500 мп______________________
Причина отсутствия операции Смерть в течение 1 ч Смерть в течение _1 — 24ч
Смерть до начала операции 11 4
Ошибки УЗИ 0 5
Смерть во время лапароскопии 1 0
Все г о... 12 9
107
Таблица 4 3 Характер и виды нейрох» матологических операций, выполнен ных по поводу повреждений живота Нейрохирурги-; То ль ческие опера- J ции г Характер хи- к s § рургических § и го J * операций О ? ф о § g с с: $ I ш о Ф g с ct с Экстренные 21 4 25 Неотложные 4 1 2 Отсроченные — — 4 Все го... 25 5 31 ipypi ных при ( ные ИИ § 2 О О Ф CL 121 2 2 ичес у по< :оче1 Тр о X с 8 1 9 жих, тора зтрадавш энной тр авматолог операц ф ф ° ? г ф ф с; а Ф t о £ 32 14 46 _ _ каль их, о авме ическ ИИ ос S ГТ с: 5 Ф -J 1 1 ных и трав- перирован- -] - ие О О £ ф Z ° s со о о ф о L ° 1 „ 9 101 1 24 2 6 12 131
Сочетанные операции у пострадавших с неотложными пока-
заниями к лапаротомии проведены 124 пострадавшим (всего
131 операция). Виды и характер неабдоминальных операций
представлены в табл. 4.3.
У пострадавших с неотложными показаниями к лапарото-
мии нейрохирургические операции проведены 25 больным,
причем у 5 из них (ПХО ран головы) они проводились в первую
очередь и у одного пострадавшею — одновременно с выполне-
нием спленэктомии. Поводом для проведения нейрохирурги-
ческих операций в первую очередь у 4 пострадавших служили
своевременно не диагностированные повреждения органов
брюшной полости из-за задержки с применением инструмен-
тальных методов исследования или вследствие необходимости
динамического УЗИ. В одном наблюдении ПХО раны головы
(время операции 10 мин) произведена во время подготовки хи-
рургов к проведению лапаротомии. У одного больного ПХО
раны головы проведена одновременно с выполнением лапаро-
томии и спленэктомии; ее неотложное проведение вызвано
жизненной необходимостью в связи с кровотечением и сдавле-
нием мозга костными фрагментами. Во всех остальных 19 слу-
чаях (из них 4 трепанации черепа с удалением внутричерепных
гематом) нейрохирургические операции проводили после
окончания абдоминальной операции.
Операции по поводу повреждений конечностей произведе-
ны 49 пострадавшим с неотложными показаниями к лапарото-
мии. В 3 случаях (наложение скелетного вытяжения) они опе-
режали проведение лапаротомии и были выполнены до диагно-
стирования интраабдоминальных повреждений вследствие за-
держки с использованием инструментальных методов диагно-
стики. Во всех остальных случаях проведение операций на ко-
108
ценностях (в том числе 9 операций остеосинтеза гпубчтп.. „ .
тей) проводились после хирургического вмешате щ m
Дренирование плевральной полости для устранения пн™.
моторакса и/или м. гл ого или среднею гемоторакса upon jucieno
25 пострадавшим. Дренирование, как правило, выполняли по
операции в качестве реанимационного мероприятия и nnenv
преждения вентиляционных нарушений при проведении X
коза и И ВЛ. 1
В 2 случаях оказание хирургической помощи пострадавшим
с тяжелой торакальной и абдоминальной травмой начинали с
торакотомии.
Б о л ь н о й П. 46 лет, поступил в НИИСП им. Н.В. Склифосон-
ского 22 февраля в 17.10, через 50 мин после автотравмы Состояние
при поступлении критическое (52 балла по дополненной шкале
ВПХ-СП; прогнозируемая летальность 99-100 %, вероятность разви-
тия осложнений 100 %). Сознание отсутствует (оценка по ШКГ —
3 балла), кожа цианотична. АД 60/30 мм рт.ст., ЧСС 110 в I мин, ха-
рактер дыхания патологический. При аускультации — резкое ослабле-
ние дыхания с обеих сторон. На пальпацию живота не реагирует. На-
чаты реанимационные мероприятия, ИВЛ. Рентгенологически выяв-
лены множественный перелом ребер по нескольким анатомическим
линиям с двух сторон, перелом грудины, двусторонний гидроторакс.
При УЗИ (исследование затруднялось подкожной эмфиземой), прове-
денном через 15 мин после поступления, повреждений органов брюш-
ной полости не выявлено, свободная жидкость отсутствует. Произве-
дено дренирование плевральных полостей. При повторном УЗИ
брюшной полости (19.15) выявлено разобщение листков брюшины
под печенью до 0,9 см, в полости малого таза до 1,8 см. В связи с выде-
лением из дренажа правой плевральной полости крови (1000 мл) опе-
ративное лечение решено начать с торакотомии.
Через 3 ч с момента поступления под эндотрачеальным наркозом
произведена правосторонняя переднебоковая торакотомия. В плев-
ральной полости большое количество крови. Выявлены разрывы внут-
ренней грудной и межреберных артерий, разрыв правого легкого.
Произведено прошивание поврежденных артерий, ушивание разрыва
легкого. Операция завершена дренированием правой плевральной по-
лости. Из операционного блока больной переведен в реанимационное
отделение. За все время пребывания больного в стационаре стабили-
зировать АД не удавалось. 23 февраля в 4.20 (через 11 ч после поступ-
ления) констатирована смерть. На вскрытии, помимо диагностиро-
ванных повреждений, выявлены множественные разрывы печени, ге-
моперигонеум 1,8 л, разрыв правой почки, забрюшинная гематома.
В данном случае недооценка данных УЗИ брюшной полости
и отсутствие динамического УЗИ в послеоперационном перио-
де не позволили прижизненно диагностировать повреждения
органов брюшной полости.
Таким образом, среди пострадавших с повреждениями жи-
вота при сочетанной травме абсолютные показания к первона-
чальному проведению неабдоминальной операции были уста-
новлены только у 2 больных. Во всех остальных ситуациях не-
109
абдоминальные операции проводили до диагностирования
внутрибрюшных повреждений.
Больно й М.. 18 лет, поступил в НИИСП им. Н.В. Склифосов-
ского в 20.00 20 мая в состоянии средней тяжести (21 балл по допол-
ненной шкале ВПХ-СП; прогнозируемая летальность до 3 %, вероят-
ность развития осложнений до 25 %) через 1 ч после автотравмы.
В сознании, бледен АД 110/70 мм рг. ст., ЧСС 90 в 1 мин, ЧД 22 в
1 мин. Уровень гемоглобина 105 г/л, гематокрит 32 %. В лобно-височ-
ной области справа — ушибленная рана. Диагностированы сотрясение
головного мозга, неосложненный нестабильный перелом тела IV по-
ясничного позвонка. Жалоб на боль в животе не предъявляет. Живот
не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный при паль-
пации. Через 20 мин с момента поступления больному произведена
первичная хирургическая обработка раны головы. При УЗИ, выпол-
ненном сразу после ПХО, выявлена свободная жидкость в брюшной
полости — расхождение листков брюшины подпеченочно до 30 мм,
у нижнего края селезенки — до 6 мм, в малом тазу — до 30 мм. Селе-
зенка не увеличена, контуры ее четкие.
Сонографическая картина гемоперитонеума послужила показани-
ем к проведению оперативного лечения При лапаротомии (21.25—
22.45) в брюшной полости обнаружено 1000 мл жидкой крови и 300 мл
сгустков. Выявлен разрыв селезенки линейной формы длиной 2 см по
переднему ее краю в области нижнего полюса и два надрыва капсулы
правой доли печени. Реинфузия 1000 мл крови. Спленэктомия. После-
операционное течение гладкое. Выписан через 44 дня в удовлетвори-
тельном состоянии.
* * *
По данным ретроспективного анализа, показания к прове-
дению срочной операции по поводу повреждений органов брюш-
ной полости были определены у 64 пострадавших. Характер и
частота выполнения операций представлены в табл. 4.4.
Ультразвуковое исследование у 37 пострадавших позволило
выявить показания к оперативному вмешательству в процессе
динамического наблюдения. У всех больных данной группы ге-
моперитонеум был обнаружен уже при первичном УЗИ, однако
его объем не превышал 500 мл. Сонографически определялось
скопление крови в области поврежденного органа (под пече-
нью, диафрагмой, селезенкой) с разобщением листков брюши-
ны менее 10 мм. В процессе динамического УЗИ (через каждые
2 ч) отмечались признаки нарастания гемоперитонеума (разоб-
щение листков брюшины свыше 10 мм более чем в трех анато-
мических областях брюшной полости), что явилось объектив-
ным показанием к проведению операции. УЗИ позволило осу-
ществить топическую диагностику, т. е. выявить источник кро-
вотечения, лишь у 15 пострадавших из 37 (40,1 %), что, впро-
чем, не имело существенного значения в определении тактики
лечения.
Наиболее частой причиной кровотечения у больных данной
НО
Таблица 4.4 Характер и частота выполнения абдоминальна. п по срочным показаниям у пострадавших с сочетанийГ™? операции
Операция 'Н ° ° пли и ——— Число Средний объ-
операции 1 ем гемопери-
тонеума, л
Спленэктомия 16(4) 0.8
Спленэктомия, ушивание разрыва диафрагмы 1(0) 0 7
Ушивание разрыва печени 13(1) 0,95
Спленэктомия, ушивание разрыва печени 3(0) 1 0
Прошивание сосудов брыжейки 4(3) 1 lw 0,85
Ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицисто- стомия 16(11) —
Эпицистостомия 2(1)
Резекция большого сальника 2(1) 0,6
Холецистэктомия 2(1) -
Холецистостомия 2(0) ——
Резекция участка тонкой кишки илеостомия 1(1) »
Нефрэктомия 1(0) —
Дренирование сальниковой сумки 1(0) —
В с е г о... 64 23)
Примечание В скобках — число умерших
группы были повреждения селезенки (20 наблюдений) и пече-
ни (16 наблюдений). Умерли 8 человек (21.6 %). Причинами
смерти были пневмония (4), шок и кровопотеря (3), черепно-
мозговая травма (1).
Наибольшее число пострадавших (29 человек, или 78,4 %)
поступили в состоянии средней тяжести (14—21 балл) и тяже-
лом (22—32 балла).
Характер механических повреждений в 25 случаях расцени-
вали как тяжелый (от 1,2 до 12,2 балла по дополненной шкале
ВПХ-МТ) ив 12 — как крайне тяжелый (более 12,2 балла по до-
полненной шкале ВПХ-МТ).
У 9 пострадавших данной группы состояние при поступле-
нии оценивали как крайне тяжелое или критическое (более
33 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП), у 12 — как тяжелое
(от 22 до 32 баллов). Оперативные вмешательства проводили в
сроки от 1 до 30 ч с момента поступления.
Срочные операции по поводу разрыва мочевого пузырт вы-
полнены 16 пострадавшим. В это же число включены 5 опера-
ций, выполненных лицам с деструктивными изменениями в
органах (желчный пузырь, участок тонкой кишки), возникши-
ми вследствие их ушиба (без нарушения целости стенки орга-
на), что клинически и морфологически проявилось через не
сколько часов после поступления. Все больные в предоперана-
Н1
онном периоде находились в реанимационном отделении, что
позволило восстановить гемодинамические показа гели, диаг-
ностировать тяжесть и объем сочетанных повреждений и, исхо-
дя из этого, опрстели1Ь дальнейшую тактику лечения.
Нейрохирургические операции произведены 5 пострадав-
шим из группы больных со срочными показаниями к лапарото-
мии. В одном случае оперативное лечение по поводу разрыва
уретры было отложено в связи с проведением трепанации чере-
па и удалением внутри мозговой гематомы у пострадавшего с
быстро нарастающими явлениями дислокации мозга.
В 10 случаях до начала оперативного вмешательства были
осуществлены скелетное вытяжение и дренирование плевраль-
ной полости. У одного больного с некрозом подвздошной киш-
ки хирургической операции предшествовала ампутация ниж-
них конечностей, выполненная по жизненным показаниям в
первые часы после поступления, вероятно, еще до развития
некроза стенки кишки.
Торакотомию как первую операцию выполняли при боль-
шом или тотальном гемотораксе, явлениях декомпенсирован-
ной дыхательной недостаточности. Повреждения конечностей
и магистральных артерий, профузное кровотечение являлись
показанием к началу оперативного пособия травматологами и
ангиохирургами.
Отсроченные операции у пострадавших с сочетанной травмой
проведены 11 больным. Показанием к оперативному вмеша-
тельству у них являлось нарастание объема внутриорганных ге-
матом с угрозой ее прорыва в брюшную полость.
Больной Е., 24 лет, поступил в НИИСП им. Н.В. Склифосов-
ского 21 февраля в 21.30 в состоянии алкогольного опьянения через
30 мин после получения травмы (сбит автомобилем). Состояние при
поступлении средней тяжести (15 баллов по дополненной шкале
ВПХ-СП; прогнозируемая летальность до 3 %, вероятность развития
осложнений до 25 %). В сознании, возбужден. АД 120/80 мм рт. ст..
ЧСС 76 в I мин, ЧД 18 в 1 мин. Живот правильной формы, участвуете
акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в левом подребе-
рье. Перитонеальная симптоматика отсутствует. Уровень гемоглобина
142 г/л, гематокрит 45 %. Диагностированы ушиб головного мозга
средней степени тяжести, перелом шиловидного отростка левой лок-
тевой кости, множественные ушибы тела. При УЗИ органов брюшной
полости, выполненном при поступлении, свободной жидкости не об-
наружено. Размер селезенки 9,8 х 5,0 см, контуры ее ровные, паренхи-
ма неоднородна за счет образований округлой формы с гипоэхоген-
ным центром и гиперэхогенным ободком диаметром 12—15 мм. Со-
стояние пострадавшего оставалось стабильным. Боль в животе нс на-
растала. Назначена консервативная терапия.
При повторном УЗИ через 2 ч свободной жидкости в брюшной по-
лости не выявлено. Селезенка увеличилась до 10,4 х 6,3 см. Отмечена
неоднородность ее паренхимы в центральном отделе, где определялось
неправильной формы гипоэхогенное образование 8,0 х 3,6 см. При
ультразвуковой допплерографии кровотока в данном образовании не
112
noHapvxtiio УЗИ проведенл.>е через 12 ч спи.,
1Х1пт селезенки ю 11,0 6,9 см и *TWo6vBc-
ней до 8,5 X 4,1 см. В сняш с нарастанием внггрисе^екчючщж'.'с”"
ГОМЫ с угрозой ее разрыва 23 февраля пол ,шк>- т 1Хеал11)1) X
произведена лапаротомия В брюшной полости - слеш Л, ™,
подкапсульная гсмагома, расположенная в верхнем ио но.е и в X
ги ворот селе зенки. Спленэктомия При и зучез ни макропреп з • ±'
явлена также центральная гематома селезенки размером 5 4 -м г
плотной организацией и наличием связи с сосудами в области ниХ
го полюса. Послеоперационный период протекал без осложнений
Выписан через 53 дня с момента поступления.
Среди пострадавших этой группы смерть наступила у о шог<
больного с множественным двусторонним переломом ребер,
разрывом нижней доли правого легкою, гемотораксом 1200 мл,’
нарастающей гематомой селезенки. Причина смерти — двусто-
ронняя сливная пневмония.
Всем пострадавшим с отсроченными показаниями к хирур-
гическои операции торакальные и травматологические опера-
ции выполнены в первую очередь (у 4 больных — премирование
плевральной полости и у 2 — остеосинтез).
Больной П., 29 лет, поступил в реанимационное отделение ГКБ
№ 64 в 00.40 3 марта, через 60 мин после лвтотравмы, в крайне тяжелом
состоянии (36 баллов по дополненной шкале ВПХ СП; прогнозируемая
летальность до 85 %, вероятность развития осложнений до 90 %). Уро-
венъ сознания — кома АД 40/0 мм рт. ст., ЧСС 140 в 1 мин, ЧД 24 в
1 мин, ЦВД отрицательное. Выявлены закрытый перелом правой бед-
ренной кости, перелом большеберцовых костей с двух сторон, перелом
правой ключицы, левосторонний пневмоторакс Начаты реанимацион-
ные мероприятия, ИВЛ, дренирование правой плевральной полости.
После стабилизации состояния пострадавшего 3 марта, через 14 ч с мо-
мента поступления, выполнен остеосинтез правой бедренной кости. По-
слеоперационный период протекал без осложнении. Через 15 дней с мо-
мента поступления в связи с появлением незначительной боли в левом
подреберье выполнено УЗИ органов брюшной полости, показавшее уве-
личение размеров селезенки (157 х 63 мм), контуры которой неровны,
зхоструктура неоднородна. В средней трети органа под капсулой визуа-
лизируется участок размером 34 х 27 мм, неправильной формы, без от-
раженных эхосигналов — подкапсульная гематома селезенки. В малом
тазу — до 40—80 мл жидкости. В связи с отсутствием внутрибрюшного
кровотечения от операции решено воздержаться В течение последую-
щих 3 дней состояние больного оставалось стабильным. Беспокоила пе-
риодически возникающая боль в левом подреберье. При динахгическом
УЗИ 20 марта сонографическая картина прежняя.
Учитывая отсутствие тенденции к peipeccy гематомы, 0 марта про-
изведена лапаротомия. В брюшной полости — незначительное количе-
ство жидкой крови по левому латеральному каналу Селезенка окутана
сальником, увеличена в размерах, с множеством мелких разрывов, ок-
ружена организовавшимися сгустками крови. В средней трети селезен
ки — подкапсульная гематома 4 х 3 см. Послеоперационный nepv
протекал падко. Выписан через 70 дней после поступления.
Распределение оперативных вмешательств, проводимых при
повреждении органов брюшной полости и забрюшинного про-
странства у пострадавших с сочетанной травмой, на группы
(неотложные, срочные, отсроченные) связано с внедрением в
хирургическую практику современных инструментальных ме-
тодов исследования, результаты использования которых в ком-
плексе позволяют выявить и объективно оценить объем гемо-
перитонеума или повреждения полых органов брюшной полос-
ти. а также избирательно подходить к решению вопроса об опе-
ративном лечении.
Выбор и очередность оперативного вмешательства при соче-
танных повреждениях определяются приоритетом тяжести
травмы и возникновением жизненно опасных осложнений.
В большинстве случаев абсолютные показания к проведению
лапаротомии (гемоперитонеум более 500 мл, продолжающееся
внутрибрюшное кровотечение, повреждение органов желудоч-
но-кишечного тракта) обусловливают проведение оперативных
вмешательств в других анатомических областях во вторую оче-
редь.
По данным ретроспективного анализа, у 133 пострадавших с
повреждениями живота при сочетанной травме показания к
экстренной операции на органах брюшной полости отсутство-
вали. У 17 из них проведена диагностическая лапаротомия, при
которой повреждений органов брюшной полости, требующих
оперативного лечения, не выявлено.
У 16 пострадавших с ненарастаюшим гемоперитонеумом
объемом менее 500 мл. выявленным во время динамического
УЗИ, абдоминальную операцию не выполняли. У всех больных
данной группы при первичном УЗИ был обнаружен гемопери-
тонеум, характеризующийся разобщением листков брюшины
от 2 до 9 мм. Отсутствие нарастания разобщения листков брю-
шины и распространения крови в другие отделы брюшной по-
лости при многократных повторных ультразвуковых исследова-
ниях свидетельствовало об отсутствии продолжающегося кро-
вотечения. У выживших больных гемоперитонеум перестал оп-
ределяться к 10—14-м суткам с момента госпитализации.
50 % пострадавших данной группы (8 наблюдений) поступа-
ли в крайне тяжелом и критическом состоянии (более 33 бал-
лов по дополненной шкале ВПХ-СП) и имели тяжелые и край-
не тяжелые анатомические повреждения (более 6,3 балла по до-
полненной шкале ВПХ-МТ) с общим объемом кровопотери от
40 % ОЦК и выше, повреждением органов, находящихся в трех
и более анатомических областях.
Таким образом, исход травмы у пострадавших данной груп-
пы определялся тяжестью неабдоминальных повреждений, и
решение выполнить лапаротомию, несомненно, привело бы к
более тяжелому течению травматической болезни и значитель-
но ухудшило прогноз.
114
Глава 5
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ
У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Необходимость выполнения хирургического вмешательства v
пострадавших с тяжелой сочетанной травмой налагает на хи
рурга, принявшего такое решение, громадную ответственность
Прежде чем перейти к изложению особенностей оператив-
ного лечения повреждений у таких больных, нам представляет-
ся важным обратить внимание на те условия, без соблюдения
которых хирургу трудно рассчитывать на успех:
• хорошее освещение операционного поля;
• использование заведомо проверенных и исправных хи-
рургических инструментов, длина которых соответствова-
ла бы глубине операционной раны;
• недопустимость применения малых разрезов брюшной
стенки с надеждой последующего расширения его в нуж-
ном направлении. Опыт показал, что в критических си-
туациях времени у хирурга на такое расширение доступа
не бывает;
• нежелательность изменения положения больного на опе-
рационном столе в ходе операции. Например, резкий
подъем головного конца операционного стола может при-
вести к трудно корригируемой гипотонии.
Строгое выполнение указанного перечня предоперацион-
ных мероприятий в значительной степени снижает риск хирур-
гического вмешательства. Перед операцией необходимо вы-
полнить катетеризацию центральной вены (если это не было
сделано заранее) и приготовить достаточное количество плаз-
мы крови и эритроцитной массы.
В крупнейших травматологических центрах некоторых
стран, кроме того, обязательным является наличие нескольких
доз тромбоцитов, которые сохраняют до конца операции и ис-
пользуют в случаях возникновения коагулопатии.
Дежурный персонал операционной должен приготовить все
для сбора крови из брюшной и плевральной полостей и ее ре-
инфузии. Поскольку темп мочеотделения — один из важных
показателей функции кровообращения, катетеризация мочево-
го пузыря является обязательной. Установка желудочного зон-
да и опорожнение желудка позволяют предотвратить аспираци-
онные осложнения.
Принципы оперативного лечения при повреждениях живота
заключаются в том, что весь комплекс хирургических манипу-
115
линии состоит из нескольких этапов, последовательность кото-
рых необходимо строго соблюдать. Отступление от этих прин-
ципов может быть причиной возникновения сложностей во
время операции, послеоперационных осложнений, а в некото-
рых случаях и гибели пострадавших.
Оперативное вмешательство при травме живота должно
включать:
• выполнение доступа;
• временный гемостаз и эвакуацию крови;
• ревизию органов брюшной полости;
• начало реинфузии крови;
• выполнение основного объема операций на поврежден-
ных органах;
• назоинтестинальную интубацию;
• санацию и дренирование брюшной полости;
• ушивание операционной раны.
5.1. Доступ
Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию
протяженностью от мечевидного отростка и на 4 см ниже пупка
(длина раны должна быть не менее 20 см). Необходимость
столь широкого доступа продиктована тем, что у пострадавших
с клинико-инструментальной картиной внутрибрюшной ката-
строфы хирург никогда не может предвидеть весь объем повре-
ждений и их локализацию.
Выполнение ограниченной верхнесрединной лапаротомии
(от мечевидного отростка и не доходя 2 см до пупка) — частая и
грубая тактическая ошибка. Через небольшой доступ невоз-
можны полноценная ревизия и свободное вмешательство на
органах; в таких случаях хирургу приходится тратить время на
расширение доступа вниз. Однако и при широкой срединной
лапаротомии доступ иногда приходится во время операции рас-
ширять косо вверх от пупка по направлению к реберной дуге
(технические трудности при ушивании разрывов правой доли
печени, при травме селезенки).
5.2. Временный гемостаз и эвакуация крови
В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из повре-
жденных сосудов усиливается за счет снижения внутрибрюш-
ного давления. В связи с этим анестезиолог принимает меры по
поддержанию гемодинамики, хирург быстро выполняет вре-
менную остановку кровотечения, а ассистент производит эва-
куацию крови из брюшной полости. При этом кровь необходи-
мо собирать в стерильную емкость, чтобы затем, после выясне-
ния характера повреждений, вернуть ее в кровеносное русло
пострадавшего, т.е. подвергнуть реинфузии
Н6
Рис. 5.1. Пальцевое пережатие гепатодуоденальной связки (временный ге-
мостаз).
Источники кровотечения хирург обнаруживает по пульси-
рующей струе крови, которая, поступая с характерным шипе-
нием из сосуда в глубине раны, приводит в движение кровь,
уже излившуюся в брюшную полость.
Наиболее простой прием временного гемостаза — пережа-
тие кровоточащего сосуда пальцами. Это легко сделать при
кровотечении из сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки.
Временный гемостаз при повреждениях печени и селезенки
достигается путем пережатия гепатодуоденальной связки (рис.
5.1) или ножки селезенки. При разрывах печени, кроме того,
временная остановка кровотечения достигается путем сдавле-
ния печени руками ассистента (рис. 5.2). Для того чтобы оста-
новить кровотечение из аорты, ее забрюшинно расположенных
висцеральных ветвей, подвздошных артерий, а также нижней
полой вены и ее ветвей, следует вначале прижать рану пальцем
или всей ладонью к костной ткани (позвоночнику, костям таза
и т.д.), а затем выделить сосуды проксимальнее и дистальнее
раны. После того как на выделенные участки крупного крове-
носного сосуда наложат турникеты из тесьмы или эластичных
117
Рис. 5.2. Сдавление разрыва печени руками.
пластиковых трубок, кровотечение будет надежно остановлено
и хирург в спокойной обстановке продолжит операцию.
Такие же турникеты накладывают на печеночно-двенадца-
типерстную связку, на ножку селезенки или почки.
В тех случаях, когда перечисленные выше приемы недоста-
точно эффективны и кровотечение продолжается, следует ру-
кой придавить к позвоночнику аорту тотчас ниже диафрагмы.
При этом удобнее пользоваться специальной аортальной «вил-
кой», однако при ее использовании нельзя допускать интерпо-
зиции ткани поджелудочной железы.
5.3. Ревизия органов брюшной полости
Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав
кровь из брюшной полости, хирург приступает к тщательной
ревизии органов. Ревизию необходимо начинать с полых орга-
нов, потому что обнаружение их повреждений позволит,
во-первых, принять меры к изоляции мест повреждения и, сле-
довательно, прекращению постоянного инфицирования брюш-
ной полости и, во-вторых, решить вопрос о допустимости ре-
инфузии крови, собранной из брюшной полости.
Перед ревизией брюшной полости необходимо произвести
новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки, попе-
речной ободочной и сигмовидной кишки (200 мл 0,25 % рас-
твора новокаина). Ревизию начинают с желудка: тщательно
проверяют малую и большую кривизну и область гепатодуоде-
нальной связки, в которой может быть большая гематома
118
вследствие повреждения крупных tOcv |(Ж п
деним передней слепки желудка дХ При Лю°ом .khhw
или поджелудочной железы след^ > ^"ати,1<РС'ной кишки
ио-ободочную связку и осмотре.! ил п.Р раСсс,"> желу )(,ч
желудочную железу и Двснадцати(1Хн^СГе,'Ку под-
Поврежденис двенадцатиперстной ч ° К"Шку <№• 5-3)
желчному прокрашиванию и присутХ^Т’ Распознают по
брюшинном пространстве. Диагн^ка "УП,,рькоп ,afcl » «-
дцатиперстнои кишки может быть о£Х, Ре*Дсния '..ена-
мя операции через желудочный зон! Д< D ВВеДен,1ем «<’«’Р<*-
синего. Появление синего прокрашивали тТ’ МеТ11лено.ю.о
двенадцатиперстной кишки говорит on ткане” в области
травме двенадцатиперстной кишки ее Г ее стенки- При
быть тщательно осмотрена после мобилизХ7кишк.?„оДЕе?
связки 3 Поджелудочная железа после рассечения желудочно-ободочной
119
a
Рис. 5.4. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.
а — линия рассечения брюшины, б — выделение двенадцатиперстной кишки
120
ру: в вертикальном направлении вдоль латерального края киш-
ки рассекают брюшину и высвобождают двенадцатиперстную
кишку из ее ложа тупым путем при помощи тупфера (рис. 5.4).
При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не по-
вредить лежащую непосредственно под кишкои нижнюю по-
лую вену (рис. 5.5).
Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, распола-
гающейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки не-
сколько левее позвоночника (область связки Треитца), затем
121
Рис. 5.6. Мобилизация левой (а) и правой (б) долей печени
122
петли тонкой кишки последовательно извлекают
и погружают в брюшную полость. Обнаружение д^•
тельных повреждении тонкой кишки при позднсГДеХТГ
24 ч) операции облегчает воспалительная инфильтрация в ои
повреждения. Свертки крови, фиксированные на сзенТ к „X
могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы S
вскрывать для исключения сообщения гематомы с nnoS'
кишки. Особенно внимательно необходимо осматривать бон же
ечный край кишки, где гематома часто скрывает место пеоЛопч
ции. Обнаруженные повреждения отмечают, обертывая пет, й
салфеткой или проводя нити-держалки через брыжейку
Ревизию толстой кишки начинают с илеоцекального угла
При подозрении на повреждение забрюшинного отдела тол’
стой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на
протяжении 15—20 см. Показанием к мобилизации фиксиро-
ванных отделов толстой кишки являются обнаружение точеч-
ных кровоизлияний, гематом, кровоподтеков на заднем листке
брюшины.
При затруднении обнаружения отверстия в кишке из-за его
малого диаметра следует сдавить кишку выше и ниже места по-
вреждения и следить за выхождением газа и кишечного содер-
жимого. К месту обнаруженных повреждений временно подво-
дят изолирующие тампоны.
Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой
кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты ор-
ганов не следует, так как может выявиться необходимость ре-
зекции этого органа.
Исключив повреждения полых органов, хирург отдает рас-
поряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию
далее, оценивая повреждение паренхиматозных органов.
Печень. Ревизию проводят визуально и пальпаторно. После
пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для
осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо вы-
полнить мобилизацию связочного аппарата, что позволяет осу-
ществить более широкий доступ к диафрагмальной поверхно-
сти. Для мобилизации левой доли печени ее оттесняют вниз и
вправо, пересекают левую треугольную связку и часть венечной
связки (рис. 5.6 а). В связках в ряде случаев проходят мелкие
желчные протоки, поэтому на них необходимо предварительно
накладывать зажимы и перевязывать кетгутом. Аналогичным
образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пе-
ресекают правую треугольную связку для мобилизации правой
доли печени (рис. 5.6, б). Технически проще пересечь серпо-
видную связку, однако необходимо иметь в виду, что в случае
портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосу-
ды, повреждение которых сопровождается интенсивным кро
возечением, поэтому лигирование серповидной связки являет
ся обязательным.
При травме нижнезадней поверхности печени необходимо
пересечь печеночно-почечную связку. Ддя этого печень подни-
мают кверху, в результате чего связка натягивается и становит-
ся доступной для рассечения. Сосудов она не содержит.
При массивном кровотечении из печени, если пережатие ге-
патодуоденальной связки оказалось неэффективным, исполь-
зуют временное пережатие нижней полой вены с целью полно-
го выключения печени из кровообращения. Нижнюю полую
вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов.
Для пережатия полой вены ниже печени правый изгиб толстой
кишки мобилизуют и отводят медиально, после чего открыва-
ется свободный подход к нижней полой вене выше почечных
сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени требует
выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки
края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди,
с помощью диссектора подводят турникет вокруг этого корот-
кого участка нижней полой вены. Полное выключение печени
из кровообращения возможно на срок не более 20 мин.
Селезенка. Отводя зеркалом влево брюшную стенку и при
этом подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно уда-
ется осмотреть селезенку. Наличие сгустков в области органа
указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой
ножки вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к попереч-
ной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальни-
ковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг
сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет
или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим,
что обеспечивает прекращение кровотока.
Поджелудочная железа. Для обзора поджелудочной железы
широко рассекают желудочно-ободочную связку с перевязкой
сосудов по ее длиннику. Чтобы не нарушать кровоснабжение
желудка, рассечение проводят между желудочно-сальниковы-
ми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху
и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают
поджелудочную железу на всем протяжении.
Забрюшинная гематома. При закрытой травме живота за-
брюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целость
почек не вызывает сомнений, а гематома не нарастает на глазах
и очевидна ее причина — перелом костей таза или позвоночни-
ка. Быстрое нарастание гематомы, кровотечение в свободную
брюшную полость, подозрение на разрыв почки являются по-
казаниями к ее ревизии.
После тракции вверх илеоцекального угла и отодвигания пе-
тель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок
брюшины и на обильно кровоточащие (пульсирующей струей)
сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Веноз-
ное и капиллярное кровотечение временно останавливают ту-
гой тампонадой.
124
5.4. Реинфузия крови
Показанием к реинфузии крови является копили™
шаюшая 500 мл. При отсутствии противопоказа
зии крови именно этот метод восполнения ОЦКслЛЛ |фу'
почесть трансфузии донорской крови. ИсполыюХи
вированнои донорской крови у пострадавших с массивной
вопотереи не всегда достаточно эффективно, что связан с m
кой посттрансфузионнои приживаемостью, резким снижением
кислородотранспортнои функции эритроцитов, ИХ агоХиев
и тенденцией к депонированию. До 30 % донорских зри™ и
Тов и объема плазмы быстро покидают Циркулирующую коовь
и депонируются в различных органах и тканях. Кроме того пе
реливание консервированной крови может спровоцировать
развитие ДВС-синдрома в связи со снижением в ней ряда Фак-
торов свертывания, содержания тромбоцитов и гранулоцитов
В настоящее время для проведения реинфузии крови исполь
зуют аппараты типа «Cell Saver». Применение аппаратной реин-
фузии позволяет компенсировать клеточный компонент ауто-
крови, обеспечивая удаление желчи и микросгустков, фрагмен-
тов клеток, свободного гемоглобина и продуктов фибринолиза
Использование различных режимов отмывания полостной кро-
ви благоприятно сказывается на получаемой трансфузионной
среде — клеточном компоненте, в состав которого входит кон-
центрат эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Все клетки
морфологически полноценны и функционально активны. Сред-
ний гематокрит такой крови колеблется от 65 до 75 об.%.
Сравнительный анализ результатов использования аутокро-
ви (аппарат CATS) и донорской крови показывает, что транс-
фузия клеточного аутокомпонента позволяет на 70 % снизить
частоту использования донорской крови во время операции и в
ближайшем послеоперационном периоде, на 10—20 % снизить
частоту развития осложнений (прежде всего пневмонии,
гнойно-воспалительных процессов, острой почечной недоста-
точности) [Хватов В.Б., Кобзева Е.Н., 2001].
Реинфузию крови при отсутствии «Cell Saver» производят
путем ее удаления из брюшной полости черпаком или электро-
отсосом с разрежением не более 150—200 мм вод.ст. (для пред-
отвращения гемолиза эритроцитов). Собранную кровь фильт-
руют через 8—10 слоев марли, смоченной стабилизатором, или
(при сборе крови электроотсосом) через фильтр системы для
переливания. Стабилизация крови, как правило, осуществляет-
ся 4 с6 раствором цитрата натрия (50—100 мл раствора на
1000 мл крови) или консервантом ЦОЛИПК 76 (глюгинир) в
соотношении консерванта и крови 1 : 4.
Абсолютными противопоказаниями к реинфузии крови явля-
ются выраженный гемолиз (более 6 г/л) и признаки перитонита.
Реинфузия крови с повышенным содерж шием свободного
125
гемоглобина в плазме (4—6 г/а) вызывает кратковременное его
повышение в циркулирующей крови до 0.04—0,05 г/л. Степень
этого повышения зависит от количественного содержания сво-
бодного гемоглобина в переливаемой аутокрови и объема реин-
фузии. Как правило, уже через 1—2 дня после реинфузии кон-
центрация свободного гемоглобина в циркулирующей крови
независимо от степени его повышения сразу после реинфузии
не превышает физиологического уровня.
Противопоказанием к реинфузии крови является сопутст-
вующее гемоперитонеуму повреждение органов желудочно-
кишечного тракта. В такой ситуации реинфузия крови может
быть проведена только как реанимационное мероприятие у по-
126
страдавших с критической степенью острой кпошмк»,
отсутствии заготовленных компонентов донор^Л крови Т
тественно, речь идет не о массивном загрязнении '
крови кишечным содержимым, а о самом факте пе ж^,и
полого органа. Назначение этим пострадавшим в поспеопеп.
ционном периоде антибиотиков широкого спектра лей-li
приводит к быстрому исчезновению бактериемии без pa в
сепсиса. Попытки добавления непосредственно в реигХзи
руемую кровь любого антибактериального средства (ан гиб. ’
тиков антисептиков) весьма опасны, так как массовая гибель
микроорганизмов с высвобождением их эндотоксинов может
привести к эндотоксическому шоку.
5.5. Операции на поврежденных органах
5.5.1. Паренхиматозные органы
Печень. При небольших поверхностных разрывах для выполне-
ния гемостаза применяют П-образные швы, накладывая их в
поперечном направлении по отношению к сосудам и желчным
протокам печени. Для наложения швов на паренхиму печени
применяют викрил или кетгут № 4 на атравматичной игле.
В случае отсутствия атравматичного материала возможно ис-
пользование круглой иглы с нитью № 4 или № 6. Применять
нерассасывающийся шовный материал для наложения швов на
ткань печени нельзя, так как в этом случае наблюдаются дли-
тельная воспалительная реакция и нередко абсцедирование,
которое требует повторной операции и удаления шовного мате-
риала. являющегося инородным телом.
При разрывах глубиной более 3 см выполняют иссечение
краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на
обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образ-
ные швы (рис. 5.7, а, б), отступая от края раны не меньше чем
на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта
сближают послойным наложением непрерывных или П-образ-
ных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов (от-
ступая от края раны не меньше чем на I см) и используя их для
уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. Швы следует
затягивать осторожно, чтобы избежать их прорезывания. Для
этого ассистент хирурга обеими руками старается максимально
сблизить края разрыва. При прорезывании гемостатических
швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся
пленки При невозможности сближения краев раны или проре-
зывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника и
узлы завязывают сверху этой пряди (рис. 5 7, в). При этом сле-
дует избегать травматизации или захватывания в шов сосудов,
питающих прядь большого сальника. При наличии ран в облас-
Рис. 5.8. Схематическое
расположение подкапсуль
нои (а) и внутрипеченочной
гематом (б). ои
TH серповидной связ-
ки дефект можно ук-
рыть мобилизованной
серповидной связкой.
При закрытой
травме наблюдаются
самые разнообразные
повреждения печени — от небольшого разрыва свободного
края до разделения органа на фрагменты (с различной степе-
нью жизнеспособности) Наиболее часто встречаются непра-
вильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением
крови и желчи (60— 70 %). Размозжение нескольких сегментов,
напротив, встречается всего в 1—2 % случаев Нередко при за-
крытой травме живота хирург встречает большие подкапсуль-
ные гематомы (рис. 5.8, а), представляющие собой разрыв па-
ренхимы с сохраненной капсулой (15—20 %). Подкапсульная
гематома выглядит как флюктуирующее плоское образование
темного цвета, расположенное под капсулой Глиссона. Ввиду
большой вероятности двухэтапного разрыва такие гематомы
следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеука-
занных способов. Особую форму закрытой травмы печени (рис.
5.8, б) представляют внутрипеченочные гематомы (10—12 %),
которые трудно диагностировать даже во время лапаротомии,
так как внешний вид печени может не меняться. Косвенными
внешними признаками внутрипеченочной гемазомы могут
быть участок кровоизлияния темного цвета или небольшая
звездчатая трещина капсулы. В любом случае внутри печеноч-
ная гематома подлежит консервативному лечению и динамиче-
скому наблюдению.
При наличии глубоких трещин печени без повреждений
крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с це-
лью создания замкнутого изолированною пространства. Гепа-
топексия по Хиари — Алферову — Николаеву показана также
при наличии ран или разрывов на диафрагмальной или нижне-
дорсальной поверхности печени (рис. 5.9). Операция заключа-
ется в фиксации свободного края соответствующей доли пече-
ни от круглой до треугольной связки с диафрагмой по линии ее
прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной
поверхности печени) или с задним листком париетальной брю-
шины (при наличии травмы по нижней поверхности). После
такой операции искусственно создается замкнутое щелевидное
пространство емкостью 15—25 мл, при этом к линии швов в
128
поддиафрагмальное или подпеченочное ппост*
ка раневого отделяемого подводят двухпрос в!™.Ь,Я огто'
При разрывах печени, соппоножи L,,;, т ь с дРенажи.
вотечением, изложенными выше ^пиекгшн* ,,роФузным «ро-
добиться полного гемостаза, особенно при знач™'ЛУДаСТСЯ
рушении ее паренхимы и при наличии гемоби nt Ln ра3‘
чаях, если при временном пережатии гспттал^п?’ Втаких СДУ-
ки имеется достаточный гемостатический °fy0JKHaj,bH°n связ-
артерию перевязывают. Для этого диссеклйом’гпеченочную
краю гепатодуоденальной связки выделяют^..™ Верхнему
ную, собственную печеночную и пуз!шХю ’Z.VT™04"
ную печеночную артерию перевязывают^ кпшш п5"бсгвен'
места отхождения пузырной артерии (в против^ т?
можно развитие некроза стенок желчного пузыря и Т0Гда по"
требуется холецистэктомия). Необходимо подчеркни! что te’
ревязка печеночной артерии сама по себе приводит в 20 75 -
случаев к летальным исходам за счет развитая множественных
мелких сегментарных некрозов, поэтому данный прием ?л=
использовать при крайней необходимости дует
МоогЛ°сТРтаблШ?’|7? Пп™рсаден"е" ^чени IV степени по
Мооге (см. табл. 2.17) паренхима печени представлена отдель-
ными фрагментами, имеющими связь друг с другом только
сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагмен-
тов не представляет сложности после раздельной перевязки со-
с д I лчны протоков. Раневую поверхность печени в та-
I при рывают прядью большого сальника и фикси-
руют его к капсуле печени отдельными швами.
Рис. 5.9. Гепатопексия по Хиари—Алферову Николаеву
129
Рис. 5.10. Тугая тампонада разрыва печени
Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспо-
собностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва.
При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая на-
тягивание кровеносных сосудов и желчных протоков (этот при-
ем называется дигипюклазией), а затем прошивают и перевязы-
вают викрилом сосуды и протоки.
При глубоких и кровоточащих разрывах для достижения ге-
мостаза производят частичное разделение печени по ходу пор-
тальных щелей. Для этого ассистент осторожно разводит края
печени, а хирург пальцами левой руки постепенно выделяет в
паренхиме в зоне повреждения сосуды и желчные протоки,
следуя по ходу сосудисто-секреторного пучка Обнаружив ис-
точник кровотечения, сосуд вместе с прилежащим участком па-
ренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгу-
товым швом на атравматичной игле.
После окончательной остановки кровотечения постепенно
ослабляют турникет с гепатодуоденальной связки, при этом в
течение Ю—15 мин наблюдают за изменением окраски печени.
Появление темно-багрового или серого цвета свидетельствует о
нарушении кровоснабжения и требует удаления соответствую-
щего сегмента, однако при большой кровопотере, нестабиль-
ной гемодинамике это технически сложное и травматическое
вмешательство следует отложить на 2—3 сут до стабилизации
состояния или до доставки пострадавшего в специализирован-
ный стационар. Необходимо помнить, что выполнение таких
130
расширенных вмешательств приводил к ...
летальности (до 60-80 %). к 14 жом> Уличению
При невозможности выделения сосудист
жек и продолжающемся кровотечении как исклтени'"м\Н°
применить тугую тампонаду раны, используя 5-6 M
JZTFp^o'). ВЫВОДЯТ МеРе3 K0HTp*'*™y в правой под-
При обширных повреждениях обеих долей печени и птмЬ^
ном кровотечении также выполняют тугую тампонадуПле-
выми тампонами. Во всех случаях тяжелой травмы печени <
том числе и при тугой тампонаде, показаны дренирование
двухпросветными силиконовыми трубками подлиафраг м ито-
го и подпеченочного пространств и обязательная декомпрессия
желчевыводящих путей путем наружного дренирования холе-
доха по Керу или, в крайнем случае, наложения холецисто-
стомы.
Таким образом, оперативному лечению подлежат любые по-
вреждения печени при продолжающемся кровотечении в
брюшную полоегь. Применяемые при этом способы гсмостаы
зависят от опыта хирурга, технического оснащения операцион-
ной и характера повреждений печени.
Объем вмешательства должен быть максимально щадящим,
имея своей целью достижение гемо- и желчестаза. Эффектив-
ным является применение как физических (электрическая,
ультразвуковая, лазерная коагуляция), так и химических (фиб-
риновый клей, тахокомб и др.) методов.
Обширные разрывы и глубокие раны паренхимы с повреж-
дением сегментарных сосудисто-секреторных образований тре-
буют полноценной хирургической обработки с удалением не-
жизнеспособных тканей и отдельным лигированием кровенос-
ных сосудов и желчных протоков. В случае неэффективного ге-
мостаза могут быть использованы тампонада биологическим
материалом, френогепатопексия, а также наружное сдавление
печени. Метод наружного сдавления может вызывать резкое
нарушение кровоснабжения органа и используется только при
наличии определенного опыта.
Обширные первичные резекции печени при ее повреждении
сопровождаются чрезвычайно высокой летальностью и не мо-
гут быть рекомендованы в широкую клиническую практику,
тем более при тяжелой сочетанной травме.
Се /е/енка. Небольшие, около 2 см в диаметре, гематомы не
требуют хирургического вмешательства, однако в этой зоне не-
обходимо оставить на 5—6 дней дренаж. Гематомы, занимаю-
щие полюс селезенки или ее тело, гребуют вскрытия и останов-
ки кровотечения или, в случае неудачи, спленэктомии.
В настоящее время спленэктомию выполняют у большинст
ва пострадавших с сочетанной травмой. В то же время удаление
селезенки ведет к определенным иммунным нарушениям и
131
опасности возникновения постспленэктомического сепсиса
Вместе с тем выполнение органосохраняющих операций не
должно быть самоцелью. Необходимо учитывать тяжесть со
стояния пострадавшего и не подвергать его жизнь дополни-
тельном) риску.
Противопоказаниями к органосохраняющей операции при
травме селезенки являются:
Рис. 5.11. Обнажение ножки селезенки.
132
Рис. 5.12. Пережатие ножки селезенки зажимами
• IV степень повреждения по Moore — полное разрушение,
фрагментация селезенки или отрыв сосудов в области во-
рот (см. табл. 2.16);
• повреждение измененной селезенки — спленомегалия,
выраженный перипроцесс, дряблая паренхима;
• множественные повреждения других органов брюшной
полости и забрюшинного пространства;
• нестабильная гемодинамика;
• нарушение свертывающей системы крови;
• возраст пострадавшего старше 65 лет;
• признаки распространенного перитонита.
133
Рис. 5.13. Прошивание сосудов ножки селезенки.
Таким образом, наложение швов на разрыв селезенки или
сегментарная ее резекция у пострадавших с сочетанной трав-
мой практически исключены, так как сопряжены с тратой вре-
мени и возможностью дополнительной кровопотери.
Спленэктомия включает три последовательных этапа: гемо-
стаз, мобилизацию селезенки и ее удаление.
Как уже отмечалось, чаще всего временный гемостаз осуще-
ствляют путем пережимания пальцами сосудистой ножки селе-
зенки. После этого поэтапно снизу вверх на желудочно-селезе-
ночную связку, содержащую короткие желудочные сосуды, на-
кладывают кровоостанавливающие зажимы и рассекают ее ме-
жду зажимами, обнажая ножку селезенки (рис. 5.11). Эта связка
имеет треугольную форму с широким основанием внизу: если
между нижним полюсом селезенки и желудком расстояние
весьма значительное, то верхний полюс селезенки практически
134
примыкает к стенке желудка. Это nf« .
учитывать при лигировании коротких cS’^0 "водимо
тывать в лигатуру стенку желудка с одно? ЧТобь| шва
вредить капсулу селезенки - с другой СТоро|1ь'- или не по-
На ножку селезенки накладывают \ t
5.12), пересекают ее возможно ближе к пепиТ”* ЗЭЖИма (р^
му и сразу лигируют сосуды с гем чтобГ ? рическ0Л1У Ли-
шающие дальнейшим манипуляциям и "ь за*имы. ме-
сосудов накладывают по две крепкие пи, HeHTpaj,bUble культи
вающегося материала (пролен № 4) OJ‘' УрЬ| 113 "ерассасы-
3-5 мм, причем периферическая из них пп^ ЛгРуГ01 дрУ,;' на
с прошиванием (рис. 5.13) Должна быть наложена
После ЛИГИрОВаниЯ КОРОТКИХ СОСУДОВ Xenvnu
нои артерии и вен полностью прек/ятм™У и ееДезеноч-
лезенки не удается, так как ее =Х ’ ^вос"аб«ние ее-
снабжена кровью за счет верхней Рполяпннй ТаТОЧН0 оби7,1>но
superior), идущей в толще диафрагмал^? артерии <а- Polaris
ки, а также существующих сращений во?п1СеЛе3е"ОЧИОи СВяз’
му особое внимание следует обратит! н ругкседезенки, погто-
мально-селезеночной связки (рис 5>14) Оп?аб°ТКу диаФраг’
)• ипыг показывает, что
Рис. 5.14. Пересечение диафрагмально-селезеночной связки
135
Рис. 5.15. Мобилизация селезенки
этому элементу спленэктомии не уделяется достаточного вни-
мания. Поспешный и неполноценный гемостаз в этой зоне
приводит к постепенному скоплению крови и сгустков в левом
поддиафрагмальном пространстве и возникновению поддиаф-
рагмального абсцесса. Необходимо заметить, что установка в
этой зоне контрольного дренажа не решает проблемы, так как
он часто забивается сгустками и скопление крови нередко про-
должается уже после извлечения дренажа.
Заключительным этапом мобилизации селезенки является
разделение сращений между ее задней поверхностью и перед-
ней поверхностью левой почки (рис. 5.15). Для этого хирург бе-
рет левой рукой селезенку и осторожно отводит ее медиально.
136
капсу-
нсудален-
натягивая сращения, но недопускам при этом надрывов
ЛЫ, поэтому мы не рекомендуем поручать фиксацию
ной селезенки кому-то из ассистентов - это к r,LN ,
оперирующим хирург. ' >лжен дслагь
При наличии же обширных сращений в левом поадиафпаг
мальном пространстве при спленомегалии или портн ой ™
пертензии последовательность этапов операции вынужденно
может быть иной. Выполнение спленэктомии без поХпи
тельного доступа к воротам селезенки в такой ситуации чпсвэто
массивной интраоперационной кровопотерей. В таких сл^ия*
необходимо быстро рассечь в бессосудистом месте на протяже-
нии 10—12 см желудочно-ободочную связку, войти в сальнико-
вую сумку и, потягивая желудок вверх, а поперечную ободоч-
ную кишку вниз, над верхним краем поджелудочной железы
рассечь заднюю брюшину. Затем, соблюдая осторожность пе-
ревязать крепкой нерассасывающейся лигатурой селезеночную
артерию и затем — вену. 3
Если поврежденная селезенка имеет большие размеры и за-
трудняет манипуляции в брюшной полости, полезно вспом-
нить забытый ныне прием, заключающийся в инъекции в па-
ренхиму селезенки после лигирования артерии, но перед нало-
жением зажима на вену 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидро-
хлорида. Селезенка при этом резко сокращается. Этот прием,
помимо всего прочего, позволяет сохранить в кровеносном
русле до 200—500 мл крови, что при тяжелой сочетанной трав-
ме отнюдь не безразлично.
После лигирования селезеночных сосудов продолжают рас-
сечение влево желудочно-ободочной связки, которая перехо-
дит в селезеночно-ободочную. Затем рассекают желудочно-се-
лезеночную связку, содержащую короткие сосуды желудка.
Такова последовательность приемов щадящего выделения
селезенки из сращений. В то же время, если в процессе моби-
лизации происходит повреждение крупного сосуда или разрыв
паренхимы с массивным кровотечением, накладывать вслепую
кровоостанавливающие зажимы не следует. В таком случае се-
лезенку быстро иссекают из сращений и удаляют, после чего
появляется возможность под контролем зрения быстро нало-
жить зажимы на кровоточащие сосуды и спокойно их лигиро-
вать.
В завершение операции независимо от методики спленэкто-
мии выполняют тщательную ревизию так называемого ложа се-
лезенки. На нижней поверхности диафрагмы мелкие сосуды
коагулируют, более крупные прошивают викрилом, стараясь
избегать проколов в просвет сосуда и соблюдая особую осто-
рожность вблизи нижней диафрагмальной вены. Кровотечение
из рассеченных связок останавливают также коагуляцией или
наложением П-образных викриловых швов, сближающих края
рассеченных листков брюшины. Венозное кровотечение оста-
137
надпивают тугой тампонадой большими марлевыми салфетка-
ми, смоченными горячим изотоническим раствором натрия
хлорида, прижимая их к диафрагме большими брюшными зер-
калами.
В медиальном направлении осматривают большую кривизну
желудка и осторожно промывают кровоточащие сосуды без
травматизации стенки желудка. В драматической ситуации
профузного и неконтролируемого кровотечения иногда все же
хирург повреждает стенку желудка жесткими зажимами. Размя-
тую стенку желудка в таком случае необходимо погрузить в ряд
серо-серозных узловых швов.
Не менее ответственной является ревизия области хвоста
поджелудочной железы. Небольшие повреждения, гематомы в
этой области служат показанием к дополнительному дрениро-
ванию сальниковой сумки, назначению соматостатина и его
аналогов с первых суток после операции.
Раздавливание хвоста поджелудочной железы должно слу-
жить показанием к резекции в пределах здоровых тканей, одна-
ко столь тяжелая травма, хотя и может быть теоретически, в
доступной нам литературе не встречалась.
В поддиафрагмальное пространство ставят дренаж, который
выводят на переднюю брюшную стенку через прокол брюшной
стенки в левом подреберье.
Для профилактики иммунодефицитных состояний спленэк-
томию можно дополнять аутотрансплантацией (имплантацией)
ткани селезенки. Для достижения клинического эффекта необ-
ходимо имплантировать не менее Ц—Моргана, причем размеры
пересаженных кусочков должны быть определенными: слиш-
ком маленькие полностью рассасываются и аутотранспланта-
ция оказывается неэффективной, а слишком большие подвер-
гаются некрозу с последующим возможным абсцедированием.
В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Л.Ф. Тве-
ритневой (1990) были изучены особенности регенерации функ-
ционально активного лимфоидного аппарата селезенки при
имплантации ее фрагментов в различные отделы брюшной по-
лости. Исследование процессов регенерации пересаженных
фрагментов селезенки выявило некоторое сходство их с про-
цессами эмбрионального развития селезеночной ткани при не-
сколько более выраженном гиалинозе пульпы и фиброзе стро-
мальных элементов. Размещение гетеротопических трансплан-
татов в большом сальнике, мышечном слое брюшной стенки,
печени не оказывало существенного влияния на ход репаратив-
ных процессов. В то же время скорость восстановления транс-
плантата зависела от сохранности ретикулярного каркаса, тра-
бекул и капсулы селезенки в целом. Ткань селезенки необходи-
мо пересаживать вместе со стромой и соединительнотканной
капсулой, которые служат каркасом для репарации лимфоид-
ной ткани.
138
Рис. 5.16. Аутотрансплантация ткани селезенки в большой сальник.
Методика аутотрансплантации заключается в следующем.
Удаленную селезенку помещают в стерильный тазик и, придер-
живая ее левой рукой, острым скальпелем или бритвой выпол-
няют 4—5 поперечных срезов через всю толщу нетравмирован-
ной части селезенки, включая и капсулу. Толщина срезов не
должна превышать 5 мм. Полученные таким образом 4—
5 фрагментов размером 4 х 4 х 0,5 см помещают по периметру
большого сальника, отступя от его края на Ю—12 см, а затем,
навернув свободный край сальника на уложенные фрагменты,
фиксируют их в образованном таким способом кармане не-
сколькими узловыми кетгутовыми швами (рис. 5.16).
139
Противопоказаниями к аутотрансплантации ткани селезен-
ки служат:
• полное разрушение селезенки или ее фрагментация;
• патологические изменения паренхимы;
• нестабильная гемодинамика;
• нарушения свертывающей системы;
• возраст старше 65 лет;
• наличие распространенного перитонита.
Поджелудочная железа. Несмотря на использование ком-
плексных методов обследования, повреждения поджелудочной
железы до операции выявляют редко, вследствие чего опера-
тивное вмешательство часто проводят иа фоне воспалительных
изменений. Даже во время операции трудно оценить степень
травматических изменений железы в результате контузии ор-
гана.
Субкапсулярные гематомы до 2 см в диаметре не требуют
специального лечения. При наличии гематом размером более
2 см, распространяющихся на паренхиму железы в виде гемор-
рагического пропитывания, для промывания зоны травмы же-
лезы и удаления секвестров, а также для адекватного оттока в
случае образования панкреатического свища необходимо вы-
полнить дренирование сальниковой сумки. Дренажную трубку
укладывают вдоль ушибленной части железы от головки к телу
и хвосту и выводят справа на передней брюшной стенке. Диа-
метр трубки должен быть около 10—12 мм, чтобы обеспечить
свободное отхождение секвестров.
При локализации процесса в области головки поджелудоч-
ной железы показано наложение холецистостомы. При нали-
чии участков нежизнеспособных тканей, возникших в случае
позднего оперативного вмешательства, их необходимо удалить.
При краевом повреждении поджелудочной железы на рану
накладывают узловые мерсиленовые швы (№ 3/0) атравматич-
ной иглой. Опасность ушивания разрывов поджелудочной же-
лезы состоит в том, что при этом наносится дополнительная
травма, и за счет нарушения кровоснабжения железы и лигиро-
вания периферической протоковой системы возможно разви-
тие панкреатита, поэтому при наложении швов на поджелудоч-
ную железу дренирование сальниковой сумки обязательно.
Наиболее сложным является лечение разрывов железы с по-
вреждением панкреатического протока. При этом объем хирур-
гического вмешательства зависит от локализации травмы. При
повреждении поджелудочной железы и ее протоков в области
тела и хвоста выполняют дистальную резекцию поджелудочной
железы. После широкого обнажения железы мобилизуют селе-
зенку, пересекают селезеночно-толстокишечную, селезеночно-
диафрагмальную и селезеночно-ободочную связки. Далее про-
изводят мобилизацию хвоста и тела поджелудочной железы
140
Рис. 5.17. Резекция хвоста и тела поджелудочной железы.
(осторожно, чтобы не повредить селезеночные вены и артерию)
до места разрыва, которое, как правило, локализуется на уров-
не прохождения под железой верхних брыжеечных сосудов. Ре-
зекцию железы выполняют по указанной линии с предвари-
тельной перевязкой артерий и вен, идущих к удаленной части
железы, удаляя при этом и селезенку (рис. 5.17).
При резекции поджелудочной железы проксимальный отдел
панкреатического протока перевязывают нерассасывающимся
шовным материалом, а культю железы ушивают узловыми не-
рассасывающимися швами на атравматичной игле. Стремление
сохранить дистальную часть железы не всегда обосновано из-за
возникающих осложнений, которые нередко могут быть при-
чиной летальных исходов, поэтому дистальная резекция под-
желудочной железы при ее травме предпочтительнее дисталь-
ной панкреатикоеюностомии, так как предупреждает возмож-
ность развития тяжелого панкреатита в зоне ушибленной части
железы, секвестрации, развития флегмоны забрюшинной клет-
чатки и возможного аррозивного кровотечения. Несмотря на
расширенное вмешательство, связанное с удалением значи-
141
тельного количества островков Лангерганса, дистальная резек-
ция не влечет за собой возникновения эндокринной недоста-
точности.
При изолированном разрыве головки поджелудочной желе-
зы вмешательство следует ограничить дренированием зоны по-
вреждения и формировать наружный панкреатический свищ.
В таких случаях при отсутствии самостоятельного закрытия
свиша нередко приходится выполнять сложные оперативные
вмешательства.
Восстановление целости главного панкреатического прото-
ка наложением швов на лренажной трубке не нашло широкого
применения, так как при этом возможны тяжелые осложнения,
стриктуры протоков с образованием свищей, что требует в по-
следующем сложных реконструктивных операций.
Тактически наиболее сложными являются сочетанные по-
вреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной желе-
зы, требующие наряду с обязательным дренированием сальни-
ковой! сумки и дренированием забрюшинной клетчатки нало-
жения холецистостомы, выключения двенадцатиперстной
кишки с наложением гастроэнтероанастомоза и дистальной ре-
зекции поджелудочной железы при нарушении целости пан-
креатического протока. Полное размозжение двенадцатиперст-
ной кишки и головки поджелудочной железы теоретически
служит показанием к панкреатодуоденальной резекции, однако
выполнение подобного рода вмешательств даже при изолиро-
ванных повреждениях сопровождается крайне высокой леталь-
ностью (60—100 %). При тяжелой сочетанной травме такой
объем операции бесперспективен, поэтому ограничиваются
дренированием и изоляцией тампонами зоны повреждения,
наложением холецистостомы, гастростомы и еюностомы.
Почки. Если при ревизии забрюшинной гематомы обнару-
жен разрыв почки, необходимо определить адекватный объем
вмешательства на поврежденной почке Удаление почки пока-
зано в случаях отрыва ее ножки и разрыва почки в нескольких
местах. Перед нефрэктомией следует убедиться в наличии вто-
рой функционирующей почки. С этой целью ножку травмиро-
ванной почки пережимают зажимом или турникетом, а затем
внутривенно вводят 5 мл раствора индигокармина. Появление
в катетере, стоящем в мочевом пузыре, окрашенной мочи сви-
детельствует о сохранной функции второй почки. При этом не-
обходимо помнить, что у пострадавшего с тяжелой сочетанной
травмой и шоком, при артериальном давлении ниже 80 мм рт ст.
функция второй почки может быть резко снижена. В таких слу-
чаях приходится руководствоваться результатами осмотра и
пальпации второй почки.
При тяжелом повреждении единственной почки надо пы-
таться ее сохранить, выполнив резекцию паренхимы с перевяз-
кой сегментарных сосудов, наложив нефростому и надежно
142
Рис. 5.18. Резекция почки (объяснение в тексте).
дренировав паранефральное пространство. Резекцию выполни
ют следующим образом. После вскрытия фиброзной капсулы
осуществляют гемостаз и клиновидно иссекают паренхиму в
пределах неизмененных тканей (рис. 5.18, а, б). Если при этом
обнаруживается нарушение целости чашечек, их ушивают от-
дельными узловыми швами. Дефект лоханки во избежание бы-
строго образования конкрементов ушивают без захватывания в
шов слизистой оболочки (рис. 5.18, в). Края клиновидного де-
фекта паренхимы сближают наложением ряда швов с захватом
фиброзной капсулы (рис. 5.18, г). При прорезывании таких
швов под них подкладывают свободные кусочки мышечной
ткани, взятые в зоне доступа.
Нефростомическую трубку с одним-двумя отверстиями на
конце вводят в зону разрыва почки, фиксируют к фиброзной
капсуле кетгутовыми (либо синтетическими рассасывающими-
ся) швами, выводят через контрапертуру в поясничной области
и надежно фиксируют к коже нерассасывающейся нитью.
Почку удаляют, раздельно перевязывая нерассасывающимся
шовным материалом артерию, вену и мочеточник. Выделять
почечные сосуды следует таким образом, чтобы при наложении
кровоостанавливающего зажима его бранши легко защелкива-
лись, а рабочие поверхности плотно прилегали друг к другу, в
противном случае (при недостаточной мобилизации) возможно
соскальзывание лигатуры с сосуда. При удалении правой почки
следует помнить о непосредственной близости нижней полой
вены. Кроме того, примерно в 30 % наблюдений к почке идут
дополнительные сосуды, которые также необходимо тщательно
перевязывать. После удаления почки лапаротомным доступом
задний листок брюшины ушивают узловыми швами, при этом
паранефральную клетчатку предварительно дренируют через
контрапертуру в поясничной области.
Повреждения мочеточника, обнаруженные во время экс-
тренного оперативного вмешательства у пострадавших с соче-
танной травмой, не устраняют, а ограничиваются наложением
нефростомы и дренированием зоны повреждения. Реконструк-
тивные операции по этому поводу предпринимают не ранее
чем через 5—6 нед после стабилизации состояния пациента.
Нередко причиной нарастающей забрюшинной гематомы
является тяжелый перелом костей таза с кровотечением. В та-
ких случаях надежно дренируют раскрытое в ходе ревизии за-
брюшинное пространство и после завершения лапаротомии
фиксируют тазовое кольцо пластиной или применяют наруж-
ную фиксацию. После фиксации переломов костей таза крово-
течение, как правило, прекращается.
Следует помнить, что наружную фиксацию нужно выпол-
нять после окончания внутрибрюшного этапа вмешательства,
так как в противном случае громоздкие наружные конструкции
не позволят свободно манипулировать в брюшной полости.
144
5.5.2. Полые органы
Повреждение полых органов Фебует дифференцированной го-
тики в зависимости от выраженности перитонита Тк п.
сутс-i вин признаков распространенного i ионного пет г< ни!
показано наложение кишечного шва, в то время как щя 7 У
щенном гнойном или каловом перитоните необходимо вы S'
ние поврежденной кишки наружу. При наложении швов на пез'
ко измененную стенку кишки в большинстве случаев ратвиваст'
ся несостоятельность швов, приводящая больного к Гибели
Обширность и тяжесть сочетанных повреждений пет ите
сенныи или текущий травматический шок. кровопотеря опте
деляют особенности хирургической техники при ликвидации
повреждении полых органов брюшной полости.
Во-первых^ необходимо использовать рассасывающийся
синтетическим шовный материал (викрил, ПДС) на атравма-
тичной игле.
Во-вторых, при наложении швов следует обязательно захва-
тывать подслизистый слой, составляющим около 70 % прочно-
сти всей кишечной стенки.
В-третьих, необходимо тщательно сопоставлять слои ки-
шечных стенок, так как соединение разнородных тканей за-
трудняет репаративным процесс, ведет к образованию в зоне
ушивания или наложения анастомоза рубцовых тканей. При
этом непременно добиваются плотного соприкосновения сши-
ваемых серозных поверхностей желудочно-кишечного тракта
на ширину не менее 3—4 мм.
Необходимо помнить, что внутренний ряд швов (через все
слои) предназначен для прочного удержания краев раны на
время заживления и что он инфицирован. Наружный шов обес-
печивает герметизацию внутреннего ряда путем плотного со-
прикосновения брюшинного листка, что обеспечивается под-
гибанием поверхности кишки на ширин) указанных выше 3—
4 мм. Для предупреждения контаминации наружного ряда пе-
ред его наложением линию внутреннего ряда тщательно обра-
батывают антисептиком.
Предложены десятки вариантов наложения кишечных
швов, и каждая хирургическая школа отстаивает приоритет тех
методик, которые дают лучшие результаты. Мы полагаем, что
оспаривать подобный рационализм нет оснований, и в то же
время считаем, что для больных с сочетанной травмой боль-
шой кровопотерей и сниженными репаративными процессами
однорядный шов, отлично зарекомендовавший себя в плано-
вой хирургической гастроэнтерологии, в данной ситуации
представляется более рискованным, чем классический двух-
рядный шов.
Желудок. При закрытой травме в пределах неповрежденных
тканей рассекают серозную и мышечную оболочки, лигируют
145
Рис. 5.19. Установка зонда для постоянной аспирации с целью ликвидации
дуоденостаза (а); проведение назоеюнального зонда (б).
путем обкалывания сосуды подслизистого слоя, после чего рас-
секают слизистую оболочку и удаляют нежизнеспособные тка-
ни. Накладывают двухрядный шов.
Двенадцатиперстная кишка. При ее разрыве дефект ушива-
ют двухрядным швом и забрюшинное пространство дренируют
широким дренажом, выведенным через контрапертуру. В про-
свете кишки обязательно оставляют зонд для постоянной аспи-
рации с целью ликвидации дуоденостаза (рис. 5.19, а).
При обширном разрушении двенадцатиперстной кишки,
когда ушивание раны невозможно, от кишки отсекают желу-
док, резецируют его дистальную половину, производят стволо-
вую ваготомию и соединяют культю желудка анастомозом с мо-
билизованной по Ру тонкой кишкой на значительном расстоя-
нии от связки Трейтца (длина отводящей петли 60—70 см пре-
дупреждает анти перистальтическое забрасывание пищевых
масс в двенадцатиперстную кишку). Следует, однако, иметь в
виду, что резекция желудка увеличивает продолжительность
операции и ее травматизм, представляя при тяжелой сочетан-
ной травме существенный риск, поэтому предпочтительнее ис-
пользовать другие варианты выключения двенадцатиперстной
кишки из пассажа желудочного содержимого, основанные на
перекрытии просвета привратника. Для этого вскрывают про-
свет желудка в антральном отделе и, расширив крючками Фа-
146
рабефа гастротомическое отверстие vuwi^
стую оболочку привратника непрерывным ИЯ|утР" слизи-
нерассасывающегося материала (викпил ппг^'rJ ЛЛ1''а'|,"°
ческое отверстие используют затем для ^томи-
гастроеюноанастомоза. Для декомпрессии к= 00X0 ",О|°
следующем для кормления проводят назоеюн м.. 'ИКа’ * “ "°'
5.19, б). Технические сложности уШ11 XJ°г ' 1ЬНЬ111 ’-«"л (рис.
ри привели к разработке методики блоки™ >1 PdTIII)Ka 11 "’У1-
снаружи путем прошивания его аппарата , УО40 ад" уп",мГ"
"«гружением линии скобок серо-серозными пни , У0‘''° с
Мы с 1985 г. используем собственную наиболее ™
тодику выключения двенадцатиперстной кишки котаи” “за'
ключаегся в наложении „а стенку желудка субсерганого kmcS’
него шва из толстого хромированного кетгута викш™ Un Z
лидиоксанона с проведением нити „о задней'сгепкё уголов™
поджелудочной железы, по передней - тотчас ниже п,,™
ской вены (рис. 5.20). аС ниже ПИЛ0Р,,че-
Умеренным натяжением нити добиваемся перекрытия про-
света привратника (рис. 5.20, а) и нить завязываем (рис 20
б). Линию лигирования прикрываем непрерывным серо-сероз-
ным швом викрилом 2/0 на атравматичной игле. Натожение
обходного гастроеюноанастомоза не занимает много времени
При крайне тяжелом состоянии пострадавшего наложение ана-
стомоза может быть отложено на 2—3 сут. В таких случаях при-
ходится ограничиваться наложением гастростомы или установ-
кой назогастрального зонда для аспирации содержимого же-
лудка. Пассаж содержимого желудка по двенадцатиперстной
кишке восстанавливается через 2—3 мес после операции. Если
Рис. 5.20. Наложение на стенку желудка субсерозного кисетного шва при раз
рыве двенадцатиперстной кишки (объяснение в тек
147
Рис. 5.21. Этапы операции
при повреждении тонкой киш-
ки.
а — резекция участка тонкой
кишки; б — наложение первого
ряда серозных швов; в — иссе-
чение лишних тканей, г — нало-
жение внутреннего ряда швов
на заднюю губу анастомоза,
д — наложение внутреннего
ряда швов на переднюю губу
анастомоза
Рис. 5.21. Продолжение
е — наложение наружного ряда се-
розных швов; ж — окончательный
вид анастомоза; з — проверка про-
ходимости анастомоза.
разрыв локализуется не в самом начальном отделе двенадцати-
перстной кишки, то культю ее ушивают, а в рану вводят сили-
коновый (лучше двухпросветный) дренаж и фиксируют его
швом к краю раны кишки. Зону повреждения двенадцатипер-
стной кишки отгораживают от свободной брюшной полости
марлевыми тампонами, которые вместе с дренажем выводят
наружу через относительно узкую контрапертуру. Для утилиза-
ции пищеварительных соков, которые в послеоперационном
периоде получают по дренажной трубке, находящейся в двена-
дцатиперстной кишке, проводят назоеюнальную интубацию
или накладывают еюностому.
Тонкая кишка. Небольшие субсерозные гематомы после рас-
сечения погружают в стенку кишки серозно-мышечными узло-
выми швами из нерассасывающегося материала в поперечном
по отношению к ходу кишки направлении. Десерозированные
участки ушивают такими же швами. Разрывы тонкой кишки
после экономного иссечения имбибированных кровью краев
ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. При
наличии на одной петле нескольких разрывов, при отрыве
кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при со-
149
мнительной се жизнеспособности после перевязки поврежден-
ного сосуда необходима резекция петли с наложением анасто-
моза (рис. 5.21).
Анастомоз конец в конец является более надежным в плане
кровоснабжения и более физиологичным. Немаловажно и то,
что на его наложение уходит меньше времени, чем на анасто-
моз бок в бок. так как при анастомозе конец в конец исключа-
ется ушивание обеих культей пересеченной кишки. Однако при
несоответствии диаметров приводящей и отводящей петли ана-
стомоз конец в конец выполнить технически сложнее, поэтому
предпочтение в таких случаях следует отдавать анастомозу бок
в бок.
Использование аппаратов для механического шва намного
ускоряет выполнение резекции кишки и наложение анастомо-
за. При этом сначала бранши аппаратов НЖКА, GIA-55,
GIA-60. Endo GIA-30 помещают внутрь фиксированных кон-
цов приводящей и отводящей петель и после их смыкания про-
шивают стенки этих отрезков четырьмя рядами скобок. Одно-
временно между двумя рядами происходит рассечение стенок
кишки. Операцию заканчивают наложением аппаратов типа
УО-60 на открытые концы обеих петель и их прошиванием.
Анастомоз выполняют очень быстро, хотя выглядит он доста-
точно грубо, но в критической ситуации аппаратный метод сбе-
регает много времени и потому имеет все преимущества при тя-
желой сочетанной травме.
При резекции подвздошной кишки, если терминальный (от-
водящий) участок кишки не превышает 5—8 см, анастомоз в
этом месте накладывать не следует из-за опасности нарушения
кровоснабжения. Оставшийся короткий отводящий конец
ушивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей
ободочной кишкой по типу конец в бок.
В условиях распространенного гнойного перитонита кишку
в месте повреждения пересекают вместе с брыжейкой и оба
конца кишки выводят наружу через контрапертуры в передней
брюшной стенке. Если при этом на одной петле имеется не-
сколько разрывов, а также при отрыве тонкой кишки от бры-
жейки выполняют резекцию поврежденного участка кишки и
оба конца кишки выводят наружу.
Толстая кишка. Небольшие субсерозные гематомы погружа-
ют в складку с помощью узловых серозно-мышечных швов. Де-
серозированные участки ушивают такими же швами. Разрывы
толстой кишки ушивают с наложением двухрядных швов. Трех-
рядный шов применять нецелесообразно из-за ухудшения при
этом кровоснабжения кишечной стенки.
При обширных повреждениях стенки кишки, наличии не-
скольких близко расположенных разрывов, нарушении пита-
ния стенки кишки последнюю мобилизуют (после отграниче-
ния зоны ранения двумя пережимающими кишку зажимами и
150
Рис. 5.22. Правосторонняя гемиколэктомия
а — мобилизация левой половины толстой кишки; б — илеотрансверзоанастомоз
конец в бок.
введения в рану кишки марлевой салфетки) путем рассечения
брюшины вдоль латерального края кишки по задней брюшной
стенке и производят резекцию (рис. 5.22, а). При резекции вос-
ходящей ободочной кишки возможно создание нлеотрансвер-
зоанастомоза, но в таком случае лучше не ушивать культю обо-
дочной кишки, а вывести ее на переднюю брюшную стенку в
виде концевой разгрузочной стомы (рис. 5.22, б). Указанные
выше операции допустимы при ранних сроках вмешательства
(до 4 ч с момента травмы) и относительно чистой брюшной по-
лости.
В более поздние сроки, при загрязнении брюшной полости
кровью и кишечным содержимым, а также при нестабильной
гемодинамике участок поврежденной толстой кишки резециру-
ют с выведением концов кишки наружу. После удаления илео-
цекального угла вместе с терминальным отделом подвздошной
кишки, слепой или восходящей кишки дистальную культю
можно ушить наглухо, а подвздошную кишку вывести в виде
концевой стомы. Для этого на передней брюшной стенке в пра-
вой подвздошной области формируют округлое отверстие диа-
метром, равным диаметру подвздошной кишки. Петлю кишки
выводят через созданный дефект брюшной стенки аким обра-
зом, чтобы кишка на 3—4 см выстояла над брюшной стенкой
хоботковая илеостома (рис. 5.23). При нестабильной гемодина-
151
Рис. 5.23. Выведение илео
стомы.
мике илеостому не
вскрывают, ограничи-
ваясь фиксацией стен-
ки кишки к брюшине и
к коже. Если состояние
пострадавшего позво-
ляет, просвет под-
вздошной кишки от-
крывают сразу на опе-
рационном столе, вы-
ворачивая избыток
слизистой оболочки и
фиксируя ее к коже пе-
редней брюшной стен-
ки, создавая своеобраз-
ную «розетку», удоб-
ную для ухода в после-
операционном периоде
(рис. 5.24).
При тяжелом состоянии пострадавшего объем операции
должен быть максимально ограничен. В таких случаях разрыв
толстой кишки ушивают двухрядным швом и выводят ее через
отдельный разрез на переднюю брюшную стенку. Такая мето-
дика экстраперитонизации позволяет не допускать развития
перитонита в случае несостоятельности швов. В крайнем слу-
чае толстая кишка может быть выведена через контрапертуру и
фиксирована к брюшной стенке по типу двуствольной колосто-
мы без ушивания имеющихся дефектов (рис. 5.25).
При невозможности
мобилизовать кишку
следует ушить рану,
изолировать зону по-
вреждения тампонами с
подведением широкой
дренажной трубки. Там-
поны и трубку подводят
через широкую контр-
апертуру. Проксималь-
нее повреждения накла-
дывают полный кишеч-
ный свищ по типу кон-
цевой стомы.
Рис. 5.24. Фиксация илео-
стомы к коже
152
Рис. 5.25. Экстраперитони-
зация толстой кишки
а — выведение кишки через
отдельный разрез на перед-
нюю брюшную стенку; б —
ушивание разрыва кишки и
фиксация ее к передней
брюшной стенке; в — схема
операции.
153
Прямая кишка. При разрыве прямой кишки вначале выпол-
няют лапаротомию с устранением внутриабдоминальных по-
вреждений. эпицистостомию. Заключительным этапом являет-
ся наложение двуствольной сигмосгомы. Некоторые хирурги
рекомендуют при этом непосредственно на операционном сто-
ле выполнить интенсивное промывание отключенной прямой
кишки от остатков калового содержимого, что, с нашей точки
зрения, является целесообразным в целях профилактики по-
слеоперационных гнойных осложнений.
Если у пострадавшего сохраняются нарушения гемодинами-
ки, на этом вмешательство завершают Хирургическая обработ-
ка раны прямой кишки и промежности может быть отложена
на несколько часов. При стабильной гемодинамике хирургиче-
ское вмешательство может быть продолжено. Для этого боль-
ному придают положение для камнесечения. Рану промежно-
сти широко раскрывают с иссечением нежизнеспособных тка-
ней. На разрывы прямой кишки накладывают двухрядный шов,
при отрыве кишки от ануса выполняют циркулярный шов.
Разрывы мышц тазового дна ушивают с использованием
рассасывающегося шовного материала, в пресакральное про-
странство устанавливают двухпросветный дренаж. Если воз-
можно применение активных методов дренирования (аспира-
ции), следует наложить кожные швы. Во всех других случаях
рану промежности не ушивают, через 2—3 сут производят ее
повторную ревизию с целью удаления некротических тканей.
Обширные раны в последующем приходится замешать мышеч-
ным лоскутом на сосудистой ножке.
Мочевой пузырь. Перед ушиванием разрыва внутрибрюшнои
части пузыря необходимо тщательно осмотреть стенку мочево-
го пузыря изнутри для исключения повреждения других его
участков. Разрывы внебрюшинной части мочевого пузыря име-
ют обычно продольное направление, в связи с чем поврежде-
ние стенки следует искать, раздвигая толстые складки сокра-
щенного пузыря. Для этого в его полость вводят палец, кото-
рый скользит по задней стенке if с помощью которого опреде-
ляют локализацию и размеры дефекта.
При повреждении лолько забрюшинной части мочевого пу-
зыря его следует вскрыть в области передней стенки между дву-
мя ранее наложенными держалками (этот разрез затем исполь-
зуют для наложения эпицистостомы). Ревизию удобнее произ-
водить изнутри, так как околопузырная клетчатка со стороны
разрыва бывает резко инфильтрированной. После этою в об-
ласти разрыва широко вскрывают околопузырную клетчатку,
некротические ткани удаляют и на дефект мочевого пузыря на-
кладывают двухрядный шов без прошивания слизистой обо-
лочки. Разрывы, расположенные низко (у основания мочевого
пузыря), также удобнее ушивать изнутри.
При ушивании разрывов мочевого пузыря используют двух-
154
рядный шов, причем внутренний ряд швов накладываю, и.- v.
хвагывая слизистую оболочку во избежание криадй пии
мочевых камней на участках шовного материал. рас. о oZ
него в просвете пузыря. ’ 1 ° къксц-
у мужчин операцию заканчивают наложением шицистосто
мы, у женщин можно ограничиться постановкой постоя шот
катетера Дренирование околопузырной клетчатки при а
шинных разрывах производят путем выведения зоенажной
трубки через контрапертуру на передней брюшной стенке есл
можно наладить постоянную аспирацию. При отсутствии гаком
возможности дренировать околопузырную клетчатку следует
снизу через запирательное отверстие (по Буяльскому - Мак
Уортеру). При повреждении передней стенки пузыря показано
дренирование предпузырнои клетчатки
5.6. Санация и дренирование брюшной полости
Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходи-
мо быстро и атравматично удалить из брюшной полости все
сгустки и остатки крови, кишечного содержимого и мочи. Для
этого последовательно осматривают правое и левое поддифраг-
мальные пространства, оба латеральных канала, полость мало-
го таза и в заключение — оба брыжеечных синуса (по обе сто-
роны от корня брыжейки тонкой кишки). Жидкое содержимое
удаляют электроотсосом, сгустки — тупферами. Фиксирован-
ные сгустки и фибрин отмывают, вливая в брюшную полость
теплый изотонический раствор натрия хлорида или раствор ан-
тисептика и удаляя затем этот раствор электроотсосом. Темпе-
ратура раствора не должна быть выше 37—38 °C.
Для более эффективной санации один ассистент приподни-
мает края лапаротомной раны, второй — наливает в брюшную
полость одномоментно 1,5—2 л раствора, а хирург в течение
1—2 мин «полошет» петли кишечника и большой сальник в
этом растворе. Процедуру повторяют до тех пор, пока промыв-
ная жидкость не станет прозрачной.
Применение для осушивания брюшной полости только мар-
левых тупферов и салфеток является грубой ошибкой, так как
при этом наносят травму брюшине, что приводит к развитию
спаечного процесса, повреждениям и инфицированию брю-
шины.
При дренировании брюшной полости следует учитывать
особенности распространения инфицированной жидкости и ее
возможное скоп пение, руководствоваться анатомическим рель-
ефом брюшины. Так, при травме органов брюшной полости, не
осложненной перитонитом, один дренаж подводят к зоне уши-
того повреждения или зоне резекции, второй вводят в соответ-
ствующий латеральный канал или в малый таз.
При перитоните дренируют полость малого таза, латераль-
ные каналы и поддиафрагмальное пространство справа и/или
слева.
Дренажи брюшной полости необходимо выводить только
через отдельные проколы брюшной стенки. Делают это сле-
дующим образом. Исходя из предполагаемого положения дре-
нажа (следить, чтобы дренаж резко не перегибался при прохож-
дении через брюшную стенку), хирург остроконечным скальпе-
лем прокалывает кожу, а затем, сменив скальпель на кровоос-
танавливающий зажим, прокалывает зажимом всю толщу
брюшной стенки снаружи внутрь и косо по направлению дре-
нажа. Одновременно другой рукой, введенной в брюшную по-
лость к месту прокола, хирург защищает петли кишечника от
повреждения зажимом. Срезанный косо наружный конец дре-
нажа захватывают зажимом со стороны брюшной полости и из-
влекают на нужном протяжении, контролируя рукой, находя-
щейся в брюшной полости, положение дренажа и его боковых
отверстий. Каждая дренажная трубка должна быть надежно
фиксирована прочной лигатурой к передней брюшной стенке,
так как случайное и преждевременное выпадение дренажа мо-
жет вызвать серьезные проблемы в дальнейшем лечении по-
страдавшего.
Дренаж, выведенный из брюшной полости, нельзя оставлять
открытым, если его длина не позволяет сразу опустить наруж-
ный конец трубки ниже уровня тела. Если дренажная трубка
короткая, то при каждом дыхательном движении столб жидко-
сти, находящийся в просвете дренажа, движется из брюшной
полости и в брюшную полость, создавая все условия для ее ин-
фицирования. Поэтому просвет коротких дренажей временно
перекрывают зажимами или лигатурами; такие дренажи как
можно скорее удлиняют.
Для создания эффективной системы дренирования наруж-
ный конец дренажа должен находиться на 30—40 см ниже уров-
ня самой нижней точки брюшной полости.
5.7. Назоинтестинальная интубация
Проведение назоинтестинальной интубации не только обеспе-
чивает декомпрессию желудочно-кишечного тракта в после-
операционном периоде, но и позволяет осуществлять раннее
энтеральное введение электролитных растворов и питательных
смесей, поэтому введение зонда (лучше двухканального) в то-
щую кишку через нос при травме органов брюшной полости
мы считаем обязательным.
Методика проведения зонда заключается в следующем. По
просьбе хирурга анестезиолог заводит зонд через рот в пище-
вод, предварительно ослабив давление в манжете эндотрахеаль-
156
НОЙ 1рубки. Зонд при ЭТОМ должен бЫ1Ь ХОПошп -
зелин°в1лм маслом. Используют зонды раыичню' коцщрук-
Если для проведения юнда пре .усмотрено применение ме
тадлическои струны - проводника, ею поверхность „кХ
обильно обрабатывают вазелиновым маслом 1 '1КЖС
После того как хирург ощутил присутствие такого он ,
просвете желудка, он при помощи правой ладони, по .веденнои
под большую кривизну желудка, направляет изогнутый iv о
юнд с проводником к привратнику. При проникновении кони
зонда в верхнюю горизонтальную ветвь двенадиагиперетнои
кишки направление его продвижения корршируют ла юн. in
левой руки.
Следующее препятствие для продвижения юнда распо ю ке-
но в области дуоденоеюнального угла. Острый угол иногда не
позволяет зонду с упругим металлическим проводником прой-
ти в тощую кишку, и тогда приходится надсекать связку Трей г-
ца, превращая дуоденоеюнальный угол из острою в тупой
В этой зоне необходимо соблюдать осторожность при рассече-
нии связки, так как вблизи проходят крупные кровеносные со-
суды, а кроме того, грубые манипуляции зондом жесткой кон-
струкции могут привести к перфорации тощей кишки.
После установки зонда хирург фиксирует периферический
конец зонда, плотно сжимая его пальцами в просвете тощей
кишки, а анестезиолог осторожно вытягивает металлический
проводник из просвета зонда. В ряде случаев эта процедура мо-
жет сопровождаться значительным смещением самого зонда в
оральном направлении, и тогда приходится его снова продви-
гать в тощую кишку. В связи с этим безопаснее использовать
двухканальный зонд без металлическою проводника, имею-
щий в своей дистальной части утолщения, которые позволяют
хирургу придавать зонду нужное направление, захватывая его
через стенку желудка или кишки. После введения такого зонда
в желудок хирург правой рукой собирает в складки большую
кривизну желудка, укорачивая ее и создавая узкую гребку вдоль
малой кривизны. Тем самым он не дает зонду свернуться в про-
свете желудка и направляет его через привратник в двенадцати-
перстную кишку. Направление по кишке обеспечивают при по-
мощи левой руки, расположенной вдоль латерального края вер-
тикальной ветви двенадцатиперстной кишки.
При любой методике назоинтестинальной интубации зонд
необходимо завести на 30—40 см дистальнее связки
для того, чтобы он хорошо разгружал тонкую кишку и в то же
время не смешался в двенадцатиперстную кишку при антипе
ристальтических движениях.
Заключительным этапом установки назоинтестинального
юнда является перевод его из положения «через рог» в положе-
ние «через нос». Для этого через нижний носовой ход снаружи
внутрь, в носоглотку, проводят мягкий мочевой катетер, внут-
ренний конец которого из носоглотки продвигают в ротоглотку
и при помощи ларингоскопа и корнцанга выводят через рот на-
ружу. Затем крепкой лигатурой фиксируют катетер к проведен-
ному в тонкую кишку зонду конец в конец и осторожно протя-
гивают через нижний носовой ход в обратном направлении ка-
тетер, который увлекает за собой еюнальный зонд. При этом
ларингоскопом контролируют правильное положение еюналь-
ного зонда, который должен идти по задней стенке глотки в но-
соглотку без деформаций и перегибов.
Для фиксации зонда предложено много способов, и все они
преследуют одну цель — надежная фиксация в течение дли-
тельного периода. В заключение подчеркнем, что перевести
зонд из орального положения в назальное можно и после опе-
рации. но эту манипуляцию следует проводить под наркозом.
5.8. Ушивание лапаротомной раны
Рану передней брюшной стенки ушивают послойно, начиная с
дополнительных боковых разрывов. Если по ходу операции хи-
рург был вынужден пересечь реберную дугу, хрящ сшивают
рассасывающимся шовным материалом, обращая особое вни-
мание на изоляцию хрящевой части ребер от брюшной по-
лости.
При обширном загрязнении мягких тканей брюшной стен-
ки кишечным содержимым следует наложить непрерывный
шов на брюшину, а затем тщательно промыть мягкие ткани
раствором антисептика, наложить швы на апоневроз и дрени-
ровать подкожную жировую клетчатку трубкой с многочислен-
ными боковыми отверстиями. Наружный конец трубки соеди-
няют с емкостью, в которой поддерживается разрежение (дре-
нирование по Редону). Инфицированный экссудат, обрывки
тканей и остатки крови, являющиеся, как известно, прекрас-
ной питательной средой для микроорганизмов, под действием
разрежения поступают в эту емкость, что предупреждает на-
гноение тканей передней брюшной стенки.
Весь комплекс хирургических манипуляций заканчивается
наложением швов на кожу.
Необходимо подчеркнуть, что обязательным условием для
транспортировки пострадавшего с сочетанной травмой из опе-
рационной в послеоперационную палату является стабильная
гемодинамика. В противном случае интенсивную терапию сле-
дует продолжить на операционном столе до стабилизации ге-
модинамики. Отсутствие самостоятельного дыхания препятст-
вием для транспортировки не является.
Глава 6
КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Во время операции по поводу повреждений груди иди живота v
пострадавших с сочетанной травмой обязательно проводят
тщательный инструментальный мониторинг за состоянием on
ганов и систем организма. Необходимость контроля за положе
нием дренажей, зондов, характером отделяемого по ним обще-
известна. В то же время имеются специфические особенности
ведения пострадавших в зависимости от того, какой орган по-
врежден.
Массивная кровопотеря, размозжение мягких тканей при
тяжелых повреждениях приводят к аноксии, ишемии тканей и
возрастанию риска гнойно-септических осложнений.
При травме груди, осложненной кровопотерей, гнойно-
септические осложнения встречаются в 16—80 % случаев. Наи-
более частым осложнением является пневмония (10,7 %), при-
чем у подавляющего большинства пострадавших развитие дву-
сторонней пневмонии происходит вследствие гиповентиляции,
гиповолемии и массивной инфузионно-трансфузионной тера-
пии даже при отсутствии внутрилегочных гематом.
Следующими по частоте возникновения являются гнойные
осложнения повреждений грудной стенки (3—6 %). Чаще всего
они протекают в виде локального нагноения, однако у ослаб-
ленных больных возможно появление флегмоны грудной стен-
ки, которая в случае присоединения неклостридиальной ана-
эробной флоры может создать угрозу жизни больного. Реже
развивается хондрит (остеомиелит) ребер и грудины.
Лечение указанных осложнений заключается в адекватном
дренировании гнойного очага с применением антибактериаль-
ной, иммунной и детоксикационной терапии.
Неадекватное дренирование плевральной полости (при на-
личии показаний), ее первичное инфицирование, особенно
при позднем поступлении пострадавших, являются причинами
развития эмпиемы плевры. При этом у больного нарастает
гнойная интоксикация, появляются гипертермия, резкий сдвиг
влево лейкоцитарной формулы, а рентгенологически в плев-
ральной полости определяется уровень жидкости. На КТ при
этом отмечается жидкостная зона повышенной плотности с га-
зовым пузырем it толстой фибриновой капсулой.
Лечение эмпиемы в первые 3—4 мес (острый период) заклю-
чается в активном дренировании полости эмпиемы двухпро-
светными дренажными трубками с промыванием ее раствором
159
антисептика и постоянной аспирацией содержимого, а также в
комплексной антибактериальной, иммунной и детоксикацион-
ной терапии.
Большое значение имеет компенсация белковых потерь пу-
тем парентерального и энтерального питания.
При неэффективности лечения через 3—4 мес приходится
выполнять травматичную операцию с целью ликвидации сте-
нок полости хронической эмпиемы с освобождением от рубцов
и фибрина легкого — плеврэктомию с декортикацией.
При длительном течении гнойного процесса в плевральной
полости, возникновении бронхоплевральных, пищеводно-ме-
диастинальных свишей посттравматический период может ос-
ложниться развитием гнойно-фибринозного перикардита. Ле-
чение этого осложнения также требует много времени, сил и
средств, включая антибактериальную терапию, дренирование
полости сердечной сорочки и иногда субтотальную перикард-
эктомию.
Выявленные во время лапаротомии очаговые изменения пе-
чени и селезенки независимо от их локализации и размеров
требуют комплексного инструментального обследования в ди-
намике.
Для уточнения характера жидкостных объемных образова-
ний печени и их связи с сосудами у всех больных необходимо
проводить УЗ-допплерографию. Признаки повреждения внут-
рипеченочных артериальных ветвей с формированием ложной
аневризмы при допплеровском исследовании выявляются на
2—5-й неделе после травмы. Наряду с наличием артериальной
аневризмы возможно также формирование артериовенозного
шунта между артерией и печеночной веной. Развитие травма-
тической, ложной аневризмы, артериовенозного шунта служит
показанием к ангиографии и эндоваскулярному гемостазу.
При ушибах органов ангиографическая картина крайне
скудна и сводится к диффузному спазму артерий, усиливающе-
муся по периферии. Иногда контрастирование артерий третье-
го порядка по периферии отсутствует. Артерии в зоне ушиба
втянуты, расправлены в результате отека и регионарного увели-
чения печени.
При образовании гематом в артериальной фазе на ангио-
граммах видна аваскулярная зона с дугообразным смещением
артерии вокруг этой зоны, со спазмом и неравномерностью
контрастирования паренхимы. В случае расположения гемато-
мы подкапсульно печень или селезенка увеличены, а по пери-
ферии органа определяется бессосудистая зона.
В случае выявления ложной артериальной аневризмы на-
блюдают спазм приводящей артерии и выход из сосудистого
русла контрастного вещества различной формы, размера и ло-
кализации. При обнаружении ложной аневризмы выполняют
суперселективную катетеризацию приводящего сосуда и эмбо-
160
вольфраме,
лизацию введением микроэмболов фтопистлгп .... <•
спиралей Гиантурка или микроэмболов m in0?«.i п™1’’™'1'1’
ч„„ множественных сосудов, „„тающих ане ,р„ " у ,Ьа"“'
руют несколько артерии. * ,Л1У’ >моолиж-
Больным с нагноением гематомы печени поктм»
ванне под УЗ-наведением Неэффективное дрег иХ^ис^ы'
личие в печени очагов некроза или угроза возможно.Sore
чения являются показанием к оперативному лечению
При неосложненном течении послеоперационного периода
дренажные трубки из брюшной полости извлекают чеос) 44-
72 ч после операции, когда по ним прекращается выделение те
моррагическои жидкости. В случае сохранения геморрагиче-
ского отделяемого или желчи по дренажным трубкам для опен-
ки состояния дренируемой полости и выявления ее связи с
желчными протоками на 5-6-е сутки показано выполнение
фистулографии.
Независимо от величины повреждения и характера опера-
ции пострадавшие нуждаются в контроле содержания в сыво-
ротке крови так называемых индикаторных ферментов (ACT,
АЛТ. ЛДГ) и в проведении радиосцинтиграфии, УЗИ, УЗ-доп-
плерографии, рентгеноконтрастной томографии (РКТ). Эти
исследования выполняются в динамике.
Умеренное повышение уровня ферментов печени (ACT,
АЛТ в 2,5 раза, ЛДГ в 6—10 раз) отмечается в течение ближай-
шего послеоперационного периода у подавляющего большин-
ства пострадавших с травмой печени и свидетельствует о нали-
чии цитолиза гепатоцитов; по данным радиосцинтиграфии в
эти сроки наблюдаются неравномерность распределения ра-
диофармпрепарата в сегментах печени и резкое снижение его
накопления в зоне травмы. Обычно к концу 2-й недели показа-
тели ферментативной активности и радиосцинтиграфии имеют
тенденцию к нормализации.
Продолжительная и высокая ферментемия, стойкое очаго-
вое нарушение накопления радиофармпрепар .та свидетельст-
вуют о выраженном цитолитическом процессе, деструкции тка-
ни. В таких случаях обнаружение клинических признаков ин-
токсикации (общая слабость, бледность и желтушность кожи и
склер, тахикардия, субфебрилитет, сдвиг лейкоцитарной фор-
мулы влево), отсутствие кровотока поданным У 3-допплерогра-
фии и появление по результатам УЗИ неоднородности пече-
ночной паренхимы диктуют необходимость дренирования этих
юн под контролем УЗ-наведения или путем лапаротомии.
Рентгеновскую компьютерную томографию в послеопера-
ционном периоде проводят с целью определения величины и
характера изменений печени, уточнения локализации очаговых
изменений, установления связи с желчными структурами,
оценки состояния селезенки и других органов, а также для вы
явления свободной жидкости в брюшной полости.
161
Успех послеоперационного лечения пострадавших с трав-
мой двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы в
значительной мере зависит от ранней диагностики несостоя-
тельности швов, часто возникающей при этом виде повреж-
дений.
Наружный панкреатический свиш развивается, по данным
J.H. Patton и соавт. (1977), у 15 % пострадавших с травмой под-
желудочной железы.
Свищ поджелудочной железы обычно не приводит к тяже-
лым последствиям и в большинстве наблюдений самостоятель-
но закрывается, особенно при применении соматостатина (ок-
треотида). Дуоденальные свищи протекают гораздо тяжелее и
без хорошо налаженного парентерального и энтерального пи-
тания быстро приводят больного к истощению и гибели.
Для того чтобы убедиться в адекватном дренировании зоны
несостоятельности, необходимо периодически выполнять фис-
тулографию путем заполнения хода свища через дренажную
трубку водорастворимым контрастным веществом. Контраст-
ный раствор необходимо вводить осторожно под контролем
рентгеновского экрана и с минимальным давлением, чтобы не
вызвать повреждения клеток поджелудочной железы и вспыш-
ки панкреатита.
Абсцессы поджелудочной железы у пострадавших с сочетан-
ной травмой возникают под влиянием грамотрицательной мик-
рофлоры и в 65 % случаев являются следствием сопутствующих
повреждений полых органов. Эти абсцессы подлежат простому
дренированию под УЗ-наведением, однако в 35 % случаев абс-
цессы развиваются вследствие некроза ткани поджелудочной
железы и требуют хирургического лечения. В таких случаях ме-
тодом выбора является забрюшинный доступ с резекцией
ХП ребра [Patton J.H. et al., 1997].
Всем пострадавшим с травмой органов брюшной полости
проводят комплексную инфузионно-трансфузионную тера-
пию. энтеральное зондовое питание и иммунотерапию. Задачи
инфузионно-трансфузионной терапии — восстановление OUK
и белково-синтетической функции печени, ликвидация гипо-
волемии и коррекция нарушенных гемодинамических показа-
телей с сокращением величины и объема депонированной кро-
ви. Для этого вводят 200—800 мл гипертонического раствора
глюкозы (20—40 %). По мере стабилизации давления допуска-
ется переход на интравенозное введение синтетических крове-
заменителей, среди которых особое место принадлежит декст-
ранам. В ближайшем посттравматическом периоде декстраны
оказываются способными не только удержать воду, но и ре-
депонировать определенную часть форменных элементов кро-
ви. Достигнутый успех закрепляется гемотрансфузией. На по-
следующих этапах по показаниям необходимо использовать
препараты, стабилизирующие КОС, электролитный состав
162
плазмы, белки и тонус сосудов. Важнейшим моментом шкЬузи
онно-трансфузионнои терапии является опгк пепр,,., -
вливаемых сред, их соотношения и очередности ' ^ьемои
В послеоперационном периоде у пострадавших с 1Нжелой
сочетанной травмой длительное время сохраняется сп i м cocv
дов, наблюдается перераспределение крови, что приводи к ги-
поксии органов. Существенное значение для харак геристики
кровотока в капиллярах и венозного оттока имеет определение
биофизических свойств крови.
Пострадавшим с нормальным гематокритом (42—45 %) пои
сохраненном микроциркуляторном русле показана управляе-
мая гемодилюция. При гематокрите 32-35 > необходимо ис-
пользовать препараты антикоагулянтного и дезагрегантного
действия. Больным с низким уровнем гематокрита (30 ) а
также с нарушением почечного кровотока и блокадой микро-
циркуляторного русла гемодилюция противопоказана В после-
операционном периоде пострадавшим вводят белковые препа-
раты, а также препараты антикоагулянтного (гепарин) и анти-
агрегантного (реополиглюкин, никотиновая кислота трентал)
действия. В случаях, когда гематокрит составляет менее 30 %,
дополнительно вводят эритроцитную массу плазму.
Енутрикишечное энтеральное введение препаратов (зондо-
вое питание) необходимо и безопасно начинать с применения
солевого энтерального раствора.
Состав солевого энтерального раствора
Компонент Ко шчество
Натрия фосфат Натрия хлорид Натрия ацетат х 3 Н2О Калия хлорид Кальция хлорид 10 % Магния хлорид 25 % 2,50 г 3,43 г 2,88 г 1,54 г 15,0 мл 5,0 мл
Солевой энтеральный раствор вводят со скоростью 1—
1,5 мл/мин. При наличии двухпросвстного зонда введение осу-
ществляют непрерывно на фоне постоянной аспирации невсо-
савшегося раствора. Аспирация должна проводиться с разреже-
нием 5—30 см вод.ст. Если тонкая кишка интубирована одно-
канальным зондом, раствор вводят фракционно: сначала ка-
пельно — 100— 150 мл раствора, затем зонд открывают и в тече-
ние 30—40 мин происходит самоотток. О степени усвоения
применяемого раствора судят по разнице объемов введенного
раствора и полученного из зонда отделяемого. Если разница
этих объемов составляет менее 50 о, это означает, что данныи
раствор или смесь усваивается организмом
Применение солевого энтерального раствора способствует
не только коррекции водно-электролитных нарушении, но и
нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочно-ки-
шечного тракта.
При усвоении солевого энтерального раствора переходят к
применению частично гидролизованных питательных смесей.
При их отсутствии начинают введение сбалансированных пи-
тательных смесей в низкой (5 %) концентрации. При усвоении
5 % питательной смеси переходят к введению 10 %, а затем 20 %
смеси.
Пострадавшие с неосложненным течением травматической
болезни нуждаются в иммунокоррекции с целью профилакти-
ки иммунодефицита и ускорения пммунореабплитации. Реко-
мендуется введение донорского иммуноглобулина внутримы-
шечно в течение 5 дней, тактивина, тималина или тимогена при
преимущественной депрессии Т-клеточного звена и миелопида
или спленопида при преимущественной депрессии В-клеточ-
ного звена иммунной системы. При сохраняющемся дефиците
иммуноглобулинов показано вливание свежезамороженной
плазмы или иммунных антибактериальных плазм.
Пострадавшим с осложненным течением травматической
болезни и наиболее глубокими изменениями во всех звеньях
иммунной системы в раннем послеоперационном периоде це-
лесообразно проводить комплексный курс иммунокоррекции,
включающий введение антибактериальных иммунных плазм
или внутривенного иммуноглобулина одновременно с иммуно-
модуляторами тимического или миелоидного происхождения,
причем срок введения последних удлиняется до 10 дней. При
кратковременности эффекта возможен повторный курс через
2 нед под контролем иммунограммы.
Необходимо отметить, что при неадекватном дренировании
гнойных очагов и полостей эффективность иммуномодулято-
ров существенно снижается.
Дозы иммунопрепаратов, рекомендуемые для коррекции:
• иммунные антибактериальные плазмы по 150—300 мл
ежедневно в течение 3—5 сут сразу после операции;
• иммуноглобулин для внутривенного применения по 50 мл
(2,5 г глобулинов) ежедневно в течение 3—5 сут сразу по-
сле операции;
• иммуноглобулин донорский для внутримышечного введе-
ния по 1,5—3 мл в зависимости от массы тела пострадавше-
го в течение 3—5 сут, начиная с 3-го дня после операции.
Тимические пептиды целесообразно назначать при дефици-
те лимфоцитов, если этот показатель превышает 30 % от нор-
мы, не ранее 3-х суток после операции, в следующих дозах:
• тактивин по 100 мкг (I мл 0,01 % раствора) подкожно еже-
дневно на ночь в течение 5—10 сут;
164
• ТИМЭЛИН ПО 10—20 МГ ВНУТРИМЫШечил
ние 5-10 сут; У'Римышсчно е кедневно в ТГ1е_
• тимоген по 100 МКГ (1 МЛ 0 01 % тс»™ .
нт/тпимышечнл и tpupuua 1 \__Р ежедневно
ние 5—10 сут;
• тимоген по 100 мкг (1 мл 0,01 %
внутримышечно в течение 3—5 сут;
• тимоптин по 100 мкг подкожно 1 раз в 4 дня (3-5 раз)
Миелопид назначают не ранее 5—7-х сх/тш „
по 3—6 мг подкожно или внутримышечно в течение З-Глнён"
Пострадавшие с сочетанной травмой живота должны находить-
ся в стационаре не менее 1 мес. после чего могут быть выписа-
ны на амбулаторное восстановительное лечение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Известный хирург XX в. Г. Мондор отмечал: «... Ничто не ска-
зывается так гибельно на судьбе пострадавшего, как толпа при-
сутствующих. где каждый считает своим долгом высказать свое
мнение, а также и споры несогласных между собою врачей, на-
поминающие дебаты наших коллег из пьесы Мольера»1. Нако-
пленный опыт и уверенность в рациональности разработанной
последовательности диагностических и лечебных мер при по-
вреждениях живота у пострадавшего с сочетанной травмой по-
зволили нам избежать постановки дискуссионных вопросов.
Врачи, принимающие участие влечении пострадавшего с тяже-
лой сочетанной травмой, особенно нуждаются в обоснованных
и точных установках.
Внимание отечественных медиков к проблемам сочетанной
травмы было обращено еще в начале 70-х годов XX в. В 1974 и
1975 гг. впервые были проведены совместные научные конфе-
ренции НИИ безопасности дорожного движения МВД СССР,
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, ЦИТО им.
Н.Н. Приорова, посвященные вопросам организации лечения
пострадавших с политравмой. В последующие 10—15 лет на
многочисленных съездах и конференциях травматологов-орто-
педов обсуждались в основном вопросы множественных и со-
четанных повреждении опорно-двигательного аппарата. Про-
блемы сочетанных повреждений груди и живота оставались вне
поля зрения травматологов-ортопедов, хотя отечественные хи-
рурги считали такие проблемы травматологическими. Вследст-
вие этого в хирургическое лечение повреждений живота были
привнесены принципы экстренной хирургии заболеваний ор-
ганов брюшной полости, несмотря на то что они существенно
различаются даже при изолированной травме живота, не гово-
ря уже об одновременных тяжелых повреждениях живота и дру-
гих областей тела. В итоге российские медики во многом не
были готовы к беспощадной травматической эпидемии, охва-
тившей страну на фоне политических и социально-экономиче-
ских потрясений 90-х годов.
В последние годы благодаря интенсивной деятельности
Межведомственного научного совета по скорой медицинской
помощи РАМН и его Проблемной комиссии «Сочетанная трав-
ма» на повестку дня снова встали актуальные проблемы соче-
танных повреждений. Одна из таких проблем — разработка
1 Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Т. 1. — Биомедгиз.
1937.
166
лечебно-диагностической тактики при повпсж iein«.v
пострадавших с сочетанной травмой Поскольку гоудадсзв^/
ных российских стандартов, касающихся лечения гакшо по м
пострадавших, еще не существует, мы полагаем что ш шГТ
комендации окажутся полезными для широкою круга п ей’
В данной монографии мы старались прежде всего обосно
вать выдвигаемые положения, будь то принципы объектив пои
оценки тяжести повреждений и тяжести состояния алгоо ™
применения инструментальных методов диагностики ипиня
тие тактических решений, объем и последов цельность хиоуп
гических манипуляций во время лапаротомии '"
При сочетанной травме страдает множество морфофунк-
циональных структур, в норме соподчиненных друг другу и об-
разующих определенную иерархию. Эти сложные связи рушат-
ся при массивной кровопотере, массивном инфицировании и
травматическом шоке (нередко все эти факторы действуют од-
новременно). В таких условиях определить масштаб разруше-
ний структур и функций по заранее определенному симптомо-
комплексу невозможно, в связи с чем возникает настоятельная
необходимость каким-то образом объективизировать тяжесть
повреждений и независимо от этого — тяжесть состояния по-
страдавшего.
Мы изучили все известные шкалы объективной оценки тя-
жести травмы и тяжести состояния и остановились на наиболее
приемлемых, на наш взгляд, отечественных шкалах, принятых
в военно-полевой хирургии, несколько адаптировав их к наше-
му контингенту пострадавших. Возможно, что эта точка зрения
авторов субъективна и не претендует на абсолютную истину;
мы будем рады появлению более современных и простых шкал,
адекватных условиям отечественного гражданского здраво-
охранения.
Мы старались дать добрые советы по улучшению качества
диагностики и лечения, не ставя непреодолимых финансово-
материальных преград в виде уникальных условий и дорогого
оборудования. Единственное, что мы себе позволили, — обос-
новать необходимость внедрения круглосуточного применения
ультразвуковой диагностики. Это наиболее простой, быстрый,
неинвазивный и более дешевый путь к совершенствованию ди-
агностики повреждений живота при сочетанной травме.
Нами было установлено, что наличие небольшого количест-
ва крови в брюшной полости при отсутствии отрицательной
динамики в процессе ультразвукового мониторинга за состоя-
нием брюшной полости и стабильная гемодинамика являются
показаниями к продолжению консервативного лечения постра-
давших с сочетанной травмой. Мы определили (достаточно ус-
ловно), что допустимый объем гемоперитонеума при этом со-
ставляет 500 мл. Возможно, в будущем при констатации оста-
новившегося кровотечения этот объем будет пересмотрен в
167
сторону увеличения. однако сегодня, когда одновременно об-
наруживаемые кровь в брюшной полости, тяжелый травмати-
ческий шок, дыхательная недостаточность, черепно-мозговая
травма являются Сциллой и Харибдой для судьбы пострадав-
шего. поднимать эту планку считаем преждевременным. Во
всяком случае необходимо помнить старую истину: напрасно
выполненная лапаротомия вредна для пациента, но в гораздо
меньшей степени, чем запоздалая лапаротомия.
Особое внимание авторы уделяют техническим сложностям
хирургического вмешательства на органах брюшной полости
при одновременной тяжелой внеабдоминальной травме. При
выборе той или иной методики следует учитывать критерии
простоты, быстроты и проверенности временем.
При наличии соответствующим образом подготовленных
хирургических и анестезиологических кадров, эндохирургиче-
ского оборудования и инструментария, мощных антибиотиков
некоторые операции на органах брюшной полости с меньшим
риском можно было бы выполнить при лапароскопии, однако
эти операции до настоящего времени остаются уделом немно-
гих хирургов, работающих в финансово-благополучных и пре-
красно оснащенных клиниках.
Во время лапаротомии необходима атравматичная, быст-
рая, но предельно тщательная ревизия органов брюшной по-
лости и забрюшинного пространства, ибо цена пропущенного
повреждения — жизнь пострадавшего. Рано распознать такое
повреждение, определить показания к релапаротомии и вы-
полнить ее, сохранив после этого жизнь больного, удается да-
леко не всегда.
Чрезвычайно важен анализ ошибок в диагностике и лече-
нии. что особенно заметно на клинических примерах. Мы ру-
ководствовались при этом принципом Ф. Бэкона, который в
своем исследовании «De Augmentis Scientiarum» призывал уче-
ных в первую очередь обращать внимание на недостатки, «по-
ощряя к труду с целью их устранения».
Мы не смогли вместить и десятой доли тех опасностей и ос-
ложнений. с которыми приходится сталкиваться врачам в по-
слеоперационном периоде, так как для этого пришлось бы из-
ложить все аспекты реаниматологии, хирургии, травматологии
и нейрохирургии. Здесь изложены общие принципы послеопе-
рационного ведения пострадавших.
Основная цель книги — помочь хирургам общего профиля в
совершенствовании знаний о внеабдоминальных повреждени-
ях и об их влиянии на выбор лечебно-диагностической тактики
при травме живота. Мы надеемся, что это позволит уменьшить
число диагностических ошибок, снизить частоту послеопера-
ционных осложнений и уровень летальности при сочетанной
травме в стационарах разного уровня, прежде всего в район-
ных, городских и областных больницах.
168
чевой диагностики, всем тем, кто пршшмм. „белело™” 2‘
чил столь сложных и тяжелых пациентов. Мы поХ„“, Л
лишь высказать собственную точку зрения на зт npofwxw
опираясь на многолетний опыт, но без самоотвержений пХ’
ты наших коллег накопление данного опыта и его
были бы невозможны. ‘люищсние
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
кшг.ш Af I/. Актуальные проблемы диагностики и лечения повреж-
дении груди и живота: итоги и перспективы//Актуальные вопросы
неотпожнои хирургии: Сб. науч. тр. пленума проблемной комиссии
по неотложной хирургии. — Ярославль, 1994. — С. 100—105.
Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.II. Объективная оценка тя-
жести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями //
Вестн. хир. - 2001. - Т. 160, № 6. - С. 42-45.
Агаджанян В.В., Пронских 1.А, Устьянцева И.М. и др. Политравмы. —
Новосибирск: Наука, 2003. — 492 с.
Богданов Р.Р., Галимов О.В., Галеев Ф.С. и др. Особенности обезболива-
ния и послеоперационного ведения больных с высоким риском
анестезии при лапароскопических операциях // 8-й Московски!!
международный конгресс по эндоскопической хирургии: 21 —
23 апреля 2004 г. - М., 2004. - С. 48-49.
Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. и др. Острая массивная
кровопотеря. — М.: ГЭОТАР-Мед., 2001. — 176 с.
Гуманенко Е.К. Новые направления в лечении тяжелых сочетанных
травм // Оказание помощи при сочетанной травме: Сб. науч. тр. —
М., 1997. - С. 19-27.
Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Объективная оценка тяже-
сти травм // Клин. мед. и патофизиол. — 1996. — № 1.— С. 24—37.
Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. и др. Объективная оценка
тяжести травм. — СПб.: ВМедА, 1999. — 110 с.
Ермолов 4.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой со-
четанной травмы // 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савелье-
ва. — М.: Медиа Медика, 2003. — С. 292—295.
Ермолов А.С, Картавенко В.И., Абакумов М.М. Выбор критериев оцен-
ки тяжести закрытой сочетанной травмы // Оказание помоши при
сочетанной травме. — М., 1997. — С. 11 — 14.
Ермолов А.С., Абакумов М.М, Владимирова Е.С. Актуальные вопросы
диагностики и лечения закрытых повреждений живота // Актуаль-
ные вопросы неотложной хирургии. — М., 1999. — С. 136—140.
Ерюхин И.А. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной
травмы И Воен.-мед. журн. — 1996. — № 11. — С. 26—30.
Ерюхин И.А. Тяжелая сочетанная механическая травма как форма экс-
тремального состояния организма человека // Актуальные пробле-
мы современной тяжелой травмы — СПб., 2001. — С. 44—45.
Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма —
СПб.: Эскулап, 1997. — 304 с.
Ерюхин И.А., Гаврилин С.В., Немченко Н.С. и др. Эндотоксикоз при тя-
желой сочетанной травме // Вестн. хир. — 2001. — Т. 160. —
С. 120-124.
Ефименко Н.А., Розанов В.Е., Романовский В.Г. Диагностическая и ле-
чебная видеолапароскопия при сочетанной травме живота // Акту-
альные проблемы современной тяжелой травмы — СПб., 2001
170
Зильбер А.П. Мединина критических состояний п
]995.— 357 с. 11,1,11 Петрозаводск.
Золотухин С.Е., Заплаткин If / Проблема <>|...llkll «.
чсского шока и возможные пути ее пешгнии ™ Т1’"'М;1П'-
тол. - 1989. - № 6. - С. 64-68. ри,и",,н ' Ортопед травма
Картавенко В.И., Погодина А.Н., Шабанов А К Поинпии.. и.-.,
и лечения тяжелой сочетанной травмы // Акту.гпдо.щ прХ’с'мы
современной тяжелон травмы. — ( Пб 70QI у *",к ''1«*>лемы
Колесников Ю.П.. Исманский С.Г. Система'мероприятии пооппниза
ции медицинской помощи на логоспи!., ,ЬНом > . с 1П11
дорожно-транспортных происшествиях //Анн iimuJ "Р
лед. - 1995. - № 3. - С. 22-24. 'раямягая. орто
Лебедев В. В. .Крылов В. В. Неотложная нейрохирург ия М. Мелипи-
НЭ, 30/ с.
Лебедев Н.В., Петенко О.Н. Объективная опенка тяжести травм при
сочетанных повреждениях живота//Актуальные проблемы жспс'
риментальнои и клинической хирургии Сб. науч работ - 1 нет
2001. — С. 116—118. 1 ’
Охотский В.П. Особенности организации неотложной помощи при
сочетанной травме. Оценка тяжести состояния. Вопросы класси
фикации // Оказание помощи при сочетанной тоавме _____________ М
1997. — С. 5—9.
Пинхадзе П.М. Классификация и принципы кодирования сочетанной,
множественной и изолированной травмы и переломов длинных
костей // Оказание помощи при сочетанной тоавме — М 1997 —
С. 38-44.
Пожариский В.Ф. Оценка тяжести политравм // Ортопед, травматол —
1989. - № 6. - С. 61-64.
Пушков А.А. Сочетанная травма. — Ростов-н/Д: Феникс, 191-8. — 320 с.
Розанов В.Е. Классификация сочетанной травмы // Оказание помощи
при сочетанной травме. — М., 1997. — С. 25—28.
Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнев СЮ. Системы объективной опен-
ки тяжести состояния больных // Хирургия. — 2002. — № 9. —
С. 51-57.
Се1езнев С.А., Черкасов В.А. (ред.) Сочетанная травма и травматиче-
ская болезнь. — Пермь: Пермская мед. академия, 2000. — 332 с.
Соколов В.А. Клинико-анатомическая классификация сочетанных
травм с балльной оценкой тяжести повреждений // Оказание по-
мощи при сочетанной травме — ML 1997. — С. 33—38.
Соколов В.А. Роль анатомии повреждений для классификации соче-
танных травм //Актуальные проблемы современной тяжелой трав-
мы. - СПб., 2001. - С. НО.
Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в
клинике // Вести, хир. — 1980. — № 9. — С. 62—67.
Цибин Ю.Н., Га (ьцева И.В., Рыбаков И.Р. и др. Балльная оценка июко-
гснности травм в зависимости oi их локализации и характера /
Травматический шок. — Л., 1977. — С. 60—62.
Шабанов A.K.t Картавенко В.Ш Свирская Л.М., Недоросткова 1.К).
Оценка тяжести повреждения при сочетанной 1равме // Неотложная
медицина в мегаполисе. Международный форум. НаУч^ыео/ма^еД11а’
лы: Москва, 13—14 апреля 2004 г. — М.: ГЕОС, 2004. — С. 186—187
Шапот Ю.Б., Селезнев С.А., Алекперов УК. Принципы классификации
сочетанных травм // Оказание помощи при сочетанной травме -
М., 1997. - С. 29-33.
171
Шапошников Ю.Г.. Назаренко ГИ., Миронов Н.П. и др. Система оценки
тяжести травм (состояние и перспективы проблемы) // Ортопед
травматол. — 1990 — № 4. — С. 1—5.
Baker S.P., О 7Ve/7Z В., Haddon И< et al. The injury severity score: a method
for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency
care // J. Trauma. — 1974. — Vol. 14, N 3. - P. 187—196. J
Baker, S.P., О 'Neill B. The Injury Severity Score: An Update // J. Trauma -
1976 - Vol. 16, N 11. - P. 882-885.
Balogh Z., Offner P.J., Moore E.E. NISS predicts postinjury multiple organ
failure better than the ISS // J. Trauma. — 2000. — Vol. 48, N 4 —
P. 627-628.
Bouillon B., Neugebauer E. Outcome after politrauma // Langenbeck Arch
Surg. - 1998. - Vol. 383. - P. 228-234.
Boyd C.R., Tolson M.A., Copes M.S. Evaluating trauma care: the TRISS
method score and injury severity score // J. Trauma. — 1987. — Vol 27
N 4. - P. 370-378.
Brown M.A., Casola G., Sirlin C.B. et al. Blunt abdominal trauma: screening
us in 2,693 patients // Radiology. — 2001. — Vol. 218, N 2. — P. 352—
358.
Champion H.R., Copes VV.S., Sacco W.J. et al. Improved predictions from a
severity characterization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury
Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation // J
Trauma. - 1996. - Vol. 40, N 1. - P. 42-45.
Clemmer T.P., Orme J.F., Thomas F.O. Prospective evaluation of the
CRAMS skale for triaging major trauma // J. Trauma. — 1985 — Vol. 25,
N 3. - P. 188-191.
Condon R.E, Nyhus L.M. Manual Surgical Therapeutics. — Boston — New
York — Toronto — London, 1996.
Corbanese U., Possamai C, Casagrande L. Improved prediction from A
Severity Characterization of Trauma (ASCOT) over Trauma and Injury
Severity Scores (TRISS) // J. Trauma. — 1996. — Vol. 41, N 3. —
P. 573-574.
Cornwell E.E. 3rd, Velmahos G.C., Berne T.V. et al. Lethal abdominal
gunshot wounds at a level I trauma center: analysis of TRISS (Revised
Trauma Score and Injury Severity Score) fallouts // Am. Coll. Surg. —
1998. - Vol. 187, N 2. - P. 123-129.
Demetriades D., Berne T.V., Belzberg H. et al. The Impact of a Dedicated
Trauma Program on Outcome in Severely Injured Patients // Arch.
Surg. - 1995. - Vol. 130. - P. 216-220.
Demetriades D., Chan L.S., Velmahos G. er al. TRISS methodology in
trauma: the need for alternatives 11 J. Surg. — 1998. — Vol. 85, N 3. —
P. 379-384.
Frankel H., Rozycki G., Champion H. et al. The use of TRISS methodology to
validate prehospital intubation by urban EMS providers //Am. J. Emerg.
Med. - 1997. - Vol. 15, N 7. - P. 630-632.
Hannan E.L., Farrell L.S., Gorthy S.F. et al. Predictors of mortality
in adult patients with blunt injuries in New York State: a compari-
son of the Trauma and Injury Severity Score (TRISS) and the In-
ternational Classification of Disease, Ninth Revision-based Injury Se-
verity Score (ICISS) // J. Trauma. - 1999. - Vol. 47, N 1. - P- 8-
14.
Hou L.F., Tsai M. C. Comparison between of TRISS and ASCOT methods —
in Tai van area. Trauma and injury Severity Score. A Severity Cha-
172
racterization of Trauma // Kaohsing. J Med - m<v
N 12. - P. 691-698 °- 1ж- ~ Vol и.
Johnson C., Margulies D„ Hiatt J. et al. Trauma in ih,. ,.n,i
based on age // Am. Surg. - 1994. - Vol fco _ p inVJlwuT analysli
Jurkovich G.J., Mock C. Systematic review of trauma system elTe.-t
basedon registry comparisons//J. Trauma. - 1499. - W>1 47 ’ N f T
Kaplan L. Abdominal trauma // Med. J. — 2001 -VnMNc „ ,,
Kim }., Jung K.Y., Kim C.Y. et al. Validation of the “ P 11.
Classification of Diseases 10th Edition-based Injure SeSy''^
(ICISS) // J. Trauma. - 2000. - Vol. 48, N 2. - S e
Knaus W.A., Draper E.A.. Wagner D.P. APACHF 11 A severity «г г
classification system // Crit. Care Med. - 1985 - Vol 13
P. 818—829. ’ ’ N 11 _
Knaus W.A., Wagner D.P., Draper E.A. The APACHE III prognostic «к
tern // Chest. - 1991. - Vol. 100, N 6. - P. 1619-1636
Kong I., Lekawa M.. Navarro R. Pedestrian motor vehicle trauma- in
analyses of injury profiles by age // J. Am. Coll. Sure - 1996 ‘
Vol. 182. — P. 17-23. Б‘ ’ -
Lefering R., Dicke S., Bottcher B. et al. Apache II score and prognosis of
intensive care patients atter trauma-results of a quality assurance study of
939 patients // Langenbecks Arch. Chir. Suppl Koneress - 1997 —
Vol. 114. - P. 1387-1389.
Mancuso C., BarnoskiA., Tinned C. et al. Using Trauma and Injury Severity
Score (TRlSS)-based analysis in the development of regional risk
adjustment tools to trend quality in a voluntary trauma system: the
experience of the Trauma Foundation of Northeast Ohio /'/ J Trau-
ma. — 2000. — Vol. 48, N 4. - P. 629-634.
Mtschmger H. L.. Bacher H., И erkgartner G. et al. Liver Trauma // Acta Chir.
Austriaca. — 1999. — Helf 2. — P. 80—84.
Mullins R.J., Veum-Stone J., Helfand M. et al. Hospitalized trauma patient’s
treatment results after start using the system of medical care in case of
trauma in the city // J. A. M. A. — 1994. — Vol. 271, N 24. —
P. 1919-1924.
Nast-Kolb D., Trupka A., Ruchholtz S. et al. Abdominal trauma // Der
Unfallchirurg. — 1998. - Bd 101, Issue 2. - S. 82-91.
Nathens A.B., Jurkovich G.J., Maier R. V. et al. Relationship between trauma
center volume and outcomes // J. A. M. A. — 2001. — Vol. 285, N 9. —
P. 1164-1171.
Oestern H.-J. Scoring — criteria for operability // Zbl Chir — 1997. —
Vol. 122, N 11. - P. 943-953.
Oestern H.-J. Versorgung poiytraumatisierter im imernationalen vergleich //
Unfallchirurg. - 1999. - Bd 102, N 2. - S. 80-91
Osler T„ Baker S.P., Long IF. A modification of the Injury Seventy
Score that both improves accuracy and simplifies scoring // J. Trauma:
Injury, Infection, and Critical Care. — 1977. — Vol. 43, N 6. — P. 922—
926. ’
Osterwalder J.J., Riederer M. Quality assessment of multiple trauma
management bu ISS. TRISS or ASCOT? // Schweiz Med. Wschr. —
2000. - Vol. 130, N 8. - P. 499-504.
Petrie D., Lane P., Stewart T.C An evaluation of patient outcomes
comparing trauma team activated versus trauma team not activated using
TRISS anaivsis. Trauma and Injury Severity Score // J. 1 muma. -
1996. - Vol’. 41, N 5. - P. 870-875.
173
PrintzJau A., Larsen C.F., Kiaer T. Traumatology. Scoring systems and their
use // Ugcskr Laeger. — 1996. — Vol. 158, N 43. — P. 6074—6080.
Ruchholtz 5., Nast-Kolb D., И aydhas C. et al. The trauma register of the
‘Polytrauma’ Committee of the German Society of Trauma Surgery as
the basis for quality management in the management of severely injured
patients // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongress. — 1997 ___
Vol. 114. - P. 1265—1267.
Rutledge R , Osler T., Emery S. et aL The end of the Injury Severity Score
(ISS) and the Trauma and Injury Severity Score (TRISS): ICISS, an
International Classification of Diseases, ninth revision-based prediction
tool, outperforms both ISS and TRISS as predictors of trauma patient
survival, hospital charges, and hospital length of stay // J. Trauma —
1998. _ Vol. 44, N 1. - P. 41-49.
Talwar S., Jain S., Pons'a IR, et aL Trauma scoring in a developing country //
Singapore Med. J. - 1999. - Vol. 40, N 6. - P. 386-388.
Tatic M.f Koniarcevic A., Borisev И Scoring systems for evaluating injury
severity 11 Med. Pregl. (Roman). — 2000. — Vol. 53, N 9—10. —
P. 521-525.
Vassar M.J., Lewis F.R. Jr, Chambers J.A. et al. Prediction of outcome in
intensive care unit trauma patients: a multicenter study of Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), Trauma and
Injury Severity Score (TRISS), and a 24-hour intensive care unit (1CU)
point system // J. Trauma. — 1999. — Vol. 47, N 2. — P. 324—329.
Wagner A.K., Hammond F.M., Grigsby J.H. et al. The value of trauma scores:
predicting discharge after traumatic brain injury // Am. J. Phys. Med.
Rehabil. - 2000. - Vol. 79, N 3. - P. 235-242.
Wick M.t Ekkernkamp A., Muhr G. Epidemiologie des polytraumas //
Chirurg. - 1997. - Vol. 68, N 11. - P. 1053-1058.
Wong D.T., Barrow P.M., Gomez M. et al. A comparison of the Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score and the
Trauma-Injury Severity Score (TRISS) for outcome assessment in
intensive care unit trauma patients // Care Med. — 1996. — Vol. 24,
N 10. - P. 1642-1648.
Монография
Михаил Михайлович Абакумов,
Николай Вячеславович Лебедев,
Валерий Иванович Малярчук
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Зав. редакцией Т. П. Осокина
Редактор Л. В. Левушкина
Художественный редактор С.Л. Андреев
Оформление художника В.Ф. Kuceieea
Технический редактор Н.А. Биркина
Корректор Л.П. Тарарина
Подписано к печати 02.08 2005. Формат бумаги 60 х 90 16
Бумага офсетная № I. Гарнитура Taitмс. Печать офсетная
Усл. печ. л. 11,0. Усл. кр.-отт. 11,50. Уч.-изд. л. 11 76. Ти-
раж 3000 экз. Заказ № 0515370.
ОАО «Издательство «Медицина».
119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 5.
Отпечатано в ОАО «Ярославский по.тиграфкомбинат»
150049, Ярославль, ул. Свободы, 97.
япк
ISBN S-525-04DS5-?
9
785225
040529
КРУПНЕЙШЕЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
«МЕДИЦИНА»
Основано в 1918 году
«м 41 научно-практический специализированный медицинский
журнал
мнвжм 150 книг ежегодно: учебники, руководства для врачей,
монографии ведущих отечественных и зарубежных авторов
Многолетние связи с крупнейшими медицинскими центрами
учебными заведениями, больницами и врачами России
ев Наши издания — оперативная и надежная информация
о новом в медицине
c/fdfwM и тмгфоны д/л афабок
Продажа книг издательства:
для индивидуальных покупателей
Петроверигский пер., 6/8, 4-й этаж, комн. 418 (м. Китай-город)
Тел.: 924-71-64. Время работы: 9.00—17.30, обед 13.00—14.00
для оптовых покупателей
Лазоревый проезд, 3, стр. 2 (м. Ботанический сад)
Тел.: 189-76-85. Время работы: 9.00—17.30, обед 12.30—13.30
Подписка на журналы издательства
без наценки за доставку:
Петроверигский пер., 6/8 (м. Китай-город)
Тел.: 924-33-03 (с 11.00 до 17.00, обед с 13.00 до 13.30)
tflodniida на tfcifbiuLThi н^/Ь/пн wnfa «Мнппиим'»
гф/пи/умется ш/ikjju ьо ба/ о///д< /гния/ /бнуи
По вопросам размещения рекламы в изданиях
издательства «Медицина» обращаться по телефону:
(095) 248-33-24 (тел./факс)
www.medlit.ru
e-mail: meditsina@mtu-net.ru