В. И. Бураковский
первые
записки
кардиохирурга
очерки
и размышления
Издательство «Знание»
Москва 1988
ББК J4.r01
Автор: БУРАКОВСКИЙ Владимир Иванович — академик AM Н
СССР, Герой Социалистического Труда, директор Института сер-
дечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева.
Бураковский В. И.
Б90 Первые шаги. Записки кардиохирурга. — М.: Зна-
ние, 1988. — 240 с.
2 р. 20 к.	ЮОООО экз.
Автор рассказывает о новой эре в медицине — хирургии сердца, успехи которой
позволили спасти жизнь сотням тысяч людей; о первых достижениях в этой облас-
ти; о некоторых этапах трудного, подчас полного драматических событий пути, прой-
денного кардиохирургами к настоящему моменту; о проблемах, решаемых специа-
листами сегодня. Читатель найдет в книге также портреты некоторых выдающихся кар-
диохирургов, узнает о состоянии этой области медицины в других развитых странах
мира; получит представление о перспективах ее развития в нашей стране.
Книга рассчитана на медиков, биологов и всех, кто интересуется современным
состоянием медицины.
4101000000—096
Б ----------------30-88
073(021—88
ББК 54.101
ISBN 5-07-000031-4
© Издательство «Знание», 1988 г.
От издательства
Стало общеизвестным: заниматься литературной работой следует лишь
тогда, когда ты не можешь не писать, когда тебя терзает внутренняя необхо-
димость высказаться, поделиться с читателями, коллегами своими размышле-
ниями о жизни, о судьбе того или иного дела, области знания, направления
в науке.
Разумеется, пишутся книги и по многим иным побудительным мотивам.
Но особенно приятно предложить читателям книгу, написанную известным
специалистом, ученым с мировым именем, написанную им по зову души,
сердца и ума. Такова эта книга, и таковы истинные мотивы ее написания.
Заинтересованный, откровенный разговор с читателем об истории кар-
диохирургии в нашей стране и за рубежом, эмоциональное обращение автора
то к коллеге-кардиохирургу, то к студенту медицинского института, то к на-
чинающему врачу, пациенту или к читателю, не занимающемуся медициной,
но интересующемуся ею, — этот авторский текст, естественно, субъективен.
Но личный подход в данном случае нам чрезвычайно интересен, ибо автор
этой книги — Владимир Иванович Бураковский, академик АМН СССР, около
20 лет возглавляющий Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Ба-
кулева АМН СССР, Герой Социалистического Труда. Многие годы своей жиз-
ни он посвятил кардиохирургии и прекрасно знает историю этой области ме-
дицины, знает ее вчерашний день, современную проблематику, трудности и
достижения.
Кардиохирургия — это одна из наиболее сложных и перспективных об-
ластей медицины, кардиохирургия сегодня — это сплав профессиональной
интуиции, науки и техники. О становлении и развитии этого нужного людям
дела данная книга.
Глава I
НЕРЕШЕННЫЕ
ВОПРОСЫ
ХИРУРГИИ
СЕРДЦА
Роль сердца в организме огромна. По существу, сердце — это насос, но с
чрезвычайно тонкой, еще недостаточно изученной регуляцией. Сердце разносит
кровь по всем органам и тканям живого организма, доставляя к ним кисло-
род и строго определенное количество различных питательных веществ, элек-
тролитов, гормонов. Кровь поступает ко всем тканям и органам по артериаль-
ной системе. На рис. 1 (стр. 89), заимствованном у легендарного анатома
XVI в. Везалия, показана разветвленная система артериальных сосудов. По
преданию Везалию часто приходилось для своих исследований по анатомии
использовать трупы казненных преступников. Очевидно, поэтому на некото-
рых его иллюстрациях анатомический препарат мышц туловища изображал-
ся на фигуре повешенного. Именно это запечатлено на рис. 2 (стр. 90), пере-
снятом мною с оригинала книги Везалия в старинной университетской биб-
лиотеке в Тарту.
Кровь, оттекающая от органов и мь'шц, бедна кислородом и насыщена
продуктами полураспада. В легких (рис. на стр. 81) она вновь насыщается
кислородом, а проходя через печень, почки и железы внутренней секреции,
опять обогащается питательными веществами, гормонами, электролитами,
с тем чтобы все это доставить органам и тканям.
Сердце, как это изображено на рис. на стр. 81, как бы составляет две части.
В левое сердце (показано красным цветом) кровь поступает из легких внача-
ле в предсердие, затем в левый желудочек, а оттуда мощным сильным сокра-
щением последнего перегоняется в артериальную систему. Функцию крово-
обращения определяет не только сила мышечного сокращения левого же-
лудочка, но и состояние всей сосудистой системы в целом. По капиллярам
кровь собирается в венозную систему (которая на этом же рисунке обозна-
чена синим цветом), поступает в правое предсердие, оттуда в правый желу-
дочек и в момент его сокращения выбрасывается в легкие. Здесь в процессе
дыхания кровь освобождается от накопленной в тканях углекислоты и обо-
гащается кислородом.
Регуляция сердца очень сложна. Но существует одна закономерность,
которая состоит в следующем. Практически в здоровом сердце вся кровь,
притекающая в желудочки, выбрасывается правым желудочком в легкие, а ле-
вым желудочком — в артериальную систему. Давление в левом желудочке
в среднем равно 120 мм рт. ст. в момент систолы (т. е. сокращения) и пада-
ет до нуля во время диастолы (т. е. расслабления). В правом желудочке дав-
ление равно всего 30 мм. рт. ст. в момент систолы, а в момент диастолы также
падает до нуля.
Желудочки сердца и его клапанный аппарат изображены на двух рис.
на стр. 82. На пути из правого предсердия расположен трехстворчатый клапан,
который открывается в правый желудочек. В момент сокращения правого же-
лудочка клапан захлопывается, и кровь выбрасывается в легочную артерию.
На пути из легких кровь поступает в левое предсердие и затем через так назы-
ваемый митральный (двухстворчатый) клапан — в левый желудочек. Во вре-
мя сокращения мощного левого желудочка митральный клапан захлопыва-
ется, кровь выбрасывается в аорту. В месте соединения правого желудочка
и легочной артерии в ее устье расположены полулунные клапаны, такие же
полулунные клапаны находятся в корне аорты. В момент диастолы желудоч-
ков сердца эти клапаны захлопываются, и кровь, выброшенная в легочную
артерию (либо соответственно в аорту), уже не поступает обратно в желу-
дочек.
Сердце сокращается в ответ на импульс, поступающий из проводящей
системы (рис. на стр. 83 вверху). В норме импульс генерируется в синусовом
узле, проводится в предсердно-желудочковый узел; далее электрическая актив-
ность по правой и левой ножкам через волокна (описанные чехословацким
ученым Пуркилье) переходит на миокард, вызывая сокращение сердца.
Так осуществляется процесс кровообращения в организме, если сердце
здорово.
Но, к сожалению, существуют различные пороки сердца. В первую оче-
редь пороки сердца приобретенного характера вследствие перенесенного рев-
матического заболевания или эндокардита. Недуги такого рода либо пора-
жают клапанный аппарат, либо разрушают последний, вследствие чего воз-
никает недостаточность клапана, либо, приводя к сращению створок, обуслов-
ливают сужение в области расположения клапана.
Питание мышцы сердца осуществляется через так называемые коронар-
ные (венечные) артерии, отходящие от аорты (рис. 3, стр. 91).
Вначале от аорты к мышце сердца отходят два сосуда, но вскоре левая
коронарная артерия разветвляется еще на два сосуда. Сужение сосудов, пи-
тающих мышцу сердца, приводит к ишемической болезни, а при резко выра-
женном сужении или закупорке происходит инфаркт миокарда.
Другую часть заболеваний сердца составляют врожденные пороки. Раз-
личных вариантов врожденных пороков сердца насчитывается более ста. Одна-
ко в основе формирования врожденного порока сердца заложены три основ-
ные закономерности. Это, во-первых, нарушения в развитии перегородок серд-
ца, во-вторых, нарушения в развитии клапанного аппарата и, в-третьих, нару-
шения в развитии различных структур сердца (например, коронарных арте-
рий, питающих миокард, проводящей системы сердца, формирующей акт
сокращения, мышцы сердца как таковой).
Наибольшее количество врожденных пороков сердца обусловлено ком-
бинированными нарушениями в развитии. Приведу только два примера.
Один из наиболее распространенных пороков сердца — тетрада Фалло.
Этот порок формируется вследствие нарушения в развитии межжелудочко-
вой перегородки, в которой в отличие от здорового сердца может не зарасти
отверстие между желудочками (рис. на стр. 83 внизу). Этот дефект всег-
да расположен в определенном месте — у корня аорты. При этом пороке обя-
зательно нарушено развитие выводного тракта правого желудочка и, как пра-
вило, устья, а часто еще ствола и ветвей легочной артерии. Вследствие нару-
шения развития путей оттока крови из правого желудочка и наличия дефек-
та в перегородке венозная кровь, поступающая в правое предсердие из орга-
нов и тканей организма, а затем в правый желудочек, частично выбрасывает-
ся через дефект в левую половину сердца. В результате артериальная кровь
оказывается недостаточно насыщенной кислородом, что и является причиной
наблюдающегося у таких больных цианоза (синюхи).
Второй пример врожденного порока сердца — транспозиция магистраль-
ных сосудов (рис. на стр. 84). Ребенок рождается в тяжелейшем состоя-
нии: аорта у него отходит не от левого желудочка, а от правого, а легочная
артерия, наоборот, от левого желудочка. Этот порок сердца не совместим с
жизнью, если нет еще сопутствующих пороков, компенсирующих в извест-
ной степени те тяжелейшие расстройства внутрисердечного кровообращения,
которые обусловлены основным пороком развития. Такие больные с момен-
та рождения страдают тяжелым кислородным голоданием.
В настоящее время хирургии доступна коррекция многих как приобре-
тенных, так и врожденных пороков сердца. Среди них и те два, на которых мы
только что остановились. В последующих главах будут показаны возмож-
ности современной кардиохирургии.
Новая эра в медицине — хирургия сердца возникла совсем недавно. Бла-
годаря успехам кардиохирургии удалось спасти жизнь сотням тысяч боль-
ных. одавляющее их большинство стали трудоспособными, вернулись к нор-
мальной трудовой деятельности.
все-такн в этой книге делается упор на нерешенные вопросы хирур-
гии сердца, и вот почему. Нет прогресса, если уже поставлена точка. Цель
книги (а настоящий глава — стержень всего повествования) — попытаться
оказать влияние на развитие данной области медицины, поскорее преодолеть
трудности, стоящие у нас на пути. Но если не отдавать себе отчета в сущно-
сти нерешенных вопросов, не описать, над чем именно мы сегодня думаем,
не сказать о задачах на будущее — вряд ли можно говорить о прогрессе.
8—9
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Книга написана главным образом на основе материалов Института сер-
дечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР. Целые разделы,
такие, например, как кардиогенный шок и контрпульсация, влияние на орга-
низм искусственного кровообращения, роль анестезии при искусственном кро-
вообращении, искусственное сердце, сознательно пришлось резко сократить
либо вовсе опустить. Книга иначе слишком бы разрослась. Я остановился на
самых основных вопросах хирургии сердца.
Роль хирургии сердца для здравоохранения
Основными задачами здравоохранения являются:
разработка и внедрение в практику мер по снижению смертности среди
населения;
разработк; и внедрение в широкую практику новых методов профилак-
тики и лечения, направленных на уменьшение потерь из бюджета страны от
заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности.
С течением времени меняется структура заболеваемости и смертности.
Успехи медицины заставили отступить многие считавшиеся ранее безнадеж-
ными недуги. Но за последние десятилетия резко участились сердечно-
сосудистые заболевания и значительно возросла смертность от них. Рис. 4
наглядно демонстрирует: сегодня более 50% человечества погибает от сердеч-
но-сосудистых заболеваний. Рис. 5 помогает осознать масштаб потерь из
бюджета страны от инвалидности и преждевременной смертности в резуль-
тате болезней сердца и сосудов. Вот почему борьба с этими недугами является
первоочередной для системы здравоохранения.
В нашей стране уделяется огромное внимание данной проблеме. При-
нята государственная программа по борьбе с сердечно-сосудистыми заболе-
ваниями, создан Всесоюзный научный кардиологический центр и целая сеть
кардиологических институтов. Решаются вопросы профилактики, диагности-
ки и оказания помощи больным на поликлиническом уровне, т. е. на дого-
спитальном этапе. В Москве построен комплекс сооружений Всесоюзного
научного кардиологического центра. Начато строительство комплекса соору-
жений нашего Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакуле-
ва АМН СССР.
Сердечно-сосудистая хирургия в настоящее время развивается невидан-
ными темпами. Хирурги, например, вмешиваются в сердце новорожденного
и детей первого года жизни, находящихся в критическом состоянии. Извест-
но, что в нашей стране в среднем в год рождается от 40 до 45 тыс. детей с
врожденными пороками сердца. В среднем 70% из них погибают в течение
первого года жизни. Между тем уже сегодня хирурги в состоянии спасти от
неминуемой смерти детей при превалирующем числе пороков сердца. Таким
образом, надлежащее развитие' хирургии сердца призвано сыграть огромную
роль в оказании помощи детям с врожденными пороками сердца до трех лет,
особенно новорожденным и первого года жизни, находящимся в критическом
состоянии.
Как видно из сказанного, 30—40% детей с врожденными пороками пере-
живают критический возраст. Их умственное развитие не страдает, они учат-
ся, позднее — работают, однако остаются при этом больными, а некоторые
из них — тяжелые инвалиды. Хирургическое лечение врожденных пороков
сердца — чрезвычайно важный вклад в современную медицину. Благодаря
разработке и внедрению в практику этой отрасли хирургии сердца и сосудов
уже спасены тысячи детей, в недалеком прошлом обреченных на смерть.
Хирурги выполняют в настоящее время вмешательства у детей старше трех
лет практически при всех врожденных пороках сердца. Сегодня стали реаль-
ностью сложнейшие радикальные вмешательства с искусственным кровооб-
ращением, пластическое закрытие дефектов в перегородках сердца, удаление
препятствий на пути оттока из сердца, восстановление нарушенных кла-
Рис. 4. Схема, заимство-
ванная из шестого отче-
та Национального института
сердца, легких и крови.
Естественно, с течением
времени структура смертно-
сти меняется, однако в
основных чертах по настоя-
щее время данная струк-
тура сохранена
ПРОЧИЕ СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТЫЕ ЗА-
БОЛЕВАНИЯ 8,7%
СЛУЧАИ 5,4%
ХРОНИЧЕСКИЕ
ОБСТРУКТИВНЫЕ
ЛЕГОЧНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ 2.4%
ПНЕВМОНИЯ
И ИНФЛЮЭНЦА 2,7%
Рис. 5. Затраты на лече-
ние и ущерб от инвалид-
ности и смертности от рака,
болезней сердца, легких
и крови (из того же отче-
та). Видно, что затраты
на лечение и ущерб бюджету
от инвалидности и смерт-
ности от болезней сердца
в 3 раза превосходят та-
ковые от рака
панов сердца или замена их. Но для этого необходима своевременная диагно-
стика. Нередки случаи, когда промедление приводит к неоперабельному
состоянию ребенка, и врачи уже ничем не могут помочь.
Начиная с 1960-х годов появился новый раздел хирургии — протезиро-
вание клапанов сердца и применение пластических операций на клапанном
аппарате. Больных с ревматическими пороками сердца, уже не поддающими-
ся консервативному лечению, в мире сотни тысяч. Среди этих больных мно-
гие с запущенными процессами: кальцинозом клапанов (рис. на стр. 85 вни-
зу), наличием тромбов в полостях сердца, с явлениями выраженной сердечной
недостаточности. Организация помощи этим больным, разработка методов
РАК
СЕРДЦЕ
ЛЕГКИЕ
КРОВЬ < I
1 миллиард — затраты на лечение
1 миллиард — ущерб бюджету от инвалидности
1 миллиард — ущерб бюджету от смертности
10—11
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
хирургического лечения и в первую очередь протезирования клапанов сердца
играют огромную роль для здравоохранения любой страны (рис. 6). Как по-
казало изучение отдаленных результатов протезирования клапанов и пласти-
ческих операций на клапанах сердца, эти операции восстанавливают трудо-
способность, обрывают прогрессирующее развитие сердечной недостаточности,
возвращают тяжелобольных к нормальной жизнедеятельности.
Пожалуй, наиболее драматический раздел современной медицины — это
ишемическая болезнь сердца (ИБО. Доказано, что ИБС является результа-
том сужения сосудов, питающих мышцу сердца. Одна треть человечества по-
гибает от нарушений коронарного кровообращения. Как показали тщатель-
ные исследования, длительное консервативное лечение мало влияет на кривую
смертности от ишемической болезни сердца с далеко зашедшими процесса-
ми (рис. 7).
В 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов впервые предложил опе-
рацию создания шунта между аортой и коронарной артерией с использова-
нием внутренней грудной артерии.
С 1967 г. хирургами из США Фаволоро и Эфлером была предложена
операция аортокоронарного шунтирования с использованием подкожной ве-
ны бедра. Эта операция с невероятной быстротой была внедрена в клиниче-
скую практику. Дело в том, что путем указанных операций хирург создает
новую артерию в обход пострадавшей. Изучены показания и противопока-
зания к операции, разработана техника выполнения этого вмешательства,
успехи доведены до логического предела: в большинстве центров смертность
равна 1—2%. Даже в сложных случаях аортокоронарного шунтирования с
обширными поражениями коронарных артерий умирают не более 4—5%.
Отдаленные результаты операций превзошли все ожидания: исчезают боли в
сердце, предотвращается развитие инфаркта, восстанавливается работоспособ-
ность больных, отпадает необходимость в соблюдении строгого режима и
приеме сильнодействующих медикаментов — нитроглицерина, В-блокаторов
(рис. 8).
Еще одно серьезное достижение кардиохирургии — устранение нару-
шений ритма сердца. Полная поперечная блокада, которой страдают тыся-
чи больных, лечится только хирургическим путем — вживлением искусствен-
ного водителя ритма сердца.
В последние годы благодаря сложнейшим методам, позволяющим
изучать биоэлектрическую активность сердца, были открыты причины раз-
личных форм тахиаритмий. Оказалось, что многие из тяжелейших форм та-
хиаритмий возможно излечить хирургическим путем, разрушая эктопически
расположенные очаги возбуждения либо прерывая дополнительные пути про-
ведения возбуждения.
В целом ряде стран, в частности, в США, был подсчитан возможный
рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Оказалось, что дей-
ствительная смертность намного ниже ожидавшейся. При тщательном ана-
лизе всех данных выяснено: рост смертности от сердечно-сосудистых забо-
леваний в значительной степени приостановлен благодаря развитию сердеч-
но-сосудистой хирургии.
Врожденные пороки сердца
Хирургия врожденных пороков сердца — особая страница педиатрии,
кардиологии и кардиохирургии. Именно с нее началась хирургия сердца.
Специалисты всего мира продолжают интенсивно ее разрабатывать и совер-
шенствовать.
Зондирование сердца, ангиокардиография, специальные методы анестезии,
искусственное кровообращение, основы реаниматологии — все эти дисциплины
получили свое развитие в первую очередь в клинике врожденных пороков
сердца. Исследователям удалось проследить своеобразие гемодинамики при
самых различных нарушениях в развитии сердца, понять законы формирования
легочной гипертонии, раскрыть реакции организма при хронических формах
кислородного голодания.
Наиболее распространены пять врожденных пороков: тетрада Фалло,
транспозиция магистральных сосудов, большие дефекты межжелудочковой
перегородки, открытый артериальный порок и коарктация аорты. В среднем эти
пороки составляют 75% всех врожденных пороков. И сегодня хирург своим
вмешательством может спасти жизнь всем этим детям, а многих из них сделать
совершенно здоровыми, трудоспособными.
Проблема хирургического лечения
врожденных пороков сердца в раннем детском возрасте
Рис. б. Кривые смертно-
сти у больных с аорталь-
ным стенозом после появле-
ния у них первых призна-
ков заболевания (материа-
лы Института сердечно-
сосудистой хирургии им.
А. И. Бакулева АМН СССР).
Исследования проведены с
применением актуарного ме-
тода. После протезирова-
ния аортального клапана
(верхняя кривая) через
6 лет 75% больных остают-
ся в живых, в то же вре-
мя (нижняя кривая) среди
неоперированных больных —
только 5%
Рис. 7. Кривые выживае-
мости больных с различ-
ными поражениями сосудов,
питающих мышцу сердца,
которые лечились консерва-
тивно. Изучено всего
188 больных с поражениями
одного коронарного сосуда,
177 — двух коронарных
артерий, 114 — трех ко-
ронарных артерий. Через 7
лет с поражениями трех
коронарных артерий оста-
лось в живых 35% больных,
соответственно двух —
62% и одного коронарно-
го сосуда — 85% больных
(данные взяты из статьи
Мак Интоша и Гарсия)
Один из выдающихся хирургов Франции Шарль Дюбост, тот самый
Дюбост, который пересадил сердце аббату Булоню, прожившему 1 год 2 месяца
после операции, на втором симпозиуме госпиталя Генри Форда, посвященном
20-летию развития кардиохирургии, назвал хирургию сердца у новорожденных
феноменальным достижением медицинской науки последних лет.
Но чтобы это феноменальное достижение вошло в повседневную практику,
чтобы мы имели возможность попытаться помочь всем, кто в этом нуждается,
предстоит сделать еще очень многое.
Прежде всего необходимо:
1)	наладить диагностику врожденных пороков сердца в роддомах и дет-
ских больницах;
2)	разработать транспортировку детей, находящихся в критическом
состоянии;
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Рис. 8. Спенсер и Изом
опубликовали весьма ин-
тересное наблюдение, харак-
теризующее длительность
жизни больных после выпол-
нения у них операции
аортокоронарного шунти-
рования. Оперированы тяже-
лые больные с множествен-
ным поражением коронар-
ных артерий, из 1219 боль-
ных после операции жи-
вы 85%. Для сравнения взя-
та группа здоровых лю-
дей такого же возраста и
пола, как и изученные боль-
ные. Оказалось, что че-
рез те же 7 лет из этой группы
живы 93%. Склон кривой
в группах контрольной и
оперированных больных по
поводу коронарной болезни
примерно одинаков
Рис. 9. Схема организа-
ции помощи детям с врож-
денными пороками сердца в
крупном кардиохирургичес-
ком центре
12—13
3)	разработать медотику хирургического лечения детей от года до трех
лет;
4)	разработать всю организацию помощи (включая обследование, выбор
хирургического метода, анестезию и комплекс реанимационных мероприятий)
детям до года, находящимся в критическом состоянии;
5)	изучить влияние на организм, разработать и внедрить в практику искус-
ственное кровообращение и глубокую гипотермию у новорожденных и больных
до трех лет;
6)	особое внимание уделить возрасту первых трех месяцев жизни.
И это далеко не все.
Постепенно, ценой больших усилий, на основании накопленного опыта,
с одновременным изучением всего, что делается в мире, нами — Институтом
сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева — создавалась программа
оказания помощи больным с врожденными пороками.
За последние 20 лет мы предложили новую форму организации помощи
больным с врожденными пороками (рис. 9) и создали два отделения (кроме
уже существовавшего для старших больных): одно для детей раннего возраста
(1967 г.), а другое — интенсивной терапии и неотложной хирургии для ново-
рожденных и детей первого года жизни, находящихся в критическом состоя-
нии (1980 г.).
К 1985 г. прооперировано более 3500 детей до трех лет, из них около
800 — в условиях искусственного кровообращения. Количество операций
у детей в возрасте до года после разработки специальной программы резко
возросло (рис. 10). С нашими материалами мы имели возможность выступать
на целом ряде международных съездов и симпозиумов (кстати говоря, на всех
шести совместных советско-американских).
Жизнь ставит перед нами все новые и новые задачи.
Тяжесть состояния детей, поступающих из родильных домов и больниц,
а также после оперативных вмешательств, особенно радикальных, осуществляе-
мых в условиях искусственного кровообращения, требует обширной информа-
ции: непрерывной регистрации давления артериального, венозного, в левом
предсердии, электрокардиограммы и температуры кожи стопы, а у многих —•
ударного выброса сердца.
Выхаживание такого ребенка и его лечение также невозможны без спе-
циальной техники: аппаратов для искусственной вентиляции легких с подогре-
вом и увлажнением вдыхаемой смеси, с точной регуляцией подачи кислорода,
уровня давления на вдохе и выдохе, изменения режимов вентиляции. Перели-
вание крови, жидкостей, введение медикаментов осуществляется только с ис-
пользованием микрокапельниц с целью точнейшей дозировки лекарств в микро-
граммах на килограмм массы тела.
Специальные исследования ведутся по изучению гемодинамики, приме-
нению различных режимов вентиляции, питанию, возможностей регуляции
постоянства внутренней среды у детей, находящихся в критических состоя-
ниях. Нерешенных проблем еще много, и основы реаниматологии у данного
контингента больных остаются чрезвычайно актуальными. Искусственное кро-
вообращение, глубокая гипотермия (охлаждение организма) и проблема кар-
диоплегии (временной остановки сердца) продолжают быть в центре внимания.
В США в 1983 г. принята государственная программа разработки методов
кардиоплегии у новорожденных и детей первых шести месяцев жизни.
Для нас это также близкие проблемы — применение тех или иных мето-
дов искусственного кровообращения зависит от возраста и ситуации, обуслов-
ленной спецификой врожденного порока. Мы в нашем институте детей от года
до трех лет с полным аномальным дренажем легочных вен оперируем в усло-
виях глубокой гипотермии, с транспозицией — стараемся не пережимать
аорту, а очень маленьких с большими дефектами межжелудочковой перего-
родки — с охлаждением до 18° С и последующим снижением объема перфузии
до 15—20° С и без пережатия аорты. К применению этой методики первым
о
2
m
s
X
X
m
90
80
70
• Ожидаемое выживание
60
Летальность среди сердечных больных
(по данным Нью-Йоркского университета)
0
1
2
3
4
5	6	7
Годы после операции
КАР ДИОХ ИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
в нашем стране приступил В. В. Месхишвили в 1982 г. Он добился очень хоро-
ших результатов. Эти методы и трудности их разработки, сложность поиска
в подробностях понятны лишь профессионалу, специалисту, работающему
именно в данной области. Однако я питаю надежду, что в мои слова вчитаются
и те, кто причастен к вопросам организации здравоохранения. Еще не один год
методы искусственного кровообращения и глубокой гипотермии у детей первого
года жизни будут оставаться предметом внимания исследователей.
Тщательно изучаются все указанные методы, взвешиваются их положи-
тельные и отрицательные стороны. Частые смертельные исходы, осложнения
14—15
Нерешенные
сердца
вопросы хирургии
очень затрудняют работу, замедляют решение проблемы. Особенно это касает-
ся детей весом менее 6 кг.
В 1981 г. в Италии состоялся Международный симпозиум по проблеме
клиники, диагностики и оперативного лечения детей с врожденными пороками
сердца до трех месяцев жизни. В работе симпозиума приняли участие самые
выдающиеся педиатры, анестезиологи, реаниматологи и хурурги всех континен-
тов мира.
В декабре 1984 г. такой симпозиум проведен в нашей стране. Он привлек
огромное внимание как советских, так и зарубежных специалистов. Как пока-
зало обсуждение, кардиохирургов наиболее развитых стран мира волнуют
в принципе одни и те же вопросы. Не буду занимать читателя описанием всех
наших проблем. Остановлюсь на главном.
Тетрада Фалло — сложный врожденный порок сердца. В его ана-
томическую характеристику в первую очередь входят: дефект межжелудочко-
вой перегородки, который располагается под наджелудочковым гребнем и у ос-
нования прикрепления перегородочной створки трикуспидального клапана
(см. рис. на стр. 83 внизу). При пороке нарушено развитие выводного тракта
правого желудочка и легочной артерии. Варианты этих нарушений самые
разнообразные, от небольшого сужения ствола легочной артерии и наличия
нерезко выраженного инфундибулярного стеноза до атрезии устья и ствола,
а также и ветвей легочной артерии.
Радикальная операция заключается в пластическом закрытии дефекта
межжелудочковой перегородки и в восстановлении должного диаметра вывод-
ного тракта правого желудочка и ствола легочной артерии, а также ее ветвей.
Целый ряд обстоятельств, о которых еще будет сказано, вынуждает хирургов
обращаться к двухэтапному лечению порока. Первый этап — создание анасто-
моза (соустья) между большим и малым кругами кровообращения, а на втором
этапе хирург, ликвидируя ранее созданный анастомоз, одновременно выпол-
няет и радикальную коррекцию.
Остановимся на совершенно новой исследовательской работе, которая
имеет очень большое как теоретическое, так и прикладное значение. За послед-
ние 10 лет появилась серия трудов по изучению морфологических особен-
ностей строения сердца при врожденных пороках с применением самой совре-
менной методики, а именно морфометрии. В нашей стране впервые эта работа
была начата Г. Э. Фальковским. Говоря о данном направлении, нельзя не упо-
мянуть имен таких зарубежных исследователей, как Андерсен, Гур, Мак Ал-
пин. Особую роль морфометрические исследования сыграли в изучении ана-
томических особенностей тетрады Фалло, в частности ее выводного тракта,
что позволило по-новому подойти к технике операции.
В нашем институте это направление разрабатывали Г. Э. Фальковский
и И. И. Беришвили, С. Киракосян. И. И. Беришвили весной 1986 г. защитил пре-
красную докторскую диссертацию на эту тему. Работа представляет особую
ценность, потому что морфологические находки сопоставлены с данными, по-
лученными при ангиографии. В результате этих исследований были выявлены
четыре основных типа строения выводного отдела правого желудочка и легоч-
ной артерии у больных с тетрадой Фалло.
I тип — эмбриологический. Обструкция обусловлена переднелевым сме-
щением и (или) низким внедрением конусной перегородки. Конусная пере-
городка, как правило, гипертрофирована. Максимальное сужение локализо-
вано на уровне разграничительного кольца.
II тип — гипертрофический. Здесь наблюдаются аналогичные первому
типу анатомические особенности в сочетании с выраженной гипертрофией
проксимального сегмента конусной перегородки (в нашей серии это наиболее
частая форма сужений). Существуют три варианта: с умеренной гипоплазией
клапанного кольца легочной артерии; со стенозом ее; с выраженной гипертро-
фией септопариентальной группы мышц, не идентифицируемой в норме
(рис. 11 на с. 92).
Ill тип — тубулярный. Обструкция обусловлена выраженной эксцентрич-
ностью деления трункуса, в силу чего конус резко гипоплазирован — сужен
и укорочен. Выявлены два варианта: с изолированной гипоплазией клапанного
кольца легочной артерии и с гипоплазией клапанного кольца в сочетании с ее
стенозом (рис. 12 на с. 92).
IV тип — многокомпонентный стеноз. Обструкция чаще обусловлена
значительным удлинением конусной перегородки и высоким отхождением
гипертрофированного, как правило модераторного, пучка. Существуют два
основных варианта: а) указанные выше признаки сочетаются с гипертрофией
перегородочно-краевой трабекулы и передней папиллярной мышцы (двухка-
мерный правый желудочек) с выходом в конус только через узкое разграничи-
тельное кольцо; б) только низкое внедрение конусной перегородки и высокое
Рис. 10. После создания
специализированного от-
деления интенсивной тера-
пии и неотложной хирур-
гии детей, находящихся в
критическом состоянии, еще
в 1981 г. количество опе-
раций у данного континген-
та больных резко возросло
отхождение модераторного пучка с выходом в конус над и под модераторным
пучком.
Таким образом, наиболее частыми причинами обструкции легочной арте-
рии являются:
1)	низкое внедрение конусной перегородки в межжелудочковую в сочета-
нии с ее переднелевым смещением и (или) выраженной проксимальной гипер-
трофией;
2)	высокое отхождение модераторного пучка и гипертрофия перегоро-
дочно-краевой трабекулы;
3)	гипертрофия миокарда правого желудочка и передней папиллярной
мышцы, гипертрофия септопариетальных мышц, отходящих от передней меж-
желудочковой перегородки;
4)	тубулярная гипоплазия конуса, а также клапанного кольца легочной
артерии;
5)	стеноз клапана легочной артерии.
Все эти исследования дали нам возможность по-новому строить план
оперативного вмешательства. После тщательного изучения ангиограмм в пе-
реднезадней и боковой проекциях в обязательном порядке вычерчивается
анатомическая характеристика порока — как выводного отдела правого желу-
дочка, так и кольца легочной артерии и строения последней. Только после этого
намечаются объем и весь характер оперативного вмешательства (рис. 13).
Для хирургов эта работа имеет очень большое значение. Дело в том, что
хирургия сердца требует именно такого скрупулезного, продуманного подхода.
Хирург перед операцией должен быть прекрасно ориентирован в анатомии
порока, чтобы полностью рассчитать весь объем предстоящей операции, а сле-
довательно, свои силы и возможности.
Остановлюсь еще на одной проблеме хирургического лечения тетрады
Фалло. Ее решение позволило вписать новую главу в эту область кардиохирур-
16—17
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Рис. 13. Схема для заклю-
чения об особенностях
анатомического строения
выводного отдела правого
желудочка и легочной ар-
терии у больного с тетра-
дой Фалло и расчет необ-
ходимого объема операции.
Вот таким образом следу-
ет выполнить расчет анато-
мического строения серд-
ца при тетраде Фалло. Осо-
бенно это необходимо вы-
полнять в коллективе, не
имеющем большого опыта.
Весь расчет основан в первую
очередь на изучении ангио-
граммы. Обозначения:
ЛА — легочная артерия;
ПЛ А и ЛЛА — ее ветви; КП —
конусная перегородка;
МП — межжелудочковая пе-
регородка; ПОПЖ — приво-
дящий отдел правого желу-
дочка; ВОПЖ — выводящий
отдел правого желудочка.
Справа — заключение
гии. В нашем институте для каждого из пороков сердца составлен строгий план
обследования, в частности рентгенохирургического исследования. У больных
с тетрадой Фалло он делится на два этапа. На первом этапе выполняют
аксиальную ангиографию легочной артерии, которая дает возможность диаг-
ностировать те или иные формы сужения устья и ветвей легочной артерии
(рис. 14 на с. 93). Такой подход к обследованию больного, тщательная разра-
ботка новых аспектов техники операции и кардиоплегии дали возможность по-
новому подойти к решению радикальной коррекции тетрады Фалло у тех боль-
ных, у которых наряду с общепризнанными нарушениями в развитии сердца
имеется еще сужение устий ветвей легочных артерий и их стволов. Нами были
разработаны принципиально новые операции, которые в дополнение к ради-
кальной коррекции способствовали еще и ликвидации сужений устий ветвей ле-
гочных артерий и их стволов (рис. 15 на с. 93). Первым методику разработал
доктор Даниельсон из клиники Мейо в США, о чем им было сделано сообщение
на III советско-американском симпозиуме. Отметим, что здесь важен принцип
подхода к ликвидации сужений устий ветвей легочной артерии. Варианты су-
жения наблюдаются самые разнообразные (см приведенные рисунки,, и мето-
ды их ликвидации зависят от их формы.
Естественно, детей до трех лет с тетрадой Фалло оперируют только
по жизненным показаниям — при тяжелой гипоксемии (кислородное голода-
ние) либо частых одышечно-цианостических (синюшных) приступах. Перед
исследователями и сейчас стоит проблема: оперировать ли в два этапа, вначале
накладывая анастомоз, а затем уже с возрастом выполнять радикальную опера-
цию, либо сразу, несмотря на возраст, полностью устранять порок? Инфор-
мация из кардиологических центров на этот счет чрезвычайно сбивчивая.
Даже такие клиники, как руководимые Джоном Кирклином в Бирмингеме
(США) и Ярославом Старком (Англия), относятся весьма сдержанно к одно-
моментной коррекции порока у детей до года. В то же время Альдо Кастанеда
из Бостона публикует данные, свидетельствующие о чрезвычайно низкой ле-
тальности после радикальной коррекции порока в том же возрасте. Анастомо-
зы по Блелоку — Тауссиг и Ватерстоуну — Кули (рис. 16 на с. 94) сопровож-
даются сравнительно низкой смертностью, но и при радикальной коррекции
у детей старше трех лет за последние годы резко снизили смертность.
Мы в нашем институте имеем определенный собственный опыт, самым
внимательным образом следим за тем, что происходит в ведущих клиниках
мира. И все-таки во многом приходится идти на ощупь. В настоящее время
чаще всего оперируем в два этапа, но время от времени по мере накопления
информации производим и радикальную коррекцию у детей до года.
Вот как не просто рождается одна из глав хирургии сердца. Поэтому в на-
шей работе, может быть, как в мало какой другой, не место легковерным заклю-
чениям, самомнению, нервозности. Только творческая обстановка в коллективе,
внимательный и точный расчет, воля, собранность, серьезность могут обеспе-
чить успех.
Постепенно рождается учение о хирургическом лечении тетрады Фалло
у детей и взрослых, разрабатываются показания к выбору метода в зависи-
мости от формы стеноза выводного отдела правого желудочка, состояния кла-
панного кольца при различных формах сужения легочной артерии, в част-
ности ее ветвей. Большим подспорьем служат новейшие методы ангиографии,
в частности аксиальная проекция, впервые внедренная в нашей стране в лабо-
ратории внутрисердечных методов исследования нашего института, которой ру-
ководит Ю. С. Петросян.
Внимательно изучаются отдаленные результаты. При оптимальном выпол-
нении операции, казалось бы, после обширной и чрезвычайной травмы сердца
они оказались у большинства больных хорошими.
Транспозиция магистральных сосудов — сложный по-
рок сердца, в основе которого лежит анатомическая особенность: аорта отхо-
дит от правого желудочка, а легочная артерия — от левого. Как уже упомина-
лось, жизнь при изолированной форме порока не возможна. Лишь наличие дру-
Алексей К., 3 лет
Д-З: ТЕТРАДА ФАЛЛО,
1В тип
Поверхность тела 0,6
Должный 0 ЛА-14,2 мм
А : X > 1,0
Z : Х> 1,0
А = В = В1 > 0,7
С-] : А> 0,7
С2 : А > 0,7
□ т : А> 0,7
Больной не нуждается
в пластическом
расширении клапанного
кольца, ствола и ветвей ЛА
Максимальное сужение
локализовано на уровне входа в
инфундибулум к и на границе
между ПОПЖ и ВОПЖ у
ДОЛЖНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ
ЗАПЛАТЫ НА ВОПЖ И ЕЕ
НАДЛЕЖАЩАЯ ФОРМА
гих пороков, которые в известной степени компенсируют нарушение кровооб-
ращения, обеспечивает выживание новорожденного ребенка. Различают две
основные формы транспозиции: простая — с интактной межжелудочковой
перегородкой и наличием дефектов межпредсердной перегородки либо со-
четающаяся с открытым артериальным протоком, — и сложная транспо-
зиция.
В комплекс анатомических особенностей сложной транспозиции входит
дефект межжелудочковой перегородки (рис. 17 на с. 94). Операция заключает-
ся в первую очередь в разобщении предсердий, чтобы вся венозная крово
оказалась направленной в левый желудочек, откуда отходит легочная
артерия, а артериальная кровь из легочных вен поступала бы в правый желудо-
чек, откуда отходит аорта.
Предложен целый ряд паллиативных операций, направленных на спасе-
ние жизни ребенка. Рашкинд из США предложил специальный зонд с разду-
вающимся баллоном для выполнения разрыва в перегородке между пред-
сердиями. Эта процедура заключается в следующем. Зонд вводят ребенку
(часто новорожденному) через вену ноги в правое предсердие, а затем мимо
заслонки овального окна — в левое предсердие. Манжетку раздувают и резким
движением, низведя зонд, разрывают перегородку, образуя тем самым меж-
предсердный дефект (рис. 18 на с. 94). Так обеспечивается возможность
смешивания артериальной крови с венозной.
Нерешенные вопросы хнрургин
сердца
18—19
Впервые у нас в стране эту процедуру выполнил Ю. С. Петросян, а затем
В. Гарибян защитил по данной теме кандидатскую диссертацию. Жизнь тысячи
больных спасена этой процедурой. Затем со временем они радикально опери-
рованы.
Однако процедура Рашкинда не всегда удается. Тогда приходится срочно
брать маленького пациента в операционную для создания ему дефекта в пере-
городке путем хирургического вмешательства. И здесь масса вопросов еще не
решена. Какой выбрать метод операции — на открытом сердце или по Ханлон—
Блелоку (рис. 19 на с. 95)? Но одно рациональное предложение резко рас-
ширило возможность применения процедуры Рашкинда. Парк из Питсбурга
предложил свой катетер с выдвигающимися ножами на конце. Опыт исполь-
зования катетера Парка накапливался медленно. Сами авторы, боясь не-
счастья, не могли широко его рекомендовать. И вот содружественная работа
Фото 7. Нина М. после
операции закрытия огром-
ного дефекта в межжелудоч-
ковой перегородке
Фото 2. Через 12 лет
после операции на сердце.
Маша вышла замуж
Фото 3. Надя Н.
специалистов трех стран: СССР, США и Канады (в публикации этой работы
участвовали три американские клиники, одна канадская и Институт сердечно-
сосудистой хирургии им. Н. А. Бакулева АМН СССР) дала возможность,
обобщив материал пяти центров, представить положительное заключение
по применению катетера Парка.
Этот пример, как видим, — хорошая иллюстрация эффективности между-
народного сотрудничества ученых.
Особое внимание исследователей сосредоточено на проблемах радикаль-
ного хирургического лечения транспозиции магистральных сосудов.
При простой транспозиции до сих пор не сделано окончательного вы-
бора между операциями, предложенными Сеннингом (Швеция) и Мастар-
дом (Канада) (рис. 20 на с. 96). Обе эти операции направлены на устране-
ние (подшиванием заплаты чаще всего из перикарда) смешения крови в
предсердиях: вся артериальная кровь должна поступать в правый желу-
дочек, а затем уже в аорту, которая при транспозиции отходит от него, ве-
нозная же кровь — из полых вен, соответствен: о минуя вновь сформирован-
ное предсердие, в левый (венозный в данном случае) желудочек, а затем в
легочную артерию. В нашей стране наибольший опыт выполнения опера-
ции Мастарда имеет хирург Г. Э. Фальковский. Операцию Сеннинга впервые
у нас осуществил В. В. Месхишвили. К VI совместному советско-амери-
канскому симпозиуму (Москва, 1986) им было сделано более 30 таких опе-
раций.
Большие дефекты межжелудочковой пере, город-
ки — БДМЖП. Само название определяет анатомическую особенность
порока. Дефекты межжелудочковой перегородки очень вариабельны. Це-
лым рядом авторов предложены различные классификации анатомиче-
ских особенностей порока. Наиболее распространена классификация Киркли-
на (рис. 21 на с. 96).
Дети с большими дефектами в перегородке рано впадают в инопера-
бельное состояние и погибают мучительной смертью. Из-за структурных
изменений в легких у них развивается так называемый обратный сброс крови
из венозной системы в артериальную, что влечет за собой кислородное го-
лодание и сердечную недостаточность. Я этому вопросу посвятил специаль-
ный раздел. Этих детей много — 16—20% всех новорожденных с врожден-
ными пороками сердца.
Поэтому микропедиатр постоянно должен иметь в виду: если у малень-
кого пациента увеличено сердце и стойкая декомпенсация кровообра-
щения, не поддающаяся медикаментозной терапии, даже без наличия шума
над сердцем — у него врожденный порок сердца (чтобы быть до конца точ-
ным, оговорюсь: те же симптомы характерны для миокардиопатии и ано-
малии отхождения коронарной артерии от легочной, но это, к счастью,
встречается редко).
Больного с большим дефектом межжелудочковой перегородки хирург
может спасти от верной смерти, спасти раз и навсегда. Но это следует сде-
лать вовремя, еще до развития тяжелых необратимых структурных изме-
нений в легких. Это стало возможным недавно: операции в условиях ис-
кусственного кровообращения начаты в 1955—1957 гг., а у детей раннего
возраста — всего 10—15 лет назад. Но это достаточный срок для решения
организационных вопросов. Между тем организация своевременного выяв-
ления этих детей еще не внедрена в широкую сеть педиатрической служ-
бы, а хирургические методы лечения являются прерогативой нескольких
центров.
Большой вклад в разработку проблемы хирургического лечения детей
раннего возраста, страдающих тяжелой легочной гипертензией, обусловлен-
ной большим сбросом крови слева направо (гиперкинетическая форма),
внесла операция, идея которой принадлежит Мюллеру и Дамману. В 1952 г.
эти специалисты предложили операцию сужения легочной артерии. Вмеша-
тельство паллиативное, но эффект очевиден. Операция заключалась в клино-
видном иссечении сегмента ствола легочной артерии с целью ее сужения,
а затем наложении шва с укреплением суженного участка полоской из цел-
лофана. В июне 1952 г. авторы сделали такую операцию младенцу 3, 5 месяца.
У ребенка был единственный желудочек, он страдал недостаточностью
кровообращения, не контролируемой медикаментозной терапией.
Затем в 1958 г. Альберт с соавторами модифицировал эту операцию,
предложив сужать легочную артерию дозированно полоской из тефлона
(рис. 22 на с. 97). В том же 1958 г. авторы опубликовали работу, где сообщи-
ли о группе детей, оперированных по данному методу. Они отметили, что
сужение легочной артерии ведет к умеренному повышению давления в
правом желудочке, полному исчезновению либо резкому уменьшению сброса
крови из левого желудочка в малый круг кровообращения через дефект
перегородки, к уменьшению недостаточности кровообращения и даже к
полной ликвидации последней. Дети после этой операции начинают нор-
мально развиваться, становятся подвижными, прибавляют в весе, границы
сердца значительно уменьшаются (рис. 23 на с. 98).
В нашем институте мы вместе с Б. А. Константиновым, Г. Э. Фальков-
ским и другими исследователями провели большую серию операций боль-
ных в возрасте до трех лет, страдавших гиперкинетической формой легоч-
ной гипертензии в основном из-за большого дефекта межжелудочковой
перегородки. Свои материалы мы опубликовали в ряде работ, в частности,
доложили на I советско-американском симпозиуме в 1973 г. Операция Аль-
берта, Даммана и Мюллера до сих пор не потеряла своего значения. Мы ее
выполняем, во-первых, при сложных пороках сердца, когда ребенок страда-
20—21
Нерешенные
сердца
вопросы хирургии
ет, кроме дефекта межжелудочковой перегородки, еще открытым артериаль-
ным протоком, коарктацией аорты, а также при изолированном дефекте
межжелудочковой перегородки у детей до трех месяцев с резко выражен-
ной кахексией, находящихся буквально в терминальном состоянии.
Операция также применяется при некоторых формах полностью откры-
того общего атриовентрикулярного канала, а также общего желудочка.
Эта операция дала возможность лучше понять роль расстройств внутрисер-
дечной гемодинамики в развитии недостаточности кровообращения и представ-
ляет большой вклад в проблему хирургического лечения врожденных поро-
ков сердца у детей раннего возраста.
Сложность состоит в том, что позже ребенка ждет повторная операция,
значительно более трудная, чем первичная. Ее цель — ликвидация дефекта
межжелудочковой перегородки, а кроме того, восстановление нормального
диаметра легочной артерии за счет снятия манжетки. В результате этих опе-
раций спасены сотни детей: у них восстановлено нормальное кровообра-
щение, а следовательно, они полностью работоспособны.
За последние годы хирургам удалось добиться снижения смертности
при первичном закрытии больших дефектов межжелудочковой перегород-
ки в условиях искусственного кровообращения. В квалифицированных цент-
рах смертность колеблется от 0 до 10%. А это значит, что из 100 еще недавно
обреченных на верную смерть детей хирург возвращает не только к жизни,
но и к нормальной деятельности от 100 до 90 маленьких пациентов.
Эта глава хирургии сердца еще не дописана. Недаром одно из пленарных
заседаний на IX Международном конгрессе кардиологов в Москве в 1982 г.
было посвящено проблеме легочной гипертонии.
А сейчас я хочу обратиться только к врачам-специалистам и предло-
жить несколько положений нашего совместного с Л. Р. Плотниковой и
Г. Э. Фальковским доклада, иллюстрирующего состояние проблемы в целом.
Особенно важный вклад в теоретическую и клиническую медицину был
внесен в результате детального изучения патогенеза легочной гипертензии
у детей, страдающих пороком сердца с возросшим кровотоком по систем^
легочной артерии.
В 1897 г. немецкий патолог Виктор Эйзенменгер описал характерный
комплекс, заключавшийся в первую очередь в тяжелейших структурных
склеротических изменениях сосудов легких и гипертрофии правого и левого
желудочков. Этот синдром долгие годы так и называли в литературе синдромом
Эйзенментера. За последние 15—20 лет в медицине сформировалось уче-
ние о легочной гипертензии, обусловленной повышенным кровотоком по
системе легочной артерии.
В настоящее время выделяют три категории больных
1)	больные с эмбрионально-гипертрофической легочной гипертензией.
В этих случаях сохраняется эмбриональное строение легочных сосудов.
Эту форму легочной гипертензии некоторые авторы называют врожден-
ным комплексом Эйзенменгера, или первичной легочной гипертензией, соче-
тающейся с врожденным пороком сердца;
2)	больные, у которых в силу индивидуальных особенностей или неиз-
вестных нам пока причин очень рано — в возрасте от года до двух лет — на-
чинают развиваться тяжелые структурные изменения в легочных сосудах —
раннее развитие необратимых поражений;
3)	больные, у которых длительное время (иногда до третьего десятиле-
тия) сохраняется сброс крови через дефект в систему легочной артерии.
Общелегочное сопротивление у них начинает повышаться поздно — позднее
развитие необратимых изменений легочных сосудов.
Исследователи из США Хит и Эдвардс создали классификацию анато-
мических повреждений легочных сосудов в зависимости от степени их пора-
жения деструктивными изменениями. Особенно большое внимание изучению
легочной гипертензии, в частности в хирургии врожденных пороков сердца,
было уделено в последнее десятилетие.
В нашем институте мною совместно с Л. Р. Плотниковой была создана
классификация больных с возросшим легочным кровотоком в зависимости
от степени развития у них легочной гипертензии. Институт сердечно-сосу-
дистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР обладает огромным клини-
ческим опытом хирургического лечения больных с возросшим кровотоком по
системе легочной артерии. Мы не раз докладывали свои материалы на со-
ветско-американских симпозиумах, на II Всесоюзном кардиологическом съез-
де, а также на IX Международном съезде кардиологов в Москве в 1982 г.
К моменту нашего сообщения на конгрессе было оперировано 5057 больных
с различными пороками сердца, у которых наблюдался возросший кровоток
по системе легочной артерии. Из этого количества 1456 детей были в воз-
расте до трех лет. Большой вклад в эту работу внесли Г. Э. Фальковский,
М. И. Гордонова, Л. Р. Плотникова и А. И. Горчакова.
Примерно 50% детей первого года жизни с описываемым пороком поги-
бают при явлениях сердечной недостаточности на фоне гиперкинети-
ческой легочной гипертензии. Компенсаторное развитие рефлекторного спаз-
ма легочных артериол способствует уменьшению артериовенозного сброса
крови. Лишь 50% детей переживают этот критический период. К году со-
стояние ребенка постепенно стабилизируется. В дальнейшем в легочных
сосудах развиваются структурные изменения и наступает так называемая
смешанная форма легочной гипертензии.
Изучение гемодинамики, клинической картины, результатов оператив-
ных вмешательств и в первую очередь тщательные сопоставления данных
гемодинамики и морфологического строения сосудов легких дали чрез-
вычайно важный результат: были выявлены очень сложные закономерности
происхождения тяжелейших необратимых изменений в сосудах легких у де-
тей раннего возраста. Оказалось, что у целого ряда детей еще до года разви-
ваются необратимые изменения в легочных сосудах. Чаще эти изменения
возникают через 2—2,5 года, а то и через 4 года после рождения. В чем же
дело? Чем объяснять такое раннее развитие склероза сосудов малого круга кро-
вообращения? Ряд исследователей пришли к заключению: если у ребенка до
года развиваются тяжелые структурные изменения в легких III—IV стадии по
Хиту и Эдвардсу, значит, у него имеются сопутствующие элементы эмбрио-
нально-гиперпластической формы легочной гипертензии. Трудно сказать, пра-
вы ли эти исследователи, однако своевременно выполненная операция
предотвращает дальнейшее развитие легочной гипертензии и полностью вос-
станавливает здоровье ребенка.
Исследователи, изучающие легочную гипертензию, особенно ее ранние
формы, долгие годы пытались найти методики, позволяющие судить о степе-
ни структурных изменений в легочных сосудах. Применялись пробы с эуфил-
лином, ацетилхолином, вдыханием 100% кислорода. По-разному реагируют
сосуды легких на все эти пробы. У некоторых больных общелегочное со-
противление снижается значительно, у других оказывается почти неизмен-
ным. Однако было доказано, что при тяжелых структурных изменениях
в легких наблюдается слабая однотипная реакция сосудов как малого, так
и большого круга кровообращения на введение сосудорасширяющих средств.
Эти исследования позволили сделать заключение, что можно выделить
две формы высокой легочной гипертензии: с преобладанием функциональ-
ного компонента и с преобладанием склеротического компонента. Кроме
того, выделена форма безнадежно больных детей, а также и взрослых,
у которых сосуды легких не реагируют на применение любых проб.
Наибольшую ценность представляют работы по сравнению гемодина-
мических показателей с тончайшими современными морфологическими и
морфометрическими данными состояния сосудов легких. Впервые у нас в
стране эти исследования начали проводить Г. Э. Фальковский и А. И. Горча-
кова. Методику своих исследований они заимствовали у М. Рабинович, рабо-
тавшей с замечательным Ван Праагом, руководителем отдела патологии в
детском госпитале Бостона. Оказалось, что у детей до 6 месяцев морфологи-
ческие изменения, как правило, не превышают первой стадии поражения
легочных сосудов по классификации Хита — Эдвардса. (Только редкие тяже-
22—23
Нерешенные
сердца
вопросы хирургии
лейшие формы эмбриональной гиперпластической гипертензии наблюдаются в
более раннем возрасте.) До года иногда встречается и вторая стадия пора-
жения сосудов, а в возрасте от года до двух лет вторая стадия превали-
рует в большинстве случаев. У детей же старше двух лет морфологиче-
ские изменения со< удов могут быть от первой до третьей-четвертой стадий.
Таким образом, некоторые из детей раннего возраста уже оказываются не-
операбельными. Используя метод А. И. Горчаковой, применившей количе-
ственную морфометрию для оценки сосудистого русла легких, мы совместно
с Г. Э. Фальковским и Л. Р. Плотниковой построили трехмерные графики
для обработки материалов о больных. Это дало нам возможность вывести
достаточно четкую зависимость между изменением диаметра интраацинар-
ных сосудов, средним давлением в легочной артерии и общим легочным
сопротивлением (рис. 24).
Патологи и кардиохирурги многие годы ищут методы прижизненной
диагностики необратимых изменений в легочных сосудах; однако до сих
пор наблюдаются ошибки в оценке состояния сосудистого русла у больных
детей с легочной гипертензией. Естественно желание хирурга попытаться
спасти жизнь как можно большему количеству больных. К несчастью, есть
случаи неоперабельные, и они должны быть своевременно выявлены. У та-
ких больных и после операции остается очень высоким давление в легоч-
ной артерии, что ведет к развитию острейшей сердечной недостаточности.
Ряд этих больных выживают, однако доказано, что у них деструктивные из-
менения сосудов легких прогрессируют, и они рано или поздно погибают
от тяжелой легочной гипертензии.
Вот почему приведенные исследования так важны. Вся эта научно-ис-
следовательская работа вкупе с созданными в хирургических центрах осно-
вами искусственного кровообращения, анестезии и техники операции да-
ла возможность спасти от неминуемой смерти тысячи маленьких пациентов.
Вместе с тем получены чрезвычайно ценные теоретические данные о приро-
де и механизме возникновения тяжелейших структурных изменений в со-
судах легких в строго определенных условиях.
Остановимся еще на одной проблеме, весьма важной для раннего дет-
ского возраста.
Коарктация - аорты (ее сужение обычно ниже левой подклю-
чичной артерии) — тоже один из довольно распространенных врожден-
ных пороков (рис. 25 на с. 97). В 1946.г. в Стокгольме К. Крафорд выполнил
первую связанную с ним операцию. Для педиатров, кардиологов и кардио-
хирургов этот диагноз долгие годы ассоциировался с тяжелой гипертони-
ей — но только в верхнем отделе туловища. На ногах обычно не удавалось
прощупать пульсацию артерий. Патологоанатомические исследования детей,
погибших от декомпенсации кровообращения в первый год жизни, показа-
ли, что одна из частых причин смерти — коарктация аорты. Педиатры, изучая
детей со стойкой декомпенсацией кровообращения, не поддающейся меди-
каментозной терапии, также обнаружили у многих из них коарктацию аорты.
Широко вошедшие в последние десятилетия в практику ангио-
кардиография и аортография дают возможность подтвердить диагноз и
установить анатомические особенности коарктации. Раздел этот изучен
сейчас неплохо, равно как и открытый артериальный проток. Однако поиски
продолжаются. Разрабатывается эхокардиографическая диагностика порока
с целью освободить маленького пациента от таких исследований, как зон-
дирование и ангиография, изучаются различные технические аспекты опера-
ции, особенности лечения данного порока при сочетании с другими, под-
робности послеоперационного ведения больных (последнее важно потому, что
пациенту часто бывает 3—4 месяца, а то и всего 10—12 дней от роду).
Клиника, диагностика и хирургическое лечение
ранее неоперабельных сложных врожденных поро-
ков сердца. Речь идет об одной из труднейших проблем кардиохирур-
СДЛА — среднее давление легочной артерии
ПТСА — процентная толщина стенки артерий
ОЛС — общее легочное сопротивление
Рис. 24. Зависимость со-
стояния интраацинарных
сосудов при различных ста-
диях склеротического по-
вреждения по Хиту—Эдвард-
су- СДЛА — среднее давление
в легочной артерии;
ПТСА — процентная толщи-
на стенки артерий; ОЛС —
общее легочное сопротивле-
ние Трехмерные графики
получены на компьютере с
использованием математи-
ческой модели. Видно, что
зависимость между указан-
ными характеристиками не
линейная
гии, к решению которой мы приблизились лишь в последнее десятилетие.
Сама эта проблема является подтверждением относительности терми-
на «ранее неоперабельный». Действительно, тот, кто был неоперабелен вче-
ра, сегодня становится операбельным. Это вселяет надежду, что, может
быть, завтра мы сумеем справиться с недугами, против которых пока бес-
сильны.
Достижения физиологов, биохимиков, патологов, крупнейших ученых
по фундаментальным наукам и, конечно, хирургов позволили создать, раз-
работать и внедрить в практику длительное искусственное кровообраще-
ние, кардиоплегию, современные методы анестезии и реаниматологии. Так
и только так — ценой огромного труда специалистов разных отраслей,
непрерывных поисков, вдохновенного творчества — была создана новая
захватывающая глава современной сердечно-сосудистой хирургии.
Принципиально новым разделом здесь стало создание искусственных
сосудов и клапанов. Биологи, иммунологи, патологи, конструкторы, мате-
матики, биофизики внесли вклад, разработав искусственный ствол легочной
артерии (рис. 26 на с. 99) и искусственный клапан сердца из живой ткани —
перикарда теленка, а также из сердечного клапана или из твердой мозговой
оболочки, изъятых из трупа человека или животного. Благодаря всему этому
хирурги получили возможность прооперировать больных, совсем недавно
неоперабельных, с тяжелейшими и сложными пороками сердца, лишенных
детства, юности, зрелости, обреченных на медленную смерть.
Не хочу быть несправедливым: проблема врожденных пороков сердца
у больных старше трех-четырех лет сегодня достаточно хорошо разработана.
Тысячи детей и подростков с различными тоже в недалеком прошлом неопе-
рабельными пороками сердца возвращены к нормальной жизни. Маленькие
растут, постарше трудятся, любят, отдыхают, дружат, путешествуют — стро-
ят каждый по-своему принадлежащий нам всем мир.
Не так давно я получил письмо из Ростовской области от своего быв-
шего больного, оперированного 15 лет назад. Ребенку был закрыт дефект
межжелудочковой перегородки и имплантирован искусственный клапан
в аорту вместо разрушенного болезнью. Сегодня мой пациент вырос и про-
24—25
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
сил меня о помощи совсем иного рода: походатайствовать перед автоин-
спекцией о выдаче ему прав на вождение автомашины. Я попал в трудное
положение. Искусственный клапан, имплантированный 15 лет назад, — один
из первых советских образцов. Кто знает, что будет дальше? Но почему
предполагать что-либо плохое? Клапан же отлично работает уже 15 лет.
Однако человек, сидящий за рулем, рискует не только собой. Подумаем еще...
Хирургия врожденных пороков сердца дала возможность решить целый
ряд узловых проблем, и, безусловно, хирурги, которые начали работать в
этой замечательной области, являются основателями кардиохирургии в це-
лом. И вот сейчас в последние годы новый смелый шаг вперед. Успех этого
шага зависит от: 1) надежной идеальной диагностики и в первую очередь
ангиокардиографии и эхокардиографии; 2) отличного искусственного кровооб-
ращения, причем длительного, иногда до 3—4 ч; 3) надежной кардиопле-
гии с пережатием аорты до 2 ч и более; 4) самого современного анестезио-
логического и особенно реаниматологического обеспечения, позволяющего
применять длительную вентиляцию легких с использованием различных ре-
жимов и точно дозированную целенаправленную терапию автоматически-
ми микрокапельницами.
В чем же суть проблемы? Исследователи знали, что целый ряд врожден-
ных пороков сердца не может быть радикально коррегирован и дети, страдаю-
щие этими пороками, обречены на инвалидность, а затем на неминуемую преж-
девременную смерть. К таким порокам в первую очередь относили: общий
артериальный ствол, транспозицию магистральных артерий с дефектом меж-
желудочковой перегородки и стенозом легочной артерии, тетраду Фалло в тех
случаях, когда стенка правого желудочка вся пересечена крупными коронар-
ными сосудами, что не позволяет хирургу вскрыть полость сердца и выполнить
полную коррекцию, трикуспидальную атрезию; некоторые формы общего же-
лудочка, двойное отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка,
полные формы открытого общего атриовентрикулярного канала. Коррекция,
близкая к радикальной, восстанавливающая нормальное кровообращение, по
сути, могла быть выполнена при большинстве из указанных пороков, но при
одном условии: если удастся создать искусственный путь из правого желудочка
(венозного) в легочную артерию.
И вот в 1967 г. молодой исследователь Растелли в клинике Мейо (Рочес-
тер) создал из перикарда искусственный ствол легочной артерии. Хэнкок и
Бауман в клинике Мальма (Колумбийский университет в Нью-Йорке) исполь-
зовали искусственный ствол из дакрона, снабдив его ксеноклапаном. Мак Гунн
совместно с Растелли выполнил первую радикальную коррекцию при общем
артериальном стволе.
Нами в 1981 г. совместно с Г. Э. Фальковским и А. В. Иваницким были
опубликованы результаты первых в стране успешных операций при общем арте-
риальном стволе. Развитие хирургии сердца открыло возможность радикальной
реконструкции при этом пороке.
Во-первых, Лиллехай и соавторы разработали технику расширения вывод-
ного отдела правого желудочка путем подшивания заплаты. Во-вторых, имен-
но в Советском Союзе в 1962 г. была доказана необходимость протезирования
клапана легочной артерии с расширением выводного отдела правого желу-
дочка. Впервые эта операция выполнена в Институте сердечно-сосудистой хи-
рургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР в 1962 г. у больной с атрезией легочного
клапана, сужением клапанного кольца, стенозом инфундибулярного отдела
правого желудочка и большим подгребешковым дефектом межжелудочковой
перегородки. В-третьих, в 1965 г. Растелли и соавторы описали случай хирурги-
ческой коррекции атрезии клапана легочной артерии в сочетании с фистулой
коронарной артерии. Они применили искусственный легочный ствол, выкроен-
ный из перикарда, но не содержащий клапана. В-четвертых, Росс в Англии для
коррекции атрезии легочной артерии предложил пользоваться ксенотрансплан-
татом аорты с аортальным клапаном (однако, как выяснилось позже, в отдален-
ном периоде эти трансплантаты подвергались обызвествлению). Наконец,
Растелли с соавторами (1967) разработал в эксперименте методику исполь-
зования в качестве протеза гомотрансплантат восходящей аорты с аортальным
клапаном. С помощью этой методики выполнена первая успешная радикаль-
ная коррекция общего артериального ствола (Мак Гунн и соавторы). Опера-
ция получила распространение (правда, изучение ее отдаленных результатов
также показало, что и эти трансплантаты подвергаются обызвествлению и сте-
нозированию).
В 1973 г. Мальм, руководитель кардиохирургической клиники Колумбий-
ского университета (Нью-Йорк), выполнил первую успешную радикальную
коррекцию общего артериального ствола, применив в качестве искусствен-
ного ствола легочной артерии дакроновый протез, содержащий ксеноклапан
(созданный Боуменом и соавторами). Эта методика в настоящее время дает
наилучшие результаты.
В нашей стране искусственный клапансодержаший ствол легочной арте-
рии был создан Л. Красиковым, тогда аспирантом (научный руководитель
В. А. Бухарин; большую поддержку и помощь в этой работе оказал В. С. Чека-
нов). После проведенных ими серьезнейших экспериментов работа внедрена
в клинику.
Позже фирма «Бьерк—Шелли» предоставила нам искусственные стволы,
снабженные дисковым клапаном, еще не апробированные в клинике. Еще позже
В. П. Подзолков первым в нашей стране применил протезы без клапана у боль-
ных с низким давлением в легочной артерии, при атрезии ее устья. Идею ис-
пользования искусственного ствола легочной артерии без клапана подал аме-
риканский исследователь Даниельсон.
Поначалу трудно было предугадать, что будет с клапанами и самим искус-
ственным стволом в отдаленном периоде. Ответ на этот вопрос могло дать толь-
ко время. Вскоре стали поступать публикации, в которых описывались случаи
обызвествления искусственного клапана и, что еще хуже, поражения створок
эндокардитом. Мы тоже потеряля одного такого больного через 4 месяца
после операции.
На V совместном советско-американском симпозиуме в Вильямсбурге
(1983 г.), а затем на VI в Москве (1986 г.) этот вопрос подвергся детальному
обсуждению. К тому времени мы уже имели ряд успешных операций с исполь-
зованием искусственного ствола фирмы «Бьерк—Шелли», снабженного меха-
ническим дисковым клапаном. Обсуждать было что. Операция помогла спасти
больных от скорой и неминуемой гибели, радикально исправить недавно не-
операбельные пороки. Вместе с тем у части из них ухудшилось состояние
искусственного ствола легочной артерии и особенно клапана.
Однозначного решения и на этих представительных собраниях найдено
не было. Но поиск продолжается, и это вселяет надежду.
Мне вспоминается разговор с моим коллегой из США Ибертом на съезде
американского колледжа кардиологов в Хьюстоне в 1981 г. Я спросил его,
какова, по его мнению, будет судьба искусственных клапансодержащих ство-
лов легочной артерии. Иберт помолчал, а затем ответил: «Какова бы ни
была судьба этих протезов, я знаю одно, что спас ребенка от неминуемой
смерти».
Недавно разработан и изготовлен новый, более совершенный протез,
позволяющий надеяться на лучшие отдаленные результаты.
В Советском Союзе первая попытка радикальной операции при пороке,
который именуется общий артериальный ствол, была предпри-
нята В. А. Бухариным, а первая успешная радикальная коррекция этого порока
осуществлена мною совместно с Г. Э. Фальковским и А. В. Иваницким.
Существует несколько описаний анатомических критериев порока. Клас-
сическим считается описание, сделанное исследователями Львом и Сафиром:
общим артериальным стволом следует именовать порок, при котором от осно-
вания сердца отходит один сосуд, обеспечивающий системное легочное и коро-
нарное кровообращение (рис. 27 на с. 100). Эти критерии, на наш взгляд, нуж-
даются в дополнении: для данного порока характерно, кроме того, единое кла-
панное кольцо ствола, от восходящей части которого отходят легочные ар-
терии.
26—27
Нерешенные
сердца
вопросы хирургии
Практическим запросам наиболее отвечает классификация Коллет и Эд-
вардса. Однако, по современным представлениям, лишь первые три типа порока,
указанные в этой классификации, являются истинным общим артериальным
стволом.
Общий артериальный ствол вызывает тяжелые расстройства гемодинами-
ки. Наличие дефекта межжелудочковой перегородки — огромного сообщения
между аортой и легочной артерией — ведет к смерти почти 80% рожденных
с пороком детей в первые дни после рождения, у остальных наблюдается
раннее развитие легочной гипертензии. У всех больных сразу же после рождения
отмечается резкое повышение давления в легочной артерии, быстро приводящее
к развитию склероза легочных сосудов. С возрастом быстро нарастает обще-
легочное сопротивление, развивается артериальная гипоксемия. Порок характе-
ризуется тяжелой клинической картиной: образуется «сердечный горб», дети
резко отстают в развитии, страдают выраженной одышкой, тахикардией.
Цианоз в первые месяцы жизни отсутствует.
В первые месяцы жизни при рентгенологическом исследовании опреде-
ляются огромное сердце и резкое усиление легочного рисунка за счет перепол-
нения сосудистого русла легких.
С возрастом клиническая картина из-за развития генерализованного скле-
роза сосудов легких меняется. Появляется цианоз, который прогрессирует.
По мере увеличения общелегочного сопротивления шумы над сердцем стано-
вятся менее интенсивными либо исчезают. Второй тон приобретает звенящий
металлический оттенок. Размеры сердца уменьшаются, появляются признаки
высокой легочной гипертензии в виде обеднения легочного рисунка на пери-
ферии и «ампутации» теней корней легких.
На основании клинических данных можно с достаточной долей вероят-
ности предполагать наличие общего артериального ствола, однако окончатель-
ный диагноз устанавливается с помощью катетеризации сердца и ангиокар-
диографии.
Раннее развитие обструктивной формы легочной гипертензии делает необ-
ходимой операцию у детей в раннем возрасте.
О противопоказаниях к операции говорить пока трудно: опыт хирурги-
ческого лечения этого порока еще невелик, а отдаленные результаты его практи-
чески не изучены.
Радикальная коррекция при общем артериальном стволе состоит из трех
этапов: 1) ликвидация сообщения между аортой и легочной артерией; 2) за-
крытие заплатой большого дефекта в межжелудочковой перегородке; 3) созда-
ние искусственного ствола легочной артерии с использованием клапансчдер-
жащего дакронового протеза (рис. 28 на с. 101).
Успех операции в значительной степени зависит от тщательности прове-
денной кардиоплегии и гемостаза (остановки кровотечения). Летальные исхо-
ды в большинстве случаев являются следствием сердечной недостаточности или
кровотечения.
Исследование выздоровевших больных после операции с помощью обще-
клинических методик и радиоизотопов позволило сделать заключение об удов-
летворительной функции протеза.
Итак, новая техника коррекции общего артериального ствола, безусловно,
весьма перспективна. Главное, что операция дает возможность предотвратить
дальнейшее прогрессирование обструктивных изменений в сосудах легких.
Однако еще окончательно не решен вопрос о показаниях и противопоказаниях
к операции, не изучены отдаленные результаты. Особенно спорным является
вопрос о функции ксеноклапана в искусственном стволе легочной артерии.
Тем не менее уже сейчас ясно, что операция дает возможность спасти жизнь
детям, которые в недалеком прошлом считались неоперабельными (см. фото
на с. 86 вверху).
В освоении данного раздела хирургии сердца было множество трудностей.
В первую очередь необходимо было разработать четкую диагностику пороков,
с которыми раньше мы, по существу, не сталкивались. В эту область внесли
большой вклад В. А. Бухарин, Ю. С. Петросян, А. В. Иваницкий, В. П. Подзол-
ков, Ю. В. Бондарев.
Однако в этом разделе до сих пор еще очень много незаполненных
страниц.
Особенно трудным оказалось освоение абсолютно новой для нас опера-
ции — радикальной коррекции при транспозиции магистраль-
ных сосудов с дефектом межжелудочковой перего-
родки и стенозом легочной артерии. Эта операция, по сути,
состоит из трех самостоятельных операций, каждая из которых весьма ответ-
ственна сама по себе. Хирург должен закрыть дефект в межжелудочковой
перегородке заплатой и так ее фиксировать, чтобы вся кровь из правого желу-
дочка через дефект выбрасывалась в аорту. Тоннель между дефектом в пере-
городке и аортой должен быть широким, чтобы не сузить пути оттока из желу-
дочка. Кроме всего, заплату необходимо подшить к перегородке таким обра-
зом, чтобы избежать повреждения проводящей системы сердца. Затем следует
пересечь легочную артерию и герметично ушить ее центральную культю либо
надежно перевязать ствол ее у самого устья. Третьим этапом является подши-
вание искусственного ствола легочной артерии между вскрытым правым желу-
дочком и легочной артерией. Этот этап трудоемкий, сложный, требующий боль-
шой подготовки хирурга. Особенной тщательности требует подшивание зад-
него края искусственного ствола к легочной артерии и задней стенки культи
к верхнезадней поверхности разреза желудочка. Эти участки после выполне-
ния операции становятся скрытыми от глаз хирурга и недоступными для нало-
жения дополнительных швов. И если затем разовьется кровотечение, его уже
не остановить (рис. 29 на с. 102). Состояние больных с этим пороком крайне
тяжелое, обычно они доживают до 4—6 лет, в ряде случаев — до 15—20 лет.
Как правило, они страдают одышкой, тяжелейшим кислородным голоданием,
плохо развиты, малоподвижны.
Диагноз ставится на основании ангиокардиографии. Очень важно при
построении диагноза точно очертить особенности порока, состояние трикуспи-
дального отверстия, диаметр ствола и ветвей легочной артерии, диаметр Дефек-
та межжелудочковой перегородки. Огромную роль в анатомической оценке
порока играет эхокардиография.
Применение искусственного ствола легочной артерии дало возможность
осуществить ранее невыполнимые радикальные операции у больных тетрадой
Фалло. У ряда этих больных крупные магистральные сосуды — ветви коро-
нарных артерий пересекают передний отдел правого желудочка и не позволяют
осуществить доступ к перегородке сердца и тем более расширить выводной
отдел правого желудочка. Искусственный ствол легочной артерии дает воз-
можность радикально коррегировать порок.
Сочетание аномалий положения сердца с врожденными пороками, равно
как и коррегированная транспозиция магистральных сосудов в сочетании с по-
роками сердца, — очень сложный и практически находящийся в процессе
становления раздел современной кардиохирургии. Особенно трудна здесь точ-
ная топическая диагностика порока из-за запутанности анатомической карти-
ны. Необходима идеально выполненная ангиокардиограмма, причем в несколь-
ких сериях, при различных положениях катетера в полостях сердца. Очень
трудно бывает выбрать доступ к сердцу (трансстернальный, поперечный), а так-
же продумать разрез на самом сердце, чтобы точно спроектировать создание
оптимальной возможности для устранения порока. Большая заслуга в разработ-
ке этой далеко еще не решенной проблемы хирургии сердца принадлежит в пер-
вую очередь В. А. Бухарину и В. П. Подзолкову. Они выпустили в свет одну из
первых в мире книг по аномалиям положения сердца, а Ю. И. Бондарев успешно
защитил докторскую диссертацию, посвященную коррегированной транспо-
зиции.
Совсем новой главой оказалась проблема повторных радикальных опе-
рации при сложных пороках сердца, в частности тетраде Фалло, после ранее вы-
28—29
Нерешенные вопросы хирургии
1ердца	полненных паллиативных процедур — анастомозов по Блелоку—Тауссиг,
А. А. Вишневскому — Д. Донецкому, Потсу, Ватерстоуну—Кули. Все эти
операции и до сих пор сложны. Особую задачу представляет радикальная
коррекция после перенесенного ранее анастомоза по Ватерстоуну—Кули.
Дело в том, что подшивание стенки легочной артерии в момент наложения
анастомоза не непосредственно к задней стенке аорты, а чуть выше, к наружне-
латеральному краю, обусловливало у ряда больных изгиб (кинкинг) правой ее
ветви. Этот раздел находится сейяас в процессе интенсивной разработки:
какая техника операции оптимальна — отсечение правой ветви от аорты и вы-
полнение пластики ее уже после отсечения или расширение артерии в месте
сужения заплатой через аорту? Мы в нашем институте остановились на этом
подходе. После вскрытия аорты мы рассекаем вдоль участок сужения и под-
шиваем к краям разреза изнутри заплату из перикарда, тем самым расширяя
ветвь легочной артерии в участке сужения, либо накладываем швы, расширяю-
щие ствол легочной артерии. Совсем надавно В. П. Подзолков с соавторами
опубликовал первую в стране статью на эту тему. Ими же был сделан доклад
на VI советско-американском симпозиуме (Москва, 1986 г.).
А вот еще одна и тоже далеко не решенная проблема.
В 1963 г. мы оперировали мальчика из Греции Иорданиса Прусанидиса.
У него был диагностирован большой дефект межжелудочковой перегородки
с аортальной недостаточностью. На операции оказалось, что правая коронарная
и некоронарная створки аортального клапана далеко провисают в правый желу-
дочек через дефект, а в правой коронарной створке два отверстия. Спенсер
и Бансон при этом пороке предлагают укорачивать край створки, подшивая ее
в области комиссуры П-образным швом на прокладках (рис. 30 на с. 102).
Кроме того, мы ушили швами дефекты в створке клапана. Получилось все
идеально. Через 3 года мне довелось быть в Салониках, и мой бывший пациент
навестил меня. Осмотр показал: и сердце теперь маленькое (а было огромным),
и шума практически нет (а был непрерывный машинообразный громкий систо-
ло-диастолический шум). К этому времени он поступил в Салоникский универ-
ситет на медицинский факультет.
Однако проблему рано считать решенной. Сотрудник нашего института
М. Р. Чиаурели обобщил опыт отдаленных результатов подобных операций
и нашел, что у ряда больных эти результаты неудовлетворительны — их ждет
повторная операция протезирования клапана. Некоторые из них уже проопери-
рованы. Но более чем 75% оперированных больных чувствуют себя отлично.
Они полностью работоспособны, а аортальная недостаточность у них либо пол-
ностью ликвидирована, либо сведена к минимуму. Это вселяет надежду, что
со временем этот процент будет неуклонно расти.
Остановимся вкратце на подходе к лечению еще двух сложнейших поро-
ков.
Двойное отхождение аорты и легочной артерии из
правого желудочка — очень редкий порок сердца, который у ряда
больных сочетается со стенозом легочной артерии. При данном пороке вслед-
ствие отхождения аорты из правого желудочка последний выбрасывает кровь
одновременно в аорту и легочную артерию. Левый желудочек опорожняется
через дефект в межжелудочковой перегородке. Существуют самые разнообраз-
ные формы этого порока сердца, много вариантов расположения и размеров
дефекта межжелудочковой перегородки, что ведет к некоторой несогласован-
ности его характеристики у анатомов и хирургов. Кирклин с авторами считает
непреложным признаком данного порока отхождение аорты более чем на
50% из правого желудочка. Другие исследователи основной упор делают
на нарушение аортально-митрального продолжения. По их мнению, основной
характеристикой порока является наличие между перегородочной створкой
митрального клапана и аортальным устьем мышечного валика.
Операция заключается в создании тоннеля между дефектом в перегородке
и устьем аорты. У ряда больных из-за малых размеров дефекта его приходится
расширять. Для оптимального оттока из правого желудочка в легочную артерию
после создания тоннеля между дефектом и аортой в выводной отдел вшивают
заплату. У некоторых больных со стенозом легочной артерии, а также при ано-
мальном расположении коронарных артерий оказывается необходимым при-
менение искусственного ствола легочной артерии (кондуита). Техника опера-
ции при данном пороке еще не может считаться окончательно разработанной,
и хирургическое вмешательство сопровождается достаточно высокими цифра-
ми летальности.
Открытый общий атриовентрикулярный канал
(рис. 31 на с. 103). Порок (как и предыдущий) следует в основном рассматри-
вать в проблеме диагностики и хирургического лечения детей раннего возраста.
Особенно это касается открытого общего атриовентрикулярного канала. Дело
в том, что при этой форме порока очень рано развиваются тяжелые структурные
изменения в легких, и дети становятся неоперабельными. Большинство де-
тей гибнут в течение первого года жизни от тяжелой сердечной недостаточно-
сти. Хирурги говорят, что техника операции зависит от формы открытого обще-
го атриовентрикулярного канала — сколько различных вариантов порока,
столько и технических решений его коррекции. Растелли попытался класси-
фицировать эти формы, и в настоящее время патологи и хирурги в основном
пользуются его классификацией.
Техника операции заключается в восстановлении целостности атриовен-
трикулярных клапанов и закрытии дефектов в перегородках (рис. 32 на с. 103).
В настоящее время детям раннего возраста сделаны лишь единичные успешные
операции. Однако некоторые хирурги уже достигли определенных положитель-
ных результатов.
В последние годы начата разработка еще одной абсолютно новой главы
современной хирургии врожденных пороков сердца — гемодинамическая кор-
рекция при трикуспидальной атрезии. Существует ряд форм три-
куспидальной атрезии. Однако наиболее распространена и чаще всего встре-
чается форма, для которой характерно полное отсутствие трикуспидального
клапана и рудиментарное развитие правого желудочка. Как правило, устье
легочной артерии в этих случаях резко стенозировано.
Французский хирург Фонтен предложил операцию создания сообщения
между правым предсердием и легочной артерией путем применения искус-
ственного ствола легочной артерии. Расчет здесь на то, что гипертрофированная
стенка правого предсердия обеспечит поток крови в систему легочной артерии.
Однако применение классической операции Фонтена с использованием искус-
ственного ствола легочной артерии очень часто сопровождалось развитием
тяжелейшей недостаточности кровообращения. В последующем Гордон Да-
ниельсон из клиники Мейо и Дональд Дотти из университета Айовы модифи-
цировали операцию Фонтена. Суть модификации заключается в следующем —
из ушка и стенки правого предсердия выкраивается большой лоскут, кото-
рый подшивается к длинному продольному разрезу ствола и правой ветви легоч-
ной артерии или к краю разреза правого желудочка. Передняя стенка этого
широчайшего анастомоза между правым предсердием и легочными сосудами
(или желудочком) создается из свободного листка перикарда. По сравнению
с операцией, основанной на использовании искусственного ствола легочной
артерии (кондуита), операция, разработанная Даниельсоном и Дотти, дает
возможность широкого свободного оттока из правого предсердия в систему ле-
гочной артерии.
В нашей стране эту операцию с успехом выполнил В. П. Подзолков
в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.
Затем им была выполнена серия таких операций и опубликована первая в нашей
стране работа на данную тему.
В 1984 1985 гг. В. П. Подзолков, использовав идею Фонтена, выполнил
оригинальные операции ряду больных с общим желудочком и при других слож-
ных врожденных пороках сердца. Его выступления на 66-м ежегодном съезде
торакальных хирургов США (Нью-Йорк, 1986), а затем вскоре в Москве
на VI советско-американском симпозиуме вызвали большой интерес и одобре-
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
зо—з»
ние. Нерешенных вопросов в этой проблеме очень много, и вряд ли их все
удастся разрешить в ближайшие годы. Для надлежащего ответа на целый ряд
вопросов необходимо накопить большое количество наблюдений и со всей
тщательностью изучить непосредственные и отдаленные результаты. Стенка
правого предсердия — это же не мышца правого желудочка. Процесс адапта-
ции, регуляция пока неизвестны.
На рис. 33 (с. 104) показана одна из модификаций операции. Отсеченный
ствол легочной артерии имплантирован в правое предсердие. Операция предло-
жена Крейцлером.
Проблема хирургического лечения редко встре-
чающихся врожденных пороков сердца — это совершенно
особая глава в хирургии врожденных пороков сердца. Некоторые аномалии
развития кардиохирург за многие годы работы встречает всего один-два раза.
Эта глава никем в мире не написана. Сегодня постепенно создаются лишь са-
мые первые ее разделы.
Чем интенсивнее работает коллектив, чем больше изучено больных,
чем больше сделано операций, тем чаще встречаешься с редчайшими пороками
развития сердца и сосудов.
Основные факторы, обеспечивающие успех в разработке этого раздела,
следующие:
1)	огромный опыт коллектива в целом;
2)	тщательное и всестороннее исследование больных перед операцией
по разработанным программам;
3)	собранность и максимальное внимание к любым отклонениям от нор-
мы во время операции;
4)	умение найти правильное решение в любой сложной ситуации.
Советские кардиохирурги внесли очень большой вклад в разработку дан-
ного раздела хирургии сердца. Вот, например, две схемы операций, осуще-
ствленных нами впервые (рис. 34, 35 на с. 104, 105).
Считаю своим долгом отметить: эти операции выполнены всем нашим
коллективом совместно, а не отдельно тем или иным хирургом. Без четкой,
слаженной, ответственной работы всех звеньев невозможен успех современной
операции на сердце.
К середине 1983 г. институт располагал 21 наблюдением над больны-
ми с врожденным отсутствием клапанов легочной артерии. Это очень редкий
порок, подтверждением чему может служить такой факт. В 1936 г. вышла книга
Эббот «Атлас врожденных пороков сердца», представлявшая собой тщатель-
ный анализ вскрытий 1000 больных, умерших от врожденных пороков. Кни-
га до сих пор является настольной у многих специалистов. Так вот, всего у
двух из 1000 погибших от врожденных пороков сердца детей Эббот наблюда-
ла изолированное отсутствие (агенезию) клапанов легочной артерии и еще у
13 — в сочетании с другими аномалиями развития сердца.
Кейс в своем знаменитом руководстве ссылается на Надеса и Файлора,
которые считают, что этот порок встречается в 1 % случаев врожденных поро-
ков сердца.
К 1962 г., к которому мы относим начало нашей работы в этой области,
не было известно:
а)	как влияет на кровообращение и сердце отсутствие клапанов легочной
артерии;
б)	надо ли выполнять операцию протезирования клапана;
в)	какой из искусственных клапанов оптимальный.
Эти вопросы окончательно не решены и до сих пор.
Но вот в 1962 г. мы впервые столкнулись с больной — девочкой 12 лет,
страдавшей атрезией клапанов легочной артерии, и выполнили радикальную
операцию.
В легочную артерию пациентки был имплантирован искусственный кла-
пан, созданный в нашем институте Г. Т. Голиковым (см. рис. 34).
Девочка выписана домой во вполне удовлетворительном состоянии. Это
был первый в мире случай операции протезирования клапана легочной ар-
терии в сочетании со сложным пороком сердца.
Я не знаю, существуют ли описания операции при изолированном от-
сутствии клапана легочной артерии, сочетающимся с сужением фиброзного
кольца. Порок имеет ярко выраженную клиническую картину, и безусловно,
операция таким больным показана. Во всяком случае, мы не встречали анало-
гичных публикаций. В нашем институте такая операция выполнена с успехом
впервые в октябре 1963 г.
Наш опыт изучения данного порока в сочетании с освоением хирургии
врожденных пороков сердца у детей в возрасте до трех лет дал возможность
провести еще две абсолютно новые операции. Одна из них была осуществлена
у ребенка одного года 11 месяцев с атрезией клапанов легочной артерии и де-
фектом межжелудочковой перегородки. Операция эта представляет чрезвы-
чайную редкость.
Материалы нашего опыта были доложены на IV совместном советско-
американском симпозиуме в сентябре 1980 г. в Москве и на советско-фран-
цузском симпозиуме в 1981 г. в Париже. Но для окончательных выводов из-
за редкости наблюдений необходимы годы.
Очень сложная и до сих пор не разработанная проблема — это аномалии
отхождения коронарной артерии от легочной. С моей точки зрения, опреде-
ленной группе больных раннего детского возраста с отхождением левой ко-
ронарной артерии от легочной показана экстренная пересадка сердца. Однако
есть больные, особенно среди маленьких детей, которых можно спасти целе-
направленной операцией. Очень плохо разработанным разделом проблемы
является сочетание отхождения коронарных артерий от легочной с другими
пороками сердца. Рис. 35. иллюстрирующий одну из таких аномалий, публи-
куется впервые.
Аномальное отхождение коронарных артерий от легочной артерии —
редкий врожденный порок сердца, который, однако, можно успешно корри-
гировать в раннем детском возрасте.
Клиническая картина заболевания зависит от того, какие отделы сердца
находятся в условиях недостаточного кровоснабжения. При отхождении ле-
вой коронарной артерии от легочной симптомы поражения миокарда обычно
более выражены, чем при аномалии правой или добавочной коронарной арте-
рии, проявляются рано и нередко заканчиваются смертью детей вскоре после
их рождения.
Первые описания этой аномалии принадлежат патологоанатомам (Брукс,
1886), в том числе нашему соотечественнику А. Абрикосову (1911). Под-
робная клиническая и электрокардиографическая картина заболевания впер-
вые изложена Бланд, Уайтом и Гарляндом.
Особенности коронарного кровообращения при данной патологии зависят
от соотношения давления в легочной артерии и аорте. По данным Эдвардса,
у плода давление в этих сосудах одинаковое, что обеспечивает нормальное
направление кровотока в коронарных артериях. После рождения давление в
легочной артерии быстро падает, это приводит к снижению давления в коро-
нарной артерии, отходящей от легочного ствола. Если вторая коронарная арте-
рия отходит от аорты, а анастомозы с системой аномальной артерии хорошо
развиты, возможно развитие единой коронарной системы, где кровь из аорты
через эту систему попадает в легочную артерию. В этих случаях аортография
или селективная коронарография позволяет выявить нормально отходящую
коронарную артерию; затем через анастомозы заполняется аномально отхо-
дящая коронарная артерия, и в последующем контрастное вещество посту-
пает в легочную артерию (Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман, Уальд и соав-
торы).
В настоящее время исследователи многих стран, разрабатывающие проб-
лему хирургического лечения болезней сердца, объединяют свои наблюдения,
пользуясь при этом единой программой обследования больных. Например,
очень трудно на основании опыта только одной клиники составить заключение
32—33
Нерешенные
сердца
вопросы хирургии
о показаниях к операции, ее технике, выборе искусственного клапана, ре-
зультатах лечения таких пороков сердца, как аномалия Эбштейна, дефект
межжелудочковой перегородки с аортальной недостаточностью, дефект аорто-
легочной перегородки. Наш институт всегда охотно шел на контакты с дру-
гими клиниками. Особенно эффективным, приятным и полезным для нас было
сотрудничество с клиниками, руководимыми Н. М. Амосовым в Киеве и
Б. Н. Королевым в г. Горьком. Большую роль в разработке вопросов диагности-
ки, показаний к операции, в выборе технических приемов и оценке результа-
тов аортолегочного окна сыграла наша совместная деятельность с Дональдом
Доти из хирургической клиники университета Айова (США). Как видим,
даже большое расстояние между учеными не может помешать полезному
сотрудничеству.
Используем мы и отдельные достижения наших коллег.
Когда оказалось, что пластическая операция при провисающих створках
клапанов аорты и наличии дефекта в перегородке недоработана, мы стали ис-
пользовать методику Мэрфи. Она позволяет укоротить край аортальной
створки, не оставляя в просвете аорты прокладок из тефлона и швов, которые
могут провоцировать эндокардит. Буквально недавно мы узнали, что Карпантье
из Парижа (госпиталь Бруссе), работавший вместе с Шарлем Дюбостом,
укорачивание створок провисающего клапана дополняет аннулопластикой,
т. е. циркулярным швом, сужающим корень аорты. Узнали из частной беседы,
Карпантье не решается публиковать свои непосредственные результаты, не
имея отдаленных.
Вот так шаг за шагом развивается этот сложнейший раздел кардиохирур-
гии. А для развития его нужны очень серьезные, внимательные, собранные лю-
ди, лишенные самолюбования и умеющие трезво оценить свою деятельность.
Читатель, который добрался до конца данного раздела, надеюсь, получил
представление о сложности наших проблем, об усилиях, необходимых для их
решения. Ясно одно: успех в разработке хирургического лечения врожденных
пороков сердца, вне всякого сомнения, сказался на развитии медицины
в целом.
Хирургическое лечение
ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца, или, как ее иногда называют, коронарная
болезнь, проявляется сужением коронарных сосудов (рис. 36, 37 на с. 105, 106).
Склонен считать непростительным заблуждением точку зрения кардиоло-
гов и терапевтов, утверждающих, что ишемическая болезнь сердца может
протекать без сужения коронарных артерий. Это суждение тем менее объясни-
мо, что оно легко опровергается данными коронарографии, а также исследова-
нием сердец больных, погибших от инфаркта миокарда. Ишемия миокарда,
конечно, может возникнуть и при нормальных коронарных артериях, но в слу-
чаях исключительных — когда миокарду предъявлена такая нагрузка, что
потребность в кислороде начинает превышать его поступление по коронарным
артериям. Это бывает очень редко у нетренированных людей или при резкой не-
посильной нагр)зке. Ишемия миокарда может возникнуть и в результате рез-
кого спазма коронарных артерий. Вопрос этот сейчас внимательно изучается.
В подавляющем же большинстве случаев у больных с ишемической болезнью
сердца, т. е. с коронарной болезнью, наблюдается сужение коронарных ар-
терий.
Именно поэтому операция аортокоронарного шунтирования так быстро
завоевала признание и распространилась по всему миру.
Диагноз стенокардии достаточно прост. Особенно демонстративен симп-
том появления очага ишемии в соответствующем участке миокарда, питаю-
щемся суженной коронарной артерией. Наиболее ясен диагноз при нестабиль-
ной стенокардии и появлении очагов ишемии миокарда в покое.
Весьма наглядна информация, представляемая коронарографией
(рис. 38 на с. 106).
Заманчива и подкупающе безупречна идея операции (рис. 39, 40 на с. 106,
107): хирург берет вену бедра и накладывает шунт между аортой и коронарной
артерией ниже места сужения последней. По существу, хирург создает новую
коронарную артерию в обход поврежденной и суженной атеросклерозом. Ши-
рокое распространение получила операция создания так называемого мамма-
рокоронарного анастомоза с использованием внутренней грудной артерии.
Эта операция, как уже упомянуто, предложена советским хирургом ленин-
градцем В. И. Колесовым в 1967 г.
Операция аортокоронарного шунтирования способна предотвратить над-
вигающийся инфаркт миокарда, в то время как лекарственные препараты во
многих службах при значительном повреждении сосудов, питающих мышцу
сердца, не могут справиться с этой задачей. Известно, около трети человече-
ства гибнет именно от инфаркта. И многие из тех, кто погиб, лечились те-
рапевтически и весьма интенсивно. В США число операций аортокоронарного
шунтирования доведено до 80—180 тыс. в год. Число их растет изо дня в день
и у нас в стране. Но сколько проблем еще предстоит решить!
В 1980 г. мною совместно с Д. Г. Иоселиани при участии А. А. Спиридоно-
ва была написана и в № 10 «Терапевтического архива» в тот же год опублико-
вана статья, доказывающая необходимость единства мышления терапевта-
кардиолога и кардиохирурга при оценке больных с коронарной патологией и
гипертонией. Положения этой статьи нашли понимание и поддержку такого
специалиста, как академик АН СССР Е. И. Чазов. Вопрос продолжает
оставаться актуальным и сегодня, поэтому позволю себе привести основной
раздел работы.
Бурное развитие советской кардиологии за последние два десятилетия
связано с претворением в жизнь очень важных организационных мероприя-
тий. По инициативе А. Л. Мясникова было создано Всесоюзное научное обще-
ство кардиологов. Его первым председателем был выдающийся советский
кардиолог П. Е. Лукомский. Организованы Всесоюзный научный кардиоло-
гический центр, обеспеченный самым современным научным оборудованием,
а также научно-исследовательские институты кардиологии в большинстве союз-
ных республик. Создано большое число кардиологических отделений в боль-
ницах нашей страны, организуются кардиологические кабинеты в поликли-
никах.
В координации научных исследований по борьбе с сердечно-сосудистыми
заболеваниями играет большую роль соответствующий научный совет при
Президиуме АМН СССР. Тот факт, что к работе совета привлечены в равной
степени, наряду с терапевтами-кардиологами, и сердечно-сосудистые хи-
рурги, иллюстрирует неразрывную связь этих двух дисциплин. В задачу иссле-
дователей этих специальностей в первую очередь входит изучение этиологии
и патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, разработка новых методов
диагностики и самых современных методов лечения. У терапевта-кардиолога
и сердечно-сосудистого хирурга одни и те же задачи. И тот и другой устанавли-
вает диагноз и назначает лечение больным с одной и той же патологией —
сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому необходимость проведения
совместных исследований терапевтами-кардиологами и сердечно-сосудисты-
ми хирургами давно уже стала неоспоримой. Необходимы их совместные
действия и в лечебной практике. В то же время мы должны быть максимально
критицны в оценке получаемых данных и очень объективны при выборе те-
рапевтического либо TtapypiHческою	лечения.
Около 20 лет Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
АМН СССР занимается вопросами патогенеза, диагностики и лечения болез-
ней сердца и сосудов, в частности, таких распространенных заболеваний, как
ишемическая болезнь сердца и симптоматическая гипертония.
Мы не пытаемся направить мышление кардиологов и терапевтов в защиту
хирургических методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Основная
задача показать терапевтам-кардиологам и сердечно-сосудистым хирургам,
что при целом ряде патологических процессов наступает момент, когда еле-
34—35
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
дует произвести совместно оценку состояния больного и обсудить вопрос
о необходимости передачи его для лечения хирургу.
Как понимать сам принцип единого подхода кардиолога-терапевта и сер-
дечно-сосудистого хирурга к оценке больного?
Необходимо рассмотреть несколько аспектов:
1)	единство взглядов на патологический процесс: на его анатомическую
сущность и патофизиологические сдвиги, следующие вслед за нарушениями,
обусловленными анатомическими изменениями;
2)	единый подход к схеме обследования больного, а следовательно, к
пониманию необходимости постановки точного топического диагноза;
3)	максимально четкое и единое представление о прогнозе заболевания;
4)	строгая, всесторонняя, основанная на фактах беспристрастная оценка
возможностей методов лечения, имеющихся в нашем распоряжении: тера-
певтического (т. е. консервативного) и хирургического (т. е. радикального).
Именно с этих позиций и излагается существо вопроса.
Фото 4. Шуточный рису-
нок из западной газеты.
Художник попытался отразить
различные подходы тера-
певта и хирурга к лечению
развивающегося инфаркта.
Судя по всему, художник —
сторонник хирургическо-
го лечения
Анатомическая сущность. Термин «ишемическая болезнь сердца» го-
ворит сам за себя. Ведь синдром, обусловленный кислородным голоданием
сердечной мышцы, у подавляющего большинства больных зависит от степе-
ни сужения коронарных артерий и интенсивности развития коллатерального
кровообращения. У больных с выраженным сужением коронарных артерий
и недостаточным коллатеральным кровообращением, как правило, разви-
вается инфаркт миокарда. В нашем институте мы специально исследовали
этот вопрос. Изучение Д. Г. Иоселиани анатомии коронарного русла и мио-
карда левого желудочка у 100 больных, умерших в острой стадии инфаркта
миокарда, показало, что во всех без исключения случаях коронарные арте-
рии сердца были поражены атеросклеротическим процессом (со степенью
стеноза 75% и более). У больных инфарктом миокарда в среднем было по-
ражено 2,35±0.13 венечных сосудов. Примерно такая же распространен-
ность поражения (2,51 ±0,15 венечных сосудов) была обнаружена при иссле-
довании больных хронической ишемической болезнью сердца, умерших в ин-
ституте внезапно либо после операции.
Как правило, стенозирующий атеросклероз поражает в основном прок-
симальные отделы венечных артерий, не затрагивая их дистальные участки
(см. рис. 36, 37, 38). Как показывает опыт многих исследователей, по состоя-
нию дистального русла выполнение операции аортокоронарного шунтирова-
ния возможно более чем у 75% больных ишемической болезнью сердца.
Характерной особенностью поражения венечных сосудов у больных ин-
фарктом миокарда является острый тромбоз коронарных артерий. Его мы
обнаружили в 70,8% случаев. Во всех без исключения случаях тромб был ло-
кализован в проксимальных отделах сосудов и располагался на атероскле-
ротической бляшке. Мы не наблюдали острого тромбоза венечных артерий
у больных, умерших в хронической фазе заболевания. И во всех случаях
тромб находили именно в венечном сосуде, снабжавшем кровью некротизиро-
ванную зону миокарда.
В настоящее время трудно судить об истинной роли тромбоза (перви-
чен он или вторичен?) венечных артерий в патогенезе инфаркта миокарда.
Однако по этому поводу хочется вспомнить слова одного из первых исследо-
вателей этой области — Натансона: «Коронарная болезнь сердца в своем
клиническом проявлении выглядит одинаково, независимо от того, присут-
ствует в конкретном случае тромб или нет. Продолжительный приступ стено-
кардии с развитием инфаркта миокарда и шока может сопровождаться тром-
бозом коронарных артерий. Однако схожую картину мы можем наблюдать
и без тромбоза коронарных артерий. Нет каких-то четких дифференциаль-
ных признаков этих состояний. Ввиду того что тромбоз коронарных артерий
постоянно возникает в сочетании со стенозирующим атеросклерозом, резон-
нее его рассматривать не как самостоятельное явление, а как один из воз-
можных конечных результатов коронарной болезни, обусловленной стено-
зирующим атеросклерозом венечных артерий».
Может ли инфаркт развиться у человека с нормальными и здоровыми
коронарными артериями? Да, может. Однако это происходит лишь в двух
случаях. Первый случай. Инфаркт миокарда может возникнуть у человека
даже очень молодого, с интактными коронарными артериями при невероятно
тяжелой, не привычной для него физической нагрузке. Мы наблюдали ряд
таких больных. Второй случай. Инфаркт миокарда или рассеянные очаги
некроза миокарда могут также развиться при искусственно вызванном стрес-
се либо во время оперативных вмешательств на сердце при нанесении травмы
в виде острого кислородного голодания миокарда.
Как правило же, повторяю, некроз миокарда (инфаркт), особенно обшир-
ный, развивается у больного со значительно суженными либо полностью
окклюзированными коронарными артериями.
О единстве подхода к обследованию больного при ИБС. Для правильной
оценки состояния больных ишемической болезнью сердца огромной армии
врачей, занимающихся этой проблемой, необходимо пересмотреть саму схе-
му обследования больного и постановки диагноза. В настоящее время диаг-
ноз «ишемическая болезнь сердца», «нестабильная стенокардия», «наруше-
ние коронарного кровообращения» не должен нас удовлетворять. Особенно
критически следует отнестись к диагнозу, состоящему из обобщающей фра-
зы «ишемическая болезнь сердца». Отечественная школа ученых-терапев-
тов, и в первую очередь С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов,
Г. Ф. Ланг, внесших огромный вклад в теорию построения диагноза и обо-
снование принципа патогенетической терапии, всегда ратовала за глубокое
понимание больного, а следовательно, и за установление точного топиче-
ского диагноза.
Обследуя больного с ишемической болезнью сердца, врач должен стре-
миться сделать заключение о степени сужения коронарных артерий сердца;
количестве суженных артерий; состоянии коллатерального кровообраще-
ния. Существует большая группа больных, у которых следует выявить не
только степень сужения коронарных артерий, но и места сужений, состоя-
ние периферического отдела коронарных артерий, состояние коллатераль-
ного кровотока. Иными словами, об этом можно судить лишь по данным ко-
ронарографии. Самые различные варианты клинического проявления ише-
мической болезни сердца достаточно хорошо известны кардиологам-тера-
певтам и сердечно-сосудистым хирургам. Мы считаем очень важным распре-
деление больных по стадиям течения заболевания, как это, например, пред-
лагают Спенсер и Изом.
Вполне естественно, что кардиолог-терапевт, обследуя больного и уста-
навливая диагноз «ишемическая болезнь сердца», не всегда обязан стремить-
ся к коронарографии. Однако он должен суметь оценить тяжесть поражения
36—37
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
коронарных артерий. Тщательно собранный анамнез чрезвычайно важен. Очень
большое значение для определения тяжести заболевания имеют данные анам-
неза (наличие перенесенного в прошлом инфаркта, одышка в покое и при
нагрузке, аритмия), а также выявление признаков сердечной недостаточ-
ности. Запись электрокардиограммы при физической нагрузке может сыграть
определяющую роль в построении диагноза. В настоящее время внедрен
метод радиоизотопного сканирования сердца, который также может дать мно-
го информации.
Мы считаем своим долгом подчеркнуть основную мысль: кардиолог-
терапевт и сердечно-сосудистый хирург, обследующие больного ишемической
болезнью сердца, обязаны поставить достаточно точный топический диагноз
и оценить тяжесть поражения коронарного русла. Поэтому так важно в на-
стоящее время выработать единую схему обследования больного, устано-
вить стадии течения болезни, определить показания к коронарографии и су-
меть затем представить себе в каждом отдельном случае возможную «траек-
торию» дальнейшего течения болезни.
Фото 5. Разбор хода опе-
рации
Знание прогноза. До последнъ о 'времени ишемическую боле >нъ сердца
л-пыи терапевты и кардиологи. В то же время медицинская статистика
должна заставить всех нас глубоко задуматься. Каждый третий человек на
земном шаре гибнет от ишемической болезни сердца. Если имеется огром-
ное количество смертельных исходов, несмотря на интенсивное терапевти-
ческое лечение, то сложившееся положение следует рассматривать как эпи-
демию нашего века. Е«_ли бы такое количество больных за год погибало от
какой-нибудь инфекционной болезни, то мир был бы в страшной панике.
Следовательно, совершенно правы те ученые и организаторы здравоохра-
нения, которых заставляет задуматься вопрос о несовершенстве имеющихся
методов профилактики и лечения данной болезни. Такие факторы, как ограни-
чение потребления жиров, снижение веса, физические упражнения, прием
коронарорасширяющих и В-блокирующих средств, препаратов, улучшающих
метаболизм миокарда, и антагонистов кальция, в определенной мере сни-
жают смертность от ишемической болезни сердца. Следует помнить, что че-
ловечество располагает препаратами, улучшающими метаболизм миокарда,
увеличивающими коронарное кровообращение, позволяющими облегчить
развитие коллатерального кровообращения. Но нельзя забывать, что мы не
знаем этиологии и патогенеза атеросклероза и не умеем воздействовать на
его прогрессирующее развитие. Поэтому, к сожалению, абсолютное число
смертей от ишемической болезни сердца велико.
В нашей стране и в США в последнее время число ежегодных смертей
от коронарной болезни снизилось на 10—15%. Причина этого снижения из-
вестна недостаточно, но полагают, что произошло это вследствие уменьше-
ния процента курящих, активного лечения больных артериальной гипер-
тонией, широкого применения антиаритмических препаратов и распростра-
нения операции аортокоронарного шунтирования (Спенсер и Изом). И все
же во многих экономически развитых странах отмечался с 1968 по 1973 г.
рост смертности от ишемической болезни сердца. В последующие годы смерт-
ность продолжает расти в Швеции, Дании, Венгрии, в некоторых возрастных
группах ФРГ и Австрии; стабилизировалась на одних и тех же показателях в
Норвегии, Северной Ирландии, Италии, Голландии и Швейцарии; снизилась
в США и Финляндии, в меньшей мере — в Англии и Шотландии.
Еще одно положение, которое мы считаем необходимым высказать в
данном разделе. Приступая к лечению больного атеросклерозом коронарных
артерий, врач должен помнить: атеросклероз, как сказано выше, прогрессиру-
ет, и на сегодняшний день никакой лекарственной терапией мы пока не мо-
жем остановить развитие этого патологического процесса. У многих боль-
ных можно лишь отсрочить развитие инфаркта лечением, направленным
на стабилизацию коронарного кровообращения и развитие коллатералей.
По данным, приводимым Фаволоро (Аргентина), длительное лечение боль-
ных ишемической болезнью сердца существенно не увеличивает процент их
выживания. Процент выживания при сужении коронарных артерий более чем
на 80% снижается резко по мере поражения второго и третьего сосудов
(см. рис. 13 на с. 17).
Современная оценка эффективности аортокоронарного шунтирования.
Хорошо изучив патологическую анатомию инфаркта миокарда и четко пред-
ставив себе патогенез болезни, ученые поняли: именно сужение коронар-
ной артерии ведет рано или поздно к омертвлению тех или иных участков
сердечной мышцы. Долго и упорно хирурги всего мира стремились разрабо-
тать операции, направленные на улучшение коронарного кровотока.
Еще в 1964 г. Гаррет с соавторами (США, Хьюстон), выполнил первую
в мире операцию так называемого обходного шунтирования, т. е. создания,
по существу, новой коронарной артерии в обход пораженной атеросклерозом
с помощью трансплантата, выкроенного из широкой фасции бедра. Гаррет
с сотрудниками опубликовал описание своей операции спустя 9 лет после ее
выполнения.
Как уже было упомянуто, наш соотечественник, ленинградский хирург
В- И. Колесов, в 1964 г. выполнил впервые маммарокоронарный анастомоз.
В 1967 г. Фаволоро и Эфлер из Кливленда предложили делать аналогичную
операцию, используя подкожную вену бедра.
В отношении целесообразности проведения операции аортокоронарно-
го шунтирования, показаний к ее применению и оценки результатов до сих
пор, вот уже спустя почти 20 лет после внедрения ее в практику, единого мне-
ния нет.
Относительно небольшая послеоперационная летальность, избавление
большинства оперированных больных от приступов стенокардии, улучшение
работоспособности принесли признание этой операции. Однако при оценке
влияния этой операции на продолжительность жизни многие выдающиеся
специалисты проявляют осторожность. Мак Интош и Гарсия (Бостон) в
своей статье «Первое десятилетие применения аортокоронарного шунти-
рования 1967 1977» приводят самые противоречивые мнения, стараясь
при этом оставаться беспристрастными. Они отмечают, что у многих больных
наблюдается окклюзия трансплантата. Приводят также данные о том, что
38—39
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
клиническое улучшение, имеющее место после проведения операции, с те-
чением времени сходит на нет, но тут же оговариваются, что это лишь у неко-
торых больных.
Ряд авторов также отмечают, что после 10 лет применения операции до
сих пор нет прямой уверенности в том, что она устраняет угрозу преждевре-
менной смерти. Однако те же авторы не могут не признать, что операция
аортокоронарного шунтирования, выполненная по строгим показаниям, про-
длевает жизнь больным с высокой степенью риска, избавляет их от присту-
пов стенокардии, во всяком случае в течение довольно большого промежут-
ка времени (от 3 до 5 лет и более). Исследователи справедливо указывают
на необходимость проведения контрольных исследований для определения
роли аортокоронарного шунтирования в снижении частоты внезапной смер-
ти. К более оптимистическому заключению пришла группа ученых из Атланты.
Они отмечают, что операция аортокоронарного шунтирования увеличивает
коронарный кровоток, ведет к полной ликвидации стенокардии у 60% боль-
ных и у 30% больных обусловливает значительное снижение количества
приступов, удлиняет продолжительность жизни при резком сужении
ствола левой коронарной артерии либо двух или трех магистральных коро-
нарных сосудов.
Авторы, пытающиеся объективно отнестись к оценке операции аорто-
коронарного шунтирования, единогласно признают, что отбор больных игра-
ет очень важную роль. Безусловно, выполнение операции по строгим показа-
ниям и беспристрастная объективная оценка ее эффективности дадут воз-
можность сделать правильное заключение о пользе этой операции. Однако
сейчас уже совершенно ясно: определенная группа больных, находящихся
под дамокловым мечом, нуждается в неотложной операции для спасения
им жизни, предотвращения развития инфаркта миокарда, устранения мучи-
тельной стенокардии и возвращения к нормальной трудовой деятельности.
Так, следует считать бесспорным, что операция аортокоронарного шун-
тирования показана в первую очередь больным с выраженной стенокардией,
плохо поддающейся медикаментозному лечению, при резко выраженном су-
жении двух и тем более трех коронарных артерий или ствола левой коро-
нарной артерии. Операция особенно необходима больным, у которых отмеча-
ется нарушение сократительной функции желудочка сердца вследствие ише-
мии миокарда.
Безусловно, существует категория больных, которые нуждаются бук-
вально в неотложной операции. В первую очередь это больные с тяжелой изну-
ряющей стенокардией (мы оперировали с очень хорошими результатами
больных, которые в день вынуждены были принимать 100—140 таблеток
нитроглицерина), а также с резким сужением ствола левой коронарной ар-
терии. Особую группу составляют больные, у которых был эпизод фибрил-
ляции (т. е. остановки) желудочков сердца, но быстро осуществленными реа-
нимационными мероприятиями удалось восстановить сердечную деятельность.
Весьма большой риск для жизни больного представляет собой сочетание
перенесенного в прошлом инфаркта с образованием рубцовой зоны и наличия
при этом стенокардии. Это свидетельствует о сужении еще одной из маги-
стральных коронарных артерий уже при полной облитерации другой.
Что же дает операция аортокоронарного шунтирования? Следует счи-
тать установленным, что в тех случаях когда операция выполнена при до-
статочно хорошо проходимых в периферических отделах коронарных арте-
риях (и когда соблюдены все технические правила хирургического вмеша-
тельства), кровоток по артерии ниже места шунтирования значительно воз-
растает и приближается к нормальным своим значениям. Действительно,
измерение кровотока по шунту по окончании операции дает возможность
заключить, что последний достигает высокого уровня.
Продлевает ли операция аортокоронарного шунтирования жизнь боль-
ного ишемической болезнью сердца? Безусловно, если оперировались боль-
ные по строгим показаниям. Это положение хорошо иллюстрировано в целом
ряде работ.
В работе Спенсера и Изома проанализирована судьба 1219 больных
(см. рис. 8 на с. 13) после выполнения операции аортокоронарного шунтиро-
вания по строгим показаниям. Все оперированные больные страдали стено-
кардией, не поддающейся медикаментозному лечению. В последнее время,
как отмечают авторы, операционная смертность таких больных снизилась
до 2%. Детальная разработка техники операции, искусственного кровообра-
щения и анестезии, а также правильное ведение послеоперационного перио-
да обусловили низкую смертность после операции даже у тяжелобольных.
95 из каждых 100 оперированных больных были выписаны из больницы,
92—93 больных из 100 были живы через год после операции. Обратим внима-
ние на изменения кривой летальности по годам. Последняя по своему накло-
ну была удивительно равномерной. Смертность в среднем составляла 1,4%
в год, причем из каждых 100 оперированных больных через 5 лет были жи-
вы 88. Эта кривая идет параллельно кривой смертности для данного возраста
и пола в группах людей, не страдавших ишемической болезнью сердца. Та-
ким образом, продолжительность жизни оперированных больных с тяже-
лой ишемической болезнью сердца практически оказалась идентичной про-
должительности жизни общей популяции.
Аналогичные данные получили Де Беки и Лаври из Бейлорского меди-
цинского колледжа (Хьюстон). Эти авторы также пришли к заключению,
что у больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца, с
удовлетворительной функцией левого желудочка независимо от количества
пораженных артерий после операции кривая выживания аналогична кривой
выживания населения, не страдающего ишемической болезнью сердца.
Процент функционирующих шунтов составляет от 80 до 95 в течение 5 лет
после операции. При изучении состояния 122 аутовенозных транспланта-
тов через 7 лет после операции аортокоронарного шунтирования была отме-
чена пролиферация интимы во всех шунтах, но окклюзия сосудов наблюда-
лась редко. Наличие атеросклероза было отмечено только в 17 шунтах из
122, причем в основном у больных с резко выраженной гиперлипидемией.
Авторы заключают, что их опыт дает основание утверждать: трансплантат
из подкожной вены бедра функционирует отлично свыше 5 лет.
Считаем необходимым сообщить и о своем опыте. В группе оперирован-
ных в институте больных с множественными поражениями коронарных арте-
рий (части из них было наложено 2—4 шунта, а некоторым больным с высо-
кой степенью риска была произведена и резекция аневризмы) смертность
была невысокой.
Важный фактор — устранение у больного тяжелейшего синдрома сте-
нокардии и возвращение его к трудовой деятельности после операции. Это
многого стоит, ведь большинство из оперированных нами больных обрати-
лись к хирургам именно потому, что заболевание сердца не давало им воз-
можности работать и вести более или менее нормальный образ жизни.
Со временем, с накоплением опыта и путем проведения терапевтами-
кардиологами и хирургами-кардиологами совместных сравнительных ис-
следовании, спорные вопросы будут решены. «Слова не имеют ценности,
если они не родились из долгого пути под звездами», — писал Антуан де
Сент-Экзюпери.
Мы считаем, что подавляющее большинство больных ишемической бо-
лезнью сердца, а также и артериальной гипертонией должны находиться под
наблюдением и лечиться у терапевтов-кардиологов; лишь по строго опреде-
ленным показаниям им надлежит проводить тщательное и детальное обсле-
дование с целью выявления необходимости оперативного лечения. Однако
всеми должно быть принято одно узаконенное временем положение: врач,
обследующий больного, должен стремиться поставить точный топический
диагноз, составить себе достаточно полное представление о функциональ-
ных нарушениях, оценить прогноз каждого больного и выбрать оптималь-
ную индивидуальную терапию.
40—41
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Организация службы по оказанию помощи больным с ишемической
болезнью сердца. Вопрос этот еще недостаточно разработан. Например, в ря-
де научно-исследовательских центров хирургии существует коронарное от-
деление, но нет кардиологического. А это необходимо для эффективной по-
мощи пациентам с ишемической болезнью сердца.
В нашем институте структура службы по оказанию помощи таким боль-
ным зарождалась постепенно. Вначале при наличии кардиологического от-
деления мы создали у себя еще отделение хирургического лечения больных
с ишемической болезнью сердца, а затем первые в стране приступили к изу-
чению кардиогенного шока.
При организации любого вида службы в первую очередь следует исхо-
дить из того, куда именно впервые обращается больной и где целесообразно
проводить его обследование и дальнейшее лечение. Испокон веков больной
ишемической болезнью сердца обращался к терапевту (кардиологу). Деся-
тилетиями этих больных пользовали врачи терапевтических поликлиник и
отделений. Следовательно, и хирургическая служба должна быть неотдели-
ма от крупного терапевтического (кардиологического) учреждения.
Хирургическое отделение для лечения больных ишемической болезнью
целесообразнее всего располагать в крупной больнице, где есть современно
оснащенное терапевтическое отделение. Кардиологическое отделение в круп-
ной больнице, особенно в республиканской или областной, должно быть обес-
печено кабинетом для зондирования, ангиографии, коронарографии. Модель
такой службы создана недавно (1983) нашим институтом по договору с Мо-
сковским городским управлением здравоохранения Мосгорисполкома в
15-й городской больнице Москвы. Эта больница вновь отстроена, хорошо
обеспечена. Очень большую роль в создании всей службы сыграли главный
врач больницы В. Н. Мудрак, прекрасный специалист с широкими прогрес-
сивными взглядами, а также наши сотрудники В. С. Работников и Д. Г. Иосе-
лиани.
Вся служба (рис. 41) состоит из:
1)	хирургического отделения для больных с ишемической болезнью;
2)	отделения для больных с острыми расстройствами коронарного кро-
вообращения с отделением интенсивной терапии для больных с кардиоген-
ным шоком и тяжелыми формами инфаркта миокарда;
3)	кабинета для зондирования сердца и коронарографии.
Основная задача службы — организация специализированной современ-
ной и своевременной помощи больным с ишемической болезнью сердца.
Научно-исследовательская работа по данной проблеме во всем мире ве-
дется очень большая. В значительной степени благодаря ей в этой области
достигнуты определенные успехи. Наиболее детально ишемическая болезнь
сердца стала изучаться в последние 20 лет.
Особое внимание исследователи всех стран в настоящее время уделяют
трем вопросам: 1) изучению возможностей хирургической помощи боль-
ным, страдающим ишемической болезнью сердца, сопровождающейся сер-
дечной недостаточностью и низким сердечным выбросом (с фракцией выбро-
са ниже 30 или даже 20); 2) разработке хирургических методов лечения ише-
мической болезни сердца, осложненной нарушениями ритма, особенно у боль-
ных с рубцовыми изменениями после перенесенного инфаркта или аневриз-
мами сердца; 3) изучению возможности аортокоронарного шунтирования при
множественных поражениях особенно мелких коронарных сосудов.
Одна из наиболее труднорешаемых — проблема хирургического лече-
ния больных с тяжелыми формами ишемической болезни, обусловленными
множественными и резко выраженными сужениями коронарных артерий.
Трудна и сложна техника операции множественного аортокоронарного шун-
тирования на сильно измененных, с плохим просветом и без того малого
диаметра артериях. Непросто в этих случаях осуществить кардиоплегию,
длительное искусственное кровообращение. Весьма драматичны этапы введе
СТАЦИОНАРНАЯ СЛУЖБА
Отделение
хирургического
лечения
ишемической
болезни
сердца
Отделение
острых расстройств
коронарного
кровообращения
и осложненных
форм инфаркта
миокарда
Отделение
интенсивной терапии
для больных после
операций по поводу
ишемической болезни
сердца и кардиоген-
ного шока
Поликлиника
Связь с терапевтическим
отделением для отбора
больных с ишемической
болезнью сердца с целью
хирургического
вмешательства
Связь со специализированной
службой скорой помощи по
транспортировке больных с кардио-
генным шоком, осложненными
формами инфаркта миокарда и
острыми расстройствами
коронарного кровообращения
Рис. 41. Схема современ-
ной организационной
структуры помощи больным
с ишемической болезнью
сердца
ния больных в наркоз, осуществление торакотомии — практически все дей-
ствия до момента подключения аппарата искусственного кровообращения.
Малейшее падение сердечного выброса в ответ на введение наркотика и сни-
жение общего периферического сопротивления ведут к падению давления
за резко суженными участками коронарных сосудов. Уменьшается коронар-
ный кровоток — наступает остановка сердца.
Ряд исследователей, в том числе и отечественных, предложили у дан-
ной категории больных еще до начала наркоза под местной анестезией про-
водить в нисходящую аорту специальный зонд с баллоном и начинать контр-
пульсацию.
В настоящее время в институте закончена работа, подтверждающая вы-
воды ряда исследований, показывающих, что во время контрпульсации по-
вышается кровоток по измененным коронарным артериям, стабилизируется
гемодинамика и введение в наркоз происходит значительно легче, а глав-
ное — безопаснее.
Всего лишь за последние 2—3 года в практику специализированных цент-
ров стали внедряться два метода — ангиопластика и лечение острых тром-
бозов коронарных артерий введением стрептокиназы в их устья. Ангиопласти-
ка очень быстро стала завоевывать себе признание. Метод «вдавления» атеро-
склеротической бляшки специально сконструированным зондом позволяет
избавить коронарные артерии от препятствий кровотоку. Таким образом, зна-
чительной части больных с ограниченными формами поражения коронарных
артерии оказывается возможным помочь без операции. Однако на сегодняш-
ний день ангиопластика представляет еще серьезную опасность.
Другой оригинальный метод касается лечения острого инфаркта, раз-
вивающегося вследствие тромбоза артерии. Он заключается в введении стреп-
токиназы в устье сосуда с образовавшимся в просвете тромбом или попросту
внутривенно. Введение контрастного вещества подтверждает наличие тромба
в артерии, а затем после введения стрептокиназы, повторной инъекцией конт-
раста проверяют эффективность тромболитической терапии (рис. 42 на с. 107).
42—43
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Огромный вклад в развитие этой проблемы внес коллектив, руководимый
замечательным советским ученым-кардиологом Е. И. Чазовым. За создание
тромболизирующих препаратов и внедрение их в практику Е. И. Чазову и группе
руководимых им исследователей присуждена Ленинская премия.
Коротко о проблеме лечения кардиогенного шока. Большинство больных
с инфактом миокарда погибают от кардиогенного шока, обусловленного об-
ширным инфарктом. Исследователи нашего института (В. Г. Барвынь,
Д. Г. Иоселиани, Л. Д. Крымский) показали, что у всех погибших от кардио-
генного шока наблюдается инфаркт миокарда с поражением 30—40% и более
сердечной мышцы. Коронарные артерии всегда резко сужены, и как правило,
оказывается пораженным множество сосудов, питающих мышцу сердца.
Большинство исследователей сошлись на том, что при консервативной
терапии кардиогенного шока погибает 95—100% больных.
Андриан Кантровиц (США) предложил метод, который носит название
контрпульсации. Зонд, снабженный баллоном, представляющим собой цилиндр
из достаточно плотной резины длиной 15—20 см, через бедренную артерию
вводят в нисходящую аорту и подсоединяют к аппарату. Через просвет зонда
в момент диастолы раздувается цилиндрический баллон, а во время систолы
напряжение внутри последнего сбрасывается, и он спадается. Раздувание
баллона производится строго синхронизованно с сокращениями сердца по-
средством восприятия специальным устройством сигнала с зубцов электро-
кардиограммы. В момент раздувания баллона в диастолу повышается диасто-
лическое давление и улучшается коронарный кровоток.
В Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева под ру-
ководством Владимира Барвыня и при участии «Скорой помощи» Москвы была
организована специальная бригада для выездов на соответствующим обра-
зом оборудованной машине. Бригада выезжала к больным с тяжелейшими фор-
мами инфаркта миокарда и кардиогенного шока. Более 30 тыс. выездов, до
2 тыс. больных, доставленных с инфарктом миокарда, — вот результат рабо-
ты бригады к 1984 г. К этому же времени бригада накопила опыт более
300 контрпульсаций и доказала, что этим методом можно вывести из кардио-
генного шока около 50% больных. Но, увы, пока что в среднем 30% из них
затем погибают от различных осложнений, обусловленных обширным ин-
фарктом.
Метод контрпульсации сейчас широко внедрен в клинику, доказано, что
он улучшает течение тяжелых форм инфаркта миокарда, не осложненного
шоком. Метод стали широко использовать в клинике при лечении различных
форм сердечной недостаточности, особенно после аортокоронарного шунтиро-
вания. Работа была в самом разгаре. Владимир Барвынь завершил и блестяще
защитил докторскую диссертацию по кардиогенному шоку. Но коллектив
института постигла тяжелая утрата: летом 1981 г. в расцвете творческих сил
от коронарной болезни погиб сам Владимир. Работа в этой области на время
прекратилась. Слишком все любили этого лучезарного, доброго и невероятно
энергичного человека, — непросто было вторгнуться в начатое им дело. Он оста-
вил большое научное наследство. Вот только сейчас уже в упомянутой выше
15-й больнице под руководством Д. Г. Иоселиани вновь заработала выездная
бригада.
Пороки сердца, возникшие на почве инфаркта
миокарда, — одна из самых драматических глав кардиохирургии.
К 1971 г., когда Китамура с соавторами опубликовал одну из первых в ми-
ре статей, посвященных постинфарктному дефекту межжелудочковой пере-
городки (рис. 43 на с. 108), было описано в мире 66 случаев. Статья Китамуры с
соавторами была основана на четырех личных наблюдениях. У Дюбоста во
Франции было 6, у Кули — тоже 6.
Через 10 лет на советско-французском симпозиуме Р. Ноттэн из клиники
Дюбоста мог доложить о 83 наблюдениях. Мы к этому времени располагали
уже 40 случаями. Тщательный анализ суммарного опыта кое-что дал; однако
его было еще мало для сколь-либо серьезных заключений. Единственное, что
стало абсолютно ясно: почти все больные, у которых на почве инфаркта обра-
зовался дефект межжелудочковой перегородки, погибают; часть из них пере-
живает месяц-два после острого периода, но страдает декомпенсацией крово-
обращения, не поддающейся медикаментозной терапии, и постепенно угасает.
Было уже тогда ясно, что наиболее тяжелый для больного период — это пер-
вые дни, даже первые 20—25 дней.
В 1970 г. я был вызван на консультацию в военный госпиталь им. Н. Н. Бур-
денко. У больного М., 50 лет, инфаркт развился за 20 дней до моего осмотра,
а 15 дней назад состояние резко ухудшилось: одышка — до 40 дыханий в ми-
нуту, частота пульса в покое — 110—116 ударов. Больной бледен, огромная
печень, стопы ног холодные. На рентгенограмме на легкие страшно смотреть —
резко выраженный застой, такое впечатление, что у больного тяжелейший
интерстициальный отек легких. Тоны сердца глухие, очень глухие. Сердце рез-
ко расширено, и над ним слышен неинтенсивный систолический шум. Олигурия.
Я тогда впервые познакомился с исключительным клиницистом И. В. Мар-
тыновым. В то время он работал над кандидатской диссертацией, которую
впоследствии защищал на нашем ученом совете. Совет единогласно решил,
что диссертация И. В. Мартынова заслуживает не кандидатской, а докторской
степени.
Собранный, вдумчивый, сосредоточенный, он на каждом консилиуме
обращал на себя внимание точностью, а порой и неожиданностью наблюде-
ний. Уверенно и аргументированно он доказал, что в данном случае перед
нами больной с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки,
убедительно изложил свои соображения относительно того, какой из «бассей-
нов» миокарда омертвел, констатировал, что больной изо дня в день теряет
силы.
Я впервые в своей жизни наблюдал больного с такой патологией, поэтому,
прежде чем что-либо предложить, попросил разрешения посоветоваться с
моими друзьями по работе. На следующее утро на консилиум в главный госпи-
таль приехали, кроме меня, И. В. Мартынов, а также сотрудники нашего ин-
ститута Г. И. Цукерман и Г. Г. Гельштейн.
Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Вопрос прежде всего
состоял в том, что в основном определяет тяжесть состояния: зона инфаркта
или сброс крови из левого желудочка в правый через образовавшийся дефект
в перегородке? Окажется ли операция закрытия дефекта оправданной? В ли-
тературе никаких подробных сведений, только описание единичных случаев.
Мартынов разумно настаивает на зондировании сердца. Если сброс через
дефект значительный, то больного стоит попытаться спасти операцией. Но
перенесет ли он зондирование? И еще один серьезнейший момент — в каком
состоянии огибающая и правая коронарные артерии?
После долгих сомнений решаем: следующим утром больного перевезут в
институт, где все будет готово к зондированию сердца и срочной операции.
Сомнения не оставляют нас: перенесет ли пациент транспортировку, не умрет
ли во время зондирования, выдержит ли введение в наркоз и интубацию? Ран-
ним утром все подготовлено, все на местах. Ю. С. Петросян — виртуоз своего
дела, четко и быстро выполняет зондирование: давление в легочной артерии
резко повышено, сброс через дефект весьма значительный, конечно-диасто-
лическое давление, которое характеризует состояние миофибрилл левого
жулодочка, резко повышено. Больного перевозят в операционную.
Сердце большое, в полости перикарда около 150 мл желтой жидкости, по
переднебоковой поверхности и у верхушки сердца видна зона инфаркта. Эта
зона сокращается плохо, а в эпицентре ее — «полное молчание». Над правым
желудочком во время систолы ощущается дрожание. Подключен аппарат ис-
кусственного кровообращения. Вскрыт правый желудочек. Дефект в перего-
родке размером в 5-копеечную монету (рис. 44 на с. 108) расположен в нижнем
отделе, у верхушки и диафрагмальной поверхности. Края дефекта неровные,
ткань перегородки грязно-желтого цвета, омертвевшие участки постепенно пе-
реходят в зону здорового миокарда. Через край шов провести не удается —
44—45
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
расплавленный некрозом миокард режется, как масло. Использованы проклад-
ки из тефлонового фетра, мощные длинные иглы. П-образные швы наклады-
ваем по окружности дефекта, отступив от края на 1,5—2 см. Несколько швов
для прочности провели снаружи через диафрагмальную поверхность сердца
с выколом во внутрь желудочка по краю дефекта. Мы хорошо понимали: ма-
лейшее прорезывание швов — и больного не спасти.
На ночь остаемся с больным. Кроме чувства долга, был еще и огромный
профессиональный интерес. Я никогда перед операцией на сердце не видел
у больного такого интерстициального отека легких.
Постепенно все налаживалось. Больной проснулся, мы его вели энергично,
двое суток на управляемом дыхании. (Со временем в подобных случаях стали
применять искусственную вентиляцию легких с положительным давлением
на выдохе — PEEP, что значительно облегчает ситуацию; но тогда эта мето-
дика вентиляции легких еще разработана и внедрена не была.)
Прошли годы, и 20 сентября 1979 г. мы демонстрировали больного на
заседании хирургической секции Московского научного кардиологического
общества. Он был в прекрасном состоянии; хорошо перенес пробу с физиче-
ской нагрузкой 300 кг/м. Никаких данных, свидетельствующих о поражении
коронарных артерий, нет. Окончательный результат налицо: человек, который
должен был погибнуть 10 лет назад, стоял и улыбался.
Коронаросклероз обычно прогрессирует, а в данном случае этого не прои-
зошло. У ряда больных образование дефекта в перегородке на почве ин-
фаркта обусловливает не такую тяжелую картину. Однако больные пребывают
в состоянии тяжелой сердечной недостаточности и беспрерывно получают
сердечные препараты.
Вот еще случай — один из тех, из которых и складывается моя жизнь.
С. Я. Всю войну он был летчиком. Именно он вместе со своим другом, не
дождавшись команды, вылетел 22 июня 1941 г. навстречу немецким бомбар-
дировщикам. Первые фашистские самолеты были сбиты ими.
Герой Великой Отечественной войны, горевший в самолете, в эти дни
генерал-полковник авиации, командующий Военно-Воздушными Силами Бело-
русского округа. Все консилиумы вел начальник Главного управления военно-
медицинской службы Советской Армии. На консилиумы приглашались са-
мые видные деятели медицины. Все это затрудняло деловое обсуждение.
Вопрос об операции решался долго и мучительно.
Первую ночь после операции я просидел в кресле у постели С. Я. А потом
мы стали близкими друзьями, настолько, что не раз вместе охотились в белорус-
ских лесах. Подолгу мы говорили с этим замечательным человеком — героем
по духу и на редкость чистым и честным. Как бы между делом я потихоньку
старался выспросить у него, не чувствует ли он болей в сердце. Но он ходил по
10 км в день и хорошо переносил даже быструю ходьбу. Прошло более 10 лет.
Он впервые пожаловался на одышку и быструю утомляемость. На рентгено-
грамме я увидел расширенное сердце, услышал резкое приглушение тонов.
Это могло означать одно: у моего друга все эти годы прогрессировал атероскле-
роз коронарных артерий, что привело к выраженному нарушению кровоснаб-
жения миокарда. Я ему предложил сейчас же, не выходя из института, лечь к
нам. Нет, он приедет через месяц-два, а в данный момент не позволяют дела.
Назавтра поздним вечером в моей квартире раздался тревожный теле-
фонный звонок. Жена С. Я. срывающимся от слез голосом сообщила:
С. Я. умер, упав на перроне Белорусского вокзала.
Я был в Минске на похоронах моего друга. Его провожал, казалось, весь
город. Горе семьи, друзей было безграничным... А при расставании жена
С. Я. сказала мне: «И все-таки вы дали ему возможность вашей операцией
прожить более десяти лет».
Проблемы помощи при постинфарктных пороках сердца тоже пока что
в стадии решения. Особенно трудно помочь тем, у кого после разрыва в пере-
городке развился кардиогенный шок. Некоторых больных удается вывести из
шока, но стабилизировать сердечный выброс, артериальное давление, функ-
цию жизненно важных огранов пока не в наших силах.
В 1978 г. во время поездки в США в Дураме мне показали больного
с постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки. Он был на контр-
пульсации уже 15-й день. Я спросил: «Почему вы его не оперируете?» — «Не
знаю точно зоны распространения инфаркта, — ответил мне хирург. — Кроме
того, всего 17 дней от момента возникновения инфаркта и образования межже-
лудочкового дефекта. Операцию будет очень трудно выполнить, все швы про-
режутся», — добавил он.
Больной только что поел и читал книгу. Но стоит остановить работу
контрпульсатора — неминуемо начнет падать артериальное давление и дело
кончится смертью. Что может быть острее этой ситуации, столь красноречиво
иллюстрирующей словосочетание «драматическая медицина»? И выход
из этого положения только один — ежедневная кропотливая работа.
Какие же моменты особенно важны в решении вопроса о помощи боль-
ному с постинфарктным дефектом в перегородке?
Прежде всего следует уметь уяснить тот удельный вес в расстройствах
кровообращения, который обусловлен зоной омертвения миокарда, и опреде-
лить истинную причину перегрузки желудочков сердца и малого круга кро-
вообращения сбросом крови через дефект. Большое значение имеет оценка
состояния коронарных артерий и уровень их окклюзий. Совместно с
Г. И. Цукерманом, А. А. Краковским, Л. Д. Крымским, А. А. Можиной мы
впервые провели работу, заключавшуюся в сопоставлении состояния коро-
нарных артерий с зоной инфаркта и локализацией дефекта в перегородке.
Как и следовало ожидать, была выявлена отчетливая закономерность. Таким
образом, вопрос о показаниях к коронарографии, который до сих пор дискути-
руется в специальной прессе, мы для себя на сегодня решили однозначно:
несмотря на крайнюю тяжесть больных, им необходима коронарогра-
фия — только она поможет уяснить целый ряд важнейших для их жизни
нюансов.
Протезирование клапанов
и пластические операции на клапанах
Проблема протезирования клапанов сердца разрабатывается с начала
60-х годов как в нашей стране, так и всюду в мире.
Советские хирурги, в первую очередь Н. М. Амосов, Б. В. Петровский,
Г. И. Цукерман, Г. М. Соловьев, А. Марцинкявичус, а также ряд других,
внесли огромный вклад в эту совершенно новую область кардиохирургии.
Немалый опыт уже приобретен, и многое сегодня стало ясным. Так,
например, можно с уверенностью сказать: протезирование клапана спасает
больного от надвигающейся гибели и восстанавливает его трудоспособность.
Определенно и то, что медицина в настоящее время располагает высокопроч-
ными, малогабаритными дисковыми клапанами, почти обеспечивающими ла-
•митгаркык тюток. -В последние тод<д созданы трехлеиестковые «лагняы 4<з
синтетики <рнс. 45 на с. 109) и органи :ес:;ой ткани (рис. 46), на которых мы
еще остановимся подробнее.
Очевидно и другое. Несмотря на то что имеющиеся протезы весьма
надежны, больные с имплантированными искусственными клапанами должны
быть надлежащим образом инструктированы о своем режиме, им необходимо
периодически обследоваться и применять антикоагулянтную терапию. Анти-
коагулянты препятствуют образованию тромба на клапане, развитию эндо-
кардита.
Однако целый ряд вопросов, важнейших для медицины и здравоохране-
ния в этой области, следует признать еще не решенными.
Далека от завершения не терпящая отлагательств проблема про-
тезирования клапана у детей. Продолжаются поиски «идеального» клапана и
для взрослых. Сегодня они ведутся в направлении создания искусственного
клапана, снабженного антитромбогенным покрытием, чтобы избежать казна-
46—47
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
чения антикоагулянтов в последующем, после операции, а также клапана,
обеспечивающего ламинарный поток (рис. 51 на с. 53 и 52 на с. 59).
Вполне объяснимо стремление исследователей использовать для транс-
плантации клапан, изъятый у животного (например, из свиного сердца) или
из трупа человека. Созданы, как уже упоминалось, трехлепестковые клапаны,
выкроенные из перикарда (человека или теленка), а также из широкой фасции
бедра или твердой мозговой оболочки (см. рис. 52).
Проведены многочисленные исследования структуры всех этих тканей,
изучены иммунологические реакции в зависимости от разных методов об-
работки клапана. Внимательно проконтролированы отдаленные результаты.
Примечателен подход к обработке клапана по Карпантье (Франция).
Этот оригинальный исследователь предложил экстрагировать клапан из ткани
Рис. 46. Отечественные
искусственные клапаны, по-
вторяющие своей формой
аортальный трехстворчатый
клапан. Эти клапаны созда-
ны после специальной
обработки: слева и сверху
(снято с двух позиций) —
из перикарда теленка;
справа — из твердой мозго-
вой оболочки
путем ее обработки глутаровым альдегидом (органические соедине-
ния, вызывающие иммунологический конфликт с антителами реципиента).
В результате обработки ткани по Карпантье практически остается тканевый
каркас, строма, не вызывающая иммунокомпетентных реакций. Методика
запатентована, и фирма «Эдвардс корпорейшн» запустила эти клапаны в
серийное производство.
Так же серийно выпускается клапан, выкроенный из перикарда теленка
и прошедший специальную обработку (его автор английский специалист
Ионеску; ксеноклапан носит название Ионеску—Шелли).
В США одной из фирм выпускается клапан Хенкокка. Клапан изъят
из свиного сердца и обработан весьма простым методом. Первые результаты
обнадеживали. К сожалению, в последние годы появилось много работ (в
частности, А. Кастанеда с соавторами, Бостон, США) о раннем обызвествле-
нии клапана Хенкокка, особенно у детей. На конгрессе американского кол-
леджа кардиологов в 1981 г. А. Кастанеда с сотрудниками так и назва-
ли свой доклад «Раннее обызвествление и деструкция клапана Хенкокка у
детей».
В Советском Союзе Б. А. Константинов с соавторами создал оригиналь-
ную модель ксеноклапана и уже обладает большим опытом его приме-
нения.
Наиболее оригинальными следует признать исследования, проведен-
ные в нашем институте под руководством Г. И. Цукермана. Авторы сравнили
результаты протезирования ксеноаортальным и ксеноперикардиальным кла-
панами, стабилизированными глютаровым альдегидом, а также клапаном,
выкроенным из твердой мозговой оболочки. Эти исследования еще не за-
кончены.
Поиски идеального искусственного клапана будут продолжаться, по-
видимому, долгие годы. Работа во всем мире ведется большая. Многочислен-
ные заседания на международных и всесоюзных съездах, конференциях,
симпозиумах, посвященные рассмотрению проблемы, книги, журнальные
подборки — неопровержимые свидетельства этого.
В каких же случаях показана операция протезирования клапана? Этот
вопрос также еще нуждается в уточнении. Однако в целом общая точка
зрения уже существует. Хирурги сошлись во мнении, что протезирование
необходимо выполнять у больных, которые уже перенесли период де-
компенсации кровообращения, а при патологии аортального клапана —
после появления первых симптомов порока. Операцию следует предлагать
больным с необратимыми разрушениями клапана. Особую настойчивость
врачу следует проявлять по отношению к больным с поражением митраль-
ного клапана при появлении нарушений ритма и тем более при симпто-
мах эмболии в анамнезе. У больных с аортальным пороком первые призна-
ки нарушений коронарного кровообращения или потери сознания — гроз-
ные признаки, требующие немедленного обследования больного с целью
решения вопроса об операции.
Разъяснительная работа среди населения, своевременное выявление
больных и направление их в специализированный стационар во всем мире
еще оставляют желать лучшего. На операцию нередко поступают больные
с множественными поражениями клапанов, запущенным кальцинозом клапа-
на, тяжелой декомпенсацией кровообращения, огромным сердцем и даже
застойным циррозом печени.
Пластические операции на клапанах — еще один на-
ходящийся в процессе становления раздел кардиохирургии.
Психология хирурга-новатора своеобразна. Приведу такой пример.
В отделении в течение года-двух произведено 100 операций протезирова-
ния митрального и аортального клапанов с использованием ксенотрансплан-
тата при очень низкой смертности — до 2—3%. И вдруг один за другим по-
ступают трое ранее оперированных больных: мальчик 15 лет с ранним
обызвествлением клапана, женщина с тяжелейшим бактериальным эн-
докардитом клапана после произведенного аборта и молодой человек с эн-
докардитом имплантированного 8 месяцев назад клапана неясной этио-
логии.
Трое больных из 100! Но этого вполне достаточно, чтобы сотрудники
насторожились и начали проявлять излишнюю осторожность. В другом
случае, может, это было бы и неплохо, но у нас-то и излишняя осторож-
ность подчас стоит кому-то жизни! Вот почему мы не имеем права давать волю
эмоциям. В такой ситуации необходим тщательный системный анализ, т. е.
систематический учет всех факторов, в частности, фактора сравнения. Вот
что сказано в докладе Г. И. Цукермана с соавторами на юбилейной сессии,
посвященной 25-летию института (Москва, 8 декабря 1982 г.). В докладе шла
речь о протезировании аортального клапана и исследовался общий опыт
1277 операций с применением клапанов самой разнообразной конструкции,
включая 74 операции биопротезирования. «51 больной наблюдается от 1 до
6 лет, из них половина от 3 до 6 лет. Поздних смертей не было. Двое больных
реоперированы: в одном наблюдении из-за отрыва створок от каркаса через
2 года после операции, в другом причиной явился инфекционный эндокар-
дит. Тромбоэмболических осложнений, несмотря на ограниченные сроки
применения антикоагулянтов, тоже не было». Казалось бы, картина вселяет
оптимизм. Но не избавляет хирургов от сомнений. Как знать, если бы послед-
нему сольному была сделана аннулопластика и сохранены собственные
створки, не был бы он избавлен от эндокардита?
Работы над биопротезированием клапанов будут продолжаться. Не исклю-
чено, что именно этот путь поможет найти оптимальное решение данной
проблемы.
Ну а пока, учитывая психологию хирурга-новатора, стоит использо-
вать и совершенствовать пластические операции на клапанах с оставлением
больному собственного клапанного аппарата. Пластические операции при
трикуспидальном пороке, особенно при недостаточности клапана, быстро за-
воевали популярность среди кардиохирургов всего мира. Эти операции ма-
лотравматичны, не так уж сложны по технике, позволяют избежать проте-
48—49
Нерешенные
сердца
вопросы хирургии
зирования. Благодаря таким вмешательствам значительно снизилась смерт-
ность у больных особенно с заболеваниями трех клапанов.
Пластические операции при митральном пороке внедряются в практику
значительно медленнее. При этом пороке сердца, особенно при недостаточ-
ности клапана, часто наблюдается не только расширение фиброзного коль-
ца и провисание створок, но и сокращение длины хорд, фиксирующих кла-
пан, их разрывы и укорочение папиллярных мышц склеротического поряд-
ка (рис. 47 на с. 109). Пластическая операция на митральном клапане
превращается в «деликатную» и весьма сложную процедуру. Ее не выполнишь
на сокращающемся сердце. Хорошо, что сегодня у нас на вооружении имеет-
ся метод кардиоплегии. Благодаря ему хирург получил возможность осу-
ществить не торопясь и со всей тщательностью все сложные этапы операции.
Здесь спешить нельзя, потому что фиброзное кольцо необходимо сузить и
строго дозированно, и в то же время очень надежно, чтобы в будущем
не допустить рецидива. Аллан Карпантье стал известен не только своим
методом консервации биоклапанов, но и тем, что предложил так называемое
опорное кольцо для надежной фиксации расширенного фиброзного кольца и
сужения его до необходимого диаметра.
В нашем институте в отделении, руководимом уже не раз упоминавшим-
ся на этих страницах Г. И. Цукерманом, быстро накапливается материал,
основанный на интересных и разнообразных наблюдениях. Однако до исчер-
пывающей оценки пластических операций на митральном клапане еще далеко.
В последнее время при некоторых формах недостаточности аортально-
го клапана с сохраненными створками и расширенным фиброзным кольцом
хирурги также стали применять пластику последнего. Но и здесь об отда-
ленных результатах говорить рано.
Таким образом, раздел хирургии сердца, посвященный протезирова-
нию клапанов и пластическим операциям, так же как многие другие, еще да-
лек от завершения. Выводы можно будет делать после накопления
очень большого опыта клинических исследований и его тщательного изучения
с применением коллективного системного анализа.
И еще раз о самых сложных проблемах
В хирургии сердца есть области, которые плохо разработаны из-за
тяжести патологии и сложности оперативного вмешательства. К ним
относятся, например, аневризмы восходящей аорты и ее дуги, особенно воз-
никшие вследствие расслоения, сочетающиеся с недостаточностью аортально-
го клапана. Такие заболевания труднодоступны для хирургического лечения.
Хирургу приходится выполнять резекцию восходящей аорты с замещением
иссеченного участка протезом из дакрона — края последнего должны быть
подшиты к истонченным, легко разрывающимся, расползающимся тканям.
Исяусстленное •кр^'хтбр.ищегпри таых ”*'ешательс,,'-вах требуется дли-
тельное, пережатие аорты обычно длится 1^5—2 ч_, а при реимплантации устий
коронарных артерий — еще дольше.
В нашем институте имеется опыт таких операций, однако в значитель-
ном проценте опыт печальный. Дело в том, что на каком-то этапе мы
концентрировали таких больных в сосудистом отделении, что, как по-
нятно сегодня, было не совсем верно. Я не сумел вовремя оценить целый
ряд факторов. Больных оперировал хирург П. Это был весьма средний хи-
рург, но главным его недостатком было нежелание с кем-либо советоваться,
обсуждать острые моменты. Позже мы разобрались: это был вообще холод-
ный, равнодушный человек. Теряя больного, он не казнил себя, как все мы,
и на следующую операцию шел так же, как и на все предыдущие. В резуль-
тате проблема в стенах института оказалась проваленной.
Я не хотел браться за эту проблему в такой сложной ситуации. Да еще
на меня тяжело подействовал один случай. В 1974 г. я оперировал Василия У-,
40 лет, с атеросклеротической аневризмой восходящей аорты и недоста-
точностью аортального клапана. Мы имплантировали этому больному оте-
чественный образец шарикового клапана и заместили протезом восходя-
щую аорту. Операция прошла гладко, и вскоре наш пациент был готов к вы-
писке. Это был первый такой оперированный больной в стране, и мы задер-
жали его выписку. Я подружился с ним и полюбил этого милого, доброго
и сердечного человека. И вдруг ровно через месяц после операции Василий вне-
запно погиб. Нетрудно себе представить, что я пережил. А причина смерти
оказалась очень обидной: на клапане образовался малюсенький тромб, ко-
торый внезапно оторвался и током крови был занесен в устье коронарной
левой артерии, что и привело к внезапной остановке сердца. После этого
случая, да еще в сложившейся ситуации к подобным вмешательствам вернуть-
ся было непросто. Однако больные не должны были ждать.
Проблему передали опытному, умному хирургу, обладавшему блестящей
техникой, серьезному, внимательному врачу, который, как у нас принято гово-
рить, сам умирает с каждым больным, — Г. И. Цукерману. И она сразу же
«пошла». С трудом и потерями, ценой огромных усилий Г. И. Цукерман с
помощниками выполнил целый ряд успешных операций, внес много нового
в технику и, наконец, в 1983 г прооперировал больного по методике, разра-
ботанной французом Кабролем (рис. 48 на с. 110—111).
В методику операции было заложено много оригинального, творческого.
Такую технику операции мог предложить только хирург, обладавший огром-
ным опытом и творческим, конструктивным умом.
Сейчас, благодаря усовершенствованию техники вмешательства, четыре
сотрудника института с успехом выполняют эту трудную операцию.
Еще один из самых, пожалуй, драматических пунктов кардиохирургии —
опухоли сердца. Обычно эти опухоли доброкачественные, но при значитель-
ном росте обусловливают появление мучительных для больного симптомов
и приводят к внезапной смерти... Чаще такие опухоли возникают в левом
предсердии. Достигая больших размеров, такая опухоль на ножке начинает
периодически прикрывать левое атриовентрикулярное отверстие. Острые рас-
стройства внутрисердечной гемодинамики ведут к резчайшему малокровию
головного мозга и глубокому обмороку. Как правило, после падения боль-
ного опухоль «откидывается» в сторону головы, кровообращение восстанав-
ливается, и больной приходит в себя. У ряда больных со временем наступает
распад опухоли и развивается септическое состояние.
С внедрением эхокардиографии диагноз ставится достаточно просто.
Операция удаления опухоли, как правило, полностью излечивает больного.
Смертность после операции небольшая. Опухоли наблюдаются самой разно-
образной локализации, подчас чрезвычайно редкой. Например, всего раз в
своей жизни я наблюдал доброкачественную миксому в выводном отделе
левого желудочка, развившуюся у десятилетнего мальчика. Фиксирована она
была ножкой к перегородке, под самой створкой аортального клапана
(рис. 49 на с. 112). Ребенку угрожала внезапная смерть. Он был оперирован
доступом через аорту, и опухоль с успехом была удалена.
Некоторые вопросы общего порядка
Следующий раздел книги мне представляется необходимым посвятить
некоторым чрезвычайно важным вопросам общего порядка.
Первый из них — пути снижения летальности при операциях, выпол-
няемых в условиях искусственного кровообращения. Основные положения
этой проблемы были мною изложены в статье, опубликованной в журнале
«Грудная хирургия» № 3 за 1979 г.
Прежде всего отметим: в настоящее время некоторые центры в нашей
стране добились значительного снижения летальности при операциях на
сердце и сосудах. Однако еще до недавнего времени летальность оставалась
довольно высокой, особенно при коррекции сложных пороков сердца и при
исходно тяжелом состоянии больных. Высокая смертность наблюдается и
50—51
Нерешенные
сердца
вопросы хирургии
сейчас при поисковых операциях и у крайне тяжелых больных, которым подчас
приходится выполнять вмешательства очень трудоемкие и травматичные.
Снижение летальности при операциях на сердце не случайно. В пер-
вую очередь это результат накапливаемого опыта. Чтобы этот процесс неуклон-
но продолжался, в каждом центре необходимо самым строгим образом про-
водить анализ летальности. Конечно, нельзя не учитывать, что в научно-
исследовательских центрах, занимающихся разработкой новых методов ле-
чения сложнейших и осложненных пороков, летальность может снижаться
медленно. Но абсолютно четким должно быть снижение летальности в груп-
пах наиболее часто встречающихся пороков сердца, разработка хирургичес-
ких методов лечения которых решает развитие проблемы в целом. Если же
этого не наблюдается, необходим строжайший анализ работы учреждения.
При анализе необходимо выяснить, не много ли в данном хирургическом
центре случайных причин, от которых возникают осложнения и летальные
исходы. Если это так, то уровень постановки лечебной работы в данном
учреждении следует признать низким, и значит, здесь необходима коренная
реконструкция тех или иных звеньев.
Подбор больных к операции должен осуществляться строго и осмотри-
тельно. Естественно, в центрах с высоким уровнем развития профессио-
нального мастерства и организации труда показания к операции следует
расширить, однако при этом выделяя тяжелейших и почти безнадежных
больных в особую группу. Понятие «неоперабельность» обусловливается впол-
не реальным пределом наших сил и возможностей, и это необходимо учи-
тывать каждому кардиохирургу.
К 1985 г. у нас в институте было выполнено более 35 тыс. операций
на сердце и сосудах, в том числе количество вмешательств на открытом
сердце приближалось к 8 тыс.
С 1960 г. нами проводится тщательное изучение причин летальных
исходов. Мы неоднократно публиковали работы, посвященные анализу смерт-
ности, изучению патогенеза осложнений, методов их профилактики и лечения.
Многие наши материалы опубликованы в ранее изданных работах, в частности
в монографии «Осложнения после операций на открытом сердце». Большое
внимание мы уделили классификации осложнений после операций на откры-
том сердце. В своих работах мы пытались осветить закономерность разви-
тия осложнения, вскрыть его причинно-следственную взаимосвязь, выявить
танатогенез смерти.
Печатные работы последних лет основаны на большом опыте и являются
продуктом упорного труда коллектива. Нам удалось добиться многого.
При протезировании аортального клапана (включая и операции у
исходно крайне тяжелых больных) летальность снижена до 2—4%, а митраль-
ного — до 5—8%. В значительной степени удалось снизить смертность у
крайне тяжелого контингента больных раннего детского возраста с боль-
шими дефектами межжелудочковой перегородки и при сложных врожденных
пороках сердца (в частности, тетраде Фалло, транспозиции магистральных
сосудов), у новорожденных и детей первого года жизни, находящихся в кри-
тическом состоянии.
Однако, анализируя материалы последних лет, приходится признать,
что показатели исходов лечения нуждаются в улучшении. Еще часто наблю-
даются осложнения, связанные с погрешностями в технике операции, ане-
стезии и искусственном кровообращении, ведении послеоперационного пе-
риода.
Для улучшения исходов, по нашему мнению, необходимо составление
подробного плана предстоящей операции. Обследование больных с заболева-
ниями сердца в обязательном порядке следует проводить по заранее утвержден-
ной форме. Так, в план обследования больных раннего возраста с дефектами
межжелудочковой перегородки и тяжелой легочной гипертензией и сердеч-
ной недостаточностью в обязательном порядке необходимо включить лево-
желудочковую вентрикулографию (определение расположения дефекта в пе-
регородке, диагностика возможных множественных дефектов) и аортогра-
фию (для исключения открытого артериального протока). Большую роль в
диагностике, а следовательно, и в составлении плана операции при открытом
общем атриовентрикулярном канале играет левожелудочковая вентри-
кулография. У больных с тетрадой Фалло строго придерживаемся вырабо-
танной нами схемы.
При каждой операции следует помнить следующее.
Коррекция нарушений гемодинамики должна быть выполнена хирургом
радикально. Недопустимо частично устранить стеноз при тетраде Фалло;
протезировать клапан, оставив при этом порок (стеноз или недостаточность)
другого клапанного отверстия; не полностью реваскуляризовать миокард у
больного с ишемической болезнью сердца.
Необходимо учитывать осложнения, возникающие во время операции.
Осложнения, приведенные нами в классификации, наблюдаются во всех кли-
никах мира с самой разнообразной частотой. Большое значение имеют кон-
тингент оперированных больных и исходная тяжесть Состояния.
Кальциноз клапана, особенно с переходом на стенку предсердия либо
аорты, тромбоз предсердия, тяжелые формы сердечной недостаточности, рев-
мокардит в значительной степени затрудняют выполнение операции, увели-
чивают процент осложнений и тем самым опасность летального исхода.
Хирургическое лечение врожденных пороков сердца у детей раннего
возраста в связи с особыми трудностями составляют отдельный раздел
кардиохирургии. Продвигаемся мы здесь, к сожалению, медленно.
Особого внимания заслуживают также факторы риска при операциях по
поводу ишемической болезни сердца. Именно хирург, в первую очередь буду-
чи основным ответственным лицом за исход операции, должен соблюдать осто-
рожность и тщательность:
1)	при манипуляциях в опасных зонах сердца;
2)	при выполнении наиболее ответственных и трудных этапов опе-
рации;
3)	по отношению к миокарду.
При коррекции врожденных пороков сердца наиболее опасны зоны про-
хождения коронарных артерий сердца и расположения проводящей системы.
Коронарные артерии обычно видны, но бывает настолько рассыпной их
тип, особенно при тетраде Фалло, что приходится либо отказаться от ради-
кальной коррекции, либо использовать искусственный ствол легочной артерии,
чтобы избежать ранения крупного сосуда.
Разрез на желудочке следует производить, отступая не менее чем на
1 —1,5 см от коронарной артерии. На участке рассечения мышца сокращается,
и затем разрез бывает трудно зашить, не повредив или не подтянув коронар-
ную артерию. Коронарную артерию нетрудно повредить при протезировании
митрального клапана, захватив ее в шов или подтянув окружающими тканями
неподалеку у корня аорты.
При наложении швов по окружности большого ДМЖП при тетраде Фал-
ло или изолированных дефектах, расположенных под наджелудочковым
гребнем, следует избегать повреждения проводящей системы сердца (рис.
50 на с. 112). С этой целью П-образные швы на прокладках накладывают, от-
ступя на 0,5—0,7 см от края дефекта (особенно в опасных зонах) с выколем со
стороны правого желудочка.
При дефектах, сочетающихся с корригированной транспозицией, при
создании межжелудочковой перегородки у больных с общим желудочком ряд
хирургов использовали запись внутрисердечной ЭКГ-гиссограммы, обозначая
расположение пучка Гиса. Легко повредить проводящую систему при ради-
кальной коррекции транспозиции магистральных сосудов по Мастарду и пла-
стике дефекта межпредсердной перегородки у больных с открытым общим
атриовентрикулярным каналом, а также фиксации искусственного клапана
при аномалии Эбштейна.
При открытом общем атриовентрикулярном канале, накладывая швы на
область устья коронарного синуса и между последним и клапанным кольцом,
хирург должен делать вкол и вы кол буквально из полости левого предсердия,
52—53
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
а затем осуществлять переход к месту прикрепления клапана как можно по-
верхностнее и медиально, захватывая в шов лишь слой эпикарда.
При протезировании клапана у больных с аномалией Эбштейна устье
коронарного синуса желательно оставлять в полости правого желудочка.
Во время иссечения мышцы в выводном отделе у больных тетрадой Фал-
ло, обусловливающей стеноз, может быть повреждена концевая артерия,
кровоснабжающая проводящую систему сердца.
Во время оперативных вмешательств при тетраде Фалло и ДМЖП воз-
можны случаи повреждения клапанного аппарата сердца.
Большую осторожность надо соблюдать, накладывая швы в области
расположения трикуспидального и аортального клапанов.
Очень серьезные трудности подстерегают хирурга при операциях на от-
крытом сердце у больных с приобретенными пороками, в частности при каль-
цинозе клапана и тромбозе предсердия.
Много особенностей имеют операции аортокоронарного шунтирования
при ишемической болезни сердца. Наиболее ответственными и трудными для
выполнения являются анастомозы между венозным трансплантатом и коро-
нарной артерией (особенно огибающей) при аортокоронарном шунтировании.
Залогом тщательного выполнения операции являются:
а)	надежная кардиоплегия;
б)	использование специальных очков с увеличением операционного поля
в 3—4 раза и проленовой монолитной нити 5/0—6/0, а также безупречного
освещения операционного поля.
Достаточно технически трудны операции у новорожденных и грудных де-
тей из-за малых размеров сердца.
Аккуратность выполнения операции и необходимость полного восстано-
вления нормального кровотока очевидны. На фото 25 (с. 134) видно, что Джон
Кирклин во время операции вычерчивает по ранее рассчитанным размерам
необходимую заплату для радикальной коррекции транспозиции магистраль-
ных сосудов по методу Мастарда. Это иллюстрирует необходимость тщатель-
ного выполнения хирургического вмешательства на сердце одним из наиболее
опытных хирургов мира.
Бережное отношение к миокарду — одно из самых основных условий
успеха операции. Существует крылатое выражение: «Хирург должен выпол-
нить операцию на сердце, не прикасаясь к нему». Рассечение мышцы желудоч-
ка должно быть осуществлено максимально шадящим образом (рис. 51). Об
этом должен помнить каждый оперирующий хирург.
Надежно выполненная кардиоплегия дает возможность почти избежать
применения крючков, сильно травмирующих миокард при работе на фибрил-
лирующем или сокращающемся сердце.
Основным требованием при выполнении кардиоплегии является
соблюдение всех заданных условий:
1)	температура миокарда весь период кардиоплегии должна сохраняться
на уровне 12—16°С. Повышение температуры выше 20°С недопустимо;
2)	кардиоплегический раствор следует вводить в аорту под строгим конт-
ролем при замкнутых клапанах аорты. Раствор должен эвакуироваться на-
ружным отсосом;
3)	действие кардиоплегического раствора на миокард должно быть тща-
тельно изучено, раствор должен отвечать всем необходимым требованиям, и
состав его должен систематически контролироваться.
Необходимо строго соблюдать допустимые сроки пережатия аорты. Нель-
зя забывать, что развитие некрозов в мышце сердца после пережатия аорты
представляет собой динамический процесс, начинающийся после возникнове-
ния гипоксии. Количество некротических участков разрастается в процессе
повреждающего действия гипоксии. Но еще до возникновения некробиотиче-
ских зон нарушаются процессы окислительного фосфорилирования и синтеза
гликогена.
Рис. 51. Влияние различ-
ных разрезов правого же-
лудочка на ударную его ра-
°°ту и давление в левом
предсердии. Видно, как при
больше, t разрезе от осно-
вания до верхушки резко
нарушается функция правого
желудочка (по Кирклину)
га
У
3"
О
Ct
>-
с;
о
X
О
|_
о
m
га
Q.
С
га
н
tg
га
О.
СЕ
га
X
CL
га
с[
Давление в правом предсердии
О 5	10 15 20 25 30
Давление в правом предсердии
Давление в правом предсердии
°—о-до вентрикулотомии
после вентрикулотомии
аким образом, на основании огромного количества экспериментальных
лсследований и изучения различных методов кардиоплегии в клинике следует
установить такие сроки кардиоплегии:
пережатие аорты при нормальной температуре миокарда более чем
на 7—10 мин недопустимо;
м ФаРмаколС)гическая кардиоплегия на сегодня этот срок продлевает до
лл)—ли МИН;
3) гипотермия при 10—15°С до 1,5 ч (с тщательным соблюдением темпе-
ратурного режима в мышце сердца);
4) С.ОД^?Ние ФаРмакол°гической кардиоплегии с гипотермией миокар-
да (10 С) допускает пережатие аорты до 2—3 ч (хотя желательно не пре-
вышать 1,5 ч.).
54—55
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Предупреждение воздушной эмболии наилучшим образом осуществляет-
ся при использовании кардиоплегии. У хирурга после выполнения внутри-
сердечного этапа операции остается задача осуществить профилактику эмбо-
лии во время восстановления сердечных сокращений.
При проведении этой процедуры целесообразна такая последователь-
ность:
а)	снимают турникеты с вен, начинают искусственную вентиляцию лег-
ких и заполняют сердце;
б)	в аорте, в центре кисетного шва, наложенного у самого корня аорты,
расширяют отверстие и начинают медленно (очень медленно) снимать зажим,
пережимавший аорту;
в)	левый желудочек в это время у ряда хирургов дренирован эластич-
ным дренажом, присоединенным к отсосу от аппарата искусственного крово-
обращения, правый желудочек (у больных после пластики дефекта в перего-
родке) также дренирован концом одного из отсосов. Однако при достаточном
опыте и действенном контакте хирурга с перфузиологом можно удалить отсос
из правого желудочка, регулируя венозным подпором наполнение послед-
него;
г)	необходимо верхушку сердца вывести в рану, извлечь конец отсоса из
правого желудочка и следить за заполнением левого желудочка.
В этот момент струйно поступает кровь из разреза на верхушке левого
желудочка и через прокол в аорте. На струе завязывают шов, ликвидируя рану
верхушки (при отсутствии левожелудочкового дренажа ту же манипуляцию
выполняют пункцией верхушки толстой иглой).
Гемостаз должен быть осуществлен самым тщательнейшим образом.
Нельзя ушивать рану грудной клетки, не убедившись в тщательности гемо-
стаза.
Особой тщательности требует и дренирование перикарда. При дренирова-
нии необходимо следующее:
а)	дренажи должны быть идеально проходимы:
б)	не сдавливать сердца, особенно не сдавить коронарные артерии;
в)	дренажи следует немедленно подсоединить к отсосу, чтобы избежать
их закупорки сгустками крови.
Необходимо принять за основу: при развитии в послеоперационном пе-
риоде острой сердечной недостаточности следует прежде всего предполо-
жить, что операция была выполнена с нарушениями указанных выше требо-
ваний.
Анестезия. Анестезиологи нашего поколения достаточно четко сфор-
мулировали требования к современной анестезии, в частности к анестезии при
операциях на открытом сердце. В недавно вышедшем руководстве по анесте-
зиологии Ф. ф. Белоярцев, ссылаясь на А. 3. Маневича, предлагает выде-
лить общие и специфические компоненты. К первым эти специалисты от-
носят управление психическими реакциями сознания, анальгезию и релак-
сацию.
При операциях на открытом сердце обязанностью анестезиолога в пер-
вую очередь является контроль за адекватной легочной вентиляцией, состоя-
нием гомеостаза, в частности, сохранением электролитного равновесия и функ-
ции почек, сохранением адекватного периферического кровообращения.
При оперативных вмешательствах на открытом сердце, в том числе у боль-
ных, страдающих недостаточностью кровообращения и сердечным выбросом,
в задачу анестезиологов входит сохранение исходных показателей сердечного
выброса, предотвращение всякого рода нарушений ритма сердца, обеспечение
адекватного периферического кровообращения.
При проведении искусственного кровообращения анестезиолог всегда
должен помнить о необходимости стабилизации нейровегетативных реакций.
Его задача — предотвращение типичных в таких случаях осложнений, а также
экстренная коррекция тех или иных сдвигов в гомеостазе, которые возникли
в результате хирургического вмешательства и выполнения операций в усло-
виях искусственного кровообращения.
Представления о допустимых колебаниях в постоянстве внутренней
среды организма при операциях на открытом сердце до настоящего времени
весьма относительны. В связи с этим во взглядах анестезиологов на допу-
стимость тех или иных сдвигов организма еще нет единообразия. Поэтому хи-
рург в современных условиях имеет полное право требовать от анестезиолога
и специалиста по искусственному кровообращению проведения операций с
минимальными сдвигами в гомеостазе — операция должна быть выполнена
без выраженных колебаний со стороны электролитов, белков плазмы, со сни-
жением уровня гемоглобина не менее 9—9,5 г%, минимальными колебаниями
гематокрита и без всякого нарушения кислотно-щелочного равновесия. Во
время операции должна продолжаться нормальная фильтрация мочи, зрачок
у больного должен быть сужен, периферическое кровообращение полностью
сохранено, показатели электроэнцефалограммы и ЭКГ должны оставаться на
исходном уровне. Анестезиолог и перфузиолог должны помнить, что малей-
шие колебания гомеостаза и развитие кислородного голодания во время опе-
рации обязательно скажутся на течении послеоперационного периода.
Искусственное кровообращение. Проведение искусствен-
ного кровообращения — ответственный и сложный процесс, и оно должно вы-
полняться строго в соответствии с инструкцией. Здесь очень большие требова-
ния предъявляются к хирургу. Канюляция артерий и вен должна быть прове-
дена без каких-либо колебаний гемодинамики. В тех случаях когда канюляция
верхней полой вены вызывает те или иные колебания гемодинамики (дети в
возрасте до двух лет, больные с огромными размерами сердца), последнюю
следует проводить при параллельном искусственном кровообращении.
На столе у операционной сестры должна находиться только одна канюля
для канюляции бедренной артерии или аорты и только две канюли для канюля-
ции полых вен. Диаметр канюль должен быть строго рассчитан до операции.
Повышение дагления в венах во время канюляции или после начала искусствен-
ного кровообращения означает ошибку в подборе канюль. При оптимально
подобранных канюлях во время проведения искусственного кровообращения
не должно быть значительных колебаний в магистральных венах. Объем
перфузии должен быть всегда равным расчетному и приближен к должному
минутному объему сердца больного. При проведении параллельного искусст-
венного кровообращения артериальное и венозное давление должно быть ис-
ходным. Падение артериального давления и снижение венозного во время
искусственного кровообращения означают кровопотерю, т. е. смещение в ап-
парат объема циркулирующей крови из кровяного русла больного. Только
лишь после того как хирург и перфузиолог убедились в адекватной гемодина-
мике при проведении параллельного искусственного кровообращения, можно
позволить хирургу пережать турникеты на венах.
После выполнения внутрисердечного этапа и перехода далее на парал-
лельное кровообращение показатели гемодинамики должны быстро вернуться
к Удовлетворительным цифрам. Если после окончания внутрисердечного этапа
операции и освобождения турникетов с полых вен не удается поддержать адек-
ватную гемодинамику с показателями артериального и венозного давления,
примерно соответствующими таковым перед началом этого этапа операции,
следует считать, что хирургом или перфузиологом допущена техническая
ошибка.
После окончания искусственного кровообращения должна фильтровать-
ся прозрачная, соломенного цвета моча, периферическое кровообращение
должно быть оптимальным, зрачок суженным, содержание гемоглобина —
на уровне 9 11 г%, а парциальное давление кислорода и углекислоты близко
к оптимальному. Иногда после перехода на второе параллельное кровообраще-
ние артериальное дааление оказывается несколько пониженным. При этом ни
в коем случае нельзя отключить искусственное кровообращение. Аппарат мож-
но отключить только тогда, когда хирург, анестезиолог и перфузиолог убеди-
лись: сердечный выброс у больного удовлетворительный, венозное давление
56—57
Нерешенные
сердца
опросы хирургии
исходное, объем циркулирующей крови находится на оптимальном уровне,
а температура на стопе равна 33—34°С.
Основные требования к ведению послеоперационного
периода.
Информация о состоянии больного должна быть максимально полной.
Поэтому в течение первых суток после операции, а у многих больных — и более
длительного срока необходим непрерывный контроль за кривой артериально-
го давления и ЭКГ. Ежечасно подлежит измерению венозное давление. Каж-
дые 3 ч нужно контролировать содержание гемоглобина, гематокрита, время
свертывания крови, кислотно-щелочное равновесие, состав электролитов, уро-
вень сахара в крови. Необходим точный учет выделяемой мочи, количества
поступающей крови по дренажам, переливаемой крови и жидкости.
В последние годы для расширения объема информации во многих цент-
рах применяется счетно-разрешающая техника. Применение машин третьего
поколения позволило ввести в практику метод математического моделирова-
ния, следовательно, в значительной степени расширить информацию. Получив
возможность при контроле за состоянием больного использовать ранее не-
доступную информацию, врач может качественно улучшить ведение после-
операционного периода (см. соответствующий раздел).
Контроль за системой дыхания. Наблюдающий больного
врач и палатные сестры должны уметь оценивать состояние больного по пока-
зателям газового состава в первую очередь артериальной крови и кислотно-
щелочного равновесия. Чрезвычайно важно также не упускать из внимания
кашлевый толчок и туалет трахеобронхиального дерева. Последнее необходи-
мо проводить ежечасно и очень скрупулезно. Трахеобронхиальное дерево
должно быть совершенно свободным от секрета, и на рентгеновском снимке
грудной клетки легочные поля должны быть совершенно прозрачными, без
всяких признаков застоя. Перевод на самостоятельное дыхание осуществляет-
ся постепенно при тщательном наблюдении за состоянием сердечно-сосу-
дистой системы.
Контроль за системой кровообращения включает точ-
ное соблюдение объема циркулирующей крови, надлежащую оценку состояния
давления в правом предсердии, а у тяжелобольных — ив левом, артериально-
го давления, строго дозированную разумную медикаментозную терапию. Не-
обходимо также контролировать функцию печени и почек.
Все этапы оперативного лечения, анестезия, искусственное кровообраще-
ние, послеоперационный период должны быть строго стандартизированы.
Отступление от утвержденного стандарта можно допустить лишь в исключи-
тельных случаях, проанализировав все отклонения и еще раз строго продумав
все звенья.
Очень важным фактором в снижении летальности является смелое, но в
то же время обоснованное и обдуманное внедрение новых методов профилак-
тики и особенно лечения осложнений. Многие сотни больных с сердечной
недостаточностью уже спасены своевременным применением искусственной
вентиляции легких. Такие методы, как контрпульсация, должны найти свое-
временное внедрение в клинике.
Цель этой главы — напомнить о максимальной ответственности каждого
участника бригады, о скрупулезности и тщательности в выполнении каждого
звена при обследовании, изучении полученных данных, соблюдении правил
техники операции, анестезии, искусственного кровообращения и ведения
больного после операции. Нет основных и второстепенных звеньев. При
прекрасно выполненном вмешательстве больной может погибнуть после опе-
рации от асфиксии, вызванной небольшой слизистой пробкой, выкашленной
из бронха, или от передозировки калия. Дисциплина и порядок в коллективе,
высокое чувство ответственности каждого сотрудника не менее важны, чем
мастерство хирурга.
Недостаточность кровообращения,
острая сердечная недостаточность.
Математическое моделирование и роль
компьютерного анализа
Долгие годы в клинике изучение недостаточности кровообращения и осо-
бенно острой сердечной недостаточности осуществлялось вяло и медленно.
Только с успехами хирургии сердца эти чрезвычайно важные разделы теоре-
тической и практической медицины получили толчок к развитию.
Отделение врожденных пороков сердца Института сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР начиная с 1962 г. впервые в стране
стало применять в послеоперационном периоде методику длительной катетери-
зации легочной артерии, правого желудочка, левого предсердия, а также и
системной артерии. Эта методика до нас практически не использовалась, а
между тем именно она дала возможность получить очень ценную информа-
цию. Новые данные сравнивали с исходным состоянием больного, а также с
клиническими находками после операции, полученными при использовании
так называемых рутинных методов исследования. Уже применение этого ме-
тода дало возможность нам многое понять. У погибших больных были про-
ведены очень серьезные анатомоморфологические исследования миокарда.
Кроме того, пользуясь доступными тогда гистохимическими методами, мы
изучили влияние на организм искусственного кровообращения, кардиопле-
гии, глубокой гипотермии и остановки кровообращения в условиях глубокой
гипотермии.
Все эти исследования дали возможность опубликовать статьи о патогенезе
острой сердечной недостаточности после операции на открытом сердце
(Вестник АМН СССР. — 1967. — № 4), а также создать первую в стране
классификацию острой сердечной недостаточности (Бураковский В. И., Ки-
сис С. Я. Клиническая медицина. — 1968. — № 1).
Одним из наиболее весомых вкладов в медицину, в частности в клиниче-
скую хирургию, является применение математических методов и моделей, а
также компьютеров третьего поколения для регистрации и диагностики быст-
ротекущих процессов.
Значение этого нововведения трудно переоценить. Убежден, что приме-
нение компьютеров, математических моделей и методов для диагностики
быстротекущих процессов в организме, возможность одновременной регист-
рации целого ряда параметров и функций не могли не изменить в корне мыш-
ление врача, подход к построению диагноза и выбору оптимальной терапии.
Одновременно с этими исследованиями Джон Кирклин с группой матема-
тиков, одним из руководителей которых был Шеппарт (Бирмингем, США),
приступил к использованию компьютеров для обработки собираемой инфор-
мации о кровообращении и сердечной деятельности. Ими был разработан
алгоритм (рис. 52 на с. 59), который тоже не мог не сказаться на изменении
мышления врача, в частности моего мышления. Впервые у постели больного
стали использовать такие показатели, как сердечный индекс, давление в левом
предсердии и артериальное давление. Были разграничены три основных факто-
ра, определяющих кровообращение в целом, а именно: приток крови к сердцу
(pre oar ), состояние сердечного сокращения (contractility) и общее пери-
ферическое сопротивление, т. е. текущая нагрузка на сердце (afterloard).
Пользуясь своим алгоритмом, Кирклин с сотрудниками предложил также и
дифференцированный подход к лечению острых расстройств кровообращения
в зависимости от нарушения той или иной функции. Использование алгорит-
мов явилось фактически переворотом в диагностике и лечении острых
расстройств кровообращения. Алгоритмический метод быстро нашел приме-
нение в повседневной практике как для диагностики быстротекущих процес-
сов (рис. 53 на с. 61), так и для выбора метода лечения.
58—59
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Математическая модель кровообращения была построена на основных за-
конах нормальной физиологии и физики (В. А. Лищук).
Введение этой модели в компьютер дало возможность получать инфор-
мацию в любую единицу времени. Применение этой модели позволяет регист-
рировать показатели не только автоматически поступающие в машину, но и
вычисляемые.
Врач получает в свои руки небывалый доселе объем информации. В связи
с этим изменилась вся схема построения диагноза. В первую очередь была полу-
чена возможность иметь информацию о свойствах (параметрах) сердечно-
сосудистой системы, затем о ее функции. Таким образом, мы теперь можем
обосновывать диагноз нарушения функции, определяя при этом так называе-
мое слабое звено, т. е. то звено, которое повинно в каждый определенный от-
резок времени в нарушении функции. Такой подход позволил осуществлять
у постели больного принцип индивидуальной терапии, т. е. патогенетический
принцип. Кроме того, он позволил не только подбирать соответствующие ле-
карства, но и выверять их дозу.
Успех был ошеломляющий. Оказалось, чго на койках, снабженных на-
шей системой (мы ее назвали «Гарвей»), смертность уменьшилась в 3 раза по
сравнению с прежними условиями. Необычайно важен тот факт, что прекрати-
лись случаи так называемой внезапной смерти. Это вполне понятно. Теперь
уже врач действительно не отходит от больного и имеет все необходимые све-
дения о нем. И если кто-то прозевает нарушение тех или иных функций и боль-
ной внезапно погибнет, то, просмотрев всю информацию, легко доискаться до
истины.
Этот подход дал нам возможность создать совершенно иную современ-
ную классификацию нарушений кровообращения.
Следующий шаг в этих исследованиях дал нам в руки еще более ориги-
нальное и современное решение задачи уже по оценке функции самого сердца
как такового.
В. А. Лищук и Е. В. Мосткова, использовав законы сердечного сокращения,
полученные в физиологии, а также законы физики, построили математиче-
скую модель сердца. Для того чтобы модель «работала» у постели больного,
приходилось оставлять микрокатетеры не только в легочной артерии, правом и
левом предсердиях, но и в левом желудочке. Эта модель позволила измерять
свойства (параметры) и функциональные характеристики самого сердца как
такового. Впервые была создана систематика основных патогенетических фак-
торов, где среди причин сердечной недостаточности были учтены такие, как
нарушение сократимости и диастолический тонус. Впервые у постели больно-
го зазвучали такие характеристики, как показатель сократимости, диастоли-
ческая жесткость, систолический тонус, диастолический тонус, насосный коэф-
фициент левого и правого сердца, сопротивление на уровне клапана.
Первая в мире статья с описанием разработанного нами подхода была
опубликована в «Вестнике АМН СССР» (1984. — № 2) (совместно с В. А. Ли-
щуком, В. П. Керцманом, Е. В. Мостковой).
Еще до этого, на V совместном симпозиуме с американскими учеными,
который состоялся в 1983 г. в Вильямсбурге, мной и В. А. Лищуком были до-
ложены результаты этой работы. Сообщение вызвало чрезвычайное внимание
со стороны наших американских коллег. Наши исследования открывали путь
к диагностике сердечного сокращения как такового и характеристике тонуса
миокарда. На эту же тему мною была прочитана лекция в Дюкском универси-
тете (США, Северная Каролина) в центре, руководимом Дэвидом Сабисто-
ном.
В этот период ученые всего мира приступили к освоению методов, кото-
рые позволили судить о состоянии мышцы сердца и характеризовать его сокра-
щение. Эллис с соавторами из Сан-Франциско применил для вычисления
конечно-диастолического объема и фракции изгнания передвижную i амма-
камеру. Спотниц с соавторами из Колумбийского университета для этой же
цели применил и эхокардиографию. Сотрудник Колумбийского университета
Preloard —
Afterloard— текущая
Contraktility —
3,0
2,5
2,0
венозный подпор
Си
3,0
нагрузка на сердце
Си
Нитропруссид
или триметафан
0
сократимость миокарда
Ра
Инфузии
Кровь
Альбумин
Эритроцитная
масса < 10
Hb
10-12
> 12
2,0
7
Р 0
—|Глп
14
Эпинефрин,
допамин или
изопротеренол
100---------
Ра >100
Эпинефрин
__ ol_________________
14	18	14	18
Си<12
Рлп
Рис. 52. Алгоритм Кирк-
сна с соавторами. Все
5ъяснения указаны на са-
ом рисунке. Условные обо-
сачения: Си — сердечный
чдекс; Ра — артериальное
селение; Рлп — давление
левом предсердии
Дурнов в 1982 г. рассказывал мне и Л. А. Бокерия о материалах, полученных
с помощью эхокардиографии. Изучался конечно-диастолический объем при
начинающейся реакции отторжения после пересадки сердца. Он даже отме-
тил, что этот метод, по-видимому окажется более достоверным и более ран-
ним, чем биопсия миокарда.
Что же в целом дал разработанный нами подход, основанный на примене-
нии математических моделей и компьютеров третьего поколения для диагно-
стики уже не просто нарушения-кровообращения, а сердечной недостаточно-
сти как таковой?
Мы давно обратили внимание, что остроразвивающийся процесс следу-
ет различать по:
а)	скорости развития;
б)	степени компенсации;
в)	причинно-следственным связям;
г)	прогнозу.
При создании математической модели сердца, как сказано выше, мы осно-
вывались на основных законах, полученных в экспериментальной физиологии,
а также на физических законах. Наиболее важными явились физиологиче-
ские предпосылки, которые мы заложили в эту модель. Среди них в первую
очередь выделим: закон Старлинга, который определяет зависимость сердечно-
го выброса от конечно-диастолического объема; концепцию Франка, рассмат-
ривающую сердце в момент диастолы как эластическую камеру; закономер-
ность Хилла, которая может быть характеристикой тонуса изолированного
мышечного волокна; уравнение Глюка.
Конечно, и это еще не решило всех проблем, в диагностике и лечении
острой сердечной недостаточности остается по сей день много неясного и за-
гадочного.
Вот, например, вопрос: как оценивать больного, находящегося на искус-
ственной вентиляции легких? Температура стоп на ногах нормальная, пульс
на артерии стопы отчетливый, нет тахикардии. Однако достаточно снять ис-
кусственную вентиляцию легких, как у больного разовьется острейшая сердеч-
ная недостаточность. Мы это состояние назвали нестабильным, или компен-
сированным, т. е. состоянием, когда больной требует к себе повышенного вни-
мания и осуществления той или иной терапии.
Но как же определить компенсированную сердечную недостаточность
у этого больного? Ведь она проявляется лишь в определенных условиях (пре-
кращение искусственной вентиляции легких, отмена обычных терапевтических
доз медикаментозных препаратов). Мы решили обратить внимание в первую
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
60—61
очередь на факторы дополнительной нагрузки на сердце. Анреп обнаружил
в эксперименте интереснейший феномен: после повышения периферического
сопротивления увеличивается мощность левого желудочка. Более детально
изучил этот феномен Сарнофф с соавторами (рис. 54). Они назвали его зако-
ном гомеометрической регуляции. Николай Михайлович Амосов с соавторами
углубил понимание этого феномена.
На приведенном рисунке видно, как при повышении артериального давле-
ния прямо пропорционально увеличивается мощность желудочка сердца и
остаются неизменными минутный объем сердца, давление в левом и правом
предсердии.
Мы предположили: раз эти данные получены в эксперименте на здоро-
вом сердце, то в клинике при наличии скрытой сердечной недостаточности все
будет иначе. И действительно, в последнее ьремя в печати уже появились
материалы о взаимозависимости у ряда больных после операции сердечного
индекса и общепериферического сопротивления (рис. 55). После серьезных
исследований мы пришли к заключению: если у больного сердечный индекс
зависит от притока крови к сердцу, общепериферического сопротивления или
повышения давления на выдохе, то у него имеется скрытая (компенсирован-
ная обычной терапией) сердечная недостаточность. Метод дал возможность
изучить таким образом и правожелудочковую недостаточность (последнюю
характеризует падение сердечного индекса в ответ на повышение давления
на выдохе).
Таким образом, был сделан вывод: если норма — это адекватная реакция
на нагрузку, то компенсированная недостаточность выявляется при малейшей
нагрузке на сердце, не обнаруживается она лишь в покое и при искусственной
вентиляции легких. Следует отметить, что компенсированную недостаточность
сердца можно диагностировать только с помощью специальных методов
исследования, в частности математического моделирования. Эта недостаточ-
ность требует к себе пристального внимания и лекарственной терапии.
Все эти исследования дали возможность выделить и декопенсирован-
ную сердечную недостаточность, которая нами до этого в такой мере очер-
чена не была. К первой степени мы отнесли недостаточность легко регист-
рируемую, которая под влиянием таких методов, как искусственная вентиля-
ция легких, интенсивная лекарственная терапия и прочие вмешательства, конт-
ролируется уже с трудом; однако при ней врач во многих случаях может до-
биться стабилизации состояния, а затем его улучшения. Но если компенси-
рованную недостаточность лечить неправильно, она легко может перейти в
декомпенсированную первой степени, а та — в декомпенсированную второй
степени, которой, по существу, присущи признаки, характерные для кардио-
генного шока.
Наши исследования позволили получить оригинальные и неизвестные
доселе данные. Были выведены различные корреляции между ударным индек-
сом и показателями коэффициента контрактильности, диастолической эла-
стичности (жесткости) левого желудочка, насосного коэффициента сердца
(в частности, отдельно правого сердца). Было обнаружено, что сердечный ин-
декс может снизиться как вследствие нарушения диастолической жесткости
(комплайнса) сердца, так и в результате собственно сократительной функ-
ции миокарда.
Наш первый опыт применения математической модели для оценки со-
стояния миокарда в ближайшем послеоперационном периоде показал: разра-
ботанная в институте методика позволяет производить точную и быструю
оценку состояния больного. Этот качественно новый уровень открывает широ-
кие перспективы. Ведь метод математического моделирования с помощью
компьютеров — это не простая регистрация целого ряда показателей в тече-
ние определенного отрезка времени и даже не только получение исчерпываю-
щих данных о сердечно-сосудистой системе. Метод дает нам возможность
количественно оценить свойства сердечно-сосудистой системы, что, в свою
очередь, помогает определить слабое звено, повинное в нарушении функции.
А сейчас я остановлюсь еще на одной работе, которую считаю в высшей
степени интересной для специалистов. Тем более что такая работа могла
быть выполнена только в кардиохирургическом центре. Проводила эти иссле-
дования в основном В. М. Жадовская. Ей очень помогли Ю. С. Петросян —
заведующий лабораторией внутрисердечных методов исследования и
Л. Д. Крымский — заведующий лабораторией патоморфологии. Эта работа
дала возможность вскрыть общие и чрезвычайно важные для кардиологии
и сердечно-сосудистой хирургии закономерности. Благодаря проведенным
исследованиям была доказана роль расстройства внутрисердечной гемодина-
мики в генезе недостаточности кровообращения, а также выявлено состоя-
------------------Давление заклинивания  --------------------—i
> 15 мм рт.ст.	13 мм рт.ст.
 
Рис. 53. Один из наибо-
распространенных ал-
пмов, который позволя-
на основании получае-
с данных делать за ключе-
о развивающихся у
ьного осложнениях
ние миокарда у больных с тяжелейшими нарушениями кровообращения и
одновременно внутрисердечной гемодинамики.
Эти исследования уникальны, они должны в корне изменить подход
терапевтов и кардиологов к трактовке роли нарушения внутрисердечной
гемодинамики при декомпенсации кровообращения. В то же время эти иссле-
дования представляют огромный интерес для хирургов, которым они дали
возможность понять: даже при тяжелейших формах недостаточности крово-
обращения миокард может находиться в состоянии резчайшего компенса-
торного напряжения. Однако у превалирующего большинства больных мор-
фологические изменения в миокарде, как правило, носят обратимый
характер.
Для этих исследований были подобраны три группы больных. Мы остано-
вимся на первых двух группах. Все отнесенные сюда больные, наряду с тща-
тельным обще клиническим обследованием, прошли обследование с примене-
нием новой методики, ранее не применявшейся в нашей стране. Больным
были введены тонкие полиэтиленовые катетеры в легочную артерию, правый
желудочек, правое предсердие, а также в системную артерию. Кроме обычных
общепринятых показателей, у них определялись сердечный индекс, минут-
ный и ударный объемы сердца, индекс сократимости и прочие показатели,
характеризующие сократительную функцию миокарда.
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Рис. 54. Гомеометриче-
ская зависимость по Сар-
нову и Амосову и др. Необ-
ходимые объяснения даны
на самом рисунке
62—63
Все эти больные были оперированы, и во время операции у них была взя-
та биопсия для тщательного изучения морфологии и ультраструктуры мио-
карда.
В первую группу вошли больные, страдавшие митральным пороком в
основном с преобладанием митрального стеноза. У некоторых из них митраль-
ный стеноз сочетался с митральной недостаточностью.
Особый интерес для нас представляла вторая группа больных, которые
также страдали ревматическим митральным пороком, но одновременно и тяже-
лейшими расстройствами кровообращения ПБ — Ш стадии по классификации
Стражеско — Василенко. После введения в сердечно-сосудистую систему
микрокатетеров больным назначался постельный режим и общепринятая
система лечения декомпенсации кровообращения, в частности препараты
дигиталиса.
При анализе полученных результатов мы опять-таки разбили всех изу-
ченных больных на две группы. К первой были отнесены те, у кого при интен-
сивной терапии сердечной недостаточности улучшались показатели индекса
сократимости и сердечного индекса. Оказалось, что сердечный индекс изме-
няется в меньшей степени, чем индекс сократимости.
Вторая группа потребовала к себе еще большего внимания. У этой части
пациентов, несмотря на самое интенсивное лекарственное лечение перед
операцией, индекс сократимости, сердечный индекс и все прочие показатели
практически не менялись. Естественно, смертность сейчас же после операции
во второй группе больных была более высокой, чем в первой. Ряд больных
этой группы погибли йосле операции именно от острой сердечной недоста-
точности.
Однако вот что особенно важно: у всех, кто перенес операцию, в част-
ности, у тех больных второй группы, которые не отреагировали на лекарствен-
ную терапию, после коррекции внутрисердечной гемодинамики резко улучши-
лись все показатели кровообращения, в том числе индекс сократимости и
сердечный индекс (рис. 56, А, К).
Правда, среди больных этой второй группы, не реагировавших до опера-
ции. на интенсивную лекарственную терапию, как бы выделилась небольшая
подгруппа. Это были больные, которым, несмотря на небольшие улучшения
после операции со стороны системы кровообращения, повышение индекса
сократимости и сердечного индекса, все-таки пришлось продолжать лекарст-
венную терапию. При сравнении клинических данных показателей гемодина-
мики, характеризующих функцию миокарда и кровообращения в целом, с
полученными нами морфологическими, в частности ультраструктурными на-
ходками в миокарде, были обнаружены весьма примечательные результаты.
Именно у этой небольшой группы больных выявились тяжелейшие измене-
ния в миокарде, но уже необратимого порядка.
Таким образом, картина прояснилась: существует ряд больных с ревмати-
ческими пороками сердца, а следовательно, и вообще с расстройствами внутри-
сердечной гемодинамики, у которых заболевание зашло так далеко, что оно
привело к необратимым изменениям миокарда. Это необходимо знать и пом-
нить каждому кардиологу-терапевту, каждому специалисту по сердечно-со-
судистой хирургии: среди их пациентов, к несчастью, могут быть такие, кому
уже не поможет ни консервативная терапия, ни операция замены клапана,
как и устранение любого порока сердца. Это редкие случаи, но их всегда нуж-
но иметь в виду.
Чтобы подтвердить полученные результаты, мы выделили еще одну груп-
пу больных, теперь уже раннего детского возраста — до трех лет. Эти дети
страдали так называемыми большими дефектами межжелудочковой перегород-
ки и тяжелой легочной гипертензией, в основном гиперкинетической формы.
Однако в силу возраста у них еще не могло быть серьезных необратимых
изменений в миокарде, вызванных расстройствами гемодинамики.
Существует операция сужения легочной артерии, которую предложили
Мюллер и Дамманн в 1952 г. Более подробно эта операция описана в разделе
Сверху вниз: минутный объем сердца (МОС), частота сердечных сокращений (ЧСС),
давление (Р) в левом предсердии, давление в правом предсердии,
наклонная прямая — мощность (N)
хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возра-
ста. У детей, вошедших в данную группу, мы выполняли эту операцию в моди-
фикации Альберта, т. е. путем простого и безопасного метода сужения легоч-
ной артерии с манжеткой из тефлона. Проведение сравнения дало возмож-
ность сделать очень интересные выводы. Во-первых, устранение сброса через
дефект ггрегородки вследствие сужения легочной артерии и небольшого по-
вышения давления в правом желудочке ведет к резкому улучшению акта со-
кращения именно левого желудочка. Во-вторых, устранение нарушения внутри-
сердечной гемодинамики приводит к ликвидации декомпенсации кровообраще-
ния. Естественно, дети начинают прибавлять в весе, нормально развиваться,
становятся подвижными.
О проведенном нами лечении больных, страдающих тяжелыми расстрой-
ствами гемодинамики, было недостаточно хорошо известно в широких кругах
кардиологов и кардиохирургов. Каково же было наше изумление, когда в
1980 г. на американском симпозиуме кардиологов и хирургов в Хьюстоне мы
услышали программный доклад абсолютно аналогичного содержания. Мы
были рады, что строго очерченная нами цель, правильно подобранная методи-
ка и наши выводы нашли свое подтверждение.
Наконец, еще два примера о работах общего плана, так много внесших
в теоретическую и практическую медицину. Они касаются гипербарической
оксигенации и кардиоплегии.
Гипербарическая оксигенация
Изучая кровообращение и дыхание, проникая в сущность обмена газов
между окружающей средой и тканями, еще и еще раз убеждаешься, что тепло-
кровный организм, в частности человека, создан в неразрывном единстве с
окружающей средой. Кислород в атмосфере как бы точно отмерен: при давле-
64—65
Нерешенные
сердца
вопросы хирургии
нии, равном 1 атм (равном в среднем 760 мм рт. ст.) окисленный гемоглобин
эритроцитов способен доставить тканям организма ровно необходимое им
количество этого несущего жизнь газа. Эллиминация углекислоты осущест-
вляется' гораздо проще: коэффициент диффузии углекислоты в 30 раз меньше
коэффициента диффузии кислорода. Это доказано еще И. М. Сеченовым. По-
этому углекислота из тканей поступает в кровь, а затем беспрепятственно вы-
деляется легкими в окружающую атмосферу. Количество растворенного кисло-
рода в плазме очень незначительно. В основном кислород переносится к тка-
ням организма, где очень быстро присоединяется к гемоглобину.
Для человека со здоровыми сердцем и легкими, нормальным содержа-
нием гемоглобина в крови и ненарушенным процессом диффузии кислорода
из оксигемоглобина в ткани совершенно достаточно при общем давлении 1 атм
и того кислсоода, который содержится в окружающем воздухе. Чем меньше
в воздухе кислорода, тем нам труднее дышать. Это, подчеркиваю, касается
здорового организма.
Но, как мы знаем, иногда возникает критическая ситуация: вдруг падает
содержание гемоглобина в крови, нарушается кровообращение или дыхание.
И вот здесь положение может быть спасено только применением гипербари-
ческой оксигенации — единственного известного метода, позволяющего повы-
сить содержание растворенного в плазме кислорода.
Для применения метода практически нет противопоказаний. Повыше-
ние содержания в плазме крови растворенного кислорода при повышении
парциального дав пения в окружающей атмосфере не вызывает изменений ос-
новных характеристик жизнедеятельности организма: кровообращение не на-
рушается, обмен веществ остается исходным, температура не изменяется. Дру-
гое дело, что в нормальных условиях жизнедеятельности лишний кислород
тканям не нужен, и все равно их снабжение происходит в основном за счет
распада, вернее, расщепления оксигемоглобина, т. е. окисленного в легких ге-
моглобина. Однако при развитии тех или иных патологических ситуаций метод
гипербарической оксигенации может оказаться незаменимым.
Вот почему этот метод привлек активное внимание исследователей во
всем мире, и можно с уверенностью сказать, что к нему не будет потерян инте-
рес еще долгие годы.
Увеличение количества растворенного кислорода в плазме крови путем
повышения барометрического давления достаточно давно занимает умы ис-
следователей. Еще в 1820 г. известный русский ученый И. X. Гамель рекомен-
довал использовать повышенное барометрическое давление с лечебной целью
при некоторых заболеваниях органов слуха. В 1835—1836 гг. врач Джюно
и физик Табари впервые создали аппарат для сжатого воздуха. Созданная
Джюно камера была рассчитана на 4 абс. атм. Джюно первый в истории приме-
нил метод лечения повышенным барометрическим давлением воздуха, он отме-
чал у больных улучшение самочувствия и повышение работоспособности.
А в барокамере у Табари прошли курс лечения 49 больных, страдающих невро-
логическими и лихорадочными заболеваниями.
Далее специалисты старались как можно шире использовать метод гипер-
барической оксигенации. В нашей стране А. П. Католинский изучил этот вопрос
и еще в 1862 г. выпустил книгу «О действии разреженного и сгущенного воз-
духа на организм человека и применение сжатого воздуха к лечению бо-
лезней».
В 1879 г. камера с повышенным барометрическим давлением впервые
была применена в хирургической практике. Фонтен описал передвижную
барокамеру-операционную, а Пеан, знаменитый французский хирург, с успе-
хом применил ее, выполнив 27 операций грыжесечения.
Особое внимание метод гипербарической оксигенации привлек в начале
50-х годов уже нашего века после применения его ученым из Нидерландов
Ите Борема. По существу, этот замечательный ученый обосновал примене-
ние им метода для лечения ряда хирургических болезней и выполнения опера-
ций. Работы Борема с сотрудниками положили начало целому направле-
нию медицины, охватывающему различные области хирургии, реаниматоло-
гии, терапии. Эти работы дают право считать его основоположником метода
гипербарической оксигенации. Метод быстро привлек внимание ученых всего
мира и стал предметом детального изучения. Сегодня он достаточно широко
используется в США, Англии, Канаде, Японии. Особенно большое внимание
изучению метода и применению его на практике уделили ученые нашей
страны.
В 1963 г. Н. М. Амосов использовал гипербарическую оксигенацию для ле-
чения больных с хроническим кислородным голоданием, а его сотрудник
(11 БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ)
л-мин
Рис. 55. Зависимость
чежду сердечным индексом
(Си) и общепериферическим
сопротивлением (ОПС).
При повышении общеперифе-
рического сопротивления
при сердечной недостаточ-
ности падает сердечный
индекс
Л. Н. Сидаренко выполнила первую в нашей стране паллиативную операцию
по поводу тетрады Фалло.
Вскоре после этого под руководством Б. В. Петровского был создан
уникальный, самый крупный в мире центр по использованию гипербарической
оксигенации. Не сомневаюсь, что метод гипербарической оксигенации со
временем найдет еще более широкое применение в клинике.
Но и сегодня с его помощью удалось добиться очень многого. Установлен-
ный факт, что в условиях гипербарической оксигенации можно провести пер-
фузию организма с содержанием гемоглобина в перфузате в 4—5 г%, при-
чем на очень низких объемных скоростях. Сочетая гипотермию 28—30°С
с гипербарической оксигенацией, можно безопасно выключить сердце из крово-
обращения на 30 мин или даже более; при нормальной температуре тела в
условиях чпербарической оксигенации абсолютно безопасно выключить
сердце на 15 и даже 20 мин. Гипербарическая оксигенация позволила спасти
от верной смерти больных с воздушной эмболией головного мозга, обеспечить
нормальные роды у женщин с тяжелейшей сердечной недостаточностью.
66—67
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Рис. 56. Динамика сер-
дечного индекса (А) и ин-
декса сократимости (Б) до
и после лечения и после
операции. Видно, как у боль-
шинства больных после
коррекции гемодинамики во
время операции резко улуч-
шились все показатели
обусловленной пороком сердца, или страдающих тяжелейшей легочной гипер-
тензией. Наконец, гипербарическая оксигенация оказалась чрезвычайно по-
лезной в схеме лечения больных с тяжелыми кровопотерями, а также раневой
инфекцией и газовой гангреной.
Применение метода сопряжено с рядом трудностей. Дорогостоящие баро-
камеры, нежелание некоторых врачей и медперсонала подвергать себя сеан-
сам гипербарической оксигенации, различные иные неудобства, к сожалению,
осложняют внедрение метода во многих центрах.
Мы в нашем институте стараемся эти трудности преодолевать.
Для применения метода в клинике пришлось провести многочисленные
исследования, которые носят фундаментальный характер. Они проведены не-
сколько лет назад, но не потеряли своего значения по сей день.
Необходимо было создать номограммы, по которым можно было бы опре-
делить уровень повышения барометрического давления в камере в зависимо-
сти от различных форм кислородного голодания. С этой целью в эксперимен-
те на собаках путем наложения анастомоза между легочно^ артерией и левым
предсердием исследователи создавали различной степени гипоксемию и вызы-
вали, таким образом, хроническое кислородное голодание.
Тщательное изучение насыщения артериальной крови кислородом, содер-
жания кислорода в плазме, артериальной и венозной крови с дальнейшим рас-
четом артериовенозной разницы дало возможность вывести номограммы,
по которым можно было бы дозировать уровень повышения давления и содер-
жания кислорода в камере в зависимости от различных степеней кислородно-
го голодания организма.
Другая оригинальная серия опытов, выполненных на собаках, послужи-
ла изучению роли гипербарической оксигенации при различном содержании
гемоглобина в циркулирующей крови. Оказалось, что даже уровень гемоглоби-
на, сниженный до 4 г% в условиях гипербарической оксигенации в течение
2—4 ч, не является смертельным. Все эти опыты помогли вывести номограм-
мы, по которым можно было рассчитать уровень повышения давления в баро-
камере в зависимости от содержания гемоглобина в плазме крови.
Еще одной серией замечательных по своему замыслу экспериментов
явилось применение искусственного кровообращения в сочетании с резко вы-
раженной гемодилюцией, снижением гемоглобина в плазме крови до 4 г% и по-
нижением объемной скорости перфузии организма в 3—4 раза.
Номограмма, составленная нами на основании данных, полученных в
эксперименте над собаками с выраженной гипоксемией, оказалась близка к
расчетным данным, полученным Нельсоном — Рейнольдсом. Таким образом,
созданная номограмма является синтезом метода моделирования с получен-
ными экспериментальными данными.
Еще один интересный факт. При наличии веноартериального шунта,
обусловливающего гипоксемию, повышенное барометрическое давление неиз-
бежно приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия, причем сте-
пень этих нарушений пропорциональна тяжести кислородного голодания и
величине гипербарической оксигенации. Было найдено, что хорошим средст-
вом для коррекции этих нарушений оказался тризаменол.
Все сведения, полученные в эксперименте, легли в основу выбора режима
гипербарической оксигенации при первых операциях, которые были выполне-
ны в барокамере. Коллектив Института сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева быстро обрел опыт операций в условиях гипербарической
оксигенации, причем самого разнообразного порядка. Здесь и операции у де-
тей, страдающих тяжелейшими формами кислородного голодания, в частно-
сти наложение анастомоза по Блелоку — Тауссиг с одной из ветвей легочной
артерии при агенезии противоположной. Особую ценность представляли опе-
рации с использованием искусственного кровообращения при различных поро-
ках сердца, а также устранение таких аномалий, как изолированный стеноз
легочной артерии и дефект межпредсердной перегородки на выключенном из
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0
6000
5000
4000
3000
2000
1000
_ О
до лечения
после после до лечения после
лечения операции
лечения
после
операции
Б
кровообращения сердце в условиях гипербарической оксигенации при нор-
мальной температуре тела, т. е. без применения гипотермии.
Безусловный интерес представляли операции создания дефекта меж-
предсердной перегородки у больных с транспозицией магистральных сосу-
дов, находящихся в терминальном состоянии.
Все эти исследования дали возможность накопить уникальный материал
по применению гипербарической оксигенации в хирургии сердца.
Впервые была применена гипербарическая оксигенация у больных с
осложненным послеоперационным периодом при наличии воздушной эмбо-
лии сосудов головного мозга. В последние годы нам очень помог гипербари-
ческий центр Научно-исследовательского института хирургии. С его помощью
нам удалось спасти ряд больных с массивной эмболией сосудов головного
мозга.
Спасительным метод оказался и для рожениц, страдавших тяжелыми
оолезнями сердца. Родоразрешение в условиях повышенного барометрическо-
го давления позволило сохранить жизнь и матери и ребенку.
озможности метода гипербарической оксигенации далеко еще не исчер-
паны. ак, например, убежден, что уже сегодня его необходимо использовать
для помощи целому ряду больных, особенно новорожденных и детей первого
года жизни, находящихся в критическом состоянии из-за тяжелой сердечной
недостаточности и резко выраженного кислородного голодания.
68—69
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Кардиоплегия
В 1976 году во время поездки в Бримингам мне довелось часто встречать-
ся и много беседовать с известным американским кардиохирургом Киркли-
ном. В одной из таких бесед он спросил меня: «Как по-вашему, какое самое за-
мечательное достижение в области хирургии сердца в последние годы? — И сам
ответил на свой вопрос: — Кардиоплегия. А какое сейчас мое самое главное
оружие, главный инструмент? — Из верхнего кармана халата он вытащил
иглу для измерения температуры в миокарде. — Если температура в перего-
родке всю операцию не выше 15°С, можно считать, что миокард надежно защи-
щен на 2 часа или даже более».
Кардиоплегия явилась огромным вкладом в сердечно-сосудистую хирур-
гию, дав возможность хирургам оперировать на абсолютно «сухом», релакси-
рованном и обездвиженном сердце. Но это не все. Кардиоплегия стала мощ-
ным стимулом для исследователей всех стран в деле изучения влияния гипок-
сии миокарда и в поисках оптимальных средств его защиты от кислородного
голодания. В частности, в этих целях стали применять медикаментозные пре-
параты.
Искусственное кровообращение приводит в ряде случаев к развитию
субэндокардиальных кровоизлияний, которые, по мнению многих авторов,
влияют после операции на сердечный выброс.
Беркшнайдер и Кирш с сотрудниками (ФРГ) показали: при нормальной
температуре миокарда после пережатия аорты уже через 20 мин развиваются
«трупные» изменения в мышце сердца. Они выявили возможность пролонга-
ции процесса некробиоза с помощью медикаментозных средств. Основным
действующим веществом авторы избрали аспартат магния. Они отметили в
своих первых работах, что большое значение в задержке развития некробио-
тических изменений в миокарде имеют также: уровень осмолярности вводи-
мого кардиоплегического раствора, pH, которое должно быть выше 7,5, кол-
лоидно-осмотическое давление. Большое значение авторы придали также со-
держанию электролитов в растворе. Беркшнайдер и Кирш с соавторами дока-
зали, что с помощью предлагаемого ими раствора развитие некротических
очагов в миокарде при нормальной температуре можно задержать до 40 мин.
А сочетание медикаментозной кардиоплегии с охлаждением миокарда до
10—15°С дает возможность пережатия аорты на 2 ч и больше. Дальнейшие
тщательные исследования гистохимии миокарда, его ультраструктуры, мор-
фологии, а также функции выявили, что применяемый кардиоплегичес-
кий раствор одновременно с охлаждением миокарда позволяет пережать
аорту на 2—2,5 ч, причем структура миокарда остается вполне удовлетвори-
тельной.
Метод очень быстро нашел сторонников и последователей. Появились
самые разнообразные растворы. Последнее явно свидетельствовало в пользу
того, что основным охранным средством для миокарда во время операции
является один агент — холод.
При всем этом поиски медикаментозных средств, позволяющих пролон-
гировать развитие некробиотических процессов, продолжались. Целый ряд ав-
торов возлагал надежду на L-глютаминовую кислоту, которая нейтрализует
аммиак, что предотвращает процесс образования некроза. Появился целый
ряд других фармакологических веществ. Однако еще и сегодня основным
фактором в кардиоплегии продолжает оставаться охлаждение миокарда.
Огромную роль для предупреждения отека миокарда и нарушения про-
ницаемости играет уровень осмолярности кардиоплегического раствора,
pH, РСО-2 в ткани, каллоидно-осмотическое давление.
К настоящему моменту все специалисты сошлись в основных требова-
ниях к кардиоплегии. Их можно суммировать следующим образом:
1)	достижение немедленной остановки сердца при введении кардиопле-
гического раствора;
2)	необходимость строго равномерного охлаждения миокарда;
3)	возможность сохранения постоянства биохимического состава внекле-
точных жидкостей в миокарде.
В последнее время целый ряд авторов для кардиоплегии стал приме-
нять цельную кровь. Было доказано, что кардиоплегия различными раствора-
ми, несмотря на добавление таких веществ, как маннитол, приводит к отеку
миокарда. Было доказано и то, что применение гиперкалиевых гипертонических
растворов не проходит бесследно для клеток эндотелия капилляров. Напри-
мер, Карпантье показал: воздействие ионных растворов на мембраны клеток
эндотелия человека в течение 6 ч разрушает до 25% клеток. Этим и объясняет-
ся стремление многих специалистов заменить кардиоплегический раствор
цельной кровью как наилучшей буферной средой.
Опыт наблюдения за работой многих кардиохирургов вынуждает меня
бить тревогу. К сожалению, не все они, несмотря на многочисленные работы
по кардиоплегии, достаточно бережно относятся к миокарду. Часть хирургов
по-прежнему не придает должного значения плохому восстановлению сер-
дечной деятельности, сложным нарушениям ритма после снятия зажима с
аорты, довольно серьезным сдвигам в метаболизме миокарда. Свою тактику
эти хирурги объясняют тем, что возникшие изменения обратимы и в течение
15—20 мин параллельного искусственного кровообращения проходят. Я в этом
не уверен. И, напротив, уверен в том, что осторожность в данном случае ока-
жется только на пользу делу.
Открытие метода кардиоплегии резко активизировало два направления
исследований, в частности экспериментальных.
1. За последние годы появились многочисленные работы, посвященные
изучению влияния гипоксии на миокард. Эти работы отличаются от предыду-
щих изучением не только структуры, в частности ультраструктуры клеток
миокарда, но и состояния интерстициальной жидкости, функции мембран,
состояния капилляров.
2. В других работах активно изучается влияние возникающих в процес-
се операции обратимых изменений в миокарде на функцию сердца в целом.
Такие сдвиги, как снижение активности АТФ в мембранах клеток миокарда,
нарушение калиево-кальциевого насоса, содержания электролитов в межкле-
точной жидкости, отек клеток миокарда, нарушение проницаемости в капилля-
рах — значительно влияют на сократимость миокарда. Эти изменения но-
сят обратимый характер. Однако создается замкнутый круп при нарушении
функции метаболические и структурные сдвиги в миокарде углубляются, функ-
ция миокарда в целом продолжает нарушаться и возникает состояние острой
сердечной недостаточности, которая сама по себе уже ведет к развитию тяже-
лого заболевания миокарда, кончающегося мелкокапельной жировой дистро-
фией и множественными некрозами.
Если такой больной после операции погибает, анатом при изучении его
миокарда, как правило, ничего, кроме очагов мелкокапельной жировой дист-
рофии, найти не может. Однако с новых позиций эти находки имеют очень
большое значение — они свидетельствуют о тяжелых метаболических и ультра-
структурных сдвигах в мышце сердца.
Таким образом, работы, выполненные в кардиохирургических центрах,
привлекли внимание исследователей всего мира к изучению не только влия-
ния гипоксии на миокард, но и роли обратимых изменений в миокарде на его
функцию. Убежден, что со временем эти глубокие фундаментальные исследо-
вания прольют свет на многое другое, в частности, помогут постичь до конца
механизмы развития инфаркта миокарда, кардиогенного шока, внезапной
смерти.
Клиника, диагностика
и лечение нарушений ритма сердца
Заканчивая данную главу, не могу не сказать хотя бы коротко о новей-
ших областях современной медицины. Первая из них — клиника, диагностика
и хирургическое лечение нарушений ритма сердца.
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
70—71
Существует большое количество больных, у которых приступы пароксиз-
мальной тахикардии принимают злокачественное течение. Эти явления до не-
давнего времени оставались загадкой для врачей: причина развития присту-
пов была не ясна, лечение не разработано.
Недавно появился новый раздел клинической физиологии — электро-
физиология. Внедрение в широкую клиническую практику метода зондирова-
ния сердца и микроэлектронной техники позволило приступить к изучению
механизмов распространения возбуждения по миокарду. 50—60-е годы оказа-
лись переломными для этой новейшей области электрофизиологии, кардиоло-
гии и сердечно-сосудистой хирургии. Знаменателен факт, что такое замеча-
тельное событие для современной науки, как пересадка сердца, совпало с вы-
полнением первой операции у больного с тахикардией — 1967 г. Осуществле-
нию этой операции предшествовали клинические исследования по электро-
физиологии.
За 20 лет, прошедших с тех пор, изучение электрофизиологии, регистра-
ция внутрисердечных потенциалов и программированная стимуляция превра-
тились в важнейшую самостоятельную дисциплину. Впервые были изучены
механизмы различных форм тахиаритмии. Оказалось, что возможности стан-
дартной электрокардиографии в диагностике нарушений ритма сердца весьма
ограничены. Внутрисердечное исследование, позволяющее вскрыть те или
иные варианты патогенеза тахиаритмий, обеспечили врача новейшей чрезвы-
чайно важной информацией.
Применение современной техники позволило выявить целые группы па-
циентов с высокой степенью риска, в частности тех, кому медикаментозное
лечение не может служить гарантией от катастрофы.
В 1969 г. вышла книга Бенджамина Шерлога из госпиталя ветеранов
в Майами «Катетерная методика для записи активности пучка Гиса у челове-
ка», привлекшая огромное внимание прогрессивных кардиологов и кардио-
хирургов. Эта работа явилась основополагающей для нового направления —
электрофизиологического исследования проводящей системы сердца.
В первые годы исследования носили в основном описательный характер
Авторы приводили данные о наличии активности пучка Гиса и некоторых дру-
гих отделов сердца. Однако уже в этих трудах прояснился целый ряд момен-
тов, а именно:, функциональные компоненты предсердно-желудочковой прово-
дящей системы, характер атриовентрикулярной блокады, основные факторы
влияния фармакологических препаратов. Огромное значение в развитии дан-
ной проблемы имеет внедрение методики программированной электрической
стимуляции в сочетании с внутрисердечной записью электрокардиограммы.
В госпитале Вильгельмины в Амстердаме (там же, где работал Ите Борема,
который первым в мире применил гипербарическую оксигенацию для кардио-
хирургии) Гейн Велленз осуществил данную идею. В 1971 г. он обобщил свой
опыт в книге под названием «Электрическая стимуляция сердца в диагностике
и лечении тахикардии».
При получении первых же результатов стало ясно: метод позволяет
определить рефрактерные периоды в проводящей системе сердца и ее компо-
нентов, вызвать и прекратить тахикардию, исследовать функцию синусового
узла. При увеличении количества электродов в сердце до 4—5 стало возмож-
ным выявлять анатомо-функциональные изменения в проводящей системе
больного.
Одновременно решались и другие важные вопросы в диагностике тахи-
аритмий. Хирургами был разработан метод локализированного изучения
аритмогенных очагов с помощью прямого или так называемого эпикардиаль-
ного картирования (рис. 57).
В январе 1967 г. Дурер и Росс из Амстердама опубликовали сообщение о
том, что во время операции на открытом сердце они провели эпикардиальное
картирование и локализовали место нахождения пучка Кента — материаль-
ного субстрата, обусловливающего приступы возвратных тахикардий при синд-
роме Вольфа — Паркинсона — Уайта.
11 месяцев спустя в клинике Мейо в США впервые была предпринята
попытка рассечь у больного с аналогичной патологией пучок Кента, также вы-
явленный при эпикардиальном картировании. Однако эта попытка не удалась.
В те же годы в Дюкском университете (Северная Каролина, США) рабо-
тал замечательный электрофизиолог и хирург Сили. После долгих лет иссле-
дований в области электрофизиологии 28 мая 1968 г. Сили провел первую
успешную операцию по прерыванию добавочного атриовентрикулярного про-
водящего пути. В этой операции ему повезло: добавочный атриовентрикуляр-
ный проводящий путь находился справа в свободной стенке предсердия. Это
самая простая и доступная локализация пучка Кента, несомненно, сыграла
О 10 20 30 40 50 60 70 80 мс
И///М^:<<Лххххх|уУкЖ I
Рис. 57. Картирование
( электрофизиологическое
исследование) сердца, циф-
рами обозначены зоны,
служащие основой выявления
иритмогенных участков.
Внизу шкала определения по
времени распространения
возбуждения. Условные обо-
значения: ВПВ — верхняя
полая вена; ПП — правое
предсердие; А — аорта;
ЛА — легочная артерия
основную роль в благоприятном исходе операции. У больного нормализова-
лась электрокардиограмма, прекратились приступы пароксизмальной тахи-
кардии.
Работы доктора Сили привели к созданию крупного центра по диагности-
ке и лечению аритмий в Дьюкском медицинском университете. Этот центр
быстро стал крупнейшим в мире по разработке методов диагностики и лече-
ния тахиаритмий. Из этого центра вышли два ученика Сили — Галлагер и
Какс, ставшие в дальнейшем авторами наиболее значительных работ по
электрофизиологии аритмий и их лечению.
В ™-х годах начинается активный поиск методов диагностики хирурги-
ческого лечения так называемых желудочковых тахикардий — наиболее
грозного вида аритмий. Приоритет первых операций при желудочковой
тахикардии принадлежит парижанам — хирургу Герадону и кардиологу Фон-
тену. Они первые описали врожденную форму желудочковой тахикардии и
разработали операции при этом заболевании. Герадон предложил также опера-
цию при желудочковой тахикардии, соче гающейся с аневризмой сердца.
К 1984 г. только в Дьюкском центре в год оперировалось более 100 боль-
ных с синдромом предвозбуждения. А во всем мире к этому времени около
72—73
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
10 центров систематически работало над вопросами диагностики и хирургиче-
ского лечения тахиаритмий.
В нашей стране проблема диагностики и лечения аритмий изучается
очень давно. Советские кардиологи, хирурги и специалисты по электрофизио-
логии сердца внесли значительный вклад в эту проблему. Многое сделано
центром при мединституте в Каунасе, которым руководит Юргис Бредикис.
Несколько позже в эту работу успешно включился Институт трансплантологии
и искусственных органов. В Институте сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева АМН СССР создана специализированная служба, которую
возглавил Л. А. Бокерия. Эта служба включает в себя кабинеты по изучению
электрофизиологии сердца и специализированное отделение.
В институте выполнены первые успешные операции у больных с допол-
нительным нодовентрикулярным трактом, крайне сложной патологии. Первые
операции осуществлены также больным с аллоаритмиями. Вначале была уста-
новлена локализация очагов, формирующих этот сложный вид аритмий, и
разработана хирургическая техника. В настоящее время институт обладает
наибольшим в стране опытом по диагностике и лечению тахиаритмий, в том
числе сочетающихся с пороками сердца.
К современным вопросам проблемы электрофизиологической диагности-
ки и хирургического лечения аритмий относятся:
1)	наджелудочковые тахиаритмии, развивающиеся по типу повторного
входа возбуждения, вернее, возвращения по замкнутому кругу дополнительно-
го раздражения;
2)	желудочковые тахикардии, также развивающиеся по типу повторного
входа (риентри);
3)	эктопические предсердные и желудочковые тахикардии;
4)	тахикардии с экстрасистолиями, угрожающие внезапной смертью;
5)	сочетанные формы некоторых видов аритмий, в частности сосущест-
вующих с другими заболеваниями сердца (коронарная патология, пороки
сердца).
Наиболее разработанными, как сказано выше, являются операции при
синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта. Выполненные в недалеком про-
шлом анатомо-гистологические исследования позволили установить, что в осно-
ве этого заболевания — наличие дополнительного проводящего пути, как бы в
обход основного предсердно-желудочкового пути, по которому обычно распро-
страняется возбуждение. Дополнительные пути могут быть локализованы
вдоль всего периметра атриовентрикулярных клапанов и представляют собой
клеточные образования, наподобие мышцы предсердия. Операция направлена
на рассечение этого «мостика», диаметр которого колеблется от 3 до 8 мм.
По имени автора, впервые описавшего это соединение, оно получило назва-
ние «пучок Кента».
Хирург во время операции этого пучка не видит. Поэтому его необходи-
мо локализовать применением электрофизиологического метода — картиро-
вания по ходу атриовентрикулярной борозды. В том месте, где залегает доба-
вочный атриовентрикулярный путь, ранее всех остальных отделов возникает
электрическое возбуждение желудочков. Техника операции состоит в том,
чтобы прервать этот дополнительный путь. После прерывания пучка необходи-
мо провести повторное картирование, чтобы убедиться в успехе выполненной
операции.
Отдаленные результаты этого вмешательства очень хорошие. Пациенты
полностью освобождаются от приступов тахикардии, порой очень мучитель-
ных, — у некоторых больных частота сердечных сокращений достигает
300 в 1 мин (рис. 58).
Менее разработанной и более опасной формой аритмии являются желу-
дочковые тахикардии. В среднем у 15% больных с желудочковыми тахикар-
диями аритмогенные участки расположены в правом желудочке (рис. 59).
Диагностика этого типа аритмий уже разработана, а опыт оперативного лече-
ния лишь накапливается.
Наиболее часто желудочковые тахиаритмии являются следствием пере-
несенного инфаркта миокарда. Аритмогенный участок чаще всего возникает
на грани между сформировавшимся рубцом или аневризмой сердца и здоро-
вой тканью миокарда. Этот аритмогенный участок можно сравнить с генерато-
ром. В процесс вовлекаются ножки пучка Гиса, и в определенные периоды вре-
мени развиваются приступы желудочковой тахиаритмии. У многих больных
эти приступы купировать лекарственной терапией не удается. Часто прихо-
дится прибегать к разрядам дефибриллятора. Показанием к операции слу-
жат рефрактерные к консервативной терапии, часто повторяющиеся присту-
пы с частотой сердечных сокращений 180 и более в 1 мин.
Операция, естественно, выполняется в условиях искусственного крово-
обращения. Во время операции необходимо картированием определить нали-
Рис. 58. Схема одной из
с южных форм расположе-
ния так называемого пучка
Кента в области кресто-
вины сердца. Возбуждение
поступает в зону на 15 м/с
раньше, чем в другие от-
де ты предсердно-желудочко-
вой перегородки. Обозна-
чения те же, что и на пре-
дыдущем рисунке
чие аритмогенной зоны и после этого, проводя резекцию аневризмы или руб-
ца, одновременно иссечь участок эндокарда в расположенной в нем аритмо-
генной области. Опыт этих операций в значительной степени меньший, чем
при наджелудочковых тахикардиях. Отдаленные результаты весьма хорошие.
Необходимо учитывать, что процесс поражения коронарных артерий сердца
атеросклерозом непрерывно прогрессирует, поэтому во время операции необ-
ходимо выполнить и параллельные вмешательства (аортокоронарное шунтиро-
вание) при соответствующих, естественно, показаниях.
Развитие данной области кардиохирургии идет очень быстро. Например,
диагностика сочетанных форм аритмий еще недавно была невозможна. В на-
стоящее время хирурги диагностируют у больного одновременно до четырех
видов тахикардий и устраняют эктопические очаги возбуждения и дополни-
тельные пути проведения импульса.
Постепенное накопление клинического опыта позволило приступить к
разработке еще более нового раздела — хирургического лечения сложных
нарушений ритма и реконструктивных операций при клапанной патологии.
74—75
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Аритмия сердца часто сочетается с врожденными пороками сердца.
В недалеком прошлом, например, реконструкция трикуспидального клапана
при аномалии Эбштейна, сочетающейся с синдромом Вольфа — Паркинсо-
на — Уайта, была невозможна. В настоящее время больным с аномалией Эб-
штейна в обязательном порядке проводят электрофизиологическое исследова-
ние и при выявлении тахиаритмии одновременно устраняют причину послед-
ней с коррекцией функции трехстворчатого клапана.
Пересадка сердце
* У Дениз Дарваль была еще
взята почка для пересадки
мальчику-метису с тяжелей-
шей почечной недостаточ-
ностью.
Пересадка сердца в настоящее время фактически выходит из разряда
операций экспериментального порядка. Накопленный во всем мире опыт,
вполне удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты по-
зволили достаточно широко внедрить эту операцию в практику многих кар-
диохирургических центров.
За время, прошедшее с момента первой пересадки сердца, выполнен-
ной в 1967 г., хирурги доказали, что дело не в технических трудностях. Бла-
годаря работам Лоуэра и Шамвея, а затем Барнарда и других хирургов, тех-
ника изъятия донорского сердца и пересадка органа реципиенту с техниче-
ской точки зрения разработаны достаточно хорошо. Однако целый ряд про-
блем задерживал и задерживает внедрение в широкую практику этой
уникальной операции, позволяющей безнадежно больному прожить долгие
годы.
В решении проблемы пересадки сердца как в фокусе сконцентрирова-
лись различные аспекты этического и правового, юридического и чисто чело-
веческого плана.
Перед первой операцией пересадки сердца Кристиан Барнард спросил
согласия отца погибшей в катастрофе Дениз Дарваль на изъятие ее еще
бьющегося сердца для трансплантации безнадежно больному человеку. Уби-
тый горем отец тихо проговорил: «Если она в самом деле безнадежна, по-
пробуйте спасти жизнь этого человека. — И после паузы добавил: — Я ис-
кренне даю свое согласие, если только это поможет спасти две человече-
ские жизни»*. Несчастный отец Дениз Дарваль проявил этим самые высокие
человеческие качества. К сожалению, таких качеств хватает не всем, от
кого зависит решение вопросов об операциях пересадки сердца.
Еще 18 января 1968 г. выдающиеся французские специалисты Дюбост
и Амбюрже высказали следующую мысль: «Если беспристрастно взглянуть
на проблемы, поднятые пересадками сердца, нетрудно заметить, что мно-
гие из них относятся к числу псевдопроблем, и лишь некоторые заслуживают
внимания. Эти последние сложны, но разрешимы. Скептицизм или система-
тическое противодействие — это, как нам кажется, абсолютно неоправдан-
ные позиции, они грозят затормозить разработку методов, могущих спасти
от смерти мужчин и женщин, которым хочется жить».
В 1977 г. мною совместно с М. А. Фроловой и Г. Э. Фальковским была
написана книга «Пересадка сердца (вопросы клиники и теории)». В этой
книге в адрес тех, кто вольно или невольно препятствует внедрению этого
вида операций, сказано: «Судьи первооткрывателей, люди, желающие навя-
зать искусственный контроль поступательному движению науки вперед, как
правило, в силу своей ограниченности да и других далеких от совершенства
душевных качеств, никогда не поймут, чего стоило хирургу взять бьющееся
сердце у человека, по существу, уже мертвого».
И еще одна цитата — на этот раз из Валтона Лиллехая — одного из
учителей Кристиана Барнарда, выдающегося хирурга, выполнившего целый
ряд первых в мире операций с использованием искусственного кровообра-
щения. Вот его слова: «Было бы лучше предоставить право принять решение
о пересадках тем, кто ими занимается, а не перепоручать это самозван-
ным критикам, которые в этом искусстве поднаторели больше, чем в ис-
кусстве пересадки. Во многих случаях это ущербные люди, страдающие от
собственного творческого бессилия».
Искусственное сдерживание внедрения операции пересадки сердца, равно
как и нежелание принять своевременное решение в этой области, означает
равнодушие и к больным, жизнь которых обрывается значительно раньше,
чем могла бы, и к судьбам науки в целом.
Проблема донорства находится в прямой зависимости от организации
службы трансплантации.
Рис. 59. Аритмогенная
дисплазия правого желудоч-
ка как причина желудоч-
ковой тахикардии. Зона обо-
значена черным цветом.
Внизу электрокардиограмма
во время картирования
сердца. Виден участок тахи-
аритмии
В идеале служба трансплантации должна иметь следующую структуру.
Главным ее звеном должен быть координационный центр, работающий по
принципу скорой помощи: его задача действовать немедленно и быть воору-
женным всем необходимым. В ЭВМ координационного центра должна быть
заложена информация о предполагаемых реципиентах, в частности, для пере-
садки сердца, уже типированных, с указанием диагноза, веса, роста, пола,
возраста. При поступлении сигнала из лечебного учреждения о наличии по-
тенциального донора координационный центр призван обеспечивать всю связь
и транспорт для доставки бригады, в задачу которой входит изъятие ор-
ганов.
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Фото 6. Кристиан Бар-
нард, он первым в мире вы-
полнил успешную операцию
пересадки сердца
76—77
Такие бригады могут функционировать как в специализированных уч-
реждениях, занимающихся конкретными проблемами (например, кардио-
хирургических, урологических, гастроэнтерологических), так и в круп-
ных разнопрофильных клиниках, где трансплантация органов производится
в соответствии со специализацией отделений: пересадка сердца — в кардио-
хирургическом отделении, почки — в урологическом и нефрологическом,
поджелудочной железы — в гастроэнтерологическом.
Менее совершенная служба может обеспечивать доставку доноров в
центры и отделения, где будет произведена трансплантация.
Хорошо организованные службы трансплантации функционируют в США
и Канаде. Создана разветвленная сеть службы трансплантации в Европе
с главным координационным центром в Париже; в странах социализма —
с центром координации в Праге, в Институте клинической и эксперимен-
тальной медицины.
При доставке потенциального донора в лечебное учреждение врачеб-
ная бригада после сообщения в координационный центр обязана сделать
все, чтобы предохранить органы от гипоксии и от инфекции. Донор немед-
ленно должен быть переведен на искусственную вентиляцию легких. Под-
ключаются три линии, а именно: артериальная система для непрерывного
мониторинга за артериальным давлением и две системы венозные: одна
для измерения давления и введения крови и кровозамещающих препара-
тов, вторая — для лекарственной терапии. Для профилактики инфекции
имеющиеся раны немедленно тщательно обрабатываются. Во многих стра-
нах, в том числе в Чехословакии, бригада врачей, сумевшая правильно обес-
печить потенциального донора для забора у него органов для пересадки,
получает денежное вознаграждение.
Пересадка сердца как лечебная процедура. К де-
кабрю 1967 г. хирург из Кейптауна Кристиан Барнард, руководивший кар-
диохирургическим отделом больницы Гроте-Схюр, принял решение о пере-
садке сердца человеку. Кристиан Барнард долгие годы проработал в кар-
диохирургическом центре в Минеаполисе (штат Миннесота, США) под
руководством выдающегося хирурга Ричарда Варко. Его непосредственным
учителем и большим другом был Валтон Лиллехай.
Больница Гроте-Схюр входит в один из крупнейших университетских
комплексов Африканского континента. Пересадку сердца предстояло вы-
полнить Луису Вашканскому, страдавшему тяжелой декомпенсацией крово-
обращения. Этот больной перенес несколько инфарктов, и большая зона
его левого желудочка практически превратилась в рубец. Сократительная
функция левого желудочка была очень низкой. Больной был прикован к по-
стели, страдал тяжелой одышкой, и дни его были сочтены.
2 декабря 1967 г. в автомобильной катастрофе погибла молодая жен-
щина Дениз Анн Дарваль. Она получила несовместимую с жизнью мозго-
вую травму, однако сердце ее продолжало сокращаться. Как уже упомина-
лось, отец погибшей дал согласие на изъятие у нее сердца для пересадки.
В эти же дни в Нью-Йорке Андриан Кантровиц (тот самый Кантро-
виц, который первым в мире предложил контрпульсацию с применением
баллонирования) также готовился к пересадке сердца синюшному ребенку
с трикуспидальной атрезией. Кантровица задерживало отсутствие донор-
ского сердца, хотя он ожидал его со дня на день — он направил в 500 боль-
ниц мира просьбы об обеспечении при возможности донора для пересадки
сердца.
3 декабря была выполнена пересадка от Дениз Дарваль Луису Ваш-
канскому. Кристиану Барнарду ассистировал его брат — Мариус Барнард.
Рассказывают, что при снятии зажима с аорты и восстановлении коронар-
ного кровообращения уже после подшивания сердца донора Мариус Бар-
нард тихо проговорил: «Господи Иисусе, оно сейчас пойдет». И оно пошло,
хотя не сразу, а после двух периодов так называемого вспомогательного
искусственного кровообращения.
Луис Вашканский пришел в сознание и был отключен от аппарата ис-
кусственного кровообращения. Он чувствовал себя хорошо, пока пересажен-
ное сердце выполняло свои функции. Больной погиб на 16-й день после
операции от двустороннего воспаления легких и развития реакции оттор-
жения.
В 1969 г. московское издательство «Мир» выпустило в свет перевод
книги А. Дорозинского и К. Б. Блюэна «Одно сердце — две жизни». Алек-
сандр Дорозинский — главный редактор парижского журнала «Медесин
Мондьяль», врач Клод Барнард Блюэн — заведующий отделом информации
того же журнала. Авторы добросовестно попытались удовлетворить огром-
ный интерес здравомыслящих людей к операции пересадки сердца.
В книге, в частности, описывается прием, который оказало Общество
грудной и сердечно-сосудистой хирургии Франции Кристиану Барнарду. В
приветственной речи профессор Эмиль Шерстер из Страсбурга, президент
Общества сказал: «Вы приехали к нам в ореоле славы, которую дают вера,
молодость, смелость и успех. Для нас большая радость и честь принимать
вас во Французском обществе грудной и сердечно-сосудистой хирургии.
Вы войдете в историю как хирург, который первым извлек из груди
человека больное сердце и заменил его сердцем другого человеческого су-
щества. Когда мир услышал эту весть, она показалась невероятной, со-
шедшей со страниц какого-нибудь фантастического романа; но она меньше
удивила тех из нас, кто знаком с вашими трудами по аневризме грудной
части аорты, по замене клапанов сердца, по перемещению крупных сосудов
сердца, тех, кто встречался с вами в Минеаполисе или на конгрессах. Но
пересадка сердца — это совсем другое дело. Вы воскресили вечный миф
о Фаусте — человеке, вновь обретшем молодость, и в то же время пролили
яркий свет на все проблемы живых органов, в частности, пересадки уни-
кального органа, значение которого для жизни неоценимо».
В октябре 1968 г. в Вашингтоне состоялся X Международный конгресс
грудных врачей. Мне довелось быть его участником. Пленарное заседание
конгресса, на котором присутствовали более 2 тыс. человек, было посвящено
пересадке сердца. Председательствовал на нем Валтон Лиллехай. Хирурги
всего мира были чрезвычайно заинтересованы сообщением из Кейптауна
о недавней невиданной операции. И когда на трибуне появился Кристиан
Барнард, зал встал, аплодируя этому замечательному хирургу и исследо-
вателю.
На заседании был продемонстрирован фильм о первой пересадке сердца.
Барнард вышел из операционной под утро. Первое, что он сделал, — это
позвонил в Нью-Йорк своему учителю и другу Валтону Лиллехаю. Изму-
ченный, еле держась на ногах, он выполнил самое святое: сообщил учителю
о своем первом удачном шаге.
Это потом с газетных полос сияла его ослепительная улыбка; цити-
ровались его искрометные ответы на вопросы интервьюеров, так раздра-
жавшие недоброжелателей и завистников. Но мне он запомнился вот таким:
высокий, худой, смертельно усталый человек — великий хирург, имя кото-
рого по праву стало достоянием истории.
Нашу страну на этом конгрессе, кроме меня, представляли В. С. Са-
вельев и Ф. г. Углов.
В перерыве между заседаниями Валтон Лиллехай и Викинг Бьерк (Шве-
ция) подвели к нам доктора Барнарда. Сейчас он был оживлен, приветлив,
с удовольствием вспоминал работы советских исследователей.
Я многим обязан этим работам, — говорил Кристиан Барнард. —
Я помню опыты Демихова, замечательного хирурга и ученого. О, как много
нового он внес в трансплантацию органов! Я знаком с Вишневским. Это
приветливый и умный человек, блестящий хирург, широко образованный
ученый. Мне с ним было чрезвычайно интересно... Уверяю вас, он скоро
сделает операцию пересадки сердца.
Лиллехай настоятельно просил нас по прибытии в Нью-Йорк немед-
ленно позвонить ему. Эта встреча состоялась, и мы стали друзьями на дол-
гие годы.
78—79
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
На конгрессе в Вашингтоне Барнард сделал прекрасный доклад о трех
первых случаях пересадки сердца.
Затем с докладом о 10 операциях пересадки сердца выступил Дентон
Кули из Техаса. Надо было знать Кули! Этот виртуозный хирург и блестя-
щий ученый был не лишен тщеславия, и ему было трудно пережить, что
первую операцию сделал не он. Кули показал короткий фильм, иллюстри-
рующий его устное сообщение. Больные, которым была произведена опе-
рация пересадки, :традали коронарной болезнью и аневризмами сердца.
У одного из них был фиброэластоз, у двоих — ревматические пороки кла-
панного аппарата сердца. Шестеро больных к моменту доклада были живы,
и в фильме мы видели, как трое из них сидели на стульях в первом ряду, а тр<е
стояли у них за спиной. К сожалению, плохо разработанная тогда терапия
подавления тканевого иммунитета имураном оказалась малоэффективной,
и все эти 6 больных также вскоре погибли.
Фото 7. Норман Шамве и
рассказывает нам о весьма
редкой операции, выполнен-
ной им больному со слож-
нейшим врожденным пороком
сердца
Вслед за Кули выступил его сотрудник Блудвил, который рассказал о 10
донорах, у которых было взято сердце для пересадки. У них были необра-
тимые разрушения головного мозга вследствие пулевого ранения или тупой
травмы. Затем слово взял Холмин, также сотрудник Кули. Он доложил об
особенностях ведения послеоперационного периода с применением веществ,
подавляющих тканевый иммунитет.
Среди выступавших на этом памятном заседании был также канадец
Грондин, который к этому времени выполнил уже пять операций пересадки
сердца. Двое из оперированных им больных к моменту доклада были живы.
Грондин, как и Кули, продемонстрировал фильм о технике операции. В от-
личие от последнего при пересадке он использовал перфузию коронарных
артерий охлажденной кровью.
Не прошло для присутствующих незамеченным, что родоначальник
метода пересадки сердца Норман Шамвей из Стенфорда не приехал на за-
седание. Он и Лоуэр разработали в эксперименте технику пересадки сердца,
добились выживания собак с пересаженными сердцами. А вот на пересадку
сердца человеку не решились. Многие объясняли отсутствие Шамвея подав-
ленным настроением, досадой на себя. В известной мере это можно было
понять.
Лиллехай и Бьерк, также выступившие на заседании, оценили значе-
ние первых попыток пересадки сердца у человека как залог дальнейшего
прогресса трансплантологии и медицины в целом.
Наряду с этим все бравшие слово отмечали: операциями пересадки
сердца хирурги доказали, что на сегодня практически решены лишь техни-
ческие аспекты проблемы. Не менее важные вопросы тканевой несовмес-
тимости еще ждут своего решения. Поэтому с данной точки зрения опе-
рацию пересадки сердца следует рассматривать как «паллиативное» вмеша-
тельство.
Отмечалась также необходимость большой работы по очерчиванию стро-
го определенных показаний к взятию сердца у донора и выработке необхо-
димых юридических и правовых норм для всех заинтересованных в опе-
рации сторон.
Прошло 12 лет. Мы вместе с Л. А. Бокерия прилетели в город Феникс
(штат Аризона, США) на симпозиум, посвященный использованию клапана
святого Иуды. Это абсолютно новая и весьма перспективная модель кла-
пана с двумя замыкающими кольцо полустворками. (Напомню читателям,
что святой Иуда не имеет ничего общего с известным библейским персо-
нажем, предавшим Христа. У католиков святой Иуда — поборник помощи
бедным и страждущим.)
На симпозиуме мы снова встретились с Барнардом и Лиллехаем, и это
была встреча друзей, коллег, относящихся друг к другу с большим уваже-
нием. Тогда же состоялось наше знакомство с Сеннингом из Лозанны, пер-
вым в мире предложившим радикальную коррекцию при полной транспо-
зиции магистральных сосудов, и Липли из Милуоки. К моменту нашей
встречи Липли имел пациента с пересаженным сердцем, жившего уже
10-й год после операции. Сам Липли — загорелый, подвижный, легко кон-
тактирующий человек — незадолго перед этим перенес операцию аорто-
коронарного шунтирования двух коронарных сосудов — правой и передней
нисходящей. Чувствовал он себя хорошо.
Александр Александрович Вишневский начал готовиться к операции
пересадки сердца задолго до получения известия об операции Барнарда.
Вишневский вообще долгие годы занимался проблемой трансплантации ор-
ганов и немало в ней преуспел.
Я не раз убеждался, что для многих людей, в том числе даже для не-
которых медиков, операция пересадки сердца оказалась явлением неожи-
данным. Они расценивали ее как случайное мероприятие, дань моде. Ра-
зумеется, это не так. Событие, о котором идет речь, подготовлено нелег-
ким, а порой и мучительным трудом многих и многих специалистов. Еще
в 50-х годах в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР
работал Владимир Петрович Демихов, внесший неоценимый вклад в проблему
трансплантации. Обладая виртуозными способностями хирурга и недюжин-
ным умом исследователя, Владимир Петрович разработал технику пересадки
сердца, пересадки сердца вместе с легкими, пересадки головы, почек. Мне
довелось встречаться с ним, и я любил смотреть, с какой скоростью дви-
жутся руки замечательного хирурга, манипулируя сосудосшивающими ап-
паратами; как он прерывает кровообращение в головном мозге донора всего
на 3 мин., с тем чтобы восстановить проходимость сосудов, питающих
головной мозг.
С этим именем у меня связан и такой эпизод. Меня, тогда молодого
специалиста, вызвали в Министерство и предложили возглавить комиссию
по проверке работы В. П. Демихова. Я ответил, что этот ученый для меня —
огромный авторитет, человек, неоценимо много внесший в разработку проб-
лемы трансплантологии, поэтому я согласен быть председателем комиссии
лишь в одном случае — если нашей задачей станет поддержка всей его ра-
боты. Тогдашний заместитель министра здравоохранения И. Г. Кочергин
дал на это~ добро. Комиссия высоко оценила деятельность лаборатории,
руководимой Демиховым, и предложила представить к защите на доктор-
скую степень всю совокупность его трудов. Демихов тогда даже не был
кандидатом наук. Состоялась защита, и ученый совет голосовал за присужде-
ние Демихову вначале кандидатской степени и сейчас же после этого док-
торской.
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
80—81
Уже в те годы А. А. Вишневский писал: «...наши потомки увидят один
из величайших триумфов хирургии — увенчавшуюся успехом операцию пе-
ресадки сердца». В это время в Институте хирургии им. А. В. Вишневского
АМН СССР, возглавляемом Александром Александровичем, велись исследо-
вания по трансплантации конечностей, почек, сосудов; в 1963 г. начались
эксперименты по консервации сердца вне организма. Эта работа в конеч-
ном итоге и вылилась в создание оригинальной, детально изученной и обос-
Фото 8. Александр Алек-
сандрович Вишневский в
эксперименте выполняет пе-
ресадку сердца
нованной техники перфузии изолированного сердца во время его транс-
плантации.
После публикации отчета о первой успешной операции пересадки серд-
ца, выполненной Барнардом, Александр Александрович, собрав коллектив,
объявил о необходимости приступить к соответствующим экспериментам.
В этих экспериментах был обоснован оригинальный прием рассечения
стенки правого предсердия, сохраняющий проводящие пути сердца. Затем
Вишневский с сотрудниками добивается стабильных результатов функции
в опытах с ортотопической трансплантацией сердца. Таким образом, для
операции все оказалось готово. И Александр Александрович, будучи глав-
Схема системы кровообра-
щения по Неттеру: 1 — ле-
вый желудочек сердца; 2 —
аорта; 3 — правый желу-
дочек сердца; 4 — легочная
артерия; 5 — легочные
вены; 6 — легкие; 7 — мозг;
8 — печень; 9 — почка;
10 — кожа и подкожная клет-
чатка; 11 — мышца
82—83
A — фронтальный разрез
препарата сердца: 1 — левый
желудочек; 2 — правый желу-
дочек; 3 — межжелудочко-
вая перегородка; 4 — левое
предсердие: 5 — правое
предсердие; Б — фронталь-
ный разрез сердца, вы-
полненный в несколько
иной плоскости (обозначе-
ния те же, см. А) Хорошо
представлены двух- и трех-
створчатый клапаны
Проводящая система сер-
дца: 1 — синусовый узел,
в нем генерируется им-
пульс, который в норме обу-
словливает сокращение;
2 — предсердия: правое и
левое; 3 — предсердно-
желудочковый узел; 4 — об-
щая ножка пучка Гиса; 5 —
правая и левая ножки пуч-
ка Гиса, по этим ножкам
проводится возбуждение;
6 — волокна Пуркинье; 7 —
мышца сердца. Справа соот-
ветственно формы электрокар-
диограммы, снятые с указан-
ных участков. Внизу обыч-
ная электрокардиограмма
сердца (по Неттеру)
Схематическое изображе-
ние сердца при тетраде
Фалло. Виден большой дефект
межжелудочковой перего-
родки (1) и клапаны аорты,
которая отходит от ле-
вого желудочка. Тотчас же
над дефектом видны мышцы
(2), обусловливающие суже-
ние выводного отдела пра-
вого желудочка, от которо-
го отходит легочная ар-
терия (3). Видны клапаны
последней (4) и аорта (5)

84—85
Схематичное изображение
сердца при транспозиции
(врожденном перемещении)
магистральных сосудов.
Аорта (I), вместо того
чтобы отходить от левого
желудочка (2) сердца, от-
ходит от правого (3).
От левого желудочка сердца
отходит легочная арте-
рия (4)
Идет операция
Массивный кальциноз кла-
пана при ревматическом
пороке. Видно, во что пре-
вращены воспалительным
процессом и кальцинозом тон-
кие упругие створки
86—87
Беседа с оперированными
детьми
В И. Бураковский и
В. А. Лищук. Норвегия. Близ
города Тромсе за Поляр-
ным кругом
Де Беки во время опера-
ции
Посещение советскими хи-
рургами кардиохирургическо-
го центра в Сан-Франциско.
Зал для контрпулъсации
88—89
\ Professor V.l. Bourakovsky
Director Bakoulev Institute, Moscow
Surgical Education
In U.S.S.R.
Surgical Resident Seminar
Monday, April 23,1973
715 A.M. Room 10406 PUH
Объявление о моей лек-
ции «Подготовка хирургов
в СССР». Университет г. Пит-
сбурга (США)
Рис. 1. Артериальная сис-
тема человека. Рисунок
скопирован из книги Андреаса
Везалия. В центре арте-
риальной системы — сердце
90—91
Рис. 2. Анатомический
препарат мышечного массива
человека. Рисунок сфото-
графирован из книги Веза-
лия. Невольно приходишь
к мысли, что свои анатоми-
ческие исследования Ве-
залий осуществлял на тру-
пах повешенных
Рис. 3. Коронарные арте-
рии, питающие мышцу серд-
Ца. Посмертные наливки со-
судов контрастным вещес-
твом слева — системы пра-
вой коронарной артерии,
справа — левой коронар-
ной артерии
92—93
Рис. 11. Слева ангиокар-
диограмма, а справа — схема.
При втором так называемом
гиперт рофичес-
ком типе развития суже-
ния выводного отдела пра-
вого желудочка и кольца
легочной артерии у больно-
го тетрадой Фалло. Ус-
ловные обозначения: А —
аорта; ПЖ — правый желудо-
чек; ЛА — легочная ар-
терия; ПЛ А и ЛЛА — соответ-
ственно правые и левые
ветви легочной артерии.
Резко сужено устье легоч-
ной артерии. Оно в 4 ра-
за уже устья аорты
Рис. 12. Так называемый
тубулярный тип сужения
выводного отдела правого
желудочка, легочной ар-
терии и ее ветвей. Слева —
ангиокардиограмма, спра-
аа — схема. Условные обо-
значения: А — аорта; ПЖ —
правый желудочек; КП —
конусная перегородка; МП —
межжелудочковая перего-
родка; ЛА, ЛЛА, ПЛ А — со-
ответственно ствол и вет-
ви легочной артерии. Видно
резчайшее недоразвитие
выводного отдела правого
желудочка, ее ствола и
ветвей
Рис. 14. Сужение ствола
правой ветви легочной
артерии на участке рас-
положения ранее выполнен-
ного анастомоза между
восходящей аортой и правой
ветвью легочной артерии.
За участком сужения видно
постстенотическое расши-
рение
Рис. 15. Схема операции
при сужении устья левой
ветви легочной артерии:
А — пунктиром нанесена
предполагаемая линия раз-
реза; Б — вшита заплата,
которая обусловила расши-
рение как ствола, так и
суженного участка устья
левой ветви легочной арте-
рии. Операция техничес-
ки трудная и разработана
сравнительно недавно
94—95
Рис. 16. Схема создания
анастомоза между восхо-
дящей аортой и правой вет-
вью легочной артерии
по методу Ватерстоуна—Кули
Рис. 17. Ангиокардиограм-
ма в боковой проекции из
левого желудочка при тран-
спозиции магистральных
сосудов. Видно отхождение
аорты из правого желудоч-
ка и легочной артерии из
левого желудочка, а также
большой дефект в перего-
родке между желудочками.
Условные обозначения; А —
аорта; Л — легочная ар-
терия; ПЖ — правый желу-
дочек; ЛЖ — левый же-
лудочек; Д — дефект в пере-
городке
Рис. 18. Атриосе птотомия
по методу Рашкинда. Зонд
с раздувающимся балло-
ном на конце введен в ле-
вое предсердие. При низве-
дении зонда возникает
разрыв межпредсердной пере-
городки
Рис. 19. Схема операции
иссечения межпредсердной
перегородки по Хан юн—
Блелоку: А — правые легоч-
ные вены пережаты турни-
кетами. зажимом отжаты
участки правого и левого
предсердия с межпредсерд-
ной перегородкой; Б — на-
несены два параллельных
разреза: один с вскрытием
правого предсердия, дру-
гой — левого; В — инстру-
ментом захвачена межпред-
сердная перегородка, слег-
ка приспускаются бранши
зажима, отжимающие послед-
нюю, и межпредсердная пе-
регородка вытягивается кна-
ружи; Г — иссечение вы-
тянутого наружу участка
нжпредсердной перегород-
ки. Эта операция позволяет
образовать большой де-
фект в перегородке между
предсердиями
96—97
Рис. 20. Схематически
показана операция Маста р-
да. Операция направлена
на создание перегородки
между правым и левым пред-
сердиями и разграниче-
ния потоков крови: А — хи-
рург полностью иссекает
остатки межпредсердной пе-
регородки, в глубине вид-
ны легочные вены; Б — лис-
ток из перикарда (лоскут)
подшивают таким образом,
чтобы кровь из полых вен
направлялась в венозный
отдел сердца, а из легоч-
ных вен — в артериальный
Рис. 21. Различные виды
дефектов в межжелудочко-
вой перегородке (по Кирк-
лину)
ЛЛЛЛЛЛ
Рис. 22. Схема операции
сужения легочной артерии.
Во время сужения изме-
ряют давление в правом же-
лудочке и легочной арте-
рии
Рис. 25. Ангиокардиогра-
фия (аортография) при
коарктации аорты. Виден
(указано стрелкой) почти
полный перерыв нисходя-
щей аорты тотчас ниже отхож-
дения левой подключичной
артерии. Ко ^латеральные со-
суды резко расширены
98—99
Рис. 23. Рентгенограммы
больного ребенка в воз-
расте одного года с боль-
шим дефектом межжелудоч-
ковой перегородки: вверху —
до операции сужения легоч-
ной артерии; внизу — после
операции сужения легочной
артерии. Видно резкое
уменьшение границ сердца
и нормализация легочного
рисунка
A
Рис. 26 A — протез, изготов-
ленный в Институте сердечно-
сосудистой хирургии им.
А. Н. Бакулева. Внутри им-
плантирован искусственный
ксеноклапан. Б — протез
фирмы Бьерк-Шейли Виден
механический клапан
100—101
Рис. 27. Первый тип ис-
тинного общего артериаль-
ного ствола по Коллет—
Эдвардсу: А — так называе-
мый полный вариант; Б —
вариант с сужением устья
легочной артерии. Условные
обозначения: а — аорта;
б — легочная артерия;
к — клапаны общего ствола
Рис. 28. Схема радикаль-
ной коррекции кровообра-
щения при первом типе обще-
го артериального ствола.
А — после отсечения ствола
легочной артерии от аорты
дефект в последней закрыт
заплатой. Перед этим че-
рез разрез передней стенки
правого желудочка закрыт
дефект в межжелудочковой
перегородке. Б — между
правым желудочком и легоч-
ной артерией создан искус-
ственный ствол последней
104—105
Рис. 33. Коррекция крово-
обращения при атрезии
трехстворчатого клапана
либо общем желудочке. При
описании этой операции
нельзя не вспомнить имя
Фонтена (Франция). Он пред-
ложил принцип этой опера-
ции: А — легочная артерия
отсечена. Правое предсер-
дие вскрыто в продольном
направлении. Видно, что
дефект межпредсердной пере-
городки закрыт заплатой;
Б — легочная артерия под-
шита к краю разреза пра-
вого предсердия. Услов-
ные обозначения: А —
аорта; ЛС — легочный ствол;
ПП — правое предсердие;
ПЖ — правый желудочек
Рис. 34. Схема операции
при агенезии клапанов ле-
гочной артерии, сочетающей-
ся с дефектом межжелудоч-
ковой перегородки. В пози-
зию, где должны находиться
клапаны легочной артерии,
имплантирован искусствен-
ный трехстворчатый кла-
пан. Это схема первой
операции. Клапан сконструи-
рован и изготовлен
Г. Т. Голиковым в 1962 г.
А	Б
Рис. 35. Схема операции
перемещения устья ано-
мально отходящей правой ко-
ронарной артерии из ле-
гочной артерии в аорту:
А — схема порока. Видно,
как правая коронарная
артерия отходит от легоч-
ной; Б — после закрытия
дефекта межжелудочковой пе-
регородки устье правой ко-
ронарной артерии было
перемещено в аорту
Рис. 36. Схема пораже-
ния коронарных артерий
атеросклерозом у больного
Р-, 52 года. Больной по-
гиб дома через 8 месяцев
после предложенной ему
операции, от которой отка-
зался. Видна хорошая про-
ходимость сосудов в перифе-
рических отделах коронар-
ных артерий
106—107
Рис. 37. Резко выражен-
ное поражение коронарной
артерии атеросклерозом.
Видно значительное сужение
артерии
Рис. 38. Коронарография
у больного с тяжелым по-
ражением ствола левой ко-
ронарной артерии. Видно
сужение ствола атеросклеро-
тической бляшкой (пока-
зано стрелкой)
Рис. 39. Этапы наложе-
ния аортокоронарного шунта
между венозным аутотран-
сплантатом и коронарной
артерией: А — подшивание
вены к краям разреза ко-
ронарной артерии; Б — нало-
жено соустье между кон-
цом вены и боком коронар-
ной артерии
Рис. 40. Различные виды
аортокоронарных шунтов:
А — на схеме показано нало-
жение трех аортокоронар-
ных шунтов между аортой,
правой коронарной, огибаю-
щей ветвью, левой коронар-
ной и передней межжелу-
дочковой артерией; Б — так
называемый прыгающий шунт
между аортой, передней меж-
желудочковой и правой ко-
ронарной артериями
Рис. 42 Коронарограммы
больного с обширным ин-
фарктом миокарда, развив-
шимся за 3 часа до ис-
следования: А — стрелкой
показана полная закупор-
ка коронарной артерии; Б -
после введения в коронар-
ную артерию тромболитиче-
ского препарата удалось
растворить тромб и восста-
новить проходимость ар-
терии
•’М
Б
А
108—109
Рис. 44. Схема первой в
нашей стране операции за-
крытия постинфарктного де-
фекта межжелудочковой пе-
регородки у больного М.:
А — схематически показана
зона разрыва межжелудоч-
ковой перегородки; Б —
схема операции. Доступом
из правого желудочка запла-
той закрыт образовавшийся
вследствие инфаркта де-
фект межжелудочковой пере-
городки
Рис. 43. Препарат сердца
больного, погибшего на
почве разрыва межжелудоч-
ковой перегородки из-за
инфаркта миокарда. Виден
большой межжелудочковый
дефект в зоне инфаркта
Рис. 45. Трехстворчатый
синтетический клапан,
предложенный Хуфнагелем
Рис. 47. Различные виды
пластических операций по
устранению митральной не-
достаточности. В основном
суть операции заключает
ся в сужении левого атрио-
вентрикулярного отверс-
тия путем подшивания коль-
цо, предложенного Кар-
пантье: А и Б — путем подши-
вания указанного кольца
ликвидирована митральная
недостаточность; В и Г —
кроме подшивания кольца,
устранен еще и митраль-
ный стеноз (показана ли-
ния комиссуротомии), Д и Е-—
пластика папилярных мышц
(показана пунктиром) и
подшивание вышеуказанно-
го кольца
110—111
Б
Рис. 48. Операция резек-
ции восходящей аорты, им-
плантация аортального
клапана и реимплантация
коронарных артерий при рас-
слаивающей аневризме вос-
ходящей аорты по методу
Коброля: А — аневризма
восходящей аорты. Для вы-
полнения операции необ-
ходим искусственный кла-
пансодержащий протез Б; В —
к устью левой коронар-
ной артерии подшивают со-
судистый протез; Г —
подшивают клапансодер-
жащий протез к устью
аорты; Д — операция
закончена. Протезирована
восходящая аорта и вос-
становлено коронарное кро-
вообращение

112—113
Продольное сечение по длинной оси (систола)
Рис. 49. Слева — эхокар-
диограммы, а справа —
схема порока при миксоме
выводного отдела левого
желудочка. Стрелкой пока-
зана опухоль, которая
закрывает выход из левого
желудочка в аорту. Услов-
ные обозначения: М —
миксома; АО — аорта; ЛЖ —
левый желудочек; МЖП —
межжелудочковая перегород-
ка; МК — митральный кла-
пан; ЛП — левое предсер-
дие; ПЖ — правый желудочек
Рис. 50. Схема закрытия
большого дефекта межжелу-
дочковой перегородки за-
платой. Заплату следует
подшивать П-образными шва-
ми, обходя при этом про-
водящую систему сердца
Обозначения: 1 — коро-
нарный синус; 2 — атрио-
вентрикулярный узел, 3 —
створка трехстворчатого
клапана; 4 — заплата; 5 —
наджелудочковый гребень;
6 — дефект межжелудочко-
вой перегородки; 7 — общая
ножка пучка Гиса, прохо-
дящая по краю межжелудоч-
ковой перегородки; 8 — ле-
вая ножка пучка Гиса; 9 —
правая ножка пучка Гиса
короткая ось на уровне МК (систола)
ным хирургом Советской Армии, с разрешения министра обороны А. А. Греч-
ко решился предпринять попытку пересадки сердца в клинике госпитальной
хирургии Военно-медицинской ордена Ленина академии им. С. М. Кирова.
В клинике, которой руководил Иван Степанович Колесников, было создано
специальное отделение, оснащенное всем необходимым оборудованием. Из
числа врачей Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР и Воен-
но-медицинской ордена Ленина академии им. С. М. Кирова были сзданы
бригады с четким распределением функций.
В № 12 «Военно-медицинского журнала» за 1968 г. опубликована статья
Вишневского и сотрудников, помогавших в подготовке и осуществлении
операции, «Пересадка сердца человеку (Предварительное сообщение о пер-
вой операции, осуществленной военными врачами 4 ноября 1968 г. в Военно-
медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова)».
Эта статья мне представляется историческим документом чрезвычайной
важности, и я считаю необходимым привести наиболее важные фрагменты
из нее.
«Экспериментальная подготовка. Отработка методов изолированной пер-
фузии сердца для целей его трансплантации была начата нами в 1963 г. В 70
экспериментах, выполненных в лаборатории экспериментальной хирургии
Института хирургии им. А. В. Вишневского, была изучена хирургическая
техника забора донорского сердца, предложена ц испытана специальная
перфузионная аппаратура, установлены оптимальные режимы длительного
(трехчасового) искусственного кровообращения миокарда. Физиологиче-
скими, биохимическими и морфологическими методами исследования под-
тверждено, что изолированное сердце при адекватном кровообращении спо-
собно сохранить вполне удовлетворительное функциональное состояние.
В 32 экспериментах две бригады хирургов отработали технику взятия
и имплантации донорского сердца. При этом в подавляющем большинстве
опытов добивались восстановления сердцебиений, в течение 2—6 часов после-
операционного периода наблюдали сохранение эффективной сердечной де-
ятельности. В отдельной серии опытов на 40 беспородных собаках изучали
токсичность имурана отечественного производства. При этом, пользуясь ге-
матологическим контролем, выбирали оптимальные дозировки этого препа-
рата (Л. Л. Хунданов, И. Н. Шаталова).
Подготовка к операции. Больная П., 25 лет, с массой тела 47 кг, стра-
дала тяжелым ревматическим пороком сердца в течение 11 лет. За послед-
ние 2 года 10 месяцев лечилась в стационаре, в домашних условиях постоян-
но находилась в постели. При поступлении жалобы на одышку в покое,
усиливающуюся при малейшей нагрузке, приступы удушья по ночам, сла-
бость, кашель, сердцебиение, боли в области сердца. Мерцательная аритмия
с 1966 г. Гормоны не переносит. Кожные покровы бледные, губы цианотич-
ные. Асцит и гидроторакс. Печень выступает из-под края реберной дуги,
доходя до уровня гребня подвздошной кости. На рентгенограмме грудной
клетки — резкое увеличение размеров всех отделов сердца, увеличение дуги
легочной артерии, застойные явления в легких.
При клиническом обследовании поставлен диагноз: стеноз левого атрио-
вентрикулярного отверстия и недостаточность двустворчатого клапана, сте-
ноз устья аорты и недостаточность полулунных клапанов аорты, недоста-
точностькровообращения III степени.
тря на активное терапевтическое лечение, состояние больной про-
грессивно ухудшалось: нарастала право- и левожелудочковая недостаточ-
ность, появились периферические отеки, увеличился асцит, менее эффектив-
ным стало действие диуретиков. Протезирование клапанов сердца у данной
льнои представлялось совершенно бесперспективным вмешательством
ввиду низких резервов миокарда. Трансплантация сердца была единствен-
ным возможным способом хирургического лечения, позволяющим рассчи-
тывать на продление жизни больной.
Донор (19 летняя девушка) была доставлена в клинику с тяжелой
транспортной травмой. Диагноз при поступлении: открытый перелом свода
и основания черепа с повреждением вещества головного мозга, закрытый
114—115
Нерешенные вопросы хирургии
сердца	перелом правого плеча, открытый перелом левой голени, терминальное
состояние.
Через 6 часов после поступления донора, когда появилось ухудшение
сердечной деятельности, не поддававшееся терапии, в две смежные опера-
ционные были переведены донор и реципиент.
Операция (хирург — А. А. Вишневский, ассистенты — И. С. Колесни-
ков, В. Ф. Портной, А. Д. Арапов, Ф. В. Баллюзек, А. Н. Кайдаш, Н. В. Пу-
тов). Сразу же после констатации смерти внутривенно ввели гепарин из
расчета 4 мг на килограмм веса. Спустя 7 минут через бедренные сосуды
начата общая гипотермическая перфузия с целью охлаждения сердца. Пер-
фузию проводили аппаратом ИХ В-3, разработанным в лаборатории искус-
ственного кровообращения (заведующий — профессор С. Ш. Харнас) Ин-
ститута хирургии им. А. В. Вишневского в следующих режимах: объемная
скорость 2—2,5 л/мин, температура артериальной крови 12°. Аппарат был
заполнен гепаринизированной донорской кровью (1 л) и желатинолью (0,9 л).
По достижении в средней трети пищевода температуры 26°С перфузия пре-
кращена.
Грудная полость донора вскрыта срединным трансстернальным досту-
пом. Перикард рассечен в вертикальном направлении. Выделена безымян-
ная артерия, через которую в восходящую аорту введена полиэтиленовая
канюля артериальной магистрали аппарата для изолированной перфузии
сердца. Отделена восходящая аорта от общего ствола легочной артерии. Над
канюлей, введенной в аорту, затянута тесьма турникета. Через ушко пра-
вого предсердия в полость правого желудочка введен катетер для дренажа
венозной крови. Начата коронарная перфузия при помощи специального
аппарата, разработанного в Институте хирургии им. А. В. Вишневского. Через
ушко левого предсердия введен катетер в полость левого желудочка для его
декомпрессии. Изолированная перфузия сердца велась при температуре ар-
териальной крови 30°, постоянном давлении 80—90 мм рт. ст., что обеспе-
чивало коронарный кровоток со скоростью 180—260 мл/мин.
После появления активной фибрилляции сердца донора и получения
данных о хорошем состоянии миокарда в соседней операционной начата
операция у реципиента.
Изъятие сердца донора произвели следующим образом: выделили, пере-
вязали и отсекли левую общую сонную артерию и левую подключичную
артерию. Ниже последней выделили и отсекли нисходящую аорту. Верхнюю
полую вену перевязали на уровне переходной складки перикарда и отсекли.
Затем последовательно перевязали и отсекли нижнюю полую вену, легоч-
ные вены и артерии справа и слева. После извлечения из грудной полости
сердце поместили в стерильную кювету и, не прекращая коронарной пер-
фузии, перевезли в смежную операционную.
К этому времени реципиенту через выделенные бедренные артерии
и вены с обеих сторон подсоединили магистрали аппарата искусственного
кровообращения ИСЛ-4, изготовленного промышленным объединением «Крас-
ногвардеец». Предварительно экстракорпоральная система была заполнена
4 л свежей гепаринизированной донорской крови и перфузионным коктей-
лем, а больной введен гепарин из расчета 3 мг/кг. Грудная полость была
вскрыта срединным доступом, и на турникеты были взяты обе полые вены,
восходящая аорта и общий ствол легочной артерии. Катетер в верхнюю по-
лую вену введен через стенку правого предсердия.
После доставки донорского сердца в операционную произвели ком-
мутацию двух аппаратов искусственного кровообращения, что позволило
вести коронарную перфузию в ранее установленных режимах гемодинамики,
но используя смешанную кровь реципиента из аппарата искусственного
кровообращения ИСЛ-4. Начато общее искусственное кровообращение в уС'
ловиях умеренной гипотермии (32°) с производительностью 3,2 л/мин. М
модилюция составляла 18—20%.
Произведена ревизия полостей сердца. Диагноз подтвержден. Обращало
на себя внимание крайне плохое состояние миокарда, резкое увеличение
полостей сердца, особенно предсердий (больше правого)...
Имплантация. Сердце реципиента выключено из кровообращения путем
затягивания турникетов на обеих полых венах. Пережаты зажимами вос-
ходящая аорта и общий ствол легочной артерии. Вызвана электрическая
фибрилляция. Аорта и легочная артерия отсечены на 1 см выше уровня
их клапанов. Рассечены левое и правое предсердия вдоль предсердно-
желудочковой борозды. При этом удалены ушки обоих предсердий. Меж-
предсердная перегородка отсечена вдоль линии ее перехода в межжелудочко-
вую перегородку. Обращал на себя внимание большой периметр предсердий.
На края межпредсердной перегородки наложены два П-образных шва на
тефлоновых прокладках. Вскрыты полости предсердий донорского сердца
таким образом, чтобы межпредсердная перегородка и зона окружности верх-
ней полой вены (синусовый узел) остались интактными. Для увеличения пе-
риметра резецирована часть левого предсердия (с правыми легочными ве-
нами), а сама стенка рассечена до уровня левых легочных вен. Разрез правого
предсердия продолжен непосредственно на нижнюю полую вену. П-образ-
ные швы с межпредсердной перегородки проведены на межпредсердную
перегородку трансплантата. Сердце донора погружено в полость перикарда.
После фиксации П-образных швов межпредсердная перегородка ушита не-
прерывным обвивным швом. Двухрядными швами (первый — непрерывный
матрацный, второй — непрерывный обвивной) сшиты правое, а затем левое
предсердия. Двухрядными непрерывными швами анастомозированы общий
ствол легочной артерии и аорта. Удален зажим с аорты реципиента...
После первого разряда дефибриллятора восстановились регулярные сер-
дечные сокращения. Ослаблены турникеты на полых венах — начато парал-
лельное искусственное кровообращение. Удалены катетеры из восходящей
аорты и желудочков сердца. Этап имплантации продолжался 2 часа. Дли-
тельность общей перфузии составила 3 часа 15 минут.
После выключения АИК восстановилось кровообращение за счет деятель-
ности пересаженного сердца. На ЭКГ зафиксирована смена ритмов: сину-
совый ритм с частотой 122 сокращения в минуту периодически сменялся
узловым ритмом с частотой ПО сокращений в минуту. Артериальное давле-
ние поддерживалось на уровне 70 мм рт. ст. Грудная стенка ушита наглухо
с оставлением дренажей в правой плевральной полости и полости перикарда.
Кровопотеря возмещена прямым переливанием крови.
Однако через некоторый промежуток времени появились признаки
правожелудочковой недостаточности миокарда на фоне хорошего состояния
левого желудочка. Применение строфантина, хлористого кальция, изупре-
налина и других медикаментозных средств эффекта не оказывало. На про-
тяжении последующих часов сердечная деятельность периодически поддержи-
валась путем вспомогательного искусственного кровообращения через бед-
ренную артерию и вену (минутный объем 1,5—2,5 л/мин). При этом сохра-
нялась электрическая активность головного мозга, сохранялись на должном
уровне показатели емодинамики и основные константы внутренней среды
организма. На ЭКГ отмечалась миграция ритма в пределах атриовентри-
кулярного узла и пучка Гиса. Однако спустя 25 часов после операции раз-
вился отек головного мозга и появились признаки почечно-печеночной не-
достаточности. Несмотпя ио	•>>	„„„
смотря на все предпринимаемые меры, через 33 часа
после операции наступила	~
„	? и 1а остановка сердечной деятельности.
а секции диагноз был подтвержден. В легких, печени и селезенке об-
наружены тяжелые изменения, свидетельствовавшие о глубоких расстрой-
ствах кровообращения в этих органах. Операция пересадки сердца техни-
чески была проведена правильно, анастомозы герметичны. Правожелудоч-
ковая недостаточность пересаженного сердца, по-видимому, была обуслов-
лена тяжелыми изменениями сосудистой системы легких больной и отно-
с ительно длительными гипоксическими эпизодами у донора.
116—117
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Фото 9. Шарль Дюбост.
Он выполнил первую ус-
пешную пересадку сердца во
Франции. Оперированный
им аббат Булонь прожил пос-
ле операции 1 год
2 месяца
Приведенное наблюдение показывает, что, наряду с общественными
проблемами пересадки сердца (тканевая несовместимость и пр.), существует
ряд трудностей, которые характерны для становления нового метода в кли-
нике (уточнение показаний к операции, выбор донора, контроль за состоя-
нием миокарда до пересадки и др.) и которые могут быть успешно преодо-
лены только в практической сфере. Способ, использованный при заборе
и сохранении сердца донора вне организма, в принципе представля :тся
нам перспективным, однако, как и во всяком новом способе, отдельные его
стороны в дальнейшем могут быть значительно видоизменены и усовершен-
ствованы.
В заключение следует отметить, что первый опыт организации и под-
готовки к трасплантации сердца, а также технически успешное проведение
вмешательства в клинике позволяет нам с оптимизмом смотреть на ближай-
шее будущее проблемы пересадки сердца в нашей стране».
В январе 1969 г. в повестке дня заседания Московского общества хи-
рургов стоял доклад А. А. Вишневского об этой операции. Переполненный
зал, люди стоят в проходах, теснятся к председательскому столу. По-
явление Александра Александровича на трибуне было встречено дружними
аплодисментами. Хирургическая общественность Москвы достойным образом
оценила дерзание замечательного хирурга, а Борис Александрович Петров,
который председательствовал на заседании, сказал в заключение: «Не все
и не всегда гладко происходит даже при обычных операциях. Неизмеримо
труднее положение хирурга, производящего операцию впервые. Проиграть
сражение — не значит проиграть войну. Бывает, что поражение, напротив,
способствует победам в дальнейшем. Вишневский заслуживает высокого при-
знания как хирург, совершивший эту операцию, он преодолел трудный пси-
хологический барьер, проявил не просто решимость, но и гражданскую сме-
лость».
Летом того же года Александр Александрович участвовал во II Меж-
дународном симпозиуме по трансплантации сердца в Монреале, куда при-
ехали также Кристиан Барнард, Ганс Селье и другие всемирно известные
ученые. В трудах этого симпозиума помещена статья А. А. Вишневского
и В. Ф. Портного, посвященная защите миокарда во время пересадки сердца
в клинике. Это свидетельствовало о том, что коллектив, руководимый А. А. Виш-
невским, продолжил интенсивные экспериментальные исследования по транс-
плантации сердца и смежным работам.
Что касается нас, нашего института, то и мы очень внимательно еле
дили за деятельностью А. А. Вишневского, равно как и за всем, что делалось
в мире в области пересадки сердца. Отнюдь не пассивно следили, но об
этом чуть позже.
В 1967 г. в Москву прибыл из Парижа Шарль Дюбост. Он был гос гем
нашего института и прилетел на нашу сессию. День приезда в Москву со* пал
с чрезвычайно важной для него датой: ровно год назад он сделал пересадку
сердца аббату Булоню, и тот был жив и в целом благополучен. Мы радова-
лись вместе с нашим гостем.
Лекция по пересадке сердца собрала большую аудиторию. В ней был0
рассказано о многочисленных экспериментах на собаках, обо всей подго-
товке к операции. Мы узнали, что при его клинике была построена спе-
циальная палата, в которой давалась возможность вести работу в стериль-
ных условиях. Главным помощником Дюбоста был Кашира, хороший хи
рург и пытливый исследователь (после ухода от своего шефа- он возглавил
экспериментальную службу во вновь выстроенном прекрасном госпи гаЛ£
им. Анри Мондора; одновременно он продолжал оперировать и в клинике)-
Учениками Дюбоста являются и другие исследователи, имена которых из-
вестны далеко за пределами Франции: Карпантье, Пивника, Блондо, Д'Алзе*4'
Гильме и другие.
Шарлю Дюбосту понравился наш институт, показательные операции,
доклады моих товарищей по работе. Это был на редкость неравнодушный
человек, живой и остроумный собеседник. Мы подружились с ним и обнару-
жили, что, помимо главного, имеем и иные общие интересы. Позже мы не раз
встречались в Париже, где я бывал у него на операциях, а также дома.
Через 2 месяца после нашей встречи в Москве Дюбост, крайне огор-
ченный, позвонил в Москву Фальковскому. «Передайте Владимиру Бура-
ковскому: аббат Булонь умер. Это был образованный, эрудированный и ум-
ный человек. За эти год и два месяца жизни с пересаженным сердцем он
стал моим другом. Скажите Бураковскому — он умер, как настоящий муж-
чина: внезапно, с бокалом вина в одной руке и сигарой в другой. Но
мне... очень больно. Я больше никогда не буду делать операцию пересадки
сердца».
Как знакомо мне это отчаяние, это невыносимое состояние беспомощ-
ности, когда теряешь больного. Но необходима помощь другим, и это за-
ставляет мобилизоваться и вновь браться за дело.
Я был глубоко убежден (и у меня были единомышленники): в нашей
стране необходимо активизировать работу над проблемой пересадки сердца.
Я обратился с письмом в вышестоящие органы (это было в начале 70-х годов).
Привожу выдержки из этого письма.
«В настоящее время операция пересадки сердца является единственно
возможным хирургическим методом лечения обреченных больных с заболе-
ваниями сердца.
Уже общепризнано, что операция пересадки сердца дает возможность
продлить жизнь больным иногда на 2—3 года и более.
Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР,
являясь головным учреждением в области лечения заболеваний сердечно-
сосудистой системы, обслуживает больных, поступающих со всей террито-
рии Советского Союза. Институт обладает огромным опытом хирургиче-
ского лечения болезней сердца и сосудов. Только операций с искусственным
кровообращением, т. е. на открытом сердце, в институте выполнено уже
около 2,5 тыс.
В настоящее время в институте осуществляется весь объем самых
современных хирургических вмешательств на сердце и магистральных сосу-
дах. В течение многих лет институт ведет всесторонние экспериментальные
исследования по проблеме «Пересадка сердца».
В мире выполнено уже более 300 операций пересадки сердца*. Успеш-
ные операции пересадки сердца выполнены в США, во Франции, Южно-Аф-
риканском Союзе и в целом ряде других стран.
Уже около 3 лет назад мы обращались в ученый совет Министерства
здравоохранения СССР о выдаче соответствующего разрешения на прове-
дение такой операции, естественно, в строго определенных случаях, при
возникновении абсолютной необходимости и проведении соответствующей
подготовки.
Я не хочу сказать, что выполнение нескольких операций пересадки
сердца, пусть даже успешных, в какой-то степени решит в настоящее время
вопрос лечения больных с болезнями сердца и сосудов. Однако то, что этот
вопрос не решается у нас активно, безусловно, отражается на всей научно-
исследовательской работе в целом. Подготовка к операции пересадки серд-
ца, ее выполнение пи» „___
вне всякого сомнения, должны сказаться на поступа-
тельном движении всей медицинской науки в целом, в частности, на таких
дисциплинах, как анестезиология и реаниматология, как учение о тканевом
иммунитете. роме того, целый ряд вопросов по тканевому иммунитету,
анестезии, ведении послеоперационного периода не может быть решен в экс-
перименте. Необходимо проведение клинических исследований...»
письме говорилось и о том, что связанные с пересадками проблемы
морально-этического порядка вполне поддаются решению, и их недопустимо
,	_	откладывать. Между тем именно их неразработанностью объяснялось отсут-
ейчас, в 1988 году — более ствие официального разрешения в нашей стране на операции пересадки
J ТЫСЯЧ операций.	сердца.
118—119
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
По этому письму была назначена комиссия Академии медицинских
наук СССР, председателем которой согласился стать академик АМН СССР
Анатолий Пантелеймонович Колесов, преемник Петра Андреевича Куприя-
нова.
Я внес ряд предложений, способствующих, с моей точки зрения, эф.
фективной работе комиссии, с тем чтобы она принесла реальный результат
Предлагал я следующее.
1.	Выделить 2—3 центра и создать им необходимые условия для работ!
над проблемой пересадки сердца. Эти центры должны обладать наибольшим
в стране опытом в области хирургии сердца.
2.	Для выделенных центров должна быть составлена программа иссле-
дований на ближайшие 3 года, предусматривающая экспериментальные ис-
следования по подсадке сердца, ортотопическую пересадку сердца, а также
клинические исследования.
3.	Из представителей указанных центров необходимо создать группу
из 3, 4 или 5 исследователей среднего поколения, работающих в настоящее
время по проблеме пересадки сердца, и направить их в долгосрочную коман-
дировку на 4—6 месяцев в клинику, руководимую Норманом Шамвеем, об-
ладающим опытом более 100 операций пересадок сердца.
4.	Создать комиссию из авторитетных представителей: работников ми-
нистерства юстиции, судебной медицины, хирурга общего профиля, нейро-
хирурга, невропатолога для выработки критериев мозговой смерти (хотя
они и довольно четко очерчены). На основании выработанных критериев
разрешить специальным постановлением операцию пересадки сердца.
5.	Учредить рабочую комиссию, в первую очередь из специалистов,
выделенных для работы над проблемой пересадки сердца, с привлечением
авторитетных представителей в области иммунологии, биохимии, клиниче-
ской патофизиологии для осуществления постоянного контроля над веде-
нием исследовательской работы по проблеме «Пересадка сердца».
6.	Просить Государственный комитет по науке и технике, Министерстве
здравоохранения СССР и Главное аптечное управление выделить все не
обходимые средства для проведения исследований по рассматриваемой проб-
леме.
В дополнение к этому документу я написал, что принятие такого решения
будет являться серьезным шагом для дальнейшего систематического ис-
следования проблемы пересадки сердца в эксперименте и в клинике.
В принципе, одобрив постановку вопроса о внедрении операции пере-
садки сердца в клинику, комиссия рекомендовала Министерству здравоох
ранения СССР подготовить постановление о критериях мозговой смерти-
Соответствующего документа очень долго, непростительно долго не появл'
лось. Так было в очередной раз заторможено решение актуальной проблемы-
Вот почему описание первой операции пересадки сердца в нашей стране,
выполненной А. А. Вишневским, неверно было бы ограничивать лишь из-
ложением самого факта в отрыве от всего происходящего. Много лет про
шло с момента попытки выполнить операцию пересадки сердца А. А. Виш
невским. Могли ли советские хирурги за эти годы добиться успеха? БезУ'
словно, да.
Но недостатки организационного характера помешали и здесь. Не был8
принята целевая комплексная программа по пересадке сердца. Сильно по-
страдало развитие науки о тканевом иммунитете, нарушенной оказалась
проблема трансплантации почек, печени, поджелудочной железы. Проблемы
анестезии, реаниматологии при пере< адке сердца, учение о реакции оттор'
жения стояли на нулевой точке.
Я решил выполнить операцию пересадки сердца с целью привлечь
внимание к проблеме. Это состоялось 9 сентября 1983 г.
Вот основные фрагменты официального отчета об этой операции.
«Операция ортотопической трансплантации сердца была произведена боль'
ному Ш., 47 лет. Больной наблюдался, обследовался и лечился в ИСС^
им. А. Н. Бакулева АМН с 1974 г., когда был направлен в институт на
хирургическое лечение ишемической болезни сердца, сопровождавшейся
тяжелой стенокардией, резистентной к медикаментозному лечению. После
обследования в 1974 г. пациенту была предложена операция аортокоро-
нарного шунтирования по поводу стенозирующего атеросклероза двух коро-
нарных артерий. От операции больной воздержался. В последующем больной
перенес несколько инфарктов миокарда, осложнившихся постинфарктной
аневризмой сердца и постинфарктной митральной недостаточностью с про-
грессирующей недостаточностью кровообращения и нарастающей деком-
пенсацией.
В 1981 г. лечился и обследовался в кардиологическом отделении ИССХ
им. А. Н. Бакулева АМН СССР. Заключение коронарографического иссле-
дования: тяжелый стенозирующий атеросклероз венечных артерий. Резкий
(75%) стеноз ствола Л КА, передней межжелудочковой артерии и огибаю-
щей артерии, с диффузным поражением на всем протяжении, окклюзия
правой коронарной артерии. Постинфарктная митральная недостаточность
( + + + ). Постинфарктная аневризма левого желудочка. На вентрикуло-
грамме резко увеличена в размерах полость левого желудочка с неудовлетво-
рительными систоло-диастолическими колебаниями. Резко снижена сокра-
тительная функция миокарда (КДД левого желудочка — 30 мм рт. ст.,
конечно-диастолический объем — 177 мл/м2, конечно-систолический обьем —
145 мл/м2, фракция выброса левого желудочка — 0,20). Клинический диаг-
ноз в 1981 г.: хроническая ИБС, атеросклероз коронарных артерий, постин-
фарктный кардиосклероз, аневризма левого желудочка, постинфарктная не-
достаточность митрального клапана, недостаточность кровообращения ПБ,
стенокардия покоя и напряжения. Хирургическое лечение не показано из-за
тяжелого диффузного атеросклероза венечных артерий и выраженного на-
рушения сократительной функции миокарда.
В последующем больной неоднократно лечился в стационарах, но не-
достаточность кровообращения и декомпенсация неуклонно прогрессировали.
С апреля 1983 г. — тяжелейшая сердечная астма, акроцианоз, застойные
хрипы в легких, печень увеличена на -|-4 см. Ежедневные тяжелые приступы
стенокардии на фоне постоянного лечения с приемом до 300 табл, нитро-
глицерина в сутки. Все годы больной находился под наблюдением кардиолога
ст. научн. сотр. Чернявской 3. В.
Учитывая тяжесть клинического течения заболевания, тяжесть диф-
фузного поражения всех коронарных артерий, обширность поражения мио-
карда с низкими показателями сократительной функции, больному в марте
1983 г. предложена операция трансплантации сердца. Согласие больного
на операцию получено.
Сведения о доноре: больная Д., 44 лет, переведена в ИССХ им. А. Н. Ба-
кУлева АМН СССР из Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко 7 сен-
тября 1983 г. 6 сентября у больной произошел разрыв артериовенозной
аневризмы с развитием клинических и энцефалографических признаков за-
предельиой мозговой комы (смерти мозга).
-заключение: на основании исследования неврологического статуса (фик-
сированный мидриоз, отсутствие дыхательного автоматизма, арефлексия и
мышечная атония, наличие рефлексов спинального автоматизма — эти
признаки регистрируются свыше 24 часов, так же как и отсутствие биоэлект-
рической активности мозга в течение 22 часов) установлена церебральная
смерть, происшедшая вследствие необратимых поражений мозга в резуль-
тате КРОВОИЗЛИЯНИЯ R мг>~>г- г,
г	в мозг, в последующем в течение двух суток пострадав-
шая находилась на искусственной вентиляции легких. В последние сутки
для поддержания сердечной деятельности появилась необходимость при-
енения к рдиотоников (допамин, адреналин). На повторно регистрируемых
лектроэнцефалограммах зафиксировано полное отсутствие биоэлектрической
активности мозга. К 9 сентября 1983 г. в течение 3 суток зафиксированы
клинико-энцефалографические критерии церебральной смерти. 9 сентября
1У»3 г. в 12 ч 00 мин получено согласие родственников пострадавшей на
изъятие ее сердца для трансплантации.
120—121
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
Операция — ортотопическая трансплантация сердца. С 19 ч 15 мин до
19 ч 30 мин 9 сентября 1983 г. произведена подготовка сердца донора ддя
трансплантации. Защита миокарда от ишемии проводилась с помощью фар-
макологической, холодовой кардиоплегии.
Искусственное кровообращение начато в 19 ч 11 мин. В 19 ч 50 мин
изъято сердце и начато подшивание донорского сердца в 20 ч 00 мин (хи-
рурги — Бураковский В. И., Казаков Э. Н., Малашенков А. И.). В 21 ч 02 мин
закончено подшивание сердца и снят зажим с аорты. После восстановления
сердечных сокращений навязан ритм пейсмеккером. В 22 ч 23 мин закон-
чено искусственное кровообращение. Конец операции — в 23 ч 45 мин
9 сентября 1983 г.
Операция технически прошла без осложнений. В реанимационное от-
деление больной доставлен в 0 ч 10 мин 10 сентября 1983 г. Как и во всех
случаях трансплантации сердца требовалась поддержка достаточного сер-
дечного выброса с помощью кардиотоников. Через 2 часа нахождения в реа-
нимационном отделении отмечено прогрессирование сердечней недостаточно-
сти (центральное венозное давление больше 20 мм рт. ст., снижение диуреза
с последующим отсутствием поступления мочи). Для поддержания сердеч-
ной деятельности требовались всевозрастающие дозы кардиотоников. На фо-
не нарастающей сердечной недостаточности в 4 ч 45 мин наступила оста-
новка сердца».
Фото 10. Александр Алек-
сандрович Вишневский и
Борис Васильевич Петров-
ский
Нам было абсолютно ясно: неудача объясняется тем, что донорское
сердце было изъято уже сильно измененным. Донор четверо суток находи-
лась на искусственной вентиляции, сердечная деятельность поддерживалась
кардиотониками. Донор по весу была значительно меньше, чем реципиент,
а возраст ее превышал необходимые для трансплантации требования. Этим
всем и была обусловлена недостаточность сердца после пересадки.
Нам пришлось писать объяснительную записку, приводить оправда-
тельные документы. Поневоле вспомнишь стихи Шекспира, строки из мо-
нолога Гамлета:
И гибнет, как цветок, решимость наша
В безмолвьи умственного тупика.
Так погибают замыслы с размахом,
Вначале обещавшие успех.
От долгих отлагательств.
Однако подлинный ученый, уверенный в правоте своего дела (особен-
но, если он врач), не имеет права отказаться от своей идеи, какие бы трудно-
сти ни пришлось преодолевать.
Мы не переменили решения участвовать в мировом поиске спасения
людей, сердце которых отказывается им служить.
В 1979 г. я ездил во Францию, где подробно ознакомился с постановкой
дела на тот момент в области пересадки сердца и с состоянием проблемы
трансплантации вообще.
К этому времени указ о своевременном взятии органов и тканей при
развившейся мозговой смерти здесь был давно ратифицирован. Это дало
возможность создать целую службу, направленную на обеспечение свое-
временного изъятия органов и тканей для пересадки. Эта служба включает
квалифицированные бригады определенного профиля специалистов, пред-
назначенные для транспортировки органов, а также специальные машины
с контейнерами и самолеты. Вся эта служба по телефону связана с обще-
евпропейским центром, который находится в Париже. В ЭВМ центра сосре-
доточена необходимая информация о реципиентах. Таким образом, все,
кто нуждается в пересадке органов во Франции, а также Бельгии, Голлан-
дии, Дании, Англии, типированы. При поступлении в ту или иную клинику
предполагаемого донора его также типируют, берут под наблюдение и од-
новременно сообщают данные в Париж. Здесь с помощью той же ЭВМ
начинается подбор реципиента для пересадки того или иного органа, в ча-
стности, и сердца. В настоящее время, кроме сердца, осуществляются пере-
садки почек, печени, поджелудочной железы, кожи, сосудов.
Такая организация службы донорства и учета реципиентов делает свое
дело. Пересадка почек является отработанной процедурой. Пересадка сердца
широко пропагандируется и применяется в целом ряде клиник.
Разумеется, и на Западе все далеко не просто. Первые попытки пере-
садки сердца выявили столько сложнейших аспектов этой проблемы, что
очень многие хирурги отказались от осуществления операции.
Одним из самых настойчивых оказался Норман Шамвей (Стенфорд-
ский университет, Паоло Альто, Калифорния). Здесь продолжались клини-
ческие исследования, которые, несмотря на многие неудачи, принесли и
серьезные для того времени успехи. В первую очередь большое значение
имеют выполненные здесь исследования по ведению больных после опера-
ции. В клинике впервые была использована биопсия миокарда на 5—6-е
сутки после трансплантации с целью ранней диагностики отторжения. Вне-
сено было много нового в лечение указанной реакции, как и в разработку
системы послеоперационного ведения больных. И в результате здесь резко
снизилась непосредственная смертность после операции, увеличилось коли-
чество больных с удовлетворительными и хорошими отдаленными резуль-
татами.
Успешные операции осуществлялись и в других учреждениях. Все боль-
ше накапливалось в мире «долгожителей» с пересаженным сердцем. В Мар-
селе жил винодел Витриа; несколько лет жил больной, которого опери-
ровал доктор Липли из Милуоки.
днако осторожность многих ведущих хирургов мира была вполне
оправдана. А она была налицо, об этом свидетельствует, например, коли-
чество пересадок сердца в кардиохирургическом центре Колумбийского уни-
верситета, которым руководит Джеймс Мальм. Присмотритесь к этим дан-
1977 г. — 3;
1978 г. — 6;
1979 г. — 0;
1980 г. — 4;
1981 г. — 1;
1982 г. — 7;
1983 г. — 15;
1984 г. — 23-
1985 г. — 29-
1986 г. — 12;
(по апрель)
Всего 100
Нерешенные вопросы хирургии
сердца
122—123
Поначалу многие больные гибли от реакции отторжения и инфекции
Средства борьбы с этими осложнениями хирурги искали совместно с фарма-
кологами. И вот успех: в начале 1983 г. специалисты по трансплантации ор.
ганов получили в свои руки циклоспорин-А. Этот препарат резко изменил
всю ситуацию: выживаемость больных после операции увеличилась, количе-
ство инфекционных осложнений значительно уменьшилось, повысилось число
хороших отдаленных результатов.
Это способствовало активизации данного направления работ во мно-
гих центрах мира. Только в Америке за 1984 г. было произведено 440 опе-
раций пересадок сердца. Количество операций у Борста в Ганновере (ФРГ)
к августу 1986 г. достигло 120, у Каброля (Париж, Франция) к середине
1986 г. было на счету более 200 операций.
Проблема явно выходила за рамки экспериментальной, хотя целый
ряд отдельных вопросов еще ждет своего решения.
Франция в проблеме пересадки сердца занимает, на мой взгляд, особое
положение. В Марселе живет уже упомянутый нами винодел Витриа. Пере-
садка сердца ему сделана хирургом Анри более 10 лет назад. Витриа хорошо
себя чувствует, жизнерадостен, полон юмора. Говорит, что намерен жить
до 107 лет, да и тогда умрет не иначе как от руки ревнивого мужа. Хирурга,
которому Витриа обязан жизнью, уже несколько лет нет в живых. Наблюдает
Витриа сейчас профессор Монтьез, тоже прекрасный специалист, который
гордится невиданным успехом своего бывшего шефа. При встрече мы спро-
сили доктора Монтьеза, по какому адресу выслать его с Витриа фотографии,
сделанные нами. Он улыбнулся и написал: «Витриа, Франция». Это было
в 1984 году.
И последнее, что хочется сказать в этой главе.
Волнующие изменения, происходящие в общественной и социальной
жизни нашей страны, оказывают непосредственное влияние на развитие всех
сфер человеческой деятельности. Оказалось возможным вплотную приступить
и к разработке проблем, которым посвящен настоящий раздел книги.
В нашей стране уже есть первые серьезные успехи в области пересадки
сердца — читатели знают о них из периодики. Твердо уверен, что не заставят
себя ждать и новые сообщения.
V t К, -ч
Фото 11. Витриа. Ему
более 15 лет назад хи-
рургом Анри из Марселя бы-
ла выполнена пересадка
сердца
Фото 12. Хирург Анри из
госпиталя Сальватор в
Марселе
Фото 13. Витриа, Фран-
ция. Этих двух слов доста-
точно, чтобы письмо, ад-
ресованное знаменитому
«долгожителю» с пересажен-
ным сердцем, попало к не
му в руки
Глава II
ЗАЛОГ УСПЕХА
ПРИ ПЕРВОМ
ШАГЕ
Первые шаги
После окончания Великой Отечественной войны с фронтов вернулись
прошедшие суровую школу высококвалифицированные хирурги. Госпитали
и больницы были переполнены ранеными в грудь, с застрявшими в легких
пулями и осколками, что вызывало развитие хронической абсцедирующей
пневмонии, абсцессов легких и бронхоэктазов. Назрела также необходимость
хирургического лечения рака легких: сотни больных гибли от этого страш-
ного страдания.
В клиническую практику были внедрены интратрахеальный наркоз, брон-
хография, бронхоскопия. Терапевты, хирурги, рентгенологи, специалисты
по функциональной диагностике научились ставить диагноз абсцесса лег-
кого и бронхоэкта юв, рака легкого. Оставалось научиться удалять доли
легкого или все легкое, уметь вести больных после операции.
Хирурги и ученые-медики всего мира начали разработку радикального
хирургического лечения болезней легких. Я был и свидетелем и участником
первых шагов в освоении этого раздела хирургии.
По каким причинам основоположниками хирургии легких у нас в стра-
не, а затем и хирургии сердца оказались именно А. Н. Бакулев, П. А. Куприя-
нов и Н. М. Амосов? Почему почти все первое и новое в области хирургии
сердца и легких получилось вначале у них? Ведь за эту работу брались и
другие. Очевидно, все-таки эти люди обладали особыми профессиональ-
ными качествами, особыми свойствами характера.
Сделать новый, принципиальный шаг, положить начало новому направ-
лению — работа очень непростая. Успех зависит от целого ряда факторов.
Руководитель должен быть убежден в необходимости и своевремен-
ности своих начинаний, должен быть сам талантлив и авторитетен, дол-
жен быть последователен и верен делу.
В хирургии легких очень важным фактором была подготовка коллек-
тива. Необходимым условием успеха такого рода операций было введение
интратрахеального наркоза. Тогда, в 1947—1949 гг., этот метод только ос-
ваивался. М. С. Григорьев и М. Н. Аничков у П. А. Куприянова и Е. Н. Мешал-
кин у А. Н. Бакулева положили начало этому направлению в стране; сами
А. Н. Бакулев и П. А. Куприянов активно способствовали внедрению метода.
К сожалению, не все даже крупные хирурги были сторонниками такой
точки зрения. Например, А. В. и А. А. Вишневские, И. С. Колесников,
Е. С. Лушников, а также многие, многие другие думали иначе. Они придер-
живались мнения, что интратрахеальный наркоз «губит исконно русский
метод» местного обезболивания. Это заблуждение преодолевалось с огромным
трудом. Еще в 1957—1960 гг. в Институте хирургии им. А. В. Вишневского
АМН СССР мне пришлось наблюдать, как всего лишь под местной анесте-
зией удаляли легкие, делали резекцию пищевода.
Со временем здесь была произведена попытка использовать для таких
операции вариант интратрахеального наркоза, который не могу назвать хоть
сколько-нибудь гуманным. Больному под ингаляционной анестезией кокаином
(или прокаином) вводили трубку в трахею, затем тампонировали полость
рта интом и... оперировали (удаляли легкое или производили резекцию
пищевода) под местным обезболиванием. Несчастный даже постонать не
мог. это когда в других местах широко внедрялся достаточно по тем
временам совершенный интратрахеальный наркоз. Помню, как Петр Андреевич
уприянов горько пошутил, обращаясь к одному из противников наркоза: «Вы
уже сделали шаг вперед, введя больному в трахею трубку, остается еще один —
дать наркоз». Эта фраза стала знаменитой, ее многие помнят до сих пор.
Естественно, что на предложение А. А. Вишневского принять участие
в развитии этого метода я, обидев коллегу, отказался. И объяснил почему:
метод мне представлялся поистине варварским.
124—125
Залог успеха при первом шаге
Чтобы быть справедливым, оговорюсь: не исключаю, что в руках от-
дельных хирургов, не имевших аппаратуры и соответствующих кадров, метод
местного обезболивания и сыграл положительную роль для освоения опе-
раций на легких и пищеводе. Но это когда нет выбора. Убежденные же сто-
ронники местного обезболивания сослужили плохую службу прогрессу.
Диагностика болезней легких была невозможна без внедрения в клини-
ческую практику бронхографии и бронхоскопии. Но поначалу бронхоскопов
не хватало, не было и распылите 1ей растворов кокаина, трудно и медленно
осваивалось обезболивание гортани, трахеи и бронхов. В 1947—1948 гг.
у нас в клинике Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, где я тогда
работал, только М. Н. Аничков делал абсолютно все бронхографии и бронхо-
скопии и проводил интратрахеальный наркоз. А оперировали только П. А. Куп-
риянов и И. С. Колесников. Смертность подчас была очень большой, не-
смотря на все старания коллектива. Мы падали от усталости, иногда по
двое-трое суток не выходя из клиники. Одновременно с повседневной кли-
нической работой велась напряженная, совершенно новая и удивительная
исследовательская работа. Необходимо было создать лабораторию для изу-
чения внешнего дыхания, разработать и внедрить бронхоспирометрию, раз-
работать основы реаниматологии.
П. А. Куприянов, стоявший во главе клиники, сумел создать в кол-
лективе творческую, полную высокой ответственности и энтузиазма атмос-
феру. Его ближайшие помощники, в первую очередь М. С. Григорьев и
С. Л. Либов, были превосходными хирургами и при этом обладали умением
направить коллектив на решение первостепенных задач. Они были к нам,
молодым, неумолимо требовательны. Вот поэтому все и получилось. К ус-
пехам клиники было приковано внимание всех медиков страны.
А для нас вне клиники существовали коллектив А. Н. Бакулева в Москве
и... небольшая больница в городе Брянске, где работал Н. М. Амосов.
Помню заседание Ленинградского общества хирургов им. Н. И. Пиро-
гова, на котором П. А. Куприянов доложил первый опыт клиники по хирургии
гнойных заболеваний легких. Задолго до заседания зал был переполнен.
Я, молодой врач, только что приехавший в Ленинград, сидел на лестнице.
Впервые я увидел и услышал Петра Андреевича, и это впечатление решило
мою судьбу. Меня покорила его манера держаться, говорить, произвела
громадное впечатление новизна доклада. В э’гом докладе анализировался
опыт 18—20 операций со смертностью чуть ли не в 40%. Все последующие
мои годы в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова были озарены
присутствием этого замечательного человека. После защиты кандидатской
диссертации я очень волновался — захочет ли Петр Андреевич оставить
меня и дальше работать? Тем более что вакансии в клинике не было. Петр
Андреевич попросил своего друга, заведующего кафедрой военно-полевой
хирургии академии С. И. Банайтиса. оформить меня к себе, а затем нашлось
место и в нашей клинике.
Месяцы, проведенные на кафедре военно-полевой хирургии, я вспоминаю
с теплом. С. И. Банайтис и второй профессор кафедры А. Н. Беркутов, так же
как и многие тогда хирурги, сделали попытку начать у себя хирургию лег-
ких. Однако операция, которую выполнил тогда Беркутов, закончилась
гибелью больного.
Прошло несколько лет, и операции на легких в стране вышли за пределы
экспериментов. Хирургия легких набирала силу. Большой вклад в этот раз-
дел медицины внесли советские хирурги, в первую очередь Л. К. Богуш*
В. И. Стручков, Ф. Г. Углов.
С особыми трудностями пришлось столкнуться при первых шагах
в освоении хирургии сердца. И опять, как и в хирургии легких, взоры всех
были прикованы к трем коллективам, которыми руководили А. Н. Бакулев,
П. А. Куприянов и Н. М. Амосов.
Ричард Мейд в 1961 г. издал весьма примечательную книгу под названием
«История грудной хирургии». Нельзя без волнения читать главу «Введение
Фото 14. Альфред Блелок
в хирургию сердца и больших сосудов». Автор пишет, что начало сердечно-
сосудистой хирургии следует отнести к 1879 г., когда русский исследователь
Экк наложил фистулу между воротной и нижней полой венами. Эта фисту-
ла так и называется фистулой Экка.
Вслед за этим было выполнено много оригинальных исследований,
в частности перевязка открытого артериального протока и резекция аорты
при ее коарктации.
Чрезвычайное внимание исследователей, и в первую очередь хирургов,
привлекла работа по искусственному кровообращению, в которую огромный
вклад внесли советские исследователи С. С. Брюхоненко, Н. Н. Теребинский и
С. И. Чечулин. В 1950 г. Бигелоу из Торонто с сотрудниками опубликовал
отчет об экспериментах на собаках по выключению сердца из кровообраще-
ния под гипотермией.
Особое внимание привлекли работы хирурга Блелока и педиатра Тауссиг
из Балтиморы. В 1944 г. Блелок выполнил первую в мире операцию создания
анастомоза между большим и малым кругами кровообращения при тетраде
Фалло. Хирурги вех передовых стран мира почти одновременно включа-
лись в разработку проблемы хирургии сердца. Первые шаги в этой области
были чрезвычайно трудными и драматичнами.
Дети с врожденными пороками сердца ранее подлежали лечению у
педиатров. ТЬперь это становится компетенцией хирургов.
Хирурги впервые увидели синих недоразвитых детей, узнали, что есть
такой порок развития сердечно-сосудистой системы, как открытый арте-
риальной проток, что ревматический порок ведет к сращению створок мит-
рального клапана и по краю створок эти сращения можно разорвать вслепую,
взакрытую, пальцем, введенным через ушко предсердия. Стало известно,
что теплокровный организм можно охладить до 30° С, пользуясь для бло-
кады терморегуляции наркозом, что сердце охлажденной до 30° С собаки
можно выключить из кровообращения не на 1—2 мин., как при нормальной
температуре, а на 7—10 мин. А за это время хирург уже может ликвиди-
ровать под контролем зрения кое-какие врожденные пороки.
Именно П. А. Куприянов выслушал внимательно меня и патофизио-
лога Е. В. Гублера, когда мы рассказали об этих замечательных фактах,
опубликованных в 1950 г. Вилфредом Бигелоу из Канады. Именно он, живо
заинтересовавшись происходящим, нас поддержал и создал все условия для
экспериментов. И именно он выполнил первую попытку в нашей стране
прооперировать больного с применением методики выключения сердца из
кровообращения под общим охлаждением. Все остальное было потом, затем,
а это было первым шагом.
Еще одним человеком, несколько позже, но также вступившим на этот
путь, был Александр Александрович Вишневский.
Я пришел в Институт хирургии им. А. В. Вишневского в январе 1957 г., где
мне и довелось наблюдать за его работой. Александр Александрович был,
безусловно, высокопрофессиональным исследователем и хирургом и доста-
точно хорошим организатором. Он бывал добр и внимателен к людям, был
чрезвычайно умен, динамичен, оригинален, своеобразен, обладал огромной
волей и влиянием на людей, умел зажечь их, поддерживать энтузиазм —
все это способствовало тому, чтобы обеспечить первые новые операции,
первые новые исследования. Но чтобы быть абсолютно искренним, скажу
и другое. Александр Александрович не всегда был последователен, порой
бывал непредсказуем по отношению все к тем же сотрудникам, которых,
казалось бы, ценил. 3 го мешало институту в целом накопить большой хирур-
гический опыт по той или иной проблеме, сделать на основе его обобщение.
А именно это было сильной стороной коллективов, руководимых А. Н. Баку-
левым, П. А. Куприяновым, Н. М. Амосовым и, может быть, в первую очередь
замечательным русским хирургом Сергеем Сергеевичем Юдиным.
Не служило на пользу дела и то, что у А. А. Вишневского были сложные
отношения с возглавлявшим тогда Минздрав Б. В. Петровским, тоже высоко
квалифицированным хирургом, проницательным и умным человеком. Вот ведь
как бывает в жизни: оба — первоклассные хирурги, поэтому знали друг другу
126—127
Залог успеха при первом шаге
цену и в глубине души отдавали друг другу должное, оба не терпели равно-
душия и дилетантства в медицине. А отношения не сложились, и это порой
очень мешало главному — работе.
Первые два года (1957—1958) в институте мне с Александром Алексан-
дровичем работать было интересно. Но я говорю именно о работе — мне дана
была полная свобода в эксперименте. Однако обстановка в клинике дейст-
вовала на меня угнетающе. Александр Александрович все главное стреми-
лся сделать сам — отчасти это можно, очевидно, объяснить недостаточной
верой в возможности тех, кто был рядом, отчасти же тщеславием, которое
ему было отнюдь не чуждо. Поэтому подлинным хирургом здесь считался
он один, остальные выполняли как бы вспомогательную роль, были «на под-
хвате». Такая ситуация не способствовала воспитанию достойных учеников,
созданию хирургической школы.
Однако настойчивость Вишневского, его стремление быть в авангарде
того, что происходит в медицине, сыграли свою роль. В институте были
осуществлены первая в стране операция на открытом сердце в условиях ис-
кусственного кровообращения и первая успешная операция на выключен-
ном из кровообращения сердце в условиях гипотермии.
Фото 15. Операция закон-
чена
Фото 16. Эра П. Первая
больная в нашей стране,
которой с успехом ушит на
выключенном из кровооб-
ращения сердце под гипотер-
мией дефект межпредсерд-
ной перегородки
Вспоминаю 1958 г. Мы готовимся к научной сессии института, на ко-
торой будет доклад А. А. Вишневского о первых операциях на сердце в ус-
ловиях искусственного кровообращения, а мой — об операциях под гипотер-
мией с выключением сердца. Эксперименты, морг, длительная подго-
товка. И вот первая операция в стране у больного тетрадой Фалло. Его звали
Слава Ф. И его давно уже нет в живых. Ему сделали всего-навсего инфунди-
булэктомию, да и то частичную, резектором Брока. Но все-таки в условиях
искусственного кровообращения. И он выжил тогда!
Фото 17. В морге. Фото-
графия хорошо отражает
ту напряженную обстановку,
которая царила при раз-
работке первых операций
Фото 18. В центре Сла-
ва Ф„ перенесший первую
в нашей стране операцию
с использованием искусст-
венного кровообращения
Фото 19. 1957 г. Рядом
со мной справа Надя К.
1то вторая больная в на-
шей стране, перенесшая ус-
пешную операцию с примене-
нием искусственного кро-
'ч>об ращения
128—129
Залог успеха при лераом ваге
Выжила после такой же операции и вторая больная, Надя К. Шум в прес
се и среди медицинской общественности был поднят предостаточный, н<
это. было оправдано: сделаны первые серьезные шаги. Аппарат искусствен
ного кровообращения несовершенный, знания наши примитивные, опыт;
никакого, в специальной литературе только лишь первые краткие сведени;
о таких операциях за рубежом, никаких подробностей.
Приближается открытие сессии. Вдруг, часа за полтора до начала
меня зовет Александр Александрович: «Знае'шь, что мы забыли? Позван
на сессию Николая Наумовича Теребинского. Беги к старику домой, может
он сумеет прийти».
Встреча с Н. Н. Теребинским — незабываемое для меня событие. Р две
рях меня приветствовал старый, сильно сгорбленный человек. Но уже первы<
Фото 20. Николай Наумо-
вич Теребинский за сто-
лом президиума во время
сессии Института хирургии
им. А. В. Вишневского
АМН СССР, посвященной
операциям на открытом серд-
це
фразы свидетельствовали о его доброжелательности и ясном уме. Николаи
Наумович к тому времени чувствовал себя всеми забытым, поэтому его не-
вероятно тронуло приглашение участвовать в сессии института, на которо’
будут демонстрированы первые в стране больные, оперированные в
искусственного кровообращения.
Он переоделся: черный костюм (ну прямо как фрак надел), белоснежна*
рубашка, галстук-бабочка, взял трость — и вдруг почти совсем выпрямился-
«Ну, поехали!» Он выходил первым, я за ним, а жена, с глазами, полнНМ
слез благодарности, шептала: «Спасибо, спасибо вам». Вот на фотографй,1
Николай Наумович за столом президиума.
Я его потом навещал. Он подарил А. А. Вишневскому оттиск своч
первой статьи об опытах на собаках с использованием искусственного кР°
вообращения.
Этот первый в мире опыт операций на клапанах сердца в условия
искусственного кровообращения относится к 1925—1926 гг. и осуществлю
нашими соотечественниками, замечательными исследователями С. С. Бр»°х
ненко, С. И. Чечулиным и Н. Н. Теребинским. Их работа во многом мПреД^"
лила и следующий шаг, сделанный 30 лет спустя, когда нами, коллективом
Института им. А. В. Вишневского, были выполнены первые в стране опера-
ции с искусственным кровообращением, продлившие жизнь человеку. Возвра-
щаясь к периоду работы в Институте им. А. В. Вишневского, хочу назвать
еще хотя бы два имени.
Т. М. Дарбинян был превосходным анестезиологом, обеспечивавшим
оптимальный наркоз во время описанных операций и безупречное ведение
послеоперационного периода. Каждому хирургу известно, как много это
значит. Но Дарбинян не ограничивался этим. Он входил во все подробно-
сти операций, вникал во все тонкости нашей работы, его эрудиция и ком-
петентность вызывали восхищение и создали ему непререкаемый автори-
тет. Убежден, что успехом первых операций мы в огромной степени обя-
заны ему. Вот почему первая статья в нашей стране, освещающая опера-
ции на выключенном из кровообращения сердце под гипотермией, опубли-
кована под .тремя фамилиями: А. А. Вишневский, В. И. Бураковский и
Т. М. Дарбинян.
Еще один специалист, которого нельзя не помянуть добрым словом,
А. С. Харнас. Человек с острым умом, оригинальным складом мышления,
он был активным участником всех экспериментов, а затем и первых опе-
раций с применением искусственного кровообращения.
Теперь, заканчивая разговор об этих замечательных событиях, участ-
ником которых мне довелось быть, хочу поделиться своими соображениями
относительно условий, определяющих успех крупных научных изысканий.
Мне кажется, здесь нет места случайностям. Первые операции, которые
я описал, удались благодаря огромному напряжению всех участвующих
в этом деле сотрудников института, творческому порыву, энтузиазму, бук-
вально круглосуточной деятельности. Несмотря на трудности обстановки,
о которых я упомянул, а может быть, и вопреки им мы чувствовали себя
единым коллективом, где все слажено, пригнано, где безупречная работа
одного звена невозможна без такой же деятельности другого.
Весь мой дальнейший опыт подтверждает это. Высочайшая требова-
тельность прежде всего к себе, уважение членов коллектива друг к другу,
взаимное доверие, неуспокоенность, умение ради дела забыть о собственных
интересах — вот важнейшие составляющие успеха. И еще не менее
важный момент: нужно стремиться быть в курсе новейших научных достиже-
ний в области, которой себя посвятил, и при этом уметь быть повседневно
мыслящим исследователем у постели больного. Я выполнил ряд новейших
операций и некоторые из них впервые в нашей стране у больных, которых
мои товарищи выписали домой, потому что не разобрались в патологии или
не „сУмели найти в себе внутренних сил, не были готовы сделать решитель-
ный шаг.
И конечно же, для настоящей работы необходима здоровая творческая
остановка. Кто может измерить, как много потеряно из-за склок, нервоз-
ности, недоброжелательства.
Фото 21. А это Николай
Наумович Теребинский в
Расцвете своих творческих
Много мыслей, созвучных с собственными, я нахожу в высказываниях
д н Кирклина — по праву считающегося одним из родоначальников хи-
рургии сердца.
Затем "он пТ ГОДОв Джон Кирклин работал в клинике Мейо, в Рочестере,
переехал в Бирмингем, в Алабамский университет, где возглавил
всю сердечно-сосудистую хирургию. Таким образом, Кирклин всю свою
жизнь прора отал на самом переднем крае медицинской науки. Вот кто пре-
красно понимал, что значит сделать первый шаг. В 1978 г. он был избран
президентом Американской ассоциации торакальных хирургов. По уставу
вступающий в права президента должен сделать доклад перед коллегами.
*ИРКЛИН ®место доклаДа прочитал письмо, которое он написал в феврале
1979 г. в Бирмингеме.
«Когда я стал работать хирургом в клинике Мейо в 1958 г., мне казалось,
что изо дня в день я открывал новые истины. Весь свой энтузиазм я на-
130—131
Залог успеха при первом шаге
правил на освоение операций на сердце. В конце 1951 г. мы стали применять
искусственное кровообращение с включением в систему аппарата оксигена-
торов. Делали мы это в эксперименте, и многие смотрели на всю нашу работу
как на забаву. А в 1953 г. Джон Гиббон из Филадельфии выполнил пер-
вую успешную внутрисердечную операцию с применением искусственного
кровообращения. Однако это событие, по существу, прошло незамечен-
[Ч. ТЕЯЕВГККН Saz Г4Ш* прМамШ* dH Mfaatt nlntet «. сагаг.|
1кмможмость приазмодатг те ш вмые auivjiuin u uaaanai герм», вру-
чать кзы цгпрявлть те ял явые вором и, предетявмет ввтерег дл фвлмогм,
вялюгоя а кмавоаггоа х*х теумемтив, так я lapyproa. Пигерег  *тму вкаресу
стад вровыстея е 1902 г. яме выскшвшги Broslon’ow вредявтожмям « водаоа-
mn вереяодггь вял билет t квелые Стеимлы ятрмвеггряятлярнмк клняммм  <км-
статочмость, боже дегм яереж<мму» еодмывв. Всво|*е возим ряд арсхихенвА
штодякв воэде1стмя вл кдаяамы. Так lloMbaeh, RleLs, ftibi. B*Hi а МвЦвг
мользомлеь таа влзымеяим ыльвултомом — ж-жюм ем скрытым ® комме егв
мжжчком. Иветрумэт ыодяды жямятмыж через бививе сосуды ям (яремная веял,
еевмав артермя) до еоопстетвтыщ клапан. ил едумь разыгкавадя аархт ша-
мва в амярсжддл его явструпггоя в тепу», ее ввел оредгтявлеппа в
а весте повреяцвввя. Brunton а ТоПеиег, СияЫв£, ВсгвЬсГт а др. яяидндм влльлу-
лотлм черед етеаку желудеяя (ела вредсермл), сюшжаа П|«двлрлте тон» сердог,
a Schepelina» вводы тем же путем вредложепый ев ддл верерстанш 1©рд уМ|
аижути! кожачек-хмрдотом. Рядов с яестив будущего мкои инструмент? шив-
дываютсд предырстельм жаы, которым ваппваытсл вешхтемш мл мзыеч.чшм
явструмента для взбежаияк м-ра аром; стежка желточка (алп мрвдеермя) мро-
кадываетея вдльвулогомоа ала гордгговом лввь влгтодькк, чтжил та* был* арл-
мустить стержень яыггркемт». Новргждеове кхшяия л дорл в гут врнкдамштея
п окунь, w тему и», сто не лает жндожлистя су дать о шяскямом переждет
Нрв hovouw жальаулотояа иробовыж прмвлвадсть оверзддя а лжддм. Нпогтса сто-
ив Doyen а, тогда ара стетом кллолна дегочввв артерп вволмвы! uiuhu.t,',
eiviadtio установил сщюжеаде вежду прямым желудочков в устьев twyry -- гчррть
во Ярема опермигм. Kaltler в 1924 г. гчмбщлл о 4 иперацалд ад л»дн аре сгеао-
MI. мл KUMI ьдм икоячадагь импмыучва. D остальмых 3 м вежритмлх
жени вопреждгава юрд. перегородка желудем. ГпЪгш а |!*3в г. еокш
о • лучае ош-рлиаа пря creawe яатрымюга клввлмл г вовонцв клмулстома с пом-
средетвевмым опера таким угпстов, ао бшаа погаси и жестом деаь ст птв».
•»- Ишанм мпГ|Ш|*№ПГ№№1Мп,оМ|иЮ1р,И,
Щ1| —
Фото 22. Первая страни-
ца статьи Теребинского
«Об экспериментальном
воспроизведении пороков
клапанов сердца». Оттиск
этой статьи был подарен
А. А. Вишневскому автором
в 1957 г. Как видите, статья
с описаниями первых в
мире успешных операций
на клапанах собаки была из-
дана в 1930 г.
ным. Четверо впоследствии оперированных больных погибли от разных ос-
ложнений.
Но весной 1954 г., как раз 25 лет назад, Валтон Лиллехай и Ричард BapKff
из Миннесотского университета стали выполнять операции на открытом
сердце у младенцев и детей, используя искусственное кровообращение с ок-
сигенатором, а также применяя так называемое перекрестное кровооб-
ращение. Иными словами, в качестве аппарата искусственного кровообряШе'
ния они использовали родителя или кого-то из родственников больного Ре'
бенка. Валтон Лиллехай и Ричард Варко действительно были пионерами но-
вой эпохи хирургии сердца. А Лиллехай всегда был и останется для меня ге-
роем, благодаря его огромной энергии и чудесному характеру. Очень жал1*
что ни одна операция не носит имя Лиллехая, тем не менее он являете
одним из самых выдающихся новаторов кардиохирургии и выполнил огром-
ное количество первых операций.
Дорогие коллеги! Разрешите мне прервать мое выступление и попро-
сить этого великого кардиохирурга-первог ткрывателя встать, чтобы мы могли
приветствовать его. Валтон Лиллехай, прошу ваз встать».
Приводя фрагмент письма Кирклина, мне хотелось подчеркнуть умение
этого незаурядного человека и ученого ценить чужой труд, не упускать слу-
чая отдать должное сделанному другими.
[Пе|>понач.1.1Ы1о проделано <-пыше (>('. <tcjpi.iv опытов <»с< еобчнденпи л<-<-птпки.
Две T|h*iu сое к nepi-нег ill операцию, по гибли и перил- див п «ме оперши «т
гепеш-н. HeKOtopui- из них жяди более долго — 01 4 до 13 ejxon. Ира стерпл.-
них «периияг, начатых в нар<е 1 ИЗО г., евертноеть в евазп t onepaunel врвбдп-
< rre.ibuo та ке В настоящее врем жппы 10 е-шак еоггеполож п недостаточностью
грехстзоркн п хитра 1ы1ог« клапана. У них нспо слышны соответствующие пухы.
Из эты сийак одна еионстрнров па в Москош-к ш хнрургичсскоч обществе 13 V193JD,
а дв<- в специадьи ш коинсспп Ученого совета Наркоилдры 19 VI 1930. Прою-
годя1са наблюдении над состоаппеи и деятельностью сердца оперированных животных
через ра-личине сроки после операгвп
Работа проведена при поисржке п постоянном участии заведующего лайори-
ториен доктора С. С. Г>рюхоиенк<>. При операциях всегда помогали докт <ра В. К. Шдсгср,
Е. li. Заболотных u препаратор А. Т. Лебедева. Веси ьч приношу гл<оокуя- <иаг«-
l.iplIO'-Tb.
Эксоеркчснт.ехьно-териц-вткчсская
.(.-оп'раторил Научного хиинко.Фарма-
I	шнтячоског института Ш JIX
{	Москва	.
Фото 23. Абзац из книги
Н. Н. Теребинского «Мате-
риалы по изучению открыто-
го доступа к атриовентри-
кулярным клапанам сердца».
Книга была издана Нар-
комздравом СССР в 1940 г.
В цитате отражены резуль-
таты первых успешных экспе-
риментов на открытом серд-
це с применением искус-
ственного кровообращения.
Кстати говоря, цитата
' нень хорошо характеризует
отношение Наркомздрава
того времени к эксперимен-
тальным исследованиям за-
тгенательного отечественно-
го хирурга
Вклад Кирклина в медицину огромен — эго известно, это многими
отмечалось. Я остановлюсь сейчас на его мыслях, касающихся подготовки
кардиохирургов, особенно мне дорогих и мною полностью разделяемых.
Джон Кирклин прежде всего отмечает: приходится оказывать достаточно
большое давление на молодежь, чтобы склонить ее к занятию кардиохирур-
гией, и в то же время, по его мнению, отбор кандидатов должен произво-
диться очень строго. Что касается собственно требований к будущему кар-
диохирургу, то вот они.
Кандидат в кардиохирурги должен иметь ловкие и хорошие руки. Я не
раз думал о том, как трактовать словосочетание «хорошие руки». Я знал
людей, которые очень неплохо оперировали, однако малейшее отклонение
в ходе операции, небольшое осложнение вызывали дезорганизацию в их
действиях и влекли последующую цепь ошибок. Таким образом, понятие
«ловкие и хорошие руки» должно включать и умение быть внутренне собран-
ным. очень организованным. Четкость и планомерность в движениях, спо-
собность в любой ситуации координировать свои действия и как-то подсозна-
тельно оценивать степень травмы также характеризуют высокое хирурги-
ческое мастерство. Еще одним свойством характера, совершенно необхо-
димым хирургу, является умение признавать свои ошибки. Без этого не-
возможно повышение мастерства. Не люблю, когда оперирующий хирург
при разборе несчастного случая говорит: «Не понимаю, что произошло».
Ja этими словами кроется не только некомпетентность, но и нежелание
пересмотреть свою тактику и признать ошибки.
о вернемся к Кирклину. Он пишет, что кандидат в кардиохирурги
должен ыть умным, организованным и весьма выносливым физически. У
него должно хватать чуткости вникать в переживания не только своих боль-
ных, но и их семей. Затем он должен уметь оценивать новую информацию
и приспосабливать свой образ мыслей и свои действия к новым идеям и по-
лученным данным. У него должно хватать решимости, чтобы не растеряться
в ответственный момент, но ему также необходимы скромность и самокри-
тичность, чтобы уметь вовремя обратиться за советом. И уж, конечно, ему
следует всегда трезво оценивать действительность, в том числе и собствен-
132—133
Залог успеха при первом шаге
ные удачи, чтобы не впасть в манию величия после нескольких успешных
шагов.
Далее Кирклин говорит о сроках подготовки. Он считает, что молодой
врач должен пройти по крайней мере четырехгодичную практику в качестве
общего хирурга еще до того, как начнет изучать кардиохирургию. «Желу-
дочек сердца 3-месячного младенца или ветвь огибающей коронарной ар-
терии — это не объект для практики молодого хирурга», — справедливо
говорит он. Кроме всего, четырехлетняя подготовка в качестве общего хи-
рурга даст необходимые знания, которые будут полезны в последующие
годы и позволят избежать слишком узкого подхода к проблеме. В процессе
совершенствования в области общей хирургии молодой врач должен научиться
Фото 24. Валтон Лилле-
хай и В. И. Бураковский
брать на себя ответственность, при этом вполне сознавать всю необходи-
мость учиться у других. В это же время ему следует обучиться выполнению
операций на сосудах' и на органах грудной клетки, не исключая сердца.
В процессе этой практики он должен начать приобретать специальные
знания и навыки, нужные кардиохирургу. По два месяца из каждого года
общехирургической практики кандидат в кардиохирурги должен проводить
в отделении кардиохирургии или педиатрии, изучая вопросы диагностики,
сердечную недостаточность, нарушения ритма и т. д. Затем следует сама по
себе кардиохирургическая подготовка, которая должна занимать не менее
18 месяцев для тех, кто изучил элементы кардиохирургии, и 2,5 года для
тех, кто этого не сделал. А тем молодым хирургам, которые намереваются
посвятить себя врожденным порокам сердца, к основному курсу подготовки
необходимо добавить по крайней мере еще 6 месяцев.
Основной частью подготовки кардиохирурга должна быть, естественно,
работа в операционной, где он будет закреплять, оттачивать, расширять свои
познания в технике операции. Он должен научиться безукоризненно про-
изводить разрез и наложение швов, обеспечивать отличную экспозицию опе-
рационного поля в труднейших условиях. Ему нужно научиться владеть
методами контроля за массивными кровотечениями. Очень важно освоить
при постоянном наблюдении со стороны учителей все этапы каждой опера-
ции на сердце. Он должен научиться не тратить времени на ненужные движе-
ния, не затягивать с обдумыванием ситуации, однако должна быть начисто
исключена спешка во время операции. Словом, будущий кардиохирург дол-
жен научиться делать операцию строго определенным образом, тщательно,
эффективно и красиво; при этом ему необходимо умение самостоятельно
выкарабкиваться из трудностей.
А еще ему нужно знать искусственное кровообращение и гипотермию,
уметь осуществлять временное аортальное шунтирование и применять ис-
кусственный водитель ритма.
Он должен также уметь четко взаимодействовать со всей хирургиче-
ской бригадой. А кроме того, хорошо знать послеоперационный период,
изучить риск операции и возможные неожиданности, от которых никто
не застрахован. А я добавлю: он должен-быть очень объективным и ответ-
ственным человеком. Впрочем, без этих качеств невозможно выполнение
всех тех задач, которые ставит перед будущим кардиохирургом Джон Кирк-
лин.
Кратко перечисленные здесь положения в совокупности представляют
собой четкую, конкретную программу подготовки кардиохирурга, на каком бы
континенте он ни находился. В идеале ее надо бы предъявлять всем, кто
решил посвятить себя этой области. Лучше заранее прикинуть: хватит ли
характера, способностей, сил, чем потом бросать на полпути или, хуже
того, приступать к работе, не имея для этого должных оснований.
В начале 1960 г. Александр Николаевич Бакулев, будучи тогда президен-
том АМН СССР й основоположником Института сердечно-сосудистой хирур-
гии АМН СССР, предложил мне заведование отделением врожденных по-
роков сердца.
1960—1963 гг. Все молодое отделение врожденных пороков сердца
Института сердечно-сосудистой хирургии охвачено энтузиазмом. Мы должны
быть лучшими, первыми. Для этого надо много работать, знать, бескорыстно
трудиться. За два года мы оставляем позади все клиники страны и идем
по количеству и качеству операций на открытом сердце вровень с Н. М. Амо-
совым. Выполнены первые в стране операции в условиях искусственного
кровообращения в сочетании с гипотермией, первые под глубокой гипотер-
мией с остановкой кровообращения, первые — с использованием кардио-
плегии. Вот значительно сокращенный список операций, выполненных в этот
период впервые в стране:
—	радикальная коррекция полной формы открытого атриовентрикуляр-
ного канала;
—	пластическое закрытие дефекта межжелудочковой перегородки с пла-
стикой аортального клапана при его недостаточности;
—	коррекция полного и ряда форм частичного аномального дренажа
легочных вен;
—	устранение подклапанного стеноза аорты в условиях искусственного
кровообращения.
Наконец, очень большой успех — операция протезирования клапана
легочной артерии. Надя Л. страдала врожденной агенезией клапанов легоч-
ной артерии, сужением фиброзного кольца, инфундибулярным стенозом вы-
водного тракта правого желудочка и подгребешковым большим дефектом
межжелудочковой перегородки. Первая в мире операция протезирования кла-
пана легочной артерии и в то же время вообще первое протезирование кла-
пана в Советском Союзе.
С нами тогда работал Борис Алексеевич Константинов — талантливый
ученый, хороший хирург, прекрасный исследователь, мой большой друг. Это
он выполнил зондирование сердца девочки (вообще, все сложные исследо-
вания мы делали тогда сами), использовав двухпросветный зонд и получив
уникальную для того времени кривую и оригинальную ангиокардиограмму.
Мы видели такую ангиокардиограмму впервые и впервые столкнулись с та-
ким пороком. Продумав все детали, решились на операцию. В нашем рас-
поряжении был только клапан, созданный Г. Т. Голиковым, которого
тогда звали просто Гришей. Девочка выжила.
Я сейчас вспоминаю, с кем из клиницистов и исследователей моложе
меня мне было интереснее всего работать. Пожалуй, с Б. А. Константиновым,
Л. А. Бокерия, В. П. Подзолковым, В. А. Лищуком, А. В. Иваницким, В. В. Алек-
си-Месхишвили. Успех в общей работе зависит от совокупности слагаемых,
важнейшие из которых — умение взаимодействовать и совместимость харак-
134—135
Залог успеха при первом шаге
теров. Свойства эти не только природные, при желании можно научить^
жить в коллективе, хотя это и не всегда просто. Но без коллектива в нац]
деле вообще невозможно, недаром те, кто не сумел или не захотел стать
членом нашей большой семьи, впоследствии, уйдя в другие учреждения, так
и не смогли создать ничего нового, интересного, оригинального.
Б. А. Константинов в те годы был не только эрудированным молодым
ученым и прекрасным исследователем у постели больного, но и хорошим
Фото 25. Джон Кирклин
во время операции вычер-
чивает размеры заплаты.
Операция направлена на ра-
дикальную коррекцию кро-
вообращения при транспози-
ции магистральных сосудов
организатором. Борис Алексеевич заострил мое внимание на- нроолеме
хирургического лечения врожденных пороков сердца в раннем детском "*
расте. В 1965 г. я поговорил о расширении нашего фронта работ в это*1
направлении с директором института С. А. Колесниковым. Ответ был неут®
шительным: «Не стоит повышать смертность в институте, она и так велика*;
Я пытался возражать, настаивал: «Но у нас же научно-исследовательски*1
институт, а мы предлагаем заняться абсолютно новой проблемой, очень
нужной нашему здравоохранению». Согласия так и не последовало.
Долго думали, советовались, взвешивали. Стали класть в отделение
трех-четырехлетних детей. Но не все решались быть к этому причастными.
Шел 1966 г. Помню, как перед одной из первых операций у трехлетнего
ребенка я просил анестезиологов взяться за наркоз, но все мне отказывали.
В то время наш институт с группой коллег-американцев посетил Генри
Сван из Денвера (Колорадский университет). Я ему откровенно завидовал:
в 1953—1954 гг. он первым в мире с успехом выполнил на открытом сердце
с выключением последнего под гипотермией вальвулопластику при клапанном
стенозе легочной артерии и аорты. Позже при встрече с Бигелоу я спросил
его: «Вы первый в мире предложили метод выключения сердца из кровообраще-
ния под гипотермией, а первые операции в клинике выполнили Льюис и Тауфик
(ушивание дефекта межпредсердной перегородки) и Генри Сван. Почему?». —
«Очень просто, — ответил ученый. — Они оказались умнее меня. Пока я,
как, кстати говоря, и Чарлз Бейли из Нью-Йорка, пытался с использованием
этого метода (на выключенном из кровообращения сердце под гипотермией)
осуществить невыполнимые операции (например, перемещение аорты и ле-
гочной артерии при транспозиции магистральных сосудов), эти хирурги,
правильно оценив возможности метода и подобрав соответственно патоло-
гию, оказались первыми».
Но как же быть нам? Проблема хирургии раннего детского возраста
в стране в целом была в зачаточной стадии. Мы продолжали искать подходы.
В Министерстве здравоохранения в отделе материнства и детства работала
умная, добрая и решительная М. Н. Никитина. Она познакомилась со всеми
материалами, побывала у нас в отделении и в операционной, многое проду-
мала. И вот созрело решение. В это время готовился приказ по министерству
о лечении детей раннего возраста. И в этот приказ Маргарита Николаевна
включила одним из пунктов указание директорам институтов онкологии,
сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР и педиатрии
создать отделения для оказания помощи больным раннего возраста (до трех
лет).
Так в 1966 г. начало функционировать первое в стране отделение хи-
рургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста
(первых трех лет жизни).
Очень трудный период. Новые операции, плохо разработанные методы
анестезии и реаниматологии. Нет соответствующих кадров, аппаратуры.
Изнурительные переживания из-за бесчисленных трагедий. Оперируем
больных по строжайшим показаниям, наиболее тяжелых, подчас безнадеж-
ных. Создается замкнутый круг: такая тактика обусловливает значитель-
ную завышенную смертность. Последняя удручает, временами опускаются
руки.
Идут дни, месяцы, .годы. Целые главы хирургии сердца, только вчера
начатые, постепенно заполняются. Клиника, диагностика и хирургическое
лечение коарктации аорты у младенцев, дефектов межжелудочковой перегород-
ки с тяжелой легочной гипертензией, паллиативные вмешательства при тетраде
Фалло, транспозиции магистральных сосудов, новые разделы анестезиологии
и реаниматологии. Так была написана совместно с Б. А. Константиновым
одна из первых в мире книга «Болезни сердца в раннем детском возрасте»,
ся эта работа в 1973 г. была удостоена Государственной премии.
остепенно формировались кадры. Б. А. Константинов защитил док-
торскую диссертацию. После его ухода отделение возглавил Г. Э. Фальков-
скии. следующая защита докторской В. В. Месхишвили — прекрасным
исследователем и врачом.
оявилась возможность всю проблему поднять на новый, более высокий
уровень.	1980 гг. проведена огромная подготовительная работа. За-
куплена аппаратура. По нашим чертежам друзья из Метростроя в ударном
порядке прове™ необходимые строительные работы.
И вот в 1980 г. открыто первое в стране новое отделение интенсивной
терапии и неотложной хирургии у новорожденных и детей первого года
жизни, находящихся в критическом состоянии. Возглавил это отделение
В. В. Месхишвили.
136—137
Залог успеха при первом шаге
Я ходил по отделению и вспоминал наши первые шаги. Теперь в
1982—1983 гг. смертность при больших дефектах межжелудочковой перего-
родки у детей с тяжелой легочной гипертензией снижена до 8—10%, выпол-
нены уникальные операции при полном аномальном дренаже легочных вен
транспозиции магистральных сосудов, аортолегочном дефекте, двойном отхож-
дении аорты и легочной артерии из правого желудочка. Выполнены первые
операции на открытом сердце при критическом стенозе аорты у детей первых
месяцев жизни и, наконец, при общем артериальном стволе с исполь юва-
нием искусственного ствола легочной артерии. А ведь все эти дети вчера
еще считались неоперабельными и были обречены на верную смерть. Да,
на верную смерть на глазах родителей, наступающую постепенно, но неумо-
лимо. Кто может взвесить, какой ущерб государству, обществу несет такая
трагедия в семье?
Приступая к работе, большие надежды мы возлагали на освоение метода
гипербарической оксигенации. Это направление возглавил Л. А. Бокерия.
Предельная четкость и организованность, страстная увлеченность де-
лом, за которое он взялся, огромные способности, чрезвычайно пытливый,
конструктивный ум — все вместе обусловило быстрый рост Л. А. Бокерия
не только как исследователя, но и как серьезного организатора научно-
исследовательской работы. С первых месяцев его пребывания в институте
мы принялись за постройку операционной барокамеры.
Здесь тоже помогли верные друзья из Метростроя; большую поддержку
оказал Я. П. Рябов, который был в то время первым секретарем Свердлов-
ского обкома КПСС. Он свел нас с директором одного из уральских заводов.
Так была построена и установлена в кратчайший срок первая в стране
о перацио нная-баро камера.
В ней были осуществлены первые в стране операции на сердце в усло-
виях гипербарической оксигенации, впервые в мире были выполнены опера-
ции с применением искусственного кровообращения.
В работу включился хирург В. А. Бухарин, преданный нашему делу
и увлеченный им человек.
Мы оперировали в барооперационной под повышенным давлением, »ели
уникальные исследования. Вполне отдавали себе отчет: рискуем и больным,
и собой. То, что мы делали, делалось вообще впервые, поэтому каждой
операции предшествовали серьезные и смелые эксперименты на собаках,
у которых путем операции было создано хроническое кислородное голода-
ние. Первые теоретические выкладки, оригинальные опыты с прекраще-
нием кровообращения в условиях повышенного барометрического давле-
фото 26. Позади более
2000 операций у детей
раннего возраста. Можно и
сфотографироваться. Сле-
ва направо: В. В. Алекси-Мес-
хишвили. 3. К. Пухова,
В. И. Бураковский,
Г. Э. Фальковский
ния, а также при сочетании последнего с гипотермией, т. е. охлаждением
организма... В результате возникло целое направление по изучению влияния
повышенного барометрического давления при кислородном голодании.
Первые успехи в лечении острых гипоксических осложнений со стороны
головного мозга, первые в стране больные, выжившие после развития у них
воздушной эмболии головного мозга. Наконец, первые в мире роженицы,
страдавшие тяжелейшим пороком сердца, находившиеся в критическом
состоянии и благополучно разрешившиеся в барокамере.
Наш труд в этой области высоко оценен — в 1977 г. нам с В. А. Бухари-
ным и Л. А. Бокерия присуждена Ленинская премия.
Дело двигалось отнюдь не гладко: были силы, противоборствующие это-
му. Но это помогло мне еще и еше раз ощутить огромную любовь моих друзей.
Фото 27. Первые роды в
Условиях барокамеры. Жен-
щина, страдающая тяжелым
врожденным пороком серд-
с успехом родила
их участие, горячую заинтересованность в том, чтобы дело, которым мы зани-
маемся, получило всеобщее признание и поддержку.
Вдохновленные высочайшей наградой, мы с новыми силами продол-
жали работу.
Особенно трудно в разработке хирургии сердца нам дались клиника,
диагностика и хирургическое лечение сложных, комбинированных врож-
денных пороков сердца, многие из которых в недалеком прошлом счита-
лись неоперабельными. К этим порокам в первую очередь относились: пол-
ная транспозиция аорты и легочной артерии с большим дефектом межжелу-
дочковой перегородки, общий артериальный ствол, атрезия трехстворчатого
клапана, редко встречающиеся пороки, а также хирургическая коррекция
тетрады Фалло после ранее перенесенного анастомоза между восходящей
аортой и правой ветвью легочной артерии.
РУргическое лечение этих пороков до сих пор плохо разработано,
силу сложности проблемы ею занимаются только отдельные центры. В на-
шем институте, после того как В. А. Бухарин занял место заместителя дирек-
тора, на пост заведующего отделением врожденных пороков сердца выдвинут
молодой f одзолков, неизмеримо много сделавший для разработки
про лемы хирургии врожденных пороков сердца у детей старше трех лет.
удучи назначенным в 1966 г. директором института, я вынужден был
часть моих прежних функций передать в руки моих сотрудников. Нечего
и говорить, что я искал верные и надежные руки. Именно такие руки у
В. П. Подзолкова прирожденного хирурга и широкоэрудированного иссле-
дователя. Я с радостью поделился с ним своим опытом клинициста. Этот
опыт в сочетании с его собственным превосходным знанием сложных врожден-
138—139
Залог успеха при первом шаге
ных пороков сердца позволил Подзолкову значительно продвинуться вперед
в этой ответственнейшей и малоизведанной области. Он подбирал ддя
операций самых трудных больных; своей сосредоточенностью, собранностью,
ободряющей улыбкой вселял надежду на успех — и действительно добивался
успеха в таких сложных вмешательствах, как, например, повторная радикаль-
ная коррекция тетрады Фалло после ранее созданного анастомоза Ватерсто-
уна — Кули с пластикой правой ветви легочной артерии. Эта операция, для-
щаяся порой 6 ч, а то и более (особенно когда сердце оказывается замуро-
ванным в плотных сращениях, от которых необходимо избавиться, осторож-
но высвобождая все его элементы и сосуды), часто требует не только навыка
и терпения, но и физической выносливости. И при этом Подзолкова никогда
не видели усталым или раздраженным: после самой сложной операции можно
было быть уверенным в том, что его больной весь критический период ни на
секунду не останется без внимания.
Диссертация его посвящена сочетанию аномалий развития сердца с
врожденными пороками. Естественно, он стал одним из лучших в стране
специалистов по данному вопросу. И если дополнить его уникальный опыт в
диагностике сложных пороков знаниями В. А. Бухарина, Ю. С. Петросяна,
А. В. Иваницкого — прекрасных специалистов в данной области, то станет
ясным и достаточно обоснованным выполнение нами ряда сложней-
ших операций впервые в нашей стране. Так, была выполнена операция, схема
которой была предложена Растелли (молодым хирургом из клиники Мейо
в Рочестере): при полной транспозиции магистральных сосудов в сочетании
с дефектом межжелудочковой перегородки и стенозом легочной артерии
коррекция общего артериального ствола у детей старшего возраста, а также
ряд сложнейших радикальных вмешательств при тетраде Фалло после
ранее выполненного анастомоза по Ватерстоуну — Кули. И наконец,
первая успешная в нашей стране коррекция при трикуспидальной атрезии
по методу, предложенному французом Фонтеном. Детали этой операции
разработаны в основном Гордоном Даниельским из клиники Мейо
и Дональдом Доти из университета Огайо. В 1982 г. мы с В. П. Подзолковым
были в США и присутствовали на такой операции. Вскоре после этого он ее
с успехом выполнил впервые в стране (до него ее выполнял В. А. Буха-
рин, используя искусственный ствол легочной артерии). В активе Подзолкова
и редчайшие операции при сложных формах аномального дренажа легочных
вен (его доклад на эту тему был с величайшим интересом выслушан в клинике
Бансона в Питсбурге). Все это позволяет мне назвать В. П. Подзолкова одним
из лучших в нашей стране специалистов в области сложных врожденных
пороков сердца у детей старше трех лет.
И вот еще о чем есть настоятельная потребность сказать в этом разделе.
Математическое моделирование и применение компьютеров третьего поко-
ления для оценки недостаточности кровообращения и сердечной деятель-
ности у постели больного — это новая эпоха в современной медицине. Пер-
вый шаг здесь дался особенно трудно. Все, что мы делали, было для медицины
абсолютно новым. Надо было найти общий язык с математиками, вырабо-
тать с ними общий методологический подход, общую идеологию творческого
поиска. В построении диагноза впервые в истории медицины стали прини-
мать участие врач и математик.
Разработанный нами подход заключался в одновременном получении
информации о функциях и свойствах сердечно-сосудистой системы, о возмож-
ности с помощью математической модели определить слабое звено, повинное
в нарушении функций, о результатах примененного впервые в истории медиЦИ'
ны при лечении острых расстройств кровообращения, в частности сердечной
недостаточности, принципа индивидуальной терапии. Да, впервые исслеД0'
ватели сумели отойти от примитивного подхода в диагностике и лечении
острой недостаточности кровообращения и сердечной недостаточности-
Впервые исследователь после операции получил возможность определят1’
влияние различных нагрузок на функцию сердца (гиперволемии, общего
периферического сопротивления). Впервые стали подбирать лекарства и их
дозы, пользуясь микро капельницами.
В большинстве медицинских учреждений и по сей день на вооружении
традиционные приемы оценки больного с расстройствами кровообращения.
Они сводятся к следующему. Если больной бледен, беспокоен, у него тахикар-
дия, тоны сердца глухие, дыхание учащенное, мочевыделение пониженное,
ему назначают сердечные препараты. Врачи давно поняли: функции сердца и
кровообращения практически едины, теснейшим образом связаны. В за-
висимости от условий, которые привели к расстройствам кровообращения,
выделены следующие состояния:
—	шок и коллапс;
—	шок при инфаркте миокарда (т. е. кардиогенный шок);
—	сердечная недостаточность, обусловленная падением сердечного вы-
броса.
Но больной после операции на сердце оказался сложен для понима-
ния. Кэннон, Эрнст Гельгорн и Н. Н. Бурденко описали стереотипную реак-
цию организма, которую Кэннон назвал «реакцией тревоги». Я очень сове-
тую молодым врачам вдумчиво и не раз прочитать книгу Эрнста Гельгорна
«Регуляторные функции вегетативной нервной системы». Реакции вегетатив-
ной нервной системы и кровообращения, особенно при операции на сердце,
особенно во время и после проведения искусственного кровообращения,
сложны и многообразны. Суть их в стереотипном ответе организма — спазме
периферических сосудов и сосудов так называемого третьего круга крово-
обращения, т. е. питающих органы пищеварения и иннервируемых чревным
нервом. Все устроено в организме так, чтобы во время «тревоги» — в данном
случае при кровопотере, нарушении дыхания и газообмена (в частности,
при проведении искусственного кровообращения) — мозг и сердце получали
бы по возможности больше крови. Разумеется, если анестезия оптимальна
и точно соблюдены все требования к искусственному кровообращению, со-
стояние больного ближе к естественному, чем при нарушении этих правил.
Однако вовсе избежать такого рода осложнений практически не удается.
Наши познания в вопросах анестезии и искусственного кровообращения
еще недостаточны, потому и возникают сложные сосудистые реакции, явные
нарушения функции головного мозга и других жизненно важных органов,
наконец, желудочные кровотечения: от появления в желудочном зонде
«кофейной гущи» до образования множественных острых язв желудка и
кишечника.
Таким образом, в послеоперационную палату поступает больной:
1)	страдавший перед операцией гипоксемией или сердечной недоста-
точностью либо тем и другим;
2)	перенесший травму сердца;
3)	перенесший искусственное кровообращение.
В чем же сложность оценки больного после операции на сердце? Един-
ство функции сердца и системы кровообращения в целом и создает эту
сложность.
Лучи Рентгена позволили увидеть структуру кости, диагностировать на-
рушение функции желудочно-кишечного тракта, выявить опухоли и язвы
желудка и кишечника. Асептика и антисептика дали возможность избегать
во время вмешательства на тканях и органах организма инфекции, антибио-
тики вооружили нас мощнейшим оружием в борьбе с инфекцией. Интра-
трахеальный наркоз, искусственное кровообращение, кардиоплегия и дли-
тельная искусственная вентиляция легких обеспечили осуществление слож-
нейших операции на клапанах и перегородках сердца. Так качественные
скачки изменяли лицо медицины. Каждый новый скачок давал в руки меди-
кам новейшие методы диагностики и лечения, и это, в свою очередь, оказывало
влияние на их мышление, воспитывало их мировоззрение. Нечто подобное
произошло и сейчас.
Еще совсем недавно врач не имел возможности одновременно сосчитать
частоту пульса и частоту дыхания. Для определения минутного выброса
140—141
Залог успеха при первом шаге	.
сердца необходимо было потерять 1,5—2 ч, а о нарушениях кровообращения
и функции сердца судили только по показаниям периферического кровооб-
ращения.
Применение современных мониторов явилось революционным шагом,
позволившим медикам получить одновременную регистрацию свойств и функ-
ций организма. Позже при мониторировании была использована счетно-
вычислительная техника.
Процесс компьютеризации медицины охватил, по сути, все развитые
страны. В 1983 г. в США в Далласе (штат Техас) на 53-м съезде торакаль-
ных хирургов были подведены некоторые итоги развития данной области
науки в этой стране. В мемориальной лекции, прочитанной Фрэнком Гербоде,
были освещены результаты применения мониторов и компьютеров в послеопе-
рационном периоде. Гербоде отметил: благодаря совместным усилиям руко-
водимой им клиники и мощнейшей корпорации по производству компьютеров
за 8 лет была создана небывалая система мониторирования с помощью компью-
теров третьего поколения. Одной из важных в этой лекции была мысль об
осознании врачами, биохимиками, инженерами и другими специалистами
разных областей знания необходимости дальнейшего сотрудничества в усо-
вершенствовании методов диагностики болезней и лечения тяжелых боль-
ных. Система, разработанная в Тихоокеанском центре, позволяет автома-
тически регистрировать в послеоперационном периоде такие показатели,
как частота пульса, температура, давление на вдохе, концентрация кисло-
рода и углекислоты, и целый ряд других параметров. Все измерения обычно
выполнялись каждые 10 мин, причем в любое время можно получить повторно
любую информацию. Фрэнк Гербоде привел пример «правоты» компьютера
в момент, когда клиницист ошибался в трактовке получаемых данных. Он
рассказал, как супруга тяжелобольного подошла к врачу и отметила, что
больному стало хуже. Врач, осмотревший больного, пришел к заключению,
что у него нарушения кровообращения, и хотел назначить соответствующую
медикаментозную терапию. Однако проверка всех показателей с помощью
компьютера выявила у больного нарушение режима вентиляции. Достаточно
было изменить режим вентиляции, как тотчас же больному стало значитель-
но лучше.
Из лекции явствовало, какое значение имеет экстренная автоматическая
сигнализация при наступлении тех или иных нарушений в функции крово-
обращения и дыхания. Одновременно уже тогда отмечалось, что ведется
разработка проекта системы многостороннего анализа разнообразных изме-
рений для прогнозирования течения заболеваний и использования огром-
ного количества данных с целью повышения эффективности различных ме-
тодов терапевтического лечения. Это, по мысли докладчика, должно позво-
лить в будущем следить за «траекторией» состояния больного во времени и,
возможно, предвосхищать, например, надвигающийся сепсис или опасную
сердечную недостаточность. «Чтобы достичь этого, — сказал в заключение
Гербоде, — мы должны научиться оценивать массу показателей, определять,
какие из специфических измерений наиболее важны. Эти исследования могут
привести к компьютеризированному диагнозу и прогнозу, основанному ча
потенциальном воздействии различных видов терапии. В действительности
то, что мы делаем с помощью компьютера, — это то же, что мы делали с
помощью резерва нашей памяти и человеческой логики. Что окажется
более надежным — мозг или компьютер, — покажет время».
Прошло не так уж много времени, однако сегодня сомнений нет: компью-
тер оказался вполне надежным и в чем-то уже незаменимым помощником
человека.
Уже в начале 70-х годов в Советском Союзе по совету академика И. И. Ар-
тоболевского в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР, к°"
торым руководил А. А. Вишневский, велись интенсивные исследования по
построению диагноза с применением компьютеров.
Я хорошо знал в то время о проводимых у Н. М. Амосова исследова-
ниях по математическому моделированию сердечно-сосудистой системы.
Эти исследования представляли чрезвычайный интерес. С моей точки зре-
ния, можно было бы при построении в клинике математических моделей
использовать компьютеры третьего поколения.
Владимир Александрович Лищук — ученый с чрезвычайно оригиналь-
ным образом мышления, блестящий математик, прекрасно знающий физио-
логию и патологию кровообращения и дыхания. Я предложил Владимиру
Александровичу перейти к нам в институт. Этот переход хотя и не сразу,
но состоялся. Владимир Александрович чрезвычайно заинтересовался моим
предложением, сказал, что вполне возможно ввести в компьютер матема-
тическую модель и получить не только обычно регистрируемые параметры,
но и вычисляемые характеристики сердечно-сосудистой системы.
В нашем институте была создана большая лаборатория по математи-
ческому моделированию и применению компьютеров третьего поколения.
Удалось закупить самый в то время современный компьютер фирмы «Хью-
летт-Паккард», и в машину были введены математические модели, харак-
теризующие кровообращение.
Это был сложный и трудоемкий процесс. В первую очередь мы убеди-
лись в несовершенстве наших методических подходов в сборе информации.
И только постепенно появились молодые специалисты, которые могли обес-
печить поступление точной информации в вычислительную машину. Мне
пришлось поэтому создать в виде таблицы весь подход к построению диаг-
ноза и выбору терапии, который обязывал и клинициста и математика в рав-
ной степени участвовать во всем процессе построения диагноза и выбора
метода лечения.
Знание, накопленное годами, приобрело четкую оформленность. Иссле-
дователи давно уже подразделяли всю систему кровообращения на сердеч-
ное сокращение (contractility), приток (preloard) и сопротивление оттоку
(afterloard), или, как принято называть, текущую нагрузку на сердце. Я по-
нял всю сущность оценки больного после операции, понял значение таких
показателей, как давление в левом предсердии и общее периферическое со-
противление. Понял для себя главное: все эти новые представления рано
или поздно дадут возможность глубоко проникнуть в оценку сердечного со-
кращения у постели больного.
Что же самое главное в методе математического моделирования для
оценки кровообращения? Вот эти составляющие: 1) объем информации;
2) частота сбора информации; 3) получение вычисляемой информации;
4) возможность наблюдать нарушение функции и определять параметры,
которые повинны в нарушении функции; 5) диалог врача с машиной.
Таким образом, одной из работ, которые когда-либо выполнял наш
коллектив, пожалуй, наиболее оригинальной и содержательной, было иссле-
дование по применению математических моделей и компьютеров третьего
поколения для изучения острых расстройств кровообращения и острой сер-
дечной недостаточности.
Исследователи долгие годы, как уже сказано выше, у постели больно-
го судили о сердечной деятельности по периферическим признакам, по ар-
териовенозной разнице в содержании кислорода, состоянию перифериче-
ского кровообращения, уровню венозного давления. Непосредственная оцен-
ка состояния сердечного сокращения, особенно в ближайшем послеопера-
ционном периоде, была крайне затруднительна. Даже регистрация таких по-
казании, как ударный и минутный выбросы сердца и фракции выброса, обыч-
но не осуществлялась у постели больного. Огромным достижением было
внедрение в клиническую практику мониторных систем. Врач получил воз-
можность регистрировать не только частоту пульса, артериальное, венозное
и среднее давление, но даже и такой показатель, как давление в левом пред-
сердии. Применение радиоизотопных методов дало возможность определять
объем циркулирующей крови. Внедрение мониторных систем позволило по-
лучать очень ценную информацию в определенную единицу времени.
142—143
Залог успеха при первом шаге
Однако достоверных методов исследования всей системы кровообра-
щения в целом и сердечного сокращения в частности все еще не было. В по-
следние годы (1980—1983) в ряде клиник стали применять методы, позво-
ляющие регистрировать такие показатели, как состояние тонуса миокарда,
путем измерения конечно-диастолического объема желудочка сердца или
расстояния между внутренними и наружными точками сердца, толщину
стенки миокарда.
Шеппард и Блекстоун вместе с такими хирургами, как Кирклин, Качу-
кос и Пацифико, создали стройную систему диагностики острых расстройств
кровообращения. Эти ученые для построения системы оценки аппарата кро-
вообращения в целом после операций на открытом сердце использовали ал-
горитмический метод и самую современную счетно-вычислительную техни-
ку. Практически впервые в истории медицины врач у постели больного по-
лучил возможность диагностировать нарушения притока крови к сердцу, те-
кущую нагрузку и состояние сократительной функции миокарда. Эти за-
мечательные исследователи разработали и патогенетическую схему тера-
пии при острых расстройствах кровообращения в зависимости от причин,
вызвавших последние.
Работа, выполненная в нашем институте, дала возможность достичь в
этой области качественно нового уровня. Впервые в истории исследователи
самых прогрессивных клиник получают возможность изучать у постели боль-
ного сердечное сокращение и одновременно острые расстройства кровюб-
ращения в условиях патологии.
В достижении всего этого огромная роль принадлежит В. А. Лищуку,
выдающемуся математику, впервые пришедшему в медицину. Небезынте-
ресный факт: в момент прихода в институт у Владимира Александровича
было мышление, свойственное математику. Но за годы совместной работы
он вырос не только в прекрасного патофизиолога, но и в грамотного врача.
Он очень умело и умно трактовал патологические состояния, возникающие
после операции, в частности, после вмешательства на открытом сердце. Це-
ны такому математику и мыслителю не было!
Владимир Александрович Лищук обладает и другими замечательными
качествами. Он легко включается в полемику, живо и интересно реагируя на
замечания и предложения, глубоко ценит совместную работу с хирургами и
реаниматологами института, любит коллектив своей лаборатории, умеет це-
нить чужие удачи. Он придает огромное значение теории построения диаг-
ноза, что делали мы вместе с ним, выбору тематики для клиницистов, кото-
рые уже работали с использованием математических моделей и методов.
Он — подлинный исследователь, чутко уловивший потребность времени и
посвятивший себя новой области на стыке наук.
Я убежден, что применение математических моделей и математиче-
ских методов с использованием электронно-вычислительной техники третье-
го поколения у постели больного, разработка метода индивидуальной те-
рапии и диалога врача с машиной, накопление чрезвычайно важных в науч-
ном отношении данных сыграют со временем ничуть не меньшую роль, чем
изобретение лучей Рентгена, зондирование сердца, применение антибиоти-
ков. Может быть, специалистам, воспитанным в традициях классической
медицины, все это не так легко осмыслить — для этого им потребуется вре-
мя. Однако немало исследователей даже старшего поколения приняли но-
вое направление медицины и с готовностью включились в поиск.
Николай Михайлович Амосов, знаменитый хирург-новатор, внесший
столь много в современную хирургию легких и сердца, обладает незауряд-
ными способностями к математике, серьезно и с успехом изучал киберне-
тику. За движением его пытливой исследовательской мысли порой очень
нелегко уследить. Как упомянуто, он тоже не остался в стороне, когда на-
чался процесс привлечения математики к решению проблем кардиологии.
Мы чрезвычайно рады высокой оценке им нашего труда. В 1981 г. в г. Горь-
ком проходила III Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирур-
гов. Мы с В. А. Лищуком делали доклад о применении математических мо-
делей в клинической практике и о первых полученных результатах. Амосов
сказал: «Действительно, все, что сделано, это целый переворот в медицине.
Несмотря на то что я долго работаю в этой области, мы ничего этого сде-
лать не сумели».
Трудности (я о них почти не пишу), конечно, были. Но ведь ни одно
начинание ни в далеких, ни в близких нам областях не входило в жизнь лег-
ко и беспрепятственно. Это относится и к созданию направлений хирургии
ЧТО. ХИРУРГИЯ СЕРДЦА-ЭТО ОДИН
ГИГАНТСКИЙ ПРЫЖОК НА ВЕРШИНУ
СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ?
Рис. 60
* См. Юдин С. С. Вопросы
оенно-полевой хирургии и
переливания посмертной кро-
ви- — М.: Медгиз, 1960.
раннего детского возраста, неотложной помощи новорожденным и детям
первого года жизни, гипербарической оксигенации, математического моде-
лирования, хирургического лечения аритмий. Новое не утверждается без
оорьбы. Приведу несколько строк из замечательной лекции Сергея Сер-
геевича Юдина о Николае Васильевиче Склифосовском: «Во Франции Лу-
ка Шампиньер встречал сильную оппозицию своих коллег в пропаганде анти-
септики. В Германии Фолькман, изучивший дело у самого Листера, начал
творить чудеса, он заслужил знаменитую фразу, сказанную ему Листером
при посещении последним Фолькмановской клиники в Галле: «Я вижу, что
вы более Листер, чем я сам». Зато в той же Германии сам знаменитый Лан-
генбек еще в 1880 году продолжал оперировать в черном драповом сюртуке,
с едва приподнятыми рукавами, поочередно гнойных и чистых больных.
Даже Бильрот, бывший в ту пору центром внимания для большинства хи-
рургов Европы и привлекавший в Вену целое паломничество, упорно сопро-
тивлялся новым веяниям, вносимым антисептикой»*. Стоит ли после этого
144—145
Залог успеха при первом шаге
удивляться противодействию, с которым пришлось столкнуться Н. В. Скли-
фосовскому, горячо ратовавшему за антисептику? Профессор Ф. И. Сини-
цын в своей андрологической клинике на Рождественке, под одной крышей
со Склифосовским, долго продолжал иронизировать над антисептикой, сар-
кастически приказывал операционной сиделке: «Матрена! Прогони микро-
бов тряпкой!».
Убежденность в своей правоте, умение быть твердым, настойчивым и
последовательным, высочайшая самодисциплина и организованность — не-
обходимые качества ученого, участвующего в создании новых направлений
в науке. Важна здесь и роль руководителя. Не мешать, не давить живую
мысль, быть беспощадным к ретроградству, к скептицизму и равнодушию —
все это способствует созданию творческой обстановки в коллективе, а имен-
но она и обеспечивает успех.
Мы живем в замечательное время. Мы сами строим свою собственную
судьбу. Все хорошие, разумные и правильные начинания, необходимые на-
роду, нашей стране, каждому из нас, удается претворить в жизнь. Только за
мою жизнь в Москве по инициативе А. Н. Бакулева был создан Институт
сердечно-сосудистой хирургии, Е. И. Чазова — Всесоюзной кардиологиче-
ский центр, Б. В. Петровского — Институт хирургии, А. А. Вишневского —
замечательный корпус Института хирургии им. А. В. Вишневского, А. Н. Ба-
кулева и Ю. М. Лопухина — 2-й Московский ордена Ленина медицинский
институт и многое другое.
Я пишу эти строки в дни, когда хирургия сердца и сосудов привлекает
особенно большое внимание во всем мире как область медицины, способ-
ствующая снижению смертности среди населения.
По решению партии и правительства СССР начато строительство ново-
го комплекса сооружений Института сердечно-сосудистой хирургии.
В Министерстве здравоохранения СССР подготавливается ряд серь-
езных решений для обеспечения дальнейшего развития нашей области
науки.
День как день (Из дневников)
Апрель 1983 г.
На днях М. Ф. Зенковский от Н. М. Амосова посмотрел у нас слож-
нейшую реконструктивную операцию по поводу общего артериального ство-
ла (тип 1-Б) у 10-летней девочки, с использованием искусственного ствола
легочной артерии. Не склонный к комплементам, он сказал мне: «Я ниче-
го подобного в жизни не видел — это двадцать первый век».
Действительно, в этой операции, как в фокусе, были сконцентрированы
новейшие достижения, науки (не только хирургии или медицины, а всей со-
временной науки в целом): и новейшая методика кардиоплегии, и примене-
ние новой модели искусственного ствола легочной артерии с клапансодер-
жащим протезом, и тончайшая диагностика функции сердечной мышцы и
состояния кровообращения после операции с применением математических
методов и моделей и самых современных компьютеров, и многое, многое
другое. Была выполнена операция и спасена еще одна жизнь. Этот порок
сердца еще года три назад считался неоперабельным.
Все это стало возможным в первую очередь благодаря тому уровню, ко-
торого нам удалось достичь, используя весь наш предшествующий опыт,
замечательные кадры, прекрасное оборудование и инструментарий, а также
наши международные контакты.
Помню другой пример. Мы с Лищуком работали над докладом, кото-
рый предполагали сделать в США на V совместном симпозиуме. Доклад
был посвящен диагностике сердечной недостаточности в раннем послеопе-
рационном периоде с помощью математических методов и моделей и компью-
теров третьего поколения. Тема абсолютно нова, и найти соответствующий
подход к построению диагноза в течение каждого небольшого отрезка вре-
мени при быстротекущем процессе, каким является острая сердечная недо-
статочность, было нелегко. Решение никак не приходило. Повседневная за-
груженность, непрерывная будничная, в том числе и административная ра-
бота мешали сосредоточиться. Ожидались праздники и с ними несколько
неоперационных дней. Я улетел в Тбилиси, а оттуда уехал на 4 дня в Боржо-
ми и Бакуриани. Звенящий, чистый воздух, горы снега и море солнца. Уже
на второй день я проснулся в 5 утра и вдруг... Сел и написал характеристику
ОДНАКО ВОТ КАК ЭТОТ "ПРЫЖОК"
выглядите ДРУГОЙ СТОРОНЫ ГОРЫ
Рис. 61
основных критериев скрытой сердечной недостаточности, а затем сформули-
ровал современный подход к диагностике последней. Вот что получилось.
1- Основные показатели насосной функции сердца, его комплайнса,
тонуса миокарда, коэффициента сократимости действительно характеризу-
ют собственно функцию.
Выведение взаимосвязи между основными параметрами, характе-
ризующими состояние мышцы сердца, и различными формами гипернагруз-
ки, в частности сосудистым сопротивлением и увеличением объема напол-
нения желудочков сердца, даст представление о начальных формах сердеч-
ной недостаточности, которые еще не отразились на периферическом кро-
3. Для характеристики скрытой компенсированной сердечной недоста-
точности в клинике у постели больного следует выделить нестабильное со-
стояние. Это состояние характеризуется вполне удовлетврительными пока-
зателями сердечной деятельности и кровообращения в целом. Однако боль-
ной для стабилизации всех показателей должен находиться на искусствен-
ной вентиляции легких. Состояние кровообращения и сердечной деятель-
146—147
Залог успеха при первом шаге
ности обычно контролируется умеренной медикаментозной терапией. Объ-
ем информации о данном больном должен быть достаточным.
Это был один из самых первых шагов в будущее, в изучение сердеч-
ной недостаточности в клинике с использованием математических методов
и моделей и современных компьютеров. Исследователи всего мира в это вре-
мя вели интенсивные поиски возможностей получить у постели больного
после операции такие характеристики, как конечно-диастолический объем,
фракция изгнания, толщина стенки желудочков, расстояние между противо-
положными точками внутренней поверхности желудочков.
Март. Пятница. 1983 год. Я приехал в институт в 7 ч 20 мин. В 8.00 —
мой обход реанимационного отделения, которое в пятницу, т. е. за всю не-
делю работы, заполнено до отказа. В обходе участвуют заведующий отде-
лением реанимации, все руководители клинических отделений, дежурная
бригада. Докладывает ответственный дежурный. По пятницам в 8.30 — об-
щеинститутская конференция. «Итоговая» — как мы ее называем. Заведую-
щие клиническими отделениями отчитываются о своей деятельности за не-
делю. За их ответом следует подробный доклад патологоанатома с ана-
лизом всех случаев смерти больных. Обычно сообщается и о больных, опе-
рированных ранее, но потребовавших интенсивного лечения, а также об
умерших в конце прошлой недели. Все неясные случаи назначаются на спе-
циальный разбор — общеинститутскую клинико-анатомическую конферен-
цию. Вот краткий отчет об этом дне.
Понедельник
	Диагноз	Операция Врожденные пороки сердца
1. Г-ва	Тетрада Фалло после ранее наложенного ана- Радикальная коррекция стомоза по Ватерстоуну—Кули
2. Т-ва. 6 мес., вес 6 кг	Дефект межжелудочковой перегородки		»	
3. А-ва, 1 год 8 мес., вес 11 кг	Полная форма открытого общего атриовентри-		»	 кулярного канала
4. П-на,	Тетрада Фалло	—»—
5. Т-ко	Открытый артериальный порок	Перевязка протока Приобретенные пороки сердца
6. У-в	Порок аортального клапана	Протезирование клапана
7. М-в	—»—	Протезирование клапана Коронарное отделение
8. К в	Поражение четырех коронарных сосудов	Аортокоронарное шунти- рование Операция на сосудах
9. Э-ва	Вазоренальная гипертония	Пластика почечных арт* рий
10. С-н	Стеноз сонной артерии	Эндартерэктомия
Вторник
Диагноз
Врожденные пороки сердца
Операция
11. К-в	Тетрада Фалло после ранее наложенного анасто- моза по Ватерстоуну — Кули	Радикальная коррекция
12. Л-ва, 3 года	Аортолегочный свищ	Радикальная коррекция
13. И-ва	Дефект межжелудочковой перегородки после ра-	—»—
нее выполненной операции сужения легочной ар-
терии
Группа по изучению нарушений ритма
14. Л-д
Наджелудочковая тахикардия
Криодеструкция дополни-
тельных проводящих пу-
тей в условиях искусствен-
ного кровообращения
Приобретенные пороки
15. А-л	Митрально-трикуспидальный порок
16. Л-ко	Митральный порок
Протезирование обоих кла-
панов
Закрытая комиссуротомия
17. П-в	Операции на сосудах Коарктация аорты	Резекция	грудной аорты
18. Т-в	Синдром Лериша	Резекция ла аорты	брюшного отде-
Среда	Врожденные пороки сердца	
19. Ф-ва	Атрезия трехстворчатого клапана после ранее пе-	Модифицированная опе-
	ренесенного анастомоза по Ватерстоуну — Кули	рация Фонтена (ИЮ
20. С-ая	Тетрада Фалло	Радикальная коррекция
21. В-ва,	Общий артериальный проток	Перевязка протока
1 год		
22. Д-в,	Транспозиция магистральных сосудов с дефектом	Анастомоз по Блелоку —
7 мес.	межжелудочковой перегородки и стенозом легоч- ной артерии	Тауссиг
23. Н-н,	Тетрада Фалло	—»
6 мес.		
24. А-на, 8 мес.	Открытый артериальный проток	Перевязка протока
	Приобретенные пороки сердца	
25. Д-т	Митральный порок	Протезирование клапана
26. С-в	Аортальный порок в сочетании с ишемической бо- лезнью сердца	Протезирование клапана и аортокоронарное шунти- рование
		
	Операции на сосудах	
27. О-на	Атеросклеротическая окклюзия бедренной арте-	Бедренно- подколенное
	рии	шунтирование
28. П-в	Аневризма грудной аорты	Резекция в условиях гипо-
термин
148—149
Залог успеха при первом шаге
	Диагноз	Операция
Четверг	Врожденные пороки сердца
29. К-в	Тетрада Фалло	Радикальная коррекция
30. П-в	Дефект межжелудочковой перегородки, стеноз	—»— легочной артерии
31. Ш-н	Дефект межжелудочковой перегородки	—»—
32. Ш-на, 6 мес.	Дефект межжелудочковой перегородки	Сужение легочной артерии
		Коронарная операция	
33.	Б-в	Тяжелейшие окклюзии всех магистральных ар- терий	Аортокоронарное шунти- рование
		Операции на сосудах	
34	В-ев	Стенозы сосудов брахиоцефального ствола	Эндартерэктомия, реим плантация
35.	Р-кая	Стеноз левой подключичной артерии	Эндартерэктоми я
За эту неделю из оперированных больных погибли:
А-ва, 1 год 8 мес. После радикальной коррекции открытого общего ат-
риовентрикулярного канала острейшая сердечная недостаточность. Случай
назначен на клинико-анатомическую конференцию.
Ш-на, 6 мес. Крайне тяжелая больная с декомпенсацией III ст. и тя-
желой легочной гипертензией и гипотрофией. Кровотечение.
К-ов. После множественного аортокоронарного шунтирования — карди-
огенный шок.
Б-ов. После множественного аортокоронарного шунтирования нару-
шение ритма, гипотония, фибрилляция желудочков (инфаркт?).
Меня часто спрашивают: зачем я каждый день выполняю сложные и
долгие операции, зачем при большой административной нагрузке я еще
столько сил и энергии трачу у операционного стола. Пожалуй, точнее всего
будет такой ответ: в силу потребности. Без этого не представляю себе жиз-
ни. Это мое призвание, это и есть мое «я».
Чтобы показать весь объем новизны и в то же время трудности ра-
боты в институте, а одновременно и уровень подготовки коллектива приве-
ду протоколы нескольких утренних конференций. Такие конференции про-
ходили каждую пятницу. На них, как я уже сказал, все заведующие клини-
ческими отделениями отчитывались в сделанном за неделю. Конференция
заканчивалась докладом паталогоанатома, а затем моим резюме.
Протокол
утренней конференции от 6 июля 1984 г.
За эту неделю у нас был целый ряд наблюдений уникального характе-
ра. Эти наблюдения, безусловно, характеризуют высокую подготовку все-
го коллектива в целом, ибо операции выполнены различными хирургами и
различными бригадами.
В первую очередь я хочу остановиться на очень редком наблюдении У
больного с аневризмой синуса Вальсальвы с прорывом ее в правый желуд0'
чек, причем с одновременным сочетанием с дефектом межжелудочковой пе-
регородки. Такое сочетание очень редкое. Таким образом, у больного наблЮ-
далось два сообщения: между аортой и правым желудочком и дефект в меж-
желудочковой перегородке. Эту форму порока не следует путать с дефектом
межжелудочковой перегородки и прорывом провисающего клапана в де-
фект. В генезе образования аневризмы лежит какое-то недостаточное фор-
мирование синуса Вальсальвы. У Дебеки есть большая статья, которая по-
священа аневризмам синуса Вальсальвы. В статье описаны аневризмы того
или иного синуса Вальсальвы, а также одновременно всех трех синусов. Эту
патологию автор не относит к синдрому Марфана. Однако очевидно, что у
всех больных при формировании синуса Вальсальвы имеется какой-то врож-
денный дефект в среднем слое стенки аорты. У нашего больного аневризма
по своему размеру была настолько большой, что я всего-навсего раз в жизни
видел подобную. Фактически весь правый коронарный синус был вовлечен
в образование аневризмы с проляпсусом в правый желудочек и разрывом в
центре. Створка аортального клапана правого синуса Вальсальвы была зна-
чительно изменена. Таким образом, больному пришлось сделать протези-
рование аортального клапана, закрыть большой дефект в межжелудочковой
перегородке одновременно с пластикой дефекта синуса Вальсальвы. Еще
раз хочу отметить чрезвычайную редкость данного наблюдения.
Хочу поздравить Владимира Владимировича Месхишвили. Он выпол-
нил первую в нашей стране операцию у маленького ребенка массой тела
5 кг с транспозицией магистральных сосудов по методу Сеннинга. Наш ин-
ститут уже накопил большой опыт радикальной коррекции при транспо-
зиции магистральных сосудов. Однако что касается детей раннего возраста,
мы все время пользовались операцией по Мастарду. Операция Сеннинга про-
ще по своему выполнению и главным образом показана детям младше 4 ме-
сяцев. Я хочу напомнить вам доклад Иберта на IV советско-американском
симпозиуме в Москве. Он доложил о 84 операциях при транспозиции ма-
гистральных сосудов. Большая серия была выполнена по методу Сеннинга.
Одновременно за эту неделю была выполнена радикальная коррекция
по поводу транспозиции магистральных сосудов, сочетающейся с дефектом
межжелудочковой перегородки и стенозом легочной артерии у девочки 5 лет.
Мы уже накопили значительный опыт по применению операции Растелли —
этого сложного и чрезвычайно трудного вмешательства. Я хочу отметить
как весьма положительный факт, что данная операция прошла быстро, без
всяких осложнений и девочка уже готовится к экстубации.
Нельзя также не сказать о больной Ц. У нее была выполнена радикаль-
ная коррекция тетрады Фалло после перенесенного ранее анастомоза Кули.
Эта радикальная коррекция была в значительной степени расширена пласти-
кой правой ветви легочной артерии в области сужения и заранее выполнен-
ного анастомоза. Опыт этих операций накапливается, к сожалению, очень
медленно, и наибольшим количеством наблюдений пока что обладает у нас
в стране только наш институт.
Хочу привлечь ваше внимание к одному наблюдению. У больной Ч. был
наложен анастомоз по Блелоку-Тауссиг по поводу критического состояния
из-за тетрады Фалло. Ей всего 6 месяцев. У нас уже очень большой опыт хи-
рургического лечения критических состояний у больных с тетрадой Фалло
в раннем детском возрасте. Однако эта больная была оперирована без пред-
варительного зондирования сердца, а только на основании данных, полу-
ченных при эхокардиографии. Я очень рад, что метод прочно внедрен в
практику и позволяет нам в ряде случаев не применять зондирование сердца
и ангиокардиографию, особенно у маленьких детей, находящихся в крити-
ческом состоянии.
Обращаю внимание присутствующих на чрезвычайно редкий случай с
больной К. Наш институт накопил большое количество радикальных опе-
рации по поводу болезни Эбштейна. Этот опыт один из самых больших в
миРе- Мы прибегали до сих пор к операции протезирования клапанов. У дан-
ной больной Л. А. Бокерия выполнил операцию аннулопластики, сохранив
естественный клапан. Самым большим в мире опытом клапансохраняющих
операций при болезни Эбштейна обладает Даниельсон из клиники Мейо.
Однако опыт еще небольшой, и отдаленные результаты не опубликованы.
148—149
Залог успеха при первом шаге
	Диагноз	Операция
Четверг	Врожденные пороки сердца
29. К-в	Тетрада Фалло	Радикальная коррекция
30. П-в	Дефект межжелудочковой перегородки, стеноз	—»— легочной артерии
31. Ш-н	Дефект межжелудочковой перегородки	—»—
32. Ш-на, 6 мес.	Дефект межжелудочковой перегородки	Сужение легочной артерии Коронарная операция
33. Б-в	Тяжелейшие окклюзии всех магистральных ар- Аортокоронарное шунти- терий	рование Операции на сосудах
34. В-ев	Стенозы сосудов брахиоцефального ствола	Эндартерэктомия, реим- плантация
35. Р-кая	Стеноз левой подключичной артерии	Эндартерэктомия
За эту неделю из оперированных больных погибли:
А-ва, 1 год 8 мес. После радикальной коррекции открытого общего ат-
риовентрикулярного канала острейшая сердечная недостаточность. Случаи
назначен на клинико-анатомическую конференцию.
Ш-на, 6 мес. Крайне тяжелая больная с декомпенсацией III ст. и тя-
желой легочной гипертензией и гипотрофией. Кровотечение.
К-ов. После множественного аортокоронарного шунтирования — карди-
огенный шок.
Б-ов. После множественного аортокоронарного шунтирования нару-
шение ритма, гипотония, фибрилляция желудочков (инфаркт?).
Меня часто спрашивают: зачем я каждый день выполняю сложные и
долгие операции, зачем при большой административной нагрузке я еще
столько сил и энергии трачу у операционного стола. Пожалуй, точнее всего
будет такой ответ: в силу потребности. Без этого не представляю себе жиз-
ни. Это мое призвание, это и есть мое «я».
Чтобы показать весь объем новизны и в то же время трудности ра-
боты в институте, а одновременно и уровень подготовки коллектива приве-
ду протоколы нескольких утренних конференций. Такие конференции про-
ходили каждую пятницу. На них, как я уже сказал, все заведующие клини-
ческими отделениями отчитывались в сделанном за неделю. Конференция
заканчивалась докладом паталогоанатома, а затем моим резюме.
Протокол
утренней конференции от 6 июля 1984 г.
За эту неделю у нас был целый ряд наблюдений уникального характе-
ра. Эти наблюдения, безусловно, характеризуют высокую подготовку все-
го коллектива в целом, ибо операции выполнены различными хирургами и
различными бригадами.
В первую очередь я хочу остановиться на очень редком наблюдении У
больного с аневризмой синуса Вальсальвы с прорывом ее в правый желуДЧ
чек, причем с одновременным сочетанием с дефектом межжелудочковой пе"
регородки. Такое сочетание очень редкое. Таким образом, у больного набл>°
далось два сообщения: между аортой и правым желудочком и дефект в меж-
желудочковой перегородке. Эту форму порока не следует путать с дефектом
межжелудочковой перегородки и прорывом провисающего клапана в де-
фект. В генезе образования аневризмы лежит какое-то недостаточное фор-
мирование синуса Вальсальвы. У Дебеки есть большая статья, которая по-
священа аневризмам синуса Вальсальвы. В статье описаны аневризмы того
или иного синуса Вальсальвы, а также одновременно всех трех синусов. Эту
патологию автор не относит к синдрому Марфана. Однако очевидно, что у
всех больных при формировании синуса Вальсальвы имеется какой-то врож-
денный дефект в среднем слое стенки аорты. У нашего больного аневризма
по своему размеру была настолько большой, что я всего-навсего раз в жизни
видел подобную. Фактически весь правый коронарный синус был вовлечен
в образование аневризмы с проляпсусом в правый желудочек и разрывом в
центре. Створка аортального клапана правого синуса Вальсальвы была зна-
чительно изменена. Таким образом, больному пришлось сделать протези-
рование аортального клапана, закрыть большой дефект в межжелудочковой
перегородке одновременно с пластикой дефекта синуса Вальсальвы. Еще
раз хочу отметить чрезвычайную редкость данного наблюдения.
Хочу поздравить Владимира Владимировича Месхишвили. Он выпол-
нил первую в нашей стране операцию у маленького ребенка массой тела
5 кг с транспозицией магистральных сосудов по методу Сеннинга. Наш ин-
ститут уже накопил большой опыт радикальной коррекции при транспо-
зиции магистральных сосудов. Однако что касается детей раннего возраста,
мы все время пользовались операцией по Мастарду. Операция Сеннинга про-
ще по своему выполнению и главным образом показана детям младше 4 ме-
сяцев. Я хочу напомнить вам доклад Иберта на IV советско-американском
симпозиуме в Москве. Он доложил о 84 операциях при транспозиции ма-
гистральных сосудов. Большая серия была выполнена по методу Сеннинга.
Одновременно за эту неделю была выполнена радикальная коррекция
по поводу транспозиции магистральных сосудов, сочетающейся с дефектом
межжелудочковой перегородки и стенозом легочной артерии у девочки 5 лет.
Мы уже накопили значительный опыт по применению операции Растелли —
этого сложного и чрезвычайно трудного вмешательства. Я хочу отметить
как весьма положительный факт, что данная операция прошла быстро, без
всяких осложнений и девочка уже готовится к экстубации.
Нельзя также не сказать о больной Ц. У нее была выполнена радикаль-
ная коррекция тетрады Фалло после перенесенного ранее анастомоза Кули.
Эта радикальная коррекция была в значительной степени расширена пласти-
кой правой ветви легочной артерии в области сужения и заранее выполнен-
ного анастомоза. Опыт этих операций накапливается, к сожалению, очень
медленно, и наибольшим количеством наблюдений пока что обладает у нас
в стране только наш институт.
Хочу привлечь ваше внимание к одному наблюдению. У больной Ч. был
наложен анастомоз по Блелоку-Тауссиг по поводу критического состояния
из-за тетрады Фалло. Ей всего 6 месяцев. У нас уже очень большой опыт хи-
рургического лечения критических состояний у больных с тетрадой Фалло
в раннем детском возрасте. Однако эта больная была оперирована без пред-
варительного зондирования сердца, а только на основании данных, полу-
ченных при эхокардиографии. Я очень рад, что метод прочно внедрен в
практику и позволяет нам в ряде случаев не применять зондирование сердца
и ангиокардиографию, особенно у маленьких детей, находящихся в крити-
ческом состоянии.
Обращаю внимание присутствующих на чрезвычайно редкий случай с
ольнои . аш институт накопил большое количество радикальных опе-
рации по поводу олезни Эбштейна. Этот опыт один из самых больших в
мире. Мы прибегали до сих пор к операции протезирования клапанов. У дан-
ной больной Л. А. Бокерия выполнил операцию аннулопластики, сохранив
естественный клапан. Самым большим в мире опытом клапансохраняющих
операций при болезни Эбштейна обладает Даниельсон из клиники Мейо.
Однако опыт еще небольшой, и отдаленные результаты не опубликованы.
150—151
Залог успеха при первом шаге
У нашей больной К. были ликвидированы дополнительные пути про-
ведения, обусловливающие приступы пароксизмальной тахикардии. Наш
институт сейчас обладает наибольшим опытом одновременной хирургиче-
ской коррекции клапанной патологии и различных форм тахиаритмий.
Еще один чрезвычайно важный вопрос. Наш институт уже накопил
значительный опыт протезирования клапанов сердца при септическом эндо-
кардите. И вот на этой неделе оперирован мальчик Б., у которого через
12 лет после митральной комиссуротомии развился тяжелый бактериаль-
ной эндокардит. Проблема протезирования клапанов у детей до 14—16 лет
в мире еще не решена. Об окончательном успехе операции у мальчика Б.
можно будет судить лишь через несколько лет.
Меня очень радуют успехи отдела хирургического лечения ишемиче-
ской болезни сердца. На этой неделе выполнено 5 операций, но все у край-
не тяжелых больных. На двоих из этих больных я хочу обратить внимание
аудитории. Больной Г. страдал тяжелейшей нестабильной стенокардией с
множественным поражением коронарных артерий. Несколько недель его ве-
ли на капельном введении нитроглицерина. Его пришлось оперировать и на-
ложить четыре аортокоронарных шунта. Мне бы очень хотелось, чтобы ряд
таких больных был продемонстрирован на пленарном заседании Москов-
ского общества кардиологов после нашего итогового доклада о хирургиче-
ском лечении нестабильной стенокардии.
Второй больной — К. поступил с тяжелым инфарктом и продолжаю-
щейся нестабильной стенокардией, которая проявлялась в очень тяжелой
форме. Его удалось успешно прооперировать, наложить аортокоронарный
шунт и прекратить приступы нестабильной стенокардии.
Наконец, я хочу предложить поставить на разбор на клинико-анато-
мическую конференцию больную К. Она после радикальной коррекции по
поводу тетрады Фалло с последующими нарушениями функции желудоч-
но-кишечного тракта страдала тяжелой почечной недостаточностью. Боль-
ная погибла во время проведения гемодиализа. Мы должны разбирать всех
подобных больных, чтобы научиться абсолютно безопасно проводить гемо-
диализ в самых критических состояниях.
И в заключение еще одно замечание общего порядка. Следует помнить,
что у тяжелых больных мы должны дозировать кардиотоники не по данным
артериального давления, частоты пульса, венозного давления, а по величи-
не сердечного выброса, давления в левом предсердии и другим более тон-
ким показателям.
Протокол
утренней конференции от 18 мая 1984 г.
За неделю в институте сделано 46 операций, из них 23 с применением ис-
кусственного кровообращения. Если бы мы оперировали таким темпом, то
за 10 месяцев мы должны были сделать 920 операций. В прошлом году за весь
год было выполнено 720 операций с ИК. Надо провести тщательный анализ
причин, задерживающих нашу работу. Но две из этих причин совершен-
но точно известны и сегодня: это скорость обработки больных в операцион-
ной и вспышки инфекции. Несмотря на очень тщательную профилактику,
имеются случаи нарушения асептики. В первую очередь нарушают асепти-
ку врачи, которые осуществляют переливание крови и жидкости и внутривен-
ное введение медикаментов. Например, 4 мая в пятой операционной во вре-
мя переливания крови и введения в вену медикаментов врач X. нарушил асеп-
тику, в результате положительный рост дали мазки, взятые со шприцов, ин-
струментария и даже физраствора.
За эту неделю был сделан целый ряд оригинальных и весьма поучи-
тельных наблюдений, которые для нашего дальнейшего развития имеют боль-
шое значение. Больной Ж., 6 дней, с тяжелым цианотическим пороком серД'
ца оперирован В. В. Месхишвили. Ему был наложен анастомоз по Блелок-
Тауссиг, который затромбировался через 10 дней после операции. Его при-
шлось повторно оперировать, причем был создан анастомоз с использова-
нием протеза «гортекс».
В том же отделении выполнены две операции закрытия больших де-
фектов межжелудочковой перегородки у больных с тяжелейшей легочной
гипертензией. Один из этих больных весил 6 кг, а второй — 5 кг. Обе опера-
ции были выполнены с применением искусственного кровообращения, в ус-
ловиях глубокой гипотермии и со снижением объемной скорости перфузии
до 15—20% в момент работы внутри сердца, без пережатия аорты. Как ви-
дите, обе операции прошли благополучно. Опыт таких вмешательств мы на-
капливаем интенсивно.
Очень интересно наблюдение из отделения врожденных пороков серд-
ца старшего возраста. Туда на днях поступила больная Р. с прорывом аневриз-
мы синуса Вальсальвы в правый желудочек. Больная поступила в крайне тя-
желом состоянии, с огромным сердцем, одышкой, декомпенсацией крово-
обращения. Такого рода больных необходимо оперировать в экстренном по-
рядке, не дожидаясь следующего дня. Операция прошла благополучно, есть
надежда на благоприятный исход.
Еще одно событие в указанном отделении — выполнение В. П. Подзол-
ковым операции Фонтэна при трикуспидальной атрезии. Постепенно у нас
накапливается материал по применению этой операции. Каждый больной
требует очень тщательного изучения, потому что операция новая, их в мире-
сделано очень мало. Исход операции и ее результаты зависят от анатоми-
ческих особенностей порока, степени развития правого предсердия, величи-
ны диаметра анастомоза между предсердием и легочной артерией. Пред-
ложения Дональда Доти и Гордона Даниельсона по расширению диаметра
анастомоза и отказа от применения кондуита (искусственного ствола ле-
гочной артерии) дали возможность резко улучшить результаты этой опе-
рации.
Чрезвычайно редкая операция выполнена Л. А. Бокерия у больного с
сочетанием коррегированной транспозиции магистральных сосудов и тяже-
лейшей тахиаритмией. Когда со временем будет проводиться какой-либо
международный симпозиум по лечению тахиаритмий, сочетающихся с теми
или иными пороками сердца, то такие случаи будут разбираться особо, так
как их единицы.
Я попрошу Бокерия очень внимательно относиться к мнению терапев-
тов по поводу лечения тахиаритмий. На операцию следует брать больных
после длительного и упорного консервативного лечения. Только убедившись
в безуспешности консервативного лечения, стоит больных подвергать опе-
рации.
Я очень прошу руководителей отделения приобретенных пороков серд-
ца и врожденных пороков сердца выделить специальной темой проблему
врожденной митральной недостаточности. Необходимо концентрировать в ар-
хиве в одних руках все ангиограммы этих больных, эхокардиограммы, тех-
нические приемы, примененные во время операции, и тщательное изучение
результатов последних. Вопрос этот недоработан, и долгие годы исследова-
тели всего мира еще будут к нему возвращаться.
полнено 6 операций аортокоронарного шунтирования у крайне тяже-
лых ольных и 8 операций с сосудистыми поражениями. Однако, несмотря
на актуальность, больных с сочетанными коронарными и сосудистыми по-
ражениями за эту неделю в институте не оперировали. Это свидетельствует
о недостаточной активности исследователей, работающих в этой области.
°° ще, разра отка каждого нового раздела всегда сопряжена с трудностя-
ми. спомните, что несколько лет назад мы никак не могли приступить к вы-
полнению современных операций протезирования клапанов сердца и аорто-
коронарного шунтирования. Сейчас мы обладаем наибольшим в стране опы-
том по применению таких операций. Часто приходится делать протезирова-
ние именно аортального клапана в сочетании с аортокоронарным шунтиро-
ванием.
152—153
Залог успеха при первом шаге
На этой неделе прооперирован больной К. с тяжелой митральной не-
достаточностью и одновременно с аневризмой сердца и поражением коро-
нарных сосудов. Ему с успехом была выполнена комплексная операция —
замена митрального клапана, резекция аневризмы и аортокоронарное шун-
тирование. Естественно, у такого рода больных хирург обязан коррегировать
всю патологию.
Я обратил внимание, что целый ряд тяжелобольных направляется в реа-
нимационное отделение без катетера, введенного в левое предсердие. Это
неправильно. Больных после тяжелой операции, особенно на левом сердце,
вы не сможете оптимально вести без знания цифр левопредсердного давления.
Протокол
утренней конференции от 23 ноября 1984 г.
За эту неделю мы с вами выполнили очень большой объем опера з,ий.
а именно 45 вмешательств, из них 21 операция с применением искусствен-
ного кровообращения. И очень много интересных наблюдений. 5 радикаль-
ных операций при тетраде Фалло прошли благополучно. Думаю, что здесь
основную роль, кроме кардиоплегии, сыграла техника операции. Техника в
значительной степени изменилась после морфометрических исследований.
Я придаю очень большое значение этим исследованиям, потому что совсем
по-другому стал рассматривать всю технику операции, строить план опера-
ции на основании ангиографических исследований. В этом разделе еще есть
целый ряд деталей, которые необходимо уточнить. В первую очередь не-
обходимо уметь делать заключение о продолжительности инфундибуляр-
ного стеноза, уметь определить плоскость расположения дефекта межжелу-
дочковой перегородки по отношению к инфундибулярному стенозу и корню
аорты. Без этого мы будем недостаточно верно оценивать больного перед
операцией с точки зрения анатомической картины порока. Если это делает-
ся у больных старше 5—6 лет, то, может быть,-сказанное и не так важно из-
за размеров сердца. Можно всегда допустить более широкую вентрикуло-
томию, что обеспечит подход к дефекту. У детей же до 3 лет все это значи-
тельно осложняет операцию. Я считаю, что Фальковский и Беришвили долж-
ны в этом аспекте продолжать работать, постоянно сопоставляя анатомиче-
ские находки с данными ангиографии.
Теперь хочу остановиться на больном М., оперированном по поводу эб-
щего предсердия. По своему анатомическому развитию у больного дейст-
вительно общее предсердие с расщеплением перегородочной створки мит-
рального клапана и дефектом межжелудочковой перегородки. По всем клас-
сификациям общее предсердие считается строго нозологической формой в
отличие от огромного дефекта межпредсердной перегородки, зачастую не
имеющего ни верхнего, ни латерального края, поскольку в процесс разви-
тия вовлечена и первичная и вторичная перегородки. Это приводит к обра-
зованию расщепления митрального клапана и влияет на размер дефекта
межжелудочковой перегородки.
Хочу обратить внимание на ребенка с большим дефектом межжелудоч-
ковой перегородки. Это очень тяжелый больной, 4 месяцев, весом 4 кг. У него
операция прошла достаточно благополучно. И еще одно наблюдение — боль-
ной М. с дефектом межжелудочковой перегородки и открытым артериаль-
ным протоком, который образовал сосудистое кольцо вокруг пищевода. Это
чрезвычайно редкая патология, очень ценное наблюдение, и к документации
нужно бережно отнестись.
Несколько слов о больном А., 3 лет, с транспозицией магистральных со-
судов после операции по Ханлон-Блелоку. Ставя дренаж в правую плевраль-
ную полость, хирург повредил больному печень. Из-за того что мы работаем
в сердечно-сосудистом центре, а строгой подготовки специалистов этого про-
филя нет, некоторых элементарных правил общей хирургии молодые вра-
чи зачастую не знают. Виноваты в этом в первую очередь их старшие това-
рищи. которые недостаточно внимательно относятся к подготовке своих по-
мощников. Если бы молодым всякий раз напоминали: зашейте грудную рану
аккуратнее, поставьте дренаж именно туда, куда надо, но сделайте это так-
то, то всех этих осложнений было бы значительно меньше. Я понимаю, что
хирург устает во время операции. Следует помнить, что когда ставят дре-
наж, особенно в правую плевральную полость, то существует элементарный
жест. Вы пальцы заводите в плевральную полость и кладете тыльную часть
руки на диафрагму, оттесняя последнюю и печень, и проходите зажимом над
своими пальцами. Тогда вы диафрагму и печень никогда не раните. В дан-
ном случае все делалось самым примитивным образом, без соблюдения не-
обходимых правил. В итоге, повредив печень, потеряли больного с хорошо
сделанной операцией. Это третий случай на моей памяти в нашем институ-
те. Думаю, что Г. Э. Фальковский и В. Н. Ильин сделали для себя соответ-
ствующие выводы.
По отделению нарушений ритма произведена редкая и плохо изучен-
ная операция у больного Б. Он оперирован по поводу желудочковой тахи-
кардии и аневризмы левого желудочка на почве перенесенного инфаркта
миокарда. Сделана расширенная операция: резекция аневризмы и шунтиро-
вание одной из артерии и устранена зона, которая повинна в возникновении
патологического очага возбуждения и возникновения тахикардии. Таких
наблюдений в мире немного, и накопление этого материала, безусловно, даст
возможность разобраться в этой патологии, уточнить ее и сделать обобщен-
ные выводы. Но симпозиум или конференцию на эту тему организовывать
еще рано.
Совершенно правильная тактика по отношению больной Н. У нее ра-
нее была операция и повреждена функция атриовентрикулярного узла —
это первое. Второе — она весит 120 кг. Что же оставалось сделать при нали-
чии левостороннего пучка Кента? Самое разумное было разрушить атрио-
вентрикулярный узел и навязать искусственный ритм, что и выполнено.
Еще одна очень трудная и редкая операция была осуществлена у боль-
ного с пароксизмальной тахикардией и пороком митрального клапана. Сле-
дует очень внимательно разобраться с заключением о характеристике ана-
томии врожденной недостаточности митрального клапана.
Больная П. погибла после операции по поводу образования фистулы
через 22 дня после протезирования из-за эндокардита. Эти операции очень
трудны, сложны, трудно фиксировать клапан, поскольку операция повтор-
ная, и можно подтянуть во время вмешательства огибающую коронарную
артерию. Но помнить о возможном осложнении совершенно необходимо.
Если суммировать весь наш опыт, то у нас были случаи подтягивания коро-
нарной артерии и при первичных операциях. Помню одну девочку, у кото-
рой была подтянута швом коронарная артерия, что обусловило изгиб ее.
Во время изучения сердца оказалось, что коронарная артерия в месте нало-
жения шва проделывала изгиб, что и привело к внезапной смерти через ме-
сяц после выписки из института.
Теперь обращаю ваше внимание на больного О. Во-первых, здесь систем-
ное генетическое поражение сердечно-сосудистой системы, дефект межпред-
сердной перегородки, двухстворчатый аортальный клапан, аномальная мыш-
ца левого желудочка, коарктация аорты в прошлом и гипоплазия восходя-
щей аорты. Ему сделана радикальная коррекция вследствие поражения аор-
тального клапана септическим эндокардитом. Я очень боюсь той печеноч-
ной недостаточности, которая у него сейчас, потому что она может оказать-
ся не той формой, с которой мы обычно сталкиваемся, а следствием септи-
ческого процесса. И вылечить его будет очень трудно, поэтому я бы на месте
Григория Иосифовича и нашего реанимационного отделения был бы готов
к гемосорбции. Ежедневно необходимы посевы крови, очень тщательный
подбор антибиотиков и, как я уже сказал, готовность к гемосорбции. Если
эта печеночная недостаточность — следствие септического эндокардита, да
еще обострится септический процесс, то чем раньше вы его захватите, тем
легче с ним будет справиться.
154—155
Залог успеха при первом шаге
Больной Т. Когда будут готовы результаты вскрытия, необходимо разе-
брать этот случай. Это больной с постинфарктным дефектом межжелудоч.
ковой перегородки, двумя шунтами и с полной окклюзией правой коронар.
ной артерии. В подобных случаях нужно ответить на три вопроса. Во-пер.
вых, оценить состояние сократимости, во-вторых, изучить проходимость ко-
ронарных артерий и. в-третьих, оценить состояние проводящей системы и
причины нарушения ритма.
Трудная и тяжелая операция выполнена у больного П. с аневризмой
нисходящей аорты. Эти ложные аневризмы довольно часты, они всегда бу-
дут наблюдаться у больных, у которых протезирована грудная и брюшная
аорта, в основном грудная.
Теперь о деятельности наших специалистов по коронарной патологии.
Я очень просил Иоселиани составить карту опроса больных, поступающих с
инфарктом миокарда, которым проводится тромболитическая терапия. Пред
ставьте себе, что через некоторое время мы будем организовывать симпо-
зиум. Часто говорят, что оценка тромболитической терапии недостаточно
глубоко продумана, у докладчиков нет основных данных, характеризующих
показания к проделанной процедуре, и доклады строятся с известной сте-
пенью лихости. Нет данных о времени с начала приступа до начала тромболи-
тической терапии, нет продолжительности анатомической характеристики
тромба, нет, наконец, характеристики поражения коронарных сосудов. Все
эти вопросы необходимо тщательно обобщать, потому что если их не фик-
сировать в определенной карте, то потом по памяти будет очень трудно все
восстанавливать.
Далее. У больного Т. был неэффективный тромболизис, и затем при тя-
желом поражении коронарных артерий проведена контрпульсация и выпол-
нено аутокоронарное шунтирование четырех артерий. Все прошло хорошо.
Я бы на месте Владимира Семеновича к таким больным относился более об-
думанно и внимательно. Такие больные представляют большой научный ин-
терес, и увлекаться здесь не приходится. Любоваться самим собой и только
тем, что наложено четыре шунта, мало. Здесь нужно очень обоснованно от-
ветить: какая функция миокарда была до шунтирования, какая функция пос-
ле шунтирования. Следует очень обоснованно проводить лекарственную те-
рапию, отнюдь не по давлению в левом предсердии и по артериальному дав-
лению, а по фракции выброса и по конечному диастолическому объему ле-
вого желудочка. Вы видите перед собой очень тяжелого больного, сердеч-
ный индекс у него низкий, и если здесь не проникнуться самой серьезной
ответственностью и не учесть всех показателей, получаемых с использова-
нием самых современных методик, то может оказаться, что из 100 больных 1
будут погибать 20, в то время как у лучших хирургов из 100 больных погиба-
ют 10. Весь подход можно будет оценить только тогда, когда будет уже на-
коплен опыт. А сейчас у вас есть возможности более обстоятельно обсле- I
довать этих больных в ближайшем послеоперационном периоде и более
обоснованно назначать лекарственную терапию.
Хочу отметить: вчера на заседании Общества докладывал реанимато-
лог от Семеновского. Тот, кто внимательно его слушал, мог бы сразу заме-
тить: наши реаниматологи и хирурги, оценившие роль математического мо-
делирования и компьютеров, определение состояния больного по вычисляе-
мым показателям, возможности выявления влияния искусственной вентиля-
ции на кровообращение и на сердечное сокращение, выше, их мышление со-
вершеннее, чем в других центрах. Мы иногда на все это обращаем недоста-
точно внимания, некоторые даже не очень интересуются сделанным в инсти-
туте. Но Эта разработанная методика, весь подход дали нам невероятно мно-
го интересного, оригинального, а самое главное — изменился уровень мыш-
ления наших молодых людей.
Я вчера присутствовал на разборе двух больных с митральным проте-
зированием, которые были обследованы по полной программе с применени
ем всех моделей. Мне было очень интересно, а докладывали совсем молодь*6
люди, недавно пришедшие в институт. Этот анализ позволяет сделать уни-
кальное по своему значению заключение о состоянии кровообращения и
сердечного сокращения.
Наконец, последнее, о больном Р. Напомню, что у него огромный тран-
смуральный инфаркт миокарда, занимающий верхушку, левую стенку сердца
и межжелудочковую перегородку. Давность инфаркта — всего две недели.
Больной находится вот уже 11 дней на контрпульсации вследствие кардио-
генного шока, возникшего после разрыва в перегородке. Следует подождать
еще несколько дней, а затем попытаться спасти его операцией. Дефект у
него большой, сброс значительный, зона инфаркта занимает процентов 25—
30 миокарда. Естественно, в этой группе больных огромная смертность пос-
ле операции, однако без вмешательства погибают все. Если его состояние не
будет ухудшаться, я просил бы Работникова показать больного Краковско-
му и Иоселиани, обсудить с ними все «за» и «против» и в понедельник пере-
везти его в институт либо прооперировать в больнице.
И несколько слов о сочетанных поражениях коронарных и перифери-
ческих сосудов. Вы сами, товарищи, знаете, что работаем мы с вами уже дав-
но, и то, что сказано, рано или поздно делается. Следовательно, если есть
определенное задание, то его следует неизбежно решить. Эта проблема по-
ручена нашему сосудистому отделению и должна курироваться нашими спе-
циалистами по коронарной хирургии. Прошу, чтобы этот пробел как можно
скорее был ликвидирован. Ведь 30 —40% больных с коронарной патологией
страдают патологией сосудов.
И наконец, о 15-й больнице. Прошло бурное заседание с привлечени-
ем административных органов. Думаю, что это все на пользу. Но мы долж-
ны биться за расширение там коечного фонда, за открытие второй операци-
онной и увеличение количества операций, за расширение исследовательской
работы. Конечно, Работников и Иоселиани, а также все, кто с ними работа-
ют, молодцы. Они сделали очень большое дело не только для нашего инсти-
тута, но и для здравоохранения страны в целом. Но нам необходимо начина-
ние это довести до конца.
Анализ повседневных наблюдений врача и особенно хирурга, тщатель-
ная документация редких и сложных наблюдений, записи размышлений и
изложение своего жизненного опыта играют огромную роль в развитии ме-
дицины. Знаменитый русский терапевт Н. Я. Мудров требовал подробней-
шей записи в истории болезни, просиживал многие ночи лично над этим заня-
тием. 40 переплетенных томов, включавших свыше тысячи историй болез-
ни, собранных им за 22 года, Н. Я. Мудров считал своим главным самоучи-
телем. «Сие сокровище для меня дороже всей моей библиотеки. Печатную
книгу можно найти, а историю болезни — нигде. В 1812 году все книги, со-
ставлявшие мое богатство и ученую роскошь, оставались здесь на расхище-
ние неприятелю, но сей архив был везде со мной». Комментарии к этим сло-
вам великого русского клинициста и мыслителя излишни.
Этой цитатой я закончил свой доклад о первых результатах индиви-
дуальной диагностики и терапии больных с острыми расстройствами кро-
focA ащения на основе математических моделей, который был прочитан в
198 г. на I Всесоюзной конференции по применению математических ме-
тодов и моделей у постели больного. Сейчас врач располагает уникальной,
небывалой доселе информацией, заложенной в память ЭВМ, о характери-
стике любых быстро протекающих процессов. Это позволяет осуществлять
схемы подбора сильнодействующих медикаментов и анализировать другие
важнейшие воздействия на организм. Современному врачу необходимо мо-
билизовать всю свою волю и настойчивость для овладения этими новыми воз-
можностями. Остается сделать выбор: проявить себя служителями прогрес-
са или погрязнуть в рутине, третьего нам с вами не дано.
новый
МЕТОДО-
ЛОГИЧЕСКИЙ
ПОДХОД —
ОСНОВА
ДАЛЬНЕЙШЕГО
ПРОГРЕССА
КЛИНИЧЕСКОЙ
МЕДИЦИНЫ
*	Основы этого раздела опуб-
ликованы в журнале «Вестник
АМН СССР» № 8. 1982 г.
*	* Ленин В. И. Поли. собр.
соч. — Т. 45. — С. 30.
Глава III
О построении целевых исследовательских программ
по проблеме «Хирургия сердца и сосудов»*
В. И. Ленин писал: «Естественник должен быть современным материа-
листом, сознательным сторонником того материализма, который представлен
Марксом, то есть должен быть диалектическим материалистом»**. Верность
этого положения многократно подтверждалась на протяжении всей истории
науки. Чрезвычайно актуально оно в современную эпоху, когда невиданно
усложнились методы познания.
На какой бы ступени развития ни находилась наука, она отличается
от обычного знания тем, что представляет собой не простую совокупность
сведений, «набор» информации, а определенную систему знаний.
В настоящее время наука не может быть не комплексной. Задача иссле-
дователя, наблюдавшего какой-либо новый факт, суметь найти ему объясне-
ние и дать соответствующую интерпретацию. В биологии и медицине в пер-
вую очередь необходимо определить функциональную роль обнаруженного
факта. Бесцельно описывать, например, данные, полученные при биопсии мио-
карда, или биохимические находки, характеризующие функцию печени, если
это не подчинено закономерному, целенаправленному поиску.
В «Вестнике АМН СССР» № 4 за 1981 г. опубликована статья Е. И. Ча-
зова «Методологические аспекты диагноза заболеваний». Работа с логиче-
ской точки зрения прекрасно построена, основана на глубоких знаниях диа-
лектики. Е. И. Чазов пишет, что специалист работает на основании общих
законов мышления, раскрываемых логикой и философией.
При планировании исследований в области клинической медицины необ-
ходимо пользоваться главной обобщающей теорией медицины — учением
об организме как целостной системе. Отход от этой основополагающей теории
медицины приведет к тому, что мы лишимся той логической основы, которая
обусловлена диалектическим методом познания.
Восприятие организма как целостной системы, неразрывно связанной
с окружающей средой, должно быть основой нашего научного мышления,
основой планирования теоретических и прикладных дисциплин, основой по-
нимания профилактики и лечения болезни. Так как мы изучаем целостную
систему — организм человека, то метод синтеза является основным методо-
логическим подходом, который мы обязаны использовать в нашей повсе-
дневной научно-исследовательской деятельности и в системе планирова-
ния.
АМН СССР приняла к настоящему времени ряд долгосрочных целевых
комплексных программ, часть из них государственного уровня. Одна из этих
программ, созданная по инициативе Е. И. Чазова, — «Программа борьбы
с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
Естественно, что хирургия сердца и сосудов как дисциплина, представ-
ляющая огромное значение для здравоохранения и медицинской науки, входит
фрагментом в государственную комплексную программу по борьбе с сердечно-
сосудистыми заболеваниями. Задачей этого раздела книги является попытка
описания подхода к планированию научно-исследовательских комплексны*
работ в клиническом центре с использованием метода составления целевых
исследовательских комплексных программ. Целевая исследовательская про'
грамма должна быть основой плана всех исследовательских работ и сЬраГ'
ментом всей целевой комплексной программы по частной проблеме, в данном
случае по проблеме «Хирургическое лечение сердца и сосудов».
Составление целевых исследовательских программ — дело сложное. В и*
осуществлении должен быть задействован целый ряд клинических отдел6'
ний и лабораторий. Их работу следует ориентировать на целевое решение
основных новейших вопросов. Определение цели дано в книге И. М. Мака-
рова с соавторами «Целевые комплексные программы» (1980).
Основной характеристикой исследовательской работы в медицинском
научно-исследовательском центре следует считать изученный и разработан-
Р-|_3 — основные звенья
(разделы) проблемы
Рис. 63
ный новый метод лечения того или иного заболевания, ранее не применяв-
шийся, с обязательной передачей его в практическое здравоохранение. Это
самое главное. В то же время следует помнить, что в задачу научно-исследо-
вательских центров входят разработка новых направлений, в частности, орга-
низационных форм для практического здравоохранения, а также исследо-
вания по программе общих вопросов, от решения которых зависит прогресс
данной отрасли науки. Немаловажную задачу представляют работы, направ-
ленные на снижение смертности, на профилактику и лечение осложнений.
Рогнозирование. В основе прогнозирования клинических ис-
следовании должна лежать в первую очередь важность проблемы для здра-
воохранения и медицинской науки. Как уже говорилось, около 50% челове-
ги ает от сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, цель
нашей деятельности должна определяться в первую очередь анализом причин
смертности среди населения. Остается сформулировать определенную цель
с учетом потребностей общества.
Планиров ан и е v
п с. к сожалению, знакомясь с планированием науки
в м дицинских центрах клинического профиля, можно легко убедиться, что
дчас сел дователи годами занимаются одной и той же проблемой,
очевидно, следуя тезису Гиппократа «Жизнь коротка, а наука безгранична»,
роме того, планирование в научно-исследовательских центрах охватывает
множество вопросов, в основном определяемых клиническими отделениями,
асто можно услышать, что каждая исследовательская лаборатория должна
иметь свою собственную проблему. Все это ведет к рассредоточению сил,
158—159
Новый методологический
подход — основа дальнейшего
прогресса клинической медицины
неправильному использованию кадров, дорогостоящей аппаратуры. Руководи,
тели научно-исследовательских центров клинического профиля сейчас редко
выделяют какие-то совершенно определенные задачи с твердо очерченной
целью. Поэтому мы в нашем институте решили ввести метод создания
целевых исследовательских программ (этот термин введен впервые в отли-
чие от целевых комплексных программ государственного уровня).
Создание целевых комплексных программ получило свое развитие совсем
недавно. Программы могут подразделяться по видовым признакам и по
своему целевому назначению.
В то же время оказалось совершенно необходимым, особенно в круп-
ных исследовательских центрах, сосредоточить основные силы на решении
наиболее важных задач для здравоохранения и медицинской науки. Поэтому
первостепенной задачей целевых комплексных программ является выделение
в них точно сформулированных и достижимых целей. Каждая программа
должна быть сформирована поэтапно, и при составлении ее необходимо пере-
смотреть все необходимые уровни.
В настоящее время термин «комплексная программа» стал чрезвычайно
модным. Такая ситуация может привести к девальвации замечательного на-
чинания. Следует помнить, что программа должна иметь свою конкретную
конечную цель, «дерево системы», а именно быть составлена с соблюдением
всех уровней и в обязательном порядке иметь надлежащее финансовое, ме-
тодическое и кадровое обеспечение.
Подход к созданию целевых исследовательских
программ. Главное в целевой исследовательской программе, которая
принимается в нашем институте, — это определение ее цели.
Целевая исследовательская программа выполняется в рамках одного
центра или с привлечением нескольких других центров и производственных
учреждений. Исследовательская программа в обязательном порядке утвер-
ждается ученым советом и должна быть подчинена выполнению строго опре-
деленной цели. Построение целевой исследовательской программы следует
тщательно обосновать с использованием предыдущего опыта, всех достиже-
ний в данной области, известных как из опыта, так и из материалов литера-
туры.
Каждая целевая исследовательская программа должна иметь несколько
уровней (рис. 62, 63, 64). При определении тематики второго уровня выде-
ляются основные вопросы, которые дадут возможность исчерпывающе ре-
шить основные звенья исследовательской программы. Затем определяется ос-
новная тематика для исполнителей в рамках как клиники, так и экспери-
мента. По мере выполнения целевой исследовательской программы ее руко-
водители отчитываются на Ученом совете.
В настоящее время еще нельзя признать разработанной систему Фи'
нансирования исследовательских программ. Как правило, используются
имеющиеся ресурсы или добавочные кадровые и финансовые возможности,
выделяемые Государственным комитетом СССР по науке и технике.
Весьма сложен вопрос передачи новейших достижений в практическое
здравоохранение и особенно в медицинскую промышленность. Так, напри-
мер, передача в производство одноразовых оксигенаторов для искусствен-
ного кровообращения, ксеноклапанов, технология изготовления которых из-
вестна и выпуск продукции может выполняться серийно, до сих пор не осу-
ществляется. Естественно, затруднен и процесс передачи новых организа-
ционных форм оказания помощи больным, лечение которых было разработано
недавно, а также осуществление ряда новейших операций на сердце и сосуда*-
Описание новых операций и методов лечения — это еще не передача достиЖе'
ний в практику, хотя оно и способствует последней. Это этап. Тот объем ра'
боты, который осуществляет научно-исследовательский институт, еще не оп-
ределяет передачу достижений науки в практическое здравоохранение. Ис-
ходя из сказанного, создание профильных отделений и использование боль-
— эксперимент, создание
конструкций, материалов,
лекарственных препаратов
Б]_з — разделы основных
клинических исследований
В-]_g — конкретная тематика
для исполнителей
Рис. 64
яичного фонда не может ограничиваться изданием приказа. Каждое специали-
зированное отделение должно соответствовать своему назначению.
Иногда созданию программы приходится уделять несколько лет. В пер-
вую очередь требуется очень высокая подготовка руководителей. Программа,
как мы уже говорили, должна иметь своей целью разработку нового, плохо
изученного вопроса. Чтобы правильно выделить основные задачи и обосновать
конкретную тематику, необходимо длительно работать в определенном на-
правлении, отлично знать состояние вопроса. Составление программы тре-
оует от руководства не только глубокого знания темы, но и определенных
организаторских способностей. Очень большую роль играет уровень подго-
товки сотрудников, а также сложившаяся в коллективе обстановка. Только
здоровая творческая атмосфера, энтузиазм и сплоченность, понимание каж-
дым исполнителем всей важности поставленных задач дадут возможность
построить целевую исследовательскую программу и осуществить ее.
епременное условие успеха — привычка в коллективе разрабатывать
новейшие вопрос ы. Наконец, буквально первостепенное значение имеет
оборудование. Только умение использовать уже хорошо освоенную аппара-
туру, а также новейшие ее образцы (например, компьютеры) дает возмож-
ность получить необходимую информацию. При составлении целевой ис-
следовательской программы необходимо определить круг методик для полу-
чения только строго нужной информации.
В качестве примера мы позволим себе привести прообраз целевой иссле-
довательской программы по изучению острой послеоперационной сердечной
160—161
* Этот раздел настоящей гла-
вы совместно с В. А. Лищу-
ком — заведующим отделом
кибернетики и математическо-
го моделирования Института
сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева АМН
СССР.
Новый методологический
подход — основа дальнейшего
прогресса клинической медицины недостаточности. Дело в том, что до сих пор между клиникой и экспериментом
в изучении указанного вопроса в буквальном смысле слова лежит пропасть
Зарегистрировать у больного после операции быстро протекающие биохими-
ческие сдвиги в миокарде, которые подчас обусловливают тяжелейшие на-
рушения сократительной функции сердца, до последнего времени оказывалось
невозможным. В такой же степени было чрезвычайно труднодоступным иссле-
дование влияния на сократительную функцию таких факторов, как острая
гипоксия. До сих пор мы очень мало знаем о влиянии на биохимические
сдвиги в миокарде и механизмы сокращения целого ряда новейших лекарст-
венных препаратов. Именно поэтому до сих пор клиницисты часто не могут
объяснить причину развития различных форм острейшей сердечной недоста-
точности после операции, не умеют предотвратить ее развитие и иногда бессиль-
ны в вопросах лечения.
Огромным успехам в области современной биохимии и диагностики острой
недостаточности миокарда способствовало внедрение новейших методов ис-
следования вплоть до фиксации такого показателя, как остаточный диасто-
лический объем. Создание такой экспериментальной модели, как изолиро-
ванное сокращающееся сердце, позволило приступить не просто к новейшим
исследованиям, но и к составлению на совершенно новом уровне целевой
исследовательской программы по изучению острой сердечной недостаточ
ности.
Сам факт перехода на новую форму планирования даст возможность:
1) выделить наиболее актуальные вопросы комплексного характера, разра-
ботка которых остро необходима для медицинской науки и здравоохране-
ния; 2) построить схему исследовательской программы с постановкой основ-
ной цели с выделением наиболее важных вопросов; 3) мобилизовать на реше-
ние задачи основные силы коллектива, наиболее способных и продуктивных
сотрудников; 4) обеспечить материальные средства для ее выполнения;
5) четко определить время начала работы и ее окончание; 6) избегать выпол-
нения коллективом работ второстепенной тематики; 7) четко обозначить
процесс передачи новых методов лечения и новых организационных форм,
разработанных коллективом, в практическое здравоохранение.
С применением метода создания целевых исследовательских программ
придется пересмотреть требования к руководителям этих программ, к руково-
дителям лабораторий и к отдельным исполнителям. Только такой жесткий под-
ход к планированию научных исследований в центрах клинического профиля
позволит осуществлять на практике целенаправленное планирование исследо-
вательских работ и соответствующий контроль над их выполнением.
Новый методологический подход —
основа дальнейшего прогресса
клинической медицины*
В последние годы, особенно после XXVII съезда КПСС, в медицине наблю-
дается интенсификация научной и практической деятельности. Научные и
научно-практические изыскания в этой области обогащаются новыми методо-
логическими и методическими подходами, которые не могут не сказаться
на ускорении и качестве научных исследований.
Внедрение в практику новых методов планирования исследований с ис-
пользованием системного подхода, являющегося диалектическим синтезом
логики и линейного программирования, позволило создать новую систему
планирования, а именно: целевое комплексное планирование на основе диало-
говых средств, банков данных и сетей микро-ЭВМ.
«Решение проблемы ускорения научно-технического прогресса в народ-
ном хозяйстве зависит от тесной увязки между собой многих звеньев эконо-
мики, от комплексности подхода к достижению конечных результатов.
Основным условием такой увязки является сквозное планирование от научно-
исследовательских работ до масштабного освоения передовой технологии и
серийного производства новой техники» (Марчук Г. И. Правда, 13 июня
1986 г. — С. 1 — 2).
Открывшиеся возможности совместно с математическим моделирова-
нием и средствами информатики дали в руки клиницистов метод, позволяю-
щий собирать огромный поток информации, обрабатывать ее, постепенно со-
здавая предпосылки для перехода от традиционных либо волевых к научно
обоснованным решениям.
* * *
До настоящего времени в медицинских центрах для обеспечения про-
гресса существовал и будет долго бытовать подход, заключающийся в повсе-
дневном, изо дня в день, накоплении опыта. Обычно прогресс и все достижения
в клинической медицине определяют в основном имеющимся опытом и выво-
дами научного и организационного порядка, проистекающими из накопленных
данных. Чем больше опыт, тем больше нового и. интересного может сделать
данный коллектив, и результаты его работы обычно значительнее, чем у дру-
гих. Огромную роль играла деятельность коллектива, направленная на реше-
ние актуальных проблем. Достаточно привести в пример коллективы, кото-
рыми руководили такие выдающиеся ученые-медики нашего времени, как
А. Н. Бакулев, П. А. Куприянов, С. С. Юдин, Г. Ф. Ланг, В. X. Василен-
ко, А. Л. Мясников, и многие другие, чтобы это положение стало понят-
ным.
Весьма важным фактором, обусловливающим прогресс, являлось изуче-
ние новейших достижений и затем применение их в каждом научно-клини-
ческом центре.
Наличие информации, умение организовать коллектив и направить на
решение новой задачи давали возможность подчас сделать первые шаги,
не имея даже при этом большого клинического опыта. Именно этим фактором
и обусловливается выполнение первых операций с искусственным кровообра-
щением в СССР А. А. Вишневским.
Естественно, существует и еще один фактор — это открытие нового
явления или определение нового в клинической медицине направления. Од-
нако сами по себе открытия или создание совершенно нового направления
весьма редки.
Большое значение для прогресса любого раздела медицинской науки, в
частности клинических исследований, имеет также точно очерченная задача
исследования, разумно подобранная методика, которая позволяет получить
определенные, подчас новые результаты и сделать выводы.
Для научного прогресса имеет значение комплекс факторов. Укоренив-
шаяся методология, основанная на непрерывном накоплении опыта, как пра-
вило, не позволяет учесть весь комплекс. А бывает, что ряд факторов хотя и
учитывается, но это происходит стихийно либо на основании довольно по-
верхностного анализа опыта и логики, причем обычно не в совокупности с
другими.
Огромное значение в деятельности научно-практического центра клини-
ческого профиля имеет обеспечение его современной аппаратурой и инстру-
ментарием. Однако отметим весьма важные стороны в рациональном исполь-
зовании аппаратуры.
Вся аппаратура, имеющаяся в наличии, должна соответствующим обра-
зом эксплуатироваться. Коллектив обязан поддерживать имеющуюся, особенно
дорогостоящую, аппаратуру в идеальном порядке. Использовать ее следует
разумно, избегая излишних исследований для доказательства тех или иных
заведомых положений. Важно помнить: обычное описание полученного фак-
та эт0 еи*е не наУка- Таким образом, само по себе наличие современной
аппаратуры хотя и определяет многое, однако не является решающим факто-
ром в деятельности учреждений. Известен целый ряд учреждений, где дорого-
стоящая и очень ценная аппаратура простаивает годами, морально стареет
либо применяется для получения малозначащих выводов.
162—163
Новый методологический
подход основа дальнейшего
прогресса клинической медицины
Только плановое, целенаправленное использование аппаратуры и стро-
гий контроль за накапливаемыми результатами обеспечивают эффективную
научно-практическую работу.
Все сказанное в совокупности обусловливало до настоящего времени
прогресс клинический, т. е. научно-практической, медицинской науки.
Сегодня медицина достигла ранее невиданных высот. С лица земли
исчез ряд инфекционных болезней; замечательны возможности диагностики
болезней, особенно ранней; врачам стали доступны для вмешательства клапа-
ны и перегородки сердца. Однако и сейчас остаются серьезные проблемы, жду-
щие своего безотлагательного решения. В первую очередь — это лечение
сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований.
В данной работе вопрос ставится о новом методологическом подходе,
который позволит строго очерчивать количественную сторону проводимых
исследований, со всей четкостью определять необходимые методики, поэтап-
но анализировать полученные результаты и ставить задачи на ближайшее бу-
дущее. Предлагаемый подход является итогом замечательного прогресса
науки в целом, и в- первую очередь — применения в повседневной практике
счетно-вычислительной техники и математического моделирования.
Моделью предлагаемого нового методологического подхода избрана
сердечно-сосудистая хирургия. Однако подход вполне применим и в других
отраслях клинической медицины. Его целью является значительное повыше-
ние эффективности научных исследований, применение на практике строго
очерченных правил планирования последних, достижение максимальной эко-
номии от научного поиска.
* * *
Огромную роль для разработки новых путей оценки деятельности коллек-
тива играют характеристики состояния больного по всем системам организма
в целом, особенно вовлеченным в патологический процесс. Факторы риска оп-
ределяются с учетом особенностей анатомии, патофизиологических и био-
химических сдвигов в организме, состояния компенсаторных механизмов и
оценки всех систем организма в целом.
Выделение всех факторов риска до операции необходимо при исполь-
зовании нового методологического подхода. Факторы риска, оцененные перед
операцией, позволяют очертить показания к последней, выделить противопока-
зания, выбрать оптимальное хирургическое вмешательство, анестезию, пред-
сказать особенности течения послеоперационного периода.
Огромную роль играет построение диагноза, основанное на планомерном
исследовании больного по четко разработанным программам. Уже накопленные
знания и дальнейшее изучение анатомии пороков и заболеваний сердечно-
сосудистой системы (имеется в виду в первую очередь морфометрия) дают
возможность представить все детали строения сердца в норме и патологии.
Тщательный анализ выявленных расстройств гемодинамики и состояния ком-
пенсаторных резервов позволяет нам в совокупности с изучением анатомии не
только установить диагноз, но и составить представление о показаниях к опе-
рации, а также наметить план предстоящего оперативного вмешательства и оп-
ределить прогноз.
Важную роль в понимании причин ошибок, неудач и смертельных исхо-
дов играют классификации. Классификации должны быть предельно четкими,
хорошо обоснованными и созданными с учетом анатомии, патофизиологии
и клиники, а также прогноза при развитии патологического процесса; при
этом в них не должно быть ничего лишнего. Использование в повседневной
деятельности коллектива классификаций дает возможность решать очень
сложные вопросы.
Например, в нашем институте давно уже создана классификация остро*’
сердечной недостаточности. Она основана на учете скорости развития пр°
цесса, его анатомического субстрата, патофизиологической сущности и кли-
нической характеристики. Использование этой классификации дало воз-
можность при разборе несчастных случаев достаточно точно выявлять при-
роду патологического процесса. Так, если после снятия зажима с аорты,
когда уже выполнен внутрисердечный этап операции, наблюдается острей-
шая сердечная недостаточность, то причину ее нужно искать только в хирур-
гической ошибке. Это может быть повреждение коронарной артерии или
неправильная фиксация протеза клапана. Случаются и еще более грубые
ошибки, которые обусловливают неадекватную гемодинамику или массив-
ную тяжелейшую изолированную гипоксию миокарда. Гиперкалиемия также
может быть причиной остановки сердца, однако при параллельном искусст-
венном кровообращении этот фактор легко ликвидировать. К сожалению,
хирурги в генезе этой формы недостаточности часто обвиняют анестезиологов
или специалистов по искусственному кровообращению. Но это не так.
Очень важным моментом является адекватная оценка состояния боль-
ного с умением выделить все факторы риска. Об этом писалось много. Однако
следует помнить, что факторы риска не должны быть ведущими причинами
хирургических неудач. К сожалению, безусловно, существует взаимосвязь
между факторами риска и количеством осложнений и различного рода
ошибок. Причина кроется в следующем: малозначительные на первый взгляд
ошибки, которые легко переносятся больными с небольшим количеством
факторов риска, у тяжелых больных и при сложных операциях могут оказаться
роковыми.
Существуют, кроме того, и чисто индивидуальные факторы, а также опре-
деленные требования, которые необходимо предъявлять к коллективу. Осно-
вой для получения хорошего результата являются хирургическое мастерство
и знания хирурга. При операциях на сердце, особенно с искусственным крово-
обращением, хирург должен быть высокообразованным специалистом, знаю-
щим физиологию и патологию кровообращения и дыхания, особенности обме-
на веществ, реакции организма на хирургическое вмешательство и лечебные
воздействия. Операция на открытом сердце, ее результат зависят не только
от умения хирурга, но и от самой техники выполнения вмешательства на
обескровленном и обездвиженном и расслабленном сердце. При выполнении
вмешательства на сердце хирург должен видеть каждый вкол и выкол игры,
отчетливо осознавать значение анатомических структур каждого миллиметра
ткани сердца, особенно у маленького ребенка, именно той ткани, на которой
он манипулирует. При этом травма мышцы сердца должна быть минимальной.
Многие крупнейшие кардиохирурги, основоположники хирургии сердца
и сосудов, отмечают, что операция только тогда успешна для больного, когда
достигнута основная цель — излечение, либо осуществлена паллиативная
операция, которая должна выполнить свое предназначение, а именно: обес-
печить рост и развитие организма, не говоря уже о спасении жизни боль-
ного.
_ При анализе опыта любого коллектива может броситься в глаза следую-
щий факт. Часто выживают больные значительно тяжелее тех, которые погибли
после операции или стали инвалидами. Это значит, что при правильном
соолюдении всех условий и достаточно высоком уровне знаний в нашей спе-
циальности мы можем достичь очень больших успехов и свести смертность
и неудачи до минимума. Однако исследования и поиски еще далеко не закон-
чены, поэтому в своей деятельности мы должны разграничивать оценку опера-
ции, которые уже стали повседневными, от поисковых вмешательств, призван-
ных обусловить дальнейший прогресс.
„ г. в книге «Осложнения после операции на сердце» (В. И. Бураков-
ский с соавт., «Медицина») мы суммировали ошибки и причины неудач
теСуаЦИИ В НашеМ инститУте. Сегодня существует много работ на данную
В 1986 г. Джон Кирклин и Бриан Барратт-Бойс в книге «Хирургия сердца»
попытались очертить подход к оценке причин неудач в хирургии сердца.
Они это осуществили с применением самых современных математических
методов при участии таких специалистов, как Блекстоун и Шеппард.
1
Новый методологическим
подход основа дальнейiuei
прогресса клинической медицине
164—165
Джон Кирклин и Бриан Барратт-Бойс на первый план выдвинули ошибки
которые квалифицировали как человеческие. Именно человеческие, а не
врачебные. Трудно сразу вычленить эти ошибки, особенно в хирургии сердца.
Их обычно допускают люди, которые хорошо знают о них и могут с достаточ-
ной твердостью очертить их во время разбора трагического случая. Однако
в крупном коллективе при интенсивной деятельности эти ошибки, к несчастью
повторяются. По-видимому, они объясняются отнюдь не небрежностью, не-
внимательностью или даже недостаточной подготовкой (хотя эти факторы,
безусловно, и увеличивают вероятность ошибок). Определенную роль играют
излишняя увлеченность, самомнение, неумение оценить собственные воз-
можности, а что хуже всего — недостаточность информации об имеющихся
достижениях и неумение применить все резервы в острой ситуации. Имеет
значение также эмоциональное состояние хирурга, умение контролировать
свое поведение, быть максимально собранным. Был проведен следующий
эксперимент. Очень способный хирург, прекрасно подготовленный, хорошо
знающий основы накопленного мирового опыта, тщательно проанализировал
все возможные ошибки и причины осложнений и решил научиться предупреж-
дать их в своей повседневной деятельности. С этой целью он целиком в конце
дня накануне операции и в день ее исключал всевозможные раздражители.
Его деятельность характеризовали максимальная собранность, четкость
и точное, скрупулезное выполнение всех деталей операции. Результат ока-
зался поразительным: смертность даже при тяжелейших операциях была
сведена к минимуму.
К причинам общего порядка относится и плохая подготовка персона-
ла, именно при выполнении специфической для данной профессии деятель-
ности.
Очень серьезным фактором является умение собирать и обрабатывать
информацию о больном. Недостаток информации или неумение обработать ее
вследствие сложности полученных данных немедленно сказывается на резуль-
татах. Нередко в практике неправильное решение бывает обусловлено факто-
ром передачи неточной информации.
Поверхностное отношение к ведению больного, неумение заранее пре-
дусмотреть сложность создавшейся обстановки и найти правильное решение
подчас бывают причинами трагических неудач.
Например, в нашем институте пришлось запретить выполнять пункцию
плевральной полости у больных, находящихся на искусственной вентиляции
легких, после трех часов дня. Строжайшее соблюдение всех правил осторож-
ности не всегда лепсо было осуществить в вечерние часы, когда персонал
уже утомлен. При прежнем порядке выполнения пункции плевры мы поте-
ряли нескольких больных от повреждения печени или ранения легкого. Дру-
гой пример — мы отказались от экстубации больных, особенно детей, после
операции на сердце в ночные часы. Это следует делать в первой половине ра-
бочего дня.
Чрезвычайно важным фактором в прогрессе медицинской науки и в систе-
матизации факторов риска является система анализа и тщательного всесто-
роннего разбора ошибок и случаев смерти на клинико-анатомических конфе-
ренциях. Эти конференции необходимо глубоко продумывать, хорошо и все-
сторонне подготавливать. Докладчиками должны быть те специалисты, кото-
рые непосредственно участвовали в операции или в выхаживании больного.
Разбору следует подвергать все случаи гибели больных, которые наблюдаются
при поисковых операциях, а также в равной степени и летальные исходы
при уже достаточно хорошо освоенных оперативных вмешательствах, когда,
может быть, ошибки и абсолютно ясны.
В основе перехода на новую методологию лежит уровень подготовки
коллектива, особенно уже сложившаяся привычка использовать в своей
повседневной деятельности электронно-вычислительную технику и математи-
ческое моделирование. Факторы риска в обязательном порядке должны при-
ниматься во внимание с учетом их потенциальной опасности.
Вторым важнейшим фактором является психологический климат в коллек-
тиве. Планомерно построенная деятельность коллектива, суровая требова-
тельность и в то же время предельно объективная, творческая, полная взаимо-
понимания атмосфера играют огромную роль.
Такая обстановка позволяет применить все аспекты методологии в целом,
а в повседневной деятельности принимать правильные оперативные реше-
ния, вплоть до замены хирурга и хирургической бригады.
Мы терпели много неудач при операции резекции восходящей аорты
с одновременным протезированием аортального клапана. Длительное
время нам было трудно внести существенные изменения в методику операции,
обеспечить оптимальное ее выполнение. Наконец хирург, который занимался
этой проблемой, был заменен. За дело взялась группа более опытных хирургов,
хорошо знающих искусственное кровообращение, кардиоплегию, умеющих
взвесить весь международный опыт и обладающих большим личным опытом.
В технику операции с целью обеспечения оптимальных факторов было вне-
сено много нового. Результаты не замедлили сказаться. В настоящее время
в институте операцию выполняют уже четыре хирурга, причем с чрезвычайно
низкой летальностью.
Несколько слов о роли экспериментальных исследований. Эксперимент
должен идти всегда впереди клиники и позволять ответить на вопросы, ко-
торые невозможно решить при накоплении клинического опыта. Это основ-
ной закон эксперимента. Кроме того, к экспериментальным исследованиям
надо всегда привлекать молодежь. Эксперимент предоставляет молодому
специалисту возможность выразить себя, стать самостоятельным исследова-
телем. Многие знаменитые в настоящее время хирурги прошли вначале
серьезную подготовку в эксперименте.
Планирование научных исследований в сердечно-сосудистой хирургии
играет большую роль. Оно должно быть целевым, комплексным и основы-
ваться на системном подходе. Цель исследования должна отвечать запро-
сам нашей повседневной жизни и уровню развития проблемы в целом. Такой
подход обеспечивает целенаправленное актуальное исследование и получе-
ние необходимых выводов.
Остановимся вкратце на роли информации, полученной «извне». Такая
информация дает возможность коллективу: знать об уровне развития проблемы
в стране и в мире; достоверно оценивать собственную повседневную дея-
тельность; при составлении плана выделить основные цели и пользоваться
критериями лучших мировых достижений; оценивать материально-техниче-
ские возможности и кадровый потенциал.
Информацию «извне» следует собирать на всех уровнях, концентрируя
затем в определенных целевых обзорах, а также закладывая по целенаправ-
ленным схемам в счетно-вычислительную машину.
Сказанное достаточно хорошо известно. Однако в наши дни учет и анализ
всех факторов чрезвычайно затруднены из-за того, что информация рассеяна,
взаимосвязи между факторами часто нелегко проследить, а методами подхода
к анализу этих взаимосвязей мы фактически не располагаем.
Хирургия оказалась достаточно точной наукой, поэтому чем скорее мы от-
кажемся от старых рутинных методов и используем новые методологические
подходы, тем легче нам будет обеспечить прогресс нашей специальности.
Руководство клиническим центром должно быть в первую очередь
авторитетным. Во главе учреждения должны стоять профессионалы высокого
класса, продолжающие повседневную научно-практическую работу. Еще одно
качество, нео ходимое для руководителя современного типа, — умение быть
объективным, беспристрастным в оценке происходящего.
Руководитель современного типа обязан уметь оперативно применять
диалектику при управлении, а следовательно, планировании научных исследо-
ваний. Для этого ему прежде всего необходимо знание системного подхода,
синтеза, логики и линейного программирования. Руководитель обязан также
понимать роль математических методов в оценке информации и математи-
ческого моделирования в системе планирования.
166—167
Новый методологическим
подход — основа дальнейшего
прогресса клинической медицины
Руководителей, отвечающих изложенным выше требованиям, в клини-
ческой медицине в настоящее время очень мало. Это значит, что подготовке по-
добного рода руководителей должно быть уделено особое внимание.
Подготовка и использование кадров — еще одна насущная трудоемкая и
ответственная задача. Высококвалифицированные специалисты, а также над-
лежащим образом подобранная молодежь в первую очередь обусловливают
подготовку оптимальных решений и успех их реализации.
Создание соответствующих программ и математических моделей дает
возможность поэтапно оценивать происходящее в коллективе, своевременно
обнаружить, на каких уровнях нарушается путь к прогрессу, какие дефекты
в планировании научных исследований имеют место, каковы причины неудач
и ошибок. Новый подход должен нам дать возможность оценивать в целом все
факторы, причем поэтапно, и намечать пути устранения дефектов для даль-
нейшего прогресса.
Новый методологический подход должен принципиально сказаться и на
планировании медицинской науки, в частности исследований в области сер-
дечно-сосудистой хирургии. Основой планирования медицинской науки яв-
ляется системный подход, который должен базироваться в первую очередь
на трех постулатах.
1.	Живой организм представляет собой единое целое и состоит из взаимо-
связанных систем.
2.	Задача медицинской науки единая — изучение природы болезней, ме-
ханизмов их развития, анатомического субстрата, биохимических и патофизио-
логических сдвигов в организме, разработка диагностики, профилактики и ме-
тодов лечения заболеваний.
3.	При планировании медицинских исследований все знания следует под-
чинить намеченной цели, связав для ее достижения фундаментальные науки,
эксперимент, клинические исследования в единую неразрывную цепь.
Итак, перед нами стоит задача — планомерно и целенаправленно обеспе-
чить прогресс специальности с использованием, с одной стороны, основных
законов диалектики, а с другой — современных методов сбора информации,
ее обработки и построения основной цели. Это окажется возможным лишь
тогда, когда мы сумеем «дисциплинировать» при повседневной научно-прак-
тической деятельности знания коллектива в целом, а не различных отделений
и лабораторий, и более того — тех или иных личностей. Такой подход позволит
коллективу стать более современным, «старше» на целый порядок и распола-
гать в повседневной работе совокупностью накопленных знаний, а также
целенаправленно планировать задачи, которые ставит жизнь.
Основные принципы рекомендуемого подхода приведены на схеме
(стр. 168).
1.	В соответствии с планом и программой изучаются и систематизируются
причины осложнений и неудач, выделяются новые неизученные проблемы.
2.	Создаются классификации и выделяются факторы риска — имен-
но эта деятельность является основой обработки и накопления инфор-
мации.
3.	Одновременно накапливается, изучается и систематизируется внешняя
информация.
4.	Определяются цели исследований, составляются научно-исследователь-
ские программы и по наиболее важным направлениям — целевой план.
5.	Соответственно должен быть пересмотрен подход к планированию
научных исследований. Ранее план часто определялся сбором и систематиза-
цией тех тем, которые разрабатывались научными отделениями й лабора-
ториями. Теперь задания определяются общей целью и согласуются с общей
научно-исследовательской программой, реализованной на ЭВМ.
6.	Намеченная программа должна изо дня в день претворяться в жизнь.
Необходимо повседневно выявлять недостатки и несогласованности, опреде-
лять на ЭВМ пути их устранения и т. п. Программу следует постоянно кор-
ректировать в соответствии с получаемыми результатами.
* Например, высококачест-
венный современный искусст-
венный клапан «Эмике» со-
здай по разработкам Инсти-
тута сердечно-сосудистой хи-
рургии им. А. Н. Бакулева в
содружестве с одним из мощ-
ных производств Министерст-
ва приборостроения. Клапан
прошел стендовые испытания
и клиническую апробацию в
указанном институте.
7.	В процессе деятельности должны быть составлены твердые инструкции,
обязательные для всех. Их изменение в соответствии с текущими результатами
санкционируется тем же руководящим органом, который утвердил научно-
исследовательскую программу.
Каждый хирург, который допускается к операционному столу, каждый
врач, который несет ответственность за лечение больного, каждый научный
сотрудник, который является носителем научно-технического прогресса и одно-
временно ответственным за его направленность и результаты, должны твердо
знать и выполнять инструкции и программы.
8.	Одновременно с выполнением целевого плана либо тотчас же после его
завершения в обязательном порядке должен быть осуществлен этап внедрения
в практику. Этот этап может быть решен либо посредством прямых контактов
с больницами, с другими министерствами, ведомствами, производствами*,
или же являться фрагментом целевого комплексного плана Академии меди-
цинских наук и органов здравоохранения.
* * *
Все сказанное ни в коей мере не означает, что мы ставим знак равенства
между деятельностью талантливого исследователя и планированием. Понять
нас так — значит впасть в глубокое заблуждение. План не предназначен
обеспечить открытие или обнаружение нового закона. План обязывает научно-
исследовательский коллектив последовательно разрешать ряд определенных
задач и поднять знания на новый уровень, обеспечив при этом максимально
быстрое и экономичное решение задач, продиктованных жизнью.
Естественно, планировать открытие нельзя. Однако когда творческая лич-
ность растет и развивается в коллективе, деятельность которого осуществляется
в соответствии с планом исследовательских работ в целом, на самом современ-
ном уровне, больше шансов сделать открытие в конкретной области, больше
возможностей решить проблему, поставленную самой жизнью. Сказанное ка-
сается и фундаментальных наук, являющихся фрагментом исследований в ме-
дицине.
Здесь уместно вспомнить постулат, приводимый И. В. Давыдовским в книге
«Общая патология человека». Он вспоминает слова Цельсия: «Медицина воз-
никла не после теоретического обоснования, но теория была найдена после
возникновения практической медицины», — и продолжает: «Клиника должна
быть исходным пунктом медицины как науки». Таким образом, не фундамен-
тальные исследования обусловливают прогресс клинической медицины, а сле-
довательно, разработку диагностики, профилактики и методов лечения, а не-
разрывность клинических и фундаментальных исследований — залог поступа-
тельного движения науки о лечении болезней человека. «Физика, электро-
физиология, электронная микроскопия, радиография, цитогистохимия, имму-
нохимия, математика и т. д., — пишет И. В. Давыдовский, — подали друг другу
руку»*.
Нельзя смешивать понятия «планировать открытие» и «работать в строго
определенном научно-исследовательском направлении». Вот почему масса тео-
ретических работ, выполненных в отрыве от практической медицины, ничего
не дала. В то же время в научно-практических клинических центрах на больных
выполнены уникальные фундаментальные исследования, послужившие затем
основой прогресса медицины.
От предложенной методологии до ее реализации пройдут годы. Однако
стремление к научно-техническому прогрессу обязывает нас совершенствовать
не только методики, но и методологические подходы. Последнее позволит
ускорить прогресс и ооусловить более рациональную деятельность коллектива
в научных исследованиях.
168—169
Новый методологический
подход — основа дальнейшего
прогресса клинической медицины
Схема*
построения плана научных исследований
Информация
(внешняя)
Анализ опыта
коллектива
Оценка возможностей
Анализ человеческих
ошибок
Классификация, факторы
риска и схема сбора
последующей информации
Финансы
и техника
Оценка кадров и
их подбор
Выбор цели
Планирование
Фундаментальные
исследования
Эксперимент
Клинические
исследования
Накопление
опыта
Контроль
Проблема
решена
Нет — текущие усовер-
шенствования
Да — внедрение в практику
* В схеме объединены, с одной стороны, основной классический принцип системного подхода:
построение цели, планирование, подбор кадров, финансирование, контроль; с другой стороны —
основные факторы системного подхода применительно к медицине. В основном эти факторы
следующие: 1) задача медицинской науки — это изучение природы болезней, их проявлений,
разработка профилактики и лечения и 2) неразрывное единство, связанное единым планом фун-
даментальных исследований, эксперимента и клиники.
Основная цель медицинской науки — это снижение смертности среди населения и потерь из
бюджета страны на заболеваемость и переход на инвалидность.
Путь к здоровью*. Эффективность науки
Любящий свое дело задумывается, естественно, над тем, как его улуч-
шить. Тем более если за плечами немалый жизненный и профессиональный
опыт. Вот и мне, посвятившему медицинской науке не одно десятилетие,
не дают покоя накопившиеся в ней организационные проблемы. Убежден,
что нельзя больше откладывать их решение.
Думаю над ними давно. Многое дали беседы с выдающимся ученым
нашего времени трижды Героем Социалистического Труда академиком
М. В. Келдышем. Мстислав Всеволодович был оперирован в нашем институ-
те, затем более двух месяцев пролежал у нас. Я имел счастливую возмож-
ность долгие вечера беседовать с этим замечательным человеком, одним из
крупнейших организаторов советской науки, длительное время возглавляв-
шим Академию наук СССР. И понял, сколь велико значение правильного
планирования исследований, оптимального руководства наукой.
Заинтересовавшись этим важным рычагом повышения эффективности
науки, я обратился к соответствующей литературе, старался использовать
малейшую возможность для непосредственного знакомства с организацией
дела в нашей стране и за рубежом. К счастью, полигон для испытания про-
* Правда. — 1986. — 5 нояб- грессивных принципов организации исследований искать не надо было, ведь
ря.	я уже более двадцати лет руковожу Институтом сердечно-сосудистой хи-
рургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР. Конечно же, одному человеку, пусть
и начальнику, очень трудно, если вообще возможно, внедрить в жизнь прин-
ципиально новое. Нужна поддержка энтузиастов. Энтузиасты в нашем ин-
ституте были и есть. Пользуясь случаем, хочу еще раз сказать им спасибо.
Именно на них, людей деятельных, обладающих живым, конструктивным
умом, мы опираемся, именно их выдвигаем. Говорю «мы», потому что так
оно и есть — у нас широко используется принцип коллективности в руковод-
стве, в принятии решений, к чему и призывает партия.
Определяя главные в нашей области исследований задачи, выделяя для
их решения достаточные материальные и денежные ресурсы, доверяя та-
кие разработки наиболее способным сотрудникам, удается оказывать реаль-
ную и значимую помощь практической медицине.
Знаю, что мы не одиноки, и в других медицинских институтах ищут и
находят возможности для повышения эффективности исследований. Может
сложиться впечатление, что в масштабах страны достаточно изучить, обоб-
щить и повсеместно распространить имеющийся опыт на все институты. Но
это неверно. Конечно, изучать, обобщать и распространять опыт надо, здесь
кроется немалый резерв. Однако никак нельзя обойтись без другого — без
резкого улучшения руководства медицинской наукой в целом.
Если исходить из того, как это и должно быть, что предназначение оте-
чественной медицины — постоянно улучшать здоровье советских людей, то
становится ясным, что планирование работы Академии медицинских наук
СССР должно начинаться с выявления помех на пути к всеобщему здо-
ровью. В соответствии с этим, очевидно, и следует давать задания научным
коллективам, сосредоточив основные силы на преодолении главных препят-
ствий. Конечно, тут надо учитывать возможности институтов, их историче-
ски сложившуюся ориентацию. И вместе с тем решительно идти в необхо-
димых случаях на переориентацию отдельных коллективов, на крупную пере-
группировку наличных сил. А такая необходимость возникает все чаще, по-
скольку жизнь в эпоху научно-технической революции изменяет значимость
медицинских проблем и выдвигает новые. Оценивать же эффективность ра-
боты академии, считаю, следует по конечному результату: по уровню заболе-
ваемости, инвалидности и смертности в стране, по ущербу от них националь-
ному бюджету.
Что же наблюдаем в действительности? Сложилось такое положение,
при котором план нашей академии является, по существу, сводкой институт-
ских планов. Таким образом, цель не влияет непосредственно на тех, кто
должен ее достичь. Все вроде бы к ней стремятся и в то же время, действуя
вразнобой, то и дело уходят в сторону. Растет число диссертаций, кандида-
тов и докторов наук, приобретается новое оборудование. Но эффективность
исследований могла бы быть большей.
Нельзя все время путать в отчетах и планах понятия цели и средства.
Цель — это раскрытие причин болезни, разработка методов диагностики,
профилактики и лечения. Средства — это финансы, кадры, аппаратура, ко-
ечный фонд. Дело не в том, сколько статей и книг написано, сколько подго-
товлено аспирантов, кандидатов и докторов наук, как использован коеч-
ный фонд, а в том, в какой степени коллектив приблизился к намеченной цели.
На основе своих наблюдений могу утверждать, что многие наши науч-
но-исследовательские институты клинического профиля или же их отделе-
ния дублируют обычные лечебные учреждения. Только оборудование здесь
получше. Понятно, что функции подлинного научно-исследовательского цент-
ра при этом не осуществляются. С другой стороны, страдает внедрение в
практику имеющихся уже научно-технических достижений.
Справедливости ради, следует сказать о созданных при Президиуме
АМН СССР научных^ советах, о комплексных программах, которые облегча-
ют принятие решений и сосредоточение сил. Это шаг в нужном направлении.
Однако явно недостаточный.
Даже верно поставленную задачу можно при неправильной организа-
ции сил слишком долго решать, а то и вовсе не решить. Дело в том, что к из-
бранной цели ведет обычно несколько путей, каждый из которых имеет, в
Новый методологический
подход — основа дальнейшего
прогресса клинической медицины
170—171
свою очередь, свои разветвления. Как определить оптимальный маршрут?
Планирование исследований сегодня настолько усложнилось, что нельзя рас-
считывать только на личный опыт планирующего, только на его интуицию
(хотя и они, конечно, чрезвычайно важны).
Современные исследования надо планировать с помощью современных
же средств. Основой основ должен стать системный подход. Остро подмече-
но, что понятие «систематизированное» противоположно представлению
«хаотическое». Системный подход и его производные — метод синтеза, ло-
гика и линейное программирование — помогают правильно определить ос-
новные цели и четко их сформулировать, предусмотреть все необходимое
для их достижения (материальные средства, кадры, методы исследования,
«мосты» между различными научными дисциплинами), верно оценить ре-
зультаты и наметить в соответствии с ними дальнейшие шаги. С их помощью
можно решать даже сложнейшие задачи с чрезвычайно большим числом
элементов.
Плану нужна ориентация на достижение главной цели. Основное при
планировании — объединить коллективы, работающие над смежными про-
блемами, и в то же время неразрывно связать в единую цепь фундаменталь-
ный поиск, эксперимент, клинические исследования, накопление клиниче-
ского опыта, разработку новых организационных форм помощи больным.
И конечно же, при планировании в такой науке, как медицина, следует
предусматривать внедрение достигнутого в практику.
Таким образом, открывается самый короткий и экономичный путь к
цели. Мы часто объясняем отставание в какой-нибудь области медицины
плохой аппаратурой, нехваткой кадров. А ведь в ряде случаев причина в на-
учной безхозяйственности. Надо сначала навести порядок в том, что имеем,
а уж потом говорить о нехватке, если обнаружится, что чего-то действитель-
но не хватает.
Переход на современные принципы планирования и руководства меди-
цинской наукой заставит, конечно, изменить структуру АМН СССР сверху
донизу. И прежде всего состав ее отделений. Так, вряд ли оправдано сегодня
объединение совершенно разных институтов в отделении клинической меди-
цины и в отделении медико-биологических наук. Из-за этого возникают серь-
езные помехи для компетентного рассмотрения многих проблем и своевре-
менного принятия решений. Особенно велики трудности на уровне бюро от-
делений.
К примеру, я, сердечно-сосудистый хирург, докладываю на заседании
бюро отделения клинической медицины, что необходимо создать в нашем
институте специальную лабораторию, допустим, по изучению биофизиоло-
гических процессов при пароксизмальных тахикардиях. Меня слушают ней-
рохирург, офтальмолог, гинеколог и стоматолог. Сидят со скучными лица-
ми, но делают вид, что понимают, о чем говорю (в чем я сильно сомневаюсь).
Решение по моему докладу подготовлено мною же. Оно единодушно поддер-
живается. В следующий раз уже я оказываюсь в роли статиста. Кому, зачем
это нужно? Не удивительно, что заседания наши, несмотря на предупреж-
дения об обязательной явке, плохо посещаются.
Не все благополучно и с нужными в принципе научными советами. Ес-
ли заседания совета по сердечно-сосудистым заболеваниям проходят жи-
во, поскольку у их участников общие интересы, то о совете по хирургии это-
го не скажешь. Его заседания малоинтересны. Наиболее энергичные и ав-
торитетные хирурги, как правило, не присутствуют на них. В чем дело? А все
в том же: специалист по хирургии легких слушает доклад хирурга, чья об-
ласть интересов, к примеру, прямая кишка, или наоборот.
Изо дня в день, из месяца в месяц, из года в год напрасно тратят свое
рабочее время высококвалифицированные и высокооплачиваемые специа-
листы... Очень рассчитываю на то, что системный подход к организации ме-
дицинской науки и управлению ею сократит количество заседаний, а остав-
шиеся сделает эффективными.
Необходимо, чтобы в формировании целевых комплексных программ,
вытекающих из системного подхода к планированию, участвовало как мож-
но больше компетентных специалистов. Сегодня, к сожалению, даже круп-
нейшие ученые-медики, проявившие прекрасные организаторские качества,
используются мало и плохо. Часто они просто не могут повлиять на реше-
ние основных вопросов. Разве разумно не использовать их значительный
потенциал? Пусть талантливые, квалифицированные молодые специалисты
участвуют в работе академии без права решающего голоса на выборах, но
с правом обсуждать возникающие вопросы.
Осуществляя планирование исследований и руководство медицинской
наукой, необходимо сопровождать назревшие структурные перестройки за-
ботой о творческой атмосфере на всех уровнях академии. И это не допол-
нение к системному подходу, а органичная его часть.
Глава IV
ШТРИХИ
К НЕСКОЛЬКИМ
ПОРТРЕТАМ
Если говорить о начале хирургии сердца в нашей стране, то в первую
очередь нужно вспомнить четыре имени: А. Н. Бакулева, П. А. Куприяно-
ва, А. А. Вишневского и Н. М. Амосова.
Александр Николаевич Бакулев
Фото 28. Александр Ни-
колаевич Бакулев
Однажды — это было в 1963 или в 1964 г. — Александр Николаевич по-
просил зайти к нему Сергея Алексеевича Колесникова и меня. Колесников
был тогда директором института, а я — заведующим отделением врожден-
ных пороков сердца. Бакулев беседовал с Сергеем Алексеевичем, а я, сидя
в стороне, внимательно слушал. В заключение беседы Александр Николае-
вич вдр] г спросил: какие у Сергея Алексеевича планы относительно даль-
нейшего развития института? Какие проблемы он видит перед собой — на-
учные, организационные, садровые? А. С. Колесников к этому вопросу не был
готов, четкого ответа не последовало. Когда мы выходили, Бакулев попро-
сил меня задержаться. «Вот, запомните на всю свою жизнь: директор всег-
да должен видеть в перспективе развитие руководимого им института, вы-
нашивать самые современные научные планы, знать, кого из сотрудников
выдвинуть».
Лишь через много лет я понял, с каким прицелом меня задержал у себя
в кабинете Александр Николаевич. Но тогда у меня остался неприятный оса-
док: я себя чувствовал виноватым перед Сергеем Александровичем. Однако
Бакулев, судя по всему, рассуждал иначе: интересы дела для него были пре-
выше всего.
Создать новый институт — это не просто возвести стены и насытить
помещение аппаратурой. Институт сразу же после ввода в строй должен
стать работоспособным. В клинике у Бакулева выросли специалисты, кото-
рые тотчас после основания Института заняли в нем ключевые должности.
М. А. Иваницкая — исключительно талантливый ученый-рентгенолог, воз-
главила рентгенологию; Г. Г. Гельштейн — выдающийся терапевт, глубо-
ко знающий все функциональные методы исследования, особенно электро-
кардиографию, стал руководителем лаборатории функциональной диагно-
стики; Е. П. Степанян — один из лучших в стране клинических биохимиков,
организовала лабораторию биохимии, которой и заведовала до глубокой
старости.
Лабораторию патологической анатомии возглавил Я. Л. Рапопорт —
блестящий исследователь и уникальный прозектор. Его разборы погибших
после операции больных приносили коллективу огромную пользу. Многое
сделано было и в дальнейшем: внедрены новые методики, расширился объем
исследований, улучшилось качество препаратов, сердце стали изучать по
Ван Праагу. Но Якова Львовича мне очень не хватает — такое взаимопо-
нимание и такой творческий контакт, какие были у нас с ним, случаются не
часто. Мы с ним создали классификацию осложнений после операций на
открытом сердце, в стройной системе описали фактически первыми в стра-
не влияние искусственного кровообращения на организм. Наконец, именно
по нашей инициативе была написана книга «Осложнения после операций
на открытом сердце», которую Книготорг распродал за день.
Очень быстро в лаборатории М. А. Иваницкой стал на ноги Ю. С. Пет-
росян, фактически возглавивший в стране методы внутрисердечных иссле-
дований путем зондирования и ангиографии.
Такой подбор руководящих кадров был осуществлен именно Бакуле-
вым, и только им. Благодаря этому институт и смог быстро набрать силу.
В стране не было специалистов-кардиохирургов, не было физиологов, хо-
рошо знающих кровообращение, особенно в патологических условиях. Спе-
циальность под названием «Сердечно-сосудистая хирургия» только начала
свое развитие. Никакого контакта с зарубежными центрами фактически не
Фото 29. Мария Алексеев
на Иваницкая
Фото 30. Гдалъ Григоръ-
евич Гелыитейн
было. Бакулев, будучи президентом Академии медицинских наук, сумел
найти возможность пригласить в институт кардиохирургов из Англии.
Их приезд состоялся в 1950 г. Согласно договоренности они должны
были поделиться своим опытом, выполнить ряд операций на открытом серд-
це, провести разбор больных, передать нам аппарат искусственного крово-
обращения. В группу входили Мильроуз, автор современного аппарата ис-
кусственного кровообращения, клинический физиолог и анестезиолог, Кли-
ланд — кардиохирург, Холмен — кардиолог. С ними был еще техник, кото-
рый не только собирал аппарат, но и проводил искусственное кровообраще-
ние. Англичане и сами тогда достигли еще немногого. Клиланд, например,
пользовался калиевой кардиоплегией: в корень аорты после ее пережатия
50-граммовым шприцем вводили концентрированный раствор калия. Все
это делалось при нормальной температуре миокарда-. Мы очень скоро отка-
зались от этого метода и перешли на более щадящий — устранение порока
на работающем сердце. А еще позже применение гипотермии позволило вы-
полнять вмешательство на фибриллирующем сердце.
Но разумеется, приезд группы английских специалистов сыграл свою
положительную и немалую роль. Много пользы мы извлекли также из посе-
щения нашей страны группой американских специалистов во главе с заме-
чательным Блелоком.
А. Н. Бакулев, будучи президентом АМН СССР, хорошо понимал зна-
чение аппаратуры, в частности, для зондирования и ангиокардиографии. Им
были закуплены первые специализированные кабинеты шведской фирмы
«Элема-Шонандер», из клиники Бакулева вышли первые в стране моногра-
фии Е. Н. Мешалкина и В. С. Савельева, а затем Ю. С. Петросяна, посвящен-
ные ангиокардиографии и зондированию сердца и исследованиям внутри-
сердечной гемодинамики в условиях патологии. Сообщения о применении
операций с искусственным кровообращением, сделанные рядом выдающихся
хирургов того времени, вызывали у Бакулева особый интерес. Он был убежден,
что они сыграют огромную роль в медицине будущего.
Александр Николаевич, новатор по своей сути, обладал выдающимся
хирургическим мастерством. Долгие годы простоял он у операционного сто-
ла. Безусловно, это способствовало тому, что именно Бакулев выполнил
24 сентября 1948 г. первую в стране операцию перевязки открытого артериаль-
ного протока, а в 1952 г. — успешную митральную комиссуротомию. До этих
операций А. Н. Бакулев проделал трудный и сложный, но полный творческих
исканий путь.
Еще в 1957 г. Александр Николаевич Бакулев стал интенсивно занимать-
ся проблемой лечения ишемической болезни сердца. Первым в стране он стал
выполнять операцию Фиески — Томпсона при различных формах коронар-
ной патологии. Но самое интересное — это его предложение выполнять
эндартерэктомию при патологии ствола левой коронарной артерии. Напом-
ню: аортокоронарное шунтирование подкожной вены бедра Фаволоро и Эф-
лер предложили только в 1967 г. К XXV съезду хирургов, т. е. к 1955 г., кли-
ника Бакулева обладала самым большим опытом хирургического лечения
заболеваний сердца.
Вместе с А. Н. Бакулевым работал Евгений Николаевич Мешалкин —
выдающийся хирург нашего времени, новатор, внесший огромный вклад в хи-
рургию сердца. А. Н. Бакулевым и Е. Н. Мешалкиным был осуществлен целый
ряд первых операций на сердце и магистральных сосудах. В 1955 г. вышла
первая в нашей стране книга «Врожденные пороки сердца», написанная
А. Н. Бакулевым и Е. Н. Мешалкиным. Читая эту книгу, не устаешь поражаться
диапазону знаний, которыми обладали авторы к тому времени. Первой в стране
была и книга, посвященная хирургическому лечению митрального стеноза, вы-
шедшая под редакцией А. Н. Бакулева в 1958 г.
Всю жизнь Александра Николаевича привлекали самые новые пробле-
мы. В 1925 г., будучи совсем молодым хирургом, работавшим тогда в области
нейрохирургии вместе с замечательным невропатологом профессором
Е. К. Сеппом, Бакулев впервые в нашей стране применил методы энцефало-
графии и вентрикулографии. О результатах Александр Николаевич доложил
174—175
Штрихи к нескольким портретам
Фото 31. Елена Павлов-
на Степанян
Фото 32. Яков Львович
Рапопорт
на Всероссийском съезде хирургов. В 1928 г. Александра Николаевича ко-
мандировали в Германию в знаменитую черепно-мозговую хирургическую
клинику, возглавляемую профессором Фостером. Бакулев жадно впитывает
новое, чтобы, вернувшись на родину, незамедлительно внедрить все лучшее
в практику. Александром Николаевичем совместно с крупнейшим советским
невропатологом М. П. Кролем было организовано первое в стране нейрохирур-
гическое отделение. Первая в стране диссертация, посвященная лечению
абсцессов мозга, также была написана А. Н. Бакулевым.
Во время Великой Отечественной войны Александр Николаевич внес
крупный вклад в военно-полевую хирургию. В частности, его труды по обра-
ботке черепно-мозговых ранений с глухим швом раны, инфицированных ран
до сих пор не’ утратили своей ценности.
Многое им сделано в области хирургии желудка и пищевода. В замеча-
тельной книге Сергея Сергеевича Юдина «Этюды брюшной хирургии» поме-
щен портрет А. Н. Бакулева. Юдин, будучи сам замечательным хирургом, воз-
дал должное своему более молодому талантливому коллеге. Работы Алек-
сандра Николаевича в области хирургии желудка и пищевода чрезвычай-
но многочисленны и до сих пор представляют большой интерес для хирур-
гии, особенно работы, посвященные редкой патологии: непроходимости две-
надцатиперстной кишки и хирургии желчных путей и поджелудочной же-
лезы.
Александр Николаевич принял клинику от замечательного хирурга —
Сергея Ивановича Спасокукоцкого, который уже тогда стал заниматься лече-
нием гнойных заболеваний легких и плевры. В 1930 г. Александр Николаевич
удалил опухоль средостения, а в 1932 г. им произведена первая операция по
поводу слипчивого перикардита.
Большой вклад внес Александр Николаевич совместно с А. В. Гераси-
мовой в проблему хирургии легких. В 1949 г. им выпущена первая в стране
монография «Пневмонэктомия и лобэктомия». Эта книга в течение целого
ряда лет оставалась настольной для хирургов, работающих в области хирур-
гического лечения легких.
Первые шаги в разработке хирургии сердца были трудны и драматичны.
На всю жизнь врезался в память, например, случай, произошедший в
1955 г. на показательной операции в клинике факультетской хирургии Воен-
но-медицинской академии им. С. М. Кирова. В Москве только что закончился
XXV съезд хирургов, и группа гостей из разных стран, человек 10—12, была
приглашена в Ленинград. Среди гостей был Вальдони из Италии, Мантейфель
из Польши, У Илкай из Китая. Они присутствовали на показательной опера-
ции митральной комиссуротомии 13-летнего мальчика. Опыт таких вмеша-
тельств был еще весьма и весьма небольшим. Я давал наркоз. При проведе-
нии хирургом пальца в предсердие через ушко, очень маленькое (и пред-
сердие маленькое), произошел разрыв основания ушка, а затем, как и бывает
в таких случаях, и стенки предсердия. Такое кровотечение остановить невоз-
можно... Я долго сидел со склоненной головой у тела погибшего ребенка. Раз,
один раз в жизни у меня был аналогичный случай.
В 1970 г. мы с В. П. Подзолковым были в Монголии. Выполнили там пять
операций в условиях искусственного кровообращения: две по поводу дефек-
та межжелудочковой перегородки, сочетающейся с аортальной недостаточ-
ностью, одну — больной с открытым атриовентрикулярным каналом и две
операции протезирования клапана. Все операции прошли без единого ослож-
нения.
Нас попросили еще прооперировать пожилого врача с митральным сте-
нозом. Сердце жирное, все какое-то перерожденное, расползающееся. Уже
выполнили комиссуротомию и наложили зажим Сатинского у самого корня
ушка. Внезапно в момент затягивания лигатуры под зажимом отсекается уШ*
ко от предсердия. И все, и все! Часа три мы пытались затем остановить кро-
вотечение, но пожилой доктор из Улан-Батора умер. Погиб от, казалось бы,
не такой уж и сложной для нас к тому времени операции...
А на упомянутом XXV съезде хирургов в 1955 г. Александр Николаевич
доложил уже о 179 операциях на сердце, выполненных при врожденных и
приобретенных пороках сердца. Всего в стране в целом было осуществлено
к этому времени 253 операции на сердце.
Это был последний съезд, когда смело и объективно обсуждалась хирур-
гия сердца. Затем председателем правления Общества хирургов стал Б. В. Пет-
ровский, а в 1965 г. он занял пост министра здравоохранения СССР. Надолго
прекратилось обсуждение вопросов хирургии сердца, возобновилось оно лишь
в 1982 г. на Всесоюзном съезде хирургов в Минске. Непросто и нелегко об
этом говорить, но необходимо. Борис Васильевич придерживался иного мне-
ния о путях развития кардиохирургии. Жизнь показала, что мнение это не
Фото JJ. Открытие памят-
ника Александру Николае-
вичу Бакулеву у входа в
основанный им Институт сер-
дечно-сосудистой хирур-
гии AMН СССР. Выступает
президент АМН СССР
Владимир Дмитриевич Тима-
ков
было верным: мы серьезно отстали в целом ряде направлений, и лишь недавно
это стали наверстывать.
А. Н. Бакулев, ведя огромную организационную работу, особенно тща-
тельно проводил политику подбора и выдвижения кадров. И никто никогда его
не упрекнул в необъективности. Скромность Александра Николаевича не име-
ла границ. Например, при создании института (а он был в это время президен-
том АМН СССР) он попросил, чтобы финансирование осуществлялось по
II категории. Мне в 1967 г. понадобилось приложить огромные усилия, чтобы
перевести финансирование на I категорию.
Александр Николаевич блестящий хирург-новатор, прекрасный органи-
затор как медицинской науки, так и здравоохранения, тонкий и всесторон-
ний исследователь. Александр Николаевич являл собой пример врача, кото-
рый считает свою профессию священной. Отсюда его чрезвычайная требо-
вательность к себе и окружающим. Самая строгая дисциплина и четкое выпол-
нение любого задания вменялись в обязанность абсолютно всем. За дисцип-
линарный проступок он мог уволить сотрудника из клиники, мог рассердиться
на кого-то и затем долго не замечать провинившегося. Но не было случая, что-
бы Бакулев оказался несправедлив.
С ним было очень интересно работать. Он был прекрасным собеседни-
ком, особенно в обсуждении научных проблем. У него был творческий ум че-
ловека, всегда готового принять решение, но принимал он его, обязательно
крепко подумав. Эти качества и определили весь его путь. Сын крестьянина
Вятской губернии стал академиком, Героем Социалистического Труда, лауреа-
том Ленинской и Государственной премий.
176—177
Штрихи к нескольким портретам
Петр Андреевич Куприянов
Прошло более 20 лет со дня смерти Петра Андреевича, но мне все еще
иногда кажется, что этого не произошло, что он не умер тогда, в 1963 г., от
опухоли кишечника. И что похороны его, всем Ленинградом, не реальность.
И утро, когда я приехал из Москвы, чтобы проводить его. Я попросил водителя
та.сси помочь мне купить цветы. Но водитель горько улыбнулся: «Вы цветов
не найдете. Сегодня Ленинград хоронит нашего Петра Андреевича». И бес-
сильно склонившийся перед гробом Холден — товарищ Петра Андреевича,
оперировавший его. Мне кажется, что всего этого не было.
А было другое. Весенний день, вот сейчас, в 1986 г. И я встречаю поста-
ревшего Петра Андреевича. Конечно, я его встречаю у входа в институт. Мы
уже два дня готовимся к его посещению. Все вымыто, все сияет. Я показываю
институт Петру Андреевичу и, разумеется, начинаю с отделения интенсивной
терапии и неотложной хирургии новорожденных и детей первого года жиз-
ни, поступивших в критическом состоянии. Это самое наше последнее дости-
жение, наша гордость. Затем Петр Андреевич смотрит мою операцию, обяза-
тельно радикальную коррекцию транспозиции магистральных сосудов с де-
фектом межжелудочковой перегородки и стенозом легочной артерии. Слож-
ную, длинную операцию. Но мне хочется, чтобы операция не кончалась, а про-
должалась и продолжалась, а Петр Андреевич все смотрел бы и смотрел на
плоды своих трудов.
А помните, Петр Андреевич, вашу первую в стране операцию перевязки
открытого артериального протока, выполненную под гипотермией? А затем
успешные операции наложения анастомоза по Блелоку у «синих» детей так-
же под гипотермией? Эти операции вы делали в 1953 г. — 30 лет назад...
Но воображаемая картина меркнет, а горькая улыбка водителя такси и
вестибюль главного корпуса Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова
с гробом, закрытым цветами, обретают реальные очертания.
Тогда, перед гробом, думалось: какое это было счастье — быть молодым
и сознавать: я работаю у Петра Андреевича Куприянова.
В феврале 1963 г. в газете «Известия» появилась моя статья, посвящен-
ная 70-летию Петра Андреевича. Я был в эти дни заведующим отделением
врожденных пороков сердца Института сердечно-сосудистой хирургии, кото-
рый еще не носил имени Александра Николаевича Бакулева. Свою статью я
назвал: «Хирург, ученый, патриот». Но редакция изменила название: «Мькль
ученого, талант организатора». В статье я попытался осмыслить, почему
клиника, руководимая П. А. Куприяновым, стала одним из самых передовых
хирургических центров нашей страны. Все, что я тогда написал о нем, яви-
лось плодом длительных размышлений в течение целого ряда лет. Я этого
не смог бы написать, если бы после 7-летней работы в клинике, руководимой
им, я не повидал бы и другого, если бы мне не пришлось поработать в клини-
ке военно-полевой хирургии Военно-медицинской ордена Ленина академии
им. С. М. Кирова и в двух крупнейших научно-исследовательских институ-
тах, в частности в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР-
Я очень много думал, какими чертами характера должен обладать ученый-
хирург, чтобы создать современную хирургическую клинику, по существу,
настоящий научно-исследовательский институт, отвечающий всем требова-
ниям сегодняшнего дня.
Да, совсем не случайно работоспособный и целеустремленный коллектив
складывается в том центре, где во главе стоит крупный и талантливый уче-
ный-организатор. Это — условие необходимое. Но недостаточное. Нужно
еще, чтобы руководитель обладал такими качествами, как принципиальность,
твердость и глубокая порядочность. Если это есть, расчет на успех оправ-
дан.
Многолетняя неутомимая и плодотворная работа, а также исключи-
тельные качества Петра Андреевича снискали ему всеобщее уважение и при-
знание. Выдающиеся труды в различных разделах хирургии, и особенно в об-
Фото 34. Петр Андрее-
вич Куприянов во время
Великой Отечественной
войны.
ласти военно-полевой и грудной хирургии, сделали его имя хорошо известным
у нас в стране и далеко за ее пределами.
Закончив Военно-медицинскук) академию во время первой мировой вой-
ны, П. А. Куприянов начинает врачебную деятельность в рядах действующей
армии. После победы Великой Октябрьской социалистической революции он
вступает в Красную Армию, с которой связывает всю свою последующую
жизнь. Совершенствованию помощи раненым посвящает Петр Андреевич
многочисленные работы. Среди них такие, как «Поведение войскового вра-
ча при травматических повреждениях» (1933), «Первичная обработка ран
в условиях войсковой зоны» (1933), «Объем и характер хирургической по-
мощи на различных этапах эвакуации» (1936), «Обезболивание на этапах
эвакуации в войсковом районе» (1937), «Первичная обработка ран в войско-
вом районе» (1937), и др. Во время войны с белофинами П. А. Куприянов
выдвигается на должность главного хирурга фронта. Его труды явились цен-
ным вкладом в создание единой системы оказания хирургической помощи
раненым.
С первых дней Великой Отечественной войны П. А. Куприянов работает
главным хирургом сначала северо-западного направления, а затем Ленинград-
ского фронта. В тяжелых условиях блокированного города он все свои силы
отдает быстрейшему восстановлению здоровья раненых, созданию сети спе-
циализированных лечебных учреждений. Наряду с этим не прекращается его
активная научная деятельность. «Краткий курс военно-полевой хирургии»,
созданный им совместно с профессором С. И. Банайтисом и являющийся
обобщением опыта, накопленного военными хирургами, служил для хирур-
гов настольной книгой на протяжении всей войны.
В годы войны П. А. Куприянов в своих многочисленных докладах и стать-
ях привлекает внимание врачей к наиболее важным разделам военно-поле-
вой хирургии. Среди его работ этого периода можно отметить: «Лечение и
эвакуация раненых на Ленинградском фронте». (1942), «Классификация ран
и ранений» (1943), «Огнестрельные ранения груди» (1942), «Ампутация ко-
нечностей на этапах санитарной эвакуации» (1943), «О хирургической обра-
ботке огнестрельных ран» (1944) и др. Большое место в деятельности
П. А. Куприянова, особенно во второй половине Великой Отечественной вой-
ны, занимает изучение огнестрельных ранений груди. На основании тщатель-
ного анализа собственных наблюдений и обобщения опыта ряда военно-ме-
дицинских учреждений Петр Андреевич приходит к заключению о необхо-
димости более радикальной первичной хирургической обработки ран этой об-
ласти. Результаты длительного и глубокого исследования хирургической так-
тики по отношению к раненным в грудь были обобщены в двух томах «Опыта
советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг.».
В 1944 г. Петр Андреевич создает, а затем и возглавляет факультетскую
хирургическую клинику ВМОЛА им. С. М. Кирова (ныне хирур1ическая кли-
ника для усовершенствования врачей № 1). Вместе с большой работой по
усовершенствованию хирургов и анестезиологов коллектив руководимой
Куприяновым клиники целеустремленно занимается разработкой важ-
нейших проблем, связанных с грудной хирургией. Наряду с совершенствова-
нием диагностики и хирургической техники проводятся исследования, на-
правленные на изыскание наиболее эффективных способов профилактики и
терапии функциональных расстройств, угрожающих больным при сложных
операциях на органах груди.
Хорошо помню первые шаги по освоению операции удаления легкого и
его доли. Для развития проблемы следовало разработать целый ряд новей-
ших методик. На моих глазах и при моем участии были внедрены в практи-
ку методика брсъхографии и бронхоскопии. С первых же шагов научно-иссле-
довательской работы в клинике П. А. Куприянова я твердо решил выполнить
исследования, не повторяя уже сделанного. Тему для диссертационной рабо-
ты я выбрал вместе с М. Н. Аничковым. Он мне подарил книгу Бьеркмана,
обобщившего тогда небольшой имеющийся в мире опыт бронхоспиромет-
рии раздельного исследования дыхательной функции легких.
Я тщательно изучил монографию и взялся за дело — необходимо бы-
ло создать двухпросветный бронхоскоп. Надо было овладеть в совершенстве
Штрихи к нескольким портретам
Фото J5. Петр Андрее-
вич Куприянов
178—179
методом бронхоскопии. Надо было собрать два аппарата Книппинга, позво-
ляющих регистрировать дыхание и потребление кислорода; однако вся труд,
ность заключалась в том, что оба эти аппарата должны были быть абсолютно
четко откалиброванными. Может быть сейчас это и нетрудно, но тогда, в
1947 г., было делом чрезвычайной сложности. Но я не унывал. На заводе
«Красногвардеец» по нашему заказу был создан двухствольный бронхоскоп
с осветителем на конце по схеме бронхоскопа Джексона. Прикрепить раз-
дувающиеся манжетки на один из стволов и основной магистральный ствол
бронхоскопа было необыкновенно трудно, а фиксировать герметически тон-
кую резинку, снабженную микротрубопроводом, к металлической стенке брон-
хоскопа казалось практически невозможным. Я вооружился соответствую-
щей резинкой, тончайшими проводниками и резиновым клеем и долго осваи-
вал все детали подготавливаемого метода. Одновременно в мастерских ака-
демии чудесный русский мастеровой Саша Варварин (золотые руки) создал
спаренный книппинг. И вот все готово. С разрешения Петра Андреевича мы
приступили к первому исследованию. Саму бронхоскопию выполнял
М. Н. Аничков. Мы подобрали больного — высокого, худого, с длинной шеей,
с отсутствием передних зубов — с ним легче было работать. После тщатель-
но выполненной анестезии Милий Николаевич выполнил бронхоскопию. Труд-
но передать то волнение, которое мы испытывали, когда увидели одновремен-
ную запись каждого из легких в отдельности. Эта была первая такая запись,
полученная в нашей стране. Успех окрылил.
Мы, молодые специалисты, с большим увлечением осваивали новейшие
методики, о которых еще не знали в нашей стране. И с большим интересом
наблюдали за работой центра, руководимого А. Н. Бакулевым в Москве, во
2-м медицинском институте. Кроме Куприянова и Бакулева, хирургией лег-
ких тогда интенсивно занимались молодой очень талантливый хирург Лев
Константинович Богуш в Москве и в маленькой больнице Брянска Николай
Михайлович Амосов.
В первые годы мы теряли огромный процент оперированных боль-
ных, примерно 25—30%. В практику анестезии только стали внедряться ку-
раре и курареподобные препараты, которые позволили резко уменьшить ко-
личество вводимых ингаляционных наркотиков, в частности эфира. Огром-
ные дозы эфира, которые получали больные, нестабильная гемодинамика,
необходимость применения адреналина часто приводили к отеку оставшегося
легкого. Мы дежурили у наших больных сутками, совершенно изматывались,
не спали ночами. Но постепенно наши знания расширялись, и успехи станови-
лись все ощутимее.
Петр Андреевич был удивителным руководителем. Он поощрял все начи-
нания, всячески способствовал развитию работ. Он очень интересовался ис-
следованиями внешнего дыхания, методом бронхоспирометрии, которым
именно я стал заниматься впервые в нашей стране, изучением гемодинамики
в послеоперационном периоде и особенно анатомическими исследованиями
удаленных легких и долей, пораженных патологическим процессом. Все это
было начато фактически в 1947—1948 гг. И лишь в 1955 г. под редакцией
Петра Андреевича Куприянова вышла первая в стране коллективная моно-
графия «Гнойные заболевания плевры и легких».
В этой монографии был обобщен весь опыт клиники. Я участвовал в на-
писании двух глав этой книги, посвященных исследованию внешнего дыха-
ния при гнойных заболевания легких. В этой же книге дана первая класси-
фикация при гнойных заболеваниях легких, разработанная П. А. Куприяно-
вым и А. П. Колесовым. Книга и до сих пор не потеряла своей актуальности,
потому что основана на очень внимательном изучении патологии легких и
плевры.
Уже в 1952 г. П. А. Куприянов и руководимая им клиника стали интересо-
ваться проблемами хирургического лечения заболеваний сердца. Знания были
очень ограниченными, а техники вообще никакой. Не было зондов для зон-
дирования сердца, да и сам метод не был разработан. Ангиографию мы стали
делать путем обычного введения в периферическую вену контрастного веще-
ства и сами вручную меняли кассеты с рентгенопленкой для того, чтобы полу-
чить какое-то подобие серийной съемки ангиограмм. Мы плохо знали электро-
кардиографию, не имели фонографии, не были разработаны доступы к
сердцу, техника операции. А то малое, что можно было встретить в литературе,
фактически было основано на очень небольшом опыте.
В 1953—1954 гг. появились первые сообщения об операциях на откры-
том сердце с использованием искусственного кровообращения и метода выклю-
чения сердца под гипотермией. Когда я с Е. В. Гублером и Г. А. Акимовым при-
ступил к экспериментальной разработке метода выключения сердца из крово-
обращения под гипотермией, в мировой литературе было всего две-три статьи,
основанные на экспериментальных исследованиях. В первую очередь это были
работы Бигелоу, опубликованные в 1950 г., а также работы Борема с сотруд-
никами из Нидерландов.
Помню, как Петр Андреевич сказал мне с упреком: «Вот пока вы возитесь
в экспериментальной лаборатории, Чарльз Бейли опубликовал свой опыт при-
менения метода выключения сердца из кровообращения под гипотермией в
клинике». Я сразу же познакомился со статьей Бейли. Из 13 прооперированных
им больных 9 погибли. Первые удачные операции на выключенном из кро-
вообращения сердце под гипотермией описали Сван из Денвера (вальвулопла-
стика при клапанном стенозе легочной артерии и аорты) и Льюис, Варко и
Тауфик из Минеаполиса (впервые в мире ушивание дефекта межпредсердной
перегородки). И опять же Александр Николаевич Бакулев, его клиника в
Москве, и Петр Андреевич в Ленинграде, а также Николай Михайлович
Амосов вначале в Брянске, а потом в Киеве сделали первые шаги в разработке
хирургии сердца в нашей стране. За короткое время клиника, руководимая
П. А. Куприяновым, накопила оригинальный экспериментальный опыт по ме-
тоду выключения сердца из кровообращения под гипотермией, который явился
основой моего с Е. Гублером доклада — первого сообщения в стране о приме-
нении метода в эксперименте — на XXV съезде хирургов в 1955 г.
Клиника, которой руководил Петр Андреевич, за короткое время создала
аппаратуру для обследования сложных больных с пороками сердца, изобрела
и изготовила свой собственный оригинальный аппарат искусственного кровооб-
ращения. Создание этого аппарата в первую очередь связано с именем
Ф. В. Балюзека. Через некоторое время его апарат был запущен в серийное
производство. Сотрудниками клиники на этом аппарате было произведено мно-
го операций на открытом сердце.
Итак, разработка и применение метода интратрахеального наркоза, ис-
пользование мышечных релаксантов (веществ, вызывающих временный пара-
лич поперечнополосатых мышц), разработка методов зондирования и ангио-
кардиографии, оригинального аппарата искусственного кровообращения, а
самое главное — разработка и внедрение в практику техники операций,
основ ведения послеоперационного периода, применение метода выключе-
ния сердца из кровообращения под общим охлаждением — все это впервые
сделано в клинике, руководимой Петром Андреевичем.
Конечно, не только это, обо всем в небольшом очерке не скажешь. Но вот
о чем нельзя не сказать. Главная заслуга Петра Андреевича, с моей точки зре-
ния’ даже не научный поиск руководимой им клиники, даже не его дости-
жения как замечательного военно-полевого хирурга — главного хирурга
Ленинградского фронта во время Великой Отечественной войны. Создание
школы хирургов дот его самая большая заслуга перед Родиной. За сравни-
тельно короткий период, несколько послевоенных лет, в клинике, руководи-
мои ’ УДРияновым, была подготовлена к самостоятельной работе целая
плеяда опытных хирургов и исследователей с самобытным мышлением. Вот
такая деталь, ряд очень хороших хирургов не считаются учениками Петра
Андреевича слишком короткий срок они с ним проработали, но сами они
убеждены (я это знаю с их слов): период, проведенный в клинике, определил
всю их дальнейшую жизнь.
Петр Андреевич был широкообразованным человеком. Он прекрасно знал
основы классической медицины, живо интересовался современными достиже-
180—181
Штрихи к нескольким портретам
ниями. И при этом непрерывно и постоянно работал над собой, так что угнаться
за ним было просто невозможно. Но в научных спорах он никогда не унижал
своего оппонента, не был безапелляционен. Его любимыми словами были:
«Я думаю», «мне кажется», «по-моему», «с моей точки зрения». Но выступления
всегда были веско аргументированы, абсолютно лишены демагогических фраз,
а иногда и достаточно резки.
Будучи дисциплинированным и высокоорганизованным человеком, Петр
Андреевич четко строил и работу в клинике, но он никогда не был диктатором,
Фото 36. П. А Куприянов
и А. Н. Бакулев за столом
президиума одной из сессий
Института сердечно-со-
судистой хирургии АМН
СССР
никогда не повышал голоса, да и замечания делал крайне редко. Главным прин-
ципом было доверие, и каждый стремился его оправдать.
Выступая в дискуссии «Каким видится вам человек будущего», организо-
ванной в 60-е годы газетой «Известия», академик С. Соболев писал, что проб-
лемы современной науки и науки будущего непосильно решать одному, двум,
трем, даже десятку самых талантливых людей. Поэтому каждый ученый
должен перестать смотреть на свой личный труд как на нечто, принадлежащее
ему.
Коллектив клиники Петра Андреевича был подобран из одаренных людей,
воспитанных именно в таком духе. И каждый из них искренне считал все свои
научные достижения принадлежащими клинике в целом. Чуждый само-
любования, Петр Андреевич никогда не пользовался чужими мыслями, чужими
материалами. Он был скромен до щепетильности, не любовался собой, не
кичился собственными успехами. Мы считали за честь, если в совместной
с ним работе наши фамилии стояли рядом с его. Но, увы, это бывало крайне
редко. Он ставил свою фамилию лишь в работах, в которых участвовал самым
активным образом и которые писал сам.
Вспоминается такой эпизод. «Вестник хирургии им. Грекова» заказал нам
статью о первом опыте применения гипотермии в хирургии сердца. Мы написа-
ли эту статью — С. П. Либов, В. И. Бураковский, Е. В. Гублер, Г. А. Акимов и
К. Ф. Ширяева, а первой поставили фамилию Петра Андреевича. Показать
статью Куприянову выпало мне. Я зашел в кабинет и показал Петру Андрееви-
чу написанную нами статью. «Ба! — воскликнул он. — Уже накатали, вот
молодцы. А причем же здесь я?»
— Петр Андреевич, но ведь почти все операции сделали вы. И работами
по экспериментальным и клиническим исследованиям по применению гипотер-
мии также вы руководили.
Видя мое смущение, Куприянов сказал уже мягче:
— Ну ладно, оставьте статью.
На другой день он похвалил работу и вернул мне:
— Посылайте в журнал.
Слева в верхнем углу стояло традиционное «В печать». И была лишь един-
ственная поправка: свою фамилию он вычеркнул.
Я часто задумывался в молодые годы, в чем секрет, чем объясняется, что
ритм работы коллектива его клиники напоминал ритм работы прекрасно при-
думанной, идеально собранной, тщательно пригнанной машины. А по-настоя-
щему понял лишь недавно: все дело в том, что Петр Андреевич сам был по-
настоящему крупным ученым, всесторонне образованным человеком с безу-
пречной репутацией. Словом, он был личностью, а потому авторитетом для
каждого из сотрудников независимо от их возраста и положения.
И подлинным другом для многих. Поэтому он никогда и не будет забыт.
Николай Михайлович Амосов
Я часто задаюсь вопросом: по какой причине так остры и замечательны
выступления, характеристики событий и отдельных личностей — Климентия
Аркадьевича Тимирязева, Владимира Галактионовича Короленко, Василия
Осиповича Ключевского, Сергея Михайловича Соловьева, Анатолия Федоро-
вича Кони? Наших современников — Александра Твардовского, Константи-
на Симонова, Чингиза Айтматова да и многих других? Дело, очевидно, вот в
чем. Наряду с недюжинным талантом, художнической наблюдательностью,
умением точно оценивать происходящее, знанием человеческой психологии,
замечательным владением словом все они высоконравственны и непримиримы
к тому, что не приемлют. Анатолию Федоровичу Кони принадлежат слова, ко-
торые мне нередко вспоминаются: «Благодушный оптимизм и примирительная
приспособляемость часто граничат с попустительством». Давайте присмотрим-
ся, все ли благополучно в нашем научном медицинском мире? Все ли сделал
каждый из нас, чтоб были изжиты недостатки?
Я очень любил слушать принципиальные и предельно четкие заключения
Петра Андреевича Куприянова, никогда не вступавшего в компромисс со своей
совестью; подчас полные сарказма, но чрезвычайно верные и точные замечания
Юстина Юлиановича Джанелидзе; свидетельствующие об огромной эрудиции
и при этом эмоциональные и всегда искренние выступления Сергея Сергеевича
Юдина. Нам, медикам, далеко за примерами ходить не надо — есть кому сле-
довать, вслед за кем идти.
К плеяде лучших советских медиков я считаю справедливым причислить
и Николая Михайловича Амосова.
Всегда были разные люди, не похожи друг на друга по своим характероло-
Г ТьГ Качествам и исследователи-хирурги. Одних создавала сама эпоха, и
подлинными ее детьми, действовали в ее духе; других отличали
любое 3|^УаЛИР°ванное подобострастие, раболепие и готовность исполнить
л ое указание, пусть оно даже идет вразрез с требованием времени; третьих —
умение выгодно использовать ситуацию, окружающую обстановку, даже почти
открыто труд И мысли своих товарищей.
Иногда это помогало сделать карьеру.
астоящему'исследователю, подлинному ученому всегда во все времена
ыл свойствен собственный почерк, свое лицо, характер и поведение, свой коло-
рит творчества. Помните, у Пастернака в стихотворении «Быть знаменитым
некрасиво»: «И быть самим, самим и только, самим и только до конца». Пред-
Штрихи к нескольким портретам
Фото 37. Николаи Михай-
лович Амосов в молодости.
1933 г. Он тогда учился
и работал сменным техником
на электростанции
Фото 38. Я очень люблю
эту фотографию Николая
Михайловича и поэтому при-
вожу ее
182—183
ставляется, что эти черты являются главными в облике Николая Михайловича
Амосова.
Самобытность отличала Николая Михайловича с самого начала пути.
Судите сами.
В 1939—1940 гг. Амосов завершает высшее образование. Но это не один,
а сразу два института: за четыре года он проходит курс обучения и получает
диплом с отличием в Архангельском медицинском институте, а еще через год
также с отличием оканчивает индустриальный институт. Следующий шаг опять
не ординарен — его оставляют в аспирантуре по хирургии, но аспирантуру он
не заканчивает, а сам по своей воле уходит в Череповецкую межрайонную
больницу в практическую хирургию.
Грянула Великая Отечественная война. Николай Михайлович — ведущий
хирург полевого госпиталя — «благословенного ППГ», да еще на конной тяге.
Об этих тяжелых днях военного хирурга мы читали в его записках. И вот здесь,
в полевых условиях, в обстановке очень сложной и тяжелой, Николай Михай-
лович начал заниматься научной работой и написал кандидатскую диссерта-
цию, которая была посвящена обработке ран коленного сустава. Он ее защитил
в 1948 г. Говорят, что написал он ее за две недели. Те, кто знаком с Николаем
Михайловичем, в это легко верят.
Кончилась война. После демобилизации Николай Михайлович три месяца
проработал в Москве в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского,
где заведовал операционным корпусом. Но его тянет к самостоятельной рабо-
те, и он переезжает в Брянск. Брянская районная больница вскоре становится
знаменитой на всю нашу страну.
Александр Николаевич Бакулев в Москве и Петр Андреевич Куприянов
в Ленинграде приступили в то время к разработке методов хирургического
лечения болезней легких. Я был свидетелем этого трудного и тяжкого пути,
когда умирало 40—50% оперированных, был свидетелем первых успехов раз-
вития интратрахеального наркоза в нашей стране, бронхографии, бронхо-
скопии — всех этих незабываемых шагов. Блестящие организаторские спо-
собности Бакулева и Куприянова, неплохое по тому времени оснащение цент-
ральных клиник, умение правильно распределить силы, вселить в коллектив эн-
тузиазм дали со временем свои плоды.
Многого не было у Николая Михайловича в Брянске. Но вот в 1950 г. на
Всесоюзной конференции по грудной хирургии прозвучал его доклад по резек-
ции легких, и вся медицинская общественность заговорила о чрезвычайно
талантливом и самобытном молодом хирурге. Александр Николаевич Бакулев,
я лично свидетельствую об этом, будучи очень объективным и справедливым
человеком, отнесся к работам Николая Михайловича с особым вниманием.
А Амосов продолжал свою энергичную деятельность. В Брянской больнице
он сумел окружить себя энтузиастами, прекрасными врачами-хирургами, ко-
торые с годами выросли в крупных специалистов, профессоров. Это Авилова,
Дедков, Махахова и другие. В 1953 г. на материале Брянской больницы (не
на материале клиник Бакулева и Куприянова, а именно Брянской больницы!)
Н. М. Амосов завершил и защитил докторскую диссертацию по резекции лег-
ких при туберкулезе. Я уже знал тогда молодого блестящего хирурга Л. К. Бо-
гуша. Он очень высоко оценивал всю деятельность Николая Михайловича и его
успехи в легочной хирургии.
В 1952 г. умный и проницательный Александр Самойлович Момолат, ди-
ректор Киевского института туберкулеза, приглашает Николая Михайловича
переехать в Киев. Впоследствии клиника торакальной хирургии Киевского
тубинститута стала Киевским научно-исследовательским институтом сердечно-
сосудистой хирургии. Не уверен, что это оказалось бы возможным без
вклада Николая Михайловича.
В руководимой Амосовым клинике произведено свыше 7 тыс. операций
резекции легкого, причем с минимальной летальностью; внедрен в практику
целый ряд оригинальных операций, которые способствовали коренному улуч-
шению эффективности лечения больных с заболеваниями легких.
Фото 39. Николай Михай-
лович Амосов на утренней
зарядке
Партия, правительство и медицинская общественность высоко оценили
заслуги Николая Михайловича: в 1961 г. ему вместе с группой выдающихся
советских хирургов за разработку проблемы хирургического лечения болезней
легких была присуждена Ленинская премия.
В нашей стране, как и в наиболее развитых странах мира, хирургия сердца
развивалась бурно и стремительно. Советские хирурги приступили к разработ-
ке методов хирургического лечения болезней сердца. И опять-таки Бакулев
и Вишневский в Москве, Куприянов в Ленинграде начали эту деятельность
в начале 50-х годов, а Николай Михайлович Амосов на Украине в 1955 г.
уже выполнил первые вмешательства на сердце. С Александром Николаевичем
Бакулевым работал Евгений Николаевич Мешалкин, а с Петром Андрееви-
чем — в первую очередь Сергей Леонидович Либов и Кира Феликсовна Ширяе-
ва. У Амосова не было, во всяком случае поначалу, столь ярких и надежных
помощников.
В феврале 1962 г. на научной сессии Института сердечно-сосудистой
хирургии Николай Михайлович Амосов доложил о наибольшем в стране опыте
применения искусственного кровообращения при операциях на сердце. Энер-
гии Николая Михайловича тогда не было предела. О его операциях, о его опыте,
о созданном им аппарате искусственного кровообращения хорошо знали со-
ветские хирурги. В Киев, как в Мекку, приезжали познакомиться не только
с опытом клиники, но и с самим Николаем Михайловичем.
В 1962 г. хирурги приступили к операциям протезирования клапана.
Амосов работал над созданием новой модели клапана и в 1963 г. впервые в
Советском Союзе произвел протезирование митрального клапана лепестковым
протезом; вслед за ним Григорий Иосифович Цукерман протезировал митраль-
ный клапан, используя шариковый протез. В 1965 г. Николай Михайлович
создал и впервые в мире ввел в практику модели сердечных клапанов с анти-
тромбогенным покрытием.
Так шли дела. В распоряжении были только книги да опыт двух-трех кли-
ник, на которые следовало ориентироваться и с которыми Николай Михай-
лович был всегда очень дружен. Разрабатывались и впервые внедрялись
в практику оригинальные операции при врожденных, приобретенных пороках
сердца, велись всесторонние исследования по патологии и клинической
физиологии.
Николай Михайлович Амосов — фигура многогранная. В Амосове-хи-
рурге живет Амосов-инженер, философ, математик, биолог и кибернетик.
С 1960 г. Николай Михайлович возглавляет отдел биокибернетики Института
кибернетики Украинской академии наук. Директор этого института академик
В. М. Глушков в высшей степени высоко оценивал его работу.
Глубоко осознавая запросы современной медицины, Николай Михайло-
вич провел «лубокие фундаментальные исследования саморегуляции сердца,
разработал машинную диагностику болезней сердца, создал физиологические
модели внутренней среды организма человека и даже смоделировал на
электронно-вычислительной машине основные функции психики и социально-
психологических особенностей поведения человека. Николай Михайлович —
автор многочисленных монографий по кибернетике, которые изданы в нашей
стране и за рубежом. Эти исследования получили одобрение и высокое призна-
ние, они отмечены Государственной премией Украинской Советской Социали-
стической Республики.
Николаи Михайлович непременный и активный участник всесоюзных
съездов, конференций, симпозиумов.
Мы часто приглашаем Амосова в наш Институт сердечно-сосудистой
хирургии и чутко прислушиваемся к его оценкам сделанного нами. Это заин-
тересованные, эмоциональные, иногда нелицеприятные высказывания челове-
ка, не знающего, что такое сделка с совестью. Но зато и похвала из этих уст
дорогого стоит. Помню, он сказал очень известному хирургу: «Я у вас многому
научился». В этой фразе не было и не могло быть ни тени подобострастия. Не
забуду, как, посмотрев у нас отделение интенсивной терапии и неотложной хи-
рургии детей с врожденными пороками сердца, находящихся в критическом со-
стоянии, Николай Михайлович сказал: «Какие вы молодцы!». Годы прошли.
184—185
Штрихи к нескольким портретам	_
а помню. Потому что вполне может сказать и иное: «Зряшная эта ваша затея,
то-то и то-то вы делаете неправильно». Это менее приятно, но тоже бывает не-
обходимо.-
Бытует мнение, что жизнь часто меняет характер человека. По-моему,
сильному характеру это не грозит, хотя его-то, может быть, особенно жаль
растрачивать на преодоление препятствий, которых могло бы не быть. Нико-
лай Михайлович немало пережил в борьбе с рутиной, способствуя становле-
нию нового. Особенно трудно ему дались первые шаги в хирургии сердца.
Но он и сегодня полон энергии, готов активно отстаивать достижения передо-
вой человеческой мысли.
Круг интересов Николая Михайловича удивителен. Многое осталось за
пределами этого короткого очерка, но нельзя не упомянуть еще хотя бы о двух
направлениях его деятельности. Весь мир читает написанные им книги. Книги
Николая Михайловича неповторимы. Он сумел заинтересовать делом, которо-
му служит, самые широкие массы читателей. Популярность его литературных
произведений не падает с годами. «Мысли и сердце...» Эта книга о непреходя-
щих человеческих ценностях, о жизни и смерти, о любви выдержала несколь-
ко изданий у нас и переведена на многие языки. Большой успех выпал и на до-
лю «Записок из будущего», «Книги о счастье и несчастных».
Еще одна большая заслуга Николая Михайловича Амосова перед людь-
ми — в неутомимой пропаганде режима жизни, укрепляющего здоровье,
заставляющего отступать болезни. Он вообще ратует за правильное воспита-
ние человека, за развитие профилактической медицины. И сам собственным
примером демонстрирует наглядный результат верно организованного образа
жизни. Его огромный авторитет, умение убеждать и увлекать создали целую
армию его приверженцев и последователей во всем мире.
Пытаясь сформулировать для себя главное в том или ином человеке, осо-
бенно если имя его широко известно, я всегда в первую очередь стараюсь опре-
делить его место в современной деятельности. Мир сложен, не просты и взаимо-
отношения между людьми. Место, которое занимает в этом мире Николай Ми-
хайлович Амосов, — это только его место, оно не могло бы быть занято кем-то
Александр Александрович Вишневский
Фото 40. Александр Алек-
сандрович Вишневский
Природа была благосклонна к Александру Александровичу Вишневскому.
Она наделила его замечательными качествами: блестящим, быстрым, трезвым
и чрезвычайно пытливым умом, остро развитым чувством нового.
Александр Александрович первый выполнил в нашей стране успешную
операцию с применением искусственного кровообращения. Именно ему удалась
и первая успешная операция с выключением сердца из кровообращения под
гипотермией. Он сделал первую в нашей стране попытку операции пересадки
сердца. Этого вполне достаточно, чтобы имя хирурга вошло в историю ме-
дицины.
Александр Александрович Вишневский обладал виртуозной хирурги-
ческой техникой и был хирургом самого широкого профиля. Он жил интересами
дела, всегда был в курсе всего, что делалось в хирургии и в смежных дисципли-
нах. Он очень живо откликался на любую информацию, на все новшества
науки. Диапазон его интересов был поистине огромен. При разработке, напри-
мер, новой методики он вникал во все мелочи, продумывал вместе со своими
сотрудниками каждую деталь. А. А. Вишневский был человеком непрерывного
творческого поиска, и этим в первую очередь объясняются те достижения,
которые выпали на долю его и коллектива, им руководимого.
Александр Александрович получил не совсем обычное профессиональное
воспитание. Его отец Александр Васильевич Вишневский был замечательным
хирургом и высоко ценил экспериментальные исследования. Он сам являлся
автором целого ряда исследований, которые выполнил в лаборатории физиоло-
ГИИ, руководимой н
институт, работал на
Фото 41. Первый в стра-
не аппарат искусственно-
го кровообращения, на ко-
тором выполнены первые
успешные операции на откры-
том сердце
А. Миславским. Александр Александрович, закончив
R	— кафедре топографической анатомии и оперативной хи-
сяРабсолютнс ^евкуненко» а затем в клинике у В. А. Оппеля. Чтобы он научил-
самостоятельно мыслить, смог по-настоящему оценить роль
научно исследовательской работы, отец командировал его в лепрозорий, и пер-
вые его научные исследования посвящены вопросам диагностики и лечения
проказ . огласитесь, незаурядный факт для нашей действительности и без-
условно способствовавший овладению профессией врача.
ександр Александрович работал также в Институте экспериментальной
медицины в отделе патофизиологии, который возглавлял Андрей Дмитрие-
вич Сперанский ученый широкого диапазона, чрезвычайно оригинальный,
написавший весьма нашумевшую в свое время книгу «Элементы построения
теории медицины». А в период работы Александра Александровича в этой лабо-
186—187
Штрихи к нескольким портретам
ратории Андрей Дмитриевич возглавлял круг работ, по которым тесно сотруд-
ничал с лабораторией И. П. Павлова. Таким образом, молодому А. Вишнев-
скому выпало не только познакомиться с великими физиологами, но и принять
участие в их эксперименте. В 1933 г. Александр Александрович приступает
к изучению клинической хирургии и работает под руководством Сергея Пет-
ровича Федорова, однако при этом не оставляет экспериментальной работы
во Всесоюзном институте экспериментальной медицины. Идеи Ивана Петро-
вича Павлова и Андрея Дмитриевича Сперанского всегда сопутствовали дея-
тельности А. А. Вишневского.
Александр Александрович в качестве военно-полевого хирурга принимает
участие в событиях на Халхин-Голе и Хасане, в финской войне, в Великой Оте-
Фото 42. После показа-
тельной операции в каби-
нете у Александра Александ-
ровича. В центре —
Элен Тауссиг
чественной войне. Возглавив институт, которому было присвоено имя его отца,
Александр Александрович с первых дней уделяет огромное внимание вопро-
сам теории и экспериментальным исследованиям. В те годы это не было рядо-
вым явлением для медицинских учреждений. Но А. А. Вишневский хорошо
помнил слова Н. И. Пирогова: «Я считаю, что операция лишь тогда может рас-
сматриваться как действительное приобретение для науки, когда теория этой
операции прочно обоснована опытами...»
В 1956 г. Александр Александрович Вишневский основал первый в нашей
стране журнал «Экспериментальная хирургия» (позже журнал переименовали,
и он стал называться «Анестезиология и реаниматология»), В период его руко-
водства институтом здесь было выполнено множество экспериментальных
работ. Здесь и разработка новых способов соединений сосудов, новые типы
паллиативных операций при пороках сердца, в частности, впервые разработан-
ная в нашей стране операция анастомоза между верхней полой веной и легоч-
ной артерией. Много было сделано в области применения пластмасс в хи-
рургии.
Особый интерес представляет работа по электрофизиологии сердца.
А. А. Вишневским совместно с Б. М. Цукерманом был разработан метод
устранения мерцательной аритмии с помощью электрической дефибрилляции
(подробнее об этом будет сказано ниже). Целая серия оригинальных иссле-
дований была посвящена электрической стимуляции органов, в частности моче-
вого пузыря. Наиболее впечатляющие исследования были проведены по приме-
нению искусственного кровообращения, а также по разработке метода выклю-
чения сердца из кровообращения под гипотермией. Александр Александрович,
как уже было сказано, сам живо интересовался экспериментами. Посмотрев
выполненную мною операцию образования, а затем закрытия дефекта меж-
предсердной перегородки у собаки на выключенном из кровообращения сердце,
энергично заметил: «Как это интересно!» И попросил приготовить на завтра
собаку, чтобы выполнить эту операцию самому. А затем уже в операционной
4 апреля 1958 г. произвел ушивание дефекта межпредсердной перегородки.
Это была первая операция на открытом сердце в условиях гипотермии, выпол-
ненная с успехом в Советском Союзе.
Вся деятельность Александра Александровича была проникнута исканием
нового и глубоким пониманием важности экспериментальной хирургии в про-
грессе хирургии клинической. С ним было очень интересно беседовать о новых
вопросах медицинской науки. Как подлинный ученый, он не делал разницы
между своей повседневной жизнью и работой. И очень часто идеи рождались
в самых непринужденных разговорах в его живописном рабочем кабинете,
где жили попугаи, а на полу и на стенах были представлены охотничьи трофеи,
или дома за воскресным обедом, куда были приглашены друзья. Мозг Алек-
сандра Александровича работал непрерывно, и в любой ситуации можно было
Фото 43. Александр Алек-
сандрович Вишневский бе-
седует с Гансом Селье
вести с ним беседы на самые сложные темы. Очень часто предметы этих бесед
затем выверялись в эксперименте, а после эксперимента рождались новые
направления в хирургии.
Остановлюсь на важнейших проблемах, в разработку которых Алек-
сандр Александрович внес неоценимый вклад.
Одно из таких новых направлений — проблема кардиоплегии. В 1959 г.
Александр Александрович со своими сотрудниками начал эксперименты по
изысканию оптимальных методов кардиоплегии. До настоящего времени кар-
диоплегии в большинстве сердечно-сосудистых центров мира уделяется огром-
188—189
Штрихи к нескольким портретам
ное внимание, и до сих пор на самых представительных конгрессах, конферен-
циях, симпозиумах мы оказываемся свидетелями оживленных дискуссий
на эту тему.
Метод кардиоплегии концентрированным раствором калия, вводимого
в корень аорты после ее пережатия при нормальной температуре тела, которым
пользовались хирурги на 'заре кардиохирургии, сослужил развитию проблемы
плохую службу. Уже к 1961 г. подавляющее большинство клиник мира от него
отказалось. Хирурги пошли по иному пути, казавшемуся эффективным: они
Фото 44. Александр Алек-
сандрович Вишневский
и Де Беки
стали устранять порок на фибриллирующем сердце, проводя искусственное
кровообращение в сочетании с гипотермией. Однако тщательный анализ ле-
тальности показал, что при этом методе многие больные погибают вследствие
хирургических ошибок. Требовалось изыскать возможность работать на обес-
кровленном и расслабленном сердце.
В это время уже появились труды Шамвея, а затем Хуфнагеля о локальном
наружном охлаждении сердца как методе кардиоплегии. В 1961 г. в журнале
«Экспериментальная хирургия» была опубликована статья А. А. Вишневского
с соавторами «Изолированная глубокая гипотермия сердца как метод искус-
ственной кардиоплегии (экспериментальное обоснование, клиническое приме-
нение)». В это же время нами в Институте сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева АМН СССР были выполнены первые в стране успешные
операции устранения пороков сердца под локальной гипотермией сердца.
Надо отдать должное Александру Александровичу Вишневскому и его
сотрудникам: многие положения, выдвинутые ими, оказались верными, а сам
принцип, разработанный в стенах Института хирургии, оказался жизнеспособ-
ным и получил свое дальнейшее развитие. Глубокая гипотермия сердца (ох-
лаждение до 10° С) оказалась очень надежным методом защиты миокарда.
Однако уже тогда была ясна необходимость постоянного контроля за темпе-
ратурой миокарда. Авторы предложили метод глубокого охлаждения сердца
путем перфузии коронарных артерий охлажденным видоизмененным раство-
ром Рингера. В этой же работе было предложено сочетать метод охлаждения
путем внутриаортального введения ледяного раствора с наружной кардиопле-
гией. В 1961 г. операция ушивания дефекта межжелудочковой перегородки
8-летнему мальчику прошла без осложнений. Послеоперационное течение было
гладким, и ребенка демонстрировали на заседании Московского хирургического
общества.
Уже в период Великой Отечественной войны Александр Александрович
посмел прикоснуться к сердцу. Существует целая коллекция осколков гранат
и снарядов, которые он удалил из мышцы сердца и перикарда. Лишь немногие
хирурги того времени решались оперировать на сердце и удалять из миокарда
инородные тела. Этот опыт сыграл огромную роль в дальнейшем, при выполне-
нии сложнейших операций на открытом сердце.
В проблему разработки хирургии сердца Александр Александрович был
вовлечен в первые же послевоенные дни. Очень большой вклад он внес во внед-
рение новых паллиативных операций у больных с врожденными пороками
сердца. В первую очередь я хочу отметить операцию, которую везде в мире
Фото 45. Александр Алек-
сандрович и Карел Шишка
(Братислава, 1960 г.)
назвали «русским анастомозом». Ее разработали под руководством Александ-
ра Александровича Н. К. Таланкин и Т. М. Дарбинян. Мы все прекрасно знаем
эту операцию создание анастомоза между верхней полой веной и легочной
артерией в обход правого сердца. Как это принято, вначале она была обоснова-
на в эксперименте на собаках, а затем выполнена применительно к больным
с «синими» врожденными пороками сердца со стенозом легочной артерии.
Это вмешательство выполняется и сегодня при некоторых врожденных пороках
сердца, в частности при трикуспидальной атрезии.
190—191
Штрихи к нескольким портретам
Другое очень важное достижение хирургии врожденных пороков сердца
связанное с именем Александра Александровича Вишневского, — предложение
создать анастомоз между левой подключичной артерией и легочной артерией
с использованием деофилизированного трансплантата и колец Донецкого.
Анастомоз создается с таким расчетом, чтобы он был намного шире подключич-
ной артерии. Эта операция делается с расчетом на рост ребенка. По мере роста
и расширения диаметра подключичной артерии поступление крови через
Фото 46. Александр Алек-
сандрович уделял огром-
ное внимание проектирова-
нию и строительству но-
вого корпуса института
трансплантат в легочную артерию также увеличивается. Это новое предложе-
ние, и его оригинальность подтвердили А. Блелок и Э. Тауссиг, которые посети-
ли Советский Союз и, в частности, Институт им. А. В. Вишневского (см. фо-
то 42).
Александр Александрович прекрасно знал клиническую физиологию. За-
нимаясь такими вопросами, как гипотермия и искусственное кровообращение,
он очень большое внимание уделял изучению влияния этих методов на орга-
низм. Совместно со своими сотрудниками он также много сил отдал изучению
электрофизиологических процессов сердца. Венцом всех этих исследовании
стали работы о роли электрического конденсаторного разряда в восстановлении
нормальных сердечных сокращений. За работу по устранению нарушения ритма
сердца А. А. Вишневский и сотрудник института Б. М. Цукерман были удостое-
ны Государственной премии.
Еще одна огромная заслуга Александра Александровича состоит в приме-
нении счетно-вычислительной техники в медицине. Им и его сотрудниками
впервые стали разрабатываться вопросы использования компьютеров в кардио-
хирургии. Результатом этой огромной исследовательской работы явилось со-
здание первой в нашей стране диагностической системы применительно к за-
болеваниям сердца.
Фото 47. Институт Алек-
сандра Александровича
побили посещать выдающиеся
ученые нашего времени.
На фотографии альбом рас-
сматривает президент
Академии наук СССР Мсти-
слав Всеволодович Келдыш.
Рядом с ним справа предсе-
датель Комитета по науке
и технике академик В. Л. Ки-
риллин.60-е годы.
* См.: Медицинский работ-
ник. — 1958. — 31 января.
Но самым большим достижением Александра Александровича Вишнев-
ского мне представляется разработка им операций на открытом сердце. Алек-
сандр Александрович, как уже сказано, первым в нашей стране успешно выпол-
нил операцию с выключением сердца из кровообращения под гипотермией и
операцию с использованием искусственного кровообращения. Правда, до него
операцию с выключением сердца из кровообращения под гипотермией в 1957 г.
сделал Петр Андреевич Куприянов, но его больной погиб на 8-й день после
операции.
Я помню подготовку к этой операции в институте у А. А. Вишневского.
Александр Александре ич следил за каждым нашим шагом, всем интересо-
вался, неоднократно осуществлял это вмешательство в эксперименте на соба-
ках, затем все детали были разработаны на трупе. И вот наступил назначенный
день. 4 апреля 1958 г. больной Эре Присягиной (которая и сейчас хорошо
себя чувствует и недавно меня навещала) была выполнена операция ушивания
межпредсердного дефекта.
В 1958 г. на X сессии Института им. А. В. Вишневского были подведены
итоги первых операций на открытом сердце, выключенном под гипотермией.
На этой сессии уже были доложены наблюдения над больными, оперированны-
ми в условиях искусственного кровообращения. На научной сессии института
присутствовал Н. Н. Теребинский, а председательствовал П. А. Куприянов,
который также, в свою очередь, сделал огромный вклад в развитие хирургии
открытого сердца в нашей стране.
Представляется целесообразным привести интервью, данное А. А. Вишнев-
ски| /груднику газеты «Медицинский работник» и опубликованное в дни этой
исторической сессии Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР*.
«В последнее время многие читатели обращаются в редакцию с вопросами
относительно новых раоот советских хирургов в области внутрисердечных опе-
раций с применением искусственного кровообращения. Учитывая интерес
к этой проблеме, мы обратились к директору Института хирургии АМН СССР
проф. А. А. Вишневскому с просьбой рассказать о достижениях и ближайших
перспективах освоения новой хирургической техники.
192—193
Штрихи к нескольким портретам
— Прежде всего, — сказал в беседе с нашим сотрудником проф.
А. А. Вишневский, — хочется подчеркнуть, что успехами в развитии принципов
и техники внутрисердечных операций мы обязаны нашей отечественной науке,
трудам советских ученых.
Более четверти века назад советский ученый Н. Н. Теребинский высказал
идею о необходимости и возможности осуществлять внутрисердечные опера-
ции под контролем зрения, временно выключая для этого работу больного
сердца и используя аппарат искусственного кровообращения. Он не -только
высказал эту идею, но и доказал ее осуществимость экспериментами на соба-
ках (эти опыты проводились в лаборатории Химико-фармацевтического ин-
ститута).
Первое в нашей литературе сообщение на эту тему появилось в 1930 г.
Это была работа Н. Н. Теребинского «Об экспериментальном воспроизведении
пороков клапанов сердца», напечатанная в сборнике докладов Академии наук
СССР.
Спустя несколько лет (в 1937—1939 гг.) в печати появились и первые
в иностранной литературе работы американца Гиббона об использовании ис-
кусственного кровообращения. Но Гиббон еще только проводил свои первые
опыты на животных, причем они не имели целенаправленного характера, когда
Николай Наумович Теребинский уже накопил большой экспериментальный ма-
териал, обобщенный в книге, вышедшей в 1940 г. — «Материалы открытого до-
ступа к атриовентрикулярным клапанам сердца».
«...На основе проведенных опытов, — писал уже тогда Н. Н. Теребин-
ский, — можно сказать, что в эксперименте открытый доступ к атриовентрику-
лярным клапанам сердца может быть вполне успешным... Необходимым ус-
ловием возможности открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам
является: а) выключение насосной работы сердца; б) поддержка на это время
питания центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата сердца;
в) борьба с воздушной эмболией, особенно при операциях на левом же-
лудочке.
Питание центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата
сердца на время выключения осуществляется искусственным кровообращением
с помощью автожектора».
Автожектор, который использовал в своих экспериментах Н. Н. Теребин-
ский, был сконструирован также впервые в истории медицины советским уче-
ным С. С. Брюхоненко в 1928 г.
Сама идея создания аппарата для замены работающих легких и сердца
зародилась более ста лет назад. Но Брюхоненко впервые создал модель аппара-
та искусственного кровообращения, удовлетворяющего основным физиологи-
ческим требованиям, способного обеспечить режим кровообращения при тех
или иных изменениях в кровяном русле организма. Этот перфузионный ап-
парат осуществлял и насосную функцию сердца, и функцию насыщения крови
кислородом.
Н.	Н. Теребинский уже в то время вплотную подошел к использованию
своей идеи в клинике, к проведению внутрисердечных операций на людях.
Ученый мечтал о возможности с помощью искусственного «сердца—легких»
оперировать митральные стенозы у больных людей. Он писал в 1940 г. в заклю-
чительной части своей книги, что подобное оперативное вмешательство будет
возможно при пороках сердца у людей.
К несчастью, война надолго отодвинула осуществление этой замечательной
идеи талантливого русского ученого. Вместе со многими другими советскими
врачами-патриотами он отдавал все свои силы лечению раненых и больных
воинов.
После окончания войны интерес к проблемам искусственного крово-
обращения и его использованию в клинике вновь пробудился в ряде зарубеж-
ных стран. Операции на людях с применением сконструированных ими аппара-
тов искусственного кровообращения начали осуществлять Гиббон в США,
Милроуз в Англии, Доллиоти в Италии и другие. Первые результаты операций
на людях почти у всех зарубежных исследователей были крайне неблагоприят-
ны. Например, у французского хирурга Дюбоста из 10 оперированных больных
умерли 6. В среднем,, по различным статистическим данным, внутрисердечные
операции с применением искусственного кровообращения в зарубежных кли-
никах в 20—40% случаев сопровождались летальными исходами.
Учитывая особую сложность и ответственность задачи, коллектив Инсти-
тута им. А. В. Вишневского совместно с Научно-исследовательским институ-
том экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов долго
и планомерно готовился вступить в новый для себя этап работы по хирургии
сердца. В течение нескольких лет группа инженеров и хирургов под руковод-
ством директора института М. Г. Ананьева и кандидата физико-математических
наук Е. А. Вайнриба разрабатывала, испытывала и совершенствовала аппарат
искусственного' кровобрашения для осуществления внутрисердечных опе-
раций.
Насосная система и оксигенератор в этом аппарате выгодно отличались
от зарубежных моделей. В то же время он был прост по устройству, ком-
пактен, им было легко управлять. Уже в лабораторных экспериментах и теперь
в клинике мы убедились в том, что АИК (так назван советский аппарат
«сердце—- легкие») хорошо выполняет свои функции. Его производительность
можно довести до 10 л в 1 мин.; до 100% крови насыщается кислородом.
Создатели аппарата — инженеры Е. А. Вайнриб, Е. А. Фрид, Ю. Г. Козлов
и Л. Н Мартынов, а также хирурги М. Г. Ананьев, С. А. Мушегян -
должны были решить ряд весьма сложных задач не только конструктивного
характера. Они разработали различные варианты подключения аппарата к боль-
ному, предусмотрели возможные осложнения и меры борьбы с ними, внесли
много нового в вопросы гематологии. Ведь применение искусственного кровооб-
ращения неизбежно связано с большими гематологическими изменениями
в организме. Кровь больного наполовину разбавляется гепаринизированной
кровью (в целях предупреждения тромбоза). Нейтрализация гепарина после
операции осуществляется введением протаминсульфата. Все эти вопросы были
экспериментально разработаны гематологом Л. А. Левицкой и ее сотрудниками,
также принимавшими непосредственное участие в создании АИК. Патофи-
зиологические исследования в ходе экспериментов проводила физиолог
Л. И. Иванова.
Параллельно готовился к освоению аппарата и коллектив института,
имеющий большой опыт — более 200 операций — в области хирургического
лечения приобретенных и врожденных пороков сердца. Более года группа со-
трудников, в которую вошли хирурги В. И. Бураковский, А. С. Харнас,
А. М. Кудрявцева и Т. М. Дарбинян, не только тщательно изучала аппарат,
но и разрабатывала вопросы диагностики врожденных пороков сердца, показа-
ния к применению аппарата «сердце—легкие», вопросы обезболивания и непо-
средственного подбора больных для операций. Лишь после полного освоения
аппарата, окончательно убедившись в своей готовности применить его на чело-
веке, мы провели с помощью АИК первые операции в клинике.
Одновременно в том же институте под руководством С. С. Брюхонен-
ко продолжалась работа по совершенствованию его аппарата. Таким обра-
зом, в настоящее время в Институте экспериментальной хирургической
аппаратуры и инструментов имеются два аппарата: СБ-3 конструкции
С. С. Брюхоненко, успешно применяемый пока в эксперименте, и АИК, ко-
торый передан ныне в клинику.
24 января на заседании Московского хирургического общества де-
монстрировался 11-летний мальчик, оперированный мной по поводу врожден-
ного порока стеноза легочной артерии (тетрада Фалло) под контролем
зрения с выключением сердца и применением искусственного кровообраще-
ния. Результат операции по устранению стеноза на «сухом» обескровлен-
ном сердце оказался хорошим. У мальчика резко улучшилась дыхательная
функция легких, исчез цианоз. Количество гемоглобина снизилось с
130 до 80%, количество эритроцитов — с 7,5 млн. до 5 млн...
Каковы же показания к операции с помощью искусственного «сердца —
легких»?
194—195
Штрихи к Нескольким портретам
Естественно, что показаниями к применению аппарата будут служить
такие реконструктивные операции на клапанах и перегородках сердца, кото-
рые необходимо выполнять под контролем зрения. Сюда следует отнести
закрытие различных дефектов перегородок сердца, операции на клапанах,
ликвидацию стенозов, которая, несомненно, будет более совершенной, когда
хирург сможет действовать не вслепую.
В заключение проф. А. А. Вишневский говорит:
— Как известно, одними из первых в нашей стране лечением врожден-
ных пороков сердца начали заниматься руководители наших ведущих кардио-
хирургических клиник А. Н. Бакулев и П. А. Куприянов. Теперь сделан новый
важный шаг в этом направлении. Создание и освоение аппарата искусствен-
ного кровообращения, первые операции на выключенном «сухом» сердце
человека знаменуют большую творческую победу двух крупных научно-
исследовательских коллективов, решивших объединенными силами одну из
сложных проблем медицины. Она открывает в нашей стране новые возмож-
ности спасения жизни многих больных, считавшихся прежде обреченными.
Не следует преуменьшать и сложности тех задач, которые встают перед
нами в связи с дальнейшим освоением А И К. Применение этого аппарата,
конечно, не безразлично ,цля организма. Множество вопросов, возникающих
в связи с этим, вырастает в новую, весьма интересную биологическую пробле-
му. В ее дальнейшей разработке должны принять участие не только инжене-
ры и хирур>и, но и физиологи, гематологи, биохимики, патологи.
Чем быстрее и активнее пойдет коллективная разработка этой проблемы,
тем успешнее мы продвинемся на пути к новым успехам медицинской
науки».
Третий номер журнала «Экспериментальная хирургия» за 1958 г. це-
ликом посвящен описанию первого опыта в нашей стране по применению ме-
тода искусственного кровообращения. Фактически этот номер создан на ма-
териалах двух центров: Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН
СССР, которым руководил Александр Александрович Вишневский, и Научно-
исследовательского института хирургической аппаратуры и инструментария,
руководимого Михаилом Герасимовичем Ананьевым. План этого номера жур-
нала подготовлен мною и Александром Александровичем. Передовая статья
«Искусственное кровообращение и перспективы его применения» написана
А. А. Вишневским и М. Г- Ананьевым. Затем с тремя статьями выступили со-
здатели аппарата и специалисты, которые провели первые эксперименты на
собаках: Е. А. Вайнриб, Е. А. Фрид, Ю. Г. Козлов, Л. С. Мартынов, С. А. Муше-
гян, Л. А. Левицкая. Эти статьи были посвящены описанию клинического
образца аппарата и анализу экспериментов. Далее следовала статья
В. И. Бураковского, А. М. Кудрявцевой и А. Н. Харнаса о первом опыте при-
менения искусственного кровообращения при хирургическом лечении тетра-
ды Фалло. Кроме того, мы с Т. М. Дарбиняном и А. С. Харнасом описали
первый опыт применения метода выключения сердца из кровообращения
под гипотермией при операциях на сердце. Номер заканчивался очерком
А. А. Вишневского о поездке в Мексику на XVII Международный конгресс
хирургов.
Буквально одновременно с нами аппарат искусственного кровообраще-
ния был создан в клинике Н. М. Амосова, а чуть позднее у П. А. Куприяно-
ва Феликсом Владимировичем Баллюзеком. Вот эти три клиники и указан-
ные авторы стояли у истоков применения искусственного кровообращения
в нашей стране.
К 1960 г. А. А. Вишневским с сотрудниками было выполнено 42 опера-
ции. На научной сессии Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Ба-
кулева АМН СССР при обсуждении первого опыта советских хирургов в об-
ласти операций на открытом сердце А. А. Вишневский сделал очень инте-
ресное сообщение, которое, безусловно, сыграло огромную роль в развитии
хирургии в нашей стране.
Александр Александрович имел широкие контакты с зарубежными
деятелями медицины, которые были частыми гостями руководимого им
института. Он всегда мог им показать много оригинального, нового, а его
глубокие знания патофизиологии, нервной трофики, кибернетики и многих
других общих вопросов всегда вызывали всеобщее уважение.
Привожу несколько фотографий, которые характеризуют эти встречи
Александра Александровича с зарубежными друзьями. Вы видите его ря-
дом с Элен Тауссиг, с Селье, с тем самым Гансом Селье, который создал
теорию стресса, с Де Бекки — они были большими друзьями.
Де Бекки прекрасно понимал огромную роль Александра Александро-
вича в развитии хирургии нашего времени. Среди црузей Александра Алек-
сандровича было много хирургов стран социализма. Это Карел Шишка.
Стоянович и многие другие.
А. А. Вишневский, будучи уже не вполне здоровым, очень горячо от-
кликнулся на заключение межправительственного соглашения о совместных
исследованиях между нашей страной и США. Он всегда был рад принимать
у себя в институте делегатов из США и очень высоко расценивал результаты
такого сотрудничества.
Таким образом, Александр Александрович неуклонно способствовал
торжеству советской науки, усилению и возрастанию ее международных
контактов. В нашей стране его вклад в развитие хирургии сердца был оценен
по достоинству: он был лауреатом Ленинской и Государственной премий,
Героем Социалистического Труда, кавалером многих орденов.
Наивысшим достижением Александра Александровича я считаю опера-
цию пересадки сердца. Но об этой странице его деятельности рассказано в
начале книги, в разделе, который так и называется «Пересадка сердца».
Первый учитель
Фото 48. Мой первый учи-
тель профессор Давид
Георгиевич Иоселиани
Давно бытует определение нашей профессии: «Хирургия — это наука,
хирургия — это искусство, хирургия — это ремесло». Я бы добавил:
«Хирургия — еще и философия, и образ жизни, и призвание». Если ты все
силы отдаешь избранному делу — ты хирург. Если ты ему отдан наполовину, то
ты и хирург лишь наполовину.
В процессе становления каждого специалиста огромную роль играет шко-
ла, которую он прошел. Школа в хирургии, как, впрочем, и в других областях
знания, создается благодаря целому ряду факторов; однако здесь, как,
может быть, нигде более, огромную роль играет личность учителя. Если
он значителен как профессионал и человек, если он сумел воспитать после-
дователей, достойных продолжателей — значит дело его еще долго будет
служить людям.
В годы Великой Отечественной войны я учился в Тбилиси в медицин-
ском институте. Неудержимое стремление стать хирургом помогало преодо-
левать любые трудности. Отец тяжело болел, работала одна мать, а я ей по-
могал и учился. Учился так: то, что любил и считал необходимым, знал ши-
роко, в гораздо большем объеме, чем требовала программа. А то, что представ-
лялось необязательным для будущего хирурга, вроде венерических, глаз-
ных, ушных болезней, «проходилось» наскоро, лишь бы сдать экзамены.
Может .быть, это было и не совсем верно, однако увлеченность будущей про-
фессией была столь явной и неподдельной, что подкупала даже самые строгие
профессорские сердца. Несколько лет назад, будучи уже директором инсти-
тута, я ужинал с К. Д. Эристави — крупнейшим хирургом, широко эрудиро-
ванным врачом, прекрасным организатором. Как приятно и дорого мне было
услышать от него, что он и сейчас, десятилетия спустя, помнит один мой от-
вет на вопрос в экзаменационном билете «Основные признаки острого
живота». Я тоже помню этот экзамен: ответив всего на первый из шести
вопросов, я получил у Эристави «отлично».
196—197
Штрихи к нескольким портретам
Начиная с 3-го курса, я стал работать в клинике общей хирургии. Пер-
вые полгода я ходил и смотрел, перевязывал больных, слушал повторно лек-
ции, выполнял функции санитара. Позже был допущен помогать на опера-
циях. И читал, читал, читал. Я решил научиться работать сразу над многими
литературными источниками, воспринимать сложные и трудоемкие работы,
прочитывая их в любых ситуациях. Самое интересное и нужное я сразу же
записывал. Я любил книги, сочно и образно написанные, отличающиеся глу-
боким пониманием проблемы, профессионализмом. Мондор, Лежар, Войно-
Ясенецкий, буквально все труды С. С. Юдина, Б. А. Петрова, Ю. Ю. Джане-
лидзе стали моими настольными книгами. Эти записки и заключения до
сих пор сохранились в моем архиве, и иногда я заглядываю в них не без пользы
для себя. Работали мы дни и ночи, подолгу не выходя из клиники.
И в то же время я был обыкновенным тбилисским парнем, в меру озор-
ным, порой не в меру горячим, всегда ставящим законы дружбы превыше
всего. И до сих пор у меня друзей в Тбилиси больше, чем в каком-либо
ином городе, хотя должен с гордостью заметить: этим я в жизни вообще не
обделен.
На 3-ем курсе я познакомился с Давидом Георгиевичем Иоселиани —
профессором, заведующим кафедрой оперативной хирургии и топографи-
ческой анатомии и главным хирургом Тбилисской больницы скорой помощи.
Все его прежние основные помощники были на фронте, больнице нужны
были рабочие руки. Бесконечное поле деятельности! Можно было дежурить
сутками и смотреть, смотреть, ассистировать и ассистировать. Суровый
город военного времени был переполнен ранеными, привезенными из при-
фронтовых госпиталей.
Д. Г. Иоселиани был воспитанником Военно-медицинской академии в
Петербурге. Свои первые шаги ученого и хирурга сделал под руководством
замечательного врача Виктора Николаевича Шевкуненко (учеником которого,
кстати, был и П. А. Куприянов). Виктор Николаевич — крупнейший ученый,
топографоанатом и оперативный хирург. Прекрасный вдумчивый педагог,
он создал одну из самых, больших в нашей стране хирургических школ.
Труды школы Шевкуненко до сих пор не потеряли своей ценности.
Последние дни своей жизни Виктор Николаевич провел в клинике
П. А. Куприянова в Ленинграде. Он стал к этому времени глубоким стариком,
высохшим, маленьким, ничего не видевшим, но до последнего вздоха сохра-
нял свой могучий интеллект. Как-то, будучи дежурным по клинике, во
время вечернего обхода я зашел к нему. Он ужинал. Весь ужин состоял из
двух неполных чайных ложечек манной каши. Он жестом руки отказался от
третьей. «Виктор Николаевич, — обратился я к нему. — Я дежурный врач.
В 11.00 я должен доложить Петру Андреевичу о больных. Что разрешите
сказать о вас?» — «В клинике моего самого любимого ученика мне всегда хо-
рошо. Передайте эти слова Петру Андреевичу».
Но вернемся к Д. Г. Иоселиани. Сочетание поистине великой культуры
и национальной грузинской душевной щедрости определяло внутренний облик
Давида Георгиевича. Он был прекрасным клиницистом, беззаветно предан-
ным своему делу, горячо сострадавшим больным и влюбленным в свою
профессию. Его голос мог быть подчас громовым, но у него была чуткая
и хрупкая душа. Умеющий увлечь аудиторию лектор, внимательный воспита-
тель, требовательный ко всем нам, своим ученикам, и в то же время нежно
любящий нас, он был большим другом С. С. Юдина и Б. А. Петрова.
Чего только я не насмотрелся, дежуря долгие часы в больнице скорой
помощи. Как много дала эта практика мне как хирургу.
Остановлюсь лишь на главном. В каждое ночное или дневное дежурство
в больницу скорой помощи доставлялись 10—15 больных с острым животом
и с травмами. Естественно, диагностика и хирургия острого живота были
трудными для нас, начинающих. Но уже очень скоро мы под руководством
старших научились проводить дифференциальную диагностику между острым
аппендицитом, холециститом и перфора гивной язвой желудка, знали все
разновидности острой непроходимости кишечника, умели распознавать вне-
маточные кровотечения, перекрути кист яичника, принимали больных с ра-
нениями брюшной полости.
Дисциплина в больнице, которой руководил Давид Георгиевич, была
идеальная. Коллективы больницы и кафедры как бы дышали в одном ритме.
Старшие давали возможность молодым накапливать опыт, помогали нам во
время операции. Ну а мы тянулись ко всему. Еще будучи студентом, я про-
водил аппендэктомию, грыжесечение, обработку больших ран, мне удалось
выполнить ампутацию голени по Гритти и стопы по Пирогову, я самостоя-
тельно сделал струмэктомию. Иногда не выходил из больницы по не-
скольку суток подряд.
Очень хорошо нашу жажду знаний, стремление к овладению чисто
профессиональными навыками характеризует следующий штрих. В 1943
или в 1944 г. Георгий Давидович Иоселиани, сын Давида Георгиевича, прора-
ботал три месяца у С. С. Юдина. По возвращении в Тбилиси он продемонст-
рировал нам ряд операций в морге. Это были тотальная резекция желудка,
обычная резекция желудка и резекция пищевода. Я, студент 4-го курса,
помогал ему. В те годы к такого рода резекциям советские хирурги лишь
приступали. Пионерами в этой области были С. С. Юдин в Москве и
А. Г. Савиных в Томске.
Собственно, к хирургии пищевода русские хирурги искали подходы не
одно десятилетие. Документы свидетельствуют: еще на I съезде российских
хирургов в 1900 г. знаменитый уже тогда С. П. Федоров сделал доклад
«К диагностике и лечению язвенных сужений пищевода», а известнейший
патолог А. В. Старков доложил о патологической анатомии и лечении рако-
вых сужений пищевода.
Здесь же Бирштейн из Торжка рассказал о казуистике хирургического
лечения сужения привратника, а Сапежко из Киева — о резекции желудка.
Однако по ряду причин, в том числе и объективных, эта область хи-
рургии получила широкое развитие лишь в наше время. И Давид Георгие-
вич делал все, чтобы новейшие достижения сразу же стали достоянием
его учеников.
Следующий раздел неотложной хирургии, началами которого мы овладе-
вали, работая в больнице скорой помощи, — транспортная имобилизация
при повреждениях и ранениях конечностей и обработке ран. Именно тогда я
познакомился с трудами Н. И. Пирогова по анатомии конечностей и послой-
ной топографии мышц, сосудов и нервов, познал основы имобилизации ко-
нечностей при закрытых огнестрельных и открытых переломах конечностей,
по-настоящему понял сущность тщательной обработки ран. Мы отчетливо
осознали, что рану надо сделать максимально чистой, избавлять от затеков
и карманов, удалять все некротические ткани. По совету Иоселиани я
скрупулезно изучал поперечные распилы бедра, голени, плеча и предплечья —
распилы препаратов Н. И. Пирогова, а затем С. С. Юдина. А настольной кни-
гой по анатомии для нас, благодаря Давиду Георгиевичу, была «Топографи-
ческая анатомия» Корнинга, снабженная замечательными рисунками.
Давид Георгиевич первым в Грузии и одним из первых в нашей стране
(вслед за С. С. Юдиным и Б. А. Петровым) стал применять при открытых ра-
нениях и огнестрельных переломах глухую гипсовую повязку. От нас справед-
ливо требовали безукоризненной тщательности в обработке ран перед на-
ложением глухой гипсовой повязки. Ведь в нашем распоряжении еще не бы-
ло ни сульфаниламидов, ни антибиотиков. Обретенные тогда навыки очень
пригодилис э всем нам в жизни. И вот наступила эра сульфаниламидов.
" ли си их еще не было, но мы знакомились с эффектом их применения
по книгам С. С. Юдина — его блестящей работе «Местная и общая суль-
фаниламидотерапия в лечении огнестрельных ран» и другим, где приведены
были труды Жака Трефуэля, Легру и Нитти, Ленормана, Сарроста и Фо-
вера. Уже тогда, в 1943—1944 гг., мы на всю жизнь запомнили два постулата,
сформулированные для нас Давидом Георгиевичем: 1) местное применение
сульфаниламидов (а следовательно, и других препаратов) способствует про-
198—199
Штрихи к нескольким портретам
филактике и ослаблению инфекции в ране, но 2) рана должна быть обработана
идеальным образом.
Итак, за короткий срок у меня, совсем молодого врача, накопился до-
вольно большой опыт. Нет нужды говорить, как это важно для хирурга.
Но коэффициент полезного действия многократно возрастал из-за того,
что у меня был незабываемый научный руководитель. Кафедра топографи-
ческой анатомии и оперативной хирургии, которой, как уже было упомянуто,
тоже руководил Давид Георгиевич, размещалась в глубине асфальтированно-
го дворика. Именно там я выполнил, будучи студентом, две свои первые науч-
ные работы: о поддиафрагмальном абсцессе и переломе шейки бедра.
Подробно помню, сколько любви и сил вложено в эти работы. Я скрупулез-
но ознакомился со всей доступной литературой и потом был ревнив к каждой
фразе, к каждому слову оценки. Закончив эти труды, я почувствовал себя
обладателем огромных знаний, которые должен был непременно поскорее
использовать. Потом-то я понял, сколь был наивен, однако Давид Георгиевич
принял меня вполне всерьез и предложил мне, студенту 5-го курса, соби-
рать материал для кандидатской диссертации на тему о вариационной анато-
мии селезеночной артерии и селезенки. Позже, уже в Ленинграде, заведую-
щий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Госу-
дарственного института усовершенствования врачей профессор Надеин счел,
что этих материалов достаточно для диссертации на соискание ученой сте-
пени кандидата медицинских наук. Но работу эту я до конца не довел —
судьба распорядилась иначе.
Давид Георгиевич прекрасно понимал, что главное в воспитании моло-
дого специалиста — это предоставление ему самостоятельности и в то же вре-
мя строгий контроль над его действиями и отношением к делу. Я был на
5-м курсе, когда Давид Георгиевич поручил мне вести занятия по топогра-
фической анатомии и оперативной хирургии с двумя группами студентов
1-го курса. Я сам готовил препараты для этих занятий, штудировал книги
Корнинга, Шевкуненко, атлас Воробьева. Эти занятия очень дисциплиниро-
вали, развивали взыскательность к себе, чувство ответственности. Вспоминаю,
что студентами своими я был очень доволен — они проявляли самый живой
интерес к излагаемому материалу.
Лекции самого Давида Георгиевича были на редкость емки и увлекатель-
ны. Мы часто шли пешком из больницы на кафедру, и эти маленькие прогул-
ки были для него и для нас короткой разрядкой. А затем каждый занимал,
свое место в аудитории, и начиналась другая работа. Мы ловили каждое слово
Иоселиани, и грыжи живота, анатомия и оперативная хирургия пищевода,
печени приобретали реальные очертания. Перед глазами возникали образы
замечательных хирургов прошлого и выдающихся наших современников:
Галена, Амбруаза Паре, Везалия, Бильрота, Ру, Пирогова, Герцена, Юдина.
Помню, как он, рассказывая о необходимости для хирурга быть чрезвы-
чайно точным в своих действиях, приводил такой пример. Фарабеф, читая
лекцию об ампутациях и говоря о послойном рассечении тканей, надевал на
руку резиновую перчатку, брал острый ампутационный нож — и одним движе-
нием кисти рассекал только перчатку.
В те годы в мою жизнь вошли еще два имени ученых, оставивших в моей
душе неизгладимый след. Это Сергей Сергеевич Юдин и Юстин Юлианович
Джанелидзе. Давид Геор1иевич сделал главное — приучил меня любить боль-
ного, свою профессию, почитать и понимать деяния хирургов, работавших
до нас, особенно в течение последнего столетия. Благодаря ему я заинтере-
совался историей хирургии, историей медицины.
Пожалуй, кроме хирургии сердца и легких, я в больнице скорой помощи
и на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии познал са-
мые современные для тех лет начала анатомии и оперативной хирургии, общей
и факультетской хирургии.
Большая роль в этом принадлежит трудам С. С. Юдина, замечательного
хирурга и ученого, чье имя для нас было буквально свято. Уже упоминавшиеся
«Заметки по военно-полевой хирургии», вышедшие не одним изданием, «О ле-
чении огнестрельных переломов конечностей», выпущенная С С. Юдиным сов-
местно с Б. А. Петровым, и ряд других его книг и статей стали для меня на-
стольными на много лет.
Ю. Ю. Джанелидзе был главным хирургом Военно-Морского Флота СССР.
Выдающийся хирург своего времени, он редко к кому относился так, как
к Д. Г. Иоселиани.
Во время визитов в Тбилиси он останавливался у Давида Георгиевича,
приезжал в клинику и очень одобрительно высказывался всегда о постановке
работы в больнице скорой помощи и на кафедре оперативной хирургии и топо-
графической анатомии. Ю. Ю. Джанелидзе отчетливо видел тонкий ум Давида
Георгиевича, его замечательное образование, всестороннюю подготовку, его
человечность, отношение к окружающим, в частности к своим ученикам.
Ю. Ю. Джанелидзе внес огромный вклад в хирургию. Много нового и ори-
гинального было у него заимствовано затем Давидом Георгиевичем и передано
нам.
Последние годы моя работа у Иоселиани складывалась так, что я стал
склоняться к специализации в области нейрохирургии. К нам поступало тогда
очень много больных с черепно-мозговыми травмами. Основным консультан-
том больницы скорой помощи был Петр Сараджишвили (позже он был избран
академиком АМН СССР). Всегда подтянутый, элегантный, Сараджишвили
был редким клиницистом-невропатологом. Я множество раз участвовал в его
консилиумах при самых сложных и тяжелых травмах головного мозга и всегда
поражался точности его работы, краткости и безукоризненности формулиро-
вок. Нейрохирургия была, по сути, лишь в зачаточном состоянии. Единствен-
ное, чем мы располагали, — это трепанация черепа и дегидратационная те-
рапия. В нашем распоряжении не было даже искусственной вентиляции лег-
ких — она была разработана и стала применяться значительно позднее. Но нев-
ропатологи и нейрохирурги уже вели свой дерзкий поиск, нащупывая подходы
к мозгу.
От Д. Г. Иоселиани я впервые услышал имя Тьери де Мартеля. Именно
он посоветовал прочесть его статью, опубликованную в упоминавшейся книге
под редакцией С. С. Юдина «Заметки по военно-полевой хирургии». Краткий
очерк Юдина о де Мартеле потряс меня. «14 июня, в день вступления Германс-
ких войск в Париж, покончил самоубийством Тьери де Мартель — величайший
нейрохирург Западной Европы... Выстрел де Мартеля грянул на весь цивили-
зованный мир. Бесконечный список германских разрушений пополнился еще
одной кровавой жертвой, но близок час расплаты. И варварам XX века при
окончательном расчете придется ответить за жизнь Тьери де Мартеля».
Я много времени отдал тогда и в ближайшие за тем годы изучению ана-
томии и физиологии мозга. Меня до сих пор чрезвычайно интересует эта
изящная и во многом все еще загадочная область медицины и хирургии —
невропатология и нейрохирургия. Когда я уезжал из Тбилиси в Ленинград, в
Институт усовершенствования врачей, я думал, что стану нейрохирургом. Но
встреча с Петром Андреевичем Куприяновым, в высшей степени значительной
и сильной личностью, перевернула эти планы — я окунулся в работу над совер-
шенно новым разделом хирургии.
А Д. Г. Иоселиани остался верен себе. Когда я сообщил ему о своем ре-
шении работать в Ленинграде у П. А. Куприянова, он ответил телеграммой:
«Если у Петра Андреевича, то благословляю тебя».
Попытаюсь в заключение кратко подытожить: что же все-таки мне дала
больница скорой помощи в Тбилиси и кафедра оперативной хирургии и топо-
графической анатомии, труды С. С. Юдина, с которыми я тогда познако-
мился, сам Давид Георгиевич.
Назову три фактора, ставшие для меня определяющими в дальнейшей ра -
боте и сыгравшие важнейшую роль в формировании моих хирургиче-
ских навыков.
1.	Научный уровень наших знаний в различных областях хирургии. Фак-
тор этот — изменчивый, колеблющийся, но постоянно и уверенно растущий.
Рост идет то плавно, то скачками, благодаря усилиям хирургов всех стран.
200—201
Штрихи к нескольким портретам
гениальным открытиям отдельных лиц и напряженной работе целых коллек-
тивов. Ускорить научный прогресс хирургии трудно. Природа ревниво хранит
некоторые из своих тайн, но хотя ряд труднейших вопросов в патологии и
хирургии все еще остается нерешенным, накопленные к сегодняшнему дню
материалы очень значительны и могут служить прочной базой для практической
хирургии при самых разнообразных обстоятельствах.
2.	Организация места и условия самой хирургической работы. Речь идет о
совокупности оборудования и снабжения всех видов хирургических учрежде-
ний. Это и обеспечение транспортом, и постройка инструментальных и фар-
мацевтических заводов, и учет медицинских кадров всех родов, их надлежащее
распределение и точный контроль, обеспечивающий оперативность и возмож-
ность эффективных перегруппировок, и многое другое.
3.	Уровень работы самих хирургов. От степени их подготовленности,
наличия достаточной специализации, горячей заинтересованности в результа-
тах своего труда зависит оптимальное использование достижений и науки и
организации.
Итак, хирургию в целом определяют три основных пункта: наука, орга-
низация, люди.
Эти мысли, высказанные С. С. Юдиным в предисловии к первому изда-
нию «Заметок по военно-полевой хирургии», стали для меня во многом осново-
полагающими. Вся последующая моя деятельность во многом выверялась этими
словами великого хирурга и организатора. Это принесло и много радости,
и много огорчений. Это заставило быть максимально требовательным к себе,
остро воспринимать собственные ошибки и ошибки коллег, не мириться с не-
компетентностью, с ошибками в подборе кадров, в основах организации и пла-
нирования как науки, так и здравоохранения.
Сегодня за плечами жизнь. Многое кануло в прошлое, но принципы, заве-
щанные первыми учителями, вошли в плоть и кровь. Об этом вспоминаю всякий
раз, имея дело с молодыми врачами, которые сегодня стремятся чему-то
научиться уже у меня. Как важно здесь не ошибиться, соблюсти должную ме-
ру доверия и требовательности, не уронить авторитета и не утерять контакта.
Все это очень нелегко, потому что быт хирурга прозаичен, изнуряющ, а порой и
жесток.
Приходится работать месяцами, годами, и никто вас не поглаживает по
головке, никто не говорит о вас восторженных слов. Но этого человек, предан-
ный делу, и не ждет — ему достаточно хоть изредка поймать на себе одобри-
тельный и внимательный взгляд или ощутить заботу, пусть выраженную
скупо и сдержанно: «Спасибо тебе, дорогой, шел бы немножко отдох-
нуть».
Помню, я работал уже в Москве, однажды ночью меня разбудил Лев
Константинович Богуш — крупнейший хирург современности. В Институте
туберкулеза в хирургическом отделении, которым он руководил, погибала
больная после плевропневмоэктомии от кровотечения из-за нарушения
свертываемости крови. Он знал, что у нас, оперировавших в условиях искус-
ственного кровообращения, более широкие возможности для стабилизации
свертывающей системы крови и остановки кровотечения. Я заехал в свой ин-
ститут, забрал все, что только мог, и мы поехали на Яузу, в Институт тубер-
кулеза Проезжая мимо дежурного гастронома, Лев Константинович остано-
вил машину и попросил меня зайти в магазин: «Купи поесть чего-нибудь, ну, там
побольше колбасы, хлеба. Ребята с утра сидят...»
Женщина была спасена. Дежурную бригаду накормили. А под утро
смертельно усталые разъехались. Эту дежурную бригаду сменила другая.
Вспомнился именно этот эпизод, но из таких часов, дней, месяцев состоит
вся жизнь хирургов. И если в начале пути доведется встретить человека, кото-
рый, помимо профессиональных навыков, поможет выработать верную жизнен-
ную установку, это большое везение. Вот почему я всегда буду благодарно пом-
нить моего первого учителя Давида Георгиевича Иоселиани.
Операционная сестра
Волею судеб на операциях, выполняемых мною, в разное время присут-
ствовали выдающиеся хирурги мира: Кирклин, Де Беки, Иберт, Лиллехай,
Кастанеда, Бансон, Сабистон, Уоллес, Даниельсон, Дюбост, Каброл, Бьерк;
мои друзья из социалистических стран: Гейгал, Фирт, Арваи, Молл, Шишка,
Папа и многие другие.
Как правило, в день их визита наша бригада выполняла по две операции.
Естественно, мы подбирали сложных больных, чтобы продемонстрировать
уровень отечественной хирургии. Например, на глазах Иберта, Сабистона,
Фото 49. Идет операция
Ьансона, Кастенада и других мы осуществили в 1979 г. радикальную коррек-
цию при общем артериальном стволе; во время посещения Кирклина с груп-
пой — радикальную коррекцию тетрады Фалло у ребенка полутора лет. Не-
сколько раз демонстрировали гостям протезирование клапана сердца в сочета-
нии с аортокоронарным шунтированием.
Коллеги из-за рубежа неизменно высоко оценивали увиденное. Но, по-
мимо различных чисто профессиональных вопросов, мне не раз задавали та-
кой: как удается выполнить столь сложное и длительное вмешательство, не
сказав операционной сестре чуть ли ни слова? Я был счастлив слышать это,
счастлив за себя и за операционную сестру Зинаиду Пухову — нашу Зину.
Я ионимал прекрасно, что дело в первую очередь в Зине, а затем уже во мне и
всей бригаде, выполнявшей операцию строго стереотипно, стараясь не менять
порядок движений. Зина — от рождения великая операционная сестра.
Нам с ней все удавалось благодаря ее исключительным данным: она была пре-
дельно внимательна и знала технику каждой операции не хуже каждого из
нас, реакция у нее была мгновенной и точной — у меня в руках всегда оказы-
вался нужный инструмент. Иногда, очень редко, она подавала вдруг не то, что
надо, но чтобы не расстроить ее, не вывести из равновесия и не изменить рит-
ма операции, я выполнял два-три движения именно этим инструментом. Во
время операции она была, как обнаженный нерв, как натянутая струна. Ког-
да кто-то из ассистентов суетился или вдруг терялся, Зина могла подосадо-
вать: «Да положи ты пинцет, твое дело сейчас вот что», — и подавала в руки
нужный инструмент.
Она очень не любит несобранных, нервных хирургов, ее выводит из рав-
новесия всякая неорганизованность, неаккуратность, любое нарушение дис-
202—203
Штрихи к нескольким портретам
Фото 50. Зина — Зинаи-
да Константиновна Пухова —
операционная сестра, с
которой я проработал более
25 лет
циплины. Здесь она может себе позволить даже резкость, и в коллективе поба-
иваются ее острого языка. Если я кого-то пытаюсь защитить, вполне может
достаться и мне. Однако возразить ей трудно, потому что никто не может
упрекнуть ее в несправедливости.
И в то же время Зина внимательна и чутка к умным, талантливым, собран-
ным и ответственным молодым хирургам, тотчас же по заслугам отмечая
их и отличая от остальных.
Она действительно обладает, как принято говорить, шестым чувством.
Сотни операций, сложных и тяжелых, окончились благополучно благодаря
замечательным качествам этой натуры. А какой такт и сердечность она про-
являла при различных неудачах и ошибках, которые я допускал. Она как бы
излучает теплоту и добро, без которых порой нам просто невозможно. И все
это почти без слов, без лишнего взгляда. А ведь как приходилось иногда труд-
но. Наша профессия приучила нас быть скупыми на слова, но я ей раза два в
жизни сказал: «Наши отношения выше любви, они более цельные и более
глубокие — это счастье на всю жизнь».
Мы проработали вместе 20 с лишним лет. За эти годы, наверное, все узна-
ли друг о друге. Зина, как и я, любит природу, деревню, отдыхает под Переслав-
лем-Залесским, в крестьянской избе. Собирает грибы, ягоды, привозит мне
после отпуска пшеничные домашние лепешки, баночку грибов, брусничное
варенье.
При этом разбирается в живописи, любит чистую хорошую прозу, рус-
скую поэзию. Я ей подарил, например, Гумилева, а она мне — Цветаеву
и Есенина. На последнем томике надпись: «Владимир Иванович! Работа
и общение с Вами доставляют мне огромную радость и счастье. Приятно со-
знавать, что в память обо мне у Вас будет этот сборник стихов. С глубокой
благодарностью! Зина Пухова. 31 декабря 1976 года».
Мне очень дороги эти слова. Для меня, отдавшего всего себя своему де-
лу, живущему работой, эта операционная сестра всегда была незаменима,
неповторима и необходима.
Спасибо, Зина!
Глава V
СОТРУДНИЧЕСТВО
УЧЕНЫХ СССР
И США
В ОБЛАСТИ
ХИРУРГИИ
СЕРДЦА
* И. Р. Петров — крупней-
ший советский патофизиолог,
заведовал кафедрой патоло-
гической физиологии в
ВМОЛА им. С. М. Кирова;
В. С. Галкин — крупнейший
патофизиолог и нейрохирург,
основатель Всесоюзного об-
щества патофизиологов
(1954 г.).
Этот раздел посвящен достижениям нашей советской хирургии, нашей ме-
дицинской науки и тому, с каким вниманием и доброжелательностью отно-
сятся к нашей стране, нашим ученым крупнейшие и прогрессивные исследо-
ватели всего мира. Читатель ощутит ту дань огромного уважения ученых
всех стран, с которыми мы встречались и сотрудничали, к нам как представите-
лям замечательной страны, строящей новое общество, к нашим достижениям.
Соглашение о сотрудничестве в области науки между Советским Сою-
зом и Соединенными Штатами Америки было подписано в 1972 г. Его подпи-
сали Председатель Президиума Верховного Совета СССР, Генеральный сек-
ретарь Коммунистической партии Советского Союза и президент Соединенных
Штатов Америки. На основании этого документа 23 мая 1972 г. в Москве
министр здравоохранения СССР Б. В. Петровский и государственный секре-
тарь У. П. Роджерс подписали соглашение о сотрудничестве в области меди-
цины.
Это был первый официальный шаг в деле научного сотрудничества меж-
ду учеными государств с различными политическим и экономическим укла-
дами.
До подписания договори встречи между учеными обеих стран были
эпизодическими. Но эти встречи всегда были теплыми, дружескими и основан-
ными на взаимном глубоком уважении.
Мое знакомство с американскими исследователями и хирургами нача-
лось задолго до первых официальных встреч в рамках сотрудничества. Однаж-
ды, еще в 1948 г., Сергей Леонидович Либов, основной помощник Петра Андре-
евича Куприянова в осуществлении первых операций на сердце, принес мне
маленькую брошюрку, написанную Владимиром Николаевичем Шамовым.
В 1914 г. начинающим, но подающим надежды врачом Владимир Николаевич
был командирован в США. В. Н. Шамов описал Рокфеллеровский медицин-
ский центр тех лет, свои встречи с Каррелем и многое другое.
В. Н. Шамова всегда тянуло к новому — первые нейрохирургические
операции в стране, первый опыт по использованию трупной крови, первое
применение гипотермии. Его книга позволила мне познакомиться с органи-
зацией работы в американских клиниках в те далекие годы.
В 1952—1955 гг. мы уже внимательно следили за развитием хирургии
сердца на Американском континенте. Я не везде буду придерживаться хроно-
логии, иногда важнее, не отвлекаясь, проследить за развитием проблемы.
Однажды ко мне зашел Евгений Викторович Гублер. В это время Иоаким
Романович Петров и Всеволод Семенович Галкин* работали над гипотермией
и показали, что наркоз, ликвидируя реакцию организма на общее охлажде-
ние, позволяет охладить, а затем согреть кошку без вреда для нее. Более того,
у охлажденных животных резко повышается устойчивость к кислородному
голоданию. Мы знали об этих исследованиях. Итак, ко мне пришел Е. В. Губ-
лер с сообщением о новой работе канадской клиники Бигелоу с сотрудниками.
Они доказали, что можно охладить собаку до 30—28° С под наркозом и вы-
ключить сердце из кровообращения не на 1,5—3 мин, а на 10—15 мин.
Мы приступили к экспериментам, которыми очень заинтересовались
П. А. Куприянов и С. Л. Либов. Эта работа, в частности, побудила нас непре-
рывно изучать научную литературу. Мы следили, конечно, и за всеми публика-
циями в периодической печати. Так я «познакомился» не только с Бигелоу,
но и со Сваном из Денвера, который выполнил первую в мире операцию —
вальвулопластику на открытом сердце при стенозе аорты и легочной артерии,
с Льюисом и Тауфиком и их руководителем Ричардом Варко, ушившими пер-
выми дефект межпредсердной перегородки, и многими другими. Генри Сван
приезжал с группой американских хирургов в Москву в 1962 г.
А с Бигелоу мне довелось встретиться лично во время X Международ-
ного конгресса сердечно-сосудистых хирургов в Москве в 1971 г. Вечером
я пригласил его в гости, присутствовали также Моль — крупный хирург из
Лодзи и Гейгал из Чехословакии, мой добрый, хороший друг, прекрасный со-
204—205
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
судистый хирург. Я подарил Бигелоу свою книгу «Сухое» сердце в условиях
гипотермии». В ней были подробно описаны эксперименты Бигелоу. Мы ста-
ли друзьями. Когда мы в 1973 г. прибыли в Даллас на конгресс Общества тора-
кальных хирургов Америки, я у себя в двери номера нашел записку от Биге-
лоу — он пригласил на ужин всю нашу делегацию. За столом сидели 11 человек,
нас, советских ученых, шестеро: Бухарин, Петросян, Францев, Королев, Кон-
стантинов и я, а также Селлорз из Англии и Генри Сван из Денвера со своим
Фото 51. 1982 г. Во вре-
мя встречи с Бигелоу
в Вашингтоне
помощником. Селлорз был тогда избран почетным членом американского
Общества торакальных хирургов. Нужно ли говорить, как интересно нам бы-
ло общение друг с другом, как обогатило оно каждого.
Генри Сван, прилетев в Москву, это было задолго до встречи в Далласе,
с огромным интересом отнесся к нам, к нашим достижениям. Перед этим
он попал в аварию на маленьком самолете и поэтому хромал. Он ходил по ин-
ституту, опираясь на костыль, огромный, высокий, внимательно выслушивал
наши пояснения, задавал вопросы. А потом в дежурке за наспех накрытым сто-
лом он все уточнял детали, выспрашивал подробности.
Вернувшись домой, Сван написал статью о посещении советских кли-
ник. В статье говорилось: «Я познакомился с отделением врожденных поро-
ков сердца Института грудной хирургии в Москве, которым руководит уче-
ник А. А. Вишневского — В. И. Бураковский. Там мне показали ребенка пяти
лет после пластики дефекта межжелудочковой перегородки. Мальчик был
в хорошем состоянии, а эта операция характеризует высокий уровень разви-
тия хирургии сердца в Советском Союзе».
В 1959 г., когда я еще работал в Институте хирургии у Вишневского,
нас посетила Элен Тауссиг. Та самая Тауссиг, которая работала в Балтиморе
с Альфредом Блелоком. Именно она подала этому замечательному хирургу
идею: для снятия гипоксемии у больных с «синими» врожденными пороками
сердца создать анастомоз между большим и малым кругами кровообраще-
ния, в частности, у больного тетрадой Фалло. А. А. Вишневский и мы все
(фото 42 на с. 186) очень тепло приняли этого знаменитого педиатра, опре-
делившего один из самых первых шагов в мире в хирургии сердца.
А затем, уже в 1961 г., в Москву приехал сам Блелок. Я был в Балтиморе
в «Джон Гопкинс госпитале». Из этого госпиталя вышло много первокласс-
ных специалистов, в значительной мере определивших развитие хирургии
сердца. Сейчас они работают в различных клиниках мира. На стене, вокруг
мемориального кабинета Блелока, фотографии Сабистона, Кирклина, Бансо-
на, Кули, Спенсера, Равича. Школа Блелока — редкая школа. Пожалуй, ни
у одного кардиохирурга не было столько замечательных учеников.
Фото 52. I960 г. Алек-
сандр Александрович Виш-
невский вместе с Альфредом
Блелоком и Андреа Морроу
(справа)
В советско-американском сотрудничестве хирургов особая роль принад-
лежит Майклу Де Беки и Френку Гербоде. С Де Беки я познакомился еше
в 1959 г. в Ленинграде на I съезде хирургов Российской Федерации. Он был
гостем Александра Александровича Вишневского, который тогда был пред-
седателем Всероссийского общества хирупгов. Де Беки выступил с докладом,
а затем посетил Институт хирургии им. А. В. Вишневского.
На протяжении всей своей дальнейшей жизни Де Беки был истинным
патриотом и проповедником добрых советско-американских отношений. Он
часто бывал у нас в стране, выступал на съездах и конференциях, с огром-
ной теплотой отзывался о нашей работе, ценил личные контакты.
Когда Е. И. Чазов спросил меня, кого из хирургов мира вызвать на кон-
сультацию, а затем, может быть, и на операцию к Мстиславу Всеволодовичу
Келдышу, президенту АН СССР, трижды Герою Социалистического Труда,
страдавшему тяжелейшим атеросклеротическим поражением брюшной аорты,
подвздошных и бедренных артерий, а также сосудов голени, я без колебаний
назвал имя Де Беки. «Во-первых, он блестящий хирург и опытный клини-
цист, во-вторых, именно Де Беки является основоположником сосудистой
хирургии, а в-третьих, что самое главное, он большой друг нашей страны»,—
ответил я Евгению Ивановичу.
Де Беки полностью оправдал то огромное доверие, которое ему было
оказано. Когда с ним заговорили о гонораре за операцию М. В. Келдышу.
Де Беки решительно отказался, мотивировав свой отказ тремя обстоятель-
ствами. «Во-первых, Келдыш принадлежит не только вашей стране, но и все-
му миру, во-вторых, он мои друг, а с друзей деньги не берут, а в-третьих, Мсти-
слав Всеволодович президент Академии наук Советского Союза. Кому же
из хирургов мира пришлось еще оперировать такого замечательного уче-
ного?»
В 1982 г. мы в очередной раз прибыли в Соединенные Штаты. Де Беки,
узнав о нашем приезде, справился, запланировано ли посещение нами Хью-
стона, где он работает. Выяснив, что наш приезд в Хьюстон не предусмотрен,
он сделал все, чтобы посещение состоялось. Так мы пробыли три дня в гостях
у этого великого и очаровательного человека. Он был уже в летах и меньше
206—207
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
гердпа
оперировал. В клинике всем в основном «заправлял» его ученик и преемник
Нуун. Де Беки лет 6—7 назад потерял супругу и вновь женился. У него дома
мы познакомились с его второй супругой и четырехлетней очаровательной
дочкой, живым, веселым, черноглазым ребенком. Все эти дни мы были
окружены огромным вниманием. Но я с грустью смотрел на дряхлеющего
Де Беки. Его в Америке называли Торнадо, по имени знаменитого вихря.
Всю свою жизнь он работал с 6 утра и до позднего вечера. Больные, обходы.
Фото 53. Вместе с Иго-
рем Константиновичем Шхва-
цабая, ныне директором
Института кардиологоии им.
А. Л. Мясникова АМН СССР,
на операции Дентона Кули.
8 октября 1970 г.
лекции и бесчисленное количество операций. Новые, оригинальные, трудо-
емкие. Однажды нам довелось наблюдать резекцию восходящей аорты
с протезированием аортального клапана. Быстро, четко, изящно, красиво
и, что самое главное, без единого дополнительного шва! (см. на стр. 87).
Когда дело касалось работы, он был принципиален и даже резок.
Рассказывают такой эпизод. Однажды вечером Де Беки кончал опе-
рацию и должен был улететь из Хьюстона. Но кто-то его известил, что Кули,
его бывший ученик, поссорившийся с ним в дальнейшем, сделал первую пе-
ресадку сердца в Хьюстоне. Де Бёки разволновался, и никак не мог найти
себе места, пока не дал указание подавать в операционную всех больных,
назначенных на следующий день. Поток больных кончился около трех ночи.
Де Беки, буквально шатаясь, вышел из операционной и крикнул в пустой
длинный коридор: «Эй, кто еще хочет оперироваться у Де Беки?»
В 1971 г. Де Беки был участником Международного конгресса хирур-
гов в Москве. В один из дней я пригласил его к нам в институт. Он принял
приглашение, и только тут мне кто-то из наших сотрудников сказал, что
Бухарин повез в институт Кули. Я понимал, что встречи допустить нельзя,
но все-таки как бы в шутку спросил Де Беки, если бы он вдруг встретил
в институте Кули, как бы он поступил? Он со всей серьезностью отве-
тил: «Тотчас же повернусь и уеду». Но все обошлось. Мы принимали
Де Беки у меня в кабинете, при показе института сделали так, чтобы пу-
ти этих замечательных хирургов разминулись. Благо институт достаточно
велик.
Фрэнк Гербоде работал в Сан-Франциско в замечательном новом цент-
ре (см. фото на стр. 87). Он с большой теплотой и глубоким уважением
относился к нашей стране, что выражалось в большом внимании к нам
и нашему сотрудничеству. Он всегда высоко оценивал наши достижения,
способствовал тому, чтобы в совместных симпозиумах принимали участие
самые выдающиеся специалисты по врожденным порокам сердца со стороны
США. Обладая огромным авторитетом в своей стране, он помогал создать
на симпозиумах и при личных контактах очень дружественную и теплую
обстановку. Атмосфера на всех пяти симпозиумах была деловая, в то же
время и советские и американские хирурги и специалисты относились друг
к другу с очень большим вниманием и взаимным уважением.
Гербоде был любим у себя в стране. На съезде торакальных хирургов
Америки в Далласе, куда мы были приглашены, президентом конгресса был
он. По ритуалу президент конгресса дает ужин всем участникам. На нем нас,
советских ученых, тепло приветствовали делегаты общества; весь вечер мы
чувствовали их внимание. Поздно вечером в холле отеля, где жили участники
съезда, я увидел надпись: мелом на ученической доске: «Доброй ночи, Фрэнк;
Большое спасибо!». Вот так непосредственно кто-то отблагодарил Фрэнка
Гербоде за ту теплую обстановку, которая царила на конгрессе.
Однажды мы ужинали в китайском ресторане в Сан-Франциско. Это
было 22 апреля. Вдруг Гербоде поднялся с бокалом в руках: «У меня тост.
Я поднимаю этот бокал за создателя вашего замечательного государства,
великого Ленина. Сегодня его день рождения. Очень прошу вас, когда вер-
нетесь к себе в Москву, предложите тост за создателя нашего государства
Джорджа Вашингтона».
Как-то после вечернего заседания мы с ним совершили отнюдь не за-
планированную позднюю прогулку по летнему Сан-Франциско. На улицах
много народа, толпа пестрая, многонациональная, прямо на открытом воз-
духе гремят маленькие ансамбли из трех-четырех музыкантов, танцы на
тротуарах. Колоритный город! Гербоде несколько раз с гордостью говорил:
«Это — Америка. Это и есть Америка». Да, он любил свою страну и, будучи
истинным ее гражданином, с глубоким уважением относился и к моей Ро-
дине, к моему народу.
Так постепенно из года в год между хирургами обеих стран увеличи-
вались и расширялись контакты, крепли взаимоотношения, росло взаимное
уважение.
В рамках научного сотрудничества с США в этой стране побывали
многие исследователи-кардиохирурги: Н. М. Амосов и Б. А. Королев,
В. И. Францев, Я. В. Волколаков, Б. А. Константинов и А. Кайдаш, а из
нашего института — В. А. Бухарин и В. П. Подзолков, Г. Э. Фальковский,
В. В. Месхишвили и Ю. С. Петросян, Э. А. Кобахидзе и Э. Н. Казаков.
Они участвовали в симпозиумах, знакомились с работой американских кол-
лег, с деятельностью лабораторий. Польза от совместного сотрудничества
для нашей страны была громадной, а контакты с американскими учеными-
хирургами, безусловно, способствовали улучшению взаимопонимания и ук-
реплению мира между нашими народами.
Американские хирурги нас всегда встречали сердечно. Я не раз вы-
ступал с лекциями в Питсбурге, в Дюкском университете в Дураме. Вот
как были оформлены объявления в Питсбургском университете о моей лек-
ции по подготовке кадров хирургов в нашей стране (см. фото на с. 88).
~ Особое впечатление на меня всегда производила клиника братьев
Мейо в Рочестере. Клиника славилась и славится своей замечательной
научно-исследовательской работой. К 1982—1983 гг. здесь накоплен самый
большой в мире опыт по хирургическому лечению сложных,, ранее неопера-
бельных врожденных пороков сердца.
В 1953 1956 гг., когда была начата разработка операций на открытом
сердце, кардиохирургический центр клиники располагал наибольшим в мире
опытом таких операций в условиях искусственного кровообращения. Кон-
курировать с клиникой Мейо мог лишь центр в Миннеаполисе, где рабо-
208—209
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
Фото 54. Джон Кирклин
выступает на IV совет-
ско-американском симпозиуме
в Москве
тал знаменитый Лиллехай, и несколько позднее — Хьюстон, где работал
Кули.
Почему именно клиника Мейо в маленьком Рочестере добилась таких
успехов и вырастила таких хирургов-исследователей, как Кирклин, Мак Гунн,
Уоллес, Растелли, Даниельсон? Почему в 1983 г., когда крупнейшие хирур-
ги мира Мальм, Иберт, Фонтен располагали опытом применения искусствен-
ного ствола легочной артерии в 200—250 операциях, Даниельсон, обобщив
весь опыт клиники, на V советско-американском симпозиуме в Вильям-
сбурге доложил более чем о 950 наблюдениях?
Факторы, обусловившие такой успех, мне были понятны.
1.	Сотрудники клиники не занимались частной практикой, все они на-
ходились на зарплате из фондов братьев Мейо. Это дисциплинировало всех
сотрудников клиники в отношении научно-исследовательской работы и под-
бора материала.
2.	Огромный вклад клиники позволял не только обеспечивать ее самой
современной аппаратурой, но нанимать наиболее талантливых специалистов
для разработки аппаратуры будущего.
3.	Рочестер — маленький городок, где все целиком подчинено обеспе-
чению клиники. Ничего лишнего. По национальной программе и в соответ-
ствии в решением руководства в клинику направлялись только больные
с редкими и сложными пороками сердца и особенно такие, которым было
везде отказано в операции.
Раз за ужином не то с гордостью, не то с долей сожаления Даниельсон
сказал: «Даже радикальная коррекция тетрады Фалло, этого порока сердца,
операция, которая во многих клиниках еще сопровождается смертностью
в 8—12%, для нас становится редкостью».
Сам Даниельсон стал шефом-руководителем'клиники после Мак Гунна.
Кирклин переехал в Бирмингемский университет, Уоллес — в Джорджтаун-
ский в Вашингтоне. Заболел и оставил хирургию один из выдающихся хи-
рургов мира — Мак Гунн, скончался талантливый Растелли, по сути дела,
предложивший радикальную коррекцию при общем артериальном стволе и
полной транспозиции магистральных сосудов в сочетании с дефектом меж-
желудочковой перегородки. Остался Даниельсон — глубоко интеллигентный
человек, прекрасно относящийся к Советскому Союзу. Он всегда с большой
радостью приезжал к нам и принимал нас у себя.
Даниельсон вырос в очень крупного и подготовленного хирурга по слож-
ным и редким порокам сердца. Мы у себя достаточно быстро внедрили ис-
кусственный ствол легочно» артерии — к концу 1986 г. мы произвели уже
100 операций, не считая операции Фонтена по новейшей модификации.
В. П. Подзолков очень хорошо поставил работу по разделу хирургии слож-
ных врожденных пороков сердца. В 1933 г. мы выполнили ряд операций,
из них радикальные коррекции при полной транспозиции магистральных
сосудов с дефектом межжелудочковой перегородки, сочетающейся со сте-
нозом легочной артерии, по поводу общего артериального ствола и у больных
с атрезией устья легочной артерии.
Особое впечатление у нас всегда оставляло посещение клиники, руко-
водимой Джоном Кирклином в Бирмингеме. О Кирклине следует сказать
особо. Кирклин весьма своеобразно и захватывающе показывал нам работу
своей клиники. Будучи приглашенными в очередной раз в его клинику, мы
присутствовали на серии операций, новейших и самых сложных: радикаль-
ная коррекция по Мастарду при простой транспозиции, радикальная кор-
рекция тетрады Фалло у двухлетнего ребенка, резекция восходящей аорты
при ее аневризме с одновременным протезированием аортального клапана,
наложение пяти шунтов у больного с коронарной патологией. Мы участвовали
в осмотре больных в реанимационном отделении после радикальной коррекции
порока при общем желудочке, после резекции коарктации аорты (ребенок
10 дней, оперирован в критическом состоянии), после радикальной коррек-
ции общего аптепиального ствола.
Большой интерес представляли для нас доклады Блекстоуна о гемо-
динамике при критических формах нарушений кровообращения и Барже-
рона — специалиста по внутрисердечным исследованиям, разработавшего
ангиокардиографию в различных проекциях, в частности аксиальную для
выведения легочной артерии и перегородок сердца.
Наконец, беседа с Шепардом об изучении гемодинамики и контрак-
тильной функции миокарда с использованием самых современных компьюте-
ров и алгоритмического метода.
Внимательно выслушиваются наши доклады: мои об аномальном от-
хождении коронарных артерий от легочной и применении математического
моделирования для изучения нарушений кровообращения и острой сердеч-
ной недостаточности и В. П. Подзолкова о коррекции сложных форм ано-
мального дренажа легочных и системных вен. День и вечер всегда запол-
нены до отказа.
Фото 55. Дэвид Сабистон
во время доклада на IV со-
детско-американском сим-
позиуме в Москве
Еще одна значительная личность среди американских кардиохирур-
гов — Сабистон из Дюкского университета. От него исходит какая-то
магнетическая сила, он как бы притягивает к себе людей. Он написал много
книг. «Я не смог бы прочесть столько за всю свою жизнь, сколько написано
Сабистоном», — сказал один из видных хирургов Соединенных Штатов.
Дюкский университет — одна из лучших в мире кузниц кадров. Имен-
но Сабистон в ритуальный день выпуска напутствует молодых, только что
закончивших свое образование врачей. Сабистон ввел в обязательном
порядке выполнение молодыми врачами самостоятельных экспериментальных
исследований. Нам был продемонстрирован ряд таких сообщений, прекрасно
подготовленных и отлично иллюстрированных цветными диапозитивами. Вот
только один из примеров. Молодая студентка, почти еще девочка, доложила
о своей работе над изучением роли верапомила (изоптина) с целью предо-
хранения миокарда во время кардиоплегии (1975 г.). Работа была выпол-
нена на изолированном сердце крысы. Регистрировались: электрокардио-
грамма, давление в аорте и кривая давления, записанная из левого же-
лудочка, кроме функциональных показателей изучался метаболизм миокар-
да — креатифосфокиназа, АТФ, сохранность гликогена, процесс денатурации
белков, и, наконец, фуксинофильная реакция по Селье. Наглядно было
показано, что верапомил в значительной степени задерживает развитие
некроза миокарда.
Особенно большой вклад Сабистон внес в воспитание молодых специа-
листов. Структура лабораторий в Дюкском университете, организация ис-
следований, планирование их и подбор руководителей — все здесь способ-
ствовало максимальной эффективности исследований. Научно-исследователь-
скими лабораториями и почти всеми экспериментальными исследованиями
руководили опытные и хорошо подготовленные хирурги. Андреа Векслер
руководил исследованиями по сердечной недостаточности и влиянию ис-
кусственной вентиляции на функцию сердца. Под его руководством была
написана весьма оригинальная работа по обеспечению сохранности миокар-
да у больных с тяжелыми формами поражения коронарных артерий до ин-
дукции больного в наркоз, во время торакотомии и тотчас же после отклю-
чения аппарата искусственного кровообращения. В лаборатории А. Векслера
выполнены первые оригинальные исследования в эксперименте по изучению
правожелудочковой недостаточности, чрезвычайно интересные работы по кар-
диоплегии.
Джимми Какс проработал долгие годы в эксперименте, разрабатывая
под руководством знаменитого Силли диагностику электрофизиологических
нарушений сердца и методы лечения тахиаритмий. Именно в Дюкском уни-
верситете благодаря работам Силли, Галлагера и Какса возникло учение
о картировании сердца и обоснование первых операций в мире по поводу
тахиаритмий. А Какс, работая долгие годы в эксперименте, был очень хо-
рошим хирургом.
Роберта Джонса мы заставали обычно в 7 утра в реанимационном от-
делении, где он осматривал больных, оперированных накануне. Он опери-
210—211
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
ровал 2—3 раза в неделю, выполняя сложные вмешательства на коронарных
артериях, протезирование клапанов сердца и одновременно руководил радио-
нуклеидной лабораторией. Ему мир обязан цветной радионуклеарной ан-
гиографией при врожденных пороках сердца, исследованиями конечно-диа-
столического объема и фракции выброса до и после аортокоронарного шун-
тирования у тяжелых больных с сердечной недостаточностью в покое и при
физической нагрузке.
В Дюкском университете получены первые оригинальные данные о вли-
янии обратимых изменений в миокарде, возникающих во время ишемии,
на функцию сердца. В основном эти исследования вел Дженнигс со своими
сотрудниками.
Встречали нас в Дюкском университете с огромным радушием и в то же
время по-деловому. Сабистон организовал подготовку этих встреч очень четко.
Знакомство с больными в реанимационном отделении, затем пребывание
в операционных, а потом посещение исследовательских лабораторий, где
сотрудники в тщательно подготовленных докладах знакомили нас с новей-
шими достижениями. Во время разборов сложных случаев первыми свое
заключение должны были выносить мы. Сабистон всегда организовывал
и наши выступления перед высококвалифицированной аудиторией специа-
листов Дюкского университета. Так, например, я выступал с докладами:
«Хирургическое лечение аномального отхождения коронарных артерий от ле-
гочной», «Агенезия клапанов легочной артерии и ее хирургическое лече-
ние», «Диагностика острой сердечной недостаточности с использованием
математических моделей», а Л. Бокерия прочел прекрасный доклад по диаг-
ностике и хирургическому лечению тахиаритмий.
Сабистон на торжественных приемах в нашу честь, обращаясь к нашей
делегации, отмечал обоюдную полезность сотрудничества между учеными
СССР и США, говорил о больших достижениях медицины в нашей стране, дал
высокую оценку работе наших хирургов.
«Много ли нас в мире еще осталось, тех, кто начал оперировать с при-
менением искусственного кровообращения?» — как-то с грустью спросил
Кирклин. В этих словах, помимо всего, сквозило убеждение, что все мы делаем
общее и нужное дело.
Кирклин высоко ценил достижения советских хирургов, всегда с огромным
уважением отзывался о нашей стране. В минуты откровенной беседы он мне
говорил: «Ваш великий опыт, безусловно, скажется положительно на про-
грессе всего человечества».
Мы в глазах американских хирургов были участниками строитель-
ства нового общества, союзниками во второй мировой войне, победителями
в сражении с фашизмом. Они умели оценить и наше отношение к амери-
канцам и Америке, к их достижениям, их всегда трогало наше гостеприим-
ство. Помню, как мы провожали в Шереметьево Кирклина, Иберта и Са-
бистона, возвращающихся в США. Был сказочный, теплый сентябрьский
день, один из замечательных дней бабьего лета. Наши гости были покорены
среднерусской природой. Все располагало к задумчивости. Уже в аэропорту
один из них, вдруг став очень серьезным, сказал: «Мы очень вам всем благо-
дарны. Когда вы приедете в Америку, мы все соберемся в одном из городов
в вашу честь — в честь нашей дружбы». И они это сделали через год. В Ва-
шингтоне, в старинном ресторане, они тепло и душевно принимали нас,
старательно потчуя тем, что считали исконно русскими блюдами.
Взаимопонимание, взаимоуважение и доверие характеризовали обста-
новку практически всех наших встреч.
Первая статья о пребывании советских хирургов в Америке опублико-
вана нами в 1969 г. Первая после замечательных публикаций С. С. Юдина.
Первая с 1927 г. Она написана мною совместно с Ф. Г. Угловым и В. С. Са-
вельевым и посвящена X конгрессу Общества грудных врачей, состоявше-
муся в Вашингтоне в 1968 г.
Повестка дня конгресса была обширной, и доклады проходили одно-
временно в двух залах: в одном — преимущественно по кардиологии, в
другом — по пульмонологии. Одновременно в третьем зале проходили сим-
позиумы по различным вопросам научного и организационного характера.
Вопросы, обсужденные на симпозиумах, следующие: «Воздушные сообще-
ния и кардиоваскулярная система», «Здоровье населения в связи с распро-
странением туберкулеза на земле», «Техника кинемоангиографии при сер-
дечно-сосудистых заболеваниях», «Саркоидоз». Специальная конференция
была посвящена вопросу медицинского образования. В четвертом зале в то
же время читались лекции по различным вопросам медицины и смежным
областям знаний: «Искусство и медицина», «Легочное сканирование и ан-
гиография», «Лечение кардиогенного шока» и др. Особое место занял вопрос
о пересадке сердца.
С первого же дня работы конгресса в огромном зале рядом с аудито-
риями функционировала промышленная выставка медицинских приборов. Осо-
бого внимания заслуживал аппарат искусственного кровообращения фирмы
«Пемко», который тогда был наиболее распространен в США. Мы видели
его во время операции в двух нью-йоркских клиниках. Последний день кон-
гресса был посвящен посещениям клиник.
Во время работы конгресса с утра проводился просмотр включенных
в программу научных фильмов. Вне программы в порядке исключения был
показан кинофильм В. С. Савельева об операции трансплантации верхней
полой вены, взятой от трупа. Фильм был принят с большим интересом и вы-
звал оживленную дискуссию.
Основные доклады конгресса проходили при большом количестве слу-
шателей и, как правило, сопровождались кратким обсуждением.
Патологии сердца были посвящены два заседания.
Касаясь методики имплантации аортального клапана, остановимся на
разногласиях в вопросе проведения коронарной перфузии.
Некоторые авторы (Кули, Блудвил) считали (не забудьте, это 1968 г.),
что при имплантации аортального клапана осуществлять перфузию коро-
нарных артерий не следует. В последние годы они получили 7% летальности
при имплантации аортального клапана без использования коронарной пер-
фузии и 12% — с использованием последней. Изучая состояние миокарда
при операциях имплантации аортального клапана без применения перфузии
коронарных артерий, они нашли повышение трансаминазы. Однако очагов
некроза в миокарде не обнаружили, а состояние митохондрий миокарда
(электронная микроскопия) было удовлетворительным.
Указанная методика Кули вызывала возражения у целого ряда хирур-
гов как в США, так и в других странах (Мак Гунн, Эллис, Лиллехай, Мор-
роу и соавторы). Они — сторонники осуществления перфузии коронарных
сосудов при операции имплантации аортального клапана.
Кули очень быстро оперирует, и это обстоятельство дает ему возмож-
ность выполнять протезирование аортального клапана без перфузии коро-
нарных артерий. Сейчас, как известно, кардиоплегия позволяет избегать
перфузии коронарных артерий.
Кули и соавторы представили доклад, основанный на 799 наблюдениях
протезирования аортального клапана с использованием протезов Кросса (202),
Маговерна (87), Старра (492), Кули (18). У 344 больных протезирование
было выявлено по поводу аортальной недостаточности, у 455 — по поводу
стеноза. В последнее время летальность снижена до 7—11%, в то же время
общие цифры летальности на 332 операции аортального стеноза равны 27%,
а на 234 операции при аортальной недостаточности — 32%. Таким образом,
у самых выдающихся хирургов мира в то время протезирование клапанов
сердца сопровождалось очень большой смертностью.
Примечательно, что авторы наблюдают значительное увеличение тромбо-
эмболий с течением времени после операции. На 700 операций протезирова-
ния аортального клапана к тому времени было зафиксировано уже 86 эм-
болий, т. е. 12%. С большим огорчением отмечалось, что после операции лишь
60% больных живут более 3 лет.
212—213
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирур!ии
сердца
Кули и Де Беки совместно с Беллом, Блудвилом и Лиотта сделали также
доклад о протезировании митрального клапана дисковым протезом из теф-
лона, покрытого дакроновым велюром. Авторы считают, что применение
шарикового протеза при протезировании митрального клапана ведет у ряда
больных к низкому сердечному выбросу. Они отмечают особенно большое
количество ранних и поздних тромбоэмболических осложнений после про-
тезирования митрального клапана.
С указанным протезом произведено более 150 операций. Эксперименты
дали возможность установить, что обшитое кольцо быстро прорастает эндо-
телием, а это предотвращает развитие тромбов.
Фото 56. Подписание ре-
зюме переговоров по проб-
леме № 4 «Врожденные поро-
ки сердца» в Москве 20 ок-
тября 1972 г. Гербоде и
Бураковский
Летальность после операции была такая же, как и при применении
других протезов. Однако авторы к тому моменту уже наблюдали два случая
тромбоэмболий при применении нового протеза.
Очень интересным был доклад Кросса и соавторов из Кливленда. В
клинике и эксперименте была изучена дисковая конструкция (линза) для
протезирования митрального клапана. Клиническое применение основано на
224 операциях с 26% летальности. Смертельные тромбоэмболии наблюдали
у 3,5%, несмертельные — у 8,7% (всего у 26 больных).
Авторы собрали материалы о 2000 операциях протезирования клапа-
нов их конструкции. Отмечают, что тромбозы, которые наблюдаются в
раннем послеоперационном периоде, развиваются, по-видимому, вследствие
сердечной недостаточности.
Окончательная конструкция клапана, которую предлагают авторы, — это
кольцо с покрытием и опорой без покрытия. Движущаяся часть в форме
чечевицы (линзы).
Самым интересным был, пожалуй, доклад Хуфнагеля из Вашингтона.
Автор его вновь предложил трехстворчатый клапан. Доклад привлек особое
внимание, так как клапан обеспечивает ламинарный поток крови. Клапан
изготовлен из полипропилена, покрытого силиконовой резиной. Полипропи-
лен является наиболее устойчивым к сгибанию материалом из всех имею-
щихся полимеров. Клапан очень легкий, и для фиксации его достаточно
8—10 П-образных швов.
Летальность после операции менее 10%. Следует отметить, что во время
имплантации клапана авторы осуществляют коронарную перфузию кровью,
охлажденной до 15—20°С.
Как мы знаем, трехстворчатый лепестковый клапан не создан до сих
пор. Дело отнюдь не простое, но поиски не прекращаются. Может быть,
мы и окажемся свидетелями создания подобного клапана. Хорошо бы.
Специальное пленарное заседание X конгресса Общества грудных врачей
в Вашингтоне было посвящено пересадке сердца, но я о нем рассказал в со-
ответствующей главе.
19—20 октября 1972 г. группа американских хирургов во главе с Фрэн-
ком Гербоде прибыла в Советский Союз, чтобы ознакомиться с постановкой
нашей работы и подписать план сотрудничества по проблеме № 4 «Врож-
денные пороки сердца». Привожу резюме этих переговоров как первый
документ, на основе которого развертывалось все дальнейшее сотрудниче-
ство.
Резюме по совместному обсуждению программы
советско-американского сотрудничества по сердечно-
сосудистым заболеваниям
Проблема 4. Врожденные пороки сердца
В соответствии с протоколом первой сессии совместной советско-
американской комиссии по сотрудничеству в области здравоохранения, под-
писанным 31 марта 1972 г., и в соответствии с планом сотрудничества уч-
реждений СССР и США по сердечно-сосудистым заболеваниям на
1972—1973 гг. проведено совещание по разработке практических меро-
приятий сотрудничества по проблеме № 4 «Врожденные пороки сердца».
С советской стороны участниками совещания были: В. И. Бураковский —
директор Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
АМН СССР, В. А. Бухарин — заведующий отделением врожденных пороков
сердца Института сердечно-сосудистой хирургии, Б. А. Королев — заве-
дующий хирургической клиникой Горьковского мед. института, В. И. Фран-
цев — заведующий хирургической клиникой МОНИКИ, Л. Н. Сидаренко —
заведующая отделом сердечной хирургии Украинского института туберку-
леза и грудной хирургии, Б. А. Константинов — заведующий хирургическим
отделением ВНИИКиЭХ М3 СССР.
С американской стороны: Ф. Гербоде — руководитель департамента
сердечно-сосудистой хирургии медицинского центра в Сан-Франциско,
Г. Бансон — профессор, руководитель хирургического отдела в Питсбург-
ском университете, Р. Л. Ринглер — заместитель директора Национального
института сердца и легких.
Основная цель совместных работ по проблеме — разработка диагно-
стики, выбор метода оптимального оперативного вмешательства, методов
ведения послеоперационного периода с учетом анатомо-физиологических
особенностей организма ребенка. Изучение механизмов развития легочной
гипертензии, осложняющей врожденные пороки сердца, установление досто-
верных критериев оценки ее степени. Поиски путей снижения летальности
при хирургическом лечении тетрады Фалло. Систематизация наблюдений
и разработка принципов диагностики и хирургического лечения сложных
пороков сердца и пороков, сочетающихся с аномалиями положения сердца.
Направление работы
После обсуждения стороны согласились со следующими формами
кооперации.
1. Проведение совместного симпозиума по следующей программе.
1.	Лечение врожденных пороков сердца у детей в возрасте до 3 лет:
а) клиника, диагностика и лечение врожденных пороков сердца с ги-
перволемией малого круга кровообращения;
б)	клиника, диагностика и вопросы хирургического лечения врожден-
ных пороков сердца с резкой гипоксемией (транспозиция магистральных
сосудов, атрезия и гипоплазия легочной артерии и др.).
2.	Операции на открытом сердце при врожденных пороках у детей до
3 лет.
214—215
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
3.	Особенности течения послеоперационного периода при врожденных
пороках сердца,
4.	Редкие операции при врожденных пороках сердца (аномалии поло-
жения сердца, болезнь Эбштейна, фистула синуса Вальсальвы, идиопатиче-
ский гипертрофический стеноз аорты и др.).
Место проведения симпозиума — США, г. Вашингтон.
Время — с 26 по 28 апреля 1973 г.
Стороны договорились, что будет по одному-двум докладчикам с каждой
стороны по каждому из обсуждаемых вопросов. Количество участников сим-
позиума с советской стороны определено 6—8 человек. Советская сторона со-
гласилась с предложением американской стороны об участии в симпозиуме
специалистов-кардиологов.
Американская сторона берет на себя издание основных материалов сим-
позиума на английском и русском языках.
Обе стороны берут на себя ответственность за редакцию материалов на
своем языке.
II.	В целях более глубокого изучения опыта американских хирургов и
установления тесных контактов между учеными обеих стран и в целях уточне-
ния конкретных планов совместных исследований использовать пребывание
советских представителей в период симпозиума для участия в американском
конгрессе хирургов и посещения 3—4 клиник США (в городах Хьюстоне,
Сан-Франциско, Питсбурге, Нью-Йорке) со сроком пребывания 3 недели.
III.	Обмен молодыми специалистами сроком на 2 месяца для длительно-
го изучения конкретных вопросов проблемы, по три специалиста с каждой
стороны в 1973 г.
IV.	План дальнейшего развития сотрудничества по проблеме будет рас-
смотрен по окончании симпозиума в конце апреля 1973 г.
Настоящее резюме составлено на русском и английском языках и под-
писано в г. Москве 19—20 октября 1972 г.
Оба экземпляра имеют одинаковую силу.
Со стороны СССР
Со стороны США
Директор Института сердечно-сосу-
дистой хирургии им. А. Н. Бакулева
АМН СССР
В. И. Бураковский
Руководитель департамента сердеч-
но-сосудистой хирургии медицинско-
го центра в Сан-Франциско
Ф. Гербоде
Зав. отделением врожденных поро-
ков сердца ИССХ
В. А. Бухарин
Руководитель хирургического отдела
Питсбурского ун-та
Г. Т. Бансон
Заместитель директора Националь-
ного института сердца и легких
Р. Л. Ринглер
В соответствии с протоколом Первой сессии совместной советско-амери-
канской комиссии по сотрудничеству в области здравоохранения, подписан-
ным 31 марта 1972 г., и планом сотрудничества между СССР и США по изу-
чению сердечно-сосудистых заболеваний на 1971 —1973 гг. в Москве 19—
20 октября 1972 г. проходило совещание по разработке практических меро-
приятий сотрудничества в области проблемы № 4 «Врожденные пороки
сердца».
Основным координатором по вопросам сердечно-сосудистых заболева-
ний со стороны Советского Союза является Е. И. Чазов, а со стороны США —
директор Национального института сердца и легких Т. Купер, по проблеме
№ 4 «Врожденные пороки сердца» — соответственно директор Института
сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР В. И. Бураков-
ский и руководитель в области сердечно-сосудистой хирургии медицинского
центра в Сан-Франциско Ф. Гербоде.
В резюме совещания говорилось, что основной целью совместных работ
являются разработка методов диагностики, выбор методов оптимального опе-
ративного вмешательства, ведения послеоперационного периода с учетом
анатомо-физиологических особенностей ребенка.
С целью детального обмена мнениями и выработки надлежащей програм-
мы совместных исследований обе стороны договорились провести в апреле
1973 г. в Вашингтоне совместный симпозиум.
В работе симпозиума приняли участие ведущие специалисты обеих сто-
рон в области кардиохирургии.
Во вступительных словах Ф. Гербоде и моем было отмечено, что с момен-
та подписания договора о взаимном сотрудничестве между двумя странами
началась новая эра взаимоотношений. Было сказано о роли взаимного сотруд-
ничества в области медицины, о значении личных контактов между учеными,
о целесообразности быстрейшего обмена научной информацией и непосред-
ственной обоюдной полемики.
В первом докладе А. Надаса (Бостон) «Выбор вида операции и времени
в хирургии врожденных пороков сердца» сама постановка проблемы была
весьма оригинальной. При решении вопроса об операции у больного врожден-
ным пороком сердца кардиолог и хирург должны ответить в каждом отдель-
ном случае на четыре вопроса: почему, когда, как и где? Труднее всего решить
вопрос об операции, если по прогнозу больной еще должен прожить достаточ-
но много лет. Значительно легче назначить операцию, например, больным
после рождения с транспозицией магистральных сосудов, зная, что через
несколько недель в живых останется лишь 10%. Поэтому у данного континген-
та больных и в аналогичных ситуациях (резко выраженный врожденный сте-
ноз легочной артерии или аорты) показания к операции в раннем возрасте
являются абсолютными.
А.	Надас предложил оригинальную форму, в которой учитывается ожи-
даемый срок жизни без оперативного вмешательства, ожидаемый срок жиз-
ни после произведенной операции и процент летальных исходов.
Над этим всем следует глубоко задуматься. Сколько на моей памяти по-
гибших во время операции больных детей, которые могли бы дожить до ста-
рости. Одна такая ошибка хирурга перечеркивает годы труда и успехов. Вот
почему я своим друзьям по работе всегда говорю: «Назначайте на операцию
только тех больных, у которых налицо выраженные расстройства гемодина-
мики и большие анатомические изменения в легких и сердце».
В отношении операции у больных с нерезко выраженными расстройства-
ми гемодинамики (коарктация аорты, открытый артериальный проток, дефект
межжелудочковой перегородки и т. п.) докладчик считает оптимальным воз-
раст 8—12 лет.
А. Надас разобрал показания к операции и привел цифры оптимальных
возрастных границ для выполнения вмешательства при большинстве врожден-
ных пороков сердца.
В докладе В. И. Францева (Москва) и Я. В. Волколакова (Рига) «Выбор
метода лечения больных с дефектом межжелудочковой перегородки» на осно-
вании наблюдения над 445 младенцами с дефектами межжелудочковой пере-
городки и 101 операции рассмотрены показания и выбор метода оперативного
вмешательства.
Эти авторы — одни из немногих хирургов мира — обладали возмож-
ностью сравнить результаты 62 операций сужения легочной артерии и 39 ра-
дикальных операций, выполненных в условиях глубокой гипотермии или ис-
кусственного кровообращения.
Они справедливо отметили, что степень риска оперативного вмешатель-
ства зависит от целого ряда факторов: возраста, исходной тяжести состояния,
степени легочной гипертензии, сочетания дефекта в перегородке с другими
пороками и т. п.
216—217
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
В.	И. Францев и Я. В. Волколаков показали, что результат радикальной
коррекции порока немногим отличается от такового при суживании легочной
артерии. В отношении преимущественного метода глубокой гипотермии перед
нормотермическим искусственным кровообращением авторы метода опреде-
ленно высказаться еще не могли. Они считали, что оба метода правомерны и
подлежат глубокому и всестороннему изучению.
Второе заседание было посвящено рассмотрению лечения редких и слож-
ных пороков сердца — дефекта межжелудочковой перегородки в сочетании
с аортальной недостаточностью и врожденных аневризм синусов Вальсальвы.
С докладами на эту тему выступили с советской стороны В. И. Бураковский,
М. Н. Люде и Л. Н. Сидаренко (Москва, Киев), а со стороны США — Ф. Спен-
сен (Нью-Йорк) и Г. Бансон (Питсбург).
Советские авторы основывали свое сообщение на опыте 51 операции при
дефектах межжелудочковой перегородки с аортальной недостаточностью и
наблюдениях над 13 больными с аневризмами синусов Вальсальвы.
Американские авторы представили результаты 20 операций у больных с
дефектом межжелудочковой перегородки и аортальной недостаточностью,
которым была выполнена операция пликации створок, предложенная ими в
1962 г. Советские авторы имели возможность сравнить результаты операции
пликации створок по разработанной ими методике (16 операций) и проте-
зирования клапана (8 операций). Советские и американские хирурги пришли
к единому мнению, что пликация створок у определенного контингента боль-
ных приводит к ликвидации аортальной недостаточности или к резкому
уменьшению регургитации и должна считаться вполне оправданной операцией,
так как протезирование клапана чревато значительно большей опасностью в
отдаленном периоде.
На третьем заседании был заслушан доклад В. И. Бураковского, Л. А. Бу-
зиновой, Г. И. Алексеева, М. И. Гордоновой (Москва) «Опыт хирургического
лечения врожденных пороков сердца с гипертензией малого круга кровообра-
щения у детей раннего возраста». Авторы основали его на 250 наблюдениях
перевязки открытого артериального протока у детей в возрасте до 3 лет, 74 опе-
рациях сужения легочной артерии при дефекте межжелудочковой перего-
родки, а также на опыте радикальных операций при дефекте межжелудочковой
перегородки. Из 250 больных, оперированных по поводу открытого артериаль-
ного протока, умерли двое. Результаты операции очень хорошие. В докладе
были приведены подробные данные об отдаленных результатах операции
Фото 57. Фотография еде
„чана после окончания пер-
вого советско-американского
симпозиума по проблеме
«Врожденные пороки сердца».
Сидят (слева направо):
Бансон, Бураковский, Гер-
боде, Королев, Рашкинд;
стоят: Константинов, Петро-
сян (третий слева), Ка-
чу кос (пятый слева),
Абердин, Кар, Субраманьян,
Морроу, Францев, Бухарин,
Третьяков
сужения легочной артерии при дефектах межжелудочковой перегородки.
Следует отметить несколько странный факт: ни один из американских хирур-
гов и кардиологов, присутствовавших на симпозиуме, не представил подроб-
ных материалов об отдаленных результатах после указанной операции. До-
кладчики доказали, что операция сужения легочной артерии ведет к значи-
тельному снижению давления в легочной артерии, дистальнее места сужения,
дает возможность ликвидировать либо резко уменьшить симптомы недоста-
точности кровообращения, обеспечивает нормальное развитие ребенка.
В прениях было отмечено, что как сужение легочной артерии при дефек-
те межжелудочковой перегородки, так и радикальная коррекция данного по-
рока в раннем возрасте еще находятся в стадии разработки, и лишь после обра-
ботки большого количества наблюдений можно будет широко рекомендовать
ту или иную тактику.
На седьмом заседании было закончено обсуждение хирургии врожден-
ных пороков сердца у детей раннего возраста. На этом заседании было заслу-
шано три доклада: В. И. Бураковского, Я. В. Волколакова и В. И. Францева
«Показания и типы операций на открытом сердце при врожденных пороках
сердца у детей раннего возраста», Г. Слоана «Операции на открытом сердце у
детей раннего возраста» и С. Субраманяна (Буффало) «Операции на открытом
сердце у детей раннего возраста. Применение гипотермии».
Советские авторы представили в сравнительном аспекте материалы при-
менения искусственного кровообращения, поверхностной гипотермии, глубо-
кой гипотермии без искусственного кровообращения и глубокой гипотермии
в сочетании с искусственным кровообращением с целью радикальной коррек-
ции порока. Следует учесть, что анализу подвергался первый опыт. Высказы-
валось предположение, что при дальнейшем освоении метода и разработке
техники операции у детей раннего возраста летальность снизится и хирурги
получат возможность выполнять коррегирующие операции у детей до 3 лет
с различными врожденными пороками сердца. Этот метод применим также у
детей в возрасте до 5—6 лет, страдающих тяжелейшей легочной гипертен-
зией с давлением в легочной артерии, почти равным давлению в аорте, и со
сбросом крови через дефект свыше 60% объема малого круга кровообраще-
ния.
В докладе С. Субраманяна (Буффало) также доказывались положитель-
ные стороны глубокой гипотермии в хирургии раннего детского возраста.
Доклад представлял большой интерес, и данные, полученные авторами, весьма
обнадеживали. Однако операции с применением искусственного кровообра-
щения при сложных формах транспозиции магистральных сосудов, полном
аномальном дренаже легочных вен и при прочих сложных пороках сопровож-
дались высокой смертностью.
Особый интерес представил доклад Г. Слоана, М. Кирша и Д. Беренда,
основанный на анализе более 3000 операций на открытом сердце. Из них
250 были сделаны больным младше 2 лет, а 106 — больным младше 6 меся-
цев. Мы все, да и многие американские хирурги, считаем Слоана одним из
родоначальников проблемы хирургического лечения пороков сердца у детей
раннего возраста.
В докладе в первую очередь были отмечены три основных положения:
1) в процессе накопления опыта летальность значительно снижается;
2) смертность в возрасте до 6 месяцев остается еще очень большой; 3) опти-
мальным методом, позволяющим выполнять коррекцию порока на открытом
сердце, является, с точки зрения авторов, искусственное кровообращение.
Г. Слоан и соавторы рекомендуют воздержаться от операции, если это воз-
можно, у детей до 2 лет, так как выполнение операции и уход за ребенком
в послеоперационном периоде представляют большие трудности. В то же время
половина детей с врожденными пороками сердца умирает в возрасте до 2 лет,
и 75 /о смертей можно предотвратить операцией. Г. Слоан и соавторы, как и
большинство отечественных хирургов, у детей до 2 лет с тяжелыми расстрой-
ствами кровообращения, легочной гипертензией и тяжелой гипоксемией пред-
почитают паллиативную операцию. Однако они не исключают необходимости
интенсивной разработки радикальных операций в данном возрасте с перепек-
218—219
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
тивой сделать их со временем менее опасными. Особенно строгие показания
к паллиативным операциям должны быть у больных до 2 лет с тетрадой
Фалло.
Того же мнения придерживались и многие другие американские хирур-
ги (Д. Мак Гунн, Э. Абердин и др.) и большинство отечественных хирургов
(В. И. Бураковский, Б. А. Королев, Я. В. Волколаков).
Не забудьте, эти мысли высказаны в 1973 г.!
Затем Г. Слоан и соавторы остановились подробно на технике искусст-
венного кровообращения и особенностях ведения послеоперационного пе-
риода.
Проблеме послеоперационного периода были посвящены также доклады
В. И. Бураковского, В. В. Алекси-Месхишвили, В. И. Картавенко, Е. Н. Рюми-
Фото 5S. Бетезда, Нацио-
нальный институт серд-
ца, легких и крови. Первый
советско-американский
симпозиум. Советская деле
гация слева направо:
профессора Б. А. Королев,
В. И. Францев, Б. А. Констан-
тинов, К). С. Петросян,
В. А. Бухарин и В. И. Бура-
ковский
ной (Москва) «Острые нарушения гемодинамики после операций по поводу
врожденных пороков сердца» и Д. Доунс (Бирмингем) «Интенсивное после-
операционное лечение младенцев и детей после операций на сердце и со-
судах».
В докладах было рассмотрено течение осложнений, в первую очередь со
стороны сердца и легких, и изложены методы их лечения.
Ряд докладов был посвящен вопросам диагностики и хирургического
лечения сложных врожденных пороков сердца.
Доклад Д. Мак Гунна интересен описаниями новых операций: создания
ствола легочной артерии при атрезии последней по методике Растелли и пол-
ной внутрижелудочковой коррекции транспозиции магистральных сосудов
при наличии большого дефекта межжелудочковой перегородки (к тому време-
ни, 1973 г., оперированы 3 больных, 1 умер).
В отношении ранних операций при тетраде Фалло советские (Б. А. Ко-
ролев и соавторы, В. И. Францев и Я. В. Волколаков) и американские (Д. Мак
Гунн) докладчики придерживались тогда единой точки зрения. У детей до 2—
3-летнего возраста с тетрадой Фалло рекомендовалось создание анастомоза
между восходящей аортой и правой ветвью легочной артерии с последующей
коррекцией порока в более старшем возрасте. О радикальной коррекции тет-
рады Фалло у детей до 2 лет тогда не было и речи, а методом выбора из паллиа-
тивных операций был анастомоз между восходящей аортой и правой ветвью
легочной артерии. Сейчас, в 80-е годы, эти подходы в значительной степени
тра сформированы.
На симпозиуме было заслушано еще 6 докладов (по 3 с каждой стороны),
посвященных редкой патологии.
Очевидно, врожденные пороки сердца имеют свою географию. Напри-
мер, если А. Г. Морроу имеет наибольшую в мире статистику по хирургии
идиопатического, гипертрофического стеноза аорты, то советские хирурги
обладают наибольшим опытом хирургического лечения чрезвычайно тяжело
протекающего врожденного порока сердца — так называемой болезни Эбштей-
на (Г. М. Соловьев, В. И. Бураковский, В. А. Бухарин, Л. Н. Сидаренко).
В. А. Бухарин и Л. Н. Сидаренко (Москва, Киев) представили анализ
изучения клиники и диагностики 45 больных с данным пороком, из которых
38 были радикально оперированы (протезирование трехстворчатого клапана).
Авторы сравнивали результаты протезирования клапана шаровым проте-
зом отечественной конструкции с ксеноклапаном, стерилизованным гамма-
лучами. Отдаленные результаты оценивать тогда было еще рано, оперирован-
ных предполагалось наблюдать и далее.
Весьма интересными были доклады, посвященные редчайшему пороку
сердца — врожденным свищам коронарных артерий, представленные Ф. Гер-
боде и Д. Раттлиф (Сан-Франциско) и Б. А. Константиновым и Ю. С. Петрося-
ном (Москва). Несмотря на небольшое количество наблюдений, доложен-
ные материалы привлекли всеобщее внимание.
После окончания симпозиума состоялось подписание соглашения о даль-
нейшей работе по проблеме «Врожденные пороки сердца».
Симпозиум, о котором шла речь, — первый в истории медицины, когда за
«круглым столом» собрались представители кардиохирургии СССР и США.
Нам, советским делегатам, было приятно сознавать: несмотря на трудный
предвоенный период, на тяжелейшие годы Великой Отечественной войны,
хирургия сердца в нашей стране за короткое время развилась в самостоятель-
ную дисциплину. Мы имели возможность представить на совместный с хирур-
гами США симпозиум интересные сообщения, содержащие самые современ-
ные и оригинальные материалы.
Разумеется, нам было чрезвычайно интересно и полезно прослушать
очень содержательные сообщения американских хирургов, которые, безуслов-
но, явились абсолютно новым словом в современной кардиохирургии.
Вне всякого сомнения, такого рода обмен информацией служит общему
делу — более быстрому развитию хирургии сердца, широкому внедрению
новейших методов лечения сложнейшей патологии, какой является врожден-
ный порок сердца.
Организован симпозиум был превосходно. Хозяева проявили по отноше-
нию к своим советским коллегам максимум внимания и доброжелательности.
Все заседания и последующие встречи проходили в теплой дружественной
атмосфере. Полемика, которая подчас была достаточно оживленной, велась
весьма дружелюбно, порой с оттенком доброго юмора.
Взаимопонимание и сотрудничество между людьми, представителями го-
сударств различных социальных систем, — один из основных факторов мира
и прогресса. Такого рода контакты между учеными СССР и США не только
полезны для развития науки, но определенно вносят свой вклад в укрепление
мирного сосуществования и сотрудничества.
Второй советско-американский симпозиум состоялся в Москве в 1975 г.
® 1977 г- делегация советских хирургов была командирована в США уже
на третий совместный симпозиум.
В 1978 г. в журнале «Грудная хирургия» (№ 1) была опубликована моя
статья «О работе американских хирургов в области хирургии сердца». Я попы-
тался показать в ней всю целесообразность нашего сотрудничества с учены-
ми одной из самых высокоразвитых стран, старался систематизировать свои
впечатления о поездке в Штаты.
Приведу несколько фрагментов из этой статьи.
«С целью ознакомления с научно-исследовательской работой кардиохи-
рургических центров США советская делегация посетила университетскую
клинику Алабамского университета в Бирмингеме (руководитель Д. Кир-
220—221
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
клин), кардиохирургический центр Дюкского университета (руководитель
Д. Сабистон), госпиталь ветеранов войны Дюкского университета (Дурам,
Северная Каролина), хирургический центр Мичиганского университета в Ан-
Арборе (руководитель Г. Слоан) и кардиохирургический центр Пресбита-
рианского госпиталя Колумбийского университета в Нью-Йорке (руководи-
тель Дж. Мальм).
Эти центры отличаются хорошей постановкой научно-исследовательской
работы, а хирурги, руководящие этими центрами, — высоким мастерством.
Американские хирурги тщательно подготовились к приезду советских
коллег. Нам были продемонстрированы самые сложные новейшие хирургиче-
ские вмешательства на сердце и сосудах, и мы имели возможность тщательно
ознакомиться с постановкой работы в хирургическом центре, методикой
обследования больных, с реанимационными отделениями. В университетских
лабораториях нам рассказывали о проводимых исследованиях и полученных
результатах.
Американских хирургов волнуют следующие основные вопросы хирургии
сердца.
1.	Врожденные пороки сердца: а) хирургическое лечение врожденных
пороков сердца в раннем детском возрасте, в первую очередь в возрасте до
1 года; б) клиника, диагностика и хирургическое лечение сложных врожден-
ных пороков сердца, редко встречающихся пороков, пороков сердца, сочетаю-
щихся с аномалиями положения его; в) протезирование клапанов сердца при
врожденных пороках и применение пластических операций на клапанах при
врожденных пороках; г) использование искусственного ствола легочной арте-
рии или аорты, снабженного ксеноклапаном или искусственным клапаном при
пороках сердца, ранее неоперабельных; д) изучение проводящей системы
сердца с целью расширения хирургической помощи больным с ранее неопера-
бельными пороками (единственный желудочек, некоторые формы корригиро-
ванной транспозиции).
2.	Хирургия ишемической болезни сердца (в частности, сочетанные
поражения клапанного аппарата и коронарных артерий сердца, множествен-
ные поражения коронарных артерий).
3.	Многоклапанное протезирование.
4.	Применение контрпульсации при кардиогенном шоке и сердечной не-
достаточности в клинике, в частности, у больных с врожденными пороками
сердца.
5.	Пересадка сердца и создание искусственного сердца.
Понимая, что решение этих вопросов зависит от результатов исследова-
ний в области искусственного кровообращения, анестезиологии, реанимато-
логии, глубокой гипотермии, применения новых методов, позволяющих опери-
ровать на открытом сердце, изучения новейших способов ведения больных
после операции, фармакодинамики новых лекарственных веществ, американ-
ские ученые ведут широкую исследовательскую работу, направленную на изу-
чение этих разделов современной кардиохирургии. Об уровне этих исследова-
ний можно судить по операциям, которые нам были продемонстрированы.
В Алабамском университетском центре мы увидели операцию радикаль-
ной коррекции простой транспозиции магистральных сосудов у ребенка
1,5 года, ранее перенесшего атриосептотомию по Рашкинду, затем множест-
венное аортокоронарное шунтирование при поражении всех коронарных ар-
терий, различных их участков, а также радикальную коррекцию порока при
аневризме восходящей аорты и аортальной недостаточности у больного с
синдромом Марфана. Дж. Кирклин выполнил так называемую расширенную
операцию Брока у ребенка 6 месяцев с резчайшей гипоплазией выводного отде-
ла и легочной артерии при тетраде Фалло. Операция заключается во вшива-
нии заплаты для расширения выводного отдела правого желудочка и легочной
артерии в условиях искусственного кровообращения. Если больной перенесет
операцию, то ему в более старшем возрасте сделают уже радикальную коррек-
цию. В Дюкском университетском центре нам продемонстрировали радикаль-
ную коррекцию простой транспозиции аорты и легочной артерии у ребенка
8 месяцев, резекцию восходящей аорты с протезированием аортального клапа-
на по поводу ее аневризмы и недостаточности аортального клапана и опера-
цию обходного шунтирования левого желудочка при кальцинированном поро-
ке аортального клапана с помощью искусственного сосуда диаметром
2,2 см, снабженного ксеноклапаном, между левым желудочком и нисходящей
аортой. В Колумбийском центре Дж. Мальм продемонстрировал операцию
протезирования аортального и митрального клапанов с одновременным аорто-
коронарным шунтированием.
Операции, как правило, производят в условиях гипотермической перфу-
зии. Кардиоплегию выполняют путем выведения кардиоплегического раствора
в восходящую аорту после ее пережатия либо в коронарные артерии после
вскрытия аорты. Этих кардиоплегических растворов предложено очень много.
Основой метода кардиоплегии являются локальное охлаждение миокарда
до 8—15°С, стабилизация обмена веществ в миокарде, а также введение ве-
ществ, предотвращающих развитие интерстициального и клеточного отека
мышцы сердца (pH большинства растворов — 7,5—7,7, осмолярность —
400—450 осм).
В клинике Дж. Кирклина применяют следующую стандартную методику.
Больного с помощью искусственного кровообращения охлаждают до 28—
27°С, а при коррекции сложных врожденных пороков сердца (транспозиция
магистральных сосудов или общий артериальный ствол) — до 20°С. Затем,
несмотря на такую низкую температуру, выполняют еще кардиоплегию, охла-
див миокард до 10—12°С. Больным с высоким уровнем гемоглобина в крови
в АПК заливают раствор без донорской крови, однако уровень гемоглобина
должен быть не ниже 9—8 г%. Во всех клиниках применяют одноразовые
оксигенаторы системы «Харви» или «Темптрол». Широко пользуются фильтра-
ми, но единых взглядов на их помещение в контур аппарата не существует.
Так, в клинике Дж. Кирклина, например, фильтр устанавливают лишь на пути
коронарного отсоса. Все хирурги канюлируют восходящую аорту и обяза-
тельно левый желудочек либо через верхушку его, либо специальным кате-
тером через правую верхнюю легочную вену.
Хирургическая техника везде разработана очень тщательно, особенно в
клинике Дж. Кирклина. Например, при транспозиции магистральных сосудов
заранее рассчитывают размер заплаты из перикарда, с помощью которой за-
тем будет создана межпредсердная перегородка. Во время операции Дж. Кир-
клин с помощью стерильного карандаша и линейки вычерчивает необходимый
размер заплаты, используя определенные расчеты. При радикальной коррек-
ции тетрады Фалло Дж. Кирклин, С. Субраманян используют специальные
расчеты в зависимости от пола, возраста и веса больного. Выводной отдел пра-
вого желудочка и легочную артерию точно расширяют в соответствии с дан-
ными расчетами.
Следует отметить основную тенденцию американских хирургов в пробле-
ме лечения врожденных пороков сердца. Целый ряд руководителей крупней-
ших центров — А. Кастанеда (Бостон) и П. Иберт (Сан-Франциско) — выдви-
нули тезис о возможно ранней коррекции порока в один этап независимо от
возраста больного. В настоящее время имеется много публикаций о радикаль-
ной коррекции сложных врожденных пороков сердца, таких, как транспози-
ция магистральных сосудов, тетрада Фалло, общий артериальный ствол, еди-
ный желудочек, у детей в возрасте до года. Авторы приводят низкие цифры
летальности после радикальных операций. По-видимому, такая тенденция на-
блюдается и у других хирургов, однако более высокая летальность не позво-
ляет широко публиковать полученные результаты. Рекомендовать широкое
применение радикальных операций у детей в возрасте до года с врожденными
пороками сердца пока еще преждевременно. Несомненно, что с развитием
хирургической техники, освоением искусственного кровообращения и глубо-
кой гипотермии, а также кардиоплегии, разработкой ведения послеоперацион-
ного периода, техники операций удастся со временем осуществлять такие
вмешательства в хирургических центрах всех стран мира. Однако до сих пор
в ряде самых передовых американских центров можно увидеть больных в воз-
222—223
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
расте до 1—2 лет с врожденными пороками сердца с синюхой, у которых
выполнены паллиативные операции.
Новым является широкое применение специальных сосудистых ство-
лов, снабженных ксеноклапанами, у больных со сложной транспозицией
магистральных сосудов, сочетающейся со стенозом легочной артерии, с еди-
ным артериальным стволом, трикуспидальной атрезией, с тяжелыми фор-
мами кальциноза аорты, сочетающегося с обызвествлением аортального кла-
пана, и т. д. Некоторые клиники имеют очень большой опыт применения
искусственного ствола легочной артерии. Например, хирурги клиники Мейо
(Г. Даниельсон, Р. Воллас, Д. Мак Гунн) осуществили 103 операции созда-
ния искусственного ствола легочной артерии, снабженной ксеноклапаном,
по методу Растелли. Результаты операций вполне удовлетворительные.
Большое внимание уделяется изучению отдаленных результатов при
применении искусственного ствола легочной артерии, снабженного ксенокла-
паном фирмы «Хенкок». Однако катамнестические данные изучены еще не-
достаточно, так как число больных, у которых произведена операция созда-
ния искусственного ствола легочной артерии, небольшое, а изучение функ-
ции клапана, имплантированного в искусственный ствол, затруднительно.
Большое внимание уделяется определению показаний к радикальной
коррекции при больших дефектах межжелудочковой перегородки. На сим-
позиуме большой интерес вызвали работы советских авторов по изучению
сосудистого русла легких у детей с большими дефектами межжелудочковой
перегородки в возрасте до 2 лет, сопоставление данных отношения обще-
легочного сопротивления с величиной сопротивления сосудов большого кру-
га кровообращения, отношения давления между малым и большим кругом
кровообращения, а также абсолютной величиной легочной резистентности.
Можно считать доказанным, что при больших дефектах межжелудочковой
перегородки у детей в возрасте около 1 — 1,5 года начинают развиваться тя-
желейшие необратимые изменения со стороны сосудов легких, что обуслов-
ливает необходимость производства операции у них в возрасте от 8 до 12—
14 месяцев. При тяжело текущем дефекте межжелудочковой перегородки
у детей в возрасте до 2—3 месяцев некоторые хирурги (Дж. Мальм, Д. Са-
бистон) все-таки предпочитают операцию сужения легочной артерии.
В ряде центров (в клинике Мейо, Алабамском и Колумбийском уни-
верситетах) большое внимание уделяют разработке методов хирургическо-
го лечения единого артериального ствола (истинного) и общего желудочка.
В некоторых центрах (Колумбийский университет) число операций при
общем желудочке уже превышает 40.
Большим прогрессом в разработке хирургического лечения таких по-
роков, как общий желудочек, корригированная транспозиция, открытый ат-
риовентрикулярный канал, явилось внедрение в практику метода определе-
ния расположения проводящей системы сердца во время операции. Эта ме-
тодика позволяет осуществлять сложную коррекцию порока, избежав при
этом травмы проводящей системы.
Истинный общий артериальный ствол довольно широко оперируют в
ряде клиник (Дж. Кирклин, Дж. Мальм, Д. Мак Гунн и Г. Даниельсон).
Операция направлена на разобщение малого и большого кругов кровообра-
щения и создание искусственного ствола легочной артерии, снабженного
ксенотрансплантатом. Это вмешательство следует выполнять до 2—2,5 го-
да, позже это чревато развитием необратимой формы легочной гипертензии.
Оригинальную операцию мы видели в клинике Дж. Кирклина при анев-
ризме восходящей аорты и аортальной недостаточности. Аневризму вос-
ходящей аорты у больного с синдромом Марфана не иссекали, а аорту рас-
секли вдоль и в нее вшили протез, снабженный клапаном типа Бьерка-Шелли
с таким расчетом, чтобы коронарные артерии открывались в отверстиях,
созданных в протезе. Края этих отверстий были фиксированы швами к
внутренней стенке аорты. Затем протез окутывали оставшейся стенкой вос-
ходящей аорты.
Следует специально остановиться на состоянии коронарной хирургии.
Недавно вышла работа Д. У. Миллера и соавторов, основанная на опросе
814 торакальных хирургов США. 75 из них начали делать операции аорто-
коронарного шунтирования до 1969 г. и до 1975 г. произвели более 40 000 та-
ких вмешательств. К 1976 г. ими осуществлено уже более 100 000 операций
аортокоронарного шунтирования и только в 1975 г. — 54 000. Превалирую-
щее большинство хирургов применяют искусственное кровообращение (с
использованием пенопленочных пузырьковых оксигенаторов), различные
методы кардиоплегии и для шунтирования используют аутовену из бедра.
В основе успешной операции лежит использование специальных очков, иг-
лодержателей, атравматических игл с нитью из пролена № 6 и 5 и наложе-
ние дистального анастомоза на остановленном сердце.
Большое внимание хирурги США уделяют изучению возможностей
эндартерэктомии с одновременным наложением шунта, а также аортоко-
ронарному шунтированию при множественном поражении коронарных ар-
терий. Широко изучаются состояние шунта из вены и отдаленные резуль-
таты операции. Они при правильной оценке весьма ободряющие. Напри-
мер, на последнем конгрессе торакальных хирургов в Торонто Вайн Изом
и соавторы из Нью-Йорка представили доклад с оригинальным названием
«Повышает ли коронарное шунтирование длительность жизни?». Ими было
изучено 1174 больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирова-
ния в больницах Нью-Йоркского университета за 1968—1975 гг. Все боль-
ные страдали стабильной стенокардией, устойчивой к терапевтическому ле-
чению. Характерно, что после операции стенокардия исчезла или число ее
приступов уменьшилось у 92% больных. Многочисленные исследования до-
казывают, что операция аортокоронарного шунтирования обеспечивает луч-
шую выживаемость у оперированных больных по сравнению с теми, кото-
рых лечили терапевтическими методами.
Однако получены данные, например Р. Варсоном из Дюкского уни-
верситета, о раннем поражении вены, взятой из шунта у больных, страдаю-
щих генерализованным атеросклерозом. Поэтому авторы считают, что боль-
ные, которым было произведено аортокоронарное шунтирование, должны
находиться на специальной диете и проходить лечение, направленное на
снижение уровня холестерина в крови.
Среди новейших веществ, применяемых при ведении больных после
операции, следует отметить кардиотоник допамин, вазодилататор ниприд,
направленный на снятие периферического спазма, а также антивоспали-
тельный препарат "ексадрол.
Американские ученые придают большое значение исследованиям в об-
ласти пересадки сердца и искусственному сердцу. В настоящее время в ми-
ре выполнено более 300 пересадок сердца человеку. Более 20 человек живут
свыше 2 лет, а 10 из них — более 5 лет после операции; 65% этих «долгожи-
телей» были оперированы в Стенфордском центре США, который имеет
наибольший в мире экспериментальный и клинический опыт.
В последних работах из Стенфорда (Н. Шамвей и соавторы) сообща-
ется, что если пациенты после пересадки сердца проживут 3 месяца, то
75% из них живут 1 год и 68% — 3 года. Для сравнения следует заметить,
что продолжительность жизни больных, которым была бы показана транс-
плантация сердца, в среднем не превышает 50—55 дней. Интенсивно раз-
рабатывается методика ведения послеоперационного периода. Следует от-
метить, что пересадка сердца обусловила интенсивное развитие целого ря-
да очень важных дисциплин и повлияла на прогресс медицины в целом.»
IV советско-американский симпозиум по врожденным порокам серд-
ца состоялся в сентябре 1980 г. в Москве. Это был один из самых предста-
вительных форумов кардиохирургов. Доклады представляли большой на-
учный интерес, а полемика была очень оживленной и весьма полезной.
Американскую делегацию возглавлял главный координатор проблем № 4
«Хирургическое лечение врожденных пороков сердца» доктор Г. Бансон —
руководитель хирургического центра в Питсбургском университете, а в це-
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
224—225
лом она была представлена выдающимися хирургами, которые внесли огром-
ный вклад в развитие хирургии сердца и, в частности, врожденных поро-
ков сердца.
При одном из последующих наших посещений Америки руководитель
отдела международных связей Национального института сердца, легких и
крови США Рут Хегели в шутку заметила: «Впервые в истории американ-
ской медицины такое количество «звезд» в области хирургии одновременно
покинули Соединенные Штаты».
Советская делегация также была в высшей степени представительной.
Возглавить ее было доверено мне как главному координатору проблемы № 4.
Фото 59. На первом
советско-американ-
ском симпозиуме. Основная
часть делегации США.
Слева направо: Гербоде.
Бансон (с поднятой рукой),
Абердин, Кар. Качукос
Симпозиум был открыт вступительным словом главного координатора
по советско-американскому сотрудничеству в области сердечно-сосудистых
заболеваний, заместителя министра здравоохранения СССР Е. И. Чазова.
Он, в частности, отметил, что проблема врожденных пороков сердца имеет
большое социальное значение. Ежегодно в США и СССР рождается на каж-
дую тысячу новорожденных примерно 8 детей с врожденными пороками
сердца. На первых этапах сотрудничества наибольшее внимание уделено
вопросам диагностики и хирургического лечения распространенных пороков
сердца. Были созданы единые протоколы (схемы) обследования больных,
были также разработаны критерии показаний и противопоказаний к лече-
нию у большой группы больных с одним из самых распространенных врож-
денных пороков сердца типа дефекта межжелудочковой перегородки. В по-
следующем внимание ученых было сосредоточено на расширении объема
хирургической помощи новорожденным и грудным детям и использова-
нии новых методов диагностики врожденных пороков сердца именно в этой
возрастной группе больных.
Евгений Иванович выразил надежду, что использование единой мето-
дологии с обращением особого внимания на стандартизацию диагности-
ческих и лечебных методов в значительной степени усилит эффективность
совместных исследований.
Во многих докладах говорилось о новых подходах к диагностике и оцен-
ке гемодинамики и анатомии путем применения различных методов иссле-
дования.
В 1980 г. хирурги всего мира уже накопили значительный материал
по применению искусственных клапансодержащих стволов легочной арте-
рии для лечения ранее неоперабельных врожденных пороков сердца. По-
этому наш доклад (авторы В. И. Бураковский, В. А. Бухарин, В. С. Чеканов,
Л. И. Красиков и Ю. Н. Ярошевский), посвященный отдельным функцио-
нальным и морфологическим результатам имплантаций клапансодержащих
протезов, вызвал большой интерес. В нем сообщалось об экспериментах и
клинических наблюдениях по исследованию функции клапансодержащего
протеза как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Учи-
тывая, что были применены самые современные методы изучения состоя-
ния клапана в протезе, а также функциональные характеристики, можно
было заключить, что у собак в эксперименте до 33 месяцев после импланта-
ции состояние клапана остается вполне удовлетворительным. К 30—33 ме-
сяцам наступает полная инкапсуляция протеза соединительной тканью, при-
чем вся внутренняя капсула оказывается покрытой эндотелиальными клет-
ками. Однако в одном наблюдении через 13 месяцев была зафиксирована
недостаточность клапана.
Ряд докладов был посвящен абсолютно новому течению в изучении
анатомии врожденных пороков сердца, а именно морфометрическим ис-
следованиям и обоснованию подхода к операции с совершенно иных пози-
ций. Д. Зубербуллер и Г. Ба неон доложили о морфологии сердца при атре-
зии легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой, об
обосновании операции и показаниях к хирургическому лечению. Г. Э. Фаль-
ковский и И. И. Беришвили, В. А. Гарибян, М. П. Чернова, М. А. Наседки-
на сделали обстоятельный доклад по морфометрии и анатомо-ангиографи-
ческим параллелям при целом ряде сложных врожденных пороков сердца.
Особый интерес вызвал доклад Г. Э. Фальковского и И. И. Беришвили о мор-
фометрии нормального сердца новорожденного.
Большое внимание на симпозиуме было уделено обсуждению докла-
дов, основанных на опыте хирургического лечения редко встречающихся
сложных врожденных пороков сердца. Обратим внимание: в 1973 г. на
I советско-американском симпозиуме в Вашингтоне, по данному вопросу не
было представлено ни одного доклада.
Следует этметить как весьма положительный факт обобщенный доклад
из двух центров: отделения грудной и сердечно-сосудистой хирургии депар-
тамента хирургии университета штата Айова (Айова-Сити, США) и Инсти-
тута сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (Москва, СССР).
От американской стороны доклад представляли Дональд Доти и Джордж
Ричардсон, от советской — Г. Э. Фальковский, М. И. Гордонова и я. Это был
первый в истории доклад совместного порядка хирургов Советского Союза
и Соединенных Штатов Америки. Доклад посвящен очень редко встречаю-
щемуся трудному для диагностики пороку сердца с недостаточно разрабо-
Фото 60. Участники II сим-
позиума. Слева направо:
Зубербуллер, Кононова,
Уоллес, Сабистон, Кастане-
да, Чеканов, Бансон, Бу-
раковский, Кодман, Кирклин,
Подзолков, Иберт, Фаль-
ковский. Во втором ряду:
Волколаков, Бокерия,
Марцинкявичус, Подколозин
226—227
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
тайным лечением — дефекту аорто-легочной перегородки. Всего за 17 лет
(1960—1977) было обследовано и оперировано 25 больных, 9 из них лечи-
лись в университете штата Айова, 16 — в Институте сердечно-сосудистой хи-
рургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР. Авторы по специальной программе
закодировали все признаки порока у больных, представили анатомическую
классификацию двух типов дефектов аортолегочной перегородки и обоб-
щили опыт лечения.
Полученные результаты дали возможность сделать следующие выводы:
1) дефект аортолегочной перегородки следует оперировать в возможно ран-
нем возрасте из-за опасности развития у детей необратимых изменений в
сосудах легких; 2) существует анатомическая форма порока, при которой
оказывается доступной простая перевязка, однако таких больных очень ма-
ло; 3) методом выбора является закрытие дефекта заплатой в условиях ис-
кусственного кровообращения и кардиоплегии; 4) вовремя выполненная опе-
рация с тщательным соблюдением всех технических особенностей дает воз-
можность восстановить здоровье ребенка.
Н. М. Амосов и Я. В. Волколаков обобщили опыт двух интенсивно ра-
ботающих центров нашей страны по редким врожденным порокам серд-
ца — аортолевопредсердному и аортолевожелудочковому сообщению. Ав-
торы подробно остановились на диагностике порока, в основе которой, есте-
ственно, лежит тщательно выполненная, несмотря на любой возраст боль-
ного, аортография. В целом доклад был основан на опыте операций у 6 боль-
ных. Учитывая редкость порока, уже такое количество наблюдений являет-
ся достаточным для серьезных обобщений. Авторы отметили, что хирурги-
ческая коррекция порока всех 6 больных была произведена в условиях ис-
кусственного кровообращения. Со всей тщательностью описана техника опе-
рации и проведен анализ результатов. Последние оказались вполне удовле-
творительными.
Особое значение представлял доклад В. В. Алекси-Месхишвили, Я. В. Вол-
колакова, В. И. Францева и Л. А. Бузиновой. В нем были обобщены резуль-
таты хирургического лечения коарктации аорты у детей первого года жиз-
ни на основании опыта трех центров. Авторы отметили, что у детей первых
2—3 месяцев жизни, а также и первого года жизни существуют такие фор-
мы течения заболевания, которые сопровождаются развитием у ребенка кри-
тического состояния и требуют неотложной операции. Авторы показали,
что своевременно выполненная операция дает возможность избавить ма-
ленького пациента от стойкой и тяжелой декомпенсации кровообращения, за-
стоя в малом и большом кругах кровообращения и нормализовать артери-
альное давление.
Ряд докладов был посвящен хирургическому лечению сложных и до
сих пор труднодоступных для операции пороков сердца. Среди них на пер-
вое место следует поставить обсуждение вопроса хирургического лечения
тетрады Фалло, сочетающейся с выраженным аортолегочным коллатераль-
ным кровообращением. Этот доклад сделала группа ученых из Бирмингема —
Джон Кирклин, Баржерон, Пасифико, Сото и Джон Кирклин-младший.
В этом центре работает один из лучших в мире специалистов по ангиогра-
фии — Баржерон. Были представлены уникальные ангиограммы, вернее Qop-
тограммы, позволяющие точно диагностировать наличие крупных колла-
теральных сосудов, идущих от нисходящей аорты к воротам легких.
Авторы предлагают следующую тактику обследования и лечения боль-
ных с большими аортолегочными коллатералями: в первую очередь тщатель-
ное исследование в возрасте до двух лет и желательно наложение анасто-
моза по Блелоку-Тауссиг с одновременной (по возможности) перевязкой
максимального количества коллатеральных артерий. Затем тщательная ангио-
кардиография после операции. В отдаленные сроки после операции реко-
мендуется полная коррекция порока, если взаимоотношение между давле-
нием в правом и левом желудочке более 0,7, или паллиативное расширение
кольца легочной артерии, если указанное взаимоотношение выше 0,7.
Фото 61. Пол Иберт — ру-
ководитель кардиохирурги-
ческой клиники универси-
тетского центра Сан-Фран-
циско
Очень редкому врожденному пороку сердца — отсутствию клапана ле-
гочной артерии был посвящен доклад, подготовленный В. А. Бухариным,
Ю. И. Бондаревым и мною. Первая в мире операция протезирования кла-
пана пегочной артерии была выполнена в Институте сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева в 1962 г. Позже выполнено еще 13 оператив-
ных вмешательств, а 9 больных с изолированным отсутствием клапанов ле-
гочной артерии не были оперированы, так как у них были нерезко выражен-
ные нарушения кровообращения.
Таким образом, авторы наблюдали 21 больного с врожденным отсут-
ствием клапана легочной артерии. Это наибольший материал в мире, кото-
рым располагает одно учреждение. Авторы считают, что показания к опера-
ции определяются сопутствующими нарушениями в развитии сердца, а имен-
но наличием инфундибулярного стеноза выводного тракта правого желу-
дочка, сужением кольца клапанов легочной артерии, а также дефектом меж-
желудочковой перегородки или сочетанием ее с другими пороками сердца.
Из 13 оперированных больных погибли двое, причем один больной —
от септического эндокардита имплантированного клапана через 4 месяца пос-
ле операции. Двое из оперированных совсем маленькие дети: одному —
1 год 11 месяцев, а второму — 3 года 3 месяца. Обе эти операции являются
первыми у больных раннего детского возраста с подобной патологией, а пато-
логические изменения со стороны сердца, выводного отдела правого желу-
дочка и легочной артерии обусловили необходимость имплантировать им
клапан.
Авторы считают, что у детей раннего возраста следует использовать
не ксенотрансплантат, а механический клапан типа Бьерка-Шелли или Ку-
ли-Катера. У одного больного врожденное отсутствие клапана легочной ар-
терии сочеталось с аортальной недостаточностью, которая была с успехом
корригир< >вана путем укорачивания створок аортального клапана.
Наконец, оригинальные материалы из данной серии докладов были до-
ложены специалистами из Соединенных Штатов — С. Марцилетти с соавто-
рами. Доклад Р. Уоллеса был посвящен хирургическому лечению сочетания
корригированной транспозиции с дефектом межжелудочковой перегородки.
Всего авторы наблюдали 53 больных с дефектом межжелудочковой перего-
родки и корригированной транспозицией магистральных сосудов. Приве-
денные данные очень интересны. В первую очередь привлекла внимание так-
тика хирургов при закрытии дефектов межжелудочковой перегородки при-
менять новую методику наложения швов вокруг дефекта, чтобы избежать
так часто ранее встречавшейся полной поперечной блокады из-за повреж-
дения проводящей системы.
Кроме того, авторы привели целый ряд операций с использованием ис-
кусственного ствола легочной артерии с вживленным внутрь клапаном. Этот
порок сердца очень тяжел, и везде в мире сопровождается большой смерт-
ностью после операции. Из 53 больных авторы потеряли 14 (26% смерт-
ности). в основном больные погибли от низкого- сердечного выброса.
Большая группа докладов была посвящена рассмотрению целого ряда
общих вопросов, от решения которых зависит успешное изучение проблемы
в целом. В первую очередь хочется отметить два доклада по применению
гипербарической оксигенации у больных с врожденными пороками сердца.
Л. А. Бокерия, А. А. Гаджиев и X. X. Хапий доложили об операциях в усло-
виях гипербарической оксигенации и искусственного кровообращения. Со-
трудники нашего института впервые в мировой литературе опубликовали
материалы по применению гипербарической оксигенации в сочетании с ис-
кусственным кровообращением при операциях на открытом сердце в опера-
ционной барокамере. Всего операций при различных врожденных пороках
сердца было выполнено 187, из них 50 вмешательств при сочетании гиперба-
рической оксигенации и искусственного кровообращения, еще 111 операций
на выключенном при повышенном барометрическом давлении из кровооб-
ращения сердце и 26 паллиативных операций. Авторы представили очень
подробные данные, весьма оригинальные, практически впервые публико-
вавшиеся, по влиянию метода на организм, определили показания к исполь-
228—229
Сотрудничество учеиых СССР
и США в области хирургии
сердца
зованию метода, остановились на тщательном разборе возможных ослож-
нений.
Привлек-внимание короткий доклад Г. Э. Фальковского, В. Борисенко-
ва и А. X. Гаджиева о возможности применения гипербарической оксигена-
ции при экстренных операциях у детей с атрезией одной из ветвей легочной
артерии. Повышенное барометрическое давление позволяет выполнить опе-
рации на противоположной легочной артерии.
Весьма интересен был доклад Альдо Кастанеда из Бостона по экспери-
ментальным исследованиям влияния глубокой гипотермии на центральную
Фото 62. IV советско-
американский симпозиум.
1980 г. Члены американской
делегации. В первом ряду
(справа налево): Кастанеда,
Кирклин, Иберт, Зубербул-
лер,. Кодман
нервную систему. Автор привел чрезвычайно важные данные об изменении
высокоэнергетических фосфатов и концентрации ионов водорода как пер-
вых биохимических сдвигов, возникающих при ишемии мозга.
В. А. Лищук, В. Ф. Подгорный и я доложили о разработанном у нас в
институте клинико-математическом подходе к изучению острых нарушений
кровообращения после операций на открытом сердце. Так как я этому во-
просу уделил много внимания на страницах данной книги, то не буду на нем
останавливаться. Отмечу лишь тот интерес, который проявили к этому до-
кладу наши американские коллеги. Тема доклада абсолютно нова и на меж-
дународном уровне ее обсуждали впервые.
До настоящего времени достаточно часто после операции на сердце на-
блюдаются тяжелейшие легочные осложнения. Их следствием являются
глубокие расстройства газообмена, в частности острое кислородное голода-
ние, и вслед за этим нарушение сердечной деятельности.
Исследователи из Питсбурга — Р. Хардести, Б. Гриффит и Г. Бансон
доложили об уникальном опыте применения экстракорпоральной мембран-
ной оксигенации у новорожденных. Авторы использовали методику подклю-
чения аппарата искусственного кровообращения с мембранным оксигена-
тором путем канюляции внутренней яремной вены и правой сонной арте-
рии. Показаниями к эстракорпоральной оксигенации являются синдром ды-
хательного стресса и сохраняющийся эмбриональный тип кровообращения.
У одного больного наблюдалась врожденная диафрагмальная грыжа. Все-
го метод был применен у четырех новорожденных, три из которых выжили.
Доклад Пола Иберта о хирургическом лечении транспозиции магист-
ральных артерий был насыщен чрезвычайно важным и интересным материа-
лом. Автор приводит результаты обследования и лечения детей за период с
мая 1975 г. по май 1980 г. Операция у детей раннего возраста выполняется
путем канюляции аорты и только правого предсердия с охлаждением боль-
ного до 15—17° С, с полной остановкой кровообращения и пережатием
аорты.
Я должен отметить, что в последнее время Иберт перешел на несколь-
ко иную методику. Искусственное кровообращение не останавливается, а
снижается объемная скорость до 15—20%, что дает возможность не пере-
жимать аорту, а выполнять операцию практически на совершенно «сухом»
сердце. Всего оперировано 84 ребенка, из них погибли трое, что составля-
ет 3,4%. Естественно, весь материал основан на операциях при так называе-
Фото 63. На одной из по-
казательных оперций в
Институте сердечно-сосудис-
той хирургии им. А. И. Ба-
кулева АМН СССР Кастане-
да, Уоллес, Кирклин
мой простой транспозиции, т. е. сочетании последней с дефектом межпред-
сердной перегородки.
По методу Мастарда оперировано 60 больных, умер из них 1, а по ме-
тоду Сеннинга — 14, умер также 1. И третий метод — это модификация опе-
рации Сеннинга, предложенный Иселлем с использованием стенки право-
го предсердия для пластики верхней полой вены и перикардиальной запла-
ты для пластики нижней полой вены. Оперировано 10 больных, из них умер
также 1. Автор делает акцент на том, что оперировать следует больных с
транспозицией магистральных артерий в первые месяцы жизни.
С интересным сообщением о применении гипотермии в хирургии врож-
денных пороков сердца на симпозиуме выступил выдающийся отечествен-
ный хирург Е. Н. Мешалкин.
Читатель может убедиться, какой ответственной и всесторонней под-
-т0«-и располагали ученые обеих стран к моменту проведения симпозиу-
ма. олютно во всех докладах освещались далеко еще не разработанные
вопросы современной медицины и хирургии врожденных пороков сердца и
современной кардиохирургии. Еще долгие годы ученые всех стран будут раз-
рабатывать различные вопросы этой серьезнейшей проблемы современной
кардиохирургии.
V советско-американский симпозиум состоялся 9—10 мая 1983 г. в
Вильямсбурге.
230—231
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
Советская делегация и на этот раз была представлена нашими луч-
шими специалистами в данной области. Все доклад! i советских ученых были
на очень высоком уровне; они были прекрасно оформлены, с отлично пред-
ставленной демонстрационной частью. Доклады были с вниманием выслу-
шаны американской стороной, подверглись тщательному всестороннему об-
суждению и получили самую высокую оценку.
Американскую делегацию также представляли самые видные специа-
листы, на симпозиуме присутствовали также крупнейшие специалисты в
области хирургического лечения врожденных пороков сердца из других стран.
Фото 64. Во время осмот-
ра Института сердечно-
сосудистой хирургии им.
Л. Н. Бакулева АМН СССР.
Рассказывает профессор
Г. И. Цукерман. Слева напра-
во: Цукерман, Зубербуллер,
Надас, Гербоде
Фото 65. Во время бесе-
ды в институте. Джон
Кирклин задает вопрос. Сле-
ва направо на переднем
плане: Иберт, Кирклин, Код-
ман и Бансон
Доклады американских ученых также были посвящены актуальным во-
просам проблемы, насыщены оригинальными новыми материалами, свиде-
тельствовали о прекрасных результатах. Сообщения вызвали оживленную
дискуссию и многочисленные вопросы.
V симпозиум, как и предыдущие, прошел в дружественной обстановке,
в атмосфере глубочайшего уважения к советским исследователям.
После симпозиума были проведены переговоры о дальнейшем сотруд-
ничестве. Американская сторона предложила нам проект дальнейшего согла-
шения по проблеме «Врожденные пороки сердца», который развил предыду-
щие программы. В нем было отражено самое существенное: совместное
сотрудничество в равной степени удовлетворяет обе стороны, и его следует
продолжать.
В процессе переговоров мы были информированы об основных самых
новых направлениях исследовательской работы в США в области врожден-
ных пороков сердца. Это:
1)	разработка метода кардиоплегии для новорожденных и детей пер-
вого года жизни;
2)	неинвазивные методы в педиатрической кардиологии: изучение ана-
томии пороков, исследование функции;
3)	хирургия новорожденных и детей первых трех месяцев жизни, на-
ходящихся в критическом состоянии вследствие врожденного порока
сердца;
4)	тахиаритмии у детей — их патогенез, диагностика и методы лечения;
5)	эмбриология и патогенез врожденных пороков сердца;
6)	глубокая гипотермия в первую очередь применительно к первым
трем месяцам жизни.
Далее я вкратце попытаюсь изложить основные материалы, которые
характеризуют уровень кардиохирургии в США в целом.
Программа исследований составляется следующим образом. Из того
или иного центра поступает предложение, которое затем пересылается ре-
цензентам. Если предложение особо актуально, то специальная комиссия
решает, что над данной проблемой будет работать не только центр, который
вошел с предложением, но и целый ряд других. Так, например, проблему
пересадки сердца, а также сердца и легких одновременно решают 6 цент-
ров, работа которых координируется Национальным институтом сердца и
легких.
Таким образом, в отличие от нашего подхода к планированию су-
ществует фактор активного и целенаправленного выделения тематики в те
или иные центры. Это имеет смысл, и нам стоит об этом подумать. Субси-
дии выделяются только под соответствующие темы.
Естественно, осуществляется строгая отчетность по выполняемой тема-
тике, в том числе и финансового порядка.
Хирургическое лечение врожденных пороков сердца у новорожденных
и грудных детей особенно интенсивно изучается в двух ведущих центрах
США: кардиохирургическом центре университета Сан-Франциско (руково-
дитель Пол Ибгрт) и отделении сердечной хирургии детского госпиталя
Бостона (руководитель Альдо Кастанеда).
Фото 66. Участники V со-
ветско-американского сим-
позиума 9—10 мая 1983 г.
в Вильямсбурге. Слева на-
право: Арсиньегос, Волко-
лаков, Бансон, Даниель-
сон, Бураковский, Кастане-
да, Подзолков, Бокерия,
Иберт, Месхишвили
232—233
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
Принципиальным подходом в этих центрах является первичная ради-
кальная коррекция врожденного порока сердца независимо от возраста,
веса и тяжести состояния ребенка. Считается, что первичная радикальная
коррекция имеет несомненное преимущество перед двухэтапным лечением
в силу следующих причин: ребенок подвергается только одному хирургиче-
скому вмешательству; летальность двухэтапного лечения выше, чем после
одноэтапного; родители ребенка подвергаются меньшему психологическому
стрессу; стоимость лечения гораздо ниже, чем при двухэтапном лечении.
Замечу, подобный подход характерен только для нескольких, буквально
двух-трех крупных кардиохирургических центров. Двухэтапное лечение
Фото 67. Подписание ре-
зюме переговоров по проб-
леме *Врожденные пороки
сердца» после IV совмест-
ного советско-американско-
го симпозиума, который
проходил в 1980 г.
врожденных пороков сердца все еще имеет широкое распространение, осо-
бенно в клиниках с небольшим объемом операций.
Успешному развитию кардиохирургии первого года жизни способство-
вал ряд факторов. Здесь, наряду с повышением точности диагностики и со-
вершенствованием хирургической техники, следует отметить значительный
прогресс в вопросе искусственного кровообращения.
В настоящее время в США закончена национальная программа по ран-
нему выявлению и диагностике врожденных пороков сердца у новорожден-
ных, которая была осуществлена в штатах Новой Англии в течение 1969—
1979 гг. В течение 10 лет изучали частоту врожденных пороков сердца, их
естественное течение, возможности диагностики врожденных пороков сердца
у новорожденных. Было доказано, что медикаментозное лечение при осложнен-
ном течении врожденных пороков сердца малоэффективно и сопровождается
очень высокой естественной летальностью, достигающей 50—70%.
Именно поэтому было рекомендовано по возможности раннее хирурги-
ческое вмешательство в группе больных, у которых наблюдается высокая
естественная летальность (различные формы транспозиции, гипоплазии ка-
мер сердца, тотальный аномальный дренаж легочных вен, тетрада Фалло,
коарктация аорты и др.).
Другим фактором, способствовавшим прогрессу этой области кардио-
хирургии, было совершенствование методики искусственного кровообращения
и послеоперационного ведения больных.
Разработаны специальные детские оксигенаторы с малым объемом запол-
нения. Контур аппарата представляет собой единую систему из оксигена-
тора, венозного резервуара, магистралей и трех микрофильтров для крови.
Вся поверхность системы, соприкасающаяся с кровью, имеет VI. степень
гладкости. Применение одноразовой системы для искусственного кровооб-
ращения сводит к минимуму такие осложнения, как гемолиз, инфекция,
неэффективная оксигенация. Во всех случаях кровь подбирают индивидуаль-
но. За время перфузии неоднократно определяют время активированного
свертывания, что позволило резко снизить частоту осложнений со стороны
свертывающей системы крови.
Перфузию проводят с высокими объемными скоростями (100—
115 мл/кг/мин), с охлаждением больных до 18—23°С, причем объемную
скорость перфузии не снижают.
Остановка кровообращения производится только при вскрытии правого-
предсердия, в остальных случаях перфузию проводят с одной канюлей.
Объем мониторного наблюдения во время и после операции различен.
В Сан-Франциско регистрируют артериальное давление, электрокардиограм-
му, а также концентрацию анестетика и углекислоты в дыхательной смеси.
В клинике, руководимой Кастанеда, измеряют также давление в обоих пред-
сердиях, легочной артерии и сердечный выброс методом термодилюции.
Кардиоплегия применяется широко, однако стараются, чтобы время
пережатия аорты не превышало 40—60 мин.
Особый интерес представляет применение контрпульсации в послеопе-
рационном периоде у детей с острой сердечной недостаточностью. Эта работа
проводится в детском медицинском центре города Солт-Лейк-Сити. Уже
имеется опыт 15 наблюдений, причем самому маленькому ребенку было
7 месяцев. Разработаны специальная система и внутриаортальный баллон
небольшого диаметра.
В связи с широким использованием современных методов зашиты мио-
карда частота послеоперационной сердечной недостаточности снижена; однако
отмечают, что использование методов кардиоплегии эффективнее у взрослых
больных, чем у детей раннего возраста и особенно грудных детей. Это яв-
ляется причиной создания общенациональной программы по кардиоплегии
у грудных детей, разработанной Национальным институтом сердца в городе
Бетезде.
При цианотических пороках сердца все чаще прибегают к радикальной
коррекции. Так, Ибертом выполнено 48 радикальных операций при тетраде
Фалло у грудных детей с одним летальным исходом. В клинике профессора
Кастанеда выполнено 87 подобных операций с семью летальными исходами.
Особенностью хирургической техники является минимальная резекция мы-
шечных структур, обусловливающих стеноз выходного отдела, и применение
трананулярной заплаты в 80% случаев.
При выраженной гипоплазии системы легочной артерии прибегают к
наложению межартериального анастомоза или же протезированию выходного
отдела правого желудочка с последующим закрытием дефекта межжелудочко-
вой перегородки через 12—24 месяца.
По данным Иберта, при значительной гипоплазии ствола и ветвей легоч-
ной артерии их рост после наложения межартериального анастомоза или
протезирования выходного отдела правого желудочка не наблюдается.
У этих больных при повторной радикальной коррекции высокая леталь-
ность.
У больных с полной транспозицией аорты и легочной артерии приме-
няют как операцию Мастарда, так и по Сеннингу. В последнее время пред-
почтение отдается операции Сеннинга, так как в отдаленные сроки после
нее_реже наблюдается такое осложнение, как обструкция полых вен. Леталь-
операции колеблется в пределах 4—13%.
атрезией трехстворчатого клапана и стенозом легочной ар-
терии в основном прибегают к наложению межартериальных анастомозов
с последующей гемодинамической коррекцией порока по Фонтену уже в воз-
расте старше 4—5 лет.
При бледных пороках сердца особый интерес представляют радикаль-
ные операции при полной форме атриовентрикулярной коммуникации, которые
стали широко выполнять в последние 2-3 года.
ажнеишим условием при выполнении этой операции является макси-
мальное сохранение собственной клапанной ткани ребенка для обеспече-
ния роста створок в дальнейшем.
ь после этой
У больных с
234—235
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
В случаях когда не удается закрыть межжелудочковый дефект, произ-
водят пластическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и суже-
ние легочной артерии с последующим закрытием межжелудочкового дефекта
через 1—2 года.
Считают, что патология атриовентрикулярных клапанов при этом пороке
настолько вариабельна, что невозможно рекомендовать стандартную хирур-
гическую технику.
При полном аномальном дренаже легочных вен разработана методика
операции в условиях глубокой гипотермии с наложением открытого ана-
стомоза между левым предсердием и коллектором легочных вен, что позво-
лило снизить послеоперационную летальность до 12%.
В целом очевиден значительный прогресс в хирургическом лечении врож-
денных пороков у новорожденных и увеличение количества у них доли пер-
вичных радикальных операций...
Мне кажется логичным в заключение привести несколько писем из об-
ширной переписки с нашими коллегами из США. Эти письма очень досто-
верно отражают атмосферу наших взаимоотношений.
Переписка
Гербоде — Бураковскому
6 ноября 1972 года
Фрэнк Гербоде — руководи-
тель проблемы № 4 «Врожден-
ные пороки сердца» от амери-
канской стороны. Гербоде —
профессор, руководитель кар-
диохирургического центра
Сан-Франциско (Калифор-
ния).
Дорогой Владимир Иванович!
Пишу Вам, чтобы поблагодарить за гостеприимство, которое вы оказали
нам в Москве. Весь ваш коллектив был радушен и оказал большую помощь
в разработке программы нашего сотрудничества на будущее.
Я считаю, что мы можем надеяться на отличное сотрудничество. Как
только я получу от Вас окончательное решение по докладам и докладчикам,
составлю программу и вышлю ее Вам...
С наилучшими пожеланиями Фрэнк Гербоде.
Бураковский — Бансону
18 мая 1973 года
Генри Бансон — профес-
сор, руководитель кардиохи-
рургического центра в Питс-
бургском университете.
Аналогичные письма отправ-
лены Фрэнку Гербоде и докто-
ру Ринглеру.
Дорогой мистер Бансон!
Мы сердечно благодарим Вас за гостеприимство, организацию симпо-
зиума и за замечательный прием в Питсбурге.
Мы восхищены Вашей операцией и организацией работы в руководи-
мой Вами клинике. Схема совместных исследований, предложенная Вами,
нас полностью устраивает.
Посылаю Вам статью из нашей газеты «Неделя» с интервью, которые
взял у нас с вами Станислав Кондрашов.
До скорой встречи.
Привет от всех членов нашей делегации.
С уважением В. Бураковский.
Рут Джонсон Хегели — В. Бураковскому
25 июля 1973 года
Уважаемый профессор Бураковский!
По поручению доктора Фрэнка Гербоде и доктора Бансона в соответ-
ствии с соглашением, достигнутым на мартовском заседании совместного
американо-советского комитета по сотрудничеству в области здравоохране-
ния, и с целью дальнейшего планирования предполагаемых исследований
Рут Джонсон Хегели — заве-
дующая международным отде-
лом Национального института
сердца, легких и крови США.
мы рады, представить Вам на рассмотрение и одобрение советского про-
граммного комитета проект протокола совместных исследований по теме
«Дефект межжелудочковой перегородки».
Подготовка совместной публикации тезисов симпозиума по врожден-
ным порокам сердца на английском и русском языках близится к завер-
шению. Мы вышлем Вам книги, как только они выйдут из печати.
Согласно Вашей договоренности с доктором Гербоде и доктором Бансо-
ном во время Вашего пребывания в США мы готовы принять в ближайшее
время одного или двух советских специалистов для работы по проблеме
№ 4. Нам бы хотелось в самое ближайшее время знать фамилии этих
специалистов и сроки их приезда, а также Ваши личные пожелания в отноше-
нии выбора соответствующего центра для работы этих специалистов. Нам это
необходимо знать для обеспечения подготовки программы к их приезду.
Мы готовимся направить к Вам нашего первого специалиста по пробле-
ме № 4 в ноябре с. г. сроком на 2 месяца. Как только вся подготовительная
работа будет завершена, мы пришлем подробную информацию о нем для
получения Вашего согласия на его прием.
После того как Вы одобрите кандидатуру, мы попросили бы Вас при-
слать официальное приглашение от Министерства здравоохранения СССР.
Американский программный комитет по проблеме № 4 хотел бы вновь
встретиться с вашим программным комитетом в апреле 1974 года уже в Со-
ветском Союзе. Такая встреча необходима для обсуждения дальнейших пла-
нов совместных исследований, а также для разработки программы следующе-
го совместного симпозиума, который планируется провести в Москве в
1975 году.
Пожалуйста, сообщите нам наиболее благоприятные сроки приезда док-
тора Гербоде и его группы...
Искренне Ваша Рут Джонсон Хегели.
Бураковский — Фрэнку Гербоде
26 ноября 1973 года
Дорогой мистер Гербоде!
Мы в основных чертах согласны с предлагаемым Вами планом исследо-
вания больных с дефектом межжелудочковой перегородки. Со своей стороны
мы бы хотели внести кое-какие уточнения.
1.	Мы считаем, что не следует во всех случаях выполнять аортографию
и левую вентрикулографию. Особенно это относится к больным, которые
будут оперированы. Это следует, с нашей точки зрения, делать лишь больным
с равным давлением в аорте и легочной артерии.
2.	Нам не совсем понятна необходимость определения у каждого боль-
ного креатинина и остаточного азота. При надежной тренировке с соответ-
ствующей аппаратурой, по-видимому, нет смысла измерять давление в поло-
стях сердца дважды.
3.	Нам кажется целесообразным рассчитывать потребление кислорода
по бостонской формуле. Последняя рассчитана на детей старше трех лет. Мо-
жет быть, лучше определять потребление кислорода по таблицам, принятым
в клиниках Мейо? Или по формуле, указанной в работе Джонса с соавт.?
Сообщите, пожалуйста, Вашу точку зрения на этот счет.
4.	Мы думаем, что в карту обследования следует внести более подробное
описание рентгенологических и фонокардиографических данных как до, так
и после операции. В остальном мы полностью согласны с предложенным вами
протоколом, и работа уже по этому плану ведется.
С уважением и благодарностью
В. Бураковский.
236—237
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
В. И. Бураковский — Гербоде и Бансону
8 января 1974 года
Дорогой профессор Гербоде!
Посылаю Вам номер журнала «Вестник Академии медицинских наук
СССР». В этом журнале первой статьей опубликована информация о нашем
симпозиуме, который состоялся в Бетезде 9—11 апреля 1973 года.
Ждем Вашего приезда в Москву в апреле. Мы часто вспоминаем наши
встречи и тот сердечный прием, который Вы нам оказали во время нашего пре-
бывания в Америке.
С уважением Ваш
В. Бураковский.
Гербоде — В. Бураковскому
5 марта 1974 года
Дорогой профессор Бураковский!
Мы заканчиваем составление плана нашего пребывания в Москве. Рас-
считываем прибыть 1 апреля рейсом из Лондона...
Мы рассмотрели все программы совместного сотрудничества за прошед-
шие два года. И пришли к заключению, что на предстоящей встрече должны
сконцентрировать свое внимание на обсуждении программы, совместного
симпозиума, который должен состояться в будущем году в Москве.
До сих пор мы уделяли основное внимание проблемам хирургического
лечения врожденных пороков сердца. Однако, по-видимому, следует рассмот-
реть и другие аспекты, а именно в первую очередь методы терапевтического
лечения.
У себя в стране мы попытаемся собрать представителей центров, далеко
расположенных друг от друга и, возможно, с различными подходами к реше-
нию проблемы. Может быть, стоит и в вашей стране для участия в предстоя-
щем симпозиуме собрать представителей центров, далеко расположенных
друг от друга...
Искренне Ваш
Фрэнк Гербоде.
Хардести — Бураковскому
25 ноября 1974 года
Дорогой профессор Бураковский! Мне хочется выразить благодарность
за предоставленную возможность поработать в течение 2 месяцев в Институте
сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева и познакомиться с Совет-
ским Союзом. Эта поездка была очень интересной, приятной, и я узнал много
нового. Особенно глубокое впечатление оставил у меня Институт им. А. Н. Ба-
кулева. Я надеюсь, что у меня в институте осталось много хороших знакомых,
и наша дружба будет длиться долго, даст возможность более широкому обме-
ну информацией и поможет решению вопросов лечения больных с врож-
денными пороками сердца.
Я очень высоко ценю дружбу с доктором Алекси-Месхишвили. Он
очень мне помог в ознакомлении с последними достижениями советской меди-
цины, культуры и экономики. Я надеюсь, что мы еще раз в будущем встре-
тимся.
Искренне ваш Роберт Хардести — ассистент профессора
хирургии Питсбургского университета.
Джон Кирклин — профессор
и руководитель отдела хирур-
гии Алабамского университе-
та (Бирмингем).
Кирклин — Бураковскому
20 февраля 1975 года
Уважаемый доктор Бураковский!
Я озадачен и расстроен тем, что не смогу приехать в Москву в соответ-
ствии с программой координационного комитета по сотрудничеству между
Россией и Америкой по проблеме № 4 «Врожденные пороки сердца». К сожа-
лению, несколько месяцев назад у меня развилась колика мочеточника. При-
шлось подвергнуться оперативному удалению камней мочеточника. Хирург,
который меня оперировал, рекомендовал не планировать никаких длительных
путешествий, избегать активной деятельности в течение по крайней мере
2 месяцев после операции. Несмотря на то что я чувствую себя хорошо и
выздоравливаю, все-таки не могу нарушить данных им рекомендаций.
Вместо меня поедет мой коллега доктор Качукос. Он деятельно участ-
вует в разработке проблемы в нашей стране. Со своей стороны он может пред-
ставить на симпозиуме материалы лучше, чем это сделал бы я сам. Единствен-
ным моим утешением является то, что этот прекрасный случай будет исполь-
зован доктором Качукосом.
Я надеюсь от доктора Качукоса получить всю информацию по дискус-
сиям, которые состоятся на симпозиуме и, несомненно, будут стимулировать
мою дальнейшую деятельность.
Искренне Джон Кирклин.
Д. Сабистон — руководи-
тель отдела хирургии Дюк-
ского университета (Дурам,
Северная Каролина).
Генри Бансон — В. Бураковскому
3 июля 1975 года
Дорогой Владимир!
Трудно себе представить, что уже прошло так много времени после
завершения нашего пребывания в Москве. Оно было очень приятным для нас.
За мое отсутствие у меня накопилось очень много работы, и потребовалось
много времени, чтобы войти в привычный для меня рабочий ритм. Увидев,
сколь многого вы достигли за прошедшее время в Институте им. Бакулева, я
был очень обрадован и понял, что наше сотрудничество является все более и
более плодотворным и его значение все возрастает. Я надеюсь, что так будет
продолжаться и в будущем. Сердечно благодарю за гостеприимство.
Искренне твой Генри Бансон.
Сабистон — Бураковскому
30 мая 1977 года
Уважаемый профессор Бураковский!
Пользуясь случаем, выражаю Вам свою признательность за Ваш визит
в Дюкский университет. Мы высоко оценили Ваш приезд к нам, для нас это
было большой честью.
На меня произвела огромное впечатление руководимая Вами группа.
Особенно значительным я считаю тот факт, что все вы были полностью ин-
формированы абсолютно по всем вопросам и у вас была очень насыщенная
программа при посещении нашего университета.
Иногда наши гости уделяют мало внимания предлагаемой программе.
Но весь наш факультет отметил тот факт, что ваша группа была очень внима-
тельна, заинтересована во всем и члены ее задавали очень интересные вопро-
сы во время своего посещения лабораторий и клиник. Я не сомневаюсь, что
проблема сотрудничества Советского Союза и Соединенных Штатов Амери-
ки очень продуктивна, и мы настроены оптимистично в отношении ее продол-
жения. Если я смогу быть когда-либо полезен Вам и Вашим коллегам, пожа-
луйста, дайте знать об этом. Надеюсь, что наши пути вновь пересекутся.
С наилучшими пожеланиями Д. Сабистон.
238—239
Сотрудничество ученых СССР
и США в области хирургии
сердца
Ван Прааг — заведующий
отделом патологии детского
госпиталя в Бостоне.
Ричард Ван Прааг — Бураковскому
10 марта 1981 года
Дорогой доктор Бураковский!
Примите наилучшие пожелания и передайте их вашим замечательным
коллегам. Огромное спасибо за очаровательную открытку, которую я получил
к дню Нового года. Наверное, на всем свете нет хуже корреспондента, чем $.
Буду горд, если мое поздравление с рождеством дойдет к Вам к пасхальному
дню. Но я, по-видимому, недостаточно верующий и не очень пунктуальный
человек... Но если отставить в сторону шутки, то работы у меня было за послед-
нее время выше головы.
Совсем недавно я закончил одну из работ и теперь могу позволить себе
небольшую радость — написать своим друзьям...
В прошлом году мы опубликовали книгу «Этиология и морфогенез врож-
денных пороков сердца». Я дал Джорджу Фальковскому один экземпляр.
Я только являюсь редактором этой книги и написал в ней 3-ю и 22-ю главы.
Только что я закончил статью «Диагностика врожденных пороков сердца» и
надеюсь, что какой-нибудь журнал опубликует ее. Кроме того, я закончил кни-
гу по медицине, но это еще «секрет». Я пока не показывал ее издателю. Может
быть, к следующему дню рождества я уже буду знать, увидит ли моя работа
свет.
С наилучшими пожеланиями Ричард Ван Прааг.
Бураковский — Бансону
15 июля 1984 года
Уважаемый профессор Бансон!
Я часто вспоминаю наши встречи, о которых храню наилучшие воспоми-
нания. Надеюсь, что дела вашего учреждения идут также прекрасно, как и
прежде. Почетное членство в американском колледже хирургов для меня
большая честь. Я с удовольствием приму участие в заседаниях колледжа хи-
рургов в Сан-Франциско. Надеюсь на скорую встречу с Вами.
С наилучшими пожеланиями Вам и Вашей семье В. Бураковский.
* * *
Чем же закончить эту главу и книгу в целом? Много событий произошло
в моей жизни и в жизни нашего коллектива с той поры, когда была начата
книга. Много часов пришлось отстоять у операционного стола, много жизней
спасено. И радостно было после успешной операции на сердце двух-трехлет-
него ребенка, а подчас и вовсе младенца с тяжелейшим врожденным пороком,
сказать родителям: «Он будет жить и не часы, дни или недели, он проживет
полнокровную долгую жизнь, если, конечно...»
Да, если, конечно, не разразится ядерная зима, если ядерные маньяки и
ревностные слуги Золотого тельца, воротилы военно-промышленного комплек-
са США не ввергнут мир в ядерную катастрофу.
Оглядываясь назад, с чувством удовлетворения мы видим, что наша стра-
на, наша партия, наше правительство и наш народ предпринимали максимум
усилий к тому, чтобы произошел поворот к лучшему в международных отно-
шениях. Именно активная внешняя политика СССР, поддержанная миролюби-
выми силами всей планеты, в решающей степени способствует происходяще-
му сейчас очень важному перелому в психологии миллионов людей, в том
числе и политиков, созданию предпосылок для фронтального наступления на
угрозу ядерной войны. Жизнь многому научила людей, привела их к понима-
нию того непреложного факта объективной реальности, что мир стал высшей
ценностью, непременным условием выживания человечества.
Как указывает разум, бороться за безъядерный мир, за выживание чело-
вечества обязаны все. Никто не должен, никто не имеет права оставаться в
стороне от этой борьбы. И конечно же, в первых рядах борцов за мир мы ви-
дим медиков, людей, посвятивших свою жизнь борьбе с болезнями и смертью.
Но здесь речь идет не об одном, не о десятке и не о тысяче пациентов — речь
идет о всем человечестве.
Прогрессивные деятели медицинской науки и практики всех стран спра-
ведливо предупреждают: если разразится ядерная война, никакие врачи, ника-
кие клиники и институты не смогут помочь страдающим и погибающим. Это
серьезнейшее предупреждение понимают все. Особенно близка эта острая
озабоченность хирургам — людям особого склада. Хирург хорошо знает, что
такое жизнь и смерть, он видел больных с тяжелейшими ранениями, ожога-
ми, другими травмами и решительно вступал в схватку со смертью. Во время
всех войн, стихийных бедствий, катастроф хирург всегда в первых рядах.
Сотрудничество и дружба между хирургами носят особую окраску. Профес-
сия, которую они сами выбрали, требует не только самоотдачи и мужества, но
и взаимной выручки, поддержки, сотрудничества.
Ни одно государство мира, будь оно даже самое мощное в экономическом
и научно-техническом плане, не может решить в одиночку ни одну из глобаль-
ных проблем, не может победить так называемые болезни века — рак, болезни
сердца и другие. Нужны совместные усилия, тесное взаимодействие, сотруд-
ничество, обмен коллективным опытом. Опыт многих лет сотрудничества с
американскими кардиохирургами ярко свидетельствует о плодотворности на-
ших совместных усилий в борьбе с тягчайшими недугами человека.
Сотрудничество в медицине, сотрудничество в науке и культуре, тесные
экономические связи, торговый обмен, совместное осуществление крупных
проектов, изучение Земли и космоса, глубин океана и глубин человеческой
психики, взаимная помощь в борьбе со стихийными бедствиями, обмен инфор-
мацией, специалистами, студентами — вот надежные пути укрепления мира и
доверия между государствами. К этому сотрудничеству призывает наша стра-
на, обращаясь ко всем странам и народам. К расширению и укреплению тако-
го сотрудничества прилагаем и будем прилагать впредь все свои усилия и мы,
врачи-кардиохирурги.
Фото 68. У ли нориала
в Далласе на месте убий-
ства Джона Кеннеди. Слева на-
право: профессора В. И. Фран-
цев, Б. А. Константинов,
Б. А. Королев
ОГЛАВЛЕНИЕ
Научно-популярное издание
Владимир Иванович
БУРАКОВСКИЙ
ПЕРВЫЕ ШАГИ
ЗАПИСКИ
КАРДИОХИРУРГА
Гл. отраслевой редактор
В. П. Демьянов
Научный редактор А. Ф. Туров
Редактор С. П. Столпник
Мл. редактор Н. А. Васильева
Художники Э. К. Ипполитова
и Б. И. Троицкий
Худож. редактор М. А. Гусева
Техн, редактор
Т. В. Луговская
Корректор В. М. Рогова
ИБ № 8809
Сдано в набор 01.07.87. Подписано к
печати 20.01.88. А03535. Формат
бумаги 84X108'/i6. Бумага для гл.
печати. Гарнитура тайме. Печать
глубокая, офсет. Усл. печ. л. 25,20. Усл.
кр.-отт. 53,76. Уч.-изд. л. 24.09. Тираж
100 000 зкз. Заказ 1252. Нена 2 р. 20 к.
Издательство «Знание». 101835, ГСП.
Москва, Центр, проезд Серова, д. 4.
Индекс заказа 887701. Ордена
Трудового Красного Знамени
Калининский полиграфический
комбинат Со юзпо л и граф пром а при
Государственном комитете СССР по
делам издательств, полиграфии
и книжной торговли. 170024,
г. Калинин, пр. Ленина, 5.
От издательства -5
Глава I. Нерешенные вопросы хирургии сердца (>
Роль хирургии сердца для здравоохранения 8
Врожденные пороки сердца 10
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца 32
Протезирование клапанов и пластические операции на клапанах 45
И еще раз о самых сложных проблемах 48
Некоторые вопросы общего порядка 49
Недостаточность кровообращения, острая сердечная
недостаточность. Математическое моделирование и роль
компьютерного анализа 57
Гипербарическая оксигенация 63
Кардиоплегия 68
Клиника, диагностика и лечение нарушений ритма сердца 69
Пересадка сердца 74
Глава II. Залог успеха при первом шаге 123
Первые шаги 123
День как день 144
Глава III. Новый методологический подход — основа
дальнейшего прогресса клинической медицины 156
О построении целевых исследовательских программ
по проблеме «Хирургия сердца и сосудов» 156
Новый методологический подход — основа дальнейшего
прогресса клинической медицины 160
Путь к здоровью. Эффективность чауки 168
Глава IV. Штрихи к нескольким портретам 172
Александр Николаевич Бакулев 172
Петр Андреевич Куприянов 176
Николай Михайлович Амосов 181
Александр Александрович Вишневский 184
Первый учитель 195
Операционная сестра 201
Глава V. Сотрудничество ученых СССР и США в области
хирургии сердца 203