/
Автор: Кузнецов Н.А.
Теги: хирургия ортопедия офтальмология медицина медицинские науки здравоохранение
ISBN: S-98322-560-X
Год: 2009
Текст
ОБІЦАЯ ХИРУРГИЯ
Учебник для студентов
Под редакцией проф. Н. А. Кузнецова
Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская
академия имени И. М. Сеченова» в качестве учебника
для студентов учреждений высшего профессионального
образования, обучающихся по специальности 060101.65
«Лечебное дело» по дисциплине «Общая хирургия.
Анестезиология»
ш
ф Москва
«МЕДпресс-информ»
2009
УДК 617-089
ББК 54.5
0-28
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроиз¬
ведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владель¬
цев авторских прав.
Авторы и издательство пршіожили все уси.пия, чтобы обеспечить точность
приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз ле¬
карств. Однако эти сведения могут ишеняться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовитеїя по при¬
менению лекарственных средств.
Регистрационный номер рецензии 286 от 02 июля 2009 г. ФГУ ФИРО
Общая хирургия: учебник / Под ред. проф. Н.А.Кузнецова. - М. :
МЕДпресс-информ, 2009. - 896 с. : ил.
ISBN 5-98322-560-Х
Учебник содержит 36 отдельных глав и разделен на 6 основных разделов, отражающих
общие вопросы хирургии, знание которых необходимо для восприятия последующего курса
хирургических болезней и смежных дисциплин.
Учебник раскрывает современное представление о сборе анамнеза, проведении вра¬
чебного осмотра, возможностях лабораторных и инструментальных методов исследования
в диагностике хирургических заболеваний. Описана методология посзановки клинического
диагноза, отражены подходы к защите прав пациента и медицинского персонала, приведены
методы оценки риска хирургической операции, профилактики осложнений и мониторинга
послеоперационного периода.
Отдельный раздел отражает проверенные на практике основные методы лечения боль¬
ных хирургического профиля, где наряду с традиционными способами приведены также со¬
временные высокотехнологичные методы лечения хирургических пациентов.
Особое внимание уделено диагностике и принципам лечения наиболее часто встречаю¬
щихся в клинической практике синдромов, профилактике и лечению хирургической инфек¬
ции, сепсиса и повреждений, находящихся в компетенции хирурга.
Логика представления материала отвечает международным требованиям современно¬
го медицинского образования. Материал четко структурирован, иллюстрирован таблицами
и рисунками. Каждая глава содержит тестовые вопросы. В приложении приведен словарь
основных хирургических терминов.
Учебник соответствует профамме и государственному стандарту вьющего медицинско¬
го образования и предназначен для студентов высших медицинских учебных заведений.
УДК 617-089
ББК 54.5
ISBN 5-98322-560-Х © Оформление, оригинал-макет.
Издательство «МЕДпресс-информ», 2009
АВТОРЫ
Кузнецов Николай Алексеевич - доктор мед. наук, профессор, заведую¬
щий кафедрой общей хирургии лечебного факультета Российского госу¬
дарственного медицинского университета (РГМУ)
Бронтвейн Анатолий Тимофеевич - доктор мед. наук, профессор, глав¬
ный врач Центральной клинической больницы с поликлиникой Управле¬
ния делами Президента РФ
Лаберко Леонид Александрович - доктор мед. наук, профессор кафедры
общей хирургии лечебного факультета РГМУ
Луканин Дмитрий Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры
общей хирургии лечебного факультета РГМУ
Никитин Вячеслав Геннадьевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры
общей хирургии лечебного факультета РГМУ
Родоман Григорий Владимирович - доктор мед. наук, профессор кафе¬
дры общей хирургии лечебного факультета РГМУ
Семенова Татьяна Владимировна - канд. мед. наук, доцент кафедры
общей хирургии лечебного факультета РГМУ
Сумеди Илья Рамонович - канд. мед. наук, доцент кафедры общей
хирургии лечебного факультета РГМУ
Харитонов Сергей Викторович - доктор мед. наук, профессор кафедры
общей хирургии лечебного факультета РГМУ
Шалаева Татьяна Ильинична - канд. мед. наук, доцент кафедры общей
хирургии лечебного факультета РГМУ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 25
Список сокращений 27
1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ
Глава 1. История хирургии (Н.А.Кузнецов, ГВ.Родоман,
ТИ.Шаїаева) 31
1.1. Эмпирический период в истории хирургии 31
1.2. Анатомический период в истории хирургии 33
1.3. Период великих открытий в хирургии 34
1.3.1. История развития учения об анатомии человека 35
1.3.2. История развития обезболивания 35
1.3.3. История создания антисептики и асептики 36
1.3.4. История развития переливания крови 38
1.4. Физиологический период в истории хирургии 40
1.5. Современное состояние хирургии 42
1.5.1. История малоинвазивной хирургии 43
Глава 2. Организация хирургической помощи (Н.А.Кузнецов,
ГВ.Родоман, Т.Н.Шалаева) 46
2.1. Неотложная помощь пострадавшим 47
2.2. Амбулаторная хирургическая помощь 49
2.2.1. Центр амбулаторной хирургии 51
2.2.2. Послеоперационное ведение амбулаторных пациентов 53
2.3. Стационарная хирургическая помощь 55
2.3.1. Приемное отделение стационара 55
2.3.2. Отделения общей хирургии 56
2.3.3. Специализированные хирургические отделения 56
2.3.4. Клиническая больница 57
2.3.5. Центры высокотехнологичной хирургической помощи 57
Контрольные вопросы 58
Глава 3. Правовые и этические нормы хирургической
практики (Н.А.Кузнецов, А.Т.Бронтвейн) 61
3.1. Студент и пациент 61
3.2. Врач и пациент 62
3.3. Правовые основы клинической хирургии : 64
3.3.1. Права пациента 64
3.3.2. Врачебная тайна 64
3.3.3. Право пациента на информацию о состоянии здоровья 65
3.3.4. Согласие на медицинское вмешательство 67
3.3.5. Отказ от медицинского вмешательства 68
Оглавление 5
3.3.6. Лечащий врач 69
3.3.7. Врачебные ошибки 70
3.3.7.1. Причины врачебных ошибок 71
3.3.7.2. Анализошибок 74
3.3.7.3. Пути уменьшения врачебных ошибок 74
3.3.8. Контроль за деятельностью врача 75
3.3.9. Медицинская документация 76
Контрольные вопросы 77
Глава 4. Уход за хирургическими больными
(Т.И.Шалаева, Н.А.Кузнецов) 80
4.1. Деонтологические аспекты ухода за больными 81
4.2. Общий уход 82
4.2.1. Обеспечение гигиены больного 82
4.2.2. Смена белья 84
4.2.3. Профилактика пролежней 84
4.2.4. Питание больных 85
4.2.5. Обеспечение физиологических отправлений больного 86
4.3. Особенности ухода за больным в предоперационном периоде 87
4.4. Подготовка к инструментальным исследованиям 89
4.5. Мероприятия предоперационной подготовки 90
4.5.1. Контроль за состоянием пациента 90
4.5.2. Введение лекарственных препаратов 92
4.6. Особенности ухода за больным в послеоперационном периоде 94
4.6.1. Транспортировка больного 94
4.6.2. Положение в кровати 95
4.6.3. Двигательный режим 96
4.6.4. Поддержка функций дыхательной системы 96
4.6.5. Поддержка функций сердечно-сосудистой системы 97
4.6.6. Поддержка функций пищеварительной системы 98
4.6.7. Поддержка функций мочевыделительной системы 99
4.6.8. Уход за раной и дренажами 100
4.6.9. Уход за стомами 101
4.7. Особенности ухода за больными с травмами 102
Контрольные вопросы 104
Глава 5. Лабораторные и инструментальные методы
диагностики хирургических заболеваний
(Н.А.Кузнецов, А.Т.Бронтвейн, С.В.Харитонов) 107
5.1. Лабораторные исследования 107
5.1.1. Общий анализ крови 108
5.1.1.1. Правила взятия крови для анализов 108
5.1.2. Общий анализ мочи 108
5.1.3. Биохимический анализ крови 108
5.1.4. Коагулограмма 108
6 Оглавление
5.1.5. Прокальцитониновый тест 109
5.1.6. Иммунологические исследования 109
5.1.7. Определение уровня гормонов 109
5.2. Микробиологические исследования ПО
5.3. Цитологические и гистологические исследования ПО
5.4. Ультразвуковые методы ПО
5.4.1. Ультразвуковое сканирование 111
5.4.2. Ультразвуковая допплерография 113
5.4.3. Ультразвуковое ангиосканирование 114
5.5. Рентгенологические методы 114
5.5.1. Рентгенография грудной клетки 114
5.5.2. Маммография 115
5.5.3. Обзорная рентгенография брюшной полости 115
5.5.4. Контрастная рентгенография верхних отделов ЖКТ 116
5.5.5. Ирригоскопия 116
5.5.6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 116
5.5.7. Чрескожная чреспеченочная холангиография 118
5.5.8. Рентгеноконтрастная ангиография 118
5.5.9. Рентгеновская компьютерная томофафия (РКТ) 118
5.6. Магнитно-резонансная томофафия (МРТ) 120
5.7. Радиоизотопные методы 122
5.7.1. Динамическая гепатобилисцинтиграфия 122
5.7.2. Радионуклидное сканирование щитовидной железы 122
5.7.3. Сцинтиграфия костей скелета 123
5.7.4. Позитронно-эмиссионная томофафия 123
5.8. Эндоскопические методы 124
5.8.1. Бронхоскопия 125
5.8.2. Эзофагогастродуоденоскопия 125
5.8.3. Ректороманоскопия 126
5.8.4. Колоноскопия 126
5.8.5. Диагностическая лапароскопия 126
5.9. Диагностические возможности различных методов 128
Контрольные вопросы 129
Глава 6. Диагностика хирургических болезней
(Н.А.Кузнецов, А.Т.Бронтвейн) 135
6.1. Клиническое обследование 136
6.2. Предварительный диагноз 143
6.3. Дифференциальный диагноз 144
6.4. Инструментальная диагностика 145
6.5. Постановка клинического диагноза ; 145
Контрольные вопросы 147
Глава 7. Инфекционная безопасность пациента и медицинского
персонала в хирургии (Н.А.Кузнецов, И.Р.Сумеди) 150
7.1. Защита пациента от экзогенной инфекции 150
Оглавление 7
7.1.1. Асептика 151
7.1.2. Планировка и организация работы
операционного отделения 152
7.1.3. Гигиена рук медицинского персонала 155
7.1.4. Требования к персоналу и его одежде 157
7.1.5. Дезинфекция и стерилизация 158
7.2. Профилактика эндогенной инфекции 159
7.3. Антисептика 161
7.4. Безопасность медицинского персонала 162
7.4.1. Профилактика профессионального заражения 163
7.4.2. Вакцинация медицинских работников против гепатита 164
7.4.3. Профилактика ВИЧ-инфекции 165
Контрольные вопросы 167
Глава 8. Оценка риска операции и профилактика осложнений
(Н.А.Кузнецов) 171
8.1. Прогнозирование риска хирургической операции 171
8.2. Профилактика осложнений 174
8.2.1. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений 174
8.2.2. Профилактика легочных осложнений 176
8.2.3. Профилактика регургитации 177
8.2.4. Профилактика послеоперационных тошноты и рвоты 178
8.2.5. Коррекция водно-электролитных нарушений 179
8.2.6. Профилактика кровотечения 180
8.2.7. Коррекция анемии 182
8.2.8. Коррекция полицитемии 182
8.2.9. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений .. 182
8.2.9.1. Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений .... 183
8.2.9.2. Методы профилактики острого венозного тромбоза 183
8.2.9.3. Выбор метода профилактики 184
8.2.10. Профилактика инфекции области хирургического
вмешательства 185
8.2.10.1. Способы профилактики 186
8.2.10.2. Антибактериальная профилактика 186
8.2.11. Профилактика эндокардита и протезной инфекции 189
8.2.12. Подготовка кишечника к операции 189
Контрольные вопросы 192
Глава 9. Мониторинг состояния пациентов после хирургической
операции (Н.А.Кузнецов, Г.В.Родоман, Т.Н.Шалаева) 196
9.1. Влияние хирургической операции на организм пациента 196
9.2. Наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде 198
9.3. Мониторинг пациентов в период восстановления после анестезии 199
9.4. Мониторинг пациентов в раннем послеоперационном периоде 202
9.5. Мониторинг пациентов в позднем послеоперационном периоде ... 216
Кот рольные вопросы 221
Оглавление
П. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Глава 10. Хирургическая операция (Н.А.Кузнецов,
А.Т.Бронтвейн, С.В.Харитонов) 227
10.1. Плановые хирургические операции 227
10.2. Экстренные хирургические операции 228
10.3. Срочные хирургические операции 228
10.4. Радикальная хирургическая операция 229
10.5. Паллиативная хирургическая операция 229
10.6. Симультанные хирургические операции 229
10.7. Степень инфицирования зоны операции 230
10.8. Оснащение операционной 231
10.9. Мытье рук хирурга 235
10.10. Обработка операционного поля 236
10.11. Этапы хирургического вмешательства 237
10.12. Профилактика эндогенной инфекции 238
10.13. Основной оперативный прием 240
10.14. Завершение операции 241
10.15. «Забытые» инородные тела 241
10.16. Дренирование и тампонирование 241
10.17. Ушивание операционной раны 242
10.18. Малоинвазивная хирургия 243
10.18.1. Хирургические вмешательства через
естественные отверстия 243
10.18.2. Лапароскопические хирургические вмешательства 244
10.18.3. Эндоваскулярные хирургические вмешательства 247
Контрольные вопросы 248
Глава 11. Лечение боли (Н.А.Кузнецов, Л.А.Лаберко) 251
11.1. Физиология боли 251
11.2. Классификация боли 254
11.2.1. Острая боль 254
11.2.2. Хроническая боль 254
11.2.3. Ноцицептивная боль 255
11.2.4. Нейропатическая боль 256
11.2.5. Психогенная боль 257
11.3. Интенсивность боли 257
11.4. Лечение боли 258
11.4.1. Общие принципы медикаментозного лечения
болевых синдромов 258
11.4.2. Этиологические методы обезболивания 258
11.4.3. Фармакотерапия боли 259
11.4.4. Адъювантная терапия боли 264
11.4.5. Мультимодальная аналгезия 264
Оглавление
11.4.6. Обезболивание при различной интенсивности
болевого синдрома 265
11.4.7. Лечение хронического болевого синдрома 266
11.4.8. Способы введения анальгетиков 266
11.4.9. Послеоперационное обезболивание 268
11.4.9.1. Организационные принципы послеоперационного
обезболивания 270
11.5. Местная анестезия 271
11.5.1. Показания и противопоказания
к применению местной анестезии 272
11.5.2. Методы местной анестезии 272
11.5.2.1. Физические методы .местной анестезии 272
11.5.2.2. Фармакохгшическая анестезия 273
11.5.2.3. Препараты д.ля .местной анестезии 274
11.5.3. Поверхностная анестезия 277
11.5.4. Инфильтрационная анестезия 277
11.5.5. Внутривенная регионарная анестезия 278
11.5.6. Внутрикостная регионарная анестезия 279
11.5.7. Проводниковая анестезия 279
11.5.7.1. Спинно.мозговая анестезия 280
11.5.7.2. Перидуральная анестезия 282
11.6. Побочные эффекты и осложнения местной анестезии 283
11.6.1. Передозировка местных анестетиков 283
11.6.2. Повышенная чувствительность к местным
анестетикам и добавляемым к ним препаратам 284
11.6.3. Инфекционные осложнения местной анестезии 285
11.6.4. Механические повреждения сосудов
и нервных стволов 285
11.6.5. Ошибочное внутрисосудистое введение
местного анестетика 286
11.7. Преимушества местной анестезии в хирургии 286
Контрольные вопросы 287
■ лава 12. Инфузионная терапия (Н.А.Кузнецов, Л.А.Лаберко) 290
12.1. Физиология водного обмена 290
12.2. 1 кжазания и противопоказания к инфузионной терапии 293
12.3. Принципы проведения инфузионной терапии 294
12.3.1. Сосудистый доступ 294
12.4. 1 Ірспаратьі для инфузионной терапии 299
12.5. Обьсм вводимой жидкости 304
12.6. Скорость инфузии 306
12.7. Осложнения инфузионной терапии и их профилактика 307
12.8. Мониторинг инфузионной терапии 312
Кот рольные вопросы 313
10 Оглавление
Глава 13. Трансфузионная терапия (Н.А.Кузнецов,
Г.В.Родоман, Т.И.Шалаева) 318
13.1. Антигенные системы крови 318
13.2. Группы крови 319
13.2.1. Методы определения группы крови 320
13.3. Определение резус-принадлежности 323
13.4. Пробы на индивидуальную совместимость крови
донора и реципиента 324
13.5. Правила переливания компонентов крови 325
13.6. Переливание отдельных трансфузионных сред 327
13.6.1. Эритроцитная масса 327
13.6.2. Плазма 328
13.6.2.1. Препараты плазмы 329
13.6.3. Концентрат тромбоцитов 330
13.6.4. Концентрат лейкоцитов 331
13.6.5. Иммуноглобулины 332
13.7. Профилактика и лечение посттрансфузионных осложнений 332
13.7.1. Острый гемолиз 332
13.7.2. Отсроченные гемолитические реакции 334
13.7.3. Негемолитические фебрильные реакции 335
13.7.4. Анафилактический шок 335
13.7.5. Острое повреждение легких 335
13.7.6. Бактериальный шок 336
13.7.7. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) 336
13.7.8. Синдром массивных трансфузий 336
13.7.9. Трансмиссивные инфекции 337
13.8. Трансфузия собственной крови больного 338
13.8.1. Предоперационное резервирование крови больного 338
13.8.2. Предоперационная нормоволемическая гемодилюция 339
13.8.3. Реинфузия крови 339
Контрольные вопросы 341
Глава 14. Антимикробная терапия хирургических инфекций
(Н.А.Кузнецов, Г.В.Родо.ман, Т.Н.Шалаева) 345
14.1. Возбудители хирургической инфекции 345
14.2. Микробиологическая диагностика 347
14.2.1. Интерпретация результатов микробиологических
исследований 347
14.3. Показания к антимикробной терапии , 348
14.4. Антимикробные средства 348
14.4.1. Спектр действия препарата 350
14.4.2. Тип взаимодействия препарата с микробной клеткой 353
14.4.3. Фармакокинетика препарата 353
14.4.4. Комбинированная антибактериальная терапия 353
14.4.5. Пути введения антимикробных препаратов 354
Оглавление Ц
14.5. Основные принципы системной антимикробной терапии 354
14.6. Выбор антибактериального препарата 355
14.6.1. Эмпирическая терапия 355
14.6.2. Целенаправленная антимикробная терапия 356
14.7. Оценка эффективности антимикробной терапии 358
14.7.1. Замена антимикробного препарата 358
14.8. Продолжительность антимикробного лечения 359
14.9. Осложнения системной антимикробной терапии,
их профилактика и лечение 359
14.9.1. Аллергические реакции 359
14.9.2. Раздражающее действие на путях введения 360
14.9.3. Суперинфекция 360
14.9.4. Нарушение толерантности к алкоголю 360
14.9.5. Органоспецифические побочные эффекты 361
14.10. Местное применение антимикробных средств 362
Контрольные вопросы 365
Глава 15. Питание хирургических больных (Н.А.Кузнецов,
Г.В.Родоман, Т.Н.Шалаева) 368
15.1. Оценка состояния питания 368
15.2. Стратегия нутриционной поддержки 371
15.3. Лечебное питание 373
15.4. Искусственное питание 374
15.4.1. Энтеральное зондовое питание 375
15.4.1.1. Способы проведения энтерального питания 376
15.4.1.2. Питательные смеси 378
15.4.1.3. Осложнения и моніторинг
при проведении энтерального питания 381
15.5. Парентеральное питание 382
15.5.1. Препараты для парентерального питания 383
15.5.2. Обеспечение водой и электролитами 385
15.5.3. Витамины и микроэлементы 386
15.5.4. Программа парентерального питания 386
15.5.5. Осложнения парентерального питания 388
Кои грольные вопросы 389
■ лава \Ь. (Н.А.Кузнецов, Л.А.Лаберко) 393
16.1. I Іатогенез эндогенной интоксикации 393
16.2. «Физиологические механизмы детоксикации 395
16.3. С'іадии эндотоксикоза 396
16.4. Диагностика эндотоксикоза 396
16.5. Лечение эндогенной интоксикации 397
16.5.1. Устранение источника интоксикации 397
16.5.2. Стимуляция естественных путей детоксикации 398
16.5.3. Энтеросорбция 400
16.5.4. Перитонеальный диализ 401
12 Оглавление
16.5.5. Искусственные методы детоксикации 402
16.5.5.1. Гемодиализ 402
16.5.5.2. Ггмофильтрация 403
16.5.5.3. Плазмообмен и плазмаферез 403
16.5.5.4. Сорбционные методы детоксикации
(гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция) 404
16.5.5.5. Альбуминовый диализ 404
16.5.5.6. Детоксикация с по.мощью «донорских»
органов и тканей 405
Контрольные вопросы 407
Глава 17. Коррекция нарушений в системе гемостаза
(Н.А.Кузнецов) 409
17.1. Клиническая физиология гемостаза 409
17.1.1. Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз 410
17.1.2. Коагуляционный (вторичный) гемостаз 410
17.1.3. Физиологические антикоагулянты 411
17.1.4. Система фибринолиза 412
17.2. Методы исследования системы гемостаза 413
17.2.1. Клинические методы 413
17.2.2. Лабораторные исследования 414
17.2.2.1. Исследования сосудисто-тро.мбю1Ц(тарного
гемостаза 414
17.2.2.2. Исследование коагуляционного гемостаза 415
17.2.2.3. Специфические методы оценки гемостаза 416
17.2.2.4. Взятие крови на коагулограмму 417
17.3. Диагностика и лечение повышенной кровоточивости 418
17.3.1. Нарушения первичного гемостаза 418
17.3.1.1. Тро.мбоцитопения 418
17.3.1.2. Нарушение функции тромбоцитов 420
17.3.2. Коагулопатии 420
17.3.2.1. Приобретенные коагулопатии 420
17.3.2.2. Наследственные коагулопатии 421
17.3.2.3. Лечение коагулопатий 422
17.3.3. Нарушения фибринолиза 423
17.4. Диагностика и лечение тромботических нарушений 423
17.4.1. Диагностика тромбофилии 425
17.4.2. Антитромботическая терапия 426
17.4.2.1. Антиагреганты 426
17.4.2.2. Антикоагулянты 427
17.4.2.3. Осложнения антикоагулянтной терапии 433
17.4.2.4. Фибринолитические препараты 433
Контрольные вопросы 436
Оглавление 13
III. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
Глава 18. Кровотечения (Н.А.Кузнецов, А.Т.Бронтвейн) 443
18.1. Классификация кровотечений 443
18.2. Основные причины кровотечения 443
18.3. Патогенез кровопотери 444
18.3.1. Нейрогуморальные реакции 444
18.3.2. Повышение интенсивности сердечной деятельности 445
18.3.3. Уменьшение емкости сосудистого русла 445
18.3.4. Восстановление объема циркулирующей крови 446
18.3.5. Нарущения микроциркуляции и коагуляции 446
18.3.6. Нарущение функции органов при кровотечении 447
18.4. Определение тяжести кровопотери 448
18.5. Диагностика острых кровотечений 450
18.5.1. Желудочно-кищечные кровотечения 451
18.5.2. Легочное кровотечение 452
18.5.3. Внутренние кровотечения 452
18.6. Лечение кровотечений 455
18.6.1. Методы остановки кровотечения 455
18.6.1.1. Гемостатические средства 457
18.6.2. Восполнение кровопотери 459
18.6.2.1. Альтернативы использованию донорской крови 463
18.6.3. Тактика лечения при продолжающемся
кровотечении 464
Контрольные вопросы 466
Глава 19. Перитонит (Н.А.Кузнецов, Д.В.Луканин) 470
19.1. Этиоло1ия перитонита 470
19.1.1. Первичный перитонит 470
19.1.2. Вторичный перитонит 471
19.1.3. Третичный перитонит 471
19.2. Патогенез перитонита 472
19.2.1. Энтеральная недостаточность 473
19.3. Классификация перитонита 474
19.4. Клиническая картина 475
J9.5. Лабораторная диагностика 476
19.6. Инструментальная диагностика 477
19.7. Лечение перитонита 478
19.7.1. Предоперационная подготовка 478
19.7.2. Хирургическое лечение 479
19.7.3. Послеоперационный период 482
19.7.3.1. Антибактериальная терапия 482
19.7.3.2. Восстановление функции ЖКТ 484
19.7.3.3. Инфузионная терапия 485
/ 9.7.3.4. Детоксикация 486
14 Оглавление
і9.7.3.5. Нутритивная поддержка 486
Контрольные вопросы 487
Глава 20. ДВС-синдром (Н.А.Кузнецов) 490
Контрольные вопросы 493
Глава 21. Шок (H.A.KyjHeijoe) 494
21.1. Причины шока 494
21.2. Патогенез шока 495
21.2.1. Нарушения центральной іемодинамики 495
21.2.2. Нарушения микроциркуляции и перфузии тканей 497
21.2.3. Нарушения метаболизма 498
21.3. Стадии шока 498
21.4. Диагностика шока 499
21.5. Алгоритм действий при шоке 500
21.6. Общие принципы лечения шока 501
21.6.1. Респираторная поддержка 501
21.6.2. Гемодинамическая поддержка 502
21.6.3. Инфузионная терапия 502
21.6.4. Адренергические средства 503
21.6.5. Сосудорасширяющие средства 503
21.6.6. Коррекция нарушений метаболизма 504
21.6.7. Нарушения функций органов при шоке
и принципы их лечения 504
21.7. Отдельные виды шока 510
21.7.1. Гиповолемический шок 510
21.7.2. Септический шок 512
21.7.3. Экстракардиальный обструктивный шок 514
21.7.4. Нейрогенный шок 515
21.7.5. Анафилактический шок 516
Контрольные вопросы 518
Глава 22. Нарушение артериального кровотока
(Н.А.Кузнецов, А.Т.Бронтвейн) 522
22.1. Причины нарушения артериального кровотока 522
22.2. Патогенез ишемических нарушений 525
22.3. Клинические проявления 526
22.3.1. Нарушения коронарного кровотока 527
22.3.2. Нарушение мозгового кровообращения 528
22.3.3. Нарушение кровообращения в почках 529
22.3.4. Нарушение мезентериального кровообращения 530
22.3.5. Нарушение кровообращения в конечностях 531
22.3.5.1. Ультразвуковая диагностика 534
22.3.5.2. Кампьютерная томография'сосудов 534
22.3.5.3. Магиитно-резоиапсная томография сосудов 534
22.3.5.4. Рентгеноконтрастная аортоартериография 535
Оглавление
22.3.5.5. Ангиоскопия и влутрисосудистыйультразвук 535
22.3.5.6. Тредмил-тест 535
22.3.5.7. Полярография 535
22.3.5.8. Лазерная допплеровская флоу.метрия 536
22.3.5.9. Лабораторная диагностика 536
22.3.6. Лечение нарушений артериального кровотока 536
22.3.6.1. Консервативное .лечение 536
22.3.6.2. Реконструктивные хирургические операции 539
22.3.6.3. Рептгепоэндоваскулярпая хирургия 542
22.3.6.4. Осложнения эндоваскулярных вмешательств
и их профилактика 546
22.3.6.5. Локальный тромболизис 547
22.3.6.6. Аспирационная тро.мбэктомия 548
Контрольные вопросы 549
Глава 23. Нарушение венозного кровотока (Н.А.Кузнецов,
А.Т.Бронтвейн) 553
23.1. Анатомия венозного русла 553
23.2. Физиология венозного оттока 555
23.3. Тромбоз глубоких вен 556
23.3.1. Клинические проявления 557
23.3.2. Диагностические исследования 559
23.3.3. Лечение 561
23.3.3.1. Аитикоагу.лянтная терапия 561
23.3.3.2. Тромболизис 563
23.3.3.3. Дополнительное лечение 563
23.3.3.4. Тромбэкт6.мия 564
23.4. Тромбофлебит поверхностных вен 564
23.5. Мигрирующий тромбофлебит 565
23.6. Хроническая венозная недостаточность 565
23.6.1. Патогенез ХВН 566
23.6.2. Клинические проявления ХВН 568
23.6.3. Диагностические исследования 569
23.6.4. Лечение ХВН 570
23.6.4.1. Коррекция образа жизни 570
23.6.4.2. Кампрессиоиное лечение 571
23.6.4.3. Медикаменто.зная терапия ХВН 573
23.6.4.4. Местная терапия 574
23.6.4.5. Хирургическое лечение ХВН 576
23.6.4.6. Склеротерапия 577
23.6.4.7. Лазерная коагуляг^ия 578
Контрольные вопросы 579
Глава 24. Тромбоэмболия легочных артерий (Н.А.Кузнецов) 583
24.1. Нарушения гемодинамики и дыхания 583
24.2. Классификация 584
16 Оглавление
24.3. Клинические проявления 584
24.4. Диагностика ТЭЛА 585
24.4Л. Определение уровня D-димера в крови 585
24.4.2. Электрокардиография 585
24.4.3. Рентгенография легких 585
24.4.4. Эхокардиография 586
24.4.5. Газы артериальной крови 586
24.4.6. Центральное венозное давление 586
24.4.7. Перфузионное сканирование легких 586
24.4.8. Ангиопульмонография 587
24.4.9. Спиральная компьютерная томография 589
24.5. Профилактика ТЭЛА 589
24.6. Лечение ТЭЛА 591
24.6.1. Антикоагулянтная терапия 592
24.6.2. Тромболитическая терапия 592
24.6.3. Прямая эмболэктомия 593
24.6.4. Катетерная аспирационная эмболэктомия 594
Контрольные вопросы 595
IV, ОТДЕЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ХИРУРГИИ
Глава 25. Клиническая онкология (Н.А.Кузнецов, А.Т.Бронтвейн) ... 599
25.1. Этиология 600
25.2. Признаки злокачественности опухоли 601
25.3. Пути распространения опухоли 602
25.4. Влияние злокачественной опухоли на организм пациента 603
25.5. Классификация 604
25.6. Клинические проявления рака 605
25.7. Диагностика злокачественных заболеваний 607
25.7.1. Лабораторные исследования 607
25.7.2. Эндоскопия 607
25.7.3, Лучевая диагностика 607
25.7.4, Морфологическая диагностика 610
25.7,5 Метастазы рака при неизвестном первичном очаге 611
25.7.6. Скрининг и ранняя диагностика 612
25.8. Лечение 612
25.8.1. Хирургическое лечение 613
25.Н.1.1. Радикальные операции 614
25.8.1.2. Органосохраняюгцие операции 615
25.8.1.3. Пластические операции 616
25.8.1.4. Комбинированные операции 616
25.8.1.5. Сверхрадикальные операции 616
25.8.1.6. Паллиативные операции 616
25.8.1.7. Циторедуктивные вмешательства 617
25.8.1.8. Симптоматические операции 617
Оглавление ]_7
25.8.1.9. Удаление метастазов 617
25.8.2. Лучевая терапия 617
25.8.2.1. Лучевые реакции и осложнения 618
25.8.3. Лекарственная терапия 619
25.8.3.1. Побочные эффекты химиотерапии 619
25.8.3.2. Новые лекарственные средства 620
25.8.3.3. Виды химиотерапии 620
25.8.3.4. Пути введения препаратов 621
25.8.3.5. Иммунотерапия 621
25.8.3.6. Терапия гена 621
25.8.3.7. Гормонотерапия 622
25.8.4. Гипертермия 622
25.9. Прогноз 622
25.10. Диспансерное наблюдение 623
25.11. Реабилитация 624
25.12. Лечение в терминальной фазе 624
Контрольные вопросы 627
Глава 26. Пластическая хирургия (Н.А.Кузнецов, ['.В.Родоман,
Т. И. Шалаева) 631
26.1. Реконструктивно-восстановительная хирургия 631
26.1.1. Пластика местными тканями 632
26.1.1.1. Экспандерная дермотензия 632
26.1.1.2. Пластика кожно-фасциалъными
и ко.жно-мышечны.ми лоскутами 633
26.1.1.3. Метод использования филатовского стебля 634
26.1.1.4. Свободная пластика 635
26.1.1.5. Пластикареваску.чяризированным .лоскутом 637
26.1.1.6. Аллотрансплантация кооіси 638
26.2. Использовапйс имплантатов из искусственных материалов 638
26.3. Эстетическая хирургия 639
26.4. Осложнения пластических операций 643
26.5. Перспективы пластической хирургии 644
Конт рольные вопросы 645
Ілава 27. Основы клинической трансплантологии
(Н.А.Кузнецов, Г В. Родоман,Т. И. Шалаева) 648
27.1. История развития пересадки органов 649
27.2. Условия и организация проведения трансплантации 650
27.2.1. Распределение донорских органов между
трансплантационными центрами 652
27.2.2. Совместимость донора и реципиента 652
27.3. Виды транспланта^щи 653
18 Оглаеление
27.4.2. Получение донорских орі агтов от нежизнеспособных
доноров 655
27.5. Изъятие и консервация органов 656
27.6. Трансплантация отдельных органов 656
27.6.1. Пересадка почки 657
27.6.2. Пересадка печени 658
27.6.3. Пересадка сердца 658
27.6.4. Пересадка легких 658
27.6.5. Трансплантация эндокринных желез 659
27.6.6. Пересадка других органов и тканей 660
27.7. Профилактика отторжения донорскоїх) органа 660
27.8. Проблемы и перспективы трансплантации 661
Контрольные вопросы 663
V. ПОВРЕЖДЕНИЯ
Глава 28. Раны (Н.А.Кузнецов, В.ГНикгтшн) 667
28.1. Классификация ран 667
28.2. Фазы течения раневого процесса 667
28.2.1. Фаза воспаления 668
28.2.2. Фаза регенерации, или пролиферации 668
28.2.3. Фаза эпителизации и ремоделирования 669
28.3. Факторы, влияющие на заживление раны 670
28.4. Типы заживления рай 670
28.5. Лечение ран 671
28.5.1. Хирургическая обработка раны 671
28.5.2. Лазерное излучение 672
28.5.3. Плазменные потоки 672
28.5.4. Вакуумная обработка раны 672
28.5.5. Биологическая санация раны 672
28.5.6. Закрытие раны 672
28.5.7. Дренирование раны 673
28.5.8. Консервативное лечение ран 673
28.5.8. /. Лечение ран в фазе воспаления .....673
28.5.8.2. Лечение раны в фазе регенерации 675
28.5.8.3. Лечение раны в фазе эпителизации 675
28.5.9. Современные перевязочные средства 675
28.5.9.1. Повязка «ТендерВет 24» 677
28.5.9.2. Альгинатные повязки 678
28.5.9.3. Губчатые повязки 679
28.5.9.4. Гидроколлоидные повязки 679
28.5.9.5. Гидрогелевые повусзки 680
28.5.9.6. Атравмапшческие сетчатые повязки 680
28.5.9. 7. Вторичные сорбционные повязки 681
Оглавление _19
28.5.10. Лечение ран в управляемой
абактериальной среде 681
28.5.11. Системное лечение ран 682
28.5.11.1. Антибиотики 682
28.5.11.2. Иммунокорригирующая терапия 683
28.5.11.3. Детоксикация 683
28.5.12. Симптоматическая терапия 683
28.6. Особенности лечения отдельных видов ран 683
28.6.1. Лечение огнестрельных ран 683
28.6.2. Лечение укушенных ран 684
28.6.2.1. Укусы человека 684
28.6.2.2. Укусы животных 684
28.6.2.3. Укусы ядовитых змей 685
28.6.2.4. Укусы насекомых 686
28.7. Лечение хронических ран 687
Контрольные вопросы 688
Глава 29. Термические поражения
(Н.А.Кузнецов, Т.В.Семенова) 691
29.1. Ожоги 691
29.1.1. Местные изменения при ожогах кожи 691
29.1.2. Классификация ожогов 693
29.1.3. Клиническая картина 694
29.1.3.1. Определение площади ожога 695
29.1.4. Лечение ожогов 695
29.1.4.1. Первая помощь 696
29.1.4.2. Местное лечение ожогов 696
29.1.4.3. Хирургическое лечение глубоких ожогов 697
29.2. Ожоговая болезнь 699
29.2.1. Лечение ожоговой болезни 701
29.2.2. Прогноз 702
29.3. Ингаляционная травма 703
29.3.1. Этиология и патогенез 703
29.3.2. Клиническая картина 703
29.3.3. Диагностика 703
29.3.4. Лечение 704
29.4. Химические ожоги 704
29.4.1. Лечение 705
29.5. Поражение электрическим током 705
29.5.1. Клиническая картина 706
29.5.2. Лечение 707
29.6. Снеговые ожоги 707
29.7. Лучевые ожоги 707
29.7.1. Лечение 708
29.8. Отморожения 708
20 Оглавление
29.8.1. Этиология 708
29.8.2. Патогенез 710
29.8.3. Классификация 712
29.8.4. Клиническая картина отморожений 713
29.8.5. Лечение 714
29.8.5.1. Первая помощь 714
29.8.5.2. Медикаментозное лечение 715
29.8.5.3. Хирургическое лечение 715
29.8.6. Прогноз 715
29.9. Общее охлаждение 716
29.9.1. Клинические проявления 717
29.9.2. Лечение 717
Контрольные вопросы 719
Глава 30. Повреждения груди (Н.А.Кузнецов, И.Р.Сумеди) 722
30.1. Классификация 722
30.2. Основные черты патологии 722
30.2.1. Пневмоторакс 723
30.2.2. Гсмот-оракс 724
30.2.3. Эмфизема средостения и подкожная эмфизема 724
30.2.4. Ушиб легких 724
30.2.5. Нарушение проходимости дыхательных путей 725
30.2.6. Разрыв диафрш'мы 725
30.2.7. Повреждения сердца 725
30.2.8. Повреждение аорты и крупных сосудов 725
30.2.9. Переломы костей грудной клетки 726
30.3. Клинические проявления 726
30.4. Инструментальная диагностика 728
30.4.1. Рентгенография грудной клетки 728
30.4.2. Рентгеновская компьютерная томография 730
30.4.3. Ультразвуковое исследование 730
30.4.4. Бронхоскопия 730
30.4.5. Торакоскопия 731
30.4.6. Другие исследования 731
30.5. Лечение 731
30.5.1. Устранение пневмоторакса 732
30.5.2. Устранение гемоторакса 733
30.5.3. Устранение тампонады перикарда 733
30.5.4. Лечение переломов ребер 734
30.5.5. Хирургическое лечение 734
Контрольные вопросы 736
Глава 31. Повреждения живота (Н.А.Кузнецов, Д.В.Луканин) 740
31.1. Классификация 740
31.2. Клинические проявления 741
31.3. Инструментальная диагностика 743
Оглавление _31
31.3.1. Ультразвуковая диаі ностика 744
31.3-2. Рентгеновская компьютерная томография 744
31.3.3. Лапароскопия 744
31.3.4. Диагностический перитонеальный лаваж 745
31.3.5. Обзорная рентгенография брюшной полости 745
31.3.6. Ангиография 746
31.3.7. Цистография 746
31-4. Тактика лечения 746
31.5. Хирургическое лечение 749
31.5.1. Обработка выпавших органов 750
31.5.2. Лапаротомия 750
31.5.3. Остановка кровотечения 750
31.5.4. Ревизия брюшной полости 750
31.5.5. Устранение повреждений 751
31.5.6. Завершение операции 752
Контрольные вопросы 754
VI. ХИРУРГИЧЕХКИЕ ИНФЕКЦИИ
Глава 32. Хирурі ичсская инфекция и сепсис
(Н.А.Кузнецов, Г.В.Родоман, Т.Н.Шалаева) 759
32.1. Этиология хирургической инфекции 759
32.2. Патогенез хирургической инфекции 761
32.3. Местные воспалительные реакции 761
32.4. Системные воспалительные реакции 764
32.4.1. Синдром системной воспалительной реакции 765
.12.5. Классификация хирургической инфекции 766
32.6. Клиническая картина хирурі ической инфекции 766
32.7. Диагностика 768
32.8. Общие принципы лечения хирургической инфекции 769
32.8.1. Хирургическое лечение 769
32.8.2. Консервативное местное лечение 770
32.8.3. Литибактериа-пьная терапия 770
32.8.4. Детоксикационная терапия 770
32.8.5. Иммунїюкорригирующая терапия 770
32.8.6. Дополнительная терапия 771
12.9. ('еисис 771
12.9.1. Этиология сепсиса 772
12.9.2. Клиническая картина сепсиса 773
32.9.2.}. Тяжелый сепсис 774
32.9.2.2. Септический шок 774
32.9.3. Диагностика сепсиса 775
32.9.4. Лечеиие хирургического сепсиса 776
32.9.4.1. Хирургическая санация очагов инфекции 776
22 QrnaBflgHt^e
32.9.4.2. Антибактериальная терапия 776
32.9.4.3. Инфузионная терапия 777
32.9.4.4. Вазопрессоры и инотропные препараты 778
32.9.4.5. Респираторная поддержка 778
32.9.4.6. Кортикостероиды 778
32.9.4.7. Нутритивная поддержка 778
32.9.4.8. Иммунозаместитечьная терапия 779
32.9.4.9. Активированный протеин С 779
32.9.4.10. Профилактика тромбоза глубоких вен 779
32.9.4.11. Профилактика образования стресс-язв ЖКТ 779
32.9.4.12. Мониторинг лечения сепсиса 779
Контрольные вопросы 780
Глава 33. Гнийная инфекция кожи и мягких i каней
(Н.А.Кузнецов, Т.В.Семенова) 783
33.1. Фолликулит 783
33.2. Фурункул 784
33.3. Эризипслоид 787
33.4. Карбункул 788
33.5. Абсцесс 790
33.6. Флегмона 791
33.7. Эпителиальный копчиковый ход 792
33.8. Гидраденит 794
33.9. Лимфангит 795
33.10. Лимфаденит 796
33.П. Мастит 797
33.12. Паротит 801
33.13. Острый парапроктит 802
33.14. Панариций 805
33.14.1. Клиническая картина 806
33.14.2. Лечение 810
33.15. Вросший ноготь 811
33.16. Синдром диабогичсской стопы 812
33.16.1. Этиология и патогенез 812
33.16.2. Клиническая картина 814
33.16.3. Лечение 816
Контрольные вопросы 817
Глава 34. Некротическая инфекі^ия мягких тканей
(Н.А.Кузнецов, Т.В.Семенова) 820
34.1. Этиология и патогенез 820
34.2. Формы некротической инфекции 821
34.2.1. Некротизирующий фаециит 821
34.2.2. Ганфеиа Фурнье 823
34.2.3. Анаэробная инфекция мягких тканей 823
Оглавление ^
34.2.4. Клостридиальный мионскроз 826
34.2.5. Клостридиальная флегмона 826
34.2.6. Неклостридиальная флегмона 827
34.3. Диагностика анаэробной инфекции 827
34.4. Хирургическое лечение некротических инфекций 828
34.5. Интенсивная терапия 828
Конфольные вопросы 830
Глава 35. Гнойная инфекция костей и сус і авов
(Н.А.Кузнецов, Т.В.Семенова) 831
35.1. Остеомиелит 831
35.2. Гнойный бурсит 843
35.3. Гнойный артрит 845
Контрольные вопросы 850
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция
(Т.В.Семенова, Н.А.Кузнецов) 853
36.1. Рожа 853
36.1.1. Этиология и патогенез 853
36.1.2. Клиническая картина 855
36.1.3. Лечение 855
36.2. Газовая гангрена 856
36.2.1. Этиология и пагогенез 856
36.3. Впслсгочный туберкулез 858
36.3.1. Туберкулез костей и суставов 858
36. 3.1 J. Диагностика 860
36.3.1.2. Болезнь Понсе 861
36.3.1.3. Spina ventosa 862
36.3.1.4. Общие принципы лечения
костно-суставного туберкулеза 862
36.3.1.5. Прогноз 863
36.3.2. Абдоминальный туберкулез 863
36.3.2.1. Туберкулез брюилины 864
36.3.2.2. Лечение 864
36.3.2.3. Прогноз 864
36.3.3. Туберкулез ран 864
36.4. Актиномикоз 865
36.4.1. Клинические формы актиномикоза 866
36.4.1.1. Актиномикоз ко.жи 866
36.4.1.2. иІейно-лицевой актиномикоз 866
36.4.1.3. Абдоминачьная (кишечная) форма актинамикоза 867
36.4.1.4. Легочный актиномикоз 867
36.4.2. Диаг ностика 868
36.4.3. Лечение 868
36.4.4. Прогноз 869
24 Оглавление
36.5. Столбняк 869
36.5.1. Основные черты патологии 869
36.5.2. Клиническая картина 870
36.5.3. Диагностика 871
36.5.4. Лечение 871
36.5.5. Прогноз 872
36.5.6. Профилактика 872
36.6. Сибирская язва 873
36.6.1, Этиология 873
36.6.2, Патогенез 873
36.6.3, Клиршческая картина 874
36.6.3.1. Карбункулезная форма 874
36.6.3.2. Эдематозная (отечная) форма 875
36.6.3.3. Буллезная форма 875
36.6.3.4. Эризипе.поыдная форма 875
36.6.4. Диагностика 875
36.6.5. Лечение 876
36.6.6. Вакцинопрофилактика 876
36.6.7. Прогноз 877
Контрольньіс вопросы 878
Приложение 880
Словарь терминов 880
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебный предмет «Общая хирургия» является одной из базовых кли¬
нических дисциплин, которая даст знания, необходимые любому врачу,
независимо от его дальнейшей специализации.
Цель общей хируріии - научить студента применять знания анато¬
мии, физиологии и других фундаментальных дисциплин для решения
конкретных практических клинических задач, оевоиіь базовые принци¬
пы диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний и
выполнять общеврачебные манипуляции. Изучение основ современной
клинической хирургии формирует клиническое мышление и ПОЗВОЛЯЄ1
студенту в последующем успешно ПОСТИЧЬ не ТОЛЬКО диагностику и ле¬
чение отдельных хирургических заболеваний, по и освоизъ другие меди¬
цинские предметы.
Учебник предназначен для студентов II-III курсов медицинских фа-
кулы'сгов университетов и академий и соответствует современной про¬
грамме и государственному стандарту высшего медицинского образова¬
ния. Авторы постарались сделать его максимально компактным, простым
и доступным. Современная і сорегическая научная информация представ-
jrciia лишь в той мере, которая необходима для решения конкретных диа-
гііостическнх и лечебных задач. Мы избегаем обсуждения спорных вопро¬
сов и приводим лишь те методы обследоваЕгия и лечения, которые основа-
нь[ на принципах доказателыгой медицины, были проверены на практике
и показали свою эффекзинносгь.
В 1 части учебника представлены правовые и этические основы со-
Езременной врачебной практики, приведены диагностические возможности
[іазличньїх специальных и лабораторных методов исследования, описана
мс і'одология постановки диагноза, отражены подходы к защите пациента
и МЄДИЦИЕІСКОГО персонала от инфекции, приведены методы оцетжи риска
хирургической операции, профилактики осложнений и моииторинЕЗ по¬
слеоперационного периода. Отдельная глава отражает особенности ухода
за хирургическими больными.
Во II части описаны основные методы лечения больных, широко ис-
ііолЕ.зусмьіС в совре.менной клинической практике, приведены показания
и ііроі ивопоказания для их использования. В ТП части работы содержат¬
ся коикрсз'ныс рекомендации по диагностике и тактике лечения ведущих
клинических синдромов. Последующие разделы учебника посвящены от-
ДСЛЫП.1М направлениям хирургии, диагностике и лечению хирургической
и1и|)скцин и повреждений, находящихся в компетенции общего хирурга.
В приложение включен краткий словарь терминов.
26 Предисловие
Логика представления материала отвечает международным требова¬
ниям современного медицинского образования и позволит студентам со¬
средоточить свое внимание на основных клинических проблемах.
Сознавая, как трудно удовлетворить все требования читателя ио со¬
держанию и форме изложения материала, авторы будут признательны сту¬
дентам и преподавателям за все конструктивные предложения и критиче¬
ские замечания, которые будут учтены при переиздании учебника.
список СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АКТГ - адренокоргикотропный гормон
АЛТ аланинамиЕШгрансфераза
ACT - аспартатаминотрансфераза
АТ - антитромбин
АЧТВ - активированное час і ичное тромбопластиновое время
ЬЛРС - бс'1 а-лактамазы расширенного спектра
ВАШ - вигзуально-аналоіювая шкала
ГЭК - гидроксиэтилированный крахмал
две - диссеминированное внутрисосудистое свергывание
ДЗЛА - давление заклинивания в легочной артерии
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕД - единица действия
ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИБС - иіисмическая болезнь сердца
ИВЛ ~ искусственная вентиляция легких
ИЛ - интерлейкин
ИМТ - индекс массы тела
ИПТФ - ингибитор пу і и тканевого фактора
КОД - коллоидно-осмоз ическое давление
КПА - контролируемая пациентом аналгезия
КФК креатинфосфокиназа
ЛДГ - лакгатдегидрогеназа
ME - международная единица
ММ - молекулярная масса
МИО - международное нормализованное отношение
МРТ магнитно-резонансная томография
ИМ Г - низкомолекулярный гепарин
1111В(' - нестероидные противовоспалительные средства
11<1)Г - нефракционированный гепарин
()Д К оральные ан1 икоагуля нты
ОИТ острый венозный тромбоз
()11МК острое нарушение мозгового кровообращения
ОНИ острая почечная недостаточность
()1 К 'С' общее периферическое сосудистое сопротивление
()IVU' осгрый респираторный дистресс-синдром
()1МТГ отделение реанимации и интенсивной терапии
()1 (К обьем циркулирующей кропи
ПДА перидуральная анестезия
11Д«1> продукты дсірадации фибриногена
28 Список сокращений
ПЖК - подкожная жировая клетчатка
ПОН - полиорганная недостаточность
ПТ протромбинопьтй тест
ПХО - первичтіая хирургическая обработка
ПЭТ - иозитронно-эмиссиогшая томоїрафия
РДС - респираторный дистресс-синдром
РКТ рентгеновская компьютерная томография
СВ - сердечный выброс
СЗП - свежезамороженная плазма
СМА - спинномозговая анестезия
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ССВР - синдром системной воспалительной реакции
ТГВ - тромбоз глубоких вен
ТТГ - тиреотропный гормон
Т ГС трансдермальная терапевтическая система
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
УЗИ - ул1>тразвуковое исследование
УФО - ультрафиолетовое облучение
ФИО - фактор некроза опухоли
ХВН - хроническая венозназі недостаточноегь
ЦВД - центральное венозное давление
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
ЦИК •• циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС - центральная нервная система
ЦОГ - цикл 00 КС и ген аза
ЧДД - частота дыхаicjiiiHbix движений
ЧСС частота сердечных сокращений
ШВО - шкала вербальных оценок
ЭКГ - электрокардиограмма
Ig иммуноглобулин
НЬ - гемоглобин
Iit - 1'сматокрит
Ра - парциальное давление в артериальной крови
Pv парциальное давление в венозной крови
Sa - насыщение газом аргсриальной крови
SAPS - уіірощенная система оценки тяжести состояния и прогноза
(Simplified Acute Physiology Score)
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ
Глава 1. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ
Термин «хирургия» происходит ох латинскою слова chirurgia, которое
н спою очередь образовано от греческих слов cheiros (рука) и crgoa (рабо-
) а, действие). Хирурі'ия, вероятно, появилась первой из медицинских спе¬
циальностей, и ее история столь же давняя, сколь и история человечества.
Археологические находки показывают, что попытки хирургического лече¬
ния имели место еще в каменном веке. В глубокой древност и - до появ¬
ления цивилизаций, оставивших след в истории, - умели останавливать
кровотечения, удалять инородные тела и лечить раны и даже успешно вы¬
полняли ампутации конечностей и трепанацию черепа.
Соответственно принятому разделению истории хирургии на периоды
(периодизации) первый, эмпирический период, был самым длительным;
он продолжался несколько тысячелетий. Следующий период был тесно
связан с развитием анатомии в XV1-XIX вв. Третий, наиболее кардиналь¬
но изменивший хирургию, - это период великих открытий конца XIX -
начала XX в. Четвертый период - XX век - называют физиологическим
периодом в развитии хирург ии, а современное ее состояние можно оха¬
рактеризовать как технологический период.
1.1. Эмпирический период в истории хирургии
у древних народов искусство врачевания обычно было тесно связано
с религиозными обрядами. Высокого уровня развития хирургия достиг¬
ла в Древнем Египте, Вавилонии, Ассирии и Индии, где за несколько ты¬
сяч лет до нашей эры уже умели выполнять сложные операции с использо¬
ванием скальпелей, пинцетов, зеркал и других инструментов. В сохранив¬
шихся манускриптах присутствует описание большого числа операций,
н частности акушерских и пластических. Например, в Индии умели заме-
шагь нос кожным лоскутом на ножке, выкроенным из области лба. В это
время уже удаляли камни мочевого пузыря, применяли отвердевающие
иммобилизирующие повязки при переломах, накладывали на раны швы
и склеивающие вещества. В Китае в доконфуцианский период (т.е. до сере¬
дины первого тысячелетия до нашей эры) уровень хирургии был настолько
высок, что выполнялись операции на органах брюшной полости.
В Древней Греции искусство врачевания, первоначально эмпириче¬
ское, дополнилось затем другим направлением - храмовым, когда лечение
32 I. Общие вопросы хирургии
осуществляли жрецы храмов Асклепия. В эпоху блистательных достиже¬
ний ірсчсской философии медицина продемонстрировала расцвет врачеб-
нЕлх школ, Гиппокраї- (V-IV вв. до н.э.), с именем которого связан первый
врачебный кодекс чести, оказал определяющее влияние на хирургическую
праю'ику последующих нескольких веков, к ве.пичайшим его достижени¬
ям относится формулировка принципов лечения гнойно-воспалительных
заболеваний, в том числе необходимости эвакуации гноя и дренирования,
и сейчас не утрати виг их своего значения. Древнегреческая медицина прак¬
тиковала лечеиие переломов и вывихов, трепанацию черепа, проколы по¬
лостей и мтгогие другие манипуляции. В эпоху эллинизма в Александрии
хирургия объединила греческую традицию и достижения индийских вра¬
чей, которым были известны и полостные операции.
в Рим врачебное искусство также пришло вместе с треческой культу¬
рой, и первыми римскими врачами были рабы греческого происхождения.
Известнейшие врачи Древнего Рима относили себя к школе Гиппокра¬
та. Цельс (I в.) нсрвглм описал местные признаки воспаления и предло¬
жил способ осі аповіш кровотечения перевязкой сосуда. Гален (II в.), ав¬
тор отромного труда «Об анагомии» и описаний техники множества опе¬
раций, предложил способ остановки кровотечения закручиванием сосуда
и наложение швов с помощью шелковых 1ГИТЄЙ. Во II в. Антиллус произ¬
вел операцию по поводу аневризмы сосуда, он также оставил труды по ле¬
чению свищей и камнедробленин). Техническая сторона оттеративных вме-
шагсльств в Риме продвинулась так далеко, что использовавттшсся тогда
хирургические инструменты почти не отличались от современных.
в средние века па арабском Востоке, где было создано множество ме¬
дицинских образовательных учреждений и больниц, известные арабские
хирурги Авиценна и Абульказис значительно продвитгулись в диаг ностике
и классификации хирургических болезней, одпатсо из-за религиозпілх за¬
претов оперативная хирургия в халифазах находилась в упадке. В Евро¬
пе в Средние века религиозные запреты полностью ос тановили развитие
хирургии. За целое тысячелетие не только не произошло движения впе¬
ред, но и было забыто большинство достижений прежних веков. В эпо¬
ху господства монастырской медицины церковь запрещала врачевателям-
церковнослужителям операции как «пролитие кротзи»; запрещалось
вскрытие трупов. Хирурт'ия полностью перешла в руки цирюльников
и банщиков, стала ремеслом. C' ХПІ в. в Италии, Франции и друг их евро¬
пейских странах начали открываться университеты, однако главеиствую-
тцее место среди университетских наук в то время занимала философия,
а не естествсппые дисциплины. Влиянию средневековой схоластической
философии подчинялась и медицина, что серьезно ог раничивало возмож¬
ности ее развития. Хирургия не преподавалась па медицинских факульте¬
тах университегогз и бглла практически исключена из медицинской науки.
Изменения наступили только в эпоху Возрождения.
К XVI в. европейское врачевание было очень неоднородно. Существо-
вазш врачи с уннверсиїетским образованием, «научная» деятельность кото¬
Глава 1 ■ История хирургии ^
рых сводилась к комментариям старинных сочинений. Сущесхвовали мона¬
стырские очаїи медицины, в некоторых из них, например в бенедиктинском,
практиковали и хирургическую помощь, однако высшие духовные власти
смотрели на это неодобрительно, и на каждую операцию требовалось осо¬
бое разрешение. Существовали странствующие врачи, объезжавшие ярмар¬
ки и предлагавшие свое искусство за дсігьги. И наконец, была корпорация
ремеслснников-специалистов; «оседлые» и странствующие «грыжесеки»,
«камнесеки», «окулисты». Почти вся хируріическая практика осуществля¬
лась этими цеховыми мастерами, получавпхими знания от своих наставни¬
ков и из книг, а также банщиками и цирюльникакш, которые, как и в Риме,
занимались кровопусканием и лечением вывихов и переломов.
В XVI в. началось освобождение медициньг от влияния схоласти¬
ки, главным источником медицинскою знания снова был признан опыт.
Возросшему интересу к хируріии способствовало распространение ог¬
нестрельного оружия, что обусловило массовость поражения в перио¬
ды войн и усилило потребность в лечении ран. Основополагающую роль
н повороте хирургии на научный путь развития сыграли Парацельс (1493-
1541) и Амбруаз Паре (1517-1590). Выдающийся швейцарский врач Па¬
рацельс настаивал на совмещении во врачебной деятельности хирургии
>1 терапии, называя себя «доктором обеих медицин», он первым начал
применять в лечении ран достижения химии. Француз Амбруаз Паре, на¬
чинавший как простой цирюльник, впоследствии стал опытным военным
хирургом. Не имея университсзского образования и врачебного звания, он
был назначен лейб-хирургом при королевском дворе и главным хирургом
знаменитой парижской больницы Отель-Дье. Парс сделал большой шаг
и изучении огнестрельных ран, стал создателем многих новых хирурги¬
ческих инструментов, вернул предложенный Цельсом и забьстый к тому
времени метод остановки кровотечения перевязкой сосудов. Деятельность
Маре сыграла исключительную роль в становлении научной хирургии
II в превращении хирурга-ремесленника в полноправного врача.
1.2. Анатомический период в истории хирургии
Основоположниками современной анатомии, давшей мощный толчок
разнизию .хирургии, считаются Везалий, Фаллопий и Евстахий. Везалию
(1514 1564) принадлежит первое правильное описание скелета человека,
Є1Ч) мышц и многих внутренних органов и издание анатомических таблиц
с учасі исм художников. Официальное признание хирургии медицинской
ннукой произошло только в XVIII в. В 1719 г. в Сорбонне началось чте¬
ние лекций по хирургии и подготовка дипломированных специалистов,
й н 17.31 I'. открылась Французская хирургическая академия, ставшая цен-
1'ром хирургической науки, ей были даны те же права, что и медицинско¬
му ({ткулыезу Парижского университета. Хирургия формально утверди¬
лись кик врачебная профессия. Примерно тогда же школы по подготовке
34 I. Общие вопросы хирургии
хирургов появились в Англии, в это время эначительтю выросло количе¬
ство выполняемых операций, стала быстро совершенствоваться хирурги¬
ческая техника.
В России хирургическую помощь первоначально оказывали знахари
и «костоправы». В XV-XVI вв. при дворе великогю князя появились ино¬
странные хирурги. Медицинское обра;ювание в России было начато го¬
раздо позже, чем в европейских странах. Следует отметить, что благодаря
этому Россия избежала не только запрета на вскрытия, но и отделения хи¬
рургии от медицины. А специальное хирургическое обучение появилось
в России даже раньше, чем в Европе. В середине XVII в. были открыты
костоправные школы, в 1704 г, в Петербурге появился первый в мире за¬
вод хирургических инструкіентов, в 1706 г. - первый госпиталь в Москве
со школой, где обучались хирургии. В конце 1750-х - начале 1760-х го¬
дов началось преподавание на медицинском факультете университета
в Москве, где изучались анатомия и хирургия. Через 40 лет профессором
Медико-хирургической академии в Петербурге И.Бушем был написан
первый учебник хирургии на русском языке.
К середине XIX в,, в связи с развитием международных контактов
и средств сообщения, наука стала приобретать интернациональный харак¬
тер. В это время открылись многочисленные периодические издания, на¬
чали проводиться научные конгрессы. Любые достижения быстро стано¬
вились достоянием научной общественности всего мира, что способство¬
вало произошедшим вскоре революционным изменениям в хирургии.
1.3. Период великих открытий В хирургии
В XIX в. произошел колоссальный скачок в развитии хирургии, который,
как и весь дальнейший npoipecc хирургии, базировался на использовании
открытий в других научных областях, прежде всего - в анатомии, анесте¬
зиологии и микробиологии, а также исследований, сделавших возможным
переливание крови и кровезаменителей. Все эти достижения были подго¬
товлены длительными поисками, зачастую с трагическим исходом для ис¬
следователей, они явились результатом усилий многих поколений ученых,
но именно в XIX в. произошло их окончательное осмысление и претворе¬
ние в практику.
к середине XIX в. относится расцвет деятельности выдающегося рус¬
ского хирурга и анатома Н.И.Пирогова, одного из основоположников то¬
пографической анатомии и военно-полевой хирургии и пионеров приме¬
нения наркоза и антисептики. Дальнейшее развитие хирургии в России
связано с именами Н.В.Склифосовского, А.А,Боброва, Н.А.Вельяминова,
П.И.Дьяконова и др. К этому же периоду относится начало быстрого раз-
вигия хирургии в США, связанного с высокой технической оснащенно¬
стью крупных хирургических стационаров, таких как клиника Мейо в Ро¬
честере,
Глава 1. История хирургии 35
7.3Л. История развития учения об анатомии человека
Многочисленные ошибки в анатомических знаниях в Древнем мире и Сред¬
них веках были связаны с тем, что изучались в основном трупы живот¬
ных. В большинстве государств до начала новой эры существовал запрет
на вскрілтие трупов людей; в Средние века канонизация христианской цер¬
ковью Галена, благодаря чему много веков никто не решался крит иковать его
взгляды, способствовала сохранению в неприкосновенности представлений
и ошибок древних врачей. Считается, что современная анатомия человека
зародилась в трудах Везалия, который начинал свою деятельност ь анатома,
похищая трупы казненных и нрсіїарируя их. Став профессором анатомии
и собрав oгpo^шый фаюгический материал, он открыто указывал на ошибки
I алена, за чю подвергся преследованиям церкви и коллег. Вскоре У. Гарвей
H I крыл систему кровообращения, выделив движение крови по большому
и малому кругу. Была доказана ошибочность мнения Галена, что в сосудах
легких циркулируе'г воздух. Пересмотр старых взглядов стал неизбежен.
В XIX в. значительный вклад в развитие анатомии внесли и русские
нсследовагсли В.О.Мухин, И.В.Буяльский, Н.И.Пирогов, создавшие топо-
I ра<|)ическ>'ю анатомию с использованием метода замораживания и распи¬
ла трупов, и др. Топоірафическая анатомия вывела оперативную хирургию
па новый уровень. Начало развития патологической анатомии, становлению
коїхірой в России способствовали Буяльский и Пирогов, дало мошный тол¬
чок изучетіию патоморфологии и патогенеза хирургических заболеваний.
Однако, несмофя на прскрасітое знание топофафии и блестящую опе¬
ративную технику, хирурги середины XIX в. НС получили заметного улуч¬
шения результатов лечения. В самых лучших клиниках после операций уми¬
рало болілиинство больных, у таких выдающихся хирургов, как Т.БильрО'г
и Е1.И.Пирогов, послеолерациониая летальность достигала 40-50%. Различ¬
ные инфекционные осложнения; рожистое воспаление, пиемия, газовая ган¬
грена, дифтерия рашл развивались у большинст ва пациентов. Даже после
кровонускаргий больные погибали от сепсиса В то время Пирогов писат;
«Я даже убежден и в том, что наши врачебные средства и пособия едва коле-
Гяшуг общую цифру смерт ност и», а Вельяминов после посещения московской
клиники выразился так: «Видел блестящие операции и... царство смерти».
Высокая послеоперационная смертность была связана с нескольки¬
ми причинами: с невозможностью обезболить больного и избежать опе¬
ри цио и мого шока, предотврат ить обсеменение операционной раны микро¬
организмами и избежать инфекционных осложнений, а также возместить
кртРнопотсрю, произошедшую до или во время операции. Эти же причины
долали невозможным расширение объема оперативного вмешательства
СНсрх минимально необходимою для спасения жизни больного.
1*3ш2. История развития обезболивания
Лопьпки обезболивания хирургических процедур предпринимались за¬
долго до XIX в.; их история едва пи короче самой истории хирургии. Из-
иестш) применение для обезболивания опия, мандрагоры и конопли. Пер¬
36 I, Общие вопросы хирургии
вые операции под наркозом, вероятно, были выполнены в Древнем Китае
и Древнем Египте. В Европе в ХШ в. итальянский хирург Лукка применял
парообразующие вещества, приводящие к потере сознания и чувствитель¬
ности. Однако методы эти были надолго забыты, и их пришлось «откры¬
вать заново». Во многом это бьшо связано опять-таки с влиянием церкви,
противившейся самой идее устранения боли.
Наркотическое действие эфира и закиси азота было обнаружено в са¬
мом начале XIX в., и тогда же было предложено использовать эти веще¬
ства для обезболивания на операциях. Но только в 1844 г. X.Уэллс приме¬
нил закись азога при удалении зуба, и только в 1846 г. У.Морток исполь¬
зовал вдыхание паров эфира во время удаления опухоли: именно этот год
считается датой рождения анестезиологии. Через шд Дж.Я.Симпсон на¬
чал использовать хлороформный наркоз, тогда же в России Ф.И.Инозем-
цевым была выполнена первая операция под эфирным наркозомі Неоце¬
нимый вклад во внедрение эфирного наркоза внес Н.И,Пирогов, применив
его на поле боя и разработав новые методы, в том числе эндотрахеальный
и внутрисосудистый наркоз. Пироговым был создан аппарат для эфирного
наркоза, изу чены его побочные эффекты.
В последующие десятилетия было получено много других веществ
для ингаляционного наркоза. Внутривенный наркоз гедоналом, получив¬
ший известность во всем мире под на:іванисм «русского», бьш предложен
С.П.Федоровым и явился предпосылкой развития современных методов не-
ингатяционного и смешанного наркоза. Появление местного обезболивания
связано с открытием кокаина гидрохлорида. Пионерами применения местно¬
го обезболивания были русские хирурги В.К.Анреп (1880) и А.И,Лукашевич
(1886). Однако центральный токсический эффект кокаина явился при*шной
задержки развития местного обезболивания как самостоятельного направле¬
ния в анестезиологии. Открытие новокаина (1905) ознаменовало начато но¬
вого плодотворного этапа в развитии обезболивания. В разработку различ¬
ных способов местной анестезии на рубеже веков внесли большой вклад
А.В.Вишневский и А.Бир, предложившие соответственно местную инфиль-
трационную анестезию и спинномозговую и перидуральную анестезию.
7.3.3. История создания антисептики и асептики
Первые шаги в области предупреждения инфекционных хирургических
осложнений также были сделаны очень давно, задолго до появления :ша-
ний о микроорганизмах и науки микробиологии. Еще в «Одиссее» Гомера
упоминается о применении сернистого газа для очищения воздуха поме¬
щений, в которых находились трупы. В трудах Гиппократа обнаруживают¬
ся рекомендации соблюдать чистоту при выполнении операций, использо¬
вать кипяченую воду, сбривать волосяной покров с операционного поля.
Греческие и римские врачи применяли при лечении ран уксус, соли меди,
известь, скипидар, деготь, а также раскаленное железо и кипяшее масло.
Авиценна предлагал использовать для дезинфекции рай вино, Парацельс
предложил повязки, предохраняющие от загрязнения раны.
[)іава 1. История хирургии ^
Сам термин «антисептика» (дословно - против гниения) ввел в 1750 г,
английский военный хирург Фрингп, назвав так противогнилостное дей¬
ствие минеральных кислот, применявшихся для обеззараживания не¬
чистот. Хирурги XVIII в, считали причиной «гниения» ран вредоносное
воздействие воздуха, они стремились закрывать раны воздухонепроница¬
емыми повязками и производить перевязки как можно быстрее. Важное
01 крытие было сделано в этот период французским хирургом Путо, кото¬
рый установил, что контакт гнойного отделяемого с раной другого боль¬
ного (через руки и перевязочный материал) приводит у последнего к на¬
гноению раны.
Однако начало повсеместному использованию асептики и антисепти¬
ки было заложено в XIX в., до этого гнойные послеоперационные ослож¬
нения заканчивались смертью у большинства оперировашшх пациентов.
I Іонадобилось око.ло двух тысячелетий для того, чтобы просто заново вер¬
ну іься к осознанию необходимости борьбы с инфекцией, к сожалению,
канонизация взглядов Галена, который считал нагноение необходимым
Д.ІІЯ заживления процессом и даже искал «чудодейственное средство»,
способствующее нагноению, и тут сыграла роковую роль.
В 1847 г. венгерский акушер И.Земмельвейс предложил перед обсле¬
дованием пациенток обрабатьтвать руки хлорной известью и получил фан¬
те гические результаты: послеродовая летальность вследствие развития
сепсиса снизилась в 18 раз. Однако метод его был принят в штыки тог¬
дашней медицинской общественностью, продолжавшей считать причиной
заражения ран воздух. Немногие хирурги, в том числе Пирогов, отнеслись
внимательно к результатам Земмельвсйса, но использование ими анти-
сспз ических средств было эпизодическим, в 60-х годах XIX в. Л.Пастер
установил роль микроорганизмов в брожении и гниении и описал возбу-
дизелсй остеомиелита и фурункулеза (стафилококк) и родильной горяч¬
ки (стрептококк). Доказав бактериальную природу ряда заболеваний, он
мрсщюжил и метод уничтожения микроорганизмов с использованием вы¬
соких I смиерагур - пастеризацию.
1865 г. английский хирург Дж.Листер, считая, что нагноение вьтзы-
HUKvt микроорганизмы, попадающие в рану из воздуха и с рук хирурга,
применил воздухонепроницаемую повязку с раствором карболовой кис-
Л(У1'ы и распыление карболовой кислоты в воздухе операционной. Позже
им был разработан целый комплекс мероприятий, включающий также об-
рибогку рук хирурга, инструментов, шовного материала, операционного
ноля, Таким образом, первый полноценный метод лечения и профилакти¬
ки гнойных осложнений разработал Листер. Он считается основополож¬
ником антисептики - системы мероприятий по уничтожению микроорга¬
низмов в ране. Год опубликования (1865) в журнале «Ланцет» статьи Ли-
итера «Антисептический принцип в хирургической практике» разделил
ИШ'орию хирургии на добактериологическую и бактериологическую эру.
Проверка эффективности антисептики первоначально проводилась
ИИ I'pymic больных с открытыми перелома.ми, которые в то время закаи-
38 I. Общие вопросы хирургии
чивались ампутацией конечности и летальным исходом. Успех превзошел
все ожидания. В России метод Листера сразу был поддержан Н.И.Пирого¬
вым, П.П.Пелехиным и другими видными хирургами. Однако озрицатель-
пой стороной при применении карболовой кислоты была ее токсичность,
ведущая к отравлениям и некрозам тканей, из-за 4ею у антисептики воз¬
никло и много противников. Карболовую кислоту пытались заменить бор¬
ной и салициловой, раствором сулемы и другими веществами, при этом
исследователи столкнулись с неразрешимой проблемой. У всех известных
в то время веществ выраженность токсического действия на организм
была прямо пропорциональна выраженности антимикробного действия.
В последующие годы направление поисков изменилось, и были изо¬
бретены различные методы асептики - предупреждения попадания ми¬
кроорганизмов в рану. Э.Бергман разработал сгерилизацию кипячени¬
ем и паром, а российский врач Л.О.Гейденрейх предложил использовать
для стерилизации автоклав (1884). В 1885 г. М.С.Субботин начал при¬
менять в операционной стерилизуемый перевязочный материал. Успеш¬
ность хирургических операций, произведенных в асептических условиях,
в определенный момент привела даже к появлению призывов отказаться
от средств антисептики, что, конечно же, оказалось невозможным. Боль¬
шая заслуга во внедрении методов антисептики и асептики в России при¬
надлежит С.П.Коломнину, Н.В.Склифосовскому, К.К.Рейеру, предложив¬
шему первичную хирургическую обработку ран, и другим хирургам.
В 1890 г. на международном конгрессе хирургов были приняты прин¬
ципы асептики и ее основной постулат: «Все, что соприкасается с ра¬
ной, должно быть стерильным». В то же время были найдены и стали ис¬
пользоваться новые вещества, менее токсичные, чем карболовая кисло¬
та. Хирургия без асептики и антисептики стала немыслима. Уже в 1891 г.
І’.Бильрот, бывший до :зтого прогивником антисептики, сказал; «теперь...
малоопытный хирург может достичь лучших результатов, чем раньше са¬
мый знамсни гый профессор хирургии».
7.3.4. История развития переливания крови
Способ перелить больному кровь здорового человека медики иска¬
ли с древнейших времен. Упоминание о переливании крови встречается
в «Метаморфо:іах» Овидия, К 1492 г. относится завершившаяся трагиче¬
ски попытка переливания крови папе римскому. В начале XVII в. А.Либа-
вий описывает процедуру переливания крови с помощью серебряных тру¬
бочек, соединяющих сосуды донора и реципиента. В 1666 г., через 38 лег
после открытия Гарвеем системы кровообращения, на основе новых ана¬
томических знаний проведены удачные опыты на животных, а через год -
успешное переливание крови ягненка человеку. Дальнейшие экспери¬
менты в этом направлении привели к грагическим результатам. Учеными
была высказана мысль о «разности» крови у разных индивидуумов. Эдик¬
том Ватикана исследования по трансфузиологии были запрещены и воз¬
обновились только в XIX в.
I лава 1. История хирургии 39
В 1820 Г. В Лондоне профессор акушерства Дж. Бландел осуществил
переливание крови от человека человеку и предложил аппарат для гемо-
1 рансфузий. Отметив появление у некоторых пациентов реакций на гемо-
ірапефузию, он впервые начал применять биологическую пробу. В нашей
стране переливания крови выполнялись с 1832 г., этому способствовали
М.Х.Пекен и С.Ф.Хотовицкий. Огромной помехой трансфузиям первое
время являлась проблема свертывания крови, в 1835 г. немецкий физиолог
І’.Бишоф решил ее переливанием дефибринированной крови.
С 1875 г. начинает активно внедряться метод вливания физиоло-
гических растворов, и появляется надежда обойтись без гемотрансфу-
шй. Однако в конце XIX в. Ж.Гайем выявил роль гемоглобина и доказал,
что только полноценная кровь спасает жизнь при крайней степени крово-
иогери. В 1901 г. К.Ландштейиср установил закон изогемагглютинапии
м обнаружил совместимость некоторых групп крови и возможность подбо¬
ра донора для больного, а Дж.В.Крайл в 1910 г. подтвердил это перелива¬
нием крови десяткам больных. Вскоре Я.Япский показал, что существуют
ПС 3 (по Ландштейнеру), а 4 группы крови, и были определены законы пс-
(К'ливания. После изобретения метода нитрирования (1914) стало возмож¬
ным консервирование и хранение донорской крови. В 1919 г. российские
учспые получили стандартные сыворотки для определения группы крови.
В дальнейшем разрабатываются различные методы консервирования кро¬
ви, происходит открытие резус-фактора и других аптиі’енньїх систем крови.
Параллельно с разработкой методов переливания крови развивалась
инфузионная терапия. В середине XVII в. английский врач и физиолог
І^Лііузр, который первым успешно осуществил переливание крови у жи¬
вотных, экспериментирует с внутривенным вливанием различных ле¬
чебных растворов и приходит к выводу о возможности гакого вливания
у людей. Но началом применения кровезамешающих растворов стали
,U)-c годы XIX в., когда московский химик В.Н.Герман пре.щюжил исполь-
ювагь подкисленную воду, а англичанин Дж.Лагга осуществил вливание
раст вора поваренной соли при холере. С конца XIX в. метод вливания фи-
1НОЛОІ ИЧЄСКИХ растворов начинает использоваться при кровоиотерях.
Таким образом, XIX в. принес в хирургию революционные измене¬
ния. Совершенное знание топографических взаимоотношений оріанов
способствовало развитию хирургической техники и вместе с возможно¬
стью обезболивания позволило выполнягь большие и длительные опера¬
ции. II гом числе полостные. Применение .методов асептики и антисепти¬
ки значительно снизило риск послеоперационных осложнений. Т.Бильрот
одел врачей в белые халаты, а операционные помещения приобрели тог
иил, котрый имеют и сейчас. После изобретения кровоостанавливаю¬
щего жгута Ф.Эсмархом и кровоостанавливающих зажимов Т.Кохером,
И.Микуличсм и разработки Пироговым методов перевязки крупных ар¬
терий появились эффективные методы остановки кровотечения во вре-
ММ операции. В том же XIX в. стало возможным замещение кровопотсрь
И продупрсждсние развития шока.
40 I. Общие вопросы хирургии
1.4. Физиологический период 8 истории хирургии
в XX в. наступил так называемый физиологический период в истории хи¬
рургии. Хирургия продолжала быстро развиваться, используя открытия дру-
І ИХ областей медицины и ссгественных наук и новые технологии. Основной
прогресс происходил уже не в технике оперативных вмешательств, а в ане¬
стезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Значительно расши¬
рились возможности поддержания жизнеобеспечения организма во время
операции и лечения больных в послеоперационном периоде. Углубившееся
понимание механизмов патологических процессов позволило успешно кор¬
ригировать нарушения гомеостаза и функций органов.
Так, например, только в 30-х годах XX в. было экспериментально iio-
казано, что травматический шок связан с нарушением циркуляции вслед¬
ствие потери жидкости из кровяного русла в поврежденные ткани, до это¬
го считалось, что сосудистый коллапс у раненых вызывается токсинами.
Началось широкое использование кристаллоидных и коллоидных раство¬
ров не только при кровоиотерях. Введение жидкости в объеме, превыша¬
ющем объем потерянной крови, стало принятой практикой для поддержа¬
ния адекватного кровообращения и сразу значительно уменьшило число
хирургических больных, попібающих от почечной недостаточности. Не¬
возможно переоценить важность создания в середине XX в. антимикроб¬
ных препаратов системного действия. Появление антибиотиков сделало
возможным успешное лечение тяжелых инфекционных хирургических за¬
болеваний, в том числе генерализованных.
Во второй половине XX в, стали использовать препараты крови на¬
правленного действия, полученные фракционированием крови и плаз¬
мы, и были созданы искусственные кровезаменители. В 1942 г. канадские
ученые впервые применили во время наркоза препарат кураре с мощным
миорелаксирующим действием. К середине XX в. использование миоре-
лаксантов и аппаратов для искусственной вентиляции легких обеспечило
широкое распространение эндотрахеального наркоза и новые успехи ре¬
аниматологии. Был изобретен новый эффективный метод интраопераци-
онной остановки кровотечения коагуляцией. Разработка С.С.Брюхоненко
и С.И.Чечулиным аппарата искусственного кровообращения сделала воз¬
можными операции на открытом сердце.
Таким образом, в XX в. появилась возможность проведения очень дли¬
тельных оперативных вмешательств и показания к оперативному лечению
значительно расширились. Операции по ургснгным показаниям стали вы¬
полняться практически при любой сопутствующей патологии и в любом
возрасте пациента. Появились способы эффективного лечения ранее неиз¬
лечимых заболеваний. Хирургический метод лечения стали использовать
и при заболеваниях, лечение которых ранее было исключительно консер¬
вативным, например при инфаркте миокарда. Хрфургические методы ле¬
чения широко вошли в ортопедию, отоларингологию, эндокринологию
и другие области медицины.
Іл.ша 1. История хирургии
Сосудистую хирургию называют «детищем» XX в. В этом столетии
она родилась, интенсивно развивалась и вьщелилась в отдельный раздел
хирургии, занимающийся лечением и профилактикой таких распростра-
псиньтх заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, расстройства моз¬
гового кровообращения, артериальная и портальная гипертензия, обли-
гсрирующие заболевания артерий, венозная патология. Наибольшее зна¬
чение приобрели операции, восстанавливающие проходимость сосудов,
с использованием циркулярного или бокового сосудистого шва, транс-
плантатщи и протезирования сосудов, обходного шунтирования сосудов,
и шартерэктомии,
Начало истории сосудистой хирургии обычно датируют 1902 г., кої да
(|)раицузский хирург А.Каррель разработал удобный и надежный способ
сослипсния кровеносных сосудов. Впоследствии именно использование
сосудистого шва позволило проводить успешные трансплантации органов
с сохранением кровообращения. Важнейшее значение для развития сосу-
дисгой хирургии имели исследования В.Н.Шевкуненко по анатомии, мор-
<|>ологии и патологии артерий и вен, а также етю знаменитое учение об ин¬
дивидуальной изменчивости органов. В 1940-1950-е годы в нашей стра¬
не появился принципиально новый подход к проблеме сосудистогх) шва.
Г|>ушіа инжетіеров и врачей под руководством В.Ф.Гудова создала первый
образец аппарата для механического соединения сосудов. Механические
ииіід отличались от ручных большей надежностью и герметичностью,
меш.ше травмировали ткани и значительно сокращали время операции.
И 40-50-х іюдах XX в. хирурги начали производить оперативное уда¬
ление эмбола из артерии (идея принадлежит отечественному хирургу
И Д1>. Сабанееву, 1895 г.). В начале 1960-х годов был внедрен в клиниче¬
скую практику баллонный катетер для тромбэмболэктомии, и начали вы¬
полнять радикальные операции при аневризме аорты. Тогда же началось
широкое применение протезов кровеносных сосудов. Продолжались па¬
рне 1 ающими темпами научные исследования по проблемам хирургическо¬
го лечения нарушений коронарного и мозгового кровообращения. Особых
успехов достигла сердечно-сосудистая хирургия благодаря достижени¬
ям современной анестезиологии, применению аппаратов искусственною
кровообращения и искусственной гипотермии. Большой вклад в развитие
пою раздела внесли Р.Брок, Ч.Бейли, М. де Бекки, Д.Харкен; в СССР -
Л.11, Бакулев, Б.В.Петровский и др.
Как отдельные спеииалыюсги сформировались также нейрохирургия,
легочная хирургия, микрохирургия, онкология, проктология. Нейрохирур¬
гия иачшіа развиваться с 80-х годов XIX в., но грудная полость еще долго
«стаїіплась недоступной хирургам, так как при ее вскрытии больные поги¬
бали 01 пневмоторакса из-за попадания атмосферного воздуха в плевраль¬
ную полость. Только после внедрения эндотрахеального наркоза стал воз¬
можен доступ в грудную полость. Микрохирургическая техника сделала
«пможными операции реплантации, которые в XIX в. были бы сочтены
чудом, например, пришивание оторванных пальцев или конечности.
42 I, Общие вопросы хирургии
С начала XX в. сфемлсние хирургов не только удалять пораженные
органы, но и восстанавливать их, получило воплощение в бурном разви¬
тии пластических операций, направленных на устранение врожденных
и приобретенных дефектов. Были созданы методы, позволяющие изме¬
нять длину конечности, исправлять сложнейшие врожденные пороки мно¬
гих органов. Экспериментальные работы выдающегося исследователя
B.П.Демихова и последующие успехи иммунологии сделали возможным
трансплантацию органов. Большим стимулом к дальнейшему развитию
трансплантологии стала первая успешная пересадка сердца, выполненная
К.Бернаром в Кейптауне в 1967 г. К концу века грансилантация сердца,
почек, печени и других органов, которая, безусловно, казалась совершен¬
но невозможной еще менее века назад, стала обычным делом.
Неимоверно расширились возможности обследования больных. Се¬
годня уже фудно представить диагностику и лечение хирургических бо¬
лезней без применения инструментальных методов, начавшегося с откры¬
тия рентгеновских .тучей. Рентгенологические методы позволили иссле¬
довать кости, легкие, сердце, обнаруживать уровни жидкости и скопления
газа, а после изобретения специальных контрастных веществ появилась
возможное гь исследовать просвет полых органов и сосудов. XX в. дал
хирургам радиоизотопное исследование, ра:шичиые электрофизиологи-
чсские методы и самые безопасные методы - ультразвуковые, которые
вытеснили рентгенологию из многих областей применения. Появились
эндоскопия, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томо¬
графия.
Среди выдающихся хирургов XX в. следует отметить имена Ф.Тренде-
ленбурга, Т.Кохера, Ц.Ру, Р.Лсриша, Л.Карреля, У.Дж. и Ч.Г.Мейо. Огром¬
ный вклад в развигие ра:іличш>іх областей хирургии внесли отечествен¬
ные исследователи: С. П.Федоров, П.А.Герцен, Н.Н.Бурденко, И.И.Греков,
C. И. Спасокукоцкий, А. И. Бакулев, А. В. Виги невский, В.Ф.Войно-Ясенец-
кий, Б.В.Петровский, В.С.Савсльев, М.И.Давыдов и многие другие хи¬
рурги.
1.5. Современное состояние хирургии
Современный период развития хирургии является технологическим, так
как новые достижения в основном опираюгся уже не на фундаментальные
открытия, а на совершенствование технологий: аппаратного обеспечения,
шовного материала, биоматериалов, сосудистых протезов и друг'их им¬
плантируемых устройств, методов коагуляции, фармакологических пре¬
паратов и др. Расигиряются и совершенствуются возможности ультразву¬
ковых инструментов, криоинструментов, ла;юрнь[х и плазменных скаль-
iicjrcH, сшивающих аппаратов, операционных микроскопов и др. Темпы
внедрения новых технолог ий постоянно растут, делая неизбежной все бо¬
лее узкую сггециализацию хирургов. Продолжается развитие реанимато¬
Глава 1 ■ История хирургии 43
логии, трансплантологии, кардио- и нейрохирургии, микро- и эндоваску-
лярной хирургии. Больше внимания стало уделя ться реабилитации паци¬
ентов после оперативных вмешательств.
Кардинальные изменения претерпел подход к выбору оперативного
доступа. Зачастую хирургическая травма при доступе к объекту хирурги¬
ческого вмешательства в какой-либо полосі и человеческою тела бывает
более значительна, чем во время основного этапа операции. Для преодо¬
ления этою были разработаны специальные ретракторы, помогающие вы¬
полнять процедуры через небольшие разрезы. Маленький разрез обычно
делает операцию более трудоемкой для хирурга, однако позволяет помочь
больному, причиняя ему меньшие страдания. Развитие эидовидсохирург'ии
позволило продвинуться еще дальше на пути уменьшения операционной
I равмы, причем во многих случаях - без удлинения времени операции.
К началу нового тысячелетия основной тенденцией в хирургии стало
снижение агрессивности оперативных вмешательств: максимальное раз¬
витие методов малоинвазивной хирургии, в основном эндовидсохирур-
I ичсских, а также реализация принципов так называемой навигационной
хирургии. Многие малоинвазивные процедуры не требуют применения
наркоза, оказывают минимальное влияние на физиологические ироцес-
1.Ы в организме пациента и могут производиться амбулаторно. Снижение
I равматичности операций наряду с тенденцией к росту агрессивности
([іармакологичсской терапии привело к тому, что хирургические методы
лечения некоторых заболеваний становятся не только альтернативными,
МО и предпочтительными.
7.5Л. История малоинвазивной хирургии
Хо1я термин «малоинвазивная хирургия» относшельно недавний, ее
история насчитывает уже столетие. В самом начале XX в. петербургский
вкушер-гинеколог Д.О.Отт начал производить осмшр органов малого
іаза посредством кольпотомии, при этом для освещения использовался
лобный рефлектор, а брюшная стенка приподнималась пулевыми щипца¬
ми, В 1920 г. был разработан троакар, и лапароскопические исследования
начали выполнять у пациентов с разнообразной хирургической и гинско-
ЛОІ ической пато.логией. Методика лапароскопии, основы которой исполг.-
іуїтся и в настоящее время, была разработана и модифицирована немец¬
ким исследователем Х.Капьком и сю школой.
В конце 1950-х годов была обнаружена возможность проведения света
110 тонким волокнам кварца по траектории любой формы без нагревания
и с малой потерей света. Это открыло область фиброоптики, и к середи¬
не 1970-х годов твердый и гибкий эндоскопы стати не только диагности¬
ческими, но и лечебными инструментами. Развитие .микропроцессорной
гсхиики позволило в середине 1980-х годов создать цветные малогабарит¬
ные видеокамеры и мощные источники холодного света. К концу XX в.,
блй1Х)даря созданию компактной видеокамеры с высоким разрешением,
Кіігирая может быть установлена на конце эндоскопа, произошел стреми¬
44 I. Общие вопросы хирургии
тельный взлет видсохирургии. Значительную роль в развитии лапароско¬
пии сыграли также разработка и внедрение злектро- и термохирургиче¬
ской техники. В некоторых клиниках к концу XX в. за счет внедрения ла¬
пароскопических операций количество лапаротомий по поводу плановой
патологии было уменьшено на 80-90%.
Таким образом, было четко продемонстрировано, что лапароскопиче¬
ская хирургия безопасна, экономически эффективна и менее травматична,
чем традиционная открытая хирургия. Лапароскопическая техника «отво¬
евала у большой хирургии» значительное количество классических объ¬
емных в.мсшательств, таких как холецистэктомия. Видеоэндоскопия из¬
менила само понимание хирургической анатомии и форму хирургической
практики. В настоящее время она используется практически во всех обла¬
стях хирургии - от травматологии до офтальмологии. Это скорее не раз¬
дел, а современная философия хирурі ии; се основная идея может быть
сформулирована следующим образом: «большая операция из минималь¬
ного доступа при минимальной агрессивности процедур».
Малоинвазивная хирургия развивалась не только в направлении ис¬
пользования оптических технологий. На основе ангиографии возникла
рентгеноэндоваскулярпая хирургия. Первые исследования были посвяще¬
ны растворению тромбов в легочной артерии. Затем была разработана ле¬
чебная окклюзия сосудов с целью остановки кровотечений и перекрытия
сосудистых шунтов, с 1970-х годов радиологические технологии сдела¬
ли возможным развитие чрескожных процедур, наиболее революционной
из которых была баллонная ангиопластика и стентирование. Методика по¬
зволяет расширять стенозированные сегменты сосудов или протоков с по¬
мощью раздувания баллона и сохранять их диаметр расширенным, уста¬
навливая стент в просвет.
Рентгеноэндоваскулярная хирургия является самым быстро развиваю¬
щимся разделом так называемой интервенционной медицины, возникшей
на стыке хирургии и рентгенологии. Она позволяет, используя пункцион-
ные катетсрныс методики, выполнять под рентгенологическим контро¬
лем почти бескровные операции. Значение интерветіционной медицины
не ограничивается сосудистой хирургией, а включает также операции
на печени, желчных путях, пищеводе, трахее, бронхах, маточных трубах,
мочевых путях и з.д. Клинический опыг быстро подтвердил, что это само¬
стоятельный метод лечения, имеющий достаточно широкую сферу при¬
менения.
Малоинвазивные хирургические процедуры, использующие ультра¬
звук, сначала ограничивались фрагментированием конкрементов. Новые
высокоразрешающие ультразвуковые аппараты мої'у г служить «навиї аіо-
ром» при выполнении тончайших манипуляций и позволяют сделать ма-
лоинвазивными многие хирургические процедуры, например, дрениро¬
вание скоплений жидкости и ^фескожные биопсии, которые выполнялись
ранее только открытым способом из большого доступа. Для этих же целей
используется компьютерная томография. В настоящее время с лечебной,
[ лава 1 ■ История хирургии ^
а не ТОЛЬКО диагностической целью начинают использовать и метод ядер¬
ного магнитного резонанса, преимуществом которого является сочетание
высокого качества изображения с отсутствием лучевой нагрузки на паци¬
ента и хирурга.
Появились технологии создания трехмерного изображения для вы¬
полнения малоинвазивных процедур. Некоторые процедуры произво¬
дя г с использованием двух типов изображений одновременно, например,
оптического и ультразвукового при лапароскопической улырасонографии
или оптического и радиологического при эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии.
В XXI в. лапароскопические, торакоскопические, артроскопичсские
и внсполостные малоинвазивные лечебные методики стали рутинными.
Широко используются пункции и дренирование под контролем ультразву¬
кового исследования или рени еновской компькугерной томографии. Ко¬
ронарная ангиопластика и эндоскопическая перевязка перфорантиых вен
заняли прочное место в сосудистой хирургии. Повсеместно производят
змдоскопическое удаление аппендикса, желчного пузыря, почки, надпо¬
чечника, селезенки, щитовидной железы, операции при паховых грыжах,
сзентирование желчных протоков при опухолях и т.д. Лапароскоп и чески
выполняют даже операции на желудке и толстой кишке. Современная пла¬
сі ичсская хирургия вовсе немыслима без эндоскопических методов. Боль¬
шое развитие получила эстегическая хирургия, внедряющая новые мало¬
инвазивные методы коррекции лица и фигуры.
Вместе с тем, несмотря на тенденцию к снижению аі’рессивности опе-
ра I ивных в.мешательств и громадные темпы внедрения новых технологий,
осіювополаї ающие принципы хирургии в XXI в. не изменились. Какая бы
сложная аппараіура ни применялась, хирургическое лечение невозможно
без соблюдения асептики и антисептики, обезболивания, остановки кро-
иоючения, возмещения кровопотери и коррекции нарушений гомеостаза.
Достижения предшествующих лет, явившиеся результатом громадной са-
мооїверженной деятельности многих поколений ученых и врачей, оста-
ІОІ ся основой хирургической специальности и ее дальнейшего движения
вперед.
Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
1’лавная зд-Тіача российскою здравоохранения состой г в том, чтобы каж-
ДІ.ІЙ гражданин нашей с граны вне зависимое ги от места своего прожива¬
ния мог получшъ доступную и качественную медицинскую помощь. Ор¬
ганизация хирургической помощи гакже подчинена этой задаче. Давно
создана и функционирует единая система оказания медицинской помощи,
которая максимально ириближсиа к .Населению и позволяет соблюдать
преемственность в лечении больных на всех эгапах от первой помощи
до амбулаторної о наблюдения и реабилиз ации пациента после стационар¬
ного лечения. Медицинская помощь детям и взрослым, в гом числе хирур¬
гическая, в России оказываегся преимущественно в оїдсльньїх лечебных
учреждениях и разными специалистами. Для улучшения охраны здоровья
женщин созданы женские консультации и родильные дома. Всемирная ор¬
ганизация здравоохранения (ВОЗ) подтвердила преимущества системы
оказания медицинской помощи, действующей в нашей стране.
Функционирующая с 1993 г. в Российской Федерации система здра¬
воохранения по тину (})инансирования относится к системе медицинско¬
го страхования. Ее бюджет складывается из нескольких источников: го¬
сударственное финансирование на обслуживание неработающего населе¬
ния, отчисления предприяі ий в страховой фонд для работающих граждан
и личные средства граждан. Государство гарантирует вне зависимости
от гражданства пациента и наличия у него страхового полиса оказание ме¬
дицинской помощи при острых сосгояниях и обострениях хронических
заболеваний.
Кроме обязательного страхования существуе т добровольное медицин¬
ское страхование на услуги, не входящие в перечень обязательных. Си¬
стема доброво.зьного медицинского страхования позволяет стимулировать
повышение эффективности и качества оказания медицинских услуг и соз¬
даст для пациента большие возможности в выборе лечебного учреждения.
Функции контроля качества оказания медицинских услуг в нашей стра¬
не выполняез НС только администрация лечебных учреждений и органов
управления, по и страховые компании, используя для этоех) специально
разработанные стандарты. В последнее время к контролю качества меди¬
цинской помощи все шире привлекаются обшесгвснпые организации, та¬
кие как «Лига защиты прав пациента».
Глава 2. Организация хирургической помощи ^
Выделяют следующие виды медицинской помощи пациентам с хи¬
рургическим заболеванием или пострадавшим в результате несчастного
случая:
• неотложная помощь пострадавшим;
• квалифицированная хирургическая помощь;
• специализированная хирургическая помощь;
• высокотехнологичная хирургическая помощь.
2.1. Неотложная помощь пострадавшим
11,сль неотложной помощи - спасение жизни, облегчение страданий и гюд-
I отовка пострадавшего к специализированному лечению. Врач, оказыва¬
ющий нсої'ложную помощь, должен распо:н[ать состояния, угрожающие
жизни, и при необходимости начать реанимационные мероприятия. Пер¬
вую хирургическую помощь оказывают при таких угрожающих жизни со¬
стояниях, как травмы, ожоги, крово'гечения, асфиксия, позволяя прсдоі-
враз ить 1’ибель пациента до его доставки в лечебное учреждение, где он
получит квалифицированную по.мощь.
Первая доврачебная помощь может оказываться больному непосред¬
ственно на месте произошедшею с ним несчастного случая даже людь¬
ми, не имеющими медицинской специальности. Во многих предприятиях,
учреждениях и общественных местах, таких как а;фовокзалы, организуют
здравпункты и пункты первой медицинской помощи, где первую помощь
нос'градавшему оказывают фельдшера и медицинские сестры.
Ио всех крупных населенных пункз ах имеются станции скорой помо¬
щи и і равмагологические пункты. Функция врачей и фельдшеров скорой
помощи состоит в выезде по вызову пациента на дом или на место проис-
шес твия, оказании там первой помощи и при необходимости - доставке
шщиеита в стационар. Квалифицированная хирургическая помощь будет
оказана такому больному на следующем :зтане, после доставки его в хи¬
рурі нческое отделение общего профиля стационара. В определенных слу¬
чаях чкстрепных больных госпитализируют в специализированный стаци¬
онар.
С танции скорой помощи снабжены парком специально оснащенных
машин, оборудование которых позволяет оказать экстренную помощь
Оилі.ш.ім в критических состояниях. Для доставки пациентов из отдален-
Nhix и труднодоступных районов в распоряжении ряда служб скорой но-
мощи имеются самолеты и вертолеты санитарной авиации, вездеходы, ка¬
тера и другие транспортные средства.
Обследование пострадавших должно быт). полным и быстрым. Его на-
ЧИННЮТ с оценки состояния и определения приоритетов в тактике лечения.
Во время пер ВИЧ но IX) осмотра проводят начальное быстрое предваритель¬
на физикальное обследование, направленное прежде всего на выявление
уррожиющих жизни состояний; обструкции дыхазельных путей, наруше-
48 I. Общие вопросы хирургии
А - airway (дыхательные пути)
Обеспечьте проходимость дыхательных путей. Необходимо удалить ино¬
родные тела и жидкости (кровь, слюну, рвотные массы) из по.тости рта
и верхних дыхательных путей. Пациенту, у которого отсутствует сознание,
введите воздуховод для предотвращения западения языка и свободной
проходимости ротоглотки. Может потребоваться интубапия трахеи.
В - breathing (дыхание)
Определите характер и частоту дыхания, наличие цианоза. Оцените фуд-
ную клетку, например, напряженный пневмоторакс при переломах ребер.
При тяжелых повреждениях головы или флотирующей ФУДНОЙ клетке
может потребоваться ИВЛ. Для устранения напряженного пневмоторакса
или 1'смоторакса необходимо дренйроваиие плевральной полости.
С-circulation (кровообращение)
После восстановления проходимости дыхательных путей и установле¬
ния адекватной вентиляции необходимо восстановить гемодинамику.
Обеспечьте адекватное кровообращение путем остановки кровотечения
и внутривенных инфузий. в случае остановки сердца проведите наруж¬
ный массаж сердца. Тампонаду сердца можно устранить путем пункции
перикарда.
О - disability (недееспособность)
Следует выполнить быстрое неврологическое исследование. Оно уста¬
навливает степень угнетения сознания пациента, а также размеры и ре¬
акцию зрачков.
Е - exposure/environmental control (осмотр/контроль
окружающей среды)
Пациента следует полностью раздеть и ос.мотреть. После этого его
необходимо укрыть теплым одеялом или согревающим устройством
для предотвращения гипотермии, а также подогревать растворы перед
инфузией.
ний дыхания и кровообращения. Для лечения пострадавших современной
реанимационной практикой предложен четкий план действий - «Азбука»
(А, В, С, D, Е) неотложного лечения.
Вторичный осмотр пациента проводят только после завершения пер¬
вичного осмофа (А, В, С, D, Е), эффективной реанимации и стабилизации
жизненно важных функций. Во время вторичного осмотра собирают у па¬
циента (если возможно), свидетелей или родственников полный анамнез,
повторно оценивают все основные показатели состояния организма, ис¬
ключают ранения ]Х)ловы, челюстно-лицевые повреждения, травмы шей¬
ного отдела позвоночника, повреждения брюшной полости и промежно¬
сти, костно-мышечной и нервной системы. Проводят полное неврологи¬
ческое обследование, в том числе по шкале комы Глазго (табл. 2.1).
І;і.ша 2. Организация хирургической помощи
49
Шкала комы Глазго*
Таблица 2. /
Открывание глаз
Каллы
< Тюктаннос
11а речь
I !а боль
11с открывает 1лаз
Двигательные реакции
Иьпюлняет инструкции
Защищает рукой область батевою раздражения
< )|дергивает конечность в ответ на боль
} (екортикационная ригидность (тройное сгибание рук и разгибание ног)
} к'нсребрационная ригидность (разгибание и пронация рук и разгибание ног)
Диижсиня отсутствуют
Речевые реакции
Участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена
Участвует в беседе, но речь спутанная
І>ессня’зиь[Є слова
IІСЧ л снораздельные звуки
IЧ-акция отсутствует
♦ ('умма баллов составляет 3 15. Общая оценка получается путем сложения баллов по каждой
и I 1'|Х;х грутш признаков; в к-аж'дой группе учитывают лу’чшую из выявлснньех реакций.
2.2. Амбулаторная хирургическая помощь
и Гюлыиинстве плановых случаев больной сразу обращается в амбулатор¬
ное лечебно-профилактическое учреждение и получает квалифицрфован-
иую врачебную помощь, минуя этап первой помощи. Чаще вссіо на пер¬
вом этапе хйрургические больные обращаются к хирургам поликлиник,
которые занимаются их обследованием и лечением, а при необходимо¬
сти направляют на госпитализацию в общехирургическис или в специа¬
лизированные отделегтия стационаров. Именно сотрудники поликлиник
(ТІ вс тс твенны за диагностику и лечение заболеваний и за обеспечение
преемственности работы со стационарами. С них начинается и вся про-
(|іилактическая работа. При неэффективной работе амбулаторного звена
страдает ранняя диагностика заболеваний, растет обращаемос ть на «ско¬
рую помощь» с хроническими состояниями, растет перегрузка стациона¬
ров, ухудшаются результаты лечения в связи с увеличением количества за¬
пущенных и тяжелых форм заболеваний и ттеизбсжно ухудшаются общие
показатели здоровья населения. Поэтому профилалстическос направление
амбулаторной помощи является приоритетным направлением развития
современной медицины.
Медицинские профилактические мероприятия включают первичную
профилак тику своевременное выявление у пациентов факторов риска раз-
50 I. Общие вопросы хирургии
ВИТИЯ болезней и применение мер по их предупреждению и вторичную -
своевременное выявление и лечение заболеваний, профилактику осложне¬
ний и реабилитацию. Реализуются они диспансерным методом, в основе
каюрого лежит аю ивное наблюдение в поликлинике с привлечением необ¬
ходимых специалистов, лабораторных и инструментальных исследований.
Всеобщая диспансеризация является слишком дорогостоящим меро¬
приятием, поэтому диспансерное наблюдение проводят за определенным
контингентом населения. Национальный проект «Здоровье» предусма¬
тривает диспансеризацию прежде всего работающих i раждан в возрасте
35 55 лет. На диспансерный учет хирургом берут больных с такими хи¬
рургическими заболеваниями, как фыжи, хронический калькулезный хо¬
лецистит, хронический панкреатит и кисты пОлЛжелудочной железы, пло¬
скостопие, хронический остеом^иелит, осложненные формы язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пострсзекционные забо¬
левания желудка, хроническая венозная и артериальная недостаточность
нижних конечностей. По разработанной профамме проводят лечение этих
заболеваний и оценивают динамику патологического процесса. При вы¬
здоровлении снимают с учета, а при профсссировании заболевания сво¬
евременно переводят на инвалидность.
Для успешного развития профилактического направления обязате¬
лен учет особенностей региона. Так, в крупных городах в поликлиниках
для консультативной помощи, диспансерного наблюдения и лечения не¬
обходимо иметь большое число узких специалистов, в том числе хирурги¬
ческого профиля, в сельской местности, где большая рассредоточенность
населения НС позволяет осуществить подобные меры, для «приближения»
помощи к пациенту желательно иметь врачей обшей практики, которые
могут оказывать медицинскую помощь при широком круго заболеваний.
Типовыми учреждениями амбулаторного звена являются работаю¬
щие по участковому принципу поликлиники для взрослых, поликлиники
для детей и женские консультации. Деление на участки является адми¬
нистративным, т.е. обслуживание в таких поликлиниках осуществляется
по месту жительства. Наряду с этим в рамках добровольного страхования
существует приписное деление на участки, при котором пациент сам вы¬
бирает себе лечебное учреждсрше.
В сфуктуру всех иолиіслиник входит хирургическое отделение, обо¬
рудованное как для обследования, так и для лечения пациентов. Как пра¬
вило, в хирургическом отделении поликлиники имеются кабинеты специ¬
алистов для приема пациентов, операционная, перевязочные для чистых
и гнойных больных, процедурная урологического кабинета и помещения
для стерилизации. В штат поликлиники помимо общих хирургов обычно
входят специалисты; уролог, проктолог, травматолог и онколог. Работа хи¬
рурга включаег ежедневный первичный прием пациентов, посещение тя¬
желых хирургических больных на дому, выполнение различных манипу¬
ляций и операций. В зависимости от клинической ситуации решают во¬
прос о необходимости госпитализации.- .
hi.Illi) 2. Организация хирургической помощи 51
Показаниями к экстренной госпитализации в стационар являют¬
ся іравматические повреждения и острые хирургические заболевания:
(нгрые воспалительные заболевания органов брюшной полости, ущем-
icmibie грыжи, кишечная непроходимость, перфорации полых органов,
кроиоісчения, тяжелые гиойпо-воспалительиые заболевания мягких тка¬
ней и костей, тромбозы и эмболии крупных сосудов и ряд других заболе-
ііаіііій.
Больные с хроническими хирургическими заболеваниями должны на¬
хили іься в поликлинике под диспансерным наблюдением и своевремен-
1ю, до развития осложнений, направляться в стационар для оперативного
ІЄЧСНИЯ. Хронические хирургические заболевания, требующие оператив-
111)11) лечения (грыжи, желчнокаменная болезнь, варикозная болезнь ниж-
III 1,4 конечностей, облитерирующие заболевания артерий и др.), являются
но казан исм для плановой госпитализации. При плановой госпитализации
ооиыюго полностью обследуют в поликлинике, и он поступает в стапио-
на[) с результатами всех необходимых лабораторных и инсзрумснтальных
інчміедований и осмотров специалистов для цсленаправлепиого лечения.
)ю позволяет :шачи'гсльно сократить время пребывания пациентов в ста-
IIлопаре и расходы на лечение.
И амбулаторных условиях обычно выполняют операции по поводу
исоольших доброкачественных опухолей, производят вскрытие и дрени-
роцаиие гнойников и хирургическую обработку инфицированных ран.
Подобные хирургические вмешательства в большинстве случаев выпол¬
няю! иод местной анестезией, после их проведения пациенты наблюда-
юк'я хирургом на дому или осматриваются в поликлинике. Долечивание
II перевязки пациентов, оперированных в стационарных условиях, после
нымиски также продолжается в поликлинике. В хирургическом отделении
поликлиники проводят и консервативное лечение ряда хирургических за-
Оолсішний.
Большое число хирургических заболеваний не требует госпитализа¬
ции и стационар, так как их излечение возмохшо в амбулаторных услови¬
ях. I 'oiJiacno данным статистики нуждаются в госпитализации только око¬
ло всех болеющих, поэтому на амбулаторные учреждения ложится
основная нагрузка по обследованию и лечению нациснгов. Не случайно
улучшение амбулагорно-пол и клинической помоищ является основной за¬
дачей действующего ттациоиалытого проекта «Здоровье».
52 I, Общие вопросы хирургии
инфекционных послеоперационных осложнений и позволяет пациентам
быстрее проходить психологическую реабилитацию, находясь после опе¬
рации в привычных домашних условиях.
Одной из главных проблем рационального использования амбулатор¬
ной хирургии служит правильный отбор пациентов для подобных опера¬
ций. При решении этой задачи следует задаваться следук>щими вопросами:
1. Может ли данная операция быть выполнена без госпитализации?
2. Адекватно ли оснащена операционная и соответствует ли она предпо¬
лагаемой операции, стандартам качества и безопасности?
3. Есть ли у данного больного риск развития тяжелых осложнений после
операции?
4. Представляют ли сопутствующие заболевания непредвиденный риск
при выполнении предполагаемой операции?
5. Осознает ли пациент и его близкие все свои обягшнности для обеспече¬
ния должного послеоперационного ухода?
Принимая решение о возможности выполнения хирургической опе¬
рации в амбулаторных условиях, врач должен обеспечить полную безо¬
пасность пациента, Не следует оперировать амбулаторно пациентов с тя¬
желыми сопутствующими заболеваниями, выполнять операции высоко¬
го риска и хирургические вмешательства, требующие продолжительного
тщательного послеоперационного контроля и ухода. Частыми и важными
проблемами в послеоперациоитюм периоде являются тошнота, рвота и за¬
держка мочеиспускания. Поэтому больных с повышенньем риском подоб-
пых осложнений также следует лечить в стационаре, где имеется возмож¬
ность их раннего распознавания и лечения.
В амбулаторных центрах, выполняющих хирургические операции
с применением седации или наркоза, должен работать как минимум один
специально обученный реаниматолог, готовый оказать квалифицирован¬
ную помощь при развитии осложнений. К тому же весь остальной персо¬
нал, контактирующий с пациентом, должен обязательно уметь оказывать
первую медицинскую помощь.
Относительные противопоказания к амбулаторной хирургии:
• операции с предполагаемой существенной потерей крови;
• операции с сильной болью в послеоперационном периоде;
• операции, после которых необходимо проведение длительной инфу-
зиогшой терапии;
• нарушения в системе гемоста:за и применение антикоагулянтов;
• затруднения мочеиспускания у пациента;
• невозможность обеспечения необходимого и адекватного послеопера¬
ционного контроля и ухода;
• серьезные системные заболевания (ИБС, бронхиальная астма, сахар¬
ный диабет, ожирение, аллергия и т.п.);
• большое расстояние от хирургического центра до места жительства.
Iiidaa 2. Организация хирургической помощи ^
В целях безопасности пациента амбулаторные медицинские центры
должны иметь договор с ближайшей больницей о возможности срочной
тспитализации при возникновении каких-либо осложнений. Амбулатор¬
ные ценірьі, присоединенные к больнице или находящиеся в непосред¬
ственной близости к ней и имеющие договоренность о быстром переводе
пациентов в стационар, имеют больше возможностей принимать больных
с сопутствующими заболеваниями и выполнять более широкий спектр
хирургических операций, чем те центры, которые полностью отделены
<)| больниц.
Хирург обязан популярно и подробно объяснить пациенту и его семье
||[>еимущества и недостатки амбулаторного лечения. При невозможности
проведения операции в амбулаторных условиях врач в доступной для па¬
циента форме должен привести конкретные аргументы для отказа от ам¬
булаторного лечения.
Некоторые пациенты по какой-либо причине могут отказаться от ам-
оулаторного лечения. Если сам пациент или его родственники возражают
прсугив проведения операции в амбулаторных условиях и их нельзя убе-
лпгь в преимуществах и безопасности подобного лечения, необходимо
Гюльного госпитализировать. Попытки заставить больного воспользовать-
о) услугами амбулаторной хирургии вопреки его воле приведут не толь-
кн к ухудшению взаимоотношений между пациентом и врачом, но и к воз¬
им кновению большего количества проблем после операции, как реальных,
111 к и созданных.
2.2.2. Послеоперационное ведение амбулаторных
пациентов
Основой эффективного послеоперационного лечения амбулаторного па-
циета является осведомленный пациент. Можно избежать мної их ослож¬
нений, если пациент понимает суть предполагаемой операции, возможные
цоГючныс эффекты и план послеоперационной терапии.
и раннем послеоперационном периоде могут возникнуть такие
осложнения, как синдром послеоперационной тошноты и рвоты, боль,
ГИНОІСНЗИЯ, угнетение дыхания и задержка мочи. Поэтому необходимо
тщагельно отслеживать и правильно оценивать все жизненные параме¬
тры. выписка пациента из амбулатории возможна лишь после восстанов¬
ления всех жизненных показателей. Перед выпиской больны.м с высоким
риском развития задержки мочи необходимо катетеризировать мочевой
пузырь, если они не могут помочиться самостоятельно. Пациентов с ка-
wropOM мочевого пузыря можно выписывать дОлМой. Катетер удаляют че¬
рез 24 72 ч.
Полное восстановление пациента происходит вне амбулатории, обыч¬
но дома. Сопровождать пациента домой и помочь ему в последующем
восстановлении должен опекун, Пациент должен заблаговременно поза¬
ботиться об этом. Отсутствие такого человека часто делает невозможным
йыноднснис операции в поликлинике или амбулаторном центре.
54 I. Общие вопросы хирургии
Амбулаторные пациенты должны получить все предписания и реко¬
мендации еще в предоперационном периоде. Грамотно проведенное ин¬
формирование может улучшить результаты, снять излишнее волнение
и беспокойство, в послеоперационных рекомендациях должны быть от¬
ражены следующие аспекты:
двигательная активность;
лекарственная терапия;
диета;
уход за раной;
обезболивание;
возможные осложнения операции и анестезии;
предстоящие обследования и лечение;
координаты хирурга и амбулатории.
Для того чтобы пациенты следовали выданным им рекомендациям,
предписания должны быть изложены коротко, без большого количества
подробностей и деталей, на попятном для них языке, желательно в виде
брошюры или буклета.
Хирург обязательно должен оговорить с пациентом объем двигатель¬
ной активности после операции, уровень нагрузки, возможность управ¬
ления транспортом или механизмами, возможность вернуться к работе,
а также сроки приема дута и ванны. Поскольку амбулаторные пациенты
выписываются в день операции, а действие анестетиков может продол¬
жаться 24-^8 ч, пациентам запрещено управлять автомобилем, другими
механизмами, а также принимать важные решения в этот период. Пациен¬
там порой кажется, что подобные требования слишком завышены, и поэ¬
тому не всегда соблюдают их. Многие пациенты, ошибочно предполагая,
что они уже полностью здоровы, начинают управлять автомобилем, рабо¬
тать и преждевременно напрягаться. Хирург должен особо подчеркивать
необходимость полного покоя и исключения нагрузок, даже если пациент
чувствует себя полностью здоровым.
в рекомендациях должен быть подробно описан весь уход за раной,
включая перевязку, применение давящей повязки, холода или тепла, уда¬
ление корок. Пациенту нужно рассказать, что делать, если усилится бо¬
лезненность, появится покраснение вокруг раны или промокнет повязка.
Также до операции пациента следует научить, как обращаться с дренажа¬
ми и катетерами, если они будут установлены, и, сели .это необходимо,
как измерять и записывать объем отделяемого по ним.
Пациент должен знать, как связаться с хирургом, если возникнут
осложнения после операции. Очень важно сообщить пациенту и ухажи¬
вающему за иим лицу, какие симптомы требуют немедленного обращения
к врачу и госпитализации в хирургический стационар.
I л<1ва 2. Организация хирургической помощи ^
Причинами срочного обращения амбулаторного пациента к хирургу
являются:
кровотечение;
продолжителытая тошнота и рвота;
температура тела выше 38°С;
продолжительная некупируемая болі,;
задержка мочеиспускания;
чрезмерная красит а и выделения из раны.
Гщательный и полный инструктаж пацисн j а перед выпиской поможет
(.•нести до минимума ненужные телефонные звонки и визиг-ы к хирургу
II в службу скорой медицинской помощи.
23. Стационарная хирургическая помощь
( гационарную хирургическую помощь населению оказі,гваюг в больни¬
цах, которые могут быть многопрофильными и специализированными.
2.3.7. Приемное отделение стационара
И <|гуикции приемного о 1 деления входят первичный врачебный осмотр по¬
ступивших пациентов, установление предварительного диагноза и оформ¬
ление медицинской документации.
1 ІОСЛЄ измерения температуры и осмотра с целью выявления иедику-
дсзи, чесотки, грибковых заболеваний врач осматривает больного в смо-
гршюм кабинете. При наличии раны или гнойно-септического заболе-
тшия больного для продолжения осмотра и необходимых манипуляций
переводят из смотровой в перевязочную. При необходимости для консуль-
іиции приглашают других специалистов. Выполняют необходимые лабо-
риюрпыс и инструментальные исследования.
После окончания обследования врач вносит ею результаты в исто¬
рию болезни, ставит «диагноз при поступлении», определяет необходи¬
мый обьем санитарной обработки, отделение для госпитализации и спо¬
соб іраиснортировки.
Ііольньїм, нуждающимся в полной санитарной обработке перед гранс-
іюрзировкой в хирургическое отделение, проводятся мытье под душем
или н ванной, смена личной одежды и белья на больничные, стрижка во¬
лос и иоі’і'сй, при выявлении педикулеза - бритье волос и специальная
обработка. Гигиеническую ванну запрещено принимать при заболевани¬
ях. Ірсбующих экстренного хирургического вмешательства, а закже при
остром инфаркте миокарда, остром нарушении мозгового кровообраще¬
ния, гилертоническом кризе и некоторых других состояниях, в таких слу-
ЧИЯХ симитрная обрабозка больного сводится к обтиранию кожных ио-
56 I. Общие вопросы хирургии
кровов тампонами, смоченными водой с мылом или спиртом, затем чи¬
стой водой и вытиранию насухо.
В зависимости от вида заболевания и тяжести состояния больной мо¬
жет перемещаться из приемного отделения пешком R сопровождении мед¬
персонала, на кресле или каталке. Если диагноз затруднен и требуется бо¬
лее длительное обследование, больною помещают в специальную диагно¬
стическую палату приемного отделения.
Больных с і нойно-септическими заболеваниями немедленно изолиру¬
ют от других пациентов и госпитализируют в специализированное от деле¬
ние гнойной хирургии. При имеющихся показаниях к экстренной опера¬
ции больного после необходимой подготовки транспортируют из прием¬
ного отделения непосредственно в операционный блок. Больные в крайне
тяжелом состоянии, нуждающиеся в немедленной интенсивной терапии,
госпитализируются в ОРИТ, минуя приемное отделение.
Небольшие по объему хирургические вмешательства и манипуляции
могут быть произведены в малой операционной приемного отделения.
Пациентов, не нуждающихся в стационарном лечении, после оказания не¬
обходимой помоіци и оформления документации отпускают до.мой с со¬
ответствующими рекомендациями. Для обеспечения преемственности ле¬
чения обо всех подобных случаях сообщают в поликлинику по месту жи¬
тельства.
2.3.2. Отделения общей хирургии
Хирургические отделения участковых, районных и городских больниц
оказывают экстренную и плановую хирургическую помощь при наиболее
распространенных хирургических заболеваниях. В этих учреждениях вы¬
полняют основной объем экстренных хирургических операций. Больные
поступают в них по наряду скорой помощи или по направлению хирургов
амбулаторного звена. В хирургических отделениях проводят необходимое
дообследование пациентов, их предоперационную подго говку, выполняют
хирургические операции и продолжают лечение в раннем послеопераци¬
онном периоде.
2.3.3. Специализированные хирургические отделения
Операции на сердце, сосудах, легких, мозге, эндокринных органах, пря¬
мой кишке, при онкологических заболеваниях имеют свои особенности,
поэтому их выполняют в соответствующих отделениях областных и ре¬
спубликанских больниц, научно-исследовательских институтов и цен¬
тров. Проведение подобных хирургических операций требует особого
диагностического и лечебного оборудования, инструментов и специаль¬
ной подготовки хирургов, анестезиологов, реаниматологов и операцион¬
ных сестер. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение
больных в специализированных отделениях также имеют свои особенно¬
сти и требуют постоянного участия специшіистов соответствующего гера-
псвтического профиля, в специализированные хирургические отделения
I ii.m.) 2. Организация хирургической помощи ^
обычно поступают пациенты, обследованные в поликлинике или других
о [ делениях стационара и предварительно осмотренные специалистом со-
0 I ис гствующего профиля.
2.3.4. Клиническая больница
(к'нбос место в структуре лечебных учреждений занимают многопро-
|||илы1ые клинические больницы, являющиеся базами кафедр медицин-
1 кнх вузов, в таких больницах наряду с лечением пациентов выполня-
I01 прикладные научные исследования по приоритетным для клиники
направлениям, внедряют в практику новые диагностические и лечебные
к'чиологии, а также проводят обучение студентов, интернов, ординаторов
II асіїираніов. Важным разделом работы клинических согрудников служит
мриведснис консультаций, клинико-экспертной работы и повышение ква-
іті|іикации врачей.
2.3.5. Центры высокотехнологичной хирургической
помощи
(к новиой тенденцией развизия хирургии к началу нового тысячелетия
г t а 110 использование сложных технологий в диагностике и лечении боль¬
ных Такие современные технологии, как эндовидеохирургия, рентгсно-
иіловаскулярная хирургия, «навигациоиназі» хирургия, существенно сни-
401101 аг рсссивность оперативных вмешательств и позволяют эффективно
исчть широкий круг больных.
Высокотехнологичные виды хирургической помощи сосредоточены
II основном в ведущих научных медицинских центрах. Новые центры вы¬
соки схнолоіичной хирургической помощи создаются в ра:зличных регио¬
нах патсй страны с тем, чтобы совре.менные диагностические и лечебные
11'хно.1югии стали доступны широкому кругу граждан.
Лия успешной реализации новых технологий необходимы большие
оГн.смы (|)инансирования на закупку и поддержание в рабочем состоянии
дорогостоящего современного оснащения и подготовку специалистов.
І'оіліііінс регионарных специализированных центров, использующих но-
мыс гехнологии, связано с необходимостью сосредоточить в одном месте
и рационально использовать сложную современную аппаратуру и труд
узких специалистов, владеющих этой техникой.
58 I. Общие вопросы хирургии
Контрольные вопросы
1. Укажи ГС виды медицинской помощи пациентам с хирургическими за¬
болеваниями;
1 - неотложная помощь,
2 - амбулаторная помощь,
3 - стационарная помощь,
4 - специализированная помощь,
5 - высокотехнологичная помощь.
2. Во время первичного осмотра пострадавших обследование направле¬
но на выявление нарушений:
1 - проходимости дыхательных путей,
2 - дыхания,
3 - кровообращения,
4 - пищеварения,
5 - мочеиспускания.
3. Во время вторичного осмотра пострадавших обследование направле¬
но на выявление повреждений:
1 - головы,
2 - шейного отдела позвоночника,
3 - брюшной полости,
4 - костно-мышечной системы,
5 нервной системы.
4. Работа хирурга поликлиники включает:
1 - ежедневный первичный прием пациентов,
2 - посещение тяжелых хирургических больных на дому,
3 - диспансеризацию хирургических пациентов,
4 - предоперационное обследование пациентов,
5 - выполнение малых операций,
6 - долечивание пациентов, оперированных в стационаре.
5. Укажите противопоказания к амбулаторным хирургическим операциям:
1 - серьезные сопутствующие заболевания,
2 - операции с предполагаемой существенной потерей крови,
3 - операции, после которых необходимо проведение длительной ин¬
фузионной терапии,
4 операции с сильной болью в послеоперационном периоде,
5 - невозможность обеспечения адекватного послеоперационного
контроля.
6. Пациенты, оперированные в амбулаторных условиях, должны быть
информированы о;
1 - возможных осложнениях операции,
2 - средствах обезболивания,
3 - уходе за раной,
4 - показаниях щія срочного обращения к хирургу,
5 - возможностях связи с хирургом.
Глава 2, Организация хирургической помощи 52
7. Укажи те симптомы, при которых требуется срочное обращение к вра¬
чу после операции:
1 - кровотечение,
2 - продолжительная тошнота и рвота,
3 - гемиература тела выше 38°С,
4 - продолжительная некупируемая боль,
5 - задержка мочеиспускания,
6 - чрезмерная краснота и выделения из раны.
8. Укажите функции приемного отделения:
1 - первичный врачебный осмотр поступивших пациен тов,
2 - выполнение лабораторных и инструментальных исследований,
3 - коррекция нарушений гомеостаза,
4 - санитарная обработка пациентов,
5 - оформление медицинской документации.
9. В хирургических отделениях стационара проводят:
1 - санитарную обработку пациентов,
2 - дообследование пациентов,
3 - предоперационную подготовку,
4 - перевязки пациентов,
5 - лечение в послеоперационном периоде.
И1. В специализированных хирургических отделениях выполняют опера¬
ции на:
! - сердце,
2 сосудах,
3 - легких,
4 - центральной нервной системе,
5 - .экстренные операции на органах брюшной полости.
11. И клинических больницах проводят;
1 лечение пациентов,
2 - прикладные научные исследования,
3 - фундаментальные научные исследования,
4 - обучение студентов,
.5 - повышение квалификации врачей.
12. В центрах высокотехнологичной хирургической помощи проводят:
1 - все виды операций,
2 сложные операции,
3 операции, требующие дорогостоящего оснащения,
4 диагностику с помощью дороі остояшего оборудования,
5 - подготовку узких специалистов.
Правильные ответы:
1. Все верно.
2. 1,2,3.
3. Нее верно.
4. Нее верно.
22 I. Общие вопросы хирургии
5. Все верно.
6. Все верно.
7. Все верно.
8.1,2,4, 5.
9. 2, 3,4,5.
10. 1,2, 3, 4.
11. 1,2,4, 5.
12.2, 3,4,5.
Глава 3. ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ
НОРМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКИ
I Ізучение курса общей хирургии предусматривает общение студента с па¬
циентами и медицинским персоналом лечебных учреждений. Чтобы стро-
1111. правильные взаимоотношения, необходимо соблюдать основные эти¬
ческие нормы и знать основы законодательства, регулирующие медицин¬
скую деятельность.
3.1. Студент И пациент
Современное законодательство допускает учапщхся не только к осмо-
|ру. но и к оказанию медицинской помощи пациентам. Участие студентов
II оказании медицинской помощи допускается при соблюдении следую¬
щих условий:
• согласия пациента;
• наличия необходимой теоретической подготовки;
• освоения практических навыков на муляжах;
• контроля штатного медицинского персонала, который несет ответ¬
ственность за действия учащихся,
Нольшииство пациентов довольны, когда их осмаїривают студеиты-
мелики. Они понимают, что «докторам нужно учиться». Однако некото¬
рые пациенты не желают, чтобы их рассматривали как «подопытных кро¬
ликов». Таких пациентов не следует приплскаїь к учебному процессу.
Попытки заставить больного общаться со студентами вопреки его воле
приводят не только к ухудшению в;шимоотношений, по и к возникнове¬
нию большого количества проблем, как реальных, так и со:щанных.
('зудентам следует посещать палату в удобное для больных время
И ис беспокоизъ их во время ти.хого часа. Перед посещением пациента
необходимо уточнить у ответственной за палату медсестры возможность
его осмотра. Бывает, что пациент недостаточно хорошо себя чувствует
для осмотра и обследования учащимися.
Крайне существенно поведение у постели больного. Важно устано¬
вить доверительный контакт е пациентом. При встрече с пациентом сле-
Луеч представиться ему. Всегда уделяйте достаточное количество времени
62 I. Общие вопросы хирургии
ДЛЯ сбора полного анамнеза и осмотра пациента. Никогда не торопитесь,
иначе вы можете упустить важные моменты анамнеза. Постарай'гссь, раз¬
говаривая с пациентом, не делать одновременно записей.
3.2. Врач и пациент
Професс науки и новое технологическое оснащение медицинской деятель¬
ности позволяют врачам делать то, чзо ранее было невозможным. Это обу¬
словило возросшие надежды и претензии пациентов на исцеление н обер¬
нулось в сознании людей обязанностью врачей излечивать всех больных.
Врачи считаюгея ответственными за здоровье людей, а также за результаї ы
и последствия лечения, которые не удовлетворили пациента или его род¬
ственников. При этом у пагщентов и их предсгавителей нет никаких обя¬
занностей и тем более ответственное ги за здоровье по загсону государства
и морали общества. Это провоцирует к тому, что врачей считают виновны¬
ми в сл)піаях, когда излечение не достигнуто и пациент понес расходы.
Финансовые требования еще больше осложняют отношения врача
с больным. В таких условиях очень непросто обеспечить качесгвснпую ме-
дищшскузо помощь. Все чаще возникает конфликт интересов между вра¬
чом, больным и его родственниками. Растет число претензий пациентов
и судебных исков о возмещении морального и материального ущерба, на¬
несенного при оказании медицинской помощи. Все эти непростые реалии
сегодняшнего дня налагают на врача дополнительную тяжелую «ношу».
От современного врача, помимо глубоких знаний и профессионатьно-
го мастерства, по-прежнему ждут чуткости, сострадания и понимания. Врач
обязан оправдать эти ожидания и действовать на благо бо.плюго. Более юго,
он должен CI аВИТЬ интересы больного выше собственных или третьих с IX)-
рон, например, медицинской) учреждения или страховой компании. Нару¬
шение правственной основы взаимоотношений превращает пациента в кли¬
ента. Ведь «пациен!» в переводе с лагыпи - это страдающий и терпеливый,
а «КЛИЄН1» - заказчик, вступающий в деловые отношения по поводу обі.ек-
та своих интересов, Отношения врача и пациента резко отличаются от де¬
ловых, где превыше всего максимальная прибыль, а не интересы клиента.
Сегодня как никогда стали актуальными слова ежедневной молитвы
врача, созданной в XII в., которые мысленно повторяло на протяжении
столетий множество служителей медицины разных с тепеней и тазганта;
«Господи! Не допусти, чтобы жажда наживы и славы руководила мною
в практической работе... Укрепи силы моею сердца так, чтобы оно мог¬
ло одинаково реагировать на сградамия бедного и богатого, добро и .зло,
помогать одинаково другу и врагу. Научи меня, Всемогущий, терпеливо¬
сти и спокойствию, когда больной непослушен или оскорб.тяет. Сделай
меня умеренным во всех моих суждениях и действиях, но только не в зна¬
ниях, ибо в последних я хочу остаться ненасытным. И ггускай далекой
от мс[1я останется .мілсль о том, чзо я все знаю и умею...»
I M.iiirt 3. Правовые и этические нормы хирургической практики W
Исторически сложилось так, что врач всегда занимал доминирующее
положение во взаимосггношениях со своими пациентами и самостояхель-
ио выбирал метод лечения. Подобный статус врача определял высокую
іім'їиую ответственность за резулыаты и последствия лечения. В конце
\Х в. произошли поистине революционные изменения во взаимоотноше¬
ниях врача и пациента, В обществе начали набирать силу либеральные
и ндснции. Стала активно разрабатываться и внедряться «информацион¬
ная)) модель таких отношений. В соответствии с ней от врача требуется
предоставление пациенту всей существенной информации, касающейся
п и заболевания. В задачи пациента входит выбор медицинского вмеша-
іеін.сі ва по своему усмотрению, а на врача возлагается обязанность лишь
осуществлять выбранное лечение. Такой подход предполагает смену вра¬
чом роли «отца» на роль компетентного консультанта и советчика. Боль¬
ной стал не объектом врачебных манипуляций, а субъектом, обладающим
нравом на здоровье и жизнь, и только он может принимать решения, не¬
нос родственно касающиеся его. Даже при расхождении мнения пациен-
іа с г)бъективными медицинскими показаниями врач вынужден отдавать
предпочтение выбору и решению пациента. Эта модель предусматривает
подписание контракта между врачом и пациентом с определением взаим¬
ных обязательств и ответственности.
)|’от тип отношений формирует в основном обязанность врача га-
рііи інровать те права пациента, которые названы в статьях 30--34 «Основ
ыконодательства РФ об охране здоровья граждан». Однако обязанность
врача информировать о характере заболевания, возможных осложнениях
и последствиях вмешательств может привести пациента к проблемам, свя-
’Шмиым с его непрофессиональными познаниями в медицине. Тогда при-
нмгне пациентом решения может быть затруднено и даже опасно для его
ШИНІИ и здоровья. Отрицательной стороной данной модели является
И нозможность формального поведения врача, снятие с себя ответствен¬
ное! н за судьбу больного.
И настоящее время наиболее оправданным типом отношений в си¬
стеме «врач - пациент» служит так называемое «терапевтическое согла¬
сие». при котором врач является инициатором доверительных отношений
со своим пациентом и его родственниками. При этом врач, беседуя с па¬
пистом, разъясняет, что происходит с ним, и они вместе выбирают то,
то пациент считает для себя наиболее приемлемым. Именно при этой
модели достигается наибольшее доверие пациента к врачу и готовность
біілміоїх) выполня гь все рекомендации врача по лечению.
Не отрицая большой значимости врачебной этики, следует помнить,
410 ОІ ПОШЄНИЯ между врачом и пациентом, в конечном счете, регулиру¬
ются юридическими нормами, часто выходящими за рамки медицинских
проблем. Гражданский и Уголовный кодексы РФ не выделяют медицин-
вмую деятельность как особую форму человеческих отношений, а кон-
флишы врача и пациента рассматривают лишь как спор меЖлДу обычными
Гряжданами при «оказании услуги».
64
I. Общие вопросы хирургии
3.3. Правовые основы клинической хирургии
Основным документом, регламентирующим отношения врача и пациента
служит федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здо¬
ровья граждан».
3.3.7. Права пациента
При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет
право на:
• уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского
и обслуживающего персонала;
• выбор врача, в то.м числе семейною и лечащего врача с учетом его
согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения
в соответствии с договором обязательного и добровольного меди¬
цинского страхования;
• обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих
санитарно-гигиеническим требованиям;
• проведение по его просьбе консилиума и консультаций других спе¬
циалистов;
• облегчение боли, связанной с заболеванием и медицинским вмеша¬
тельством, доступными сиособа.ми и средствами;
• врачебную тайну;
• возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при
оказании медицинской помощи;
• допуск к нему адвоката или иного законного представителя для за¬
щиты его прав;
• допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении
на предоставление условий для отправления религиозных обря¬
дов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это
не нарушает внутренний распорядок больничною учреждения.
Заинтересованное, уважительное отношение к правам больных долж¬
но быть нормой повседневной врачебной практики и входить в функцио¬
нальные обязанности медицинских работников.
3.3.2. Врачебная тайна
Понятие «врачебная тайна» составляет информация о факте обращения
пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе за¬
болевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении,
например, сведения из личной жизни пациента. Сохранение врачебной
тайны позволяет больному безбоязнеитю обращаться за медицинской по¬
мощью, искренне разговаривать с врачом и предотвращает социальное от¬
чуждение.
Передача сведений, составляющих врачебную тайну, родственникам
и другим лицал! допускается лишь с согласия пациента. Поэтому при бесе¬
де с ним надо узнать, какие сведения он хотел бы сохранить в тайне, кому
I М.ЦІ.І .і. Правовые и этические нормы хирургической практики ^
ИИ каком объеме можно давать информацию о его состоянии. Разглаше¬
ние сведений, составляющих врачебную тайну, не допускается не только
врачами, но и лицами, которым они стали известны при обучении или ис-
иилиснии служебных и профессиональных обязанностей. Иными слова¬
ми. положения сгатьи закона, касающейся врачебной тайша, распростра-
ИПЮІ СЯ и тш студентов, и на медицинских сестер. За разглашение врачеб¬
ной і айньї они несут ту же ответст венность, что и врачи. Противоправное
рачигашение врачебной тайны в зависимости от причиненного граждани¬
ну ущерба влечет за собой дисциплинарную, административную, уголов¬
ную и (или) фажданскую ответственность,
М го же время врачебная тайна не абсолютна. В отдельных ситуациях
ІЙІЮН допускает разглашение врачебной тайны без согласия пациента:
• в целях обследования и лечения больного, неспособного выразить
свою волю;
• при угрозе распространения инфекгщонных заболеваний, массовых
ст равлений и поражений;
• по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи
с проведением расследования или судебным разбирательсгво.м;
' в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте
до 15 лет для информирования его родителей;
■ при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью
чсгсовска причинен в результате противоправных действий.
1.3.5. Право пациента на информацию о состоянии
здоровья
К'вждый пациент имеет право, обоснованное законом, получить в доступ-
Ж)И для него форме имеющуюся инфор.мацию о состоянии своего здоро¬
вья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания,
ІІЧ) диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, воз-
М()жиых вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и ре¬
гулы «і ах проведенного лечения, при наличии разных методов лечения
ірнч обязан информировать о них, и пациент имеет право выбрать любой
Ml иозможных вариантов.
Любое вмешательство в организм человека сопровождается опреде-
Ммпым риском. На враче лежит ответственность оцепить степень этого
|МСки и ииформировазь пациента о преимуществах и недостатках тою
ими иного метода. Соглапгаясь на операцию, больной должен понимать,
Щц и зачем он рискует. Вот почему, чтобы не нарушить закон, врач обязан
іівуждиі 1. с пациентами все возможные преимущества и недостатки раз-
ИМЧИЫх лечебных мероприятий. Для этого он должен НС только обладать
ІІМьїцими знаниями, но и уметь доход^шво донести их до пациента.
Принципиально важно, что такая информация не может быть предо-
вцмлспа пациенту против его воли, поскольку за ним сохраняется «право
Мі Ивнсдсмис». Но все же большинство людей, даже смертельно больных,
ІІГИ'і’ 3iiini> л ИНГ’поз и проі'ноз своего заболевания, В такой ситуации врач
66 I. Общие вопросы хирургии
должен сообщить больному ВСЮ правду И помочь ему перенести плохое
известие. Обычно в хирургии такое сообщение вюіючает сведения о на¬
личии неоперабельного рака и предстоящей близкой смерти больного. Од¬
нако для некоторых пациентов и их родственников плохим известием слу¬
жит даже то, что в результате излечивающей операции у пациента будет
постоянная колостома.
В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания сооб¬
щать плохие вести следует в деликатной форме. Всегда сложно решить,
как и что сказать пациенту. При сообщении плохих известий нужно найти
«золотую середину» между долгими объяснениями и бестактным честным
подходом («У вас неизлечимый рак, и вам осталось жить меньше 3 меся¬
цев»). Лучше ие информировать больнош во время общего врачебного об¬
хода, а вернуться к нему после завершения обхода и, не торопясь, пого¬
ворить. Не следует уходить от больного сразу после сообщения плохих
известий. Лучше немного подождать, чтобы дать пациенту возможность
задать вопросы, а если их нет на данный момент, то указать, что он смо¬
жет получить ответ тта них, когда они возникнут. Важно уделить достаточ¬
но времени для разговора с больным и указать на готовность поговорить
с членами его семьи и полностью объяснить им сложившуюся ситуацию.
Иногда, опасаясь зяжелого потрясения, депрессии или отказа от лече¬
ния, врач может не сообщать больному грозный диагноз сразу, смягчать ре¬
альное положение дел, либо временно избегать обсуждения прогноза и опас¬
ности заболевания. Сообщать больному сразу всю правду необязательно.
Это зависит от того, насколько больной силен духом и способен смириться
с неизлечимым заболеванием или близкой смертью. Примирение с неизле¬
чимой болезнью часто требует времени, по.этому лучше огкрывать истину
постепенно. Мудрый и проницательный врач понимает, что и когда боль¬
ной готов узнать. Даже когда больной прямо спрашивает: «Доктор, я уми¬
раю?» - надо постараться понять, действительно ли он хочет знать правду
или ждет утешения. Без сомнения, ответить на такие вопросы и найти нуж¬
ные слова можно только тогда, когда врач и больной доверяют друг другу.
Опыт показывает, что, прося сказать им «всю правду», больные, как прави¬
ло, втайне надеются на хотя бы малый шанс благоприятного исхода.
Наряду с этим пациент имеет право непосредственно сам знакомить¬
ся с медицинскими документами, отражаюнщми состояние его здоровья,
знать результаты анализов, получать консультации по тгим у других специ¬
алистов. По его требованию ему должны быть предоставлены копии всех
медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.
Иногда родственники требуют ие информировать пациента о сути его
заболевания и прогнозе. Это неправильно, и следует объяснить это род¬
ственникам, особенно факт, что если пациент выяснит правду другими
способами, тогда доверие между пациентом, родственниками и врачом
будет утеряно. Пока пациент ие осведомлен полностью о своем заболе¬
вании, сложно обсуждать с ним и дальнейшее паллиативное лечение (на¬
пример, химиотерапию) или потребность ухода в хосписе.
11>.1ва 3. Правовые и этические нормы хирургической практики ^
Информацию о состоянии здоровья пациента имеют право предостав-
іія'і'ь лишь лечащий врач, заведующий отделением или специалисты, при¬
нимающие непосредственное участие в обследовании и лечении пациен та.
33,4, Согласие на медицинское вмешательство
Многие диагностические и лечебные инвазивные вмешательства, а тем бо¬
ксе хирургическая операция, сопряжены с причинением lejjecHbix ио-
иреждений и моїуг нанести ущерб здоровью пациента. Поэтому для вы¬
полнения любой процедуры, которая может вызвать осложнения, нужно
получить информированное и добровольное согласие больного. Следует
о I мстить, что медицинское вмешательство - это не только хирургическая
операция, но и такие вмешательства, как биопсия, гастроскопия и лапа¬
роскопия, ангиография, трансфузия компонентов крови и многие другие.
Нее они должны выполняться с согласия пациента. В большинстве меди¬
цинских учреждений перед проведением таких мероприя тий пациент под¬
ин с ы васгг документ, подтверждающийегосогласие.
Чтобы дать информированное согласие, пациент должен понимать:
• суть процедуры;
• причины для ее выполнения;
• имеющиеся альтернативные вмешательства;
• преимущества данной процедуры;
• побочные эффекты и осложнения;
• вероятные исходы без лечения.
()со;гнаннос согласие - .это ие просто подпись больтюго на соответ-
1-1 иующсм документе. Получая его, врач просвещает больного, раскрывает
иочможности лечения и отвечает на вопросы, советует и помогает в выбо¬
ре. Именно врач обязан доступно объяснить суть предстоящею мероирия-
ІИМ и убедиться, что больной понял его іїначеиие и вероятную опастюсть.
Если с'гспснь риска процедуры известіга, то отта должна быть сообщена
Цйциету. Для более понятного объяснения предстоящей операции оправ-
Дйио использование иллюстраций и схемы планируемого хирургического
ммстш ельства. Пациенты обычно с особым вниманием относятся к такой
форме подачи информации и начинают с большим доверием относиться
К рекомендациям врача.
И XiVte беседы пациент должен получить именно те сведения, которые
МіН'У'і повлиять на его решение, и эти сведения должны быть нредостав-
ЦвИЫ н такой форме, которая доступна для интеллекта и образования па-
циеиш.
■ И ілаї'аемая больному информация должна быть объективной, она
it должна вводить пациента в заблуждение, и тем более - не пугать его.
Цмжно, 414)6ы больной четко представлял, в чем состоит риск - :ш) есть
івО іНіїииое согласие. Многие врачи игнорируют другой важный момент,
Ійвддісжаїций обсуждению при получении информированного согласия, -
{НЮ'шиис всех возможных альтернативных процедур, которые могут быть
ИУПіИИі’ижиньї, кроме тех, которые уже предложены пациенту. Альтерна¬
^ I. Общие вопросы хирургии
тива любой манипуляции всегда есть как минимум одна - отказ от вмеша¬
тельства, чаще их 1 ораздо больше. Иногда использование альтернативных
методов зависит от финансовых возможностей больного. Окончательный
план лечения - это результат согласия хорошо осведомленного больного
и внимательного врача, способного оценить все возможные последствия
лечения именно в данном случае. Какой бы метод лечения ни был выбран,
эффективность его должна удовлетворять, в первую очередь, запросам па¬
циента, что во многом будет определять качество его дальнейшей жизни.
При опасных для жизни ситуациях от врача трсбуюгся особая чут¬
кость и индивидуальный психологический подход, чтобы больной принял
правильное реіііетіие. Следует пообещать пациенту, что врачами будет сде¬
лано все, чтобы уменьшить степень риска предстоящего вмешательства
(и такое обещание должно быть исполнено!). Отзывчивость, искреннее
участие, непредвзятое отношение к пациенту и объяснение необходимо¬
сти вмешательства - залої- хороших отношений врача и больтюго. Такой
подход позволяет достичь наибольшего доверия пациента к врачу и готов¬
ности выполнять все его рекомендации по обследованию и лечению.
Некоторые хирурги полагают, что на информирование пациента ухо¬
дит слишком много времени. Однако оно не идет ни в какое сравнение
со временем, которое будет потрачено на судебное разбирательство о не¬
правомерном получении информированною согласия. Обстоятельный
разговор с пациентом - норма, которую не отменяют ни занятость хирур¬
га, ни напряженная ситуация в клинике. Кроме тою, общение е пациентом
во время получения информированного согласия предостав.тяет хирургу
возможность установить хорошие отношения с пациентом, Эффективное
информирование может существенно снизить вероятность подачи иска
даже при развитии осложнений. Важно, чтобы согласие получал опери¬
рующий хирург, а не его ассистент или медсестра.
Лишь в тех случаях, когда состояние больного не позволяет ему вы¬
разить свою волю или отсутствует его законный представитель, а меди¬
цинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решает
консилиум, при невозможности его собрать - лечащий (дежурный) врач
с последующим обязательным уведомлением должностных лиц лечебно-
профилактического учреждения и законного представителя пациента.
3.3.5. Отказ от медицинского вмешательства
Отказ больного от медицинской процедуры или метода лечения ино¬
гда противоречит его объективным интересам и может навредить ему.
Тем не менее больной имеет законное право не только отказаться от меди¬
цинского вмешательства, но и потребовать прекращения его проведения.
Например, если пациент с острым аппендицитом отказывается от опера¬
ции, то согласиться с его волей - значит не оказать ему необходимую по¬
мощь. Вот почему следует узнать мотив отказа, постараться изменить не¬
верное представление о лечении и убедить согласиться на нею. Если все
попытки безуспешны, воля больною остается решающей.
I мака 3. Правовые и этические нормы хирургической практики М
В таких случаях больному или его законному представителю в до-
Iлунной для них форме должны быть разъяснены возможные последствия.
При этом врач должен действовать исключительно методами убеждения,
1ю ИИ в косм случае не какими-либо угрозами, включая отказ в дальнейшем
печении или выписку из больницы. Ни консилиум врачей, ни адмшистра-
ния лечебного учреждения и вьт1пестоя[цих органов управления здравоох¬
ранением при отказе больного от медицинского вмешательства не имеют
ю[Ч1дичсского права действовать вопреки его решению. Проведение меди¬
цинского вмешате.тъства против воли информированного о своем состоянии
и прогнозе больного недопустимо, даже если отказ от вмешательства при¬
целе i его к гибели. Следует привыкнуть к тому, что при расхождении взгля-
)нт действует только закон и врач должен подчиниться выбору пациента.
Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных по-
IІІСДСТВИЙ обязательно оформляется записью в медицинской документа¬
ции и подписывается как больным либо его законным представителем, так
и медицинским работником. При отказе больного от медицинского вмеша-
кми.стпа следует попросить его прочитать оформленный письменно отказ
II сделать собственноручную запись: «Вышеизложенное мне разъяснено,
мною прочитано, подтверждаю отказ», поставить подпись. С этой минуты
нрач ответственности за больного не несет, а пациент волен распоряжать¬
ся собой по своему ус.мо'фению. При несогласии пациента подписать соб-
CJценный отказ он оформляется обычным обраїзом, подписывается леча¬
щим (дежурным) врачом и другими медицинскими работниками. Здесь же
оОьясняс'гся огсутствие подписи больного.
J.5.6. Лечащий врач
Лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту
й период ею наблюдения, обследования и лечения. Лечащий врач органи-
іусг свосврс.менное и квалифицированное обследование и лечение паци¬
ент, приглашает консультантов, орі'анизуег консилиум и ведет медицин-
«кую документацию.
И настоящее время в лечении часто участвуют несколько специали-
и гон. Гаі«)с софудничество может быть чрезвычайно полезным, но все же
псом больного должен именно лечащий врач. Только он призван следить
1ІССМ, знать об отношении пациента к болезни, о реакции на лекарствен¬
ные средства, а также о методах работы, об опыте и о задачах своих кол¬
лег. 11а нем лежит ответственность за окончательное решение - и в диа-
Міосгикс, и в лечении.
Важно иметь в виду, что с юридической точки зрения лечащим вра-
4WM пациента является штатный сотрудник лечебно-профилактического
учреждения, а не курирующий больного в соответствии с профаммой
0(Уучс11ия врач, проходящий последипломное обучение в интернатуре, ор-
/іимшуре или аспирантуре. Эти врачи имеют право на работу и участие
I окизании медицинской помощи только под контролем штатного меди-
цикскш о персонала, несущего ответственность за их действия.
70 I. Общие вопросы хирургии
3.3.7. Врачебные ошибки
Врачебная ошибка определяется как неправильное действие или бездей¬
ствие врача при выполнении им своих профессиональных обязанностей
по диагностике, организации и проведению лечения. В хирургии цена
ошибки особенно высока и трагична, поскольку на другой чаше весов ча¬
сто находится жизнь больного.
Врачебные ошибки - тот тяжкий раздел медицины, встречи с кото¬
рым, к сожалению, не удается избежать ни одному даже самому опытному
и высококвалифицированному практикующему врачу. Даже в такой эко¬
номически развитой стратіе, как США, из-за врачебных он гибок ежегодно
умирают от 44 до 98 тыс. пациентов.
Оценка тяжести и серьезности врачебной ошибки во многом опреде¬
ляется ее исходом, в зависИМОСІИ oi' степени ущерба здоровью ошибка
врача может быть расцеттена как несчастный случай, проступок или пре¬
ступление. В отношении виновных лиц могут применяться меры дисци¬
плинарной, админис'фативной и даже уголовной ответственности.
Наибольшее число обращений пациентов и их родственников с пре¬
тензиями по поводу «пекачествепиого» оказания медицинской помощи
связано с ухудшением состояния больного или его смертью. Чаще всего
неблагоприятные результаты лечения бывают обусловлены поздним обра¬
щением человека за медицинской помощью и тяжестью самого заболева¬
ния. Вместе с тем, неблагоприятный исход лечения может быть следстви¬
ем врачебной ошибки. Медицинский работник, причинивший вред здоро¬
вью пациента, считается виновным, если не докажет обратного, и обязан
возместить ущерб в полном объеме.
При оценке правомерности действий медицинского персонала в слу¬
чаях неблагоприятного исхода лечения следует строго придерживаться за¬
кона, требующего, чтобы не было допущено превышения пределов край¬
ней необходимости, а риск был соразмерен цели. Деятельность хирургов,
оказывающих экстренную помощь, протекает именно в условиях крайней
необходимости. Медицинские вмешательства в этих случаях проводятся
по жизненным показаниям. Часто им нет альтернативы, хотя они и сами
по себе представляют опасность для жизни человека. В этих ситуациях
риск вмешательства признается обоснованным, если необходимый резуль¬
тат не может быть достигнут иным действием.
Под несчастным случаем в медицинской практике понимают неблаго¬
приятный исход лечения в результате такого стечения обстоятельств, при
котором их невозможно было предвидеть и предупредить при добросо¬
вестном выполнении медицинским работником своих обязанностей. При¬
мером таких обстоятельств могут служить непереносимость лекарственно¬
го вещества при первом его введении, так называемая «наркозная смерть»
аг острою отека і орган и или рефлек горной остановки сердца, аісуїствис
надлежащих условий для оказания экстренной медицинской помощи.
При несчастном случае отсутствует прямая причинно-следственная
связь между действиями медицинского работника и наступлением небла-
lii.iH.j 3. Правовые и этические нормы хирургической практики Т\
тнриятного исхода заболевания. В этой ситуации вины медицинского ра¬
тішика и противоправности в его действиях нет и он не может нести за
МО ответственность.
Достаточно часто медицинским работникам приходится возмещать
маїериальньтй ущерб и компенсировать моральный вред, причиненный
пациенту или его родственникам. Под моральным вредом понимают нрав-
г темные и физические страдания, которые могут выражаться в испыты¬
ваемом пациентом страхе, унижении, стыде, а также физической боли при
проведении медицинских вмешательств. Чаще всего они бывают связаны
е невыполнением или ненадлежащим выполнением медицинским персо¬
налом своих профессиональных обязанностей и нарушением прав паци-
(чма. Как ненадлежащее исполнение медицинским работником своих про¬
фессиональных обязанностей расценивают действия, ие отвечающие офи¬
циал ішьім требованиям, предписаниям и правилам.
Уголовную ответственность влекут ошибки, приведшие к особо тяж¬
ким последствиям, именуемые преступлениями. К ним отнесены прежде
mero случаи, когда по неосторожности в результате ненадлежащего ис¬
полнения медицинским работником своих профессиональных обязан-
ИОІ ІСЙ наступает смерть пациента (ст. 109 УК РФ) или ему причиняется
інлиснй либо средней тяжести вред здоровью (ст. 118 УК РФ), происходит
ііірнжсние пациента ВИЧ-инфекцией (ст. 122 УК РФ).
Чакон предусматривает уголовную ответственность также и за не-
окпзпние помощи больному без уважительных причин, если это повлек¬
ло но неосторожности смерть больного либо причинение ему тяжкого
Н.ІІИ средней тяжести вреда здоровью (ст. 124 УК РФ). При этом как неока-
Ittiiiic помощи больному квалифицируется неявка медицинского работни¬
ки к больному по вызову, отказ принять больного в лечебное учреждение,
неоказание помощи в случаях травмы или внезапного заболевания чело¬
века на улице или в других местах и т.п. Ссылки медицинского рабагника
НИ слою некомпетентность, на нерабочее время ие считаются уважитель-
ИИІМИ причинами и поэтому не исключают наступления уголовной ответ-
иен ности.
U.7.1. Причины врачебных ошибок
1)1ни6ается не только потому, что любой человек может заблуждаться,
НИ и ногому, что имеет дело с самым сложным объектом - человеческим
вршннзмом. Медицина пока еще не является точной наукой. Постулаты
Й дингносі ические проіраммьі, изложенные в учебниках и руководствах,
вііидіїргах и протоколах ведения больных, касаются наиболее частых ва-
рййиюв клинических проявлений. Хрестоматийные описания болезней
чете исею содержат набор типичных симптомов и основаны на наблю-
йвиии дюгско зашедших, тяжелых случаев. В настоящее время все чаще
обращаются за помощью на ранней стадии болезни, поэтому врач
Ив вИЛИ’1 клинической картины во всей ее возможной полноте. Трудности
ЙИві ностики определяются еще и тем, что клинические проявления мно¬
72 I. Общие вопросы хирургии
гих заболеваний достаточно сходны. Это связано с тем, что ответ организ¬
ма человека на то или иное воздействие реализуется ограниченным кру-
гом адаптационных физиологических и патолоі’ических реакций, сформи¬
ровавшихся в ходе эволюции.
В еще большей степени сложность диагностики возрастает при нали¬
чии сопутствующих заболеваний. У большинства современных пациентов
с возрастом развивается атеросклероз, а ИБС и гипертоническая болезнь
являются скорее правилом, чем исключением. Значительная часть людей
страдает и хроническими заболеваниями пищеварительной системы.
Нередко у постели больного врач сталкивается с абсолютно неожи¬
данным течением патологического процесса и необычными реакциями
организма больной). Все это расцвечивает клиническую картину основ¬
ного хирург ического заболевания новыми красками, и при встрече с кон¬
кретным пациентом врачу часто приходится решать нетиповую задачу.
В этих случаях необходимо большое искусство, чгобіл правильно устано¬
вить диагноз и выбрать оптимальное лечение.
Давно подмсчеїто, что большая часть врачебных ошибок совершается
в экстренных ситуациях, требующих немед.ленных решений и действий.
Врачу часто не хватает времени, чтобы использовать информативные ла¬
бораторные и инструментальные методы исследования. Нередко больные
не могут перенести диагностические вмешательства в связи с тяжестью
общего состояния.
Недостаточная оснащенность медицинских учреждений современным
оборудованием и лекарственными препарага.ми, безусловно, сказывается
на качестве диагностики и лечения, что снижает безопасность пациентов.
Располагая современными методами диагностики, такими как УЗИ, РКТ,
МРТ, естественно, легче выявить заболевание, чем на основании рутин¬
ных рентгенологических исследований и лабораторных анализов. Нельзя
забывать и о том, что ни одно исследование не бывает абсолютно досто¬
верным.
Врачебные ошибки чаще связаны с объективными причинами, но не¬
редко их причиной служат субт.ективные факторы, связанные с лично¬
стью врача. Иногда причиной тяжелых диагносгических ошибок и выте¬
кающими из этого неблагоприятными последствиями служит поспешное,
поверхностное физикальное обследование больного или пренебрежение
доступным и информативным методом исследования. Чрезмерная самоу¬
веренность врача в своих действиях и отказ в госпитализации больного
также могут привести к трагическому исходу. Подобные действия врача
трактуются как «нанесение ущерба здоровыо по неосторожности вслед¬
ствие ненадлежащего исполнения обязанностей» и предус.матривают уго¬
ловную ответственность.
Лечебно-тактические ошибки, как правило, являются следствием диа¬
гностических просчетов. Однако встречаются случаи, когда диагноз по¬
ставлен правильно, но лечебная тактика избрана неверно. Подобные
ошибки ука:гывают на недостаточную квалификацию врача и несовмести-
I ii.tii.» j. Правовые и этические нормы хирургической практики
\ii.i СО статусом специалиста. Чем выше профессионализм, тем реже слу-
'ІііІСП'СЯ подобные ошибки.
в проведении диагностических и лечебных манипуляций и проце¬
дур, как и хирургических операций, возможны технические ошибки. Они
ІИЧ.ІЧН0 встречаются у начитшющих врачей при освоении новых методик
и операций, отражая недостаток опыта. Для снижения их числа за дей-
с I иием начинающего врача всегда должен следить опытный специалист.
Предъявлять претензии врачу или медицинскому учреждению боль¬
ших часто побуждают субг^ективные причины, лежащие в плоскости от¬
ношений «врач - пациент», При неблагоприятном исходе, связанном с тя¬
жестью заболевания, больные или их родствештики нередко обращаются
и суд с требованием карательных мер даже в случаях оказания квалифици¬
рованной медицинской помощи. Достаточно типичными причинами кон-
||||шктных ситуаций в очсчсственном здравоохранении до сих пор служат:
• лишение пациента информации о состоянии его здоровья;
• медицинское вмешательство без информированного согласия;
• ііепітимательность и грубость медицинского персонала;
• «ожидание» материального поощрения от пациента;
• необоснованно оптимистичный прогноз результатов лечения;
• заочные «разоблачительные» оценки качества оказания медицин¬
ской помощи.
Необоснованно оптимистический прогноз, высказываемый больно¬
му или его родственникам при встрече с врачом, нередко служит причи¬
ной неудовлетворенности результатами лечения и поводом для обращения
II суд. Система обязательного и добровольного медицинского страхования
провозгласила сдельный принцип оплаты медицинской помощи по прин¬
ципу «деньги следуют за пациентом». При этом размер дохода лечебно-
и» учреждения и его сотрудников напрямую определяется объемо.м ока-
ІІПМІІ.ІХ услуг, в этих условиях часть медицинских учреждений стремится
цринлсчь в свои стены пациентов, предоставляя им в основном позитив-
Ііуві информацию и «забывая» упомянуть о возможных осложнениях.
И условиях развивающегося рынка медицинских услуг и «борьбы» за на¬
циста подобная ситуация стала наблюдаться все чаше.
'іаочньїе «разоблачительные» оценки качества ранее окаггантюй ме¬
дицинской помощи служат одной из причин конфликтной ситуации, а по¬
рой и судебных разбирательств. Нельзя коммені ировать и критиковать дей-
«ТІШЯ коллег, ранее лечивших или обследовавших пациента. Совершенно
Нсдонусгимыми являются тирады типа: «Кто же это смотрел вас раньше?»
Him «1 ’де это вас так оперировали?» Ведь неизвестно, какова была клиниче-
екпн картина в то время и какие дополнительные мегоды исследования были
Н распоряжении коллег. Подобные критические высказывания наносят до-
ИОіІмигслі.ную психическую гравму пациенту и его родственникам, вводят
ИХ Н заблуждение и часто служат поводом для исковых :іаявлений. Необхо¬
димо понимать - на критике коллег никогда нельзя повысить свой авторитет.
Haiiptn ив, после таких разговоров у пациентов и к вам появится недоверие.
74 I. Общие вопросы хирургии
Обычно возникновению чувства неудовлетворенности качеством ле¬
чения предшествует отсутствие должною контакта врача с пациентом
и его родственниками. Зачастую этому способствуют спешка, недоста¬
ток времени у врача, нетактичное поведение сторон, провоцирующее не¬
корректные реакции еще до начала конфликта. В общении с пациентами
нет мелочей. Врач всегда должен быть внимательным, доброжелательным
и сдержанным, даже выслушивая несправедливые упреки и обвинения.
Все это входит в понятие врачебною профессионализма.
33J.2, Анализ ошибок
Обязательным условием сокращения числа врачебных ошибок являет¬
ся ретроспективный анализ собственной практики и практики коллег.
На ошибках как своих, так и чужих учатся. Анализ должен быть посто¬
янным, он не может ограничиваться годовыми отчетами либо клинико¬
анатомическими конференциями. Важно, чтобы врачебные ошибки разби¬
рались только квалифицированными специалистами. В хирургии обычно
практикуется разбор допущенной ошибки на ежедневных утренних вра¬
чебных и регулярных клинико-анатомических конфсреіщиях, проводимых
ведущими спсциалисталга клиники.
Первейшей целью анализа врачебной ошибки должно быть не наказа¬
ние виновного, а поиск причин совершенного просчага и обсуждение пу¬
тей его исправления и недопущения повторения в будущем. Причем раз¬
бор следует проводить деликатно, без унижения профессионального и че¬
ловеческого достоинства врача, допустившего ошибку. К мнению коллег
врач должен относиться с уважением, даже если он не согласен с ним.
Спорные вопросы обследования и лечения лучше обсуждать без уча¬
стия больного. Совершенно недопустим разбор оиіибок и выяснение от¬
ношений между врачами либо врачом и медицинской сестрой в присут¬
ствии пациента или его родственников. Также недопустимы критические
высказывания врачей, содержащие заочные «разоблачительные» оценки
качества оказания медицинской помощи.
3.3.73. Пути уменьшения врачебных ошибок
Повышение квалификации врача - реальный путь сокращения врачеб¬
ных ошибок. Врачебная деятельность неразрывно связана с приобретени¬
ем новых знаний, которые будут обращены на благо больного. Хороший
врач должен постоянно учиться, ведь медицинская наука непрерывно со¬
вершенствуется.
Врач обязан читать специальную литературу, посещать семинары
и мастер-классы, консультироваться с коллегами. Это непросто, посколь¬
ку работа оставляет мало свободного времени, по повышение квалифика¬
ции настолько важно для врача, что должно быть первостепенной задачей.
Реальную помощь врачу в получении современной медицинской инфор¬
мации по широкому кругу вопросов оказывает Интернет. Он открывает
огромные возможности в получении данных о новейших практических
I M.m.i 3. Правовые и этические нормы хирургической практики 75
разработках, информации о врачебных конференциях, содержании журна-
пон и справочников, в предоставлении прямой связи с коллегами. Един-
I I псиным недостатком данной сети служит возможность распространения
непроверенных данных.
Повышению квалификации способствует стажировка в ведущих кли¬
никах и специализированных научных центрах, а также участие в научно-
нрнкгических конференциях. Наблюдательный врач способен учиться
н V коллег, работающих рядом с ним.
Лсйс!венным способом выработки диалектического клиническою
мышления и предотвращения врачебных ошибок служит участие в клини¬
ческих разборах и обсуждение сложных клинических ситуаций на конси-
пнумах с участием опытных специалистов. Этому же способствует и кол¬
ії стальное обсуждение операций на ежедневных утрепиих врачебных
к011([|СрСНЦИЯХ.
Достойным и плодотворны.м путем предотвращения и разрешения
пических и юридических конфлиістоп, которые могут возникнуть у вра¬
ча. служит достижение психологического контакта с пациентом и сю род-
сііісіїника.ми при взаимно уважительных многократных собеседованиях.
И на это на,ло находить время.
Часто пациент становится заложником случайного стечения ряда об-
скчи сльств: таланта и образованности врача, его хорошего расположения
пумі и умения пользоваться теми или иными техіїнческими средствами.
Мпояссствениость и вариабельность этих параметров делает перспективу
но пучения пациентом качественной медицинской помощи непредсказуе-
МОІІ. Для снижения риска влияния подобных факторов на резулыаты ле-
мсиня профессиональными и правительственными организациями разра¬
ботаны официальные рекомендации, стандарты и клинические протоколы
и(»еледования и лечения больных.
Подобные документы обычно основаны на принципах доказательной
Мединины и содержат интегрированные требования к качеству соозвет-
стиующих технологических процессов. Их точное выполнение помогает
и ведении больных с определенными диаі ноза.ми. Они не только защища-
Ин больных от грубых врачебных ошибок, но и оіраждают добросовест¬
ных медицинских работников от неоправданных обвинений в нсирофес-
сионаличме, а общество - от чрезмерных затрат, связанных с расточитель¬
ным использованием медицинских услуї.
Нельзя, к сожалению, свести к пулю врачебные ошибки, но мож¬
но еішзи іь их число до минимума, особенно если они завися) от уровня
(юдто'тонки специалистов, этического воспитания, качества оборудования
Н мшсриальных ресурсов.
|,3.в. Контроль за деятельностью врача
Общество довсряс'1 врачам контролировать самих себя. Как правило, эзо
ІЦЮИСХОДИТ на ежедневной у тренней конференции врачей. В болыпииствс
(кільниц действуют таюке лечсбно-конзрольные комиссии, которые рас¬
76 I. Общие вопросы хирургии
сматривают наиболее сложные клинические ситуации. Каждые 5 лет врач
проходит курсы повышения квалификации, и уровень его профессиональ¬
ной подготовки оценивают на сертификационных и квалификационных
экзаменах, проводимых специальными комиссиями.
В настоящее время деятельность врача подвергается дополнительным
проверкам страховыми компаниями, которые контролирукуг объем, сроки
и качество медицинской помощи. Современный врач должен ответствен¬
но подходить к назначению дорогостоящих методов обследования и лече¬
ния, быть готовым к обоснованию причины госпитализации, ее длитель¬
ности, если больной находится в стационаре дольше, чем предусмотрено
стандартами лечения. Цель такого контроля - улучшить качество меди¬
цинской помощи и сдержать рост стоимости лечения за счет максималь¬
ного сокращения числа неоправданных дорогостоящих назначений. В не¬
которых случаях перед хирургическим вмешательством требуется мнение
независимого эксперта. Видимо, вскоре подобный контроль распростра¬
нится на все стороны медицинских услуг и радикально изменит их,
Оценка «надлежащего», т.е. должного, или «ненадлежащего» испол¬
нения профессионального долга является критерием объективной сто¬
роны профессиональной деятельности врача. Такую оценку может дать
лишь црофсссионат такой же медицинской специальности и более вы¬
сокой квалификации и, что весьма существенно, при условии доверия
к нему профессиональной медицинской ассоциации или научного меди¬
цинского общества.
3.3.9. Медицинская документация
Основная цель медицинской документации - обеспечить лечащего врача
информацией о состоянии пациента и проведенном лечении. В Еоридиче-
ском контексте медицинские записи используют для демонстрации того,
что было и чего не было сделано пациенту. При этом действует принцип:
«Не было записано ~ не было сделано».
Медицинская документация должна быть представлена так, что¬
бы каждый ее раздел аргументированно обосновывал диагностическую
и лечебную концепцию лечащего врача и любой эксперт, ознакомившись
с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и из¬
бран метод лечения. Если медицинская документация оформлена пра¬
вильно, то у эксперта не будет оснований говорить о врачебной ошибке.
Напротив, отсутствие адекватной документации обтлчно оборачивается
в пользу истца, даже если врач делал все правильно.
(і. Правовые и этические нормы хирургической практики 1Т_
Контрольные вопросы
[. Участие студентов в оказании медицинской помощи допускается при
соблюдении следующих условий:
1 согласия пациента,
2 - согласия родственников пациента,
3 - наличия необходимой теоретической подготовки,
4 - освоения пракгических навыков на муляжах,
5 контроля штатного медицинского персонала за действиями уча¬
щихся.
2. Для установления хороших взаимоотношений с пациентом следует:
1 - посещать палату в удобное время для больных,
2 посещать пациента во время тихого часа,
3 осматривать пациента в присутствии родственников,
4 - при встрече с пациентом представится ему,
5 - одновременно собирагь анамнез и осматривать пациента.
3. При обследовании и лечении пациента врач должен ставить на первое
место интересы:
1 - медицинского учреждения,
2 -- пациента,
3 родственников пациента,
4 страховой компании,
5 - свои собственные.
4 Основным фактором, регламентирующим отношения врача и пациен-
I а, служит:
1 общественная этика,
2 деонтология,
3 • клятва врача,
4 кля'гва I иппократа,
5 юридические нормы.
Я, При обращении за медицинской помощью пациент имеет право на:
1 уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского
персонала,
2 врачебігую тайну,
3 облегчение боли,
4 знакомство с медицинскими документами, отражающими состоя¬
ние его здоровья,
5 возмещение ущерба в случае причинения вреда его гздоровью при
оказании медицинской помощи.
6. ! Іонятие «врачебная тайна» составляет информация о:
1 <|)акте обращения пациента за медицинской помощью,
2 состоянии :щоровья пациента,
3 результатах обследования пациента,
4 диагнозе заболевания,
5 сведения из личной жизни пациента.
78 I. Общие вопросы хирургии
7. Передача сведений, составляющих врачебную тайну, допускается:
1 - с согласия пациента,
2-е соїласия родственников,
3 - при угрозе распространения инфекционных ;заболсваний, массо¬
вых отравлений и поражений,
4 - при оказании помощи пациенту в возрасте до 15 лет для информи¬
рования его родителей,
5 - при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоро¬
вью человека причинен в ре:їультатс противоправных действий.
8. Информация о состоянии здоровья пациента включает:
1 - диагноз заболевания,
2 - сведения о результатах обследования,
3 - сведения о во:шожт1ых вариантах медицинского вмешательства,
4 - сведения о результатах проведеннош лечения,
5 - прогноз заболевания.
9. Инфор.мацию о состоянии .здоровья пациенту имеют право предостав¬
лять:
1 - лечащий врач,
2 - постовая медицинская сестра,
3 - заведующий отделением,
4 ■ старшая медицинская сестра,
5 - специалисты, принимающие непосредственное участие в обследо¬
вании и лечении пациента.
10. Медицинское вмешательство может быть выполнено с согласия только:
1 - пациента,
2 родственников пациента,
3 - страховой компании,
4 - консилиу.ма,
5 - администрации больницы.
11. Для дачи информироваїЕного согласия на медицинское вмешательство
пациент должен понимать:
1 - суть процедуры,
2 - причины для ее выполнения,
3 - имеющиеся альтернативные вмешательства,
4 - ирсимуіцестна данной процедуры,
5 - побочные эффекты и осложнения,
6 - вероятные исходы без лечения.
12. Проведение медицинского вмешательства против воли информиро¬
ванного о своем состоянии и прогнозе больнош допустимо:
1-е согласия мужа или жены пациента,
2-е согласия взрослых детей пациента,
3 - с указания заведующего отделением,
4 на основании решения консилиума врачей,
5-е согласия главного врача лечебного учреждения.
I iiitud 3. Правовые и этические нормы хирургической практики 2?
(3. Укажите объективные причины диагностических ошибок:
1 - необычные реакции организма больного на патологический про¬
цесс,
2 - нсдосгагочная оснащенность медицинского учреждения совре¬
менным оборудованием,
3 невозможность проведения диагностического вмешательства в свя¬
зи с тяжестью общего состояния больного,
4 - отказ от доступного исследования,
5 - самоуверенность врача в своих действиях.
14. Причинами конфликтных ситуаций между врачом и пациентом в слу¬
чаях оказания квалифицированной медицинской помощи являются:
1 - лишение пациента информации о состоянии его здоровья,
2 - медицинское вмешательство без информированного согласия па¬
циента,
3 - невнимательность и грубость медицинского персонала,
4 - необоснованно оптимистичный прогноз результатов лечения,
5 - заочные «ра:юблачигельные» оценки качества оказания медицин¬
ской помощи.
Правильные ответы:
1. 1,3,4,5.
2. 1,4.
3. 2.
4.5.
5. все верно.
6. все верно.
7. 1,3,4, 5.
8. все верно.
9. 1,3,5.
10. I.
11. Все верно.
12. Все неверно.
13. 1,2,3.
14. Все верно.
Глава 4. УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ
БОЛЬНЫМИ
Уход за болі.ньїми (гипургия; от грсч. hipurgeo - помогать, оказывать услу¬
гу) является необходимой составной частью любого лечения. Ею можно
определить как систему мероприятий, обеспечивающих условия суще¬
ствования больных людей, к этим мероприятиям относятся:
• оказание помощи в удовлетворении естественных потребностей че¬
ловека (потребности в жидкости и энергетических субстратах, фи¬
зиологические отправления);
• обеспечение личной гигиены пациента и гигиены окружающей его
среды;
• обеспечение необходимого двигательного режима, а также специ¬
альные приемы транспортировки, перекладывания и переодевания
больного;
■ обеспечение обстановки, способствующей выздоровлению (выбор
необходимого типа палатЕл, тишина и нокой, удобство расположе¬
ния пациента, благоприятная окружающая атмосфера и т.д.).
В широком смысле к уходу принято относить и выполнение различ-
ньЕх лечебных назначений: контроль за состоянием пациента, например,
измерение температуры тела и АД, введение лекарственных препаратов,
сбор биологических жидкостей для анализа и ЕЮдгоЕОвку пациента к раз¬
личным исследованиям, В стационаре все мероприятия по уходу вьепол-
няег младший и средний медицинский персонал под контролем врача,
От подЕТУговки врача в этой области зависит качество ухода, поэтому без¬
укоризненное владение приемами и навыками ухода необходимо любому
врачу, независимо от профиля стационара, где он работает.
Принято выделять общий уход, требующийся пациенту независимо
от характера заболевания, и специальный уход, связанный с особенностя¬
ми имеющейся у него патологии и ее лечения. Особенности хирургиче¬
ского ухода связаны в основном с оперативным лечетіием больньЕх: с не¬
обходимостью предоперационной подготовки, наличием послеопераци¬
онных ран, дренажей, особо высоким риском инфекционных и некоторых
других осложнений в ПОСЛСОЕІСрацИОННОМ Еіериоде.
lii.iHd 4. Уход за хирургическими больными ^
4.1. Деонтологические аспекты ухода за больными
Как и любая другая медицинская деятелішость, уход не сводится к приме¬
нению различных приемов и навыков. Деонтологические аспекчы ухода
чрезвычайно важны, особенно в хирургии, где применяются агрессивные
методы лечения. Нарушения медицинскими работтіиками базовых правил
поведения могут иметь самые негативные последствия. Следует очень
ннимателыю относиться к следующим требованиям;
* соблюдение нрава пациента на конфиденциальность;
* уважительное отношение к пациенту, выполнение всех процедур
только с его согласия и, при необходимости, с обеспечением воз¬
можности уединения;
* недопустимость действий, которые могут подорвать доверие боль¬
ного к медицинскому персоналу, являющееся необходимой сосгав-
ляющей успетннш'о лечения.
в частности, при пребывании в стационаре недопустимы шумные раз-
иширы и громкий смех. Они не только нарушаю! тишину, необходимую
польному человеку, но и вызываю'] у него негативные эмоции. Требования
U внешнему виду и юшнической гигиене медицинского работника также
ооусловлсны не только принципами ассгіїики. Неаккурагность, грязная
обувь, исотглаженный халат, неубранные под шапочку волосы и длинные
мої | Ц производят са.мое неблагоприятное впечатление на пацисн'іов. Все
процедуры следует выполнять в перчатках.
Важными деонтологическими аспекта.ми являются вопросы общения
медицинских сотрудников с пациентами и друг с другом в присутствии
шщиентов.
Обращение с пациентами всегда должно носить ровный, спокойный
и привстливый характер, независи.мо оз часто наблюдающихся у боль-
ІІІ.І.Ч людей раздражительности и капризности. Недопустимы как грубость
и равнодушие, гак и наигранный оптимизм. Тем более недопустимы про-
ийлсния брезгливости и пренебрежения к пациетїтам. Обсуждение с боль¬
шим и родственниками больного вопросов его состояния и лечения это
мрсроі ш ива лечащего врача. Персоналу, осуществляющему уход, а также
Ш'удснгам при общении с пациентом необходимо тактично, но категори¬
чески отказываться от этого. Именно в этих вопросах одно неосторожное
вломи может привести к тяжелым последствиям. Недопустимо в присут-
етиии больных комментировать действия других медицинских работпи-
иоп. (’тулентам, интернам и другим учащимся при участии в обходе боль¬
ных необходимо не только полностью воздержаться от разговоров друг
в другом, но и отложить появившиеся у них вопросы к врачу до выхода
иплагы.
(,'лслуст' помнить, что процесс восстаттовления протекает намного бы-
etpcc, если пооіцряется желание пациента активно в нем участвоваз ь, если
чувствует себя 3]ИЧностью, а не просто обз^ектом ухода. Поэтому при
)^МОдс за больным необходимо предоставлять ему возможность выполнязъ
82 I. Общие вопросы хирургии
все посильные действия самостоятельно и всегда стараться в доступной
форме объяснять ему суть проводимых мероприятий. Необходимо прояв¬
лять внимание к просьбам больного, однако помнить, что их исполнение
пе должно приводить к нарушению предписанного пациенту режима.
Уход за любым больным требует прежде всего чуткости и внимания.
Особенно важны они при уходе за тяжелыми и престарелыми больными,
не способными к самостоятельному удовлетворению простейших потреб¬
ностей и соблюдению гигиены, часто имеющими отклонения психики.
Отсутствие такта и терпения у медицинского персонала переносится та¬
кими больными особенно тяжело.
4.2. Общий уход
При осущсствлеііии общего ухода первостепенную важность имеют ме¬
роприятия по обеспечению гигиены, питания, физиологических отправ¬
лений, необходимой двигагсльной активности, режима сна и отдыха па¬
циента, удовлетворение его потребности в общении и получении инфор¬
мации. Большое значение имеет также создание правилыюй окружающей
обстановки. Желательно, чтобы помещение, в котором находится боль¬
ной, было достаточно просюрным и защищенным от шума. Мебель в по¬
мещении должна быть изіотовлена из легкодезинфицируемого материа¬
ла и достаточно устойчива, чтобы не скользить при опоре на нее. Осве¬
щение не должно быть слишком ярким. Следует проветривать помещение
не реже 2 раз в день и поддерживать в нем оптимальную для больнош
температуру воздуха. Тумбочка с личными вещами больного должна сто¬
ять рядом с кроватью.
4.2.7. Обеспечение гигиены больного
Обеспечение гигиены больного необходимо для профилактики пролежней
и инфекционных осложнений, а также зуда, расчесов, опрелостей, заболе¬
ваний полости рта. Не меньшее значение имеет оно и для улучшения са¬
мочувствия и качества жизни больного. Обязательные гигиенические про¬
цедуры включают ежедневный утренний и вечерний туалет с умыванием,
чисткой зубов, обработкой глаз, носа и ушей, регулярное мыгьс рук, поло¬
скание полости рта после каждого приема пищи, туалет половых органов
не реже 2 раз в день, принятие ванны или душа или ежедневное обтирание
тела, мьп ьс головы не реже 1 раза в неделю, бритье каждые 1-2 дня, обра¬
ботку ногтей 1 раз в неделю, специальные мероприятия по предотвраще¬
нию опрелостей и пролежней, регулярную смену нательного и постельно¬
го белья. При проведении гигиенических процедур необходимо следить за
температурой в помещении и избегать сквозняков.
Мытье рук обязательно перед каждым приемом пищи и после посеще¬
ния туалета. Для вытирания рук из соображений асептики желал ел ьно ис¬
пользовать одноразовые бумажные полотенца. При отсутствии противопока-
Iіі.іва 4. Уход за хирургическими больными И
иший больные регулярно принимают ваішу или душ, желательно ежедтіев-
но. Мыло должно быть индивидуальным у каждого больного, как и мочалка
и другие предметы туалета. При постельном режиме необходимо ежеднев¬
ное нроіирание кожи больного ватными гампонами, смоченными кипяченой
нодой со спирто.м, с последующим осушением сухим полотенцем или пе¬
ленкой. Особенно тщательно обрабатывают все кожные сюїадки. Промыва¬
ние век осзтцествляют в напраатении от наружного угла глаза к внутренне¬
му и без добавления в воду моющих средств. Очистку ушей и носовых ХО¬
ТОН производят ватными турундами с вазе.линовым маслом.
При чистке зубов желательно пользоваться зубными щетками средней
4fcc гкости из синтетических материалов, так как натуральная щетина явля-
ЄІСЯ хорошим резервуаром для микроорганизмов. Если больной не может
гимостоятельно дважды в день чистить зубы и полоскать рот после прие¬
ма нищи, производят промывание его ротовой полости слабым раствором
перманганата калия или физиологическим раствором с помощью шприца
іКаїїс или резинового баллончика. Можно пользоваться специальными зуб¬
ными эликсирами для полоскания, настоями шалфея или ромашки. Промы¬
вание производят в полусидячем положении с наклоненной вперед головой
и ни в лежачем положении с головой, повернутой набок для предупреждения
иииадания жидкости в дыхательные пути. Зубные протезы требуют специ-
ши.ной обработки и использования фиксирующего крема, который обсспе-
чииаст ком!|юртное и долговременное прикрепление протезов к деснам,
Гуштет половых органов и промежности у тяжелых больных проводят
днажды в сутки слабым раствором перманганата калия, при недержании
мочи и кала, а также при менструации - многократно. Раствор поливают
на область промежности из кувшина, одновременно протирая покровы
ии'п нами тампонами в направлении от половых органов к анусу, после чего
1 им нонами высушивают их. У женщин желательно соблюдать последова-
1с.|1ыюсть обработки: паховые складки - большие половые губы - склад¬
ки между большими и малыми половыми губами - влагалище; у мужчин:
пнчовые складки - область промежности - головка полового члена - поло¬
тій член - мошонка.
Мыть волосы тяжелобольным пациентам необходимо в тазике в по¬
стели, До мытья волосы желательно хорошо расчесать, Короткие волосы
рисчесывают от корней, длинные - начиная е концов и постепенно про-
дннгнясь к корням. Расческа должна быть чистой. Ра:і в .месяц желательна
отри ж ка. Длинные волосы больным рекомендуется убирать под косынку
ИЛИ одноразовую шапочку. Желательно также ежедневное бритье боро¬
ды и усов. Ногти корогко подстригают 1 раз в неделю, обращая вни.мание
ни состояние кожи вокруг ноггевого валика, так как заусенцы часто слу-
ЖИ’1 входными воротами для инфекции. У больных, находящихся в бессо-
ІННі'сльиом состоянии, на ИВЛ, необходим особый уход за слизистыми.
Дли предупреждения высыхания конъюнктивы у таких пациентов на глаза
Ивклндывают тампоны с физиологическим раствором, полость рта каждые
2 часа протирают влаштым тампоном и смазывают вазелиновым маслом.
84 I. Общие вопросы хирургии
4.2.2. Смена белья
Постслытое белье у пациентов необходимо менять при каждом загрязне¬
нии, а у пациентов ОРИТ - ежедневно. Смену белья у тяжелых больных
производят так, ч тобы причинять пациенту минимум неприятных ощуще¬
ний. Больною осторожно перекладывают на край постели, освободившу¬
юся частії грязной простыни скатывают вдоль и ка ее место расстилают
чистую простыню. После этого перекладывают больного на чистую про¬
стыню, скатываю!' оставшуюся часть грязной и полностью расстилают
чистую простыню. Если больному запрещено двигаться, і рязную просты¬
ню скатывают сверху и снизу до середины іуловища, чистую простыню
расстилают сверху вниз и убирают грязную снизу. Простыню необходимо
расправить очень тщательно и подвернуть под матрас. При смене рубаш¬
ки подводят руку под спину больного, подтягивают край рубашки до за¬
тылка, снимают ее через голову и освобождают рукава. Рубашку тоже
тщательно расправляют. Любые неровности на белье у длительно лежа¬
щих больных способствуют формированию пролежней, в ОРИТ больных
не одевают в нательное белье, поэтому необходимо следить, чтобы они
были тщательно укрыты.
4.2.5. Профилактика пролежней
Пролежни возникают в результате нарушения кровообращения и меха¬
нического повреждения кожи в местах постоянного давления на ткани.
К факторам риска развития пролежней относятся: старческий возраст,
длительные хирургические вмешательства, иммобилизация пациента, та¬
кие патологические состояния, как сахарный диабет, ожирение или кахек¬
сия, неврологические расстройства, анемия и гипоиротсинемия, наруше¬
ния периферического кровообращения, недержание мочи и кала.
К важным факторам риска относятся также использование средств
фиксации пациента и такие недостатки ухода, как длительная неподвиж¬
ность пациента, наличие складок на белье, неправильная техника пере¬
кладывания больного и т.д. Наличие пролежней является одним из глав¬
ных критериев плохого ухода за больным. Пролежни наиболее часто раз¬
виваются в области крестца, копчика, бугра пяточной кости, локтевых
отростков, на затылке, лопатках, но могут, в зависимости от положения
пациента в постели, образовываться также в области лодыжек, мыщел¬
ков и верз'слов бедра, ушных раковин, пальцев стопы. В области образова¬
ния пролежня кожа сначала бледнеет, затем становится гиперемированной
или синюшной, появляются пузыри и некрозы, присоединяется вторичная
инфекция. При длительном постельном режиме, особенно при наличии
у больного факторов риска, необходима профилактика пролежней.
Для профилактики пролежней необходимо уменьшить давление на ти¬
пичные места их локализации. Для этого при отсутствии противопоказа¬
ний больного поворачивают в постели не менее 10-12 раз в сутки, в по¬
ложении на боку фиксируя его тело под углом 30—45° с использованием
специальных подушек. Очень важно регулярно менять положение тела
tii.iiid 4. Уход за хирургическими больными ^
(ныыюго НС только в дневное, но и в ночное время. Смещения веса тела
н1»,1ьного можно также достичь, поднимая матрас на 15-20 см с одной сто¬
роны. Кожу больного осматривают ежедневно. При возникновении по-
крпснения кожи в какой-то области исключают положение больного на со-
оі ветствующсй стороне тела.
Постель и белье больного поддерживают в абсолютной чистоте. Не-
ОІЖОДИМО следить за тем, чтобы простыни не собирались в складки, а на-
1СЛЫШС белье было без грубых швов. Используют слабо надутые подклад-
мі.іс резиновые круги, подушки с «зерном» или ватно-марлевые «бубли¬
ки», помещаемые под крестец и другие области тела. Существуют также
специальные противопролежнсвые матрасы с постоянно изменяющимися
точками соприкосновения с телом больного за счет изменения степени за¬
полнения воздухом отдельных камер. Для акіивизации кровообращения
ио.нсзен ежедневный массаж кожи с использованием масла для кожи и то¬
низирующих жидкостей, специальная гимнастика со сменой акшвных
и пассивных движений.
Области наиболее вероятного образования пролежней несколько раз
и день моют холодной водой с рП-нейтральными моющими средствами,
іфоіирают камфорным спиртом и присыпают тальком. Используют так¬
же современные одноразовые средства гигиены, содержащие препараты
дни регенерации кожи (пантенол, токоферол, ромашку и другие): очища-
ющие гигиенические салфетки, моющие лосьош>1 для протирания кожи,
очищающую пену. В настоящее время выпускают специальные аэрозоль¬
ные протекторы для кожи, со:щающие при нанесении на зоны, подвержен¬
ные риску развития пролежней, защитную пленку. При недержании обя-
инсльно используют впитывающие прокладки и поді узники. Для умень¬
шения риска развития пролежней также необходимо сбалансированное
пиіание, желательно с повышенным содержанием белка, и прием доста¬
ючі юго количества жидкости.
1 1ри появлении пролежня проводят лечение в С0О1 ветствии с общими
принципами лечения хронических ран, желательно с использованием со¬
временных интерактивных повязок. Следует помнить, что любое лечение
пролежней будет неэффективным, если полностью не устранить давление
па пораженный учас ток тела.
4.2.4. Питание больных
1‘,сли больной может питаться в столовой, необходимо следить, чтобы он
получал назначенный ему стол. При постельном режиме пищу приносят
больному в палату. Необходим также контроль личных продуктов боль¬
ных в тумбочках и холодильниках на предмет соблюдения сроков годно-
С1Н. качества продуктов и соответствия их диете пациента. Лихорадящих
больных рекомендуется кормить в период снижения температуры.
Пациенты в тяжелом состоянии нуждаются в помощи при прие¬
ме нищи. Кормление таких больных необходимо проводить после убор¬
ки и проветривания палаты. Руки и лицо пациента предварительно моют
86
I. Общие вопросы хирургии
или Протирают водой со спиртом, на грудь укладывают чистую салфетку,
1’оловной конец кровати приподнимают. Твердой пищей больного кормят
с ложки, жидкую пищу дают из поильника. Часто тяжелые больные могут
принимать только жидкую и полужидкую пищу небольшими порциями.
После кормления больному необходимо прополоскать рот или очистить
ею тампоном, смоченным кипяченой водой.
в тех случаях, когда естественное питание невозможно, недостаточно
или противопоказано, используется искусственное пизапие - энтеральное
или парентеральное. Невозможное! ь нормально питаться приводит к умень¬
шению cлюнooтдeJ]eния и высыханию слизистой рта. Таким больным необ¬
ходимо регулярно протирать и смазывать поліїсть рта и стимулировать слю¬
ноотделение сосанием кусочков лимона, жеванием жевательной резинки.
4,2,5, Обеспечение физиологических отправлений
больного
в норме частота мочеиспускания составляет 4-8 раз в сутки с разовым
объемом 200-300 мл, частота дефекации - от 2 раз в сутки до 2 раз в fie-
делю. Уменьшение объема суточной мочи можеі «1>1ть следствием недо¬
статочного потребления жидкости, запоры - следствием недостатка рас¬
тительной клетчатки в диете больного. При отсутствии противопоказаний
пациент должен употреблять 1,5-2 л жидкости в день и обязательно упо¬
треблять продукты, ускоряющие опорожнение кишечника, такие как свек¬
ла, морковь, растительное масло, кефир, Необх«)димо следи гь за регуляр¬
ностью физиологических отправлений больного, ВЫЯСНЯТ!,, имеются ли
у пациента нарушения функции мочеиспускания (учашсние и затруднение
мочеиспускания, необходимость мочиться в ночное время, недержание
мочи) и функции кишечника (поносы, запоры, боли при дефекации).
Если пациент нуждается в постельном режиме, то используют судна
и мочеприемники, при этом следует обеспечивать больному достаточ¬
ное количество времени и возможность уединения для УДОВЛС!ворения
физиологических отправлений. Если пациент находится в общей палате,
то ДЛЯ этого используют ширмы между кроватями и накрывают больного
одеялом. Тяжелым больным требуется ііомоіць - им подают подкладные
судна и утки. Судно подводят под яюдицы больною одной рукой, второй
рукой помогая ему приподнять газ. После завершения отправлений тре¬
буется обязательная гигиеническая обработка. Судно и мочеприемник не¬
обходимо своевременно опорожнять и дсзипфицировагь. При установке
мочевого катетера необходимо следить за его функционированием и кон¬
тролировать объем суточной мочи. Мочевой каї'стер требуеі постоянно¬
го ухода. Трубка, соединяющая его с мешком, пе должна перегибаться
или сильно натягиваться, мешок необходимо регулярно опорожнять.
Причиной недержания мочи может быть ослабление мышц зазово-
го дна (например, после родов и хирургических операций), при этом ха-
paKiepffo подтекание малых количеств мочи при физическом напряжении
без предшествук)[цего позыва к мочеиспусканию. При обсфукции выход-
1 п.чм 4. Уход за хирургическими больными ^
його отдела мочевою пузыря на фоне невозможност и его полного опорож¬
нения возможно постоянное подтекание мочи. Различные !іарутпения ЦНС
могу 1 приводить к невозможности контроля мочеиспускания после появле¬
ния позывов. Иногда к недержанию мочи приводит прием седативных пре¬
паратов, транквилизаторов, холинолитиков, сильных диуретиков. У пожи-
ных пациентов причиной может являться удаленное] ь туалета от палаты.
При недержании мочи используюг подгузники, подкладные клеен-
Ы1 и одноразовые впитывающие пеленки. В настоящее время существуют
гисциальные средства по уходу за больными, страдающими недержанием,
в ЮМ числе прокладки и подгузники из целлюлозы и других адсорбентов,
которые надежно впитывают жидкость, оставляя кожу сухой, защищают
(кміьс от загрязнения, удерживают специфические запахи, тем самым зна-
■шгсльно облегчая рабо'іу медицинского персонала и повышая качество
ЯНГИ [И пациентов. Современные прокладки, как правило, снабжаются ин-
ликаїором наполнения, который указывает на ігсобходимость замены про-
к задки. Тяжелым больным для умсиьнгеиия риска развития пролежней под-
1 узники необходимо менять каждые 4 часа и немедленно после дефекации.
При развитии запоров больным назначают растительное и вазелино-
UOC масло, очистительные клизмы. Для выполнения очистительной клиз¬
мы необходима кружка Эсмарха объемом I 2 л, к которой прикрепляегся
резиновая трубка длиной 1,5 м с наконечником и краном для реі уляции
поступления воды. Используется 1-1,5 л теплой (25-35°С) воды, для уси¬
ления ОЧИСТИЗ'СЛЫЮГО действия к ней можно добавить 2 -3 столовые лож¬
ки растительного масла или глицерина. В кружісу наливают воду и под-
(клмнвают ее выше уровня кровати, открывают кран и заполняю! водой
( рубку, после чего кран закрілвают. Больной ложится на клеенку на левый
Опк с согнутыми и подтянутыми к животу ногами. Наконечник трубки,
гмаза!(ный вазслиі!ом, осторожно вводят в прямую кишку вращательны¬
ми лвижеиияхщ на глубину 10-12 см. Первые 3-4 см наконечник вводят
по направлению к пупку боі!ьного, затем параллельно ко!імику. Открыва-
10Г к])ан и ВВОДЯ! воду, под!тимая кружку на 1 м. При возникновении болей
іппіор воды снижают, уменьшая высоту. После введеііия жидкости боль¬
ному следует воздержаться от дефекации 5-10 мин.
4.3. Особенности ухода за больным в предоперационном
периоде
И предоперационном периоде производят обследование пацие!іта, с целью
уточни гь основной диагноз и выявить сопутствующую патологию, и под-
Ю'Юнку к операции, цель которой - снижение риска интра- и послеопера-
ЦИО||!!Ь!Х осложнений. СООТВСГСГВСНГ!0, ПСрСД МЄДИЦИНСКИМ персоналом,
гнгущсс'гвляющим уход за больным в предоперационном !іериоде, сто-
Я1‘ задачи правильной подготовки пациента к раз!!ичнь!м обследованиям
И к о пера! Ц1 и. Необходимо помнить, что до уста!ювления предваритель-
I. Общие вопросы хирургии
пого диагноза у пациентов с болями в животе категорически запрещают¬
ся; иероральный прием жидкости и пиіци, очистительные клизмы, меди¬
каментозное лечение, в том числе прием обезболивающих и спазмолити¬
ческих прс[іаратов, локальные тепловые процедуры и пр. Нарушения этих
запретов влеку т за собой не только дополнительные трудности в установ¬
лении диагноза, но и опасные для жизни осложнения.
Большинство пациентов стационаров общехирургического профиля
имеют различные острые забо.левания. Они часто преді^являют жалобы
на боли, тошноту, рвоту, мсіеоризм, нередко у них наблюдаются лихорд.^-
ка, водно-элекфолитные расстройства и другие нарушения. После уста¬
новления диагноза в предоперационном периоде такие пациенты полу¬
чают различное консервативное лечение, включающее облегчение боли,
антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксикационную те¬
рапию, коррекцию обменных наруптений.
При острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости
показаны ограничение двигательного режима и локальная гипотермия.
Для ее создания используют пузыри со льдом, которые укладывают на жи¬
вот пациента через полотенце или пеленку. По назначению врача проводят
инфузионную и антимикробную терапию. При состоявше.мся желудочно-
кишечном кровотечении назначают строгий постельный режим, голод, ло¬
кальную гипотермию на эпигастральную область, гемостатическую те¬
рапию, проводят постоянный мониторинг ЧСС, АД и гемоілобина. При
рвоте больного усаживают или укладывают на бок, наклоняют его голо¬
ву вниз, к лицу подносят лоток или полотенце. После рВОЛ'Ы необходимо
прополоскать рот теплой водой или очистить влажным ватным тампоном.
Многократная рвота всегда сопровождается дегидратацией и электролит¬
ными нарушениями, по поводу которых бывает показана инфузионная те¬
рапия. При метеоризме для уменьшения вздутия живота применяют акти¬
вированный уголь и газоотводные трубки. 1 азоотводпую трубку щіиной
30-50 см с просветом 0,5-1 см, смазанную вазелином, вводят в прямую
кишку на глубину 20-30 см на 1-2 ч.
В ходе обследования пациента производят сбор различных биологи¬
ческих жидкостей и выделений для выполнения лабораторных исследо¬
ваний. Взятие крови является инвазивной манипуляцией и осуществлясг-
ся со строгим соб.людепис.м всех мер асептики. Для клинического анализа
кровь берут из IV пальца левой руки. Для этого после обработки смесью
спирта и эфира кожу прокалывают скари())икатором па глубину 2,5-3 мм
в боковой области дистальной фа.чанги пальца. Первую каплю крови сти¬
рают сухи.м ватным шариком, последующие ис[юльзуют щія анализа.
Для биохимического анализа кровь берут натощак из вены. Для обще¬
го анализа мочи после тщательного туалсіа наружтгых половых оріанов
собирают 100-200 мл мочи в чистую, сухую посуду. Для анализа мочи
по Нечипоренко собирают среднюю порцию мочи, если фсбуется про¬
вести пробу Зимницкого, мочу необходимо собирагь каждые 3 часа в от¬
дельную посуду.
I ii.iitci 4. Уход за хируржческими больными ^
4.4. Подготовка к инструментальным исследованиям
()| качества подготовки больных к различным инструментальным исследо-
ьаиням завися 1 информативность и достоверность их результатов. Общим
||)сбованне.м перед любым инструментальным исследованием органов
прюшной полости является устранение метеоризма. Для этого желательно
(м несколько суток до обследования исключить из рациона рафинирован-
с уїлеводьЕ, бобовые, капусту, свежий хлеб и другие продукты, богатые
місі чаткой, и 3 -4 раза в день принимать активированный уголь.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполпяюг
іііпощак. Осмотр органов малого таза информативен только при напол¬
ненном мочевом пузыре, поэтому перед УЗИ малого таза пациент пьет
мпду лп наполнения .мочевого пузыря. При подготовке к эзофагогастро-
чуолсноскопии и рентгенологическому исследованию желудка больному
і.иірещают прием пищи и жидкости в день исследования, В случаях на¬
рушения проходимости верхних отделов ЖКТ за 2-3 ч до этих исследова-
ИНІІ производят промывание желудка.
Для промывания желудка применяют толстый желудочный зонд диа-
меі ром 10-13 мм, длиной 1-1,5 м и воронку или шприц Жане. Больной са-
дтся, наклонив голову вперед, или лежит, повернув голову набок. Левой
рукпй поддерживают шею больного, а правой вводят зонд, смоченный во¬
дой, Кої да зонд достигае т корня языка, больного просят сделать несколько
июкгтельных движений, после чего продвигают его в пищевод и желудок
до отметки 50 см. Для подавления рвотного рефлекса больному необходимо
чисто и глубоко дышазъ носом. Воду наливают в воронку, держа ее выше
уроипя желудка, или вводят шприцем Жане. Для того чтобы вода посту¬
пила обратно, конец зонда опускаю т в таз ниже уровня желудка. Процеду¬
ру повторяют до пос тупления из желудка «чист ых вод». При фракционном
Исследовании желудочной секреции используют тонкий зонд диаметром
5 мм. При его введении бо.льной должен активно совершат ь глотательные
ЛІШЖСІІИЯ, иначе тонкий зонд может свернуться в ротоглотке. Содержимое
нспнрируют из желудка через зонд шприцем или специальным аппаратом.
Обследование кишечника требует особой подготовки: для очищения
кишечника моїут использоваться клизмы или прием специальных пре-
миратои, таких как фортране или дюфалак. Следует помнить, что очисти-
Гсдыиас клизмы противопоказаны при некоторых острых хирургических
Ійболсвапиях органов брюшной полости, эрозивно-язвенных поражениях
«лизистой оболочки, кишечных кровотечениях и распадающихся опухо¬
лях толстой кишки. При подготовке к ирригоскопии и колоноскопии нака¬
нуне исследования перед обедом больному дают 30 г касторового масла,
Аильной ис ужимает; вечером и утром дважды выполняют очистительные
клизмы, При подготовке к ректороманоскопии выполняют очистительные
КЛИЗМІІІ накануне вечером и утром за 1,5-2 ч до исследования. При подго-
Шике к обзорной рентгенографии почек и экскреторной урографии также
требуются соблюдение бесшлаковой диеты в течение 3 сут. и очиститель-
90 I. Общие вопросы хирургии
пая клизма накануне вечером и утром перед исследованием, так как ско¬
пление газа в кишечнике снижает информат ивность этого исследования.
В отдельных случаях для очищения кишечника применяют сифонные
клизмы, при выполнении сифонной клизмы используют воронку емко¬
стью до 2 л и подсоединенную к ней резиновую трубку 1-1,5 м длиной
и диаметром не .менее 1 см с гибким резиновым наконечником. Гибкий
наконечник, смазанный вазелином, вводят через прямую кишку на глуби¬
ну 20-30 см, воронку держат немного выше уровня таза пациента и за¬
полняют кипяченой водой или слабым раствором перманганата калия, за¬
тем подтгамают ее на 50 см, а после того как жидкость дойдет до сужения,
опускают и выливают ее содержимое. Процедуру повторяют, пока из ки¬
шечника в воронку не начнут поступать чистые промывные воды, обычно
для этого требуется 10 12л жидкости.
4.5. Мероприятия предоперационной подготовки
На этапе предоперационной подготовки особенно важно поддерживать
психологический настрой пациента. Эмоционально лабильным паци¬
ентам рекомендуется назначать перед операцией седативные средства,
транквилизаторы для снятия нежелательного возбуждения. Накануне пла¬
новой операции больной принимает душ или ванну, ему меняют постель¬
ное и нательное белье. Бритье операционного поля сухим способом обя¬
зательно в день операции, а не накануне. Волосы сбривают на площади,
значительно превышающей зону оперативного вмешательства. Перед экс¬
тренной операцией обычно проводят только частичную санитарную обра¬
ботку и бритье волос в зоне хирургического доступа.
Ряд мероприятий подготовки пациента к операции связан с необходи¬
мостью опорожнения желудка, кишечника и мочевого пузыря. При плано¬
вых операциях назначают голод за 12ч до вмешательства, очистительную
клизму накануне вечером и утром, незадолго до операции больному необ¬
ходимо помочиться. Перед экстренными операциями, если больной прини¬
мал пищу менее 6 ч назад, необходимо промывание желудка, клизмы обыч¬
но не назначаю!. Тяжелым больным, не способігьім к самообслуживанию,
саниіарно-гигиспическую обработку и бритье производит медицинский
персонал. Если больной без сознания и не может мочиться самостоятельно,
производят катетеризацию мочевого пузыря. При подготовке к операции
принципиально соблюдение правильной последовательности действий:
очищение кишечника, душ и смена белья, подготовка операционного поля.
4.5.1. Контроль за состоянием пациента
Нередко пациенты нуждаются в достаточно длительном дообследовании
и подготовке к операции, тогда предооперационный период может зани¬
мать несколько суток и более. Если больной находится при этом в тяже¬
лом состоянии, ему необходим качественный общий уход с обеспечением
I ii.iit.i 4. Уход за хирургическими больными 91
I III иены, питания, физиологических отправлений и пр. Кроме того, любо¬
му пациенту' хирургического от деления, независимо от тяжести его состо-
ниия и этапа лечения, необходимо регулярное измерение температуры, ча-
<юты дыхания, пульса и АД.
И норме температура тела, измеренная в подмышечной впадитте, со-
сіаііляет 36,4—36,8°С, у пожилых пациентов она может быть несколько
ниже этого уровня. Суточные колебания в норме не превышают 0,6°С,
мри )том максимальная температура регистрируется между 17 и 21 ч ве¬
чера, а минимальная - между 3 и 6 ч утра. Некіггорое повышение темпе¬
ратуры характерно в норме для жаркой летней погоды (до 0,5°С), второй
ио'юнииы менструального цикла у женщин (до 0,8°С), при интенсивном
фмшческом и эмоциональном напряжении, а также после приема пищи.
Ипкышение температуры, связанное с действием пирогенов (лихорадка),
чіі[)акгерно для воспапитсльного синдрома любой этиологии, у больных
I ос трой хирургической патологией оно встречается очень часто. В хирур-
I ичс'ском отделении у всех пациентов термометрия обязательна не реже
раз в сутки - в периоды максимальной и минимальной температуры,
II отдельных слушаях измерение производят каждые 2-3 часа.
1 Іаиболее часто температуру измеряют в подмьішечігой впадине, реже -
и прямой кишке на глубине 2-3 см или в полости рта, тогда нормальные
мокизатсли будут на 0,2-0,4°С выше. При этом необходимо соблюдать нс-
«тюлько простых правил: подмышечную впадину предварительно вытирают
досуха, во время измерения плечо должно быть плотно прижато к грудной
кип КС, продолжительность измерения -- 7-10 мин. Тяжелобольным пациен-
ІИМ необходимо помочь удерживать плечо в этом положении в течение всего
иремени измерения температуры. Медицинская сестра заполняет темпера-
1'урпый лист больного, фиксированная в нем температурная кривая наглядно
ігіражаст имеющийся тип лихорадки, который является характерным при-
1ПІ1КОМ определенных заболеваний. Однако следует иметь в виду, что приме¬
нение антибактериальных и жаропонижающих препаратов приводит к нс-
Иредсказуемым изменениям температурной кривой. У пожилых и ослаблен¬
ных больных выраженное воспаление может протекать без лихорадки.
{'убьсктивная переносимость температуры очень вариабельна. Одни
больные удовлетворительно переносят значительную гипертермию, дру-
Ше переносят очень тяжело даже субфебрильную температуру. Период
Ийриегамия температуры может сопровождаться сильным недомоганием,
тиобом, головными и мышечными болями. Такого больного необходи¬
мо укры 1Ь дополнительным одеялом, обложить грелками, при отсутствии
противопоказаний напоить юрячим чаем. Период сохранения высокой
температуры часто сопровождасі ся слабостью, головной болью, сухостью
ЦП рту, 01 сутст вием аппетита, тахикардией и тахипноэ, иногда - гипото-
Ийсй, судорогами или бредом.
И эт их случаях требуется постоянное наблюдение за больным. Обыч-
ИО митнамают обильное питье или инфузионную терапию. При сильных
flWtoiiiibix болях больному кладут па лоб пузырь со льдом. Вопрос о необ¬
92
I. Общие вопросы хирургии
ходимости назначения жаропонижающих средств решает только врач, од¬
нако гипертермия выше 38 °С, а также лихорадка, сопровождающаяся бре¬
дом, судорогами, сердечно-сосудистыми нарушениями, всегда требуют
мероприятий по снижению температуры, Период снижения температуры
часто сопровождается повышенной потливостью, тогда требуется своев¬
ременная смена нательною и постельною белья пациента. ІІри быстром
снижении температуры существует опасность развития острой сосуди¬
стой недостаточности, при этом необходимо введение препаратов, стиму¬
лирующих сосудодвигательный центр, или сосудосуживающих средств.
Измерение частоты дыхания необходимо производить, подсчитывая
число дыхательных движений фудпой клетки или брюшной стенки в ми¬
нуту, незаметно для больного, так как дыхание может меняться произволь¬
но. В норме частота дыхания колеблется от 16 до 20 в минуту, при патоло¬
гии может достигать 30-40 и более. Пульс обычно измеряют на лучевой
артерии в области лучезапястного сустава. Необходимо обращать внима¬
ние не только на частоту, но и на ритмичность и напряжение пульса.
АД обычно измеряют на плечевой артерии аускультативным методом
Короткова. Измерять давление необходимо в положении пациента лежа
или сидя без напряжения, рука должна лежать на опоре, манжетка плотно
наложена на обнаженное плечо, фонендоскоп приложен к месту пульсации
плечевой артерии. Необходимо помнить, что систолическому АД соответ¬
ствует начальное появление негромких тонов, диастолическому АД - пол¬
ное исчезновение тонов, в норме систолическое АД колеблется в пределах
100 130 мм рт.ст., диастолическое - 60-80 мм рт.ст., увеличиваясь при эмо¬
циональном и физическом напряжении. Больным с артериальной гипертен¬
зией в предоперационном периоде требуется обязательная нормализация
АД. Гипотензия у хирургических больных может бьпь симптомом очень
серьезных осложнений, таких как кровотечение или дегидратация, ее на-
личгте требует дополнительных диагностических мероприятий.
4.5.2. Введение лекарственных препаратов
Большинство больных получает в предоперационном периоде медикамен¬
тозное лечеиие. Непосредственное введение лекарственных средств вхо¬
дит в функции среднего медицинского персонала. Лекарственные средства
могут вводиться энтерально (через рот), ректально (свечи, микроклизмы),
в виде внутримышечных, внуфивенных, подкожных инъекций и т.д. Не¬
обходимо строго следить за правильностью перорального приема препа¬
ратов пациентом. Пероральное введение препаратов невозможно у хирур¬
гических больных с серьезным нарушением функций ЖКТ, а также в слу¬
чаях, когда необходимо быстро достичь высокой концентрации препарата
в кровеносном русле. Кроме того, многие препараты не имеют перораль-
ных лекарственных форм.
В настоящее время для выполнения инъекций используют одноразовые
шприцы и иглы. Перед гем как набрать в шприц лекарственный препарат,
необходимо перепроверить его название и годность. Шейку ампулы или кол-
I м.чм 4. Уход за хирургическими больными ^
па'юк флакона протирают спиртом, вскрывают и отдельной иглой набираюі
тдсржимое в шприц, на который затем надевают другую иглу и вьшолня-
UH инъекцию. Все инъекции выполняют после тщательной обработки кожи
и месте введения шариком со спиртом. Препарат вводят медленно. После
(Iведения кожу опять протирают спиртом и прижимают ватным шариком.
Внутрикожные инъекции, которые используют в основном для про-
В1-ЛСНИЯ аллергопроб, выполняют во внузреннюю поверхность предпле¬
чья. Иглу вводят в кожу под острым углом па очень небольшую [лубину
(IU» исчезновения ее просвета) и вводят препарат. При правильном выпол¬
нении на коже должен остаться бугорок. Подкожные инъекции выполия-
ЮІ и наружную поверхность плеча, бедра, подлопаточную область, иногда
в брюшную стенку (гепарин), предварительно сформировав левой рукой
ьожмую складку. Иглу вводят примерно на 1/3 длины.
[внутримышечные инъекции, использующиеся наиболее часто, вы-
іюішяют в верхненаружный квадрант ягодицы, реже в передненаруж-
MVIO поверхность бедра и подлопаточную область. Шприц располагают
перпендикулярно поверхности кожи и вводят иглу на глубину почти всей
ее длины, левой рукой придавливая кож>' вокруг места прокола. Введе¬
ние препарата не в мышечную ткань, а в подкожную жировую клетчат¬
ку МОЖС1' сопровождаться развитием осложнений. Поэтому при наличии
у Гюлыюю в зоне инъекции избыточно выраженной подкожной жировой
клеі’чатки необходимо пользоваться более д.тиипыми иглами. Чтобіи убе-
ди гься, что игла не попала в сосуд, перед введением препарата слегка от-
IMJ иваюг на себя поршень шприца.
Внутривенные инъекции должны выполняться специально обучен¬
ным персоналом, так как они могут сопровождаться серьезными ослож-
испнями. Обычно так же, как и для взятия крови из вены, производят вс-
ипмункцию (реже веносекцию - вскрілтие просвета вены). Используют
поверхностные вены предплечья и кисти. Рука должна находиться в по-
л«)жс1ши максимального разгибания, для чего под локоть больтюго следу-
с) подложить небольшую клеенчатую подушку. Выше места введения на-
Клпдьівают жгут так, чтобы пережать только вены с сохранением артери-
ЙЛЫЮ10 кровотока. Больного просят несколько раз сжать и разжать кисть
для увеличения наполнения вен. Иглой сначала прокалывают кожу, затем
йену. 11ри правильном попадании в вену из иглы должны поступить капли
кропи. После этого распускают жгут и медленно вводят препарат.
Мри необходимости введения в кровоток большого количества рас-
торов выполняют внутривенные вливания с по.мощью специальной од-
Нііразовой системы: капельные или струйные. При назначении влива¬
ний на длительный срок целесообразно выполнить сначала катетериза¬
цию вены или венесекцию. Необходимо четко соблюдаті, рекомендуемую
ллн данного препарата скорость вливания. Сама система состоит из фла¬
кона с препаратом, короткой трубки с воздушным фильтром, капельницы
и фильтром, пункционной иглы и переходника, соединяющего трубку ка¬
пельницы с пункционной иглой.
94 I. Общие вопросы хирургии
Обтерев крышечку флакона с препаратом спиртом, вводят в нее корот¬
кую иглу капельницы и длинную иглу воадуховодной трубки. На трубку
капельницы накладывают зажим, флакоіі переворачивают и подвешивают
на специальной подставке на высоте около 1,5 м. После этого необходимо
снять зажим с трубки капельницы, дождаться, когда поступающий препа¬
рат вытеснит из системы весь воздух, и снова наложить зажим. Затем пун-
ісгируют вену, подсоединяют систему к игле, снимают зажим и устанав¬
ливают нужную скорость ііосіупления препарата (обычно 50-60 капель
в минуту). Прекращают вливание, когда жидкость перестанет поступать
из флакона в капельницу.
4.6. Особенности ухода за больным в послеоперационном
периоде
Задачи послеоперационного периода - восстановление нарушенных функ¬
ций организма, поддержание процессов регенерации, профилактика и ле¬
чение осложнений. Даже при неосложненном течении послеоперацион¬
ного периода в организме происходит существенная функциональная пе¬
рестройка, фсбующая постоянного контроля и коррекции. Связана эта
перестройка с воздействием целого ряда стрессовых фагсгоров: операцион¬
ной травмы, наркоза, кровопотери, боли, психолог ичсских переживаний.
В этом периоде в клинической картине характерны боли в зоне опе¬
ративного вмешательства, тахикардия и тахипноэ, ослабление перисталь¬
тики, отсутствие аппетита, возбуждение или. напротив, угнетение ЦНС,
возможно повышение темперазуры. АД, концентрации глюкозы в крови,
снижение диуреза, лейкоцитоз и другие нарушения. Преобладание ката-
болических процессов над анаболическими приводит к потере жировой
и мышечной массы, иногда значительной. В благоггриятном случае эти
симггтомьг ггостеггегггго исчезают к моменту выписки больггого из ста¬
ционара. Избыточные стрессовглс реакгнги могут привести к сердечгго-
сосудистым нарушениям, ггрещтиабстическому состоянию, значительной
гготсре .массы тела, атрофии мг.гшц, остеоггорозу, гг)гохому заживлению ран
и сггижению иммунной защггты, ггаругиеггиям ггсихики, развитию тромбо¬
зов и острых язв ЖКТ, осггожняюггщхся кровотечениями.
Специа)гьггый уход за больиг.гм начинают сразу после окоьгчания оггс-
рации. Если за больным ухаживает родственник, он должегг иметь смен¬
ную обувь и одежду и быть тщатеггыго иггсгругаирован по всем вопросам
режима пациента. Во время обхода врача родственникам следует выхо¬
дить из ггалаты.
4.6.1. Транспортировка больного
Транспортировка больного из оггерационной производится с собзгюдеггисм мак¬
симальной оеторожггос'ги. Переносить больного с операциогшого CTOjra на ка¬
талку лучше вдвоем: одиьг ггодволит руки под лопатки и ггоясггицу, другой
In,ma 4. Уход за хирургическими больными 95
ИОЛ ягодицы и голени больного. Если у больного установлена систе.ма для вну-
ірнвснной инфузии, то при его перекладывании должен участвовать третий
человек, отвечающий за сохранность системы. Особую ос'горожность следует
соблюдать с дренажными системами. Перед транспортировкой на конец дре¬
нажа накладывают зажим и следят, чтобы случайно не удалить дренаж.
Разрешение на транспортировку больного из операционной дает врач-
аиестезиолог, он же сопровождает больного при транспорггировкс и на-
(нподает за его перекладыванием на кровать, гак как этот процесс может
юировождаться нарушением сердечной и легочной деятельности. После
обширных травматических и длительных операций для постоянного кон-
іроля жизненных функций и интенсивной терапии больной нуждается
и лечении в ОРИТ. Из ОРИТ или сразу из операционной больных жела-
к'лыю переводить в специальные послеоперационные палаты для сниже¬
ния возможности неблагоприятных контактов. Если больного оперирова¬
ли под наркозом, ему необходимо постоянное наблюдение медперсонала с
конгролем дыхания и гемодинамики до его полного пробуждения.
4.6.2. Положение в кровати
I Іоеле операций на органах брюшной полости больные лежат на спине.
Илцнснта необходимо тепло укрыть, уложить на низкую подушку и по-
игрмугь его голову набок, так как в раннем послеоперационном периоде
нолможно развитие рвоты и регургитации. На область операционной раны
поверх повязки и через один слой полотенца укладывают пузырь со льдом
ил I ч. Прикладывание льда можно возобновить через часовой перерыв
и продолжать в таком режиме сутки. Местное применение холода обла-
ЛЛОІ анальгезирующим эффектом и способствует профилактике крово-
ІСЧСМИЙ. В первые 2 часа не рекомендуется приподнимать головной ко¬
ней кровати, так как это ухудшит кровоснабжение головного мозга. После
ениииомозговой анестезии горизонтальное положение сохраняют 4-6 ч
и I за опасности развития ортостатической гипотензии.
В дальнейшем больному можно придать более удобное для него по-
ножсиие, целесообразно приподнять головной конец постели и при отсут-
14 НИИ противопоказаний чередовать положение на спине и на боку каждые
U) 40 минут. Поворачивать больного следует на здоровый бок для улуч-
мк иия вентиляции на стороне операционной раны. Правильное положе¬
ние иыбирается не только из соображений удобств пациента. Существуют
іюкіиания к определенному положению в постели после некоторых видов
онера I ивных вмешательств: положение с поднятым головным концом по¬
сне операций по поводу перитонита, с поднятыми нижними конечностями
и»нне флебэктомии. Больным с тяжелой одышкой показано полусидячее
Моножсмнс. Больным с повреждениями или сопутствующими заболевани¬
ями позвоночника под матрас подкладывают твердый шит.
В настоящее время большинство стационаров оборудовано фуикцио-
ми кроватями, головной и ножной концы которых могут быть лег-
N1) мозмязы на разную высоту и опущены.
96 I. Общие вопросы хирургии
4.6.3. Двигательный режим
Ііопрос о двиг ательном режиме пациента решае-гся индивидуально леча-
гггим врачом. В настоящее время при отсутсзвии ггротивоггокачаний, таких
как высокий риск кровотечсггия, рекомендуется ранняя акгивизация паци-
еггта. Раггняя активизация служит ггрофилактикой тромботических и ды-
хательггых осложнений, уменьшасг риск развития спаечной и диггамичс-
ской кишечной непроходимости, ггриводит к субъективному улучшению
самочувствия бо;гьггого. Через 3-4 ч после оггсрации больному разрешагот
ггринять гголусидячее гголожсние гг активно гговорачиваться, гготом (обыч¬
но на следующие сутки ггосле оггсрации) - сидеть, оггустив ноги с посте¬
ли, и только гготом всгавать. После ггебольших гго объему оггеративных
в.мешатс)гьс г в и при удовлетвори г С)ГЬНОМ состоянии больггог о ему можно
вставать уже в день операции. Сиачазга ггациент должен сделать несколь¬
ко шагов у края ггостели и снова лечь. Если состояние не ухудшаегся, го
больной акгивизирует двигательггьгй режим в соответствии с собственны¬
ми огцуггіениямн и указаниями врача.
После всех операций со вскрытием передней брюшной стенки, осо-
беггно ггри больгиих досзуггах, в ггослсопсрациоггном ггериодс ггоказано но-
гнсггие бандажа. В этих случаях боггьггой встает только ггосле надевания
бандажа. Баггдаж ггс только значительгго уменьгггает боли при движегги-
ях и кашле, обушговзгснные наггряжеггием брюгггной стенки, но и яв)гяет-
ся средством ггрофиггагсгики развития ггос)гсоггсрационных веггтральных
грыж.
В отдельных случаях больным может быть ггоказан более ограничен-
ггый режим. При строгом ггостеггьном режиме не разрешено даже гговора-
чиггагься в постелгг. При постелыгом режиме не разрешегго вставать. При
полупосгельггом режиме разрешается дойти до туалета и умьгвазгьггика.
Обггшй режим гге имеет ог раничеггин двиг ательггой активности. При сгро-
Г'ОМ постельггом гг ггое гсігьггом режиме особо ггсобходимо обеспечить боггь-
ному прави.гьггое гго;гожсгггге в постели. Пагщегггов с рахтичными иару-
шеггия.ми сознания иггогда ггрггходггтся фггксировать к кровати, чтобы они
гге ггаггесли себе рахпнчггых гговреждеггий - не сорвшги повязку, не удали¬
ли дрсггаж или зонд. При этом ггсобходимо сггедить, чтобы фиксирующие
ггрисгюсобггеггия НС ггриводили к сдавлегшю тканегг и наруигеггиго их кро¬
воснабжения.
4.6.4. Поддержка функций дыхательной системы
Тяжеггейшим ггослсоперациоггггым осэгожиением является асфиксия в ре¬
зультате заггадсггия язьгка и закуггорки воздухоносньгх путей рвотггьгмгг
массами. Предуггрсждение рвоты и асггирации желудочного содержимо¬
го достигается ггериодичсским его отсасыванием через назогастразгьггьгй
зонд. Иргг отсутствии зонда в ггервые часы после оггсрации необходимо
гговорачивать набок голову бо)гьного и осуществлять за ним ггостоянное
ггаблюдсгггге. Признаками асфиксии являются югокочущее дыхание и си-
гггошггость кожи больного. Если ггроггзогггіго западение язьгка, следует бы-
(и 111.I A. Уход за хирургическими больными 97
. I ро выдвинуть вперед нижнюю челюсть больного и ввести воздуховод.
Хчтрация рвотных масс требует экстренного проведения бронхоскопии
11я удаления содержимого бронхов, их промывания и введения антибио-
iiihoH для профилактики пневмонии.
Маруиюние функции легочной вентиляции наблюдается в послсопсра-
ммнииом периоде очень часго. После операций на фудной и брюшной по¬
мп-пі n'1-за болн в ране отмечаются оіраничение подвижности диафрагмы
и поверхностное дыхание, что может привести к застою мокроты и раз¬
им мио трахеобронхита, ателектазов и пневмонии. Ларинготрахеоброн-
ЧИ1Ы, ателектазы легких, аспиранионные, гипостатические и инфаркт¬
ные пневмонии являются частыми послеоперационными осложнениями,
ім-оГіенно после вмешательств на органах грудной клетки. При спонтан¬
ном адекватном дыхании и стабильных показателях ісмодинамики реко¬
мендуется приподнять головной конец кровати пациеига, это сиособству-
ЄІ улучшению вентиляции ЛЄ1КИХ и откашливанию скапливающейся мо-
»||101ы. Адекватное обезболивание - непременное условие профилактики
уменьшения экскурсии ФУДНОЙ клетки и гиповентиляции.
Дня профилактики легочных осложнений также показана дыхатель-
нин I имнастика с первых суток после операции, надувание пластиковых
млн ре-шновых камер до 40 раз в день, массаж, стимуляция откашливания,
риннее вставание. Дыхательная гимнастика должна выполняться под на-
Ллюлемием медицинского персонала. В простейшем случае она заключа-
»11 ем в чередовании глубоких вдохов и выдохов и доступных для вынолнс-
имм лнпжений руками 5-10 раз через каждые .30 минут, но она не должна
ИМ н.шагь утомления больного. Надувание ка.мер начинают с 3-5 мин с ча-
Омным перерывом, в последующем продолжительность процедуры можно
уиеличнть гак, чтобы она не вызывала утомления пациента.
11рн хронических -заболеваниях легких и бронхов в анамнезе больным
Нямычаюг отхаркивающие средства, ингаляции с содой и бронхолитика-
ММ 1.0ЛЫ1ЫМ с одышкой следует придать возвышенное или полусидячее
Пмлн/кенне в постели, обеспечить приток свежего воздуха. При дыхатель-
llwll ие.юсгаточности показана ингаляция увлажненного кислорода через
тичмьыьиыс катетеры, устанавливаемые в носовых ходах. Обычно ис-
|Ц»Л1.-»укч газовые смеси, содер-жашне 40 60% кислорода. Ингаляции про-
ИМІІІДЯІ непрерывно или несколькими сеансами в день, для увлажнения
МК'лород пропускают через сосуд с водой или применяют специальные
Импшмюры.
46.5. Поддержка функций сердечно-сосудистой системы
/Мрсч ииность хирургичсскшо лечения: наркоз и само основное заболе-
HNI1C приводят к повышенной нафузке иа сердечно-сосудистую систему
Ц'Исііі'ходимости постоянного контроля за ее функциями, в послеопераии-
ІМІМ периоде необходим регулярный контроль цвета кожных покровов,
Nlicii II ЛД. у большинства больных в первые часы после операции отме-
т и значительное увеличение частоты сердечных сокращений. Высокая
98 I. Общие вопросы хирургии
тахикардия приводит к нарушению кровоснабжения миокарда и требует
коррекции. В этой си фации в первую очередь показано адекватное обез¬
боливание и только при отсутствии эффекта - медикаментозная терапия.
У больных с сердечно-сосудистой патологией в послеоперационном
периоде могут развиться приступ стенокардии, опасные аритмии, ин¬
фаркт миокарда, недостаточность кровообращения. Стенокардия и ин¬
фаркт миокарда обычно сопровождаются характерными болями, но в ряде
случаев протекают атипично, например, у половины больных с сахарным
диабетом наблюдается безболевая форма инфаркта. Поэтому у больных с
сердечно-сосудис гой патологией в послеоперационном периоде необхо¬
дим регулярный контроль ЭКГ. Таким больным требуются наблюдение
в условиях ОРИТ, постельный режим с возвышенным положением го¬
ловного конца кровати и медикаментозная терапии. Обязателен контроль
диуреза и динамики отеков. Необходимо помнить, что у хирургических
больных учет количества введенной жидкости включаег питьевую нагруз¬
ку и инфузии, а учег выведенной из организма жидкости - не только ко¬
личество мочи и персперационные потери, но и количество отделяемого
по дренажам и зондам.
Если у больного в послеоперационном периоде развивается гипотензия,
в первую очередь следует исключить внутреннее кровотечение. Гипотензия
может также являться осложнением некогорых видов анестезии или сви¬
детельствовать о тяжелой кардиальной патологии. Необходимо помнить,
что острая сердечно-сосудистая недостаточность может быть следствием
воздушной эмболии при нарушении техники внутривенных инфузий.
Постагрессивному синдрому, ярко выраженному после обширных
и травматичных операций, свойственна тенденция к повышению сверты¬
ваемости крови. Это ие только повышает риск инфаркта миокарда у боль¬
ных с кардиальной патолог ией, но и зггачительно увеличивает риск разви¬
тия острых венозных тромбозов. Длигельггая г иподинамия при постель¬
ном режиме ведет к замедлеггггго кровотока, что егце более увеличивает
риск образования тромбов в венах нижних конечностей. Профшгакгика
данггого вида осложнений вклгочает возвьггггснное положение нижних ко¬
нечностей в постели, раннюю активизацию больного, исггользоваггне ком¬
прессионного трикотажа, массаж голеггей и лечебггую физкультуру. Если
вместо комггрессиоггггого трггкотажа исггоггьзугот эластическое бинтование
нижних конечностей, ггсобходимо следить, чтобы туры бинта не сдавлива¬
ли конечность слишком сшгьно, нарушая ее кровоснабжение, не ослабли
и не свернулись в жгуты.
4.6.6. Поддержка функций пищеварительной системы
в первьге часы после операции остаточное действие ггаркотических ве-
ГГІЄСТВ может вьгзвать рассггаб)геггие сфиггктеров с регургитацией желудоч¬
ного содержимого в пищевод, тошноту и рвоту, а действие атропина, при¬
меняющегося для премедикации, приводит к снижению слюноотделения
и сухости во рту. Сухость во ргу также может быть связана с дегидрата-
I 4. Уход за хирургическими больными ^
МІІСІІ, интоксикацией и отсутствием естественного питания. Длительное
чшжение слюноотделения, особенно если полость рта не была санирова¬
на до операции, может привести к развитию таких инфекционных ослож-
иенин, как гингивит, стоматит и паротит. Профилактика заключается в ги-
I йене полости рта. Стимулировать слюноотделение можно сосанием ку-
I очков лимона, жеванием жевательной резинки.
IІ0СЛС операций на органах брюшной полости, а также при тяжелой
кроиопогере и интоксикации часто развивается нарушение двигательной
(||умкции ЖКТ - паралитическая кишечная непроходимость (парез), со-
мронождающаяся задержкой стула и газов, вздутием живота, болями в жи-
иоіо, тошнотой и рвотой. В норме отхождение газов должно отмечаться
МП 1 -2-е сутки после полостной операции, стул - на 2-3-и сутки. Если
IIVJI отсутствует в течение 3 сут. после операции, больному назначают ва-
ІГІМІИ0В0Є масло и очистительную клизму. Ранняя активизация больных и
ІІПЧПІЮ энтерального питания способствуют более быстрой нормализации
моторики ЖКТ.
При развитии пареза для облегчения состояния больному устанав-
пиипкл назогастральиый зонд, через который эвакуируют застойное со¬
держимое и промывают желудок шприцем Жане, а также газоотводную
(рубку в прямую кишку. Зонд фиксируют к лицу больного лейкопласты¬
рем. конец опускают в емкость, подвешенную к кровати ниже уровня тела
ЙОЛІ.його. Конец газоотводной трубки помещают в емкость, подвешен¬
ную к кровати. До разрешения пареза проводят парешералыюе пигапие.
('шйкий парез требует обязательного медикаментозного лечения. Необ-
mwniMO помнить, что после операций на кишечнике категорически запре-
tlllCHi-' слабительные препараты, гак как они могут вызвать расхождение
• Uimm анастомоза и инвагинацию. Если парез не разрешается с помощью
тИоиссрвативных мероприятий, это свидетельствует о наличии интраабдо-
іМИмплі.ііьіх осложнений: абсцессов брюшной полости, продолжающегося
! .Цнриюии га, спаечной кишечной непроходимости. В таких случаях состоя-
|4ЦНС больных прогрессивно ухудшается и требуется оперативное лечение.
L6.7. Поддержка функций мочевыделительной системы
рпмием периоде после операций на органах брюшной полости неред-
рпгнивастся игиурия - задержка мочи из-за невозможггости оггорож-
ть мочевой ггузырь. Игггурия характеризуется отсутствием мочеиспу-
1ни>|. (|)ггзика)гьными симптомами переполнения мочевого пузыря и мо-
еоировождагься боггями в ггадлобковой области и частыми ггозывами
I Мігчсисігусканию. В первую очередь больному с игггурией необходимо
■киагпое обезболивание. Простейшие мезоды стимуляции мочеиспу-
іННм эго теплая грелка на гипогастрий, вид и звук льющейся водьг.
1 ііс »і|і(|)скг ивности стимуляции прибегают к одномомегггной кагетери-
«и лгочсвого ггузыря. Необходимо помнить, что установка постояггггого
пера доггускается только при особых показаниях, так как увеличивает
DN разни гзгя иггфекций мочсгголовой системы.
100 I. Общие вопросы хирургии
Катетеризацию проводят с соблюдением всех правил асептики. На¬
девают стерильные перчатки, наружное отверстие мочеиспускательно¬
го канала больного протирают ватным тампоном, смоченным антисепти¬
ком, между ног больного устанавливают резервуар /щя мочи. У женщин
используют короткий резиновый катетер длиной до 15 см. Катетер вво¬
дят в уре-гру с помощью пинцета правой рукой, левой рукой раздвигая по¬
ловые губы. У мужчин используют более длинный резиновый или пла¬
стиковый катетер. Использование металлических катетеров не рекомен¬
дуется, если медицинский работник не имеет специальных навыков, так
как возможны осложнения - разрывы стенки уретры. Катетер держат
пинцетом правой рукой, зажав его другой конец между IV и V пальцами
этой же руки, левой рукой раздвигают губки мочеиспускательного канала.
Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуется, особенно
при повторной катетеризации, промывать полость мочевого пузыря рас¬
твором антисептика, назначать уроссптики.
Постоянный мочевой катетер фиксируют к бедру больного лейкопла¬
стырем, конец его помещают в емкость, подвешенную к кровази. Необхо¬
димо регулярно следить за правильностью стояния катетера и фиксиро¬
вать количество выделившейся мочи, в настоящее время для продолжи¬
тельной катетеризации мочевого пузыря обычно используюз специальные
катетеры с баллончиком на конце, раздуваемым для фиксации в мочевом
пузыре с помощью введения шприцем жидкости в отдельный канал кате¬
тера. Об этом необходимо помнить, гак как при удалении такого катетера
сначала необходимо шприцем асіїирировазь жидкость из баллончика.
В первые несколько суток после обширных операций и у тяжелобольных
для контроля функции почек и коррекции получаемых объемов жидкости не¬
обходим контроль диуреза. В норме количество мочи колеблется от I до 2 л
в сутки, но МОЖЄІ значительно увеличиваться при большой водной нагрузке.
Снижение диуреза в послеоперационном периоде может свидетсльегвовать
о развитии дегидратации при неадекватной инфузионной терапии, может яв¬
ляться симптомом острой почечной иедостаз'очиосззз или шока.
4.6.8. Уход за раной и дренажами
При благоприяз ном течении послеоперационною периода интенсивносзь
болей в ране должна постепенно уменьшаться и к 3-5-му дню боли пере¬
стают беспокоить больного. Если операция закончена наложением швов
на кожу и отсутствуют признаки каких-либо осложнений, смену повязок
производят в плановом порядке: через сутки после операции и при снятии
швов. Ушитые раны на лице и голове часто ведут бесповязочным мето¬
дом. Перевязки выполняют в перевязочной на специальном столе. Состоя¬
ние повязки должно быть под постоянным контролем. При промокании
повязки кровью, раневым отделяемым, при ее сползании с раны больному
необходима внеплановая перевязка. Промокание повязки может быть сви¬
детельством различных послеоперационных осложнений: кровотечение,
эвентрация, нагноение.
102 I. Общие вопросы хирургии
такта и внимания к переживаниям пациента. В первые дни после вскры¬
тия колостомы кожу вокруг нее необходимо обрабагывать растворами йо-
донатов. Выведенную кишку прикрывают марлевой салфеткой, смочен¬
ной вазелиновым маслом. При промокании салфетку заменяют, а кожу
вокруг очишают и обрабатывают антисептиками. После восстановления
нормальной перистальтики иа 3-5-е сутки после операции показано на¬
ложение на стому калоприемника, состояигего из пластмассового коль¬
ца, плотно прилегающего к коже вокруг свищевого отверстия, и мешка
для кишечного содержимого, крепящегося на кольцо. На теле пациеига
калоприемник закрепляется эластичным поясом. Кожу под кольцом реко¬
мендуется смазывать пастой Лассара или цинковой мазью.
Регулярное опорожнение кишечника у больных с колостомой дости¬
гается с помощью диеты, лекарственных средств и клизм. Если опорож¬
нение кишечника происходит чаще 2 раз в сутки, рекомендуется закрепля¬
ющая диета: хлеб из муки мелкого помола, рис, сливочное .масло, бульон,
творог, картофельное пюре, сахар, мясо. При тенденции к запорам, напро¬
тив, назначают послабляющую диету: хлеб ірубого помола, сырые фрук¬
ты и овощи, молоко, кефир, мед. К слабительным прибегают в крайних
случаях. При повышенном газообразовании применяют акгивированный
уголь. Промывание толстой кишки через колостому осуществляется с по¬
мощью длинного «рукава», один конец которого надевается на кольцо ка¬
лоприемника, другой опускается в унитаз, и по зонду, введенному в сгому
через отдельное отверстие, одномоментно вливается до 1,2 л воды.
у больных с цистостомой в мочевой пузырь устанавливают категер с раз-
дувной манжетой. При уходе :ш такими больными следят, чтобы моча не под¬
текала мимо катетера и не промокала повязка. Мочевой пузырь периодически
промывают по катетеру антисептиками для предотвращения уроинфекции.
4.7. Особенности ухода за больными с травмами
Хирургические пациенты со сложными травматическими поврсждения.ми
MOiyr кроме хирургической патологии иметь переломы кослсй скелета и
находиться в гипсовых повязках или на скелетном вытяжении, что пред-
полагаст свои особенности ухода. Такие больные испытывают большое
неудобство от вынужденного длительного пребывания в постели, часто
в одном определенном положении, имеют высокий риск застойных легоч¬
ных осложнений и пролежней.
Больных с гипсовыми повязками следует периодически поворачи¬
вать на здоровый бок или на живот, а во время смены белья переклады¬
вать на каталку. Необходимо регулярно осматривать периферические от¬
делы конечности, находящейся в гипсовой повязке, так как при непра¬
вильном наложении она может вызывать нарушение кровообращения
конечности. Признаками нарушения кровообращения являются измене¬
ние цвета и похолодание кожи, боли, отечность, чувствительные и дви-
'• Mii.i 4. Уход за хирургическими больными 103
иисльные нарушения. Кроме обычных іиіиенических процедур таким
шишснтам показано дважды в день протирать тело камфорным спиртом
мим 40% этанолом до появления легкой гиперемии кожи. Моют больно-
І1І губкой, предварительно застелив постель клеенкой или впитывающими
М( іеиками и закрыв клеенкой гипсовую повязку. Судно больному должны
мм,чапать 3 санитарки: две осторожно приподнимают спину и таз болыю-
|м, іретья подкладывает судно. При показаниях к смене гипсовой повязки
ІМІІС разрезают продольно специальными ножницами или ножом, отгиба-
ки обрезанные края в разные стороны и освобождают конечность.
11ри скелетном выгяжснии для упора здоровой ног и в ножной конец по-
I ii’iMi устанавливаюг деревянный ящик. Больная конечность должна оста-
нан.гя свободной ОТ бслья. Для умсньшсния давления на крестцовую область
имч больного подкладывают слабо надуїьій резиновый круг. Необходимо
ишмелыю следичъ за стерильными повязками в .местах проведения спиц. При
I ходе за больными после наложения компрессионно-дистракционных аппа-
|и1ит необходима периодическая дезинфекция последних и сохранение сте-
||м и.мости в области проведения спиц. Для больных с чравмами очень важно
и юцешюе питание, лечебная гимнастика, массаж, стимуляция моторной
ІММИНІШСТИ кишечника. Самым частым осложнением у больных со скелст-
ІИ.ІМ ныгяженисм являе-гся пневмония, для ее предупреждения необходи-
мм укрывать больного двумя одеялами (одно на поврежденную ногу, другое
ИИ 1сло), отказывачься от поднятия ножного конца кровати для иротивовы-
(инч-иия, если это вызывает смещение диафрагмы и ухудшение вентиляции,
of 14 ниельно назначать лечебную гимнастику и отхаркивающие препараты.
Особого ухода требуют также больные с обширными ожогами. Пред-
ио'иигелен открытый метод лечения таких больных в абактериальной
1'ргде При этом в палату через кондиционер подают стерильный воз¬
дух под избыточным давлением. Персонал работает в стерильных хала-
ІНХ. тапочках, масках и перчатках. Больные лежат без белья на воздуш¬
ных ими водяных матрасах, покрытых стерильными простынями. Обогрев
1н уіиесгвляется электрическими лампами. Больных часто поворачивают
И иш ІІ-ЛИ. Показаны ингаляции кислорода, щелочное питье, высококало-
|1НЙ111Н' питание. В период очищения ожоговой раны применяют лечебные
Мины е добавлением перманганата калия и детергентов при 36°С.
\ ход за хирургическими больными включает большое количество раз-
Иии пиюных мероприятий и требует безукоризненного владения соответ-
цтиуюшими навыками. Отсутствие профессионализма при выполнении
(Ц»|||мч111.1х манипуляций ухода чревато тяжелыми последствиями, кото¬
рые нюпочают ие только затруднение выздоровления, но и развитие ятро-
IfMHi.ix осложнений. Зачастую прогноз исхода хирургического заболева¬
ния мппрямую зависит от качества ухода в послеоперационном периоде.
ІІИІІХОЙ уход может свести к нулю результаты сложнейшей и безукориз-
N»111111 т.шолиенной операции и стать причиной смерти больного.
104 I. Общие вопросы хирургии
Контрольные вопросы
1. Уход за хирургическими больными включает;
1 помощь в удовлетворении естественных потребностей пациента,
2 - обеспечение личной гигиены пациента,
3 - обеспечение I игиены окружающей его среды,
4 - перекладывание и транспортировку пациента,
5 - переодевание пациента.
2. Специальный уход за хирургическими больными состоит из:
1 - подготовки операционного поля,
2 - контроля за состоянием операционной раны,
3 - сбора отделяемого по :зондам,
4 - промывания дренажей,
5 - проведения инфузий.
3. Целью гигиены больного служит профилактика;
1 - пролежней,
2 - инфекционных осложнений,
3 - зуда и расчесов,
4 - опрелостей,
5 - заболеваний полости р^га.
4. Обязательные ежедневные гигиенические процедуры пациента вклю¬
чают:
1 - умывание,
2 - чистку зубов,
3 - обработку глаз,
4 - обтирание тела,
5 мытье головы.
5. Один раз в неделю пациенту проводят следующие гигиенические про¬
цедуры:
1 - стрижку,
2 - мытье головы,
3 - обработку ногтей,
4 - смену белья,
5 - обработку носа.
6. Укажите типичную локализацию пролежней;
1 - крестец,
2 - лопатки,
3 - пятки,
4 - жнвот,
5 - фудь.
7. Укажите индивидуальные средегва ухода за пациентом;
1 - мыло,
2 - зубная щетка,
3 - полотенце,
4 - расческа,
5 - мочалка.
I ПДП.14. Уход за хирургическими больными 105
М. Лая полоскания полости рта после приема пищи используют:
1 слабый раствор перманганата калия,
2 раствор перекиси водорода,
3 - настойку шалфея,
4 настойку ромапіки,
5 - воду.
Фаісгорами риска развития пролежней являются:
1 - молодой возраст пациента,
2 - длительный постельный режим,
3 - сахарный диабет,
4 - недостаточный уход,
5 - недержание мочи и кала.
I (I. Риск развития пролежней снижают:
1 частое изменение положения тела пациента в постели,
2 - устранение складок белья,
3 - г игиеническая обработка кожи,
4 массаж кожи,
5 подкладные слабонадутые резиновые круги.
11. У пациентов с острыми болями в животе до установления диагноза за¬
прещен:
1 прием жидкости,
2 - прием пищи,
3 очистительная клизма,
4 прием обезболивающих препаратов,
5 локальные тепловые процедуры.
12. I Ісрсд хирургической операцией пациенту:
1 пе разрешают прием пищи,
2 ие разрешают прием жидкости,
3 очищаюг кишечник,
‘I бреют операционное поле,
5 опорожняют мочевой пузырь.
11. Температуру тела измеряют в:
1 подмышечной впадине,
2 прямой кишке,
3 полости рта,
•I подколенной ямке,
■' локтевой ямке.
II Высокая температура тела может сопровождаться:
I слабостью,
головной болью,
сухостью во рту,
огсу гствием аппетита,
іахикардией.
1
S
(і судорогами.
106 I. Общие вопросы хирургии I
15. Показаниями для назначения жаропонижающих средств служит ги-J
пертермия;
1 -до38°С,
2 - свыше 38°С,
3 - сопровождающаяся бредом,
4 - сопровождающаяся судорогами,
5 - сопровождающаяся сердечно-сосудистыми нарушениями.
Правильные ответы:
1. Все верно.
2.1,3.
3. Все верно.
4.1,2, 3,4.
5. 2,3,4.
6. 1,2,3.
7. Все верно.
8. 1,3,4, 5.
9. 2,3,4, 5.
10. Все верно.
11. Все верно.
12. Все верно.
13. 1,2,3.
14. Все верно.
15. 2, 3,4,5.
Глава 5. ЛАБОРАТОРНЫЕ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
и нисюящее время окончательная диагностика практически всех болезней
41 мовывается на результатах лабораторных тестов или инструментальных
мічодов исследования. Более того, ранние фазы развития некоторых бо-
II шей вообще не сопровождаются какими-либо клиническими проявле-
ииими, и поэтому выявить их на доклиническом уровне возможно толь-
М1 с помощью специальных методов исследования. Врач должен хорошо
нрсасгавлять диаі'ностическис возможности современных лабораторных,
•и.'юекопических и лучевых методов диагностики и правильно определять
ІІІИЧІзания к их использованию.
Все ме-годы обследования можно разделить на неинвазивные и инва-
МП111ЫС, связанные с вмсшагельством в организм пациента. К неинвазив-
мым относятся УЗИ, часть лабораторных и лучевых исследований. Инва-
«1ИИЫМИ являются эндоскопические вмешательства и лучевые методики,
Оки питые с введением в сосудистое русло пациента катетеров и контраст¬
ны ч веществ.
1.1. Лабораторные исследования
Чт В) и возможности лабораторных исследований выросли, и врачи все
(Ныыпе уповают па них. Беспристрастность и сложность лабораторных ис-
имічюваиий придают им вес. Но нельзя забывать о том, что ни одно иссле-
HtiBiiiiiie мс бывает абсолютно достоверным, возможны случайные отклонс-
HHN, которые еще не свидетельствуют о болезни. Наиболее часто в хирургии
выполняют биохимический анализ крови, коагулофамму, определяют фуп-
ну крови, проводят микробиологические, иммунологические, гистологиче-
VkMc и цитологические исследования. Вне зависимости от предполагаемого
/IHUI поза всем пациентам прово;щт общий анализ крови и мочи. В связи с
вНі'окоіі распросфаненностью таких заболеваний, как гепатит В и С, сифи-
|(Ш, с увеличением инфицированности ВИЧ обязательными у всех пациен-
ІПМ і чтаются лабораторные исследования маркеров этих заболеваний.
108
I. Общие вопросы хирургии
5.1.1. Общий анализ крови
Общий анализ крови отражает содержание форменных элементов кро¬
ви, количество гемоглобина, гематокрит, скорость оседания эритроцитов
(СОЭ). Снижение уровня гемоглобина и гематокрита характерно для кро¬
вотечений. Повышение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной форму¬
лы влево характерны ;тля воспалительных заболеваний. Общий анализ
крови может оказаться полезным для распознавания острого процесса,
но не всегда помогает установить диагноз. Нсспецифические тесты, такие
как СОЭ, как правило, совершенно бесполезны в диагностике хирургиче¬
ских заболеваний.
5.1.1.1. Правила взятия крови для анализов
Взятие крови осуществляется натощак, в утренние часы. В случае острой
необходимости взятие крови может проводиться в любое время суток,
однако желательно, чтобы с момента последнего приема пищи прошло
не менее 2 ч. В день назначения лабораторных исследований следует ста¬
раться производить взяз ие крови до приема лекарственных средств. Не¬
допустимо взятие крови во время инфузионно-трансфузионной терапии.
Для биохимических и иммунологических исследований (определение
фуппы крови и резус-принадлсжпости) кровь из вены собирают самоте¬
ком в сухую чистую центрифужную пробирку или вакутейнер без антико¬
агулянта, а на коагулограмму в вакутейнер или пластиковую пробирку,
содержащие антикоагулянт.
5.1.2. Общий анализ мочи
Наличие значительного числа эритроцитов в моче характерно для почеч¬
ной колики, опухоли почки и мочевого пузыря. Высокое содержание лей¬
коцитов и бактерий указывае^г на инфекционно-воспалительный процесс
в мочевыводящих путях. Повышение удельного веса мочи может отра¬
жать обезвоживание или глюкозурию. При пиурии обязателен посев мочи
и определение чувствительности к антибиотикам.
5.1.3. Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови используется в основном для оценки функ¬
ции печени и почек. Повышенные уровни креатинина, мочевины и калия
характерны для почечной недостаточности. Высокий уровень ACT н АЛТ
указывает на поражение гепатоцитов, гипсрбилирубинсмия преимуще¬
ственно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фос-
фатазы патогиомоничны для .хісханической желтухи. Значительное повы¬
шение уровня амилазы крови характерно ,тля острого панкреатита.
5.1.4. Коагулограмма
Современному врачу все чаще приходится встречаться с кровотечения¬
ми и острыми фомбозами. Причины, увеличивающие риск кровозече-
ний, - тромбоцизопения, заболевания печени, механическая желтуха, дли-
%>
I лдва 5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний ^
юльное лечение антибиотиками, противоопухолевыми препаратами, при¬
ем антикоагулянтов и дсчагрегантов, ДВС-синдром. В основе тромбозов
обычно лежит дефицит естественных факторов, замедляюпгих свертыва¬
ние крови. Контроль за состоянием системы гемостаза необходим также
мри проведении антикоагулянтной и тромболитичсской терапии.
Для оценки состояния системы гемостаза как минимум необходимо
определить время кровотечения и число зромбоцитов. Более точными и
1т(|юрмативиыми показателями служат международное нормализованное
OI ношение (МНО) и активированное частичное тро.мбопластиновое вре¬
мя (АЧТВ), отражающие внутренний и внешний путь свертывания крови.
При наличии клинических данных о повышенной кровоточивости, осо¬
бенно при нормальных коагуляционных тестах, необходимо исследование
числа тромбоцитов в крови и их функциональной активности. Особенно-
СПІ исследования систе.мы гемостаза приведены в главе 17 «Коррекция
иарущсинй в системе гемостаза».
5.1.5. Прокальцитониновый тест
Прокальцитонин является самым чувсгвительиым и специфичным пока-
ІІІІСЛЄМ наличия мнкробно-воспалителыюго процесса в организме. Уро-
ИСНІ. прокальцитонина сыворотки крови значительно увеличивается при
мн||)ицировании в самые ранние сроки, причем степень его увеличения
иозволяе'г дифференцировать локальную инфекцию и сепсис. В настоя¬
щее время созданы качественные экспресс-тесты определения уровня сы-
иорогочного прокальцитонина, позволяющие в короткие сроки подтвер-
III п. или ИСКЛЮЧИ! ь у пациента наличие инфицирования и сепсиса.
5.1.6. Иммунологические исследования
Иммунологические исследования позволяют определить группу крови,
ре іуе-ііринадасжность, количество Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуно-
I щібулинов, комплемента и других факторов защиты, выявить нарушения
иммунного статуса у пациента и проводить их направленную коррекцию.
5.1.7. Определение уровня гормонов
Определение уровня гормонов в хирургической практике обычно исгюль-
іуюі для диагностики заболеваний щитовидной железы и реже - параши-
ктилиых желез и надпочечников.
Для оценки функционального состояния щитовидной железы (эу гире-
111. пшергиреоз, гипотиреоз) определяют содержание в крови тиреотроп-
ЩІИІ гормона (ТТГ), свободного тироксина (св. ТД и трийодтиронина (Т,).
В диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы ис-
щі іьзуют определение уровня антител к тнреоглобулнну (АтТГ), к рсцеп-
mpv ITT (рТТГ) гиреоидстимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ) и
ИМІИІСЛ к тнреоидной пероксидазе (АтТПО).
I Ісслслование уровня тиреоглобулина (Тг) используется для динамиче-
скпи! кчипроля лечения и диагностики рецидива высокодифференцирован-
110
I. Общие вопросы хирургии
ного рака щитовидной железы после тиреоидэктомии. При этом выявление
нарастающего в динамике уровня тиреоглобулина, более чем с 90% чув¬
ствительностью, свидетельствует о рецидиве либо о наличии метастазов.
Исследование уровня кальцитонина и проведение теста с иентага-
стрином служат для диагностики, скрининга и контроля лечения медул¬
лярного рака щитовидной железы. Диагноз медуллярного рака считается
установленным, если уровень кальцитонина повыщается через 3-5 мин
после внутривенного введения 0,5 мкг/кг пентагастрина.
5.2. Микробиологические исследования
Микробиологические исследования экссудата, крови, мочи, мокроты не¬
обычайно важны в хирургии. Они позволяют определить видовой состав
микрофлоры, вызвавшей инфекцию, ее чувствительность к антибактери¬
альным препаратам и выбрать оптимальный режим лечения.
5.3. Цитологические и гистологические исследования
Цитологические и гастологическис исследования важны для окончательного
подтверждения диапю;)а. особенно при онкологических заболеваниях. Maic-
риал для исследования получают с помощью пункции патологических обра¬
зований, взятия мазков с поверхности орі-анов и тканей, жидкости из полостей
тела. Обязазчхльному исследованию подлежат также удаленные во время опе¬
рации органы и ткани. Одним из самых безопасных, информативных и ши¬
роко используемых методов морфоло¬
гической верификации диагноза слу¬
жит тонкоигольная аспирационная би¬
опсия (рис. 5.1). Опухоль пунктируют
чрсскожно тонкой иглой (№22), аспи-
рируют клетки опухоли и по.мещают
их на предметные стекла для цитоло¬
гического исследования. Для получе¬
ния клеток из нужной зоны эту мани¬
пуляцию проводят под контролем УЗИ
и РКТ.
5.4. Ультразвуковые методы
Одним из самых значительных до¬
стижений медицины последнего вре¬
мени является внедрение в широкую
клиническую практику ультразву-
Рис. 5.1. Тонкоигольная асмираиион-
ная биопсия мо;ючной железы.
I iMBj 5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний Ш
коных исследований. Для получения изображения используется свойство
отражения и преломления улыразвуковой волны от сред с различной аку-
с отческой плотностью и движущихся форменных элементов крови. Уль-
іризвуковьіе могоды диагностики практически безвредны, что иозволяег
повторять их многократно в процессе динамического контроля за пациен-
ІОМ. Данные мс'годы позволяют выявить патологические изменения в боль-
тиистве органов и тканей человеческого тела.
5.4.7. Ультразвуковое сканирование
Нля проведения ультразвуковоїх) исследования (УЗИ) применяют датчики
рииюобразной формы с различной частотой излучения и приема сигнала.
Чаще всего проводят чрескожное ультразвуковое сканирование органов и
I каней (рис. 5.2).
Рекгальные и вагинальные датчики позволяют визуализировать пато-
101 ИЮ прямой кишки, мочевого пузыря, предстательной железы, матки и
яичников. Трансэзофагальное УЗИ при.меняют для визуализации полостей
сердца и заднего средостения. В последнее десятилетие появились тонкие
ашчнки, которые можно вводить через катетер в кровеносные сосуды и
желчные пути, чтобы получить изображение стенки сосуда или протока,
юиды, объединенные с волоконно-оптическими эндоскопами для более
ИІЧ1І0Й диагностики заболеваний внутренних органов (см. рис. 5.3 и 5.4).
Ультразвуковое сканирование позволясг определить:
• наличие и размеры очатовых образований в паренхиматозных органах;
• толщину и структуру стенки полых органов;
Гис. 5.2. УЗИ пациента с желчнокаменной болезнью. Стрелкой указан конкре-
м'.'ш желчного пу:гыря.
112
I. Общие вопросы хирургии
Рис. 5.3. Изображение сосуда при вну-
трисосудистом УЗИ: стрелкой укача¬
на интима арчерии; и ультразвуковой
зонд; а - акустическая тень кальциниро¬
ванной атеросклеротической бляшки.
Рис. 5.4. Эндоскопическое УЗИ, Дат¬
чик расположен в двенадцатиперстной
кишке. Опухоль (Mass) поджелудоч¬
ной железы (Рапс). Размер опухоли
2,2 см. Опухоль прорастает воротную
вену (P.p.). Расширенный панкреати¬
ческий проток (P.d). Расширенный
желчный пузырь (G.h.).
• наличие патологических образований в просвете полого органа;
• скопления жидкости в полостях тела человека;
• инфильтраты и абсцессы в мягких тканях и брюшной полости.
Возможность при УЗИ получать изображение в режиме реального
времени позволяет выполнять мадопнвазивные манипуляции: пункцию и
дренирование полых органов, протоковых систем и скоплений жидкости,
прицельную биопсию тонкой иглой.
к несомненны.м преимуществам УЗИ относятся высокая точность,
полная безопасность, быстрота проведения и относительная экономич¬
ность. Противопоказаний для использования данного метода диагностики
практически нет.
УЗИ гребует подготовки лишь при обследовании органов брюшной
полости. Основной помехой при исследовании служит наличие значитель¬
ного количества газа в кишечнике и брюшной полости. Для устранения
метеоризма желательно за несколько суток до обследования исключить
из шшхи бобовые, капусту, свежий хлеб и другие продукты, богатые клет¬
чаткой, 3—4 раза в день принимать активированный уголь. Исследование
проводится натощак. В случае срочного УЗИ при отсутствии прозивопо-
казаний целесообразно проведение очистительной клизмы. Исследование
необходимо проводить до выполнения контрастных рентгенографических
исследований с бариевой взвесью и до лапароскопии, которые значитель¬
но затрудняют адеквазную визуализацию. Осмотр органов малого таза ин-
IlirtM 5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний
113
формативсн лишь при наполненном мочевом пузыре, поэтому перед ис-
I недованием пациент пьет воду до наполнения мочевого пузыря.
5.4.2. Ультразвуковая допплерография
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) основана иа свойстве ультразву¬
ковой волны изменять свою частоту при отражении от движущихся объск-
1011. Метол назван по имени австрийского математика и физика Кристиана
Андреаса Допплера (1803-1853). Ученый, прогуливаясь вдоль железнодо¬
рожного полотна, обратил внимание на то, что гудок приближающегося
паровоза звучит иначе, чем удаляющегося. Эго наблюдение легло в основу
к-ории о-фажения и данного метода исследования. Метод позволяет опре-
лслить скорость потока крови и тем самым оценить функциональное со-
»(пяние сосудов. Техника проведения УЗДГ представлена на рисунке 5.5.
Подколенная
артерия
Ihic. 5.5. Принцип проведения улыразвуковой допплсрофафии: зоны регистрация
|И1 помирного артериального кровотока.
114
і. Общие вопросы хирургии
5.4.3. Ультразвуковое ангиосканирование
Дальнейшее совершенствование средств ультразвуковой диагностики при¬
вело к появлению ультразвукового анг иосканирования (дуплексное скани¬
рование) - метода, сочетающего возможности анатомического и функцио¬
нального исследования сосудов. При этом появилась возможность одно¬
временно визуализировагь изучаемый сосуд и получать физиологическую
информацию о параметрах кровотока. В последние годы возможности ду¬
плексного сканирования расширились за счет использования цветового
допплеровского картирования (ЦДК) потока крови. Кодирование кровото¬
ка красным или синим цветом позволяет судить о направлении кровото¬
ка, быстро дифференцировать артерии и вены, проследить их анатомиче¬
ский ход и расположение, определить наличие патологических образова¬
ний в их просвете. Цве гная насыщенность потока соответствует скорости
кровотока. Достаточно высокая диагностическая точность метода для вы¬
явления облитерирующих заболеваний артерий и патологии вен делает
дуплексное ані'иосканирование основным методом скрининговой диагно¬
стики в сердечно-сосудистой хирургии.
5.5. Рентгенологические методы
Рентгенологические методы традиционно широко используют при обсле¬
довании хирург ичсских больных. Основным их недостатком служит лу¬
чевая нафузка на пациента, обладающая канцерогенными свойствами.
В связи с этим воздействие излучения на пациента и медицинский персо¬
нал, проводящий исследование, должно быть минимизировано.
В тех случаях, когда обычная рентгеноірафия не позволяет получить
необходимую информацию «зоны интереса», применяют рентгенокоифаст-
ные препараты с высокой сгепснью поглощения рентгеновского излучения.
5.5.1. Рентгенография грудной клетки
Рентгенография фудной клетки позволяет выявить переломы костей, за¬
болевания легких, наличие газа и жидкости в плевральной полости, а так¬
же свободный газ в ііоддиафраімальном просфанстве при перфорации
полого органа, обнаружи гь в грудной полости полые органы при диафраг¬
мальной фыжс или травматическом разрыве диафрагмы.
При проведении анализа полученных рентгенограмм особое внима¬
ние уделяют:
• наличию очаговых и инфильтраз ивных образований легочной ткани;
• состоянию перибронхиальных лимфатических узлов;
• частичному или полному «затемнению» легочного поля;
• смещению органов средостения;
• наличию подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума;
• расширению средостения и отсутствию контура дуги аорты;
• целостности реберных структур и позвонков.
Іпаяд 5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний Л5
5.5.2. Маммография
іуіаммофафию широко используют в диагностике доброкачественных и
июкачественных новообразований молочных желез. Это основной скри¬
нинговый метод при профилаїсгических осмотрах женщин сгарше 35 лет.
Маммофафию применяют для раннего выявления скрыто протекаю¬
щих заболеваний молочной железы, в том числе и непальпируемого рака.
I Іеследование проводят в первую фазу менструального цикла. Снимки вы¬
полняют в двух стандартных проекциях. Информативность маммографии
юстаточно высока. При маммографии возможно распознавание опухолс-
мых образований раз.мером от 2 мм (рис. 5.6).
5.5.3. Обзорная рентгенография брюшной полости
I ібзорную рентгенографию брюшной полости выполняют в основном при
подозрении на перфорацию полого органа, кишечную непроходимость и
ючсчную колику. Исследование обычно выполняют в вертикальном по¬
ложении пациента. При перфорации полого органа, содержащего воздух,
обзорная рентгенография выявляет свободный газ в брюшной полости.
И положении стоя он скапливаегся под куполом диафрагмы или под пече¬
нью, в положении на спине - у передней брюшной стенки.
При кишечной непроходимости уже через 2-3 ч на рентгонограмме
иыявляются характерные признаки - «чаши» с уровнями жидкости, арки
и светлые ребристые дуги, у пациентов с почечной коликой на обзорной
рст геногра.мме брюшной полости могут быть видны тени конкрементов
и мочевыводящих путях.
І'ііс, 5.6. Маммограммы при раке молочной железы. Опухоль указана стрелкой.
П6
I. Общие вопросы хирургии
5.5.4. Контрастная рентгенография верхних отделов ЖКТ
Контрастная рентгеноірафия ЖКТ является стандартной техникой для вы¬
явления патологии пищевода и тонкой кишки, поскольку заболевания дру-
І ИХ отделов желудочно-кишечного тракга с большей эффективностью мо¬
гут быть выявлены с помощью эндоскопических методов.
Контрастное исследование желудка применяют при опухолях желудка
и при невоз.можности выполнения гастроскопии. Срочное обследование
верхних отделов ЖКТ с использованием контрастных веществ применя¬
ют для диагностики перфорации пищевода. Исследование пассажа бария
по кишечнику проводят для выявления острой тонкокишечной непрохо¬
димости и источников кишечного кровотечения. Исследование проводят
натощак, а при стенозе выходного отдела желудка кроме этого за 2-3 ч
до исследования назначают промывание желудка.
5.5.5. Ирригоскопия
Конзрастное исследование толстой кишки основано на заполнении ее ба¬
риевой взвесью с помоищю клизмы, к ирригоскоиии прибегают для диа¬
гностики опухолей и дивертикулов ободочной кишки при невозможности
выполнения колоноскопии. Ирригоскоиик) применяюг для дифференци-
ровки тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости
в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости не позво¬
ляет определить уровень обтурации кишки. При перфорации ободочной
кишки и перитоните ирригоскопия противопоказана. Кроме того, необхо¬
димо иметь в виду, что присутствие бария в кишечнике затрудняет выпол¬
нение некоторых других диагностических процедур, например, колоно¬
скопии, УЗИ. РКТ или ангиографии.
Обследование толстого кишечника требует его очищения от кала.
С этой целью используют специальные препараты и очистительные клиз¬
мы. Обычно при подготовке к ирригоскопии пациента на 2-3 дня перево¬
дят па бссшлаковую диету, накануне исследования перед обедом больному
дают 30 г касторового масла, больной ис ужинает, вечером и утром дваж¬
ды выполняются очистительные клизмы. Очистительные клизмы проти¬
вопоказаны при некоторых острых хирургических заболеваниях органов
брюшной полости, эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки,
кишечных кровотечениях и распадающихся опухолях толстой кишки. Со¬
временный метод подготовки с использованием макрогола является более
эффективным и щадящим.
5.5.6. Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография
В основе данноі'о метода лежит прямое ретрофадное контрастирование
желчных и панкреатических прагоков через катетер, введенный с помощью
эндоскопа в терминальный отдел обпісго желчного протока (рис. 5.7).
Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатофафию выполня¬
ют главным образо.м пациентам с механической желзухой для выявления
Іп.тл 5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний 1_Т7
1-L' причины, а также для уточнения характера патологии желчных и пан-
крсатических протоков, выявленных при УЗИ и РКТ. Наряду с возможно-
е 11.10 контрастирования желчных и панкреатических протоков метод по-
толяст визуально оценить состояние большого дуоденального сосочка и
мериамиулярной области. Возможность проведения эндоскопической ре-
I рої радной холангиопанкреатофафии ограничена у пациентов, перенес¬
ших операции на желудке, при расположении большого дуоденального
сосочка в полости крупного дивертикула и наличии непреодолимого прс-
мм гствия в устье общего желчного протока.
Эндоскопическая ретрофадная холангиопанкрсатофафия зани.ма-
с1 пе только ведущее место в диагностике заболеваний желчевыводящей
шсгемы, но и позволяет производить малоннвазивные хирургические
имешательства на желчевыводящих путях: удалять конкременты, устра¬
нять сужения терминального отдела общего желчного протока, произво-
шпь стентирование стршсгур желчных и панкреатических протоков, ле¬
чи к. гнойный холангит с помощью назобилиарного дренирования. Ахи-
иессовой пятой данного исследования служит развитие у части пациентов
осірого панкреатита.
1’ис. 5.7. Эндоскопическая ретрофадная
\п ІІІІИ иоианкреатофафия при жслчно-
1.1МСИИ0Й боле:м1и: конкременты в об-
1и. \| желчном протоке (стрелки).
Рис. 5.8. Чрескожная чреспеченочная
холангио! рафня. Опухоль большого
.ізуоденального сосочка. Расширение
внутри- и внспсчеиочиых желчных
протоков, обрыв контрастирования,
отсутствие поступления контрастного
вещества в кишечник.
118
I. Общие вопросы хирургии
5.5.7. Чрескожная чреспеченочная холангиография
Техника выполнения чрескожной чресиеченочной холангиографии заклю¬
чается в пункции внузрииечеиочиых желчных протоков под контролем
УЗИ или РКТ с последующим прямым введением рентгеноконтрастного
препарата (см. рис. 5.8).
Чрескожную чреспеченочную холангиоірафию используюг для выявле¬
ния причин механической желтухи. В настоящее время в пракгической хи¬
рургии применение этого мегода оіраничено: его выполняют в тех случаях,
когда эндоскопическая ретроірадная холаш иопанкреатография не позволя¬
ет установить и устраііиіь причину механической желтухи. Исследование
заканчиваю! введсние.м в расширенный желчный проток дренажа для на¬
ружного отведения желчи. При данном методе исследования возможно по¬
вреждение печени с кровотечением или истечением желчи в свободную
брюшную полость, что требует экстренного хирург ического вмешатсльс-гва.
5.5.8. Рентгеноконтрастная ангиография
в настоящее врс.мя при помощи ангиографии имеется возможность прове¬
дения обследования практически любого отдела сердечно-сосудистой си¬
стемы. Наиболее часто исследуют артерии сердца, сонные артерии и сосу¬
ды нижних конечносзсй. При ио.моши чрескожной катсгсризании сосудов
по методике Ссльдингера получен простой, быстрый и опюсителыю без¬
опасный досіуіі пракіичсски к любому органу. Для выполнения артерио-
фафии через бедренную или плечевую артерию вводят специальный со¬
судистый зонд и продвигают его в зону интереса. 1 Іосле селективной кате¬
теризации прово.тяг инфузию водорастворимого контрастного препарата с
моментальной реі истрацией па рснтгеиофаммах его распространения с то¬
ком крови по рс! иоиариому аргсриалыюму руслу (рис. 5.9). При аргериофа-
фии выявляют сзсиоз, ОКЮІЮЗИЮ, аневризму и друї ие изменения аргерий.
Флебография в настоящее время имеет ограниченное применение; ее
выполняют в основном для диагностики илнокавального фомбоза и ано¬
малий развития венозной системы.
На основе диагностической аигиофафии возникла и стремительно
развивается рентгеноэндоваскулярная хирургия одно из наиболее при¬
оритетных направлений лечения сосудистых заболеваний. С помощью
специальных устройств эндоваскулярные вмешательства позволяют рас¬
ширять просвет суженных артериальных сосудов, имплантировать вну-
грисосудистые стеиты, останавливать кровотечения из труднодоступных
сосудов с помощью их эмболизаиии, проводить гро.мбэктомию из маги¬
стральных вен и легочной артерии, имплантировать противоз.мболичсскис
венозные фильтры. Эндоваскулярная техника - выгодная альтернатива от¬
крытому хирургическому вмешательству.
5.5.9. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)
Осиовіїьім принципом получения изображения при проведении компью¬
терной томографии является цифровая компьютерная обработка рснтге-
fnjBJ 5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний
1’нс. 5.9. Аіігиограмма коронарных aprepiiii. Места сужения коронарной аргсрии
указаны стрелками.
нонского изображения срезов человеческого тела, выполненных с заранее
ыданным интервалом вращающейся рентгеновской зрубкой. В наиболее
современных томографах лучевая трубка движется по спирали, ч^го позво-
няет получать более качественные изображения с более высокой разре-
нниощсй возможностью. Полученная серия рентг-еновскнх изображений
обрабатывается компьютерным модулем и выводится иа экран монитора
и виде окончательного изображения.
настоящее время РКТ один из наиболее востребованных методов
пучевой диагностики. Современная аппаратура позволяет в течение одной
минуты провести обследование грудной клетки или брюшной полости.
1’К Г позволяет оцепить степень повреждения органа, диагностировать
опухоли, очаги ’десфукции, выявить аневризмы сосудов, ограниченные
і коііления жидкости, инфильтративные н гнойные осложнения различ¬
ной локализации. РКТ с успехом применяют в диагностике патологии и
іравматических повреждений сфуктур спинного и головного мозга, под¬
желудочной железы и забрюшинного пространства, структур средостения
и орі анов малого таза (см. рис. 5.10).
1 Іри проведении РКТ возможна последующая реконструкция двухмер¬
ных плоских изображений в трехмерные. Производя «вращение» объекта,
можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под раз¬
ным углом зрения, а также проводить «виртуальную скопию» - заі ляиуть
виуїрь изучаемого органа. РКТ используют ие только в диагностических
мелях, но и в качестве «навигатора» при выполнении малоинвазивных ле¬
чебных процедур.
120
I. Общие вопросы хирургии
Рис. 5.10. Рен II сионская компьютерная гомография нрн раке поджелудочной же¬
лезы. Опухоль указана стрелкой.
Для целенаправленного исследования сосудов (КТ-ангиография) ис¬
пользуют спира;1ьные, .мультиспиральныс или электронно-лучевые ком¬
пьютерные томографы, позволяющие получать большое количество сре¬
зов за минимальное время. Тем самым появилась возможность изучать
быстропротекающие динамические процессы.
5.6. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Магнитно-резонансные томографы рабогают на совершенно иных прин¬
ципах, чем РКТ, рентгеновское излучение здесь не применяется. При про¬
ведении МРТ пациента помещают в переменное магнитное поле. Физиче¬
ская основа получения изображения феномен смещения протонов ядра
ато.ма водорода, входящего в состав молекулы воды человеческого тела,
иод действием магнитного поля. При возвращении протонов в исходное
положение последние резонируют и излучают ра,'Щ0В0ЛНЫ, регистрируе¬
мые злсктронным устройством, которое подвергает сигнал компьютерной
обработке с последующим построением атомическою изображения орга¬
нов и гканей в различных плоскостях.
В настоящее время МРТ используюг для детального прицельного ис¬
следования анатомических структур головного мозга, позвоночника, opi а-
нов брюшной и грудной полостей, сосудов, суставов, желчных и панкреа¬
тических протоков (рис. 5.11, 5.12).
Высоконольные магни гно-резонаисные томоірафьі обладают высокой
чувст вительностью к минимальным патологическим изменения.м и позволя¬
ют выявлять очаги поражения размером меисе 1 мм. Современные методи-
Iіідііа 5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний ^
Гнс. 5.11. Магннтио-речонансиая томогра¬
фия при раке головки поджелудочной железы.
I іцухоль указана стрелкой.
Гнс. 5.12. Четкость изображения артерий, ►
почек и сердца при магнитно-резонансной го¬
мін рафии.
|>м МР-обследования дают возможность количественно оценить движение
молекул воды через мембраны клеток (диффузионная МІ^Т), получить ин¬
формацию о кровотоке на капиллярном уровне (нерфузионная МРТ), опре-
зелмгь концентрацию метаболитов или pH ткани (МР-снектрометрия), ви-
IVHзизировать ход проводящих путей головного мозга (МР-трактоірафия).
Важным преимуществом МРТ по сравнению с РКТ является не только
(Hijiee высокая разрешающая способность, но и отсутствие ионизирующего
и пучения и, как следствие, полное исключение эффектов канцерот и мута-
ц-меза. На время обследования все свободные металлические объекты (часы,
радиотелефоны, заколки, булавки, моиегы, съемные зубные протезы и т.д.)
ли гжмы остаалятъся пациентом вне помещения МР-томографа, поскольку
ИНН моїуг бьпъ притянуты магнитным нолем с болыпой скоростью, нанести
ірініму пациенту или медицинскому персоналу и вывести из строя гомоіраф.
Противопоказания к МРТ связаны с воздействием маг нитного поля и
ра.пючастотного излучения. К абсолютным противопоказаниям относят
наличие у пациёнта:
• искусственного водителя ритма (кардиостимулятор может перейти
в асинхронный режим работы под воздействием переменного маг¬
нитного поля):
• внутричерепных ферромагнитных гемостатических клине (при смеще¬
нии может произойти повреждение сосуда и возникнуть кровотечение);
• ниутриглазничных ферромагнитных инородных тел (при смещении
возможно повреждение глазного яблока);
• нмнлантов среднего или внутреннего уха.
При наличии внутри тела медицинских устройств с минимальны¬
ми магнитными свойствами (стеит, кава-фильф, протезы сердечных
122
I. Общие вопросы хирургии
клапанов) МРТ может проводиться спустя как минимум 6-8 нед. после
операции, коїда фиброзно-рубцовые ткани обеспечат надежную фикса¬
цию имнланта в теле пациента и предотвратят его смещение.
К томографам с напряженностью поля 3,0 Тл предъявляют более вы¬
сокие требования с точки зрения безопасности пациента. Так, в качестве
дополнительных противопоказаний для обследования рассматриваются
металлические инородные тела и имиланты любой локализации, нейро¬
стимуляторы, крупные тазуировкн, которые могут послужить причиной
локального ожога.
5.7. Радиоизотопные методы
Радиоизотопное сканирование основано на принципе избирательного по¬
глощения тканями радиоактивных веществ. Радиоактивными метками
служат изотопы химических элементов, участвующих в обменных про¬
цессах организма человека. Метки встраиваются в физиологически ак¬
тивные субстанции, не меняя их биологических свойств. После введения
в организм пациента происходит накопление в изучаемых тканях радиоак¬
тивного изогона в высокой конценграции. Уровень ионизирующего излу¬
чения регисгрируюг гамма-камерой и преобразуют в изображение. Мегод
позволяет идентифицировагь участки повышенного и пониженного нако¬
пления радиофармнрепарата в организме и оценить функции различных
органов. С целью снижения уровня лучевой нагрузки на пациента в каче¬
стве радиофармнрепарата в основном применяют короткоживущис радио¬
нуклиды, не оказывающие вредного действия на организм. При обследо¬
вании хирургических нациснгов в качестве радиоактивной метки чаще
всего используют ’""’Тс, нмеющиіі период полураспада 6 ч.
5.7.7. Динамическая гепатобилисцинтиграфия
Динамическая гепатобнлнсцнн пн рафия способ радионуклидной диа¬
гностики заболеваний печени и желчных протоков. Он основан на исноль-
зовании меченного """'Тс раднофармнренарата, избирательно накапливаю¬
щегося в гспатоцигах и экскретируемого в желчь. Исследование проводят
в течение 1 ч и получают информацию об экскреторной функции печени и
состоянии желчевыводящих пу ІЄЙ.
Отсу тствие визуализации желчного пузыря при выполнении динами¬
ческой гепатобилисцинтш рафии указывает на наличие «отключенного»
желчного пузыря, а замедление времени эвакуации радиофармпрепарата
в двенадцазииерстиую кишку указывае^г на наличие нренятствия в желч¬
ных протоках.
5.7.2. Радионуклидное сканирование щитовидной железы
Исследование позволяет получить информацию о расположении железы,
ее форме и размерах. Радиоизотопное сканирование - наиболее чувстви-
I M.ina 5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний Ш
юи.мый способ диагностики функциональной тиреоидной автономии, за-
I рудинного зоба, эктопированной ткани щитовидной железы и метастазов
нысокодиффереицированной карциномы. Для исследования используюг
июгопы:"’"’Тс-нсртехнетат и '^М.
Основное достоинство метода - возможность оценки функциональ-
И0ІІ активности различных участков щитовидной железы. В основу мето¬
пі положен принцип неравномерного накопления изотопов в функциони¬
рующих и нефункционирующих участках щитовидной железы. По харак-
іеру накопления радиофармнрепарата выделяют «горячие» и «холодные»
1И11Ы узлов. «Горячий», или автономно функционирующий, узел диагно-
гшруют при накоплении в нем радиофармнрепарата больше нормы. «Хо-
иодные» узлы определяются в виде дефекта накопления изотопа.
5.7.3. Сцинтиграфия костей скелета
II настоящее время широкое распространение получили радиоизотопные
щч'ледования костных структур. Для их проведения применяются различ¬
ные соли фосфатов, маркированные """'Тс. В костной ткани радиофарм-
мрснарат избирательно накапливается в зонах роста кости, консолидиру¬
ющихся переломов и участках воспалительного процесса, а также образу-
I I фокусы накопления в первичных н вторичных опухолях. В связи с этим
ри.'Пюизотопное исследование костной системы, как правило, выполняют
при подозрении на наличие метастатического процесса, остроіо остеоми-
симта, иедиагностированного перелома и при неясном характере костных
(имей.
5.7.4. Позитронно-эмиссионная томография
Мегод основан на использовании ультракороткоживущих позитронных из-
іучпгелсй. В качестве радиоакгивной метки используют дезоксиглюкозу,
меченную ‘“F, с периодом полураспада ПО мин. Дезоксиглюкоза, включа-
меь в биохимические процессы тканевого обмена, в высокой концентрации
н.ікаїїливается в тканях с высоким метаболизмом. Короткоживущие пози-
||юны аннигилируют с электронами, в результате чего формируется фотон¬
ный ноток, регистрируемый позитронно-эмиссионным сканером, в после¬
дующем сканер формирует изображение всего тела с выделением очагов
1Ю11Ы111СНН0Й и пониженной ме'габолической и химической активности.
Позитронно-эмиссионная томография - функциональный метод, по-
нюляющий изучать биохимические процессы организма на молекулярном
уровне в томографическом режиме. За свою универсальность и диагно-
I інческую ценность фтордезоксиглюкоза была названа «молекулой века».
Н мировой клинической практике ПЭТ служит «золотым стандартом» ди¬
ні мостики ЗОИ ишемии и злокачественного опухолевого роста. Данный
МСІОД нашел основное применение в кардиологии, неврологии и онколо-
ИПІ 11озитронно-эмиссио1шая томография дасі возможность проводить
ми недование в режиме «все тело» и позволяет выявлять первичный опу-
Ч1ИЦ.-НЫЙ очаг, определять степень его злокачественности и оценивать рас-
124
I. Общие вопросы хирургии
Рис. 5.13. Поіи іронно-
эмиссионная іомоірафия при
раке легкого с метастазами
в средостение и печень. Физи¬
ологическое накопление пре¬
парата в щитовиднон железе
и мочевом пузыре.
пространенносгь меі астатического поражения практически в любой ана¬
томической области (рис. 5.13).
Исследование нроводяї натощак - последний прием пищи за 4-6 ч
до исследования. Непосредственно перед внутривенным введением радио¬
акгивной метки пациенг выпивает 500 мл воды без газа. Процесс скани¬
рования можег быгь несколько утомигельным для пациента в связи с не¬
обходимостью сохранения полной неподвижности в течение 1-2 ч. Луче¬
вая иаірузка при максимальной дозе вводимого препарата в режиме «все
тело» соответствует лучевой нагрузке, получаемой пациентом при рентге¬
нологическом исследовании і рудной клетки в двух проекциях.
5.8. Эндоскопические методы
Эндоскопию широко применяюг в клинической хирургии в течение не¬
скольких десятилетий. Разработка гибких оптоволоконных эндоскопов,
приборов с телекамерой на конце зонда и заглатываемых тслекаисул по¬
зволила осмотреть полостные органы изнутри через естесгвенные отвер¬
стия. Современная эндоскопия способна диагностировать заболевания
почти всех отделов ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка,
начальный огдел тощей кишки, герминальный отдел подвздошной кишки,
все отделы толстой кишки), бронхов, мочевого пузыря и суставов, с по-
111.111,1 Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний ^
МП1ЦЫО эндоскопических вмешательств выполняют биопсию, удаляют по¬
тны II останавливают кровотечения в полых органах без хирургического
вмешательства. Развитие эндоскопической техники позволяет выполнить
не М.ІІІ ряд хирургических операций с помощью специальных инструмен-
ІІІИ, вводимых через проколы брюшной II грудной стенки или капсулы су-
I I ими.
При эндоскопических исследованиях пациент испытывает пепрнят-
ІИ.ІЄ ощущения, связанные с проведением аппарата и нагнетанием возду-
»1| Именно поэтому необходимо предварительно объясни гь пациенту пра¬
вима поведения во время исследования. Это предотвратит попытки само-
»111Я1СЛЫЮГ0 извлечения аппарата. Для исключения болевых ощущений и
отрицательных переживаний ряд эндоскопических исследований прово¬
пи i под общим обезболиванием.
5.8.1. Бронхоскопия
Бронхоскопию используют для диагностики воспалительных и опухоле¬
вых поражений бронхов и легких, широко применяют для санации тра-
хеобронхиального дерева в послеоперационном периоде. Бронхоскопию
выполняют под местной анестезией, на фоне введения седативных ире-
Нирагов. После проведения анестезии слизистой носоглотки бронхоскоп
через носовой ход проводят в носоглотку, в последующем аппарат мед-
iiemio продвигают в голосовую щель и трахеобронхиальное дерево. Ис-
емедоваиие верхних дыхательных путей можно завершить проведением
бропхиа.'1ыюго лаважа или взятием материала для гистологического ис-
іме.юнания.
$.8.2. Эзофагогастродуоденоскопия
Оеиониым показанием к проведению эзофагогастродуоденоскопии слу-
Впи заболевания верхних отделов пищеварительного тракта. Данный мс-
ttiii имеет явные преимущества по сравнению с рентгеноскопией желудка.
Эм.’юскопическос исследование выявляем опухоли на ранней стадии раз-
ВНІИЯ, эрозивные и язвенные поражения слизистой, устанавливает их ло-
Ввшнацию, иа^тичие кровотечения или риск его рецидива, предоставляет
Возможность произвести его остановку путем клипирования, коагуляции
Или склерозирования кровоточащего сосуда. Гастроскопию также исполь-
іуюі для удаления инородных тел и проведения зондов для энтерального
Ишамия.
Исследование проводят натощак. Медикаментозная подготовка вклю-
|ЦйС1 подкожное введение тримепиридина и атропина за 15-20 мин до ис-
лслонаиня и местную анестезию ротоглотки раствором тетракаина. При
іВМрпжемной тахикардии и анемии медикаментозную подгоговку ие прово-
ДВ1. используют только местную анестезию ротоглотки. После орошения
Полос III ротоглотки местными анестетиками пациент укладывается на ле-
ІИгіІІ бок. 110СЛС достижения местного анестезирующего эффекта гастроду-
ваеиоскоп под контролем глаза или видеонаблюдения проводят в полость
Г.
126
I. Общие вопросы хирургии
желудка и двенадцатиперстной кишки. Визуальный контроль позволяет
снизить риск повреждения анатомических структур верхних отделов пище¬
варительного іракта. После введения гастродуоденоскопа выполняют на¬
гнетание воздуха в желудок для расширения его полости и осмозра стенок.
Редкое, но крайне тяжелое осложнение гастроскопии - перфорация
пищевода, возникающая при дивертикулах и стриктурах иииіевода. Нали¬
чие подобной патологии пищевода делает небезопасным проведение га¬
строскопии и требует предварительной контрастной рентгеноірафии.
5.8.3. Ректороманоскопия
Ректороманоскопия - осмотр прямой кишки и дистального отдела сигмо¬
видной КИИІКИ. Исследование позволяет диагностировать опухоли, гемор¬
рой и воспалительные заболевания. Для подготовки к ректороманоскопии
выполняют очистительные клизмы накануне вечером и утром за 1,5-2 ч
до исследования.
5.8.4. Колоноскопия
Колоноскопия позволяет осмотреть все отделы ободочной кишки. Ис¬
следование выполняют при подозрении на опухоль, при кишечных кро¬
вотечениях для выявления причины развившегося осложнения и его ло¬
кализации. Колоноскопия позволяет удалять полипы из ободочной кишки
и производить биопсию опухолей. Для хорошей визуализации кишечной
стенки необходимо ее полное очиїцение от содержимого, поэтому подго¬
товку к колоноскопии проводят с большей тщательностью, чем подготов¬
ку к ирригографии.
Во время выполнения колоноскопии пациента обычно укладывают
на левый бок. Однако в процессе исследования положение пациента мож¬
но изменить; это позволяет облегчить продвижение колоноскопа через есте¬
ственные изгибы кишки. Колоноскопии в обязательном порядке должен
предшествоваз ь пальцевой и визуальный осмотр анального капала, позволя¬
ющий исключит ь пагологические изменения всех отделов толсгой кишки.
При выявлении патологии толстой кишки диагностическую рекгоро-
маиоскоиию и колоноскопию можно использовать для лечения. Основ¬
ные лечебные манипуляции при выполнении исследований - биопсия и
полипэктомия, лазерная терапия пороков развития сосудов, местная гемо-
статическая терапия при обнаружении источников кровотечения в кишке,
проведение зондов для декомпрессии кишечника и выполнение деторси-
онных манипуляций при заворотах кишки.
5.8.5. Диагностическая лапароскопия
Диагностическую лапароскопию выполняют для осмотра органов брюшной
полости в условиях искусственного пневмоперитонеума. Данный ме-год ис¬
пользуют в трудных клинических ситуациях при невозможности уточнить
диагноз на основании неинвазивных мс'годов исследования. Наиболее ча¬
сто лапароскопию применяют для дифференциальной диагностики острых
ІИ.ІН.15. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний
127
хирурі ических заболеваний, требующих неотложного оперативного вмеша-
и' ||.сгва, и патологических процессов, подлежащих консервативному ле-
чічпію. Например, при обследовании молодых женщин с болью в правой
Иилиздошной области для дифференцирования острого аппендицита и за-
Поиснаний органов малого таза. Лапароскопия обеспечивает визуальный ор-
I ііиосіїсцифический диагноз и позволяет избежать напрасной лапаротомии.
Оіраничивают возможность проведения лапароскопии ранее перене-
I гмиые операции на органах брюшной полости, приводящие к образова¬
нию спаек и увеличивающие вероятность повреждения кишечника при
мііиііііуляции, а также наличие кишечных свищей. Напряженный пневмо-
нериюнеум небезопасен у пациентов с сердечно-легочной недостаточно-
I и.ю, часто наблюдаемой в пожилом и старческом возрасте.
Но время выполнения диагностической лапароскопии под местной
иместезией пациент испытывает неприятные ощущения, связанные с вве-
лгиием троакара, нагнетанием воздуха и перемещением лапароскопа при
Н1 мотре брюшной полости. Именно поэтому пациенту необходимо пред-
инршельно объяснить правила поведения во время исследования. Рас-
іижеііііе и раздражение диафрагмы воздухом может причинять пациен-
IV дискомфорт и вызывать боль, иррадиирующую в надплечья, в течение
I 2 дней после исследования.
Характеристики диагностических методов
Таблица 5.1
Показатель
Характеристика
Вопрос, на коюрый отве¬
чает данный нокатаге.ть
Формула
;іля вычис¬
ления
МміСІІІІІТСЛЬНОСТЬ
Вероятность положи¬
тельного результата
при наличии заболе¬
вания
Иаскатько хорош тест
лля выявления люлей,
имеющих данное заболе¬
вание?
А+С
I Ііі'ііифнчность
Вероятность отрица¬
тельного результата
в отсутствие заболе¬
вания
Насколько хорош тест
для исключения людей,
не имеющих ланного за¬
болевания?
В1-Д
||Ы| моетическая
цпшоеть ноложи-
irrlhlloio рсзуль-
laiii
Вероятность того,
что при положитель¬
ной пробе заболевание
действительно есть
Какова вероятность нали¬
чия ланного заболевания?
А + В
|||Ю| иосзичсская
нснносгь отрица-
(сныюго резуль-
ІЯІН
Верояпюсть того,
что при отрицатель¬
ной пробе -заболева¬
ния действительно нет
Какова вероятность от¬
сутствия данного заболе¬
вания?
С + Д
И1ностичсекая
ІІИІМОС11,
Вероятность правиль¬
ного диагноза
Какова диагностическая
точность метода?
А+Д
А + В-гС+Д
llfiUMfuiiiiie А - истиниоположитсльныс результаты метода; В ложноположитсльныс рс-
(|цп,||иы метода; С - ложноозрицагельные результати метода; Д - истинноотрицательные
^lynbiiim метода.
128 I. Общие вопросы хирургии
5.9. Диагностические возможности различных методов
Абсолютно точных исследований нет, и поэтому их результаты часто быва¬
ет трудно оценить. Результаты диагностического теста могут быть истин-
ноиоложительными (болезнь есть, и тест ее подтверждает) или истинноо¬
трицательными (болезни нет, и тест ее исключает). Вместе с тем возмож¬
ны ложноотрицательные заключения (болезнь есть, но тест ее исюїючает)
и ложноположительные (болезни нет, но тест на нее указывает). В связи с
этим для каждого метода исследования указывают его чувствительность,
специфичность и прогностическую ценность положительного или отри¬
цательного результата - показатели, отражающие возможности метода
в диагностике того или иного заболевания (см. табл. 5.1).
I M.1II.15. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний 129
Контрольные вопросы
I. С нижение уровня гемоглобина в крови происходит при:
1 - кровогечении,
2 - воспалении,
3 дегидратации,
4 - интоксикации,
5 - дефиците железа в организме.
І. 1 Іовьішсние уровня лейкоцитов в крови характерно для:
1 - кровотечения,
2 - воспаления,
3 - гипергидратации,
4 лсіидратации,
5 - нарушения пищеварения.
I. I Іаличие значительного числа эритроцитов в моче характерно для;
1 - почечной колики,
2 опухоли почки,
3 - опухоли мочевого пузыря,
4 повреждения почки,
5 - воспаления мочевыводящих путей.
/(ля почечной недостаточности характерно повышение в крови уровня:
1 - креатинина,
2 - мочевины,
3 - калия.
4 билирубина,
5 глюкозы.
, /(|я печеночной недостаточности характерно повышение в крови уровня:
1 ACT,
2 АЛТ,
3 глюкозы,
4 альбумина,
5 а.милазы.
'•* /ІЛЯ механической жслгухи характерно повышение в крови уровня:
1 прямого билирубина,
2 щелочной фосфазазы,
3 амилазы,
4 альбумина,
.5 глюкозы.
, К замедлению свертывания крови приводят:
1 заболевания печени,
2 механическая желзуха.
3 ущительнос лечение антибиотиками,
•I лечение прозивоопухолевыми препаратами,
•і прием аитикоагулянтов.
130
I. Общие вопросы хирургии
8. Состояние системы гемостаза отражают:
1 - время кровотечения,
2 - число тромбоцитов,
3 - уровень гемоглобина,
4-СОЭ,
5 - уровень лейкоцитов.
9. Повышение уровня прокальцитонина в крови характерно для:
1 - острого тромбоза,
2 - онкологического процесса,
3 - сепсиса,
4 - ДВС-синдрома,
5-ТЭЛА.
10. Для оценки функционального состояния щитовидной железы опреде¬
ляют содержание в крови:
1 - тиреотропного гормона (ТТГ),
2 - свободного тироксина (св. Т4),
3 - трийодтиронина (ТЗ),
4-ACT,
5 - АЛТ.
11. Взятие крови для лабораторных исследований следует производить:
1 - натощак,
2 - сразу после приема пищи,
3 - до приема лекарственных средств,
4 - во время инфузионной терапии,
5 - после опорожнения кишечника.
12. Микробиологические исследования биологических жидкостей позво¬
ляют:
1 определить видовой состав микрофлоры,
2 - чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам,
3 - выбрать оптимальный режим лечения,
4 - определить состояние иммунитета пациента,
5 - поставить диагноз заболевания.
13. Ультразвуковое сканирование позволяет определить:
1 - размеры очаговых образований в паренхиматозных органах,
2 - толщину стенки полых органов,
3 - наличие патоло! ических образований в просвете полого органа,
4 - скопления жидкости в полостях тела человека,
5 - инфильтраты и абсцессы в мягких тканях и брюшной полости.
14. Для УЗИ хараюерно:
1 - высокая точность,
2 - низкая точность,
3 - полная безопасность,
4 - значительное влияние на организм,
5 - быстрота проведения.
15. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить:
Іііпйіі 5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний ПІ
1 - переломы ребер.
2 - заболевания легких,
3 - наличие газа в плевральной полости,
4 - наличие жидкости в плевральной полости,
5 - обнаружить в грудной полости полые органы брюшной полости.
10. При проведении рентгенографии грудной клетки внимание уделяют:
1 - наличию очаговых образований легочной ткани,
2 частичному или полному «затемнению» легочного поля,
3 - смещению opi аиов средостения,
4 расширению средостения,
5 - целостности ребер.
17 Обзорную рентгенографию брюшной полости выполняют при подо¬
зрении на:
1 - перфорацию полого органа,
2 - кишечную непроходимость,
3 - иочеччую колику,
4 - желудочно-кишечное кровотечение,
5 воспаление органов брюшной полости.
1К. Эндоскопическую ретрофадную холангиопанкреатографию исполь-
іуют для диагностики:
1 - конкрементов в желчных протоках,
2 - конкрементов в желчном пузыре,
3 острого панкреатита,
4 острого холецистита,
5 - стрикгур желчных протоков.
I'», Типичным осложнением эндоскопической ретроірадной холаш иопан-
креатографии служит:
1 осфый холецистит.
2 ос грый панкреатит,
3 осгрый гастрит,
4 желудочно-кишечное кровотечение,
5 перфорация желудка.
i(t. 1’ситгеноконфастную ангиографию используют для диагностики:
1 степени сужения аргерий,
2 локализации и распространенности окклюзии артерий,
3 аневризмы аоргы и крупных артерий,
■I громбоза нижней полой вены,
5 ТЭЛА.
М. П качестве доступа при выполнении аргериографии используют:
1 бедренную артерию,
2 плечевую артерию,
1 наружную сонную артерию,
■I лучевую артерию,
5 подколенную артерию.
)} Тен I геновская компьютерная томография позволясг диагностировать:
132
I. Общие вопросы хирургии ]
1 - первичную опухоль,
2 - метастазы опухоли,
3 - очаг деструкции,
4 - аневризму сосуда,
5 - ограниченные скопления жидкости.
23. Магнитно-резонансную томої рафию используют для детального ис-1
следования анатомических структур;
1 - головного мозга,
2 - позвоночника,
3 органов брюшной и фудной полостей,
4 - сосудов,
5 - суставов,
6 - желчных и панкреатических протоков.
24. Магнитно-резонансная томография позволяет:
1 - выявить малые очаговые поражения мягких тканей,
2 - количественно оценить движение молекул воды через мембраны]
клеток,
3 - получить информацию о кровотоке на капиллярном уровне,
4 - определить концентрацию метаболитов,
5 - визуализировать ход проводящих путей головного мозга.
25. При проведении магнитно-резонансной томографии пациент должен і
оставить вне помещения МР-томографа:
1 - часы,
2 - радиотелефон,
3 - монеты,
4 - съемные зубные протезы,
5 - булавки.
26. Противопоказанием к проведению магнитно-резонансной томофафии |
служит наличие в теле у пациента:
1 - искусственного водителя ритма,
2 - внутричерепных ферромагнитных гемостатических клипс,
3 - внутригла:зничпых ферромагнитных инородных тел,
4 - имплантов среднего или вну греннего уха,
5 - контактных линз.
27. Динамическая гепатобилисциитифафия позволяет выявить:
1 - экскреторную функцию печени,
2 - очаговые поражения печени,
3 - наличие «отключенного» желчного пузыря,
4 - наличие конкрементов в желчном пузыре,
5 - нарушение эвакуации желчи из желчных протоков.
28. Радионуклидное сканирование щитовидной железы позволяет оііреде-J
лить:
1 - размеры щитовидной железы,
2 - форму щитовидной железы,
3 - наличие очаговых образований в щитовидной железе.
I • ичі.і 5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических эаболеваний Ш
4 функциональную активность очаговых образований,
5 - загрудинный зоб.
29. С'нинтиграфию костей скелета выполняют для диагностики:
1 первичной опухоли костей,
2 метастазов в кости,
3 остеомиелита,
4 при неясном характере костных болей,
5 первичной диагностики переломов.
10. I Іозитронно-змиссионную томографию используют для диагностики:
1 зон ишемии;
2 зон первичного опухолевого роста,
3 распространенности метастатического поражения,
4 - степени злокачественности опухоли,
5 переломов.
11, Бронхоскопию используют для:
1 диагностики воспалительных поражений бронхов,
2 диагностики опухолевых поражений бронхов,
3 диагностики пневмонии,
4 диагностики гемоторакса,
5 санации трахеобронхиального дерева.
\2. 1'астроскопия позволяет выявить:
1 рак желудка на ранней стадии развития,
2 эрозивные поражения слизистой оболочки желудка,
3 язву желудка,
4 полипы желудка,
5 желудочное кровотечение,
6 перфорацию желудка,
7 инородные тела желудка.
.1Колоноскопия позволяет выявить:
1 рак ободочной кишки,
2 полип ободочной кишки,
3 дивертикулы ободочной кишки,
4 источник и локализацию кишечного кровотечения,
5 произвести биопсию опухоли ободочной кишки.
.VI. Лапароскопию используют для диагностики:
1 острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости,
2 повреждений органов брюшной полости,
3 желудочно-кишечного кровотечения,
4 выявления инородных тел в ЖКТ,
.5 распространенности злокачесгвенных опухолей.
W. Лапароскопия может привести к:
I повреждению кишечника,
внутрибрюшному кровотечению,
3 желудочно-кишечному кровотечению,
■I нарушению функции дыхания,
^ ухудшению функции сердечно-сосудистой системы.
134
I. Общие вопросы хирурги
Правильные ответы:
1. 1,4,5.
2.2.
3. 1,2. 3,4.
4. 1,2,3.
5. 1,2.
6. 1,2.
7. Все верно.
8. 1,2.
9.3.
10. 1,2,3.
11. 1,3.
12. 1,2, 3,5,
13. Все верно.
14. 1,3,5.
15. Все верно.
16. Все верно.
17. 1,2,3.
18. 1,5.
19. 2.
20. Все верно.
21. 1,2.
22. Все верно.
23. Все верно.
24. Все верно.
25. Все верно.
26. 1,2, 3.4.
27. 1,3,5.
28. Все верно.
29. 1,2,3, 4.
30. 1,2, 3,4.
31. 1,2, 5.
32. Все верно.
33. Все верно.
34. 1,2,5.
35. 1,2, 4,5.
Глава 6. ДИАГНОСТИКА
ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Диагностика - самый сложный элемент клинической практики, от которо-
И1 напрямую зависит выбор последующего лечения. В хирургии правильный
ни,и 1103 особенно важен, поскольку за ним, как правило, следует конкретная
чирургическая операция. Как справедливо гласит латинская пословица: «Bene
ilian'ioscitur- bene curatur» (Что хорошо расіюзнаеіся, то хорошо лечится).
( овременный врач располагает мног ими инструментальными методами
мч недования, позволяющими в большинстве случаев поставить точный ди¬
ки юз. Тем не менее и сейчас клиницисты часто испытываю! гшачительпые
ірудмости в постановке диагноза, и диагностические ошибки - самый ча-
111.ІІІ вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зави-
(и I не столько от дефицита знаний, сколько от неумения ими пользоваться.
I Іравильно собранный анамнез, целенаправленный общий осмотр, г ра-
Мпию подобранные лабораторные и инструментальные исследования при¬
коли I к диагнозу заболевания и выбору оптимального метода лечения. Весь
КИШ иостический процесс условно можно разделить на следующие этапы:
• клиническое обследование пациента;
• постановка предварительного диагноза;
• дифференциальная диагностика;
• постановка клинического диагноза.
Иогледовательность приемов при традиционном подходе к диагностике
представлена в виде следующего алгоритма (рис. 6.1).
Рие. Ь.і. Алгоритм диагностики хирургических болезней.
136
I. Общие вопросы хирургии
6.1. Клиническое обследование
I Ісрвая беседа с пациентом и его осмотр еще до применения инструмен¬
тальных и лабораторных методов исследования дают і рамотному врачу
уникальные данные, во многом определяющие его дальнейшие диагно¬
стические и лечебные усилия. Цель опроса больного заключается в гом,
чтобы в резулыагс относительно короткой беседы опрсделигь круг наибо¬
лее вероятных заболеваний.
В процессе опроса следует придерживаться трех правил:
• не употребляйте специальных медицинских терминов;
• вопрос должен быть сформулирован с предельной ясностью для па¬
циента, чтобы исключить возможность неверного понимания и двус¬
мысленного отвеза;
• ведите беседу на уровне, доступном пациенту.
Жалобы. Разговор с пациентом следует начинать с общего вопроса:
«Что вас беспокоит?» Когда больной в ответ на него перечислит свои жа¬
лобы, можно дополнительно стимулировать припоминание жалоб, во¬
просом: «Что вас еще беспокоит?» После повторного вопроса больной,
как правило, указывает еще две-три жалобы, и на этом ненаправленный
опрос по жалобам можно закончить и псрей ги к целенаправленному опро¬
су. Например, если пациент жалуется на тошноту, рвоту и боли в животе
(жалобы явно относятся к пищеварительной системе), необходимо выяс¬
нить, нет ли у него вздутия живша или задержки стула, изменились ли
аппетит и масса тела. Направленное выявление жалоб необходимо прово¬
дить прежде всего потому, что больной не в сосгоянии самостоятельно пе¬
речислить врачу все признаки своего заболевания, поскольку нскшорые
симптомы пациент вовсе не считает проявлением болезни.
При направленном опросе не следует расспрашивать обо всех из¬
вестных медицинской науке признаках болезней, а сосредоточиться лишь
на наиболее значимых жалобах. При этом уместно напомнить известный
постулат: «Выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».
Выявляемые при опросе пациента жалобы имеют различную диагно¬
стическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса, врач прежде
всего должен выбрать из множества признаков болезни наиболее специ¬
фичные для определенного заболевания, органа или системы. Такие жало¬
бы, как ухудшение самочувствия, недомогание, слабость, снижение тру¬
доспособности, встречаются при большинстве заболеваний, встречаются
даже при простом переутомлении н не помогают в постановке диаг ноза.
Напротив, такие жалобы, как рвота цвета кофейной гущи, схваткообраз¬
ная боль в животе, «перемежающаяся хромота», - более специфичные
признаки, они свойственны ограниченному числу болезнен, что облегчает
диагностику (табл. 6.1).
Специфические жалобы служат стержнем всего диагностическог о про¬
цесса. Уже после их выявления, а не после завершения всего опроса у вра¬
ча могут возникнуть первые предположения об имеющейся патологии.
І» йиі 6. Диагностика хирургических болезней
137
Таблица 6.1
Специфические жалобы при хирургических болезнях
Жалоба
Иаиболес вероязнаи иаюлошя
Нючанпая сильная («кинжа-пь-
иая») боль в животе
Пробо;шая язва желудка или двсиа,тпагішсрсгиой киш¬
ки
Усиление болей в животе при
иокашливании
Перитонит
1 хиагкообрачная болі, в жнво'ге
Острая кишечная непроходимость
Многократная рвота
Острая кишечная непроходимость, острый панкреатит
I'nora цвета кофейной іуїцн
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
ІІ.ПСМНСНИЄ кала
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
' иЧ-еивечиванис кала
Механическая желтуха, гепатит
Г |Н1нь в кале
Геморрой, опухоль прямой или ободочной кишки, ди-
вертикудсз
11| ірая боль в прямой кишке
Анальная третина, тромбофлебит геморроидальных вен
ІЬіісря массы тела
Злокачественная опухоль, гипсрт ирсоз. стеноз приврат¬
ника, сахарный диабет, прием иаркогиков
hame.Tb
Заболевания леї ких и дыхательных путей
1 |Н)вохарканис
Рак легких, туберкулез, ТЭЛА, митральный е'гсноз
11. |1.1шка
Забо.чсваиня сердца и.іи легких
Иылелсния из соска молочной
железы
Фиброзно-кистозная масгопатия, папшьюматоз выво¬
дных протоков, рак
11е|К'Мсжающаяея хромота
Стеноз или ОКК.ІЮЗИЯ аргерий
1 Пек ПОІ И или руки
Тромбоз вен
Анамнез заболевания. Для диагностики заболевания недостаточно
мросгого перечисления жалоб больным, необходима детальная характери-
ешка каждой из них и последовательность развития симптомов во времс-
ми Определение времени появления симптомов и динамики их развития
щииоляют клиницисту определить ос'фоту и природу болезни. Так, на¬
пример, часто главным поводом обращения пациеига к хирургу являе-гся
Ооиь. Боль характерна для широкого круга заболеваний, но ее локализа-
иин. иррадиация, интенсивность, время возникновения и динамика имеют
ГИОІО специфику и зависят от развившейся патологии.
Для врача детальные характеристики жалоб служат важными при-
иыками. позволяющими офаничить круг предполагаемых заболеваний
И и ряде случаев определигь наиболее вероятный клинический синдром
(иогшшсние, нарушение кровообращения, перфорация, обгурация, кро-
(иисчемие). Для выяснения природы заболевания определенное значение
имісі и выяснение факторов, способствующих или уменьшающих ирояв-
исния заболевания и эффективность ранее назначенного лечения.
При наличии у больного документов об обследовании и лечении сле-
дусі нниматсльно их изучить. Объединив полученную таким образом ин-
(|иірмаиню в единую взаимосвязанную картину течения болезни, врач кон-
і'іруирует некоторый сценарий болезни опрошенного пациента.
138
I. Общие вопросы хирургии
Анамнез жизни пациента. Сведения о перенесенных заболевани¬
ях, наследственности, наличии профессиональных вредностей и вредных
привычках помог ают врачу составить определенное представление о воз¬
можных причинах и предрасполагающих фаісгорах заболевания. Особое
внимание уделяют хроническим заболеваниям, которые определяют со¬
стояние пациента на настоящий момент, могут проірсссировать и давать
осложнения. Часто именно осложнения заболеваний заставляют обратить¬
ся пациента к врачу. Знание основною заболевания значительно облегча¬
ет диагностику. Например, причиной появления резких болей в животе
у больного, страдающею язвенной болезнью, обычно служит перфорация
язвы. Усиление болей в животе и повышение температуры тела у пациен¬
та с желчнокаменной болезнью будет указывать на развитие острого холе¬
цистита.
При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие лекарственные
препараты он использовал ранее и принимает в настоящее время. Нужно
целенаправленно спросить о приеме исстероидиых противовоспалитель¬
ных средств (НПВС ), дезафегантов и антикозіудянтов. Подобные лекар¬
ственные средства могут провоцировать развитие осфых хирургических
сигуаций. Например, при появлении у пациеига, принимающего ППВС,
слабости и головокружения в первую очередь следует предположиіь на¬
личие желудочно-кишечного кровотечения, поскольку эти препараты ча¬
сто вызывают зрозивио-язвснное поражение слизистой оболочки желудка.
Обязательно выясняют, какие операции перенес пациент, посколь¬
ку после некоторых из них могут возникать специфические осложнения.
Знание их облегчает диагностику. Так, послеоперационные спайки служат
одной из основных причин острой кишечной непроходимости.
у женщин важное значение и.мсст характер менструального цикла;
аменорея может бьпь связана с наличием внематочной беременности,
боли в середине цикла часто связаны с овуляцией. Необходимо помнить,
что у женщин, перенесших внематочную беременность или воспалитель¬
ные заболевания .матки и придатков, высок риск их повторения.
В ходе беседы с пациентом, переключая внимание с одного симпто¬
ма на друї'ой, врач не просто собирает информацию, он уже формулирует
свои первые предположения об имеющейся патологии и определяет по¬
страдавшую систему или орган.
Физикальное исследование позволяет выявить объективные призна¬
ки болезни и в ряде случаев поставить правильный диаі ноз. Диагностиче¬
ская ценность исследования особенно возрастаег в тех случаях, когда врач
знает, что ищет. Г рамотное физикальное исследование в большей мере сгг-
ражает движение мысли, а не рук.
Хотя анамнез часто указывает на пораженную систему или орган,
для объективной оценки первое исследование надо провести полно и ме¬
тодично по всем системам. Если исследование не полностью выполнено,
важные детали могут быгь упущены. Это частая ошибка даже опьпных
врачей. Методичное исследование всех органов и систем позволяет избе-
м.ііі.і 6. Диагностика хирургических болезней
139
Таблица 6.2
Основные визуальные признаки хирурі ических болезней
Симптом
ІІаибо.'іес верояіііан ііаіолої іія
Ыгдная и хололпая кожа
Кроа
1л-пушная окраска кожных покро-
пон
Заболевания печени, желчных прогоков, полжелу-
дочной жслсты. мстаста-1Ы рака в печень
I liiaiioi верхней половины тела
ТЭЛА. синдром верхней полой вены
Ииано-з Н0П1 пли
Ш1.
Тромбо-г вен
н 1офта.-1ьм
Заболевания щитовидной жслечы
\i чіметрия живота
Острая кишечная непроходимость
Иынужлснное положение на боку.
подтянув Н01-И к живоіу
Прободная я !ва
I нмпгом «ваньки-встаньки»
Кровотечение в брюшную полость при нарушенной
внематочной бсрсменноеіи или разрыве яичника
Мелена
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
I ухоеть языка и слизистых оболочек
)'ие ІЩЧСНИЄ в объеме сустава
Интоксикация, обезвоживание
Артрит или гемартроз
жни. тяжелых диагностических просчсгои и выявить сопутствующие за¬
потевания, что может оказаться решающим в выборе лечебной гакгики.
Общий осмотр позволяет выявить такие симптомы, как нарушения
игихики и сознания, вынужденное положение, истощение или ожирение,
II імеїіение цвета кожных покровов, наличие опухолевидных образований,
оюки и деформации скеле'га. Характерные для хирургических заболеваний
и определяемые при общем осмотре признаки приведены в таблице 6.2.
Любой из зтих симптомов может оказаться очень важным для диагно-
ГИІКИ. Например, выраженная одышка, набухание яремных вен и цианоз
нсрчпсй половины тела - харакгсрные признаки ТЭЛА. Бледная и холод-
ипн кожа можег свидетельствовагь прежде всего о наличии кровопотери;
потеря сознания или головокружение - о резком снижении АД и тяжелой
иронопотере, что наблюдается при скрытом кровотечении в желудочно-
кишечный тракт, брюшную или грудную полости.
11оза, которую принимает пациент для ослабления болезненных ощу-
шемнн, - очень -важный диагностический признак. Больные с нсрфораци-
»•11 полого органа и разлитым перигонигом любой этиологии лежат непод-
иижмо, поскольку малейшее движение усиливает боль. При колике, нао¬
борот. больной не находит себе места и мечется от боли.
Осмотр живота может дать много ценного для диагноза. Рубцы на пе¬
ре иіеіі брюшной стенке свидетельствуют о ранее перенесенных опера¬
циях II указывают на возможность развития спаек в брюшной полости.
ИI1VI ие и асимме-фия живота, а иногда и видимая перистальтика кишеч-
Иикп специфические признаки кишечной непроходи.мости. Ограничение
дымнслыюй экскурсии брюшной стенки характерно для перитонита.
I Іовьшісние температуры - специфический признак многих воспали-
ИМ1.МЫХ процессов. Однако следует иметь в виду, что для большинства
140
I. Общие вопросы хирургий
хирургических заболеваний не характерна высокая гипертермия и наблю¬
дается она лишь при гнойных процессах. Ознобы в сочетании с высокой
температурой характерны для бактерие.мии.
При внутрибрюшном кровотечении скопление крови в поддиафраг-
мальном пространстве в горизонтальном положении вызывает резкую
боль в плече и шее, чго вынуждает пациентов принимать сидячее положе¬
ние (симптом «ваньки-встаньки»). Больные с перитонитом очень чувстви¬
тельны к малейшим сотрясениям. Если незаметно или «случайно» тол¬
кнуть кровать, пациент немедленно пожалуется на боль. При транспорти¬
ровке больного следует обратить вни.мание на его реакцию при переезде
каталки через дверной порог или при ударе се о стену. Подобные методы
скрытого наблюдения значат для диагностики перитонита гораздо боль¬
ше, чем глубокая пальпация и симптом Щеткина - Блюмберга.
Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений
и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно проводиться, одна¬
ко значимость этих показателей для диагностики невелика; их использу¬
ют в основном для оценки тяжести общего состояния пациента. Наруше¬
ния этих основных показателей жизнедеятельности организма помогают
выявлять больных с угрожающими жизни заболеваниями.
Аускультация. Наиболее значимые симптомы у хирурі ических боль¬
ных, определяемые при аускультации, приведены в таблице 6.3.
Отсутствие или ослабление дыхания при аускультации легких ука¬
зывает или на преграду в бронхе для поступления воздуха к легким,
или на заполнение плевральной полости воздухом, кровью, выпотом.
Важным шагом для постановки правильного диагноза при болях
в животе служит определение харакгера кишечных шумов. Традицион¬
но отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин считают патопюмонич-
ным симптомом разлитого перитонита или паралитической непроходимо¬
сти кишечника, а фомкис и звонкие перистальтические кишечные шумы
на фоне схваткообразной боли в животе - симптомом механической не¬
проходимости кишечника. У всех пациентов с «острым животом» необ¬
ходимо определять наличие «шума плеска», который выслушивают при
перкуссии при наличии в желудочно-кишечном тракге одновременно
жидкости и газа (симптом Склярова). Данный признак выявляется у боль¬
шинства пациентов с кишечной непроходимостью и может определять-
Основные аускультативные і
Таблица 6.3
признаки хирургических болезней
Симптом
Наиболее вероя ї ная пато.чогііи
Отсутствие или ослабление дыхания
Пневмо-, гидро- иди гемоторакс
Усиленная резонирующая перистальтика
Острая кишечная нсироходн.мость
«Шум плеска»
Осірая кишечная непроходимость, стеноз ири-
врзгника, ocj poc расширение желудка
Систолический шум в проекции сосуда
Стеноз аріерии,аневризма
I иі.і 6. Диагностика хирургических болезней
141
Таблица 6.4
Основные признаки хирургических болезней, определяемые
при перкуссии
Снмиюм
Наиболее вероятная иаюлогия
IІСЧС шовение печеночной тупости
Перфорация полого органа
Гиробочнын звук над легкими
Пневмоторакс
11|1111-уплеиис перкугорного звука
мал легкими
Гидро- или гемоторакс
11рп гуплсиис перкуторного звука в бо¬
ковых отделах живота
Асцит, скопление выпота или крови в брюшной
П0Л0С1И
IN при остром расширении желудка. Выслушивание сосудистого шума
по средней линии живота выше пупка и на 2-4 см ниже мечевидного от-
|и1С1ка может свидетельствовать об аневризме брюшной аорты или стено-
10 почечных и брыжеечных артерий.
Перкуссия. Тупой звук дают свободная жидкость и объемные образо-
ІІ.ІПНЯ, а высокий тимпанит означает наличие свободного газа в брюшной
и плевральной полости (табл. 6.4).
Смещение фаницы тупого звука при изменении положения тела ха-
|Ч1МСрН0 для свободной жидкости в брюшной полости. Она появляется
при кишечной непроходимости, панкреатите или перитоните, а также мо¬
жет указывать на наличие крови в брюшной полости при разрыве парен¬
химатозных органов и нарушенной внематочной беременности.
Исчезновение печеночной тупости и появление высокого тимпанита
ИП І печенью означает наличие свободного газа в брюшной полости в ре-
гулыате прободения полого органа, но может встречаться и при располо¬
жении ободочной кишки между печенью и передней брюшной стенкой.
( помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увеличения
жпиота скопление жидкости (асцит) или газа (кишечная непроходимость).
Резкая болезненность при легкой перкуссии кончиками пальцев явля-
»чен достоверным признако.м перитонита. Перкуссия позволяет устано-
нпи. место наибольшей болезненности и тем самым определить основ¬
ную локализацию патологического процесса и пораженный орган.
Иалыгация. Определение точки максимальной болезненности при
(ІЮП.мании позволяет достаточно точно определить место основного па-
ІПІЮІ ического процесса. Защитное напряжение мышц при поверхностной
Itirn.нации живота указывает на наличие перитонита в данной зоне. «До-
гмюбразный» живот - классический признак прободной язвы желудка
и /игеиадцатинерстной кишки (см. табл. 6.5).
Крепитация (ощущение, напоминающее хруст снега) при легком нажи¬
ме ми кожу указывает на наличие газа в мягких тканях. Этот симптом встре-
•ик-и я при анаэробной инфекции и повреждении дыхательных путей, но мо¬
им'i возникать и после эндоскопических хирургических вмешательств.
(' помощью пальпации выявляют объемные образования и определя¬
ют их органную принадлежность. Глубокую пальпацию в настоящее врс-
142
I. Общие вопросы хирургии
Таблица 6.5
Основные признаки хирургических заболеваний, определяемые
нрн пальпации
Симптом
Наиболее втроягнан паю-югия
Защитное напряжение мышц живота
Перитонит
Симптом Щеткина Блюмберіа
Пери
«Доскообрачный» живот
Прободная ятва желудка или двенадцати¬
перстной кишки
Отрицательный кашдевой толчок над фыжей
Ущемление фыжи
Пульсирующее опухолевидное образование
Лневритма
Отсутствие пульса иа артерии
Окклюзия артерии
Крепитация
Повреждения дыхательных путей, анаэроб¬
ная инфекция
Болезненность при смещении шейки матки
Воспалительные заболевания матки и при¬
датков
Увеличение лимфатических узлов
Наличие инфекции или метастазов злокаче¬
ственной опухоли
мя все чаще заменяют УЗИ и РКТ, позволяющими точно и безболезненно
определить норажсммый орган и размеры объемных образований.
Особое впнмапие при пальпации должно быть уделено обследованию
пупочного и паховых колец и бедренных треугольников с целью выявле¬
ния наружных брюшных грыж и возможных ущемлений органов.
Значительную помощь в диагностике оказывают определенные физи-
кальпые симптомы, характерные лдя отдельных заболеваний. Примером
таких признаков следует считать симптомы Ситковского, Ровзинга, Барто-
мье - Михельсопа и Воскресенского при остром аппендиците.
.1окальиый осмотр. Для диагностики заболеваний, не связанных
с патологией органов грудной н брюшной полостей, важное значение име-
е^г .юкальная симптоматика, позволяющая иногда сразу поставить диагноз
или определить характер заболевания повреждение, воспаление, регио¬
нарное расстройство кровообращения или опухоль (табл. 6.6).
Проявлением местной воспалительной реакции являются пять клас¬
сических признаков: краснота (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor),
повышение температуры (calor) п нарушение функции (function laesa).
Припухлость также может быть связана с гематомой, травмой, отеком
НЛП опухолью. Местное измепснне цвета кожных покровов зависит от на¬
рушения кровообращения и пропитывания кожи кровью. Локальная блед¬
ность кожи отражает ухудшение артериального кровообращения, синюш-
ность и желтушность кровоизлияние, а цианоз - венозный застой.
При заболеваниях конечностей помимо этих признаков для диагности¬
ки имеют значение деформация конечности, изменение объема активных
и пассивных движений, нарушения чувствительности и пульсации арте¬
риальных сосудов, наличие отека. Снижение объема пассивных движений
или полное их отсутствие свидетельствует о формировании анкилоза су-
I .ілпд 6. Диагностика хирургических болезней
143
Локальные признаки хирургических болезней
Таблица 6.6
Симптом
Наиболее вероятная паголої ия
Покраснение
Воспаление
Чокалыюе повышение температуры
Воспаление
Мокалыюс снижение температуры
Нарушение регионарного артериального кровотока
'І'ніок-іуаціїя
Абсцесс, гематома, киста
< мижсние или полное отсутствие
пассивных движений в суставе
Хронические воспалительные или дегенеративные
таболсвания тканей сустава
1 Іісутствнс активных движений в су-
с I аво
Повреждение сухожилий, мышц, нервов, перелом
костей; острое критическое нарушение маги-
стрального артериального кровотока
И1ЙЫ10ЧНЫЙ объем движений в суставе
Повреждение связочного аппарата сустава
1'|КЧ1игация
Перелом
11 ива И встречае^гся при хронических воспалительных или дегенеративных
шболеваниях тканей сустава. Избыточный объем движений в суставе ука-
иаваст на повреждение его связочного аппарата. Подвижность на ирогяже-
нии трубчатой кости и крепитация свидетельствуют о переломе. Оіраниче-
пие активных движений характерно для повреждения сухожилий, мышц,
нервов, перелома костей и травмы сустава и встречается также при острых
крт ических нарушениях магистрального аргериального кровотока.
Отсутствие пульсации на периферических артериях указывает на кри-
I нческое сужение или полную окклюзию вышележащего отдела артерии.
( истолнчсский шум, выслушиваемый над артерией, характерен для сте¬
ноза проксимального участка сосуда.
Внезапное начало отека с нарастанием в течение нескольких часов и в Со¬
чі-іании с цианозом кожи и распирающими болями характерно для острого
I |н)мбоза глубоких вен. Постепенное начало и усиление отека к вечеру в со-
•ц-іании с варикозным расширением подкожных вен и трофическими нару¬
шениями кожи характерно для хронической венозной недостаточности.
Флюкіуация указывает на скошіенис жидкости при наличии гематомы,
IШЧІІЮІО очага или кисты. Локальное повышение гемпераі-урьі свидегельству-
С1 о воспалительном процессе в коже или глубже лежащих гканях, а снижение
ц-міісраіурьі встречается при ухудшении артериального кровоснабжения.
Беседа с пациентом и клиническое обследование позволяют поста¬
ми п. окончательный диагноз иди сформулировать предварительный диа-
I моз с оіраничением числа наиболее вероятных заболеваний.
6.2. Предварительный диагноз
Оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач
ирсжде всего должен выбрать из множества признаков болезни наиболее
tioi.cKi нвньге и специфичные. Выделение одного главного симптома .может
144
I. Общие вопросы хирургии
привести врача к принятию ошибочного решения. Чтобы избежать ошиб¬
ки, врач должен расс.мотреть несколько симптомов, сосзавить их патоге¬
нетические комбинации и определить клинический синдром. Например,
рвота, вздутие живота, усиленная перистальтика, задержка стула и газов
характерны для синдрома острой кишечной непроходимости.
Выдслензгс ведущего клинического синдрома дает возможность пре¬
вратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы и симптомы?» в другой
вопрос, на который озветить легче: «нет ли здесь болезни N?» Такая стра¬
тегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем
обобщения всех мыслимых сведений. Для определения синдрома не нуж¬
но анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает доста¬
точным минимальное их число, необходимое для обоснования диаі ности-
ческой гипотезы. Например, рвота «цве-га кофейной гущи» или черный
кал прямо указывают иа кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Синдром
хотя и не указывает на конкретную болезнь, но значительно ограничива¬
ет число возможггьгх ггозолог’ических едиггигц позволяет выбрать заболе¬
вание, ггаиболсе гголно отражаюгцсе клиничсскуго картину, и тем самым
сфор.мулировать предварительный диапгоз.
6.3. Дифференциальный диагноз
Формулируя ггредварггтельный диагноз и онредеггяя одну во:зможную бо¬
лезнь, врач нередко осознаез, что сходнуго клиническую картину дают
и несколько другтгх заболеваний. В гзодобной ситуагщи возникает ггеобхо-
димость проведення между ними дифференциазгьггон диагносзики.
Включая ту или ггггую болезггь в сггисок заболеваггий, трсбугогцих прове¬
дения дифферегггцгазгьггой диагггостики, важно учитьгвать частозу ее ггаблю-
дения среди данггой поггулящггг люден. В ггервую очередь следует ггриггимать
во внимание ггаиболсе расггростраггсггггьге заболегзания и не рассматривать
очень редкую ггатоггогию. Старая ггстигга пгасит: «Если вы сльггггите :ш своей
спиной зоггот копьгг. то 330 скорее ггогггадь, а гге зебра». Так и с хирургиче¬
скими болезнями. Наггример, острый аггггеггдицит расггрострагген так широ¬
ко, что подозреггис на него должгго возггггкаг ь при любой бозги в жггвоте.
Исключение маловероятных, но серьезных болезней из ггсрвоначаль-
ггого рассмотреггия скорее всего ггсобходимо, но одгговремеггно и опасгго.
Врачу не следует о них забывать. К этим версиям ггриходится возвращать¬
ся в тех случаях, когда при рассмотрении распросграненггых заболева¬
ний уверснносги в днагно:зе ггст. В подобной ситуации нужно задуматься
о возможггости редкой болезни.
Решая, в отггогггеггии каких болезней проводить дифференггиаігьнуго
диагностику, врач должен учитьгвать закже «остроту» болезни гг тяжесть
состояггия больного. Кроме того, обду.мьгвая плагг обследованггя больного,
надо задавать себе вопрос: «какая из подозрегзаемьгх болезней представля¬
ет наибольгггую угро:зу жизни гганиента?»
I .і.шд 6. Диагностика хирургических болезней
Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу ре¬
ши гь, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или ис-
к точения подозреваемой патологии.
6.4. Инструментальная диагностика
()иычно после постановки предварительного диагноза и составлеггия пе-
рсчггя диаг'ностических версий, требугощих ггровсрки, врач ггазггачаст до-
молигпельнос обследовангге. При этом часто вознггкает искугггенис ггрибег-
ну гг. к расгнирснному исггользоваггию нггструмегггапьных .хгстодов. Между
ГСМ. ггазггачая тот или иной дггаг ггостический тест, врач доггжен отдавать
1ч-Г)с отчет: «Почему выбрагг нмегггго этот тест и зачем он нужен?»
Лабораторное или иггструментаггьное иссггедоваггис бывает необходи¬
мо прежде всего для подтверждения или ггсклгочсния конкретной болезгги.
1с И! для диагностггки конкретггого заболсваггия могут быть ггсггоггьзоваггы
ifccKOJfbKO различных методов, следует вьгбрать ггаибоггее игг()горматнвный,
лш гунггый н безоггасный из возможных.
При использовании нескольких диаг ггостическнх тестов естествсгг-
ГІО полаг ать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаем-
нп сумму доказательств. Это имеет смьгсл лигггь тоггько в том случае,
сшг назначаемые тесты дагот независимые доказательства. Чтобьг этого
лнбггться, ггужно исследовать различггьге по своей природе феномены. На¬
пример, и г астроскоггия. и рентгенолог ическое исслсдоваггис верхггих от-
Т'-.тон ЖКТ наггравлеггы на поиск измеггений в желудке. Суммарный ре-
і' іі.гат обоих тестов ггенамного значимее, чем резуггьтат одного из них.
Аиаггогичным обра:юм исггользоваиие УЗИ и РКТ оргаггов брюшггой гго-
].ч11г дггя вьгявггения оггухогги поджелудочной железы мало что добавит
) танггым одной лишь комггьютерггой томографии. С другой стороны, га-
■ іроскопия, отражагоггцгя состояние желудка, и УЗИ, ггозвопягощсс судить
- ШГІГГЧИИ изменеггий в других органах брюшггой полости, дают ггсзависи-
'>1о пггформацию, сум.мируя которую мы гговьгшас.м обосггогганность диа-
■ іюсіггчсских выводов. При таком подходе врач ггроводит или назггачает
ІМІІГ иостическис тесты ггс для тог о, чтобьг охватить все возможные болез¬
ни а гггшгь для того, чтобы дифференцировать одну болезггь от другой.
6.5. Постановка клинического диагноза
I l'"U|L' постановки предварительного диапюза и проверки альтерггативных вср-
■ 11(1 врач выбирает одну болезнь. Есгги-результатьг иггструмеггтаггьньгх исслс-
гголтверждагот вьгбранньгй вариант забоггсваггия, это свидетельствует
■ • ■ ю ггравильносттг с вьгсокой стеггеггьго всроятггост и. Если ггри этом рсзуль-
• и 1.1 ICCTOB, ггазначаемьгх для исключения альтерггативных диагнозов, их дей-
• иш іслг.но огвсргаюг, то на этот рс:гультаг можно по.тностью ггшгожиться.
146
I. Общие вопросы хирурпш
I Іуть к точному клиническому диаг нозу должен быть максимально ко¬
ротким, с преимущественным использованием нсинвазивных и малоза-'
тратных методов диаг ностики. При этом вовсе не обязательно использо¬
вать все доступные методы исследования. Объем методов исследованиям
должен быть минимально достаточным для постановки точного диагно»]
за и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний,]
способных повлиять на выбор метода и такгику лечения. Такой алгоритм •
действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наиболь-1
шей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить і
к лечению больного.
в сложных клинических случаях диагностический процесс базирует-!
ся не только на общих логических принципах, но и на интуитивных эле-'
ментах хирургического мышления и часто остается исключительно сфе¬
рой интеллекта и рук хирурга.
I 6. Диагностика хирургических болезней 147
Контрольные вопросы
I. Укажите основные этапы диагностического процесса:
1 сбор анамнеза,
2 клиническое обследование пациента,
3 постановка предварительного диагноза,
4 дифференциальная диагностика,
5 - инструментальная и лабораторная диагностика.
1. Укажите основные правила опроса пациента:
1 употребляйте специальные медицинские термины,
2 - не употребляйте специальные медицинские термины,
} - вопросы пациенту должны быть сформулированы таким образом,
чтобы получить однозначный ответ.
4 - вопросы пациенту должны быть сформулированы таким образом,
чтобы получить широкое трактование,
5 - инициатива при опросе должна принадлежать врачу,
6 - инициатива при опросе должна принаутдсжать пациенту.
I, 1 Іаибольшую диагностическую ценность имеют жалобы:
1 - все жалобы,
2 - на ухудшение самочувствия,
3 - на недомогание,
4 - снижение трудоспособности,
5 - специфичные.
I Укажите характеристики боли, имеющие значение для диагностики:
1 - время возникновения,
2 - локализация,
3 - интенсивность,
4 - иррадиация,
5 - провоцирующие и облегчающие факторы.
5 I Іостановкс диагноза помогают сведения о:
1 - перенесенных заболеваниях,
2 - хронических заболеваниях,
.1 - принимаемых лекарственных препаратах,
4 - перенесенных операциях,
5 - вредных привычках.
и. Общий осмозр позволяет выявить такие симптомы, как:
1 - бледное! ь кожных покровов.
2 - цианоз кожных покровов,
3 жел тушность кожных покровов,
4 деформации скелета,
5 - отеки.
7, I Іри осмотре живота обращают внимание на наличие:
1 рубцов на передней брюшной стенке,
2 вздутия,
3 асимметрии.
148
I. Общие вопросы хирургий
4 - фЫЖ,
5 - ВИДИМОЙ перистальтики кишечника,
6 - офаиичения дыхательной экскурсии брюшной стенки.
8. При аускультации живота обращают внимание на:
1 - отсутствие перистальтических кишечных шумов,
2 - усиление перистальтических кишечных шумов,
3 - наличие «шума плеска»,
4 - наличие сосудистого шума по средней линии живота,
5 - отсутствие дыхательных шумов.
9. При перкуссии живота обращают внимание на:
1 - наличие болезненности,
2 - наличие высокого тимпанита,
3 - смещение фаницы тупого звука при изменении положения тела,
4 - усиление перистальтических кишечных шумов,
5 - отсутствие печеночной тупости.
10. При пальпации обращают внимание на наличие:
1 - точки максимальной болезненности,
2 - защитного напряжения мышц живота,
3 - крепитации,
4 - наружных брюшных фыж,
5 объемных образований.
11. При локальном осмотре обращают внимание на наличие:
1 - гиперемии кожн,
2 - синюшности кожи,
3 - припухлости,
4 - флюктуации,
5-болезненности.
12. При осмофс конечностей обращают внимание на наличие:
1 - деформации,
2 - отека,
3 - изменения объема акзивных и пассивных движений,
4 - нарушения чувствительности,
5 - пульсации аргсриальных сосудов.
13. Предварительный диагноз базируется на:
1 - жалобе, наиболее беспокоящей пациента,
2 - всех жалобах пациента,
3 - одном главном объективном симптоме,
4 - всех симптомах :габолевания,
5 - патогенетической комбинации симптомов (синдроме).
14. При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь
учитывают:
1 - все заболевания, имеющие сходные си.мптомы,
2 - наиболее распространенные заболевания,
3 - хронические заболевания,
4 - острые заболевания.
I MuBft 6. Диагностика хирургических болезней
149
5 - болезни, представляющие наибольшую угрозу для жизни пациента.
15. В диагностике заболеваний следует использовать;
1 - все доступные лабораторные и инструментальные методы иссле¬
дования,
2 - только методы, необходимые для подтверждения или исключения
предварительного диагноза,
3 - только методы, не дающие осложнений,
4 - методы, легко переносимые пациентом,
5 - наиболее информативные методы.
Правильные ответы:
1. Все верно.
2. 2, 3, 5.
3.5.
4. Все верно.
5. Все верно.
6. Все верно.
7. Все верно.
8. 1,2, 3,4.
9. 1,2, 3,5.
10. Все верно.
И. Все верно.
12. Все верно.
13. 5.
14.5.
15. 2, 4,5.
Глава 7. ИНФЕКЦИОННАЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТА
И МЕДИЦИНСКОГО
ПЕРСОНАЛА В ХИРУРГИИ
На протяжении длительного времени основное значение в инфекционной
патологии человека имели истинные баїсгерии, но в последние годы от¬
мечается значительное увеличение роли грибов, простейших и вирусов.
Проявилась активность и, что особенно тревожно, агрессивность новых
для человечества микроорганизмов - нанобактерий, вироидов и прионов.
Эго обстоятельство послужило основанием для введения в медицинский
обиход вместо градицнонного термина «микрофлора» нового обозначе¬
ния - «микробиоты». Профилактика заболеваний и осложнений, вызван¬
ных микробиотами, остается одной из наиболее сложных проблем совре¬
менной хирургии. Развитие инфекционных осложнений у пациентов хи¬
рургических отделений существенно повышает легальность, увеличивает
длительность и стоимость лечения.
Возросшее число больных, инфицированных вирусами гепатита и им¬
мунодефицита, значительно увеличило риск поражения ими других па¬
циентов и медицинского персонала. Несмотря на то, что риск вирусною
инфицирования для пациента значительно меньше, чем д,тя медицинско¬
го работника, случаи заражения пациентов в ходе лечения представляют
большую медицинскую, социальную и юридическую проблему, вызывают
широкое обсуждение среди общественности, а также среди .медицинских
специалистов и руководителей органов здравоохранения.
7.1. Защита пациента от экзогенной инфекции
в настоящее время особое значение придаюг профилактике госпиталь¬
ной (нозокомиа-чьной) инфекции, которая развивается вследствие зараже¬
ния пациентов внутрибольничной микрофлорой. Наиболее часто эта ин¬
фекция развивается в отделениях интенсивной терапии, где ее частота со¬
ставляет в среднем 10%. Источниками инфицирования при этом являются
другие больные, медицинский персонал, недостаточно дезинфицирован¬
ное медицинское оборудование, предметы ухода за больным и воздух.
I ii.ind 7. Инфекционная безопасность пациента и медицинского персонала в хирургии 151
Более 90% всех нозокомиальных инфекций имеют бактериальное
происхождение. Особенностью госпитальных штаммов микроорганизмов
гнужит высокая устойчивость в окружающей среде и слабая чувствитель¬
ность к большинству современных антимикробных препаратов. Они про¬
должительное время M017T сохранять жизнеспособность и вирулентность
ІІІІ |1азличных нред.мегах, с которыми кошакіируеі пациент.
Инфекция в области хирургического вмешательства, нозокомиаль-
иля пневмония и трахеобронхит, инфекция мочевыводящих путей, иптра-
нйломинапьные и ангиогенные инфекции, инфекция мягких тканей - до¬
сі агочно частые осложнения у хирургических больных. Их профилакти¬
ка является одной из важнейших проблем современной хирург ии. Особое
миимание в настоящее время уделяется также профилактике инфицирова¬
ния пациентов и заражения медицинского персонала вирусами гепатита
и ИИЧ в медицинских учреждениях.
7.1.1. Асептика
К основе профилактики инфекционных осложнений лежат принципы
псснтики. До начала эры асептики даже у таких выдающихся хирургов,
как Т.Бильрот и Н.И.Пирогов, более половины оперированных больных
Емирало от гнойных осложнений. В начале 40-х годов XIX в. Н.И.Пиро¬
гом одним из первых высказал мысль о том, что заражение ран происходит
через руки хирурга и загрязненное белье. В дальнейшем, благодаря иссле-
доманиям Луи Пастера, была установлена роль микроорганизмов в разви-
ІИИ гнойно-септических заболеваний и сформулирован основной постулат
HI ем гики; «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным».
Основными местами инфекционного заражения пациента служат опс-
рмннонная, перевязочная или реанимационное отделение. Передача воз-
Оуднгслей инфекции в указанных местах осуществляется контактным,
щидушно-капельным или имплантационным путем. Основными фактора¬
ми при реализации контактного пути передачи инфекции служат:
• микрофлора самого пациента;
• руки персонала;
• дренажные системы;
• инструменты;
• анестезиологическая и реанимационная аппаратура;
• мафасы и каталки.
Источником воздушно-капельного пути заражения являются;
• воздух;
• медицинский персонал;
■ другие больные.
Крайне редко инфицирование происходит через медицинские препа-
|Нпы. шовный материал и имплантируемые в тело пациента стенты, про-
tf ibi сосудов и суставов и другие устройства.
Мри экзогенном инфицировании доминирует фамположительная
флора, в основном представленная стафилококками и стрептококками.
152 I. Общие вопросы хирургии
в борьбе с воздушно-капельным распространением экзогенной микро¬
флоры основными являются организационные мероприятия асептики. По¬
следние включают разделение «чистых» и «гнойных» больных, планиров¬
ку операционного отделения, выявление и санацию баїсгерионосителсй
среди .медицинского персонала. Важное значение имеют и такие принци¬
пы функционирования всех подразделений, как пропускной и іиі нсниче-
ский режим, специальные режимы уборки, использование специальной
одежды и масок.
7.1.2. Планировка и организация работы операционного
отделения
В основе профнлакгики развития послеоперационных инфекций прежде
всего лежит правильная планировка и организация работы операционного
отделения, обеснечиваюшая высокий уровень асептики. Для исключения
экзогенной контаминации больного во время оперативного вмешательства
операционный блок отделяют от других помещений стационара: по воз¬
можности его располагают на последнем этаже или в изолированном кры¬
ле здания, пристройке и оснащают спсциальны.м тамбуром, оборудован¬
ным бактерицидными лампами.
Современные типовые операционные проектируют как квадратные
комнаты с минимальными размерами 6x6 м и размерами не менее 9x9 м
при использовании специализированной аппаратуры. Высота потолка
должна быть не менее 3 м, чтобы обеспечить расположение светильни¬
ков и другого оборудования. В интересах требований асептики современ¬
ная планировка операционного отделения предусматривает расположе¬
ние операционных и предоперационных помещений, где производят обе¬
зболивание пациента и обработку рук хирурга, между двумя коридорами
(рис. 7.1).
«Стерильный коридор» предназначен только для доставки стериль¬
ных инструментов и стерильного маїсрнала в операционные. «Чистый ко¬
ридор» используют для перемещения пациентов и медицинского персона¬
ла, участвующего в хирурі ической операции. Вход персонала в «чистый
коридор» и зону строгого режима разрешен только через санпропускник,
в сменной специальной одежде, шапочке, маске и бахилах.
Доставленных пациентов в отдельном санпропускнике перекладыва¬
ют на каталку операционного огделсния и заменяют белье на стерильное.
Использованный во время хирургической операции материал должен по¬
мещаться в контейнеры и удаляться на специальном лифте. Кабинеты пер¬
сонала н другие вспомоіатсльньїе помещения располагают вне зоны стро¬
гого режима за пределами «красной линии».
Как правило, плановые и экстренные операции выполняют в раз¬
ных операционных, что также обусловлено требованиями асепгики. Ис¬
ходя из этих же требований, каждая операционная комната должна иметь
одни операционный стол. В зависимости от вила оперативных пособий
в каждой операционной может выполняться от I до 5 -6 операций в сут-
'M 7. Инфекционная безопасность пациента и медицинского персонала в хирургии
153
«Стерильный коридор»
Операционная
Комната
для выполнения
анестезии
Операционная
Комнаты
для обработки рук
Комната
для выполнения
анестезии
«Чистый коридор»
Санпропускники
для для
паци
ентов
дни длн III
паци- персо- III
ентов нала I I |
I I I
Кабинеты
Общий коридор
Гис. 7.1. Принципиальная схема расположения помещений операционного блока.
ы| /(||я снижения риска развития послеонерациоииых раневых инфекций
ипрсделеиные типы хирургических вмешательств выполняют в отдельных
ппераиионных залах или последовательно, начиная с чистых и заканчивая
им(|нщированными.
Подобная планировка и организация работы наряду с эффективной
• ісрнлизацией практически исключает передачу инфекции через инстру-
меты, перчатки, перевязочный .материал и одежду.
Система вентиляции. Распространение микроорганизмов через воз-
(VX является одним из основных путей инфицирования операционной
рлиы. Наряду с использованием персоналом стерильных защитных масок
ІИИ уменьшения контаминации хирургического поля проводится очист¬
ки воздуха, посзупающего в операционные залы. Современные системы
ипимляции обеспечивают задержку пылевых частиц н микроорганизмов
I помощью специальных фильфов. В самих операционных и в прсдопе-
|ыиионных комнатах поддерживается положительное давление воздуха
III 1.3 атм.) для предотвращения поступления загрязненного бактерия¬
ми воздуха из расположенных рядом помещений.
Несмотря на тщательную уборку и очистку воздуха, в стандартных
oMi-рацнонных уровень контаминации воздуха обычно достигает 500 ми¬
кробных тел на 1 мА Для создания «сверхчистых» операционных залов
• иктнечивают вергикальный или горизонтальный ламинарный ноток стс-
ptni.iioio воздуха. Ламинарный поток эффективно удаляет из зоны опсра-
нми все частицы, попавшие в воздух при дыхании членов операционной
Оршады и пациента. Количество микрооріанизмов в воздухе таких опе-
рвшвшных в десятки раз ниже но сравнению с операционными, снабжен¬
154
I. Общие вопросы хирургии
ными обшей вентиляцией и кондиционерами. Создание ламинарных по¬
токов воздуха требует значительных материальных затрат, поэтому подоб¬
ные устройства обычно используют только в ожоговых стационарах, при
трансплантации органов и при больших ортопедических операциях, тре¬
бующих соблюдения самых строг нх мер асептики.
Проектирование многозатратных установок для обеспечения стериль¬
ности воздуха во всех оггерационнг.гх нецелесообразно. Давно доказано,
что из всего многообразия микроорганизмов, которые могут находить¬
ся в воздухе больниц, реальную угрозу для пациента представляет толь¬
ко стафилококк. Однако концеггграция этих микроорганизмов в воздухе
быстро падает вскоре после ггоггадания их из среды обычного обитания
в оггерациошгую за счет оседания аэрозолей, окислительных процессов
и действия бактерицидных средств и с гагговится слишком малой для того,
чтобы создать опасный уровень контаминации раны.
Оггасггость инфицирования ггациента через воздух в операционной су¬
ществует гоїгько при близком и лдительггом ггахождении рядом источни¬
ка инфекции. Такггм образом, ггредотвращение заражения пациеггта через
воздух достаточно хороггго обеспечивают защитные маски, стандартггые
системы вентиляции и общепринятые методы уборки и дезинфекции опе¬
рационных комнат.
Уборка операционного и хирургического отб&іеиий. Большое значе¬
ние Д1гя обеспечения асептики имеют регулярная уборка и дезнггфскция
операционных зазгов, перевязочных и процедурных комнат. Уборку опера¬
ционных залов проводят несколько раз в сутки. Утром выполняют предва¬
рительную уборку, при этом все горизонтальные поверхности протирают
дезинфицирующими растворами для удаления осевших из воздуха за ночь
пыли и микроорганизмов. Во время олерации выполняют текущую убор¬
ку с удалением с пола всех упавших предметов, биологических жидкостей
и влажным протиранием пола вокруг операционного стола. I Іосле каждой
операции собирают и отправляют на утилизацию весь использованный
материал, обрабатывают операционный стол и пол. В конце каждого рабо¬
чего дня производят заключительную уборку с полной обработкой пола,
стен и оборудования дезинфицирующими растворами и обеззараживани¬
ем операционной с помощью бактерицидных ламп. Один раз в неделю
производят генеральную уборку, при которой из помещения выносят весь
подвижный инвентарь.
При уборке операционных залов следует периодически меггять сред¬
ства дезинфекции во избежание развития устойчивости микрофлоры
к длительно применяемым препаратам. Ие реже 1 раза в месяц для кон¬
троля обсемсненности производятся посевы воздуха операционной, смы¬
вы с оборудования, белья и рук операционной бриг ады.
Рекомендовано придерживаться одного стандарта уборки операци¬
онных после любых операций. Это разумно, поскольку каждый пациент
может быть источником контаминации вследствие недиагностирован-
ной бактериальной или вирусной инфекции. Кроме того, значимым ис-
'iiiHM 7. Инфекционная безопасносгь пациента и медицинского персонала в хирургии 155
ііі'їником контаминации при любых вмешательствах является персонал
• ііи рационной. Надлежащий стандарт уборки операционных комнат по-
іио.иясі нолдсрживать должный санитарный режим после «чистых» опе-
jtiiimiMbix вмешательств и операций, выполненных но поводу гнойно-
IUU-гіалительных заболеваний.
Поддержание строгого гигиенического режима во всех подразделени-
мч хирургического отделения также способствует снижению частоты ГО-
ПИИ алыюй инфекции. Выделяют:
• двукратную ежедневную плановую уборку палат и других помеще¬
ний;
• іекушую обработку после перевязок или смены белья;
• еженедельную генеральную уборку
Уборку сочетают с проветриванием всех помещений и обеззаражива¬
нием перевязочных и процедурных кабинетов с помощью бактерицидных
тими с зоной действия 2-2,5 м. которые включают в отсутствие больных
МП .10 60 мин.
7.1.3. Гигиена рук медицинского персонала
В передаче возбудителей внутрибольничной инфекции важную роль игра-
й>1 руки медицинского персонала. Прямой контакт рук медицинского пер¬
сонала с телом пациента, инсфументами и медицинским оборудованием
Пн время обследования, выполнения различных лечебных манипуляций
И перевязок служит одним из основных путей переноса возбудителей ин¬
фекции.
Резистентные микроорганизмы постоянно присутствуют на коже рук.
Кожная микрофлора неоднородна по составу на поверхности кожи и в ее
0ОЛСС глубоких слоях. Аутофлора протоков потовых и сальных желез и во-
ПОСЯИЫХ фолликулов труднодоступна ;ТЛЯ воздействия антисептиков, но,
кнк правило, менее патогенна.
Транзиторную микрофлору медицинский персонал приобретает в про¬
цессе работы при контакте с инфицированными пациентами или контами-
ииронанными объекгами окружающей среды. Попав на кожу, эта микро¬
фтора сохраняется на руках до 24 ч.
Правильная іигиеническая обработка рук является первым и самым
шемситарным способом предупреждения всех нозокомиальных инфекций.
Даже использование перчаток не заменяет необходимости гигие¬
ны рук. Мероприятия по совершенствованию гигиены рук должны быть
МЄОІТ.ЄМЛЄ-М0Й частью программы инфекнионного контроля в лечебно-
цро(|шлактическом учреждении.
Сушествуст три уровня дсконтаминации рук:
• тгиеннчсское мытье рук;
• Iигиеничсская антисептика;
• обработка рук хирургов.
Гн1 иеническое мытье рук - удаление банальной грязи и транзитор-
цой микрофлоры. Зафязненные руки необходимо вымыть водой и мылом.
156
I. Общие вопросы хирургии
при использовании кускового мыла однократное намыливание удаляет
лишь 40% микрофлоры, а двукратное - 60-70%. Предпочтительнее для ги¬
гиенического мытья рук использовать жидкое антисептическое мыло, ко¬
торое даже при однократном намыливании удаляет до 90% транзиторной
микрофлоры.
После гигиенического мытья рук следует проводить гигиеническую
антисептику рук с помощью спиртового кожного антисептика. Гигие-]
ничсскую антисептику рук следует проводить даже в тех случаях, когда !
руки визуально не загрязнены. Подобная обработка рук позволяе^г удалить'
и полностью уничтожить транзиторную микрофлору.
Гигиеническую антисептику рук следует проводить до и после мани¬
пуляций, сопряженных с высоким риском контаминации микроорганизма¬
ми персонала и пациента:
• перед непосредственным контаюом с пациентом;
• перед надеванием стерильных перчаток при постановке централь¬
ного или периферического внутрисосудистого катетера, мочевого
катетера или других инвазивных устройств;
• после снятия перчаток;
• после контакза с инзактной кожей пациента (например, при измере¬
нии пульса или артериального давления, перекладывании пациента);
• при выполнении манипуляций по уходу за пациентом;
• при переходе от контаминированных участков тела пациента к чи¬
стым;
• после контакта с объектами окружающей среды, находящимися
в непосредственной близости от пациента, включая медицинское
оборудование; '
• не следует применять для антисептики рук салфетки/шарики, про¬
питанные раствором антисептика.
Используемые для дезинфекции рук препараты должны удовлегво-
рять следующим основным требованиям:
• обладать сильным антисептическим действием;
• оказьіваї ь быстрое и продолжительное действие;
• уничтожать микрофлору иа поверхности и в глубоких слоях кожи;
• не раздражать кожу.
Эффективность обрабозки рук медищшского персонала определяется
не только качеством дезинфекции, но и уровнем исходной баїсісриальиой
контаминации кожных покровов. Поэтому кожу рук необходимо постоян¬
но защищать от повреждений и увлажзіять кремом, поскольку сухая кожа
подвержена более высокому уровню бактериальной контаминации.
Прямая бактериальная контаминация операционной раны лишь в ис¬
ключительных случаях происходит через инструментарий и хирургиче¬
ский материал. Чаще источником инфицирования служат руки хирурга.
Поэтому при повторении в стационаре инфекционных послеоперацион¬
ных раневых осложнений в первую очередь рекомендуется оценка адек¬
ватности обработки рук персонала.
I 'Miia 7. Инфекционная безопасность пациента и медицинского персонала в хирургии 157
7.1.4. Требования к персоналу и его одежде
Необходимо понимать, что возможность поддержания высокого уровня
ІІІСНТНКИ зависит от подготовки кадров, личной дисциплины и внимания
работников. Очень важными мероприятиями являются меры поддержания
■ІІІЧІЮЙ гигиены медперсонала, выявление и санация носителей инфекции
среди соїрудников.
Одежда и многие части тела медицинского персонала рассматрива¬
ются как потенциальный резервуар инфекции и требуют тщательного ги-
I иснического ухода. Все члены операционной бригады перед операцией
должны принять душ, полностью переодеться в стерильную одежду, на¬
ле II. дезинфицированную обувь или бахилы.
Полость носоглотки представляет собой место, особенно сильно за-
I елейное бактериями, поэтому ношение лицевой маски, закрывающей рот
и мое, является совершенно обязательным в операционной, перевязочной
и процедурном кабинете.
В последнее время среди организационных мер профнлакгики ин¬
фекции все большее значение придается одноразовым материалам. Ис¬
пользуют одноразовые халаты, шапочки, бахилы, перчатки, маски и опе¬
рационное белье. Одноразовым маскам придается особое значение, так
ЮІК исследования, выполненные еще в прошлом веке, показали высокую
мипаминацию марлевых масок как обычной, так и госпитальной микро¬
флорой, в том числе штаммами золотистого стафилококка, для которо¬
го особое значение имеет носоглоточное бессимптомное носительство.
Предпочтительно использовать одноразовые маскн из натурального нетка¬
ною материала со специальным антимикробным мнкрофильтром для сво-
Цодного дыхания. Их эффекзивность превышает 99%.
Использование одноразовой защитной одежды нз нетканого материа-
ІІІІ іакжс значительно способствует улучшению асептики в операционной.
>1(1 касается разновидности шапочек и одноразовых халатов. Шапочки
(осюят из воздухопроницаемого текстильного нст'каного материала. Од¬
нородный материал шапочки и хорошо пригнанная форма позволяют на¬
дежно спрягать волосы и закрыть малейшие шелушащиеся участки кожи.
О.лиоразовые халаты изготавливают из водоотгалкивающего нетканого
мшсриала с особой структурой. Тем самым они обеспечивают более на¬
дежную защиту хирурга от промокания и проникновения микрооргапиз-
МОІІ, чем обычные текстильные халаты.
Медицинский персонал хирургических отделений также должен но¬
син. сменную одежду и обувь. Одежда должна обязагсльно иметь корот¬
кие рукава. Не следует носить галстук и украшения, поскольку они не иод-
Ncpi аются санитарной обработке и могут служигь источником инфекции.
Особое внимание уделяется профилактике ин(})ицирования пациентов
іинбудителями, передающимися с кровью медицинских работников. В пер-
мую очередь речь идет о носителях вирусов гепати га В и ВИЧ. Инфициро-
Miiim.ie медики должны быть отстранены от проведения инвазивных про¬
цедур, при которых высока вероятность передачи вирусной инфекции.
158
I. Общие вопросы хирургии
7.1.5. Дезинфекция и стерилизация
Основными мерами предупреждения контактного и имплантаиионного
путей контаминации экзогенной микрофлорой служат обеззараживающие
мероприятия. Они включают дезинфекцию - обезвреживание патогенных
микроорганизмов и стерилизацию - полное освобождение различных объ-
екгов от всех видов микроорганизмов.
Самым первым методом обработки хирургических инструментов
и материалов является дезинфекция. Ее цель - снижение риска зараже¬
ния тех сотрудников, которые в дальнейше.м продолжат вручную очищать
от заірязнения и мыть использованные медицинские изделия.
Для обезвреживания патогенных микроорганизмов загрязненные ин¬
струменты и материалы перед очисткой помещают на 30 мин в дезинфи¬
цирующий раствор. Известно множество подобных растворов с различной
степенью эффективности и силы, в большинстве стран мира для обезза¬
раживания чаще всего используют раствор гипохлорита натрия, широко
известный как «отбеливатель» или «хлорка». Для обеспечения максималь¬
ной эффективности и безопасности дезинфекции следует строго придер¬
живаться методических рекомендаций в отношении разведения и должной
концентрации препарата. У всех дезинфицирующих растворов есть и іак
называемое «время контакта», в течение которого инсфумензы и матери¬
алы должны находиться в данном растворе.
Следует но.мнить, что дезинфекция лишь уменьшает количество бак¬
терий и вирусов на поверхности инструмента, но не удаляет зафязне-
ния и не является стерилизацией. После дезинфекции инакгивированный
биологический материал, жир, масла и сам использованный дезинфек¬
тант смывают с поверхности инсфументов моющими средствами и про¬
точной водой. В целях безопасности персонала очистку и мытье многора¬
зовых игл и острых инструментов проводят только в толстых резиновых
перчатках.
Главным принципом инфекционной безопасности является стери¬
лизация всех иредмстов, которые во время операінвного вмешательства
или медицинских манипуляций соприкасаются с раной или имплаширу-
ются в организм пациента. Полное уничтожение микрофлоры достигается
воздействием различных физических и химических факторов.
Термические методы стерилизации представлены различными вариан¬
тами высоких темперазур, основными из которых служат автоклавирова-
ние (стерилизация горячим паром) и сухой жар. Кипячение инструментов
в настоящее время признано как ненадежный метод стерилизации и ие ре¬
комендовано для использования в клинической пракгике. Стерилизацию
перевязочного материала и операционного бслья, как правило, проводяз
горячим паром в течение 20 мин при тс.мперазуре 120-130°С. Хирургиче¬
ские инструменты подвергают сухой стерилизации при земперазуре 170-
180°С в течение 1-2 ч. Для определения эффестивности высокоземпсра-
зурной стерилизации используют различные индикаторы, изменяющие
свою окраску при определенной температуре.
іи iii.i 7. Инфекционная безопасность пациента и медицинского персонала в хирургии W
Иысокую температуру нельзя использовать для стерилизации наркоз¬
ні ili аппаратуры, эндоскопического оборудования, шовного материала,
ындов, дренажей, изделий из латекса и синтетических материалов. В та¬
ких случаях применяют «холодную» стерилизацию с помощью антисеп-
IMKOB и гамма-излучения или используют газовую стерилизацию. Самым
рисиространенным газом, употребляемым с целью стерилизации, служит
нкись этилена. Окись этилена оказывает бактерицидное действие за счет
ппкм.мирования протеинов бактерий. В окиси этилена стерилизуют катете¬
ры, эндоскопическое оборудование, отдельные узлы аппарата искусствен-
ІНИО кровообращения, наркозную и дыхательную аппаратуру. Продолжи-
IIш.мость газовой стерилизации в зависимости от вида материала состав-
пнгг от 3 до 24 ч.
Быструю и безопасную низкотемпературную стерилизацию обеспечи-
luii'i система STERRAD IOOS, которая переводит молекулы перекиси во-
Лп|юда в состояние плазмы. Совместное использование комбинации паров
н плазмы пероксида водорода обеспечивает надежную стерилизацию хи¬
рурі ичсских инструментов н медицинских устройств и не оставляет токсич¬
ных остатков. Система обеспечивает гарантированный уровень стерильно-
1ЧИ, определенный международными стандартами для клинического приме-
Мі иия. Все стадии цикла стерилизации, включая стадию плазмы, проходят
»I ухой среде при низкой температуре, что исключает повреждение инстру-
Мсмгов и материалов, чувствительных к высокой температуре и влажности,
/(имным способом можно стерилизовать даже инсфумснты и устройства,
[имеющие труднодоступные области, такие как шарниры на хирургических
шжимах и ножницах, каналы зондов и гибких эндоскопов.
1.2. Профилактика эндогенной инфекции
Оршнизационные и обеззараживающие мероприятия асептики обеспе-
[Инитот только профилактику экзогенной инфекции. Чтобы предупредить
[рИсиространеиие эндогенной микрофлоры в организме пациента во вре-
“Ня хирургических операций, необходим целый ряд мероприятий, многие
Й'1 которых начинаются еще в предоперационном периоде.
Микрофлора больного, заселяющая кожу, носоглотку, околоносовыс
Пязухм, ротоглотку, зубы, ЖКТ и мочеполовую систему, служит источни-
ЙІІМ эндогенного инфицирования. Выявление и санация очагов эндогенной
Имфскции у пациента перед операцией существенно снижают риск после-
(Мюрацнонных осложнений и относятся к числу обязательных меропри¬
ятий Существенно снижают частогу инфекционных осложнений пери-
СШсранионная антибактериальная профилактика и селективная деконта-
Минанмя кишечника («антисептика изнутри»). К сожалению, выполнение
Ц'сх профилактических мер невозможно при экстренных хирургических
ясшагсльствах. Поэтому эксфенные операции всегда сопровождаются
Ллынсй частотой инфекционных послеоперационных осложнений.
160 I. Общие вопросы хирургии
к наиболее частым возбудителям эндогенной инфекции озносятся
различные виды стафилококков, энтерококки и кишечная палочка. При
операциях иа иижних отделах желудочно-кишечного тракга типичными
возбудителями инфекционных осложнений являются анаэробные микро¬
организмы, чаще всего бактероиды.
Во время операции для предотвращения эндогенной контаминации
используются специальные приемы изоляции операционной раны. К по¬
добным хирургическим приемам относятся:
• оіраничение операционного поля стерильным бельем;
• изоляция салфетками, пленками, лагсксной рс:шной краев операци¬
онной раны от брюшной полости;
• ограничение салфетками полого органа при вскрытии его просвета;
• смена инструментов и перчаток после определенного этапа операции.
Исиолыювание в качестве ограничивающих покрытий хлопчатобу¬
мажных зканей многоразового использования ио воз.можности должно
быть сведено к минимуму, к их отрицательным качествам относятся:
• большой размер нор (около 80 мкм), в десятки раз превышающий
диаметр бакзерий (поэтому даже при многослойном покрытии они
не обеспечиваю! достаточно высокую защиту от контаминации);
• нестойкость защитных свойств водоотталкивающей пропитки мри
стерилизационной обработке;
• сохранение при многоразовом использовании на волокнах ткаин
белковых молеку.з нз биологических жидкостей и поверхностно-
аісгивньїх веществ, использующихся при стирке;
• появляющиеся после использования, стирки и стерилизации много¬
численные повреждения волокон, не обнаруживаемые при визуаль¬
ном осмотре, дополнительно увеличивают риск контаминации опе¬
рационной раны.
Сущесгвенные нсдостаз'ки многоразовых хлопчатобумажных покрызий
привели к тому, что во всем мире все более акп нвно используют одноразовые
офаиичивающие мазсриалы. Для удобства использования в настоящее вре¬
мя выпускаю! комплекты одноразовых покрытий. Универсальный комплект
обычно включает простыни для укрытия пациента и инструмензапьного сто¬
ла, самоклеящиеся простыни для головы и для ИО!' пациента, целлюлозные
сал(|)стки и клеящую ленгу. В комплектах, предназначенных ;ц!я определен¬
ного вида оиеразивиых пособий, имеются простыни с отверстиями различ¬
ных размеров, которі.іе размещают в зоне хирурі ического досз-упа.
Если во время вмешательства все же происходит контаминация тка¬
ней эндогенной микрофлорой, например, содержимое полого ор! ана ЖКТ
изливается наружу и контактирует с друї ими органами брюшной поло¬
сти, брюшиной или краями раны, необходимой мерой профилактики ин¬
фекционных осложнений является тщательная санация соответствующеіі
зоны. Задачей санации является ис полная эрадикаиия микроорганизмов
из зоны вмешательства, а лишь значительное снижение степени контами¬
нации, позволяющее предотвратить развитие инфекции. Это с успехом до-
162 I. Общие вопросы хирургии
Наличие подобных подразделений позволяет аккумулировать всю ин¬
формацию о микробиологической ситуации в стационаре и рационально
проводить вес асептические и антисептические мероприягия.
7.4. Безопасность медицинского персонала
Защита от инфекции требуется как пациентам, так и медицинскому nepcoiuuiy.
Все биологические отходы и конгаминированные предметы, такие как иглы,
использованные перевязочные материалы и пакеты, оставшиеся после пере¬
ливания компонентов к-рови, являются потенциально опасными, и к ним сле¬
дует относиться с должным вниманием. В каждом лечебном учреждении име¬
ются протоколы, в которых изложено, как необходимо действовать в подоб¬
ных ситуациях, и с ними должны быть ознакомлены все сотрудники клиники.
Серьезной профессиональной опасностью для жизни медицинских ра¬
ботников стало заражение вирусами гепатита и ВИЧ-инфекцией. Распро¬
страненность этих заболеваний очень велика. В Российской Федерации
уровень носительства вирусов гепатита В и С составляет от 3 до 5 млн
человек и продолжает увеличиваться. Продолжает рост и пандемия ВИЧ-
инфекции. Для этих заболеваний хараісгерно практически бессимптомное
течение долгое время после заражения, поэтому болезнь редко попадает
в поле зрения врачей и больные представляют большую угрозу зараже¬
ния медицинского персонала и других лиц. Особенно высока опасность
профессионального инфицирования при нарушении правил безопасности,
возникновении аварийных ситуаций и у ненривитых созрудииков.
Данные, полученные на основании анализа случаев заражения ВИЧ
и гепатитом В, позволяют предположить, что риск инфекции увеличива¬
ется при высоком уровне вирусемии, которая проявляется либо высокой
«вирусной нагрузкой» в случае ВИЧ, либо наличием ангиіена Е гепати¬
та В (HBjAg). Риск заражения человека различными вирусными инфек¬
циями при кои гакте с зараженной кровью не одинаков. Наиболее важноіі
профессиональной опасностью для мслтицинских работников является
заражение вирусом гепатита В. От 2 до 4% сотрудников, пострадавших
от уколов или порезов, заболевают г епатитом. По данным Центра борьбы
и профилаюики болезней США (1989), частота передачи вируса гепатита
В медицинским работникам после контакта поврежденной кожи с НВ.Ац-
положителыюй кровью пациента составляет приблизительно 30%, а при
подобном контакте с ВИЧ-инфицированной кровью - 0,3%.
Пути заражения. I Іотенциально опасными биологнчески.ми жидко¬
стями, через которые чаще всего передаются вирусные инфекции, прежде
всего служат кровь, сперма, вагинальный секрет и слюна. Вирусы также
могут содержаться в цереброспинальной, плевральной, перитонеальной
и других биологических жидкостях инфицированных пациентов.
Передача вируса может происходить при проникновении в кровь лю¬
бой из перечисленных жидкостей через поврежденные кожные покровы
"г .11.1 7. Инфекционная безопасность пациента и медицинского персонала е хирургии
и III слизистые оболочки, а также при попадании брызг на конъюнктиву
I ма la.
I Іаиболее высокому риску заражения подвержены медицинские работ¬
ники, имеющие частый и тесный контакт с кровью; хирурги, процедурные
.(сгры, сотрудники отделений реанимации, гемодиализа и лабораторной
т.и мостики. Чаще всего инфицирование происходит через повреждения
кожных покровов, возникающие при использовании игл и режущих ин-
I ірументов.
Особенно высок риск повреждения кожи во время хирургической
операции, при пункции сосудов, разборке системы для внутривенной ип-
фузии и надевании наконечника на иглу. Оиасиосзь заражения зависит
о1 степени нарушения целостности тканей: чем обширнее и глубже укол
порс.з, тем выше риск инфицирования. При попадании инфицирован¬
ной жидкости на неповрежденные слизистые оболочки риск заражения
шиысок.
7.4.1. Профилактика профессионального заражения
( онрсменная профилакз'ика инфицирования сотрудников базируется на кон-
нгнции универсальной прсдосторожносги: «Осторожно кровь и жидкости
ii-.i:i!» Эта концепция нрсдусмазривает оззюшение к каждому больному как
к нозснциальному исзочнику инфекции, поскольку состояние пациентов,
I которыми контактирует при работе медицинский персонал, предположи-
u iH.no неизвестны. Ее применение устраняет необходимость обязательного
грччиого выявления пациентов с инфекциями, переносимыми с кровью.
Универсальная предосторожность при возможном контакте с кровью
НК ночает:
• использование индивидуальных средств защиты (перчатки, очки,
маски, фартуки);
• недопущение к работе с больными, биоматериалами и загрязненны¬
ми ими предметами работников, имеющих повреждения кожи;
• обеспечение всех рабочих мест дезинфицирующими растворами
и стандартной аптечкой для экстренной про(|)илакз ики;
• правильный :габор биологического материала и специальную обра¬
ботку исиоль'зоваииых инструментов и загрязненного белья;
• своевременное иомсщеине использованных инз>екционных игл, не на¬
девая на них колпачков, в специальный (непрокалываемый) мусороу¬
борочный контейнер;
• профилактику заражения во всех случаях повреждения кожи;
• проведение профилактической вакцинации всех медицинских ра¬
ботников от гепатита В.
.Чмрурі ам рекомендуется исиользовазъ халаты из водостойкой ткани.
Погорая препятствует проникновению,жидкости, а также надевать непро¬
мокаемый передник. Для предупреждения попадания биологических жид-
ПОСІСІІ в їлаза и на лицо используют специальные защитные очки и маски.
При выполнении хирургических вмешательств у инфицированных па¬
164
I. Общие вопросы хирургии
циентов рекомендуют использовать специальные перчатки повышенной
прочности или две пары обычных хирургических перчаток. Вторая пара
перчаток обеспечивает дополнительный барьер, снижает частоту повреж¬
дений внутренней перчатки и уменьшает риск контаминации.
7.4.2. Вакцинация медицинских работников
против гепатита
Обязательной вакцинации против гепатита подлежат медицинские работни¬
ки, относящиеся к фуипе высокого риска профессионального заражения:
• процедурные медицинские сесфы;
• оперирующие хирурі и и операционные сестры;
• персонал отделений реанимации, гемодиализа, службы крови и ла¬
бораторной диагностики.
Для вакцинации против гепатита В используют одну из двух схем, приве¬
денных на рисунке 7.2.
Эксфенная схема профилактики рекомендована для быстрой защи¬
ты от возможной инфекции. Введение вакцины в ранние сроки позволя¬
ет бысфее запускать механизм выработки специфического иммунитета
и тем самым предупреждать развитие заболевания. В аварийной ситуа-'
ции при контакте с инфицированной кровью необходимо в первые сутки
(ио не позднее 48 ч) ввести внутримышечно специфический иммуногло-j
булин (HBjIg), содержащий антитела к HB^Ag (анти-НВ,) в высокой кон-
ценфации, по 0,12 мл (не менее 5 ME) на 1 кг массы тела. Одновремсн-|
но вводят первую дозу вакцины. В дальнейшем продолжают вакцинацию |
по экстренной схеме.
Титр анти-НВ, 10 мМЕ/мл является показателем формирования за¬
щитного уровня иммунитета, который развивается более чем у 95% вак¬
цинированных лиц и обеспечивает защиту от заражения не только гепа¬
титом В, но и дсльта-геиатитом. Если тиф антител не достигает уровня,
10 мМЕ/мл, такой человек остается не защищенным от инфицирования.
В этих случаях необходима повторная вакцинация. У некоторых лиц даже
повторная вакцинация бывает неэффективной. Медицинские работники
с отсутствием защитного уровня анти-HBs должны быть особенно осто-
Стандартная схема
1-я доза
1 мес.
2-я доза
5мес.
3-я доза
Экстренная схема
1 -я доза
2-я доза
1 мес.
3-я доза
4 мес.
4-я доза
Рис. 7.2. Схема профилактики гепатита В.
[рта 7. Инфекционная безопасность пациента и медицинского персонала в хирургии
рожны В отношении соблюдения правил техники безопасности на рабо¬
чим месте.
;іля профилактики заражения вирусом гепатита С необходимо соблю-
ІІІИ. универсальные меры предосторожности и предупреждать кожные
Комрсждения, поскольку пока не существует снецифической вакцины.
Вакцинацию всех медиков против гепатиза целесообразно начинать
но начала их самостоятельной работы, когда они еще проходят обучение.
Инмшнация защищает как самого медицинского работника, так и устра-
ННСІ возможность передачи инфекции пациенту.
7.4.3. Профилактика ВИЧ-инфекции
Почт все известные случаи заражения ВИЧ медицинских работников
. ІІІН |;шы с уколом иглой при оказании помощи больным. Риск заражения
І11ІЧ медицинского персонала при нарушении целостности тканей состав-
IINCI около 0,3%; при попадании крови, инфицированной ВИЧ, на слизи-
»II,1C оболочки риск гораздо ниже (0,09%), а при попадании крови на не-
[юирсждснную кожу практически равен нулю. Укол иглой после взятия
[цюим из вены больного опаснее укола после внутримышечной инъекции.
В случае аварийной ситуации с риском заражения ВИЧ-инфекцией
цскомсидуется:
• При порезе или уколе кожи и появлении кровотечения из повреж¬
денной поверхности не следует его останавливать в течение не¬
скольких секунд. Если кровотечения нет, то надо выдавить кровь,
обработать кожу 70% расгвором спирта, а затем - 5% спиртовым
раствором йода.
• 11ри попадании инфицированного материала на лицо и другие от¬
крытые участки тела:
тщательно вымыть кожу мылом, затем протереть 70% раствором
спирта;
гла:іа промыть водой или 0,01% раствором перманганата калия;
при попадании зараженного материала в рот его следует прополо¬
скать 70% раствором спирга, не глотать!
• 11ри попадании зараженного или подозрительного материала на одеж¬
ду или обувь:
эту часть одежды немедленно обработать дезинфицирующим рас¬
гвором;
обеззаразить перчатки и снять одежду;
кожу под зафязненной одеждой протереть 70% раствором спирта;
обувь двукратно протерегь ветошью, смоченной дезинфицирую¬
щим раствором.
Профилактику протнворетровирусными препаратами проводят при
f JHMboiaiiiiH материала, содержащего ВИЧ, на поврежденную кожу или сли-
ЇИі'іьіс оболочки. Минздравом РФ рекомендована следующая схема про-
fiJiiiKiMKn: зидовудин - прием внутрь по 0,2 г 3 раза в сутки в течение
мел. При этом риск заражения снижается на 79%. В настоящее время
166
I. Общие вопросы хирургии
используют и другие схемы В зависимости ОТ конкретной обеспеченности J
медицинских учреждений противорстровирусными препаратами. Очень'
важно начать профилактику как можно раньше. Спустя 72 ч от возможно¬
го заражения проводить профилактику уже бессмысленно.
Наблюдение за пострадавшими сотрудниками. После аварийно¬
го контакта с источником заражения медицинский работник должен на¬
ходиться под наблюдением не менее 12 мес. Лабораторное обследова¬
ние пострадавшего на антитела к вирусной инфекции проводят через 3,
6 и 12 мес. после эпизода контакта. Пострадавший должен быть обяза¬
тельно предупрежден, что ему надлежит в течение всего периода наблю¬
дения соблюдать меры предосторожности во избежание возможной пере¬
дачи инфекции другому лицу.
I тім 7. Инфекционная безопасность пациента и медицинского персонала в хирургии 167
Контрольные вопросы
1. Особенностью госпитальных штаммов микроорганизмов служит:
1 - высокая устойчивость в окружающей среде,
2 - низкая устойчивость в окружающей среде,
3 - слабая чувствительность к большинству антимикробных препара¬
тов,
4 - высокая чувствительность к большинству антимикробных препа¬
ратов,
5 - высокая распространенность в отделениях интенсивной терапии.
2. Источником госпитальной инфекции служат:
1 - больные,
2 - медицинский персонал,
3 - медицинское оборудование,
4 - предметы ухода за больным,
5 - воздух.
1. Контактная передача инфекции происходит через:
1 - руки персонала,
2 - дренажные системы,
3 - инструменты,
4 - анестезиологическую и реанимационную аппаратуру,
5 - матрасы.
■». 1'нгиеническую антисептику рук следует проводить:
1 - перед непосредственным контактом с пациентом,
2 - перед надеванием стерильных перчаток,
3 - после контакта с кожей пациента,
4 - после выполнения манипуляций по уходу за пациентом,
5 - после контакта с объектами окружающей среды, находящимися
в непосредственной близости от пациента.
' Используемые для дезинфекции рук препараты должны:
1 - обладать сильным антисептическим действием,
2 - оказывать быстрое действие,
3 - оказывать кратковременное действие,
4 уничтожать микрофлору иа поверхности кожи,
5 не оказывать действия на микрофлору в глубоких слоях кожи.
(• Все члены хирургической бригады перед операцией должны;
1 принять душ,
2 полностью переодеться в стерильную одежду,
3 надеть бахилы,
4 надеть стерильную маску,
5 надеть защитные очки.
f Укажите пути распространения эндогенной инфекции;
1 гематогенный,
2 контактный,
3 имплантационный.
168
I. Общие вопросы хир
4 - лимфогенный,
5 - воздушно-капельный.
8. Укажите пути распространения экзогенной инфекции:
1 - гематогенный,
2 - контактный,
3 - имплантационный,
4 - лимфогенный,
5 - воздушно-капельный.
9. Антисептика включает:
1 - хирургическую обработку и дренирование рай,
2 - санацию и дренирование гнойных очагов,
3 - использование антибиотиков и антисептиков,
4 - санацию очагов хронической инфекции,
5 - использование иммуиомодуляторов.
10. Укажите препараты, относящиеся к антисептикам;
1 - натрия гипохлорит,
2 - калия перманганат,
3 - изотонический раствор натрия хлорида,
4 - гипертонический раствор натрия хлорида.
5 - йодопирон.
11. Экзогенной контаминации операционных ран препятствуют:
1 - стерилизация хирургического инструментария,
2 - ультрафиолетовое облучение воздуха операционных залов,
3 - стерилизация шовного материала,
4 - обработка рук хирурга.
5 - обработка операционного поля.
12. Укажите эффективные методы стерилизации белья и хирургических]
инструментов:
1 - автоклавирование,
2 - сухой жар,
3 - кипячение,
4 - газовая стерилизация,
5 - гамма-излучение.
13. Для стерилизации наркозной аппарагуры, эндоскопического оборудо-]
вания и шовного материала применяют:
1 - автоклавирование,
2 - сухой жар,
3 - антисептики,
4 - газовую стерилизацию,
5 - гамма-излучение.
14. Укажите преимущества одноразовой защитной одежды и покрьітиіі]
из натурального нетканого материала:
1 - хорошо пропускают воздух,
2 - непроницаемы для воздуха,
3 - хорошо впитывают влагу.
■ ‘MM 7. Инфекционная безопасность пациента и медицинского персонала в хирургии
4 - обладают водоотталкивающим свойством,
5 - обеспечивают надежную защиту от контаминации.
15. Укажите потенциально опасные источники инфицирования медицин¬
ского персонала;
1 - кровь больного,
2 использованные инъекционные иглы,
.3 - использованные перевязочные материалы,
4 - пакеты, оставшиеся после переливания компонентов крови,
.5 - упаковки от лекарственных препаратов.
1(|. Универсальная предосторожность от заражения персонала гепати-
юм В и ВИЧ-инфекцией при возможном контакте с кровью включает:
1 использование индивидуальных средств защиты,
2 - недопущение к работе с больными, биоматериалами и загрязнен¬
ными ими предметами работников, имеющих повреждения кожи,
3 - надевание колпачков на использованные иглы,
4 - ненадевание колпачков на использованные иглы,
5 - проведение профилакт ической вакцинации медицинских работни¬
ков от гепатита В.
17. /(ля индивидуальной защиты медицинского персонала от инфициро¬
вания используют:
1 - резиновые перчатки,
2 - очки,
3 - маски,
4 - фартуки,
.5 - сменную обувь.
1Н. К фушге высокого риска профессионального заражения гепатитом В
относятся:
1 процедурные медицинские сестры,
2 оперирующие хирурги и операционные сестры,
3 персонал отделения реанимации,
4 - персонал отделения гемодиализа,
.5 - администрация больницы.
Правильные ответы:
1. 1,3,5.
2. Все верно.
3. Все верно.
4. Все верно.
5. 1,2,3.
6. Все верно.
7. 1,3,4.
Я. 2, 5.
Ч. Все верно.
10. 1,2,5.
11. Все верно.
I. Общие вопросы хирур
170
12. 1,2,4, 5.
13.3,4,5.
14. 2.4,5.
15. 1,2, 3,4.
16. 1,2,4, 5.
17. 1,2, 3,4.
18. 1,2,3,4.
Глава 8. ОЦЕНКА РИСКА ОПЕРАЦИИ
И ПРОФИЛАКТИКА
ОСЛОЖНЕНИЙ
Каковы шансы пациента благополучно перенести операцию? Оівет
МП чот вопрос крайне важен для всех участников прсдстояіцсіх) оисратив-
ІИІІО вмешательства - больного, хирурга и анестезиолога. Любое, даже
небольшое, хирург ическое вмешательство таит в себе определенные опас-
|н« 1и. На враче лежит ответственность оценить степень риска операции,
и11||юрмировать об этом пациента и провести коррекцию нарушений, ко-
шрыс влияют на операционный риск.
( теиень риска хирургического вмешательства в значительной степени
имределяет согласие пациента на операшгю. Хирургу эти сведения необ-
хидимы для выбора объема и характера вмешательства. Анестезиолог ис-
ии.дыует их при определении объема предоисрационпой подготовки и вы¬
боре адекватного метода обезболивания. Оценка операциогшого риска
яппястся обязательным элементом лечебного процесса, настораживая агге-
I ГС гиолога и хирурга, и должна быть зарегистрирована в истории болезни.
Принимая решение о необходимости выполнения хирургического
имсмгатеггьства, врач должен руководствоваться принципом: риск хирурги¬
ческой операции не должен ггревышать опасности заболсваггия, по поводу
поюрого ее выгголняют («лекарство не должно быть горше болезни»).
В.1. Прогнозирование риска хирургической операции
Ііддгоіголучггьгй исход хирургического вмешательства зависит от мггоже-
I гид факторор: тяжести осгговггого заболевания, ггаличия соиутствуюгцей
идюдогии, объема хирургической операции, вида анестезии, квалифика¬
ции хирурга и анестезиолога, наличия или отсутствия сггециального ин-
і'ірумсггтария и оборудования, качества прсдоггерациоиггой подготовки,
Иро||и1лактики осложнеггий и целого ряда друг их моментов. По ггоня гггым
Причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого на¬
цист гг гграктически невозможен. В связи с этим при определении риска
цисраиии исходят, прежде всего, из гюггятия «физическое состояггие паци-
»ит», при опенке которого врач опирается на всго совокупность данных,
Цодучсгшых в ходе предоперационного обслсдоваггия. Па определении
172
I. Общие вопросы хирургии
Классификация физического состояния пациента по ASA:
I класс - нормальный здоровый субъекз;
II класс - пациент с легкими системными расстройствами;
III класс - пациент со значительными системными расстройствами,
ограничивающими активность, но не приводящими к инва¬
лидности;
IV класс пациент с выраженным иивалидизирующим заболеванием,
которое представляет уірозу жизни;
V класс - умирающий больной, который может погибнуть в течение
ближайших суток даже без хирургического вмешательства.
Экстренные операции обозначают дополнительным симво¬
лом «Э», добавляемым к соотвеї ствующему классу.
физического состояния больного основана классификация Американской
ассоциации анестезиологов (ASA), широко используемая в мировой кли¬
нической практике.
Риск хирургической операции у пациентов первых двух функциональ¬
ных классов невысок, в то вре.мя как хирургические вмешательства у боль¬
ных IV класса очень опасны и должны выполняться только по жизненным
показаниям, а при V классе пациенты ие смогут перенести любую операцию.
В России для определения прогноза операции на органах брюшной
полости используют также классификацию, учитывающую наряду с физи¬
ческим состоянием пациента характер предстоящей операции. Например,
небольшое хирургическое вмешательство иа поверхности тела представ¬
ляет значительно меньшую опасность по сравнению с операцией иа по¬
лостных органах.
Риск плановых хирургических операций намного ниже, чем экстрен¬
ных. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плано¬
вой операции можно улучшить с по.мощью коррекции метаболических
и электролитных сдвигов, устранения анемии и г ипоксии, адекватного пи¬
тания и лечения сопутствующих заболеваний.
Для уточнения физического состояния пациента и прогноза опера¬
ции крайне важна обьеістивная оценка состояния больных по различным
Классификация тяжести оперативного вмешательства:
А малые операции (вскрытие поверхностных гнойников, грыжесечение,
аппендэктомия, перевязка и удаление геморроидальных узлов);
Б - операции средней тяжести иа полостных органах (холецистэктомия,
вскрытие абсцесса брюшной полости);
В-обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и ки¬
шечника);
Г - радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с уда¬
лением нескольких органов брюшной полости.
1п<ва 8. Оценка риска операции и профилактика осложнений
173
•9
О
V
£
0
X
U
1
ІІ
и ^
S *
В"
п
II
id
п
7
А*
t
г
X
п
X
к
А*
S
8.
.в
1
§
ON
3
Л
5
v^
і
On
ON
З
о
.л
г
9i
On
On
З
s'
л
§:
J.
On
s
3
ON
3
<i
s
s
?
O',
ON
3
і
S
li
I
a
Ё'
R
b
2
2
3
NT>
a
7
S
'Й
I
S
I
174
I. Общие вопросы хирургии
Таблица S.2
Прогнозирование вероятности летального исхода ио системе SAPS
Ба.ілм SAPS
Прогнозируемая леталыюсгь, %
5-6
10,7
7-8
13,3
9-10
19,4
II 12
24,5
13 14
30,0
15-16
32,1
17-18
44,2
19 20
50.0
>20
81.1
интефальным шкалам. Па практике наиболее доступна упрошенная систе¬
ма оценки тяжести состояния и прогноза SAPS (Simplified Acute Physiology
Score) (cm. табл. 8.1, 8.2). Сум.ма баллов no 14 основным клинико-лабора¬
торным иарамефам, ранжированным от О до 4 баллов, отражает общее со¬
стояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.
8.2. Профилактика осложнений
Острая сердечная недостаточность, пневмония, ТЭЛА. инсульт, кровоте¬
чения, послеоперационная гошиота и рвота, регургитация и инфекцион¬
ные осложнения - час I ые спутники любых хирургических операций. Эти
осложнения неминуемо ухудшают результат хирургического вмсшаїель-
ства, увеличивают длительность и стоимость лечения, нередко служат
причиной летального исхода.
О возможности развития осложнений нужно думать еще до начала
операции, тогда же необходимо начинать необходимые профилактические
меры. В случаях, когда вероятность осложнений, угрожающих жизни, ве¬
лика, а показания к операции являются относительными, следует воздер¬
жаться ОІ хирургического вмешательства.
8.2.7. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений
Сердечно-сосудистые осложнения - главная причина легальности после
любых операций. Риск таких угрожающих жизни осложнений, как ин¬
фаркт миокарда, инсульт, отек легких и желудочковая тахикардия, наибо¬
лее высок у пациентов:
• старше 70 лет;
I)i.iud 8. Оценка риска операции и профилактика осложнений
175
Таблица 8.3
Факюры риска сердечно-сосудистых осложнений
(Weitz Н.Н., Goldman L., 1987)
Фаь'іор риска
Баллы
ЛИІІМНСТ
Возраст старше 70 лет
Инфаркт .миокарла в предшествующие 6 месяцев
5
10
'I’ll шкальное
Ріпм галопа (III іон) или набухание яремных вен
II
ііссле.'іоваиис
Гемодннамичсскн значимый аортальный стеноз
3
)KI
'Эктопический ритм или прслсерлная зкстрасистолмя на ЭКГ
перед операцией
Жслу.вдчковая экстрасистолия с частотой более 5 в 1 мин, зарс-
1 |1стрн|Х)ванная когда-либо ло операции
7
7
1 мжслое общее
еоеюяние
рО, <60 или pCOj >50 мм рт.ст.
К <3,0 или НСО, <20 мзкв/л
Азот мочевины >50 мг% или креатиннн >3 мг%
Повышение активности ACT
Хроническое заболевание печени
Тяжелое состояние, обусловленное зкетракар.чиальиыми забо¬
леваниями
3
1 Іролетоящая
Абдоминальная, торакальная, на аорге
3
операция
'Экстренная операция
4
• с нестабильной стенокардией;
• перенесших инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев;
• с нарушениями сердечного ритма;
• с тяжелой артериальной гипертензией (ЛД >180/110 мм рт.ст.);
• со стенозом сонных артерий.
Опасность сердечно-сосудистых осложнений при экстракардиальных
хирургических операциях значительно возрастает при наличии факторов,
иривсдснных в таблице 8.3.
Степень риска развития осложнений можно определить по сумме бал-
юи (табл. 8.4).
Вероятность таких опасных для жизни осложнений, как иериоиераии-
оииый инфарк! миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, очень
Степень риска сердечно-сосудистых осложнений
(VVeitz Н.Н., Goldman L„ 1987)
Таблица 8.4
( 11-иемь риска
С умма ба.тлпв
>т рожающие жизни
осложнении, %
С мерть
от сердечно-сосудистых
ос.зожиений, %
1
0-5
0,6
0,2
II
6-12
3
1
III
13-25
II
3
1\
^26
12
39
176
I. Общие вопросы хирургии
высока у пациентов с III степенью риска; при IV степени оперативное
вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно вы¬
сок риск анестезии и операции у больных со свежим ипфаркгом миокар¬
да. Так, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда в прсдшсствуюшис
3 месяца, частота послеоперационных инфарктов достигает 30%. Хирур¬
гические вмешательства в этот период допустимы лишь в исключитель¬
ных случаях, например, при кровотечении или перитоните. Плановые хи-
рургические операции у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, вы¬
полняют только по прошествии 6 мсс.
Для снижения риска операции всем пациентам, страдающим сердечно¬
сосудистыми заболеваниями, необходимо заблаговременно проводить ме¬
дикаментозную коррекцию всех имеющихся нарушений.
Легкая артериальная гипертензия не оказывает значительного вли¬
яния на операционный риск. Наиболее эффективные средства борьбы
с легкой артериа.'1Ы10Й гипертензией в периоиерациоииом периоде седа¬
тивная терапия, анальгетики и кислород. При уровне АД 160/95 мм р'г.ст.
и выше следует назначать гипотензивные препараты. Пациентам с нару¬
шениями ритма до операции подбирают адекватные дозы антиаритмиче-
ских средств. Дія устранения желудочковой экстрасистолии прежде всего
корректируют нарушения водно-солевого обмена. В случае наджелудочко-
вой тахикардии устраняют такие провоцирующие факторы, как лихорад¬
ка, гипоксия и электролитные нарушения, а также отменяют лекарствен¬
ные средства, вызывающие тахикардию. Мерцательная аритмия с дефи¬
цитом пульса и наличие признаков сердечной недостаточности (одышка,
отеки, увеличение иечеии и др.) требуют применения сердечных гликози-
дов. Больным с ИБС п нарушением мозіового кровообращения следует
рассмотреть возможность предварительного стентирования коронарных
или сонных артерий.
8.2.2. Профилактика легочных осложнений
Риск таких легочных осложнений, как пневмония, бронхосиазм и дыха¬
тельная недостаточность, наиболее высок при острых и хронических за¬
болеваниях легких, у курильщиков и больных с ожирением, при торакаль¬
ных или абдоминальных операциях и при наркозе длительностью более
3 ч. Риск легочных осложнений особенно повышается при наркозе и ис¬
кусственной вентиляции легких, поэтому у пациентов с заболеванием лег¬
ких хирург ические операции предпочтительно выполнягь в условиях ре¬
гионарной или местной анестезии.
Больным с бронхиальной астмой и другими заболеваниями, сопрово¬
ждаемыми бронхоспазмо.м, перед операцией назначают интенсивное ле¬
чение бронходилататорами. чтобы по возможности нормализовать функ¬
цию легких. Всем пациентам рекомендуют прекратить курение за 3 4 нед.
до плановой операции. Седативные и наркотические препараты следует
использовать с осторожностью, избегая угнетения дыхательного центра.
Подавление кашля и нарушение восходящего тока слизи из бронхов при-
I ii.iii.i H. Оценка риска операции и профилактика осложнений 177
ноіяі К частою мокроты в дыхательных путях, закупорке бронхов слизью
и развитию ателектазов.
I Іозокомиальная пневмония одно из наиболее частых госпитальных
им||)скиионных осложнений, развивающихся обычно после операций, вы-
іиі.ііііясмьіх иод наркозом, и проведения ИВЛ в течение более 3 сут. Это
1мюжиеиие развивается обычно в первые 3 -5 суток послеоперанионно-
III периода и нередко служит причиной смерти, особенно у лиц пожилого
шираста. Основные причины развития пневмонии в послеоперационном
и. риоде - обсеменение дыхательных путей патогенными микроорганиз-
Ni.iMii и нарушение дренажной функции бронхов. Загрязнение дыхатель¬
ных путей происходит через руки медицинского персонала и дыхатель¬
ную аппаратуру, при миграции микрофлоры из ЖКТ через назогастраль-
НІ.ІІІ зонд и при микроаснирации инфицированного секрета ротоглотки.
Именно поэтому нрофилакгика госпитальной пневмонии включает:
• гигиену рук медицинского персонала;
• профилактику аспирации;
• санацию дыхательных путей;
• специальный уход за пациентами с трахеосгомой;
• специальное обслуживание дыхательной аппаратуры.
8.2.3. Профилактика регургитации
I );п1им из самых грозных, нередко фатальных осложнений у хирургичс-
I них больных является регургитация пассивное затекание жидкого со-
п ржимого из желудка в пищевод, ротоглотку и дыхательные пути. Рсгур-
ппаиия обычно развивается при переполнении желудка жидким содер¬
жимым у больных, находящихся по разным причинам в бессознательном
МІСІОЯНИИ. Особенно высок риск регургитации при вводном наркозе
II III в период прекращения анестезии. Она также встречается в раннем по-
1 ісоїісрационном периоде при рвоте у пациентов с кишечной непроходи¬
мое и.ю или парезом кишечника.
Следствием регургитации являюіся синдром Мендельсона, ателскта-
И.І и аспирационная пневмония. Синдром Мендельсона развивается при
III иирации кислого желудочного содержимого с pH ниже 2,5. Если аспи-
рмрусмая жидкость имсс-г pH выше 2,5 (например, желчь), последствия ее
проникновения в дыхательные пути менее опасны. Клинически синдро.м
м.пюминает острый приступ бронхиальной астмы и развивается немед-
ІП ИІІ0 или спустя несколько часов после аспирации. У больного иояачяет-
1 и цианоз, одышка экспираторного характера, тахикардия с гипотензией.
Ирм аускультации ясно прослушиваются громкие свистящие хрипы. Иио-
I 1.1 нозмикает картина частичного или югалыюго брон.чоспазма. Рентге-
мо'югически обнаруживают неравномерно расположенные участки по-
ІИ.МІІСШІОЙ плотности («исстрое легкое»), в тяжелых случаях наступает
iii.H ipo прогрессирующее ухудшение состояния с развитием агска лег-
І.ІІЧ ІІри менее остром течении в последующем возникает аспирационная
ІІІЦ-ЦМ011ИЯ.
178
I. Общие вопросы хирургии
Лечение последствий аспирации желудочного содержимого отнюдь
не всегда достаточно эффективно, в связи с чем особенно актуальны меры,
которые способны предупредить развитие этого осложнения. Ирофи-
лакгика ирсжде всего включает запрещение приема внутрь пищи и жид¬
костей перед операцией. Однако голодание еще ие гарантирует пустого
желудка. У больных со стенозом выходного отдела желудка, при острой
кишечной непроходимости, перитоните и панкреатите в желудке всегда
скапливается значительный объем жидкого содержимого, и его следуег
аспирировать через желудочный зонд. Во время «аварийной» индукции
анестезии и интубации грахеи для ирофилакгики иостуїшения жидкости
в роїхіпютку поднимают головной конец операционного стола и приме¬
няют прием Селлика сдавление пищевода между щитовидным хрящом
и позвоночником.
Мри уже произошедшей регургитации прежде всего необходимо при¬
дать больному положение Трендсленбурта и максимально очистить рото¬
вую полость с помощью отсоса и тупфсров. Если аспирация произошла
после введения релаксантов и болыюй в состоянии апиоз и релаксации,
необходимо немедленно произвести интубацию трахеи и раздуть манжет¬
ку, после чего приступить к очищению дыхательных путей. Для этого по¬
сле проведения искусственной вентиляции и насыщения больного кисло¬
родом через эндоч'рахсальную трубку вводят катетер и ио возможности
отсасывают из трахеи и обоих главных бронхов асиирированную жид¬
кость. Далее в трахею заливают 5-10 мл изотоническоїх) раствора хлорида
иа-фия и вновь производят аспирацию. Эзу процедуру («лаваж») повторя¬
ют, перемежая ее 2-3-мннутными периодами искусственной вентиляции,
до тех пор, пока из трахеи и бронхов не начнет поступать чистая неокра¬
шенная жидкость. Одновременно больному вводят внутривенно 5 10 мл
2,4% раствора эуфнллина, а нослс окончания лаважа в трахею заливают
5 мл изотонического раствора хлорида натрия с 500000 ЕД пенициллина
(или другого антибиотика) и 100 мг гидрокортизона.
В ближайшем послеоперационном периоде на протяжении 2-3 дней
продолжают инъекции кортикоидов, эуфиллииа, антитистаминных
средств и принимают все меры для профилактики леїючньїх осложнений
(дьіхаїельная тимнастика. ак-тнвиос оікашливание, наложение микротра-
хеостомы, вспомогательная искусственная вен тиляция легких).
8.2.4. Профилактика послеоперационных тошноты
и рвоты
Послеоперационные тошнота и рвота - частые осложнения любых хирур¬
гических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной
или местной анестезии. Особенно высока вероятность их развития при
операциях на глазах и среднем ухе. Эти явления характерны и для абдо¬
минальной хирургии, где их частота составляет в среднем 20-40%.
Негативная психоэмоциональная окраска этих осложнений формиру¬
ет у больного офицательнос отношение к качеству оказания медицинской
I n.iiM 8. Оценка риска операции и профилактика осложнений
ПОМОЩИ. Кроме ТОГО, рвота можсч быть причиной серьезных, иногда даже
■[шгадьных осложнений: аспирационной пневмониии, разрыва пищевода,
расхождения краев раны, дегидратации и дисбаланса электролитов.
Множество факторов предрасполагают к развитию синдрома после¬
операционной тошноты и рвоты. Особенно подвержены этому женщины
II іііща, склонные к укачиванию в транспорте и страдающие «морской бо-
II'шью». Состояние этих пациентов ухудшается анестезией, операцией
II болью. Хирург и анестезиолог должны распознать эти факторы и отне-
.111 ланного больного к группе риска, чтобы направленно проводить про-
фітактику этого изнуряющего синдрома.
Для предупреждения развития синдрома послеоперационной тош¬
ноты и рвоты используют как медикаментозные, так и другие средства.
I Ірсмедикация важное дополнение к местной и региональной анестезии
II наркозу. Она подавляет страх и волнение пациента, повышает обезболи-
п.іющнй эффект анестезии, способствует снижению кислотности и объема
■і.с.іудка, уменьшает саливацию и слизсобразование в воздушных путях,
. ііижает действие гистамина и уменьшает послеоперационную тошноту
II рвоту. Для премедикации используют транквилизаторы (диазепам, ми-
1.1 юлам), антихолинсргические (атропин), наркотические (фентанил, мор¬
фии) и противорвотныс препараты, антациды и антагонисты гистамина.
Разумный выбор препаратов для анестезии также способствует сни-
ііч'ііию риска развития синдрома. Применение наркотических препаратов
|||я премедикации и обезболивания существенно повышает риск развития
цчслеоперациоиной тошноты и рвоты. Добавление холинолитиков, таких
MIK атропин, к наркотическим анальгетикам в премедикации снижает ча-
( пну развития послеоперационной рвоты.
Для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рво-
11.1 применяют препараты антагонистов 5-ПТЗ-рецеітторов - трописстрон
II ондансегрон. Эффективный и бегзоиасный препарат для предотвращения
II печения тошноты и рвоты - дсксамстазон. Отсроченное начало действия
II иштсльный эффект делают его идеальным средством для лечения паци-
ґіііов с высоким риском развития синдрома послеоперационной тошноты
II рвоты.
I Іредоперациониая ссдация уменьшает не только волнение, но и по-
чісоиерационную боль. Боль сама по себе способна вызвать тошноту
II рвоту, поэтому всегда необходимо адекватное обезболивание пациента.
(>1 раинчсиис движений и приема воды после операции также уменьшает
цвпиоту и рвоту и улучшает самочувствие пациента.
в.2.5. Коррекция водно-электролитных нарушений
ІІіірушеиие равновесия между поступлением воды и электролитов
и II \ выделением лежит в основе многочисленных заболеваний и часто со¬
провождает хирургическую патологию.
Иыражсиные наружные потери жидкости и электролитов возникают
мри стенозе выходного отдела желудка, наличии тонкокишечных, желч-
180
I. Общие вопросы хирургии
пых и панкреатических свищей. Кроме очевидных потерь при рвоте, сви¬
щах или по дренажам, жидкость может теряться в «новые» водные про¬
странства организма, возникающие вследствие патологическоіо процесса.
Например, в кишечник при паралитической кишечной непроходимости,
в брюшную полость при перитоните или в забрюшинное пространство
при остром панкреатите. Эзи потери называются потерями в «третье про¬
странство».
Среди хирургических больных нередко всчречаются пациенты, у ко¬
торых водно-злектролитные нарушения обусловлены сопутствующими
заболеваниями: сахарным диабетом, хронической сердечной или почеч¬
ной недостаточностью. Довольно часто расстройства вызваны продолжи¬
тельным нриемо.м лекарственных средств - диуретиков и гипотензивных
препаратов.
Водно-электролитные нарушения во многом определяют тяжесть со¬
стояния пациента, существенно увеличивают риск операции и требу¬
ют быстрого устранения. Основной принцип восстановления водно-
электролитиогх) баланса - обязательное возмещение всех потерь. Основные
принципы их коррекции рассмотрены в главе 12 «Инфузионная терапия».
8.2.6. Профилактика кровотечения
Кровотечения, возникающие во время хирургической операции, часто
представляют угрозу жизни пациента и всегда :затрудняют действия хи¬
рурга. Для уменьшения риска массивных кровотечений необходимо пре¬
жде всего устрани I ь нарушения в системе гемостаза, имеющиеся у паци¬
ента. и устранить анемию.
У пациентов, исходно имеющих нарушения в системе гемостаза,
для безопасного проведения хирургической операции необходимо дове¬
сти уровень недостающего фактора до 100%. С этой целью обычно ис¬
пользуют транс(|)узию свежезамороженной плазмы или отдельных факто¬
ров свертывания.
При нарушении образования или всасывания витамина К его дефицит
восполняют парентеральным введением витамина К, или синтетического
витамина К,.
В последнее время гюраздо чаще вст речается патолог ия системы гемо¬
стаза, вызванная приемом лекарственных препаратов, уг нетающих функ¬
цию тромбоцитов, и действием непрямых антикоаг'улянтов. Препараты,
влияющие на функцию тромбоцитов, очень широко используются в ам¬
булаторной практике. Многие больные ежедневно принимают ацетилса¬
лициловую кислоту, клопидогрсль или тиклопидин по назначению врача
для профилактики инг|)аркта миокарда и лечения нарушений кровообра¬
щения в нижних конечностях. Пациенты самостоятельно используют де¬
шевые и доступные НПВС ггри головной боли, артрите, сггоругивных трав¬
мах, дисменореє и друг их состояниях. Единственная доза любого из этих
ггрсггаратов псггременно нарушает функции тромбоцитов и значительно
усиггивает оггасггость кровотечения. Учитывая, что в норме период полу-
InjBa 8. Оценка риска операции и профилактика осложнений
181
Вмешательство
Плавике,
варфарин
Гепарин
Отмена
за 4 сут.
Гепарин
Плавике,
варфарин
Отмена
за 5-12ч
Начало терапии варфарином
отмена гепарина на 3-4 сут.
1’ис. 8.1. Тактика антитромботической терапии при хирургических вмешательствах.
жизни тромбоцитов составляет 7-10 дней, рекомендуют отмену этих пре¬
паратов по крайней мере за ЗСТ дня до операции.
Нередко в клинической хирургии встречаются и пациенты, которые
длительно принимают варфарин для профилактики тромбоэмболических
осложнений после перенесенных острых венозных тромбозов, импланта¬
ции кава-фильтра или протезирования клапанов сердца. При необходимости
ІИ.ІІЮЛНСИИЯ хирургических вмешательств у больных, получающих непря¬
мые антикоагуляиты, их отменяют за 4 дня до операции в связи с высоким
риском интраоперационного кровотечения (рис. 8.1). В этот период анти-
I ромботическую профилактику осуществляют гепарином, действие которо¬
го более управляемо. Если кровотечение возникнет у больного, получающе¬
го гепарин, его действие можно нейтразшзовать протамина сульфатом. При
необходимости неотложной операции больным, принимающим варфарин,
дня быстрой нормализации гемостаза вводяз свежезамороженную плазму.
При прогнозировании массивной кровопотери перед хирургической
операцией используют селсісгивную эмболизацию артериальных сосудов,
кровосиабжающих подлежащий удалению орган. Подобный метод про¬
филактики массивного кровотечения чаще применяют при расширенных
и комбинированных онкологических операциях, сопровождающихся уда¬
лением значительной массы обильно кровосиабжасмых тканей.
У пациентов, ранее принимавших НПВС, страдающих язвенной болез¬
нью и эрозивным гастритом, перед выполнснис.м любых хирургических
операций обязательно проводят контрольную гастроскопию. Для профи-
дпк-гики послеоперационного желудочно-кишечного кровотечения при
циановых хирургических вмешательствах показано предварительное ле¬
чение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим
эндоскопическим контролем, в экстренных и срочных ситуациях снижа-
км кислотность содержимого желудка или защищают слизистую оболоч¬
ку мигопротекторами.
Для снижения кислотности назначают блокаторы Пз-рецспторов гиста-
мии.э и ингибиторы протонной помпы. Оптимальным фармакологическим
іре.дсівом профилактики в насгоящсс время служит омспразол. Целост-
МП1I I. слизистой оболочки поддерживают также суспензией сукральфата.
182
I. Общие вопросы хирургии
8.2.7. Коррекция анемии
Анемия легкой степени с уровнем гемоглобина выше 100 г/л практиче¬
ски не увеличивает операционный риск. У пациентов с более выраженной
анемией для снижения риска осложнений перед операцией необходимо
восстановить безопасный уровень гемоглобина. При экстренных и сроч¬
ных хирургических вмешательствах выраженную анемию устраняют
трансфузией эригроцитиой массы. Ге.мотрансфузия всегда сопровождает¬
ся риском. Она должна иметь четкие показания.
При обнаружении анемии перед плановой операцией необходимо от¬
ложить операцию и выяснить причину анемии. При уровне гемоглобина
ниже 100 г/л необходимо предоперационное лечение анемии. С этой це¬
лью принято использовать препараты эритропоэтииа, железа и фолиевой
кислоты, ускоряющие естественное воспроизводство эритроцитов, в на¬
стоящее время эрнтрогюэтин получают при помощи методов генной ин¬
женерии. Рекомбинантный эритропоэтин синтетическая форма есте¬
ственного гормона, которая стимулирует эритропоэз, действуя на костный
мозг подобно естественному эритропоэтину.
8.2.8. Коррекция полицитемии
Высокий уровень гемоглобина и гематокрита приводит к значительному
увеличению вязкости крови и ухудшению микроциркуляции. При этом
возрастает риск артериального и венозного тромбоза. Для снижения ри¬
ска сердечно-сосудистых осложнений пациентам перед операцией прово¬
дят замещение части крови плазмозамеиитслями. В ряде случаев показа¬
ны миелосуирсссивныс препараты.
Рациональное ведение больного с использованием современных ме¬
тодов контроля гемостаза, инфузионно-трансфузионной терапии и сбере¬
жения крови значительно умеїіьшаеі потребность в компонентах крови
и снижает риск гемотраисфузиониых осложнений.
8.2.9. Профилактика венозных тромбоэмболических
осложнений
В настоящее время тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) - одна
из наиболее частых причин смерти после различных хирургических опе¬
раций. Известно, что 5 из 1000 взрослых, подвергающихся хирургическим
вмешательствам, у.мирают от массивной легочной эмболии. Установлено,
что в подавляющем большинстве случаев легочной эмболии после опера¬
ции ее источник - вены нижних конечностей и таза. Частота громбоза глу¬
боких вен при отсутствии ирофилакгики очень высока и у отдельных ка¬
тегорий пациентов достигает 50-60%. Адекватная профилактика острого
венозного тромбоза позволяет значительно уменьшить риск ТЭЛА, угро¬
жающей жизни пациента. Индивидуальная такзика профилактики данно¬
го осложнения зависит от степени риска возникновения тромбоза у кон¬
кретного пациента.
limnj 8. Оценка риска операции и профилактика осложнений
183
Таблица 8.5
Степени риска развития острого венозного громбоза
у хирургических больных
ІІІ.ІСОКИЙ риск
Тромбофилпя
Большая операция* у лиц старше 60 лет
Большая операция у лиц 40 60 лет при наличии рака нлн тромбоза глубо¬
ких всн/ТЭЛА в анамнезе
^меренный
риск
Большая операция у лиц 40-60 лет, без других факюров риска**
Малая оисрация* у лиц старше 60 лет
Малая операция у лиц 40-60 лег црм наличии громбоза глубоких
вен,ТЭЛА в анамнезе или іетрогсиїїой терапии
ГІКИИ риск
Большая операция у лиц до 40 лет без других факюров риска
Малая операция у лиц 40 60 лет без других факзоров риска
• К малым относят нсабдомииальиые операции продолжи ісльноетью менее 45 мин; к боль¬
шим все абдоминальные и другие операции иродо-зжительностью более 45 мин.
•• Друї ие факторы риска - инфекция, варикозное расширение вей, общая обездвиженность.
В.2.9.1. Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений
Дня практических целей обычно выделяют три степени риска венозных
Iромбоэмболических осложнений: низкую, умеренную и высокую. Степе¬
ни риска развития послеоперационного острого венозного тромбоза у хи¬
рургических больных, за исключением пациентов ортопедических и Трав¬
кин ологических клиник, всегда относящихся к фуппс высокого риска,
представлены в таблице 8.5.
Среди факторов риска развития громбоза тромбофилии стоят на пер¬
вом месте. Больные с тромбофилией имеют особенно высокий риск тром-
fioia глубоких вей и ТЭЛА. Они должны обязагсльно получать надлежа¬
щую профилактику в соответствии с клинической ситуацией. Помимо
іромбофилнй сочетание у пациента двух и более факторов риска должно
ориентировать врача на возможность возникновения тромбоза у конкрет¬
ного больного и на необходимость проведения соответствующей индиви¬
дуальной профилактики этого грозного осложнения.
В.2.9.2. Методы профилактики острого венозного тромбоза
Иа.зсжных способов восстановления аититромбогснной активности стен¬
ки сосудов до сих пор нет, поэтому профилактика острого громбоза вен
основана на коррекции двух составляющих триады Вирхова увеличении
скорости венозного кровотока и снижении свертывания крови.
1’аиняя активизация пациентов после операции уменьшает венозный
ІІІСІОЙ и риск тромбоэмболических осложнений. Больным, которым по¬
казан длительный постельный режим, надевают специальные эластичные
нрогивотромботические чулки и проводят прерывистую пневматическую
компрессию нижних конечностей.
Для снижения скорости свертывания крови используют аитиагрегаи-
1ы и антикоагулянты. Эффективность указанных способов профилакти¬
184
I. Общие вопросы хирургии
ки тромбоза глубоких вен различна. Наиболее действенный способ про¬
филактики венозного тромбоза - антикоагулянтная терапия. Оценивая
возможность использования прямых и непрямых антикоагулянтов в про¬
филактике острых послеоперационных венозных тро.мбозов, следует от¬
мстить, что частота массивных геморрагических осложнений во время
операции и после нее значительно выше при применении оральных ан¬
тикоагулянтов, чем при назначении гсиаринов. Это не иозволяе'г широко
применять ірушіу данных препаратов для профи.лактики послеоисраци-
ониого тромбоза глубоких вен и ТЭЛЛ. Оптимальным способо.м специфи¬
ческой антикоагулянтной профилактики послеоперационного венозного
тромбоза следует счигагь использование низко.молекулярных гепарииов:
эиоксапарина натрия, дал гепарина натрия, надропарииа кальция.
8.2.9.3. Выбор метода профилактики
Методы ирофилакгики, используемые при различных степенях риска раз¬
вития острого тромбоза глубоких вен, приведены в таблице 8.6. В ipyiiiic
низкого риска венозных тромбоэмболических осложнений следует приме¬
нять малозатратные профилактические меры: максимально раннюю ак"ги-
визацию пациентов и эластическую компрессию ног, для чего более пред¬
почтительно использовать специальные противотромботические чулки,
а не элас тичные биты.
Умеренный риск развития тромбоэмболических осложнений дикгует
необходимость дополнительного профилактического назначения аитикоа-
гулянтов. Обычно используют малые дозы гепарина (5000 ЕД), который
вводят 2 или 3 раза в день иод кожу живота. Профилакгическис подкож¬
ные низкие дозы гепарина не влияют на показатели свертывания, безопас¬
ны и эффективны у пациентов с умеренным риском. Первую дозу препа¬
рата вводят за 2 ч до операции, а затем каждые 8-12 часов после операции
в течение 6 дней. В настоящее время в международной клинической прак¬
тике предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам, поскольку при¬
менять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже. В профи¬
лактических целях вполне достаточно одной подкожной инъекции тако-
Таблица 8.6
Способы профилактики тромбоэмболических осложнений
при различных степенях риска
С тепень риска
Способ профилактики
Низкая
Ранняя акгивизацня иацнеита* и тластическая компрессия*
Умеренная
Низкие дозы гепарина или методы ускорения кровотока
Высокая
Стандаргныс дозы гепарина н методы ускорения кровотока
Особые случаи
Имплантация кава-фильтра или пликация нижней полой
вены
' Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.
і П.НЫ 8. Оценка риска операции и профилактика осложнений
II) препарата в сутки. Например, эноксапарии натрия вводят в дозе 20 мг
при умеренном риске или 40 мг при высоком риске тромбозмболических
осложнений.
Альтернативная рекомендация для пациентов этой группы - переме¬
жающаяся пневматическая компрессия, которую необходимо начинать
ао начала хирургического вмешательства и продолжать до окончания по-
I ісльного режима. Данный метод профилактики целесообразно исполь-
юнагь у пациентов с высоким риском иитра- и послеоперационных кро-
НОІСЧЄНИЙ. Этот способ профилактики тромбоза глубоких вен основной
но время нейрохирургических и офтальмологических вмешательств, при
которых даже минимальная геморрагия представляет колоссальный риск,
.1 ннтикоагуляиты этот риск существенно увеличивают.
При высоком риске тромботических осложнений профилактическое
иа шачение стандартных доз антикоаіуляитов целесообразно сочетать с мс-
I одами ускорения венозного кровотока в нижиих конечностях.
I Іриниипиально важно профилактику начинать до операции, посколь¬
ку у большей части пациентов тромбоз начинает формироваться уже
на операционном столе. Первую инъекцию целесообразно делать за 12 ч
И) операции. Лишь в случаях опасности значительного интраоисрацион-
ною кровотечения профилактика гепарином может быть начата через 6 ч
ннсле завершения хирургического вмешательства.
После операции пря.мые антикоагулянты необходимо назначать про¬
филактически в течение не менее 7 10 дней. Их введение следует продол¬
жать вплоть до полного восстановления подвижности пациента. Нсобхо-
аимость длительной фармаколш ической профилактики может возникну ть
при сохраняющихся факторах риска тромбообразования (тромбофилия,
невозможность полноценного восстановления физической активности,
к-раиия эстрогенами и др.). В этих случаях профилактику продолжают
оральными антикоагулянтами.
В особых случаях (хирургическое вмешательство у больных на фойе
14 ірого тромбоза илеокавального сеі мента или эмболии легочной арте¬
рии) иоми.мо назначения перечисленных выше средств следует рассмо-
ірсіь вопрос об имплантации съемного кава-фильтра или иликации ниж-
ІИ ІІ полой вены.
8.2.10. Профилактика инфекции области
хирургического вмешательства
Инфекция в области хирургического вмешательства - наиболее частый
ии.ч послеоперационных осложнений. Раневые инфекционные осложне¬
нии достаточно часты: они развиваются в 2% случаев «чистых» и в 30
■III" 11 случаев «заірязненньїх» оперативных вмешательств.
I іссмотря на тщательное соблюдение принципов асептики и антисеп-
ИІКН. невозможно полностью избежать экзогенного и эндогенною бакте¬
рії.1111.ного зафязнения области оперативного вмешательства. Даже после
II ишовых хирургических вмешательств к концу операции микрофлора вы-
186
I. Общие вопросы хирургии
севаегся ИЗ 80-90% ран. Но микробное загрязнение - не синоним инфек¬
ции. Развитие гнойно-воспалительного процесса зависит от количества
микроорганизмов, попавших в область вмешательства. При контамина¬
ции, превышающей 100000 микроорганизмов в 1 г ткани раны, риск раз¬
вития инфекции в области хирургического нмсшательсзва значительно
возрастает. Поэтому мероприятия, направленные на уменьшение количе¬
ства микрофлоры в рапс и изменение ее качественного состава, являют¬
ся одним из важнейших направлений в профилактике послеоперационных
гнойно-восиалительиых осложнений.
8.2.10.1. Способы профилактики
Для уменьшения риска септических осложнений необходимо максималь¬
но устранить все возможные факторы риска до операции и мобилизовать
защитные силы организма пациента. Прежде всего необходимо саниро¬
вать все имеющиеся в организме пациента очаги инфекции, устранить
стафилококковую колонизацию носа и полностью очистить кишечник.
Сокращение срока предоперационного пребывания пациента в стаци¬
онаре существенно уменьшает риск обсеменения пациента возбудителями
госпитальных инфекций. Именно поэтому большую часть обследования
и подготовки следует провести в амбулаторных условиях.
Самый простой и доступный способ профилактики инфекции опера¬
ционной раны - правильная подготовка и обработка операционного поля.
Традиционно подготовка включает мытье тела накануне, бритье волос в об¬
ласти операционного ноля утром в день операции и обработку после это-;
то кожи атисептиком. Каким бы аккуратным ни было бритье, оно всегда
сопровождается повреждением кожи и увеличивает риск инфицирования'
операционной раны. Для профилаюики нагноения рациональнее отказать¬
ся от бритья и проводи ть с трижку волос в зоне хирургического доступа.
Однако НС все факторы риска инфекционных осложнений можно ’
устранить и подготовить пациента к операции. В подобных случаях мсто- j
до.м выбора яюіястся использование антибактериальных препаратов.
8.2.10.2. Антибактериальная профилактика
Задача антибактериальной профилактики - создать бактерицидные кон¬
центрации антибиотиков в тканях, подвергающихся бактериальному за-
ірязнению во время операции («антисептика изнутри»). Цель подобно¬
го метода профилактики отнюдь не полная эрадикация микроорганизмов
из зоны вмешательства, а значительное снижение уровня загрязнения, по¬
зволяющее предотвратить развитие инфекционного процесса.
Рациональная и рентабельная антибактериальная профилактика бази¬
руется на четырех основных принципах:
• определение показаний к антибактериальной профилактике;
• выбор адекватного антибиотика;
• введение антибиотика до разреза кожи;
• прекращение введения антибиотика после операции.
■»нд 8. Оценка риска операции и профилактика осложнений
187
Показания. В связи с наличием большого числа разнообразных фак¬
юров, способствующих развитию инфекции в ране, и различной их зна¬
чимостью в развитии септических осложнений определить степень риска
\ конкретного пациента крайне сложно. Антибактериальная профилакти¬
ка, без сомнения, показана пациентам, у которых велика верояпюсть зна-
чтсльного бактериального заірязнения раны. Прежде всего, это пациеи-
ІІ.І. подвергающиеся операциям иа орг анах желудочно-кишечного тракта.
При чистых операциях антибактериальная профилактика не показана,
ііиніь при наличии дополнительных факторов риска, таких как иммуносу-
прсссия, сахарный диабет, имплантация сосудистых протезов, сердечных
кчананов и кардиостимуляторов, протезирование суставов, вмешатсль-
I I на по поводу закрытых переломов, перед операцией профилактически
ииодят антибиотик.
Антибактериальная профилакзика показана при всех чистых, конта-
мнмированных и инфицированных операциях. При инфицированных ра¬
нах после интраопераииоииой профилактики проводят полноценный
' 7-дневный курс антибактериальной терапии.
Выбор антибактериального препарата для профилактики. Анти-
(імктериальиая профилактика должна быть направлена на те микроорга-
ии 1МЫ, которые с наибольшей степенью вероятности могут инфицировать
юну операции и вызывать послеоперационные осложнения. Наиболее ча¬
сі ые возбудители послеоперационных инфекционных осложнений ста-
фм.иококки, энтерококки и кишечная палочка. Несколько реже нагноение
вызывают клебсиелла, протей и некоторые другие грамотрицательиые
Оикгерии. При операциях на толстой кишке, органах малого таза и в об¬
ніс ги головы и шеи типичные возбудители инфекционных осложнений -
ИННэробиые микроорганизмы, чаше всего бактероиды.
Препаратами выбора для профилактики инфекционных осложнений
при самых разнообразных хирургических вмешательствах служат цефа-
чиснорины (табл. 8.7).
Таблица 8.7
Рекомендации по антибаїсісриальной профилактике
1
()б.іасіь
хирургического вмсшаїсльсі ва
Основной iipenapai
Ллысрнашва
< грлсчно-сосуднстая хирургия
Іііракальная хирургия
< Іріоііелия и травматология
1 Іі;іі|хіхпруріия
11'MCIичсская хирургия
1 иісраиин на же.тулке, жслчсвыволящих
иуіях и тонком кипкліникс
Цефатолии.
или исфурокснм,
И.ІИ амоксициллин
клавулановая
кнслога
Ваико.мицин
1
< >мсрац1И1 на ободочной и прямой кишке
' 1. ЦОС г но-л ицевая X иру ргн я
< іисраиин на органах малого тата
Исфурокснм
и.тн нсфокситин
метроиидаюл
или клиндамицни
Тобрамицин
или гентамицин
.четроннда:!ол
или клиндамицин
188 I. Общие вопросы хирургии
I Іреимущсства этих препаратов - широкий антибактериальный спектр
действия, безопасность и низкая цена. Вследствие этих особенностей и от¬
носительно длительного бакзерицидного действия цефазолин доминиру-
е'г в ряду препаратов для профилактики хирургических инфекций. Вто¬
рое поколение цефалоспоринов (цефуроксим, цефокситин) служит про¬
филактическим средством преимущественно в колоректальной хирургии
и при абдоминальной травме. Препараты III поколения (цефозаксим) до¬
роги, их широкое использование в качестве профилактического средства
не имеез иод собой достаточных оснований. Возможно применение таких
препаратов в случаях риска полимикробного инфицирования: при опера¬
циях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюшной
полости и перфорации червеобразного отростка.
При большинстве чистых и чистых контаминированных оперативных
вмешательств наряду с использованием цефалоспоринов возможно при¬
менение и защищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая
кислота). При операциях на ободочной и прямой кишке, opi анах малого
таза и в челюстно-лицевой хируріии применяют -зашищеицыс ііеніїцил-
лины или цефалоспорицы I и II поколений в сочетании с метронида:шлом
или клиндамицииом.
В случаях высокого риска инфицирования метициллинрезистентными
штаммами, стафилококками и другими проблемными микроорганизмами,
а также при наличии аллергии к цефалосиоринам оправдано применение
в качестве ііросішлаїсіического средства антибиотиков резерва, в частно¬
сти ванкомицина. Ваикомицин - очень популярная альтернатива для про¬
филактики хирургических инфекций, вызываемых грамположительными
бактериями, однако следует избегать его широкого использования. Ван-
комицин не очень удобен для профилактики, поскольку при его введении
возможно снижение А/1 II даже остановка сердца.
Рассмотренные рекомендации но антибактериа-чьной профилактике явля¬
ются в определенной степени ориен тировочными и моїуг быть модифициро¬
ваны в зависимости от конкретной клинической сизуацни, микробного «пей¬
зажа» хирургического стационара и доступности лекарственных средств.
Режим профилактики аитибиотика.ми. Взаимодействие между
бактериями, попавши.ми в рану, и антибиотиками, введенными для профи¬
лактики, во многом определяет судьбу раны. Экспериментальные и кли¬
нические исследования показали, что профи.зактика наиболее эффектив¬
на тогда, когда антибиотик іюііа;іаег в ткани прежде, чем туда попадаюз
бакзерии после разреза кожи. Эффективность профилактики существенно
снижается при введении антибиотиков после начала операции, а их при¬
менение спустя 3 ч после начала операции совсем ие даст эффекта. Опти¬
мальным следует считать внутривенное струйное введение средней тера¬
певтической дозы антибиотика за 1 ч до операции, позволяющее быстро
достичь высокой концентрации антибиотика в тканях.
Современная тенденция - ограничение иродолжизелыюсти профи-
лаісгики. Режимы, сосзоящие только из единственной дооиерационной
I ii.iHj 8. Оценка риска операции и профилактика осложнений
189
1(111.1 антибиотика, так же эффективны, как и более длительные режимы.
I Ідиократного введения антибактериального препарата непосредственно
перед операцией обычно достаточно для профилактики в большинстве
ипуаций. Но если операция продолжается более 6 ч, то необходимо до¬
полнительное введение антибиотика. Вторая доза может быть введена че¬
рез 3-4 ч от начала профилактики (время периода полувывсдсния исполь-
іусмоїх) антибиотика). После двух инъекций антибиотика профилактику
необходимо прекратить. Преимущества более продолжительного режима
не доказаны.
Следует отметить, что рациональное использование антибиотиков -
IU LTO лишь один важный аспект в эффективной стратегии для профилак-
тки инфекции, связанной с хирургической операцией. Раннее удаление
ІОИДОВ, дренажей, внутривенных катезеров и устройств для инвазивного
мониторинга уменьшает риск инфицирования больничной микрофлорой.
I щателыюе соблюдение правил асептики, щадящая хирургическая технн-
III и обращении с тканями, уменьшение зоны коагуляционных некрозов,
промывание раны и строгий учет показаний к использованию дренажей
и іампонов - лучший путь к снижению частоты инфекционных послсопе-
ртшоиных осложнений.
8,2.11. Профилактика эндокардита и протеэной инфекции
Всем ііашіеіггам с врожденным пороком сердца, рсвмазизмом, ранее псре-
мссшим имплантацию клапанов сердца, протезирование сосудов и суста-
mm. перед любой операцией или манипуляцией, которые могут привести
к бактериемии, необходимо проводизъ антибактериальную профилаюи-
«у эндокардита или инфицирования протеза. Транзиторная бактериемия
может сопутствовать хирургическим и эндоскопическим операциям в ро-
пи.чотке, дыхательных путях, органах брюшной полости, мочеполовом
ipiiKie и при сзомачологических процедурах.
Для профилактики эндокардита и протезной инфекции перед лю-
пым хирургическим вмешательством в потенциально инфицированных
местах необходимо применять ангибактериальные препараты. При опе¬
рациях на ротоглотке и верхних дыхательных путях рекомендуют прием
I I амоксициллина + клавулановая кислота (амоксиклав) за I ч до опера¬
ции II 1,5 г - через 6 ч после первой дозы. При хирургических вмешатель-
IIIU1X на желудочно-кишечном тракте, желчевыводящих путях и мочспо-
inmoM тракте за 1 ч до операции назначают внутривенно 3 г ампициллина
и КО мг геитамицина.
8.2.12. Подготовка кишечника к операции
( пичнстая оболочка кишечника защищает пациента от офомного коли-
чсчва патогенных аэробных и анаэробных бактерий, присутствующих
н оболочной кишке и дистальном отделе тонкого кишечника. Хирурги¬
ческое разрушение этого барьера может приводить к инфицированию
(•рюшной полости и нагноению операционной раны. Безопасные хирур¬
190
I. Общие вопросы хируріии
гические операции на кишечнике стали возможными только после разра¬
ботки методов, ограничиваюших численность бактерий и уменьшающих
их активность. Клинические исследования показали, что этого можно до¬
биться механической очисткой кишечника и использованием антибиоти¬
ков, активных как против аэробных грамогрицатсльных, так и против ана¬
эробных бактерий.
Механическая подготовка. Механические способы довольно раз¬
нообразны; это длительные режимы соблюдения диеты, слабительные
средства и очистительные клизмы. Современным, наиболее эффектив¬
ным и удобным методом представляется полное антеградное промывание
желудочно-кишечного траісга, так называемый «лаваж». Прием внутрь
Ъ-А л специальных сбалансированных растворов (фортране, колайт, го-
литель) в качестве слабительного средства накануне операции приводит
к йодному очищению кишечника. Очистка кишечника используется при
иодгаговке ко всем плановым операциям на органах брюшной полости
и особенно необходима при хирургических вмешательствах на ободочноіі
и прямой кишке. Такая подготовка облегчает операционные манипуляции
и ускоряет восстановление функции кишечника после операции. Меха¬
ническая очистка уменьшает остаточную фекальную массу и увеличива¬
ет эффект антибиотиков, но как самостоятельный метод не уменьшает со¬
держание бактерий на слизистой оболочке кишки.
Нередко адеквагная механическая подготовка кишечника перед экс¬
тренной операцией невозможна, а при таких состояниях, как перфорация,
гангрена или гравма кишки, механическая подготовка противопоказана.
В этой ситуации для профилактики септических осложнений используют
парентеральное введение антибиотиков.
Селективная очистка кишечника. Относительно лучшего пути вве¬
дения антибиотика ^тля подготовки кишечника нет единого мнения. Прием
антибиотиков внугрь и парен гералыюе введение антибиотиков в равной
степени снижают число баклсрий в кишечнике и частоту послеопераци¬
онных инфекционных осложнений. Прием внутрь неомицина и эритроми¬
цина, предложенный в 1972 г., наиболее общий режим, который продол¬
жают использовать до настоящего времени. Перорально назначают но 1 і
неомицина и эритромицина в 13. 14 и 22 ч накануне операции, если она
назначена на 8 ч следующего дня. Если оисрация по расписанию назна¬
чена на более позднее время, изменяют график приема неомицина и эри¬
тромицина. После приема первой дозы антибиотиков до начала опера¬
ции должно пройти 19-20 ч. Более трех доз антибиотиков не гарантируют
лучшего профилактического эффекта, но способствуют образованию ре¬
зистентной флоры. Болес поздние исследования показали, что мстронида-
зол заменяет эритромицин с равной эффективностью.
Парентеральные антибиотики, эффективные для подготовки ободоч¬
ной кишки к резекции, включаюг цефоксигин и цсфотеган в комбинации
с метронидазолом или клиндамицииом. Существенное преимущество вну¬
тривенной антибактериальной профилактики - возможность ее использо-
I іі.чіа 8. Оценка риска операции и профилактика осложнений
191
нация в экстренных сиіуациях и точный расчет времени введения прспа-
раїа, чего трудно достигнуть при использовании неомицина и эритроми¬
цина. Это особенно аюуально в ситуациях, когда операцию задерживают
мни неожиданно откладывают. Одновременное использование орюгьных
и парентеральных антибактериальных препаратов снижает содержание
микроорганизмов на слизистой толстой кишки в наибольшей степени.
Полная классическая схема подготовки кишечника для операций
иа ободочной и прямой кишке представлена ниже.
За 2 дня до операции:
• бесшлаковая или жидкая диета;
• магния сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 3 раза - в 10, 14 и 18 ч;
• очистительная клизма вечером.
Накануне операции:
• разрешен завтрак - жидкая диета;
• магния сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 2 раза - в 10 и 14 ч
или фортране 3-4 л внутрь в течение 2 ч, начиная с 10 ч;
• неомииин и эритромицин внутрь но 1 г 3 раза - в 13, 14 и 22 ч;
• после полуночи пациенту запрещено пить.
В день операции:
• опорожнение прямой кишки в 7 ч;
• цефокситин 1 г внутривенно за 1 ч до кожного разреза;
• мегронидазол 100 мл 0,5% раствора внуфивенно за 1 ч до кожного
разреза.
Режимы подготовки кишечника к операции на ободочной и прямой
кишке со временем изменяют. Подбор оптимальной схемы подготовки
кишечника к хирургической операции зависит от клинической ситуации
»1 нозможиостей лечебного учреждения. Схема подготовки с использова¬
нием лишь «лаважа» кишечника и предоперационного однократного вну-
1|шнснного введения антибактериальною препарата представляется наи-
Гн>лсс удобной /ТЛЯ пациента и медицинского персонала и в то же время
/ич іаіочно эффективной и простой.
При определении показаний к операции у каждого пациента всегда
необходимо учитывать риск хирургического вмешательства, включая вс-
(юинюсть развития осложнений. Необходимость предоперационной про¬
филактики осложнений в настоящее время не вызывает сомнений: она со-
яримяст жизнь и здоровье многим пациентам. Предотвращение вероятных
IU ІОЖНЄНИЙ может казаться очень фудоемким и весьма дорогим «удо-
іиші.сівием», поскольку требует определенных затрат. Однако лечение
|ы ишишихся осложнений обходится значительно дороже и не всегда бы-
иіи'і іффектнвньїм. Именно поэтому их профилактика должна быть вклю-
•И'иа и стандар'гы лечения всех без исключения пациентов хирурі ической
кииники.
192 I. Общие вопросы хирургии
Контрольные вопросы
1. Степень риска хирургического вмешательства определяет:
1 согласие пациента на операцию,
2 - объем хирургического вмешательства,
3 - объем предоперационной подготовки,
4 - метод обезболивания,
5 - показания к операции.
2. Степень риска хирургического вмешательства зависит от:
1 - тяжести основного заболевания,
2 - наличия сопутствующей патологии,
3 - объема хирургической операции,
4 вида анестезии,
5 - качества предоперационной подготовки.
3. Риск хирургической операции снижают:
1 - коррекция электролитных нарушений,
2 - устранение анемии,
3 - лечение сопутствующих заболеваний,
4 - увеличение предоперационного периода,
5 - профилактика осложнений.
4. Хирургическое вмсшательсз во может осложняться:
1 - кровотечением,
2 - пневмонией,
3-ТЭЛА,
4 - инсультом,
5 - инфарктом миокарда.
5. Риск угрожающих жизни осложнений наиболее высок у пациентов;
1 старше 70 лет,
2-е нестабильной стенокардией,
3 - с легкой артериальной гипертензией,
4 с нарушениями сердечного ритма.
5 - со стенозом сонных артерий.
6. Риск послеоперационных легочных осложнений высок у пациентов:
1 - с хроническими заболеваниями легких,
2-е ожирением,
3 - курильщиков,
4 при наркозе длительностью более 3 ч,
5 - при местной анестезии.
7. Профилактика послеоперационной пневмонии включает:
1 - гигиену рук медицинского персонала,
2 - профилактику аспирации,
3 - санацию дыхательных путей,
4 - продление ИВЛ,
5 - дыхательную гимнастику.
I імім 8. Оценка риска операции и профилактика осложнений
193
ИСК регургитации повышен у пациентов:
- находяшихся в бессознательном состоянии,
- находяшихся в сознании,
- при вводном наркозе,
- в период прекращения анестезии,
- с кишечной непроходимостью,
вога может быть причиной:
- аспирационной пневмонии,
- разрыва пищевода,
- расхождения краев раны,
- дегидратации,
- дисбаланса электролитов.
иск развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты повы-
1сн:
- у женщин,
- у лиц, склонных к укачиванию в транспорте,
- при использовании наркотических препаратов для премедикации
и обезболивания,
- при ограничении движений после операции,
- при ограничении приема воды после операции.
Іре.медикация:
- подавляет волнение пациента,
- повышает обезболивающий эффект анестезии,
- уменьшает саливацию,
- уменьшает слизсобразование в воздушных путях,
- уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту,
выраженные наружные позери жидкости и электролитов возникают
ри наличии:
стеноза выходного отдела желудка,
- тонкокишечного свища,
- толстокишечного свища,
- желчного свища,
- панкреатическою свища.
выраженные водно-электролитные нарушения возникают при:
перитоните,
- острой кишечной непроходимости,
- почечной недостаточности,
продолжитсльно.м приеме диуретиков,
- продолжительном приеме гипотензивных препаратов,
иск кровотечения повышен у пациентов, принимающих:
I ипогсизивные прспара гы,
иестсроидные противовоспалительные средства,
антикоагулянты,
мочегонные препараты,
снотворные средства.
194
I. Общие вопросы хирургии
15. Риск кровотечения понижают:
1 - трансфузия свежезамороженной плазмы,
2 - трансфузия эритроцитной массы,
3 - прием витамина К,
4 - прием нестероидных противовоспалительных средств,
5 - селективная эмболизация артериальных сосудов.
16. Перед операцией анемию устраняют с помощью:
1 - зрансфузии эритроцитной массы,
2 - трансфузии свежезамороженной плазмы,
3 - препаратов эритропоэтина,
4 - препаратов железа,
5 - фолиевой кислоты,
6 - аминокаироновой кислоты.
17. Риск послеоперационных тромбоэмболических осложнений повышен
у пациентов, страдающих:
1 - тромбофилией,
2 - онкологическими заболеваниями,
3 - посттромбофлебитическим синдромом,
4 - переломами костей нижних конечностей,
5 - после длительных операций.
18. Риск тромбоэмболических осложнений снижают:
1 - длительный постельный режим,
2 - антикоагулянты,
3 - антибиотики,
4 - эластическая компрессия,
5 - прерывистая пневматическая компрессия.
19. Риск септических послеоперационных осложнений снижают:
1 - санация всех имеющихся в организме пациента очагов инфекции.
2 - очищение кишечника,
3 - сокращение срока предоперационного пребывания пациента в ста¬
ционаре,
4 - увеличение срока предоперационнозз) пребывания пациента в ста¬
ционаре,
5 - антибактериальная профилактика.
20. Укажите основные принципы рациональной антибактериальной про¬
филактики:
1 - введение антибиотика за 1 сут. до операции,
2 - введение антибиотика за 1 ч до разреза кожи,
3 - введение антибиотика после разреза кожи,
4 - введение антибиотика после операции,
5 - прекращение введения антибиотика после операции,
6 - продолжение введения антибиотика после операции.
21. Укажите показания к антибактериальной профилактике:
1 - операции на органах желудочно-кишечного тракта,
2 - операции у больных сахарным диабетом.
fn.iitd8. Оценка риска операции и профилактика осложнений 195
3 - имплантация сосудистых протезов,
4 - имплантация сердечных клапанов,
5 - иміиіантация кардиостимуляторов,
6 - протезирование суставов.
22. Перед любой операцией антибактериальную профилактику необходи¬
мо проводить пациентам:
1 - страдающим врожденным пороком сердца,
2 - страдающим ревматизмом,
3 - ранее перенесшим имплантацию клапанов сердца,
4 - ранее перенесшим протезирование сосудов,
5 - ранее перенесшим имплантацию суставов.
13. Подготовка кишечника к операции включает:
1 - бесшлаковую диету,
2 - прием слабительных средств,
3 - очистительные клизмы,
4 - лаваж кишечника,
5 - селективную деконтаминацию кишечника.
Правильные ответы:
1. 1.2, 3,4.
2. Все верно.
3. 1,2. 3,5.
4. Все верно.
5. 1,2,4, 5.
6. 1,2, 3,4
7. 1,2, 3,5.
8. 1,3,4, 5.
9. Все верно.
И). 1,2,3.
11. Все верно.
12. 1,2,4, 5.
13. Все верно.
14. 2,3.
15. 1,3,1
16. 1,3,4, 5.
17. Все верно.
18. 2,4. 5.
19. 1.2, 3,5.
20. 2, 5.
21. Все верно.
22. Все верно.
23. Все верно.
Глава 9. МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ
ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
Послеоперационный период - время от окончания операции до вы¬
здоровления пациента.
Принято выделять:
• период восстановления после анестезии;
• ранний послеоперационный период - первые 3-5 суток после хи¬
рургического вмешательства;
• поздний период - последующее время до выписки пациента из ста¬
ционара;
• период реабилитации - продолжается обычно от 3 нед. до несколь¬
ких месяцев после выписки пациента.
Задачи послеоперационного периода - восстановление нарушенных
функций организма, по/тдержаиие процессов регенерации, профилактика
и лечение осложнений.
Следует всегда помнить, что полностью безопасных хирургических
вмешательств не существует. Риск развития осложнений имеется при лю¬
бой операции. В первую очередь это риск кровотечения, несостоятель¬
ности швов анастомоза п перитонита. Достаточно часто после хирурги¬
ческой операции развиваются различные раневые осложнения - серома,
гематома, нагноение и расхождение краев раны. Кроме того, в послеопе¬
рационном периоде возможны многочисленные осложнения со стороны
различных ojDraiiOB и систем, прежде всего сердечно-сосудистой, дыха¬
тельной, пищеварительной, мочевыделительной и ЦНС (табл. 9.1).
9.1. Влияние хирургической операции на организм
пациента
После хирургического вмешательства в организме больного всегда про¬
исходит существенная функциональная перестройка, связанная с воздей¬
ствием целого ряда стрессовых факторов: операционной травмы, наркоза,
кровопотери, боли и психологических переживаний. Поэтому, вне зависи¬
мости от вида операции, в раннем послеоперационном периоде возника¬
ют однотипные функциональные изменения, вызванные активацией адап-
I МЛИ.19. Мониторинг состояния пациентов после хирургической операции
197
Таблица 9.1
Послеоперационные осложнения
‘ срлсчно-сосудистые
Остановка сердца
Инфарю- миокарла
Сердечная недостаточность
Аритмии
км очные
Аспирация
Ателектат
Бронхит и пневмония
Отек легких
Пневмо- и гидроторакс
ОРДС
I ромбоэмболические
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
ТЭЛА
I крсбральные
Спутанность сознания
Острое нарушение мозгового кровообращения
IІІ ложнсния со стороны
ЖКТ
Снижение слюноотделения
Парез
Механическая кишечная непроходимость
Запоры или диарея
Острые эрозии и язвы жкг
( К 'ЮЖНСШ1Я со стороны
мочевыводящей системы
Ос"грая задержка мочи
Инфекции мочевых путей
Острая почечная недостаточность
' н ложнення со стороны
покровов тела
Пролежни
Труї ие
Аллергические реакции на препараты, использующиеся
для премедикации и анестезии
Повреждение периферических нервов и другие снсцифичс-
ские осложнения наркюза и рсі иоиарной анестезии
1ЙЦИ0ННЫХ систем. Происходит повышение основного обмена, снижение
утлизации глюкозы в тканях, активизация гемодинамики и системы те¬
мпе газа, угнетение деятельности ЖКТ. В этот период в клинической кар-
ІІ1ІІС характерны боли в зоне вмешательства, возбуждение или, напротив,
миетение ЦНС, тахикардия и тахипноэ, тошнота, отсутствие аппетита,
пиіабление перистальтики кишечника, часто повышается температура
или и снижается диурез.
Преобладание катаболических процессов над анаболическими в по-
I чсоперационном периоде приводит к потере жировой и мышечной мас-
1Ы. иногда значительной. Одно из хараюгсрных проявлений операцион-
ИПІ о стресса - развивающиеся транссудация и депонирование жидкости
II мигсрстициальном пространстве, полостях тела и легких. При длитель-
ІІІ.І.Х травматичных оперативных вмешательствах за счет этого возможно
I ушественное снижение ОЦК. В среднем потери жидкости в третье во-
нмпе пространство в ходе операции составляют от 1,5 до 3 л. При нор¬
ми тыюм течении послеоперационного периода за несколько суток проис-
ЧП ІИ І возвращение депонированной жидкости в циркуляцию.
198
I. Общие вопросы хирургии
Стрессовые реакции, являясь ио своей сути защитно-приспособи¬
тельными, как и любые другие защитные реакции организма, при их чрез¬
мерной выраженности начинают сами создавать угрозу жизнедеятельно¬
сти и поэтому требуюг обязательной коррекции. Избыточные стрессовые
реакции могут привести к сердечно-сосудистым нарушениям, иреддиабе-
тическому состоянию, значительной потере массы тела, атрофии мышц,
остеопорозу, плохому заживлению ран и снижению иммунной защиты,
развитию нарушений психики, тромбозам и острым язвам ЖКТ, ослож¬
няющимся кровотечением, в связи с возможным развитием многочис¬
ленных осложнений больные после операций нуждаются в контроле всех
жизненно важных функций. Мониторинг также необходим для оценки эф¬
фективности и определения дальнейшей тактики лечения.
9.2. Наблюдение за пациентом в послеоперационном
периоде
Постоянное наблюдение за больным требуется после любых хирургиче¬
ских процедур. Причем наблюдение за тяжелыми больными и за пациен¬
тами, перенесшими длительные и объемные операции, должно осущест¬
вляться в условиях ОРИТ.
Из операционной пациента должен сопровождать хорошо осведом¬
ленный о его состоянии анестезиолог, который и отвечает за контроль
и поддержание жизнедеятельности больного в процессе транспорти¬
ровки. Статус пациента должен быть переоценен по прибытию в ОРИТ
или в специальную послеоперационную палату, после чего анестезиолог
обязан передать ответственным лицам информацию о настоящем, а также
о доонерационном состоянии больного и оставаться рядом, пока персонал
ОРИТ или хирургическог о отделения НС примет на себя озветствешюсть
и контроль за пациентом. Причем обязательно должна быть обеспечена
гарантия готовности принимающего персонала к сердечно-легочной реа¬
нимации в случае развития у пациента соответствующих осложнений.
Существуют различные методы мониторинга состояния пациента:
простые и сложные, инвазивные и неинвазивные. Их применение должно
быть строго дифференцировано, т.е. после прибытия из операционной па¬
циент должен контролироваться методами, соответствующими его состоя¬
нию. Постоянно растущие возможности хирургии и развитие аїрессивньїх
технологий требуют все более широкого внедрения автоматизированного
контроля и специального обучения персонала для его использования. Со¬
временные системы компьютерного мониторинга позволяют представить
всю информацию о состоянии жизненно важных систем на экране одно¬
го монитора, что значительно облегчает врачу наблюдение за пациентом.
Вся основная информация мониторинга должна быть документирована
в истории болезни так, чтобы ясно отражать картину послеоперационных
событий.
м.,1-і Мониторинг СОСТОЯНИЯ пациентов после хирургической операции
199
9.3. Мониторинг пациентов в период восстановления
после анестезии
и первые 2-3 часа после операции, пока продолжается действие препара-
111». использовавшихся для анестезии, обязательному контролю у всех на¬
цистов подлежат следующие показатели:
• уровень сознания;
• адекватность дыхания;
• уровень АД;
• цвет кожных покровов;
• возможность активных движений по команде;
• наличие тошноты и рвагы;
• температура тела;
• болевые ощущения;
• состояние повязки на ране, отделяемое по дренажам и зондам.
1 Іервьіе пять из перечисленных показателей лежат в основе балльной
шкалы восстановления после анестезии (табл. 9.2).
( читаотся, что пациент может быть переведен из ОРИТ или специаль-
ИІІІІ послеоперационной палаты в обычную палату только при сумме бал-
аим не ниже 7. Сразу после операции мониторинг АД, пульса и частоты
аыхания проводят не реже чем каждые 15 минут, до полной стабилизации
І1ІСІ0ЯНИЯ, затем ежечасно не менее суток. Необходимость обязательного
миии горинга в период восстановления после анестезии именно этих гюка-
Таблица 9.2
Шкала восстанов.иення после анестезии
ІІараметр
Балл
ЛЫХЛМИЕ
Дкииит глубоки и каш.пяст
2
1 і.іУіііка, гиповснтиляция
1
■Лино}
0
ЦИРКУЛЯЦИЯ
ЛД составляет 80% от прсданестезионного уровня
2
\/( составляет 50-80% от прсдансстсэионною уровня
1
ЛД составляет <50% от предансстсзионного уровня
0
1 ОІІІЛІІИН
Л юкнатный
2
Им іГіуждснньїй
1
1« іратличньїй
0
1(111 1 КОЖИ
Рмюнмй
2
(| 1С.1НЫЙ или пятнистый
1
Цтнютичный
0
Ж ИМ( )ЖНОСТЬ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИИ
Дийроволыюс движение всех частей тела по команде
ДоСіровольнос движение двух конечностей по команде
Неспособность двигаться
2
1
0
200
I. Общие вопросы хирургии
зателей обусловлена на,чичисм риска определенных осложнений наркоза
или местной анестезии, а также риска ранних послеоперационных крово¬
течений.
Уровень сознания. После применения наркоза характерны различные
нарушения сознания - от возбуждения до сильной заторможсннос-ги. На¬
ходясь в некритичном состоянии, пациент может нанести себе вред, на¬
пример, самостоятельно удалить сосудистый катетер, дренаж из брюшноіі
полости или назогастральиый зонд. Угнетение сознания создает вьісокиіі
риск аспирации желудочного содержимого в случае развития тошноты
и рвоты. Все это обусловливает необходимость постоянного наблюдения
за пациентом до восстановления ясного сознания. При сильном возбуж¬
дении больного используют седативные средства. Обычно нарушения со¬
знания нослс хирургического вмешательства сохраняются не дольше не¬
скольких часов. Болес длительнілс расстройства могут свидетельствовать
о нарушении мозгового кровообращения или о тяжелой интоксикации.
В ряде случаев, например, ггри необходимости ггролленной ИВЛ, угнете¬
ние сознания ггосле оггсрации обуслов.тсно ггреднамерснньгм медикамен-
ТОЗНЬГМ В03ДСЙС1ВИСМ.
Ды.хаиие. Расстройства дыхания являются достаточгго харагсгсрггьгм
осложнением ггериода восстановления после аггестезии и проявігяготся
одьггггкой, 1 игговсггтиляцией и даже остановкой дг.гхаггия. Поэтому ггри ис¬
пользовании во время операции любых анестезирующих средств в гече-
ние всего этого ггериода ггсобходимо моггиторировать частоту и глубину
дыханггя и насышеггие артсриальггой крови кислородом.
К тяжелому угнетению дыхания мог у г' приводить гоксичсские эффек¬
ты ггаркотических и некоторых других препаратов. Опаснейшим осігож-
иением ггериода восстагговігсния после анестезгги является асфиксия в ре¬
зультате западсггия языка илгг закупорки воздухоносньгх путей рвотнымгг
массами. Аспирация жсдудочггог о содержимого в дыхательные пути при¬
водит также к развитию тяжеігой ггггевмоггии. Профилактика асггирацгги за-
югючастся в обязательном оггорожггеггии жс:гудка ггерсд оггерацнсй гг ггрн-
меггсггии назогасТрального зондирования. Лечеггие состоит в вілпоігнснии
экстреггггой броггхоскоггни с ггромг.гваннем бронхов солевыми раствора¬
ми, игггазгяций кислорода и ггазначснгги системных антибактериальных
средств для профи/гакгики ггггсвмогггггг.
Артерио-зьиое давление. У ггациенгов с аргсриальной гиггсртензиеіі
после оггсрации возможно существенное гговышеггие АД, требующее обя¬
зательной коррекции. Однако наиболее типичным для этого ггериода яв¬
ляется временное снижение АД вследствие действия преггаратов, исгголг.-
зующихся щгя анесгезии. В большинстве случаев такая гигготензня но¬
сит умеренный характер, ио может развиваться и серьезная гипотензия,
которая также требует терапии. Обычно дггя ггормаггизацин АД использу¬
юг инфузионную тераггию и внутривенное введение глюкокортикостерои-
дов. Максимальный риск такого осложнения имеют пациенты, у которых
и до операции наблюдалась тенденция к гипотонии. В то же время слсдусг
I »uma 9. Мониторинг состояния пациентов после хирургической операции
201
іиімііить, что при наличии других харагсгерных симптомов снижение АД
можег свидетельствовать о развитии раннего послеоперационного крово-
ІГМСИИЯ, дег идратации или сердечной недостаточности.
Цвет кожных покровов. Бледность или цианоз кожных покровов
■ иидегсльствуют о нарушении периферического кровообращения. При¬
чиной может быть нарушение сосудисгого тонуса вследствие медикамен-
пиного воздействия и снижение ОЦК. При наличии этих симптомов на¬
тачают инфузионную терапию и ингаляции кислорода для предупрежде¬
ния гппоксичсского повреждения тканей. Следует также по совокупности
ipyi их симптомов исключать развитие кровотечения. У пациентов с тяже-
ІОІІ сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы бледность
НИИ цианоз кожи могут свидетельствовать о тяжелых кардиальных ослож-
и( ииях. В этих случаях после хирург ического вмегггатсльства необходим
ио асе развернутый моггиторинг состояггия сердечно-сосудистой систе.мы.
Возможность активпы.\ дви.жепий. Некоторьге методы рсгиоггарггой
.ИІССТСЗИИ приводят к выключеггию не только чувствительной, но и двига-
|т ГГ.ГЮЙ иннервацгш в соответствующей области. Сроки восстагговггения
НИИ ательной активггосги после анестезии достаточно вариабеггьньг и в от-
ичгг.ггьгх случаях достигагот 6-8 ч и даже более. Если ггаралич или ггарез
ыигсчностей сохраггяется на следующие сутки после оггсрации, это свиле-
нчп.ствуст о таких тяжелых осложнеггиях анестезии, как механическое гго-
арсждсние сггинного мозга шги нервных стволов. Такие симптомы, как ге-
миггарез или гемиплегия, свидетельствуют о развитии острого ггаруше-
иия мозгового кровообрагцеггия и требуют специаггьиых диаг ностических
и ггсчебньгх мсроггриятий. Невозможность совершения активных движе¬
ний гго команде может бг.гть и рсзультато.чг ггаругггения созггаггия паиисггта.
Тошнота и рвота в первьге часьг после опсрагггги составляют до 70%
тех осложнсиггй аггестезии. Огги ггричиняют значительггг.гй дискомфорт
иіигиснту и создают риск асггирации желудочного содсржимогх) в дыха-
и ми.ггые ггути. При развитии этого осложнсггия показано назначеггие про-
ииюрвотных средств: мстогогопрамида, скогголамнна, фенотиазина, бути-
|чи||С1гона и др.
Те.мпература. Повг.ггггение тсмггсратурьг в первые часьг после оггера-
иии гге характсргго. Очеггь частая ггроблема восстагговительного ггсрио-
.111 это гипотермия. Гипотермия имеет вредные ггосггедствия, она измеггя-
1*1 метабоїгизм препаратов и задерживает воссгагговігенис пациента после
ІИІІЧТСЗИИ. Кроме того, гигготермия вьгзьгвает мг.гпгечную дрожь, которая
ГИ' lOjrbKO причиняет дискомфорт пациенту, гго и увеличивает гготребность
ІКІИІСЙ в кислороде, что может ока:шться сушествсггггьгм дггя тяжелых
боиыгг.гх. Поэтому в ранние сроки после операции ггсобходимо хорошо
укрг.гггать пациеггта и не доггускать переливания холодных инфузионггых
I ред. I Ісреггиваг'ь следует растворьг, согретые до темггературьг тела.
Волевые ощущения. Жалобьг пациента на боли могут появиться сразу
Ши .1C ггробуждения и требуют обя:гательного ггазначсния обезболивающих
препаратов. Однако при использовании ггаркотических анальгетиков в пе-
202 I. Общие вопросы хирургии
рнод восстановления после анестезии следует особенно внимательно сле¬
дить за появлением у пациента признаков нарушения дыхания, так как по¬
бочным действием этих препаратов служит угнетение дыхания.
Состояние повязки на райе и отделяемое по дрепажа.м и зондам.
В первые часы после операции состояние повязки и характер отделяемо¬
го по дренажам и зондам контролируют в основном с целью обнаружения
признаков раннего послеоперационного кровотечения.
Ранним признаком наружного кровотечения из раны служит обильное
промокание повязки кровью, внутреннего кровотечения в полость тела -
появление свежей крови по дренажу, кровотечения в просвет ЖКТ вы¬
деление свежей крови по назогастральному зонду. Внутреннее кровоиз¬
лияние в ткани или в полость тела в случаях отсутствия дренирования
полости на операции может быть диагностировано только по совокупно¬
сти общих признаков кровопотери: падению АД, нарастанию тахикардии,
бледности кожных покровов, снижению диуреза.
Ранние послеоперационные кровотечения обычно связаны с нару¬
шением техники гемостаза, гораздо реже - с патологией системы свер¬
тывания крови. При подозрении на кровотечение необходимо экстренное
определение уровня гемоглобина, гематокрита и коагулограммы, а при
необходимости - применение инструментальных методов для обнаруже¬
ния скопления крови в полости тела или тканях. Лечеиие хирургическое -
выполняют экстренную повторную операцию с остановкой кровотечения
и восполнение ОЦК. В последующем по показаниям производят перели¬
вание компонентов крови, в том случае, если кровотечение связано с на¬
рушением свертывания крови, производят трансфузию свежезаморожен¬
ной плазмы.
9.4. Мониторинг пациентов в раннем
послеоперационном периоде
Наиболее частыми осложнениями этого периода служат пневмония,
острый коронарный синдром, тромбоэмболические осложнения, парез ки¬
шечника, перитонит, кровоісчення II осложнения со стороны послеопера¬
ционной раны.
Мониторируют следующие показатели:
• уровень сознания;
• показатели деятелыюсти дыхательной системы;
• показатели деятельности сердечно-сосудистой системы;
• показатели деятельности ЖКТ;
• темп мочеотделения;
• болевые ощущения;
• водно-электролитный баланс;
• состояние послеоперационной раны и отделяемое по дренажам
и зондам;
I II.III.I 9. Мониторинг состояния пациентов после хирургической операции
203
• физикальное обследование живота после операций на органах
брюшной полости с целью обнаружения симптомов абдоминальных
осложнений;
• осмотр нижних конечностей с целью обнаружения признаков тром¬
боза глубоких вен.
Основные симптомы послеоперационных осложнений представлены
и габлицс9.3.
Контроль боли. Послеоперационные боли связаны с повреждением
ікішсй и последующим развитием воспалительного процесса в зоне хи¬
рурі ического вмешательства. Боль - неизбежное последствие любой опе-
ринни. Болевые ощущения не только беспокоят пациента и ограничивают
сю акгивность, но и приводят к дыхательным нарушениям из-за ограни¬
чения подвижности брюшной стенки и диафрагмы и нарушения откашли-
ІІ1ІІІІІЯ, повышают риск кардиальных осложнений, ведут к угнетению пе¬
ристальтики ЖКТ и задержке мочи. Поэтому адекватное устранение боли
после операции является важнейшей составляющей лечения. Интенсив¬
ное! ь боли в норме постепенно снижается в течение нескольких суток по¬
те оперативного вмешательства. Сохранение сильных болей может слу¬
жінь симптомом развившегося осложнения.
Выбор метода обезболивания зависит от интенсивности боли, кото¬
рая может быть оценена пациснто.м по стандаргной визуально-аналоговой
шкале. Причем тестирование желательно проводить не в состоянии покоя,
й при движении или откашливании. При слабой интенсивности боли на¬
тачают оральные анальгетики, такие как парацетамол и кодеин. При уме¬
ренной боли назначают нестероидные противовоспалительные средства
(ІІ11ВС): ксторолак, кетопрофсн и др. Использование НПВС обычно до-
сіаіочно эффективно. Если же они были введены во вре.мя операции, это
шачителыю снижает послеоперационную интенсивность болей.
При сильных болях показаны наркотические анальгетики. Наиболее
чисто их вводят внутримышечно до 6 раз в сутки. Возможна также непре¬
рывная подкожная или внутривенная инфузия опиатов под контролем ча¬
сі о гы дыхания. С конца прошлого века применяется внутривенное вве¬
дение наркотических анальгегиков «но требованию». Эга тактика обеспе¬
чивает поддержание необходимого уровня препарата в крови и лучшее
облегчение боли при введении того же или меньшего количества препара¬
ти Управляемое пациентом обезболивание, для которого обычно исполь-
аувп морфий, столь же безопасно, как обычное внутримышечное введе-
|инс опиатов, но технологически достаточно сложно. Трансдермальное
[йисление наркотических препаратов, как правило, фентанила, также дли-
.тслыю обеспечивает обезболивание.
')(1)(|)ективным методом послеоперационного обезболивания является
;установка эпидурального катетера с повторным введением в него опио-
jll,ioH. Метод основан на воздействии препаратов непосредственно на ре-
щспюры к эндорфинам на спинномозговых участках. Цель псридурально-
(V наркотического обезболивания состоит в максимальном обезболивании
204
I. Общие вопросы хирургии
Таблица 9.3
Основные причины появления симптомов послеоперационных
осложнений
Симптом
Причины
Угнетение сознания
или возбуждение
Действие лекарственных препаратов
Расстройства мозгового кровообращения
Тяжелая интоксикация
Гипо- или гипсргликсмня
Алкогольная абстиненция
Одышка
Действие лекарственных препаратов
Легочные осложнения - ателектаз, пневмония, ОРДС, пневмото¬
ракс
Кардиальные осложнения - недостаточность кровообращения,
кардиальный огек легких
ТЭЛА
Снижение АД
Кровотечение
Гиповолсмия
Кардиальные осложнения - недостаточность кровообрашсния,
острый инфаркг миокарда, арит.мия
ТЭЛА
Действие лекарственных препаратов
Бледность
Кровотечение
Г мповолемия
Кардиальные осложнения - недостаточность кровообращения,
осгрый инфаркт миокарда, аритмии
Цианоз
Т'ЭЛА
Легочные осложнения - ателектаз. пнсв.миния, ОРДС, пневмото¬
ракс
Тахикардия
Кровотечение
Гиповолсмия
Карлиальнмс осложнения - нслостаточность кровообращения,
острый инфаркт миокарла, аритмии
ТЭЛА
Легочные осложнения - ателектаз, пневмония, ОРДС, иневмсгго-
ракс
Абдоминальные осложнения - перитонит, абсцесс
Системные признаки
воспаления: гипер¬
термия. лейкоцитоз,
и др.
Пневмония
Абдомииа;1ьныс осложнения - перитонит, абсцесс
Раневая инфекция
Инфекции мочсвыволящих путей
Катетерная нн(|>скция
Тошнота и рвота
Осложнение анестезии
Парез ЖКТ
Механическая кишечная непроходимость
Перитонит
Задержка стула и газов,
вздутие живота
Парез ЖКТ
Механическая кишечная непроходимость
Перитонит
Абсцесс брюшной полости
Гипокалиемия
Іііпиа 9. Мониторинг состояния пациентов после хирургической операции
205
Таблица 9.3 (окончание)
Симптом
Причины
I Іируїііснне мочсвыде-
ІІСІІИЯ
Острая задержка мочи
Острая почечная недосгаточность
Повреждение или обструкция мочеточника
(>1ски иижних конеч¬
ностей
Сердечная недостаточность
Тромбоз глубоких вен
Почечная недостаточность
( ииженис ЦВД
Дегидратация
Кровопотеря
Нонышсннс ЦВД
Кардиальные осложнения - недосгаточность кровообращения,
острый инфаркт миокарда
I Іаруніение двигатель¬
ных функций
Осложнение анестезии
Позиционный неврит
Острое нарушение мозіового кровообращения
Местные симптомы
со стороны операци¬
онной раны
Кровотечение
Серома, гематома
Раневая инфекция
Эвенграция
Поздние осложнения - лигатурные свищи, послеоперационные
грыжи
при уменьшении системных побочных эффектов опиатов. Для сильной
»4 1 рой послеоперационной боли перидуральнос наркотическое обсзбо-
иивание является лучшим методом лечения. Обычно используют морфий
и ||)снтанил, часто в комбинации с местным анестетиком. Из-за возмож¬
ности дыхательной депрессии необходи.м постоянный контроль частоты
и глубины дыхания. Применяют также другие методы регионарной анал-
ичии и нефармакологические методы устранения боли. Адекватное по-
сдс1>перационное обезболивание подразумевает использование всех до¬
ну иных физических и фармакологических методов, соответствующих
индивидуальной субъективной оценке боли пациентом, и требует наличия
N лечебном учреждении необходимых ресурсов и специального обучения
персонала.
Уровень сознания. Постоянный контроль уровня сознания пациента,
н гакже контроль наличия симптомов других неврологических наруше¬
ний необходим из-за возможности развития в раннем послеоперационном
периоде церебральных осложнений. Наиболее опасным из них является
неї рос нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). ОНМК (инсульт)
р« ншвастся чаще у пожилых пациентов, особенно, если в ходе опсратив-
иои) вмешательства имело место снижение АД. В связи с этим у пациен-
Ц|н е преходящими нарушениями мозгового кровообрантения в анамнезе
не еледует допускать гипотензии во время операции.
Спутанность сознания после онераций, проведенных под наркозом,
иногда сохраняется достаточно долго, особенно у пожилых пациентов.
0мл может быть следствием опиатной аналгезии, декомпенсации хрони-
•кчких нарушений церебрального кровообращения или алкогольной аб¬
206 I. Общие вопросы хирургии
стиненции, НО М0ЖЄ1 свидетельствовагь и о развитии тяжелых осложне- I
ний. При ее наличии в неясных случаях необходимо исключить у больно¬
го гипоксию, сепсис, электролитные нарушения, гипо- и гипергликсмию.
Лечение включает коррекцию электролитных и обменных нарушений,
кислородотерапию.
функция дыхательной системы. У пациентов без предшествуюших
тяжелых дыхательных рассфойств, перенесших операции иод местной
анестезией или небольшие по времени и объему операции под наркозом,
конфолируют частоту и глубину дыхания, цвет кожных покровов, нали¬
чие одышки, кашля и болей в области фудной клетки. В первые сутки по¬
сле операции частота дыхания должна измеряться ежечасно. При наличии
тяжелой кардиальной и легочной патологии, после длительных операций
под наркозом, а также у всех пациентов, находяшихся на ИВЛ, коніроли-
руют парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной
крови (Ра02,РаСОз) и насыщение крови кислородом (SaOj).
Тахипноэ, одышка, цианоз кожных покровов и отклонение показате¬
лей SaOj, PaOj, PaCOj от нормы свидетельствуют о возможном развитии
дыхательных осложнений, таких как ателектаз, пневмония, отек легких,
осфый респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс и др. В этих слу¬
чаях фебуется внимательное физикальное обследование пациента и вы¬
полнение рентгенографии фудной клетки.
Ателектазы обычно являются следствием задержки слизи в мелких
бронхах с нарушением вентиляции и коллапсом соответствующего участ¬
ка легкого. Предрасполагающими факторами к развитию ателектазов слу¬
жат хронические обструктивиые заболевания легких, применение наркоза
и неадекватное обезболивание в послеоперационном периоде, препятству¬
ющее откашливанию. Клинически ателектаз может протекать бессим¬
птомно, но при крупных ателектазах развивается одышка, тахипноэ. ци¬
аноз, тахикардия и лихорадка, в легких выслушивают влажные хрипы.
Диагноз подтверждается рентгенологически. Лечение включает физиоте¬
рапевтические методы и адекватное обезболивание. В тяжелых случаях
необходима бронхоскопия с удалением слизистых пробок, при дскомпен-
сированной дыхательной недостаточности показана искусственная венти¬
ляция легких.
Пневмония в послеоперационном периоде может развиться на фоне
аспирации, ателектаза, а также у пациентов с хроническими обструктнв-
ными заболеваниями легких или застоем в .малом кругу кровообрашсния,
особенно у ослабленных больных при длительной гиподинамии. Способ¬
ствующим фактором является офаничение подвижности диафрагмы из-за
боли в ране. Поверхностное дыхание приводит к застою мокроты и разви¬
тию трахеобронхитов и ателектазов, а впоследствии - пневмонии.
Пневмония проявляется кашлем с мокротой, дыхательными расстрой¬
ствами, влажными хрипами в легких и общими признаками воспалитель¬
ной реакции. Диагноз подтверждает рентгенологическое исследование.
Необходим также бактериологический анализ мокроты. Профилактикой
Глава 9. Мониторинг состояния пациентов после хирургической операции
207
развития послеоггерационной пневмонии являготся адекватное обсзбо-
пггвание, ранняя активизация пациента, проведение дыхательной гим-
ггастики с первых суток после операции, раздувание пластиковых камер
гг массаж. При хронических заболеваниях лег ких в анамнезе больным на-
нгачагот отхаркивающие средства, ингаляции с содой и бронхолитика-
ми. Лечеггие пневмонии включает применение антимикробных ггрепара-
гов, отхаркивающие средства, физиотерапию и дыхательную гимнасти¬
ку. При дыхательной недостаточности ггоказана ингаляция увлажненного
кислорода.
Отек лег ких обычно развивает ся на фоне сердечной или почечной па-
юлогии и ггроявлястся одьгигкой, ортопноэ, тахикардией, появлсггием ро¬
говой пенистой мокроты и симггтома крепитации. Диагноз подтверждаез
[юггтгенологическое исследование и гговышеггие ЦВД. При лечении необ¬
ходимо ггрекращсние инфузий. придание пациенту полусидячего положе¬
ния, введение мочегонных средств внутривенно, масочный кислород.
Острый рссггираторный дистресс-синдром (ОРДС) осложняет сеп¬
сис, гнок, жировую эмбо)гию и некоторые другие состояния, которые мо-
I уг встречаться у оггерированньгх пациентов. Чаше всего ОРДС развива¬
ется в ггослеоперациоггном периоде у больных с перитонитом, тяжелым
осфьгм гганкреатитом и массивной травмой. Проявляется дыхательными
ггарушениями, зггачительным снижеггисм PaOj, нарастающей гипоксией,
бысфьгм ухудшеггием состояния больного вследствие ггекардиогсггггого
01 ска легких. Летальность при развитии ОРДС достигает 90%.
Пневмо- и гемоторакс могут развиться ггосле операций на органах
грудной клетки или быть осложнением катетеризации подключичной
псггьг. В очень редких случаях пневмоторакс бывает спонтанным или воз¬
никает ггри неадекватном ггроведении ИВЛ. Проявляется дыхательны¬
ми рассфойствами и физикальньгми ггризнаками, диагноз ггодтверждает
рснтгенофафия фудной клетки. Лечение требуется то;гько при бозгьшом
коггичестве воздуха в гглевральной гголости и коллапсе легкого, тогда про¬
водят дренирование п;гевральной гголости.
Функция сердечно-сосудистой системы. Назгичие сопутствуюггщй
кардггальной патологии всегда требует повыгггснггогю внимания к Ильно¬
му в ггослеоперационном ггериоде. В это время возможны ггриступ стено-
кпрдии, опасные аритмии, инфаркт миокарда и недостаточность крово¬
обращения.
В зависимости от тяжести основного и сопутствующих заболеваний,
оГгг.сма и продолжительности хирургической операции для мониторинга
сосгояния сердечно-сосудистой системы используют ггеинвазивные и ин-
вичивггые методы.
Частоту и регулярность сердсчггьгх сокращеггий и АД контролируют
у всех оперированных ггациентов, ггричем в течение первых суток после
операции ежечасно. Необходимо обращать внимание на цвет кожггых по¬
кровов, наігичие отеков, одышки и жалоб пациента на зафудинньге боли,
висгаггную слабость. При сопутствующей кардиальной патологии, по-
208
I. Общие вопросы хирургии
слс длительных операций, а также у всех пациентов в критическом со¬
стоянии кроме этого обязательно мониторируют ЭКГ, ЦВД и насыщение
крови кислородом, а в ряде случаев и показатели гемодинамики в малом
круге кровообращения. Обеспечение непрерывного получения этих дан¬
ных необходимо не только для контроля состояния сердечно-сосудистой
системы, но и для подбора адекватной инфузионной терапии и сердечно¬
сосудистых средств.
Для непрерывного мониторинга ЧСС используют в основном ЭКГ.
Современные автоматизированные мониторы измеряют по данным ЭКГ
величину интервала R-R и вычисляют ЧСС каждые 5-15 секунд. Можно
использовать также частоту пульса, но при нарушениях ритма она не всег¬
да соответствуе"! зиачсник) ЧСС. Мониторинг АД производят иа основе
непрямого или прямого инвазивного способа измерения АД. В первом
случае медицинский персонал или специальные приборы, работающие
в автоматическом режиме, измеряют АД с помощью манжеты, наложен¬
ной на плечо пациента. Следует помнить, что автоматизированное мони-
торирование АД может осложняться кровоизлияниями, отеком конечно¬
сти, тромбофлебитом и периферическими нейропатиями. При продленном
мониторинге следуст измерять АД этим способом ис чаще чем каждые
3-5 минут.
Инвазивный мони юринг гемодинамики во время хирургического вме¬
шательства и в течение 48 ч после операции показан при тяжелой ИКС
(фракция выброса <40 -50%), наличии факторов риска развития сердечно¬
сосудистых осложнений, при длительных и сложных операциях, сопро¬
вождающихся выраженной кровопотсрей. Большинство периоперациои-
ных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в іечс-
ние 3 сут. после операции, без патологического зубца О в первые сутки
(мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывают
менее 50% больных, поэтому наиболее часты.м признаком инфаркта явля-
огся необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная
недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувстви¬
тельным и специфичным методом выявления послеоперационного инфар¬
кта миокарда является ежедневная pci нстрания ЭКГ и определение MB -
фракции КФК.
Мониторинг ЦВД проводят с помощью катетеризации внутренней
яремной или подключичной вены и проведения катетера в верхнюю по¬
лую вену. Конзроль необходим не только у больных с серьезной карди¬
альной патологией, но и у пациентов без левожелудочковой дисфункции,
у которых в послеоперационном периоде возможны существенные поте¬
ри жидкости. Низкое ЦВД является косвенным критерием абсолютной
или относительной гиповолемии, а его подъем выше 12 см вод.ст. указы¬
вает на сердечную недосз аточность.
Более объективную и широкую информацию о состоянии сердца даеі
мониторинг гемодина.мики в малом круге кровообращения с помощью ка¬
тетера, установленного в легочной артерии. С этой целью обычно исполь-
Гпдва 9. Мониторинг состояния пациентов после хирургической операции 209
«уют катетер с плавающим баллончиком на конце (Свана Ганца), который
позволяет измерить ряд параметров;
• давление в правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии
и ДЗЛА, которое отражает давление наполнения левого желудочка;
• сердечный выброс;
• парциальное давление кислорода и насыщение гемоглобина кисло¬
родом в смешанной венозной крови.
Определение этих параметров значительно расширяет возможности
оценки эффективности гемодинамической терапии. Получаемые при этом
показатели позволяют:
• дифференцировать кардиогенный и некардиогснный отек легких,
выявлять ТЭЛА и разрыв створок митрального клапана;
• оценить ОЦК и состояние сердечно-сосудистой системы в случаях,
когда эмпирическое лечение неэффективно или сопряжено с повы¬
шенным риском;
• корректировать объем и скорость инфузии жидкости, дозы ннотроп-
ных и сосудорасширяющих препаратов, величины положительного
давления в конце выдоха при проведении ИВЛ.
Для оценки сердечной функции используют и траисэзофагеальную
іхокардиографию. Эта .методика позволяет быстро оценить систоличе¬
скую и диастолическую функцию и дисфункцию створок клапанов.
Появление болей за грудиной, внезапной слабости, одышки, перифе¬
рических отеков, аритмии, снижения АД, периферического цианоза, от¬
клонений на ЭКГ или эхокардиограмме, повышения I (ВД, снижения на¬
сыщения крови кислородом свидетельствуют о появлении сердечно¬
сосудистых осложнений.
Необходимо отметить, что у большинства пациентов в первые часы
после операции отмечается значительное увеличение ЧСС. Высокая тахи¬
кардия может приводить к нарушению кровоснабжения миокарда и тре¬
бует коррекции. В первую очередь тахикардия может быть следствием
болсвогю синдрома. Если же она сохраняется после адекватного обсзбо-
чиваиия, необходимо убедиться в отсутствии кровотечения, гиповолемии
или гипока-лиемии.
Среди сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном пери¬
оде наиболее трудна диагностика ишемии миокарда. Диагноз усложняет
ип факт, что меисе 30% пациентов с зарегистрированным инфарктом ми¬
окарда жалуются на боль за ірудиной, при этом на ЭКГ часто регистри¬
руют несисцифические изменения Т-волны. В этой ситуации в диаі ности-
ке ишемии .миокарда повышается роль таких признаков, как артериальная
I ммотония, аритмия, подъем ЦВД и олигурия. О сердечной недостаточно-
с I и свидетельствуют нарастающая одышка, тахикардия, бледность и акро-
ииаиоз, периферические отеки, увеличение печени.
Внезапное развитие в послеоперационном периоде одышки с кашлем,
кровохарканьем, цианозом верхней половины тела, снижением АД, боля¬
ми в фуди является признаком фомбоэмболии легочной артерии. Чаще
210 I. Общие вопросы хирургии
всего ТЭЛА развивается вследствие тромбоза глубоких вен нижних ко¬
нечностей на 4-10-е сутки после операции. Подтверждает диагноз ска¬
нирование легких и ангиопульмонография. Лечение включает назначение
прямых анти коагулянтов с последующим переходом на длительный при¬
ем непрямых ан I икоагулянтов. При массивной ТЭЛА используют тромбо-
литики или катетерную змболэктомию из легочной артерии.
При мониторинге показателей сердечно-сосудистой деятельности не¬
обходимо всегда помнить, что если у больного после операции снижается
АД и развивается тахикардия, в первую очередь следует искать не ослож¬
нения со стороны сердечно-сосудистой системы, а кровотечение!
Контроль вторичных кровотечений. После операции из-за риска
кровотечений обязательно контролируют уровень гемоглобина через сут¬
ки после вмешательства и далее по показаниям. При высоком риске не¬
обходим более часзый контроль. Кровотечения, развивающиеся через не¬
сколько суток после операции, как правило, являются следствием аррозии
сосудов. Часто они развиваются вследствие острых стрессовых язв и эро¬
зий ЖКТ. Перераспределение кровотока при различных заболеваниях
и обширных операциях приводит к ишемии слизистой оболочки желудка
и разрушению защи I ного барьера, предохраняющего ее от действия соля¬
ной кислоты. Образная диффузия ионов водорода в слизистую оболочку
желудка приводит к ее изъязвлению и часто сопровождается желудочным
кровотечением. Наиболее высок риск развития желудочно-кишечного
кровотечения после операции у пациентов, ранее принимавших нестеро¬
идные противовоспалительные средства, страдающих язвенной болезнью
и эрозивным гасзритом, а также находящихся в тяжелом состоянии, обу¬
словленном различными причинами:
• дыхательной недостаточностью, требующей ИВЛ;
• ДВС-синдромом;
• массивной кровопотсрей;
• сепсисом;
• ожогами более 30% тела.
Кровотечение из острых эрозий и язв ЖКТ проявляется жалобами
на слабость, головокружение, тахикардией и снижением АД, рвотой «ко¬
фейной гущей» или появлением «кофейной гущи» в отделяемом по назо¬
гастральному зонду и меленой. Лабораторно отмечают снижение уровня
гемоглобина и гематокрита. Диагноз подтверждают с помощью эзофаго¬
гастродуоденоскопии, которая часто является и лечебной манипуляцией.
Лечение кровотечения зависит от его вида и интенсивности, для оста¬
новки кровотечения часто необходимо повторное оперативное вмешатель¬
ство. Желудочно-кишечные кровотечения могут быть остановлены эн¬
доскопическими методами, после чего назначают блокаторы прозонной
помпы и антацидные препараты. При любом источнике кровотечения обя¬
зательна инфузионная терапия, при большой кровопотере - переливание
компонентов крови, коррекция рассгройств гемокоагуляции. Для профи¬
лактики желудочно-кишечных кровотечений при больших оперативных
I пдпа 9. Мониторинг состояния пациентов после хирургической операции
211
пмстательствах необходимо назначение Нз-блокагоров или блокаторов
прогонной помпы с первых суток после операции.
Состояние брюшной полости и функция ЖКТ. После всех хирур-
I I ических вмешательств в раннем послеоперационном периоде контроли-
II руют наличие болей в животе, перитонеальной симптоматики, псристаль-
^ тческих шумов, отхождение газов и стула. При неосложненном течении
послеоперационного периода газы начинают отходить в 1 -2-е сутки после
полостной операции, а стул появляется на 2-3-и сутки.
При операциях на органах брюшной полости живот обследуют не¬
сколько раз в сутки. Рвота, боль при пальпации живота вне зоны опсра-
ІИНН0Г0 вмешательства, резкое вздутие живота, длительное ослабление
или отсутствие перистальтики, выявление «шума плеска», напряжение
мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина - Блюмберга указы¬
вают на появление внутрибрюшных осложнений.
Самым грозным осложнением является послеоперационный пери-
юнит. Основными причинами данного осложнения служат несостоя-
іельность швов межкишсчных анастомозов, желчеистечснис и перфо¬
рация кишечника при развитии острых язв или пролежня под действием
юндов и дренажей. В этом случае характерно усиление болей в животе,
юшнота, рвота, угнетение перистальтики, появление напряжения мышц
передней брюшной стенки и симптома Щеткина Блюмберга. Приме¬
нение обезболивающих и антибакзериальных препаратов, коррекция
водно-электролитных нарушений в значительной мере стирают эти кли¬
нические проявления воспаления в брюшной полости. В этих условиях
одним из ведущих клинических признаков послеоперационного перито-
ииза служит сзойкая тахикардия в пределах 120-140 уд./.мин, не коррел-
лирующая с уровнем гипертермии и не устраняемая коррекцией водно-
злскгролитных нарушений. По дренажам из брюшной полости может
поступать желчное или кишечное содержи.мое. В крови увеличивается
уровень лейкоцитов и появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При УЗИ определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Важным признаком послеоперационного перитонита является так называ¬
емый симптом «светлого промежутка», выражающийся в ухудшении со-
еюяиия пациента на 4—5-е сутки от момента первичной операции на фоне
шносителыю благоприятного течения раннего послеоперационного пери¬
ода в течение первых 3-4 дней. Лечение оперативное.
Другим грозным признаком неблагополучного течения послеопераци¬
онного периода является стойкий парез ЖКТ. Следствием угнетения мо-
юрики служат нарушения эвакуации и скопление в просвете кишечника
оольших количеств жидкости и газов. Замедление пассажа химуса сопро¬
вождается резким изменением состава кишечной микрофлоры и интен¬
сивным образованием токсичных продуктов. Перерастяжение кишечной
пенки вызывает ишемию энтероцитов, сопровождается повышение.м ки¬
шечной проницаемости, транслокацией бактерий и токсинов через глико-
к;і.іінкс мембраны в кровь и лимфу. Кроме того, депонирование жидкости
212
I. Общие вопросы хирургии
в просвете кишечника ведет к снижению ОЦК, усугубляя нарушения ге¬
модинамики. Вот почему серьезного внимания заслуживает нрофилакгика
и лечение пареза кишечника, который играет особо важную роль в патоге¬
незе развития иолиорганной дисфункции и несостоятельности швов ана¬
стомоза у больных после операции.
Основными причинами угнетения перистальтики служат перитонит,
гематома брыжейки и забрюшинного пространства, водно-электролитные
нарушения и болевой синдром. О наличии пареза кишечника свидетель¬
ствуют тупые распирающие боли в животе, тошнота, задержка стула и га¬
зов и равномерное вздутие живота. Через желудочный зонд отходит зна¬
чительное количество жидкого застойного отделяемого. При отсутствии
перитонита живот остается мягким и малоболсзненмы.м. Аускультация
живота и УЗИ показывают резкое ослабление или полное отсутствие пе¬
ристальтики кишечника. Обзорная рентгенография брюшной полости
выявляет повышенное скопление газов и расширение всех отделов ки¬
шечника.
Основные принципы профилактики и лечения функциональной недо¬
статочности кишечника:
• нормализация водно-элекгролитного баланса;
• декомпрессия желудочно-кишечного тракга;
• устранение боли;
• парентеральное питание;
• медикаментозная стимуляция моторики кишечника.
Фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника предпола¬
гает применение прозерина или убретида; физиотерапевтическая - приме¬
нение диадинамических токов Бернара. Эффективным средством борьбы
с болью и тюслеоперацнониым парезом кишечника является длительная
послеоперационная эпидуралышя аналгезия. Ее применение способствует
более раннему восстановлению перистальтики кишечника даже после об¬
ширных абдомина,чы1ых операций.
При сохранении пареза более 48 ч необходимо исключать такие
осложнения, как перитонит, абсцесс брюшной полости, механическая ки¬
шечная непроходимость.
Механическая кишечная непроходимость в послеоперационном пе¬
риоде обычно обусловлена образованием снаск, которые могут вызывать
как «складывание» петли кишки с развитие.м ее непроходимости, так и
ее сдавление. Обычно проявляется схваткообразными болями в животе,
неравномерным вздутием живота, рвотой и отсутствием отхождения га¬
зов и стула. Аускультативно при развитии механической непроходимости
выслушивают звонкие шу.мы перистальтики, может определяться «шум
плеска» в кишечнике. Диагноз подтверждает обзорная ренті-еноірафия
брюшной полости, на которой выявляют расширенные петли кишечника,
горизонтальные уровни жидкости, чаши Клойбера и поперечную исчер-
ченность. В ряде случаев инфузионная терапия и назогастральная аспира¬
ция могут привести к купированию спаечной кишечной непроходимости.
Ілдба 9. Мониторинг состояния пациентов после хирургической операции
213
110 чаще требуется лапаротомия с устранением причины непроходимости
и обеспечением декомпрессии кишечника.
Следует отметить, что расстройства стула в послеоперационном пери¬
оде ие всегда связаны с наличием тяжелых абдоминальных осложнений.
I олодание, обезвоживание, гиподинамия, а также применение наркотиче¬
ских анальгетиков могут приводить в послеоперационном периоде к раз¬
ит ию запоров, не связанных с кишечной непроходимостью. При лечении
применяют коррекцию диеты, вазелиновое масло, лактулозу, глицерино¬
вые свечи, очистительные клизмы и препараты, стимулирующие пери¬
стальтику кишечника. Диарея в послеоперационном периоде чаще всего
снязана с применением антимикробных препаратов. Если отмена анти¬
биотика не приводит к купированию диареи, необходим прием аитидиа-
рсйиых препаратов и лечение дисбактериоза.
Функция мочевыд&читезьиой системы. Диурез необходимо кон-
іролировать в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов. Это
иегчс выполнить при наличии катетера в мочевом пузыре. Поэтому боль¬
ным, находящи.мся в тяжелом состоянии, выполняют катетеризацию. При
отсутствии катетера тревожным симптомом является отсутствие мочеи¬
спускания в течение 8 ч после операции. Следует также обращать вни¬
мание на наличие жалоб на учащение мочеиспускания, боли и рези при
мочеиспускании, недержание мочи, изменение цвета мочи. Появление пе¬
речисленных признаков может свидетельствовать о развитии осложнений
со стороны мочевыделительной системы: острой задержки мочи, острой
почечной недостаточности, инфекционных осложнений.
Острая за,лсржка мочеиспускания обычно осложняет течение послео¬
перационного периода у мужчин старших возрастных фупп. К фуппс ри¬
ска развития послеоперационной задержки мочи относят пациентов:
• с аденомой предстательной железы, стрикпурой урефы и больных,
ранее отмечавших нарушения мочеиспускания;
• после операции в анальной области;
• после операции пахового фыжссечения.
Предрасполагающие факторы послеоперационной задержки мочи:
• пожилой и старческий возраст;
• спинальная анестезия;
• сильная боль;
• растяжение мочевого пузыря.
I Іри осфой задержке мочи функция почек не нарушена и моча обра-
«устся в нормальном количестве, но нарушено опорожнение мочевого пу-
1ыря. Состояние может сопровождаться позывами к мочеиспусканию и
лискт)мфортом в надлобковой области. Отсутствие позывов к мочеиспу-
I каиию не служит признаком анурии. У многих больных наполнение мо¬
чевого пузыря сверх 600 мл проходит бессимптомно. Определить пере¬
полнение мочевого пузыря можно с помощью перкуссии нижних отделов
ливота. Более надежным способом диагностики задержки .мочи служат
У III или катетеризация мочевого пузыря.
214
I. Общие вопросы хирургии
Лечеиие ос'фой задержки мочи консервативное адекватное обезбо¬
ливание, прозерин вну тримышечно, при отсутствии эффекта катетери¬
зация мочевого пузыря. Ранняя катетеризация мочевого пузыря у пациен¬
тов, получающих значительные объемы инфузии. предотвращает растя¬
жение мочевого пузыря и его атонию. При невозможности катетеризации
мочевого пузыря прибегают к надлобковой пункции или наложению эпи-
цистосто.мы.
При сниженном мочевыделсттии необходимо:
• проверить наличие мочи в мочевом пузыре;
• определить уровень АД;
• определить уровень ЦВД;
• определить уровни креатинина и калия в крови;
• стимулировать диурез введением мочет онных препаратов.
Мочевыдслеттие ниже 30 мл/ч в тюслеоттерационтюм периоде обыч¬
но связано с т итюволсмисй и снижеттием АД, в редких случаях - с почеч¬
ной недостаточностью, обструкцией мочеточников или их иовреждение.м
во время операттии. Если инфузионная терапия и вазоактивные препараты
восстанавливают нормальный уровень АД и ЦВД, но не приводят к уве¬
личению диуреза, это свидстс)тьствует об истинттой тточечиой ттедостаточ-
ност'и. Па это указывают и высокие уровни креатиттина и калия в крови.
Острая тточечттая недостаточность ттостте оттератши обычно развивае'т-
ся на фоне ИСХОДНТ.ІХ орт аттических изменений паренхимы почек, которые
наиболее часто наблюдаются у больных с гломерулонефритом и сахарным
диабетом. Кроме тото, ттричинами этото осложнения служат исфротоксич-
ные ттреттараты, фаііссітузия ттесовмести.мой крови и синдром длительнот о
раздавттивания. Острая тточечттая ттедостаточиость требует ттроведеттия те-
■модиализа.
Инфекции мочевых путей развиваются в послеоперационном периоде
обычно на фоне сопутствуюїтіей урологической ттатологии или при дли¬
тельной катетеризации мочевого ттузьтря. Проявттяются дизурией, иногда
лихорадкой, болями в тюясничной области. Диат ноз ттодтвсрждает лабора-
торньтй ана)тиз, ттри котором обнаруживают ттсйкоциты и бактерии в моче.
В лечеттии исттользуют атт I ибиотики и уросетттики по результатам опреде¬
ления чувствительности микрофлоры.
Контроль отделяемого но дренажам. Контроль отделяемого по дре¬
нажам производят ретулярно в течение всего времени ттахождения дретта-
жа в полости тела. Появттение крови в ттросвете дренажа ттозволяет диа-
т тюстировать ттолостттое кровотсчеттие, наттичие в отде)тяемом ттримеси
кишечттото содержимото развитие иесостоятелыюсти аттастомоза, жел-
чеистечение - повреждение желчных протоков, появлеттие мутного экссу¬
дата - развитие внутриполостной инфектщи.
Осмотр нижних конечностей. Постагрессивному синдрому, ярко
выраженному после обтттирньтх и травматических операций, свойствентта
тенденция к ттовьтшению свертьтваемости крови. Это зттачительтто увели¬
чивает риск веттозиьтх тромбозов. Факторами, сттособствующими разви-
Глава 9. Мониторинг состояния пациентов после хирургической операции
215
ІМЮ тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде, являются так¬
же: длительная гиподинамия, ведущая к замедлению кровотока ио венам
иижиих конечностей, венозный тромбоз в анамнезе, пожилой и старче¬
ский возраст, онкологические заболевания, ожирение, хроническая веноз¬
ная недостагочность. Тромбы локализуются, как правило, в нижиих ко¬
нечностях или малом тазу. Тромбоз может протекать бессимптомно либо
проявляться болями в икроножных мышцах, цианозом и отеком нижних
конечностей. Наибольшая опасность этого осложнения состоит в возмож¬
ности отрыва тромба и развитии ТЭЛА.
Регулярный осмотр нижних конечностей в послеоперационном пери¬
оде позволяет ВЫЯВИ! ь несимметричные отеки и характерную для тромбо-
ш глубоких вен болезненность при пальпации икроножных мышц и при
сгибании стоп. Диагноз подтверждает ультразвуковое ангиосканирова-
мие вен. Профилактика тромбоза заключается в возвышенном положении
нижних конечностей в постели, использовании компрессионного трикота¬
жа или эластического бинтования иижних конечностей и ранней активи-
І1ЩИИ пациента. При высоком риске тромбоза дополнительно используют
профилактическое назначение прямых антикоагулянтов и поддержание
с помогцью инфузионной терапии умеренной гсмодилюции. При лечении
назначают прямые аитикоагулянгы с последующим переходом на прием
непрямых антикоагулянтов, противовоспалительные средства и флебото¬
ники. Эмболоопасный тромбоз является показанием к хирургическому ле¬
чению.
Контроль других возможных осложнений послеоперационного пе¬
риода. Кроме перечисленных выше необходимо отметить такие возмож¬
ные послеоперационные осложнения, как периферические невриты и ней¬
ропатии, разнообразные метаболические нарушения, самыми частыми
нз которых бывают гипо- и гипергликемия вплоть до развития кстоацидо-
іа или гииеросмолярной комы, развитие дисфункции щитовидной железы
н адренокор'гикальной дисфункции. Специфические побочные эффекты
могут наблюдаться в результаге применения местных анестетиков, опиа-
10В, барбитуратов, релаксантов и других лекарезвенных средств. В по¬
слеоперационном периоде больные часто получаюг анальгетики и анти-
Гішл ики, многие из которых обладают высокой аллергенностью. Поэтому
возможно развитие разнообразных аллергических реакций от кожной
сыпи до отека Квинке с дыхагельной недостаточностью и анафилакгиче-
I ivoro шока.
.Іабораториьій .мониторинг в послеоперационном периоде зависит
о| вида оперативного вмешательства, основного заболевания, наличия со-
пузствующсй патологии и послеоперационных осложнений. Наиболее ча-
сю выполняют общий анализ кро^и с определением уровня гемоглоби¬
на, лейкоцитов, тромбоцитов, определение уровня сахара и элекгролитов
крови и общий анализ мочи. При необходимости мониторируют показа-
ІС.ЗИ биохимического состава крови, кислотно-основного баланса, коагу-
иограмму и т.д. Частота выполнения анализов должна обеспечивать кон-
216 I. Общие вопросы хирургии
троль динамики течения патологического процесса и эффективности те¬
рапии.
Инструментальные исследования в нослеонерациоином периоде.
Вид и частота инструментального обследования в послеоперационном
периоде также индивидуальны и зависят от основного заболевания, вида
оперативного в.мепіательства, наличия сопутствующей патологии и после¬
операционных осложнений. Например, рентгенография грудной клетки
показана при наличии симптомов легочных осложнений, УЗИ брюшноіі
полости - при наличии симптомов абдоминальных осложнений, УЗИ мяг¬
ких тканей при раневых осложнениях, ультразвуковое ангиосканирова¬
ние иижиих конечностей при подозрении на тромбоз вен.
При отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровоте¬
чения или острого коронарного синдрома, рекомендуют раннюю активи¬
зацию пациентов после операции, которая служит простым, ио действен¬
ным методом профилактики многих осложнений. Ранняя активизация
снижает риск дыхательных, сердечно-сосудистых и тромбоэ.мболических
осложнений, кишечной непроходимости, образования пролежней и при¬
водит к заметному субі>скгивно.му улучшению самочувствия больных.
9.5. Мониторинг пациентов в позднем
послеоперационном периоде
По истечении 3 5 сут. после операции состояние большинства пациентов
стабилизируется и риск осложнений, угрожающих жизни, заметно снижа¬
ется. В этом периоде могут появиться инфекционные осложнения (нагно¬
ение операционной раиы, пневмония, инфекция мочевой системы, аггтио-
гсиный сепсис), проявиться нарушения питания, возникну ть свиши и про¬
лежни. Поэтому в это время дополнительно контролируют:
• иузриционный статус;
• наличие признаков системной воспалительной реакции;
• состояние кожиых покровов в местах возможного развития пролеж¬
ней.
Системные воспалительные признаки. Травма тканей во время опе¬
рации всегда приводит к разви тию асептического воспаления, поэтому си¬
стемные воспалительные признаки разной степени выраженности сопро¬
вождают большинство хирургических вмешательств. В течение несколь¬
ких суток после операции могут отмечаться повышение температуры
(иногда до 38°С и даже выше) и лейкоцитоз. Эпизоды повышения темпе¬
ратуры могут сопровождаться увеличеггием частоты сердечных сокраще¬
ний и частоты дыхательных движений. Все эти показатели в норме гго-
стспенно нормали:«уются, тем быстрее, чем меньше объем оперативного
вмешательства. Таким образом, системные признаки воспаления в ранние
сроки после операции обычно ис свидетельствуют о развитии инфекцион¬
ных осложнений.
I M.ma 9. Мониторинг состояния пациентов после хирургической операции
217
Однако, если через несколько суток после операции сохраняются
или появляются лихорадка, тахикардия, тахипноэ и нарастание лейкоци-
юза со сдвигом формулы влево, ю следует подозревать развитие инфек¬
ции - раиевой, легочной, интраабдоминальной, мочевыводящих путей,
кіігстерного сепсиса и др. Поэтому в течение всего послеоперационного
исриода необходимо измерение темггературьг не реже 2 раз в сутки и вьг-
иолнеггис обгцсго анализа крови с оггределеиием числа лейкоггитов и фор-
муігьг крови. Псрггодичггость выгголнения лабораторных исследований за-
иисит от клинической ситуации.
Диагтюстнку инфекциогигых осложнений осугцеств)гяют по совокуп¬
ности общих и местггых признаков учитывают жалобьг ггациента, состо¬
яние раны, даггиьге ос.мотра и физикаїгьгюг о обследования. С учетом этих
.гиггных для верификации диагноза ггримеггягот ггнструметгтальггьге мсто-
,гы: УЗИ, рснтг'сног'рафиго, РКТ и др.
Иутриционньш статус. Огтетгка нуфициотгногх) статуса очеггь
ггажгга в ггостгсоперациогггю.м ггериодс, так как нарушения бслково-
игергетического обеспечения приводят к плохому заживггснию анасто¬
мозов и рагг, сггижению соггротггвляемостн инфекциям. При этом на фоне
прессового ггослсоггерационного повыгиеггия катаболизма оралыгьгй ггри-
с\г достаточного количества пищи пациеггтом, как правило, затрудгген.
Недостаток ггитания диагггостируют по зггачитс)гьггой гготере массы тела,
ги.гстуггаггию костей скелета, гготере эластггчности кожи, ггоявлснию мы¬
шечной слабости. Простым способом количественной оцеггки состояния
питания явггястся взвешиваггие ггацисггга, измерение кожной складки и
окружности гглсча. Дігя более точной диаг ностики белкового дефицита не¬
обходимо лабораторггое обсггсдование с оггределеиием уровня белков кро-
шг. Диагноз состояггия ггедостаточного питания может быть ггоставлегг ггри
сггижсиии уровня альбумигга крови до 35 г/л, сггижении конг;ентрации ко-
рогкоживущих траггсггортных бе.1гков, таких как траггсфсрргш. Используют
шкже коитротгь уровггя лимфоцитов; сггижеггие абсолютггого числа лимфо¬
цитов до 1800 в 1 мкд крови позволяет дггатиостировать состояние иедо-
сіаточного питания.
I Іапиентам с недостаточтгостью питания, а также с сепсисом, обшир-
ш.гми травматггчсскггми поврсждсниямгг, тяжельг.ми ггослсоперационньг-
ми осложнениями и свигцами в ггослсоггерационгго.м ггериоде обязательно
проводят ггитатсльную ггоддержку. При нормальном фуггкционировании
ЖКТ применягот эгггсразгьггое питание, ггри сто невозможности ггарсн-
гсральное. В ггериод ггровсдения искусетвеггггого ггитания необходимо гго-
тюянное наблюдеггие за больным для своеврсмеггггого выяв-ления возмож¬
ных осложнений и для когтгроля эффективггости проводимой нутрггтивггой
ИОД/ТерЖКИ.
Состояние нослеонсрациоииой раиы. Состояние ггервичгго уггги-
ГОІГ операциогшой раггы при отсутствии ггрнзнаков каких-либо осложне¬
ний необходимо кон фолировать через сутки ггосле опсрагцги и ггри сггя г ии
швов. Состояние повязки коггтролиругот ежеднсвгго. Промокание повязки
218
I. Общие вопросы хирургии
кровью или раневым отделяемым может быть свидетельством различных
послеоперационных осложнений: серомы, кровотечения, эвентрацин, на-
1'ноения. Тогда во время перевязки производят визуальную оценку нали¬
чия гиперемии, припухлости, кровоизлияний, отделяемого из раны, при
необходимости выполняют инструментальную ревизию раны. Для диа¬
гностики глубоколежапшх жидкостных скоплений используют УЗИ мяг¬
ких тканей.
Серома - отграниченное скопление серозной жидкости в области
операционной раны. Развивается при нарушении лимфатического оттчжа
в зоне операции (например, при отсспаровке кожных лоскутов), в случа¬
ях оставления полостей в подкожной жировой клетчатке (например, по¬
сле удаления опухолей мяг ких тканей и г рыжесечения). Проявляется без¬
болезненной ггриггухлостью и симгггомом флуктуации. При глубоком рас-
гголожеггии серома может быть обнаружена уггьтразвуковьгм методом. Пргг
назгичии других ггрсдрасгголагаюгцих факгоров серома способствует раз¬
витию иггфекции. Лечеггие сером вюгючает обеспечение эвакуации ска-
ггливающейся жидкости. Его осушссг взгяют либо зоштированием операци¬
онной раны, либо ггункггионным методом.
Гематома - отг раничеггное скоггление крови в ггослеоггерационгшй
ране, явзгяется следствием ггзгохого обеспечения гемостаза в ходе оггера-
ции. Проявзгяется ггриггухлостью с кровоизлияниями вокруг раны. Лече¬
ние также включает обесггечение эвакуации излившейся крови либо через
операционную раггу, либо ггункциоггггьгм методом и ггримеггсние местной
г ипотермии.
Любая, даже успеггггго выггозгненная операция может осложниться
развитием инфекции в области хирургического вмешательства. Иггфек-
циоиггые раневые осложггеггия характеризуются появлением гиперемии,
мсстггой гипертермии, отека и болезненносги вокруг раны и г нойного от¬
деляемого, а также общимгг сггмггтомами воспаления; гговышеггием темпе¬
ратуры, лейкоцитозом и ухудшеггием самочувствия. При лечении необхо¬
димо обесггечение адекват ной эвакуации экссудата, для чего производят
снятие швов с раны, реже ггриходится прибегать к гговторной операции.
Лнтибактериальнуго тераггиго назначают ггишь при сохранении системггой
воспалительной реакции гго результатам оггределения чувствительггостн
микрофлоры, вьгдслеггггой из рапы.
Эвентрация гголггое илгг частичное расхождение краев раггы. Чаще
наблюдаюг расхождение гивов аггоггевроза и выход части петель киигсчни-
ка из брюшггой полости ггод кожу. Редко происходит полная эвентрация с
выходом содержимого бргошггой полости ггаружу. Причиной эвснтрацигг
обычно служит нагноение операционггой раггы и последующее ггрорезгл-
вание гггвов аггоггевроза. Реже эвентрация является следствием ггарушеггия
техники ушивания брюигной стенки. Развитию эвентрации способствует
повьггггснис внутрибрюгггного давзгеггия при длитсльггом ггарезе кишечнгг-
ка изги иатуживании (кашель, дефекация, загруднеггие мочеиспускания).
Эвентрация является ггоказаггием к повторной операции, в ходе которой
Гпдва 9. Мониторинг состояния пациентов после хирургической операции
219
могли кишечника перемешают в брюшную полость и вновь производят
сшивание краев раны.
Если во время операции рана не была первично ушита, например, при
операциях ио поводу г нойных заболеваний мягких тканей, то контроли¬
ровать ее состояние и осугцествзгязъ перевязку ггсобходимо не реже одно-
10 раза в сутки до полного очищения раггы, когда стаггет возможггьгм на-
гожсние вторичных гггвов изги ее закрытие кожным лоскутом, о прогрес¬
сировании гнойно-воспалителыгого ггроцесса свидетельствует ггарастание
местных воспалительных симптомов, ггоявленис очагов некроза в тканях
рггггьг, обильггое гнойное отделяемое, в этих случаях необходима повтор¬
ная хирург ическая обработка и замегга антимикробного препарата.
Ряд осложнений развивается ггосле оггсраций и в более отдазгеггном
периоде. К таким осзгожнениям относятся лигатурные свищи и послео-
мсраггионньге грыжи. Лигатурггый свищ является результатом локальной
мм(|)екции в области узла на лигатуре. Такая инфекция может длительгго
мрогекать бессимптомно. В последующем, иногда через месяцы и даже
юлы после операции, происходит образование наружного свигца с гной-
ш.гм отделяемым. Обьгчгго лигатурные свиши образуются при исггользо-
паггии для ушивания ткаггей толстых ггерассасывающихся нитей крученого
и.'ги плетеггого строения, в ряде случаев ггроисходит самостоятсльггое от-
чождсггие лигатуры через свищ и ггастуггает самои:злечеггие. В других слу¬
чаях требуется хирургическое вмегггатезгьство со сггятием гггвов и санацией
('(ютвстствуюгцей зоны.
Общая частота развития послеоггсрационных грыж достигает 10%.
I Ірггчиной обычно яв.чяется нарушение техники угггивания брюгггггой стен¬
ки в сочстаггии с регулярным гговышением внутрибрюшного давлеггия при
иагуживаггии (кашель, дефекация, загруднеггие мочсисггускания) или при
.'гштельггом парезе кигиечника. Лечение оггеративное. Грыжесечение вы-
шигггягот в плановом ггорядкс в отдаленггом периоде.
Контроль за состоянием кожиых покровов. У больггых старческо-
10 гюзраста и пациентов, вынужденно сохраняющих длительггый постель-
ш.гй режим, ггеобхолим контроль состояния кожггых покровов для ггрофи-
аакгики развития пролежней. Пролежни возггикают в результате ггаруше-
иия кровообрагцеггия и механического повреждения в местах ггостоянного
лашгения на ткани. Увеличивают риск развития ггрозгежггей сахарный диа-
(Wi, ожирение и кахексия, ггеврологические расстройства, аггемия, гигго-
прогеинемия, наругггеиия периферического кровообрагцеггия, недержание
мочи и казга, плохой уход за ггаггисггтом.
При осмотре в области посгояггного давггеггия на гкагги кожа сначала
Ллсдггеет, затем становится цианотичной, появляются пузыри и некрозы,
нмослсдствии ггрисоединяется вторичггая инфекция, в целях профилак-
ІІІКГГ пролежней регулярно изменягог гголожсние тела больггого в посте¬
лгг, часто обрабатьгвают кожу, проводят массаж, используют спеггиазгьные
ирогивоггролежневые матрасьг и приспособлеггия. Лечение проводят в co¬
in пег ствии с общими ггринциггами лечения хронических ран.
220
I. Общие вопросы хирургии
Мониторинг пациента в послеоперационном периоде представля¬
ет непростую задачу. Следует всегда помнить о наличии риска большого
количества осложнений со стороны различных органов и систем, многие
из которых трудно или невозможно предсказать и предупредить. Наибо¬
лее сложен и ответственен мониторинг состояния пациентов в ранние сро¬
ки после хирургической операции, когда риск осложнений, угрожающих
жизни больного, наиболее высок. Адекватный контроль состояния паци¬
ентов в этот период возможен лишь в отделениях интенсивной терапии и
реанимации, имеющих специально подготоаленный персонал и оснащен¬
ных современной следящей аппаратурой.
Гпава 9. Мониторинг состояния пациентов после хирургической операции 221
Контрольные вопросы
1. функциональную перестройку в организме пациента после хирурги¬
ческого вмешательства вызывает воздействие:
1 - операционной травмы,
2 - наркоза,
3 - кровопотери,
4 - боли,
5 - психологических переживаний.
2. В раннем послеоперационном периоде происходит активация;
1 - основного обмена,
2 - сердечной деятельности,
3 - деятельности ЖКТ,
4 - системы гемоста;«а,
5 - утилизации глюкозы в тканях.
.1. Для раннего послеоперационного периода характерны;
1 - тахикардия,
2 - тошнота,
3 - отсутствие аппетита,
4 - ослабление перистальтики кишечника,
5 - повышение темперазуры тела,
6 - снижение диуреза.
4. В первые 2-3 часа после операции обязательному контролю подлежат
следующие показатели:
1 - уровень сознания;
2 - адекватность дыхания,
3 - уровень АД,
4 - возможность активных движений по команде,
5 - наличие тошноты и рвоты,
6 - отделяемое по дренажам.
5. Причиной снижения АД после хирургической операции служит:
1 - действие препаратов, использованных для анестезии,
2 - кровотечение,
3 - дегидратация,
4 - сердечная недостаточность,
5 - почечная недостаточность.
«». Для нормализации АД после операции используют:
1 - инфузионную терапию,
2 глюкокортикостероиды,
3 - препараты, повышающие сосудистый тонус и сократимость мио¬
карда,
4 - сосудорасширяющие средства,
5 - мочегонные препараты.
7. Осложнениями раннего послеоперационного периода служат:
I - пневмония.
222 I. Общие вопросы хирургии
2 - острый коронарный синдром, ‘I
3-ТЭЛА,
4 - перитонит,
5 - кровотечение. 1
8. Мониторинг пациентов в раннем послеоперационном периоде вклю¬
чает показатели:
1 - деятельности дыхательной системы,
2 - деятельности сердечно-сосудистой системы,
3 - деятельности ЖКТ,
4 - водно-злектролитною баланса, \
5 - темп мочевыделения. і
9. Причинами нарушения сознания в раннем послеоперационном псрио- (
де служат: !
1 - действие лекарственных препаратов, ■
2 - острое нарушение мозгового кровообращения,
3 - хроническая церебральная недостаточность,
4 - тяжелая интоксикация, j
5 - гипогликемия, I
6 - алкогольная абстиненция. Ч
10. Причинами одышки в раннем послеоперационном периоде служат: !
1 - пневмония, ■
2 - пневмоторакс, ,
3-ТЭЛА,
4 - сердечная недостаточность,
5 - снижение ОЦК.
11. Причинами бледности кожных покровов в раннем послеоперацион-'
ном периоде служат:
1 - кровотечение,
2 - острый инфаркт миокарда,
3 - гиповолсмия,
4 - пневмония,
5 - ТЭЛА. I
12. Причинами цианоза в раннем послеоперационном периоде являются:
1 - ТЭЛА,
2 - пневмония,
3 - пневмоторакс,
4 - кровотечение,
5 — нагноение раны.
13. Причинами тахикардии в раннем послеоперационном периоде явля-‘і
ются:
1 - кровотечение,
2 - снижение ОЦК,
3 - острый инфаркт миокарда,
4 - пневмония,
5 - перитонит.
Ішва 9. Мониторинг состояния пациентов после хирургической операции
223
14. Причинами гипертермии в послеоперационном периоде являются:
1 - кровотечение,
2 - нагноение раны,
3 - пневмония,
4 - инфекция мочевыводящих путей,
5 - катетерная инфекция.
15. Причинами рвоты в послеоперационном периоде являются:
1 - парез ЖКТ,
2 - нагноение раны,
3 - перитонит,
4 - внутрибрюшное кровотечение,
5 - желудочное кровотечение.
16. Причинами вздутия живота в послеоперационном периоде являются:
1 - нагноение раны,
2 - желудочно-кишечное кровотечение,
3 - перитонит,
4 - водно-электролитные нарушения,
5 - механическая кишечная непроходимость.
17. Причинами снижения объема выделяемой мочи в послеоперационном
периоде являются:
1 - снижение ОЦК,
2 - повышение ОЦК,
3 - снижение АД,
4 - повышение АД,
5 - почечная недостаточность.
18. Причинами лейкоцитоза в послеоперационном периоде являются:
1 - кровотечение,
2 - нагноение раны,
3 - пневмония,
4 - перитонит,
5 - снижение ОЦК.
19. Причинами повышения ЦВД в послеоперационном периоде являют¬
ся: '
1 - ТЭЛА;
2 - сердечная недостаточность;
3 - гиперволемия;
4 - гиповолсмия;
5 - кровотечение.
IW. Для профилактики легочных осложнений после хирургической опера¬
ции пациенту назначают:
1 - дыхательную гимнастику,
2 - массаж,
3 - обезболивающие препараты,
4 - приподнимают головной конец кровати,
5 - опускают головной конец кровати.
224 I. Общие вопросы хирургии
21. К снижению частоты инфекционных послеоперационных осложнений
приводят:
1 - промывание операционной раны,
2 - раннее удаление зондов и дренажей,
3 - раннее удаление внутривенных катетеров,
4 - ежедневная смена повязки на ране,
5-увеличение срока послеоперационного пребывания пациента
в стационаре.
Правильные ответы:
1. Все верно.
2. 1,2,4.
3. Все верно.
4. Все верно.
5. 1,2, 3,4.
6. 1,2,3.
7. Все верно.
8. Все верно.
9. Все верно.
10. 1,2, 3.4.
11. 1,2,3.
12. 1,2.3.
13. Все верно.
14. 2, 3,4,5.
15. 1,3,5.
16. 3, 4, 5.
17.1,3,5.
18.2,3,4.
19. 1,2,3.
20. 1,2, 3,4.
21. 1,2,3.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
t ’ ^ ■ Vfi • M]'. .
•I .r:t* ^v, l‘|v' i.'V;’ ■■'••■•
і b V -1 I,-I ...^ J,
1НЗП і-іДОТЗМ ЗИЬГІОНАІ
;;, X|iHdkOa XNX'3ri:JM' А’УЧКХ I
/Ad
'■
' Я'.. ■/•,'
,.f •■' Ni’ •*■•
. . i'4 . . .• ■..■•I 'P4, ,
!
ГЛАВА 10. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
Хирургическая операция - комплекс специальных механических воз-
ЛСІІСТВИЙ на органы и ткани организма, направленный на устранение па-
юлогического процесса.
Техника выполнения оперативного вмешательства - важнейший фак-
1ор, влияющий на результаты лечения и риск развития осложнений. По¬
мимо опыта и личного мануального мастерства хирурга основными усло-
ииями снижения риска хирургической операции являются:
• применение малоиивазивных вмешательств;
• правильный выбор хирургического доступа;
• тщательный гемостаз;
• бережное обращение с тканями;
• использование атравматичного шовного материала;
• наличие качественного инструментария и оборудования;
• тщательное удаление в ходе операции всех некротизированных, деви-
тализированных и зафязненных тканей, сгустков крови и экссудата.
В настоящее время существует большое многообразие различных хи¬
рургических вмешательств. В зависимости от срочности их выполнения
иыделяют плановые, экстренные и срочные оперативные вмешательства.
10.1. Плановые хирургические операции
Плановыми операциями называют оперативные вмешательства, при иро-
исдении которых результат лечения пациента практически не зависит
»11 срока их выполнения. Достаточный запас времени позволяет всесто¬
роннее обследовагь пациента, выявить сопутствующие заболевания и
произвести направленную коррекцию всех нарушений гомеостаза. В этом
1 лучае хирургическую операцию выполняют на благоприятном фоне с
наименьшим операционным риском.
Плановые хирургические операции начинают выполнять в уфенние
часы после ночною оздыха пациента и медицинского персонала в соот-
111-1 ствии с заранее утвержденным фафиком проведения оперативных
пмешательств. В плановом порядке оперируют пациентов с фыжами,
желчнокаменной болезнью, варикозным расширением вен нижних конеч-
||»1стсй, заболеваниями щитовидной железы, онкологическими заболева¬
ниями и т.п.
228 II. Основные методы лечения хирургических больны»
10.2. Экстренные хирургические операции
Экстренные операции выполняют пациентам практически сразу же по¬
сле постановки клинического диагноза. Это связано с тем, что их задерж¬
ка на несколько часов или даже минут может угрожать жизни больною
или значительно ухудшизь результат хирургического лечения. Как пра¬
вило, экстренные хирургические операции выполняют в течение первых
2-3 часов от момента госпитализации больного в стационар.
Экстренные операции проводятся бригадой дежурных хирургов вне
зависимости от времени суток. Особснносзыо этих операций является то.
что имеющаяся угроза жизни для пациента не позволяет произвести ему
всестороннего и полного предоперационного обследования и выполнизз.
адекватную предоперационную подготовку. Поэтому экстренные хирур¬
гические вмешательства сопровождаются повышенным операционным
риском и большей частотой послеоперационных осложнений по сравне¬
нию с плановыми операциями.
Основными показаниями к экстренной хирургической операции слу¬
жат кровотечения любой этиологии, перфорация или разрыв полого орга¬
на, ущемление фыжи, ос фая кишечная непроходимость и перитонит лю¬
бой этиологии.
При хирургических заболеваниях, не связанных с кровотечением, не¬
посредственной угрозы для жизни больного нет. Однако увеличение сро¬
ков от начала выполнения такой хирургической операции достоверно
ухудшает результаты лечения этой категории больных. Это связано с на¬
растающими явлениями эидотоксикоза и возможным некрозом ущемлен¬
ного органа. В таких клинических ситуациях возможно проведение крат¬
ковременной предоперационной подготовки с целью коррекции гемодина¬
мики и водно-элекзролитного баланса.
10.3. Срочные хирургические операции
Срочные хирургические операции занимают промежуточное положение
между эксфенными и плановыми вмешательствами. Срочные операции
обычно выполняют в течение 1-4 сут. от момента госпитализации пациен¬
та или же постановки клинического диагноза.
Основным отличием срочных операций от плановых является то,
что откладывать их на значизельный срок нельзя. Это может привести
к смерти больного или значительно ухудшить результаты его хирургиче¬
ского лечения. Так. при наличии острого калькулсзного холецистита уже
через 2-3 сут. от начала заболевания в перивезикальной области можеі
формироваться плотный воспалительный инфильтрат, наличие которого
значительно зафудняет выделение пузырного протока и пузырной арте¬
рии и может явиться причиной технических интраоперационных ослож¬
нений (кровотечение и повреждение желчных протоков).
Iшва 10. Хирургическая операция
Срочные хирургические операции, так же как и плановые, начинают
проводить с утра, после адекватного обследования и необходимой предо¬
перационной подготовки пациента.
Все хирургические операции в зависимости от их влияния на патоло-
I ический процесс делятся на две фуппы: радикальные и паллиативные.
10.4. Радикальная хирургическая операция
Радикальной хирургической операцией служит вмешательство, при котором
м|юизводят удаление части или всего пораженного органа, что приводит к пол¬
ному устранению заболевания и выздоровлению пациента. Примером ради¬
кального хирургического вмешательства являются фыжесечение, аппендэк-
ІОМИЯ, холецистэктомия и удаление доброкачественных опухолей. При зло¬
качественных новообразованиях ра;щкалыюе оперативное вмешательство
ис всегда достигается удалением только пораженного органа, но зачастую тре¬
бует удаления или резекіщи соседних оріанов и выполнение лимфодиссекции.
10.5. Паллиативная хирургическая операция
I Іаллиативньїе операции выполняют с целью устранения непосредственной
опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так. при раз¬
но і ии острой кишечной непроходамости, причиной которой явилась сужи-
шпощая просвет опухоль толстой кишки, радикальная операция может быть
невозможной из-за наличия отдаленных метастазов или широкого местного
распространения опухоли. В этом случае для спасения жизни больного до-
I іагочно выведения на переднюю брюшную стенку колостомы для купирова-
ооя явлений острой кишечной непроходимости. При раке головки поджелу-
лочоой железы и развитии механической желтухи, при невозможности удале-
ІОІЯ опухоли вследствие ее прорастания в воротную вену, для восстановления
пассажа желчи в кишечник проводят паллиагивные оперативные вмешатель-
11|«| бклиодигестивные обходные анастомозы с тонким кишечником и же-
аулком или же выполняют наружное дренирование желчных протоков.
В некоторых случаях паллиативные операции могут играть роль одно¬
го 03 этапов в хирургическом лечении больных. При улучшении общего
состояния больного, дообследовании и после проведения тщательной прс-
цоморационной подготовки больному может быть выполнена радикальная
яорургическая операция.
10.6. Симультанные хирургические операции
I окременный уровень развития хирургии и реаниматологии позволяет
нычительно расширить объем оперативных вмешательств. В связи с этим
N оасгоящее время широкое распросфанение получили симультанные хи¬
230 II. Основные методы лечения хирургических больны»
рургические операции. Симультанными (сочетанными) называют хирур¬
гические операции, которые выполняют одновременно на двух или более
органах по поводу двух или более различных патологических процессов.
При этом хирургические операции моїут осуществляться как из одного и
того же, так и из различных хирургических доступов. Примером симуль¬
танной операции может служить одновременное выполнение резекции
кишечника по поводу опухоли ободочной кишки и холецистэктомия при
наличии сопутствующей желчнокаменной болезни.
10.7. Степень инфицирования зоны операции
В зависимости от степени контаминации зоны операции все хирургиче¬
ские вмешательства разделяют на четыре типа: чистые, условно контами-
нированные, конгаминированные и инфицированные (табл. 10.1). Подраз¬
деление хирурі ических вмешательств на эти типы позволяет прогнозиро¬
вать риск развизия послеоперационных гнойно-септических осложнений,
выбрать метод их профилактики и определить очередность выполнении
операций.
Чистые операции ие сопровождаются вскрытием просвета внутрен¬
них органов и всегда проводятся в плановом порядке. К ним относятся та¬
кие оперативные вмешательства, как фыжесечение, флебэктомия, ре.зек-
ция щитовидной железы, мастэкгомия и арзропластика. Частота гнойио-
септических осложнений после выполнения чистых хирургических
вмешательств крайне низка и находится в пределах от 1 до 3%.
Условно които-мииироваппые, шіи условно чистые, хирургические
операции сопровождаются вскрытием просвета полых оріанов и воз¬
можной контаминацией зоны оперативного вмешательства содержащи¬
мися в их просвете микроорганизмами. К этому типу хирургических вме¬
шательств ОТНОСЯ ! холецисз экгомию при хроническом калькулезном хо¬
лецистите, операции на желудке и тонкой кишке и экстирпацию матки.
К условно чистым операциям также озносятся и повторные хирургиче¬
ские вмешательства у больных, у которых операционные раны заживали
вторичным натяжением, из-за всрояззюсти наличия дремлющей раневой
инфекции. Частота инфекционных осложнений при проведении условно
чистых хирургических операций составляет 5-8%.
Конто-мииированные, или условно инфицированные, хирургиче¬
ские операции - это операции с высоким риском инфицирования. При
их выполнении имеется непосредственный контакт с условно-патогенной
или патогенной микрофлорой. Условно инфицированными являются та¬
кие оперативные вмешательства, как плановые операции на толстой
кишке, аппендэктомия при остром аппендиците, холецисгжпомия при
десфуктивных формах осфого холецистита. Частота инфекционных
осложнений при выполнении этих хирургических вмешательств может
достигать 20-25%.
(tuM 10. Хирургическая операция
231
Таблица JO. I
Степень контаминации зоны операции при различных типах
хирургических вмешательств
Imia операции
Частота
инфекции, %
Тип хирургическою вмешательства
1 Чистая
1-3
Хирургические вмешательегва без вскрытия просве¬
та дыхательных, пищеварительных, мочсвыволящих
и половых путей
Непродолжительные операции без значительного разру-
щсния тканей при невоспалитсльных заболеваниях
II Условно кон-
таминирован-
ная
5-8
Хирургические вмешательства, сопровождающиеся
вскрытием просвета дыхательных, пищеварительных,
мочевыводящих и половых путей без истечения со¬
держимого полых органов в операционное поле
III. Контамини-
рованная
20-25
Хирургические вмешательства, сопровождающиеся
вскрытием просвета полых органов и истечением же¬
лудочного и кишечного содержимого, инфицирован¬
ной желчи и мочи в операционное поле
Продолжительные операции, сопровождающиеся зна¬
чительным разрушением тканей
Операции, сопровождающиеся удалением воспаленных
органов
Разрезы через воспаленные, но не содержащие гной
ткани
Хирургическая обработка свежих травматических ран
IV. Инфициро¬
ванная (та-
ірятнснная)
30-40
Хирургические вмешательства по поводу перитони¬
та при перфорации или повреждении желудочно-
кишечного тракга
Разрезы через «чистые» ткани д;ія отведения юоя
из глубоколежащих тканей, орг анов и полостей
Хирургическая обработка гнойных ран
Хирургическая обработка поздних травматических ран
и ран, содержащих девитализироваиные ткани и ино¬
родные тела
Инфицированные, или загрязненные, хирургические операции име¬
ни наиболее высокий риск развития гнойно-септических осложнений,
■Ml ТО!а возникновения которых может составлять 30-40%. К таким вме-
инисльствам относят операции ио поводу гнойного перитонита, эмпиемы
плевры, перфорации или повреждения толстой кишки, вскрытие аппенди¬
кулярного или иодциафрагмального абсцесса.
10.8. Оснащение операционной
• Ыювное традиционное оборудование операционной включает много-
•|»умкциональный операционный стол, столы для инструментов, бестене-
иыо лампы, хирургический инструментарий, наркозную и следящую ап-
п.ірпіуру. В настоящее время многие операционные оснащены дополни¬
232
II. Основные методы лечения хирургических больных
тельным оборудованием, позволяющим быстрее и надежнее выполняи.
хирургическое вмешательство.
Операционный стол. Современный универсальный операционный
стол позволяет не только дистанционно менять высоту, но и регулировать
положение частей тела пациента для обеспечения адекватного обзора опе¬
рационною ноля.
Лампы. Для основного освещения операционного ноля используюгся
большие бестеневые лампы, смонтированные на потолке. Дополнитель¬
но всегда должны бьггь в наличии подвижные, переносные бестеневые
лампы, которые могут освещать зоны, недоступные действию основных
ламп. Иногда используют лампы направленного света, смонтированные
на хирургических очках или укрепленные на голове хирурга. Их преиму¬
ществом является го, что луч света нацелен в направлении, куда смотри i
хирург, однако эти устройства затруднительно использовать в течение
длительного времени. Работа светильников может приводить к повыше¬
нию температуры в операционной. Чтобы избежать этого, используются
специальные фильтры для инфракрасного излучения.
Вакуумный аспиратор. Усгройсзва для аспирации жидкости и газов
являются необходимым атрибутом операционной, помогая хирургу при эва¬
куации крови, других биологических жидкостей и при санации полостей.
Типичный аппарат для аспирации состоит из насоса, набора канистр и свя¬
занной с этими емкостями полой трубки. Канистры заполняются достаточ¬
но быстро, что требуег их повторных замен во время работы аппарата.
Диатермокоагулятор. Электрокоагуляторы являются необходимым
атрибутом иракгическн любых операций и входят в оснащение любой
типовой операционной. При соприкосновении с кровоточащей поверх¬
ностью элек'грокоагулягор останавливаег кровогечсние из капилляров
и аргериол. При соблюдении необходимых правил использование этою
метода не подвсргаег больного риску поражения электричеством, но об¬
ладает потенциальной опасностью. Главная опасность работы с коагуля¬
тором - это ожоги кожи. Такие ожоги кожи редко бываюз фатальными,
но они весьма болезненны, иногда гребуют пересадки кожи и могут быть
поводом для судебного иска. Возникающая во время работы элекгрокоа-
гулятора электрическая дуга может также привести к взрывам водорода
и метана в толстой кишке. Это все еще реально, особенно когда операция
выполняется па неподготовленной кишке.
Микроволновый нож. Микроволны представляют собой вид электро-
магнигиой энергии. Их распространение сопровождается выделением
тепла. Микроволновый нож инструмент, позволяющий концентрирован,
высокоэнергстичсское микроволновое поле вокруг режущего края острия.
Благодаря поглощению микроволн тканями этот метод обеспечивает глу¬
бокую их коагуляцию, что особенно необходимо для остановки паренхи-
матозноі'о кровотечения при манипуляциях на таких богато васкуляри-
зоваииых органах, как печень, почки и селезенка. Микроволновый нож
элскгробезопасен.
I 10. Хирургическая операция 233
Гармоническик скальпель. В этом приспособлении для рассечения
I камей используют энергию улыразвуковых волн. Повреждение окружа¬
ющих тканей минимальное. Наряду с рассечением тканей ультразвуковой
нож, производящий колебания с частотой 55000 с «запаивает» кровото¬
чащие сосуды. Операционное поле остается чистым, поскольку обугли-
iiaime незначительно. Практически отсутствуют дым и запах. В коагуля¬
ционном режиме устройство создает значительно более низкие тсмпера-
|уры, чем электрокоагулятор, электронож и лазер. Кроме того, болыюй
НС подвергается прямому воздействию электрическог о тока. Многофуггк-
ииоггальные хирург ические инструмеггты, основанные на эффекте ультра¬
щука, позвоггяют одгговремеггно рассекать ткагги и прижигать кровоточа¬
щие сосуды. Ультразвуковой скалыгель обеспечивает эффективный ге-
чюстаз при пересечении сосудов до 3 мм в диаметре без использования
к ііггггс или лигатур.
Аргоновый лучевой коагулятор. Это ггрибор, исггользугощий коггцен-
ірированньгй пучок иоиизированггогт) аргона (гак называемую аргоновую
нііігзму) для воздействия на ткагги элекгрического тока вьгсокой частоты
(кт ггепосредствеггного контагсга. Струя аргона - бесцветного инертного
I пза, не имеющего запаха, - позволяет коагулировать ткани на обширных
учігстках, обеспечивает чистоту операционного поля, снижает трав.магиза-
ммю тканей и риск когггакта медперсоггала с кровью больного. !;^от метод
нсггользуют для остановки кровотечсггия как из поверхггостных ран, так
II из паренхиматозных орг анов (печени, почек, селезенки). Аргоновый лу¬
чевой коагулятор обеспечивает более эффективное прижигание сосудов,
чем электронож, и характеризуется меньшим повреждением окружающих
ікаїгей. Кроме того, имеется возможность прижигать более крупные сосуды
(диаметром до 2-3 мм) и снизить риск послеоперационного кровотечения.
Лазеры. Лазеры используют для рассечения, испарения и одновре¬
менной коагуляции намеченного участка без повреждения окружающих
I каней. Механизм действия заключается в накоплении энергии в кровото-
чппгем сосуде и стимуляции свертывания. Использование лазера сопрово¬
ждается хорошим гемостазом, что позволяет широко применять его в хи¬
рургии, урологии, гинекологии, оториноларингологии, ортопедии, нейро¬
хирургии, косметической и торакальной хирургии, при эндоскопических
II открытых хирургических в.мешатсльсз вах. Использующиеся в операци¬
онной лазеры могут причинять разнообразные повреждения пациентам
II персоналу, включая ожоги кожи, повреждения сетчатки глаза, внутрен¬
них органов и артерий. При наличии лазерных установок операционная
110 должна иметь окон, стены в комнате должны иметь неотражающее по¬
крытие, а используемое одновременно оборудование должно быть неот¬
ражающим и нсвоспламеняющимся. Кроме тог’о, персонал должен носить
I пециальныс очки, чтобы защитить г лаза от лазерного повреждения.
Хирургические инструменты. Набор хирургических инструментов,
необходимый для каждой операции, зависит от вида выполняемого посо¬
бия, но практически всегда включает скальпель, ножницы, зажимы, иглы.
234 II. Основные методы лечения хирургических больных
иглодержатели и инструменты для разведения краев раны. Как правило,
стерильные инструменты подготавливаются в необходимом комплекте
для каждого вида операции. Специальный инструментарий требуется при
выполнении эндоскопических и эндоваскулярных операций. Такие совре¬
менные направления, как микрохирургия, требуют наличия увеличитель¬
ных очков или операционных микроскопов со стереоскопическими окуля¬
рами и специальных микрохирургических инструментов.
Хирургические иглы изготовливают из высококачественной стали.
Они имеют разную длину, форму и поперечное сечение. Большинство
используемых игл изогнутые, они удобны при работе в офаниченном
просфанстве и глубоких полостях. Направление действия силы, прила¬
гаемой при проведении такой иглы, всегда должно соответствовать кри¬
визне иглы. Это достигается правильным положением иглы в иглодержа¬
теле. Иглу следует захватывать ближе к месту прикреплеггия нити вдали
от острия. Это место, как ггравило, расположено между первой и средней
третями длины иглы.
Колющие иглы с круглым поперечным сечением пронизывают ткани
без их разрезания и наносят гораздо меньшее повреждение, нежели режу¬
щие иглы с феугольггьгм поперечным сечением и заостренными режущими
кромками. Их используют при сшивании таких малоустойчивых к повреж¬
дению органов и ткаггей, как паренхиматозные органы, кишечник и сосу¬
ды. Режущие иглы, обычно феугольные на поперечном срезе, применяют
для пропгивания кожи, сухожилий и ткани молочной железы. В настоящее
время в пракгике все шире использугагся атравмагические иглы с гладким
переходом в пить. Атравмагические иглы вызывают наименьшее гговреж-
дение тканей и ггрименяются ныне во всех областях хирургии.
Шовный материал. Качество ггговного материала оказывает самое
непосредственное влияггис на успех хирургического лечения, ведь нить -
это иггороднос тело, которое остаезся в тканях ггациента. Закономерно,
что от качества, химического состава и сфуктуры материала зависит реак¬
ция тканей на его имплан гацию, а в конечном счезе нередко и исход опе¬
рации. Обгцие требования к шовному материалу вюгючают стерильность,
прочность и хорошие манипуляционные свойства. В настоящее время в хи¬
рургии используют преимуществешю синтетические нговные материалы,
выпускаемые стерильными в упаковках для однократггого применеггия.
Для каждой ткани с учетом целей оперативного вмешательства ггри на¬
ложении швов используюз наиболее подходящий шовггьгй материал. Од¬
ним из главных условий при выборе шовного материала является требова¬
ние, чтобьг скорость его дефадации не ггревьгнгала скорости образования
рубца. Шовный материал должегг удерживать гкагги до образования проч¬
ного рубца, после чего он становится ненужным, и желательно, чтобьг про-
исходшга его элиминация из орг анизма больного. Способность к биодефа-
дации у хирургических ггитей весьма различна: некоторьге рассасывают¬
ся в течение ггескольких суток, другие сохраняются в организме несколько
месяцев, а отдельные шовные материалы не реабсорбируются вовсе.
I n.iHd 10. Хирургическая операция
235
в целях предупреждения послеоперационных осложнений предпо-
'иительно использование рассасывающихся инертных монофиламентных
маїериалов на атравматической игле. Медленно рассасывающиеся синте-
шческие нити (например, викрил и полисорб) считаются идеальными при
шиюжении швов на органы ЖКТ, желчные и мочевыводяшие пути, мыш¬
цы и даже апоневроз (исключая пластику грыжевых ворот).
Нерассасывающимися или медленно рассасывающимися материала¬
ми соединяют ткани, подверг ающиеся большому натяжению, и медггснно
ыживаюгцие ткагги - фасции и сухожилия. Нерассасывающиеся сиггтети-
ческие шовные материалы (наггример, пролен, полипропилен, суржипро,
пгртэкс) незаменимы ггри протезировании сосудов и клагганов сердца:
протез никогда не срастается с гканями орг анизма и должен ггодшиваться
юлько нерассасывающимися нитями. Нерассасывающиеся cHrrre-rHnecKHe
шовные материазгы остаюгся в тканях оргаггизма пациента пожизненно.
При этом сохраггяется угроза развития воспалительной реакции через лю-
ГІ0ГІ срок, ггронгедший с момента операции.
При выборе размера ггговного материала соблюдают общепринятое
мрггвило: исггольювать нить ггаименьшего диаметра при необходимой
II данном случае прочности. Этим достигают' уменьшения травматизации
II тканевых реакций.
Сшивающие аппараты и степлеры. Механический скрепочный
шов надежен и заметно облег чает технику операций на различных орга¬
нах. Особенно велика роль хирургических степлеров в области малоин-
иазивной хирургии. Скрепочный шов применяют дггя наложения анасто¬
мозов. лигирования сосудов, протоков, бронхов, при ушивании агюневро-
1и и кожи. Современные сшивающие аппараты прочно соединяют ткани
II ие нарушают их ггитания. Атравматичность аппаратного шва обусловле¬
на тем, что прошивание происходит тонкой скобой, которая, являясь одно-
аременно и иглой, и нитью, почти равна диаметру раневого канала.
Сшивающие аппараты для наложения анастомозов бывают линейны¬
ми и циркулярными. Особенно большую помощь оказывают циркулярные
гпгиваюшие аппараты ггри вмешательствах в труднодоступных областях
орг аии'зма: при наложении анастомозов с пищеводом или с прямой киш-
Mtii. Использование таких аппаратов при наложении анастомозов замет¬
но сокращает время операции и делает ее результаты меггсе зависимыми
III опыта и мануальных навыков хирург а. U последнее время для скрепоч¬
ною шва используются не только металлические, но и специально разра-
боганные синтетические рассасывающиеся скрепки.
10.9. Мытье рук хирурга
Иажным фактором переноса возбудителей инфекции в рану служит пря¬
мой контакт рук хирург а с операционным полем во время хирургической
операции. Для ггрофилагсгики инфицирования раны необходима тщатель¬
236 II. Основные методы лечения хирургических больных
ная подготовка рук хирурга. Она должна обеспечить удаление фязи, уни¬
чтожить сапрофитную и транзиторную микрофлору.
Специальная обработка рук перед операцией включает их гигиени¬
ческое мытье и дезинфекцию. Механическая очистка производится по¬
средством тщательного мытья кистей рук и предплечий проточной ВОДОІІ
со специальными жидкими моющими средствами или мылом, содержа¬
щим хлоргексидин. При этом особенно тщательно обрабатывают ногтевые
валики и межпальцевые промежутки. В настоящее время при мытье рук
не рекомендуют использовать щетки, поскольку они наносят микротравмы
и активируют флору глубоких слоев кожи. После мытья рук проточной во¬
дой их вытирают стерильной салфеткой и дезинфицируют антисептиками.
В настоящее время для обработки рук чаще всего используют такие ан¬
тисептические средства, как хлоргексидин, стериллиум, псрвомур, церигель.
При обработке рук средство втирают в кисти и предплечья в течение срока,
рекомендованного изгаговителем, обычно 2-6 мин. Доказано, что более дли¬
тельная обработка не является необходимой. При ультразвуковой обработке
руки помещают в 0,05% водный раствор хлоргексидина, через который про¬
пускаются ультразвуковые волны. В случаях крайней необходимости допу¬
скается бысфая обработка рук (в течение 1 мин) 70% раствором спирта. Об¬
работанные руки держат далеко от тела, нрн этом кисти должны находиться
выше, чем локти, пока не будут надеты стерильные халат и перчатки.
Известно, что ни один из методов обработки рук не обеспечивает
их абсолютной стерильности. В течение операции микрофлора из кожных
пор выходит на поверхность рук. В связи с этим после обработки рук хи¬
рург всегда надевает стерильные перчатки для снижения риска инфици¬
рования раны. После обработки рук до надевания перчаток кисти и пред¬
плечья должны полностью высохнуть. Если хирург надевает перчатки
на влажные руки, это не только затрудняет их надевание, но и ускоряет
образование «перчаточного сока». «Перчаточный сок» является продук¬
том деятельности сальных и потовых желез кожи и содержит микроорга¬
низмы. При повреждении перчаток в ходе операции возникает уфоза ин¬
фицирования раны этой перчаточной жидкостью. Порванные в процессе
хирургического вмешательства перчатки должны быть сразу заменены
на новые. 11ри продолжительных операциях перчатки периодически сме¬
няют даже при отсутствии их повреждения. Перед сменой перчаток руки
обязательно обрабатывают раствором антисептика, обычно спиртом.
10.10. Обработка операционного поля
Операционное поле обрабатывают растворами хлоргексидина и йодофо-
рами, иногда используют псрвомур, йодопирон и йодонат соединения,
содержащие ионизированный йод и поверхностно-активный высокомоле¬
кулярный полимер, например, поливинилпиролидон. В ряде случаев при¬
меняют смеси спиртов и йодофоров.
iiLiBii 10. Хирургическая операция
237
I Іравила при обработке операционного поля;
• обработка операционного поля должна быть максимально широкой;
• обработку производят в направлении от центра к периферии (в пер¬
вую очередь обеззараживают место кожного разреза, затем прилежа¬
щие участки, а заведомо загрязненные микрофлорой участки кожи
всегда обрабатьгвают в последгггою очередь);
• обработка операциоггного поля доігжна бьгть многократной в ходе
выполнения оггсрации.
Как и при обработке рук, обязательно соблюдают время экспозиции
іиіі іісептического раствора. Чтобы облегчить контроггь за полнотой обез-
траживания опсрагшонного поля, в растворьг аггтисептиков добавляют
гчрасягцие вещества. Для защиты операционной раггы от микробной конта-
миггации после обработки операционного поля его закрывают стерильной
ііімоклеягцейся пленкой, через которую п проводят разрез кожи.
10.11. Этапы хирургического вмешательства
I радиционная хирургическая оггерация состоит из трех основных этапов:
чирургическог-о доступа, оперативного приема и завершения операции.
Правильно выбранный хирургический доступ к оперируемому орга¬
ну во многом решае^г усггех операции. Время, потраченное на его выпол-
исггне, гголностью компеггсируется сокращением времени осгговногх) этапа
операции. Нсадекватггый разрез затягивает оггерацию и не позвоггяет хи¬
рургу свободно манипулировать с опсрируемьг.м органом, что может при¬
нести к серьезным осложнениям. Основные требования, предъявляе.мыс
к хггрургическому разре:зу:
• обеспечение хорогнего обзора операционного поля;
• наименее возможные повреждения анатомических стругсгур;
• косметичность.
При выполнении разрезов необходимо сохранять нелостность ггсрвов,
кровеносных сосудов и мышечных пучков. Всем этим требованиям в наи-
(юльгггей степени отвечают эндоскоггические вмешательства, выполняемые
через малые разрезы. Пргг традиционных хирургических вмегггательствах
мтгболее обоснованы переменные достуггы, при которых ткани на различ¬
ных уровнях рассекагот или раздвигают в разных направлениях или про-
екцггях. Они сочетают косметичность и удобства оперироваггия, сохраня¬
ют целостность мышц и сосудов, уменьшают риск образоваггия фыж и за-
груднякл’ проникновеггие инфекции в глубиггу раггы. Распростраггеиныс
разрезы передней брюшной стенки ггоказаньг на рисунке 10.1.
Величина разреза определяется стеггснью развития жировой клетчат¬
ки, глубиной расгголожения оперируе.могх) органа, необходимостью реви-
ІИГІ других органов, характером и стеггснью сложности ггредгголагаемой
нпсрации. Для получения хорошего обзора оггерационного поля исполь-
ivior зеркала, ранорасширитсли и рстракторьг. Применение рсфакторов
238
II. Основные методы лечения хирургических больны»
Рис. 10.1. Основные разрезы перед¬
ней брюшной стенки: I - іюдреберньїіі
(Кохера); 2 - правосторонний верхний
парамсдианный; 3 - косопсрсмснный
(Волковича Дьяконова); 4-срединная
лапаротомия; 5 - Пфанненштиля; б-
поясничный; 7 - левосторонний ниж¬
ний парамелианный.
позволяет обеспечить хороший обзор и доступ на любой глубине раны,
удерживать смещенные под крючки и зеркала внутренние органы и полу¬
чить максимальную зону операционного действия при минимальном ко¬
личестве ассистентов. Облегчает выполнение операции правильное поло¬
жение больного на столе. С помощью совре.мениого операционного стола
(благодаря возможности изменять конфигурацию его поверхности или ис¬
пользованию системы валиков) можно придать соответствующее положе¬
ние телу пациента, намного уменьшить глубину раны, приблизив опери¬
руемый орган к ее поверхности.
11ри некоторых операциях необязательно выполнять все вмешательства
из одного досгупа. Если разрез становится слишком обширным или трав¬
матичным, предпочитают два отдельных доступа. При операциях на кро¬
веносных сосудах одиночные обширные разрезы заменили множественны¬
ми малыми доступами. Наличие у больного инфицированной раны застав¬
ляет искать хирургический доступ, располагающийся как можно дальше
от источника инфекции. Для достижения лучших косметических резуль¬
татов разрезы должны совпадать с линиями натяжения (линии Лангера)
или складками кожи (рис. 10.2). Это приводит к минимальной деформации
и лучшему заживлению.
10.12. Профилактика эндогенной инфекции
Организационные и обс:з:зараживающие мероприятия асептики обеспечи¬
вают профилактику только экзогенной инфекции. Во время проведения
хирургической операции для иредо'і вращения эндогенной контаминации
используют специальные приемы изоляции операционной раны. К таким
хирургическим приемам относят:
• ограничение операционного поля стерильным бельем;
• изоляцию салфетками, пленками или латексной резиной краев опе¬
рационной раны от брюшной полости;
ІП4М 10. Хирургическая операция
239
Гис. 10.2. Линии Лангера.
• ограничение салфетками полого органа при вскрытии его просвета;
• смену инструментов и перчаток после определенного этапа опера¬
ции.
Применение хлопчатобумажных тканей многоразового использова¬
ния в качестве ограничивающих покрытий по возможности сводят к ми¬
нимуму, поскольку они не обеспечивают надежной защиты от контами-
ииции. Недостатки многоразовых хлопчатобумажных покрытий привели
к юму, что во всем мире наиболее активно используют одноразовые офа-
ипчивающие материалы. Для удобства использования в настоящее время
ныпускают комплекты одноразовых покрытий. Универсальный комплект
240
II. Основные методы лечения хирургических больных
состоит ИЗ простыней ДЛЯ укрытия пациента и инструментального стола,
самоклеящихся простыней для головы и ног пациента, целлюлозных сал¬
феток и клеящей ленты, в комплектах, предназначенных для определен¬
ного вида оперативных вмещательств, имеются простыни с отверстиями
различных размеров.
При обсеменении тканей во время хирургической операции эндогенной
микрофлорой (например, содержимым полого органа) необходимая мера
ирофилакгики инфекционных осложнений - тщательная санация соответ¬
ствующей зоны. Это достигается многократпы.м промыванием раны изото¬
ническим раствором натрия хлорида, а затем антисептическим препаратом.
Применяемые для санации антисептические растворы не должны раздра¬
жать серозные оболочки и оказывать токсического действия при возможном
всасывании препарата в системный кровоток. Наиболее полно этим услови¬
ям удовлетворяет водный раствор хлоргексидина. Использовать антибиотики
в целях санации не рекомендуют в связи с низкой эффективностью их мест¬
ного антимикробного действия и экономической нецелесообразностью.
Особое внимание при проведении профилактики инфекционных после¬
операционных осложнений придается нефармакологическим мерам защи¬
ты, наиболее распространенными из которых являются иитраоперационная
нормотермия тела и оксигенация тканей. Интраоиерационная нормотермия
тела достигается поддержанием адекватной температуры тела с помощью
кондиционирования воздуха, специальных воздущных одеял и водяных ма¬
трасов, а также теплых ингаляционных анестезирующих газовых смесей
и инфузионных растворов. Оксигенация тканей осуществляется увеличе¬
нием концентрации кислорода в ингаляционной газовой смеси.
10.13. Основной оперативный прием
Оперативный прием - это основной этап хирургической операции, от ко¬
торого главным образом зависит результат вмещательства. В зависимости
от вида лечебного воздействия на органы и ткани выделяют следующие
основные оперативные приемы:
• -эктомия - удаление органа или патологического очага (аппеидэкто-
мия, холецистэктомия, флебэктомия, гастрэктомия и т.п.);
• резекция - удаление части орі ана (резекция желудка, кишки, пече¬
ни, доли щитовидной железы и т.п.);
• -томия - рассечение органа (гастротомия, энтеротомия);
• -стомия - наложение стом и анастомозов (холецистостомия, фахео-
стомия, гастроэнтеростомия);
• протезирование - замещение (сосудов, суставов, клапанов сердца);
• стентирование - восстановление просвета полых органов (сосудов,
желчных протоков, трахеи).
Техника выполнения основного оперативного приема при отдельных ви¬
дах хирургических вмешательств раскрывается в курсе частной хирургии.
Іплпл 10. Хирургическая операция ^
10.14. Завершение операции
Іанершение операции является одним из ответственных этапов хирурги¬
ческой операции, которому необходимо уделять должное внимание. 1 Іри
іанериіении хирургического в.мепіательства следуег обеспечить тщатель¬
ный гемостаз, удалить из зоны операции все хирургические иисфументы
и инородные материалы, санировагь и дренировать полости и восстапо-
ить целостность тканей, нарущснных при выполнении хирургического
цосгупа.
10.15. «Забытые» инородные тела
« Забытые» в теле пациента инородные тела (тампоны, салфетки, фраг¬
менты дренажей и хирургические инструменты) - проблема, с которой
пшікиваются многие хирурги в течение своей профессиональной дея¬
тельности. Обычно это происходит, когда проводят длительную техниче¬
ски сложную хирургическую операцию и возникают неожиданные крити¬
ческие моменты, такие как сильное кровотечение. Тампоны и салфетки,
цнеденныс в брюшную, фудную полость или рану для остановки кровоте¬
чений и отведения органов для лучшего обзора операционного поля, про¬
мокают кровью, смещаются при дальнейших хирургических манипуля¬
циях и с фудом обнаруживаются в конце операции. Особенно сложной
еигуация бывает при введении сразу нескольких тампонов. Во время тя¬
желой и долго длящейся операции хирурги физически и умственно уста-
юг, их внимание резко ослабляется, что и приводит к подобному ослож¬
нению. «Забытые» инородные тела в лучшем случае требуюз повторной
(шсраиии, а в худшем - приводят к летальному исходу.
Чтобы исключить оставление в полости тела или ране инородных тел.
оГжзательное условие при операциях - счетный контроль инструментов,
еалфеток и тампонов. Для профилактики подобных ситуаций рекоменду¬
ют все тампоны и салфетки фиксировать инструментами или прошивать
юлстой нитью и ее концы выводить за пределы операционной раны. Кои-
іроль использования перевязочных материалов значительно облегчает¬
ся при снабжении салфеток и тампонов текстильной нитью, содержащей
(>(•"4 рентгеноконтрастного вещества. Благодаря прочному соединению
контрастной нити и марлевой ткани легко обнаружить оставленные в теле
мациента материалы.
10.16. Дренирование и тампонирование
Цели тампонады и дренирования различны. Дренажи устанавливают с ле¬
чебной целью для обеспечения отгока гноя, экссудата или крови из ран
и полостей тела, а также для эвакуации содержимого полых органов.
242 II. Основные методы лечения хирургических больных
Тампоны используют для остановки паренхиматозного или капиллярно¬
го кровотечения при невозможности добиться полного гемостаза иными
способами. Другое показание к тампонаде - необходимость отграниче¬
ния зоны инфекционного процесса или места перфорации полого оріана
от остальной полости. Показания к тампонаде в настоящее время сокра¬
щены до минимума, так как марлевые тампоны, пропиганные экссудатом
и кровью, - хорошая питательная среда для микроорганизмов, которая
приводит к развитию гнойных раневых осложнений и свищей. После аб¬
доминальных операций тампон в брюшной полости оставляют исключи¬
тельно редко и стремятся как можно скорее его удалить.
Современные хирурі ические дренажи представляют собой многоиро-
светные трубки, изготовленные из латекса, мягкой резины, силикона, по¬
ливинилхлорида, тефлона или фторопласта. В настоящее время использо¬
вание марлевых полосок в качестве дренажей не рекомендуют из-за очень
быстрого (в течение 4-6 ч) прекращения их функционирования. Дрена¬
жи и тампоны выводят на поверхность тела через дополнительный разрез
по самому короткому пути.
Пользу дренирования всегда следует соотносить с риском возможных
осложнений, таких как микробная контаминация через дренажные труб¬
ки, сдавление и повреждение дренажами органов и тканей и нарушение
герметичности дренируемой полости. Дренаж, даже из самого ареакгив-
ного материала, является инородным телом и может вызывать развитие
пролежня на кишке, желудке и других органах, на которые он оказыва¬
ет давление. Дренажи, длительно находящиеся в брюшной полости, часто
служат причиной паралитической непроходимости кишечника и образо¬
вания спаек, которые в свою очередь могут вызвать механическую непро¬
ходимость. Поэтому срок пребывания дренажа в организме должен быть
максимально ограничен, ни одного лишнего дня он стоять не должен. Ле¬
чебное дренирование обычно продолжают до тех пор, пока есть обильное
отделяемое. Трубчатые дренажи извлекают, когда по ним отделяется ме¬
нее 20-50 мл/сут.
10.17. Ушивание операционной раны
Наиболее часто операцию завершают послойным ушиванием раны. Швы
накладывают и стягивают таким образом, чтобы было хорошее сопостав¬
ление краев операционной раны без нарушения кровоснабжения тканей
от излишнего сдавления. Слишком часто наложенные и сильно затянутые
швы прорезают ткани в течение ближайших дней, после чего наступает
расхождение краев раны, эвентрация, а в последующем - образование
фыж. Обязательна ликвидация «мертвых просфанств». При невозмож¬
ности соблюдения этого условия для оттока раневого отделяемого нару¬
жу необходим дренаж раны через дополнительное отверстие, отстоящее
на несколько сантимефов от операционной раны.
Іпдва 10. Хирургическая операция 2^
Большое значение придают косметике послеоперационного рубца.
< этой целью все чаще используют внутрикожные съемные швы и клея¬
щие материалы для сближения кожных краев раны. При наложении не¬
прерывного внутрикожного шва нить проводят в собственном слое кожи
параллельно поверхности. В качестве шовного материала применяют син-
ІС1 ические монофиламсптные нити на атравматической режущей игле.
( опоставить кожные края раны при их большом диастазе позволяет вер-
шкальный матрасный шов или шов по Донатти.
10.18. Малоинвазивная хирургия
Минимальные размеры хирургического доступа и минимальные инвазив¬
ные вмещательства вызывают лишь небольшие физиологические нарушения
II организме, легко переносятся пациентами и ускоряют их выздоровление.
Малоиивазивная хирургия вошла в клиническую практику вследствие
постижений, которые пришли в медицинскую науку в конце 1970-х го¬
пов, когда диагностическая эндоскопия начинала изменять подход к лече¬
нию больных. Например, эндоскопическая сфинктеротомия при наличии
конкрементов общего желчного протока позволила излечивать пациентов
без лапаротомии и открыла новое направление - «хирургия без рубцов».
Чрескожные пункционные в.мешательства под контролем УЗИ и КТ по-
нюлили дренировать желчные протоки, жидкостные образования и аб¬
сцессы брюшной полости без традиционных открытых операций. Мало-
нпвазивная хирургия охвазывает различные оперативные вмешательства,
иыполняемые при помощи лапароскопической техники. Эндовазальные
имешательства преобразили реконструктивную хирургию сосудов и изме¬
нили хирургическое мышление.
Независимо от терминологии операции в малоинвазивной хирур¬
іии неизменно выполняются на значительном расстоянии от рук хирур¬
ги с помощью длинных, тонких, особым образом сконструированных ин-
сірументов и зондов и требуют от хирургов совершенно новых навыков.
Проведение малоинвазивных операций требует специального сложного
оборудования для визуального изображения зоны хирургического вмеша-
ісльства на экране. Ошибки при таких операциях чаще всего случаются
из-за получения неадекватного изображения, которое большей частью за-
ІІНСИТ от возможностей оборудования.
10.18.1. Хирургические вмешательства
через естественные отверстия
Эндоскопические вмешательства через естественные отверстия широко
применяют для выполнения операций на верхних и нижних отделах ЖКТ,
дыхательных и мочевыводящих путях и носоглотке.
Длинный и изог нутый доступ через просвет полых органов исключа¬
ет возможность прямого наблюдения за зоной оперирования и использо-
244
II. Основные методы лечения хирургических больные
вапия жестких инструментов. Для этого обычно применяют специаличп-
рованные гибкие эндоскопы с каналами для введения рабочих инструмен¬
тов и аспирации содержимого полых органов.
Эндоскопические вмешательства через естественные отверстия позво¬
ляют удалять конкременты и устранять сужения желчных протоков, осза-
павливазь кровотечения и удалять полипы желудка и кишечника, устра¬
нять стриктуры пищевода.
10.18.2. Лапароскопические хирургические
вмешательства
Началом революционного продвижения минимально инвазивных опера¬
ций в общей хирургии была, несомненно, первая холецистэктомия, вы¬
полненная весной 1987 г. Филиппом Мюре в Лионе. В настоящее вре.мя
видеоскопические операции получили широкое распространение практи¬
чески во всех областях современной хирургии.
Наложение пневмоперитонеума Для выполнения хирургических
манипуляций в брюшной полости необходимо свободное пространство
над органами. Эю достигается приподниманием передней брюшной стен¬
ки с помощью газа, введенного в брюшную полость, - пневмоперитонеума.
Для пункции брюшиой полости и наложения пневмопериюнеу.ма при¬
меняют специальную иглу - иглу Всрсша. Она сосзоит из полого тупо¬
го обтуратора, находящегося внутри острого фоакара. Такая конструкция
позволяет вводить иглу в брюшную полость практически безопасно. Чаще
всего иглу вводят ниже пупка, поскольку это наиболее тонкая часть брюш¬
ной стенки, или в одну из подвздошных областей латеральное наружно¬
го края прямой мышцы живота. Очень важно при введении иглы припод¬
нимать переднюю брюшную стенку, несколько отодвигая таким образом
внузрснние органы. Вели у пациента на передней брюшной стенке име¬
ются рубцы после предшествующих операций, то в таких случаях введе¬
ние иглы в брюшную полость небезопасно. При этом гораздо безопасней
выполнить небольшой разрез около иуика. Под контролем глаза рассечь
брюшину и ввести в брюшную полость троакар.
Для создания пневмоперитонеума можно использовать различные
газы, однако чаще всего применяют двуокись углерода. Инсуффляцию
газа в брюшную полость производят со скоростью не выше 1,5 л в минуту.
Во время всей операции внутрибрюшное давление поддерживают на уров¬
не, не превышающем 15 мм рт.сз. При этом следует поддерживать тесный
контакт с анестезиологом, чтобы быть уверенным, что при повышении
внутрибрюшного давления не нарушается адекватная вентиляция легких.
Хирургический доступ при выполнении видсолапароскопической
операции осуществляют пункционной установкой фоакарных портов
(аигл. port - вход/выход), через которые вводят специальные инструменты
и выполняют основные этапы хирургического вмешательства. «Рабочие»
троакары вводят в брюшную полость под непосредственным контролем
зрения, чтобы исключизь возможность повреждения других органов.
" ЧІП 10. Хирургическая операция
245
Места введения «рабочих» троакаров зависят от того, какую именно
1 терапию хирург будет выполнять. Естественно, что канюли этих троакаров
кшжны обеспечить оптимальный угол между инструментами, которыми
І1І.ІІЮЛНЯЮТ основные оперативные процедуры, и инструментами, которыми
иод/терживается орган, с тем чтобы выполнить тракцию удаляемого органа
и необходимом направлении и более удобно и безопасно рассекать ткани.
Основной оперативный прием. Для выполнения основного опера-
ипиюго приема используют специальный хирургический инструментарий
ІИЯ выполнения лапароскопических операций. Наиболее важные инстру-
мет ы это те, которыми удерживают внуфибрюшные органы, например
лелчный пузырь. Такие инструменты имеют зубчатую рабочую поверх-
носгь, чтобы удерживать стенку органа, не повреждая ее, и в то же время,
чюбы она не выскальзывала из зажима. Необходимо избегать выполнения
• іупой» препаровки тканей, так как это может привести к отрыву сосу-
.11)1» и массивному кровотечению. Следует аккуратно рассекать ткани нож¬
ницами или диатермическим крючком так, чтобы операционное поле все
иремя оставалось сухим и доступным осмотру. Это достигается использо-
ІІІ1ІІИЄМ прибора для орошения и аспирации, при помощи которого можно
очень быстро ввести и эвакуировать большое количество жидкости.
Ощутимыми трудностями в лапароскопической хирургии были оста¬
новка кровотечения и ушивание вскрытых полых образований. Эти про-
олсмы были в основном решены после внедрения в практику клипирова-
ння с помощью металлических скобок. Их стали накладывать на культю
пузырного протока, основание червеобразного офостка и на артерии.
Определенные трудности ііредсзавляеі извлечение удаленных орга¬
нов из брюшной полости. Часто их размер существенно превышает раз¬
мер хирургического доступа. В подобных ситуациях или расширяют раз¬
рез брюшной стенки, или используют специальные приемы с «измельче¬
нием» удаляемых образований.
Лапароскопически ассистированные операции являются одним из ва¬
риантов эндохирургических оперативных в.мешательств. Их выполняют
на органах брюшной полости, имеющих высокую степень подвижности.
()еиовными этапами лапароскопически ассистированных операций явля¬
ются лапароскопическая ревизия брюшной полости, захват и выведение
участка органа из брюшной полости через небольшой разрез передней
нрюшной стенки.
Основной этап оперативного вмешательства (например, формирова¬
ние межкишечного анастомоза) при выполнении лапароскопически ас-
ГНСІ ированных операций проводят вне брюшной полости с применением
классической открытой хирургической техники. Это позволяет значитель¬
но улучшить визуализацию зоны оперативного вмешательства и обеспе-
чть наиболее оптимальные условия для быстрого выполнения самого
I рулиого этапа хирургического вмешательства.
Завершающими этапами видеолапароскопической операции являются;
проверка каждого места пункции брюшиой стенки на гемостаз, установка
246
II. Основные методы лечения хирургических больных
дренажей, извлечение фоакаров, полное удаление воздуха из брюшной
полости и ушивание малых разрезов передней брюшиой стенки.
Одним из основных преимуществ видеолапароскопических вмеша¬
тельств является низкая иніенсивность боли в послеоперационном перио¬
де, более низкая частота функциональных расстройств, сокращение сро¬
ков и затрат на лечение, а также выраженный косметический эффскг. Чаще
всего в послеоперационном периоде пациентов беспокоят боли в иадпле-
чье. Механизм их возникновения связан с растяжением или раздражением
диафрагмы жидкостью и газом, скапливающимися в надпеченочном про¬
странстве. Эвакуация іаза из брюшной полости в конце операции далеко
не всегда предупреждает возникновение этих болей.
Противопоказания к лапароскопическим операциям. Абсолют¬
ными противопоказаниями к выполнению лапароскопических операций
служат осграя кишечная непроходимость, разлитой перитонит-, іиойно-
некротические процессы на передней брюшной стенке и коаіулопатия,
которую невозможно ликвидировать переливанием свежезамороженной
плазмы.
Относительными противопоказаниями являются ожирение, асцит,
больших размеров грыжи и предшествующие операции на органах брюш¬
ной полости, которые вызывают обширный спаечный процесс, препят¬
ствующий адекватному наложению иневмопсритопеу.ма.
Отрицательным моментом в проведении видеолапароскопических
операций является наличие пневмоперитонеума, который у больных с ды¬
хательной и сердечной недостаточностью может стать причиной различ¬
ных системных осложнений. Видеоланароскопические вмешательства
в подобных ситуациях следует выполня гь с большой предосторожностью,
используя низкий уровень давления в брюшной полости.
Операции с применением роботизированных
хирургических комплексов
Выполнение хирургических операций с применением роботизированных
комплексов является новейшим направлением современной эндовидеохи¬
рургии. в 2000 г. в США выпустили первую интсі рированную роботизи¬
рованную систему «da Vinci», получившую клиническое применение в ка¬
честве высокопрофессионального «робота-подмастерья».
Хирургическое вмешательство с применением роботизированных
комплексов, также как и в классической «жесткой» эндовидеохирургии,
выполняют с применением специальных инструментов через пункцион-
но установленные порты. Движения манипуляторов и ипсфументов вну¬
три организма обеспечивает ко.мпыотсрная система управления. Система
управления усфоена таким образом, что инструменты просто повторяют
движения кистей и иа.'1ьцев хирурга. Рабочее место хирурга роботизиро¬
ванного комплекса представлено компьютерной системой управления,
стереомонитором и креслом. Наблюдая за экраном, хирург видит объем¬
ное и качественное изображение зоны вмешательства и с помощью ком-
lM.ma 10. Хирургическая операция
247
ім.ютерной системы управляет движениями инструментов. При этом хи¬
рург может находиться в соседнем кабинете или на большом расстоянии
о| пациента, а смену инструментов производят ассистенты, работающие
II операционном зале.
10.18.3. Эндоваскулярные хирургические вмешательства
и последнее десятилетне в клинической пракгике получили широкое рас¬
пространение такие эндоваскулярные хирургические вмешательства,
как эндовазальная ангиопластика, стентирование, эндоваскуляриое проте-
щроваиие и имплантация кава-фильтра.
Эндоваскулярная техника возникла на основе диагностической анги-
щрафии как выгодная альтернатива открытому хирургическому вмсша-
іельству. Практически все внутрисосудистые вмешательства основаны
иа чрескожном способе введения катетеров в кровеносные сосуды, пред-
юженном Сельдингером (S.Seldinger) в 1953 г. Суть метода катетериза¬
ции сосудов заключается в следующем: вначале производят пункцию ар¬
іерии тонкостенной иглой, затем через просвет иглы вводят проводник,
иглу удаляют и по проводнику в сосуд вводят специальный катетер. Наи¬
более доступными сосудами для пункции служат общая бедренная и под¬
мышечная артерии. Благодаря дайной методике катетеризации артерий
был получен простой и от¬
носительно безопасный до-
сгуп пракгически к любому
органу.
Эндовазальные вмеша-
к-льства широко выполня-
ІОГ при облигерирующих
шболеваниях сосудов серд¬
ца, головного мозга, почек,
кишечника и конечностей.
< )собенности их проведения
(пражены в главе 22 «Нару¬
шения артериального кро-
ыггока». Для выполнения
шдоваскулярных хирурги¬
ческих вмешательств тре¬
буется оснащение операци¬
онной специальным рент-
іеиовским оборудованием,
позволяющим визуализиро-
иагь и контролировать прове-
іеііие операции (рис. 10.3).
Рис. 10.3. Оборудование для выполнения
рентгено-интервенционных хирургических вме-
шаі'сльств.
248 II. Основные методы лечения хирургических больных
Контрольные вопросы
1. Результаты хирургической операции улучшают:
1 - малоинвазивные вмешательства,
2 - тщательный гемостаз,
3 - широкое использование тампонов,
4 - использование атравматичного шовного материала,
5 - промывание зоны хирургического вмешательства.
2. Показаниями к экстренной хирургической операции служат:
1 - кровотечение,
2 - перфорация полого органа,
3 - порок сердца,
4 - перитонит,
5 - парез кишечника.
3. Повышенный операционный риск экстренных хирургических вмеша¬
тельств обусловлен:
1 - отсутствием возможности проведения полного предоперационно¬
го обследования,
2 - отсутствием возможности для выполнения адеквагной предопера¬
ционной подготовки,
3 - выполнением операций в ночное время,
4 - вынужденным выполнением операций у пациентов с высоким опе¬
рационным риском,
5 - частым инфицированием зоны операции.
4. Паллиативные операции выполняют с целью:
1 - устранения непосредственной опасности для жизни пациента,
2 - облегчения состояния пациента,
3 - полного излечения пациента,
4-е косметической целью,
5 - подготовки к радикальной операции.
5. Микробную контаминацию операционной раны предупреждают;
1 - мыгье рук хирурга,
2 - стерилизация инструментов,
3 - обработка операционного поля антисептиками,
4 - ношение хирургической маски,
5 - использование одноразового белья.
6. Обработка рук хирурга перед операцией включает:
1 - стрижку ногтей,
2 - мытье с мылом под проточной водой,
3 - высушивание,
4 - обработку антисептиком,
5 - стерилизацию.
7. Стерильные перчатки хирург надевает:
1 - без предварительной специальной обработки,
2 - после предварительной специальной обработки,
I пава 10. Хирургическая операция ^
3 - ДО надевания халата,
4 - после надевания халата,
5 - на сухие руки,
6 - на влажные руки.
Укажите правила обработки операционного поля:
1 - обрабатывают только место кожного разре:«а,
2 - обработка операционного поля должна быть максимально широ¬
кой,
3 - заведомо загрязненные микрофлорой участки кожи обрабатывают
в первую очередь,
4 - заведомо загрязненные микрофлорой участки кожи обрабатывают
в последнюю очередь,
5 - обработку производят в направлении от центра к периферии,
6 - обработку производят в направлении от периферии к центру.
Основные требования, предъявляемые к хирургическому разрезу:
1 - должен быть маленьким,
2 - должен быть широким,
3 - должен обеспечить хороший обзор операционного поля,
4 - наименее возможные повреждения анатомических структур,
5 - косметичность.
10. Для снижения риска распространения инфекции во время операции
используют:
1 - ограничение операционного поля стерильным бельем,
2 - изоляцию краев операционной раны от брюшной полости,
3 - оіраничсние салфетками полого органа при вскрытии его просвета,
4 - смену инструментов во время операции,
5 - смену перчаток во время операідии.
11. Тампонирование используют с целью:
1 - остановки капиллярного кровотечения,
2 - остановки кровотечения из магистрального сосуда,
3 - дренирования,
4 - отіраничения зоны инфекционного процесса,
5 - профилактики расхождения швов анастомоза.
12. Дренирование используют с целью:
1 остановки капиллярного кровотечения,
2 - отведения жидкого содержимого из брюшной полости,
3 - аспирации воздуха из плевральной полости,
4 - промывания раны,
5 - отведения гноя из полости абсцесса.
13. Эндоскопические вмешательства позволяют:
1 - удалять конкременты из желчных протоков,
2 - устранять сужения желчных протоков,
3 - удалять инородные тела желудка,
4 - останавливать желудочно-кишечное кровотечение,
5 - удалять полипы желудка и кишечника.
250
II. Основные методы лечения хирургических больны*
14. Преимуществами видеолапароскопических вмешательств служат:
1 - меньшая хирургическая агрессия,
2 - возможность выполнения при дыхательной недостаточности,
3 - низкая интенсивность боли в послеоперационном периоде,
4 - сокращение сроков лечения после операции,
5 - выраженный косметический эффект.
15. Противо1юка:«анисм к лапароскопическим операциям является:
1 - осфая кишечная непроходимость,
2 - разлитой перитонит,
3 - дыхательная недостаточность,
4 - предшествующие операции на органах брюшной полости,
5 - большие наружные брюшные фыжи.
16. Эндоваскулярные хирургические вмешательства позволяют:
1 - расширять просвет суженных артерий,
2 - имплантировать внутрисосудистые стенты,
3 - проводить профилактику ТЭЛА,
4 - останавливать кровогечсние из труднодоступных сосудов,
5 - выполнять тромбэктомию из легочной артерии.
Правильные ответы:
1. 1,2, 4, 5.
2. 1,2,4.
3. Все верно.
4. 1,2,5.
5. Все верно.
6. 1,2, 3,4.
7. 2,4, 5.
8. 2,4, 5.
9. 3,4, 5.
10. Все верно.
11. 1,4.
12. 2, 3,4,5.
13. Все верно.
14.1,3, 4,5.
15. Все верно.
16. Все верно.
Глава 11. ЛЕЧЕНИЕ БОЛ и
Боль - неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникаю¬
щее в связи с уфозой повреждения тканей. Боль является не только сен¬
сорной реакцией, но и эмоциональным переживанием, что подчеркивает
нозможность ее глубокоі'о психогенного воздействия, определяющего 110-
неленчсские особенности у пациента. Боль - важнейший предупреждаю¬
щий сигнал о серьезных нарушениях, возникших внуфи самого организ¬
ма, поэтому ощущение боли является необходимым условием сохранения
жизни. Нечувствительный к боли человек беззащитен, так как не спосо¬
бен предупредить повреждение органов и тканей при воздействии на ор-
I пиизм множества афсссивных факторов внешней и внутренней среды.
В клинической пракзике боль, с одной стороны, является важнейшим
симптомом множества заболеваний, а с другой - причиняет тяжелые фи-
шческие и психические страдания, способствует профессированию со-
магических болезней и угнетает механизмы иммунитета.
Сенсорному компоненту боли, несущему информацию о локализации,
начале, окончании и силе действия стимула, как правило, соответствует
аффективный компонент, представленный неприятными эмоциями. Кроме
юго, боль может сопровождаться вегетативными нарушениями в виде из¬
менения сосудистого тонуса и АД. тошноты, рвоты, потоотделения и дви-
іатсльньїх реакций. Совокупность указанных проявлений боли офажает
развитие болевого синдрома - сложного психофизиологического феноме¬
на, имеющего специфические гуморальные, моторные и гемодинамиче-
ские проявления с вовлечением механизмов формирования эмоций. При
ірансформации боли в болевой синдром она становится опасной для здо¬
ровья и даже для жизни человека.
11.1. Физиология боли
()бычно боль возникает при непосредственном повреждении тканей, од¬
нако в ряде случаев она может появиться раньше под влиянием потеи-
шкшьно повреждающих стимулов, являясь для организма своеобразным
1311 налом тревоги.
В организме имеется мощная ноцицептивная система (лат. посео,
носсге - вредить, повреждать), состоящая из воспроизводящих, восприни¬
мающих и анализирующих систем, а также антиноцицептивная система,
252
II. Основные методы лечения хирургических больных
Перцепция
Спино¬
таламический
путь
Модуляция
Рис. 11.1. Физиология боли.
контролирующая уровень болевых ощущений. Восприятие боли в конеч¬
ном счете определяется взаимодействием двух данных систем организма.
Ноцицепция включает четыре физиологических процесса: трансдук-
цию, трансмиссию, модуляцию, перцепцию (рис. 11.1).
Трапсдукция. Начальным, или самым периферическим, звеном систе¬
мы восприятия боли является раздражение рецепторов, специализирую¬
щихся на предупреждении организма о повреждении - ноцицепторов (бо¬
левых рецепторов), представляющих собой свободные нервные окончания
афферентных волокон. Ноцицепторы находятся в основном в адвснтицин
мелких сосудов, эндонсврии и соединительной ткани, образуют сплете¬
ния в тканях кожи, мышц и некоторых органов, подвергающихся механи¬
ческому воздействию или ишемии.
в ответ на повреждение или разрушение клеточного субстрата усили¬
вается образование и выделение биологически активных веществ, явля¬
ющихся возбудителями ноцицепторов. Порог возбуждения ноцицепторов
для разных агентов различен. Вместе с тем чувствительность рецензоров
заметно увеличивается ко веем агентам при воспалении тканей.
Трансмиссия - процесс проведения возникших при трансдукции им¬
пульсов по системе чувствительных нервов. Передача ноцицептивной ин¬
формации от ноцицепторов в ЦНС осуществляется путем активации ре¬
цепторов возбуждающих аминокислот - NMDA (Ы-метил-О-аспартат),
избыточно выделяющихся при действии ноцицептивных раздражителей.
I плва 11. Лечение боли
253
I Ісвральньїе проводящие пути, обеспечивающие трансмиссию, сформиро-
Ш1МЫ из трех компонентов;
• первичный чувствительный афферентный нейрон, доходящий
до спинного мозга;
• восходящий промежуточный нейрон, простирающийся от спинного
мозга до стволовой части головного мозга и таламуса;
• таламокортикальные проекции.
Модуляция и перцепция. Модуляция - процесс, при котором ноци-
иситивная трансмиссия модифицируется под влиянием невральных воз¬
действий. Перцепция - финальный процесс, при котором трансдукция,
ірансмиссия и модуляция, взаимодействуя с индивидуальными физиоло-
I мческими особенностями личности, создают конечное субъективное змо-
ииональнос ощущение, воспринимаемое человеком как боль.
В составе ЦНС имеются нисходящие проводящие пути антиноцицеп-
ІИВН0Г0 предназначения, проходящие в дорсолатеральном канатике спин¬
ною мозга. Наиболее важным компонентом антиноцицептивной системы
является ее цснтралыюе предсгавительство в головном мозге, имеющее
в своей струїсіуре ОПИОИД-, серотонин- и норадреналергическую системы.
1’азвитие устойчивого обезболивающего действия связано с нисходящей
юрмозной импульсацисй, направленной на угнетение (блокаду) передачи
ноцицептивной информации на уровне спинного мозга.
Важнейшее значение в функционировании антиноцицептивной систе¬
мы имеют опиаты. Опиатные рецепторы расположены в заднем роге спин¬
ного мозга, в нисходящих ингибирующих путях от головного к спинному
мозгу и в учасіках головного мозга, которые передают болевые сигналы.
При раздражении центров стимуляционной аналісзии высвобождают¬
ся так называемые зндоіенньїе опиоидные пептиды, специфически дей-
і івующие иа вышеописанные опиатные рецепторы. Воздействие иейро-
неіпидов блокирует выделение возбуждающих пейромсдиаторов, умень¬
шая тем самым болевые ощущения.
Известно три семейства эндогенных опиоидных пептидов - эндорфи-
ны. энкефалины и динорфины. Аналгезия, вызванная акгивацией антино-
нпцептивной системы, обусловлена воздействием эндогенных опиоидных
пептидов как на ценфальные, так и иа периферические звенья системы
восприятия боли, что приводит к падению возбудимости ноцицептивных
окончаний и блокаде проведения нервных импульсов.
Существенное значение в усилении активности антиноцицептивных
систем ифает серотонин. Снижение уровня серотонина приводит к пони¬
жению болевых порогов и усилению боли. Другим медиатором, действие
которого опосредует усиление антиноцицептивных систем организма, яв-
ІЯСТСЯ норадреналин, угнетающий активность ноцицептивных нейронов
іадних рогов и снижающий реакцию на повреждающие раздражители.
И нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение меж¬
ду интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях
организации болевой системы.
254 II. Основные методы лечения хирургических больны»
Таким образом, восприятие боли определяется взаимодействием но-
иицептивной и антиноцицептивной систем организма. Болевая чувстви¬
тельность очень изменчива, она может увеличиваться и снижаться у одно¬
го и того же индивидуума. Восприятие боли изменяется под влиянием
эмоций, дополнительных раздражителей и лекарств, это свойство называ¬
ется пластичностью боли.
Существуют различные виды нарушения болевой чувствительности:
• гипералгезия - болевая сверхчувствительность к патологическим
стимулам. Она может быть первичной - при увеличении чувстви¬
тельности рецепторов в ходе воспаления и вторичной - при сенси-
тизации нейронов дорсальных рогов спинного мозга;
• гипоалгезия - снижение чувствительности к вредным стимулам;
• аналгезия - полное отсутствие боли при вредной стимуляции; на¬
блюдается при перерезке, парезе или лекарственной блокаде нерва.
11.2. Классификация боли
По временным характеристикам выделяют два вида боли - острую и хро¬
ническую. Острая и хроническая боль имеют различный физиологическиіі
смысл и клинические проявления, в основе их формирования лежат раз¬
личные патофизиологические механизмы. Эффективное лечение боли на¬
прямую зависит от того, какой вид боли доминирует у пациента - острая
или хроническая.
7 7.2.7. Острая боль
Развитие острой боли непосредственно связано с повреждением ікансй.
Ее продолжительность, интенсивность и локализация определяются ана¬
логичными характеристиками повреждающего фактора. Данная боль бы¬
стро и четко детерминируется и локализуется, прекращается с исчезнове¬
нием раздражителя, к ней относительно быстро развивается адаптация.
Острая боль сопровождает абсолютное большинство острых хирургиче¬
ских заболеваний и является одной из ключевых лечебных проблем при
проведении оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде.
7 7.2.2. Хроническая боль
Хроническая боль - боль, которая перестала зависеть от основного заболе¬
вания или повреждающего фактора. Международная ассоциация по и:}уче-
нию боли определяет ее как «боль, которая продолжается сверх нормаль¬
ного периода заживления и длится более 3 месяцев». Вместе с тем глав¬
ным отличием хронической боли от острой служит не столько временной
фактор, сколько качественно иные нейрофизиологические, биохимиче¬
ские, психологические и клинические соотношения.
Формирование хронической боли в большей степени зависит от ком¬
плекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности
t (MU4 11. Лечение боли
255
ікрмферического воздействия. Главными клиническими характеристика¬
ми хронической боли являются длительность, монотонность и диффузный
мірактер. Хроническая боль осознается более медленно, плохо детерми¬
нируется и локализуется. Часто наблюдается сочетание болей различных
'юкализаций. Особую роль в возникновении и течении хронической боли
И1|)ает психическая депрессия. Тесная связь депрессии с хронической бо-
ІИ.ІО объясняется общими биохимическими механизмами. Это положение
иодгвсрждается высокой эффективностью антидепрессантов в лечении
хронической боли, хроническая боль в хирургической практике встреча¬
ется достаточно часто: у онкологических больных, у пациентов со спаеч¬
ной болезнью брюшной полости, хроническим панкреатитом, фантомной
Гюлью после ампутаций конечностей и др.
В зависимости от локализации повреждения и по происхождению вы-
ІІСЛЯЮТ ноцицептивную, нейропатическую и психогенную боль.
11.2.3. Ноцицептивная боль
К этой группе относят боли, возникающие вследствие активации иоци-
испторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Ноцицеп-
іинную боль разделяют на висцеральную и соматическую.
Висцеральная боль возникает во внутренних органах при растяжении
капсул паренхиматозных органов, спазме или обтурации полого органа,
а гакже при ишемии. Причиной является раздражение нервных окончаний
н толще капсулы или мышечной стенки полых органов. Соответственно,
иыделяют следующие виды висцеральной боли:
• спастическая или тепзионная; возникает из-за сдавления рецепто¬
ров при спазме гладкой мускулатуры при кишечной колике, желч¬
ной колике, спастических сокращениях желудка. Спастическая боль
интенсивная, острая, обычно приступообразная (схваткообразная),
с типичной локализацией и иррадиацией, часто сопровождается
рефлекторной рвотой, купируется спазмолитиками;
• дистензионная; возникает вследствие раздражения рецепторов при рас¬
тяжении органа, чаще всего при метеоризме, гастростазс. Обычно ме¬
нее интенсивная, тупая, тянущая, постоянная, без четкой локализации,
сопровождается вздутием живота, не купируется спазмолитиками;
• ишемическая; возникает при нарушении кровоснабжения органа
при эмболиях, тромбозах, сильных спазмах сосудов. Развивается
внезапно, разлитая, очень интенсивна, носит постоянный характер.
Соматическая боль возникает в структурах, иннервируемых бы-
етрыми волокнами спинальных нервов. Обычно жгучая, режущая, но-
ГИІ постоянный характер, движение или сотрясение тела усиливает ее.
Как и висцеральная, соматическая боль может иметь различное происхо¬
ждение: воспалительное, спастическое, ишемическое и т.д. Среди сомати¬
ческих болей выделяют поверхностную и глубокую боль:
• поверхностная боль всегда чегко локализована на коже, обыч¬
но ощущается как острая и быстро угасает. Частным случаем по¬
256 II. Основные методы лечения хирургических больных
верхностной является отраженная боль, сопутствует виснеральноіі
боли при поражении внутренних органов и возникает в отдален¬
ных участках тела в соответствующем дерматоме (иннервируемом
тем же участком спинного мозга, что и внутренний орган) из-за кон¬
вергенции афферентов от кожи и внутренних органов иа одних иеіі-
ронах;
• глубокая боль менее четко локализована, чаще ощущается как более
іуная. Встречается при опухолевом поражении костей и мягких тка¬
ней, метастазах, перитоните. Глубокие боли имеют постоянный ха-
ракгер, могу г развиваться как ос гро, так и постепенно, их интенсив¬
ность может нарастать от минимальной до нестерпимой.
При абдоминальной патологии возможна трансформация висцералі.-
ной боли в соматическую, что характеризует переход патологического
процесса с внутренних органов на париетальную брюшину, забрюшинное
прост'ранетво. Так, при прогрессирующем перитоните это сопровождается
нарастанием общих признаков воспаления и интоксикации, ограничением
дыхательных движений живота, защитным наиряжение.м мышц брюшноіі
стенки, симптомом ІЦеїкина-Блюмберта, угнетением иериста-тьтики, рво¬
той и т.д.
11.2.4. Нейропатическая боль
Возникает при поражении или патолої ической стимуляции нервных
структур периферической или центральной нервной системы, участвую¬
щих в проведении иоцицст ивных сигналов. Наиболее типичными приме¬
рами неврогенных болевых синдромов являются невралгия, комплексны!'!
реіиональньїй болевой синдром, фантомно-болевой синдром, болевые
моно- или полинейропатин, деаффсрентационные боли (при травматиче¬
ской авульсии плечевоіо сплетения), таламические боли.
Выделяют следующие виды нейропатической боли:
• Проецируемая. Возникает при сдавлении корешков спинного мозга
(при патологии межпозвоночного диска) в иннервируемой им обла¬
сти раздражения или повреждения нервных структур, обеспечиваю¬
щих проведение болевых сигналов в центральные структуры мозга.
• Невралг ическая. Возникает при патологической генерации нервных
и.мпульсов в ноцицептивных волокнах при их растяжении, сдавле¬
нии, химических воздействиях. Частным случаем является каузал-
гия - хроническая, мучительная боль после травматического по¬
вреждения нерва в соответствующей области иннервации, сопро¬
вождающаяся сосудистыми и трофическими нарушениями из-з«
раздражения поврежденных симпатических волокон нерва. Для ка-
узалгии характерны спонтанные приступы непереносимой боли,
которые мшут провоцироваться незначительным прикосновением
и даже эмоциоиальны.м возбуждением.
• Центральная. Возникает при спонтанной активности спиналь¬
ных систем (например, фантомная боль после ампутации конечно¬
IfMHd 11. Лечение боли
257
сти или молочной железы) или поражении таламуса (таламическая
боль).
• Боли в регенерирующем после травмы нерве. Возникают из-за по¬
вышенной чувствительности растущего аксона к механическим
и химическим стимулам.
7 7.2.5. Психогенная боль
I Ісихогенная боль не имеет установленной органической причины, связана
г нарушением высшей нервной деятельности, возникает вне зависимости
о| соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в боль¬
шей степени определяется психологическими и социальными факторами.
Определяющим в механизме возникновения психогенной боли являет-
ги психическое состояние человека, обусловленное депрессией, истерией
пли психозом.
11.3. Интенсивность боли
Оценка боли по интенсивности очень субъективна, во многом зависит
о1 обстоятельств возникновения, прошлого индивидуального опыта па¬
циента и даже от воспитания и этнической принадлежности. Интенсив¬
ность болевого синдрома может оцениваться по балльной шкале вербаль¬
ных оценок (ШВО):
0 баллов - боль отсутствует;
1 балл - слабая боль;
2 балла - умеренная боль;
3 балла - сильная боль;
4 балла - нестерпимая боль.
Болес чувствительной для оценки интенсивности боли является
ннзуалыю-аналоговая шкала (ВАШ). Ви:«уально-аналоговая шкала пред-
Iшвляет собой линейку длиной 10 см, по которой пациенту предлагается
оценить свои болевые ощущения от о баллов («нет боли») до 10 баллов
(«самая сильная, невыносимая боль») (рис. 11.2).
ШВО
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
Боль
Слабая
Умеренная
Сильная
Нестерпимая
«куїствует
боль
боль
боль
боль
ВАШ
0 1
2 3
4 5 6
7 8
9 10
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
Иис. 11.2. И1ка;1ы оценки выраженности боли.
258 II. Основные методы лечения хирургических больны»
В настоящее время не существует приемлемых для широкой клини¬
ческой пракіики объективных методов опенки выраженности болей, по¬
зволяющих независимо от пациента осуществлять контроль динамики бо¬
левых ощущений. Большинство методов в обязательном порядке требую!
участия больного, его анализа собственных (субъективных) ощущениіі
боли. Наиболее сложна оценка выраженности болей у пациентов в бес¬
сознательном состоянии, поскольку отсутствие сознания не означает от¬
сутствие боли. При оценке/обследовании больных в бессознательном со¬
стоянии для оценки выраженности боли учитывают поведенческие и пси¬
хологические параметры - опосредованные признаки боли: мимические
гримасы, повышение голоса, бледность, потливость, слезотечение, рас¬
ширение зрачка, тахикардия, гипертензия, дискоординация дыхания и др.
При этом данные проявления следует принимать во внимание с осторож¬
ностью, так как они не являются специфическими.
11.4. Лечение боли
Облегчение боли у пациента требуется в хирургической практике чрезвы¬
чайно часто. Эффективное обезболивание имеет важное физиологическое
значение, поскольку способствует гладкому течению послеоперационноіч>
периода, снижает частоту возникновения осложнений.
71.4.1. Общие принципы медикаментозного лечения
болевых синдромов
При лечении болевого синдрома необходимо соблюдать ключевые прин¬
ципы терапии:
• лечение боли ио возможности должно быть :)тиопатогенетичсским;
• назначаемое средство должно строго соответствовать интенсивно¬
сти болевого синдрома и быть безопасным для пациента;
• не должна применяться ионотерапия наркотическими анальгетиками;
• продолжительность назначения и дозы наркотических средств долж¬
ны определяться индивидуально для каждого больного.
71.4.2. Этиологические методы обезболивания
Наиболее радикальным подходом к проблеме обезболивания является
проведение этиопатогенетического лечения, направленного на устране¬
ние причин, вызывающих боль. К средствам этиологического воздействия
с целью купирования болевых синдромов относятся различные оператив¬
ные вмешательства, направленные на устранение непосредственных при¬
чин тканевой альтерации: вскрытие, дренирование, санация очагов инфек¬
ции, восстановление кровообращения в :юнс ишемии и т.д.
При дистензионном характере болей этиологическое лечение может
быть обеспечено путем эвакуации избыточных скоплений содержимого
патологических очагов: наложение эпицистостомы при острой задержке
I імва ) 1.Лечение боли
259
МОЧИ, энтеро- или КОЛОСТОМЫ при острой кишечной непроходимости, вы¬
полнение лаиароцентеза при напряженном асците и т.д.
Следует отметить, что без устранения имеющихся хирургических
первопричин развития болевого синдрома его радикальное купирование
невозможно, а эффективное лечение крайне проблематично, что соответ-
сгнует принципам проведения этиологического лечения любой патоло-
I ин. Симптоматическое лечение может применяться только в тех случаях,
когда непосредственная причина боли или не усгановлена, или не может
быть устранена. Исключение составляют инкурабельные заболевания.
11.4.3. Фармакотерапия боли
II насгоящее время наиболее часто для терапии болевого синдрома ис¬
пользуют различные фармакологические средства, называемые анальгети¬
ками (от греч. ап без и algos - боль), которые обладаюг специфической
способностью ослаблять или устранять чувство боли.
Под собственно анальгетичсскими препаратами (анальгетиками) под¬
разумевают средства, доминирующим лечебным эффектом которых яв-
ііяется купирование боли, наступающее в результате резорбтивного дей-
СІВНЯ, не сопровождающееся выключением сознания и нарушениями
основных функций организма (табл. 11.1).
Болеутоляющее действие могут оказывать и другие лекарственные
средства, относящиеся к различным фармацевтическим группам (препа¬
раты для наркоза, местноанестезирующие, спазмолитические, сосудорас-
мшряюшис средства и др.).
Таблица 11.1
Классификация ана.тьгетических лекарственных средств
(WHO, 1986)
Группа препаратов
Механизмы дейс і вия
Названия
1 (ептрально дей¬
ствующие лекар¬
ственные средства
(опиаты)
Анальгезирующее действие путем связыва¬
ния с опиатными рецепторами
Способны оказывать более сильное дей¬
ствие, чем другие анальгетики, но и обла¬
дают способностью вызывать акі ивную
лекарственную зависимость
Морфин, кодеин, пен¬
тазоцин, налбуфии,
бупрснорфин, фенга-
ИИЛ II др.
Периферически дей¬
ствующие лекар¬
ственные средства
(иеопнагы)
Аналы сзирующсе действие путем юрмо-
жсния синтеза пріїстагландинов. которые
играют важную роль в локальных меха¬
низмах возникновсння боли и воспале¬
ния. в процессах передачи боли
Ацетаминофсн, аце¬
тилсалициловая кис¬
лота, ибупрофен,
диклофснак, ксто-
профен и др.
Нгорнчные аналыс-
ІІІКИ (адъюванты).
Прямого анальгсзирующего дейсгвня
не оказывают. Вещества, шшяющис
на нервные и.'или псйхичсскис процес¬
сы - моторно-мотнвационные и кої ни-
тивные компоненты боли (болевое по¬
ведение)
Финлепснн. диазепам,
бак-юфси, тизани-
дин, аминазин, амн-
триптилин, иароксс-
I ин и др.
260
II. Основные методы лечения хирургических больны»
По химической струкч-уре, характеру и механизмам фармакологи¬
ческой активности выделяют две основные группы обезболивающих
средств - ненаркотические и наркотические анальгетики. Данные фуппы
препаратов принципиально отличаются по механизму анальгетического
эффекта, исходя из различных точек физиологического приложения. Не¬
наркотические анальгетики относят к препаратам периферического дей¬
ствия, а наркотические - к веществам центрального действия, что опреде¬
ляет существенную разницу реализуемых ими клинических эффектов.
Ненаркотические анальгетики. Эта фуппа препаратов наиболее
многочисленна среди медикаментозных средств обезболивания и чрезвы¬
чайно широко применяется в клинической практике (табл. 11.2).
Реализащгя их обезболивающего эффекта, связана с воздействием
на периферические механизмы .модуляции боли.
Характерными особенностями ненаркої ических анальгетиков являются:
• умеренная аналгезирующая активность;
• обладают жаропонижающим и противовоспалительным действием;
• не уг нетают дыхательный и кашлевой центры;
• не вызывают эйфории и явлений психической и физической :{ависн-
мости.
Ненаркотические анальгетики представлены обширной фармакологи¬
ческой группой препаратов периферического действия.
Нестероидные противовоспалительные средства. Обезболивающее
действие нестероидиых противовоспалительных средств (НПВС) основа¬
но на снижении интенсивности воздействия алгогенов на периферические
чувствительные рецепторы ноцицептивной системы.
Основной механизм действия НПВС связан с торможением синте¬
за простагландинов (как медиаторов боли) и угнетением кинииогенеза
Таблица 11.2
Суточные дозы и крапюсть приема некоторых ненаркот ических
анальгетиков
Препарат
Суточная доза, мі
Числи приемов в сутки
Анальгин
2000-3000
2-4
Аспирин
2000^000
3-4
Бугадион
450-600
2-3
Диклофснак
75-150
2-3
Ибупрофен
1200 2400
3-4
Иидометацин
50-200
2-4
Кетопрофсн
100-320
3-4
Лорноксикам
8 16
2
Напроксен
500-1500
2-3
Нимесулид
100-200
1-2
Парацетамол
1200 1600
4-6
Пирокенкам
20-40
1
Гпава 11. Лечение боли
261
І’ис. 11.3. Механизм действия ингибиторов циклооксигсназы.
(как модулятора воспаления). НПВС подавляют активность циклооксиге-
иизы (ЦОГ), катализирующей расщепление арахидоновой кислоты и явля¬
ющейся ключевым ферментом, участвующим в синтезе простагландинов
и других биологически активных веществ - медиаторов воспаления, яв¬
ляющихся алгогенами (рис. 11.3). Кроме того, НПВС оказывают влияние
иа проведение болевых импульсов в центральной нервной системе. НПВС
считаются эффективными анальгетиками при лечении легкой или умерен¬
ной боли.
Считается, что желательные эффекты ингибиторов циклооксигена-
1Ы, такие как противовоспалительное и анальгетическое действия, связа¬
ны с ингибированием ЦОГ-2, а неблагоприятные (повреждение слизистой
оболочки желудка, нарушения гемостаза, нефротоксичность) - с инакти-
аацней ЦОГ-1. Таким образом, выраженность побочных эффектов НПВС
262 II. Основные методы лечения хирургических больных
уменьшается при использовании селективных ингибиторов НИКЛООКСИГС-
назы.
Осложнения и побочные эффекты применения НПВС обусловлены
основным их действием подавлением синтеза простагландинов и разви¬
ваются, как правило, при длительном применении.
Побочное действие НПВС главным образом связано с поражением
ЖКТ и почек. Они вызывают диспепсию, формирование пептических язв
и желудочно-кишечные кровотечения. Влияние их иа функцию почек ха¬
рактеризуется необратимым угнетением процессов клубочковой фильтра¬
ции, крайним проявлением чего является развитие тяжелого интерстици¬
ального нефрита и проірсссирующей острой почечной недостаточности.
Назначение анальгетиков из группы НПВС не показано пациентам с со¬
путствующей язвенной болезнью, бронхиальной астмой, тромбоцитопе-
нией, геморрагическим синдромом любой этиологии. В больших дозах
или при длительном применении НПВС могут вызывать анемию, тяже¬
лую нейтропению, нарушение свертывающей активности крови (тормо¬
жение агрегации тромбоцитов и образование протромбина в печени). Сле¬
дует избегать назначения анальгетиков периферического действия паци¬
ентам с гииоволемией и сниженным диурезом. В этих ситуациях М0ЖЄ1
возникнуть токсическое поражение печени и иочск.
Для обеспечения безопасности лечения исопиоидными анальгетика¬
ми (особенно меселекзивными ингибиторами ЦОГ) не следует превышать
рекомендуемую дозу, всегда очень внимательно учитывать прозивопока-
запия и не применять эти препараты в течение длительного времени.
Наркотические анальгетики (опиаты). Благодаря высокой аналь-
гетической эффективности, по сравнению с другими обезболивающими
средствами, опиаты остаются основной фуипой лекарственных препара¬
тов, применяемых при лечении интенсивной боли (табл. 11.3).
Опиоидные анальгетики наиболее часто используют в клинической
пракгике при сильных болях травматического и ишемического происхо¬
ждения, у пациентов со злокачественными новообразованиями, в после¬
операционном периоде у больных, перенесших обширные оперативные
вмешательства.
Механизм действия наркотических анальгетиков основан иа их взаи¬
модействии с опиатными рецепторами, что ведез к уменьшению выделе¬
ния медиаторов боли и, как следствие, уменьшает или полностью блоки¬
рует проведение болевой импульсации. Выраженного местного анестези¬
рующего действия у большинства опиатов не отмечено.
Для наркотических анальгетиков харакзерны следующие особенно¬
сти;
• сильная аналысзирующая активность, обеспечивающая возмож¬
ность их использования в качестве высокоэффективных болеузоля-
ющих средств в разных областях медицины;
• вызывают развитие привыкания и потребность к увеличению дозы
препарата для достижения обезболивания;
I лваа 11. Лечение боли
263
Таблица 11.3
Сравнительная активность наркотических анальгетиков (по F.Freye)
Выраженность ана.тгезин
Прсіїараї
Наркотическая активность
Очень сильная
Суфснтанші
1000
Фентанил
100
Бупрснорфин
40
Оксиморфин
15
('нльная
Г'идроморфнн
10
Метадон
1.5
Морфина гидрохлорид
1.0
Налбуфин
0.8
Дипидолор
0.7
Омнопон
0.7
Слабая
Пснтатопнн
0,3
Кодеин
0,2
Промедол
0,1
Просидол
0,1
Очень слабая
Трамадол
0,07
Иалоксон
0,01
Примечание. Анальгстичсская у
1 наркотическая активность морфина принята за единицу.
• угнетают дыхание и кашлевой рефлекс;
• вызывают тошноту, рвоту, задержку стула и мочеиспускания;
• повышают тонус гладкой мускулатуры;
• вызывают эйфорию, а при длительном применении - психическую
и физическую зависимость.
Наиболее опасным среди побочных эффектов наркотических анальге-
IIIKOB является возможность развития депрессии дыхания, которая приво¬
дит к гиповентиляции, бронхоконстрикции, нарушению дренажной функ¬
ции трахеобронхиального дерева, торможению кашля, значительно увели¬
чивая риск развития ателектазов и пневмонии.
При возникновении дыхательной недостаточности или комы вслед-
СІВИЄ передозировки наркотических анальгетиков показано введение
специфического антидота опиатов - налоксона.
Среди всех представителей класса опиоидов следует выделить препа-
рш трамадол, отличающийся тем, что он не принадлежи! к наркотическим
средствам. Кроме того, при использовании терапевтических доз препара-
III даже при внутривенном болюсном введении у пациентов не возника¬
ет клинически значимого угнетения дыхания. По выраженности анальге-
I ического эффекта трамадол принадлежит к аналы етикам, используемым
для лечения боли умеренной и сильной интенсивности.
264 II. Основные методы лечения хирургических больных
Противопоказания к назначению наркотических средств. Основными
противопоказаниями к назначению наркотических средств служат угнете¬
ние ЦНС любого генеза и нарушения дыхания.
7 7.4.4. Адъювантная терапия боли
Адъювантная (вспомогательная) терапия имеет очень большое значение
при лечении болей различной степени интенсивности. Под адъювант¬
ной терапией понимаю! дополнительное к анальгетикам использование
лекарственных средств различных фармакотерапевтических групп, дей¬
ствие которых направлено на усиление эффективности анальгетиков либо
на нивелирование их побочных эффектов. К разряду адъювантных фарма¬
копрепаратов относят: нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол),
транквилизаторы (реланиум, седуксен, дормикум, диазепам и др.), анти-
гистаминные препараты (димедрол, супрастии, тавегил, пипольфен), про-
тивосудорожные иреиараты, антидепрессанты (амитриптилин, азафен),
стероидные !ормоны (дексаме'іазон, бетаметазон, преднизолон и др.).
7 7.4.5. Мультимодальная аналгезия
Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов не должна приме¬
няться. Традиционная такіика обязательного назначения наркотических
анальгетиков оперированному пациенту по мерс еіо выхода из наркоза
и появления болевых ощущений себя пе оправдала, поскольку оказалась нс-
достагочно эффекгивной и нередко связанной с опасными осложнениями
опиатной моноалгезии. В то же время после обширных внутриполостных
хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания
часто требуется введение наркотиков в дозах, значительно превышающих
стандартные, что может сопровождазься харакгериыми для опиоидов по¬
бочными реакциями и осложнениями. Это неіативно сказывается на состо¬
янии оисрированных больных, затрудняет их активизацию, способствует
развизию респираторных, тромбоэмболических и других осложнений. Осо¬
бенно опасным является назначение других опиатов больным, получаю¬
щим наркотические аналыетики субарахноидально или эпидурально, в свя¬
зи с тем что это увеличивает риск развития тяжелой депрессии дыхания.
В целях повышения зффскгивиости и безопасности обезболивания
наркотик всегда следует сочетать с !!еиаркотическими компонентами
и адъювантными средствами, избираемыми в соответствии с зтиолоі иеіі
и патогенезом конкретного болевого синдрома и интенсивностью боли.
В настоящее время при проведении обезболивания болевых синдро¬
мов должен реализовываться принцип мультимодальной аналгезии. По¬
следняя предусматривас! одновременное использование двух и более
аналыетиков, обладающих различными механизмами действия, в сочета¬
нии со средствами адъювантной терапии. Это позволяет достичь адекваз-
ного обезболивания при минимальных дозах и, соответственно, минимуме
побочных эффектов используемых препаратов, поскольку именно для вы¬
соких доз характерен высокий риск развития осложнений.
Глава 11. Лечение боли
265
Слабые опиаты
+
анальгетик
периферического
действия
+
адъювантная
терапия
Опиаты
+
анальгетик
периферического
дейавия
+
адъювантная
терапия
Сильные пиаты
+
анальгетик
периферического
действия
+
адъювантная
терапия
Анальгетики
периферического
действия
+
адъювантная
терапия
Очень
сильная боль
Сильная боль
Умеренная
боль
Слабая боль
1’ис. 11.4. Схема фармакотерапии болевых синдромов.
11.4.6. Обезболивание при различной интенсивности
болевого синдрома
Подразделение интенсивности боли на 4 ступени определяет показания
к назначению тех или иных анальгетиков или их комбинаций (рис. 11.4).
Выбор схемы фармакологического обезболивания определяется интенсив¬
ностью болевого синдрома. Применение тех или иных аналы егических
препаратов регламентируется интенсивностью купируемых болевых син-
дро.мов, определяемой в соответствии со шкалой оценки выраженности
Гюли ШВО.
Слабая боль (1 балл) должна устраняться с помощью анальгетиков пе¬
риферического действия (кетопрофсн, кеторолак, диклофснак, анальгин,
парацетамол и др.) в сочетании со средствами адъювантной терапии либо
применением комбинированных препаратов (баралгин).
При умеренной боли (2 балла) назначаются слабые опиатные анальгс-
ІІІКИ (трамадол, кодеин, декстропропоксифен), не относящиеся к истинно
наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетика¬
ми и препаратами адъювантной терапии.
Истинные наркотические анальгетики назначаются только при силь-
Ш.ІХ (3-4 балла) болевых синдромах. Не показано назначение наркотиче¬
ских средств при любых видах слабой или умеренной боли, в том числе
266 II. Основные методы лечения хирургических больны»
и после небольших ПО объему оперативных вмешательств (удаление ли¬
помы, ірьіжесечсііие, аппендэктомия и т.п.).
в случаях назначения анальгетика (или доз препарата), недостаточ¬
но эффективного для устранения болн, последняя не только сохраняется,
но и начинает нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевоз¬
буждения проводящих нервных структур. Резулыатом этого является фор¬
мирование трудиоустранимого болевого синдрома, который определяет
не только наличие резкого дискомфорта, физического и эмоционального
страдания пациента, но и вызывает серьезные нарушения гомеостаза.
Еще более опасным является применение слишком сильного нарко¬
тического средства при слабой или умеренной боли. Результатом может
явиться даже смерть пациентов после назначения им для обезболивания
мощных опиатов, приводящих к глубокой медикаментозной депрессии
ЦНС, остановке дыхания и кровообращения. Устранение боли должно
быть не только эффективным, но и безопасным.
7 7.4.7. Лечение хронического болевого синдрома
Наиболее трудноразрешимой задачей является лечение хронического бо¬
левого синдрома, предполагающее длительное, а в ряде случаев и массив¬
ное применение наркагических анальгетиков.
В ііроіра.мме лечения хроническою болевою синдрома у онкологиче¬
ских больных используюг ступенчатую анальгетическую терапию, отра¬
жающую правило «нарастающего радикализма»:
I ступень применение ненаркотических анальгетиков (НПВС);
II ступень - применение слабых наркотических анальгетиков (кодеин,
трамадол, промедол);
III ступень назначение сильнодействующих наркотических анальге¬
тиков (метадон, омнопон, морфии и т.д.);
IV ступень - выполнение анальгетических блокад нервных стволов,
узлов и сплетений (перидуральная, спинномозговая анестезия, в том чис¬
ле эпидуральное введение опиатов).
Данное правило являегся отражением основного принципа лечения хро¬
нических болей, определяющего, что больной должен получать для обез¬
боливания соответствующие препараты в адекватной дозировке и в нужное
для него время. Опасения врачей перед назначением наркотических аналь¬
гетиков, связанные с возможностью развития наркомании у онкологических
больных, являются необоснованными, поскольку «умирающий» пациенг
не может стать психологически зависимым от наркотиков.
Таким образом, продолжительность назначения и дозы наркотических
средств определяются врачом индивидуально для каждого пациента в за¬
висимости от типа, причин и особенностей течения болевого синдрома.
71.4.8. Способы введения анальгетиков
Введение per os. Наиболее распространснны.м способом обезболивания
служит прием препаратов в виде таблеток и капсул, реже - растворов, си-
I n.lHd 11. Лечение боли
267
ponoB. Традиционная лекарственная форма для анальгетиков «таблетка»,
ио сути, претерпела в последние десятилетия принципиальные измене¬
ния. Появились анальгетики пролонгированного действия, которые ока-
іі.івают обезболивающий эффект в течение 12-24 ч, что позволяет прини-
маї ь их 1-2 раза в сутки.
Ректальное введение. Ректально вводят как ненаркогические аналь-
ІСІНКИ, так и опиоиды, которые выпускают в виде ректальных свечей.
При этом препарат всасывается в прямой кишке и посзупает в системный
кровоток через ректальную венозную сеть. Этот путь введения показан
при наличии тошноты, рвозы, дисфагии, заболеваний желудка и двенад-
ишиперстной кишки. Всасываемость и длительность действия прспарагга
ис отличаются от таковых при приеме per os.
Трансдермальное введение - наиболее удобный и комфортный для па¬
циента способ обезболивания - достигается за счет размещения иа коже
I раисдермалыюй терапевтической системы (ТГС) в виде пластыря, со¬
держащего различные обезболивающие препараты (например, фентанил).
После аппликации ТТС на участок чистой невоспаленной кожи концен-
I рация препарата в крови постепенно увеличивается в течение первых
12 -24 часов и далее остается постоянной в течение нескольких дней, обе¬
спечивая общую продолжительность обезболивания до 3 сут. Адекватную
■юзу обезболивающего препарата подбираюг путем использования «пла¬
сі ыря» с различной площадью рабочей поверхности. Абсолютными по¬
казаниями для применения ТТС являюгся ситуации, когда у пациентов
имеются затруднения для регулярного перорального приема анальгетиков.
I к'иользование ТТС для продолжительного обезболивания позволяет зна-
чнгельно уменьшить риск возникновения серьезных побочных реакций
II осложнений, характерных для наркотических анальютиков.
Трансмукозальное и сублингвальное введение осуществляют за счет
исасываиия лекарсгва через слизистую оболочку полости рта. Аналы сгик
и лекарственной форме в виде таблетки или леденца располагается в за¬
точном или подъязычном пространстве, слюна способствует быстрому
сю растворению и всасыванию.
Интраназа.зьное введение альтериадивный способ приема лекар-
I I на в случаях, когда больной не может больше принимать анальгетики
через рот. Анальгетик в виде спрея орошает слизистую полости носа. При
(ІОМ за счет быстрого всасывания обезболивающий эффект препарата раз-
иивается в относительно непродолжительные сроки.
Внутримышечное и внутривенное введение. Основным показанием
инлястся необходимость срочного купирования боли в случаях ее «ироры-
|ш» при обезболивании другими способами. Обычно при этом используют
наркотические анальгетики. Преимущесггвами внуфивенного введения
препаратов по сравнению с внутримышечным является меньшая болез¬
ненность при инъекциях и более высокая эффективность. Внутривенный
метод обеспечивает наиболее быстрое обезболивание, но его продолжи-
іслілюсть короче, чем при других способах обезболивания.
268 II. Основные методы печения хирургических больных
Интраспииальное введение. Введение небольших доз наркотическо¬
го анальгетика в эпидуральное пространство или непосредственно в суб-
арахноидальное пространство через спинальный катетер все чаще при¬
меняют для обезболивания во время операции и в послеоперационном
периоде. Интраспииальное введение опиоидных анальгетиков обеспечи¬
вает хорошее и продолжительное обезболивание, однако даже небольшие
дозы вводимых препаратов (в десятки раз меньшие, чем при внутримы¬
шечном введении) могут сопровождаться побочными и токсическими эф¬
фектами.
11.4.9. Послеоперационное обезболивание
Послеоперационный болевой синдром оказывает существенное влияние
на функции практически всех систем организма (табл. 11.4).
Острая послеоперационная боль повышает ригидность мышц фудной
клетки и передней брюшной стенки, что ведет к затруднению откашли¬
вания и нарушению эвакуации бронхиального секрета, снижению альве¬
олярной вентиляции, следствием чего является уменьшение оксигснации
крови и тканей. При этом именно легочная дисфункция является одной
из ведущих причин послеоперационной летальности. Боль сопровождает¬
ся реакцией сердечно-сосудистой системы с усилением сократимости ми¬
окарла и увеличением потребления кислорода, что значительно повышает
риск развития острого инфаркта миокарда. Послеоперационная боль ока¬
зывает неблагоприятное влияние на перистальтику кишечника и мочевы¬
делительного факта. Длительная иммобилизация пациентов и снижение
физической активности вследствие продолжительной боли можег приве¬
сти к венозному застою, что в сочетании с прокоагулянтным сдвигом в си-
Таблшщ II.4
Влияние послеоперационной боли на функциональное состояние
органов и систем
Система
Функциона.тьные нарушении
Дыхательная
Снижение дыхательного объема н жизненной емкости легких,
альвеолярной вентиляции, гиггаксемия. Нарушение дренажной
функции бронхов, развитие ателектазов, пневмония
Сердечно-сосудистая
Тахикардия, артериальная гипертензия, повышение нернфсри-
чеекого сосудистою сопротивления. Усиление сократимости
и ишемия миокарда
ЖКТ
Послеоперационный парез кишечника, тошнота, рвота, трансло¬
кация микрофлоры. Нарушения функции всасывания, алимен¬
тарная недостаточность. Метеоризм, увеличение внутрибрюш¬
ного .чавлення, снижение дыхательной экскурсии диафрагмы
Мочсвыделнтельная
Зл.чержка мочсвылелсния, развитие мочевых инфекций
Гемокоагуляция
Гиперкоагуляция, развитие фомбозов и тромбоэмболических
осложнений
ЦНС
Формирование послеоперационных хронических болевых син¬
дромов
Іллва 11, Лечение боли
269
сісме гемостаза соответствует высокому риску развития тромбоза глубо¬
ких вей нижних конечностей и тромбоэмболии легючной артерии.
Все эти проблемы, крайне нежелательные для больного, перенесше¬
го оперативное вмешательство, могут существенно влиять на результаты
лечения, значительно увеличивая сроки госпитализации. Таким образом,
адекватное лечение болевого синдрома является не только актом гуманиз¬
ма, но и важным фактором профилактики осложнений послеоперацион-
ш)го периода. Ключевыми задачами послеоперационного обезболивания
служат;
• повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде;
• ускорение послеоперационной функциональной реабилитации;
• снижение частоты послеоперационных осложнений.
Максимальные усилия клиницистов должны быть направлены на про-
(І)нлактику развития послеоперационной боли. Традиционная концепция
послеоперационного обезболивания предполагает использование анальгс-
I иков только после появления сильных болей. Однако обезболивания до-
сгичь гораздо труднее, если ощущение боли уже сформировалось. Поэто¬
му в современной клинической практике должен реализовываться прин¬
цип предупреждающего обезболивания, заключающийся в применении
средств обезболивания до появления боли. Это позволяет предотвратить
ИОЗНИКНОВСНИЄ периферической и центральной сенситизации - состояния,
мри котором стимулы, в норме не вызывающие боли, начинают восприни¬
маться как болевые, а обычные болевые стимулы воспринимаются в виде
I ииералгезии.
Выбор схемы послеоперационной аналгезии определяется;
• характером и травматичностью хирургического вмешательства;
• интенсивностью болевого синдрома;
• возрастом пациента;
• наличием сопутствующей патологии и осложнений послеопераци¬
онного периода.
Одним из ключевых принципов выбора метода анальгезии слу¬
жи! учет травматичности хирургического вмешательства, что опреде-
ІІЯЄТ не только выбор анальгетика и конкретной схемы обезболивания,
но и продолжительность послеоперационной анальгезии.
Слсдуог признать, что в настоящее время не существует идеального
ниалы'сгика или метода лечения острой послеоперационной боли. Вме-
етс с тем выбор конкретной методологии обезболивания должен осущест¬
вляться исходя из следующих основополагающих принципов послеопера¬
ционной аналгезии:
• мультимодальный характер послеоперационного обезболивания;
• широкое применение нсопиоидных анальгетиков (НПВС и параце¬
тамола);
• широкое применение высокотехнологичных методов обезболива¬
ния. в частности, продленной эпидуралыюй аналгезии посредством
непрерывной инфузии местных анестетиков и опиоидов.
270 II. Основные методы лечения хирургических больных
Оперативное вмешательство сопровождается обширным повреждени¬
ем тканей и высвобождением медиаторов воспаления, которые увеличива¬
ют проницаемость капилляров и чувствительность болевых рсцспторон.
Поэтому применение препаратов, блокирующих метаболизм арахидоио-
вой кислоты, патогенетически обосновано, что определяет выбор НПВС
как средства послеоперационного обезболивания в доминирующем числе
случаев.
Из всех анальгетиков данной фунпы наиболее безопасным являет¬
ся парацетамол. Действие этого средства отличается от других НПВС,
поскольку он практически не подавляет акгивность циклооксигеназі.і
на периферии. Механизм действия парацетамола обусловлен преиму¬
щественным блокированием ЦОГ в иенфальной нервной системе, воз¬
действием на центры боли и терморегуляции. Препарат пе вызывает
эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, не обладает нсфротоксичиоетыо
и не угнетает афсгацию тромбоцитов, в связи с чем он может быть ис¬
пользован как средство послеоперационного обезболивания у абсолют¬
ного большинства пациентов. После операций средней травматичности
парацетамол может составлять основу аналгезии, которую дополняют
другими обезболивающими средствами в небольших дозах. Появление
внутривенной формы препарата существенно расширило показания к его
применению в качестве базисного компонента мультимодальной послео¬
перационной аналгезии.
Многие годы стандартной методикой послеоперационной аналгезии
было внутримышечное введение наркотических анальгетиков. До настоя¬
щего времени опиаты значительно превосходят все остальные анальгети¬
ки по эффективности обезболивания и остаются основным средством ле¬
чения сильных болевых синдромов. Длительная эпидуральная аналгезия
является наиболее доступным и адекватным методом послеоперацион¬
ного обезболивания. Эпидуральное введение опиатов обеспечивает ком¬
фортное состояние пациента в послеоперационном периоде, длительньїіі
анальгетический эффект (от нескольких часов до нескольких суток), улуч¬
шение экскурсий фудной клетки и дыхательных функций. Вмеете с тем
инфасиинальное введение опиатов (особенно морфина) следует рассма¬
тривать как потенциально небезопасный метод обезболивания, которьііі
требует проведения постоянного мониторинга витальных функций. Наи¬
более разумной представляется комбинированная эпидуральная аналгезия
местными анестетиками и опиоидами. Применение разведенных раство¬
ров местных анестетиков в комбинации с опиоидами вызывает синергизм
их действия, причем дозы каждого препарата ниже и побочное действие
слабее по сравнению с изолированным применением.
11.4.9.1. Организационные принципы послеоперационного
обезболивания
«Служба лечения боли». Актуальность проблемы проведения адекват¬
ного послеоперационного обезболивания привела к необходимости соз-
iimM 11. Лечение боли
271
іптія В хирургических стационарах специальной службы (APS - Acute
I'lim Service), обеспечивающей эффективность и безопасность проведения
ІІМ1ІЛГСЗИИ пациентам, перенесшим оперативные вмешательства. В обязан-
ІНІЄ1И службы входят выбор моюдологии и средств обезболивания, на¬
блюдение за пациентом, контроль и мониторирование основных функций
организма во время проведения аналгезии, а также обучение и тренировка
персонала отделений стационара.
Контролируемая пациентом аналгезия. Метод контролируемой па-
цмсмтом аналгезии (КПА) в настоящее время является признанным стан-
лартом современного послеоперационного обезболивания, обеспечива¬
ющим максимальную безопасность и комфорг аналгезии для пациента.
Аегройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микро¬
процессорным управлением, которое осуществляется пациентом. Осно-
иываясь на собственных ощущениях интенсивности боли, больной само-
Iюятельно определяет необходимость и частоту применения анальгетика
и осуществляет его введение с помощью шприцевого перфузора. Приме¬
нение КПА позволяет снизить дозу анальгетиков, частоту их побочных
и токсических эффектов. Условием проведения КПА являются адекват¬
ное сознание пациента, а также обязательное мониторирование жизненно
иажиых функций.
11.5. Местная анестезия
Иыдающиеся достижения современной хирургии напрямую связаны
е применением во время оперативных вмешательств эффективных средств
нисстезиологического пособия, прежде всего общего обезболивания (нар¬
коза). Крупные операции иа сердце и магистральных сосудах, органах
Гірюшной 'и грудной полости проводят в настоящее время в условиях эн-
.'ютрахеального наркоза, искусственного дыхания и активного управления
жизненно важными функциями организма больного.
Вместе с тем в современной анестезиологической практике нередко
іісіречаются осложнения общего обезболивания и даже случаи «наркоз¬
ной» смерти на операционном столе. Кроме того, у ряда больных проведе¬
ние наркоза противопоказано или связано с повышенным риском, который
зачастую может быть выше риска самой операции. Особенно небезопасно
проведение наркоза при выполнении оперативных вмешательств и раз-
зичиых манипуляций в амбулаторных условиях. Поэтому даже самые эф-
(|)скгивные и современные методы наркоза не в силах вытеснить из хирур-
I ической практики местную анестезию.
Местная анестезия обратимое усфаненис болевых ощущений в огра¬
ниченной анатомической области путем прерывания нервной проводи¬
мости при одновременном сохранении сознания.
272 II. Основные методы лечения хирургуїческих больных
в механизме местной анестезии ведущее значение принадлежит пе¬
риферическому звену, так как она обеспечивается за счет блокады ре¬
цепторов и/или проводящих нервных волокон путем полного выключе¬
ния их возбудимости, в результате блокады нервные импульсы из зоны
операции (повреждения) не поступают в центральную нервную систему,
что позволяет добиться максимальной степени торможения всех компо¬
нентов болевой реакции без какого-либо отрицательно!» влияния на цен¬
тральную регуляцию основных жизненно важных функций и сознание па¬
циента.
Предпочтительность месзной анестезии перед наркозом обусловлена
снижением интенсивности интраоперационного и послеоперационного на¬
блюдения, минимальными побочными зффекгами и более продолжитель¬
ным периодом сохранения обезболивающего эффекта после операции.
До настоящего времени местная анестезия остается самым безопас¬
ным и экономичным видом обезболивания.
7 7.5.7. Показания и противопоказания к применению
местной анестезии
Показания;
• высокий риск проведения общего обезболивания (наркоза);
• невозможносгь послеоперационного наблюдения за больны.ми
в амбулаторно-поликлинической практике;
• выраженные дистрофические или токсические изменения паренхи¬
матозных органов;
• отказ больного от наркоза;
• .массовое поступление больных, нуждающихся в оказании хирурги¬
ческой помощи;
• отсутствие специальной анестезиологической службы.
Противопоказания:
• психоэмоциональная лабильность больного;
• ранний детский возраст;
• воспаление тканей в зоне предполагаемого введения анестетика;
• повышенная чувствительность к используемому анестетику;
• артериальная гипотензия.
7 7.5.2. Методы местной анестезии
В зависимости от факторов, обеспечивающих эффект обезболивания, все
методы местной анестезии разделяют на две фуппы: физическую и фар-
макохимическую анестезию (рис. 11.5).
/1.5.2.1. Физические методы местной анестезии
К физическим методам местного обезболивания относятся холодовая анс-
(ггезия и методы электроаналгезии.
Холодовая анестезия достигается местным охлаждением зоны опера¬
тивного вмешательства путем прикладывания к телу емкостей, содержа-
Гпава 11. Лечение боли
273
Внутрисосудисгая
регионарная
внутривенная
Внутрикостная
Физическая
Холодовая
Электроаналгезия
Местная
анестезия
Блокада рецепторов
Поверхностная
Инфильтрационная
По Вишневскому
1*ис. 11.5. Методы местной анестезии.
Проводниковая
Стволовая
Плексусная
Паравертебральная
Перидуральная
Спинномозговая
ІПИХ лед. Благодаря такому охлаждению болевые ощущения в данной зоне
уменьшаются либо исчезают.
Одним из методов ХОЛОДОВОЙ анестезии является обезболивание охлаж-
деггие.м при распылении струи быстро испаряющегося вещества (эфир,
члорэтил). Этот метод имеет практическое значение только как вид обезбо-
швания на догоспитальном этапе и в спортивной медицине.
/1.5.2.2. Фармакохимическая анестезия
Современные методы местной анестезии предусматриваю!' введение
и гкани или нанесение на поверхность кожи и слизистых оболочек меди-
Ы1МСНТ03НЫХ средств, называемых анестетиками, что получило название
і|іармакохимичсской местной анестезии.
Все мес-гноанестезирующие вещества (анестетики), используемые
с целью местного обезболивания, имеют сродство к нервной ткани и па-
ріитзуют функцию нерва в разведениях, не влияющих на состояние ци¬
274 II. Основные методы лечения хирургических больных
топлазмы клеток. Действие, вызываемое этими препаратами, является об¬
ратимым. В основе эффекта местной анестезии лежит угнетение ионной
проницаемости мембран за счет блокады натриевых каналов, образован¬
ных макромолекулой белка, встроенной в липидную фазу мембраны. Пер¬
вичное действие местных анестетиков иа мембрану нервной клетки за¬
ключается в ингибировании прохождения ионов натрия через натриевые
каналы и предотвращении тем самым деполяризации мембраны, что ве¬
дет к блоку проведения импульсов и нарушению рефлекторной деятель¬
ности анализаторов.
Анестезия развивается в следующей последовательности: сначала ис¬
чезает чувство боли, затем температурная и позже - тактильная чувстви¬
тельность. При развитии болевой анестезии пациент продолжает ощущать
прикосновение инструментов к коже и тканям. В последнюю очередь ис¬
чезают мышечные и висцеральные ощущения. Все виды чувствительно¬
сти восстанавливаются в обратном порядке, за исключением температур¬
ной, которая восстанавливается значительно позже.
71.5.2.3. Препараты для местной анестезии
К настоящему времени синтезировано большое количество разнообраз¬
ных препаратов для местного обезболивающего действия. Появление
местного обезболивания связываюг с открытием в 1884 г. К.Коллером
кокаина гидрохлорида. Однако его высокая токсичность явилась причи¬
ной задержки развития местного обезболивания как большого и само¬
стоятельного направления в анестезиологии. Открытие прокаина (ши¬
роко известного в нашей стране как новокаин) А.Эйнгорном в 1905 г.
ознаменовало начало нового плодотворного этапа в развитии местного
обезболивания. Новокаин до настоящего времени широко применяется
в хирургической пракзике при различных видах анестезиологического
пособия.
Местные анестезирующие препараты разделяют на две большие фуи-
пы: анестетики эфирного типа и анестетики амидного типа. К первой
фуппе относягся препараты, представляющие собой сложные эфиры бен¬
зойной кислоты и ее производных. По наиболее известному препарату эта
Фуппа получила условное название - фуппа новокаина. Вторую іруп-
пу составляют препараты, являющиеся амидами ароматических аминов
и кислот. Условное название этой фуины по наиболее известному препа¬
рату - фуппа лидокаина.
Основные различия между соединениями, содержащими эфир
или амид, заключаются как в путях их метаболизма, так и в особенностях
анестезирующего действия и специфике характерных побочных эффектов
(табл. 11.5).
Характеристики местных анестетиков (выраженность обезболиваю¬
щего эффекта, продолжительность анестезии, токсичность) принято срав¬
нивать с наиболее распросфаненным препаратом новокаином, чьи свой¬
ства принимают за единицу.
Iл.1Ва П. Лечение боли
275
Таблица 11.5
Фармакологическая характеристика основных групп препаратов
для местной анестезии
Группа
иііссіетиков
К.іііннко-фармакологическая
характеристика
Хи>1нчсская структура,
основные иреиараты
Эфирные
Низкая биостабильность, гидролизируются
в плазме и тканях холинчстеразами крови
Выводятся через почки в виде метаболитов
Не вызываку! гоксических реакций
Способны индуцировать реакции аллергиче¬
ского типа
Относительно непродолжительный период эф¬
фективного действия
Допустимы повторные многократные инъекции
lie способны накаїьіиваїься в гканях
С.’ложныс эфиры бензой¬
ной кислоты и ее про¬
изводных: новокаин
(панкаин, прокаии). хло-
роцрокаин, дикаин (тет¬
ракаин), кокаин, бснка-
ин,анестечин(бензока-
ии), бенэофурокаин
Лмццные
Высокая биостабильность, частично разруша¬
ются ферментами печени
Выводятся в неизмененном виде через печень
Способны вызывать тяжелые токсические ре¬
акции
Ие вызывают аллергических реакций
Продолжительный период эффективности
Многократные повторные инъекции недопустимы
Кумулируют в зкани печени
Амиды ароматических
аминов и кислот: ли-
докаин, мепивакаии,
прилокаин.бупивакаин
(марками), пиромскаин,
этидокаин (дуранест),
тримскаин,картикаин
(ультракаин), карбокаин,
ропивакаин(наропин)
Обезболивающий эффект зависит от вида препарата, его концентра¬
ции. вводимой дозы и способа применения. Например, анестезирующий
•([іфект лидокаина в 4 раза выше, чем у новокаина в аналогичной концен-
I рации. Концентрация препаратов местного анестезирующего действия
ныражается в процентном содержании действующего вещества в раство¬
ре. Чем выше концентрация, тем более выраженным является анестезиру¬
ющее и токсическое действие препарата. В зависимости от анестезирую¬
щего эффекта выделяют следующие группы местных анестетиков:
• препараты слабой обезболивающей активности и кратковременного
действия - новокаин (прокаин), хлоропрокаин;
• препараты промежуточной обезболивающей активности и средней
продолжительности действия - лидокаин, мепивакаии и прилокаин;
• препараты высокой обезболивающей акгивности и большой продол¬
жительности действия - тетракаин, бупивакаин и этидокаин.
Продолжительность местного анестезирующего эффекта определя¬
ется прежде всего принадлежностью препарата к одной из групп анесте-
тков. Продолжительность эффекта амидных анестетиков гораздо более
ныражена, чем эфирных, что определяется высокой скоростью метаболиз¬
ма последних.
'Эффект обезболивания при исиолыювании амидных анестетиков на-
I гуиаст значительно раньше, чем эфирных. При этом хлоропрокаин, ли-
'юкаин, мепивакаии, прилокаин и этидокаин относятся к препаратам, даю¬
щим быстрый эффект. Бупивакаин относят к препаратам промежуточного
276
II. Основные методы лечения хирургических больных
действия, а новокаин и дикаин - к препаратам, замедленно вызывающим
обезболивание.
Время анестезирующего эффекта можно увеличить за счет умень¬
шения резорбции препарата из тканей через систему кровообращения.
С этой целью используют наложение кровоостанавливающего жгута
проксимальнеє зоны введения анестетика, что обеспечивает механиче¬
ский турникет циркуляции крови в области проведения анестезии. На дан¬
ном принципе основан, в частности, известный способ анестезии пальцев
по Лукашсвичу-Оберсту.
Продлить анестезию позволяет и применение сосудосуживающих
средств. Использование .местных анестетиков в комбинации с вазокон¬
стрикторами (адреналин) ведет к локальному сужению кровеносных со¬
судов, уменьшению резорбции анестетика и увеличению продолжитель¬
ность анестезии. Данный эффект получил название «химический іур-
никет». В настоящее время многие препараты для местной анестезии
выпускаются в виде готовых к применению смесей. Использование сме¬
сей анестетиков с вазоконстрикторами противопоказано у больных с тя¬
желой формой гипертонической болезни, ИБС и нарушениями сердечного
ритма.
Токсическое действие местных анестетиков наиболее часто сопро¬
вождается реакцией ЦМС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Местные анестетики легко проходят через капиллярные мембраны и бы¬
стро распределяготся в интерстициальной жидкости, проникают в гкани
легких, сердца. ЦНС, почек и печени, что может привести к появлению
симптомов интоксикации.
Начальные проявления в виде покраснения кожи и повышения АД
при нарастании интоксикации сменяются бледностью кожных покровов
и слизистых оболочек, общей слабостью, холодным потом, тошнотой,
рвотой, учащенным и слабым пульсом, учащенным дыханием, падением
АД, вплоть до коллапса, прекращения сердечной деятельности и останов¬
ки дыхания. Реакция центральной нервной системы проявляется в кон¬
вульсиях, судорогах, двиїательном возбуждении, чувстве страха, галлю¬
цинациях, развитии делириозногх) состояния, переходящего в коматозную
депрессию. Кроме того, высокие концентрации местных анестетиков мо¬
гут привести к ослаблению сократительной функции кишечника, мочево¬
го пузыря и матки.
При введении местных анестетиков непосредственно в кровеносное
русло их токсичность увеличивается в 10 раз по сравнению с введением
в ткани. Поэтому для предотвращения ошибочного внутрисосудистого
введения анестетиков необходима предварительная аспирационная проба.
Появление в шприце крови свидетельствует о пункции сосуда.
Следует учитывать, что токсичность местного анестетика увеличива¬
ется пропорционально ет» концентрации. Однако при однократном вве¬
дении концентрированных растворов анестетиков пик их концентрации
в крови будет выше, чем при введении тех же суммарных доз препара-
Гпава 11. Лечение боли 2ЭТ
lii, НО В слабых растворах. Другими словами, при одной и той же общей
дозе препарата его токсичность тем выше, чем более коннентрирован-
m.i.M является введенный раствор местного анестетика. При этом повыше¬
ние токсичности препарата возрастает с увеличением его концентрации
не в арифметической, а в геометрической прогрессии. Поэтому лучший
сггособ предупреждения интоксикации - использование для местного обе-
гболивания слабых, разбавэгенных растворов анестетиков.
7 7.5.3. Поверхностная анестезия
Поверхностная (контактная) анестезия достигается ггутем гганесения
иа кожные покровы или слизистьге оболочки расгвора анестетика путем
смазывания, орошения или распыления. Данный метод анестезии полу¬
чил наибольгнее распространение в офтальмологии и оториноларинголо-
I ии, а также для обезболивания слизистых оболочек при выгголнении эн¬
доскопических исследований и маггипулягщй. Для контактной анестезии
применяю! наиболее высокие концентрации анестетиков. В связи с тем
что слизистьге оболочки обладают способностью к всасыванию, аггггли-
кагщя концентрированных растворов может привести к проявлению ток¬
сических свойств местных анестетиков. Наибольшая опасность разви-
гггя иггтоксикации существует ггри наггичии острых воспалительных про¬
цессов слизистых оболочек вследствие ускорешгой резорбции препарата.
В свою очередь, измененные, уплотненные при длительно существующем
хроническом воспалительном процессе слизистьге оболочки гглохо вос-
ггрннимают анестетики, что снижает эффективность контактггой анесте-
ггги. применение в клинической гграктике терминальной анестезии при
проведении даже минимальных гго объему оперативных вменгательств не¬
целесообразно.
7 7.5.4. Инфильтрационная анестезия
Пггфильтрационная анестезия основана на инъекционном проггитывании
аггсстезирующим раствором тканей в зоне оггеративног» вмешательства,
чем достигается непосредственный контагсг ггрепарага с чувствительны¬
ми нервными окончаниями и небольшими нервными стволами. При этом
ио возможности анестезируют всю зоггу предполагаемой операгщи. Данный
способ местной анестезии показагг при выполггении небольгних по объему
операций (удазгение поверхностных опухолевидных образований, хирург и-
чсская обработка ран), диагностических пункциях и биоггсиях.
При выполнении инфильтрационной анестезии ггсобходимо соблю-
.чсггие определенных принципов, обеспечивающих .максимальную эффек-
Iивность обезболивания и ггредельно щадящий дзгя бозгьного характер ма-
пиггулягщи. Чтобы не доггустить введение анестетика в кровеносное рус¬
ин, необходимо во время продвижения иглы в глубь тканей одновре.мегггго
гшодизь преггарат, оттесггяя сосуды в сторону инфильтратом, и вьгггоггнять
пспгграционную пробу. Первый вкол иглы ггроизводят в дерму, где после
пвсдеггия анестетика создается его первое депо «лимогшая корочка». Ин¬
278
II. Основные методы лечения хирургических больных
фильтрацию ВЫПОЛНЯЮ! цснгробежно, 110 ходу чувствительных нервов
от центральных шделов нервной системы к периферическим. Тем самым
прерывается проведение болевых ощущений в ЦНС уже в самом начале
анестезии. Место первого вкола иглы должно находиться наиболее близко
к центру, затем игла проводится глубже с введением анестетика в подкож¬
ную клетчатку, где формируется инфильтрат. Введение раствора должно
быть медленным. Нельзя создавагь в шприце слишком большое давление,
так как это причиняет боль пациенту. При необходимости обезболивания
участка большой длины каждый новый вкол иглы производят через зону,
уже подвергшуюся анестезии.
Обезболивание широкого участка начинают блокировкой наиболее
центральной его стороны в соответствии с направлением нервной про¬
водимости, продолжая инфильтрацию в противоположном от цешра на¬
правлении, т.е. в направлении от середины операционного поля к проти¬
воположной стороне. Если иннервация операционного поля осуществля¬
ется чувствительными нервами из двух направлений (по средней линии
тела), то необходимо проводить инфильтрацию с двух сторон по всей іии-
рине от периферии к UCH'i py.
Правильно выполненная инфильтрационная анестезия обеспечивает
надежный обезболивающий эффекг. К относизсльным недосгаткам мето¬
да можно отнести необходимость выжидания наступления обезболиваю¬
щего эффекта (для новокаина - 10-15 мин).
Особое место среди местного обезболивания занимает инфильтра¬
ционная анестезия методом «ползучего инфильтрата», предложенная
в 1932 г. А.В. Вишневским. Раствор анесіетика при этом виде обезболи¬
вания распространяется по «футлярам» и фасциальным щелям, заполнен¬
ным рыхлой соединительной тканью, и «находит» нервные стволы и окон¬
чания. Непременным условием местного обезболивания по Вишневскому
является тугая послойная инфильтрация тканей обезболивающим раство¬
ром по ходу операции. Анестезия окажется неэффективной, если инфиль¬
трация подлежащего слоя проводится после вскрытия футляра или его
случайного повреждения. При этом анестезирующий раствор вылива¬
ется из .мышечных пластов и необходимого обезболивания не наступает.
Одним из основных принципов данного мегода является использование
больших объемов анестетика, в качестве которого используют 0,25% рас¬
твор новокаина.
7 7.5.5. Внутривенная регионарная анестезия
Метод основан на локальном действии анестетика, введенного в вену
ниже наложенного на конечность жгута. Проникая в ткани за счет диффу¬
зии, препарат воздействует на нервные окончания и проводящие нервные
структуры, что обеспечивает надежную анестезию тканей.
Внутривенная регионарная анестезия является практичным видом
анестезии для амбулаторных процедур и требует наличия стандаргно-
го набора недорогого оборудования, небольшой подготовки, о-гиоситель-
і імва 11. Лечение боли ОТ
ПО минимальных технических навыков и непродолжительного времени
(И момента инъекции до наступления эффекта. Данная методика может
(іі.іть использована для операций на конечностях.
11.5.6. Внутрикостная регионарная анестезия
Инугрикостиая анестезия является разновидностью внутривенного реги¬
онарного обезболивания, используется в травматологии и при ортопеди¬
ческих операциях на конечностях. Этот метод основан на том, что обез¬
боливающий раствор, введенный в губчатое вещество кости конечности,
находящейся под жгутом, распространяется по венозным и в меньшей
сгспени - по артериальным сосудам вплоть до жг^та. Раствор анестетика
іанолняет сосуды сосочкового и сетчатого слоев кожи, подкожной клет-
чагки. При этом инъецируются вне- и внузриствольпые сосуды нервов,
сосудистая сеть стенок сосудов, пери- и эндомускулярные сосуды, сосу¬
ды надкостницы и других тканей. Г1ри внутрикостном введении новокаи¬
на в мыщелки бедра, плеча, большеберцовой кости, в локтевой отросток,
и кости кисти и стопы, в дистальные эпифизы голени и предплечья на-
сіупает проводниковая анестезия на диспальных участках конечностей
на всем протяжении конечности до жгута.
11.5.7. Проводниковая анестезия
И настоящее время методы проводниковой анестезии имеют очень широ¬
кое распространение в хирургии как при выполнении оперативных вме-
шагельств, так и при необходимости проведения длительного послеопе¬
рационного обезболивания. В зависимости от места прерывания нервной
проводимости различают следующие виды проводниковой анестезии:
• стволовая (блокада нерва на протяжении);
• плексусная (анестезия нервных сплетений);
• паравертебральная (анестезия нервных узлов);
• перидуральная (эпидуральная) анестезия (ПДА);
• спинномозговая (субарахноидальная) анестезия (СМА).
Все разновидности проводниковой анестезии объединяет воздействие
.шсстетика непосредственно на чувствительный нерв. Путем пери- или ин-
I раневральной инфильтрации анестетика можно прервать проводимость
по одному или нескольким нервным стволам в различных областях их про¬
хождения - от места выхода из спишгого мозга до периферии. При этом
юс гигается анестезия обширной зоны с развитием чувствительного и дви-
Iотельного параличей. К методам стволовой проводниковой анестезии от¬
носится анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту, блокада межреберных
нервов, блокада седалищного нерва. К плексусным видам проводниковой
нмсстезии относится, в частности, анестезия плечевого сплетения, часто
используемая при операциях, выполняемых на верхних конечностях. Паи-
оош.шее распространение в хирургической практике получили такие вы-
(откоэффсктивные методы проводниковой анестезии, как перидуральная
1ІІІССТСЗИЯ и ее варианты, а также спинномозговая анестезия.
280 It. Основные методы лечения хирургических больных
11.5.7.1. Спинномозговая анестезия
Саиипомозговая анестезия (СМА) самая центральная форма проводни¬
ковой анестезии, при которой анестетик вводят в субарахноидальное про¬
странство. При этом происходит непосредственный контакт препарата
и спинномозговых нервов в месте их выхода из спинного мозга. Обезбо¬
ливающий раствор блокирует проводимость задних и передних корешков,
обусловливая потерю чувствительности и паралич в соответствующих зо¬
нах иннервации. Анестезия наступает быстро. Количество необходимого
анестетика невелико.
Анестетик, введенный в субдуральное пространство, смешивается
со спинномозговой жидкостью, а затем в зависимости от относительной
плотности обезболивающего раствора перемещается кверху или книзу.
Первоначальное распространение анестетика происходит во все сторош.і
от зоны введения, затем перемещение происходит в зависимости от отно¬
сительной плотности раствора анестетика. Если плотность анеогезирую-
щего раствора больпге, чем спинномозговой жидкости, то он начнет опу¬
скаться к крестцу при сидячем положении пациента или распространяться
под действием силы тяжести в грудной отдел у лежащего больного, в том
случае если относительная плотность обезболивающего раствора меньше,
чем спинномозговой жидкости, он будет перемешаться в противополож¬
ном направлении. Излишне высокое распространение анестетика может
привести к параличу межреберных и диафрагмальных нервов с депресси¬
ей и остановкой дыхания, что чревато тяжелейшими осложнениями вплоть
до летального исхода. Для профилактики этих осложнений необходим пра¬
вильный выбор места спинальной пункции (не выше уровня Е,,, ,v), при¬
менение относительно плотного препарата (более 1010) и его количества
(от 0,4 до 3 мл в зависимости от вида анестетика), а также обеспечение по¬
ложения пациента с приподнятой верхней половиной туловища.
Существенной особенностью СМА является блокада іірсіанглиозньїх
симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков. Сим¬
патические нервы проводят сосудосуживающие импульсы, идущие из ва:ю-
моторного центра к периферии. Перерыв этих импульсов ведет к параличу
вазомоторов и расширению аргериол, развитию пареза сосудов брюшной
полос-ги, таза, забрюшинного пространства и нижних конечностей. Это спо¬
собствует ортостатическому перераспределению крови, уменьшению ее 1щр-
кулирующего объема и значитслыю.му снижению АД, выраженному тем от¬
четливее, чем выше был уровень введения анестетика и больше его доза.
Для профилакгики гипотонии проводят объемную инфузионную терапию.
Абсолютные противопоказания к СМА - воспалительный процесс
в поясничной области, кифоз, сколиоз и другие фубые деформации по¬
звоночника, заболевания ЦНС, артериальная гипотензия, индивидуальная
непереносимость анестетиков.
Техника проведения СМА. Ме-год спинальной анестезии заключается
в проведении пункции субарахноидального пространства на поясничном
уровне с введением небольшого количества раствора местного анестетика.
Гплва П. Лечение боли
281
Кожу ПОЯСНИЧНОЙ области тщательно обрабатывают раствором анти¬
септика и проводят инфильтрационную анестезию места пункции. Сопро-
I ивлсние продвижению иглы возрастает в момент вхождения иглы в жел-
іую связку; через несколько миллиметров игла перфорирует и твердую
мозговую оболочку, что обычно сопровождается характерным ощущени¬
ем утраты сопротивления. Стилет вынимают, и из павильона иглы начи¬
нает свободно вытекать спинномозговая жидкость. Далее шприцем вво¬
дят раствор местного анестетика и через 5-10 с иглу извлекают. Пациента
укладывают в положение на спине с опущенным ножным концом стола.
В настоящее время для спинальной анестезии используют только спе¬
циальные тонкие иглы со слепым, очень острым концом и боковым от¬
верстием. Такая игла оставляет после себя минимальный дефект в твер¬
дой мозговой оболочке, что праюгически предотвращает потери ликвора.
Срез кончика иглы должен быть тонким и острым, так как это облегчает
прохождение иглы через оболочки спинного мозга и в меньшей степени
I равмирует их. Прокол кожи целесообразно проводить другой иглой (ин-
I родьюссер - «направляющая игла»), что позволяет предупредить попада¬
ние эпидермальных клеток и бактерий в канал основной иглы.
Осложнения спинальной анестезии
К осложнениям СМА относят:
• апноэ во время операции или в течение нескольких часов после опе¬
рации, связанное с высоким распространением анестетика, и пара¬
лич дыхательной мускулатуры, паралич дыхательного центра;
• тотальный спинальный блок, связанный с переменой положения па¬
циента;
• головную боль и боль в спине, которая связана со снижением дав¬
ления спинномозговой жидкости вследствие потери ее части через
иглу во время пункции;
• парез при механическом повреждении спинного мозга;
• менингит, арахноидит при нарушениях асептики.
Следует отметить, что перечисленные осложнения встречаются край¬
не редко.
Лечение тозального спинального паралича заключается в проведении
сердечно-легочной реанимации и искусственной вентиляции легких, по-
нышении ОЦК и введении симпатомиметических препаратов. При глу¬
бокой гипотонии показано внутривенное введение коллоидных плазмоза-
меіцающих растворов, глюкозы, изотонического раствора и других инфу-
Н10Ш1ЫХ сред, также необходимо применение вазопрессорных средств.
Возникновение головокружений, нарушения сознания и судороги мо-
I V I быть проявлением гипоксии головного мозга при гипотонии, в тече¬
ние первых 24 часов после операции в обязательном порядке проводят
I (нательный мониторинг витальных функций, поскольку в этот период
может возникнуть апноэ.
282 II. Основные методы лечения хирургических больны»
Одним ИЗ наиболее распространенных и неприятных осложнений при
спинальной анестезии является постпункционная головная боль (цефап-
гия). Причиной этих болей является уменьшение объема субарахноидаль-
ной жидкости в связи с ее подтеканием через отверстие в твердой моз¬
говой оболочке, оставшееся после пункции, что наиболее выражено при
манипуляциях, осуществляемых иглами большого диаметра. Для лечения
постпункционной цефалі ни пациенту необходимо обеспечить ііостельньїіі
режим, ввести аналыетики. провести инфузионную терапию.
11.5.7.2. Перидуральная анестезия
При неридуралыюй анесгезии раствор анестетика депонируется в щели,
образованной твердой мозговой оболочкой спинного мозга и периостом,
выстилающим спинномозговой канал позвоночного столба. Механизм
дейсгвня неридуралыюй анестезии состой! в том, что часть анестезиру¬
ющего вещества диффундирует через твердую мозговую оболочку и обо¬
лочку спинномозговых нервов н распространяется через межпозвонковые
сообщения в околопозвоночные ткани, омывая корешки спинальных не¬
рвов, межпозвонковые узлы, ветви спинномозговых нервов и узлы сим¬
патического нервного ствола, осуществляя их паравертебральную блока¬
ду. Обезболивающий раствор при этом не проникает в субарахноидальное
пространство, не омывает спинной мозг, как при спинномозіхтвой анесте¬
зии. Обезболивание происходит на оіраниченном числе сегментов и на¬
ступает значительно позже, чем при спинальной анестезии (в среднем
через 30-40 мин). Уровень пункции при этом определяют в зависимости
от топографии области (органа), подлежащей хирургическому вмешатель¬
ству. При использовании этого вида обезболивания возможно проведение
обширных операций на органах грудной и брюшной полости, малого таза
и на нижних конечностях.
Показаниями к проведению неридуралыюй анестезии служат прежде
всего те состояния, которые делают общее обезболивание нежелательным
или рискованным; ожирение, дыхательная и сердечно-сосудистая недо¬
статочность, тяжелые метаболические нарушения, деформации верхних
дыхательных путей.
А6солютны.ми противопоказаниями к выполнению ПДА являются
воспалительные изменения в области предполагаемой пункции, тяжелый
сепсис, коллапс, повышенная чувствительность к местным анестетикам.
Осложнения при перидуральной анестезии встречаются значитель¬
но реже, чем при спинномозговом обезболивании. Тяжелые осложнения
обычно связаны с ііоірешностямн в технике обезболивания, из которых
ключевыми являются повреждение твердой мозговой оболочки и ошибоч¬
ное введение всей дозы анестетика в спинномозговой канал, что приво¬
дит к развитию тотального спинального блока. При низкой перидураль¬
ной анестезии таких грозных осложнений, как гипотония, коллапс, апноэ,
свойственных спинномозговой анестезии, ис бывает. Частота развит ия по¬
добных осложнений увеличивается пропорционально повышению уров-
I п.ша 11 ■ Лечение боли 283
ИЯ перидурального блока, достигая максимальных значений при высокой
пиестезии иа уровне Суц-ТЬ,.
11.6. Побочные эффекты и осложнения местной анестезии
I Іобочньїе эффекты местной анестезии хотя и редко встречаются, но весь¬
ма многочисленны, включая системную токсичность анестетиков, аллер-
I ические проявления, ошибочное внутрисосудистое введение, кровотече¬
ние, повреждение иерва, паралич диафрагмы, головную боль при пункции
ївсрдой мозговой оболочки, боль в спине, радикулопатию. Вместе с тем
статистически установлено, что на любой вид местной анестезии прихо¬
дится меньшее число осложнений по сравнению с различными видами об¬
щего обезболивания, при этом осложнения, непосредственно угрожающие
жизни больных, наблюдаются чрезвычайно редко. Частота осложнений за¬
висит от вида местной анестезии, применяемого анестетика, объема хирур-
I ического вмешательства, а также общего состояния больного, в том чис¬
ле от возрастных изменений. Несложные профилактические мероприятия
могут практически полносзъю устранить осложнения при местной анесте¬
зии, а знание методов их лечения делает ее практически безопасной.
Осложнения при местной анестезии подразделяются на две основные
I руппы: песпеиифические и специфические.
Специфические осложнения связаны с определенным видом обезбо¬
ливания и описаны выше в разделах, посвященных описанию частных ме-
ІОДОВ местной анестезии.
К неспецифическим осложнениям относятся общие и некоторые мест¬
ные реакции организма на анестетики и добавляемые к ним препараты.
Они не зависят от конкретного вида обезболивания и могут развиваться
при выполнении любого вида фармакохимической местной анестезии.
К ним относят:
• токсические реакции (передозировка местных анестетиков);
• индивидуальная повышенная чувствительность к анестетикам или
добавляемым препаратам;
• инфекционные осложнения;
• местная реакция при введении анестетиков;
• механические осложнения (повреждение нервной ткани или сосудов);
• ошибочное внутрисосудистое введение местных анестетиков.
11.6.1. Передозировка местных анестетиков
Наиболее часто встречающееся осложнение местной анестезии, имею¬
щее множество причин, связанных с видом анестезии, состоянием боль¬
ного, а также с видом применяемого препарата. При инъекции анестетика
в обильно васкуляризованных областях (лицо, шея, кавернозные тела) не¬
обходимо помнить о том, что в данных зонах скорость всасывания препа¬
рата увеличивается.
284 II. Основные методы лечения хирургических больны»
Общее состояние больного, угнетение эмоционального состояния,
Хронические интоксикации (алкоголизм, диабет и др.) могут существен
но повлиять на возможность возникновения токсических реакций. Несо¬
мненное значение имеют заболевания печени и почек, затрудняющие дс
зинтоксиканию и выведение анестетика из организма. Снижение частоіі.і
токсических реакций обеспечивают внимательное обследование больною
и учет индивидуальных особенностей его организма.
Необходим обязательный учет максимальной дозы местного анесте¬
тика в соответствии с концентрацией раствора, что позволяет избежап.
передозировки.
Производные барбитуровой кислоты и диазепама являются антидота¬
ми местных анестетиков, поэтому обычно включаются в состав премеди¬
кации перед выполнением местной анестезии.
Классическая картина интоксикации местными анестетиками начина¬
ется с симп гомов возбуждения ЦНС - от легкого беспокойства и учащен¬
ного дыхания до судорог с последующей депрессией сердечно-сосудистой
и дыхательной систем и потерей сознания в особо тяжелых случаях. При
попадании больших количеств местного анестетика в кровь угнетение
ЦНС может наблюдагься без периода предварительного возбуждения,
что наиболее характерно для препаратов амидной фуппы.
Лечение данного осложнения необходимо начинать с ингаляции боль¬
ному кислорода. Если интоксикация продолжает усугубляться и появляет¬
ся тремор конечностей, переходящий в судороги, то внутривенно вводя I
препараты барбитуровой кислоты (растворы гексенала или тиопентала на¬
трия), диазепама, седуксена, рсланиума. При стойкой депрессии дыхания
проводят итубацию трахеи с переводом пациента на ИВЛ. На фоне обес¬
печения адекватной вентиляции легких осуществляют соответствующую
тяжести нарушений инфузионную терапию.
7 7.6.2. Повышенная чувствительность к местным
анестетикам и добавляемым к ним препаратам
Проявляется как аллергические реакции, преимущественно в виде экземы,
крапивницы, дерматита, отеков. Тяжелые анафилактические реакции встре¬
чаются гораздо реже. Во многих случаях аллергические реакции возникают
спустя несколько часов после применения местного анестетика. Исключе¬
ние составляет анафилакі ический шок, развивающийся сразу после введе¬
ния пренараза. При анафилактическом шоке внезапно снижаогся АД, разви¬
вается дыхательная недостаточность и может наступить остановка сердца
Анафилактические реакции могут возникнуть сразу после введения мини¬
мальных доз препарата (например, при выполнении аллергических проб).
Для предупреждения осложнений наибольшее значение имеет гщатель¬
ный сбор анамнеза. В сомнительных случаях желательно применять препара¬
ты, чрезвычайно редко дающие аллергические реакции (например, ксикаин).
Лечение тяжелых аллергических реакций, непосредственно уфо-
жающих жизни больного, направлено на устранение легочной недоста-
I ii.iea П. Лечение боли
285
ІОЧН0СТИ, включая возможность перевода больного на ИВЛ, поддержание
гсрдсчной деятельности и обеспечение достаточного ОЦК с параллель¬
ным введением антитистаминных и десенсибилизирующих препаратов,
гормонов. При развитии обширных отеков слизистых оболочек или дру-
I пх тканей применяют мочегонные и противоотечныс препараты.
При дерматитах используют мази, содержащие кортикостероиды. При
иозникновении бронхоспазма применяют атропин, адреналин, в тяжелых
случаях необходимо проведение ИВЛ.
71.6.3. Инфекционные осложнения местной анестезии
Возникновению инфекционных осложнений способствуют следующие
факторы:
• наличие местных инфекционно-воспалительных процессов в зоне
введения анестетика;
• наличие у пациента генерализованной инфекции и бактериемии;
• несоблюдение правил асептики при обрабоз ке зоны проведения ане¬
стезии.
Особенно опасные последствия имеют инфекционные осложнения
спинномозговой и перидуральной анестезии. В связи с этим любое восна-
псиие тканей в области позвоночника и инфекционные процессы в ЦПС
являются противопока:$анием к применению данных видов местного обез¬
боливания. Предупреждение инфекционных осложнений при местной
анестезии сводится к обследованию больного с целью выявления острой
и ли хронической инфекции и строгому соблю/тению правил асептики.
71.6.4. Механические повреждения сосудов и нервных
стволов
I Іаиболее частым осложнением местной анестезии является повреждение
кровеносных сосудов при инъекциях. Обычно после прокола сосуда тон¬
кой иглой кровотечение прекращается через непродолжительное время,
и только в редких случаях наблюдается развизие гематом. Определенную
опасность представляют повреждения сосудов у больных с нарушениями
снсрзывания крови.
При проколе сосуда необходимо сразу сдавить пальцами место крово-
ІСЧЄНИЯ. В дальнейшем по мере надобности применяют давящую повязку
и холод на данную область. Исполызуют препарагы, усиливающие сверты-
иисмость крови.
Наиболее опасны кровоизлияния в спинной мозг и перидуральнос про¬
сі ранство, которые могут привести к зяжелым неврологическим осложне¬
ниям и даже смерти пациента. Первыми клиническими признаками данно¬
го осложнения являются неврологические расстройства и общие симптомы
кровотечения, появляющиеся в ближайшие часы после выполнения анс-
СІСЗИИ. Профилактикой данных осложнений служит использование специ-
111Ы1ЫХ тонких игл и точное выполнение методологии обе:зболивания.
286 II. Основные методы лечения хирургических больны»
71.6.5. Ошибочное внутрисосудистое введение
местного анестетика
Представляет несомненную опасность. При этом попадание местного ане¬
стетика внутриартериально менее опасно по сравнению с внутривенным,
поскольку происходит фильтрация анестезирующего раствора через кро-
воснабжасмые ткани. Исключением является введение анестетика в сон¬
ную артерию при манипуляциях в области шеи, когда он попадает непо¬
средственно в ткань головного мозга. Внутрисосудистые инъекции мест¬
ного анестетика могут проявляться клиникой интоксикаций различной
степени выраженности.
К профилактическим мероприятиям по предупреждению ошибочно¬
го внутрисосудистого введения местных анестетиков необходимо отнести
обязательное проведение аспирационной пробы. Кроме того, нужно учи¬
тывать, что применение местных анестетиков в минимально эффективных
концентрациях снижает опасность токсических реакций при внутрисосу-
листом введении.
11.7. Преимущества местной анестезии в хирургии
Преимуществами местной анестезии перед общим обезболиванием явля¬
югся:
• возможность выполнения оперативного вмешательства без учает ия
анестезиолога;
• более высокая безопасность по сравнению с наркозом;
• снижение интенсивности наблюдения за больным после операции;
• ранняя активизация пациента после выполнения операции;
• минимальность болезненных ощущений после операции;
• сохранение ясного сознания;
• возможность немедленной транспортировки после операции из опе¬
рационной в палату;
• возможность приема пищи;
• отсутствие тошноты, рвоты, затруднений мочеиспускания и дефека¬
ции;
• миними-.шция применения наркотических обе:зболивающих препа¬
ратов.
Применение методов местной анестезии снижает интенсивность всех
типов послеоперационной боли, уменьшает потребность в послеопераци¬
онном назначении анальгетиков и позволяет сохранить двигательную ак¬
тивность пациента.
(лева 11. Лечение боли
287
Контрольные вопросы
1. Боль:
1 - предупреждает о нарушениях в организме,
2 - причиняет физические страдания,
3 - причиняет психические страдания,
4 - способствует профессированию соматических болезней,
5 - угнетает механизмы иммунитета.
2. Болевые рецепторы расположены в:
1 - адвентиции мелких сосудов,
2 - эндоневрии,
3 - соединительной ткани,
4 - коже,
5 - мышцах.
3. Боль возникает при:
1 - фавме,
2 - воспалении,
3-ишемии,
4 - растяжении тканей,
5 - спазме.
4. Боль может сопровождаться:
1 - повышением АД,
2 - тахикардией,
3 - тошнотой,
4 - сонливостью,
5 - потливостью.
5. Для хронической боли характерно:
1 - длительность менее 3 мес.,
2 - длительность более 3 мес.,
3 - монотонность,
4 - диффузный характер,
5 - сочетание с психической депрессией.
6. Ключевыми принципами терапии болевого синдрома служат:
1 - усфанение причин, вызывающих боль,
2 - назначаемое средство должно соответствовать интенсивности бо¬
левого синдрома,
3 - назначаемое средство должно быть безопасным для пациента,
4 - не следует применять монотерапию наркотическими анальгетиками,
5 - индивидуальный подбор дозы и продолжительности лечения.
7. Для устранения боли используют:
1 - вскрытие и дренирование очага инфекции,
2 - восстановление кровообращения в зоне ишемии,
3 - эвакуацию избыточного содержимого полых органов,
4 - системные анальгетические препараты,
5 - местные анестезирующие препараты.
288
II. Основные методы лечения хирургических больны»
8. Хараюгерными особенностями ненаркотических анальгетиков являются:
1 - умеренная аналгезирующая активность,
2 - сильная аналгезирующая активность,
3 - не угнетают дыхательный и кашлевой центры,
4 - угнетают дыхательный и кашлевой центры,
5 - не вызывают эйфории, психической и физической зависимости.
9. Псстероидные противовоспалительные средства:
1 - оказывают умеренное аналгезирующее действие,
2 - вызывают диспепсию,
3 - вызывают желудочно-кишечные кровотечения,
4 - обладают нефро-гоксичностью,
5 - вызывают психическую и физическую зависимость.
10. Для наркотических анальгетиков характерны следующие особенно¬
сти:
1 - сильная аналгезирующая активность,
2 - вызывают развитие привыкания и потребность в увеличении дозы
препарата для достижения обезболивания,
3 - угнетают дыхание и кашлевой рефлекс,
4 - вызывают тошногу и рвоту,
5 - вызывают эйфорию.
П. Показаниями к применению местной анестезии служат:
1 - невозможность послеоперационного наблюдения за больными
в амбулаторно-поликлинической практике,
2 - выраженные нарушения функции печени,
3 - дыхательная недостаточность,
4 - хирург ические вмешательства на орг анах фудной полости,
5 - хирург ические вмешательства на органах брюшной полости.
12. Противопоказаниями к применению местггой анестезии служат:
1 - психоэмоциональная лабильность пациента,
2 - ранний детский возраст,
3 - воспаление тканей в зогге предполагаемого введения анестетика,
4 - повышенная чувствительность к исгголыгуемому анестетику,
5 - артериальная гинозензия.
13. Выделяют следующие виды проводниковой анестезии:
1 - стволовая,
2 - гглексусная,
3 - паравертебральная,
4 - перидуральная анестезия,
5 - спинномозговая анестезия.
14. Спинальная анестезия может осложняться:
1 остановкой дыхания,
2 - головной болью,
3 - снижением АД,
4 - повышением АД,
5 - менингитом.
Inaud 11. Лечение боли
289
15. Преимуществами местной анестезии перед общим обезболиванием
служат;
1 - более высокая безопасность,
2 - сохранение ясного сознания,
3 - ранняя активизация пациента после операции,
4 - меньшая интенсивность болевого синдрома после операции,
5 - отсутствие послеоперационной тошноты и рвоты.
Правильные ответы:
1. Все верно.
2. Все верно.
3. Все верно.
4. 1,2,3,5.
5. 2, 3,4,5.
6. Все верно.
7. Все верно.
8. 1,3,5.
9. 1,2, 3,4.
10. Все верно.
11. 1,2,3.
12. Все верно.
13. Все верно.
14.1,2,3, 5.
15. Все верно.
Глава 12. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Основой жизнедеятельности организма служит количественное и ка¬
чественное постоянство состава водных секторов организма, определяе¬
мое как гомеостаз. Такие часто встречающиеся в хирургической практике
патологические состояггия, как кровотечение, ожоги, перитонит, острг.гіі
панкреатит, острая кигггечная непроходимость, вызывагот выраженные ко-
личественггые и качественньге наругггения в водных ггространствах орга
низма. Потеря жидкости и измеггения состава водных секторов при этих
состояниях являются ведущим звеном патогенеза и во многом опрсделягот
тяжесть состояггия пациентов.
Основным способом коррекции подобных нарушений служит инфузгг-
онная терапия - метод лечения, предусмагфивающий парентеральное введе¬
ние значи тельных объемов жидкости. В настоящее время нет ни одного раз¬
дела клинической медициньг, где бы не применялся данный метод. Наиболее
широко инфузионную терапию используют в практике интенсивной терапии
критических состояний, где она служит клгочсвьгм элементом лечения.
12.1. Физиология водного обмена
Доля водьг в общей массе тела взрослого человека составляет около 60%.
Процеьгтнос содержание водьг снижается ггри ожирении до 45% и увели¬
чивается при кахексии до 70%, поэтому тучные больные хуже перенося г
обезвоживание. На долго внутриюгеточной водьг приходится около 40%
массы тела. Внеклеточный сектор представлен жидкостью интерстигцг-
ального ггространства (15%) и внутрисосудистой жидкостью - плазмой
(5% веса тела). Таким образом, соотношение жидкостных объемов интер¬
стициального просфанства и плазмы составляет 3:1.
Водные сектора организма разделеньг между собой либо клеточными
мембранами, либо эндотелиальным барьером каггилляров, которые в нор¬
ме непреодолимьг для белков. Вода способна свободно диффундировагг.
между водными секторами организма. Ее задержка в тех или иных про¬
странствах связана с ггрисутствием субстанций, обладающих осмотиче¬
ской или онкотической активностью. Водньге пространства и пути выве¬
дения жидкости из организма показаны на рисунке 12.1.
Обмен водьг и электролитов между различными водными ггрострагг-
ствами и секторами зависит от проницаемости разделяющих их мембран
I пава 12. Инфузионная терапия
291
Клеточная
жидкость
40%
массы тела
Внеклеточная
жидкость
15%
массы тела
1*ис. 12.1. Водные пространства и пути выведения жидкости из организма.
и конценфации белков. Транспорт воды между клеткой и внеклеточной
жидкостью регулирует осмотическое давление. Клеточная мембрана про¬
ницаема /ТЛЯ воды и почти непроницаема для солей, поэтому ионы пере¬
мещаются через нее только активным путем. Основным внутриклеточ¬
ным ионом служит калий. Вне клетки основными осмотически активны¬
ми веществами являются натрий и хлор, меньший вклад в поддержание
осмотического давления вносят гидрокарбонат натрия, калий, кальций,
ілюкоза и мочевина. Разница электролитного состава внутри и вне клеток
поддерживается работой ионных насосов. Роль белков в создании осмоти¬
ческого давления невелика.
Внутрисосудисгая жидкость и жи/дкость интерстициального просфан-
і іва находятся между собой в состоянии динамического равновесия, кото¬
рое регулируется гидростатическими и коллоидно-осмотическими сила¬
ми (см. рис. 12.2). Транспорт воды через сосудистую стенку регулируется
главным образом коллоидно-осмотическим давлением (КОД) белков плаз-
мг.г крови. КОД плазмы составляет около 25 мм рт.ст., а иггтерстиггиаль-
иой жидкости - всего 5 мм рт.ст. Данньгй градиент давления ггрепятству-
сг оттоку жидкой части крови в иггтерстициальгюе простраггство. Нагграв-
існие движения жидкосги между ткаггями и сосудистым руслом зависит
II от разницы гидростатического давления в крови и интерстиции. В арте¬
риальном конце капилляров гидростатическое давление превышает онко-
гичсское, и вода выходит в интерстиций. В венозном конце, напротив, оно
ниже онкотического давления, и вода перемещается обратно. Часть жид-
292
II. Основные методы печения хирургических больны»
Артериальная ветвь
Венозная ветвь
Рис. 12.2. Перемещение жидкости
между кровью и тканями на уров¬
не капиллярной петли.
кости остается в интерстициальном пространстве и поступает в лимфати¬
ческую систему.
Многие эндогенные и экзогенные вещества вызывают увеличение
проницаемости капилляров для белка, снижают градиент онкотического
давления и тем самым приводят к увеличению выхода воды в ткани и раз¬
витию отеков. Увеличение объема интерстициальной жидкости и появ¬
ление отеков возможно и при повышении гидростатического давления
в венозном русле, в хирургии чаще всего причинами развития отеков
и накопления жидкости в серозных полостях являются увеличение про¬
ницаемости сосудистой стенки для белка при воспалительных процессах,
снижение код крови при гипопротеинемии и нарушения регионарногх)
венозного кровотока.
Постоянство водно-электролитного состава в организме достигается
за счет равновесия поступления и выделения жидкости. Организм здо¬
рового человека получает воду с питьем, пищей и в результате обменных
процессов. Выведение жидкости из организма происходит с мочой, калом,
через легкие и кожу. Количество потребляемой и выделяемой воды за сут ¬
ки у здорового человека в среднем не превышает 2500 мл. Половина по¬
терь воды в организме являются нерегулируемыми (физиологическими):
500 мл в сутки теряется при испарении с кожи и столько же через дыха¬
тельные пути при нормальном режиме вентиляции легких; это праюн-
чески чистая вода, не содержащая электролитов. Основным органом, ре¬
гулирующим водно-электролитный обмен, служат почки. Здоровые поч¬
ки могут нормально функционировать при водной нагрузке от 1,5 до 7 л
и более, при этом суточное количество мочи составляет от 0,5 до 10 л.
При повышении температуры тела на каждый фадус дыхательные по¬
тери увеличиваются на 500 мл и на столько же - потери с кожи. При мас¬
сивном потоотделении потери могут достигать 2 л в 1 ч. Потери при дефе¬
кации в норме не превышают 200 мл, а при различной патологии потеря
1п«ва 12. Инфузионная терапия
293
Таблица 12.1
Основные вилы жидкостных потерь организма
Орган
Фи шологнчсскис потерн
Пататогнчсские потери
Мочки
Мочевыделение
(1500 мл/сут.)
Полиурия
'ІСІКИС
Перспирация (500 мл;'сут.)
Тахипноэ
Кожа
Потоотделение
(500 мл/сут.)
Гипертермия, ожоги, обширные
раны
Желудочно-кишечный
гракт
Дефекация (100 мл/сут.)
Рвота, диарея, наружные свищи,
кровотечения,секвестрация
жидкости
жидкости через ЖКТ может достигать офомных величин. Основные виды
потерь жидкости в физиологических условиях и при патологии представ-
11СНЫ в таблице 12.1.
Болыной объем жидкости и электролитов может скапливаться в про¬
свете ЖКТ и полостях организма при таких состояниях, как перитонит,
кишечная непроходимость, асцит и гидроторакс. В подобных случаях воз¬
никает патологическое «третье водное пространство», в котором не функ¬
ционируют механизмы регуляции и жидкость выключается из обмена.
12.2. Показания и противопоказания к инфузионной
терапии
Инфузионная терапия в хирургической практике имеет очень широ¬
кий спекф показаний. Она проводится для коррекции рассфойств цен-
іральной гемодинамики и микромиркуляции. гиповолемии, водно-
I іскгролитного и кислотно-основного дисбалансов, нарушений реологи¬
ческих свойств крови с целью детоксикации и парентерального питания.
Восполнение значительного дефицита жидкости в организме возможно
юлько с помощью инфузионной терапии.
Абсолютные показания к проведению инфузионной терапии:
• острые критические состояния организма;
• отсутствие возможности энтерального приема жидкости;
• большие объемы патологических потерь жидкости.
Показания к проведению инфузионной терапии и выбор препаратов
осуществляется в соответствии с ведущими патологическими состояния¬
ми, определяющими тяжесть состояния пациента (см. табл. 12.2).
Противопоказания. Противопоказаниями к проведению интенсив¬
ной инфузионной терапии являются патологические состояния, при кото-
рі.іх нарушена регуляция водно-элскфолитного обмена, велика опасность
развития отека тканей и нарушения функции жизненно важных органов:
• застой в малом круге кровообращения (интерстициальный отек
или воспалительные процессы в легких);
294
II. Основные методы лечения хирургических больны»
Показания к инфузионной терапии
Таблица 12.2
Патологические спсгоинин
Цель инфучионной терапии
Гипотония
Восстановление АД
Гиповолсмия
Восполнение ОЦК
Нарушения микроциркуляцни
Улучшение реологических свойств крови
Дегидратация
Восстановление водных секторов органи чма
Нарушения электролитного и кислоіно-
основното состояния
Коррекция водно-электро-читных и кислотно-
основных нарушений
Интоксикация
Детоксикация
Алиментарная недостаточность
Парентеральное питание
Гемическая гипоксия (анемия)
Восстановление транспорта кислорода
острая сердечная недостаточность;
острая почечная недостаточность;
закрытая черепно-мозговая травма;
отек и сдавление головного мозга;
гипертоническая болезнь (III стадия);
адренокортикоидная недостаточность надпочечников.
12.3. Принципы проведения инфузионной терапии
При проведении интенсивной инфузионной терапии составляют индиви¬
дуальную нрофамму лечения пациента. При этом учитывают характер
основной патологии, состояние компенсации основных систем жизнеобес¬
печения, особенности хирургического вмешательства и анестезиологиче¬
ского обеспечения.
Поскольку цели инфузионной терапии различны, плазмозамещаю¬
щие растворы многообразны, а объемы вводимых препаратов могут иметь
очень широкие пределы, при планировании лечения решают следующие
основные задачи:
• выбор сосудистого доступа;
• определение состава инфузионных сред;
• определение объема вводимых жидкостей;
• расчет скорости инфузии.
72.3.7. Сосудистый доступ
Существенным моментом для успешного проведения инфузионной тера¬
пии является правильный выбор сосудистого доступа. При этом учитыва¬
ют простоту техники выполнения сосудистого доступа, его безопасност ь
для пациента, надежность и долгосрочность функционирования доступа.
В клинической практике используют три основных нуги парентеральною
введения растворов: внутривенный, внутриартериальный и внутрикостный.
Ілава 12. Инфузионная терапия
295
Венозный сосудистый доступ. Основным методом инфузионной те¬
рапии в настоящее время служит внутривенное введение растворов. Это
оГгьясняется анатомической доступностью вен, относительно неслож¬
ной техникой проведения манипуляций и небольшим числом возможных
осложнений.
Критериями выбора вены для сосудистого доступа служат:
• предпочтительность использования периферических вен;
• использование мягких и эластичных вен;
• использование наиболее крупных вен;
• использование прямых участков вен.
Для снижения риска осложнений не следует использовать для инфу-
зни подкожные вены:
• нижних конечностей;
• на сгибательных поверхностях суставов;
• на поврежденных конечностях;
• воспаленные и жесткие на ощупь вены;
• небольшие видимые, но не пальпируемые вены;
• ладонной поверхности рук.
1’ис. 12.3. Венозные доступы для проведения инфузионной терапии.
296
II. Основные методы лечения хирургических больных
При выборе венозного доступа следуег также избегать пункций и ка¬
тетеризаций срединных локтевых вен, поскольку их обычно использук)!
для забора крови при проведении лабораторных исследований.
Внутривенные инфузии проводят путем пункции и катетеризации
центральных или периферических вен (см. рис. 12.3). Крайне редко в ка¬
честве сосудистого доступа прибегают к венесекции - обнажению вені.і
хирургическим путем.
Пункцию подкожных вен чаще всего выполняют в случаях проведе¬
ния относительно непродолжительных и нечастых инфузий. Обычно ис¬
пользуют поверхностные вены предплечья. Предпочтительно применение
при пункции игл-минивен (игла-«бабочка»). Очевидным преимущесп вом
этих игл служит меньшее повреждение стенки вены и устойчивое положе¬
ние в просвете сосуда. Кроме того, они обеспечивают возможность прове¬
дения более продолжительных инфузий за счет простой и надежной фик¬
сации на коже и эласгичности инфузионной трубки, позволяющей быстро,
легко и многократ но подсоединять системы для инфузии.
Инфузионная терапия через периферические венозные катетеры явля¬
ется наиболее распространенной процедурой и существенно превосходи!
но надежности инфузию, проводимую путе.м венопункции. Кроме того,
данный способ при обеспечении надлежащего ухода за катетером харак¬
теризуется минимальным числом осложнений. Кате-геризацию вен выпол¬
няют в тех случаях, коїда необходимо введение большого объема раство¬
ра, проведение продолжительных и многократных инфузий, при транс¬
портировке больных, а также у детей и возбужденных лиц.
Катетер устанавливаюг в вену через просвет иглы или по проводни¬
ку (методика Ссльдишера). Наиболее удобно использовать пункционную
технику «катетер на игле», при которой игла находится внутри катетера
(как стилет троакара). После пункции вены игла извлекается, а катетер
остается в просвете веш.і.
При выборе размера катетера учитывают необходимую скорость вве¬
дения раствора и диаметр вспы. Размер катетера не должен превышатт,
половины диаметра вены, что позволяет сохранить кровоток по вене
и предупредить раннее появление флебита и флеботромбоза. Всегда стре¬
мятся использовать катетер наименьшего размера, обеспечиваюнгий необ¬
ходимую скорость введения раствора в самой крупной из доступных вен.
В практике ИНТСТ1СИВН0Й терапии используют и многоканальные катетеры
для одновременного введения различных инфузионных сред.
При расчете темпа введеїтия препаратов важно помнить, что макси¬
мальная скорость инфузии определяется не калибром всиы, а диаметром
катетера. Основные параметры венозных катетеров приведены в табли¬
це 12.3.
К недостаткам периферических венозных доступов относят:
• склонность к развитию флебитов и тромбозов;
• ограниченное время функционирования катетера;
• ограничение объема вводимых препаратов.
ілііва 12. Инфузионная терапия
297
Таблица 12.3
Основные параметры периферических венозных катетеров
Размер
Цвегцвая
маркировка
Наружный
диаметр, мм
Скоросі ь инфузии,
мл/мни
GI4
Оранжевый
2,0
300
G16
Серый
1,7
150
GI7
Белый
1,5
120
GI8
Зеленый
1,3
75
G20
Розовый
1,1
55
G22
Синий
0,9
25
G24
Желтый
0,7
15
Этих недостатков лишены центральные венозные доступы. Чаще всс-
ю катетеризируют ііодюіючичную и внутреннюю яремную вены - круп¬
ные сосуды с высокой скоростью патока крови. Катетеризация наружной
яремной вены представляет определенные сложности в связи с ее вари-
пГюльностью, извитостью и наличием клапанов. Расположение катетера
II подключичной области более комфортно для пациента, сопровождается
более низкой частотой инфекционных осложнений. Однако близкое рас¬
положение подключичной вены к одноименной артерии и верхушке легко-
10 представляет риск их повреждения при пункции и катетеризации вены.
Размещение катетера в яремных венах более безопасно, но чаще вызыва¬
ет дискомфорт у больного и представляет сложности ухода при наличии
ірахеостомьі. Крайне редко в качестве центрального венозного доступа
используют бедренную вену в связи с высокой частотой осложнений при
се катетеризации. Катетеризация центральных вен относится к малым хи¬
рургическим операциям, поэтому их проводит подготовленный врач с со-
биюдением всех правил асептики. Катетеризацию ценфальных вен осу¬
ществляют по методике Ссльдингера. Центральные венозные катетеры
имеют большой наружный диаметр и обязательно должны быть рентгено-
конфастными.
Показаниями к катетеризации ценфальных вен служат:
• отсутствие периферических вен необходимого диаметра;
• проведение массивных и продолжительных инфузий;
• проведение экстракорпоральной детоксикации;
• необходимость частого лабораторного контроля состава крови и из¬
мерения ЦВД.
Абсолютные противопоказания к постановке центральных венозных
кагстеров:
• патология кожи или подкожной клетчатки в области доступа (ин¬
фекция, ожоги, раны);
• местные анатомические деформации в зоне доступа;
• нарушения кровообращения в системе катетеризируемой вены;
• флебит катетеризируемой вены.
298
II. Основные методы лечения хирургических больных
Рис. 12.4. Полностью имплантируемые устройства для инфузионной терапии.
Полностью имплаптируелше венозные системы. Полностью им¬
плантируемые под кожу системы являются наиболее современными
приспособлениями для обеспечения постоянного сосудистого доступа,
в международной литературе за ними закрепилось название «порт». Им¬
плантируемая сисзема состоит из титанового или пластикового резервуа¬
ра, прочной силиконовой мембраны и механизма соединения с централь¬
ным венозным катетером (рис. 12.4).
В собранном состоянии систему имплантируют в подкожную клет¬
чатку. Имплантация включает катетеризацию подключичной или ярем¬
ной вены и размещение под кожей специального резервуара, с которым
и соединяют центральный венозный катетер. Полимерные материалы,
применяемые для изготовления камер «порта», отличаются высокой сте¬
пенью биологической инертности, поэтому их долгосрочная эксплуатация
не сопровождается реакциями отторжения. Силикон, полисульфон и ги¬
тан, из которых изготовлена система, являясь биологически инертными,
не вызывают реакции со стороны организма и не взаимодействуют с ле¬
карственными препаратами. Многократный доступ в резервуар обеспечи¬
вается чрескожным проколом пальпируемой силиконовой мембраны, ко¬
торая выдерживает от 1000 до 3000 проколов при условии использования
специальных игл. Эти иглы имеют особую заточку, что предотвращает эф¬
фект «состругивания» при прохождении их через силиконовую мембрану
и позволяет значительно продлить срок службы «порта».
Полностью имплантируемые под кожу венозные системы предназначе¬
ны для пациентов, которым необходимо проведение диализа, курсов хими-
огсраиии, длительной инфузионной терапии, парентерального питания, ле¬
чения болевых синдромов, многократных заборов крови для исследования.
Преимуществами использования полностью имплантируемых
устройств в клинической праюгике служат эстетичность, отсутствие дис¬
комфорта у пациента, простота ухода за системой, защита ее от механи¬
ческого повреждения и инфицирования, надежность и долгосрочность
функционирования.
Артериальный сосудистый доступ. Внутриартериальное введе¬
ние инфузионных препаратов применяют при проведении регионарной
или селективной терапии с целью создания максимально высокой концен-
I п.ша 12. Инфузионная терапия 299
грации лекарственных средств в патологических очагах (острый тромбоз
ііріерии, онкологические заболевания, остеомиелит). В качестве артери¬
ального доступа обычно используют плечевую, подмышечную и бедрен¬
ную артерии. Для внутриартериалыюго введения растворов необходимо
обеспечить в системе для инфузии давление 180 200 мм рт.ст. В связи
с частым тромбозом артерии доступа и техническими сложностями про-
ислсния инфузии данный метод лечения в наслюящее время применяется
крайне редко. Для регионарной химиотерапии метастазов злокачествен¬
ной опухоли в печени все чаще используют полностью имплантируемые
гнсте.мы («порт»), соединенные с катетером в печеночной артерии.
Внутрикостный доступ. Внутрикостная инфузия в настоящее время
имеет ограниченный круг показаний и применяется только в тех случаях,
когда невозможно использовать венозный доступ, например, при обшир-
ІН.ІХ ожогах. Вместе с тем по своей эффегсгивности внутрикостные инфузии
НС уступают внутривенным вливаниям, а по технике осуществления зна¬
чительно проще внугриаргсриальных. Инфузию растворов проводят в губ¬
чатое вещество крыла подвздошной кости, большого вертела бедра, прок¬
симального эпифиза большеберцовой кости, пяточной кости или грудины.
I Іуггкцию костей выполняют под местной анестезией раствором новокаина
с предварительным внугрикостным введением неггосредственно перед ин-
і|іузией 2-4 мл анестетика. Введение раствора может быть как капельным,
гак и струйным с помощью системы для внутриартериалыюго введения.
12.4. Препараты для инфузионной терапии
Препараты для инфузионной терапии - широкая г’руппа растворов для па-
рснтеральног'о введения, которые принято называть гглазмозамещающи-
МІІ. Термин «замещающие» указывает на их способность в той или иной
мере восполнять или восстанавливать определенные функции крови: за¬
полнять кровеносное русло и поддерживать на определенном уровне АД,
мосстанавливать осмотическое и электролитное равновесие, освобождать
организм от токсинов, обеспечивать ткагги необходимыми питательными
иеществами и источниками энергии.
Вместе с тем ни один из существующих гигазмозамещающих раство¬
ров гге выгголняет весь комгглекс функций, присущих крови. Поэтому в за-
ІИІСИМОСТИ от оказываемого действия все инфузиоггиьге преггараты раздс-
ІЯЮТ на отдельные групггы (см. табл. 12.4).
Усггех инфузионной терапии во многом зависит от адекватногхэ под¬
бора ггрепаратов для коррекции имеющихся нарушений. Прингщггиальное
шачение и.меют также учет особенностей фармакокинетики и фармакоди-
ШІМИКИ инфузионных средств, наличие их индивидуальной переносимо-
I I гг. возможггости развития ггобочных эффектов и осложнений.
Инфузионньге препараты в зависимости от состава разделяют на две
исгювггые груггггьг: кристаллоидньге и коллоидные растворьг. Кристаллоид-
300
II. Основные методы лечения хирургических больных
Основные ВИДЫ инфузионных препаратов
Таблица 12.4
Группа
Препараіьі
Гемодинамического действия
Растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)
Декстраны
Препаразы желатина
Кристаллоиды
Дстоксикационного действия
Гсмодез, неогсмодсз, полидез, гепастсрил
Корректоры водно-тлскгролнтного
и кислотно-основного состояния
Дисоль, трисоль, ацесоль, квартасоль, лактасол, рас¬
твор Ринісра, гидрокарбона г натрия, лактат на¬
трия, грисамин
Препараты для парентерального
питания
Растворы глюкозы, фруктозы, спирты
Растворы аминокислот
Жировые эмульсии
Препараты с газотранспортной
функцией
Перфукол, псрфторан, флюосол
Препараты нолифункционального
действия
Поливисолин, реоглюман, мафусол
ные растворы получают с помощью растворения в воде ряда солей и саха¬
ров. К ним относятся прежде всего такие востребованные в клинической
практике препараты, как изотопический раствор хлорида натрия, раствор
Рингера и растворы глюкозы. Эти вещесгва обладают небольшими разме¬
рами молекул, свободно проникают через стенку капилляров, поддержи¬
вают осмотическое давление и эффсюгивно восполняют объем ин герсти-
циальной и внутриклеточной жидкости.
Коллоидные растворы представляют собой взвешенные в воде части¬
цы белков, крахмала, декстрана или ряда других веществ. Эти частицы
не растворены в воде, обладают достаточно высокой молекулярной мас¬
сой и продолжительное время циркулируют в сосудистом русле. Коллоид¬
ные растворы поддерживают онкотическое давление гшазмы, удсрживаюз
жидкость в кровеносном русле и тем самым эффективно и быстро восста¬
навливают ОЦК и стабилизируют гемодинамику.
Препараты ге.иодипа.чического действия. Группу препаратов ге-
модинамического действия составляют растворы, действие которых
направлено на восполнение дефицита ОЦК, увеличение коллоидно¬
осмотического давления (КОД), нормализацию центральной гемодинами¬
ки и улучшение микроциркуляции.
Способность растворов восстанаативать ОЦК за счет удержания воды
в сосудистом секторе характеризуется как волемический эффект плазмо-
заменителя. Количественное выражение данного эффекта для конкретного
инфузионного препарата отражает волемический коэффициент, которьііі
рассчитываю! как отношение прироста ОЦК к объему введенного пре¬
парата. Наиболее высоким объемозамещающим эффектом обладают кол¬
лоидные растворы. При их использовании наполнение сосудистого русла
обеспечивается не только непосредственной циркуляцией введенного пре-
I плва 12. Инфузионная терапия
301
Артериальная ветвь Венозная ветвь
Артериальная ветвь Венозная ветвь
Рис. 12.5. Перемещение жидкости между кровью и тканями на уровне капилляр¬
ной петли при проведении инфузионной терапии: а-инфузия кристаллоидов;
0 инфузия коллоидов.
парата, но и за счет привлечения жидкости из внесосудистого сектора при
повышении КОД плазмы (рис. 12.5).
Следует помнить, что при использовании кристаллоидных растворов
для восстановления ОЦК 3/4 их объема быстро покидают сосудистое рус¬
ло и увеличивают объем внеклеточной жидкости иди выделяются почками.
1 смодинамическая стабильность, достигаемая с помощью большого объе¬
ма инфузии кристаллоидных растворов, всегда сопровождается повышени¬
ем зкстравазации жидкости и формированием отека тканей. «Капиллярная
угечка» особенно выражена и опасна у больных с синдромом тяжелой си¬
стемной воспалительной реакции и острой дыхательной недостаточностъю.
В современной клинической практике для стабилизации гемодинами¬
ки обычно используют комбинацию кристаллоидных и коллоидных рас-
I норов. Это позволяет быстро и эффекгивно восполнить ОЦК, устранить
дефицит внссосудистой жидкости и помогает поддерживать нормальные
онкотические градиенты между внутрисосудистыми и интерстициальны¬
ми пространствами. Выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных
[тастворов при проведении инфузионной терапии зависит от конкретной
клинической ситуации, степени гемодинамических нарушений, четкого
понимания механизма действия препарата и цели лечения.
Для поддержания ОЦК в клиниках преимущественно применяют рас-
1Воры искусственных коллоидов, приготовленные на основе крахмала,
декстрана или желатина.
Препараты па основе крахмала. Растворы гидроксиэтилированного
крахмала (ГЭК) с молекулярной массой 200/0,5 и 130/0,4 (волекам, инфу-
кол, Haes-steril, стабизол и др.) за последние десягилетия стали ведущим
классом среди коллоидных плазмозамснителей, отодвинув на второй план
другие плазмозамещающие растворы. В первую очередь это связано с без¬
опасностью их применения и исключительно низкой частотой возникно¬
вения побочных реакций по сравнению с другими коллоидными инфузи-
оиными растворами. Это обусловлено структурным сходіггвом гидрокси-
н илированного крахмала с гликогеном.
302
II. Основные методы лечения хирургических больных
Растворы гидроксиэтилированного крахмала:
• быстро и эффекгивно восстанавливают ОЦК;
• улучшают реологические свойства крови;
• уменьшают «капиллярную утечку»;
• не оказывают клинически значимого воздействия на іемостаз;
• тормозят секрецию ключевых ировоспалительных цитокинов.
Устранение гиповолемии растворами ГЭК приводит к быстрому улуч¬
шению цензральной гемодинамики, микроциркуляции и транспорта кис¬
лорода, что в конечном итоге восстанавливает биоэнергетические про¬
цессы на клеточном уровне. В отличие от других коллоидных растворов
препараты ГЭК не блокируют синтез белка и не оказывают побочного
действия на функции иммунной и лимфоидной систем. Их отличают бы¬
стрый метаболизм и значительно меньшее влияние на функцию ночек.
Декстраны. Дсксгран является полимером глюкозы и продуцируется
бакзсриями Leucono.stoc mesenteroides при выращивании их на среде, со¬
держащей сахарозу. Називный декстран подвергают гидролизу до полу¬
чения растворов с заданным молекулярно-массовым распределением, ко¬
торое во многом обусловливает определенные эффекты соответствующих
препаратов.
По.лиглюкин. имеющий молекулярную массу (ММ) 60000-70000 даль-
тон (Д), увеличиваез в течение 5-7 ч ОЦК и понижает свертываемость
крови. Декстран с ММ 40000 Д (реополиглюкин) обеспечивает более вы¬
раженное, но менее продолжительное замещающее действие, а также
улучшает микроциркулянию.
й настоящее время разработан и предложен для широкого клинического
применения ряд новых и перспективных нренаразов зруппы декстранов -
гюлиглюсоль, рондефсррин. рондскс, рондекс-М, полифер, реоглюман.
По.пиг.1юсо.1ь (ММ 60000 -80000 Д) содержит в своем составе ионы Na*.
К*, CV', Mg^A Применение этого препарата позволяет наряду с противошо¬
ковым действием осуществлять коррекцию электролитного дисбаланса.
Рондсфсрірмн - радиационно-модифицированный декстран с ММ око¬
ло 60000 Д. С целью стимуляции гемопоэза в состав препарата введено
железо в легкоусвояемой форме, а также медь и кобальт. Наличие в соста¬
ве препарата карбоксильных и карбонильных групп способствует прояв¬
лению иммуности.мулирующсго и дезинтоксикационного эффектов.
Рондекс - 6% раствор раднализированного декстрана с ММ около
65000 Д в 0,9% растворе хлорида натрия. По выраженности гемодинами¬
ческого действия соответствует полиглюкину, а по влиянию на микроцир¬
куляцию и тканевой кровоток - реополиглюкину. Дополнительно облада¬
ет дезинтоксикационным свойством, а также эффектом защиты генетиче¬
ского аппарата клеток костного мозга после облучения.
Рондекс-М - модифицированный препарат рондекса, насыщенный
карбоксильными фуппами. Препарат дополнительно обладает иммуномо¬
дулирующей и интерферониндуцирующей активностью. Антиадгезивное
действие в 5 раз превосходит полиглюкин и в 2,5 раза - рондекс.
I null. 12. Инфузионная терапия
303
Полифер является модификацией полиглюкина и состоит из комплек-
1II декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием, как по-
■иилюкин, а также способен ускорять эритропоэз при постгеморрагиче-
I кнх анемиях.
Реоглюман - в его состав входят реополиїлюкин, маннитол и гидро-
карбонат натрия. Препарат устраняет тканевый ацидоз, а реологический
и диуретический эффекты усилены но сравнению с реополиглюкином.
Современные препараты декстрана отличает небольшое число побоч¬
ных реакций. Вместе с тем суточная доза декстранов не должна превы-
шагь 1000 мл. Введение больших их объемов приводит к возникновению
«дскстранового ожога почки» и блокирует ретикулоэндотелиальную си-
II ему. У части пациентов на фоне парентерального введения полисахари¬
дов возникают аллергические реакции.
Кроме того, растворы на основе декстрана обладают способностью
обволакивать поверхность эритроцитов, что служит препятствием при
определении фуппы крови. Забирать кровь у пациента для определения
1'с группы следует до начала инфузии декстранов.
Препараты на основе желатина. По своей биологической природе
желатин является денатурированным белком, полученным из коллагенсо-
зсржащих тканей крупного рогатого скота в результате ступенчатой те¬
пловой и химической обработки. Отличительной особенностью препара-
юв на основе желатина (желатиноль, гелофузин) является высокое КОД
1ЧХ) растворов, что позволяет им удерживать воду в сосудистом русле
и увеличивать ОЦК. Однако это действие кратковременно: продолжитель¬
ность его не превышает 2 ч.
Побочные эффекгы растворов желатина сопоставимы с таковыми
у дексфанов. Инфузия препаратов сопровождается повышенным выбро¬
сом гистамина и может приводить к снижению АД, появлению удушья,
сыпи и других нарушений. Желатин также в существенной степени инги¬
бирует афсгацию тромбоцитов, что может приводить к увеличению кро-
нотечения. Кроме того, в настоящее время не представляется возможным
полностью исключить возможность передачи при использовании препа-
рнтов на основе желатина спонгиоформной энцефалопатии крупного ро-
I атого скота («коровьего бешенства»), ч го не позволяет гарантировать ин¬
фекционную безопасность проводимой терапии.
Препараты с газотранспортной функцией. Резко возросший дефи¬
нт донорской крови, возможность передачи через кровь возбудителей ин¬
фекционных заболеваний привели к разработке кровезамещающих сред -
переносчиков кислорода, способных зффеїсгивио повышать кислородную
емкость крови. Эти препараты могут применяться при лечении различ¬
ных патологических состояний, при которых необходимо восстановление
функции транспорта кислорода.
Показаниями к применению данных инфузионных сред служат:
• острая кровопотеря;
• нарушения микроциркуляции и периферического кровообращения;
304 II. Основные методы лечения хирургических больных
• изменения тканевого обмена и газообмена;
• защита донорских органов;
• использование в аппаратах искусственного кровообращения.
Существукуг две основные группы искусственных растворов с газо-
транспор^гной функцией.
Первая іруппа - препараты на основе природных кислородопсрснося-
щих белков, в основном модифицированного гемоглобина из эри фоцитов
крови. Первые клинические испытания показали принципиальную воз¬
можность использования препаратов на основе гемоглобина, выделенно¬
го из человеческой крови. Однако остаются нерешенными серьезные про¬
блемы и, прежде всего, наличие побочных реакций при применении мо¬
дифицированного гемоглобина.
Вторая фупна препараты на основе синтетических перфтороргани-
ческих соединений. В «искусственной крови», полученной с помощью
перфторорганических эмульсий, нет природных компонентов, а в каче¬
стве сырья используют соединения, создаваемые химическим путем. Эти
соединения отличают способность растворять большое количество кисло¬
рода и углекислого газа и химическая инертность.
В настоящее время в России в качестве плазмозаменитсля с газотран¬
спортной функцией разрешено клиническое применение препарата пср¬
фторан. Он обладает способностью к растворению и транспорту в тка¬
ни до 60 об.% кислорода и удалению из них до 90 об.% углекислого газа,
что выше аналогичной способности эритроцитов крови. При использо¬
вании перфторуглеродных эмульсий нет необходимости определять со¬
вместимость препарата с кровью пациента, что позволяет применять
их без задержки в любых эксфсмальных условиях. Время циркуляции
перфторуглеродных эмульсий в кровотоке достигает 3 сут.
Кроме того, препарат уменьшает вязкость крови, улучшает микроцир¬
куляцию и растворяет жировые эмболы. Благодаря субмикронному раз¬
меру частиц эмульсии, которые в 50-70 раз меньше эритроцита, препа¬
рат способен поступать туда, куда не может проникнуть эритроцит. Все
это увеличивает полезную площадь капиллярного обмена и обеспечива¬
ет снабжение кислородом участков ткани с обедненной сосудистой сетью
и плохим кровообращением.
Препараты полифупкциопального действия. Некоторые инфузион-
ные препараты обладают комплексным гемодинамическим, реологиче¬
ским, детоксикационным и антигипоксическим действием. К ним отно¬
сятся поливисолин, реоглюман, мафусол и некоторые другие растворы.
12.5. Объем вводимой жидкости
Объем вводимой жидкости определяют на основании водного баланса ор¬
ганизма и рассчитывают с учетом трех основных критериев:
• суточной потребности организма в жидкости;
306
II. Основные методы лечения хирургических больных
12.6. Скорость инфузии
Скорость инфузии определяется степенью гиповолемии, сократимо¬
стью миокарда (насосной функцией сердца) и зависит от размера канюли
или катетера. Чаще плазмозамещающие растворы вводят в вену капельно,
но при островозникающей выраженной гиповолемии прибегают к струй¬
ному введению препарата.
Высокий темн инфузии при наличии сердечной недостаточности мо¬
жет привести к отеку легких. Выбрать оптимальный режим инфузионной
терапии помогает измерение ЦВД с оценкой его ответа на малую наїрузку
жидкостью. С этой целью первоначально больному в течение 10 мин вво¬
дят тест-дозу жидкости:
• 200 мл - при исходном ЦВД ниже 8 см вод.ст.;
• 100 мл - при ЦВД в пределах 8-10 см вод.ст.;
• 50 мл - при ЦВД выше 10 см вод.ст.
Реакцию оценивают исходя из правила «5 и 2»:
• увеличение ЦВД более чем на 5 см служит признаком сердечной не¬
достаточности, требует прекращения инфузии, введения мочегон¬
ных средств и проведения ИНОфОИНОЙ поддержки;
• повышение ЦВД менее чем на 2 см вод.ст. указывает на гиповоле-
мию и служит показанием для дальнейшей интенсивной инфузион¬
ной терапии без необходимости инотропной терапии;
• увеличение ЦВД в интервале от 2 до 5 см вод.ст. требует дальней¬
шего проведения инфузионной терапии в медленном темпе под кон¬
тролем показателей гемодинамики.
Время введения определенного объема раствора можно рассчитать
по частоте капель в мипугу. При этом учитывают, что одна стандартная
капля составляет 0,05 мл (I мл = 20 капель). Продолжительность инфузии
500 мл раствора при различной частоте капель приведена в таблице 12.6.
Точно регулировазь скорость введения растворов можно с помощью
волюметрических помп (инфузоматов) и шприцевых инфузионных насо¬
сов (дозаторов). Они позволяют очень точно и в широких пределах ре¬
гулировать скорость введения растворов и лекарственных препаратов,
что исключает возможность случайного изменения скорости инфузии
и персфузки сосудистого русла. Одной из характерных особенностей пе-
Скорость инфузии
Таблица 12.6
Пролаїжи'ісльносі ь инфузии
расі вира объемом 500 мл, ч
Капли/мни
Продолжительность инфузии
раствора объемом 500 мл, ч
Капли/мин
1
168
5
33
2
84
6
28
3
56
7
24
4
42
8
21
I пава 12. Инфузионная терапия
307
ристальтических насосов является возможность проведения длительных
непрерывных инфузий объемом до нескольких литров.
Наиболее современные модели инфузоматов и дозаторов имекугустрой-
епза автоматического выключения при окончании раствора или попадании
и систему воздуха, таймеры, задающие время введения раствора, что обе¬
спечивает надежный конфоль за проводи.мой инфузионной терапией.
12.7. Осложнения инфузионной терапии
и их профилактика
11рн проведении инфузионной терапии могут возникать различные ослож¬
нения, обусловленные техническими НОфСШНОСТЯМИ при пункции и кате-
гсризации вен и действием плазмозамещающих растворов. Частота меха¬
нических, инфекционных и тромботических осложнений при катетериза¬
ции центральных вен составляет 15%.
Правила эксплуатации сосудистого катетера. Одним из основ¬
ных условий успешности проведения продленной инфузионной терапии
и профилактики осложнений является качественный уход за внутривен¬
ным катетером.
Для профилактики инфекционных осложнений ключевое значение
имеет строгое соблюдение правил асептики. Все манипуляции с катете¬
ром следует проводить в масках и в стерильных перчатках. Каждое соеди¬
нение катетера - это потенциальные ворота для проникновения инфекции.
11оэтому следует избегать многокраз ного прикосновения руками к канюле
катетера, регулярно осуществлять ее дезинфекцию и часто заменять сте¬
рильные заглушки катетера. Никогда нельзя пользоваться заглушками,
внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
Наружный конец катетера
должен быть надежно фикси¬
рован к коже, что препятствует
сто движения.м, предупрежда¬
ет механическое повреждение
ннтимы и уменьшает риск ин-
(І)ицирования за счет мифа-
иии вглубь микроорганизмов
с поверхности кожи. Надеж¬
ная фиксация венозных ка-
гетеров обеспечивается спе¬
циальными устройствами,
состоящими из фиксирующей
рамки и прозрачной мембра¬
ны с нанесенным на них спе¬
циальным медицинским клс- Рис. 12.6. Устройство для фиксации венозных
см (рис. 12.6). категеров.
308
II. Основные методы лечения хирургических больных
Прозрачная мембрана устройства позволяет постоянно визуально
контролировать положение катетера и состояние места пункции кожи,
что резко уменьшает риск контаминации области пункции и угрозу дис¬
локации катетера. При отсутствии специальных стерильных фиксаторов
и покрытий лучше использовать полоски пластыря и стерильную марлю,
которая «дышит», хорошо впитывает отделяемое из рапы.
Марлевые повязки на центральном венозном катетере .меняют каждые
2 дня, а прозрачные наклейки - каждые 7 дней. В случае промокания, загряз¬
нения или потери повязки ее меняют сразу. При смене повязки используют
чистые или стерильные перчатки, а место стояния катетера обязательно об¬
рабатывают антисеїтгиком. Не следует местно применять мази, содержа¬
щие антибиотик. Их использование повышает число случаев колонизации
катетера грибами, способствует развитию резистен гности бакзерий к анти¬
биотикам и не снижает частоту катетер-ассоциироваиных инфекций.
С целью ирофилакгики громбирования катетера во время инфузии и осо¬
бенно при временном ее прекращении необходимо внимательно следить
за тем, чтобы катетер не заполнялся кровью пациента. Сразу после введения
антибиотиков, конценз рированных растворов глюкозы и препаратов крови
катетер промывают небольшим количеством физиологического раствора.
После окончания инфузии исгю:и>зуют «гепариновую заглушку». Для это¬
го катетер промывают небольшим ко)Шчесгвом физиолоіического раствора
и заполняют раствором гепарина (1000-2500 ЕД гепарина в 5 мл физиологи¬
ческого раствора). «Гепариновая заглушка» вводится в катетер и находится
там до его следующего использования. Перед началом инфузии убеЖ/Тают-
ся в проходимости казсгсра. С этой целью шприц присоединяют к кагезсру
и потягивают поршень на себя. Появление крови в шприце указывает на про¬
ходимость казетсра и возможность его дальнейшего использования.
Показания к удалению катетера:
• прекращение использования сосудистого доступа;
• появление отека и покраснения кожи в месте стояния катетера;
• тромбирование катетера;
• подтекание жидкости из катетера;
• болезненные ощущения при введении препаратов.
Технические осложнения. Наиболее частыми техническими ослож¬
нениями катетеризации центральных вен являются:
• пункция и повреждение близлежащей одноименной артерии;
• гематома;
• пневмоторакс;
• гемоторакс.
Сложности при пункции и катетеризации вен встречаются у больных
с деформацией скелета, двигательным возбуждением, ожирением, рубцо¬
выми изменениями кожи и выраженной гиповолемией. УЗИ-контроль ка¬
тетеризации центральных вен значительно снижает число подобных тех¬
нических осложнений, неудачных попыток пункции вены и сокращает
время, необходимое для выполнения процедуры.
Глава 12. Инфузионная терапия 309
Фрагмент центрального интравенозного катетера при его переломе
пли пересечении может «уплыть» в правые отделы сердца или легочную
артерию. Извлечение мигрировавшего фрагмента катетера обычно тре¬
бует привлечения специалистов, владеюших техникой эндоваскулярных
вмешательств. Более ломкими бывают катетеры, изготовленные из полиэ-
I илена, поэтому предпочтителыгее использовать силиконовые и полиуре-
гановые катетеры. К их достоинствам относятся большая прочность, эла¬
стичность и меньшее повреждение внутренней оболочки сосудов, что сни¬
жает частоту осложнений и увеличивает срок эксплуатации катетера.
Редким осложнением является ра;шитие воздушной эмболии при пунк¬
ции и катетеризации крупных маг исфальных вен (яремной вены) ввиду фи¬
зиологического внузрисосудистого отрицательного давления и эффекта «за¬
сасывания» воздуха. Для развития воздушной эмболии, уфожающей здоро¬
выо и жизни пациента, необходимо одномоментное внутривенное введение
досгаточно большого объема воздуха (20-40 мл). Попадание в инфузион¬
ную систему маленьких пузырьков воздуха не представляет опасности.
Острый тромбофлебит. Повреждение стсики сосуда, нарушение
юка крови, накопление и разрушение в этой зоне клеточных элементов
крови способствуют развитию флебита. Тромб образуется между стенкой
сосуда и катезером. Наиболее часто подобное осложнение развивается
у больных с расположением катетера в подкожной, яремной или бедрен¬
ной вене, реже всего у пациентов с подключичным доступом. Риск раз¬
вития тромбофлебита повышается в случаях инфузии концентрированных
(застворов глюкозы, жировых эмульсий, реополиглюкина, препаратов же¬
латина.
Клинические признаки развития фомбофлебита;
• нарушение проходимости катетера;
• отек мягких тканей;
• боль;
• гиперемия кожи.
Для профилактики этого осложнения необходимо проводить гепари-
иизацию, последовательно использовать разные вены и по возможности
ускорять темп инфузии. Одним из направлений профилактики тромбо-
I ических осложнений инфузионной терапии, осуществляемой через цен-
I ральный венозный доступ, является использование подключичной вены,
поскольку она существенно реже, чем внутренняя яремная и бедренная
вены, подвержена тромбозу. Риск травмы сосуда при катетеризации и раз¬
ни гис тромботических осложнений снижают использование полиуретано¬
вого катетера с напаянным мягким кончиком.
Наличие тромбофлебита служит показанием для удаления инфаве-
нозного катетера.
Инфекционные осложнения, к инфекционным ангиогсииым ослож-
исииям относят нагноение мягких тканей в зоне установленного катетера,
«катетерный» сепсис, эндокардит и гематогенное абсцедирование различ¬
ных органов. Эти осложнения возникают обычно в случаях нарушения пра¬
310 H. Основные методы лечения хирургических больных
вил асептики при катетеризации, длительном нахождении катетера в вене,
погрешностях в уходе за ним и у ггагдисн гов, имеющих очаг и инфекции.
Высокая колонизация микроорганизмами поверхггости кожи в .месте
пункции и их миграция по ходу канала является основной причиной «кате-
терной инфекции». I Іозтому тщательная обработка кожи в месте пункцигг
и катетеризации раствором антисептиков служит главным средством про¬
филактики инфекционных осложнений. Для дезинфекции чистой кожи,
как ггри ггункции вены, так и ггри ггослсдующих ггсревязках, ггрсдпочти-
тельнсе исггользоваг ь раствор х;горгексидигга, когорьгй уменьнгаст риск ко¬
лонизации категера микроорг анизмами в большей стеггегги, чем растворы
йода и спирта. Если не гарантирована асептика при постановке катетера,
то его необходимо переустановить сразу или в течение 48 ч.
Для снижения частоты развития катетер-ассоциированных инфекци¬
онных осггожнсний. ггомимо строгхзго выполнения ггравил асептики, ис-
ггользуют катсгеры, имггрсг нироваггггьге антимикробными агентами. Наи¬
более часто исггользуют кате^геры с аггти.микробной обработкой хзгоргек-
сидином, сульфадиазиггом серебра и аггтибиотиками. Примеггеиие этих
типов катетеров существенно снижает число ангиогенных инфекционных
осложнений. Катетеры, импрсгнированные антимикробными агентами,
необходимо исггользовать особенно в тех случаях, когда у паггиента име¬
ются очаги инфекции и существует опасность транзиторной бактсриемигг.
Область тромбоза и отложений фибригга гга катетере явігяется зоной
высокого риска бактериальггой коггтамиггации, поэтому использоваггие
«жидких заглушек» кагстеров, содержащих аггтикоагуггянты и антибиоти¬
ки, также снижает частоту развития ангиогенных инфекций.
В связи с тем что вероятность колонизации катетера и возникновения
иггфекций увеггичивасгся с гечсггисм времени, следует сразу удалять катетер,
когда в ггем больше ггст ггсобходимости, что яаггястся одним из гсгючевьгх
способов профи-аактики аггг иогенных катетер-ассоциироваггньгх иггфекций.
В случае развития катетер-ассоциированных инфекциоггных осложне¬
ний необходимо удалить катетер и проводить целенаправленную антибак¬
териальную терапию.
Гиперволемия. Излигггняя гго скорости или объс.му инфузия приво¬
дит к водггой ггерегрузкс. Симггтомьг ггсрегрузки могут ггоявиться непо-
средствеггно во время ггроведеггия инфузии растворов либо ггеггосред-
ственно после данггой ггроцедурьг. Лег кие в силу своих фуггкциоггазгьгю-
анатомических особенностей оказьгваются в этом отношении самым
уязвимьгм органом. Увеличение гидростатического давления в легочных
капиллярах может привести к накоплению жидкости в интерстиции, ды-
хательггой ггедостаточггости и отеку лег ких. Указаггггьге явления, своевре-
менгго вьгявлеггггьге у боггьного, в большинстве случаев достаточгго быс гро
купируют путем ггрекращеиия инфузии, ггеревода боггьггого в сидячее гго-
ложение, дачи кислорода и назначения диуретиков. Случаи гиперволе-
мии, не купируюгциеся обычными мероприятиями, являются показанием
к проведению экстренного плазмафереза или гемофильтрации.
Гпава 12. Инфузионная терапия
ЗП
Гипотермия. Внутрисосудистое введение значительных объемов ин-
(|)узионньгх растворов даже комггатной тсмггсрагурьг, особсгггго ггри вьгсокой
скорости инфузии, может привести к аритмии и даже остагговке сердечггой
деятельности. Профилактикой развития даггного осложггения является по-
дог^гевание вводимых растворов перед инфузией до температуры 36°С.
Электролитные нарушения
Гипонатриелшя. У хирург ических пациентов она обычно бывает об¬
условлена ггерегрузкой водой и введением неадекватных коггичсств 5%
раствора глюкозы. Вьгражснггые клинические проявления г иггонатрисмии
(гонгнота, рвота, головная боль, судороги, спутаггность созггаггия, кома)
возникают при снижении уровня натрия менее 125 мэкв/л.
Коррекция гипонатриемии предусматривает постепенное повышение
уровня натрия. Бьгстрое устранение гипонатриемии может привести к де-
мислинизагдии ствола головного мозг а с выраженными неврологическими
расстройствами. В случае легкой гипонатриемии, вьгзваниой водной ггерс-
I рузкой, наиболее эффективны ограггичснис ггриема жидкости, ггрекрагцс-
мгге введения кристазглоидггг>гх растворов и вггутривеггггос введепие фуро-
семида для стимуляции диуреза. При гипонатриемии с гиповолемией по¬
казано введение инфузионных растворов, содержагцих натрий.
Гипернатриемия. Наблюдается при дегидратапии, избыточном введе-
ІГИИ гипертонических растворов натрия, чрезмерном потребзгении соли,
высокой секреции альдостерона и задержке натрия. В клинической карги-
гге наряду с выраженггой жаждой домиггируют ггевроггогические расстрой-
сгва: атаксия, раздражительность, спастические проявггеггия и судороги.
ІХЛИ причиной является дегидратация (признаки обезвоживания, олигу-
рггя и низкое ЦВД), необходимо возмегггение воднгдх потерь кристаллоид-
ІГГ.ГМИ растворами, а при нормоволемии показано ограничение потребле-
иггя натрия.
Гипокалиемия. Под гипокалиемией понимают снижеггие когшентра-
гши калия в плазме крови менее 2,5 мэкв/л. Встречается ггри стенозе вы¬
ходного отдела желудка, повышенном потоотделении, острой кишечггой
непроходимости, диарее, наружных кингечных и желчных свиггщх, лече-
мнгг мочегонггыми препаратами и неадекватном возмещении потерь калия.
< ггмптомы гипокалиемии включагот мышечную слабость, ггарсстезии, су¬
дороги, аритмии и парез кишечника.
Лечение заключается во внутривенной инфузии расгвора каггия хло-
рггда. Скорость его введения не должна превышать 15 мэкв/ч, поскольку
нрн больгнсй скорости инфузии могут возникнуть тяжелые осложнения
со стороньг сердца. На ггротяжении всего периода лечения гипокаггиемии
необходим ЭКГ-моггиториггг. а после введеггия каждых 40 60 мэкв калия
проводят лабораторный контроль уровня калия.
Гиперкалиемия. Избыточное введение каэгия и массивггьге траггсфузии
коггсервированных эритроцитов могут приводить к гиперкалиемии. Осо¬
бсгггго высок риск развития данного осложнения у пациентов с острой
н хронической почечной недостаточностью, гипертермией, обгггирньгми
312
II. Основные методы лечения хирургических больных
повреждениями тканей (краш-синдром, тяжелые травмы, массивные гема¬
томы, ожоги).
Быстрое увеличение содержания калия в крови изменяет траисмем-
бранный злеісгрический потенциал, нарушает нервно-мышечную пере¬
дачу, функцию мышц и приводні к выраженной слабости или паразичу.
Клинически это осложнение проявляется нарушениями сердечной прово¬
димости, брадикардией, аритмиями (блокадой сердца), снижением сокра¬
тительной способности миокарда вплоть до асистолии. Аритмии возника¬
ют при концентрации калия в сыворотке, превышающей 6 мэкв/л.
Диагноз гиперкалиемии основан на определении уровня калия в сы¬
воротке крови и результатах элек-фокардиофафического исследования.
При этом на ЭКГ наблюдаются удлинение интервала P R, заостренный
зубец Т, удлинение интервала QRS, желудочковая тахикардия, фибрилля¬
ция желудочков и асистолия. Лабораторный и ЭКГ-контроль необходимо
проводить всегда при инфузиях препаратов, содержащих значительное ко¬
личество калия.
Для профилактики гипсркалемии необходимо использовать расгворы
калия в конценфации. не превышающей 0,5%, осуществлять их медленное
капельное введение, проводить инфузию данных средств после введения
других растворов, не содержащих калий, и нормализации мочевыделения.
При избыточном содержании калия для устранения гиперкалиемии
следует ввести внутривенно кальция глюконат, глюкозу с инсулином и ди¬
уретики (фуросемид, буметанид). При нарушении функции почек прово¬
дят диализ. Срочное лечение необходимо при наличии специфических
ЭКГ-признаков гиперкалиемии, метаболического ацидоза и нарушения
функции почек.
12.8. Мониторинг инфузионной терапии
При проведении инфузионной терапии встречаются аллергические, токси¬
ческие и нирогенныс реакции на инфузионные среды. Для предупрежде¬
ния их развития необходимо тщательно собирать анамнез и выявлять про¬
тивопоказания к введению определенных препаратов. Перед введением
растворов обязательно проводят оценку их пригодности, а при использо¬
вании коллоидных плазмозамснителей выполняют биологическую пробу.
Во время переливания наблюдают за состоянием больного и контро¬
лируют частоту пульса, АД. ЦВД, диурез. При появлении возбуждения,
гиперемии лица, высыпаний, одышки, тахикардии, озноба и других при¬
знаков осложнений инфузию немедленно прекращают. Для уменьшения
неблагоприятных последствий инфузионной терапии следует стремить¬
ся по возможности к более раннему энтеральному пути введения жид¬
кости с помощью назогастрального или назоеюиального зонда. Начиная
с 500 мл/сут. и постепенно увеличивая количество жидкости по мере усво¬
ения, параллельно снижают объем инфузии.
Глава 12. Инфузионная терапия
313
Контрольные вопросы
1. Выведение жидкости из организма происходит через:
1 - почки,
2-ЖКТ,
3 - легкие,
4 - кожу,
5 - печень.
2. Перемещение жидкости между водными секторами определяет:
1 - проницаемость капилляров,
2 - градиент гидростатического давления,
3 - I радиснт аминокислот,
4 - градиент электролитов,
5 - градиент белков.
3. Укажите признаки дефицита жидкости в организме;
1 - жажда,
2 - сухость слизистых оболочек,
3 - повышенная саливация,
4 - снижение тургора кожных покровов,
5 - увеличение объема выделяемой мочи.
4. Показанием к проведению инфузионной терапии служит;
1 - нарушение гемодинамики,
2 - гиповолсмия,
3 - водно-электролитные нарушения,
4 - интоксикация,
5 - отсутствие возможности для энтерального приема жидкости.
5. Противопоказанием к инфузионной терапии служит:
1 - острая сердечная недостаточность,
2 - острая почечная недостаточность,
3 - печеночная недостаточность,
4 - закрытая черепно-мозговая травма,
5 - снижение АД.
6. Укажите суточную физиологическую потребность в воде взрослого
человека массой 70 кг:
1-500-1000 мл,
2 1000 1500 мл,
3- 1500-2000 мл,
4-2000-2500 мл,
5 - 2500-3000 мл.
7. Объем вводимой жидкости определяют на основании:
1 - суточной физиологической потребности организма в жидкости,
2 - функционального состояний сердца,
3 - функционального состояния почек,
4 - функционального состояния печени,
5 - объема патологических потерь.
314
II. Основные методы лечения хирургических больных
8. Критериями выбора вены для сосудистого доступа служат:
1 - предпочтительность использования периферических вен,
2 - предпочтительность использования центральных вен,
3 - использование наиболее крупных вен,
4 - использование прямых участков вен,
5 - использование извитых вен.
9. Для инфузии не следует использовать подкожные вены:
1 - нижних конечностей,
2 - на сгибательных поверхностях суставов,
3 - на поврежденных конечностях,
4-ладонной поверхности рук,
5 - воспаленные вены.
10. Катетеризацию вен выполняют в случаях:
1 - введения большого объема раствора,
2 - проведения продолжительных инфузий,
3 - проведения многократных инфузий,
4 - при транспортировке пациентов,
5 - проведения ИН(1)уЗИИ у возбужденных лиц.
11. Особенностью периферического венозного досгупа служит:
1 - склонносгь к развитию флебитов,
2 - ограниченное время функционирования,
3 - возможность длительного функционирования,
4 - низкая скорость инфузии,
5 - высокая скорость инфузии.
12. Показанием к катетеризации центральных вен служат:
1 - отсутствие периферических вен необходимого диаметра,
2 - проведение массивных инфузий,
3 — проведение продолжительных инфузий,
4 - проведение экстракорпоральной дітгоксикации,
5 - необходимость измерения ЦВД.
13. Для проведения инфузионной терапии используют центральные вены:
1 ■ подколенную,
2 - подключичную,
3 - яремную,
4 - подмышечную,
5 - бедренную.
14. Особенностью подключичного венозного доступа служит:
1 - комфорт для пациента,
2 - неудобства дня пациента,
3 - низкая частота инфекционных осложнений,
4 - высокая частота инфекционных осложнений,
5 - возможность длительного функционирования.
15. Осложнениями катетеризации подключичной вены служат:
1 - гематома,
2 пневмоторакс.
Гплвд 12. Инфузионная терапия
315
3 - гемоторакс,
4 - «уплывание» фрагмента катетера,
5 - воздушная эмболия.
16. Показанием к удалению интравенозного катетера служит:
1 - появление покраснения кожи в месте стояния катетера,
2 - тромбирование катетера,
3 - подтекание жидкости из катетера,
4 - болезненные ощущения при введении препаратов,
5 - длительное исиолыювание катетера.
17. Инфузионная терапия может сопровождаться:
1 - аллергическими реакция.ми,
2 - пирогснными реакциями,
3 - гипотермией,
4 - отеком легких,
5 - нарушениями ритма сердца.
18. При проведении инфузионной терапии кон фОлируют:
1 - общее состояние пациента,
2-АД,
3 - частоту пульса,
4-ЦВД,
5 - диурез.
19. Укажите признаки синдрома осфой волемической перегрузки:
1 - тахикардия,
2 - головная боль,
3 - одышка,
4 - набухание шейных вен,
5 - снижение АД.
20. Укажите лечебные мероприятия, необходимые .дія устранения острой
волемической персфузки:
1 - прекращение инфузии,
2 - увеличение темпа инфузии,
3 - перевод пациента в сидячее положение,
4 - назначение мочегонных средств,
5 - трансфузия эритроцитной массы.
21. Гсмодилюции достигают путем:
1 - трансфузии эритроцитной массы,
2 - инфузии декстранов,
3 - инфузии препаратов гидроксиэтилированного крахмала,
4 - инфузии растворов элекфолитов,
5 - назначения мочегонных препаратов.
22. Укажите коллоидные плазмозаменители:
1 - дексфаны,
2 - препараты гидроксиэтилированного крахмала,
3 - изотонический раствор хлорида натрия,
4 - гипертонический раствор хлорида натрия.
316
II. Основные методы лечения хирургических больны»
5 - растворы глюкозы.
23. Коллоидные инфузионные препараты обладают способностью:
1 - быстро выводить из кровеносного русла токсины,
2 - переносить газы крови,
3 - вызывать ГСМОДИЛЮЦИЮ,
4 - быстро стабилизировать гемодинамику,
5 - корригировать электролитный состав крови.
24. Кристаллоидные инфузионные препараты обладают способностью:
1 - усиливать диурез,
2 - переносить газы крови,
3 - восполнять объем интерстициальной жидкости,
4 - восполнять объем внутриклеточной жидкости,
5 - корригировать электролитный состав крови.
25. Растворы гидроксиэтилированного крахмала:
1 - увеличивают объем интерстициальной жидкости,
2 - быстро восстанавливают ОЦК,
3 - улучшают микрониркуляцию,
4 - уменьшают «капиллярную утечку»,
5 - не оказывают клинически значимого воздействия на систему ге¬
мостаза.
26. При инфузии расі воров калия следует:
1 - использовать концентрированные растворы,
2 - использовать растворы низкой концентрации,
3 - вводить растворы медленно капельно,
4 - водить растворы сі руйно,
5 - проводить инфузию после нормализации мочевыделения.
27. Гиповолемию устраняют введением растворов:
1 - декстрана,
2 - аминокислот,
3 - гидроксиэтилированного крахмала,
4 - кристаллоидных растворов,
5 - эритроцитной массы.
Правильные ответы:
1. 1,2, 3,4.
2.1,2, 4,5.
3. 1,2,4.
4. Все верно.
5. 1,2,4.
6.4.
7. 1,2, 3,5.
8. 1,3.4.
9. Все верно.
10. Все верно.
11. 1,2,4.
317
Глава 12. Инфузионная терапия
12. Все верно.
13. 2,3,5.
14.1,3,5.
15. Все верно.
16.1.2.3.4.
17. Все верно.
18. Все верно.
19. 1,2, 3,4.
20. 1,3,4.
21.2, 3,4.
22. 1,2.
23. З, 4.
24.1.3.4.5.
25. 2, 3,4, 5.
26. 2, З, 5.
27. І, З, 4.
Глава 13. ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Трансфузионная герапия - метод направленной коррекции дефицита
клеточных и плазменных компонентов крови.
Восстановление адекватного объема и состава циркулирующей крови
позволяет выполнять обширные хирургические вмешательства и предот¬
вращать смертельные осложнения, а при массивной кровопотере и нару¬
шениях в системе гемостаза служит единственным средством спасения
жизни пациента. В то же время переливание крови донора реципиенту
всегда сопровождается высоким риском таких серьезных осложнений,
как передача возбудителей инфекционных заболеваний и посттрансфузи-
онные иммунологические реакции. В связи с угрозой развития тяжелых
осложнений показання к переливанию компонентов крови и сами трапс-
фузиониые процедуры строго регламентированы, и медицинские работни¬
ки несут юридическую ответственность за нарушение правил трансфузии.
Основное правило современной трансфузиошюй терапии - введение
в организм пациента только того компонента крови, недостаток которого
угрожает его жизни. Эргпроциты переливаюг только для повышения кисло¬
родной емкости крови при наличии гипоксии тканей. Плазму вво/тят для уси¬
ления коагуляции при дефиците плазменных факторов свертывания. Тром¬
боциты назначают при кровотечениях, связанных с нарушением сосудисто-
тромбоцитарного гомостаза.
При возмещении дефицита отдельных компонентов крови никогда
не следует стремиться к полному восстановлению их «нормального» содер¬
жания. Необходимо лишь обеспечить уровень, достазючный .тля функциони¬
рования жизненно важных оріанов и предотвращения опасных осложнений.
13.1. Антигенные системы крови
Важнейшей проблемой трансфузии, как и любой другой транспланта¬
ции органа или ткани, служит совместимость крови донора и реципиента
по основным антигенным системам. Иммунологическая несовместимость
явилась причиной многих трагедий в истории развития гсмотрансфузий.
В настоящее время известно около 500 антигенов крови, образующих бо¬
лее 40 антигенных систем. Плазменные антигены представляют собоіі
структурные компоненты белков, клеточные компоненты мембран эри¬
троцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Значение их для трансфузиологии
неодинаково, основную роль при переливании компонентов крови иіраюі
Iііаяа 13. Трансфузионная терапия
319
•рмтроцитарные системы АВО и резус. Другие антигенные системы име¬
ни меньшее клиническое значение в трансфузиологии, хотя многие из них
могут вызывать посттрансфузионные реакции.
Антигенная система АВО - главная система, отвечающая за совме-
сіммость крови донора и пациента. Антигены этой системы А и В (агглю-
тногены) могут быть представлены на поверхности эритроцитов в четы¬
рех возможных сочетаниях: отсутствие А и В, только А, только В, А и В.
В сыворотке крови имеются врожденные антитела к тем антигенам, ко¬
торые отсутствуют в эритроцитах данного индивидуума. Это антитела
(1-анти А и Р-анти В (агглютинины).
Антигенная система резус-фактора тоже очень важна и представле-
ма шестью антигенами D, d. С, с, Е, е, которые могут встречаться в 18 воз¬
можных сочетаниях. Антиген D является самым активным, именно по ею
наличию или отсутствию кровь пациента идентифицируют как резус-
положительную (Rh+) или резус-отрицательную (Rh-). При определении
рсзус-нринадлежности крови доноров выявляется наличие 3 анзигенов -
I), С и Е. Только если все они отсутствуют, донор является ИС1 инно резус-
отрицательным и при переливании его эритроцитов невозможна сенсиби¬
лизация реципиента антигенами этой системы.
Кроме антигенов в крови іфисутствуют различные антитела. У всех лю¬
дей есть врожденные антитела к антиіенам системы АВО. Другие антитела
образуются в ходе иммунного ответа на поступление в организм соответству¬
ющих антигенов. Так, например, антитела к резус-фактору образуются только
при его поступлении в кровь человека, являющегося резус-отрицательным.
Эго может произойти при переливании резус-положитсльной крови и при бе-
[К'менности женщины резус-ноложительным плодом. Если имела место сен-
сибшшзация к резус-фактору любым из этих способов, то повторное пере-
ливание такому пациенту резус-положитсльной крови приводит к развитию
иммунных реакций, как и при переливании иноіруїшной крови.
Врожденные анти гела относятся к классу IgM это так называемые пол¬
ные, или холодовые, антитела. Они активно вызывают аплютинацию эритро¬
цитов, несущих одноименный антиген, и реагируют сшіьнее при низких тем¬
пературах. Антитела, выработка которых индуцируется носггуплением анти¬
гена, относятся к классу IgG и называкугся неполными, или тешювыми. Они
имеют меньший размер и меньше активных центров, агглютинируют эритрсь
питы только в коллоидной среде и активны при температуре выше 37°С, на-
| |1свание их не разрушает. Перечисленные особенности полных и неполных
ннт ител имеют большое значение для методик определения фуппы крови.
13.2. Группы крови
I руппа крови - это наследственно-детерминированное сочетание антиге¬
нов крови, которое формируется иа 3-4-м месяце внутриутробного разви-
I ИЯ и не изменяется в течение всей жизни. Возможны миллиарды различ¬
320 II. Основные методы лечения хирургических больных
ных комбинаций клеточных и плазменных антигенов, лишь однояйцовые
близнецы имеют одинаковую группу крови. Но поскольку для трансфу¬
зиологии основными являются только две антигенные системы, в узком
смысле группой крови принято называть сочогание эритроцитарных анти¬
генов систем АВО и резус с соответствующим набором антител в сыво¬
ротке крови.
Соответственно возможным сочетаниям антигенов и антител системы
АВО выделяют 4 классические фуппы крови:
О (I) агглютиногены на зрифоцитах отсутствуют, в сыворотке
имеются агглютинины аир.
А (II) имеется агглютиноген А на зрифоцитах и агглютинин р
в сыворогкс.
В(1П) - имеется аг глютиноген В и агглютинин а.
АВ (IV) имеются эритроцитарные агглютиногены А и В, агглюти¬
нины в сыворотке отсутствуют.
В действительности существуют несколько разных аллотипов антиге¬
на А. Агглютиноген А,, встречающийся в популяции у большинства лю¬
дей, гораздо активнее реаг ирует с агглютинином а сыворотки. Aj всфсча-
ется в небольшом числе случаев и слабо адсорбирует антитела. Еще реже
встречакугся другие подтипы. Необходимо иметь в виду, что у каждого пя¬
того человека с фуппой крови Aj (II) в сыворотке кроме р имеется агглю¬
тинин а,, взаимодействующий с агглютиногеном А, и не взаимодействую¬
щий с Аз- В редких случаях в сыворотке людей с группой крови А, (II)
имеется аналог ичный агглютинин а,.
Определение груггггьг крови является крайне ответствеггггой процеду¬
рой и гребует от врача особого внимания.
73.2.7. Методы определения группы крови
Основаны гга реакциях взаимодействия одноименных агггигенов и анги-
тел. Образоваггие комплексов аггтиген-антитсло на эритроците вьгзьгвасз
агпгютинацию-сюгеивагггге эритроцитов между собой или гемолиз-лизггс
мембран эритроцитов ггод действием комгглсмента. Агглютиггация и ге¬
молиз видны невооруженггг.гм глазом, в отличие от вьгзвавгггих их взаи¬
модействие антигенов и аггтитсл. При этом для сюгеивания или разруше¬
ния эритроцитов необходимо оггределенное соотношение числа молекул
антигенов и аггтитсл, а также строгю определенные условия среды, такие
как температура и кислотность. Только ггри соблюдении подобных усло¬
вий обнаруживаются признаки реакции антиг ен-антитело, которьге позво-
ггягот определить групггу исследуемой крови.
ипрсделеиие I рунпы крови по системе АВО
Все методики оггределения группы крови по системе АВО основаны на ис¬
пользовании реакции агглютинации эритрогщтов при взаимодействигг
их антигенов с одггоимеггньгми известными антителами. Агглютинация
свидетельствует о наличии в исследуемых эрифоцитах соответсзвуюгцих
I іі.чід 13. Трансфузионная терапия
321
.umircHOB A или В. Так как антитела к антигенам А и В являются холо-
,и>т.1ми, процедуру определения следует проводить при температуре 15-
25°С. Для нормального протекания реакции агглютинации также требуется
избыток антител над антигенами, поэтому объем среды, содержащей анти-
ісла, должен в 5-10 раз превышать объем среды, содержащей антигены.
Существуют три основных способа определения г руппы крови по CH¬
I'I СМС АВО:
• с помощью моноклональных антител - цоликлонов анти-А
и анти-В;
• с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток;
• с помощью стандартных сывороток и стандартных эритроцитов (пе¬
рекрестный способ).
При плановом исследовании в стационаре определение группы кро¬
пи сначала производит лечащий врач с использованием моноклональных
пи гител. После этого кровь больного отправляют в серологическую лабо¬
раторию, где производят перепроверку перекрестным методом. I Іри рас¬
хождении результатов врача и лаборатории оба исследования повторяют.
При необходимости экстренного определения группы крови врачу пред¬
почтительно воспользоваться перекрестным методом, так как перепровер¬
ка в лаборатории будет произведена, возможно, уже после переливания
крови.
(Методика использования моноклональных антител
Цоликлоны анти-А и анти-В содержат искусственно полученные моно¬
клональные антитела к антигенам А и В соответственно. Они выпуска-
югся в виде порошка и разводятся физиологическим раствором. Цоли-
клон анти-А имеет красную окраску, цоликлон анги-В - синюю. Перед
использованием следует убедиться в пригодности цоликлонов по сроку
хранения, указанному на этикетке, условиям хранения и внешнему виду,
/(ля определения фуппы крови на маркированную тарелку со смачивае¬
мой поверхностью под обозначениями «анти-А» и «анти-В» помещают
ио 2 капли (около 0,1 мл) каждого цоликлона и рядом по одной малень¬
кой капле (в 5-10 раз меньше) осадка эрифоцитов исследуемой крови.
» ыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой - каждый
раз чистым концом. Тарелку периодически покачивают, наблюдая за хо-
юм реакции в течение 3 мин. Обычно агглютинация начинается через не-
I колько секунд, однако при наличии антигена А,, обладающего слабой аг-
I лютинабельностыо, позднее.
При положительной реакции агглютинации происходит обесцвечива¬
ние смеси с одновременным появлением в ней зерен или хлопьев красно-
I о цвета. При 01 рицательной реакции смесь остается однородной и окра¬
шенной в красный цвет. При наличии реакции с обоими реагентами не¬
обходимо исключить неспецифическую агглютинацию, для этого к капле
іритроциіов вместо цоликлонов добавляют каплю физиологического рас-
іиора. Кровь можно отнести к фупне АВ (IV) только при отсутствии аг-
322
II. Основные методы печения хирургических больных
Таблица 13.1
Интерпретация результатов определения группы крови с помощью
моноклональных антител
Агглютинация эритроцитов с цоликлонами
Анти-А
Анти-В
Группа крови
0(1)
А (II)
В(Ш)
АВ (IV)
глютинации эритроцитов в физиологическом растворе. Интерпретация ре¬
зультатов исследования приведена в таблице 13.1.
Методика использования стандартных сывороток и эритроцитов
Используют две различные серии стандартных сывороток О, А и В фупп
крови и одну фуппы АВ, изготовленные в специальной лаборатории
из донорской крови. Две серии требуются, так как одна из них может иметь
низкую активность и не дать четкой картины агглютинации. На маркиро¬
ванную тарелку под обозначениями «О», «А», «В» помещают сыворотки
и осадок эритроцитов исследуемой крови в соотношении 10:1. Сыворотку
и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой, тарелку покачивают,
наблюдая за ходом реакции в течение 5 мин. Через 5 мин в реаімрующую
смесь добавляют по каїше физиологического раствора для снятия возмож¬
ной неспецифической афсгации эритроцитов. В тех случаях когда наблюда¬
ется реакция с сыворотками всех трех фупп, необходимо провести допол¬
нительное исследование со стандаргной сывороткой АВ (IV) фуппы для ис¬
ключения неспецифической агглютинации. Если реакция с этой сывороткой
отсутствует, исследуемую кровь следует отгаести к АВ (IV) фуппе.
При перекрестном способе после определения эрифоцитарных анти¬
генов с помощью стандартных сывороток производят определение сыво¬
роточных антител исследуемой крови с помощью стандартных эритроци¬
тов О, А и В фупп крови двух серий. Сыворотка исследуемой крови отде¬
ляется ценфифугированием. Техника выполнения теста та же. Результаты
Таблица 13.2
Интерпретация результатов определения группы крови с помощью
стандартных сывороток
Лгілюіинацня эритроцитов с сыворотками
Группа крови
0
А
В
-
-
-
0(1)
+
-
+
А (11)
+
+
-
В (III)
+
+
+
АВ (IV)
Ііива 13. Трансфузионная терапия
323
Таблица 13.3
Интерпретация результатов определения группы крови с помощью
стандартных эрит роцитов
Лгглк)! инация сыворотки с эри г
О
А
роиитамн
В
Группа крови
0(1)
А (II)
В (III)
AB(IV)
определения группы крови со стандартными сыворотками и со стандарт¬
ными эритроцитами должны совпадать. Если это не так, исследование
необходимо повторить. Интерпретация результатов определения группы
крови представлена в таблицах 13.2 и 13.3.
Точное определение подтипа антигена А проводится в серолог ической
лаборатории с использованием специальных реактивов.
13.3. Определение резус-принадлежности
и клинике обычно используют два экспресс-метода определения резус-
нрииадлежности: со специальными реагентами на плоскости без подогре¬
ва и в пробирке с подоіревом. Метод агглютинации на плоскости без по¬
догрева основан на выявлении антигена D с помощью полных антител
класса IgM, содержащихся в моноклональной сыворотке анти-D супер.
Техника его выполнения такая же, как и при использовании цоликлонов.
Естественные рсзус-антитсла являются неполными, они вызывают агглю-
тнацию эрилроцитов только при наїревании в присутствии коллоидных
растворов и нротеолитических ферментов, что и используется в других
жспресс-методиках определения резус-принадлежности.
Методика использования непрямой реакции Кумбса
Если результаты экспрссс-мстодов сомнительны, применяется непрямой
внтиглобулиновый тест (непрямая реакция Кумбса). Этот наиболее чув-
с тигельный тест основан иа способности анти глобул и новой сыворотки
вызывать агглютинацию эритроцитов, на поверхности которых присут¬
ствуют неполные ангитела анти-резус, соединившиеся с соответствую¬
щими антигенами. Сначала трижды отмытые физиологическим раствором
лритроцигы исследуемой крови инкубируют в термостате с антирезусной
сывороткой 1 ч при температуре 37°С, после чего эритроциты снова от¬
мывают и каплю эритроцитов смешивают на плоскости с равным коли¬
чеством антиілобулиновой сыворотки. Агглюгинация эритроцитов свиде-
ісльствуст о том, что исследуемый образец крови резус-положительный,
от сутствие агглютинации - о том, что кровь резус-отрицательная.
324 II. Основные методы лечения хирургических больных
13.4. Пробы на индивидуальную совместимость крови
донора и реципиента
Поскольку стандартная процедура определения группы крови включает
выявление антигенов и антител только двух антигенных систем, при пе¬
реливании компонентов крови существует риск развития иммунных ре¬
акций, обусловленных другими антигенами. Для снижения риска возмож¬
ных осложнений выполняют пробу на индивидуальную совместимость.
Она проводится с сывороткой реципиента и эритроцитами донора и по¬
зволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных
против эритроцитов донора, и таким образом предотвратить трансфузию
эритроцитов, несовместимых с кровью больного.
Полные и неполные антитела выявляют с использованием разных ме¬
тодик. Для выявления у реципиента полных фупповых агглютининов ис¬
пользуют пробу иа плоскости при комнатной температуре. Иа тарелку на¬
носят капли сыворотки реципиента и эритроцитов донора в соотношении
10:1 и перемешивают. Если по истечении 5 мин агглютинация эритроци¬
тов отсутствуег, го это означает, что кровь донора совместима с кровью
реципиента по полным фушювым агглютиногенам. Наличие аылютина-
ции эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реци¬
пиента и не может быть ему перелита. Для выявления неполных антител
предназначены пробы на совместимость с применением желатина или по¬
лиглюкина, непря.мая проба Кумбса и наиболее чувствительная - двух¬
этапная проба в пробирках с антиглобулином. Последний метод предусма¬
тривает выявление антител обоих классов.
Методика выполнения двухэтапной пробы с антиглобулином
На первом этапе в маркированную пробирку вносят 200 мкл сыворотки
реципиента и 100 мкл 2% взвеси фижды отмытых эритроцитов донора,
суспензированных в физиологическом растворе или в растворе низкой
ионной силы. Содержимое пробирки перемешивают и центрифуг ируют
в течение 30 с. Затем оценивают наличие гемолиза в надосадочной жид¬
кости, после чего осадок эритроцитов ресусиензируют, слегка постукивая
кончиком пальца по дну пробирки, и определяют наличие агглютинации
эритроцитов.
При отсутствии выраженного гемолиза и/или агглютинации пере¬
ходят к выполнению второго этапа пробы с использованием антиглобу-
линовой сыворотки. Пробирку помещают в термостат при температуре
37°С на 30 мин, после чего снова оценивают наличие гемолиза и/или аг¬
глютинации эрифОцитов. Затем эритроциты трижды отмывают физиоло¬
гическим раствором и добавляют 200 мкл антиглобулиновой сыворотки
для пробы Кумбса. Пробирки ценфифугируют 30 с, осадок эритроцитов
ресуспензируют и оцсіїивают наличие агглютинации. Учет результатов
проводят невооруженным глазом или через лупу. Выраженный гемолиз
и/или агглютинация эритроцитов указывает на присутствие в сыворотке
Гпава 13. Трансфузионная терапия 3^
реципиента групповых гемолизинов и/или агглютининов, направленных
против эритроцитов донора. Отсутствие гемолиза и агглюгинации свиде¬
тельствует о совместимости крови реципиента и донора.
Биологическая проба
Индивидуальная совместимость крови донора и реципиента также полно-
сі ью не исюїючает возможности развития иммунных осложнений транс-
(|)узии. Для снижения риска развития осложнений обязательно выполняют
С1ЦС и биологическую пробу. Биологическую пробу проводят независимо
о| объема трансфузионной среды и скорости ее введения. Переливание
индивидуально подобранной в лаборатории эритроцитной массы или экс-
ірснность трансфузии также не освобождают от ее выполнения. При пе¬
реливании нескольких доз компонентов крови биологическую пробу не¬
обходимо проводить перед началом переливания каждой новой дозы.
Техника проведения биологической пробы заключается в следую¬
щем: однократно переливают 10 мл трансфузионной среды со скоростью
40-60 капель в минуту, затем введение прекращают и в течение 3 мин на¬
блюдают :іа реципиентом, контролируя его пульс, дыхание, АД, общее
состояние, цвет кожи и температуру тела. Такую процедуру повторяют
еще дважды. Появление в этот период таких клинических симптомов,
как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в іруди, головная
боль, тошнота или рвота, требует немедленного прекращения трансфу-
ши и отказа от переливания данной среды. При переливании компонентов
крови под наркозом о начинающихся осложнениях судят по немотивиро¬
ванному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению АД,
учащению пульса и изменению цвета мочи.
13.5. Правила переливания компонентов крови
• Важнейшим правилом является введение в организм только той
трансфузионной среды, недостаток которой уірожает жизни боль¬
ного.
• Переливание каждого из компонентов крови производят только
по жизненным показаниям. В тех случаях когда можно обойтись
без трансфузии, должны использоваться другие методы лечения.
• Переливают- компоненты крови только той іруппьі системы АВО
и той рсзус-нринадлежности, которая имеется у реципиента.
• Перед тем как приступить к переливанию компонентов крови, не¬
обходимо убедиться в их пригодности: визуально проверить герме¬
тичность упаковки, правильность пасіюртигіации, макроскопически
оцепить качество гемотрансфузионной среды. Тусклый цвет, потеря
прозрачности, появление взвеси в виде хлопьев или гшенок свиде¬
тельствуют о том, что гемогрансфузионная среда не подлежит пере¬
ливанию.
326 II. Основные методы лечения хирургических больных
• Независимо от выполненных ранее исследований и имеющихся за¬
писей В истории болезни, врач, производящий трансфузию компо¬
нентов крови, обязан лично провести следующие контрольные ис¬
следования:
- перепроверить фуппу крови реципиента но системе АВО, сверить
полученный рс:зультат с данными в истории болезни;
при переливании эрифоцитсодержащих сред перепроверить фун-
пу крови донора по системе АВО и сопоставить результат с дан¬
ными на этикетке контейнера. При переливании других сред груп¬
повую и резус-принадлежность донора врач устанавливает только
по этикетке на контейнере со средой;
- сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные
на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными
в историю болезни, и только что полученными;
- во всех без исключения случаях трансфузии эрифоцитсодержа-
щих сред до начала переливания выполняют пробу на индивиду¬
альную совместимость эрифоцитов донора и сыворотки реципи¬
ента. I Іри переливании других фансфузионных сред пробу на ин¬
дивидуальную совместимость не проводят;
за исключением случаев когда переливание проводят под наркозом
или пациент находится в бессознательном сосгоянии, необходи¬
мо уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения
и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни.
• Перед трансфузией пакет с переливаемой трансфузионной средой
должен быть софст: пакет с эритроцитной массой должен находить¬
ся при комнатной температуре 40 мин, а в случаях экстренного пе¬
реливания и при использовании свежезамороженной плазмы (СЗП)
пакет подогревают до 37°С на водяной бане.
• Прямое переливание крови непосредственно от донора больно¬
му запрещено в связи с риском инфицирования донора и попада¬
ния в кровь реципиента мелких тромбов. Трансфузию производят
с соблюдением правил асептики и использованием одноразовых
устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.
• Запрещено введение в контейнер с компонентом крови каких-либо
других лскарегвеиных средств, кроме 0.9% стерильного изотониче¬
ского раствора хлорида натрия.
• В начале трансфузии необходимо провести биологическую пробу.
• После окончания переливания донорский контейнер с небольшим
количеством оставшейся среды, пробирка с кровью реципиента
и плоскость, исполь:юванные для проведения проб на совмести¬
мость, подлежат обязательному сохранению в холодильнике в тече¬
ние 48 ч.
• Врач, проводящий переливание компонентов крови, при каждой
трансфузии обязан зарегистрировать в медицинскую карту больного:
- показания к переливанию;
I пава 13. Трансфузионная терапия
327
- паспортные данные с этикет ки донорского контейнера;
результат контрольной проверки групповой принадпежности кро¬
ви реципиента;
- результат контрольной проверки фугнювой принадлежности эри¬
троцитов из контейнера;
- результат проб на индивидуальную совместимость крови донора
и реципиента;
- результат биологической пробы.
После процедуры переливания реципиент соблюдаог постельный
режим в течение 2 ч и наблюдается лечащим или дежурным вра¬
чом. Ежечасно ему измеряют темпераіуру тела, частоту пульса
и АД, фиксируя эти показатели в истории болезни. Контролируют
самочувствие пациента, цвет кожных покровов, объем мочеотделе¬
ния и цвет мочи. На следующий день после трансфузии обязательно
производят контрольный клинический анализ крови и мочи.
13.6. Переливание отдельных трансфузионных сред
Опасность посггрансфузионных осложнений особенно высока при пере¬
пиваний цельной крови, поэтому в настоящее время отка,зались от ее пе¬
реливания и стали использовать заместительную терапию отдельными
компонентами.
13.6.1. Эритроцитная масса
)ритроцитную массу получают из консервированной крови путем отделе¬
ния плазмы. В отличие от цельной крови объем эрифоцитов в ней состав¬
ляет 65 -80%, а содержание цифата, продуктов распада клеток, клеточных
II белковых антигенов и антител значительно меньше. Поэюму она вы¬
полняет свою функцию при меньшем риске негемолитических трансфузи¬
онных реакций и передачи вирусных инфекций.
Кроме обычной эритроцитной массы используется эритроцитная мас¬
са фенотинированная, в которой определены не менее 5 антигенов поми¬
мо А, В и D; эрифоцитная взвесь, представляющая собой денлазмирован-
иый концентрат эритроцитов; эрифоцитная масса, обедненная лейкоцита¬
ми и зромбоцитами; эритроцигная масса размороженная и отмытая. Все
іритроцитсодержащие среды хранят при темперазуре от 4 до 6°С. Сроки
хранения определяюгся составом консервирующего или ресуспензирую-
ІЦСГО раствора.
Показания к трансфузии. Эритроцитную массу переливают для вос¬
полнения объема циркулирующих эрифоцитов и восстановления кисло-
родтранспортной функции крови.. Основным показанием для ее трансфу-
1ИИ служит уфожающая жизни массивная кровопотеря. При хронической
лиемии показания к переливанию эритроцитов очень офаничены. В этой
ппуации обычно проводят терапию, направленную на стимуляцию гемо-
328
II. Основные методы лечения хирургических больных
поэза с помощью эритропозтипов, а трансфузию эритроцитов расценива¬
ют как «послелний рубеж» терапии.
Переливание фенотипированной эритроцитной массы показано при
многократных трансфузиях с целью предупреждения аллоиммунизации
к антигенам эритроцитов. Переливание эритроцитной взвеси, уровень
белка в которой не превышает 1,5 г/л, показано лицам с тяжелой аллер¬
гией с целью предупреждения анафилактических реакций. Отмытую эри¬
троцитную массу, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами, переливают
при отягощенном трансфузионном анамнезе, когда могут иметься антите¬
ла к лейкоцитам и тромбоцитам, а также при необходимости трансфузии
у пациентов с развившейся острой почечной недостаточностью.
Противопоказания к трансфузии. Относительным прот ивопоказа-
нием к переливанию эритроцитов являются острая почечная недостаточ¬
ность, острые тромбозы и эмболии, ОНМК и некоторые другие заболева¬
ния. При их наличии трансфузии должны проводиться с особой осторож¬
ностью. Следует помнить, что переливание эритроцитов сопровождается
угнетением кроветворения и усилением тромбогенности.
Оценка эффективности трансфузии. В качестве критериев Э(|)фек-
тивности трансфузии используются клинические данные, показатели
гранспорта кислорода, количественное увеличение уровня гемоглобина.
Переливание одной единицы эритроцитной массы (количество эритроци¬
тов, получаемое из стандаргной кроводачи объемом 450±45 мл) повышает
уровень гемоглобина примерно на 10 г/л, а уровень гематокрита на 3%.
Приросг гемоглобина ниже ожидаемого может наблюдаться при продол¬
жающемся кровозсчении, иммунологической несовместимости крови,
длительной гипертермии и выраженной спленомегалии у пациента.
13.6.2. Плазма
в клинической практике наиболее часто используют свежезамороженную
плазму (СЗП), которая даже при длительном хранении сохраняет практи¬
чески все свои функциональные свойства. В первую очередь речь идет
о сохранности всех факторов свертывания.
Возможность длительного хранения СЗП позволяет накапливать ес
от одного донора с целью реализации принципа «один донор - один реци¬
пиент», что позволяет снизить антигенную нафузку на больного. В насто¬
ящее время уделяется большое внимание методам вирусной инактивации:
производится обработка плазмы детергентом и ее карантинизация в тече¬
ние 3-6 мсс.
Переливаемая СЗП должна быть обязательно совместима с кровью ре¬
ципиента по системе АВО. Хотя СЗП представляет собой бесклеточную
среду, при трансфузии ее в объеме, превышающем 1 л, необходима и со¬
вместимость по резус-фактору. Биологическая проба обязательна при лю¬
бых объемах фансфузии. В экстренных случаях при отсутствии одно-
группной СЗП допускается переливание плазмы фуппы АВ (IV) реципи¬
енту с любой иной группой крови.
Глава 13. Трансфузионная терапия ОТ
Непосредственно перед трансфузией СЗП оттаивают в воде при тем¬
пературе 37-38°С. Появление в размороженной плазме хлопьев фибрина
НС препятствует ее использованию с применением стандартных устройств
с фильтром для внутривенного переливания. После размораживания шіаз-
ма должна быть использована в течение 1 ч, повторному замораживанию
плазма не подлежит.
Показания к трансфузии. Основными показаниями к трансфузии
СЗП служат;
• ДВС-синдром;
• острая массивная кровопотеря более 30% ОЦК;
• дефицит факторов свер^гывания и физиологических ангикоагулян¬
тов;
• передозировка антикоагулянтов непрямого действия.
ДВС-синдром является главным показанием к назначению трансфу¬
зии СЗП. Не рекомендуется переливать плазму с целью восполнения ОЦК,
для этого есть более безопасные и более эконо.мичные коллоидные и кри-
сгаллоидные гшазмозаментели.
Объем фансфузии зависит от клинических показаний. При кровоге-
чсиии, связанном с ДВС-синдромом, показано одномоментное введение
ис менее 1-2 л СЗП. Нередко возникает необходимость в повторном введе¬
нии таких же объемов под контролем коагулофаммы и клинической кар¬
тины. При осфой массивной кровопотере количество переливаемой СЗП
должно составлять не менее 25-30% всего объема трансфузионных сред,
назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800-1000 мл.
При резком снижении уровня плазменных фагсгоров свертывания с
развившейся кровоточивостью или уфозой кровотечения во время опера-
нми показано переливание СЗП из расчета 15 мл/кг массы тела с последу-
юшим, через 4-8 ч, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме
(5 10 мл/кг).
Противопоказания к трансфузии. Противопоказанием к введению
СЗП является наличие у больного сенсибилизации к парентеральному
ннсдению белков.
Оценка эффективности трансфузии. Основным критерием эффек-
твности лечения является купирование геморрагического синдрома.
13.6.2.1. Препараты плазмы
11ри дефиците отдельных известных факт-оров свертывания вместо плаз-
мг.г используют:
• антигемофильную плазму, богатую VIII и IX факторами;
• криопреципитат, содержащий фибриноген, фактор VIII и фибрино¬
стабилизирующий фактор Виллебранда;
• концентрат профомбинового комплекса, содержащий И, VII, IX и X
факторы сверг ываиия;
• фибриноген;
• тромбин.
330
II. Основные методы лечения хирургических больны»
к препаратам плазмы относят также растворы альбумина, не являю¬
щиеся корректорами гемостаза. Их готовят фракционированием плазмы с
применением технологий инактивации вирусов. Групповая совместимость
при переливании альбумина не требуется, для предупреждения аллерги¬
ческих реакций необходимо выполнение биологической пробы.
Показанием к переливанию растворов альбумина служит выраженная
гипопротеинемия (альбумин менее 20 г/л). У хирургических больных ги-
поальбу минем ия прежде всего связана с его «утечкой» через стенку ка¬
пилляров в интерстициальный сектор при синдроме «системной воспа¬
лительной реакции»; вклад повышенного катаболизма или сниженнош
синтеза заметно меньше. Инфузия альбумина будет (|)изиологически обо¬
снованной в условиях купирования системного воспаления и устранения
его «утечки» в интерстициальное пространство.
13.6.3. Концентрат тромбоцитов
Стандартный концентрат тромбоцитов, приютовленный из стандарт¬
ной дозы консервированной крови объемом 450 мл, содержит не менее
5510’/л фомбоцитов. Переливание такого количества концентрата при
отсутствии кровотечения увеличивает количество тромбоцитов в цирку¬
ляции реципиента примерно всего лишь на 5-1010"/л.
Пара «донор - реципиент» при переливании концентрата тромбоци¬
тов должна быть совместима по антигенам АВО и резус-фактору. Однако
в повседневной практике допустимо переливать тромбоциты О (I) группы
реципиентам других групп крови, не задерживая трансфузию в поисках
совместимого концен фа га.
Показания к трансфузии. Показанием к трансфузии конценфа-
та фомбоцитов служит тромбоцитопения и обусловленная ею кровото¬
чивость. Чаще подобная ситуация в хирургии возникает при массивной
кровопотере и нрн повышенном пофсблении тромбоцитов в результа¬
те ДВС-синдрома. При тромбоцитопении иммунного генеза концентраз
тромбоцитов не переливаюг, так как циркулирующие у реципиента антн-
тромбоцитарные антитела в течение нескольких минут лизируют донор¬
ские фомбоииты.
Уровень тромбоцитов 7010"/л обычно является достаточным для ге¬
мостаза при условии их нормальной функциональной способности. В этих
случаях время кровотечения находится в пределах нормы и нет необходи¬
мости в переливании концентрата тромбоцитов даже при выполнении по¬
лостных операций. При снижении уровня тромбоцитов до 20-107л обыч¬
но наблюдаются клинические проявления спонтанного геморрагического
синдрома: петехиальные высыпания на коже нижних конечностей, спон¬
танная кровоточивость слизистых оболочек полости рта и носа. Перелива¬
ние конценфата фомбоцитов в таких состояниях необходимо, а при появ¬
лении геморрагий на верхней половине туловища, кровоизлияний в конъ¬
юнктиву и глазное дно, полостных кровотечений (желудочно-кишечный
тракт, матка, почки, мочевой пузырь) оно является экстренной, жизненно
Глава 13. Трансфузионная терапия ^
показанной процедурой. Терапевтическая доза составляет не менее 300-
500 10" фомбоцитов. /Для получения такого количества фомбоцитов фс-
буются 6-10 доноров.
Оценка эффективности трансфузии. Клиническими критериями
)(|)фекгивности переливания конценфага тромбоцитов служат прекраще¬
ние спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже
и слизистых оболочках, хотя при этом зачастую не происходит ожидаемо-
m увеличения количества тромбоцигов в циркуляции.
13.6.4. Концентрат лейкоцитов
Стандартной терапевтической дозой концентрата лейкоцитов считается
1010" клеток, из которых не менее 60% являются гранулоцитами. Концен¬
трат всегда содержит примесь эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Пред-
фансфузиоіггюе тестирование лейкоцитарного концентрата аналогично
юстированию при переливании зрифоцитов. Совместимость по систе¬
мам АВО и резус обязательна. Совместимость по гистолейкоцитарным ан-
I игенам обеспечивает лучший ответ на траггсфузию. Биологическая проба
перед переливанием обязательна. Высокие требования к иммунолог иче¬
ской сов.местимости делают необходимым получение терапевтически зна¬
чимых количеств лейкоцитов только от одного донора.
Лейкоцитный концентраг хранят при температуре 20-24°С не более
24 ч после получеггия. Уже спустя 8 ч снижается способность гранулоцитов
к миграции в очаг восналеггия. Поэтому желательно переливать лейкоциты
как М0Ж1Г0 бысфсе после их получения. Объем лсйкоцитного концентрата
для взрослых пациентов обычно находи гея в пределах 200 400 мл.
Показания к трансфузии. Основным показанием к назначению лей-
коцитного концентрата является снижение абсолютного количества фа-
нулоцитов у реципиента менее 0,510"/л при наличии инфекции, не купи¬
руемой антибактериальной терапией. Для достижения терапевтического
эффскга переливания лейкоцитов должны быть ежедневными, не менее
4 6 дней подряд. Переливание лейкоцитов имеет лишь временный эф-
([гскт, поэтому реципиентами лсйкоцитного концентрата чаше всего яв¬
ляются пациенты, имеющие шанс на восстановление гранулоцитопоэза.
Переливания лсйкоцитного концсггтрата неэффективны при локальных
II вирусных инфекциях. Переливание лейкоцитов с профилактической це-
)и.ю реципиентам, имеющим фанулоцитопению без признаков инфекции,
ис показано, так как побочные результаты прсвосхо/дят ожидаемый поло-
-КИТСЛЫ1ЫЙ результат.
Противопоказания к трансфузии. Переливание лейкоцитов нроти-
иопоказано, если предшествующие трансфузии лейкоцитного концентра-
III сопровождались развитием патологических явлений со стороны легких
или выраженной фебрильной реакцией. Симптомами побочных реакций
со стороны легких при переливании лейкоцитов являются пароксизмы
кашля и инспираторная одышка. Температурная реакция, нередко с озно¬
бом, как правило средней тяжести, обусловлена связыванием лейкоцитов
332 II. Основные методы лечения хирургических больны»
донора антителами реципиента с последующей дегрануляцией гранулоци¬
тов и активацией комплемента. Иногда гипертермия сопровождается раз¬
витием одышки и гипотонии, что требует введения больпшх доз предни-
золопа и вазопрессоров.
Оценка эффективности трансфузии. Посттрансфузионное увели¬
чение, являющееся традиционным методом оценки эффекгивности пере¬
ливания компонентов крови, для лейкоцитов не является адекватным, так
как лейкоциты бысфо покидают сосудистое русло и мифируют в очаг
воспаления. Поэтому лучшим показателем терапевтической эффективно¬
сти трансфузии является динамика клинической картины; снижение тем¬
пературы тела, уменьшение интоксикации и местных проявлений воспа¬
ления, стабилизация ранее нарушенных органных функций.
13.6.5. Иммуноглобулины
Иммуноглобулины являются средством пассивной иммунизации. Пре¬
парат, содержащий концентрированные ангитела, получают из фракции
глобулинов крови иммунных доноров или лиц, перенесших соответству¬
ющие инфекционные заболевания. Существуют антистафилококковый,
противосгголбнячный, противофиппозный и другие иммуноглобулины.
Показанием к применению является наличие соответствующей инфекции.
Выпускаются они в виде 10% раствора для внутримышечных инъекций.
В отдельных случаях вызывают фебрильные реакции. Противопоказани¬
ем к применению является отягощенный аллергологический анамнез.
13.7. Профилактика и лечение посттрансфузионных
осложнений
Переливание компонентов крови является потенциально опасным ме¬
тодом лечения и может иметь для пациента трагические последствия.
Осложнения после трансфузии могут быть обусловлены различными при¬
чинами и возникать в разные сроки после переливания компонентов до¬
норской крови (табл. 13.4 и 13.5).
Большинство из осложнений могут быть предотвращены, а часть
из них - нет, но в любом случае перед фансфузией необходимо уведо¬
мить пациента о возможности их развития.
Особенно высок риск осложнений при прямом переливании донор¬
ской крови и использовании трупной крови, поэтому подобные трансфу¬
зии в настоящее время запрещены.
13.7.1. Острый гемолиз
Осфый иммунный гемолиз является одним из тяжелых осложнений пере¬
ливания эритроцитов. Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при не¬
совместимости эритроцитов донора и реципиента но системам АВО и ре¬
зус. В его основе лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами
Глава 13. Трансфузионная терапия
333
Таблица 13.4
Непосредственные осложнения переливания компонентов крови
ВИ/1 осложнении
Причина
И.ииуииые
Острый І ЄМОЛИЗ
[ рупповая несовместимость эритроцитов
донора и реципиента
1 нпертсрмическая нсгемолитическая реак¬
ция
Граиулоциты донора в переливаемой среде
Анафилактический шок
Антитела класса IgA
Крапивница
Антитела к белкам плазмы
Острое повреждение легких, нскардиогсн-
иый отек легких
Антитела к лейкоцитам, активация комшіе-
мента
Иетшунные
Острый гемолиз
Разрушение эритроцитов донора вслсд-
сзвие нарушения температурного режима
или сроков хранения, подготовки к пере¬
ливанию. смешивания с rHnofronHnecKHM
раствором
Бактериальный шок
Инфицирование переливаемой среды
Острая сердечно-сосудистая
недостаточность, отек легких
Волемнческая перегрузка
Ноздушная эмболия
Введение воздуха с трансфузионной средой
Тромбозы и эмболии
Нарушение методики заготовки и транс¬
фузии. введение больших доз крови дли¬
тельных сроков хранения, травма стенки
артерии
Таблица 13.5
Отдаленные осложнения переливания компонентов крови
Вид осложнения
Причина
И.шуунные
Гемолиз
Повторные трансфузии с образованием ан¬
тител к антигенам эритроцитов
Реакция «фансплантат против хозяина»
Переливание стволовых клеток нсоблучеи-
ных
Посттрансфузионная пурпура
Образование антитромбоцитарных ан гитсл
Аллоиммунизация
Действие антигенов донорского происхо¬
ждения
Иеилшх'нпые
Псрсфузка железом - гсмосидероз органов
Многочисленные переливания эритроцитов
1спатит
Чаще вирус С, реже - В, очень редко - А
Синдро.м приобретенного иммунодефицита
Вирус иммунодефицита человека
11аразитарные инфекции
Малярия
334
II. Основные методы лечения хирургических больных
донора, в результаге которого происходит активация системы комплемен¬
та, системы свертывания и і-уморального иммунитета.
Клинические проявления острого гемолиза обусловлены развивающим¬
ся шоком, острым ДВС-синдро.мом и острой почечной недостаточностью.
Начальные клинические признаки острого гемолиза могуз появиться непо¬
средственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются
боли в фуди, животе или пояснице, чувство жара или озноб, кратковремен¬
ное возбуждение, одышка, цианоз. Патогномоничным признаком считается
боль в поясничной области. В дальнейшем появляются признаки циркуля¬
торных нарушений (тахикардия, гипотония, бледность), возможны тошнота,
рвота, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Если острый
гемолиз развивается во время операции, проводимой под наркозом, то кли¬
ническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость
операционной раны, стойкая гипотония, а при наличии катетера в мочевом
пузыре - появление мочи темно-вишневого или черного цвета. К такой же
клинической картине и тем же последствиям, как и при иммунном гемоли¬
зе, приводит переливание большоге количества гемолизированной крови.
Терапия острого гемолиза предусматривает немедленное прекраще¬
ние переливания эритроцитов и одновременное начало интенсивной ин¬
фузионной терапии. Гипотонию устраняют переливанием кристаллоидных
и коллоидных растворов, а ДВС корригируют СЗИ. При иммунной приро¬
де острого гемолиза требуется ггемедленное вну тривенное введение пред-
низолона в дозе 3-5 мг/кг массы тела. Назначение допамина в малых дозах
усиливает почечный кровоток и способствует более успешному лечению
гсмотрансфузионног'о шока. Параллельно с этими лечебными мероприяти¬
ями назначают гепарин. Оптимальным является внутривенное введение ге¬
парина по 1000 ЕД/ч с помощью дозатора лекарственных веществ.
При отсутствии анурии и восстановленном ОЦК для стимуляции диу¬
реза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных каналь¬
цах нефронов назначают осмодиуретики (20% раствор маннитола из рас¬
чета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4-6 мг/кг массы тела. При
положительном ответе па назначение диуретиков тактику форсированно¬
го диуреза продолжают.
Одновременно показагго проведение плазмафереза в объеме не менее
1,5 л с целью удаления из циркуляции свободного гемоглобина и продук¬
тов деградации фибриногена. В тех случаях когда комплексная консер¬
вативная терапия не предотвращает ггаступлсния острой почечной недо¬
статочности и у больного развивается анурия, показано при.менение ге¬
модиализа. Если необходима коррекция глубокой анемии, осуществляют
переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физио¬
логическим раствором.
13.7.2. Отсроченные гемолитические реакции
Отсроченные гемолитические реакции могут возникать спустя несколько
дней после переливания эритроцитной массы в результате иммунизации
Ілава 13. Трансфузионная терапия
335
реципиента предшествующими ірансфузиями и образования антител
ik’ novo. Если очередная трансфузия эритроцитов совпала с началом антите-
ліюбразования, то появляющиеся антитела вступают в реакцию с циркули¬
рующими в русле крови реципиента эритроцитами донора. Гемолиз в этом
случае выражен нерезко, может быть заподозрен но снижению уровня ге¬
моглобина и появлению антиэритроцитарных антител. Специфического ле¬
чения обычно не требуется, но необходим контроль за функцией почек.
13.7.3. Негемолитические фебрильные реакции
Мегемоли гические фебрильные реакции наблюдаются во время перели¬
вания или непосредственно после его окончания и характеризуются по¬
вышением температуры тела реципиента. Они являются следствием нали¬
чия в плазме реципиента антилейкоцитных антител, вступающих в реак¬
цию с антигенами на мембране переливаемых лимфоцитов, іранулоцитов
и громбоцитов. Переливание эритроцитной массы, обедненной лейкоци¬
тами и тромбоцитами, существенно снижает частоту развития фебриль¬
ных негемолитических реакций. Значительно повышает безопасность
трансфузионной терапии использование лейкоцитарных фильтров.
Назначение жаропонижающих средств обычно купирует фебрильную
реакцию. Однако следует отме-гить, что повышение температуры тела,
связанное с переливанием, нередко может являться первым тіризнаком та¬
ких более опасных осложнений, как острый гемолиз или бактериальная
контаминация.
13.7.4. Анафилактический шок
Характерной отличительной чертой анафилактического шока является
развитие его немедленно после введения нескольких миллилитров ком¬
понентов крови. Могут наблюдаться такие симптомы, как бронхоспазм,
одышка, гипотония, спастические боли в животе, тошнота и рвота, рас¬
стройство стула, потеря сознания. Терапия анафилактического шока опи¬
сана в главе 21 «Шок».
Кроме анафилактического шока возможно развигие других аллерги¬
ческих трансфузионных осложнений, обусловленных сенсибилизацией
организма к различным белкам, таких как крапивница и отек Квинке. При
лечении применяют десенсибилизирующие средства, кортикостероиды,
сердечные и седативные препараты.
13.7.5. Острое повреждение легких
«Синдром острого повреждения легких» возникает в первые 6 часов по¬
сле трансфузии и проявляется тяжелым отеком альвеол и быстро нарас¬
тающей дыхательной недостаточностью. В большинстве случаев воз¬
никновение синдрома связано с-наличием антилейкоцитарных антител
в переливаемых компонентах крови. Взаимодействие донорских антител
с антигенами фанулоцитов крови и эндотелием реципиента завершается
их активацией, выбросом комплекса воспалительных медиаторов и запу¬
336
II. Основные методы лечения хирургических больных
ском системной воспалительной реакции. При развитии системного вос¬
паления легкие являются наиболее уязвимым органом.
Чаще всего к повреждению легких приводит трансфузия свежезамо¬
роженной плазмы, однако и эритроцитная, и тромбоцитарная масса могут
инициировать запуск данного синдрома.
Мочегонные средства и ограничение объема вводимой жидкости при
«синдроме острого повреждения легких» не оказывают никакого воздей¬
ствия на степень отека легких и не дают положительного .зффскта. В этих
случаях необходимо проводить респираторную поддержку, направленную
на эффективную оксигсианию крови и обеспечение тканей кислородом.
13.7.6. Бактериальный шок
В настоящее время это осложнение встречается очень редко. Основной
причиной развития бактериальною шока является попадание эндотокси¬
на бактерий в трансфузионную среду, что может произойти при пункции
вены донора, в процессе хранения при несоблюдении правил консервации
и температурного режима или подготовке препаратов крови к перелива¬
нию. Риск бактериальной контаминации возрастает по .мере увеличения
сроков хранения препаратов крови.
Юшничсская картина напоминает таковую при септическом шоке. На¬
блюдаются резкое повышение температуры тела, озноб, гипотония, по¬
являются тошнота, рвота, диарея, боли в мышцах. Терапия включает не¬
медленное назначение антибиотиков широкого спектра действия и про¬
ведение противошоковых мероприятий. Предупреждение бакгериальной
конта.минаиии при трансфузиях компонентов крови заключается в исполь¬
зовании аппаратуры одноразового применения, тщательном соблюдении
правил асептики, постоянном контроле режима и сроков хранения компо¬
нентов крови, визуальном контроле компонентов крови перед их перели¬
ванием.
13.7.7. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Попадание в вену больного большого количества сгустков крови и разви¬
тие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии возможны при гшо-
хой стабилизации донорской крови и переливании больших доз эритроци¬
тов длительного срока хранения. При эмболии легочной артерии возника¬
ют боль в груди, одышка, цианоз лица и шеи, тахикардия. В этом случае
необходимо прекращение т рансфузии и введение гепарина.
13.7.8. Синдром массивных трансфузий
Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого
русла требует добавления в нее цитрата в количестве, достаточном для свя¬
зывания ионизированного кальция. Жизнеспособность консервированных
эритроцитов поддерживается снижением уровня pH и избыточным коли¬
чеством глюкозы, в процессе хранеггия эритроциты покидает калий, а ре¬
зультатом метаболизма аминокислот плазмы является образование ам.ми-
Ілава 13. Трансфузионная терапия ОТ
ііка. Поэтому консервированная кровь и эритроцитная масса отличаются
ііа;іичисм гиперкалиемии, гипергликемии, повышенной кислотностью,
повышенным уровнем аммиака и фосфатов. Клинически наиболее значи¬
мы следующие проявления синдрома массивных трансфузий: нитратная
интоксикация, гипсркалиемия, наруніения гемостаза, гипотермия.
Нитратная интоксикация проявляется судорогами, нарушени¬
ем ритма дыхания, гипотонией, аритмией. Лечение заключается во вну-
іривенном введении 10 мл глюконата или хлорида кальция. Может быть
предупреждена профилактически.м введением препаратов кальция, согре¬
ванием больного и поддержанием адеквагной органной перфузии.
Гинеркалиечия проявляется брадикардией, аритмией и атонией ми¬
окарда. Необходимы контроль уровня калия в плазме крови реципиента
и ЭКГ-моииторинг с целью своевременного назначения кардиотоников
и препаратов 40% глюкозы, кальция, натрия и инсулина.
Нарушения гемостаза. Их генез обусловлен «разведением» плаз¬
менных факторов свертывания и дилюционной тромбоцитопенией. В ле¬
чении используют СЗП и концентрат тромбоцигов. Если прогнозируется
массивная кровопотеря, то эти препараты должны быть введены до разви¬
тия гипокоагуляции. Переливают 200-300-10" тромбоцитов и 500 мл СЗП
иа каждый 1 л эритроцитной массы.
Гипотерчия. Больные, нуждающиеся в переливании больших объ¬
емов компонентов крови, нередко и.меют сниженную температуру тела
еще до начала трансфузионной терапии. При тяжелой степени гипотермии
снижается способность организма к метаболической инактивации цитрата
и лактата, ухудшается отдача кислорода и, главное, возникает опасность
внезапной остановки сердца. Переливание «холодных» компонентов кро¬
ви может усутубить гипотермию и связанные с ней патологические про¬
явления. Для профилактики развития гипотермии применяют согревание
всех используемых для внутривенного введения сред и обогрев больного.
13.7.9. Трансмиссивные инфекции
Донорская кровь обязательно проходит серологическое обследование.
Гем не менее, в связи с наличием у инфекционных заболеваний сероне-
іагивного периода с отсутствием лабораторных маркеров, при трансфу¬
зии всегда существует риск заражения пациента вирусами гепатита, ВИЧ
II другой инфекцией (Т-клеточный лейкоз, малярия, сифилис, грипп, корь,
сыпной и возвратный тиф, бруцеллез, токсоплазмоз и др.)
Все компоненты крови, не подвергающиеся вирусной инактивации,
несут риск передачи гепатита. Для предупреждения вирусных инфекций,
передающихся трансфузионным путем, необходимо:
• использование карантипизации плазмы;
• преимущественное использование безвозмездного донорства, то¬
тальный лабораторный скрининг доноров, отвод доноров из групп
риска;
• использование аутодонорства и реинфузии крови.
338 II. Основные методы лечения хирургических больных
13.8. Трансфузия собственной крови больного
в последнее время медицина неожиданно столкнулась с такими серьез¬
ными проблемами, как нехватка донорской крови, высокий риск переноса
инфекции и иммунологические реакции. На рубеже веков стало очевид¬
но, как опасна чужая кровь. В связи с этим были пересмогрены показания
к использованию препаратов крови и разработан ряд альтернатив, связан¬
ных с использованием собственной крови больного. При аутогемотранс¬
фузии пациент одновременно является донором и реципиентом. Достоин¬
ствами аутокрови служат полная совместимость, отсутствие риска переда¬
чи возбудителей инфекций и аллоиммунизации.
Существуют следующие методы использования собственной крови
больного:
• предоперационное резервирование крови больного;
• предоперационная г^емодилюция;
• реинфузия крови.
Каждый из этих методов может применяться отдельно или в различ¬
ных сочетаниях.
13.8.1. Предоперационное резервирование крови
больного
у пациента заблаговременно до операции забирают и консервируют его
собсгвенную кровь, которую возвращаюг обратно при возникновении кро-
вопогери. В настоящее время заготавливают не только цельную аутокровь,
но и ее отдельные компоненты эритроциты и плазму. Заготовку и хранение
крови больного осуществляю! на протяжении нескольких дней или даже
недель до плановой операции. Количество заготавливаемой крови -зависит
от объема прогнозируемой кровопотери и исходного состояния пациента.
При резервировании аутокрови больной должен быть в состоянии пе¬
ренести :)ту процедуру. Абсолютные противопоказания к аутодонорству
включают острые инфекции, нестабильные заболевания сердца и анемию
с уровнем гемоглобина ниже 110 г/л. Положительное серологическое те¬
стирование на ВИЧ, гепатит и сифилис также служит противопоказанием
к заготовке аутокрови. Среди побочных реакций при проведении заготов¬
ки аутокрови встречаются вазовагальные реакции на кровопотерю: обмо¬
рок, головокружение, нарушение сердечного ритма, снижение АД. Поме-
шение, где проводится эксфузия крови у аутодоноров, должно быть осна¬
щено средствами для проведения интенсивной терапии.
Аутодоноры после сдачи крови должны получать таблетированные
препараты железа. В ряде случаев для ускорения образования эритроци¬
тов целесообразно одновременное назначение эритропо:)тина.
Предоперационное резервирование аутокрови требует таких же усло¬
вий обработки, консервирования и хранения крови, как и при заготовке
донорской крови. Предтрансфузионный контроль годности, проведение
проб на совместимость и биологической пробы обязательно.
Глава 13. Трансфузионная терапия ОТ
В последние ГОДЫ за рубежом предоперационная заготовка крови ста¬
на менее популярной из-за ее высокой стоимости, низкой эффективности
м большого количества случаев, когда у больных не успевает восстано-
ииться уровень гемоглобина к операции. В настоящее вре.мя этот метод
подвергается осторожной переоценке. Резервирование аутокрови перед
операцией следует проводить лишь в тех случаях, когда ожидается потеря
более 20% ОЦК, поскольку меньший обьем кровопотери эффективно воз¬
мещается плазмозаменителями.
13.8.2. Предоперационная нормоволемическая
гемодилюция
I Іростьім, быстрым и .менее затратным методом получения аутокрови слу¬
жит предоперационная нормоволемическая гемодилюция, которая позво¬
ляет одномоментно заготовить до 2 л свежей крови без ущерба для здо¬
ровья пациента. Методика заключается во взятии у больногхэ непосред¬
ственно перед операцией части его крови и одновременном замещении
ггого объема плазмозамещающими растворами. При этом ОЦК остается
прежним, а уровень гематокрита снижается до 20-30%. Этот уровень эри¬
троцитов вполне достаточен для нормального транспорта кислорода. Хотя
объе.м теряемой крови во время операции остается прежним, в условиях
гс.модилюции больной теряет меньше собственных эритроцитов, посколь¬
ку кровопотеря идет в значительной степени за счет введенного плазмоза-
мснителя.
Собранная кровь находится тут же, в операционной, и используется
;иія компенсации операционной кровопотери. В свежей крови эритроци-
1Ы и факторы сверт ывания сохраняют все свои свойства. Эта кровь лучше
переносит кислород и эффективнее способствует остановке кровотечения,
чем хранящаяся длительное время.
Помимо снижения потребностей в донорской крови нормоволемиче-
екая гемодилюция оказывает положительное влияние на реологические
свойства крови. Снижение вязкости крови сопровождается улучшением
ммкроциркуляции, увеличением сердечного выброса и доставки кисло¬
рода тканям. Все это позволяет больному легче перенести операционную
агрессию.
13.8.3. Реинфузия крови
Возвращение больному его собственной крови, излившейся в рану или по¬
лость при кровотечении, известно как реинфузия крови.
Метод реинфузии крови имеет, по крайней мере, три достоинства;
• нет риска несовместимости крови;
• отсу гствует возможность передачи возбудителей вирусных и бакте¬
риальных заболеваний; '
• собственная кровь может быть быстро возвращена больному.
В то же время кровь, излившаяся в полости тела, значительно отлича¬
ет ся по своему составу от крови, циркулирующей в кровеносном русле.
340 II. Основные методы лечения хирургических больных
в ней содержится большое количество микросгустков, понижено число
тромбоцитов, фибриногена, высок уровень свободного гемоглобина, про¬
дуктов дефадации фибриногена и биологически активных веществ. При
повреждении ЖКТ или мочевыделительной системы кровь может быть
инфицирована. Еще более выраженные изменения наблюдаются в крови,
собранной из операционной раны в вакуумную дренажную систему в по¬
слеоперационном периоде. После реинфузии такой аутокрови у больных
могут наблюдаться различные осложнения, в том числе весьма фозные;
• сепсис;
• почечная и печеночная недостаточность;
• ДВС-синдром;
• респираторный дистресс-синдром.
Поэтому прежде чем решиться на реинфузию аутокрови, необходи¬
мо убедиться в отсутствии ее массивного микробного зафязнения и вы¬
раженного гемолиза. С тем чтобы снизить риск осложнений, собранную
кровь подвергают предварительной обработке. Для этого ее фильфуют,
центрифугируют и (угделяют плазму от эрифоцитов, которые затем отмы¬
вают и возвращают больному. Реинфузия крови обоснована лишь при кро¬
вопотере, превышающей 20% ОЦК. Меньшие объемы кровопотери безо¬
паснее восполнять плазмозаменителями.
Перечисленные принципы и методы сбережения крови полностью
не исключают трансфузии компонентов донорской крови. Они лишь сви¬
детельствуют о том, что рациональное использование собственной крови
больного позволяет снизить риск гемотрансфузии и ее опасных послед¬
ствий.
Iл.ва 13. Трансфузионная терапия
341
Контрольные вопросы
1. Группа крови человека:
1 - не изменяется в течение жизни,
2 - изменяется после трансфузии компонентов крови,
3 - изменяется после перенесенных заболеваний,
4 - изменяется под влиянием лекарственных препаратов,
5 - изменяется после трансплантации органов.
2. Признаками пригодности компонентов крови к трансфузии служат:
1 - герметичность упаковки,
2 - наличие сведений о дате заготовки,
3 - наличие сведений о фуппе крови по системе АВО и резус-фактору,
4 - наличие сведений о вирусологическом обследовании,
5 - отсутогвие взвеси и хлопьев.
3. Укажите правила переливания компонентов крови:
1 - переливают тот компонент крови, уровень которого ниже нормаль¬
ных величин,
2 - переливают тот компонент крови, недостаток которого уфожает
жизни пациента,
3 - переливают компоненты крови только той іругніьі, которая имеет¬
ся у реципиента,
4 - при каждой фансфузии обязательно проведение биологической
пробы,
5 - биологическую пробу проводят только при наличии у реципиента
аллергии.
4. Пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента
проводят при трансфузии:
1 - эритроцитной массы,
2 - плазмы,
3 - альбумина,
4 - иммуноглобулинов,
5 - фибриногена.
5. Пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента
проводят между:
1 - сывороткой донора и эритроцитами реципиента,
2 - сывороткой реципиента и эритроцитами донора,
3 - эритроцитами реципиента и донора,
4 - сыворотками реципиента и донора,
5 цельной кровью реципиента и эритроцитами донора.
Л. Биологическую пробу на сов.местимость крови донора и реципиента
проводят:
1 - при больших объемах трансфузии,
2 - независимо от объема трансфузионной среды,
3 - при большой скорости трансфузии,
4 - независимо от скорости трансфузии,
5 - перед началом трансфузии каждой новой дозы.
342
H. Основные методы лечения хирургических больных
7. При проведении биологической пробы на совместимость крови доно¬
ра и реципиента проводят трансфузию среды в объеме:
1 - I мл,
2-5 мл,
3-10 мл,
4-20 мл,
5-50 мл.
8. При проведении биологической пробы на совместимость крови доно¬
ра и реципиента контрольную трансфузию среды проводят:
1 - 1 раз,
2-2 ра:«а,
3-3 раза,
4-4 раза,
5-5 раз.
9. При проведении биологической пробы на совместимость крови доно¬
ра и реципиента контролируют:
1 - общее состояние пациента,
2 - частоту пульса,
3 частоту дыхания,
4-АД,
5 - цвет кожных покровов.
10. Признаками несовместимости крови донора и реципиента при прове¬
дении биологической пробы служат:
1 - озноб,
2 - боли в пояснице,
3 - чувство жара,
4 - головная боль,
5 - тошнота.
11. При переливании компонентов крови под наркозам о начинающихся
гемотраисфузиониых осложнениях судят по:
1 - немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране,
2 - снижению АД,
3 - повышению АД,
4 - учащению пульса,
5 - изменению цвета мочи.
12. Врач, производящий трансфузию компонентов крови, до начала пере¬
ливания обязан лично:
1 - уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения
и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни,
2 - перепроверить группу крови донора по системе АВО,
3 - сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные
на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными
в историю болезни и только что полученными,
4-при трансфузии эритроцитной массы провести пробу на индивиду¬
альную совместимость эритроцитов донора и сыворотки реципиента,
5 - провести биологическую пробу.
Iіідва 13. Трансфузионная терапия ОТ
13. При трансфузии компонентов крови необходимо:
1 - предварительно согреть трансфузионную среду,
2 - при переливании трансфузионная среда должна оставаться охлаж¬
денной,
3 - использовать одноразовые устройства для внутривенного введе¬
ния, имеющие фильтр,
4 - трансфузионную среду перелить полностью,
5-донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся сре¬
ды сохранить в холодильнике в течение 48 ч.
14. При проведении трансфузии допустимо:
1 - прямое переливание крови непосредственно от донора рециписніу,
2 - переливание трупной крови,
3 - введение в контейнер с компонентом крови лекарственных препа¬
ратов,
4-введение в контейнер с компонентом крови изотонического рас¬
твора хлорида нагрия,
5 - переливание гемолизированной крови.
15. После трансфузии контролируют:
1 - самочувствие пациента,
2 - цвет кожных покровов,
3 - температуру тела,
4 - объем мочеотделения,
5 - цвет мочи.
16. Врач, проводивший трансфузию компонентов крови, обязан зареги¬
стрировать в медицинскую карту больного:
1 - показания к переливанию,
2 - паспортные данные с этикетки донорского контейнера,
3 - результат контрольной проверки групповой принадлежности кро¬
ви реципиента,
4 - результат контрольной проверки фупповой принадлежности эри¬
троцитов из контейнера,
5 - результат пробы на индивидуальную совместимость эритроцитов
донора и сыворотки реципиента,
6 - результат биологической пробы.
17. Укажите показания к трансфузии эрифоцитной массы:
1 - массивная кровопотеря,
2 - гиповолсмия,
3 - низкая свертываемость крови,
4 - гипопротеинемия,
5 дыхательная недостаточность.
Отсутствие прироста гемоглобина после трансфузии эритроцитной
массы может наблюдаться при:-
1 - продолжающемся кровотечении,
2 - иммунологической несовместимости крови,
3 - длительной гипертермии.
344
H. Основные методы лечения хирургических больных
4 - выраженной спленомегалии у пациента,
5 - нарушении питания.
19. Показанием к трансфузии свежезамороженной плазмы служит:
1 - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания,
2 - острая массивная кровопотеря,
3 - геморрагический синдром,
4 - дефицит ОЦК,
5 - нарушение питания.
20. Показанием к трансфузии раствора альбумина служит:
1 - снижение уровня альбумина плазмы <25 г/л,
2 - замедление свертывания крови,
3 - анемия,
4 - ДВС-синдром,
5 - синдром «капиллярной утечки».
21. Трансфузия компонентов крови может осложняться:
1 - передачей инфекционных заболеваний,
2 - почечной недостаточностью,
3 - острым ДВС-синдромом,
4 - синдромом острого повреждения легких,
5 - анафилактическим шоком.
Правильные ответы:
1.1.
2. Все верно.
3. 2,3,4.
4. 1.
5. 2.
6. 2, 4, 5.
1.Ъ.
8.3.
9. Все верно.
10. Все верно.
11. 1,2, 4,5.
12. Все верно.
13. 1,3,5.
14. 4.
15. Все верно.
16. Все верно.
17. 1.
18. 1,2, 3,4.
19. 1,2,3.
20. 1.
21. Все верно.
Глава 14. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ
Антимикробные препараты служат важнейшей составляюшей лече¬
ния многих заболеваний. Особенностью антибактериальной терапии боль¬
шинства хирургических инфекций является то, что она дополняет опера-
твное лечение, но не заменяет его. Только при некоторых госпитальных
инфекциях, таких как нозокомиальная пневмония, урологическая и кате-
іерная инфекция, антимикробная терапия является основным методом ле¬
чения.
Антимикробная терапия - это мощное средство лечения в умелых ру¬
ках, но при нерациональном применении она может принести серьезный
пред как самому больному, так и общей микробиологической ситуации
II стационаре. Назначение антимикробных препаратов при слабой чув-
е I витсльности к ним возбудителей инфекции, использование недостаточ¬
ных доз, а также преждевременное окончание антимикробной терапии ве¬
дут к неблагоприятным исходам заболевания, увеличению общих сроков
лечения, развитию хронической инфекции и ускорению формирования
резистентности микроорганизмов. В условиях происходящего в настоя¬
щее время быстрого развития резистентности госпитальной микрофлоры
особую осторожность следует соблюдать при назначении препаратов ре-
ісрва. Их необоснованное применение может сделать лечение госпиталь-
инфекций еще более серьезной проблемой.
14.1. Возбудители хирургической инфекции
)гнология инфекционных болезней - основной фактор, определяющий
стратегию и такгику антимикробной терапии. Многочисленными иссле-
юваниями показано, что возбудителями 90% хирургических инфекций
являются всего несколько видов микроорганизмов. Это прежде всего 30-
шугистый стафилококк, группа коагулазонегативных стафилококков, пио-
1СННЫЙ стрептококк, семейство энтсробактерий, энтерококки и СИНЄІ НОЙ-
иая палочка. Стрептококки и стафилококки часто вызывают инфекции
юны оперативного вмешательства. Кроме того, стафилококки являются
шпичными возбудителями сепсиса и инфекций дыхательных путей, эн-
I ерококки - сепсиса и инфекций мочевыводящих путей, энтеробактерии
346 II. Основные методы лечения хирургических больных
и синегнойная палочка одинаково часто вызывают хирургические инфек¬
ции любой локализации.
Среди свойств микроорганизмов наиболее важное клиническое значе¬
ние имеют их чувствительность и резистентность к антимикробным пре¬
паратам. Чувствительность к препарату - это прекращение роста микроор¬
ганизмов при применении его терапевтических концентраций. Резистент¬
ность - это сохранение способности микроорганизма к размножению при
применении терапевтической концентрации антимикробного препарата.
Она может быть природной, когда у данного микроорганизма нет точки
приложения препарата, и приобре-генпой. Приобретенная резистентность
бывает первичной, существующей до лечения данным препаратом, и вто¬
ричной, возникающей на фоне лечения. Механизмы приобретенной рези¬
стентности включают выработку микроорганизмами лактамаз - фермен¬
тов, разрушающих лакгамный антибиотик, амидаз - ферментов, разру¬
шающих любой антибиотик, а также способность к замене сорбционных
белков и нарушению сорбции препарата на поверхности бактерий, фор¬
мирование L-форм бакгерий.
Несколько видов возбудителей хирургических инфекций считаются
проблемными из-за характерной для них высокой устойчивости к боль¬
шинству антимикробных препаратов, включая даже относительно но¬
вые. Это метициллннрезистенгные штаммы золотистого стафилококка
(МРСА), синегнойиая палочка, серация, знтсробаїсгер, бактероиды. Так,
до 18% штаммов синегнойиой палочки в настоящее время оказываются
резистентными даже к таким сильным атибиагикам, как карбапенемы.
Как правило, проблемные микроорганизмы являются возбудителями гос¬
питальных инфекционных заболеваний.
Стафилококкам свойственно несколько уровней резистентности.
Штаммы стафилококка, вырабатывающие бета-лактамазы, чувствитель¬
ны к антибимнкробным препаратам, содержащим ингибиторы лакта¬
маз. Но метициллинрезистентные шзаммы стафилококка характеризуют¬
ся способностью к нарушению сорбции антибактериального препарата
на поверхности микробной клетки или к образованию L-форм, они чув¬
ствительны только к действию ванкомицина и линезолида, причем в на¬
стоящее время все чаще регистрируются случаи резистентности МРСА
к ванкомицииу.
Грамотрицательиые бакгерии кишечной группы, такие как клебсиел¬
ла, протей и кишечная палочка, способны продуцировать бета-лактамазы
расширенного спектра (БЛРС), обусловливающие их нолирезистснтноеть
пракгически ко всем бста-лактамным антибиотикам (к пенициллинам, це-
фалосноринам, азтреонаму), а также к аминогликозидам, фторхинолонам
и препаратам друг их групп. Способность грамотрицательных бактерий
к выработке бета-лакгамаз, зарегистрированная впервые в 1980-х годах,
быстро распространяется и создает серьезные сложности в лечении боль¬
ных. В России первая вспышка подобных инфекций отмечена в 1996 г.,
а к настоящему времени в отделениях реанимации продуцентами бета-
348 II. Основные методы лечения хирургических больных
Гораздо сложнее интерпретировать результаты исследования при вы¬
севании нескольких видов микроорганизмов, в таких случаях ориентиру¬
ются на количественное соотношение потенциальных возбудителей. Зна¬
чимыми в этиологии данного заболевания обычно бывают 1-2 из них. Ве¬
роятность равной этиологической значимости более чем трех различных
видов микроорганизмов невелика.
14.3. Показания к антимикробной терапии
Показанием к проведению антимикробной терапии является доказан¬
ный диагноз инфекционного заболевания. В случае хирургических ин¬
фекций поверхностной локализации, например, области хирургического
вмешаїельства, диагноз ставят при наличии признаков местного воспале¬
ния и гнойного отделяемого. При глубокой локализации инфекционного
очага диагностика не столь легка. В таких случаях необходимость анти¬
микробной терапии должна была подтверждена не только клиническими
признаками, но и дополнительными методами исследования. Использу¬
ют пункцию предполагаемого очага инфекции, определение содержания
прокальцитонина в крови, посев крови и другие методы, указывающие
на воспаление бактериальной природы.
14.4. Антимикробные средства
В настоящее время в распоряжении врача находится большое количество
антибактериальных препаратов системного при.менения, имеющих раз¬
личные характеристики. Наименее токсичными из них являются лактам-
ные антибиотики (табл. 14.1). Нарушая синтез клеточной стенки бакте¬
рий, они не имеют мишени в организме человека. Поэтому при наличии
чувствительности к ним возбудителей применение лактамных антибиоти¬
ков является предпочтительным.
Антибиотики других фупп и синтетические антимикробные пре¬
параты обладают различными механизмами действия, но все они име¬
ют мишень в организме человека и поэтому более токсичны (см.
табл. 14.2 и 14.3). Однако снеісф действия природных пеницшишнон
очень узок, аминопенициллины не действуют на штаммы, вырабатываю¬
щие бета-лактамазы, антисинегнойные пенициллины также неустойчивы
к бета-лактамазам. Поэтому в клинической практике нередко используют¬
ся препараты, обладающие значительно большей, чем у лактамных анти¬
биотиков, токсичностью.
При выборе антимикробного средства для лечения конкретного паци¬
ента необходимо учитывать спектр действия и тип взаимодействия препа¬
рата с микробной клеткой, его фармакокинетику и побочные эффекты.
tiuBd 14. Антимикробная терапия хирургических инфекций
349
Лактамные антибиотики
Таблица 14.1
I рупиа препаратов
Название
Характеристика препарата
Природные пеии-
цил.пины
Бенэилпенициллин, би¬
циллин 1,3,5, фенокси-
метилпснициллнн
Узкий спектр действия
Высокоэффективны в своем спек¬
тре
Неустойчивы к бета-лакгамаэам
Литистафилокок-
ковые
Оксациллин, мстициллин,
клоксациллин, диклок-
сациллин
Имеют меньшую антимикробную
активность
Устойчивы к бета-лактамазам
Лминопенициллины
Ампициллин, амоксицил-
ЛИІІ, бакампициллин
Широкий спектр действия
Неустойчивы к бета-лактамазам
Комбинированные
Ампиокс - ампициллин +
оксациллин
Широкий спектр действия
Устойчив к бета-лактамазам
Антисинегнойные
Карбенициллин, тикар-
циллин, азлоциллин,
пиперациллин, .мезло-
цшшин
Широкий спектр действия
Действуют на штаммы синепюй-
ной палочки, не вырабатывающие
бета-лактамаз
Защишснныс
от бета-лактамаз
препараты
Амоксиклав, тазоцин, ти-
ментин, циазии. уназин
Являются комбинацией ингибито¬
ров бета-лактамаз (клавулановая
кислота, тазобактам, сульбактам)
и пенициллинов широкого спск-
ipa дейегвия
Действуют на штаммы, вырабаты¬
вающие бета-лашамазы
I поколения
Цефазолин, цсфалсксии
Узкий спектр действия
Неустойчивы к бета-лактамазам
II поколения
Цефаклор, цефуроксим,
цефамандол, цефокси¬
тин, цефуроксим, цефо-
гстан, цсфметазол
Действуют на ірамположительньїе
и грамотрицательиые бактерии
Устойчивы к бета-лактамазам
Умеренно эффекгивны в отноше¬
нии бактероидов
Не действуют на синсгнойную па¬
лочку
III поколения
Цефтизоксим, цефотак-
сим, цсфтриаксон, цсф-
тазидим, цефоперазон,
цефменоксим
Цсфикси.м, цефтибутен,
цсфподоксим, цефе-
тамет
Широкий спектр действия.
Устойчивы к бета-лактамазам грам-
отрицатсльных бактерий
Неэффективны при стафилококко¬
вых инфекциях
Первые 6 препаратов обладают
антисинегнойной активностью,
последние 4 препарата - антиана-
эробной активностью
IV поколения
Цсфипим, цефиирон, мак-
сипим
Самый широкий спектр действия
I Ісфалоспориньї с ин-
I нбиторами бета-
лактамаз
Сульпсразон
Широкий спектр действия
Действует на бета-лактамазопроду-
цирующис штаммы
350
II. Основные методы лечения хирургических больных
Таблица 14.! (окончание)
Г руппа препаратов
Название
Характерисгика препарата
Карбапенемы
Имипенем, тиенам (ком¬
бинация и.мипснсма
с цилостатином, предо¬
храняющая от разруше¬
ния в почках)
Меропенем
Эртапспсм
Самый широкий из лактамных
антибиотиков спектр действия,
включающий анаэробы и сннеі -
нойную ііа;іочку
Устойчивы ко всем бета-
лактамазам, к ним почти не выра¬
батывается резистентность
Могут применяться практически
при .любых возбудителях, исклю¬
чая МРСА
Применяют в виде .монотсрапии
даже при тяжелых инфекциях
Обладают последействием
Имипенем более акл ивен к гра.м-
положитсльным, меропенем
к грамотрицательным микроор¬
ганизмам
Моиобактамы
Азтреонам
Узкий спектр действия только
на ірамотрицатсльньїе палючки
Очень эффективен и устойчив
ко всем бета-лактамазам
14.4.1. Спектр действия препарата
При моноинфекциях, вызванных известным возбудителем, предпочти¬
тельно назначать антибиотики узкого спектра действия, меньше влияющие
на аутофлору организма человека. К препаратам узкого спектра действия,
преимущественно на грамположительныс микроорганизмы, относятся
природные пенициллины, макролиды, линкомиции. фузидии, оксациллин.
ванкомицин, цефалоснорины I поколения. К препаратам узкого спектра
действия, преимущественно на грамотрицательиые палочки, относятся
полимиксины и моиобактамы. Антифибковые препараты нистатин и лс-
ворин действуют только против фибов рода Candida.
Антибиотики широкого спектра действия необходимы при старто¬
вом лечении тяжелых инфекций, особенно госпитальных, и при лечении
инфекций, вызванных ассоциацией микроорганизмов. К препаратам ши¬
рокого спектра действия относится большинство полусинтетических пе¬
нициллинов, карбапенемы, фторхинолоиы, тетрациклины, левомицетиы..
аминогликозиды и цефалоспорины, начиная со II поколения. У цефало-
спорииов с каждым поколением расширяется спектр действия и снижа¬
ется токсичность. Эти препараты хорошо переносятся и занимают первое
место по частоте применения в стационарах. Наиболее широкий спектр
действия среди лактамных антибиотиков имеют карбапенемы, они ис¬
пользуются как препараты резерва только при инфекциях, резистентных
к пенициллинам и цефалосиоринам, а также при госпитальных и полими-
кробных инфекциях. Широкий спектр имеют антифибковые препараты
клотримазол, миконазол, амфотерицин В.
Inima 14. Антимикробная терапия хирургических инфекций
351
Антибиотики других групп
Таблица 14.2
Группа
Название
Характеристика препарата
Гликопептиды
Ванкомицин, тейко-
иламин
Узкий фамположительный спектр
Высокоэффективны в своем спектре
Действуют на МРСА и L-формы
1|о.'1ИМНКСИНЫ
Самые токсичные антибиотики
Используют только местно, в частности per os.
так как не всасываются в ЖКТ
Фузидии
Низкотоксичен
Низкозффективеи
Рні|іампииин
Используют в основном при зуберкулезе
йсвомицстин
Высокотоксичен
Используется при менингококковых, глазных
и особо опасных инфекциях
'■иикозамиды
Линкомиции, кливда-
мицин
Действуют на стафилококк и анаэробные
кокки
Хорошо проникают в кости
Гстрациклнны
Тетрациклин, метаци-
клин, доксициклин,
миноциклин
Широкий спектр действия, включающий анаэ¬
робы и внутриклегочных возбудителей
Токсичны
Аминоглико-
1ИЛЫ
I поколения: стрепто¬
мицин, канамицин
II поколения: гента¬
мицин
III поколения: ами-
кацин, сизомицин,
нстилмицин, тобра¬
мицин
Ото- и нефротоксичны
Достаточно широкого спектра действия,
но плохо действуют на фамположитсльныс
и анаэробные микроорганизмы
В отношении сиисгнойной палочки наиболее
эффективным является тобрамицин
Макролиды
Эризромицин, олеан-
домицин
Низко'гокснчны
Эффективность невысока
Узкий спектр действия - только на грамполо-
жительные кокки и внутриклеточных воз¬
будителей
Рокситромиции, кла-
ритромицин, флури-
тромицин, азитроми-
ции (сумамед)
Спектр несколько шире
Действуют на внутриклеточных возбудителей
Хорошо проходят все барьеры в организме,
проникают в различные ткани
Обладают эффектом последействия до 7 сут.
I Іріггивофиб-
ковые
Флуконазол, амфоте¬
рицин В
Амфотерицин В высокотоксичен, используется
при отсутствии чувствительности возбудите¬
лей к флуконазату
352
II. Основные методы лечения хирургических больных
Таблица 14.3
Синтетические антибактериальные препарагы
Группа
Название
Характеристика препарата
Сульфаниламиды
Резорбтивного действия: нор¬
сульфазол, стрептоцид, этазол,
сульфадиметоксин, сульфапи-
ридазин
Широкий спектр действия
у вотбудителей часто вырабатыва¬
ется перекрестная устойчивость
ко всем препаратам этого ряда
Салазопиридазин используется при
болезни Крона и нсспецифиче-
ском язвенном колите
Действующие в просвете ЖКТ:
фталазол, сульгин, салазопи-
рнлазин
Местного применения: сульфа-
цил-иатрий
Прошволныс ии-
трофурана
Фурапіп, фуразолидон, нитрофу-
рантоин
Широкий спектр действия, включа¬
ющий клостридии и простейших
1 Іроизводньїс хи-
иоксалина
Хиноксидин, диоксидин
Широкий спектр действия, вклю¬
чающий анаэробы
Диоксидин применяется местно
или парентерально
Производные
хинолона
Псвшрзмон, оксолинневая кисло¬
та, пиисмнднновая кислота
Действуют на фуппу кишечных
грамотрицательных микроорга¬
низмов
Используются в основном в уро-
ЛОІИИ
к ним бысфо развивается рези¬
стентность
Фторхинолоиы
Офлоксацин, ципрофлоксации,
псфлоксацин, ломефлоксацин,
сиарфлоксации, лсвофлоксацин.
гатифлоксацин, моксифлокса-
цнн, гемифлоксации
Высокоэффективны
ІВирокий спектр действия
Действуют на сииегнойную палоч¬
ку и внутриклеточных возбуди¬
телей
Наибольшей антисинстнойной ак¬
тивностью обладает ципрофлок-
сапин, антианаэробной - моксиф-
локсацин
Хорошо переносятся
Производные
8-оксихинолина
Нитроксаіин
Действует иа многие бактерии, і ри-
бы, простейшие
Применяется в урологии и при ки¬
шечных инфекциях
Ннзроимидазолы
Метронидазол, тинидазол
Действуют на анаэробные микро¬
организмы, простейшие
Специфические: противотуберкулезные, противоси-
филитическис, противовирусные, противоопухоле¬
вые препараты
Применяют при лечении соответ¬
ствующих инфекций
I пава 14. Антимикробная терапия хирургических инфекций 353
14.4.2. Тип взаимодействия препарата с микробной
клеткой
11о типу взаимодействия с микробной клеткой антимикробные препара-
1ы разделяют на бактерицидные и бактериостатические. Вакгерицидные
средства необратимо нарушают функции микробной клетки либо ее це-
іюстность, вызывая немедленную гибель микроорганизма. Они должны
применяться при тяжелых инфекциях и у ослабленных больных. Бакте¬
риостатические препараты обратимо блокируют репликацию или деление
клетки и применяются преимущественно при нетяжелых инфекциях у не¬
ослабленных больных.
14.4.3. Фармакокинетика препарата
11с менее важными для успешного лечения являются такие характеристи¬
ки препарата, как проникновение в различные ткани и способ его выве¬
дения из организма. Например, при лечении остеомиелита используемый
препарат должен проникать в кости и накапливаться в костной ткани. Та¬
ким свойством обладают оксациллин, клоксациллин, клиндамицин, цефа-
доспорины И поколения, фторхинолоны, гликопептиды. Из антисинегной-
ных препаратов проникает в кость карбенициллин. Препарат для лечения
I нойных артритов и бурситов должен накапливаться в синовиальной жид¬
кости. Таким свойством обладают оксациллин, клоксациллин и все цефа-
иоспорины.
При лечении инфекций мочевыводящих путей антимикробный препа¬
рат должен выводиться ночками в неизмененном виде. Таким свойством
обладают аминогликозиды, ванкомицин, некоторые цефалоспорины 1I-IV
поколений, например, цефалексин, а также ципрофлоксации и офлокса¬
цин, фурагин, хииолоны, 8-оксихинолины, меронем, имипенем. При ле¬
чении заболеваний желчных путей используемый препарат должен нака¬
пчиваться в желчи. Этим свойством обладают цефалотии, цсфтриаксон,
цефоперазон, цефепим, а также макролиды, доксициклин и тетрациклин,
чинкозамиды, нефлоксацин и многие сульфаниламиды. Преимущественно
печенью выводится также метронидазол. В ткань поджелудочной железы
хорошо проникают карбапенемы, цефепим, фторхинолоны, метронидазол.
Дозы и кратность введетіия антибактериальных препаратов долж-
МІ.І обеспечивать постоянное поддержание их эффективной (достаточной
1ЧЯ подавления микрофлоры) концентрации в крови пациента. При тяже-
1ЫХ хирургических инфекциях, как правило, используют максимальные
юзы. Коррекция дозы необходима при заболеваниях почек и печени, так
как дисфункция этих органов ведет к более медленному снижению кон¬
центрации антибактериальных препаратов в крови.
14.4.4. Комбинированная антибактериальная терапия
При выборе антимикробных препаратов следует отдавать предпочтение
моиоіерапии как более безопасной. Монотсрания характеризуется прежде
исею снижением непрогнозируемых эффектов взаимодействия разных
354 II. Основные методы лечения хирургических больных
препаратов и уменьшением нагрузки на медицинский персонал. Комбини¬
рованная антибактериальная терапия обычно требуется при полимикроб-
ных и тяжелых инфекциях. При этом необходимо соблюдение следующих
правил:
• комбинация препаратов должна расширять спектр действия, бес¬
смысленно сочетать препараты, имеющие одинаковый спектр;
• бактерицидные препараты комбинируют только с бактерицидными,
бактериостатические с бактериостатическими;
• нельзя сочетать препараты с одинаковыми побочными эффектами.
14.4.5. Пути введения антимикробных препаратов
При лечении инфекционных заболеваний используют традиционные пути
введения препаратов внутривенный, внутримышечный и пероральный,
поскольку другие пути введения не имеют по сравнению с ними доказан¬
ных преимуществ, в хирургической практике основной путь введения ан¬
тимикробных препаратов - парентеральный.
При тяжелых инфекциях и наличии сосудистого доступа в целях бы¬
строго создания эффективной концентрации антибиотика в тканях пред¬
почтительно внутривенное введение препарата. По возможности следует
избегать внутримышечного введения, так как оно неудобно для пациен¬
та, а у больных, находящихся в тяжелом состоянии, всасывание препарата
из мышц значительно нарушается. После улучшения состояния пациен¬
та и при удовлетворительной функции ЖКТ препараты можно назначать
внутрь.
Эффективность эндолимфатического и внутриартериального, а также
местного внутриполостного введения антибиотиков не подтверждена до¬
казательными исследованиями. Для внутриполостного введения целесоо¬
бразно использовать только некоторые антисептики.
14.5. Основные принципы системной антимикробной
терапии
При проведении антимикробной терапии хирургических инфекций обяза¬
тельно соблюдение следующих основных принципов:
• При установлении диагноза «инфекционное заболевание» антибак¬
териальная терапия должна быть назначена незамедлительно.
• Рациональная антибиотикотерапия возможна только при установле¬
нии истинного возбудителя инфекции и его чувствительности к ан¬
тимикробным препаратам.
• Антибактериальные препараты, применяемые при каждом виде ин¬
фекции, делятся на средства первого ряда и альтернативные сред¬
ства. При отсутствии индивидуальных противопоказаний прежде
всего должны использоваться средства первого ряда. Они облада¬
ют доказанной клинической эффективностью при более узком аш н-
(лава 14. Антимикробная терапия хирургических инфекций
355
микробном спектре и минимальных побочных эффектах. Только го¬
спитальные и тяжелые инфекции всегда требуют стартового назна¬
чения антибиотиков широкого спектра действия.
Чем тяжелее состояние больного, тем мошнсе должны быть назна¬
чаемые антимикробные средства, при этом они должны иметь ми¬
нимальный риск побочных органотоксических эффектов.
При выборе антимикробного препарата необходим учет локализа¬
ции инфекционного очага: антибиотик должен обладать свойством
проникать в пораженные ткани.
Необходим рациональный выбор режима введения; доз, кратности
и пути введения антибактериального препарата. Основное значение
в выборе режима антимикробной терапии имеют вид хирургиче¬
ской инфекции и тяжесть состояния пациента. При наличии орган¬
ной дисфункции необходимо учитывать преимущественные пути
выведения препаратов (почечная элиминация или метаболизм в пе¬
чени) и осуществлять коррекцию дозирования соответственно тяже¬
сти почечно-печеночной недостаточности.
Обязателен контроль эффективности антибиотикотерапии и при не¬
обходимости - замена антимикробного препарата.
Должны быть строго соблюдены сроки лечения.
Обязателен учет возможных побочных и токсических эффектов пре¬
паратов на фоне сопутствующей патологии, имеющейся у пациента.
При этом необходим постоянный контроль за состоянием больного
во время проведения антимикробной терапии.
14.6. Выбор антибактериального препарата
Антимикробная терапия хирургических инфекций состоит из двух этапов:
эмпирического и целенаправленного. Это свя:тано с тем, что лечение долж¬
но быть начато сразу после установления диагноза, а на микробиологиче¬
скую верификацию возбудителя заболевания и определение его чувстви-
ісльности к антимикробным препаратам требуется значительное время.
14.6.1. Эмпирическая терапия
На нервом этапе, до получения результатов микробиологического иссле-
чования, выбор препарата осуществляется эмпирически - с учетом наи-
оолее вероятного спектра и резистентности возбудителей, характерных
•ТЛЯ данной локализации очага инфекции, наличия предшествующей ан-
шмикробной терапии и возможности проникновения антибиотика в пора¬
женные ткани и органы. При этом выбирают препарат с максимально ши¬
роким охватом возможных возбудителей.
Важным принципом при эмпирическом подборе антибаїсгсриальной
ісраііии служит деление инфекционных заболеваний на внебольничные
II ииутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные). Эго связано с осо¬
356 II. Основные методы лечения хирургических больных
бенностями спектра, антибактериальной чувствительности и резистент¬
ности их возбудителей. Инфекции, развившиеся вне стационара, имеют
стабильный, соответствующий локализации очага состав возбудителей,
как правило, чувствительных к стандартной антибиотикотерапии. Спектр
возбудителей внутрибольничных инфекций зависит в большей степени
от профиля стационара, чем от локализации поражения, при этом характер¬
на нолирезистентность микрофлоры к большинству используемых в данном
лечебном учреждении препаратов. Поэтому в каждом лечебном учрежде¬
нии необходимо проводить регулярные микробиологические исследования
структуры инфекгщонных заболеваний и чувствительности их возбудите¬
лей к антибактериальным препаратам. Анализ результатов такого микро¬
биологического мониторинга необходимо выполнять ежемесячно.
Инфекция считается внутрибольничной, если ее симптомы появляют¬
ся при нахождении пациента в стационаре более 48 ч и нет данных за то.
что контаминация произошла до госпитализации, либо если ее симптомы
развиваются после выписки и есть данные о возможной микробной кон¬
таминации в стационаре. Международные исследования подтверждаюі
высокую частагу встречаемости госпитальных инфекций, достигающую
в отделениях реанимации 25-30%. В хирургических стационарах широ¬
ко распространены внутрибольничные инфекции зоны оперативного вме¬
шательства, дыхательных и мочевыводящих путей, кожи и мягких тка¬
ней, сепсис. Лидируют по частоте встречаемости госпитальные инфекции
кожи и мягких тканей и интраабдоминальныс инфекции.
Чем дольше пребывание больного в стационаре, тем выше вероят¬
ность развития у него госпитальной инфекции. Кроме того, существенно
увеличивает риск их развития предшествовавшая данному заболеванию
антибактериальная терапия или профилактика. Нозокомиальное происхо¬
ждение инфекции и гяжслос состояние пациента требуют обязательного
назначения препаратов самого широкою спекз ра действия, перекрываю¬
щего весь спектр возможных возбудителей. При развитии инфекционною
осложнения у пациента, получавшего антимикробную терапию по иному
поводу, никогда не следует применять ту же группу препаратов.
14.6.2. Целенаправленная антимикробная терапия
После получения результатов микробиологических исследований перехо¬
дят на этиотропные препараты более узкого спектра действия.
Целенаправленная антимикробная терапия позволяет не только эффек¬
тивнее лечить больного, но и уменьшить риск развития резистентности
микрофлоры к препаратам и снизить экономические затраты на лечение.
Например, лечение стафилококковой инфекции, начатое ванкомицином,
после получения микробиологических результатов, если штамм оказался
метициллинчувствительным. может быть продолжено оксациллином.
в таблице 14.4 приведены наиболее эффективные препарагы и сред¬
ства резерва для лечения инфекций, вызванных часто встречающимися
возбудителями.
358
II. Основные методы лечения хирургических больных
Таблица 14.4 (окончание)
Вид микроорганизма
Препараты I ряда
Препаразы резерва
Псптострсптококки
Бензилпснициллин
Другие лактамные антибио¬
тики, метронидазол, клии-
да.мицин, эритромицин,
доксициклин
ВасіетШс.ч fragilis
Метронидазол
Карбапенемы, клинда.ми-
цин, цефоксигин, защи¬
щенные пенициллины
Внугриклеточные возбу¬
дители
Макролиды. фторхинолоны, тетрациклины
Грибковая этиология
Флуконазол
Амфотерицин В
14.7. Оценка эффективности антимикробной терапии
Первоначальный клинико-лабораторный контроль эффективности лече¬
ния проводится через 48-72 ч от начала антибиотикотерапии. При этом
в основном ориентируются на уменьшение признаков воспаления - сни¬
жение температуры тела, уменьшение лейкоцитоза и палочкоядерного
сдвига. Более падежным способом ранней опенки эффективности антими¬
кробной терапии является определение уровня прокальцитонина плазмы.
Снижение уровня прокальцитонина в течение нескольких дней после на¬
чала лечения свидетельствует о его успехе, а сохранение высокого уров¬
ня - о прогрессировании инфекционно-воспалительного процесса.
Основными причинами неэффективности лечения хирургических ин¬
фекций являются:
• наличие несанированного очага инфекции (неадекватность хирур¬
гической санации первичного очага, появление новых очагов);
• неадекватность антимикробной терапии вследствие:
- несвоевременного ее начала;
- исходной резистен гности возбудителей;
- смены возбудителей заболевания в процессе лечения;
- плохого проникновения препарата в патологический очаг;
нарушения кровоюка или дефицита транспортных белков;
развития побочных эффектов препаратов.
74.7.7. Замена антимикробного препарата
Замена антимикробного препарата в процессе лечения необходима в случаях:
• получения микробиологических данных о резистентности микро¬
флоры к используемому антибиотику;
• получения данных о смене микробного пейзажа в процессе лече¬
ния;
• отсутствия клинического эффекта ш терапии в течение 3-4 днсіі
при условии адекватной хирургической санации очага инфекции;
• необходимости повторной хирургической операции.
(пава 14. Антимикробная терапия хирургических инфекций
359
14.8. Продолжительность антимикробного лечения
I Іродолжительность антимикробного лечения зависит от клинической ди¬
намики и лабораторных анализов. При большинстве инфекций, если че¬
рез 48 ч виден эффект лечения, достаточный «курс» составляет 5-7 дней.
М тяжелых случаях продолжительность лечения может превышать
} 4 нед., при этом возможны замены препаратов и смены режимов и спо¬
собов их введения.
Антимикробную терапию прекрашают при улучшении общего состо¬
яния пациента и стойком pcipeccc местных симптомов инфекции и при¬
знаков системной воспалительной реакции. Сохранение только умеренно-
10 лейкоцитоза либо субфебрильиой лихорадки не является абсолютным
показанием для продолжения антимикробной терапии. Необходимо пом¬
нить, что чем более длительна антибиотикотерапия, тем выше риск ослож¬
нений лечения, в том числе суперинфекции. Прекращение лечения анти¬
биотиками ИИ в коем случае не должно быть постепенным с медленным
снижении доз. Такая тактика может привести к развитию резистентности
микрофлоры и рецидиву заболевания.
14.9. Осложнения системной антимикробной терапии,
их профилактика и лечение
Лтимикробиые препараты обладают целым рядом разнообразных побоч¬
ных эффектов, некоторые из которых могут привести к тяжелым осложне¬
ниям и даже к летальному исходу.
14.9.1. Аллергические реакции
Аллергические реакции возможны при применении любого антимикроб¬
ного препарата и могут проявляться уртикарной сыпью, бронхоспазмом,
ринитом, артритом, отеком Квинке, анафилактическим шоком, васкули-
юм, нефритом, волчаночноподобным синдромом. Чаще всего они на¬
блюдаются при использовании пенициллинов и сульфаниламидов. Меж¬
ду разными пенициллинами наблюдается перекрестная сенсибилизация.
Около 10% лиц с повышенной чувствительностью к пенициллину сен¬
сибилизированы и к цефалоспорииам. Пациентам, страдающим непере-
иоси.мостью цефалоспоринов, категорически нельзя вводить неницил-
лнны.
При назначении антибиотиков следует быть особенно осторожным
у больных бронхиальной астмой и при наличии в анамнезе других аллер-
I ических реакций. Профилактике способствует тщательный сбор анамне-
UI. Если пациент не может указать, на какие именно антибактериальные
препараты у него наблюдались аллергические реакции, перед введением
тнибиотиков необходимо выполнение проб. Развитие аллергии независи¬
мо от тяжести реакции требует немедленной отмены вызвавшего ее пре¬
360
II. Основные методы лечения хирургических больных
парата. В последующем введение даже сходных по химической структуре
антибиотиков (например, цефалоспоринов при аллергии иа пеницшишн)
допускается только в случаях крайней необходимости. Лечение инфекции
должно быть продолжено препаратами других фупп. При тяжелых аллер¬
гических реакциях требуется внутривенное введение преднизолона и сим-
патомимстиков, инфузионная терапия. В нетяжелых случаях назначаются
антигистаминные препараты.
14.9.2. Раздражающее действие на путях введения
При приеме внутрь раздражающее действие может выражаться в диспеп¬
сических явлениях, при внутривенном введении - в развитии флебитов
в месте инфузии. Основной побочный эффект при приеме макролидов
и хинолонов - тошнота, рвота и диарея. Тромбофлебит чаще всего вызы¬
вают цефалоспорины и гликопептиды.
14.9.3. Суперинфекция
Вероятность разви! ия дисбактериоза зависит от широты спектра действия
препарата. При применении препаратов узкого спектра кандидамикоз
может развиться через неделю, а при применении препаратов широкого
спектра - после приема одной таблетки. Но использование цефалоспори¬
нов приводит к грибковой суперинфекции относительно редко. На первом
месте по частоте и тяжести вызываемого дисбактериоза находится линко-
мицин. Нарушения аутофлоры при его применении могут принять харак¬
тер псевдомембранозного колита - тяжелого заболевания кишечника, вы¬
зываемого клостридиями, сопровождающегося диареей, дегидратацией,
электролитными нарушениями и в отдельных случаях осложняющегося
перфорацией толсгой кишки. Гликопептиды тоже могут вызвать псевдо¬
мембранозный КОЛИІ. Достаточно часто вызывают дисбактериоз гетраци-
клины, фторхинолоны, левомицетин.
Дисбактериоз требует отмены применявшегося препарата и длитель¬
ного лечения эубиотиками после предварительной антимикробной тера¬
пии. Последняя проводится по результатам определения чувствительно¬
сти микроорганизма, вызвавшего воспалительный процесс в кишечнике,
антибиотиками, не оказывающими влияния на кишечную аутофлору -
бифидо- и лактобактерии. При лечении псевдомембранозного колита ис¬
пользуют метронидазол или как альтернативу ванкомицин. Необходима
также коррекция водно-электролитных нарушений.
14.9.4. Нарушение толерантности к алкоголю
Нарушение толерантности к алкоголю свойственно всем лактамным анти¬
биотикам, мегронидазолу и левомицетину. Проявляется при одновремен¬
ном употреблении алкоголя появлением тошноты, рвоты, головокруже¬
ния, тремора, потливости и падением АД. Пациенты должны быть пред¬
упреждены о недопустимости приема алкоголя в течение всего периода
лечения антимикробным препаратом.
362 II. Основные методы лечения хирургических больных
в подобных ситуациях необходима замена антибиотика на препараг
другой группы. Часто требуется специфическое лечение. Например, при
тяжелом угнетении кроветворения применяется заместительная терапия,
при геморраг ическом синдроме - препараты витамина К, при электролиз¬
ных расстройствах - инфузионно-корригируюіцая терапия и диуретики.
Предрасполагающими факторами к поражению почек являются стар¬
ческий возраст, заболевания почек, гиповолсмия и гипотензия. Поэтому
при лечении аминогликозидами необходима предварительная коррекция
гиповолемии. Поражение слуха и вестибулярные расстройства - побоч¬
ный эффект аминогликозидов, связанный с накоплением препаратов, по¬
этому длительность их применения не должна превышать 7 дней. Парезы
и параличи развиваются за счет курареподобного действия аминогликози¬
дов и полимиксинов, поэтому их нельзя применять одновременно с мио-
релаксантами. При лечении тетрациклинами и фторхинолонами, вызыва-
ющи.ми фотосенсибилизацию, не назначаются физиотерапевтические про¬
цедуры и следует избегать нахождения на солнце.
14.10. Местное применение антимикробных средств
При лечении хирургических больных наряду с системной антибактери¬
альной терапией шромное значение имеет местное применение антими¬
кробных средств, которое позволяет значительно снизить бактериальную
обсемененность патологического очага.
Многие антибиотики до сих пор широко используют для изготовле¬
ния антимикробных мазей и применяют для инфильтрации тканей вокруг
зоны воспаления. Использовать их лдя промывания ран и введения в за¬
крытые полости в настоящее время не рекомендуется. Активность анти¬
биотиков резко снижается при смешивании с экссудатом и изменении рП
среды, кроме того, для промывания требуется большое количество препа¬
рата, что делает так-ую процедуру слишком дороіостояіцей. В настоящее
время для промывания ран и полостей используют главным образом анти¬
септики.
Исторически первым «официальным» антисептиком стала карболо¬
вая кислота, примененная Дж.Листером для перевязки ран в 1865 г. Мно¬
гие вещества, обладающие антимикробным действием, такие как уксус,
вино, соли меди, известь, скипидар, деготь, использовали при лечении ран
еще в древности. Современные антисептики имеют различную химиче¬
скую структуру: галогенсодержащие соединения, окислители, кислоты,
щелочи, альдег иды, спирты, производные нитрофурана и хиноксалина,
соли тяжелых металлов, фенолы, красители, детергенты, дегти, смолы,
продукты нефтепереработки, вещества растительного происхождения.
Антисептики обладают сильным антимикробным действием и ши¬
роким спектром действия, оказывая минимальное влияние иа ткани ор¬
ганизма больного при местном применении. Кроме того, их антимикроб-
I ii.iiij 14. Антимикробная терапия хирургических инфекций
363
НИМ активность не снижается в условиях изменения кислотности среды
инфекционного очага и при смешивании с экссудатом. Большинство анти-
miiiHKOB обладают выраженным токсическим действием при системном
применении, поэтому лизпь единичные из них вводят перорально и парен-
к-рально. Например, при сепсисе внуфивенно вводят диоксидин, а при
нп(|)скции ЖКТ энтерально используют раствор перманганата калия.
Д.ІЯ санации полостей тела пригодны только антисептики, не оказываю-
ншс раздражаюшего действия на серозные оболочки и выраженного ток-
I ического действия при их всасывании в циркуляцию.
Ниже приводится краткая характеристика антисептиков, наиболее ча-
110 используемых в хирургической пракгике.
Йодофоры - йодонат, йодинол, йодопирон, повидон-йод и другие ком¬
плексные препараты йода с поверхноегно-акгивцыми вешествами. Облада¬
ют широким спекфом действия, используются при лечении ран и для об¬
работки операционного поля. В отличие от спиртового раствора йода
не вызывают токсического и аллергического поражения кожи. Их приме¬
няют в виде растворов и мазей. Мазь повидон-йод обладает высокой осмо-
I ической активностью. Одним из новых йодофоров является препарат
сіелланин, имеющий широкий спекгр антибактериальной и антифибко-
(І0Й активности, а также оказывающий регенерационное действие.
Гипохлорит натрия - неорганический препарат широкого спекгра
действия, включающего стафилококки, кишечную и синегнойную палоч¬
ку. вирусы, фибы. 2-5% растворы гипохлорита используют для санации
ран и брюшной полости.
Диоксидин - обладает широким спектром действия, активен в отноше¬
нии анаэробов и госпитальных штаммов микроорганизмов, местно исполь¬
зуется в виде мазей (диоксиколь, диоксидиповая мазь) и 1 % водного рас-
інора при лечении ран, различных микробно-воспалительных процессов,
для промывания полостей; при сепсисе может применяться внутривенно.
Хлоргексидин - относится к наиболее широко используемым антисеп-
тка.м. Активен в отношении большинства фибов и бактерий, исключая
госпитальные штаммы синсгнойной палочки. Применяется для санации
полостей тела, при обработке ран и различных микробно-воспалительных
очагов, для обработки операционного поля и рук хирурга.
Лавасепт - обладает широким спектром действия, включающим ме-
ищиллинрезистентные стафилококки и синсгнойную палочку, длительно
сохраііяет высокую антимикробную активность в раневой среде. Приме¬
няется для обработки ран и различных микробно-воспалительных очагов,
может использоваться при проточно-промывном дренировании, для сана¬
ции патологического очага в кости при остеомиелите, в местной терапии
синдрома диабетической стопы.
Перекись водорода и ее комплекс с мочевиной (гидропирит) - вызы-
iiacT гибель микроорганизмов благодаря высокой окислительной снособ-
ІІОСІИ, кроме того, способствует механической очистке ран, дезодорации,
с тмулирует регенерацию тканей.
364
И. Основные методы лечения хирургических больных
Перчаигаиат калия - обладает высокой окислительной способно¬
стью и дезодорирующим действием, используется при лечении ран, ожо¬
гов, пролежней. Может применяться энтерально.
Красители - бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, риванол.
Наиболее широки.м спектром действия из этих трех препаратов обладает
бриллиантовый зеленый, он часто используется при лечении поверхност¬
ных инфекций.
Спирты - этанол, изопропанол и др. В высокой концентрации вызы¬
вают коагуляцию белков и повреждение мембран микроорганизмов, ис¬
пользуются при лечении ран. Входят в состав комплексных препаратов
для обработки операционного поля и рук хирургов.
Кислоты - борная, салициловая. Используются в виде растворов, ма¬
зей, присыпок, паст, пластырей при различных поверхностных инфекци¬
ях, обладают бактерицидным и фунгицидным действием. Салициловой
кислоте свойственно также противовоспалительное действие и накопле¬
ние в коже.
Фитонцидные препараты - назрия уснинат, хлорофиллипт. Хлоро-
филлипт активен по отношению к стафилококкам, энтеробактериям, псев¬
домонадам, применяется при лечении ран в виде спиртового и масляного
раствора. Устойчивость микроорганизмов к нему развивается медленно.
Основной проблемой местного использования антимикробных пре¬
паратов, как и при системном применении, является развитие резистент¬
ности микроорганизмов. Некоторые антисептики, применявшиеся в ста¬
ционарах длительное время, такие как фурацилин, риванол, хлорамин,
в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических
отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практи¬
чески повсеместно. Все чаще регистрируются случаи устойчивости ми¬
кроорганизмов к хлоргексидину наиболее широко используемому ан¬
тисептику. Как и при системном лечении антибиотиками, рациональное
местное использование антисептиков включает обязательное микробио¬
логическое исследование с определением чувствительности возбудителей
инфекции к отдельным препаратам.
Гпава 14. Антимикробная терапия хирургических инфекций
365
Контрольные вопросы
1. Возбудителями большинства инфекций зоны оперативного вмеша¬
тельства служат:
1 - золотистый стафилококк,
2 - стрептококк,
3 - микобактерии туберкулеза,
4 - энтеробактсрии,
5 - синегнойная палочка.
2. Укажите возбудителей хирургических инфекций, обладающих высо¬
кой устойчивостью к большинству антимикробных препаратов:
1 - метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка,
2 - синегиойная палочка,
3 - серация,
4 - энтеробактер,
5 - бактероиды.
3. Показанием к проведению антимикробной терапии служит;
1 - доказанный диагноз инфекционного заболевания,
2 - повышение температуры,
3 - тахикардия,
4 - увеличение СОЭ,
5 - высокий уровень прокальцитонина в крови.
4. Наименее токсичными антибактериальными препаратами являются:
1 - лактамные антибиотики,
2 - тетрациклины,
3 - аминогликозиды,
4 - полимиксины,
5 левомицетин.
5. При выборе антимикробного средства для лечения пациента учитывают:
1 - вид возбудителя инфекции,
2 - спектр действия препарата.
3 - тип взаимодействия препарата с микробной клеткой,
4 - фармакокинетику препарата,
5 - побочные эффекты действия препарата.
6. При комбинированной антибактериальной терапии необходимо со¬
блюдение следующих правил:
1 - комбинация препаратов должна расширять спектр действия,
2-следует использовать препараты, имеющие одинаковый спектр
действия,
3 - бактериостатические препараты комбинируют с бактерицидными,
4 - бактерицидные препараты комбинируют только с бактерицидными,
5 - не сочетать препараты с одинаковыми побочными эффектами.
7. Эффективная концентрация антибиотика в тканях достигается при
введении препарата:
I - внутривенно.
366
II. Основные методы лечения хирургических больных
2 - перорально,
3 - в брюшную полость,
4 - в рану,
5 - подкожно.
8. При проведении антимикробной терапии хирургических инфекций
соблюдают следующие принципы:
1 - при установлении диагноза «инфекционное заболевание» антибак¬
териальная терапия должна быть назначена незамедлительно,
2 - рациональная антибиотикотерапия возможна только при установ¬
лении истинного возбудителя инфекции и его чувствительности
к антимикробным препаратам,
3 - антибиотик должен обладать свойством проникать в пораженные
ткани,
4 - должны быть строго соблюдены сроки лечения,
5-обязателен учет возможных побочных и токсических эффектов
препаратов.
9. На первом этапе антибактериальной терапии, до получения результа¬
тов микробиологического исследования, выбор препарата осущест¬
вляют с учетом:
1 - наиболее вероятного спектра возбудителей,
2 - возможности проникновения антибиотика в пораженные ткани
и органы,
3 - выбирают наименее токсичный препарат,
4 - выбирают препарат с узким спектром действия,
5 - выбирают препарат с широким спектром действия.
10. Для целенаправленной антимикробной терапии характерны:
1 - высокая эффехгивность,
2 - меньший риск развития резистентности микрофлоры к препаратам,
3 - высокий риск развития резистентности микрофлоры к препаратам,
4 - меньшие экономические затраты на лечение,
5 - высокие экономические затраты на лечение.
П. Показателем эффективности антибактериального лечения служат:
1 - снижение температуры тела,
2 - уменьшение лейкоцитоза,
3 - увеличение палочкоядерного сдвига,
4 - снижение уровня прокальцитонина,
5 - повышение уровня прокальцитонина.
12. Причинами неэффективности антибактериального лечения хирурги¬
ческих инфекций служат:
1 - неадекватность хирургической санации первичного очага инфек¬
ции,
2 - появление новых очагов инфекции,
3 - резистентность возбудителей к препарату,
4 - плохое проникновение препарата в патологический очаг,
5 - смена возбудителей заболевания в процессе лечения.
Глава 14. Антимикробная терапия хирургических инфекций
367
13. Замена антимикробного препарата в процессе лечения необходима
в случаях:
1 - получения микробиологических данных о резистентности микро¬
флоры к используемому антибиотику,
2 - получения данных о смене микробного пейзажа в процессе лечения,
3 - отсутствия клинического эффекта от терапии в течение 3-4 дней,
4 - необходимости повторной хирургической операции,
5 - появления нового более эффективного препарата.
14. Курс антимикробной терапии прекращают:
1 - сразу после снижения температуры,
2 - сразу после уменьшения лейкоцитоза,
3 - сразу после улучшения самочувствия пациента,
4 - при стойком рефессе местных симптомов инфекции,
5 - при стойком рефессе признаков системной воспалительной реак¬
ции.
15. Укажите осложнения системной антимикробной терапии;
1 - аллергические реакции,
2 - дисбактериоз,
3 - поражение почек,
4 - поражение печени,
5 - снижение слуха.
16. Антисептики обладают:
1 - сильным антимикробным действием,
2 - широким спектром действия,
3 - узким спекфом действия,
4 - минимальным влиянием на ткани при местном применении,
5 - выраженным токсическим действием при системном применении.
Правильные ответы:
1. 1,2,4, 5.
2. Все верно.
3. 1,5.
4. 1.
5. Все верно.
6. 1,4,5.
7. 1,2.
8. Все верно.
9. 1,2,5.
10. 1,2,4.
11. 1,2,4.
12. Все верно.
13. 1,2, 3,4.
14.4,5.
15. Все верно.
16. 1,2,4, 5.
Глава 15. ПИТАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
Статус питания человека в обычных условиях определяет качество
его жизни, а при критических ситуациях позволяет переносить их с мень¬
шими потерями и более полной реабилитацией. Недооценка фактора пи¬
тания у таких пациентов может приводить к их быстрому истошению.
возрастанию угрозы развития осложнений, более медленному выздоров¬
лению и іювьшіснию риска смертельногх) исхода. Необходимость пра¬
вильного питания понимали еще в древности. Г иппократ за 4 столетия
до пашей эры написал уггикальную книгу «Диететика», в которой подчер¬
кивал его важность среди других терапевтических мероприятий. В насто¬
ящее время лечебное питание является базисным средством лечения боль¬
ных любой категории. Методы питания хорошо разработаны, и нет при¬
чин для того, чтобы пациенты с тяжелыми заболеваниями подвергались
голоданию. В стационаре питанием пациентов заггимаются врач-диетолог
и совет по лечебному питанию, который привлекает к своей работе раз¬
ных специалистов.
При различных патологических состояниях требуются определенные
ограничения в продуктах и соблюдение режима питания, при этом ор¬
ганизм больного должен быть обеспечен всеми необходимыми для жиз¬
недеятельности веществами. Заболевания, а также реакция организма
на операционную трав.му часто ведут к дисбалансу между потребностью
в питательных веществах и их поступлением. Результатом становятся
энергетический дефицит и нарушение обмена веществ. Нередко недоста¬
точность питания остается ггераспознанной, между тем она является се¬
рьезным отягощающим фактором, приводит к увеличению риска ослож¬
нений и замедляет выздоровление. Поэтому важнейшая задача клиници¬
ста - своевременное распознавание состояний недостаточного питания
и адекватная их коррекция.
15.1. Оценка состояния питания
Исходную оценку состояния питания следует проводить при поступле¬
нии больного в стационар и в дальнейшем повторять каждые несколько
дней. Ни один из существующих в настоящее время тестов в самостоя-
I плва 15. Питание хирургических больных ОТ
юльном виде не позволяет достоверно оценить нутриционный статус. Co¬
lt г нстствующие выводы делаются только на основании комплексного ана-
;тза антропометрических, физикальных и лабораторных данных с учетом
анамнеза больного.
Анамнез. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание
на предшествующие колебания веса. Вероятность нарушения питания ве¬
лика, если потеря массы тела составляла более 5% за 1 мес. или более 10%
ta 3 мес. Важны.м является социально-экономическое и семейное положе¬
ние больного, способное существенно влиять на питание. Следует выяс¬
нял ь, были ли у больного эпизоды анорексии, рвоты, диареи, принимал ли
ом пищевые добавки, витамины и лекарственные препараты.
Физикальное исс.ледование. При физикальном исследовании в пер¬
вую очередь могут быть выявлены признаки нарушения питания, связан¬
ные с дефицитом белка в организме. По данным ВОЗ, к клиническим про¬
явлениям белково-энергетической недостаточности огносяг:
• выступание костей скелета;
• потеря эластичности и депигментация кожи;
• ломкость и выпадение волос;
• отеки;
• мышечная слабость;
• снижение умственной и физической работоспособности.
Также следуег обращать особое внимание на ([гункционшгыюе состояние
ЖКТ, включая признаки нарушения прохождения и переваривания пищи.
Индекс массы тела. В качестве информативного и простого показате¬
ля, отражающего нутриционный статус человека, используют так называе¬
мый индекс массы тела (ИМТ). Его рассчитывают как отношение фактиче¬
ской массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат. Этот показатель
хорошо коррелирует с уровнем функциональных резервов организма и ре¬
комендован к применению экспертами по питанию ВОЗ. Оценка нутрици-
онног-о статуса пациента но показателю ИМТ приведена в таблице 15.1.
На доетовериосзь этой оценки может оказывать влияние отечный син¬
дром, часто сопровождающий белково-энергетическую недостаточность.
Кроме того, отсутствие значительных изменений в весе больного может
маскировать дефицит белка при сохраненном нормальном или даже из¬
быточном жировом компоненте. Например, масса тела истощенног о паци¬
ента, изначально страдавшего ожирением, может превышать рскомендуе-
МІ.ІЙ норматив.
Антрошшетрия. В качестве простых и доступных критериев оценки
состояния питания пациента могут быть использованы окружность плеча
II толщина кожной складки.
Измерение кожной складки проводят над трицепсом, а окружпо-
C1II плеча - на уровне средней трети нерабочей руки. Стандартные ве¬
личины толщины кожной складки у мужчин составляют 12.5 мм, у жен-
ІІІШІ - 16,5 мм. Окружность плеча у мужчин и женщин соответствен¬
но 29 и 27 см. Антропометрические показатели, соответствующие 80-90%
370
II. Основные методы лечения хирургических больных
Таблица 15.1
Характерис тика иутрициониого статуса по значениям индекса
массы тела
Характеристика нутрициинною
Значения ИМТ в возрасте
сіаіуса
18-25 лет
26 лет и старше
Нормальный
19,5-22,9
20,0-25,9
Повышенное питание
23,0-27,4
26,0-27,9
Ожирение I степени
27,5-29,9
28,а 30,9
Ожирение II степени
30,0-34,9
28,0 30,9
Ожирение III степени
35,0-39,9
36,0^0,9
Ожирение IV степени
40,0 и выше
41,0 и выше
Пониженное питание
18,5-19,4
19,0-19,9
Гипотрофия I степени
17,0-18,4
17,5-18,9
Гипотрофия II степени
15,0 16,9
15,5-7.4
Гипотрофия III степени
Ниже 15,0
Ниже 15,5
от общепринят ых, характеризуются как легкая степень, 70-80% - как сред¬
няя степень и ниже 70% - как тяжелая степень недостаточности питания.
Лабораторные исследования. В настоящее время разработаны лабо¬
раторные методы оценки содержания в организме практически любого
нутриента. Если антропометрические измерения позволяюг судить о пе¬
риферических запасах белков, то биохимические показатели отражают со¬
стояние их висцерального пула. По рекомендации Европейского общества
парентерального и энтерального питания, при снижении альбумина кро¬
ви до 35 г/л может быть поставлен диагноз состояния недостаточного пи¬
тания. Более точными индикаторами состояния висцерального белкового
пула считаются короткоживущие транспортные белки; трансферрин, ти-
роксинсвязывающий и ретинолсвязывающий белки. Однако и их величи¬
ны могут заметно меняться вследствие интеркурреитных заболеваний -
вне связи с белковым дефицитом.
Для оценки состояния белкового обмена имеет большое значение
определение экскреции азотистых компонентов, общего азота и азотисто¬
го баланса. Азотистый баланс - это разница между поступлением азота
в организм и его выделением, она бывает положительной, отрицательной
или нулевой. Состояние азотистого равновесия характерно для взрослых
здоровых людей, адаптированных к условиям своего существования. По¬
ложительный показатель азотистого баланса говорит о преобладании ана¬
болических процессов в организме, он характеризует период роста и вос¬
становления тканей. Отрицательный азотистый баланс свидетельствует
о преобладании катаболических процессов в организме. Точное определе¬
ние азотистого баланса требует вычисления потребления и всех путей вы¬
ведения азота: через почки, ЖКТ и кожу.
Показателем кагаболизма мышечной ткани служит выделяемый с мо¬
чой креагинин, являющийся продуктом распада белка скелетных мышц.
Гпава 15. Питание хирургических больных
371
Экскреция креатинина пропорциональна имеющейся мышечной мас¬
се больного. Обычно определяется процентное отношение выделенного
га 24 ч креатинина к уровню его оптимальной экскреции. Как показатель
состояния мышечной ткани можно использовать также отногпение креати-
пина к росту - так называемый креатинино-ростовой индекс. Его средняя
норма для мужчин составляет 10 мг/см, для женщин - 5,8 мг /см.
Еще одним лабораторным показателем, полезным при оценке состо¬
яния питания пациентов, является уровень лимфоцитов в крови. Он на¬
ходится в четкой зависимости от иутрициониого статуса пациента и при
этом одновременно характеризует состояние иммунной системы. По реко¬
мендации Европейского общества парентерального и энтерального пита¬
ния. снижение абсолютного числа лимфоцитов до 1800 в 1 мкл крови по-
(воляет диагностировать состояние недостаточного питания.
В совокупности с учетом других факторов, таких как сопутствующие
заболевания, объем оперативного вмешательства и квалификация хирурга,
комплексная оценка питания позволяет оценить у хирургического больно¬
го риск развития различных послеоперационных осложнений.
15.2. Стратегия нутриционной поддержки
Основной задачей базисной нутриционной поддержки является обеспе¬
чение физиологических потребностей больного в основных макро- и ми-
кронутриентах, которое может осуществляться естественным (оральным)
и искусственным (парентеральным или энтеральным) путями. Дополни¬
тельная нутриционная поддержка должна быть направлена прежде все¬
го на ликвидацию часто имеющей место у больных микронутриснтной
недостаточности. Это достигается рациональным выбором различных
нитаминно-мииеральных ко.мплексов и биологически активных добавок
к пище в виде нутрицсвтиков и парафармацевтиков.
Потребность в конкретных питательных веществах зависит от степе¬
ни нарушения питания и характера заболевания (табл. 15.2).
Для критических состояний характерна катаболическая фаза мета¬
болизма с повышением мобилизации жира, усилением глюконеогенеза
Таблица 15.2
Пот ребности в основных нутриентах в зависимости
от степени нарушения питания
Н>'триснгы
Иелостаточность питания
•ІЄІ кая
средняя
тяжелая
Ьслки, г/кг
0.8 1
1-1,5
1,5-2
Жиры, г/кг
1-1.5
1,5-2
2-3
Ушсводы, г/кг
3^
4-5
5-6
Знсріия. ккал'кг
25-35
35 45
45-60
372
II. Основные методы лечения хирургических больных
и экскреции азота и потреблением эндогенных белков. Если в норме энер¬
гопотребности взрослого человека при средней физической нагрузке со¬
ставляют 30 ккалУкг, то, например, при генерализованной хирургической
инфекции они достигают 80 ккал/кг массы тела в сутки. Ориентировоч¬
но потребность в энергии можно определить, умножив базисную потреб¬
ность на коэффициент 1,2 при легком, 1,5 при среднетяжелом и 2 при тя¬
желом стрессе, в среднем у тяжелобольных суточная потребность в энер-
ІИИ составляет 3500 ккал. Предотвратить катаболическос разрушение
собственных структур организма в этих условиях может только своевре¬
менная адекватная нутритивная поддержка.
Уровень получаемой энергии складывается из калорической ценности
жиров, углеводов и белков. Энергетическая обеспеченность основных ну-
триентов составляет; 1 г углеводов = 4 ккал, 1 г белков = 4 ккал, 1 г жиров =
9 ккал. При построении суточного рациона следует иметь в виду, что бел-
Функция всасывания кишки сохранена?
Да
Возможен самостоятельный прием пищи?
Парентеральное питание
и мероприятия по восстановлению
функций ЖКТ
Требуется ли долговременное (дольше месяца) искусственное питание?
Нет
Питание через стому
Зондовое питание
Еаь ли застой желудочного содержимого и риск регургитации?
зондовое питание
зондовое питание
Рис. 15.1. Алгоритм выбора метода питания у хирургических пациентов.
Глава 15. Питание хирургических больных 373
ки должны составлять 15-20%, жиры - 30-35%, углеводы - 45-55% энер-
гогической ценности питания. Однако для предупреждения метаболиче¬
ских нарушений не следует превышать максимально рекомендуемые дозы
синтетических аминокислот (до 2 г/кг/сут.), жиров (до 2 г/кг/сут.) и глюко¬
зы (до 6 г/кг/сут.). Необходимо учитывать исходную массу тела пациента:
у лиц с нормальными или пониженными ес показателями расчет произво¬
дят на 1 кг фактической массы тела, а у больных с избыточной массой тела
или ожирением - на 1 кг рекомендуемой величины.
В тех случаях когда естественное питание невозможно, недостаточно
или противопоказано, используется искусственное питание - энтераль¬
ное или парентеральное. Первое предпочтительно, так как является более
(|)ИЗИологичным и полноценным. Полный переход на парентеральное пи-
I ание используется только при невозможности энтерального - например,
при полном отказе больного принимать пищу или тяжелом нарушении
всасывающей функции кишки.
Определяющим фактором при выборе типа питания служит функцио¬
нальное состояние кишечника. Алгоритм выбора метода питания у хирур-
I ических пациентов представлен на рисунке 15.1.
Невозможность адекватного обеспечения энергетических и пластиче¬
ских потребностей организма естественным путем, т.е. с помощью обыч¬
ного лечебного питания, обусловливает необходимость применения ис¬
кусственного (зондового или внутривенного) питания.
15.3. Лечебное питание
IІОД обычным лечебным питанием подразумевают традиционную дието¬
терапию, основанную на системе диет, предложенных проф. М.И.Пев-
тнером в 1922 г. Она базируется на определенных ключевых положениях,
включающих:
• обязательную сбалансированность рациона, т.е. обеспечение суточ¬
ной потребности в белках, жирах, углеводах, витаминах, минераль¬
ных веществах и пищевых волокнах в необходимых для организма
соотношениях;
• строгое соблюдение суточного режима питания;
• исключение определенных продуктов, противопоказанных при дан¬
ном заболевании;
• максимальное механически, химически и термически щадящее дей¬
ствие пищи.
В настоящее время с целью оптимизации лечебного питания введена
новая система стандартных диет, в которой учтены стадия, степень тяже¬
сти заболевания и осложнения со бтороны различных органов и систем,
/(исты различаются по содержанию основных пищевых веществ, энерге-
тческой ценности, технологии приготовления пиши и среднесуточному
набору продуктов. Ра.фаботаны и специальные диеты, например, диета
374 II. Основные методы лечения хирургических больных
Мейленграхта при кровотечении из органов желудочно-кишечного трак¬
та. Если у пациента имеется несколько заболеваний, пишевой рацион под¬
бирается индивидуально. Лечебное питание назначается сразу при посту¬
плении больного в стационар лечашим или дежурным врачом.
Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливает¬
ся как минимум четырехразовый режим питания; по пока:заниям для от¬
дельных категорий больных, например, при язвенной болезни, применя¬
ется более частое пигапие. Пища для больных обязательно должна быть
свежеприготовленной н вкусной. Индивидуализация хи.мического состава
и калорийное! и диет осуществляется путем подбора имеющихся блюд ле¬
чебного питания, контроля продуктовых передач, а также путем использо¬
вания активных добавок к пище и готовых специализированных смесей.
В настоящее время возможно активное использование питательных сме¬
сей про.мышленного производства. Они могут служить как в качестве до¬
полнительного, так и основного источника питания.
Особого внимания требует питание больных в раннем послеопераци¬
онном периоде. При операциях, не затрагивающих орі аньї брюшной по¬
лости, пить воду небольшими порциями разрешают уже через 2-3 ч после
восстановление сознания. Если основное заболевание не требует опреде¬
ленной диеты, то в первые 1-2 суток ограничивают только продукгы, спо¬
собствующие развигпю метеоризма, т.е. содержащие клетчатку и сахар.
После вмешательств на органах ЖКТ в первые 2 суток прием пищи через
рот запрещается, а потребность в воде удовлетворяют' путем внутривен¬
ного введения кристаллоидных растворов. Как правило, при отсутствии
выраженных нарушений иутрициониого статуса парентеральное питание
не проводят. Со 2--3-Х суток больны.м обычно разрешают пить воду и бу¬
льон небольшими порциями, затем рацион постепенно расширяют до объ¬
ема необходимой диеты.
15.4. Искусственное питание
Искусственная нутриционная поддержка больных может осуществляться
в форме парентерального или энтерального питания. В настоящее время
общепризнано, что при пеобходи.мости назначения больному искусствен¬
ного питания приоритет при малейшей возможности должен быть от¬
дан энтеральному методу нутриционной поддержки. Основные преиму¬
щества энтерального питания по сравнению с парентеральным состоят
в том, что оно более физиологично, не требует' строгих стерильных усло¬
вий, практически не вызывает опасных для жизни осложнений и является
существенно более дешевым. Вводимые в кишку питательные субсфаты
служат мощным стимулом для роста и регенерации слизистой оболочки
и тем самым предупреждают возникновение эрозивно-язвенных пораже¬
ний и желудочно-кишечных кровотечений. Питательные субстраты также
активируют моторію-эвакуаторную функцию, предупреждают избыточ-
ІПііва 15. Питание хирургических больных
375
иую контаминацию кишечника микрофлорой и снижают риск транслока¬
ции бактериальной флоры из ЖКТ в кровь и лимфу.
При искусственном питании больных необходимо придерживаться че-
іьірех основных принципов: своевременность проведения, достаточные
объем и продолжительность, соблюдение определенного режима искус¬
ственного питания.
• Своевременность проведения. Не следует ждать, пока у больного
разовьются тяжелые признаки истощения. Предупредить кахексию
намного легче, чем се лечить. При появлении первых признаков не¬
достаточности питания или при явной уфо:зе се развития, напри¬
мер, в катаболическую фазу стресса после тяжелых фавм, обшир¬
ных ожогов, массивных оперативных вмешательств, искусственное
питание должно быть начато незамедлительно.
• Достаточный объеч. На:значаемая иуфиционная поддержка долж¬
на соответствовать фактическим пофебностям пациента с учетом
его возраста, пола, величины основного обмена, наличия сфесса
и дефицита нутриентов.
• Достаточная продолжительность. Искусственное питание
следует проводить до полной нормализации соматометрических
и клинико-лабораторных показателей нутрициоппого статуса. Эпи¬
зодическое использование питательных смесей без учета восстанов¬
ления указанных марамсфов неэффективно.
15.4.1. Энтеральное зондовое питание
Фондовое питание — вид энтеральной нутритивной терапии, при котором
питательные вещества вводят в пищеварительный тракз в обход его на¬
чального отдела. Питательные вещества можно вводить в обход ротовой
полости, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Зондовое пи¬
іание возможно только при отсутствии препятствий для прохождения
пищи дистальнеє области введения зонда и сохранности функций ЖКТ,
II первую очередь перистальтики и абсорбции. В ситуации нарушения
шакуации и всасывания в кишечнике единственной возможностью оста-
ггся парентеральный путь введения питательных веществ.
Показания. Основным показанием к применению энтерального зон¬
дового питания служит длительное (более 3 сут.) агсутствие возможности
естественного перорального приема пищи. Подобная ситуация наступает
при:
• нарушении функции жевания и глотания при травме лица, нослс че¬
люстных и иных хирургических операций на лице;
• нарушении проходимости верхних отделов пищеварительного трак¬
та при ожогах, стенозах, опухолях пищевода и желудка;
• несостоятельности швов анастомозов и высоких свищах ЖКТ;
• нарушении сознания при черепно-мозговой травме, инсульте
и коме;
• анорексии, выраженной кахексии и слабости больного.
376 II. Основные методы лечения хирургических больных
Энтеральное питание показано также при катаболических состояниях,
сопровождающихся повышением основного обмена, таких как политрав¬
ма, обширные ожоги и сепсис. Раннее начало энтерального питания после
полостных операций на пищеварительной системе способствует быстро¬
му восстановлению функций ЖКТ и тем самым служит фактором профи¬
лактики послеоперационной кишечной непроходимости.
Противопоказания. К противопоказаниям для проведения энтераль¬
ного искусствеиного питания относятся:
• механическая кишечная непроходимость;
• тяжелый острый панкреатит (первые 5-10 суток);
• продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
• анурия (при отсутствии диализной терапии);
• выраженные нарушения пищеварительных функций (диарея, рвота
и мальабсорбция).
Эти прагивопоказаиия являются абсолютными вплоть до ра:фешс-
ния патологической ситуации. Кроме того, имеются противопоказания,
носящие относительный характер. К ним относятся непереносимость
компонентов питазельных смесей, нарушения водно-электролитного
и кислотно-основного баланса и некомпенсированная кровопотеря.
15.4.1.1. Способы проведения энтерального питания
В зависимости от необходимой продолжительности курса энтерального
питания и сохранности ра:зличных отделов ЖКТ используют разные до¬
ступы к пищеварительному тракту и соответствующие пути введения пи¬
тательных смесей. Основные пути введения питательных смесей:
• пероральный доступ (осуществляется употребление питательных
смесей в виде напитков через трубку);
• трансназальный доступ (зондовое питание проводят с помощью на-
зогастральных, назодуоденальных и назоеюнальных зондов);
• через гастростому или еюностому (уровень наложения стомы зави¬
сит от уровня обструкции ЖКТ).
Таким образом, доступ для энтерального питания можно создавать
с сохранением анатомической целостности ЖКТ и с помощью оператив¬
ного наложения различных свищей. От способа энтерального питания за¬
висят условия и ритм введения субстратов и вид питательной смеси. Так,
для введения в желудок можно использовать бульоны, соки, детские пи¬
щевые смеси, молоко, яйца, масло, гомогенизированное мясо и другие
жидкие и полужидкие продукты. Недопустимо применять при интести¬
нальном введении необработанные натуральные продукты даже жидкой
консистенции. Питание осуществляется только специально подобранны¬
ми сбалансированными смесями, обладающими высокой дисперсностью,
усвояемостью и энергетической ценностью.
При проведении энтерального питания через зонд во всех случаях слож¬
ных и длительных хирургических вмешательств предпочтение следует от¬
давать интестинальному пути введения питательных смесей. Это позволяет
Глава 15. Питание хирургических больных
377
практически исключить возможность реі'ургитации и обеспечить более бы¬
строе восстановление моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки.
Пероральный доступ. Пероральное питаттие смесями дополняет дие-
іу, если пациент не способен принять обычную пищу в достаточном коли¬
честве. Чаще всего этот доступ используют у истощенных и пожилых лю¬
дей. Самым популярным вариантом доступа к пищеварительному тракту
в настоящее время остается использование трансназальных зондов.
Транспазальный доступ используют при наличии возможности вве-
СІИ зонд в желудок или тонкую кишку и только в тех случаях, когда ис¬
кусственное питание будет относительно кратковременным - не дольше
4 нед. При длительном функционировании трансназальные зонды вызы¬
вают развитие пролежней в носу, глотке и пищеводе и способствуют раз¬
витию ателектазов и пневмоний.
Назогастральнос или назоэнтералыюе зондовое питание показано
в случаях несостоятельности швов анастомозов верхних отделов ЖКТ, при
патологии ротоглотки и пищевода, при неврологических или физиологи¬
ческих нарушениях, препятствующих удовлетворительному перорально-
му приему пищи. Такой способ доставки питания показан также пациен-
іам с ожогами, желудочно-кишечными заболеваниями, после курса химио¬
терапии или лучевой терапии. Назоэнтеральное зондовое питание может
быть использовано и во время перехода от полного парентерального пита¬
ния к комбинированному питанию или к самостоятельному приему пищи.
Трансназальные зонды различаются по длине, форме, материалу изго-
ювления, могут быть однопросветными и двухпросветными, с разноуров¬
невыми отверстиями, что позволяет помимо питания решать и ряд других
іадач. Например, двухпросветные зонды предназначены для интракишеч-
иого введения питательных смесей и аспирации желудочно-кишечного
содержимого из вышележащих отделов ЖКТ. Часто зонды изготавлива-
ю г с оливами на конце для реп і генологического контроля их положения
II просвете ЖКТ. Кроме того, оливы позволяют использовать глотатель¬
ные движения и перистальтику для проведения зонда.
Доступ через гастростому или еюностому. Пациентам, нуждаю¬
щимся в длительном энтеральном питании, целесообразно выполнение
іастро- или еюностомии с закреплением в созданном отверстии трубки
тля питания. Место наложения стомы зависит от уровня обструкции пи¬
щеварительного тракта. Гастростомы и сюностомы подразделяют на вре¬
менные и постоянные. Временная гастростома или еюностома в настоя¬
щее время может быть сфор.мирована с помощью лапароскопии. По¬
ет оянныс гастростомии и еюностомии по сравнению с современными
малоинвазивными эндоскопическими методиками іребуют более травма-
1ИЧНЫХ хирургических приемов.
После наложения гастростомы кормление начинают на 2-е сутки -
МО 100 мл смеси каждые 2-3 часа, с 5-7-х суток вводят около 500 мл жид¬
кой и кашицеобразной пищи 4-5 раз в день. Для введения используют во¬
ронку или шприц Жане, так чтобы в желудок не попадал воздух. При пи¬
378 II. Основные методы лечения хирургических больных
тании через еюностому во избежание регургитации трубку необходимо
вводить в кишку не менее чем на 40-50 см. а свищевое отверстие обзури-
ровать. После кормления необходим туалет кожи вокруг стомы и смазыва¬
ние ее пастой Лассара.
Введение смесей. Введение смесей осуществляют при помощи шпри¬
ца Жане, системы для внутривенных вливаний или специальных дозиру¬
ющих устройств инфузоров. Инфузоры имеют резервуар и насосы, ко¬
торые автоматически подают смесь с заданным ритмом и объемом. Ре¬
гулируя режим введения питательной смеси, можно создать подобие
физиологического процесса продвижения пищи по ЖКТ, что уменьшает
вероятность развития нежелательных побочных реакций. Питание мож¬
но осуществлять фракционно или непрерывно капельно. Скорость введе¬
ния никогда не должна быть большой, так как это вызывает боли в животе
и диарею. При введении растворов в желудочный зонд следует определяз ь
остаточный объем содержимого желудка. Остаточный объем более 100 мл
исключает введение очередной порции питательной смеси.
Основные варианты зондового питания;
• круглосуточное питание с нарастающей или постоянной скоростью.
Назначается при наличии сомнений относительно сохранности
функций ЖКТ, поскольку быстрое начало кормления провоцирует
диарею и судороги;
• периодическое или сеансовое питание длительностью 4-6 ч с пере¬
рывами на 2-3 ч. Оно может назначаться при отсутствии диареи,
синдрома мальабсорбции и операций иа ЖКТ;
• болюсное питание 4—6 раз в день. Оно более приближено к есте¬
ственному ритму приема пищи. Смесь вводят капельно или шпри¬
цем со скороетью не более 250 мл за 30 мин. Первоначальный бо¬
люс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости ею
ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормлеггия
часто наблюдается диарея;
• циклическое питание проводят в течение 10-12-часового ночного пе¬
риода с целью дополнигельной алиментации пациента, не получаю¬
щего в дневное время необходимого объема питания, что часто име¬
ет место при ожоговой болезни, синдроме короткой кишки, болезни
Крона, неспецифичсском язвенном колите. Данный вариант энте¬
рального питания может быть использован в домашних условиях.
На начальном этапе энтерального питания, независимо от состава пи¬
тательных смесей, необходимо соблюдать правило постепенной адапта¬
ции к ним больного: в первый день - 1/3, во второй - 1/2, в третий - 3/4,
в четвергый - полный объем необходимой суточной потребности.
75.4.1.2. Питательные смеси
в настоящее время существует широкий выбор смесей, используемых
для энтерального питания. Общие требования к этим препаратам включа¬
ют полноценный сбалансированный состав ингредиентов при вводимом
Глава 15. Питание хирургических больных ОТ
объеме не более 2,5 л в сутки, легкую переваривасмость и всасываемость,
низкую осмолярность и низкую вязкость для свободного поступления че¬
рез тонкий зонд, отсутствие чрезмерной стимуляции кишечника. Пита¬
тельную смесь следует всегда подбирать индивидуально для каждогю па¬
циента.
Полимерные питательные смеси. Повсеместно используемые для
энтерального питания полимерные питательные смеси содержат цель¬
ный белок в качестве источника азота, олигосахариды, мальтодекстрины
или крахмал в качестве источника углеводов, растительные масла как ис¬
точник жиров, а также минералы, витамины и микроэлементы. Полимер-
Ш.ІЄ составы не содержат лактозу, и в большинстве из них нет глютена.
Некоторые смеси обогашены азотом для улучшения азотистого баланса
у пациентов с выраженными нарушениями питания. Другие составы име¬
ют более высокую калорийность и показаны в случаях, когда должгга быть
01 раничена иафузка организма водой и натрием.
Осмолярность полимерных смесей достаточно низка благодаря нали¬
чию в них высокомолекулярных соединений, а содержание элекгролитов,
ниэаминов и микроэлементов варьируегся в пределах, соответствующих
рекомендуемым суточным нормативам. Поэтому их суточная доза доста-
ючна для удовлетворения основных потребностей. Но если потребности
II электролитах и микронутриентах у пациента выше, то необходимо до¬
полнительное введение смесей. Полимерные смеси приятны на вкус, хо¬
рошо переносятся и могут вводиться через тонкий зонд. Для внутриже-
тудочногю зондовогхэ питания в осгговном используются энпит, инпитан,
оволакг, унипит, изокал, сустакал, нутрикомф, ренутрил и др.
Элечентиые и но.чуэлемептные смеси. Кроме полимерных пи-
іательньїх смесей широко применяют элементные и полуэлемснтные,
или олигомерные, смеси, составленные из лег ковсасываемых нутриентов,
іребующих минимального переваривания. Как элементные, так и полуэ-
иементные питательные составы ие содержат лактозу и глютен и практи¬
чески не дают шлаковых отходов. Элемент пые составы содержат кристал-
чические аминокислоты, моносахариды и дисахариды, различные количе¬
ства жира в виде среднецепочечных и/или незаменимых жирных кислот,
II гакже минералы, витамины и микроэлементы. К недостаткам элемент¬
ных смесей относягся трудность их усвоения из-за высокой осмоляриости
и низкие вкусовые качества, затрудняющие пероральный прием. Как пра-
пило, эти смеси вводятся через зонд.
Полуэлемснтные, или олигомерные, составы, производимые с ис¬
пользованием белкового гидролиза, содержат дииептиды, трипептиды
II некоторое количество свободных аминокислот. Небелковые составля¬
ющие обеспечиваются низкомолекулярными мальтодскстринами и ди¬
сахаридами, длинно- и средненепочечпыми триглицеридами, витамина¬
ми и микроэлементами в рекомендуемых суточных дозах. По сравнению
с «лсмснтиыми составами олигопептидные смеси обладают более низкой
осмолярностью и лучшей всасываемостью в ЖКТ. Как элементные, так
380 II. Основные методы лечения хирургических больны»
и олигомерные составы в основном назначают пациентам, страдающим
нарушениями переваривания и всасывания. Они эффективны и в период
подготовки больных к операциям на кишечнике, поскольку легко всасыва¬
ются и не образуют шлаков.
Специальные смеси. Помимо этого существуют специальные модуль¬
ные диеты. Это энтеральное питание, приготовленное путем смешивания
отдельных питательных субстратов для удовлетворения специфических
потребностей организма больного. Такие составы позволяют варьирован,
соотношение нутриентов. Можно не только менять количество каждого
субстрата, но и ііодбираіь наиболее подходящий тип нутриентов, напри¬
мер, доставлять в организм определенный белок.
Модульные диеты особенно показаны пациентам с высокими энерге¬
тическими ііоіребностями и одновременно имеющим значительные оіра-
ничениям в приеме жидкости - при почечной, печеночной, дьіхательноіі,
сердечной недостаточности, сахарном диабете, при кислотно-основных
или электролитных нарушениях. Углеводные модули в основном исполь¬
зуют для повышения калорийной плотности и улучшения вкусовых ка¬
честв. Белковые модули включают в рацион для увеличения поступле¬
ния в организм азота. Различные жировые эмульсии или масла использу¬
юг для повышения энергетической ценности и содержания незаменимых
жирных кислот в рационе.
Смеси направленного действия. В ряде случаев достичь необходи¬
мых целей можно, только используя специализированные энтеральные со¬
ставы. Смеси направленного действия применяют при печеночной, почеч¬
ной, дыхательной и сердечной недостаточности, при обширных травмах
и сепсисе. Нутриционный профиль разработанных специализированных
составов соответствует метаболическим нарушениям и изменяющимся
иутриционным потребностям пациентов.
Пациентам с нарушениями функций ЖКТ полезны олигомерные со¬
ставы, отличающиеся хорошей неревариваемостью и всасываемостью.
Восстановление функции кишечника может быть поддержано добавлени¬
ем в них глютамина и пищевых волокон. Глютамин также способствует
укреплению кишечного барьера, стимулируя пролиферацию и дифферен¬
циацию энтероцитов. Пациентам, страдающим запорами, показаны энте¬
ральные составы, обогащенные нерастворимыми пищевыми волокнами.
При угнетении функции тонкой кишки используют «элементные» соста¬
вы типа вивонекса и вайтела, содержащие мономерные соединения. С це¬
лью стимуляции функций ЖКТ при этих состояниях целесообразно начи¬
нать энтеральное питание с введения солевых растворов, таких как мафу¬
сол и коэтнар, близких по составу электролитов к химусу.
Специализированные составы для больных с печеночной недостаточ¬
ностью содержат добавки липидов, повышенное количество разветвлен¬
ных и пониженное количество ароматических аминокислот и метионина.
Используют такие смеси, как нутрихим, репат ЭН и гепатамин-специал.
Питательные смеси для пациентов с острой почечной недостаточностью
I пава 15. Питание хирургических больных
381
характеризуются низким содержанием белка и высокой энергетической
плотностью. Наиболее используемые смеси при почечной недостаточно-
СІИ - нефромин и нефрос-ТЭН.
Питательные составы для больных с легочной патологией имеют бо¬
лее высокое содержание жиров по отношению к углеводам, так как на¬
грузка углеводами повышает образование углекислоты и может усилить
дыхательную недостаточность. Больным сахарным диабетом назнача¬
ют питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов,
МО содержащие пищевые волокна, в основном это диабеТЭН и диабети¬
ческий фрезубин. Существуют также питательные смеси, применяемые
мри стрессе, и диеты, предназначенные для иммуномодуляции и повы¬
шения устойчивости к инфекции, содержащие глютамин, аргинин, омсга-
1-жирные кислоты, нуклеотиды и разветвленные аминокислоты.
15.4.1.3. Осложнения и мониторинг при проведении
энтерального питания
Іондирование пищеварительного тракта через нос вызывает у пациен-
юв неприятные ощущения, а также ринит и фарингит. Возможны такие
осложнения зондирования, как кровотечение, установка зонда в просвет
бронха, прободение ЖКТ. Попадание зонда в трахею может вызвать ас-
(|)иксию. Возможны повреждения слизистой оболочки и пролежни различ¬
ных отделов пищеварительного тракта, вызванные зондами. Трансназаль-
иое зондирование способствует развитию ателектазов и пневмоний. Фак-
юрами риска возникновения этих осложнений являются пожилой возраст,
неврологические расстройства и анатомические аномалии.
Наложение гастро- или еюностомы хирургическим путем может со¬
провождаться развитием послеоперационных осложнений - кровотече¬
ний, инфекции и т.д. При выполнении лапароскопических стом возможны
аспирация желудочного содержимого в бронхи, перитонит, кровотечение,
формирование желудочно-кишечно-кожного свища. Наличие стомы мо¬
жет вызывать раздражение кожиых покровов подтекающим содсржимы.м
ЖКТ, развитие раневой инфекции, образование фыж брюшной стенки.
Иозможна миграция установленного зонда в просвет ЖКТ. При питании
через гастростому возможны регургитация и аспирация вводимой смеси.
Наиболее частыми побочны.ми эффектами энтерального питания явля¬
ются вздутие живота, рвота, спастические боли и диарея. Вздутие живота
обычно наблюдается при еюиальном питании неадекватно подобранными
смесями. Введение элементных смесей, обладающих высокой осмоляр-
иостью, наиболее часто приводит к диарее, так как вызывает перемеще¬
ние воды из сосудистого русла в просвет кишки с усилением перисталь-
тки. Другими причинами диареи являются непереносимос-гь углеводных
или жировых компонентов смеси,«е низкая температура или бактериаль¬
ная контаминация. Этот тип побочных реакций может быть преодолен
правильным подбором смесей и темпов введения и постепенной а/Танта-
ИИСІІ ЖКТ к ним, а также назначением противорвотных и антидиарсйных
382 II. Основные методы лечения хирургических больны»
препаратов. Метаболические осложнения энтерального пигания включа¬
ют нарушения гидратации, злеісгролитного и кислотно-основного балан¬
са. Их корригируют энгеральным и парентеральным путем.
В период адаптации к энтеральному низанию необходимо постоян¬
ное наблюдение за больным для своевременного выявления возможных
осложнений. При появлении у пациента вздутия живота, ослабления ки¬
шечных шумов, спастических сокращений кишки следует уменьши п.
темп введения или полностью прекратить введение смеси. Обязательно¬
му мониторингу подлежат потери жидкости из организма. Лабораторный
контроль включает определение глюкозы, электролитов, осмолярносзи
крови, а также гематокрита.
15.5. Парентеральное питание
Парентеральное питание - это введение питательных веществ внутри¬
венно, минуя процесс пищеварения и всасывания в ЖКТ. Идея непо¬
средственного введения жидкостей в кровоток принадлежит открывате¬
лю кровообращения Гарвею. В 1656 г. один из основателей Английско¬
го Королевского научного общества Христофор Врен, соединив гусиное
перо с удаленным мочевым пузырем свиньи, переливал пиво, вино и опи¬
ум в сосудистое русло собак. Современная методика проведения парен¬
терального питания впервые была описана в 1945 г. Брюншвигом и со-
авт., которые в течение 8 нед. парентерально кормили пациента, используя
для этих целей белковый гидролизат и 10% раствор глюкозы.
В хирургической практике нередко возникают сизуации, когда па¬
циенты не могуг или не должны получать питание естественным путем,
что является показанием для назначения им искусственного парентераль¬
ного питания. К этой же категории лиц следует относить и больных с рез¬
ко возросшими нутриентными потребностями (перитонит, сепсис, ожоги,
полизравма), когда обычное есзествензюе питание не обеспечивает по¬
требности организма в пнзательных веществах. В этих сизуациях при со¬
хранении функций кишечника рекомендуют проведение сочетанной тера¬
пии, при которой энтеральное введение хи.мусоподобиых смесей дополня¬
ют парентеральным введением питательных веществ.
При полном парентеральном питании все ишредиенты, обеспечиваю¬
щие жизнедеятельность - пластические материалы в виде аминокислоз,
средства энергетического обеспечения, электролиты, микроэлементы, ви-
замины, вводят в организм человека внутривенно.
Полное парентеральное низание проводят только при зяжелом угнете¬
нии функции всасывания в кишечнике. По мерс ее восстановления боль¬
ных переводят на частичное парентеральное питание. При этом в боль¬
шинстве случаев ограничиваются внутривенным восполнением только от¬
дельных ингредиентов, в клинической практике парентеральное питание
наиболее часто комбинируют с зондовым.
Глава 1 S. Питание хирургических больных
383
Показания к парентеральному питанию. При отсутствии техниче¬
ской возможности обеспечения адекватного энтерального питания и на¬
личии у данной категории пациентов нефункционирующего ЖКТ им
показано полное парентеральное питание. Оно подразумевает обеспе¬
чение организма не только энергетическими и пластическими субстрата¬
ми, но и всеми необходимыми микронутриентами, а также поддержание
должного водно-электролитного и кислотно-основного гомеостазов.
Основными показаниями к парентеральному питанию у хирургиче¬
ских больных служат:
• состояния после обширных операций на органах ЖКТ, при которых
требуется временное исключение энтерального питания;
• различные заболевания ЖКТ - панкреатит, перитонит, кишечные
свищи, болезнь Крона, синдром укороченного кишечника;
• заболевания и травмы, сопровождающиеся выраженным катаболиз¬
мом - тяжелая механическая травма, обширные ожоги и сепсис;
• значительное снижение веса и истощение больных перед предстоя¬
щей операцией.
Противопоказания к парентеральному питанию. Парентеральное
питание возможно на фоне относительно стабильного состояния пациента.
I Іротивопоказаниями к проведению парентерального питания служат шок,
острое кровотечение, гипоксемия, дегидратация и гипергидратация, де¬
компенсация сердечной деятельносги, острая печеночная и почечная недо¬
статочность, значителыгые нарушения осмолярности, кислотно-основного
и ионного баланса. Офаничения к проведению парентерального питания
имеются при различных заболеваниях легких, печени и почек.
15.5.1. Препараты для парентерального питания
I Іарентеральпое питание проводят специальными препаратами аминокис-
||от, гидролизатов белка, углеводов, жировых эмульсий, солей, витаминов
II микроэлементов. Для более качественного усвоения веществ к основной
схеме парентерального питания подключают анаболические стероидные
гормоны. Общий объем инфузии зависит от потерь жидкости и электроли-
ІОВ и пофебностей организма в органических субсфатах.
Препараты углеводов для парентерального питания. Растворы
VI неводов являются наиболее доступными источниками энергии для орга¬
низма больного. Среди многочисленных углеводов, существующих в при¬
роде, в практике парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу,
сорбит, глицерин, этиловый спирт. Одним из наиболее распространенных
препаратов является глюкоза. Из общего количества вводимой внутри-
иснмо глюкозы 65% циркулирует в крови и распространяется по органам,
<5% задерживается в печени, где 3-5% превращается в гликоген, а 30% -
и жир. Суточная потребность в углеводах - не менее 150 г, иначе глюкоза
начнет синтезироваться из аминокислот. Доза моносахаридов при полном
парентеральном питании составляет в среднем 250 г/день, но у септиче¬
ских больных может достигать 500 г/сут.
384
II. Основные методы лечения хирургических больны»
Для целей парентерального питания лучше применять 20-30% рас¬
творы глюкозы. Чтобы предупредить возможные осложнения необходи¬
мо добавлять к раствору глюкозы инсулин в соотношении 1 ЕД инсулина
на 3-4 г сухого вещества глюкозы. Альтернативой применению глюкозы
является использование растворов фруктозы, сорбита и ксилита. Эти угле¬
воды при парентеральном введении способны достаточно быстро вклю¬
чаться в клеточный метаболизм без участия инсулина, их можно исполь¬
зовать и для питания больных с сахарным диабетом. Фруїсіоза останав¬
ливает глюконеогсисз, сохраняя эндогенные аминокислоты, однако она
не может использоваться клетками мозга.
Часто применяют раствор, состоящий из равных долей глюкозы
и фрукюзы (инвертоза). Разработаны комбинированные препараты, на¬
пример, комбинация фруктозы, глюкозы и ксилита или комбистерил, со¬
держащий и углеводы, и аминокислоты. В качестве рекомендуемых угле¬
водных растворов для парентерального питания могут быть использованы
10 и 20% растворы глюкостерила, которые дают организму быстро усваи¬
ваемые калории.
Белковые препараты для парентерального питания. При белковой
недостаточности развиваются тяжелейшие адапт ивные и репаративные из¬
менения, которые повышают восприимчивость к инфекциям и риск несо¬
стоятельности аиастомо'юв, обусловливают плохое заживление ран, разви¬
тие мышечной атрофии. Обеспечить организм необходимым количеством
белков можно посредством внутривенных инфузий белковых гидролиза*
тов и растворов кристаллических аминокислот. Цельные белковые моле¬
кулы не подвергаются расщеплению в печени и поэтому не могут служить
строительным материалом для синтеза эндогенного белка. По этой причи¬
не компоненты крови нельзя использовать для парентерального питания.
Лминокислотные растворы абсолютно необходимы для сбаланси¬
рованного полного парентерального питания. Как часть сочетанного пи¬
тания их испольтуют при гипопротеинемии на фоне ожоговой болезни,
онкологических и гнойных заболеваний, стеноза пищевода и желудка,
особенно при подготовке больного к операции и в послеоперационном пе¬
риоде. Основное требование, предьявлясмое к аминокислотным смесям:
они должны содержать адекватное и сбалансированное количество заме¬
нимых и незаменимых аминокислот, чтобы организм мог трансформиро¬
вать аминокислоты в собственные белки.
Из растворов синтетических аминокислот наибольшее распростране¬
ние получили такие препараты, как мориамин С-2, морипрои, альвезин,
вамин, фреамии. полиамин, аминостерил, азонутрил. Эти растворы ока¬
зывают выраженное положительное влияние на обмен, обеспечивая син¬
тез белков, положительный азотистый баланс, стабилизацию массы тела
больного. Их средняя до:ш при полном парентеральном питании составля¬
ет 800-1200 мл. Кроме общих оіраничений к парентеральному питанию,
противопоказаниями к применению белковых препаратов являются аллер¬
гические реакции.
Глава 1 S. Питание хирургических больных 385
Жировые препараты для парентерального питания. Внугривенное
введение неэмульгированных жиров невозможно из-за опасности развития
жировой эмболии легочных капилляров, поэтому все липидные препара-
1Ы для парентерального питания представляют собой жировые эмульсии.
Жировые эмульсии являются высококалорийными энергетическими пре¬
паратами, что дает возможность ограничиться сравнительно небольшим
по объему введением жидкости при восполнении значительного дефицита
энергии в организме. Благодаря высокой энергетической емкости в малом
объеме раствора (9,3 ккал/г) они особо показаны больным, у которых име¬
ются противопоказания к введению больших объемов жидкости. Для воз¬
мещения больших энергозатрат без жировых эмульсий требуются либо
очень высококонцентрированные расгворы углеводов, что сопровождает¬
ся ра;шитием гиперосмолярности, либо очень большие объемы введения,
что вызывает гипергидратацию. Ценность жировых эмульсий еще и в том,
•по они содержат необходимые организму жирные кислоты, такие как ли¬
полевая, линоленовая и арахидоиовая. Включение в рацион глицерофос-
(|)ата при гипоксических состояниях существенно способствует улучше¬
нию энерг етики миокарда и скелетных мышц.
Жировые эмульсии, как правило, выпускают в виде 10 и 20% раство-
|Н)в, которые содержат 1000-2000 ккал/л. Сырьем для их производства
служат растительные масла - соевое, хлопковое или сафлоровое. Опти¬
мальная доза жиров в клинических условиях составляет 1-2 г/кг массы
іела за сутки. Наиболее используемыми жировыми эмульсиями являются
иптралипид, липофундин, липозин, липовсноз, веиолипид и др. Интрали-
мпд обладает большим сходством с хиломикронами, содержит все эссен-
цпальные триглицериды и не влияет на свертываемость крови. Достоин¬
ством интралипида является и то, что в 20% концентрации он изотоничен
плазме и его можно вводить даже в периферические вены.
Противопоказаниями к применению жировых эмульсий служат пато¬
логия печени, нарушения жирового обмена и выраженный атеросклероз,
ранний послеоперационный период, повышенная кровоточивость, тром¬
бозы и тромбоэмболии, декомпенсированный сахарный диабет, острый
инфаркт миокарда и 1 зриместр беременности. Жировые эмульсии не до¬
пускают смешивания с другими препаратами при проведении инфузии.
15.5.2. Обеспечение водой и электролитами
Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывают исходя
из физиологических потребностей, уровня патологических потерь и степени
I идратации тканей. Клинически это оценивают по следующим критериям:
• количество мочи и се относительная плотность;
• эластичность кожи и влажность языка;
• наличие или отсутствие жажды;
• изменение массы тела.
В норме водные потребности превышают диурез на 1 л. Суточная по-
іребность в воде у взрослого человека составляет приблизительно 1,5-2,0 л
386
II. Основные методы лечения хирургических больны»
при отсутствии лихорадки, дополнительных потерь ВОДЫ через кишечные
свищи, В виде рвотных масс, диареи и т.д. Организм в течение короткого
времени может обходиться без водного обеспечения, но симптомы деги¬
дратации появляются уже после потери жидкости, соответствующей 10%
массы тела.
Электролиты также являются неотъемлемыми компонентами полно¬
го парентерального питания. Потребность организма в воде и электроли¬
тах обеспечивается инфузией кристаллоидных растворов или комбинаци¬
ей растворов глюкозы и конкре-гных электролитов. Используют раствор
Рингера, содержащий натрий, калий, кальций и хлор; базисный раствор
Фрезениуса, содержащий кроме этого еще магний, фосфор, сорбит, лак¬
тат; изотонический раствор хлорида натрия; лактасол; ацесоль; трисоль;
раствор 0,3% хлорида калия; растворы хлорида, глюконата и лактата каль¬
ция; лактата и сульфата магния.
15.5.3. Витамины и микроэлементы
Полное парентеральное питание предусматривает также введение вита¬
минов и микроэлементов. Витамины необходимо добавлять к основно¬
му раствору при парентеральном питании в достаточных количествах.
Но не следует вводи ть избыточные количества жирорастворимых витами¬
нов, в частности А и D, поскольку это может привести к гипекальциемии
и другим токсическим эффектам. Комплекс витаминов содержат препара¬
ты солювит и виталипид, микроэлементы - препарат аддамель.
В качестве добавок к питанию могут использоваться антиоксиданты:
природные, такие как токоферол, или искусственные, а также субстраты,
способные в анаэробных условиях превращаться в сукцинат, ифаюший
роль дополнительного источника энергии в организме. Источником анаэ¬
робного образования сукиината могут служить малат, аспартат с кстоглу-
таратом, фумарат и глумалат. В условиях гипоксии целесообразно ведение
в рацион и самого сукципата.
15.5.4. Программа парентерального питания
При планировании любого питания основой является создание рацио¬
нальных программ, это касается и парентерального питания. Перед про¬
ведением полного парентерального питания необходимо усфанить пред¬
посылки уфозы жизни пациента, например, сердечную недостаточность,
острую дыхательную недостаточность и шок. Лишь после этого, на фоне
относительно стабильного состояния больного, следует проводить парен¬
теральное питание.
Перед назначением перентерального питания требуется выполне¬
ние значительного количества расчетов. Необходима оценка степени де¬
гидратации, статуса питания, баланса азота и электролитов, кислотно¬
щелочного баланса, пофебности в энергии и основных питательных
веществах, учет лимитирующего объема инфузий, противопоказаний
к отдельным препаратам и возможности сочетания парентерального и эи-
Ілава 15. Питание хирургических больных 387
ісральног'о пигания. Количественные и качественные параметры инфузи-
отюй терапии должны соответствовать функциям сердечно-сосудистой,
дыхательной, мочевьщелигельной и других систем организма. В настоя¬
щее время созданы компьютерные нроіраммьі «искусственное питание»,
помог ающие в выборе адекватной терапии.
При проведении парентерального питания следует строго руковод-
сиювагься инструкцией, прилагаемой к каждому препарату. Важно знать
состав сред, их осмолярность и калорийность, соблюдать дозировки, ско¬
рость введения и учитывать возможные осложнения. Для больных с недо-
ідаточностью тех или иных органов необходимы специальные модифи¬
цированные растворы. При почечной или печеночной недостаточности
особенно важны модификации аминокислотного состава, при сердечной
недостаточности - ограничение объема жидкости, при дыхательной недо¬
статочности необходимо избегать усиленного образования диоксида угле¬
рода, что достигается обеспечением «небелковых» калорий за счет жиро¬
вых эмульсий.
В последнее время предпочтение отдается так называемым трехкомпо-
нситным смесям для полного парентерального питания - «три в одном».
Грехкомпонентная смесь содержит глюкозу, жиры, аминокислоты и дру-
I ие компоненты в одной емкости, рассчитанной на 24-часовую инфузию.
/(о 40% энергии смссь обеспечиваеі за счет жиров. Использование такого
комбинированного источника энергии более физиологично, реже ослож¬
няется гипо- и гипергликемией и снижает продукцию СОз, что особенно
важно при нарушениях дыхания.
Внутривенное введение питательных растворов
Внутривенное введение препаратов для парентерального питания осу¬
ществляют путем венопункции или пункции с катетеризацией перифери¬
ческих или центральных вен. Катетеризация периферических вен часто
приводит к их тромбированию. Поэтому, как правило, длительное пареи-
юралыюе питание осуществляется через катетер, установленный в цеи-
I ральную вену.
Оптимальная скорость инфузии не должна превышать 0,5 г/кг/ч
и ли 170 мл/ч для глюкозы и 0,15 г/кг/ч для аминокислотной смеси. Этанол
следует вводить медленно - 40 капель в минулу и не более 1 г/кг массы
и сутки. Переливание жировых эмульсий требует проведения растянутой
биологической пробы; препарат вводят со скоростью 5-10 капель в мину¬
ту в течение 10-30 мин и при отсутствии реакции постепенно увеличива¬
ют скорость до 10-20 капель в минуту.
Мониторинг при проведении парснтсра,иы10го питания
Ежедневно при проведении парентерального питания необходимо изме¬
рить массу тела и суточный диурез, несколько раз в сутки комтролиро-
мать параметры гемодинамики и дыхания, объе.м вводимой и теряемой
жидкости, уровень мочевины и глюкозы. После стабилизации состояния
388
II. Основные методы лечения хирургических больных
больного эти исследования можно проводить гораздо реже. Дважды в не¬
делю следует выполнять печеночные пробы, определять содержание бел¬
ка в плазме крови, протромбиновое время, осмолярность плазмы кровн
и мочи, а также уровни кальция, магния и фосфата. Нарушения уровня
элек-фолитов и минеральных веществ в сыворотке крови следует выяв¬
лять лабораторно до появления клинической симптоматики. С интерва¬
лами 2 нед. необходимо повторять оценку питательного статуса.
15.5.5. Осложнения парентерального питания
Как при любой внутривенной инфузии, при парентеральном введении пи¬
тательных субстратов возможны подтекание раствора в подкожную клет¬
чатку, тромбофлебит и инфицирование, в том числе развитие катетерного
сепсиса. Профилактика этих осложнений заключается в тщательном со¬
блюдении правил асептики, использовании различных вен и тепариниза-
ции при длительной терапии.
Неправильно подобранные обьем и состав питательных смесей мо¬
гут явиться причиной гипергидратации и избыточной гсмодилюции, пере¬
грузки сердца, отека легких и мозга, а также метаболических нарушений:
осмолярных нарушений, гипо- или гипергликемии, ГИІЮ- или гиперка¬
лиемии и нарушений сердечного ритма, ацидоза или алкалоза. Тщатель¬
ное наблюдение и введение инсулина позволяют избежать гипергликемии
и гиперосмотического синдрома. При длительном парентеральном пита¬
нии у пациен тов часто развивается недостаточность витаминов и микроэ¬
лементов. В некоторых случаях длительного полного парентерального пи¬
тания наблюдается метаболическое поражение костей, сопровождающее¬
ся сильными болями в нотах и спине. Оно связано с нарушением обмена
витамина D и требует отмены полного парентерального питания.
При применении белковых препаратов возможны пирогенные реак¬
ции, есть риск развития метаболического ацидоза и гиперосмолярности,
декомпенсации заболеваний почек и печени. Назначение большого коли¬
чества углеводов или высокая скорость их введения могут привести к ды¬
хательным нарушениям и гинеркапнии вследствие усиленного образова¬
ния СОг, гипергликемии и гиперосмолярности, иногда к ацидозу. Введе¬
ние этанола может вызват ь развитие метаболического ацидоза даже при
небольшой скорости инфузии. Жировые эмульсии могут вызвать тошноту,
рвоту, диспноэ, гиперлипидемию, увеличение печени и селезенки, холе¬
стаз и нарушение функций печени, обычно кратковременные, нарушение
свертывания, анемию, лейкопению, тромбоцитопению и кровоточивость.
Аллергические реакции вплоть до развития анафилактического шока
возможны на введение любого препарата для парентерального пита¬
ния, но чаще всего отмечаются при введении белковых сред и жировых
эмульсий.
Сложности проведения парентерального питания и многочисленные
осложнения ограничивают его использование и требуют возможно ранне¬
го перехода к естественному энтеральному питанию.
Inaaa 15. Питание хирургических больных
389
Контрольные вопросы
1. Нарушения пигания пациента:
1 - способствуют медленному выздоровлению,
2 увеличивают угрозу развития осложнений,
3 - повышают риск смертельного исхода,
4 - облегчают выполнение хирургической операции,
5 - ускоряют заживление раны.
2. Клиническими проявлениями белково-энергетической недостаточно¬
сти служат:
1 - выступание костей скелета,
2 - потеря эластичности и депигментация кожи,
3 - ломкость и выпадение волос,
4 - отеки,
5 - мышечная слабость.
3. Показателями, отражающими питательный статус пациента, служат:
1 - рост,
2 - масса тела,
3 - индекс массы тела,
4 - толщина кожной складки,
5 уровень альбумина в кровн.
4. Получаемая пациентом энергия определяется поступлением в орга¬
низм:
1 - жиров,
2 - углеводов,
3 - белков,
4 - витаминов,
5 - микроэлементов.
5. Лечебное питание базируется на:
1 - обя:зательной сбалансированггости рациона,
2 - строг ом соблюдении суточггого режима питаггия,
3 - вкусовых пристрастиях ггациента,
4 - исключении определенных ггродуктов, противопоказанных при
данном заболевании,
5 - максимальггом механически, химически и термически щадящем
действии пигци.
(г. После хирургических вмешательств на органах ЖКТ разрешают:
1 - ггить воду через 2-3 ч ггосле восстановления сознания,
2 - ггить воду через 2 сут. ггосле операции,
3 - принимать пищу через сутки ггосле операции,
4 - принимать пигцу после восстановления перистальтики,
5 - ограничивают продукты, способствующие развитию метеоризма.
7. Основными преимуществами энтерального питания служат:
1 - НС требует строгих стерильных условий,
2 - гге вызывает опасных для жизни осложнений.
390
II. Основные методы лечения хирургических больны»
3 - является более дешевым,
4 - пища стимулирует регенерацию слизистой оболочки,
5 - пища стимулирует перистальтику.
8. Показаниями к энтеральному зондовому питанию служат;
1 - нарушение жевания и глотания при травме лица,
2 - нарушение сознания при черепно-мозговой травме,
3 - несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза,
4 - дуоденальный свищ,
5 - толстокишечный свищ.
9. Противопоказаниями к энтеральному питанию служат:
1 - механическая киїлечная непроходимость,
2 - парез кишечника,
3 - продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение,
4 - диарея,
5 - рвота.
10. Энтеральное зондовое питание проводят через:
1 - назоеюнальный зонд,
2 - гастростому,
3 - еюностому,
4 - колостому,
5 - прямую кишку.
11. Смеси, используемые для энтерального питания, должны:
1 - иметь сбалансированный состав,
2 - иметь низкую осмолярность,
3 - иметь высокую осмолярность,
4 - легко всасываться,
5 - стимулировать перистальтику кишечника.
12. Осложнениями энтерального зондового питания являются:
1 - perypi и тация и аспирация вводимой смеси,
2 - пролежни пищевода,
3 - кровотечения,
4 - пневмония,
5 - перфорация кишки.
13. Частыми побочными эффектами энтерального зондового питания яв¬
ляются;
1 - вздутие живота,
2 - повышение температуры тела,
3 - рвота,
4 - спастические боли,
5 - диарея.
14. Показаниями к парентеральному питанию у хирургических больных
служат;
1 - перитонит,
2 - высокие кишечные свищи,
3 - синдром укороченного кишечника.
Гпава 1 S. Питание хирургических больных 3£2
4 - обширные ожог и,
5 - сепсис.
15. Противопоказаниями к парентеральному питанию служат:
1 - плохой аппетит у пациента,
2 - нарушение функции кигиечника,
3 - лекомпенсация сердечной деятельности,
4 - острая ггечеггочггая недостаточность,
5 - острая почечная иедостаточггость.
16. Препаратами для парентерального питания служат:
1 - аминокислоты,
2 - плазма,
3 - альбумин,
4 - жировые эмульсии,
5 - витамиггы.
17. Препаратами углеводов для парентерального питания служат;
1 - глюкоза,
2 - фруктоза,
3 - сорбитол,
4 - декограны,
5 - этанол.
18. ггрименение жировых эмульсий противопоказано при:
1 - патологии печени,
2 - выраженном атеросклерозе,
3 - в раннем послеоперационном периоде,
4 - нарушении свертывания крови,
5 декомпенсированном сахарггом диабете.
19. Моггиторинг при проведении парентерального питания включает
определение;
1 - массы тела.
2 - уровня мочевины и глюкозьг,
3 - ггеченочных ггроб,
4 - содержания белка в плазме крови,
5 - осмолярности плазмы крови и мочи,
6 - уровня кальция, магния и фосфата.
2(1. Осложнениями парентерального питания являются:
1 - «катетерный» сепсис,
2 - гиггерг ликемия,
3 - нарушеггия сердечного ритма,
4 - ггарушения функции почек,
5 - ггарушения функции печени.
Правильные ответы:
1. 1,2,3.
2. Все вергго.
3.3,4, 5.
392
II. Основные методы лечения хирургических больных
4. 1,2,3.
5.1,2, 4,5.
6. 2,4,5.
7. Все верно.
8. 1,2, 3,4.
9. Все верно.
10. 1,2,3.
11.1,2, 4.
12. Все верно.
13. 1,3,4, 5.
14. Все верно.
15.3,4,5.
16. 1,4,5.
17. 1.2, 3,5.
18. Все верно.
19. Все верно.
20. Все верно.
Глава 16. ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ
ТЕРАПИЯ
Детоксикационная терапия - удаление экзогенных ядов и эндогенных
метаболитов, накопление которых в избыточных количествах вызывает
интоксикацию. Невозможно охватить в одной главе проблемы современ¬
ной клинической токсикологии, ставшей большим разделом медицины
критических состояний. Поэтому рассмотрим лишь основные методы де¬
токсикации, используемые для лечения эндогенной интоксикации.
Эндогенная интоксикация сопровождает все заболевания, связанные
е деструкцией тканей или с повышенным белковым катаболизмом, по¬
ражением выделительных и детоксикационных систем организма, и слу¬
жит одной из частых причин летального исхода у хирургических боль¬
ных. Выраженная интоксикация служит ведушим синдромом в патогенезе
таких доминирующих в структуре хирург ической патологии заболеваний,
как перитонит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, ме¬
ханическая желтуха, сепсис, инфекция мягких тканей, костей и суставов,
острое нарушение артериального кровотока, обширные травматические
повреждения.
Уотраненис эндогенной интоксикации служит одним из основных ме-
тодов комплексного патогенетического лечения хирургических больных.
Терминология и определения:
• токсины - соединения различной природы и строения, способные при
попадании в организм человека или образовании в нем в избыточных
количествах вызывать развитие патологических реакций и состояний;
• токсемия - избыточное содержание токсинов в крови;
• интоксикация - совокупность клинических проявлений, возникающих
в результате действия на организм токсинов.
16.1. Патогенез эндогенной интоксикации
Эндогенная интоксикация представляет собой совокупность нарушений
функционального состояния различных органов и систем, возникающих
м резулыате токсического повреждения клеток и тканей избьгточньгми
394
II. Основные методы лечения хирургических больных
концентрациями каких-либо веществ. В качестве основных токсичных
субстанций эндогенного происхождения выступают:
• конечные и промежуточные продукты метаболизма в патологиче¬
ских концентрациях;
• продукты распада тканей из очагов деструкции;
• продукты распада из желудочно-кишечного тракта при нарушении
барьерной функции кишечной стенки;
• микробные токсины;
• компоненты регуляторных и эффекторных систем организма.
Последняя фушш веществ яшіяется крайне многочисленной и пред¬
ставлена активированными лизосомальными и протеолитическими фер¬
ментами, продуктами активации каэишкреин-кининовой системы, каскада
свертывания крови и фибринолиза, медиаторами воспаления, биогенными
аминами, цитокинами, простагландинами, лейкотриенами, белками острой
фазы и активными соединениями, обра:}ующимися при перекисном окис¬
лении липидов, и друг ими биологически активными веществами.
Среди конечных продуктов нормального обмена веществ, потенциально
опасных для развития эндотоксикоза, выделяют мочевину, креаганин, мочевую
кислоту и билирубина глюкуронид. К веществам, избыточно образующимся
в условиях нарушенного метаболизма, относят кетоновые тела, аммиак, альде¬
гиды и карбоновые кислоты. В настоящее время выделено более 100 продук¬
тов межуточною обмена, накапливающихся в сыворагке крови в аномально
высоких концснфациях и вызывающих эгщогенную интоксикацию.
Развитие синдрома энтеральной недостаточности приводит к сниже¬
нию барьерной функции кишечной стенки, извращению внуфикишечного
и пристеночного пищеварения с последующим поступлением в кровоток
продуктов неполного гидролиза белков алиментарной природы, осущест¬
вляемого ферментами кишечных бактерий. Деструкция тканей, а также
распад белков в просвете ЖКТ в условиях нарушения барьерной функции
кишечной стенки приводит к массивному постушіению в системный кро¬
воток индола, скатола, фенола и кадаверина.
Ведущая роль среди множества токсичных продуктов при хирургиче¬
ских инфекциях принадлежит микробным токсинам. Бактериальные ток¬
сины вызывают дефадацию и инактивацию жизненно важных энзимов,
денатурацию белка, нарушают целостность эндотелия, угнетаюг функцию
ретикуло-эндотелиальной системы, нарушают гуморальный и клеточный
иммунитет, разобщают окислительное фосфорилирование и увеличивают
свертываемость крови.
Во многом агггивному высвобождению бактериальных эндотоксинов
способствует применение антибиотиков, что получило название «антибио-
тикоиндуцированной токсемии». Антибиотики отдельных фупп обладают
различным токсикоиндуцирующим потенциалом. Наиболее интенсивно
способствуют высвобождению эндотоксинов пенициллины и цефалоспо¬
рины I поколения, минимальной способностью обладают карбопсне.мы
(тиснам, меронсм, меропинем).
Іпдва 16. Детоксикационная терапия
395
Следует отметить, что у большинства больных в процессе формиро¬
вания эндотоксикоза одновременно участвуют несколько механизмов об¬
разования токсичных субстанций. Совокупность действия избыточно¬
го количества биологически активных веществ, выделяющихся в ответ
па первичное токсическое повреждение, вызывает развитие вторичной
I пстиоцитарной альтерации, что характеризуется как «вторичная токси¬
ческая аутоафессия». В результате повышается проницаемость сосудов
микроциркуля горного русла с последующей экссудацией плазменных
белков, миграций форменных элементов через сосудистую стенку, нару¬
шением тонуса сосудов и реологических свойств крови, что в итоге при¬
водит к тяжелым расстройствам .микроциркуляцни. Следствием этих про¬
цессов являются г'ипоперфузия и гипоксия тканей с нарушением ткане¬
вого обмена и развитием функциональной недостаточности различных
орг анов и систем. В финале это манифестирует тяжелой полиорганной не-
.юстаточностыо, являющейся непосредственной причиной неблагоприят-
ІІІ.ІХ исходов эндотоксикоза.
Эндогенная интоксикация является мііого(|)акторньім патологическим
процессом, полиэтиолог ичным в начальной фазе своего развития и посте¬
пенно приобретающим все более сложный, но все более универсальный
патогенетический характер, приводящий к системной гипоксии тканей
со всеми ее метаболическими последствиями.
16.2. Физиологические механизмы детоксикации
Для поддержания гомеостаза в орг анизме человека имеются физиологи¬
ческие механизмы детоксикации, направленные на биотрансформацию
II выведение токсинов. Физиолог ическая сущность функционирования си-
сгсм естественной детоксикации заключается в обеспечении равновесия
между процессами образования эндогенных токсичных субстанций, по¬
следующей их переработкой и выделением.
К системе естественной детоксикации орг анизма традиционно относят:
• связывание и транспорт токсичных веществ (форменные элементы
крови, белки, буферные и иммунные комплексы);
• превращение токсичных веществ в нетоксичные (печень, ретикуло-
эндотелиальная система, селезенка, лимфа);
• выведение токсичных веществ из организма (почки, ЖКТ, потовые
железы, легкие).
Выведение токсичных веществ из оргаггизма обеспечивается главным
образом почками, в меньшей степени - лег кими, ЖКТ и кожей.
Чрезмерное накопление в организме любого вещества вследствие его
усиленного образования или поступления извне либо в связи с задержкой
вг.гвсдения или биотрансформации в итоге приводит к токсическому по¬
вреждению клеток и развитию дисфункции орг анов. Совокупность орган-
ІІІ.ІХ дисфункций, в свою очередь, вызывает развитие острых или хрони¬
396 II. Основные методы лечения хирургических больных
ческих нарушений гомеостаза, что и составляет биологическую сущность
интоксикации.
Понимание физиологических основ естественной детоксикации орга¬
низма весьма важно для топической диагностики эндогоксикоза и опреде¬
ления целенаправленной лечебной тактики.
16.3. Стадии эндотоксикоза
Исходя из уровня и состава токсичных субсіратов и возможностей физио¬
логических систем детоксикации, выделяют три стадии эндогоксикоза:
• I стадия (компенсации) характеризуется избыточным образованием
токсинов при адекватном усилении работы физиологических систем
детоксикации;
• II стадия (субкомпснсации) характеризуется разворачиванием меха¬
низмов «вторичной аутоагрессии» с накоплением компонентов и :>ф-
фекторов регуляторных систем оріанизма на фоне неадекватности
физиологических сисзем детоксикации или их дисфункции;
• IJ1 стадия (декомпенсации) характеризуется развитием уфожающих
жизни состояний на фоне недостаточности физиологических систем
детоксикации и систем жизнеобеспечения.
Стадии эндогоксикоза отражают тяжесгь сосгояния больных и служат осно¬
вой для выбора адеквігпюго метода лечения. При проведении лечения на ста¬
дии компенсации лечебные мероприятия должны быть направпены на стимуля¬
цию систем дстоксик~ац|1и, на сіадии субкомпснсации - на их поддержку, а при
декомпенсации - на протезирование функций выделительных органов.
16.4. Диагностика эндотоксикоза
Для диагностики эндогенной интоксикации традиционно используют два
подхода клинический и лабораторный.
Клинические методы
Специфических клинических признаков эндогенной интоксикации не су¬
ществует. Она проявляется симптомами ухудшения функции ЦНС, ЖКТ,
сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Основ¬
ные проявления интоксикации слабость, головная боль, апатия, спутан¬
ность сознания, тошнота, одышка, бледность кожных покровов, сухость
слизистых оболочек, тахикардия, снижение АД и диуреза.
Лабораюрные методы
Качественную и количественную оценку токсе.мии позволяют определить
тесты, проводимые на животных или парамециях и других простейших.
В клинической пракгике у больных с хирургическими инфекциями наибо-
Іпава 16. Детоксикационная терапия
397
іц-'с простым И достоверным тестом количественного определения уровня
кжсемии служит лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), при расче-
1С которого используют модифицированную формулу Я.Я.Кальф-Калифа:
32Пл + 8Ми + 4Ю + 2П + С
= 16Э + 2Б + МО + Л ’
где Пл - плазматические клетки; Ми - миелоциты; Ю - юные нейзрофи-
||ы; П - палочкоядерные нейтрофилы; С - сегментоядерные нейтрофилы;
') эозинофилы; Б - базофилы; Мо - моноциты; Л - лимфоциты.
Нормальное значение ЛИИ составляет около единицы. Чем выше
значение лейкоцитарного индекса интоксикации, тем более выражены
м 11 кробно-вос пал ительные нарушен ия.
Достаточно широко для количественной оценки степени эндогенной
интоксикации используют и определение уровня веществ с молекулярной
массой 500-5000 дальтон, которые объединяются под общим термином
«молекулы малой и средней массы» (ММСМ). Содержание этих веществ
исследуют в сыворотке крови, моче и других биологических жидкостях.
Уровень токсемии, эффективность функции систем связывания
11 ірансіюрта токсинов позволяет оценить альбуминовый тест. В его осно¬
ве лежит способность альбумина из.менять свои функциональные свой¬
ства под влиянием токсичных субстратов.
Для оценки степени эндогенной интоксикации в клинической практи¬
ке широко используют определение в крови уровня различных веществ;
креатинина, мочевины, калия, билирубина, молочной кислоты, лактата,
фактора некроза опухоли, сывороточных цитокинов, циркулирующих им¬
мунных комплексов и других субстратов.
16.5. Лечение эндогенной интоксикации
Основные направления лечения эндогенной интоксикации;
• устранение источника интоксикации;
• стимуляция естественных путей детоксикации;
• использование искусственных методов детоксикации.
76.5.7. Устранение источника интоксикации
Падежная хирургическая санация источника интоксикации или лечение
іаболевания, запустившего и поддерживающего патологический процесс,
является обязательным в лечении эндогенной интоксикации. Хирурги¬
ческое вмешательство предотвращает поступление в системную цирку-
ІЯЦИЮ токсичных веществ из первичных очагов образования юксинов
и является но своей сути ключевым моментом устранения эндогенной
интоксикации. При неустранепном источнике интоксикации любая иная
детоксикационная терапия имеет вре.менный эффект.
Хирургическое вмешательство включает:
• дренирование гнойных полостей;
398
И. Основные методы печения хирургических больных
• удаление очагов некроза;
• отведение содержимого полых органов - источников интоксикации.
Токсическое содержимое кишечника может быть удалено через на¬
зоеюнальный зонд, который всегда устанавливают во время операции
по поводу острой кишечной непроходимости и перитонита. При механи¬
ческой желтухе для снижения интоксикации и улучшения функции пече¬
ни используют наружное отведение желчи через холецистосгю.му или дре¬
нажи вне- и внутрипечсночных желчных прогоков. Токсический выпот
из брюшной полости эвакуируют через дренажи, устанавливаемые в отло¬
гие места во время хирургической операции или при лапароскопии. В аб¬
солютном большинстве случаев при своевременной и адекватной хирур¬
гической санации очаїа эндогенной токсемии детоксикационный эффскг
бывает совершенно очевидны.м.
Предотвратить попадание токсинов из очага токсемии в системную
циркуляцию позволяюг сорбенты, способные связывать токсичные веще¬
ства. С этой целью используют сорбционные повязки на гнойные раны
и энтсросорбен ты. которые вводят в кишечник для связывания и удаления
из него токсинов.
При превалирующем инфекционном механизме эндогенной интокси¬
кации одним их ключевых методов детоксикации является направленная
антибактериальная герапия.
76.5.2. Стимуляция естественных путей детоксикации
Основная часть токсичных продуктов может быть выведена из организ¬
ма через почки. Ускорение выведения токсинов через ночки достигается
стимуляцией диуреза. Подобный метод детоксикации может быть успеш¬
но использован у пациентов с сохраненной функцией почек и не и.мею-
щих нарушений водно-элекзролитного баланса. Если почки уже пораже¬
ны и диурез снижен, используют выведение токсинов через другие пути.
Стимуляция вентиляции, потоотделения, моторно-эвакуаторной функции
кишечника также позволяет удализь значительные количества токсинов.
Инфузионная терапия. Поскольку действие токсинов находится
в прямой зависимости от их концентрации, важнейшим условием эффек¬
тивной детоксикации является снижение содержание токсинов во всех
жидкостных секторах организма. Самым простым и доступным методом
лечения эндогенной интоксикации служит инфузионная терапия. Благо¬
даря активной инфузионной терапии и гсмодилюции происходит «разбав¬
ление» и усиление элиминации токсинов из тканей в сосудистый сектор
с последующим их выведением через сисземы физиологической деток¬
сикации. Следствием высокой волемической нагрузки являезся физиоло¬
гическая стимуляция диуреза, что и обсспечиваез повышенную скорость
выделения токсинов через почки.
с целью детоксикации чаще всего используют кристаллоидные рас¬
творы - наиболее доступные и дешевые средсгва. Болес выраженное анти¬
токсическое действие оказывает раствор поливинипирролидона (гемодсз.
Гпава 16. Детоксикационная терапия
399
нсогемодез), обладающий способностью образовывать комплексы с ток¬
синами, которые в течение 4-6 ч выводятся из организма с мочой. Кроме
акгивного химического связывания токсинов препарат улучшает реологи¬
ческие свойства крови и увеличивает скорость клубочковой фильтрации.
Следует шметить, что детоксикационные возможности инфузионной ге-
модилюционной терапии ограничены, поскольку избыточное внутривен¬
ное введение плазмозамещающих растворов можег привести к переірузкс
сердца и развитию отека тканей.
Форсированный диурез. Данный метод детоксикации основан на вну¬
тривенном введении большою объема кристаллоидных плазмозамени-
гслей с последующей медикаментозной стимуляцией диуреза. При этом
происходит значительное увеличение объема выделяемой мочи и содер¬
жащихся в ней токсинов. Метод основан на следующих ключевых .момен¬
тах:
• управляемая гемодилюция;
• осмотический диурез;
• адекватное восполнение водно-электролитных потерь.
Управляемая гемодилюция достигается внутривенной инфузией 4—9 л
кристаллоидов со скоростью 80-100 капель в минуту под контролем по¬
казателей гематокрита (до 35%) и гемоглобина (до 90 г/л). Благоприятный
эффект гсмодилюции обусловлен снижением уровня токсемии и улуч¬
шением микроциркуляцни. Диурез стимулируют введением лазикса (40-
200 мг) или 10% раствором маннитола из расчета 1 г/кг веса больного.
Иосполнение электролитных потерь обеспечиваю! сбалансированными
полиионными растворами под лабораторным контролем уровня ключевых
электролитов плазмы. Обязательным условием эффективности лечения
является достижение диуре:ш не менее 100 мл/ч.
Форсированный диурез может применяться только у пациентов с со¬
хранной функцией почек и стабильной гемодинамикой.
Улучшение функции печени. Крупномолекулярные токсичные веще¬
ства и токсины, которые образовали комплексные соединения с белками
плазмы и липидами, не способны преодолеть почечный барьер и не вы¬
деляются с мочой. Их нейтрализация и выведение могут быть обеспечены
монооксидазной системой печени. Детоксикационная функция печени мо¬
жет быть улучшена за счет увеличения печеночного кровотока, устране¬
ния желчной гипертензии, очищения кишечника, введения растворов глю¬
козы и витаминов.
Стимуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника. Це¬
лый ряд токсичных продуктов выводится из организма через кишечник.
ІІ условиях острого эндотоксикоза в просвет кишечника поступают раз¬
личные метаболиты, аммиак, мочевина, полипептиды, амины, протеоли-
I ические ферменты и т.д. И хотя-в физиологических условиях уровень
элиминации токсинов через ЖКТ минимизирован, при нарушении функ¬
ционального состояния почек дезинтоксикационная функция кишечника
существенно интенсифицируется.
400
ІІ. Основные методы лечения хирургических больных
Самым простым методом освобождения кишечника служит очисти¬
тельная клизма. При парезе кишечника, частом спутнике эндогенной ин¬
токсикации, проводят зондовую декомпрессию и стимуляцию перисталь¬
тики с помощью медикаментозных средств - прозерина, гипертоническо¬
го раствора хлористого натрия, убретида. Эффективным способом борьбы
с парезом кишечника с;іужит перидуральная блокада.
Прямым результатом опорожнения кишечника служит не только сни¬
жение уровня интоксикации, но и улучшение функции ЖКТ, дыхательной
и сердечно-сосудистой систем.
16.5.3. Энтеросорбция
в просвете кишечника часто накапливаются различные токсичные веще¬
ства:
• попавшие в ЖК Г экзогенно;
• образующиеся непосредственно в ЖКТ;
• диффундирующие в просвет кишечника из крови;
• выделяющиеся в кишечник вместе с пищеварительными соками.
Резорбция данных веществ в систему кровообращения способствует
нарастанию токсемии, а сорбция токсинов в просвете кишечника и их вы¬
ведение является простым и физиологичным способом детоксикации.
Энтеросорбция - вид сорбционной детоксикации, при котором сорбен¬
ты вводятся внутрь и, проходя через ЖКТ, адсорбируют различные ток¬
сичные вещества и метаболиты. Патогенетическое действие энтсросорб-
ции заключается в прекращении энтерогепатической циркуляции внутри-
просвстных кишечных токсинов и улучшении функции печени. Снимая
токсическую нагрузку с органов детоксикации, энтеросорбция восстанав¬
ливает нарушенный об.мен веществ и нормализует гомеостаз.
По эффективности энтеросорбция сопоставима с методами экстракор¬
поральной детоксикации, при этом сфера ее применения гораздо шире.
Эффективность энтеросорбции может быть увеличена при декомпрессии
ЖКТ путем внутрииросвстной интестинальной интубации, осуществляе¬
мой во время оперативного лечения ряда хирургических заболеваний (пе¬
ритонит, кишечная непроходимость).
В клинической практике для проведения энтеросорбции используют
фанулированныс сорбенты, порошки, таблетки и гели. В качестве суб¬
стратов используют сорбенты на основе активированного угля (карболен),
углей с микропорами (ваулен), продуктов гидролиза лигнина (полифспан),
поливинилпирролидона (энтсродез, энтеросорб), пасты и гели на осно¬
ве кремнийорганических соединений (полиметилсилоксан) и пектина
(фишант-С).
При проведении энтеросорбции сорбенты вводят перорально (при со¬
хранности моторно-эвакуаторной функции ЖКТ) либо через назоинте-
стинальный зонд (при наличии послеоперационного пареза кишечника).
После введения сорбентов через зонд просвет последнего перекрывают
на 2-3 ч с последующи.м удалением кишечного содержимого. Для боль-
Іллва 16. Детоксикационная терапия 401
іітнства сорбентов суточная лечебная доза составляет 0,2-1 г/кг массы
ісла. максимальные дозы - до 2 г/кг массы тела. При этом суточную дозу
равномерно распределяют на 3-4 приема. Одновременное назначение сор¬
бентов и лекарственных средств исключается, разница в приеме между
ними должна сосіавлять 2-3 ч.
Противопоказаниями для проведения энтеросорбции служаї эрозив¬
ный гасзрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, яз-
нснное поражение кишечника.
Техническая простата выполнения и высокая эффективность энте¬
росорбции позволяют использовать ее даже в амбулаторных (домашних)
условиях.
16.5.4. Перитонеальный диализ
Принцип детоксикации методо.м перитонеального диализа основан
па диффузионном переносе жидкости и растворенных в ней токсинов
и диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану. В каче¬
стве естественной полупроницаемой диализной мембраны в этом слу¬
чае выступает брюшина, через которую из сосудистого русла в брюшин¬
ную полость поступают токсичные вещества. Циклическое промывание
брюшной полости через категер высокоосмолярными диализирующими
растворами обеспечивает удаление токсинов из организма. Катетер, ис¬
пользуемый для перитонеального диализа, имеет специфические харак-
Iеристики, позволяющие на продолжительное время безопасно оставлять
его в брюшной полости и тканях брюшной стенки.
Площадь брюшины соответствует площади поверхности тела пациен-
I а, а кровоток в ней - почечному кровотоку. С помощью этой технологии
возможно удаление из организма значительного количества экзогенных
и эндогенных низко- и среднемолекулярных водорастворимых веществ.
11еритонеалы1ый диализ замещает функцию почек, поэтому основным по¬
казанием к его применению служит ос'фая и хроническая почечная недо-
сгаточность.
Эффективность перитонеального диализа но выведению шлаков
и воды из организма соответсі вует гемодиализу. Преимущество метода пе¬
ред гемодиализом состоит в том, что метод не требуег проведения систем¬
ной гепаринизации, сосудистого доступа и применения сложного и доро¬
гостоящего оборудования. С практической точки зрения этот метод прост
и доступен для любого отделения, а современные системы для проведения
перитонеального диализа позволяют осущесі влять его даже самостоя гель-
110 пациентами на дому без привлечения медицинского персонала.
В.месте с тем при всех преимуществах перитонеального диализа
лля него характерны определенные недостатки, ограничивающие его при¬
менение. Так, этот метод детоксикации не используюг при обширном спа¬
ечном процессе в брюшной полости после ранее перенесенных абдоми¬
нальных операций и наличии брюшных фыж. Эффективность перито¬
неального диализа существенно снижается у пациентов с нестабильной
402
М. Основные методы лечения хирургических больных
Таблица I6.I
Распределение токсичных веидесі в по величине молекулярной массы
Группа
Молекулярная
масса, Д
Beuieci ва
Ничкомолскулярные
До 1000
Калий, натрий, аммиак, крсатииин,
мочевина
Среднемолекулярные
1000-15 000
Медиаторы воспаления, цитокины.
олигопептиды, гормоны, продукты
дефадации фибриногена
Большой молекулярной массы
І500Ц 50 000
Миоглобин, липопротеины
Крупномолскуляриыс
Свыше 50 ООО
Иммунные комплексы, иммуноглобу-
лины, эндотоксин, криоглобулины
гемодинамикой. Сеансы диализа достаточно продолжительны, что обре¬
менительно для пациента.
Кроме того, при перитонеальном диализе существует опасность воз¬
никновения гипопротеинемии из-за потери белка и гипергликемии при
использовании высокоосмолярных диализирующих растворов, содержа¬
щих высокие концен грации глюкозы. Наиболее фозное осложнение пери¬
тонеального диализа - перитонит. Его угроза значительно снижается нрн
полном соблюдении асептики, правил проведения процедуры и использо¬
вании современною оснащения.
16.5.5. Искусственные методы детоксикации
Наилучшис детоксикационные усфойства - это печень и почки, универ¬
сальность и экономичность которых не удается превзойти никаким са-
мы.м хитроумным приборам. Но если эти органы поражены или нафузка
на них слишком велика, то приходится применять искусственные методы
детоксикации. К наиболее эффегсгивным заместительным способам деток¬
сикации относят разнообразные эфферентные методы (лат. eft'ero - усгра-
нять, выносить). Выбор конкретного метода искусственной детоксикации
зависит прежде всего от молекулярной массы токсичных веществ, кото¬
рые подлежат удалению из организма и от способности токсинов связы¬
ваться с альбумином.
Все токсичные вещества можно разделить на четыре большие фуппы
в зависимости от величины их молекулярной массы (табл. 16.1).
76.5.5.7. Гемодиализ
Основан на явлении избнрагсльной диффузии молекул преимущественно
низкой и средней массы (до 5000 Д) через полупроницаемую мембрану, ко¬
торая с одной стороны омывается кровью, а с другой - диализирующим рас¬
твором. При этом благодаря фадиеніу концентраций происходит диффузи¬
онный перенос осмотически активных субстанций из крови в диализат.
При использовании гемодиализа достаточно часто развивается гемоди¬
намическая неаабильность, происходит нарушение водно-электролитною.
Гпава 16. Детоксикационная терапия
403
кгіслотно-основного И кальгщево-фосфорного балансов. К осложнениям
)іоґг .методики отігосяг бьгстрое сггижеггие конггентрации осмотически ак-
I нвггьгх растворенных веществ (натрия и мочевины), что ггриводит к згга-
чп гельным изменениям содержания водьг в ткани .мозга и повышению вну-
I рнчерепггого давления. Высокая частота осложнений ограггичивает широ¬
кое практическое применение даггног о метода в заместительной ггочечной
іераігии.
16.5.5.2. Гемофильтрация
Принцип метода основан на очищеггии крови путем конвекционггого
I ранспорта веществ через вьгсокопористую мембрану за счет гидравличе-
ског’о давлеггия. Жидкая часть крови, соприкасаясь с диализируюгцей мем¬
браной. освобождается от токсичных веществ низкой и средней молеку-
іярігой массы. Даггная методика не использует диализирующий раствор.
I смофильтрация моделирует работу клубочка здоровой почки. В про¬
цессе гемофил1.трации элиминируются вегггества с молекулярной массой
от 5000 до 50000 Д. Обязательным условием лечеггия служит возмегценис
потерянной жидкости адекватньгм объемом раствора, аналогичггого по со¬
ставу безбелковой части плазмьг.
Гемофильтрация в сравнении с гемодиализом обеспечивает ббльгггую
стабильность гемодинамики и даег возможность объективно коггтроли-
ровать водгго-электролитный баланс. Гемофильтрация ггозволяет снижать
концентрацию в плазме только водорастворимых молекул и эффективно
гамегцает функцию почек ггри острой почечной ггедостаточности, суще¬
ственно измеггить уровень медиаторов воспаления при синдроме полиор-
ТИІГН0Й недостаточности и сегтсисе. но не влияет на содержание токсинов,
связанных с альбумином.
16.5.5.3. Плазмообмен и плазмаферез
Ігіачитсльггая часть токсичных вегцеств находится в плазме крови, поэто¬
му ее замещенгге растворами уменынает уровень токсемии. Терапевтиче¬
ский плазмообмен и плазмаферез рекомендуют для удалеггия токсичных
субстанций с молекулярной массой более 15000 Д: иммунные комплексы,
иммуноглобулины, криоглобулиньг, эндотоксин и лиггопротеины.
Плазмообмен одноэтапная процедура, в ггроцессс которой плазма
фильгрустся через вглсокопористый фильтр или кровь ггодвергается цегг-
I рггфугированию с последующим возвратом пациенту формснньгх элемен¬
тов крови. Удаленную часть плазмы пациента замегцают раствором альбу¬
мина и свежезамороженной донорской плаз.мой, что сохраггяез функцио¬
нальную полноценность крови.
Плазмаферез двухэтапная процедура, в ходе которой отфильтрован¬
ная гглаз.ма подвергается дальнейшей обработке с по.могцью адсорбцион¬
ной методики, после чегю возвращается пациенту.
После сеанса плазмафереза значительно снижается концентрация
юк'сннов, однако уже через несколько часов их уровень в крови восста-
404 Н. Основные методы лечения хирургических больных
иааііивается. Это происходит за счет поступления в сосудистое русло ве-
щесгв из интерстициального и внутриклеточного водных секторов, в ко¬
торых распределен основной объем токсинов. Поэтому для эффективной
детоксикации требуется проведение повторных сеансов плазмафереза,
что обозначается как дискретный плазмаферез.
Плазмообменная терапия показана при посттрансфузионном или пост-
перфузионном гемолизе и ностишемическом синдроме с развитием мио-
глобинемии. Эта методика сокращает концентрацию широкого спектра
нровоспалительных медиаторов в плазме больных с синдромом систем¬
ной воспалительной реакции и применима в комплексной интенсивной
терапии тяжелого сепсиса и печеночной недостаточности.
16.5.5.4. Сорбционные методы детоксикации (гемосорбция,
плазмосорбция, лимфосорбция)
Основаны на связывании юксинов и метаболитов аюивными поглоти¬
телями при прохождении через них цельной крови, плазмы или лимфы.
Фиксация токсичных агентов происходит за счет образования ковалент¬
ных или ионных связей вещества с активными группами поглотителя.
Сорбционные методы детоксикации используют в лечении тяжелой
печеночно-почечной недостаточности и сепсиса. При этих патологиче¬
ских состояниях многие токсины (например, желчные кислоты, билиру¬
бин, ароматические аминокислоты и жирные кислоты), хотя и являются
субстанция.ми со средней молекулярной массой, обладают гидрофобны¬
ми свойствами и циркулируют в крови в виде комплексов с альбумином.
Подобные комплексы не проходят через полуненроницаемые мембраны
и не могут быть удалены из плазмы методами диализной терапии. В этих
ситуациях оправдано использование сорбционных методик.
Сорбенты, используемые для детоксикации, подразделяются на две
фуппы специфические и неспецифичсские. Неспецифические сорбенты
(активированные угли и ионообменные смолы) не обладают избиратель¬
ностью и поглощают самые разнообразные вещества: мочевину, мочевую
кислоту, креатипин, билирубин, глюкозу, фенол, жирные и органические
кислоты и т.д. Смолы с покрытием из полимиксина-В могут эффективно
связывать липосахариды медиаторы сепсиса.
Специфические (аффинные) сорбенты селективно извлекают молекулы-
мишени токсина за счет лиганда или антител, имеющих сродсгво к удаляе¬
мому веществу. К селективным относятся гемосорбенты, избирательно по¬
глощающие ионы калия, аммоний, гаигоглобин, билирубин, липопротеины,
протеолитические ферменты и др. к аффинным также относятся имму¬
носорбенты, применяемые при лечении опухолей, гинерхолестеринемни,
столбняка, сахарного диабета и резус-конфликта.
16.5.5.5. Альбуминовый диализ
в основе альбуминового диализа лежит использование специфических
биосовместимых диализных мембран и альбумина в качестве диализата.
Гпава 16. Детоксикационная терапия
405
Токсины проходят через мембрану и, досзигая диализногю раствора,
связываются альбумином - специфическим переносчиком токсинов. За¬
тем диализат перфузируется через адсорбснтьг, где происходит осаждение
токсинов, связанных с альбумином. Очищенный диализат с активирован-
ггым альбумином вгювь возвращается в диализный модуль. Данная систе¬
ма искусственной детоксикации получила назваггие молекуггярной адсор-
бируюгцей рециркулируюгцей системы (МАРС).
Движущей силой для массивного транспорта альбуминсвязанных мо¬
лекул из крови через мембрану служит большая доступггость свободных
мест связывания иа молекулах высокоочищснного альбумина в камере ди¬
ализата. Благодаря «притягивающему» эффекту альбумина достигается
удаление связанных с альбумином веществ, таких как желчные кислоты,
билирубин, ароматические аминокислоты, триггтофан, жирные кислоты
с короткой и длинной цепью, бензодиазепиноподобггые субстанции, явля¬
ющиеся основными компонентами патогенеза эндогеггггой иггтокснкации
при печеночной ггедостаточности. Мембрана, применяемая в системе а;гь-
буминового flHajrH3a, яшгяется непроггицасмой для альбумина, гормонов,
антитромбина III и факторов свертываггия крови. Две колонки с активи¬
рованным углем и анионообменной смолой в качестве сорбентов и диали¬
затор позвоггяют удалять как связанные с белком, так и водорастворимые
токсины, делая тем самым систему пригодной для использоваггия у боль-
иг>гх с печеггочггой недостаточностью и ггсченочной недостаточностью,
осложненной почечггой ггедостаточггостью. в среднем длительность сеан¬
са терапии не превышает 6-8 ч. При проведении альбуминового диализа
у больных с печеночной недостаточностью умеггьшаюгся ггрояв/гсния пе¬
ченочной энцефалопатии, кожного зуда, улучшается функция ггсчени и по¬
чек.
Для терапии печеночной недостаточности предложена также систе¬
ма «Прометей», позволяющая удаїгягь широкий спектр связанных с аль¬
бумином и водорастворимых токсичных веществ, накапливающихся в
организме при дисфункции печени. Эта система состоит из двух отдель¬
ных коггтуров диализного аппарата с иггтефироваггггым в него модулем
ЛІГЯ вьгде)геггия и адсорбции альбумина. I Іосле сепарации через мембрану,
проницаемую для альбумина, в первом контуре связаггггый с токсинами
а/гьбумин пациеггта ггостуггает во второй контур, где перфузируется через
адсорбенты. В них токсины, связаггггые с альбумином, осаждаются на вы-
еокоселективном адсорбирующе.м материале. Затем очищенный альбумин
возврагцается в венозную часть экстракорггоральногхэ контура. В системе
I емодиазгиза дополнительно удаляются водорастворимые токсиггы.
16.5.5.6. Детоксикация с помощью «донорских» органов
и тканей
К методам протезирования детоксикационной функции органов относят
гакже мстодьг экстракорпоральной перфузии крови через «донорские»
органы и ткани, обладающие высокой естествешгой детоксикагщонной
406 II. Основные методы лечения хирургических больных
способностью, - печень И селезенку СВИНЬИ. Экстракорпоральная деток¬
сикация в этих случаях осуществляется двумя методами: подключением
цельных изолированных органов и перфузией крови через срезы или кле¬
точную взвесь.
♦**
в заключение следует подчеркнуть, что абсолютно необходимым
условием эффективного лечения эндотоксикоза у хирургических больных
является адекватная предварительная санация основного очага интоксика¬
ции. Только после устранения ведущего источника эндогенных токсичных
субстанций с помощью активной хирургической тактики можно рассчи¬
тывать на успех комплексной программы детоксикациоиной терапии.
Глава 16. Детоксикационная терапия
407
Контрольные вопросы
1. Эндогенную интоксикацию вызывают:
1 - деструкция тканей,
2 - повышенный белковый катаболизм,
3 - нарушение функции почек,
4 - нарушение функции печени,
5 - сердечная недостаточность.
2. Токсичными субстанциями эндогенногю происхождения являются:
1 - конечные и промежуточные продукты метаболизма,
2 - продукты распада тканей из очагов деструкции,
3 - продукты распада из желудочно-кишечного тракта при нарушении
барьерной функции кишечной стенки.
4 - микробные токсины,
5 - цитокины.
3. Выведение токсичных веществ из организма обеспечивают:
1 - почки,
2 - легкие,
3 - желудочно-кишечный тракт,
4 - кожа,
5 - потовые железы.
4. Проявлением интоксикации служит:
1 - головная боль,
2 - тошнота,
3 - бледность кожных покровов.
4 - Сухость слизистых оболочек,
5 - тахикардия.
5. Показателем интоксикации служит повышение уровня:
1 - молекул малой и средней массы,
2 - креатинина,
3 - мочевины,
4 - калия,
5 - билирубина.
Л. Ускорению выведения токсинов из организма способствует стимуляция:
1 - диуреза,
2 - вентиляции легких,
3 - сердечной деятельности,
4 - потоотделения,
5 - моторно-эвакуаторной функции кишечника.
7. Эндогенную интоксикацию устраняют с помощью:
1 - хирургического устранения источника интоксикации,
2 - перитонеального диализа,
3 - энтерособции,
4 - инфузионной терапии,
5 - искусственных методов детоксикации.
408
II. Основные методы лечения хирургических больных
8. Хирургическое устранение иеточника интоксикации достигают с по¬
мощью:
1 - дренирования гнойных полостей,
2 - удаления очагов некроза,
3 - наружного отведения токсического содержимого полых органов,
4 - наружного отведения токсического содержимого брюшной полости,
5 - формирования обходного анастомоза.
9. Укажите заместительные способы детоксикации:
1 - гемодиализ,
2 - гемофильтрация,
3 - форсированный диурез,
4 - плазмаферез,
5 - альбуминовый диализ.
Правильные ответы:
1. 1,2, 3,4.
2. Все верно.
3. Все верно.
4. Все верно.
5. Все верно.
6. 1,2,4, 5.
7. Все верно.
8. 1,2, 3,4.
9. 1,2,4, 5.
Глава 17. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ
В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА
Нарушения функции системы гемостаза пронизывают всю клиниче¬
скую патологию. Нет такой медицинской дисциплины, в которой бы врач
не сталкивался с тромбозом или кровотечением. До настоящего времени
острые тромбозы и кровотечегшя остаются наиболее частой причиной
смерти и ежегодно уносят миллионы жизней.
17.1. Клиническая физиология гемостаза
Система гемостаза является одной из защитных систем организма. Эта
сложная биологическая система обеспечиваег образование тромбов и оста¬
новку кровотечения при повреждении сосудов. Мри этом тромбообразова-
мие происходит локально, лишь на месте повреждения, а в остальных от¬
делах сердечно-сосудистой системы гемостатические механизмы поддер¬
живают жидкое состояние крови. Подобная регуляция функции системы
I смостаза обеспечивается взаимодействием эндотелия сосудов, тромбоци¬
тов и плазменных факторов свергывания крови. Нарушение существующе-
10 в норме равновесия между прокоагулянтной и антикоагулянтной актив¬
ностями может стать причиной кровотечений либо тромбообразования.
Пусковым фактором образования тромба обычно является поврежде¬
ние эндотелия, когда кровь вступает в контакт с соединительной тканью
субэндотелиального слоя сосудистой стенки. Повреждение эндотелия мо¬
жет быть прямым или косвенным.
Прямое повреждение эндотелия возникает при механической травме
сосуда, хирургических манипуляциях на сосудах (введение внутрисосуди-
стых катетеров, наложение кровоостанавливающих зажимов, сосудистых
швов, эндартерэктомия), термических повреждениях (ожоги и отмороже¬
ния).
Косвенное повреждение эндотелия может происходить при эндоген¬
ной интоксикации, воздействии на стенку сосудов бакгериальных токси¬
нов и иммунных комплексов при различных заболеваниях, энзимов, осво-
(юждающихся из тромбоцитов и лейкоцитов при синдроме системного
воспаления, а также действии никотина, высокого уровня холестерина
н юмоцистеина.
410
II. Основные методы лечения хирургических больных
Молекулы адгезии
Адгезия тромбоцитов
Рис. 17.1. Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз.
17.1.1. Сосудисто-тромбоцитарный (первичный)
гемостаз
в самом начале ответной реакции на повреждение сосуда первыми реа¬
гируют тромбоциты. Они, скапливаясь в месте повреждения, прикрепля¬
ются к субингималыюму матриксу. Затем тромбоциты аі-рсгируют между
собой и образуют громбоцитарный сгусток. Тут же высвобождается тром-
боксан А2 н происходит локальное сужение пораженного сосуда, что так¬
же способствует остановке кровотечения (рис. 17.1). Этот процесс начи¬
нается в первые секунды после повреждения и играет ведущую роль в
остановке кровогсчсння из капилляров, мелких аргериол и венул. Одна¬
ко этот первичный ответ может оказаться недостаточным при поврежде¬
нии более крупных сосудов, поскольку до тех пор пока громбоцитарный
сгусток не укрепился фибрином, он довольно легко может «оторваться»
под действием тока кровн и кровотечение может возобновиться.
17.1.2. Коагуляционный (вторичный) гемостаз
Превращение нестабильного тро.мбоцитарного сгустка в плотный фибри¬
новый тромб осущсст вляется при помощи системы факторов свертывания.
Свергывание крови происходит в течение нескольких минут и представля¬
ет собой каскад реакций между плазменными белками, заканчивающийся
образованием нитей фибрина (рис. 17.2). Благодаря этому останавливает¬
ся кровотечение из крупных сосудов. Фибрин внутри тромбоцитарного
сг устка начиггает ггоявляться ггрггмерно через 20 мин. И это время являет¬
ся наиболее онасггым для возобггов/гсния кровотечения. А для того чтобы
тромб стал плотным и ггрочным, требуется 24 ч.
До ггослсднсго времени каскад свертывания крови принято было раз¬
делять на два пути - внутренний и вггешний.
Внутренний путь коагуляции использует факторы свертывания, кото¬
рьге всецело ггрисутствуют в крови, и происходит внутри кровеносных со¬
судов за несколько минут. Внутренний путь свертывания начинается с ак¬
тивации XII фактора. Обычно это ггроисходит ггрн повреждении эндотелия
ггли контакте крови с инородными поверхностями. I,
Глава 17. Коррекция нарушений в системе гемостаза
411
Фактор Уэ
Протромбин
Тромбин
[Фибриноген I
Фибрин
фактор Х111а~1
Фибрин
перекрестно-связанный
1*|1С. 17.2. Каскадная схема свертывания крови.
Внешний механигм свертывания крови запускается в результате по¬
ступления в плазму тканевого тромбопластина - мембранного белка, со¬
держащегося в большинстве тканей вне кровеносных сосудов. Тромбо-
нластин активизирует VII фактор и тем самым запускает процесс тром¬
бообразования. Тканевой фактор (III) в нормальных условиях в крови
и неповрежденном эндотелии отсутствует и появляется лишь при повреж¬
дении ткани. Обычно это происходит при обширных травмах, больших
операциях и внутрисосудистом гемолизе.
Общий путь свертывания начинается с активации X фактора и в ито-
1с приводит к образованию фибрина. Большинство факторов свертывания
синтезируются печенью. Заболевания печени приводят к развитию их де-
||||щита и служат причиной повышенной кровоточивости.
7 7,7.3. Физиологические антикоагулянты
Аидкое состояние крови поддерживается благодаря ее движению, адсорб¬
ции факторов свертывания эндотелием и наличию естественных антикоа-
іулянтов. Физиологические антикоагулянты ограничивают процесс свер-
412
II. Основные методы лечения хирургических больных
Протеине
I Vila
тс
ИПТФ
1 ХПа I
1 1
I 1Ха 1
1 Ха 1
і
АТ-111
Тромбин |-* -
Фибриноген
фибрин
Рис. 17.3. Действие фи чиологичсских антикоагулянтов.
тывапня крови. Благодаря этому тромб не распространяется за пределы
области повреждения сосуда.
Наиболее изученные и известные физиологические антикоагулянты -
антитромбин-1 II (АТ-111), протеины С и S и ингибитор пути тканевого фак¬
тора (ИПТФ). Кроме этих антикоагулянтов есть еще ряд факторов, замед¬
ляющих свергывание крови. К ним относят такие факторы, как кофактор
II гепарина, Оз-макроілобулин, простациклин, оксид азота (N0) и гепари¬
ноподобные глюкозоамипогликаны. Точки приложения этих антикоагу¬
лянтов различны (рис. 17.3).
77.7.4. Система фибринолиза
Образование тромба выполняет важную защитную функцию, обеспечивая
остановку кровотечения в местах повреждения сосудов. В норме, после
остановки кровотечения и регенерации сосудистой стенки, происходит
лизис тромба и восстановление кровотока. Растворение тромба осущест¬
вляется фибринолитичсской системой, которая «удаляет» тромб путем
протеолитического расщепления (деградации) фибрина (рис. 17.4).
Ферментом, непосредственно расщепляющим фибрин, является плаз-
мин, который образуется из своего иеаісгивного предшественника - плаз-
миногена под действием различных активаторов. Основными активато¬
рами служат урокиназа и тканевой активатор плазминогеиа (тАП). Эти
вещества выходят из эндотелиальных клеток и превращают адсорбиро¬
ванный на нитях фибрина плазминоген в плазмин. Плазмин расщепляет
фибрин-полимер и фибриноген на отдельные фрагменты с различной мо¬
лекулярной массой. Они имеют общее название продукты деградации
фибриногена (ПДФ). Растворимые ПДФ способны связываться с мономе¬
рами фибрина и тем самым блокировать свертывание крови. В норме фн-
бринолиз всегда ограничен. При попадании плазмина в кровоток он бы-
I пава 17. Коррекция нарушений в системе гемостаза 413
1’ис. 17.4. Фибриполитическая система.
сіро связывается и нейтрализуется Оз-антиплазмином или ингибитором
активатора плазминогена.
Определение концентрации ПДФ в крови иепользуют для оценки сте¬
пени активации системы гемостаза. В клинической нракгике для диагно¬
стики тромбоза обычно определяют содержание D-димера. Нормальный
уровень D-димсра указывает на отсутствие острого тромбоза.
Следует отметить, что в регуляции системы гемостаза исключительно
важную роль ифает эндотелий сосудов. Для запуска активации свертыва¬
ния крови необходимо повреждение эндотелия, а для остановки процесса
коаіуляции и сохранения крови в жидком состоянии - контакт крови с непо¬
врежденным эндотелием. Эвдотелий выделяет ряд веществ, обладающих ан-
IIIтромботическим действием и регулирующих вазомоторный тонус и про¬
ницаемость сосудов. Ингибитор пути тканевого фактора (ИПТФ), простаци-
клин, тромбомодулин синтезируются именно эндотелием сосудов, а AT-I1I
хотя и образуется в печени, но активируется на поверхности неизмененных
эндотелиальных клеток. Кроме того, эндотелий секрегирует и тканевой ак-
шватор плазминогена, который способствует лизису уже образовавшихся
I ромбов. Не случайно эндотелий называют «железой внутренней секреции»
сосудистой системы. Вот почему различные заболевания, влияющие на со-
сюяние эндотелия, могут осложняться развитием ОСфЫХ тромбозов.
17.2. Методы исследования системы гемостаза
17.2.1. Клинические методы
\иа.чнез. Пациента необходимо специально расспросить об имевших ме¬
ст в прошлом тромбофлебите или НОСОВЫХ кровотечениях, кровоточиво-
с I и десен, гематомах, длительных кровотечениях при порезах, царапинах
или удалении зубов. У женщин необходимо выяснить, нет ли у них про-
лолжительных и/или обильных менструальных кровотечений. Посколь¬
ку некоторые нарушения свертывания наследуются, необходимо также
414
II, Основные методы лечения хирургических больных
Таблица 17.1
Прояв.іения нарушений сосудисто-тромбоцитарного
и коагуляционного гемостаза
Проявления
Нарушения
сосудисго-тромбоцитарного гемостаза
Нарушения
коагуляционною іемосгаза
Время прояатеиня
кровотечения
Сразу после травмы
Огсрочснное (снусія не¬
сколько часов или дней)
Локализация кро¬
вотечений
Кожа, слизистая оболочка носа, ЖКТ,
матка
Суставы, мышцы, забрю-
шшшая клетчатка
Физикальное ис¬
следование
Пстсхии, экхимозы
Гемаюмы, гсмаргрозы
Реакция на лечение
Нсмсд.псниая, помогает местная те¬
рапия
Необходима продолжитель-
ная системная терапия
собрать семейный анамнез, включая все известные случаи кровотечениіі
и тромбозов у ближайших родственников. При опросе необходимо также
выяснить, принимает ли пациент лекарственные препараты, которые мо-
17т оказать влияние на систему гемостаза (НПВС, антикоагулянты, ораль¬
ные контрацептивы, некоторые антибиотики).
Физикальное исследование. При осмотре проявления кровоточиво¬
сти - петехии. экхимозы и гематомы - легче всего увидеть на коже и сли¬
зистых оболочках. Кроме того, проверяют, нет ли явных признаков за¬
болеваний печени, увеличения селезенки, нарушений питания или зло¬
качественных новообразований, поскольку они оказывают значительное
влияние на систему гемостаза.
По проявлениям кровоточивости можно иногда судить о характере лежа¬
щего в ее основе дефекта (табл. 17.1). Для нарушений сосудисто-тромбоци-
тарного гемостаза характерны поверхностные кровотечения (из сосудов кожи
и слизистых оболочек), которые появляются сразу после травм или операций
и легко останавливаются местными средствами. Напротив, при нарушениях
свертывания (коагулопагиях) кровотечения проявляются через несколько ча¬
сов или суток после травмы; местные средства обычно неэффективны. Кро¬
вотечения в полости тела, забрюшинную клетчатку и суставы характсрні.і
для значительного дефицита плазменных коагуляционных факгоров.
Т 7.2.2. Лабораторные исследования
Тщательно собранный анамнез служит ключом к выявлению патологии
гемостаза и правильному выбору лабораторных исследований. Точно дна-
гностировать нарушения гемостаза можно лишь на основании лаборатор¬
ных данных.
17.2.2.1. Исследование сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза
Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза начинают с общих то¬
стов - определения времени кровотечения и подсчета числа тромбоцитов.
tімяа 17. Коррекция нарушений б системе гемостаза
415
Глобальные тесты исследования
Таблица 17.2
Тест
Нормальный
уровень
Факторы
свертвания
I Іротромбиіювьій тест:
ігрогромбиновое время
нрогромбиновый инлскс
международное нормализованное отноше¬
ние (МНР)
11-І4С
85-115%
0,85-1,15
Лкінвнрованное частичное тромбопластино-
вое время (АЧТВ)
22-36
Все. кроме VII, XIII
Время кровотечения определяют по продолжительности кровотече¬
ния из места поверхностного ранения кожи. В норме время кровотечения
составляет от 2,5 до 9,5 мин, однако возможны значительные индивиду-
.шьные колебания этого показателя. Увеличение времени кровотечения
по 10 мин и более говорит о патологии, однако серьезная кровоточивость
появляется тогда, когда оно удлиняется до 15-20 мин.
Удлинение времени кровотечения при нормальном числе тромбоци-
ІОВ характерный признак нарушения функции тромбоцитов. Для выяв-
псния характера тромбоцитопатии проводят дополнительные тесты, отра¬
жающие способность тромбоцитов к адгезии и агрегации.
17.2.2.2. Исследование коагуляционного гемостаза
Исследование коагуляционного гемостаза проводят с помощью тестов,
фиксирующих время образования сгустка в нитратной плазме после до¬
бавления кальция, фосфолипидов и соответствующего активирующего
III снта. Диагностику начинают с выполнения скрининговых тестов. Эти
1ССТЫ отражают активность не одного какого-либо фактора свертывания,
а позволяют быстро оценить содержание в крови сразу несколько факго-
|юв системы гемостаза.
В настоящее время при каждом первичном обследовании пациентов наи¬
более широко используют два скрининговых теста; протромбиновый тест,
который характеризует состояние внешнего механизма свертывания, и акти¬
вированное частичное тромбопластиновое время, которое отражает актив¬
ность внутреннего механизма свертывания крови (табл. 17.2). При наруше¬
ниях общего конечного пути свертывания изменяются оба эти показателя.
Протромбиновый тест (ПТ). Хотя в названии теста, которое было
двпо задолго до выяснения основных реакций свертывания, присутству-
С1 название только одного из факторов, в действительности результат те¬
сі в зависит от содержания пяти факторов, а также от наличия патологи¬
ческих ингибиторов. В норме протромбиновое время составляет 11-14 с,
МО может значительно варьироваться в зависимости от чувствительности
и вкгивности используемого для анализа тромбопластина. Это значитель¬
но іаі рудняет интерпретацию полученных данных. С целью уменьшения
416 II. Основные методы лечения хирургических больнм»
подобного влияния на результат исследования сравнивали нротромбиро-
ваннос время плазмы пациента с аналогичным показателем нормальної!
плазмы. При этом определяли их отношение и вычисляли два показате¬
ля - протромбиновое отношение и протромбиновый индекс.
Современный подход к оценке результатов прозромбинового тесіа
предложен экспертами ВОЗ в 1983 г. Для клинических исследований ре¬
комендован показатель, названный «международное нормализованное от¬
ношение» (МНО). Этот показатель вычисляют по соотношению протром-
биновоіо времени плазмы больного и стандартной плазмы с поправкой
на активность используемого тромбопластина. Данный показатель делает
оценку прагромбннового теста стандартной и позволяет получать в раз¬
личных лабораториях сопоставимые результаты. МНО используют в кли¬
нической практике в качестве точного метода лабораторного контроля при
лечении непрямыми антикоагулянтами.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
Название теста происходит от названия реагентов, которые добавляются
для запуска реакции свертывания (парциальные, или частичные, тромбо-
пластины). АЧТВ отражает активность факторов XII, XI, IX, VIII, высо¬
комолекулярного кининогена и прекалликрсина. Увеличение АЧТВ указы¬
вает на снижение содержания в крови одного или нескольких факторов
на 30% и более по сравнению с нормой. В клинической праісгике данный
тест используют в качестве основного метода лабораторного контроля при
лечении прямыми антикоаі^лянтами.
В норме АЧТВ составляет 22-36 с. Оценка АЧТВ будет правильной
только при сопоставлении результатов, полученных в данный конкретный
день в одной и той же лаборатории для обследуемого пациента и здорово¬
го донора.
Нормальные результаты этих двух «глобальных» тестов (ПТ и АЧТВ),
позволяют исключить наличие значительных дефектов большинства плаз¬
менных компонентов системы гемостаза. Вместе с тем ни один из этих те¬
стов не выявляет дефицит фактора XIII, что может быть причиной повы¬
шенной кровоточивости и медленного заживления ран. При выраженной
кровоточивости и нормальных показателях «глобальных тестов» необхо¬
димо дополнительное исследование фактора XIII.
17.2.2.3. Специфические методы оценки гемостаза
Исследование отдельных факторов системы гемостаза проводят в тех
случаях, когда скрининговые тесты указывают на наличие значитель¬
ных отклонений или у пациента отмечается склонность к кровотечениям
или тромбозам. Направление дальнейших поисков зависит от клиниче¬
ских показаний.
Определение дефицита отдельных факторов свертывания крови и инги¬
биторов к ним основано на изменении времени образования сгустка в шіа>
ме с заведомо известным дефицит-ом фактора гемостаза после добавления
к ней плазмы больного. Концентрацию специфических факторов при этом
Гпсїва 17. Коррекция нарушений в системе гемостаза
417
Лабораторные признаки коаіулоііатий
Таблица 17.3
У.гчинсннс
ЛЧТВ
Без кровоточивости
Легкая кровоточивость
Тяжелая кровоточивость
Дефицит фактора XII, высокомолекулярного
кининогена, прекалликреина
Дефицит фактора XI
Дефицит факторов VIII и IX
Увеличение МНО
Дефицит фактора VII, дефицит витамина
К (ранние сроки), прием непрямых анти-
коагулянтов
Увеличение ЛЧТВ и МНО
Дефицит нртггромбина, факторов V и X, де¬
фицит витамина К (поздние сроки), прием
непрямых антикоагулянтов
Увеличение МИО и АЧТВ, не устраняемое
переливанием плазмы
Ингибиторные коагулопатии
Растворение сгустка в 5 М растворе моче¬
вины
Дефицит фактора XIII
Быстрое растворение сгустка
Дефицит а,-антиплазмииа
Увеличение содержания растворимых
фнбрин-мономерных комплексов
Лкгивапия свертывания крови
Увеличение содержания Р-димсра
Активация фибринолиза
ныражают в процентах от активности нормальной плазмы. Дефицит факто-
(la XIII оценивают по раствори.мост и сгустка в 5 М растворе мочевины.
Фибрииолиз оценивают по скорости зуі лобулинового лизиса или лизи¬
са в цельной крови, а также с помощью измерения уровня аг-антиплазмина
и инакгиватора плазминогена I. Акгивность фибринолитической системы
определяют и по содержанию D-димеров, отражающих распад стабилизи-
|н)ванного фибрина.
Для диагностики патологической активации системы гемостаза прежде
всего определяют содержание в крови комплекса тромбин-антитромбипа-
III и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Увеличение
них маркеров, по сравнению со здоровыми людьми, указывает на повы¬
шенную активацию системы гемостаза (тромбофилию), высокий риск воз¬
никновения острого тромбоза и необходимость проведения профилакти¬
ческих мероприятий. Лабораторные признаки коагулопатий приведены
в іаблице 17.3.
Эффективная коррекция нарушений гемостаза у хирургических боль¬
ных базируется на понимании основ патологии и механизма действия от-
ісльньїх лекарственных препаратов.
17.2.2.4. Взятие крови на коагулограмму
Результат коагулогических исследований во многом зависит от того, как со¬
биралась и обрабатывалась кровь. Азп ивация свергывания во время забора
или обработки крови может привести к непредсказуемому результату боль-
шипства зестов. Особенно это характерно при использовании для анализа
капиллярной крови. Кровь, проходя через поврежденную ткань, неизбежно
418
II. Основные методы лечения хирургических больны»
контактирует с тромоогенной поверхностью И может активироваться, осо¬
бенно тогда, когда используется выдавливание крови из места прокола.
Необходимо придерживаться следующих принципов:
• Кровь следует брать утром, натощак, из локтевой вены силикони-
зированной иглой с широким просветом, без шприца и желательно
без наложения жгута. А если жгут и накладывается, то для предот¬
вращения активации свертывания компрессия ветгы не должна пре¬
вышать 1 мин.
• Кровь необходимо собирать в вакутейнер или пластиковую пробирку,
содержащие антикоагулянт. Стекло активирует свертывание. Кровь
сразу же смеишвают с раствором цитрата натрия в соотношении 9:1.
• У больных, получающих гепарин, кровь берется перед очередным
введением препарата.
• Обязательным условием являегся проведение всех анализов не позд¬
нее чем в течение 2 ч после взятия крови из вены. Капиллярная
кровь должна анализироваться как можно быстрее после сбора.
Нельзя:
• брать кровь через катетер, которым пользовались для введения ге¬
парина;
• использовать для анализов кровь с микросгустками, так как в такой
крови уже начался процесс свертывания;
• использовать для анализов частично гемолизированную кровь, так
как продукты гемолиза эритроцитов обладают выраженным прокоа¬
гулянтным действием.
17.3. Диагностика и лечение повышенной
кровоточивости
Повышенная кровоточивость обычно развивается при значительном де¬
фиците факторов свертывания крови, когда их содержание в крови ста¬
новится ниже 30% от нормального уровня. Кровоточивость может быть
и следствием повышения активности фибринолитичсской системы, а так¬
же отмечается при ДВС-синдроме. Одной одной из наиболее частых при¬
чин повышенной кровоточивости служит снижение числа тромбоцитов
и нарушение их функции.
17.3.1. Нарушения первичного гемостаза
17.3.1.1. Тромбоцитопения
Тромбоциты продуцируются мегакариоцитами костного мозга. После вы¬
хода из костного мозг а примерно 1 /3 тромбоцитов секвестрируется в се¬
лезенке, а оставшиеся 2/3 циркулируют в кровотоке 7-10 сут. В процес¬
се гемостаза в норме потребляется лишь небольшая часть тромбоцитов;
большинство же постепенно стареет и удаляется фагоцитами.
I /ыва 17. Коррекция нарушений s системе гемостаза
419
Причины тромбоцитопении. Тромбоцитопения может быть слсд-
ітвнем снижения продукции тромбоцитов в костном мозге, ускорения
нх разрушения в периферических сосудах или повышения секвестрации
II селезенке. Разграничение указанных форм тромбоцитопении возможно
при исследовании пунктата костного мозі а. Нормальное или повышенное
число мегакариоцитов указывает на возрастание деструкции либо сек¬
вестрации тромбоцитов. Пониженное число мегакариоцитов указывает
иа уменьшение их продукции.
Тромбоцитопения редко бывает врожденной. В большинстве случа¬
ен мы имеем дело с приобретенной (вторичной) тромбоцитопенией. Сни¬
жение уровня тромбоцитов часто возникает при различных вирусных
II бактсриальных инфекциях и может быть первым проявлением ВИЧ-
иифекции. Тромбоцитопения может развиться после массивных гемо-
Iрансфузий и применения искусственного кровообращения. Ее выявляют
и у 5-10% беременных. Кроме того, тромбоцитопения может быть прояв-
іением первичных нарушений костномозгового кроветворения.
Снижение продукции и повышенное разрушение тромбоцитов бывает
мри лечении многими лекарственными препаратами, например, противоо¬
пухолевыми препаратами или гепарином. Поэтому у больных, получающих
• I и препараты, следует регулярно контроггировать количество тромбоггитов.
I Іри снижении их до критического уровггя необходимо прекращать лечение
іганньгми преггаратами во избежание геморрагических осложнеггий. Поми¬
мо лекарственных препаратов ггрсходягцую тромбоцитопению вызывают
большие дозы азгкоголя. Она особенно часто возггикаег во время запоя.
Проявления тромбоцитопении. Снижение числа тромбоцитов
до lOO lOVn протекает (зессимптомгго, время кровотечения не изменя¬
ется (рис. 17.5). При уровне тромбоцитов 60-100107л время кровотече-
время кровотечения (мин)
уровень возможности оперативных вмешательств
уровень спонтанной кровоточивости
1’ис. 17.5. Зависимость времени кровотечения от числа тромбоцитов.
420
II. Основные методы лечения хирургических больных
ния несколько удлиняется, возможны кровотечения после тяжелых травм.
У больных с уровнем тромбоцитов менее 50-107л возможны появления
экхимозов после небольших травм и кровотечений при повреждении сли¬
зистых. При падении числа тромбоцитов до 30-107л и ниже появляется
спонтанная кровоточивость, обычно есть петехии, возможны спонтанные
кровоизлияния, включая внутричерепные.
Лечение тромбоцитопении. Всех больных, страдающих тромбоци-
топенией, слсдуог предупреждать об опасности травм и о необходимости
в случае травмы немедленно обратиться за медицинской помощью. Им
не следует пользоваться зубными щетками со слищком твердой щетиной
и опасной бритвой. Этим пациентам следует избегать назначения внутри¬
мышечных инъекций, эндоскопических исследований и клизм. Больным
с тромбоцитопенией противопоказаны препараты, способные ингиби¬
ровать функцию тромбоцитов, такие как аспирин. При лечении больных
с тромбоцитопенией неустановленной этиологии необходимо отказаться
от приема всех лекарственных средств, кроме жизненно необходимых.
Уменьшает тромбоцитопению лечение кортикостероидами (пред-
низолон, 60 мг/сут. в течение 4-6 нед. с медленным снижением в тече¬
ние нескольких недель). Но если лечение кортикостероидами не помога¬
ет, то прибегают к удалению селезенки. Поскольку в норме в селезенке
секвестрируется треть тромбоцитов, то после спленэкгомии их уровень
в крови вырастает примерно на 30%. При увеличении селезенки доля сек¬
вестрированных тромбоци тов возрастает, а их уровень в крови снижается.
Самой частой причиной спленомегалии служит порзальная гипертензия
при заболеваниях печени.
Трансфузия тромбоцнтной массы при тромбоцитопении малоэффек¬
тивна. Тромбоциты плохо переносят консервацию и функционируют
лишь несколько дней, а затем разрушаются. К их использованию прибе¬
гают лишь при выраженном геморрагическом синдроме и необходимости
экстренного хирургическою вмешательства.
Для безопасного проведения хирургических операций необходим
уровень тромбоцитов не ниже 70'107л. Этого обычно бывает достаточно
для остановки кровотечения.
7 7.3.1.2. Нарушение функции тромбоцитов
Нарушение функции тромбоцитов следует заподозрить в случае повыше¬
ния длительности кровотечения при нормальном количестве тромбоци¬
тов. Подобное состояние чаще развивается при лечении аспирином и дру¬
гими НПВС, циррозе печени и хронической почечной недостаточности.
17.3.2. Коагулопатии
17.3.2.1. Приобретенные коагулопатии
Приобретенные нарушения свергывания крови встречаются значительно
чаще врожденных и возникают в результате действия многих факторов.
Іпава 17. Коррекция нарушений в системе гемостаза ^
Основными причинами повышенной кровоточивости служат:
• дефицит витамина К;
• болезни печени;
• ДВС-синдром;
• осложнения антикоагулянтной терапии.
Дефицит витамина К возникает при неадекватном питании, механиче¬
ской желтухе, заболеваниях поджелудочной железы, нарушении всасыва¬
ния и лечении непрямыми антикоагулянтами. Если больные, неспособные
принимать пищу, получают антибиотики, угнетающие флору кишечника,
го через 1-2 нед. у них также может развиться дефицит витамина К.
При дефиците витамина К снижается уровень всех факторов протром-
бшювого комплекса. Самый короткий период жизни у фактора VII и про-
геина С. Поэтому при легком дефиците витамина К, из-за быстрого сни¬
жения уровня фактора VII, увеличивается МНО при нормальном показа-
іеле АЧТВ. По мере снижения уровня других факторов удлиняется также
ЛЧТВ.
173.2.2. Наследственные коагулопатии
Гяжелые наследственные нарушения свертывания крови, связанные с дс-
(|)ицитом плазменных факторов свертывания, встречаются редко. При
этом 90% всех наследственных случаев нарушения свертывания крови со-
сгавляют три заболевания - гемофилия А и В, а также псевдогемофилия.
Дефицит других факторов свертываемости следует заподозрить в случа¬
ях повышенной кровоточивости, которая не может быть объяснена более
|)аспросграненными врожденными или приобретенными расстройствами
енертываюшей системы.
Наследственный дефицит фактора VIII (гемофилия А) и фактора IX
(гемофилия В) - это сцепленные с Х-хромосомой заболевания и наблюда¬
ются исключительно у пациентов мужского иола. По данным ВОЗ, от ге¬
мофилии страдает один из 10000 мужчин.
Клинические проявления. Кровотечения при гемофилии возникают
и любых местах и без лечения длятся в течение нескольких дней или даже
педель. Самые опасные осложнения гемофилии - кровоизлияния в ЦНС,
которые могут возникать без предшествующих травм и вообще без ви-
(имых причин. Уфоза асфиксии при кровоизлиянии в ротоглотку иногда
гребует экстренной интубации.
Кровоизлияние в сусдав (гемартроз) вызывает воспаление синовиаль¬
ной оболочки, а при повторных эпизодах разрушение суставною хряща,
деформирующий остеоартроз, фиброз и анкилоз сустава с последующей
іи рофией мышц. Возникающие большие скопления частично свернувшей¬
ся крови могут сдавливать окружающие ткани и вызывать некрозы мышц,
венозный застой, ишемию нервов или деструкцию костей. За сходство
с саркомами мягких тканей подобные гематомы называют псевдоопухоля-
мп. Встречается также массивное обызвествление этих гематом и окружа¬
ющих воспаленных тканей.
422
II. Основные методы лечения хирургических больных
Диагностика, Для гемофилии характерно увеличение АЧТВ и нор¬
мальный уровень МНО. Поскольку гемофилии А и В клинически неот¬
личимы, у всех мужчин с типичной кровоточивостью в анамнезе и удли¬
нением АЧТВ нужно исследовать уровень фактора VIII и IX. При псевдо¬
гемофилии (болезнь фон Виллсбранда) эндотелий выделяет фактор VIII
в малом количестве. Это приводит к нарушению адгезии тромбоцитов
и удлинению времени кровотечения.
7 73.2.3. Лечение коагулопатий
Больные с риском развития дефицита витамина К должны получазь профи¬
лактически либо витамин К„ либо синтетический витамин К,. Умеренный
дефицит обычно устраняют с помощью витамина К, или синтетического ви¬
тамина Kj в дозе 10-15 мг п/к или в/в 1 раз в сутки в течение 1-3 сут. Тя¬
желый дефици т, развивающийся при передозировке варфарина или другах
оральных антикоаіулянтов, следует лечить витамином К„ назначаемым па-
рентердчьно. Витамин К, в дозе 10-20 мг начинает оказывать лечебный эф¬
фект через 8-12 ч. Дозу повторяют каждые 12 часов до нормализации МНО.
При тяжелой кровоточивости и необходимости неозложной операции
для быстрой нормализации гемостаза первую дозу витамина К, вводят вме¬
сте со свежезамороженной плазмой. При выраженном нарушении функции
гепатоцитов назначение витамина К малоэффективно и только трансфузия
свежезамороженной плазмы способна усилить свертывания крови.
Тяжелый дефицит оз'дельных факторов свергывания требует введения
недостающего факзора. Содержание отдельных факторов в различных
препаратах крови приведено в таблице 17.4.
При неустановленной причине повышенной кровоточивости в каче¬
стве основного препарата для остановки кровотечения обычно использу¬
ют свежезамороженную плазму, которая содержит все известные сегодня
факторы коагуляционного гемостаза в концентрации, приближающейся
к нормаггыгой величине.
Введение препаратов, повышающих свертывание крови, необходимо
проводить до тех пор, пока содержание ггедостающего фактора не превы-
Сосгав г емостаг ических препаратов
Таблица 17.4
Препарат
Факторы свертывания
ГЬзазма
Вес факторы
Криоиреципитаг'
1, VIII, фактор Виллсбранда
Концентрат протромбинового комплекса
II, VII, IX, X
Тромбоцитарная масса
Тромбоциты
Витамин К
II, VII, IX, X, протеин С, протеин S
Этамчилат
Активатор обрачования тромбопластина
Десмопрессин
Активатор VIII фактора
НовоСсвен
Активированный фактор VII
Ілава 17. Коррекция нарушений в системе гемостаза 423
СИТ 30% ОТ нормального уровня. Это минимальная концентрация, позво¬
ляющая рассчитывать на остановку кровотечения. Для безопасного про¬
ведения хирургической операции уровень недостающего фактора должен
быть доведен до 100%. После операции в течение первых 4 дней его необ¬
ходимо поддерживать не ниже 60%. Следующие 4 дня (до удаления швов,
зондов и дренажей) он должен быть не ниже 40%.
17.3.3. Нарушения фибринолиза
I Іовьішенньїй фибринолиз также бывает причиной кровотечений. При де-
(|)иците Ог-антиплазмина и инактиватора плазминогеиа-1 тромбы в местах
іравм или операций растворяются преждевременно и кровотечение возоб¬
новляется. Заподозрить эту патологию можно по низкому уровню фибри¬
ногена при относительно нормальных МНО и АЧТВ и близкому к норме
уровню тромбоцитов. Как правило, при первичном повышенном фибрино-
;|изе повышен и уровень продуктов дефадации фибриногена. Для усфа-
иения повышенной кровоточивости, связанной с активацией фибриноли-
ta, используют свежезамороженную плазму и препараты ингибиторы фи¬
бринолиза, такие как аминокапроновая и транексамовая кислоты, а также
ннротенин.
17.4. Диагностика и лечение тромботических нарушений
Острый тромбоз артерий являегся основной причиной инфаркта миокарда
и острого нарушения мозгового кровообращения заболеваний, являющих¬
ся основными причинами летальности в экономически развитых странах
мира. Острый венозный тромбоз также достаточно часто встречающееся
заболевание, а его последствия часто катастрофичны. Среди его осложне¬
ний наиболее опасным является тромбоэмболия легочных артерий, которая
может оборвать жизнь больного в течение нескольких минут или часов.
Свертывание крови повышается после обширных фавм, больших
«шеративных вмешательств, ожогов, массивной гемотрансфузии, при вну-
I рнсосудистом гемолизе и злокачественных новообразованиях. В этих
случаях причиной венозных и реже ар^гериальных острых тромбозов ста¬
новится поступление в плазму тканевоіо тромбопластина из поврежден¬
ных тканей либо его секреция опухолью, в сочетании с венозным застоем
или повреждением эндотелия.
Частым пусковым моментом тромбообразования служит контакт кро¬
пи с инородными поверхностями: сосудистыми катетерами, стентами,
протезами сосудов, кава-фильтрами, искусственными клапанами сердца,
и аппаратах для гемодиализа, плазмафереза и искусственного кровообра¬
щения. Поэтому для профилактики тромбоза в подобных ситуациях необ-
.кодимо назначать антикоагулянтные препараты (см. рис. 17.6).
Склонность к фомбозам имеется также при атеросклерозе, инфекци-
оііньїх болезнях и сепсисе, при использовании пероральных контрацепти-
Глава 17. Коррекция нарушений в системе гемостаза ОТ
различные факторы внешней и внутренней среды организма, способные
индуцировать внутрисосудистую активацию системы гемостаза, легко мо-
I ут инициировать тромбогенез. Система гемостаза таких пациентов пред¬
ставляет собой своеобразную «пороховую бочку», и достаточно искры,
чтобы произошел взрыв тромбообразования. К настоящему времени опи¬
сан целый ряд тромбофилий (табл. 17.5). Среди них чаще наблюдают ано¬
малию фактора V Лейдена и гипергомоцистеинсмию, которые выявляют
у 2-15% «здоровых» лиц.
7 7.4.7. Диагностика тромбофилии
И клинической практике для диагностики патологической активации си¬
стемы гемостаза сначала обычно определяют содержание в крови ком¬
плекса тромбин-антитромбин-111, растворимых фибрин-мономерных ком¬
плексов и уровень D-димера. Увеличение этих маркеров, по сравнению
со здоровыми людьми, указывает на повышенную активацию системы
гемостаза, повышенный риск возникновения тромбоза и необходимость
проведения профилактических мероприятий.
Затем, при наличии признаков гиперкоагуляции и тромбообразования,
на втором этапе проводят определение гемостатических факторов, повы¬
шение или снижение содержания и активности которых ведет к возникно¬
вению тромбофилии. Для этого исследуют содержание:
• компонентов системы свертывания (фибриноген, фактор VII и VIII,
резистентность фактора V к протеину Са);
• волчаночного антикоагулянта;
• компонентов системы противосвертывания (AT-III, ПрС, IlpS, ГК-П);
• активаторов фибринолиза, включая фактор XII и прекалликреин;
• ИНГ ибиторов активаторов фибриноли:га.
Диагностика причины повышения тромбогенного потенциала крови
у конкретного больного с определением отдельных факторов системы ге¬
мостаза сложна, дорог остояща и занимает много времени. Поэтому обсле¬
дование, направленное на точную диагностику тромбофилии, проводят
редко. Как правило, к этому прибег ают лишь при:
• рецидивирующих спонтанных абортах;
• развитии острого громбоза у лиц моложе 40 лет;
• семейной предрасположенности к тромбоэмболиям;
• рецидивирующих венозных гг артериальньгх тромбо:}ах;
• тромбозах необычной лока)гизации.
Выявление этих фактов обязывает предгголагать натгичие тромбо-
фплии и проводить ес поиск, в ггервую очередь следует искать дефицит
АГ-ІП, ггротеинов С и S, лсйденовскую мутацию и гипергомоцистеине-
М11Ю. Рхли дефекты систе.мы гемостаза, предрасполагающие к тромбозам,
ПС ггайдены, следует исключить злокачествеггную оггухоль.
426
II. Основные методы лечения хирургических больных
Антитромботические препараты
Таблица 17.6
Механизм
.1ЄЙС1ВИЯ
ІІрсіїараіьі
Антиагреганты
Аспирин, аспирин кардио, тромбо АСС, тиклопидин, клонидофсль,
дипиридам(и1
Ингибиторы llb/Illa рецепторов тромбоцитов: интсгрилнн, ламифи-
бан, тнрофибан
А нти коагулянты
Гепарин, фраксипарнн. фрагмнн, клексан
Гирудин, гирулог, аргатробан, зксанта
Варфарии. еинкумар. неодикумарин
Фибрннолитики
Стрспгокиназа, урокиназа, альтсплаза
17.4,2. Антитромботическая терапия
Современная профилактика и лечение острых тромбозов с помощью про-
тивофомботических препаратов основана на вмешательстве в этапы свер¬
тывания крови. Падежных способов восстановления анти громбогепной
активности стенки сосудов до сих пор нет. Правда, есть сообщения о том,
что курантил, коринфар и витамин Е восстанавливают антифомбогсииую
активность стенки сосудов.
Для правильного выбора лечебных препаратов необходимо помнить,
что механизмы аргерналыюго и венозного тромбоза различны. При арге-
риальном тромбозе ведущим механизмом является поражение и дисфунк¬
ция эндотелия, а также активация тромбоцитов. Тромбообразование в ве¬
нозном русле связано с системной гиперкоагуляцией и :гамедлением ско¬
рости кровотока.
Известные к настоящему времени препараты, обладающие антизром-
ботическими свойствами, по механизму вмешательства в процесс сверты¬
вания крови могут быть разделены на три фуппы (табл. 17.6):
• антиагреганты препараты, снижающие адгезию и афегацию тром¬
боцитов;
• антикоагулянты - препараты, инактивирующие фомбин или воздей¬
ствующие на витамин К-зависимые факторы свертывания крови;
• тромболитики - препараты, разрушающие фомбы.
7 7.4.2.7. Антиагреганты
К антиагрегантным препаратам следует отнести прежде вссіх) лекарствен¬
ные средства, уменьшающие функциональную активность фомбоцитов.
Самым известным препаратом, снижающим агрегацию тромбоцитов,
остается аспирин. Малые дозы аспирина (менее 75 мг/сут.) оказывают
оптимальное действие на фомбоциты: при достаточной блокаде синтеза
фомбоксана (мощного проафсганта и вазоконстриктора) в наименьшей
степени угнетается синтез простациклина - вещества с прямо противо¬
положным действием. В отличие от других антиафегантов аспирин на¬
чинает действовать раньше всех - начиная с первого часа после приема.
Гпава 17. Коррекция нарушений в системе гемостаза 427
Поэтому лечеггие асггирином рекомендугот всем больным с подозрением
на острый коронарный сиггдром при отсутствии явггых противопоказаний.
Побочный ульцерогенный эффект аспирина стимулироваїг усилия
фармацевтических комгганий по созданию специальных препаратов, та-
кггх как аспирин кардио и тромбо АСС. Это кишечнорастворимьге формы
асггиригга, в которых ацетилсатгициловая кислота «спрятана» в обоггочку,
растворяющуюся в тоггком кишечнике. Эта оболочка делает аспирин бо-
jfce безопасным для желудка.
Аггтиагрегациоггной активггостью обладает и ряд друг их препаратов,
прежде всего таких, как клопидогрсль (плавике), тиклопидин (тиклид),
дипиридамол (персаггтил, курантил).
Новое ггоколение агг-гиагрегантов - ингибиторы llb/llla рецепторов
I ромбоцитов. Огги ггредотврашают образоваггие связей тромбоцитов с мо¬
лекулой фибриногена. К ним относят абсиксимаб, интегрилигг, ламифи-
бан, тирофибан, ксесмилофибан. Эти препараты имеют высокую стои¬
мость и пока гге гголучили широкого примеггения в клинической практике.
Показания. Антиагреганты используют в осгговггом для профиггак-
г ики и лечения тромбозов в артериальном и микроциркуляторном русле.
И профилактике и лечеггии острых венозных и внутрисердсчных тромбо¬
зов, имеюгцих в своем составе больигое ко)гичсство фибрина, дезагреган-
гы малоэффективны и могут быть исггользованы как дополнение к анти¬
коагулянтной терапии.
Контроль лечения. Лечение контролируют по времени свертыва¬
ния крови. Показатели коагуляционного гемостаза не реагируют на ггри-
ем антиагрегантных препаратов, так как действие их проявляется тоггько
гга уровне функциоггальной агсгивности тромбоцитов. Показатели коагу-
лофаммы при их ггрименсггии гге изменяются и поэтому не используются
и качестве конфоггя лечения.
Препараты этой группы оказывают раздражающее действие гга ЖКТ
Г1 вызывают дисггепсиго. Считается, что наименьшими побочггыми эффек¬
тами обладает плавике. Основным недостатком аспирина служит высокая
частота образования язв в желудке и развитие желудочно-кишечггых кро-
гготечсггнй. Появление таких осложггений требует отмены препарата.
При лечении аггтиафсг антами может развиться нсйтропения и тром¬
боцитопения, поэтому необходимо выполнение клиггическог'о анализа
крови с подсчетом тромбоцитов каждые 2 недели на ггротяжении ггервых
3 месяцев лечения.
7 7.4.2.2. Антикоагулянты
Лнтикоагулянтьг преггараты, ггрепятствующие свергываниго крови, ока-
гг.гвают свое воздействие на активность отдельных факторов системы коа¬
гуляции и используются ДІГЯ профйлагсг ики и лечения острых т ромбозов.
110 механизму действия антикоагуггянты делятся на два основных вида:
• прямые - преггараты, иггагсгивирующис протромбигг;
• непрямые - препараты, антагонисты витамина К.
428
II. Основные методы лечения хирургических больных
Прямые антикоаі-улянтьі
Среди прямых антикоагулянтов наиболее известным является гепарин.
Этот препарат был выделен из печени, в связи с чем и получил свое назва¬
ние. Характеристику «прямого» антикоагулянта гепарин получил по меха¬
низму действия - способности вмешиваться в процесс тромбообразования
и блокировать его на различных этапах. Гепарин повышает активность
АТ-І1І и ингибирует активированные факторы внутреннего пути сверты¬
вания: 1Ха, Ха, Х1а, ХИа.
Гепарин является гетерогенным веществом и представляет собой смесь
фракций с разной длиной полимерной цепи (рис. 17.7). Диапазон его .моле¬
кулярной массы колеблется от 2000 до 40000 Д. Установлено, что гепари-
ны с большой молекулярной массой способны угнетать только функцию
тромбина, а низкомолекулярные гепарины вызывают ингибицию активно¬
го фактора X.
В клинической практике гепарин представлен в двух вариантах: клас¬
сический нефракционированный гепарин (НФГ) и группа препаратов
фракционированного, или низкомолекулярного, гепарина (НМГ). Наибо¬
лее известные и зарегистрированные в России НМГ - клексан (эноксипа-
рин), фраксипарин (надропарин), фрагмин (дальтепарин). Главные досто¬
инства НМГ по сравнению с НФГ:
• меньшая частота геморрагических осложнений;
• более продолжительное действие;
• отсутствие необходимости частого лабораторного контроля.
Это позволяет применять их в амбулаторных условиях. Основным недо¬
статком НМГ является стоимость, превышающая на сегодняшний день
стоимость стандартного гепарина.
Показания к терапии. Прямые антикоагулянты используют для ко¬
роткого курса профилактики и лечения острого тромбоза. В случае не¬
обходимости длительного понижения свертывания крови их заменяют
оральными антикоагулянтами.
Рис 17.7. Распределение молекулярной массы низкомолекулярного и нефракцио-
нированного гепарина.
Гл.іва 17. Коррекция нарушений в системе гемостаза 429
Особенности терапии. Гипокоагуляционное действие гепарина на-
пупаст практически срачу после попадания его в кровь (эффект «на кон¬
чике иглы»). Основные методы введения гепарина - инфузионно непре¬
рывно, внугривенно болюсно и подкожно, в первом случае эффект иа-
сіупает сразу, поддерживается непрерывно на необходимом уровне,
по быстро угасает при прекращении введения или уменьщении скорости,
особенно если скорость введения невелика - до 800 ЕД/ч. При болюсном
введении действие препарата длится 4-5 ч, а после подкожной инъекции
)ффект развивается через 40-60 мин и продолжается 8-12 ч. Внутримы¬
шечное введение гепарина не получило широкого применения в связи
с частым развитием обширных гематом.
Отменять гепарин следует постепенно снижая дозу, поскольку быстрая
01 мена может привести к так называемому «рикошетному тромбозу».
Контроль терапии. Низкие дозы гепарина (менее 20000 ЕД/сут.) счи¬
тают профилактическими. В указанной дозировке гепарин не влияет су¬
щественно на лабораторные показатели, не вызывает серьезных геморра¬
гических осложнений и не требует повременного лабораторного монито¬
ринга. Дозы гепарина, превышающие 20000 ЕД/сут. (400-800 ЕД/кг/день),
считают терапевтическими. Они существенно влияют на систему гемоста-
U1 и требуют строі'ого лабораторного контроля.
Действие стандартного нефракиионированного гепарина индивиду-
іі.іьно у каждого пациента, что зависит от его связывания с белками плаз¬
мы, поэтому, несмотря на использование стандартных схем лечения, необ¬
ходим тщательный лабораторный контроль за введением и дозированием
препарата. Подбор дозы прспараза и мониторинг производят индивиду¬
ально по уровню АЧТВ. Терапевтический зффеїсг гепарина достигают при
удлинении АЧТВ в 2 раза по сравнению с нормой.
Низкомолекулярные іепариньї праюически не влияют на глобальные
стандартные тесты - время кровотечения, МНО и АЧТВ. Уровень анти-Ха
акгивности зависит лишь от введенной дозы и массы тела больного, поэ-
юму дозирование НМГ производят только исходя из массы тела пацисн-
іа. При этом для достижения профилактического и лечебного эффекта до¬
статочно одно- или двукратного иодкожноїх) введения препарата в сутки.
Среди побочных эффектов гепарина наиболее часты геморрагии. До¬
статочно часто развивается и гепарин-иидуцированная иммунная фомбо-
питопения. Она возникает у 15% пациентов, получающих гепарин более
5 сут. До настоящего времени неизвестны факторы, которые предсказы-
І11ІЛИ бы риск возникновения гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
I с развитие не зависит от пола, возраста, группы крови, количества ввс-
лсмного гепарина, типа гепарина и пути сгх) введения.
Г'епарин-индуцированная і ромбоцитопения может развиваться быстрее
у пациентов, ранее получавших гепарин и имеющих гепарип-зависнмые
противофомбоцитарные антитела. Прикрепление этих антител к комплек¬
су гепарин-тромбоцит приводит к активации и афегации тромбоцитов
и црофессированию артериального и венозного тромбоза. Развивающийся
430
II. Основные методы лечения хирургических больных
при лечении гепарином парадоксальный тромботический синдром может
привести к развитию острого ДВС-синдрома и летальному исходу.
Уровень тромбоцитов ниже 100-10" требует немедленной отмены ге¬
парина и перехода иа лечение непрямыми антикоагулянтами.
Пря.мые ингибиторы тромбина
Лечение препаратами гепарина - довольно сложная и от вегственная про¬
цедура, поэтому продолжают разработку новых препаратов, обладающих
антитромботической активностью. Среди них наиболее перспективными
следует назвать прямые ингибиторы тромбина. Одним из наиболее из¬
вестных прямых ингибиторов тромбина является гирудин, который был
выделен из слюны медицинской пиявки, в клинической практике исполь¬
зуют гирудин, полученный рекомбинантным способом. Для блокирования
тромбина ему не нужен AT-III, как гепарину. Гирудин может ингибиро¬
вать даже тромбин, связанный с тромбом. Кроме гирудина в клинической
практике используют и другие прямые иншбиторы тромбина гирулог,
аргатробан и эксанту.
Прямые ингибиторы тромбина обладают определенными преимуще¬
ствами по сравнению как с гепарином, так и непрямыми антикоагулян¬
тами. Данные препараты позволяют достичь стабильного, адекватного
и предсказуемого уровня антикоагуляаии. Они не действуют иа другие
коагуляционные и фибринолитические фермеггты, не вызывают тромбо-
цитопеггию, обладагот широким терапевтическим окггом, их активность
не зависит от характера питания пациента, что исклгочает необходимость
постоянного мониторшгга дозы ггрепарага. Использование прямых инг и-
биторов тромбина зггачительгго уггрощает длительное лечение и профилак¬
тику тромбозов. Лечеггие ггачиггают с инъекций, а затем переходят на гге-
роральный прием без каких-либо подборов дозы.
Непрямые аитикоагулян гы
Непрямые антикоагулянты не влияют на свсргываггие крови при прямом
соединении с кровью, а згишь угпетагот сиггтез факторов свертьгвания в пе¬
чени. В связи со своим сг руктурным сходством с витамином К они зани-
магот его место в фер.ментативггой системе, участвующей в образовании
ггрокоаг-узгяггтов, и ггарушают тем самым их синтез (рис. 17.8). Поскольку
по механизму действия непрямые аитикоагулянгы явзгяготся аггтагоггистами
витамигга К. их также называют ггрепаратами - антагоггистами витамина К.
В зарубежной литературе их егце называют оральными аггтикоагулянтами
(ОАК), имея в виду способ назггачсния препарата, хотя в ггастоягцее время
ггоявились и непря.мые аггтикоагуляггты для парентерального введения.
Этот гогасс антикогузгянтов был открыт довольно случайно. В 1930-е годы
в Ссвсрггой Америке отмечалась массовая гибель коров от кровогсчеггий
без каких-либо причигг. Затем было отмечено, что животным скармзгивали
клевер, подверпггийся силосованию. Болезнь ггазвазги «болезнью сладко¬
го клевера». В 1941 г. из сладкого клевера выделили токсичное вегцество -
Глава 17. Коррекция нарушений в системе гемостаза
43 Г
Витамин К
Варфарин
Синтез неактивных
факторов свертывания
Рис. 17.8. Механизм действия нсггрямьгх антикоагулянтов.
4-г'идроксикуіиарин. Первое время выделенный препарат, названный вар-
(|гарином, применяли в качестве крысиного яда. В 1947 г. варфарин впервые
был использован в качестве лекарственного средства для лечения инфаркта
миокарда. В дальнейшем было синтезировано множество подобных ггрепа-
ратов для клинических целей. В настоящее время наиболее широко в ми¬
ровой гграктике применяют производные кумарина - варфарин и еинкумар.
>го объясняется оптимальной ггродолжительностью их действия и хорошей
переносимостью.
Показания к терапии. Показаггиями для использования ОАК являют¬
ся длительная профилактика и лечение тромбозов различной локализации.
Особенности терапии. Тераггия ОАК не дает эффекта «на кончике
иглы», не проявляется сразу, как при использовании прямых антикоагу¬
лянтов, и не является быстро управзгяемой. Для достижения максимазгь-
иого эффекта может понадобиться до 4-5 дней. Так же агсроченно идет
гг восстановление активности прокоагулянтов после отмены препаратов.
1 Іозтому лечение ими можно отменять сразу.
Чувствительность ггациентов к оральным антикоагулянтам неодинакова
и может оггределяться 20 различными факторами, поэтому их дозировка долж¬
на подбираз ься индивидуально. Для удобства подбора опгимальной дозы пре-
ггарата целесообразно использовагь специаггьную таблицу (см. табл. 17.7).
Пациенты, получающие ОАК, должны правильно строить свою дие-
гу и соблюдать режим питания. Каждую неделю пациент должен съе-
дагь одинаковое количество овощей, для того чтобы не из.менять количе¬
ство витамина К, поступающего с ггищей. Необходимо ограничить прием
или исключить из питания продукты с высоким содержанием витами¬
на К - зеленый чай, шпинат, соевое масло, брокколи, салат, капусту, го¬
вяжью ггечень, кофе, сыр, сливочное масло, яйца. Рекомендуют продук-
I ы, содержащие углеводы и белки, а также природные ан г иагрегирующие
гггенты - скумбрию, карпа, треску.
432
II. Основные методы лечения хирургических больных
Схема подбора дозы варфарина
Таблица 17.7
Сутки
МНО (опрсде-
ля1ьв9-11 ч)
Доза варфарина, мі
(прием в 17-19 ч)
Сутки
МНО (опреде¬
лять в 9-І I ч)
Доза варфарина, чт
(прием в 17-19 ч)
1-е
Исходное
5,0
4-е
<1.5
1,5-1.9
2,0-3,0
>3,0
10,0
5,0-7,5
0,0-5,0
0,0
2-е
<1,5
1,5-1,9
2.0-2.5
>2,5
5,0
2,5
1.0-2,5
0.0
5-е
<1.5
1,5 1,9
2,0-3.0
>3,0
10,0
7,5-10,0
0,Д-5,0
0.0
3-н
<1,5
1,5-1,9
2,0-3,0
>3
5,0-10,0
2,5-5,0
0,0-2,5
0,0
6-е
<1,5
1,5-1,9
2,0-3,0
>3,0
7,5-12.5
5,0-10,0
0,0-7,5
0,0
Большое значение имеют регулярность приема непрямых антикоа¬
гулянтов и тщательность лабораторного контроля. Пациентам, которые
не способны понять важность тщательного соблюдения регламента тера¬
пии и не будут следовать предписаниям врача, указанные препараты на¬
значать НС следует. ОАК не назначают также в тех ситуациях, когда не¬
возможно проводить регулярный лабораторный контроль свертываемости
крови. В связи со сложностью контроля и подбора дозы до 50% пациен¬
тов, нуждающихся в /тигельной профилактике тромбозов антагонистами
витамина К, ее не получают.
В связи с индивидуальными особенностями всасывания и метаболиз¬
ма дозу непрямых антикоагулянтов регулируют по величине МНО. Меж¬
дународный комитет но стандартизации в гематологии предлагает при
подборе дозы этих антикоагулянтов ориентироваться иа терапевтические
пределы МНО от 2,0 до 3,5. При таком уровне гипокоагуляции выигрыш
в профилактике тромбозов значительно перекрывааг риск кровотечений.
Начинагь лечение острого тромбоза сразу непрямыми антикоагулянта¬
ми не следует в связи с возможным усилением свертывания крови в пер¬
вые 2 суток приема преиарага.
В клинической практике длительное противотромботическое лечение
обычно начинают с гепарина, а затем терапию продолжают варфарином.
При смене препарата необходимо их одновременное назначение в течение
4-5 дней, поскольку для оральных антикоагулянтов характерно отсрочен¬
ное действие.
Другие ангикоагулянты
Замедляют свсріьшание крови и препараты, относящиеся к іруїше гепари-
ноидов, такие как сулодексид. Этот препарат не только угнетает активиро¬
ванный фактор X, но и уменьшает агрегацию зро.мбоцитов, понижает содер¬
жание фибриногена в плазме крови, повышает уровень активатора ткане-
Іллва 17. Коррекция нарушений в системе гемостаза
433
1к)го плазминогена и уменьшает содержание в крови ингибитора тканевого
плазминогена. Примечательно, что сулодексид выпускают не только в ампу¬
лах для внутримышечного введения, но и в капсулах для энтерального прие¬
ма. Лечение обычно начинают с парентерального введения 600 ЕД препара¬
та в течение 15-20 дней, а затем продолжают, применяя сулодексид внуфь
по 250 ЕД 2 раза в сутки между приемами пищи в течение 30-40 дней.
Из яда малазийской гадюки получен препарат аикрод, снижающий ко¬
личество фибриногена в крови. Насколько эффективно клиническое при¬
менение этого средства - покажет ближайшее будущее.
17.4.2.3. Осложнения антикоагулянтной терапии
Основным осложнением при использовании антикоагулянтов служит кро¬
вотечение. Поэтому пациентов, получающих антикоагуляиты, следует
предупреждать о необходимости сообщать лечащему врачу о любых при¬
знаках кровоточивости. Проведение инвазивных процедур и внутримы¬
шечных инъекций на фоне антикоагулянтной терапии должно быть сведе¬
но к минимуму.
При длительном применении гепарина могут также развиться остео-
мороз, некрозы кожи и облысение.
Противопоказания к антикоагулянтной терапии
I Іротивопоказаниями к антикоагулянтной терапии служаг состояния с вы¬
соким риском развития неконтролируемых кровотечений, в том числе
острые пешическис язвы. Антикоагулянты должны назначаться с осто¬
рожностью в случаях с потенциальным риском развития кровотечений:
при язвенной болезни, инсульте, неконтролируемой тяжелой артериаль¬
ной гипертензии, диабетической ретинопатии, после неврологических
и ггфтальмологических операций. С осторожностью назначают антикоагу¬
лянты больным с тяжелыми заболеваниями печени. Кроме того, противо¬
показанием для приема ОАК является беременность, поскольку эти пре¬
параты проникают через плацентарный барьер.
17.4.2.4. Фибринолитические препараты
Эра клинического использования фибринолитических средств началась
в конце 1950-х годов, когда был изучен и стал производиться в промыш¬
ленных масштабах фибринолизин. Препарат представлял собой концеп-
грат плазмипа - естественного фермента плазмы крови, который в актив¬
ном состоянии расщепляет фибрин и фибриноген. Первые сообщения
об использовании этого лекарственного средства у больных с инфарктом
миокарда и тромбоэмболией легюиных артерий были очень обнадеживаю¬
щими. Казалось, найдено то «магическое средство», которое радикально
репшт все проблемы тромбоэмболических осложнений. Между тем до-
ггольно скоро энтузиазм клиницистов сменился разочарованием. Дело
II том, что при введении фибрииолизипа в общий кровоток значительная
сю часть очень быстро инактивируется циркулирующими в крови анти-
434
II. Основные методы лечения хирургических больных
плазминами. А из-за его антигенных свойств и побочных действий часто
развивались токсические, аллергические и геморрагические осложнения.
Дальнейшие разработки средств тромболитичсской терапии пошли
по пути использования не самого плазмина, а активаторов эндогенного
фибринолиза. В начале 1960-х годов клиницисты получили в свое распо¬
ряжение подобный активатор. Им стала стрептокиназа - препарат, полу¬
чаемый из кульгуры р-гемолитического стрептококка іруппьі С. Несмотря
на разработку новых, более эффективных фибринолитиков, до настояще¬
го времени стрептокиназа остается наиболее используемым препаратом
для тромболизиса. Во многом это обусловлено высокой стоимостью ре¬
комбинантных активаторов плазминогеиа.
Основным недостатком стрептокиназы, который преодолеть пракги¬
чески невозможно, служит антигснность. Ее использование сопровожда¬
ется частыми пирогснными и аллергическими реакциями. Эти осложне¬
ния настолько типичны, что методика тромболизиса с ее использованием
предусматривает просрилактическое назначение кортикостероидов и анти-
гистаминных средств. Стрептокиназу нельзя вводить повторно в течение
1 года и больным, перенесшим недавно стрептококковую инфекцию.
Не менее серьезным побочным эффектом применения стрептокина¬
зы следует также счи тать развитие генерализованного фибринолиза, в ре¬
зультате которого в плазме снижается концентрация фибриногена, факго¬
ров V и VIII. Этим объясняется повышенная кровоточивость у всех па¬
циентов во время тромболизиса, что исключает выполнение в это время
каких-либо оперативных вмешательств. В связи с высоким риском мас¬
сивных кровотечений тромболизис невозможно проводить и в ближайшем
послеоперационном или послеродовом периоде.
Следующий этап развития средств лечебного фомболизиса связан
с получением урокипазы, впервые выделенной из человеческой мочи,
в промышленном масштабе iipeiiapai стали получать с помощью культи¬
вирования в лабораторных условиях почечной ткани. В настоящее время
разработана технология производства этого фермента методами генной
инженерии. Являясь есгестсственным продуктом жизнедеятельности ор¬
ганизма, урокиназа по сравнению со стрептокиназой практически полно¬
стью лишена антигенных свойств, в связи с чем ее применение безопас¬
нее. Эффективность и частота геморрагических осложнений при исполь¬
зовании урокиназы и стрептокиназы одинаковы.
Одним из наиболее эффективных тромболитиков нового поколения
служит альтсплаза, которая также является рекомбинантным акзиватором
плазминоісна тканевого типа (t-PA). В отличие от стрептокиназы облада¬
ет сродством к фибрину тромба и реже вызывает состояние генерализо¬
ванного фибринолиза. Мри ее применении чаще отмечается раннее вос¬
становление кровотока и реже развиваются геморрагические осложнения.
Показания к трачболизису. Фибринолитические препараты оказыва¬
ют наиболее выраженное действие на систему гемостаза и используются
главным образом в лечении таких уфожающих жизни осложнений остро-
Глава 17. Коррекция нарушений в системе гемостаза
435
Г1) іромбоза, как массивная тромбоэмболия легочных артерий и острый
инфаркт миокарда. Ириче.м с начала 1990-х годов тромболизис включен
и перечень обязательных мероприятий при этих ситуациях. В клиниче¬
ской практике эту труппу препаратов назначают также для лизиса тром¬
бов в глубоких венах и артериях конечностей. Применение фибриноли-
I ическнх препаратов связано со значительными сложностями и ограниче¬
ниями. Они эффективны при «свежих» тромбах и должны применяться
в первые часы с .момента тро.мбообразования.
Противопоказания к тромболизису. Наиболее серьезными и часто
необратимыми осложнсния.ми фибринолитической терапии являются кро¬
вотечения, особенно внуфичерспные кровоизлияния. Поэтому состояния,
при которых риск кровотечения высок, являются абсолютными противо¬
показаниями к проведению тромболизиса. К этим состояниям относятся:
• артериальная гипертония (систолическое АД >180, диасголическое
АД >110 м.м рт.ст.);
• инсульт в предшествующие 6 месяцев, недавняя фавма черепа
или спинного мозга, опухоли головного мозга;
• операция, биопсия или роды в предшествующие 2 недели;
• кровотечения в предшествующие 3 месяца (внутренние, желудочно-
кишечные, г инекологические или урологические);
• заболевания (выраженная диабетическая ретинопатия, цирроз пече¬
ни с варикозным расширением вен пищевода, аневризма аорты).
Относительными противопоказаниями к использованию ({гибрино-
лптических препаратов служат беременность, менструация, тяжелая по¬
чечная или печеночная недостаточность. При тромболизисе в связи с вы¬
соким риском кровотечений нельзя делать внутримышечные инъекции
и выполнять пункцию артерий. При развившихся во время лечения кро¬
вотечениях для их устранения вводят свежезамороженную плазму и фи¬
бриноген.
436 II. Основные методы лечения хирургических больных
Контрольные вопросы
1. Функция системы гемостаза обеспечивается взаимодействием;
1 - эндотелия сосудов,
2 - тромбоцитов,
3 - эритроцитов,
4 - лейкоцитов,
5 - плазменных факторов свертывания крови.
2. Укажите органы и ткани, продуцирующие вещества, участвующие
в регуляции системы гемостаза:
1 - печень,
2 - селезенка,
3 - сердце,
4 - костный мозг,
5 - эндотелий.
3. Эндотелий выделяет:
1 - оксид азота,
2 - простациклин,
3 - тромбомодулин,
4 - фибриноген,
5 - тканевой активатор плазминогеиа.
4. Повреждение эндотелия возникает при;
1 - механической травме сосуда,
2 - введении внутрисосудистых катетеров,
3 - воздействии на стенку сосудов бактериальных токсинов,
4 - воздействии иа стенку сосудов никотина,
5 - высоком уровне холестерина.
5. Укажите физиологические антикоагулянты:
1 - антиіромбин-ІІІ,
2 - протеины С и S,
3 - фибриноген,
4 простациклин,
5 - оксид азота.
6. При взятии крови на коаіулофамму придерживаются следующих
принципов:
1 - кровь берут натощак из вены силиконизированной иглой с широ¬
ким просветом без шприца,
2 - кровь необходимо собирать в вакутейнер или пластиковую про¬
бирку, содержащие антикоагулянт,
3 - у пациентов, получающих гепарин, кровь берут перед очередным
введением препарата,
4-у пациентов, получающих гепарин, кровь берут после введения
препарата,
5 - анализ должен быть проведен в течение 2 ч после взятия крови
из вены.
Глава 17. Коррекция нарушений в системе гемостаза W
7. На патологию системы гемостаза указывают:
1 - частые носовые кровотечения,
2 - кровоточивость десен,
3 - длительные кровотечения при порезах,
4 - продолжительные и обильные менструальные кровотечения,
5 - рецидивирующий тромбофлебит.
8. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза оценивают по:
1 - времени кровотечения,
2 - числу тромбоцитов,
3 - способности тромбоцитов к адгезии,
4 - способности тромбоцитов к агрегации,
5 - времени образования тромбоцитов.
9. При первичном исследование коагуляционного гемостаза определя¬
ют:
1 - протромбиновое время,
2 - международное нормализованное отношение,
3 - активированное частичное тромбопластиновое время,
4 - содержание фибриногена,
5 - содержание протеинов С и S.
10. Для диагностики патологической активации системы гемостаза опре¬
деляют содержание в крови:
1 - комплекса тромбин-антитромбина-111,
2 - растворимых фибрин-мономерных комплексов,
3 - D-димера,
4 - тромбоцитов,
5 - время кровотечения.
11. Причинами повышенной кровоточивости служат:
1 - тромбоцитопения,
2 - дефицит витамина К,
3 - болезни печени,
4 - ДВС-синдром,
5 - антикоагулянтная терапия.
12. Повышенная кровоточивость при нормальных величинах протромби¬
нового теста и активированного частичного тромбопластинового вре¬
мени может быть следствием:
1 - дефицита фактора XIII,
2 - повышения активности фибринолитической системы,
3 - снижения числа тромбоцитов,
4 - нарушения функции тромбоцитов,
5 - снижения уровня фибриногена.
13. Тромбоцитопения может быть следствием:
1 - первичных нарушений костномозгового кроветворения,
2 - ВИЧ-инфекции,
3 - массивных гемотрансфузий,
4 - лечения противоопухолевыми препаратами,
438
II. Основные методы лечения хирургических больных
5 - лечения гепарином,
6 - приема больших доз алкоголя.
14. Пациентам с тромбоцитопенией следуег избегать:
1 - хирургических вмешательств,
2 - назначения внутримышечных инъекций,
3 - эндоскопических исследований,
4 - приема нестероидных противовоспалительных средств,
5 - приема предни:юлона.
15. Для устранения повышенной кровоточивости используют:
1 - свежезамороженную плазму,
2 - витамин К,
3 - витамин С,
4 - аминокапроповую кислоту,
5 -апротении.
16. Риск тромбообразования повышен при:
1 - тромбофилии,
2 - больших опсрагивных вмешательствах,
3 - ожогах,
4 - приеме пероральных контрацептивов,
5 - злокачественных новообразованиях.
17. Риск тромбообразования повышен у пациенгов, перенесших имплан¬
тацию:
1 - сосудистого каз е гера,
2 - сосудистого стента,
3 - протеза сосудов,
4 - кава-филыра,
5 - искусственного клапана сердца.
18. Риск тромбообразования повышен у пациентов, страдающих:
1 - гииергомоцистеинемией,
2 - тромбоцитопенией,
3 - антифосфолииидиым синдромом,
4 - дефицитом аптитромбина III,
5 - дефицитом протеинов С и S.
19. Обследование, направленное на точную диагностику причины повы¬
шения тромбогенного потенциала крови, проводят при:
1 - рецидивирующих спонтанных абортах,
2 - развитии острого тромбоза у лиц моложе 40 лет,
3 - семейной предрасположенности к тромбоэмболиям,
4 - рецидивирующих венозных и артериальных тромбозах,
5 - тромбозах необычной локализации.
20. Укажите препараты, препятствующие тромбообразоваиию:
1 - ацетилсалициловая кислота,
2 - нефракционированный гепарин,
3 - иизкомолекулярный гепарин,
4 - варфарин.
Гп«м 17. Коррекция нарушений в сиаеме гемостаза
439
5 - фибриноген.
21. Укажите преимущества низкомолекулярных гепаринов перед нефрак-
циоиированным гепарином:
1 - меньшая частота геморрагических осложнений,
2 - более продолжительное действие,
3 - отсутствие необходимости частого лабораторггого контроля,
4 - меньшая цена,
5 - более быстрое действие.
22. Укажите осложнения лечения гепарином:
1 - кровотечения,
2 - тромбоцитопения.
3 - лейкопения,
4 - остеопороз,
5 - некрозы кожи.
23. Особенностями терапии непрямыми антикоагулянтами являются:
1 - терапия не дает :)ффекта «на кончике иглы»,
2 - терапия не является быстро управляемой,
3 - лечение можно отменять сразу,
4 - пациенты должны правильно строить свою диету,
5 - регулярность лабораторного контроля.
24. Показатель международного нормализованного отношения при лече¬
нии непрямыми антикоагулянтами должен составлять:
1 - ниже 1,0,
2- 1,0-1,5,
3- 1,5-2,0,
4-2,0-3,5,
5 - выше 3,5.
25. Особенностями лечения антикоагулянтами служат:
1 - лечение начинают с прямых антикоагулянтов,
2 - лечение начинают с непрямых антикоагулянтов,
3-при смене препарата необходимо их одновременное назначение
в течение 4-5 дней,
4 - лечение прямыми антикоаіулянтами заканчивают постепенно сни¬
жая дозу,
5 - лечение непрямыми антикоагулянтами заканчивают сразу.
26. Укажите показания к назначению фибринолитических препаратов:
1 - профилактика острого тромбоза,
2-ТЭЛА,
3 - острый инфаркт миокарда,
4 - острый тромбоз артерий конечностей,
5 - хроническая посттромботическая окклюзия сосудов.
27. Укажите абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса:
1 - артериальная гипертония с уровнем систолического АД свыше
180 мм рт.ст.,
2 - недавняя травма черепа или спинного мозга.
440 II. Основные методы лечения хирургических больных
3 - ранний послеоперационный период,
4 - роды В предшествующие 2 недели,
5 - кровотечения, перенесенные в предшествующие 3 месяца.
Правильные ответы:
1. 1,2,5.
2. 1,4,5.
3.1,2, 3,5.
4. Все верно.
5. 1,2,4, 5.
6. 1,2. 3,5.
7. Все верно.
8. 1,2, 3,4.
9. 1,2,3.
10. 1.2,3.
11. Все верно.
12. 1,2, 3, 4.
13. Все верно.
14. 1,2, 3,4.
15. 1,2,4, 5.
16. Все верно.
17. Все верно.
18. 1,3, 4,5.
19. Все верно.
20. 1,2, 3,4.
21. 1,2,3.
22. 1,2,4, 5.
23. Все верно.
24. 4.
25. 1,3,4, 5.
26. 2. 3,4.
27. Все верно.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
СИНДРОМОВ
Глава 18. КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечение - одно из самых тяжелых осложнений различных заболе¬
ваний и повреждений организма. Потеря крови представляет непосред¬
ственную угрозу жизни пациента и всегда требует незамедлительного ле¬
чения. И от того, насколько грамотными будут диагностические и лечеб¬
ные действия врача, зависит жизнь человека.
18.1. Классификация кровотечений
Кровотечение может развиться из любого сосуда и бывает различной ин-
гсисивности. По виду поврежденного сосуда выделяют артериальные, ве¬
нозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения. По отношению
к внешней среде кровотечения разделяют на фи большие фуппы: на¬
ружные, внутренние и кровотечения в полые органы, связанные с внеш¬
ней средой, такие как ЖКТ, бронхи и матка. При наружном кровотече¬
нии кровь вытекает сразу во внешнюю среду. При кровотечениях в полые
органы кровь первоначально скапливается в их полости, а затем выделя-
ст'ся наружу. При вну фением кровотечении кровь изливается во внутрен¬
ние замкнутые полости, например, такие как брюшная или плевральная,
НЛП скапливается в мягких тканях, окружающих поврежденный сосуд.
18.2. Основные причины кровотечения
I Іринято выделять три основные причины кровотечения:
• Механическое повреждение стенки сосуда. Обычно возникает при
фавмс и хирургическом вмешательстве.
• Деструктивные изменения стенки сосуда, вызванные патологиче¬
ским процессом. Подобные состояния, как правило, являются след¬
ствием дистрофических и некротических поражений сосудистой
стенки, ее гнойного и ферментативного расплавления. В этом слу¬
чае возникающее кровотечение называется «аррозивным» и харак-
геризуется особой тяжестью.
• Наследственные или приобретенные нарушения сверл ывания крови.
444
ПІ. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
Рис. 18.1. Адаптационные реакции организма на кровопотерю.
18.3. Патогенез кровопотери
Кровопотеря - одно и з частых и естественных повреждений всего живого.
Организм человека знаком с кровопотсрей эволюционно с давних времен.
За это время у человека выработались достаточно эффективные защитно-
нриспособительные реакции, помогавшие ему выживать в экстремальных
ситуациях. Реакция организма на любую кровопотерю всегда однотипна,
будь то желудочно-кишечное или акушерское кровотечение, или кровоте¬
чение, возникшее при ранении сосуда.
Все защитно-приспособительные реакции организма при острой кро¬
вопотере направлены в первую очередь на поддержание центральной ге¬
модинамики и сохранение нормального уровня артериального давления
(АД). Для этого организм старается ликвидировать возникшее в результа¬
те кровопотери опасное для центральной гемодинамики несоответствие
емкости сосудистого русла сниженному объему циркулирующей крови
(ОЦК). Одновременно повышается интенсивносзь сердечной деятельно¬
сти и дыхания (рис. 18.1).
18.3.1. Нейрогуморальные реакции
Остро возникшая кровопотеря неизбежно приводит к быстрому уменьше¬
нию ОЦК. Внезапная гиповолсмия является мощным фактором стресса.
Она вызывает вегетативно-эндокринные сдвиги, известные как нсспеци-
фический адаптационный синдром, описанный канадским ученым Гансом
Селье в 1960 г. Одним из проявлений данного синдрома служит увеличе¬
ние тонуса симпатической нервной системы и многократное усиление се-
tll.Bd 18. Кровотечения 4«
крсции катехоламинов надпочечниками. Помимо активации симпатико-
цдреналовой системы в ответ на кровопотерю происходит стимуляция
и I ипофизарно-иадпочечииковой системы. При этом усиливается секре¬
ция альдостерона и антидиурстического гормона, возрастает выброс глю-
кокортикоидов. По своей сути это является стандартным гормональным
ответом организма на уменьшение ОЦК.
18.3.2. Повышение интенсивности сердечной
деятельности
I Ісрвичную адаптацию к кровопшере обеспечивает сердце. При этом воз¬
растает сила и частота сердечных сокращений (ЧСС), что поддерживает
нормальный сердечный выброс (СВ) и уровень АД. Однако при массив¬
ном кровотечении и прогрессирующем снижении ОЦК этот компенсатор¬
ный механизм становится несостоятельным и происходит снижение АД.
Интенсивная работа сердца может приводить к аісгивации анаэробного
метаболизма в миокарде и развитию сердечной недостаточности. Обыч¬
но это развивается у больных с сопутствующей ишемической болезнью
сердца (ИЬС).
18.3.3. Уменьшение емкости сосудистого русла
в результате повышения аюгивности симпатико-адреналовой системы
первым на кровопотерю реагирует венозное русло. Спазм перифериче¬
ских вен достигает максимума уже в первые минуты после кровотечения
н может длиться много часов. Сужение венозного русла быстро приводит
и соответствие емкость сосудистого русла уменьшенному ОЦК. При этом
венозный возврат крови к сердцу ускоряется, СВ остается нормальным
н кровоснабжение органов и тканей практически не изменяется.
Защитный механизм, основанный на изменении емкости венозного
русла, легко компенсирует потерю части крови, не превышающую 10%
ОЦК. Другими словами, потеря 500-600 мл крови здоровым взрослым че¬
ловеком не приводит к снижению АД и увеличению ЧСС. При осмотре
пациента можно отметить лишь спадение и запустевание подкожных вен.
При большем объеме кровопотери этот защитный механизм уже не может
обеспечить адекватную компенсацию, при этом венозный возврат крови
к сердцу становится недостаточным и СВ уменьшается. В ответ на сни¬
жение СВ усиливается активация эндокринных адаптационных систем.
И результате вазоконстрикция распроет раняется и на аргериальное русло.
И первую очередь происходит сужение артериальных сосудов кожи и по¬
чек. Пациент становится бледным, у него холодеют руки и ноги, снижает¬
ся мочеотделение. Мри этом за счет спазма периферических сосудов и вы¬
сокой ЧСС поддерживается нормальный уровень АД.
Продолжающееся кровотечение в конце концов исчерпывает все ком¬
пенсаторные механизмы. Обычно системное АД начинает снижаться после
шпери 20-30% ОЦК. В этих условиях даже выраженная вазоконсзрикция
и іахнкардия уже не способны компенсировать низкий СВ. Снижение си¬
446
I. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
столического АД ниже 80 мм рг.ст. сопровождается критическим наруше¬
нием кровоснабжения сердца и головного мозга. В этой ситуации у больных
развиваются острая сердечная недосгаточность и отек мозга и возникает не¬
посредственная угроза для жизни. Подобная гипотензия не должна быть
продолжительной, поскольку уже через 12 ч у больных развивается необра¬
тимый геморрагический шок, резистентный к любой проводимой терапии.
Таким образом, снижение АД не является ранним признаком кровопо¬
тери, а развивается лишь при декомпенсации кровообращения. Эгот пока¬
затель по существу отражает не величину кровопотери, а лишь состояние
защитно-компенсаториых механизмов пациента.
18.3.4.8осстановление объема циркулирующей крови
Другим механизмом компенсации кровопотери является увеличение ОЦК.
Прежде всего, компенсация утраченного объема происходит за счет выхода
крови из физиологических депо - селезенки и печени, а также сосудов кожи
и мышц. Эти депо содержаг преимущественно эритроцитную массу и ма¬
лое количество плазмы. Выход такой крови в активную циркуляцию приво¬
ди! к повышению уровня гемоглобина и создает иллюзию благополучия.
При гиповолемии повышается секреция антидиуретического гормона
(АДГ) и альдостерона, которые увеличивают рсабсорбцию воды в почеч¬
ных канальцах. Благодаря этому выделение жидкости через почки умень¬
шается, она сохраняется в кровеносном русле и тем самым поддерживает¬
ся объем циркулирующей плазмы.
Более значительное восстановление ОЦК происходи г тогда, когда в про¬
цесс активации защитных реакций включаются системы микроциркуляцни
и гранскапиллярного обмена. При этом за счет привлечения в сосудистое
русло мсжгканевой жидкости возрастае'і объем циркулирующей плазмы
и развивается аутогсмоднлюция. В резулыате происходит увеличение ОЦК,
снижение уровня гематокрита (Ht) и конценфации гемоглобина (НЬ). Важ¬
но отметить, что лишь при включении этого защитного механи зма, а не сра¬
зу после возникновения кровотечения снижаются уровни НЬ и Ht. Эти по¬
казатели начинают уменьшаться лишь спустя несколько часов после начала
кровотечения. Вот почему снижение уровней ПЬ и Ht не являются раииими
признаками кровопотери, как и падение АД. Данные обстоятельства моїуг
привести в заблуждение врача, ие очень хорошо знающего патогенез крово¬
потери, и соотвегсі венно к запоздалому диагнозу и лечению.
Процессы, поддерживающие ОЦК, более инертны, развиваются мед¬
леннее и в первые часы шрают значительно меньшую роль в компенса¬
ции кровопотери, чем вазоконстрикция.
18.3.5. Нарушения микроциркуляции и коагуляции
Важно помнить, что все приспособительные механизмы, в том числе и вы¬
шеупомянутые, имеюг и отрицательную сторону. Прежде всего, следует
остановиться на оборотной стороне спазма артериального русла. Центра¬
лизация кровообращения, сохраняющаяся в течение нескольких часов, на-
і/мпд 18. Кровотечения
447
риду с защитой мозга и сердца таит в себе смертельную опасность, хотя
и более отдаленную. Эта опасность заключается в ухудшении микроцир¬
куляции, гипоксии тканей и нарушении метаболизма в органах и тканях.
11ри снижении АД в капиллярах значительно замедляется кровоток вплоть
'IO полного стаза крови. Развивается «патологическое депонирование», ко-
юрое еще больше снижает ОЦК и кислородную емкость крови, умепьша-
<1 венозный возврат крови к сердцу и как следствие - СВ. Таким образом
шмыкается порочный круг.
Неизбежным следствием замедления капиллярного кровотока является
и развитие гиперкоагуляционного синдрома. Это приводит к диссемини¬
рованному внутрисосудистому тромбообразованию и прогрессированию
ипрушений капиллярного кровообращения. Свертывание крови на боль¬
шом протяжении кровеносного русла приводи! к потреблению факторов
гнертывания и снижению их содержания в крови. Это приводит к зиачн-
іс.'іьному замедлению свертывания крови, потому что в крови возникает
мсдосгаток компонентов, участвующих в коагуляции. При этом одновре¬
менно со снижением свертываемости крови в самих свертках начинается
|||срментативный процесс распада фибриногена с образованием продуктов
(4 0 деградации. Продукты деі-радации фибриногена связываются с моно¬
мерами фибрина и блокируют свертывание крови. При этом кровь совсем
перестает свертываться и буквально «течет» из всех мелких повреждений
слизистых оболочек и кожи, у большинства больных наблюдается обиль¬
ная геморрагическая сыпь на коже, кровоточивость слизистых оболочек,
операционных ран, мест стояния катетеров и венопункций.
Таким образом, основные функциональные расстройства при крово-
погере в первую очередь связаны не со снижением уровня гемоглобина,
а с уменьшением ОЦК, расстройствами микроциркуляции и нарушени¬
ем свертывающих свойств крови. Именно на коррекцию этих нарушений
к первую очередь должно быть направлено лечение.
18.3.6. Нарушение функции органов при кровотечении
( охраняющаяся длительное время централизация кровообращения неиз-
(южно вызывает тканевую гипоксию, генерализованные рассгройства ме¬
таболизма, дегенеративные изменения в клетках органов и приводит к по-
лпорганной ггедостаточности.
Одним из первых органов, которые реагируют на кровопотерю, явля-
ІОІСЯ почки. Именно по степени уменьшения мочеотделения можно судить
о ІЯЖЄСТИ кровопотери, в связи с чем у всех пациентов с кровопотерей
н обязательном порядке контролируется темп .мочеотделения. Вазокон-
I'фикция почечных сосудов развивается на ранних стадиях кровопотери
и приводит к резкому снижению почечной фильтрации, вплоть до анурии.
1.СЛП спазм длительно не усфанясхся, резкое снижение кровотока через
почки может привести к некрозу канальцев и развитию «шоковой почки».
Леї снеративные изменения в почечных канальцах чаще всего заканчива¬
ются смертью больного.
448 III. Диагностика и печение основных хирургических синдромое
Острая кровопотеря очень рано вызывает нарушение синтетической,
дезинтоксикапионной, дезаминирующей и других функций печени, даже
если они до этого были полноценными. Длительная централизация крово¬
обращения приводит к гибели гепатоцитов и образованию очагов некроза
в паренхиме печени.
Кровопотеря всегда повреждает легкие. В легкие из тканей с нару¬
шенным кровоснабжением ііосіуиают агрессивные метаболиты и aipe-
гаты клеток крови. Развивается интерстициальный отек, в альвеолах
и мелких бронхах появляются кровоизлияния, что затрудняет диффузию
кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану, травмирует альвео¬
лярный эпителий и нарушает синтез легочного сурфактанта, который не¬
обходим для предотвращения слипания альвеол. Создаются предпосылки
для возникновения ателектазов и пневмонии. Изменения в легких могут
прогрессировать, особенно при проведении неадекватной инфузиоиио-
трансфузиопной терапии.
Первичную адаптацию к кровопотере, как упоминалось, обеспечивает
сердце. Увеличение интенсивности сердечной деятельности требует уве¬
личения коронарного кровотока и доставки кислорода к самому миокарду.
Недостаточность коронарного кровотока при интенсивной работе сердца
может привести к сердечной недостаточности и развитию субэндокарди-
ального инфаркга миокарда. Чаще всего он возникает у больных с нару¬
шениями коронарного кровообращения на фоне ишемической болезни
сердца.
Ухудшение кровоснабжения ЖКТ ггриводит к десквамации эггителия
слизистой обоггочки жеггудка с образованием острых эрозий и язв, кото¬
рьге нередко служат новым источником кровотечений. Ввиду этого боль¬
ным с острой кровогюгерей следует в обязательно.м ггорядке проводить
профилагсгику желудочгго-кгшгсчных кровотечений, иазггачая препараты,
действие которых наггравггегго гга снижение желудочной секреггии и за-
щиту слизистой оболочки от повреждения. Ухудшение кровоснабжеггия
ЖКТ способствует развитию и эитероггатии. Кишечная стенка становится
ггроницаемой для токсинов и даже микробов, которьге бесггрсггятственно
проникают через барьер слизистой оболочки кигггечной стеггки и попада¬
ют сначала в портальный кровоток, поражая печень, а гготом разносятся
по всему орг анизму, вызывая иггтоксикацию и метастатические очаги игг¬
фекции в различных органах и тканях. Для дсконтаминации кишечника
и профилактики ггодобггьгх осложнений у больных с массивной кровопо-
терей обосновано ггазггачение антибиотиков.
18.4. Определение тяжести кровопотери
Приггято считать, что гяжесть состояния боггьггого с кровотечением зави¬
сит от объема кровопотери. Несомггеггио, объем потерянной крови оказы¬
вает больгггое влияггие на состояггие пациента, но очень важгга и скороеть
Іімва 18. Кровотечения
449
кровопотери. При очень быстрой потере крови, например при разрыве
.шсвризмы аорты, сразу возникает осфая сердечно-сосудистая нсдоста-
ючиость. При постепенной потере крови в течение нескольких дней ком¬
пенсаторное увеличение объема плазмы предохраняет от развития цир¬
куляторной недостаточности. В этих условиях больной успевает адап-
троваться к снижению кислородной емкости крови и при отсутствии
(|)изической нагрузки субъективно не отмечает каких-либо отклонений
01 привычного состояния. Чем интенсивнее кровопотсря, тем труднее ор-
I нмизму задействовать свои защитные механизмы. Поэтому величина кро-
попотери должна всегда оцениваться вместе с ее темном.
К тому же сила ответной адаптационной реакции на кровопотерю су¬
губо индивидуальна и зависит от целого ряда факторов. Функциональные
(тсзервы и компенсаторные возможности организма существенно снижа-
нггся при сопутствующих заболеваниях и, прежде всею, патологии тех
органов и систем, которые принимают непосредственное участие в обес¬
печении адаптации организ.ма к острой кровопотерс. Среди них в первую
очередь необходимо назвать заболевания сердца, легких и почек. Вот по¬
чему при лечении осфой кровопотери не придают решающего значения
определению объема потерянной крови, да и точно оценить се величину
и клинической нракгике чаше вссгчэ невозможно.
В настоящее время в выборе методов и режимов терапии ориентиру¬
ются не столько на объем кровопотери, сколько на индивидуальную реак¬
цию больною иа кровотечение и в первую очередь оценивают именно тя¬
жесть общего состояния пациента.
Как же оценить тяжесть кровопотери? Первичным ориентиром при
опенке тяжести кровопотери может служить шоковый индекс. Шоковый
индекс представляет собой отношение частоты пульса в 1 мин к величине
I истолическою АД. В норме этот показатель не превышает 0,7. Чем выше
мот показатель, тем большая опасность угрожает жизни пациента.
Более точно классифицируют тяжесть кровопотери по соче-ганию
клинико-лабораторных признаков, выделяя умеренную, среднюю и тяже¬
лую. Их критерии представлены в таблице 18.1.
Таблица 18.1
Степени тяжести кровопотери
Показатель
Тнжссгь кровоііоіери
умеренная
средняя
тяжелая
Пульс, уд./мнн
До 100
100-120
Выше 120
АЛ с ист, мм рг.ст.
Выше ПО
90 ПО
Ниже 90
Индекс шока
Ниже 1,0
1,0 1,5
Выше 1,5
ЦНД, см вод.ст.
Выше S
0-5
Ниже 0
Диурез, мл/ч
Выше 30
15-30
Ниже 15
Гемоглобин, г/л
Выше 100
80 100
Ниже 80
Дс||иишт ОЦК, %
До 20
20-30
Выше 30
450 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
Умеренная кровопотеря. Общее состояние пациента удовлетвори¬
тельное, имеют место общие признаки анемизации, такие как слабость,
головокружение, сердцебиение, отмечаются побледнение кожи и сухость
слизистой оболочки полости рта. Запустевают подкожные вены. При бы¬
строй потере крови может быть обморок.
ЧСС не превышает 100 уд./мин, АД в пределах нормы, ЦВД - выше
5 см вод.ст. Диурез существенно не изменяется. Содержание гемоглоби¬
на не менее 100 г/л, а дефицит ОЦК при этом обычно не превышает 20%
по отношению к должному.
При умеренной степени может выявляться и феномен «ортостатической
I ииотонии», который заключается в учащении пульса на 20 уд./мин и сни¬
жении АД более чем на 10 мм рт.ст. в ответ на перемену положения тела
с горизонтального иа вертикальное - сидя в кровати. Артериальная гипо¬
тония в положении лежа обычно свидетельствует уже о более тяжелых сте¬
пенях кровопотери.
Средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней тяжести,
тахикардия до 110 уд./мин, систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст., ЦВД
меньше 5 см вод.ст. Темп мочевыделения снижается до 50% нормы (при
норме 1-1,2 мл/мин). Содержание гемоглобина не менее 80 г/л. Дефицит
ОЦК - 20-30%. Индекс шока превышает единицу.
Тяжелая кровопотеря (геморрагический шок). Общее состояние
больного обычно тяжелое. Сознание спутанное. При продолжающемся
кровотечении могут быть полная потеря сознания и кома. Тахикардия бо¬
лее 110 уд./мин. Систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. ЦВД становится от¬
рицательным, резко уменьшается темп мочеотделения, развивается мета¬
болический ацидоз. Содержание гемоглобина менее 80 г/л. На ЭКГ появ¬
ляются признаки ишемии миокарда. Дефицит ОЦК превышает 30%.
18.5. Диагностика острых кровотечений
Диагностика наружного кровотечения не представляет никаких проблем,
поскольку оно видно на глаз. Сложнее выявить внутренние кровотечения
и кровотечения в полые органы. Малые по объему кровотечения не со¬
провождаются заметной клинической реакцией и быстро компенсируются
за счет перераспределения крови и тканевой жидкости. Массивные крово¬
течения манифестируют яркой клинической картиной геморрагического
шока и развитием полиорганной недостаточности.
Общие признаки кровопотери. Независимо от вида кровотечения
и его локализации у всех пациентов развиваются однотипные проявления.
К общим признакам кровопотери относятся общая слабость, головокру¬
жение, потемнение в глазах, обморок, бледные прохладные кожные по¬
кровы. тахикардия, снижение АД и темпа мочевыделения. Из лаборатор¬
ных признаков наибольшее значение для диагностики имеют снижение
уровней гемоглобина крови и гематокрита.
Іпава 18. Кровотечения
451
Специфические притоки кровотечения определяются локализа¬
цией его источника. Наиболее частыми видами кровотечений служат
желудочно-кишечные кровотечения, маточные кровотечения, кровогече-
иия в фудную и брюшную полости.
18.5.1. Желудочно-кишечные кровотечения
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются одной из наибо¬
лее частых причин экстренной госпитализации пациентов. Кровотечения
из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок и двенадцатиперстная киш¬
ки) составляют около 85% всех ЖКК.
Основными причинами кровотечений в просвет желудочно-кишечного
||закта служат язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода
и желудка, рак желудка и синдром Маллори-Вейсса (кровотечение из ли¬
нейных разрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка).
В последнее время в связи с широким и бесконтрольным применением
исстероидных противовоспалительных средств при поражениях опорно-
лишательного аппарата значительно увеличилось число пациентов с кро-
ногечениями из острых язв и эрозий слизистой оболочки желудка. Кро-
ногечения из нижних отделов ЖКТ чаще всею возникают при геморрое,
.'швертикулезе ободочной кишки и ангиодисіїлазии. Реже осложняются
к|ювотечением полипы и злокачественные опухоли толстого кишечника.
Наряду с общими признаками кровопотери при кровотечении в ЖКТ
наблюдаются специфические признаки рвота кровью или темной жид¬
костью цвета «кофейной гущи», а также кровавый и депеобразный стул.
Рвота иеихмеиеиной кровью (haematemesis) свидетельствует о мас¬
сивном кровотечении в желудок. Рвотные массы, напоминающие кофейную
іущу, возникают в результате реакции крови с соляной кислотой и перехода
г емоглобина в солянокислый ісматин, придающий крови бурую окраску.
Дегтеобратый стул (melaena) жидкий липкий зловонный стул чер¬
ного цвета - возникает в результате воздействия на кровь желудочного сока
II разложения ее кишечными ферментами. Условиями для образования ме-
1СНЫ являются кровопотсря объемом свыше 100 мл и длительность пре-
оывания крови в просвете ЖКТ не менее 6-8 ч. За эт(п период гемоглобин
подвергается бактериальному разложению до гематина и других гемох-
|юмов, окрашивающих фекалии в черный цвег. Мелена, как и рвота цвета
и кофейной гущи», указывает иа кровот ечение из верхних отделов ЖКТ.
Кровавый стул (haematochezia), как правило, свидетельствует о ло¬
кализации источника кровотечения в нижних отделах иищеварителыю-
ю факта. При кровотечении из верхних отделов этот признак может па-
(ыюдаться лишь при одномоментной кровопотсре объемом более 1000 мл
на фоне ускоренного транзита содержимого но кишечнику. При этом кровь
не успевает превратит ься в мелену и выделяется в малоизмсиенном виде.
У пациентов с подозрением на ЖКК при отсутствии рвоты и сту¬
ла необходимо выполнить пальцевое исследование прямой кишки и оце-
нніь цвет кала. Первостепенное значение для диагностики желудочно¬
452
ili. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
кишечного крово'гечения имеют экстренная гасіродуодено- и колоноско-
ПИЯ. Эндоскопические методы позволяют не только с высокой степенью
точности установить локализацию источника кровотечения и его харак-
гер, но и произвесзи коаі^ляцию кровоточащего сосуда или его клипиро-
вание и тем самым остановить кровотечение.
Ангиографическое и радионуклидное исследования выполняют при
отрицательном результаге гасфодуодено- и колоноскопии. Эти исследо¬
вания позволяют выявить локализацию исютника ЖКК лишь при продол¬
жающемся кровогечении и интенсивности кровопотери свыше 0.5 мл/мип.
в этом случае наблюдается скопление контрастноїх) вещества в просвете
полого органа или накопление радиофармакологического препарата в об¬
ласти проекции зоны кровотечения.
18.5.2. Легочное кровотечение
Легочное кровотечение наиболее часто осложняет абсцесс легкого, фиб¬
розно-кавернозный туберкулез и бронхоэктазы. Достаточно частой при¬
чиной массивных ЛК являюгся легочные мицетомы - разрастание грибов
в легочных кавернах, кистах, хронических абсцессах легкого.
Кровохаркание специфический симптом легочного кровотечения. Кровь
из легких обычно ярко-красная, пенистая, часто перемешанная с мокротой
и выделяется с кашлем или сфуей. Больного моїуг при этом беспокоить
сильный кашель, одышка, боль в боку, чувсгво расиирания и жжения в фуди.
В легких могут выслушиваться пузырчатые хрипы над местом поражения.
Решающее значение в установлении места и источника кровотечения
имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Рентгеноло¬
гическое обследование начинают со стандартной переднезадней и боко¬
вой рентгенографии грудной клетки. При этом можно выявить полости
и объемные легочные процессы. При необходимости их величина, форма,
плотность и локализация могут быть уточнены при РКТ или МРТ.
Основной задачей бронхоскопии является установление локализации
или хотя бы стороны кровотечения, а не поиск его специфической причи¬
ны. Данный метод позволяет аспирировать кровь и мелкие сгустки из тра¬
хеи и бронхов и обнаружить в долевом или сегментарном бронхе фикси¬
рованный сгусток крови. После удаления из бронхов излившейся крови
при продолжающемся кровотечении нередко удается увидеть устье сег¬
ментарного бронха, в котором после аспирации появляется свежая кровь.
В нем и локализуется источник кровотечения. Как только установлена ло¬
кализация источника кровотечения, проводят эндобронхиальную іамію-
паду для остановки кровотечения и изоляции интакгных дыхательных пу¬
тей, необходимых для продолжения вентиляции легких.
18.5.3.8нутренние кровотечения
Для эффективной диагностики внутреннего кровотечения прежде всего
важны анамнестические данные и знание наиболее вероятных мест ско¬
пления крови. В таблице 18.2 указаны области возможного скопления кро-
I пАпа 18. Кровотечения
453
Таблица 18.2
Локализация, причины и диагностика внутренних кровотечений
Локалшация
При
Лнагносгика
I(невральная по-
ность
Перелом ребер
Повреждение легкого
Повреждение сердца
УЗИ, РКТ
Рснтгснофафня фулной клетки
Пункция плевральной полости
Брюшная полость
Травма печени
Травма селезенки
Травма брыжейки
Эктопическая беременность
Разрыв фолликула яичника
Разрыв аневризмы аорты
УЗИ, РКТ
Лапароскопия
Пункшія заднего свода влагалища
Звбрюшинное нро-
сфаиство
Травма почки
Перелом костей таза
Разрыв аневризмы аорты
УЗИ, РКТ
Лортофафия
I Іолость сустава
Травма сустава
Гемофилия
УЗИ, РКТ
Пункция сустава
Мяг кие ткани ко¬
нечностей
Переломы косгсй
Повреждения суставов
УЗИ, РКТ
Ремтгенофафия
НИ при внутреннем кровотечении, указаны причины кровотечения и ис¬
следования, подтверждающие диагноз.
Наиболее часто внутренние кровотечения развиваются после различ¬
ных травматических повреждений. Достаточно частыми причинами этого
вида кровотечений служат такие заболевания, как эктопическая беремен¬
ность, разрыв яичника при овуляции, разрыв аневризмы сосудов и нару¬
шение свертывания крови.
Внутригрудные кровотечения возникают в результате травмы грудной
клетки с переломом ребер, повреждением легкого или сердца. Редкой при¬
чиной служит разрыв аневризмы грудного отдела аорт ы.
Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс). Проявляется
сочетанием общих признаков кровопотери с острой дыхательной недоста-
ючностью. У больных возникают одышка и акроцианоз. Отмечается от¬
ставание фудной клетки в дыхании на стороне поражения. В проекции
скопления крови в плевральной полости укорачивается перкуторный звук,
исчезают или ослабляются дыхательные шумы. Реитгенолої ичсское и уль-
іразвуковос исследование позволяют выявить наличие жидкости в ниж¬
них отделах грудной клетки. Получение крови при пункции плевральной
полости подтверждает диагноз.
Кровотечение в полость перикарда. При кровотечении в полость пе¬
рикарда признаки кровопотери мог ут отсутс твовать, но бысфо развивает¬
ся тампонада сердца. Симптомы сдавлеггия сердца могут появиться даже
при скоплении в перикарде 200-300 мл крови. Классические клинические
признаки тампонады перикарда включают триаду Бека; гипотензия, на¬
бухание вен шеи и глухие сердечные тоны. Клиническая картина в этом
случае складывается из нарасгающей одышки, болей в области сердца
454
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
и набухания шейных вен. Границы сердца расширяются. Сердечный тол¬
чок практически исчезает, тоны не выслушиваются. Пульс при этом ста¬
новится частым, плохо пальпируемым, аритмичным. АД резко снижается,
а ЦВД резко возрастает. При рентгенологическом исследовании обраща¬
ет на себя внимание трапециевидная форма сердечной тени без пульса¬
ции ее котуров. Эхокардиография всегда позволяет точно наставить диа¬
гноз. определить обьем жидкости в полости перикарда и необходимость
ее срочной эвакуации.
Внутрибрюшпые кровотечения чаще являются следствием травма¬
тического повреждения селезенки и печени, а также разрыва трубы при
внематочной временности и яичника при овуляции. Редкой причиной
служит разрыв аневризмы аорты и магистральных сосудов.
О наличии свободной крови в брюшной полости свидетельствуют
притупление перкуторного звука в отлогих местах живота и симптом Ку-
ленкампфа (признаки раздражения брюшины в сочетании с отсутствием
напряжения мышц передней брюшной стенки). Объекзивными критерия¬
ми внутрибрюшного кровотечения служат выявление свободной жидко¬
сти в брюшной полости при ультразвуковом сканировании, а также крови
при лапароскопии или пункции заднего свода влагалища.
Кровотечение в забрюшинное пространство и мягкие ткани ко¬
нечностей. Кровотечение в забрюшинное пространство может приво¬
дить к потере значительных объемов крови и обычно является следствием
травмы почки, перелома позвоночника и костей таза или разрыва аневриз¬
мы брюшной аорты. Клиническая картина подобного кровотечения раз¬
вивается после травмы или эпизода очень сильных острых болей в животе
и поясничной области. Болес точная диагностика обеспечивается исполь¬
зованием УЗИ, РКТ или контрастной аортофафии.
Кровотечение в мягкие ткани конечностей обычно развивается при пе¬
реломе крупных костей и повреждении сосудов. При этом отмечается уве¬
личение объема пораженной конечности и наличие гематомы при УЗИ. Ди¬
агноз подтверждается наличием рентгенологических признаков перелома.
Большие скопления частично свернувшейся крови могут сдавливать
окружающие ткани и вызывать некрозы .мышц, венозный застой, ишемию
нервов или деструкцию костей. За сходство с саркомами мягких тканей
подобные гематомы называют псевдоопухолями. Всфечается также мас¬
сивное обызвествление этих гематом и окружающих воспаленных тканей.
Кровотечение в полость сустава (ісмаргроз) развивается после
травмы и особенно часто наблюдается у больных гемофилией. При этом
появляются боли в суставе, увеличивается еіхз обьем и возникают офа¬
ничения движения. Кровоизлияние в сустав вызывает воспаление сино¬
виальной оболочки, а при повторных эпизодах - разрушение суставного
хряща, деформирующий остеоартроз, фиброз и анкилоз сустава с после¬
дующей атрофией мышц. Ультразвуковое исследование и пункция сустава
уточняют диагноз. I Іродолжительность острого периода гсмарфоза и по¬
следующую деформацию сустава можно свести к минимуму, если бы-
Гп«ва 18. Кровотечения W
С гро нормализовать свертываемость крови, эвакуировать кровь из сустава
и па 2-3-е сутки иммобилизировать сустав. В последующем проводится
лечебная физкультура для укрепления мышц и сохранения подвижности
сустава.
18.6. Лечение кровотечений
Прямая уфоза жизни при осфых кровотечениях любого генеза требует
быстрых организационных, диагностических и лечебных мер, направлен¬
ных в первую очередь на остановку кровотечения и восполнение утрачен¬
ного объема крови. Пациенты с кровотечением подлежат госпитализации
н профильный хирургический стационар. При этом обследование и лече¬
ние больных со средней и тяжелой степенями тяжести кровопотери долж¬
ны проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Современное патогенетическое лечение кровопотери требует от врача
осмысленных действий, направленных на максимальное использование
физиологических механизмов защиты организма в этой эксфсмальной
ситуации. Пациенту с кровотечением прежде всего необходимо обеспе¬
чить физический покой с полным исключением самостоятельного пере¬
движения, что существенно снижает потребности организма не только
и кислороде, но и в том объеме крови, который необходим для активной
мышечной деятельности. Потеря части крови не угрожает жизни челове¬
ка, если он находится в покое. Но при физических усилиях эта уфоза ста¬
новится реальной.
78.6.7. Методы остановки кровотечения
Центральное место в лечении кровотечения занимает его остановка. Су¬
ществуют три основных метода остановки кровотечения из поврсжденно-
к) сосуда;
• прерывание кровотока по сосуду;
• прямое закрытие дефекта стенки кровеносного сосуда.
• использование препаратов, усиливающих свертывание крови.
Способы остановки кровотечения довольно разнообразны и включа¬
ют использование механических, физических, химических и биологиче¬
ских факторов или их комбинации. Выбор того или иного метода останов¬
ки кровотечения напрямую зависит от конкретной клинической ситуации
и вида кровотечения (см. табл. 18.3).
Все способы временной остановки кровотечения основаны на том,
что снижение давления и кровотока в поврежденных сосудах приводит
к их последующему фомбированию в зонах имеющегося повреждения.
11ри ранениях на месте происшествия самым эффективным методом оста¬
новки наружного кровотечения является наложение давящей повязки.
1’ану закрывают марлей и туго перевязывают эластичным бинтом. Если
кровотечение продолжается, поверх первого эластичного бинта еще туже
456
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
Таблица 18.3
Методы остановки кровотечения
Мегод
Показания
Давящая повязка
Венозное и капн.злярнос кровогечение
Тампонада
Кровотечение из глубоких ран и полостей
Кровоостанавлива¬
ющий жгут
Кровотечение из магистральных артерий и вей конечностей. Недо¬
статки ишс.мия конечности, зурникстный шок и повреждение
нервов.
После остановки кровотечения с помощью жгута следуег произве¬
сти тампонаду раны, наложить давяигую повязку и ослабить жгут
Пальцевое прижатие
Примсияегея во время операции или предшествует тампонаде
или наложению жі ута
Лигирование
Остановка кровотечения во время хирурі ической операции
Клнпированис
Остановка кровотечения во время хирургической операции или эн¬
доскопического вмешательства
Эмболизация
Профилактика и остановка кровотечения из труднодоступных зон
и при аррозии сосудов
Инструментальный
гемостаз
Остановка кровотечения во время хирургической операции или эн¬
доскопического вмешательства
Усиление свертывае¬
мости кровн
Местные гемостатические средства используются для остановки
паренхиматозного кровотечения.
Системные гемостатические средства используются при продолжа¬
ющемся кровотечении, высоком риске его рецидива или замедле¬
нии свертывания крови
накладывают второй. При глубоких повреждениях и ранениях сосудов ис¬
пользуют тампонаду рапы. Ее также применяют при капиллярных и па¬
ренхиматозных кровотечениях из некоторых полостей, например, из носа
или полости матки. Для усиления действия тампонирование часто сочета¬
ют с применением местных гемостатических средств, таких как перекись
водорода. Использование гипотермии раны усиливает гемостатический
эффект за счет спазма сосудов и увеличения адгезии тромбоцитов к эн¬
дотелию сосуда. Применение марлевых тампонов, смоченных горячим
физиологическим раствором, ускоряет гемостаз лить при достижении
в ране температуры, вызывающей коагуляцию тканевого белка. I Іри более
низкой температуре раствора данная процедура приводит только к усиле¬
нию кров0гсчения.
Одним из традиционных и широко распространенных способов вре¬
менной остановки кровотечения является пальцевое прижатие сосуда
в ране или на протяжении. Этот прием используется для максимально бы¬
строй остановки кровотечений, возникающих как в результате травмати¬
ческих повреждений, так и в процессе выполнения оперативных вмеша¬
тельств. Очевидным и существенным недостатком пальцевого прижатия
сосуда являегся невозможность его длительного применения. Даже <|)изи-
чески сильный человек не способен эффективно осуществлять пальцевое
прижатие сосуда свыше 15-20 мин.
Глава 18. Кровотечения
457
в ситуациях когда кровшечение развивается из труднодоступных зон,
используют селективную хчболизацию кровоточащего сосуда. С этой це¬
лью через ангиографический катетер в пораженную артерию вводят ку¬
сочки абсорбируемой желатиновой губки, металлические спирали и дру¬
гое приспособления, которые выполняют роль своеобразной пробки, за¬
купоривающей поврежденный сосуд. Артериальная эмболизация в этой
ситуации позволяет избежать общей анестезии и больших операций. По¬
добный вид остановки кровотечения служит методом выбора при крово-
гечениях, связанных с аррозией сосудов, поскольку хирургическое вмеша-
гельство в подобной ситуации чревато высоким риском осложнений.
Наиболее надежным способом временной остановки кровотечения
является наложение кровоостанавливающего жгута проксимальнеє
места повреждения сосуда. Но необходимо помнить, что наряду с высо¬
кой эффективностью этот метод сам по себе можез привести к тяжелым
осложнениям, таким как турникетный шок и ишемический неврит с по¬
следующим развитием пареза или паралича. При данном методе оста¬
новки кровотечения полностью прекращается кровоснабжение конечно¬
сти и развивается тотальная ишемия тканей, поэтому жгут на конечно¬
сти не должен находиться более 2 ч. В течение этого вре.мени необходимо
I -2 раза распускать жгут на несколько минут для восстановления кровос¬
набжения тканей. При ранениях, сопровождающихся профузным кровоте¬
чением, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происше¬
ствия. После остановки кровотечения необходимо произвести тампонаду
раны и наложить давящую повязку на рану, после чего жгут можно осла¬
бить. Как правило, это обеспечивает стойкий гемостаз во время транспор-
іировки пострадавшего в лечебное учреждение, где будет произведена
окончательная остановка кровотечения.
Во время хирургической операции на поврежденный сосуд обычно
накладывают кровоостанашшвающий зажим, а затем неревязываюг цсн-
іральньїй и периферический конец лигатурой. В тех случаях когда крово-
ісчение возникает из крупногю магистрального сосуда, который необходи¬
мо сохранить, следует восстановить целостность сосуда с помощью нало¬
жения сосудистого шва или замещения поврежденного сосуда аутовеиой.
11о возможности необходимо избег ать синтетических протезов из-за риска
инфекции и последующего кровотечения.
/8.6. /. 7. Гемостатические средства
в настоящее время в клинической прагсгике широко используют локаль¬
ные и системные гемостатические средства (см. рис. 18.2).
Локальные геностатические средства. Для остановки кровотече¬
ния из открытых ран эффективно при.меняют местные гемостатические
гредства, которые обладают адгезивными свойствами и закрываю! ране¬
ную поверхность или местно стимулируют свертывание и вызывают ва-
юкоистрикцию. Исторически скелетная мышца была одним из первых
млгериалов с локальным гсмостатическим эффектом и была предложена
458
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо»
Рис. 18.2. Локальные и системные средства гемостаза.
Кушингом (H.W.Cushing) в 1911 г. Затем был разработан целый ряд рас¬
сасывающихся препаратов для местной остановки кровотечения - гемо¬
статические губки, фибриновый клей и комбинированные гемостатиче¬
ские средства. Примеры локальных гемостатических средств и способы
их применения во время хирургической операции приведены в главе 10
«Хирургическая операция».
Локальное использование таких препаратов, как адреналин, вызывает
вазоконстрикцию в зоне повреждения и остановку кровотечения, но дли¬
тельное применение может привести к их всасыванию, системным гипер-
тензионным эффектам и усилению кровотечения. Подобные препараты
используют на влажных поверхностях в зоне слизистых оболочек, напри¬
мер, при тонзиллэктомии или эндоскопической остановке желудочно-
кишечных кровотечений.
Системные гемостатические средства. У пациентов, не имеющих
исходных нарушений в системе гемостаза, кровотечение само по себе сти¬
мулирует свертывание крови. Когда же нужно вводить системные гемо¬
статические средства, повышающие возможность тромбообразования?
Воздействовать на эту систему необходимо лишь в случаях:
• продолжающегося кровотечения, когда происходит дальнейшая по¬
теря факгоров сверзывания;
• при нестабильном локальном гемостазе с высокой уфозой рециди¬
ва кровотечения;
• массивной кровопотери;
• нарушения в системе гемостаза.
Принципы коррекции системных нарушений свертывания крови приведе¬
ны в главе 17 «Коррекция нарушений в системе гемостаза».
Важно помнить, что патология гемостаза обычно лишь усугубля¬
ет кровотечение, но его непосредственная причина - повреждение сосу¬
да. Первоочередные лечебные мероприязия должны быть направлены
на усфанение дефекта стенки сосуда.
Глава 18. Кровотечения
459
18.6.2. Восполнение кровопотери
Инфузионно-трапсфуэионная терапия острой кровопотери преследует
следующие цели;
• устранение гиповолемии;
• повышение коагуляционного потенциала крови;
• улучшение микроциркуляцни;
• восполнение объема интерстициальной жидкости;
• повышение кислородной емкости крови.
При острой кровопотере важнейшей проблемой является острая ги-
моволемня, которая требует проведения неотложных мероприятий. Вос¬
полнение внутрисосудистого объема при острой кровопотере жизненно
важно. Только при этом условии больной может адекватно адаптировать¬
ся к потере части эритроцитов. На протяжении нескольких столетий люди
искали возможность спасения жизни умирающим от кровопотерь и, каза¬
лось, нашли ес в том, чтобы вливать нуждающимся чужую кровь.
Твердое убеждение нескольких поколений врачей в том, что донор¬
ская кровь безопасна, эффективна и несет минимальный риск осложне¬
ний, оказалось большим заблуждением. Проблема в том, что своя, родная,
кровь никогда не похожа на полученную извне, которая вместо исцеления
может принести большие неприятности. Осложнения при проведении ге¬
мотрансфузии многочисленны, опасны для здоровья и жизни реципиента
и в значительной мере непредсказуемы. Достаточно сказать, что в настоя¬
щее время с кровью и ее препаратами передаются возбудители многих ин¬
фекционных болезней. Нередкие случаи заражения реципиентов вирусами
иммунодефицита и гепатиза не просто пугаюз, а внушают ужас как вра¬
чам, так и пациентам, и вызывают большой общественный резонанс.
Как показывает обширная клиническая пракгика, никогда нельзя быть
уверенным в благополучном исходе переливания препаратов крови. Се¬
годня зочно известно, что абсолютно безопасной трансфузии не быва¬
ет. Данную операцию в насзоящее время можно в полной мере сравнить
с «русской рулеткой», когда каждая доза перелитой донорской крови мо¬
жет оказаться роковой и унести жизнь человека. Принимая во внимание
возможность крайне тяжелых осложнений гемотрансфузии, необходимо
очень строго подходить к определению показаний к этому методу лечения
и без крайней необходимости не переливать компоненты крови.
Доказано, что организм человека располагает более чем двукратным
резервом эригроцитов и гемоглобина, которые обычно необходимы ему
при выполнении физических нагрузок. Резерв гемоглобина вовсе не обя¬
зателен человеку в состоянии физического покоя, как и больному, нахо-
■зящемуся на операционном столе и к тому же дышащему не воздухом,
II кислородом.
в настоящее время восполнение кровопотери начинают с инфузии
кристаллоидных и коллоидных растворов. Преимущество этих средств за¬
ключается в том, что в экстренной ситуации инфузионные растворы мож¬
но вводить немедленно, не теряя времени на определение группы крови
460
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
ГЭК Декстран-70 Альбумин 5% Желатин Кристаллоиды
Рис. 18.3. Волсмичсский коэффициент плазмозамещаюших растворов.
и резус-фактора. Кроме того, их использование устраняет риск передачи
инфекций, связанный с переливанием препаратов крови.
Оптимальными стартовы.ми растворами должны быть коллоидные
растворы. Они быстрее восстанавливают АД и более длительно циркули¬
руют в сосудистом русле. Волемический коэффициент современных плаз-
мозамснитслсй. отражающий объемозамещающий эффект различных рас¬
творов. представлен на рисунке 18.3.
В качестве коллоидных кровезамещающих растворов до сих пор ши¬
роко используют свежезамороженную плазму, препараты альбумина, рас¬
творы желатина, дексгранов и препараты гидроксиэтилированного крах¬
мала. Однако не все препараты этой группы в равной степени отвечают
зребованиям медико-такгпческой обстановки и патогенетическим концеп¬
циям лечения кровопотери.
По традиции свежезамороженная плазма (C311) до сих пор использу¬
ется как источник коллоидов. Но на сегодняшний день переливание СЗП
представляет большую опасность для реципиента, так как она может быть
конта.минирована вирусами гепатита, а также ВИЧ. Аллергические и ана¬
филактические реакции, возможные осфые поражения легких и почек,
иммунодсфицитныс состояния дополняют картину. Поэтому Националь¬
ный институт здравоохранения США не рекомендует использовать плаз¬
му в качестве коллоидного кровезаменителя. Переливание СЗП показано
только для восполнения плазменных факторов свертывания.
Разумной альтернативой плазме могут служить растворы гидроксиэ-
тилированного крахмала (ГЭК), такие как волювен, волекам, инфукол, ре-
фортан. Растворы этой фуппы отличают стойкий волемический эффект,
быстрый метаболизм, а также значительно меньшее влияние на функ¬
цию почек. Они улучшают реологические свойства крови и снижают
проницаемость эндотелиальной стенки капиллярных сосудов. Устране¬
ние острой гиноволемии растворами ГЭК приводит к быстрой нормали¬
зации ценфалыюй гемодинамики, микроциркуляции и транспорта кис¬
лорода, что в конечном итоге нормализует биоэнергетические процессы
на клеточном уровне. В отличие от других коллоидных растворов, пре¬
Іллва 18. Кровотечения
461
параты ГЭК не ухудшают свертывания крови, не блокируют синтез белка
и не оказывают побочного действия на функции иммунной и лимфоидной
систем. Они безопасны и исключительно редко вызывают побочные реак¬
ции по сравнению с другими инфузионными растворами, что обусловлено
структурным сходством ГЭК с гликогеном.
До настоящего вре.мени при возмещении кровопотери достаточно
широко используются и среднемолекулярпые растворы дексфана, такие
как дестран-70 или его отечественный аналог полиглюкин. Они эффекгивно
повышают коллоидно-осмотическое давление крови и длительно удержива¬
ются в сосудистом русле. Однако растворы на основе декстрана занимают
первое место среди коллоидов по отрицательному воздействию на систе¬
му свертывания крови. Они блокирукгг адгезивные свойства тромбоцитов
и снижают их функциональную активность, умсныпакп акгивность факто¬
ров И, V и VII и тем самым замедляют свергывание крови и препятству-
кут остановке кровотечения. Кроме того, их способность обволакивать по¬
верхность эритроцитов может послужизь препятствием при определении
группы крови посфадавшего. Расзворы декстранов при кровопотере целе¬
сообразно использовать после надежной остановки кровотечения. Эти пре¬
параты обладают достаточно высокой рсактот енностью и могут вызывать
ннафилактические реакции. Суточная доза дсксзранов не должна превы¬
шать 1000 мл. Введение больших объемов приводит к возникновению «дск-
страновотхэ ожога тючки» и блокирует ретикулоэндотелиальную систему.
Остальные коллоидные плазмозаменители еще в меньшей степени от¬
вечают требованиям медико-тактической обстановки и патогенетическим
концепциям. Накопленный опыт применения плазмозамещающих раство¬
ров позволяют рекомендовать использование препаратов тта основе ГЭК
как препаратов первото выбора при возмещении острой кровопотери.
Существующие плазмозамещающие растворы хотя и эффективно вос-
сганавливают ОЦК и улучшают микрониркуляцию, ио не компенсируют
одну из основных функций крови доставку кислорода к тканям. Поэто¬
му замещение одними растворами массивной кровопотери может приве¬
сти к значительному снижению кислородной емкости крови и развитию
IІІІІОКСИИ тканей. Возникает ес-гествснпый вопрос; «До какой степени без¬
опасно снижать кислородную емкость крови при гемодилюнии? И кот'да
нужно переливать донорские эритроцитт.1 и повтяшать кислородную ем¬
кость крови при кровотечении?»
Трансфузия донорских эритроцитов при острой кровопотере должна при¬
меняться при сохранении признаков типоксии тканей после устранения дефи¬
цита ОЦК с помощью плазмозамснителей. На т ипоксию тканей указывают;
• тахикардия и гипотензия;
• снижение содержания кислорода в венозной крови;
• экстракция кислорода из KfroBH свыше 50%.
Показания к фансфузии эритроцитов обычно возникают при быстрой
потере более 30% OI1К и уровне НЬ ниже 60 г/л. При содержании т емогло-
бппа в пределах 60-100 т/л необходимость в трансфузии диктуется клини-
462
I. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
ческой ситуацией. При уровне НЬ выше 100 г/л покачаний к введению до¬
норских эритроцитов нет. Уровень НЬ ниже 60 г/л абсолютное показа¬
ние для трансфузии эритроцитов при осфой кровопотере. При уровне НЬ
60-100 г/л трансфузия эрифоцитов показана при наличии:
• сердечной нсдосгаточносги;
• дыхательной недостаточности;
• тахикардии и гипотензии, рефрактерных к объемному замещению;
• снижения содержания кислорода в венозной крови;
• экстракции кислорода из крови свыше 50%;
• высокого риска ишемии органов.
Необходимо подчеркнуть, что переливание консервированной эри-
фоцитной массы наиболее эффективно именно на фоне искусственной
гемодилюнии, которая улучшает микроциркуляцию и транскапиллярный
обмен и тем самым обеспечивает влитым донорским эритроцитам опти-
•мальные условия для транспорта и отдачи кислорода тканям.
При тяжелой степени кровопотери наряду с вливанием эрифоцитов
следует назначать трансфузию свежезамороженной плазмы и тромбоци¬
тов для восполнения утраченных факторов свертывания.
При трансфузии компонентов крови никогда не следует стремиться
к полному восстановлению их нормального содержания. Необходимо обе¬
спечить лишь уровень, достаточный для предотвращения таких опасных
состояний, как гипоксия или повышенная кровоточивость. Такой подход
к трансфузионной терапии позволяет добиться хорошего лечебного эф¬
фекта с наименьшим риском осложнений.
Ориентировочный объем и состав инфузионно-трансфузионных сред
при возмещении острой кровопотери приведены в таблице 18.4.
Показателя.ми адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной
терапии служат, помимо улучшения общего состояния больного, умень¬
шение бледности кожных покровов и слизистых оболочек, нормализация
АД, снижение тахикардии и восстановление нормального диуреза. До тех
пор пока почасовой диурез не превысит 30 мл/ч, больному необходимо
продолжать инфузионно-трансфузионную терапию.
Возмещение острой кровопотери
Таблица 18.4
Тяжесть
кровопагери
Объем
кровопотери, мл
Вотмешеннс кровопотери
Умеренная
До 1000
Крнсгаллоидные растворы в объеме 200 300% от вели¬
чины кровопотери
Средняя
1000-1500
Кристаллоиды и ко!июиды в соотношении 3:1
Общий объем 300% от величины кровопотери
Тяжелая
Болес 1500
Кристаллоиды н коллоиды в соотноиіснин 3:1
Эритроцитная масса
Свежечаморожснная плачма
Конценчрат тромбоцитов
Общий объем 300% от величины кровопотери
Глава 18. Кровотечения
463
18.6.2.1. Альтернативы использованию донорской крови
Препараты переносчики кислорода. В последние два десятилетия
для возмещения острой кровопотери в клинической практике достаточно
широко и эффективно используются кровезаменители переносчики кис¬
лорода. На основе эмульсий перфторуглеродов - химически и физически
инертных соединений - разработан первый отечественный препарат с ra¬
to транспортной футткцией перфторатт. Эмульсии перфлорана имеют тюлу-
бон цвет, поэтому его еще называют «голубая кровь». Данный препарат
достаточно долго циркулирует в кровяном русле, и его эффект отмечается
11 течение 24-48 ч, после чего он постепенно выделяется из организма че¬
рез легкие.
Реинфузия крови. Возвращение больному собственной крови, излив¬
шейся в брюшную или грудную полости при повреждении внутренних
органов или в операционную рану, известно как реинфузия крови. Про¬
цедуру можно проводить как во время, так и после операции. В настоя¬
щее время этот метод широко применяется в сердечно-сосудистой хирур-
1 ни и ортопедии, где часто наблюдается массивная кровопотеря. Неред¬
ко реинфузию крови проводят в неотложной хирургии и травмаюлот ии
при различных повреждениях, сопровождающихся массивной кровопоте-
рсй. Этот метод хорошо зарекомендовал себя также в акуптерстве и ги¬
некологии, где угрожающие кровотечения отличаются высокой часто¬
той, внезапностью и обилием потери крови. «Отныне ни одна женщина
не должна умирать от разрыва трубы во время операции, если использу¬
ется реинфузия крови» - так была названа статья немецкого хирурга Лих¬
тенштейна, опубликованная еще в 1918 г. и ставшая первым упоминани¬
ем о реинфузии.
Несмотря на полную совместимость, кровь, излившаяся в серозную
полость или операционную рану, значительно отличается от циркулирую¬
щей в кровеносном русле. Она содержит вредные для больного активиро¬
ванные факторы свертывания, свободный гемоглобин, продукты деграда¬
ции фибрина, вазоактивные вещества и микросгустки. После переливания
такой аутокрови у больных могут наблюдаться различные трансфузион-
тн.те реакции и осложнения. Среди возможных осложнений реинфузии
основным и наиболее опасным является сепсис, который может развиться
после переливания инфицированной аутокрови, что обычно наблюдается
при соттутствующих повреждениях органов желудочно-кишечного тракта
или мочевьтделительной системы. Во избежание развития сепсиса, пре¬
жде чем решиться на реинфузию аутокрови, необходимо убедизься в от¬
сутствии ее массивного микробного зафязнения.
С особой осторожностью следует проводить реинфузию крови, со-
б(>анной в раннем послеоперационном периоде с помощью дренажной си-
стсмы, поскольку при этом крайне высок риск бактериального обсемене¬
ния. Во избежание сепсиса реинфузию крови, собранной при подобном
дренировании, следует производить не позже чем через 6 ч после опера¬
ции. Кроме того, такая кровь не содержит тромбоцитов и насыщена ак¬
464
I. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
тиваторами фибринолиза, что может привести к нарушению свертывания
и рецидиву кровотечения.
Риск реинфузии существенно снижается, если возвращать не цель¬
ную кровь, а лишь эритроциты, поскольку большинство вредных ве¬
ществ содержатся не в форменных элементах, а плазме. Для снижения ри¬
ска осложнений при реинфузии собранную кровь подвергают предвари¬
тельной обработке. Для этого ее фильтруют, центрифугируют и отделяют
плазму от эритроцитов, которые затем отмывают и возвращают больному.
Самыми совершенными аппаратами для реинфузии являются так называ¬
емые «сел-сейверы» (cell saver), которые обеспечивают полный цикл об¬
работки излившейся крови. Значительная стоимость этих аппаратов и не¬
обходимого для них расходного материала ограничивает их применение.
В большинстве хирургических стационаров используют более простые
и доступные приспособления, обеспечивающие лишь фильтрацию крови.
Основным показанием к реинфузии аутокрови является острая крово-
потеря, превышающая 20% ОЦК. Меньший объем кровопотери надежно
возмещают плазмозамещающими растворами.
18.6.3. Тактика лечения при продолжающемся
кровотечении
в клинической практике далеко не всегда удается остановить кровотече¬
ние хирургическим путем. Иногда и само хирургическое вмешательство
представляет высокую опасность для жизни пациента. В подобной ситу¬
ации лечение должно бьп ь направлено в первую очередь на повышение
свертываемости крови и восполнение кровопотери.
Для достижения этих задач оптимальным следует считагь использова¬
ние свежезамороженной плазмы. Раннее восполнение нормального внугри-
сосудистого объема крови растворами при продолжающемся кровотечении
остается спорным вопросом. Установлено, что введение большого количе¬
ства жидкости сопровождается нарушением тромбообразования, усилени¬
ем кровотечения и повышением летальности. Инфузионная терапия при
продолжающемся кровотечении не должна быть слишком активной, и АД
следует поддерживать на минимально допустимом уровне. Высокое АД
способствует озрыву образующихся -фомбов и усиливает кровотечение.
Хотя критическая точка, на которой следует поддерживать АД при кровоте¬
чении, неизвестна, но ясно то, что оно не должно быть ниже 80/40 мм рт.ст.
Следует помнить, что поддержать кровоснабжение сердца и головно¬
го мозга при снижении АД ниже критического уровня можно простым,
но достаточно эффективным приемом - подъемом ног пациента на 20-30".
Сосуды нижних конечностей вмещают 15-20% ОЦК. При подъеме ног
собственная кровь больного быстро перераспределяется из нижних конеч¬
ностей в центральное русло и тем самым улучшает кровоснабжение жиз¬
ненно важных органов. Поэтому подъе.м ножного конца кровати должен
быть первым и не.медленным мероприятием, как только констатировано
снижение систолического АД ниже 80 мм рт.ст.
Гпдва 18. Кровотечения
465
Если инфузионно-трансфузионная терапия не восстанавливает АД
выше критического уровня, то следует вводить вазопрессоры. Препарата¬
ми выбора в данной ситуации являются норадреналин и допамин.
При тяжелой кровопотере возникает необходимость и в лечении дру-
I их патологических синдромов. Наиболее частыми следствиями геморра-
I ического шока являются острая сердечная, почечная и печеночная недо¬
статочность, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром, синдром
массивного кровезамещения. Почти во всех случаях тяжелой кровопаге-
рм требуются стероидные гормоны, специальная респираторная терапия
и профилактика вторичных желудочно-кишечных кровотечений из острых
эрозий.
466
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
Контрольные вопросы
1. Причинами кровотечения служат:
1 - механическое повреждение стенки сосуда,
2 - деструктивные изменения стенки сосуда,
3 - гнойное расплавление сосуда,
4 - ферментативное расплавление сосуда,
5 - нарушения свертывания крови.
2. Защитно-приснособительные реакции организма на острую кровопо¬
терю включают:
1 - сужение сосудов,
2 - расширение сосудов,
3 - увеличение мочевыделения,
4 - увеличение интенсивности сердечной деятельности,
5 - привлечение в сосудистое русло межтканевой жидкости.
3. Укажите виды внутреннего кровотечения:
1 - в грудную полость,
2 - в брюшную полость,
3 - в просвет кишечника,
4 - в .мсжмышечное пространство,
5 — в полость матки.
4. Тяжесть состояния больного с кровотечением зависит от:
1 - объема кровопотери,
2 - скорости кровопотери,
3 - сопутствующих заболеваний сердца,
4 - сопутствующих заболеваний легких,
5 - сопутствующих заболеваний ЖКТ.
5. Тяжесть соегояния пациента с кровотечением оценивают на основании:
1 - частоты сердечных сокращений,
2 - уровня АД,
3 - скорости мочевыделения,
4 - уровня 1ДВД,
5 - уровня гемоглобина.
6. К общим признакам кровопотери относятся:
1 - слабость,
2 - головокружение,
3 - бледные кожные покровы,
4 - тахикардия,
5 - рвота цвета «кофейной гущи».
7. Для кровотечения характерно:
1 - снижение АД,
2 - повышение АД,
3 - снижение уровня гемоглобина,
4 - повышение уровня гемоглобина,
5 - увеличение скорости мочевыделения.
Гпава 18. Кройотечения 4^
К. Дегтеобразный стул (melaena) указывает на кровотечение из:
1 - желудка,
2 - двенадцатиперстной кишки,
3 - ободочной кишки,
4 - прямой кишки,
5 - селезенки.
9. Рвота цвета «кофейной гущи» указывает на кровотечение из:
1 - желудка,
2 - тощей кишки,
3 - подвздошной кишки,
4 - ободочной кишки,
5 - прямой кишки.
1«. Кровавый стул (haematochezia) указывает на кровотечение из:
1 - желудка,
2 - двенадцатиперстной кишки,
3 - ободочной кишки,
4 - прямой кишки,
5 - матки.
11. Кровохаркание ука:5ывает на кровотечение из:
1 - легких,
2 - пищевода,
3 - желудка,
4 - двенадцатиперстной кишки,
5 - носа.
12. Для диагностики желудочно-кишечного кровотечения используют:
1 - гастродуоденоскопию,
2 - колоноскопию,
3 - УЗИ,
4 - рентгенографию желудка,
5 - анализ желудочного сока.
13. Для диагностики кровотечения в плевральную полость используют:
1 - рентгенографию грудной клетки,
2 - бронхоскопию,
3 - пункцию плевральной полости,
4 - компьютерную томографию,
5 - УЗИ.
14. Для диагностики внутрибрюшного кровотечения используют:
1 - УЗИ,
2 - лапароскопию,
3 - гастроскопию,
4 - колоноскопию,
5 - обзорную рентгенографию брюшной полости.
15. Для остановки кровотечения используют:
1 - давящую повязку:
2 - тампонаду раны.
468
HI. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
3 - пальцевое прижатие сосуда,
4 - наложение жгута,
5 - лигирование сосуда.
16. Целью лечения острой кровопотери служит:
1 - восполнение ОЦК,
2 - повышение коагуляционного потенциала крови,
3 - улучшение микроциркуляцни,
4 - восполнение о^е.ма интерстициальной жидкости,
5 - повышение кислородной емкости крови.
17. Для восполнения ОЦК исііоль:іуют:
1 - изотонический раствор хлорида натрия,
2 - растворы t идроксиэтилированного крахмала,
3 - декстраны,
4 - эритроцитную массу,
5 - свежезамороженную плазму.
18. При острой кровопотере после устранения дефицита ОЦК трансфу¬
зию донорских эритроцитов проводят при наличии:
1 - тахикардии,
2 - гипотензии,
3 - уровня гемоглобина ниже 60 г/л,
4 - снижения содержания кислорода в венозной крови,
5 - экстракции кислорода из крови свыше 50%.
19. Для лечения массивной кровопотери используют:
1 - эритроцитную массу,
2 - свежезамороженную плазму,
3 - коллоидные плазмозаменители,
4 - кристаллоидные плазмозаменители,
5 - тромбоцитную массу.
20. Проведение реинфузии крови, излившейся в брюшную полость, воз¬
можно в случае разрыва:
1 - селезенки,
2 - тонкой кишки,
3 - аневризмы аорты,
4 - маточной 1 рубы,
5 - яичника.
Правильные ответы:
1. Все верно.
2. 1,4,5.
3. 1,2,4.
4. 1,2, 3,4.
5. Все верно.
6. 1,2, 3,4.
7.1,3.
8. 1,2.
469
Гпдва 18. Кровотечения
9. 1.
10.3,4.
11. I.
12. 1,2.
13. 1.3,4, 5.
14. 1,2.
15. Все верно.
16. Все верно.
17. 1.2.3.
18. Все верно.
19. Все верно.
20. 1,3,4, 5.
Глава 19. ПЕРИТОНИТ
Перитонит (воспаление брюшины) - одно ич самых грозных осложнений
разнообразных заболеваний и поврсж,дений органов брюшной полости.
Прогрессирующее развитие воспаления в полости живота, быстрое нарас¬
тание интоксикации и обусловленные этим серьезные нарушения гемоди¬
намики и дыхания чрезвычайно затрудняют лечение перитонита. Песмо-
фя на внедрение в клиническую практику новых хирургических концеп¬
ций, современных антибаюгериальных препаратов и различных методов
интенсивной терапии, перитонит до сих пор еще уносит неоправданно
много человеческих жизней. От способности врача быстро распознать пе¬
ритонит и выполнить хирургическую операцию целиком зависит жизнь
больного.
19.1. Этиология перитонита
в подавляющем большинстве случаев перитонит вызывают микроорга¬
низмы, попавшие в брюшную полость, и лишь при остром панкреатите
и системных заболеваниях воспаление брюшины носит абактериальный
характер. Этиологически выделяют три категории бактериального воспа¬
ления брюшины: первичный, вторичный и третичный перитонит.
79.7.7. Первичный перитонит
Первичный перитонит встречается очень редко н составляе^г не более 1%
всех клинических случаев перитонита. В :)тих случаях воспаление брю¬
шины развивается без нарушения целостности полых органов, а перито¬
нит является результатом гематогенной диссеминации микроорганизмов
в брюшину или транслокации специфической моноинфекции из других
органов. У женщин первичный перитонит развивается вследствие распро¬
странения бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы
трубы. Основными возбудителями служат грамотрицательные палочки -
Esherichia coli, Klebsiella spp. и пневмококки. Как правило, среди возбу¬
дителей отсутствуют анаэробные микроорганизмы и инфекционный про¬
цесс вызывается одним возбудителем, а не гюлимикробной флорой.
Первичный перитонит обычно развивается у больных, страдающих
тяжелыми фоновыми заболеваниями: циррозом печени, хронической по¬
чечной недостаточностью и туберкулезом брюшины.
Іпдва 19. Перитонит ОТ
19.1.2. Вторичный перитонит
u абсолютном своем большинстве перитонит проявляется как вторичное
патологическое состояние, осложняющее течение другого воспалительно-
10 заболевания или травмы.
Наиболее частой причиной вторичного перитонита (до 80%) служат
воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшиой полости -
перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый аппен¬
дицит, поражение толстой и тонкой кишки. Нередко перитонит осложня¬
ет также ранения и закрытую травму органов брюшной полости, а также
воспалительные заболевания органов малого газа у женщин. Достаточно
редкой причиной перитонита служит несостоятельность анастомозов по¬
лых органов после хирургических операций.
Условно-патогенная микрофлора полых органов пищеварительного
іракта - основной этиологический фактор вторичного перитонита. Веду¬
щими возбудителями вторичного перитонита являются Е. coli, Klebsiella
sfip.. Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. Среди грамположительных
микроорганизмов ведущая роль принадлежит сфептококкам и энтерокок¬
кам. Наконец, анаэробный компонент микробного воспаления обусловлен
шавным образом Bacteroides .spp. и в меньшей степени Clostridium .spp.,
h usobacterium spp., Peptostreptococcus .spp.
Микробиологический пейзаж вторичного перитонита во многом свя¬
ти с областью нарушения целостности ЖКТ. При перитоните на почве
перфораций гастродуоденальных язв контаминация брюшной полости
выражена незначительно и представлена преимущественно ірамположи-
ісльной микрофлорой. Возбудителями инфекций проксимального отдела
юнкой кишки обычно становятся факультативные анаэробные и аэроб¬
ные грамотрицательиые микроорганизмы, подвздошной кишки - анаэро¬
бы. Высокую актуальность среди возбудителей этого вида инфекций име-
ІОГ бактероиды. При каловом перитоните степень бактериальной конта¬
минации брюшной полости наиболее высока. Ведущее значение имеют
и »робно-анаэробные ассоциации с резким возрастанис.м числа анаэробов
I рупны Bacteroides fragilis. В случае перитонита, вызванного воспалением
желчевыводящих путей, ведущими возбудителями являются представите-
IIII семейства Enterobacteriaceae и Enterococcus spp.
19.1.3. Третичный перитонит
)іим термином обозначают воспаление брюшины, носящее возвратный.
НИИ рецидивирующий, характер. Обычно он развивается после операций
110 поводу вторичного перитонита у больных с выраженным истощением
механизмов противоинфекционной зашиты. Следствием развивающихся
нарушений является неспособность организма сформировать адекватную
реакцию как на локальном, так и на системном уровнях.
В качестве ведущих факторов риска развития третичного перитонита
выделяют алиментарное истощение больного, наличие в брюшной поло¬
сі и полирезистентной микрофлоры, а также развитие синдрома полиор-
472
II. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
ганной дисфункции. Немаловажным фактором развития зретичного пери¬
тонита служит неадекватность стартовой антибактериальной терапии.
Ведущая роль в развитии и проірессировании третичного перитонита
принадлежит множественнорезистентным энтерококкам, коагулазоотри-
цательным стафилококкам и Candida albicans. В меньшем числе случаев
встречаются Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp. Роль анаэробной
микрофлоры в патогенезе третичного перитонита в настоящее время явля¬
ется спорной.
19.2. Патогенез перитонита
Механизм патологических процессов, развивающихся в брюшной поло¬
сти при перитоните, во многом обусловлен особенностями ее сзруктурно-
функционалыюго строения. Общая площадь брюшины составляет около
2 м^. В функциональном плане брюшина является полупроницаемой мем¬
браной, через которую происходит диффузия воды и низкомолекулярных
частиц. Особенность сосудистого строения брюшины обусловливает ее
огромную всасывательную способность (до 70 л/сут.). Полость, выстлан¬
ная мезотелиоцитами, представляет собой наибольшее внесосудистое
прос фанство организма и можег вмещать несколько литров экссудата.
Пусковым моментом развития перитонита является инвазия в брюш¬
ную полость микроорганизмов. Они становятся источником большого
числа экзо- и эндотоксинов, оказывающих прямое повреждающее воздей¬
ствие на мезотелиоцнты, а также эндотелиоциты лимфатических и крове¬
носных сосудов брюшины. Развивается универсальная реакция воспале¬
ния, характеризующаяся повышением проницаемости микрососудов, вы¬
ходом из сосудистого русла жидкой части и форменных элементов крови,
инфильтрацией, клеточной пролиферацией и фагоцитозом. В результате
в брюшной полости профсссирует накопление экссудата, богатого белком
и нейтрофильными фанулоцигами. Объем этого экссудата при распро¬
страненном перитоните может достигать нескольких литров. Такая сек¬
вестрация жидкой части крови в третьем пространсгве закономерно при¬
водит к резкому уменьшению ОЦК, водно-электролитным нарушениям
и гипопротеинемии. Следствием описанных выше изменений становятся
выраженные гемодинамическис нарушения со снижением сердечного вы¬
броса, уровня АД и перфузии органов и тканей.
Компоненты клеточной стенки грамотрицательных микроорганиз¬
мов, такие как липополисахариды, пептидогликаиы и мурамилдинептиды,
а также экзотоксины грамноложительных бактерий, в большом количе¬
стве поступающие в системный кровоток, становятся индукторами высво¬
бождения огромного числа биологически активных веществ и медиаторов
воспаления - цитокинов, кининов, протеаз, оксида азота и др.
Выброс большого количества медиаторов воспаления, активация нсн-
трофилов и макрофагов вызывают отек и повреждение эндотелия, «капнл-
I плва 19. Перитонит
473
іяріїую протечку», нарушение коагуляции и фибринолиза с микротромби-
ронанисм сосудов и снижением органной перфузии. Суммарные эффекты,
оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалитель¬
ной реакции. Системную воспалительную реакцию организма в ответ
на развитие инфекционно-воспалительного процесса в брюшине принято
называть абдоминальным сепсисом.
Основными органами-мишенями синдрома системной воспалитель¬
ной реакции при перитоните являются кишечник, легкие, сердце, почки,
печень, надпочечники и иммунная система. В результате полиорганной
аисфункции появляются новые факторы повреждения, в роли которых
мри перитоните выступают;
• промежуточные и конечные продукты нормального метаболизма
в патологических конценфациях (лактат, мочевина, креатинин, би¬
лирубин);
• продукты нарушенного обмена (альдегиды, кетоны);
• вещества кишечного происхождения (индол, скатол, путресцин);
• компоненты и эффекторы регуляторных систем организма (калли-
креин-кининовой, свертывающей, фибринолитической, нейромеди¬
аторы) в избыточных концентрациях.
19.2.1. Энтеральная недостаточность
Кишечный тракт - первая мишень в структуре полиорганных нарушений,
гопровождающих распространенное воспаление брюшины. Дисфункция
кишечника Ифает значительную, если не главную, роль в патогенезе пе¬
ритонита. Нарастающая функциональная недостаточность ЖКТ прояв-
пнстся нарушением барьерной, метаболической и моторно-эвакуаторной
і|іункций ЖКТ и служит одним из главных механизмов ухудшения крово¬
обращения и профессирования эндотоксикоза при перитоните.
Прежде всего нарушается моторная функция кишечника. Следствием
VI метения моторики служат скопление в просвете кишечника больших ко-
пичсств жидкости и газов, интенсивное размножение патогенной микро-
фпоры и образование токсичных продуктов. Растяжение содержимым ки¬
шечной стенки сопровождается повышением проницаемости слизистой
оболочки и транслокацисй бактерий и токсинов в кровь и лимфу. Кроме
Цію, депонирование жидкости в просвете кишечника ведет к снижению
()1 (К, усугубляя нарушения гемодинамики.
Поступившие в кровь эндотоксины угнетают процессы окислительно-
10 (|юсфорилирования, усугубляют тканевую гипоксию. В этих условиях
снижение энергетических ресурсов клетки, содержания АТФ, АДФ, креа-
ишфосфата, угнетение фосфорилирующей и дыхательной активности ми-
юхоидрий закономерно приводят к анаэробной трансформации гликолиза,
410 вызывает массивный распад тканевых белков, дезаминирование и пе-
рі'ііминированис аминокислоз. Конечным результатом указанных процес¬
сов является поступление в кровоток токсичных веществ белковой при-
ролы с молекулярной массой 1000-5000 дальтон. Данные вещества объ-
474 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромоп
сдиняются под общим термином «молекулы средней массы». Нарушения,
вызываемые молекулами средней массы в организме, носят разноплано¬
вый характер и определяют общий уровень эндогенной интоксикации
в условиях распространенного перитонита.
Таким образом, оба источника - брюшная полость с экссудатом и со¬
держимое паретичного кишечника, дополняя и усиливая друг друга, при¬
водят к прогрессированию эндотоксикоза, системным нарушениям ткане¬
вого метаболизма и полиорганной недостаточности.
19.3. Классификация перитонита
Тяжесть псритонпта и тактика лечения в решающей мере определяются
характером источника, распространенностью воспаления и длительно¬
стью его существования.
По распространенности воспаления брюшины выделяют местньїіі
(опраниченный и нсотіраниченньїй) и распространенный (разлитой) пе¬
ритонит.
Большое практическое значение имеет выделение местной и распро¬
страненной форм перитонита. Местный перитонит подразделяют на от¬
граниченный и нсотграниченный. Примерами местного отфаниченного
перитонита служат аппендикулярный инфильтрат и абсцессы брюшной
полости. Понятие местного неотфаниченного перитонита объединяет
те случаи, когда воспаление затрагивает лишь один из карманов брюш¬
ной полости либо две соседние анатомические зоны. Воспаление брюши¬
ны и наличие гнойного экссудата в пределах правой подвздошной ямки
вследствие острого аппендицита - пример неотіраниченного местного пе¬
ритонита.
Под распространенным, или разлитым, перитонитом подразумевают
вовлечение в воспалительный процесс двух и более анатомических зон
брюшной полости.
1ІО характеру экссудата перитонит разделяют на;
• серозный;
• фибринозный;
• гнойный;
• каловый;
• желчный;
• геморрагический;
• химический.
Чаще всего экссудат при перитоните носит сочетанный хараісгер -
серозно-фибринозный или гнойно-фибринозный.
Клиническое течение, такзика лечения и прогноз заболевания во мно¬
гом зависят от характера экссудата и патологических примесей, поступа¬
ющих из полых органов. Так, обильное поступление анаэробной и фа-
мотрицательной микрофлоры вместе с содержимым ободочной кишки
I лана 19. Перитонит
475
И брюшную ПОЛОСТЬ предвещает тяжелое течение и неблагоприятный ис¬
ход перитонита, в то же время при перфорации гастродуоденальных язв
III рессивные химические примеси способствуют ранней клинической ма-
іііі(|)естации перитонита, уменьшают опасность быстрой колонизации ми¬
крофлоры и создают более благоприятные условия для эффективного ле¬
чения.
Современное представление о фазах течения перитонита неразрывно
связано с концептуальным положением об абдоминальном сепсисе и его
ІЯЖССТИ. Тяжесть состояния больного отражает фаза течения перитонита:
• отсутствие сепсиса;
• сепсис;
• тяжелый сепсис;
• септический (инфекционно-токсический) шок.
Перитонит неизбежно приводит к появлению развернутой картины
сепсиса - системного воспалительного процесса. Прогрессирование забо-
певания с развитием полиорганной недостаточности соответствует тяже¬
лому сепсису, а крайняя тяжесть течения перитонита сопровождается яв-
чсииями септического (инфекционно-токсического) шока.
19.4. Клиническая картина
К линические признаки перитонита во многом зависят от его причины, ло-
ьилизации первичного источника, а также сроков заболевания.
Наиболее ранним и постоянным признаком перитонита является силь¬
ная боль в животе. Первоначально ес локализация и интенсивность опре¬
деляются заболеванием, которое вызвало развитие перитонита. При пер-
(Іюрации полого органа и нарушении мезентериального кровообращения
(ЮЛЬ возникает вне:(апио и отличается особенно высокой интенсивностью.
Постепенное нарастание болевого синдрома характерно для развития
воспалительно-деструктивного процесса в каком-либо органе брюшной
ІВГІОСТИ, например при остром аііпендициіе. По мере прогрессирования
воспалительных изменений в брюшной полости боль в животе приобрета-
г| постоянный и все более распространенный характер.
Усиление болей в животе при перемене положения тела и сотрясении
(ірюпшой стенки - отличительный симптом перитонита. Подобное состо-
чиис возникает во время транспортировки пациента, при покашливании
и IICI ком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.
(Шраясь избежать усиления болей, пациент щадит живот при дыхании,
миилс, не производит лишних движений. Это заставляет больного сохра¬
ним. вынужденное положение на спине или боку с приведенными к живо-
IV ногами.
Частыми симптомами перитонита являются тошнота и рвота желудоч¬
ным содержимым, не приносящая облегчения. Отхождение газов и дефе-
ИІІПІІЯ, как правило, отсутствуют.
476 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
Системные нарушения при перитоните определяются быстро прогрес¬
сирующей дегидратацией и эндотоксикозом. Эти сдвиги становятся осо¬
бенно значительными с возрастанием срока заболевания и еще более ак¬
центированы у больных с предшествующей сопутствующей патологией.
Выраженные расстройства создают довольно четкую клиническую
картину; кожные покровы бледно-серой окраски, акроцианоз, более
или менее выраженная гипотензия, тахикардия с пульсом малого наполне¬
ния и напряжения. В запущенных случаях распространенного перитонита
наблюдается лицо Гиппократа (facies Hyppocratica) - землистый цвет кож¬
ных покровов и заостренные черты лица. Более углубленные исследова¬
ния обнаруживают у таких больных снижение ЦВД, уменьшение сердеч¬
ного выброса, гиповолемию, уменьшение диуреза.
При распространенном перитоните живот вообще не принимает уча¬
стия в дыхании, а при локальном воспалении заметно ограничение под¬
вижности живота в зоне поражения. Легкая перкуссия позволяет опреде¬
лить зону наибольшей болезненности, которая, как правило, соответствует
области первичного очага воспаления. При поверхностной ориентировоч¬
ной пальпации, сопоставляя ощущения в симметричных областях правой
и левой половины тела, распознают локальное или распространенное за¬
щитное напряжение мышц живота («дефанс») - главный симптом перито¬
нита.
Наиболее известным и полюбившимся клиницистами симптомом пе¬
ритонита служит симптом Щеткина-Блюмберга - резкое усиление бо¬
лей при внезапном прекращении глубокого надавливания рукой на живот.
Этот прием вызываег весьма неприятные ощущения у больного и в слу¬
чае болезненности при легкой перкуссии кончиками пальцев или покаш¬
ливании не должен выполняться. Многие другие симптомы раздражения
брюшины, названные по именам ра;тличных авторов, также не улучшают
диагностику перитонита, а их выявление лишь увеличивает продолжи¬
тельность осмотра и доставляет неудобства больному.
19.5. Лабораторная диагностика
Среди лабораторных тестов перитонита наиболее простым и доступным
показателем служит увеличение в периферической крови числа лейкоци¬
тов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Параллельно отмечается изме¬
нение числа и других лейкоцитов - плазматических клеток, эозинофилов,
базофилов, моноцитов и лимфоцитов. Изменения в лейкоцитарной фор¬
муле отражает лейкоцитарный индекс интоксикации. Чем выше его значе¬
ние, тем более выражены микробно-воспалительные изменения органов
брюшной полости.
Современным объективным лабораторным показателем перитонита
служит прокальцитониновый тест. Концентрация прокальцитонина явля¬
ется важным маркером в дифференциальной диагностике синдрома си-
1л«ва 19. Перитонит
477
і'іемной воспалительной реакции септического и абакгериального проис¬
хождения. Данный тест позволяет разфаничить асептическое химическое
и инфекционное воспаление брюшины. Критерием развития септического
процесса является повышение концентрации прокальцитонина сыворотки
крови более 2 нг/мл.
Такие лабораторные показатели, как кислотно-основное состояние,
уровни элекфолитов, белка, гемоглобина, мочевины, креатинина, билиру¬
бина, печеночных ферментов в сыворотке крови, отражают тяжесть тече¬
ния перитонита.
19.6. Инструментальная диагностика
()дно из ведущих мест в диагностике перитонита принадлежит УЗИ и РКТ.
I Іаиболее характерным признаком распространенного перитонита служит
наличие свободной жидкости в брюшной полости. При абсцессе живота
определяют инфильтрат и в нем полость, заполненную жидкостью. Дру-
I не патологические изменения, выявляемые при УЗИ и РКТ, отражают
первичный источник перитонита. К наиболее часто встречающимся при-
ніакам деструкции органов брюшной полости относятся;
• увеличение размеров желчного пузыря с неоднородным содержи¬
мым и конкрементами, утолщение стенки, ее слоистость при ОСфОМ
холецистите;
• визуализация червеобразного отростка в виде неперистальтирую-
щсй трубчатой струкгуры с утолщенными стенками, дающей на по¬
перечном срезе симптом «мишени», инфильтрат в правой под¬
вздошной области из неперистальтирующих петель кишечника при
остром аппендиците;
• увеличение в размерах головки, тела и хвосза поджелудочной же¬
лезы, неоднородность ее эхо-структуры, неровность контуров при
осфом деструк! ивном панкреатите;
• нечеткость, неровность контуров, наличие подкапсульных и цен¬
тральных гематом при травматических повреждениях печени, почек
и селс:эепки.
Обзорная реитгенофафия брюшной полости является высокоинфор-
мшивным методом выявления перфорации или разрыва полого органа.
При этом определяется полоска свободного газа под куполами диафраг¬
мы так называемый симптом «серпа». Не менее важна роль обзорной
рентгенографии органов брюшной полости в диагностике осфой кишеч¬
ной непроходимости, в этом случае на рентгенограмме выявляют харак¬
терные для данной патологии кишечные арки, симптом перистости, а так¬
же чаши Клойбера.
Завершающим этапом инструментальной диагностики перитонита яв¬
ляется выполнение лапароскопии, в том числе с использованием видеоси¬
стем. Данный метод практически во всех случаях позволяет выявить клас-
478 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдроме»
сичсские Признаки перитонита либо патологию, приведшую к его разни
тию;
• экссудат в брюшной полости;
• наложение фибрина на париетальной и висцеральной брюшине;
• наличие перфорационного отверстия в полом органе;
• воспаленные органы;
• некроз участка кишечника.
19.7. Лечение перитонита
Гнойный перитонит - абсолютное показание к экстренной операции
Относительно лег кие, реактивные формы местного перитониза в отвсі
на воспалительные заболевания или повреждения органов брюшной по¬
лости излечиваются благодаря своевременно проведенной и адекватно вы¬
полненной операции. При этом хирургическая тактика сводится к устра¬
нению источника воспаления с последующей санацией пораженных об¬
ластей и проведением мероприятий, направленных на предупреждение
распространения патологического процесса на интактные отделы брюш¬
ной полости. В то же время одной хирургической операции недостаточно
для излечения распросфаненного перитонита. Лечение распространен¬
ных форм перитонита обязательно включает интенсивную инфузионную,
респираторную и антибактериальную терапию, борьбу с парезом кишеч¬
ника, детоксикацию и нутритивную поддержку.
7 9.7.7. Предоперационная подготовка
Всем больным с перитонитом перед операцией выполняют катетеризацию
центральной вены, мочевого пузыря и вводят зонд в желудок.
Постоянные спутники перитонита - парез кишечника и застой жидко¬
го содержимого в желудке. Важным компонентом предоперационной под¬
готовки является эвакуация желудочного содержимог о с помощью назога-
стрального зонда. Проведение этой процедуры направлено на предупре¬
ждение грозного осложнения - регургитации желудочного содержимого
с последующей его аспирацией в трахеобронхиальное дерево. Аспирация
кислого желудочного сока приводит к ожогу слизистой оболочки бронхов
и бронхиол с последующим развитием бронхоспазма, ателектазов, озека
лет ких и аспирационной пневмонии.
У всех больных с перитонитом возникает дефицит ОЦК и развивают¬
ся выраженные нарушения метаболизма. Без предварительной коррекции
этих патологических изменений значительно увеличивается риск опас¬
ных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем во вре¬
мя операции. В первую очередь необходимо ликвидировать гиповоле¬
мию. Для восполнения ОЦК и электролитных потерь пациентам перед
операцией вводят 1000-1500 мл полиионных кристаллоидных растворов
и 400 -500 мл коллоидных растворов. Если с помощью этих мер не удает-
1 119. Перитонит ОТ
■ 4 нормализовать АД. то прибегают к внутривенному капельному влива¬
нию 10% раствора глюкозы с инсулином, к которому добавляют допамин.
ІІНИ.КО после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемоди-
ппмнки может быть проведена операция.
Хирургическое вмешательство у больных с перитонитом сопровожла-
• н и неизбежным механическим разрушением биологических барьеров,
IIIраничивающих инфицированную зону, и высоким риском инфекцион-
ИІ.ІХ осложнений. Поэтому операцию следует выполнять на фоне создания
п крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов.
( 11 ой целью за 1 ч до операции больному внутривенно вводят антибио-
IIIK широкого спектра действия.
Продолжительность предоперационной подготовки у большинства
ипциентов с перитонитом не должна превышать 2 ч и лишь при крайне
ІИ/КСЛ0М состоянии она может быть увеличена до 3-4 ч. Предоперацион-
II.1н подготовка начинается сразу после установления диапюза и продол-
.кпегся в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое
|1(кспечение операции. Оперативное вмешательство по поводу распро-
I I раненного перитонита всегда выполняют под общей анестезией.
19.7.2. Хирургическое лечение
Оираниченный перитонит с образованием плотного инфильтрата подле-
4-111 консервативному лечению, направленному на уменьшение воспале¬
ния. Наличие абсцесса служит показанием к дренированию гнойной по-
ин ти. Смысл дренирования - в поддержании постоянного оттока жидко-
10 содержимого из отграниченной полости, образовавшейся вследствие
иіі(|)екционно-деструктивного процесса. Следует иметь в виду, что со¬
временные марлевые салфетки, изготовленные из синтетических и полу-
< интетических материалов, полностью утратили капилляроскопичносгь
II пе могут использоваться в целях дренирования. Если абсцесс представ-
ІНЄ1 собой хорошо отфаниченную замкнутую полость, он может быть до-
< III точно быстро ликвидирован путем чрескожного дренирования под кон-
||ч1лсм УЗИ или РКТ. В тех ситуациях, когда скопления жидкости и некро-
I ические ткани не могут быть эффективно удалены путем чрескожного
||кчшрования, операцией выбора остается лапаротомия.
Хирургическая операция - центральное звено в лечении всех неотфа-
иичснных форм перитонита. Хирургическое вмешательство направлено на:
• устранение источника перитонита;
• санацию брюшной полости;
• дренирование кишечника.
Хирургический доступ. При местном перитоните хирургический доступ
рштюлагается в проекции первичноїх) источника перитонита. Срединная ла-
|||||хтгомия - наиболее оптимальный доступ для полноценной ревизии и са¬
нации всех отделов брюшной полости при распространенном перитоните.
Эвакуация экссудата из брюшиой полости. После вскрытия брюш-
Н1ІІІ полости удаляют экссудат, желчь, кишечное содержимое. Особое вни¬
480 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
мание обращают на типичные места скопления выпота - полость малого
таза, боковые каналы брюшной полости и поддиафрагмальные просзрап-
ства. Наиболее полно и с меньши.ми повреждениями брюшины удалить
жидкое содержимое из брюшной полости удается с помощью вакуумного
отсоса, снабженного специальным наконечником, препятствующим при¬
сасыванию петель кишечника и большого сальника. На этом этапе опера¬
ции проводят забор инфицированного материала для выявления возбуди¬
теля перитонита и определения его чувствительности к ангибактериаль-
ным препаратам.
Ревизия брюшной полости. Цель ревизии органов брюшной поло¬
сти - выявление источника перитонита. При распространенном перито¬
ните ревизия органов брюшной полости должна проводиться с особоіі
деликатностью, поскольку воспаленные петли кишечника и брыжейка
особенно подвержены механическому повреждению. Для устранения реф¬
лекторных реакций при ревизии органов брюшной полости ей должна
предшествовать новокаиновая блокада. С этой целью в корень брыжейки
тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. Ревизию на¬
чинают с осмотра наиболее вероятных источников перитонита - желудка
и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и червеобразного отрост¬
ка. При исключении патологии этих органов осматривают петли тозікого
и толстого кишечника.
Устранение источника перитонита наиболее ответственный зтап
операции, от которого напрямую зависит исход заболевания. При неусзра-
нсшюм источнике перитонита все дальнейшие лечебные мероприятия
не будут иметь успеха. Для устранения источника перитонита при пер¬
форации желудка и кишечника используют наиболее простой и бысфый
способ - ушивание перфорационного отверстия. При остром аппендиците
и холецистите полностью удаляют пораженный орган. При невозможно¬
сти устранения источника перитонита его отграничивают марлевыми там¬
понами от свободной брюшной полости.
Наложение UJBOB и формирование анастомозов полых оріанов в усло¬
виях воспаления сопровождается повышенным риском их несостоятель¬
ности. Резекцию кишечника или желудка с формированием первично¬
го анастомоза в условиях перитонита следует считать вынужденным ис¬
ключением. При перитоните концы пересеченной кишки обычно выводя I
на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных сви¬
щей или резекцию завершают наложением одноствольной проксимально!!
стомы с ушиванием периферического отрезка кишки. Повторное хирур¬
гическое в.мешательство, направленное иа восстановление целостности
желудочно-кишечного траісга, выполняют только после полного стихания
явлений перитонита.
Дренирование тонкой кишки. Цели дренирования - удаление ток¬
сичного содержимого и декомпрессия тонкой кишки. Показанием к про¬
ведению этой манипуляции является наличие паралитической кишечно!!
непроходимости. Наличие растянутых петель тонкой кишки с дряблыми
(fidsa 19. Перитонит
481
I
1
'
синюшными стенками, покрытыми фибрином, и отсутствием видимой пе¬
ристальтики следует считать обязательным основанием для интестиналь¬
ной интубации.
Декомпрессия тонкой кишки чаще всего достигается путем назоэнтс-
(эального зондирования. При этом особую важность представляет опорож¬
нение и пролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки
(.50-70 см от связки Трсйіца), где содержимое представляет наибольшую
угрозу развития эндагоксикоза. Дренирование тонкой кишки проводят
II течение 3-4 сут., и зонд удаляют после прекращения поступления через
него кишечногх) содержимого и появления кингечных (ггумов при аускуль-
І1ШИИ. Обязательным условием безоггасгюго дренироваггия тонкой кишки
«іигяется надежная декомпрессия желудка, поскольку назоиггтестинальный
40ГГД наругиает функцию кардиального жома, чем создает условия для ре-
г ург итации и заброса содержимого в дыхательные пути. С цельго деком¬
прессии желудка обычно используют второй зонд.
Больггьге с выраженной сердечгго-легочной недостаточностью и ране-
нг.ге с сопутствующим гговреждением органов груди тяжело ггереносят на-
10 ггггератгьное дренирование. У них может быть использована интубация
мішечника через гасзро- или аппендикостому. Применение разгрузочной
штеростомы для декомпрессии ЖКТ в условиях распространенного пери-
юкнта считается нежелателыгым.
Санация брюшной полости. Гггавная ее цель механическое удале¬
ние остатков экссудата и ггатологгтческого содержимого из бргошной гголо-
I иг ггосле устранения источника иггфекции. Наилучшим методом иктра-
омерационной санации служит многократное промывание брюигной гголо-
I г II стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Промывание
проводят щадящим способом, без эвентрации кишечника. Подофетый
до температуры 35- Зб^С раствор заливают в брюшную полость в таком
кодичсстве, чтобьг петли кишок плавали в нем. После промывания рас-
шор из брюшной полости удаляют с помощью аспирации. Промывание
повторяют до «чистой воды». Для адекватной санации брюшной гголости,
как правило, требуется от 4 до 8 л раствора.
ІІримсгіение растворов антисептиков и антибиотиков ;цгя санации
црюшной полости нецелесообразно в связи с короткой их экспозицией
11 нарушением антибактериального действия ггрепаратов в условиях вос-
падспия брюшины.
Дренирование брюшной полости. Необходимость дренирования
(цношиой полости при перитоните связана с продолжающимся после опе¬
рации воспалеггием брюшины и образованием экссудата. Количество дре¬
нажей для эвакуации экссудата определяется распросфаненностью пери-
цишта. Их устанавливают в местах ожидаемых скогглегшй жидкости.
В ггервую очередь дренированию подвергается зона первичногхг ис-
ючпика перитонита и сопряженные отлог ие места брюшной полости. На¬
пример, при осгром деструктивном аппендиците дренируют ложе черве-
ійіразіюго (Уфостка и малый таз, при перфорации язвы двенадцатиперстной
482 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо»
КИШКИ - подпеченочное пространство и малый таз. При распространенном
перитоните дренируют те отделы брюшной полости, где скопления пери¬
тонеального экссудата в послеоперационном периоде наиболее вероят¬
ны, - подпеченочное пространство, правый и левый латеральные каналы,
полость малого таза. Дреггажи выводят наружу вне операционной раны че¬
рез дополнительные небольшие колотые раны (контраггертуры).
Дренажные трубки в условиях распространенного перитонита функ-
циониругот в течение 2-3 сут., а затем отфаничиваются от брюшной по¬
лости, перестагот функционировать и подлежат удалению.
Завершение операции. После радикального устранения источника
ггеритонита и надежггой санации брюшной полости операцию завергнаюі
послойным ушиванием раны брюшной стенки. При наличии выраженно¬
го ггареза кишечггика или выраженного воспазгения висцеразгьной и ггарие-
тальной брюшины ушивают только кожу.
Послойное угггивание раны передней брюшной стенки у больных
с выраженным парезом кигнечника приводит к значительному повыше¬
нию внутрибргонгггого давления, профессированию сердечно-легочноіі
недостаточности и сопряжено с высоким риском расхождения гнвов и раз¬
вития эвенфации.
В случае расггростраггеггного фибринозно-гнойного или казгового пе¬
ритонита и высокой вероятности анаэробной этиологии перитонита при
первичной операции невозможно провести полноценную санацию брюги-
ной полости, в этих случаях больные нуждаются в повторных санаггиях
и им, при ггсрвичггой оггерации, также не следует проводить послойное
ушиваггие раны передней брюшной стенки.
Ушивание только кожи ггосле лапарозхгмии обрекаег больных с рас-
простраггенным перггтонитом на образование послеоперационной вегг-
тральной фыжи. Однако эта «жертва» компенсируется предотвращением
гибели больного от профессирующего перитонита или синдрома интра-
абдоминальной гипертензии.
19.7.3. Послеоперационный период
Не подлежит сомнению, что в исходе перитонита важная роль принадле¬
жит послеоперациоггному лечению. Обширный воспазгительный ггроцесс
в брюшной полости вызывает выраженные изменения гомеостаза. Основ¬
ные нарушения связаны с бактериальной афессией, ухудшением крово¬
обращения и функционазгьной недостаточностью кигггечника. Именно
на эти три главных фактора в первую очередь направлено патогенетиче¬
ское лечеггие ггеритонита в ггослеопераггионном периоде.
/9.7.3.1. Антибактериальная терапия
Наряду с адекватным хирургическим вмешательством важную роль в зге-
чении распространенного перитонита ифает рациональная аггтибактери-
альная тераггия, целью которой служит эффегсгивное подавление роста
и размножения микроорганизмов в брюгггной полости.
Imma 19. Перитонит
483
Антимикробная терапия иеритониіа начинается с предоперационного
нму і ривенного введения антибиотика и продолжаотся в послеоперацион¬
ном периоде. В связи с тем что сразу провести микробиологическую диа-
I нос гику возбудителя перитонита не представляется возможным, старто-
ІІІІЯ антибактериальная терапия осуществляется эмпирически. Ведущим
фактором, диктующим выбор схемы стартовой антибактериальной тсра-
ннп. является этиологическая характеристика перитонита: первичный,
нюричный и третичный. Каждому из них присущ свой типичный набор
микроорганизмов. После получения результатов микробиологического
исследования oiiepaunoriHorx) материала проводят корректировку антибак-
ісриальиой терапии.
Как правило, продолжительность антибактериальной терапии пери-
Iопита не превышает 7-Ю сут. Пролонгирование введения антибиотиков
ос t серьезных для этого оснований опасно из-за риска развития нежела-
и'льных осложнений - прямого токсического :)ффекта, иммуносупрессии,
I слекции резистентных штаммов микроорганизмов.
Первичный перитонит. Основными возбудителями первичного пе¬
ритонита являются пневмококки и фамотрицательные палочки. Выбор
.ииибиотика производят с учетом чувствительности микрофлоры, ток-
1НЧН0СТИ препарата и фонового заболевания. В лечении предпочтение
глсдует отдавать защищенным аминопенициллинам (амоксициллин/кла-
нуланат), аминогликозидам (гентамицин, амикацин, нетромицин) и цсфа-
носпоринам (цсфтриаксон, цефтазидим, цефепим). Более редкие, тяже¬
ні протекающие случаи асцита-перитонита, ассоциированного с диали-
НІМ, при котором источником воспаления является S. aureus, в том числе
МРСА, требуют использования ванкомицина и линезолида.
Вторичный перитонит, наиболее часто встречающийся в клиниче¬
ской практике, вызывается энтеральными грамотрицательными возбудите-
ІЯМИ и облигатными анаэробами. Выбор антибиотика определяется лока-
нпацией первичного очага. В зависимости от того, является ли источни¬
ком верхний отдел ЖКТ или нижний, желчный пузырь или мочевые пути,
определяется преимущественная микрофлора, вегетирующая в этой зоне.
К препаратам, позволяющим адекватно перекрыть спектр потенциаль¬
ных возбудителей вторичнотхэ перитонита, относятся:
• защищенные аминопенициллины - амоксициллин/клавуланат (амок¬
сиклав), ампициллии/сульбактам;
• комбинация цефалоспоринов III поколения (цсфтриаксон) с метро-
нидазолом или клиндамицииом.
У тяжелой и крайне тяжелой катсторий больных использование ан¬
тибиотиков резерва (цефалоспорины IV поколения, карбапенемы) сразу,
г начала аптибакзериалыюй терапии, обеспечивает лучший прогноз за
СЧСІ широкот о сиетпра действия и меньшей токсичности.
Третичный перитонит. Возбудителями третичного перитонита яв-
ІННО І СЯ госпитальные штаммы микроорі анизмов, вет стирующие в данном
оі.'тслении.
484
Ii. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
Реальную помощь в выборе препарата оказывает эпидемиологический
контроль за микрофлорой, персистирующей в конкретных хирургических
и реанимационных отделениях. В случае выделения грамотрицательноіі
микрофлоры предпочтение следует отдавать цефалоспоринам [V поколе¬
ния и карбапенемам. Обнаружение метициллии-резистентного золотисто¬
го стафилококка ведет к необходимости назначения ванкомицина и линс-
золида.
При длительном лечении третичного перитонита высок риск разви¬
тия системной грибковой инфекции. Поэтому необходимы тщательный
контроль всех возможных зон локализации с периодическим микробио¬
логическим контролем и своевременное лечение противогрибковыми
препаратами. Использование противогрибковых препаратов в качестве
профилактического средства остается до настоящего времени вопро¬
сом, не имеющим однозначного решения. Однако большинство экспертов
склоняются к мысли о нецелесообразности их приема с профилактиче¬
ской целью.
/ 9.73.2. Восстановление функции ЖКТ
у больных с распространенным перитонитом, несмотря на адекватно вы¬
полненное хирургическое вмешательство, в раннем послеоперационном
периоде всегда сохраняется, а иногда и профессирует энтеральная недо¬
статочность и сопутствующий ей эндотоксикоз. Нарушение функции ки¬
шечника, в первую очередь моторики, сохраняющееся или профессирую-
щее спустя 3-^ дня после завершения хирургического лечения, - крайне
тревожный симптом.
в клинической картине послеоперационного пареза кишечника до¬
минируют отсутствие или ослабление перистальтических шумов, вздутие
живота, зупые распирающие боли в животе, рвота или большой объем ки¬
шечного отделяемого по зонду.
Подъем внутрибрюшного давления способен привести к развитию
синдрома интраабдоминалыюй гипертензии. Высокое давление в брюш¬
ной полости сопровождается нарушением микроциркуляции и тромбо-
образованием в мелких сосудах, ишемией кишечной стенки и се отеком,
что в свою очередь приводит к транссудации и экссудации жидкости,
и усугубляет парез кишечника, образуя порочный круг. Эти нарушения
манифестируют при повышении давления уже до 15 мм рт.ст. При увели¬
чении внутрибрюшного давления до 25 мм рт.ст. развивается ишемия ки¬
шечной стенки, которая приводит к транслокации бактерий и их токсинов
в системную циркуляцию. Повышение давления в брюшной полости более
30-35 мм рт.ст. является потенциально опасным, поскольку ведет к значи¬
тельному снижению сердечного выброса, смещению диафрагмы в сторо¬
ну фудной полости со снижением дыхательного объема, сдавлению почек
и повышению внуфичерепного давления. Следствием данного синдрома
служит полиорганная дисфункция с быстрым развитием почечной и дыха-
I '*.MM 19. Перитонит
485
и лыюй недостаточности. Вот почему самого пристального внимания за-
1 нуживает лечение пареза кишечника у больных с перитонитом.
Основные направления лечения функциональной недостаточности ки¬
шечника при перитоните:
• нормали:зация водно-злектролитного баланса;
• декомпрессия ЖКТ;
• энтеросорбция;
• устранение боли;
• парентеральное питание;
• медикаментозная стимуляция моторики кишечника.
Фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника предпола-
ІІІЄГ применение прозерина или убретида; физиотерапевтическая - при¬
менение импульсных низкочастотных токов, известных как диадинамиче-
I кие токи Бернара. Эффективным средством борьбы с болью и послеопе-
ршшонным парезом кишечника является длительная послеоперационная
чшдуральная аналгезия.
Развитие синдрома инграабдоминальной гипертензии требует релапа-
рпгомии и высвобождения внутренних органов с формированием времен¬
ной лапаростомы.
19.7.3.3. Инфузионная терапия
Цосстановление объема и содержания водных секторов организма при пе¬
ри юните представляет собой важную задачу послеоперационного лече¬
ния. Не устранив дегидратации, невозможно рассчитывать на восстанов-
ІИИИС функции ЖКТ, устранение эндотоксикоза и коррекцию метаболи¬
ческих нарушений. Поэтому в первые сутки лечения необходимо вводить
(юльшие количества низкоконцентрироваиных полиионных растворов
(ло 100-150 мл/кг массы тела).
Инфузионная зерапия служит основным методом поддержания гемо¬
динамики и прежде всего сердечного выброса. Основными задачами ин-
фузнойной терапии у больных распространенным перитонитом являются:
ноестановление адекватной перфузии тканей, нормализация кле'гочного
мс I аболи:гма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации
медиаторов септического каскада и токсичных метаболитов.
Для поддержания гемодинамики помимо кристаллоидных растворов
применяют и коллоидные инфузионные растворы. Инфузия кристаллоидов
(чпряжена с более высоким риском отека тканей, а их гемодинамический
«[«[юкт менее продолжителен, чем коллоидов. Коллоидные плазмозамени-
ІЄЛИ (гидроксиэтилированный крахмал, дскстраны) показаны при выражен¬
ном дефиците ОЦК. Применение растворов альбумина для восполнения
()ЦК у больных с распространенным перитонитом не оправдано. Увеличе¬
ние КОД при инфузии альбумина нооит кратковременный характер, а затем
и условиях синдрома «капиллярной протечки» происходит экстравазация
альбумина. Переливание альбумина может быть полезным только при сни¬
486 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
жении уровня альбумина менее 20 г/л и отсутствии признаков его «утечки»
в интерстициальное прос фанство.
Свежезамороженную плазму при распространенном перитоните ис¬
пользуют только для коррекции нарушений в системе гемостаза, а эри¬
троцитную массу вводят лишь при концентрации гемоглобина ниже
90-100 г/л.
19.7.ЗА. Детоксикация
У больных с тяжелым распросфаненным перитонитом ликвидация ис¬
точника перитонита, санация брюшной полости и антибактериальная те¬
рапия не позволяют полностью устранить воспаление брюшины и син¬
дром эндогенной интоксикации. В связи с этим детоксикационная зерапия
в послеоперационном периоде должна занимать важное место в комплек¬
се лечебных мероприятий. В послеоперационном периоде, когда источник
перитонита уже устранен, с целью детоксикации используют энтеросорб¬
цию и управляемую гсмодилюцию с форсированным диурезом. Примене¬
ние экстракорпоральных методов детоксикации при перитони те оправдано
лишь при развитии острой почечной недостаточности. Широко применяв¬
шийся ранее метод перитонеального диализа с целью пролонгированной
санации брюшной полости и детоксикации в послеоперационном периоде
из-за целого ряда существенных недостатков в лечении перитонита в на¬
стоящее время практически не применяется.
Эффективное устранение синдрома эндогенной интоксикации воз¬
можно лишь при условии прекращения дальнейшего поступления в кровь
и лимфу бактериальных токсинов и биологически активных веществ
из брюшной полости.
19.7.3.5. Нутритивная поддержка
Перитонит сопровождается повышенным метаболизмом. В этой ситуа¬
ции покрытие энергетических потребностей происходит за счез деструк¬
ции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет
имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому
искусственная питательная поддержка являезся крайне важным компо¬
нентом лечения перитонита. При этом больной должен получать не .менее
2500 ккал/сут.
В раннем послеоперационном периоде нутритивная поддержка обе¬
спечивается с помощью инфузионной терапии. С 3-4-го дня после опера¬
ции, когда начинает воссзанавливаться функция кишечника, проводят эн¬
теральное зондовое питание.
Ііива 19. Перитонит
487
Контрольные вопросы
1. Укажите нарушения гомеостаза, развивающиеся при перитоните:
1 - снижение ОЦК,
2 - повышение ОЦК,
3 - парез кишечника,
4 - усиление моторики кишечника,
5 - гипопротеинемия.
2. При перитоните в системном кровотоке увеличивается содержание:
1 - цитокинов,
2 - протеаз,
3 - калия,
4 - билирубина,
5 - глюкозы.
3. Основными органами-мишенями при перитоните становятся:
1 - кишечник,
2 - легкие,
3 - поджелудочная железа,
4 - селезенка,
5 - почки.
4. Следствием угнетения моторики кишечника при перитоните служат:
1 - депонирование в просвете кишечника больших количеств жидко¬
сти,
2 - снижение содержания в кишечнике токсичных продуктов,
3 - повышение содержания в кишечнике токсичных продуктов,
4 - снижение проницаемости слизистой оболочки,
5 - транслокация бактерий и токсинов в кровь и лимфу.
5. Проявлениями пареза кишечника служат:
1 - вздутие живота,
2 - рвота,
3 - усиление перистальтических шумов,
4 - схваткообразные боли в животе,
5 - тупые распирающие боли в животе.
6. Признаками перитонита служат:
1 - боль в животе,
2 - усиление болей в животе при сотрясении брюшной стенки,
3 - усиление перистальтических шумов,
4 - защитное напряжение мышц живота,
5 - мягкий живот.
7. Для диагностики перитонита определяют:
1 - кислотно-основное состояние крови,
2 - уровень лейкоцитов в крови,
3 - уровень гемоглобина в крови,
4 - биохимический анализ крови.
488
III. Диагноаика и лечение основных хирургических синдромов
5 - общий анализ мочи.
8. в диагностике перитонита используют:
1 - лапароскопию,
2 - гастроскопию,
3 - колоноскопию,
4-УЗИ,
5 - ирригографию.
9. Укажите визуальные признаки перитонита:
1 - мутный экссудат в брюшной полости,
2 - кровь в брюшной полости,
3 - наложение фибрина на брюшине,
4 - бледный цвет кишечника,
5 - увеличение печени.
10. Предоперационная подготовка больных с перитонитом включает:
1 - гигиенический душ,
2 - очистительную клизму,
3 эвакуацию содержимого желудка,
4 - антибиотикопрофилактику,
5 - инфузионную терапию.
11. Во время хирургического вмешательства при перитоните;
1 - удаляют патологическое содержимое из брюшной полости,
2 - устраняют источник перитонита,
3 - промывают брюшную полость,
4 - дренируют брюшную полость,
5 - дренируют кишечник.
12. Лечение распространенных форм перитонита включает:
1 - интенсивную инфузионную терапию,
2 - респираторную поддержку,
3 - антибактериальную терапию,
4 - восстановление функции ЖКТ,
5 - нутритивную поддержку.
13. В лечении функциональной недостаточности кишечника при перито¬
ните используют:
! - инфузионную терапию,
2 - декомпрессию желудочно-кишечного тракта,
3 - энтеросорбцию,
4 - наркотические анальгетики,
5 - эпидуральную анестезию.
Правильные ответы:
1. 1,3.5.
2. 1,2.
3. 1,2,5.
4. 1,3,5.
489
Гпдва 19. Перитонит
5. 1,2,5.
6. 1,2, 4.
7.2.
8. 1,4.
9. 1,3.
10.3.4.5.
И. Все верно.
12. Все верно.
13.1.2.3.5.
Глава 20. ДВС-СИНДРОМ
Термин «синдром диссеминированного внутрисосудистого свертыва¬
ния» («ДВС-синдром») предложил американский ученый Дональд Мак
Ксй (D.McKay). Согласно его рассказу, в 1950 г., он - начинающий пато¬
лог, был поражен обнаружением множественных тромбов в сосудах тела
женщины, погибшей в акушерской клинике на фоне выраженной крово¬
точивости. После того как термин «ДВС-синдром» был обнародован, он
стал широко применяться во всем мире. В последующем ученые давали
этому синдрому различные названия: коагулопатия потребления, синдром
внутрисосудистого свертывания, фибринолиза и тромбогеморрагический
синдром. Однако предложение Д. Мак Кея сохранилось и продолжает
оставаться самым популярным и признанным до настоящего времени.
Чаще всего ДВС-сиидром встречается при акушерской патологии, тяже¬
лых травмах, ожогах, массивной кровопотере, сепсисе, вызванном фамотри-
цагельны.ми микроорганизмами, злокачественных новообразованиях. При
ДВС-синдроме одновременно происходят свертывание крстви и фибрииолиз
(рис. 20.1). Предполагаемые пусковые механизмы во всех этих случаях раз¬
личны. Например, при опухолях, тяжелых травмах и некрозе тканей в кро¬
воток попадает тканевой фактор, а при фамотрицательном сепсисе эндоток¬
син запускает свертывание крови напрямую. Кроме акгивации фактора XII,
он вызывает экспрессию тканевого фактора на мембране моноцитов и эндо¬
телиальных клеток. В результате свертывание крови резко ускоряется и про¬
исходит интенсивное формирование внутрисосудистых кровяных сгустков,
образующихся преимущеегвснгго в микроциркуляторном русле. Свертьгва-
ние крови на большом ггротяжении кровеносного русла приводит к погре-
блеггию факгоров свертываггия и снижеггию их содержаггия в крови. Недо¬
статок факгоров свергывания, участвугощих в коагуляции, вызывает значи¬
тельное замедлеггие свергъгваггия крови и повыгиенную крово'гочивость.
При этом, одноврсмегггго со сггижением свертываемости крови, в са¬
мих свертках ггачинастся ферментативный процесс распада фибриггогена
с образованием продуктов деградации фибриногена (ПДФ). ПДФ связы¬
ваются с моггомерами фибригга и поггггостью блокируют свертывание кро¬
ви. При этом кровь совсем перестает свертываться и буквальгго «течет»
из всех .мелких повреждений слизистых и кожи.
Принято выделять следуюгцие стадии острого ДВС-синдрома:
• гиперкоагуляггия и тромбообразоваггие. Продолжительность до
8-10 мин. Клинически может проявляться шоком;
I пава 20. ДВС-синдром
491
Гис. 20.1. Патогенез ДВС-синдрома.
• нарастающая коагулопазия потребления. Снижение уровня тромбо¬
цитов и фибриногена. Развитие гипокоатуляции;
• глубокая гипокоагуляция и активация фибринолиза. Развивается че¬
рез 2-8 ч от начала ДВС-синдрома, появляются ПДФ, отмечается
полная несвсртывасмость крови;
• восстановительная. Характеризуется дистрофическими, некротиче¬
скими и геморраї ическими поражениями органов и тканей.
Клинические проявления ДВС-синдрома зависят от тяжести процес¬
са и его фазы. У большинства больных наблюдаются обильная геморраги¬
ческая сыпь на коже, кровоточивость слизистых оболочек, операционных
ран, ЖКТ, мест стояния катетеров и венонункций. Реже ДВС-синдром на¬
чинается с акроцианоза, тромбозов и некрозов в зонах, где кровоток при
спазме и громбировании мелких сосудов страдает больше всегхэ (пальцы,
копчик носа, половые органы). Этот синдром обычно проявляется нару-
тспнями функции центральной нервной и сердечно-сосудистой систем,
ЗСІ ких, печени и почек, а также распространенными геморрагиями и го-
|эаздо реже тромбозами, поскольку фомбоз чаттте протекает скрытно. Хро¬
нический ДВС-синдром (особенно связанный со злокачественными ново¬
образованиями) может отраничиваться изменениями лабораторных пока¬
ти тсттей.
Международный комитет' по ДВС-синдрому предлагает следующий
шпоритм диат тюстики ДВС-синдрома. На ттервом этапе осуществляется
оцеттка риска его возттикновсния. Прбисходит выяснение наличия у паци¬
ент тт таких заболсваттий, когорьте заведомо ассотщируются с возможно-
ГІІ.ТО развития данного фсно.мена. Такими заболеваниями принято считать
іііі(|)екции, травмы, ожоти, иммунные конфликты, опухоли, акушерские
492
ІИ. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
аномалии (отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриу¬
тробная гибель плода) и др. При их наличии рекомендуют выполнение ко¬
агуляционных тестов, которые бы позволили уточнить состояние внутри¬
сосудистой гемокоагуляции. К лабораторным проявлениям ДВС-синдрома
относятся:
• тромбоцитопения и снижение уровня фибриногена;
• увеличение МИО и удлинение АЧТВ в результате потребления фак¬
торов свертывания;
• повышение уровня ПДФ вследствие интенсивного вторичного фи¬
бринолиза;
• фрагментация эритроцитов (шизоцистоз) из-за их повреждения ни¬
тями фибрина.
Прогрессирующее снижение уровня фибриногена и тромбоцитов в со¬
четании с повышением ПДФ и клинической картиной заболевания долж¬
ны быть основанием для диагноза и начала лечения. Хотя иногда ДВС-
синдром протекает доброкачественно, угрожающая жизни кровоточивость
обычно требует неотложного лечения.
При лечении ДВС-синдрома к настоящему моменту вполне доказан¬
ными являются следующие рекомендации:
• Первоочередное удаление пускового фактора ДВС-синдрома. Основ¬
ной терапевтический подход при ДВС-синдроме сводится к лече¬
нию заболеваний, лежащих в его основе. Поддерживающая терапия
должна быть направлена на предупреждение гемодинамических на¬
рушений и гипоксемии.
• Замедление свертывания крови с помощью гепарина.
• Замещение потребленных компонентов гемостаза. Дефицит ([эакто-
ров свертывания восполняют фибриногеном и свежезамороженной
плазмой, а тромбоцитопению тромбоцитарной .массой.
• Ингибиция фибринолиза должна осуществляться только по четким
показаниям. При ДВС-синдроме аминокапроновая кислота противо¬
показана из-за угрозы массивных, подчас смертельных тромбозов
Исключение составляют лишь больные, получающие гепарин.
Острый ДВС-синдром устранить очень трудно и более 50% пациен
тов пог ибают от продолжающегося кровотечения. Несмотря на то что ин
тенсивная терапия ДВС-синдрома позволяет стабилизировать состояние
больного и предотвратить массивные тромбозы и кровопотерю, вьісокиі
процент гибели людей от этого феномена заставляет проводить профилак
тическую антикоаг-улянтную терапию у ірупп повышенного риска разви
тия данного синдрома.
I пава 20. ДВС<индром 493
Контрольные вопросы
1. При ДВС-синдроме происходит;
1 - формирование внутрисосудистых фомбов,
2 - снижение содержания факторов свертывания,
3 - активация фибринолиза,
4 - нарушение функции органов,
5 - развивается повышенная кровоточивость.
2. ДВС-синдром возникает при:
1 - акушерской патологии,
2 - фурункуле,
3 - обширном ожоге,
4 - массивной кровопотере,
5 - сепсисе.
.1. Клиническими проявлениями ДВС-синдрома служат:
1 - акроцианоз,
2 - геморрагическая сыпь на коже,
3 - кровоточивость слизистых оболочек,
4 - повышение АД,
5 - повышение температуры тела.
4. При ДВС-синдроме нарушается функция;
1 - ценфальной нервной системы,
2 - сердечно-сосудистой системы,
3 - легких,
4 - печени,
5 - почек.
5. Проявлениями ДВС-синдрома служат:
1 - тромбоцитопения,
2 повышение уровня фибриногена,
3 - снижение уровня фибриногена,
4 - увеличение МНО и удлинение АЧТВ,
5 - повышение уровня продуктов дсфадации фибриногена.
<). Лечение ДВС-синдрома включает:
1 - удаление пускового факгора ДВС-синдрома,
2 - введение гепарина,
3 - введение свежезамороженной плазмы,
4 - введение тромбоцнтной массы,
5 - инфузионную терапию.
Правильные ответы:
1. Все верно.
2. 1,3, 4, 5.
3. 1,2,3.
4. Все верно.
5. 1,3,4, 5.
6. Все верно.
Глава 21. ШОК
Шок - критическое состояние, которое характеризуется резким сни¬
жением перфузии органов, гипоксией и нарушением метаболизма. Его
следует отличать от коллапса и обморока - кратковременных преходящих
нарушений гемодинамики. Шок характеризуется резким и продолжитель¬
ным снижением перфузии органов и быстро прогрессирующим ухудше¬
нием функций жизненно важных систем организма. Без адекватного лече¬
ния шок быстро приводит к смерти. Данный термин неуместно использо¬
вать для описания эмоционального состояния человека.
21.1. Причины шока
Шок может развиться при различных заболеваниях, повреждениях и па¬
тологических состояниях. В зависимости от причины различают гемор¬
рагический, травматический, ожоговый, кардиогенный, септический, ана¬
филактический, гемотрансфузионный, нейрогенный и другие виды шока.
Могут быть и смешанные формы шока, вызванные сочетанием несколь¬
ких причин. С учетом патогенеза происходящих в организме изменений
и требующих определенных специфических лечебных мероприятий выде-
ляюг четыре основных вида шока (табл. 21.1).
Гиповолемический шок возникает при значительном снижении ОЦК
в результате массивного кровотечения или дегидратации и проявляется
резким снижением венозного возврата крови к сердцу и выраженной пе¬
риферической вазоконстрикцией.
Кардиогенный шок возникает при резком снижении сердечного вы¬
броса вследствие нарушения сократимости миокарда или острых морфо¬
логических изменениях клапанов сердца и .межжелудочковой перегород¬
ки. Развивается при нормальном ОЦК и проявляется переполнением ве¬
нозного русла и малого круга кровообращения.
Перераспределительный шок проявляется вазодилатацией, сниже¬
нием общего периферического сопротивления, венозного возврата крови
к сердцу и повышением проницаемости капиллярной стенки.
Экстракардиальный обструктивный шок возникает вследствие вне¬
запного возникновения препятствия кровотоку. Сердечный выброс резко
падает, несмотря на нормальные ОЦК, сократимость миокарда и тонус со¬
судов.
1ллиа21.Шок
495
Таблица 21. /
Вилы и причины шока
Вил шока
Причина
Гниоволемичсский
Кровотечение
Ожоги
Кишечная нспроходимоеть
Панкреонекроз
Перитонит
Многократная рвота или диарея
Кирдногснный
Инфаркт миокарда
Аритмия
Разрыв или ранение межжелулочковой перегородки
Острая митральная недостаточность
11срераспределительный
Сепсис
Анафилактические реакции
Травма спинного мозга
Спинномозговая анестезия
Надпочечниковая недостаточность
' Гкстракарлиальный об-
структивный
Массивная ТЭЛА
Тампонада сердца
Напряженный пневмоторакс
Ущемленная диафрагмальная грыжа
Расслаивающая аневризма восходящей аорты
21.2. Патогенез шока
И основе патогенеза шока лежат глубокие и профессируюшие расстрой¬
ства гемодинамики, фанспорта кислорода, гуморальной регуляции и ме-
шболизма (см. рис. 21.1). Первичными причинами нарушения гемодина¬
мики служат гиповолемия, сердечная недостаточность, нарушение тонуса
сосудов и обсфукция крупных сосудов. При остром развитии этих со¬
стояний в организме развивается «медиаторная буря» с активацией ней-
рогуморальных систем, выбросом в системную циркуляцию больших ко¬
личеств гормонов и нровоспалительных цитокинов, влияюших на сосуди¬
ст ый тонус, проницаемость сосудистой стенки и сердечный выброс ((ТВ).
( ледствием этих влияний служат серьезные нарушения центральной ге¬
модинамики, капиллярного кровообрашения, тканевая гипоксия, повреж¬
дение клеток и органные дисфункции.
27.2.7. Нарушения центральной гемодинамики
I смодинамическая характеристика различных видов шока представлена
н таблице 21.2.
Снижение АД и СВ - ранняя особенность шока. В ответ на сниже¬
ние АД усиливается активация адаптационных систем. Сначала проис¬
ходит рефлекгорная активация симпатической нервной системы, а затем
уеилнвается синтез катехоламинов в надпочечниках. Это увеличивает со-
крагительную функцию миокарда, учащает сердечную деятельность и вы-
496
II. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
Рис. 21.1. Патогене ч шока.
Таблшіа 21.2
ФиІНОЛОІ ичсская харакі еристика отдельных видов шока
Вид шока
ЦВД
и ДЗЛА
СВ
опсс
Насыщение веноімой
крови кис.торолом
Г иповолемический
і
і
т
і
Кардиогенный
т
і
т
1
Экстракардиальный обструктивный
т
I
т
і
Септический:
гипсрдинамичсский
гиподинамичсский
ІТ
и
T
і
1
т
т
Ті
Анафилактический
1
і
і
і
Нейрогенный
1
і
1
1
Гипоадреналовый
1
1
і
і
зывает селективное сужение периферического и висцерального венозного
и артериального русла.
При шоке периферический ангиоспазм развивается неравномерно
и особенно выражен в коже, органах брюшной полости и почках, где наи¬
более выражено снижение кровотока. Сужение сосудов сердца и головно¬
го мозга происходит гораздо в меньшей степени по сравнению с другими
зонами, и эти органы дольше других обеспечиваются кровью. Уровни ме¬
таболизма сердца и мозга всегда высоки, а их запасы энергетических суб¬
стратов крайне низки, поэтому эти органы не переносят длительную ише¬
мию. Достаточный кровоток в сердце и головном мозге поддерживается
ауторегуляторными механизмами до тех пор, пока систолическое АД пре¬
вышает 80 мм рт.ст. При снижении АД ниже этого уровня уже страдает
кровоснабжение и этих органов, что приводит к отеку мозга и осфой сер-
іп.іва 21. Шок
497
лечиой недостаточности. При таком уровне АД возникает непосредствен¬
ная угроза жизни человека. Период такой гипотензии не должен быть про¬
должительным, поскольку уже через 12 ч развиваются необратимые изме¬
нения в органах.
27.2.2. Нарушения микроциркуляции и перфузии тканей
Микроциркуляторное русло (артериолы, капилляры и веиулы) является
самым важным звеном системы кровообращения в патофизиологии шока.
Именно на этом уровне происходит нарушение доставки кислорода к тка¬
ням и удаления продуктов метаболизма. Основные изменения в микро-
ннркуляторном русле при шоке представлены на рисунке 21.2.
Развивающийся спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров при
шоке приводит к значительному уменьшению количества функциониру¬
ющих капилляров и замедлению скорости кровотока в перфузируемых
капиллярах, гипоксии тканей и освобождению медиаторов воспаления.
Дальнейшее ухудшение перфузии тканей может быть связано с вторич¬
ной капиллярной патологией, вызванной действием медиаторов систем¬
ной воспалительной реакции. Таким образом, замыкается круг - наруше¬
ние перфузии приводит к повреждению клеток с развитием синдрома си¬
стемной воспалительной реакции (ССВР), что в свою очередь еще больше
ухудшает перфузию тканей и обмен веществ в клетках. Возникающий по¬
рочный круг способен привести к фатальному исходу.
Неизбежным следствием замедления капиллярного кровотока являет¬
ся развитие гиперкоаі'уляционного синдрома. Это приводит к диссемини-
1*нс. 21.2. Механизмы нарушения микроциркуляции при шоке.
498 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
рованному внутрисосудисгому тромбообразоваиию, что не только усили¬
вает расстройства капиллярного кровоообрашения, но и вызывает разви¬
тие фокальных некрозов и полиорганной недостаточности.
21.2.3. Нарушения метаболизма
В условиях пониженной перфузии капиллярного русла не обеспечивается
адекватная доставка кислорода и питательных веществ к гканям, что при¬
водит к нарушению метаболизма, дисфункции клеточных мембран и по¬
вреждению клеток. Нарушаются углеводный, белковый, жировой обмен,
развивается метаболический ацидоз, резко угнетается утилизация нормаль¬
ных источников энергии - глюкозы и жирных кислот. Важнейшие наруше¬
ния обмена веществ при шоке - разрушение гликогена, уменьшение дефос-
форилирования глюкозы и снижение продукции энергии в митохондриях.
Уменьшение узилизации глюкозы тканями почти всегда сопровожда¬
ется і ипсргликемией. Гипергликемия и повышение концентрации раство¬
римых продуктов гликолиза, липолиза и протеолиза приводят к развитию
гиперосмолярности интерстициальной жидкости, что вызывает переход
внутриклеточной жидкости в интерстициальное пространство, обезвожи¬
вание клеток и дальнейшее ухудшение их функционирования.
Интенсивный синтез мощных медиаторов системной воспалительной
реакции приводит к высвобождению лизосомальных ферментов и свобод¬
ных перскисных радикалов, которые вызывают дальнейшие повреждения -
«синдром больной клетки». Когда эти чрезмерные системные ответы дли¬
тельно сохраняются, становятся автономными и не могут подверг нуться
обратному развигию, развивается синдром полиорганной недостаточности.
Прогрессирование шока может быть следствием как продолжающе¬
гося дефекта перфузии, так и клеточного повреждения или их сочетания.
Поскольку кислород наиболее лабильный вигальный субстрат, неадек¬
ватная его доставка системой кровообращения составляет основу патоге¬
неза шока, и своевременное восстановление перфузии и оксигснации тка¬
ней часто полностью останавливает прогрессирование шока.
21.3. Стадии шока
Шок представляет собой динамический процесс, начинающийся с момен¬
та действия фактора аїрессии и при проірессировании нарушений закан¬
чивающийся необратимыми повреждениями органов и смертью больно¬
го. Эффекзивность компенсаторных механизмов, степень клинических
проявлений и обратимость возникающих изменений позволяют выделить
в развитии шока ряд последовательных стадий.
Стадия прешока. Шоку обычно предшествует умеренное сниже¬
ние систолического АД, не превышающее 20 мм рт.ст. от нормы (или
40 мм рг.ст. при наличии у больного арзериальной гипертензии), которое
стимулирует барорсцепторы каротидного синуса и дуги аорты и активи-
I м.КІЛ 21. Шок
499
русі компенсаторные механизмы системы кровообрашения. Перфузия
ікішей существенно не страдает, и клеточный метаболизм остается аэроб¬
ным. Если при этом прекращается воздействие фактора агрессии, то ком¬
пенсаторные механизмы могут восстановить гомеостаз без каких-либо ле¬
чебных мероприятий.
Ранняя (обратимая) стадия шока. Для этой стадии шока характерны
уменьшение уровня сисголического АД ниже 90 мм рт.ст., выраженная та¬
хикардия, одышка, олигурия и холодная липкая кожа. В этой стадии компен¬
саторные механизмы самостоятельно не способны поддерживать адекваный
('B и удовлетворять потребности органов и тканей в кислороде. Метаболизм
с I аиовится анаэробным, развивается тканевой ацидоз, и появляются призна¬
ки дисфункции органов. Важный критерий угой фазы шока - достаточно бы-
с I рый рефесс развившихся нарушений под влиянием адекватной терапии.
Пранежуточная стадия шока. Это жизнеуфожающая кризическая
стуация с уровнем систолического АД ниже 80 мм рт.ст. и выраженны¬
ми. но обратимыми нарушениями функций органов при немедленном ин-
ІЄИСИВНОМ лечении. При этом требуется проведение ИВЛ и использование
адренергических лекарственных средств для коррекции нарушений гемо¬
динамики и устранения г ипоксии органов. Именно от эффективности те¬
рапии в течение первого, так называемого «золотого», часа зависит жизнь
(юлыюго. Длительная глубокая гипотензия приводит к генерализованной
к.ЗСТОЧНОЙ гипоксии и критическо.му нарушению биохимических процес¬
сов, которые бысфо становятся нсобразимыми.
Рефрактерная (пеобратісная) стадия шока. Для этой стадии харак-
юрны выраженные расстройства центральной и периферической гемо¬
динамики, гибель клеток и полиорганная недостаточность. Интенсивная
ісраііия неэффективна, даже если устранены этиологические причины.
I Іроі'рессирующая полиорганная дисфункция обычно ведет к необратимо¬
му повреждению органов и смерти.
21.4. Диагностика шока
Шок не оставляет времени для упорядоченного сбора информации и уточ¬
нения диагноза до начала лечения. Признаками шока служат:
• систолическое АД ниже 80 мм рт.ст.;
• холодная, влажная, блсдно-цианагичная или мраморная кожа;
• удлинение времени заполнения капилляров выше 2 с;
• температурный градиент более 3°С;
• олигурия (мочеотделение .менее 25 мл/ч);
• изменение психического статуса от спутанности сознания до комы.
Диагностические исследования'при шоке включают также опреде-
исиие гемоглобина, гематокрита, газов артериальной крови, кислотно-
основного состояния, содержания элск-фолитов, креатинина, показателей
свертываемости крови, фуппы крови и резус-фактора.
500 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо»
21.5. Алгоритм действий при шоке
Шок требует незамедлительного лечения.
1. Обеспечьте проходимост ь дыхательных путей. Подавайте маской 100%
кислород. При коме интубируйте трахею для проведения ИВЛ.
2. Уложите больного и приподнимите ножной конец кровати.
3. Введите катетер с широким просветом в периферическую вену. Вос¬
становите ОЦК плазмозамещающими растворами.
4. Введите катетер в центральную вену для контроля ЦВД и для оценки
реакции на введепие жидкости.
5. Введите каїетер в мочевой пузырь для контроля диуреза.
6. Контролируйте ЛД, ЧСС, ЦВД, частоту дыхания, диурез, кислотно¬
основное состояние, газы крови и электролиты плазмы, температу¬
ру тела II степень сознания. Огсутствие возможности мониторинга
какого-либо из перечисленных показателей затрудняет правильный
выбор терапии и повышает риск развития ятрогенных осложнений.
7. Выполните электрокардиографию, эхокардиографию и рентгено-
ірафию грудноіі клетки для выяснения причины шока и проводите
этиотроппое лечение.
Индекс шоки. Дня ориентировочной оценки степени тяжести шока мож¬
но рассчитывать индекс Алговсра-Бурри, или, как его еще называют, индекс
шока отношение частоты пульса в I мин к величине систолического АД.
Чем выше этот показатель, тем большая опасность угрожает жизни нациста.
Цеитро-льное венозное давление. Низкое ЦВД является косвенным
критерием абсолютной или относительной гиповолемии. а его подъем
выше 12 с.м вод.ст. указывает на сердечную недостаточность. Измерение
ЦВД с оценкой его ответа на малую нагрузку жидкостью помогает вы¬
брать режим инфузионной терапии и определить целесообразность ино-
тропиой поддержки.
Необходимо подчеркнуть, что ЦВД не очень надежный индикатор
функции левого желудочка, поскольку зависиз в первую очередь оз со¬
стояния правого желудочка. Более объективную и широкую информацию
о состоянии сердца и легких дает мониторинг гемодинамики в малом кру¬
ге кровообращения. Основным показанием для контроля гемодинамики
в малом круге кровообращения при шоке служит повышение ЦВД при
проведении инфузионной терапии.
Диурез. Уменьшение диуреза первый объективный признак сниже¬
ния ОЦК. Больным с шоком обязательно устанавливают постоянный мо¬
чевой катетер /ТЛЯ контроля за объемо.м и темпом мочевыделения. При
проведении инфузионной терапии диурез должен быть ие менее 50 мл/ч.
При алкогольном опьянении шок может протекать без олигурии, посколь¬
ку этанол угнетает секрецию антидиуретического гормона.
in.iiia 21. Шок
501
21.6. Общие принципы лечения шока
()сиовная цель терапии шока - увеличение транспоргга кислорода к орга¬
нам и тканям. Это направление лечения реализуется с помощью гемодина-
мичсской и респираторной поддержки. Важная роль в лечении принадле¬
жит и устранению причины шока - остановке кровотечения, эффективно¬
му обезболиванию, дренированию гнойного очага и т.д. У всех пациентов
должны применяться меры, направленные на предотвращение і ипотер-
МШ1 и связанных с ней последствий.
Уровни физиологических показателей, которые необходимо достиг¬
нуть при лечении шока, представлены в таблице 21.3.
21.6.1. Респираторная поддержка
11ри лечении шока в первую очередь необходимо обеспечить проходимость
дыхательных путей и ингаляцию кислорода через лицевую маску или носо-
иые катетеры. В том случае если ингаляция кислорода не устраняет дыха-
(сльную недостаточность, следует интубировать трахею и проводить ИВЛ.
Показаниями к ИВЛ служат:
• частота дыханий более 35 в 1 мин;
• цианоз кожи и слизистых оболочек;
• участие в акте дыхания вспомогательных мышц;
• изменение психического статуса пациента;
• снижение напряжения кислорода в артериальной крови <70 мм рз.ст.;
• повышение напряжения углекислоты >50 мм рт.ст.
Эндсхфахеальная интубация предпочтительна при обтурации и повреж¬
дении дыхательных путей, а также при необходимости длительной ИВЛ.
Таблица 21.3
()|| гима.ды1ые уровни физишюгичсских показателей при лечении шока
Показагель
Уровень
('ис голическое АД
>100 мм рт.ст.
Иси гральное венозное давление
5- 8 см вод.ст.
Давление заклинивания в леючной артерии
12-15 мм рт.ст.
< ердечиый индекс
>3,5 л/мин/м^
1 Іанряжсние кислорода в артериальной крови
>60 мм рт.ст.
1 Іасьшісние кислородом артериальной крови
>90%
1 Іасьіщсііис кислородом венозной крови
>70%
Диурез
40-50 мл/ч
1 смоглобин
80 100 г/л
1 ематокрит
0,30-0.35 л/л
Уровень глюкозы
<8,3 ммоль/л
Уровень белка
>50 г/л
Коллоидно-осмотическое даюісние плазмы крови
20-25 мм рт.ст.
Оемолярность плазмы
280-300 мосм/л
502 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
21.6.2. Гемодинамическая поддержка
Фундамент лечения всех типов шока - увеличение СВ и своевременное
восстановление перфузии тканей. Первым и немедленным мероприятием
при шоке служит подъем на 30° нижних конечностей. Этот простой и по¬
лезный прием позволяет быстро вернуть кровь из нижних конечностей
к сердцу и тем самым увеличить СВ. В то же время не следует прида¬
вать больному положение Тренделснбурга, поскольку оно может привести
к регурт итацни желудочного содержимого в дыхательные пути, ухудшить
вентиляцию легких и отток крови от мозга.
Коррекция нарушений центральной гемодинамики при шоке включа¬
ет интенсивную инфузионную терапию, использование препаратов, влия¬
ющих на тонус сосудов и сократительную способность миокарда.
21.6.3. Инфузионная терапия
Центральное место в лечении шока занимает инфузионная терапия. Она
оказывает влияние на основные звенья патогенеза шока и позволяет;
• поддерживать оптимальный уровень ОЦК и стабилизировать гемо¬
динамику;
• улучшить микрониркуляцию, доставку кислорода к клеткам
и уменьши ть реперфузионные повреждения;
• восстанови ть норма;іьное распределение жидкости между водными
секторами, улучшить мезаболизм в клетках и предотвратить актива¬
цию каскщціьіх систем.
Увеличение ОЦК неотложное жизненно важное мероприятие при
всех формах шока, кроме кардиогенного. Только при этом условии про¬
исходит а,іекватііос кровенаполнение желудочков сердца, увеличение СВ,
повышение АД, улучшение доставки кислорода к тканям, восстановление
нарушенных обменных процессов и болыюй может быть выведен из кри¬
тического состояния.
Восполнение ОЦК необходимо проводить быстро через катетеры
большого диаметра, введенные в крупные периферические или цензраль-
ные вены. Если нет признаков застойной сердечной недостаточносз и, пер¬
вые 500 мл раствора вводя т струйно. Затем инфузию продолжают до тех
пор, пока не будут досззп путы адекватные АД, ЦВД, ЧСС и мочеотделе¬
ние.
Инфузионные растворы. Большинством современных специалистов
при лечении шока используется комбинация кристаллоидных и коллоид¬
ных растворов. Это позволяет быстро и эффективно восполнить ОЦК.
устранить дефицит внссосудистой жидкости и помогает поддерживать
иор.мальные онкотические градиенты между внутрисосудистыми и ин¬
терстициальными пространствами. Выбор соагношения кристаллоидных
и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больно¬
го с шоком зависит от конкретной клинической ситуации, оценки степени
нарушений, четкого понимания механизма действия препарата и цели ле¬
чения.
21. Шок
503
I смодинамическая стабильность, достигаемая с помощью инфу-
ІИІІ большого объема криегаллоидпых растворов, всегда сопровожлает-
I н повышением экстравазации жидкости и формированием отека тканей.
()собенно это выражено в условиях «капиллярной утечки». Уменьшить
риск развития гипсргидратаиии тканей при использовании кристаллоидов
и быстро повысить АД можно при использовании гипертоническою соле-
пого раствора. Однако при этом возникает опасность дисбаланса электро-
пиюв, гипернатриемии, іиііеросмотичсской комы и ухудшения клеточио-
и) метаболизма.
I Ірименение коллоидных растворов сопряжено с мсныпи.м риском экс-
ірнвазации и развития отека тканей, они эффекзивио поддерживают КОД
плазмы и быстрее стабилизируют гемодина.мику по сравнению с кристал-
лоидными растворами. Среди коллоидных растворов в наибольшей степс-
пи современным требованиям лечения шока отвечают препараты гидрок-
спэтилированного крахмала. В первую очередь это касается безопасности
применения и исключительно низкой частоты возникновения побочных ре-
ІІКЦИЙ по сравнению с другими коллоидными инфузионными растворами.
Повышение сократимости миокарда и регуляция сосудистого то¬
нуса. При отсутствии положительного эффекта от интенсивной инфузион-
пой терапии и низком АД необходимо немедленное применение средств,
повышающих сократимость миокарда и сосудистый тонус. Эти препараты
шкже показаны при истинном кардиогснном и анафилактическом шоке.
21.6.4. Адренергические средства
К средствам, повышающим сосудистый тоиус и сократимость миокарда,
01 носятся допамин, добутамин, эпинефрии, норэиинефрин и др.
Средства, влияющие на сосудистый тонус и сократимость миокарда,
(плнчаются различной степенью воздействия на а- и Р-адрснергическис
и допаминергические рецепторы, обладают различным хронотропиым
•ффектом и влиянием на потребление кислорода миокардом. Препаратом
первого ряда при шоке является допамин. Другие препараты используют
м зависимости от клинической ситуации.
21.6.5. Сосудорасширяющие средства
Основное показание для использования сосудорасширяющих средств
дтізсльная вазоконстрикция с олигурией, высоким ЦВД или ДІЛА и оте¬
ком легких. Устранение спазма периферических сосудов значительно сни¬
жает нагрузку на сердце, увеличивает СВ и улучшает перфузию тканей.
Необходимо подчеркнуть, чз'о сосудорасширяющие средства при шоке
можно использовать только по строгим показаниям и с полным гсмодина-
мичсским контролем. Внезапная вазодилатация у пациентов с гиповоле-
мпсй может сопровождаться катастрофическим падением АД. Сосудорас¬
ширяющие препараты (нитропруссид натрия, нитроглицерин и др.) .можно
иволить только после коррекции ОЦК и лечения кардиальной депрессии,
когда систолическое АД превышает 90 мм рт.ст. Эти препараты нужно
504 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромої
ВВОДИТЬ только В малых дозах и только до тех пор, пока не нормализуется
мочевыделение, конечности не станут теплыми и розовыми, а вены рас¬
ширенными и хорошо заполненными.
21.6.6. Коррекция нарушений метаболизма
При необходимости проводят экстренную коррекцию электролитных на¬
рушений, особенно уровня калия и кальция, а также гипергликемии. По¬
сле первоначальной стабилизации состояния больного уровень глюкозы
поддерживают на уровне ниже 8,3 ммоль/л. Используют постоянную ин¬
фузию инсулина и глюкозы. До стабилизации уровня глюкозы необходим
мониторинг каждые 30-60 минут, в дальнейшем мониторинг следует осу-
шествлять каждые 4 часа.
Хотя метаболический ацидоз и уменьшает эффективность вазопрес¬
сорных средств, егх) коррекцию раствором гидрокарбоната натрия следует
проводить лишь при pH крови ниже 7,2. Неоправданное назначение ги¬
дрокарбоната натрия ведет к уменьшению поступления кислорода в тканн
и усиливает ацидоз в ЦНС.
Почти при всех видах шока используют малые дозы кортикостерои¬
дов, а при признаках надпочечниковой недостаточности и низком уровне
кортизола их применение обязательно.
При шоке часто возникает необходимость в лечении и других пато¬
логических синдромов. Наиболее частыми следствиями шока являют¬
ся острая почечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром,
ДВС-синдром и вторичные кровотечения из острых эрозий ЖКТ.
21.6.7. Нарушения функций органов при шоке
и принципы их лечения
Органы, больше всего страдающие при шоке от нарушения перфузии, при¬
нято называть «шоковыми органами», или органами-мишенями. В первую
очередь это легкие и почки, повреждение которых является наиболее ха¬
рактерной чертой любого шока. Слабым звеном также бывает орган, по¬
врежденный еще до развития шока. Диагностические критерии дисфунк¬
ции органов и систем представлены в таблице 21.4.
Почки одними из первых страдают при шоке. Вазоконстрикция почеч¬
ных сосудов развивается на ранних стадиях этого патологического состоя¬
ния, что приводит к резкому снижению почечной фильтрации и мочевы¬
деления вплоть до анурии. Развивается преренальная острая почечная не¬
достаточность. Ауторегуляторные механизмы в состоянии поддерживать
постоянный почечный кровоток лишь при уровне системного АД выше
80 мм рт.ст. Продолжительное снижение почечной перфузии ведет к по¬
вреждению канальцевого эпителия, гибели части нефронов и нарушению
выделительной функции почек. При синдроме длительного сдавления
и гемотрансфузнойном шоке к тому же происходит и обтурация почечных
канальцев выпадающими белковыми преципитатами. В исходе развивает¬
ся острая почечная недостаточность.
1млва21.Шок
505
Таблица 21.4
Диагностические критерии дисфункции органов и систем
Орган/снстема
Диаі ностическис криіерии
Центральная нервная
енстсма
Шкала Глазго менее 14 баллов
Необходимость оксигснотсрапии или ШЗЛ для поддержания
РаО; выше 60 мм рт.ст.
Дыхательная система
I срлечно-сосудистая
система
Сердечный индекс менее 2,5 л/мин.'м-
Необходимость инотропной терапии для поддержания адекват¬
ного АЛ
IІОЧКИ
Уровень крсазинина выше 110 .чкмоль/л
Инзенсивность .мочевыделения менее 30 мл/ч
Печень
Уровень билирубина выше 34 ммоль.'л
Превышение уровня ACT и АЛТ в 2 раза
Кишечник
Динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к ме-
дикаментозной терапии в течение 8 ч и более
( истема гемостаза
Уровень тромбоцитов менее 1501 OVn
Уровень фибриногена ниже 1 г/л
Уровень МНР более 1,25
Возможность обратного развития почечных нарушений при ликвида¬
ции шока сохраняется только в первые часы. Если снижение АД не крат¬
ковременный эпизод, а продолжается достаточно длительное время,
10 даже нормализация гемодинамики не в состоянии остановить цепь па-
кшогических изменений и предотвратить некроз канальциевого эпителия.
Дегенеративные изменения в почечных канальцах чаше всего заканчива¬
ются смертью больного.
Нарушение функции почек при шоке проявляется резким снижением
оСп.сма выделяемой мочи вплоть до анурии, увеличением концентрации
креатинина. мочевины, калия в крови, метаболическим ацидозом. При ле¬
чении шока следует стремиться, чтобы почасовой диурез составлял не ме¬
нее 40 мл/ч. На фоне проводимой иифузионной терапии и восстановлен¬
ного ОЦК для стимуляции диуреза моїуг быть использованы фуросемид
и малые дозы доиамина, улучшающие почечное кровообращение и тем са-
МІ.ІМ снижающие риск развития острой почечной недостаточности. При
(неутствии эффекта от диуретиков и допамина применяют г емодиализ.
Легкие всегда повреждаются при шоке. Дыхательная сиогема стандар-
ІНО рсагарует как иа пря.мое повреждение легких (аспирация желудочного
содержимого, ушиб легкого, пневмоторакс, гидроторакс), так и на шок и дру-
I НС патологические факторы. Эндотоксины и липосахариды оказывают пря¬
мой повреждающий эффект на легочные эндотелиальные клетки, увеличи-
лнн их проницаемость. Другие активные медиаторы, такие как фактор акти-
ІШЦИИ тромбоцитхэв, фактор некроза опухоли, лейкотриены, тромбоксан А2,
нм нвированные ией грофилы, также патологически воздействуют на легкие.
Агрессивные метаболиты, медиаторы воспаления и агрегаты клеток
кіннш, образующиеся при шоке, поступают в системную циркуляцию.
506 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромоп
повреждают альвсоло-капиллярную мембрану и приводят к патолої ичс
скому повышению проницаемости легочных капилляров. При этом даже
в отсутствие повышенного капиллярного гидростатического или умень¬
шенного онкотического давления через стенку легочных капилляров ин¬
тенсивно проникает не только вода, но и плазменный белок. Это приводи і
к переполнению интерстициального пространства жидкостью, оседанию
белка в эпителии альвеол и эндотелии легочных капилляров. Изменения
в легких особенно быстро прогрессируют при проведении неадекватно!!
инфузионно-трансфузионной терапии. Эти нарушения приводят к некар-
диогсшюму отеку легких, потере сурфактанта и спадению альвеол, раз¬
витию внутрилегочпого шунтирования и перфузии плохо вентилируемых
и невентилируемых альвеол с последующей гипоксией. Легкие становяі-
ся «жесткими» и плохо растяжимыми. Эти патологические изменения
не сразу и не всегда определяются рентіенологически. PenTrcHoipaMMi,!
легких первоначально могут быть относительно нормальными, и часто
рентгенологические проявления отстают от истинных изменений в лег ких
на 24 ч и более.
Подобные изменения в легких первоначально упоминались как «шо¬
ковое легкое», а теперь обозначают терминами «синдром острого по¬
вреждения легких» (ОПЛ) и «острый респираторный дистресс-синдром»
(ОРДС). Между собой эти синдромы различаются лишь степенью выра¬
женности дыхательной недостаточности. В хирургической практике они
чаще всего развиваются у больных с септическим, травматическим и пан-
креатогепным шоком, а также при жировой эмболии, тяжелых пневмо¬
ниях, после обширных хирургических вмешательств и массивных гемо¬
трансфузий, при аспирациях желудочного содержимого и применении
ингаляций конценгрнровашюго кислорода. Для острого респираторного
дистресс-синдрома харакгерны следующие признаки:
• выраженная дыхательная недостаточность с резкой гипокссми-
ей даже при ингаляции смеси с высокой концентрацией кислорода
(РаОг ниже 50 мм рт.ст.);
• диффузные или очаговые инфильтраты без кардиомегалии и усиле¬
ния сосудистого рисунка на рентгенофаммс фудной клезки;
• уменьшение податливости легких;
• экстракардиальный отек легкого.
При острых респираторных синдромах необходимо выявлять и лечить
основное заболевание и проводи ть респираторную поддержку, направлен¬
ную на эффективную океигенацию крови и обеспечение тканей кислоро¬
дом.
Мочегонные средства и ограничение объема вводимой жидкости
у больных с острым респираторным дисфесс-синдромом не оказываю!
никакого воздействия на степень отека легких и не дают положительного
эффскза. В условиях патологической проницаемости легочных капилля¬
ров введение таких коллоидных растворов, как альбумин, также не приво¬
дит к эффективному уменьшению внесосудис гой воды в легких. Частота
Ім іп.і 71. Шок
507
іииіііітия острых повреждений легких не изменяется и при использовании
протвоспалительных препаратов (ибупрофен) и аптицитокиновой тера¬
пии (антагонисты рецептора ИЛ-1 и моноклональные антитела к фактору
некроза опухоли).
I Іатологические изменения в легких можно уменьшить, если поддер¬
живать минимальный уровень легочно-капиллярного давления, достаточ¬
ный лишь для поддержания адекватного СВ. а ОЦК восполнять препа-
ршами крахмала, которые уменьшают «капиллярную утечку». При зтом
уровень іемоглобина крови должен оставаться не ниже 100 г/л, чтобы
ибсспечить требуемую доставку кислорода к тканям.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с умеренным положи-
н-льным давлением в конце выдоха позволяет нолдсрживать уровень
І’ііО- выше 65 мм рт.ст. при концентрации кислорода во вдыхаемой сме-
41 ниже 50%. Ингаляция через эндаграхеальную трубку более высоких
концентраций кислорода может привести к вытеснению из альвеол азота
и вызвать их спадение н ателектазы. Она может вызвать токсическое воз-
и-йствие кислорода на легкие, ухудшать океигенацию и приводить к об-
ризованию диффузных легочных инфильтратов. Положительное давление
ив выдохе предотвращает спадение бронхиол и альвеол и повышает аль¬
веолярную вентиляцию.
Летальность при остром респираторном дистресс-синдроме крайне
ві.ісока и превышает в среднем 60%, а при септическом шоке - 90%. При
благоприятном исходе возможно как полное выздоровление, так и форми-
(юваиие фиброза легких с развитием прогрессирующей хронической ле-
Iочной недостаточности. Если больным удастся выжить в остром перио¬
де повреждения лег ких, для них серьезной уфозой становится вторичная
леї очная инфекция. У пациентов с острым респираторным дис фесс-
I иидромом трудно диагностировать присоединившуюся пневмонию. 11о-
*1ому если клинические и рентгенологические данные позволяют предпо¬
ложить пневмонию, показана активная антимикробная терапия.
Желудочно-кишечный тракт. Перераспределение кровотока, вы¬
званное шоком, приводит к ишемии слизистой оболочки желудка и разру¬
шению защитного барьера, предохраняющего ее от действия соляной кис¬
лої ы. Обратная диффузия ионов водорода в слизистую оболочку желудка
приводит к ее изъязвлению и часто сопровождается вторичным желудоч-
НІЛМ кровотечением. /Ідя профилактики кровотечений необходимо оста-
Иомить разрушение защитного барьера слизистой оболочки, проводя ле¬
чение шока н улучшая доставку кислорода к тканям. Кроме этого следует
увеличить pH содержи.мого желудка. Уровень этого показателя выше 4 эф¬
фективно предотвращает желудочные кровотечения, а при pH выше 5 они
почти никогда не возникаю!. С этой целью назначают ингибиторы протон¬
ной помпы.
I (елостность слизистой оболочки, без изменения кислотности содер¬
жимого желудка, поддерживают нитопротекторы. Суспензию сукральфата
(I I препарата растворяют в 10-20 мл стерильной воды) вводят в желудок
508 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
через назогастральный зонд каждые 6-8 часов. Большую роль в предозвра-
щении образования сфесс-язв в желуде ифает зондовое энтеральное пита¬
ние, особенно при введении препаратов непосредственно в кишечник.
Ишемия пишеварительного факта ведет к повреждению энтероцм-
тов и функциональной недостаточности кишечника. Следствием угнете¬
ния моторики служат нарушения эвакуации и скопление в просвете ки¬
шечника больших количеств жидкости и газов. Замедление пассажа хи¬
муса сопровождаезся резким изменением состава кишечной микрофлоры
и интенсивным образованием токсичных продуктов. Псрерастяжение ки¬
шечной стенки усуі^бляет нарушения, вызванные ишемией энтероцитов,
и сопровождается повышением кишечной проницаемости, транслокацисіі
бактерий и токсинов через гликокаликс мембраны в кровь и лимфу. Кроме
того, депонирование жидкости в просвете кишечника ведет к снижению
ОЦК, усугубляя нарушения гемодинамики, свойственные шоку. Тем са¬
мым кишечник Ифает особо важную роль в патогенезе развития полиор¬
ганной дисфункции и несостоятельности у больных с шоком.
Основная функция кишки - всасывание питательных всшеств - нару-
шае^гся в тяжелых случаях до полного отсутствия. В этих условиях энте¬
ральное питание не только не приводит к поступлению в кровь необходи¬
мых вешеств, но усуіубляст персрастяжеиие кишечной стенки и ее гипок¬
сию.
Основные принципы лечения функциональной недостаточности ки¬
шечника:
• нормализация водно-электролитного баланса;
• медикаментозная стимуляция моторики кишечника;
• энтеросорбция;
• парентеральное питание;
• при уфозе генерализации кишечной флоры - селективная деконта¬
минация кишечника.
Печень. Ишемическое повреждение гепатоцитов при шоке приво¬
дит к цитолизу, признаком которого является повышение активности
индикаторных ферментов - лактатдегидрогеназы, аланииаминотранс-
феразы, аспартатаминотрансфсразы. Для септического шока характерно
также токсическое повреждение печеночных клеток. Нарушается обмен
билирубина, ухудшается функция детоксикации, снижается синтез аль¬
бумина, церулоплазмина, холииэстеразы, факторов свертывания крови.
Это приводит к желтухе, нарастанию интоксикации, гипопротеинемии
и коагулопатии. В результате действия токсинов, не обезвреженных пе¬
ченью, развивается энцефалопатия вплоть до комы. Острая печеночная
недостаточность при шоке чаше всего развивается при наличии пред¬
шествовавших заболеваний печени, на фойе которых ишемия быстро
приводит к гибели гепатоцитов и образованию очагов некроза в парен¬
химе печени.
Основные принципы лечения печеночной недостаточности:
• назначение гепатопротекторов и антиоксидантов;
509
• уменьшение всасывания из кишечника токсичных продуктов - зу-
биотики, лактулоза, селективная деконтаминация; при желудочно-
кишечных кровотечениях необходимо освобождение кишечника
от излившейся крови с помощью очистительной клизмы;
• использование фильтрационных методов детоксикации.
Центральная нервная система. У всех больных с тяжелым шоком
(имечают повреждение функций ЦНС - нарушения сознания различной
. іепсни, повреждение центра термореі-уляции, дыхания, сосудолвигатсль-
ИОІО и других вегетативных центров. Основным критерием дисфункции
мо їі а служит уровень сознания по шкале Глазго менее 14 баллов. В ле¬
чении применяются препараты, повышающие устойчивость юіеток мозга
ь I ипоксии.
Сердце. При шоке сердце является одним из органов, на которые ло¬
жится повышенная нафузка по компенсации развивающихся нарушений.
Увеличение интенсивности сердечной деятельности требует возрастания
коронарного кровотока и доставки кислорода к самому миокарду. Мсж-
IV тем длительная гипотензия и выраженная тахикардия всегда приводят
к ухудшению перфузии венечных артерий, это в сочетании с метаболиче-
I КИМ ацидозом и выделением специфических кардиальных депрессантов
ухудшает сократимость миокарда и вызывает дальнейшее понижение на-
уоспой функции сердца и развитие необратимого шока. Быстрее это раз¬
вивается у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Раз¬
ви 1ие сердечной недостаточности фебует применения инотропной под-
И'РЖКИ.
Кровь как ткань также повреждается при шоке. Нарушаются ее транс¬
портная, буферная и иммунная функции, страдают системы свертывания
и (|шбринолиза. При шоке всегда развивается гиперкоагуляция и проис-
кодит интенсивное формирование внутрисосудистых кровяных сгустков,
образующихся преимущественно в микроциркуляторном русле. При этом
иоіребляются ряд факгоров свертывания крови (тромбоциты, фибрино-
mi, фактор V, фактор VIII, протромбин) и их содержание в крови снижа¬
ется, что приводит к значительному замедлению свертываемости крови.
Одновременно с данным процессом в уже образовавшихся сі-устках на¬
чинается ферментативный процесс распада фибриногена с образованием
продуктов дефадации фибриногена (ПДФ), которые обладают мощным
фибринолитическим действием. Кровь совсем перестает свертываться,
410 бывает причиной значительных кровотечений из мест пункций, краев
рипы и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Важную роль в нарушениях гемокоагуляции ифает снижение концен-
ірации антитромбина III и протеина С, поэтому целесообразна коррекция
их дефицита. Коагулопатию корригируют введением свежезамороженной
иназмы или отдельных факторов свертывания. Тромбоцитопения (менее
'ОТО’/л) требует переливания фомбоцитарной массы.
I Ірофсссирующее снижение содержания фибриногена и тромбоци¬
та в сочетании с повышением уровня продуктов дефадации фибрино¬
510
I. Диагностика и лечение основных хирургических синдромої
гена и растворимых фибрин-мономеров, а также соответствующей кли¬
нической симптоматикой должно быть основанием для диагноза синдро¬
ма диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-сиидром)
и начала специальной терапии. ДВС-синдром устранить очень трудно,
и более 50% больных погибают от продолжающегося кровотечения. Вы¬
сокая летальность от данного феномена заставляет мроводигь профилак¬
тическую антикоагуляитную терапию у больных с шоком. Принципы ле¬
чения ДВС-синдрома изложены в главе 20.
Полиорганная недостаточность. Чаще всею при шоке происходи і
серьезное нарушение функции не одного «органа-мишени», а сразу не¬
скольких. Синдром, развивающийся при поражении двух и более жизнен¬
но важных органов, носит название синдрома полиорганной недостаточ¬
ности. Этим термином обозначают нарушение функций жизненно важных
органов, при котором самостоятельное без медикаментозной коррекции
поддержание гомеостаза невозможно. Нарушения деятельности отдель¬
ных органов и систем усугубляют друг друга, образуя новые «порочные
круги» и ускоряя декомпенсацию. Нарушения гомеостаза при полиорг аи-
ной недостаточности очень быстро принимают необратимый характер,
поэтому развигие этого синдрома всегда является признаком терминаль¬
ной стадии любого вида шока.
21.7. Отдельные виды шока
27.7.7. Гиповолемический шок
Гиповолемический 1U0K возникает при значительном снижении ОЦК.
В основе гемодинамических нарушений при этом лежаг уменьшение ве-
нозног-о возврата крови к сердцу, снижение СВ и выраженный спазм пери¬
ферических сосудов.
Наиболее частой причиной г игюволемического шока бывают массив¬
ные кровотечения. Но гиповолемический шок может развиться и в ре¬
зультате значительной потери внутрисосудистой жидкости при много¬
кратной рвоте и депонировании в «третье пространство» при кишечной
непроходимости, панкреоиекрозс и перитоните. При ожоге 25% поверх¬
ности тела и более в результате быстрой потери плазмы из поврежден¬
ных тканей уже в течение первых 24 часов могут развиться гиповолемия
и шок.
Клинические проявления 1 игюволемического шока являются след¬
ствием интенсивного симігатико-адрснаїгового ответа на ггизкий объс.м
крови. Классические призггаки - снижение АД, выражсшгая тахикардия,
олигурия, нарушеггия сознания, блсдггость и похолодание кожных ггокро-
вов - ггоявляются при потере более 30% объема крови (1500 мгг). Психи¬
ческий статус изменяется от возбуждения и бесггокойства к апагии и сон¬
ливости в результате значительного ухудшения кровоснабжения мозга.
Причем эти изменения развиваются достаточно быстро и могут привесіи
liM»i21AUo* Ш
К смерти. Сонливость - зловещий клинический признак, требующий неза¬
медлительного возмещения ОЦК.
Диагноз гиповолемического шока при нестабильной гемодинамике
НС представляет сложности в тех случаях, когда имеется очевидный источ¬
ник плазмо- и кровопотери при наружном кровотечении, травме или об¬
ширном ожоге. Труднее диагноз поставить при скрытых источниках сни¬
жения ОЦК - кровотечение в плевральную и брюшную полость, в просвет
4-слудочно-кишечного тракта и забрюшинное просфанство, скопление
жидкости в брюшной полости и кишечнике при перитоните, панкреатите
и кишечной непроходимости.
Обязательно проведение дифференциального диагноза гиноволемиче-
1К0ГО и кардиогенного шока, поскольку их терапия принципиально раз-
иичается. Длительные сильные боли за фудиной, набухание яремных вен,
хрипы в легких, повышение ЦВД характерны для кардиогенного шока
и могут помочь в дифференциальной диагностике.
Лечеиие гиповолемического шока направлено на прекращение плаз¬
мо- и кровопотери, быстрое восстановление ОЦК, устранение дефицита
ишерстициальной жидкости и коррекцию объема циркулирующих эри-
іроцитов. Бысфое восстановление ОЦК достигается инфузией коллоид¬
ных растворов. Дефицит объема интерстициальной жидкости устраняют
гбалансированными электролитными растворами. Донорские эритроциты
при геморрагическом шоке применяются на втором этапе инфузионной
ісрапии после коррекции дефицита ОЦК с помощью плазмозамснителей.
К трансфузии эритроцитов прибегают также сразу, как только выясняется,
•110 продолжается массивное кровотечение и тяжесть его такова, что фуд-
ио ожидать адекватного возмещения ОЦК и оксигенации тканей благода¬
ря введению коллоидных растворов.
При геморрагическом шоке быстрого повышения кислородной ем¬
кости крови можно добиться пе только используя донорские эритоци-
1ы, но и применяя препараты с газотранспортной функцией (перфторан
н (|ілюозол). Эти препараты не только переносят кислород, но и умсньша-
ни вязкость крови и улучшают микроциркуляцию, а также способны раз¬
рушать жировые эмболы.
При выраженной и длительной гиповолемии снижение сократимости
миокарда может пофебовать дополнительной медикаментозной инотроп-
ИОІІ поддержки. Но фармакологическая стимуляция сократимости должна
проводиться только после адеквагного возмещеггии ОЦК.
Быстрая инфузия плазмозамещаюгцих растворов имеет не только ле-
•ісбіюе, но и диагностическое значение. Внутривенное введение 2-3 л
жидкости в течение ггервых 30 минут лечения в большинстве случаев ги-
иоволемического шока восстанавливает адекватное АД. Если этогх) до-
(ииься не удается, то следует предположить продолжающееся кровоте-
•и иие или наличие других причин ггестабильности гемодинамики, таких
кик тампонада сердца, ггапряженный пневмоторакс или сердечная недо-
11 точность.
512 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромої
21.7.2. Септический шок
Наиболее часто септический шок встречается у больных с абдоминальной
инфекцией, анаэробной инфекцией мягких тканей, обширными и глубо¬
кими ожогами, при инфекции мочевыводяших путей и после тяжелых дс-
струїсгивньїх пневмоний.
Септический шок обычно развивается на фоне сепсиса, вызванно¬
го ірамотрицатсльиьі.ми микроорганизмами, но может возникнуть и при
грамноложительных и вирусных инфекциях, инвазиях простейшими
и фибковом сепсисе. Циркулирующие бактериальные эндотоксины и ме¬
диаторы воспаления вызывают генерализованное расширение перифери¬
ческих сосудов и повышение проницаемости капилляров с выходом жид¬
кости в ткаии. Кроме гиноволемии, патогенетическими особенностями
септического шока служат повышенный метаболизм и наличие крайне
выраженной интоксикации. Усиление метаболизма значительно увеличи-
ваез потребности организма в кислороде, энергетических и гшастическнх
субстратах, а интоксикация служит дополнительным фактором поврежде¬
ния жизненно важных органов.
Комбинация гиноволемии, тяжелых метаболических и .микроциркуля-
торных нарушений и интоксикации при септическом шоке прсдсгавляеі
намного более сложную проблему по сравнению с гиповолемическим шо¬
ком, при котором только I ипоперфузия является основным этионатогене-
тическим фактором ухудшения транспорга кислорода.
В течении септического шока выделяют две стадии. Образование ва¬
зоактивных продуктов при сепсисе сначала приводит к значительному
снижению сосудистого тонуса, уменьшению АД и повышению СВ, кожа
при этом бывает теплой и сухой (фаза «теплой гипотензии»). В этой фазе
септического шока отмечают выраженную тахикардию, одышку, сни¬
жение диуреза, иногда достигающее уровня олигурии, тошиозу, рвоту
и понос. Наряду с высокой гипертермией и ознобами для нее характер¬
ны изменения психического статуса пациента - дезориентация, эйфория
или психоз.
При профессировании септического шока развивается перифериче¬
ская вазоконстрикция, снижается СВ и фаза «теплой гипотензии» смс-
няегся фазой «холодной гипотензии». Озноб и гипертермия сменяются
снижением темпераіурьі тела, кожные покровы конечностей становятся
холодными и бледно-цнанотичными. Клиническая картина этой стадии
септического шока харакзсризустся критическим снижением АД, нару¬
шениями сознания, выраженными расстройствами легочного газообмена,
признаками сердечной, печеночной и почечной недостаточности.
Обследование больных с септическим шоком, помимо обычного объ¬
ема исследований, принятых при шоке, включает выявление этиологиче¬
ского фактора - локализацию источника инфекции, определение возбуди¬
теля и изучение его чувствительности к антибактериальным препаратам.
Проводят бактериологическое исследование отделяемого из очага воспа¬
ления, крови, мочи, мокроты и других сред.
1м.1ил21.Шок
513
Лечение. Основные направления лечения больных с септическим шоком;
• коррекция гемодинамических нарушений и восстановление адекват¬
ного транспорта кислорода;
• хирургическое устранение очага инфекции;
• адекватная и эффективная антибактериальная терапия;
• гтутритивная поддержка и энергетическое обеспечение метаболизма;
• экстракорпоральная детоксикация.
Инфузионная терапия. Непременным условием улучшения гемодина¬
мики и повышения транспорта кислорода к тканям является восстановле¬
ние адекватного ОЦК с помощью коллоидных и кристаллоидных раство¬
ров. Инфузия жидкости осуществляется в объеме 500-1000 мл кристалло¬
идов или 300-500 мл коллоидов в течение 30 мин и повторяется, если АД
и мочеотделение не увеличились и нет признаков перегрузки сердца.
Принимая во внимание высокую каггиллярную проницаемость при
топтическом шоке, целесообразно преимущественное использование когг-
юидных ггггазмозамени гелей, особенгго растворов гидроксиэти/гированно-
10 крахмала. Использование в этой ситуации больших объемов кристал-
поидных растворов может вызывать интерстициаггьный отек и ухудгпсние
і|іункгтии жизненно важных органов.
Вазопрессоры. Введение препаратов, суживающих сосуды, начина¬
ют. если инфузионная тераггия не восстанавливает АД и перфузию орга¬
нов. Лечение ггродолжают до получения эффекта от инфузионной тера¬
пии. Препаратами выбора являются норадреналин и допамин. При низком
t срдечном выбросе, несмотря на адекватную инфузионную терапию, воз¬
можно использование добутамина. Терапию вазопрессорами продолжают
до достижения среднего АД 65 мм рт.ст. Для лечения сетгтического шока
рекомеггдуют введепие кортикостероидов в течение 7 дггей. Ежедггевная
доза гидрокортизона не должгга ггревынгать 300 мг.
Хирургические вмешатезьства. Надежггая хирургическая санация источ¬
ника инфекции или заболевания, запустившего и ггодцерживающего патоло-
I ический процесс, явэгяется обязательной в лечении септического шока. При
исустранснггом очаге инфекции любая современная терапия безрезультатна.
Хирургическое вмешательство при сепсисе включает:
• дренирование г ггойных полостей;
• удаление очагов инфицированного некроза;
• устранение внутренних источников контаминации (удалсггие коло¬
низированных имплантатов, дренажей, катетеров, отведеггие содер¬
жимого полых органов - источников инг|)ицирования).
Устраігеїгие источігика инфекции производят только ггосле стабили-
чнцпи гемодинамики. Вмешательства должны быть маіготравматичггьг-
ми. технически ггростыми и достаточгго надежными дігя обеспсчеггия пер¬
вичного и последующего удаления из очага микроорганизмов, токсинов
и продуктов тканевого распада.
Ашпибактериазнную терапию начиггают с самого ггачазга лечения ссгг-
тичсского шока, еггге до выделения и идентификации культуры. Рекомен¬
514
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
дуют немедленное парентеральное применение антибиотиков широкогх)
спектра действия. Часто используют комбинацию цефалоспоринов 1II-IV
поколения (лонгацеф, роцефин) с аминогликозидами (гентамицин, ами-
кацин). При подозрении на грамположитсльную инфекцию обычно ис¬
пользуют ванкомицнн. Через 48-72 ч после определения чувствительно¬
сти микроорганизмов к ан гибиотикам переходят на препарат более узкогхз
спектра действия, наиболее эффективный в отношении возбудителя сеп¬
сиса у данного больного.
Парентеральное питание. При септическом шоке значительно уси¬
ливается катаболический метаболизм, что требует энергетического и пла¬
стического обеспечения. Энергетическая ценность питания должна со¬
ставлять не менее 25-30 ккал/кг/сут. и включать введение белка, глюко¬
зы и липидов. Предпочтительным режимом иутритивной поддержки при
сепсисе является энтеральное зондовое питание с введением питательных
смесей непосредственно в тонкий кишечник, минуя желудок. Нутритив¬
ную поддержку можно начинать только после устранение гемодинамиче¬
ских расстройств и предварительной коррекции водно-электролитиого ба¬
ланса и кислотно-основного состояния.
Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении больных
с сепсисом направлена на выведение из организма цитокинов и токсич¬
ных продукюв метаболизма. С этой целью преимушсственно используюі
длительную вено-венозную гемофильтрацию, которая обеспечивает бо¬
лее леїкое соблюдение баланса жидкости. Применение методов экстра¬
корпоральной детоксикации возможно только после стабилизации гемо¬
динамики.
21.7.3. Экстракардиальный обструктивный шок
Диагностика и лечение истинного кардиогенного шока, вызванного
острым нарушением коронарного кровотока и ухудшением сократимо¬
сти миокарда, рассматриваются в курсе внутренних болезней. В отли¬
чие от кардиогенного экстракардиальный обструктивный шок развива¬
ется при сдавлении сердца или внезапном возникновении механического
препятствия кровотоку в магистральных сосудах. Причинами являются
ТЭЛА, тампонада сердца, расслаиваюшая аневризма восходящей аорты,
гематома средостения, напряженный пневмоторакс и перемещение орга¬
нов брюшной полости в плевральную полость через дефект диафрагмы.
Несвоевременная диагностика и запоздалое лечение этих уірожаюіцих
жизни состояний представляют крайнюю опасность. В этих ситуациях СВ
резко падает, несмотря на нормальные ОЦК, сократимость миокарда и то¬
нус сосудов. Гемодинамическая и респираторная поддержка в этих сихуа-
циях неэффективна без срочного устранения причины шока.
Экстракардиальный шок проявляется одним или более из четырех
следующих признаков:
• чрезмерная одышка;
• боль в фудной клетке;
"..■и21.Шок
515
• выраженный цианоз;
• набухание яремных вен.
Хотя эти симптомы и не являются иатогиомоничными, однако при
ич отсутствии диаі'ноз экстракардиального обструктивного шока стано-
ІІИІСЯ маловероятным. Уточнению диагноза помогают результаты рентге-
1101 рафии фудной клетки и эхокардиографии.
Всем пациентам с напряженным пневмотораксом требуется срочная
«•компрессия груди. Удаление воздуха из плевральной полости с помощью
ірспажной трубки восстанавливает нормальное кровообращение. Если не¬
мо (.можно срочно произвести дренирование, незамедлительная декомпрес-
t ня может быть достигнута с помощью пункции плевральной полости тол-
(ІОЙ иглой (14G) во втором межреберьс ио среднеключичной линии.
Тампонада сердца при травме грудной клетки возникает при повы¬
шении давления в полости перикарда вследствие накопления в ней крови.
)(|)(|)ск1ивна декомпрессия сердца при тампонаде перикарда с помощью
мерпкардиоцентеза или псрикардиотомии. Слепая пункция перикарда мо-
.КЄІ привести к повреждению сердца и малоэффскгивпа в устранении там¬
понады, поскольку не позволяет эвакуировать свернувшуюся кровь.
Острая массивная эмболия легочных артерий тромба.ми (ТЭЛА)
и 1 глубоких вен или воздушным эмболом (более 50 мл) при обструкции
полее 50% легочного сосудистого русла приводит к острой правожелу-
ючковой недостаточности. Это значительно снижает венозный приток
I- левому желудочку и приводит к катастрофическому снижению СВ, вне-
І.ИІИОЙ смерти или тяжелому шоку. Диагностика этого вида шока базиру¬
ется на выявлении при’зиаков острого венозного тромбоза, резкой одыш-
1-м, набухания яремных вен, цианоза верхней половины тела и признаков
высокого давления в малом круге кровообращения. Лечение направлено
мм срочное восстановление проходимости легочных артерий с помощью
іромболитических препаратов или эмболэктомии.
При травматическом повреждении диафрагмы и ущемленной диа-
і|іратмальной грыже для устранения компрессии сердца также необходимо
жстрсиное оперативное вмешательство, направленное на перемещение
шслоцированных внутренних органов в брюшную полость и усфанение
1С(|)скта в диафрагме.
21.7.4. Нейрогенный шок
Нейрогенный шок являегся следствием потери тонуса сосудов и обыч¬
но вызывается внезапной сильной болью, повреждением спинного мозга
или спинномозговой анестезией. При этом происходит расширение сосу-
1011 и возникает диспропорция между объемом крови и емкостью сосуди-
1 юго русла.
Нейрогенный шок манифестируе'г бледностью кожных покровов, хо¬
лодным потом, слабостью, тошной, головокружением или потерей созна¬
ния. Характерна вегетативно опосредованная брадикардия на фоне низко-
|о Л Д.
516
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо»
Травма спинного мозга и спинномозговая анестезия приводят к сни¬
жению систолического АД примерно до 70 мм рт.ст. Эта гипотония легко
может быть скорректирована подъемом ног или быстрым внутривенным
введением растворов. Если после проведения интенсивной инфузионной
терапии не происходит повышения АД, то необходимо выяснить, не^г ли
сопутсзвуюшей кровопотери или сердечной недостаточности.
Нейрогенный UIOK часто сопровождается острым расширением же¬
лудка и переполнением его жидким содержимым. Для профилактики рс-
гургигации необходима ранняя аспирация желудочного содержимого че¬
рез назогастральный зонд.
21.7.5. Анафилактический шок
Анафилактический шок реакция гиперчувствительиости немедленного
типа, возникающая в ответ на повзорное введение аллергена, к которому
в организме пациента уже имеются специфические антитела. Наиболее
частая причина анафилактического шока - аллергическая реакция на ан¬
тибиотики. Другими причинами являются местные анестетики, внутри¬
венные рентгеноконтрастные средства, иммунные сыворотки и вакцины,
укусы насекомых и моллюсков, пищевые продукты.
Анафилактический шок характеризуется стремительным развитием
тяжелых нарушений гемодинамики и дыхания. Особенностью его раз¬
вития являются симптомы-предвестники - жар, зуд, высыпания на коже,
удушье, судороги, рвота и диарея, боли в животе. Наиболее частая причи¬
на смерти дыхательная недостаточность из-за отека гортани и выражен¬
ного броихоспазма.
Лечение больных с анафилактическим шоком включает:
• прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм;
• немедленное внугримышечное введение 0.3-0,5 мл 0.1% раствора
адреналина;
• обеспечение проходимости дыхательных путей с помощью интуба¬
ции трахеи или трахсосто.мии при нарастании отека гортани.
• восстановление ОЦК инфузией кристаллоидных растворов;
• устранение броихоспазма с помощью ингаляционных Р-адрено-
миметиков.
Дополнительно к базовой терапии используют аитигистаминиые препа¬
раты, кортикостероиды и зуфиллин. Эти препараты не оказывают быстрою
эффекта, но уменьшают продолжительность аллергической реакции.
После полной ликвидации острых проявлений анафилактического
шока за пациентом необходимо постоянное наблюдение в течение суток,
поскольку могут отмечаться 2-3 повторные волны резкого падения АД,
астматических приступов и судорог. Не исключена возможность поздних'
аллергических реакций. Исход можно считать благополучным только че¬
рез 5-7 сут. после острой реакции.
Основой профилактики развития анафилактического шока служит
сбор полного лекарственного и аллергического анамнеза.
lnnu<21.LU0K
517
I Ірямая угроза жизни при шоке любого генеза требует быстрых орга-
иизационных, диагностических и лечебных мер, направленных на сохра-
иоиис жизни и предупреждение необратимых изменений в органах. Функ¬
циональные повреждения жизненно важных органов и тканей при шоке
и начальной стадии почти всегда поддаются коррекции, но по мере удли¬
нения и утяжеления шока лечение становится все менее и менее успеш-
ІИ.ІМ из-за «смерти» клеток. Самая своевременная и рациональная интен-
I ивмая терапия не будет эффективной без устранения причины шока. При
ие и1)фективности комплексной терапии шока в первую очередь долж-
ИІ.І быть исключены продолжающееся кровотечение в ЖКТ, грудную
или брюшную полость, перитонит, пневмоторакс, прямое повреждение
II тампонада сердца, неадекватное восполнение ОЦК и профессирующий
ДПС-синдром.
518
I. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
Контрольные вопросы
1. Клиническое поня I ие «шок» это:
1 - критическое нарушение функций органов,
2 - синоним коллапса,
3 - синоним обморока,
4 - сильные положительные эмоции,
5 - сильные отрицательные эмоции.
2. Для шока характерно:
1 - резкое снижение перфузии органов,
2 - усиление перфузии органов,
3 - нормальный метаболизм,
4 - гипоксия тканей,
5 - дисфункция органов.
3. Первичными причинами нарушения гемодинамики при шоке служат:
1 - гиповолсмия,
2 - сердечная недостаточность,
3 - снижение тонуса сосудов,
4 - повышение тонуса сосудов,
5 - обструкция крупных сосудов.
4. Признаками шока служат:
1 - систолическое АД ниже 80 мм рт.ст.,
2 - холодная кожа,
3 - удлинение времени заполнения капилляров,
4 - олиі-урия,
5 - изменение психического статуса.
5. Укажите незамедлительные действия при лечении шока:
1 - обеспечение проходимости дыхательных путей и ингаляция кис¬
лорода,
2 - приподнимание ножного конца кровати,
3 - катетеризация периферической вены и восстановление ОЦК плаз¬
мозамещающими растворами,
4 - катетеризация центральной вены для контроля ЦВД и оценки ре¬
акции на введение жидкости,
5 - введение катетера в мочевой пузырь для контроля диуреза.
6. Укажите показатели, которые необходимо обязательно контролировать
при шоке:
1-АД,
2 - частота сердечных сокращений,
3 - центральное венозное давление,
4 - диурез,
5 - частота дыхания.
7. Для выяснения причины шока выполняют:
1 - ЭКГ,
2 - рентгенофафию фудной клетки.
' «»«21. Шок ^
.3 определяют индекс шока,
4 определяют уровень АД,
5 определяют уровень г емоглобина.
H. 1 Іоказаниями к ИВЛ при шоке служат:
1 частота дыханий более 35 в 1 мин,
2 цианоз кожи и слизистых оболочек,
3 - участие в акте дыхания вспомогательных мышц,
4 - изменение психического статуса пациента,
5-снижение напряжения кислорода в артериальной крови ниже
70 мм рт.ст.
9. Инфузионная терапия при шоке позволяет:
1 - стабилизировать центральную гемодинамику,
2 улучшить микроциркуляцию,
3 - улучшить доставку кислорода к органам и тканям,
4 - улучшить метаболизм в клетках,
5 - восстановить нормальное распределение жидкости между водны¬
ми секгорами организма.
1(1. Применение средств, повышаюших сократимость миокарда и сосуди¬
стый тонус, показано при:
1 - истинном кардиогснном шоке,
2 - анафилакгическом шоке,
3 - отсутствии положительного эффекта от интенсивной инфузионной
терапии,
4 - низком АД,
5 - низком ЦВД.
11. Для острого респираторного дистресс-синдрома характерны следую¬
щие признаки:
1 - выраженная дыхательная недостаточность,
2 - повышенная прозрачность легких на рентгенофамме фудной
клетки,
3 - диффузные или очаговые инфильфаты на рентгенофамме фуд¬
ной клетки,
4 - уменьшение податливости легких,
5 - гидроторакс.
12. Причиной гиповолемического шока служат:
1 - массивное кровотечение,
2 - потеря жидкости при многократной рвоте,
3 - депонирование жидкости в « фетье пространство» при кишечной
непроходимости,
4 - ожоги более 25% поверхности тела,
5 - интенсивная инфузионная терапия.
I.1. Лечение гиповолемического шока направлено на:
1 - прекращение плазмо- и кровопотери,
2 - быстрое восстановление ОЦК,
3 - расширение сосудов,
520 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
4 - устранение дефицита интерстициальной жидкости,
5 - коррекцию объема циркулирующих эритроцитов.
14. Причиной септического шока служат:
1 - перитонит,
2 - анаэробная инфекция мягких тканей,
3 - обширные и глубокие ожоги,
4 - инфекция мочевыводящих путей,
5 - тяжелая деструктивная пневмония.
15. Основными направлениями лечения больных с септическим шоком
служат:
1 - хирургическое устранение очага инфекции,
2 - восстановление адекватного ОЦК,
3 - адекватная антибактериальная терапия,
4 - нутритивная поддержка и энергетическое обеспечения метаболиз¬
ма,
5 - экстракорпоральная детоксикация.
16. Причиной экстракардиального обструкгивного шока служит:
1 - ТЭЛА,
2 - тампонада сердца,
3 - острый инфаркт миокарда,
4 - напряженный пневмоторакс,
5 - перемещение органов брюшной полости в плевральную полость
через дефект диафрагмы.
17. Проявлениями экстракардиального шока служат:
1 - чрезмерная одышка,
2 - боль в ФУДНОЙ клетке,
3 - выраженный цианоз,
4 - набухание яремных вен,
5 - спадение яремных вен.
18. Причиной нейрогенного шока служит:
1 - внезапный испуг пациента,
2 - сильные отрицательные эмоции,
3 - вне:{апная сильная боль,
4 - повреждение спинного мозга,
5 - осложнения спинномозговой анестезии.
19. Причиной анафилактического шока служит аллергическая реакция
на:
1 - антибиотики,
2 - местные анестетики,
3 - внутривенные рентгеноконтрастные средства,
4 - иммунные сыворотки и вакцины,
5 - укусы насекомых и моллюсков.
20. Симптомами-предвестниками анафилакгического шока служат:
1 - жар,
2 - зуд и высыпания на коже.
1паял21.Шок
521
3 - удушье,
4 - частое мочеиспускание,
5 - рвота.
21. Лечение больных с анафилактическим шоком включает:
1 - прекрашение дальнейшего поступления аллергена в организм,
2 - введение сосудорасширяющих препаратов,
3 - немедленное внутримышечное введение о,3-0,5 мл 0,1% раствора
адреналина,
4 - устранение броихоспазма с помощью ингаляционных Р-адрено-
миметиков,
5 - восстановление ОЦК инфузией кристаллоидных растворов.
Правильные ответы:
1.1.
2. 1,4, 5.
3. 1,2, 3,5.
4. Все верно.
5. Все верно.
6. Все верно.
7. 1,2,5.
8. Все верно.
9. Все верно.
10. 1,2, 3,4.
11. 1,3,4.
12. 1,2, 3,4.
13. 1,2,4, 5.
14. Все верно.
15. Все верно.
16. 1,2,4, 5.
17. 1,2, 3,4.
18.3,4,5.
19. Все верно.
20. 1,2, 3,5.
21. 1,3,4,5.
Глава 22. НАРУШЕНИЕ
АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА
Практические врачи многих специальностей часто занимаются обследо¬
ванием и лечением пациентов, у которых болезнь связана с ухудшением
кровоснабжения внутренних органов. Расстройства артериального крово¬
тока лежат в основе патогенеза ишемических повреждений сердца, голов¬
ного мозга, почек, кишечника и конечностей, приводят к нарушению зре¬
ния и работы вестибулярного аппарата.
Стеноз и даже закрытие крупных артерий, когда они развиваются
медленно, годами, могут не сопровождаться казастрофическими послед¬
ствиями. Внезапное прекращение магистрального кровотока всегда со¬
провождается тяжелыми нарушениями и непосредственно угрожает жиз¬
ни человека. Острое нарушение артериального кровотока требует раннего
распознавания и немедленного лечения.
22.1. Причины нарушения артериального кровотока
Наиболее распространенными заболеваниями, ведущи.ми к нарушению ар¬
териального кровотока, служа! облитерирующий атеросклероз, неспецифи¬
ческий аоргоартериит, облитерирующий тромбангит и фиброзно-мышечная
дисплазия (рис. 22.1). Достаточно редкими причинами являются постэм-
болическая окклюзия, патологическая извитость, гипоплазия и аплазия ар¬
териальных сосудов. К острым нарушениям рсгионарногх) артериального
кровотока обычно приводят громбоз, эмболия и ранение сосудов. Несмотря
на различную их природу, все они проявляются синдромо.м ишемии вну¬
тренних органов или конечностей.
Самым распространенным системным заболеванием, приводящим к на¬
рушению регионарного артериального кровоообрашения, является атероскле¬
роз (80-85%). При атеросклерозе развиваюгся дегенеративные изменения со¬
судистой стенки с образованием атером в субинтимальном слое. Вьіделяюі
две фазы атерогснеза. На первом этапе формируется «стабильная» атсроскле-
роз ическая бляшка, которая суживаез просвсз сосуда и тем самым ухудша¬
ет аргериальный кровоток. На взором этапе происходит «дестабилизация»
бляшки вследствие быстрого роста липидного ядра или развития воспаления
в ее соединительнотканном покрытии. При этом капсула бляшки истончается
Іпява 22. Нарушение артериального кровотока
523
3-4%
В Атеросклероз
□ Аортоартериит
■ Тромбангит
■ Фиброзно мышечная дисплазия
1*ис. 22.1. Частота заболеваний магистральных артерий.
и разрывается. Результатом нарушения целостности капсулы являкггся бы¬
строе «вспухание» бляшки, увеличение выраженности обструкции артерии
и образование внутрисосудистого тромба. Тромбоз магистральной артерии
іакономерно приводит к развитию острых жизнеугрожаюших осложнений -
инфаркту миокарда, инсульту, ганірене кишечника или конечностей.
Наряду с атеросклерозом в клинической пракгике все чаше (9%) диагно-
с I ируют неспецифический аоргоартерииг - системное аутоиммунное заболе-
іишие аоргы и маї истральных артерий, обусловленное воспалительными из¬
менениями всех слоев сосудистой стенки с последующим развитием фиброза
и кальциноза и обраюванисм стено:юв, окклюзий и реже аневризм. Среди па¬
циентов преобладают женщины молодого возраста. Реже встречается специ¬
фический аортоар'гериит, например сифилит ический. Нередко ведущим при-
шаком несиецифического аорт оартериит а служит облитерация ветвей дуги
.юрты, кагорая приводит к хронической ишемии головного мозга и верхних
конечностей. Этот синдром носит название синдрома Такаясу ио имени япон-
I кого офталь.молога M.Takayasu, впервые описавшего его в 1908 г.
В крупных артериях также всфечастся фиброзно-мышечная диспла-
ІИЯ (3-4%). Причина ее неизвестна. Заболевание харакгеризуется мно¬
жественными зонами эксцентрического сужения артерии, чсредуюших-
ен с сегментарными дилатациями. На ангиограмме пораженные сосуды
при этом обычно выглядят в виде «стеклянных бус». Более 90% больных
г фиброзно-мышечной дисплазией составляют женщины. Чаше поража¬
ются почечные артерии, в 80% случаев - правая. Далее следуют сонные
и подвздошные артерии. Брыжеечные, подключичные, позвоночные, под-
мі.ішсчньїе, артерии предплечья и коронарные артерии поражаются редко.
При фиброзно-мышечной дисплазии чаще развиваются два юшнических
гнидрома: вазорснальная гипертония, связанная со стенозом почечной ар-
ісрии, и транзиторнос нарушение мозгового кровообрашения, обуслов-
ІСШІОЄ стенозом внутренней сонной артерии.
В основе облитерируюшего тромбангита (болезни Бюргера) (1-2%) ле¬
ки г нсспецифическая воспалительная инфильтрация всей толщи артери-
ин.иой стенки с частым развитием внутрипросвстного тро.мбоза. Причина
524
II. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо!
болезни неизвестна. Предрасполагающими факторами служат курение,
переохлаждения и перенесенные инфекции. Для облитерирующего тром-
бангита типично преимущественное поражение дистальных отделов арте¬
риального русла нижних конечностей, реже - верхних (в 50% поражаются
только ноги, в 10% - только руки, в 30СТ0% - ноги и руки). Реже поража¬
ются мозговые, коронарные и висцеральные артерии. В 80% случаев забо¬
левают мужчины. Патологический процесс развивается преимуществеипо
у курящих .мужчин моложе 40 лет, поэтому курение рассматривают в каче¬
стве главенствующего патогенного фаісгора при этой болезни. Заболевание
протекает волнообразно, с периодами обострения и ремиссии, с нарастаю¬
щей недостаточностью аргериального кровоснабжения и, соответственно,
ишемией конечности (вплоть до исхода в гангрену пальцев ног, с чем свя¬
зано одно из прежних названий болезни - «ювенильная гангрена»). При
хроническом течении заболевания развивается периваскулярный фиброз.
Смежные вены и нервы часто вовлекаются в периваскулярный воспали¬
тельный процесс. У 40-50% больных имеется сопутствующее поражение
подкожных вен, проявляющееся .мигрирующим тромбофлебитом.
На другие сосудистые заболевания (постэмболическис и травматиче¬
ские окклюзии, гипоплазия артерий и др.) приходится не более 6%.
Острый тромбоз возникает при наличии трех факторов так называе¬
мой триады Вирхова, в которую входят:
• повреждение сосудистой стенки;
• повышение акгивности свертывающей системы крови;
• замедление скорости кровотока.
Ведущую роль в развитии острого артериального громбоза ифаст пора¬
жение или дисфункция сосудистой стенки. При нормальной стенке фомбоз,
как правило, не возникает, поскольку эндотелий выделяет мощные нротиво-
громботические венгества, такие как простациклин, оксид азота, тромбомо¬
дулин, ингибитор пузи тканевого фаюора, тканевой акгивагор нлазминоіе-
на, сочетанное действие которых и обеспечивает афомбогенность интимы
сосудов. Тромбоз обычно развивается в месте сужения сосуда.
Эмболия артерий возникает при отрыве тромба или фраг мента атеро¬
склеротической бляшки и их мифации по сосудистому руслу. Крайне ред¬
ко эмболию вызывают инородные тела, попавшие в сердце и сосуды.
Эмбол с током крови может попасть в любой орган человеческого тела
и вызвать его осфую ишемию. Наиболее опасна эмболия сосудов голов-
ггого мозга.
Заболевания, приводящие к образованию тромбов, называют эмбо-
логеиными. Выявление их у больного облегчает диагностику причины
осзрого нарушения артериального кровотока.
Крупные тромбы первоначально образуются чаше всего в полостях
сердца и аневризмах крупных сосудов. Образованию тромбов в сердце
способствует мерцательная аритмия. Внутрисердечные фомбы возникаю!
при инфаркте миокарда, особенно в первые 10 суток :габолевания, аневриз¬
ме левого желудочка, подостром бактериальном эндокардите и клапанных
Іллва 22. Нарушение артериального кровотока
525
пороках сердца. Тромбы могут образовываться также и у пациентов после
протезирования клапанов сердца. Парадоксальная артериальная эмболия
венозным тромбом возможна при дефекте мсжпредссрдной перегородки,
оI крытом овальном окне или артериальном протоке (боталлов проток).
Источником мелких э.мболов, часто приводящих к нарушению мозго¬
вою кровообрашения, служит язвенный атероматоз аорты и сонных ар-
ісрий. Виузрисердсчиые тромбы и атероматоз аорты обычно ничем себя
ПС проявляют, пока не вызывают эмболии сосудов того или иного органа.
Повреждение артерий возникает при проникающих ранениях, пере-
помах конечностей, внутриартериальных инъекциях у наркоманов и как
осложнение катетеризации артерии или ангиопластики.
22.2. Патогенез ишемических нарушений
•Физиологическое предназначение артерий состоит в обеспечении орга¬
нов и тканей кровью, богатой кислородом и питательными веществами,
вбсолюзно необходимыми для их жизнедеятельности. Сужение просве-
га артерии ведет к снижению пер(|)узионного давления ниже места стено¬
за и уменьшению объемной скоросчи кровотока. Обычно это происходит
при сужении просвета сосуда, превышающем 50% (рис. 22.2). При сниже¬
нии регионарного АД до 20-30 мм рт.ст. исчезает ірадиент давления между
артериальным и венозным руслом, полностью нарушается процесс микро-
пиркуляции и прекращаются обменные процессы между кровью и тканями.
Недостаточный приток крови к тому или иному органу, независимо
о1 того, чем он вызван, приводит к ишемии этого органа (см. рис. 22.3).
И результате развивается тканевая гипоксия, нарушаются окислительно-
восстановительные процессы, повышается проницаемость клеточных мем-
Стено} до 50%
Нормальное АД
Критическая
ишемия
Гнс. 22.2.1 емолннамическис эффекты стеноза артерии различной степени.
526
II. Диагностика и печение основных хирургических синдромов
Рис. 22.3. Схема патогенеза нарушений артериальною кровообращения.
бран, происходит активация лейкоцитов и повреждение тканей. Выражен¬
ность этих нарушений зависит от таких факторов, как продолжительность
и степень ишемии, скорость развития ишемии, эффективности коллате¬
рального кровотока, температуры, основного обмена, способности органа
снизить свои потребности в кислороде, способности ткани использовать
анаэробный гликолиз. Чувствительность различных тканей к ишемии раз¬
лична: от нескольких минут для мозга до нескольких часов для мышц.
При гипоксии в тканях накапливаются недоокисленные продукты об¬
мена, развивается метаболический ацидоз и увеличивается содержание
биологически акгивных веществ - гистамина, серотонина, кининов, про-
стагландинов и цитокинов. В условиях замедленного кровотока возраста¬
ют вязкость кровн и ее коагуляционная активность, усиливается агрега¬
ция эригроцитов и тромбоцитов. Образуются крупные агрегаты формен¬
ных элементов крови, которые блокируют микроциркуляторное русло
и еще больше усиливают степень ишемии.
При хронической ишемии местные нарушения метаболи:ша вызыва¬
ют дистрофические изменения в органах и тканях. При остром наруше¬
нии артериального кровотока прогрессирующая гипоксия ведет к гибели
клетки с распадом лизосом и освобождением из них активных ферментов
(гидролаз), лизирующих гкани. Следствием этого является некроз мяг¬
ких тканей. Восстановление кровообращения в ишемизированных тканях
приводит к развитию синдрома реперфузии, приводящего к интоксикации
и системным нарушениям.
22.3. Клинические проявления
Все симптомы заболеваний артерий связаны с нарушением кровотока
и развитием ишемии органов. Сама по себе патология сосудистой стен¬
ки мало чем себя проявляет. Типичными органами-мишенями облитери-
Іпава 22. Нарушение артериального кровотока
527
рующих заболеваний служат сердце, головной мозг и нижние конечности.
1’еже поражаются сосуды почек и кишечника.
Для расстройств артериального кровообращения любой локализации
харакгерны два кардинальных признака - боль и нарушение функции по-
е I радавшего органа.
Боль - наиболее ранний и постоянный признак ишемии. Боль вызыва¬
ется воздействием на внутриорганные нервные окончания недоокислен-
иых продуктов обмена, скапливающихся в ишемизированных тканях. При
хронической артериальной недостаточности боль первоначально возника¬
ет в ответ на функциональную нагрузку органа, когда увеличивается его
потребность в кислороде. При остром прекращении артериального крово¬
юка боль появляется внезапно и носит интенсивный характер. Классиче¬
ским примером ишемической боли при функциональной нагрузке может
служить перемежающаяся хромота при заболеваниях артерий нижних ко¬
нечностей или стенокардия напряжения при ИБС.
22.3.1. Нарушения коронарного кровотока
Лгеросклеротическое поражение коронарных аргерий ведет к их посте¬
пенному сужению и уменьшению кровоснабжения миокарда и развитию
ИБС, которая может быть бессимптомной, но чаще проявляется стенокар¬
дией и инфарктом миокарда.
Стенокардией, или грудной жабой (angina pectoris), называют непри-
нгное ощущение в фудной клетке, вызванное ишемией миокарда, когда
потребность миокарда в кислороде превышает его поступление. Типич¬
ную стенокардию описываюг как боль, дискомфорт, зяжесть или давление
за фудиной, длящиеся от 2-5 до 15 мин. Стенокардия обычно возникает
мри физической нагрузке и прекращается в покое. Длительность приступа
более 30 мин позволяет предположить инфаркт миокарда.
Инфаркг миокарда возникает в результате длительного прекращения
кровотока в сосуде, снабжающем кровью определенный участок миокар¬
да. Причина инфаркта миокарда, как правило, - окклюзия или субтоталь-
иый СТС1ГОЗ коронарной артерии, вызванные тромбом, который образует¬
ся на поврежденной атеросклероз ической бляшке или рядом с ней. Лишь
изредка инфаркт миокарда развивается в результате спазма или эмболии
коронарной артерии у больных с непораженными или минимально изме¬
ненными коронарными артериями. В большинстве случаев больной жалу¬
ется на нестерпимые давящие боли в груди длительностью более 30 мин,
не исчезающие после приема нитроглицерина. Летальность максимальна
в первые 2 часа инфаркта миокарда.
Достоверный диагноз инфаркта миокарда требует сочетания как ми¬
нимум двух из трех следующих критериев:
• длительный приступ боли в фудной клетке;
• изменения на ЭКГ, харакзсрные для ишемии или некроза миокарда;
• повышение акгивности ферментов крови - крсатинфосфокиназы-
МБ и тропонина.
528 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
Для выбора метода лечения ИБС используют двухмерную эхокардио-
ірафию, тредмил-тест и ангиоірафию. Коронарная ангиография - эталон¬
ный метод диагностики ИБС, самый чувствительный и специфичный тест,
обеспечивающий прямую визуализацию коронарных артерий.
22.3.2. Нарушение мозгового кровообращения
Основная причина нарушения мозгового кровообращения - атеросклероз
экстракраниальных сосудов. Обычно поражается внутренняя сонная арте¬
рия тотчас дистальнеє бифуркации общей сонной артерии. На втором ме¬
сте по частоте стоит поражение начального отдела позвоночной артерии.
Реже к нарушению проходимости внечерепиых церебральных сосудов
приводят артериит, экстравазальная компрессия, патологическое удлине¬
ние и извитость сосудов.
Юшническая картина складывается из признаков недостаточности
кровоснабжения головного мозга, глаз и вестибулярного аппарата.
Хроническая ишемия головного мозга приводит к нарастающим пси¬
хопатологическим расстройствам и снижению интеллекта. Больные часто
жалуются на головные боли, ухудшение памяти, іхшовокружсния, крат¬
ковременные ирисхупы потери сознания, снижение слуха и звон в ушах,
нарушение координации движений, пошатывание при ходьбе, двоение
в глазах, снижение зрения, преходящую потерю зрения на один глаз, на¬
рушение чувствительности.
Острые нарушения мозгового кровообращения в системе сонных ар¬
терий проявляются неврологическими симптомами поражения одного
из полушарий:
• контралатеральный гемипарез (нарушения двигательной функции
мышц - парезы, плегии - на контралатеральной стороне);
• контралатеральная парестезия (нарушения чувствительности на кон¬
тралатеральной стороне);
• афа:шя-частичная или полная;
• ипсилатсральная преходящая слепота - одного глаза иа стороне по¬
ражения.
Синдром вергебробазиляриой недостаточности развивается при нару¬
шении проходимости позвоночных артерий. Нарушение всртебробазиляр-
ного кровотока вызывает неврологический дефекг на уровне ствола мозга,
затылочной и височной долей.
Проявления вертебробазилярной недостаточности:
• боль в затылке и шее, усленис ее при резких движениях головой;
• обморок (внезапная потеря сознания);
• преходящие парезы или паресгезии;
• дизартрия (расстройство фонации);
• затруднения глотания с поперхиванием при еде;
• кохлеовестибуляртіая симптоматика:
- головокружение с тошнотой или рвотой,
нарушение координации движений,
\ плнд 22. Нарушение артериального кровотока
529
- шум, ЗВОН и заложенность в ушах,
- постепенное понижение слуха.
• зрительные расстройства:
- ощущение нечеткости;
- двоение в глазах;
непродолжительная слепота.
в зависимости от степени сосудистой недостаточности мозга невро-
101 ические нарушения имеют преходящий либо постоянный характер.
Аускультация - «золотой ключик», который позволяет в считанные
минуты поставить диагноз стеноза сонной артерии, а также аорты н дру-
ІИХ артерий. К сожалению, многие врачи практически не применяют ау-
I культацию маг истральных сосудов в своей повседневной практике.
Основным методом диагносзики поражения внечсренных церебраль¬
ных сосудов служит дуплексное анг'иосканирование. При наличии сомне¬
ний в диагнозе рекомендуют провести цифровую субтракциоиную ангио-
I рафию. Ценными альтернативными неинвазивными методами исследова¬
ния являются МРТ- и РКТ-ангиография.
22.3.3. Нарушение кровообращения в почках
Наиболее частые причины стеноза почечной аргсрии атеросклероз,
фиброзно-мышечная дисплазия и песпецифический аоргоартериит. Ре-
іу.ііьтат стеноза почечной артерии - снижение перфузионного давления
II почке, что приводит к стимуляции юкстагломерулярных клеток, высво-
(и)ждению ренина, активации ангиотензина и артериальной гипертензии.
И а форма гипертонии встречается у 5% больных с артериальной гипер-
к'изией и особенно часто у лиц молодого и среднего возраста.
Больные жалуются на головные боли, ноющие боли в области сердца,
I оловокружсние, шум в ушах, тяжесть в голове, ухудшение зрения н серд¬
цебиения. Систолическое АД у болыпинсзва больных иревышаез 200 мм
рі.ст., а диастолическое - 100 мм рт.ст. У некоторых больных в проекции
(ірюшной аорты и почечных артерий выслушивается систолический шум.
Іаболевание характеризуется быстрым прогрессирующим течением, при-
иодящим к нарушению мозгового кровообращения, выраженной аыгиона-
ІИИ сетчатки глаз, коронарной и почечной недостаточности.
Диаіноз стеноза почечной аріерии можно заподозризь у пациенгов
со следующими симптомами:
• АД не снижается, несмотря на назначение гипотензивных препара¬
тов;
• внезапный резкий подъем АД у пациентов моложе 35 и старше
55 лет;
• вне:гапный подъем АД у больного с корригированной ранее гипер¬
тензией.
При эмболии почечных артерий развивается инфаркт почки. Для эм¬
болии почечной артерии характерна триада синдромов:
• острая боль в животе или поясничной области;
530 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо»
• острая артериальная гипертензия;
• острая почечная недостаточность с внезапно наступающими олигу¬
рией и гематурией.
Для уточнения диагноза используют дуплексное ангиосканирование
и артериографию.
22.3.4. Нарушение мезентериального кровообращения
Хроническая ишемия кишечника развивается при медленно прогрессиру¬
ющем стенозе висцеральных сосудов - чревной артерии, верхней и ниж¬
ней брыжеечных ар'герий. Клинические признаки появляются при вовле¬
чении обычно двух из трех сосудов. Чаще поражаются чревная и верхняя
брыжеечные артерии. Развивающаяся при этом клиническая картина на¬
зывается абдоминальной ангиной (angina abdominalis).
Для хронической абдоминальной ишемии характерна классическая
триада клинических признаков:
• Спастическая боль в верхних отделах живота через 20-40 мин по¬
сле еды («брюшная жаба»). Обычно она длится 1-3 ч (период мак¬
симальной функциональной активности ЖКТ после приема пищи).
• Потеря массы тела из-за «страха перед едой», вызванного болью по¬
сле приема пиши, нарушения переваривания и всасывания.
• Дисфункция кишечника. Выражается нарушением секреторной
и абсорбционной функций тонкой кишки и проявляется в:щутисм
живота, диареей, а при нарушении эвакуаторной функции толстой
кишки - упорными запорами.
Частым и достоверным признаком стеноза чревного ствола или верх¬
ней брыжеечной арзерии служит систолический сосудистый шум, выслу¬
шиваемый по средней линии живота на 2-4 см ниже мечевидного отрост¬
ка или в проекции брюшной аорты выше пупка.
Острые тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов ведут к вне¬
запному нарушению кровообращения кишки с последовательным разви¬
тием ишемии (первые 6 часов), инфаркта (6-12 ч) и очень быстрым не¬
крозом кишечника. У больных с острым нарушением мезентериального
кровообращения наблюдается триада симптомов:
• выраженная постоянная боль, несоразмерная с объективными на¬
ходками. Такой HHTCHCHBHOC-rH боли бывают лишь при прободной
язве и расслаивающей аневризме аорты;
• бурная перистальтика кишечника с тошнотой, рвотой и поносом
в первые часы сменяется затем развитием паралитической кишеч¬
ной непроходимости;
• нарушения сердечного ритма. Мерцательная аритмия, фибрилляция
предсердий или другие нарушения деятельности сердца, предраспо¬
лагающие к формированию внутрисердечных тромбов и образова¬
нию эмболов.
Для острых нарушений мезентериального кровообращения харакзс-
рен выраженный лейкоцитоз (20-30 тыс. в 1 мкл), редко встречающийся
I ііпва 22. Нарушение артериального кровотока
531
при других острых заболеваниях органов брюшной полости. Диагностике
помогает дуплексное сканирование висцеральных сосудов и мезентерико-
зргсриография, а при некрозе кишечника - лапароскопия.
22.3.5. Нарушение кровообращения в конечностях
I' гипичным разновидностям нарушения кровообращения в конечностях
оиюсят поражение аорто-подвздошного сегмента (синдром Лсриша) и ок¬
клюзию поверхностной бедренной артерии.
Большинство пациентов началом своего заболевания считают воз¬
никновение болей в мышцах нижних конечностей. Однако за 2-3 года
(О нх появления многие пациенты отмечают повышенную усталость
мышц ног при физических нагрузках, зябкость и похолодание стоп.
Иа ранних стадиях характерны повышенная чувствительность к низким
ісмпературам и чувство онемения пораженной конечности. Больные вы¬
нуждены независимо от пог оды ходить постоянно в теплых носках. Мо-
IVI отмечаться гипотрофия мышц, выпадение волос, медленный рост ног-
К ІІ на пальцах ног. Пациенты, как правило, не обращают внимания на эти
•«продромальные» явления, так как они не вызывают нарушения функции
конечности и не офаничивают трудоспособность.
Основным клиническим признаком недостаточности кровоснабжения
ног служит симптом псрс.мсжающейся хромоты - боль в мышцах ног, воз¬
никающая при ходьбе и исчезающая в покое. Вначале боли носят периоди-
■к-ский характер и чаще возникают после длительной физической нагруз¬
ки. особенно нослс интенсивной ходьбы. При подъеме в гору или по лест¬
нице боли возникают значительно быстрее, чем при ходьбе по ровному
месту. Снижение нафузки улучшает самочувствие больного, и сам того
не замечая, он старается уменьшить скорость передвижения. При окклю-
НІН аорты или подвздошных артерий ишемические мышечные боли могут
'юкализоваться в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра (высо¬
кая перемежающаяся хромота). В ранней сталии этот вид перемежающей-
еи хромоты проявляется как тянущие болезненные ощущения в области
мюлиц и 110 задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти боли
как проявление пояснично-крестцового радикулита.
При прогрессировании заболевания боли становятся постоянным
гпутником во время ходьбы. Они появляются через определенное расстоя¬
ние, заставляют больного останавливаться и отдыхать. По мере развития
іиіюлевания расстояние при ходьбе сокращается, а времени для отдыха
требуется больше. А когда кровоток становится недостаточным для удо-
иаетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсут-
пине движений, появляется боль в покое. Она обычно возникает ночью,
коїла больной находится в постели в горизонтальном положении и ощу¬
щается в пальцах и стопе. Боль вынуждает пациента опускать ногу с по-
IІСЛИ каждые 2-3 часа. Боль в покое - фозный симптом, указывающий
на критическое нарушение кровообращения в конечности и скорое раз-
вігіне язвенно-некротических изменений мягких тканей стопы, вплоть
532 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромоп
ДО гангрены. Синдром Лериша проявляется симптомами хронической ар¬
териальной недостаточности обеих ног и нарушением функции тазовы.х
органов, таких как импотенция и недержание газов.
При осмотре пораженной конечности выявляются бледность и истом
чение кожных покровов, выпадение волос и гипозрофня мышц. При ишс
мии стопы подкожные вены спадаются и имеют вид бледно-голубых бо¬
роздок (симптом «канавки»),
В ранней стадии заболевания о наличии нарушений артериальною
притока можно объективно судить на основании простых функциоііалі.
ных проб определения сосудистого угла и времени заполнения капилля¬
ров.
Сосудистый угол (угол Бюргера) - угол, до которого можно подняи.
ногу до ее побледнения, в норме выпрямленную йогу можно поднять
до 90°, и больише пальцы не изменят окраски. При выраженной ишемии
конечности се поднятие до 15° уже может вызвать бледность. Появление
багрово-синюшной окраски стопы при опускании ноги указывает на тя¬
желую ишемию.
Для определения времени заполнения капилляров следует сдавим,
кончик ногтевой пластинки или подушечку пальца в течение 2 с и изме¬
рить время, в течение которого побледневший участок восстанавливаеі
розовую окраску. У здоровых людей это происходит сразу. В случае ише¬
мии побледнение держится длительное время.
Па нарушение кровоснабжения ног указывают также снижение кож¬
ной ісмпераіурьі и отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дис¬
тальнеє места окклюзии. В поздней стадии заболевания появляются изъ¬
язвления и гангрена. Некрозы первоначально возникают на кончиках
пальцев стопы и в мсжпальцевых промежутках.
Выраженность болевого синдрома при различных функциональных
состояниях и трофические нарушения отражают степень нарушения арте¬
риального кровообращения в конечности, позволяют оценить стадию за¬
болевания и определить таїсгику лечения пациентов. В клинической прак¬
тике общепринята классификация выраженности хронической ишемии
нижних конечностей Фонтейна-Покровского.
Стадии хронической артериальной недостаточности
I начальные проявления (зябкость, похолодание, парестезии, без-
болевая ходьба до 1000 м)
II - недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке
(перемежающаяся хромота). Проходимое без боли расстояние:
ПА более 200 м
11Б меиее 200 .м
III - недостаточность кровообращения в покое (боли в покос или при
ходьбе до 50 м)
IV - язвенно-некротические изменения конечности
Іпііва 22. Нарушение артериального кровотока 5^
В настоящее время III и IV стадии принято объединять под общим на-
шанием «критическая ишемия». Выделение больных с этими степенями
ишемии в отдельную группу связано с высокой вероятностью ампутации
и необходимостью их стационарного лечения в сосудистых отделениях.
Классические симтомы острой ишемии;
• внезапная боль в пораженной консчносги;
• бледность конечности;
• похолодание конечности;
• нарушение чувствительности;
• нарушение движений;
• отсутствие периферической пульсации.
При выраженной ишемии быстро нарушаются активные движения
н конечности, вплоть до полной обездвиженности. Появление субфасциаль-
МОІХ) отека мышц - признак тяжелой ишемии конечности. Самым грозным
признаком острой артериальной непроходимости служит ишемическая мы¬
шечная конфактура с нарушением пассивных движений в суставах. Этот
симптом свидетельствует о начинающихся некробиоз ических изменениях
II мягких тканях и уфозе гашрены конечности. По клинической классифи¬
кации В.С.Савсльсва различают три степени острой ишемии конечности.
Степени острой ишемии конечности (В.С.Савельев)
I онемение, парестезии, боль в покое или при физической нафузкс.
II - двигательные рассфойства и/или субфасциальный отек:
ПА - парез (ограничение активных движений);
ПБ - паралич (отсутствие активных движений);
ПВ “ субфасциальный отек.
III - кон фактура конечности:
IIIА - парциальная контрактура;
111Б тотальная контрактура.
Из клинических методов наряду с жалобами больных и результатами
1н:мофа существенную информацию дают пальпация и аускультация сосу¬
щи. При этом можно выявить два главных признака поражения артерии;
• отсутствие пульса дистальнеє места окклюзии;
• систолический шум над стенозироваиными артериями.
Для уточнения диагноза используют ультразвуковое допплеровское
исследование, ультразвуковое ангиосканирование, тредмил-тест, ангио-
I рафию и полярографию.
Клинические методы помогают ставить диагноз и определять даль-
iiciiiiiee направление обследования, но они не могут быть надежными
признаками для выбора метода лечения. Эту задачу можно решить тхтлько
с помощью специальных методов исследования. Цель инструментальной
/ІШІГНОСТИКИ точное определение уровня, протяженности и степени су¬
жения магисфальных сосудов.
534 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо»
22.3.5.7. Ультразвуковая диагностика
Пациенту с поражением артерий конечностей в первую очередь следуеі
выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Это наиболее
простой и доступный метод диагностики, позволяющий измерить ско¬
рость кровотока и регионарное систолическое давление в различных сег¬
ментах сосуда и объективно оценить функциональное состояние перифе¬
рического кровообращения.
Градиент давления 20-30 мм рг.ст. между двумя сегментами сосуда
указывает на наличие здесь препятствия кровотоку. Абсолютное давление
в сосуде ниже 40 мм рт.ст. всегда отражает тяжелое нарушение кровообра¬
щения и наличие критической ишемии.
Дуплексное апгиоскаиировапие соединяет сканирование в В-рсжиме
и допіілсроірафию и тем самым сочетает возможности анатомическою
и функционального исследования сосудов. Метод позволяет визуализиро¬
вать просвет сосуда, оцени ть внутреннюю поверхность его стенки, толщи ¬
ну стенки, показывает степень сужения сосуда и прсгтяженность поражения.
Используется ;иія оценки состояния сонных артерий и крупных сосудов ноі
и рук, а также для наблюдения за больными после шунтирования сосудов
Достаточно высокая чувствительность метода для выявления облитериру-
юших заболсваниіі аргерий в сочетании с безопасностью и относительно
низкой стоимостью исследования делает антиосканирование основным ме¬
тодом скрининтовоіі диагностики заболеваний магистральных сосудов.
22.3.5.2. Компьютерная томография сосудов
Метод позволяет получить серию поперечных срезов аорты, подвздош¬
ных, брыжеечных, почечных брахицсфальных артерий, чревного ствола,
судить о состоянии их стенок, взаимоотношении с окружающими ткане¬
выми структурами. Для получения изображения артерий неиониый кон¬
трастный препарат нрн помоши автоматического шприца вводят внутри¬
венно, а визуализацию осуществляют во время движения болюса кон¬
трастного вещества в артериях.
22.3.5.3. Магнитно-резонансная томография сосудов
Метод дает возмо'жность проводить исследование сосудов без введения
контрастных веществ и получить изображение, похожее на обычную арте-
риограмму. Единственный недостаток этото метода состоит в том, что он
обладает гипердиагностикой стенозов в мелких артериях при медленном
или нарушенном кровотоке.
Как правило, данных, полученных при рентгеновской компьютерно!!
или магнитно-резонансной ангиографии, вполне достаточно для плани¬
рования открытых хирургических вмешательств (исключение составляю!
вмешательства на артериях голени). В том случае если по данным этих
методов имеется возможность применения миниинвазивных эндоваску¬
лярных технологий лечения, встает вопрос о выполнении рснтгенокон-
■фастной аортоартериографии.
I nana 22. Нарушение артериального кровотока
535
.'.23.5.4. Рентгеноконтрастная аортоартериография
1'сипенокоитрастная аортоартериография инвазивный метод исследо-
иммия, при котором получают рентгеновское изображение пораженного
сосуда после введения рентгеноконтрас-тного вещества в сосудистое рус¬
ин. Иа антиограмме на месте поражения магисталыюго сосуда выявляют
неравномерное сужение и «изъеденпость» контура артерии, дефекты на¬
полнения или обрыв контрастирования. При поражении дистального со¬
судистого русла определяется симптом «обгоревшего дерева». При этом
нн антиограмме видны лишь равномерно суживающиеся коничсскоіі фор-
М1.І культи крупных артерий, а мелкие ветви отсутствуют.
22.3.5.5. Ангиоскопия и внутрисосудистыйультразвук
< овременная фиброволоконная техника позволяет произвести осмотр вну-
іренней поверхности стенки сосуда, а специальные ультразвуковые зонды
IIIHOT информацию о структуре всей толщи стенки сосуда.
22.3.5.6. Тредмил-тест
Ісстирование кардиологических больных на бегущей дорожке, так на-
и.таемый тредмил-тест, представляет собой один из вариантов фуикщю-
нп.п.ных нагрузочных проб, используемых для объективной оценки толе-
рннтности пациента к физической нагрузке. Тредмил - бегущая дорожка,
которая приводится в движение электродвигателем и позволяет изменять
н достаточно широких пределах как скорость движения дорожки, так
н угол подъема. Наиболее физиологичной и максимально приближенной
к естестественной нафузке является ходьба со скоростью 3,2 км/ч по го¬
ризонтально движущейся дорожке. Недостаточный приток крови к рабо-
иношему органу проявляется болевым синдромом. Более полную инфор¬
мацию о состоянии артериального кровотока и степени ишемии дает рс-
I нстрация различных физиологических параметров. В кардиологии пробу
на грелмиле используют одновременно с регистрацией изменений сегмсн-
1п S Т при ЭКГ-мониторировании.
Использование стандартного фсдмил-теста в сочетании с дополни-
1СЛЫ1ЫМ измерением лодыжечно-плечевого индекса у пациентов с хрони¬
ческой ишемией нижних конечностей с лимитирующей перемежаюшсй-
сн хромотой позволяет выявить среди них тех, кто максимально близок
к критической ишемии и нуждается в хирургическом лечении. Для оцен¬
ки полученных результатов чаще всего используют два основных крите¬
рии доступность для пациента дистанции 200 м и время воссташжяения
модыжечно-плечевого индекса после перенесенной нагрузки.
22.3.5.7. Полярография
Ичлярофафия показывает напряжение кислорода в тканях (ТсРО,) и на¬
пряжение углекислоты (ТсСО,). TcOj в норме составляет 60 мм рт.ст. Ис¬
пользуют для оценки микроциркуляции и прогнозирования заживления
ишемических трофических язв при проведении консервативного лечения.
536 Ml. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо»
223.5.8. Лазерная допплеровская флоуметрия
Лазерную допплеровскую флоуметрию используют для оценки микро
циркуляции. Обеспечивает качественную оценку кожного кровотока. Из-
за сложной геометрии капилляров кожи количественное измерение крово
тока в коже этим методом невозможно.
22.3.5.9. Лабораторная диагностика
При ишемическом поражении тканей нарушается проницаемость клсточ
ных мембран и из клеток в системный кровоток попадают внутриклсточ
ные субстраты. При этом в крови повышается активность таких фермсн
тов, как ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ и их отдельные фракции. Например, высо¬
кие уровни креатинфосфокиназы-МБ и тронанина характерны для острою
инфаркта миокарда и поэтому служат диагностическим тестом этого забо¬
левания. С-реактивный белок, циркулирующие иммунные комплексы, им¬
муноглобулины G и М - маркеры активности тромбангита. Высокие уров¬
ни холестерина и его отдельных фракций - атеросклероза.
Каждому пациенту не следует выполнять все исследования. Выбор
методов исследования диктуется клинической целесообразностью и дол¬
жен давать ответ на главные вопросы - диагноз, прогноз и выбор метода
лечения. При зтом приоритет надо отдавать информативным, неинвазив¬
ным и доступным методам диагностики.
22.3.6. Лечение нарушений артериального кровотока
Общность патофизиологических механиз.мов развития нарушений артери¬
ального кровоснабжения в различных органах определяет и единые прин¬
ципы их устранения. Знание их, как выразился П.Эрлих, освободит нас
от необходимости отливать свою «магическую пулю» для каждой болезни.
В распоряжении врача имеются три основных способа устранения
ишемии органов: консервативная терапия, хирургическое лечение и ин¬
тервенционные рентгсноэндоваскулярные вмешательства.
22.3.6.1. Консервативное лечение
До настоящего времени не разработано эффективной схемы лекарствен¬
ной терапии хронической артериальной недостаточности, которая позво¬
ляла бы надежно приостановить прогрессирующее течение основного за¬
болевания, а тем более вызвать его регресс. Современная комплексная те¬
рапия хронических облитерирующих заболеваний артериальных сосудов
сфоится на профилактике острого тромбоза, замедлении основного пато¬
логического процесса, улучшении коллатерального кровообращения и ме¬
таболизма в пораженной зоне (рис. 22.4). Принимая во внимание хрони¬
ческое течение заболевания, терапия должна быть непрерывной и пожиз¬
ненной у всех пациентов, в том числе и перенесших реконструктивную
операцию на магистральных артериях. В силе остается старое положение,
что больным с поражением артериальных сосудов не:тависимо от его при¬
чины и длительности необходимо полное прекращение курения.
і.д 22. Нарушение артериального кровотока
537
І.імедление прогрессирования
основного заболевания
Улучшение
микроциркуляции
Профилактика
острого тромбоза
Улучшение
коллатерального кровотока
Улучшение
метаболизма
Гис. 22.4. Основные направления терапии нарушений артериального кровотока.
Профилактика развития острого тромбоза - главная задача лечения.
(ііизить риск тромбообразования и ограничить процесс атерогенеза в со-
I удистой стенке позволяет ингибирование повышенной активности тром-
(мшитов. Данное направление лечения должно проводиться непрерывно
и пожизненно. Основным препаратом, применяемым с этой целью, слу¬
жит аспирин. Более эффективными и безопасными средствами являются
к юиидофель (плавике) и тиклопидин (тиклид). С этой целью также ис¬
пользуют антикоагулянты и тепароиды. Антикоагулянты прямого и не¬
прямого действия уменьшают риск развит ия острого тромбоза, а при уже
|111 звившемся тромбозе препятствуют нарастанию тромба.
/Хля того чтобы остановить или замедлить прогрессирование основно¬
го заболевания, прежде всего необходимо устранить или снизить влияние
і|ііікторов риска их развития.
Основными и наиболее известными факторами риска атеросклеро-
III служат курение, гиперлииидемия, артериальная гипертензия и сахар-
Ш.ІІІ диабет. Обязательна коррекция отклонений уровня АД, холестерина
и фиглицеридов. Коррекцию артериальной гипертензии лучше проводить
|1-Гшокаторами, ингибиторами АПФ и антагонистами кальция. Уровень
общего холестерина следует удерживать ниже 5,2 ммоль/л. Рациональное
питание и физическая активность являются неотъемлемыми элементами
течения атеросклероза. Должны быть исключены продукты, содержащие
большое количество холестерина. ІДелесообразен постоянный прием одно¬
го из статинов (зокор, лсскол, холетар, липостабил), препаратов чеснока
(іі)іликор, аллитера), антагонистов кальция и антиоксидантов. У больных
шабстом уровень сахара в крови не должен превышать 5,5 ммоль/л.
При облитсрирующем тромбангите и неспсцифичсском аоргоартерии-
ІЄ печение в первую очередь должно быть направлено на прерывание ауто¬
иммунной афессии к сосудистой стенке и подавление воспаления. С этой
целью используют комбинированное лечение цитостатиками и гормона¬
ми пульс-терапию. Показанием к пульс-терапии служит активная фаза
ыболевания. На это указывают положительная реакция на С-реактивный
белок, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)
II иммуноглобулинов G и м.
Схема лечения очень проста: в первые сутки внутривенно вводят 1 г
ииклофосфана и 1 г депо-нредни:золона; на 2-е и 3-й сутки по 1 г депо-
иреднизолона. На этом курс терапии прекращают и проверяют эффект
538 ill. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
по уровню С-реактивного белка, IgG, IgM и ЦИК. Через 7-10 дней, если
не достигнут эффект, курс лечения .может быть повторен. У тяжелоболь
ных возможно проведение 3 курсов лечения. Обычная гормонотерапии
менее эффекгивна и используется редко. Медикаментозное лечение при
тромбаигите включаем также антивирусные и противохламидийные пре¬
параты (ацикловир, сумамсд). Другим препаратом, который с успехом ш-
пользуют при лечении больных облиісрирующим 1 ромбангитом, являетси
простагландин El. При наличии воспаления целесообразно сначала про
вести лечение цитостатиками и іюрмонами, а потом простагландинами
Для снижения активности воспалительного процесса в стенке сосуда не
пользуют и плазмаферез.
Коллатеральное кровообращение можно улучшить за счет снижения
вязкости крови и расширения коллатеральных сосудов. Тренировочная
ходьба практически единственное мероприятие, стимулирующее колла¬
теральный кровоток. Для этой цели необходимо 1-2 ч ходьбы в день с обя¬
зательным достижением ишемической боли в пораженной конечности и
обязательной остановкой при этом для отдыха. Усиливает коллатеральное
кровообращение локальное применение физиотерапевтических процедур,
таких как матнигтюе ноле и диадинамические токи Бернара.
Снижение системною АД отрицательно сказывается на коллатераль¬
ном кровообращении. И без крайней необходимости искусственно сни¬
жать системное АД у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов
не следусгт. Исключением из этого правила служит лишь ИБС, при котороіі
устранение артериальной гипертензии снижает наїрузку на миокард.
Следует особо отметить, что введение спазмолитиков далеко не всегда
приводит к расширению коллазсралей и улучшению кровообращения в зоне
ишемии. Дело в том, что мри этом усиление кровотока происходит в тех зо¬
нах, где сосуды способны ответить расширением. А это далеко не всегда
бывает в зоне ишемии. Наобороз, при введении спазмолитиков может раз¬
виваться так называемый синдром обкрадывания, при ко'гором в зоне ише¬
мии кровоток ухудшается вследствие перераспределения крови в другие
зоны. Малая эффективность н нефизиологичность действия спазмолитиков
послужили основанием для отказа ш’ их применения при нарушениях реги¬
онарного артериального кровообращения, вызванных атеросклерозом.
Дпя улучшения микроциркуляцни особенно широко используют пре¬
параты пентоксифиллина (зрентал, вазониз, агапурин), которые в дозиров¬
ке, превышающей 1000 мг/сут., уменьшают аїреіацию и улучшают дефор-
мируемосзь эритроцитов и тем самым облегчатаг их транспорт по капил-
ляра.м. Эти препараты достаточно эффективны, ие вызывают феномена
обкрадывания, хорошо переносятся и могут применяться в течение не¬
скольких месяцев и даже лот. Улучшают периферическое кровообращение
также дипиридамол, никотиновая кислота и ес производные. Ангиопротек-
торное действие при микроангиопагии оказывают сулодексид и доксиум.
Улучшение метаболических процессов достигают за счет использова¬
ния антиоксидантов, наиболее эффективным из которых является танакам
' и иы 22. Нарушение артериального кровотока
539
I •ht I ракт I инкго билоба). Эти препараты нейтрализуют эффекты токсич-
пмх свободных радикалов и оказывают благоприятное влияние на липид-
ИМІІ обмен. Антигипоксическое действие оказывают рибоксин и преду-
ИІІ1І. Улучшают обмен солкосерил, актовегин, витамины А, В, С, Е, ми¬
кроэлементы и гипербаричсская оксигенация.
Наиболее эффективными мри лечении критических нарушений арте¬
риального кровообрашения являются препараты простагландина Е1 мно¬
гоцелевого действия, такие как альпростадил (вазапростан, алпростан).
»111 препараты существенно улучшают кровоснабжение и микроцирку-
ампшо в зоне гипоксии, снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов и
уменьшают повреждающее действие лейкоцитов на эндотелий сосудов.
Не умаляя неоспоримых достоинств консервативной терапии, необ¬
ходимо помнить, что при окклюзии магистрального сосуда медикаметоз-
мос лечение не может полностью восстановить нормальное кровообраще¬
ние в пораженном органе. Коллатеральный кровоток никогда не спосо-
оеи в полной мере заменить кровоток по основному сосуду. Полноценно
уиучшить артериальное кровообращение можно лишь при хирургическом
иоестановлении магистрального кровотока и эндовазальных вмешатель-
I шах.
22.3.6.2. Реконструктивные хирургические операции
Дня повышения пропускной способности артериальных магистралей наи¬
более часто используют реконструктивные операции; шунтирование, про-
іе іирование и эндартерэктомию.
Шунтирование - создание искусственного пу ти в обход пораженного
участка артерии с использованием различных пластических материалов.
Мри этом пораженная часть сосуда остается на месте. Данная операция
получила наиболее широкое распространение при протяженных пораже-
миих артериального русла (рис. 22.5, см. также рис. 22.6, 22.7).
1'но. 22.5. Схема аортокоронар¬
ного и маммокоронариого шун-
шронания при ИБС.
Маммокоронарный шунт
Аортокоронарный шунт
540
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
Рис. 22.6. Схема аортобслрснпого шунтирования
при синдроме Лсриша: а - окклюзия подвздошных
аргерий; й - имплантация бифуркационного про¬
теза.
Рис. 22.7. Схема
подключично-бедренного и
бсдрсино-бедрсиного шун¬
тирования при окклюзии
бифуркации аорты.
Протезирование замещение участка пораженного сосуда искус¬
ственным протезом с помещением трансплантата в ложе иссеченной ар¬
терии. Этот вид реконструктивной операции используют редко из-за се
травматичности. Применяют лишь при локальных поражениях сосудов.
Эндартержтамия — удаление пораженной атеросклерозом внуфенней
оболочки артерии для восстановления ее проходимости. Для предупрежде¬
ния сужения просвета рассеченной артерии операцию обычно завершают бо¬
ковой шіасгикой сосуда с вшиванием «заплагы» на местх) артериотомии. Ис¬
пользуют главным образом при поражении сонных артерий, где каротидная
эндаргерэктомия яшшется «золотым стандартом». Она сопровождается ма¬
лым риском инсульта и не требует больших материальных зафат (рис. 22.8).
Эмболэктомия - извлечение эмболов и тромботических масс из арте¬
рий. В настоящее время чаще всего выполняют непрямую змболэктомию
с помощью баллонного катетера Фогарти, который позволяет эффективно
удалять эмболы и протяженные тромбы через поверхностно расположен¬
ные и легкодоступные артерии под местной анестезией (рис. 22.9).
Дія выполнения рсконсфуктивных сосудистых операций необходи¬
мы два обязательных условия - сегментарный характер окклюзии и доста¬
точная проходимость сосудистого русла дистальнеє окклюзии.
. І2. Нарушение артериального кровотока
541
І'ну. 22.8. Схема каротилпой чндартерэк-
'"мии: а - вскрытие просвета внутренней
мой артерии; й - удаление внутренней
■"ІІ1ІОЧКИ артерии.
Рис. 22.9. Схема тромбэктомии
баллонным катетером Фогарти.
Окклюзирующес поражение дистальных отделов артериального русла
II. к.тючает возможность выполнения эффективных операций, поскольку
•оеутетвие достаточных путей оттока приводит к стазу крови и острому
іромбозу в зоне хирургического вмешательства.
Протезы кровеносных сосудов
Для восстановления артериального кровотока используют биологиче-
I І.ИЄ и синтетические протезы сосудов.
Аутовенозные транстшнтаты. Венозное русло очень пластично.
И ісле человека имеется ряд поверхностных вен, удаление которых не со¬
провождается серьезными нарушсния.ми гемодинамики. Поэтому повсрх-
іи.і тііьіе вены у человека часто служат «запасными частями» для артерий.
Чище всего используют большую подкожную вену - V. saphena magna.
I рмисплантаты из большой подкожной вены имеют диаметр от 2 до 8 мм,
ни ному эту вену используют для протезирования и шунтирования толь-
I и артерий среднего и малого калибра. Для замешения крупных сосудов
инычпо используют синтетические протезы.
Лутоартериальные трансплантаты используют редко, поскольку
ншших» артерий у человека крайне мало. В качестве шунтов использу-
|и| внутреннюю фудную артерию, желудочносальниковую артерию, лу-
'II иую и нижнюю подчревную артерию. Артериальные трансплантаты
функционируют дольше венозных.
Сосудистые алло- и ксеиотрансплаитаты используют крайне редко
II гвязи с частым отторжением трансплантата вследствие тканевой несо-
ммссТИМОСТИ.
542
HI. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
Синтетические протезы используются наиболее часто. Они име¬
ют различный диаметр, форму и структуру. Все синтетические проте ti.i
не способны формировать истинную эндотелиальную выстилку. После им¬
плантации стенки протезов обрастают пссвдоинтимой, состоящей из лей¬
коцитов, тромбоцитов и остатков разрушенных эритроцитов, смешанных
с фибрином и другими белками. Такой поверхности присуща іромбоїси-
ность и подверженность инфицированию микроорганизмами. Лучшими
считают протезы из политетрафторэтилена - «Экофлон» и «Gore-Tcx»,
Они тромбируются гораздо реже, чем протезы из других материалов.
Специфические оаюжнения реконструктивных операций
Самым частым и наиболее клинически значи.мы.м осложнением ре¬
конструктивных операций на артериях служит осгрый тромбоз шута.
И вероятность этого осложнения тем выше, чем меньше диаме-гр сосуда.
Лучшие результаты получают при шунтировании крупных сосудов, таких
как аорта или подвздошные артерии. Для профилактики тромбоза испо.м.-
зуют антикоагуляты и дсзагрегангы.
Друг им грозным осложнением шунтирования сосудов являегся инфици¬
рование ггротеза. Иггфекция поражает \-4% всех имгигантированных прогс-
зов. Причем протезьг могут инфицироваться в любое время ггосле имгглаггга*
ции, даже через много /гет. Это ггриводит к недостаточности швов сосудистою
анастомоза и кровотечению. Летальность ггри наг ноеггии протеза составэгяег
35-50%. При иггфицировании прогеза его надо обязательгго удалягь. Лечение
антибиотиками ггиког да не ггриводит к усггеху. Риск инфицироваггия протеза,
снижают иггграоггерациогшая антибиотикопро(}гшгактика и обязательная са*;
нация ггогенциаггыгг.гх очагов иггфекции в организме ггациента.
Аутовенозггьге гг особенно аутоартериаггьньге зрансшгантатьг гораздо
реже тромбируются гг инфицируются, и срок их функционирования больше,
чем у синтетических ггротсзов, поэтому их применение предпочти г ельно. .
Неразрешенная ггроблема реконструктивной хирургии аргерий ре-,
стеноз в местах сосудист г.гх анастомозов, особенно дистальных. Сужеііиві ]
просвета артерии в этих зонах наступает за счет гиперплазии ггеоингимы
и прог рессирования основного заболевания.
Традиционные открытые реконструктивные хирургические вмеша¬
тельства выполняют при обширных окклюзионных поражениях артериіі,.
а при изолированных стенозах в последнее время в сосудистой хирург ии.
все шире используют рентгено-интервенционную хирургию с помощью
специальных зондов.
22.3.6.3. Рентгеноэндоваскулярная хирургия
Эндоваскулярная хирургия возникла как выгодная альтернатива откргаэ,
тым реконструктивным операциям. Это обусловлено малой инвазивно-
стью метода, уменьшением риска послеоперационных осложнений, сгш-
жением смертности и длигельности сроков госпитализации. В иастояпгес
время эндовазальные вмешательства на коронарных артериях выполняю!'
в 2 раза чаще, чем коронарное шунтирование.
ІГИІ1.112. Нарушение артериального кровотока
543
1'мс. 22.10. Катетер для эндовазальной
мниопластики.
Рис. 22.11. Этапы эндовазальной
ані'иопластики.
Эндоваскулярная хирургия возникла на основе диагностической ангио-
I рафии. Перейти диагностической ангиофафии в разряд лечебных вме-
іііаісльств помог случай: Чарльз Доггер, выполняя ангиофафию, непред-
Мнмсренно смог провести проводник и катетер через окклюзированную
Нолнздошную артерию, восстановив в ней кровоток. Это случайное наблю-
дгмие натолкнуло его на мысль о возможности восстановления просвета
сосуда подобным образом: «Если сантехник может делать это с трубами,
10 и мы можем делать то же самое с кровеносными сосудами». Особенно
Иіиріжое распространение метода эндовазальной дилатации стеноза арте¬
рий произошло после того, как был сконструирован баллонный катетер.
Чрескожная транаіюмина.'іьная ангиопластика. Идея расширения
вужеиного участка артерии при помощи баллонногхт катетера воплощена
А I рюнтцигом в 1978 г. В настоящее время для чрескожной баллонной
ІИІ иопластики используют жесткий баллон, смонтированный па двух-
імшільном катетере (рис. 22.10). Один канал предназначен для введения
Иим грастного вещества и перемещения катетера по проводнику, другой -
Л'іч раздувания баллона. После предварительно выполненной диагности-
Ноской ангиографии под рентгенотслевизионным контролем в просвет ар-
ttpiiH вводят проводник, который продвигают к пораженному участку. За-
♦вм по проводнику вводят баллонный катетер, установливают его в зоне
вужсиия, раздувают баллон и добиваются расширения сосуда (рис. 22.11).
Современные баллонные катетеры обычно изготавливают из полиэти-
Хсиа, полиуретана или нейлона, что позволяет доводить давление в бал-
йонс до 4-10 атм. Разнообразные формы и профили баллонов допуска-
К)1 безопасную дилатацию сосудов, начиная от очень большого диаметра,
Иипример аорты, до очень малого калибра, например для вмешательства
И* коронарных артериях. Размеры баллона выбирают в соответствии
• первоначальной оценкой размера сосуда. Продолжительность раздува-
NHM баллона обычно составляет от 20 до 60 с, которая бывает достаточной
дня дилатации артерии. Такое растяжение может быть повторено несколь-
IR) раз. Результаты вмешательства контролируют ангиофафически после
544
II. Диагностика и печение основных хирургических синдроми»
Рис. 22.12. Схема проведения лазер¬
ной реканализаним сосуда.
Рис. 22.13. Схема проведения роторной
рскапализации сосуда.
сдувания баллона. Длительность проходимости сосуда после баллониоМ
дилатации зависит от локализации поражения. Особенно надежные |it*-
зультаты дает дилатация общей подвздошной артерии, но проходимое іь
небольших артерий восстанавливается на гораздо меньший срок.
Основным показанием для проведения транслюминальной баллонной
ангиопластики является наличие ограниченного стеноза со степенью су¬
жения просвета сосуда 70-90% без признаков агеромагозного расгіа,'іа и
кальцификации стенки. К осложнениям баллонной аніиопластики отно¬
сятся отслойка интимы, острый тромбоз и спазм артерии. Дилатация мо¬
жет также осложниться дистальной эмболией и разрывом сосуда.
Лазерная рекаиализация. Применение лазерных источников энергии,
оснащенных гибкими кварггевыми световодами, расширшго возможности
эндоваскулярггой хирургтги. С помогцью высокоэнергегических лазеров |
на парах меди стало возможггьгм восстаггов/гение ггросвета окклюзироваггых
сосудов независимо от стадии атеросгогеротического ггроцесса (рис. 22.12).
Роторная рекаиализация. При наггичии гглогных атеросклероз ггчв-
ских блягггек, полггостьго обтурирующих ггросвет артерии, для создагмш
канала и восстановлеггия ггросвета сосуда используют роторггую рекагга-
лизацию. При этом сггособе восстаноюгения ггроходимости сосуда примо*
нягот специаігьньгй катетер, имеющий на торцевой части врагцающугоса
головку из вьгсокоггегироваггногх) сплава (рис. 22.13). Мехаггизм создагша
ггросвета заключается в фраг меггтации атеросюгеротичсских масс ггод uov
действием врашагощейся роторной гхгловки. За счег сверхвысокой скоро¬
сти врашоггия гогговки разруигение бляшек происходит до размеров (|)oi^
меггньгх элементов крови. Одной из особсггностей врагцагогцегося ротора
является его очеггь низкая способность воздействия на нормальную стен¬
ку сосуда с сохраненными упруго-эластическими свойствами. Показаггисм
к выбору роторгтой рсканализации, гго сравнениго с механической илгг гга*
зерной, является ггрогяжеггность окклюзии более 10 см. Лазернуго и ро*
торггую реканализациго обьгчгго дополняют балггонггой дилатацией.
Стентирование. Эндоваскулярные стенты представляют собой пну*
трисосудистьге опорггьге каркасы, имеющие вид тонкой сетки из мста/глн*
iii.i 12. Нарушение артериального кровотока
545
1*нс. 22.14. Пнутрмсосудистый стент.
.\\ЧЧ\ да
Рис. 22.15. Этапы стентирования.
•пч кнх нитей, достаточно прочных для того, чтобы предупредить спаде¬
ние и сдавление сосуда за счет периваскулярного склероза, всегда разви-
ітіоїцстося после дилатации (рис. 22.14).
Современные стенты бывают двух типов: расширяемые баллоном и
> .іморасширяюіциеся. Стенты первого типа монтируют на баллоне, при
ршлувании которого происходит фиксация стента в зоне сужения. Само-
р.нпшряюшиеся стенты делают из сплавов с памятью формы (нитипол)
и проводят к пораженному участку сосуда в сжатой форме через достав-
ічіоіцее усфойство (иитродьюссер) небольшого диаметра. Правильность
|і:к положения ОПреДСЛЯЮТ при рентгеновском контроле, затем стент осво¬
їм іЖ'даЮТ от интродыоссера и раскрывают до предназначенного диаметра.
• ||шы имплантации стента представлены на рисунке 22.15. Идеальным
11м стентирования типом поражения артерии является короткий концен-
цшчсский стеноз или изолированная окклюзия.
( тентирование артерий очень бысфо завоевало популярность во всем
миро с момента своего возникновения. Показания к применению стен-
ІІІІІ постоянно расширяются. Имплантацию данных устройств производят
и коронарные, верчебробазилярныс, внутренние сонные, интракраниаль¬
ные, ІІОЧЄЧШ.ІЄ, подвздошные и другие артерии при самых различных по-
р.і/ксииях артериального русла (см. рис. 22.16). Метод по эффективности
ініічительно превосходит баллонную ангиопластику. Главным еіо преиму-
HHTIBOM служат постоянная оптимальная дилатация сосуда, снижение ри-
I к;| эмболии дистального русла, особенно при наличии изъязвленных бля¬
шек и тромботических масс, ликвидация диссскции интимы, снижение ри-
IКІІ іромбоза и рестеиоза и увеличение времени проходимости артерии.
Причинами рестеиоза в отдаленные сроки после стентирования яатяются
мшсрилазия иеоиитимы, реже - механическая деформация стента.
1’ситгеноэндоваскулярные хирургические вмешательства выполняют
тишь при изолированных сегментарных стенозах и нсиротяжснных ок-
к питиях. Показаниями к ним в первую очередь служат:
• поражения, труднодосгупные для открытых хирургических вмеша¬
тельств (коронарные, почечные и вертебробазилярные артерии, вет¬
ви дуги аорты);
546
II. Диагностика и лечение основных хирургических синдромоі
Рис. 22.16. Ангиограммы до (я) н после (б) стентирования правой подвэдоииюй
артерии. Зона стеноза обозначена овалом.
• рестенозы после традиционных операций, стенозы сосудистых ана¬
стомозов;
• тяжелые сопутствующие заболевания, увеличивающие риск тради-
ционных реконструктивных операций.
Достаточно часто применяют многократные повгорные эндоваскулярт
ные вмешательства, позволяющие избежать или существенно отодвинуц 1
сроки традиционного хирургического вмешательства.
22.3.6.4. Осложнения эндоваскулярных вмешательств
и их профилактика
Эндоваскулярные методы реканализации наряду с существенными iipetH^j
мущсствами имеют и свои недостатки. После всех внутрисосудистых
шагельств происходит нарушение целостнооги эндотелиальной выстплк
сосудов, что создает уфозу тромбирования рекопсфуированных участков!/
артерий. Патоморфологический механизм, на котором основана баллонная
дилатация, состоит в механическом раздавливании атеросклеротическоі’І
бляшки, ее фрагментации и надрыве арзериальной стеики. В результате и
кого «контролируемого травматического повреждения» - разрыва интимй
и мсдии артерий в сочетании с растяжением артериальной стенки — воссі
навливается проходимость сосуда. Однако в самом механизме зндовазалі4#і
ной дилатации заложена возможность возникновения осложнений, среЯ||
которых наиболее часто всфечаются эмболия дистального артериалыюц
русла фрагментами разорванной бляшки, расслоение интимы, осфый іі|і
териальный тромбоз и ранние рестенозы в зоне пластики. Число подобшлг]
осложнений существенно снизило использование стентирования.
Появление стентов с лекарственным покрытием вызвало настоящий ii««j
реворот в сосудистой хирургии. Лекарственное покрытие в значительной!
степени уменьшает рост интимы и препятствует фомбозу стента. І'Іримені* j
ниє стентов с лекарственным покрытием значительно снизило частоту
Нарушение артериального кровотока
547
114ІОЧОВ И позволило HMriJiaHTHpoBaijjj.j^
их в артерии, диаметр которых
'tTBj
«н.
( І.ІШІЯСТ менее 3 мм. Эти устройст
сыпались намного .эффективнее сте.
1(111 первых генерации и стали исполі
ль.
іііиіпься практически при всех тищ,
поражений аргерий малого калибра.
Эмболический инсульт соста^д^
iiHiT главную проблему стснтироВ(||^^
иия. Техника защиты головного
ill, предусматривающая улавливанЦ|^|^|
'•их.
'ль.
(мбологенных частиц, образующи;
гн во время процедуры, значител
ио снижает частоту неврологич»,^^
( КИХ осложнений (рис. 22.17).
час среди специалистов существуй
глиногласное мнение: проводить вСТ
I ісптирования с защитой головної:,
мозга путем применения различны,
угіройств и специальной техник,„
выполнения стентирования.
Предоперационную подпэтовку
шдовазальным вмешательствам и
(лсоперационное ведение пациенте,
(У і
■'trot
Рис. 22.17. Профилактика эмболии
мри стентировании с помощью специ¬
ального зонда с «ловушкой» ддя эм¬
болов.
ООЫЧНО проводят по следующей СХ),^
ІИКЛИД в дозе 500 мг. Во время вмеО^- ' сут. до операции назначают
іулянтьі И спазмолитики. После реолитики, антикоа-
рагы низкомолекулярного гепарина ^^^льсіва больные получаю, прена-
раишо продолжают в течение 3-5 д®‘течение 3 сут. Симптоматическую те¬
су гки после операции. Дезаірегантк
Лйй. Пациентов выписывают на 3-7-е
мают не менее 1 мес. после вмешате.."^ плавике) пациенты прини-
■тгЧства.
22.3.6.5. Локальный тромболці^
I lllimu U'l r^nrXMrilUfV 'junou ^t/C
Одной из наиболее сложных задач
артериального кровотока, возникают,
*‘‘^І8ЛЯЄТСЯ лечение острых нарушений
ма. истрального сосуда. Традиционк"**'”’^ "Р” эмболии и остром тромбозе
случаях яшшется тромбоэмболэкгоч хирургической операцией в этих
Цэогарти. Операция бывает эффект;®'*’' "Р" помощи баллонншо катетера
остром тромбозе редко удается воссэ обычно лишь при эмболии. При
и даже в случае успеха вскоре посг!^®'«о"ить кровоток подобным образом,
развивается ретромбоз. С развитием^І®''У больного, как правило,
применять локальный тромболизис: радиологии начали
рагов (стрептокиназа, урокиназа) че : фибринолитических преиа-
лспный непосредственно в тромботг;^'^э аш иоірафический категер, прове-
иациентов добиться улучн.ения регь^^еские массы. Метод позволил у 70%
^Піїнарноіо кровообращения и снизить
548
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдроихра
Рис. 22.18. Схема мровелсиия реолитической тромбэктомии.
летальность. Однако приблизительно в 20% наблюдений имеются проїм»
вопоказания к проведению рег ионарного тромболизиса. а у 10% больны»
подобное лечение осложняется кровотечением.
22.3.6.6. Аспирационная тромбэктомия
в 1985 г. Вагнер и Старк предложили аспирировать фомботические мас»(
сы при помощи специального катетера и шприца. Болес эффективным-
способом удаления свежих тромбов из сосудов служит реолит ическац
тромбэктомия. При этом насос и рабочий блок комплекса обеспечивают
контролируемый выброс физиологического раствора с высокой скорост ью
через один из каналов двухпросвеїного катетера, введенного в тромв(
Тромб быстро фрагментируется и аспирируется через другой канал кате*
тера (рис. 22.18). Доля успешной тромбэктомии при этой методике досткл
тает 90%, а повреждение эндотелия развивается в значительно меньшей
степени, чем при простой аспирационной тромбэктомии.
В случае необходимости локальный тромболизис и аспирациоиную троМ»^
бэктомию можно успешно сочетать с баллонной дилатацией или стеитирошк^
нием артериального сеїлтента, послужившего причиной остроп) тромбоза.
С каждым годом диапазон эндоваскулярных вмешательств расширяеісі'
за счет совершенствования рентгенохирургического инструментария для |>е«
канализации твердых и кальцинированных бляшек и протяженных окключ
зий, применения стентов большой длины и внутрисосудистых ycrpoiicmj^
с покрытиями, препятствующими развитию тромбоза и рестеиоза. Совмести
ная работа сосудистых и эндоваскулярных хирургов делает возможным сої
четание фадициоиных операций и мини-инвазивных технологий в лечеііиіі
распрхтстранснных многоуровневых поражений артериальной системы.
2. Нарушение артериального кровоті^д^
^‘^'^трольные вопросы
I. I
549
Іарушения артериального (кровотока приводят к повреждению:
сердца.
^ - головного мозга,
.* почек,
^ кишечника,
'> - конечностей
fxviivnnvcivn
^ вестибулярного аппарат^
Заболеваниями, ведущими
чіужат- нарушению артериального кровотока,
J - гипертоническая болезі)(,
- облитерирующий атеро^,^
»- неспсцифический аортаарт,^„„^
і - облитерирующий тром^аншт '
, э фиброзно-мышечная дис,„а,’
Сужение просвета артерии
• снижению ИерфузИОННЛпл,
^ - уменьшению объемной
'i увеличению объемной ■кровотока.
1 ухулш.,,™ «р»”»'».
^ Т нарушению мстаболизь^а
' Іроявленнями хроническое
Черням служат- тс снижения кровотока по коронарным ар-
I боли за грудиной при ф
ухудшение функции ссС
иппмй IlULfCia '
о нормальная функция се т,,„
4 изменения на ЭКГ, харсь ' „
5 отсутствие измененийТіаТкг "
Проявлениями внезапного
териям служат- прсфащения кровотока по коронарным ар-
I длительный приступ 6cw„„
’ изменения на ЭКГ хар^Г
-3 отсутетвие изменений^Х'''*'''
4 повышение активности- ,
^ снижение активности
Проявлениями хроническ(^Р”™”Ф‘’"Ф"‘'*‘»^^“-'^‘^ игропанина.
им служаг ^госнижения кровотока по сонным артериу
головные боли,
2 ухудшение памяти,
I головокружения.
4 снижение слуха и звон Bj^gx,
5 нарушение коорлинаін%,щацжений.
Проявлениями острого на|рущ^„„я кровотока»системе сонных арте
рнй служат:
550
III. Диагнсхггика и лечение основных хирургических синдромо»
1 - нарушения двигательной функции мышц на контралатеральной
стороне,
2 - нарушения чувст вительности на контралатеральной стороне,
3 - нарушение речи,
4 - огсутствие нарушений речи.
5 - нреходяшая слепота глаза на стороне поражения.
8. Проявлениями снижения кровотока по позвоночным артериям слу¬
жат:
1 - обморок,
2 - головокружение с тошнотой или рвотой,
3 - нарушение координации движений,
4 - шум, звон и заложенность в ушах,
5 - зрительные расстройства.
9. Проявлениями снижения кровотока по почечной аргерии служат:
1 - головные боли,
2 - высокое АД,
3 - низкое АД,
4 - почечная недостаточность,
5 - систолический шум в проекции почечных артерий.
10. Проявлениями снижения кровотока по чревной и верхней брыжееч¬
ной артериям служат:
1 - боль в верхних отделах живота до еды,
2 - боль в верхних отделах живота после еды,
3 - потеря массы тела,
4 - увеличение массы тела,
5 - вздутие живота.
11. Проявлениями острого прекрашения кровотока по брыжеечным арте¬
риям служат:
1 - интенсивная боль в животе,
2 - слабая боль в животе,
3 — парез кишечника,
4 - высокий лейкоцитоз,
5 - отсутствие лейкоцитоза.
12. Проявлениями снижения кровотока по артериям нижних конечностей
служат:
1 - боли в икроножных мышцах при ходьбе,
2 - уменьшение болей в икроножных мышцах при ходьбе,
3 - отсутствие пульсации артерий стоны,
4 - отчетливая пульсации артерий еюпы,
5 - гиперемия кожных покровов стопы.
13. Для диагностики нарушений кровотока по артериям используют:
1 - аускультацию сосудов,
2 - ультразвуковое ангиосканирование,
3 - обзорную реіітгеноірафию,
4 - рентгеновскую компьютерную ангиографию.
Іплил 22. Нарушение артериального кровотока ^
5 - магнитно-резонансную ангиографию.
14. Для облитерирующего тромбангита и неспецифического аорто-
артериита характерно;
1 - повышение уровня холестерина,
2 - положительная реакция на С-реактивный белок,
3 - отрицательная реакция на С-реактивный белок,
4 - повышение уровня иммуноглобулинов G и М,
5 - снижение уровня иммуноглобулинов G и м.
Комплексная терапия хронических облитерирующих заболеваний ар¬
териальных сосудов базируется на:
1 - профилактике острого тромбоза,
2 - замедлении основного патологического процесса,
3 - снижении системного АД,
4 - улучшении микроциркуляцни,
5 - улучшении метаболизма в пораженной зоне.
16. Пациентам с атеросклеротическим поражением артериальных сосу¬
дов необходимо;
1 - полное прекращение курения,
2 - рациональное питание,
3 - прием антиафегантов,
4 - прием спазмолитиков,
5 - прием статинов.
17. Укажите хирургические вмешательства, улучшающие артериальный
кровоток:
1 - шунтирование,
2 - протезирование,
3 - эндаргерэктомия,
4 - чрескожная транслюминальная ангиопластика,
5 - стентирование.
1К. Реконструктивные операции на артериях возможны при условии:
1 - сегментарного характера окклюзии,
2 - тотальной окклюзии регионарного артериального русла,
3 - проходимости сосудистого русла дистальнеє окклюзии,
4 - обратимых нарушений функции пораженного органа,
5 - необратимых нарушений функции пораженного органа.
14. Осложнениями реконсфуктивных операций на артериях служат;
1 - кровотечение,
2 - острый тромбоз протеза или стента,
3 - инфицирование протеза или стента,
4 - рестеноз в местах сосудистых анастомозов,
5 - эмболия дистального артериального русла фрагментами атеро¬
склеротической бляшки.
2(1. Пациенты, перенесшие реконструктивные вмешательства на артери¬
ях, должны пожизненно:
1 - соблюдать диету.
552
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо*
2 - не курить,
3 - принимать спазмолитические препараты,
4 - принимать антиагрегантные препараты,
5 - исключить физические нафузки.
Правильные ответы:
1. Все верно.
2. 2, 3,4, 5.
3. 1,2, 4,5.
4. 1,2,4.
5. 1,2,4.
6. Все верно.
7. 1,2, 3,5.
8. Все верно.
9. 1,2,4, 5.
10. 2, 3, 5.
11. 1. 3,4.
12. 1,3.
13. 1,2, 4,5.
14. 2,4.
15. 1,2, 4,5.
16. 1,2,3.5.
17. Все верно.
18. 1,3,4.
19. Все верно.
20. 1,2,4.
Глава 23. НАРУШЕНИЕ ВЕНОЗНОГО
КРОВОТОКА
Нарушения венозного кровообрашения чрезвычайно распространены
и являются едва ли не самым частым видом патологии сосудистой систе¬
мы, с которым приходится встречаться практическим врачам. Они сопро¬
вождают целый ряд заболеваний и нередко являются причиной серьезных
осложнений. Наиболее распространенными и известными заболеваниями,
связанными с нарушением венозного оттока крови, являются варикозная
ґюлезнь нижних конечностей и геморрой, а также острый венозный тром¬
боз и его следствие - постгромбофлебитический синдром.
Нарушения венозного оттока крови от яичка приводят к такому забо-
ісванию, как варикоцеле, и являются одной из причин бесплодия у муж¬
чин. Цирроз печени приводит к нарушению портального кровообращения.
( ледствием портальной гипертензии служит варикозное расширение вен
иишевода и прямой кишки, являющееся причиной массивных и нередко
смертельных кровотечений.
Новыми и достаточно распространенными видами венозной патоло-
I ми служат варикозная болезнь малого таза и функциональная флебопатия.
IІОД термином «функциональная флебопатия» подразумевают наличие сим-
томов венозного застоя у лиц без клинических и инструментальных при-
імаков органического поражения венозной системы. Нарушение венозного
111 гока и вся симптоматика венозной недостаточности в этом случае связаны
со снижением венозного тонуса и повышением венозного кровенаполнения.
Нарушение венозного кровообращения при всех этих заболеваниях
приводит к развитию однотипных осложнений и требует адекватной пато-
ісмстической терапии.
23.1. Анатомия венозного русла
Исиозное русло человека представлено системами верхней и нижней полых
иси, по которым оттекает кровь от верхних и нижиих отделов тела и конечно-
cicii, а также системой воротной вены, собирающей кровь от органов брюш-
IIIІІІ полости. Наиболее часто клинически значимая патология вен развивается
II системе нижней полой вены, особенно в нижних конечностях. Это связано
I ііаїшьім образом с действием на венозное кровообращение сил фавитации.
554
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо»
Общая бедренная вена
Клапаны
Клапан открыт
Свободный ток крови
Клапан аакрыт
Обратный ток крови
предотвращен
Рис. 23.1. Анатомия неиозной системы нижней конечности.
Подколенная
вена
Малая
р- подкожная
вена
Венозная система нижних конечностей состоит из поверхностных и
глубоких вен (рис. 23.1). Поверхностные вены представлены большой и
малой подкожными венами и их притоками. Поверхностные и глубокие
вены нижних конечностей тесно связаны между собой. Большая под¬
кожная вена впадает в бедренную вену в паховой области, а малая под¬
кожная - в подколенную вену в подколенной ямке. Помимо этого по¬
верхностная и глубокая венозные системы на голенн и бедре соединены
перфорантными вепа.ми. Наибольшее значение в нарушениях венозного
кровообращения имеют перфорантные вены голени, особенно нижней ес
трети. В тех случаях когда перфоранты, расположенные в области меди¬
альной лодыжки, становятся некомпетентными, на этом уровне часто раз¬
виваются венозные трофические язвы.
Принципиальной особенностью строения вен конечностей служит на¬
личие в них клапанов. Клапаны направляют поток крови строго по направ¬
лению к сердцу. В перфорантиых венах клапаны обеспечивают ток крови
из подкожных вен в глубокие и препятствуют ее обратному поступлению.
Венозные клапаны распределены неравномерно: наибольшее их количе¬
ство находится на голени (до 20-30) и наименьшее (2-3) на бедре. Нижняя
полая вена и общие подвздошные вены клапанов не имеют.
Функциональная нагрузка на глубокие и поверхностные вены различ¬
на. По поверхностным венам оттекает всего лишь 10-15% крови, а осталь¬
ная часть поступает по глубоким венам, расположенным в толще мышц.
■та 23. Нарушение венозного кровотока
555
1*нс. 23.2. Механизм действия мышечно-венозной помпы: а - направление кровото-
III мри расслабленных мышцах; б - направление кровотока при сокращении мышц.
23.2. Физиология венозного оттока
Ценозный поток крови от нижней половины тела должен преодолеть силу
іравитации и внутрибрюшное давление, чтобы достичь сердца. Это про¬
исходит с участием ряда механизмов, важнейшее место среди которых за¬
нимает работа мышечно-венозной помпы нижних конечностей, ягодичных
мышц и брюшного пресса. Сокрашаюшиеся мышцы выступают в роли на-
■ нса, выталкивающего кровь из вен
ни направлению к сердцу (рис. 23.2).
()братному току крови прспят-
11 нуют клапаны. Самая большая
функциональная нагрузка ложит¬
ся иа мышечно-венозную помпу го-
■ІСИИ, которая может выталкивать
И) 60% крови, находящейся в берцо¬
вых венах и мышечных пазухах.
Кроме мышечно-венозной пом¬
пы отток крови из нижних конечио-
СІСІІ обеспечивают пропульсивная
.ікіивность левого желудочка и при-
1 псывающее действие ірудной клет-
І.И при вдохе (рис. 23.3). Энергия
I срдсчното сокращения создаст дав-
iiTHie, которое обеспечивает посто-
инпый ток крови в сосудах. Одна¬
ко давления крови, передающегося
н нс-нулы (10-15 мм рт.ст.), зачастую
iii.inacT недостаточно для обсспсче-
Средостение
Рис. 23.3. Влияние дыхания на веноз¬
ный кровоток.
556
I. Диагностика и печение основных хирургических синдромо»
ния адекватного отгока крови из вен.
Важное значение для оттока крови
имеет и венозный тонус. Его повы¬
шение уменьшает застой крови в ве¬
нах и способствует движению крови
в сторону сердца.
Снижение любой из этих сил
приводит к затруднению оттока,
стазу венозной крови и развитию
трофических нарушений. Особенно
выраженные нарушения венозною
кровотока развиваются при окклю¬
зии магистральных вен и недостаточности венозных клапанов.
Нарушения регионарного венозного кровотока моїут развиваться вне¬
запно или постепенно, приводя к хронической венозной недостаточно¬
сти. Основной причиной острого нарушения венозного кровотока служи і
тромбоз и гораздо реже ранение магистральных вен.
Рис. 23.4. Виды острого венозного
тромбоза: а флотирующий; б ок-
клюзивный; я - пристеночный.
23.3. Тромбоз глубоких вен
Три фактора играют роль в развитии венозного тромбоза: замедление крово¬
тока, повышение свертываемости крови и повреждение стенки сосуда. Роль
этих факгоров в развитии тромбоза была установлена Р.Вирховым, который
и предложил термин «громбоз» в 1856 г. Застой крови и гиперкоагуляция -
наиболее важные факторы в развитии осфого тромбоза глубоких вен (ТГВ).
Роль первичного повреждения зндогелия в генезс венозного тромбообразо¬
вания крайне низка и имеет практическое значение лишь при протезирова¬
нии крупных суставов и имплантации ценфальных венозных казетеров.
Венозный тромб первоначально чаще формируется в пазухах веноз¬
ных клапанов, где нарушения кровообращения наиболее выражены и даже
в норме кровоток Н0СИ1 турбулентный характер. Ранние тромбы прилег а-
ют к нормальному эндотелию и состоят преимущественно из эригроци¬
тов с большим количеством фибрина и относительно малым количеством
фомбоцитов и лейкоцитов.
Образовавшийся в вене тромб часто растет без полногх) заполнения
просвета вены и прекращения кровотока пристеночный неокклюзивный
тромбоз (рис. 23.4). Наиболее опасным является так называемый «флоти¬
рующий» тромб, когорый имеет единственную точку фиксации в дисталь¬
ном отделе. Остальная его часть ие связана со стенками вены и располага¬
ется свободно в ее просвете. Длина таких плавающих «хвостов» достигает
15-20 см и более. Они лег ко отрываются от места фиксации и вызывакгг
ТЭЛА крупными фраг ментами. Наиболее опасны тромбы, расположенные
выше подколенной ямки. Тромбо:г вен голени реже осложняется развити¬
ем ТЭЛА.
tnina 23. Нарушение венозного кробогоц
557
Венозные Тромбы П0.1вергакУ1Ся постоянным
ииям. Начиная уже с 7-Ю-х суток -зидотелиальные клетки а „
щдогенный плазминоген. При этом происходит образование
н I ромбе и начинается процесс реканализации, ах-
«-Н. при этом ■ ^-'1
• i(>4muv п па;г<п€хк,у.п процвсс рсканализации. Последующая динамика
I (ю.мботического процесса зависит от относительного баланса между ак-
інвіюстью коаіуляции и фибринолиза. Это может привести как к полному
іітінсу тромба в течение 90 сут., так и к его росту и организации. Орга-
ммзация тромба может приводить к рубцеванию стенки вены и клапанов.
I Іотсря клапанной функции после ликвидации тромба и восстановления
просвета вены в дальнейшем приводит к хронической венозной нсдоста-
ючности. Подобные отдаленные иаругпения венозною кровотока развива-
югся приблизительно у 50% пациентов, перенесших острый ТГВ.
Часть рсканализованных вен остаются узкими и не обеспечивают
идскватный отток крови. Некоторые вены вообще никогда не восстаггав-
)1ивают свой просвет, чаще это наблюдают ггосле громбоза илеофеморазгь-
иого сегмента.
Чаще всего острый зромбоз поражает систему нижней полой вены -
глубокие вены нижних конечностей, вены таза и геморроидальные вены.
Но в последггие десятилетия в связи с широким использованием катетери-
шпии крупных вен для ггроведеиия шгфузионной терапии острый тромбоз
подключичных и яремных вегг стал встречаться гораздо чаще. Более ред¬
кими заболеваниями являются тромбоз вен кишечника, ггочек, воротной
исмы и тромбоз печеночных вен (сиггдром Бадда-Киари).
23.3.1. Клинические проявления
Основные симптомы острого веггозггого тромбоза (ОВТ) связаны гге с са¬
мим тромбом, а являготся проявзгениями обструкции сосуда или локаль¬
ною воспаления стенки вены и окружающих тканей и отражают главным
образом развивающиеся нарушения реї ионарной гемодинамики. Класси¬
ческие признаки ОВТ:
• отек;
• распирающая боль;
• цианоз;
• нарушение функции орг ана;
• ТЭЛА.
Самым ярким и основным признаком острогхг всггозного тромбоза слу¬
жит локальный отек тканей, расгголагаюшихся дистальнеє места окклюзии.
11ри этом отек появляется іїнезапгго, нарастает в течение нескольких часов
II начинает регрессировать лишь через неделю, когда начинают функцио¬
нировать коллатерали. Появление отека сопровождается распирающими
болями и цианозом. Следует отмегигь, что подобная клиническая картина
развивается лишь при расцросзраиенном окклюзируюшсм тромбозе и вы-
ІХГЖЄГІНОМ нарушении оттока венозной крови. При неокклюзируюшем при¬
стеночном тромбозе или Наличии хорошего коллатерального кровотока эти
признаки слабо выражегпн или даже могут полностью отсутствовать. В по-
560
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдроми»
цветного изображения потока облсі •
чает идентификацию неокклюзивпы\
тромбов. Уровень точности данною
метода превышает 90%, но в значи¬
тельной степени зависит от навыки
исследователя. Отрицательные дан¬
ные, полученные квалифицирован
ным специалистом по ультразвуко¬
вой эхографии, достаточны для иг-
ключения ТГВ нижних конечносгсії
Технические возможности со-
вре.меиггых ультразвуковых сканеров
позволяют визуализировать прак¬
тически все венозное русло. Иссле¬
дование обладает высочайшей ин¬
формативностью и доступно болг.-
шо.му количеству пациентов. Метод
практически безвреден, что позво¬
ляет повторять его многократно. Ли-
гиосканирование заменило друг ио
атравматичныс методы диагностики,
такие как исследование с мечені.ім
радиоактивным фибриногеном и г»ес
типы плетизмографии, которые ныис
представляют лишь исторический
интерес.
Ангиосканированис заменило в подавляющем числе наблюдений н
конзрастную флебог рафию как лучший метод диагностики ОВТ. В насто¬
ящее время рентгх'нофлебог рафию акгивгю используют лишь при сомни¬
тельных данных ультразвукового ашиоскаггирования. Подобная ситуация
чаще встречается при локализации тромба в подвздошных венах и ниж¬
ней полой вене. Кишсчнг.ге газы затрудняют ультразвуковую визуализацию
этих сосудов. В таких случаях обычно выполняюг ретрофадную илиока-
ваграфию - рентгенологическое исследование нижней полой и подвздош¬
ных вен с введением в них контрастног о вещества.
Острый тромбоз на реиггсиограмме проявляется отсутствием контра-
сіирования вены на том или ином уровне. Обрыв контрастирования при
окклюэивном фомбе имее-г праклически ровную фаницу. При флсугируго-
щсм тромбе коггфасгное вещество обтекает верхушку тромба и дефект- кон¬
трастирования имеет чаше всего языкообразную форму и четкие контург4
(рис. 23.6). I Іристеночньїй г ромб выгляди г как дефект наполнения, сужи¬
вающий просвет вены, тромботические массы располагаются вдоль стеики
вены и омываются копграсюм лишь с одной стороны. На основе рснггсно-
конфастных методов диагностики разработаны лечебные эндоваскулярные
вмешательства, которые стали частью ангиографичсской процедуры.
Рис. 23.6. Ф;гебограмма при громбозе
левой ИОДЯЗД01ІІИОЙ и бедренной вены.
Флотирующая верхушка тромба указа¬
на стрелкой.
J) Нарушение венозного кровотока
561
Лечение
I Лечение пациентов с острыми венозными тромбозами преследует три цели:
• оіраиичение дальнейшего распространения тромбоза;
• уменьшение риска ТЭЛЛ;
• снижение риска развития тяжелых форм хронической венозной не¬
достаточности.
Градициошюе лечение предусматривает возвышенное положение ко-
[ ііечіїости для облегчения оттока венозной крови. При тромбозе глубоких
иен нижних конечностей обычна используют постельный режим с полня¬
щем ножного конца кровати на 20-25 см. Пребывание больного в поло-
теииия стоя и сидя должны быть запрещены, чтобы избежать увеличс-
{нин регионарного венозного давления и застоя крови. Ходьбу разрешают
[ лишь при отсутствии уфозы ТЭЛА и наличии эластической компрессии
Пораженной конечности, что является одним из непреложных правил кон-
цсрвативпой терапии тромбоза как глубоких, так и поверхностных вен.
Консервативная терапия является ведушим способом лечения ОВТ и
I Книравлена на предотвращение распространения фомбоза и восстановлс-
[иие проходимости фо.мбированных вен. С этой целью используют анти-
[йііаіулянгьі и тромболитичсские препараты. Антиафеганты обладают го¬
ри ідо меньшей эффективностью при данной патологии.
33.3.3.1. Антикоагулянтная терапия
()епова лечения остроїх) венозного тромбоза - ранняя адекватная анти-
Цин улянтная терапия. Она останавливает тро.мбообразование и снижает
!риек тромбоэмболии легочной артерии до 5%. Рецидивы тромбоэмболии
Ннблюдают в 15 раз чаще у тех пациентов, у которых лечение антикоагу-
.дишами в первые 24 часа было неадекватным.
Антикоагулянтную терапию начинают с введения гепарина, а затем
м гельно продолжают непрямыми ант икоаг улянтами. Первоначально ге-
ририн вводят в начальной дозе от 100 до 150 ЕД/кг массы тела внутривен¬
но и контролируют временем свертывания крови или АЧТВ. Для дальней¬
шем о адекватного лечения тромбоза необходимо исполыювать такие дозы
Гепарина, которые замедляют свертывание крови примерно вдвое по срав-
:Нснию с нормальными показателями. Обычно подобный эффект достига-
I введением 20000-30000 ЕД гепарина в сутки.
Непрерывное внуфивенное введение с помощью инфузомата мини-
і.Ціизируст полную дозу гепарина, фебуемую для управления системой ге-
Цюсгаза, уменьшает частоту геморрагических осложнений без ухудшения
#<||(|)СК1 ивности. Это позволяет избежать резких колебаний показателей
[епсгсмы гемостаза, нередко наблюдающихся при дробном введении гспа-
|Иша. I Іри отсутствии возможности для проведения контролируемой вну¬
тривенной непрерывной инфузии суточную лечебную дозу гепарина вво¬
дя і дробно 2-3 раза в сутки в подкожную клетчатку передней брюшной
втсмки. Внутримышечный путь введения препарата нежелателен из-за вы¬
сокого риска развития гематомы в месте инъекции.
562 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромоп
В последнее десятилетие В лечении ОВТ наряду со стандартным не
фракционированным гопарином стали использовать низкомолекуляр
ные гепарины. Их назначают подкожно 2 раза в сутки в течение 5 днеіі
и более из расчета: эиоксопарин 1 мг/кг (100 ME), надропарин кальция
86 МЕ/кг, дальтеиарии 100-120 МЕ/кг. Опыт применения этих препаратов
показал, что вводимые подкожно они столь же эффективны, как и стаи
дартиый гепарин, но могут использоваться без постоянного лаборатор
ного контроля. Эти преимущества могут компенсировать более высокую
стои.мость низкомолскулярных гепаринов.
Высокая стои.мость лечения гепаринами и частое развитие геиарп
ниндупированной тромбоцитопении послужили причиной более широко¬
го использования в лечении острых венозных тромбозов непрямых аніїї-
коагулянгов варфарина и сиикумара. Дозу этих препаратов подбираюі
с учетом результатов мониторирования показателя .международного нор¬
мализованного отношения (МНО), которое оііреде;іяют ежедневно до до¬
стижения терапевтического его значения. Затем его контролируют 2-3 рази
в неделю в течение первых 2 недель, а в последующем - 1 раз в неделю и
реже (1 раз в месяц) в зависимости от стабильности результ атов.
При использовании непрямых антикоагулянтов в лечении ОВТ вели¬
чину МНО следует поддерживать на уровне 2,Д-3,0. При меньшей вели¬
чине эффективность лечения снижается. Более высокие показатели МНО
не повышают эффективность, но сопровождаются более высокой частотой
геморрагических осложнений. Следует напомнить, что кумариновые про¬
изводные проникают через плаценту и не должны использоваться во вре¬
мя беременности.
Большинство клиницистов лечение ОВТ начинают с назначения і епа-
рина, а затем переходят на непрямые антикоагулянты. Оптимальная дли¬
тельность терапии гепарином обычно составляет 5-7 сут. Нсроральный
прием непрямых аитикоагулянтов рекомендуют начинать за 3 4 дня до от¬
мены гепарина, требуемых для проявления их гииокоагуляционного деіі-
ствия. При назначении непрямых аитикоагулянтов пациентам, у которых
еще не начато лечение гепарином, повышается риск профессировапих
тромбоза.
В настоящее время в распоряжении клиницистов появился новый, бо¬
лее удобный в применении антикоагулянт - эксанта (мелататран/ксимс-
лататран), являющийся прямым ингибитором тромбина. Он имеет опре¬
деленные преимущества ио сравнению как с антаїхтнистами витамина К,
так и с гепарином. Препарат первоначально вводят в виде инъекций, а та¬
тем без предварительного подбора дозы, как это принято при лечении не¬
прямыми антикоагулянтами, переходят на иероральный прием. В отлично
от варфарина эксанта облалдает широким терапевтическим окном и на со
действии не сказывается характер питания, что исключает необходимость
постоянного мониторинга дозы препарата.
Лечение ОВТ антикоагулянтами необходимо проводить в теченио
минимум 3 мес. Вероятность развития рецидива тромбоза уменьшаст-
Iii.ina 23. Нарушение венозного кровотока ОТ
IЯ десятикратно, если пациентам проводят адекватную антикоагулянт-
иую терапию в течение этого времени. Некоторые исследователи для ле¬
чения тромбоза крупных вен рекомендуют проводить лечение в течение
ь мсс. в связи с сохраняющейся опасностью развития повторных тромбо¬
нів в этот период. При наличии тромбофилии или повторных эпизодов
ОИТ продолжительность антикоагулянтной терапии должна составлять
|>| 12 .мес. до пожизненной.
23.3.3.2. Тромболизис
Антикоагулянтные препараты не способны растворить тромбы, и их при¬
менение направлено на предотвращение роста тромба. Идеально, чтобы
іечение устраняло тромб и сохраняло клапанную функцию вены. Такое
чействие оказывают іромболитические препараты. В настоящее время
при громболизисе предпочтение отдают активаторам эндогенного фибри-
инлиза: различным препаратам стрептокиназы (стрептаза, целиаза, каби-
кммаза), урокипазы (укидан) и тканевого активатора плазминогеиа (альте-
пилза. акгилизе).
Наиболее широкое применение тромболитическая черапия нашла при
печении массивной ТЭЛА. При ОВТ ес используют относительно редко
II применяют лишь у пациентов с большой распространенностью тром¬
боза и выраженными нарушениями регионарной гемодинамики. Обычно
фибринолитические препараты назначают в случае «свежего» (до 5 сут.)
ІКЧІ03Н0Г0 тромбоза у лиц молодого возраста при окклюзии подключич¬
ной или подвздошной вены. Продолжительность терапии составляет
о| 5 до 7 сут. В период введения активаторов фибринолиза антикоагулян-
1ы пе используют. По окончании тромболитичсской терапии через 3-4 ч
ИИ (иачают гепарин.
При обычно.м внутривенном введении активаторов фибринолиза
ие достигается должный контакт препарата с тромботическими массами,
поскольку отток крови происходит по коллатералям, минуя зону тромбо¬
ні. Для усиления лечебного эффекта препарат вводят селективно непо¬
средственно в толщу тромба с помощью венозного катетера («катетерный
іромболизис»). Подобная терапия позволяет у половины больных полно-
ПІ.ІО лизировать тромб, восстановить проходимость вены и сохранить
функцию клапанов. Системный тромболизис не имеет серьезных преиму¬
ществ по сравнению с гепарином по улучшению кровообращения в конеч-
ИОСІИ. профилактике рецидива тромбообразования и лечению тромбоза,
«оторый существует более 72 ч. Фибринолитические препараты противо¬
показаны в послеоперационном периоде и у фавмированных пациентов.
Геморрагические осложнения при их использовании развиваются гораздо
ЧПІИС, че.м при использовании антикоаг’улянтов.
23.3.3.3. Дополнительное лечение
При выраженных болях, явлениях флебита и перифлебита больным
С осфым венозным тромбозом дополнительно назначают нестероидные
564 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромоп
противовоспалительные средства (диклофенак, вольтарсн, бруфен), фле¬
бопротекторы (дстралскс, троксевазин, гинкор форт), энзимы (флогензим,
вобэнзим). у пациентов с выраженными нарушениями регионарного кро¬
вотока используют препараты, улучшающие микроциркуляцию (иснток-
сифиллин).
Своевременная диагностика и эффективные лечебные мероприятия,
проводимые в остром периоде, определяют благоприятный прогноз забо
левания и исход венозного тромбоза, а также позволяют сохранить соци
альную активность пациентов и достойный уровень качества их дальнеіі
шей жизни.
23.3.3.4. Тромбэктомия
Удаление тромба из магистральных вен производят очень редко, посколь¬
ку полностью освободить венозное русло от тромботических масс прак¬
тически невозможно, а после частичной тромбэктомии часто возникает
регромбоз. Даже длительная антикоагулянтная терапия и формирование
дистальных артериовенозных свишей для поддержания высокой скорости
кровотока в зоне операции существенно не снижают частоту ретромбоза.
Тромбэк'гомию выполняют при наличии угрозы .массивной ТЭЛА и
невозможности использования меиее агрессивных методов ее профилак¬
тики. Подобная операция может быть использована и для спасения конеч¬
ности при угрозе венозной гангрены у пациентов, имеющих противопока¬
зания к т ромболизису.
23.4. Тромбофлебит поверхностных вен
Термином «тромбофлебит» обозначают воспаление поверхностных вен.
Основными причинами тромбофлебита иа верхней конечности обычно
служит длительная катетеризация вен и инфузия гиперосмоляриых рас¬
творов. На нижней конечности тромбофлебит часто осложняет течение
варикозной болезни.
Тромбофлебит проявляется появлением болезненного уплотнения II
покраснения по ходу поверхностной вены. Отек конечности не характе¬
рен для тромбофлебита. Диагноз обычно очевиден (рис. 23.7). К ангиоска¬
нированию прибегают тогда, когда появляется отек конечности или прок¬
симальный уровень тромбофлебита располагается в зоне соустья по¬
верхностных и глубоких вен. В этих ситуациях возникает необходимость
исключить распространения тромба в глубокие вены или их сопутствукь
шее поражение.
Симптомы острого тромбофлебита сохраняются от 2 до 3 нед. Пгъ
скольку тромбофлебит обычно является асептическим, антибактериаль¬
ные препараты в его лечении не используют. Нсстероидные противовос¬
палительные средства обеспечивают существенное облегчение боли и рс-
фссс воспаления. А местное использование гепариисодсржащих средств
Іплва 23. Нарушение венозного кровотока
565
піраничивает рост тромба. Данные
препараты разумно чередовать в те¬
чение дня, по 2 раза применяя .местно
одно и другое средство. Лучше при¬
менять средства, содержащие высо¬
кую концентрацию действующего ве¬
щества. При лечении острого тром-
(н)(1)лебита не следует использовать
мазевые компрессы. Они не останав¬
ливают тромбообразованис, а лишь
чюсобствуют профессированию
воспаления и часто вызывают явле¬
ния дерматита.
Пациенты не нуждаются в по-
I ісльном режи.ме и должны быть ак-
1ИННЫМИ при наличии эластической
компрессии конечности. Но если
I ромб достигает верхней трети бедра
и ГСМ более сафено-феморального со-
усп.я, то возникает уфоза ТЭЛА и
(юлыюй нуждаегся в срочной опера¬
ции.
Рис. 23.7. Местные проявления тром-
боф;ісбига.
23.5. Мигрирующий тромбофлебит
Мифирующий тромбофлебит харакгсризуется рецидивами тромбофлеби-
|в в различных местах. Возникает при злокачественных опухолях, систем¬
ных коллагенозах, заболеваниях крови, болезни Бюргера и тромбофилии.
И процесс могут вовлекаться также глубокие и висцеральные вены. На¬
личие мигрирующего тромбофлебита должно заставить клинициста зани-
мви.ся поисками основного заболевания.
23.6. Хроническая венозная недостаточность
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - синдром, характеризу¬
ющийся длительным застоем или извращением кровотока в онределсн-
Иим венозном бассейне. Принципиально он может быть обусловлен фемя
причинами, которые вызывают развитие и нрофессирование стаза веноз¬
ной крови.
• Патология механизмов, которые обеспечивают венозный возврат
крови к сердцу, связана:
- с клапанной недостаточностью поверхностных, глубоких и перфо-
рантных вен. Особенно гибельное влияние гга югагганы оказывает
566 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо»
ОВТ, который Практически полностью уничтожает клапаны в по
раженной вене. Повреждение створок клапанов приводит к пере¬
полнению венозной системы «балластной» кровью. Ток кропи
становится хаотичным, и в венах, особенно подкожных, давление
возрастает настолько, что стенки сосуда не выдерживают и начи¬
нают расширяться;
с нарушением функционирования мышечно-венозной помпы сто¬
пы, голени и бедра;
~ со снижением венозного тонуса под воздействием тепла, лекар¬
ственных препаратов и изменениях гормонального фона;
- с повышением внуїрифудноїх) и внуфибрюшного давления при гя
желой физической работе, занятиях силовы.ми видами спорта, но¬
шении тесной одежды и корсетов, а также ряде хронических забо¬
леваний дыхательных путей, запорах, затруднении мочеиспускания,
- с сердечной недостаточностью.
• Уменьшение пропускной способности венозного русла. Обусловле¬
но главным образом окклюзией магистральных вен после псрепссеи-
иого ОВТ. Отдельные вены могут быть сдавлены растущей .маткой
при беременности, опухолями или другими анатомическими образо¬
ваниями. Редкой причиной ухудшения венозного оттока крови слу¬
жат различные врожденные аномалии развития венозной системы.
• Псрсфузка венозной системы. Возникает при сбросе артериальноіі
крови в вены через артериовснозные соустья. Подобные нарушения
кровообращения особенно часто приводят к расширению геморро¬
идальных вен и развитию геморроя. Редким наблюдением служаї
врожденные артериовснозные свиши нижних конечностей (синдром
1 (аркса-Вебера Рубашова).
Риск развития ХВИ значительно выше при наследственной иредрас-
положешюсти к венозной патологии и у лиц женского пола. Женщины бо¬
леют в 4-6 раз чаше, чем мужчины. Отмечена прямая связь заболеваний
вен с изменениями гормонального фона у женщин. ХВН часто возникает
во время беременности и обычно появляется в I триместре (от 70 до 80%).
когда желтое тело яичника сскретирует прогестерон. Прогестерон, как из¬
вестно, снижае'т сократимость гладких мышц и увеличивает растяжи¬
мость вен. Эти эффс1С1Ы максима.'1Ы1Ы также в первый день .менструально¬
го цикла, когда дейст вие прогестерона усилено эстрогеном. Установлено,
что длительный прием гормональных противозачаточных средств вызыва¬
ет ХВН в 30% случаев.
23.6.1. Патогенез ХВН
Затруднение венозного оттока приводит к переполнению венозного русла,
стазу венозной крови, нарушению .микроциркуляции, увеличению капил¬
лярной фильтрации и перегрузке лимфатических капилляров. При этом
развивается каскад патологических из.менсний на молекулярном, клеточ¬
ном и ткансво.м уровнях (рис. 23.8).
Гплва 23. Нарушение венозного кровотока
567
I’lic. 23.8. Патогенез деструкции тканей при нарушениях венозного кровообраще¬
ния.
Регионарное венозное полнокровие вызывает увеличение гидроста-
тческого давления крови в капиллярах и появление отека. В результате
оіска увеличивается расстояние между соседними капиллярами и образу¬
ется своеобразная бессосудистая зона, и ткани, расположенные в отдале¬
нии от капилляров, перестают получать достаточное количество кислоро-
III и питательных веществ, что приводит к нарушению метаболизма.
Стаз и сгущение крови в капиллярах приводят к аїрсгации формен¬
ных элементов крови и ухудшению микроциркуляцни. Возникает ишемия,
кпюрая еще в большей степени нарушает питание тканей.
Повышение проницаемости капиллярной стенки сопровождается вы-
эодом из сосудистого русла в ткани белков плазмы и форменных элемеи-
IOII крови. Скопление фибриногена в паравазальпых тканях приводит
h образованию вокруг капилляров так называемой «фибриновой муфты»,
которая нарушает і ранспорт метаболитов и ухудшает лимфатический дре-
ІІІ1Ж. Диапедез эритроцитов усиливает сюїеротические процессы в тканях
и является причиной характерной гиперпигментации кожи.
Замедление венозного оттока приводит к активации лейкоцитов,
н\ адгезии к стенке вены и развитию местной воспалительной реакции и
рнтрушению клапанов. Часть лейкоцитов мигрирует в паравазальное про-
11 ранство. Выйдя в ткани, лейкоциты выделяют такие субстанции, как ци-
юкины, лейкотриеиы, свободные радикалы кислорода, протеолитические
ферменты и фактор активации тромбоцитов. Эти вещества повреждают
vieiiKH сосудов, ухудшают .микрониркуляцию и вызывают воспаление
окружающих тканей. 1’ипотеза активации лейкоцитов была прС/Дложена
н 1988 г. и в настоящее время наиболее полно объясняет сущность мроис-
К0ДЯ1ЦИХ нарушений при стазе венозной крови.
Молекулярно-клеточные нарушения в конце концов приводят к де-
еірукции окружающих тканей и появлению зон некроза и фиброза. Вы-
ряботка местных медиаторов воспаления и попадание их в системный
кровоток вызывает массивную активацию лейкоцитов и провоцирует раз¬
568 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромоп
нообразные аутоаллергические реакции, которые приводят к экземе и це л
люлиту.
Патогенез, принципы диагностики и лечения хронических нарушении
регионарного венозного кровообращения во многом сходны при разлим
ных заболеваниях, вызывающих это состояние. Чаще в клинической прак
тике встречаются нарушения венозного кровообращения в системе ниж
ней полой вены.
23.6.2. Клинические проявления ХВН
Клинические проявления ХВН в основном связаны с регионарным веноз
ным полнокровием, нарушением функции пострадавшего органа и возим
кающими осложнениями. Такие симптомы, как варикозное расширение
вен и трофические нарушения, являются частым, ио не обязательным про¬
явлением данной патологии.
Первыми признаками неблагополучия венозной системы служат чун
ство тяжести, ощущение покалывания и жжения в икрах, отеки голеии и
стопы к концу дня. Пациенты обращают внимание на то, что обувь, ком¬
фортная утром, начинает жать к вечеру; носки или гольфы оставляют глу¬
бокие следы на коже. Характерно, что эти симптомы значительно усилива¬
ются при длительном пребывании в положении стоя, под действием тсшш
и в жаркую погоду, а также во второй половине месячного цикла у жен¬
щин. Эти признаки уменьшаются при ходьбе и после ночного отдыха.
Несколько позже появляются распирающие боли в икрах, чувство жар*
в ногах и ночные судороги в икроножных мышцах. Происходят и внешни*
изменения. На бедрах и гхзленях образуются мелкие сине-красные сосудистые
«звездочки», темно-синие внуфикожные вены и извитые варикозные вены.
Затем на коже появляются небольшие островки темно-коричневою
цвета, постепенно сливающиеся в единое пятно. В его центре формиру¬
ется участок кожи, напоминающий натек стеарина (белая атрофия Милиа-
на), и вслед за этим открывается трофическая язва.
При неадекватном лечении и невыполнении основных правил гигие¬
ны трофические язвы осложняются экземой, часто присоединяется супер-
инфекция, что сопровождается воспалительной реакцией, мучительным
зудом и болью, в некоторых случаях местная инфекция может иривесзн
к развитию рожистого воспаления. При длительном существовании язвы
в ней может развиваться карцинома. Клинические критерии различных
степеней ХВН приведены в таблице 23.1.
Типичная локализация трофических нарушений при ХВН - нижняя
треть голени над медиальной лодыжкой. Реже изменения кожи развивают¬
ся в средней трети голени или над латеральной лодыжкой. Подобная ло¬
кализация трофических нарушений связана с тем, что в данной зоне нахо.
дятся самые крупные несостоятельные перфорантиые вены и развиваете*
максимальная венозная гипертензия.
Одним из серьезных осложнений ХВН служит острый тромбофлебит,
При этом появляются боль, покраснение по ходу вены, вена становитея
I 'i.ina 23. Нарушение венозного кровотока
569
Таблица 23.1
Степень тяжести хронической венозной недостаточности (СЕАР)
( і сііеііь ХВН
Приінакії
О
Отсутствуют видимые проявления заболевания
Тслсангиэктачии или ретикулярный варикоз
Имеются варикочно-расширснные вены
III
Кроме этого, имеет место отек конечности
IV
Трофические изменения кожи: пигментации, иидурация, воспаление, экзема
Трофические измсисиия кожи и закрытые трофические язвы
VI
Трофические изменения кожи и открытые грофические язвы
II пот ной и болезненной. Другим, хотя и редким, ио дос гаточно серьезным
пгложнением ХВН, является обильное кровотечение. Оно развивается
III истонченных варикозных вен, которые легко повреждаются даже при
небольших травмах.
Помимо локальных признаков ХВН могут наблюдаться и общие прояв-
ІЄШІЯ заболевания. Так, при тяжелых формах нарушения венозного крово-
соращения в ногах может скапливаться до 2-2,5 л крови. Подобное перс-
рпспределение крови на фоне слабости миокарда может стать причиной
VI-1 алости, сердцебиений, снижения работоспособности и даже обмороков.
23.63. Диагностические исследования
I кмовные задачи инструментальной диагностики при ХВН:
• определение проходимости вен;
• определение протяженнос ги и степени обструкции сосуда;
• локализация вено-веиозиых рефлюксов;
• оценка состояния венозных клапанов.
Функциональные пробы в течение долгого времени считались необхо¬
димым -этапом клинического обследования пациента. К настоящему вре¬
мени установлена крайне низкая точность этих исследований. Бс:эуслов-
ио. 15-20 лет назад отсутствие инструментальной диагностической базы
оправдывало применение этих приемов. В современной практике свое зна-
чопие сохранила, пожалуй, лишь кашлевая проба Гаккенбруха для опреде-
жчшя состоятельности приустьевого клапана большой подкожной вены.
В настоящее время ведущую роль в инсгрументальной диагности¬
ке заболеваний венозной системы иірает ультразвуковое ангиосканиро-
miinic. Его преимуществом служит высокая информагивпосгь и полная
Ле юпасность. Данный метод позволяет решать практически все вопросы
дечебной тактики у абсолютного большинства пациентов с ХВН. Во вре¬
мя аш иосканирования врач получает изображение сосуда, определяет на-
Иранление кровотока по нему, оценивает функцию клапанов вен и выявля-
»1 патологические вено-вснозные рефлюксы. При хронической окклюзии
испы определяют в основном те же признаки, что и при остром венозном
громбозе. в то же время неровность контуров, узкий просвет вены и вы¬
570 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
явление коллатеральных сосудов характерно для хронической окклюзии,
что отличает ее от острого тромбоза. Современные диагностические аппа
раты ПОЗВОЛЯЮ! реконструировать ірехмерное цветное изображение сосу¬
да. что значительно повышает достоверность исследования.
Радиоизотопиая флебосцинтифафия служит дополнительным мето¬
дом диагностики ХВН. Она позволяет получить панорамное изображе¬
ние всего венозного русла - от медиальной лодыжки до нижней полоіі
вены. Этот метод в настоящее время наиболее полно оценивает (|)ункциіо
мышечно-венозной помпы голени, проходимость глубоких вен, ВЫЯВЛЯС1
пути коллатерального кровотока и веио-венозиые рефлюксы.
Рентгеноконтрастную флебофафию при ХВН применяют весьма ред¬
ко, поскольку достаточно полную информацию о состоянии венозного
русла получают при ультразвуковом аигиосканировании. Необходимое и.
в флебографии возникает только при плаиироваггии реконструктивных
оггераций у больных с пос гтромбофлебитическим синдромом или врож¬
денными вегюзггыми дисплазиями.
23.6.4. Лечение ХВН
Лечение ХВН базируется на системном подходе и включает в себя коррек¬
цию образа жизни, эластическую компрессию, фармакотерапию, склеро-
терапию и хирургию. Попытки воздействовать на отдельные проявлегшя
заболевания обычно приносят мало пользы пациенту. А хронический ха¬
рактер заболевания требует постоянных тсрапевзичсских усилий.
23.6.4.1. Коррекция образа жизни
Коррекция образа жизни - первое назначение, которое врач должен реко¬
мендовать ігапиеигу с высоким риском или с уже развившейся ХВН. Па¬
циенты должны избег ать всех факторов, которые способствуют развитию
данного синдрома. I Ірежде всего им следует:
• избегать статических нагрузок, длительного пребывания в сидячем
и вертикальном гголожении. При вынужденном длительном пребы¬
вании в этих гголожсниях необходимо предварительно надеть спе¬
циальные эластичные гольфы или чулки и чаше менять позу. При
сидении особенно следует избегать положения «нога на ногу», гге-
обходимо периодически энергично сг ибать и разгибать ноги в го¬
леностопном суставе, а также сокращать ягодичные мышцы. Кро
ме этого, через каждые 1,5-2 часа полезно вставать и нескоггько ми ¬
нут походить. Во время ночною или дггевного отдыха рекомендуют
подкладывать подушку под ноги, чтобы стоны и голени находились
выше уровня сердца;
• исключить длительное пребывание в условиях повышенной тем¬
пературы. Пе злоупотреблять баней, сауной, горячими ваннами.
Не перефеваться на солнце. Полезен ежедневный контрастный душ
для ног, чередуя ггрохладную и теплую воду. Это особенно необхо¬
димо в жаркую погоду;
I іі.іва 23. Нарушение венозного кровотока
571
• НС НОСИТЬ корсеты, туїо обтягивающую одежду и обувь, как на вы¬
соких каблуках, так и слишком плоскую. Для повседневного ноше¬
ния идеальной является высота каблука 2-2,5 см;
• ограничить потребление продукгов, приводящих к избыточному
весу, обильное питье и прием острой пиши. Важным моментом ди¬
еты является профилактика запоров. Трудности опорожнения ки¬
шечника приводят к значительному увеличению внутрибрюшно¬
го давления и нарушению венозного оттока. В ежедневном рацио¬
не должно присутствовать достаточное количество сырых овощей
и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника;
• заниматься лечебной физкультурой и подвижными видами спор¬
та (плавание, ходьба, езда на велосипеде и др.). Избегать подъема
тяжестей и физических упражнений, связанных со статической на-
фузкой;
• избегать приема гормональных противозачаточных средств.
Регулярное выполнение данных рекомендаций помогает уменьшить
||(М)явления венозной недостаточности, замедляет прогрессирование забо-
ювания и снижает риск развития разнообразных осложнений.
23.6.4.2. Компрессионное лечение
Эластическая компрессия создает дополнительный каркас для больных
иси. предотвращая их растяжение, улучшает работу венозных клапа¬
нов, уменьшает отек тканей, ускоряег ток венозный крови, предохраня¬
ет от образования фомбов (рис. 23.9). Эластическая компрессия занимает
ключевое место в профилакгике и лечении заболеваний венозной систе¬
мі.: и должна быть обязательно рекомендована каждому пациенту с ХВН.
')10Т универсальный терапевтический метод не приводит к осложнениям
1*ис. 23.9. Механизм действия эла-
11 ической компрессии.
мм pr.tT.
Рис. 23.10. Физиологическое распределение
давления при эластической компрессии.
572 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо»
И практически не имеет противопоказаний. Основанием для отказа аг ис¬
пользования компрессионной терапии могут служить только лишь сопуі-
ствующая патология периферических артерий с уменьшением регионар¬
ного систолического давления на задней большеберцовой артерии ниже
70 мм рт.ст. и тяжелая форма сердечно-легочной недостаточности.
Компрессионная терапия включает использование эластичных бин¬
тов, специального эластичного медицинского трикотажа (гольфы, чулки
и колготы) и различных видов нневмомассажа.
При наложении эластичных бинтов достаточно сложно обеспечим,
оптимальную степень компрессии тканей конечности. К тому же надо обя¬
зательно следить за те.м, чтобы давление биггта плавно ослабевало от ло¬
дыжки в проксимальном направлении и ии в коем случае не возникали
так называемые «перетяжки». В связи с этим данный вид компрессион¬
ной терапии требует участия специально подготовленного медицинского
персонала, поскольку не более 5% пациентов овладевают навыками пра¬
вильного бинтования конечности. Остальные накладывают бинты с таки¬
ми погрешностями, которые способны привести лишь к ухудшению ве¬
нозного кровообрашсния.
С практической и эстетической точек зрения более удобным является
использование специального медицинского трикотажа с физиологическим
распределением давления в направлении от стопы к верхней трети бедра
(см. рис. 23.10). Он обладает очевидными преимуществами по сравнению
с эластичными бинтами;
• ие требует участия медицинского персонала;
• удобен в использовании и не требует постоянной коррекции повяз¬
ки;
• создает более благоприятные условия д;гя водгсого и температурною ]
баланса кожи;
• отличается высокими эстетическими свойствами, дает возможносіь і
носить привычную обувь и тем самым ие снижает качества жизни '
пациентов.
В связи с доступпостыо компрессионного трикотажа показания к ис¬
пользованию эластичных бинтов стали весьма ограниченными. К ним or*rj
носятся лишь:
• ближайшие 5- 7 дней после операции венэктомии;
• трофические язвы с массивной экссудацией;
• осгрый венозный тромбоз.
в этих ситуациях нужна частая смсіга бандажа, поэтому эластичны» •
биты являются средством выбора. В остальных ситуациях целесообразно
пользоваться компрессионным фикотажем. В насгоящее время в распоря¬
жении врача имеются профилактические и лечебные медицинские трико¬
тажные изделия различных ценовых диапазонов, удовлетворяющие гро
бованиям большинства пациентов. Ношение нрофилактическшх) компрсо*'
сиоиного фикотажа рекомендуется во вре.мя занятий силовыми видами
спорта, беременности, лицам, ведущим малоподвижный образ жизни, заня-
Іпдва 23. Нарушение венозного кровотока
573
Таблица 23.2
Выбор степени компрессионного лечебного и профилактического
трикотажа
К.іасс
KO.VIlipeCCHH
Величина лан.'іеііия
на уровне лодыжки,
мм рт.ст.
Показания к прнмемснню
I Ірофилактиче-
ский
Менсс 18
Наличие ([іакторов риска развития ХВН
18-21
Функциональная флебопатия
Внутрикожный варикоз
Тслсангиэктазии
23-32
Варикозная болезнь без трофических наруше¬
нии кожи
Тромбофлебит подкожных вей
После операции флебзктомии и склсротсрапии
Профилактика тромбоза глубоких вен
111
34-46
ХВН со стойким отеком и трофическими нару¬
шениями (пиг ментация, целлюлит, липолерма-
тосклероз, зажившая трофическая язва)
IV
Болес 49
Врожденные аномагши венозной системы
Слоновость
К.ІХ стоячей ИЛИ сидячей работой, при длительных перелетах, гормональ¬
ной контрацепции и наличии других предрасполагающих факторов ХВН.
Лечебный компрессионный трикотаж делят на четыре класса в за-
иисимости от величины создаваемого давления. Компрессионный класс
и уровень лечебного давления на уровне лодыжек (в мм рт.ст.) указыва-
н)1 на упаковке изделия. Лечебный компрессионный трикотаж подбира-
ІОІ 110 индивидуальным меркам, количество которых может колебаться
|>| 3 до 9. Выбор степени компрессии определяется видом заболевания
и стадией ХВН (табл. 23.2).
Переменная компрессионная терапия. При проведении переменной
компрессии на больную ногу надевают герметичный одно- или многока¬
мерный чулок, а специальный компрессор в течение 5-Ю мин нагнета-
ЄІ в камеры чулка воздух, создавая давление до 120 мм рт.ст., после чего
иоздух выпускается. Такие циклы повторяют в течение 45-60 мин. Мно-
юкамерные устройства позволяют попеременно создавать в камерах раз¬
ный уровень давления и обеспечить эффект «бегущей волны». Персмси-
ИЮІ компрессионная терапия уменьшает отек и улучшает кровообращение
IIІІОІ Є. Для сохранения лечебного эффекта сразу же после сеанса пневмо-
миссажа на ногу необходимо надеть компрессионный чулок.
J3.6.4.3. Медикаментозная терапия ХВН
Медикаментозная терапия ХВН должна корригировать основные наруше¬
ния, возникающие при стазе венозной крови. Она направлена на:
• повышение венозного тонуса;
• улучшение оттока лимфы;
574
II. Диагностика и лечение основных хирургических синд}и>ммі
Таблица 2.1 <
Механизм дейсгвня ф.іеботропііьі\ средств
Препараты
Тонус вен
Лимфолреиаж
Микроцнркуляция
Купирование
воспаления
Троксева'зин
+
+
+
+
Гливенол
+
?
+
+
Гинкор форт
++
+
+
+
Детралекс
++
++
-н-
+
Венорутон
+
+
Цикло-3 форт
+
-ь
+
-
Эндотелон
+
+
9
-
• улучшение микроциркуляцни;
• устранение воспаления.
В мире известно около 100 веноактивных препаратов. Фармаколош
ческая акгивность основных средств, применяемых при ХВН, приведена
в таблице 23.3.
Самые безопасные и эффективные из веноакгивных препаратов ііроїн
водят из растений, содержащих вещества, укрепляющие венозную стенку
Эго так называемые биофлавоноиды. Наиболее универсальным средством
является биофлавоноид диосмин, входящий в состав препарата детралекс.
Действие веноактивных препаратов, как правило, начинается сразу после
начала лечения и достигает максимума через 1,5-2 мес. ежедневного при¬
ема. При начальных стадиях заболевания курсовой прием лекарственных
препаратов необходим не реже 2 раз в год. В іяжельїх случаях их следусі
принимать постоянно. Современные веноактивные препараты, всасываясь
в ЖКТ, оказывают системное лечебное действие на все отделы венозною
русла и быстро устраняют тяжесть, отеки и боль. Для уменьшения побоч¬
ного воздействия на желудок и кишечник лекарства обычно нринимаюі
во время или после еды.
Одно из наиболее тяжелых проявлений ХВН - судорожный син¬
дром, развивающийся обычно в ночное время и изматывающий больных.
В основе его патогенеза лежит повышенная возбудимость нсйромышсч ■
ных синапсов в условиях венозного застоя. Для терапии судорожною
синдрома помимо препаратов флебодииамичсского действия исііользуїоі
комплекс мероприятий; постуральный дренаж, массаж, лекарственные
препараты (хинин 200-300 мг перед сном, витамин Е 300-400 ЕД в сутки,
блокаторы кальциевых каналов - всрапамил, нифедипин).
23.6.4.4. Местная терапия
Действующими компонентами препаратов наружного применения обычно слу¬
жат флебопротекторы, гепарин и противовоспалительные средства (табл. 23.4).
При их назначении следует четко представлять, что проникновение
лекарственной субстанции через кожные покровы с нарушенным крово-
I|1«ва 23. Нарушение венозного кровотока
575
Таблица 23.4
Лекарственные средства для местного применения
Исипактивныс
Иенитан
Иснорутои
Iннкор гель
Гроксева чин гель
I (нкло-З кре.м
НПВС
Б^-тадион
Диклофенак
Долгит крем
Орувель
Фастум гель
I сиарнисодержащие
I епариновая мазь
I епароид Лечива
Гепатромбии
ЛЛОТОН 1000
Кортикостероиды
Лоринден С
Преднизолон
Флуцинат
Фторокорт
Целестодерм
обращением происходит на незначительную глубину и оказывает очень
тдибый лечебный эффект. Лить при применении высоких концентраций
чействующего вещества возможно его проникновение в сосочковый слой
Ы1ЖИ с резорбцией во внутрикожное сосудистое русло. Поэтому местное
лечение следует всегда комбинировать с приемом пероральных лекар-
I шейных препаратов (рис. 23.11).
Местные веноактивные препараты, как правило, содержат универсаль¬
ный протектор венозной и капиллярной стенки рутин. Они способствуют
уменьшению местного отека тканей. Гсиаринсодержащие средства приме¬
няют для лечения острого тромбофлебита подкожных вен и уменьшения
Крем
Гель
Прием
таблеток
о - поверхностные слои кожи
б - глубокие слои кожи с венулами
в - вена
- мышечная ткань
Ss- степень проникновения лекарственного вешества
'fnt, 23.11. Уровень проникновения в ткани лекарственного вещества при наруж-
dlPM применении и пероральном приеме.
576 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
таких СИМПТОМОВ, как чувство жара, повышенная утомляемость и тяжес и.
в икроножных мышцах. Использование этих препаратов с целью профи
лактики и лечения тромбоза глубоких вен лишено смысла. Мази и іели
на основе НПВС обычно используют для лечения острого тромбофлебит
подкожных вен и острого индуративного целлюлита. Основными показа
ниями к использованию местных кортикостероидов служат трофические
нарушения кожи, сопровождающиеся острым индуративным целлюли¬
том, венозной 31С1ЄМ0Й и контактным дерматитом.
Важно учитывать и то, что кожа ног при болезнях вен становится чуи-
ствительиой к различным раздражителям, поэтому любые мази и гели при
длительном применении у 10 15% пациентов вызывают аллергические
реакции, которые проявлякугся зудом, покраснением и шелушением кожи
В связи с этим при использовании .местных лекарственных средств не сле¬
дует применять один и тот же препарат длительное время. Местные пре¬
параты целесообразно назначать курсами продолжительностью 7-10 суз.
с перерывом на 2-4 нед. Из-за высокого риска развития мацерации кожи
нельзя накладывать мази и іели в виде компрессов.
Большинство пациентов с ХВН можно с успехом лечить консерватин-
ными мегодами, но при наличии патологического вено-венозноі-о рефлюк-
са и выраженной варикозной трансформации подкожных вен подобная те¬
рапия не в состоянии устранить симптомы заболевания. Эти патологиче¬
ские изменения могут быть ликвидированы только хирургическим путем.
23.6.4.5. Хирургическое лечение ХВН
Показания к хирургическому лечению ХВН;
• выраженный варикозный синдром;
• нарушения ірофики кожи;
• рецидивирующие и незаживающие венозные я;шы;
• тромбофлебит.
В наши дни классическая операция радикальной флебэкгомии пре¬
терпела значительные изменения. Современная техника операции под¬
разумевает лишь устранение источников патологического рефлюкса кро¬
ви по перфораитпым венам и удаление только тех подкожных вен, вари¬
козная трансформация которых носит необратимый характер (рис. 23.12),
Это позволило уменьшить операционную травму и повысить косметиче¬
ский результат операции. Как правило, не требуется удаления большой
подкожной вены на всс.м протяжении от паха до лодыжки. Большинсгну
пациентов с рефлюксом по подкожной вене се следует удалять только
на бедре и сохранять на голени.
В настоящее время для удаления подкожных вей и перевязки перфо¬
рантов широко используют малые разрезы кожи и специальную бесшов¬
ную технологию, когда пораженные вены извлекают через точечные про¬
колы кожи. При наличии трофических изменений кожи и открытых я-«
выполняют субфасциальную диссекцию перфорантных вен из небольшие
разрезов вне зоны поражения кожи с помощью специальной :зндоскоті.
I пава 23. Нарушение венозного кровотока
577
Стфлюкс
шбратный
ІОК крови)
Место '''ij
перевязки
Варикозно¬
расширенные
подкожные
вены
Разрез
Участок вены,
который удаляют
во время
операции
Разрез
1*ис. 23.12. Объем хирургического вмешательства мри варикозной болезни:
ІІ до операции; б - во время операции; в после операїцін.
ческой техники. Пластические вмешательства на клапанах глубоких вен
и шунтирующие операции при сегментарной окклюзии магистральных
иен выполняют крайне редко. В них иуждаюзся 1-2% пациентов с ХВН.
Подобные операции показаны лишь при самых тяжелых формах ХВН
и неэффективности других методов лечения.
Операцию всегда заканчивают эластической компрессией. Через
(> 12 ч после хирургического вмешательства пациент может самостоятель¬
но ходить. Длительность постоянной эластической компрессии в после-
инерационном периоде зависит от исходной тяжести заболевания и обыч-
1ю составляет 1,5-2 мес. В течение этого срока пациенту могут быт ь на-
шачсны лекарственные препараты и физиотерапия, которые ускоряют
процесс восстановления нормальной функции оперированной конечно-
С1Н
J3.6.4.6. Склеротерапия
I кггсротсрапия основана иа облитерации вены после введения в ее про¬
теї препаратов, вызывающих деструкцию эндотелия. В результате вена
выключается из кровотока и постепенно исчезает. Известно более двух де-
ГВІКОВ средств, использующихся для облитерации варикозных вен. Среди
тсциалистов наибольшей популярностью в настоящее время ііоль:іуются
ІВКНС безопасные и эффективные препараты, как фибро-вейи, этоксисклс-
|»ш1 и громбовар. Надежное «склеивание» вены происходит в условиях се
Вомнрессии с помощью эластичного бинта или чулка. Эластическая ком¬
прессия необходима на срок от 3 дней ДО 2-3 нед. в зависимости от диа-
Мсіра варикозной вены.
Основным показанием к склеротерапии служат телеангиэктазии,
Ирнкозно-расшнренные регикулярные вены и изолированный немаги¬
578 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо»
стральный варикоз. Метод применяют и при остаточных явлениях варико
за после удаления ствола большой подкожной вены.
Склеротерапия может осложняться гиперпигментацией и некрозом
кожи, анафилакгическими реакциями. Основная опасность при исполі.
зовании этого метода лечения - ОВТ с последующей ТЭЛА. Основными
противопоказаниями к использованию склеротерапии служат;
• острый тромбофлебит;
• бронхиальная астма;
• прием гормональных пероральных контрацептивов;
• сахарный диабет;
• хроническая артериальная недостаточность.
Помимо варикозной болезни нижних конечностей склеротерапия из
шла применение также в лечении геморроя и варикозного расширения вен
пищевода.
23.6.4.7. Лазерная коагуляция
Лазерная коагуляция эффективна при лечении лишь тонких внутрикож-
ных вен, диаметр которых не превышает 1 мм. Вены большего диаметра
коагулировать невозможно, а все попытки могут закончиться ожогом кожи
с формированием длительно рассасывающегося рубца. Кроме того, тол¬
стая кожа на ногах, высокое кровяное давление во внутрикожных венах
и их большой диаметр делают лазерную коагуляцию малоэффективной
процедурой, быстро заканчивающуюся рецидивом заболевания. Исполь¬
зование установок высокой мощности приводит к ожогу кожи и длитель¬
но сохраняющемуся косметическому дефекту. Вот почему сгіециалисім
сочетают лазерную коагуляцию сосудистых «звездочек» на ногах со склс-
ротерапией.
Своевременная профилактика, использование безопасных и высокоип-
формативных методов диагностики нарушений венозного кровообраще¬
ния и возможность выбора адекватного метода лечения позволяют опреде¬
лить индивидуальную эффективную лечебную проі-рамму каждому паци¬
енту, значительно снизить риск развития разнообразных, нередко опасных
для жизни осложнений и обеспечить ему высокое качество жизни.
I мйва 23. Нарушение венозного кровотока
579
Контрольные вопросы
1. Укажите заболевания, которые сопровождаются нарушением регио¬
нарного венозного кровотока;
1 - варикозная болезнь вен нижних конечностей,
2 - геморрой,
3 - острый т ромбоз вен,
4 - варикоцеле,
5 - цирроз печени,
6 - варикозная болезнь вен малого таза.
2. Укажите вены, которые имеют клапаны:
1 - поверхностные вены нижних конечностей,
2 - глубокие вены нижних конечностей,
3 - иерфорантные вены голени,
4 - подвздошные вены,
5 - нижняя полая вена.
3. Венозный возврат крови к сердцу обеспечивают:
1 - присасываюшес действие ірудной клетки при вдохе,
2 - мышечно-венозная ио.мпа голени,
3 - сокращение левот о желудочка,
4 - сокращение левого предсердия,
5 - повышение давления в брюшной полости.
•I. Развитию острого венозного тромбоза способствуют:
1 - иммобилизация пациента,
2 - ранняя активизация пациента,
3 - наличие катетера в вене,
4 - тромбофилия,
5 - прием пероральных контрацептивов.
5. Острый венозный тромбоз приводит к:
1 - нарушению микроциркуляции,
2-ТЭЛА,
3 разрушению клапанов в вене,
4 повышению АД,
5 - рубцеванию стенки вены.
Укажите симптомы острого венозного тромбоза:
1 - локальный отек,
2 - распирающая боль,
3 - цианоз,
4 - нарушение функции органа,
5 - ТЭЛА.
I 7. Для диагностики острого венозного тромбоза используют:
1 - аускультацию сосудов,
2 - ультразвуковое ангиосканиров'йиие,
3 - рентгеноконтрастную флебоїрафию,
4 - обзорную рентгенографию,
5 - ангиоскопию.
580
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдрома^ |
8. Признаками тромбо.за при ангиосканировании служат; f|
1 - прямая визуализации тромба,
2 - сжимаемость стенок вены при легкой компрессии датчиком,
3 - расширение дистального сегмента вены,
4 - сужение дистального сегмента вены,
5 - отсутствие фазности кровотока при выполнении функциональны
проб.
9. Острый тромбоз на рентгенофамме проявляется;
1 - отсутствием контрастирования вены,
2 - усилением контрастирования вены,
3 - обрывом контрастирования,
4 - дефектом контрастирования,
5 - наличием кальцинатов в просвете вены. 4
10. В лечении острого венозного тромбоза используют;
1 - возвышенное положение конечности,
2 - иммобилизацию конечности,
3 - софевающие компрессы,
4 - эластическую компрессию,
5 - антикоагулянты.
11. Симптомом тромбофлебита поверхностных вен служит;
1 - выраженный шек конечности,
2 - болезненное уплотнение по ходу вены,
3 - покраснение по ходу вены,
4 - отсутствие пульсации дистальных артерий,
5 - усиление пульсации дистальных аргерий.
12. В лечении острого тромбофлебита поверхностных вен используют:
1 - антибиотики:
2 - нестероидные противовоспалительные средства,
3 - мазевые компрессы,
4 - гель, содержащий гснарин,
5 - непрямые анти коагулянты.
13. Мифирующий тромбофлебит возникает при:
1 - злокачественных опухолях,
2 - системных коллагенозах,
3 - заболеваниях крови,
4 - облитерирующсм тромбаигите (болезни Бюргера),
5 - тромбофилии.
14. Клиническими проявлениями хронической венозной недостаточное 1|
служат;
1 - чувство тяжести в конечности,
2 - похолодание кожных покровов конечности,
3 - локальная гиперпигментация кожных покровов голени,
4 - отек голени,
5 - варикозное расширение вен.
ІП4ІМ 23. Нарушение венозного кровотока
581
15. В лечении хронической венозной недостаточности используют:
1 - коррекцию образа жизни,
2 - :)ластичсскую компрессию,
3 - фармакотерапию,
4 - склеротсрапию,
5 - хирургическую операцию.
К». Пациентам с хронической венозной недостаточностью рекомендуют:
1 - пребывать в сидячем и вертикальном положении,
2 - избегать пребывания в условиях повышенной температуры,
3 пе носить обувь на высоких каблуках,
4 - ежедневный контрастный душ для ног,
5 - избегать приема гормональных противозачаточных средств.
17. Эластическая компрессия нижних конечностей:
1 - предотврашает растяжение вей,
2 - улучшает работу венозных юшпанов,
3 - уменьшаст отек тканей,
4 - предохраняет от образования тромбов,
5 - не дает осложнений.
18. Прсимушествами медицинского компрессионного трикотажа по срав¬
нению с эластичными бинтами служат:
1 - не требует специального обучения для использования,
2 - не требует постоянной коррекции повязки,
3 - создает более благоприятные условия ,хля водного и температур¬
ного баланса кожи,
4 - отличается высокими эстетическими свойствами,
5 - имеет более низкую цену.
19. Медикаментозная терапия хронической венозной недостаточности по¬
зволяет:
1 - снизить венозное давление,
2 - повысить венозный тонус,
3 - улучшить отток лимфы,
4 - улучшить микроциркуляцию,
5 - устранить воспаление.
2(1. Показаниями к хирургическому лечению хронической венозной недо¬
статочности служат:
1 - выраженный варикозный синдром,
2 - нарушения трофики кожи,
3 - чувство тяжести в ногах,
4 - рецидивирующие венозные язвы,
5 - рецидивирующий тромбофлебит.
21. Противопоказаниями к склеротерапии служат:
1 - острый тромбофлебит,
2 - бронхиальная астма, '
3 - прием гормональных пероральных контрацептивов,
4 - сахарный диабет,
5 - хроническая ар'гсриальная недостаточность.
582
III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромд| I
Правильные ответы:
1. Все верно.
2. 1,2,3.
3. 1,2,3.
4. 1,3,4, 5.
5. 1,2, 3,5.
6. Все верно.
7. 2, 3.
8. 1,3,5.
9. 1,3,4.
10. 1,4. 5.
11.2. 3.
12. 2,4.
13. Все верно.
14. 1,3,4, 5.
15. Все верно.
16.2.3.4.5.
17. Все верно.
18. 1.2, 3,4.
19.2.3.4.5.
20. 1.2, 4,5.
21. Все верно.
Глава 24. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНЫХ
АРТЕРИЙ
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) смертельно опасный кли¬
нический синдром, вызванный частичной или полной обтурацией артери-
II.1ЫЮГО русла легких тромботическими массами, первично образовавши¬
мися в венах большого круга кровообращения или в полостях правых от¬
золов сердца и мигрировавшими в сосуды легких с током крови.
ТЭЛА является наиболее опасным осложнением разнообразных забо-
юваний, травм, а также часто возникает в послеоперационном периоде.
Г)ЛА - третья, ведущая причина смерти от сердечно-сосудисзых забо-
юваний после инфаркта миокарда и инсульта. Известно, что 5 из каждых
1000 взрослых, подвергающихся хирургическим вмешательствам, умира¬
ет от массивной легочной эмболии. Установлено, что в 85-90% всех слу¬
чаев легочной эмболии ее источником являются вены нижних конечно-
IІСЙ и таза. Значительно реже источники ТЭЛА локализуются в верхней
полой вене и ее притоках, а также в правых отделах сердца.
Локализация эмболов в сосудах легких в основном зависит от их раз¬
меров. Обычно они задерживаются в местах деления артерий, вызывая
частичное или полное нарушение кровообращения в дистальных ветвях.
Характерно поражение легочных артерий обоих легких за счет фрагмен-
ищии тромба в правых отделах сердца (70%). В 20% случаев поражается
юлько правое, в 10% - только левое легкое, причем нижние доли страда¬
ют в 4 раза чаще, чем верхние.
24.1. Нарушения гемодинамики и дыхания
г JJIA приводит к развитию гемодинамических и респираторных наруше¬
ний: легочной гипертензии, перегрузке правого желудочка, одышке, та-
мшпоэ, артериальной г ипоксемии и инфаркту легкого. Давление в легюч-
иой артерии повышается при блокаде более чем 30% сосудистого русла
пег ких. Если легхэчная пшертензия возрастает до такой степени, что пра-
III.ІІІ желудочек не способен поддерживать нормальный сердечный вы-
(>рос (СВ), то происходит снижение АД в большом круг е кровообращения
II повышение ЦВД. Системное АД обычно снижается ггри блокаде более
чем 50% легочного русла.
Окклюзия ветвей легочных артерий приводит к появлению неперфу-
шруемых, по вентилируемых участков легкого («мертвое пространство»).
584 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромов
Нарушение равновесия между вентиляцией и перфузией приводит к спаз¬
му бронхов и уменьшению вентиляции других отделов легких. Одновре¬
менно снижается выработка альвеолярного сурфактанта, что способству¬
ет развитию ателеюгаза легочной ткани, который проявляется уже к исхо¬
ду 1-2-х суток после ТЭЛА. Возникает артериальная гипокссмия, которая
обусловлена шунтированием крови в зонах ателектаза легочной ткани,
не затронутых эмболией. Обструкция артериального кровотока и наруше¬
ние бронхиальной проходимости в 10-30% случаев ТЭЛА приводит к раз¬
витию инфаркта легкого.
24.2. Классификация
По тяжести течения ГЭЛА разделяют на массивную (тяжелую), субмас-
сивную и нсмассивную.
Массивная ТЭЛА (обструкция более 50% объема сосудистого русла
легких) проявляется шоком или артериальной гипотензией (снижение АЛ
на 40 мм рт.ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием арит¬
мии, гиповолемии или сепсиса).
Субмассивная ТЭЛА (обструкция менее 50% объема сосудистого рус¬
ла легких)-артериальной гипотензии нет, проявляется признаками нраво¬
желудочковой недостаточности, подтвержденными при эхокардио! рафии.
Немассивная ТЭЛА - артериальной гипотензии, клинических и эхо-
кардиоірафическнх признаков нравожелудочковой недостаточности нет.
24.3. Клинические проявления
ТЭЛА может происходить внезапно без каких-либо предвестников
или симптомов венозного тромбоза. Клиническая картина и течение ГЭЛА
определяются прежде всего величиной змбола и степенью возникших ге¬
модинамических расстройств. Специфических признаков ТЭЛА нет, и ее
проявления схожи с симптомами ряда заболеваний. Подавляющее боль¬
шинство пациентов внезапно ощущают боль в груди, одышку и испыты¬
вают чувство страха. Кровохарканье появляется позже, когда развивает¬
ся инфаркт легкого. При осмотре пациента с массивной эмболией обычно
отмечают цианоз лица и верхней половины тела, набухание яремных вен,
тахикардию, акцент второго тона на легочной артерии и различные сте¬
пени снижения АД. Реже могут быть стридорозное дыхание, шум грения
плевры, неравномерное участие в дыхании обеих половин грудной стен¬
ки, хрипы. Еще реже - умеренное повышение температуры, желудочко¬
вый ри1м галопа и раздвоение легочного диастолического тона.
У большинства пациентов, умирающих от ТЭЛА, правильный диа¬
гноз устанавливают посмертно. Диагностика ТЭЛА значительно облегча¬
ется, если имеются клинические проявления ОВТ. Но это бываст менсс
I лдва 24. Тромбоэмболия легочных артерий
585
чем у трети пациентов с гэарсгистрированной легочной эмболией. Эмбо-
ІІІІЮ долевых и сегментарных ветвей легочных аргерий часто не распо-
тают. Вместо нее нередко ошибочно диагностируют инфаркт миокарда
или банальную пневмонию.
Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить
е гакими заболеваниями, как инфаркт миокарда, пневмоторакс, пневмо¬
ния, септический шок, перфорация пищевода и расслаивающая аневризма
аоргы. Все эти заболевания нредагавляют непосредственную уфозу жиз¬
ни и требуют незамедлительных диагностических и лечебных действий.
24.4. Диагностика ТЭЛА
24.4.1. Определение уровня D-димера в крови
Мабораторпые исследования ие ифают существенной роли в дифферен¬
циальной диагностике, и лишь определение уровня D-димера в крови мо¬
жет помочь исключить ТЭЛА. У болыпинства пациентов с ОВТ наблю¬
дается эндогенный фибринолиз. который вызывает разрушение фибрина
е образованием D-димеров. Чувствительность этого теста в диагностике
ненозногх) тромбоза и ТЭЛА достигает 99%, однако специфичность со-
I гавляет лишь 50%. Уровень D-димера может повышаться после хирур-
I ических вмешательств, при инфаркте миокарда, злокачественных ново¬
образованиях, инфекциях и других заболеваниях. Нормальный уровень
1)-димера в плазме позволяет с точностью более 90% отвергну ть предпо-
аожение о наличии ТЭЛА.
24.4.2. Электрокардиография
Первичная ценность ЭКГ - исключение инфаркта миокарда. При массив¬
ной ТЭЛА на ЭКГ могут быть характерные признаки перефузки правого
желудочка: появление зубца Q в III отведении, одновременное увеличение
амплитуды зубца S в I отведении и отрицательного зубца Т в ПІ отведении
(синдром Мак-Гинна-Уайта). Но эти признаки наблюдают лишь у 16%
пациентов с зарегистрированной легочной эмболией. Чаще ЭКГ имее-г
неопределенные изменения сегмента ST и зубца Т, которые не помогают
и диаг ностике. А у 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ вообще могут
отсутствовать.
24.4.3. Рентгенография легких
Первичная ценность рентгенографии грудной клетки - исключение других
іаболеваний - пневмоторакса, пневмонии, перфорации пищевода или за¬
стойной сердечной недостаточности. Расширение фаниц сердца вправо,
аыбухание конуса легочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы
на стороне пораження, дисковидные ателскгазы, клиновидная ннфильтра-
ння лег очной ткани или плевральный вьггюг мог ут предполаг ать легочную
•мболию. Но эти признаки редко бывагот достаточными дтгя установления
586
I. Диагностика и лечение основных хирургических синдроми»
диагноза. Специфичным для ТЭЛА служит симптом Вестермарка (сегмсп
тарное или долевое обеднение сосудисюго рисунка), но он наблюдаегся
редко (в 5% случаев) даже при тромбоэмболии крупных легочных сосудов
24.4.4. Эхокардиография
ЭхоКГ имеет большое значение, прежде всего, для дифференциальной
диагностики ТЭЛА с иифарісгом миокарда и расслоением аорты. Дан
ные эхокардиографии могут указывать на ТЭЛА при наличии таких при¬
знаков, как дилатация легочной артерии, тромбоз полости правого пред¬
сердия или желудочка, гипокинезия и дилатация правого желудочка, ив
радоксалыюе движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная
регургитация, отсутствие инспираторного спадения нижней полой вены
Специфическим признаком ТЭЛА может служить сохранение подвижно¬
сти верхушечного сегменза правого желудочка при наличии гипокинезии
других его отделов.
24.4.5. Газы артериальной крови
Снижение парциального напряжения кислорода (PaOj) ниже 60 мм рт.сг
служит характерным признаком для легочной эмболии, особенно коїда
на рентгенограмме грудной клетки не определяют никакой другой легоч¬
ной патологии. Снижение парциального напряжения углекислоты в арте¬
риальной крови (РаСОг) еще более характерно для массивной эмболии,
чем гипокссмия, которая развивается при нескольких патологических со¬
стояниях, и позволяет поставить ошибочный диагноз массивной эмболии
(например, при септическом шоке). Если гипокссмия и гипокапния отсуг-
ствуют, диагноз массивной эмболии маловероятен и должен рассматри¬
ваться альтернативный диагноз.
24.4.6. Центральное венозное давление
Массивная эмболия почти всегда сопровождается правожелудочковой пе¬
регрузкой и повышением ЦВД. Нормальный уровень ЦВД фактически
исключает легочную эмболиго как первичную причину артериальной ги¬
потензии. Повышение ЦВД может быть преходящим, поскольку развива¬
ются приспособительные гсмодинамичсские реакции, и при достаточной
сократительной способности правого желудочка ЦВД нормализуется, не¬
смотря на I ипертензию в малом круге кровообрашения.
24.4.7. Перфузионное сканирование легких
Метод основан на визуализагщи сосудистого русла легких с помогцью ма¬
кросфер альбумина человека, меченных “^Тс. Преггарат содержит части¬
цы размером 10-100 .мкм, ггревышающие размер легочных капилляров,
и при внутривенном введеггии вызывает их временную микроэмболи-
зациго. В легких .микроэмболы быстро распадаются на мелкие фрагмен¬
ты, это не приводит к нежелательным последствиям. Нарушение крово¬
тока в одной из долей легких приводит к уменьшению или полному от-
1
I ".ни 24. Тромбоэмболия легочных артерий
587
■ б
1’ис. 24.1. а. Псрфучиоимос сканирование. OTCyTCTByc"! перфузия верхней доли
правого легкого, б. Нормальная вентиляция легких.
суісгвию в ней радиофармнрепарата. На полученном с помощью сканера
и 111 сцинтилляционной камеры изображении лег ких видны очаги наруше¬
ния кровотока (перфузионные дефскгы). Диаг ностическая точность мето¬
да наиболее высока при выявлении перфузионггых дефектов, захватываю¬
щих долю или целое легкое (рис. 24.1). Ио сциитиг рамме .можно количе-
сгвеино оценить нарушения кровотока с помощью определения площади
перфузионного дефегпа и степени снижения радиоакгивности в нем.
Чувствительность перфузионной сцинтиграфии легких чрезвычайно
игасока. Если на сканофамме отсутствуют признаки нарушения кровото¬
ки. то диаг ноз ТЭЛА может быть полностью исключен. Вместе с тем спец-
гкричность метода невелика. К нарушениям перфузии могут привести
инев.мония, ателеюаз, пневмосклероз, эмфизема, кисты и опухоль лсгко-
и). Повышения достоверности радионуклидной диагностики тромбозм-
ґюлии достигают исключением иной легочной патолог ии, при.мсняя рент¬
генологическое исследование или вентиляционное сканирование. Оценка
соотношения вентилягщя/перфузия существенно повышает вероятность
правильного диагноза. Диагностическая гочностг. подобного исследо-
гтния по сравнению с ангиопульмонографией составляет 96%. В связи
с широким диапазоном получаемой диагностической инфор.мации, малой
ннвазивностыо и безопасностью для пациента перфузионное сканирова¬
ние легких является методом скрининга при обследовании больных с по¬
дозрением на ТЭЛА.
24.4.8. Ангиопульмонография
Лиг иопульмонография - наиболее точный метод выявления легочной эм¬
болии и оценки объема поражения сосудистого русла.
Ангиографическим критерием ТЭ]1А является полная обструкция со¬
суда или дефекг наполнения в его просвете. Полная обструкция легочных
588
II. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо*
Рис. 24.2. Лнгиопульмонофафия.
Эмболия левой главной легочной
артерии. Отсутствует контрастиро¬
вание артерий левого легкого.
артерий проявляется «ампутацией» сосуда с округленным краем фикси¬
рованного эмбола. Дистальнеє окклюзии определяется аваскулярпая зона
(рис. 24.2). Наиболее часто наблюдаемым признаком ТЭЛА является при¬
стеночный или цснфальный дефект наполнения. Косвенными признаками
эмболии служаг расширение ствола и главных легочных артерий, умень¬
шение числа коитрастироваиных периферических ветвей и деформация
легочного рисунка. Обеднение мелкого легочного рисунка более трудно
интерпретировать, особенно если имеются хронические заболевания лег¬
ких, которые вызывают облитерацию легочных сосудов. Нормальная am
гиограмма полностью исключает диагноз легочной эмболии даже у паци¬
ентов с яркой клинической картиной заболевания.
Данное исследование достаточно агрессивно, требует введения сосу¬
дистого катетера в легочную артерию для болюсного введения кон трас і •
ного вешества. Конзрастное всшество может вызывать спазм легочных
сосудов, усиливать гипертензию в малом круге кровообрашения и тем са¬
мым приводить к осфой правожелудочковой недостаточности. Группу nt^
вышенного риска для этого исследования, с летальностью от 0,3 до 0,5%,
представляют пациенты с легочной гипертензией и кардиальной патологи¬
ей. Регистрация давления в легочной артерии без введения в нее контрас!-■
ного вешества уменьшает частоту осложнений и летальность. Получаемая
дополнительная полезная информация о наличии выраженной острой ги¬
пертензии в легочных артериях указывает на наличие эмболии.
Ангиопульмонофафия показана при сомнительном результате пср-
фузионного сканирования легких и отсутствии признаков флсбофомбош
по результатам дуплексного ангиосканирования у больных с клииическшг
Іічва 24. Тромбоэмболия легочных артерий
589
Гис. 24.3. Расположение кава-фильтра
и нижней полой вене при іірофшіакти-
кс ТЭЛА. Зона имплантации обозначе¬
на овалом.
Кава-фильтр
Нижняя полая вена
Тромб
картиной, похожей на ТЭЛА. Сосудистый катетер в легочной артерии мо¬
жет использоваться для регионарного введения гепарина и тромболитиче-
I ких препаратов.
24.4.9. Спиральная компьютерная томография
(ііиральная компьютерная томофафия с контрастированием сосудов по-
июляет визуализировать фомбы в легочных артериях, а также изменения
легких, обусловленные другими заболеваниями, которые могут прояв¬
ляться дефектами перфузии. Критерии диагностики эмболии при этом ис¬
следовании аналогичны таковым при ангиопульмофафии. По диагности¬
ческой точности спиральная компьютерная томофафия не уступает анги-
іирафии, но превосходит ее по безопасности для больногсэ.
24.5. Профилактика ТЭЛА
Для механической профилактики ТЭЛА используют имплантацию ком-
пакгных интравенозных фильтрующих устройств, пликацию нижней по-
ІОІІ вены и перевязку поверхностной бедренной вены.
Имплантацию кава-фильтра в нижнюю полую вену выполняют через
моключичную или яремную вену с помощью эндоваскулярных катетеров
иод местной анестезией без кожных разрезов. Оптимальным уровнем раз¬
мещения кава-фильтра служит участок нижггей полой вены тотчас ниже
уровня впадения почечных вен (рис. 24.3). Это позволяет избежать обра-
юнания «мертвого» просфанства в случае окклюзии кава-фильтра эмбо¬
лом. Имплантация интравенозных фильтрующих усфойств очень ответ-
с| венная и достаточно дорогостоящая процедура, поэтому выполняется
1111 сфогим показаниям.
590 IU. Диагностика и лечение основных хирургических синдромои
Абсолютные показания к имплантации кава-фильтра;
• невозможность тромбэктомии при угрозе развития массивной ТЭЛА;
• невозможность проведения антикоагулянтной терапии при прокси
мальном эмбологенном венозном тромбозе;
• массивная ТЭЛА;
• рецидивирующая ТЭЛА, источник которой не установлен.
В настоящее время имеется множество доступных для чрескожноіі
имплантации орит инальных конструкций кава-филыров («зонтик», «ис
сочные часы», «птичье гнездо», «корзинка» и др.), которые являются оди
наково успещными в предотвращении легочной эмболии, но имеют свои
особенности. Конкретную модель кава-фильтра выбирают индивидуально
с учетом распространенности тромба и анатомических особенностей ве¬
нозного русла пациента.
Следует отметить, что кава-фильтр сутцествешю уменьщает риск мас¬
сивной ТЭЛА в остром периоде венозного тромбоза. Однако его и.мплап
тация может сопровождаться рядом специфических осложнений:
• тромбозом нижней полой вены;
• мифацией фильтра;
• развитием тяжелой формы хронической венозной недостаточное! и
обеих ног;
• повреждением вены с образованием забрющинной гематомы;
• развитием пояснично-крестцового корешкового синдрома.
Подобные осложнения плохо поддаются коррекции и значительно
снижают качество жизни пациента. Поэтому расширять показания ддя им
плантации пожизненного кава-фильтра пе следует.
Определенные перспективы в профилакгике осложнений связаны
с использованием временного съемного кава-фильтра и фильтра-стента
/ТЛЯ подвздошных вен. Эти усфойства можно удалить при усфанении
уфозы ТЭЛА с помощью эндоваскулярного казетсра, не прибегая к оі-
крытому хирургическому вмешательству. Сроки возможного пребывания
съемного фильтра в теле пациента составляют от 10 дней до 4 нед. В бот
лее поздние сроки происходит прочная фиксация кава-фильфа к стенкам
вены, 430 препя тствует его удалению.
Более доступным методом профилактики ТЭЛА по сравнению с им¬
плантацией кава-фильтра служит пликация нижней полой вены. Методи¬
ка операции заключается в прошивании вены 3-5 продольными металли¬
ческими скобками (рис. 24.4). При этом широкий просвет нижней полой
вены разделяется на отдельные узкие каналы, достаточные для оттока ве¬
нозной крови, но не пропускающие крупные :эмболы. Данный метод про¬
филактики ТЭЛА не требует сложного оборудования и може-г быть исполь¬
зован в любом хирургическом стационаре. В то же время данная операция
фсбует лапаротомии, выполняется под общим обезболиванием и труднее
переносится пациентом по сравнению с имплантацией кава-филыра.
При локализации эмбологешзых тромбов в периферических всмнх
нет необходимости в сложных вмешательствах на нижней полой вепс.
Іпава 24. Тромбоэмболия легочных артерий
591
1’нс. 24.4. Место пликации нижней полой вены
при профилактике ТЭЛА.
Рис. 24.5. Место перевязки
тромбированной поверх¬
ностной бедренной вены
для профилактики ТЭЛА.
И подобных случаях для профилактики ТЭЛА выполняют перевязку вен
иыше тромба. Обычно лигируют те вены, прекращение кровотока по ко-
юрым не приводит к выраженным нарушениям венозного оттока. Данную
операцию чаще всего выполняют при восхо;щщем тромбофлебите боль¬
шой подкожной вены. Перевязка этой вены в паху предотвращает ТЭЛА
и пе вызывает нарушений венозного оттока из нижней конечности. При
расположении флотирующего тромба в бедренной и подколенной венах
іірзіизводят лигирование поверхностной бедренной вены. Перевязку вы¬
полняют тотчас дистальнеє места впадения глубокой вены бедра, по ко-
юрой будет осуществляться венозный отток (рис. 24.5). При распро¬
странении флотирующей части тромба на общую бедренную вену перед
перевязкой поверхностной бедренной вены предварительно удаляют прок-
гимальную часть тромба.
24.6. Лечение ТЭЛА
I ланной целью лечения ТЭЛА служит спасение жизни пациентов с помо¬
щью восстановления или поддержания перфузии легких и предотвраще¬
ния развития острой правожелудочковой недостаточности. Восстановле¬
592 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромо»
ние проходимости легочных артерий осуществляют с помощью гро.мбо-
литической терапии или хирургическим путем.
24.6.1. Антикоагулянтная терапия
Основным методом лечения ТЭЛА является гепаринотсрапия. За счет пес
предотвращают развитие продолженного громбоза в легочных артериях.
Одновременно в результате активации собственных фибринолитических
ме.ханизмов может происходить спонтанный лизис фомбозмболов. В ле¬
чении используют как нефракционированный, так и низкомолекулярпыс
гепарины. Терапию начинают с внутривенного болюсного введения 5000
10000 ЕД гепарина, после чего проводят непрерывную внутривенную ин-
фузию препарата в течение 5 сут и более. Скорость инфузии подбиракн
по величине активированного частичного тромбопластинового времени
(АЧТВ). Этот показатель должен в 1,5-2 раза превышать нормальный уро¬
вень. В настоящее время при лечении немассивной ТЭЛА успешно ис
пользуют и низкомолекулярные гепарины.
Со 2-х суток геиаринотсраини обычно назначают непрямые антико-
агулянгы (варфарин, еинкумар), чтобы в течение нескольких дней удли¬
нить МНО до терапевтического диапазона (2,0-3,0). Продолжительное11.
лечения непрямыми антикоагулянтами превышаег 6 мес. и зависит от на¬
личия факторов риска развития рецидива ОВТ. Эмболия долевых и сег-
мсигариых вс'гвсй легочных артерий обычно может управляться одними
лишь антикоагулянтами. При этом у 75% пациентов удается полностью
восстановить кровообращение в легочных сосудах.
24.6.2. Тромболитическая терапия
Ьолыпинство «свежих» тромбоэмболов в сосудисто.м русле легких обыч¬
но подвергаются распаду в результате активации эндогенных фибриноли-
тичсских механизмов. Спонтанный лизис эмболов начинается с первых
дней болезни и продолжается в течение 10-14 сут. Медикаментозная ахги-
вация плазминогена, который находится в высокой концентрации в малом
круге кровообращения, усиливает этот эффшсг и увеличивает частоту ли¬
зиса эмбола.
Показанием для применения тромболитической терапии служит мас¬
сивная ТЭЛА, протекающая с выраженными расстройствами гемодинами¬
ки ~ шоком, острой дыхательной недостаточностью, высокой легочной ар¬
териальной гипертензией. Тромболитическую терапию следует начинап.
в максимально короткие сроки после эпизода эмболизации. Лучшие резуль¬
таты получаюг в тех случаях, когда лечение начинают в первые 6 часов за¬
болевания, однако в реальных условиях, когда диаі ностика ТЭЛА зачастую
значительно запаздывает, тромболитическую терапию начинают и в более
поздние сроки заболевания. Тромболитическая терапия не геряег своей э(|)-
фективиости до 2 нед. от момента первичной эмболизации легочной аргс-
рии. Спустя 2 нед. тромбоэмбол покрывается эндотелиальными клетками,
подвергается соединительно!каппой трансформации и тсряс'г чувствитель-
Іпдва 24. Тромбоэмболия легочных артерий S93
мость К активаторам фибринолиза. Обязательным условием проведения
пого вида терапии служит надежная верификция диагноза ТЭЛА и воз¬
можность осуществления пос'гояннот'о лабораторного контроля лечения.
В настоящее время предпочтение отдают короткому режиму введения
препаратов: стрептокиназа 1 500000 3 000000 ЕД в течение 2-3 ч, уроки-
паза 3 000000 ЕД в течение 2 ч, тканевый активатор плазминогеиа в тече¬
ние 1,5 ч. Активатор тканевого плазмииотеиа (t-PA) действует более бы¬
стро и эффективно, чем стрептокиназа или урокиназа, но он дорог, и по¬
чому основным препаратом для тромболизиса остается стрептокиназа.
После окончания фибринолитической терапии назначают гепарин с по¬
следующим переходом на лечение испрямы.ми антикоагулянтами. При
окклюзивных формах поражения легочных артерий лдя лучшего проник¬
новения активатора плазминогеиа внутрь тро.мбоэмбола его вводят непо-
сік'дствснно в толщу тро.мба с помощью ангиографического катетера.
По сравнению с гепаринотерапией тромболигики способствуют более
(іьістрому растворению тромбоэ.мболов, что ведет к раннему восстанов-
ІІСИИЮ легочного кровотока, сокращению сроков гемодинамической псрс-
ірузки правых отделов сердца и повышению выживаемости больных при
массивной ТЭЛА.
Фибринолитичсская терапия достаточно часто вызывает геморраги¬
ческие осложітения. Подобные осложнения могут быть уменьшены, если
учитывать неврологический ана.мнез и исключить пациентов с любой моз¬
говой патологией, минимизировать пункции сосудов и диагностировать
■иобыс другие потенциальные причины кровотечения.
В ряде случаев пост эмболическая обструкция легочных аргерий со¬
храняется длительное время. 'Эго может быть обусловлено рецидивами
•мболии, недостаточностью фибринолитических механизмов или соеди¬
ни гельнотканной трансформацией тромбоэмбола к моменту его попада¬
ния в легочное русло («старый тромб»). /Длительная окклюзия крупных
исгвей летхтчных артерий приводит к развитию тяжелой вторичной гипср-
ІСИЗИИ малого круга кровообращения и хронического легочного сердца.
24.6.3. Прямая эмболэктомия
)кстренная прямая змбол:экгомня из легочных артерий выполняется край¬
не редко даже в специализированных центрах, поскольку эффективность
фомболитической герании при «свежем громбе» достаточно высока
и ие уступает результатам хирургического восстановления легочного кро-
нообращения. В то же время хирург ическое вмешательсзво, даже выпол-
иисмос с исполыюванием искусственного кровообращения, сопровожда-
І ІСЯ легальностью 20-50%. В связи с этим хирургическая эмболэктомия
обоснована лишь у ггациентов с массивной ТЭЛА, имеюгцих противопока-
ІІИІГІЯ к тромболитичсской гераггии, а также при неэффективности интен-
I инггой медикаментозной герании и тромболизиса. Оггтимальньгми канди-
ниамн на оггерацию являются ггациегггы с субтотальной обструкцией ле¬
гочного сг'вогга игги его главных ветвей.
24.6.4. Катетерная аспирационная эмболэктомия
Новый альтернативный подход к эмболэктомии предусматривает непря¬
мое удаление легочного эмбола с помощью специального устройства.
Улавливающее устройство, соединенное с управляемым сосудистым кате¬
тером, под местной анестезией вводят через яремную или бедренную вену
в легочную артерию и помещают рядом с эмболом. Затем эмбол аспириру-
ют в улавливающее усфойство и удаляют (рис. 24.6). Эта технология эм¬
болэктомии позволяет повысить до 75% выживаемость пациентов с мас¬
сивной ТЭЛА. Подобная техника эмболэктомии выполнима, как правило,
когда давность эмболии не превышает 72 ч и тромбы еще не фиксирова¬
лись к стенке аргерии.
595
Глава 24. Тромбоэмболия легочных артерий
Контрольные вопросы
1. Тромбоэмболия легочных артерий возникает ггри наличии тромба в:
1 - нижней полой вене,
2 - аорте,
3 - бедренной вене,
4 - бедренной артерии,
5 - правом ггредсердии.
2. Тромбоэмбо.'гия легочных артерий приводит к:
1 - повыгиениго АД в легочной артерии,
2 - гговыгнению АД в гглечевой артерии,
3 - перефузке правого желудочка,
4 - ггерсгрузке левого жеігудочка,
5 - артериальной гипоксемии.
3. Укажите симггтомьг тромбоэмболии легочных артерий:
1 - боль в фуди,
2 - одыгпка,
3 - чувство страха,
4 - цианоз лица и верхггей половины тела,
5 - покраснение лица и верхней половины тела.
4. Дифференциальный диагноз тромбоэмболии легочных аргерий необ¬
ходимо проводить со следующими заболеваниями:
1 - инфаркт миокарда,
2 - пневмоторакс,
3 - пневмония,
4 - сеггтический гпок,
5 - перфорация пигцевода,
6 - расслаивающая аневризма аорты.
5. Для диагностики тромбоэмболии легочных артерий использугот:
1 - определение уровня D-димера в крови,
2 - определение парциального напряжения кислорода в крови,
3 - эхокардиографию,
4 - перфузионное сканирование легких,
5 - спиральную компьютерную томографию.
(». С целью ггрофилактики тромбоэмболии легочных артерий у пациен¬
тов с острым венозным тромбозом используют:
1 - антибиотики,
2 - антикоагулянты,
3 - имплантацию кава-фильтра,
4 - пликацию нижней полой вены,
5 - перевязку поверхностной бедренной вены.
7. Абсолютными показаниями к имгіігантагщи кава-фильтра служат:
1 - наличие любого тромба в вене,
2 - наличие тромба в ггравом предсердии,
3 - наличие тромба в подключичной вене.
596 III. Диагностика и лечение основных хирургических синдромої
4 - флотирующий тромб в нижней полой вене,
5 - рецидивирующая ТЭЛА, источник которой не установлен.
8. Укажите осложнения, возникающие при имплантации кава-фильтра:
1 - тромбоз нижней полой вены,
2 - мифация фильтра,
3 - развитие тяжелой формы хронической венозной недостаточности
обеих ног,
4 - повреждение нижней полой вены с образованием забрюшинной
гематомы,
5 - развитие пояснично-крестцового корешкового синдрома.
9. В лечении тромбоэмболии легочных артерий используют;
1 - антикоаі7лянтную терапию,
2 - системную тромболитическую терапию,
3 - катетерный тромболизис,
4 - прямую эмболэктомию,
5 - катетерную аспирациоиную эмболэктомию.
Правильные ответы:
1. 1,3,5.
2. 1,3,5.
3. 1.2, 3,4.
4. Все верно.
5. Все верно.
6. 2. 3,4, 5.
7.4,5.
8. Все верно.
9. Все верно.
IV
ОТДЕЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
ХИРУРГИИ
•ЧГ4 <у n/f^ »-j>’i4‘-' '.’И
/:i ic. ii'-\ :оилії 'V'/ : .CT -.1
, '■;: r.rV MlfCV' I-'"' ■■’-A- ^ vIA ■ '. '• Ч'- i ■.'(•!. -*-• ■
■" ’■>■ ‘'■‘.■Xt:. -Л!' . •■ІГ )•.. i'. ••■Ж < O.K pH
■ V'' • V-
ОС '(4,4^^'
• • ^ ; • ■• -ма ’■ ■ ■ ' '4' ■ 't>i
ГіЄГнлр;.;іЧ(і« Л iff щ
4-І-.' ‘ ■'■'-Ш -' і'-'.те'- ''*1 ■ ■ •' '
V. ,.i ii't > • \ .І.Г
i ‘V .■.•■■ ''■.Elf Ш
.1 '
t- -i :■
i: ■ Л!ЛЧЧ«ІМХ
, 4 %V M
Ц (ІЖ „ ■■■.-
6'. 2 З Л •
7.4. 5
Я 8слі v«;|)Hv.
) 7
«"і
Глава 25. КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ
()іікология (or феч. onkos - масса или опухоль и logos - учение) - раздел
медицины, изучающий опухолевые заболевания.
Злокачественные новообразования служат одной из основных причин
I мерти населения экономически развитых стран. Поданным ВОЗ, ежегод¬
но в мире от злокачественных опухолей умирают 7 млн. человек и рас¬
познается свыще 10 млн. новых случаев рака. В России ежегодно выявля¬
ют до 500000 новых случаев злокачественных новообразований, а число
умерщих превыщаст 285000 человек. Общее число больных со злокаче-
II венными новообразованиями, состоящих на учете, достигает почти
,! 100000 человек. Раком болеют как пожилые, так и молодые люди раз¬
ных этнических и расовых фупп, различного социально-экономического
положения.
Важность этой проблемы объясняется еще и тем, что в последнее вре¬
мя происходит неуклонный рост онкологической заболеваемости. За про-
меланома кожи
4% рот
J0% легкое
1')|> поджелудочная железа
J% желудок
15% толстая и прямая кишка
J0% предстательная железа
10% мочевой пузырь
/% лейкоз
лимфома
15% другие
3% меланома кожи
4% рот
29% молочная железа
20% легкое
3% поджелудочная
железа
15% толстая и прямая кишка
9% матка
4% яичники
4% мочевой пузырь
6% лейкоз
лимфома
14% другие
Инс. 25.1. Частота различных локализаций злокачественных опухолей у мужчин
Н женщин.
600
IV. Отдельные направления хирургии
шедшее дссягилетие особенно резко увеличилась заболеваемость раком
предстательной железы, щитовидной железы, меланомой кожи, раком
ободочной и прямой кишки.
Опухоль может развиться в любом органе человеческою зела. Па ри
сунке 25.1 приведена часзота поражения злокачественной опухолью от¬
дельных органов у мужчин и женщин в США. Наиболее распространен
ное злокачественное новообразование в мире - рак легкого. Рак колорек¬
тальной зоны второе по частоте наблюдения онкологическое заболевание
в экономически развитых странах. У женщин наиболее часто всзрсчаегея
рак молочной железы, у мужчин рак предстательной железы.
Смертность от злокачественных заболеваний в экономически развитых
странах постоянно возрастает и приближается к смергности от сердечно¬
сосудистой патологии. Вскоре она выйдет на 1-е место, как это уже прои¬
зошло в Японии. Масштабность трагедии очевидна. Чем же обусловлено
столь стре.мительное наступление на человечество этого грозного заболе¬
вания?
25.1. Этиология
В настоящее время злокачественные опухоли рассматривают как болезнь
генома с множеством общих молекулярных путей развития. Из.меиенн*
в геноме определяются как врожденной патологией, так и внешними воз¬
действиями, среди которых можно выделить физические, химические аген¬
ты и вирусы. Общей чертой этих факторов является способность изменязь I
ДНК. Злокачественная зрансформация нормальной клетки происходит при j
накоплении онкогенов, кодирующих белки, которые участвуют в процес¬
сах клеточною деления и дифференцировки, в сочетании с ннакгивацнсй]
генов-супрессоров, ответственных за синтез белков, тромозящих клеточ¬
ное деление и индукцию апоптоза (процесс запроіраммированной г ибели |
клетки, позволяющий организму избавляться от дефектных сзрукзур).
Невозможно выделить какую-либо одну причину возникновения опу¬
холи. Вероятно, что развитие рака связано с одновре.менным действием
множества факзоров.
Определенную роль в возникновении онкологических заболеваний
играет наследственность, хотя ее значение до настоящего времени до кон¬
ца ие определено. Более сильным представляется воздействие окружа¬
ющей среды. Комитетом экспертов воз отмечено, что в 80 90% случа¬
ев онкологические заболевания связаны с внешними факторами. Кроме
канцерогенных продуктов химической ггромышленггости и излучения,
ггод ВНСШНИ.МИ факгорами ггодразумевают вируснгае инфекции, нелосга-
точное или избыточное питание, образ жизни, бытовые и вредные ггрн-
вычки.
Открытия последних лет ггоказалн важную роль в развизии ззгокаче-
ственных опухолей различных вирусов. Усгановлсгга связь вирусов гена-
I млиА 25. Клиническая онкология 6Ш
mia В и С с развитием рака печени, вируса простого герпеса - с раком
ІІІСІІКИ матки, ВИЧ-вирусов с саркомой Капоши. Другим биолог ическим
факгором риска возникновения рака являются бактериальные и паразитар¬
ные инфекции. Опухоли возникают в очагах воспаления, вызванного бак-
к риями и паразитами. Так, например, доказана связь Helicobacter pylori с
раком желудка, а Shisiosoma japoniciim - с раком толстой и прямой кишки.
Сейчас уже не вызывает сомнений канцерогенная опасность вредных
привычек, как курение табака и злоупотребление алкоголем. В иослед-
мое десятилетие больше внимания стали уделять проблеме связи питания
II рака. Установлена связь онкологических заболеваний с избыточным по-
ірсблением жиров, соли, нитратов и нитритов, копченостей и консерван-
МІН, дефицитом клетчатки и витаминов, избыточной знсргетической цен¬
ностью пиши, наличием в ней различных токсикантов. Особое значение
придают различным эмульгаторам, которые используют в качестве консер-
шштов продуктов. Многие из них не просто токсичны и вредны, ио и об-
ылают ракообразуюшим действием. Заболеваемость раком желудка стала
стремительно падать в западных странах после широкого внедрения в быт
ымораживания как основного метода хранения продуктов взамен соления
и консервации.
С целью профилактики злокачественных новообразований Европей¬
ской противораковой программой, реализуемой под эгидой ВОЗ, разрабо-
111НЫ следующие специфические рекомендации по питанию.
• Поступление калорий от сжигания жира не должно превышать 30%
от обшей энергегической ценности пиши.
• Потребление свежих овощей и фруктов несколько раз в день.
• Необходимо сбалансировать физическую нагрузку и рацион для со¬
хранения нормальной массы тела.
• Следует избегать пищевых добавок.
• Оіраничить потребление пищи, консервированной при помощи ни¬
тритов, нитратов и соли. Норма іюіребления соли не более 6 г в день.
• Офаничсние иозребления алкогольных напитков.
Важное значение в развитии рака придают состоянию иммунной си¬
стемы, поскольку рак значительно чаще развиваегся у пациентов, имею¬
щих иммунодефицит. Определенное значение в развитии рака принад-
ІЦ /КИТ и гсоїрафическим факторам. Опухоли могут встречаться во всей
человеческой популяции, но все же имеются некоторые расовые и регио-
ппрпые различия в распространении специфических типов рака.
25.2. Признаки злокачественности опухоли
І іокачественньїе клетки от нормальных отличают неконтролируемое раз¬
множение, нарушение их диффсрспцировки и дисплазия. Злокачественные
опухоли за счет интенсивного роста, местной инвазии, метастатического
поражения отдаленных анатомических зон и так называемой «раковой ин-
602
IV. Отдельные направления хирургии
Таблица 25.1 |
Главные клинические признаки доброкачественных
и злокачественных опухолей
При
Доброка'іествен ная
Злокачгсгвенная
Локальная инвазия
Нст
Есть
Капсул
Есть
Нет
Метастазы
Нет
Часто
Рецидивы
Нет
Часто
Скорость роста
Мслленно
Быстро
Системные эффекты
Редко
Часто
токсикации» приводят к нарушению функции не только пораженных орга«]
нов, но и нормальных органов и тканей (табл. 25.1).
25.3. Пути распространения опухоли
После возникновения первичного очага злокачественной опухоли она па
чинает расти и распространяться. Различают четыре пути распрострапо
ния злокачественной опухоли:
• прямая инвазия (прорастание) в окружающие ткани;
• лимфогенное метастазирование в регионарные и отдаленные лил
фатические узлы;
• гематогенное метастазирование в отдаленные органы;
• имплантационное метастазирование - распространение по сер
ным оболочкам.
Метастазирование - распространение опухоли из места ее первопЯ
чального происхождения к отдаленному участку или органу. Метастази)
рование опухоли чаще происходит гематогсным и лимфогенным nyres
Рост первичной опухоли приводит к проникновению злокачественны^
клеток в кровеносные н лимфатические сосуды. Тем самым обеспечивд]
ются условия для широкого распространения опухоли. Оседая на нов
месте, злокачественная клетка становится источником формирования м»
тастаза (вторичной опухоли).
Клетка опухоли, попавшая в лимфагический сосуд, чаще оседав
в ближайшем лимфазическом узле. Этот узел называют «сторожевым)
или «пограничным». В случае отсутствия метастазов в «сторожевых^
лимфатических узлах, первыми принимающих отток лимфы от опухолэ
вероятность поражения остальных групп лимфатических узлов чрезві4
чайно мала и не превышает 2-5%.
Клетка опухоли, проникшая в венозную систему, прежде всего попадав
в печень или легкие, а если минует зги первые барьеры, то переноснгся в др
гис органы и там может сформировать метастаз. Наличие отдельных клсз
опухали в сосудистой системе не всегда приводит к развитию метастаз
оігіна 25. Клиническая онкология
603
Таблица 25.2
Избирательность мстастазнрования злокачественных опухолей
Пері
вичнаи локализация
Локализация метастазов
ІЄІКИС
Печень, кости, головной МОІІ
Молочные железы
Легкие, печень, кости, головной мозг
І'іі.іоректальньїй рак
I Ісчснь, легкие, стенка кишки
Поджелудочная железа
Печень, легкие, брюшина
I Іечень
Легкие
, Желудо
Печень, легкие, кости
ііочки
Леї кис, нсчеиь, кости, головной мозг
Предст агельиая железа
Кости
Нички
Печень, кости, головной мозг
Мажа
Печень, легкие, кости
Яичники
I Іечень, легкие
ІЦіповидная железа
Легкие, кости
1.11ЛЫИИНСТВ0 клеток опухоли, которые попадают в кровоток, бысфо разруша-
ІІІГСЯ. Менее чем 0,1% клеток опухоли, попавших в кровообрашение, выжива-
нм и приводят к развитию метаста'юв. Но если метастаз формируется, то про-
1М(1)срация клеток в нем происходи г быстрее, чем в первичной опухоли.
Возможность формирования клинически значимого метастаза зависит
ш целого ряда факторов. Прежде всего, это ([зснотип опухолевой клетки
н иокальные условиями для ее роста. Поэтому каждую злокачественную
ипухоль характеризует избирательность метастазирования (табл. 25.2).
25.4. Влияние злокачественной опухоли на организм
пациента
ідокачественньїе заболевания оказывают местное и общее воздействие на ор-
I шшзм. Местные прояатсния зависят от локализации опухоли, обычно связа¬
ны с поражением определенного органа и проявляются нарушением его функ¬
ции. пазтогическими выделениями, признаками обсфукции или болью.
Опухоли могут некротизировагься, изъязвляться и кровоточить. Если
|ык становится изъязвленным и инфицированным, развиваются признаки
иоспаления отек, боль, слабость и повышение температуры. Некроз опу-
мши может приводить к лихорадке, снижению аппетита, недомоганию,
ц'іікоцитозу, повышению СОЭ. Такой некроз является одной из причин
" шхорадки неизвестного происхождения».
Системные проявления опухолевых заболеваний могут быть связа¬
ны не только с некрозом, инфицировйнием и кровопотерей, но и с тем,
410 многие опухоли продуцируют гормоны, цитокииы и токсичные суб-
I ІІШЦИИ. Эти вещества воздействуют на регуляторные системы организма
II метаболизм, в ответ на антигены опухоли организм реагирует также ау¬
604 IV. Отдельные направления хируріии
тоиммунными реакциями. Такое общее воздействие опухоли на организм
часто обозначают как «раковая интоксикация». Болес точное определепш-
этого феномена - «наранеопластический синдром».
Паранеоплас-гические синдромы обычно проявляются метаболически
ми нарушениями, приводящими к похуданию и изменению состава крови
в виде анемии, лейкоцитоза и зромбоцитоза. Эритродитоз - редкое ослож
нение и наблюдается лишь при раке почки и гепатоме. Злокачественная опу¬
холь значительно повышает тромбогенный потенциал системы гемостазд,
поэтому одним из первых признаков скрыто протекающего рака может бы 11.
острый тромбофлебит подкожных вен (симптом Труссо) или острый тромбін
глубоких вен. Важно, что паранеопластичсские сиіщромьі не зависят от мае
сы опухоли. Они могут быть первыми проявлениями опухолевого процесса
25.5. Классификация
Распространенность опухолевого процесса выражают в стадиях заболев»
ния. Точное определение стадии рака необходимо для выбора оптималь¬
ного метода лечезшя и оценки прогноза заболевания.
Международным противораковым союзом рекомендована классифи¬
кация TNM. Оценивают три фактора:
• размеры и раепросзраненность опухоли (Т - tumor);
• степень поражения лимфатических узлов (N nodulus);
• наличие или отсутствие отдаленных метастазов (М - metastasis).
К этим зрем индексам добавляют цифры, указывающие на размер опухо¬
ли и распросфаненность злокачественного процесса: Т 0-4, N 0-3 и М О-1.
После определения категорий TNM может быть выполнена фунпн-
ровка по стадиям. Для удобства в клинической практике традиционно вы¬
деляют четыре стадии рака. При поражении ряда органов эти стадии под¬
разделяют еще и на нодстадии.
Кроме традиционных четырех стадий, в настоящее время выделя¬
ют еще и «ранний рак». В этой стадии опухоль поражает только слизи-
сзую оболочку полого органа и не имеет лимфогенных мезасгазов. Тер¬
мин «ранний рак» применяют лишь для обозначения стадии заболевания,
но не времени появления опухоли.
Следует отмезизь, что стадия заболевания, усзановленная при пер¬
вичном обращении пациента, остается неизменной во всех медицинских
документах, даже если процесс продолжает ра;шиваться.
Гистопатологическая классификация (G) выделяет следующие степе¬
ни дифференцировки опухолей:
Gx - степень дифференцировки клеток не может быть оценена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - умеренная степень дифференцировки;
G3 - низкодифференцированная опухоль;
G4 - недифференцированная опухоль.
t
Іпава 25. Клиническая онкология
605
10“
10* -
Опухолевые
клетки 10« -
10’ -
Предел
клинического
выявления /
Латентное
развитие до
выявления
І'ііс. 25.2. Кривая теоретического роста злокачественных опухолей.
25.6. Клинические проявления рака
І’іік преследует человечество со времен античности, и многие его клини¬
ческие проявления были описаны еще Гиппократом (460-375 гг. до н.э).
клинические проявления опухолей крайне разнообразны и зависят от по¬
раженного органа, темпа их роста и стадии заболевания.
Особенностью злокачественных опухолей служит скрытое бессим-
июмное течение их начальных форм и свойство маскироваться картиной
доброкачественных поражений воспалительного и функционального ха-
ракгера. Злокачественные заболевания на ранних стадиях своего разви-
ІИЯ ничем себя не проявляют и обычно являются случайной находкой при
специальном обследовании пациентов. Большинство больных в этот пе¬
риод сохраняют облик здоровых людей, что может служить причиной се¬
рьезных диагностических ошибок. Развернутая клиническая картина он¬
кологического заболевания развивается лишь в поздней его стадии, когда
вылечить больного практически невозможно.
Пациенты и их родственники нередко задают врачу вопрос: «Скажите
доктор, а давно ли появилась опухоль?» На этот вопрос всегда трудно дать
точный ответ. Но, тем не менее, примерный срок всегда можно опреде-
дигь. Теоретические расчеты специалистов показывают, что опухоль раз¬
вивается, как правило, длительно, нередко годами и время ее клиническо¬
го проявления относится к последнему терминальному периоду заболева¬
ния, когда она достигает значительной массы (рис. 25.2).
Клинические проявления злокачественной опухоли можно разделить
на гри группы:
• Местные - наличие объемного обраювания, боль в пораженной об¬
ласти, кровсггечение или патологические выделения из любых физио¬
логических отверстий тела.
• Регионарные - нарушения функции пораженного органа, такие
как затруднение глотания, изменения дефекации и мочеиспускания.
• Общие - симптомы, составляющие «синдром малых признаков».
606 IV. Отдельные направления хирургии
К НИМ относятся:
ухудшение общего самочувствия больного, выражающееся в появле¬
нии беспричинной слабости, снижении трудоспособности, бьістроіі
утомляемости;
немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная его
потеря, вплоть до появления отвращения к пише;
дисиситические расстройства - потеря физиологического чувства удовлсі -
ворения от приііятой пищи, ощущение переполнения желудка, тошнота,
рвота, отсутствие удовлетворения от физиологических отправлений;
беспричинно прогрессирующее похудание, замечаемое пациентом
или окружающими, сопровождающееся бледностью кожных покровов;
психическая депрессия потеря радости жизни, интереса к труду
и окружающему, апатия, отчужденность.
Американская ассоциация но борьбе с раком опубликовала для широ¬
ких масс список признаков злокачественных опухолей - «Семь сигналов
тревоги». Наличие любого ЙД этих семи признаков - сигнал для обраще¬
ния к врачу. К ним отнесены:
из.мсисния дефекации и мочеиспускания;
незаживающая язва;
необычные кровотечения или выделения;
уплотнение или опухоль в груди или ином месте;
диспепсия или трудности глотания;
очевидные изменения бородавок или родинок;
изводящий (надсадный) кашель или охриплость.
Для онкологических больных характерно непрерывное нарастание сим* ]
птомов и «короткий анамнез». При этом клинические проявления заболеваніШ'|
бывают в среднем продолжительностью несколько месяцев в отличие от дру¬
гих хронических болезней, которые могут протекать волнообразно годами. \ |
При расспросе пациента следует обратить внимание и на и зучение се»
мейного анамнеза, поскольку в некоторых семьях наследуется ііредрас*<1
положенность к онкологическим заболеваниям (зак называемые «раковые»!
семьи»). Наличие онкологических заболеваний у родственников моїуті]
дать дополнительную информацию и помочь в установлении диагноза.
Клинический осмотр пациента с подозрением на злокачественнукъ)
опухоль или при наличии последней должен проводиться тщательно и ме¬
тодично и быть направленным на поиск объективных признаков и сим¬
птомов как первичной опухоли, так и метастазов. При этом тщательно об¬
следуют всю поверхность кожи, естественные отверстия и зоны, наиболс! ]
часто подвергающиеся метастазированию (печень, лимфатические узлы
шеи, подмышечной ямки и паха).
кі.ша 25. Клиническая онкология 607
25.7. Диагностика злокачественных заболеваний
< )с110вные задачи диагностики включают:
• выявление локализации первичной опухоли;
• определение анатомического типа роста опухоли (экюфитный, эн¬
дофитный, смешанный, инфильтративный);
• определение 1'истологического строения опухоли и степень диффе¬
ренцировки клеточных элементов;
• определение клинической стадии заболевания.
25.7.7. Лабораторные исследования
Несмотря на интенсивные исследования, не удалось обнаружить єдин¬
ії венный и простой тест, который бы указывал на наличие у человека зло¬
качественной опухоли. Рутинные лабораторные исследования не могут
пбсснечить эффекгивную диагностику. Тем не менее существуют лабора-
шрные исследования, позволяющие подтвердить наличие рака.
Интенсивное изучение антигенного состава опухолевой ткани в конце
1‘>6()-х годов привело к открытию целого ряда так называемых оиухоле-
III еоциированных антигенов, которые также часто называют опухолевыми
маркерами. Это, как правило, сложные белки, которые продуцируют и вы-
ж аяют опухолевые клетки. Повышение их уровня в крови обычно сви-
дсіельствует о злокачественном новообразовании, а степень повышения
чаще всего коррелирует со стадией опухолевого процесса.
Одним из первых маркеров опухоли был а-фетопротеин (АФП), от¬
крытый проф. Ю.С.Татариновым в 1964 г. К настоящему времени извест¬
но свыше 200 соединений, относящихся к органоспецифическим опухоле-
кым маркерам (см. табл. 25.3).
Опухолевые маркеры редко бывают достаточно специфичными, чтобы
имс гь диагностическую ценность. Их используют для скрининга злокачс-
С1 ЯСИНЫХ заболеваний, установления локали:іации опухоли, контроля эф-
фскгивности лечения и как дополнение к лучевым методам диагностики.
І5.7.2. Эндоскопия
Эидоскоиия позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки
и выявить раннюю опухоль полых органов (полость рта, дыхательные пути,
Иищеварительный тракт, мочеполовая система), определить локализацию,
(рвпнцы поражения, размеры и анатомический тип росга опухоли. При соче-
тиии эндоскопии с флуоресцснтно-спекфоскопическим исследованием от-
Ирываются возможности для диагностики скрытых облигатных форм пред-
|МК11 и истинно ранних форм рака. Биопсия, выполняемая во время эндоско¬
пических исследований, позволяет подтвердить диагноз морфолог ически.
J5.7.3. Лучевая диагностика
іУлі. развуковое исследование. Позволяет точгго определить как размер
Первичной опухоли, так и наличие отдаленных метастазов, и тем самым
I (МИЛ 25. Клиническая онкология
609
\ I'
■
Гчёгх^
/V : •S^
I’m-. 25.3. Комгіькггерная томоірам-
III мри раке головки поджелудочной
I і 'іечьі. Опухоль указана стрелкой.
Рис. 25.4. Магнитно-резонансная томо¬
грамма при раке поджелудочной железы.
(Змухоль указана стр&чкой.
Получение трехмерных реконструкций солидных опухолей, особенно
шкализующихся в сложных для хирургического вмешательства топофафо-
иыгомических зонах, позволяет на дооперациошюм этапе уточнить про-
■ іранственное соотношение опухоли с жизненно важными структурами
и объективно оценить возможность выполнения радикальной операции.
Радноизогопнос сканирование используют ,для локализации опухолей
и III определения метастазов. Любые «горячие точки», где имеется патоло-
шческий очаг, прояшіястся повышенной яркостью. Сцинтиграфия яшгяется
наиболее чувствительным методом диагностики костггьгх метастазов.
Позитроиио-эмнссионная томография (ПЭТ) выявляет первичные
ініухоли и метастазы размером свыше 10 мм практически в лгобой ана-
шмичсской области. Злокачественные новообразования и метастазы вы-
мм.тят как «горячие» очаги на фоне здоровых тканей. По интенсивности
ыктигьного накопления радиофармпреггарата оггснивают степень злока-
чгсгвешгостгг оггухоли. ПЭТ создает изображспис «всего тела» пациента
ы одно исследование, сокращая время постановки диапгоза.
Показаниями к применению ПЭТ служат:
• первичный поиск опухоли при наличии клинических прояшггений;
• оценка распросграпенпости опухолевого процесса;
• поиск первичного очага при выявленных метастазах;
• оценка :)ффсктивности лечения;
• выявление рецидивов н продолженного роста опухоли;
• дифференциальная диагностика 'зггокачественных и доброкачествен¬
ных опухолей.
ПЭТ чаще используют для диагпосгики опухолеіі мозга, метастазов
мг ыпомы и злокачественных новообразований головы, шеи, молочной
жгчсзы. легкого и толстой кишки.
()ф11цатсльные результаты клинических, эндоскопических и лучевых
мс годов диагностики ие исюгючают нагшчия злокачественного пораже¬
ния, имеющего микроскопические раз.мсры.
610 IV. Отдельные направления хирургии
25.7.4. Морфологическая диагностика
Биопсия и морфологическое исследование всех подозрительных опухо¬
левых образований и окружающих фоновых структур - закон онкологии.
Адекватная терапия онкологических заболеваний не может быть опреде¬
лена без знания природы опухоли. Точная морфологическая верификаии*
диагноза должна быть получена и для того, чтобы избежать неуместного
аїрессивного лечения доброкачественного заболевания, схожего со злока
чественным. Лишь в редких ситуациях, когда биопсия представляет боль¬
шой риск для пациента (например, опухоль ствола мозга или оптическоп)
тракта), лечение может быть начато на основе убедительных фактов, по¬
лученных с помощью РКТ, МРТ или ПЭТ.
Морфологические исследования в клинической онкологии включакч
цитологические и гистологические методы.
Цитологическое исследование. Основано на том, что раковые клезкн
могут отслаиваться или отпадать от поверхности опухоли. Эти клетки мо¬
гут быть собраны, окрашены и идентифицированы. Пути получения мате¬
риала для цитологического исследования различны. Мазки-отпечатки по¬
лучают путем непосредственного соприкосновения поверхности опухоли
и предметного стекла или с использованием смыва с патологического оча¬
га. Обычно используют в таких областях, как влагалище, бронхи и желу¬
док. Цитолог ическому исследованию подвергается также осадок из жид¬
кости, получаемой из плевральной, брюшной и других полостей.
Тонкоигольная аспирационная биопсия - наиболее эффективный
и безопасный метод морфологической верификации диагноза. Особенно
часто ее применяют при исследовании пальпируемых образований молоч¬
ной и щитовидной желез, а также подозрительных лимфатических узлов
на шее, в подмышечной или паховой областях (рис. 25.5). Этот метод
в комбинации с РКТ и УЗИ с минимальной частотой осложнений испо.іь-
зуют и для исследования глубоких непальпируемых образований, напри¬
мер, для трансторакальной аспирации из лимфатических узлов легкою
или ткани поджелудочной железы.
Биопсия. Существует несколько типов биопсий.
Пункция толстой иглой позволяет получить столбик ткани из подкож¬
ных тканей, мышц и некоторых внутренних органов, таких как печень,
почки, поджелудочная железа. При этом велика вероятность такого ослож¬
нения, как кровотечение.
Инцизиониая биопсия включает удаление маленького доступною
участка патологического очаг а для гистологического исследования. Обыч¬
но эту биопсию используют при эндоскопических исследованиях. Эта би¬
опсия не исключает возможность диссеминации опухоли по краям раны
или по лимфатическим путям.
Эксцизионнная биопсия - полггое удаление патологического очаге
без широкого иссечения здоровых тканей. Используют при опухолях ма¬
лых размеров (2-3 см в диаметре), когда локальное удаление не осложнит j
последующее лечение. Основное преимущество эксцизионной биопсии
ІіБша 25. Клиническая онкология
6П
іаключается в том, что она дает
ііоіможность исследовать всю
ікаїїь. Эксцизионную биопсию
и основном используют мри уда-
нении кишечных полипов, у:н1ов
ишговидной и молочной желе-
1Ы в тех случаях, когда морфолог
НС может дать заключения по дан¬
ным пункционной или инцизион-
мой биопсии.
Труднее всего дать заключе¬
ние при наличии очень малень¬
ких кусочков опухоли.
Рутинные методы морфоло-
I ических исследований на осно¬
ве окраски клеток или тканевых
срезов постепенно вытесняют¬
ся комплексными и.ммуноморфо-
Рис. 25.5. Техника проведения
тоикоигольной аспирационной биопсии
щитовидной железы.
1101 ическими мешдиками тканевой принадлежности и дифференциаль¬
ной диагностики опухолей. Помимо гистологического диагноза и степени
іифференцировки опухоли современные онкоморфологические методики
позволяют установить факторы-предигсгоры агрессивности, инвазивной
и метастатической способности эпителиальных опухолей, а также опреде¬
ли ь молекулярно-биологические и генегические факторы прогноза чув-
спш гелыюсти опухолей к лучевой или лекарственной терапии.
25.7.5 Метастазы рака при неизвестном
первичном очаге
I ели у ггациеггта выявляют метастазы, обычно бывает несложно опреде-
ііи іь и локализацию первичной опухоли. Однако у 2 10% больных обна¬
руживают только метастазы, а их первичный источник остается неизвест¬
ным. Чаще всего так проявляют себя меланома, раки розоглотки, легкого
и поджелудочной жеггезы, которые рано начинают метастазировать. А по-
ікольку пролиферация клегок в мсгастазе происходит быстрее, чем в пер¬
вичной опухоли, первые проявления онкологического процесса могут
быгь связаны именно с наличием мегастазов.
Данный синдром относится к чрезвычайгго грудггым диагностическим
Ы/Гачам; врач знает, что он должен искать, однако гге всегда может най-
1И, и часто его диаг ностичсские попытки обречены на неудачу. В 15-20%
случаев ггервичную опухоль ие удается установить даже на аутопсии. По-
IIому в этой ситуации правомочен диагноз «метастазы рака неясной пер-
ШІЧНОЙ локализации». Настойчивые попытки выявить первичную опухоль
При наличии отдаленных метастазов с использованием инвазивных диа-
ІНОС ГИЧЄСКИХ методов ради точного диагноза негуманны, ггоскольку обре-
Мсиигельиы для больного и не влияют на тактику лечения.
612
IV. Отдельные направления хирургии
25.7.6. Скрининг и ранняя диагностика
Доказано, что чем раньше диаг ноет ировано онкологическое заболевание,
тем лучше результаты и менее затратным является лечение.
В раннем выявлении онкологических заболеваний невозможно пере¬
оценить огромную роль диспансеризации. Дігя выявления оггухоли в до¬
клинической стадии ггеобходимо активно обследовать «здоровое населе¬
ние». Врач обшей практики должен ггроводить осмотр всех кожных по¬
кровов и лимфатических узлов, ігаїгьггациго молочггьгх желез, пальцевое
исследование прямой кишки и предстательной железы, вагинальное ис¬
следование, осмотр и ггальггациго щитовидной железы. Особую онкологи¬
ческую настороженность ггеобходимо проявлять у бессимптомных ггаци ■
ентов с ггредраковыми заболеваниями и при высоком риске развития не¬
которых типов рака. Бессимптомные пациенты должны систематически
обследоваться с использованием таких сггегшаїгьньїх методов исследова>
ния, как рентгенография грудной клетки, маммография, УЗИ внутреиншг
органов, гастроскопия и колоноскоггия.
Скрининговые программы диагностики исггользуют для диагностики
ранних стадий наиболее расггространенных злокачественных опухоггей.
Рак предстательной железы. В настоящее время наиболее резуль¬
тативным аіггоритмом скрининга рака предстательной жеггезы явггяеи
ся оггределение уровггя сывороточного простат-сггецифического антигенЦ
(ПСА), пальцевое ректальное исследование, траисректальггое УЗИ с мулм
тифокальной тонкоигольной асггирациоггной биопсией ігредстательної
железы у мужчин среднего и пожилого возраста.
Рак .полочной железы. Алгоритм скрининга рака молочной железы -
пальггация молочной железы, выполнение маммографии в двух ироекггн-
ях каждые 3 года у жеггщин среднего и пожилого возраста, УЗИ с тоггкои-
гольггой аспирационной биоггсией.
Рак легкого. Алгоритм скриггиига рака легких включает массовое про*
ведение флюорографии, рентгеггографию органов фудной клетки, Р
и бронхоскопию с биопсией слизистой оболочки бронхов.
Рак ободочной и пря.ной кишки. Стандартом скрининга колоректаль¬
ного рака служит анализ кала на скрытую кровь, пальцевое исследовапиі
прямой кишки и кюлоноскоггия.
Одним из наиболее перспективных направлений при разработке скри¬
нинговых программ в диагностике злокачественггых опухолей являете*
использование геггетических тестов в фуппах риска.
25.8. Лечение
Хирургия, химиотерапия и лучевая тераггия ггаиболее часто исполг.зу#*]
мые методы лечения злокачественных опухолей. Лечение может быг|1
радикальным и пазглиативиым. Радикальное лечение направлено на лігк»|
видацию оггухоли и ггредполагает возможность полного выздоровленн*; I
IfMBa 25. Клиническая онкология
613
I Іаллиативное лечение применяют при невозможности проведения ради¬
кального. Это лечение ослабляет проявление болезни, приводит к удлине¬
нию жизни и уменьшению страданий, но не излечивает больного. При¬
меняемые в онкологии методы лечения агрессивны, отличаются много¬
образием и часто используются в различных комбинациях при опухолях
многих локализаций.
Определяя план лечения конкретного онкологического больного, не¬
обходимо ответить на главный вопрос: излечим ли пациент? Это должно
01.1 гь определено до выбора афессивного метода лечения. Критериями не-
и ІЛЄЧИМОСТИ служат:
• наличие множественных отдаленных метастазов;
• обширное местное распросфанение опухоли на близлежащие орга¬
ны, которые нельзя удалить.
Клиническими признаками генерализации злокачественного процес-
ГІІ и неизлечимости больного служат желтуха, асцит, гепатомегалия, плев¬
ральный выпот, синдром верхней полой вены, увеличенные плотные лим-
(|тгические узлы и патологический перелом. В тех случаях когда тщатель¬
ное обследование не выявило отдаленных метастазов и обширное местное
распространение опухоли, лечение должно быть максимально активным.
25.8.7. Хирургическое лечение
Хирург ия злокачественных опухолей основана на концепции, что новооб-
раювание начинается как локаггьное заболевание и его можно излечить
адекватным хирургическим удалением. Отдаленные результаты хирурги¬
ческого лечения подтверждают это гголожсние. Хирург ический метод при¬
меняют при наиболее часто всфечающихся онкологических заболеваниях
как самостоятельно, так и в комбинации с лучевой терапией и химиоте¬
рапией. Решение не оперировать онкологического больного чрезвычайно
шветственно, ггоскольку это, по существу, лишает его шансов на выздо-
[ювление. Подобное решение необходимо принимать когглегиально, после
легального клинического обследования.
Хирургические вмешательства ггри злокачественных опухолях разде-
анют на:
• радикальные операггии, которые обеспечивагот отсутствие остатков
опухоли с высокой вероятностью полного излечения;
• условно-радикальные операции - отсутствие остатков опухоли,
но при вероятности наігичия субклинических опухолевых очагов
(метастазов);
• паллиативные операции - наличие остатков опухоли.
Хирургическое лечение злокачественных опухолей абсолютно показа¬
но в первую очередь тогда, когда отсутствугот признаки неизлечимости.
Абсолютные показания к операции возникагот также при любой стадии
онкологического заболевания, когда возникает осложнение, непосред-
II пенно угрожающее жизгги (кровогечение, асфиксия, ггеггроходимость,
перфорация и др.).
614
IV. Отдельные направления хирургии
Относительные показания к хирургическому лечению онкологическо¬
го больного ставят в тех случаях, когда излечение может быть достиг ну iо
также лучевыми ггли лекарственными методами. При выборе альтернатив,
ных форм лечения обязательно должны учитываться желания пациента.
В онколог ии хирург ический метод имеет свои особенности и правИ'
да, ггссоблюдение которых отрицательно вггияет на отдаленнг.те результагы
лечения. Основной закон оггкологической операггии - принцип абластггки
Для предотврагцеггия распространеггия опухолевых клеток во время хи¬
рургического вмешательства ггридерживаются следующих принципов:
• Проведение разрезов только через здоровуго ткань. С этой целью не-
ресечеггие opraifOB выполняют на определенном расстоянии от опу¬
холи.
• Ранняя ггсревязка кровеносных и лимфатических сосудов для ггрс-
дотвращения распространения опухолевых клеток.
• «Бесконтактная» техника. Во время оггерации опухоль должна
подвергаться минимальному воздействию, поскольку манипуля'
ции с ней могут привести к отрыву раковых клеток и поігаданнін
их в кровь и лимфу.
• Удалеггие первичной оггухоли должно быть выполнено единым бло¬
ком вместе с регионарными лимфатическими коллекторами.
• Профилактика контаминации раны опухолевыми клетками. Для это¬
го края раны защищают изоляционным материалом, иггструменгт
и гтсрчатки менягот после удаления опухоли, а операционную рану
промывают растворами и осушивают отсосом. Прямой коггтакт опу¬
холи, пораженных метастазами лимфатических узлов, конгаминн-]
рованггых перчаток или инструмеггтов с краями раны может приве¬
сти к имплаггтации раковых клеток в юне операггигг и локальггому J
рецидиву опухоли.
25.8.1.1. Радикальные операции
Идсалыгым при раке являегся операгивное вмешательство, при котором
полностью удаляют опухоль.
Показания к радикальному хирургическому вмешательству:
• воэможггость удаления первичной опухоли;
- отсутствие отдалешгых метастазов;
• функциональная переносимость вмешательства.
Одним из осгговных нринциггов онкохирургии является удаэгсние помимо
основного опухолевого очага и мишеней возможного регионарного рас-
просфанеггия опухолевых клеток. Впервые такой подход был предложен
более 100 лет назад У.Холстедом (W.S.Halsted) при хирургическом лече¬
нии рака молочггой железы. С тех ігор это положение определяет сфагс-
ГИЮ всей хирургии злокачественных опухолей.
Обязательным условием радикального хирургического вмешатсльсг па
служит проведение срочногх) интраоперациониого морфологического ис¬
следования материала, в:гятого по линии резекции. Обычная визуалыша
I Id 25. Клиническая онкология
615
іііісика линии резекции даже при соблюдении стандартных границ хирур-
I ического вмешательства во многих случаях не позволяет добиться ради¬
кализма операции.
Выбор объема радикального хирургического вмешательства в первую
ичсредь зависит от локализации, гистологического строения и формы ро¬
ста первичной опухоли.
Широкая местная резекция - удаление опухоли в пределах здоро¬
вых тканей может быть адекватным методом лечения низкозлокачсствен-
иых опухолей. Они не метастазируют в регионарные лимфатические узлы
и ис проникают глубоко в окружающие ткани. Примером таких опухолей
I аужат базальноклеточная карцинома (базалиома), тонкая меланома (тонь¬
ше 1 мм) и смешанные опухоли околоушной железы. Однако и в этих си¬
паннях важно удалить часть нормальных окружающих тканей для про¬
филактики местного рецидива.
Радикальная резекция с лимфодиссекцией выполняется при лече¬
нии опухолей, метастазирующих преимущественно лимфогенным путем
(рак молочной железы, пищевода, желудка, легкого, прямой кишки и шей¬
хи матки). При этом острым путем единым блоком удаляют первичную
ииухоль и регионарные лимфатические узлы в пределах клетчаточно-
фасциальных пространств. Удаление единым блоком опухоли, окружаю¬
щих тканей и лимфатических узлов принципиально важно, поскольку
пересечение лимфатических сосудов способствует локальному рецидиву
рака.
Лимфодиссекцию выполняют не только при увеличении и уплотнении
аимфатических узлов, но и при отсутствии признаков поражения их мета¬
стазами. Микроскопические исследования показали, что 20-40% визуаль¬
но и пальпаторно неизмененных лимфатических узлов уже поражены ме-
(астазами. Поэтому удаление регионарных узлов является обязательным,
.'(ммфодиссекция иозволяе'г увеличить излечиваемое!ь пациентов, а также
выбрать правильный метод дальнейшего лечения. Морфологически дока-
іаіміая интактность «сторожевых» лимфатических узлов позволяет воз¬
держаться от расширенной лимфаденэктомии и снизить риск осложнений.
2S.8.1.2. Органосохраняющие операции
Ирм начальных формах рака выполняют органосохраняющие и фуикиио-
Нааьно щадящие вмешательства. Такие операции используют при раке мо-
дочной железы, щитовидной железы, почки и легкого. Сохранение функ-
нии органа при этом происходит без снижения радикализма операции.
Фотодинамическую терапию при раке пищевода и мукозэктомию при
риинем раке желудка и прямой кишки в настоящее время рассматривают
как методики, альтернативные открытым хирургическим вмешательствам.
Органосохраняющие операции на шейке матки, осуществляемые с приме¬
нением криогенной техники, СОз-лазсра и ультразвукового скальпеля, по¬
зволяют не только излечить пациентку без снижения радикализма, но и со-
кранить репродуктивную функцию.
616
IV. Отдельные направления хирургии
25.8.1.3. Пластические операции
Пластические операции после радикальных хирургических вмсшатсльсш
выполняют при опухолях функционально и эстетически важных лок;і-
лизаций (молочная железа, челюстно-лицевая зона, конечности, грудная
и брюшная стенки). Замешение удаленных частей тела производят соб¬
ственными тканями больного или протезирующими устройствами. При¬
мером подобных операций служат пластика молочных желез и протезиро¬
вание крупных суставов.
25.8.1.4. Комбинированные операции
Комбинированной называют операцию, при которой вместе с резекцией
или экстирпацией пораженного органа удаляют или резецируют соседние
органы, проросшие опухолью. Например, удаление желудка с поперечной
ободочной кишкой или резекцией печени и поджелудочной железы нрн
раке желудка.
25.8.1.5. Сверхрадикальные операции
Некоторые медленно растущие первичные опухоли могут достигап.
огромного размера, прорастать окружающие органы и ткани без разви¬
тия отдаленных метастазов. При этих обширных и почти неоперабельных
опухолях могут быть предприняты сверхрадикальные хирургические вме¬
шательства. При этом удаляют значительную часть тела. Примером по¬
добных операций могут служить гемипельвекэктомия (удаление нижнсіі
конечности вместе с подвздошной костью) и тазовая эвисцерация. При
газовой эвисцерации удаляют все тазовые органы (прямую кигику, моче¬
вой пузырь, матку, все тазовые лимфатические узлы и мяг кие ткани). 'ЭШ',
операция может быть предпринята при рецидиве рака гисйки матки iio-d
еле лучевой терапии и отчасти при высокодифферениированной местно- (
распространенной аденокарциноме прямой кишки. При такой операции |
функцию кишечггика восстанавливают с помощью колостомин, а пассаж |
мочи - путем имплантации мочеточников в петлю кшггки.
Подобные операции применяют лишь при локальных опухолях с ни г-,
кой вероятностью метастазироваггия. Эти обширные хирургические вмо-
гггательства иногда предоставляют шанс для излеченггя, которое невозмож¬
но достигнуть другими средствами. К подобным вмешательствам можсгії
прибегнуть лишь очень опытный хирург, увсренггый, что это вмешатс.н.-||
ство пойдет на пользу пациенту. Хирург, выполняющий сверхрадика.іь*я
ные операции, должен понимать свою ответственность за гіослеопераіні-і|
онное физическое и эмоциональное восстановление пациента.
25.8.1.6. Паллиативные операции
Па:глиативные операггии выполняю! при непсрсгюсимости ра;Тикалы1(ггЪ1!
вмешательства и раке IV сгадии болыгы.м, у которых рост первичной опухоли*
или се метастазов вызвал угрожающее жизни состояние: псрфораиию или ни»']
проходимость полого органа, кровотечение или инфекционный ііроцееаіі
Indsa 25. Клиническая онкология
617
Устранение боли, желтухи, кровотечения, обтурации желудочно-кишечного
Іракта, инфекционных осложнений хотя и не избавляет пациеи га аг болезни,
110 облег чает его состояние и избавляет от тягостных симптомов.
25.8.1.7. Циторедуктивные вмешательства
I Іаллиативная резекция при мсстнораспрос граненных и метастатических
||)ормах рака направлена на уменьшение массы злокачественных клеток.
Циторедуктивные операции позволяют устранить тяжелые осложнения
опухолевого процесса и создать более благоприятные условия для после-
луюшей химиотерапии. Современные высокотехнологичные методы ло¬
кальной деструкции опухолей (радиочастотная термоаблация, криохирур-
ІІІЯ, лазерная деструкция, фогодицамическая терапия) расширили воз¬
можности циторедукгивного лечения при отдаленных метастазах.
25.8.1.8. Симптоматические операции
(ііміггомагические операции (питательная или разгрузочная сгома, обходной
мсжкишечный и билиодигестивный анаегомоз) устраняют только осложне¬
ния. но не предусмаїриваюг удаления опухоли. Малоинвазивные технологии
установки эндопрогсзов при стенозируюших нерезектабсльных опухолях
полых органов ( ірахея, пищевод, желчные протоки, прямая кишка) являются
рсіїльной альтернативой хирургическим симптоматическим операциям. По¬
добные операции выполняют больным с общим тяжелым состоянием.
25.8.1.9. Удаление метастазов
И настоящее время метастазы удаляют из легких, печени, мозга и костей.
■Хирургическое удаление метастазов меланомы, колоректа.чьного рака
II рака яичек из этих органов приносит временное облегчение больному,
продлевает жизнь и в отдельных случаях приводит к выздоровлению.
Удаление метастазов проводят, если соблюдены следующие основные
условия:
• удалена первичная опухоль;
• метастазы одиночные и локализованные;
• приемлемый операционный риск;
• операция может существенно продлить жизнь пациенгу.
Необходимо подчеркнуть, что такие операции должны выполнять¬
ся юлько в тех случаях, когда потенциальная польза явно перевешивает
риск вмешательства. Лучшие результаты получают тогда, когда хирурги¬
ческое удаление метастазов сочетают с эффективной химиотерапией.
25.8.2. Лучевая терапия
I Іііружное облучение используют как локальный ме-год лечения опухолей.
I ro проводят с помощью дистанционных гамма-установок, бетатрона
и линейных ускорителей, генерирующих тормозное и электронное излу¬
чение. Системное облучение используют при фолликулярном и папшшяр-
иом раке щитовидной железы, назначая внутрь изотоп йода-131.
618 IV. Отдельные направления хируріии
Излучение приводит К появлению разрывов в молекуле ДНК, нарушению
струкгуры интерфазного хромагина и подавлению синтеза ДНК-мсмбранної ч
комплекса. Клетки различной природы обладают различной радиочувствн
тельностью. Восстановление нормальных клеток от сублстальных поврежде¬
ний происходит быстрее и полноценнее. Это и лежит в основе использования
ионизирующих излучений для лечения злокачественных опухолей.
фракционирование, или разделение, дозы облучения на несколько ма ■
леньких доз, разделенных временным интервало.м в несколько часов, по¬
зволяет восстанавливаться большему числу нормальных клеток и резко
сократить их гибель. Эмпирически установлено, что оптимальная суточ¬
ная доза облучения составляет 2 Гр. Разделение этой дозы на 2 или 3 фрак¬
ции позволяет уменьшить осложнения со стороны нормальных ткаїїсії
и не увеличивать общую продолжительность терапии.
С целью увеличения радиочувствительности опухоли применяют гак
называемые радиомодификаторы - гинербарическую океигенацию, искус¬
ственную гиперіермию и лекарственные препараты.
Основное требование клинической радиобиологии заключается в воз¬
можности подведения максимально большой дозы в первичный опухолевый
очаг и зоны регионарного метастазирования при минимальном повреждении
окружающих здоровых зканей. Чаще всего лучевое лечение используюг мри
поверхностно расположенных и доступных опухолях - кожи, языка, і-убм,
гортани, шейки магки, прямой кишки, предстательной и молочной желез,
а также при лимфосаркоме и мисломе. Подведение достаточных для подавле¬
ния опухолевого роста доз ионизирующего излучения к внутренним органам
посредством традиционных мстодов лучевой терапии не всегда предстаачя-
ется возможным в связи с низкой толерантностью окружающих тканей.
Облучение .может быть самостоятельным радикальным методом лече¬
ния или сочетаться с хирургической операцией и химиотерапией. Лучевую
терапию можно использовать до хирургического лечения для рсфесснй'
опухоли или подавления метастазов, а также после операции для унич¬
тожения клинически неопределяемых метастазов.
В отличие от хирургической операции, лучевая терапия может разрушаїь
опухоль без нарушения нормальной анатомии. После такого воздействия ча¬
сто сохраняется функция и не возникаст косметических дефекюв. На луче¬
вую терапию по сравнению с хирургическим лечением и химиоз ерапией го¬
раздо в меньшей степени ВЛИЯКУІ сопутствующие заболевания. В некоторых
клинических сизуациях хирург ическое и лучевое лечение обеспечивают со¬
поставимые результаты лечения с качественно различными побочными )і|і-
фекіами. В этих ситуациях выбор лечения можез быть сделан только паци¬
ентом после тщательного информирования его хирургом и радиологом.
25.8.2.1. Лучевые реакции и осложнения
При лучевой терапии возможны такие тяжелые осложнения, как радив»
ционные ожоги и язвы кожи, конъюнктивиз и катаракта. Облучение ки¬
шечника может привести к формированию кишечных свищей и сгрикіуіі,
(лава 25. Клиническая онкология
619
у большинства больных развиваются такие общие побочные эффекты лу¬
чевого воздействия, как подавление кроветворения, недомогание, повы¬
шенная утомляемость, тошнота, рвота и анорексия.
Противопоказаниями к применению лучевой терапии служат деком¬
пенсация функций жизненно важных органов и систем, выраженная ане¬
мия, лейкопения, тромбоцитопения, кахексия, распад опухоли с уфозой
кровотечения или образования фистул.
25.8.3. Лекарственная терапия
Медикаментозное лечение злокачественных опухолей началось с 1941 г., ког-
III Хаггинс (С.В.Huggins) совместно с C.V.Hodges установили, что эстрогены
иремснно улучшают состояние пациеигов, страдающих раком предстатель¬
ной железы. С тех пор число химиопрепаратов значительно возросло. Только
III последние два дссятилеї ия в практику вошел ряд новых, но уже прочно за-
іюкомеїшовавших себя противоопухолевых препаратов. К ним относятся та¬
кие препараты широкого спектра действия, как таксаиы, ингибиторы топоизо-
мсразы, винкаалкалоиды, а гакже новые производные платины, аптиметабо-
III гы и гормональные препараты ингибиторы ароматазы третьего поколения.
Механизм действия этих цитосзагических противоопухолевых препаратов
иснован на нарушении синтеза либо функции РНК и ДНК или клеточных бел¬
ки», что ведет к повреждению опухолевой клетки. При бо;іьшинствс опухолей
используют комбинации цитотоксических препаратов.
Главным лимитирующим фактором эффеюивного использования цито-
I шгиков является отсутствие их избирательного воздействия на опухолевые
КМСІКИ. Химиотерапия оказывает токсическое действие не только на клетки
I юкачсственной опухоли, но и на нормальные клетки. Наибольшее влияние
они оказывают иа клетки с высокой скоростью деления - кос тный мозг; эпи-
ІСЛИЙ ЖКТ, фолликулы волос и гонады. Обычно проводят короткие курсы ле-
чсчшя с перерывом между К7рсами для восстановления нормальных клеток.
25.8.3.1. Побочные эффекты химиотерапии
Многие побочные эффекты крайне неприятны, и их следует подробно объ¬
яснить и обсудить с пациентом до начала лечения. Токсическое действие
противоопухолевых препаратов на кроветворение является наиболее ча¬
стым их побочным эффектом. Цитостатики способны вызывать угнетение
/иобого ростка кроветворения. Однако наиболее часто отмечают снижение
мишчества лейкоцитов и тромбоцитов, что может приводить к различным
нифекциоиным осложнениям и кровотечению.
Побочное действие химиотерапии на слизистые оболочки проявля-
пся развитием стоматита, энтерита, тошноты, рвоты и диареи. Тошнота
н рвота являются если не самыми опасны.ми для жизни, ио часто встреча-
ишшмися и субьсктивио наиболее ттігостіїьім проявлением токсического
/істісі вия цитостатиков.
Токсическое воздействие химиотерапии на фолликулы волос приво¬
ди к выпадению волос и облысению. Помимо этого противоопухолевые
620 IV. Отдельные направления хирургии
препараты ухудшают функцию ЦНС, сердца, легких, печени и почек. При
применении производных платины эти реакции наиболее выражены и не¬
редко служат причиной отказа от лечения.
Химиотерапия влияет на иммунную систему, вызывая иммуносупрес¬
сию и развитие оппортунистической инфекции.
Противопоказаниями к химиотерапии служат анемия, снижение уров¬
ня лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, тяжелые coriyi-
ствующие заболевания, кахексия, а также нечувствительность опухоли
к химиотерапии. Больным с огромной массой опухолевой ткани, значи¬
тельным нарушением функции жизненно важных органов химиотерапия
может принести скорее вред, чем облегчение.
25.8.3.2. Новые лекарственные средства
Достижения в генной инженерии моноклональных антител позволили соз¬
дать на рубеже XX и XXI веков принципиально новые противоопухоле¬
вые препараты, работающие на молекулярном уровне, мишенями которых
являются рецепторы факторов роста опухоли, механизмы передачи росто¬
вого сигнала, механизмы апоптоза и образования новых сосудов в опухо¬
ли. Благодаря направленному действию подобные препараты воздейству¬
ют в основном на опухолевые клетки и практически не повреждают нор¬
мальные органы и ткани. Примерами таких молекулярно нацеленных, или
«таргетных» (англ. target - мишень, цель), препаратов для различных ло¬
кализаций опухолей служат трастузумаб, цетуксимаб, гефитиниб, эрлоти-
ниб, иматиниб и бевацизумаб. Терапия препаратами направленного воз¬
действия особенно эффективна при раке молочной железы, толстой киш¬
ки, почки и лейкемии.
Лекарственная терапия, как правило, не приводит к гибели всех :шока-
чествепных клеток, а лишь тормозит пролиферацию клеток опухоли, замед¬
ляет ее рост и позволяет добиться лишь частичной ремиссии, и даже тая
называемый полный клинический ответ и исчезновение опухоли обычно
заканчивается рецидивом заболевания, поскольку часть раковых клеток со¬
храняет свою жизнеспособность. Лишь при гематологических заболевани¬
ях, лимфомах, опухолях яичка, хориокарциноме и некоторых опухолях у де¬
тей можно добиться излечения с помощью химиотерапии. Новые таргетныв
препараты, возможно, изменят стандартную химиотерапию онкологаческнх
заболеваний и откроют перед медиками и пациентами новые перспективы.
25.8.3.3. Виды химиотерапии
Индукционная хи.миотерапия - химиотерапия как единственная форм»
лечения. Ее обычно используют у больных, имеющих множественные ме¬
тастазы и не подлежащих хирургическому и лучевому лечению. Эффект
от применения химиопрепаратов почти всегда неполный, кратковремен¬
ный, с умеренным увеличением выживаемости, в то же время химиотера¬
пия существенно ухудшает состояние больного и часто приводит к серьез¬
ным и угрожающим жизни осложнениям.
Ііілва 25. Клиническая онкология
621
А&ьювантпая химиотерапия - вспомогательное или профилагсгиче-
I кое лечение после хирургического удаления опухоли или лучевой тера¬
пии. Целью подобной терапии является устранение возможных микроме-
іастазов опухоли, которые не могли быть выявлены и удалеггы. Имеется
мило доказательств о пользе такой тераггии. К ней чувствительны рак мо¬
лочной железы и яичников. Доказана также целесообразность адъювант¬
ной послеоперационной химиотерапии у больных раком ободочной киги-
км с метастазами в рег ионарных лимфатических узлах.
25.8.3.4. Пути введения препаратов
Внутривенный. При этом одинаковые дозы препарата ггостуггагот в ггора-
жснггые и здоровые органы. Токсическому воздействию подвергается ор-
ІИНИЗМ ггеликом.
Регионарный. Дггя снижения общего токсического воздействия пре¬
паратов используют различггые вариаггты регионарггой инфузии цитоста-
IIIKOB в магистральные сосуды, кровоснабжаюшие опухоль, в сочетании
I' их эмболизаггией. В настоящее время рсг ионарггую химиотерапию про-
иодят с помогггью полностью и.мгглантирусмых ггод кожу больного систем,
годсржащих ггужггый ггрепарат.
Локальный. Препараты в соответствующих лекарственных формах на¬
носят на иовсрхггостные оггухоли, вводят в серозные полости или внутри-
ну гырно при опухолях мочевого ггузыря.
25.8.3.5. Иммунотерапия
Главггые гголожеггия иммугготерапии осггованьг на двух принципах:
• прогрессирование рака происходит из-за ггеспособности иммунной
системы паггиеггта определить и подавить опухолевый рост;
• способности биоггог ических агеггтов увеличивать иммунный ответ
и таким образом заме.длять рост опухоли.
Д,гя стимуляции ггеспецифического иммунного ответа используют
Иакцины, цитокииы, лекарственные препараты и лимфоциты. Иммугготе-
рннню обычно назначают ггосле хирургического удаления опухоли и лу¬
чевой тераггии, чтобы уничтожить возможные микромстастазы и нредот-
I ирагить рецидив заболевания. Наиболее действенный тип иммунозсрапии
рвка - введение рекомбинантггых цитокинов, гигга иггтерлейкигга-2 (IL-2)
I И н-интерфероиа (IFN-a).
25.8.3.6. Терапия гена
К самым боггыггим достижениям фуггдаментальггой науки в оггкологии следует
втсеги идентификацию генетических изменений при раке, которая дала воз¬
можность приступить к разработке тениой терапии рака. Это открыло новую
1ру в лечении злокачественных опухолей. Методы, исггравляющие генетиче¬
ские ofnoroirerrHa в пределах югетки оггухоли, основаггы на двух принципах:
• введении нормальных генов к раковым клстка.м;
• вставку гегга самоубийства в клетку опухоли, что приводит к ее
апоггтозу (программированному самоуггичтожеггиго).
622
IV. Отдельные направления хирурги>
Успехи молекулярной биологии и клонирование клетки позволяют
принципиально по-новому подойти к терапии рака и рассчитывать на зна¬
чительное улучшение результатов лечения онкологических больных.
25.8.3.7. Гормонотерапия
Применяется при раке молочной железы и предсгазельной железы. Удалс*
ние источника гормонов или блокирование их эффскгов может замедлим
рост опухоли.
25.8.4. Гипертермия
В 1967 г. итальянский исслсдовагсль Cavalierc и соавз. установили, что опу^
холевые клетки менее устойчивы к повышению температуры, чем нормалі.^
иые клетки в диапазоне 42-45°С. Повышение температуры до 42°С вьізьіваеі
изменения в ферментных системах юісгок с освобождением лизоцимов, вьг
зываюших деструкцию клетки. Повышение температуры до 45°С еще болы
ше усиливает термотоксический эф(1)скт. Этот эффект используют в лсчешпї
ряда онкологических заболеваний, например, применяют в сочетании с ни'
ірапериіонеальной химиотерапией во время хирург ического вмеїнательсі и;
ггри .месгнораспространеннОМ и диссе.миггировашюм раке жеггудка.
25.9. Прогноз
В онкологии главны.м критерием эффективности лечения принят показа
гель 5-летней выживаемости пациентов. Это обусловлено тем, что болыпа)
часть рецидивов и метастазов рака после лечения проявляются имсшк
в эти сроки. И если пациент прожил после лечения 5 лет и более, вероя!
гюсгь ноявігсния метастазов и рецидива рака становится небольшой.
Адекватное лечение больного в ранггей стадии злокачественной опу
холи позволяет добиться полного выздоровления. При локализовангп.і
формах рака около 80% пациеггтов живут более 5 лет. Большинство бол
ных с местнораспространепными и метастатическими формами злокачі
ствснных новообразований умирают в ближайшие 1-2 года.
Молочная железа
Меланома
Простата
Яичники
Тело матки
Шейка матки
Желудок
Толстая кишка
Легкие
Поджелудочная
железа
■ С поражением
региональных ЛУ
■ Без поражения ЛУ
100%
Рис. 25.6. Пятилстняя выживаемость при раке.
Inaea 25. Клиническая онкология
623
Пациенты и их родственники после операции всегда задают вопрос:
«Каков прогноз заболевания и что их ждет в будущем?» Всегда очень
I рудно прогнозировать течение рака у конкретного больного. Тем не ме¬
иее известен ряд факторов, влияющих на прогноз.
Локализация опухоли. Различные виды рака неодинаково легальны
(рис. 25.6).
Наибольшая 5-летияя выживаемость встречается при раке кожи, раке
щитовидной железы, шейки матки и мочевого пузыря. Наименьшая - при
раке желчного пузыря, раке поджелудочной железы и раке легкого.
Стадия заболевания имеет важное значение для прогнозирования те¬
чения всех типов опухолей. Общее правило - прогноз при маленькой опу¬
холи лучше, чем при большой. Поражение регионарных лимфатических
узлов наполовину снижает выживаемость больных по сравнению с паци¬
ентами, у которых лимфатические узлы интактны. Общее число поражен¬
ных лимфатических узлов также важный фактор прогноза. Инвазия в ве¬
нозные сосуды, как и гематогенные метастазы в отдаленные зоны, служат
плохим прогностическим признаком.
Гистологическое строение. Че.м .меиее дифференцирована опухоль,
ICM хуже прогноз. При низкодиффереицированных опухолях чаще возни¬
кают метастазы и чаще развивается местный рецидив.
Им.щнный статус. Пациенты с подавленным иммунитетом имеют
худший прогноз.
Возраст пациента. Считается, что опухоли у молодых протека-
ІОГ хуже, чем у лиц среднего и пожилого возраста. У них прогноз хуже.
Ио не все разделяют эту точку зрения.
Пол пациента. Уровень 5-летней выживаемости у женщин выше,
чем у мужчин. Причина неизвестна.
25.10. Диспансерное наблюдение
Для удобства учеза онкологических больных и обеспечения дисиаисерно-
11> наблюдения выделяют четыре клинические группы.
I - Больные с неясной клинической картиной:
А. Подозрение на злокачественную опухоль;
Б. Предопухолевые заболевания.
II - Больные, которым требуется специальное и радикальное лечение.
III - Больные, которым проведено радикальное лечение и они практиче¬
ски здоровы.
IV - Больные с запущенными онкологическими заболеваниями, подле¬
жащими лишь симптоматическому лечению.
Важнейшим моментом является постоянное диспансерное наблюде¬
ние за больными, которым было проведено хирургическое или комбини¬
624 IV. Отдельные направления хирургии
рованное лечение по поводу злокачественных новообразований. Основ¬
ной задачей такого наблюдения является своевременная диагностика ре¬
цидива заболевания и выявление метахронных опухолей.
Наиболее высока частота продолженного роста и рецидивов в первые
2 года наблюдения. В этот период контрольное обследование необходи
МО проводить каждые 3-6 месяцев, до 5 лет - I раз в 6 мес., а затем I раз
в гол пожизненно. Точная периодичность обследования зависит от степе¬
ни риска развития рецидива или метастаза. Поскольку большую часть ре¬
цидивов обнаруживают сами пациенты, они должны быть ииформирова
ны о возможных признаках рецидива заболевания, направленно их искан,
н немедленно обращаться к врачу, как только они появятся.
Диспансерное наблюдение необходимо проводить во всех случаях с
помощью лучевых, эндоскопических и морфологических методов диагно¬
стики. Офаничение обследования только получением клинических дан •
ных значительно снижает эффективность диагностики.
25.11. Реабилитация
В связи с тем чз'о рак имеет часто неопределенный прогноз, реабилитаци¬
онные программы фокусируются на целях быстрого восстановления дви¬
гательной активности, достижения возможности самообслуживания паци¬
ентов и обеспечения психологической поддержки больного.
Восстановление онкологических пациензов физически, эмоционально
и социально - важная часть лечения рака, и существенная роль в этих об¬
ластях принадлежит хирургу. Использование пластической н реконструк¬
тивной хирургии значительно улучшило качество жизни для многих па¬
циентов, подвергшихся хирургическому удалению опухоли. Прекрасный
пример - мышечная маммопластика с использованием лоскута широчай¬
шей мышцы спины или имплантация протеза после мастэкзо.мии. Эти вмс-
шательсзва позволили добизься превосходных косметических резульзазов,
Другая существенная область реабилитации связана с микрохирур¬
гией и использованием свободных сложных трансплантатов. Например,
свободные лоскуты гребня подвздошной кости используются для рекон¬
струкции челюсти у пациенгов с обширными злокачественными новооб¬
разованиями головы и шеи.
Протезные устройства, включая имплантации искусственных суставов,
значительно улучшили функциональное воеетановлсние пацнснзов с сариз-
мами конечности, козорые иначе бы стояли перед перспективой ампутации,
25.12. Лечение в терминальной фазе
Вначале пациента можно лечить в домашних условиях с участием семьи,
а при развитии тягостных симптомов, которые бывает сложно усфаиизь
дома, оптимальным вариантом являе'гся помещение больного в хоспис.
(пава 25. Клиническая онкология
625
у большинства больных с распространенной злокачественной опу-
м)лью состояние ухудшается в терминальной стадии. Эта стадия сопро-
иождастся множеством неприятных симптомов, таких как боль, тошиота,
рвота, запор, кашель, кожный зуд и бессонница.
В своих рекомендациях пациентам и их семьям врач должен быть реа-
пистом, но, вместе с тем, проявлять сочувствие и давать надежду иа из¬
лечение. Пациенты всегда должны верить в успех лечения, и даже при
неблагоприятном течении заболевания необходимо облегчать состояние
больного. Врач должен продолжать общение с пациентом даже тогда, ког¬
да невозможно справиться с болезнью.
Боль - один из наиболее частых и устрашающих симпто.мов злокаче¬
ственной опухоли. 50 -60% больных страдают от боли в терминальной ста-
■щи рака. Эта боль может быть нейропатической, ноцицептивной, а также
емешанной. Адекватное обезболивание существенно улучшает качество
жизни неизлечимых онкологических больных, избавляя их от страданий.
В настоящее время ВОЗ приняты основные принципы терапии боле-
ВОІХ) синдрома у онколог ических пациентов:
• при терапии хронической боли предпоч гсиие должно отдаваться не¬
инвазивным пролонгированным форма.м, а использование инъекци¬
онных препаратов короткого действия признано негуманным и со¬
вершенно недопустимым;
• препараты должны применяться с опережением развития боли
(по часам, а не по мере усиления боли);
• препараты необходимо назначать «по восходящей» - от высокой
дозы более слабого средства к низкой дозе сильнодействующего;
• адекватной дозой обезболивающего препарата является доза, пре¬
дотвращающая или устраняющая боль.
Выделяют три ступени интенсивности и, соответственно, фармакотерапии
Ноли. На первой ступени (слабая боль) применяют неопиоидмые анальге-
тки, в первую очередь НПВС. При умеренной боли назначают слабые
ннноиды в комбинации с неопиоидиыми анальгетиками и адъювантными
нрепарагами, а при их неэффективности переходят на терапию сильно-
действующими оииоидами с адъювантной терапией. При умеренной боли
применяют трамадол и просидол в таблстированных формах. При силь¬
ных болях при.меняют морфии, бупренорфин и фентанил.
Самым сильным из современных опиоидных анальгетиков является
фентанил, обезболивающий эффект которого в 100 раз превосходит деи¬
ст вис .морфина. Его использование в виде трансдермальной тераиевтиче-
I кой системы («пластырь») обеспечивает стабильный контроль боли в те¬
чение 72 ч. Такая лекарственная форма удобна в применении, более безо¬
пасна и позволяет минимизировать побочные эффекты терапии.
Распространенный миф о риске возникновения наркотической зави-
I имости (наркомании) при медицинском применении опиатов приводит
к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда
II отказу в них больному. Психическая зависимость развивается у онколо-
626
IV. Отдельные направления хирургии
гических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100 тыс., получающих
наркотические препараты. Несмотря на большую редкость этого ослож¬
нения, у ряда медицинских работников оно вызывает большое опасение.
Преодоление психологических барьеров, в первую очередь у врачей, -
важный момент на пути к улучшению качества паллиативной помощи па¬
циентам. Обсуждение возможности развития наркомании и угнетения ды¬
хания у страдающего от болей умирающего больного - просто безумие.
В насгоящее время реально улучшить результаты лечения онкологи
ческих больных можно лишь с помощью ранней диагностики злокаче¬
ственных новообразований. Выявление опухоли на доклинической ста¬
дии и своевременное лечение является не только эффективным способом
улучшения отдаленных результатов лечения и качества жизни пациентов,
но и средством сокращения затрат на дорогостоящее противоопухолевое ^
лечение.
ГЬава 25. Клиническая онкология 627
Контрольные вопросы
1. Укажите органы, наиболее часто поражаемые злокачественными опу¬
холями:
1 - легкие,
2 - ободочная кишка,
3 - селезенка,
4 - молочная железа,
5 - предстательная железа.
2. Укажите факторы, способствующие развитию злокачественных опухолей:
1 избыточное потребление консервированных продуктов,
2 - вирусные инфекции,
3 - курение табака,
4 - снижение иммунитета,
5 - химические агенты.
Укажите признаки злокачественных опухолей:
1 - неконтролируемое размножение клеток,
2 - нарушение диффсрснцировки клеток,
3 - интенсивный рост опухоли,
4 - местная инвазия,
5 - наличие капсулы.
■4. Укажите пути распространения злокачественной опухоли:
1 - во:щушно-капельный,
2 - лимфогенный,
3 - гематогенный,
4 - имплантационный,
5 - прямая инвазия.
5, Укажите органы, наиболее часто поражаемые метастаза.ми рака:
1 желудок,
2 - печень,
3 - легкие,
4 - селезенка,
5 - кости.
Определение стадии злокачественной опухоли основано на определении:
1 - размеров опухоли,
2 - степени поражения лимфатических узлов,
3 - наличия или отсутствия отдаленных метастазов,
4 - размеров отдаленных метастазов,
5 - срока заболевания.
7. Укажите признаки, предупреждающие о наличии у пациента злокаче¬
ственной опухоли:
1 - немотивированная потеря массы тела,
2 - немотивированное увеличение массы тела,
3 - изменения дефекации,
4 - изменения мочеиспускания,
5 - патологические выделения из естественных отверстий.
628
IV. Отдельные направления хирургии
8. Для синдрома малых признаков при злокачественных новообразова¬
ниях характерно:
1 - повышение аппетита,
2 - снижение аппетита,
3 - увеличение массы тела,
4 - снижение массы тела,
5 - психическая депрессия.
9. Органоспецифические опухолевые маркеры используют для:
1 - скрининга злокачественных заболеваний,
2 - установления локализации опухоли,
3 - определения стадии заболевания,
4 - контроля эффекгивности лечения,
5 - определения степени злокачественности опухоли.
10. Эндоскопические исследования позволяют определить:
1 - локализацию опухоли,
2 - размеры опухоли,
3 - фаницы поражения,
4 - анаго.мический тип роста опухоли,
5 - выполнить биопсию.
11. Лучевые исследования позволяют определить;
1 - локализацию опухоли,
2 - точный размер первичной опухоли,
3 - степень увеличения регионарных лимфагических узлов,
4 - наличие отдаленных метастазов,
5 - вовлечение в опухолевый процесс рядом расположенных анатоми¬
ческих структур.
12. Укажите показания к применению позитронно-эмиссиошюй томофафип.
1 - первичный поиск опухоли при наличии клинических проявлений,
2 - дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачс-]
ственных опухолей,
3 - оценка распространенности опухолевого процесса,
4 - поиск первичного очага при выявленных метастазах,
5 - оценка эффекгивности лечения.
13. Материал для морфологической верификации диагноза получаюг
помощью;
1 - мазка-отпечатка с поверхности опухоли,
2 - пункции опухоли толстой иглой,
3 - тонкоигольной аспирационной биопсии,
4 - инцизионной биопсии,
5 - эксцизионнной биопсии.
14. Комплексные иммуноморфологические методы диагностики onyxol
лей позволяют определить;
1 - вид опухоли,
2 - степень дифференцировки опухоли,
3 - факгоры-предикторы инвазивной и метастатической способносш]
эпителиальных опухолей.
Іпава 25. Клиническая онкология 629
4 - молекулярно-биологические и генетические факторы прогноза
чувствительности опухолей к лучевой терапии,
5 - молекулярно-биологические и генетические факторы прогноза
чувствительности опухолей к лекарственной терапии.
15. Укажите клинические признаки неизлечимости онкологического боль¬
ного:
1 - желтуха,
2 - асцит,
3 - плевральный выпот,
4 - потеря массы тела,
5 - патологический перелом.
16. Для предотвращения распространения опухолевых клеток во время
хирургического вмещательства используют:
1 - удаление опухоли с широким иссечением окружающих здоровых
тканей,
2 - разрезы по краю опухоли,
3 - раннюю перевязку кровеносных и лимфатических сосудов,
4 - удаление первичной опухоли единым блоком вместе с регионар¬
ными лимфатическими коллекторами,
5 - удаление регионарных лимфатических узлов после иссечения пер¬
вичной опухоли.
17. Укажите обязательные условия для удаления метастазов:
1 - сохранена первичная опухоль,
2 - удалена первичная опухоль,
3 - метастазы одиночные и локализованные,
4 - метастазы множественные и распространеныс,
5 - операция может существенно продлить жизнь пациенту.
1Н. Укажите типичные осложнения лучевой терапии:
1 - радиационные ожоги и язвы кожи,
2 - снижение слуха,
3 - катаракта,
4 - стриктура кишечника,
5 - подавление кроветворения.
19. Укажите противопоказания к применению лучевой терапии:
1 - анемия,
2 - лейкопения,
3 - лейкоцитоз,
4 - тромбоцитопения,
5 - кахексия.
2(1. Укажите типичные побочные эффекты химиотерапии:
1 - лейкопения,
2 - лейкоцитоз,
3 - тромбоцитопения,
4 - тошнота,
5 - выпадение волос.
630
IV. Отдельные направления хирурги»
21. Противопоказаниями к химиотерапии служат;
1 - нечувствительность опухоли к химиотерапии,
2 - лейкопения,
3 - фомбоцитопения,
4 - большая масса опухолевой ткани,
5 - малая масса опухолевой ткани.
22. Укажите факторы, влияющие на прогноз онкологического заболевания; j
1 - локализация опухоли,
2 - стадия заболевания,
3 - степень дифференцировки опухоли,
4 - возраст пациента,
5 - пол пациента.
23. По истечении какого срока после удаления злокачественной опухоли
отсутствие рецидива заболевания позволяет считать пациента изле¬
ченным;
1 - I год,
2-2 года,
3-3 года,
4-4 года,
5-5 лет.
Правильные ответы:
1. 1,2,4, 5.
2. Все верно.
3. 1,2, 3,4.
4. 2, 3,4,5.
5. 2, 3, 5.
6. 1.2,3.
7. 1,3,4, 5.
8. 2, 4, 5.
9. 1,2,4.
10. Все верно.
11. Все верно.
12. Все верно.
13. Все верно.
14. Все верно.
15. 1,2, 3,5.
16. 1,3,4.
17. 2,3,5.
18. 1,3,4, 5.
19. 1.2, 4,5.
20. 1,3,4. 5.
21. 1. 2,3.4.
22. Все верно.
23.5.
Глава 26. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Пластаческая хирургия - это раздел медицины, занимающийся рекон¬
струкцией и восстановлением функции органов и частей тела, поврежден¬
ных в результате заболеваний, травм, операций или врожденных дефектов,
lie название происходит от греческого слова plastice, дословно - ваяние. Хотя
ісрмин появился только в XVIИ в., история этой специальности насчитывает
несколько тысячелетий. Например, в Древней Индии уже умели производить
пластику носа кожным лоскутом на ножке. В настоящее время пластическая
хирургия является одной из наиболее быстро развивающихся областей меди¬
цины, в которой активно внедряются последние научные и технологические
достижения и разрабатываются новые виды опсрагивных вмешательств.
И большинстве стран она выделена в самостоятельную медицинскую спсци-
пдьность. Однако следует отмстить, что с элементами пластической хирур-
I ни имеют дело хирурги любой специализации, так как принципом совре¬
менной хирургии является егрсмлснис к максимальному сохранению функ-
ННІІ и хорошим эстетическим результатам всех оперативных вмешательств.
В ходе пластических операций производят перемещение собственных
I каней Ш1И иміиіантацию протезов .для ликвидации дефекгов, изменения
нГуьемов, коррекции формы и конзуров и восстановления функциональной
полноценности тканей. Исторически первыми были разработаны способы
кожной пластики, позже появились меюды коррекции других анатомиче-
гких структур - жировой ткани, хрящей, сухожилий, костей и др. Два боль¬
ших раздела пластической хирургии реконструктивно-восстановительная
н эстегическая хирургия успешно дополняют и обогащают друг друга. Вели
реконсіруктивію-восстановитсльная хирургия имеет дело с последствиями
міСюлеваний, фавм и фубых врожденных дефектов, то эстетическая хирург ия
решает задачи улучшения или изменения внешнего вида путем коррекции от¬
дельных частей тела и усфаняет естественные возрастные изменения. Эсте-
інческая хирургия является гораздо более «молодой» дисциплиной, но на ее
долю приходится около трети всех пластических оггерагивных вмешательств.
26.1. Реконструктивно-восстановительная хирургия
Реконструктивно-восстагговительная хирургия играет огромнуго роль
н устранении последствий травм, ожогов, онкологических, инфекционных
и некоторых других заболеваний, при которых происходиг необратимая
632 IV. Отдельные направления хирургии
потеря и/или существенная деформация тканей пациента. Для реконструк
НИИ используют в основном собственные ткани больного (аутопластика)
или искусственные материалы (протезирование). Гораздо реже примепя
ют донорские ткани (аллопластика) и ткани животных (гетеропластика)
Наиболее надежной является аутопластика, однако ее применение ограни
чиваюг размеры требующихся аугоірансплантатов и нанесение дополни
тельной травмы организму больного при их заготовке.
Проблемой использования аллотрансплантатов являегся необходимосі і.
иммунологической совместимости тканей донора с организмом реципиен¬
та. (Слабой антигенностью обладаюг роговица, твердая мозговая оболочка
и серозные оболочки, поэтому их пересадка приводит к хороши.м резулыи-
там. Адлогеиные кости, хрящи и сухожилия также можно использовать, они
медленно разрушаются в организме и замещаются собсгвенными тканя.ми
реципиента. А вот кожа, пересадка которой требуется наиболее часто, обла¬
дает высокой антиіеиностью. Поэто.му аллогепные кожные лоскуты, так же
как и гетсрогонные, отторгаются в течение 2-3 нед. и могут быть использо¬
ваны только для временного закрытия обширных ожоговых ран. В качес і не
эксплантатов активно использукп металлы и синтетические полимеры. 1*аз-
работана и искусственная кожа для временного закры тия ожоговых ран.
Основные методы, используемые в реконструкд ивной хирургии:
• пластика местными тканями,
• свободная пластика,
• сочетание этих двух видов пластик.
26.1.1. Пластика местными тканями
Для восстановления покровных тканей пластика местными тканями vm |
наиболее простой и доступный метод. Ее широко используют при нали¬
чии дефектов кожи мосле ожогов, ранений и операций. При дефектах со- j
всем малого размера производят мобили:іацию освеженных краев кожи]
и сшивают их. Закрыть более крупный дефект швами в ряде случаев ію-
зволяст нанесение послабляющих ра:дрезов иа расстоянии нескольки»
сантиметров от краев дефекта. Для закрытия еще более крупных дефск-1
дов необходима широкая отслойка кожи и со:щанис подвижных кожпо-]
жировых лоскутов, которые перемещают в область дефекта с сохранеми-]
ем питающей сосудистой иожки. Ножка должна быд ь достаточно широкоИ 1
для обеспечения нормального кровоснабжения, при перемещении лоскуп
ее нельзя перекручивать вокруг продольной оси. Вариант такой месі ной]
кожной пластики представлен иа рисунке 26.1. Однако выкраивание под¬
вижных лоскутов все равно позволяет :)акрыть только де([)скты, не прсны- ]
шающие 15 см в диаметре. Увеличить «кожные ресурсы» для аутопласти¬
ки .местными тканями позволяет метод экспандсрной дермотензии.
26.1.1.1. Экспандерная дермотензия [
Была изобре гепа в середине прошлого века. Она представляет из себя метод
растягивания кожи в зоне, соседней с дсфеюом. Для этого иепользуют эпдо-
іллпа 26. Пластическая хирургия
633
I
t
Гис. 26.1. Вариант местной кожной пластики: а рана до пластики местными тка-
мчми; б намечены линии разрезов кожн; в стреікачи указано направление пере¬
мещения выкроенных кожных лоскутов; г внстний вид после наложения швов.
ікенандсрьі силиконовые баллоны ра зличной величины и фор.мы, которые
'ісрсз небольшие разрезы помещают под кожу и через клапан постепенно
раздувают физиологическим расгвором. Постепенная дермотензия не толь¬
ко вызывает механическое растяжение кожи, но и способствует ее истин¬
ному росту. Поверхность растягиваемой баллоном кожи можно увеличить
НІКИМ способом в 2 раза в течение нескольких месяцев. Форсировать про¬
чесе дермотснзии нежелательно, так как это ведет к ишемии кожи и может
кгложняться развитием некрозов. После того как происходит иеоб.чодимое
растяжение кожи, баллон удаляют и выкраивают кожный лоскут для закры-
ІНЯ дефекта. Экспандсрную дермотензию используют на тех участках тела,
ІЛС имеется прочное костное основание, офаничивающсе смешение зкспан-
ісра в глубь тканей, например, в области лица и волосистой части головы.
I Іластику местными тканями применяют не только для закрытия де¬
фектов кожи, но и при вмешательствах на глубжележащих тканях. В абдо¬
минальной хирургии она широко используется для закрытия дефекта апо-
иеироза мосле грыжесечения при различных видах ірьіж. При этом либо
ііягнвают и сшивают края апоневроза, либо перемешают и фиксируют
на новом месте края близлежащих мышц. Закрыть фыжевые ворота этим
июсобом можно, только если их ширина относительно невелика. В зрав-
магологии и ортопедии используют смещение отпиленных фрагментов ко-
t ІСІІ для усфанепия деформаций различных частей тела и местную пла-
I піку сухожилий для восстановления функции конечностей. В эстетиче-
IКНІІ хирургии также часто выполняют пластику местными тканями - при
операциях на лице, .молочных железах, брюшной стенке.
2Ь. 1.1.2. Пластика кожно-фасциальными
и кожно-мышечными лоскутами
Лая рсконструктивно-восстановиаельных операций на молочной железе,
(рудной стенке и в других зонах, когда требуется ;закрыгие глубоких дс-
(|»скгов. включающих как кожу, так и ілубжслежащие ткани, используюг
наасгику кожно-фасциальными и кожно-мышечными лоскутами.
Кожио-фасциальиый .чоскут выкраивают вместе с подкожной жиро¬
вой клетчаткой и подлежащей фасцией с учетом необходимости сохране¬
ния его кровоснабжения при перемещении. Лоскут перемещают в необхо¬
димом направлении, а обра зовавшийся дефект ушивают (см. рис. 26.2).
634
IV. Отдельные направления хирургии
гКПІц]
І
Рис. 26.2. Закрычие дефекта подмышечной ямки кожно-фасциальным лоскутом
с боковой поверхности грудной стенки: а - намечена .чиния разреза для выкраива¬
ния лоскута; б внешний вид мосле закрытия дефекта и наложения швов на до¬
норскую область.
Кожно-мышечпыйлоскут выкраивают вместе с мышцей с сохранени¬
ем питающей ее сосудис'гой ножки. При выкраивании необходимо учиті.і»
вать расположение не только питающих мышцу сосудов, но и ее иннерва¬
цию. Такой лоскут благодаря длинной ножке можно переносить на большие
расстояния и закрывать глубокие дефекты. Например, лоскутом из прямоіі]
мышцы живота выполняю! восстановление молочной железы после ее у;
ления вместе с грудной мышцей при онкологических заболеваниях.
Полную реконструкцию молочной железы с использованием собствен
ных тканей производят в несколько этапов. Сначала иссекают рубец посл*-
мастэктомии и выполняют пластику кожно-мышечным лоскутом с перед*!
ней брюшной стенки. Через несколько месяцев выполняют восстановле¬
ние соска ауготрансплантатом части противоположного соска, малой по¬
ловой губы или мочки уха и восстановление ареолы ауготрансплантатом
из области паховой складки. После удаления молочной железы без іруд-
ной мышцы при условии достаточного развития подкожной клетчатки воз¬
можна пластика с применением экспандсрной дермотензии с последующей
установкой маммарного эндопротеза и восстановлением соска и ареолы.
Все перечисленные виды пластики местными тканями выполнимы
только при достаточно близком расположении донорского участка и до»
феїсга тканей. Когда рядом с дефектом нет тканей, из которых можпй
сформировать лоскут, применяют метод шагающего филатовского стсбл*
либо свободную пластику.
26.7.7.3. Метод использования филатовского стебля
Метод заключается в переноске заранее подготов-ченного стебельчаю- ]
го лоскута в другую часть тела. Стебель формируют в области живої и,
фуди, спины, шеи или конечности, производя два параллельных разрвч*
кожи и подкожной клетчатки соагветствснно размерам дефекта и склщ»
дывая и сшивая образовавшиеся края лоскута «в виде ручки чемодамзб.
Гпава 26. Пластическая хирургия
635
б
Гис. 26.3. Формирование филатовского стебля: а - линии разрезов для выкраива¬
ния лоскута; 6 складывание и сшивание краев лоскута; в - внешний вид после
наложения швов иа образовавшийся дефект тканей.
Длина кожно-жирового лоскута не должна превышать его ширину более
нем в 3 раза. Дефект, образовавшийся после выкраивания лоскута, ушива¬
ют (рис. 26.3). Затем лоскут «тренируют», пережимая его с одной стороны
т помощью турникета, начиная с 5 мин и каждый день увеличивая экспо-
нщию на 5 мин. Через 3-4 нед. этот конец стебля пересекают и вшивают
и новую позицию.
Если донорский участок и место дефекта можно сблизить, придав
гелу пациента определенное положение, то производят прямую пересадку
с одиомоментны.м закрытием дефекта. При этом отсеченный конец стебля
подшивают к зоне дефекта (рис. 26.4).
Окончательно отсекают стебель от донорской области, когда появляет¬
ся устойчивое его кровоснабжение из зоны дефекта, также после предва¬
рительной тренировки. При большой удаленности дефекта от донорской
области стебель пересаживают в несколько этапов, как правило, перенося
сто через наиболее подвижную часть тела - руку (см. рис. 26.5).
26.1.1.4. Свободная пластика
( вободная пластика - это замещение какого-либо дефекта лоскугом, полно-
с 11.ю отделенным от «материнских» тканей донорской зоны. Метод использу¬
ют с середины XIX в. Свободная пластика, в отличие от пластики местными
тканями, предполагает возможность применения не только аутспранспланта-
1о», но и аллотрансплан'татов. Она может представлять из себя транспланта-
IUIK1 когда ткани перемещают из другого участка тела или даже из другого
пріапизма, и решгантапию - коїда обратно на прежнее место псрссажива-
ин органы, отделенные от тела при травме (скальп, палец и даже всю ко-
636
IV. Отдельные направления хирургии
О
Рис. 26.5. Перенос стебля с живота на лицо через предплечье: а - пересадка одною
конца стебля на предплечье; б - пересадка второго конца стебля на лицо.
нечность). Методом свободной пластики можно восстанавливать не зшыа»
кожу, ни и дефекты других тканей, например, костей или сосудов.
Свободную пластику кожи выполняют при наличии больших раневых
поверхностей, чаше всего при ожогах, некротизируюших инфекциях и об¬
ширных зрофических язвах. При выборе участка тела для взятия кожною
лоскута учитывают толщину, эластичность и подвижность кожи в донор¬
ской области по сравнению с зоной дефекта. Для пластики лица кожный
лоскут берут с шеи, груди или внутренней поверхности плеча. При очень
больших раневых поверхностях, когда зона здоровой кожи невелика, можіш
поэтапно брать лоскут несколько раз из одной и той же области. Свободную
аутодермонластику нельзя выполнять в зонах прохождения крупных сосуде»
и иссеченных рубцов. Обязательным условием возможности этой операции
являегся отсутствие раневой инфекции. Кровоснабжение пересаженного ло¬
скута осуществляется диффузно из подлежащих тканей, поэтому при мес і •
ных расстройствах кровообращения его приживление будет затруднено.
Как правило, в донорской зоне формируют тонкий лоскут, не захва¬
тывающий всю толщину дермы. Для взятия тонких, так называемых рас¬
щепленных кожных лоскутов, состоящих из эпидермиса и верхней часю
дермы, созданы специальные аппараты - дерматомы. Обычный дерматом
содержит длинное очень острое лезвие, в электрическом дерматоме лез¬
вие вращается. Их использование позволяет одноэтапно закрывать кожные
дефекты площадью до 2000 см^. Уровень расщепления при использовании
дерматома составляет от одной до двух третей толщины кожи. Специаль¬
ные аппараты существуют и для перфорации лоскута с целью получсмн»
сетчатого кожного трансплантата. Перфорирование ухудшает косметиче¬
ский эффект операции, но позволяет значительно - в 3-6 раз увеличить
ІПііва 26. Пластическая хирургия ЮТ
размеры лоскута за счет его растяжения, тем самым уменьшая размеры до¬
норского участка. Кроме гою, перфорация лоскута обеспечивает его луч¬
шую адгезию и дренирование подлежащих тканей, поэтому такие зранс-
илантаты лучше приживаются. Растягивание кожного лоскута обычно осу¬
ществляют путем его прокатывания между двух катков.
Взятый с донорского участка лоскут после перфорирования (или сра-
іу, если перфорирование не применяется) накладывают на рану, укрепля¬
ют по краям узловыми швами, для более илотногх) соприкосновения ио-
исрхностей обеспечивают тщательную эвакуацию крови из-под лоскута,
II накладывают сверху специальную повязку. Донорскую область также
іакрьівают атравматичной повязкой. С зоны ауюпластики повязку снима¬
ют для осмотра и оценки состояния лоскута только через 4-6 суг. В бла¬
гоприятных случаях приживление трансплантата, как и эпителизация до¬
норского участка, продолжается около 2-3 нед.
В ситуациях, когда у больного имеется совсем небольшой резерв здо¬
ровой кожи для пересадки, примеїіяют также метод засевания дефекта
большим количеством мелких кусочков здоровой кожи, вырезанных из до¬
норской области. После заживления поверхность закрытого этим спосо¬
бом дефекта будет неровной и окончательный внешний вид гораздо хуже,
чем при пересадке цельного лоскута. При закрытии дефеїсгов в области
лица применяют пересадку кожного лоскута в полную толщину дермы.
Ширина таких трансплантатов не должна превышать 3- 5 см, иначе крово-
I пабжение лоскута будет неадекватным. Донорский участок после взятия
юлстого лоскута обычно закрывают стягиванием и ушиванием его краев.
Неудачи аутодермопластики свободным лоскутом обычно связаны с
нарушением кровоснабжения зоны дефекта или с развитием инфекции.
Іюлее современным и эффективным, хотя и более сложным способом сво¬
бодной пластики является пластика реваскулярнзированиым лоскутом.
26.1.1.5. Пластика реваскуляризированным лоскутом
Операция с применением микрохирургических технологий, позволяющая
нерссадизь аутотрансплаитат в любой участок тела, восстановив в нем кро-
іміобращение с помощью наложения микрососудистых анастомозов с мест-
НОІІ сосудистой сетью. Этот метод позволяет закрыть обширные дефекты,
причем не только кожи, но и других тканей: жировой ткаии, мышц, костей.
Недостатком метода является большая техническая сложность, необходи¬
мость дорогостоящих операционных микроскопов и специального ШОВНОІХ)
мшсриала. В послеоперационном периоде после микрососудистых операций
нсч)бходима профилактика спазма и тромбоза сосудов в зонах анастомозов.
Реваскуляризироваиные лоскугы (кожно-фасциальиые, кожно-мы-
шечные, кожно-костные, костно-мышечные) успешно используют при
пластике молочной железы, фаллопластике, при замещении дефектов ко¬
стей и во многих других случаях, когда применение более простых спо-
1Ч)6ов реконструктивной хирургии оказывается невозможным. Метод
шкже позволяет произвести реплантацию пальцев, кисти и даже целой
638
IV. Отдельные направления хирурги»
конечности после их травматической ампутации. При эзт)м в ходе опера¬
ции восстанавливают целостность сухожилий, суставов, сосудов, перво* |
и кожи и сохраняются все основные функции органа. Описаны даже слу¬
чаи успешной ірансшіантации пальца стопы вместо позерянного палыщ]
кисти. Таким образом, .метод пластики реваскуляризированным лоскуюм 1
имеет большое значение в реконструкз ивно-восс тановитсльной хирург ми ]
при лечении травматологических, онкологических и других больных.
Помимо свободной кожной пластики и пластики реваскуляризиро-.І
ванным лоскутом применяют свободную аутопластику мышц, HaiipHMcpJ
для пломбировки поврежденных синусов твердой мозговой оболочки,/
и свободную пластику капсулы сустава с использованием лоскута широ j
кой фасции бедра. Свободную костную аутопластику используют для фик¬
сации костных фрагментов при ложных суставах, а также для заполнеііні||
костных дефектов при лечении хронического остеомиелита и сложны*
переломов с потерей большой массы кости. Костный трансплантат обі.іч-|
но фиксируют на новом месте с помощью методов остеосинтеза.
Очень широкое применение имеет аутопластика сосудов. Она иезамі)
иима не только при травматическом повреждении крупных магистр
ных артерий, но и при лечении некозорых врожденных сосудистых порі
ков и облитерирующих заболеваний артерий. Наиболее часто в сосудиск
хирургии производят замещение участка аргерии аутовеной. Наприми
при аортокоронарном шунтировании и шунтировании артерий нижних і
нечностей обычно используют большую подкожную вену бедра.
26.1.1.6. Аллотрансплантация кожи
Может быть применена при обширных ожогах, когда состояние больно
го не позволяет вынолниз ь аутопластику. Аллотрансилантат закрывает
фект не более чем на 2-3 мед., поэтому .метод используют только в цел
прекращения лимфореи и предотвращения инфицирования новреждениО
10 участка. За это время состояние больного стабилизируется, и в дальне!
шем выполняют аузопластику. Костные аллотрансплантаты применяю
в качестве фиксаторов при операциях на позвоночнике, а также при резе*
циях костей. Чужеродная костная зкапь полностью рассасывается в тсч
ние 2-3 лет после пересадки, замещаясь собственными тканями больног
26.2. Использование имплантатов из искусственных
материалов
Синтетические протезы изготавливаю! из различных материалов, обла,
ющих свойством инертности при помещении в ткаии организма человек
из металлов и их сплавов, керамики, тефлона, полипропилена, силико*
и др. Существуют эндопротезы суставов, сухожилий, ирозезы хрусталик
сосудов и сердечных клапанов, костные имплантаты, полимерные сеи
для пластики грыжевых ворот, маммарные и .мышечные эндопротезы.
I n.ina 26. Пластическая хирургия
639
Их широко используют при лечении больных С артрозами, с послед-
г| пнями травматических повреждений костей и патологическими пере¬
ломами, с катарактой, с облитерирующими заболеваниями артерий, сосу-
шстыми аневризмами и пороками сердца, с грыжами передней брюшной
1ІСНКИ, после мастэктомии и других онкологических операций. Имплан-
1И1Ы из искусственных материалов применяют для устранения посттрав-
мн гических дефектов в области лица, для восстановления межфаланговых
суставов кисти, при коррекции деформаций фудной клетки, после резек¬
ции ребер и фудины и во многих других случаях. Однако к установке по-
нимерных эндопротезов имеется ряд противопоказаний:
• сахарный диабет;
• декомпенсация кардиальной патологии;
• снижение иммунитета;
• прием антикоагулянтов;
• склонность к образованию у пациента келоидных рубцов.
26.3. Эстетическая хирургия
•іггстическая хирургия - это раздел пластической хирургии, направлен-
ІІІ.ІІІ на придание частям человеческого тела более гармоничного вида
или на устранение возрастных изменений. Само название этой дисциплины
появилось только в конце XX в. Оно было введено на X конгрессе пласти¬
ческих хирургов в Мадриде, а происходит от феческого слова aisthanomal -
чувствовать.
Главная особенность эстетической хирургии в том, что объектом опе-
ратвного вмешательства в ней является не больной, а здоровый человек.
Jio придает действиям хирурга особую ответственность: хирург должен
(ОЧНО понимать, каких именно изменений внешности хочет добиться па¬
циент и возможны ли они. в противном случае врач должен отказаться
(И выполнения оперативного вмешательства, так как оно только нанесет
:іі|)ел психическому здоровью пациента. Несмотря на то что эстетические
ійпсрации выполняют здоровым людям, все они могут сопровождаться
|^і9ілнчньіми осложнениями, в ряде случаев приводящими к инвалидности
р лаже смерти пациента.
Тем не менее интерес к эстетической хирургии постоянно растет.
См внешнего вида человека зависит отношение к нему окружающих лю-
fieii. а значит, и его личная жизнь, и успешность карьеры. Как правило,
Привлекательные люди более популярны, им легче найти хорошую ра-
Щ)\у и легче общаться с другими людьми. Эстетическая хирургия мо-
в корне изменить жизнь человека, который чувствует себя ущербным
дефектов внешности. После эстетических операций пациенты вы¬
рядят моложе своих лег и, как правило, ведут более активный образ жиз-
, чем значительно ее продлевают. Таким образом, успешно выполнен¬
ном зстетическая операция устраняет у пациента «комплекс неполноцен-
640 IV. Отдельные направления хирурі ии
НОСТИ», способствуя ЭТИМ улучшению качества жизни и удлиняя ее сроки
Кроме ТОГО, положительный эффекг эстетической операции может создай,
условия для разрешения определенных заболеваний. Например, при не¬
врозах выздоровление происходит у большинства пациентов.
Эстетическая хирургия может помочь решить проблемы, связанные е
внешним видом, пракгически любому человеку, в настояшее время во всех
странах до 90% пациентов, обращающихся к эстетическим хирургам, со¬
ставляют женщины, а частота выполнения различных эстегических опе¬
раций зависит от местных особенностей. В Европе и Америке из-за рае
пространенности избыточного веса наиболее популярным оперативпі.ім
вмешательством является липосакция, а в Японии и Южной Корее - бле
фаропластика и изменение формы щек. Частым поводом к оперативному
вмешательству во всех странах служат возрастные изменения внешносш
Однако около половины пациентов, обращающихся к эстетическим хирур¬
гам, имеют возраст до 55 лет. Такую операцию, как ринопластику, наибо
лес часто выполняют в возрасте до 20 лет, а самые ранние эстетические
операции по коррекции ушей производят обычно в семилетием возрасте.
Все эстетические оперативные вмешательства выполняют только при
отсутствии у пациента острых и декомпенсировапных хронических заболе¬
ваний. Абсолютными противопоказаниями к операции служат: перенесен¬
ное ОНМК, сердечная недостаточность, нарушения ритма, пороки сердии
с гемодинамическими нарушениями, гипертоническая болезнь III степснн,
бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит, хроническ»»
почечная и печеночная недостаточность, системные заболевания, венозные
тромбозы, болезни крови, декомпенсированный сахарный диабет.
Предоперационное обследование перед эстетическими операциями
включает стандартный минимум: определение фуппы крови, выполнение
общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи, коаіуло*
фам.мы, анализов крови на наличие гепатитов, ВИЧ, сифилиса, а также
ЭКГ и флюорографии легких, осмотр терапевта, для женщин - осмотр ги¬
неколога. Перед операцией на молочных железах кроме этого нсобхолим*
маммография и консультация маммолога. У пациентов с избыточным ве¬
сом, с хронической венозной недосгаточностью и у лиц пожилого возрас¬
та необходимо выполнение ультразвукового аигиосканировання глубоких
вен нижних конечностей. Выбор метода анестезии зависит от ііредполаї н-
емой продолжительност и вмсшагельства и наличия у пациента сопутст ву¬
ющей патологии. За 2 нед. до операции необходимо исключение приеме
аспиринсодержащих препарагов.
В эстетической хирургии приняго обязательное фого! рафирование об¬
ласти вмешательства до и после операции. Фотофафированне документи¬
рует этапы работы и се результаты. Оно необходимо как для научных, гнк
и для психологических и юридических целей, в ряде случаев пациенты
забывают, как они выглядели до операции, и признают се эффективность
только при сравнении до- и послеоперационных фотоснимков. Во многих
случаях для получения хорошего эффекта операции необходимо предвари-
IЛііва 26. Пластическая хирургия
64)
ісльиое компьютерное моделирование с участием пациента и согласование
г ним ожидаемых результатов.
Основным методом, используемым в эстетической хирург ии, служит
пластика местными тканями. Наиболее распространенные эстетические опе¬
рации - это абдоминальная пластика, липосакция, уменьшение и увеличение
I рули, траисплантаиия волос, коррекция носа, ушей, подбородка, формы губ
II омолаживающие операции: пластика век, подтяжка лица, шеи и лба, устра¬
нение морщин. При выполнении зстстических операций доступ выбирают
іак, чтобы остающиеся рубцы были менее заметны. Разрезы стараются про-
іиводить в области волосистой части головы, позади ушной раковины, вну-
I ри но:здри либо на кожной части носовой перег ородки, или по линиям есте-
II венных складок. На кожу иакладывакл- косметические швы. Для умень¬
шения рубцевания швы часто снимают на 3-й сутки, заменяя их защитными
наклейками. После некоторых операций, например после абдоминопласти-
hii. необходимо ношение специального компрессионного бандажа.
В ходе большинства эстетических оперативных вмешательств про¬
изводят удаление избытка тканей и/или их перемещение. Так, при рино¬
пластике выполняют иссечение и перемещение костных и хрящевых эле¬
ментов, что позволяет изменить длину носа, форму его спиики, устранить
горбинку и т.д. При отопластике для устранения лопоухости резецируют
viHHofi хрящ или формируют его складку после истончения; при блефаро-
нластике устраняют избытки кожи и жировой параорбитальной клетчатки
и области век (рис. 26.6). Подтяжка лица и шеи, позволяющая устранить
HotpacTHbie изменения контуров и морщины, заключается в удалении из-
ны 1ка кожи после ее отслаивания на протяжении висков, щек, подбородка
II части шеи, удалении избытка жировой клетчатки на щеках и в подборо-
шчиой области и подтяжке подкожной мышцы шеи. При подтяжке кожи
лба и бровей также иссекают избыток кожи после отслаивания.
При мастопексии, цель которой заключается в подтяжке груди при опу¬
шении молочной железы, излишки кожи иссекают вокруг ареолы и иа гра¬
нице двух нижних квадрантов, в результате чего после накладывания швов
1'мс. 26.6. Блсфаршпастика.
Пи счение избытка кожи вдоль
11 гсственной складки верхне¬
го века.
Рис. 26.7. Мастопексия - операция по подтяж¬
ке молочной железы: а - иссечение излишков
кожи; б - внешний вид после наложения швов.
642
IV. Отдельные направления хирургии г
Рис. 26.8. Абдоминопластика: а - сплошной линией на.мечен разрез кожи, пун¬
ктирной линией - зона отслоения кожно-жировото лоскута; б - иссечение части
отслоенного лоскута с сохранением пупка; в - внешний вид после подтягивания
оставшегося лоскута вниз, выведения пупка через отдельный разрез кожи и уши
вания ран.
сосок и ареола перемещаются в нормальное положение и улучшается ([юрм*
Фуди (см. рис. 26.7). Рстромаммарную мастопексию производят путем фик¬
сации тканей железы в более высокой позиции. При недостаточном объеме
молочной железы мастопексию сочетают с эндопротезированием. Редукци¬
онная маммопластика, напротив, позволяет уменьшить молочные железы м
счет удаления избытка кожи и железистой ткани. При этом производят пе¬
ремещение сосково-ареолярного комплекса. Также и при абдоминопластикв
удаляют избытки кожи и жировой ткани на передней брюшной стенке мо¬
сле их отслаивания, перемещая пупок и фиксируя его в новом положемии
(рис. 26.8). Выполняют также подтяжку кожи плеча с иссечением жировой
ткани по задневнутреппей поверхности плеча и подтяжку бедер и ягодиц о
иссечением кожно-жировых лоскутов на бедрах и под ягодичной складкоіі
Липосакция позволяет удалить избытки жировой ткани на бедрах, яго¬
дицах, туловище, в подбородочной области и других зонах путем откачива¬
ния жира. Эффективное улучшение внешнего вида после этого возможно
только у молодых пациентов, пока кожа достаточно эластична. Традицион¬
ную липосакцию производят с помощью специальной канюли с боковыми
отверстиями, которую вводят под кожу через небольшие разрезы, и соверша¬
ют веерообразные движения, приводящие к разрушению жировой ткани с е«
последующей аспирацией. Туменесцентная липосакция производится поел*
предварительной инфильтрации жировой ткани специальным раствором, со¬
держащим анестетик и сосудосуживающий препарат. Она менее травмаз ич-
на и позволяет обходиться без наркоза. Ультразвуковую липосакцию выпол¬
няют с помощью введения специального зонда, проводящего ультразвуко¬
вые волны, которые разрушают жир. Этот способ также малотравматичеп.
Увеличивающая пластика позволяет увеличить объем и улучшить
форму органа. Широко распространена увеличивающая маммопластша*
ФУди, при которой через разрез ретромаммарно либо под грудную мышцу
устанавливают силиконовый эндопротез, содержащий внутри і ель. Подо(І-
ные же эндопротезы используют для увеличения объема голеней и ягодиц,
I паи.і 26. Пластическая хирургия ^
Мри коррекции дефектов лица используют специальные монолитные им-
иманты из силикона, которые позволяют, например, поднять выше спинку
носа, увеличить подбородок, скулы и изменить угол нижней челюсти.
26.4. Осложнения пластических операций
I Іаиболее частыми осложнениями пластических операций служат:
• Отек зоны операции. Чаще всфечается после обширных операций
на лице. Отек максимально выражен на 2-3-и сутки и обычно спа¬
дает в течение 1-2 нед.
• Послеоперационные кровотечения и гематомы. Риск этих осложне¬
ний достигает 2% в ближайшие часы после вмешательства, но уже
через 24 ч он совсем мал. Профилактикой является тщательное со¬
блюдение операционного гемостаза и контроль АД в послеопераци¬
онном периоде. Следы от гематом обычно сохраняются в течение
3-4 нед. Обширные гематомы иногда требуют повторного оператив¬
ного вмешательства.
• Инфекционные осложнения. Могут развиваться после любого вмеша¬
тельства. но при операциях иа лице встречаются редко. Повышенным
риском инфекции сопровождаются операции с использованием инород¬
ных протезов, таких как фудные импланты, и операции, в ходе когорых
производят отслойку кожных лоскутов, такие как пластика живота. Они
требуют проведения периоперационной антибиотикопрофшіактики.
• Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Это осложнение встре-
чаогся после длительных объемных операций, таких как абдомино-
пластика, и может привести к ТЭЛА. В качестве профилакзики при-
; .меняют ношение компрессионного трикотажа, при наличии допол¬
нительных факторов риска тромбозов используют аитикоагулян гы.
• Повреждение нервных волокон с потерей чувствительности соот-
‘ ветствуюших участков тела. Встречается при операциях по подтяж¬
ке лица, операциях на молочных желе:гах, при абдоминопластике и
липосакции. Как правило, потеря чувствительности не является не¬
обратимой и продолжается от 2 нед. до 6 мес.
• Замедленное заживление ран. Встречается при иссечении больших
участков кожи.
• Жировая эмболия. Является достаточно редким, но очень опасным
осложнением липосакции.
• Образование г ипертрофированных и келоидных рубцов в области
разрезов.
• Аллергические реакции гга лекарственггые ггреггараты
В связи с наличием риска кровотечений, иггфекций и друг их ослож-
[Испггй в послеоперационном периоде необходимо ггаблюдеггие за пациен-
|т*мгг. В целях обе:гболивания обычно применяют нестероидные противо-
I Юсггалительньге ггреггараты.
644 IV. Отдельные направления хирургии
26.5. Перспективы пластической хирургии
Пластическая хирургия находится в постоянном развитии и поиске более
эффективных и менее гравматичных методов лечения. Реконструктивію-
восстановительные операции все шире используют в самых различных
областях - от онкологии до гнойной хирургии. Получили развитие инте¬
грированные оперативные вмешательства, при которых сложные пороки
развития ликвидируют совместно специалисты разного профиля. В тече¬
ние последних лет основной тенденцией пластической хирургии являсі •
ся внедрение эндоскопической и лазерной техники. Традиционные опера¬
тивные вмешательства постепенно заменяются малоинвазивными, кото¬
рые не только наносят меньшую травму организму больного, но и имею!
лучшие косметические результаты.
В настоящее время повсеместно распространены эндоскопические
методы іерниопластики с установкой полипропиленовых сеток, эндоско¬
пические варианты подтяжки кожи лба, маммопластики, абдоминопласі н¬
ки и других вмешательств. Продолжает совершенствоваться технологич
изготовления полимерных имплантатов, позволяющая добиваться боль¬
шей биосовместимости и близости свойств протезов к свойствам ікапсй
организма. Активно внедряются методы бесшовного соединения тка¬
ней с использованием биологического клея. Одним из самых новых пер-
спек-гивных направлений пластической хирургии являегся использовашю
для восстановления кожи, сухожилий, хрящевой и костной ткани аутоло¬
гичных стромальных стволовых клеток, выращенных эксгракорпоралыш,
Стволовые клетки получают из костного мозга пациента и после выращи¬
вания рстрансплантируют в область дефекта тканей.
Существуют также разработки в области тканеинженсриых техноло¬
гий, позволяющие получать «искусственную кожу» на основе коллаю-
новой матрицы и донорских аллогенных фибробластов и кератиноцитои,
Материал является метаболически активной тканью, производящей кол¬
лаген, внеклеточные белки и гормоны роста, но часто вызывает иммун¬
новоспалительные реакции. Коллагеновая матрица такого биопокрыш*
дефадируст в организме пациента, а его клетки постепенно замещаюіся
путем краевой эпителизации и рубцевания. Метод пока не позволяет по¬
лучить хороший косметический эффект, но дает дополнительную возмож¬
ность закрытия дефектов в условиях дефицита собственной кожи. Таким
образом, в долгосрочной перспективе методы пластической хирургии но-1
зволят решать любые проблемы восстановления поврежденных тканей.
646
IV. Отдельные направления хирургии ]
3 - хрусталика,
4 - сосудов,
5 - клапанов сердца.
8. Эндопротезы изготавливают из:
1 - металлов,
2 - керамики,
3 - тефлона,
4 - полипропилена,
5 - силикона.
9. Противопоказаниями к установке полимерных эндопротезов служат:
1 - сахарный диабет,
2 - молодой возраст,
3 - снижение иммунитета,
4 - прием антикоагулянтов,
5 - наличие у пациента очагов инфекции.
10. К эстетическим оперативным вмешательствам относятся:
1 - липосакция,
2 - пластика век,
3 - имплантация хрусталика,
4 - коррекция формы губ,
5 - увеличение груди.
11. Липосакция позволяет удалить избытки жировой ткани на:
1 - бедрах,
2 - ягодицах,
3 - туловище,
4 - лице,
5 - в подбородочной области.
12. Осложнениями эстетических операций служат:
1 гематома,
2 - нагноение,
3-ТЭЛА.
4 - повреждение нервных волокон с потерей чувствительности,
5 - образование гипергрофированных и келоидных рубцов.
13. Противопоказаниями к эстетическим операциям служат:
1 - молодой возраст пациента,
2 - перенесенное нарушение мозгового кровообращения,
3 - сердечная недостаточность,
4 - хроническая почечная недостаточность,
5 - декомпенсированный сахарный диабет.
Правильные ответы:
1. Все верно.
2. 1,2, 3,4.
3. 2, 3,4, 5.
4. 1,2,4, 5.
647
Іпава 26. Пластическая хирургия
5. Все верно.
6. Все верно.
7. Все верно.
8. Все верно.
9. 1,3,4, 5.
10. 1,2,4,5.
11. 1,2, 3,5.
12. Все верно.
13.2. 3,4, 5.
Глава 27. ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ
ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
Трансплантология - раздел медицины, занимающийся пересадкой ор¬
ганов и тканей из другого организма.
Трансплантацию органов и тканей применяют только при заболевани¬
ях и пороках развития, не поддающихся другим методам лечения и приво¬
дящих к необратимой потере функции жизненно важных органов. До раз¬
вития трансплантологии все эти заболевания были неизлечимы и всегдп
заканчивались смертью больных. В настоящее время успешно пересажн
вают самые различные органы и ткани (рис. 27.1).
Можно смело утверждать, что трансплантация органов является од¬
ним из самых сложных методов лечения, и не только потому, что она тре¬
бует выполнения сложнейших оперативных вмешательств и обязатель¬
ного воздействия иа иммунную систему в послеоперационном периоде.
Едва возникнув, этот метод лечения породил ряд этических проблем, свя¬
занных с необходимостью использования человеческих органов, и в связи
с этим - жесткое юридическое регулирование всех процедур зрансплаиз ІІ •
ции. Трансплантационная медицина - это область, где сходятся воедино]
медицинские, социальные, экономические и этические проблемы.
Одной из главных этических проблем трансплантологии явился iio-j
прос о констатации смерти человека. Некоторые органы и ткани моїуг
Рис. 27.1. Органы и ткани, испо.зьзуемыс
Д.1Я трансплантации: ] - роговица; 2 - кожа,
3 - легкие; 4 - сердце; 5 - клапаны сердца;
б - печень; 7 - кости; 8 - хряши, связки, су¬
ставы; 9 - сосуды; /б - почки; И - поджелу¬
дочная железа; 12 - кишечник.
Іп/iBd 27. Основы клинической трансплантологии
649
оі.ігь использованы для пересадки при их изъятии из организма умершего
человека после наступления фактической смерти, т.е. после прекращения
і|іуіікционирования сердца и дыхания. Однако использование для транс¬
плантации сердца, легких и печени, изъятых из организма после останов¬
ки кровообращения, невозможно. Эти органы сохраняют качество, необ¬
ходимое для трансплантации, только если они получены из организма с
работающим сердцем. От ответа на вопрос; «Можно ли считать умершим
пациента с диагностированной смертью мозга, но с сохраненной работой
сердца?» зависит возможность пересадки сердца, легких и печени.
В разных странах этот вопрос решен по-разному, в зависимости
ш степени религиозного влияния и культурных традиций. Россия отно¬
си гея к странам, законодательство которых приравнивает смерть моз-
I а к фактической смерти человека и позволяет осуществлять забор орга¬
нов для трансплантации при диагностике с.мерти мозга. Другой серьезной
пической проблемой является распределение имеющегося оіраничен-
мого количества донорских органов между нуждающимися пациентами,
как решить, кто нуждается больше, кому именно пересаживать орган?
II мире существуют разные системы распределения донорских органов,
МО ни одна из них не может гарантировать полностью беспристрастного
решения этого вопроса.
27.1. История развития пересадки органов
I Ідея замены пораженных патологическим процессом органов возникла мно¬
го столетий назад. Легенда о покровителях медицины св. Косьме и св. Дамиа¬
не рассказывает об успешной трансплантации ими ноги мавра пациенту кав¬
казской расы. Реальная история трансплантологии началась в прошлом веке.
Первые эксперименты по пересадке почки был выполнены на козлах
И собаках в австрийской лаборатории А.Каррелем и Е.Ульманом в 1902 г.
Развитию техники пересадки органов существенно способствовало про¬
исходившее в эти годы совершенствование методов сшивания сосудов.
Оіромньїй вклад в разработку хирургических основ трансплантологии
был сделан нашим соотечественником В.П.Демиховым, успешно осуще¬
ствившим на животных пересадку сердца, легких, почек и головы. В 1940-
1960-х годах он заложил основы хирургических методик трансплантации
рпзличных органов, однако клиническое развитие его идей имело место за
рубежом. Во многом благодаря его экспериментальным работам в 1954 г.
N США была осуществлена первая успешная трансплантация почки от од¬
нояйцового близнеца пациенту с хронической почечной недостаточно-
1)1 ью. В России аналогичная операция с пересадкой почки от матери сыну
бі.іла выполнена Б. В. Петровским в 1965 г.
В 1960-х годах за рубежом были произведены трансплантации печени,
поджелудочной железы, легких и сердца. Позже появились методы транс¬
плантации фрагментов иечеии от живых доноров.
650 IV. Отдельные направления хируріии
Первые успешные пересадки сердца человеку были выполнены Крн ■
стианом Барнардом в Кейптауне (ЮАР) в 1967 г. Эти операции имели
огромный общественный резонанс и дали мощный импульс широкому рас¬
пространению подобных вмешательств. Первую успешную пересадку серд¬
ца в нашей стране выполнил В.И.Шумаков в 1987 г. Регулярно операции
по пересадке сердца и печени начали выполнять лишь с конца 1980-х на¬
чала 1990-х годов, и уже в начале XXI в. российскими специалистами были
выполнены успешные пересадки поджелудочной железы и тонкой кишки.
Одной из главных проблем трансплантологии была тканевая несовме¬
стимость и быстрое опоржение пересаженных органов. В 1980 г. в кли
ническую практику был введен принципиально новый иммунодепрессаи і
циклоспорин, открывший новую эру в трансплантологии. Использование
этого препарата значительно улучшило результаты трансплантоции орга¬
нов и позволило добиться многолетнего выживания реципиентов с функ¬
ционирующими трансплантатами.
27.2. Условия и организация проведения трансплантации
Трансплантация органов позволяет сохранить жизнь и даже вернуть тру¬
доспособность пациентам с необратимыми поражениями почек, печени,
сердца, легких, кишечника, поджелудочной железы, системы крови и др.
В большинстве своем это больные с хроническими заболеваниями и поро¬
ками развития. Показаниями к трансплантации органов служат:
• необратимо прогрессирующее поражение орі ана;
• неэффективность консервативной терапии и хирургического лечения;
• благоприятный жизненный прогноз после трансплантации.
Согласно российскому законодательству медицинское заключение о не¬
обходимости трансплантации дает консилиум в составе лечащего врача, хи¬
рурга, анестезиолога, а при необходимости - и других специалистов. Реципи-
ент должен быть предупрежден о возможных осложнениях и дает письмен¬
ное согласие на трансплантацию. Если реципиент моложе 18 лет, требуется
согласие на трансплантацию родителей или законных представителей.
Абсолютным противопоказанием к трансплантации органов служат
наличие у реципиента:
• не поддающихся излечению инфекционных заболеваний (туберку¬
лез, СПИД);
• онкологических заболеваний вне органа, подлежащего замене;
• некорригируемых нарушений функций других жизненно важных
органов и систем;
• других некорригируемых пороков развития, не совместимых с про¬
должительной жизнью.
Ряд огносигельных противопоказаний к трансплантации связан с высо¬
ким риском хирургического вмешательства при наличии гемодинамических,
метаболических и других серьезных нарушений. !Эги нарушения могут быть
І/іава 27. Основы клинической трансплантологии
651
преодолены с помощью специальных методов подготовки к операции. В на¬
стоящее время ранний возраст пациента уже не является противопоказанием
к фанснлантации, и операция может быть выполнена даже в период ново-
рожденности. Максимальный возраст реципиентов также постоянно увели¬
чивается. Предоперационное лечение пациентов, готовящихся к трапсплат а-
ции органов, включает купирование состояний, являющихся относительным
противопоказанием к операции, и поддержание жизни больного в условиях
ирофсссирующей потери функции органа в ожидании трансплантации.
Как правило, пациенты с хроническими заболеваниями печени, почек,
сердца, легких и других органов имеют исходные иммунные нарушения, яв¬
ляющиеся благоприятным условием для развития различных инфекционных
шболеваний и псрсистирования микрофлоры в организме. В постфансплан-
I анионном периоде на фоне иммуносупресенвной терапии это может явить¬
ся причиной серьезных осложнений. Поэтому в процессе предоперационной
подютовки производят обязательную санацию всех очагов бактериальной,
фибковой и вирусной инфекции. Если больной получал кортикостероид¬
ную терапию, в предоперационном периоде ее оз меняют. Производят так¬
же оценку и коррекцию нутриционного статуса пациента с использованием
методик энтерального и парентерального питания. Корригируют нарушения
водно-электролитного обмена и другие рассфойства гомеостаза.
После санации всех имевшихся в организме инфекционных очагов
больного, нуждающегося в трансплантации, вносят в лист ожидания до¬
норского органа. Это регистрационный документ, в котором отражают па¬
спортные данные, диагноз, тяжесть заболевания и наличие осложнений и
все данные, необходимые для подбора донорского органа, такие как фуп-
IIU крови, результаты НЕА-типирования, уровень предсуществуюших ап-
іител и антропометрические показатели. По мере изменения статуса па¬
циента, от которого зависит неотложность выполнения трансплантации,
данные обнов-чяют. В настоящее вре.мя в Европе существует несколько об¬
щих банков данных со сведениями о потенциальных реципиентах.
Неотложная операция пересадки органа необходима больным, нужда¬
ющимся по поводу основного заболевания в постоянной интенсивной те¬
рапии. Пациента.м, нуждающимся в стационарном лечении для поддержки
жизненных функций, но не в интенсивной терапии, необходи.мо выполне¬
ние операции в течение ближайших нескольких недель. Больные в ста¬
бильном состоянии могут ожидать фанснлантации в течение нескольких
месяцев, но при этом им необходима периодическая госпитализация с це¬
лью проведения профилактики профессирования имеющихся наруше¬
ний. При появлении нужного совместимого донорского органа пациента
вызывают в центр трансплантации, в который доставлен донор или до¬
норский орган, и выполняют операцию трансплантации. Для обеспечения
быстрого проведения трансплантации после появления подходящего до¬
нора в состоянии постоянной готовности находится целый ряд медицин¬
ских сотрудников - это несколько бригад врачей и среднего медицинского
персонала: в лабораториях, банке крови и операционных.
652 IV. Отдельные направления хирургии
пределение донорских органов
коу трансплантационными uet
27.2.1. Pacnt
между трансплантационными центрами
Сведения о полученных органах с результатами типирования по систе¬
мам HLA и АВО поступают в региональный центр координации, который
осуществляет их распределение сосггветственно листу ожидания, обще¬
му для всех трансплантационных центров региона. Распределение прои> ^
водят на основании данных о совместимости тканей донора и реципиен¬
та и необходимой для пациентов экстренности пересадки органа. Возмож¬
ность подбора иммунологически совместимого донорского органа можсі
быть реализована, только если на каждого реципиента приходится досі и
точное количество потенциальных доноров. I Іозтому центры транспланта¬
ции и организованные при них центры забора органов существуют во всех ^
крупных городах. В (|)ункции представителей центров забора входит кон-1
троль всех реанимационных отделений региона с оценкой потенциальной
возможности использования для донорства находящихся в них критиче¬
ских больных. При констатации смерти мозга осуществляют либо перевол
этого пациента в центр трансплантации, либо выезд специальной бригалы
для изъятия органов.
27.2.2. Совместимость донора и реципиента
Обязательным условием успешной трансплантации является совмести¬
мость донора и реципиента но основным антигенным системам. В отсут¬
ствие совместимости после пересадки органа очень быстро начинается его
отторжение в результате клеточных и гуморальных иммунных реакций.
Подбор донора в настоящее время осуществляют по двум антигенным
системам: системе лейкоцитарных антигенов гистосов.местимости HLA я і
эритроцитарной системе АВО.
Присущие каждому человеку характерные антигены тканевой совмести¬
мости легко определить на поверхности лимфоцитов, поэтому их обычн*
называют антигенами лимфоцитов человека (Human Lymphocyte antigens->
HLA). Наиболее важной является совместимость ио трем локусам Н1.А.
Один из них HLA-DR отвечает за отторжение в раннем послсоперациои-
ном периоде, два других - HLA-A и HLA-B отвечают за отторжение в отд*-
ленные сроки. 11ри подборе донора стараются добиться максимально ио»
можного совпадения генотипов по этим трем локусам. Оптимальным явл»
стся также совпадение фупп крови донора и пациента, но допустимы такжя
пересадки некоторых органов: реципиенту с фуппой крови В (III) от дон»
ра с фуппой крови О (1) и реципиенту с фуппой крови АВ (IV) от доиороя
с группой крови А (II) и В (III). Пациентам с фуппами крови О (I) и А (II)
производят пересадку только от однофуппных по АВО доноров. -
Подбор донора включает также процедуру перекрестного типироня»
ния. Для этого лимфоциты донора помещают в несколько взятых в разно#
время проб сыворотки реципиента в присутствии комплемента. Гибель
лимфоцитов при перекрестном типировании означает иитотоксичносггь'
сыворотки реципиента по отношению к лимфоцитам донора. В этом сл)б>'
Гпдва 27. Основы клинической трансплантологии
653
чае трансплантация от данного донора невозможна. Минимальные фебо-
вания к уровню совместимости донора и реципиента зависят от того, ка¬
кой орган будет трансплантирован. Так, например, почку пересаживают
юлько при совпадении но АВО и 2-4 антиіхнам HLA и при отрицатель¬
ном результате перекрестного типирования.
Полная идентичность генотипов донора и реципиента достижима
юлько при использовании орг анов однояйцовых близнецов, поэтому даже
при тщательном подборе донора после аллотрансплантации всегда разви¬
ваются реакции отторжения пересаженного органа. Эти реакции тем более
выражены, чем менее совместимы донор и реципиент. В реакции отторже¬
ния могут преобладать клеточные или гуморальные .механизмы. Иммун¬
ные реакции на присутствие в орг анизме реципиента донорского органа
обусловлены как распознаванием чужеродных антигенов с последующей
акгивацией Т-клеток, так и предсуществующими HLA-антителами. Вы-
ивление таких антител свидетельствует о предшествующей сенсибилиза-
нии организма реципиента антигенами HLA, происходящей обычно при
гемотрансфузиях. Образование комплексов предсущсствующих антител с
тгтигенами трансплантата активирует свертывание крови и ведет к тром-
Гюзу сосудов пересаженного органа.
27.3. Виды трансплантаций
Но типу доноров выделяют несколько видов трансплантаций. При изо-
грансплантации пересадку органа осуществляют от одного однояйцового
Гглизнсца другхэму. I енетичсская идентичность донора и реципиента обе-
епсчивает отсутствие реакций отторжения трансплантата. Но эта ситуа-
ння очень редка не только из-за редкости рождения однояйцовых близне¬
цов, но и из-за их склонности к одним и тем же хроническим заболевани-
нм. При алло фанснлантации орган пересаживают от человека с другим
ІСІГОТИПОМ. Такую оггерацию выгголняют наиболее часто. Для пересадки
при аллотрансгглантации используют донорские органы умерших людей,
в гакже некоторьге виды тканей и ггспарные органы близких родственни¬
ков ггациента. При гетерофансплантации исггоггьзуюг ткани животных,
ииггример культуру клеток поджелудочной железы свиньи. Применение
гсгеротрансгглантации очень ограничено из-за более выраженной тканс-
К0ІІ несовместимости донора-животного и рсципиента-человека.
27.4. Получение донорских органов
Осгговной источник донорских органов - это родственники пациента,
нуждающегося в фансплантации, и ггежизгзеспособньге доггорьг. Юриди¬
ческой основой получения донорских орг анов в России является Закон РФ
«() трансплаггтагши органов и/или тканей чегговека» от 22 декабря 1992 г.
654
IV. Отдельные направления хирургии
Закон позволяет производить трансплантацию только в тех случаях, кої
да другие медицинские средства не могут гарантировать восстановления
здоровья пациента. Он также постулирует, что орг аны и ткани человеки
не могут являться предметом купли-продажи. За подобные действия пред
усмотрена уголовная ответственность. Забор и заготовка донорских орга
нов и тканей разрешены только в 1Ч)сударственных учреждениях здраво¬
охранения. Медицинским сотрудникам заирепіается разглашать сведении
о доноре и реципиенте, и за разглашение этих сведений также предусмо¬
трена ответственность.
27.4.1. Получение «родственных» донорских органов
Трансплантация от живого донора, состоящего с реципиентом в близком рол
стве, имеет несколько преимуществ перед транспланзацией зрупных opi анон:
• отсутствие ишемического повреждения и высокое качество органа,
связанное с о-гсутствием неблагоприятных воздействий на него пе¬
ред изъятием из организма донора;
• независимость от системы обеспечения трупными орг анами и воз¬
можность проведения трансплантации в наиболее благоприятные
для пациента сроки;
• генетическое родство обеспечивает лучшую иммунологическую со
вмести.мость и лучшее приживление органа в организме реципиен¬
та. Например, срок жизни родственной почки в организме реципи¬
ентов в среднем в 2,5 раза выше, чем почки, полученной от умерше¬
го донора.
Пересадка тканей и парных органов от живого донора, состоящего с
пациентом в генетическом родстве, также регулируется законом «О гране-
плантации оріанов и/или тканей человека». В России запрещено использо¬
вание в качестве живых доноров лиц, находящихся в служебной или иной
зависимости от реципиента, а также лиц, не состоящих с реципиентом в ге¬
нетическом родстве (кроме пересадки костного мозга), не достигших 18 лет
(кроме пересадки костного мозга) и недееспособных. Принуждение живого
донора к согласию на изъятие органов влечет уголовную ответст венное п.,
О возможности использования органа живого донора решение - добро¬
вольное и информированное, его может принять лишь сам донор. Согласив
должно быть дано в письменной форме. Если реципиент дееспособен, он
также должен дать согласие на родственную трансплантацию.
Получение органов от живогг) донора производят только в тех случаях,
когда функции соответствующего органа не нарушены и когда эта операция
не гганесет прямого вреда здоровью, о чем должен дать заключение консилп •
ум врачей. Без сушественного вреда для здоровья возможно и;гья і ис одной
почки, части печени, дистальной части поджелудочной железы, участка топ -
кой кишки и доли легкого. Однако следует помнить, что изъятие почки М(Ь
жет существенно повлиять на жизненный прогноз, если впоследствии у до¬
нора разовьется заболевание единственной оставшейся почки, например, мг>-
чекаменная болезнь или опухоль. Донор должен быть предупрежден об этом.
Ііідва 27. Основы клинической трансплантологии
655
іакже как и обо всех возможных интра- и послеоперационных осложнениях.
Іакон оговаривает право донора на бесплатное проведение любых лечебных
мероприятий, необходимых для его здоровья в связи с операцией.
Перед изъязием органа донор проходит специальное обследование.
I Іапример, перед нефрэктомией выполняют ультразвуковое исследование,
внутривенную урографию и ангиографию для выявления особенностей
строения почек и их сосудов и проверки функциональной полноценности
н их органов. Для проведения операции по изъятию органа с минималь¬
ным риском к моменту хирургического вмешательства донор должен быть
практически здоров. При изъятии орг ана у живого донора необходимо со¬
вместить требование нанесения минимальной травмы организму донора
с гребованием получения высококачественного трансплантата. Интраопе-
рационные осложнения при проведении таких вмешательств влекут за со¬
бой угрозу жизни сразу двух людей - и донора, и реципиента.
27.4.2. Получение донорских органов от нежизнеспособных
доноров
( огласно закону «О трансплантации органов и/или тканей человека» и
инструкции Минздрава РФ, смерть человека констатируется по концеп¬
ции смерти мозга, а осуществляет констатацию специальная независимая
бриг ада экспертов. Экспертная бригада состоит из невропатолога, реани¬
матолога. судебно-медицинского эксперта и официальногх) представителя
с 1 ационара, в котором произошла смерть пациента. При этом диагноз не¬
обратимой гибели всего мозга должен быть подтвержден не только кли¬
ническими признаками, но и данными электроэнцефалографии, ангиогра-
||(ии, УЗИ и РКТ. Трансплантологам и работникам донорской службы за¬
прещено участие в диагностике смерти мозга.
В настоящее врс.мя в России действует презумпция согласия на изъ-
НІИС органов и тканей у трупа. Это означает, что изъятие органов допу¬
скается во всех случаях, кроме тех, когда учреждение здравоохранения
поставлено в известность, что пациент при жизни, или его близкие род¬
ственники, или законный представитель заявили о несогласии на эту про¬
цедуру. Донорами могу г быть лица от 5 до 50 лет, погибшие в реанима¬
ционном отделении в результате некоторых заболеваний головного мозга,
чсрсшю-мозгювых и других травм, разрывов аневризмы сосудов мозга, су¬
ицида и друг их состояний при обязазельном условии отсутствия инфек¬
ционных, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний.
Первая категория нежизнеспособных доноров - это доноры, у кото¬
рых произошла остановка сердца, т.е. фактическая смерть. Если с момен-
III прекращения кровообращения в организме умершего прошло немного
времени, для трансплантации могут быть изъяты кожные лоскуты, фас¬
ции, кости, роговица и даже почки. Чем меньше был срок после остановки
сердца, тем лучше сохранится функция изъятого органа. Максимальные
сроки не должны превышать 6 ч. Вторая категория нежизнеспособных до¬
норов - это доноры с констатированной смертью мозга и сохраненной ра¬
656 IV. Отдельные направления хирургии
ботой сердца. У НИХ могут быть изъяты все органы и ткани, использую
шиеся для трансплантации, в том числе сердце, легкие и печень.
27.5. Изъятие и консервация органов
Мобилизация органа донора во время хирургического вмешательства про
изводится обязательно в условиях непрскращающегося кровообращения
в этом органе. Должно быть исключено ишемическое повреждение тка¬
ней при хирургических манипуляциях. Стараются также по возможности
уменьшить сроки тепловой ишемии во время взятия трансплантата. По¬
сле изъятия орган помещают в стерильный лед, канюлируют магистраль
ную артерию и начинают перфузию консервирующим раствором, после
чего полностью помещают трансплантат в консервирующий раствор при
4°С, где он хранится до момента пересадки.
Из организма донора производят так называемое мультиорганное и п.-
ятис, цель KOTopoix) состоит в получении максимально возможного коли¬
чества трупных органов, пригодных для трансплантации. Хирургическое
вмешательство по извлечению сердца, легких, печени, поджелудочной же¬
лезы, кишечника и почек, позволяющее сохранить необходимое качество
органов, является достаточно сложным. Оно существует в мировой прак
тике давно и имеет различные модификации. При любой модификации
должно быть исключено ишемическое повреждение донорских органов и
тканей. Операцию изъятия органов производят после перфузии организ
ма донора через аорту холодным консервирующим расгвором в условиях
строжайшей асептики. Холодовая перфузия позволяет предотврагигь об¬
разование внутрисосудистых тромбов и охладить органы до 25°С в течс
ние нескольких минут.
Охлаждение замедляет метаболизм и тем самым иродлсвааг со¬
хранность органов. Органы извлекают вместе с сосудами и протоками
для удобства последующего наложения анастомозов. Полученные орга
ны перфузируют специальным охлажденным консервирующим раство
ром, после чего помещают в герметичные контейнеры и транспоргируюі
в центр трансплантации. Состав растворов подобран таки.м образом, что¬
бы он мог отмыть ткани, не проникая внутрь клеток, во избежание их по¬
вреждения. Хранят органы в гермезичных пакетах с консервирующим
расгвором при 4°С. Для консервирования костей применяют лиофилиза-
цию - замораживание с последующим высушиванием в вакууме.
27.6. Трансплантация отдельных органов
В настоящее время производят трансплантацию как орг анов, так и перс
садку тканей и клеточных культур, таких как костный мозг и кулыуры
клеток железистых органов. Технически более сложной является транс
Іп.іва 27. Основы клинической трансплантологии
657
плантация органов. Непосредственно перед пересадкой производят под-
ютовку донорских органов для их адаптации к анатомическим особенно¬
стям реципиента, а также удаления жировых тканей и мышечных волокон.
()диоврсменно при этом начинают процедуру удаления пораженного ор-
іііпа у реципиента, после чего имплантируют подготовленный донорский
орган. Оггсраггия с пересадкой орг агга на «прежнее» место носит ггазвание
орютопической фансплантации. Пргг гезеротогги'гсской трансплантаггии
оргагг пересаживают в другуго область. Пересаживать гетеротопи'гсски
можгго почку и поджелудочггую железу, при'гем без обязательного удале¬
ния соответствуюшего орг ана у паггиеггта.
27.6.1. Пересадка почки
к пастояшему врсмегги в мире вьггголнегго более полумггллиона пересадок
почки, а эта операция стала стандартггой и технически ггадежной.
Показаггием к ггсй с/гужит терминальная стадия хроггггческой почечной
недостаточности лгобого г-енеза. Доггором может являться близкий род-
ст венггик или нежизнесггособггьгй донор, как ггри коггстатации с.мсртгг моз-
1 ;г, так и сразу после ггаступ/гения фактической смерти с остагговкой сердца.
( роки хранения ггочки в соврс.менных коггссрвирующих растворах дости-
ІІІГШ 72 ч. Классическую фаггсплагггагщю ггочки осуществ/гяют гегерото-
нггчсски; ггочку ггомеггіают в ггодвздошнуго ямку и формируют анасгомо-
н.г с ггаружными подвздошными сосудами и мочевьг.хг пузырем (рис. 27.2).
Ідоровая доггорская почка уже через ггесколько миггут после восстановле¬
ния в ней кровообрагггения начиггает ггроизводить мочу. При нсосложггсн-
1Н)м течегггги ггослсопсрационного ггериода ггочка, взятая от живого донора,
нормазгьно функциоггирует через 5 дней, ссгги по«гка взята от трупа ■ «герез
2 ггед. До операции и в ближайгггем ггослеоггсрацггоггном периоде обьгчгго
н|Юдолжают сеаггсы гемодиализа дггя снижения уремии.
После пересадки почки выживают более 90% больггых, а мнопге гга-
ниенты живут боггес 10 лет. Иггогда ггроизводят и гговторггьге ггересадки,
ио вероятность сохранения функции трансплаггтата в этих случаях ниже,
'iL-M при первичной оггсрации.
Гнс. 27.2. Траггсгглаггтаггня ггочки в пра-
•tVH) гіодвздогігиую ямку. Сформироваггьг
аііігстомозьг ггочсчггых артерии и вены
■ нолвздогиггыми сосудам гг и анастомоз
зочсточника с мочевым пузырем.
Почка
Мочеточник
Мочевой пузырь
Наружные
подвздошные
вена
артерия
658
IV. Отдельные направления хирургии
27.6.2. Пересадка печени
В мире ежегодно успешно выполняют до 7000 трансплантаций пече¬
ни. Причем возрастной диапазон пациентов - от нескольких месяцев
до 70 лет. Ребенку обычно пересаживают левую долю взрослой донорской
печени, а правую долю используют для пересадки взрослому.
Показания к трансплантации печени: первичный рак печени, пече¬
ночная недостаточность при циррозах различного генеза, склсрозирую-
щий холангит и агрезия желчевыводящих путей. Донором может являться
только нежизнеспособный донор при констатации смерти мозга и работа¬
ющем сердце. Сроки хранения печени в консервирующем растворе обыч¬
но не превышают 18 ч. Пересадку осуществляют ортогоііически после
удаления печени реципиента. В ходе операции формируют анастомозы с
нижней полой веной, воротной веной, печеночными артериями и анасто¬
моз между желчными протоками донорского органа и тощей кишкой ре¬
ципиента. Пересадка печени является технически сложным опсрагивным
вмешательством, продолжается до 10-12 ч и требует трансфузии препа¬
ратов крови и кровезаменителей в объеме до 10 л и более. В течение гола
трансплантаты успешно функционирукгг в 70-80% случаев, у ряда боль- j
ных пересаженная печень функционируег уже в течение 10 лет.
27.6.3. Пересадка сердца
Пересадку сердца производят при выраженной сердечной недосгаточно-
сти, развившейся в результате прогрессирования пороков сердца, карди-
омиопатии и ише.мической болезни сердца. Донором может быть только]
нежизнеспособный донор при констатации смерти мозга и работающем]
сердце. Причем и:зъятис органа должно быть начато практически одно-]
временно с операцией трансплантации, так как сроки хранения серліа)
не превышают 6 ч.
Ііересадку донорского сердца проводя г на место удаленного орг ан*!
реципиенга, ог которого оставляют лишь задние стенки предсердий с вііаяі
дающими в них полыми и легочными венами и зоной автономной иннер*|
вации. В ходе операции формируют анастомозы с задними стенками прс
сердий, легочной артерией и аортой (рис. 27.3). Трансплантация сердц
обычно продолжается около 3 ч и требует применения аппарата искус»!
ственного кровообращения. В благоприятных случаях после пересалкЛ|
сердца пациенты живут более 10 лет, а некоторые - до 20 лет.
В настоящее время в период ожидания совместимого донора функцию!
сердца можно временно заменять искусственным аппаратом - «механичи»/
ским сердцем».
27.6.4. Пересадка легких
Показанием к пересадке легких служит критическая дыхательная иедоси
точность в результате поражения всей легочной паренхимы. Донором м<1
жет быть только нежизнеспособный донор при констатации смерти мозі
и работающем сердце. Сроки хранения легких в консервирующем расгвоп]
fnaea 27. Основы клинической трансплантологии
659
I’lic. 27.3. Трансплантация серд¬
ца: а - удаление сердца реципи¬
енга, оставлены задние стенки
предсердий с устьями полых и
неї очных вен; б пересажено до¬
норское сердце, наложены швы
на предсердия, aopiy и легочную
.іртерию.
ре не превышают 6 ч. Возможна ортотопическая пересадка одного легкого
I наложением анастомозов с легочной артерией, венами и бронхом, пере¬
садка обоих легких с наложением анастомозов со стволом легочной арте¬
рии, левым предсердием и трахеей и трансплантация комплекса сердце-
нсгкие. В последнем случае анастомозы формируют с задней стенкой пра¬
вого предсердия, аортой и трахеей.
Из-за высокой чувствительности легких к инфекции и выраженной
реакции отторжения часто развиваются отек трансплантата и гииоксемия.
1ем не менее успешное функционирование трансплантата в течение года
огмечается у 70% реципиентов.
27.6.5. Трансплантация эндокринных желез
И клинической практике используют пересадку поджелудочной железы,
шпофиза, надпочечников, щитовидной железы и яичка. При свободной
пересадке желез или железистой ткани их функция продолжается до рас¬
сасывания трансплантата. В том случае если эндокринную железу переса-
/кивают на сосудистой ножке, то при отсутствии реакции отторжения она
функционирует достаточно долго.
Показанием к трансплантации поджелудочной железы служит сахар¬
ный диабет тяжелого течения. Пересадку поджелудочной железы произ-
во.тят с целью приостановки развития тяжелых осложнений сахарного
■шабета, когда назначения инсулина недостаточно. Фрагменты железы
пересаживают от доноров-родственников пациента. Донором целой под-
-келудочной железы может являться нежизнеспособный донор, как при
констатации смерги мозга, так и после наступления фактической смерти с
остановкой сердца. Ортотопическая трансплантация позволяет сохранить
•кзокринную функцию железы. Гетеротопическую пересадку произво-
ая г в подвздошную ямку с применением облитерации протоковой систе¬
мы для прекращения экзокринной функции железы. В тех случаях когда
о'шим из осложнений стала почечная недостаточность, иногда выполня-
660 IV. Отдельные направления хирургии
ЮТ трансплантацию поджелудочной железы и почки одновременно. За по¬
следние годы число успешных пересадок поджелудочной железы значи
тельно возросло и достигает 70-80% случаев. Испытывается также метод
трансплантации не всей железы, а только ее островковых клеток, проду¬
цирующих инсулин, однако удовлетворительного клинического эффекта
пока не дост игнуто.
27.6.6. Пересадка других органов и тканей
Трансплантацию кишечника выполняют редко в связи с высоким риском
отторжения из-за наличия в кишке лимфоидной ткани. Показанием служім
синдром короткой кишки. При хирургическом удалении или вьіражешіоіі
гипофункции щитовидных, паращитовидных желез, надпочечников и дру¬
гих эндокринных органов возможно успешное осуществление их пересад¬
ки на сосудистхтй ножке. Обычно сосуды желез анастомозируют с бедрен¬
ной или плечевой артерией. Также трансплантируют яички и яичники.
Из методов пересадки тканей и клеточных культур наиболее распро¬
странены трансплантация костного мозга при заболеваниях системы Kpcvi
ви и лучевой болезни, пересадка культуры клеток надпочечников при над»]
почечниковой недостаточности и (3-клеток поджелудочной железы при
сахарном диабете. Клетки забирают, как правило, от погибших плодоп
на этапе, когда они еще лишены полноценных антигенных свойств, выра¬
щивают иа питательной среде и пересаживают в прямую мышцу живот*
или вводят в селезеночную или почечную артерию. Такая трансплантації*
НС требует последующей иммуносунрессии.
27.7. Профилактика отторжения донорского органа
Нахождение донорского органа в организме реципиента вызывает ком¬
плекс иммунных реакций, направленных иа отторжение чужеродных тка¬
ней, поэтому все больные после пересадки пожизненно получают специ¬
фическую иммуносупрессивную терапию.
Выбор специфической иммуносупрессивной терапии зависит от вид»
и качества донорского органа, степени тканевой совместимости, совме¬
стимости по группе крови и от состояния реципиента. Наиболее благопри¬
ятной ситуацией является трансплантация органов от родителей или бра¬
тьев и сестер. При этом имеется совпадение но 3-4 из 6 определяемы*
HLA-антигенов, и реакция отгоржсния может быть купирована низкими
дозами иммуносупрессантов. Наибольшим сроком жизни в организме ре¬
ципиента в связи с высокой толерантностью к иммунному ответу обладает
печень. При родственной трансплантации печени у ряда больных со вре¬
менем даже возможна полная отмена медикаментозной супрессии.
Острое отторжение трансплантированного органа развивается в тече¬
ние первых 3 .месяцев после пересадки, причем сверхострое - уже на опе¬
рационном столе. Хроническое отторжение проявляется в более поздмн»
Ілава 27. Основы клинической трансплантологии
661
сроки. При отторжении наблюдаются ухудшение функции пересаженного
органа и характерные морфологические изменения в чужеродных тканях.
И отдельных случаях из-за чрезмерного повышения активности иммун¬
ной системы происходит резкое ухудшение общего состояния пациента,
іак называемый криз отгоржения.
С 1960-х годов успешно разрабатывались методы иммуносупрессии,
позволяющие подавить отторжение трансплантированного органа. Снача¬
ла в этих целях использовались кортикостероиды и неселективные цито¬
статики. В 1980-х годах появился иммунодепрессант циклоспорин, при¬
менение которого стало прорывом в терапии и обеспечило многолетнюю
выживаемость пациентов после трансплантации. Циклоспорин при транс¬
плантациях служит основным иммунодепрсссантом и в настоящее вре¬
мя. Его действие основано на подавлении пролиферации Т-лимфоцитов
н блокировании интерферона. При этом, благодаря избирательному дей¬
ствию препарата, риск развития инфекций на фоне его применения у па¬
циента весьма невысок. Кроме циклоспорина широко используют искус¬
ственно полученные антилейкоцитарные антитела и антилимфоцитарные
глобулины и сыворотки, подавляющие эффекты Т-лимфоцитов. Дополни-
іельно, в основном при кризах, применяют также азатиоирин, иреднизо-
лон, ортоклон и другие иммунодепрессивиые прспарагы.
За функцией трансплантата и эффективностью иммуносупрессии про¬
водят постоянный строгий мониторинг. Систематически выполняемая би¬
опсия тканей трансплантата позволяет объективно оценить неэффектив¬
ность терапии. При этом в тканях обнаруживают массивное скопление
,'інмфоцитов, которое исчезает после соответствующего курса лечения.
Медикаментозная иммуносупрессия значительно увеличивает риск
инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и требует про¬
ведения профилактических мер. С этой целью обычно используют цефа-
.лоспорины 111 IV поколения в комбинации с антигрибковым препаратом
ф.луконазолом и антивирусным препаратом ганцикловир.
27.8. Проблемы и перспективы трансплантации
Сейчас в мире произведены уже десятки тысяч операций транспланта¬
ции. В России частота выполнения трансплантации органов пока намно¬
го ниже, чем в Европе и Америке, что во многом связано с отставанием
н материальном и техническом обеспечении. Сроки наблюдения за паци¬
ентами после пересадки органов в отдельных случаях превышают 25 лет.
Иа современном этапе развития трансплантологии принципиально реше¬
ны вопросы технического выполнения, анестезиологической и реанимаци¬
онной поддержки операций любой сложности, и наблюдается постоянный
прогресс в и.м.чгуииой терапии и увеличение срока жизни трансплантатов.
Основной проблемой в настоящее время является обесггсчсггие достаточ¬
ного количества полноценных донорских оргаггов.
662 IV. Отдельные направления хирургии
Во всех экономически развитых странах количество нуждающихся
в трансплантации пока серьезно превышает возможности трансплантаци
онных центров, т.е. наблюдается дефицит доноров. Несмотря на активиза¬
цию практики пересадки орг анов, число кандидатов, ожидающих очере
ди на трансплантацию, растет. Улучшение ситуации с пересадкой органон
во всем мире возможно в результате проведения разъяснительной работы
среди широкой общественности и совершенствования законодательно!!
базы трансплантологии. Численность доноров, как правило, бывает выше
в тех странах, где действует принцип предполагаемого согласия на изъя¬
тие органов. Целью разъяснительной работы является информирование
населения о строгих критериях, определяющих возможность получения
органов для трансплантации, в частности, о концепции смерти мозга и
о процедуре ес подтверждения независимыми экспертами, не связанными
с бригадой врачей, осуществляющих трансплантацию. Для усиления .мо¬
тивации общественности необходима постоянная пропаганда значимое! и
трансплантации орі анов.
По мнению многих специалистов, дефицит донорских органов будсі
существовать всегда, а основные перспективы развития замены ор
ганов в ближайшее время будут связаны с іенетической модификії
цией животных, молекулярной биологией и технологиями биоматс
риалов. Дефицит донорских органов уже стимулировал разработку
искусственных сердца и печени. Прогнозируется, что в ближайшее время
станет возможной трансплантация клеток, искусственных органов и, воз¬
можно, органов животных.
Ішва 11. Основы клинической трансплантологии
663
Контрольные вопросы
1. Показанием к трансплантации органов и тканей служит необратимая
потеря функции;
1 - печени,
2 - почек,
3 - сердца,
4 - легких,
5 - костного мозга.
2. Противопоказанием к трансплантации органов служит наличие у ре¬
ципиента:
1 - не поддающихся излечению инфекционных заболеваний,
2 - онкологических заболеваний вне органа, подлежащего замене,
3 - некорригируемых нарушений функций других жизненно важных
органов и систем,
4 - других некорригируемых пороков развития, не совместимых с про¬
должительной жизнью,
5 - молодой возраст пациента.
.3. Источником донорских органов могут быть:
1 - живые генетические родственники реципиента,
2 - живые негенетические родственники реципиента,
3 - нежизнеспособные доноры после черепно-мозговых травм,
4 - лица, страдающие онкологическими заболеваниями,
5 - лица старше 50 лет.
4. Родственная трасплантация возможна при пересадке:
1 - сердца,
2 - почки,
3 - части печени,
4 - дистальной части поджелудочной железы,
5 - участка тонкой кишки.
5. Подбор донора и реципиента осуществляют по;
1 - системе антигенов лимфоцитов,
2 - системе антигенов тромбоцитов,
3 - эритроцитарной системе АВО,
4 - резус-фактору,
5 - результатам перекрестного типирования.
Ь. В лист ожидания донорского органа вносят:
1 - диагноз,
2 - фуппу крови,
3 - результаты HLA-типирования,
4 - уровень предсуществующих антител,
5 - антропомефические показатели.
7. Констатацию смерти донора осуществляет бригада экспертов, состоя¬
щая из;
1 - невропатолога,
2 - реаниматолога.
664 IV. Отдельные направления хирургии
3 - судебно-медицинского эксперта,
4 - трансплантолога,
5 - работника донорской службы.
8. В первые часы после остановки сердца у донора для трансплантации
пригодны:
1 - сердце,
2 - почки,
3 - печень,
4 - легкие,
5 - роговица.
Правильные ответы:
1. Все верно.
2.1.2, 3,4.
3. 1,3.
4. 2, 3,4,5.
5. 1,3,5.
6. Все верно.
7. 1,2,3.
8.2, 5.
V
ПОВРЕЖДЕНИЯ
'*< 4 •фиді'ЛШіп'Л.чта,
, .5' • |11*ШГ1!»«|К»Д<1М<!фсЧад
8. в ссрше '.»ф>1 огігіькнікіф сі;
Прі<т0іу; ... ■, ; :-
4 ■■ vepaitW,,.‘V', . ■ V-J
3
4 - ЛЄ’ 7^'ї''.!
І
. рынИджаяаоп
Глава 28. РАНЫ
Рана - нарушение целостности кожи или слизистых оболочек. По-
ітрадавшие получают ранения в бытовых, производственных, боевых и
криминальных условиях. Кроме тою, раны неизбежно наносят при вы¬
полнении хирургических вмешательств.
28.1. Классификация ран
Механические раны по характеру повреждения и виду травмирующего
тента подразделяют на резаные, колотые, ушибленные, размозженные,
рваные, рубленые, укушенные и огнестрельные. По глубине проникнове¬
ния в организм пострадавшего выделяют раны:
• поверхностные (повреждение кожи и подкожной жировой клетчат¬
ки);
• глубокие (повреждение подфасниального пространства и мышц);
• проникающие в полости и органы.
По степени обсемсненности и наличию признаков инфекции все раны
разделяют на асептические, контаминированные и инфицированные.
Асептические - операционные раны при «чистых» хирургических
вмешательствах.
Контаминированные - раны, обсемененные микрофлорой, но без при-
таков нагноения. К ним относят все случайные раны после их нанесения
и часть операционных ран.
Инфицированные - гнойные раны.
28.2. Фазы течения раневого процесса
Заживление раны - естественный процесс, направленный на восстановле¬
ние анатомической и функциональной целостности поврежденных тканей.
Репаративный процесс включает механизмы гемостаза, воспаления,
пролиферации, ремоделирования и их регуляцию с участием цитокинов.
Заживление раны начинается сразу же с момента повреждения и закан¬
чивается восстановлением целостности ткани. Раневой процесс условно
разделяют на отдельные фазы - воспаления, пролиферации, эпителизации
п ремоделирования рубца. При этом восстановительные процессы, хотя
668
V. Повреждении
Основыне
события
Клеточная
реакция
Сосудистая
реакция
фазы
Выработка Образование Ремоделирование
Гемостаз факторов коллагена коллагена
риска
Г Вазоконстрикция
7 дней
Время
УЛ—I 7/-Н
3 нед. 1 год
Повреждение 3 дня
Рис. 28.1. Основные временные физиологические проявления раневого процесси.
и имеют строгую последовательность, могут протекать одновременно и
обычно накладываются по времени один на другой. Особенно это харак¬
терно для хронических ран (рис. 28.1).
28.2.1. Фаза воспаления
Фаза воспаления начинается немедленно после повреждения ткани. Ха-
ракгеризуется типичными сосудистыми реакциями в краях раны - вачо-
копстрикцией, сменяющейся через 10-15 мин вазодилатацией, выходом
форменных элсменгов крови в зону повреждения, выпадением фибрина
и инфильтрацией окружающих тканей с опраничением зоны поврежде¬
ния. В резулыате гравмы активизируется каскад реакций свертывающей
системы крови, и в результате адгезии и аїрегации тромбоцитов пронсч
ходит тромбирование поврежденных сосудов.
В течение нескольких часов после ранения лейкоциты, моноциты и>
макрофаги мигрируют в зону повреждения, разрушают бактерии и очиша¬
ют рану от некротических тканей, инородных тел и погибших клеток. При
нормальном заживлении процесс очищения раны обычно продолжаегс*
несколько дней, но при обильном зафязнении или хроническом течении
это время значительно удлиняется. Даже небольшое количество повреж¬
денных, некротических или инфицированных тканей ведет к постоянному
и чрезмерному ответу активированных лейкоцитов. Субстраты, выделяе¬
мые ими, продолжают разрушать внеклеточную матрицу, поддерживают
воспаление и задерживают заживление. Поэтому для ускорения заживле¬
ния в эту фазу надо проводить дебридмент - очищение раны.
28.2.2. Фаза регенерации, или пролиферации
Процессы регенерации начинаются с формирования фибриновой матрицы
и фибронектина. Уже в первые 10 часов с момента повреждения начиїни
ется синтез коллагена, который становится основной Сфукгурой в мафн-
це ран и в дальнейшем придает прочность образующемуся рубцу. К 3-муі
Іпава 28. Раны ^
ціію после повреждения появляются фибробласты и становятся домини¬
рующим типом клеток в этой фазе.
Цитокииы, выделяемые макрофагами, одновременно стимулируют
пролиферацию сосудов. Разрастание капилляров внутри ткаии обеспсчи-
ІІІ1ЄТ фибробласты кислородом и питательными вещесз вами, что приводит
к быстрому заполнению раневого дефекта грануляционной тканью. При
нормальном течении раневогю процесса поверхность гранулирующих ран
иркая, «сочная», при перевязках характерна высокая контактная кровото-
чггвость и незначительная болезненность. Фаза пролиферации в среднем
продолжается 2-4 ггед. Ее сроки зависят от величиггы раневого дефекта и
морфологии поврежденных тканей.
28.2.3. Фаза эпителизации и ремоделирования
Заключительная фаза заживления раны в зависимости от морфологии тка¬
ней продолжается от нескольких недель до года. При ггормальном течении
риггевого процесса и заполнении раны г рануляционной тканью уменьша-
сгся капиллярная плотность и уменьшается число фибробластов. Рана те¬
ряет розовый цвег и становится прогрессивно бледной. Сразу после фор¬
мирования рубца начинается его перестройка: происходит образование
шастических волокон и развитие новой фиброзной сети. В течение этой
і|іазьі рубец продолжает «созревать» и прочность рубцовой ткани возрас-
игсч.
Заключительным этапом заживления раны служит эпителизация ра¬
невой поверхности. Регенерация эпителия обеспечивает эффективный ба¬
рьер против инвазии бактерий, необходимую функцию и внешний вид.
Эпителизация происходит от краев раны со скоростью 1-2 мм в сутки.
Движение эпителиальных клеток через зону повреждения продолжается
ло тех пор. пока эпителиальггые клетки не ггриходят в контакт с аггалогич-
ными клетками с другой стороны раггы. В норме восстановление эпите¬
лия начиггается уже через несколько часов с момента повреждения, а пол-
ггля эпителизация первично ушитой раны насгупает в тсчеггие 7-Ю дней.
Вновь развившиеся эпителиальные клетки непрочно присоединены к дер¬
ме, легко повреждаются при перевязке и требуют защиты.
Конечным результатом неосложггенного процесса раневого зажив-
лспггя служит образование нежного рубца с небольшим фиброзом и воз¬
вращение практически к нормальной структуре ткани и функции органа.
В течение трех месяцев рубец стагговится плоским, мягким и светлым.
Бактерии, экссудат и некротические ткаии значительно задерживают
ішігелизацию. Отсроченная эпителизация приводит к более глубокому и
длительному воспалительному процессу и тем самым способствует фор¬
мированию грубого или гипертрофического рубца.
Заключительная фаза заживления раны в зависимости от морфологии
жаней, генетических особенностей пациента, егх) возраста, типа травмы и
прока существоваггия воспаггительного процесса продолжается от ггссколь-
«ггх недель до гх)да. В течение месяца после эпителизации рана приобре¬
670 V. Повреждения
тает около 50% ее конечной прочности. Необходимо отметить, что проч-
носгь рубца никогда не достигает более 80% прочности здоровой, непо¬
врежденной ткани, даже через 5-6 мес., когда завершается окончательное
формирование коллагеновых волокон в рубцовой ткани.
28.3. Факторы, влияющие на заживление раны
На заживление раны, помимо степени повреждения тканей, уровня бак¬
териальной контаминации, вирулентности микроорганизмов и состояния
кровоснабжения краев раны, в значительной степени влиясг общее состо¬
яние организма пострадавшего. Заживление ран происходит значительно
медленнее у пациентов пожилого и старческого возраога, больных, стра¬
дающих диабето.м, алкоголизмом, наркоманией, хронической почечной,
печеночной и сердечной недостаточностью, получающих лечение корти¬
костероидами и цитостатиками.
Офицательно на скорости заживления раны сказываются анемия,
достаточное питание, дефицит витаминов А и С, дефицит микроэлемен»(
тов (цинка и железа). Эти нарушения должны быть устранены.
28.4. Типы заживления ран
Различают заживление первичным натяжением, задержанное первичное за¬
живление, заживление вторичным натяжением и заживление иод струпом.
Заживление первичным натяжением происходит без нагноения,,
с развитием ЛИНСЙНОІХ) рубца без образования видимой межугочной ткапи,|
Для этого края раны сближают первичными швами как можно раньше поел»
повреждения. Так заживают большинство операционных ран и незафязнси*
ные резаные зравматические раны с ровными жизнеспособны.ми краями.
Задержанное первичное заживление происходит без нагноения при отч
сроченном закрытии раны швами. Первоначально умеренно инфицирован*!
ную рану не ушивают и наблюдают в течение нескольких дней. После тою»
как признаки инфицирования рефессируют, края раны сближают швами.
Заживление вторичным натяжением - заживление происходит з»,
счет заполнения раны грануляционной тканью с развитием грубого рубч(
ца. Вторичное натяжение свойственно гнойным ранам и ранам с обши|)*\
ным дефектом тканей, не допускающем первичного сопоставления стенок
раны швами.
Зажиечение под струнам - заживление без рубца. Протекает при інн(
верхностных повреждениях, ожогах и ссадинах без повреждения ростконон
го слоя кожи. На поверхности раны из крови, лимфы и фибрина образуета*
плотная корочка - «струп», который выполняег роль защитной биолог ич
ской пленки. После эпителизации раневой поверхности струи отгоргаегоад
не оставляя следов выраженной деформации кожи или слизистой оболочки»!
Іплпа 28. Раны
671
28.5. Лечение ран
Операционная рана. Чистые ушитые операционные раны не нуждаются
и специальном лечении. Их нужно лишь защитить от влаги и механиче-
гкого повреждения. Частота смены повязки во всех случаях определяется
двумя факторами: состоянием раны и свойствами самой повязки. Опера¬
ционную рану можно не беспокоить в течение первых 24-48 часов. Лиш¬
ние перевязки приносят вред, а не пользу, так как ране необходимо обе-
I почивать максимальный покой. Внеплановые перевязки требуются при
появлении признаков раневых осложнений, загрязнении и нарушении
([вжсации повязки. Лихорадка, боль, изменение цвета кожи, обильное про¬
мокание - показания к немедленной ревизии раны.
Инфицированная рапа. При оказании первой помоши на месте ра¬
нения решают две основные задачи: остановку кровотечения и предот¬
вращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь состо-
В1 в применении доступных методов временной остановки кровотечения,
нбезболивании, наложении защитной повязки и транспортной иммоби-
мпации. На зтом этапе недопустимо исследование раны инструментами,
вс следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.
При контакте раны с землей, пылью, инородными телами и при уку¬
сах животных необходимы мероприятия по профилактике специфической
инфекции - столбняка, а при укусах животных - и бешенства. При чистых
1В)всрхностных ранах профилактику столбняка можно не проводить.
После поступления пострадавшего в лечебное учреждение в це¬
пях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0,5 мл
столбнячного адсорбированного анатоксина. В случаях отсутствия при¬
вивки пациентам вводят I мл адсорбированного анатоксина и 3000 ME
вротивостолбнячной сыворотки.
28.5.7. Хирургическая обработка раны
.Нюбую рану, нанесенную в нестерильных условиях, рассматривают
как инфицированную, и она подлежит обязательной срочной хирургиче¬
ской обработке. Исключение составляют лишь колотые непроникающие и
укушенные раны.
Цель хирургической обработки инфицированной раны не в стерили-
1ИЦИИ, а в удалении некротических тканей и инородных тел и снижении
степени микробной конта.минации.
Подобное вмешательство позволяет сохранить значительную часть зка-
всм для последующего пластического закрытия раны. Особенно это важно
мри хирургических вмешательствах в функционально «невьпшных» зонах,
1,’ic возможности пластики местными тканями весьма ограничены. К таким
юма.м в первую очередь относят лицо, кисть, стопу и области крупных суста¬
вов конечностей. Тактика щадящих хирургических вмешательств с обосно-
Вймным отказом от радикальной санирующей операции стала приемлемой
Лвагодаря возможности использования современных средств лечения ран.
672 V. ПоврежДбнич
Для эффективной санации раны наряду с хирургической обработкоіі
используют различные физические, химические и биологические факторы
28.5.2. Лазерное излучение
При обработке инфицированной раны пучком лазера происходит выпари
вание поверхностных слоев раны с образование тонкостенного стсрилі.
ного струпа иа ее поверхности. Эзхз способствует снижению микробной
обсемененности раны и сокращению первой фазы воспалительного про¬
цесса. При использовании лазерного скальпеля достигается надежный i v
мостаз и стерилизация тканей в зоне санации, что иозволяог шире ставши
показания к наложению первичных швов.
28.5.3. Плазменные потоки
Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверх¬
ность позволяет бескровна и точно выполнять иссечение девитализи-
рованных тканей во время хирургической обработки раны. Применение
плазменных потоков при лечении обширных гнойных ран уменьшает сро¬
ки подготовки раны к закрытию после хирургической обработки.
28.5.4. Вакуумная обработка раны
Вакуумная обработка раны позволяет без особых повреждений очистшь
раиу от загрязнений, удалить слабофиксированные нежизиеспособиыо
ткаии и уменьшить в десятки и сотни раз содержание микроорганизмоп
в зканях раны. Подобная обрабогка позволяет существенно снизить веро¬
ятность нагноения ори наложении первичных или первичных отсрочен¬
ных ПІВОВ. Данный метод санации используют ие только в лечении острых
ран, но применяю! и при терапии трофических язв и пролежней.
Совершенствование стационарных и мобильных аппаратов, обеспечи¬
вающих пролонгированное вакуумное воздействие, оснащение их диагн*-
ювой программой и аварийной системой предупреждения, позволяет ре¬
шить проблему лечения хронических ран на совершенно новом уровне.
28.5.5. Биологическая санация раны
в настоящее время среди хирургов возрождается интерес к методу очи¬
щения некротических ран с использованием личинок зеленых мух (Larval
therapy). Специально выращенные личинки зеленых мух при помещении
в рапу оказывают очищающее действие на рану посредством выделециа
мощных протеаз, приводящих к некролизу. Под их воздействием девши
лизированныс ткаии становятся аморфными и затем поглощаются личин¬
ками. Данный способ «биологической хирургии» принимают ис все врачи
из этических и эстетических соображений.
28.5.6. Закрытие раны
Фактор времени правило «восьми часов» важнейший показатель ;гля вы¬
бора метода закрьпия раны. Для размножения и синтеза токсинов бактери-
ім.иіа 28. Раны
673
ям, попавшим в рану, нужно время. Риск инфекционных осложнений мини-
М.І ІСН, если хирургическую обработку раны и наложение первичных швов
производят в первые 6-8 часов с момента повреждения. Если швы наложе¬
ны позднее ЭТ01Х) срока, развитие инфекции в ране неизбежно. В большин-
11 мс случаев инфицированные раны не нужно ушивать наглухо.
28.5.7. Дренирование раны
Инфицированная рана после хируріической обработки может быть за-
к|)ыта первичными швами лишь в том случае, когда се полость адекват¬
но дренирована. С этой целью предпочтительно использовать проточно-
нромывной дренаж ушитых ран с последующим диализом эффскгивны-
мн антисептиками. Подобную процедуру осуществляют путем усгановки
ист речных перфорированных дренажей, по одному из которых антисептик
инодят, а по другому производят его аспирацию из раны. Данный мегод
н()сдохраняет рану от вторичного обсеменения, способствует более пол¬
ному удалению раневого отделяемого, создает условия управляемой абак-
ісриальной среды и благоприятные условия для заживления раны.
28.5.8. Консервативное лечение ран
При хирургическом лечении инфицированной раны в силу различных
причин не всегда удается радикально удалить все нежизнеспособные тка¬
нн н закрыть рану первичными швами. Задачи дальнейшего лечения воз-
П1Н ают прежде всего на препараты местного действия, которые способны
очистить рану от некротических масс, уменьшить восналснис, стимулиро-
кпіь процессы регенерации и подготовить рану к пластике.
Современные принципы консервативного лечения базируются на кон¬
цепции «влажного заживления раны». Установлено, что оптимальная
ижг/кная среда не только ускоряет аутолитичсскос очищение раны, но и
оСюспсчиваст благоприятные условия для регенерации тканей.
Основной принцип местной терапии ран - направленное применение
перевязочных средств с дифференцированным действием на раневой про¬
цесс с учетом его фазы. Необходимо отметить, что ие существует средств
И методов, которые были бы эффективны во все фазы раневого процесса,
поскольку принципиально разнягся задачи, предъявляемые к препаратам
и фазу воспаления и регенерации.
28.5.8.1. Лечение ран в фазе воспаления
Н (|)азе воспаления основными задачами лечения служат:
• подавление инфекции в ране;
• ускорение очищения раны;
• адекватное дренирование;
• снижение системных проявлений воспаления.
В насгоящее время для местного лечения ран в фазе воспаления гра-
ДІШИОШЮ используют антисептики, протеолитические фер.менты, осмоти¬
чески активные вещества, водорастворимые мази, дренирующие сорбенты
674 V. Поареждания
И многокомпонентные раневые покрытия на текстильной сетчатой основе.
На каждой перевязке рану очиниют от гноя и секвестров, иссекают некро¬
зы и промывают антисептиками.
Антисептики. Для промывания раны используют хлоргексидин, ги¬
похлорит наїрия, гидроксимстилхиноксилиндиоксид (диоксидин), полигск-
санид, перекись водорода, озонированные растворы. Сильным бактерицид¬
ным действием и широким спектром антимикробного действия обладают
йодофоры (йодопирон и повидон-йод). йодофоры активны в отношении аэ¬
робных и анаэробных ірамположитсльньїх и фамотрицательных бактерии
(за исключением микобактерии туберкулеза), фибов, вирусов, простейших.
Немаловажен факт, что при длительном использовании препаратов йода по¬
явления резистентных штаммов патогенной микрофлоры не отмечено.
Друг не современные мощные антисептики, такие как мирамистин и поли •
гсксанид, также имеюг широкий спскф антибактериальной активности. Од¬
нако их применение для лечения открытых ран в виде водных растворов сдсрт
живается кратковременностью воздействия на очаг инфекции и необходимо¬
стью частой смены повязки. Офаниченное применение имеет и 3% раствор
борной кислоты, который используют в основном при лечении синегнойиоіі
инфекции, сохранившей достаточную чувствительность к борной кислоте.
Водорастворимые мази. Многокомпонентные мази на водораствори¬
мой основе имеют наиболее широкое распросфанение в нракз ике лечение
гнойной раны. В зависимости от своего состава, включающего полиэтило-
ноксиды различной молекулярной массы, антибактериальные препара 1Ы
(левомецитин, мафенид, аминифозол, метронидазол и др.), антисептики
(диоксидин, йодопирон, повидон-йод, мирамистин и др.), местные ане¬
стетики (тримекаин), препараты, стимулирующие репаративные процес¬
сы (метилурацил), мази обладают антибактериальной, гиперосмолярной,
противовоспалительной активностью, имеют обезболивающий эффект.
Протеолитические ферменты. Изолированное применение протсо«
литических ферментов (трипсин, ХИМОфИПСИН, химопсин, профезим и лр.)
для очищения гнойных ран в настоящее время стоит признать мало эффек¬
тивным, так как их акгивность быстро теряется вследствие расщепления
тканевыми и сывороточными ингибиторами крови. Более перспективных»
представляется использование нротеолитических ферментов, иммобили И(«
рованных на различных носителях, таких как лизосорб, дальцекс-трипсин.
Дренирующие сорбенты. Сорбционное очищение ран обеспечиваег-
ся за счет капиллярного оттока раневого отделяемого, микрофлоры, про¬
дуктов распада в пористую сфуктуру сорбента. В отличие от обычных
сорбентов, у которых устанавливается динамическое равновесие концен¬
трации микрофлоры на фаницс «повязка-рана», сорбенты с активным ме¬
ханизмом сорбции необратимо удаляют из раны отделяемое и микрофло¬
ру, обеспечивая направленное воздействие на процесс очищения ран.
Показаниями к применению биологически активных дрснируюшия
сорбентов служат инфицированные и гнойно-некротические раны различ¬
ной этиологии с обильным отделяемым.
I пава 28. Раны
28.5.8.2. Лечение раны в фазе регенерации
и фазе регенерации основными задачами лечения служаг:
• профилаїсгика вторичного инфицирования;
• защита фаиуляциоиной ткани от повреждения;
• стимуляция процессов репарации.
При глубоких ранах после полного очищения и ликвидации воспали-
1СЛЫЮГ0 процесса на гранулирующие раны накладываюг вторичные швы
или проводят лейкопластырное сопоставление. Целью подобных вмеша-
юльств служит уменьшение объема раневого дефекта, усфансние вход¬
ных ворот для инфекции и ускорение заживления. При обширных пло¬
ских ранах и невозможности сопоставления краев для закрытия дефекта
производят аутодермопластику в максимально ранние сроки - сразу после
сіихания воспалительного процесса.
Если по тем или иным причинам пластика невозможна или рана
ис полностью готова к закрытию, го продолжают местное консервативное
печение. Процессы заживления более активно проходят при определенной
влажности, поэтому задачей врача является создание подобных условий
с помощью повязок, препятствующих как высыханию, так и избыточной
в.іажности. В фазе регенерации повязка должна также надежно защитить
рану от механических повреждений и вторичной инфекции, не склеивать¬
ся с раной, поддерживать необходимую аэрацию и стимулировать реиара-
щвные процессы. В этот период раневого процесса необходимость в дре¬
нировании отсутствует.
Применяют повязки с жирорастворимыми антибаюериальными ма¬
зями, стимулирующи.ми веществами (поливинокс, вульнозаи, аісговегин,
солкосерил, каланхоэ, эктсрицид, масло шиповника, облепиховое масло и
др.), гидроколлоиды и гидрогели, препараты на основе природных поли¬
меров (альгипор, альгимаф, комбутек и др.), современные атравматичныс
раневые покрытия «Гиаплюс», «Воскопран» и многие другие средства.
28.5.8.3. Лечение раны в фазе эпителизации
и фазе эпителизации и реорганизации рубца основная задача лечения со¬
стоит в ускорении роста эпителия и защите раны от механических по-
нрсждсний. I Іоскольку при высыхании раны образуется «корка», замедля¬
ющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиаль¬
ные клетки, повязка по-прежнему должна поддерживать рану в умеренно
іпажном состоянии. Накладывают повязки с индифферентными и стиму¬
лирующими мазями. Для ускорения эпители:5ации обширных раневых де¬
фектов обычно используют пересадку кожи, культур аллофибробластов
или ксратиноцитов.
28.5.9. Современные перевязочные средства
В качестве перевязочного материала, накладываемого непосредственно
на рану, длительное время использовали в основном стерильные марлевые
салфетки, пропитанные различными лечебными препаратами, либо при-
l/iABd 28. Раны
677
муляторов заживления, а реализуется за счет механических и физических
свойств самой повязки. Отличительной особенностью данной группы пе¬
ревязочных материалов служит способность в течение продолжи гельного
срока создавать и поддерживать в ране оптимальную для заживления сре¬
зу, низкая адгезия к раневой поверхности и гнпоаллергенность. Они обе¬
спечивают одновременное очищение, поддержание необходимой влажно¬
сти и нормализацию рснаративио-регенераторных процессов в ране.
Виды и функции современных повязок приведены в таблице 28.1.
Применение готовых к употреблению стерилизованных и индивидуаль¬
но упакованных атравматичных раневых повязок существенно облеї чает
у.\од за раной.
28.5.9. /. Повязка «ТендерВет 24»
Иіітсрактивніїя повязка «ТендерВет 24» является одним из самых совер¬
шенных и универсальных перевязочных средств, наиболее отвечающей
ірсбованиям «все в одном». Она представляет собой раневую многослой¬
ную подушечку, которая в качестве активного вещества содержи г гранули-
рованный полиакрилатный суперпоглотитсль. имеющий высокую степень
сродства к белкам раневого огдсляемого. Непосредсгвсшю перед использо-
шшием повязка активируется раствором Рингера. Ее действие реализуется
ІІІ счег эффекта непрерывного «промывания» раны с необратимым погло¬
щением раневого экссудата и детрита в течение 12-24 ч. При этом электро-
пн гпый раствор из повязки непрерывно выделяется в рану и замещается
щ| раневое отделяемое. Увлажнение некрозов способствует их размяі че-
щ|ю и отторжению. Таким образом происходит раневой диализ, микробная
дсконтаминация и очищение раны. В настоящее время существуют гото¬
вые к использованию повязки «ТендерВет 24» различной формы и разме¬
ра. в том числе предназначенные для тампонирования раневых полостей.
Наблюдения показали, что повязки на основе суперпопютителя значи-
ісльно ускоряют очищение раны от некрозов у пациентов с глубоки.ми ра¬
нами, венозными трофически.ми язвами голени, язвенными поражениями
fac. 28.2. Иптеракгив-
' Нин повязка иа осно-
(ІК супсрпоглотитсля
быстро очищает рану
И аоддержнвает (|)унк-
наОаально значимые
I шсменты раны в ассп-
I ПІЧССКОМ и влажном
состоянии.
678
V. Повреждения
при синдроме диабетической стопы и пролежнях (см. рис. 28.2). При этом
происходит стимуляция процесса репарации тканей и ускоряется эажинлс
ние раны. Повязка «ТендерВет 24» оказалась простой в применении, хо
рошо моделируется иа различных участках тела и обеспечивает комфорі
для пациента и окружающих лиц.
28.5.9.2. Альгинатные повязки
Способностью поглощения и необратимой сорбции инфицированного ри
невого отделяемого обладают и альгинатные повязки. Принцип действии
подобных повязок основан на трансформации волокон альгината каль¬
ция в гелеобразную аморфную массу, связывающую раневой детрит и пл
тологичсский экссудат. При этом формируется раневая среда с высоким
уровнем влажности, а микроорганизмы и токсины оказываются надеж¬
но связанными в струкгуре геля. Типичным представителем этого клас¬
са повязок служит «Сорбалгон», который является нетканым материл-
лом из волокон альгината кальция. Он укладывается в рану в сухом виде,
а при контакте с кровью и раневым секретом за счет набухания волокон
превращается в гигроскопичный неадгезивньгй гель, быстро заполняк>
гций и очищающий рану. При этом не происходит сдавления краев раггы
и НС нарушается ее кровоснабжение, а доступ кислорода к рагге гге ограни¬
чивается благодаря структуре самой гговязки.
Высокие ггластические свойства повязки ггозволяют тамггоннро-
вать глубокие рагггл и карманы (рис. 28.3). Повязка может применягг.с*
во всех фазах раневог о процесса вплоть до ггошгой эпителизагши. Обя in
тельпым условием применения перевязочных материалов на основе а.п.
гината кальция является наличие жидкости в ране. Противопоказаниями
к их применению являются сухой некротический или ожоговый струп
и наличие в ране элементов, не являющихся источником роста грануляшг'
онной ткани. Подобные повязки не содержат фармакологических комшг
Рис. 28.3. Санация инфицированной раны из малого доступа повязкой с а.іьги-
натом калг.11ия: а - тампонирование гнойной полости лентой с альгинатом калг.-
ция; б - уда:іение структурно измененного перевязочного материала при первой
перевязке. Отмечается быстрый регресс местных признаков воспаления.
III,Ilia 28. Раны вП
ментов, действуют на основе реалитации физических законов и мсханиче-
I ких свойств поверхности материала.
/8.5.9.3. Губчатые повязки
Ііііагодаря эффекту вертикальной капиллярности и низкой адгезии, губчатые
повязки способны создавать сбалансированную среду на раневой поверхно-
ТІМ, стимулировать рост ірануляционной ткани и изолировать рану от вторич¬
ною инфицирования. Последнее свойство было реализовано при создании
лнухслойной гидрофобной губчатой полиуретановой повязки «Сюсиур-дерм»,
котрая успешно іірименяеіся в качестве «искусственной кожи» дяя времен-
НОІІ изоляции раневой поверхности, подготовки ран к аутодермопластике
н профилактики вторичного инфицирования поверхностных ран и ожогов.
В настоящее время созданы и применяются двухслойные губчатые ги-
.трофильные повязки «ПемаФом» с более высокой сорбционной способно¬
стью. Такие повязки, созданные из пористого материала с уникальной не-
іамкиутой структурой пор, размер которых уменьшается по направлению
к поверхности повязки, позволяют применять их для лечения ран с выра¬
женной экссудацией. Существуют разновидности «ПемаФома» с самофик-
сирующейся мембраной и особый вариант повязки, созданный для там¬
понирования раневых полостей. Структура материала позволяет сочетать
применение данной окклюзирующей интерактивной повязки вместе с эла-
II ической компрессией без снижения ее сорбционных свойств в том чис-
10 при локальном давлении до 42 мм рт.ст. Показанием к смене повязки
ніиіяется ее полное насыщение экссудатом, что проявляется подтеканием
жидкости или деформацией внешнего слоя повязки.
28.5.9.4. Гидроколлоидные повязки
Чадачей гидроактивных повязок служит стимуляция роста в ране сосуди¬
стой фануляционной ткани и подготовка ее к пластическому закрытию. По-
/юбные повязки применяют для лечения ран во 2-3-й фазах раневого про¬
цесса при полном отсутствии раневого детрита, инородных тел и уровне
микробной обсемененности раны ниже 100000 микробных тел на 1 г ткани.
Окюнозирующая гидроколлоидная повязка представляет собой непро-
ірачную эластичную, фиксирующуюся к коже полиурез аиовую мембрану,
частично проницаемую для кислорода и непроницаемую для жидкости
н бактерий. На стороне мембраны, обращенной к раневой поверхности,
находится фиксированный к ней слой зерен коллоида, который и абсорби¬
рует избыточное раневое отделяемое. При функционировании подобной
повязки поддерживается влажная і ииоксическая раневая среда, обсспечи-
нающая ускорение реиаративных процессов.
Данные повязки обладают хорошими протекторными свойствами и за-
ащщают рану от вторичного инфицирования и механического раздраже¬
ния. Раневая адгезия у гидроколлоидной повязки полностью отсутствует,
что позволяет удалять повязку с раневой поверхности безболезненно. Ща-
тящее функционирование интерактивной гидроколлоидной повязки и по¬
680 V. Повреждеии»
степенное насыщение коллоида жидкостью позволяюг реже нрибегап.
к смене повязки и услугам медицинского персонала. Частота смены по¬
вязки при среднем уровне экссудации раны составляет один раз в 5-8 суі
Показанием к смене повязки служит ее выраженная деформация в виде
напряженного «пузыря», указывающая на полное насыщение коллоидно¬
го слоя раневым отделяемым. Водонепроницаемый верхний слой повязки
облегчает ежедневный уход за телом и позволяет пациенту принимать во¬
дные процедуры без смены повязки.
28.5.9.5. гидрогелевые повязки
Современные интерактивные окклюзируюнще сорбционные гидрогслс-
выс повязки представляют собой готовый сорбционный гель, фиксиро¬
ванный на прозрачной полупроницаемой мембране. Гель поддержива¬
ет рану во влажном сосгоянии и одновременно поглощает избыток жид¬
кости, ггодцсрживая оггтима/гьньге усгговия для ес заживления. Бггагодаря
многослойггой структуре геля с наличием слоя с вьграженньгми сорбци¬
онными свойствами и ггрилежагцими слоями е высоким (до 80%) содср-
жаггием влаги, эти гговязки могут длительное время поддерживать необ¬
ходимые ггарамстры раневой среды и находиться на раневой поверхности
до 14 сут. и боігее.
Гидрогелсвые гговязки ггрименяют ггри сформированном сосудистом
раневом ложе с цсггью регидратации и отторжения плотного ггекроти'гс-
ского стругга или стимуляции эггителизации гигоских фанулируюших
(в том числе донорских) ран. Повязки не приюгеиваются к раггевой гго-
верхгюсти, не вызывают раздражения, их ггаружная гговсрхггость неггропп-
цаема для микроорганизмов и воды. Прозрачггая структура гговязки ггозво¬
ляет визуально контролировать состояние раггы в любое время без смены
гговязки (рис. 28.4). Смену повязки следует проводить лишь ггри ггомуг-
нении и утрате ею ггрозрачггости, ггоскольку это указывает гга полное на-
сыщеггие сорбггионггого слоя геля. Гидрогелсвые повязки ис рекомендуют
к применению ггри выраженных экссудативных процессах из-за их отпо-
ситсггьгго низкой сорбггионной сггособности.
28.5.9.6. Атравматическив сетчатые повязки
в настоящее время гго.мимо высокотсхггологи'гньгх интерактивных повя¬
зок у ггациентов с инфицггрованпьгми плоскими ранами нашли регулярное j
ггримеггение разггичггьге атравмагические сс-г чатые материаігьг с аггтиссггт н-
ческими свойствамгг. Подобггые гговязки не ггрилгшают к ране и не прсггят- j
ствуют оттоку избьгточного раггевого отделяемого. При ггалични оби;гыго«|
го экссудата сетчатые гговязки целесообразно исггользовать одгговремепио I
с вторичггьгми сорбциоггными гговязками.
Вьгсокой атравматичностью, защитой от вьгсыхания и способност ью
ггрсдотврагцать образование рубцовых контракггур обладают мазевые по¬
вязки «Атрауман», «Гразолинд», «Бранолинд». Первьге две содержаг
ггейтральггую гипоаллсргеггггую гидрофобную мазевую массу, гюсггсл-
(лава 28. Раны
681
І'ііс. 28.4. Гидроколлоидная
повязка в лечении трофичс-
СКОІІ язвы голени. Деформа¬
ция повязки в виде «пузы¬
ря» при по.шом насыщении
коллоидного слоя.
мяя - перуанский бальзам, издавна известный как антисептическое и сти¬
мулирующее репарацию тканей вещество. Более значительными антибак-
іериальньїми свойствами обладает ссрсбросодержащая атравмагичсская
гидрофильная повязка «Атрау.магг Ag». При контакте с раневой поверх¬
ностью происходит медленное равггомерное высвобождение ионов сере¬
бра, которые подавляют жизнедеятельность как грамотрицательных, так
гг фамположительных бактерий в ране, включая штаммы метициллин-
рсзистентного золотистого стафилококка. При умеренно выраженггой экс¬
судации срок антибактериального действия повязки «Афауман Ag» со¬
ставляет 7 сут. Атравматическис сетчатые повязки усисгино исггользуют
как при лечении инфицированных рай и ожогов, так и для покрытия до¬
норских участков и кожных траггсплаггтатов при аутодермопластике.
28.5.9.7. Вторичные сорбционные повязки
11ри лечении послеоперационных ран и в некоторых других случаях, гга-
нример, при временном покрытии ожоговой поверхности или лечении
ран. закрытых синтетическими заменителями кожи, требуются вторичные
сорбционные повязки. При этом эффективгго .могут использоваться повяз¬
ки из нетканых материалов, например, салфетки «Медикомп» и комби-
тгрованиые вторичные сорбционные повязки «Цетувит», «Компригель».
I Іоследние обладают способностью удерживать экссудат в глубине мате¬
риала, отводя его из раны, они хорошо проггицаемы, атравматичггы гг мо¬
делируют дсфсгсты любой формы. Смену повязки производят при исчер¬
пании се сорбционных возможностей. При обильной экссудации может
понадобиться несколько перевязок в сутки.
28.5.7 0. Лечение ран в управляемой абактериальной среде
Метод бесповязочного лечения ббпгирных гнойных ран в уиравляс.мой
абактериальной среде основан на принципе гнотобиолог ичсской изоля¬
ции раны. После хирургической обработки рану изолируют от внешней
среды в пластиковой прозрачггой камере и постояшю подают в нее поток
682 V. Повреждения
стерильноїх) воздуха. Тем самым создают в камере оптимальные для за¬
живления раны влажность и температуру.
Бесповязочное лечение гнойных ран в управляемой абактериальной
среде проводят только в условиях стационара, что требует соблюдения
пациентом постельного режима. Основными показаниями к нрнмснснню
данного метода лечения служат;
• обширные плоские раны мягких тканей;
• открытые переломы костей конечностей с обширным повреждени¬
ем мягких тканей;
• откры тые культи после ампутаций конечностей;
• локальные глубокие ожоги III-IV степени;
• длительно незаживающие раны и трофические язвы.
28.5.17. Системное лечение ран
Общее лечение гнойных ран применяют нрн наличии системных прояв¬
лений воспалительного процесса. Оно включает антибактериальную тера
ПИЮ, детоксикацию, иммунотерапию и симптоматическое лечение.
28.5.11.1. Антибиотики
В случае лечения ран антибиотики - всего лишь вспомогательное сред¬
ство лечения инфекции. Антибиотики НС заменяют хирургическую обра¬
ботку и местное консервативное лечение рай. Гной, некротические тка¬
ни и струп необходимо удалять. При неосложненной раневой инфекции
антибиотики не назначают. Антибиотики нужны только при выраженной
системной воспалительной реакции и сепсисе, а также некоторым кате¬
гориям больных (например, пациентам со сниженным иммунитетом).
В этих ситуациях используют только системное введение антибиотиков,
местное их применение в настоящее время не рекомендуют. Антибиоги¬
ки назггачают и ггри неэффективности хирургического лечения. Однако
в этой ситуации до назггачения антибиотиков ггужгго ггровести тщате/п.-
ную ревизию раггы и убедиться, что нет другого, гге выявленггого очап
инфекции.
Препарат необходимо ггазначать с учетом чувствительности микро¬
флоры раны. Первичный эмпирический выбор антибактериальной тсри-
ггии до гголучсния результатов чувствительности должен бьгть направлен
ггротив тиггичггьгх возбудителей - стафилококков, стреггтококков и грам-
отрицательных аэробггых бактерий. Используют амоксиклав, лсвофлок-
сацин, в качестве резерва - гэсфуроксим, ципрофлоксацигг, офлоксаггпгг,
а при укусах - доксициюгигг. Лечение стафилококковых раневых иггг|)ек-
ций ггри резистентности возбудителя фебует назначения ванкомицина
или линезолида. При рожистом воспалеггии показаны ггенициллины, а гп«
тромицин, линкозамиды. Если инфекция вьгзвагга синегнойиой палочкой,
препаратами выбора служат карбенициллин, ггиперацнллин + тазобагсгам,
тиментин, а также цефаігосггориньг III поколения и фторхинолоны. Кроме
антибиотиков при лечении г ггойных ран используют бактериофаги.
Іпава 28. Раны ЮТ
28.5.11.2. Иммунокорригирующая терапия
Пммунокорригирующую терапию у больных с обширными гнойными ра¬
мами следует использовать лишь при наличии иммуносупрсссии. Един¬
ственный метод, получивший обоснование для иммупокоррекции при
инфекции, пассивная иммунозамсститсльная терапия с использовани¬
ем обогащенных иммуноглобулинов, содержащих IgG, IgM, IgA, таких
как пентаглобин.
28.5. /1.3. Детоксикация
Детоксикационную терапию применяют при наличии системных проявле¬
ний воспалительного процесса. Используют инфузии солевых растворов,
растворов глюкозы, детоксицирующих растворов. Использование методов
ікстракорпоральной гемокоррекции (гемодиализа или продолженной ге¬
мофильтрации) показано лишь при наличии ОПН.
28.5.12. Симптоматическая терапия
( и.мптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома,
коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомео¬
стаза. Для обезболивания применяют обычно нснаркотические анальгети¬
ки, однако в раннем послеоперационном периоде, а также при обширных
повреждениях можно использовать наркотические препараты. При подъе¬
ме температуры тела выше 39°С или лихорадке на фоне тяжелых заболе-
ианий сердечно-сосудистой и дыхательной системы требуегся назначение
жаропонижающих средств.
28.6. Особенности лечения отдельных видов ран
28.6.7. Лечение огнестрельных ран
Огнестрельные раны имеют существенные особенности. Для них харак-
іерно наличие трех зон повреждения:
• зона разрушения, образующая раневой канал в результате действия
головной ударной волны;
• зона прямого травматического некроза (контузии), возникающая
в результате ушиба окружающих тканей от воздействия энергии бо¬
кового удара;
• зона молекулярного сотрясения (коммоции), в которой повреждаю¬
щее воздействие бокового удара иа ткани ирсгявляется отсрочено.
Особенность огнестрельных ранений - наличие неравномерного по-
прсждеиия тканей с обширными некрозами, отклонение раневого кана-
іа от прямой линии, наличие в нем инородных тел и высокой микробной
контаминации. Ткани стенок огнестрельного раневого канала всегда не¬
жизнеспособны. Поэтому лечение огнестрельных ран имеет свою специ¬
фику.
684 V. Повреждами»
Часто проведение полноценной первичной хирургической обработки
всего раневого канала невозможно. Ткани в зоне молекулярного сотрясе¬
ния в ранние сроки после ранения визуально не отличаются от нормалі.-
ных, что зазрудняет оценку их жизнеспособности и определение адек¬
ватного объема их удаления. Не подлежат хирургической обработке мію-
жественные мелкие осколочные ранения кожи и подкожной клетчатки,
сквозные ранения мягких тканей с точечными входными и выходными 01-
всрстиями без повреждения крупных сосудов и нервов, сквозные пулевые
ранения грудной клезки без пневмоторакса и значительного кровотечснггя.
Пргг первичггой хирург ической обработке производят рассечение раггы. рс-
визиго канала, удаление инородггьгх тел, остановку кровотечения, иссе«ге-
ние краев раггы и необходимые реконструкзивньге мероггриятия. Первич ■
ные швы при опгестрельньгх повреждениях, как правило, не накладывагог
из-за высокого риска наг ноения раны.
28.6.2. Лечение укушенных ран
При укусах человека и животных раны обы«гно инфиггированы и требугоз
хирург ической обработки. Укусы животных, особегггго диких, часто со¬
провождаются гготерей мягких ткаггей, а нередко и переломами. При ужа-
лениях и укусах членистоггог их опасны гзе столько местные повреждения,
сколько системггыс нейротоксические и аллерг ические реакггии ггемедлегг-
ного и замедленног о типов.
28.6.2.1. Укусы человека
Раны, наиесеггные человеческими зубами, не уигиваюз; а лечат повязкамгг,
Проводят профшгактику столбняка и обязательно назггачают антибиотикгг.
Раневую инфекцию наибозгее часто вьгзьгваюг стрептококки, золозистый
стафи/гококк, аггазробные бактерии и Eikenellci corrodens. Препараты вы¬
бора - ггеггициллиньг.
28.6.2.2. Укусы животных
Местное лечение заклгочается в хирургической обработке раны, обиггг.-
ном промывании стсрильггьгм физиологическим раствором и орошении
антисеггтическим раствором. Наложенгге первичных швов допустимо,
если с .момента травмы ггрошло несколько часов и нет сильного заг ряз-
нсния, а также при локализации ран на лице. Первоочередного внима¬
ния требуют гговреждсггня нервов, сухожиігггй и кровеносных сосудов.
При ггереломах необходима иммобилизация. Дггя восстановлеггия дефек¬
тов ггри потере мягких гканей впоследствии прибег ают к траггсплагг га-
гзии кожи или ггластике местными кожными или кожгго-мьгшечньг.ми ло¬
скутами.
Все.м ггациеггтам проводят профилактику столбняка. Антибиотикгг
ггазначают, если при осмотре раны выявлены признаки иггфекции. Про¬
филактическая антибиотикотерапия показагга пагзиснтам со сниженггым
иммунитетом, больным, ггосзупившим более чем через 24 ч после про-
Іпава 28. Раны ЮТ
ііспіествия, И при любых ранах с сомкнутыми краями. Препараты выбо¬
ра - пенициллины.
При укусах или царапинах кошек возможно заболевание фелинозом
(доброкачественный лимфорстикулез), вызываемым хламидиями. Фе-
линоз характеризуется воспалительной реакцией лимфатических узлов
вплоть до развития гнойного лимфаденита, он сопровождается выражен¬
ной интоксикацией с высокой лихорадкой. Профилактика заключается
в своевременной обработке укусов и царапин антисептическими средства¬
ми, при лечении используют антибактериальную терапию, десенсибили-
шрующие средства. Лечение гнойного лимфаденита оперативное.
При укусах собак, лис и волков, подозрительных на бешенство,
или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить
первичную хирургическую обработку раны. Раиу только промывают и об¬
рабатывают антисептиком. Швы не накладывают. Проводят профилактику
бешенства.
Профилактика бешенства. Вирус бешенства из слюны больного
животного попадает в организм человека через укусы, царапины, ссадины
и слизистые оболочки. Поэтому при попадании слюны на кожу и слизи¬
стые оболочки назначают курс прививок. Если укус нанесен животным,
больным бешенством или подозрительным на бешенство, одновременно
проводят аісгивную и пассивную иммунизацию.
При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) лю¬
бой локализации, кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног
и гениталий, нанесенных домашии.ми животными, очищенную концен-
ірированную антирабическую вакцину (КОКАВ) вводят внутримышечно
110 I мл как можно скорее после укуса, а также на 3, 7, 14, 30 и 90-й дни.
При попадании слюны животных на слизистые оболочки, а также при
ілубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных одно-
прсменно е первой дозой вакцины назначают однократное введение анти-
рабического иммуноглобулина. Гетеролої ический иммуноглобулин назна¬
чают в дозе 40 МЕ/кг массы тела, гомолоіичньїй - в дозе 20 МЕ/кг мас¬
сы тела. Половиной дозы обкалывают место укуса, остальное количество
вводят внутримышечно. Прививки эффективны лишь в том случае, если
ОМИ начаты до клинических проявлений заболевания. Если при наблюде¬
нии за животным оно остается здоровым в течение 10 сут., то введение
вакцины прекращают после 3-й инъекции. Пойманных животных, боль¬
ных бешенством или подозрительных на бешенство, уничтожают немед¬
ленно и сразу же проводят исследование головного мозга иа присутствие
іелец Нефи методом прямой иммунофлуоресценции.
28.6.2.3. Укусы ядовитых змей
Змеиный яд, попавший в рану при'укусе, вызывает ряд местных и си¬
стемных токсических реакций. Если укус локализуегся на ноге или руке,
как это бывает чаще всего, угрожающая жизни интоксикация, некроз
н гашрена конечности развиваются редко. Главное - своевременно начать
686 V. Повреждения
лечение. Больные нуждаются в госпитализации и наблюдении в течение
24 ч. Тяжесть отравления может быть различной - от легких местных ре¬
акций до тяжелой систе.мной интоксикации. Симптомы интоксикации
эйфория, сонливость, тошнота, рвота, мышечная слабость и угнетение
дыхания - могут появиться не сразу.
Лечение укусов ядовитых змей должно быть направлено на умень¬
шение или замедление всасывания яда. 1 Іаложение жгута, разрез в месте
укуса и отсасывание яда могут бьгть эффективными в течение одггогх) часа
после укуса. Оказаггие помоши особенно важно в течение первых 5 миггуг.
Разрез должегг бьгть линсйггьгм и продольным, дггиггой не менее 6-10 мм
и глубиной 4-8 мм.
Постоянггое отсасываггие яда в течение 30 мин позвоггяет уда/гип.
до 90% яда. Если спегзиа/гьное отсасывающее устройство отсутствует, по¬
сле выполнения разреза может бьгть испоггьзовано отсасьгвание яда ртом,
в том случае ссгги слизистая оболочка ротовой полосзи не имеет повреж¬
дений. В случае проглатываггня змеиного яда пищеварительные соки его
ггейтрализугот.
Пациеггту обеспечивают покой, а укугггенную конечность подверг аю!
иммобилизации. EoabHbr.vr также ггроволят ггрофилактику столбняка и на¬
значают аггтибиотики широкогю спектра действия. Охлаждать место уку¬
са гге рекомендугот. так как эго может привести к тяжеггому повреждению
ткаггей.
Всем бо/гыгьгм с отравлением змеиным ядом ггоказана инфузионная
I ерапия солевыми растворами и глюкозой. I Іри ггоявлении ггризггаков сер¬
дечной или дьгхатсггьной ггедостаточггости начиггают противогггоковые ме¬
роггриятия.
Необходимость введения ггротивоядной сыворот ки для нейтралиэацип
яда и ее доза оггрсделяются тяжестью иггтокснкации. При отсутствии об¬
щей реакции организма гга укус противоядную сыворотку не назначагог.
При назгичии тогггноты, рвоты, головггой боли и мышечной слабости вве¬
дение прозивоядной сьгворотки обязате/гьно.
Лиофилизированную противоядную сыворотку разводят в 250 мл 0,9%
раствора натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы и вводят внутривен¬
но капельно. Сыворотку ггрименяют до уменьнгения тяжелых локальных
или общих ггроявлений отравігения. Дггя этого может потребоваться более
20 флаконов ггиофилизированной противоядной сьгворотки.
28.6.2.4. Укусы насекомых
Укусы насекомых оггасны прежде всего тем, что часто вызывагот агглер-
гические реакции и анафшгактический шок. Тяжесть интоксикации зави¬
сит от количества попавшегю в организм яда, чувствительности ггациегггзг
и локализации укуса. Наиболее опасны укусы в голову, лицо и шего. Сггм-
ггтомы весьма разнообразны - от рвоты и поноса до мьггггсчггьгх спазмов
и судорог.
Глава 28. Раны 687
Все насекомые, за исключением пчел, не оставляют жало в ране и мо¬
гут жалить неоднократно. При укусе пчелы следует удалить мешочек
с ядом, оставшийся в коже, стараясь не раздавить его. Место укуса об¬
рабатывают антисептиком и охлаждают. Пациентам, имеющим тяжелые
проявления, назначают седативные и антигистаминные препараты, под¬
кожно вводят 0,2-0,5 мл 0,01% раствора эпинсфрина и проводят инфузи-
оппую терапию.
28.7. Лечение хронических ран
Д)1Я хронических ран харакгсрны признаки сразу всех трех фаз раневого
процесса. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и фа-
ггуляциями, обнаруживаются участки некроза и гнойное отделяемое. Гра¬
нуляции обычно вялые и бледные. При длительно существующих хрони¬
ческих ранах есть риск их малигнизации.
Лечение хронических ран фебует устранения повреждающих факто¬
ров. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже
при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления ча¬
сто рецидивируют.
Лечение хронических ран должно быть максимально атравматичным
н соответствовать принципу, принятому всеми современными хирургами:
«Пе вводите в рану то, что не ввели бы в собственный глаз». Использо¬
вания дезинфицирующих средств типа повидон-йода, перекиси водоро¬
да, гипохлорита натрия следует избегать, поскольку они не только уни¬
чтожают микробы, но и повреждают нормальную ткань. Полезнее промы¬
вать рану стерильным 0,9% раствором натрия хлорида. Промывание раны
под давлением может привести к проникновению микробов внутрь зажи¬
вающей ткани, и этот метод не следует применять в лечении хронической
раны, как и вихревую терапию. Хирургический дебридмент также ифает
ограниченную роль. Наибольшие перспективы в лечении хронических язв
связаны с использованием раневых повязок нового поколения.
688
V. Повреждения
Контрольные вопросы
1. Укажите факторы, влияющие на заживление раны:
1 - степень повреждения тканей,
2 - уровень бактериальной контаминации,
3 - вирулентность микроорганизмов,
4 - состояние кровоснабжения краев раны,
5 - общее состояние организма пострадавшего.
2. Заживление ран происходит медленнее у пациентов:
1 - молодого возраста,
2 - пожилого возраста,
3 - страдающих диабетом,
4 - страдающих алкоголизмом,
5 - страдающих наркоманией.
3. При оказании первой помощи на месте ранения:
1 - проводят ревизию раны инструментами,
2 — удаляют из раны инородные тела,
3 - выполняют временную остановку кровотечения,
4 - промывают рану,
5 - накладывают защитную повязку.
4. Целью хирургической обработки инфицированной раны служит:
1 - стерилизация раны,
2 - остановка кровотечения,
3 - удаление некротических тканей,
4 - удаление инородных тел,
5 - снижение степени микробной контаминации.
5. Обязательной срочной хирургической обработке подлежат раны:
1 - укушенные,
2 - колотые проникающие,
3 - колотые нспроникающие,
4 - рваные,
5 - множественные мелкие осколочные ранения кожи.
6. Профессированию воспаления в ране препятствуют:
1 - удаление некротических тканей,
2 - удаление инородных тел,
3 - промывание раны,
4 - дренирование раны,
5 - орошение раны антибиотиком.
7. Эффективность санации инфицированной раны повышают:
1 - обработка раны пучком лазера,
2 - вакуумная обработка раны,
3 — использование личинок зеленых мух,
4 - местное применение антисептиков,
5 - софсвающие компрессы.
Глава 28. Раны ЮТ
8. Дренирование ушитой инфицированной раны:
1 - обеспечивает удаление раневого отделяегиого,
2 - препятствует профессированию инфекции,
3 - обеспечивает оптимальную влажность в ране,
4 - обеспечивает нужную температуру в ране,
5 - предохраняет рану от механического повреждения.
9. В фазе воспаления основными задачами лечения раны служат:
1 - подавление инфекции в ране,
2 - ускорение очищения раны,
3 - адекватное дренирование,
4 - защита фануляционной ткани от повреждения,
5 - стимуляция процессов репарации.
10. Для местного лечения инфицированных ран в фазу воспаления ис¬
пользуют:
1 - дренирование раны,
2 - протеолитические фер.менты,
3 - альгинатные повязки,
4 - водорастворимые антибагсгсриальные мази,
5 - жирорастворимые антибактериальные мази.
11. Для местного лечения ран в фазу регенерации используют:
1 - дренирование раны,
2 - вторичные швы,
3 - аутодермопластику,
4 - гидроколдоидные повязки,
5 - прогеолитические ферменты.
12. Для местного лечения ран в фазу эпителизации и реорганизации руб¬
ца используюг:
1 - гидрогелевые повязки,
2 - губчатые повязки,
3 - альгинатные повязки,
4 - пересадку кожи,
5 - пересадку культур аллофибробластов.
13. Укажите пока:іания к смене повязки и ревизии раны:
1 - ежедневно,
2 - через сутки,
3 - промокание повязки,
4 - усиление боли в ране,
5 - повышение температуры тела.
14. Показаниями к бесповязочному лечению гнойных ран в управляемой
абактериальной среде служат:
1 - обширные плоские раны мягких тканей,
2 - открытые переломы костей конечностей с обширным повреждени¬
ем .мягких тканей,
3 - открытые культи после ампутаций конечностей.
690
V. Повреждении і
4 - локальные глубокие ожоги І11-ІV степени,
5 - длительно незаживающие раны и трофические язвы.
15. Показаниями к применению антибиотиков при лечении ран служат:
1 - все виды инфицированных ран,
2 - раны, нанесенные человеческими зубами,
3 - укушенные раны с сомкнутыми краями,
4 - наличие выраженной системной воспалительной реакции, ,i|
5 - поступление пострадавшего через 24 ч после ранения,
16. При лечении укусов ядовитых змей используют;
1 - наложение жгута на конечность,
2 - разрез в месте укуса,
3 - отсасывание яда,
4 - иммобилизацию укушенной конечности, , j i
5 - охлаждение места укуса.
Правильные ответы:
1. Все верно.
2. 2, 3, 4, 5.
3. 3, 4.
4. 2, 3, 4, 5.
5. 2, 4.
6. 1,2, 3,4.
7. 1,2, 3,4.
8. 1,2,3.
9. 1.2,3.
10. 1,2, 3,4.
11.2, 3,4.
12. 1,4. 5.
13.3,4,5.
14. Все верно.
15. 2, 3,4, 5.
16. 1,2, 3,4.
Глава 29. ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Термическое поражение - патологическое состояние, вызванное воз-
теііствием на организм пострадавшего низкой или высокой температуры
(рис. 29.1).
По данным ВОЗ, термические поражения занимают 3-є место в об¬
шей структуре повреждений и являются одним из наиболее сложных раз¬
делов клинической медицины. Изменения, происходящие в человеческом
организме при воздействии на него как низких, так и высоких температур,
схожи - гибель кожи и образование рам. Во многом идентичны принципы
общего и местного лечения, сходны подходы к хирургическому лечению:
ілубокие ожоги и отморожения подлежат некрэк'гомии и свободной пере¬
садке кожи.
29.1. Ожоги
()жог (combustio) - специфическое повреждение тканей, вызванное воз-
асйствием тер.мической, химической, электрической или лучевой энергии
(см. рис. 29.2).
29.7.7. Местные изменения при ожогах кожи
Іемпературньїй оптимум для активности многих биологически важных
(|)срментов соответствует 36-37°С, интервал температур от 37 до 41°С
,чля кожи является прие.млемым, дальнейшее наїрсвание приводит к по-
ирсждению клегок. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее про-
Термическая травма
Гнс. 29.1. Виды термических поражений.
692
V. Повреждени» I
Ожоги
Термические — Химические
жидкость
предметы
паро-
и газо¬
образные
вещества
Электрические Лучевые
крепкие кислоты
(серная, соляная,
азотная,
ортофосфорная,
уксусная и др.)
крепкие щелочи
(едкий натр,
едкий калий
каустическая
сода)
соли тяжелых
металлов
Фосфор
низковольт¬
ный бытовой
ток (110-220 В)
низковольт¬
ный промыш¬
ленный ток
(380 В)
высоковольт¬
ный ток(более
1000 В)
» а-лучи
Световые
■лучи
-► у-лучи
L»- Нейтроны
Инфра¬
-►
красные
лучи
Ультра¬
-►
фиолете'
вые лучи
Лазерные
лучи
Рис. 29.2. Виды ожогов.
1 - зона коагуляции
2 - зона паранекроза (стаза)
3 - эритемная периферическая зона
Рис. 29.3. Зоны поражения тканей при ожоге (Jackson D., 1953).
исходит гибель клеток. При перегревании тканей свыше 52°С коагуляци¬
онное свергывание белков необратимо.
Кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопрово¬
дностью, поэтому объем ее поражения зависит не только от факгичс-
ской температуры повреждающего фактора, по и от времени его воздей¬
ствия. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может
не приводить к развитию ожогов. За счет высокой теплоемкости кожи про¬
должительность существования тканевой гипертермии многократно пре¬
восходит время действия самоі о термического агента.
Изменения в тканях зависят от уровня их наїревания: если температу¬
ра не превышает 60°С, наступает влажный, или колликвационный, некроз,
что характерно для ожога кипятком. При более интенсивном прогревании
высокотемпературными агентами (пламя) развивается сухой, или коагули ■
ционный, некроз. При обширных ожогах интенсивность прогревания тка¬
tndsa 29. Термические поражения
693
ней на разных участках неодинакова, поэтому у ііостра,тавіпего чаще об¬
наруживают ожоги разных степеней.
Различают три концентрические зоны поражения при ілубоких ожо-
I ах в зависимости от степени нарушения кровообращения в тканях. Цен-
іральная область, напрямую подвергшаяся перефеву, носит название
зоны коагуляции. В этой зоне ткани необратимо поражены. Вокруг нее
располагаются зона паранекроза, в которой жизнеспособность тканей со¬
мнительна, и эритемная периферическая зона с обратимыми нарушени¬
ями (рис. 29.3). Последствия ожогов зависят от размеров и глубины по-
нреждения тканей.
29.7.2. Классификация ожогов
При воздействии высоких температур на ткани тела образуются ожоги
различных степеней (рис. 29.4). В России в зависимости от глубины пора¬
жения тканей выделяют следующие степени ожогов:
I поверхностный эпидермальный ожої-;
II - ожог верхнего слоя кожи;
П1 - коагуляция и некроз всего сосочкового слоя или более глубоких
слоев кожи:
ІІ1А - некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального
слоя до герминативного, но захватывает послслтний не полно¬
стью, на верхушках сосочков сохраняются придатки кожи;
1І1Б - некроз распространяется иа глубину всего эпителиального слоя
и дермы;
IV - поражение глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фас¬
ций, мышц, сухожилий и костей).
Ожоги 1, II и ІІ1А степени расценивают как поверхностные, под вли¬
янием консервативного лечения участки поражения эпителизируются
и различные сроки после повреждения (от 2 сут. до 5 исд.). Ожоги 11ІБ
и IV степени относят к разряду глубоких. Если площадь их достаточно ве-
Подкожная
клетчатка
ттш
1*||с. 29.4. Степени ожогов в зависимости от глубины поражения тканей.
694 V. Поврежденим
лика, то самостоятельное заживление невозможно, они нуждаются в опе¬
ративном лечении.
За рубежом широко распространена классификация, также выделяю¬
щая четыре степени ожога и разделяющая II степень на поверхностное
и глубокое поражение:
I поверхностный эпидермальный ожог;
11 - поверхносгиый - ожог верхнего слоя кожи;
II - глубокий некроз эпителия распространяется на глубину эпм-
телиалыюго слоя до герминативного, но захватывает послед¬
ний не полностью, на верхушках сосочков сохраняются прилаг-
ки кожи;
III некроз распространяется иа глубину всего эпителиального слоя
и дермы;
IV - некроз глубоких тканей (подкожной клетчатки, фасций, мыши,
сухожилий или костей).
29.1.3. Клиническая картина
Дія ожоговых повреждений в зависимости от глубины поражения харак¬
терны различные местные клинические проявления.
Ожог I степени характеризуются разлитой краснотой, отечностью
и выраженной болезненностью кожи, местным повышением сс темпера¬
туры. Через 2-5 дней все проявления проходят, а эпидермис отторгается.
Типичным примером ожога 1 степени является ожог солнечными лучами.
При ожоге И степени происходят гибель и отслойка эпидермиса,
под которым образуются пузыри, наполненные прозрачной светло-желтой
жидкостью. Содержимым таких пузырей является бесклс'гочная серозная
жидкость с высоким содержанием в ней белков. При нарушении целост¬
ности пузырей обнажается раневая поверхность розового цвета, очень
чувствительная к прикосновению. Заживление происходит в течение
7-12 сут. за счет регсиерацин эпителия.
Ожог ПІЛ степени характеризуется поверхностными некрозами
кожи, которые выглядят как пятна бледного или темного цвета со сни¬
женной чувствительностью. Через 2-3 дня формируется тонкий светло-
коричневый струп и образуется демаркационная линия. Заживление по¬
добных ОЖОІ-ОВ происходит за счет сохранившихся эпителиальных элемен¬
тов придатков кожи (волосяные фолликулы, потовые и сальные железы,
их выводные протоки) в сроки 3-5 нед. без пересадки кожи. На месте ожо¬
га остаются нежные рубцы.
При ожогах ШБ степени кожа поражается на всю толщину с во¬
влечением поверхностных слоев подкожной клетчатки. Ожог представ¬
лен мертвенно-бледной раневой поверхностью, нечувствительной к уколу
иглой либо прикосновению марлевого шарика, смоченного этанолом. При
заживлении на месте поражения образуются фубые рубцы.
Для ожогов IV степени характерно глубокое поражение тканей, не¬
редко их обугливание. Ткани превращаются в почерневшие ломкие массы.
Гпава 29. Термические поражения
695
Ныражсн отек окружающих тканей. Самостоятельное зажиатенис этих
1)жо1Х»в невозможно.
В первые дни после ожога диагностика глубины поражения часто вы¬
зывает затруднения. Уточнению диагноза помогают анамнестические
данные. Известно, что ожоги кипятком и паром чаще бывают поверхност¬
ными. Однако в ситуациях, когда человек падает в емкость с кипятком
или иной горячей жидкостью с длительной экспозицией действия терми¬
ческого агента, следует заподозрить наличие глубокого поражения. То же
касается и ожогов, полученных в результате воздействия пламени ожо¬
ги, возникающие при горении одежды на человеке, всегда глубокие. Уточ¬
нению глубины поражения помогает определение болевой чувствитель¬
ности - укол иглой или прикосновение к раневой поверхности шарика,
смоченного этанолом. При поверхностных ожогах это вызывает боль, при
глубоких - нет.
Тяжесть общего состояния больных главггы.м образом зависит от пло¬
щади обожженной поверхности и степени ожога, выраженность которых
н конечном итоге и определяют прогноз заболевания. В первые дни тя¬
жесть течения зависит в основном от площади обожженной поверхности.
I дубина поражения сказывается главным об¬
разом на дальнейше.м течении болезни.
29.1.3.1. Определение площади ожога
Одной из важных составляющих диагноза при
іермической травме является определение
площади поражения. Наиболее расироетра-
пснные методы - «правило девятки» и «пра-
нило ладони». При обширных поражениях
используют первый метод, по которому пло¬
щадь каждой анатомической области (голова,
шея, рука, грудь, спина, живот, поясница, яго¬
дицы, бедргэ, голень и стопа) составляет 9%,
а промежности и половых органов - 1% всей
поверхности тела (рис. 29.5).
При офаниченных поражениях исполь-
іуют «правило ладони», согласно которому
площадь ее у взрослого человека составляет
около 1% поверхности тела. Используя эти
правила, можно досгаточио точно высчитать
площадь ожога и выбрать адекватную такти¬
ку лечения.
29.1.4. Лечение ожогов
и основу комплексного лечения обожженных Рис 29.5. Определение пло-
прежде всего должен быть положен принцип щади ожога по «правилу
единства общего и местного лечения, преду- девятки».
696 V. Повреждении
сматривающий одновременно коррекцию системных нарушений гомео¬
стаза и проведение мероприятий, направленных на улучшение процессов
заживления ожоговой раны и раннее восстановление целостности кожно¬
го покрова.
29.1.4.1. Первая помощь
В качестве первой неотложной помощи при ожогах необходимо удали п.
пострадавшего из опасной зоны, прекратить воздействие поражающет
фактора, снять горящую одежду и вынести обожженного на свежий воз
дух. Для снижения болевых ощущений применяют анальгетики или пре¬
параты опиумной группы. Пораженные участки тела следует охлади и.
и наложиіь на них стерильные повязки. При ожоге кистей необходимо
снять кольца для профилактики ишемии пальцев на фоне последующе¬
го отека. При обширных повреждениях следует ввести обезболиваюшис
препараты.
Действенный метод оказания первой помощи - быстрое охлаждение
обожженной поверхности. Это приводит к прекращению внутриткане¬
вой гипертермии и уменьшению глубины ожога. Осуществляют его хо¬
лодной водой, льдом, снегом, холодными прсдме-гами или криопакетами
(«ComprigeI», «Articare» и т.д.). Наибольшей эффекгивности достигаю!
при немедленном после получения ожога охлаждении. Однако и отсро¬
ченное на 30-60 мин охлаждение также приносит пользу.
29.1.4.2. Местное лечение ожогов
Пострадавших с поверхностными ожогами 1-11 степени на площади
до 10% и I1IA степени не более 5% поверхности тела обычно лечат амбу¬
латорно. В большинстве случаев эти пациенты не требуют хирургическоїх)
лечения и их общее С0СТ0Я!1Ие существенно не страдает. Лечению в усло¬
виях стационара подлежа! все пациенты с глубокими поражениями и по¬
страдавшие с ожог ом лица, промежности, кисти и стопы любой степени.
Цели местног о лечения ожогов:
• удаление некротических тканей из раны;
• профилактика микробной контаминации;
• стимуляция репаративных процессов в рапс.
Местное лечение начинают с ггсрвичногю гуалета ран. Кожу вокруг
ожога обрабатывают при помощи тамггона, смоченного 3—4% раствором
борггой кислоты или теплой мыльной водой, а затем спиртом. С ожоговой
поверхггости удаляют инородные тела и обрывки эпидермиса. Большие
пузыри надрезают и выпускают их содержимое, а эпидермис укладывают
на рану. Мелкие пузыри можно не вскрывать. Рану обрабатывают 3% рас¬
твором перекиси водорода, орошают антисегпиками (хлоргексидин, поли-
гсксанид) и закрывают стерильной повязкой.
Местно применяются различные мазевые повязки, которые обладают
охлаждающим действием, защищают раневую поверхность, препятствуют
присоединению вторичной инфекции и стимулируют заживление. Наибо-
Іп.іва 29. Термические поражения ЮТ
'ICC часто используют мази-спреи «Олазоль» и «Пантенол». При ожогах
ища, промежности и половых органов обычно используют открытый ме¬
тод лечения, поскольку повязки в этих зонах значительно затрудняют уход
III пострадавшими.
Значительно ускоряе-г формирование сухого сзрупа лечение больного
II условиях абактериальной среды. В этом случае используют открытый
MC I од лечения с обработкой ожоговых ран 2-3 раза в день 1% раст вором
ііодопирона, йодовидона или препаратом «Наксол» и применяют абакте¬
риальный изолятор. Способствует высушиванию струпа инфракрасное
облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожо-
товой поверхиосги, способствует уменьшению интоксикации, улучшению
общего состояния больного.
Местное лечение глубоких ожогов преследуе'г цель бысфсйшей под-
юговки их к конечному этапу - свободной пересадке кожи. Для этого ис¬
пользуют консервативные методы и хирургические вмешательства. Кон¬
сервативное лечение ожогов принципиально не отличается от лечения
других ран выбор повязок определяется фазой раневого процесса.
/9.1.4.3. Хирургическое лечение глубоких ожогов
()сновные оперативные пособия при лечении глубоких ожогов иекрото-
мия, некрэктомия и дерматомная кожная пластика.
Некротомия - рассечение ожогового струпа используется в тех
случаях, когда плотный сухой струп циркулярно охватывает руку, ногу
или фудную юіетку. Струп, циркулярно охватывающий конечность, нару¬
шает в ней кровообращение, тем самы.м не только преиягсгвуег заживле¬
нию ожога, но и может привести к гангрене. Плотный струп на фудиой
К.1СТКЄ резко ограничивает дыхательную экскурсию и становится причи¬
ной острой дыхательной недостаточности. Для профилактики подобных
осложнений іірибеїают к рассечению струна несколькими продольны¬
ми разрезами. Края ран по окончании вмешательства расходятся на 0,5-
1.5 см, в результате улучшается кровообращение в пораженных конечно¬
стях и увеличивается экскурсия фудной клетки.
Некрэктомия - иссечение омертвевших тканей применяется для уско¬
рения очищения раны, уменьшения интоксикации и поллготовки глубоких
ожоговых ран к аутодсрмопластике. Оптимальным сроком для удаления
некрозов счи тают 2-5-е сутки после ожога. Необходимо помнить о том,
'ITO приступать к цекрэктомии можно только после выведения пострадав¬
шего из состояния шока.
Основное препятствие для выполнения одномоментных ранних ра¬
дикальных некрэктомий - травматичность и большая кровопотсря, до-
стшающая 2-3 л. По этой причине радикальные нскрэктомии выполня-
101, как правило, иа площади ие более 20% поверхности тела. После ради¬
кального удаления омертвевших тканей в пределах 10% поверхности тела,
образовавшиеся раны одномоментно закрывают аутологичными кожными
иоскутами. При более обширных поражениях раны после некрэктомии за¬
698 У. Повреждения
крывают ксснокожсй или синтетическими раневыми покрытиями («Си
спурдсрм», «Омнидерм», «Биобран», «Фолидерм»).
При обширных ожогах используют многоэтапные нскрэкгомии - по¬
сле первичной операции и коррекции показателей гомеостаза нскрзкго-
мию выполняюг на другом участке тела. При такой такгикс оперативно¬
го лечения с целью профилактики возникновения рубцовых коигракгур
в первую очередь оперируют функционально акгивные участки тела
лицо, шею, кисти и области крупных суставов. При наличии глубоких об¬
ширных ожогов полное освобождение от нежизнеспособных тканей не¬
редко занимает 4-5 нед.
При невозможности хирургического удаления некрозов использую!
химическую некрэктомик) с применсние.м таких химических ВЄЩСС1ІІ,
как салициловая кислота. Сухой «мумифицированный» струп удаляюг с
помошью 40% салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлян.
1-2 мм. Одновременно применяют не более 200 г мази в связи с опасно¬
стью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превы¬
сить допустимую норму. Через 48 ч ожоговый струп бескровно отделясіс*
от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую
некрэктомию одномоментно можно осуществить па площади до 10- 15%
поверхности тела.
Дермалышя кожная пластика. Основным методом восстановления
кожного покровов у обожженных служит свободная пересадка расщеплен¬
ных кожных аутологичных трансплантатов. Срезанный лоскут в 3/4 тол¬
щины кожи хорошо приживается на любой живой ткани. Оптимальным
ложем для кожной пластики служит рана, образовавшаяся после ранней
радикальной некрэктомии. Условиями для аутодермопластики в болев
поздние сроки считают отсутствие в ране признаков воспаления и выра¬
женной экссудации и наличие заметно выраженной каймы надвигающеі о-1
ся к центру с краев раны эпидермиса.
В практике лечения обожженных в качестве донорской зоны обыч¬
но используют ягодицы, бедра, толени, спину, живот, плечи, предплечья'
и грудную стенку. При ограниченных ожогах предпочтительнее срезать
лоскуты с передней и наружной поверхности бедер. Наиболее часто при
оперативном восстановлении кожною покрова используют кожные лоску¬
ты толщиной 0,2-0,4 мм. Донорские раны в этом случае самостоятельно j
эпителизируются в течение 10-12 сут.
При обширных ожогах хирург и сталкиваются с проблемой дефиггита
донорской кожи, в настоящее время се решагот с ггомощью использоваггггя
«ссгг иатого» граггсгигантата. Его гголучают из сггггошньгх лоскутов, ггропу-
ская их через сггециальггое устройство - ггерфоратор. Нанесенггые на .ю-
скут насечки различной дггиньг и на разном удалении друг от друг а позво¬
ляют увели'гивать путем растяжения площадь лоскута в 2-6 раз.
В настоящее время разработагг и ггримсггяется новый метод воссга-
нов:гсния кожного покрова у обожжсшгьгх с ггомощьго искусственгго выро-
щсггньгх в тгабораторных условиях аллогенггых фибробластов. Аллогенгпав
Гпава 29. Термические поражения
699
(|)пбробласты, нанесенные на раневую поверхность, синтезируют много¬
численные биологические вещества и ускоряют зиителизацию поверх¬
ностных ран. Наблюдаемый эффект связан с ускорением эпителизации
ран из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи. Опыт
хирургического лечения больных с обширными ожогами показал, что при
пограничных ожогах ІІІА степени заживление ран происходит в среднем
иа 8-е сутки после трансплантации культивированных фибробластов.
При лечении пострадавших с циркулярными ожогами туловища и ко¬
нечностей используют специальные кровати клинитроны. Они наполне¬
ны микросфера.ми, которые под воздсйствие.м восходящего потока подо¬
гретого воздуха находятся в постоянном движении. Помещенный в такую
кровать (закрытую фильтрующей простыней) пациент находится в «под¬
ношенном» состоянии, что препятствует развитию пролежней и способ¬
ствует хорошему приживлению трансплантатов.
29.2. Ожоговая болезнь
Ожоговая болезнь - совокупность нарушений функций различных орга¬
нов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов. Она, как пра¬
вило, возникает при глубоких ожогах более 10% поверхности тела и при
общей площади ожогов более 15% поверхности тела у взрослых.
В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: ожог-овый
шок, острая ожоговая токсемия, период гнойно-септических осложнений
II реконвалесценции.
Ожоговый шок - критическое состояние, обусловленное обширным
термическим поражением, которое характеризуется резким снижением
перфузии органов и тканей, гипоксией и нарушением метаболизма. Про¬
является ухудшением центратьной и периг|)ерической гемодинамики, на¬
рушением психоэмоциональной сферы, функции почек и ЖКТ. Длитель¬
ность периода составляет 2-3 суг.
В основе развития шока при ожоговой болезни лежит выраженный
болевой синдром, вызванный раздражением огромного рецепторного поля
и зоне поражения, и снижение ОЦК в связи с бодьши.ми потерями плаз¬
мы с пораженной поверхности. Именно боль и гиповолемия являются вс-
.тущими факторами развития и проірессирования ожогового шока. Сни¬
жение ОЦК и сгущение крови приводят к уменьшению возврата крови
к сердцу, понижению сердечного выброса, ггарушснию микроциркуляции
н метаболизма и дисфункции органов. Потеря плазмы при ожогах напря¬
мую связана с площадью поражения, поэтому в фазу ожогового шока тя¬
жесть состояния больных определяется прежде всего не глубиной пора¬
жения, а обширностью обожженных поверхностей кожи.
в первые часы после ожога характерны возбуждение и двигательное
беспокойство, вскоре наступает заторможенность при сохраненном со¬
знании. Пострадавшего беспокоят боли в области ожогов, озноб и жажда.
700 V. Повреждении
иногда возникает рвота. Свободные от ожогов кожные покровы и види¬
мые слизистые бледные, сухие и прохладные. Нередко развивается акро-
цианоз. Характерны тахикардия, слабое наполнение пульса и понижение
АД. Количество выделяемой мочи резко снижено, вплоть до анурии. Мочи
темно-бурого цвета с запахом гари. Критическим уровнем гипотензии
служит уровень АД ниже 60 мм рт.ст., что является прогностически не¬
благоприятным признаком исхода термической травмы. Появление ану¬
рии, рвоты и поноса также являются плохими прогностическими призна¬
ками. Если ие проводится адекватное лечение, пораженные умирают при
явлениях острой ссрдсчпо-сосудистой недостаточности в течение первых
12-24 часов.
Острая ожоговая токсемия. При благоприятном течении ожоговой
болезни фаза шока на 2-3-и сутки после повреждения переходит в фазу
острой токсемии. Ожоговая рана с некротическими тканями становится
источнико.м интоксикации организма. В результате резорбции жидкости
из очага пораженггя в сосудистом русле скапливается большое коігичестгю
токсичггьгх веществ - ггродуктов распада тканей и бактерггаггьггой флоры,
которая быстро развивается в ожоговой ране. Степеггь интоксикации за¬
висит от объема и характера поврсждеггия ткаггей. Наиболее тяжело ток¬
семия протекает при наличии влажного ггекроза с ггагноением ожоговых
ран. При сухом ггекрозе интоксикация выражегга значительно меггьше.
Основная масса токсинов ггостуггает в кровь в течение первой неделгг,
когда и появляется картигга тяжелой эндогенной интоксикации. В этот пе¬
риод объем циркуггирующсй гглазмьг возрастает, а количество эритрогтггтов
уменьгпается вследствие их разругггсния и угнетеггия костномозгового кро¬
ветворения. Через ггеделю после ожог а развивается анемия и траггсггорт
кислорода к тканям снижается. Интоксикация и гипоксия тканей поддер¬
живают дисфункцию органов, развившуюся в период гггока.
Длительность ггериода острой токсемии при ожоговой болезни состав-
ггяет 7-9 сут. В этот ггериод у гюстрадавгггих возможггьг бессонница, бред,
гаіглюцинации, делирий, двигательное возбуждеггие. Больные дезорисн гп-
рованьг во врсмегги и просфанстве, пьггаются встать с кровати, срывают
повязки. Типичные и «гастые осложггеггия острой токсемии - ггггевмоггггя,
острые язвы ЖКТ, соггровождающиеся кровотечением, токсический мгго-
кардит и гепатит. Прогноз в фазу острой ожоговой токсемии в значитеггь-
ной степени определяется функгтиональной способностью почек - оснон-
Н0ГХ5 органа естественной детоксикации.
Период гиошю-септических осложнений. Этот период ожоговой бо¬
лезни следует после острой ожоговой токсемии, но нередко границу меж¬
ду ними ггровести трудно. Обьгчгго огг начинается на 2-й неделе после по¬
лучеггия ожога и совггадает с ггагггоением ожоговых рагг и ггачалом опор-
жсггия нежизнесггособных ткаггей.
В пофаничных областях обширных и глубоких ожогов могут фор-
мггроваться гггойньге затеки и флегмоны, ггоявляются пролежни, а в ряде
случаев и метастатические гнойные очаги. Обширные гнойные раггы и
Ііілва 29. Термические поражения
701
пролежни - источник ПОСТОЯННОЙ интоксикации, гипопротеинемии и ли¬
хорадки. Гнойный процесс в ожоговых ранах может сопровождаться тя¬
желой системной воспалительной реакцией и сепсисом. Общее состояние
больных остается тяжелым, их беспокоят боли в местах ожогов, плохой
1'он и отсутствие аппетита. Прогрессируют анемия и гипопротеинемия,
нарастает лейкоцитоз с преимущественным увеличением количества па-
ночкоядерных нейтрофилов и появлением их юных форм.
Длительность периода гнойно-септических осложнений определяется
сроком существования ожоговых ран. Если в течение 1,5-2 мес. не удает¬
ся адекватно санировать раны и восстановить узраченный кожный покров,
V зяжелообожжеиных развивается ожоговое истощение с потерей до 25-
10% массы тела и дистрофией внутренних органов. С развитием сепсиса со-
сгояние обожженных значительно ухудшается, нарастает дисфункция лег¬
ких. почек, ЖКТ и других органов. Полиорганная недостаточность стано-
мится непосредственной причиной смерти в этот период ожоговой болезни.
Реконвалесцеиция. Успешная санации ран и восстановление утрачен¬
ного кожного покрова способствуют началу постепенного выздоровле¬
ния пострадавшего: постепенно проходит лихорадка, улучшаются сон и
аппетит, прибавляется масса тела, исчезают анемия и гипопротеинемия,
нормализуются функции внутренних органов. Однако не всех перенес¬
ших ожоговую болезнь в дальнейшем можно считать здоровыми людьми.
Многие пациенты остаются инвалидами. У части из них остаются дис-
ірофические изменения внутренних органов - почек и сердца. Мноі им
из пострадавших от ожогов требуется хирургическое рекоиструктивно-
носстановитсльное лечение рубцовых контрактур и деформации, возник¬
ших на месте глубоких ожогов, и пластические косметические операции.
29.2. Т. Лечение ожоговой болезни
Н первую фазу ожоговой болезни лечение направлено в первую очередь
на выведение больного из шока.
Алгоритм действий при ожоговом шоке:
• устранение боли;
• обеспечение проходимости дыхательных путей;
• катетеризация центральной вены и инфузия плазмозаменителей;
• наложение повязок на обожженные поверхности;
• катетеризация мочевого пузыря и зондирование желудка.
Для устранения боли используют анальгетики, а при поверхностных
ожогах дополнительно применяют аппликации на ожоговую поверхность
местноанестезирующих средств (ирокаин, лидокаин, тетракаин и др.).
Инфузионио-трансфузиопиая терапия имеет ведущее значение во все
периоды ожоговой болезни. Ее назначают всем иосградавшим с ожогами
площадью более 10% поверхности тела. Задачами терапии служат:
• восстановление ОЦК;
• устранение гемоконцентрации;
• улучшение микроциркуляции;
702 V. Повреждении
• коррекция нарушений водно-солевого и кислотно-основного равно
весия;
• детоксикация;
• парентеральное питание;
• восстановление функции почек;
• восстановление кислородной емкости крови.
Инфузионные среды должны замешать три компонента - воду, соли и
белки. С этой целью в первую очередь используют кристаллоидные растворы,
препараты гидроксиэтилированного крахмала и декстраны. Ориентирогюч-
ный обьем иггфузии в 1-й день после ожога шока вычислягот по формуле:
V = SM-2,
где V - объем растворов в мл; S - общая площадь ожог а в %, но не боггсс
50%; М - масса тела больного в кг.
При этом 2/3 рассчитанного объема растворов вводят в ггервые
8-12 часов ггосле ожога. Кристаллоидные растворы должны составлян.
1/2-2/3 указаггного объема, а коллоидные преггараты соот ветствен гго
1/3-1/2, в зависимости от степени тяжести шока. Во вторые сутки вво¬
дят половину объема растворов, перелитых накануне. У обожженных с
сердечной и дьгхатеггьной недостаточностью объем вводимых растворов
уменьшают на 1/4-1/3 часть от суточного количества. Да/гее инфузионггую
терапию проводят по обгцим принципам с учетом физиолог ических и пв»
тологических гготерь ггод котгтролем АД, ЦВД, ЧСС, почасовогю диуречн,
уровня гемопгобина, гематокрита и электролитов крови.
При обширных глубоких ожогах у пострадавших к 4-6-м суткам ожгь
говой болезни часто развивается анемия. При уровне гемоглобина ниже
100 г/л прибегают к трансфузии эритроцитной массы. Для благоприятно¬
го течения раневого проггесса необходимо поддерживать показателгг об¬
щего белка сьгворотки крови на уровне 65-70 г/л, а атгьбумина - 35-40 г /л, -
Гипопротсинемию корриг ируют растворами а/гьбумина.
Помимо инфузионгто-трансфузионной тераггии пациенты с ожоговой.
болезнью ггуждаются в детоксикации, рационатгьггом питании и антибак¬
териальной терапии, ггринципы ггровсдения которых отражеггы в отдель¬
ных главах.
29.2.2. Прогноз
Общепринятым, методом ггрогнозирования тяжести ожога и его вероятно¬
го исхода у взрослых является индекс франка (И):
H = Sn + 3Sr,
где Sn - сумма площадей ожога I, II, II1A стеггени (%); 3 - коэффициеггг,
учитывающий прогностическую поправку; Sr - сумма гглощадей ожог*
ІІ1Б и IV степсгги (%).
В зависимости от полученной суммы и определяют прог ноз у кон¬
кретного пациеггта:
• И менее 30 - прогноз благоприятен;
• И от 31 до 60 - относительно благоггриятен;
I nasa 29. Термические поражения ТО
• И ОТ 61 ДО 90 - сомнителен;
• И 91 и более - неблагоприяте}і.
29.3. Ингаляционная травма
Ит аляционная травма - ожог дыхательных путей нередко сопровожда-
I I гермические ожоги и значительно ухудшает прогноз пострадавших.
Ожог дыхательных путей может развиваться и изолированно без ожогов
кожи. Диагностика и лечение пострадавших с ожогом дыхательных путей
представляет большую проблему. Летальность при ингаляционной травме
достигает 80%.
29.3.7. Этиология и патогенез
Ингаляционная травма обычно возникает при пожаре в закрытых помеще¬
ниях и высокой степени задымленности. Поражение дыхательных путей
нозникает в результате вдыхания горячего воздуха, дыма, паров, продук¬
тов горения. При сгорании синтетических материалов, в изобилии исполь-
іующихся при строительных и отделочных работах, образуются высокие
концентрации водорода хлорида, водорода цианида, углерода оксида, фос-
(сна, адельгидов, эфиров и других токсичных соединений. Проникая глу¬
боко в дыхательные пути, они приводят к поражению всей дыхательной
системы, в том числе и легочной паренхимы. Локальные изменения гор-
іани, трахеи и бронхов у пострадавших с ингаляционной травмой име¬
ют различную степень выраженности - от гиперемии и отека слизистой
оболочки до эрозивно-язвенного и даже некротического трахеобронхита и
огека легких. Это приводит к значительному нарушению вентиляции лег¬
ких, развитию ателектазов и гипоксемии.
29.3.2. Клиническая картина
Пострадавшие с ингаляционной травмой жалуются на боли и перше¬
ние в горле, осиплость или потерю голоса, затрудненное дыхание, ка¬
шель, боли за грудиной. Иногда в ранние сроки после поражения пацисн-
и>| жалоб не предъявляют, а клинические проявления возникают позднее.
Основной признак ингаляционной травмы - закопчение открытых участ¬
ков тела и видимых слизистых оболочек. Наличие копоти в мокроте при-
,'іает уверенность этому предположению. Осмотр полости рта, зева и глот¬
ки выявляет почти у всех пострадавших закопчение, отек и гиперемию.
Характерно наличие сухих и влажных хрипов в легких при аускультации.
ІІШІИЧИЄ у пострадавших одышки и цианоза кожных покровов предпола-
I аст тяжелую ингаляционную травму и неблагоприятный прогноз.
29.3.3. Диагностика
Объективную информацию о выраженности и протяженности поражения
.чыхательных путей получают с помощью ларингоскопия и бронхоскопии.
704 V. Повреждении
Гиперемия И отек слизистой оболочки, а также наличие копоти подтверж¬
дают диагноз ингаляционной травмы.
29.3.4. Лечение
Все пострадавшие с ингаляционной травмой подлежат госпитализации
Основные задачи лечения ггострадавгпих:
• восстановление ггроходимости бронхов;
• ггрофилактика и лечеггие бронхита и пневмонии.
С этой целью использугот коргикостсроиды, бронхоігигики, антибгго-
тики, оксигегютсрапию и санационггьге бронхоскоггии.
В лечении ггострадавших с ингаляционной травмой важнуго ролі,
играет лока/гыгое воздействие на слизистую обоггочку трахеи и броггхоп
Наиболее простым и достаточно эффективггьгм сггособом служит игггаля-
ционная тераггия. Для ишаггяционной терапии использугот нсбулайзсры с
меггкодисггсрсньгм распылеггием /гскарственного вещества, что ггозволяет
воздействовать на слизистую дьгхатс/гьньгх путей вплоть до атгьвсол. Ха¬
рактер ігекарствснньгх средств для ингатгяций зависит от сроков, ггротггел-
гггих с момента ггожара. В первьге двое суток исгготгьзуют бронхолитики
для предупреждеггия игги ликвидации бронхосггазма и кортикостероиды
для устранения отека и восггаления слизистой. В далгьнсйгггем во вдыхае-
.мыс смеси добавляют аггтибиотики и антисептики для ггрофилактики гш-
фекциоггггьгх осложнений, а также ферментные препараты дтгя очищеггив
бронхов.
В случаях неэффективности лечения и прогрессирующей острой ды¬
хательной недостаточггости требуется ггроведеьгие ИВЛ. При отеке голосо¬
вых связок и невозможггости интубации выполняют фахеостомию.
29.4. Химические ожоги
Химические ожоги - это повреждения тканей, возникающие в результате
воздействия химически активных веществ на кожу и слизистьге оботгочкм.
Поражаюгцее действие начинается в момент соприкосновения их с ткагш»
ми и ггродолжается до завершения химических реакций, в результате чсіх>
в образовавшейся ране образуются «новые» оргаггическис и нсоргани'ге-
скис соединения.
В отличие от термических поражеггий ггри химических ожогах эггидер-
мис всегда разрушается и образования «пузырей» гге ггроисходит. При г'.ту-
боких поражениях кислотами развивается коагуляционный некроз - сухой
гглоттгьгй струп; коричневый или черный при воздействии серной кисло¬
ты, желто-зеленый - азотной кисгготы, свстло-желтьгй - соляной кисло¬
ты. При ожоге основаниями (щелочами) образуется колликвационггый гге-
кроз - мяг кий, втгажный, серого цвета стругг.
Раневой процесс ггри химических ожогах харакгсризуется медлегггггам
очищением и длительным заживлением раны. Выраженность общих не-
Глава 29. Термические поражения 705
рушений определяется площадью и глубиной повреждения и может при¬
вести к развитию ожоговой болезни.
29.4.1. Лечение
При оказании первой помощи необходимо в максимально короткие сро¬
ки от начала воздействия химического агента обильно промыть поражен¬
ную часть тела большим количеством проточной холодной воды в тече¬
ние не менее 15 мин. Чем позже начато промывание, тем дольше необхо¬
димо его проводить. Нельзя промывать водой лишь ткани, подвергшиеся
воздействию алюминийорганических соединений, так как при контакте с
водой они воспламеняются. После промывания местно используют ней-
ірализующис средства: при воздействии кислот - 2-3% раствор гидро¬
карбоната нафия, при ожогах щелочами 2-5% раствор уксусной или ли¬
монной кислот. Дальнейшее лечение идентично лечению термических
ожогов.
29.5. Поражение электрическим током
Электротравма - это повреждения, вызванные воздействием на органы и
ікани электрического тока большой силы или напряжения, а также мол¬
нии. При этом возникает поражение нервной системы, нарушаются кро¬
вообращение и дыхание и образуются глубокие ожоги.
Электрический ток вызываег местные и общие изменения в организ¬
ме пострадавшего. Специфическое влияние электрического тока заключа¬
ется в элекгрохимическом, тепловом и механическом воздействиях. Элек-
іролиз нарушает ионное равновесие и изменяет биологический потенци¬
ал клеток. Тепловое действие электрического тока приводит к ожогу кожи
и глубжележащих тканей вплоть до обугливания. В результате механиче¬
ского действия происходит расслоение и разрыв мяі ких тканей и даже от¬
рыв частей тела. Тяжесть поражения зависит от параметров электрическо-
10 тока и путей его распространения в орі анизме.
Путь тока от точки входа до места выхода из тела называется «петлей
юка». Различают нижнюю петлю - ток проходит от ноги к ноге (менее опас¬
ная), верхнюю - от руки к руке (более опасная) и полную - от руки к ноге
(самая опасная). В местах входа и выхода тока образуются электрические
ожоги «метки тока». Они представляют собой участки сухого омертвения
кожи округлой или линейной формы, пепельного или молочного цвета, с
темноватым вгяжением и приподнятыми краями в центре. Их размер со-
сгав;іяет от нескольких миллимогров до 3 см в диаметре. Волосы вокруг
«знаков тока» штопорообразно скручены. При поражении молнией иа коже
иногда отпечатываются «фигуры молнии» - древовидно-ветвящиеся гипс-
рсмированные полосы, исчезающие при надавливании пальцем.
Низковольтные токи также нельзя считать безопасными. Опасное пора¬
жение электрическим током со смертельным исходом может наступить при
706
V. Повреждени
его напряжении, равном 127-220 В и ниже. При прохождении тока неболь¬
шой силы (до 10 мА) возможны боль в месте контакта с токоведущим пред¬
метом, ощущение «бегания мурашек». Ток силой до 15 мА вызывает боль
в области контакта, непроизвольное сокращение мышц, и пострадавши!!
не может самостоятельно оторваться от электрического провода. Под дей¬
ствием тока силой более 50 мА происходят непроизвольное сокращение
мышц грудной клетки, потеря сознания, нарушение сердечной деятельно¬
сти и угнетение дыхания. Токи силой 0,5 А смертельны для человека.
Смерть иногда может наступить сразу после «удара» от парали¬
ча жизненно важных струкіур продолговатого мозга. При прохождении
тока по пути «рука - рука» развивается фибрилляция желудочков сердца
или происходит остановка сердца. Осо^нность контактных электриче¬
ских ожогов - локальное глубокое повреждение тканей при минимальном
ожоге кожи. Течение раневого процесса при электрических ожогах подчи¬
нено общим закономерностям, но в отличие от обычных ран характеризу¬
ется большими сроками очищения раны.
29.5.1. Клиническая картина
Субъективные ощущения пострадавшего при прохождении через него элек¬
трического тока разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожные
сокращения мышц, дрожь, боли в области сердца и мыгггц. У 80% постра ■
давших развивается потеря сознания с возбуждением, повышенньгм отде¬
лением слгоньг, рвотой, тахикардией и непроизвольньгм мочеиспускаггием.
Общие проявления ггри поражении электрическим током обусловлены
расстройсгвами функции ггреимущественно ЦНС, сердечно-сосудистой и
дыхательной систем (рис. 29.6).
Клинические проявления прямого действия электрического тока
Мерцательная
аритмия
Спазм,
тромбоз сосудов
Фибрилляция
миокарда
Поражение
продолговатого
мозга
Поражение
сердечно¬
сосудистого
центра мозга
Поражение
дыхательного
центра мозга
Сердечно-сосудистая
Центральная
Система органов
Другие органы
система
нервная система
дыхания
и системы
Судорожные
сокращения
мышц гортани
и дыхательной
мускулатуры,
приводящие
к асфиксии
Гнездные некрозы
ЖКГ, печени,
поджелудочной
железы
Расстройства
зрения
повреждение
роговицы,
отслойка сетчатки
Вывихи,переломы
костей вследствие
судорожных
сокращений мышц
Рис. 29.6. Клинические проявления действия электрического тока.
Глава 29. Термические поражения
707
29.5.2. Лечение
I Іервая помощь при электротравме - немедленное прекращение действия
иа пострадавшего электрического тока. При действии тока низкого напря¬
жения (не более 380 В) выключают рубильник или выворачивают предо¬
хранители на распределительном щите, сбрасывают сухой палкой элек-
фический провод с пострадавшего, либо перерубают провод топором.
Оказание помощи пострадавшим от тока высокого напряжения необ¬
ходимо проводить в резиновой обуви и перчатках. В случае контакта элек-
грического провода с землей приближаться к пострадавшему следует мел¬
кими шагами, не отрывая подошв от поверхности земли, или подпрьи ивая
иа двух тесно сомкнутых ногах. В противном случае спасатель может так¬
же получить тяжелые поражения электрическим током. После освобож¬
дения пострадавшего от контакта с элеюрическим током при отсутствии
дыхания и сердечной деятельности проводят сердечно-легочную реанима¬
цию.
Все лица, получившие элекгротравму, подлежат госпитализации в ста¬
ционар, где проводят комплексное противошоковое лечение с использова¬
нием инфузионной терапии, ИВЛ, дефибрилляции, кардиостимулирую-
ІЦИХ препаратов и дыхательных аналептиков и постоянный мониторинг
жизненно важных показателей. Местное лечение электрических ожогов
ие отличается от такового при термической травме.
29.6. Световые ожоги
Световые ожоги обычно возникают вследствие длительного воздействия
солнечной энергии на кожу. Ожоги вызывают лучи видимой и инфра¬
красной частей светового спектра. Излучение в ультрафиолетовой части
спектра не имеет выраженного теплообразующего эффекта, но вызывает
интенсивную пигментацию кожи, что может сохраняться на протяжении
длительного времени.
Защитой от светового излучения может служить любая непрозрачная
преграда. Лечение данных повреждений проводят по общим принципам
.'ісчения тер.мических поражений.
29.7. Лучевые ожоги
.Лучевые, или радиационные, ожоги - это поражения, возникающие в ре-
іультате местного воздействия на кожу ионизирующего излучения. Чаще
подобные осложнения возникают при проведении лучевой терапии.
Характер повреждений зависит-от дозы, времени облучения и об¬
щего состояния организма. Ожоги возникают при длительном пребы-
іяшии на поверхности кожи радиоактивных веществ, излучающих а- и
(t-частицы, или при внешнем влиянии у-излучения и нейтронного излуче-
708 V. Повреждении
НИЯ. При этом а- и Р-излучение поражает в основном поверхность кожи,
у- и нейтронное излучение поражает все слои кожи и подлежащие ткани.
29.7.1. Лечение
При поверхностных ожогах показано только местное лечение ран. Основ¬
ными показаниями для хирургического лечения являются лучевые язвы,
нестойкие рубцы после их заживления, малигнизированные лучевые по¬
вреждения, неязвенпые формы поражения, имеющие тенденцию к про¬
грессированию (склероз кожи, гиперкератоз). Общее лечение вгиггочаег
детоксикационную, иммуностимулирующую, антибактериальнуго, ангио-
тропную и антикоагулянтную терапию.
29.8. Отморожения
Отморожение - повреждение тканей, вызванное местным воздействием
холода.
29.8.7. Этиология
Основньгми факторами, приводящими к отморожению, служат:
• действие холодного воздуха (мороза);
• длительное пребывание в холодной и вггажной среде («фаггшейггггя
стопа»);
• пофужение в холодную воду («иммерсионная стопа»);
• контакт с охлажденггьгми до низкой температуры предметами.
Из всех видов отморожений мирного времени наиболее часто встре>га-
ются поврсждеггия от действия холодного воздуха, в подавляющем богп.-
шинстве отморожения возникагот при температуре воздуха ниже 10°С.’.
Обычно отморожению подвергаются консчггости и значительно реже - ог -
крытые части лица. Чагце поражение ограггичено пальцами и не распро*
страняется выше голеностоггного или лучезаггястног'о суставов. Подобная
локализация обусловлегга худшим кровоснабжением периферических от¬
делов конечностей в сравнении с другими областями тела, они более под¬
вержены действию холода и в них быстрее развиваются гемодинами'го-
ские нарушения. Чаще отморожениям подвергаются люди, находящиеся
в бессознательггом состоянии - сильггом алкогольном опьянении и при тя¬
желой травме.
Контактньге отморожения развиваются при непосредственном со*'
прикосновении па/гьцев. губ, язьгка или иньгх частей тела с охлажденггы»
ми до - 40°С металлическими предметами или углекислотой в виде сггсг я
(-110°С) и жидким азотом (-140°С). Ввиду кратковременности контакгя
эти отморожения, как правило, поверхностные и ограничены по гглощадгг.
В основном отморожения возникают при длительном действии М0р0«1
за. Однако для развития локаггьггьгх холодовых повреждений в качестве
действующего начала необязательгга очень низкая температура, достатгяг-
(лева 29. Термические поражения
709
Факторы, усиливающие действие низких температур
Метеорологические:
увеличивают
скорость теплоотдачи
и ухудшают
термоизолирующие
защитные свойства
одежды и обуви
Повышенная
влажность
Сырость
Ветер
Механически
затрудняющие
кровообращение
Тесная
одежда и обувь
Неподвижное
состояние
Неудобная поза
Понижающие
местную устойчивость
тканей: патология,
сопровождающаяся
нарушением
кровообращения
и иннервации
Атеросклероз,
эндартериит
Парезы,параличи
Вегето-сосудистая
дистония
Снижающие
общую
резистентность
организма
Гис. 29.7. Факторы, усиливающие действие низких температур.
Ранение
Шок
Кровопотеря
Иаощение
Авитаминозы
Алкоголизм
Физическая
усталость
мы.м является интенсивная местная потеря тепла. Факторы, увеличиваю¬
щие теплоотдачу, понижающие устойчивость тканей и тем самым усили¬
вающие действие холода, приведены на рисунке 29.7.
Классическими примерами отморожения при положительной темпе¬
ратуре окружающей среды служат «траншейная стопа» и «иммерсионная
стопа».
«Траншейная стопа» - форма .местной Холодовой травмы, которая воз¬
никает при температуре воздуха около 0°С и высокой влажности, когда
периоды охлаждения чередуются с периодами кратковременного и непол¬
ного согревания. Впервые данная форма отморожения описана во время
I Ісрвой мировой войны при массовом поражении стоп у солдат, длитель¬
ное время находившихся в траншеях, заполненных водой.
Характеризуется расстройствами осязательной, температурной и бо¬
левой чувствительности (болевая анестезия); возникновением болей в су¬
ставах стоны, парестезиями, появлением чувства «одеревенения» стой.
Газвивается выраженный отек, бледность кожных покровов с участка¬
ми гиперемии, формируются пузыри с геморрагическим содержимым,
II дальнейшем - некротический струп. При наиболее тяжелых поражениях
развивается влажная гангрена. Данное поражение характеризуется крайне
іяжельїм течением, высокой лихорадкой, выраженной гнойной интоксика¬
цией, нередко септическим течением.
«Иммерсионная стопа» развивается при длительном нахождении ко¬
нечностей в холодной воде и встречается обычно у людей, терпящих бед¬
710 V. Повреждении
ствие в морях, при температуре воды от о до 10°С. Поражаются одновре¬
менно несколько конечностей, причем отморожение пасгупаег в 2 -3 раза
быстрее, чем на суше. Харахгсрна симметричность повреждения. Внача¬
ле наступает чувство онемения, судороги икроножных мышц, затем отек
дистальных отделов конечности. В дальнейшем в зависимости от степени
поражения прогрессирует отек конечностей, ПОЯВЛЯКУГСЯ множественные
пузыри, парестезии, выраженные боли, вплоть до формирования влажных
некрозов. Характерно появление кровоизлияний в мышцах конечностей с _
последующим их рубцовым перерождением и облигерируюшим поражс- I
нием периферических арггсрий.
Помимо приведенных видов отморожений в практической работе
врачи часто встречаются с озноблением - особой формой отморожения
Под озноблением понимают патологическое состояние кожи, развивающе¬
еся под влиянием систематических, повторных, но не резких или непро¬
должительных воздействий холода (хроническое сугморожение I степени).
Возникает, как правило, на фоне функциональной недостаточности мел¬
ких кровеносных сосудов кожи, нервных и эндокринных расстройств, по¬
ниженной индивидуальной сопрот ивляемости к действию холода, а также
неполноценного питания и витаминной недостаточности. Типичная ло¬
кализация - кисти, лицо, уши. Харакгсризуется отечностью, ощущением
зуда, болезненностью при надавливании, на коже появляются красновато¬
синюшные или багровые пятна, трещины, язвы. Нередко протекает в фор¬
ме дерматитов или дерматозов, плохо поддающихся медикаментозному
лечению.
II
29.8.2. Патогенез
При продолжительном действии крайне низких температур основным по¬
вреждающим фактором служит замерзание воды и образование льда впу- .
три клеток, что приводит к их прямому разрушению. Если охлаждение у
тканей не достигает уровня замерзания воды, в них происходят два од¬
новременно развивающихся процесса: снижение кровотока и посгуплс-
ния кислорода в ткани; замедление метаболизма и снижение потребное i и
в кислороде.
На начальных этапах минимальный уровень обмена веществ оказы¬
вается достаточным для поддержания на определенном уровне жизне¬
способности клеток. При продолжительном воздействии холода наруше¬
ния метаболизма становятся необратимыми, и наступает гибель клеток
(рис. 29.8).
В развитии патологических изменений в пораженных участках важ¬
ная роль принадлежит локальному спазму артерий. Снижение кровотоки
в тканях препятствует их софеванию, способствует охлаждению и при¬
водит к локальной гипоксии. При действии холода в первую очередь реа¬
гируют поверхностные сосуды, и возникает отморожение кожи. При про¬
должительном и интенсивном охлаждении происходит длительный спазм
и глубоких дистальных артериальных сосудов, и в результате наступаем
t
Глава 29. Термические поражения
711
t Л
ч
II
I
m 2
« X
с у
U S
ІІ
Г t
1ІІП
§ ^ I:
э g S I
S 5 S
X U es Л
X ^ о о.
I II
Hit
Ilis
<.gs і
Ііг
X а
|я
ІІ
II
ї S
к 5
||
ІІ
ІІ
І»
II
|ї
II
г
І"
і ^
ІІ
.1S
Z
Z
X
1
2
ІІ
-Si
« S
І!
S
§
1
X
1
V
S
X
2
ж
1
X
%
&
с:
>5
S
X
1>
§■
с
об
O'*
гч
W
S
а.
712
V. Повреждении
повреждение более глубоких тканей. Особенно выраженные нарушения
в тканях развиваются после согревания отмороженного участка. В экп
период усиление метаболизма в тканях происходит гораздо быстрее,
чем восстановление кровоснабжения тканей.
При внешнем софевании пораженных тканей начинают возрастам,
обмен веніеств и потребление кислорода, причем в таком объеме, которьііі
не могут обеспечить находяшиеся в состоянии спазма артерии. Следстви¬
ем этого является выраженная тканевая гипоксия с последующим разви¬
тием некротических процессов. Таким образом, исход локального холодо¬
вого повреждения тканей прежде всего зависит от выраженности и про
должительности ангиоспазма. После продолжительного действия холоди
спазм артериол и венул при внешнем соїревании сразу не разрешается.
Капиллярное русло, наоборот, претерпевает атоническое расширение с
выходом плазмы с гсмолизированными эритроцитами через поврежден¬
ные стенки сосудов в отмороженные ткани. Клинически это проявляется
образованием отечности с резким цианозом кожи. Следствием тяжелоіі
тканевой кислородной недостаточности является некроз тканей, которьііі
может охватывать все слои, включая кости.
29.8.3. Классификация
По глубине поражения отморожения согласно принятой в нашей стране
классификации разделяют на четыре степени (рис. 29.9).
Отморожение / степени поражение поверхностного слоя кожи,
без некротических изменений. Возникает при относительно непродол-
жизельном воздействии холода на ткани (40 60 мин). Кожа горячая, по¬
красневшая, иногда багрово-синюшная или «мраморная», слегка отечная
Часто на руках и ногах образуются чешущиеся и болезненные синюшно-
красные отеки («опухоли от отморожения»), в последующем в поражен¬
ных местах ненадолго остается зуд, цианоз; сохраняются ощущения по¬
вышенной чувствительности к холоду.
Сосочковый СЛОЙ -
Дерма, подкожная
жировая клетчатка
Мягкие ткани, —
кости
Рис. 29.9. Степени отморожения.
Рис. 29.10. Зоны патологических из¬
менений при отморожении: / зона
тотального некроза; 2 - зона нсобраї и-
мых нарушений; 3 - зона обратимы.х
нарушений; 4 - зона здоровых тканей
Глава 29. Термические поражения 713
Отморожение II степени - некроз поверхностного слоя кожи вплоть
ло сосочкового. Вследствие продолжительного воздействия холода спазм
сосудов выражен интенсивнее и распространеннее. В тканях при отогрева¬
нии возникает выраженная кислородная недостаточность. Выход плазмы
из поврежденных сосудов настолько велик, что эпителиальный слой кожи
приподнимается за счет пузырей, содержащих серозное, реже серозно-
і сморрагическое отделяемое. Дно пузырей представлено сосочковым сло¬
ем кожи, покрытым фибрином, чувствительным к механическим и хими¬
ческим раздражениям.
Отморожение III степени - некроз всей толщи кожи с подкожной
клетчаткой. Пузыри наполнены ге.моррагическим экссудатом, дно пред¬
ставлено нежизнеспособной поверхностью сосочкового слоя кожи, нечув¬
ствительной к механическому и химическому раздражению (укол иглой,
шарик, смоченный этаноло.м).
Отморожение IV степени - некроз всех слоев мягких тканей и ко¬
стей. Возникает при длительном воздействии низкой температуры. Харак¬
теризуется развитием сухой гангрены пальцев рук или ног и влажной ган-
I рены проксимально расположенных участков с формированием демарка¬
ционной линии.
I и II степень поражения относят к поверхностным отморожениям,
III и IV степень - к глубоким. При отморожениях I1I-1V степени принято
выделять 4 зоны повреждения (рис. 29.10).
Окончательно установить распросфаиепность поверхностных некро-
юв мягких тканей возможно не ранее 4- 6-го дня после софсвания. При глу¬
боких отморожениях демаркация (отграничение) и отторжение некротиче¬
ских тканей продолжаются неделями или даже месяцами, так как динамика
раневого процесса крайне замедлена в связи с повреждением проксималь¬
ных сосудов и расстройствами тканевой перфузии. Так, отторжение пальцев
стоп происходит примерно через 4 нед., а всей сгопы - в течение 2-3 мес.
Линия демаркации и дистально расположенные ткани представлякуг
собой питательную среду и резервуар для различных микроорганизмов -
возбудителей раневой инфекции, в том числе и таких фозиых ее видов,
как газовая гангрена, столбняк, анаэробная неклостридиальная и гнилост¬
ная инфекция.
29.8.4. Клиническая картина отморожений
Клиническая картина отморожений зависит от степени и периода повреж¬
дения (см. табл. 29.1).
Различают дореактнвный и реактивный периоды отморожения.
Дорсактивный период это этап заболевания от начала воздействия
холода до согревания поврежденного участка тела. Пострадавшие обыч¬
но жалуются на ощущение онемения и «одеревенения» конечностей.
1’сже беспокоят боли в стопах и икроножных мышцах. Основным локаль-
ны.м проявлением отморожения в этот период служит бледная, холодная
на ощупь, нечувствительная кожа.
714
V. Повреждения
Таблица 29.1
Клинические лрояв.'іения различных степеней отморожения
Слепень
Глубина поражения
Клинические проявления
Поражение поверх¬
ностного слоя кожи,
без некротических
изменений
Бледность, онемение, окоченение, покалывание, боль.
По мерс наї-ревания гиперемия, синюшность. мрамор-
ность кожных покровов, отек поврежденной зоны.
Колющие. ЖІ7ЧИС боли. зуд.
Полное восстановление через 5 7 дней.
Сохраняется повышенная чувствительность к холоду
Некроз поверхностно¬
го слоя кожи (вплоть
до сосочкового)
Кожные покровы гиперсмированы или синюшно-
баїровьіе. отечны, пузыри с серозным, реже серозно-
геморрагическим экссудатом.
Парестезии, выраженный болевой синдром.
Восстановление через 2-3 нед.
Сохраняется повышенная чувсгвитсльность к хо;юду,
тугоподвижноеть суставов отмороженных пальцев
III
Некроз всей толщи
кожи с подкожной
клетчаткой
Гиперемия с циапотическим оттенком, пузыри с гемор-
раї ическим содержимым, очаги некроза.
Выраженный отек тканей.
Необратимая потеря чувствительности в омсргвевшнх
тканях.
Отторжение некротических тканей, через 2-3 нед. раз¬
витие грануляций, начало краевой эпнгелизации
и рубцевание.
Восстановление при локальном харакі ере изменений
через 1-2 мес.
IV
Некроз всех слоев
МЯІ ких тканей и ко¬
стей
Местно каргина сухой или влажной ган1рсны.
Через 2 нед. и более формируется демаркационная ли-
В реактивном периоде после сопзевания отмороженного участка
основной жалобой пострадавших становится боль. Она наступает срачу
после софсвания и довольна интенсивна. При поверхностных отмороже¬
ниях больные испытывают чувство жжения в отмороженных областях. За ■
тем появляется отек и изменение цвета кожи с белого на синюшный. Могут
возникать пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. При глу¬
боких поражениях кожа остается бледной или приобретает сине-баїровую
окраску. Пузыри наполнены геморрагической жидкостью, после вскрытия
и удаления эпидермиса обнажается нежизнеспособная поверхность сосоч¬
кового слоя кожи, нечувствительная к механическому раздражению.
29.8.5. Лечение
Основная цель лечения - софевание и восстановление нормального кро¬
вотока в пораженных частях тела.
29.8.5. h Первая помощь
Для предупреждения дальнейшего охлаждения пострадавшего следу¬
ет доставить в теплое помещение, переодеть в сухую и теплую одежду
Глава 29. Термические поражения
715
II дать теплое питье. Не следует проводить активного софевания пора-
ЖЄНН01Х) сегмента конечности извне. Напротив, переохлажденный участок
іела полностью изолируют от внешнего теплового воздействия: на него
накладывают теплоизолирующую повязку из марли и ваты толщиной
5 6 см. Повязку на пораженной области оставляют на 6-12 ч, до восста¬
новления чувствительности. Тем самым добиваются софевания тканей
«изнутри» с током крови. Усиление обменных процессов в этих услови¬
ях происходит одновременно с улучшением кровообращения и доставки
кислорода к поврежденным холодом тканям. После полного восстановле¬
ния чувствительности, ощущения жара в пораженной зоне термоизолиру¬
ющую повязку снимают и накладывают ма;5евую повязку. Данный метод
позволяет избежать неблагоприятных исходов отморожения даже при са¬
мых высоких степенях локального переохлаждения.
29.8.5.2. Медикаментозное лечение
После юсиитализации пострадавшего теплоизоляцию сочетают с меро¬
приятиями, направленными на улучшение кровообращения за счет при¬
менения сосудорасширяющих средств, восстановления микроциркуляции
н предупреждения тромбообразования в сосудах малого диаметра. С этой
целью используют препараты гидроксиэтилированного крахмала, дек-
страны, пеитоксифиллин, гепарин, никотиновую кислоту и новокаин. Дей¬
ственным средством улучшения кровообращения в охлажденных тканях
служит внутривенная инфузия растворов, иафегых выше температуры
человеческого тела. Для улучшения метаболизма в охлажденных гканях
исполызуют витамин В, и аскорбиновую кислоту. Регионарная инфузион-
иая терапия с введением препаратов непосредственно в магистральную
артерию оказывает более быстрое воздействие. Длительность курса вазо-
акгивной инфузионной терапии составлясг не менее 7 сут. Лечение про¬
должают и в ситуации, если в течение 2-3 сут. ие удалось нормализовать
температуру и трофику тканей. В этом случае она необходима для офаии-
чения зоны некроза тканей.
29.8.5.3. Хирургическое лечение
Местное лечение ран после отморожений проводят по общим принципам
лечения ран с учетом фаз раневого процесса. Тактика хирургического ле¬
чения глубоких отморожений преследует цель бысфейшего удаления не¬
жизнеспособных тканей, предотвращения осложнений и максимального
сохранения объема жизнеспособных тканей. Как и при лечении глубоких
ожогов, применяют некротомию, некрэктомию, ампутацию и свободную
пересадку кожи.
29.8.6. Прогноз
При поверхностных отморожениях прогноз благоприятный, пациенты
возвращаются к своей обычной жизни. При глубоких отморожениях с по¬
ражением больших сегментов конечностей - стойкая инвалидизация.
716
V. Повреждении
ЗОНЫ ГИПОТЕРМИИ
•с
37
35
35
34
33
32
31
30
29
??
27
26
25
24
23
22
21
18-
О -
3
Н
О
Б
СООТВЕТСТВУЮЩИЕ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Гипердинамические кардиоваскулярные,
легочные и метаболические реакции
Озноб и вазоконстрикция
Отсутствие ориентации, атаксия,
амнезия, выраженный озноб
Брадикардия, снижение сердечного выброса,
раздражимость миокарда, гиповентиляция,
«ХОЛОДОВОЙ диурез», ригидность мышц,
изменения кислотно-щелочного состояния
■ Профессирующие нарушения
сознания и рефлексов,
астения
Гипотензия, гилоперфузия, ацидоз
Потеря сознания
Спонтанная желудочковая фибрилляция
Апноэ
Асистолия
Минимальный прижизненный
уровень температуры тела
_ Низший порог выживания
в эксперименте
Рис. 29.11. Физиологический ответ на гипотермию.
29.9. Общее охлаждение
Общее охлаждение организма или замерзание - нарушение теплового бін
ланса со снижением температуры тела ниже 35°С.
Глава 29. Термические поражения W
Общее охлаждение обычно развивается при длительном нахождении
пострадавшего на морозе или в холодной воде. Этому способствует умень¬
шение подвижности и неспособность к усилению процессов теплообразо¬
вания. Наиболее часто эти состояния наблюдаются зимой при несчастных
случаях и катастрофах, тяжелом алкогольном опьянении или внезапном
ухудшении состояния с потерей сознания. Общее охлаждение усугубляет¬
ся при нарушениях кровоснабжения всех видов, особенно вследствие кро¬
вотечений и шока.
29.9.7. Клинические проявления
Интенсивная потеря тепла сопровождается снижением температуры тела
и различными физиологическими реакциями организма на переохлажде¬
ние (рис. 29.11). При этом самой низкой температурной фаницей, при ко¬
торой еще возможны спонтанные функции организма, является темпера¬
тура тела 22-25°С. Однако сохраняется возможность спасения поражен¬
ных, даже когда ректальная температура у них снижается до 18-19,5°С.
В эксперименте низший порог выживаемости составил 9°С.
Физиологические реакции организма на переохлаждение связаны с ге¬
нерализованной вазоконсфикцией, гипоксией и нарушением метаболиз¬
ма. Пострадавшие предъявляют жалобы на озноб, слабость, головокру¬
жение и головную боль. Их сознание угнетено или затуманено. Кожные
покровы бледные или синюшные, характерно урежение пульса. При даль¬
нейшем воздействии холода появляется депрессия миокарда, снижается
возбудимость, нарушается проводимость, вплоть до фибрилляции желу¬
дочков и асистолии. Гипотермия вызывает снижение респираторного от¬
вета на гипоксию и i иперкапнию, вплоть до развития апноэ. Со стороны
ЦНС наблюдаогся угнетение сознания, сопор и кома. При этом минималь¬
ный зафиксированный прижизненный уровень температуры тела 18°С.
После софевания у многих пострадавших присоединяются катараль¬
ные явления в носоглотке и зеве, бронхит и пневмония, у части пациен¬
тов развиваются гипертермия, бред и галлюцинации, тахикардия и арит¬
мия. Наиболее тяжелые осложнения этого периода отек мозга, легких
II осфая почечная недостаточность.
29.9.2. Лечение
В профилактике переохлаждения решающее значение придают мобили¬
зации всех возможностей для защиты от холода, физической активности
и борьбе со сном. Лечение пострадавшего с обши.м охлаждением направ¬
лено на софевание и восстановление нормальной температуры тела.
Пострадавшего следует сразу же поместить в теплое помещение, уда¬
лить охлажденное белье, завернуть в ііаіретьіе одеяла и напоить горячим
чаем или кофе. Бысфого софсвания можно достигнуть путем помещения
больного в теплую ванну с температурой воды 35°С. Постепенно воду на-
фсвают до 38-40°С и поддерживают ее на таком уровне до софевания
пос фадавшего. Процедура софевания занимает от 30 мин до 2 ч. В целях
718
V. Повреждения
ускорения согревания поофадавшего проводят внутривенную инфузию
5% раствора глюкозы, софетого до 40-42°С. Софевание проводят до тех
пор, пока температура в прямой кишке не поднимется до 35°С.
При переохлаждении необходимо корригировать гипотонию, гипово¬
лемию, тканевую гипоксию и ацидоз. Наиболее эффективным средством
устранения этих нарушений служит инфузионная терапия. При наруше¬
нии функции дыхания применяют оксигенотерапию и ИВЛ. В комплекс
лечебных мероприятий следует включать терапию, направленную на улуч¬
шение функции сердца. В обязательном порядке следует проводить и пре¬
вентивную антибактериальную терапию.
Гпава 29. Термические поражения ^
Контрольные вопросы
1. Укажите степень перегрева тканей, при которой происходит их необ¬
ратимое повреждение:
1-37°С,
2-39°С,
3-41°С,
4-43°С,
5-52°С.
2. При поверхностном ожоге поражаются:
1 - эпидермис,
2 - верхний слой кожи,
3 - вся дерма,
4 - подкожная клетчатка,
5 - фасция.
3. Характерным признаком глубокого ожог а служит;
1 - разлитая краснота,
2 - местное повышение температуры,
3 - отслойка эпидермиса,
4 - выраженная болезненность при уколе иглой раиевой поверхности,
5 - раневая поверхность нечувствительна к уколу иглой.
4. Первая неотложная помошь при ожогах включает:
1 - удаление пострадавшего из опасной зоны,
2 - прекращение воздействия поражающего фактора,
3 - снимание горящей одежды,
4 - вынос обожженного на свежий воздух,
5 - быстрое охлаждение обожженной поверхности.
5. Местное лечение поверхностных ожогов включает:
1 - обработку кожи вокруг ожога антисептиком,
2 - удаление с ожоговой поверхности обрывков эпидермиса,
3 - выпускание содержимого больших пузырей,
4 - обработку раны антисептиком,
5 - некрэктомию.
6. Местное лечение глубоких ожогов включае-г:
1 - некротомию,
2 - хирургическое удаление некрозов,
3 - химическую некрэктомию,
4 - свободную пересадку кожных аутологичных трансплантатов,
5 - синтетические раневые покрытия.
7. При обширных ожогах в первую очередь оперируют;
1 - спину,
2 - лицо,
3 - шею,
4 - кисти,
5 - области крупных суставов.
720
V. Повреждения
8. Для восстановления кожного покровов у обожженных в качестве до¬
норской зоны используют:
1 - шею,
2 - живот,
3 - ягодицы,
4 - бедра,
5 - голени.
9. Лечение ожоговой болезни включает:
1 - устранение боли,
2 - восстановление ОЦК,
3 - устранение острой ожоговой токсемии,
4 - профилактику гнойно-септических осложнений
5 - рациональное питание.
10. Для ингаляционной термической травмы характерны:
1 - осиплость голоса,
2 - кашель,
3 - закопчение открытых участков тела,
4 - закопчение видимых слизистых оболочек.
5 - наличие копоти в мокроте.
11. Первая помошь пострадавшему при отморожениях включает:
1 - доставку пострадавшего в теплое помещение,
2 - переодевание пострадавшего в сухую и теплую одежду,
3 - дачу пострадавшему теплого питья,
4 - согревание переохлажденного участка тела извне,
5 - изоляцию переохлажденного участка тела от внешнего теплового
воздействия.
12. Критерием общего охлаждения организма служит температуры тела
ниже:
1 - 36°С,
2 - 35°С,
3 - 34°С,
4-33°С,
5 - 32°С.
13. Лечение пострадавшего с общим охлаждением включает:
1 - доставку пострадавшего в тегшое помещение,
2 - заворачивание пострадавшего в нагретые одеяла.
3 - теплое питье,
4 - внутривенную инфузию согретых до 40-42°С растворов,
5 - помещение пострадавшего в теплую ванну.
Правильные ответы:
1.5.
2.1,2.
3.5.
4. Все верно.
Глава 29. Термические поражения 721
5. 1,2, 3,4.
6. Все верно.
7. 2, 3,4, 5.
8. 2, 3,4, 5.
9. Все верно.
10. Все верно.
11.1,2,3,5.
12. 2.
13. Все верно.
Глава ЗО. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
в настоящее время повреждения фуди занимают одно из первых мес і
по тяжести течения и числу неблагоприятных исходов у лиц ФУДОСПО-
собиого возраста. Травма фуди служит причиной смерти 25% погибши.х
вследствие всех травм. Патологические изменения, возникающие при
гравме фуди, включают весь спектр механических повреждений - от со-
фясения и ушиба до переломов костей фудной клетки и разрывов вну¬
тренних органов. Наиболее тяжело протекает травма фуди при повреж¬
дении органов фудной полости - легких, трахеи, бронхов, сердца, сосу¬
дов и пищевода, что приводит к развитию уфожающих жизни состояний
и высокой летальности. Основными причинами летальности служат мас¬
сивная кровопотсря, тяжелая дыхательная недостаточность и шок.
30.1. Классификация
Повреждения груди бывают открытыми и закрытыми.
Для открытого повреждения характерно наличие раны - нарушения
целостности кожных покровов. Ранения могут быть нанесены различны¬
ми предметами, холодным либо огнестрельным оружием. По отношению
к фудной клетке ранения бывают проникающие и непроникающие. При нс-
проникающих ранениях повреждаются лишь мягкие ткани фудной стенки.
Закрытыми называют повреждения, при которых воздействие меха¬
нической энергии приводит к повреждению костей грудной клетки и ор¬
ганов фудной полости без нарушения целостности кожи. Причиной за
крытых повреждений чаще всего служат дорожно-транспортные проис¬
шествия, реже - производственные травмы.
30.2. Основные черты патологии
в основе всех патофизиологических нарушений при повреждении фуди
лежат нарушения дыхания и массивная кровопотеря.
Расстройства дыхания, возникающие при фавме фуди, развиваются
в результате нарушения дыхательной экскурсии фудной клетки, сдавле¬
ния легких кровью или воздухом, скопившимися в плевральной полости,
и непосредственного поражения легких или бронхов. Во всех случаях это
Глава ЗО. Повреждения груди
723
сопровождается нарушением насыщения крови кислородом и развитием
гипоксии органов и тканей.
Тяжелая кровопотеря возникает у 30% больных с торакальной трав¬
мой. Источником кровотечения при ранении іруди могут быть аорта и ее
нстви, межреберные сосуды, внутренняя фудная артерия, сосуды легко¬
го, средостения и раиы сердца. При этом большое количество крови обыч¬
но скапливается в плевральной полости, а наружное кровотечение может
быть незначительным. Массивная кровопотеря приводит к значительному
нарушению центральной гемодинамики, периферического кровообраще¬
ния и часто к геморрагическому шоку. При проникающем ранении сердца
и магистральных сосудов возможно смертельное кровотечение. Наруше¬
ния дыхания и кровообращения при повреждении фуди часто сочетаются,
являются взаимоотягчающими и требуют неотложных лечебных дейст вий.
При повреждениях фуди, независимо от причины поражения, у по¬
страдавших развиваются несколько типичных синдромов, определяющих
диагностику и тактику лечения. Наиболее частые среди них - пневмото¬
ракс и гемоторакс. Травме груди сопутствуют также подкожная эмфизема
II эмфизема средостения, нарушения проходимости дыхательных путей,
ушиб легких и сердца, переломы ребер и тампонада перикарда.
30.2.1. Пневмоторакс
Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Причиной
служат повреждение легкого, трахеи, бронха или фудной стенки, либо со¬
четание этих повреждений. Выделяют открытый, закрытый и клапанный
(напряженный) пневмоторакс.
Открытый пневмоторакс возникает при «сосущей» ране грудной стен¬
ки - достаточно широкой проникающей ране в зонах с относительно не¬
большой толщиной мышц, в этом случае плевральная полость сообщается
с атмосферой и легкое спадается. Воздух в плевральную полость попадает
через рану на вдохе, а на выдохе выходит обратно. Исчезновение отрица¬
тельного давления в плевральной полости делает дыхательные движения
неэффективными. Основные патофизиологические последствия открыто-
ю пневмоторакса - гиповентиляция и перемещение воздуха из здорового
легкого в спавшееся во время выдоха и обратно во время вдоха. При этом
развиваются нарушения дыхания, уфожающие жизни пострадавшего.
Закрытый пневмоторакс возникает при повреждении легкого, трахеи, брон¬
хов или грудной стенки в тех случаях, когда происходит быстрое отфаничение
плевральной полости от внешней среды. При этом обычно происходит частич¬
ное коллабирование легкого и дыхательные нарушения менее выражены.
Наибольшую угрозу жизни пострадавшего представляет клапанный
(напряженный) пневмоторакс. При клапанном пневмотораксе во время
плоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мяг¬
кие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой
канал и препятствуют выходу воздуха наружу. В зтом случае объем возду¬
ха и давление в плевральной полости постепенно нарастают и возникает
724 V. Повреждении
напряженный пневмоторакс. За счет и чбыточного давления в плевральной
полости происходит не только полное коллабироваине легкого на стороне
поражения, но и смещение органов средостения в противоположную его
рону. 'Эго приводит к нарушению вентиляции здорового легкого, деформа
ции полых вен и снижению венозного возврата крови, сердечного выбро¬
са и АД. При клапанном пневмотораксе в течение короткого промежутка
времени может наступить внезапная с.мерть пострадавшего.
30.2.2. Гемоторакс
Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Источником Kpjt-
вотечения обычно служат межреберные сосуды или повреждения легкой)
Различают малый гемоторакс кровь скапливается в пределах реберно-
диафрагмального синуса, средний - скопление крови от угла до уровня се¬
редины лопатки и большой - уровень крови выше середины лопатки при
вертикальном положении пострадавшего. При гемотораксе вакуум в плев¬
ральной полости сохраняется, поэтому нарушения вентиляции существен¬
но менее выражены, чем при пневмотораксе. Однако при большом гемото¬
раксе кровь сдавливает легкое и смешает средостение в противоположную
сторону. Тотальный гемоторакс считается самым серьезным осложнени¬
ем травм груди, поскольку в одной плевральной полости может вместить¬
ся до половины ОЦК (2-2,5 л). Особенно опасны колото-резаные раны
у основания шеи, которые часто сопровождаются повреждение.м крупны*
сосудов и кровотечением в плевральную полость. Гемоторакс, возникаю¬
щий при повреждении леї ких, почти всегда сопровождается скоплением
воздуха в плевральной полости, т.е. развитием гсмопневмоторакса.
30.2.3. Эмфизема средостения и подкожная эмфизема
Эмфизема средостения и подкожная эмфизема возникают при попадании
воздуха в эти клетчаточиыс пространства. Они служат проявлениями на¬
рушения целостности легкого или крупных бронхов. Эмфизема средосте¬
ния возникает тогда, когда повреждение легкого или бронха расположено
близко к корню, на участках, прикрытых медиастинальной плеврой. Попая
в средостение, воздух распространяется на шею, лицо и верхнюю полови¬
ну туловища.
При массивном и быстром поступлении воздуха в средостение может
возникнуть ситуация, обозначаемая как «напряженная медиастинальная >м-
физема», чреватая сдавлением крупных вен и дыхательных путей. Подкож¬
ная эмфизема и эмфизема средостения без компрессии сосудов и дыхатсш-
ных путей серьезной угрозы для жизни пострадавшего пе представляют, по¬
скольку пе вызывают расстройств дыхания и кровообращения. Нарастания
эмфиземы является характерным признаком клапанного пневмоторакса.
30.2.4. Ушиб легких
Ушиб легких характерен для закрытой травмы грудной клетки и часто ло-
кализован в сегментах или доле легкого. Диффузное пропитывание кртъ
Глава ЗО. Повреждения фуди ТО
т.ю паренхимы легких, обусловленное множественными кровоизлияния¬
ми, может привести к выключению из вентиляции пораженного участка
легкого, внутрилегочному шунтированию и гипоксемии. Эти изменения
развиваются постепенно и достигают максимума через 24—48 ч после
гравмы, поэтому диагноз часто ставят с опоздание.м. При повышении про¬
ницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны развивается респиратор¬
ный дистресс-синдром взрослых, который проявляется острой дыхатель¬
ной недостаточностью, вызванной нарастающим некардиогегшым отеком
.легких.
30.2.5. Нарушение проходимости дыхательных путей
и результате повреждения легкого и бронхов в просвете дыхательных пу¬
тей скапливаются кровь и мокрота, что приводит к нарушению проходи¬
мости бронхов с последующим ателектазом сег мента, доли или всего лег ¬
кого.
30.2.6. Разрыв диафрагмы
1’азрыв диафрагмы обычно возникает при сочетанной закрытой травме
I руди и живота. При повреждениях г-руди, когда возникает обширный раз¬
рыв диафрагмы, орг аны брюшной полости часто перемещаются в грудную
полость. Эго вызывает не только нарушения дыхания, но может привести
к ущемлению и некрозу переместившихся в плевральную полость орга¬
нов. Поэтому диагноз разрыва диафраг мы является показанием для сроч-
ггого хирургического вмешательства.
30.2.7. Повреждения сердца
При ранениях чаще всего страдают расположенный спереди правый желу-
лочек и передняя межжслулочковая ветвь левой коронарной артерии. При
нх повреждении возможно скопление крови в полости перикарда и разви¬
тие тампонады. Тампонада перикарда может возникнуть и без проника¬
ющего повреждения одной из полостей сердца и может быть связана с
разрывом .мышечной стенки или изолированным повреждением перикар-
;га. Скопление 400-500 мл крови в полости перикарда приводит к сдавле¬
нию и остановке сердца.
Тяжелая закрытая гравма груди часто сопровождаез ся ишемией ми¬
окарда и нарушениями ритма сердца даже при отсутствии видимых по-
нреждений, поэтому ушиб сердца лечат так же, как инфаркт миокарда, по¬
скольку и клиническая картина, и осложнения весьма схожи.
30.2.8. Повреждение аорты и крупных сосудов
При проникающем ранении груди аорта может быть повреждена в лю¬
бом месте. I Іри гупой травме фуди обычно происходит разрыв дуги аор¬
ты под левой подкючичной артерией на уровне артериальной связки. Реже
пстрсчаются разрывы восходящей аорты и нисходящей аорты у аортально-
1X1 отверстия диафрагмы. Самый частый механизм подобных травм - удар
726
V. Повреждения
Рис. 30.1. Типичная локали¬
зация повреждений костно¬
го каркаса груди.
грудью о неподвижный предмет при резком тор.можении авто.мобиля. При
разрыве аорты большинство пострадавших погибает на месте пронсше
ствия. Среди пациентов, выживших в казастрофс и доставленных в стацн
онар, летальность в первые сутки после гравмы достигает 50%.
30.2.9. Переломы костей грудной клетки
Около 70% закрытых травм груди соггровождаготся переломами костей
грудной гогетки. I Іри 'ЛОМ в 50% сггучасв гговреждаготся ребра, в 37% - клго-
чица, в 6% - лопатка, в 5% - ггозвоночник и в 2% - грулигга. Наиболее ча¬
стая локаггизацггя повреждеггий костного каркаса грудной клетки ггредстан-
лена на рисунке 30.1. Наиболее опасны множественные двойные («окончи
тьге») персггомьг ребер с развитием «ф/готирующей грудной клетки». Пргг
этом обычно имеется сопутствуюгций ушиб лег кого и ггггевмоторакс.
Переломы кос г ей значительгго ограничивают экскурсию грудггон
гогетки и тем самым ухуднгают всгітиігяцию легких, ггриводят к ате/гекта'»
и пневмоггии. Особенностью травмы груди служит и то, что реберный кар¬
кас, 'зашишаюгций органы груди от внешних воздействий, в ряде случаен
становится источником вторичггьгх их гговреждений отломками ребер, при
этом чаше вссг о страдают легкие.
30.3. Клинические проявления
Обследование ггострадавгггего должно быть гголным, последовательным
и достаточно быстрым. При обс7гедовании следует обращать вггимапггс
на обстоятельства травмы и диггамику развития болезненггых проявле¬
ний. Во многих случаях клинические данные позволяют достаточно точ¬
но определить особеггности гговреждения груди и принять неотложные ле¬
чебные мероприятия.
Жазгобы на боли в груди, одышку и загрудненггое дыхание имеюг ме¬
сто практически при всех повреждениях груди. Жалобьг на боли в грулн,
Глава ЗО. Повреждения груди TV
усиливающиеся при вдохе, движениях и кашле характерны для перело¬
мов костного каркаса грудной клетки. Появление нелокалиюванных бо¬
лей на стороне поражения, не изменяющихся при изменении положения
гела, чаще свидезельствуют о наличии крови в плевральной полости.
Острое начало боли и постепенное ее «призуплсиие» наряду с нарастаю¬
щей на этом фоне одышкой заставляет предположить наличие пневмото¬
ракса. Откашливание мокроты с примесью крови указывает на поврежде¬
ние легких и бронхов.
При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, симме-
гричность грудной клезки и характер дыхательных движений. Бледность
кожных покровов, тахикардия и гипотония указывают на массивную кро-
нопотерю. Цианоз служит признаком нарастающей дыхательной недоста¬
точности.
Цианоз лица недопусзимо сразу расценивать как признак дыхатель¬
ной недостаточности и приступать к ИВЛ. Если синюшную или багровую
окраску имеюз только лицо, гнея и верхггяя гголовина фуди («декольте»),
30 следует предполагать фавматичсскую асфиксию, возггикпгую в резуль¬
тате сильного одномоментного или длительггого сдавления грудггой гогет¬
ки. Для травматической асфиксии характерггы также точе'гные кровоизли-
яггия в кожу, слизистьге и коггъюнктиву глаз.
Ограничение объема дыхательных движений одной половины гру¬
ди и сглаживагзие межреберий позволяет предположить ггаличие воздуха
ггли жидкости в плевральной полости. Экскурсия участка фудной стенки
н противоестсствсггном ггаправлснии с западением ее ггри вдохе и выггя-
ниванием ггри выдохе («флотируюггщя фудггая югетка») свидетельствует
о множественных переломах ребер. Появггение необычных дыхательных
гггумов (стридорозное дыхание) характерно д/гя поврсждеггия верхних ды¬
хательных путей.
Обнаружение крепитации мягких тканей свидетельствует о гговреж-
дснии легких, бронхов или трахеи. Локализация подкожной эмфиземы
II яремной ямке, на шее и появление осиплости голоса свидезельствуют
о развитии эмфиземы средостения.
Ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на одной
стороне фуди при аускультации характерно как .для пневмгугоракса, так
н лля гемоторакса. В то же время притупление перкуторного звука свой¬
ственно наличию крови в плевральной полости, а коробочный звук ~ пнев¬
мотораксу.
Особенно важно ггри клиническом обследования ггострадавших с трав¬
мой груди быстро обнаружить угрожающие жизни состояния, требуюгцие
неотложного вмешательства, напряженный пневмоторакс, кровотече¬
ние из ссрдна и крупных сосудов и тампонаду перикарда. Для всех этих
осложнений характерны тяжелое состояние посфадавшего и нестабиль¬
ность гемодиггамики.
Признаками напряженного пневмоторакса служат:
• подкожная эмфизема;
728 V. Повреждении
• громкий тимпаничсский (коробочный) звук на стороне пораженного
легкого при перкуссии;
• ослабление дыхательных шумов на стороне поражения при аускуль
тации;
• набухание яремных вен;
• смешение трахеи в сторону здорового легкого.
Классические клинические признаки тампонады перикарда включают
триаду Веек; снижение АД, набухание вен шеи и глухие сердечные топы.
Кровотечения из сердца и крупных сосудов проявляются признаками
массивного наружного и внутреннего кровот ечсния - обильным поступле¬
нием крови из раны, резкой бледностью кожных покровов, выраженным
снижением АД, тахикардией, иригуплением перкуторного звука и осла
блснисм дыхательных шумов над легким на стороне поражения.
30.4. Инструментальная диагностика
30.4.1. Рентгенография грудной клетки
Рентгенологическое исследование - обязательный компонент обследова
ния больного с травмой груди. Рентгенографию выполняют в двух про¬
екциях в передней прямой и боковой. На рентгенограмме оценивает
ся состояние легкого, средостения, сердца, диафрагмы, наличие жидко¬
сти или воздуха в плевральной полости и наличие костных повреждений
Рентгенологические признаки, на которые следует обратить внимание
в первую очередь:
• частичное или полное затемнение легочного поля (гемоторакс);
• частичное или полное отсутствие легочного рисунка (пневмоторакс);
• смешение средостения;
• подкожная эмфизема, пневмомедиастинум;
• переломы ребер;
• расширение тени средостения (более 8 см в задней прямой проек¬
ции у лежащего на спине взрослого) - признак разрыва крупною
сосуда;
• увеличение тени сердца и выпрямление левой границы сердца (le-
мопсрикард или выпот в полость перикарда);
• отсутствие контура дуги аорты - признак повреждения аорты;
• газовые пузыри желудка и кинючника над диафрагмой разрыв ди¬
афрагмы;
• повреждения ірудньїх и верхних поясничных позвонков.
При пневмотораксе легочное иоле повышенной прозрачности, на пе¬
риферии лишено легочного рисунка, граница спавшегося легкого обычно
пересекает тени ребер (рис. 30.2). Для напряженного пневмоторакса ха¬
рактерны коллабирование лег кого, отсутствие легочного рисунка, смеиге-
иие срсдостеггия в ггротивоположггую сторону, расширение межрсберггыч
промежутков и ограггичсние экскурсии диафраг мы на стороне ггоражсиня
Глава ЗО. Повреждения груди
729
Рис. 30.2. Рені ї еігоі рамма грудноіі кдст-
кгг при ггравостороннсм гггісвмоіораксс.
І ранніїа кол.чабироваїїггоі'о легког о указа¬
на стр&пкой.
Рис. 30.3. Рентгенограмма г рудной
ісіетки при напряженном правосто¬
роннем пневмотораксе со смсшеїгисм
средостения влево.
Рис. 30.4. Рентгенограмма грудной клет¬
ки при болг>шом левостороннем гемото¬
раксе.
Рис. 30.5. Рентгенограмма грудной
клетки при ушибе правого лег кого.
Стражами указаны г раїгигіьі повреж¬
дения.
(рис. 30.3). Интеггснвное затемггсние лсгочггого поля и отсутствие легоч¬
ного рисунка свойственггы скоплению крови в плевральггой полости. При
1оталг,ггом гемотораксе средостение часто смещается в сторону, ггротиво-
іюігожнуго повреждению (рис. 30.4). Даггггьге реггтгеггог рафии ггри ушибе
лег кого ггаггомиггают гшевмонию и проявляются локальггой теньго гга рент-
г еног рамме (рис. 30.5). Газовый ггузырь в нижней части грудной гголости -
признак разрыва диафрагмы и персменгсггия желудка и петель кишечника
в плевральную полость (см. рис. 30.6).
Прицельная регг г генофафия ребер ггри обгггирггых травмах груди,
как ггравило, ггс нужгга. Ее ггрименяют для диаг ностики изолироваггньгх
нсреггомов ребер ггри мазгьгх травмах, а также при жалобах на постояшгую
боль в груди ггосле гравмы.
730
V. Поврежденин
Рис. 30.6. Рентгенограмма. Разрыв левого
к7Пола диафрагмы с перемещением
желудка в левую іілевра.іьиую полость
и смещением срсдостеиня вправо.
При подозрении на перелом
грудины показана рентгеногра
фия фудины в боковой ггроек-
ции, так как обзорная реггтгегго-
фафия в этом случае малоинфор-
мативгга.
Рентгегголог ическое иссле¬
дование ггигцевода проводят ггри
подозрении на его перфорацию.
Повреждение ггищсвода следует
исключить ггри ранениях шеи, ог •
ггестрельньгх ранениях средосте¬
ния и колотых ранах спиггы. Же¬
лательно использовать водорас¬
творим ьге рентгеноког гтрастг г г.гс
средства, особеггно ггри подозрс-
ггии на нарушение целостное г и
кишечника. Эзофагоскопия ме¬
нее ггадсжна, поскольку неболь¬
шие гговреждсггия ггигцевода легко пропустить, а риск дополнительной
травмы ггигцевода гговыгггсн.
30.4.2. Рентгеновская компьютерная томография
Наиболее гголную информацию о характере гговреждений органов фулгг
дает РКТ. Однако для проведеггия РКТ необходимо стабильное состоя¬
ние пациента, что резко ограггичивает использование этого метода в неот¬
ложной клинической гграктике. К этому исследоваггию обычно ггрибегакя
в случае неиггформативности обьгчггой рентгенографии.
30.4.3. Ультразвуковое исследование
УЗИ органов грудной клетки позволяет выявить объем крови в плсв-
ральггой гголости и сопутствугощий пневмоторакс. Особенно ценно УЗИ
в оггределении скошгения крови в полости перикарда и выявлении по¬
вреждений гогапанггого аггггарата сердца. Метод применим даже у бозгь-
ных, находяшихся в тяжелом состоянии, когда ггровссти другие исследо-
ваггия сложно.
30.4.4. Бронхоскопия
Бронхоскопию проводят ггри подозрении на повреждение бронхов. По-
казаггия: кровохарканье, стридор, эмфизема средостения, раггеггие шеи.
сквозное ранение средостения, выделение боггьшого количества воздуха
гго дренажам из гглевразгьной гголости. Во время исследования осматри¬
вают все дыхательные ггути - от голосовых складок до устья долевых
бронхов. Кроме того, бронхоскоггия позволяет удалить аспирированггыс
зубьг, другие инороднг.ге тела и устранить обструкцию трахеобронхиалг.-
Глава ЗО. Повреждения груди
731
НОГО дерева, у пострадавших с повреждением бронхов и легких при про¬
должительном поступлении воздуха из плевральной полости бронхоско¬
пия позволяет провести селективную обгурацию поврежденного бронха
н тем самым способствовать закрытию гканевого дефекта в лсгко.м.
30.4.5. Торакоскопия
Главная задача исследования - выявление источника кровотечения и сте¬
пени повреждения легких и диафрагмы. Г.е также используют для оста¬
новки кровотечения, выполняя электрокоагуляцию или клипирование кро¬
воточащих сосудов.
30.4.6. Другие исследования
Измерение газов артериальной крови проводят сразу после поступления
лля оценки легочной вентиляции. Если периферическое кровообращение
не нарушено, применяют пульс-оксиметрию.
ЭК1 выполняют всем больным. Особое внимание необходимо при ту¬
пой травме - сильном ударе в грудь или падении фудью на твердый пред¬
мет. Нарушения ритма сердца, изменения сегмента ST и зубца Т, харак¬
терные для ишемии миокарда, признаки ушиба сердца. При тупой трав¬
ме груди из-за высокого риска аритмий показан мониторинг ЭКГ.
Аортография позволяет точно диагностировать разрыв аорты и ее
основных ветвей. Однако к данному исследованию прибегают нсключи-
гсльно редко, поскольку подобная травма обычно быстро заканчивается
смертью пострадавшего.
30.5. Лечение
Лечебная тактика при травме фуди определяется прежде всего тяжестью
состояния пострадавшего, выраженностью нарушений дыхания и тяже¬
стью кровопотери. Только около 25% повреждений фудной клетки тре¬
буют открытой операции. Поэтому с самого начала следус-г определить
приоритеты в тактике лечения. Основная задача - устранение опасных
для жизни осложнений.
При развернутой картине сердечно-сосудистой и дыхательной недо¬
статочности лечение начинается с восстановления проходимости дыха-
1СЛЫ1ЫХ путей, интубации фахеи и ИВЛ.
Осложнения травмы груди, бысфо приводящие к смерти и требую¬
щие неотложного лечения:
• напряженный пневмоторакс;
• тотальный гемоторакс;
• тампонада перикарда;
• кровотечения из сердца и крупных сосудов.
К другим опасным для жизни осложнениям относятся:
• обструкция дыхательных путей;
732 V. Поврежданин
• открытый пневмоторакс;
• разрыв трахеи или гортани;
• «флотирующая грудная клетка».
30.5.1. Устранение пневмоторакса
Устранения пневмоторакса достигают пункцией и дренированием плев¬
ральной полости. Показаниями служат напряженный пневмоторакс и пнев¬
моторакс, занимающий более 1/3 легочного поля.
Дренирование плевральной полости при пневмотораксе выполняю!
обычно во втором межрсберье по среднеключичной линии, реже - в пя¬
том межребсрьс по средней подмышечной линии, направляя виутреншііі
конец дренажа к верхушке легкого. Следят за тем, чтобы дренаж не пере¬
гнулся, а его дистальное отверстие находилось внутри плевральной поло¬
сти. После аспирации воздуха из плевральной полости наружный конец
дренажа подключают к дренажной системе, в которой поддерживается от¬
рицательное давление, равное 15-20 см вод.ст. Дренаж должен функцио¬
нировать непрерывно, по л ому нужно следить за его проходимостью.
Все пациенты с иаиряжениым пневмотораксом требуют срочной де¬
компрессии груди. Удаление воздуха из плевральной полости восстанав¬
ливает дыхание и нормальное кровообращение. Если невозможно сроч¬
но произвести дренирование, незамедлительная декомпрессия можсг
быть достигнута с помощью пункции плевральной полости толстой иглой
(14G). Создание открытого пневмоторакса значительно уменьшает гемо-
динамические нарушения и позволяет поді-отовить набор для дренирова¬
ния. С этой целью необходимо использовагь дренажные трубки размером
32-36 F, поскольку зонды .меньшего диаметра не могут обеспечить адек¬
ватную аспирацию.
При оказании первой помощи пострадавшим с открытым пневмото¬
раксом «сосущие» раны і рудной стенки обычно закрывают і ерметичной
повязкой. Если повреждено леї кое, это может привести к напряженному
пневмотораксу. При любых признаках ухудшения состояния повязку не¬
медленно снимают, а плевральную полость дренируют через контрапер¬
туру. Если состояние стабилизировалось, рану после хирургической обра¬
ботки ушивают наглухо и проводят аспирацию воздуха.
При всех видах пневмоторакса дренирование продолжают до іех
пор, пока легкое не расправится, а выделение воздуха полностью не пре¬
кратится. При отсутствии каких-либо положительных сдвигов или при
отрицательной динамике используют временную окклюзию долево¬
го или главного бронха «негерметичного» леїкого поролоновым обту¬
ратором и акгивиую аспирацию воздуха из плевры. «Обтуратор» вводят
в бронх и извлекают с помощью бронхоскопа. В течение 2-3 сут. дефекіи
на легком успевают прикрыться фибрином, грануляциями, и после удале¬
ния обтуратора у большинства больных пневмоторакс не возобновляется.
Діїительное выделение воздуха по дренажу (дольше 7-10 сут.) и выделе¬
ние большого количества воздуха - показание к хирургическому лечению.
Гпава ЗО. Повреждения груди
733
30.5.2. Устранение гемоторакса
Обычно кровь, излившаяся в плевральную полость, пе сворачивается.
1‘сли кровь занимает менее трети легочного поля (например, при изо¬
лированном переломе ребра), гемоторакс может рассосаться самостоя¬
тельно, обычно в течение 6 нел. Поэтому если гемоторакс не увеличива¬
ется, но сопровождается клинической симптоматикой, сначала пытают¬
ся удалить кровь с помощью плевральной пункции. Если эзх) не удается
или кровь занимает более трети легочного поля, показана установка дре¬
нажа. Плевральную полость дренируют в пятом мсжреберье по сред¬
ней подмышечной линии, используя трубку большого диаметра (36F).
Используют пассивное дренирование с водяным затвором или аспира-
ционнос дренирование с помощью трехбаночной дренажной системы.
I Іри большом гемотораксе дренирование плевральной полости начинают
как можно раньше. Отсасываемую кровь используют для образного пере¬
ливания.
Установка дренажа позволяет эвакуировать излившуюся кровь и на¬
блюдать за интенсивностью кровотечения. Дальнейшая тактика лечения
зависит от объема и скорости кровопотери. Признаками массивной кро-
иопотери и продолжающегося кровотечения, требующих хирургического
имешательства. служат:
• одномоментное первоначальное извлечение более 1500 мл крови
из плевральной полости;
• отделение по дренажу более 500 мл крови в течение 1-го часа (неза¬
висимо от первоначально полученного объема);
• отделение по дренажу более 200 мл/ч крови в последующие часы;
• увеличение количества отделяемой по дренажу крови;
• гемоторакс, занимающий более трети легочного поля, не поддаю¬
щийся дренированию.
/(ренирование прекращают, когда по дренажу отделяезся менее 50 мл
жидкости в сутки.
30.5.3. Устранение тампонады перикарда
Слепая пункция перикарда может приводить к повреждению сердца, дает
ложноположительные результаты и малоэффективна в устранении там¬
понады перикарда, поскольку не позволяет эвакуировать свернувшуюся
кровь. Экстренную пункцию перикарда проводят только при угрозе оста¬
новки кровообращения, если немедленно начать операцию невозможно.
Длинную иглу 20G вводят между мечевидным отростком и левой ребер¬
ной дугой под углом 30° к коже, направляя ее к верхнему углу левой ло¬
патки. Для улучшения гемодинамики, как правило, достаточно эвакуиро-
лазъ 50-100 мл жидкости. Если тампонада обусловлена продолжающимся
кровотечением, в полости перикарда на время оставляю! пластиковую ка¬
нюлю. Полноценно устранить тампонаду перикарда и остановить крово-
ісчение из раны сердца позволяет только неотложная хирургическая one-
734 V. Повреждения
рация. В связи с экстренностью ситуации только у 30% пациентов с там¬
понадой успевают прибегнуть к подобному вмешательству.
30.5.4. Лечение переломов ребер
Основное лечение пострадавших с переломами ребер - эффективное обез¬
боливание. Это позволяет обеспечить полноценное самостоятельное ды¬
хание и очишеиие дыхательных путей от мокроты. Анальгетики назнача
ют внутрь, внутримышечно или внутривенно.
При переломе одного или нескольких ребер проводят межреберную
проводниковую анестезию. Обычно выполнят блокаду нескольких межрс-
берий выше и ниже поврежденного ребра. Под нижний край ребра у лате¬
рального края т. erector spinae (на 2,5 см латеральнеє места выхода меж-
реберного нерва из межпозвоночного отверстия) вводят 5 мл 1% лидока-
ина или проканна. Нельзя допускать повреждения плевры и попаданин
препарата в кровеносный сосуд. За один раз можно выполнить блокаду
4-5 межреберий. При множественных переломах ребер выполняют эииду-
ральную анестезию с введением катетера для инфузии анестетика.
При переломе одного-двух ребер, не осложненных гемо- или ПНСН'
мотораксом, показано амбулаторное лечение пострадавших. Назначают
анальг етики и дыхательную г имнастику. Повязки на фудь не используюг,
поскольку они не обеспечивают должной иммобилизации и, кроме тою.
затрудняют дыхательные движения. Через несколько суток после фан-
мы посфадавшим проводят повторную рентгенофафию грудной клетки
для исключения плеврального выпота, пневмоторакса и пневмонии.
30.5.5. Хирургическое лечение
Показаниями к хирургической операции при повреждении фуди служаї;
• тампонада перикарда;
• обширная зияющая рана фудной стенки;
• продолжающееся или массивное кровотечение в плевральную по¬
лость;
• выделение по дренажам большого количества воздуха;
• разрыв диафрагмы;
• разрыв трахеи или главного бронха;
• разрыв аорты;
• перфорация пищевода.
При повреждениях груди для торакогомии обычно используют пе¬
реднебоковой доступ в IV V межреберьях слева или справа, и лишь при
ранениях дуги аорты и ее ветвей предпочіительна продольная стерно і о-
мия. После вскрытия фудной клетки в первую очередь аспирируют кровь
и останавливают кровотечение. При последующей ревизии определяют
имеющиеся разрывы органов и ушивают их. К резекции органов прибе¬
гают лишь в случае их обширного повреждения. В случае ранения диа¬
фрагмы дислоцированные внутренние органы перемещают в брюшную
полость и устраняют дефекг в диафрагме. При повреждении крупных со¬
Гпава ЗО. Повреждения груди
735
судов ПОМИМО ушивания раны используют пластику синтетическими про-
гезами.
Инородные тела (нож, пуля, осколок и т.д.) извлекают во время опе¬
рации, после обеспечения доступа к пораженному органу и возможности
быстро остановить кровотечение. Следует помнить, что инородное тело,
іастрявшее в миокарде или легочной паренхиме, обычно тампонирует
рану и препятствует кровотечению. Преждевременное их удаление может
ііі.ізвать смертельное кровотечение.
Все хирургические вмешательства на органах грудной полости завер¬
шают обязательным дренированием плевральной полости, а в случае по¬
вреждения сердца - дренированием и полости перикарда.
При торакоабдоминальной травме с признаками уфожающсго жиз¬
ни внутрибрюшного кровотечения операцию принято начинать с лапа¬
ротомии. Плевральную полость в это время дренируют и наблюдают за
отделяемым по дренажам. Абсолютными исключениями из этого прави¬
ла являются тампонада перикарда и профузное кровотечение в плевраль¬
ную полость; относительными - выделение большого количества возду¬
ха по дренажам и разрыв аорты с образованием пульсирующей гемато¬
мы. В двух последних случаях можно попытаться отложить торакотомию
и сначала остановить внутрибрюшное кровотечение, однако больного сле¬
дует готовить одновременно к обеим операциям. Если возникнет необхо¬
димость, вторая бригада хирургов приступает к эксфенной торакотомии.
В послеоперационном периоде продолжают восполнение кровопоте-
рн и проводят профилактику легочных осложнений. Для профилактики
легочных осложнений дыхательные пути освобождают от мокроты, про¬
водят перкуссионный и вибрационный массаж, постуральный дренаж,
сиирофенажер, дыхание увлажненным кислородом и назначают антибио-
ИІКИ. Все эти мероприятия являются не взаимоисключающими, а взаимо¬
дополняющими. В освобождении дыхательных путей от мокроты и крови
мосле травмы существенную помощь может оказать бронхоскопия.
736
V. Повреждение!!
Контрольные вопросы
1. При травме груди повреждаются:
1 - ребра,
2 - легкие,
3 - сердце,
4 - диафрагма,
5 - пищевод.
2. При повреждении фуди развиваются:
1 - пневмоторакс,
2 - гемоторакс,
3 - подкожная эмфизема,
4 - ушиб легких,
5 - тампонада сердца.
3. Причиной пневмоторакса служат повреждения:
1 - легкого,
2 - бронха,
3 - сердца,
4 - пищевода,
5 - фудной стенки.
4. Источником кровотечения при ранении фуди могут быть:
1 - аорта,
2 - межреберные сосуды,
3 - внутренняя фудная артерия,
4 - сосуды легкого,
5 - раны сердца.
5. Боли в груди, усиливающиеся при вдохе, характерны для:
1 - перелома ребер,
2 - перелома фудины,
3 - гемоторакса,
4 - пневмоторакса,
5 - тампонады сердца.
6. Откашливание мокроты с примесью крови после травмы ірудной
клетки указывает на повреждение:
1 - легких,
2 - бронхов,
3 - пищевода,
4 - ребер,
5 - сердца.
7. Крепитации мягких тканей при травме фуди свидетельствует о ш
вреждснии:
1 - легких,
2 - бронхов,
3 - трахеи,
4 - ребер,
5 - сердца.
Глава ЗО. Повреждения груди 737
8. I Іризнаками пневмоторакса служат:
1 - притушюние перкуторного звука над легким на стороне поражения,
2 - тимпаничсский звук над легким на стороне поражения,
3 - ослабление дыхательных шумов над легким на стороне поражения.
4 - хрипы над легким на стороне поражения,
5 - откашливание мокроты с примесью крови.
9. }\пя тампонады сердца характерно:
1 - снижение АД,
2 - повышение АД,
3 - набухание вен шеи,
4 - ясные сердечные тоны,
5 - глухие сердечные зоны.
10. Признаками гемоторакса служат:
1 - при гуиление перкуторного звука над лег ким на стороне пораже¬
ния,
2 - тимпаиический звук над лег ким на стороне поражения,
3 - ослабление дыхательных шумов над легки.м на стороне пораже¬
ния.
4 - влажные хрипы над легким на стороне поражения,
5 - откашливание мокроты с примесью крови.
11. В диагностике повреждений груди исггользуют:
1 - рентгенографию грудной клетки,
2 - УЗИ,
3 - рентгеновскую компьютерную томографиго,
4 - бронхоскопию,
5 - торакоскопию.
12. Рентгенолог ическими ггризнаками гемоторакса служат:
1 - частичное отсутствие легочного рисунка,
2 - усиление лсіючного рисунка,
3 - затемнение ггегочного поля,
4 - увеличение тегги сердца,
5 - смегцение средостения в стороггу г емоторакса.
13. Рентгенолог ическими признаками пневмоторакса служит:
1 - инфшгьтративная тень в лег ком,
2 - отсутствие легочного рисунка на периферии лег-очного поля,
3 - усиление легочного рисунка,
4 - затемнение легочногю поля,
5 - расширение тени средостения.
14. Реитгеггодог ическими ггризнаками разрыва диафрагмы является:
1 - расширение тени средостения,
2 - смегггение средостения в сторону повреждения,
3-смегггение средостения в стороггу, ггротивоположную гговрежде-
нию,
4 - усиление легочного рисунка на стороне повреждения,
5 - газовый пузырь желудка ггад диафрагмой.
738 V. Повреждении
15. При повреждении фуди УЗИ позволяет выявить:
1 - разрыв пищевода,
2 - инородные тела,
3 - скопление жидкости в плевральной полости,
4 - скопление крови в полости перикарда,
5 - повреждения клапанного аппарата сердца.
16. При повреждении фуди бронхоскопия позволяет;
1 - выявить гемоторакс,
2 - выявить пневмоторакс,
3 - выявить повреждение бронхов,
4 - удалить из бронхов инородные тела,
5 - провести селективную обтурацию поврежденного бронха.
17. Неотложного лечения при травме фуди фебуют:
1 - напряженный пневмоторакс,
2 - тотальный гемоторакс,
3 - тампонада сердца,
4 - обструкция дыхательных путей,
5 - перелом ребер.
18. Неотложную помощь при клапанном пневмотораксе начинают с:
1 искусственной вентиляции легких,
2-дренирования плевральной полости,
3 - торакотомии,
4 - трахеостомии,
5 - блокады межреберных нервов.
19. Укажите межреберье по средней ключичной линии, в котором выпол¬
няют дренирование плевральной полости при пневмотораксе:
1 - первое,
2 - второе,
3 - третье,
4 - четвертое,
5 - пятое.
20. Укажите межреберье по средней подмышечной линии, в котором вы¬
полняют дренирование плевральной полости при гемотораксе;
1 - фетье,
2 - пятое,
3 - седьмое,
4 - девятое,
5 - одиннадцатое.
21. Показаниями к хирургической операции при повреждении фуди слу»
жат;
1 - ушиб сердца,
2 - перелом ребер,
3 - массивное кровотечение в плевральную полость,
4 - выделение по дренажам большого количества воздуха,
5 - разрыв диафрагмы.
Глава ЗО. Повреждения груди ТО
22. Показаниями к хирургическому вмешательству при і-емотораксе слу¬
жат;
1 - одномоментное извлечение более 1500 мл крови из плевральной
полости,
2 - отделение по дренажу более 500 мл крови в течение 1-го часа по¬
сле устранения гемоторакса.
3 - отделение по дренажу более 200 мл/ч крови в последующие часы,
4 - увеличение количества отделяемой по дренажу крови,
5 - гемоторакс, занимающий более трети легочного поля, не поддаю¬
щийся дренированию.
Правильные ответы:
1. Все верно.
2. Все верно.
3. 1,2,5.
4. Все верно.
5. 1,2.
6. 1,2.
7. 1,2,3.
8. 2, 3.
9. 1,3,5.
10. 1,3.
11. Все верно.
12. 1,3.
13. 2.
14.3.5.
15.3.4.5.
16.3.4. 5.
17. 1.2, 3, 4.
18.2.
19.2.
20. 2.
21.3.4.5.
22. Все верно.
Глава 31. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
На рубеже ХХ-ХХІ вв. отмечается проі-рессирующий рост случа¬
ев возникновения травматических повреждений живога. в том числе с
летальным исходом. Подобная тенденция в равной степени относится
как к военнослужащим, так и к гражданскому населению гггганетьг. Дан¬
ный факт обусловгген, с одной стороны, большим числом локальных
войн и вооруженных конфликтов с использоваггием современногю стрел¬
кового оружия с высокой проникающей способностью, с другой сторо¬
ны, значимой проблемой социума стало увеличеггие количества дорожно-
транспортных, кримиггальных и бытовых происшествий, техногенных
катастроф и терактов. Травматизм стал основной причиной смерти лип
трудоспособного возраста. Повреждения живота при сочетанной травме
возникают у 30% пострадавгггих. Чаще всего происходит разрыв печенгг,
селезенки, почек и кипгечника, реже нарушается целостность магистраль-
ггых сосудов, лежащих как в брюшной полости, так и в забрюшинном
пространстве. Осгговными причинами неблагоприятных исходов повреж¬
дения живота служат острая массивггая кровопотеря и ггеритонит.
31.1. Классификация
Все зравматические повреждения живота делят на открытые (ранеггия)
и закрытые.
Для открытого гговреждения характерно наличие раггы нарушеггггя
целостности кожггьгх покровов. Данные ранения могут быть нанесенг.г
ггредметами быта, металлическими конструкциями, стеклом, холодным
либо огнестрельным оружием. Опасность любогю ранения резко возраста¬
ет, если наругпается ггелостность париетальной брюшины и раневой канал
проникает в брюгггную полость. В этом случае возникает реальная угроза
повреждения внутренних органов. Поэтому все ранения деггят на непро¬
никающие и проникающие.
Однако колото-резаные ранения передней брюгггной стеггки, ггроника-
ющие в брюгггную полость, в 15-20% случаев гге сопровождаются нару¬
шением целостности внутренних органов. Непроникаюгцие ранеггия в гго-
ясничной области могут приводить к повреждению почек, поджелудочггой
железы и двенадцатиперстной кишки в той ее части, где она расположена
за брюшиной.
Глава 31. Повреждения живота та\
Закрытыми называют травматические повреждения, при которых воз¬
действие механической энергии приводит к повреждению внутренних ор¬
ганов и тканей без нарушения целостности кожи. Обычно это происходит
мри ударах в живот и падении с высоты. Данный вид повреждений сопро¬
вождается ушибом и подкожным разрывом тканей передней брюшной
стенки, травмой органов брюшиой полости и забрюшинного простран¬
ства.
31.2. Клинические проявления
Наличие раиы брюшной стенки - прямой симптом повреждения живота.
Но отношению к этой категории пострадавших главным является вопрос:
«Проникает ли рана в брюшную полость?» От этого в первую очередь за¬
висят тактика лечения и объем хирургической помощи. Абсолютными
признаками проникающего ранения служат:
• выпадение из раны внутренних органов брюшной полости, пряди
большого сальника, петли тонкой или толстой кишки;
• истечение из раны кишечного содержимого, желчи или мочи.
Помимо этих признаков на проникающий характер ранения указыва¬
ют симптомы повреждения органов брюшной полости. Так, при повреж¬
дении полых органов происходит истечение их содержимого в брюшную
полость и появляются признаки перитонита - напряжение мышц перед¬
ней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмбсрга. Клиническими
признаками нарушения целостности паренхиматозных органов и крове¬
носных сосудов служат обшие признаки кровопотери бледность кожных
покровов, тахикардия и снижение АД. Па присутствие большого количе¬
ства крови в брюшной полости указываю! нритушюние перкуторною зву¬
ка в отлогих местах живота и снижение уровня гемоглобина.
При отсутствии признаков проникающего ранения пострадавшего
подвергают первичной хирургической обработке раны брюшной стенки,
и диагноз уточняют в ходе этой хирургической операции.
При закрытой травме живота клиническая каргина во многом зависит
от характера имеющихся повреждений. Основной вопрос у этой катего¬
рии пациентов: «Имеется ли разрыв внутренних органов?»
Пациенты с ушибом передней брюшной стенки предъявляют жалобы
па наличие болей в зоне травматического повреждения. Болевой синдром
может быть достаточно выраженным, со;5давая ложное представление
о наличие повреждения органов брюшной полости. При внешнем осмо¬
тре характерно наличие ссадин, кровоподтеков и кровоизлияний.
Если закрытая травма живота сопровождается повреждением целост¬
ности органов брюшной полости, то в первые часы после получения по¬
вреждения пациент может чувствовать себя относительно удовлствори-
іельно, а болевой синдром быть достаточно умеренным. В дальнейшем
742 V. Повреждении
профессирование патологических процессов закономерно приводит к по¬
явлению отчетливых признаков катастрофы в животе.
Независимо от характера травматического повреждения живота,
основной жалобой пострадавших бывает боль в животе различной локали
зации, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боль ирра
диирует в надплечье справа, при травме селезенки - слева. 1 Іовреждснпс
кишечника первоначально характеризуется локальными болями без чет¬
кой иррадиации, а при профессировании перитонита - распространен¬
ными болями по всему животу. В свою очередь травматические иовреж
дения органов малого таза нередко сопровождаются иррадиацией болей
в область крестца, промежность, возможны ложные позывы иа стул. Па
рушения целостности мочевого пузыря и уретры часто проявляются дизу-
рическими симптомами.
При осмотре пострадавшего в первую очередь следует обраіцать вни ¬
мание на наличие обших признаков внутреннего кровотечения - блед¬
ность и похолодание кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардию
и снижение уровня АД. Разрыв почки может проявляться массивной гема¬
турией. При внутрибрюшном кровотечении можно выявить симптом Ку-
ленкампфа - резкое усиление болей в животе в момент отдергивания паль¬
пирующей руки хирурга при мягкой брюшной стенке. Неинфицированная
кровь по своему химическому составу является жидкостью, близкой вну¬
тренней среде организма, и при отсутствии движений слабо раздражасі
брюшину. Лишь внезапное перемещение крови по брюшной полости при
толчкообразной пальпации приводит к дополнительной стимуляции ноцм-
цепторов париетальной брюшины и усилению болевого синдрома. Имей
но отсутствие пассивного напряжения мышц передней брюшной стенки
служит основным отличительным признаком между симптомами Кулей ■
кампфа и I Цеткина-Блюмберга.
Появление типманита при перкуссии над печенью указывает на на¬
личие свободного газа в брюшной полости вследствие разрыва желудка
или кишечника. Притупление перкуторного звука в боковых отделах жи¬
вота свидетельствует о скоплении в брюшной полости свободной жид¬
кости крови, кишечного содержимого, мочи или экссудата. Следует оі-
метить, что при наличии свободной жидкости в брюшной полости и по¬
вороте пострадавшего на бок фаница укорочения перкуторного звука
смещается. Данное состояние следует дифференцировать с забрюшишгой
гематомой, при которой также возникает укорочение перкуторного звука
в боковых отделах живота, однако при повороте больногю на бок граница
укорочения не изменяется (так называемый симптом Джойса).
Разрыв полых органов приводит к распространению их содержимо¬
го по брюшной полости и развитию перитонита. Значимый симптом пе¬
ритонита - достаточно интенсивная боль в животе, усиливающаяся при
изменении положения тела больного, кашле и глубоком дыхании. Стара¬
ясь снизить болевые ощущения, пациенты занимаю! вынужденное поло¬
жение на спине или боку с приведенными к живозу ногами, щадят живот
Глава 31. Повреждения живота
743
при дыхании, кашле, не производят лишних движений. Ограничивая бо¬
левые ощущения, пациенты совершают частые поверхностные дыхатель¬
ные движения без участия мышц живота.
Внешний осмотр пациентов с перитонитом, как правило, позволяст
выявить бледность кожных покровов, акроцианоз, сухость и обложенность
языка. Температура тела в большинстве случаев повышена. Изменения
со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикарди¬
ей и гипотензией. Патогномоничные симптомы перитонита - напряже¬
ние мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга.
При осмотре нередко выявляют вздутие живота и значительное ослабле¬
ние кишечных шумов вшють до их полного отсутст вия. Следует отметить,
что угнетение перистальтических шумов происходит постепенно по мере
развития в брюшной полости воспаления. В свою очередь, в случае фор¬
мирования больших размеров забрюшинной гематомы, полное отсутствие
кишечных шумов наблюдается уже в первые часы после получения трав¬
мы. Ректальное исследование может также дать врачу дополнительную
информацию. Скопление в малом тазу патологической жидкости проявля¬
ется резкой болезненностью при пальпации воспаленной брюшины через
прямую кишку в области дугласова пространства (так называемый «крик
Дугласа»).
Обязагельным компонентом обследования больного при травматиче¬
ском повреждении живота является категеризация мочевого пузыря. Не¬
большая гематурия, выявляемая визуально либо при лабораторном иссле¬
довании, характерна для ушиба почки либо разрыва слизистой оболочки
мочевого пузыря. В свою очередь поступление мочи интенсивно окрашен¬
ной кровью, как правило, наблюдается при разрыве почки или мочевого
пузыря. Наконец, значительные загруднения мочеиспускания и невозмож¬
ность катетеризации мочевого пузыря, наряду с поступлением небольшо¬
го количества свежей крови из мочеиспускательного канала, свидетель¬
ствуют о травме урстры.
Следует отметить, что у пациентов с забрюшинной гематомой воз¬
можно развитие пареза ЖКТ вследствие прямого механического давления,
а также нейрорефлекторного воздействия на симпатические и парасимпа-
гические центры иннервации тонкой кишки, расположенные в корне сс
брыжейки. Кроме того, при рассасывании крупных гематом одномомент¬
ное разрушение большого числа эритроцитов закономерно приводит к по-
стуїшению в системный кровоток аномально высокого количества свобод¬
ного гемоглобина с последующим развитием гемолитической желтухи.
31.3. Инструментальная диагностика
Цель инструментальной диагностики при травме живота - выямение на¬
рушения целостности органов брюшной полости и забрюшинного про¬
странства. Следует отметить, что при построении алгоритма инсфумсн-
744 V. Повреждении
тальной диагностики в первую очередь используют нсинвазивные методы
обследования и лишь затем инвазивные.
31.3.1. Ультразвуковая диагностика
Одно из ведуших мест в ранней диагностике повреждений opi аиов брюш
ной полости и забрюшинного пространства принадлежит УЗИ. Неоспо¬
римыми преимуществами УЗИ служат его нсинвазивность, отсутствие
противопоказаний к применению, возможность проведения исследования
у постели больного, высокая информативность и бысфота получения ре
зультатов. Во многих клиниках УЗИ органов брюшной полости и забрю¬
шинного пространства служит скрининговым методом при опрсделешт
хирургической тактики у больных с закрытой фавмой живота. УЗИ по
зволяет обнаружить нарушение структуры паренхиматозного органа
и скопление жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Наиболее частым признаком повреждения внутренних органов яи
jwe"rcH наличие свободной жидкости в брюшной полости. УЗИ позволя
ет обнаружить свободную жидкость объемом до 200 мл в 95%, а объемом
200-500 мл в 98-99% случаев. УЗИ играет важную роль и в диагностике
повреждений паренхиматозных органов, которые еще не привели к воз¬
никновению внутрибрюшного кровотечения, таких как подкапсульиые
и центральные гематомы печени, селезенки и почки. Признаками повреж
дения паренхиматозных органов служат:
• нечеткость, неровность контуров;
• нарушение однородности структуры;
• отсу гствие характерной УЗИ-картины в этой области;
• ано- и гипоэхогеиные обраювания линейной или серповидной фор¬
мы, характерные для подкапсульиых гематом;
• зве:1дчатые или овоидные эхоиегативные образования с нечетким
неровным контуром, характерные для внуфипарснхиматозных ic
матом.
31.3.2. Рентгеновская компьютерная томография
Еще большей по сравнению с УЗИ информативностью в опенке объе¬
ма гсмопсритонсума и степени органной травмы обладает РКТ. Однако
для проведения РКТ необходимо стабильное состояние пациента, что рез¬
ко офаничивасг использование этого метода в неотложной клинической
практике. К этому исследованию обычно прибегают в случае неинформа-
тивности УЗИ.
31.3.3. Лапароскопия
Ценным диагностическим методом у больных с травмой живота служт
лапароскопия. Она практически во всех случаях позволяет оиредслик.
прямые и косвенные признаки нарушения целостности органов брюшиоіі
полости. Лапароскопия обеспечивает не только ви:іуальную диапюсгн
ку повреждений, но позволяет остановить кровозечснис и эвакуирован.
Глава 31. Повреждения ?кивота
745
кровь из брюшной полости и тем самым во многих случаях избежать ла¬
паротомии.
Противопоказания к проведению лапароскопии при травме:
• Нестабильное состояние пациента. Пневмопсритонеум ухудшает
внешнее дыхание и затрудняет сердечную деятельность.
• Сочетанное повреждение живота и грудной клетки. При разрыве
диафрагмы введение газа в брюшную полость приводит к развитию
напряженного пневмоторакса с последующими гемодинамическими
нарушениями вплоть до гибели пациента.
• Сочетанное повреждение живога и головы. Пневмопсритонеум по¬
вышает внутричерепное давление и повышает риск отека мозга.
• Наличие рубцов на передней брюшной стенки после ранее перене¬
сенных лапаротомий. У данной категории пациентов плотная фик¬
сация органов к передней брюшной стеики за счез спаечного про¬
цесса обусловливает высокий риск их повреждения.
• Резкое вздутие живоз а. В этом случае высок риск повреждения рас¬
тянутых петель кишечника.
31.3.4. Диагностический перитонеальный лаваж
При диагностическом лапароцснтезе в точке вблизи пупка под местной
анестезией с помошью троакара проводят пункцию передней брюшной
стенки. По зроакару в брюшную полость устанавливают дренаж. По-
сгупление по дренажу крови, желудочного или кишечного содержимого,
желчи или мочи свидетельствует о наличии травматического поврежде¬
ния органов брюшной полости. При отсутствии огдсляемого через дре¬
наж в брюшную полость вводят изотонический раствор натрия хлорида,
а затем его аспирируют. Патологическое окрашивание вытекающей жид¬
кости указывает на повреждение органов. В сомнительных случаях дре¬
наж оставляют в брюшной полости до 2 сут. Наличие постоянного дрена¬
жа позволяет осуществлять динамический контроль за харакгсром отде¬
ляемого, а также проводить многократное диагностическое промывание.
Данный метод диагностики повреждения внутренних органов дает
большое число как ложноположизельных, так и ложноофицательных ре¬
зультатов, поэтому используется только при невозможности проведения
УЗИ и лапароскопии.
31.3.5. Обзорная рентгенография брюшной полости
Обзорная ренп-енография брюшной полости в настоящее время имеет
Офаниченное применение в диагностике повреждений органов брюшной
полости.
Если состояние пострадавшего позволяет провести исследование
в вертиказьном положении, то обращают внимание на наличие свободио-
1X3 газа под куполом диафрагмы. В ином случае свободный газ в брюш¬
ной полости выявляют при горизонтальном положении больного на ле¬
вом боку (латерофафия). Наличие свободного газа в брюшной полости
746 V. Поареждениіі
указывает на повреждение полого органа. Данный признак при поврежде¬
нии полых органов встречается редко и более характерен для перфорации
язвы.
Обзорную рентгенографию брюшной полости обычно использую!
для определения локализации инородных тел при огнестрельных ране¬
ниях и проглатывании металлических предметов. Специальным рентіх;-
нологическим методом обследования, применяемым при огнестрельных
ранениях живота с целью идентификации проникающего характера по¬
вреждения, служит контрастирование раневого канала - вульнсрографим.
По катетеру в раневой канал вводят до 10 мл водорастворимого контраст ¬
ного вещества и проводят рентгенографию в двух основных проекциях
Если целостность париетальной брюшины не нарушена, рентгенокоп
фастное вещество скапливается в пределах подкожной клетчатки и мы¬
шечной ткаии. Растекание контраста по брюшной полости указываст
на проникающий харакгср ранения.
31.3.6. Ангиография
Ангиографию идя уточнения диагноза применяют редко - лишь при ста¬
бильном состоянии пострадавшего и подозрении иа повреждение внутри ■
органных сосудов, например при нарастающей центральной гематоме пе¬
чени или гемобилни. В таких случаях селекгивная катетеризация и кои-
фастирование печеночной артерии позволяют не юлько локализован,
разрыв, но и осуществить гемостаз путем эндоваскулярной эмболизацпи
поврежденного сосуда.
31.3.7. Цистография
При подозрении на травматический разрыв мочевого пузыря проводят ші-
стофафию. Суть метода заключается во введении рентгеноконтрастного
вещества в мочевой пузырь через уретральный катетер. При нарушении
целостности внутрибрюшинной части мочевого пузыря выявляются при¬
знаки распространения контраста по свободной брюшной полости. При
наличии внебрюшинного разрыва мочевого пузыря контраст распросфл-
нястся в пределах околоиузырпой клетчатки. С целью диагностики трав¬
мы мочеиспускательного канала проводят уретерофафию. По мочевому
катетеру, введенному до уровня препятствия, вводят не более 20 мл водо¬
растворимого коїпрастного вещества. Производят два снимка: в прямой
и боковой проекциях. Характерным рентгенологическим признаком тран*
.магического разрыва уретры служиі затекание контрастного вещества за
ее контур.
31.4. Тактика лечения
Лечебная тактика у пациентов с открытыми и закрытыми травматически¬
ми повреждениями живота имеет ряд отличий (рис. 31.1).
Глава 31. Повреждения живота
747
Рис. 31.1. Лечебно-диагностический алгоритм при травматических повреждениях
живота.
Открытая травма живота с признаками повреждения внутренних орга¬
нов любой давности служит показанием к хирургическому лечению - ла-
паротомии. Если ранение носит непроникающий характер и с момента его
получения прошло не более 24 ч, выполняют первичную хирургическую
обработку раны. При этом вмешательстве иссекают края, стенки и дно
раны, удаляют инородные тела и нежизнеспособные ткани, останавлива¬
ют кровотечение. Как правило, данный вид оперативного пособия прово¬
дят с использованием местной инфильтрапионной анестезии, однако при
глубоких и обширных травматических повреждениях брюшной стенки с
целью обезболивания предпочтительно проведение комбинированного эн-
дотрахеального наркоза. Основной задачей первичной хирургической об¬
работки раны служит окончательное решение о типе ранения - проникаю¬
щее оно или нет. Если целостность париетальной брюшины не нарушена,
раиу промывают и послойно ушивают наглухо. Выявление дефекта пари¬
етальной брюшины обычно служит показанием к проведению лапарото-
748 V. Поврежденин
МИИ, поскольку в данной ситуации невозможно исключить повреждение
внутренних органов.
Если с момента получения травмы прошло более 24 ч и отсутствую:
признаки повреждения внутренних органов, проводят санацию раны и ди¬
намическое наблюдение за пострадавшим. Рану обрабатывают раствором
антисептика, укрывают стерильной повязкой и не ушивают. В случае раз¬
вития в ране микробно-воспалительного процесса выполняют вторич¬
ную хирургическую обработку и местное лечение раны проводят с учетом
фазы течения раневого процесса. Только лишь при появлении клинико-
инструментальных признаков внутреннего кровотечения или перитонит
выполняют лапаротомию.
При закрытой трав.ме живота лечебная такзика зависит от вида по¬
вреждения.
Консервативную терапию проводят при ушибе передней брюшноіі
стенки, почек и поджелудочной железы, внутриорганных гематомах па¬
ренхиматозных органов без тенденции к увеличению, небольших ста¬
бильных подкапсульиых и забрюшинных гематомах. У данной категории
пациентов осушес-гвляют комгглекс лечебных мероггриятий, вклгочающпй
физический ггокой, восполнение кровопотери, гемостатическую зерапиго,
профилактическую антибактериальную тсраггию, профилактику и лечение
орг анггой ггедостаточности.
Непременным условием проведения коггсервативной терапии являегся
динамический лабораторгго-инсзрументальный контроггь течения заболе¬
вания, направленный на рагшее выявление признаков развития осложгге-
ний, как со стороны брюшной стенки, так и со стороны внутренних орг а¬
нов. К подобным осложнениям относят разрыв подкапсульной гематомі.і
с кровотечением в брюгпггую гголость, перитонит, абсцесс или флегмону
брюшной стенки вследствие инфицироваггия гематомы, ггосгтравматичс-
ский панкреатит и т.д.
При закрытом трав.матическом повреждении живота ггоказанием к экс¬
тренной лаггаротомии служат:
• назгичие вггутрибрюшного кровотечения;
• разрыв полого органа.
Следует отметить, что в случае массивного внутрибрюшггого крово¬
течения оперативное пособие проводят незамедлительно вне зависимосзи
от тяжести состояния и ггоказатеггей гемодинамики.
В последнее время, благодаря совергггенствоваггию лапароскоггической
техники, УЗИ и РКТ, ггаметилась тенденция к консервативному лечегшю
ряда пациеггтов с повреждениями печени и сслезеггки. Подобная тактика
ведения ггострадавпгих возможна при слсдуюгцих условиях:
• отсутствие тяжелых гговреждений паренхиматозных органов;
• объем гемоперитонеума не более 500 мл, без тсндеггции к нарасза-
нию;
• стабильные гемодинамическис показатели;
• отсутствие нарушений свертывания крови;
Глава 31. Повреждения живота 749
• возможность постоянного лабораторного и инструментального кон¬
троля за состоянием пациента и объема гемоперитонеума.
Известно, что начальные явления организации органной гематомы на¬
блюдаются уже на 3-й сутки после травмы, на 5-е сутки образуются кол¬
лагеновые волокна, а через 2 нед. образуется капсула. Положительная
динамика по данным УЗИ характеризуется восстановлением структуры
органа, его контуров, уменьшением гематомы и размеров органа, умень¬
шением количества свободной жидкости в брюшной полости. Как прави¬
ло, к 7-10-м суткам консервативного лечения таких пострадавших сво¬
бодную жидкость в брюшиой полости уже не определяют.
Пострадавших с повреждением почек при закрытой травме живота
в большинстве случаев также лечат консервативно. Исключение составля¬
ют следующие пострадавшие;
• с массивной кровопотерей;
• с массивной длительной (более 24 ч) гематурией;
• с обширным разрывом почки.
Отсутствие внутрибрюшного кровотечение и наличие развернутой
картины распространенного перитонита у пострадавших с травмой живо¬
та требует кратковременной (в течение 2-3 ч), но интенсивной предопера¬
ционной подготовки. Проводимый комплекс мероприятий включает в себя
инфузионную терапию, направленную на восстановление ОЦК и коррек¬
цию водно-электролитных нарушений, а также подготовку к проведению
анестезиологического пособия. Наконец, при позднем поступлении по¬
страдавшего и тяжелом абдоминальном сепсисе состояние пациента мо¬
жет потребовать проведения более длительной предоперационной под¬
готовки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Лишь
после стабилизации состояния больные могут быть оперированы.
31.5. Хирургическое лечение
Обязательным условием проведения оперативного пособия является про¬
ведение общего обезболивания. Оптимальным методом служит комбини¬
рованная анестезия с проведением искусственной вентиляции легких.
Хирургическая операция при травматическом повреждении живота
состоит из следующих последовательных этапов;
• обработка выпавших органов;
• лапаротомия;
• остановка кровотечения;
• эвакуация крови и патологического содержимого из брюшной поло¬
сти;
• ревизия брюшной полосги и забрюшинного пространства;
• устранение повреждений;
• санация и дренирование брюшной полости;
• ушивание ран передней брюшной стенки.
750 V. Поврежденин
31.5.1. Обработка выпавших органов
Выпавшие наружу петли кишки и рану отмывают от загрязнений теплым
изотоническим раствором хлорида натрия, а затем обрабатывают раство
ром антисептика. Неповрежденную кишку осторожно вправляют в брюш
ную полость, и рану временно тампонируют стерильной влажной салфс і
кой. Если кишка повреждена, ее ограничивают стерильной салфегкой и
оставлякуг на передней брюшной стенке. Выпавшую прядь большою
сальника всегда удаляют, ие вправляя в брюшную полость, а рану запол
няют влажной стерильной салфеткой.
31.5.2. Лапаротомия
Во всех случаях выполняют срединную лапаротомию. Необходимосп.
столь широкого доступа обусловлена тем, что у пострадавших никогда
нельзя заранее определить объем и локализацию повреждений. Лишь че¬
рез срединную лапаротомию возможно осущесгвить полноценную реви
зию брюшной полости и устранить все повреждения.
31.5.3. Остановка кровотечения
После вскрытия брюшной полости необходимо выявить ведуший источ
ник кровотечения и осушествить гемостаз - сначала временный, а затем
и окончательный. В качестве мероприятий временного гемостаза, как пра¬
вило, используют пережатие сосуда пальцами, тугую тампонаду, а также
наложение зажима на кровоточаший сосуд. После временной остановки
кровотечения проводят эвакуацию крови из брюшной полости. При кро¬
вопотере, превышающей 1 л, следует предусмотреть возможность рсин-
фузии излившейся крови. При этом кровь необходимо аспирировать в сте¬
рильную емкость с гемоконсервантом.
Освобождение брюшной полости от крови позволяет выполнить пол¬
ноценную ревизию источника кровотечения и окончагельно остановип. t
кровотечение. Сосуды небольшого размера обычно перевязывают, а де¬
фекты крупных сосудов устраняют с помощью наложения сосудистою
шва. С целью остановки кровотечения из паренхиматозных органов ис¬
пользуют как гемостатические швы, так и бесшовные способы гемоста¬
за - лазерную, плазменную и электрическую коагуляцию, а также .мест¬
ные гемостатические средства.
31.5.4. Ревизия брюшной полости
После остановки кровотечения и эвакуации содержимого из брюшиоіі
полости приступают к ее ревизии. Особое внимание уделяют состоянию
полых органов. По характеру содержимого брюшной полости уже мож¬
но судить о поражение того или иного органа. Наличие желчи харакгер-
но для повреждения желчного пузыря и верхних отделов ЖКТ, кишечною
содержимого - для разрыва кишки, мочи - мочевого пузыря.
Перед ревизией и санацией брюшной полости для уменьшения peij)-
лекторных воздействий выполняют блокаду корня брыжейки тонкой и по-
Глава 31. Повреждения живота ТО
перечной ободочной КИШКИ 200 мл 0,25% раствора прокаина. Затем по¬
следовательно осматривают весь ЖКТ, начиная с желудка и заканчивая
прямой кишкой. Особое внимание уделяют осмотру брыжеечного края
кишки, где гематома часто маскирует место ранения. Наиболее сложны
;щя диагностики повреждения задней стенки двенадцатиперстной кишки,
расположенные позади брюшины. Косвенными признаками подобных по¬
вреждений служат желчное прокрашивание забрюшинного пространства
и присутствие в нем пузырьков газа. Для осмотра задней стенки двенад¬
цатиперстной кишки выполняют ее мобилизацию по Кохеру: в вертикаль¬
ном направлении вдоль латерального края кишки рассекают париеталь¬
ную брюшину и высвобождают кишку из ес ложа тупым путем с помо¬
щью марлевого тупфера.
Ревизию брюшной полости завершают осмотром паренхиматозных
органов, мочевого пузыря и забрюшинного пространства.
31.5.5. Устранение повреждений
Поврежденный желчный пузырь обычно удаляют, а дефекты кишки и мо¬
чевого пузыря ушивают. Лишь в случае множественных ранений кишки,
расположенных близко друг к другу, или при отрыве кишки от брыжейки
на протяжении более 5 см и сомнительной ее жизнеспособности выполня¬
ют резекцию всего повреждснноїх) сегмента кишки с наложением анасто¬
моза. При наличии распространенного перитонита при наложении швов
на резко измененную стенку кишки в большинстве случаев развивается
их несостоятельность, чго приводит к гибели больного, в подобных ситу¬
ациях операцию завершают наложением разірузочной кишечной стомы.
Разрывы капсулы и паренхимы печени обычно ушивают рассасываю¬
щимися нитями. В случае невозможности сближения краев раны или про¬
резывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника, а узлы
завязывают поверх нее. При обширных разрывах моїуг возникнуть от¬
дельные фрагменты паренхимы, связанные с печенью только сосудисто¬
секреторными ножками. Подобные фрагменты подлежат удалению после
раздельной перевязки сосудов и желчных протоков. Раневую поверхность
печени прикрывают прядью большого сальника, фиксируя его к капсуле
печени отдельными швами. Большие подкапсульные гематомы следует
опорожнять в связи с высокой вероятностью последующего разрыва кап¬
сулы. В то же время внутрипсченочная гематома подлежит консерватив¬
ному лечению и наблюдению. При нарастающей центральной гематоме
печени выполняют селективную эндоваскулярную эмболизацию повреж¬
денного сосуда.
Если сохранение печени во время вмешательства по поводу ее травмы
является жизненно необходимым, то поврежденную селезенку чаще все¬
го удаляют. Однако удаление селезенки чревато развитием значительных
иммунных нарушений и изменений в системе гемостаза. Поэтому в ряде
случаев стараются выполнить операции, сохраняющие селезенку. Наи¬
более успешной спленосохраняющей операцией служит ушивание раны
752 V. Повреждении
селезенки с перевязкой селезеночной артерии. Подобные вмешательства
выполняют лишь при небольших повреждениях селезенки. Сохранение
селезенки при ненадежном гемостазе не оправдано, поскольку риск ле¬
тального исхода может оказаться гораздо выше риска постсплензктомичс-
ских осложнений.
При повреждении поджелудочной железы ушивают лишь ее капсулу,
поскольку более глубокие швы нарушают кровоснабжение и сдавливают
выводные протоки и тем самым создают предпосылки для развития тяже¬
лого панкреатита. Операцию всегда завершают дренироваиие.м сальнико¬
вой сумки для оттока панкреатического сока и удаления секвесіров желе¬
зы. Дренажную трубку укладывают вдоль травмированной части железы
и выводят наружу. Для свободного отхождения секвестров диаметр труб¬
ки должен превышать 10 мм.
Наличие забрюшинной гематомы при любом ранении требует се
вскрытия и ревизии. При закрытой травме живота забрюшинную гемато¬
му не вскрывают, если нет разрыва почки. Развитие забрюшинной гема¬
томы в большинстве случаев связано с сочетанным повреждением костеіі
таза либо позвоночника. Подобные гематомы, достигнув определенного
о&ьема, далее не нарастают и в последующем рассасываются. Вскрытие
и дренирование стабильной забрюшинной гематомы опасно в связи с вы¬
соким риском рецидива кровотечения. Быстрое нарастание забрюшинных
гематом свидетельствует о повреждении крупных сосудов или разрыве
почки и требует их вскрытия и проведения хирургической остановки кро¬
вотечения. Поврежденную почку удаляют в случае отрыва ее ножки или
при множественных обширных разрывах. Ставя показания к нефрэкто-
мии, следует убедиться в наличии второй почки. I Іри тяжелом поврежде¬
нии единственной почки нужно стремиться ее сохранить, в этой ситуации
после остановки кровотечения накладывают нефростому и дренируюг па-
ранефральное пространство.
31.5.6. Завершение операции
Хирургическую операцию при трав.мс живота всегда завершают тщатель¬
ным промыванием всех отделов брюшной полости раствором антисепти¬
ка до получения чистых промывных вод. Дренирование брюшной поло¬
сти осуществляют, исходя из характера травматических повреждений и
анатомического рельефа брюшной полости. Как правило, дренированию
подвергают зоны повреждения и малый таз. С целью профилактики не¬
состоятельности кишечных швов выполняют декомпрессию кишечника с
помошью назоинтестинальных или прямокишечных зондов. Завершаю¬
щим этапом операции служит ушивание повреждений брюшной стенки п
лапаротомной раны.
Тяжесть состояния пациентов, перенесших лапаротомию по поводу
травматического повреждения живота, как правило, требует продолжения
лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Они нуждают¬
ся в комплексной терапии, включающей коррекцию кровопотери, водно-
Глава 31. Повреждения живота
753
злсктролитногх) И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО баланса, протекцию функции жиз-
иеггно важных органов и антибиотикотераггию. Важным моментом послео¬
перационного ведения данной категории больных является профилактика
и ранняя диагностика различных экстра- и интраабдоминальных ослож¬
нений и их своевременная коррекция. Среди данных осложнений наибо¬
лее часто встречаются перитонит, межкигпечные абсцессы, кишечная не¬
проходимость, рецидив кровотечения в брюшную полость, эвентрация и
пневмония.
754 V. Повреждении
Контрольные вопросы
1. При повреждениях живота реже всего происходит разрыв:
1 - печени,
2 - селезенки,
3 - почек,
4 - кишечника,
5 - желудка.
2. При закрытых повреждениях живота достоверными признаками раз¬
рыва внутренних органов служат:
1 - тахикардия,
2 - боль в животе,
3 - напряжение мышц передней брюшной стенки,
4 - притупление перкуторного звука в отлогих местах живота,
5 - кровоподтеки и ссадины на передней брюшной стенке,
3. Абсолютными признаками ранения проникаюшего в брюшную по¬
лость служат:
1 - выпадение из раны пряди большого сальника,
2 - снижение АД,
3 - истечение из раны крови,
4 - истечение из раны кишечного содержимого,
5 - боль в животе.
4. Признаками кровотечения в брюшную полость служат:
1 - напряжение мышц передней брюшной стенки,
2 - исчезновение печеночной тупости,
3 - притупление перкуторного звука в отлогих местах живота,
4 - шум плеска,
5 - симптом Куленкампфа.
5. Признаками ра:фыва кишечника при повреждении живота служат:
1 - напряжение мышц передней брюшной стенки,
2 - исчезновение печеночной тупости,
3 - шум плеска,
4 - усиление кишечных шумов,
5 - ослабление кишечных шумов.
6. Появление тимпанита над печенью при закрытой травме живота ха¬
рактерно для:
1 - разрыва печени,
2 - разрыва желчного пузыря,
3 - перелома ребер,
4 - разрыва кишки,
5 - разрыва диафрагмы.
7. Массивная гематурия характерна для разрыва:
1 - почки,
2 - почечной артерии,
3 - почечной вены.
Гпава 31. Повреждения живота ТО
4 - мочевого пузыря,
5 - уретры.
8. Признаками повреждения паренхиматозных органов брюшной поло¬
сти при проведении УЗИ и РКТ служат:
1 - наличие свободной жидкости в брюшной полости,
2 - увеличение в размерах печени и селезенки,
3 - увеличение желчного пузыря,
4 - неровность контуров органа,
5 - нарушение однородности структуры органа.
9. Обзорную рентгенографию брюшной полости при травме живота про¬
водят для диагностики:
1 - разрыва кишки,
2 - разрыва печени,
3 - разрыва почки,
4 - внутрибрюшного кровотечения,
5 - наличия инородных тел.
10. Противопоказаниями к проведению лапароскопии при травме служат:
1 - нестабильное состояние пациента,
2 - сочетанное повреждение живота и грудной клетки,
3 - сочетанное повреждение живота и головы,
4 - наличие рубцов на передней брюшной стенки после ранее перене¬
сенных лапаротомий,
5 - резкое вздутие живота.
11. При закрытом травматическом повреждении живота показанием к экс¬
тренной лапаротомии служат:
1 - массивное внутрибрюшное кровотечение,
2 - разрыв полого органа,
3 - забрюшинная гематома,
4 - внутриорганная гематома,
5 - стабильная подкапсульная гематома.
12. Укажите условия, позволяющие воздержаться от экстренной лапаро¬
томии при повреждении паренхиматозных органов:
1 - отсутствие тяжелых повреждений паренхиматозных органов,
2 - объем гемоперитонеума не более 500 мл, без тенденции к нарас¬
танию,
3 - стабильные гемодинамические показатели,
4 - отсутствие нарушений свертывания крови,
5 - возможность постоянного лабораторного и инструментального кон¬
троля за состоянием пациента и объемом гемоперитонеума.
13. Укажите цели хирургической операции при травме живота:
1 - обработка выпавших органов,
2 - остановка кровотечения,
3 - эвакуация патологического содержимого из брюшной полости,
4 - устранение повреждений,
5 - дренирование брюшной полости.
756
Правильные ответы:
1.5.
2. 3, 4.
3. 1,4.
4. 3,4,5.
5. 1, 2, 5.
6.4.
7. 1,4,5.
8. 1,4,5.
9. 1,5.
10. Все верно.
11. 1,2.
12. Все верно.
13. 1,2, 3,4.
у. Повреждении j
VI
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ
'Vr
Прсі ,Ь/ПЬИЬНІ
4 і -і t .
го . '. Iro/.^ )
.' • ст-.‘ -Уі, ..J
'I
%iN]f>ri r *i зЭЗМЫ1ЧУЯ;чК1
Глава 32. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
И СЕПСИС
Хирургическая инфекция - местный воспалительный процесс, разви¬
вающийся в ответ на инвазию и пролиферацию микробов в мягких тканях.
В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция
наблюдается у 35-45% больных и протекает в виде острых и хронических
болезней. Инфекции относятся к самым частым видам послеоперацион¬
ных и посттравматических осложнений. Распространенность этих ослож¬
нений оказывает существенное влияние на послеоперационную леталь¬
ность, удлиняет сроки госпитализации больных и увеличивает расходы
на лечение.
Лечение хирургической инфекции и сепсиса остается одной из са¬
мых приоритетных проблем современной медицины в связи с неуклонной
тенденцией к росту заболеваемости и стабильно высокой летальностью.
Особенно настораживает рост заболеваемости генерализованными хирур¬
гическими инфекциями. Сепсис осложняет течение различных заболева¬
ний и локальных воспалительных процессов. Септическая реакция возни¬
кает при перитоните, гнойных осложнениях деструктивного панкреатита,
пневмонии, уроинфекции, нагноении ран, инфицировании внутрисосу¬
дистых устройств и катетеров. Пациенты с сепсисом составляют до 10%
стационарных хирургических больных. При этом летальность при сепси¬
се остается чрезвычайно высокой и составляет в среднем 40%. У пациен¬
тов отделений интенсивной терапии сепсис является основной причиной
смерти, а среди всех причин смерти населения занимает 11-е место.
32.1. Этиология хирургической инфекции
Принципиально важным является разграничение понятий «микробное
загрязнение» («контаминация») и «инфекция». Под контаминацией по¬
нимают факт попадания микрофлоры в ткани пациента. Инфекция это
заболевание, характеризующееся воспалительным ответом макроорга-
пизма на бактериальную инвазию. Контаминация может при определен¬
ных условиях закончиться полной элиминацией или вызвать развитие
инфекции. Как правило, для развития хирургической инфекции степень
обсемененности тканей человеческого организма должна превышазь кри¬
760 VI. Хирургические инфекции
тическое значение - Ю’-Ю" микробных тел на 1 г ткани. В условиях на
рутения кровоснабжения тканей или иммунного статуса воспаление раз¬
вивается при меньшем уровне микробной контаминации.
Источники возникновения хирургической инфекции очень разно¬
образны. Эндогенная инфекция вызывается микроорганизмами, колони
зируюши.ми различные ткани и органы пациента. Среди них встречаюi-
ся как нормальные обитатели кожи, желудочно-кишечного тракта, верхних
дыхательных и половых путей, так и микрофлора различных патолог иче
ских очагов. Экзогенная хирургическая инфекция вызывается микрофло¬
рой, попавгней в организм пациента из внешней среды. Она в свою очередь
делится на домашнюю и госпитальную (ггозокомиальную) инфекцию.
Если инфекции, развившиеся вне стационара, имегог стабильный, со-
ответствуюггшй локаїгизации очага состав возбудитезгей, чувствительных
к стандартной тераггии антибиотиками, то лечение госпитазгьной хирургзі
ческой инфекции гораздо более проблематично. Для нее характерна вг.і-
сокая устойчивость микроорг анизмов к большинству антибактериальных
преггаратов. Сггегсф возбудителей госггитальной иггфекции зависит более
от профиля стационара, чем од локализации очага поражения. В хирур¬
гических стационарах пгироко расггространеггьг следуюшие локазгггзапшг
внутриболыгичных инфекций: область оперативного вмешательства, дыха¬
тельные и мочевывозгяшие пути, кожа и мягкие ткани, брюшная полость.
Источниками экзогенггой контаминагши организма пагшента в стацио¬
наре служат багсгерионоситезгьство и иггфекционньге заболеваггия у других
больных, посетителей и медицинского персонала и микробная :шгрязнеп-
ность окружаюшсн ггациента среды. Госггитазгьныс микроорганиз.мы мо¬
гут контамиггировать руки медицинского ггерсонала, медицинское обору¬
дование и ггеревязочггьгй материал, воздух палат, операционных и ггеревя-
зочных помешений, одежду и белье ггациентов. Чем дольше пребывание
больногю в стационаре, тем выггге вероятность развития у него гюспиталь-
ной инфекции. Также увеличивает риск развития госггитальных инфекцгііі
предшествовавшее данному заболеванию ггрименеггис антибиотиков и гя-
желое состояние ггациента. В отделениях реанимации распространенность
госггитальных инфекций достигает 25-30%.
Основные критерии госпитальной инфекции:
• развитие инфекции в стациоггаре, если больной провел в ггем бо¬
лее 48 ч; ггри этом отсутствугот данные о возможной контамиггашш
до госпитализации;
• развитие инфекции после выписки из стациоггара, в котором мог¬
ла ггроизойти микробггая контаминация.
Хирургическая инфекция может быть вызвана как ггатогснными, гак гг
условно-патогенными микроорганизмами, безвредными в обычных ггор-
мазгьньгх условиях. К последним отггосится вся нормальная аутофлора че¬
ловеческого организма. Наиболее частыми возбудителями хирургических
инфекгшй являются золотистый и коагулазонегативггые стафилококки, гш-
огенный стрептококк, семейство энтеробактерий, энтерококки, СИНСГГГ0ГІ -
Глава 32. Хирургическая инфекция и сепсис ТО
пая палочка. Встречается как моноинфекция (стафилококковая, синеі ной-
ная, колибациллярная и др.), так и смешанная инфекция, вызванная ассо¬
циацией микроорганизмов.
32.2. Патогенез хирургической инфекции
На инвазию микрофлоры организм отвечает рядом общих и местных реакций,
необходимых для защи ты и восстановления поврежденной ткани. Важно от¬
мстить, чго характер отвега организма не зависит от типа .микроорг анизма,
вызвавшего инфекцию. Эти реакции являются неспсцифическими они раз¬
виваются не только при инвазии различных микроорганизмов, но и при любом
другом повреждении, сопровождающемся деструкцией тканей. Совокупность
ответных реакций организма на повреждение и деструкцию тканей приводит
к развитию универсального синдрома воспаления. Особенность первично¬
асептических хирургических воспалительных заболеваний состоит в том, что,
как правило, происходит достаточно быстрая вторичная контаминация такого
воспалительного очага эндогенной или экзогенной микрофлорой.
Течение инфекционных хирургических заболеваний зависит не толь¬
ко от уровня обсемененности очага и вирулентности микрофлоры, но и
от иммунного статуса и тяжести общего состояния пациенза.
32.3. Местные воспалительные реакции
Местные воспалительные реакции направлены на отграничение очаї а ин¬
фекции, его очищение и восстановление поврежденных тканей. В боль¬
шинстве случаев при инвазии микрофлоры развивается острое воспале¬
ние, которое продолжае-гся в среднем несколько суток и сменяется проли¬
феративными процессами в поврежденных тканях. При неэффективности
лечения, а также при наличии особых свойств возбудителей развивается
хроническое воспаление, особенностью которого являюзся выраженные
пролиферативные реакции и стертые признаки воспаления.
Типичные местные реакции в очаге острого воспаления характеризу¬
ются изменением сосудистого тонуса с развигисм стойкой венозной г и¬
перемии, повышением проницаемости капилляров и развитием «капил¬
лярной протечки». Все эти изменения способствуют процессам перехода
жидкости, белков и клеток крови из сосудов в ткани. Причины их появ¬
ления по современным представлениям полностью связаны с действием
медиаторов воспаления (см. рис. 32.1). Некоторые медиаторы вызывают
также возбуждение ноцицептивных рецепторов, стимулируют адгезию и
аг регацию тромбоцитов и ({гункции лейкоцитов.
Выход лейкоцитов во вггесосудис'тое простраггство также регуггируется
медиагорамгг воспаления и ггроисходит под влиянием хсмоаттрагааггтов, са¬
мым сиігьньгм из которьгх является эндотоксигг грамогрицатеігьньгх бакте-
762
VI. Хирургические инфекции
Рис. 32.1. Генез местных клинических нрояв.1сний острого воспаления.
рий. Выходя в интерстициальное пространство, лейкоциты осуществляют
фагоцитоз микроорганизмов и продуктов тканевого распада, генерирую i
бактерицидные окисляющие агенты, лизоцим, нейтральные протеазы, ги-
дролазы, эластазу. Избыточное высвобождение этих веществ во внеклеточ¬
ное пространство при гибели лейкоцитов ведет к повреждению мембран
Ю1СТ0К, разрушению микрососудов и компонентов соединительной ткани.
Выход жидкой части крови из сосудов при воспалении носит название
экссудации. Экссудат - это внесосудистая жидкость, содержащая компо¬
ненты плазмы и клеточные элементы крови в различном соотношении, за¬
висящем от характера повреждающего агента, вида ткаии и рсактивносзп
организма. Экссудат содержит сьгвороточггьге протеолитические фсрмегг-
ты и антитела, разрушающие и нейтраггизующие токсины в очаге.
Приггято выделять следующие виды экссудата:
• Серозный экссудат - содержит жидкую часть крови и альбумин, об¬
разуется в ггачальной стадии инфекционного воспаления.
• Катаральнглй экссудат содержит мукополисахариды, секреторные
антитела, лизоггим, образуется ггри воспалеггии слизистых оболо'гек.
• Фибринозный экссудат - содержит большое количество фибриног е-
гга и фибрина; образуется при бактериальных инфекциях с/гизистых
и серозггьгх обоггочек с силыгым повреждением эндотелия.
• Гнойный экссудат - содержит большое коггичество нейтрофилон,
продуктов тканевого распада и ггогибших микроорганизмов.
• Гнилостный экссудат - содержит продуты метаболизма анаэроб¬
ных бакгерий и г нилостного тканевого распада.
• Геморраг ический экссудат - содержит много эритроцитов, образует¬
ся при тяжелых инфекциях в результате разрушения базальной мем¬
браны эндотелия.
Одновременно с экссудацией в очаге воспаггения стимулируется процесс
проггиферации - размножения местных клеток. Скопление в ткани клеток
экссудата и ггроггифсрата носит название инфильтрации. Первонача/гьно зоггу
повреждения иггфшгьтрируют нейтрофилы, позже их сменяюг моноцигг.г,
в тканях дифференцирующиеся в ативньге макрофаги. При инфекционггом
восггалении концентрация нейтрофшгов может долго оставаться преоблада¬
Глава 32. Хирургическая инфекция и сепсис ТО
ющей. Макрофаги играют особую роль в очигггении очага. Они фагоцитиру¬
ют чужеродьгьгс и собствеггггыс нежизнеспособные клетки больггого, а также
синтезиругот факторы роста и анг иогенеза, ггеобходимые для заживггения.
Процессы ггодавления восггалительных реакций и восстановления
регулируются противовоспалительными медиаторами. Причем система
инактивации воспазгитсдьньгх медиаторов начинает агсгивироваться с са¬
мого начала развития восггаления. О стихании воспалеггия можно говорить
тогда, когда восстаггавливается нормальггая сосудистая ггроницаемость и
рассасывается экссудат. В раствореггии фибрина в очаге воспаления зна-
чительнуго роль играют ферменты крови и лейкоггитов. Большую часть
ггродуктов распада поглогцагот макрофаги, а жидкость и часть вьггггедгггих
из крови белков рсзорбируется згимфатической системой. Затем активизи¬
руются пролиферативные процессы, обеспечиваюшие заживление.
Дисбаланс провосггалительных и ггротивовоспалительньгх медиаторов
с недостаточностью последних приводит к тяжелым последствиям с разви¬
тием системной воспалительной реакции и повреждением тканей. С другой
стороны, недостаточное развитие воспалительггьгх реакций сггижает устой¬
чивость организма к повреждениям, в том числе и к бактериазгьной инвазии.
В процессе развития острой хирургической инфскггии выделяют две
фазы: инфильтративную и гнойную. В первой фазе наблюдается инфиль¬
трация: отек и уплотнение тканей за счет повыгнения ггрониггаемости со¬
судов и миграггии клеточных элементов. Для второй фазы характергга
продукция гнойного экссудата с появлением очагов размяг чения и жид¬
костных скоплений в иггфизгьтрате. При адекватном лечеггии в инфильтра¬
тивную фазу возможно обратное развитие заболевания - без ггагноения.
Распространение инфекции за пределы первичного очага происходит
следуюгггими путями:
• Контактный ггуть вовлечение в ггатологический проггесс сосед¬
них с очагом тканей ггри несовершенстве отфаничительной мест¬
ной рсакггии. Даггггый ггуть распространения инфекции характерен
для флегмонозной формы воспалеггия, когда воспазгитсльная ин-
фильтраггия быстро распространяется по пластам клетчатки вдоль
фасций, сосудов и нервов.
• Лимфогенный ггуть - распростраггсние патогеггггой ((глоры по лимфа¬
тическим сосудам в ближайшие к очагу воспаления региональные
лимфатические узлы изги за их пределы, если заггштные механизмы
лимфатических узлов гге блокируют иггфскггию; при этом в лимфа¬
тических сосудах и лимфатических узлах развивается воспаление
(лимфагггиит и лимфадеггит).
• Гематогенный ггуть - распросфансние инфекции с током крови
(бактериемия) через венозное колено разрушеггггого в очаге микро-
циркуляторного русла или при развитии в очаге гтгойного тромбо¬
флебита. В последнем случае возможен отрыв и ггиркузгяция в крови
инфицированных тромботических масс с формированием вторич¬
ных (метастатических) гггойных очагов в различных оргаггах.
764 VI. Хирургические инфекции
32.4. Системные воспалительные реакции
Местный воспалительный процесс это всего лишь часть ответной реак
ции opi анизма на повреждение, в том числе на инвазию микрофлоры.
Системная воспалительная реакция представляет собой патологиче
ское явление, при котором механизмы отграничения локального воспа¬
лительного процесса становятся несостоятельными. Это может быть обу
словлено двумя ситуациями:
• факюры защиты оріанизма не могут оіраничигь распросфанение
возбудителя или его токсинов;
• местный воспалительный процесс офаничеи, однако степень по¬
вреждения тканей настолько высока, что в кровоток попадают про¬
дукты развившейся в очаге поражения «медиаторной бури».
Биологически активные вещества, образующиеся в очаге инфекции,
при поступлении в системный кровоток вызывают общие воспалительные
реакции и изменяют весь гормонально-метаболический фон организма
Начальной фазой системного воспаления является активация цитокинов
и ферментов иммунокомнетентных клеток в органах и тканях вне первич¬
ного очага инфекции. Практически одновременно активируются эндотели¬
альные клетки, полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты и макрофаі и.
Активация эндотелиальных клеток при системном воспалении ведет пре¬
жде всего к избыточной продукции оксида азота, чго сопровождается чрез¬
мерной вазодилатацией, повреждением стенки капилляров и повышением
их проницаемое! и. Особую роль в эгом процессе ифают провоспалитель-
ные цитокины интерлейкины 1, 6 и фактор некроза опухоли (ФИО).
Возникновение воспалительной реакции немедленно включает про¬
тивовоспалительные механизмы, способствующие подавлению этой реак¬
ции. Эзи противовоспалительные механизмы включают активацию и вы
брос цигокинов интерлейкинов 4. 10, 13, антагонистов воспалительных
цитокинов и рецепторов. Глюкокортикоиды вместе с катехоламинами так¬
же обладают прямым противовоспалительным эффектом. От степени акз п-
вации провоспалительной и противовоспалительной систем и их взаимо¬
действия зависит, офаничится ли ответ на инвазию микроорганизмов пре¬
имущественно местными реакциями или приобретет системный характер.
При небольших повреждениях провоспалительные цитокины выраба¬
тываются в очаге в низких концентрациях и практически не оказывают си¬
стемного действия. Они стимулируют местные сосудистые реакции, отек,
лейкоцитарную инфильтрацию тканей и активацию фагоцитов в очаге.
При тяжелой степени первичного повреждения провоспалительные,
а позже и проз ивовоспалитсльные медиаторы попадают в системную цир¬
куляцию. Биологический смысл попадания провосиалительных .медиазо-
ров в системный кровоток заключается в мобилизации защитных сисзсм
организма уже не на локальном, а на системном уровне. Этот процесс яв¬
ляется частью нормального воспалительного ответа организма и направ¬
лен на локализацию участков повреждения. Клиническими проявлениями
Глава 32. Хирургическая инфекция и сепсис
765
Рис. 32.2. Генез системных проявлений острого воспаления.
системного воспаления служат недомогание, субфебрильная температура,
умеренная тахикардия и небольшой лейкоцитоз. Компенсаторный проти¬
вовоспалительный ответ снижает выраженность воспалительной реакции
довольно быстро. Произошедшие в этот период органные нарушения за
счет поступления в системный кровоток провоспалительных медиаторов
являются, как правило, преходящими и быстро нивелируются (рис. 32.2).
Избыточная активация воспалительных цитокинов приводит к выражен¬
ной системной реакции, клинически проявляющейся в признаках синдрома
системной воспалительной реакции. Массивное системное воспаление вы¬
зывает повреждающее воздействие на микроциркуляторное русло: атонию
микрососудов, повреждение эндотелия, повышение его проницаемости и
тромбообразование. Итогом микроциркуляторных нарушений становится
ухудшение тканевой перфузии, повреждение различных органов и прогрес¬
сирование эндогенной интоксикации. Основными «органами-мигпенями»
при профессировании системного воспаления служат легкие, почки и ЖКТ.
32.4.1. Синдром системной воспалительной реакции
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) - системная реак¬
ция организма на воздействие различных сильных раздражителей. ССВР
может развиваться при любом повреждении тканей организма, в том числе
и асептическом. Неконтролируемое распространение из первичного очага
воспаления провоспалительных медиаторов приводит к активации макро¬
фагов, нейтрофилов и лимфоцитов в других органах и ткаггях, со вторич-
ггым выделеггием аггалогичггьгх эндогенных субстанций, повреждением эн¬
дотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.
Для развития ССВР, как правило, необходимо сочетание трех условий:
• большой объем повреждения тканей или высокая исходная микроб¬
ная контаминация;
• наличие в очаге токсиггов, стимулирующих активное высвобожде¬
ние лейкоцитами цитокинов;
766 VI. Хирургические инфекции
• нарушение естественных барьеров и выход токсинов в системную
циркуляцию.
Диагностическими критериями ССВР служат:
• температура выше 38 или ниже 36°С;
• ЧСС выше 90 уд./мин;
• ЧДД выше 20 в минуту или гипервентиляция (парциальное давле¬
ние СОг в аргсриальной крови ниже 32 мм рт.ст.);
• лейкоциты крови вьпне 1210"/л, или ниже 410"/л, или более 10%
незрелых форм нейтрофилов.
Диагноз синдрома системной воспалительной реакции ставят в зех
случаях, когда имеются два или более его признаков.
32.5. Классификация хирургической инфекции
По локашзации выделяют хирургические инфекции кожи и мягких тканеіі.'
внутренних и железистых органов, костей и суставов, серозных полостей.
По распространенности хирургическую инфекцию разделяют на мес і •
ную (локальную) и общую (генерализованную).
По течению хирургическую инфекцию разделяют на острую и хрони¬
ческую.
Острая инфекция развиваоїся в ближайшие сроки после микробіїоіі
контаминации и обычно характеризуется выраженными воспалительны¬
ми реакциями организма, направленными на элиминацию возбудителя. '
Хроническая инфекция характеризуется рецидивирующим течением с
чередованием обострений и ремиссий и стертыми клиническими призна¬
ками либо свойственной специфическим возбудителям определенной ста¬
дийной картиной.
По особенностям клинических проявлений выделяют несколько видов
хирургической инфекции, каждый из которых вызывается различными'
микроорганизмами, но характеризуется сходными клиническими симпто-
.мами:
• острая гнойная инфекция;
• острая некротизирующая инфекция;
• острая специфическая инфекция;
• хроническая специфическая инфекция;
• хроническая неспецифическая инфекция.
32.6. Клиническая картина хирургической инфекции
Полная клиническая картина хирургического инфекционного заболевашш
складывается из общих и местных признаков воспаления.
Местные проявления хирургической инфекции включают пять клас¬
сических симптомов воспаления: краснота (rubor), припухлость (tumor),
Глава 32. Хирургическая инфекция и сепсис W
повышение температуры (calor), боль (dolor) и нарушение функции
(funktio laesa).
Их выраженность зависит от локализации и глубины расположения па¬
тологического очага. Гиперемия, отек и повышение локальной температу¬
ры максимально выражены при поверхностной локализации очага - в коже,
подкожной клетчатке. При образовании гнойника можно определить размяг¬
чение и флюктуацию. Наличие флюктуации указывает на то, что в тканях
появилась полость, заполненная жидкостью. Надавливание на одну сторо¬
ну такой полости вызывает выбухание другой, так как повышение давления
в полости равномерно передается на все се стенки. Для выявления флюкту¬
ации пальцы одной руки размещают на одной стороне припухлости, а паль¬
цами другой совершают короткие толчки по противоположной стенке. При
наличии жидкости толчок, передается от одной стенки до другой. Исследо¬
вание следует проводить в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.
Глубокое расположение очага воспаления не позволяет выявить дан¬
ные признаки при обычном осмотре. Однако современные инструмен¬
тальные мегоды исследования позволяют определить объективные при¬
знаки воспаления, которые ранее были доступны осмотру только во время
оперативных вмешательств. Например, лапароскопическое исследование
даст возможность увидеть воспалительные изменения органов брюшной
полости, а УЗИ и КТ определить уплотнение и увеличение в объеме вос¬
паленных тканей и скопление жидкости в серозных полостях.
Боль и нарушение функций свойственны гнойным процессам любой
локализации. Однако характер нарушения функций может быть различ¬
ным. Так, например, воспаление тканей конечности может сопровождать¬
ся нарушением двигательной функции, гнойные заболевания дыхательных
путей вызывают нарушение вентиляции, гнойник в брюшной полости -
нарушение функций кишечника, а гнойник головного мозга - нарушение
нервной деятельности. Клинические симптомы воспаления отдельных ор¬
ганов рассматриваются в курсе частной хирургии.
Общие проявления одинаковы при любом виде хирургической ин¬
фекции, однако выраженность их может варьировагься от незначительных
проявлений до развития синдрома системной воспалительной реакции.
Системными клиническими признаками воспаления служат:
• слабость, потеря аппетита, эйфория или заторможенность;
• головная боль,
• артралгии и миалгии;
• гиперемия лица;
• повышение температуры тела;
• тахикардия;
• снижение диуреза.
Наиболее быстрое ухудшение общего состояния характерно для ана¬
эробной инфекции. При нормальном течении воспалительного процесса
выраженность всех общих признаков уменьшается после обеспечения от¬
тока экссудата из очага.
768 VI. Хирургические инфекции
32.7. Диагностика
Лабораторными признаками инфекционного воспаления являются;
• лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
• повышение концентрации в плазме прокальцитонина;
• снижение альбуминовой и увеличение глобулиновой фракции бел¬
ка, увеличение С-рсактивного белка, фибриног ена и друг их белков
ОС І рой фазы;
• повышение содержания в крови среднемолекулярных продуктов до-
I радации белков;
• признаки «токсической почки» - rpHTponHrypHH, протеинурия, цн-
линдрурия;
• признаки полиорганной недостаточности - повышение креатигш-
на, мочевины, билирубина, нарушения водно-электролитного и
кислотно-основного баланса, анемия;
• при развитии бактериемии положительная гемокультура.
Результаты лабораторных исследований у больных с хирург ической
инфекцией отражают лишь общую реакцию организма на бактериально*
воспаление, но не указывают, где происходит г нойный процесс.
Алгоритм диагностики хирургической инфекции включает физи-
кальное обследование, выполнение общего анализа крови с определением
числа лейкоцитов и формулы крови, а ггри необходимости применение л*-
бораториых и инструментальных методов исследования.
Наличие местных признаков воспалеггия при поверхностном распола-
жении очага обычно позволяет сразу установить диагноз. Во мног их слу¬
чаях наличие общих и местных симптомов воспаления позволяет сразу
установить и воспаление внутренних органов, например, червеобразною
отрост ка или желчного пузыря. В более сложных для диаг ност ики случаях,
когда инфекцию можгго заподозрить толг.ко по наличию общих признаков
воспаления, используют неинвазивные и инвазивные инструментальные
методы. УЗИ и КТ позволяют обнаружить скопления экссудата как в мяг -
ких тканях, так и в брюшной и плевральной полостях и выявить воспа¬
лительные изменения внутренних орг аиов. Рентг енологическое исследова¬
ние выявляег патолог ический процесс в органах грудной клетки и костях.
Если диагноз остаегся сомнительным, то применяют более инвазивные
диагностические методы - пункцию, лапароскопию, торакоскопию.
Диагноз хирургической инфекции окончательно подтверждается вы¬
делением микроорганизма-возбудителя из тканей в очаге воспаления. Зи-
бор материала обычно производят в ходе хирургического вмешательстве
или пункции. Микробиологическое исследование производят с ПСЛЬН)
установления вида возбудителя инфекции и его чувствительности к анти¬
микробным препаратам, что необходимо для дальнейшего лечения.
При острой хирургической инфекции принципиально важным являете*
выявление признаков наг ноения, так как в инфильтративной фазе ггроцесс»
применяется только консерват ивная терапия. На нагноение указывают нарас-
Глава 32. Хирургическая инфекция и сепсис ОТ
танне Признаков интоксикации, появление гектической температуры, очагов
размягчения в ранее плотном инфильтрате, положительный симптом флюк-
іуации и увеличение лейкоцитоза со слвиїюм лейкоцитарной формулы атево.
32.8. Общие принципы лечения хирургической инфекции
Лечение хирургической инфекции преследует следующие цели:
• элиминацию возбудителя заболевания из орі анизма больного;
• борьбу с интоксикацией;
• поддержку функций жизненно важных органов и систем;
• профилакгику осложнений;
• ускорение восстановления поврежденных тканей.
Главная задача - устранение вызвавшей заболевание микрофлоры из орга¬
низма больного - достигается с помощью хирургической операции и этио-
тропной антибактериальной терапии.
32.8.1. Хирургическое лечение
При воспалительных заболеваниях мягких тканей оперативное лечение
показано при переходе процесса из инфильтративной фазы в гнойную
фазу. С древних времен известно, что замкнутая инфицированная полость
должна быть срочно вскрыта: «Ubi pus - ibi evacuo». Характер оператив¬
ного пособия зависит от локализации и распространенности процесса,
а также общего состояния пациента.
Задачей радикального хирургического лечения служит полное устра¬
нение инфекционного очага из организма больного. Для этого иссека¬
ют все нежизнеспособные и сомнительные, пропитанные гноем, мягкие
ткани в пределах здоровых гканей. Все инородные тела, в том числе лю¬
бые имплантаты, должны быть удалены из зоны воспаления. В тех случа¬
ях когда эта задача не выполнима, целью оперативного пособия является
вскрытие и дренирование гнойного очага. Во время операции рассекают
ткани над местом флюктуации или наибольшего размягчения и эвакуиру¬
ют гнойный экссудат. Рану промывают растворами антисептика и обеспе¬
чиваю! адекватное дренирование.
При абсцессах печени, легкого, брюшной полости, а также при ар¬
тритах и бурситах используют пункцию и дренирование гнойной поло¬
сти. Дренаж служит одним из основных средств борьбы с инфекцией, по¬
скольку условия для ес развигия или прогрессирования в хорошо дрени¬
рованной полости всегда неблагоприятные. Дренаж позволяет не только
удалять некротические ткани и инфицированное содержимое, но и осу¬
ществлять промывание полости, и вводить в нее лекарственные вещества.
При неэффскгивности пункционного лечения прибегают к хирургическо¬
му вмешательству - вскрытию гнойника, санации и дренированию.
При анаэробной инфекции производят лампасные разрезы с рассече¬
нием фасции для обеспечения широкого доступа кислорода к тканям. В ог-
770 VI. Хирургические инфекции
дельных случаях при офаниченных процессах применяют их радикальное
иссечение. При инфекционно-воспалительных заболеваниях внутренних ор¬
ганов часто приходится прибегать к удалению органа. Выполняется аппен-
дэктомия при остром аппендиците, холецистэктомия при остром холецисти¬
те, спленэктомия при абсцессе селезенки и т.д. Вовлечение в патологиче¬
ский процесс брюшины требует санации и дренирования брюшной полости
32.8.2. Консервативное местное лечение
После вскрытия гнойников необходимо местное лечение послеоперацион¬
ных ран. Оно направлено на улучшение оттока экссудата и очишеиие оча¬
га от микроорганизмов и тканевого детрита, а также стимуляцию процес¬
сов отторжения некротизированных тканей и создание в ране среды с опре¬
деленной влажностью, газовым составом и кислотностью, необходимыми
;для нормального течения восстановительных процессов. Применяется ре¬
гулярная санация и различные виды повязок с использованием антимикроб¬
ных мазей, нротеолитических ферментов, сорбентов и других лекарствен¬
ных средств. Подробно лечение гнойных ран описано в главе 28 «Раны».
32.8.3. Антибактериальная терапия
Основным показанием к проведению антибактериальной терапии при хи¬
рургической инфекции служит появление системных признаков инфекци¬
онного процесса. Антибактериальная терапия назначается с уче-гом чув¬
ствительности возбудителя к антимикробным препаратам. Должны бьпт.
проведены заборы тканей или предположительно контаминированных
биологических жидкостей для последующего микробиологического ис¬
следования. До определения чувствительности производят эмпирический
подбор терапии с учетом предполагаемого возбудителя инфекции.
в большинстве случаев при хирургической инфекции антибиотики
назначают в высоких дозах непрерывным курсом, длительность которого
зависит от скорости рефесса местных и общих симптомов воспаления н
результатов микробиологических исследований. При тяжелых инфекциях
для быстрого создания высокой концентрации препарата в плазме пред¬
почтителен внутривенный способ введения. При лечении анаэробной ин¬
фекции помимо антибиотиков с анаэробной активностью применяют ги-
пербарическую оксигенацию.
32.8.4. Детоксикационная терапия
Детоксикационная терапия показана при наличии признаков интоксика¬
ции. Применяют инфузионную терапию, форсированный диурез, энтеро¬
сорбцию, а при острой почечной недостаточности используют экстракор¬
поральные методы детоксикации.
32.8.5. Иммуннокорригирующая терапия
Иммуннокорригируюшая терапия при хирургических инфекциях может
быть специфическая - вакцинами, сыворотками, анатоксинами и нсспеп-
Глава 32. Хирургическая инфекция и сепсис 7Т\
ифичсская. Из средств специфической иммунотерапии применяют столб¬
нячный анатоксин, противостолбнячную и противогангренозную сыво¬
ротки, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин.
Наиболее эффективными неспецифичсскими средствами служат препа¬
раты иммуноглобулинов - пентаглобин и гантоглобин. Неспецифическая
иммунотерапия показана больным с хирургической инфекцией только при
наличии определенных иммунных нарушений.
32.8.6. Дополнительная терапия
Дополнительная терапия включает купирование болевоїх) синдрома, кор¬
рекцию нарушений гомеостаза и функции отдельных органов и систем.
32.9. Сепсис
Сепсис - это патологический процесс, в основе которого лежит реакция ор¬
ганизма в виде системного воспаления на инфекцию рамичной природы.
Главным пусковым моментом сепсиса считаются процессы, протека¬
ющие в зоне первичного инфекционного очага. Запуск системного вос¬
паления обусловлен дисбалансом провоспалительной и противовоспа¬
лительной систем и некоординированным синтезом цитокинов, оказы¬
вающих повреждающее действие на организм. Дисрегуляцию системной
воспалительной реакции при сепсисе образно обозначают как «медиагор-
ный хаос».
Сепсис в течение долгого времени связывали с присутствием бакте¬
рий в системном кровотоке. Однако в настоящее время доказано, что бак¬
териемия - наличие жизнеспособных микроорганизмов в крови - являет¬
ся одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Даже
при самом іщательном соблюдении техники забора крови и использова¬
нии современных технологий определения микроорганизмов у больных
сепсисом частота положительных результатов не превышает 45%.
Причиной сепсиса является патологический ответ организма на инва¬
зию микрофлоры с развитием синдрома системной воспалительной реак¬
ции (см. рис. 32.3). Эга реакция становится автономной, неконтролируе¬
мой и независимой от действия инициирующего фактора. Именно поэто¬
му клиническая картина сепсиса однотипна при большом разнообразии
возбудителей.
В 1991 г. на американской согласительной конференции были приня¬
ты клинические критерии диагностики синдрома системной воспалитель¬
ной реакции, сепсиса и связанных с ним состояний, которыми в настоя¬
щее время руководствуются во всем мире.
Сепсис диагностируют при клинических признаках синдрома систем¬
ной воспалительной реакции и наличии первичного очаїа инфекции.
Тяжелый сепсис - это сепсис, сочетающийся с органной дисфункци¬
ей, гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением наруше-
772
VI. Хирургические инфекции
Рис. 32.3. Взаимоотаошенис инфекции, синдрома системной воспалительной ре¬
акции (ССВР) и сепсиса.
ния тканевой перфузии, в частности, является ацидоз, олигурия и острое
нарушение психического статуса.
Септический шок - сепсис с признаками тканевой и органной гипо¬
перфузии и артериальной гипотонией, не устраняемой с помощью инфу«
знойной терапии н требующей назначения катехоламинов.
Синдром полиорганной недостаточности (ПОН) - это нарушение
функций не менее двух жизненно важных органов, при котором самосто¬
ятельное поддержание гомеостаза невозможно. Критерии органной дис¬
функции при сепсисе приведены в таблице 32.1.
Для оценки тяжести полиорганной недостаточности созданы специ¬
альные балльные шкалы, например, SOFA (шкала оценки органной недо¬
статочности при сепсисе).
Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недо¬
статочность - звенья одной цепи в реакции организма на микробную ин¬
фекцию. В отсутствие адекватного лечения профессирование сепсиса не¬
избежно. Из-за перфузионных нарушений сепсис неизбежно перехолиі
в тяжелый сепсис, а затем и в септический шок. Главной причиной разви¬
тия шока является рефрактерная вазоплегия, возникающая под действием
оксида азота. Септический шок, как и любой другой шок, характеризуется
тяжелой перфузионной недостаточностью с крайним напряжением меха¬
низмов регуляции, но из всех видов шока он наиболее плохо поддаете*
лечению.
32.9.7. Этиология сепсиса
Возбудителями сепсиса являются в основном условно-патогенные бак¬
терии. Среди них нередко встречаются госпитальные штаммы, высоко¬
резистентные к терапии. В последние годы произошли определенные И И
менения в микробиологической структуре сепсиса. Если ранее в этиоло¬
гии хирургического сепсиса доминировали фамотрицательные бактерии
Глава 32. Хирургическая инфекция и сепсис
773
Таблица 32.1
Критерии органной дисфункции при сепсисе (по А.Ваие, 2000)
Органы
Клинико-лабораторные признаки
Сердечно¬
сосудистая
система
Систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. или среднее АД ниже 70 мм рт.ст.
в течение не менее чем I ч, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыдели¬
тельная си¬
стема
Мочеотделение менее 0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч при адекватном воспол¬
нении гиповолемии или повышение уровня креатинина в 2 рача выше
нормы
Дыхательная
система
Рееаираюрный индекс (Pa02/Fi02) ниже 250, или наличие билатеральных
инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ
Печень
Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней
или повышение уровня трансаминаз в 2 и более раз от нормы
Система гемо¬
стаза
Число тромбоцитов ниже 100000 или их снижение на 50% от наивысшего
значения в течение 3 дней
Метаболиче¬
ская дис¬
функция^^
pH ниже 7,3, дефицит оснований выше 5,0 мэкв/л, лактат плазмы
в 1,5 раза выше нормы
ЦНС
Балл по шкале Глазго менее 15
И ЗОЛОТИСТЫЙ стафилококк, то сейчас существенно возросла роль сапро¬
фитных стафилококков, энтерококков и грибов. Это произошло в резуль¬
тате увеличения роли в патологии таких фамположительных бактерий,
как Streptococcus spp.. Staphylococcus и Enterococcus spp. Увеличилась
частота выделения микробов, названия которых ранее были вообще не¬
известны клиницистам. В ходе заболевания часто происходит смена пер¬
вичной микрофлоры на эндогенную, среди которой преобладают некло-
стридиальные анаэробы, обладающие большей тропностью к тканям
организма и постепенно вытесняющие экзогенные микроорганизмы.
На пракгике чувствительность к антибиотикам у высеваемых штаммов
не превышает 70% даже к самым новым препаратам.
Причина этого - селекция резистентных микробов под влиянием ан¬
тибиотиков, широкое применение инвазивных методов диаі'ностики и ле¬
чения, влияние различных факгоров, вызывающих иммунодепрессию.
32.9.2. Клиническая картина сепсиса
Клинические проявления сепсиса разнообразны и зависят от фазы заболе¬
вания, локализации первичного септического очага, степени компенсации
(|)ункций жизненно важных органов и систем, состояния иммунной систе¬
мы, наличия сопутствующей патологии и друї их факторов.
Нарушение кровообращения и транспорта кислорода в начальных ста¬
диях сепсиса приводят к нарушению метаболизма. Возникающий метабо¬
лический дисфесс-синдром проявляется угнетением утилизации энерге¬
тических субстратов, аутолизом собственных белков и аминокислотным
дисбалансом, что образно называют «аутоканнибализмом». Возникающие
при зтом гипергликемия, гиперлипидемия, усиление синтеза крупномоле¬
774 VI. Хирургические инфекции
кулярных белков ведут к дальнейшему нарушению функции клеток, коа¬
гуляции и реологии крови, угнетению сократимости миокарда.
в типичных случаях острого сепсиса клиническая картина представ¬
лена симптомами ССВР и проявлениями местного очага воспаления. На¬
блюдается лихорадка с жаром или ознобом, реже гипотермия, что прогно¬
стически более неблагоприятно. Имеют место симптомы интоксикации;
обшее недомогание, слабост ь, головные и мышечные боли, сонливость, по¬
теря аппетита, тошнота и рвота, сухость во рту, снижение диуреза, кишеч¬
ные расстройства. При ос.мотре выявляется адинамия, бледность или і н-
перемия кожных покровов, сухость кожи и слизистых оболочек, одышка
и выраженная тахикардия. Может быть увеличение печени и селезенки. За
счет увеличения сердечного выброса АД сохраняется на нормальном уров¬
не, несмотря на вазодилатацию. Очень важно, что все симптомы могут со¬
храняться и после обеспечения адеквагной санации очага инфекции.
32.9.2.1. Тяжелый сепсис
При тяжелом сепсисе на первый план выходят симптомы органных нару¬
шений; снижение АД, острый респираторный дистресс-синдром, септиче¬
ская пневмония с абсцедированисм, поражение клапанов сердца и токси¬
ческий миокардит, токсический гепатит и нефрит, олигурия и азотемия.
Часто развивается ДВС-синдром, острые язвы желудка, осложняющиеся
кровотечениями, нарушения ЦНС - астения, инфекционные психозы, спу¬
танность сознания. В тяжелых случаях развивается анурия, накопление
жидкости в полостях тела, симптомы отека легких и мозга, перегрузки
сердца и другие признаки органной недостаточности. При продолжитель¬
ном течении заболевания характерна значительная потеря массы.
Огромную роль в патогенезе сепсиса ифает возникновение кишечігоіі
недостаточггости. Под влиянием медиаторов воспаления, г иперкатаболизма,
нарушеггий системного и висцерального кровотока бысфо нарастает повреж¬
дение энтероцитов, нарушаготся практически все функции ЖКТ - барьсрггая,
метаболическая, иммуггозагцитная, эндокришгая. Характерньг симптомы гга¬
реза кишечника; вздутие живота, ослабггснис перистальтики, задержка сту¬
ла, уггьгразвуковьге и рентгенологические признаки динамической кингечной
непроходимости. Киигсчная ггедостаточггость - важнсйгний компонент по¬
рочного круга при сепсисе, поскольку транслокация бактерий и их токсинов
поддерживает восггалитеггьггую реакцию, усугубляя обмен веществ.
Одним из важггьгх клинических призггаков тяжелого сепсиса яв;гяется
полиорганиый характер поражений. При развитии I ЮН характсргго земли¬
стое игги желгушггое, осунувшееся ггицо, геморрагии на коже, распростра¬
ненные отеки, кахексия, мьшгечная дистрофия и слабость, тяжелая одыш¬
ка и признаки дыхательной недостаточности, значительная тахикардия.
32.9.2.2. Септический шок
Шок изменяет клиническую картину сепсиса. Профессируют тахишюэ
и тахикардия, температура снижается до субнормальной, снижается АД,
Глава 32. Хирургическая инфекция и сепсис ТО
прогрессирует почечная и дыхательная недостаточность, развивается аци¬
доз и другие нарушения гомеостаза.
Чем быстрее нарастает симптоматика при сепсисе, тем хуже прогноз.
Чаще всего симптомы сепсиса проявляются в течение нескольких суток,
продолжительность заболевания - до 2-4 нед. При молниеносном сеп¬
сисе характерно бурное начало, симптомы выражены уже через 12-24 ч,
на 1-2-е сутки развивается септический шок, продолжительность заболе¬
вания - около 5-7 сут., исход, как правило, неблагоприятный.
Лабораторно при сепсисе отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево или лейкопения. Характерны лимфопения, эозинопения, увеличе¬
ние СОЭ, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, гипопротеинемия,
увеличение уровня белков острой фазы. При тяжелом сепсисе прогресси¬
рует нарастание билирубина и аминотрансфераз, креатинина и мочевины.
Изменения показателей системы свертывания соответствуют гиперкоагу-
ляционному синдрому или фазам ДВС-синдрома. В моче определяются
белок, цилиндры, эригроциты, при развитии почечной недостаточности
наблюдается олиго-анурия. Из-за легочной дисфункции развивается ги¬
поксемия, гиперкапния, ацидоз. Часто выявляется гипер- или гипоглике¬
мия, водно-электролитные нарушения.
При специальном исследовании обнаруживается повышение концен¬
трации цитокинов, продуктов перекисного окисления липидов и КЛОІОЧ-
ной дефадации, лашата, протеолитической активности и др. Иммунные
реакции при сепсисе обычно носят стадийный характер: сначала гиперак¬
тивация, позже - угнетение иммунитета. Угнетение иммунных реакций
является неблагоприятным признаком. Все эти лабораторные признаки
нсспецифичны и могут встречаться при многих состояниях с ССВР неин¬
фекционной природы. Специфичным симптомом сепсиса служит появле¬
ние вторичных гнойных очагов, но :>то имеет место далеко не всегда.
32.9.3. Диагностика сепсиса
Наличие инфекнионного процесса в той или иной области, сопровожда¬
ющегося двумя, фемя или четырьмя клиническими признаками синдро¬
ма системной воспалительной реакции трактуется как сепсис. Отсутствие
бактериемии не должно исключагь возможность диагно:!а при наличии
обозначенных выше критериев сепсиса. Обнаружение микроорганизмов
в кровотоке у больных без синдрома системного воспаления расценивает¬
ся как транзиторная бактериемия.
Алгоритм диагностики сепсиса включает выявление первичного оча¬
їа инфекции, микробиологическую диагностику вида возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам, определение признаков ССВР, ПОН
и шока. Во всех сомнительных случаях должен определяться уровень сы¬
вороточного прокальцитонина, являющегося надежным маркером сепсиса.
Посев крови при подозрении на сепсис обязателен, несмофя на то,
что положительная гемокультура выявляется менее чем у половины паци¬
ентов. Выделение микроорганизма из крови весьма важно для этиологи¬
776 VI. Хирургические инфекции
ческого диагноза. Стойкая гипертермия, озноб, гипотермия, лейкоцитоз,
признаки полиорганной дисфункции являются категорическими показа¬
ниями для микробиологического исследования крови. Пробы крови необ¬
ходимо забирать как можно раньше от начала лихорадки 3 раза с интерва¬
лом 30 мин. При положительном результате определяют чувствительность
высеянных из крови микроорганизмов к антимикробным препаратам и со-
ответствуюшим образом корригируют терапию.
При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, a также грибы, диагности¬
ческую значимость имеет даже одна положительная гемокультура. Однако
при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофита-
ми и могут контаминировать пробу (Staphylococus epidermidis, другие коа-
гулазонегативные стафилококки, дифтсроиды), для подтверждения истин¬
ной бактериемии фебуются две положительные гемокультуры.
32.9.4. Лечение хирургического сепсиса
Основная цель интенсивной терапии сепсиса - оптимизация фанспорта
кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тя¬
желого сепсиса и септического шока. Эффеюгивная терапия хирургиче¬
ского сепсиса возможна только при условии своевременной и комплекс¬
ной реализации трех стратегических направлений:
• устранения очага и блокады дальнейшей генерализации инфекции;
• воздействия на воспалительные каскадные реакции;
• комплексной интенсивной поддержки функции органов-мишеней.
32.9.4.1. Хирургическая санация очагов инфекции
Хирургическому лечению принадлежит основная и первоочередная роль,
так как без устранения источника инфекции любое лечение сепсиса без¬
успешно. Хирургическая санация очага инфекции должна быть выпол¬
нена сразу после стабилизации гемодинамических показателей. Опера¬
ция должна быть спланирована таким образом, чтобы риск контаминации
окружающих тканей был минимальным. При сепсисе выполняют следую¬
шие типы хирургических вмешательств:
• дренирование гнойных полостей;
• удаление очагов инфицированного некроза;
• проксимальное отведение потока содержимого дефектов полых ор¬
ганов;
• удаление колонизированных имплантатов (сосудистых или сустав¬
ных протезов);
• удаление колонизированных инородных тел (дренажей, катетеров,
тампонов).
32.9.4.2. Антибактериальная терапия
Важнейшую роль в устранении очаї а и блокаде дальнейшей генерализа¬
ции инфекции Ифает адекватная и своевременная антимикробная тера-
Глава 32. Хирургическая инфекция и сепсис 111
ПИЯ. Основной принцип антимикробной терапии сепсиса - чем тяжелее
и больше выражена генерализованная воспалительная реакция (ССВР,
сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), тем более эффективный и без¬
опасный антибиотик должен быть использован.
Антимикробная терапия сепсиса в подавляющем большинстве случа¬
ев носит эмпирический характер, особенно в начале лечения. Эмпириче¬
ская антимикробная терапия при сепсисе должна начинаться неотложно
и корригироваться после получения результатов бактериологического ис¬
следования очагов и крови через 2-3 сут. Забор материала для микробио¬
логического исследования должен производиться до начала антибакгери-
альной терапии.
Лечение сепсиса проводят препаратами «первого ряда», как в случае
эмпирической терапии, так и при верифицированном возбудителе. У боль¬
ных с тяжелым сепсисом необходимо применять антибиотики так назы¬
ваемого резерва и подбирать препараты с минимальным высвобождением
эндотоксина. В настоящее время единственной фуппой препаратов, отве¬
чающих этому требованию, могут считаться только карбапенемы (имипе¬
нем, меропенем).
32.9.4.3. Инфузионная терапия
Основные задачи инфузионной терапии у больных с сепсисом:
• восстановление адекватного ОЦК;
• восстановление адекватной тканевой и органной перфузии;
• нормализация клеточного метаболизма;
• коррекция расстройств гомеостаза;
• снижение концентрации медиаторов воспаления и токсичных мета¬
болитов.
При сепсисе возникает абсолютная и относительная гиповолсмия как
следствие потерь жидкости, синдрома «капиллярной утечки» и перерас¬
пределения циркулирующего объема крови. Именно инфузионная терапия
относится к первоначальным мероприятиям коррекции артериальной ги¬
потензии, существенному повышению сердечного выброса и оптимиза¬
ции доставки кислорода органа.м и тканям.
Для стабилизации гемодинамики используют большие объемы кри¬
сталлоидных и коллоидных растворов. При сепсисе в условиях капилляр¬
ной утечки инфузия плазмозамснителей всегда сопровождается экстрава-
зацисй жидкосги и формированием в той или иной степени отека тканей.
Генерализованный отек ухудшает транспорт кислорода и, следователь¬
но. поддерживает органную дисфункцию. Следует помнить, что инфузия
кристаллоидов всегда сопряжена с более высоким риском развития отека
гканей, чем применение коллоидов. Использование растворов альбумина
для поддержания коллоидно-осмотического давления плазмы не оправ¬
дало себя. В условиях повышенной морозности капилляров происходит
эксгравазация альбумина в интерстициальное просфанство. Среди кол¬
лоидных растворов в наибольшей степени патогенетическим концепци-
778 VI. Хирургические инфекции
ЯМ лечения больных С сепсисом соответствуют современные препараіи
гидроксиэтилированного крахмала. Они эффективно восполняют ОЦК.
улучшают микрониркуляцию и снижают капиллярную утечку за счет «за¬
печатывающего эффекта».
Концен фация гемоглобина у больных с сепсисом не должна бы п.
ниже 70 г/л. При плохой толерантности к анемии трансфузию эритроцт -
ной массы проводят до достижения уровня гемоглобина 90-100 г/л.
32.9.4.4. Вазопрессоры и инотропные препараты
При отсутствии положительною эффекта инфузионной терапии в отно¬
шении стабилизации АД и улучшения органной перфузии необходимо не¬
медленное применение адренергических средств. Препаратами выбора
являются допамин и норадреналин. При низком сердечном выбросе, не¬
смотря на адекватную инфузионную терапию, возможно использование
добутамина.
32.9.4.5. Респираторная поддержка
Легкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовле¬
каемых в патологический процесс при сепсисе. Почти все больные с тя¬
желым сепсисом нуждаются в проведении респираторной терапии, инга¬
ляции кислорода вплоть до применения различных методов вспомогатель¬
ной и искусственной вентиляции лег ких.
32.9.4.6. Кортикостероиды
Применение малых доз кортикостероидов (гидрокортизон 200-300 мі/су і.
в 3-4 введения или в виде длительной инфузии в течение 5-7 дней) по¬
зволяет ускорить стабилизацию гемодинамики и снизить летальность при
септическом шоке.
32.9.4.7. Нутритивная поддержка
Сепсис характеризуется гиперметаболизмом, при этом покрытие энер¬
гетических потребностей происходит за счет деструкции сфуктур орга¬
низма, что усугубляет органную дисфункцию и эндотоксикоз. Поэтому
нутритивная поддержка крайне важна для предотвращения тяжелого ис¬
тощения. При проведении нутритивной поддержки целесообразно ориен¬
тироваться на следующие рекомендации:
• энергетическая ценность питания - 25-30 ккал/кг массы тела в сутки;
• белок - 1,3-2,0 г/кг/сут.;
• глюкоза - 30-70% небелковых калорий, с поддержанием уровня гли¬
кемии в пределах 4,5-6,1 ммоль/л;
• липиды 15-20% небелковых калорий.
Раннее начало нутритивной поддержки с первых суток более эффек¬
тивно, чем спустя 3-4 дня после начала лечения. Акцент необходимо де¬
лать на раннем энтеральном питании специальными высококалорийными
смесями, сбалансированными по питательным компоиента.м. Энтеральное
1
Глава 32. Хирургическая инфекция и сепсис
779
питание предупреждает развитие дисбактериоза и транслокацию микро¬
организмов из кишечника, снижает эндотоксикоз и риск вторичных ин¬
фекционных осложнений. Дополнительно используют парентеральное
питание. Поддержание нормального уровня глюкозы крови при сепсисе
достигается введением инсулина.
32.9.4.8. Иммунозаместительная терапия
Иммуноглобулины ограничивают избыточное действие провоспалитель-
пых цитокинов и восстанавливаюг дефицит антител. Иммунокоррекция
при сепсисе должна быть начата как можно раньше. Наилучшие результа¬
ты дает использование препарата пентаглобин. Стандартный режим его до¬
зирования заключается во введении 3-5 мл/кг/сут. в течение 3 дней подряд.
32.9.4.9. Активированный протеин С
Активированный протеин С рекомендуется больным с тяжелым сепси¬
сом и при отсутствии абсолютных противопоказаний, связанных с риском
кровотечения. Препарат назначают в дозе 24 мкг/кг/ч в течение 4 сут. Ак¬
тивированный протеин С поддерживает целостность эндотелия, снижает
высвобождение цитокинов, акгивирует фибрииолиз и улучшает перфузию
органов и тканей.
32.9.4.10. Профилактика тромбоза глубоких вен
При сепсисе в условиях нарушения гемокоагуляции и ДВС-синдрома
весьма велик риск развития тромбоза глубоких вен и связанной с этим
ТЭЛА. Профилакгическос применение гепарина сушественно снижает ча¬
стоту подобных осложнений. Низкомолскулярные гепарины более эффек¬
тивны и безопасны по сравнению с нефракционированным гепарином.
32.9.4.11. Профилактика образования стресс-язв ЖКТ
Частота возникновения стресс-язв у больных с сепсисом высока. Кро¬
вотечения из них является фатальным осложнением сепсиса. Профи¬
лактические мероприятия (ингибиторы протонной помпы, блокаторы
Нз-рсцепторов) более чем в 2 раза снижают риск осложнений. Важную
роль в предотвращении образования стресс-язв играет энтеральное пита¬
ние, особенно зондование, когда нутриенты вводят минуя желудок прямо
в кишечник.
32.9.4.12. Мониторинг лечения сепсиса
Мониторинг эффективности лечения сепсиса проводят по следующим
основным направлениям;
• состояние первичного очага и появление новых очагов инфекции;
• оценка динамики признаков ССВР;
• балльная оценка функций органов и систем.
780 VI. Хирургические инфекции
Контрольные вопросы
1. Местные реакции в очаге острого воспаления характеризуются;
1 - снижением сосудистого тонуса,
2 - развитием стойкой венозной гиперемии,
3 - повышением проницаемости капилляров,
4 - понижением проницаемости капилляров,
5 - отеком тканей.
2. Укажите местные проявления хирургической инфекции;
1 - краснота,
2 - припухлость,
3 - повышение температуры,
4 - боль,
5 - нарушение функции.
3. Признаками нагноения инфильтрата служат: i
1 - снижение температуры тела, Ц
2 - появление гектической температуры, I
3 - появление очагов размягчения в ранее плотном инфильтрате,
4 - положительный симптом флюктуации,
5 - увеличение лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы вле¬
во.
4. При нагноении инфильтрата:
1 - усиливают антибактериальную терапию,
2 - пунктируют и дренируют гнойную полость,
3 - вскрывают гнойную полость,
4 - назначают согревающие компрессы,
5 - назначают локальную гипотермию.
5. Укажите пути распространение инфекции в организме за пределы пер¬
вичного очага:
1 - контактный,
2 - лимфогенный,
3 - гематогенный,
4 - воздушно-капельный,
5 - энтеральный.
6. Системными клиническими признаками воспаления служат:
1 - головная боль,
2 - боли в мышцах,
3 - гиперемия лица,
4 - повышение температуры тела,
5 - тахикардия.
7. Синдром системной воспалительной реакции развивается при;
1 - большом объеме повреждения тканей,
2 - высокой микробной контаминация.
3 - наличии в очаге токсинов, стимулирующих активное высвобожде¬
ние лейкоцитами цитокинов.
Глава 32. Хирургическая инфекция и сепсис ТО
4 - нарушении естественных защитных барьеров,
5 - выходе токсинов в системную циркуляцию.
8. Диагностическими критериями синдрома системной воспалительной
реакции служат:
1 - температура тела выше 38°С,
2 - частота сердечных сокращений выше 90 уд./мин,
3 - частота дыхательных движений выше 20 в минуту,
4 - лейкоциты крови >12-10°/л,
5 - лейкоциты крови <4-107л.
9. Укажите минимальные критерии для диагноза синдрома системной
воспалительной реакции:
1 - один признак,
2 - два признака,
3 - три признака,
4 - четыре признака,
5 - наличие гнойного очага.
10. Лабораторными признаками инфекционного воспаления служат:
1- лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
2 - повышение концентрации в плазме прокальцитонина,
3 - снижение концентрации в плазме прокальцитонина,
4 - увеличение концентрации С-рсактивного белка,
5 - снижение концентрации С-реактивного белка.
11. Укажите критерии сепсиса:
1 - наличие микроорганизмов в крови без синдрома системного вос¬
паления,
2 - наличие только синдрома системной воспалительной реакции,
3 - наличие только первичного очага инфекции,
4 - наличие синдрома системной воспалительной реакции и первич¬
ного очага инфекции,
5 - тяжелое состояние пациента.
12. Сепсис возникает при:
1 - перитоните,
2 - пневмонии,
3 - уроинфекции,
4 - нагноении ран,
5 - инфицировании внутрисосудистых катетеров.
13. Укажите минимальное число жизненно важных органов, дисфункция
которых при сепсисе приводит к синдрому полиорганной недостаточ¬
ности:
1 - 1,
2-2,
3-3,
4-4,
5-5.
782
VI. Хирургические инфекции
14. Укажите методы лечения хирургического сепсиса:
1 - хирургическая санация очагов инфекции,
2 - антибактериальная терапия,
3 - инфузионная терапия,
4 - иммунокорригирующая терапия,
5 - рациональное питание.
15. Укажите типы хирург ических вмешательств, выполняемых при сепсисе:
1 - дренирование гнойных полостей,
2 - удаление очагов инфицированного некроза,
3 - проксимальное отведение потока содержимого дефектов полых
органов,
4 - удаление колонизированных протезов,
5 - удаление колонизированных катетеров.
Правильные ответы:
1. 1,2. 3,5.
2. Все верно.
3. 2. 3,4, 5.
4. 2, 3.
5. 1,2,3.
6. Все верно.
7. Все верно.
8. Все верно.
9.2.
10. 1,2,4.
11,4.
12. Все верно.
13. 2.
14. Все верно.
15. Все верно.
Глава 33. ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОЖИ
И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Г нойная инфекция кожи и мягких тканей - одно из самых распростра¬
ненных хирургических заболеваний. В структуре первичной обращаемо¬
сти к хирургам поликлиники доля больных с хирургическими инфекци¬
ями достигает 70%. Врач должен не только распознать наличие инфек¬
ционного процесса, понять его этиологические причины, но и оценить
уровень поражения мягкозканых образований. Только на основе всех этих
данных можно сформу;шровать правильный диагноз, назначить лечение
и выбрать адекватный объем хирургического вмешательства. В современ¬
ной клинической практике выделяют четыре уровня поражения мягких
тканей (табл. 33.1).
Несмотря на то что в основе клинических проявлений бактериального
воспаления мягких тканей лежат одни и те же процессы, различные виды
хирургической инфекции и нозологические формы имеюг некоторые отли¬
чия. в соответствующих разделах настоящей главы представлены лишь наи¬
более типичные и часто встречающиеся формы инфекций мягких тканей.
33.1. Фолликулит
Фолликулит (folliculitis) - воспаление волосяного мешочка.
Возбудителями являются чаще всего стафилококки и стрептококки.
Микроорганизмы, проникая в волосяной мешочек, при нарушении отто-
Таблгща 33. J
Классификация хирургической инфекции кожи и мягких гканей
(по D.H.Ahrenholz, 1991)
Уровень пораження
ІІоіологи'іескне формы
1. Собственно кожа
фурункул, фурункулез, рожа, эризипелоид
II. Подкожная жировая клетчатка
Карбункул, I ндраденнт, абсцесс, флегмона, цел¬
люлит
ІИ. Поверхностные фасции тела
Некротический фаециит. іанірена Фурье
IV. Мышцы и глубокие фасциальные
структуры
Пиомиозит, клостри.1иальный мионскроз. некло-
стрилиальный мионскроз, инфекции мышечных
футляров
784 VI. Хирургические инфекции
ка содержимого способствуют развитию воспаления, которое захватыва¬
ет либо устье волосяною мешочка (остиофолликулит), либо, проникая
глубже, поражает весь волосяной мешочек (фолликулит). Инфицирование
кожи, окружающей рану, отделяемым из самой раны приводит к пораже¬
нию множества фолликулов и возникновению околораневой пиодермии.
Факторами, предрасполагающими к развитию пиодермий, являются нару¬
шение местного и общего иммунитета, авитаминоз, гормональные нару¬
шения, нарушения обмена вешсств.
Клиническая картина. Остиофолликулиз представляет собой не¬
большую пустулу в усіье волосяного фолликула, через центр которой
проходит волос, окруженную небольшим венчиком гиперемии. Через
1-2 дня на месте пустулы образуется желтоватая корочка, которая вскоре
отпадает без следа. Фолликулит представляет собой конусовидную пусту¬
лу, возвышающуюся над устьем волосяного фолликула, через центр кото¬
рой также проходит волос, вокруг пустулы пальпируется небольшой ин-
фильтраз. В дальнейшем после того, как стихнет воспаление, образуется
корочка, которая спустя некоторое время отпадает, обнажая небольшую
ранку. Ранка постепенно эпителизируется, оставляя после себя небольшое
пятно синюшно-розового цвета, которое в дальнейшем исчезает. Основ¬
ными клиническими формами околораневой пиодермии являются фолли¬
кулит или хроническая сикозоформная стафилодсрмия, козорая начина¬
ется обычно как фолликулит, а затем вокруг раны появляется синевато¬
красный инфильтрат, покрытый пустулами и гнойными корками.
Лечение. Производят очищение кожи от гнойных корок, вскрытие пу¬
стул, аппликацию мазей и эмульсий, содержащих антимикробные препа¬
раты и кортикостероиды. При частых рецидивах заболевания необходимы
коррекция сопутствующей патологии, иммунонотерапия, витаминотера¬
пия.
Прогноз благоприятный.
33.2. Фурункул
Фурункул (furunculus) - острое гнойно-некротическое воспаление волося¬
ного фолликула и прилежащей сальной железы. Одно из самых распро¬
страненных острых гнойных заболеваний кожи и мягких тканей.
Возбудителем заболевания чаще всего является Staphylococcus aureus.
Фурункулы встречаюзся на любом участке тела, но чаще на голове, шее,
в подмышечных и паховых областях. Пе бывает фурункулов лишь в обла¬
стях тела, лишенных волос (ладони и подошвы).
Микроорганизмы внедряются в устье волосяного фолликула, где ([юр-
мируется пустула, содержащая микроорганизмы, нейтрофильные лейко¬
циты и фибрин. В дальнейшем микроорганизмы проникают по волосяно¬
му фолликулу до сосочкового слоя, вызывая воспаление и некроз окру¬
жающих тканей. Прсдрасполагаюши.ми факторами в развитии фурункула
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей
785
ЯВЛЯЮТСЯ сахарный диабет, иммуносупрессия, истощение и нарушение
гигиены тела.
Клиническая картина. В своем развитии заболевание проходит сле¬
дующие стадии: инфильтрация, образование гнойно-нскрозического
стержня, опоржение гнойно-некротического стержня и рубцевание.
Патологический процесс начинается с формирования вокруг волоса
небольшого болезненного узелка, зуда и покалывания. Затем обра:$уется
конусовидный выступающий над окружающей кожей гиперемированный
инфильтрат, на вершине которого через 1-2 сут. появляется маленький
желтый пузырек - пустула. В дальнейшем волосяной фолликул некроти-
зируется, сальная железа подвергается гнойному расплавлению и образу¬
ется гнойно-некротический стержень. На 5-7-е сутки инфильтрат расплав¬
ляется и гнойно-некротический стержень с погибшим волосом отторгает¬
ся. в результате в центре инфильтрата образуется округлая рана глубиной
от 0,5 до 1,5 см, именуемая кратером фурункула. В дальнейшем образо¬
вавшаяся рана заполняется грануляциями и заживает.
Обгцие симптомы ггри неосложненном фуруггкуле обычно гге выраже-
ггы и ггредставленьг пебольгггой слабостью и субфебрильиой температурой.
Боли при фурункуле обычно умеренные, однако при локализагщи процес¬
са в наружном слуховом проходе, ггосу - достаточно выраженьг.
Тяжелое тсчеггие фурункула наблюдается при его локализации
на лице. При этом наблюдаются вьгражеггньге боли, отек окружагощих тка-
Рис. 33.1. Осложнсггия фурункула.
786 VI. Хирургические инфекции
ней, ЧТО связанно с особенностью строения подкожной жировой клстчаї-
ки. Особенно опасны фурункулы в области носогубного треугольника,
носа, суборбитальной области, так как воспалительный процесс, переходя
на рыхлую подкожную клетчатку, может приводить к гнойному менині и
гу. При фурункуле возможны и другие осложнения (см. рис. 33.1).
Лечение. Пеосложенный фурункул лечат амбулаторно, госпитализа
ции подлежат больные с фурункулами, расположенными на лице выше
верхней губы, и с осложнснны.ми формами заболевания.
На сгадии инфильтрации кожу пораженной области обрабатываю!
растворами антисептиков, применяют сухое тепло, физио- и лазсрозера-
нию. На верхушку фурункула накладывают повязку с кристаллами са
лициловой кислоты, которые вызывают местный некроз и способствую!
отторжению стержня. Преждевременная попытка механическим путем
удалить стержень может спровоцировать генерализацию процесса. При
лечении фурункула нельзя применять влажные повязки и согреваюшнс
компрессы, так как они разрыхляют кожу и создают благоприятные усло¬
вия для развития инфекционного процесса. После отторжения гнойно-
некротического стержня используют мази на водорастворимой основе,
протеолитические ферменты, сорбенты, растворы антисептиков.
Неосложненные фурункулы не требуют оперативного лечения. Рассе¬
кать фурункулы нельзя. Это способствует лишь повреждению грануляци¬
онного вала и распросгранению инфекции на окружающие ткани. Толь¬
ко при зрелом фурункуле, когда из-за плотного некроза полностью сфор¬
мированный и отграниченный гнойно-некротический стержень не МОЖСІ
самостоятельно аггоргнуться, а напряжение в гнойнике и риск прорыва
фануляциошюго вала нарастают, целесообразно проведение хирургиче¬
ского пособия. Для этого в гнойник через устье волосяного фолликула
вводят кончик хирургического зажима «Москит» и, постепенно раздвигая
его бранши. расширяют устье до размера, необходимого для полноценно¬
го отторжения некротических масс. Иногда для быстрейшего отторжения
гнойно-некротического стержня удаляют эпидермис над пустулой. Следу¬
ет отметить, что при фурункуле носа и наружного слухового прохода ино¬
гда досзазочно удалить волос из пораженного фолликула, вместе с ним оз -
торгнется и гнойно-некротический стержень, при абсцедировании фурун¬
кула или формировании флегмоны выполняют хирургическую обработку
гнойно-некротического очага с удалением некротизированных тканей, са¬
нацией и дренированием гнойника.
Системную антибактериальную терапию используют лишь при ло¬
кализации фурункула на «опасных» участках лица (между глазницей
и углом рта), множественных фурункулах с флегмоной окружающих тка¬
ней, у больных с сахарным диабетом и иммуносупрессией. Не следуез
вводить антибиотики местно вокруг фурункула.
Множественное поражение фурункулами называют фурункулезом.
Данное заболевание является сложной медицинской проблемой, причи¬
ны его развития не до конца ясны, однако не подлежит сомнению факт.
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей
787
что одним из ведущих факторов развития заболевания являются имму¬
нологические нарушения. Пациенты, страдающие данным заболеванием,
подлежат комплексному обследованию для выявления ведущей причины
этой патологии. К обязательным методам обследования следует отнести;
анализ крови на ВИЧ, гликемический и глюкозурический профили, раз¬
вернутый иммунологический статус пациента с определением показате¬
лей гуморального и клеточного иммунитета, фагоцитоза, исследование
гормонального статуса пациента, анализ каловых масс на дисбактериоз.
Местное лечение идентично лечению фурункула. При выявлении причи¬
ны заболевания проводят лечение и основной патологии.
33.3. Эризипелоид
Эризипелоид (erisipcloides) - острая, медленно прогрессирующая самгюгра-
ничивающаяся инфекция кожи, вызываемая фамположительиой палочкой
свиной рожи, обитающей в почве и разрушенном органическом субстрате.
Наиболее час-го заболевание носит профессиональный характер и поражает
работников мясоперерабатывающей промышленности и ветеринаров.
Таблица 33.2
Клинические формы эризипелоида
Форма
Общие симптомы
Жа.1обы
Местные иронв-тения
Кожная
Интоксикация
не выражена,
температура
тс.та нормальная
или суф})е6риль-
ная
В зоне поражения
отек. зуд. жжение,
чувство напря¬
жения
В месте внедрения микроор¬
ганизма возникает припух¬
лость красного или багрово-
красного цвета, резко отгра-
ничсцная от неизмененной
кожи. Края эритемы припод¬
няты над здоровой кожей
и ярче по сравнению с цен¬
тром. Возможно проявление
заболевания в виде отдельных
независимых бляшек
Кожно¬
суставная
форма
Интоксикация
мс выражена,
температура
тела нормальная
или суофебриль-
ная
В зоне поражения
отек, зуд, жжение,
чувство напряже¬
ния, боль и ограни¬
чение объема дви¬
жений в суставах
1 Іаряду с поражением кожи воз¬
никают артриты межфаланго¬
вых суставов, веретенообраз¬
ное утолщение пальцев, гипе¬
ремия кожн нал суставами
Генерализо¬
ванная
Выраженные сим¬
птомы интоксика¬
ции: интенсивная
головная боль,
озноб, і ипертср-
мия до 39- 40°С
То же, что и при
кожно-суставной,
форме, а также
возможно развитие
эндокардита, пнев¬
монии, мснингоэн-
цсфалита
Местные проявления наблю¬
даются не только на пальцах
и кистях рук, но и на предпле¬
чье. плече
788
VI. Хирургические инфекции
Возбудителем заболеванием является Erysipelothrix rhusiopathiae. За¬
ражение происходит после контакта с погибшими животными, сырым
мясом, рыбой и моллюсками. Входные ворота инфекции - микротравмы
кожи, через которые микроорганизм проникает в ткани при разделке мяса
инфицированных животных. Инкубационный период составляет от не¬
скольких часов до 7 дней, в среднем около 3 дней. После внедрения воз¬
будителя в кожу он локализуегся в сетчатом слое дермы, где формируется
очаг инфекции и развивается серозное воспаление. При лока,зизации оча¬
га инфекции вблизи межфаланговых суставов в процесс также может во¬
влекаться их сумочно-связочный аппарат. В отдельных случаях возможно
распространение местного процесса, генерализация инфекции с развити¬
ем сепсиса. Больные не контагиозны.
Клиническая картина. У человека выделяют три основные клиниче¬
ские фор.мы - кожную, кожно-суставную и генерализованную (септиче¬
скую) (см. табл. 33.2).
Чаще всего поражаются пальцы рук. На коже обычно появляются
фиолетово-красное равномерное повреждение с неровными контурами.
Отмечается зуд и местное повышение температуры, но без лимфангита
и лимфаденита. Длительность острого периода заболевания сосгавляег
10--20 дней. Заболевание обычно протекает благоприятно.
Лечение. Проводят антибакпериальную терапию (бензилпсницил¬
лин, эритромицин, тетрациклины, левомицетин), иммобилизацию кисти
и УФО кожи.
33.4. Карбункул
Карбункул (carbunculus) острое гнойно-некротическое одновременное
воспаление нескольких волосяных фолликулов и прилежащих сальных
желез с образованием обширного инфильтрата, распространяющегося
на подкожную жировую клетчатку с развитием ее некроза (рис. 33.2).
Возбудителем обычно служит Staphylococcu.s aureus. Заболевание мо¬
жет возникнуть при несвоевре¬
менном или неправильном лече¬
нии фурункула и чаще встречается
у больных с сахарным диабетом.
При карбункуле ог.мечается
тромбоз сосудов кожи и подкожно-
жировой клетчатки, при этом дот
статочно быстро развивается
их некроз. Вначале возникают еди¬
ничные участки некроза, которые
в дальнейшем сливаются в единый
некротический очаг, вокруг не-
Рис. 33.2. Структура карбункула. кроза развивается нагноение, не¬
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей ^9
кротические ткани подвергаются частично гнойному расплавггению и от¬
торжению. Некрозу и распаду может также подвергнуться поверхностная
фасция, покрывающая мышцы в зоне воспаления. Гной выделяется на по¬
верхность кожи через множество отверстий. После отторжения некро¬
зов рана выполняется фаиуляциями и заживает вторичным натяжением
с формированием фубого массивного рубца.
Клиническая картина. Обычно карбункул бывает одиночным. Чаще
патологический процесс локализуется на задней поверхности шеи, меж-
лопаточной и лопаточной областях, пояснице, ягодицах, реже на конечно¬
стях.
Вначале заболевания появляется небольшой воспалительный инфиль¬
трат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размерах
и может достигать 5-10 см в диаметре. Отмечается резкая болезгіенность,
напряжение тканей, кожные покровы над очагом приобретают бафово-
синюшный оттенок, кожа постепенно истончается и через 10-14 дней
в нескольких местах прорывается (обычно на месте волосяных фоллику¬
лов), через отверстия начинает поступать густой серо-зеленоватый ітіой
с тканевым детритом - симптом «сита». С течением времени мелкие от¬
верстия сливаются в одно, образуется обширная гнойно-некротическая
раневая поверхность с обильным гнойным отделяемым. Окружающие
ткани отечны, кожные покровы гинеремированы. Практически всегда кар¬
бункул сопровождает лимфаденит, а при локализации процесса на конеч¬
ностях и лимфанг ит.
При карбункуле обычно наблюдается вьгражсггная интоксикация - об¬
щая слабость, головная боль, потеря апггетита, тогннота, иногда рвота, по¬
вышается температура тела до 39- 40°С.
Из осложнений наиболее часто встречаются фзгегмона, острьгй тром¬
бофлебит, гнойггьгй менингит и сепсис. Осложнения обычно возникают
при карбункуле лица.
Лечение пациеггта с карбункулом ггроводят в стациоггаре. В стадии ин¬
фильтрации назначают антибагсгериальную и детоксикационную терапию,
ггри локализации карбункула на конечности - ее иммобилизацию.
При образовании гноя показано хирург ическое лечеггие, целью которо¬
го явггяется удалеггие некротизированных тканей и дренирование гнойной
полости. Операггию проводят нгироким доступом ггод общим обсзболива-
ггием. При этом крестообразные разрезы, раггее прггменявигисся в гнойггой
хирург ИИ, гге должны использоваться в современггой практике, поскольку
они не имеют никаких преимуществ ггеред обычными разрезами, но при¬
водят к значительным косметическим дефектам. Кожные лоскуты отсепа-
ровывают до жизггеспособных тканей, иссекают все некротические ткани,
вскрывают гнойггьге затеки и санируют рану. В дальггсйнгем рану ведут от¬
крытым способом по обгцим правилам лечсггия гнойных ран.
Обгцее лечение включает в себя аггтибактериальную и детоксикаци¬
онную терапию, коррекцию сопутствующей патологии (сахарный диабет
и т.д.).
790
VI. Хирургические инфекции
Рис. 33.3. Патогенез абсцесса,
33.5. Абсцесс
Абсцесс - ограниченное скопление гноя в тканях и opi апах.
Абсцессы развиваюгся в различных органах и тканях при проникно¬
вении в них гноеродных микроорганизмов (рис. 33.3). Возбудителями аб¬
сцесса являются чаше всего стафилококки в монокультуре или в ассоциа¬
ции с другими микроорганизмами (кишечная палочка, стрептококки и др.).
Особенностью абсцесса как оіраниченного гнойного процесса служім
наличие пиогенной мембраны - ваугренней стенки гнойника, выстлан¬
ной грануляционной тканью. Пиогепная оболочка ограничивает гнойно¬
некротический процесс и продуцирует экссудат. Это - проявление нор¬
мальной защитной реакции организма, направленной на изоляцию гной¬
ного процесса.
Клиническая картина абсцесса зависит от локализации и размера
очага поражения. Выделяют общие и местные симптомы заболевания.
Местные симпюмы соответствуют признакам воспаления - болевоіі
синдром, отек окружающих тканей, покраснение кожных покровов, мест¬
ное повышение температуры, нарушение функции пораженного органа
или части тела. Указанные симптомы наиболее ярко проявляются при по¬
верхностно расположенных абсцессах. При глубоко расположенных аб¬
сцессах симптоматика может быть стертой. Одним из характерных сим¬
птомов абсцесса является симптом флюктуации или зыбления. Он объ¬
ясняется наличием жидкости (гноя) в полости с эластичными стенками,
передающими толчок в виде волны от одной стенки к другой. Симптом
флюктуации может быть отрицательным при малом объеме абсцесса, тол¬
стых, ригидных стенках и глубоком его расположении. При расположении
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей 791
абсцесса во внутренних органах его выявление облегчается при использо¬
вании РКТ и УЗИ.
Общие симптомы связаны с всасывание.м продуктов распада, бактери¬
альных токсинов и цитокинов в кровь из очага поражения. Выраженность
общих симптомов колеблется от незначительных проявлений до сепсиса.
При значительных скоплениях гноя больные отмечают слабость, головную
боль, потерю аппетита, бессонницу, повышение температуры тела. Утрен¬
ние и вечерние колебания темпсраіуфьі достигают 2,5°С и выше. После
опорожнения гнойника наружу наступает излечение. При прорыве абсцесса
в расположенную рядом полость (брюшная, плевральная, полость сустава)
в них развиваегся і нойнос воспаление и возникает угроза жизни больного.
Лечение. Наличие абсцесса служит показанием для оперативного ле¬
чения, целью которого, вне зависимости от локализации, служит вскры¬
тие, опорожнение и дренирование гнойной полости. Во время операции
рассекают ткани над местом наибольшей флюктуации, эвакуируют гной,
удаляют секвестры и некротические ткани, производят ревизию поло¬
сти, разделяя перемычки, производят вскрытие затеков, полость абсцес¬
са промывают растворами антисептика и дренируют. При недостаточном
опорожнении через основной разрез делают контрапертуру для дополни¬
тельного дренирования. В дальнейшем рану ведут открытым способом
с учетом фазы течения раневого процесса. При определенных условиях
возможно проведение радикального оперативной) лечения - абсцессэкто-
мии в пределах здоровых тканей. При этом выполняют удаление абсцесса
с капсулой без вскрытия его полости, что позволяет ускорить выздоровле¬
ние и добиться лучшего косметического эффекта. При абсцессах внутрен¬
них органов возможно лечение пуикционным методом, который заключа¬
ется в пункции абсцесса, аспирации гноя, промывании и дренировании
полости абсцесса под контролем РКТ или УЗИ. Общее лечение включает
применение антибиотиков и детоксикационную терапию.
33.6. Флегмона
Флегмона (phlegmone) - острое разлитое гнойное воспаление подкожной
жировой клетчатки и клетчаточных пространств. Флегмона может быть
как самостоятельны.м заболеванием, так и осложнением течения многих
заболеваний.
Возбудителями флегмоны являются различные гноеродные микроор¬
ганизмы (стафилококки, стрептококки, протей, кишечная палочка и др.).
Развитие флегмоны начинается с серозного инфильтративного воспаления
в тканях, которое достаточно быстро приобретает гнойный характер. Воз¬
никают очаги некрозов, которые затем сливаются, развивается гнойное
расплавление тканей. В отличие от абсцесса при флегмоне нет замкнутой
полости, содержащей гнойный экссудат, при флегмоне гной пропитыва¬
ет, имбибируст ткани. Также особенностью флегмоны является тенденция
792
VI. Хирургические инфекции
Рис. 33.4. Патогенез флегмоны.
к распространению по клетчатым пространствам, фасциальным футля¬
рам, сосудисто-нервным пучкам (рис. 33.4).
В зависимости от глубины поражения флегмоны .мягких тканей могуі
быть поверхностными (надфаспиальными), глубокими (подфасциальными)
и межмытечными. Флегмоны отдельных клетчаточных пространств имеют
специфические названия: воспаление клетчатки средостения - .медиастн-
нит, вокруг почки - паранефрит, вокруг прямой кишки - парапроктит и т.д.
Клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлени¬
ем и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением
кожи над ней, высокой температурой и выраженными признаками тяжелой
гнойной интоксикации. Припухлость вначале представляет собой плотный
инфильтрат, который затем размяі чается, иногда появляется флюктуация.
Лечение больных всегда проводяз в условиях хирургического сз ацио-
иара. Лишь в стадии инфильтрации допустимо консервативное лечение,
которое сводится к назначению антибиотиков и детоксикационной тера¬
пии. При формировании гнойника показано его вскрытие и дренирование.
Под общим обезболиванием одним или несколькими разрезами произво¬
дят вскрытие флегмоны, эвакуируют гной, иссекают некротизироваиные
ткани, промывают и дренируют рану.
33.7. Эпителиальный копчиковый ход
Эпителиальный копчиковый ход врожденная аномалия развития кау¬
дального конца плода, при которой под кожей крестцово-копчиковой обла¬
сти остается незаращенный ход, выстланный эпителием. Копчиковый ход.
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей
793
как правило, небольших размеров - длиной 2-3 см, располагается в под¬
кожной клетчатке и с самим копчиком никак не связан. Канал открывается
наружу одним или несколькими точечными или воронкообразными отвер¬
стиями, находящимися строго по средней линии в межъягодичной склад¬
ке. Сам ход выстлан многослойным плоским эпителием, содержит воло¬
сы, потовые и сальные железы. В основном это заболевание проявляется
в возрасте от 16 до 25 лет. Мужчины страдают данной патологией в 3 раза
чаще, чем женщины.
Клиническая картина. Эпителиальный копчиковый ход обычно ни¬
как себя не проявляет до полового созревания пациента. С наступлени¬
ем половой зрелости в нем начинают расги волосы, увеличиваются по¬
товые и сальные железы. Недостаточный і игиепический уход приводит
к задержке слущенных эпителиальных клеток, секрета потовых и сальных
желез в просвете хода и способствует возникновению воспаления.
При остром воспалении эпителиального копчикового хода в межъя-
годичиой складке сначала появляются отек, гиперемия и болезненность
кожи. Отмечается повышение температуры тела до 38-39°С. При абсце-
дировании иногда можно определить зону флюктуации. После спонтанно¬
го прорыва абсцесса температура тела нормализуется, боль и отек значи¬
тельно уменьшаются. Наружные отверстия свищей могут располагаться
в стороне от средней линии, иногда вблизи от заднего прохода. В после¬
дующем через сформировавшиеся ходы продолжает постоянно поступать
гнойное отделяемое, в дальнейшем эти ходы мої-ут периодически закры¬
ваться с повторным образованием абсцессов.
Лечеиие эпителиальною копчикового хода только хирургическое. Кон-
сервазивные мероприятия носят лишь симптоматический характер. Задача
операции - ликвидация самого хода и всех вторичных гнойных полостей.
В неоаюжиенный воспалением период операция состоит в иссечении эпите¬
лиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо. При остром воспа¬
лении в стадии инфильтрата, если он не выходит за пределы межъягодичной
складки, также можно выполниз ь одномоментную радикальную операцию -
иссечь ход, воспаленные ткани и свищи единым блоком. Однако в этом слу¬
чае рапу наглухо не ушивают, а хирургическое вмешательство заканчиваюг
дренированием раны или подшиванием краев кожной раны к сс дну.
При обширном воспалении хирургическое лечение разделяют па два
этапа. Сначала производят вскрытие гнойника, его промывание и дрени¬
рование, а затем после стихания воспаления эпителиальный ход с первич¬
ными и вторичными отверстиями иссекают радикально в пределах здоро¬
вых гканей. Отсроченные операции выполняют в более «чистых» усло¬
виях, что позволяет производить кожную пласзику. Это более выгодно
с косметических позиций.
Рецидивы чаще всего обусловлены педосгаточно радикальным опера¬
тивным вмешательством с оставлением участков эпителиального копчи¬
кового хода, первичных ходов и неправильным ведением послеопераци¬
онной раны. Прогноз благоприятный.
794 VI. Хирургические инфекции
33.8. Гидраденит
Гидраденит (hidradenitis) - острое гнойное воспаление апокриновых по¬
товых желез.
Возбудителем заболевания чаще является Staphylococcus aureus. Ми¬
кроорганизмы проникают в железу через выводной проток или через не¬
большие повреждения кожи ссадины, царапины, расчесы. Возможем
и лимфоіснньій путь проникновения инфекции. Предрасполагающими
факторами являются зафязнсние кожи, повышенная потливость, перегре¬
вание, переохлаждение, нарушение обмена веществ (сахарный диабет, ги-
повитаминозы), иммунодсфицитные состояния, голодание, тяжелые исто¬
щающие заболевания.
Апокриновые потовые железы располагаются преимущественно в под¬
мышечных впадинах, в области ареол, в промежности и паховой области.
Данные железы начинают функционировать только в пубертатном периоде.
Секретом желез является млечного вида жидкость, богатая жирами, холесте¬
рином и белками. К потоотделению эти железы не имеют отношения, пред¬
полагается, что они ифают определенную роль в половом поведении. Поми¬
мо локализации и секрета, от обычных эккриновых потовых желез апокри¬
новые железы отличаются типом секрегирования (при секреции верхушка
секреторной клетки отрывается и становится частью секрета) и особенно¬
стями строения (больший размер и больший диаметр концевых отделов).
Клиническая картина. В подавляющем большинстве случаев ги¬
драденит локализуется в подмышечной впадине. Заболевание начинает¬
ся с появления в глубине подкожной жировой клетчатки небольшого бо¬
лезненного бугорка, который постепенно увеличивается в размерах. В на¬
чальной стадии кожные покровы над ним не изменены, в дальнейшем
кожа приобретает бафово-красный цвет. После расплавления инфильтра¬
та появляе'гся флюктуация, через некоторое время в цснфс инфильтрата
появляется отверстие, из которого начинает выделяться г ной. Попадание
гноя на неповрежденные кожные покровы вызывает обсеменение стафи¬
лококком окружающих желез, происходит распространение процесса, по¬
являются новые очаги. После заживления образуется небольшой втяну¬
тый рубец. Заболевание сопровождается резкой болезненностью, иногда
повышается температура тела, однако выраженная общая реакция орга¬
низма бывает редко. Зачастую процесс приобретает подосфый характер,
нередко наблюдаю гея рецидивы болезни.
Лечение. Консервативное лечение зффекгивно только в начальної!
стадии заболевания, когда имеется только инфильфация тканей. Эффек¬
тивна антибиоз икотсрапия (амоксициллин/клавуланат, цефазолин, цефа-
лексин, иефадроксил, линкомицин), витаминотерапия, общеукрепляющие
средства. Используют физиотерапевтические методы - УФО, УВЧ на очаг
поражения. Местно применяют повязки с йодофорами и димсфосфан.
При неэффективности консервативной терапии и гнойном расплавле¬
нии инфильтрата показано операгивное вмешазсльство. В ходе операции
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей 795
эвакуируют ГНОЙ, удаляют участки некрозов, рану промывают и ведут от-
крытым способом по общим правилам. При гидралените важно пе допу¬
стить инфицирования ближайших от гнойника потовых желез, что дости¬
гается обработкой кожи в области поражения этиловым спирюм, 2% бор¬
ным или 10% камфорным спиртом или другими дубящими веществами.
В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную и сим¬
птоматическую терапию.
33.9. Лимфангит
Лимфангит (lymphangiitis) - острое воспаление лимфатических сосудов,
вызванное патогенными микроорганизмами или токсинами.
Осгрый лимфангит - вторичное поражение, связанное с другим гной¬
ным заболеванием (инфицированная рана, фурункул, абсцесс). Основную
роль в развитии острого лимфангита иірают стафилококки и стрептокок¬
ки, реже - протей, кишечная палочка, а также другие аэробные микроор¬
ганизмы в монокультуре или ассоциациях. Микроорганизмы и их токсины
проникают из очага воспаления через тканевые щели в лимфатические ка¬
пилляры, затем в более крупные сосуды и лимфатические узлы восходя¬
щим путем. Развиваются озек стенки лимфатического сосуда, повышение
ее проницаемости, слущивание эндотелия, тромбоз сосуда. Наиболее ча¬
сто данное заболевание поражает лимфатические сосуды конечностей.
Клиническая картина. Для лимфангита характерны красные болез¬
ненные полосы по линии лимфатических сосудов, идущих от гнойною
очага к регионарным лимфатически.м узлам. От основного гнойного очага
по ходу лимфатических сосудов распространяется болезненная припух¬
лость с местной гиперемией, в зависимости от вида пораженного сосу¬
да гиперемия может быть выраженной, без четких границ (капиллярный
лимфангит) или может носить линейный харагггер в виде оздельных по¬
лос, идущих от очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам.
В зоне гиперемии пальпаторно определяют плотные болезненные тяжи.
При поражении глубоких лимфатических сосудов гиперемия кожных по¬
кровов пе характерна, но возникает отек конечности и иарастаюшая бо¬
лезненность. При вовлечении в процесс тканей, окружающих лимфати¬
ческие сосуды, в них появляются болезненные уплотнения, переходящие
при прогрессировании процесса во флегмону или абсцесс.
Присоединение лимфангита утяжеляет течение основного заболева¬
ния, усиливая общие клинические проявления воспаления. Дифференци¬
альную диагностику данного заболевания проводят с рожей и тромбофле¬
битом.
Лечеиие. Лимфаггг ИТ не требует оперативного лечения. Главное в ле¬
чении - устранение первичног о очага инфекции и системная антибактери¬
альная тераггия (псниггилггины, цефазгоспорины. амиггогликозиды). Местно
ггрименяют прогивовоспалительггьге гели и мази. При развитии г нойной
796
VI. Хирургические инфекции
паралимфангитиой флегмоны - вскрытие, санация и дренирование гной¬
ника. Прогноз благоприятный, в некоторых случаях развивается стойкий
лимфостаз.
33.10. Лимфаденит
Лимфаденит (lymphadenitis) - острое воспаление регионарных лимфати¬
ческих узлов, вызванное патогенными микроорганизмами.
По этиолог ическому фактору лимфадеггит подразделяют на специфи¬
ческий и нсспецифический. Причиной спеггифического лимфаденита слу-
жиг инфекционное заболевание, для которого характерно поражеггие лим¬
фатических узлов - туберкулез, сифилис, туляремия, чума. Неспецифи¬
ческий лимфаденит чагце всего вызывают стрептококки или смешанная
микрофлора. В большинстве случаев возникает вторично, когда микроор¬
ганизмы, их токсины и продукты распада тканей попадают в лимфатиче¬
ские узлы из первичного гнойногх) очага.
При серозном, геморрагическом и фибринозном лимфадените восгга-
лителыгьгй ггроцесс не выходит за ггредельг капсулы лимфатического узла.
При ггрогрессировании воспаления и возникновении гнойного процесса
ткань лимфатического узла расплавляется и образуется абсцесс. Если же
воспаление выходит за ггределы капсулы и распространяется на окружаю¬
щие ткани, то развивается аденофлегмона (рис. 33.5).
Клиническая картина. Неспецифический лимфаденит ггроявляется
увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. По¬
вышается температура тела, появляется слабость и гюловная боль. При
ранней ликвидации первичного гнойного очага г иггеремия кожи над лим¬
фатическими узлами исчезает, экссудат рассасывается, лимфатические
узлы уменьпгаются и болезненность их проходит. Переход воспаления
в гнойную форму вызывает резкое ухудшение самочувствия, выражен-
Рис. 33.5. Классификация лимфаденита.
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей 7^
ные боли и нарастание интоксикации. Пальпаторно определяют спаянный
с окружающими тканями, резко болезненный инфильтрат, кожа над ко¬
торым становится гиперемированной. При повсрхностпо.м расположе¬
нии пораженного лимфатического узла в центре инфильтрата определяют
флюктуацию. При распространении гнойного процесса на окружающие
ткани местные симптомы нарастают, а общее состояние пациента суще¬
ственно ухудшается за счет нарастающей интоксикации.
Клиническая картина и лечение специфического лимфаденита описа¬
ны в главе 36 «Специфическая хирургическая инфекция».
Лечение. При неспецифическом вторичном лимфадените в первую
очередь необходимо проводить санацию первичною очага инфекции. До¬
полнительно назначаю! антибиотикотерапию иолусинтетически.ми и за¬
щищенными пенициллинами, цефалоспоринами, аминогликозидами
или фторхинолонами в комбинации с метронидазолом. Если же инфекци¬
онный процесс прогрессирует и формируется аденофлс! мона, выполняют
срочное хирургическое вмешательство - вскрытие, санацию и дренирова¬
ние гнойного очага.
33.11. Мастит
Мастит (mastitis) воспаление тканей молочной железы. В зависимости
от функционального состояния железы выделяют лактационный и нелак-
гационный .маститы. Лакзационный мастит возникаез в послеродовом пе¬
риоде на фоне лактации, а нелактационный мастит вне этого периода.
На долю лактационного масгита приходится до 95% всех острых воспали¬
тельных заболеваний молочных желез. В 80% случаев лагсгационный ма¬
стит развивается после первых родов. Классификация мастита представ¬
лена на рисунке 33.6.
В 90% случаев возбудителем мастита является Staphylococcus aureus,
меньшее значение имеют эпидермальный стрептококк, кишечная палочка
или ассоциации стафилококка или стрептококка с другими микроорганиз¬
мами (кишечная палочка, протей, синегиойная палочка, энтерококк).
При лактационном мастите входными воротами инфекции служат устья
молочных протоков, трещины и экскориации сосков или повреждения кожи
железы. Риск возникновения масгита значительно возрастает при:
• лактостазе;
• патологии беременности, родов и послеродового периода;
• сахарном диабезе.
Лактостаз предшествует развитию мастита в 80-90% случаев. Причи¬
нами нарушения отгока молока могут быть трещины сосков, мастопатия,
рубцы после операций или травм, тонкие длинные и извитые протоки, не¬
соблюдение режима грудного вскармливания и нарушение техники сцежи¬
вания. Микроорганизмы, проникая различными путями в ткани молочной
железы, вызывают сворачивание молока, обтурацию им молочных ходов.
798
VI. Хирургические инфекции
Мастит
По патогенезу
заболевания
Лактационный
Нелактационный
По характеру
По локализации
По
воспалительного
гнойника
распространенности
процесса
—
процесса
Негнойный
Серозный
Инфильтративный
Гнойный
Абс цедирующий
Инфильтративно-
абсцедирующий
флегмонозный
Гангренозный ♦
Субареолярный
Подкожный
Интрамаммарный
Ретромаммарный
Ограниченный
(1 квадрант железы)
Диффузный
(2-3 квадранта железы)
Тотальный
(4 квадранта железы)
. 3
Рис. 33.6. Классификация мастита.
что еще больше затрудняет опок молока и благоприятствует развитию
инфекции. Когда количество микроорганизмов, размножающихся в зам¬
кнутом пространстве, досгигаст «критического уровня», развивается вос¬
паление дольки железы. При длительности
лактостаза более 3 сут., как правило, разви¬
вается гнойный мастит. Воспаление плохо
отграничивается и имеет склонность к рас-
просгранснию на соседние участки молоч¬
ной железы. Типичная локализация гной¬
ного мастита представлена на рисунке 33.7.
Гнойное воспаление чаще располагается
интрамаммарно и захватывает два и более
ква,трантов молочной железы. В дальней¬
шем достаточно быстро возникают некро¬
тические изменения в тканях и мастит пере¬
ходит в гангренозную форму.
Наиболее частые причины возникнове¬
ния нелактанионного мастита предсгавлеш.і
на рисунке 33.8.
Клиническая картина. Заболевание на¬
чинается осфо с появления болей и чувства
тяжести в молочной железе, озноба и повы¬
шения температуры тела до 38-39°С. Желе-
Рис. 33.7. Локализация гной¬
ников при мастите: / - под¬
кожный; 2 - интрамаммарный;
3 - ретромаммарный; 4 - суб-
арео.тяриый.
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей
799
Причины нелактационного мастита
Травмы молочной железы
Острые гнойно-воспалительные и аллергические заболевания кожи
и подкожной клетчатки молочной железы фурункул,
карбункул, пиодермия и др.
Фиброзно-кистозная мастопатия
Доброкачественные опухоли молочной железы
(липома, фиброаденома, цистоаденопапиллома и др.)
Злокачественные новообразования молочной железы
Имплантация инородных синтетических материалов в ткань железы
Специфические инфекционные заболевания молочной железы
(сифишс актиномикоз. туберкулез)
Рис. 33.8. Наиболее частые причины возникновения нелактанионного мастита.
за увеличивается в размерах и вскоре появляется гиперемия кожи в зоне
воспаления. Вскоре в тканях молочной железы обнаруживают болезнен¬
ный инфильтрат без четких фаниц. Через 3-4 дня инфильфат может на¬
гноиться. В этом случае в цснгре инфильфата появ.чяется размягчение
и удается определить симптом флюктуации. Достаточно часто течение ма¬
стита осложняется лимфангитом и регионарным лимфаденитом.
Нелактационный мастит протекает обычно благоприятно, без выражен¬
ных общих и местных явлений. Наиболее часто встречается абсцедирующая
форма заболевания. При постановке диагноза и обследовании необходимо
проявлять онкологическую настороженность, так как достаточно часто раз¬
витие гнойных процессов в молочной железе, не связанных с лактацией,
связанно с нагноением или распадом опухоли или кисты молочной железы.
Обычно яркая клиническая каргина мастита не вызывает затрудне¬
ний в диагностике. Однако в сложных диагностических случаях для уточ¬
нения диагноза возможно применение УЗИ молочной железы и пункции
жидкостного скопления для уточнения хараісгера экссудата.
Лечение. Цель лечения мастита устранение воспаления, сохранение
функции и внешнего вида молочной железы. Лечение начальных стадий
мастита консервативное. Оно включает:
• возвышенное положение молочной железы (достигается за счет ис¬
пользования повязок, бюстгальтера, поддерживающих, но не сдав¬
ливающих ткань железы);
• сцеживание молока из обеих молочных желез через каждые 3 часа;
в первую очередь молоко сцеживают из здоровой железы, затем -
из больной;
• внуфимышсчное введение антибиотиков (цефалоспорины, полу-
синтетические пенициллины, аминогликозиды, макролиды).
Сцеживание молока облегчается после внутримышечного введения
за 20 мин до процедуры спазмолитических препаратов (но-шпа, папаве-
800
VI. Хирургические инфекции
рин) или рстромаммарной новокаиновой блокады (100-150 мл 0,25% рас¬
твора новокаина с антибиотиком). Рассасыванию инфильтрата способ¬
ствует физиотерапия.
Положительная динамика характеризуется снижением температуры
тела, улучшением общего самочувствия, уменьшением размеров и болез¬
ненности ин(|)ильтрата. Отсутствие улучшения в течение 2 сут. консерва¬
тивного лечения является показанием к оперативному лечению.
Лечение гнойных форм мастита только хирургическое. Оперативное
вмешательство проводяч под общим обезболиванием. Доступ к гнойно¬
му очагу выбирают с учетом его расположения и максимального сохране¬
ния функции и внешнего вида молочной железы. 11ри расположении гной¬
ника под ареолой разрез проводят параллельно краю ареолы, отступив
от него на 1-2 мм. Из-за опасности развития некроза ареолы длина разре¬
за не должна превышать сс полуокружности. При расположении гнойник*
позади железы используюг доступ по ходу нижней переходной складки
молочной железы. При подкожном или ннтрамаммарном расположении
гнойника выполняют радиальные разрезы (рис. 33.9).
Описанные разрезы не нарушают внешнего вида молочной железы
и позволяют адекватно санировать гнойный очаг. Операцию завершают
дренировнием раны и ушиванием кожи и подкожной жировой клегчачки
первичным швом. Количесч'во дренажных трубок и их расположение за¬
висит от локализации гнойного оча¬
га в молочной железе.
Дренажи из раны удаляют на
5-12-е сутки после операции. У ча¬
сти больных в течение 5-10 дней
из мест стояния дренажей может вы¬
деляться молоко в небольшом коли-
чесчве, 410 не требует какого-либо
лечения. Закрытие раны первичным
швом с применением дренажно¬
промывной системы позволяет со-
кратичь сроки заживления и улуч-
ШИЧ'Ь эстетический резульчат ле¬
чения. Образовавшаяся полость
иосчепенно заполняется ірануляии-
онной тканью и тем самым сохраня¬
ет прежний обьсм молочной железы.
Лишь при наличии анаэробной ин¬
фекции и обширного дефскга кожи
рану ведут открытым способом.
Одна из важных задач послео-
перационнго периода - своевремен¬
ное устранение лактостаза. Если
лактостаз ие купирован в течение
Рис. 33.9. Хирургические доступы
при гнойном мастите: I радиальные;
2 - по нижней переходной складке;
3 - параареоляриый.
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей ЮТ
3-4 сут. после операции, появляется реальная угроза возникновения в мо¬
лочной железе новых гнойных очагов. Именно поэтому необходимо регу¬
лярно сцеживать молоко из обеих молочных желез.
При мастите не следует прикладыват ь ребенка ни к больной, ни к здо¬
ровой молочным железам. Молоко, сцеженное из больной железы, ути¬
лизируют, а из здоровой - после пастеризации пригодно для кормления
через соску из бутылочки. Однако .молоко до пастеризации и после нее
не подлежит хранению. Естественное вскармливание ребенка можно про¬
должить только после стихания воспаления и при отсутствии микрофло¬
ры в посевах грудного молока.
33.12. Паротит
Паротит (parotitis) - воспаление околоушной железы.
Возбудителями заболевания чаше являются стафилококки или стреп¬
тококки. Первые вызывают обычно отграниченные гнойники в ткани же¬
лезы, вторые чаще встречаются при флегмонозном или гангренозном гго-
ражении органа.
Микроорганизмы проникагот в околоушную железу чаше из гголости
рта по стенонову ггротоку. Возможен также лимфогенный или гематоген¬
ный путь расггространения инфекции. Предрасполагающим фактором
для развития заболевания служит наругнение выделения слюны. После
попадания микроорганизмов в ткань железы в ней развивается серозное
восггаление, когорое достаточно быстро смеггяется г нойньгм расплавлегги-
ем гканей. При обширггом отеке тканей и высоковирулен гной флоре ггару-
шается кровоснабжеггие железы и возможно развитие г агггренозной фор¬
мы, при которой некрозу подвергается часть или вся окоггоугггная железа.
Клиническая картина. Заболеваггие проявляется отеком, болями в об¬
ласти околоушггой железы, с каждым дггсм нарастает напряжение тканей.
Появ)гяется г’иггеремия кожных ггокровов, в глубине гканей отмечается гге-
четкая флюкгуация. Достаточно выражены обгггис симптомы - сггабость,
недомог аггие, гиггсртермия до 39-40°С. Из-за боїгей и отека затрудненно
жевание и глотание.
В дальнейшем отмсчаотся прогрессивное ухудшеггие состояггия боль-
ньгх, отек распространяется на гцеку, ггодчслюстную область и шею. От¬
крывание р^га затруднеггно из-за вовлечения в процесс жевательных мышц.
У части больных с тяжелыми формами развивается парез лицевого ггерва.
При прорыве каггсулы желсзьг гной распространяется в ггодкожггой жиро¬
вой клетчатке или межмьгшсчгю. В этих ситуациях ггаротит можег ослож¬
няться развитием флсг моггы нгси и окологлоточного ггространства, а также
аррозивным кровотечеггием.
Лечение. В нача)гьггьгх стадиях развития заболевания ггри серозном
восггаггснии в околоушной железе применяют коггсервативное лечение
с использованием антибиотиков и физиотерапии. Еегги лечение начато
802
VI. Хирургические инфекции
рано, ТО В большинстве случаев удается добиться рефесса воспалитель¬
ного процесса и выздоровления больного. При неэффективное! и консер¬
вативного лечения или развитие г нойного воспаления показано оператив¬
ное вмешательство под общим обезболиванием.
Цель оперативного вмешательства при гнойном паротите - вскрытие,
санация и дренирование гнойной полости. При этом вмешательстве всег¬
да имеется риск повреждения ветвей лицевого нерва. Для снижения ри¬
ска подобного осложнения разрезы производят с учетом тонофафических
взаимоотношений околоушной железы и ветвей п. facialis.
33.13. Острый парапроктит
Острый парапроктит (paraproctitis) - острое гнойное воспаление около-
прямокишечной клетчатки.
Возбудителем парапроктита в большинстве случаев является смешан¬
ная флора; стафилококки, стрептококки, протей, кишечная палочка. Не¬
редко выявляют присутствие бактероидов, пептококков и фузобактерий
В 1-2% случаев возбудителями заболевания является специфическая ин¬
фекция - губеркулез. сифилис, актиномикоз или клостридии.
Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обыч¬
но называют гнойным. Если парапроктит вызван ассоциацией микроорга¬
низмов, но главную роль при этом играют неспорообразующие анаэробы
или клостридии, возникает некротизирующий парапроктит с поражением
не только клетчатки, но и фасций, и мышц. Такой парапроктит отличается
«
Рис. 33.10. Локализация параректальных абсцессов на фронтальном (а)
и сагиттальном (б) разрезах таза: I - подкожный; 2 - седалищно-прямокишеч¬
ный; 3 - тазово-прямокишечный; 4 - подслизистый; 5 - позадипрямокишечный.
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей 803
быстрым распространением процесса с выраженной огечностыо и некро¬
зом тканей, вместо гноя образуется зловонная жидкость с детритом.
Входными воротами инфекции в подавляющем большинстве случаев
служат выводные протоки анальных желез, которые открываются в про¬
свет прямой кишки на дне моргаииевых крипт. Анальные железы пред¬
ставляют' собой ютовые каналы, в которые может проникнуть инфек¬
ция из просвета прямой кишки. Если происходит закупорка протока же¬
лезы вследствие огека слизистой оболочки прямой кишки, микротравмы
или рубцовых изменений выводных протоков, то возникает острое воспа¬
ление анальной железы с развит ием микроабсцесса в стенке анального ка¬
нала. При благоприятном стечении обстоятельств абсцесс может опорож¬
ниться через крипту в просвет прямой кишки и наступит самопроизволь¬
ное выздоровление. Однако если воспаление распространяется вглубь,
то возникает парапроктит с образованием гнойников в парарсктальных
клетчаточных просфанствах.
По локализации поражения различаю! подкожный, подслизистый,
седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-нрямокишсчный
(пельвиоректальный) и позадипрямокишсчный (ретроректальный) гной¬
ники (рис. 33.10).
Клиническая картина. Заболевание обычно начинается осфо. Вслед
за коротким продромальным периодом с недомоганием и слабостью по¬
является нарастающая боль в прямой кишке, промежности или тазу, со¬
провождаемая повышением температуры тела и ознобом. Степень вы¬
раженности симптомов острого парапроктита в первую очередь зависит
от локализации воспалительного процесса. При подкожном парапрокти¬
те клинические проявления выра'жены более ярко и определенно; болез¬
ненный инфильтрат в области заднего прохода и повышение температу¬
ры тела вынуждают пациента обратиться к врачу вскоре после начала за¬
болевания. При осмотре перианальной области на расстоянии нескольких
сантиметров от анального отверстия выявляют припухлость, с гипереми-
рованными кожными покровами и резкой болезненностью при пальпа¬
ции. При ректальном исследовании определяют выбухание стенки кишки
в проекции абсцесса или инфильтрата, при этом верхняя граница изме¬
нений определяется на расстоянии 2-4 см от анального отверстия. Выше
стенка кишки не изменена.
При нодслизистом парапроктите гнойный процесс располагается
в нодслизистом слое прямой кишки. Пациентов беспокоят тупые, реже
пульсирующие нерезкие боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефе¬
кации. Общие явления при этой форме выражены нерезко и проявляются
субфебрильной тсмперат-урой. При пальцевом ректальном исследовании
определяют выбухание слизистой прямой кишки. К концу первой недели
гнойник либо самостоятельно вскрывается в просвет кишки с последую¬
щим выздоровлением, либо гнойный процесс спускаегся вниз, отслаивая
слизистую и распространяясь в подкожную клетчатку, вызывая подкожно-
нодслизистый парапроктит.
804 VI. Хирургические инфекции
Седалищно-прямокишечный парапроктит в первые дни болезни про¬
является общими симптомами; познабливанием, повышением температу¬
ры, плохим самочувствием, позже появляются зупые боли в тазу и пря¬
мой кишке. Боли приобретают острый, пульсирующий характер, усилива¬
ются при дефекации и движении. Местные изменения появляются через
5-6 дней в виде асимметрии ягодиц, сглаженности перианальных складок
и гиперемии кожи. Характерные признаки этого вида парапроктита - на¬
личие инфильтрата в анальном канале и усиление болей при толчкообраз¬
ном исследовании со стороны промежности. При пальцевом ректальном
исследовании удается достичь верхней границы этого инфильтрата.
Тазово-прямокишечный парапроктит протекает наиболее тяжело с яв¬
лениями выраженной системной воспалительной реакции и интоксика¬
ции. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: об¬
щее недомогание, слабость, субфебрильная температура, головные боли,
боли в суставах. В дальнейшем появляются тупые боли в глубине таза
Продолжительность этого периода может достигать 10 дней. При распро¬
странении процесса и формировании гнойника общее состояние пациен га
ухудшается, усиливаются болн в глубине таза, появляется задержка сту¬
ла и мочи. Местных проявлений из-за глубокого расположения гнойника
обычно не бывает, они могут появляться только в случае распространения
процесса на ишиоректальную и подкожную клетчатку.
Этот вид парапроктита можно распознать, применив только пальце¬
вое исследование прямой кишки. Уже в начальной стадии воспаления при
пальцевом исследовании определяют болезненность и выбухание одной
из стенок средне- или верхнеамнулярного отдела прямой кишки. Иногда
удается пальпировать нижний край инфильтрата, расположенного на рас¬
стоянии 5-10 см от анального отверстия. Верхний край инфильтрата паль¬
пации не доступен. В сложных для диагностики случаях применяют УЗИ. ?
реже - рекгороманоскопию. УЗИ позволяет установить локализацию ^
и размеры гнойника, характер изменений в окружающих тканях, помогает |
в топической диагностике гнойного хода и пораженной крипты.
Позадипрямокишечный парапроктит является разновидностью иель-
виоректального парапроктита. Особенность клинической картины при ло- .
кализации воспаления в ретроректальным клетчатом пространстве - вы¬
раженная боль в прямой кишке с иррадиацией в область крестца и копчи- ^
ка с самого начала заболевания. I Іри этой форме парапроктита важнейшим 5
диагностическим методом также служит пальцевое исследование прямой \
кишки. При ректальном исследовании определяют болезненность и выбу- ,
хание задней стенки прямой кишки. I
Лечение острого парапроктита только хирург ическое. Основная зада- Л
ча операции - вскрытие, санация и дренирование гнойника. Важно отме¬
тить, что при парапроктите всегда имеется связь очага гнойного воспале¬
ния с просветом прямой кишки и после простого опорожнения гнойника
может возникнуть рецидив заболевания. Рассчитывать на полное выздо¬
ровление пациента можно лишь при условии устранения связи гнойника
і
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей 80S
с кишкой. Этого можно добиться только при иссечении пораженной крип¬
ты и рассечения гнойного хода.
При седалищно-прямокишечном и тазово-прямокишечном парапрок¬
тите поиск пораженной крипгы и гнойного хода и их ликвидация в усло¬
виях выраженного воспаления нередко представляют трудную задачу.
В этих случаях целесообразно воздержаться от одномоментной радикаль¬
ной операции и разделить лечение на два этапа: в неотложном порядке
вскрыть и дренировать абсцесс, а рассечение пораженной крипты и гной¬
ного хода выполнить после устранения острого воспаления.
В ситуации, когда гнойный ход располагается экстрасфинктсрно
или локализуется в толще мышцы наружного сфинктера и рассечение его
в просвез кишки опасно из-за возможности развития недостаточности
сфинктера, применяют лигатурный метод. Для этогю через гнойный ход
с помощью зонда проводят толстую нить, которая при сведении ее концов
охватывает и пересекает толщу мышц наружного и внутреннего сфинкте¬
ра. Смысл использования лигатуры в том, что при поэтапном затягивании
она постепенно рассекает мышцы и гнойный ход в просвет кишки, и пе¬
ресеченные волокна сфинктера при этом не расходятся из-за одновремен¬
но образующегося рубца.
Операцию при остром парапроктите выполняют в срочном порядке
тотчас после установления диагноза. Для обезболивания чаїце используют
внутривенный наркоз или перидуральную анестезию. Местную инфиль-
трационную анестезию при остром парапроктите не применяют и:}-за не¬
адекватности обезболивания, опасности распространения инфекции при
инъекции анестетика и усложнения ориет ировки вследст вие инфилыра-
ции тканей анестезирующим раствором.
33.14. Панариций
Панариций (panaricium honnoega) - острое воспаление тканей пальца кисти.
Возбудителем, как правило, является золотистый стафилококк в моно¬
культуре или в ассоциации с другими бактериями. Воспаление пальца так¬
же вызывают стрептококки, кишечная палочка, протей и др. Инфицирова¬
ние в подавляющем большинстве случаев происходит в результате мелких
повреждений кисти: укол, ссадина, трещина и др. Панариций локализу¬
ется чаще на I, И, 111 пальцах правой кисти, поскольку они подвергают¬
ся наиболь[цей функциональной нагрузке. В основном сфадают мужчины
в возрасте от 20 до 50 лет.
Развитие различных по глубине и локазгизации гнойных ггроцессов
на кисти оггределяется сзгожностью ее анатомического строения. Кожа
гга тьгггьной поверхности кисти мазго сггличается от кожи других участков
тела, содержит волосьг и сопутствующие им сальные железьг. В этой зоне
возможно появление фозгликулита и фурункула. Кожный ггокров згадон-
ной поверхности ггальцев и кисти своеобра:ген по строению и отличается
806
VI. Хирургические инфекции
Панариции
Поверхностные формы панариция
Кожный панариций |
т
Глубокие формы панариция
-С
Паронихия
-*»[ Подногтевой панариций |
-*•1 Подкожный панариций [
ч:
Костный панариций
-»•1 Сухожильный панариций
Суставной панариций
—Костно-суставной панариций
Пандактилит
Рис. 33.11. Виды панариция.
от кожи других областей тела человека. На ладонной поверхности кожа
имеет выраженный эпидермис за счег толстого рогового слоя. В ней отсут¬
ствуют волосы и сопутствующие им сальные железы, что исключает воз¬
можность образования фурункула. Подкожная жировая клетчатка состои і
из множества жировых долек («ячеек»), разделенных между собой плот¬
ными соединительнотканными прослойками, идущими от кожи фаланг
до надкостницы или сухожильных влагалищ. Соединительнотканные пере¬
городки способствую! распространению гнойного экссудата не по поверх¬
ности кисти, а в глубину тканей. При этом экссудат скапливается в офани¬
ченном объеме тканей и быстро приводит к их сдавлению и некрозу.
Инфекция может поражать различные ткани пальца. В зависимо¬
сти от локализации воспаления выделяют различные виды панариция
(рис. 33.11).
33.14.1. Клиническая картина
Основной симптом любого панариция - боль в пальце. Интенсивность
боли варьируется от ноющей, до нестерпимой. Она усиливается при дви¬
жениях пальцем, может принимать пульсирующий харакгср, усиливаться
Рис. 33.12. Характерная локализация зон максималь¬
ной болечиемности при различных формах пана¬
риция: / костный; 2 - суставной; 3 - подкожный;
4 - сухожильный; 5 - сухожильный V пальца и лок¬
тевой тснобурсит; б сухожильный I пальца и луче¬
вой геиобурсит.
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей
807
в ночное время и лишать пациента сна. Важное значение для определения
локализации гнойного очага имеет пальпация кисти пуговчатым зондом,
позволяющая выявить зоны максимальной болезненности, характерные
для того или иного панариция (рис. 33.12).
Одновременно с болью нарастает отек пальца, выраженность которо¬
го может варьироваться от отека околоноїтсвого валика при паронихии
до резкого утолщения всего пальца при глубоких формах панариция. Ги¬
перемия появляется в основном при воспалении кожи и подкожной клет¬
чатки и может отсутствовать при глубоких формах заболевания. В то же
время локальная гипергермия кожи пораженного пальца присутствует
практически постоянно. По мере развития заболевания ограничиваются
движения пальца. Нарушения функции пальца особенно выражены при
глубоких формах панариция с вовлечением в гнойный процесс сухожилий
и суставов. Развитие панариция довольно часто сопровождается ухудше¬
нием общего состояния пациентов и повышением темперазуры тела.
Кожный панариций наиболее благоприятный по течению вид па¬
нариция. Очаг воспаления локализуется внутрикожно, между сосочковым
слоем и эпидермисом (рис. 33.13). Экссудат отслаивает эпидермис с об¬
разованием «пузыря», окруженного воспалительным валиком. Воспале¬
ние может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности любой
фаланги пальца. Боль вначале не выражена, общее состояние пациента
не страдает. Ио мере накопления гноя боль усиливается, становится по¬
стоянной, пульсирующей. Вокруг «пузыря» появляется гиперемия, присо¬
единяются лимфангит и регионарный лимфаденит.
Паронихия - воспаление околоногтевого валика (рис. 33.14). Часто
возникает после маникюра или удаления заусениц. Паронихия встреча¬
ется у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин. Общее состояние пациентов
обычно не страдает. Присутствуют боль, гиперемия и отек околоногте¬
вого валика, умерснггое нависание его над ноггевой пластинкой. При на¬
давливании на окологгогтевой валик из-под него может выделяться гной.
Вели гной распространяется под ногтевую щгастинку, он просвечивает че¬
рез нее, что проявляется характерной
желтоватой окраской основания плас-
ІИНКИ. При этом поражается магрикс
ногтя, что вызывает усиление болей
и осложняет течение заболевания.
При хроническом течении происходит
разрастание фануляций в зоне осно¬
вания или края ногтевой пластинки
с длительной серозно-гнойной экссу¬
дацией, что в дальнейшем может при¬
вести к развитию костной деструкции
ногтевой фаланг и.
Подногтевой панариций - г ной- рис. 33.13. Кож- Рис. 33.14. Па-
ное воспаление локализуется под ный панариггий. ронихия.
808
VI. Хирургические инфекции
Рис. 33.15. Подног-
тевой панариций.
Рис. 33.16. Под¬
кожный панариций.
ногтевой пластинкой (рис. 33.15).
Как правило, развивается вслед¬
ствие прогрессирования воспа¬
ления при паронихии либо после
укола под свободный край ногтя.
Характерна резкая пульсирую¬
щая боль, усиливающаяся при на¬
давливании на ноготь. Поггевая
пластинка в зоне скопления гноя
имеет характерный белесовато¬
желтоватый цвет, при налышцни
МОЖОІ отмечаться ее зыблсние.
Часто сопутствует лимфангит.
Подкожный панариций - воспаление подкожной клетчатки пальца
(рис. 33.16). У большинства больных воспаление локализуется на ладон¬
ной поверхности ногтевой фаланги. Скопление экссудата и резкое повы¬
шение внутритканевого давления в замкнутых полостях жировых ячеек
приводит к нарушению микроциркуляции и быстрому некрозу тканей.
Характерна сильная, распирающая, пульсирующая боль в пораженной фа¬
ланге. Боль становится пульсирующей и усиливается при опущенной вниз
руке. Интенсивность болей быстро нарастает, больной теряет покой и сон.
Палец или пораженная фаланга увеличивается в объеме, кожа напряже¬
на и гиперемирована. При тяжелом течении заболевания температура тела
повышается до 38--39°С, наблюдается озноб, присоединяются лимфангит
и регионарный лимфаденит. При позднем или нерациональном лечении
воспаление быстро распространяется на кость, мсжфаланговый сустав,
сухожильное влагалище, а по рыхлой клетчатке межмальцевых промежут¬
ков - на ладонь и основные фалані и соседних пальцев.
С'ухожшгьиый панариций (гнойный тсндовагинит) гнойное воспа¬
ление сухожильного влагалища и сухожилия сгибателей пальцев кисти.
Чаще воспаление начинается в сухожильном влаї алише, а сухожилие пора¬
жается вторично. Возникает как осложнение подкожного панариция либо
при первичной микротравме влаїалиша сухожилий сгибателей. Скопление
экссудата в узком замкнутом пространстве сухожильного влагалища бы¬
стро приводит к нарушению кровообращения в сухожилии, и уже через
48 -72 ч происходит его некроз. Заболевание начинается остро с сильных,
мучительных болей в области пораженного пальца. Палец находится в вы¬
нужденном полусогнутом положении, поскольку в таком положении объем
сухожильного влагалища максимален и боль менее выражена. Акзивные
движения в пальце невозможны, пассивные вызывают мучительную боль.
Зона максимальной болезненности соответствует проекции пораженно¬
го сухожильного влагалища (рис. 33.17). Гиперемия кожи незначительна.
Отек занимает весь палец и более выражен иа тыльной поверхности.
При отсутствии своевременной декомпрессии сухожильного влага¬
лища гнойный экссудат может его «расплавить» и гной распространится
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей
809
Рис. 33.17. Сухожильные влага¬
лища сгибателей кисти.
в другие анатомические отделы кисти.
Очень важна своевременность хирурги¬
ческого вмешательства при сухожильном
панариции, так как задержка с операцией
приводит к некрозу сухожилия сгибаїеля
и безвозвратной потере функции пальца.
Костный панариций обычно возни¬
кает как осложнение подкожного панари¬
ция на ногтевой фаланге или после об¬
ширной травмы с повреждением кости.
Гнойно-воспалительный процесс приво¬
дит к расплавлению кости с образовани¬
ем секвестров, при этом секвсстральной
коробки не образуется (рис. 33.18).
Клиническая картина во многом
сходна с проявлениями подкожного па¬
нариция. При поражении ногтевой фа¬
ланги палец приобретает колбообразную
форму, слегка согнут, кожные покровы
напряжены, блестящие, со сглаженными
складками. Ноль постоянная, офаничи-
вающая движения в межфаланговых суставах. Общее состояние пациента
может быть тяжелым за счет выраженной интоксикации. У пациента по¬
являются головная боль, озиоб, слабость, повышение температуры тела
до 39—40°С. При неадекватном лечении костный панариций может приоб¬
ретать затяжное хроническое течение с формированием гнойных свищей.
Десфуктивные изменения костной ткани становятся видимыми
на рснтгеиофаммах лишь иа 9-14-й день от начала заболевания.
Суставной панариций развивается вследствие профессирования под¬
кожного, сухожильного панариция или после травмы с первичны.м повреж¬
дением мсжфалангового сустава.
Харакгсризуется вовлечением в
гнойно-воспалительный процесс па-
раарз икулярных мягких тканей и кап¬
сулы межфалан1хэвых или нястно-
фаланговых суставов (рис. 33.19). Об¬
ласть сустава увеличивается в объеме,
пораженный палец приобретает вере-
генообразную форму, межфаланговые
складки кожи сглаживаются. Гипере¬
мия кожных покровов и отек особен¬
но выражены на тыльной поверхно¬
сти сустава. Боли постоянные, резко
усиливающиеся при давлении по про¬
дольной оси пальца и движениях
Рис. 33.18. Кост¬
ный панариций.
Рис. 33.19. Сустав¬
ной панариций.
810 VI. Хирургические инфекции
В суставе. Важным клиническим признаком разрушения суставных хрящей
и связочного аппарата сустава служит появление патологической боковой
подвижности и крепитации в суставе. При реїтігеноірафни и РКТ выявляют
сужение суставной щели и появление очагов деструкции в сочленяющихся
суставных концах. 11ри пункции сустава можно получить небольшое коли¬
чество мутной жидкости или ІИОЯ.
При профессировании деструкции процесс распространяется на кост¬
ную ткань суставных концов возникает костно-суставной панариций. Ино¬
гда Hacryiiac-r самопроизвольное вскрытие сустава с образованием свища
с гнойны.м отделяемым. При этом временно улучшается общее сос-гояние
больного, снижается температура тела, уменьшается отек, стихают боли.
Однако выздоровления не происходит, продолжается десфукция суставных
поверхностей, что в последующем, как правило, приводит к анкилозу.
Пиндактипшп гнойное воспаление всех тканей пальца, в том числе
сухожилий, костей и сусіавов. Воспаление при пандактилите чаще про¬
текает но типу влажного некроза с расплавлением тканей. Обычно возни¬
кает как осложнение более легких форм панариция у пациентов с сопут¬
ствующим сахарным диабетом.
Боли длительное время носят интенсивный мучительный характер.
Палец резко увеличивается в объеме за счет отека, кожные покровы напря¬
жены, с цианотично-багровым оттенком, блестящие. Активные движения
пальца отсутствуют. Характерны регионарный лимфаденит и тяжелая ин¬
токсикация. При профессировании заболевания гнойно-воспалительный
процесс переходит на кисть, лучезапястный сустав и предплечье.
33.14.2. Лечение
Поверхностные формы панариция лечат в амбулаторных условиях, а глу¬
бокие только в стационаре. Консервативная терапия возможна лишь
в самой ранней стадии поверхностных форм заболевания при отсутствии
гнойного воспаления. Назначают антибиотики, иммунотерапию и физи¬
отерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, ультразвук, электрофорез ле¬
карственных веществ и др.). При переходе процесса в гнойную стадию
основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Наи¬
более часто при операциях на пальцах кисти выполняют проводниковую
анестезию вне очага воспаления.
Хирургическое вмешательство выполняют при полном обескровли¬
вании операционного поля, что позволяет более четко дифференцировать
анатомические структуры и сохранить важные анатомические образова¬
ния. Обескровливания тканей достигают с помощью резинового жгута,
накладываемого на основание пальца или предплечье. Разрез кожи вы¬
полняют по менее значимым «нерабочим» поверхностям пальце и кисти.
После эвакуации гноя выполняют некрэктомию и санацию раны антисеп¬
тиками. При костно-суставном панариции и пандактилите в связи с тяже¬
стью патоморфологических изменений операция часто заканчивается ам¬
путацией или экзартикуляцией пальца.
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей
811
Оптимальным вариангом завершения операции служит наложение
первичных швов на кожу и дренирование раиы. После операции обяза¬
тельна иммобилизация оперированного пальца или кисти независимо
от формы панариция. После стихания воспаления пациенты начинают ак¬
тивную разработку кисти и пораженного пальца.
33.15. Вросший ноготь
Вросший ноготь (опихокриптоз) - внедрение края ногтевой пластинки
в боковую часть ногтевого валика пальца.
Наиболее часто поражается первый палец стопы. Основной причиной
появления вросшего ногтя обычно служит неправильное обрезание ног-
1ЄЙ, когда слишком глубоко срезаются боковые края, что приводит к его
неправильному рос ту и врастанию в мяг кие ткагги паэгьца. Другим важным
фактором явггяется ношение узкой обуви - нопевая ггггастиггка вьгггужлсгг-
гго врезается в ггогтсвой ваггик и ггостоягггго давит на него. Неправильному
росту ногтей сггособствует плоскостоггие и г рибковое поражение паэгьцев
НОГ'. В этом случае ноггевая пластиггка утолщается, деформируется и так¬
же врастает в ногтевой валик.
Основной симптом вросгпего ногтя - ггостояггная боль в пальгге, уси¬
ливающаяся ггри ходьбе. В случае прог рессирования забоггевания ногте¬
вой ва/гик воспаляется, краснеет и отекает. При присоединеггии инфекции
появляются скуднгле гнойггьге выделения и ггроисходит ичьязвлеггие края
ногтевого ва:гика (рис. 33.20). Заболевание часто ггриобретаег затяжггой
характер с разрастанием патологических фануляций; иггогда развивают¬
ся лимфангит и лимфаденит. Особенно оггасен вросгггий ноготь для ггюдсй,
страдающих сахарным диабетом и наругнением кровообрагцения в ногах,
так как может привести к развитиго гаггг рены ггалыга.
Лечение обьгчгго проводят амбулагорно. Па ранггих с гадиях заболева¬
ния лечение консервативное:
• ггогггеггие свободной обуви
с нгирокой передггей ‘гастью;
• вросигий ггоготь подстри-
гагот не короче верхунгки
паггьца, не оставігяя острых
углов;
• ежедневные теплые вагг-
ггочки со слабым раствором
псрмангаггата калия;
• прокладывание между кра¬
ем ногтя и мяг кими тканя¬
ми пальца узких марлевых
полосок, проггитанных рас¬
твором антисептика; Рис. 33.20. Вросгггий ногоп..
812 VI. Хирургические инфекции
• использование специальных коррекгирующих приспособлений для
постепенного разгибания деформированной ногтевой пластины.
При неэффективности консервативного лечения, появлении гнойного
отделяемого, патологических ірануляций показано опсразивное вмеша¬
тельство. В легких случаях, когда появилось лишь стойкое утолшение око-
лоногтевого валика, удаляют часть измененного ногтевого валика и часть
вросшего Н0ІДЯ. В результате такого лечения в течение нескольких меся¬
цев после операции происходит восстановление формы ногтевой пластин¬
ки. В последнее время для лечения вросшего ногтя используют лазерную
коррекцию - испаряют вросшую часть ноїтя и край ростковой зоны. По¬
сле лазерного лечения резко снижается частота повггорного врастания ног¬
тя, так как внутренний край ногтевой пластинки больше не растет.
В случае выраженной деформации вросшего нопя иди при появлении
гнойных выделений из-под ноггя удаляют весь вросший ноготь.
Профилактикой вросшего ногтя и послеоперационных рецидивов слу¬
жат правильная обработка ногтевых пластинок при подстригании ногтей,
ношение свободной удобной обуви, лечение грибковых и ортопедических
заболеваний стоны.
33.1 б. Синдром диабетической стопы
Синдром диабетической стопы - патологическое состояние стоп боль¬
ного сахарным диабогом, которое возникает на фоне поражения перифе¬
рической нервной системы и микроциркуляторного русла. Проявляется
деструктивно-дегенеративными и гнойно-некротическими изменениями
мягких тканей, костей и суставов стопы.
Различные поражения стоп встречаются у 25% больных сахарны.м ди¬
абетом. При этом у 15% развиваются язвенно-некротические формы, ча¬
сто приводяшис к ампутациям иногда обеих нижних конечностей. Боль¬
ные диабетом в 17 раз более подвержены риску развития ганфены паль¬
цев СЮН, чем люди, не страдающие диабетом.
33.16.1. Этиология и патогенез
Длительное существование гипергликемии и транзиторный кетоацидоз
приводят к нейропатии, системной и тканевой ишемии и иммунным на¬
рушениям, а затем и к развитию язвенно-некротических поражений стоп.
Язвенные дефекты мягких тканей предрасполагают к быстрому про¬
никновению и развитию инфекционного процесса на стоне, причем ча¬
сто без системных проявлений инфекции, с нсблаїхшриятньїм прогнозом
для пораженной конечности, а иногда и для жизни нациста (рис. 33.21).
Диабетическая нейропатия самое распространенное осложнение са¬
харного диабета, связанное с нарушением функций нервной системы. Па¬
тогенез ее сложен и является результатом взаимодействия многочислен¬
ных метаболических, срсдовых и генетических факторов. Повышенное
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей
813
Сахарный диабет
Ангиопатия
Нейропатия
Макроангиопатия Микроангиопатия Автономная
Моторная
Сенсорная
Патология
периферических
сосудов
Нарушение
поступления
кислорода,
питательных
и лекарственных
веществ
Нарушение
заживления ран
Гангрена
"Т"
Симпатическая
денервация
кровеносных
сосудов
Нарушение
сосудистого
тонуса
Ишемия
Остеопения
~т~
Остеопороз
~1Г~
Ампутация
Трещины
Стопа
Шарко
1
Образование
мозолей,
потертостей
1
Язва
1
Инфекция
Нарушение
Нарушение
регуляции
работы
кровотока
потовых
(артерио-
желез
венозное
і
шунтирование,
Т
увеличение
Сухая,
объема
ломкая
кровотока)
кожа
Атрофия
межкостных
мышц
Выпадение
рефлексов,
паралич
мышц стопы
Ограничение
подвижности
суставов.
координаци¬
онные
нарушения
Перераспре¬
деление
плантарного
давления
Деформация
стоп
и пальцев
стоп
Рис. 33.21. Патогенез синдрома диабетической стопы.
Снижение
болевой
и проприо-
цептивной
чувствитель¬
ности
Высокий
риск
безболез¬
ненной
травмы
814 VI. Хирургические инфекции
содержание сахара в крови нарушает внутриаксональный транспорт и пе¬
редачу нервного импульса, нормальное течение биохимических реакшііі
в клетках, приводит к развитию ишемии нервных стволов, дегенерации
нейронов и аксононатии.
В патогенезе развития синдрома диабетической стопы играют роль ав¬
тономная, моторная и сенсорная нейропатия. Сенсорная нейропатия при¬
водит к постепенной утрате тактильной, температурной и болевой чув¬
ствительности, что приводит к частым травматическим повреждениям,
образованиям мозолей, потертостей, хронических язв. Моюрная нейропа¬
тия способствует атрофии межкостных мышц, нарушению баланса между
флексорами и экстснзора.ми, в результате чего появляется характерная де¬
формация стопы и пальцев с формированием «патологических» участков
избыточного давления (пальцы, тыльная поверхность межфаланговых су¬
ставов, проекции 1OJI0B0K плюсневых костей). Как результат избыточного
постоянного давления в этих местах образуются мозоли (гиперкератозы),
в местах их появления при повреждении кожи возникают язвы, которым
часто предшествуют подкожные кровоизлияния. Автономная нейропатия
приводит к уменьшению ногоотделения и, как следствие, к сухости кожи,
кожа легко травмат изируется, появляются трещины, которые легко инфи¬
цируются и превращаются в трофические язвы. Также она приводит к раз¬
витию остсоарфопатии, деформациям стоны и образованию трофических
язв в местах избыточного патологического давления.
Нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом ведут
к раннс.му развитию атеросклероза и мультисегментарным поражениям
артерий и артериол. Диабетическая атеросклеротическая .макроангиопа-
тия преимущественно поражает берцовые, тыльные и подошвенные ар¬
териальные сосуды. Микроангиопатия проявляется сужением просвета
капилляров, повышением проницаемости сосудистой стенки и шунтиро¬
ванием капиллярного кровотока с развитием гипоперфузии, нарушением
реактивности и ауторегуляции. Выраженные нарушения кровообращения
приводят к ишемии іканей и развитию язвенно-некротических изменений
мягких тканей.
В зависимости от преобладания того или иного патогенетического
фактора выделяют следующие формы синдрома диабетической стопы:
• нейропатическая инфицированная стона;
• ишемическая гангренозная стопа;
• смешанная (нсйроишсмическая) форма.
Степень поражения тканей в зависимости от ее глубины и тяжести от¬
ражает классификация Вагнера, предложенная на I Международном сим¬
позиуме по диабетической стопе (1981) (табл. 33.3).
33.16.2. Клиническая картина
Нейропатическая форма диабетической стоны обычно развивае'гся
на фоне длительного течения сахарного диабета. Хронические, медленно
профессируюшие дегенеративные изменения в суставах и костях стопы
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей
815
Таблица 33. J
Степени поражения гканей при синдроме диабетической сюпы
Степень
При
Предъязвснные поражения кожи, костные и суставные деформации стопы
Поверхностная ячва без признаков инфицирования
Глубокая язва, промикаюишя до мыши и сухожилий, без вовлечения в процесс
костей II суставов.
Присутствуют признаки инфицирования
111
IV
V
Глубокая язва, проникающая до костей и суставов
Гангрена пальцев стопы
Ганірсна стопы
приводят К слабости мышц, связочноїх) аппарата, неустойчивости поход¬
ки, спонтанным подвывихам и переломам. Пациенты чаще всего обраща¬
ются с жалоба.ми иа отечность и возникшую деформацию одной из стоп.
Снижение болевой и температурной чувствительности - важнейший
признак нейропатической формы диабетической стопы. При осмотре
стоп ВЫЯВЛЯЮ! сухость и гиперкератоз кожи, двухсторонние отеки, язвен¬
ные дефекты в местах подвергающихся давлению - подошвенная часть,
тыльная поверхность суставов и кончики пальцев. При этом сохраняется
пульсация на артериях стоп, а цвет и температура кожных покровов оста¬
ются обычными. Жалобы на боли при ходьбе, как правило, отсутствуют.
На рснтгено! рам.ме определяют специфическую деформацию стопы
«стопа Шарко» (рис. 33.22).
Ишемическая форма проявляется болями в ногах при ходьбе в виде
перемежающейся хромоты, болями в покое и дистрофическими измене¬
ниями кожи дистальных отделов конечностей. Кожа стоп бледная, иногда
цианотичная, в трещинах, стопа атрофична, обычно отсутствует ее спец¬
ифическая деформация, характерны сохранение чувствительности и бо¬
лезненные некрозы дистальных отделов стопы. При пальпации отмеча¬
ется снижение температуры кожных покровов конечностей, отсутствие
Рис. 33.22. Диабетическая
остеоартропатия и специфиче¬
ская деформация стопы - «сто¬
па Шарко».
816 VI. Хирургические инфекции
ИЛИ резкое снижение пульсации на .магистральных артериях стоп и голе¬
ней. При допплерометрии артериальных сосудов характерно снижение
лодыжечно-плечевого индекса - ниже 0,8.
33.16.3. Лечение
Основной задачей лечения при синдроме диабетической стопы является
сохранение опорной функции конечности.
Лечение больных с язвенно-некротическими поражениями стоп при
сахарном диабете требует мулыидисплииарного подхода с участие.м эндо¬
кринолога, невролога, хирурга-специалиста по хирургической инфекции
и ангиохирурга. Лечение любой формы синдрома диабетической стопы
включает обязательную компенсацию сахарного диабета. Пациенты долж¬
ны быть обучены методам самоконтроля гликемии и ухода за стопами.
При нейропатической форме хирургическое лечеиие язвеиио-
некротических изменений мя1 ких тканей включает:
• полную разфузку конечности и иммобилизацию стопы с использо¬
ванием ортопедических средств, позволяющую исключить опорные
нафузки и травматизацию стоны;
• этапные хирургические обработки язвенно-некротического дефекга
мягких тканей стопы;
• местное использование некролитических ферментных препаратов
или интерактивных повязок, позволяющих быстро и эффективно
очистить язвенную поверхность и добиться появления репаратив¬
ных процессов в ране;
• пластическое закрытие раневого дефекта на стопе с учетом после¬
дующего возобновления ее опорной функции.
При глубоких и обширных раневых дефектах пальцев и стопы (III-
IV стадия) выполняют экономные ампутации.
При ишемической форме диабетической стопы терапию проводят
по общим правилам лечения хронической артериальной недостаточности:
используют антиафеганты, антикоагулянты, простагландин El, сулодек¬
сид, реополиглюкин, препараты липоевой кислоты, витамины и другие
препараты курсами 2 раза в год. По показаниям производят реконструк¬
тивные сосудистые операции. Местное лечение проводят в соответствии
с фазами раневого процесса. В большом числе случаев при безуспеш¬
ности консервативного лечения пациентам с ишемической формой диа¬
бетической стопы выполняют высокие ампутации нижних конечностей
на уровне верхней трети голени и даже бедра.
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей 817
Контрольные вопросы
1. Факторами, предрасполагающими к возникновению фурункулеза, слу¬
жат:
1 - снижение иммунитета,
2 - нарушения правил гигиены,
3 - сахарный диабет,
4 - «окклюзивная» косметика,
5 - истощение.
2. Укажите локализации фурункула, представляющие наибольшую угро¬
зу тяжелых осложнений:
1 - область носогубного треугольника,
2 - нос,
3 - суборбитальная область,
4 - паховая область,
5 - подмышечная область.
3. В лечении фурункула используют:
1 - обработку кожу пораженной области растворами антисептиков,
2 - влажные повязки,
3 - сої'ревающие компрессы,
4 - механическое удаление гнойно-некротического стержня,
5 - повязку с кристаллами салициловой кислоты.
4. Лечение карбункула включает:
1 - иссечение карбункула,
2 - вскрытие гнойной полости,
3 отсепаровку кожных лоскутов до жизнеспособных тканей,
4 - удаление некротизированных тканей,
5 - дренирование гнойной полости.
5. Для эризипелоида характерны следующие местные проявления:
1 - локализация воспаления на подошвенной поверхности стоп,
2 - локализация воспаления на тыльной поверхности пальцев рук,
3 - фиолетово-красная припухлость в месте внедрения во:ібудителя,
4 - наличие зуда в месте поражения,
5 - отсутствие лимфанг ита и лимфаденита.
6. Лечебные мероприятия при эризипелоиде включают:
1 - иммобилизацию кисти,
2 - ультрафиолетовое облучение кожи,
3 - антибиотикотерапию,
4 - иммунотерапию,
5 - теплые компрессы.
7. Лечения абсцесса состоит из:
1 - вскрытия гнойника,
2 - эвакуации г ноя,
3 - промывания полости абсцесса растворами антисептиков,
4 - дренирования гнойника,
5 - тампонирования гнойника.
818 VI. Хирургические инфекции
8. Основным методом лечения флегмоны служит;
1 - местная гипотермия,
2 - согревающий компресс,
3 - аггтибиотикотераггия,
4 - пункционное дренироваггие флегмоны,
5 - широкое вскрытие и дренирование флегмоны.
9. Эпителиальный копчиковый ход:
1 - располагается ггод кожей крестггово-копчиковой области,
2 - связан с копчиком,
3 - с копчиком не связан,
4 - открывается наружу в межъягодичггой складке,
5 - содержит волосы, потовые и сальггые железьг.
10. При остром воспалении эпителиального коггчикового хода в межъяго¬
дичной складке появляются:
1 - отек,
2 - гиперемия,
3 - боігезненность,
4 - припухлость,
5 - пгойньгй свищ.
11. Укажите наиболее частую локализацию гидраденита:
1 - подмышечная вггадигга,
2 - паховая область,
3 - промежность,
4 - передняя брюгггггая стенка,
5 - задняя поверхность шеи.
12. Предрасгголагающими факгорами риска возникгговения мастита сггужат:
1 - трещины сосков,
2 - лактостаз,
3 - несоблюдение режима фудного вскармливания,
4 - нарущение техники сцеживания,
5 - сахарный диабет.
13. Консервативное лечение мастита включает;
1 - возвышенггое положение молочггой железьг,
2 - сцеживание молока,
3 - антибиотикотерапию,
4 - ретромаммарную новокаиновую блокаду,
5 - физиотераггию.
14. Лечение осфого парапроктита включает:
1 - вскрытие гнойника,
2 - санациго гнойника,
3 - дренирование гнойника,
4 - усфанение связи гнойника с кишкой,
5 - наложение колостомы.
15. Симптомами панариция служат:
1 - боль в пальце,
2 - отек пальца.
Глава 33. Гнойная инфекция кожи и мягких тканей 819
3 - локальная гипертермия кожи пораженного пальца,
4 - ограничение движения пальца,
5 - увеличение амплитуды движения пальца.
16. Хирургическое лечение при панариции включает;
1 - местную инфильтрационную анестезию,
2 - полное обескровливание операционного поля,
3 - выполнение разреза кожи по «нерабочим» поверхностя.м пальца
и кисти,
4 - выполнение разреза кожи по «рабочим» поверхностям пальца и кисти,
5 - иммобилизацию оперированного пальца или кисти.
17. Лечение вросшего ногтя включает:
1 - прокладывание между краем ногтя и мягкими тканями пальца
узких марлевых полосок, пропитанных раствором антисептика,
2 — постепенное разгибание деформированной ногтевой пластины
с помошью специальных корректирующих приспособлений,
3 - удаление части измененного ногтевого валика и части вросшего ногтя,
4 - испарение вросшей части ногтя и края ростковой зоны лазером,
5 - удаление всего вросшего ногтя.
18. Лечение синдрома диабетической стопы включает:
1 - компенсацию сахарного диабета,
2 - уход за стопами,
3 - использование ортопедических средств, позволяющих исключить
опорные нагрузки на стопу,
4 - пластическое закрытие раневого дефекта на стопе,
5 - экономные ампутации.
Правильные атветы:
1. Все верно.
2. 1,2,3.
3. 1,5.
4. Все верно.
5. 2. 3,4, 5.
6. 1,2,3.
7. 1,2, 3,4.
8.5.
9. 1,3,4, 5.
10. Все верно.
11. 1,2,3.
12. Все верно.
13. Все верно.
14. 1.2, 3,4.
15. 1,2, 3,4.
16. 2,3,5.
17. Все верно.
18. Все верно.
Глава 34. НЕКРОТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ
в настоящее время в хирургической практике ряд инфекционных за¬
болеваний, сопровождающихся обширной деструкцией мягких тканей
и высокой вероятностью летального исхода, принято объединять общим
термином «некротические инфекции». Некротическая инфекция наиболее
точно отражает суть происходящего патологического процесса, имеет от¬
носительно схожую клиническую картину и определяет особые принци¬
пы лечения.
Все некрогические инфекпвд мягких тканей имеют схожие черты;
• обширность патологических изменений - площадь поражения
инфекционным процессом у 70-80% больных превышает 500-
1 ООО см^ и, как правило, затрагивает несколько уровней мягких тка¬
ней (жировую клетчатку, фасции и мышцы);
• быстрая генерализация инфекции с развизисм тяжелой интоксика¬
ции, сепсиса и полиорганной дисфункции;
• требуют обширных хирургических вмешательств и длительного ин¬
тенсивного лечения.
Несмотря на все достижения современной медицины, общий прогноз при
некротических инфекциях сомнительный либо неблагоприятный. Ле^галь-
ность превышает 30%.
34.1. Этиология и патогенез
Основными возбудителями некротических инфекций являются анаэ¬
робные микроорганизмы. Большинство из них являются представи¬
телями нормальной микрофлоры человека; Bacteroides, Peptococcus,
Peptostreptococcus, Fu.sohacterium и Clostridium.
Некротизирующие инфекции вызывают также неспорообразующие
анаэробные микроорганизмы в ассоциации с аэробными бактериями, та¬
кими как Streptococcus, St. aureus, Е. coli, Citrohacter freundii, Enterobacter
cloacae и др. В последнее время все чаще стали регистрировать случаи
тяжелых некротизирующих инфекций мягких тканей стрептококковой
этиологии. При этом возбудителем является гемолитический стрептококк
группы л, продуцирующий гемолизины, стрептолизины и лейкоцидины.
Глава 34. Некротическая инфекция мягких тканей 821
Некротические инфекции МЯГКИХ тканей возникают при мелких трав¬
мах кожных покровов, укусах насекомых, животных и человека, инъекции
различных суррогатов, тяжелых травматических и огнестрельных повреж¬
дениях. Изредка некротические инфекции развиваются после хирургиче¬
ских вмешательств у пациентов с местными и системными нарушениями
кровообращения и сниженным иммунитетом.
Развитию некротической инфекции способствует нарушение оксиге-
нации тканей в очаге, происходящее при колотых ранениях с глубокими
раневыми каналами, плохом сообщении раневой полости с внешней сре¬
дой, длительном наложении жгута па конечность, ранении магистральных
сосудов. Предрасполагающим фактором также служит наличие в ране
нежизнеспособных тканей или их отслойка на большом протяжении.
В большинстве случаев для некротических инфекций характерно обшир¬
ное и глубокое поражение с вовлечением не только жировой клетчатки,
но также фасций и мышц. Причиной быстрого развития деструкции тка¬
ней являются нарушение микроциркуляции и тромбоз сосудов в зоне оча¬
га инфекции.
34.2. Формы некротической инфекции
Выделяют клостридиальную и неклосфидиальную анаэробную инфек¬
цию. Для клостридиального поражения характерно развитие мионекроза
(газовая ганфсна) и целлюлита. Возбудители анаэробной нсклостридиаль-
ной инфекции (бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобакте-
рии) вызывают целлюлиты, миозиты, фасцииты, а также послеоперацион¬
ные абдоминальные осложнения и абсцессы различных органов. Отдель¬
но принято рассматривать сфептококковый некротизирующий фасциит,
что обусловлено некоторыми особенностями клинической картины.
34.2.7. Некротизирующий фасциит
Некротизирующий фасциит - инфекционно-воспалительное заболевание
мягких тканей с поражением фасциальных футляров.
Большинство случаев заболевания вызвано S. pyogenes, являющегося
р-гемолитическим сфептококком группы А, или его ассоциацией с анаэ¬
робными фамположительными кокками, аэробными грамотрицательными
палочками и бактероидами (Streptococcus spp., EsherLschia coli, Citrobacter
freuncJii, Klebsiella pneumonia, Enterobacier cloacae, Serratia marcescens,
Proteus mirabilis, Bacteroides ssp., Peptococcus, Peptostreptococcus,
Fu.sobacterium). S. pyogenes редко выделяют от здоровых людей; они явля¬
ются потенциальной угрозой для человека.
После повреждения кожных покровов, укусов насекомых, животных
и человека микроорганизмы поражают, как правило, мягкие ткани конеч¬
ностей. Встречаются случаи развития некротизируюшего фасциита после
абдоминальных и даже эстетических и пластических операций, или вслед¬
822
VI. Хирургические инфекции
ствие недостаточной санации гнойного очага «местной» инфекции (аб¬
сцесс, гидраденит, мастит, пролежни). В редких случаях некротизирую¬
щий фаециит развивается без предшествующих повреждений кожи.
Проникновение .микроорганизмов в подкожную клетчатку и фасцию
вызывает тромбоз сосудов, питающих кожу и проходящих через поверх¬
ностную фасцию. Быстро профсссирует инфекционная деструкция под¬
кожной жировой клетчатки и фасции с последующим некрозом кожи. Мы¬
шечный массив в некротический процесс не вовлекается.
Клиническая картина. Заболевание начинается остро с сильных бо¬
лей в области повреждения. Бысфо нарастают отек тканей и умеренное
покраснение кожи, появляется генерализованная макулярная эритематоз-
ная сыпь. Внезапно ухудшается общее состояние, появляется слабость,
недомогание, лихорадка, боли в мышцах и животе, тошнота, рвота и диа¬
рея. Важным симптомом нскротизирующего фасции га служит отсутствие
чувствительности кожи в результате гибели нервов в нижележащих пора¬
женных тканях.
В течение первых 3-4 суток на фойе гиперемии кожи появляются пу¬
зыри, наполненные темным экссудатом, содержащим большое количесіво
микроорганизмов. Затем в ценфс этих пузырей появляются очаги некро¬
за. При прогрессировании заболевания поверхностные некрозы переходя ї
в некроз всей дермы и сопровождаются образование.м струпа. I Іузьірн, не¬
кроз кожи, серозно-гнойный экссудат и неприятный запах - поздние про¬
явления нскротизирующего фасциита.
При тяжелом течении заболевания часто развивается сепсис, общее
состояние пациентов ирофессивно ухудшае^гся; появляется озноб с гек¬
тической лихорадкой, нарастает токсическая энцефалопатия и помутне¬
ние сознания. Крайней степенью проявления данной патологии является
септический шок (streptococcal toxic shock syndrom) (рис. 34.1). Тахикар¬
дия достигает 130 150 уд./мии, систолическое АД снижается до 60-90 мм
рт.ст., нарастает одышка, возникаст респираторный дистресс-синдром
Клиническая диагностика
стрептоккокового токсического шока
Выделение
стрептококка
группы А
из очага
ИН(|>еКЦИИ
у пациента
с гипотензией
(систолическое
АД <90 мм рт.ст.)
Наличие двух или более признаков
-► Почечная недосгаточность
[Коагулопатия
I Печеночная недостаточность
Респираторный дистресс синдром (РДС)
Генерализованная эритематозная макулярная сыпь
Некроз мягких тканей (включая некротизирующий
фаециит или миозит и гангрену)
Рис. 34.1. Клиническая диагностика стрептококкового токсического шока.
Глава 34. Некротическая инфекция мягких тканей 8И
И развивается олигоанурия. Летальность при этой патологии достигас'г
30-50%.
Микробиологическое исследование содержимого пузырей в виде маз¬
ка по Граму выявляет грамположительные кокки, располагающиеся це-
почка.ми. В ходе операции окончательно верифицируют диагноз. Важным
признаком, позволяющим отличигь некротизирующий фасциит от рожи
и целлюлита, служит отслойка кожи и подкожной клетчатки от подлежа¬
щих мышц. На стрептококковую природу заболевания указывает отсут¬
ствие газообразования.
Лечение. Ведущее место в лечении некротизируюшего фасциита при¬
надлежит радикальной хирургической обработке очага инфекции. Объ¬
ем операции должен соответствовать объему поражения. Кожу рассекают
над всем пораженным участком фасции и выполняют максимально воз¬
можную некрэгсгомню. Учитывая гяжесть поражений органов и систем
за счет г'енерализаггии стрептококкового процесса, необходима полноцен¬
ная интенсивная тераггия в специализированном отделении. Антибиоти¬
ками выбора являются пенициллины. Однако прежде чем начинать их ис¬
пользовать в конкрегиой клинической ситуации, необходимо иметь в виду,
что инфекции кожи и подкожной клетчатки редко протекают как моноин¬
фекция. Значительно чаще они выступают в виде «микстов». В этих слу¬
чаях использование бензилпеннциллина должно подкрепляться соответ¬
ствующими препаратами.
34.2.2. Гангрена Фурнье
Ганфсна Фурнье одна из форм нскротизирующего фасциита, проявляю¬
щаяся прогрессирующим некрозом кожи и глубжележащих тканей мошон¬
ки с быстрым вовлечением в процесс кожи промежности, лобка и полового
члена. Вызывается ассоциацией аэробных, анаэробных и факультативно-
анаэробных микроорганизмов. Среди возбудителей наиболее часто вы¬
деляют Е. СОІІ, Klebsiella, Bacteroides, Fusobacterium. Closlridiae. Заболе¬
вание развивается спонтанно или на фоне имеющейся патолог ии (фимоз,
парафимоз, микротрешины наружных половых органов, парапроктит, дру¬
гие гнойные заболевания промежности).
Одним из ранних признаков заболевания служит появление черного
пятна на коже мошонки (зона некроза), ее отек, гиперемия и болезнен¬
ность ггри налггчии системных признаков инфекции. Участки некроза мо¬
гут в течение суток распространяться на переднюю брюшную стенку, бе¬
дра, промежность и ягодицы. Заболевание протекает с тяжслейигими сим¬
птомами интоксикации и сеггтическим пгоком. Основой лечения служит
экстренная хирургическая обработка очага инфекции.
34.2.3. Анаэробная инфекция мягких тканей
Анаэробная инфекция занимает особое место в структуре хирургических
инфекций мягких тканей в связи с крайней тяжестью течения заболевания
и очень высокой летальностью.
824
VI. Хирургические инфекции
Рис. 34.2. Классификация наиболее клинически значимых анаэробов.
Этиология и патогенез. Анаэробные бактерии представляют со¬
бой разные іруиііьі микроорганизмов, способных существовать в усло¬
виях сниженного содержания кислорода (рис. 34.2). Анаэробы форми¬
руют нормальную микрофлору человека и в отдельных локусах (прямая
кищка, ротовая полость) превышают на несколько порядков число аэроб¬
ных {Pseudomonas aeruginosa, Acinetohacter spp. и др.) и факультативно¬
анаэробных (семейство Enterobacteriaceae. Staphylococcus spp.. Streptococ¬
cus spp., Enterococcus .spp. и др.) микроорганизмов.
Большинство анаэробных инфекций имеют эндогенное происхожде¬
ние, поэтому с iipaxi ической точки зрения важно знать, какие группы ана¬
эробов колонизируют разные участки тела. Bacteroides fragilis колонизи¬
руют толстый кишечник и наиболее часто связаны с развитием интраабдо-
минальных инфекций. Prevotella spp., Porphiromonas spp. и Fusobacterium
spp. обитают в верхнем отделе дыхательного тракта, вызывают плевроле¬
гочные инфекции. Actinomyces spp. колонизируют верхние дыхательные
пути и ЖКТ и вызывают актиномикоз шейно-лицевой, торакальной и аб¬
доминальной локализации.
Превалирующие патологические проявления разнятся в зависимости
от вызывающего их микроорганизма. Например, Bacteroides spp. вызыва¬
ют прогрессирующее нарушение микроциркуляцни с развитием васкули-
тов, микротромбозов, что обусловливает некроз тканей и генерализацию
инфекционного процесса. Prevotella spp. вырабатывают эндотоксин, раз¬
рушающий мембрану клеток и вызывающий их гибель. Fusobacterium
.spp. вырабатывают лейкоцидин и фосфолипазу А, обладающие цитоток-
сическим действием.
Сиорообразующие анаэробы (клостридии) выделяют много токсинов-
ферментов: лецитиназа оказывает дерматонекротизирующее, гемолитиче¬
ское и летальное действие, коллагеиаза и желатиназа разрушают ретику-
Глава 34. Некротическая инфекция мягких тканей
825
Факторы риска возникновения раневой
клостридиальной инфекции
Наличие в ране массивов омертвевших тканей
♦) Длительная ишемия
Наличие в ране слепых карманов
.ы] Длинный и извитой раневой карман
Обширная отслойка тканей
Наложение глухого шва на рану
Поздняя (более 12 ч) хирургическая обработка
>Нерачиональнаяантибиотикопрофилактика
Рис. 34.3. Факторы риска развития клостридиальной инфекции.
лярную ткань мышц и соеденительнотканныс коллагеновые волокна, про-
теиназа вызывает некроз тканей, гиалуронидаза и дезоксирибонуклеаза
повышают проницаемость тканей.
Споры Clostridium spp., попадая в анаэробные условия, переходят
в вегетативные формы и сразу начинают продуцировать гистотоксические
экзотоксины. Факторы, увеличивающие риск развития клостридиальной
инфекции, приведены на рисунке 34.3.
Всем клостридиям свойственны газообразование и появление оте¬
ка. Однако С/, perfringens относится к преимущественно газообразую-
шим микробам. С/, oedematiens и С/, septicum вызывают выраженные
отеки. Под воздействием юксинов нарастает отек мягких тканей. Отек
по сосудисто-нервным пучкам намного опережает распространение оте¬
ка под кожей, под действием токсина развиваются стаз и паралич мелких
сосудов, нарушается их проницаемость, прогрессируют расстройства кро¬
вообрашения. В пдагных мышечных футлярах давление при отеке иногда
настолько высоко, что полностью прекращается артериальный кровоток,
нарастает ишемия и создаются еще более благоприятные условия для раз¬
вития клостридий и формирования некроза тканей. Нарушение кровоо¬
брашения способствует нарастанию некроза, а быстрое всасывание бак¬
териальных токсинов и продуктов распада тканей приводит к тяжелой ин¬
токсикации.
Эндогенное инфицирование может произойти при операциях на органах
брюшной, фудной полостей и забрюшинного пространства, органах малого
таза, нижних конечностях, при пластических и эстетических операциях (ли¬
посакция, маммопластика), малоинвазивных вмсшагельствах (арфоскопия,
лапароскопия, торакоскопия), остром парапроктите и различных фавмах.
Анаэробный инфекционный процесс сопровождается образованием
метаболитов анаэробов и продуктов распада разрушаемых ими тканей.
В результате летучие жирные кислоты, фенолы и крсзолы, ароматические
амины, фенолкарболовые кислоты, вызывая повреждение паренхиматоз¬
ных органов, запускают .механизмы сепсиса и полиорганной дисфункции.
826 VI. Хирургические инфекции
Анаэробные инфекции, независимо от возбудителя, могут протекап.
с прси.мущественным поражением подкожной жировой клетчатки (некро
тичсский целлюлит), фасций (некротический фаециит), мышц (некрозп
чсский миозит, мионскроз) или затрагивать все тканевые элементы мягких
тканей (целлюлофасциомиозит), вызывая прогрессирующий некротиче¬
ский процесс с обширным поражением мягкотканных структур, развит-
ем тяжелого сепсиса и септического шока.
34.2.4. Клостридиальный мионекроз
Клостридиальный мионекроз (іазовая гангрена) - быстро распростра¬
няющийся некроз мышечных структур, вызванный возбудизелями рода
dostridiae.
Клиническая картина. Развитие инфекционного процесса идет до¬
статочно быстро. Оно происходит в течение 24 48 ч после ранения. Быва¬
ют и молниеносные формы, а также встречается и более позднее развитие
заболевания - через 72 ч и более.
Первым признаком развивающейся инфекции служиз выражен¬
ная боль в ране, не купирующаяся даже наркотическими аналыегиками.
На эзом фоне у больных появляюзся эйфория и неадекватная оценка со¬
стояния. Кожные покровы становятся бледно-желтыми. При отсутсзвии
адекватного лечения нарастает тахикардия, снижается АД, развивается
почечная недостаточность. В связи с гемолизом бысзро профессируез
анемия.
При развитии клостридиальной инфекции края и дно раиы покрыва¬
ются грязно-серым налетом. Из раиы часто выступают тусклые, дряблые,
плохо кровоточащие мышцы вида «вареною мяса». Отделяемое из раны
скудное, сукровичного характера. Вокруг раны возникаст вьіраженньїіі,
быстро нарастающий отек. Кожные покровы в этой зоне напряжены, име¬
ют бледный вид с легким желзушиым озтенком («белый озек»). Больные
жалуются на чувство расиирания или сдавления в зоне поражения. Харак-
зерным патогенетическим признаком клостридиальной инфекции служиз
газообразование, которое достазочно быстро распространяется по меж-
мышечпым пространствам. При выраженном газообразовании специфи¬
ческим считается симпзом крепитации, когда при надавливании на кожу
получают ощущения, похожие на хруст снега под пальцами. Присутствие
газа в тканях выявляют и на рентгенофаммах (симптом «пчелиных сот»).
В стадии газовой гангрены образуются крупные эпидермальные пузы¬
ри, заполненные бурым или геморраї ическим экссудатом, конечность уве¬
личивается в размерах, становится холодной на ощупь, периферическая
пульсация не определяегся, отсутствуют боли и чувсз вительность.
34.2.5. Клостридиальная флегмона
Клостридиальная (крепизирующая) флегмона вызывается Clostridium spp.,
в микробных ассоциациях часто принимаю! участие бактероиды, пепзо-
стреитококки, энтеробактсрии (Е. coli). Патологический процесс характе¬
Глава 34. Некротическая инфекция мягких тканей 827
ризуется развитием некроза подкожной или мсжмышечной клетчатки в об¬
ласти раны, без вовлечения мышц. Преобладают признаки тяжелой инток¬
сикации.
34.2.6. Неклостридиальная флегмона
Неклостридиальные флегмоны вызываются неклостридиальной анаэ¬
робной и аэробной микрофлорой, включающей Enterohacteriaceae. Strep¬
tococcus spp.. Staphylococcus spp.. Peptostreptococcus spp., Prevotella .spp.,
Porphyromona.s .spp., Bacteroides spp.
Заболевание представляет собой тяжелую, быстро профессируюшую
гнойно-некротическую десфуктивную патологию. Инфекционный про¬
цесс сопровождается болью, отеком и эритемой, напоминая флегмону (кре¬
питация тканей встречается нечасто). Состояние пациентов при обширном
распространении процесса (более 500 см^) тяжелое. Нередко у пациентов
развиваются полиорг анная недостаточность и сепсис.
При профессировании процесса и вовлечении в патологический процесс
(|)асций и мышц состояние больных значительно ухудшается, нарастают сим-
1ГГ0МЫ интоксикации (энцефалопатия, лихорадка, озноб, тахикардия, тахип-
ноэ), которые могут опсрсжаз ь местные признаки патологического процесса.
34.3. Диагностика анаэробной инфекции
Для анаэробной инфекции характерно бурное начало заболевания с быстрым
прогрессированием местных симптомов и развитием гяжелой интоксикации.
Специфическим симптомом анаэробной инфекции служит крепитация - при
пальпации под пальцами возникают ощущения, похожие на хруст снега.
Местные проявления анаэробной инфекции имеют характерные при¬
знаки, отличающие ее от гнойной инфекции:
• выраженный, быстро распросфаняюшийся отек тканей без гиперемии;
• интенсивнейшие распирающие боли;
• пузыри с геморраї ическим содержимым и зеленоватые пятна на коже;
• снижение местной температуры;
• массивный некроз соединительнотканных и мышечных сфуктур
и имбибиция тканей продуктами распада, благодаря чему мышцы
имеют вид «вареного мяса» и пролабируют в рану;
• мутный экссудат не гнойного характера, часто геморрагический,
с неприятным запахом;
• симптомы скопления газов в тканях - крепитация, появление пу¬
зырьков при надавливании на край раны, перистость и слоистость
при рентгенологическом исслецованни мягких тканей.
Все эти признаки максимально выражены при клостридиальной этио¬
логии инфекции.
При анаэробной инфекции пациента изолируют в отдельную палату,
для исключения возможности контактного распространения во:збудителей
828 VI. Хирургические инфекции
инфекции. Проводят своевременную и адекватную дезинфекцию исполі.
зовапного медицинского инструментария, аппаратуры, перевязочного ма
териала и помещения.
34.4. Хирургическое лечение некротических инфекций
Хирургическая операция является первым и наиболее важным этапом ле¬
чения. Цель операции при любой форме некротической инфекции мягких
тканей - удаление всех нежизнеспособных тканей. Иссечение некротиче
ских тканей позволяет остановить распространение процесса и добиться
перелома в течении заболевания.
Хирургическое вмешательство выполняют под наркозом в максималь¬
но ранние сроки сразу же после установления диагноза. Хирургическиіі
доступ делают широким, значительно превышающим границы некротизм-
рованной и гиперемированной кожи. Нередко разрезы достигают в длину
30-40 см («лампасные» разрезы). Для адекватной аэрации раны и удале¬
ния отечной жидкости содержащей большое количество токсинов обяза¬
тельно рассекают поврежденные фасции и апоневрозы. Широко иссекаюі
измененную кожу в комплексе с пораженными подкожной жировой клет¬
чаткой, фасциями, апоневрозами, мышцами и межмышечной клетчаткой
и тщательно промывают рану растворами антисептиков.
Из-за тяжести состояния больных с некротическими инфекциями, ха¬
рактера и локализации поражения добиться радикальности хирургиче¬
ской обработки в ходе одной операции невозможно. В зонах фасциальных
футляров магистральных сосудов и нервов также не следует проявлять из¬
быточной оперативной активноети. В этих случаях следует нредпочесч і.
этапные некрэктомии. Нередко возникает необходимость в многократных
некрэктомиях в течение 2 мед., чтобы окончательно прервать развитие
местного инфекционного процесса.
После выполнения расширенной хирургической обработки очага ин¬
фекции обширную рану ис ушивают, а рыхло тампонируют марлевыми
салфетками, пропитанными водорастворимыми мазями (левомиколь, ди¬
оксиколь). При тотальном поражении всех мягкотканных структур ампу¬
тируют конечность без ушивания культи. К ампутации также прибегаюі
в тех случаях, когда перспектива сохранения конечности после некрэк¬
томии остается сомнительной, а тяжелый сепсис угрожает жизни паци¬
ента.
34.5. Интенсивная терапия
Некротическая инфекция мягких тканей всегда сопровождается тяжелыми
нарушениями іх)меостаза, поэтому хирургическое вмешательство должно
обязательно дополняться интенсивной терапией. Перед операцией про-
Глава 34. Некротическая инфекция мягких тканей 829
ВОДЯТ интенсивную инфузионную терапию, направленную прежде всегх)
на ликвидацию гиповолемии и стабилизацию гемодинамики.
В послеоперационном периоде продолжают объемную инфузионную
терапию, восполняют массивную потерю белков и электролитов, происхо¬
дящую через огромную раневую поверхность. Важнейшим методом лече¬
ния служит рациональная системная антибактериальная терапия. Спектр
препаратов, применяемых для лечения таких больных, включает защи¬
щенные пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы. Обязательный
компонент комплексной интенсивной терапии - иммунозаместительная
терапия препаратами, имеющими в своем составе комбинацию IgG с IgM
(пентаглобин). Больные с некротическими инфекциями также нуждаются
в нутритивной поддержке, а часто и в использовании методов экстракор¬
поральной детоксикации. Эти направления интенсивной терапии изложе¬
ны в соответствующих главах настоящего издания.
В настоящее время считают нецелесообразным проведение серотера¬
пии клостридиальной инфекции при помощи поливалентной противоіан-
гренозной сыворотки. Ее лечебный и профилаїсгический эффекты не до¬
казаны, а возможность развития тяжелых побочных реакций высока.
830
VI. Хирургические инфекции
Контрольные вопросы
1. Характерными особенностями некротической инфекции мягких тка¬
ней служат:
1 - большая площадь поражения,
2 - поражение нескольких уровней мягких тканей,
3 - быстрая генерализация инфекции,
4 - слабая интоксикация,
5 - высокая летальность.
2. Некротические инфекции мягких тканей возникают при:
1 - колотых ранениях,
2 - укусах животных,
3 - инъекции суррогатов,
4 - тяжелых травматических повреждениях,
5 - огнестрельных ранениях. •'
3. Развитию некротической инфекции способствует;
1 - хорошее сообщение раневой полости с внешней средой,
2 - плохое сообщение раневой полости с внешней средой,
3 - глубокий раневой канал,
4 - нарушение кровообращения в зоне воспаления,
5 - наличие в ране нежизнеспособных тканей.
4. Анаэробную инфекцию от гнойной инфекции отличают:
1 - выраженный, быстро распространяющийся отек тканей, «
2 - отсутствие гиперемии,
3 - интенсивнейшие распирающие боли,
4 - снижение местной температуры,
5 - крепитация тканей.
5. Особенностями лечения некротизирующих инфекций служат:
1 - выполнение хирургического вмешательства в максимально ранние
сроки,
2 - выполнение хирургического вмешательства через малые разрезы,
3 - максимально возможная некрзісгомия,
4 - послойное ушивание раны,
5 - рану не ушивают.
Правильные ответы:
1. 1,2, 3,5.
2. Все верно.
3. 2, 3, 4, 5.
4. Все верно.
5. 1,3,5.
Глава 35. ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ
КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Активный и мобильный образ жизни современного человека, частые
дорожно-транспортные происшествия, террористические акты и военные
конфликты сопровождаются повышенным травматизмом с развитием гной¬
ной инфекции костей и суставов. Увеличение частоты использования им¬
плантируемых металлоконструкций для стабилизации обломков костей при
переломах и зндопротезирования крупных суставов при их дегенеративных
поражениях привели к росту числа больных с послеоперационным остео¬
миелитом. Поэтому с принципами диагностики и лечения гнойной инфек¬
ции костей и суставов должны быть знакомы все практикующие врачи.
35.1. Остеомиелит
«Остеомиелит» в переводе с греческого - воспаление костного мозга
(osteomyelitis, osteon - кость, myelos - мозг). В настоящее время под этим
термином понимают любые формы воспалительного процесса в костях.
Надкостница
Компактное
вещество кости Губчатое вещество кости
Рис. 35.1. Строение кости.
Область расположения костного мозга
(удаленного для показа
губчатого вещества кости)
832 VI. Хирургические инфекции
В поняі'ие «остеомиелит», таким образом, входят: «остит» - поражение
кортикального слоя кости, «миелит» - поражение костного мозга, «кост¬
ный абсцесс» - гнойный очаг в губчатом веществе мстазпифизов и «пе¬
риостит» - поражение надкостницы в виде ее воспалительной реакции
или поднадкостничного абсцесса (см. рис. 35.1).
Эпидемиология. Несмотря на достижения медицины в лечении
костно-суставной инфекции, количество пациентов, страдающих остео¬
миелитом, не имеет тенденции к снижению, в последние годы в струк¬
туре заболевания произошло уменьшение частоты острого гематоіенно-
го остеомиелита и увеличилось число пациентов с постгравматичсским
остеомиелитом. Это связано прежде всеїт) с ростом травматизма, с изме¬
нениями микрофлоры, способной вызвать нагноение, и с нарушениями
деятельности иммунной системы человека.
Острым гематогенным остеомислигом преимущественно сірадаюі
дети и подростки (дети до 5 лет - 20-30%, от 5 до 14 лет - 70-75%). При
этом мальчики болеют в 2-3 раза чаще, чем девочки. У взрослых основ¬
ной причиной остеомиелита являются переломы длинных костей. Причем
кости нижних конечностей поражаются остеомиелитом в 90% случаев, го¬
раздо реже страдаю! фудина, ребра, позвонки и кости черепа.
Этиология. В 1880 г. Л.Пастер впервые из гноя больного остеомиели¬
том выделил микробы и назвал их стафилококка.ми, в дальнейшем было
установлено, что любые гноеродные микробы могут вызывать остеомиелт
Возбудителем осфого гематогенного остеомиелита в основном яв¬
ляется золотистый стафилококк в монокультуре (95%). У пациентов
с осфым постгравматичсским остеомиелитом возбудителями являются
смешанные аэробно-анаэробные ассоциации с преобладанием грамотри-
цательных микроорі анизмов, в основном синегнойной палочки. Возбу¬
дителями хронического остеомиелита служат ірамположительньїе кок¬
ки рода Staphylococcu.s (преимущественно зологистый стафилококк),
как в монокультуре, так и в составе аэробно-анаэробных ассоциаций.
В настоящее время на смену стафилококкам приходят ірамотрицатель-
ные и анаэробные бактерии, которые отличаются высокой устойчивостью
к широко распространенным антибактериальным препаратам.
Патогенез. Остеомиелит может быть вызван гематогенным распро-
сфаненисм инфекции или прямым проникновением микроорі аииз.мон
в кость при повреждениях.
Острый гематогенный остеомиелит возникает в результате гемато¬
генного распространения инфекции из первичного очага инфекции (тон¬
зиллит, хронический воспалительный процесс в околоносовых полостях
и ушах, острые гнойные инфекции кожн и мягких тканей и др.). Среди
различных источников инфекции в настоящее время на первый план вы¬
ступает хронический тонзиллит. Его обострение нередко совпадает с на-
чало.м острого гематогенного ост еомиелита.
При гюсттравматическом остеомиелите происходит прямое проник¬
новение бактериальной флоры в кость благодаря повреждению тканей
Гпава 35. Гнойная инфекция костей и суставов
833
Рис. 35.2. Кост¬
ный секвестр
в гнойной по¬
лости.
и нарушению кровоснабжения. Развитие этой формы
остеомиелита напрямую зависит от инвазии микроорга¬
низмов, нх количества, вида, вирулентности и степени
повреждения мягких тканей. Развитию костной инфек¬
ции способствуют сахарный диабет, облитерирующие
заболевания сосудов, алкоголизм и табакокурение.
В осзром периоде болезни вследствие лока.1ьного
воспаления внутрикостиос и псриосгальное кровоснаб¬
жение нарушаются, возникает некроз кости и формиру¬
ются свободные фрагменты мертвой кости секвестры.
Процесс секвесзрации весьма длительный (от 2 мес.
и более) в зависимости от величины отгорг акицегося
участка кости. Секвестр и.меет весьма характерный вид:
он окружен секвестральной полостью, заполненной
гноем и продуктами аутолиза костной ткани (рис. 35.2).
Стенки полосги представлены склерозированной кост¬
ной тканью с элементами пиогенной капсулы. Этот демаркационный вал,
отделяющий гнойную полость от окружающей живой кости, называют
«секвее гральной коробкой».
Мергвая кость .медленно рассасывается под действием протеоли-
тических ферментов, вырабатываемых макрофагами или нолиморфно-
ядерными лейкоцитами. Небольшие участки нежизнеспособной губчатой
кости рассасываются в течение 2-3 нед. Для секвестрации кортикальной
часш кости могуі потребоваться месяцы. Наличие мертвой косій ча¬
сто служит причиной образования свищей, через которые гной поступа¬
ет в окружающие мяі кис ткани и может «прорываться» на поверхность
кожи, формируя хронический свищ (рис. 35.3).
Наличие инфицированных костных секвестров, деваскуляризованного
корт икального слоя, окружешюію бактериями, который действует как ино¬
родное тело, длительно поддерживает глубокую инфекцию и служит
основной причиной остеомиелита при большинстве открытых переломов.
Внутрикостный
абсцесс
Поднадкостичный
абсцесс
Межмышечная
флегмона
Прорыв гноя с образованием свища
Рис. 35.3. Формирование г нойного свища.
834 VI. Хирургические инфекции
Существование инфицированных, нежизнеспособных тканей, неадекваї-
ность защитных систем макроорганизма, несвоевременное или неадекват¬
ное лечение приводят к хронизации болезни. При переходе гнойного про¬
цесса в хроническую стадию происходит постепенное изменение микроб¬
ного пейзажа. Доминирующую роль начинают играть низковирулентные
щтаммы Si. epidermidis и St. aureus.
Особенностя.ми хронического остеомиелита являюгся наличие некро¬
за костной ткани, формирование новой кости и экссудация полиморфно¬
ядерных лейкоцитов, к которым присоединяется большое количество лим¬
фоцитов, гистиоцитов и иногда плазматических клеток. Два параллельных
процесса - остеонекроз и остеогенез - развиваются в течение многих не¬
дель или месяцев, в зависимости от степени и продолжительности инфек¬
ции. При благоприятных условиях новообразованная костная ткань можсі
полностью заместить пораженный сегмент кости. Чаще это происходи!
у детей.
Особое место занимают первично-хронические остеомиелиты, кото¬
рые развиваются в основном в результате воздействия слабовирулентной
стафилококковой микрофлоры.
Абсцесс Броди ограниченный гематогенный остеомиелит, характе¬
ризующийся образованием полости в кости, содержащей гной и отфа-
ниченной от остальных участков кости соединительнотканной капсулоіі
и утолщенными костными балками. Заболевание имеет очень скудную
клиническую симптоматику. Течение его вялое, торпидное.
Склерозирующий остеомиелит Гарре является также следствием ма¬
лой вирулентности микроба и измененной реактивности организма. Ана¬
томически отмечается резкий склероз кости, чаще диафизарной ее части.
В связи с резким утолщением и уплотнением костной ткани, утолщением
костных балок и даже полной облитерацией костномозгового канала от¬
су гсгвуют свищи и секвестры. Заболевание начинается подостро и харак¬
теризуется ночными болями в конечности, нарушением ее функции, уме¬
ренным повышением температуры тела. Поражение кости может сопро¬
вождаться отеком мягких тканей, расширением подкожной венозной сети,
что требует дифференциальной диагностики с саркомой.
Альбуминозный остеомиелит Оллье возникает в случаях, когда сероз¬
ный богатый белком экссудат не принимает характер гнойною и процесс
кости как бы застывает иа этой стадии воспаления. ІІричиной этою явля¬
ется ие только слабая вирулен гность микробов, но и особенности реак¬
тивности организма. Появляется небольшой деструктивный очаг в корти¬
кальном слое кости, содержащий серозный или слизисто-белковый экссу¬
дат, иногда имеются небольшие секвестры. Протекает с незначительными
местными проявлениями в виде небольшой гиперемии кожи и инфильтра¬
ции мягких тканей конечности.
Классификация. По клиническому течению и продолжительности
заболевания остеомиелит традиционно разделяют на острый и хрониче-
Глава 35. Гнойная инфекция костей и суставов
835
Остеомиелит
гематогенный
Травматический
Острый
•• Хронический
Острый
*•] Хронический
Первично-хронический (атипичный)
Монооссальное поражение костей
-*І Огнестрельный
Послеоперационный
-*j Механический
Контактный
Абсцесс Броди
-Н Склерозирующий остеомиелит Гаррё~
Конденсирующий остит (гиперостоз) ключицы
-я-І Альбуминозный (Олье) и антибиотиковый остеомиелит
»( Поражения позвоночника"
Неспецифический спондилит
-—I Сакроилеит
І-»- Полиоссальное поражение костей
Хронический рецидивирующий многоочаговый
остеомиелит
г рудинноключичнореберныйгиперостоз
Рис. 35.4. Классификация остеомиелита.
ский. По патогенетическому принципу остеомиелит подразделяют на ге¬
матогенный и гюсттравматический (рис. 35. 4).
При остеомиелите длинных трубчатых костей в практической рабо¬
те удобно использовать клинико-анатомическую классификацию Черни -
Мадера. Согласно этой классификации структурные костные поврежде¬
ния условно разделены на четыре типа (см. рис. 35.5).
Клиническая картина. В клиническом течении остеомиелита приня¬
то различать три стадии; острую (продолжается от 2 до 4 нед.), подострую
(от 2-4 нед. до 2 -3 мес. - патолог ический процесс останавливается, под¬
вергается обратному развитию и приводит к выздоровлению либо перехо¬
дит в хроническую стадию) и хроническую (развивается со 2-3-го месягга
от момента заболевания и может продолжаться до IО лет и более).
Первым признаком острого гематогенного остеомиелита служит
острая боль в области очага поражения. Может развиться болевая сг иба-
тельная контрактура прилежащего сустава. Быстро появляются симптомы
выраженной системной воспалительной реакции с высокой температурой
гела, ознобом и интоксикацией. Позже появляются признаки местного
воспаления - умеренная гиперемия, припухлость и местное повышение
температуры над местом воспаления, а затем может появиться г нойный
свищ.
836
VI. Хирургические инфекции
ІТИП
Медуллярный
сктеомиелит
Поражение на большом протяжении структур
костномозговой полости длинной кости при
гематогенном остеомиелите и при нагноении
после интрамедуллярного остеосинтеза
II тип
Поверхностный
остеомиелит
&
Поражение только кортикальной части кости при
прямом инфицировании кости или иа смежного
очага инфекции в мягких тканяк. К данной группе
относится и остеохондрит - «септический сустав»
III тип
Очаговый
остеомиелит
Очаговое поражение корковой части кости и
структур костномозгового канала. Инфекционный
процесс не распространяется на весь диаметр
кости, поэтому пораженная кость сохраняет
устойчивость
IV тип
Диффузный
остеомиелит
Поражение всего диаметра кости с потерей
стабильности. Может сформироваться
инфицированный ложный сустав.
Все инфицированные переломы относят к
данному типу остеомиелита
Рис. 35.5. Клинико-анатомическая классификация остеомиелита длинных трубча¬
тых костей.
Травматический остеомиелит часто проявляется оіраниченной кост¬
ной и суставной болью, гиперемией, припухлостью и экссудацией вокруї
места травмы. Присутствуют признаки системной воспалительной реак¬
ции.
И гематогенный, и травматический остеомиелит могут перейти в хро¬
ническую стадию. При этом пациентов беспокоит хроническая боль, воз¬
можна небольшая лихорадка. Характерным местным клиническим про¬
явлением хронического остеомиелита служит наличие і нойного свища.
Если свищевой ход закрывается, у больного может развиться абсцесс
или острая распространенная инфекция мягких зканей с выраженными
проявлениями системной воспалительной реакции.
Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита яв¬
ляется затяжное, длящееся годами, заболевание. Нередко осзеомиелиі
сочетается с ложными суставами и несросшимися переломами. Одним
из важнейших симптомов заболевания у подобных пациентов служат па¬
тологическая подвижность в области гнойного свища и отсутствие опор¬
ной функции конечности.
Диагностика. Для распознавания остеомиелита, уточнения локализа¬
ции и объема поражения используют лабораюрные, бактериологические,
морфоло! ические и лучевые методы исследования.
Лабораторные исаіедования. Повышение СОЭ, уровня лейкоцитов
и С-реат ивного белка позволяет установить наличие синдрома воспа¬
ления и его тяжесть, но не указывает, где происходит гнойный процесс.
Биохимическое исследование крови используют для контроля функции
Глава 35. Гнойная инфекция костей и суставов ЮТ
печени и почек, а также диагностики таких сопутствующих заболеваний,
как сахарный диабет.
Микробиологическая диагностика. Микробиологическая диагности¬
ка позволяет выделить патогенные микроорганизмы из мест повреждения
кости, крови или суставной жидкости и определить их чувствительность
к антибактериальным препаратам. Посевы выделений из свищевого хода
не надежны для предсказания, какие микроорганизмы находятся в пора¬
женной кости. Для определения истинной этиологии остеомиелита более
важны данные биопсии кости, которые позволяют определить истинного
возбудителя заболевания в 75% случаев.
Реитгеио.1огические исаіедования. Рентгеновская картина значи¬
тельно отстает от клинических проявлений болезни, поэтому в течение
2-3 нед. на рентгенограммах не видно разрушения кости, что не исключа¬
ет остеомиелита. Для того чтобы на обычной рентгенофамме были видны
изменения, должна произойти потеря не менее 50% минерального веще¬
ства костного матрикса. Самые ранние изменения - отек мягких тканей,
периостальное утолщение или возвышение и очаговый остеопороз. Позд¬
нее определяют деструкцию кости, наличие в ней полости и секвестров.
При наличии свища уточнить локализацию, размеры и форму остеомие-
литической полости позволяет фистулофафия. Введение через наружное сви¬
щевое отверстие рентгенкоцтрастного препарата с последующей рентгено-
фафией в двух проекциях позволяет точно определить распространение про¬
цесса в мягких тканях и выявить связь свищевых ходов с костной полостью.
РКТ позволяет лучше, чем обычная рснтгенофафия, визуализировать
детали деструкции кортикальной части кости, периостит, костную секве¬
страцию, секвсстральную коробку и газ в костномозговом канале. Трех¬
мерная реконструкция изображения позволяет более точно представить
картину секвестрации и эндостальных разрастаний.
Магнитио-резоиаисная то.мография, МРТ обладает очень высо¬
кой чувствительностью и специфичностью в диагностике остеомиелита
и превосходит возможности РКТ. с помощью данного исследования мож¬
но провести дифференциацию между инфекцией мягких тканей, примы¬
кающих к кости, и истинными воспалительными изменениями в костно¬
мозговом канале, что часто труднодостижимо при других исследованиях.
Радионуклидная диагностика. Радионуклидную диагностику при¬
меняют для раннего выявления заболевания, определения локализации
и распространенности инфекционного процесса. Костная сцинтифафия
с ’’"’Тс является наиболее часто встречающимся методом радионуклидной
диагностики. Данное исследование выполняют тогда, когда диагноз остео¬
миелита неоднозначен.
Другим методом радионуклидной диаг ностики острого и хронического
остеомиелита служит иммуносцинтифафия с использованием лейкоцитов,
меченных "Чп. Принцип метода основан на мифации лейкоцитов к оча¬
гу воспаления. Данное исследование превосходит вышеописанный метод
и может быть методом выбора для ранней диагностики остеомиелита.
838 VI. Хирургические инфекции
Ультразвуковая диагностика. УЗИ позволяет определить неровно¬
сти и дефекты на поверхности кости, костные секвестры, скопление жид¬
кости в окружающих мягких тканях и суставе.
Лечеиие. Лечение больных остеомиелитом сочетает в себе консерва¬
тивные и хирургические мероприятия и часто фебует участия фавмато-
логов и пластических хирургов.
Хирургическое лечение. Абсолютным показанием к оперативному ле¬
чению остеомиелита служат наличие гнойного свища, связанного костноіі
полостью, и острый гематогенный остеомиелит. Оперативному лечению
подлежат и «бессвищсвые» формы остеомиелита, в том числе сформиро¬
ванные секвестры, абсцесс Броди и остеомиелит Гарре.
Исходы острого гематогенного остеомиелита прежде всего зависяі
от своевременности оперативного вмещательства. Еще Доран и Браум
в 1925 г. образно писали; «Если время от начала заболевания до опера¬
ции измеряется в часах, то выздоровление больного измеряется в неделях,
если же время до операции измеряется в днях, то выздоровление затяги¬
вается на месяцы и голы». При определении сроков оперативного вмеша¬
тельства при хроническом остеомиелите придерживаются не конкретных
временных критериев, а выжидают формирование секвссфальной короб¬
ки и четко выраженной демаркации секвестра. Эти структуры обычно
формируются через 3-6 мес.
В настоящее время хирургическое лечение остеомиелита базируется
на следующих общепринятых принципах:
• радикальная хирургическая обработка гнойного очага;
• пластика костного дефекта;
• пластика дефекта мягких тканей вокруг косз и;
• иммобилизация конечности.
Хирургическая обработка гнойного очага. Цель хирургической обра¬
ботки гнойного очага состоит в удалении нежизнеспособных и инфициро¬
ванных тканей, включая некротизироваиные участки кости. В зависимо¬
сти от клинической картины и результатов обследования выполняют раз¬
личные виды хирургической обработки гнойно-некротического очаг а:
• ссквестрэгпомию удаление костных секвестров;
• секвестнекрэктомию иссечение свищевых ходов вместе с секве¬
страми;
• трепанацию длинной кости с секвестрнекрэктомией - вскрытие
просвета костномозгового канала с удалением из него секвестров
и нежизнеспособных тканей;
• рс:гскцию костей - удаление нежизнеспособных и инфицированных
участков кости.
Радикальная хирургическая обработка при хроническом остеомиели¬
те предусматривает обязательное удаление всех патологических тканей,
образующих гнойный очаг, - секвесфов, грануляций, инородных тел, сви¬
щей, некротических тканей и рубцов. Иссечение нсотторгшейся мертвой
костной ткани производят до появления кровоточивости из кости, так на¬
Глава 35. Гнойная инфекция костей и суставов 8^
зываемой «кровяной росы». Оставление даже мельчайших участков остео¬
некроза может в дальнейшем вызвать обострение гнойного процесса и ре¬
цидив остеомиелита. Мелкие осколки, образовавшиеся во время трепана¬
ции кости и не удаленные при последующем промывании обработанной
полости, в случае нагноения послеоперационной раны становятся секве-
сзрами и могут также стать причиной обострения остеомиелита.
Наиболее серьезным препятствием к радикальной операции служит
острое воспаление в очаге остеомиелита или вблизи него. В этих случа¬
ях применяют предварительное вскрытие гнойника, удаление секвестров,
санацию и дренирование гнойной полости. Через 2-3 мес. после стиха¬
ния острого воспаления, отграничения очага деструкции и определения
границ поражения выполняют радикальное хирургическое вмешательство
с пластическим закрытием раны.
Операции, производимые для санации костных полостей, обычно за¬
канчивают закрытием дефекта мягких тканей вокруг костей наложением
первичного шва на рану. После хирургической обработки гнойного очага
оперативное вмешательство завершают проточно-асиирационным дрени¬
рованием раны, костной полости и костномозгового канала.
Выбор метода операции. Метод лечения остеомиелита выбирают
в соответствии с типом заболевания.
При медуллярном остеомиелите (I тип) для снятия повышенного дав¬
ления внугри кости и полного удаления инфицированного содержимого
медуллярного канала используют кортикотомию или перфорацию кости
в нескольких точках в области остеомиелитического очаї а. После рассече¬
ния мягких тканей делают несколько отверстий в кости диамеїром 2-3 мм
на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Через перфорационные каналы вво¬
дят дренажи во внутрикостный гнойник и проводят его активную сана¬
цию в течение 7-10 сут. При наличии параоссалыюй флегмоны необходи¬
мы ее вскрытие с рассечением надкостницы на всем протяжении пораже¬
ния и трепанация кости с последующим дренированием раны. Первичную
широкую трепанацию кости в настоящее время не применяют, так как она
приводит к распространению инфекции и увеличению площади некроза
костной ткани.
При поверхностном остеомиелите (II тип) ишемизированные мягкие
ткани иссекают, а обнаженную костную поверхность подвергают хирур¬
гической обработке до появления симптома «кровяной росы». Образовав¬
шийся в результате хирургического вмешательства дефект закрывают мяг¬
кими тканями. В зависимости от локализации и величины дефекта это мо¬
жет быть выполнено с использованием местных тканей или потребовать
свободной пересадки мягких тканей. Более показано применение мышеч¬
ных лоскутов, так как они более устойчивы к гнойной инфекции.
Хирургическая обработка при очаговом остеомиелите (III тип) обычно
включает секвестриекрэктомию. медуллярную декомпрессию и поверх¬
ностную декортикацию. Важную роль при лечении этой формы остеомие¬
лита Ифает мышечная пластика костной полости без оставления мертвого
840 VI. Хирургические инфекции
Пространства. С этой целью рекомендуют применять локальные мышеч¬
ные лоскуты на питаюшей сосудистой ножке и.ти пересадку кровоснаб-
жающихся комплексов тканей с использованием микросоеудистой техни¬
ки. Профилактическая иммобилизация конечности с помощью аппаратов
для наружного остеосинтеза необходима в случае опасности перелома по¬
сле обширной обработки кости.
Диффузный остеомиелит (IV тип) сочетае'1 признаки нредыдущих
трех типов, с вовлечением в воспалительный процесс всего костного сег¬
мента и костномозговой полости. Кость при этом типе биомеханически
неустойчива и существует высокий риск патологического перелома. Хи¬
рургическая обработка гнойного очага при диффузном остеомиелите обя¬
зательно дополняется фиксацией конечности до- или после хирургическо¬
го вмешательства. В крайне тяжелых случаях выполняют ампутацию.
Пластика костных дефектов. Обширный гнойный процесс и после¬
дующая хирургическая обработка приводят к образованию дефекта в ко¬
сти - «мертвого пространства». Регенерация костной ткани и восстанов¬
ление анатомической целостности кости, в отличие от мягких тканей, за¬
нимают продолжительное время. Длительное наличие свободной полости
в кости сопровождается скоплением в ней экссудата, что создаст условия
для последующего развития инфекции, возобновления дегенерации и не¬
кроза кости. Для снижения риска рецидива остеомиелита остаточную
костную полость «пломбируют» различными тканями и материалами.
Идеальным «живым» пластическим материалом для заполнения глу¬
бокой костной полости до сих пор считается кровоснабжасмый мышеч¬
ный лоскут. Мышечная ткань выделяет тромбокиназу, местно усилива¬
ет свертываемость крови, способствует быстрой остановке кровотечения
из обработанной кости и уменьшает вероятность скопления крови в кост¬
ной полости. Мышечный лоскут на ножке предупреждает также накопле¬
ние раневого экссудата в костной полости, снижает риск развития инфек¬
ции и в конечном итоге приводит к ликвидации гнойной полости.
Несмотря на свои определенные достоинства, мышечный лоскуі
все же замедляет регенерацию костной ткани. Образование на месте мы¬
шечного лоскута грубоволокнистой соединительной ткани прспятствуеі
восстановлению кости. Существенным недостатком данной методики яв¬
ляется и тот факт, что выполнение мышечной пластики не всегда является
технически возможным.
Наряду с мышечной пластикой при хроническом остеомиелите ис¬
пользуют и костную аутопластику полостей, которая сразу восстанавли¬
вает массу кости. Васкуляризованные костные трансплантаты обычно
формируют из малоберцовой или подвздошной костей. Применение ло¬
скутов из ребер, лучевой и плюсневой костей, лопатки оіраничсно в связи
с недостаточными для переноса размерами и низким качеством костиоіі
ткани, ограниченными возможностями включения в лоскут кожи и мыши
и осложнениями со стороны донорского участка. Свободная пластика
костных дефектов васкуляризованными лоскутами с применением микро-
Гпава 35. Гнойная инфекция костей и суставов 841
сосудистой техники применяется В исключительных случаях, когда дру¬
гие методы не дают положительного результата.
Новые перспективы в решении проблемы замещения остаточной кост¬
ной полости после выполнения радикальной санирующей операции на кост¬
ной ткани открывает использование современных биокомпозиционных
биодеі-радирующих материалов. Подобные имплантаты служат осзовом,
предназначенным для прорастания в область дефекта первичных сосудов
и осгебяастов из костного ложа. Остеокондукгоры постепенно подверга¬
ются биологической дефадации и замещаются новообразованной костью.
Представитель данного класса средств - препарат «Коллаиан» состой г из ги-
дроксиаиатита, коллагена и различных иммобилизованных антимикроб¬
ных средств. На поверхности имплан гированных в костную полость фанул
«Коллапана» в дальнейшем формируется полноценная костная ткань без об¬
разования между фанулами и костными трабекулами соедини гельнотканных
прослоек. Иммобилизация на фанулах і идроксиапатита антибактериаль¬
ных средств способствует угнетению инфекции. Кроме того, для заполнения
костной полосги используюг коллагеновую і’убку, полилакгид-полигликолид,
измельченную аллогсиную губчатую кость и сульфаг кальция - «Осгеосет».
Для замещения значительных сегментарных дефектов длинных ко¬
стей при остеомиелите использукуг метод дозированного комнрессионно-
дистракционноїх) остеосинтеза с использованием васкуляризованного
костного аутогрансплангата. Васкуляризованный костный трансплан¬
тат формируют путем полузакрытой поднадкостничной остеотомии наи¬
более длинного из сохранившихся костных фрагментов. При этом хоро¬
шее кровоснабжение вновь образованного фрагменга кости сохраняется
за счст надкостницы и мягких тканей, что способствует его устойчивости
к гнойной инфекции. Затем несвободный васкуляризованный костный
трансплантат дозированно (1 м.м в сутки) перемещают в имеющийся де¬
фект кости и тем самым постепенно сокращают расстояние между конца¬
ми пострадавшей кости. Одновременно с этим происходит репродукция
собственной кости в месте остеотомии. Данный вид реконструктивных
операций позволяет добиться восстановления анатомической и функцио¬
нальной целостности пораженной конечности у подавляющего числа
больных посггравматическим остеомиелитом длинных костей.
Пластика дефекта мягких тканей. Адекватное закрьпие дефекза
мягких тканей вокруг кости является необходимым условием для успеш¬
ного лечения остеомиелита. Бесперспективность лечения гнойных кост¬
ных полостей открытым методом объясняется прежде всего тем, что рана
быстро нагнаивается, возобновляются дегенерация и некроз кост и.
Дефекты мягких тканей но возможности закрывают местными тканя¬
ми. Небольшие дефекты мягких тканей могут быть закрыты расщеплен-
ны.м кожным лоскутом. При нали«ти глубоких или обширных рай в де¬
фект могут быть перемещены кожно-мышечные лоскуты на постоянной
питающей ножке из соседних участков или свободные васкуляризиро-
ванные лоскуты. Свободная пересадка требует специального оснащения
842 VI. Хирургические инфекции
ДЛЯ формирования сосудистых микроанастомозов и связана с большим ри¬
ском ишемического некроза лоскута. Поэтому подавляюшсе большинство
хирургов применяют свободную пересадку лоскутов только в тех случаях,
где использование более простых методов пе представляется возможным.
Иммоби-чизация конечности. Заключительным моментом операции
во всех случаях является иммобилизация конечности при помощи гипсо¬
вой лонгеты, ортеза или аппарата для наружного остеосинтеза.
Наружный остеосинтез - наиболее безопасный и универсальный спо¬
соб фиксации при лечении постіравматического и диффузного остеомие¬
лита. При .медуллярном, поверхностном и очаговом остеомиелите целесо¬
образно длительное ношение различных ортсзов.
Консервативное лечение. Одним из основных компонентов консер¬
вативной терапии является антибактериальная терапия. Антибактериаль¬
ную терапию проводят всем больным с острым течением остеомиелита,
при хронических процессах в ряде случаев можно отказаться от прове¬
дения системного антибакгериального лечения. У больных со свищевой
формой осзеомиели-ш при отсутствии выраженных проявлений гнойного
процесса и интоксикации без хирургического лечения антибактериальную
терапию проводить нецелесообразно. Хорошо известно, что до тех пор,
пока имеется девитализированная кость с тромбированными сосудами,
попавшие в нее микроорганизмы находятся вне досягае.мости антибиоти¬
ков и могут длительно сохранять свою жизнеспособность, в любое вре¬
мя, когда устойчивость пациента к инфекции снижается, процесс может
вспыхнуть вновь и развиться септикоцемия.
в идеале подбор антибактериального препарата осуществляют по ре-
зультата.м развернутого бактериологического исследования из кости, по¬
лученного при биопсии или во время хирургической обработки. До по¬
лучения результатов посевов антибактериальный препарат подбирают
эмпирически на основании локализации и степени тяжести инфекции,
предположительного возбудителя и наиболее вероятной его чувствитель¬
ности к антимикробным препаратам.
В настоящее время, наряду с традиционными препаратами (карбени-
циллин, гентамицин, линкомицин и др.) в лечении острого и хронического
остеомиелитов широко используют цефалоспорины (цефтриаксон, цефо-
таксим, цефепим, цефпирон), карбапенемы (иминснем/циластатин), а так¬
же клиндамицин (далацин С) в комбинации е нетилмицином, ципрофлок-
саиином или диоксидином.
Внедрение в клиническую практику линезолида, антибиотика для пе-
рорального и внутривенного применения, значительно расширило воз¬
можности лечения больных с остеомиелитом, вызванным высорезистент-
ными штаммами фамположителыюй флоры, в том числе метициллин-
резистентными стафилококками. Хорошее проникновение линезолида
в костную ткань, акгивность в отношении ванкомнцин-резистентных эн¬
терококков ставят этот препарат на первое место при лечении больных
с остеомиелитом ра:іличной локализации и происхождения.
Глава 35. Гнойная инфекция костей и суставов 843
Антибактериальную терапию проводят в течение 4-6 нед. - срока, не¬
обходимого для реваскуляризации костной ткани после хирурі ической об¬
работки. В период лечения антибактериальная терапия может меняться
в зависимости от изменения микробиологической картины и смены чув¬
ствительности микроорганизмов к препаратам.
Помимо системного использования антибиотиков при лечении остео¬
миелита широко используют местную антибактериальную терапию, на¬
правленную на предупреждение реинфицирования раневой поверхно¬
сти высорезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов.
Для этих целей используют антисептики и раневые покрытия.
Для предупреждения развития фибковой инфекции наряду с анти¬
бактериальными препаратами проводят противогрибковую терапию (ни-
зорал, дифлюкаи), а для сохранения нормальной флоры кишечника в ле¬
чение включают монокомпонснтные (бифиду.мбаїсгерин, лактобактерин,
бактиспорин, бактисубтил), поликомпонентные (бифилонг, ацилакг, аци-
нол, линекс, биоспорин) или комбинированные (бифидумбактсрин форте,
бифилиз)пробиотики.
Многокомпонентную интенсивную терапию проводят больным с об¬
щими проявлениями воспаления - сепсисом и обширными ранами. Она
включает инфузионную и детоксикационную гсрапию. нутритивную под¬
держку, иммунокоррекцию, профилакгику тромбозов глубоких вен и про¬
филактику образования сзресс-язв ЖКТ.
35.2. Гнойный бурсит
Бурсит (bursitis) - воспаление околосуставной синовиальной сумки.
Синовиальные околосуставные сумки представляют собой выпячива¬
ния синовиальной мембраны в истонченных участках фиброзной оболочки
сустава. Как правило, синовиальные сумки располагаются между поверх¬
ностью кости и сухожилиями отдельных мышц. Они усфаняют трение
друг о друга сухожилий и костей. Околосуставные сумки могут быть изо¬
лированными или связанными с полостью сустава. Число сумок у разных
людей непостоянно и неодинаково. Для хирургов в первую очередь инте¬
рес представляют некоторые из постоянных околосуставных синовиаль¬
ных сумок (см. рис. 35.6), в которых может развиться гнойное воспаление.
Этиология и патогенез. Возбудителями гнойного бурсита чаще все¬
го являются стафилококки и стрептококки, реже заболевание вызывают
специфические виды микроорганизмов - гонококки, пневмококки, мико-
батерии туберкулеза и кишечная палочка. Бактерии проникают в полость
околосуставной сумки из расположенных рядом .мелких ссадин, царапин
и микротравм кожи. Прямое повреждение, ранение сумки всегда приво¬
дят к развитию воспалительного процесса. Возможен также гематогенный
и лимфогениый пути распространения инфекции при тонзиллите, фиппе
и ревматизме.
Глава 35. Гнойная инфекция костей и суставов 845
Клиническая картина. Наиболее часто встречается острый бурсит
локтевой сумки и сумок коленного и плечевого суставов.
в начальном периоде развития заболевания огмечается появление бо¬
лезненной припухлости в проекции соответствующей синовиальной сум¬
ки. Затем развивается гиперемия кожных покровов над припухлостью
с локальной гипертермией. При пальпации отмечаются болезненность,
положительный симптом флюктуации, а также незначительное нарущение
функции конечности. Общие симптомы обычно выражены ие резко - об¬
щая слабость, недомогание и повыщение темперазуры тела до 38-38,5°С.
При распространении гнойного процесса за пределы синовиальной
сумки развиваются подкожные и межмышечные флегмоны, гнойные ар¬
триты.
Лечение, в стадии серозного воспаления пунктируют околосустав¬
ную сумку, эвакуируют экссудат, вводят в полость сумки растворы анти¬
биотиков и противовоспалительные средства. Затем накладывают тугую
компрессионную повязку и проводят системную противовоспалительную
терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (орто¬
фен, диклофснак, нимесулид).
В ранних стадиях гнойного бурсита также возможно лечение пункци-
онным методом, однако при неэффективности лечения или переходе гной¬
ного воспаления на окружающие ткани показано проведение оператив¬
ного вмещательства. Во вре.мя операции широко вскрывают полость сум¬
ки, эвакуируют гнойное содержимое, удаляют некротические ткани, рану
промывают раствора.ми антисептиков и дренируют.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и проти¬
вовоспалительную терапию. При развитии осложнений их лечение осу¬
ществляют по общим правилам.
35.3. Гнойный артрит
Острый гнойный артрит (arthritis purulenta) - гнойное воспаление сустава
и окружающих его тканей.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается при проникновении
шоеродных микрооргаїїизмов в полость сустава. Наиболее часто неспе¬
цифический инфекционный артрит вызывают стрептококки, стафилокок¬
ки, кишечная палочка и энтеробактсрии. При ассоциации микроорганиз¬
мов развивается особенно тяжелое поражение сустава. Также возбудите¬
лями арфита может быть специфическая флора - туберкулезная палочка,
гонококк и брюшнотифозная палочка. В подавляющем большинстве слу¬
чаев гнойный артрит возникает после открытых повреждений сустава,
реже - после введения в полость сустава стероидных препаратов (кеналог)
по поводу деформирующего артрозоартрита, ревматоидного полиартрита
и диабетической остеоартропатии. Наиболее часто поражаются крупные
суставы: коленный (гонит), тазобедренный (коксит) и плечевой (омартит).
846
VI. Хирургические инфекции
Рис. 35.7. Классификация гнойных артритов.
Проникая в сустав, бактериальная флора попадает в благоприятные
условия для размножения и развития - замкнутое пространство с пита¬
тельной средой (синовиальная жидкость). На начальном этапе заболева¬
ния воспаляются синовиальные оболочки, и в полости сустава появляется
серозный выпот. Без лечения процесс быстро профсссирует, выпот при¬
обретает вначале серозно-фибринозный характер, а затем и гнойный. Йри
распространении воспалительного процесса на суставной хрящ и костную
ткань формируется гнойно-деструктивный остсоартрит, параартикулярная
флегмона, эпифизарный остеомиелит, панартрит (рис. 35.7).
После прорыва суставной сумки и выхода гноя в окружающие ткани
образуются межмышечные затеки и длительно незаживающие наружные
свиши. При распросфанении гнойного процесса на суставные поверхности
и губчатое всшество костей сустава развивается остеоарфит. В кости фор¬
мируются остеомиелигичсские полости с секвестрами. При стихании вос¬
паления формируются рубцы, развиваются кон фактура и анкилоз сустава.
Клиническая картина и диагностика. При остром гнойном арфите
наблюдаются местные и общие проявления воспаления. Заболевание про¬
текает обычно тяжело с выраженной интоксикацией.
Острый гнойный артрит начинается остро с интенсивных болей в су¬
ставе. Заболевание сопровождается высокой температурой, ознобом, го¬
ловной болью, общей слабостью, недомоганием и потливостью.
Сустав увеличивается в объеме, его контуры сглаживаются, и появля¬
ется гиперемия кожных покровов. Степень сглаживания контуров сустава
и увеличения его объема зависит от количества выпота в полости сустава.
При значительном количестве выпота в полости коленного сустава можег
наблюдаться симптом баллотирования надколенника. Активные движе¬
ния в пораженном суставе полностью отсутствуют, пассивные вызывают
резкую боль. Конечность занимает вынужденное положение. Например,
для тазобедренного сустава это положение легкого сг ибания, отведения
и ротации кнаружи, для коленного - сгибание под тупым углом, для пле¬
Глава 35. Гнойная инфекция костей и суставов W
чевого - незначительное озведение руки. При прорыве гноя в окружаю¬
щие ткани появляется клиническая картина межмыщечной флегмоны.
Разрущеиие связочного аппарата сустава может приводить к развитию вы¬
вихов или подвывихов.
Для диаг ностики острого гнойного артрита используют УЗИ, рентге¬
нофафию, РКТ, МРТ и артроскопию. В начальной стадии заболевания вы¬
являют изменения в мягких тканях и выпот в полости сустава. На 7-10-е
сутки болезни появляется расщирение суставной щели за счет скопления
гнойного экссудата и пятнистый остеопороз в эпифизах суставных костей.
В дальнейшем, в связи с развитием деструктивных изменений в хряще,
происходит неравномерное сужение суставной щели. При развитии остео¬
миелита появляются полости с секвестрами в эпифизах. При затруднении
в постановке диагноза возможно выполнение диагностической пункции
сустава с исследованием состава выпота.
Лечение, в начальных стадиях заболевания применяют многократные
ежедневные пункции сустава с эвакуацией экссудата, промыванием его
растворами антисептиков, введение антибашериальных и противовоспали¬
тельных препаратов в полосі ь сустава (см. рис. 35.8). Пункции сустава про¬
водят до прекращения образования экссудата, стерильности отделяемого,
подтверждаемого посевами, и регрессом местных симпто.мов заболевания.
При гнойном артрите без деструктивных изменений элементов су¬
става устанавливают проточно-аспирационное дренирование полости су¬
става. В условиях операционной троакаром проводят пункцию сустава
и устанавливаю! ирригатор для введения раствора антисептика, а также
несколько дренажей для оттока промывных вод. Дренирование безопас¬
нее выполнять под контролем УЗИ или РКТ. В последние годы в лечении
гнойного артрита при иитактиом суставном хряще стала эффективно при¬
меняться артроскоиическая техника.
Промывание полости сустава проводят до ликвидации патологическо¬
го процесса в полости сустава. Средняя длительность промывания полосги
сустава составляет 20-25 дней. Длительное проточно-аспирационное дре¬
нирование имеет первостепенное значение при лечении изолированного
артрита, когда еще можно сохранить анатомическую и функциональную
целостность пораженного сустава. Для профилактики развития контрак¬
тур и анкилоза сустава после стихания острых воспалительных явлений
проводят лечебную физкультуру и физиотерапию. Восстановлению дви¬
жений в суставе способствует также массаж.
Гнойный артрит с деструктивными изменениями капсулы, связок
и хрящей сустава требует широкой артротомии, иссечения нежизнеспо¬
собных мягких тканей, резекции пораженных суставных поверхностей
и проточно-аспирационного дренирования. Восстаиовленне капсулы су¬
става и полноценных кожных покровов производят первично или в ран¬
ние сроки одним из методов пластической хирургии. Иммобилизацию су¬
става или его аргродез выполняют при помощи ортеза или аппарата внеш¬
ней фиксации.
848
VI. Хирургические инфекции
Рис. 35.8. Доступы для пункций различных суставов; а - тазобедренного; б - ко¬
ленного; в - голеностопного; г - плечевого; д - локтевоі о.
Глава 35. Гнойная инфекция костей и суставов 849
Лечение пациентов, у которых гнойно-некротический процесс охваты¬
вает все элементы сустава и распространяется на кости, составляющие су¬
став, заключается в резекции разрущенного сустава, широком раскрытии
гнойного очага с иссечением нежизнеспособных мягких тканей и конце¬
вой резекцией пораженных участков костей в пределах здоровых тканей.
Мосле ра,тикальной хирургической обработки гнойного очага образуются
обширные раневые поверхности и дефекты костей. После резекции су¬
ставных поверхностей производят аргродез сустава при помощи аппарата
внешней фиксации. При дефсісге кости свыше 3 см проводят дозирован¬
ное сближение фрагментов костей с последующей их компрессией. Обра¬
зовавшийся дефект длинной кости или укорочение конечности корригиру¬
ют методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Хирургическая обработка гнойно-некротических рай параартикуляр-
ной области, а также иссечение гнойных свищей с рубцово-измененными
кожными покровами сопровождаются образованием обширных раневых
поверхностей и дефекгов мягких тканей. Для их закрытия применяют раз¬
нообразные методы пластических операций - от пластики ран свободным
расщепленным кожным лоскутом до пластики разнообразными кровос¬
набжаемыми лоскутами.
При обширных разрушениях в суставе и окружающих тканях, когда
артротомия или резекция сустава не дают эффекта и у больного развива¬
ется сепсис, прибегают к ампутации пораженной конечности. Важно пом¬
нить, что ампутация конечности при остром гнойном артрите всегда вы¬
нужденная мера, направленная на спасение жизни пациента.
850 VI. Хирургические инфекции
Контрольные вопросы
1. Понятие «остеомиелит» означает поражение:
1 - кортикального слоя кости,
2 - костного мозга,
3 - гнойный очаг в губчатом веществе метаэпифизов,
4 - надкостницы,
5 - всех перечисленных образований.
2. Укажите кости, наиболее поражаемые остеомиелитом:
1 - нижних конечностей,
2 - верхних конечностей,
3 - грудина,
4 - ребра,
5 - позвонки.
3. Источником инфекции при остром гематогенном остеомиелите слу¬
жат:
1 - хронический тонзиллит,
2 - хронический гайморит,
3 - хронический отит,
4 - острые гнойные инфекции кожи,
5 - острые гнойные инфекции мягких тканей.
4. Признаками острого гематогенного остеомиелита служат:
1 - острая боль в области очага поражения,
2 - сгибательная контрактура прилежащего сустава,
3 - разгибателышя контрактура прилежащего сустава,
4 - высокая температура тела,
5 - гнойный свищ.
5. Признаками т равматического остеомиелита служат:
1 - ограниченная костная боль,
2 - гиперемия вокруг места травмы,
3 - припухлость в месте травмы,
4 - экссудация вокруг места травмы,
5 - гнойный свищ.
6. В диагностике остеомиелита используют:
1 - рснтгеноірафию,
2 - рентгеновскую компьютерную томографию,
3 - магнитно-резонансную томофафию,
4 - костную сцинтифафию,
5 - артроскопию.
7. В лечении остеомиелита используют:
1 - секвсстрнекрэктомию,
2 - медуллярную декомпрессию,
3 - проточно-аснирационное дренирование раны,
4 - пластику кост ного дефекта,
5 - пластику дефекта мягких тканей вокруг кости.
1
Глава 35. Гнойная инфекция костей и суставов ТО
8. Для замещения дефектов костей при остеомиелите используют:
1 - измельченную аллогенную Г7бчатую кость,
2 - биокомпозиционные биодеградирующие материалы,
3 - кровоснабжаемый мышечный лоскут,
4 - васкуляризованный костный фансплантат,
5 - дозированный компрессионно-дистракционный остеосинтез.
9. При осфом бурсите в проекции синовиальной сумки определяют:
1 - боль,
2 - плотную опухоль,
3 - гиперемию кожных покровов,
4 - локальную гипертермию,
5 - положительный симптом флюктуации.
10. В лечении острого бурсита используют:
1 - эвакуацию экссудага из околосуставной сумки с помощью пунк¬
ции,
2 - промывание полости сустава антисептиками,
3 - тугую компрессионную повязку,
4- широкое вскрытие полости сумки,
5 - удаление некротических тканей.
11. Для гнойного артрита характерно:
1 - интенсивная боль в суставе,
2 - увеличение сустава в объеме,
3 - уменьшение сустава в объеме,
4 - гипере.мия кожных покровов над суставом,
5 - отсутствие активных движений в суставе.
12. Для диагностики острого гнойного артрита используют:
1 - УЗИ,
2 - рентгенофафию,
3 - рентгеновскую компьютерную томофафию,
4 - магнитно-резонансную томофафию,
5 - артроскопию.
13. В лечении гнойного артрита используют:
1 - пункции сустава с эвакуацией экссудата,
2 - проточно-аспирационное дренирование полости сустава,
3 - широкую артротомию с иссечением нежизнеспособных мягких
тканей,
4 - резекцию разрушенного сустава,
5 - протезирование сустава.
Правильные ответы:
1.5.
2. 1.
3. Все верно.
4. 1,2,4, 5.
5. Все верно.
852
VI. Хирургические инфекции
6. 1,2, 3, 4.
7. Все верно.
8. Все верно.
9. 1,3,4, 5.
10.1,3,4,5.
11. 1.2,4, 5.
12. Все верно.
13.1,2,3,4.
Глава 36. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
в практической деятельности хирурги нередко встречаются с необыч¬
но протекающим инфекционным процессом, когда применение традици¬
онных методов лечения и антимикробной терапии не приводит к выздо¬
ровлению пациента. Такую патологию принято называть специфической
хирургической инфекцией.
В данную группу принято объединять различные инфекционные про¬
цессы, ксггорые по характеру течения болезни позволяют поставить диа¬
гноз и назвать возбудителя. К подобным заболеваниям относят рожу, газо¬
вую ганфсну, актиномикоз, сибирскую язву, столбняк, туберкулез костей,
суставов и ран и ряд других. Специфическая хирургическая инфекция мо¬
жет протекать как остро, так иметь и хроническое течение.
36.1. Рожа
Рожа (erysipelas) - инфекционно-аллергическое заболевание, характери¬
зующееся очаговым серозным или серозно-ісморрагическим воспалением
кожи, выраженной интоксикацией и высокой лихорадкой. В бодьщинствс
случаев (60-70%) рожа поражает кожу нижних конечностей, реже лица (20-
30%) и верхних конечностей (4-7%), очень редко туловища и промежности.
36.1.1. Этиология и патогенез
Возбудителем заболевания является Р-гемолитический сфсптококк фуп¬
пы А, продуцирующий сфсптолизины о, S. Выделить возбудитель из оча¬
га воспаления достаточно трудно, и верифицировать причину заболевания
позволяют серологические реакции, выявляющие стрептококковые анти¬
гены, L-формы стрептококка.
Источником инфекции обычно служат здоровые бактерионосители
стрептококка, реже люди с различными стрептококковыми заболевания¬
ми (ангина, хронический тонзиллит, скарлатина, ОРЗ, рожа). Микроорга¬
низмы проникают в организм человека экзогенным (превалирующим при
первичной роже) или эндогенным (превалирующим при рецидивирующей
роже) путями. При эндогенном пути инфицирования стрептококк попада¬
ет в кожу из хронических очагов инфекции гематогенным и/или лимфо-
8S4
VI. Хирургические инфекции
Клиническая классификация рожи
По характеру
местных проявлений
Эритематозная
Эритематозно-
буллезная
Эритематозно-
геморрагическая
Буллезно-
геморрагическая
Осложнения рожи
Местные (абсцесс, флегмона
некрозы кожи, пустулизация
булл, флебит, тромбофлебит,
периаденит)
Общие (сепсис, инфекционно-'
токсический шок. острая
сердечно-сосудистая
недостаточность, ТЭЛА)
По распространенности
местных проявлений
Локализованная
Распространенная
(мигрирующая)
Метастатическая
Последствия рожи
По тяжести течения
ч:
Легкая
»-| Среднетяжелая
Тяжелая
По кратности течения
Первичная
Стойкий лимфостаз
(лимфатический отек,
лимфедема)
Вторичная слоновость
(фибредема)
Повторная
^ Рецидивирующая"
Рис. 36.1. Клиническая классификация рожи.
генным путем, при экзогенном - основное значение имеют повреждения
кожных покровов (микротравмы, потертости, опрелость кожи и др.). Про¬
никая в кожу, микроорганизмы размножаются в лимфатических капилля¬
рах дермы. Экзо- и эндотоксины стрептококков проникаюг в кровеносное
русло, разносятся с током крови но организму, вызывая симптомы инток¬
сикации и высокую лихорадку. Местные воспалительные изменения носят
инфекционно-аллергический характер и связаны с инфильтрацией лимфо¬
цитами и накоплением в дерме иммунных комплексов, которые НрИВО/ТЯТ
к нарушению микроциркуляцни в каїти.иіярах кровеносных и лимфатиче¬
ских сосудов. Нарушение микроциркуляцни приводит к появлению пузы¬
рей с серозным или гс.моррагическим содержимым, в некоторых случаях
кровоизлияния и тромбозы в глубоких слоях кожи могут привести к ее не¬
крозу и некротическому фасцииту.
Рецидивирующее течение рожи характеризуется формированием
в коже или ли.мфатичсских узлах хронических очагхзв инфекции с псрси-
стирующими в них бактериями и L-фор.мами стрептококков. Предраспо¬
лагающими факторами для развития рожи служат нарушения регионарно¬
го венозного и аргериального кровообращения, заболевания кожи (язвы,
микозы и др.), нарушения обмена веществ (сахарный диабет, голодание),
сенсибилизация организма пациента к стрептококку (у людей, болеющих
хроническим тонзиллитом или перенесших ангину).
Единого мнения о контагиозности рожистого воспаления нет, однако
большинство исследователей нридсрживаюгся мнения о ма;юй контагиоз-
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция 855
ности данного заболевания. Клиническая классификация рожи представ¬
лена на рисунке 36.1.
36.7.2. Клиническая картина
Инкубационный период заболевания составляет от нескольких часов
до 3-5 сут. В начальный период развития заболевания появляются и быстро
нарастают симптомы интоксикации (головная и мышечная боль, озноб,
слабость, возможна тошнота и рвота), температура тела повышается до 38-
40°С. Как правило, общие симптомы заболевания оперсжаюг развитие
местных изменений от нескольких часов до 1-2 сут. В зоне будущих мест¬
ных изменений некоторые больные отмечают парестезии, чувство жжения
и распирания. В этот же период увеличиваются и регионарные лимфати¬
ческие узлы. С появлением местных симптомов начинается период разга¬
ра болезни. Достигают максимума симптомы интоксикации. Длительность
острого периода при неосложненном течении составляет от 5 до 18 дней.
Местный очаг представляет собой рожистую эритему - участок гипе¬
ремии с четкими границами, с краями в виде зубцов или языков. По краю
эритемы можно обнаружить периферический валик - приподнятые над не¬
поврежденной кожей инфильтрированные края. Кожные покровы в обла¬
сти изменений инфильтрированы, горячие, болезненные при пальпации.
Эритематозиая форма рожи может представлять собой как самостоя¬
тельную форму заболевания, так и фазу при развитии других форм, прояв¬
ляется типичной рожистой эритемой и симптомами интоксикации.
Эритематозно-буллезная форма рожи развивается обычно на фоне
эритематозной формы - на ([гоне рожистой эритемы появляются пузыри
(буллы) заполненные серозной жидкостью. При самопроизвольном вскры¬
тии булл на их месте появляются поверхностные эрозии.
Эритематозно-гсморрагическая форма рожи характеризуется появле¬
нием кровоизлияний различных размеров - от небольших петехий до об¬
ширных геморрагических сливных пятен на фоне рожистой эритемы.
Буллезно-геморрагическая форма рожи, наиболее тяжелая форма забо¬
левания, развивается на фоне эритематозно-буллезной или эритематозно-
геморрагичсской формы рожи. Содержимое пузырей серозное или гемор¬
рагическое, появляются обширные кровоизлияния в области эритемы.
Тяжесть заболевания определяют по степени выраженности интокси¬
кации и местных признаков (см. табл. 36.1).
После стихания острых явлений наступает период реконвалесценции.
При этом исчезновение общих явлений наступает быстрее, чем регрессия
местных изменений, к остаточным явлениям после рожи можно отнести
гиисрпигмснтацию на месте рожистой эритемы, которая может сохранят ь¬
ся длительное время (у некоторых больных пожизненно).
36.7.3. Лечение
Показаниями для госпитализации являются течение болезни с выражен¬
ными симптомами интоксикации, распространенным очагом, геморраги-
856
VI. Хирургические инфекции
Сгспени тяжести рожи
Таблица 36.1
Степень
тпжегги
Общие енми тимы
.Местные симптомы
I. Легкая
Умеренно выраженная интоксикация, ги¬
пертермией до 39°С. короткий лихора¬
дочны^
Локалитованныс местные про¬
явления, чаще тритсматочная
форма рожи
11. Срслне-
тяжслая
Выраженная интоксикация: общая сла¬
бость. толовная и мынютная боль, очноб.
диспептичсские явления (тошнота, рво¬
та). лихора,лка до 40°С, тахикардия, у нс-
которых больных гииотен'чия
Как локалитовцнная форма, так
и распрострачченная (захваты¬
вающая две и более анатоми¬
ческие области)
(II. Тяжелая
Выраженная ннтокенкацічя, иовьшіснчіе
іемпсрагурьі тела свыше 40'’С, длитель¬
ный лччхорадочный период, могут отме¬
чаться судороги, менннгсальныс снмпто-
мы.спутанное сознание
Распространенные формы
рожи, раснространсічная
буллсзно-чеморраги'чсская
рожа (даже без выраженных
при чччаков чштокснкации)
ческис формы заболевания, детский и старческий возраст больных, тяже¬
лая сопутствующая патология и развитие осложнений гэаболсвания.
Общее лечение заключается в проведении антибиотикотерапии (бензил-
пенициллин, ампициллин, линкомиции, азитромицин, эритромицин) в ком¬
бинации с сульфаниламидами (биссптол). Также проводят проз ивовоспали-
тельную, десенсибилизирующую терапию (димедрол, диазолии, тавегил).
в тяжелых случаях назначают кортикостероиды (преднизолон), инфузион¬
ную дезинтоксикационную терапию, витаминотерапию, а при геморраги¬
ческом синдроме - препараты, укрепляющие сосудистую стенку (аскорби¬
новая кислота, аскоругин). С успехо.м используют эритемпыс дозы УФО
на область поражения, учитывая его прямое антимикробное действие.
При буллезных формах рожи вскрывают буллы, эвакуируют отделя¬
емое, эрозивную поверхность обрабатывают растворами ангисептиков
и закрывают повязками с антибактериальными мазями и мазями на водо¬
растворимой основе.
При развитии осложнений их лечение проводят по обычной методи¬
ке. Некрозы кожи иссекают. Абсцессы и флегмоны вскрывают широким
доступом, производят некрэктомию, обработку раневой поверхности рас¬
творами антисептиков и в дальнейшем ведут рану открытым способом.
36.2. Газовая гангрена
36.2. Т. Этиология и патогенез
Классическими возбудителями газовой гашрены служат четыре вида
спорообразующих анаэробных клостридий: Clostridium perfringens.
Clostridium oedematiens, Clostridium septicum. Clostridium histolyticum, ино¬
гда Clostridium novvi.
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция 857
Клостридии широко распространены во внешней среде, в основном
в почве, где они существуют в виде спор, проникают в организм челове¬
ка через повреждения кожных покровов - раны, ссадины, царапины. Важ¬
ным фактором, способствующим развитию анаэробной инфекции, служит
нарушение оксигенации раны. Обычно эта ситуация возникает при глубо¬
ких раневых каналах, плохом сообщении раневой полости с внешней сре¬
дой, ранении магистрального сосуда и длительном наложении кровооста¬
навливающего жгута на конечность, а также у пациентов с хронической
артериальной недостаточностью. Благоприятным фоном для инфекции
служит наличие большой массы размозженнных и ушибленных тканей
и факторов, снижающих общую сопротивляемость организма.
В анаэробных условиях микроорганизмы начинают быстро раз¬
множаться, образуют токсины, оказывающие повреждающее действие
на окружающие ткани и способствующие быстрому распространению не¬
кроза. Клостридиям свойственны газообразование и отек, с быстрым рас¬
пространением по сосудисто-нервным пучкам и со значительным опере¬
жением образования огека кожи и подкожной клетчатки.
Клостридии выделяют сложные, состоящие из нескольких фракций,
коллоидной структуры экзотоксины, обладающие выраженным систем¬
ным и местным действием; к наиболее активным фракциям относят:
• леиитиназу С (выраженное некротизирующее и гемолитическое
действие);
• гемолизин (выраженный некротизирующий эффект, специфическое
кардиотоксическое действие);
• коллагсназу (лизирует (гелковые структуры);
• гиалуронидазу (фактор проникновения и распространения);
• фибрииолизин;
• нейраминидазу (разрушение иммунных рецепторов на эритроцитах);
• ісмагглютинин (ингибирует фагоцитоз) и др.
Под действием токсинов развиваются тромбоз вен и артерий, паралич
и нарушение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. Плазма
и форменные элементы крови поступают в зону некроза. Локальное нару¬
шение кровообращения способствует нарастанию некроза, а быстрое вса¬
сывание бактериальных токсинов и продуктов распада тканей приводит
к тяжелой интоксикации и снижению системного АД.
Продолжительность инкубационного периода анаэробной клостриди-
альной инфекции составляет от нескольких часов до 2-3 нед., в среднем -
1-7 дней, при этом чем он короче, тем тяжелее течение и неблагоприятнее
прогноз.
Для острой клостридиальной инфекции характерны выраженный не¬
кротический процесс в глубоких тканях, массивный отек и га:юобразова-
ние. При этом изменения со стороны кожи менее выражены. ГЗыделяют
три формы клостридиальной анаэробной инфекции:
• клостридиальный миозит (преи.мущсственное локальное поражение
мышц);
858 VI. Хирургические инфекции
• клостридиальный целлюлит (преимущественное поражение под¬
кожной жировой клетчатки и соединительной ткани, периваскуляр-
ных и нериневральных тканевых футляров);
• смешанная форма (все виды мягких гканей относительно одинаково
вовлечены в процесс).
Клиническая картина, диагностика и лечение клостридиальной ин¬
фекции описаны в главе 34 «Некротическая инфекция мягких тканей».
36.3. Внелегочный туберкулез
Туберкулез - повсеместно распространенное хроническое инфекцион¬
ное заболевание с поражением всех органов, но преимущественно легких.
К внелегочно.му туберкулезу относят костно-суставной туберкулез, тубер¬
кулез кииіечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов, мозго¬
вых оболочек и ЦНС, мочевых и половых органов, кожи, периферических
ли.мфатических узлов и туберкулез ран.
Отдельные формы внелегочного туберкулеза могут сочетаться друг
с другом и с поражением органов дыхания. Локализация поражения опре¬
деляет особенност и клинического течения.
Возбудитель туберкулеза - кислотоустойчивые бактерии (род
Mycobacterium). Известно 74 вида таких микобактерий, однако заболе¬
вание у человека вызывают преимущественно два вида возбудителя:
Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis. Источник инфекции -
больные, выделяющие возбудителя с мокротой, и зараженный скот.
Возбудители туберкулеза проникают в организм человека аэроген¬
ным, алиментарным путями и через повреждения покровных тканей. По¬
сле развит ия первичного очага дальнейшее распространение возбудителей
происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путями.
36.3.7. Туберкулез костей и суставов
Косттю-суставной туберкулез достаточно распространенная хрониче¬
ская хирургическая специфическая инфекция, встречающаяся преимуще¬
ственно у взрослых. Почти в половине случаев имеет место поражение
позвоночника, в 20% поражается тазобедренный сустав, с такой же ча¬
стотой встречаегся туберкулезный гонит.
Костно-суставной туберкулез - всегда вторичное поражение, возника¬
ющее в результате гематогенного или лимфогенного проникновения воз¬
будителя в костную ткань из пораженного туберкулезом «мягкотканного»
органа, главным образом из легких. Предрасполагающими факторами яв¬
ляются травмы и частые перефузки опорно-двигательного аппарата, пе¬
реохлаждение, инфекционные болезни, неблагоприятные условия труда
и быта.
В типичных случаях костно-суставной туберкулез претерпевает фи
фазы развития:
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция ЮТ
• ирссіюндилитическую (преартритическую);
• споидилитичсскую (артритическую);
• постсгюндидитическую (постартритическую).
Иреспоидилитическая (преартритнческая) фаза. В первой фазе
в красном костном мозге на месте внедрения микобактерий губеркуле-
за формируется очаг специфического воспаления - первичный остит, ха¬
рактеризующийся развитием туберкулезных іранулем. которые, сливаясь,
подвергаются казеозному некрозу. При поражении позвоночника первич¬
ный остит обычно располагается в толще тела, реже в дуге и отростках
позвонка; при туберкулезе суставов - в эпифизах и метафизах длинных
трубчатых костей.
Для этой фазы характерны слабо выраженные симптомы туберкулез¬
ной интоксикации, температура тела нормальная, реже субфебрильная.
Пациенты жалуются на снижение работоспособности, чувство тяжести
и неустойчивости в позвоночнике или суставе, быструю утомляемость
мышц спины или конечности. Иногда возникают нелокализованные боли
в спине или конечности, которые стихают после отдыха. Клинические
проявления ранней фазы более отчетливы при поражении суставов, неже¬
ли позвоночника. Возникают ограничение разгибания конечности в суста¬
ве и симптом «мышечной бдительности» - пассивные движения в суставе
становятся ступенчатыми. Может развиваться синовиит, проявляющийся
болями в суставе, его припухлостью и хромотой.
Спондазитическая (артритическая) фаза. При прогрессировании
іубсркулсзного процесса воспаление переходит с тела, дуги или отрост¬
ка позвонка на соседние мягкие ткани, а зате.м и на здоровые позвонки.
Разрушение тел позвонков и межпозвоночных дисков вызывает кифоти-
ческую деформацию позвоночника (горб). В случае поражения эпифизов
и метафизов длинных трубчатых костей туберкулезное воспаление рас¬
пространяется иа сустав. Чаще это происходит путем прорастания грану¬
ляционной ткани в его синовиальную оболочку и распространения тубер¬
кулезного воспаления на суставные концы костей с последующим их раз¬
рушением. Значительно реже (при субхондральных очагах) причиной
специфического артрита может быть разрушение покровного сусгавного
хряща и прорыв в полость сустава туберкулезной фануляционной ткани.
В данную стадию нарастают симптомы туберкулезной интоксикации,
усиливаются боли и профсссирует ограничение подвижности в позвоноч¬
нике иди суставе. Мышцы спины или конечности становятся ригидными,
изменяются походка и осанка больных. Характерным является симптом
«вожжей»: при активном переразгибании позвоночника (больной из поло¬
жения лежа на животе поднимается, опираясь на локти) с обеих сторон
от позвоночника появляются два валика (ригидные мышечные пучки),
расположенные между пораженными позвонками и верхними внутренни¬
ми краями лопаток. Из-за выраженной ригидности мышц движения в по¬
раженном отделе скелета становятся невозможными, усиливаются трофи¬
ческие расстройства.
860 VI. Хирургические инфекции
При артрите выявляют сглаженность контуров сустава, локальную ги¬
пертермию, утолщение захватываемой пальцами кожной складки над су¬
ставом. 1 Іораженньїй сустав увеличивается в объеме за счет припухлости
мягких тканей, нередко появляется порочная установка конечности и ес
укорочение, возможно смещение суставных концов костей (патологиче¬
ский вывих или подвывих).
Распространение процесса при спондилите и артрите на окружающие
мягкие ткани приводит к образоваттию абсцессов, содержащих гной и казе-
озные массы, традиционно называемых «натечниками». Сформированный
натечный абсцесс имеет две оболочки; наружную, состоящую из соедини¬
тельной ткани, и внутреннюю, образованную тонким слоем туберкулезной
грануляционной ткани, которая обладает способностью продуцировать
г ной. Благодаря наличию гноеобразующей мембраны такой абсцесс про¬
должает существовать даже при утрате связи с костным очагом.
Уже сформированные абсцессы могут изменять свое положение
под действием силы тяжести и гидростатическоїх) давления, перемещаясь
по рыхлым прослойкам соединительной ткани, межмышечным и подапо-
невротическим пространствам. При натечном абсцессе возможно образо¬
вание наружных (в случае распространения процесса на кожу) или вну¬
тренних (в случае перехода процесса на стенки полых органов и их пер¬
форации) свищей.
Постспондшіитическая (постартритическая) фаза. При зати¬
хании процесса общие симптомы туберкулезного воспаления исчезают,
но возникшие анатомические и функциональные нарушения в позвоноч¬
нике или суставе сохраняются. Вторичный дисфофический процесс в по¬
звоночнике или суставе приводит к деформации, контрактуре, арфозу
и анкилозу.
36.3.1.1. Диагностика
При диагносгике костно-суставных форм туберкулеза важное значение
имеют данные анамнеза (контакт с больным туберкулезом), характерное
начале болезни, связь ес с травмой или друїими предрасполагающими
факторами, не;)ффекгивность неснецифического лечения. В точной диа¬
гностике значение имеют туберкулиновая диагностика, бактериологиче¬
ское, цитологическое и гистологическое исследование магериала из поло¬
сти сустава, абсцессов, костного очага, свищевых ходов и тканей, удален¬
ных во время операции.
При рентгенологическом исследовании или РКТ характерным являет¬
ся наличие в толще губчатого костного вещества очага деструкции с сек¬
вестром на фоне неизмененной костной ткани или остеопороза. Для спон¬
дилита характерны снижение высоты межпозвоночного диска, утолще¬
ние паравертсбральных мягких тканей (веретенообразной, шаровидной
или феугольной формы за счет натечных абсцессов), контактная десфук-
ция в телах 2-3 позвонков с разрушением межпозвоночного диска и де¬
формация позвоночника.
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция ЮТ
При артрите выявляют расширение (в начале болезни), а затем стойкое
сужение суставной щели, расширение тени капсулы сустава, офаничен-
ные плотные тени в толще МЯІ ких тканей (натечные абсцессы), очаговую
деструкцию в суставных концах костей с разрушением хряща и деформа¬
цию суставов. В суставных концах костей, так же как и в позвоночнике,
обычно к концу 1-го года болезни обнаруживают атрофию и склероз кост¬
ной ткани, на втором году болезни в краевых отделах тел позвонков и су¬
ставных концах костей появляются костно-хрящевые скобкообразные раз¬
растания. У лиц пожилого и старческого возраста, а также у детей до 3 лог
клинико-рентгенологическая каргина имеет некоторые особенности, изло¬
женные в специальных изданиях.
Дифференциальный диагноз туберкулезного спондилита и артри¬
та проводят с нетуберкулезными воспалительными болезнями опорно-
двигательного аппарата (остеомиелит, инфекционный артрит, болезнь Бех¬
терева, актиномикоз), пороками развития и опухолями, костной кистой,
болезнями Кальве, Шлаттсра, Легга-Кальве-Пертеса и Кенига, асептиче¬
ским некрозом головки бедренной кости, дистрофическими и посттравма-
тическими изменениями позвоночника и суставов.
Следует обратить внимание на больных с артритами, остеоартроза.ми,
остеохондрозами, спондилоартрозами, деформациями скелета, наруше¬
ниями движений и осанки, длительно незаживающими язвами и свищами
на коже неустановленного происхождения, а также пациентов с упорными
болями в фудной клетке, животе, пояснице, нижних конечностях, причи¬
ну которых не удается выяснить. Они должны быть обязательно прокон¬
сультированы фтизиатром.
36.3.1.2. Болезнь Понсе
Болезнь Понсе (туберкулезно-аллергическое поражение суставов) служит
параспецифическим проявлением хронически текущего губсркулеза лег¬
ких, плевры, лимфатических узлов и других органов. В этом случае воспа¬
ление синовиальной оболочки и других тканей суставов является иммун¬
ным и не имеет специфической морфологической картины. Поражаются
чаще несколько суставов, преимущественно голеностопный, лучезапяст¬
ный, коленньгй и мелкие суставы кисти. Пациенты предъявляю! жалобы
на боли в суставах, офаничение движений, припухлость околосуставных
мягких тканей, локальную гипертермию, общее состояние больного мо¬
жет ие нарушаться.
Болезнь имеет длительное волнообразное течение, иногда акгивиза-
ция туберкулезного процесса в других органах сопровождается усилением
суставных изменений. При рентгенологическом исследовании выявляют
уплотнение околосуставных .мягких тканей, остеопороз, сужение сустав¬
ной щели и краевые узуры в месте прикрепления синовиальной оболочки
сустава.
Болезнь Понсе чаще дифференцируют с реактивным синовитом пре-
артритической фазы туберкулезного артрита, с ревматоидным артритом.
862 VI. Хирургические инфекции
асептическим некрозом эпифизов костей, фиброзной остеодиснлазией,
доброкачественными и злокачественными опухолями суставов.
36.3.1.3. Spina ventosa
При заносе микобаїсісрий туберкулеза в диафизы трубчатых костей раз¬
вивается их воспаление, получившее название spina ventosa («вздутая
ость»). Встречается редко, преимущественно у детей. Губеркулезный очаг
локализуется чаще в диафизах коротких трубчатых костей кисти (фалані и
пальцев, пястные кости) и стоны (плюсневые кости) или длинных труб¬
чатых костей (кости предплечья и большеберцовая кость). Различают три
фазы течения этого заболевания: периостальная реакция, секвестрация
и формирование свища.
Периостальная реакция диафиза кости в зоне расположения туберку¬
лезного очага характеризуется вере-генообразной прииухлостт.ю, слегка
болезненной при пальпации. Кожа над ним не изменена. Общее состояние
пациента может не нарушаться. На рентгеноірамме выявляют равномер¬
ное остеопериостальное утолщение и небольшие очаги просветления (де¬
струкции) в костной ткани.
В фазе секвестрации в зоне поражения появляются отек мяг ких тка¬
ней, боль и регионарный лимфаденит. На рентгенограмме визуализирует¬
ся большая зона просветления, занимающая иногда весь диафиз, с участ¬
ками затенения (секвестры) и резко выраженная периостальная реакция.
Свищевая форма характеризуется формированием наружных свищей,
патологических переломов, вывихов фаланг. Рентгенологически опреде¬
ляют фрагментацию секвестра и разрушение компакгного костного веще¬
ства.
Дифференциальный диаг ноз spina ventosa проводят с острым гемато¬
генным остеомиелитом, первично-хроническим склерозирующи.м остео¬
миелитом Гарре, костным абсцессом Броди, костной кистой, сифилитиче¬
ским периоститом, саркомами трубчатых костей и эозинофильной грану¬
лемой кости.
36.3.1.4. Общие принципы лечения костно-суставного
туберкулеза
Лечение при зуберкулезе позвоночника и суставов должно быть комбини¬
рованным. Терапию прогивотубсркулезными средствами проводяз в соот¬
ветствии с общими принципами лечения зуберкулеза, обычно применяют
комбинацию двух прогивозубсркулезных препаратов: изониазида и :)тио-
намида, этамбутола либо рифампицина.
Основная задача оперативного лечения заключается в радикальном иссече¬
нии костных туберкулезных очагов с последующим восстановлением целости
кости, в преартризической фазе зуберкулеза сустава производят внесустав-
ную некрэктомию, в более поздних фазах - радикально-воссзановизсльные
операции. С первого дня после радикально-восстановительных операций на¬
чинают восстанавливаз ь подвижность в оперированном суставе, применяю!
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция
местные физиотерапевтические процедуры. При туберкулезном спондилите
чаще выполняют абсиессотомию, некрэктомию и резекцию тел позвонков
с переднебоковым спондилодезом. Операцию на позвоночнике завершают
его фиксацией различными приспособлениями.
При туберкулезно-аллергических поражениях суставов лечение на¬
правлено на ликвидацию отдаленного туберкулезного очага, вызвавшего
иммунное воспаление в суставе. Широко используют туберкулинотсра-
пию, неспецифичсские гипосенсибилизирующие и противовоспалитель¬
ные средства: супрастин, дипразин, индометацин, реопирин, нбупрофен,
ортофеп и др. В активном периоде болезни рекомендуют постельный ре¬
жим без иммобилизации сустава. Операцию (синовэктомию) проводят
только в запущенных случаях при выраженном деформирующем артрозе.
36.3.1.5. Прогноз
В настоящее время летальность при з^беркулезе костей и суставов близка
к нулю. В случае несвоевременного выявления и лечения заболевания бо¬
лее 50% больных становятся инвалидами и утрачивают трудоспособность
на длительное время.
36.3.2. Абдоминальный туберкулез
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
встречается очень редко. При первичной форме заражение происходит
алиментарным путем, при вторичном туберкулезе киїпечника инфициро¬
вание развивается при попадании в ЖКТ возбудителя с мокротой (при ту¬
беркулезе легких), гематогенным и/или лимфогенмым путем (при тубер¬
кулезе легких или других органов).
В 90% случаев поражается илеоцекальный отдел кишечника (терми¬
нальная часть подвздошной кишки и слепая кишка). Заболевание начина¬
ется с образования в слизистой оболочке кишечника туберкулезных гра¬
нулем. При профессировании процесса происходит распространение вос¬
паления на всю толщу стенки кишки и брыжеечные лимфатические узлы
(мсзаденит). Возникает сужение просвета кишки, а на слизистой оболочке
образуются множественные язвы.
Течение болезни обычно длительное, ремиссии чередуются с рециди¬
вами. Начало заболевания может протеказь бессимптомно, при профес¬
сировании его возникают слабость, снижение аппетита, уменьшение мас¬
сы тела и лихорадка. Позднее появляются схваткообразные боли в животе,
метеоризм, поносы, чередующиеся с запорами, а затем и острая обтураци-
онная кишечная непроходимость. Иногда в правой подвздошной области
удается пальпировать опухолевидный инфильтрат. Гораздо реже заболева¬
ние осложняется массивным кишечным кровотечением, перфорацией ки¬
шечника и образованием кишечных свищей.
Диагностика из-за отсутствия патогномоничных симптомов труд¬
на. Жалобы на расстройство стула, боли в живозе, общее ухудшение со¬
стояния у лиц, страдающих туберкулезом легких или друг их органов при
864 VI. Хирургические инфекции
отсутствии признаков обострения, позволяют заподозрить у них абдоми¬
нальный туберкулез.
Положительные зуберкулиновые пробы, положизельная реакция
на скрызую кровь и растворимый белок в кале помогают установить пра¬
вильный диагноз. Рентгенконтрастное исследование кишечника и колопо-
скопия выявляют укорочение и деформацию слепой и терминальной части
подвздошной кишки, язвенные дефекты слизисзой оболочки этих отделов
кишечника, рубцовые сзеиозы и свищи.
Дифференциальный диагноз проводят со злокачественными опухоля¬
ми, болезнью Крона, аппендикулярным инфильтратом, ишемическим ко¬
литом, акгиномикозом кишечзщка, а в тропических районах с амсбиа-
зом.
36.3.2.1. Туберкулез брюшины
Туберкулез брюшины (зуберкулезный перитонит) чаще развивается вто¬
рично из первичного очага в легких в результате гематогенной диссеми¬
нации или при распространении с органов брюшной полости. На висце¬
ральной и париетальной брюшине появляются высыпания в виде мелких
бугорков, в брюшной полости скапливается прозрачный экссудат.
Характерны лихорадка, анорексия, слабость, снижение массы тела,
реже возникают разлитые боли в животе, возможны запоры или поносы,
рвота. У некоторых пациентов появляется гепатоспленомегалия.
Диагноз подтверждают гистологическим исследованием пораженного
участка брюшины и биологическими пробами.
36.3.2.2. Лечение
Лечение пациентов с абдоминальным туберкулезом заключается в дли¬
тельной противотуберкулезной химиотерапии. В течение 12-18 мес. на¬
значают комбинацию изонназида, эзамбутола и рифампицина, щадящую
диету и симптоматическую терапию.
Хирургическое лечению проводят при возникновении осложнений;
острой кишечной непроходимости, кровотечения, перфорации и кишеч¬
ных свищей.
36.3.2.3. Прогноз
Прогноз при абдомнналыюм туберкулезе серьезный, особенно высокая
летальность при язвенной форме туберкулеза кишечника.
36.3.3. Туберкулез ран
Различают экзогенный и эндогенный путь инфицирования. Раневой про¬
цесс принимает вялый, затяжной характер, с частыми рецидивами, отде¬
ляемое из раны скудное, серозно-гнойного характера.
В большинстве случаев заживление происходит рубцеванием, но че¬
рез некоторое время в области рубца может открыться свищ или возника¬
ют кожные формы туберкулеза (туберкулезная волчанка, скрофулодерма.
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция 8W
туберкулезная кожная язва, бородавчатый туберкулез, фунгюзный туберку¬
лез), переходящие одна в другую.
Диагностика основана на бактериологических, бактериоскопических
и биологических методах.
Лечение; традиционные специфические противотуберкулезные пре¬
параты, физиотерапевтические процедуры, иммуностимуляторы. Местное
лечение ран направлено на предупреждение вторичного инфицирования.
I Ірогноз при данной форме туберкулеза благоприятный.
36.4. Актиномикоз
Актиномикоз (лучисто-фибковая болезнь) - подострое или хроническое
инфекционное нсконтагиозное специфическое заболевание, вызываемое
различными видами актиномицетов.
Этиология. Возбудители анаэробные или капнофильные актиноми-
цеты, ферментирующие углеводы, іірина;ціежаіцие к семействам Actino-
mycetaceae {Actinomyce.s i.sraelii, A. gerencseriae, A. naeslundii. A. vi.sco.sti.s),
Propionibacteriaceae (Propionibacterium propionicum) или Bifidobacteriace-
ae (Bifidobacterium dentium).
Ранее акгиномицеты (лучистые грибы) считали микроорганизмами,
занимающими промежуточное место между фибами и бактериями. С ис-
гинными ірибами их делает схожими способность образовывать воздущ-
ный мицелий, однако по химическому составу оболочек, протоплазмы,
строению ДНК актиномицсты являются бактериальными клетками.
Патогенез. Известны два пути заражения - экзогенный и эндогенный;
• экзогенное заражение - внедрение микроорганизма происходит че¬
рез поврежденную кожу или слизистую и приводит к развитию за¬
болевания в области раны (кожной формы); в настоящее время утра¬
тило доминирующее значение;
• эндогенное заражение - возбудители - актиномицсты попадают
в органы и ткаии из полости рта и просвета ЖКТ, где постоянно
присутствуют в виде саирофитов.
Первичный актиномикозный очаг чаще образуется в рыхлой соеди¬
нительной ткани. Проникнув в ткани, аюнномицеты образуют колонии
(друзы), вокруг которых скапливаются лейкоциты и ли.мфоциты, а по пе¬
риферии развивается грануляционная ткань с большим количеством сосу¬
дов, плазматических, эпителиоидных клеток и фибробластов, единичных
гигантских многоядерных клеток образуется актиномикотнческая грану¬
лема. В ее центре происходит некроз клеток и их распад, во время которо¬
го макрофаги внедряются в друзы лучистого і рибка, захватывают кусочки
мицелия и с ними мигрируют в соседние ткани; при этом образуются вгго-
ричмые, третичные фанулсмы и т.д. Далее в гранулс.ме уменьшается чис¬
ло сосудов и клеточных элементов, образуется фиброзная и затем плотная
рубцовая ткань. Актиномикотическая іранулема отличается деревянистой
866 VI. Хирургические инфекции
ПЛОТНОСТЬЮ И профессир)пощим ростом С вошіеченисм в процесс новых
тканей, в глубине инфильфата появляются очаги размягчения, содержа¬
щие жидкий гной, друзы фиба. Абсцессы самопроизвольно вскрываются,
в результате чего формируются извилистые свищи или язвы. Регионарные
лимфоузлы остаюгся интактными, если не присоединяется вторичная ин¬
фекция.
Актиномикозом поражаются различные органы и ткани, поэтому кли¬
ническая картина зависит от локализации процесса. Заболевают преиму¬
щественно мужчины, в основном городские жители.
36.4.1. Клинические формы актиномикоза
Выделяют актиномикоз кожи, щейно-лицевой актиномикоз, абдоминаль¬
ную (кишечную) форму актиномикоза и легочный актиномикоз.
36.4.1.1. Актиномикоз кожи
Актиномикоз кожи может быть первичным, при проникновении актино-
мицет извне (травмы), и вторичным - развивается при распространении
инфекции из первичного очага во внутренних органах. Различают узлова¬
тую (узловато-гуммозную), бугорковую, язвенную и атероматозную фор¬
мы актиномикоза кожи.
Узловатая (узловато-гуммозная) форма - плотный, малоподвижный
безболезненный инфильфат, расположенный в глубоких слоях кожи, вы¬
ступающий при увеличении над уровнем окружающих тканей, с бафово-
синюшной кожей над ним, абсцедирует, образует свищи, часто в отделяе¬
мом желтоватые зерна - друзы актиномицетов.
Бугорковая форма развивается в виде не спаянных друг с другом плот¬
ных, безболезненных, мелких темно-красных бугорков, при абсцедиро-
вании выделяются капельки гноя, имеет тенденцию к распространению
на глубжележащие слои, подкожную жировую клетчатку; образующиеся
свищи периодически покрываются корками буро-желтого цвета. Данная
форма визуально похожа на бугорково-пустулезный сифилис.
Язвенная форма возникает на месте абсцедировавших инфильфатов
у истощенных пациентов, края язвы подрытые, мягкие, кожные покро¬
вы вокруг с синеватым оттенком, дно представлено некротизированными
тканями, вялыми грануляциями, излюбленная локализация - подмышеч¬
ные впадины (места с рыхлой подкожной жировой клетчаткой).
Атероматозная форма актиномикоза выглядит как небольшой инфиль¬
трат (до 5 см в диамефе), с четкими фаницами, эластической консистен¬
ции очень схожий с истинной атеромой. При абсцсдировании выделяется
гной и образуется свищ.
36.4.1.2. Шейно-лицевой актиномикоз
Может протекать остро или хронически с периодическими обострениями.
При поражении только кожи лица появляются отдельные ограниченные
очаги (пустулы или бугорки), покрытые ярко-красной или багровой кожей.
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция ЮТ
Подслизистая и слизистая формы актиномикоза связаны чаще с травмой
полости рта. Характерно наличие тяжа, идущего от зуба к очагу в мягких
тканях. При поражении подкожной клетчатки появляется ограниченный
гнойник вблизи патологического зубного очага - источника возбудителей
инфекции. Состояние пациента удовлетворительное, возможно повыше¬
ние температуры тела до субфебрильных цифр.
Для подкожно-мсжмышечной фор.мы актиномикоза характерны повы¬
шение температуры тела до 38°С и выше, головная боль, общее недомо¬
гание и др. Иггфильтрат обьгчгю расгголагается в области ггижнсй челюсти
и шеи. Кроме того, возможно поражение лицевых и шейных лимфатиче¬
ских узлов, периоста челюсти, слюнных желез и языка. Если ггатологиче¬
ский очаг развивается вблизи жевательггых мыгггг;, то появляется их кон¬
трактура. Кожа над инфиггьтратом приобретает сигге-багровый оттенок
или бывает гиперемирована. В дальнейшем иггфилг.трат медленно раз¬
мягчается, открываются множественггые извитые свиггщ с жидким гноем
без запаха, после чего инфильтрат отграничивается, но гголггостью не ис¬
чезает. Последующие обосзрения ведут к распростраггеггггю ггроцесса
гга окружающие ткагги с образованием новых акти ном и коз ных очаг ов.
Поражеггие околоушггой железы начинается с ее отека и последующего
уплотнсггия с формироваггием диффузного плотно-бугристого иггфильтрата,
в последующем возггикают очаги размягчеггия и проггесс распространяется
на околоушно-жевательную, щсчггую, ггозадичелюстную, подггижнечслюст-
ную области. Нередко он имеет характер распросфаненной флегмоньг, от¬
личается тяжестью течения и выражеггными симптомами иггтоксикации.
После стихаггия острых воспалительных яв/гсний забоггевание принима¬
ет хроническое течеггис, в области железьг образуются свищи со скудньгм
гнойггьгм отделяемьгм, с далыгейшим склерозированием железьг.
36.4.7.3. Абдоминальная (кишечная) форма актиномикоза
Очаг ггоражения локаггизуется в илеоцекальной обггасти, чаще всего ггора-
жаются сггепая кишка и чсрвсобразньгй отросток. Инфиггырат захвагьгвает
всю толщу кишки и ггрорастает брюшггую стеггку. 11ри егх> распале со сто¬
роны слизистой оболочки образуются язвы. Также инфильтрат может
вскрьгться через бргогнную стенку с образованием гнойньгх гиги ка-човых
свищей. Акгиномикотический очаг способен пенсч рировать в соседние ор¬
ганы: мочевой пузырь, почку, забрюгггинггое ггросгранство. В редких сггу-
чаях ггроцесс расггростраггяется на параректаггьггуго и тазовуго клетчатку.
Для абдоминального актиномикоза характерггы боли, гговгягггение тем-
ггературы тела и диспепсия. При паггьггации живота зона поражения опре¬
деляется в виде очеггь плотггого неподвижггого и болезненного оггухоле-
видногю образования.
36.4.1.4. Легочный актиномикоз
Клиническое гечение на начальггых этаггах напомиггает бронхопневмоггию
с хроническим течением, не ггоддающуюся традиционггой терапгги. Паци¬
868 VI. Хирургические инфекции
ентов беспокоят боли в фуди на стороне поражения, кашель, повышение
темпераіурьі тела. При аускультации над участком поражения выслуши¬
вают ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. Лабораторно опреде¬
ляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При рентгенологическом исследова¬
нии выяапяется наличие инфильтрата в ткани легкого.
Инфильтрат, разрастаясь, вовлекает в процесс паренхиму, плевру,
бронхи, сосуды легкоїх), прорастает грудную стенку, может распросзра-
ниться на диафрагму и средостение. Распад инфильтрата приводит к обра¬
зованию абсцессов, каверн и свищей. При вскрытии актиномикотического
очага в бронх гной, содержащий споры возбудителя, отходит с мокротой.
Хроническое течение процесса приводит к пневмосклерозу.
36.4.2. Диагностика
Диагностика актиномикоза -затруднена из-за большого сходства по клини¬
ческим проявлениям с воспалительными процессами и опухолями.
Вялое длизельное течение процесса и безуспешность проводимой ан¬
тибактериальной терапии должны наводить на мысль о возможности дан¬
ного заболевания.
Подтверждением диагноза служит обнаружение плотной сети развет¬
вляющихся волокон, мицелия в отделяемом из раны, мокроте и биотатах
при бактериосконическом исследовании.
Для уточнения диагноза проводят иммунологические исследования:
кожно-аллергическую реакцию с актиноли'затом (фильтрат лизирующих
структур актиномицетов) и серологические реакции связывания компли¬
мента.
Молекулярные методы, типа генетических исследований или полиме¬
разной цепной реакций (ПЦР) выявления акзиномикоза, в настоящее вре¬
мя только разрабатываются и вероятно в будущем позволят осуществлять
более быструю диагностику.
36.4.3. Лечение
Основное лечение - хирургическое рассечение и дренирование акт иноми¬
котических очагов с адекватной эвакуацией гноя. Радикгільное хирургиче¬
ское вмешательство возможно только на самых ранних этапах заболева¬
ния, когда имеется отфаниченный единичный инфильзрат. В этом случае
сто иссекают в пределах видимых здоровых тканей.
Радикальная операция не всегда нриводиз к полному излечению, и воз¬
можно рецидивирующее зечение. Поэтому необходимо комгшексное лечение
с использованием антибиотиков и специфической терапии актинолизатом.
Антибактериальную терапию проводят в соответствии с чувствизель-
ностью микроорганизмов, чаще используют препараты пенициллиново¬
го ряда. При наличии у пациента аллергических реакций на псницилли-
ны, вместо аминопеиициллинов можно использовать тетрациклины, ами¬
ногликозиды (амикацин. гентамицин, тобрамицин) или цефалоспорины
(цефаклор, цефалексин) в максимальных суточных дозах. При фибково-
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция ЮТ
бактериальных ассоггиаггиях назначают противогрибковые препараты:
дифлюкан, орунгал, ламизил, низорал и др.
Специфическое лечение проводят актинолизатом, актиномиггстной по-
ливаггентной вакциной (АПВ). Акгинолизат вводят внутримышечно в дозе
до 3 мл 2 раза в неделю. Длительность одного курса составляет 3 мес., ин¬
тервал между курсами 1-2 мес.
36.4.4. Прогноз
Прогноз в случае своевременно проведенного комплексного лечения бла-
гоприягный. При метастазироваиии актиномикоза в средостение, голов¬
ной .мозг и другие органы заболевание часто заканчивается смертью.
36.5. Столбняк
Столбняк (tetanus) тяжелое острое специфическое инфекционное заболе¬
вание, харак-тсризующееся поражением нервной системы, с тоническими
и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к ас¬
фиксии. По данным ВОЗ, от столбняка ежегодно погибают около 1 млн
человек. Распространение столбняка подчинено закономерности: заболе¬
ваемость этой инфекцией тем выше, чем ближе территория той или иной
страны расположена к экватору и дальгне от полюсов Земли. В России наи¬
более высокая заболевас.мость столбняком отмечена в южных регионах.
Возбудитель Clostridium tetani - грамположигсльная бацилла, очень
широко распространенная в естественных условиях и с особым посто¬
янством встречается в почве удобренных полей, садов и винофадішков.
Естественным резервуаром данного микроорганизма служит кишечник
человека или животного, откуда палочки столбняка попадают во внеш¬
нюю среду, в основном в почву, где содержатся в виде спор. Вегетативные
(размножающиеся) формы бактерий плохо сохраняются во внешней среде
и пог ибают через несколько минут. Споры весьма устойчивы к влиянию
факторов внешней среды и сохраняются в почве более 10 лет.
36.5.1. Основные черты патологии
Из внешней среды возбудитель попадает в организм человека при по¬
вреждениях кожи или слизистых оболочек (раны, ожоги, отморожения),
куда попадают контаминированные возбудителем частички почвы, навоза
или фекалий.
«Входными воротами» для столбнячной инфекции в очень большом
проценте наблюдений служат мелкие бытовые повреждения, но пово¬
ду которых потерпевшие даже не считактг нужным обращаться за меди¬
цинской помощью. В частности, в сельскохозяйственных регионах стран
СНГ абсолютно доминнругот (95%) небольшие колото-резаные раны по¬
дошвенной поверхности стоп, полученные при хождении населения боси¬
ком в летнее время. Отсюда летний характер заболеваемости столбняком.
870 VI. Хирургические инфекции
Факторами передачи могут служить зафязненные возбудителем ре¬
жущие и колющие предметы и инструменты (криминальные аборты, роды
па дому), передача возбудителя от больного человека ие наблюдается.
Благоприятные условия для размножения С/, telani чаще создаются
в глубоких колото-резаных ранах, содержащих мелкие инородные тела
и некротические ткани.
Развигию заболевания способствуют запоздалая хирургическая обра¬
ботка раиы, ишемия конечности, отсутствие у пациента иммунитета, кото¬
рый формируется с помощью профилактических прививок (АКДС, АДС,
АДС-М).
Столбнячная палочка вырабатывает два вида токсина: тетанолизин,
создающий условия для размножения возбудителей в очаге внедрения,
и тетаноспазмин основная фракция, поражающая двигательные центры
спинного и продолговатого мозга и полностью определяющая клиниче¬
ский синдро.м столбняка.
36.5.2. Клиническая картина
Клиническая картина столбняка была хорошо известна еще «отцу меди¬
цины» Гиппокрагу, который, по преданию, потерял от него своего един¬
ственного сына Скрамандоса.
Клиническая картина начального периода заболевания: стреляющие,
дергающие боли в ране, ригидность и судороги мышц в пораженной ко¬
нечности. Первые симптомы общего столбняка возникают через 4-14 дней
после ранения и проявляются в виде «классической» триады:
• болезненный спазм жевательной мускулатуры - физм;
• болезненное или затрудненное глотание - дисфагия;
• ригидность затылочных мышц.
Приступы судорог вначале вызывают внешние раздражители - свет,
резкий звук, легкий толчок. Затем они возникают спонтанно. При этом со¬
знание и адекватная реакция на окружающее полностью сохранены. Судо¬
роги сопровождаются выраженными болями в мышцах и продолжаются
от нескольких секунд до нескольких минут.
Для столбняка характерно, что, однажды начавшись, мышечная ригид¬
ность, судороги уже не исчезают, но усиливаются, учащаются, «светлые
промежутки» отсутствуют. Спазм мимических мышц придает лицу харак¬
терное выражение улыбки и одновременного сфадания - «сардоническая
улыбка». Профсссирование заболевания приводит к распространению су¬
дорог на мышцы туловища, спины, конечностей с развитием переразгиба-
ния тела (онистотонус) (рис. 36.2). Выраженный гинертонус мышц может
приводить к переломам костей и отрывам мышц. Очередной судорожный
приступ может сопровождаться спазмом мышц гортани и смертельной ас¬
фиксией.
При тяжелых формах столбняка вегетативные расстройства проявля¬
ются клинически одышкой, выраженной тахикардией (120-150 уд./мин),
артериальной гипертензией (200-220/120-130 мм рт.ст.). Причина смср-
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция
871
Рис. 36.2. Опистотонус.
ІИ при столбняке - удушье, вызванное судорогами дыхательных мыгшг
или нараггичом ДБіхательноіч) цегпра, а также остановкой сердца, возни¬
кающей под влиянием судорог.
36.5.3. Диагностика
Диагноз столбняка основывается на клинических проявлениях. Бактерио¬
логические исследования часто не имеют решающего значения, поскольку
на ранних сроках болезни столбнячную палочку в ране находят не всегда.
С ггелью определения возбудителя и его токсина на лабораторные иссле¬
дования отправляют материал из раны, а в случае столбняка после родов
или абортов исследуют выделения из влагалища и матки.
36.5.4. Лечение
Лечение заболевших столбняком подчинено решению трех главных задач:
• избавление от возбудителя в очаге повреждения;
• нейтрализация токсина, не фиксированногю нервными структурами
и остающегося свободным в организме;
• устранение судорожного синдрома.
Гарантированное избавление от возбудителя возможно при неотлож-
ІГОМ проведении полноценной хирурі'ической обработки раны, тщатель¬
ном ее ггромывании, рыхлом тампонировании и дальнейшим открытым
ведением раны без наложения швов. Удаление всех инородных тел в про¬
цессе операции является обязательным условием. Также подлежат сана¬
ции и очаги микротравм с непременным удалением кусочков стекла, ме¬
талла, шипов растений. Оставленные инородные тела способствуют фор¬
мированию вокруг себя фиброзной капсулы, в полости которой может
сохраггяться и продолжать продуцировать токсин С/, tetani. Такая ситуа¬
ция лишает больного на выздоровление.
872 VI. Хирургические инфекции
Нейтрализацию несвязанного токсина необходимо проводить в пер¬
вые часы лечения при помощи специфического (столбнячного) имму¬
ноглобулина (3000-6000 ЕД внутримышечно однократно). При недо¬
ступности иммуноглобулина следует применять лошадиную противо¬
столбнячную сыворотку (120000 ME). Причем 1/2 курсовой дозы вводят
внутривенно капельно в разведении на изотоническом солевом растворе
(не менее 1:10). По завершении медленного (4 5 ч) внутривенного вли¬
вания другую 1/2 дозы вводят внутримышечно одномоментно. Повторно
ни иммуноглобулин, ни сыворотку не применяют в связи с опасностью тя¬
желых анафилатических реакций и понижением в крови титра специфи¬
ческих антител.
Центральным пунктом лечебной программы при столбняке являезся
противосудорожная терапия. Для создания максимального покоя больного
следует разместить в отдельной палате, хотя он не представляет эпидемио¬
логической опасности для окружающих. Очень важно обеспечить посто¬
янную готовность к ликвидации судорог, которые могут возникать внезап¬
но и приводить к смертельной асфиксии. Для устранения судорог обыч¬
но используют седативные и противосудорожные препараты. При зяжелых
формах столбняка используют миорелаксанты в сочетании с искусствен¬
ной вентиляцией легких.
36.5.5. Прогноз
Уровень летальности среди заболевших в настоящее время составля¬
ет 40%. 1 Іаибольшая смертность отмечается у пожилых и при столбняке,
развившемся после криминальных абортов и родов на дому. У выживших
пациентов длительно сохраняются физикальныс и психические расстрой¬
ства. Следует признать, что в наши дни столбняк легче предупредить,
чем вылечить.
36.5.6. Профилактика
Вакцинация против столбняка способна свести заболеваемость к единич¬
ным случаям. Феномен активного иммунитета против столбняка связан
с именем французского иммунолога Г. Рамона, предложившего для этой
цели в 1919 г. специальный препарат. Его современный аналог - адсорби¬
рованный очищенный столбнячный анатоксин - вырабатывает надежный
иммунитет после 3-кратиых прививок. С рубежа 1960-х годов в развитых
странах мира, в том числе н в России, поголовную вакцинацию населения
против столбняка начинают у детей 2-месячного возраста и проводят с
30-дневными интервалами (вакцина АКДС). Иммунитет вырабатывается
после 2-й прививки, а 3-я предназначена для его пролонгации; ревакцина¬
цию проводят в 5-лстнем во:фасте. Сформировавшийся иммунитет не но¬
сит пожизненного характера. Поэтому в ряде стран предусматривается ре¬
вакцинация привитых с интервалом 10 лет.
Экстренную иммунизацию проводят при травмах с нарушением цело¬
сти кожи и слизистых оболочек, ожогах и (Угморожсниях П, III и IV степе¬
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция В73
ней, укусах ЖИВОТНЫХ и людей, внебольничных абортах. Привитым про-
1HB столбняка подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непри¬
витым пострадавшим вводят 1 мл столбнячного анатоксина, а затем после
проведения внутрикожной пробы - подкожно противостолбнячную сыво¬
ротку в дозе 3000 МЕ или внутримышечно противостолбнячный челове¬
ческий иммуноглобулин. Через месяц инъекцию 0,5 мл анатоксина повто¬
ряют, а для создания прочного и.м.мунитста через год дополнительно вво¬
дят еще 0,5 мл анатоксина.
36.6. Сибирская язва
Сибирская язва - острая инфекционная болезнь зоонозного происхожде¬
ния из группы инфекций наружных покровов, реже наблюдаются легоч¬
ная и кишечные формы. Заболевание введено в группу особо опасных ин¬
фекций.
36.6. 7. Этиология
Возбудитель аэробная грамноложительная неподвижная палочка Bacillus
anihracis, длиной 6-10 мкм и шириной 1-2 мкм.
Источниками инфекции являются травоядные животные: крупный
и мелкий рогатый скот, лошади, верблюды. Среди животных основной
путь заражения алиментарный (корм или вода, загрязненные спорами си¬
бирской язвы), меньшее значение имеют аэрозольный, трансмиссивный
пути. Переносчиками возбудителя могут быть слепни и мухи-жигалки,
в ротовом аппарате которых возбудитель может сохраняться до 5 дігей.
Заражение человека происходит при контакте с инфицированным ма¬
териалом или животными; как правило, носит профессиональный харак¬
тер и имеет место в животноводстве, при работе с инфицированным ско¬
том или обсемененными сгюра.ми шкурами, кожей и мясом. Болыгой чело¬
век эпидемиологической опасности не представляет.
36.6.2. Патогенез
Входными воротами обычно служат микротравмы любого участка кожных
покровов: кожа верхних конечностей (50%), головы (до 30%), туловища
(3-8%), нижних конечностей (1 2%). Реже бацилла внедряется через сли¬
зистые оболочки дыхательных путей и ЖКТ. Через несколько часов после
инфицирования начинается рост спор, переход их в вегетативные формы
и размножение возбудителя в области входных ворот.
Лимфогенны.м путем микроорганизм достигает регионарных лимфа¬
тических узлов, где он размножается и продуцирует летальный и отечный
токсины, вызывающие соотвегственно мест ный некроз и распространен¬
ный отек тканей - основные проявления кожной формы болезни. По мерс
размножения возбудителя в лимфатических узлах нарастает токсемия.
874 VI. Хирургические инфекции
а В ряде случаев развивается бактериемия, сопровождающаяся гематоген¬
ным его распространением в различные органы и системы.
Около 80% случаев кожной формы сибирской язвы протекает в виде
самооіраничивающейся локализованной инфекции, которая через не¬
сколько недель, даже при отсутствии лечения, заканчивается выздоровле¬
нием. В 20% случаев кожной формы сибирской язвы наблюдается гема¬
тогенное и/или лимфогенное распространение инфекции за пределы пер¬
вичного очага.
36.6.3. Клиническая картина
Продолжительность инкубационного периода колеблсзся от нескольких
часов до 8 дней (в среднем 2-3 дня).
Различают кожную, легочную (ингаляционную) и кингечную формы
сибирской язвы. В обычных условиях чаще всего наблюдается кожная
форма (в 95- 97% случаев), редко легочная и очень редко (менее 1%) ки¬
шечная.
Кожную форму сибирской язвы подразделяют на клинические разно¬
видности: карбункулезная (pustula maligna), эдематозная, буллезная и эри-
зипелоидиая.
36.6.3. 1. Карбункулезная форма
При сибиреязвенном карбункуле вначале появляется красное пятно, ко¬
торое постепенно начинает возвышаться над уровнем кожи и становится
внешне похожим на укус насекомого. Формирование карбункула происхо¬
дит стремительно, уже через несколько часов после появления иятиа раз¬
вивается интенсивно зудящая папула, которая превращается в везикулу,
затем спустя некоторое время - в пустулу темного tiBcra за счет геморра-
г'ического содержимого.
При нарушении целости пустулы образуе-гся язва, покрытая чер¬
ной коркой, чаще всего округлой формы, размерами от 1 до 3 см. Вокруг
центрального струпа в виде ожерелья располагаются вторичные пустулы
на уплозненном основании, при разрушении которых размеры язвы уве¬
личиваются. Вокруг язвенного дефекта наблюдаются отек и гиперемия
кожи. В ране наблюдают преимущественно серозное отделяемое, только
при присоединении вторичной инфекции появляется гной.
Период полного развития кожных элементов при данной форме сибир¬
ской язвы длится 1-2 дня. в редких случаях язва со струпом окончательно
формируется лишь к 6-м суткам болезни. Местные изменения в области
язвы постепенно регрессируют, и к концу 2-3-й недели струп отторгается.
Чаше всего у пациентов наблюдается единичная язва, но иногда пора¬
жение может быть множественны.м (до 10 элементов и более), увеличение
числа язв не влияет на степень тяжести течения и прогноз болезни.
Типичным симптомом сибиреязвенного карбункула является сниже¬
ние или полное отсутствие чувствительности в области поражения. Забо¬
левание протекает при нормальной или субфебрилыюй температуре тела.
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция 8^
ЛИШЬ у 30-40% пациентов к концу 1-х - началу 2-х суток болезни наблю¬
дают выраженные признаки общей интоксикации: лихорадка до 40°С, об¬
щая слабость, головная боль, адинамия, тахикардия, лейкоцитоз. Лихорад¬
ка сохраняется, как правило, в течение 5-7 дней. Снижение температуры
до нор.мальных цифр при нарастании симптомов заболевания - всеїда тя¬
желый прогностический признак.
36.6.3.2. Эдематозная (отечная) форма
Встречается редко, начало заболевания характеризуется развитием отека
без поражения кожи в виде карбункула. Протекает более тяжело по срав¬
нению с другими разновидностями кожной формы и сопровождается вы-
раженны.ми симптомами общей интоксикации. Позднее на месте плотно¬
го безболезненного агека развивается некроз кожи и подкожной жировой
клетчатки, который покрывается черным струпом.
36.6.3.3. Буллезная форма
При буллезной разновидности кожной формы сибирской язвы на месте
входных ворот инфекции на воспаленном инфильтрированном основании
обра:гуются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Буллы до¬
стигают больших размеров и вскрываются на 5-10-й день от начала бо¬
лезни. На их месте образуется обширное некротическое (язвенное) пора¬
жение кожи. Эта разновидность протекает с высокой лихорадкой и выра¬
женными симптомами общей интоксикации.
36.6.3.4. Эризипелоидная форма
Эризипелоидная форма сибирской язвы встречается наиболее редко. Осо¬
бенность данной формы - образование большого количества беловатых
пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на при¬
пухшей, покрасневшей, но безболезненной коже. После вскрытия пузы¬
рей остаются множественные быстро подсыхающие язвы. Характеризует¬
ся более легким течение.м и благоприятным исходом.
36.6.4. Диагностика
Предварительный диагноз кожной формы сибирской язвы может быть по¬
ставлен на основании данных эпидемиологического ана.мнеза (профессия
пациента, подозрение на контакт с инфицированными продуктами живот¬
новодства или животными), типичных местных проявлений заболевания
и динамики развития кожных изменений. Наиболее трудной является диа¬
гностика легочной и кишечной форм сибирской язвы в связи с неспеци-
фичностью клинических проявлений.
Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение культуры
сибиреязвенной палочки и ее идентификация. Предварительные результа¬
ты могут быть получены при окрашивании по Г’раму мазков клинического
материала (содержимое везикул, мазки со дна язвенного дефекта, из-под
некротического струпа, мокроты, плеврального выпота, кала, рвотных
876 VI. Хирургические инфекции
масс И Т.Д.). Для окончательного подтверждения диагноза проводят куль-
гуральное исследование полученного материала. Однако вероятность по¬
лучения положительных результатов культурального исследования невы¬
сока и составляет от 10 до 40% в первые 3 недели болезни.
Диагностические титры специфических антител более чем у 90% па¬
циентов с кожной формой сибирской язвы начинают выявляться с 3-й
недели и определяются на протяжении 6 мес. от начала болезни. В ка¬
честве вспомогательного метода используют кожно-аллергическую про¬
бу со специфическим аллергеном - антраксином, 0,1 мл которого вводят
внутрикожно, с оценкой результатов через 24 и 48 ч. Реакция расцени¬
вается как положительная, если в месте введения появляется гиперемия
и инфильтрат больше 10 мм в диаметре и реакция не исчезает через 48 ч.
В первые 3 суток болезни положительную реакцию устанавливают в 80%
случаев, на 2-3-й неделе - в 99%.
36.6.5. Лечение
Для этиотропного лечения сибирской язвы используют антибиотики, а так¬
же специфический иммуноглобулин. В настоящее время препараты выбора
для экстренной терапии различных форм сибирской язвы - фторхинолоны.
Терапию проводят ципрофлоксацином (внутрь по 500 мг 2 раза в сутки), ле-
вофлоксацином, мокснфлоксацином, тровафлоксацином. В качестве альтер¬
нативного препарата может использоваться доксициклин внутрь по 100 мг
3 раза в сутки. Рекомендуемая длительность терапии в случаях локализован¬
ной (неосложненной) кожной формы сибирской язвы составляет 7-10 дней.
Местное лечение очага. При офаниченном очаге к хирургическо¬
му вмешательству не прибегают, местное лечение, как правило, ограни¬
чивают наложением повязки с антисептиками (1% раствор йодопирона,
повидон-йод). При выраженном отеке окружающих тканей используют
гипсросмотичные мази на водорастворимой основе (5% мазь диоксидино-
вая, диоксиколь, 1% мазь йодопирона, повидон-йод, левомеколь и др.),
36.6.6. Вакцинопрофилактика
Плановой вакцинации подлежат лица, работающие с живыми культурами
возбудителя, зараженными лабораторными животными, исследующие ма¬
териал, инфицированный возбудителем сибирской язвы.
В настоящее время для вакцинации людей против сибирской язвы ис¬
пользуют живую аттенуированную и инактивированную адсорбирован¬
ную сибиреязвенную вакцину. Вакцину вводят подкожно по 0,5 мл. Пер¬
вичный комплекс иммунизации включает 3 дозы вакцины по схеме: 1 доза
через каждые 2 недели и 3 бустерные вакцинации, проводимые через 6,
12 и 18 мес. от первой инъекции. Эффективность такого фафика вакцина¬
ции достигает 95%.
Противопоказания для введения вакцины: перенесенная в анамнезе
инфекция, вызванная В. anthraci.s, и аллергические реакции на введение
предыдущей дозы сибиреязвенной вакцины или на любой ее компонент.
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция 877
Экстренная вакцинация инактивированной сибиреязвенной вакци¬
ной должна проводиться одновременно с превентивной антибактериаль¬
ной терапией всем лицам, соприкасавшимся с источником возбудителя
инфекции или с инфицированными продуктами. Наиболее эффективным
для экстренной профилактики сибирской язвы считается одновременное
использование антибиотиков и вакцины. Применение сибиреязвенного
глобулина в качестве средства экстренной профилактики не рекомендуют,
так как его эффективность сравнима с таковой у антибиотиков, а вероят¬
ность осложнений более высокая.
36.6.7. Прогноз
При своевременно начатом лечении летальность при кожной форме си¬
бирской язвы не превышает 1%. При легочной и кишечной формах про¬
гноз неблагоприятный. Лица, перенесшие сибирскую язву, приобретают
довольно стойкий, но не абсолютный иммунитет.
878 VI. Хирургические инфекции
Контрольные вопросы
1. Укажиіс изменения кожи, характерные для рожистого воспаления:
1 - участок гиперемии кожи с четкими границами,
2 - участок гиперемии кожи с нечеткими границами,
3 - края гиперемии в виде зубцов или языков,
4 - края гиперемии ровные,
5 - наличие пузырей заполненных серозной жидкостью.
2. В лечении рожи используют:
1 - согревающие влажные компрессы,
2 - эритемные дозы УФО на область поражения,
3 - вскрытие булл,
4 - системную антибиотикотерапию,
5 - инфузионную детоксикационную терапию.
3. Для абдоминального зуберкулсза характерны:
1 - уменьшение массы тела,
2 - лихорадка,
3 - схваткообразные боли в животе,
4 поносы, чередующиеся с здпорами,
5 - опухолевидный инфильтрат в правой подв:адошной области.
4. Хирургическое лечение абдоминального іуберкулеза проводят при по¬
явлении:
1 - опухолевидного инфильтрата в правой подвздошной области,
2 - острой кишечной непроходимости,
3 - кровотечения,
4 - перфорации,
5 - кишечных свищей.
5. Характерны.ми признаками актиномикоза служат:
1 - наличие очень плотного малоподвижного инфильтрата в глубоких
слоях кожи,
2 - распространение инфильтрата на глубжелсжащие ткани,
3 - безуспешность проводимой антибактериальной терапии,
4 - длительное течение процесса.
5 - наличие свищей.
6. В лечении актиномикоза используют:
1 - иссечение очага актиномикоза,
2 - вскрытие и дренирование очага актиномикоза,
3 — антибиотикотерапию,
4 - акгинолизат,
5 - актиномицетную поливалентную вакцину.
7. Симптомами столбняка служат:
1 - судороги мышц в пораженной конечности,
2 - паралич пораженной конечности,
3 - болезненный спазм жевательной мускулатуры,
4 - болезненное или затрудненное глотание,
5 - ригидность затылочных мышц.
Глава 36. Специфическая хирургическая инфекция
879
I
8. Лечение столбняка включает;
1 - проведение хирургической обработки раны,
2 - обязательное удаление всех инородных тел из раны,
3 - открытое ведение раны без наложения швов,
4 - введение специфического столбнячного иммуноглобулина,
5 - устранение судорожного синдрома.
Правильные ответы:
1. 1,3,5.
2.2.3,4,5.
3. Все верно.
4. 2, 3,4, 5.
5. Все верно.
6. Все верно.
7. 1,3,4, 5.
8. Все верно.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Словарь терминов
А
Аблация - разрушение патологического образования.
Абсцесс - ограниченное скопление гноя в тканях и органах.
Лвтокмавирование - стерилизация белья паром под давлением.
Агрегация - склеивание клеток крови между собой.
Адгезия - формирование спаек между серозными поверхностями или спо¬
собность клеток крови прикрепляться к сгенке сосуда.
Адъювантный - вспомогательный.
Анатоксин - токсин, уфативший токсичность, но сохранивший свою ан-
тигенность.
Ангиопластика - пластическая операция на сосуде.
Аневризма - локальное патологическое расширение сосуда.
Анемия - состояние, при котором количество эрифоцитов и содержание
гемоглобина снижены огноеительно нор.мы.
Анестезия - потеря чувствительности.
Анкилоз - отсутствие пассивных движений в суставе.
Лит ибиотнк - лекарственное средство, получаемое из плесени, бактерий
или синтетическим путем, подавляющее рост микроорганизмов.
Антикоагулянт - вещество, понижающее свертывание крови. I
Антисептика - система мер, направленных на уничтожение .микроорга¬
низмов в ране или патологическом очаге.
Апноэ - остановка дыхания.
Артротомия - вскрытие полости сустава.
Асептика - система мер, направленных на предупреждение попадания
микробов в рану.
Аспирация - 1. Проникновение инородного тела при вдохе в дыхательные
пути. 2. Отсасывание содержимого полости или патологического очага.
Асфиксия - удушье.
Асцит - скопление серозной жидкости в брюшной полости.
t
Словарь терминов 881
Ателектаз - отсутствие газа в части легкого при слипании альвеол.
Аутопсия - исследование трупа для установления причины смерти.
Б
Бактериемия - наличие жизнеспособных клеток в крови.
Бандаж - поддерживающий пояс или приспособление.
Биопсия - взятие образца ткани у живого человека для диагностики.
Брадикардия - частота сердечных сокращений реже 60 ударов в минуту.
Братии - рабочая часть хирургического инструмента.
В
Вирулені нос гь - степень патогенности бакгерий.
Вывих - стойкое смещение суставных поверхностей костей.
Г
Гангрена - омертвение органа или его части в живом организме.
Гастросюма - искусственно созданный канал, соединяющий просвет же¬
лудка с наружной средой.
Гемартроз-скопление крови в полости сустава.
Гемагокри г - отношение объема форменных элементов крови к общему
объему крови.
Гематома - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них
полости.
Гемииарез - парез мышц одной половины тела.
Гемодиализ - метод выведения из организма различных вредных ве¬
ществ, основанный на диализе и улы рафильтрации крови.
Гемоиерикарл - скопление крови в полости перикарда.
Гемоисри гонеу м - скопление крови в брюшггой полости.
Гсмосорбция - метод выведения токсинов из организма путем перфузии
крови через сорбенты.
Гемост аз - остановка кровотечения.
Гемоторакс-скопление крови в плевральной полости.
Гидраденит -1 нойпое воспаление апокриновых потовых желез.
Гипертензия - устойчиво высокое давление в сосудах или в выводных
протоках.
Гиповолсмия - уменьшенное обгцсе количество крови.
Гипоксия - недостаток кислорода в тканях.
Головокружение - субъективное ощущение мнимог о движения окружаю¬
щих предметов или собственного тела в просграпстве.
Гранулема - очаг продуктивного воспаления, имеющий вид плотного
узелка. Возникаст при хроническом воспалении, в том числе вокруг-
шовного магериала.
882 Приложение
д
Дсзагреганты - вещества, препятст вующие склеиванию форменных эле¬
ментов крови.
Дезинфекция - комплекс мер, направленных на уничтожение патогенных
микроорганизмов.
Дезодорация - устранение запахов.
Деконта.мннаиия - удаление или уничтожение загрязнений.
Дерматит - воспаление кожи.
Десмургия - учение о повязках и способах их наложения.
Дет ри г - кашицеобразный продукт распада тканей.
Диарея (синоним - понос) - учащенное опорожнение кишечника, при ко¬
тором фекальные массы имеют жидкую консистенцию.
Дивертикул - выпячивание стенки полого органа, сообщающееся с его
полостью.
Дизурия - общее название нарушений мочеиспускания.
Дилатация - патологическое или искусственное увеличение размеров по¬
лости, просвета кровеносного сосуда или отверстия.
Дисбактериоз - изменение количественного соотношения и состава нор¬
мальной микрофлоры организма.
Диспепсия - нарушение пищеварения и функции ЖКТ.
Дисфаі ИЯ - расстройство глотания.
Диурез - соотношение объема введенной жидкости к объему выделенной
мочи.
Дренаж - трубка для удаления жидкости из полости или раны.
Дренирование - создание постоянного оттока жидкости и воздуха из
какой-либо полости или раны.
Е
Еюностома - искусственно созданный канал, соединяющий просвет то¬
щей кишки с наружной средой.
3
Зонд - 1. Инструмент в виде тонкого стержня, предназначенный для диа¬
гностических или лечебных процедур в различных полостях и каналах
тела человека. 2. Эластичная трубка, предназначенная для аспирации
содержимого и промывания органов ЖКТ.
И
Иммобилизация - создание неподвижности конечности или другой ча¬
сти тела, требующих покоя.
Иммунитет - комплекс реакций, направленных на защиту организма от
инфекционных агентов и веществ, отличающихся от него чужеродны¬
ми свойствами.
Словарь терминов 883
Иммунокоррекция - исправление дефектного функционирования им¬
мунной системы путем усиления ослабленного или торможения повы¬
шенною иммунитета.
Имплантация - вживление неживого или искусственного материала.
Инвазивный - лечебное или диагностическое воздействие с нарушением
целостности кожи или слизистой оболочки.
Интубация - введение трубки в полый орган.
Инфузия - внутривенное введение растворов.
Ишемия - нарушение притока аргсриальной крови.
К
Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волося¬
ных фолликулов и сальных желез с образованием единого инфильтрата.
Карцинома - злокачественное новообразование.
Катетер - тонкая трубка для введения растворов в сосуды или полые ор¬
ганы, а также для извлечения их содержимого.
Кахексия - крайняя степень истощения организма.
Киста - патологическая полость в органе, стенка которой образована фи¬
брозной тканью и часто выстлана эпителием или эндотелием.
Клизма - введение через прямую кишку различных жидкостей с диагно¬
стической или лечебной целью.
Коагулограмма - набор показателей, отражающих состояние системы ге¬
мостаза.
Коагулопатия — нарушение свертывания крови.
Коллапс - кратковременное снижение артериального давления, связанное
со снижением сосудистого тонуса.
Колостома - искусственно созданный канал, соединяющий просвет обо¬
дочной кишки с наружной средой.
Контаминация - загрязнение.
Кон1 ракіура стойкое мышечное сокращение.
Копростаз - застой кала в ободочной кишке.
Крепитация - ощущение, возникающее при пальпации. Напоминает
хруст снега. Определяется при смещении сломанных концов костей
и попадании воздуха в мягкие ткани.
Л
Лаваж - обильное промывание полости.
Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости при помощи эндоско¬
па, введеного через прокол брюшной стенки.
Лапаротомия - вскрытие брюшной полости.
Лапароцентез - прокол брюшной стенки с помощью троакара, произво¬
димый для извлечения содержимого из брюшной полости.
Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов в крови.
884 Приложение
м
Мелена - выделение кала в виде липкой черной массы; обычно признак
желудочно-кишечного кровотечения.
Метаболиз.м - обмен вешеств.
Метастаз - очаг опухолевого или воспалительного процесса, развивший¬
ся в результате переноса патологического материала (клеток, микроор¬
ганизмов и т.п.) из другого очага этого процесса в том же организме.
Метеоризм - вздутие живота вследствие скопления газов в кишечнике.
Мониторит - система наблюдения за состоянием пациента.
н
Некроз - гибель участка ткани или органа.
Нозокомиа.'іьііая инфекция - инфекционное заболевание, полученное
пациентом в лечебно.м учреждении.
О
Облитерация - заращение естественной полости.
Обморок - внезапно возникаюшая кратковременная потеря сознания.
Обструкция - полное нарушение проходимости сосуда или полого орга¬
на.
Ортез - приспособление для удерживания сустава в правильном положе¬
нии или разфузки отдельных частей стопы.
Остеомиелит - гнойное воспаление кисти.
Остеопороз - дистрофия костной ткани в виде истончения и рассасыва¬
ния костных перекладин. Часто приводит к переломам.
Отек - избыточное накопление жидкости в тканях организма.
П
Паллиативный - обозначение действий, которые ведут к изменению
симптомов без излечения основного заболевания.
Панариций - воспаление мягких тканей, костей и суставов пальцев.
Паралич - полное отсутствие произвольных движений.
Парез - уменьшение амплитуды и силы произвольных движений.
Парестезия - ошушение жжения, покалывания или зуда.
Пастозность - слабовыраженный отек.
Пеиетраиия язвы - распространение патологического процесса в толшу
соседнего органа.
Перитонит - воспаление брюшины.
Перфорация - возникновение сквозною дефекта в стенке полого органа.
Перфузия - прохождение крови или другой жидкости через сосудистое
русло.
Словарь терминов 885
Петехия - мелкоточечное кровоизлияния в дерму, связанное с просачива¬
нием эритроцитов через стенку капилляра.
Плазмаферез - получение плазмы крови с возвращением форменных эле¬
ментов в кровеносное русло.
Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости.
Постура.тьный дренаж - обеспечение оттока жидкости за счет располо¬
жения наружного конца дренажа ниже раны или полости.
Премедикация - введение лекарственных препаратов перед операцией
или наркозом.
Пролежень - некроз мягких тканей, возникающий вследствие ишемии,
вызванной длительным механическим сдавлением.
Профузный — интенсивный, обильный.
р
Рак - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани.
Реанимация - восстановление угасших функций организма.
Реваскуляризация - восстановление кровоснабжения.
Регургитация - поток жидкости в обратном направлении.
Резекция - удаление части органа.
Ректороманоскопия - осмотр внутренней поверхности прямой и сигмо¬
видной кишки с помощью эндоскопа, введенного через анальное от¬
верстие.
Релаиаротомия - повторная лапаротомия, производимая в послеопераци¬
онном периоде.
Реплантация - пересадка на прежнее место отсеченных органов и тка¬
ней.
Ретроградный - идущий в обратном направлении, против тока жидко¬
сти.
Рефлижс - обратное движение содержимого полого органа или сосуда.
С
Сапрофиты - микроорганизмы, обитающие у здорового человека.
Саркома - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов мезен¬
химы.
Свищ - патологический канал между полостями или полостью и наруж¬
ной средой.
Свищ - патологическое сообщение между двумя полостями или полости
с внешней средой.
Секвестр - свободно лежащий участок ткани, длительное время не под¬
вергающийся аутолизу.
Сепсис - системная воспалительная реакция на инфекцию.
886 Приложение
Симптом - признак, указывающий на заболевание:
...Щеткина-Блюмберга - усиление боли в животе при быстром снятии
пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания
(признак перитонита).
Синдром - сочетание симптомов:
...Бадда-Киари - сочетание симптомов портальной гипертензии и цирро¬
за печени. Наблюдают принарушснии оттока крови из печеночных вен.
...верхней полой вены - сдавление или тромбоз верхней полой вены. Ха¬
рактерны расширение вен шеи и ірудной клетки, цианоз и отек лица.
...геморрагический - патологическая кровоточивость. Наблюдают при па¬
тологии системы гемостаза и изменениях сосудистой проницаемости.
две - диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Демпинг-синдром - возникает после резекции желудка. Характерны сла¬
бость, потливость, приливы жара, дрожание рук и сердцебиения. Про¬
является через 15-30 мин после приема пищи, особенно сладкой.
...длительного раздавливания - возникает в результате длительного сдав¬
ления конечности тяжелыми предметами. Проявляется признаками
ишемии тканей и нарушением функции почек.
...Дьелафуа - массивное желудочное кровотечение, вызванное поврежде¬
нием (аррозией) подслизистой артериальной вогви.
...Золлингера-Эллисона - рецидивирующая пептическая язва ЖКТ, свя¬
занная с массивы ой гиперсекрецисй и гипсрхлоргидрией желудочного
сока. Причина - аденома из не Р-клеток поджелудочной железы.
Краш-синдром - синоним синдро.ма длительного раздавливания.
...Лериша - атеросклеротическая окклюзия брюшной аорты и подвздош¬
ных артерий. Характерны перемежающаяся хро.мота, атрофия мышц
конечностей, отсутствие пульсации на бедренных артериях, эректиль¬
ная дисфункция.
...Марторсля - ишемические, симметричные язвы на голени у больных с
артериальной гипертензией.
...Мендельсона - развивается после аспирации кислого желудочного со¬
держимого. Характерны чувство удушья, цианоз и отек легких. Возни¬
кает преимущественно во время интубации трахеи.
...Мириззи - обозначение клинической картины закупорки общего желч¬
ного протока различной этиологии.
...Маллори-Вейсса - разрыв слизистой оболочки кардиального отдела
желудка или нижнего конца пищевода, сопровождающийся кровотече¬
нием.
...Педжета-Шрс'гтсра - острый тромбоз подключичной вены. Характер¬
ны боль и отек руки на стороне поражения, усиленный венозный рису¬
нок на руке и надключичной области.
Слоаарь терминов 887
.. .ПОЗИЦИОННЫЙ - возникает в результате сдавления сосудов конечности при
длительном вынужденном положении. Проявляется признаками ишемии
тканей и нарушением функции почек.
...постгастрорезекционный - собирательное наименование нарушений,
развивающихся в отдаленном периоде после резекции желудка. Вклю¬
чает демпинг-синдром, гипогликемический синдром и синдром приво¬
дящей петли.
...постхолецистзктомический - собирательное наименование нарушений,
развивающихся в отдаленном периоде после удаления желчнш-о пузы¬
ря. Проявляется болями, диспептическими расстройствами, желтухой,
холангитом.
...приводящей петли - развивается после резекции желудка по Бильрот II,
когда формируют >глинный приводящий отдел тощей кишки, проявля¬
ется ощущением тяжести, болями в эпигастральной области и обиль¬
ной рвотой желчью.
...Рейно - симметричные приступообразные нарушения кровообращения
в кистях и стопах.
...Такаясу - поражение ветвей дуги аорты при неспецифическом аортоар-
териите. Характеризуется нарушением зрения, слуха, ишемией голов¬
ного мозга и рук.
...Труссо - тромбофлебит у больных с висцеральной карциномой.
Скрининг - исследование бессимптомной популяции людей, имеющей
риск конкретного заболевания, с целью ранней диаг ностики и повыше¬
ния частоты излечения.
Спазм - длительное сокрагценис мьгшгг.
Спазмолитики - лекарственные ггреггараты, расслабігягощие гладкую мус¬
кулатуру.
Стеноз - патологическое сужение просвета сосуда или полого органа.
Стент - трубка иіги проволочный каркас, вводимые в полый орган, проток
игги кровеносный сосуд для предотвращения сужеггия их просвета.
Стерилизация - комгглекс мер, направігеггньгх на гголное уничтожение
всех видов микроорганизмов.
Стома - искусствеггное наружное отверстие полого органа.
Судно - специальное приспособлеггие для приема испражнений больного
в кровати.
Судорог и - непроизвольное сокрагцение мышц.
т
Тампонада сердца - сдавление сердца кровью или экссудатом, скопив¬
шимися в полости перикарда.
Тахикардия - частота сердечных сокращений свыше 100 в минуту.
Телеані нэктазия - локальное чрезмсрггое расгггирсиис каггилляров и мел¬
ких сосудов.
888 Приложение
Тенсзмы - ложные болезненные позывы к дефекации.
Томография - отдельное послойное изображение срезов органа или тела.
Торакотомия - вскрытие просвета фудной клетки.
Трансиллюминаиия - исследование в прохо.дящсм свете.
Трансплантация - замещение поврежденных органов и тканей органами
или тканями другого организма.
Транссудат - бедная белками жидкость, скапливающаяся в тканях и по-
лос-гях тела.
Трасфузия - внуфивснное введение препаратов крови.
Трахсстомня - хирургическая операция: вскрытие просвета трахеи с под¬
шиванием краев разреза трахеи к краям разреза кожи.
Тризм - тоническое сокращение жевательных мышц. Проявляется сти¬
скиванием челюстей.
Тромбоз - образование сгустка крови в сосуде.
Тромбоф.1сби I - воспаление вены с образованием в ней тромба.
Тупфер - марлевый шарик или салфетка, зажатая в браншах хирургиче¬
ского зажима.
Ф
Фагоцитоз - процесс активного захватывания и поглощения микроорга¬
низмов, ра:фушенных клеток и инородных частиц фагоцитами.
Флебография рентгенофафия вен после введения в кровь контрастно¬
го вещества.
Флегмона - острое распространенное воспаление ткани.
Фурункул - осфое гнойное воспаление волосяного фолликула и приле¬
жащей сальной железы.
X
Хоспис - специализированное лечебное учреждение для обреченных па¬
циентов, где оказывается ко.мплексная медицинская, психологическая и
социальная помошь.
ц
Цианоз - синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек при недостаточ¬
ном насыщении крови кислородом.
Цитокины - межклеточные медиаторы, осуществляют через специфиче¬
ские рецепторы взаимодействие между клетками, вовлекаемыми в за-
1ЦИТНЫЙ ответ.
ш
Шпатель - узкая металлическая пластинка с закругленными концами.
Шприц Жаие - шприц большого объема для введения значительных ко¬
личеств жидкости.
Словарь терминов 889
э
Эвентрация - расхождение краев послеоперационной раны с выпадени¬
ем внутренностей.
Экзема - рецидивирующий нейроаллергический дерматоз, характеризую¬
щийся развитием серозного воспаления сосочкового слоя дермы. Про¬
является везикулами, папулами, эритемой и зудом.
Экссудат - богатая белком жидкость, содержащая форменные элементы
крови, выходящая из мелких вен н капилляров в окружающие ткани
и полости тела при воспалении.
Эктазия - патологическое расширение просвета сосуда или полого орга¬
на.
Экхимоз - обширное кровоизлияние в кожу или слизисггую оболочку с
пропитыванием мягких тканей.
Эмболия - внезапная окклюзия сосуда принесенным тромбом, фрагмен¬
том атеросклеротической бляшки, массой бактерий или инородным те¬
лом.
Эмпиема - значительное скопление гноя в полости или полом органе.
Эндоскоп - аппарат для осмотра внутренних органов.
Эпнцнстостома - искусственно созданный канал, соединяющий просвет
мочевого пузыря с наружной средой.
Эритема - ограниченное покраснение кожи воспалительного характера.
Эрозия - поверхностный дефект кожи или слизистой оболочки.
Язва - дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, обыч¬
но с явлениями некроза и воспаления, процессы заживления которого
существенно замедлены.
Я грогения - заболевание, обусловленное неосторожными высказывания-
■ми или действиями медицинского персонала.
■Й
I!'!’ И
I
ё!
(■lit fifli'i
'■■ЬФ
ill
tl
Ij
(ігГІ
-г,і»
ЩіШі
ii!;?-
ОБЩла
Аирургиа
йГ.
Учебник отражает общие вопросы хирургии,
знание которых необходимо для восприятия
последующего курса хирургических болезней
и смежных дисциплин. Он раскрывает современное
представление о сборе анамнеза, проведении
врачебного осмофа, возможностях лабораторных
и инсфумснтальных мстодов исследования в
диагностике хирургических 'заболеваниіі. (іписаиа
методология постановки клинического диагноза,
отражены подходы к защите прав пациента и
медицинского персонала, приведены методы
оценки риска хирургической операции, профилак¬
тики осложнений и мониторинга послеоперацион¬
ного периода. Отдельный раздел отражает
проверенные на практике основные методы
лечения больных хирургического профиля. Особое
внимание уделено диагаостике и принципам
лечения наиболее часто встречающихся в клиниче¬
ской практике синдромов, профилактике и лечению
хирургической инфекции, сепсиса и повреждений,
находящихся в компетенции хирурга. Логика
представления материала отвечает международным
фебованиям современного медицинского образова¬
ния. Материал четко сфуктурирован, иллюстриро¬
ван таблицами и рисунками. Каждая глава
содержит тестовые вопросы.
Учебник соответствует профамме и государствен-
HONjy стандарту высшего медицинского образова¬
ния и предназначен для студентов высших
медицинских учебных заведений.
vFJil
с:ї
I
‘vii; I
■yt
.Ї
ISBN 5-чазгг-5ЬР-х
785983 225602
І
нм І