АТЛАС
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ
Ч ЕЛО ВЕКА
ЧАСТЬ
ГОЛОВА И ШЕЛ
ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА»
Москва • 19 6 4
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 1. ГОЛОВА ................................................ 5
Общие данные .............................................. 5
Лобно-теменно-затылочная область........................... 6
Височная область ......................................... 13
Головной мозг и его оболочки ............................. 16
Черепно-мозговая топография............................. 37
Внутреннее основание черепа............................... 41
Наружное основание черепа................................. 45
Область сосцевидного отростка и орган слуха .............. 48
Область сосцевидного отростка .......................... 49
Орган слуха и равновесия ..............................  53
Наружное ухо ......................................... 53
Среднее ухо........................................... 59
Внутреннее ухо ....................................... 70
ЛИЦО ................................................ 77
Общие данные ............................................. 77
Боковая область лица ..................................... 77
Щечная область ......................................... 77
Околоушно-жевательная область .......................... 81
Глубокая область лица .................................. 87
Область носа.............................................. 94
Наружный нос ........................................... 94
Полость носа............................................ 96
Придаточные пазухи полости носа ....................... 101
Область рта.............................................. 105
Губы .................................................. 105
Полость рта............................................ 106
Подбородочная область ................................... 118
Область глазницы......................................... 119
Клетчаточные пространства головы ........................ 136
Глава 2. ШЕЯ ................................................. 156
Общие данные ............................................ 156
Фасции и клетчаточные пространства шеи .................. 157
Общий обзор артерий, вен и лимфатической системы шеи .... 163
Передняя область шеи ...................................  170
Надподъязычная область ................................ 171
Подчелюстной треугольник............................... 171
Подподбородочный треугольник .......................... 174
Подподъязычная область................................... 175
Щитовидная и паращитовидная железы .................... 176
Гортань и трахея....................................... 181
Глотка и пищевод ...................................... 187
Сонный треугольник.................................... 19.1
Грудино-ключично-сосковая область ....................... 196
Боковая область шеи ..................................... 205
Задняя область шеи....................................... 208
Ул а в а
I
ГОЛОВА
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Граница, отделяющая голову от шеи, проходит по нижнему краю нижней челюсти, заднему краю ее ветви, по нижнему краю наружного слухового прохода и сосцевидного отростка, по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру (рис. 1).
Голова состоит из мозгового и лицевого отделов.
Их разграничивает линия, идущая от nasion по верхнеглазничному краю, заднему краю лобного отростка скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода.
В свою очередь мозговой отдел делится на свод и основание линией, идущей от наружного затылочного бугра по верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, нижнему краю наружного слухового отверстия, по латеральному краю нижнечелюстной ямки и подвисочному гребешку до клино-скулового шва, затем по задненаружному краю нижней глазничной щели, впереди основания крыловидного отростка до rostrum sphenoidale (рис. 2).
Основание черепа подразделяют на наружное и внутреннее. Свод состоит из лобной, теменной и затылочной областей, описываемых обычно как лобно-теменнозатылочная область, и из височной области.
Топография черепа и его содержимого во многом определяется формой его строения. Эта форма зависит от соотношения поперечного и продольного диаметров и определяется черепным показателем, вычисляемым по формуле:
III • 100
Index = ———
где Ш — ширина черепа (расстояние между наиболее выступающими точками теменных бугров); Д — длина (расстояние между glabella и наиболее выступающей точкой затылочной кости).
При индексе 75,9 и меньше череп является долихоцефалическим (длинноголовым), при индексе 76,0—80,9 — мезоце-фалическим, при индексе 81,0 и выше — брахицефалическим (круглоголовым) (рис. 3).
6
Лобно-теменно-затылочная область
Reglo parietalis
Regio frontalis
Regio occipitalis
Regio mastoidea
Fossa
Regio temporalis
Regio orbitalis
Regio mentalis
retromandibularis
Regio buccal is
Regio parotideomasseterica
Рис. 1. Области головы и границы между ними.
Области мозгового отдела головы окрашены желтым цветом, лицевого — розовым.
ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ Regio frontoparietooccipitalis (рис. 1, 4—10, 13, 14, 146)
Границы: спереди — лобно-носовой шов и надглазничный край лобной кости, сзади — наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, латерально—верхняя височная линия теменной кости.
Кожа более тонкая спереди, чем сзади, содержит большое количество сальных желез и, кроме лба, покрыта волосами.
Подкожножировая клетчат-к а пронизана фиброзными волокнами
Лобно-теменно-затылочная область
7
Рис. 2. Границы наружного основания черепа (по П. А. Куприянову).
и разделена ими на отдельные ячейки. Фиброзные волокна идут от кожи к мышечно-апоневротическому слою и прочно связывают их.
Наличие перемычек препятствует распространению гематом (гноя) и затрудняет производство инфильтрационной анестезии.
В подкожной клетчатке над апоневротическим шлемом располагаются сосуды и н ер в ы (рис. 4, 7,13). Область
снабжают: a. supraorbitalis, a. supratro-chlearis из глазничной артерии, г. frontalis и г. parietalis поверхностной височной артерии, a. auricularis posterior и a. occipitalis.
В кровоснабжении области имеется ряд особенностей: а) васкуляризация области осуществляется ветвями внутренней и наружной сонных артерий; б) все артерии области свода образуют густую, обильно анастомозирующую сеть; это обеспе-
8
Лобно-теменно-зат ылочная область
Рис. 3. Разновидности форм черепа (фотография).
А — вид сверху, — спереди, В — сбоку.
Справа — долихоцефал (черепной показатель 68.3); слева — брахицефал (черепной показатель 85,9).
V. supratrochlearis
V. supraorbitaiis
A. supraorbitaiis
M.
italis (r. medialis)
M. occipitofrontalis '(venter frontalis)
A. temporalis superficialis (r. frontalis) supratrochlearis
supratrochlearis
orbicularis oculi (pars orbitalis)
Рис. 4. Подкожная клетчатка, мышцы, сосуды и нервы лобной области. Вид спереди (3/4).
Справа — удалена только кожа, слева — удалены кожа и подкожножировая клетчатка до мышечного слоя.
N. supraorbitaiis r. lateralis)
N.
Venae diploicae
9
Поднадкостничная клетчатка
Periosteum
Подапоневротическая —-----клетчатка
A. meningea anterior A. meningea media (r. frontalis)
Galea aponeurotica
M. occipitofrontalis (venter frontalis)
------Os frontale (squama frontalis)
A. supraorbitaiis
N. supratrochlearis
Sinus frontalis
supratrochlearis
N. supraorbitaiis (r. lateralis)
N. supraorbitaiis (r. medialis)
Apertura
V. nasofrontalis
sinus frontalis
Рис. 5. Лобная пазуха, твердая мозговая оболочка и лобная кость. Вид спереди (3/4). ( права — спереди вскрыта лобная пазуха и удалена чешуя лобной кости; слева — надкостница и лобная мышца с апоневротическим шлемом отделены друг от друга и отведены от кости.
10
Лобно-теменно-зат ылочная область
Sinus sagittalis superior
Vv. cerebri superiores
A. cerebri media (rami frontales)
Gyrus frontalis superior
M. temporalis
A. cerebri
anterior (rami frontales)
Apertura sinus frontalis
---Gyrus frontalis medius
Sinus frontalis
Septum sinuum frontalium
Sulcus frontalis superior
Рис. 6. Лобные доли мозга, прилежащие к лобной области. Вид спереди (3/4).
С обеих сторон вскрыты лобные пазухи и удалена чешуя лобной кости; слева — удалены мягкая мозговая оболочка и сосуды.
чивает быстрое заживление ран и возможность приживления лоскута после скальпированной раны черепа; в) сосуды направлены преимущественно радиально от периферии к темени, что необходимо учитывать при производстве разрезов; г) стенки сосудов фиксированы соединительнотканными перемычками, зияют при разрезе или повреждении и сильно кровоточат.
Вены свода образуют сеть, состоящую из vv. supraorbitales, supratrochleares, tem-porales superficiales, occipitales и auricula-res posteriores. Через vv. emissariae parie-tales, occipitales, mastoideae они связаны с диплоэтическими венами и синусами твердой мозговой оболочки (рис. 9, 10, 17). Таким образом, в области свода имеются три этажа вен: поверхностный — подкожный, средний — внутрикостный, располо
женный в губчатом слое кости, и глубокий — внутричерепной, расположенный между листками твердой мозговой оболочки. Наличие связей между поверхностными и глубокими венами облегчает отток крови из глубоких вен в поверхностные при повышении внутричерепного давления или затруднении оттока по основному пути, а также может способствовать проникновению инфекции при ранениях и заболеваниях мягких тканей свода черепа (фурункулы, карбункулы, флегмоны) в кость (остеомиелиты костей черепа), на твердую мозговую оболочку и в мозг (менингиты, синустромбозы, абсцессы мозга и т. п.) (В. Ф. Войно-Ясенецкий).
Лимфатические сосуды от лобной части области направляются в nodi lymphatici parotidei, от теменной — в nodi lymphatici retroauriculares, от затылочной —
11
Лобно-теменно-затылочная область
A. temporalis superficialis (ramus parietalis)
V. occipitalis
N. occipitalis tertius
N. occipitalis minor —
A. occipitalis (rami
Vv. temporales superficiales
V. occipitalis
A. occipitalis (rami occipitales)
V. auricularis posterior
2ft листок шейной - -фасции



Рис. 7. Подкожная клетчатка, сосуды и нервы затылочной области и верхней части задней области шеи. Вид сзади (3/4).
Справа — удалена только кожа; слева — удалена подкожная клетчатка.
в nodi lymphatici occipitales. Отводящие лимфатические сосуды от этих узлов направляются в nodi lymphatici cervicales profundi и superficiales (рис. 146).
Чувствительная иннервация лобно-теменно-затылочной области осуществляется ветвями тройничного нерва (г. те-
dialis и г. lateralis n. supraorbitalis и n. supra-trochlearis из глазничного нерва, rr. temporales superficiales из ушно-височного нерва). Затылочный отдел области иннервируется n. occipitalis major (задняя ветвь второго шейного нерва) и n. occipitalis minor (из шейного сплетения). М. occipito-
12
Лобно-теменно-затылочная область
Vv. emissariae parietales
Galea aponeurotica
Periosteum
Os parietale
V. occipitali
M. auricularis
N. occipitalis minor
N. occipitalis major
N. occipitalis tertius
N. occipitalis
M. splenius capitis
N. occipitalis minor
•Ветвь от v. occipitalis
M. trapezius
2-й листок шейной фасции
a occipitalis
M. sternocleido mastoideus
M. semispinalis capitis

Protuberantia occipitalis externa
ЛА. occipitofrontalis (venter occipitalis) У. и a. occipitales
M. sternocleidomastoideus
M. splenius capitis

Рис. 8. Мышцы, сосуды и нервы затылочной области и верхней части задней области шеи. Вид сзади (3/4).
Справа — частично удалены апоневротический шлем и надкостница и обнажены теменная кость и чешуя затылочной кости; лежащие поверх апоневротического шлема.
слева — отпрепарированы сосуды и нервы.
frontalis иннервируется ветвями лицевого нерва.
Глубже подкожной клетчатки ложен ш.
распо-occipitofrontalis, брюшки
которого venter frontalis спереди и venter occipitalis сзади соединяет galea aponeurotica. Этот слой фиброзными перемычками прочно связан с кожей и вместе с под
Височная область
13
кожной клетчаткой и расположенными в ней сосудами и нервами составляет единое целое. Подмышечно-сухожильным слоем располагается очень рыхлая, лишенная жира подапоневротическая клетчатка (рис. 5). Она легко расслаивается на всем протяжении, вследствие чего гематомы, флегмоны и отеки в виде разлитой припухлости могут занимать всю поверхность свода черепа.
Следующий слой — надкостница — прочно спаян с костями вдоль швов и рыхло на остальных участках. При операциях к надкостнице следует относиться бережно, так как в ней проходят мелкие сосуды, кровоснабжающие lamina externa костей черепа. Поднадкостничная клетчатка также лишена жира, очень тонка, сравнительно
легко расслаивается, а гематомы (гной) в этом слое имеют распространение, обычно ограниченное пределами костных швов.
Костную основу области образуют лобная, затылочная и медиальные части теменных костей (рис. 5, 8, 14). Наружная поверхность последних выпуклая, гладкая, с большим количеством мелких отверстий для сосудов. Рельеф внутренней поверхности костей имеет борозды и углубления от прилегающих артерий и синусов твердой мозговой оболочки, пахионовых грануляций и извйлин мозга.
В губчатом слое кости, во внутрикостных каналах, расположены образованные одним эндотелием vv. diploicae frontalis, temporales anterior et posterior и occipitalis (рис. 9, 14).
ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio temporalis
(рис. 1, 38, 70—73, 76, 77, 79, 80, 129, 130, 134, 146)
Границы: снизу — скуловая дуга, сверху и сзади — верхняя височная линия, спереди — лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости. Область соответствует височной мышце и покрывающей ее височной фасции (рис. 1).
Кожа в переднем отделе в противоположность заднему более тонкая и берется в складку.
В подкожной клетчатке, в которой имеется тонкий слой жира, располагаются передняя и верхняя ушные мышцы, поверхностные височные артерия и вена и ушновисочный нерв. Передний отдел области иннервируется также скуловисочной ветвью скулового нерва. Позади ушцой раковины кровоснабжение и иннервация осуществляются задними ушными артерией и веной и ветвями малого затылочного нерва (рис. 38, 70—72). Веерообразно рассыпаясь, к круговой мышце глаза, лобной, передней и верхней ушным
мышцам направляются гг. temporales лицевого нерва.
В подкожной клетчатке располагаются многочисленные лимфатические сосуды, впадающие в поверхностные околоушные и позадиушные лимфатические узлы (рис.
Глубже располагается поверхностная фасция, являющаяся продолжением сухожильного растяжения в височную область. Под ней залегает fascia temporalis, или височный апоневроз, — плотная, прочная пластинка, являющаяся продолжением надкостницы костей свода черепа (рис. 76). Не доходя до скуловой дуги 2,5—3,5 см, фасция расщепляется на поверхностную и глубокую пластинки, из которых первая прикрепляется к наружному, а вторая к внутреннему краю скуловой дуги. Между пластинками располагаются межапоневротическая клетчатка с некоторым количеством жира,
14
Височная область
Vv. emissariae parietales
Galea aponeurotica
V. diploica occipitalis
M. sternocleido mastoideus
Periosteum
Os parietale
A. occipitalis
M. splenius capitis
M.* trapezius
occipitalis
. occipitalis
. occipitalis major
Фасция, покрывающая глубокие мышцы головы
Место прикрепления m. semispinalis capitis
M. rectus capitis posterior major
At. rectus capitis posterior minor
V. diploica temporalis posterior
М. obliquus capitis superior
M. semispinalis capitis
Рис. 9. Диплоэтические вены затылочной области. Мышцы, сосуды и нервы верхней части задней области шеи. Вид сзади (3/4).
Удалена наружная пластинка затылочной и теменных костей и обнажены diploe и диплоэтические каналы с расположенными в них венами.
средние височные артерия и вена и скуловисочная ветвь скулового нерва.
Под апоневрозом на височной мышце лежит подапоневротическая клетчатка, со
держащая жир и более или менее выраженные вены (рис. 77).
Височная мышца занимает fossa temporalis (рис. 77, 79, 80). Волокна ее
Височная область
15
V. emissaria parietalis
Sinus sagittalis superior
„А. meningea media (ветви ramus parietalis)
. Ветви ramus meningeus __________n. mandibularis
Dura mater encephali
Sinus rectus
Confluens sinuum
-Sinus transversus
. .. ..
—Sinus occipitalis
M. sternocleidomastoideus
Ветвь a. meningea posterior
M. splenius capitis
Squama occipitalis
Protuberantia occipitalis externa
Рис. 10. Сосуды, нервы и синусы твердой мозговой оболочки. Вид сзади (3/4).
Затылочная кость с частью теменных костей надломлена у большого затылочного отверстия и отведена вниз; справа — удалены наружная пластинка твердой мозговой оболочки и наружная стенка слияния синусов, верхнего продольного, затылочного и поперечного синусов.
сходятся веерообразно вперед и вниз, переходят в сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти преимущественно с медиальной стороны. С внутренней стороны в мышцу входят пп. temporales profundi (от n. mandibularis) и аа. temporales profundae (из
a. maxillaris), из которых передние височные артерия и нерв вступают в мышцу у передневнутреннего ее края, а задние — в области ее средины. В дальнейшем сосуды и нервы располагаются между надкостницей и мышцей, а затем погружаются в последнюю.
16
Головной мозг и его оболочки
Надкостница височной ямки соединяется с костями рыхло, за исключением нижней части, области швов и в промежутке между верхней и нижней височными линиями.
Кости височной области тонкие, что очень хорошо видно, если рассматривать их в проходящем свете. На внутренней пластинке костей имеется sulcus a. temporalis mediae.
головной МОЗГ И ЕГО ОБОЛОЧКИ
Encephalon, meninges
(рис. 5, 6, 10—12, 15—33, 84—87, 125—131, 134)
Оболочки мозга. Изнутри полость черепа выстлана твердой мозговой оболочкой (dura mater ence-phali), которая относительно легко отделяется от костей в области свода и крепко фиксирована в области основания черепа, на пирамидах височных костей, у турецкого седла, в области швов и отверстий. Очень прочная и упругая, она состоит из наружного и внутреннего листков, которые в области свода благодаря заложенной между ними клетчатке можно отделить друг от друга и использовать наружный листок для пластического закрытия дефекта твердой мозговой оболочки (Н. Н. Бур-денко). Внутрь от твердой мозговой оболочки отходят отроги falx cerebri, tentorium cerebelli и falx cerebelli (рис. 11, 12, 17). Они делят полость черепа па полости, в которых располагаются большие полушария и мозжечок. Над турецким седлом натянута diaphragma sellae, в средине которой через отверстие проходит воронка, оканчивающаяся гипофизом (рис. 22, 34). У impressio trigemini в области верхушки передней поверхности пирамиды височной кости твердая мозговая оболочка расщепляется, образуя полость, в которой располагается ganglion semilunare. Эта полость сообщается с задней черепной ямой.
Под твердой мозговой оболочкой, между ней и паутинной оболочкой, располагается субдуральное пространство (cavum subdurale), переходящее у большого затылочного отверстия в одноименное пространство позвоночного канала.
Твердая мозговая оболочка кровоснаб-жается ветвями передней, средней и задней оболочечных артерий (рис. 5, 10, 15, 16, 19, 34).
Наиболее важная в хирургическом отношении a. meningea media, ветвь a. maxillaris, проникает в полость черепа через foramen spinosum, где на расстоянии 0,2—4 см от отверстия делится на лобную и теменную ветви, которые кровоснаб-жают твердую мозговую оболочку передней и средней черепных ям. В 51% случаев a. meningea media в передненижнем углу теменной кости или большом крыле клиновидной кости располагается в костном канале, который обычно встречается при глубокой средней черепной яме и отсутствует при мелкой. Это обстоятельство имеет немаловажное значение, так как повреждение скелета в этой области пли производство трепанации может повлечь за собой ранение артерии и вызвать кровотечение или образование эпи- и субдуральной гематомы.
Средняя оболочечная артерия на схеме Кренлейна (рис. 28) проецируется вдоль передней вертикали. Лобная ветвь артерии проецируется вдоль передней вертикали, однако может располагаться как спереди, так и сзади от нее. Теменная ветвь проецируется в точке пересечения задней вертикали с верхней горизонталью однако, чаще бывает расположена выше верхней горизонтали (рис. 16).
Задняя черепная яма обычно кровоспаб-жается несколькими артериями. Это
Головной мозг и его оболочки
17
superior
Dura
mater encephali
Lobus occipitalis
cerebri
V. cerebri
Falx
Sinus sagittalis superior
Cerebellum
A. vertebralis
amus ventralis
anglion spinale
N. occipitalis major
Medulla oblongata
М/trapezius
(arcus posterior)
Cisterna cerebellomedullaris
Plexus venosus suboccipitalis
M. obliquus capitis superior M. obliquus capitis inferior
Arachnoidea encephali и spinalis
Dura mater spinalis
Sinus rectus
Tentorium cerebelli
Sinus transversus
- splenius capitis M. semispinalis capitis
Рис. 11. Затылочные доли большого мозга и полушария мозжечка. Вид сзади (3/4).
Мягкие покровы черепа, кость, твердая мозговая оболочка и задняя дуга I позвонка удалены; с правой затылочной доли мозга и полушария мозжечка снята паутинная оболочка; в области cisterna cerebellomedullaris паутинная оболочка вскрыта Т-образным разрезом.
a. meningea posterior, ветвь восходящей глоточной артерии и rami meningei из затылочной и позвоночной артерий.
Вены твердой мозговой оболочки со
провождают артерии, а также могут вливаться в рядом расположенные синусы.
Иннервация твердой мозговой оболочки осуществляется тремя ветвями трой-
2 Атлас. Часть I. Голова и шея.
Головной мозг и его оболочки
Sulcus limitans
Sulcus
medianus
Eminentia
medialis
Colliculus
facialis
Pedunculus cerebellaris^ medius \
Striae medullares ventriculi quartiX Trigonum n. hypoglossi
Recessus lateralis ventriculi quarti\.
Area vestibularis
Trigonum n. vagi Tuberculum nuclei cuneati
A. cerebelli inferior posterior
Sulcus laterali posterior
Funiculus cuneatus
Funiculus gracilis
Sinus sagittalis superior
Falx cerebri / Sinus rectus Tentorium
cerebelli
Velum medullare anterius
< Pedunculus cerebellaris superior Pedunculus cerebellaris medius N. trigeminus
A. labyrinthi
N stato-acusticus
N. glossopharyngeus
^N. vagus
N. accessorius
^Tuberculum nuclei gracilis Bulbus venae jugularis superior
Sinus sigmoideus
______V. emissaria condyloidea Articulatio atlanto-occipitalis
—— A. vertebralis
N. suboccipitalis
Atlas (arcus posterior) “Ganglion spinale
Ramus ventralis
N. occipitalis major
Axis
Sulcus medianus posterior
Рис. 12. Ножки мозжечка, ромбовидная яма и продолговатый мозг. Сосуды и нервы задней черепной ямы. Вид сзади (3/4).
То же, что на рис. 11. Кроме того,-удалены мозжечок и-частично затылочные доли мозга, вскрыты сигмовидный и прямой синусы.
яичного нерва, блуждающим и подъязычным нервами. Кроме того, в иннервации твердой мозговой оболочки принимают участие симпатические волокна от plexus vertebralis и caroticus internus и от сплетения средней оболочечной артерии.
Синусы твердой мозговой оболочки расположены интрадурально. Они являются коллекторами, отводящими венозную кровь от мозга и его оболочек, и находятся в связи с диплоэти-ческими венами и наружными венами свода
Головной мозг и его оболочки
19
supratrochteares
A. temporalis superficialis (г. frontalis)
M. temporalis
M. occipitofrontalis (venter frontalis)
A. temporalis stpeificialis (r. parietalis)
V. temporalis superficialis
N auriculotemporalis
N. occipitalis minor
A. auricularis posterior
aponeurotica
Galea
V. occipitalis
. occipitalis major
Рис. 13. Сосуды и нервы мягких тканей свода черепа. Вид сверху (3/4).
Удалены кожа и подкожная клетчатка до апоневротического шлема.
A. supratrochlearis
N. supraorbitaiis (r. medialis)
A. supraorbitaiis
N. supraorbitaiis (r. lateralis)
A. temporalis superficialis (r. parietalis)
и основания черепа (рис. 6, 10—12, 17—19, 22, 26, 32—34, 44, 45, 86).
Sinus sagittalis superior имеет треугольный просвет в поперечном сечении и расположен вдоль верхнего края falx cerebri
от петушьего гребня, где он анастомозирует с венами носа, до внутреннего затылочного бугра, где он делится на две ветви для обеих половин поперечного синуса или впадает целиком в правый поперечный си-
2*
20
Головной мозг и его оболочки
V. diploica frontalis
Sutura coronalis
V. diploica temporalis posterior
V. diploica temporalis anterior
Os frontale (squama frontalis)
M. temporalis
Fascia temporalis
V. diploica occipitalis
Os parietale
temporalis superficialis temporalis superficialis
Foramen parietale
A. occipitalis
Рис. 14. Кости свода черепа, diploe Слева удалена наружная пластинка лобной и
и диплоэтические вены. Вид сверху (3/4). теменной костей и вскрыты диплоэтические каналы.
Sutura sagittalis
нус и редко в левый. С боков синус в 76% имеет выпячивания — лакуны, длина которых равна 2—4 см, ширина 1,5—2,5 см (Ф. И. Валькер, К. Д. Балясов).
Наиболее постоянная лакуна находится в теменной области у медиального края центральной извилины (Б. И. Фукс). Боковые лакуны выполнены пахионовыми грануляциями, являющимися выростами паутинной оболочки. Учитывая, что из
лакун может быть столь же сильное кровотечение, как и из синуса, следует иметь в виду, что поперечник предлежания верхнего продольного синуса вместе с лакунами в теменной области по обе стороны шва (стреловидного) занимает полосу, равную 2,5 см, о чей следует помнить при производстве операций и оценке ранений око-лостреловидной области.
Confluens sinuum на поверхность заты-
Головной мозг и его оболочки
21
Granulatiopes arachnoideales
N. ethmoidalis
—anterior
Vv. emissariae occipitales—
A. ethmoidalis ^anterior
A. ethmoidalis ^posterior
V. emissaria------*•
mastoidea
Ramus meningeus (a. occipitalis)
Sinus sigmoideus
Ramus meningeus (a. vertebralis)
\N. ethmoidalis
X.	posterior
A. meningea media
X.	(ramus frontalis)
X. Rr. meningei (n. maxillaris и \	n. mandibularis)
A. meningea media (ramus parietalis)
N. trigeminus
A meningea media
Ramus meningeus— (от ganglion spinale Cj)
stato-acusticus, facialis
N
\ \ \ \ \ x \ Mn-
\ \ \ \ \ X^ N. glossopharyngeus \ \ \ \ \ A. meningea posterior \ \ \ \ N. vagus
\\ \ N. accessorius
\ N. hypoglossus
Ramus meningeus (n. vagus)
\ Ramus meningeus (n. hypoglossus) vertebralis
suboccipitalis
Medulla spinalis
N. occipitalis major
Рис. 15. Артерии и нервы твердой мозговой оболочки. Вид справа и снаружи (3/4). Твердая мозговая оболочка вместе с мозгом извлечены из полости черепа; па отдельных участках удалена наружная пластинка твердой мозговой оболочки и отпрепарированы артерии и нервы.
лочной области проецируется в области наружного затылочного бугра и является местом слияния не только синусов (верхний продольный, прямой, затылочный и поперечные), но и вен затылочных долей мозга, мозжечка, мозжечкового намета и твердой мозговой оболочки.
Sinus transversus располагается горизон
тально вдоль задненаружного края намета мозжечка соответственно sulcus sinus transversi затылочной кости и в области asterion переходит в sinus sigmoideus.
Sinus sagittalis inferior проходит в нижнем свободном крае falx cerebri и там, где он соединяется с tentorium cerebelli, впадает в sinus rectus.
22
Головной мозг и его оболочки
Рис. 16. Различия в артериальном кровоснабжении твердой мозговой оболочки (схема, по материалам автора).
а — в кровоснабжении передней и средней черепных ям преоб ладает лобная ветвь средней оболочечной артерии, в кровоснабжении задней черепной ямы—оболочечная ветвь из затылочной артерии; б — в кровоснабжении передней и средней черепных ям преобладает теменная ветвь средней оболочечной артерии, в кровоснабжении за дней черепной ямы — задняя оболочечная артерия из восходящей глоточной артерии; в — пределы, в которых может располагаться относительно схемы Кренлейна основной ствол лобной (оранжевым цветом) и теменной (розовым) ветвей средней оболочечной артерии.
Sinus rectus располагается в месте соединения falx cerebri с tentorium cerebelli и является основным коллектором внутренних вен мозга и верхних вен мозжечка.
Sinus occipitalis располагается в falx cerebelli или рядом с ним.
Sinus sigmoideus является продолжением поперечного, залегает соответственно в sulcus sinus sigmoidei затылочной и височной костей и, достигнув fossa jugularis, вливается в bulbus venae jugularis superior.
Sinus cavernosus, пронизанный внутри соединительнотканными перегородками, располагается по бокам от турецкого сед
ла. Спереди и сзади пещеристые пазухи связаны sinus intercavernosi, спереди в синус вливаются sinus sphenoparietalis и вены глазницы, сзади синус связан с sinus petrosus superior и inferior и plexus basi-laris (рис. 32). Кроме того, пещеристая пазуха через plexus venosus foraminis ovalis и вены глазницы связана с plexus ptery-goideus (рис. 17).
Через пещеристую пазуху проходят внутренняя сонная артерия и n. abducens, а в ее латеральной стенке располагаются п. oculomotorius, n. trochlearis и n. ophthalmicus (рис. 18, 118—122).
Головной мозг и его оболочки
Sinus sagittalis inferior
23
Confluens sinuum Sinus petrosus superior Sinus transversus V. emissaria occipitalis Sinns occipitalis-Sinus sigmoideus
V. emissaria mastoidea V. occipitalis — Соединение v. occipitalis c plexus venosus suboccipitalis A. vertebralis — Plexus venosi vertebrates externi posterior
V. jugularis interna
Соединение v. cervicalis------
profunda c v. vertebralis
V. emissaria parietalis
Sinus sagittalis superior
cranii media
V. cerebri magna
Sinus rectus
V. cervicalis profunda
V. submentalis
M. omohyoideus
Bulbus v. jugularis inferior
. thyreoidea superior
Glandula submandibularis V. facialis communis
Соединение v. retromandibularis c v. jugularis externa
Рис. 17. Синусы твердой мозговой оболочки и их связи с венами головы и шеи. Вид справа и снаружи (5/8).
Вскрыта полость черепа, удален головной мозг, вскрыты синусы твердой мозговой оболочки. Удалены наружная стенка глазницы, ветвь нижней челюсти и часть мягких тканей головы и шеи. Отпрепарированы поверхностные и глубокие вены головы и шеи.
Fossa cranii anterior
V. nasofrontalis
V. ophthalmica superior
Sinus sphenoparietalis
inus cavernosus
N. opticus
_V. ophthalmica inferior Соединение между plexus pterygoideus и
v. ophthalmica inferior
V. angulans Plexus venosus foraminis ovalis
A. maxillaris
Plexus pterygoideus Соединение v. facialis c plexus pterygoideus
V. temporalis superficialis
—Vv. maxillares
-----V. facialis
Соединение v. facialis c plexus pterygoideus
-V. retromandibularis
A. facialis
Паутинная оболочка (arachnoi-dea encephali) — тонкая, прозрачная, не имеет сосудов, окутывает мозг и на из
вилинах срастается с сосудистой оболочкой в единое целое (рис. 19—21). Не проникая в борозды и отверстия, паутинная
24
Головной мозг и его оболочки
A. carotis interna
Sinus cavernosus
N. oculomotorius
Hypophysis
- N. trochlearis
Dura
mater encephali
abducens
N.
ophthalmicus
N.
Apertura sinus sphenoidalis
Sinus----
sphenoidalis
Processus clinoideus anterior
N. maxillaris
Рис. 18. Топография пещеристой пазухи и расположенных в ней и ее стенках внутренней сонной артерии и головных нервов на фронтальном распиле. Вид сзади (5/1).
Фронтальный распил сделан на уровне средины турецкого седла.
оболочка переходит через них, образуя с подлежащей сосудистой оболочкой сообщающиеся друг с другом щели и пространства, составляющие cavum subarachnoidale и заполненные цереброспинальной жидкостью. Наиболее крупные из этих пространств, расположенные преимущественно на основании мозга, названы цистернами. Самая большая цистерна, cisterna cerebellomedullaris, располагается между мозжечком и продолговатым мозгом. Спереди от chiasma opticum помещается cisterna chiasmatis, между ножками мозга — cisterna interpedunculans, в сильвиевой борозде — cisterna fossae lateralis cerebri, а в области поперечной щели мозга — cisterna venae cerebri magnae. Все части подпаутинного пространства сообщаются между собой, с одноименным пространством спинного мозга, а также с желудочками мозга через apertura mediana ventriculi quarti
(Magendi) и aperturae laterales ventriculi quarti (Luschka).
Следующая мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali) непосредственно прилегает к поверхности мозга и вместе с расположенными в ней многочисленными артериями и венами и сопровождающими их симпатическими нервами заходит во все борозды, щели и отверстия.
Головной мозг (encephalon) располагается в полости черепа, повторяет в основном ее очертания и состоит из большого мозга, мозжечка и мозгового ствола1.
На рис. 19 и 20 показана facies convexa cerebri. Сверху продольной щелью мозга
1 Строение и топография головного мозга изложены кратко и только в пределах имеющихся рисунков. При описании того или иного рисунка в тексте иногда даны ссылки на другие рисунки, дополняющие основной рисунок.
Головной мозг и его оболочки
25
Fissura longitudinalis cerebri Gyrus frontalis superior
Sulcus frontalis superior Gyrus frontalis medius
Sinus frontalis
Sinus sagittalis superior
Sulcus frontalis
Dura mater encephali
Sulcus precentralis
Gyrus precentralis
Sulcus centralis
Gyrus postcentralis
Vv. cerebri
Sulcus i
Lobulus pai inferior
superior
Gyri occipitales
Lobulus
A. meningea media (ramus frontalis)
Granulationes arachnoideales
—-A. meningea media (ramus parietalis)
Рис. 19. Твердая мозговая оболочка, верхняя сагиттальная пазуха, левое полушарие головного мозга. Вид сверху (3/4).
Круговым распилом удалены верхняя часть мягких тканей и костей свода черепа. Вскрыт верхний сагиттальный синус, слева-удалепа твердая мозговая оболочка.
Sulcus postcentfalis
ч Vi*
(fissura longitudinalis cerebri) большой мозг делится на правое и левое полушария, соединенные друг с другом мозолистым телом п другими спайками. Поперечной щелью мозга (fissura transversa cerebri)
полушария большого мозга отделяются от мозжечка (рис. 11).
Каждое полушарие состоит из лобной, теменной, затылочной и височной долей и несет на своей поверхности различные
26
Головной мозг и его оболочки
Medulla oblongata
occipitales
Polus— occipitalis
Sulcus precentralis /Gvrus frontalis medius
Sulcus-----
intraparietalis
Gyrus-----
supramarginalis Gyrus angularis -
Fissura transversa cerebri
Lobulus semilunaris superior	—
Fissura horizontalis cerebelli
Lobulus semilunaris inferior
Lobulus biventer
Sulcus postcentralis
Sulcus lateralis (ramus posterior) \ GVrus postcentralis ‘ Sulcus centralis
(Gyrus precentralis
Sulcus frontalis inferior Sulcus lateralis r___(ramus ascendens)
L___Gyrus frontalis inferior
(pars triangularis) ^_Gyrus frontalis inferior (pars opercularis) ““Polus frontalis _____Sulcus lateralis
(ramus anterior) -Gyrus frontalis inferior (pars orbitalis)
A. cerebri media
V cerebri media superficialis Fossa lateralis cerebri (cisterna x	fossae lateralis cerebri|
x Gyri orbitales Gyrus temporalis superior ______ ______________ Sulcus temporalis superior Polus temporalis
Gyrus temporalis medius
*^^**^^^	\ Sulcus temporalis inferior
Gyrus temporalis inferior
Lobulus quadrangularis
A. basilaris
\ Flocculus
A. cerebelli inferior posterior Tonsilla cerebelli
Рис. 20. Головной мозг, артерии и вены головного мозга. Вид справа и снаружи (3/4).
Головной мозг покрыт паутинной оболочкой, которая вскрыта в области cisterna cerebellomedullaris и cisterna fossae lateralis cerebri.
Cisterna cerebellomedullaris / Arachnoidea encephali
по величине борозды и извилины. Лобная доля (lobus frontalis) центральной бороздой отделяется от теменной доли и латеральной — от височной. В пределах доли, отделенные друг от друга sulci precentralis, frontales superior и inferior, располагаются gyri precentralis, frontales superior, medius и inferior (рис. 6). Теменная доля (lobus parietalis) отграничена от лобной доли центральной бороздой, от затылочной — теменно-затылочной бороздой, от височной — латеральной. В границах доли лежат gyrus postcentralis и lobuli parie-tales superior и inferior; в последней из
них различают gyrus supramarginalis и gyrus angularis. Доли и извилины lobus parietalis разделяют sulci postcentralis и interparietalis. Височная доля (lobus temporalis) латеральной бороздой отделена от лобной и теменной долей. Доля состоит из gyri temporales superior, medius и inferior, отграниченных друг от друга sulci tempo-rales superior и inferior. В пределах затылочной доли, отделенные одна от другой sulcus occipitalis transversus, помещаются gyri occipitales (рис. 11).
На рис. 20 сбоку видно полушарие мозжечка (hemispherium cerebelli), на котором
Головной мозг и его оболочки
27
Fissura longitudinals cerebri
orbitales
Cisterna fossae lateralis cerebri
N. trochlearis
I Lobulus biventer Vv. cerebelli inferiores
Lobulus semilunaris superior
A. vertebralis Decussatio pyramidum
A. basilaris**
A. cerebelli superior Pons —
Gyrus -—-occipitotemporalis lateralis
A. cerebelli inferior	s'	J
anterior s' /
Tonsilla cerebelli s'	У
A. cerebelli inferior posterior s'
Hemispherum cerebelli > (facies inferior) s' Sulcus lateralis anterior
Sulcus ----
occipitotemporalis
Flocculus
Fissura postero*lateralis
гм. accessorius
A. spinalis anterior
carotis interna s' Stria olfactoria
^s'Tractus opticus
sSp communicans posterior
s s'" A. cerebri posterior x^^^x^Gyrus temporalis inferior
.s^ Gyrus temporalis medius
Sulcus temporalis inferior Gyrus parahippocampalis и uncus
Gyrus occipitotemporalis jk__________ lateralis
Sulcus collateralis
——--------- Rami ad pontem
---- ------- N. abducens
___-U—T""	N. facialis
—- ’	_________• N. intermedius
— ~— N. stato-acusticus
J____________N. glossopharyngeus
_____________ —N. vagus
—-— ------Pyramis medullae oblongatae
----------N. h’ypoglossus
Gyrus rectus
I Sulcus olfactorius /	/ Polus frontalis
/	/ / Sulci orbitales
Cisterna cerebellomedullaris
V. cerebri anterior Bulbus olfactorius I Chiasma opticum \ i Cisterna chiasmatis \ \ i Tractus olfactorius \ \ \ I Infundibulum \ \ \ \ 1 Tuber cinereum \	\ \ \ \
N. opticus \	\ A \ \ \
Substantia perforata posterior N oculomotorius
Polus occipitalis
Рис. 21. Основание головного мозга; артерии, вены и головные нервы. Вид снизу (3/4). Справа — головной мозг покрыт паутинной оболочкой; слева — паутинная оболочка удалена.

можно различить поперечную горизонтальную щель (fissura horizontalis cerebelli) и доли мозжечка: на верхней поверхности — lobuli semilunaris superior и quadrangula-ris, на нижней — lobuli semilunaris inferior, biventer, tonsilla cerebelli и flocculus (см. также рис. 11, 21, 22, 33).
Основание большого мозга (basis cerebri), полушария мозжечка, мост и продолговатый мозг снизу видны на рис. 21.
На facies inferior hemispherii в границах лобной доли располагаются gyri rectus и orbitales, разделенные друг от друга sulci orbitales и olfactorius. В последней из бо
28
Головной мозг и его оболочки
розд лежит обонятельная луковица (bul-bus olfactorius), в которую входят nn. olfac-torii (I пара), проникающие в полость черепа из полости носа через lamina cribrosa решетчатой кости. Обонятельная луковица продолжается в обонятельный тракт, который направляется назад и заканчивается двумя полосками (stria olfactoria), между которыми располагается trigonum olfactorium. Вершина -этого треугольника является продолжением обонятельного тракта, а основание граничит с substantia perforata anterior.
В пределах височной и затылочной долей лежат gyri occipitotemporales lateralis и medialis, gyrus parahippocampalis. Их отделяют друг от друга sulci occipito-temporalis и collateralis.
Между substantia perforata anterior обеих сторон находится зрительный перекрест. С боков и спереди к нему подходят зрительные нервы (И пара), а заднелатеральные отделы перекреста продолжаются в зрительные тракты, которые огибают ножки мозга и заканчиваются в области подушки зрительного бугра. Позади перекреста последовательно располагаются: серый бугор, переходящий в воронку, на конце которой висит гипофиз, сосковые тела и заднее продырявленное вещество, которое ограничивает сверху fossa inter-peduncularis. В области последней в sulcus medialis cruris cerebri выходит n. oculo-motorius (III пара). С латеральной стороны ножку мозга огибает n. tro-chlearis (IV пара), начинающийся у верхнего края переднего мозгового паруса (рис. 33).
Мост (pons) имеет вид короткого выпуклого вперед вала, посредине переднециж-ней поверхности которого идет sulcus basi-laris для основной артерии. От нижнебоковых отделов моста отходят средние ножки мозжечка. У их переднего края из моста выходят тройничные нервы (V пара). На границе моста и продолговатого мозга кнаружи от срединной передней щели продолговатого мозга выходит отводящий нерв (VI пара). Латеральнее его у задней части средней ножки мозжечка выходят лицевой нерв (VII пара), а рядом с ним — промежуточный нерв и n. stato-acusticus (VIII пара).
Ниже и сзади моста, до уровня большого затылочного отверстия располагается продолговатый мозг. На своей передней поверхности он имеет fissura mediana anterior, по бокам которой лежат пирамиды (pyramis).
Латеральнее последних, отделенные sulcus lateralis anterior, расположены оливы (oliva). Со дна передней латеральной борозды выходят корешки подъязычного нерва (XII пара). Позади оливы проходит sulcus lateralis posterior, из которой выходят корешки языкоглоточного (IX), блуждающего (X пара) и добавочного (XI пара) нервов. Нитке пирамид находится decussatio pyramidum, где, переходя с одной стороны на другую, перекрещивается преимущественно внутри вещества продолговатого мозга большая часть волокон пирамидного пути.
Медиальная поверхность полушария большого мозга и срединный разрез через мозолистое тело, мозжечок, ножки мозга, мост, продолговатый мозг и III и IV желудочки показаны на рис. 22.
На facies medialis hemispheric огибая спереди мозолистое тело, а затем прилегая к нему сверху и отделяясь от него sulcus corporis callosi, располагается gyrus cin-guli.
Выше и спереди от нее лежит лобная извилина, а в пределах центральной борозды над ней располагается lobulus paracentralis. Позади последней и поясной извилины находится предклинье (precuneus), ниже и сзади которого лежит клин (cuneus) и медиальная затылочно-височная извилина (gyrus occipitotemporalis medialis). Их разделяют sulci parieto-occipitalis и calcarinus.
В средине продольной щели мозга оба полушария соединяются мозолистым телом, состоящим из утолщения, ствола и колена (splenium, truncus и genu corporis callosi).
Последнее, постепенно сужаясь вниз, образует клюв (rostrum corporis callosi), который впереди commissura anterior переходит в lamina terminalis. От колена и передней части ствола мозолистого тела к своду идет прозрачная перегородка (septum pellucidum), между двумя листками которой (lamina septi pellucidi) располо-
Головной мозг и его оболочки
29
Ventriculus tertius
Устья
Sulcus hypothalamicus Lobulus paracentralis I Plexus chorioideus ventriculi tertii I I Stria medullaris thalami \	\ \
Splenium corporis callosi \ \	\	I
vv. cerebri superiores \ \ \ V
Pedunculus cerebri
(Truncus corporis callosi
/ Corpus fornicis
/	I Adhaesio interthalamica
f J	I /	Sulcus cinguli
a I • L Г ~	Sulcus corporis callosi
Sinus sagittalis
superior
Precuneus
Lamina и cavum septi pellucidi
Gyrus cinguli
V. cerebri interna
Gyrus frontalis superior Genu corporis callosi
Recessus pinealis
Sulcus parietooccipitalis Commissure posterior Corpus pineale___________
Sulcus calcarinus— Cuneus—
Tectum mesencephali —-Gyrus occipitotemporalis________
medialis
Culmen-------
Aqueduct us cerebri — Declive Lobus centralis * Velum medullare anterius Lingula cerebelli Folium vermis
Ventriculus quartus Tuber vermis ' Pons Nodulus* Velum medullare posterius ^ Pyramis vermis Uvula vermis Cisterna cerebellomedullaris
Atlas Axis Vertebra cervicalis
Vertebra cervicalis IV
Sinus frontalis
Rostrum corporis callosi
A. cerebri anterior
—	Commissure anterior
-	Columna fornicis
—	Lamina terminalis
—	-------Recessus opticus
Chiasma opticum Recessus infundibuli — J________Infundibulum
________ N. oculomotorius и fossa ------------x. । nterped uncu I a ris
’	-__ Hypophysis
___________Sinus SDhenoidalis
’---Clivus
i
Cavum pharyngis
•-	— (pars nasalis)
~	'----Palatum durum
Cavum oris
-Palatum molle
Uvula
III
Vertebra cervicalis V
_____Tonsilla lingualis
—	Cavum pharingis (pars oralis)
------M. genioglossus
-Клетчатка, расположенная между подбородочноязычными мышцами Epiglottis
Cavum pharyngis (pars laryngea)
—	M. geniohyoideus
Vertebra cervicalis VI
Vertebra prominens
/
Vertebra thoracica I
Vertebra thoracica II____
. xjfl. mylohyoideus ^Os hyoideum Membra na thyreo-hyoidea 4\>J^\^^vVestibulum laryngis Plica ventricularis
x ^x ^Ventriculus laryngis Plica vocalis
^x. Cartilago thyreoidea Cartilago cricoidea Cavum infraglotticum
**--^Oesophagus
'—Trachea
Isthmus gl. thyreoideae
-Spatium pretracheale
Vertebra thoracica III
Spatium interaponeuroticum suprasternale
Vertebra thoracica IV
у z
Truncus brachiocephalicus . Manubrium sterni _ Arcus aortae
Рис. 22. Вид мозгового и лицевого отделов головы и шеи на сагиттальном распиле в срединной плоскости (4/9).
Голова запрокинута назад. Медиальная поверхность левого полушария большого мозга покрыта паутинной оболочкой.
30
Головной мозг и его оболочки
Cornu posterius
Sinus frontalis
Falx cerebri
Aa. cerebri anteriores
Substantia grisea
Substantia alba
Cornu anterius
Genu corporis callosi
A. cerebri media
Cornu inferius
Crus fornicis
Hippocampus Trigonum collaterale Calcar avis
Eminentia collateral
Pes hippocampi
A. cerebri posterior Fimbria hippocampi
tria longitudinalis lateralis
Stria longitudinalis medialis
Truncus corporis callosi
A. chorioidea
Glomus chorioideum
Plexus chorioideus ventriculi lateralis
Radiatio corporis callosi Splenium corporis
Sulcus calcannus
Sinus sagittalis inferior Sinus sagittalis superior pa|x cerebri
Sinus sagittalis superior
Рис. 23. Боковые желудочки и мозолистое тело. Вид сверху (3/4).
Круговым распилом удалены верхняя часть мягких тканей и костей свода черепа. Справа вскрыты передний и задний рога и центральная часть бокового желудочка. Слева, помимо того, удалено сосудистое сплетение и вскрыт нижний рог бокового желудочка.
жена щелевидная полость (cavum septi pellucidi) (рис. 32).
Свод (fornix) состоит из двух изогнутых тяжей, которые сзади образуют ножки (crus fornicis), в средине срастаются (cor
pus fornicis) и затем снова расходятся в виде столбов свода (columna fornicis).
Ill желудочек (ventriculus tertius) представляет собой срединную сагиттальную щель, которую ограничивают: сверху —
Головной мозг и его оболочки
31

Ветви a. cerebri anterior
Ventriculus lateralis
Radiatio corporis callosi
Plexus chorioideus ventriculi lateralis
Sinus sagittalis superior
Falx cerebri
\D
Fissura longitudinalis cerebri
-----Sulcus frontalis superior
Sulcus centralis
Sinus sagittalis superior
Рис. 24. Вид большого мозга на горизонтальных распилах головы. Вид сверху (3/4).
Справа распил сделан на 1,5 см выше средины лобного бугра, слева — на уровне средины лобного бугра, слева вскрыта центральная часть бокового желудочка.
слой эпителия, покрывающий нижнюю поверхность tela chorioidea ventriculi tertii с расположенными в ней plexus chorioideus ventriculi tertii и v. cerebri interna; выше этих образований лежат свод и мозолистое тело; спереди — пограничная пластинка, передняя спайка и столбы свода; снизу — зрительный перекрест, серый бугор с воронкой, сосковые тела и заднее продырявленное вещество. В области нижней
стенки III желудочка имеются два кармана: recessus opticus, расположенный над зрительным перекрестом, и recessus infundibuli, расположенный в воронке. Сзади III желудочек ограничивает спайка поводков, recessus pinealis, задняя спайка и лежащее ниже начало водопровода мозга (aqueduc-tus cerebri); с боков — зрительные бугры, соединенные adhaesio interthalamica. Между передними отделами зрительных бугров
32
Головной мозг и его оболочки
и столбами находятся межжелудочковые отверстия, ведущие в боковые желудочки. Снизу боковая стенка III желудочка от нижней стенки отделяется бороздой (sulcus hypothalamicus).
На рис. 22 также видны сильвиев водопровод, соединяющий III и IV желудочки, сообщение IV желудочка с центральным каналом спинного мозга, передний и задний мозговые паруса, образующие tegmen ventriculi quarti, отдельные доли червя мозжечка, а также шишковидное тело, четверохолмие, ножки мозга, мост и продолговатый мозг.
На рис. 23, 24, 25 показаны боковые желудочки, верхняя поверхность мозолистого тела, островок и подкорковые ядра.
Полость бокового желудочка образована центральной частью (pars centralis) и передним, задним и нижним рогами (cornu ап-terius, posterius и inferius), залегающими соответственно в лобной, затылочной и височной долях мозга (см. также рис. 29—31, 130, 131). Передний рог ограничен сверху и спереди пучками волокон лучистости мозолистого тела (radiatio corporis callosi), медиально — lamina septi pellucidi, ла-тералыю и отчасти снизу — головкой хвостатого ядра. Через foramen interventri-culare передний рог и вся полость бокового желудочка сообщаются с III желудочком. Центральная часть бокового желудочка расположена в теменной доле и ограничена: сверху — волокнами лучистости мозолистого тела, снизу — хвостом хвостатого ядра и зрительным бугром, который покрыт сверху сосудистым сплетением бокового желудочка, телом и ножками свода. Задний рог ограничивают волокна мозолистого тела. На медиальной стенке заднего рога имеется возвышение — птичья шпора (calcar avis). Стенками нижнего рога являются: сверху и лате-рально — лучистость мозолистого тела и хвост хвостатого ядра, снизу — eminentia collateralis, медиально — морской конек (hippocampus). Спереди морской конек имеет несколько возвышений (pes hippocampi), с медиальной стороны к нему прикрепляется бахромка (fimbria hippocampi), переходящая сзади в ножку свода. В полости рога располагается сосудистое
сплетение бокового желудочка (plexus cho-rioideus ventriculi lateralis), которое при переходе в центральную часть образует расширение (glomus chorioideum).
В глубине полушарий на разрезах видны подкорковые ядра, состоящие из полосатого тела, ограды и миндалевидного тела, а также ядра зрительного бугра.
Полосатое тело (corpus striatum) образуют хвостатое и чечевицеобразное ядра (рис. 25, 130, 131). Хвостатое ядро (nucleus caudatus) состоит из передней утолщенной части — головки (caput nuclei caudati) и узкого хвоста (cauda nuclei caudati). Ядро располагается выше и латеральнее зрительного бугра; головкой оно достигает переднего продырявленного вещества. Направляясь назад, хвостатое ядро образует нижнелатеральную стенку переднего рога и центральной части бокового желудочка и заканчивается на верхней стенке нижнего рога.
Чечевицеобразное ядро (nucleus lenti-formis) лежит латеральнее зрительного бугра и ниже и латеральнее хвостатого ядра, отделяясь от них внутренней капсулой (capsula interna). Laminae medullares media-lis и lateralis делят ядро на три части, из которых две медиальные составляют бледный шар (globus pallidus), а латеральная — скорлупу (putamen).
Ограда (claustrum) располагается в основании островка латеральнее чечевицеобразного ядра, отделяясь от него наружной капсулой (capsula externa).
Миндалевидное тело (corpus amygdaloi-deum) лежит в передней части височной доли ниже чечевицеобразного ядра и ограды и кпереди от морского конька и верхушки нижнего рога (рис. 130).
На рис. 26 справа показан разрез через нижнюю часть височной доли и нижний рог бокового желудочка и разрез через ножку моЗга, на котором видны substantia nigra, nucleus ruber и substantia grisea centralis, расположенная вокруг водопровода мозга. На разрезе также видно деление ножки мозга на две части: вентральную — crus cerebri и дорсальную — tegmentum, называемую покрышкой (см. также рис. 33). Слева разрез проходит через мост, средние ножки мозжечка и мозжечок. На другом разрезе через мозжечок
Головной мозг и его оболочки
33
Caput nuclei caudati
Ventriculus tertius Sinus frontalis	I
Fissura longitudinalis cerebri /	/
Falx cerebri / /	/
Genu capsulae internae
/Crus anterius capsulae internae
' / Lamina medullaris medialis
I I Lamina medullaris lateralis
I II Globus pallidus
I I Putamen
Nucleus lentiformis
A. cerebri anterior
Capsula externa
Claustrum
Lamina septi pellucidi
Cornu anterius x.
Caput nuclei caudati
Foramen interventriculare
Adhaesio interthatamica Putamen^
Sinus spbenoparietalis
Claustrum
Thalamus^ Corpus fornicis
Sulcus lateralis
Insula
Gyrus insulae
. cerebri media
Crus fornicis
A. cerebri media
Plexus chorioideus ventriculi lateralis
Splenium corporis____
callosi
Crus posterius capsulae internae ulcus circularis insulae Thalamus Cauda nuclei caudati
Glomus chorioideum
.Calcar avis
Cornu posterius
Sulcus calcarinus
V. cerebri magna
xSinus rectus Tentorium cerebelli
Sinus sagittalis superior
Рис. 25. Вид боковых желудочков и подкорковых ядер на горизонтальных распилах головы. Вид сверху (3/4).
Справа распил сделан на уровне средины надбровной дуги, слева — на уровне средины расстояния между лобным бугром и надбровной дугой.
(рис. 134) слева видны ядра мозжечка: nuclei dentatus, emboliformis и globasus.
На рис. 32 показан промежуточный и средний мозг сверху. На верхней поверх
ности зрительного бугра, выступающей в среднюю часть бокового желудочка, в латеральной части идет пограничная полоса (stria terminalis), которая отделяет зритель-
3 Атлас. Часть I. Голова и шея.
34
Головной мозг и его оболочки
ный бугор от хвостатого ядра. По медиальному краю верхней поверхности на границе с внутренней поверхностью проходит другая полоска (stria medullaris thalami), несущая taenia thalami, к которой крепится эпителиальная пластинка верхней стенки III желудочка. Медиаль-нее зрительных бугров располагается надталамическая область (epithalamus), образуемая шишковидным тедрм (corpus pineale), к которому с обеих сторон от trigo-num habenulae подходят поводки (habenula), соединяющиеся как с шишковидным телом, так и между собой и образующие commissura habenularum. Со стороны III желудочка в основании шишковидного тела образуется углубление (recessus pinealis), ниже которого располагается задняя спайка (commissura posterior). Ниже шишковидной железы располагается крыша среднего мозга, или четверохолмие.
Крыша среднего мозга (tectum mesen-cephali) находится спереди и выше мозжечка между шишковидным телом сверху и передним мозговым парусом снизу (см. также рис. 22). На задней поверхности крыши (lamina tecti) лежат отделенные друг от друга крестообразной бороздой верхние (colliculus superior) и нижние (colliculus inferior) бугорки.
На другом рисунке (рис. 12) показаны верхняя, средняя и нижняя ножки мозжечка, связывающие мозжечок соответственно с четверохолмием, мостом и про-волговатым мозгом, а также задняя по-дерхность продолговатого мозга и дно IV желудочка.
Посредине задней поверхности продолговатого мозга проходит задняя срединная борозда (sulcus medianus posterior), по бокам которой располагаются нежные канатики (funiculus gracilis), а латеральпее их — клиновидные (funiculus cuneatus). Достигнув ромбовидной ямки, оба канатика утолщаются, образуя tuberculum nuclei gracilis и tuberculum nuclei cuneati.
Дно IV желудочка, или ромбовидную ямку (fossa rhomboidea), сверху и с боков ограничивают верхние ножки мозжечка, снизу и с боков — нижние. Срединной бороздой (sulcus medianus) ромбовидная ямка делится на правый и левый треугольники, вершины которых направлены
в латеральные карманы IV желудочка. Сверху вниз вдоль борозды тянется возвышение (eminentia medialis), ограниченное с латеральной стороны sulcus limitans. В верхней части возвышения над striae medullares ventriculi quarti расположен colliculus facialis, в нижней части под полосками находится trigonum n. hypoglossi, латеральнее которого лежит trigonum п. vagi. Кнаружи от медиального возвышения находится area vestibularis.
Полость IV желудочка заполнена цереброспинальной жидкостью. Вверху через водопровод мозга она сообщается с III желудочком, внизу — с центральным каналом спинного мозга и через aperturae mediana и laterales ventriculi quarti — с субарахноидальным пространством головного и спинного мозга.
Кровоснабжение головного мозга осуществляется артериями двух систем: общей сонной через внутреннюю сонную артерию и подключичной через позвоночную артерию (рис. 21, 28, 34).
Внутренняя сонная артерия, выйдя из canalis caroticus пирамиды височной кости, проникает через пещеристую пазуху, располагаясь в sulcus caroticus тела клиновидной кости. Затем артерия позади canalis opticus и ниже зрительного нерва делает крутой изгиб выпуклостью вперед, отдает здесь глазничную артерию и, пройдя через твердую мозговую и паутинную оболочки, попадает в субарахноидальное пространство, где делится на аа. cerebri anterior и media, a. chorioidea и a. communicans posterior.
Позвоночная артерия входит в полость черепа через большое затылочное отверстие, прободая membrana atlanto-occipi-talis posterior, твердую мозговую и паутинную оболочки, и проникает в субарахноидальное пространство. Затем артерия по clivus вдоль продолговатого мозга направляется вперед вверх и медиально навстречу одноименной артерии противоположной стороны, с которой сливается и образует a. basilaris. В полости черепа артерия отдает аа. spinales anterior и posterior, ряд мелких ветвей и a. cerebelli inferior posterior. A. basilaris направляется вперед и вверх в одноименной борозде моста, у передней
Головной мозг и его оболочки
35
Cellulae anteriores Cellulae mediae I LCellulae postenores \ i M. rectus medialis \ \ \ M. rectus inferior \ \ \ I N. oculomotorius (ramus inferior) \	\ \ \ \
N. opticus \ \	\ \ \ 1
N. abducens \ \ \	\ \ \
M. rectus lateralis \ \ \ \	\ \ \
Sinus ethmoidales
Cavum nasi
Bulbus olfactorius
Sinus ethmoidales (cellulae anteriores) / V. facialis
I I Septum orbitale
I I I M. obliquus superior /Saccus conjunctivae i Bulbus oculi
I I r^us superior и levator palpebrae superioris I I / N. frontalis
V. ophthalmica superior
< A. lacrimalis
/ Glandula lacrimalis
N. opticus
Fascia temporalis
Sinus sphenoidalis Diaphragma sellae
Sinus sphenoparietalis M. temporalis
Sinus cavernosus
Infundibulum
A. carotis interna
A. carotis interna A. cerebri media ^N. oculomotorius .A. basilaris
N. trigeminus
N. trochlearis
N. abducens
Lobus temporalis
A. cerebelli superior
A. labyrinthi N. facialis и n. stato-acusticus -_
Sinus petrosus superior
^Substantia nigra -----Cornu inferius
Nucleus ruber
Substantia grisea centralis
Sinus sigmoideus
Lobulus quadrangularis Tentorium cerebelli
Lobulus semilunaris inferior
Ventriculus quartus / Sinus transversus
Lobulus semilunaris superior
Vermis
Рис. 26. Вид полушарий большого мозга, моста и мозжечка на горизонтальных распилах головы. Вид сверху (3/4).
Справа распил произведен на уровне верхнеглазничного края, слева — на уровне средины глазницы.
части которого делится на конечные ветви аа. cerebri posteriores. На всем протяжении от артерии отходят многочисленные rami ad pontem, a. labyrinthi, a. cerebelli superior и a. cerebelli inferior anterior.
В области турецкого седла основные артерии мозга образуют своеобразное кольцо — circulus arteriosus cerebri (Willisii), обеспечивающее наилучшие условия кровоснабжения мозга и играющее большую роль
з*
36
Головной мозг и его оболочки
Рис. 27. Варианты в строении артериального круга мозга (схема).
при патологии артерий мозга. Артериальное кольцо мозга образуют спереди — a. communicans anterior и начальные от
резки аа. cerebri anteriores, с боков — конечные отделы аа. carotis internae и аа. communicans posteriores, сзади — началь
Головной мозг и его оболочки
37
ные отрезки аа. cerebri posteriores и развилка a. basilaris. Круг может быть замкнутым и открытым, причем первая форма встречается у мезоцефалов и слабо выраженных брахицефалов, вторая может встретиться у долихоцефалов1. У выраженных брахицефалов, наоборот, наблюдается увеличение числа анастомозов в кругу (рис. 27, а). Разомкнутым circulus arteriosus может быть как с реди при отсутствии а. communicans anterior (1,2%, рис. 27, б), так и сзади при отсутствии a. communicans posterior, которая справа отсутствует чаще (1,9%, рис. 27, в), чем слева (1,4%). Значительно чаще встречаются слабо развитые a. communicans posterior (24,5%, рис. 27, г) или a. communicans anterior (2,9%, рис. 27, д). Все эти особенности необходимо учитывать при перевязке сонных артерий.
Вены мозга идут самостоятельно, не сопровождая артерии, и делятся на поверхностные и глубокие (рис. 6, 11, 19—22, 32, 33). Среди поверхностных вен мозга можно выделить вены полушарий и вены основания мозга. Первые из них в числе 5—7 крупных вен делятся на vv. cerebri superiores, inferiores и v. cerebri media superficialis. Верхние вены имеют восходящее направление, вливаются в верхнюю продольную пазуху и состоят из лобных вен, вен центральных извилин и теменнозатылочных вен. Нижние вены имеют нис
ходящее направление, вливаются в поперечную или в верхнюю каменистую пазуху и состоят из височно-затылочных вен. Между верхними и нижними венами, разделяя их, в fossa lateralis cerebri распола
1 Формы изменчивости в строении артериального круга даны по материалам Ф. И. Валь-кера, Н. С. Сысак, И. Ф. Крупачева и Н. Н. Метальниковой, по Блекфорду и Фовсетту.
гается v. cerebri media superficialis, которая направляется вперед и вниз, вливается в теменно-основной или пещеристый синусы и отводит венозную кровь от прилегающих к сильвиевой яме лобной, теменной и височной долей мозга и задних отделов островка. V. cerebri media superficialis часто связана крупной анастомотической веной Троларда (v. anastomotica superior), идущей вдоль центральной борозды, с верхним продольным синусом. Другая анастомотическая вена Лаббе (v. anastomotica inferior) направляется от средней поверхностной вены мозга вниз и назад и впадает в поперечный синус.
Вены медиальной поверхности мозга вливаются в верхний продольный синус (рис. 22). Вены основания мозга впадают в v. cerebri anterior, v. basalis, vv. cerebri inferiores, которые вливаются во внутреннюю или в большую вены мозга и верхнюю каменистую или поперечную пазухи.
Поверхностные вены мозга образуют множественные соединения как в пределах одной вены, так и друг с другом. Они также широко анастомозируют с глубокими венами, соединяя в единую сеть все вены мозга.
Глубокие вены собираются в v. cerebri magna (Galeni), которая вливается в прямой синус (рис. 22, 32). Ствол больной вены мозга, длиной от 0,5 до 3 см, располагается в поперечной щели мозга в области incisura tentorii и образуется за счет слияния 4—15 вен, отводящих основную массу венозной крови от вен хориоидальных сплетений, проводящих путей белого вещества, базальных ганглиев, вен эпендимы желудочков, эпифиза, ножек мозга, мозолистого тела, варолиева моста, медиальных отделов затылочных долей мозга и передневерхних отделов мозжечка (Д. Б. Беков).
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ
(рис. 28)
Определение проекций основных бэрозд, извилин и сосудов производится по наиболее простой и общепринятной схеме Кренлейна. Для построения схемы на по
кровы черепа наносят следующие линии: первая — горизонтальная линия от нижнего края глазницы к верхнему краю наружного слухового прохода; вторая —
38
Головной мозг и его оболочки
Gyrus postcentralis
Sulcus centralis
A. cerebri posterior
A. basilaris
A. cerebri anterior
A cerebri media
A. meningea media (ramus -frontalis) A. meningea media (ramus parietalis)
Sinus cavernosus
. meningea media
. carotis externa
A. carotis interna
carotis communis
Рис. 28. Схема черепно-мозговой топографии (по Р. Кренлейну и С. С. Брюсовой)
параллельно первой через верхний край глазницы. Третья — сагиттальная от nasion к inion.
Перпендикулярно к ним проводят три вертикальные линии до пересечения с сагиттальной: переднюю — от средины скуловой дуги, среднюю — от средины суставного отростка нижней челюсти, заднюю — от задней точки основания сосцевидного отростка.
Sulcus centralis (Rolando) проецируется по линии, проведенной от точки пересече
ния передней вертикали с верхней горизонталью к точке пересечения задней вертикали с сагиттальной линией. Длина роландовой борозды определяется частью этой линии, заключенной между средней и задней вертикалями. Спереди к центральной борозде прилегает gyrus precentralis, сзади — gyrus postcentralis.
Sulcus lateralis (Sylvii) проецируется no биссектрисе угла, образованного верхней горизонталью с проекцией центральной борозды.
Головной мозг и его оболочки
39
Pars centralis
Lobus parietalis
Recessus
Recessus pineahs
Lobus occipitalis Cornu posterius -Aqueductus cerebri
Ventriculus quartus —
1
Canalis centralis---------
\
Foramen interventriculare
Lobus frontalis
ornu anterius
Lobus temporalis
inferius
Recessus lateralis ventriculi quarti
Рис. 29. Топография желудочков мозга сбоку (схема).
Ventriculus tertius
-Recessus opticus infundibuli
Следует иметь в виду, что расположение и стррение борозд и извилин у брахи- и долихоцефалов неодинаковое. У первых чаще встречается почти вертикальное расположение борозд и извилин, у вторых —-косое (А. М. Доведов). В строении подкорковых узлов также наблюдается индивидуальная изменчивость. В одних случаях ядра полосатого тела вытянуты в сагиттальном направлении и разобщены друг от друга, в других, наоборот, слиты (М. С. Короткевич).
Большой практический интерес представляют данные о топографии желудочков
мозга. В. Ф. Машанский выявил две формы боковых желудочков мозга. У брахицефалов желудочки чаще круто изогнуты, небольшой длины, передние рога обращены вниз и кнаружи, задние рога чаще имеют форму пирамиды, нижние — направлены вперед, в сторону и вниз (рис. 25). У долихоцефалов желудочки чаще более пологие, передние рога направлены вперед параллельно сагиттальной плоскости, задние рога сравнительно длинные и обращены к средней линии, нижние рога расположены более горизонтально, чем у брахицефалов (рис. 23).
40
Головной мозг и его оболочки
Foramen interventriculare
Рис. 30. Топография желудочков мозга спереди (схема).
Я 1 ш	f , 1  /	/ Г	|/\ \ \ ||	V(	/? \^\ -	у**	\	\ /\	|Ж\	W 7 г ' Лг \  \ //J\\ 7 /X хЛ ' I	/	/	1 / \ у\ у	/	1 / \ .7	1	\ ' Ventriculus tertius	Т''	7^( ' Г	***  Y<FyL	V—	Л	\ v ₽ ***'т^~к *r-**>v i Aqueductus cerebri	,		 Ventriculus quartus	\	> 1	V4	X ' ^-1iJwi. Canalis centralis	* A  	Pars centralis 1	Cornu anterius 	— Cornu inferius \ \ \ \_J\ /	/ \ \ \	\ r '*'*> \ \ . \ \ \ \ \ F \	\	v \ \ \ \	\	Cornu posterius \ \ \ \ \ Foramen interventriculare Recessus lateralis ventriculi quarti
Рис. 31. Топография желудочков мозга сзади (схема).
Внутреннее основание черепа
41
При производстве пункции бокового желудочка необходимо знать глубину залегания отдельных его отделов. По данным В. Ф. Машанского, эти расстояния от внутренней поверхности черепа следующие: от точки на уровне glabella и на 2 см ла-терально от срединной линии до переднего рога — 3,4—5,5 см, от точки на венечном шве и на 2 см латерально от срединной линии отвесно вниз до крыши переднего рога — 3,2—5,8 см; от точки на 4 см вверх и 3 см назад от наружного слухового прохода до желудочкового треугольника — 2,4—3,9 см; от затылочной кости до заднего рога — 1,0—4,6 см.
При производстве пункции бокового желудочка необходимо знать проекции его на покровы черепа. Эти проекции спереди, сбоку и сзади схематично показаны на рис. 29, 30 и 31.
Для определения проекций артерий мозга С. С. Брюсовой к схеме Кренлейна была добавлена третья горизонталь, которая проводится параллельно первым двум из точки пересечения задней вертикали с проекцией сильвиевой борозды.
Sinus cavernosus и проходящая через него a. carotis interna проецируются в передненижнем четырехугольнике.
A. cerebri anterior в начальной своей части проецируется в точке пересечения передней вертикали со средней горизонталью или позади нее, часть артерии, огибающая мозолистое тело, располагается кпереди от передней вертикали. Конечная часть артерии, расположенная над мозолистым телом, проецируется вдоль или параллельно верхней горизонтали.
A. cerebri media проецируется вдоль сильвиевой борозды. A. vertebralis, а затем а. basilaris проецируются на область сосцевидного отростка и наружного слухового прохода.
Проекция передней части a. basilaris достигает средней вертикали.
Начало a. cerebri posterior проецируется в области пересечения средней вертикали со средней горизонталью. Ствол артерии проецируется параллельно средней горизонтали, височные ветви располагаются ниже, а затылочные ветви — выше средней горизонтали.
ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
Basis cranii interna (рис. 32—34)
Внутреннее основание черепа образуют передняя, средняя и задняя черепные ямы, из которых передняя черепная яма расположена выше средней, а средняя выше задней черепной ямы.
Передняя черепная яма отграничена от средней черепной ямы краями малых крыльев клиновидной кости и костным выступом, расположенным между зрительными каналами. В передней черепной яме располагаются лобные доли мозга, извилины которых оставляют на поверхности ямы impressiones digitatae. Спереди к яме прилегают лобные пазухи, снизу — глазницы, ячейки решетчатой кости, полость носа и основная пазуха. Спереди от петушьего гребня имеется foramen caecum, в дне которого иногда имеется отвер
стие, пропускающее маленькую вену, которая соединяет sinus sagittalis superior с венами носа. По бокам от crista galli располагаются обонятельные луковицы. К ним подходят пп. olfactorii, проникающие через продырявленную пластинку из полости носа. Через lamina cribrosa проходят также решетчатые артерии, вены и нервы, снабжающие твердую мозговую оболочку передней черепной ямы.
Средняя черепная яма отграничена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Среднюю часть ямы занимает турецкое седло, покрытое сверху diaphragma sellae. Через отверстие в ней проходит воронка, заканчивающаяся придатком мозга (рис. 22). Спереди от воронки на
42
Внутреннее основание черепа
Commissura habenularum
Colliculus superior
Bulbus olfactorius
А. и n. ethmoidales antenores, покрытые надкостницей
А. и n. ethmoidales pnsteriores. покрытые надкостницей M. obliquus superior
in. supratrochlearis
/N. supraorbitalis (ramus medialis)
N. supraorbitalis (ramus lateralis)
N. trochlearis
Fossa cranii anterior
N. lacrimalis
Tractus olfactorius
A. ethmoidalis posterior
Genu corporis callosi
A. cerebri anterior
Cavum septi pellucidi
Cornu anterius
Lamina septi pellucidi
Columna fornicis
Ventriculus tertius
Colliculus inferior
A. cerebri posterior
Stria terminalis ~ Taenia chorioidea—
Corpus adiposum orbitae N. frontalis
Trigonum habenulae Habenula
Apertura sinus frontalis Sinus frontalis
V. cerebri media superficialis
Caput nuclei caudati
A, cerebri media
4Ramus tentori’
Vv. cerebri inferiores
Sinus rectus
Tentorium cerebelli
V. cerebri magna
Corpus pineale Pulvinar
Рис. 32. Вид промежуточного и среднего мозга сверху. Передняя и средняя черепные ямы, намет мозжечка. Вид сверху (3/4).
Круговым распилом удалена верхняя часть мягких тканей н костей свода черепа; удалены полушария большого мозга; в передней черепной яме вскрыты лобные пазухи, справа — верхняя стенка глазницы.
Velum medullare anterius
Frenulum veli medullaris ariterioris
Adhaesio interthalamica
Stria medullaris thalami
V. thalamostriata
_V. cerebri interna

диафрагме седла лежит перекрест зрительных нервов, латерально от которого располагаются изгибы («сифоны») внутренних сонных артерий. От них отходят глазничные артерии, которые совместно со зритель
ными нервами проникают в зрительные каналы.
Сбоку к турецкому седлу прилегает пещеристая пазуха. Через ее толщу в sulcus caroticus проходит внутренняя сонная ар-
Внутреннее основание черепа
43
М. obliquus superior
N. supratrochlearis
A. communicans anterior Bulbus olfactorius
N. supraorbitaiis (ramus medialis)
| A supraorbitaiis
I / N supraorbitaiis (ramus lateralis)
А. и n. ethmoidales anteriores
A. supraorbitaiis -
M. rectus medialis \	\
V	X	X
А. и n. ethmoidales posteriores
Glandula lacrimalis
/ V ophthalmica superior t / A.
lacrimalis
N. lacrimali*»
N. nasociliaris /X
Aa. ciliares posteriores longae и breves yx. ^>4/ / /
A. ophthalmica
N. trochlearis
A. carotis interna
N. oculomotorius
A. ethmoidalis posterior
-Tractus olfactorius
N. ophthalmicus
N. maxillaris—.
Pedunculus cerebri—
N. mandibularis----
A. communicans posterior___
_ A. cerebri anterior
Rami miningei из nn.
w. maxillaris и mandibularis
—Q— A. cerebri media
N. trigeminus
A. meningea media
Crus cerebri
"N. trochlearis
Substantia nigra
Nucleus ruber
Tegmentum
N. trigeminus
-	Sinus petrosus superior
-	Substantia grisea centralis
—	Lobus centralis
Aqueductus cerebri
Culmen
-----Lobulus
quadrangularis Lobulus semilunaris superior
Vv. cerebelli superiores
Sinus transversus
Sinus sagittalis superior Sinus rectus
Рис. 33. Средняя и задняя черепные ямы. Вид на ножки мозга и мозжечок. Головные нервы. Вид сверху (3/4).
То же, что и на рис. 32. Кроме того, удалены промежуточный мозг, четверохолмие и намет мозжечка; в передней черепной яме вскрыты верхние стенки обеих глазниц и отпрепарированы сосуды и нервы, проникающие в глазницу из полости черепа.
терия и п. abducens (рис. 18). В наружной и верхней стенках пазухи над внутренней сонной артерией или латерально от нее располагаются nn. oculomotorius, trochlearis, ophthalmicus (ветвь тройничного
нерва), которые проникают в глазницу через верхнюю глазничную щель. Здесь же, располагаясь латеральнее от нервов, проходит v. ophthalmica superior или inferior и вливается в пещеристую пазуху.
44
Внутреннее основание черепа
Sinus
Plexus
Septum nasi Cavum nasi I Sinus sphenoidalis \ Sinus intercavernosi anterior I I | M. rectus medialis \ I I M. rectus inferior I	\ \ \ 1
N. oculomotorius \	\	\ ' I
N. abducens
M. rectus lateralis \ Sinus sphenoparietalis \	\
A. carotis interna
N. ophthalmicus
N. maxillaris \
A. cerebri anterior intercavernosi posterior A. cerebri media,, communicans posterior
N. mandibularis.
venosus foraminis ovalh
A. cerebri posterior
A. cerebelli superior-A. basilaris— Sinus petrosus inferior — A. cerebelli inferior anterior —r
N. facialis
N. stato-acusticus -
N. vagus
A. cerebelli inferior posterior
Canalis centralis /
Fossa cranii posterior
Foramen magnum
sinus ethmoidales
Hypophysis I Cellulae anteriores Cellulae mediae I	i
I	I Cellulae posteriores
/А. и n. ethmoidales anteriores I А. и n. ethmoidates posteriores I I A. ophthalmica / / / Orbita (paries inferior) N. maxillaris / A. infraorbitalis N. infraorbitalis / N. zygomaticus / A. maxillaris \ / /A temporalis profunda anterior X/	M. temporalis
/ /	A cerebri media
/ /	/ Ganglion semilunare
A. meningea /к <	.л N. petrosus
/ у jK	/ N. petrosus
X ^Cochlea
X ^Ganglion geniculi jL ^Membrana tympani л	Cavum tympani
^Malleus I ncus Vestibulum
Canalis semicircularis lateralis _^.Aditus ad antrum
L___—Antrum mastoideum
media major minor
N. facialis
^N. stato-acusticus
Sinus petrosus superior "Sinus petrosus inferior Sinus sigmoideus
A. vertebralis
Plexus basilaris
N. accessorius
к Medulla spinalis Sinus transversus
A. meningea posterior Sinus occipitalis
Sinus sagittalis
superior
Confluens sinuum
Рис. 34. Средняя и задняя черепные ямы. Головные нервы. Синусы твердой мозговой оболочки, артериальное кольцо мозга. Глазницы. Среднее и внутреннее ухо. Вид сверху (3/4).
То ясе, что на рис. 33; кроме того, удалены мозжечок, мост и продолговатый мозг; вскрыты синусы твердой мозговой оболочки; в передней черепной яме вскрыты ячейки решетчатой кости и верхняя стенка полости носа; отпрепарированы нервы, прони-кающие из полости черепа в левую глазницу и правую крылонебную ямку; в средней черепной яме справа удалена верхняя стенка внутреннего и среднего уха.
Наружное основание черепа
45
Сзади и латерально от турецкого седла на impressio trigemini пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки помещается ganglion semilunare (Gasseri) тройничного нерва. Вторая и третья ветви этого нерва выходят из средней черепной ямы, вторая через круглое, а третья через овальное отверстия. Позади и кнаружи от овального отверстия расположено остистое отверстие, через которое в полость черепа проникает средняя оболочечная артерия.
В стороны от турецкого седла в боковых отделах средней черепной ямы располагаются височные доли мозга. К передней поверхности пирамиды височной кости прилегают барабанная полость, сосцевидная пещера и полости внутреннего уха (рис. 34, 51).
Задняя черепная яма вмещает продолговатый мозг, мост и мозжечок (рис. 11, 12, 33, 34). В передней части ямы на clivus располагаются мост, основная артерия с ее ветвями, а в толще твердой мозговой оболочки — венозное сплетение (plexus basilaris} и по краям от него нижние каменистые синусы. Большая часть задней черепной ямы занята мозжечком. Сверху и с боков в ней располагаются поперечные и сигмовидные пазухи.
От большей части полости черепа задняя черепная яма отделена наметом мозжечка, в переднем отделе которого имеется incisura tentorii, пропускающая стволовую часть головного мозга.
Основные отверстия и каналы, соединяющие заднюю черепную яму с соседними областями, размещаются в основном в передних двух третях ямы. На задней поверхности пирамиды височной кости выше других отверстий располагается внутреннее слуховое отверстие, через которое идут пп. facialis, stato-acusticus и a. labyrinthi. Ниже, через рваное отверстие, проходят: спереди и сверху пп. glossopharingeus, vagus, accessorius и sinus petrosus inferior, сзади и ниже — v. jugularis interna. Еще ниже, через canalis hypoglossi, идут n. hypoglossus и plexus venosus canalis hypoglossi. В средине задней черепной ямы располагается foramen magnum, пропускающее продолговатый мозг и его оболочки, позвоночные артерии и radices spinales добавочного нерва.
У заднего края борозды сигмовидного синуса или рядом с ним в заднюю черепную яму открываются одно или несколько сосцевидных отверстий,- пропускающих v. emissaria mastoidea и г. meningeus затылочной артерии.
НАРУЖНОЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА Basis cranii externa (рис. 35—37)
Наружное основание черепа принято делить на передний и задний отделы линией, проходящей через сосцевидные отростки и передний край большого затылочного отверстия.
К средине задней части переднего отдела основания черепа прилегает свод носоглотки, ограниченный fascia pharyngobasi-laris. Линия прикрепления фасции на основании черепа направляется от tuberculum pharyngeum затылочной кости латерально, затем спереди от canalis caroticus пирамиды
височной кости до spina angularis основной кости; отсюда вперед и внутрь вдоль медиальной части хряща слуховой трубы, затем фасция пересекает снизу слуховую трубу и направляется к внутренней пластинке крыловидного отростка основной кости. Позади и по бокам глотки от наружного основания черепа начинаются важные в практическом отношении межкрыловидная, шило-глоточная и предпозвоночная фасции. Первая из них располагается между медиальной и латеральной крыловид-
Наружное основание черепа
Рис. 35. Разновидности наружного основания черепа (фотография).
Справа — долихоцефал (черепной показатель 68,3); слева — брахицефал (черепной показатель 89,6).
ными мышцами и разделяет межкрыловид-ное и парафарингеальное клетчаточные пространства. На основании черепа эта фасция начинается от fissura petrotympanica (Glaseri), spina angularis, от медиальных краев остистого и овального отверстий и заканчивается на наружной пластинке крыловидного отростка.
Шило-глоточная фасция отделяет задний отдел парафарингеального пространства от переднего, а снаружи и спереди — от околоушной железы. Фасция начинается от боковой стенки глотки, а на основании черепа прикрепляется спереди от canalis caroticus, далее вдоль костного гребня, ограничивающего спереди и снаружи canalis caroticus и fossa jugularis, к шиловидному отростку, а от него вдоль костного гребня к сосцевидному отростку.
Шилоглоточную фасцию прободают тонкие нервы глоточного сплетения и ветви восходящей глоточной артерии, направляющиеся к боковой стенке глотки и мягкому небу. В 21% случаев у основания
черепа фасцию прободает восходящая глоточная артерия, которая затем направляется в мягкое небо (В. С. Золотко). Указанные сосуды и нервы связывают переднее и заднее парафарингеальные пространства.
Другая особенность переднего отдела наружного основания черепа заключается в том, что здесь располагается основная часть отверстий, через которые проходят сосуды и нервы, причем наиболее крупные и важные отверстия (foramen lacerum, начало canalis caroticus, foraminis spinosum и ovale) располагаются по линии, соединяющей резцовое и шило-сосцевидное отверстия, или в непосредственной близости от нее (П. А. Куприянов).
В заднем отделе наружного основания черепа располагаются большое затылочное отверстие и несколько эмиссариев (vv. emissariae condyloidea, occipitalis и plexus venosus canalis hypoglossi), связывающих синусы твердой мозговой оболочки с plexus venosus suboccipitalis, vv. vertebralis и cer-vicalis profunda.
Наружное основание черепа
47
N. palatinus anterior, a. palatina descenders
Fornix pharyngis Concha nasalis inferior / Septum nasi (pars ossea, pars cartilaginea) | / nasi I I I
Vestibulum
Concha nasalis media
М. tensor veli palatini / Sinus maxillaris
Hamulus pterygoideus
Lamina lateralis processus pterygoidei Г Fascia buccopharyngea / Fascia pharyngoprevertebralis
Orbita (paries superior)
Nn. tensoris veli palatini и pterygoideus I medialis
* Plexus pterygoideus
/ N. buccalis
/ / M. temporalis
Fascia stylopharyngea
N. opticus
M. masseter
A. ophthalmica
N. maxillaris
M. temporalis .	7
N. и a. temporales profundae Я
N. alveolaris inferior
Жировая клетчатка наружного отдела переднего парафарин-/ геального пространства
Lig. sphenomandibulare
Fossa infratemporali
A. maxillaris
N. buccalis-----
N. lingualis___
N. alveolaris inferior-
N. auriculotemporalis —
A. pharyngea ascenders
L I
A. carotis interna
A. meningea media
V. jugularis interna _V. retromandibularis — N. facialis
Межкрыловидная фасция
N. facialis
Processus styloideus
"—Ложе околоушной железы Ложе m. rectus capitis
** anterior
-^-Ложе m. rectus capitis lateralis
Ложе m. digastricus
Ложе m. sternocleidomastoideus
Ложе m. splenius capitis
Ложе m. longissimus capitis
N. accessorius /
A. occipitalis a
N. hipoglossus
N.
vagus /	/
N. caroticus internus / Вена plexus venosus canalis hypoglossi /
Recessus pharyngeus)
\ Ложе m. obliquus capitis superior \ Condylus occipitalis
4. .	Вена plexus venosus suboccipitalis
Xu Ложе m. rectus capitis posterior major x. Ложе m. semispinalis capitis
\ Ложе m. rectus capitis posterior minor Глубокая клетчатка задней области шеи
Lamina prevertebralis fasciae cervicales /
V. emissaria condyloidea
I	Позадиглоточное пространство
/	- | Lig. nuchae
/ I Cerebellum
/ Вена plexus venosi vertebrales externi posterior A. vertebralis
Ложе m. longus capitis
Рис. 36. Сосуды, нервы и фасциальные листки, расположенные на наружном основании черепа (2/3).
Удалены твердое и мягкое небо и альвеолярный отросток и вскрыты полость носа и свод глотки. Слева — вскрыта гайморова полость, перепилена ветвь нижней челюсти и пересечены жевательная и височная мышцы, удалены околоушная железа и мышцы из их фасциальных влагалищ; справа — удалены нижняя стенка и содержимое глазницы, крыловидный отросток и почти все мышцы и клетчатка до кости.
48	Область сосцевидного отростка
Foramen incisivum
Sutura palatina mediana
Sutura palatina transversa
Processus alveolaris
Palatum osseum
Foramen lacerum
Processus styloideu
Canalis caroticus
Chorda tympani
missaria condyloidea
Condylus occipitalis
Canalis condylaris
Protuberantia occipitalis externa
Os palatinum (lamina horizontalis) Spina nasalis
Foramen palatinum majus
Foramina palatina minora Arcus zygomaticu Fossa temporalis-Vomer
Hamulus pterygoideu medialis processus pterygoidei Lamina lateralis processus pterygofdei Fossa infratemporalis Fossa mandibularis (facies articularis Foramen ovale
Foramen spinosum
Lamina
Foramen stylomastoideum
Fossa jugularis
Tuberculum pharyngeum
Linea nuchae superior
A. palatina major и n. palatinus anterior palatina minor и n. palatinus medius L palatina minor и n. palatinus posterior A. canalis pterygoidei
N. petrosus major Ganglion oticum
N. petrosus minor
N. tensoris tympani • meningea media
A. carotis interna
N. caroticus internus
N. glossopharyngeus . vagus
• hypoglossus
. accessorius
V. jugularis interna
N. facialis
ена plexus venosus canalis hypoglossi A. Spinalis anterior
A. vertebralis
Рис. 37. Наружное основание черепа (2/3).
Слева — сохранены сосуды и нервы, проникающие в полость черепа и выходящие из него; справа — показаны ли-нии прикрепления фасций на основании черепа: синим пунктиром — fascia pharyngobasilaris, зеленым — шило-глоточная фасция, красным — межкрыловидная фасция.
ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА И ОРГАН СЛУХА
Область сосцевидного отростка и орган слуха изложены вместе, так как топографо-анатомически и хирургически они неразрывно связаны друг с другом.
Небольшие размеры элементов, составляющих среднее и внутреннее ухо, близость к ним и к сосцевидному отростку головного мозга и его оболочек, важных
сосудов и нервов, возможность возникновения при отите и мастоидите грозных осложнений (менингит, отогенный сепсис, тромбофлебит синусов, абсцесс мозга и др.), требующих немедленного оперативного вмешательства, — все это требует от хирурга точных топографо-анатомических знаний при производстве операций в этой области.
Область сосцевидного отростка
49
N. occipitalis minor
Ветвь a. occipitalis
auricularis
auricularis
auricularis
(ramus posterior)
Рис. 38. Подкожные сосуды и нервы сосцевидной области и задней поверхности наружного уха. Вид справа и снаружи (1,5/1).
Удалена только кожа.
posterior
posterior
magnus
ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА
Regio mastoidea
(рис. 38—46, 52, 55, 125, 131)
Кожные границы области спереди, снизу и сзади соответствуют очертаниям сосцевидного отростка височной кости. Сверху границей служит условная линия, являющаяся продолжением скулового отростка височной кости кзади.
Кожа подвижна, с трудом берется в складку, в заднем отделе области покрыта волосами и более толста, чем в переднем.
В подкожной клетчатке расположены задние ушные артерия и вена, лимфатические сосуды и узлы, задняя ветвь большого ушного нерва, ветви ма
лого затылочного нерва и задняя ушная мышца. Последняя подходит приблизительно к средине задней поверхности ушной раковины и иннервируется задним ушным нервом из лицевого нерва.
Надкостница прочно связана с костью, особенно в местах прикрепления мышц. В области треугольника Шипо она отделяется сравнительно легко.
Сосцевидный отросток по форме напоминает конус с основанием вверху. Наблюдаются две крайние формы отростка: при одной из них отросток имеет
4 Атлас. Часть!. Голова и шея.
50
Область сосцевидного отростка
М. obliquus auriculae
Сухожилие m. sternocleidomastoideus
M. auricularis poster
• transversus auriculae
Auricula
A. auricularis posterior
V? auricularis posterior
N. auricularis posterior
Рис. 39. Мышцы, сосуды и нервы сосцевидной области и задней поверхности наружного уха. Вид справа и снаружи (1,5/1).
Удалены кожа и подкожная клетчатка вместе с расположенными в ней сосудами и нервами.
широкое основание и небольшую высоту, при другой — узкое основание и значительную высоту (Ф. И. Валькер) (рис. 41).
В передневерхней части отростка выделяют треугольник Шип о, имеющий гладкую поверхность и соответствующий расположенной в глубине сосцевидной пещере (рис. 40). Сверху он ограничен продолжением назад верхнего края скуловой дуги. При наличии височной линии последняя может служить ориентиром, приблизительно указывающим уровень дна средней черепной ямы, что следует учитывать при трепанации сосцевидного отростка. Спереди треугольник ограничен задним краем наружного слухового прохода и костным выступом — spina supra meatum, сзади — сосцевидным гребешком.
В задневерхней части области на границе с затылочной костью имеется индивидуально выраженное сосцевидное отверстие, пропускающее v. emissaria mastoidea, которая впадает в поперечный или сигмовидный синусы.
По удалении наружной стенки отростка открываются различные по величине и форме ячейки (клетки). В зависимости от того, как выражены эти клетки, сосцевидный отросток может быть пневматическим (крупные ячейки заполняют весь отросток) (рис. 131), склеротическим (клеток почти нет) и диплоэтическим (мелкие клетки, содержащие костный мозг). В строении клеток сосцевидного отростка часто встречается сочетание пневматического и дипло-этического видов (рис. 42).
Область сосцевидного отростка
51
V. emissaria mastoidea
Processus mastoideus
A. occipitalis
V. occipitalis
---M. temporalis
’ Spina supra meatum
Meatus acusticus externus
— Fascia parotidea
- N. и a. auriculares posteriores
Рис. 40. Сосцевидный отросток и треугольник Шипо. Вид справа и снаружи (1,5/1).
Все мягкие ткани удалены до кости; треугольник Шипо ограничен красной пунктирной линией.
Рис. 41. Разновидности сосцевидного отростка (фотография).
а — отросток с узким основанием и большой высотой; б — отросток с широким основанием и малой высотой.
В глубине кости, в границах треугольника Шипо, располагается самая большая ячейка (antrum mastoideum) (рис. 42, 52, 55). Наружной стенкой полости является толща кости, в среднем равная 10 мм при
колебаниях от 4 до 18 мм и отделяющая ее от поверхности сосцевидного отростка (С. Н. Ящинский, И. Я. Сендульский). Внутренняя стенка отделяет полость от задней черепной ямы и иногда от сигмовид-
4
52
Область сосцевидного отростка
A. occipitalis
V. occipitalis
V. emissaria mastoidea
Cellulae— mastoidede
М. temporalis
Fascia temporalis
Glandula parotis
Meatus acusticus externus
Cellulae mastoideae
Рис. 42. Сосцевидная пещера и ячейки сосцевидного отростка. Вид справа и снаружи (1,5/1).
Удален наружный слой кости сосцевидного отростка до обнажения клеток и пещеры отростка.
ного синуса, который может вплотную подходить к полости и значительно приблизиться к задней стенке наружного слухового прохода. Сверху полость отграничена от средней черепной ямы костной пластинкой, составляющей продолжение tegmen tympani. Снизу и сзади antrum mastoideum сообщается с клетками сосцевидного отростка. В верхней части передней стенки располагается отверстие aditus ad antrum, которое ведет в recessus epitympanicus барабанной полости. На медиальной стенке aditus ad antrum имеется два гладких возвышения prominentia canalis semicircularis lateralis, содержащее латеральный полукружный канал, и prominentia canalis facialis, содержащее канал лицевого нерва (рис. 55). Другим важным образованием, имеющим отношение к сосцевидной пещере, является сигмовидный синус. Обычно он отделен от пещеры довольно толстой кост
ной пластинкой. Однако встречаются случаи, когда -эта пластинка настолько тонка, что синус вплотную подходит к задней стенке пещеры и значительно приближается к задней стенке наружного слухового прохода (предлежащий синус). Предлежание чаще встречается у брахицефалов при слаборазвитом сосцевидном отростке и незначительной его пневматизации (А. Иванов, Д.И. Ярославская). У детей предлежание синуса не встречается (И. Е. Давыдов).
Следует иметь в виду, что справа сигмовидный синус обычно расположен ближе к задней стенке наружного слухового прохода и к поверхности сосцевидного отростка, чем слева (И. Е. Давыдов). Близость сигмовидного синуса и каналов к сосцевидной пещере всегда нужно иметь в виду при трепанации сосцевидного отростка.
Орган слуха и равновесия
53
Antrum mastoideum
V. occipitalis —
A. occipitalis
V. emissaria mastoidea
Cavum tympani
Chorda tympani
Glandula parotis
. facialis
V. temporalis superficialis A. temporalis superficialis
N. auricularis posterior
A. auricularis posterior
N. auriculotemporalis (rami temporales superficiales)
Membrana tympani
M. sternocleidomastoideus
M. splenius capitis /
M. longissimus capitis
M. digastricus (venter posterior)
Рис. 43. Канал лицевого нерва, лицевой нерв и барабанная струна. Вид справа и снаружи (1,5/1).
Кость сосцевидного отростка удалена до канала лицевого нерва.
ОРГАН СЛУХА И РАВНОВЕСИЯ
Organum stato-acusticum
НАРУЖНОЕ УХО А иг is externa (рис. 38, 39, 47—52, 131, 134)
Наружное ухо представлено ушной раковиной (auricula) и наружным слуховым проходом (meatus acusticus externus). Основу ушной раковины, за исключением мочки уха, составляет хрящ, образующий рельеф уха.
Хрящ покрыт кожей, на которой у взрослых растут волосы, особенно хорошо выраженные в области козелка, противо-козелка и вырезки между ними. В коже
расположены сальные железы, наиболее многочисленные в cavum conchae; в коже наружного слухового прохода они сменяются серными. К ушной раковине прикрепляются мышцы: mm. auriculares anterior, superior и posterior. Другие мышцы целиком расположены на раковине. Спереди mm. helices major и minor, mm. tragicus и antitragicus, сзади — mm. transversus и obliquus auriculae.
Fossa cranii posterior . (sinus sigmoideus)
V. emissaria mastoidea
V. occipitalis
Incus Malleus
Antrum mastoideum
Fossa cranii media (dura mater encephali)
. tensor tympani
Chorda tympani
A. occipitalis
V. retromandibularis
M. digastricus (venter posterior)
Gl. parotis
Cavum tympani
N. facialis
M. temporalis
M. pterygoideus lateralis Processus condylaris (caput mandibulae)
A. temporalis superficialis N. facialis
Рис. 44. Сигмовидный синус, канал лицевого нерва, барабанная полость, слуховые косточки и средняя черепная яма. Вид справа и снаружи (1,4/1).
То же, что на рис. 43; кроме того, обнажены твердая мозговая оболочка сигмовидного синуса и средней черепной ямы, удалена наружная стенка барабанной полости.
N facialis
Canalis semicircularis posterior Sinus sigmoideus
Canalis semicircularis lateralis
/ Fenestra vestibuli
/	/ Sinus tympani
Fossa cranii media
M. temporalis
A. occipitalis-
V. occipitalis
—M. tensor tympani
----Promontorium
Arcus zygomaticus
"“A. carotis interna
-N. caroticus internus (ветвь ganglion cervicale superior)
N. auriculotemporalis
M. pterygoideus lateralis
M. masseter
^Processus styloideus
^A. maxillaris
A. temporalis superficialis
М. sternocleidomastoideus /
М. splenius capitis
М
/ М. digastricus . longissimus capitis
V. jugularis interna (venter posterior)
Mandibula ч	A. carotis externa
Gl. parotis V. retromandibularis
Рис. 45. Барабанная полость и прилегающие к ней сигмовидный синус, верхняя луковица внутренней яремной вены, внутренняя сонная артерия и средняя черепная яма. Вид справа и снаружи (1,1/1).
То же» что на рис. 44. Кроме того, вскрыт сигмовидный синус, латеральный и задний полукружные каналы, удалены слуховые-косточки и обнажены внутренняя яремная вена и внутренняя сонная артерия.
Орган слуха и равновесия
55
Canalis semicircularis posterior Canalis semicircularis lateralis Canalis facialis
Vestibuium N facialis 9oc*l,ea /	/	/ Lobus
temporalis
M. temporalis
Sinus transversus
Cerebellum
N. caroticus internus
A. carotis interna Arcus zygomaticus
N. auriculotemporalis
M. pterygoideus lateralis
M. masseter
М. obliquus — capitis superior
M. obliquus -capitis inferior
A. maxillaris
Fascia stylopharyngea N. glossopharyngeus vagus
Sinus sigmoideus /	/ /
A. vertebralis / /
A. occipitalis /
Bulbus venae jugularis superior
1	\	\\ N
I I \	\ Processus styloideus
II \	N. accessorius
|	I V. jugularis interna
I	Gl. parotis
A. carotis externa
V. retromandibularis
Рис. 46. Внутреннее ухо и прилегающие к нему мозжечок, височные доли мозга, верхняя луковица внутренней яремной вены и внутренняя сонная артерия. Вид справа и снаружи (1,1/1).
Удалена наружная стенка внутреннего уха. Обнажены мозжечок, височная доля мозга и вскрыта верхняя луковица внутренней яремной вены.
Артерии передней поверхности ушной раковины происходят из поверхностной височной артерии, задней — от задней ушной артерии. Вены сопровождают одноименные артерии.
Лимфатические сосуды ушной раковины впадают в лимфатические узлы, расположенные в области околоушной железы и сосцевидного отростка (рис. 146).
Чувств и тельная иннервация ушной раковины осуществляется спереди за счет n. auriculotemporalis и передней ветви п. auricularis magnus, сзади
за счет задней ветви большого ушного нерва и малого затылочного нерва.
Двигательные нервы для мышц ушной раковины происходят из лицевого нерва.
Наружный слуховой проход представлен кожно-хрящевым и костным отделами (рис. 131, 134).
Кожно-хрящевая часть наружного слухового прохода является продолжением внутрь cavum conchae и состоит из кожи, хряща и фиброзной соединительной ткани.
Хрящ, образующий передненижнюю стенку прохода, пронизан вертикально распо-
56
Орган слуха и равновесия
Helix
Crura anthelicis
Fossa triangularis
Tuberculum auriculae
Scapha
Cvmba conchae *
Anthel ix
Concha J auriculae А
I Cavum conchae
Crus helicis
Incisura anterior
•Tragus
Meatus acusticus externus
Incisura intertragica
Lobulus auriculae
Antitragus
Рис. 47. Наружное ухо. Вид справа и снаружи (1,5/1).
h.','
щелями, через которые па-процесс может проникнуть
ложенными гноительный из наружного слухового прохода к околоушной железе и в обратном направлении. Околоушная слюнная железа примыкает непосредственно к нижней, а иногда и к передней стенке наружного слухового прохода в его латеральной части. К медиальному отделу хрящевой стенки прилегает капсула височно-нижнечелюстного сустава.
Костная часть наружного слухового прохода представлена meatus acusticus externus и ограничена снаружи porus acusticus externus, а изнутри sulcus tympanicus (рис.
Porus acusticus externus, круглой или овальной формы, снизу ограничен барабанной частью височной кости. Костные стенки
наружного слухового прохода граничат: спереди — с суставной головкой нижней челюсти (возможность перелома стенки при травме нижней челюсти); сверху — со средней черепной ямой (возможность перехода инфекции со стороны наружного слухового прохода в среднюю черепную яму, а также возможность повреждения наружного слухового прохода при переломе основания черепа); сзади — с ячейками сосцевидного отростка (возможность прорыва гноя из сосцевидного отростка в наружный слуховой проход) и с каналом лицевого нерва и латеральным полукружным каналом (возможность повреждения последних при радикальной операции); снизу — с околоушной железой. Длина костных стенок наружного слухового прохода не-
Орган слуха и равновесия
57
Tuberculum auriculae
Concha auriculae
triangularis
Scapha
Anthelix
Cavum conchae
Cymba conchae
M.
anthelicis Fossa
M. auricularis superior Helix
М. helicis major
V. temporalis superficialis
Spina helicis
Crus helicis
M. helicis minor
Tragus
Porus acusticus externus
Incisura intertragica
Gl. parotis
Antitragus
Lobulus
auricularis anterior
ncisura terminalis auris
Cauda
N. auriculotemporalis (rami temporales superficiaies)
auricularis magnus auriculae
Fissura antitrago-hehcina
A. temporalis superficialis
Рис. 48. Хрящ, мышцы, сосуды и нервы ушной раковины. Вид справа и снаружи (1,5/1).
Кожа ушной раковины частично удалена; отпрепарированы мышцы, сосуды, нервы и околоушная железа, прилежащие I? раковине спереди и сверху.
одинакова. Передняя и нижняя стенки расположены на 6—8 мм глубже задней и верхней стенок. Поэтому sulcus tympa-nicus и вставленная в нее барабанная перепонка имеют наклон кпереди и вниз.
Барабанная перепонка (mem-brana tympani) (рис. 43, 49, 50). Наружный слуховой проход заканчивается барабанной перепонкой, которая отделяет его от барабанной полости. Барабанная перепонка при дневном освещении имеет пер
ламутрово-серый цвет, при искусственном — приобретает оттенок источника света. По очертаниям она неправильно овальная, по форме — воронкообразная с наиболее глубокой точкой в области пупка (umbo membranae tympani). Толщина барабанной перепонки неодинакова: она более толстая по периферии и тонкая в центре. По своему анатомическому строению, физиологическим и клиническим особенностям барабанная перепонка делится на две части. Боль-
58
Орган слуха и равновесия
Plica
I.)
mallearis posterior	,,	..
Pars flaccida
Plica mallearis anterior
Prominentia mallearis
Stria mallearis
Umbo membranae tympani
Pars tensa
► л
Рис. 49. Барабанная перепонка. Вид справа, несколько спереди и снизу (4/1).
Артерия барабанной перепонки
Рис. 50. Артерии и вены наружного слоя барабанной перепонки. Вид справа, несколько спереди и снизу (4/1).
Вены барабанной перепонки
Орган слуха и равновесия
59
шая, нижняя, часть, укрепленная в sulcus tympanicus посредством anulus fibrocartila-gineus, состоит из трех слоев: кожи (stratum cutaneum), фиброзной соединительной ткани (stratum radiatum и stratum circu-lare) и слизистой оболочки (stratum muco-sum). Она напряжена, четко отграничена от стенок наружного слухового прохода и называется pars tensa. Меньшая, верхняя, часть, прикрепленная к incisura tympanica (Rivini) чешуи височной кости, лишена фиброзного слоя, менее напряжена, постепенно переходит в верхнюю стенку наружного слухового прохода и называется pars flaccida (membrana Schrapneli). Границей между ними являются plicae malleares anterior и posterior, идущие от spina tympanica major и minor, к короткому отростку молоточка, который имеет вид беловатожелтого возвышения (prominentia mallearis). От него вниз направляется такого же цвета полоска stria mallearis, которая заканчивается расширением, образуя пупок. Эта полоска соответствует рукоятке
молоточка, которая расположена кнутри от барабанной перепонки, прочно с ней соединена и наклонена внутрь.
Сосуды и нервы барабанной перепонки образуют две сети. Наружная, или кожная, сеть артерий образуется в основном за счет ветви a. auricularis profunda, которая в сопровождении двух вен спускается сверху вниз вдоль заднего края молоточка до пупка, где радиарно делится. Внутренняя сеть, расположенная в слизистой оболочке, происходит из аа. tympa-nicae. Обе сети анастомозируют посредством прободающих фиброзную пластинку артерий.
Венозная кровь оттекает по двум венозным сплетениям, одно из которых расположено в области молоточка, а другое по периферии барабанной перепонки.
Нервы кожного слоя берут начало из n. auriculotemporalis, веточка которого спускается сверху вниз, располагаясь позади артерии. Нервы слизистой оболочки берут свое начало от plexus tympanicus.
СРЕДНЕЕ УХО
Auris media (рпс. 34, 43—45, 51—61, 131)
Среднее ухо помещается в наружной части пирамиды височной кости и состоит из ряда сообщающихся между собой полостей, центральное место среди которых занимает барабанная полость (cavum tympani), соединяющаяся сзади с сосцевидной полостью и клетками сосцевидного отростка, а спереди переходит в евстахиеву трубу, которая открывается в носоглотку.
Барабанная полость имеет фор-му неправильной четырехгранной призмы и ограничена шестью стенками. Наружная стенка (paries membranaceus, рис. 60) образуется барабанной перепонкой, чешуей височной кости, а также anulus tympanicus барабанной части височной кости. Кнутри от наружной стенки на расстоянии 4—6 мм, а в области umbo около
2 мм расположена медиальная или лабиринтная стенка (paries labyrinthicus, рис. 45, 55), в центре которой возвышается мыс (promontorium), образующий наружную стенку базального завитка улитки. Сверху вниз через мыс идет бороздка, в которой под слизистой оболочкой залегает n. tympanicus (рис. 61). Кверху и кпереди от мыса расположен processus cochleariformis, продолжающийся в semicanalis m. tensoris tympani, в котором залегает m. tensor tympani. Сухожилие этой мышцы, выйдя из processus cochleariformis, направляется изнутри кнаружи к рукоятке молоточка (рис. 59). Ниже, отделенный костной стенкой, расположен второй полуканал semicanalis tubae auditivae. Кзади и кверху от мыса в fossula fenestrae vestibuli расположено преддверное, или овальное, окно (fe-
60
Орган слуха и равновесия
Sinus cavernosus
N.
Sinus petrosus superior
N. intermedins
A. carotis interna
Fossa cranii media
A. meningea media
Malleus
N. facialis
N. stato-acusticus
Fossa cranii posterior
Bulbus v. jugularis superior
Canalis semicircularis posterior
Canalis semicircularis anterior
Meatus acusticus internus
Tuba auditiva
Cochlea
Incus
Cavum tympani
Vestibulum
Antrum mastoideum
sigmoideus
Meatus acusticus externus
Canalis semicircularis lateralis
Sinus transversus
Рис. 51. Взаимоотношения среднего и внутреннего уха между собой и с прилежащими верхней луковицей внутренней яремной вены, сигмовидным синусом и внутренней сонной артерией. Вид сверху (1,3/1, полусхематично).
nestra vestibuli), прикрытое стременем. Кзади и книзу от мыса лежит углубление fossula fenestrae cochleae, заканчивающееся fenestra cochleae и закрытое membrana tympani secundaria; оно ведет в начальную часть scala tympani улитки.
Большое практическое значение имеют топографо-анатомические взаимоотношения лицевого нерва с элементами среднего уха (рис. 34, 44, 45, 55, 56, 58, 61, 68, 69). Пройдя через meatus acusticus internus и вещество скалистой части височной кости
Орган слуха и равновесия
61
Рис. 52. Взаимоотношения среднего и внутреннего уха между собой и с прилежащими верхней луковицей внутренней яремной вены, сигмовидным синусом и внутренней сонной артерией. Вид справа и снаружи (1,1/1, полусхематично).
между преддверием и улиткой, лицевой нерв достигает hiatus canalis facialis, где поворачивает под прямым углом (первое колено) и направляется назад и немного вниз, располагаясь в костном канале медиальной стенки барабанной полости. Со стороны барабанной полости канал представлен костным валиком (prominentia canalis facialis), располагающимся непосредственно над и позади fenestra vestibuli. Затем над eminentia pyramidalis нерв образует изгиб (второе колено) и направляется вниз.
Учитывая близкое соседство латеральной и медиальной стенок и возможность ранения при операциях на латеральной стенке содержимого барабанной полости и лабиринтной стенки, необходимо знать проекции на латеральную стенку элементов барабанной полости и медиальной стенки (рис. 56).
Если провести две взаимно перпендикулярные линии через umbo и разделить
барабанную перепонку на четыре квадранта, то в каждом из них будут проецироваться: а) в передневерхнем квадранте — processus cochleariformis с сухожилием т. tensor tympani и позади него — канал лицевого нерва; верхняя часть ostium tym-panicum tubae auditivae; б) в передненижнем квадранте—нижняя часть ostium tym-panicum tubae auditivae, передненижняя часть promontorium; в) в задненижнем квадранте — fossula fenestrae cochleae и fenestra cochleae; г) в задневерхнем квадранте — chorda tympani, длинный отросток наковальни, сочленение наковальни и стремени, стремя, fenestra vestibuli, eminentia pyramidalis и выходящее из него сухожилие m. stapedii (Л. Т. Левин).
За pars flaccida барабанной перепонки расположены шейка молоточка и recessus membranae tympani superior (пруссаково пространство).
Кнутри от латеральной стенки в recessus epitympanicus располагаются тело
62
Орган слуха и равновесия
Malleus
Incus (crus longum)
Processus lenticulari
Fossula fenestrae cochleae
Chorda tympani
Processus lateralis
Processus anterior
Sulcus promontori
Promontorium
Manubrium mallei
Cavum tympani
Sinus tympani
Anulus tympanicus
Cellulae tympanicae
Sulcus tympanicus
Рис. 53. Вид барабанной полости со стороны наружного слухового прохода. Вид справа и снаружи (4/1).
Барабанная перепонка удалена.
Aditus ad antrum
Tegmen tympani \ Incus
Corpus incudis
\ Recessus epitympanicus
Articulatio incudomallearis
I Lig. mallei superius I Caput mallei
Malleus
Antrum mastoideum
semicircularis lateralis
Crus breve
Lig- incudis posterius
Crus longum-----
^Lig. mallei laterale
—Processus lateralis
—Processus anterior
Chorda tympani
Fossula fenestrae cochleae---------
Sinus tympani-
Sulcus promontorii Manubrium mallei ’Promontorium
Cavum tympani
Cellulae tympanicae
Рис. 54. Слуховые косточки. Вид справа, снаружи и немного спереди. (3/1).
Удалены барабанная перепонка и часть наружной стенки барабанной полости.
Орган слуха и равновесия
63
Prominentia canalis facialis
Membrana stapedis
Crus anterius и crus posterius Сухожилие m. tensor tympani Processus cochleariformis
Recessus epitympanicus
М. tensor tympani
Prominentia canalis semicircularis lateralis Antrum mastoideum
eptum canalis musculotubarii
Semicanaiis tubae auditivae
Semicanaiis m. tensoris tympani
Cellulae mastoideae
Aditus ad antrum Eminentia pyramidalis
Sinus tympani
Sulcus promontorii
„ .. .	Promontorium
Cellulae tympanicae
Fossula fenectrae cochleae
Stapes (caput stapedis)
Сухожилие m. stapedius
Рис. 55. Медиальная стенка барабанной полости, стремя и сосцевидная пещера. Вид справа, снаружи и несколько спереди (3/1).
Удалена наружна» стенка барабанной полости и сосцевидной пещеры.
наковальни, головка молоточка и их связки.
Верхняя стенка (paries tegmenta-lis) барабанной полости толщиной от 0,1 до 3,6 мм образуется двумя пластинками от каменистой и чешуйчатой частей височной кости, соединяющихся по fissura petrosquamosa.
Она отделяет барабанную полость от средней черепной ямы.
Нижняя стенка барабанной полости (paries jugularis) толщиной от 0,1 до 7 мм отделяет ее от расположенной снизу и кнутри fossa jugularis, где помещается bulbus v. jugularis superior (рис. 55, 59, 60).
Передняя стенка барабанной полости (paries caroticus) снизу граничит с каналом внутренней сонной артерии, а
сверху имеет ostium tympanicum tubae auditivae (рис. 60, 61).
Задняя стенка барабанной полости (paries mastoideus) имеет треугольной формы отверстие, aditus ad antrum, ведущее в antrum mastoideum. Ниже отверстия выступает eminentia pyramidalis, где помещается m. stapedius (рис. 55, 61). Сухожилие этой мышцы выходит из вершины возвышения и направляется вперед к головке стремени; латеральнее eminentia pyramidalis из костного канальца выходит chorda tympani.
В барабанной полости помещаются: слуховые косточки, их связки и мышцы и chorda tympani.
Слуховые косточки (рис. 44, 53, 54; 56—60) расположены цепью: сна-
64
Орган слуха и равновесия
Рис. 56. Проекция элементов среднего
уха на барабанную перепонку (схема).
ружи и спереди — молоточек, сзади него — наковальня, кнутри от которой располагается стремя. Между собой они образуют сочленения: articulatio incudomallearis и articulatio incudostapedia. Оба сустава окружены тонкой суставной сумкой. Соединение стремени с овальным окном осуществляется при помощи lig. anulare stapedis и называется syndesmosis tympano-stapedia.
Связки слуховых косточек: lig. mallei anterius идет от шейки молоточка через fissura petrotympanica к spina angularis основной кости; lig. mallei superius — от
головки молоточка к верхней стенке; lig. mallei laterale — веерообразно от шейки молоточка к incisura Kivini; lig. incudis posterius — от короткого отростка наковальни к fossa incudis; lig. incudis superius — от тела наковальни к верхней стенке.
Мышцы слуховых косточек (55, 61): m. tensor tympani начинается в canalis musculotubarius и, выйдя через отверстие в processus cochleariformis, прикрепляется к рукоятке молоточка и тянет ее при сокращении кнутри, тем самым перемещая стремя в том же направлении. Иннервируется и. Lensoris tympani из третьей ветви
Орган слуха и равновесия
65
M. tensor tympani Septum canalis musculotubarii Semicanalis tubae auditivae Processus cochleariformis Chorda tympani Lig. mallei anterius
Caput mallei
Cochlea
Cavum tympani
Corpus incudis
Paries membranaceus
Vestibulum
Aditus ad antrum
Basis stapedis.
A. stylomastoidea
N. facialis
Antrum mastoideum
breve
. incudis posterius
Articulatio incudomaliearis
Recessus epitympanicus
Crus longum
Prominentia canalis facialis
Processus lenticularis Paries mastoideus Canalis semicircularis lateralis
Рис. 57. Слуховые косточки, их связки и мышцы. Вид справа и сверху (6/1). Удалены верхняя стенка и часть медиальной стенки барабанной полости.
Membrane tympani (pars tensa)
Manubrium mallei
Crus anterius
Crus posterius Caput stapedis
Articulatio incudostapedia
тройничного нерва; m. stapedius начинается в толще кости задней стенки барабанной полости, проникает в последнюю через отверстие в eminentia pyramidalis и прикрепляется к головке стремени. Эта мышца тянет стремя кнаружи, являясь антагонистом ш. tensor tympani. Иннервируется n. stapedius из n. facialis. Chorda tympani, начавшись от лицевого нерва, проникает в барабанную полость из костного канала у верхнезадней части барабанной перепонки. Отсюда нерв направляется вперед, располагаясь между барабанной перепонкой и длинным отростком наковальни, затем между длинным отростком наковальни и рукояткой молоточка, которую огибает с
медиальной стороны. Достигнув глазеровой щели, нерв покидает барабанную полость.
Слизистая оболочка покрывает стенки и все содержимое полости. Переходя со стенок на слуховые косточки, их связки, мышцы и chorda tympani, слизистая оболочка образует складки и карманы. Последние имеют большое значение, так как при воспалительных процессах могут препятствовать продвижению гноя и локализовать его в определенных отделах.
Plica mallearis anterior — складка слизистой оболочки, покрывающая lig. mallei anterius и переднюю часть chordae tympani (рис. 60), образует с барабанной перепой-
5 Атлас. Часть I. Голова и шея.
66
Tegmen tympani
Paries tegmentalis
Recessus epitympanicus
Caput mallei
Paries labyrinthicus
N facialis Cochlea
Сухожилие m. tensor tympan
Basis stapedis—
Crus posterius— Articulatio incudostapedia
Recessus membranae*-^ tympani posterior
Manubrium mallei
Lig. mallei superius ~Lig. incudls superius ^^Incus (Corpus incudis .-Paries membranaceus
—Crus breve
-Lig. incudis posterius
—Crus longum
Plica mallearis posterior
—Chorda tympani
Membrana tympani (pars tensa)
Buibus v. jugularis superior
Рис. 58. Слуховые косточки, их связки и барабанная перепонка. Вид справа и сзади (4,2/1).
Кость пирамиды височной кости удалена сзади включительно до задней стенки бара-банной полости.
Recessus epitympanicus Caput mallei Chorda tympani Processus cochleariformis N. facialis
Buibus v. jugularis superior
Anulus fibrocartilagineus-Paries jugularis
Paries labyrinthicus (promontorium) Membrana tympani (pars tensa)
Membrana tympani (pars flaccida)
Processus lateralis
Рис. 59. Молоточек, барабанная перепонка и верхний карман барабанной перепонки. Вид справа и сзади (4,2/1).
Кость пирамиды удалена до заднего края барабанной перепонки.
Lig. mallei superius
Tegmen tympani Facies articularis Collum mallei
Paries membranaceus ig. mallei laterale
Recessus membranae tympani superior
Сухожилие m. tensor tympani
Cochlea-Manubrium mallei
Орган слуха и равновесия
67
regmen tympani
Lig.
Lig. mallei superius
Caput mallei4^ Articulatio incudomallearis\. x.
Malleus	x.
Chorda tympani
Plica mallearis anterior
Место прикрепления
m. tensor tympani
M. tensor tympani
incudis superius
Incus
/ Plica mallearis posterior
/ .Recessus epitympanicus
у	Crus breve
<	/ zLig. incudis posterius
Aditus ad antrum
Antrum mastoideum
Pars ossea tubae auditivae
Crus longum
N. facialis
Paries caroticm
A. carotis interna
Ramus caroticotympanicus	I	/	I
Canaliculus caroticotympanicus	/	/	I
Cellulae tympanicae	/	I
Recessus membranae tympani	anterior	|
Anulus fibrocartilagineus
Paries jugularis
\ Paries mastoideus Processus lenticularis
i	\	\ Recessus membranae tympani posterior
\	\ Membrane tympani (pars tensa)
1 Bulbus v. jugularis superior
Manubrium mallei
Рис. 60. Слуховые косточки, их связки и карманы барабанной перепонки. Взаимоотношения барабанной полости с внутренней сонной артерией, верхней луковицей внутренней яремной вены и лицевым нервом. Вид снутри, несколько сзади и сверху (4,5/1).
Кость пирамиды удалена со стороны внутреннего уха включительно до медиальной стенки среднего уха.
кой обращенный вниз карман — recessus membranae tympani anterior. Plica mallearis posterior покрывает lig. mallei laterale и заднюю часть chorda tympani и образует с барабанной перепонкой обращенный вниз карман — recessus membranae tympani posterior. Этот карман щелью сообщается с расположенным над ним recessus membranae tympani superior (пространство Пруссака) (рис. 59, 131). Это пространство снизу ограничено коротким отростком молоточка, сверху — lig. mallei laterale, снаружи — pars flaccida. В свою очередь recessus membranae tympani superior сообщается через отверстие в lig. mallei laterale
с латеральной частью recessus epitympanicus, который снаружи ограничен латеральной стенкой барабанной полости, сверху — tegmen tympani, а изнутри — латеральной поверхностью головки молоточка и тела наковальни. Если существуют lig. mallei superius и lig. incudis superius, то медиальная стенка наружного аттика становится более полной.
Сосуды и нервы барабанной полости (рис. 61). Барабанную полость кровоснабжают: спереди — a. tym-panica anterior (ветвь a. maxillaris) и rami caroticotympanici (из a. carotis interna), сверху — a. tympanica superior (из a. me-
5
68
Орган слуха и равновесия
A. styiomastoidea
Ganglion geniculi
N. tympanicus
Ramus communicans cum plexus tympanico
Sulcus n. petrosi majoris / N. petrosus major
Tegmen tympani
A. tympanica superior
Antrum mastoideum
Prominentia canalis — semicircularis lateralis

Stapes

» Э
N. petrosus minor
M. stapedius
Semicanalis m. tensoris tympani ~M. tensor tympani N. caroticotympanicus Ramus tubalis
N. stapedius
Chorda tympani


4. tympanica posterior
/
N. facialis / Fossula fenestrae cochleae
/ V. jugularis Promontorium
interna
Paries
— A. carotis interna
* Ramus caroticotympanicus
Semicanalis tubae auditivae
N. tympanicus
Plexus caroticus internus
\ A. tympanica inferior giossopharyngeus (ganglion inferius) Plexus tympanicus jugularis
Рис. 61. Кровоснабжение и иннервация барабанной полости. Вид справа и снаружи (4,7/1).
Наружная стенка барабанной полости и слуховые косточки, кроме стремени, удалены; канал лицевого нерва и канал внутренней сонной артерии вскрыты, нервы и артерии барабанной полости отпрепарированы.
ningea media), сзади — a. tympanica posterior (из a. styiomastoidea), снизу — а. tympanica inferior (ветвь a. pharyngea ascen-dens). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам.
Лимфатические сосуды среднего уха частично вливаются в nodi lymphatici retroauriculares, частично в nodi lymphatici parotidei.
Иннервация барабанной полости осуществляется лицевым, языкоглоточным и симпатическим нервами. От нисходящей части лицевого нерва отходит n. stapedius, а несколько ниже его chorda tym
pani. От ganglion inferius n. giossopharyngeus отходит n. tympanicus. Проникнув через canaliculus tympanicus в барабанную полость, нерв идет вверх, располагается на мысе в sulcus promontorii и, выйдя из барабанной полости, продолжается в п. petrosus minor, который идет к ganglion oticum.
В барабанной полости нерв отдает ряд веточек, которые совместно с пп. caroticotympanici и г. communicans cum plexus tympanico от n. facialis образуют plexus tympanicus, иннервирующий всю слизистую оболочку барабанной полости
Орган слуха и равновесия
69
A. meningea media
ovale
Foramen
M. levator veil palatini
Fascia stylopharyngea
A. pharyngea ascendens
Lamina cartilaginis medialis
ascendens
Ветвь к слуховой трубе от a. palatina ascendens
М. tensor veli palatini
nma membranacea Lamina cartilaginis lateralis
Ветвь к слуховой трубе от a. pharyngea ascendens
Lamina medialis processus pterygoidei
V. palatina
Hamulus pterygoideus
Клетчатка парафарингеального пространства palatina ascendens
Рис. 62. Слуховая труба. Вид справа и снаружи (1,5/1).
Мышца, напрягающая мягкое небо, отсечена от своего начала и отведена вперед и латерально.
M. tensor tympani Ostium tympanicum tubae auditivae ossea tubae auditivae Isthmus tubae auditivae Foramen ovale
Pars cartilaginea tubae auditivae
Membrana tympani
Meatus acusticus externus----------
Fascia stylopharyngea
Cavum pharyngis
A. pharyngea ascendens
M. levator veli palatini
Ostium pharyngeum tubae auditivae
Tunica mucosa
Lamina cartilaginis lateralis
Lamina cartilaginis medialis
ina ascendens
V. palatina ascendens
Рис. 63. Слуховая труба. Вид справа, снаружи и спереди (1,1/1). Слуховая труба вскрыта; удалена наружная стенка барабанной полости до переднего края барабанной перепонки; мышца, напрягающая мягкое небо, оттянута вниз.
70
Орган слуха и равновесия
и отдающий ramus tubalis для иннервации слуховой трубы.
Слуховая (евстахиева) т р у-б a (tuba auditiva) (рис. 62, 63). Евстахиева труба связывает носоглотку с барабанной полостью и, пропуская воздух, служит для уравновешивания атмосферного давления с давлением в барабанной полости.
Просвет трубы в среднем 2 мм, длина колеблется в пределах от 35 до 40 мм, из которых 1 /3 приходится на задненаружную костную часть и 2/3 на переднемедиальную перепончато-хрящевую часть. В области соединения хрящевой части с костной хрящевая часть трубы суживается, образуя isthmus tubae auditivae. Костная часть канала, semicanaiis tubae auditivae, начинается в области передней стенки барабанной полости ostium tympanicum tubae auditivae и представляет собой нижнюю часть canalis musculotubarius.
Хрящевая часть трубы состоит из двух хрящевых пластинок (laminae cartilagines medialis и lateralis) и расположенной между ними снизу и латерально lamina membra-nacea.
Она заканчивается на уровне и сзади нижней носовой раковины воронкообразным расширением — ostium pharyngeum tubae auditivae. В этом месте края хрящей выступают в носоглотку и образуют иногда значительных размеров валик (torus tubarius) (рис. 88).
Слизистая оболочка трубы выражена не везде одинаково: в костной части она тонка и спаяна с периостом, в хрящевой — хорошо развита, образует складки и содержит слизистые железы.
Слуховая труба кровоснабжается из а. pharyngea ascendens и a. palatina ascen-dens. Вены впадают в vv. pharyngeae1 и сообщаются с венами барабанной полости и носоглотки.
ВНУТРЕННЕЕ УХО А иг is interna (рис. 34, 51, 52, 64—68)
Внутреннее ухо образуют костный и расположенный в нем перепончатый лабиринты.
Со всех сторон к внутреннему уху прилегают важные в хирургическом отношении образования: сверху — средняя черепная яма, снизу — верхняя луковица внутренней яремной вены, спереди — внутренняя сонная артерия, сзади — сигмовидный синус, снаружи — барабанная полость, снутри — задняя черепная яма (рис. 51, 52).
Костный лабиринт (labyrinthus osseus) (рис. 64—67) располагается внутри пирамиды височной кости параллельно ее заднемедиальной поверхности и состоит из трех сообщающихся друг с другом отделов: в средине — преддверия (vestibulum), кпереди и медиально от него — улитки (cochlea), сзади и латерально — полукружных каналов (canales semicirculares ossei).
Все отделы лабиринта заключены в твердую компактную кость.
Преддверие — небольшая, неправильной овальной формы полость. На внутренней стенке преддверия, прилежащей к задней части дна внутреннего слухового прохода, располагается гребешок (crista vestibuli), который делит его на два кармана: передний — recessus sphericus, задний — recessus ellipticus.
В области верхнего конца гребешка преддверия, называемого pyramis vestibuli, имеется несколько маленьких отверстий (macula cribrosa superior), через которые в преддверие проникают n. utriculoampul-laris и nn. ampullares anterior и lateralis.
Через другую группу отверстий (macula cribrosa media), расположенных в recessus sphericus, проходит n. saccularis. В области задней периферии recessus ellipticus рядом с crus commune начинается
71
Canalis semicircularis lateralis Fenestra vestibuli
Antrum mastoideum
Hamulus laminae spiralis
A.
tympanica superior
N. facialis _ Tegmen tympani
Fossula
Canalis fenestrae
A. carotis interna
spiralis cochleae cochleae
A. styiomastoidea Chorda tympani Sinus tympani M. stapedius
Рис. 64. Элементы внутреннего уха, граничащие с медиальной стенкой барабанной полости. Вид справа и снаружи (3/1).
Вскрыты латеральный полукружный канал, канал лицевого нерва, частично улитка, канал внутренней сонной артерии.
Canalis semicircularis anterior
Ampulla ossea anterior
Ampulla ossea lateralis
Recessus ellipticus
/ Macula cribrosa superior
/Crista vestibuli
/ N. facialis
/	/ / / Recessus sphericus
/	/ / / / Scala tympani
I / / / / / Ductus cochlearis
'	/ / / /	/ / Scala vestibuli
/ / / / / / / Fundus meatus acustici
/ / / /	/ / / / interni
/7 A / / / x x Canales longitudinales Ж/ ' )/x x / modioli
uj /	xx x Lamina spiralis ossea
Canalis semicircularis lateralis Устье crus commune — Apertura interna _ aqueductus vestibuli Crus simplex
Hamulus laminae spiralis
----Cupula cochleae
Modiolus
Canalis spiralis modioli
Canalis semicircularis posterior
Crus ampullare	III
Ampula ossea posterior /	/
Macula cribrosa inferior / I
Fossula fenestrae cochleae /
Recessus cochlearis
III \ Lamina spiralis /	/ Scala tympani
/	/ Apertura interna canaliculi
I Macula cribrosa media
Membrana tympani secundaria
Canalis spiralis cochleae
"Paries vestibularis ductus cochlearis
Membrana spiralis secundaria
cochleae
Рис. 65. Костный лабиринт внутреннего уха. Вид справа, снаружи и несколько снизу (5/1).
Удалены наружная стенка преддверия, частично вскрыты передний, латеральный и задний полукружные каналы; улитка вскрыта продольным распилом от верхушки до основания; вскрыто частично дно внутреннего слухового прохода; частично удален перепончатый лабиринт.
72
Орган слуха и равновесия
Crus simplex
Canalis semicircularis posterior
Canalis semicircularis anterior
Crus ampullare
Ampulla ossea anterior Vestibulum Cochlea
a cochleae
Crus commune
ч Основной завиток улитки Fenestra vestibuli Fenestra cochleae Ampulla ossea lateralis
Canalis semicircularis lateraHs Ampulla ossea posterior
Рис. 66. Костный лабиринт. Вид справа, снаружи и немного сзади (слепок, 5/1).
маленьким отверстием (apertura interna aqueductus vestibuli) водопровод преддверия (aqueductus vestibuli), ведущий через толщу пирамиды к ее задней поверхности, где оканчивается кзади от внутреннего слухового прохода отверстием (apertura externa aqueductus vestibuli). В переднем отделе дна преддверия помещается ямка (recessus cochlearis), в которой начинается канал костной улитки.
В наружной стенке преддверия располагается fenestra vestibuli и над ним — канал лицевого нерва.
Полукружные каналы, canales semicirculares anterior, posterior и lateralis, сообщаются с преддверием пятью отверстиями.
Передний полукружный канал расположен в вертикальной плоскости, перпендикулярной к оси пирамиды височной кости. Его ampulla ossea anterior начинается частью от верхней, частью от латеральной стенок преддверия и направлена вверх и наружу. Дуга канала образует выпуклость вверх и подходит близко (2—2,5 мм) к sinus petrosus superior, а также непосредственно к средине поверхности facies anterior пирамиды височной кости, где образуется выпуклость eminentia arcuata. Про
стая ножка канала близко подходит к facies posterior пирамиды, затем соединяется с такой же ножкой заднего полукружного канала и образует crus commune, которая открывается в верхней части заднемедиальной стенки преддверия.
Плоскость латерального полукружного канала наклонена относительно горизонтальной" плоскости назад и наружу в среднем на 30°. Ampulla ossea lateralis начинается от наружной стенки преддверия тотчас ниже ампулы переднего канала и выше fenestra vestibuli и направляется назад, вниз и наружу. Важное практическое значение имеют взаимоотношения ампулы и ампулярной ножки с каналом лицевого нерва. В большинстве случаев ампула расположена выше канала лицевого нерва и ход ее относительно параллелен ходу канала. Однако иногда ампула может располагаться кнутри или даже ниже уровня канала лицевого нерва; в этих случаях ампула приближается к каналу, а если располагается ниже уровня канала, то перекрещивает его. Дуга латерального полукружного канала направлена выпуклостью наружу, кзади и вниз и в области aditus ad antrum наиболее близко подходит к поверхности кости, образуя глад-
Орган слуха и равновесия
73
Canalis semicircularis anterior
Crus commune
Cochlea
Basis cochleae
Canalis semicircularis posterior
Canalis semicircularis lateralis
rus simplex
Основной завиток улитки	Ampulla ossea posterior
Fenestra cochleae
Рис. 67. Костный лабиринт. Вид справа, изнутри и несколько сзади (слепок, 5/1).
Crus ampuliare
Ampulla ossea anterior Recessus ellipticus Vestibulum Recessus sphericus
кую выпуклую площадку — prominentia canalis semicircularis lateralis (рис. 55). В этом месте канал наиболее доступен для хирургических вмешательств на лабиринте. Наряду с этим из-за своего поверхностного положения он может служить местом проникновения инфекции из барабанной полости в лабиринт. Crus simplex латерального канала открывается в области задней стенки преддверия латеральное и немного ниже от crus commune.
Задний полукружный канал расположен в вертикальной плоскости, параллельной оси пирамиды височной кости. Ampulla ossea posterior начинается от дна преддверия и направляется вниз и назад. На медиальной стенке ампулы имеется ряд отверстий (macula cribrosa inferior), для прохождения n. ampullaris posterior. Дуга заднего полукружного канала направлена назад и наружу и располагается близко от задней поверхности пирамиды и на расстоянии 6—8 мм от сигмовидной пазухи, однако в некоторых случаях это расстояние может сокращаться вплоть до соприкосновения стенок синуса и канала. Так же
близко (4—5 мм) crus ampuliare располагается кнутри от канала лицевого нерва, а снизу — от свода fossa jugularis.
Улитка представляет собой костный канал (canalis spiralis cochleae), который, постепенно суживаясь, спирально свертывается вокруг горизонтально расположенного костного стержня (modiolus) и образует 2у2 оборота. Basis cochleae и basis modioli прилежат к передней части дна внутреннего слухового прохода. Верхушка улитки (cupula cochleae) направлена вперед и наружу к барабанной полости и упирается во внутреннюю стенку semi-canalis m. tensoris tympani, близко (3—4 мм) или даже вплотную подходя к каналу внутренней сонной артерии. Кроме того, на внутреннюю стенку барабанной полости проецируются: в области promontorium — базальный завиток улитки, в области fenestra cochleae — scala tympani. Сверху к улитке, между ней и преддверием, прилегает канал лицевого нерва. Внутри modiolus по его оси расположены canales longitudinales modioli, в которых проходят ветви pars cochlearis n. stato-acustici. Эти ветви по
74
Орган слуха и равновесия
многочисленным канальцам связаны с ganglion spirale, заключенным в canalis spiralis modioli, который расположен по периферии modiolus в основании lamina spiralis ossea. Костная спиральная пластинка, состоящая из двух листков, начинается в recessus cochlearis преддверия, винтообразно обходит modiolus и заканчивается у его вершины крючком — hamulus laminae spiralis. Между листками пластинки помещаются канальцы, через которые нервные волокна от ganglion spirale проникают к ductus cochlearis перепончатого лабиринта. Между свободным краем lamina spiralis ossea и наружной стенкой канала улитки расположен ductus cochlearis, который вместе со спиральной пластинкой делит канал на две части: лестницу преддверия (scala vestibuli) и лестницу барабана (scala tympani). Scala vestibuli начинающаяся в преддверии, в области верхушки сообщается отверстием, называемым heli-cotrema, со scala tympani, которая подходит к медиальной стенке барабанной полости и отделяется от нее membrana tympani secundaria. В начальной части барабанной лестницы небольшим отверстием начинается canaliculus cochleae, заканчивающийся на нижнезадней поверхности пирамиды отверстием (apertura externa са-naliculi cochleae) и соединяющий перилимфатическое пространство лабиринта с подпаутинным пространством мозга.
Перепончатый лабиринт (1а-byrinthus membranaceus) построен из тонкой, замкнутой соединительнотканной оболочки, образующей группу протоков и полостей, которые расположены в костном лабиринте, в основных чертах повторяют его и заполнены прозрачной жидкостью — эндолимфой (рис. 68).
Вследствие того, что перепончатый лабиринт по объему меньше костного лабиринта, между ними образуется пространство (spatium perilymphaticum), заполненное перилимфой. Отдельные части перепончатого лабиринта фиксируются к стенкам костного при помощи соединительнотканных тяжей. По выполняемым функциям перепончатый лабиринт можно разделить на вестибулярный, или статический, отдел и кохлеарный, или слуховой, отдел. К первому относятся маточка (utriculus),
мешочек (sacculus) и полукружные протоки (ductus semicirculares), ко второму — улиточный проток (ductus cochlearis).
Большая по величине маточка располагается в recessus ellipticus и напоминает расширенную сверху трубку. Кпереди от нее в recessus sphericus помещается меньший по величине мешочек, напоминающий перевернутую тонким концом вниз грушу. Со стороны внутренней стенки в мешочек и маточку проникают сосуды и нервы; поэтому в этом месте они вплотную прилегают к стенке и прочно с ней связаны. К латеральной же стенке они не подходят и отделены от нее перилимфатическим пространством. На передней стенке маточки и на медиальной стенке мешочка имеются беловатые утолщенные пятна — macula utriculi и macula sacculi. Они соответствуют разветвляющимся здесь n. utriculo-ampul-laris и n. saccularis с их реснитчатыми клетками (neuroepithelium), которые покрыты статолитовой перепонкой (membrana statoconiorum), придающей пятнам беловатый цвет и состоящей из студенистого вещества со множеством мельчайших кристаллов углекислой извести.
Полукружные протоки (ductus semicirculares anterior, lateralis и posterior) целиком повторяют форму костных каналов, а поэтому имеют соответствующие последним ampullae membranaceae anterior, lateralis и posterior, а также crura membranaceae simplex, commune и ampuliare.
Полукружные протоки, будучи меньше в диаметре костных каналов и прилегая к их выпуклой стороне, со стороны вогнутой части костного канала оставляют зна
чительное по величине пространство, заполненное перилимфой и соединительнотканными тяжами, скрепляющими стенки обоих каналов. В противоположность им перепончатые ампулы почти целиком выполняют костные. На выпуклой стороне каждой ампулы имеется поперечно расположенный гребешок, crista ampullaris, где разветвляются соответственно каждой ампуле nn. ampullares anterior, lateralis и posterior с их невроэпителием (neuroepithelium), покрытым сверху cupula — студенистым веществом, в котором нет отолитов.
Все отделы перепончатого лабиринта сообщаются друг с другом. Полукружные
Орган слуха и равновесия
75
Ductus semicircularis anterior
Crus membranaceum ampullare
N.
Ampulla membranacea anterior
Ampulla membranacea lateralis
ampullaris anterior
f N. ampullaris lateralis
/ N. facialis
/	/ Ductus utriculosaccularis
<	/ / Sacculus
/ / / Ductus cochlearis
Ductus semicircularis lateralis
Utriculus
Crus membranaceum simplex
Caecum cupulare
Spatium perilymphaticum' / i \ I \ \
Ductus semicircularis posterior i \ I \ \
Crus membranaceum ampullare \ I \ \
Ampulla membranacea posterior i \
Spatium perilymphaticum \
Membrana tympani secundaria
\ \ \ \ X \ Scala vestibuli
\ \ \ \ Lamina spiralis ossea
\ \ \ \ • Ductus reuniens
\ \ \ Paries vestibularis ductus cochlearis
\ \ Paries externi ductus cochlearis
L \ Scala tympani
\ Ductus cochlearis
Caecum vestibulare
Рис. 68. Перепончатый лабиринт внутреннего уха. Вид справа, снаружи и несколько снизу (5/1).
Удалена наружная стенка преддверия, вскрыты частично костные полукружные каналы и улитка; на втором и последнем завитках улитки сохранена надкостница костной улитки. Лестница преддверия и барабанная лестница не вскрыты.
каналы пятью отверстиями впадают в маточку, от которой отходит ductus utriculosaccularis, соединяющийся с ductus еп-dolymphaticus перед проникновением его в aqueductus vestibuli. Сам ductus endo-lymphaticus отходит от задней поверхности мешочка и проникает через водопровод преддверия на заднюю поверхность пирамиды височной кости, где заканчивается между листками твердой мозговой оболочки слепым мешочком (saccus endolymphaticus). С другой стороны нижняя часть мешочка, постепенно сужаясь, переходит в тонкий короткий проток (ductus reuniens), соединяющий мешочек с улитковым протоком.
Улитковый проток (ductus cochlearis) начинается в области recessus cochlearis преддверия слепым карманом (caecum vestibulare). Отсюда проток идет вдоль спирального канала улитки, располагаясь между свободным краем lamina spiralis ossea и на
ружной стенкой улитки, и, сделав 2*/2 оборота, заканчивается слепым карманом (caecum cupulare) в области вершины улитки.
На поперечном разрезе улиточный проток имеет форму треугольника, у которого сторона, являющаяся продолжением спиральной костной пластинки и обращенная к scala tympani, называется paries tympanica. Она состоит из membrana spiralis и lamina basilaris. На последней расположен кортиев орган (organum spirale), образующий спиральное возвышение prominentia spiralis, состоящее из поддерживающих и чувствительных эпителиальных клеток, снабженных волосками. К чувствительным слуховым клеткам подходят периферические отростки биполярных клеток, образующих ganglion spirale. Центральные же отростки этих клеток образуют pars cochlearis n. stato-acustici.
76
Орган слуха и равновесия
N. trigeminus
\ N. facialis
N. intermedins
\ N4 stato-acusticus (pars cochlearis) Crista transversa
\ Pars superior преддверной части n. stato-acustici
\ I	. Eminentia arcuata
\ I N sacculans / Sinus petrosus superior
N. abducens

♦ >'
A. labyrinthi
N. stato-acusticus
Sinus sigmoideus
N. stato-acusticus (pars vestibularis)
Ganglion vestibulare
N. glossopharyngeus	i
N. vagus	I
N. accessorius I
Pars
M. ampullaris posterior
inferior преддверной части n. stato-acustici
Рис. 69. Топография нервов внутреннего слухового прохода. Вид справа, изнутри и сзади (2,2/1).
Задняя стенка внутреннего слухового прохода удалена до поперечного гребня.
Другая сторона, обращенная к наружной стенке улитки, срастается с ее периостом и называется paries externus ductus cochlearis.
Третья сторона, обращенная к scala vestibuli, образуется тонкой пластинкой и называется paries vestibularis ductus cochlearis.
Артерии и вены лабиринта. Артериальную кровь лабиринт получает из a. labyrinthi. Артерия проникает во внутренний слуховой проход и делится на rami vestibulares и ramus cochleae, которые вместе с нервами проникают в соответствующие отделы лабиринта и кровоснаб-жают их. Венозная кровь от преддверия и полукружных каналов оттекает по vv. vestibulares, собирается в v. aqueductus vestibuli, которая через одноименный канал покидает лабиринт и вливается в sinus petrosus superior. V. spiralis modioli, отводящая кровь от улитки, и vv. vestibulares, отводящие кровь от sacculus и utriculus преддверия, образуют v. canaliculi cochleae, которая, пройдя через одноимен
ный канал, вливается или в sinus petrosus inferior или в buibus v. jugularis superior.
Внутренний слуховой проход (meatus acusticus internus) — это короткий канал с медиально-латеральным направлением (рис. 69). Дно его (fundus meatus acustici interni) служит внутренней стенкой улитки и преддверия и crista transversa делится на верхние и нижние поля. В пределах верхнего поля располагаются: спереди — area n. facialis с отверстиями для лицевого нерва, сзади —area vestibularis superior с рядом отверстий для верхней части pars vestibularis n. stato-acustici, состоящей из n. utriculoampullaris, n. ampullaris anterior и n. ampullaris lateralis. На нижнем поле спереди помещается area cochleae co спирально расположенными отверстиями (tractus spiralis fora-minosus) для прохождения через них pars cochlearis n. stato-acustici, сзади -—area vestibularis inferior с отверстиями для прохождения n. saccularis. Ниже их расположено foramen singula re для n. ampullaris posterior.
лицо
77
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
К лицу относят ту часть головы, которая лежит в границах лицевого черепа и состоит из ряда областей, одни из которых относятся к начальному отделу пищеварительного тракта (regio oralis) или к верхним дыхательным путям (regio nasalis), другие содержат орган зрения (regio orbitalis),
третьи прилежат к первым (regio mentalis, infraorbitalis, buccalis, zygomatica и paroti-deomasseterica) и, кроме подбородочной области, описываются как боковая область лица (regio facialis lateralis). При этом подглазничная и щечная области объединяются и описываются как regio buccalis (рис. 1).
БОКОВАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА Regio facialis lateralis
(рис. 1, 70—86, 125, 126, 128—131, 134—137, 146)
Границы:
сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы; спереди — носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели и от него вертикально вниз; снизу — нижний край тела нижней челюсти; сзади — задний край ветви нижней челюсти.
Линией, проходящей по переднему краю жевательной мышцы, боковая область лица делится на щечную и околоушно-жевательную области (рис. 1).
В пределах границ последней кнутри от ветви нижней челюсти выделяют глубокую область лица.
ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio buccalis (рис. 70—73, 76, 77)
Кожа тонкая, подвижная, с большим количеством потовых и сальных желез. Непосредственно под кожей располагаются кожные артерии и поверхностная венозная сеть (рис. 71).
Подкожная клетчатка наиболее выражена в средине области. У переднего края жевательной и латеральнее щечной мышц располагается жировое тело щеки, отделенное от окружающей клетчатки тонкой фасцией (рис. 72, 73). Снаружи и спереди жировое тело огибает ductus parotideus.
Под поверхностным слоем жира лежат мимические мышцы. Между ними располагаются нервы и лицевые артерия й вена.
Лицевая артерия, обогнув снизу нижнюю челюсть у переднего края жевательной мышцы, проникает на лицо и
направляется к точке, лежащей на 1—2 см позади угла ротовой щели. От него лицевая артерия в виде a. angularis направляется к медиальному углу глазницы. Распространение лицевой артерии весьма изменчиво. Она может проникать в лобную область (8%), достигать уровня медиального угла глаза (27%), заканчиваться в области носа (46%), в верхней (7%) или нижней (4%) губах или в виде небольшой ветви достигать уровня угла рта (8%). Кроме лицевой артерии, область кровоснабжа-ют поперечная артерия лица, щечная и подглазничная артерии. Иногда (3%) поперечная артерия лица бывает крупной и, заменяя собой лицевую артерию, отдает присущие последней ветви — верхнюю губную и угловую артерии, а иногда и нижнюю губную артерию.
78
Боковая область лица
N. auriculotemporalis	/ N. occipitalis major ж ш я В / N. occipitalis minor —-•— 			1	\ V' \ \ Ч N auricularis ma gnu-	_x			  \ Rami dorsales nervi cervicales	9 NN. supraclaviculares-y*		N. supraorbitaiis (	,,-A	A Ramus lateralis Ramus medians 		/	/ N. zygomaticus 2	-•	/ / (r- zygomaticotemporalis) x / / у	N. supratrochlearis /	\	/	N. zygomaticus 'А	1 \z	(r- zygomaticofaciaHs) Z\	\ A	/ /	\ X	\/ N. infratrochleans /	4 x Л X \ 		/	4 z / / Ramus nasal is externus /	.	/	_ / из n. ethmoidalis anterior Y / 44 \ X /	•"	"14. mentalis \	Xх' Uli V' /	 N. transversus colli 1 \ k	К s \ s \ • \	\	^4 \ \ v \ I	< s	\ ''	1 ''	A \ . . .„-• V
Рис. 70. Зоны кожной иннервации головы и шеи (схема).
Оттенками желтого цвета показана зона иннервации первой ветви тройничного нерва, красного и розового — второй ветви тройничного нерва, зеленого — третьей ветви тройничного нерва, синего и голубого — ветвей шейного сплетения, оттенками фиолетового цвета показаны зоны иннервации дорсальных ветвей шейных нервов.
Боковая область лица
79

temporales superficiales
V. supraorbitalis
V. supratrochlearis
Vv. palpebrales superiores
Vv. palpebrales inferiores
Vv. nasales externae
Vv. labiates inferiores
Рис. 71. Подкожножировая клетчатка и поверхностный слой подкожных вен и артерий лица и височной области. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
Удалена только кожа.
V. labialis superior
Лицевая вена образуется из vv. supratrochleares и v. supraorbitalis. От медиального угла глаза вена идет почти прямолинейно вниз позади лицевой артерии. На всем протяжении в нее вливаются вены век, носа, губ и анастомозы, соединяющие лицевую вену с венами глазницы, крыловидного сплетения и с v. retromandibularis (рис. 17).
Чувствительная иннервация сбласти осуществляется подглазничным, щечным и подбородочным нервами — ветвями тройничного нерва. Мимические мышцы иннервируются лицевым нервом.
Глубже подкожного жира и мимических мышц в верхней и нижней частях щечной области располагаются верхняя и нижняя челюсти с подглазничным и подбородоч-
80
Боковая область лица
A. temporalis superficialis (ramus
V. temporalis superficialis M. auricularis superior
parietalis)
M. auricularis anterior
A. temporalis superficialis
N. auriculotemporalis (rami temporales superficiales)
N. facialis -------
(rami temporales)
A. transverse faciei N. facialis — (rami zygomatici) I N. facialis (rami buccales) Ductus parotideus (покрыт фасцией) Fascia parotidea
N. auricularis magnus (ветви ramus anterior)
Platysma
Fascia colli superficialis
A. temporalis superficialis (ramus frontalis)
N. zygomaticus (r. zygomaticotemporalis)
A. supraorbitalis
M. nsonus
M. occipitofrontalis (venter frontalis)
A. supratrochlearis
V. supratrochlearis
M. orbicularis oculi (pars orbitalis)
N. supratrochlearis
N. infratrochlearis
M. orbicularis oculi (pars palpebralis) M. compressor naris
N. infraorbitalis (rami palpebrales inferiores)
N. zygomaticus _ .(ramus zygomaticofacialis) N. infraorbitalis _______(rami nasales externi) _______M. dilatator naris _______M. levator labii
superioris alaeque nasi
M. levator labii superioris M. zygomaticus minor
M. zygomaticus major N. infraorbitalis (rami labiales supenores) M. orbicularis oris
A. facialis
N. mentalis (rami labiales inferiores и mentales)
M. depressor labii inferioris
M. depressor anguli oris Corpus adiposum buccae
N. transversus colli (rami superiores)
Рис. 72. Мимические мышцы лица, околоушно-жевательная фасция, сосуды и нервы лица и височной области. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
Удалены кожа и слой жировой клетчатки до мимических мышц и околоушно-жевательной фасции.
ным отверстиями, из которых выходят одноименные сосуды и нервы. В промежутке между челюстями и, начинаясь от них, покрытая fascia buccopharyngea лежит щечная мышца.
Сзади мышца начинается от raphe pterygomandibularis, а спереди переходит
в мышцы, окружающие ротовую щель. На наружной поверхности щечной мышцы располагаются щечные артерия и нерв и небольшие щечные лимфатические узлы, а на уровне первых двух верхних моляров мышцу прободает ductis parotideus.
Боковая область лета
If
N
. supraorbitalis (r. lateralis)
/	A. supraorbitalis
/	/ N. supraorbitalis (r. medialis)
/	/ / M. occipitofrontalis (venter frontalis)
/	/ / / A. supratrochlearis
/	/ / / / *\ orbicularis oculi (pars orbitalis)
N. supratrochlearis
A temporalis superficialis (ramus parietalis)____________
A. temporalis superficialis (ramus frontalis)
M. auricularis anterior —
M. auricularis superior - -
N. auriculotemporalis (rr. temporales superficial) V. temporalis superficialis — A. temporalis superficialis —
Rami temporales ________
n. facialis
A. transversa faciei----
Rami zygomatici n. facialis -
Glandula parntis
Fascia pa rotidea— Rami buccales n facialis
V. supratrochlearis
i ♦
M. orbicularis oculi (pars palpebralis)
- N. infratrochiearis
V. angularis /А. angularis
“	•compressor naris
—------' / M. levator labii
/ superioris alaeque
\	'	/ nasi
N. infraorbitalis (rami — .labiales superiores) ^z-A. infraorbitalis Анастомоз между v. fa-alis и plexus pterygoideus M. levator anguli oris — M. zygomaticus minor M zygomaticus major M. buccinator
— A. labialis inferior
~ A. facialis
M. depressor labii inferioris
M. mentalis
•M. depressor anguli oris
Ductus parotideus
М. masseter / Ramus colli n. facialis у V. retromandibularis
( orpus adiposum buccae V. facialis
Ramus marginalis mandibulae n. facialis facialis communis
Рис. 73. Околоушная железа, мимические мышцы, сосуды и нервы лица. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
/Кировая клетчатка, кроме жирового тела щеки, удалена, отсепарирован и отведен в сторону наружный листок околоушножевательной фасции, рассечены и отведены в сторону некоторые мимические мышцы лица.
ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio parotideomasseterica (рис. 70—79, 125, 129—131, 134—137, 146)
В подкожной клетчатке области располагаются кожные артерии, подкожная венозная сеть, ветви большого ушного и ушно-височного нервов, попе-
речная артерия лица и ветви лицевого нерва, выходящие из ложа околоушной железы в верхней и в передней части glandula parotis (рис. 71—73).
6 Атлас. Часть I. Голова и шея.
82
f
a
в
г
Рис. 74. Различия в строении околоушной слюнной железы (по Б. Г. Али-Заде и М. К. Артемовой) и околоушного протока (по С. Н. Касаткину).
а — околоушная железа трапециевидной формы и прямой околоушный проток; б — околоушная железа полулунной формы и дугообразный проток; в — околоушная железа треугольной формы и коленчатый проток; г — околоушная железа овальной формы и нисходящий околоушный проток.
Рис. 75. Проекции околоушной, подчелюстной и подъязычной слюнных желез и их протоков (по С. Н. Касаткину).
1 — околоушная железа; 2 — околоушный проток; 3— околоушный сосочек; 4 — подчелюстная железа; 5 — подчелюстной проток; 6 — подъязычная железа; 7 — подъязычный проток.
Боковая область лица
Fascia temporalis (lamina profunda)
Fascia temporalis V. temporalis media	\
A. temporalis media \	\
Rami zygomatici n. facialis \	\
Fascia temporalis (lamina superficialis)
I Ramus zygomaticotemporalis
\ I Клетчатка межапоневротического височного пространства
A. temporalis superficialis
V. temporalis superficialis
N. auriculotemporalis* (rr. temporales \ superficiales)
supraorbitahs (ramus lateralis) A. supraorbitalis
N. supraorbitalis (ramus medialis) A. supratrochlearis
supratrochlearis
-----V. nasofrontalis
-----N. infratrochlearis
______A, angularis
______V. angularis
__------N. infraorbitalis
\ \ Ramus nasalis externus
*** * - А. и N. zygomaticofaciales
  M. levator labii superioris
--------N. infraorbitalis
Rami temporales n. facialis
A. infraorbitalis
A. transversa faciei
M. levator anguli oris •
Rami buccales n. facialis
V. retromandibularis
— Glandulae labiales — N. buccalis - A labialis superior
M. buccinator
A. carotis externa
A. labialis inferior
Fascia parotidea
M. mentalis
Ramus colli n. facialis
Ramus marginalis mandibulae n. facialis
\	\ \ N. mentalis
\	\ M. depressor anguli oris
\ Fascia buccopharyngea
, A. facialis
Mandibula
M. depressor labii inferioris
V. facialis
V. facialis communis

Platysma
Рис. 76. Позадичелюстная ямка. Костные отверстия, пропускающие на лицо сосуды и нервы. Межапоневротическое клетчаточное пространство височной области. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
Околоушная железа и бблыпая часть мимических мышц удалены; некрыто межапоневротическое клетчаточное простран-ство височной области.
Глубже подкожной клетчатки и поверхностной фасции располагаются fascia parotidea и fascia masseterica, покрывающие околоушную железу и жевательную мышцу и соединяющиеся друг с другом в местах соприкосновения.
6*
Жевательная мышца занимает передний отдел области и состоит из двух пучков с косым и вертикальным направлением волокон (рис. 76). A. masseterica и п. massetericus вступают в жевательную мышцу с внутренней стороны, причем нерв
84
Боковая область лица
внутри мышцы идет косо вперед и вниз. Кнутри от жевательной мышцы расположена ветвь нижней челюсти. Задневерхняя часть ветви (processus condylaris), не покрытая жевательной мышцей, участвует в в образовании articulatio tempo-romandibularis (рис. 36, 77—79, 125, 130). Суставные поверхности височно-нижнечелюстного сустава caput mandi-bulae и fossa mandibularis вместе c tuberculum articulare височной кости выстланы волокнистым хрящом. Между суставными поверхностями расположен двояковогнутый волокнистый хрящ discus articularis, который делит полость сустава на два этажа. К краям хрящей суставных поверхностей и discus articularis прикрепляется суставная сумка. Снаружи сустав укрепляет lig. laterale (рис. 80).
Задний отдел области, а также позади-челюстная ямка заняты околоушной железой (рис. 72—77, 82, 84, 125, 130, 131,135,137), которая прилегает: спереди — к задней и наружной поверхности жевательной мышцы, к ветви нижней челюсти, медиальной крыловидной мышце, lig. sphe-nomandibulare, а в нижней части — к подчелюстной слюнной железе; сзади — к грудино-ключично-сосковой мышце, заднему брюшку двубрюшной мышцы и сосцевидному отростку; медиально — к шиловидному отростку с отходящими от него мышцами (mm. stylohyoideus, styloglossus и stylopharyngeus), к внутренней яремной вене и лежащей более кнутри внутренней сонной артерии с расположенными около них нервами и к клетчатке переднего отдела парафарингеального пространства; ла-терально — к подкожножировой клетчатке; сверху — к наружному слуховому проходу; снизу — к утолщенному листку второй фасции, идущему от влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы к углу нижней челюсти и отделяющему околоушную железу от подчелюстной железы. Следует иметь в виду, что околоушная железа к указанным выше элементам непосредственно не прилегает. Между железой и ними лежит fascia parotidea, которая образует ложе для железы, окружая ее со всех сторон, за исключением ее глоточного отростка (pars profunda). Вся железа пронизана соединительнотканной стромой,
которая является непосредственным продолжением околоушной фасции и прочно связывает железу с ее капсулой. Снаружи околоушная фасция соединяется с фасциями мышц, ограничивающими околоушную железу, а также прикрепляется к краю нижней челюсти, скуловой дуге, сосцевидному и шиловидному отросткам.
Сама glandula parotis по своим внешним очертаниям может быть полулунной, треугольной, овальной и трапециевидной (Б. Г. Али-Заде, М. К. Артемова, рис. 74).
Выводной проток околоушной слюнной железы (ductus parotideus), имеющий в диаметре 3—5 мм, выходит из железы, чаще всего в ее верхней трети, и, обогнув передний край жевательной мышцы и пройдя через щечную мышцу, открывается в преддверие полости рта в большинстве случаев на уровне первого или второго верхних моляров (рис. 73, 74, 136).
Вследствие изменчивости в расположении протока его проекцию на щеку лучше определять пределами треугольника, сторонами которого, по данным С. Н. Касаткина, являются следующие линии: первая — от нижнего края верхнего медиального резца до верхнего края наружного слухового прохода; вторая — от передней ости носа до верхушки сосцевидного отростка; третья — перпендикуляр к скуловой дуге, восстановленный из угла нижней челюсти (рис. 75).
Через околоушную железу и ее ложе проходят важные сосуды и нервы (рис. 76, 82, 130, 135—137).
Наружная сонная артерия проникает в ложе железы через нижнемедиальную поверхность fascia parotidea, с которой прочно связано влагалище артерии: через паренхиму медиальной части железы артерия направляется вверх и лате-рально к заднему краю верхней средней четверти ветви нижней челюсти, где делится на свои конечные ветви — a. maxil-laris и a. temporalis superficialis.
Латеральнее наружной сонной артерии располагается позадичелюстная вена (v. retromandibularis), образуемая от слияния vv. temporalis superficialis, temporalis media, transversa faciei, maxillaris и вен от околоушной железы и жевательной мышцы.
Боковая область лица
85
Задний ртросток жирового тела щеки (подапоневротическая
клетчатка височной области) M. temporalis Fascia temporalis	\	\
Верхний отросток жирового тела щеки
N. supraorbitalis (ramus lateralis) I A. supraorbitalis
I / Septum orbitale
N. supraorbitalis (ramus medialis)
A. supratrochlearis
' N. supratrochlearis
V. nasofrontalis
N. infratrochlearis
A. angularis
N. auriculotemporalis (rr. temporales superficiales) 'i
V. temporalis- ।  '"q superficialis
Articulatio temporomandibularis — (lig. laterale)
A. temporalis superficialis-- • Fascia parotidea
N. facialis
Ramus nasalis externus •n. ethmoidalis anterior ^N. infraorbitalis Rami alveolares superiores anteriores
\ Ik R. alveolaris \ superior medius
L Aa. alveolares superiores anteriores
Plexus dentalis superior Raim alveolares superiores posteriores
V. maxillaris
Ductus parotideus
Fascia buccopharyngea
A. carotis externa
M. buccinator
V. retromandibularis
N. mentalis
A. mentalis
A. alveolaris inferior
Plexus dentalis inferior
Corpus adiposum buccae
A. masseterica и n. massetericus
N. alveolaris inferior
\ A. facialis V. facialis
M. masseter V. facialis communis
Рис. 77. Кровоснабжение и иннервация зубов верхней и нижней челюстей. Подапоневротическое клетчаточное пространство височной области. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
Удалена височная фасция и обнажены височная мышца и задний отросток жирового тела щеки, расположенный снаружи от мышцы; вскрыты канал нижней челюсти и канальцы верхней челюсти, пропускающие к зубам сосуды и нервы.
Лицевой нерв, выйдя из foramen stylomastoideum, прободает околоушную фасцию и непосредственно у основания шиловидного отростка входит в ложе околоушной железы, где делится на ветви, обра
зующие в толще железы plexus parotideus. Расходясь веерообразно вперед и наружу, ветви сплетения проходят сзади, а затем латерально от наружной сонной артерии и снутри и снаружи от позадичелюстной
86
Боковая область лица
Facies articularis
Cavum articulare (верхний этаж) Capsula articularis
Прикрепление m. pterygoideus lateralis
Caput mandibulae (facies articularis)
—Arcus zygomaticus
Нижняя поверхность суставного диска
Capsula articularis
Tuberculum articulare
Discus articularis
M. temporalis
mandibulae
ollum
Gl. parotis
Vv. maxillare
articulare
. temporalis profunda posterior
Plexus pterygoideus
• pterygoideus lateralis Collum mandibulae
Meatus acusticus-externus
Cavum articulare (нижний этаж)” Facies articularis
Caput mandibulae
A. temporalis superficialis transversa faciei
Arcus zygomaticus
Tuberculum
Cartilago articularis
Porus acusticus externus
Fossa mandibularis (facies articularis)
рикрепление m.
pterygoideus lateralis
A. maxi ans Ramus mandibulae
Рис. 78. Височно-нижнечелюстной сустав; правый (1,1/1).
а (вид сбоку) — связки сустава удалены, нижняя челюсть оттянута вниз и вперед, вследствие чего можно видеть верхний и нижний этажи сустава; б (вид сверху) — суставная головка нижней челюсти и соединенный с ней и откинутый назад суставной диск; по передней периферии суставной головки и диска видно прикрепление латеральной крыловидной мышцы; в (вид снизу) — нижнечелюстная ямка височной кости, покрытая хрящом.
вены (рис. 76). Достигнув наружной поверхности железы, ветви нерва в виде многочисленных гг. temporales, zygomatici, buccales, marginalis mandibulae и colli проходят через fascia parotidea и в подкожной клетчатке направляются в соответствующие области, где иннервируют мимическую мускулатуру (рис. 73). R. colli иннервирует подкожную мышцу шеи.
Другой нерв, проходящий через ложе железы, — n. auriculotemporalis — отходит от задней части третьей ветви тройничного нерва, охватывает среднюю обо
лочечную артерию и выше a. maxillaris из-под суставного отростка нижней челюсти проникает в ложе железы, где располагается медиальнее поверхностной височной артерии (рис. 48, 80, 82). Здесь нерв отдает ряд ветвей к околоушной железе, наружному слуховому проходу, барабанной перепонке и к лицевому нерву.
Под fascia parotidea на поверхности железы и в глубине вдоль наружной сонной артерии и позадичелюстной вены располагаются nodi lymphatici parotidei superficiales и profundi (рис. 146).
Глубокая область лица
М temporalis
Подапоневротическа я клетчатка височной области
N. auriculotemporalis (гг. temporales superficlales)
A. temporalis superficialis Articulatio temporomandibular^
N. massetericus
temporalis
Fascia
inus frontalis
Верхний отросток жирового тела щеки
А. и n. zygomaticofaciales
А. и n. infraorbitales
Corpus adiposum buccae
N. facialis
M. buccinator
M. masseter
Glandula submandibularis
Вигочно крылоаидная клетчатка
-ascia buccopharyngea Ductus parotideus
А. и n. mentales Rami dentales inferiores Plexus dentalis inferior
A. maxillaris
V. maxillaris
A. carotis externa
Fascia parotidea
A. alveolaris inferior
N. alveolaris inferior
Межкрыловидная фасция N. lingualis (просвечивает через межкрыловидную фасцию) V. retromandibularis
Sinus maxillaris
Рис. 79. Височнокрыловидное клетчаточное пространство глубокой области лица. Гайморова полость и отношение к ней корней зубов верхней челюсти. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3). Удалены нижняя часть височной мышцы, передний и средний отделы ветви нижней челюсти и вскрыто височнокрыловидное клетчаточное пространство. Трепанирована передняя стенка верхнечелюстной пазухи и показано отношение дна пазухи к корням зубов верхней челюсти.
ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА Regio facialis profunda
(рис. 79—83, 126,
Эта область, названная Н. И. Пироговым межчелюстной, открывается после удаления скуловой дуги, ветви нижней челюсти и нижней части височной мышцы. Об-
129, 130, 134—136)
ласть занимает fossa infratemporalis и ограничена снаружи указанными выше элементами, снутри — крыловидным отростком, межкрыловидной фасцией и фасциальным
88
Глубокая область лица
Fascia temporalis
Nn. temporales profundi
A. temporalis profunda anterior
I Gl. lacrimalis
/ / ophthalmica superior
/ / / /N. opticus
/ / j / supraorbitalis
/ / /	/ *' SUP!Jorbitalis (ramus medialis)
/ / / /	/ A. supratrochlearis
V. nasofrontalis
Corpus adiposum orbitae Sa ecus lacrimalis
Cartilago nasi lateralis
N. и a. infraorbitales
A. temporalis profunda posterior _ A. alveolaris superior posterior
A. temporalis superficialis -----
N. massetericus
Plexus pterygoideus -
A. masseterica-*
N facialis
Cartilagines alares minores
" N. buccalis
— A. maxillaris
' Rami pterygoidei M. pterygoideus lateralis
V. maxillaris
V. retromandibularis
A. carotis externa А. и n. alveolares inferiores
Fascia buccopharyngea N. linguajis M buccinator ’Межкрыловидная фасция
N. mylohyoideus
Lig. sphenomandibulare
Glandula sublingualis (просвечивает через надкостницу) M. mylohyoideus
Glandula submandibularis
A. facialis
Рис. 80. Сосуды и нервы височнокрыловидного клетчаточного пространства. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
То же, что на рис. 79. Кроме того, удалена жировая клетчатка височнокрыловидного пространства и отпрепарированы его сосуды и нервы.
листком, покрывающим снутри медиальную крыловидную мышцу; сверху — большим крылом клиновидной кости; снизу медиальная и латеральная стенки сходятся; спереди область ограничена facies infra temporalis верхней челюсти; сзади — околоушной железой. Содержимым глу
бокой области лица являются: клетчатка, крыловидные мышцы, крыловидное венозное сплетение, челюстная артерия и третья ветвь тройничного нерва.
В клетчатке вокруг латеральной крыло-видной мышцы располагается plexus pterygoideus, связанное анастомозами с венами
Глубокая область лица
89
б
Рис. 81. Различия взаимоотношений между челюстной артерией и латеральной крыло-видной мышцей (по материалам автора).
а — челюстная артерия расположена снаружи от латеральной крыловидной мышцы; б — челюстная артерия прободает латеральную крыловидную мышцу; в — челюстная артерия расположена кнутри от латеральной крыловидной мышцы.
глазницы, пещеристым синусом и лицевой веной (рис. 17, 80, 82). Здесь же располагается a. maxillaris, лежащая в большинстве случаев кнаружи от латеральной крыловидной мышцы и несколько реже кнутри от нее (рис. 81). В начальной части челюстной артерии отходят: аа. auricularis profunda, tympanica anterior, alveolaris inferior, meningea media, rr. pterygoidei (рис. 80—82); в средней — a. masseterica, a. temporalis profunda posterior, rr. pterygoidei, а перед проникновением в крылонебную ямку — a. buccalis и a. temporalis profunda anterior, a. alveolaris superior posterior и в большинстве случаев a. infraorbitalis. Причем две последние артерии почти в половине случаев отходят общим стволом (рис. 83).
N. mandibularis, выйдя из овального отверстия, вскоре делится на свои ветви (рис. 80, 82). N. massetericus, nn. temporales profundi направляются кнаружи, огибая латеральную крыловидную мышцу сверху. Первый из них идет к жевательной мышце, вторые, обогнув crista infratemporalis, уходят в височную область. N. buccalis проходит между головками латеральной крыловидной мышцы и вместе с присоединившейся к нему a. buccalis направляется вниз
и вперед в щечную область. Nn. pterygoidei lateralis и medialis идут к соответствующим мышцам. Наиболее крупные нервы направляются вниз. Вниз и назад идет n. auriculotemporalis. От средней части n. mandibularis отходит n. alveolaris inferior. Он направляется вниз и латерально, располагаясь кнаружи от межкрыловидной фасции и медиальной крыловидной мышцы и кнутри, а затем снизу от латеральной крыловидной мышцы. По пути к нерву присоединяется нижняя луночковая артерия, а перед тем, как войти в нижнечелюстной канал, нерв отдает n. mylo-hyoideus. От передней части n. mandibularis начинается n. lingualis. Он направляется вниз и вперед, располагаясь снаружи медиальной крыловидной мышцы и кнутри или между листками межкрыловидной фасции. Ниже овального отверстия на 1,5—2,5 см к задней периферии нерва присоединяется chorda tympani (рис. 84). У переднего края медиальной крыловидной мышцы язычный нерв проходит через межкрыловидную фасцию и вступает в клетчатку дна полости рта.
Непосредственно под овальным отверстием к медиальной поверхности n. mandibularis прилежит ganglion oticum, связанный вег-
90
Глубокая область лица
meningea media (г. parietalis) А’ meningea media (r‘ frOntaUs) Dura mater encephali \	\
V. ophthalmica superior A. ophthalmica
Sinus frontalis N. opticus
Apertura sinus frontalis
Ductus nasolacrimalis
Nn. temporales profundi 4
N. massetericus
N. mandibularis .
N. auriculotemporalis -N. alveolaris inferior
A. auricularis profunda
A. tympanica anterior-----
A. meningea media Жировая клетчатка наружного -отдела переднего парафарин-геального пространства k. maxillaris
Межкрыловидная фасция
A. alveolaris inferior
A. carotis externa
N. mylohyoideus и r. mylohyoideus-* из a. alveolaris inferior
Lig. sphenomandibulare
M. pterygoideus medialis
N. maxillaris
►A. infraorbitalis
A. maxillaris
A. alveolaris superior
*• posterior
~__A. palatina descendens
__	- N. palatinus anterior Nn. palatini medius —_—" posterior
и aa. palatinae minores — N. buccalis
“ R- meningeus accessorius
Sinus maxillaris Lamina lateralis processus pterygoidei
Plexus pterygoideus *** Raphe pterygomandibularis *M. buccinator
Caruncula sublingualis 'Ductus sublingualis major Ductus sublinguales minores Glandula sublingualis Ganglion sublinguale
N. lingualis
N. sublingualis
y. y^ M. mylohyoideus
y^ y. A. submentalis Уи V. submentalis
M. di gastricus (venter anterior)
Gl. submandibularis
A. facialis
V. facialis
Рис. 82. Сосуды и нервы межкрыловидного клетчаточного пространства и крылонебной ямки. Подъязычная и подчелюстная слюнные железы. Лобная и верхнечелюстная пазуха. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
Латеральная крыловидная мышца и нижняя часть межкрыловидной фасции иссечены и отпрепарированы сосуды и нервы межкрыловидного клетчаточного пространства. Удалены тело и надкостница нижней челюсти и обнажена подъязычная слюнная железа.
вями с нижнечелюстным нервом, а также и с другими нервами (ушно-височным нервом, барабанной струной и др.) (рис. 37). В узел входят парасимпатические секреторные волокна п. petrosus minor (продолжение n. tympanicus из n. glossopharyn-
geus), которые здесь прерываются и далее идут к околоушной железе в составе п. auriculotemporalis.
Глубже латеральной крыловидной мышцы и нижнечелюстного нерва располагается межкрыловидная фасция, а кпереди от нее
Глубокая область лица
M. temporalis
N. infraorbitalis
~	\ A. canalis pterygoidei
N. maxillaris
Nn. pterygopalatini
/ A, sphenopalatina
N. canalis pterygoidei
Rr. nasales posteriores superiores / и n. nasopalatlnus
A. infraorbitalis
A. temporalis profunda— anterior
Верхний отросток corpus adiposum buccae
A. maxillaris______A-
Общий ствол a. infraorbitalis и a. alveolaris--------------—
superior posterior
A. buccalis '
Ganglion pterygopalatinum
-Concha nasalis media
Rami alveolares superiores posteriores ~__________________
M. pterygoideus lateralis
Fossa pterygopalatina
A. alveolaris superior posterior
Canalis palatinus major

—Meatus nasi medius
-Ramus nasalis posterior inferior lateralis
A. palatina descendent
Concha nasalis inferior
N. palatinus anterior
Meatus nasi inferior
Sinus maxillaris
Рис. 83. Сосуды и нервы крылонебной ямки. Вид справа и спереди (2/1).
Верхняя челюсть, кроме альвеолярного отростка, удалена до крылонебного канала и ямки. Отпрепарированы артерии и нервы крылонебной ямки.
латеральная пластинка крыловидного отростка.
В передненижпем отделе фасция тонкая, в заднем — прочная и толстая за счет входящей в ее состав lig. sphenomandibulare.
Кнутри от межкрыловидной фасции располагается медиальная крыловидная мышца, покрытая с внутренней стороны тонким фасциальным листком.
В верхнепередней части глубокой области лица расположена fossa pterygopa
latina (рис. 34, 82, 83, 92, 118, 122, 129, 134), ограниченная спереди бугром верхней челюсти, сзади — крыловидным отростком, снутри — перпендикулярной пластинкой небной кости. Снаружи крылонебная ямка свободно сообщается с подвисочной ямкой. Постепенно сужаясь книзу, ямка переходит в canalis palatinus major. Ямка выполнена жировой клетчаткой, через которую проходит a. maxillaris. Располагаясь ниже n. maxillaris и спереди от ganglion pterygopalatinum, она
92
Глубокая область лица
A. meningea media (г. frontalis)
A. meningea media (г. parietalis)
Rami meningei
/ A. meningea media
V.yophthalmica superior
Ganglion ciliare
N. opticus
A. ophthalmica
inus frontalis
Cavum nasi — N. maxillaris
А. и n. infraorbitales — A. maxillaris
-N. palatinus anterior
N. mandibularis---------
A. palatina descenders
N. auriculotemporalis —
N. alveolaris inferio
Processus pterygoideus
Chorda tympani - —*
N. lingualis.^
Жировая клетчатка наружного отдела переднего парафарин геального пространства
Fascia buccopharyngea
М. buccinator
Raphe pterygomandibularis
Ложе gl. parotis
A. carotis externa
N. lingualis
V. lingualis luctus submandibularis
A. sublingualis
M. genioglossus
Mandibula
M. mylohyoideus Gl. submandibularis
\ Ganglion submandibulare Rami communicantes cum n. lingual!
Ложе gl. submandibularis
я. facialis . facialis
Рис. 84. Переднее парафарингеальное пространство. Сосуды, нервы дна полости рта и проток подчелюстной слюнной железы. Сосуды и нервы твердой мозговой оболочки. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
То же, что на рис. 82. Кроме того, удалены латеральная пластинка крыловидного отростка, медиальная крыловидная мышца и подъязычная железа. Удален альвеолярный отросток верхней челюсти и отпрепарированы артерии и нервы твердого неба.
делится на свои конечные ветви: аа. canalis pterygoidei, palatina descendens и sphenopalatina. Артерию сопровождают вены, которые анастомозируют с венами глазницы.
Из средней черепной ямы в fossa ptery-gopalatina через круглое отверстие входит п. maxillaris (вторая ветвь тройничного нерва), от которого отходят n. zygomaticus, nn. pterygopalatini, alveolares superiores и
Глубокая область лица
V. cerebri media superficialis

Lobus frontalis
в»
Lobus parietalis
- * ’ • v _
Sulcus lateralis

V7. ophthalmica superior
Lobus temporalis

supraorbitaiis
opticus
N.
ophthalmica
Nn. olfactorii
A ethmoidalis anterior
Межкрыловидная ' фасция
N mandibularis
Fascia stylopharyngea— Fascia buccopharyngea
N. facialis
Rami nasales n. ethmoidalis anterior
Rami nasales posteriores superiores mediates ^A. nasalis posterior septi „  A. palatina descendens _ — Septum nasi __________N. nasopalatinus
„	- M. tensor veli palatini
.——— N. palatinus anterior ------Canalis incisivus — A. palatina major Жировая клетчатка медиального отдела переднего парафарин-геальиого пространства
M. stylopharyngeus
A. auricularis posterior
M. digastricus (venter posterior) A. carotis externa
M. longitudinalis inferior
M. genioglossus
N. lingualis
M. styloglossus A palatina ascendens
Vv. pharyngeae
M. constrictor pharyngis superior
~ л	sublingualis
geniohyoideus communicantes cum n. hypoglosso
л/, lingualis
\ M. mylohyoideus M. hyoglossus
Ansa cervicalis
A. facialis /	7
M. stylohyoideus /
Truncus linguofacialis
N. hypoglossus
Рис. 85. Мышцы, сосуды и нервы переднего парафарингеального пространства и дна полости рта. Артерии и нервы перегородки носа. Лобная и височная доли мозга. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
То же, что и на рис. 84. Кроме того, отпрепарированы сосуды и нервы переднего парафарингеального пространства и перегородки носа.
n. infraorbitalis (рис. 83, 118, 122). Подглазничный нерв, являясь продолжением верхнечелюстного нерва, направляется вперед, латерально и несколько вниз, совместно с подглазничной артерией проникает
через нижнюю глазничную щель и ложится в sulcus, а затем в canalis infraorbitalis. Задние верхние луночковые нервы и задняя верхняя луночковая артерия направляются к бугру верхней челюсти, где через fora
94
Область носа
mina alveolaria проникают в canalcs alvco-lares.
Крылонебные нервы в количестве двух— трех коротких веточек идут к ganglion pterygopalatinum, расположенному ниже и медиальнее n. maxillaris. В крылонебном узле прерываются парасимпатические волокна п. petrosus major (из n. intermedins), идущие далее к слезной железе и железам твердого и мягкого неба.Через узел проходят, не прерываясь в нем, симпатические волокна п. petrosus profundus. Оба нерва, nn. petrosus major и profundus входят в заднюю часть узла в виде п. canalis pterygoidei, который выходит в крыло
небную ямку из одноименного канала, заложенного в основании крыловидного отростка (рис. 83, 92). В канале, помимо нерва, проходит еще a. canalis pterygoidei. В медиальном направлении от узла идут rr. nasales posteriores superiores laterales и mediales. Совместно c a. sphenopalatina они проходят через foramen sphenopalatinum и снабжают слизистую оболочку полости носа. Вниз от узла отходят nn. palatini. Вместе с a. palatina descendens, которая располагается латеральнее или спереди нервов, они направляются к твердому и мягкому небу через canalis palatinus major и canales palatini.
ОБЛАСТЬ НОСА
Regio nasalis
(рис. 1, 34, 36, 71—73, 76, 84—93, 98, 128, 129, 134, 135)
Область носа состоит из наружного носа, полости носа и связанных с ней придаточных пазух носа. Последние располага
ются в костях лицевого и мозгового черепа и из отделов области наиболее часто подвергаются оперативным вмешательствам.
НАРУЖНЫЙ НОС (nasus externus) (рис. 1, 71—73, 76)
Границы: сверху — горизонтальная линия, соединяющая медиальные края бровей; снизу — горизонтальная линия, проходящая через место соединения кожной перегородки носа с верхней губой; с боков — носощечные и носогубные складки.
Кожа тонкая, в области спинки носа подвижная и легко берется в складку. В ней, особенно в крыльях носа, заложено много сальных желез.
Подкожная клетчатка, рыхлая в области спинки носа, в направлении кончика носа и его крыльев становится плотной. В ней расположены мышцы (mm. compressor и dilatator naris), сосуды и нервы.
Артериями, кровоснабжающими наружный нос, являются лицевые артерии и тыльные артерии носа из глазничных артерий.
Вены носа (vv. nasales externae) впадают в лицевую вену.
Лимфатические сосуды наружного носа сообщаются с лимфатическими сосудами стенок полости носа и впадают в nodi lymphatici submandibulares и parotidei (рис. 146).
Чувствительная иннервация осуществляется в области корня носа n. infratrochlearis, а в области спинки, крыльев и кончика носа — гг. nasales externi из n. ethmoidalis anterior и п.
Область носа
95
Septum pellucidum Sinus sagittalis superior \
Corpus callosum
Sinus sagittalis inferior
Fornix	>4
A cerebri anterior Falx cerebri I	N. opticus
I	/ A. carotis interna
trochlearis
-— -------- SELJ? J* о / / / Ganglion semilunare
•	цС / / N. oculomotorus
r -C"™	ТЯ/ / / N.
ophthalmicus'
4. maxillaris
Adhaesio interthalamica
Ventriculus lateralis
N. frontalis
' V. ophthalmica superior
A. supraorbitalis
N. opticus
. A. ophthalmica
/ N. oculomotorius (ramus inferior) rectus medialis
M. rectus inferior
Concha nasalis media
A. palatina descendens
N mandibularis —
A meningea media —
Plexus venosus— foraminis ovalis Processus styloideus
Fascia buccopharynge
Шилоглоточная
фасция
A. carotis V. jugularis N glossopharvngeus
N h) poglossus
M. digastricus (venter posterior)
N. accessorius
k. pharyngea ascendens
A. occipitalis
A. carotis externa
interna interna
Concha nasalis inferior
M. levator veli palatini
— M. tensor veli palatini
---- Клетчатка переднего парафарингеального пространства
— A. palatina ascendens
--- Vv. pharyngeae
--- M. stylopharvngeus
— Gl. lingualis anterior
— M. genioglossus
M. constrictor pharyngis superior
N. hypoglossus
* A. sublingualis
M. geniohyoideus
Ramus tonsillaris
M. sternocleidomastoideus
Ramus sternocleidomastoideus
x.	M. mylohyoideus
M. hyoglossus
A. lingualis
Ansa cervicalis
A. facialis
V. pharyngea
A. carotis externa
Рис. 86. Сосуды и нервы заднего парафарингеального пространства. Мышцы, сосуды и нервы переднего парафарингеального пространства, дна полости рта и языка. Серп головного мозга, мозолистое тело и третий желудочек. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
Удалены шило-глоточная фасция, шиловидный отросток и начинающиеся от него мышцы и открыто заднее парафарингеальное пространство. Удалены лобная и височная доли большого мозга и перегородка носа.
96
Область носа
infraorbitalis (рис. 72, 73, 76). Мышцы носа иннервируются лицевым нервом.
Под слоем мышц, сосудов и нервов располагается определяющий форму носа костный и хрящевой скелет наружного носа. Костный скелет образуется носовыми отростками лобной кости, носовыми костями и лобными отростками верхней челюсти. Последние совместно с телом верхней че
люсти образуют грушевидное отверстие (apertura piriformis), замкнутое снизу spina nasalis anterior.
Кпереди костный скелет продолжается в подвижную часть носа, которая образуется латеральными хрящами носа, большими хрящами крыльев и хрящом перегородки носа, а также рядом мелких хрящей (рис. 22, 79).
ПОЛОСТЬ НОСА
(cavum nasi) (рис. 36, 84—93, 98, 128, 129, 134, 135)
Полость носа представляет собой расположенное в сагиттальной плоскости пространство, разделенное перегородкой носа на две половины, открывающиеся спереди посредством ноздрей и сообщающихся сзади через хоаны с носовой частью глотки. Полость носа граничит сверху с передней черепной ямой, снизу — с полостью рта, с боков — с глазницами и верхнечелюстными пазухами (рис. 128, 129). Начинается полость преддверием (vestibulum nasi), которое расположено в подвижной части носа и распространяется до грушевидного отверстия. Поверхность преддверия покрыта кожей с волосами. Кзади преддверие переходит в собственно полость носа, каждая половина которой имеет по четыре стенки, покрытые слизистой оболочкой. Медиальной стенкой для каждой половины полости носа является перегородка носа, которую образуют: сверху перпендикулярная пластинка решетчатой кости, снизу и сзади— сошник, а спереди между ними вклинивается хрящ перегородки носа, который кпереди продолжается в кожную часть перегородки носа. Верхнюю стенку, считая спереди назад, образуют: носовая кость, pars nasalis лобной кости, lamina cribrosa решетчатой кости и тело клиновидной кости. В средине верхняя стенка наиболее высокая; кпереди и кзади она опускается, образуя на границе между продырявленной пластинкой решетчатой кости и передней стенкой тела клиновидной кости recessus sphenoethmoidalis, в который открывается sinus sphenoidalis (рис.
88). Нижнюю стенку составляют небный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка небной кости.
Наиболее сложное строение имеет латеральная стенка полости носа, которую образуют: носовая кость, носовая поверхность и лобный отросток верхней челюсти, слезная и решетчатая кости, перпендикулярная пластинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка. На латеральной стенке располагаются выстоящие в полость носа три раковины. Верхняя и средняя раковины (concha nasalis superior и media) входят в состав решетчатой кости, нижняя (concha nasalis inferior) является самостоятельной костью. Трем раковинам соответствуют три носовых хода: нижний, средний и верхний. Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) располагается между нижней раковиной и нижней стенкой полости носа. В передней его части открывается слезноносовой проток. Средний носовой ход (meatus nasi medius) расположен между нижней и средней раковинами. В пределах хода после удаления средней носовой раковины открывается полулунная борозда (hiatus semilunaris), описанная еще Н. И. Пироговым и названная им косым полуканалом. Начинаясь в передневерхней части полости носа расширением (infundibulum ethmoi-dale), борозда направляется вниз и назад, располагаясь выше и кзади от processus uncinatus и ниже и кпереди от bulla ethmoidalis. В передневерхнюю воронкообразно расширенную часть борозды открывается
Область носа
97
A cerebri anterior
Corpus callosum N petrosus profundus I A. cerebri posterior \ N. trigeminus \	\
A. cerebelli superior \	\	\
V. cerebri interna	\	\	\	\
N. petrosus major .	\ Д- \
Ventriculus lateralis (pars centralis) \	\	\	\	\
Tentorium cerebelli \ \	A1*"	\ \ t
\	\	\ V ®	\	\	\ I
Cerebellum \	\ \	\	\	\	\ V
Ventriculus lateralis \	\	\ уи/ Г
(cornu inferius) \ \	\	\ \ .Av, \ ’ \ \ i
A. carotis interna
cm
N oculomotorius
I N. trochlearis
I I N opticus
I	I	I A. ophthalmica
I	/	I I N. abducens
X J I I I Gyrus frontalis superior
/ / I / Plexus caroticus internus
N. canalis pterygoidei / Sinus sphenoidalis r / Tractus olfactroius
Bulbus olfactorius / Nn. olfactorii
Sinus frontalis
Concha nasalis superior Meatus nasi superior ^ Concha nasalis
media
Meatus nasi
medius
Concha
nasalis inferior
Torus
tubarius
N caroticus internus __
A. pharyngea ascendens |
N. glossopharyngeus
» Meatus nasi inferior
Palatum durum
Palatum molle
Rami pharyngei **
N. facialis*
V. jugularis interna
M. constrictor
N. accessorius
N hypoglossus
N. vagus (ganglion inferius)
к 1
A Gl. sublingualis
V. sublingualis
с Г £
A. occipitalis
Ductus submandibularis
Ganglion cervicale superius
‘A. sublingualis N. hypoglossus
N. laryngeus superior
A. lingualis
Ansa cervicalis
x. M geniohyoideus
M. mylohyoideus
Os hyoideum
Epiglottis
A carotis interna
A. facialis
externa
Рис. 87. Сосуды и нервы заднего парафарингеального пространства. Мышцы, сосуды и нервы дна полости рта. Медиальная поверхность полушария головного мозга, сосуды и нервы. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
То же, что па рис. 86. Кроме того, удалены внутренний сонная артерии, правая половина твердого и мягкого неба и язык. Канал внутренней сонной артерии вскрыт на всем протяжении.
7 Лтлас.Часть I. Голован шея.
98
Область носа
Fossa cranii anterior
Agger nasi
Meatus nasi medius
Concha nasalis inferior
Canalis incisivus'
xis
Palatum durum
^Fornix pharyngis Cavum pharyngis (pars nasalis) Tonsilla pharyngea
-—Torus tubarius
Ostium pharyngeum “ tubae auditivae p  —Recessus pharyngeus —-	JX—Plica salpingopharyngea
— , Д/i -Atlas (arcus anterior)
Vestibulum nasi
Regio olfactoria
Recessus sphenoethmoidalis
.s' Concha nasalis superior
Apertura sinus sphenoidalis
s'	JVAeatus nasi superior
*s' .Sinus sphenoidalis
/ s' Is' Concha nasalis media
Meatus nasopharyngeus
Plica salpingopalatina
Velum palatinum
Рис. 88. Латеральная стенка полости носа, носовые раковины и ходы. Вид справа и изнутри (2/3).
Apertura sinus maxillaris
Sinus frontalis
Apertura sinus frontalis
Infundibukim ethmoidale
Отверстия средних ячеек решетчатого лабиринта_
Отверстия передних ячеек_ решетчатого лабиринта Bulla ethmoidalis___________
Hiatus semilunaris
Processus uncinatus
Concha nasalis inf
Plica lacrimalis ^s' (устье ductus nasolacfknalis)
Meatus nasi inferior
Os incisivum
Concha nasalis media
Meatus nasi superior
/ Отверстия задних ячеек решетчатого лабиринта
/	/ Recessus sphenoethmoidalis
/ / / Concha nasalis superior
/ / / Apertura sinus sphenoidalis
/ / /	/ Meatus nasi medius
/ / / /	/ Sinus sphenoidalis
Fornix pharyngis
rt»X
Torus tubarius
'lonsilla pharyngea
Ostium pharyngeum tubae auditivae Recessus pharyngeus
-^^\^Fascia pharyngobasilaris Plica salpingopharyngea
Atlas (arcus anterior)
Axis
• ft
/ *

Canalis incisivus
/ Meatus I I
I nasopharyngeus /
/	Plica salpingopalatina
Palatum/ durum

alatum molle
Рис. 89. Латеральная стенка полости носа и носовые ходы с открывающимися в них отверстиями передних, средних и задних клеток решетчатых пазух, верхнечелюстной и лобной пазух и носослезного канала. Вид справа и изнутри (2/3).
Нижняя, средняя и верхняя носовые раковины удалены*
Область носа
99
Sinus ethmoidales
Cellulae anteriores Cellulae mediae
/	/	Cellulae posteriores
Sinus frontalis
Apertura sinus frontali
Meatus nasi medius
I Concha nasalis media
/ / Concha nasalis inferior
/ / / Sinus
sphenoidalis
Infundibulum ethmoidale
Hiatus semilunar!
Ductus nasolacrimal!
Валик sulcus и canalis infraorbitales--
eatus nasi inferior
Torus tubarius
Sinus maxillari
Ostium pharyngeum tubae auditivae
* £
Vestibulum nasr* Л*"
lica salpingopharyngea
Г, Г T	I ! ’V
* I Meatus I I I	nasopharyngeus I
Palatum durum p|-ca sa|pjngOpalatina
alatum molle
Рис. 90. Околоносовые пазухи. Вид справа и изнутри (2/3).
Околоносовые пазухи вскрыты после удаления части латеральной стенки полости носа*
Вены лобной пазухи - у
Concha nasalis media
' Concha nasalis superior
/ Plexus cavernosi concharum
/ / Вены sinus sphenoidalis
Жировая клетчатка переднего парафарингеального пространства / Torus tubarius
/ / Tonsilla pharyngea
Vv. nasales internae
Vestibulum nasi
Recessus pharyngeus
M. levator veli palatini
ены мягкого неба
Вены резцового канала
Concha nasalis inferior
Вены твердого неба
Palatum durum
Palatum molle
Рис. 91. Вены и plexus cavernosi concharum латеральной стенки полости носа. Вид справа и изнутри (2/3).
Удалена только слизистая оболочка.
100
Область носа
отверстие (apertura sinus frontalis), ведущее в лобную пазуху. Задненижняя часть борозды также имеет расширение, на дне которого располагается отверстие (hiatus maxillaris), ведущее в верхнечелюстную пазуху. Кроме того, в средний носовой ход и полулунную борозду открываются передние и часть средних клеток sinus ethmoidales.
Верхний носовой ход (meatus nasi superior) вдвое короче среднего, располагается между средней и верхней раковинами. В него и в recessus spheno-ethmoidalis открываются отверстием (apertura sinus sphenoidalis) основная пазуха и часть средних и задних клеток sinus ethmoidales. Сзади и на уровне верхнего носового хода, скрытое под слизистой оболочкой, расположено foramen sphenopalatinum, соединяющее полость носа с крылонебной ямкой.
Медиально все три носовых хода открываются в общий носовой ход, который заключен между перегородкой носа и носовыми раковинами.
Слизистая оболочка полости носа, покрывая костный скелет, повторяет его рельеф и по своему строению и выполняемым функциям делится на две области: большую — дыхательную (regio respira-toria) и меньшую — обонятельную (regio olfactoria). Дыхательная область захватывает два нижних носовых хода и нижнюю часть средней раковины. Обонятельная область слизистой оболочки носа содержит специальные обонятельные клетки, центральные отростки которых в виде nn. olfactorii через lamina cribrosa проникают в переднюю черепную яму и входят в bulbus olfactorius. Обонятельная область занимает небольшой участок верхней части полости носа, отличается желтоватым цветом и распространяется на верхний носовой ход и соответствующий ему участок перегородки носа. Под слизистой оболочкой располагаются сосуды и нервы.
Вены стенок полости носа образуют сплетение, лежащее поверхностнее артерий и особенно хорошо выраженное на нижней и средней носовых раковинах, где они напоминают пещеристые образования (plexus cavernosi concharum, рис. 91). Отток венозной крови от сплетения идет по сопровождающим артерии венам, так что от
задних отделов стенок полости носа кровь оттекает в крыловидное сплетение, от верхних отделов — в вены глазницы и пещеристую пазуху, от передних отделов — по венам, огибающим спереди хрящи носа в вены спинки носа, а затем в лицевую вену. Кроме того, вены стенок полости носа анастомозируют с венами мягкого неба, глотки и венами твердой мозговой оболочки.
Основной артерией стенок полости носа является ветвь a. maxillaris — основнонебная артерия (a. sphenopalatina), которая начинается в крылонебной ямке и через одноименное отверстие проникает в подслизистый слой стенок полости носа, где делится на аа. nasales posteriores late-rales и a. nasalis posterior septi.
Верхняя стенка, верхние отделы латеральной и медиальной стенок полости носа, а т^кже ячейки решетчатой кости крово-снабжаются передней и задней решетчатыми артериями (ветви глазничной артерии).
Все артерии, кровоснабжающие стенки полости носа, многократно анастомозируют между собой, с большими небными артериями, а в области преддверия носа с ветвями лицевой артерии (рис. 85).
Лимфатические сосуды от преддверия полости носа проходят кпереди от грушевидного отверстия, проникая между краем отверстия и хрящами, или огибают край ноздри. Проникнув в подкожную клетчатку лица, сосуды направляются в подчелюстные или поверхностные околоушные лимфатические узлы (рис. 93, 146). Лимфатические сосуды задних отделов полости носа, прободая боковую стенку глотки, направляются в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы, анастомозируя и сливаясь на протяжении своего хода с лимфатическими сосудами неба, небной миндалины, языка и носового и ротового отделов глотки.
Нервы. В обонятельной области распространяются nn. olfactorii. Слизистая оболочка остальных отделов полости носа иннервируется первой и второй ветвями тройничного нерва (рис. 85, 92). Нервы первой ветви: n. ethmoidalis posterior проникает в одноименное отверстие и иннервирует задние ячейки решетчатой кости и основную пазуху; n. ethmoidalis anterior
Область носа
101
Ветвь a. facialis
N. ethrnoidalis anterior (rami nasales laterales) A. ethrnoidalis anterior Nn.
Nn.
Артерии sinus
frontalis
M. levator veli palatini
N. palatinus anterior Canalis palatinus major Aa. palatinae minores
Рис. 92. Артерии и нервы латеральной стенки полости
Артерии sinus sphenoidalis
Rami nasales posteriores superiores laterales pterygopalatini
A. sphenopalatina
Ganglion pterygopalatinum . canalis pterygoidei
. canalis pterygoidei
Аа. nasales posteriores laterales
Анастомоз, соединяющий a. palatina major с артериями стенок полости носа
Rami nasales posteriores inferiores laterales
Жировая клетчатка переднего
I парафарингеального пространства
Анастомоз с a. palatina ascendens
носа. Вид справа и изнутри (2/3).
Удалены вены и кавернозные сплетения раковин, вскрыт крылонебный канал; отпрепарированы артерии и нервы.
идет так же, как и одноименная артерия, и, разделившись на гг. nasales laterales и mediates, иннервирует верхнюю и переднюю части перегородки и латеральной стенки полости носа, а также лобную пазуху и ячейки решетчатой кости. Нервы второй ветви — rr. nasales posteriores superiores laterales и mediates происходят как от самой ветви, так и от ganglion pterygopalatinum.
Они проникают через foramen sphe-nopalatinum и распространяются — первые в области верхней и средней раковин, вто
рые в области задней и нижней части перегородки носа. Наиболее крупная из медиальных ветвей — n. nasopalatinus — достигает нижней стенки, где через резцовый канал проникает к переднему отделу слизистой оболочки твердого неба, которую и иннервирует. Rr. nasales posteriores inferiores laterales отходят от переднего небного нерва в большом небном канале, прободают кость и распространяются в области нижнего и среднего носовых ходов, нижней носовой раковины и нижней стенки полости носа.
ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ ПОЛОСТИ НОСА (sinus paranasales)
Придаточные пазухи полости носа расположены в костях лицевого и мозгового черепа и представляют собой полости, покрытые слизистой оболочкой и сообщающиеся с полостью носа. Степень развития
придаточных пазух связана с пневматизацией костей переднего отдела черепа. Линейные и объемные размеры пазух обычно асимметричны и варьируют в широких пределах, причем у мужчин они обычно
102
Область носа
больше, чем у женщин (рис. 6, 26, 32, 90, 122).
Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) (рис. 36, 82, 90, 98, 122, 126, 128, 134, 135) — самая крупная из всех пазух. Она располагается в верхней челюсти, напоминая четырехстороннюю пирамиду. Передненаружная стенка пазухи располагается между нижнеглазничным краем и альвеолярным отростком верхней челюсти. Она очень тонка в средине и несколько утолщается к периферии. В толще стенки располагаются rr. alveolaris superior medius и alveolares superiores anteriores (ветви n. infraorbitalis), образующие plexus dentalis superior, и aa. alveolares superiores anteriores (рис. 77). Как от нервного сплетения, так и от артерий отходят ветви к зубам и десне, к передней стенке и дну гайморовой полости. Задненаружная стенка полости соответствует tuber maxillae ц располагается от скулового отростка до крылонебной ямки и канала, а вверху ограничена нижней глазничной щелью. В области задневерхнего угла стенка вплотную подходит к задним клеткам решетчатой кости и близко к основной пазухе. Сзади к задненаружной стенке пазухи подходят челюстная артерия, ее ветви (a. infraorbitalis, a. palatina descen-dens, a. alveolaris superior posterior) и сопровождающие их вены, а также ganglion pterygopalatinum, его ветви (nn. palatini) и rr. alveolares superiores posteriores (рис. 80, 82). Последние, а также задняя верхняя луночковая артерия проникают в толщу стенки и снабжают моляры, десны и заднюю стенку пазухи. Медиальная стенка, она же латеральная стенка полости носа, на уровне среднего носового хода имеет отверстие, ведущее в полость носа. К передней части медиальной стенки снутри прилегает слезноносовой канал, а к задневерхней части стенки — ячейки решетчатой кости.
Дно пазухи образует верхняя поверхность альвеолярного отростка на протяжении от первого премоляра до бугра верхней челюсти. Дно пазухи может быть ровным или иметь углубления с перегородками (рис. 82, 135). При значительной резорбции кости альвеолярного отростка дно пазухи может располагаться ниже дна носовой полости, а корни премоляров и мо
ляров могут отделяться от слизистой оболочки пазухи тонкой прослойкой кости или же быть покрыты только слизистой оболочкой. Это обстоятельство, с одной стороны, может способствовать развитию одонтогенного гайморита, а с другой — при операциях на гайморовой полости может привести к повреждению нервов и сосудов, снабжающих зубы.
Верхняя стенка пазухи, она же нижняя стенка глазницы, на своей глазничной поверхности несет подглазничную борозду, переходящую в канал. В них проходят подглазничный нерв и артерия. Нижняя стенка борозды и канала часто выстоит в гайморову пазуху в виде костного валика, стенка которого обычно очень тонкая или на некоторых участках совсем отсутствует, вследствие чего нерв и артерия отделены от слизистой оболочки только надкостницей (рис. 36, 90). При гайморите воспалительный процесс через тонкую стенку может проникнуть в глазницу и вызвать невралгию подглазничного нерва, а неосторожная чистка слизистой оболочки верхней стенки может привести к повреждению нерва и артерии.
Лобная пазуха (sinus frontalis) (рис. 6, 19, 32, 82, 90, 94, 122) помещается в чешуе лобной кости. Она может отсутствовать, чаще с обеих сторон, реже с одной стороны, или может быть очень маленькой или достигать значительных размеров, распространяясь назад в глазничную часть кости до малых крыльев и зрительного канала клиновидной кости, вверх до лобных бугров, латерально до скулового отростка лобной кости (М. В. Милославский). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю, заднюю, нижнюю и медиальную. Передняя стенка наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Задняя стенка тонкая; она отделяет пазуху от передней черепной ямы. Нижняя стенка также очень тонкая. Медиальной своей частью она располагается над полостью носа, сообщаясь с ней через apertura sinus frontalis, а латеральной — над глазницей.
При фронтитах гной через тонкие нижнюю и заднюю стенки может проникнуть в глазницу и переднюю черепную яму. Медиальная стенка (septum sinuum fron-
103
Sinus frontalis
Concha nasalis media
Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от передних отделов наружной стенки полости носа
Concha nasalis inferior
Область носа
Лимфатические сосуды, отводящие
лимфу от наружной
задних отделов стенки полости носа
nasalis superior

Sinus sphenoidalis
I Pars cartilaginea tubae auditivae
I	I M. levator veli palatini
I	I / Шилоглоточная фасция
I I I / A- Pharyngea ascendens
I If// carotis interna
I I / /	/ N* caroticus internus
I / / / /	/ / N- glossopharyngeus
I I I / /	/ / / hl- accessorius
* I I I 1 /	N. vagus
Bulbus v. jugularis superior
Nodi lymphatici retropharyngei zN. hypoglossus
V. jugularis interna
Vestibulum nasi
A. occipitalis
Palatum
Лимфатические сосуды полости носа, анастомозирующие с сосудами мягкого неба
durum	/
нижнелатеральной стенки лимфатическими
Nodi lymphatici cervicales profundi Ganglion cervicale superius
•N. accessorius
Palatum inolle / у / /
Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от слуховой трубы /	/ /
Жировая клетчатка медиального отделаz / / переднего парафарингеального пространства / /
М. constrictor pharyngis superior /
М. palatopharyngeus
N. laryngeus superior
»- Я
Рис. 93. Лимфоотток от латеральной стенки полости носа. Вид справа и изнутри (2/3).
Удалена шейная часть позвоночного столба и скат затылочной кости. Удалены глубокие мышцы шеи до обнажения сосудистонервного пучка шеи.
talium) разделяет правую и левую пазухи.
Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) (рис. 22, 26, 87, 90, 129, 130, 134) располагается в теле клиновидной кости. Пазуха имеет шесть стенок. Передняя ее стенка обращена медиальной частью в полость носа, с которой пазуха сообщается через отверстие (apertura sinus sphenoidalis), а латеральной частью отделяется от задних клеток решетчатой кости. Нижняя стенка пазухи спереди образует заднюю часть свода полости носа, а на остальном протяжении — костную часть свода глотки. В латеральной части под нижней стенкой располагается canalis pterygoideus, в котором идут а. и n. canalis pterygoidei (рис. 92). Задняя стенка пазухи обычно
толстая и граничит с pars basilaris заты-. лочной кости и укрепляется ею. На верхней стенке пазухи в средине располагается турецкое седло с гипофизом, а спереди
их — перекрест зрительных нервов (рис. 22).
К верхней части латеральной и наружной части верхней стенок клиновидной
пазухи прилегают внутренняя сонная артерия, пещеристая пазуха и нервы, расположенные в ее боковой стенке (рис. 18, 130). Медиальная стенка (septum sinuum sphe-noidalium) часто изогнута и отклоняется вправо и влево, вследствие чего пазухи асимметричны.
Решетчатый лабиринт (laby-rinthus ethmoidalis, или sinus ethmoidales) (рис. 26,34,90,128) располагается между на-
104
Область носа
а
б
в
Рис. 94. Различия в развитии лобных пазух (схема).
а — лобные пазухи больших размеров; б — средние но величине лобные пазухи; в — очень маленькая лобная пазуха справа и рудиментарная (по М. В. Милославскому) лобная пазуха слева.
ружной стенкой полости носа изнутри и глазничной пластинкой решетчатой кости и слезной костью снаружи; сверху его ограничивает глазничная часть лобной кости, снизу — тело верхней челюсти, сзади — тело основной кости. Лабиринт состоит из 8—10 клеток, среди которых выделяют передние (cellulae anteriores), средние (cellulae mediae) и задние (cellulae posteriores)
клетки (рис. 90). Передние и средние клетки открываются в средний носовой ход и в расположенные в нем infundibulum ethmoidale и hiatus semilunaris. Задние клетки открываются в верхний носовой ход и иногда в recessus spheno-ethmoidalis. Эти клетки могут вплотную подходить к каналу зрительного нерва или даже принимать участие в образовании его стенок.
Область рта
105
Слабость стенок решетчатого лабиринта, а также проходящие через него решетчатые сосуды и нервы могут способствовать распространению воспалительных процес
сов со стороны клеток лабиринта в полость черепа, глазницу, на зрительный нерв, а также на соседние лобную, гайморову и клиновидную пазухи.
ОБЛАСТЬ РТА
Regio oralis (рис. 1, 70—73, 76—87, 95—104, 127—130, 136—138. 146)
К ротовой области относятся губы и полость рта. Последняя в свою очередь делится на преддверие и собственно полость рта,
которые отделены друг от друга верхними и нижними зубами и альвеолярными отростками.
ГУБЫ (labia oris) (рис. 71—73, 76, 77, 100, 101, 14б)
Губы ограничены сверху горизонтальной линией, проведенной через место соединения кожной перегородки носа с верхней губой, снизу — подбородочногубной складкой, с боков — носогубными складками.
Кожа тонкая, содержит волосы и большое количество сальных желез, по красной кайме переходит в слизистую оболочку губ.
Плотная подкожная клетчатка связывает кожу с мышцами, одни из которых расположены циркулярно и сжимают губы (m. orbicularis oris), другие проникают из соседних областей и поднимают или отводят верхнюю губу и угол рта (mm. zygomaticus major, zygomaticus minor, levator labii superioris, levator labii superioris alaeque nasi, levator anguli oris и m. risorius) или опускают и отводят нижнюю губу и угол ротовой щели (mm. depressor labii inferioris и depressor anguli-oris) (рис. 72, 73, 76). В подслизистой клет
чатке располагаются слизистые железы, верхние и нижние губные артерии, вены и нервы Слизистая оболочка с боков переходит в слизистую щек, а сверху и снизу — на десны.
Лимфатические сосуды верхней губы и латеральных отделов нижней губы, сопровождая лицевые сосуды, впадают в подчелюстные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды средних отделов нижней губы совместно с сосудами подбородка вливаются в подподбородочные узлы (рис. 146).
Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки осуществляется rr. labiales superiores из подглазничного нерва для верхней губы и гг. labiales inferiores из подбородочного нерва для нижней губы. Ветви обоих нервов располагаются преимущественно в подслизистом слое на внутренней поверхности губных мышц. Мышцы области иннервируются ветвями лицевого нерва.
106
Область рта
Labium superius
Dentes incisivi
Dens caninus
Papilla incisiva
Dentes premolares
Plicae palatinae transversae
Raphe palati
Dentes molares
Bucc
Palatum durum
M. buccinator
M. masseter
Mandibula
M. pterygoideus medialis
Arcus palatopharyngeu
Isthmus faucium
Cavum oris proprium Vestibulum oris' \
X. и n. alveolares inferiores
N. lingualis
Uvula
Tonsilla palatina ‘ Arcus palatoglossus pharyngis (pars oralis)
Lingua
Рис. 95. Внешний вид
твердого и мягкого неба. Зубы верхней челюсти. Вид снизу (4/5). Нижняя челюсть удалена, язык оттянут вниз.
ПОЛОСТЬ РТА (cavum oris)
При сомкнутых зубах полость рта делится на преддверие и собственно полость рта.
Преддверие рта (vestibulum oris) (рис. 77, 95, 100, 128) — это вертикальная дугообразная щель, ограниченная снаружи губами и щеками, изнутри — зубами и деснами, сверху и снизу — слизистой обо
лочкой, переходящей со щек и губ на десны. При сомкнутых зубах преддверие сообщается с собственно полостью рта посредством межзубных промежутков, а также щелью позади последнего моляра. При открытом рте обе полости соединяются. В преддверие полости рта открываются протоки слизистых губных и щечных
Область рта
107
M. constrictor pharyngis superior
A. palatina major
Cavum dentis
N. palatinus anterio
N. palatinus mediu
N. palatinus posterior
M. tensor veli palatini
M. palatopharyngeu
N. lingualis
M. pterygoideus
N. nasopalatinus Ветвь a. nasalis
M. buccinator
M. masseter
-M. palatopharyngeus
M. palatoglossus
M. styloglossus
Lingua
Uvula
Fossulae tonsillares
Tonsilla palatina (покрыта фасиией)
Рис. 96. Мышцы, железы, сосуды и нервы твердого и мягкого неба. Вид снизу (4/5).
Справа удалены слизистая оболочка, небные железы и часть небно-язычной мышцы и отпрепарированы сосуды и нервы; слева Удалена только слизистая оболочка до слоя желез. Вскрыты полости зубов.
Glandulae palatinae
Tonsilla palatina

желез, а в пределе, соответствующем расстоянию между первым и вторым верхними молярами, у papilla parotidea, располагается отверстие выводного протока околоушной слюнной железы. При оттянутых кпереди губах по средней линии на обеих челюстях выявляются верхняя и нижняя губные уздечки.
Собственно полость рта (cavum oris proprium) при сомкнутых зубах и спокойном положении языка представляет собой щель, ограниченную сверху небом, спереди и сбоков — зубами и деснами, снизу — языков и слизистой оболочкой дна полости рта; сзади — полость рта посредством зева (isthmus faucium) сообщается с pars oralis глотки (рис. 22).
-1
Небо (palatum) (рис. 22, 85, 87. 95—98, 104, 129) образовано твердым и мягким небом (palatum durum и palatum molle). Поверхность его изогнута во фронтальной и сагиттальной плоскостях и выпуклостью обращена вверх.
Твердое небо. Слизистая оболочка твердого неба прочно связана с надкостницей и с трудом отслаивается при инъекциях. Исключение составляют задненаружные части твердого неба в области больших небных отверстий, где под слизистой оболочкой расположен слой рыхлой клетчатки. В переднем отделе неба имеются поперечные складки и резцовый сосочек, соответствующий резцовому отверстию. Посредине вдоль твердого и мягкого неба
108
Область рта
проходит выделяющийся своим бледножелтоватым цветом шов неба (raphe palati) (рис. 95). Слизистая оболочка мягкого неба не столь прочно связана с подлежащими тканями, тонка и через нее просвечивают артерии и вены.
Под слизистой оболочкой расположены мелкие сосуды и нервы и слой желез (glandulae palatinae), тонкий спереди и утолщающийся по мере приближения к большому небному отверстию и области мышцы, напрягающей мягкое небо (рис. 96).
Глубже слоя желез на надкостнице расположены сосуды и нервы. A. pala-tina major, ветвь a. palatina descendens, выйдя из одноименного отверстия, чаще всего двумя ветвями в сопровождении вены направляется к резцовому отверстию, где анастомозирует с артерией противоположной стороны и резцовой артерией (ветвь a. nasalis posterioris septi), проникающей на небо через резцовый канал. На всем протяжении от большой небной артерии отходят ветви к десне и небу. Последние в средине неба тонкими ветвями анастомозируют с артериями противоположной стороны, а на границе с мягким небом — с его артериями.
Иннервирует твердое небо вторая ветвь тройничного нерва через ganglion pterygopalatinum, от которого отходит n. palatinus anterior. Этот нерв выходит из крылонебного капала позади артерии и делится на ветви, которые располагаются ниже и в большинстве своем медиальнее артерии. Затем нерв направляется вперед и медиально и у резцового отверстия обменивается соединительными ветвями с n. naso-palatinus.
Костную основу твердого неба (palatum durum) образуют соединенные швами небные отростки верхней челюсти и горизонтальные пластинки небных костей. Спереди на поверхность твердого неба резцовым отверстием открывается резцовый канал, пропускающий к небу n. naso-palatinus и артерию. Сзади и латерально большими и малыми небными отверстиями открываются небные каналы, пропускающие к твердому и мягкому небу большие и малые небные артерии, передние, средние и задние небные нервы.
Мягкое небо, являющееся продолжением твердого, отделяет полость рта от носовой части глотки и представляет собой дубликатуру слизистой оболочки, внутри которой располагаются небные железы, мышцы, сосуды и нервы.
Мышцы мягкого неба располагаются в несколько слоев (рис. 96, 97). Спереди и снизу в arcus palatoglossus залегает m. palatoglossus. Другой мышцей, проникающей в небо снизу и располагающейся позади небно-язычной мышцы, является т. palatopharyngeus. Сверху в мягкое небо проникают mm. levator и tensor veli palatini. Эти мышцы начинаются от нижней поверхности пирамиды височной кости, хряща слуховой трубы и от большого крыла клиновидной кости. Мышца, напрягающая мягкое небо, направляется вниз и немного вперед, перекидывается через hamulus pterygoideus и в виде апоневроза идет медиально, соединяясь с мышцей противоположной стороны и прикрепляясь к заднему краю кости твердого неба. Над всеми мышцами посредине лежит m. uvulae.
Из полости рта в глотку ведет зев (isthmus faucium), ограниченный сверху небной занавеской, с боков — язычнонебными дужками и снизу — спинкой языка. Позади зева располагается треугольная поверхность латеральной стенки глотки, где в миндаликовой пазухе (sinus tonsillaris), образуемой спереди небно-язычной, сзади небно-глоточной дужками, а латерально — верхним сжимателем глотки и глоточной фасцией, помещается небная миндалина (tonsilla palatina), образующая с глоточной, трубной и язычной миндалинами кольцо лимфоидной ткани зева и глотки (рис. 96, 98, 99).
В патологии миндалин большое значение имеют крипты, где может гнездиться инфекция. Лучше всего крипты выражены в области верхнего полюса миндалины, где они открываются в fossa supra tonsillaris.
С латеральной стороны миндалина прилегает к фасции, являющейся частью щечно-глоточной фасции, которая прорастает между пучками мышечных волокон верхнего сжимателя глотки и организуется кнаружи от миндалины. От фасции (ее иногда называют капсулой) внутрь мин-
Область рта
109
Alveoli dentales
interalveolaria
Septa
Processus palatinus
Septa interradicularia
A. palatina major
N. palatinus anterior
M. tensor veli palatini
V. facialis
M. buccinator
Жировая клетчатка переднего парафарингеального пространства
Foramen incisivum
N. nasopalatinus Os incisivum
Processus alveolaris
M. levator veli palatini
M. masseter
Rr. tonsillares
Uvula
Isthmus faucium
Lingua
M. constrictor pharyngis superior
N. lingualis
M. palatopharyngeus
Рис. 97. Костное небо и альвеолярный отросток верхней челюсти. Мышцы, сосуды и нервы твердого и мягкого неба. Вид снизу (4/5).
Мягкие ткани твердого неба удалены до кости; на мягком небе удалены небно-язычные мышцы, небные миндалины и частично небно-глоточные мышцы.
Lamina horizontalis
Spina nasalis
Foramen palatinum majus
Foramina palatina minora Hamulus pterygoideus
A. palatina ascendens
Raphe pterygomandibularis-^
M. pterygoideus medialis . styloglossus
далины проникают соединительнотканные волокна, вследствие чего миндалина сращена с дном sinus tonsillaris (Н. Г. Шеремет-Щербак).
Кровоснабжение мягкого не-б а осуществляется в основном восходящими небными артериями (a. palatina ascendens), которые чаще всего отходят от лицевой или наружной сонной артерий. Восходящая небная артерия направляется вверх между шилоглоточной и шилоязыч-ной мышцами и, проникнув в переднее парафарингеальное пространство, в области мышц, поднимающей и напрягающей
мягкое небо, делится на две основные ветви и ряд мелких ветвей к окружающим тканям. Медиальная из основных ветвей кро-воснабжает преимущественно мышцы небной занавески и распространяется до язычка. Латеральная ветвь питает преимущественно железы мягкого неба и образует анастомозы с артериями твердого неба. В мягкое небо проникают также малые небные артерии из нисходящей небной артерии и веточки от восходящей глоточной артерии. Все артерии мягкого неба образуют густую сеть анастомозов. В 21% случаев восходящая небная артерия отсут
110
Область рта
ствует и заменяется восходящей глоточной артерией (В. С. Золотко).
Небная миндалина кровоснабжается г. tonsillaris, которая чаще всего происходит от восходящей небной, лицевой или восходящей глоточной артерий (рис. 86, 97). Кровоснабжающие миндалину артерии подходят к капсуле, делятся на ветви, образуют сеть сосудов и в своем большинстве проникают в железу со. стороны глоточной поверхности. Стенки сосудов фиксированы к капсуле миндалины и не спадаются при ранении во время операции, что может привести к сильному кровотечению при пониженной свертываемости крови.
Вены мягкого неба сопровождают восходящую небную артерию, анастомозируют с венами глотки и вливаются в лицевую или общую лицевую или внутреннюю яремную вены. Вены на наружной поверхности небной миндалины образуют сплетение, затем прободают верхний констриктор глотки и впадают в вены глотки и мягкого неба, расположенные в парафарин-геальном пространстве.
Лимфатические сосуды твердого неба идут назад и латерально и на границе с мягким небом соединяются с сосудами последнего, идущими вперед и латерально. Отсюда общие сосуды направляются кнаружи, прободают на различных -уровнях стенку глотки около небной миндалины или евстахиевой трубы и идут к заглоточным и верхним глубоким шейным узлам и реже к подчелюстным лимфатическим узлам (рис. 93, 104).
Отводящие лимфатические сосуды небной миндалины направляются по ходу кровоснабжающих ее сосудов и вливаются в глубокие шейные лимфатические узлы.
Иннервация слизистой оболочки и желез мягкого неба осуществляется второй ветвью тройничного нерва через ganglion pterygopalatinum, который отдает к мягкому небу nn. palatini medius и posterior. Мышцы мягкого неба иннервируются: ш. tensor veli palatini — из третьей ветви тройничного нерва (n. tensoris veli palatini), остальные мышцы — за счет глоточного сплетения. Небная миндалина имеет обильную чувствительную иннервацию из языкоглоточного, блуждающего, язычного, симпатического нервов и ветви
крылонебного узла. Все нервы вступают в миндалину с латеральной стороны.
Зубы и десны (рис. 37, 95—97, 100—103) ограничивают полость рта спереди и с боков. Зубы образуют верхнюю и нижнюю зубные дуги, из которых верхняя зубная дуга имеет форму эллипса, нижняя — форму параболы. Зубы корнями располагаются в зубных ячейках альвеолярных отростков, образуя с последними соединение типа juncture fibrosa. Суставная щель выполнена соединительной тканью, сосудами и нервами, называемыми periodontium. Толщина периодонта равна 0,1—0,2 мм. Имея в своем составе коллагеновые волокна, периодонт прочно удерживает зуб в альвеоле.
Кровоснабжение зубов осуществляется a. maxillaris, от которой к зубам нижней челюсти отходит a. alveolaris inferior, к зубам верхней челюсти — a. alveolaris superior posterior и a. infraorbitalis, отдающая аа. alveolares superiores anteriores (рис. 77).
Лимфатические сосуды от зубов и челюстей вливаются в подчелюстные и глубокие верхние шейные узлы.
Зубы верхней челюсти иннервиру-ю т nn. alveolares superiores от n. maxillaris.
Среди них rr. alveolares superiores posteriores отходят от n. maxillaris до его проникновения в глазницу; г. alveolaris superior medius отходит от n. infraorbitalis в подглазничной борозде, rr. alveolares superiores anteriores — в передней части подглазничного канала. Все эти нервы совместно с артериями проникают в толщу передней и подвисочной стенок верхней челюсти, где образуют plexus dentalis superior, от которого отходят rr. dentales и gingivales к зубам и деснам. Зубы нижней челюсти иннервирует n. alveolaris inferior из n. mandibularis. Ветви этого нерва образуют plexus dentalis inferior, от которого отходят ветви к зубам и деснам.
Снизу полость рта ограничена языком и слизистой оболочкой дна полости рта.
Язык (рис. 22, 80, 82, 84—87, 99—104, 127—130, 136—138) образуют мышцы, покрытые слизистой оболочкой. В языке различают кончик, тело, корень, спинку и нижнюю поверхность.
Область рта
М. depressor septi
N. nasopalatinus
Canalis incisivus
Septum nasi
Concha nasalis inferior
Concha nasalis inferior
Concha nasalis media
Латеральная стенка полости носа и медиальная стенка гай-моровой полости
Meatus nasi inferior.
Валик sulcus и canalis infraorbitales
inus maxillaris
Canalis palatinus major
M. tensor veli palatini
A. palatina descendens
N. palatinus anterior
Hamulus pterygoideus
----Raphe
pterygomandibularis
—Canalis mandibulae
----M. masseter
N. lingualis
M. levator veli palatini
Fascia pharyngobasilaris Fornix pharyngis
Torus tubarius
\	\ M. pterygoideus medialis
\ M. constrictor pharyngis superior Recessus pharyngeus
Ostium pharyngeum tubae auditivae
Рис. 98. Полость носа, верхнечелюстные пазухи и свод глотки, граничащие сверху с твердым и мягким небом. Вид снизу (4/5).
Твердое и мягкое небо удалены.
Слизистая оболочка на спинке языка имеет sulcus medianus, sulcus ter-minalis и foramen caecum linguae.
Спереди от пограничной борозды и параллельно ей наподобие римской цифры V расположены в количестве 7—12 самые крупные сосочки papillae vallatae, в окружающей борозде которых заложены вкусовые луковицы. Кпереди от них вся поверхность спинки языка покрыта papillae filiformes, conicae и fungiformes. На боковых поверхностях языка расположены в виде вертикальных складок papillae folia-tae (рис. 99).
Кзади от пограничной борозды слизистая оболочка лишена сосочков и имеет бугристый вид от расположенных под ней
лимфоидных фолликулов (folliculi linguales), совокупность которых образует tonsilla lingualis. Далее слизистая оболочка в виде трех складок — plica glossoepiglottica medi-апа и plicae glossoepiglotticae laterales — переходит на надгортанник. Слизистая оболочка нижней поверхности языка по бокам от средней линии имеет plicae fimbri-atae, а в средине frenulum linguae. Сквозь тонкую слизистую оболочку просвечивают vv. .linguales (рис. 100). Спереди и с боков слизистая оболочка языка переходит в слизистую дна полости рта, которая у тела нижней челюсти переходит в слизистую оболочку десен.
На слизистой оболочке дна полости рта при поднятом кончике языка выявляются
112
Область рта
Vallecula epiglottica
M. constrictor pharyngis superior
M. styloglossus
Radix
Rima glottidis
Corpus linguae
Plica vocalis
Plica
Recessus piriformis
M. stylopharyngeus
Tonsilla palatina
Folliculi linguales
Papillae vallatae
Dorsum linguae
Papillae filiformes
Sulcus medianus linguae
Papillae fungiformes
Apex linguae
Epiglottis
illae foliatae
Margo li
Plica glosso-epiglottica lateralis
____Plica glosso-epiglottica mediana
Foramen caecum linguae
Sulcus terminalis
Рис. 99. Внешний вид слизистой оболочки языка. Вид сверху (1/1).
ventricularis
Vestibulum laryngis ica aryepiglottica
Papillae conicae
plicae sublinguales. Медиально обе складки заканчиваются подъязычным мясцом (caruncula sublingualis), на котором открываются большие протоки подъязычных и протоки подчелюстных слюнных желез.
Под слизистой оболочкой языка расположены плотный подслизистый слой (apo
neurosis linguae) и мышцы, разделенные septum linguae на две половины (рис. 22, 85, 102, 127, 129, 136—138). Мышцы языка расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: в вертикальной — m. genioglossus и его продолжение т. ver-ticalis linguae; в продольной — т. stylo-
ИЗ
Область рта
Apex linguae
Facies inferior
Dens serotinus
Dentes molares
Cavum oris proprium
Dentes premolares
-frenulum linguae
Plica
Tunica
Caruncula
iingiva
Dens caninus
Vestibulum oris
Dentes incisivi
Frenulum labii inferioris
. lingualis
Рис. 100. Внешний вид слизистой оболочки нижней поверхности языка и дна полости рта. Зубы нижней челюсти. Вид сверху и спереди (1/1).
sublingualis
mucosa oris
sublingualis

0
glossus и mm. longitudinales superior и inferior; в поперечной — m. hyoglossus и m. transversus linguae.
Под слизистой оболочкой дна полости рта располагается окруженная рыхлой клетчаткой подъязычная слюнная железа — glandula sublingualis (рис. 82, 101, 129). От верхнепередней части железы отходит ductus sublingualis major, который открывается на подъязычном мясце, часто соединяясь с выводным протоком подчелюстной слюнной железы. Кроме того, от верхней поверхности железы отходят ductus sublinguales minores, открывающиеся на подъязычной складке.
Медиальнее подъязычной железы, пересекая ее по диагонали снизу и сзади кверху и кпереди, под слизистой оболочкой ле-
жит обычно прямой выводной проток подчелюстной слюнной железы — ductus sub-mandibularis (рис. 84, 87, 102). Последний в задней трети своей длины огибается язычным нервом, который латеральнее и выше протока располагается непосредственно (3—5 мм) под складкой слизистой оболочки, переходящей с десны на боковую поверхность языка. Вдоль нижней или медиальной поверхности подъязычной железы идет подъязычная артерия. В задненижнем отделе области через промежуток между челюстно-подъязычной мышцей снаружи и подъязычно-язычной мышцей снутри в область вступают подъязычный нерв и вена, а выше и латеральнее их — выводной проток и передний отросток подчелюстной слюнной железы. Этот
8 Атлас. Часть I. Голова и шея.
114
Область рта
V. facialis
М. buccinator
lingualis
Клетчатка, расположенная между подбородочноязычными мышцами
М. longitudinalis inferior
V. lingualis
Ductus submandibularis
uctus sublinguales minores
Glandula sublingualis
M. mentalis
N. mentalis (rami labiales inferiores)
A. labialis inferior Glandulae labiales
M. orbicularis oris
Рис. 101. Подъязычные слюнные железы, мышцы, сосуды и нервы языка, дна полости рта и нижней губы. Вид сверху и спереди (4/5).
Нижняя губа оттянута вперед; удалена только слизистая оболочка.
M. genioglossus
N. lingualis
отросток иногда бывает значительных размеров и далеко проникает вперед, соприкасаясь с подъязычной железой и располагаясь ниже и медиальнее ее. Через другой промежуток, расположенный медиальнее первого, между подъязычно-язычной мышцей снаружи и подбородочно-язычной мышцей снутри в область проникает подъязычная артерия, а иногда и язычная артерия, образующая здесь изгиб, выпуклостью обращенный вперед.
В средине области в сагиттальной плоскости располагаются парные подбородочно-язычные мышцы. Начинаясь от spina mentalis, мышцы веерообразно расходятся назад и вверх и достигают своими передними пучками кончика языка, а задними прикрепляются к телу подъязычной кости. Ниже подбородочно-язычных мышц, прикрепляясь к нижней челюсти и подъ
язычной кости, лежат подбородочно-подъязычные мышцы.
От подчелюстной и подподбородочной областей дно полости рта отделяется провисающей вниз челюстно-подъязычной мышцей (m. mylohyoideus), которая начинается от linea mylohyoidea нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости (рис. 103).
Уровень прикрепления этой мышцы к нижней челюсти и его взаимоотношения с уровнем расположения корней зубов оказывают влияние на течение воспалительных процессов в области нижней челюсти. Так как корни передних зубов располагаются выше прикрепления челюстно-подъязычной мышцы, а корни моляров — ниже этой линии, то становится понятным, почему остеомиелиты нижней челюсти в области передних зубов могут
115
A. sublingualis (начинается от a. submentalis)
A. facialis
Область рта
A. lingualis
Ductus submandibularis
hyoglossus
M.
N. lingualis
Передний отросток gl. submandibularis
V. lingualis
M. genioglossus
Клетчатка, расположенная между подбородочноязычными мышцами
М. longitudinalis inferior
• hypoglossus
V. lingualis
A. sublingualis
M. mylohyoideus
M. geniohyoideus
Рис. 102. Мышцы, сосуды и нервы языка и дна полости рта. Вид сверху и спереди (4/5).
Удалены слизистая оболочка и подъязычные железы; слева, кроме того, частично удалены подбородочно-язычная мышца и язычный нерв; вскрыты полости нижних зубов.
avum dentis

осложняться флегмоной дна полости рта, в то время как остеомиелиты в области коренных зубов могут осложняться флегмоной подчелюстной области (Ш. Д. Авер-бух).
Кровоснабжение языка осуществляется язычной артерией, которая отходит от переднемедиальной поверхности наружной сонной артерии и идет вверх, а затем вперед, располагаясь выше подъязычной кости (рис. 86, 102). Минуя область треугольника Пирогова, артерия направляется вверх, располагаясь непосредственно позади переднего края и медиаль-нее подъязычно-язычной мышцы и латеральнее подбородочно-язычной мышцы. Затем ложится между m. genioglossus и т. longitudinalis inferior и, прикрытая снизу веной, направляется вперед и медиально к кончику языка, располагаясь в среднем в 2,5—3 раза ближе к нижней поверхности языка, чем к верхней. В языке от артерии отходят гг. dorsales linguae.
Дно полости рта кровоснабжается подъязычной и отчасти подподбородочной артериями.
Венозная кровь от языка и дна полости рта оттекает по v. lingualis, в которую впадают vv. dorsales linguae, sublingualis и profunda linguae. Язычная вена сопровождает артерию и располагается ниже ее. У переднего края m. hyoglossus вена покидает язычную артерию и в сопровождении n. hypoglossus латерально от подъязычно-язычной мышцы направляется назад и вливается в лицевую, общую лицевую или внутреннюю яремную вены.
Отводящие лимфатические сосуды языка1 формируются из густой поверхностной сети лимфатических сосудов слизистой оболочки и из глубоких лимфатических сосудов (рис. 104, 158). От кончика
1 Лимфоотток от языка, неба, носа, губ, глотки, небной миндалины изложен по материалам Р. А. Курбской и других авторов.
8*
Область рта
116
N. lingualis
M. temporalis X
M. styloglossus
M. pterygoideus medialis \ Epiglottis
Glandula submandibularis
N. glossopharyngeus
A. lingualis
Cavum pharyngis
/ Os hyoideum
/	/ N. lingualis
у / у/ M. constrictor / v /	/ X N
pharyngis medius buccalis
masseter
Corpus adiposum buccae
M. hyoglossus
A. lingualis
V. lingualis _
N. hypoglossus
V. facialis
Ductus submandibularis-----
Передний отросток gl. submandibularis
A. sublingualis
Septa interradicularia
Septa interalveolaria

Alveoli dentales
Рис. 103. Мышцы, сосуды и нервы дна полости рта. Вид сверху и спереди (4/5).
Удалены язык и мягкие ткани дна полости рта до челюстно-подъязычной мышцы. Удалены зубы.
языка лимфатические сосуды идут вдоль уздечки, мимо подъязычных желез, прободают челюстно-подъязычную мышцу и впадают в nodi lymphatici submentales. Сюда же впадают лимфатические сосуды передней части дна полости рта. Отводящие сосуды от подподбородочных узлов направляются в подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. От слизистой оболочки боковой поверхности кончика и тела языка и частично от слизистой нижней поверхности языка и шило-язычной и подъязычно-язычной мышц лимфа оттекает в nodi lymphatici submandibu-lares. От слизистой оболочки глоточной поверхности языка и язычной миндалины лимфа оттекает в nodi lymphatici cervicales profundi. Глубокие лимфатические сосуды отводят лимфу от слизистой оболочки спинки языка и мышц языка. Они направляются сверху вниз и назад по медиальной
и латеральной поверхностям подбородочноязычной мышцы и покидают язык: медиальные — через промежуток между mm. genioglossus и geniohyoideus или между mm. geniohyoidei; латеральные — направляясь назад вдоль v. и a. linguales.
Наибольшее число лимфатических сосудов от всех отделов языка впадает в глубокие шейные лимфатические узлы, из которых nodi lymphatici jugulo-digastricus и jugulo-omohyoideus являются регионарными. Значение регионарных лимфатических узлов заключается в том, что в них рано появляются метастазы рака языка.
Чувствительная иннервация языка осуществляется ветвями язычного, языкоглоточного и блуждающего нервов (рис. 82, 84—86, 101, 155). Вкусовые волокна к языку идут в составе языкоглоточного и язычного нервов. К последнему присоединяется chorda tympani, кото-
Область рта
117
N. lingualis
Tonsilla palatina
Отводящие лимфатические сосуды слизистой оболочки десен, дна полости рта и подъязычной железц Отводящие лимфатические сосуды боковой поверхности языка
Отводящие лимфатические сосуды небной миндалины
Nodi lymphatici — submandibulares
Отводящие лимфатические сосуды языка, неба, глотки, челюстей и лица
Nodus lymphaticus jugulodigastricus
Отводящие лимфатические сосуды корня языка и гортани ,
Palatum durum
неба
Nodus lymphaticus juguloomohyoideus M. omohyoidens
Nodi lymphatici~ cervicales profundi
Отводящие лимфатические сосуды предгортанных лимфатических узлов
Отводящие лимфатические сосуды твердого
Отводящие лимфатические сосуды мягкого неба
Lingua
Предгортанный лимфатический узел
М. cricothyreoideus
Glandula thyreoidea
Претрахеальные узлы
N.
genioglossus
Лимфатические сосуды, отводящие лимфу — от кончика языка
Отводящие лимфатические сосуды щитовидной железы
GL sublingualis
A. lingualis
Лимфатические сосуды ~ отводящие лимфу от слизистой оболочки спинки языка и мышц языка
М. geniohyoideus
М. mylohyoideus Nodi lymphatici submentales (передние) M. digastricus (venter anterior) Nodi lymphatici submentales (задние)
M. geniohyoideus
M. hyoglossus
Os hyoideum
V. jugularis interna
A. carotis communis
Отводящие лимфатические сосуды гортани, трахеи и щитовидной железы
Паратрахеальные узлы
laryngeus recurrens
Рис. 104. Лимфоотток от языка, неба и небной миндалины. Вид спереди (3/4).
Нижняя челюсть распилена посредине и части ее разведены в стороны. Подбородочно-язычная и подбородочно-подъ-1зычная мышцы справа перерезаны у нижней челюсти; справа частично удалено переднее брюшко двубрюшной мышцы.
118
Подбородочная область
рая и несет вкусовые волокна к языку и секреторные волокна к подчелюстной и подъязычной слюнным железам.
Язычный нерв, миновав передний край медиальной крыловидной мышцы и пройдя ниже raphe pterygomandibularis, вступает в заднюю часть дна полости рта, где располагается кнутри от подъязычной железы и снаружи от подчелюстного слюнного протока. Обогнув проток снизу, а затем с медиальной стороны, нерв делится на ветви, которые направляются вверх, иннервируют слизистую оболочку нижней поверхности языка, а в своем большинстве вступают в толщу мышц языка и, достигнув слизистой оболочки, снабжают передние две трети спинки языка.
Кпереди от переднего края медиальной крыловидной мышцы от нерва отходят гг. isthmi faucium и n. sublingualis и входят в него гг. communicantes cum n. linguali от ganglion submandibulare. N. sublingualis направляется вперед по наружной поверхности подъязычной железы, посылает ветви к слизистой оболочке и заканчивается в ganglion sublinguale. У переднего
края m. hyoglossus язычный нерв отдает гг. communicantes cum n. hypoglosso.
Языкоглоточный нерв, обогнув нижнюю латеральную часть m. stylopharyngeus, вступает в язык и иннервирует заднюю треть слизистой оболочки языка и вкусовые луковицы papillae vallatae.
Ветви блуждающего нерва, идущие к языку в составе внутренней ветви верхнего гортанного нерва, иннервируют слизистую оболочку корня языка, расположенную напротив надгортанника.
Мышцы языка иннервируют n. hypoglossus, который располагается ниже и медиальнее язычного нерва на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы. У переднего края этой мышцы нерв делится на ветви, которые направляются вверх, пересекают основной своей массой спереди, снаружи и внутрь язычную артерию и проникают в мышцы языка.
Все нервы, проникающие в язык, вступают в многочисленные связи: язычный нерв с подъязычным и языкоглоточным, а языкоглоточный с блуждающим (К. И. Богданович).
ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ Regio mentalis (рис. 71—73, 76)
Подбородочная область ограничена: сверху — подбородочно-губной складкой, снизу — нижним краем нижней челюсти, с боков — линиями, опущенными вниз от углов рта.
Кожа содержит большое количество сальных желез и связана с подкожной клетчаткой и мышцами, вследствие чего с трудом берется в складку.
В подкожной клетчатке расположены мимические мышцы в средине т. mentalis, с краев т. depressor labii inferioris и т. depressor anguli oris.
Артерии. Область кровоснабжается преимущественно ветвями подподбородочных и нижних губных артерий. Иногда
в питании области принимают участие ветви подъязычной артерии.
Подбородочные артерии играют роль дополнительных сосудов. Через область, направляясь к нижней губе, может проходить крупная срединная артерия подбородка или нижняя губная артерия при низком отхождении ее от лицевой артерии.
Венозная кровь оттекает в вены подчелюстной и подподбородочной областей.
Кожа иннервируется n. mentalis (ветвь n. alveolaris inferior), мышцы — п. facialis.
Костную основу области образует передняя часть тела нижней челюсти.
Область глазницы
119
Palpebra superior
Angulus oculi lateralis
Palpebra inferior
Angulus oculi medialis
Rima palpebrarum
Cilia
Рис. 105. Веки; правые, спереди (1,5/1).
ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ
Regio orbitalis
(рис. 1, 26, 32—34, 71—73, 76, 77, 79, 80, 82, 84—86, 105—122,126—129, 134, 146)
Область помещается в глазнице. Ее наружные границы проходят по margo supra-и infraorbitalis. Содержимым глазницы является орган зрения, состоящий из глазного яблока и его вспомогательного аппарата. Спереди глазницу прикрывают веки, защищающие глаз от внешней среды.
Веки (palpebrae) (рис. 71—73, 76, 77, 105—108, 121).
Кожа нежная и тонкая, легко берется в складку вместе с рыхлой и почти лишенной жира подкожной клетчаткой. Свободные края век, овально изогнутые соответственно выпуклости глазного яблока, по своему переднему краю несут ресницы, за исключением участка, образующего слезное озеро и расположенного медиальнее papilla lacrimalis. В свободном крае век открываются выводные протоки glan-dulae tarsales, заложенных в толще хрящей век. По краям веки соединяются друг с другом посредством спаек (commissurae
palpebrarum lateralis и medialis), образуя острый угол с латеральной стороны и закругленный с медиальной.
Под кожей расположена m. orbicularis oculi, периферическая часть которой — pars orbitalis — выходит за пределы области и связана с другими мимическими мышцами. Внутренняя часть мышцы — pars palpebralis — лежит непосредственно под кожей век, начинаясь от lig. palpebrale mediale и кончаясь на raphe palpebralis lateralis. Другая, внутренняя, часть мышцы— pars lacrimalis — начинается от crista lacrimalis posterior (рис. 121). Обе мышцы (pars palpebralis и pars lacrimalis) охватывают слезный мешок и при своих сокращениях то сдавливают, то растягивают его, способствуя тем самым продвижению слезы в полость носа.
Между мышцами с одной стороны и глазничной перегородкой и хрящами век — с другой расположен слой рыхлой клет-
120
Область глазницы
superior
dorsalis nasi
supratrochlearis
Lig. palpebralc mediate
Rima palpebrarum
ilpebra interior
о
Рис. 106. Мышцы век; правые, спереди (1,5/1). Кожа и подкожная клетчатка удалены.
чатки, в котором проходят сосуды и нервы века (рис. 107).
Основными артериями верхнего и нижнего века являются аа. palpebrales mediates, отходящие самостоятельно или общим стволом от a. ophthalmica непосредственно позади глазничной перегородки, и аа. palpebrales laterales, отходящие от a. lacrimalis. Медиальные и латеральные артерии век прободают глазничную перегородку и идут навстречу друг другу, образуя вблизи глазничной щели arcus palpebrales superior и inferior.
Вены век впадают в окружающие вены, которые вливаются в лицевую и позадичелюстную вены.
Лимфа от век и конъюнктивы оттекает в nodi lymphatici submandibulares и paro-tidei (рис. 146).
Чувствительные нервы верхнего века отходят от n. supraorbitalis, в латеральном углу области от n. lacrimalis,
а в медиальном от nn. supra- и infratrochlearis. Нижнее веко иннервируется rami palpebrales inferiores из n. infraorbitalis.
Мышцы век иннервируются лицевым нервом через гг; temporales и zygomatici.
Следующий слой составляет опору век и состоит из tarsus superior и inferior и septum orbitale. Хрящи век с латеральной и медиальной сторон прикрепляются к стенкам глазницы посредством горизонтально идущих связок raphe palpebralis lateralis и lig. palpebrale mediale (рис. 108). Последняя располагается спереди и сзади слезного мешка и прикрепляется к cristae lacrimales anterior и posterior. К верхнему краю tarsus superior прикрепляется сухожилие m. levator palpebrae superioris, которое располагается позади глазничной перегородки.
Глазничная перегородка (septum orbitale), закрывающая вход в глазницу, начинается от надкостницы верх-
Область глазницы
121
Palpebra superior
Arcus palpebralis superior
dorsalis nasi
angularis
Vv. palpebrales inferiores
infraorbital
—A. palpebralis medialis (inferior)
A. palpebralis lateralis (inferior)
A. palpebralis^ lateralis (superior)
Lig. palpebrale laterale
——A. palpebralis medialis (superior) Lig. palpebrale mediate
Vv. palpebrales superiores
Rami palpebrales inferiores n. infraorbitalis
supraorbitalis
N./supraorbitalis (ramus lateralis)
/	N. supraorbitalis
/	Xх (ramus medialis)
Arcus palpebralis inferior
Рис. 107. Сосуды и нервы век; правые, спереди (1,5/1).
Удалены кожа, подкожная клетчатка и мышцы.
него и нижнего глазничных краев и заднего слезного гребешка os lacrimale. Другим своим краем она соединяется с хрящами век.
Конъюнктива (tunica conjunctiva) (рис. 109, 111) покрывает заднюю поверхность век (tunica conjunctiva palpebrarum) и переднюю часть глазного яблока (tunica conjunctiva bulbi), образуя saccus conjunctivae, который посредством глазной щели открывается наружу. Сверху и снизу мешок ограничен сводами (fornix conjunctivae superior и inferior), из которых верхний свод глубже нижнего. У медиального угла глаза на дне слезного озера расположено небольшое возвышение — слезное мясцо (caruncula lacrimalis). Здесь же точечными отверстиями (punctum lacrimale) на слезных сосочках верхнего и нижнего века начинаются слезоотводящие пути (рис. 109,
ПО). Слезные канальцы направляются: верхний — вверх и внутрь, нижний — вниз и внутрь. Затем, изменив направление, они идут медиально, приближаясь друг к другу, и, обогнув слезное озеро, впадают в слезный мешок либо самостоятельно, либо коротким общим стволом. Слезный мешок (saccus lacrimalis) располагается в fossa sacci lacrimalis и ограничен спереди и сзади передним и задним слезными гребешками, с латеральной стороны — hamulus lacrimalis, с медиальной — слезной костью, которая отделяет мешок от передних ячеек решетчатой кости. Сзади и латерально от мешка располагается перегородка глазницы и pars lacrimalis круговой мышцы глаза, которые отделяют его от клетчатки глазницы. Спереди от мешка лежит медиальная связка век и круговая мышца глаза. Часть мешка,
122
Область глазницы
Margo supraorbitaiis
M. levator palpebrae superioris Tarsus superior Septum orbitale
к. supraorbitaiis
Ветвь a. lacrimalis
A. palpebralis — lateralis (superior)
A. palpebralis------
lateralis (inferior)
R. zygomaticofacialis
N.
N.
Margo infraorbitalis
A. palpebralis medialis (inferior)
V. angularis
. angularis
M. levator labii superioris
Tarsus inferior
Рис. 108. Перегородка глазницы, хрящи век, сосуды и нервы, выходящие из глазницы; правые, спереди (1,5/1).
То же, что на рис. 107. Кроме того, удалены сосуды и нервы и медиальная половина перегородки глазницы.
supraorbitaiis (ramus lateralis)
Corpus adiposum orbitae
A. supratrochlearis supraorbitaiis (ramus medialis)
V. supratrochlearis
A. palpebralis medialis (superior)
-A. dorsalis nasi
----N. infratrochlearis
Lig. palpebrale mediale
лежащая выше связки, называется fornix sacci lacrimalis. Внизу мешок переходит в слезноносовой проток (ductus nasolacrima-lis), который расположен в одноименном костном канале и открывается в нижний носовой ход под нижней раковиной (рис. 89).
Конъюнктива век и частично глазного яблока кровоснабжается аа. pal-pebrales mediates и laterales, конъюнктива глазного яблока — аа. conjunctivales anteriores и posteriores из аа. ciliares anteriores и a. palpebrales. Вены сопровождают артерии.
Позади глазничной перегородки над латеральным краем верхнего свода конъюнк
тивы в fossa glandulae lacrimalis лобной кости располагается слезная железа (glandula lacrimalis) (рис. 109, 118). Сзади железа граничит с жировой клетчаткой глазницы, а снизу и медиально — с глазным яблоком. Часть сухожилия m. levator palpebrae superioris, идущая к латеральному краю глазницы, делит железу на две доли: верхнюю большую (pars orbitalis) и нижнюю меньшую (pars palpebralis). Выводные протоки верхней доли железы идут вниз, прободают латеральную часть сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко, и нижнюю долю слезной железы и вместе с выводными протоками последней открываются в конъюнктивальный мешок
Область глазницы
123
Tunica conjunctiva Glandula lacrimalis (pars orbitalis)X>\
Margo supraorbitalis lulbi \
A. supraorbitalis	supraorbitalis (ramus lateralis)
/	/	A. supratrochlearis
I /	/ N, supraorbitalis
/ /	/ /(ramus medialis)
A. lacrimalis
A. dorsalis nasi
Canaliculi lacrimales
Saccus lacrimalis
Glandula lacrimalis (pars palpebralis)
N. infratrochlearis
Corpus adiposum orbitae
Caruncula lacrimalis
Iris
4. *'’
A. angularis
Margo infraorbitalis
V. facialis
Fornix conjunctivae inferior
Рис. 109. Конъюнктива, слезная железа, жировое тело орбиты; правые, спереди (1,5/1).
Перегородка глазницы и веки удалены*
в области латеральной половины верхнего свода. Выделяющаяся из них слеза омывает конъюнктиву глазного яблока и век и скапливается у медиального угла глаза в слезном озере (lacus lacrimalis), откуда через слезоотводящие пути проникает в полость носа.
Глазница (orbita) (рис. 34, 36, 117, 122): Собственно глазница располагается позади глазничной перегородки и образуется рядом костей лицевого и мозгового черепа. Глазница имеет форму четырехгранной пирамиды, глубина которой колеблется от 4 до 5,5 см, высота от 3,3 до 3,9 см, ширина от 3,4 до 4 см. Вершина пирамиды направлена назад и внутрь и упирается в canalis opticus, а основание расположено под кожей и называется входом глазницы (aditus orbitae).
Глазницу образуют четыре стенки: paries superior, inferior, lateralis и medialis, которые без резких границ переходят друг в друга.
Верхняя стенка глазницы образована в основном глазничной частью лобной кости, а у вершины глазницы — малым крылом клиновидной кости (рис. 36). Стенка представляет собой треугольной формы вогнутую кверху тонкую костную пластинку, которая отделяет глазницу в передней трети от лобной пазухи, а в средней и задней — от передней черепной ямы.
Нижняя стенка треугольной формы, образуется глазничными поверхностями верхней челюсти и скуловой кости, а у вершины — глазничным отростком небной кости (рис. 34, 122). Стенка представляет
124
Область глазницы
Corpus adiposum orbitae
Punctum lacrimale
Caruncula lacrimalis
Papilla lacrimalis
Sinus maxillaris
M. orbicularis oculi (pars lacrimalis!
Ampulla canaliculi lacrimalis
Fornix sacci lacrimalis
Sinus ethmoidalis
Saccus lacrimalis
Concha
Ductus
— Canalis nasolacrimalis
“Meatus nasi medius
— Concha nasalis inferior
U Meatus nasi inferior
Рис. 110. Слезный мешок, носослезный проток и канал; правые, спереди (1,5/1).
Передняя часть латеральной стенки полости носа удалена до слезноносового канала. Слезные мешок и канальцы и носослезный проток вскрыты спереди.
Sinus frontalis Canaliculi lacrimalcs
nasi superior
nasalis media
nasolacrimalls
собой тонкую пластинку, которая отделяет глазницу от верхнечелюстной пазухи. Приблизительно на средине латерального ее края начинается подглазничная борозда, которая направляется вперед и переходит в одноименный канал. В борозде и канале проходят подглазничный нерв и артерия.
Латеральная стенка спереди образуется глазничными поверхностями скуловой и лобной костей, сзади — глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости (рис. 117). Из всех стенок глазницы она наиболее толстая и прочная. На глазничной поверхности скуловой кости имеется отверстие (foramen zygomati-
coorbitale), куда проникают скуловой нерв и артерия.
Медиальная стенка образуется слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости (рис. 122). Это наиболее тонкая стенка, имеющая иногда дегисценции. Спереди она отделяет глазницу от ячеек решетчатой кости, сзади — от клиновидной пазухи. На линии лобнорешетчатого шва располагаются переднее и заднее решетчатые отверстия (foramen ethmoidale 'anterius и posterius), служащие для прохождения одноименных сосудов и нервов из глазницы в полость носа.
Область глазницы
125
М. rectus superior
Circulus arteriosus iridis Lens Circulus arteriosus iridis minor Glandula lacrimali (pars orbitalis) Sclera
M. levator palpebrae superioris л supraorbitaiis
N. supraorbitaiis (ramus lateralis)
M. obliquus superior
V. ophthalmica superior
N. supraorbitaiis (ramus medialis) ophthalmica
N. supratrochlearis
M. rectus lateralis
N. infratrochlearis
Glandula lacrimalis (pars palpebralis)
. dorsalis nasi
M. rectus medialis
Saccus lacrimalis
Corpus adiposum orbitae
M. orbicularis oculi
. angularis
М. obliquus inferior
V. angularis
M. rectus inferior
Рис. 111. Белочная оболочка глазного яблока и сосуды радужки; правые, спереди (1,5/1). Роговица и конъюнктива глазного яблока удалены.
В переднем отделе глазницы располагаются окруженное с боков жировой клетчаткой глазное яблоко, слезная железа, прикрепления глазных мышц, нижняя косая мышца и часть сосудов и нервов глазницы.
Глазное яблоко (bulbus oculi) в переднем своем отделе легко доступно осмотру, изучению и оперативным вмешательствам. В отличие от этого задний отдел расположен глубоко и трудно доступен в оперативном отношении. Глазное яблоко шаровидно по форме, состоит из трех оболочек — фиброзной, сосудистой и сетчатой — и расположенных внутри
стекловидного тела, хрусталика и камер глаза.
Наиболее поверхностно расположена фиброзная оболочка (tunica fibrosa bulbi). Ее передняя часть — роговица (cornea) — прозрачна, более выпукла и имеет большую кривизну своей поверхности, чем часть глазного яблока, образуемая склерой (рис. 109,113). По периферии роговица переходит в белочную оболочку, передняя часть которой покрыта конъюнктивой. Белочная оболочка (sclera), белая по цвету, образуется из плотной соединительной ткани, толщина которой на отдельных участках колеблется от 0,6 до 1 мм. В толще перед-
126
Область глазницы
N.
supraorbitalis (ramus lateralis) / M. obliquus superior
/	/ V. ophthalmica superior
Zonula Gl. lacrimalis (pars orbitalisK
M. rectus superior Sclera \ Chorioidea \	\
ciliaris \	\	\
Lens
N. supraorbitalis (ramus medialis) / N. supratrochlearis
Av ophthalmica
N infratrochlearis
Corpus ciliare
Processus ciliares-
-M. rectus medialis
М. rectus lateralis
Gl. lacrimalis— (pars palpebralis)
—A. palpebralis medialis (inferior)
Corpus adiposum orbitae
M. obliquus inferior
M. rectus inferior
Рис. 112. Сосудистая оболочка глазного яблока и хрусталик; правые, спереди (1,5/1).
Удалены радужка и передняя часть склеры.
него отдела склеры на границе с роговицей заложен венозной синус (sinus venosus sclerae). Позади роговицы находится п е-редняя камера глазного яблока (camera bulbi anterior) (рис. Ill, 113). Сзади она ограничена передней поверхностью радужки и той частью хрусталика, которая расположена напротив зрачка. По периферии камеры — там, где соединяются передняя и задняя стенки, образуется угол (angulus iridocornealis), занятый lig. pectinatum anguli iridocornea-lis, идущей от роговицы к радужке. Эта связка состоит из системы перекладин, между которыми располагаются щели (spa-tia anguli iridocornealis), или фонтановы пространства, через которые водянистая
влага камер (humor aqueus) проникает в sinus venosus sclerae, а затем в цилиарные вены (vv. ciliares), обеспечивая тем самым циркуляцию водянистой влаги в камерах. Через зрачок передняя камера глаза сообщается с задней камерой глаза (camera bulbi posterior). Последнюю ограничивают: спереди — радужка, сзади — хрусталик и zonula ciliaris, снаружи — ресничное тело. Щели (spatia zonularia) между волокнами zonula ciliaris также относятся к задней камере.
Кнутри от склеры располагается с о-судистая оболочка (tunica vas-culosa bulbi) (рис. Ill—113, 120), состоящая из собственно сосудистой оболочки, ресничного тела и радужки. На всем про-
Область глазницы
127
Sclera
Ora serrata
/ Pars ciliaris retinae
l ibrae meridionales X Fibrae circulares
Arteriola и venuia nasales retinae superioress.
Sinus venosus sclerae
Angulus iridocornealis
Zonula ciliaris
Papilla n. optici
Iris
N. opticus
Cornea
Camera bulbi anterior
Lens
Capsula lentis
Tunica interna bulbi
Camera bulbi posterior
Fibrae zonulares
Arteriola и venuia nasales retinae inferiores

M. ciliaris
Corpus vitreum
Tunica vasculosa bulbi
Рис. 113. Камеры глазного яблока, хрусталик и стекловидное тело; правые, сбоку (3,4/1).
Сагиттальный разрез глазного яблока.
тяжении сосудистая оболочка отделена от склеры щелью (spatium perichorioideale) и только у роговицы и в области выхода зрительного нерва обе оболочки соединяются. В spatium perichorioideale проходят тонкие соединительнотканные тяжи, а само пространство считается лимфатическим. В переднем отделе глаза сосудистая оболочка представлена радужкой и ресничным телом.
Радужка (iris) начинается от передней части ресничного тела. Она расположена во фронтальной плоскости и в центре имеет отверстие, называемое зрачком (pupilia). В толще радужки расположены гладкие мышцы: одна из них — m. sphincter pupillae — сужает зрачок (иннервируется парасимпатическими волокнами, идущими в составе глазодвигательного нерва), дру
гая — m. dilatator pupillae — расширяет его (иннервируется симпатическими волокнами). Артерии радужки отходят от cir-culus arteriosus iridis major. Последний образуется из слияния аа. ciliares posteriores longae и аа. ciliares anteriores и расположен в области основания радужки. От круга в направлении зрачка идут многочисленные сосудики, которые образуют в margo pupillaris второй, меньшего размера артериальный круг (circulus arteriosus iridis minor).
Латерально и позади радужки в виде кольца располагается ресничное тело (corpus ciliare). В его толще залегает ресничная' мышца (m. ciliaris), состоящая из гладких мышечных волокон. Волокна мышцы, прилегающие к склере, имеют меридиональное направление (fibrae
128
Область глазницы
Arteriola (venula) macularis superior
Sclera
Tunica interna bulbl
Arteriola (venula) temporalis retinae superior
iola (venula) nasalis retinae superior
Arteriola (venula) medialis retinae
Macula
Papilla n. optici
Arteriola (venula) nasalis retinae inferior
Дно глаза
Arteriola (venula) temporalis retinae inferior
Arteriola (venula) macularis inferior
Рис. 114. Глазное дно и сосуды сетчатки; правые, спереди (1,5/1). Передняя часть глазного яблока удалена на уровне экватора.
meridionales), а расположенные ближе к хрусталику — круговое (fibrae circulares). Сокращение мышцы обеспечивает аккомодацию глаза. Кнутри от мышцы находится сосудистый слой ресничного тела, являющийся продолжением вперед собственно сосудистой оболочки. По внутренней периферии ресничное тело несет отростки (processus ciliares), от которых начинается цин-нова связка (zonula ciliaris), прикрепляющаяся внутренним своим краем к капсуле хрусталика в области его экватора.
Распространяясь назад, ресничное тело на уровне зазубренного края (ora serrata) сетчатой оболочки переходит в собственно сосудистую оболочку (chorioidea) (рис. 112, 120). Последняя почти целиком состоит из сосудов, из которых более крупные — аа. ciliares posteriores breves и longae и vv. vorticosae — образуют сосудистую плас
тинку (lamina vasculosa) и прилегают к склере. Поверх сосудов лежат ресничные нервы (nn. ciliares longi и breves).
За радужкой располагается хрусталик — lens (рис. 112, 113). Хрусталик прозрачен, эластичен и по форме напоминает чечевицу, сзади более выпуклую, чем спереди.
Позади хрусталика и кнутри от сетчатки в полости глазного яблока находится стекловидное тело (corpus vitreum). По виду оно похоже на совершенно прозрачное желе, окруженное снаружи более плотным слоем, который называется membrana vitrea. Стекловидное тело лишено сосудов и нервов.
Кнутри от сосудистой оболочки и с боков и сзади от стекловидного тела располагается сетчатка (retina), имеющая сложное строение и являющаяся частью
Область глазницы
129
N. supraorbitalis (ramus lateralis)
M. obliquus superior
M. rectus superior
N. opticus \ Фасциальная пластинка \	\
m. levator palpebrae superioris \	\
Glandula lacrimalis (pars orbitalis) \	\	\
supraorbitalis
V ophthalmica superior
/ N. supraorbitalis (ramus medialis)
/	/ Nz supratrochlearis
A. ophthalmica
N. infratrochlearis
Aa. ciliares posteriores
M. rectus medialis
M. rectus lateralis
— A. palpebralis medialis (inferior)
Vagina externa n. optici
Glandula lacrimalis (pars palpebralis)
M. obliquus inferior
M. rectus
inferior
Corpus adiposum orbitae
Рис. 115. Жировое тело глазницы и мышцы глазного яблока; правые* спереди (1,5/1).
Глазное яблоко удалено.
центральной нервной системы, вынесенной на периферию.
При офтальмоскопии глазное дно имеет темно-красную окраску из-за просвечивающих сосудов (рис. 114). На этом фоне выделяется сосок зрительного нерва, желтое пятно и сосуды сетчатки. Сосок зрительного нерва (papilla n. optici) образуется собирающимися со всей сетчатки в одно место нервными волокнами, которые в совокупности дают начало зрительному нерву.
Сосок зрительного нерва, круглый или овальный по форме и бледно-розовый по цвету, четко выделяется на красном фоне. В средине соска имеется углубление (ехса-vatio papillae), из которого в сопровождении вены выходит a. centralis retinae, которая делится на видимые при офтальмоскопии ветви (arteriolae temporales
retinae superior и inferior, arteriolae nasales retinae superior и inferior, arteriolae maculates superior и inferior и arteriola medialis retinae). Вены, называемые здесь venula, соответствуют артериям. Латеральнее соска зрительного нерва располагается овальное по форме желтое пятно (macula). Отличаясь более темным цветом от глазного дна, желтое пятно ограничено снаружи белой полосой, а в средине имеет белую точку (fovea centralis).
На периферии глазное дно заканчивается по линии ora serrata, где pars optica retinae переходит в pars ciliaris.
Кнаружи от сетчатки послойно лежат сосудистая оболочка и склера. Последняя в заднем своем отделе прочно срастается с влагалищем зрительного нерва и имеет решетчатую пластинку, через которую из глазного яблока выходит n. opticus. Здесь
9 Атлас. Часть I. Голова и шея.
130
Область глазницы
М. rectus superior V. ophthalmica superior
M. rectus lateralis
M. obliquus inferior
N. oculomotorius (ramus inferior)
M. obliquus superior
M. rectus medialis
A. ophthalmica
M. levator palpebrae superioris
N. opticus
N. lacrimalis A. lacrimalis Glandula lacrimalis (pars orbitalis) Фасциальная пластинка m. levator palpebrae superioris A. ciliaris posterior longa
N. supraorbitalis (ramus lateralis)
N. nasociliaris
N. supraorbitalis (ramus medialis) Nf. supratrochlearis
N. ethmoidalis anterior
N. infratrochlearis
M. rectus inferior
Рис. 116. Мышцы, сосуды и нервы глазницы; правые, спереди (1,5/1).
Удалено жировое тело глазницы и глазное яблоко.
же вокруг зрительного нерва через многочисленные отверстия в склере в глазное яблоко проникают ресничные сосуды и нервы.
От жировой клетчатки глазницы глазное яблоко отделяется соединительнотканной пластинкой (vagina bulbi), которая начинается от свода конъюнктивы и, распространяясь назад, охватывает все глазное яблоко. Между склерой и vagina bulbi образуется щелевидное пространство (spatium intervaginale, или теноново пространство), которое в промежутках между прикреплениями сухожилий мышц распространяется кпереди почти до роговицы и пронизано соединительнотканными волокнами, идущими от vagina bulbi к склере. С другой стороны vagina bulbi связана с. соединительнотканными волокнами и пластинками, которые про
низывают жировое тело глазницы. В местах прободения влагалища глазного яблока сухожилиями глазных мышц последнее продолжается на мышцы в виде их фасций. От наружных поверхностей этих фасций отходят к краям глазницы и надкостнице соединительнотканные тяжи. Таким образом, влагалище глазного яблока через фасции мышц и соединительнотканные тяжи связано со стенками глазницы и тем самым фиксирует глазное яблоко; наряду с этим оно выполняет роль своеобразной суставной впадины, в которой вращается глазное яблоко при сокращении мышц.
С боков, а в основном позади vagina bulbi располагается ретробульбарная часть глазницы, в которой размещаются мышцы глазного яблока, сосуды, нервы и жировая клетчатка. Последняя выполняет все про-
Область глазницы
131
М. rectus superior
N. supraorbitaiis (ramus medialis) N. supraorbitaiis (ramus lateralis)
Ветвь r. superior глазодвигательного нерва, иннервирующая m. rectus superior V. ophthalmica superior
Paries superior
Ветвь r. superior глазодвигательного нерва, иннервирующая m. levator palpebrae superioris
M. levator palpebrae superioris nasociliaris
N.
N.
N. lacrimalis
trochlearis
M. obliquus superior
N. ethmoidalis posterior
A. lacrimali
А. и n. ethmoidales anteriores
N. opticus
N. oculomotorius (ramus superior)
M. rectus lateralis
Paries medialis
M. rectus medialis
N. abducens
. ophthalmica
Paries lateralis
N. oculomotorius (ramus inferior) Ветвь r. inferior глазодвигательного нерва, иннервирующая m. obliquus inferior
Ветвь г. inferior глазодвигательного нерва, иннервирующая m. rectus medialis
M. rectus inferior
N. zygomaticus
A. zygoma
Ветвь г. inferior глазодвигательного нерва, иннервирующая m. rectus inferior
N. infraorbitalis
Paries inferior
Рис. 117. Костные стенки глазницы. Взаимоотношения сосудов и нервов с общим сухожильным кольцом; справа, спереди (1,5/1).
То же, что на рис. 116. Кроме того, удалена надкостница, выстилающая глазницу.
межутки между мышцами, сосудами и нервами и образует жировую подушку для глазного яблока (рис. 32, 115, 118).
Мышцы глазного яблока (musculi bulbi) (рис. 32—34, 111, 115—121), за исключением нижней косой, начинаются у вершины глазницы вокруг зрительного канала и от медиальной части соединительнотканной пластинки, закрывающей верхнюю глазничную щель. Здесь, соединяясь своими наружными краями, сухожилия четырех прямых мышц образуют кольцо (anulus tendineus communis), через которое в глазницу проникают нервы и глазничная артерия. Направляясь к глазному яблоку вдоль стенок глазницы, мышцы образуют нечто вроде воронки, стенки
которой составляют сверху m. rectus superior и т. levator palpebrae superioris; сверху и медиально — т. obliquus superior; медиально, снизу и латерально — соответственно mm. recti medialis, inferior и lateralis. У глазного яблока сухожилия мышц прободают vagina bulbi и кпереди от экватора прикрепляются к склере. Нижняя косая мышца (m. obliquus inferior) начинается в нижнемедиалыюм углу глазницы тотчас позади нижнеглазничного края и латеральнее входа в слезноносовой канал. Мышца направляется вверх, назад и латерально и прикрепляется к латеральной поверхности склеры позади экватора.
Нервы глазницы (рис. 18, 32 — 34, 115—122). Зрительный нерв
9*
132
Область глазницы
Л. lacrimalis
M. rectus lateralis
. V. ophthalmica superior \ N. lacrimalis N. ophthalmicus \	\	\
A. carotis interna \	\	\	\
N. oculomotorius N trochlearis
Sinus cavernosus
Ganglion semi lunare^^.,
Glandula lacrimalis
N. mandibularis
N. maxillaris

Ramus communicans cum n. zygomatico
Corpus adiposum orbitae
^Septum orbitale
M. orbicularis oculi
Ramus alveolaris superior posterior
A. maxillaris
N. infraorbitalis
\ N. zygomaticus A. infraorbitalis
A. alveolaris superior posterior
Рис. 118. Слезная железа. Сосуды и нервы, прилегающие к латеральной стенке глазницы. Вид справа, сбоку и несколько сзади (1,1/1).
Удалены латеральная стенка и наружная часть верхней стенки глазницы.
(n. opticus). Начавшись от ганглиозных клеток сетчатой оболочки, волокна зрительного нерва направляются к сосочку и, пройдя через сосудистую оболочку и склеру медиальнее заднего полюса, покидают глазное яблоко. Отсюда зрительный нерв, покрытый твердой мозговой оболочкой (vagina externa n. optici) направляется назад и медиально через средину мышечной воронки к вершине глазницы, где проходит через общее сухожильное кольцо, внутри которого занимает самое медиальное положение, а затем вступает в canalis opticus.
Блоковый нерв (n. trochlearis). Проникнув в толщу твердой мозговой оболочки, блоковый нерв направляется вперед к наружной стенке пещеристой пазухи, располагаясь снизу и латеральнее от глазодвигательного нерва и сверху и медиальнее от первой ветви тройничного нерва. Постепенно сближаясь с глазничным нервом и перекрещивая снаружи глазодвигательный нерв, блоковый нерв проникает
в верхнюю глазничную щель и направляется к верхней косой мышце, которую и иннервирует.
Глазничный нерв (n. ophthalmicus) начинается от передневерхней части полулунного узла тройничного нерва и направляется вперед и вверх, располагаясь между листками наружной стенки пещеристой пазухи. До вступления в верхнюю глазничную щель глазничный нерв делится на три ветви: лобный, слезный и носоресничный нервы. Лобный нерв (n. frontalis) направляется вперед, располагаясь между надкостницей верхней стенки глазницы и мышцей, поднимающей верхнее веко, и делится на n. supratrochlearis и г. medialis и г. lateralis n. supraorbitalis. Слезный нерв (n. lacrimalis) совместно с артерией направляется вперед и латераль-но над латеральной прямой мышцей к слезной железе. Носоресничный нерв (п. nasociliaris) направляется вперед ниже лобного нерва и проникает в глазницу через верхнелатеральную часть общего сухо-
Область глазницы
133
M. levator palpebrae superioris *nus
frontalis
A. lacrimalis
M. rectus superior \ Л N. frontalis к \
N. lacrimalis \	\	\
M. rectus lateralis \	\	\
V ophthalmica superior \	\	\
A. carotis interna	\	\	\
N. ophthalmicus	\	\	\
N oculomotorius	x	\
N. trochlearis \ ч.
Corpus adiposum orbitae
^Septum orbitale
"Fornix conjunctivae superior
Tunica conjunctiva bulbi
-Saccus conjunctivae
—Tarsus superior
Ganglion semilunare N. mandibularis*^ N. maxillaris Periorbita N. zygomaticus
------Tarsus inferior
M. orbicularis oculi (pars palpebralis)
Fornix conjunctivae inferior
Ramus alveolaris superior posterior
A. maxillaris
V. maxillaris
N. infraorbitalis '
A. infraorbitalis
к	\ Buibus oculi
\	M obliquus inferior
M. rectus inferior
Ветвь r. inferior глазодвигательного нерва, иннервирующая ni. obliquus inferior
Рис. 119. Мышцы, сосуды и нервы глазницы.. Вид справа, сбоку и несколько сзади (1,1/1).
Жировое тело глазницы и pars orbitalis слезной железы удалены.
жильного кольца, располагаясь латеральнее глазодвигательного и выше отводящего нервов. В дальнейшем нерв идет совместно с глазничной артерией и, отдав ряд ветвей (г. communicans cum ganglione ciliari, nn. ciliares longi, nn. ethmoidales posterior и anterior), заканчивается как n. infratrochlearis.
Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius), проникнув в толщу твердой мозговой оболочки у заднего клиновидного отростка, направляется вперед в наружной стенке пещеристой пазухи. Пройдя через верхнюю глазничную щель и общее сухожильное кольцо, внутри которого нерв располагается латеральнее зрительного нерва и медиальнее носоресничного и отводящего нервов, глазодвигательный нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, направляющиеся к мышцам.
Отводящий нерв (n. abducens) прободает твердую мозговую оболочку ни
же тройничного нерва и направляется вперед через пещеристую пазуху, располагаясь кнаружи от внутренней сонной артерии. Пройдя через общее сухожильное кольцо в нижнелатеральном углу, нерв направляется к латеральной прямой мышце и иннервирует ее.
На латеральной поверхности зрительного нерва располагается плоский, чаще квадратной формы ресничный узел (ganglion ciliare). К заднему полюсу узла подходят radix oculomotoria от нижней ветви n. oculomotorius, сверху — г. communicans cum ganglione ciliari от n. nasocilia-ris, а между ними — ramus sympathicus ad ganglion ciliare от plexus caroticus internus. От переднего полюса узла к глазному яблоку направляются 3—6 коротких ресничных нервов (nn. ciliares breves), которые после деления еще на ряд ветвей совместно с пп. ciliares longi прободают склеру и распространяются в spatium peri-
134
Область глазницы
М. rectus superior
A. supraorbitaiis N. frontalis
Nn. ciliares longi Nn. ciliares	breves i
A. ophthalmica	I
Ganglion ciliare	I	I
N. oculomotorius (ramus	superior) I	I	I
Ramus communicans cum n. nasocihari \	| I
Radix oculumotoria \	\	\	I	I
Ramus	sympathicus	ad ganglion ciliare \ \	\	\	I	I
N. nasociliaris \ \ \	\	I	I	I
N.	oculomotorius	(ramus inferior) \ \ \ \	\	|	i	I
N. abducens \ \ \ \ \ \ I I J
Anulus tendineus communis X. \ \ \ \ \ \	j^7
A. carotis interna	X. x. \ \ \ \ \ \ I | л
M. rectus lateralis.	\.\\\ X \\\\ \ I I I I
N. oculomotorius^.	\\ \\. \ iJ"
N. trochlearis
N. ophthalmicus
Ganglion semilunare /
N. mandibularis /
N. maxillaris
M. obliquus superior
i M. levator palpebrae superioris
I I V. ophthalmica superior
I	I	V. vorticosa
)	I	/ Sclera
Fornix conjunctivae superior
^Septum orbitale
___Saccus lacrimalis
„Tunica vasculosa bulbi
Corpus ciliare — Tarsus superior
—Rima palpebrarum
"^Tarsus inferior
A. ciliaris posterior longa ^Chor ioidea
Fornix conjunctivae inferior
M. obliquus inferior
Ветвь r inferior глазодвигательного Z|
“P«“-	N 2>eo'atta,s ^-7- I - 1
m. rectus interior	14	/	/	I
N.	infraorbitalis I	\
A. maxillaris	\
A. infraorbitalis
\ M. rectus inferior
Ветвь г. inferior глазодвигательного нерва, иннервирующая m obliquus inferior
Periorbita
Рис. 120. Сосудистая оболочка глазного яблока, мышцы, сосуды и нервы глазницы. Вид справа, сбоку и несколько сзади (1,1/1).
Удалены склера, частично латеральная 'прямая мышца, жировое тело глазницы и верхняя глазничная вена.
chorioideale между сосудистой и белочной оболочками, иннервируя их, а также роговицу и мышцы радужки и ресничного тела.
Артерии глазницы (рис. 32—34, 115—121). Глазничная артерия (a. ophthalmica) отходит в полости черепа от внутренней сонной артерии и тут же входит в зрительный канал, располагаясь вдоль нижней или нижнелатеральной поверхности зрительного нерва. Через общее сухожильное кольцо артерия входит в глазницу, где в большинстве случаев спирально огибает зрительный нерв снаружи и сверху, располагаясь кнутри от латеральной и ниже верхней прямых мышц. Затем артерия направляется вперед и внутрь, ложится между верхней косой и медиальной прямой мышцами и, идя параллельно внутренней стенке глазницы, до
стигает глазничной перегородки, около которой делится на свои конечные ветви. Иногда глазничная артерия, пройдя через общее сухожильное кольцо, располагается ниже, а затем медиальнее зрительного нерва (рис. 116). На всем протяжении от глазничной артерии последовательно отходят следующие ветви: аа. ciliares posteriores longae, centralis retinae, lacrimalis, ethmoidalis posterior, supraorbitaiis и ethmoidalis anterior.
Конечные ветви артерии: aa. palpebrales mediales, a. supratrochlearis и a. dorsalis nasi. Aa. ciliares posteriores breves отходят как от самой глазничной артерии, так и от ее крупных ветвей, отходящих кзади от глазного яблока.
Основными венозными коллекторами глазницы являются верхняя и нижняя глазничные вены (рис. 17, 33, 116).
M.
A.
N. oculomotorius (ramus
Anulus tendineus communis
A. carotis interna \
N. oculomotorius	\
N. abducens
Sinus cavernosus
Ganglion semilunare
N. mandibularis
M. levator palpebrae superioris N. frontalis \
M. rectus medialis \	\
N. nasociliaris \	\	\
N. opticus \	\	\	\
rectus superior \ \ \	\	)
ophthalmica \ \ \ \	\
superior) \	\ \ \ \
M obliquus superior \A. supraorbitalis
Sinus frontalis
V. ophthalmica superior
^A. palpebralis medialis (superior)
^^*A. palpebralis medialis (inferior)
___M. orbicularis oculi (pars lacrimalis)
___Caruncula lacrimalis
-----Rima palpebrarum
—Tunica conjunctiva palpebrarum
-----Tarsus inferior
—M. rectus inferior
M. obliquus inferior
N. maxillaris
N. oculomotorius (ramus inferior) / 1Д / Ветвь r. inferior глазодвигательного нерва, / иннервирующая m. rectus medialis /	/
Ветвь r. inferior глазодвигательного нерва, /	/
иннервирующая m. rectus inferior /	/
N. zygomaticus	(
A. palatina descendens
inferior глазодвигательного нерва,
I \ Ветвь r.
I \	иннервирующая m obliquus inferior
I A. infraorbitalis
N. infraorbitalis maxillaris
Рис. 121. Мышцы, сосуды и нервы глазницы. Вид справа, сбоку и несколько сзади (1,1/1).
Глазное яблоко и латеральная прямая мышца удалены.
A. carotis
Os frontale (facies Paries superior Foramen ethmoidale anterius Os ethmoidale (lamina orbitalis) Foramen ethmoidale posterius Os sphenoidale (corpus)
Vagina externa n. optici
A. ophthalmica
N. opticus | interna I I
orbitalis)
Sinus frontalis
Os lacrimale
Sinus cavernosus
rista lacrimalis posterior .Paries medialis
Crista lacrimalis anterior
Margo infraorbitalis
Maxilla (facies orbitalis)
M. orbicularis oculi
Foramen ovale
Canalis infraorbitalis
Fissura orbitalis superior /	/ yty/ / /
Foramen rotundum / / /	/ /
N. maxillaris /	/	/ /	/
Foramen sphenopalatinum /	/	/	I
Nn. pterygopalatini	II	I
Ganglion pterygopalatinum /	I
Ramus alveolaris superior	posterior /
N. palatinus anterior
A.
\	\ Sinus
\ Paries inferior Sulcus infraorbitalis infraorbitalis
A. alveolaris superior posterior infraorbitalis
M. levator labii superioris maxillaris
A. palatina descendens
A. maxillaris
N
Os palatinum (processus orbitalis)
Рис. 122. Медиальная стенка глазницы. Вид справа и сбоку (1,1/1)
136
Клетчаточные пространства головы
V. ophthalmica superior начинается у верхнего внутреннего угла глазницы и направляется назад сначала по верхневнутренней поверхности глазного яблока, а затем между верхней прямой мышцей и зрительным нервом.
Выйдя из мышечной воронки между верхней и латеральной прямыми мышцами, вена кнаружи от общего сухожильного кольца и ниже слезного нерва проникает в верхнюю глазничную щель и вливается в пещеристую пазуху. На протяже
нии хода вены в нее впадают мелкие вены, а также нижняя глазничная вена или ее анастомоз.
V. ophthalmica inferior формируется из вен, расположенных вокруг слезного мешка, около нижнемедиальной стенки глазницы и части вен глазного яблока. Она направляется назад, располагаясь обычно выше нижней прямой мышцы и ниже зрительного нерва, и одинаково часто вливается в верхнюю глазничную вену и в пещеристую пазуху.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ (рис. 71—73, 76, 77, 79, 80, 82—87, 101—103, 123—138)
Флегмоны лица, околочелюстных пространств, дна полости рта, языка и окологлоточного пространства по тяжести течения и опасности для жизни занимают видное место в гнойной хирургии. Они иногда приводят к тяжелым и опасным осложнениям (синустромбоз, абсцесс мозга, отек гортани, медиастинит, абсцесс легкого, сепсис и т. п.)
Местом развития гнойных воспалительных процессов или гнилостного распада тканей служит обычно подкожная, межмышечная и межфасциальная рыхлая клетчатка, а также лимфатические узлы. В некоторых случаях гнойный процесс захватывает клетчатку вокруг сосудов и нервов и вдоль, них распространяется в более отдаленные области организма. Поэтому, не имея точного и подробного представления о клетчаточных пространствах головы и шеи, невозможно ни правильно диагностировать и лечить эти тяжелые гнойные заболевания, ни понять динамику развития и распространения воспалительного процесса. Знание клетчаточных пространств и ограничивающих их фасций необходимо также для успешного производства анестезий.
В щечной области после удаления жировой клетчатки до мимических мышц выявляется межмышечное клет-чаточное пространство щеки, имеющее клиническое значение вследствие
развивающихся здесь флегмон (рис. 71—73, 76, 77, 123—126, 128, 129, 135, 136).
Границы пространства: снаружи — кожа щечной области, мышца смеха и подкожная мышца шеи; снутри — щечная мышца, а ниже ее — тело нижней челюсти; сверху — большая скуловая мышца; снизу — нижний край нижней челюсти; спереди и медиально — мышечное сплетение угла рта, а ниже его — мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу; сзади и латерально — передний край жевательной мышцы.
Содержимое пространства (спереди назад): лицевая артерия, лицевая вена, жировое тело щеки, а в верхнезаднем углу — передняя часть протока околоушной слюнной железы.
Связи клетчаточных пространств друг с другом осуществляются или по ходу клетчатки, окружающей сосуды и нервы, или клетчатка одного пространства непосредственно переходит в клетчатку другого.
Межмышечное пространство щеки с клетчаткой собачьей ямки (эта клетчатка расположена вокруг m. levator anguli oris и кзади от m. zygomaticus minor и т. levator labii superioris) связано треугольной щелью, находящейся между большой скуловой и щечной мышцами и скуловой костью. Щель выполнена жировой клетчаткой; через нее проходит лицевая вена, а иногда и лицевая артерия. Выше и кпереди щелями
Клетчаточные пространства головы
137
Височнокрыловидное клетчаточное пространство_
Межкрыловидное клетчаточное пространстве Жировая клетчатка наружного отдела переднего парафарин геального пространства Ложе околоушной железы
Задний отросток жирового тела щеки
Подапоневротическая клетчатка височной области
Поджевательное пространство
Межмышечное клетчаточное пространство щеки
Подглазничная клетчатка
Верхний отросток жирового тела щеки
---Клетчатка собачьей ямки
Медиальный отросток жирового тела щеки “Corpus adiposum buccae
Рис. 123. Связи клетчаточных пространств головы между собой.
На схеме показаны связи щечного, височно-крыловидного, межкрыловидного, подапоневротического височного клетчаточных пространств и ложа околоушной слюнной железы.
между большой и малой скуловыми мышцами, а также между малой скуловой и мышцей, поднимающей верхнюю губу, клетчатка межмышечного пространства щеки и собачьей ямки связана с подглазничной клетчаткой, расположенной под круговой мышцей глаза, и клетчаткой боковой поверхности носа.
Связующим звеном между клетчаткой щечной области и клетчаткой височной, подвисочной и крылонебной ямок служит жировое тело щеки (Биша). Эти связи показаны на рис. 77, 79, 123, 124 и особенно хорошо видны на распилах
(рис. 129, 134—136). Жировое тело щеки, заключенное в собственную капсулу, из щечной области направляется вверх и лежит сначала между жевательной мышцей снаружи и щечной мышцей и подвисочной поверхностью верхней челюсти снутри и спереди. Сзади от него располагается височная мышца, прикрепляющаяся к венечному отростку и ветви нижней челюсти. На этом участке жир внедряется в промежуток между жевательной и височной мышцами, а медиальнее височной мышцы непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства,
138
Клетчаточные пространства головы
M. tensor veli palatini M. levator veli palatini N. mandibularis
facialis
Cavum pharyngis
Нижняя стенка cavum nasi
M. pterygoideus medialis
M. pterygoideus lateralis
Lig. sphenomandibnlare
V. jugularis interna
M. digastricus (venter posterior) J
Переднее парафарингеальное пространство A. carotis interna
Fascia stylopharyngea
Processus mastoideus
Щель между lig sphenomandibnlare и fascia stylopharyngea. связывающая переднее парафарингеальное пространство и ложе околоушной железы
ежмышечное клетчаточное пространство щеки Corpus adiposum buccae
. masseter
М. temporalis
Височнокрыловидное клетчаточное пространство
Поджевательное клетчаточное пространство
Межкрыловидное клетчаточное пространство
A. maxillaris
parotidea
temporalis superficialis
V. retromandibularis
A. carotis externa
Ложе околоушной железы sternocleidomastoideus
Рис. 124. Связи клетчаточных пространств* головы между собой.
На схеме горизонтального распила показаны связи щечного, височнокрыловидного, межкрыловидного, поджевательного, парафарингеального клетчаточных пространств и ложа околоушной слюнной железы.
отделяясь от нее лишь тонкой собственной фасцией. Проникнув под скуловую кость, жировое тело щеки располагается сзади скулового отростка верхней челюсти и височной поверхности скуловой кости и кпереди от височной мышцы, верхней своей частью иногда достигая уровня глазной
щели. На этом участке от жирового тела щеки отходят два отростка: один направляется назад по наружной поверхности височной мышцы, другой идет медиально, соединяется с жировой клетчаткой височнокрыловидного пространства и самой внутренней своей частью проникает в кры-
Клетчаточные пространства головы
139
Sulcus
lateralis
Lobus frontalis
Lobus temporalis
M temporalis
Cerebellum
M. splenius capitis
Processus’ mastoideus
M. digastricus (venter posterior)
Sinus sigmoideus
Articulatio temporomandibularis
Подглазничная клетчатка
----Platysma
M. scalenus medius
.V. subclavia
Clavicula
Cartilago costalis I
M. scalenus anterior
, Пред лестничный промежуток
A. cervicalis ascendens
M. omohyoideus
Plexus brachialis
A. subclavia
Apex pulmonis Межлестничный промежуток
M sternocleidomastoideus
Верхний отросток жирового тела щеки
Ductus parotideus
M. masseter
Межмышечное клетч а точное пространство шеки
. temporalis superficialis Glandula parotis A. facialis
. facialis Gl. submandibularis
V. retromandibularis
Рис. 125. Сагиттальный распил головы и шеи на уровне наружного края глазницы. Вид справа и сбоку (4/9).
На распиле видны: а — в области головы: щечное клетчаточное пространство, отросток жирового тела щеки, расположенный впереди височной мышцы, околоушная слюнная железа с проходящими через ее паренхиму сосудами; б — в области шеи: предлестничное и межлестничное клетчаточные пространства с проходящими через них сосудами и нервами.
140
Клетчаточные пространства головы
Sulcus lateralis
Corpus
M. scalenus medius
M. trapezius
Ventriculus lateralis
N. glossopharyngeus
M. levator scapulae
М. scalenus anterior Plexus brachialis
Clavicula
V. subclavia
Pulmo
Ganglion
adiposum orbitae
Bulbus oculi
Septum orbitale
Подглазничная клетчатка Sinus maxillaris
Sinus transversus Cerebellum Sinus sigmoideus V. jugularis interna
N. hypoglossus
A carotis interna M. splenius capitis Atlas (processus transversus)
M. obliquus capitis inferior
N. mandibularis
A. maxillaris
М. pterygoideus lateralis Plexus pterygoideus
Межкрыловндное клетчаточное пространство
Fascia stylopharyngea
M. pterygoideus medialis Межмышечное клетчаточное пространство щеки
М styloglossus
N. lingualis
Парафарннгеальная клетчатка М. mylohyoideus
Glandula submandibularis
М. stylohyoideus
М. digastricus
A. carotis externa
N. hypoglossus
N. vagus
Клетчатка, расположенная под вторым листком шейной фасдии
Platysma
Клетчатка, расположенная под первым листком шейной фасции
A. carotis communis Glandula thyreoidea
V. vertebralis
A. vertebralis
Mm. sternothyreoideus и sternohyoideus
A. subclavia
M. sternocleidomastoideus
Надгрудинное межапоневротическое пространство
Клетчатка лестнично-позвоночного пространства
stellatum
Рис. 126. Сагиттальный распил головы и шеи на уровне средины глазницы. Вид справа и сбоку (4/9).
На распиле видны: а — в области головы: клетчатка глазницы, межкрыловидное и височнокрыловидное клетчаточные пространства, клетчатка щечной области, подглазничная клетчатка и клетчатка области собачьей ямки; б — на шее: подчелюстная слюнная железа, vagina carotica, клетчатка слепого мешка, расположенного позади грудиноключично-сосковой мышцы, и клетчатка лестнично-позвоночного пространства.
Клетчаточные пространства головы
141
Л. carotis interna*
Sinus petrosus inferior Plexus venosus canalis hypogloss N. hypoglossus
Tuba auditiva
Recessus pharyngeus
A. vertebralis Atlas (massa lateralis obliquus capitis inferior
N. occipitalis major глубокого отдела задней M. longus capitis Cavum pharyngis"”
Nervi
M.
Жировая клетчатка области шеи
Lobus parietalis
Lobus frontalis
Sinus frontalis
M. obliquus superior
Lobus occipitalis
Tentorium cerebelli
Cerebellum
Sinus transversus
Arcus venosus juguli
N.
laryngeus recurrens
M. M. Os.
Клетчатка spatium pretracheale
Надгрудинное межапоневротическое пространство
Trachea
N. vagus Truncus brachiocephalicus
M. trapezius "
Mm. semispinales capitis и cervicis
Corpus adiposum orbitae N. opticus
Sinus cavernosus — Sinus ethmoidales ----Ganglion semilunare inus maxillaris
Fossa pterygopalatina Concha nasalis inferior
Клетчатка собачьей ямки Клетчатка медиального отдела переднего парафарингеального пространства A. palatina major
М. levator veli palatini GL palatinae
M. palatopharyngeus Lingua
-Tonsilla lingualis
Ductus submandibularis
GL sublingualis
N. lingualis
N. hypoglossus Клетчатка дна полости рта A. lingualis hyoglossus
mylohyoideus hyoideum Cartilago thyreoidea
M. sternohyoideus
M. sternothyreoideus A. vertebralis GL thyreoidea
Рис. 127. Сагиттальный распил головы и шеи на уровне медиального края глазницы. Вид справа и сбоку (4/9).
На распиле видны: в области головы: клетчатка переднего парафарингеального пространства и клетчатка дна полости рта; на шее: клетчатка глубокого отдела задней области шеи, надгрудинное межапопевротическое пространство и пре-трахеальное пространство.
142
Клетчаточные пространства головы
лонебную ямку. Инъекции раствора желатины в глубокую область лица и щечную область, а также клинические наблюдения наглядно показывают, что желатина (гной) в первую очередь распространяется вдоль жирового тела щеки, заполняя все те отделы, куда проникает последнее (В. Ф. Войно-Ясенецкий). При слабой фасциальной пластинке, закрывающей нижнюю глазничную щель, желатина из подвисочной и крылонебной ямок может также проникнуть в глазницу. Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидное, височнокрыловидное, подапоневротическое височное клетчаточные пространства и клетчатку крылонебной ямки, а в некоторых случаях и клетчатку глазницы.
В височной области поело й-н о располагаются четыре слоя клетчатки.
Подкожная клетчатка (рис. 71, 72, 134) с расположенными в ней сосудами, нервами и мышцами заключена между кожей и поверхностной фасцией, являющейся продолжением в височную область galea aponeurotica. В этом слое клетчатки могут развиваться поверхностные флегмоны.
Межапоневротическая жировая клетчатка (рис. 76, 129, 134) заключена между поверхностным и глубоким листками височной фасции. Она замкнута и не играет заметной роли в гнойной патологии области, если не считать, что остеомиелит скуловой дуги может быть причиной нагноения этой клетчатки или нагноительный процесс проникает сюда из соседних отделов височной области.
Подапоневротическая клетчатка (рис. 77, 129, 134) располагается в промежутке между височной фасцией и височной мышцей, покрытой тонким листком фасции. Она содержит жир, задний отросток жирового тела щеки и вены. Здесь могут развиваться срединные флегмоны.
Подапоневротическое височное пространство посредством жирового тела щеки сообщается с клетчаткой щеки, с височнокрыловидным и межкрыловидным клетчаточ-ными пространствами и клетчаткой крылонебной ямки (рис. 123), а вниз по наружной поверхности височной мышцы — с
пространством, расположенным под жевательной мышцей (рис. 129). В нем можно встретить гнойные затеки при срединной флегмоне височной области.
Самый глубокий слой клетчатки височной области располагается между височной мышцей и надкостницей височной ямки вдоль сосудов и нервов, снабжающих мышцу (рис. 80, 134). Вниз эта клетчатка сообщается с клетчаткой, расположенной между латеральной крыловидной мышцей и подвисочной ямкой, а также с височнокрыловидным и межкрыловидным пространствами, в которые и проникает гной при развитии глубоких флегмон височной области.
В глубоком отделе лица между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти и крыловидным отростком располагается описанная еще Н. И. Пироговым межчелюстная область, состоящая из височнокрыловидного и межкрыловидного клетчаточных пространств и привлекающая к себе самое пристальное внимание клиницистов из-за тяжелых гнойных процессов, возникающих в этом отделе.
Височнокрыловидное пространство (рис. 79, 80, 129, 134, 135) ограничено: снаружи—височной мышцей; изнутри—латеральной крыловидной мышцей; сзади — суставным отростком нижней челюсти; спереди — бугром верхней челюсти; сверху — наружной частью подвисочной ямки; снизу жировая клетчатка височнокрыловидного пространства непосредственно переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.
Содержимое пространства: в верхней части — глубокие височные и жевательный нервы; снаружи латеральной крыловидной мышцы — челюстная артерия и ее ветви (глубокие височные, жевательная, щечная артерии), щечный нерв и наружная часть крыловидного венозного сплетения.
Височнокрыловидное пространство связано (рис. 123, 124, 132) через жировое тело щеки — с подапоневротическим пространством височной области, с крылонебной ямкой и клетчаткой щеки; по ходу челюстной артерии — с крылонебной ямкой спереди и с ложем околоушной железы сзади; вдоль жевательных нерва, артерии
Клетчаточные пространства головы
143
Sinus ethmoidales
Lobus frontalis
Sinus frontalis
V. ophthalmica superior
A. ophthalmica
Septum nasi
Подглазничная клетчатк
M. orbicularis oculi
avum nasi
analis infraorbitalis
alatum durum
A. labialis superior
Glandula sublingualis
Ductus submandibularis
Mandibula
M. rectus inferior oncha nasalis media
"Concha nasalis inferior
Meatus nasi inferior
Meatus nasi medius Sinus maxillaris
analis mandibulae
levator labii superioris
Tunica conjunctiva bulbi Tarsus superior-Lacus lacrimalis-
Glandulae labiales
M orbicularis oris (pars labialis)
4. obliquus superior
4. levator palpebrae superioris jJ. rectus superior
___ophthalmica superior ^-.A ophthalmica
—-M rectus medialis I - M. rectus lateralis J, „— Bulbus oculi
< M. mylohyoideus
M. digastricus (venter anterior)
' ’Vestibulum oris
—-Lingua
Cavum oris proprium
—A. lingualis
Клетчатка дна полости рта
Клетчатка собачьей ямки
Щечная клетчатка
Sinus sagittalis superior
I Fissura longitudinalis cerebri /	/ А/ cerebri anterior
Рис. 128. Фронтальные распилы головы. Вид спереди (2/3).
Справа — на уровне входа в глазницу, слева — на уровне лобного отростка скуловой кости. На распилах видны: справа — подглазничная клетчатка и клетчатка области собачьей ямки; слева — клетчатка дна полости рта, щечной области и глазницы.
и вены — с поджевательным клетчаточным пространством. Вниз клетчатка височнокрыловидного пространства переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства, вверх — по ходу височных сосудов и нервов под височную мышцу,
а медиально — в клетчатку, расположенную между верхней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и поверхностью подвисочной ямки.
Межкрыловидное пространство (рис. 79, 80, 82, 126, 130, 134, 135)
144
Клетчаточные пространства головы
Falx cerebri S \US sa£ittalis suPerior Sinus sagittalis inferior \	\
Aa cerebri anteriores \. \	4
Ventriculus lateralis (cornu anterius)
N. opticus
/	A. ophthalmica
I	I V./ ophthalmica
superior
temporalis superficialis
. temporalis
Lobus temporalis
N. opticus
Межапоневротическая клетчатка височной области
A. ophthalmic
Anulus tendineus communi
Sinus sphenoidalis Г 1-N. maxillaris---------------
Nn. pterygopalatini----------
Ganglion pterygopalatinum ——-------
Nn. palatini—--------*
A. maxillaris------
Височно-крыловидное пространство-------------—
M. pterygoideus lateralis'^"-
M. pterygoideus medialis" *
N. buccalis Жировое тело щеки^ **
Concha nasalis superior
Подкожная клетчатка височной области " Meatus nasi superior -***^^B ГТодапоневротическая клетчатка ----------- височной области
J IL-----N. и a. infraorbitales
"	—Septum nasi
Concha nasalis media
-Жировое тело щеки
Meatus nasi medius
M. masseter
M. masseter
M. buccinator"
Cavum oris propriui Lingu
Sinus maxillaris '"'"^-Ductus parotideus Concha nasalis inferior Meatus nasi inferior T*alatum durum ^V. facialis Межмышечное клетчаточное пространство щеки A. lingualis
A. facialis
М. h yogloss u*r Клетчатка дна полости рта
N. lingualisr Platysma^ Ductus submandibularis^
A. lingualis
Ductus submandibularis
Жировая клетчатка подчелюстного треугольника
GL sublingualis
A. submentalis и n. mylohyoideus
V. lingualis Клетчатка дна полости рта М. genioglos
М. geniohyoideus
I
M. mylohyoideus
\ M. digastricus (venter anterior)
\ M. mylohyoideus
A. sublingualis
Клетчатка дна полости рта
Рис. 129. Фронтальные распилы головы. Вид спереди (2/3).
Справа — на уровне крылонебной ямки, слева — на уровне заднего края лобного отростка скуловой кости. На распилах видны: справа — клетчатка щечной области, височнокрыловидного пространства, крылонебной ямки и дна полости рта; слева — клетчатка дна полости рта, глазницы, клетчатка щечной области и направляющееся отсюда вверх впереди жевательной и височной мышц жировое тело щеки; в пределах височной области выявляются подкожная, межапоневротическая и подапоневротическая клетчатка.
ограничено: снаружи — ветвью нижней челюсти и медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы; изнутри и снизу — межкрыловидной фасцией и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы; сверху — наружным
основанием черепа; сзади — треугольной щелью между lig. sphenomandibulare и медиально-задним краем ветви нижней челюсти; спереди жировал клетчатка пространства непосредственно соприкасается с жировым телом щеки.
Клетчаточные
пространства головы
145
Foramen interventriculare
Putame:
Insula
N abducens
tubae auditivae
TBO
Клетчатка дна полости рта
летчатка дна полости рта
semdunare interna
apsula externa
ars sublentiformis capsulae internae
N. trochlearis N. oculomotorius N. ophthalmicus Sinus cavernosus
Infundibulum Hypophysis \ Tractus opticus \	'
M. levator veli palatirti Межкрыловидное клетчаточное простраИ! Клетчатка переднего парафарингеального пространства Palatum molle
М. pterygoideus medialis
М. constrictor pharyngis superior
V. facialis ____
Radix linguae-----
Передний отросток gl. submandibularii
Ductus submandibularis——
A. lingualis---"
N. hypoglossus
Клетчатка дна полости рта
Sinus sagittalis superior
/ Sinus sagittalis inferior
__/	/ Fissura longitudinalis cerebri
/	^7'	^a- cerebri anteriores
j "—' АлС / adiati° corporis callosi
/ V z"z */ zplexus chorioideus ventriculi lateralis X* / / \en4riculus lateralis (pars centralis) Nucleus caudatus
/ / 7	^Corpus mamillare
] / / / / />/\/ >plobus pallidus
/ / / / // / 5K JLaminae medullares medialis и lateralis
// /	/	/ / /	Putamen
/ /	/	// / / A-/' Claustrum
I?	~ Fars ossea
— Articulatio temporomandibularis jp —Caput mandibulae
-	№. longus capitis
........-	"A. maxillaris
'	"^Lig. sphenomandibuiare
'	— Клетчатка межкрыловидного
пространства
* **GL parotis
M. pterygoideus medialis Переднее парафарингеальное пространство ---*** — M. styloglossus - Tonsilla palatina -—A. facialis -Gl. submandibularis -M. digastricus
—N. glossopharyngeus
*~Radix linguae
— N. hypoglossus
—M. hyoglossus
A. lingualis
M. temporalis Межапоневротическая клетчатка височной области * Sinus sphenoidal» ^— Pars cartilaginea tubae auditivae—.
N. inandibularis——
Клетчатка подвисочной ямки— Височнокрыловидное . клетчаточное пространство М. pterygoideus lateralis* N. tensoris veli palatini
N. pterygoideus mediali
Клетчатка подчелюстного треугольника /II I i M. hyoglossus / I I Клетчатка дна полости рта' / Il
М. digastricus (venter anterior) I I M. mylohyoideus / M. geniohyoideus
A. cerebri posterior Corpus amygdaloideum ---------Pnns -Ventriculus lateralis Й (cornu inferius) ---------Plexus basilaris ---------Ganglion

Рис. 130. Фронтальные распилы головы. Вид спереди (2/3).
Справа — на уровне средины скуловой дуги, слева — на уровне суставного отростка нижней челюсти. На распилах видны: справа — межкрыловидное и височнокрыловидное клетчаточные пространства, клетчатка переднего парафарингеального пространства, переходящая в клетчатку дна полости рта; слева — околоушная и подчелюстная слюнные железы; щель между нижней челюстью и lig. sphenomandibuiare, ведущая из межкрыловидного пространства в ложе околоушной слюнной железы, клетчатка переднего парафарингеального пространства.
10 Атлас. Часть I. Голова и шея
146
Клетчаточные пространства головы
Содержимое пространства: жировая клетчатка, n. mandibularis и его ветви, челюстная артерия и ее ветви, венозное крыловидное сплетение.
Межкрыловидное клетчаточное пространство связано (рис. 123, 124, 132): через жировое тело щеки — с клетчаткой щеки, крылонебной ямкой, с подапоневротической клетчаткой височной области; по ходу челюстной артерии — с ложем околоушной железы, а через него — с передним парафарингеальным пространством; через овальное и остистое отверстия — со средней черепной ямой, а посредством вен, проходящих в овальном отверстии, — с пещеристой пазухой; через слабое место в передневерхнем углу межкрыловидной фасции, где ее прободает в. tensoris veli palatini, — с передним парафарингеальным пространством.
В околоушно-жевательной области, преимущественно в позадичелюстной ямке, располагается ложе околоушной железы (рис. 72, 73, 76, 77, 82, 84, 125, 130, 131, 135—137), образуемое fascia parotidea. Границы ложа изложены при описании околоушно-жевательной области. В переднемедиальной части глубокого отдела околоушной железы ложе железы вертикальным отверстием сообщается с передним парафарингеальным пространством. Отверстие это ограничивают: спереди — lig. sphenomandibulare, сзади — шиловидный отросток, начинающиеся от него мышцы и покрывающая их фасция.
Содержимое пространства; околоушная железа, ушно-височный и лицевой нервы, наружная сонная и поверхностная височная артерии, поперечная артерия лица, начальная часть челюстной артерии, лимфатические узлы и позади-челюстная вена.
Ложе околоушной железы сообщается (рис. 123, 124, 133): описанным выше вертикальным отверстием — с клетчаткой переднего парафарингеального пространства: отверстием между lig. sphenomandibulare и ветвью нижней челюсти вдоль челюстной артерии и ушно-височного нерва — с межкрыловидным и височнокрыловидным клет-чаточными пространствами; посредством клетчатки и сосудов — с поджевательным пространством; щелью в fascia paro
tidea между шило-подъязычной и шило-язычной мышцами по ходу наружной сонной артерии и сопровождающей ее вены — с задним парафарингеальным пространством.
В верхней части ветви нижней челюсти между ней и жевательной мышцей располагается тонкий слой клетчатки, содержащий жевательный нерв, артерию и вену (рис. 135).
Поджевательное клетчаточ-п о е пространство сообщается (рис.. 124, 132): по ходу жевательных артерии и нерва — с височнокрыловидным и межкрыловидным клетчаточными пространствами; вперед — с клетчаткой щеки, вверх — с височной подапоневротической клетчаткой; назад — с ложем околоушной железы, точнее, с клетчаткой, расположенной между суставным отростком и околоушной железой.
Медиальнее глубокого отдела лица на боковой стенке глотки располагается переднее парафарингеальное пространство, важное в практическом отношении в связи с возникающими здесь тяжелыми гнойными заболеваниями (рис. 36, 84—86, 127, 130, 135—137).
Пространство ограничено: изнутри — мышцами, напрягающей и поднимающей мягкое небо, верхним сжимателем глотки и fascia pharyngobasilaris; снаружи — внутренней поверхностью медиальной крыло-видной мышцы, межкрыловидной фасцией и вертикальным отверстием, заполненным глоточным отростком околоушной железы; сзади — шило-глоточной фасцией, покрывающей шило-глоточную, шило-язычную и шило-подъязычную мышцы; спереди медиальная и латеральная стенки вплотную подходят друг к другу, а ниже крыло-видного отростка соединяются по raphe pterygomandibularis; сверху — основанием черепа; снизу — капсулой подчелюстной слюнной железы, а снизу и спереди клетчатка наружной части переднего парафарингеального пространства без перерыва переходит в клетчатку дна полости рта.
Содержимое пространства. Жировая клетчатка парафарингеального пространства щечно-глоточной фасцией делится па две части: наружную, соприкасающуюся с глоточным отростком околоушной
Клетчаточные пространства головы
147
ю*
Ventriculus lateralis (pars centralis) Thalamus
?auda nuclei caudati Globus pallidus Putamen
3sula externa Claustrum
Sinus sagittalis superior
(pais centralis)
Ventriculus lateralis
Tentorium cerebelli
ons
A. cerebri posterior
Cerebellum
Gl. parotis
Recessus lateralis ventriculi quarti
V. jugularis interna
A. carotis communis
Medulla spinalis—
V jugularis externa
A. vertebralis-
Ventriculus lateralis (cornu posterius)
N.
Recessus epitympanicus
Cavum tympani
Cartilago cricoidea
N. vagus
— M. sternocleidomastoideus
Glandula thyreoidea
Trachea —
meduliares medialis и lateralis
lateralis (cornu inferius)
-Cartilago thyreoidea — M. omohyoideus M. sternothyreoideus -Cavum laryngis
eatus acusticus externus Membrana tympani
• >
Ventriculus quartus
Cellulae mastoideae
Sinus sigmoideus Глубокий слой клетчатки задней области шеи A. occipitalis A. vertebralis
М. digastricus (venter posterior)
AA. sternocleidomastoideus
Platysma
Cavum pharyngis
i f
Tentorium cerebelli trigeminus A. vertebralis lexus basilaris Auris interna Malleus
Processus styloideus
•N. vagus
N. accessorius
V. jugularis interna
A. carotis interna
' —N. facialis ____A occipitalis
Ganglion cervicale superius
—N. hypoglossus
-------A. carotis externa
Д pharyngea ascendens
Lamina prevertebralis fasciae cervicalis Truncus linguofacialis V. facialis communis
A. thyreoidea superior
Cavum pharyngis ig. thyreohyoideum . sternohyoideus
Рис. 131. Фронтальные распилы головы и шеи. Вид спереди (2/3).
Справа — через верхушку сосцевидного отростка, слева — через наружный слуховой проход. На распилах видны: справа — сосудисто-нервный пучок шеи; слева — околоушная железа, заднее парафарингеальное пространство.
148
Клетчаточн ые
пространства головы
Межкрыловидное клетчаточное пространство
N. lingualis
massetericus и n. temporalis profundus
pterygoideus lateralis
M. temporalis
Plexus venosus foraminis ovalis
А. и n. masseterici
A. maxillaris
Поджевательное пространство
M. masseter
Подкожная клетчатка височной области
Височнокрыловидное — клетчаточное пространство
Глубокий слой клетчатки височной области
Подапоневротическая клетчатка височной области
Межапоневротическая клетчатка, височной области
A. temporalis profunda,_____
posterior
Arcus zygomaticus-------
Tuba auditiva
M. tensor veli palatini
Межкрыловидная фасция
Palatum molle
Lingua
M. genioglossus
А. и v. faciales
Glandula submandibularis
М.
constrictor pharyngis superior
Tonsilla palatina
4, .	. .. geniohyoideus
digastricus	J
Sinus cavernosus
N. mandibularis дв carotis interna
N. tensoris veli palatini
Cavum pharyngis Парафарингеальное пространство
M. pterygoideus medialis
A. lingualis Клетчатка дна полости рта, -расположенная между mm genioglossus и hyoglossus Клетчатка дна полости рта, расположенная в срединной плоскости
M. mylohyoideus
Клетчатка дна полости рта
Рис. 132. Связи клетчаточных пространств головы между собой.
На схеме фронтального распила показаны связи подапоневротического височного, поджевательного, височнокрыловид-кого, межкрыловидного, переднего парафарингеального клетчаточных пространств и клетчатки дна полости рта.
Клетчаточные пространства головы
149
Sinus cavernosus
Sinus petrosus superior
Шилоглоточная фасция
M. levator veli palatini
Sinus petrosus inferior
M. tensor veli palatini
Sinus sigmoideus
Клетчатка переднего парафарингеального пространства
V. emissaria mastoidea^
М. constrictor pharyngis superior
A. carotis externa Fascia parotidea
M. splenius capitis
М. semispinalis-capitis
Глубокий слой клетчатки задней области шеи
M. genioglossus
Клетчатка дна полости рта
Заднее парафарингеальное пространство
Mandibula
A. mylohyoideus
Ложе подчелюстной слюнной железы
A. carotis interna
V. jugularis interna
A. facialis A. lingualis A. thyreoidea superior
carotis externa
Spatium vasonervorum
Рис. 133. Связи клетчаточиых пространств головы и шеи между собой.
На схеме показаны связи переднего парафарингеального пространства с клетчаткой дна полости рта и ложем подчелюстной слюнной железы. Связи заднего парафарингеального пространства с клетчаткой дна полости рта, ложем подчелюстной слюнной железы, с передним парафарингеальным пространством, с клетчаткой задней области шеи, со средней и задней черепными ямами.
железы, а иногда и с наружной сонной артерией и переходящую в клетчатку дна полости рта, и внутреннюю, прилегающую к мышцам глотки и ограниченную снизу шило-язычной мышцей. Во внутреннем слое жировой клетчатки располагаются восходящая небная артерия, глоточные вены и ветви глоточного сплетения. Гло
точные вены, имея связь с венами небной миндалины, при ангине иногда подвергаются тромбозу, который может распространяться на общую лицевую вену, на внутреннюю и наружную яремные вены.
Парафарингеальное пространство связано (рис. 124, 132, 133) с ложем околоушной железы, а через него с межкрыло-
150
Клетчаточн ые
пространства головы
Nn.
М. pterygoideus lateralis
masseter
A. vertebralis
d*/htatus
Nucleus
Falx cerebelli
Nucleus
"N. mandibularis -Tuba audltiva ""Caput mandibulae “A. carotis interna Buibus v. jugularis superior nMeatus acusticus externus —N. facialis
—Sinus sigmoideus
vagus, glossophar и accessorius--
Corpus adiposum buccae < M. temporalis
Fascia temporalis (lamina profunda) Fascia temporalis (lamina superficialis)^^ Межапоневротическая клетчатка височной области
Глубокий слой клетчатки височной области **^**-*-
Подапоневротическая клетчатка височной области
Подкожная клетчатка и височной области
Fossa cranii media -
Ganglion semilunare------
A. carotis interna---
(
N. facialis—	w
В;, очно-крыловидное пространство ^Corpus adiposum buccae Xх* (задний отросток) Межкрыловидное пространство
Plexus pterygoideus
Sinus occipitalis globosus
Concha nasalis superior I Sinus sphenoidales I	I Septum nasi
I	I I Cavum nasi
I ill Q°ncha nasalis inferior I III/ Dzuctus nasolacrimalis I I/// §inus maxillaris |f//// / / FPssa pterygopalatina I l i ^ / / Л’ sPhenoPalatina I// / / I I / А. и n. infraorbitales li III * I II / / / Основание processus pterygoideus Ж //Vv /	////// M- Pteryg°ideus medialis
If I r /	1^11 III / A. maxillaris
N. maxillaris
Corpus adiposum buccae (верхний отросток)
M. temporalis
N. hypoglossus Medulla oblongata xZerebellum cerebelli inferiores posteriores
Concha nasalis media Sinus ethmoidalis \
Corpus adiposum orbitae \	\
Buibus oculi \	\	\
M. orbicularis oculi \ \	\	\
M. rectus inferior \	\	\	\	\
Septum orbitalc \	\	\	\	\	\
Nucleus emboliformis
Рис. 134. Горизонтальные распилы головы. Вид сверху (2/3).
Справа — па уровне суставной головки нижней челюсти, слева — на уровне нижнеглазничного края.
На рисунках видны: справа — межкрыловидное и височнокрыловидное клетчаточные пространства, клетчатка крылонебной ямки, медиальный отросток жирового комка щеки, расположенный спереди височной мышцы, и задний отросток, лежащий снаружи от височной мышцы; слева — подкожная, межапоневротическая, подапоневротическая и глубокая клетчатка височной области и клетчатка глазницы.
видным клетчаточным пространством; с клетчаткой дна полости рта, а через нее с ложем подчелюстной слюнной железы; через слабое место в межкрыловидной фасций по ходу n. tensoris veli palatini с межкрыловидным клетчаточным пространством; по ходу нервов глоточного сплете
ния с задним парафарингеальным пространством.
Латеральнее и сзади от боковой стенки глотки и медиальнее околоушной железы располагается заднее парафарин-геальное пространство или, по В. Ф. Войно-Ясенецкому, задиафраг-
Клетчаточные пространства головы
151
Нижняя стенка cavum nasi М. tensor veli palatini | M levator veli palatini I I Клетчатка медиального отдела переднего \	\ I
парафарингеального пространства \	\	\
Canalis palatinus major \ \	\ I
Sinus maxillaris \ \ \	\ 1
М. tensor veil palatini \ \ \ \	\	I А
М. pterygoideus medialis \ \ \ \ \ \	1
Межмышечное клетчаточное пространство щеки \
Corpus adiposum buccae
M. pterygoideus lateralis \ M. masseter \ \
Septum nasi / Cavum nasi / I Concha nasalis inferior /	/ / Palatum molle
III Клетчатка собачьей ямки / / / / I V’ facialis III I S*nus maxillaris Illi I/ Подглазничная клетчатка palatinus anterior M. pterygoideus medialis i Клетчатка медиального отдела переднего / парафарингеального пространства
' / Corpus adiposum buccae /	/ A. maxillaris
N.
М. temporalis
Processus coronoideus
Височнокрыловидное пространство
Височнокрыловидное клетчаточное пространство
Межкрыловидная фасция
Fascia buccopharyngea
Межкрыловидное пространство A maxillaris^.
N. mandibularis '
masseter
M. pterygoideus lateralis Межкрыловидная фасция Межкрыловиднос клетчаточное пространство
__N. mandibularis
A. transversa faciei Glandula parotis — Processus styloideus---
N. glossopharyngeus-----
N. accessorius -
N. vagus---------
N. hypoglossus—-------
N. caroticus internus-----
____-A. meningea media
_____,Caput mandibulae
Клетчатка латерального отдела — переднего парафарингеального Lig. sphenomandibulare пространства __ Щель, через которую сообщаются ложе околоушной железы и переднее -------- парафарингеальное пространство
Gl. parotis
Л Processus styloideus
N.
facialis
A. vertebralis —
M. sternocleidomastoideus*"
M. splenius capitis' Plexus venosus suboccipitalis M. obliquus capitis superior
M. rectus capitis posterior major
M. semispinalis capitis
\ М.
К A. vertebralis Cerebellum
jugularis interna
carotis intern'
X N. vagus
М. levator veli palatini (ecessus pharyngeus longus capitis
Глубокий слой клетчатки задней области шеи
М. rectus capitis posterior minor
Рис. 135. Горизонтальные распилы головы. Вид сверху (2/3).
Справа — на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти, слева — на уровне между верхней и средней третями ветви нижней челюсти.
На распилах видны: справа — верхняя часть околоушной слюнной железы, межкрыловидное и височнокрыловидное, парафарингеальное и подглааничное клетчаточные пространства, жировой комоде щеки, расположенный кпереди от височной мышцы и внедряющийся между височной и жевательной мышцами; слева — те же клетчаточные пространства; кроме того, видно непосредственное соприкосновение жировой клетчатки щечной области с клетчаткой височнокрыловидного и межкрыловидного клетчаточных пространств.
мальное пространство (рис. 36, 85—87, 126, 131, 135—138). Его ограничивают: изнутри — глоточно-предпозвоноч-ная фасция, снаружи — вверху основание шиловидного отростка, ниже двубрюшная и грудино-ключично-сосковая мышцы; сзади — предпозвоночная фасция и фасция, окутывающая сосудисто-нервный пу
чок; спереди, а также спереди и латерально — шиловидный отросток, отходящие от него шило-глоточная, шило-язычная и шило-подъязычная мышцы и шило-глоточ-ная фасция, которая направляется от боковой стенки глотки к шиловидному отростку и отходящим от него мышцам, а от них к двубрюшной и грудино-ключично-
152
Клетчаточные пространства головы
М. orbicularis oris
Palatum molle
M. buccinator \
Glandulae labiales
I M. longitudinalis superior
I / M. transversus linguae III Cavum / / /	/ M.
V. facialis
Ductus parotideus \
Corpus adiposum buccae
pharyngis
constrictor pharyngis superior
M. zygomaticus major
/ V. facialis
/ / Межмышечное клетчаточное
I / / пространство щеки
. / / M. buccinator
/ / у Клетчатка медиального отдела переднего / / / / парафарингеального пространства ' / / / /N. lingualis
М.
M. masseter
M. pterygoideus medialis Межкрыловидное пространство .
N. lingualis
N. alveolaris inferior
Gl. parotis .
Processus styloideus Glandula parotis (pars profunda) V. retromandibularis
A. carotis externa —
V. jugularis interna —
M. digastricus (venter posterior)
AV sternocleidomastoideus —
M. pterygoideus medialis
<Клетчатка латерального отдела переднего S парафарингеального пространства
N. и a. alveolares inferiores
М. stylopharyngeus
М. styloglossus
_ Processus stvloideus
M. stylohyoideus
_ Glandula parotis
—A. carotis externa
V. retromandibularis
"~**А. carotis interna
— V. jugularis interna
M. sternocleidomastoideus
* M. digastricus (venter posterior)
A. vertebralis
М. obliquus capitis inferior М. splenius capitis
N. occipitalis major
M. semispinalis capitis
Medulla spinalis
Глубокий слой клетчатки задней области шеи
mater spinalis
M. rectus capitis posterior major
Dura
Lig. nuchae
Рис. 136. Горизонтальные распилы головы с беззубыми челюстями. Вид сверху (2/3).
Справа — па уровне между средней и нижней третями высоты ветви нижней челюсти, слева — на уровне средины высоты ветви нижней челюсти. На распилах видны: справа — околоушная слюнная железа, щечное, переднее и заднее парафаринге-альные пространства, слева — те же клетчаточные пространства. С обеих сторон в задней области шеи выявляются скопления жира, расположенные между mm. splenius, semispinales capitis и cervicis.
сосковой мышцам. Фасция образует влагалища для указанных выше мышц и отделяет заднее парафарингеальное пространство от переднего парафарингеального пространства и от околоушной железы. Сверху пространство ограничено наружным основанием черепа с расположенными здесь canalis caroticus и fossa jugularis; снизу по сосудам и нервам пространство переходит в spatium vasonervorum шеи.
В заднем парафарингеальном пространстве располагаются внутренняя сонная артерия, сзади и латеральнее от нее — внутренняя яремная вена, которая снаружи
прилегает: вверху — к шиловидному отростку и шило-подъязычной мышце, а ниже — к двубрюшной и грудино-ключичнососковой мышцам. Между веной и внутренней сонной артерией проходят языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нервы, а сзади и медиальнее артерии и медиальнее других нервов под предпозвоночной фасцией или в ее листках располагается верхний шейный симпатический узел. Языкоглоточный нерв, находящийся вверху латеральнее других нервов, идет вниз и вперед, огибая внутреннюю сонную артерию снаружи, и далее направ-
Клетчаточные пространства головы
153
Lingua
Epiglottis
Межмышечное клетчаточное пространство щеки \
V. facialis
N. lingualis
Canalis mandibulae
Glandula submandibularis
M. masseter
M. pterygoideus medialis
1 •
Vestibulum laryngis
I Tonsilla palatina
* M. palatopharyngeus
/ M. palatoglossus
/	/ M. constrictor pharyngis superior
/ / / A. palatina ascendens
/ / / / N. lingualis
/	/ / M. stylopharyngeus
II / / / styloglossus
Г / I// / / ^еРеДнее парафарин
/ II/// пространство
/ II///pteryK°ideus medialis
I//// / N. glossopharyngeus 17. // /// ///	masseter
I / Ax / / ////^- vagus /// /// / / x / caro^s externa r / //// /// /	/M. stylohyoideus
/i//*/ /xx xx Paro^s
M. styloglossus
A. facialis
M. digastricus^ (venter posterior) Glandula parotis-
V. retromandibularis
M. digastricus ^-(venter posterior)
V. jugularis interna
N. accessorius
A. carotis interna
A. vertebralis
-----N. hypoglossus
_____Ganglion cervicale superius
M. sternocleidomastoideus
“*A. vertebralis
Ganglion spinale C3-
M. levator scapulae'
‘‘Х.	splenius capitis
М. semispinalis capitis
М. semispinalis cervicis
М. trapezius
Рис. 137. Горизонтальные распилы головы с беззубыми челюстями. Вид сверху (3/4). Справа — на уровне средины расстояния меясду углом нижней челюсти и уровнем, расположенным между средней и нижней третями высоты ветви нижней челюсти; слева — на уровне угла нижней челюсти.
На распилах видны: справа — те же клетчаточные пространства, что и на рис. 136 справа; слева — околоушная и подчелюстная слюнные железы, щечное и заднее парафарингеальное пространства.
ляется к языку вдоль нижнемедиальной поверхности шило-глоточной мышцы. Добавочный нерв огибает внутреннюю яремную вену спереди и снаружи и, пройдя кнутри от затылочной артерии и двубрюшной мышцы, направляется к грудино-ключично-сосковой мышце. Подъязычный нерв идет вниз вдоль задненаружной поверхности внутренней сонной артерии, огибает ее и наружную сонную артерию с латеральной стороны и направляется вперед к языку. Блуждающий нерв идет вниз, рас
полагаясь между сонной артерией и внутренней яремной веной. В нижней части пространства проходит наружная сонная артерия, а спереди и медиальнее от внутренней сонной артерии — восходящая глоточная артерия. В пространстве вокруг внутренней яремной вены расположены глубокие шейные лимфатические узлы.
Заднее парафарингеальное пространство сообщается (рис. 133): вниз вдоль сосудов и блуждающего нерва со spatium vasoner-vorum и передним средостением; через
154
Клетчаточные пространства головы
м
М. genioglossus Glandula sublingualis N. linguajis A. lingualis Tonsilla lin
N. alveolaris infe Клетчатка дна полости рта Передний отросток gl. submandibularis М. mylohyoideus М. hyoglossus
M. genohyoideus Клетчатка дна полости рта М.
Glandula submandibularis
N.
V. jugularis
mylohyoideus
V. submentalis
A. lingualis
. constrictor pharyngis medius
A. facialis
V. facialis
N. hypoglossus
interna
vagus
M. semispinalis capitis
M. splenius capitis
M. stylohyoideus
A. lingualis
A. carotis externa M. longus capitis
A. carotis
Клетчатка подчелюстного треугольника
Truncus sympathicus
-A. vertebralis
M. trapezius
M. semispinalis cervicis
Ansa cervicalis
A. carotis interna
V. facialis
M. sternocleidomastoideus
N. vagus
М. levator scapulae^	KI
M. hyoglossus Glandula submandibularis
M digastricus (venter posterior) Os hyoideum (cornu majus) Platysma A. carotis externa
Рис. 138. Горизонтальные распилы головы и шеи. Вид сверху (3/4).
Справа — на уровне большого рога подъязычной кости, слева — на уровне средины расстояния между углом нижней челюсти и подъязычной костью. На распилах видны: справа — клетчатка дна полости рта, подчелюстная железа, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи; слева — подъязычная и подчелюстная железы и связь клетчатки дна полости рта с ложем подчелюстной железы через передний отросток последней; влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
наружную сонную артерию — с ложем околоушной железы и с латеральной ча-стью переднего парафарингеального пространства, если наружная сонная артерия соприкасается с клетчаткой пространства; по ходу внутренней яремной вены — с задней черепной ямой; по ходу внутренней сонной артерии и венозному сплетению, окружающему внутреннюю сонную артерию, — со средней черепной ямой и пещеристой пазухой; вдоль затылочных артерии и вены —
с клетчаткой верхнего отдела задней области шеи, расположенной на поверхности in. semispinalis capitis. В этой клетчатке может образоваться опасный затек гноя при флегмоне в заднем парафарин-геа льном пространстве. Следует также иметь в виду, что тромбофлебит, начавшись в парафарингеалыюм пространстве, с затылочной вены через plexus venosus suboccipitalis может распространяться на vv. vertebralis и cervicalis profunda, а также
Клетчаточные пространства головы
155
на синусы твердой мозговой оболочки. По ходу лицевой артерии заднее парафарингеальное пространство связано с ложем подчелюстной слюнной железы, а через язычную артерию — с клетчаткой дна полости рта.
Позадиглоточное, или рет-рофарингеальпое, пространство (рис. 36, 135—138, 161) представлено щелью, которая выполнена рыхлой клетчаткой и расположена позади глотки между четвертым и пятым листками шейной фасции. Сверху пространство ограничено основанием черепа, а снизу переходит в ретровисцеральное пространство шеи, а затем в заднее средостение; с боков пространство ограничено глоточно-предпозво-ночными фасциями. В некоторых случаях позадиглоточное пространство по средней линии в сагиттальной плоскости разделено фасциальной перегородкой на две половины.
Клетчатка дна полости рта (рис. 22, 80, 82, 84—87, 100—103, 127—130, 138) ограничена: сверху — слизистой оболочкой; снизу — челюстно-подъязычной мышцей; спереди и с боков — телом нижней челюсти; сзади с каждой стороны клетчатка сообщается с ложем подчелюстной слюнной железы и с наружным отделом переднего парафарингеального пространства. Клетчатка дна полости рта состоит из пяти клетчаточных промежутков:
двух наружных, расположенных между телом нижней челюсти и подбородочноязычными мышцами; двух промежуточных — между подъязычно-язычной мышцей снаружи и подбородочно-язычной и шило-язычной мышцами и средним сжимателем глотки изнутри и одного непарного промежутка, расположенного в срединной плоскости между подбородочноязычными и подбородочно-подъязычными мышцами. Парные промежутки с каждой стороны у переднего края подъязычноязычной мышцы сообщаются между собой.
В наружном клетчаточном промежутке помещаются подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы, подчелюстной слюнной проток, язычный и подъязычный нервы, подъязычная артерия и язычные вены. В промежуточном пространстве располагаются клетчатка и язычная артерия, а в срединном — клетчатка и иногда лимфатические узлы.
Клетчатка дна полости рта связана (рис. 132, 133) через передний отросток и выводной проток подчелюстной слюнной железы с ее ложем; по ходу язычной артерии— с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи; с парафарингеальным пространством— путем прямого перехода клетчатки одного пространства в другое. Клетчаточные промежутки дна ротовой полости связаны друг с другом через щели между мышцами.
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Граница, отделяющая шею от головы, идет от подбородка по нижнему, а затем по заднему краям тела и ветви нижней челюсти, по нижнему краю наружного слухового прохода и сосцевидного отростка, по верхней выйной линии до наружного затылочного бугра, где переходит на противоположную сторону (рис. 139).
Линией, проходящей от вырезки грудины по ключице, акромиальному отростку лопатки и от него до остистого отростка VII шейного позвонка, шея отделяется от груди, верхней конечности и спины.
Шею подразделяют на переднюю, латеральную, заднюю и грудиноключично-сосковую области. Область, расположенная между задним краем ветви нижней челюсти и сосцевидным отростком и называемая позадичелюстной ямкой, описана нами в околоушно-жевательной области.
Пальпаторное обследование позволяет в передней области шеи определить нижний край и угол нижней челюсти, вырезку грудины, тело и большие рога подъязычной кости, щитовидный и перстневидный хрящи гортани, кольца трахеи и иногда перешеек щитовидной железы. У переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы в глубине определяется пульсация сонных артерий.
В латеральной области шеи можно определить ключицу, акромиальный отросток лопатки, I ребро, а в глубине — пульсацию подключичной артерии (иногда) и плечевое сплетение. Хорошо, особенно при повернутой в сторону голове, видна грудино-ключично-сосковая мышца, а на ее наружной поверхности в некоторых случаях отчетливо заметна наружная яремная вена.
Фасции и клетчаточные пространства шеи
157
Regio colli posterior
Fossa retromandibularis
Trigonum caroticum Regio infrahyoidea
Trigonum submandibulare
Trigonum submentale
Regie suprahyoidea
Regio sternocleidomastoidea
Рис. 139. Границы и области шеи.
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
Фасции шеи имеют сложное строение, различное происхождение и индивидуальную выраженность. С одной стороны, они окутывают мышцы, сосуды, нервы, железы и органы шеи, образуя для них фасциальные мешки и влагалища, с другой — ограничивают клетчаточные пространства, препятствуя или способствуя распространению гнойно-воспалительного процесса в пределах шеи и в соседние области.
Из всех описаний фасций шеи в нашей литературе наибольшее распространение получила схема В. Н. Шевкуненко, согласно которой на шее выделяют пять фасциальных листков (рис. 140).
1.	Первый листок, (fascia colli superficialis) (рис. 162) представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, расположенную в подкожножировой клетчатке, образующую влагалище для platysma и проникающую в соседние области
158
Фасции и клетчаточные пространства шеи
2.	Второй листок (lamina superficialis f. colli propriae или f. cervicalis) (рис. 148, 149, 163—165) начинается от связок остистых отростков шейных позвонков (lig. nuchae), охватывает трапециевидную мышцу, сливается у ее наружного края и направляется вперед к грудино-ключично-сосковой мышце. У заднего края этой мышцы фасция вновь расщепляется, охватывает ее и, соединившись у переднего края мышцы, идет к средней линии, где переходит на противоположную сторону. Внизу спереди второй листок прикрепляется к переднему краю рукоятки грудины и ключицы, а сзади вместе с трапециевидной мышцей уходит в позвоночную и лопаточную области. Вверху фасция прикрепляется к верхней выйной линии, сосцевидному отростку, углу и нижнему краю нижней челюсти, спереди — к телу подъязычной кости. Между углом нижней челюсти и верхней частью грудино-ключично-сосковой мышцы фасция значительно утолщается, поддерживая снизу околоушную железу, и переходит вверх в околоушно-жевательную фасцию. Здесь же у переднего края грудино-ключичнососковой мышцы фасция вновь расщепляется на два листка и, окружая подчелюстную железу, образует для нее влагалище (капсулу).
3.	Третий листок (aponeurosis omoclavicularis)1 (рис. 149) расположен между лопаточно-подъязычными мышцами с боков, подъязычной костью сверху и задней поверхностью грудины и ключицы снизу и напоминает трапецию. Фасция образует влагалище для грудино-щитовидных, грудино-подъязычных, щитовидноподъязычных и лопаточно-подъязычных мышц. Спереди второй и третий листки срастаются, а по срединной линии образуют белую линию шеи. На расстоянии
1 В «Международной анатомической номенклатуре» вторая и третья фасции даны в виде одного листка, названного lamina superficialis fasciae cervicalis. Нечто подобное в своей докторской диссертации отметил А. Самарин (1912), писавший, что так называемый aponeurosis omoclavicularis Richet как самостоятельное образование не существует, а представляет собой глубокий листок f. colli propriae, т. е. глубокий листок второй шейной фасции.
2—3 см над грудиной фасции расходятся и прикрепляются: вторая — к переднему краю грудины и ключицы, третья — к заднему, образуя над грудиной межапо-певротическое пространство.
4.	Ч е т в е р т ы й листок (f. endo-cervicalis, или, по Международной номенклатуре, lamina pretrachealis fasciae cervicalis) (рис. 151) окутывает органы шеи и состоит из висцерального и париетального листков. Первый непосредственно окутывает гортань, трахею, глотку, пищевод и щитовидную и паращитовидные железы; второй покрывает их спереди и с боков и образует влагалище (vagina carotica) для сосудисто-нервного пучка, состоящего из общей сонной артерии и ее ветвей, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Сзади четвертая фасция вплотную соприкасается с предпозвоночной фасцией, вверху достигая основания черепа, а внизу по органам и сосудам проникает в средостение.
5.	Пятый листок (fascia prever-tebralis, или lamina prevertebralis fasciae cervicalis) (рис. 154) располагается впереди позвоночника, покрывая собой длинные мышцы головы и шеи и шейный симпатический ствол. Вверху фасция прикрепляется к основанию черепа, внизу переходит в fascia endothoracica. С боков фасция фиксирована на поперечных отростках позвонков. Распространяясь латеральнее последних, она образует влагалища для лестничных мышц, подключичной артерии и плечевого сплетения, достигая ребер в местах прикрепления лестничных мышц.
Клетчаточные пространст-в а шеи образуются или расщепленными листками одной и той же фасции, или различными листками шейной фасции.
Второй листок шейной фасции образует: а) Замкнутое фасциальное влагалище для грудино-ключично-соско-вой мышцы, сообщающееся с другими пространствами (например, с vagina carotica) только по ходу сосудов и нерва (рис. 141—143, 149, 163—165).
б) Капсулу для подчелюстной слюнной железы (saccus hyo-mandibularis). Наружный листок этого мешка, натягиваясь между нижним краем нижней челюсти и подъязычной костью,
Фасции и клетчаточные пространства шеи
159
Белая линия шеи
Trachea
М.
Capsula fibrosa
longus colli
V. jugularis externa
Plexus brachialis
A. vertebralis
Oesophagus
/ M. sternothyreoideus i / M. sternohyoideus / /	/ Glandula
thyreoidea
Platysma
/ A. carotis communis
/ M. sternocleidomastoideus
V. jugularis interna
M. omohyoideus
M. scalenus anterior
M. scalenus medius
M. scalenus posterior
M. levator scapulae
А. и v. cervicales profund
ae
. trapezius
M. spinalis cervicis и
M.
Vertebra prominens semispinalis cervicis
g. nuchae
Рис. 140. Фасции шеи, по В. Н. Шевкуненко (с изменениями, схема).
Фасции шеи изображены: поверхностная фасция — голубым, второй листок — красным, третий листок — желтым, четвертый листок — синим, пятый листок — фиолетовым цветом.
покрывает железу снаружи. Внутренний листок, идя от подъязычной кости к Ипеа mylohyoidea нижней челюсти, покрывает железу изнутри и отделяет ее от челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной и двубрюшной мышц, подъязычного нерва и язычной вены. Оба листка сверху соединяются между собой фиброзной перемычкой, которая отделяет железу от надкостницы нижней челюсти (II. А. Тищенко).
Соединяясь позади подчелюстной железы, наружный и внутренний листки отделяют последнюю от околоушной железы.
Помимо железы и окружающей ее клетчатки, в ложе подчелюстной железы располагаются: лицевая и подподбородочная
артерии, подподбородочная и иногда лицевая вены и лимфатические узлы.
Ложе железы изолировано со всех сторон, за исключением передневнутренней части, где по ходу слюнного протока и переднего отростка железы, проникающих в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, ложе подчелюстной железы сообщается с клетчаткой дна полости рта, а через нее — с клетчаткой парафарингеального пространства (рис. 84, 138). По ходу лицевой артерии и вены ложе железы может сообщаться с vagina carotica (рис. 133).
Между вторым и третьим листками шейной фасции над грудиной располагается
160
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Petiolus epiglottidis
Cartilago thyreoidea M. sternohyoideus \
Cartilago arytenoidea \	\
M. sternothyreoideus \ \	\
M. omohyoideus \	\ \	\c 1
M. longus capitis \ \	1
X.	\	» \	1 j
Ansa cervicalis x. \ \	\ Ш
Truncus sympathicus. \	\ ' f \	0
Rima glottidis
/ Membrana thyreohyoidea
/ / M. sternohyoideus
' / / Platysma
у / / Vestibulum laryngis
/ Z / M. omohyoideus
/ Cavum pharyngis / A. thyreoidea superior
S	A. carotis communis
у	4	V. jugularis externa
Шк • ад	N. vagus
М. scalenus anterior
М. sternocleidomastoideus
V. jugularis interna
A. vertebralis
Mm. scaleni medius и posterior
N. accessorius~
M. levator scapulae
• «1
Клетчатка, расположенная под 2-м листком шейной фасции
M. semispinalis cervicis
Глубокий слой клетчатки задней области шеи
V. cervicalis profunda
A. cervicalis profunda
M. semispinalis capitis
M. splenius cervicis и \ m. splenius capitis M. trapezius
Рис. 141. Горизонтальные распилы шеи. Вид сверху (3/4).
Справа — на уровне верхнего края щитовидного хряща, слева — на уровне средины высоты щитовидного хряща. На распилах видны: справа и слева — жировая клетчатка гортани, расположенная кнутри от щито-подъязычной мембраны и щитовидного хряща, влагалища основного сосудистонервного пучка шеи и мышц шеи; скопление клетчатки под второй шейной фасцией в боковой области шеи.
spatium interaponeuroticum suprasternale, заполненное жировой клетчаткой и проходящей здесь arcus venosus juguli, соединяющей передние яремные вены (рис. 143, 149, 151).
По бокам надгрудинное межапоневротическое пространство сообщается, со с л е-пыми карманами (saccus caecus retro-sternocleidomastoideus, рис. 165). Каждый карман расположен позади грудиноключично-сосковой мышцы между вторым и третьим листком, которые срастаясь у наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы, ограничивают карман снаружи. Снизу карман ограничен задней поверхностью ключицы, расположенной между прикреплениями второго и третьего
листков шейной фасции. Высота кармана не превышает 2 см, ширина чаще равна ширине грудино-ключично-сосковой мышцы. Содержимым кармана является жировая клетчатка, нижняя часть передней яремной вены, лимфатические сосуды и иногда узлы.
Под грудино-щитовидными и грудиноподъязычными мышцами между париетальным и висцеральным листками четвертой шейной фасции расположено п р е в и с-церальное пространство (spatium previscerale), нижняя часть которого, прилежащая к трахее, называется spatium pretracheale (рис. 22, 143, 151). Вверху пространство достигает подъязычной кости, внизу ограничено v. brachiocephalica sinistra и рыхлой соединительнотканной
Фасции и клетчаточные пространства шеи
161
Oesophagus
Trachea
Pharynx
Cartilago cricoidea	|
Cartilago thyreoidea (cornu inferius) \	I
Truncus sympathicus \	\
omohyoideus \	\
Cartilago trachealis
/ Isthmus gl. thyreoideae
/ f M. sternothyreoideus
( / / M. sternohyoideus
„	/ / Lobus dexter
sternocleidomastoideus A. carotis communis / V. jugularis interna
М
Platysma
V. jugularis externa
. vagus
M. omohyoideus
^M. longus colli
-A. cervicalis ascendens
___N. phrenicus
—M. scalenus anterior
* Plexus brachialis scalenus medius
А. и v. cervicales prohmdaeГц
11
M. scalenus posterior A. vertebralis
М. levator scapulae
M. splenius cervicis и m. splenius capitis
М. trapezius
M.
semispinalis capitis
M. semispinalis cervicis
Vertebra prominens
Рис. 142. Горизонтальные распилы шеи. Вид сверху (3/4).
Справа — на уровне перешейка щитовидной железы, слева — на уровне перстневидного хряща. На распилах видны: справа и слева — щитовидная железа, влагалища мышц и сосудисто-нервного пучка шеи, предлестничное и межлестничное пространства.
перегородкой, идущей от париетального листка четвертой фасции, расположенной на задней поверхности рукоятки грудины, к трахее.
Эта непрочная перегородка, пронизанная к тому же сосудами, отделяет претрахсальное пространство от клетчатки переднего средостения и при нагноениях в претрахеальном пространстве не может служить серьезным препятствием для гноя, который легко разрушает перегородку и проникает в клетчатку средостения.
Претрахсальное пространство, постепенно расширяющееся книзу, заполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и узлами, непарным щитовидным сплетением и нижними щитовидными венами. В 10% случаев здеь проходит а.
thyreoidea ima (рис. 159, 174), отходящая преимущественно из truncus brachiocepha-licus, а справа и снизу, иногда пересекая косо трахею спереди, проходит плечеголовной ствол с отходящей от него a. carotis communis dextra, которая иногда вплотную прилегает к трахее (рис. 154).
Позади глотки и пищевода между висцеральным листком четвертой фасции и предпозвопочпой фасцией расположено щелевидное ретровисцеральное пространство (spatium retrovisce-rale), выполненное рыхлой клетчаткой и распространяющееся от основания черепа в заднее средостение вплоть до диафрагмы. По этому же пути могут проникать в заднее средостение заглоточные абсцессы и ретровисцеральные флегмоны. С боков про-
11 Атлас. Часть 1. Головая шея.
162
Фасции и клетчаточные пространства шеи
Клетчатка претрахеального пространства
Т rachea
Costa I
М. trapezius
Truncus
M. scalenus posterior —
Cartilago trachealis membranaceus
М trapezius
Costa II
M. scalenus medius
M. scalenus posterior
A. intercostalis suprema
A. intercostalis posterior Пип. intercostalis
Клетча1Ка надгрудинного межапоневротического пространства
Клетчатка слепого мешка позади грудиноключнчнососковой мышц^115 Клетчатка лестнично-позвоночного промежутка
A. vertebralis
Ganglion stellatum
V. vertebralis
N. phren A- subclavia M. scalenus anterior Клетчатка, расположенная под 2-м листком шейной фасции Клетчатка, расположенная под 3-м листком шейной фасции М. omohyoideus Клетчатка, расположенная под 5-м листком шейной фасции Plexus brachialis
Apex pulmonis Clavicula
M. scalenus medius
Glandula thyreoidea
M. sternocleidomastoideus thyreoidea inferior Glandula parathyrecidea carotis communis Ganglion cervicale medium
N. vagus
. thyreoidea inferior
А. и v. vertebrales
Предлестничный промежуток
M. omohyoideus
V. jugularis externa
M. scalenus anterior
Межлестничный промежуток
Plexus brachialis
Клетчатка, расположенная под 2-м листком шейной фасции -----М. levator scapulae
Рис. 143. Горизонтальные распилы шеи. Вид сверху (2/3).
Справа — на уровне I грудного позвонка, слева — на уровне верхнего края ключицы и через II грудной позвонок. На распилах видны: справа и слева — щитовидная железа, сосудисто-нервные пучки шеи, предлестничное. межлестничное и лестнично-позвоночное клетчаточные пространства; в боковой области шеи слева видны скопления жира под вторым, третьим и пятым листками шейной фасции.
странство ограничено фасциальными перегородками, отходящими от глотки и пищевода к предпозвоночной фасции, и влагалищами сосудисто-нервных пучков шеи (рис. 36).
Позади предпозвоночной фасции между ней и телами позвонков располагается превертебральное пространство, выполненное мышцами и клетчаткой (рис. 141). В некоторых случаях оно, вследствие сращения по средней линии предпозвоночной фасции с передней продольной связкой позвоночника, делится на две симметричные половины. Сверху пространство ограничено основанием черепа, с боков — сращениями предпозво
ночной фасции с телами позвонков, снизу пространство сообщается позади предпозвоночной фасции с клетчаткой, которая располагается сзади от fascia endothora-cica. В этом пространстве, на уровне глотки, как и в ретровисцеральном, могут локализоваться заглоточные абсцессы.
По бокам органов шеи от основания черепа в переднее средостение идут сосудисто-нервные пучки, заключенные в париетальный листок четвертой шейной фасции и сопровождаемые щелью (spatium vaso-nervorum), которая содержит клетчатку, лимфатические сосуды и узлы и может служить местом распространения гнойного процесса.
Общий обзор артерий, вен и лимфатической системы шеи
163
В боковой области шеи, не считая клетчатки, расположенной между кожей и поверхностной фасцией и между поверхностной фасцией и вторым листком шейной фасции, имеется три клетчаточных пространства.
Первое скопление клетчат-к и и жира расположено под второй шейной фасцией (рис. 141—143, 163—165). Снизу и несколько сзади оно ограничено третьей шейной фасцией, а выше лопаточно-подъязычной мышцы — пятым листком шейной фасции. Латерально и сзади жировая клетчатка пространства глубоко проникает под трапециевидную мышцу. Содержимое пространства: жировая клетчатка, небольшой отрезок наружной яремной вены, добавочный нерв, идущий к трапециевидной мышце, надключичные нервы, поверхностная шейная артерия, несколько мелких артерий и вен и лимфатические сосуды и узлы.
По ходу сосудов пространство сообщается с клетчаткой, расположенной под третьей фасцией.
Второе скопление клетчатки и жира расположено под третьим листком шейной фасции и органичено сзади
и снизу пятым листком, который под подключичной веной перекидывается от I ребра к подключичной мышце и ключице и тем самым отделяет надключичную ямку от подключичной (А. Самарин) (рис. 143,165, 166). Содержимое пространства: жировая клетчатка, лимфатические сосуды и узлы, наружная яремная вена, поверхностная шейная артерия, а позади ключицы—надлопаточные артерия и вена. Вдоль лимфатических сосудов клетчатка сообщается с подмышечной впадиной и spatium vasonervorum, по ходу поверхностной шейной артерии — с клетчаткой первого и третьего клетчаточных пространств боковой области шеи, по ходу надлопаточных артерии и вена — с клетчаткой надостной и подостной ямок.
Третье скопление клетчатки и жира располагается под пятой фасцией и окружает подключичную артерию и ее ветви и плечевое сплетение (рис. 143, 171). По ходу плечевого сплетения и подключичной артерии пространство сообщается с клетчаткой подмышечной впадины, вдоль глубокой шейной артерии — с глубокой клетчаткой задней поверхности шеи, по ходу подключичной артерии — с клетчаткой переднего средостения.
ОБЩИИ обзор артерии, вен И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ШЕИ
Основными артериальными магистралями шеи являются общая сонная и подключичная артерии. Первая из них располагается в грудино-ключично-сосковой и передней областях шеи и является основным сосудом, кровоснабжающим эти области. Вторая располагается в нижней части грудино-ключично-сосковой области шеи и является основным сосудом для боковой и задней областей шеи (рис. 144). Приблизительной границей между зонами кровоснабжения этих артерий (исключая головной мозг) может служить плоскость, проходящая от наружного затылочного бугра к заднему верхнему краю л*
рукоятки грудины. Все, что располагается выше и кпереди от этой плоскости, крово-снабжается сонными артериями; все, что расположено ниже и кзади, — подключичными. На стыке зон кровоснабжения между ветвями сонных и подключичных артерий образуются многочисленные межсиСтем-ные анастомозы, которые приобретают особо важное компенсаторное значение, когда нарушаются нормальные условия кровотока (перевязка, ранение сосуда) и органы получают кровь окольными путями. Такими межсистемными анастомозами между подключичной и наружной сонной артериями на шее являются соединения нижней
164
Общий обзор артерий, вей и лимфатической системы шеи
A. meningea media
|	A. temporalis
superficialis (ramus frontalis)
A. ophthalmica
А.
supraorbitalis
A. supratrochlearis
A. temporalis
A. dorsalis nasi
Соединение между a. ophthalmica
-и a. infraorbitalis A ---------------------------A. angularis
— A. infraorbitalis Соединение между a. infraorbitalis
ii a. lacialis
-A. maxillaris
Соединение между aa. transversa
1	faciei, buccalis и facialis
A. transversa faciei
--******^__^—^A. labialis superior
А.
alveolaris inferior
A. vertebralis
A. labialis inferior
Соединения между a. cervicalis-^^ profunda и a. occipitalis
Соединения между a. vertebralis и a. occipitalis	~
A. occipitalis
Соединение между a. mentalis и a. facialis
A. facialis
Соединения между a. cervicalis profunda и a. vertebralis
A. carotis interna-
A. submentalis
A. lingualis
*' A. carotis externa
A. thyreoidea superior
A. cervicalis ascendens
A. cervicalis superficialis
A. intercostalis suprema—
A transversa colli
Соединения между и a. thyreoidea
a. thyreoidea superior inferior
A.
thyreoidea inferior
/	] I	\ Truncus brachiocephalicus
У /If	A. thoracica interna
/	/ I A. vertebralis
/	/ Truncus thyreocervicalis
A. suprascapularis Truncus costocervicalis
Рис. 144. Артерии головы и шеи (схема).
Артерии, происходящие из общей сонной артерии, — орашкевого цвета, из подключичной артерии — розового цвета.
Общий обзор артерий, вен и лимфатической системы шеи
165
Sinus cavernosus
V. emissaria parietalis
Sinus sagittalis inferior
Sinus sagittalis superior
Sinus rectus
Sinus petrosus inferior
Sinus transversus
Plexus venosi vertebrates
V. cervicalis profunda
V. jugularis externa
V. vertebralis
V. transversa colli
Sinus sigmoideus V. occipitalis
Sinus petrosus superior V. temporalis superficialis
Bulbus v.
V. subclavia
V. cephalica
V. brachiocephalica dextra jugularis inferior
V. ophthalmica superior
V. supratrochlearis
V. ophthalmica inferior
Plexus venosus foraminis ovalis
V. angularis
Plexus pterygoideus
Соединения между plexus pterygoideus и v. facialis
“ V. maxillaris
V. retromandibularis
V. emissaria mastoidea
V. auricularis posterior
Plexus venosus suboccipitalis
Соединение v. retromandibularis и v. jugularis externa
*V. facialis
V. submentalis
V. facialis communis
V. jugularis interna
V. thyreoidea superior
----V. jugularis anterior
-Arcus venosus juguli
Plexus thyreoideus impar
V. thyreoidea inferior
V. brachiocephalica sinistra
Рис. 145. Вены головы и шеи (схема).
166
Общий обзор артерий, вен и лимфатической системы шеи
и верхней щитовидных артерий, восходящей и глубокой шейных артерий и позвоночной артерии с затылочной артерией (Б. А. Долго-Сабуров), а также соединения между нижней щитовидной и глоточными артериями, кровоснабжающими глотку и пищевод.
Основными венозными коллекторами, отводящими венозную кровь от головы и шеи и расположенными на шее, являются внутренняя и наружная яремные вены, позвоночная и глубокая шейная вены (рис. 145).
Лимфатические узлы1 в верхней части шеи на границе с головой расположены в виде кольца, а ниже этого уровня — вдоль внутренней и наружной яремных вен, добавочного нерва и трахеи (рис. 104, 146, 158).
На границе головы и шеи залегают: подподбородочные, подчелюстные, позади-ушные и затылочные узлы, вдоль наружной яремной вены — поверхностные шейные, вдоль внутренней яремной вены — глубокие шейные и у трахеи — трахеальные узлы.
Подподбородочные узлы (nodi lymphatici submentales), чаще в количестве четырех, — два ближе к челюсти, два — к подъязычной кости, расположены в клетчатке между передними брюшками двубрюшных мышц и листками второй шейной фасции. В них впадают лимфатические сосуды от нижней губы, подбородка, передней части дна полости рта и кончика языка. Отводящие лимфатические сосуды подподбородочных узлов впадают в подчелюстные и глубокие шейные узлы. При раке нижней губы или кончика языка эти узлы очень рано поражаются метастазами.
Подчелюстные узлы (nodi lymphatici submandibulares), передние, средние и задние, в количестве трех — шести и более, располагаются в жировой клетчатке подчелюстной области. Приводящие сосуды к ним идут от медиальной части век, наружного носа, щеки, от слизистой оболочки щеки, губ, десен и передней части полости носа, зубов, дна полости рта и
1 Лимфатические узлы и сосуды шеи написаны на основании материалов С. М. Некрасова, Г. М. Иосифова, К. Д. Есипова, Д. А. Жданова, Н. А. Курдюмова, Моста, Бартельса, Пуарье и Кунео.
средины языка. Отводящие сосуды впадают в глубокие шейные узлы.
Позадиушные узлы (nodi lymphatici retro-auricula res), в количестве одного — двух, редко больше, лежат, будучи заключены в фасцию, на наружной поверхности сухожилия грудино-ключично-сосковой мышцы в пределах сосцевидного отростка. В узлы оттекает лимфа от задней части ушной раковины и наружного слухового прохода, барабанной перепонки и расположенной выше волосистой части кожи головы. Выносящие лимфу сосуды направляются к поверхностным шейным узлам и к глубоким шейным узлам, расположенным в области поперечного отростка атланта. В последнем случае сосуды прободают или огибают спереди и редко сзади грудино-ключично-сосковую мышцу.
Затылочные узлы (nodi lymphatici occipitales) бывают надфасциальные, подфасциальные и подмускульные. Надфасциальные узлы, в количестве одного— шести, чаще двух, расположены на задней поверхности трапециевидной мышцы немного ниже верхней выйной линии. Подфасциальные узлы, в количестве одного— шести, чаще одного—двух, залегают на уровне верхней выйной линии, вплотную прилегая к затылочной артерии и ветвям большого затылочного нерва. В них вливается лимфа от мягких тканей задней части теменной и затылочной областей. Выносящие лимфатические сосуды частью идут поверхностно вниз к узлам, расположенным вдоль добавочного нерва в латеральной области шеи, частью направляются по ходу затылочной артерии вниз и латерально проникают под ременную мышцу головы, где вливаются в подмускуль-пые затылочные узлы, а если последние отсутствуют — в глубокие шейные узлы. Подмускульные затылочные узлы мелкие, непостоянные, в количестве одного—трех, расположены вдоль или ниже затылочной артерии под ременной мышцей головы. Выносящие сосуды узлов идут по ходу затылочной артерии и впадают в глубокие шейные узлы, расположенные в области поперечного отростка атланта.
Заглоточные узлы (nodi lymphatici rctropharyngei), в количестве одного— шести, располагаются позади глотки на
167
Nodi lymphatici apicales
Nodi lymphatici cervicales profundi (верхние)
Nodi lymphauci buccales
Nodi lymphatici mandibulares
Nodi lymphatici submentales
Nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus
Truncus jugularis
Truncus subclavius
Nodi lymphatici submandibulares
Паратрахеальные лимфатические узлы
Предгортанные лимфатические узлы
Претрахеальные лимфатические узлы
Рис. 146. Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи. Вид сбоку и спереди (1/2).
Nodi lymphatici parotidei superficiales
Nodi lymphatici
parotidei profundi
Nodi lymphatici__ retro-auriculares
Nodi lymphatici occipitales
Nodus lymphaticus jugulo-digastricus
Nodi lymphatici cervicales profundi (
Nodi lymphatici tracheales
168
Общий обзор артерий, вен и лимфатической системы шеи
высоте атланта, прилегая к медиальной поверхности внутренней сонной артерии (рис. 93, 158). В узлы вливается лимфа от слизистой оболочки полости носа и ее придаточных полостей, от верхних двух третей глотки, от неба, небной миндалины, слуховой трубы и среднего уха. Выносящие лимфатические сосуды идут в глубокие шейные узлы.
Поверхностные шейные у з-л ы (nodi lymphatici cervicales superficia-les), в количестве двух—шести, располагаются от нижнего полюса околоушной слюнной железы вниз вдоль наружной яремной вены. В них лимфа оттекает от ушной раковины, наружного слухового прохода, области околоушной слюнной железы и частично от лимфатических сосудов, идущих от позадиушных и околоушных узлов. Обогнув спереди грудиноключично-сосковую мышцу, отводящие лимфатические сосуды узлов частью вливаются в глубокие шейные узлы, расположенные в сонном треугольнике и позади внутренней яремной вены, частью направляются вниз вдоль наружной яремной вены и вливаются в узлы, расположенные у нижней части вены в вижнемедпалыюм углу латеральной области шеи.
В передней области шеи располагаются непостоянные поверхностные узлы (чаще всего их бывает два), которые залегают вдоль передней яремной вены. Здесь же располагается большая группа глубоких узлов, залегающих в превисцеральном пространстве и называемых трахейными (nodi lymphatici tracheales). Среди них выделяют предгортанные, предщитовид-ные, предтрахеальные и паратрахеальные узлы. Предгортанные узлы в количестве одного — четырех расположены на перстнещитовидной связке в углублении между перстнещитовидными мышцами. В них оттекает лимфа от передних отделов гортани, лежащих ниже истинных голосовых связок, и от соседних частей щитовидной железы. Отводящие сосуды направляются в глубокие шейные и предтрахеальные узлы.
Предщитовидные и ларинготрахеальпые узлы располагаются впереди перешейка щитовидной железы и в промежутке между перстневидным хрящом и перешейком щитовидной железы на lig. cricotracheale.
Предтрахеальные узлы в количестве двух—восьми располагаются впереди трахеи в пределах от нижнего края перешейка щитовидной железы до верхнего края плечеголовного ствола и левой плечеголовной вены. В них впадают лимфатические сосуды от слизистой передней полуокружности трахеи, от щитовидной железы и отводящие сосуды предгортапных, ларинготра-хеальных, предщитовидных и паращитовидных узлов. Отводящие сосуды узлов вливаются в глубокие шейные, паратрахеальные, верхние узлы переднего средостения и непосредственно в грудной проток.
Паратрахеальные узлы в количестве трех — одиннадцати лежат сбоку от трахеи и пищевода вдоль возвратных гортанных нервов. В них вливаются сосуды от щитовидной железы, нижнего заднего отдела гортани, трахеи, пищевода. Их отводящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные узлы, в яремные стволы и грудной проток.
Глубокие шейные узлы (nodi lymphatici cervicales profundi) представляют наиболее многочисленную группу и соответственно своему топографо-анатомическому расположению делятся на узлы сонного треугольника, узлы грудино-ключично-сосковой области и узлы латеральной области шеи.
Узлы сонного треугольника (от двух до девяти, чаще три—четыре, крупные) располагаются у переднемедиальной стенки внутренней яремной вены в пределах треугольника. Из узлов этой группы можно выделить два узла: один — nodus lymphaticus jugulo-digastricus — лежит у нижнего края брюшка двубрюшной мышцы па уровне большого рога подъязычной кости. В него вливаются многочисленные лимфатические сосуды от языка. Второй узел — nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus — располагается непосредственно над лопаточно-подъязычной мышцей у места перекреста с передней поверхностью внутренней яремной вены. В него также впадают лимфатические сосуды языка или непосредственно, или через подподбородочные или подчелюстные лимфатические узлы. При раке языка эти узлы поражаются метастазами одни из первых. Кроме того, в эти узлы непосредственно
Общий обзор артерий, вен и лимфатической системы шеи
169
М. sternocleidomastoideus
V. jugularis interna
A. carotis communis \
Nodi lymphatici cervicales profundi (нижние)ч
A. thyreoidea inferior \
N. phrenicus
I M. scalenus anterior /	/ V. jugularis externa
I /	/ A. cervicalis superficialis
/ / scalenus medius / / / / M. scalenus posterior [II/ ^exus brachialis (truncus superior) ////// A transversa colli ////// / / ^' suprascapularis [/////	/ / M. trapezius
F / / / / / / / / M. omohyoideus A / / / / /	/ / I Clavicula
Ж / / / /	/ / /	/ M. subclavius
V. vertebralis
Truncus sympathicus
M deltoideus
A. vertebralis
Processus coracoideus
Truncus jugularis
Glandula thyreoidea
Ganglion intermedium
N. laryngeus recurrens
Oesophagus
Ductus thoracicus
M. pectoralis minor
M. pectoralis major
A. thoraco-acromialis (ramus deltoideus)
A. thoraco-acromialis (rami pectorales)
Manubrium
sterni /	/	/ /	/
subclavia /	/ /	/
V. jugularis interna /	/	/
N. phrenicus /	/
/ Costa I A. thoracica interna
|	I	\	Plexus brachialis	(truncus medius)
I	I	A.	subclavia
I	V.	subclavia
Truncus subclavius
Место впадения v. jugularis externa
Рис. 147. Шейный отдел грудного протока. Вид спереди и сбоку (3/4).
Ключица, нижняя часть грудино-ключично-сосковой мышцы и внутренней яремной вены, а также часть подключичной и лопаточно-подъязычной мышц удалены; общая сонная артерия и блуждающий нерв отведены вперед и медиально.
вливается часть лимфатических сосудов носа, щек, губ, зубов, неба, щитовидной железы, верхних частей глотки и гортани, а также отводящие лимфатические сосуды подподбородочных, подчелюстных,, околоушных, заглоточных, поверхностных шейных и предгортанных узлов.
Отводящие лимфатические сосуды, обогнув внутреннюю яремную вену снаружи и снутри, впадают в глубокие шейные узлы грудино-ключично-сосковой области.
Узлы грудино-ключичнососковой области (от 21 до 72,
чаще 31—55) располагаются вдоль заднелатеральной поверхности внутренней яремной вены от уровня поперечного отростка атланта и заднего брюшка двубрюшной мышцы до места слияния подключичной и внутренней яремной вен. В них оттекает лимфа от миндалин, глотки, от заглоточных, позадиушных, затылочных, околоушных узлов и от глубоких шейных узлов сонного треугольника и латеральной области шеи. Выносящие лимфатические сосуды узлов вливаются в яремные стволы и грудной проток.
170
Передняя область шеи
В пределах грудино-ключично-сосковой области имеются непостоянные узелки в количестве одного—семи, расположенные в жировой клетчатке saccus coecus retro-sternocleidomastoideus вдоль горизонтальной части передней яремной вены.
Узлы латеральной области шеи (от семи до 33, чаще 19—29) располагаются в виде трех цепей: одна идет вдоль добавочного нерва (до 10 узлов) от места выхода его из-под грудино-ключично-сосковой мышцы до места вхождения в трапециевидную мышцу; вторая — по ходу поверхностной шейной артерии (до восьми узлов) в первом клетчаточпом пространстве между второй и третьей шейными фасциями; третья лежит на нервах плечевого сплетения по ходу надлопаточной артерии, позади ключицы во втором клетчаточном пространстве между третьей и пятой фасциями. Эти узлы тесно связаны с nodi lymphatici apicales подмышечной впадины, или, как их еще называют, с подключичными узлами, и могут поражаться при раке грудной железы.
В узлы боковой области шеи вливается лимфа от кожи затылка, задних отделов шеи, подключичной области и области акромиального отростка, от мышц задней области шеи, выносящие сосуды от затылочных, поверхностных и верхних глубоких шейных и подключичных узлов.
Отводящие сосуды узлов впадают в глубокие шейные узлы грудино-ключичнососковой области или яремный и подключичный лимфатические стволы или грудной проток.
Таким образом, глубокие шейные узлы грудино-ключично-сосковой и боковой об
ластей шеи являются конечными узлами для лимфатических сосудов головы и шеи и некоторых сосудов верхней конечности и грудной железы. Их отводящие сосуды, сливаясь, образуют правый и левый truncus jugularis.
По данным Д. А. Жданова, левы й лимфатический яремный ствол (рис. 147), как правило, вливается в грудной проток, тогда как правый яремный ствол (рис. 146) в 3/5 всех случаев самостоятельно впадает в вены правого венозного угла и в х/5 случаев сливается с truncus subclavius, образуя ductus lymphaticus dexter. В оставшихся 1/5 случаев лимфатические коллекторы правого верхнего квадранта тела раздельно впадают в вены. Что же касается truncus subclavius, то слева он в половине случаев вливается в грудной проток, а в другой половине — в венозный угол или подключичную вену; справа же в 3/5 всех случаев подключичный ствол самостоятельно впадает в вены венозного угла.
Нерв ы шеи располагаются в различных слоях и на неодинаковой глубине от поверхности кожи. Некоторые из них иннервируют кожу, мышцы и органы шеи, другие проходят через область шеи, отдавая здесь небольшое число ветвей. Ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу, залегают поверхностно между первой и второй шейными фасциями. Блуждающий нерв и его ветви располагаются между листками четвертой шейной фасции, шейный симпатический ствол и плечевое сплетение скрыты под пятой шейной фасцией.
Более подробно нервы шеи будут изложены при описании топографии областей.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ
Regio colli anterior (рис. 139, 148—172, 174)
Передняя область шеи ограничена сверху нижним краем нижней челюсти, снизу — верхним краем рукоятки грудины, с боков — грудино-ключично-сосковыми мышцами.
Горизонтальной плоскостью, проходя
щей через подъязычную кость, область делится на regio suprahyoidea и regio infrahyoidea. В боковых верхних отделах передней области шеи между надподъязычной и подподъязычной областями расположены сонные треугольники.
Над под ъяз ычная область
171
НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(Regio suprahyoidea)
Область ограничена сверху нижним краем нижней челюсти, снизу — подъязычной костью, с боков — задними брюшками двубрюшных мышц. В пределах об
ласти выделяют два парных подчелюстных треугольника и расположенный между ними подподбородочный треугольник.
ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ТРЕУГОЛЬНИК
(trigonum submandibulare)
Подчелюстной треугольник ограничен краем нижней челюсти и брюшками двубрюшной мышцы. Наиболее удобно оперировать и изучать область при запрокинутой и повернутой в противоположную сторону голове.
Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами и соединена с поверхностной фасцией шеи и с platysma. В индивидуально выраженной подкожной клетчат-к е расположены мелкие вены, ветви поперечного нерва шеи, артерии и заключенная в поверхностную фасцию шеи подкожная мышца шеи, в которую изнутри проникает г. colli n. facialis и иннервирует ее (рис. 148, 162).
Вторая шейная фасция, расщепляясь на наружный и внутренний листки, образует влагалище для подчелюстной слюнной железы, двубрюшной и шило-подъязычной мышц и жировой клетчатки, расположенной кпереди от подчелюстной слюнной железы (рис. 149, 163—165).
После удаления наружного листка обнажается содержимое футляра: подчелюстная железа, сосуды, нервы, лимфатические узлы и клетчатка.
Наиболее поверхностно в клетчатке футляра или в наружном листке второй фасции шеи, огибая железу латерально, располагается лицевая вена, которая здесь принимает подподбородочную вену и иногда сливается с позадичелюстной веной. Медиаль-нее вены по наружно-верхней поверхности железы вблизи края нижней челюсти идет лицевая артерия и отдает здесь подподбородочную артерию (рис. 151, 164, 165).
Лицевая артерия проникает сюда из глубоких отделов области, где она, выйдя над задним брюшком двубрюшной мышцы, прободает внутренний листок влагалища железы и направляется латс-рально, огибая подчелюстную железу сверху или сзади или проходя через паренхиму железы. У переднего края прикрепления жевательной мышцы лицевая артерия с расположенной позади нее веной огибает нижний край нижней челюсти и уходит на лицо. В подчелюстном треугольнике по наружной поверхности лицевых артерии и вены иногда проходит краевая ветвь лицевого нерва (рис. 164).
Здесь же на наружной поверхности слюнной железы располагаются средние и задние подчелюстные лимфатические узлы.
Кпереди от подчелюстной железы на нижней поверхности челюстно-подъязычной мышцы в клетчатке проходят подподбородочные вена и артерия и челюстно-подъязычный нерв (ветвь нижнего луночкового нерва), который сверху снаружи внутрь перекрещивает артерию и иннервирует переднее брюшко двубрюшной и челюстно-подъязычную мышцы.
Подчелюстная железа (glandula submandibularis) располагается между брюшками двубрюшной мышцы и нижней челюстью в капсуле, образуемой вторым листком шейной фасции. С капсулой железа связана рыхло и легко из нее выделяется. Железа имеет отростки, из которых передний вместе с выводным протоком проникает в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мыш-
172
Над подъязычная область
Glandula submandibularis
-Ramus colli n. facialis
----------—— N. transversus colli (rami superiores)
Соединение между n. transversus colli и n. facialis
*M. sternocleidomastoideus
________M. sternohyoideus
N. transversus colli (rami infenores)
Рис. 148. Подкожная мышца шеи и второй листок шейной фасции; голова запрокинута назад. Вид спереди (3/4).
Удалены: справа — кожа, слева — кожа и подкожная мышца шеи.
цами, достигает иногда подъязычной железы и, связывая клетчатку дна полости рта с клетчаткой ложа подчелюстной железы, может служить проводником гноя (рис. 84). О существовании переднего отростка не следует также забывать при удалении подчелюстной железы по поводу слюннокаменной болезни, так как в
отростке, как и в других отделах железы, могут локализоваться камни. Изнутри железа ограничена более рыхлым и тонким внутренним листком второй шейной фасции, через который проходят лицевая артерия, передний отросток и выводной проток железы. Непосредственно под внутренним листком располагаются подъязычный
Надподъязычная область
173
Ложе gl. submandibularis
3-й листок шейной фасции
Ramus sternocleidomastoideus из a. thyreoidea superio
Mandibula
faciahs
V. submentalis
Glandula thyreoidea
М. omohyoideus (venter superior)
М. mylohyoideus
A. submentalis
N. mylohyoideus
Клетчатка, расположенная под 2-м листком шейной фасции в подподбородочном треугольнике
М. digastricus (venter <
. facialis
M. sternohyoideus
Белая линия шеи
Ч. sternocleidomastoideus
Fossa supraclavicularis minor
2-й листок шейной фасции
3-й листок шейной фасции
Рис. 149. Фасциальные влагалища, образуемые вторым и третьим листками шейной фасции; голова запрокинута назад. Вид спереди (3/4).
Фасциальные влагалища вскрыты спереди.
Клетчатка межапоневротического надгрудинною пространства
Arcus
Glandula submandibularis
нерв, язычная вена и каждая последующая находящаяся глубже предыдущей челюстно-подъязычная, подъязычно-язычная и шило-язычная мышцы, образующие дно подчелюстного треугольника (рис. 166, 171).
Наиболее поверхностно из мышц области расположена двубрюшная мышца, сухожилие заднего брюшка которой охватывает шило-подъязычная мышца.
Среди указанных выше мышц распола-
174
Н ад под ъяз ычная область
Рис. 150. Различия в строении треугольника Н. И. Пирогова (1, 2, 3) и возможные отношения к треугольнику язычной артерии (4, 5, 6) (по Е. И. Скитевой, Е. И. Шидловской, С. И. Елизаровскому и К. П. Замятиной).
1 — треугольник имеется; 2 — треугольник отсутствует вследствие низкого положения подъязычного нерва; 3 — треугольник отсутствует вследствие длинной сухожильной петли двубрюшной мышцы; 4 — язычная артерия расположена в границах треугольника; 5 — язычная артерия расположена выше и латеральнее треугольника; 6 — язычная артерия расположена ниже и медиальнее треугольника.
гаетсянебольшой треугольник, описанный Н. И. Пироговым и предложенный им в качестве ориентира для перевязки язычной артерии (рис. 150, 166). Спереди он ограничен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сверху — подъязычным нервом, снизу и сзади — сухожилием и задним брюшком двубрюшной мышцы.. Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца, непосредственно кнутри от которой в пределах треугольника проходит язычная артерия, лежащая на среднем сжимателе глотки.
Следует иметь в виду, что иногда при
низком положении подъязычного нерва или из-за длинной сухожильной петли, связывающей двубрюшную мышцу с подъязычной костью, треугольник отсутствует, а при наличии треугольника язычная артерия может располагаться вне его, чаще ниже и медиальнее под сухожилием двубрюшной мышцы и редко — выше, и латеральнее треугольника.
Над подчелюстной слюнной железой на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы располагается язычный нерв и связанный с ним ganglion sub-mandibulare (рис. 84, 171).
ПОДПОДБОРОДОЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК
(trigonum submentale)
Подподбородочный треугольник ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц, спереди — нижней челюстью, сзади — подъязычной костью (рис. 148, 149, 151).
Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция такие же, как в подчелюстной области. Подкожная мышца шеи покрывает только латеральные отделы области. Под поверхностным листком второй
Под подъязычная область
175
шейной фасции располагаются: жировая клетчатка, в которой лежат лимфатические узлы. Глубокий листок второй шейной фасции покрывает челюстно-подъязычную мышцу, выше которой расположены мышцы
дна полости рта. Область кровоснабжается мелкими ветвями подподбородочных артерий, анастомозирующих на всем протяжении от нижней челюсти до подъязычной кости.
ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio infrahyoidea
(рис. 139,148—149,151—166,171—172,174)
Область ограничена сверху подъязычной костью, снизу — яремной вырезкой рукоятки грудины, с боков — передними краями грудино-ключично-сосковых мышц и лопаточно-подъязычными мышцами. Оперировать и изучать область удобно при запрокинутой назад голове.
Кожа тонкая и подвижная. Поверхностная фасция образует влагалища для platysmae, которые покрывают только верхнелатеральные края области.
Между первой и второй шейными фасциями проходят верхние и нижние ветви поперечного нерва шеи и передняя яремная вена, которая вблизи ключицы прободает вторую шейную фасцию, идет лате-рально позади грудино-ключично-сосковой мышцы и впадает в наружную яремную вену (рис. 148, 162, 163). Иногда вена может направляться к наружной яремной вене поверх грудино-ключично-сосковой мышцы.
В этом же слое или между листками второй и третьей фасций по средней линии или рядом с ней могут располагаться одна или две срединные вены шеи, которые в некоторых случаях могут быть очень крупными.
Вторая и третья фасции в верхней части области прикрепляются к подъязычной кости и кпереди от мышц срастаются, а по средней линии образуют шириной в 2—3 мм белую линию шеи, которая разделяет правую и левую группы инфрагиоидных мышц, расположенных спереди от органов шеи (рис. 149). Вскрыв белую линию шеи, можно, не проникая во влагалища мышц, обнажить щитовидную железу, гортань и трахею. На высоте
2—3 см над рукояткой грудины вторая и третья фасции расщепляются и прикрепляются: вторая фасция к переднему, а третья к заднему краю рукоятки грудины, образуя межапоневротическое надгрудинное пространство, выполненное жировой клетчаткой и arcus venosus juguli.
Третья фасция образует влагалища для mm. sternohyoideus, omohyoideus, sterhothyreoideus и thyreohyoideus и ограничена с краев лопаточно-подъязычными мышцами.
Указанные выше мышцы иннервируются шейными нервами (с I—III) через ansa cervicalis и располагаются, за исключением лопаточно-подъязычной мышцы, в промежутке между подъязычной костью и рукояткой грудины.
Непосредственно кнутри от инфрагио-идной группы мышц и их фасции располагается париетальный листок четвертой фасции шеи, позади которого лежат клетчатка, артерии, вены, лимфатические узлы и сосуды превисцерального пространства (рис. 151). В пределах области располагаются важные в хирургическом отношении щитовидная и паращитовидные железы, гортань, трахея и пищевод, снабжающие их нижние щитовидные артерии и вены и возвратные гортанные нервы. В некоторых случаях здесь могут проходить плечеголовной ствол, левая плечеголовная вена, самая нижняя щитовидная артерия и левая общая сонная артерия.
Висцеральный листок четвертой фасции окутывает органы шеи: гортань, трахею, щитовидную и паращитовидные железы, глотку и пищевод.
176
Под подъязычная область
М mylohyoideus
N.
mylohyoideus
М. digastricus (venter anterior)
A submentalis / Os hyoideum г / V. lingualis
Л. palatina ascendens
V. submentalis
A facialis
AV st у ioh voi deus
V. facialis
A. occipitalis
V. facialis
M. digastricus (venter posterior)
Glandula parotis
N. accessorius
V. jugularis externa
Вена, отводящая кровь от глубоких отделов лица
N laryngeus superior
Membrana thyreohyoide;r
M omohyoideus— (venter superior)
Larin ~
N. hypoglossus
- laryngea superior
carotis externa
A.
V. thyreoidea superior
M. cricothyreoideus-----
Связка» идущая от щитовидной железы к гортани
М. sternothyreoideus--------
М. sternocleidomastoideus
thyreoidea superior M. thyreohyoideus Ansa cervicalis
thyreoidea superior ’V. jugularis interna "^ Glandula thyreoidea
V. jugularis externa
3-й листок шейной фасции
Клетчатка слепого кармана, расположенною < позади грудиноключично-сосковой мышцы 4-й листок шейной фасции (париетальный)
Arcus venosus juguli
Рис. 151. Щитовидная железа; четвертый листок шейной фасции; мышцы, сосуды и нервы шеи; голова запрокинута назад. Вид спереди (3/4).
Удалены второй и третий листки шейной фасции. Справа отпрепарированы подчелюстной и сонный треугольники, слева частично или полностью удалены грудино-ключично-сосковая, грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, двубрюшная, шило-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы.
ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗЫ (рис. 142, 143, 146, 151—153, 155, 158, 161, 166—174)
Щитовидную железу (glandula thyreoidea) образуют правая и левая доли, соединенные перешейком. Приблизительно у каждого третьего человека, чаще от ле
вой части перешейка, вверх поднимается lobus pyramidalis, достигающая иногда подъязычной кости (В. Грубер, К. В. Парский и др.). Пирамидная доля может отходить
Подподъязычная область
177
1
5
9
11
Рис. 152. Различия в строении щитовидной железы (схема по материалам автора)..
Форма железы: 1 — в виде «бабочки»; 2 — в виде буквы «к»; 3 — полулунная; 4 — железа с тонким и узким перешейком; 5 — железа без перешейка; в — железа с толстым и широким перешейком; 7, 8, 9 — железы с пирамидальной долей; 10, 11, 12 — щитовидные железы неправильной, асимметричной формы.
также от боковой доли железы, быть раздвоенной и парной. Форма железы индивидуально изменчива и очень разнообразна (полулунная, вид бабочки или буквы «н» и т. д.) (рис. 152). На ощупь железа плотная и упругая. Доли железы развиты неодинаково — правая доля чаще больше
левой. Очень редко доля может отсутствовать. Перешеек железы изменчив: от широкого (до 18—20 и даже 35 мм) и толстого (6—8 мм) до полного отсутствия. У женщин щитовидная железа относительно больше, чем у мужчин (И. С. Белозор, 3. Л. Изумрудова).
12 Атлас. Часть I. Голова и шея.
178
Под подъязычная область
Щитовидную железу окружает прозрачная, тонкая, но прочная capsula fibrosa, от которой внутрь железы проникают отростки, идущие между дольками и фиксирующие капсулу на железе. Поверх капсулы железу покрывает висцеральный листок четвертой фасции. Между капсулой и фасцией в клетчатке расположены артерии, вены, нервы и паращитовидные железы. Висцеральный листок четвертой фасции в местах перехода на соседние органы утолщается, образуя нечто вроде связок, фиксирующих щитовидную железу к трахее, перстневидному и щитовидному хрящам. Одну из этих связок, а именно срединную, идущую от перешейка щитовидной железы к перстневидному хрящу, необходимо рассекать при верхней трахеотомии для того, чтобы низвести перешеек щитовидной железы и обнажить верхние кольца трахеи.
Синтопия. Спереди щитовидная железа закрыта mm. sternohyoideus, sterno-thyreoideus и omohyoideus. Сзади перешеек железы прилежит к трахее: у взрослых в пределах 1—5-го кольца (чаще от уровня 1—2-го до 3—4-го); у детей выше — от перстневидного хряща до уровня 2—3-го кольца. Доли железы охватывают с боков трахею, гортань, глотку и пищевод. Позади доли располагаются паращитовидные железы и нижняя щитовидная артерия, к заднемедиальной ее поверхности прилегает возвратный гортанный нерв, к заднелатеральной — общая сонная артерия (рис. 155, 172).
Кровоснабжают щитовидную железу парные верхние и нижние щитовидные артерии и иногда самая нижняя щитовидная артерия (рис. 151, 153, 161, 172).
Верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior) отходит в сонном треугольнике от передневнутренней или передней поверхности наружной сонной артерии или от бифуркации общей сонной артерии, направляется вперед и вниз к щитовидной железе, образуя в половине случаев дугу, обращенную выпуклостью вверх. Почти одинаково часто или у верхнего полюса доли, или не доходя до него, артерия делится на свои ветви, которые охватывают долю железы со всех сторон.
Нижняя щитовидная артерия (a. thyreoidea inferior), почти всегда более крупная, чем верхняя, отходит обычно из щито-шейного ствола. Под пятой шейной фасцией артерия направляется вверх и на уровне VI шейного позвонка или, по Н. И. Пирогову, на уровне перекреста лопаточно-подъязычной и грудино-ключично-сосковой мышц или первых двух — трех хрящей трахеи поворачивает и идет в медиальную сторону, образуя дугу, обращенную выпуклостью вверх. На этом участке артерия перекрещивает спереди или сзади симпатический ствол и проходит позади общей сонной артерии. Медиальнее общей сонной артерии нижняя щитовидная артерия прободает предпо-звоночную фасцию и на уровне средней и нижней третей доли щитовидной железы подходит к ее задней поверхности. В половине случаев еще до подхода к железе артерия делится на две, а иногда и более ветвей, подходящих к железе в пределах ее нижних двух третей.
Ветви верхних и нижних щитовидных артерий проникают в железу, где распадаются на конечные сосуды, которые не образуют анастомозов. Анастомозы между щитовидными артериями образуют ветви, идущие по поверхности железы. Наиболее постоянными из них являются: задний продольный анастомоз между задними ветвями верхней и нижней щитовидных артерий и соединение между правой и левой верхними щитовидными артериями в области перешейка железы.
Самая нижняя щитовидная артерия (a. thyreoidea ima) встречается до 10%. Она отходит чаще всего от плечеголовного ствола, реже от дуги аорты или других артерий. Направляясь вверх впереди трахеи, артерия достигает перешейка или доли железы, заменяя частично и редко полностью одну или две нижние щитовидные артерии.
Венозная кровь от щитовидной железы оттекает по верхней, средним и нижней щитовидным венам, берущим начало от венозного сплетения, расположенного преимущественно на передней поверхности железы.
Лимфа от железы оттекает в глубокие шейные узлы, трахеальные узлы и узлы
Подпод ъяз ычная область
179
Рис. 153. Различия в артериальном кровоснабжении щитовидной железы (по материалам автора).
7, 2, 39 49 5, 6 — вид спереди; 7, 89 99 109 119 12 — вид сзади. Зоны кровоснабжении окрашены: верхней щитовидной артерии — в розовый цвет, нижней щитовидной — в оранжевый, самой нижней щитовидной артерии — в желтый цвет.
переднего средостения (рис. 104, 146, 158). В некоторых случаях отводящие лимфатические сосуды могут непосредственно впадать в грудной проток (М. Спиров).
Иннервируется щитовидная железа из блуждающих нервов ветвями верхних и нижних гортанных нервов. Симпатические ветви к железе могут отходить от
шейных симпатических узлов, стволов и сердечных шейных нервов. Они вступают в железу как самостоятельно, так и по ходу верхних и нижних щитовидных артерий (И. С. Белозор, А. С. Вишневский).
Паращитовидные железы (glandulae parathyreoideae superior и inferior), чаще в количестве четырех (верхняя
12*
180
Под подъязычная область
М. geniohyoideus
Клетчатка дна полости рта
Клетчатка, расположенная позади membrana ihyruo hyoidea \ M genioglossus
N. laryngeus superior
A. carotis exierna
Glandula sublingualis
/ V. lingualis
ЛМ. mylohyoideus
f A. sublingualis
/ / / A. submentalis
/ / /	/ K. facialis
/ /	/	/ N hypoglossus
/ /	/	/	/ N. laryngeus superior
* 7\ /	/	/ X jugularis interna
N. hypoglossus
A. carotis interna
A. laryngea superior
Ganglion cervicale superius
N. vagus
A. carotis communis
5-й листок шейной фасции (lamina
Cartilago thyreoidea
Plexus cervicalis -----
Truncus sympathicus (ramus interganglionaris) —
Truncus sympathicus
N. vagus
— Cartilago cricoidea
Ganglion cervicale medium
N. phrenicus —
A. cervicalis ascendens
A. thyreoidea^________,
inferior M. scalenus anterior
___N. phremcus
A. cervicalis ascendens
A. cervicalis
M. omohyoideus
\ . transversa colli
______Truncus
A. cervicalis
A. suprascapularis
A. suprascapularis
Ganglion cervicale intermedium
Ansa subclavia
V. vertebralis
A. vertebralis
\ X A. thyreoidea inferior \ N. laryngeus recurrens
\ A. carotis communis Trachea
A. subclavia
A. carotis communis
Рис. 154. Гортань и трахея; пятый листок шейной фасции; мышцы, сосуды и нервы шеи; голова запрокинута назад. Вид спереди (3/4).
То же, что на рис. 151. Кроме того, с обеих сторон удалены общие сонные артерии и внутренние яремные вены, щитовидная железа и челюстно-подъязычная мышца; справа удален пятый листок шейной фасции.
и нижняя с каждой стороны), располагаются между собственной капсулой щитовидной железы и висцеральным листком четвертой шейной фасции на задней по
верхности долей щитовидной железы — там, где подходят к ним нижние щитовидные артерии (рис. 161, 172). Верхние железы лежат в пределах средней трети зад-
Под подъязычная область
181
Velum palatinum Radix linguae s
Tonsilla palatina
Plica glosso-epiglottica lateralis
Plica nervi laryngei M. aryepiglotticus-M. arytenoideus transversus-M. arytenoideus obliquus
Aditus
laryngis
Arcus palatopharyngeus
Vestibulum laryngis
N. laryngeus superior
Tuberculum cuneiforme
Tuberculum corniculatum
Cartilago cricoidea
A. laryngea inferior
Cartilago triticea
A. laryngea superior
-Cornu superius
Cornu inferius
•Glandula parathyreoidea
Glandula thyreoidea
A. thyreoidea inferior
Oesophagus
Ramus communicans cum n. laryngeo inferiore M. crico-arytenoideus posterior
. thyreoidea superior constrictor pharyngis inferior A. carotis interna
Cartilago thyreoidea (lamina dextra)
A. lingualis
Os hyoideum (cornu majus) . laryngeus superior
A. carotis externa
N. laryngeus inferior Cartilagines tracheales Paries membranaceus
Рис. 155. Слизистая оболочка, мышцы, хрящи, артерии и нервы гортани. Вид сзади (3/4).
Справа удалена слизистая оболочка гортани и гортанная часть глотки.
ней поверхности боковой доли на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние — в пределах нижней трети. Форма желез овальная, несколько сплюснутая, размеры 6—7 мм в длину, 3—4 мм в ширину и 1,5—3 мм в толщину.
Кровоснабжаются железы ветвями нижних щитовидных артерий или от заднего продольного анастомоза.
Иннервируются железы теми же нервами, что и щитовидная железа.
ГОРТАНЬ И ТРАХЕЯ (рис. 99, 151, 154—160, 166, 171—174)
Гортань и шейная часть трахеи представляют верхний отдел дыхательной трубки.
Гортань (larynx) образуют хрящевой скелет, мышцы и связки. Основу хрящевого скелета составляет перстне-
182
Подподъязычная область
Epiglottis
Os hyoideum
Ventriculus laryngis
M. cricothyreoideus-'
minus
Plica vocalis Cartilago thyreoidea Cavum infraglotticum
Cornu majus
Cartilago triticea
Cornu superius
Cartilago trachealis
Apex
Cartilago thyreoidea
Trachea Paries membranaceus
Membrana thyreohyoidea
Petiolus epiglottidis Cartilago corniculata Lig. thyreoepiglotticum
Plica ventricularis
Cartilago arytenoidea (facies posterior) Basis
Articulatio crico-arytenoidea lig. crico-arytenoideum posterius
Cornu inferius
Articulatio cricothyreoidea и lig. cricothyreoideum
Lamina cartilaginis cricoideae
Glandula thyreoidea
Рис. 156. Хрящи гортани и их связки. Вид сзади (1/1).
Слизистая оболочка, мышцы, сосуды, нервы и задние отделы долей щитовидной железы удалены; слева — удалены задняя часть перстневидного хряща и черпаловидный хрящ и вскрыта полость гортани.
видный хрящ (cartilago cricoidea), узкая часть которого arcus обращена кпереди, а широкая lamina кзади. Над передней и боковыми частями перстневидного хряща располагается соединенный с ним посредством articulatio cricothyreoidea щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea), состоящий из двух пластинок, верхних и нижних рогов. Над задней частью перстневидного хряща располагаются черпаловидные хрящи (cartilago arytenoidea), основания которых посредством articulatio crico-arytenoidea соединены с перстневидным хрящом, а верхушки (apex) направлены вверх. Каждый хрящ имеет два отростка: один (processus vocalis) направлен вперед и служит для прикрепления истинной голосовой связки, другой (processus muscularis) направлен латерально и служит для прикрепления
mm. crico-arytenoidei posterior и lateralis. Надгортанник (epiglottis) прикрепляется посредством lig. thyreo-epiglotticum к задней поверхности щитовидного хряща у верхней его вырезки, а верхней расширенной своей частью нависает над входом в гортань и достигает корня языка. Другие парные хрящи — рожковидный (cartilago corniculata), расположенный у верхушки черпаловидного хряща, и клиновидный (cartilago cuneiformis), заключенный в plica aryepiglottica не имеют практического значения.
Мышцы гортани, сокращаясь, приводят в движение хрящи гортани и вызывают сужение (mm. crico-arytenoideus lateralis, arytenoideus transversus и obliquus) или расширение (m. crico-arytenoideus posterior) голосовой щели или изменяют
Подподъязычная область
183
Lig. thyreo-hyoideum medianutn
Petiolus epiglottidis— Lig. thyreo-epiglotticum Cartilago thyreoidea
Epiglottis
Cornu minus
Os hyoideum
Lig. hyoepiglotticum
Lig. ventriculare
Lig. vocale
M. vocalis
M. cricothyreoideus
Arcus cartilaginis cricoideae
A. thyreoidea superior
Cartilagines tracheales
Glandula thyreoidea
M. thyreoepiglotticus u ma jus
Cartilago triticea
A. laryngea superior
Cornu superius
aryjepiglotticus
Apex
M. thyreoarytenoideus
Processus vocalis
Lamina cartilaginis cricoideae
paries membranaceus
N. laryngeus superior
Рис. 157. Хрящи, связки и мышцы гортани. Вид изнутри (1/1). Слизистая оболочка, клетчатка, сосуды и нервы удалены.
натяжение голосовых связок, напрягая (m. crico-thyreoideus) либо расслабляя их (mm. thyreo-arytenoideus и vocalis), или сужают (т. aryepiglotticus), или расширяют (т. thyreoepiglotticus) вход в гортань.
Полость гортани имеет вход (adi-tus laryngis) и три отдела: верхний (vesti-bulum laryngis) от входа до plicae ventri-culares; средний (между plicae ventriculares и vocales) и нижний (cavum infraglotticum), расположенный ниже rima glottidis и называемый подсвязочным пространством. В среднем отделе по бокам располагаются бухтообразные углубления (ventriculus laryngis). Между средним и нижним отде
лами гортани помещаются истинные голосовые связки. В нижнем отделе гортани под слизистой оболочкой имеется рыхлый подслизистый слой, способный давать при воспалении слизистой оболочки опасные отеки.
Скелетотопически гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков и ниже подъязычной кости (рис. 22). В раннем детском возрасте она своим верхним краем проецируется на III позвонок, а у пожилых людей нижний край гортани спускается до уровня VII шейного позвонка.
С и н т о п и я. Спереди гортань приле
184
Под подъязычная область
гает к инфрагиоидным мышцам (mm. ster-nothyreoideus, thyreohyoideus и sternohyoi-deus) и к пирамидальной доле щитовидной железы, если она есть; сзади — к глотке; с боков — к боковым долям щитовидной железы и сонным артериям (рис. 22, 141, 142, 151). Выше гортани лежит подъязычная кость, с которой гортань соединяет membrana thyreohyoidea. Надгортанник располагается позади подъязычной кости, а вверху позади корня языка. Внизу гортань переходит в трахею.
Кровоснабжают гортань аа. laryngeae superior и inferior. Первая начинается преимущественно из верхней щитовидной артерии и редко из наружной сонной. Артерия направляется к membrana thyreohyoidea и вместе с г. internus от n. laryngeus superior прободает ее и ветвится между хрящами и мышцами гортани. Нижняя гортанная артерия отходит от нижней щитовидной артерии, направляется вверх позади щито-перстневидного сочленения, кровоснабжает задний отдел гортани и широко анастомозирует с верхней гортанной артерией (рис. 155).
Вены соответственно артериям отводят кровь во внутреннюю яремную вену и plexus thyreoideus impar.
Лимфоотток от гортани приобретает важное значение как путь распространения метастазов при раке гортани (рис. 158). Внутриорганные лимфатические сосуды гортани представлены двумя сетями лимфатических капилляров в слизистой оболочке и сетью лимфатических капилляров и сплетением лимфатических сосудов в подслизистом слое. Голосовыми связками сети делятся на два отдела: верхний и нижний. Лимфатические сети обоих отделов анастомозируют в области передней и задней стенок, а их отводящие сосуды связаны с сосудами корня языка, глотки, пищевода, трахеи и щитовидной железы. Отводящие лимфатические сосуды верхнего отдела гортани проходят через membrana thyreohyoidea и направляются в глубокие шейные узлы сонного треугольника. От нижнего отдела гортани лимфа оттекает в двух направлениях: сосуды передней части нижнего отдела прободают lig. crico-thyreoideum и впадают в предгортанные узлы; сосуды задней части нижнего отдела
прободают lig. cricotracheale и впадают в паратрахеальные узлы, расположенные вдоль возвратных гортанных нервов (А. М. Левандо, П. Д. Буев, М. Г. Барадулина, М. А. Колесов).
Иннервируют гортань блуждающие и симпатические нервы. От блуждающего нерва к гортани идут верхний и нижний гортанные нервы, несущие двигательные и чувствительные волокна.
Верхний гортанный нерв (п. laryngeus superior) отходит от нижней части ganglion inferius блуждающего нерва и направляется вперед и вниз по боковой стенке глотки медиальнее от внутренней и наружной сонных артерий (рис. 151, 154, 155, 171, 172). Выше или на уровне большого рога подъязычной кости нерв делится на наружную и внутреннюю ветви, которые проходят вплотную или отступя вниз на 2—4 мм от большого рога подъязычной кости. Наружная ветвь идет вниз и вперед по нижнему сжимателю глотки и иннервирует его и перстнещитовидную мышцу. Внутренняя ветвь прободает щито-подъязычную мембрану, веерообразно делится на ряд ветвей и иннервирует слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и слизистую корня языка.
Возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens) справа начинается у нижнего края подключичной артерии, слева — у нижнего края дуги аорты. Оба нерва, обогнув сосуды, направляются вверх — правый нерв вдоль задненаружной поверхности трахеи, левый — в промежутке между трахеей и пищеводом. Каждый нерв отдает rr. tracheales и oesophagei и конечной своей ветвью — нижним гортанным нервом (n. laryngeus inferior) — входит в гортань, делится на ветви и иннервирует слизистую оболочку ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной. Направляясь к гортани, у заднемедиальной поверхности боковой доли щитовидной железы возвратный гортанный нерв перекрещивается с нижней щитовидной артерией, по отношению к которой он может располагаться спереди или сзади или проходить между ее ветвями (рис. 155, 161, 172).
Симпатические нервы гортани берут начало от верхних шейных и звездчатых
Под подъязычная область
185
A carotis interna jugularis interna \
Nodi lymphatici retropharyngei
\ Отводящие лимфатические сосуды глотки, неба, слуховой трубы, небной
миндалины
M. tensor veli palatini
palatina ascendens
M. digastricus (venter posterior)
M constrictor pharyngis superior
/ Отводящие лимфатические сосуды
/	/ черной миндалины
A. occipitalis
Nodi lymphatici submandibulares
Nodi lymphatici cervicales profundi (верхние)
Nodi lymphatici submentales
Nodus lymphaticus jugulo-digastricus Отводящие лимфатические сосуды -------отдела гортани, расположенного выше голосовой щели
Nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus
-Предгортанный лимфатический узел ^Glandula thyreoidea
Nodi lymphatici cervicales profundi (нижние)
Отводящие лимфатические сосуды заднего отдела гортани, расположенного ниже голосовой щели
I |	Претрахеальные лимфатические узлы
I Паратрахеальные лимфатические узлы
N. laryngeus recurrens	ч
A. carotis communis
Рис. 158. Лимфоотток от органов головы и шеи. Вид сбоку (3/4).
186
Подподъязычпая область
1
з
6
Рис. 159. Различия взаимоотношений между шейной частью трахеи и крупными артерйями (по материалам автора).
1 — крупные артерии располагаются по бокам трахеи; 2 — плечеголовной ствол частично закрывает шейную часть трахеи; 3 — плечеголовной ствол расположен спереди трахеи;
4 — левая общая сонная артерия частично закрывает шейную часть трахеи; 5 — над яремной вырезкой рукоятки грудины выступает дуга аорты; 6 — спереди трахеи идет самая нижняя щитовидная артерия.
узлов и проникают в гортань в составе верхних и частично нижних гортанных нервов, а также из симпатических сплетений вокруг щитовидных артерий.
Трахея является продолжением гортани и состоит из ряда хрящевых полуколец, соединенных друг с другом ligamenta anularia, а сзади — paries membranaceus. Последняя образована плотной соедини
тельной тканью и гладкими мышечными волокнами. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой, на поверхности которой открываются многочисленные glandulae tracheales.
Глубина залегания шейного отдела трахеи от поверхности кожи неодинакова: вверху трахея расположена ближе к поверхности (1—2 см), чем на уровне ярем
Под подъязычная область
187
ной вырезки рукоятки грудины (3,5—4,5 см, рис. 22).
Скелетотопия. Начинается трахея в пределах между телами VI и VII шейных позвонков, а шейная часть ее кончается на уровне яремной вырезки рукоятки грудины, что сзади соответствует уровню нижнего края II или верхнего края III грудных позвонков.
Синтопия (рис. 22, 142, 143, 154, 159). Спереди и с боков верхняя часть трахеи закрыта щитовидной железой, ниже которой расположена клетчатка претра-хеального пространства с лежащими в ней спереди и латерально от трахеи трахеальными лимфатическими узлами, непарным щитовидным сплетением и нижними щитовидными венами. Позади трахеи идет пищевод, а между ним и трахеей располагаются возвратные гортанные нервы.
Близко к нижнему отделу шейной части трахеи прилегают общие сонные артерии, плечеголовной ствол, дуга аорты и левая плечеголовная вена.
Эти сосуды, особенно в случаях, когда они пересекают спереди шейную часть трахеи, могут быть повреждены при производстве нижней трахеотомии или стать причиной опасного кровотечения после ее производства вследствие пролежня, образовавшегося на стенке сосуда в результате давления на нее трахеотомической канюлей.
Кровоснабжают шейную часть трахеи преимущественно нижние щитовидные артерии, от которых отходят одна—две, реже три—четыре артерии.
Лимфа от трахеи оттекает в паратра-хеальные узлы.
Иннерв-ируют трахею гг. trachea-les из возвратных гортанных нервов.
ГЛОТКА И ПИЩЕВОД
(рис. 22, 36, 88, 155, 158, 161, 172, 174)
Глотка (pharynx) представляет собой неправильной формы мышечно-фасциальный мешок, выстланный изнутри слизистой оболочкой и расположенный от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где он переходит в пищевод.
Полость глотки состоит из трех частей: верхней, носовой, или носоглотки (pars nasalis), открывающейся в полость носа; средней, ротовой (pars oralis), сообщающейся с полостью рта, и нижней, гортанной (pars laryngea), сообщающейся с гортанью, вследствие чего в полости глотки скрещиваются дыхательный и пищеварительный пути.
Носоглотка располагается от свода глотки до мягкого неба. В нее, помимо хоан, позади нижних носовых раковин открываются устья евстахиевых труб, около которых располагаются скопления лимфоидной ткани — трубные миндалины; другая миндалина — tonsilla pharyngea — залегает в области свода глотки.
Ротовая часть глотки и расположенная здесь важная в хирургическом отношении tonsilla palatina изложены в разделе «Область рта» при описании мягкого неба.
Гортанная часть глотки располагается ниже верхнего края надгортанника. В ее передний отдел выстоит верхняя и задняя части гортани, по бокам которой и кнутри от латеральных стенок глотки помещаются грушевидные карманы, на слизистой которых иногда отчетливо видна plica nervi laryngei от проходящего под слизистой верхнего гортанного нерва.
Под слизистой оболочкой глотки помещается fascia pharyngo-basilaris, образующая фиброзный остов глотки и прикрепляющаяся к костям основания черепа и медиальным пластинкам крыловидных отростков.
Снаружи фасции располагаются м ы ш-ц ы глотки, состоящие из циркулярных сжимающих глотку мускулов (mm. cons-
188
Под подъязычная область
М. genioglossus
Клетчатка дна полости рта
carotis externa
Oesophagu
Rami communicantes
Plexus brachiaiis
A. transversa colli
A. cervicalis profunda
A. subclavia
N. phrenicus
A. thoracica interna
Ansa subclavia
N. vagus
laryngeus superior A. carotis interna
Ganglion cervicale inferius
Truncus thyreocervicalis
A. cervicalis profunda
A? carotis communis sinistra
M. stylohyoideus Ganglion cervicale superius >
Tendo cricooesophageus ______N. phrenicus
A. subclavia /	/
N. laryngeus recurrens	/
A. carotis communis dextra
M. constrictor pharyngis inferior
M. longus colli —
Rami communicantes cum n. hypoglosso A. facialis
M. mylohyoideus
I A- lingualis
/ N. lingualis
/ I Ductus submandibularis
/ / / Os hyoideum
/ / / / M. hyoglossus
/ / / / N. hypoglossus
Рис. 160. Глотка и пищевод; подключичные артерии и их ветви; шейное и плечевое сплетения; голова запрокинута назад. Вид спереди (3/4).
Гортань, трахея, сонные сосуды, внутренние нремные вены и прилежащие к ним мышцы удалены.

trictor pharyngis superior, medius и inferior) и продольных, поднимающих глотку мышц (mm. stylopharyngeus и palatopharyn-geus). Мышцы глотки по своей наружной поверхности покрыты еще одним фасци
альным листком — fascia buccopharyngea (рис. 85, 86, 161, 174).
Синтопия (рис. 22, 36, 135—138, 141). Спереди глотки располагаются полости носа, рта и гортань, сзади — тела
Под подъязычная область
189
Fascia pharyngobasilaris
Raphe pharyn
accessorius
Plexus brachialis
Oesophagus
Pharynx, покрытая 4-м-листком шейной фасции
М. constrictor pharyngis superior
Truncus costocervical is Plexus brachialis
и glossopharyngeus interna
A. occipitalis
M. digastricus (venter posterior)
M. stylopharyngeus
< X. X^ A. subclavia
\	X Rami communicantes
\	Cupula pleurae
Ganglion stellatum
A. carotis communis
.Glandula thyreoidea
-V. jugularis externa
_Glandulae parathyreoideae superior и inferior A. cervicalis ascendens
----- A. thyreoidea inferior
-------Ganglion cervicale medium
	— N. phrenicus
-----------A suprascapularis
M. trapezius /
M. scalenus
hypoglossus
Nn. vagus, accessorius \ V. jugularis
____Ganglion cervicale superius .— vagus (ganglion inferius)
——'Vv. pharyngeae
— M. constrictor pharyngis medius
—Os hyoideum (cornu majus)
— A. carotis interna
Cartilago thyreoidea (cornu superius)
I A. vertebralis
N. laryngeus recurrens
Рис. 161. Глотка, пищевод и сосудисто-нервный пучок шеи. Вид сзади (3/4).
Справа с глотки, пищевода, сосудов, нервов и мышц удален фасциальный покров.
190
Под под ъяз ычная область
позвонков и длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной фасцией, а впереди их — заглоточное пространство; с боков — внизу — общие сонные артерии и верхние полюсы щитовидной железы, выше — внутренние сонные и восходящие глоточные артерии и расположенные около них нервы, а также клетчатка парафарингеального пространства со своим содержимым.
Глотку кровоснабжают восходящие глоточная и небная артерии, артерия крыловидного канала, а также ветви клинонебной, затылочной, лицевой, верхней и нижней щитовидных артерий. Из них основными являются восходящие глоточная и небная артерии, а для нижнего отдела глотки — верхняя и нижняя щитовидные артерии (рис. 86, 87, 161).
Восходящая глоточная артерия отходит чаще всего от медиальной поверхности наружной сонной артерии самостоятельно и направляется вверх и медиально, сначала располагаясь спереди, а затем спереди и медиально от внутренней сонной артерии. По ходу артерия отдает ветви верхнему и среднему отделам глотки.
Вены глотки образуют сплетения (plexus pharyngeus) (рис. 86, 161). В носовом и ротовом отделах глотки, где слизистая оболочка прочно связана с глоточно-основной фасцией, венозное сплетение располагается на наружной поверхности мышц глотки. Напротив, в гортанном отделе глотки, где под слизистой оболочкой расположена рыхлая клетчатка, основная масса вен, образующие сплетение на передней и задней стенках глотки, расположена в подслизистом слое. От венозного сплетения двух верхних отделов глотки кровь оттекает во внутреннюю яремную вену или по одной крупной вене, или по трем— четырем отдельным венам. От передней части гортанного отдела глотки кровь оттекает по верхним гортанным венам, от задней — в вены щитовидной железы (Ф. П. Маркизов).
Лимфатические сосуды глотки образуют сеть в слизистой оболочке, отводящие сосуды которой направляются в заглоточные узлы и в глубокие шейные лимфатические узлы сонного треугольника (рис. 158).
Иннервируют глотку в основном
глоточные ветви блуждающего, языкоглоточного нервов и верхнего шейного симпатического узла, образующие на поверхности мышц глоточное сплетение (plexus pharyngeus), посылающее многочисленные ветви к мышцам и слизистой оболочке (рис. 172).
Пищевод (oesophagus) представляет собой мышечную трубку, выстланную изнутри слизистой оболочкой и расположенную от VI шейного до XI грудного позвонка. Мышцы пищевода в шейной части состоят из продольных и циркулярных поперечнополосатых мышечных волокон. Шейный отдел пищевода (pars cervicalis) длиной 4,5—7 см располагается кпереди от двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков, длинных мышц шеи и предпозвоночной фасции, отделяясь от них ретровисцеральным пространством (рис. 22, 142, 143, 160, 161). Спереди пищевода располагаются перстневидный хрящ, с которым пищевод связан tendo crico-oesophageus, дающим начало продольным волокнам tunica muscularis, и перепончатая часть трахеи, с которой пищевод связан рыхло и относительно которой уклоняется влево. Между трахеей и пищеводом проходят возвратные гортанные нервы, левый — кпереди, а правый — с боку от пищевода. По бокам верхней части пищевода располагаются доли щитовидной железы и подходящие к ним нижние щитовидные артерии. Правые общая сонная и подключичная артерии удалены от пищевода от 1 до 1,5 см, тогда как левая общая сонная артерия располагается ближе к пищеводу или может соприкасаться с ним (рис. 160). В нижней части шеи слева, близко или вплотную к пищеводу, может подходить подключичная артерия или позвоночная артерия, если она имеет низкое начало из подключичной артерии или отходит от дуги аорты.
Кровоснабжение шейного отдела пищевода в основном осуществляется нижними щитовидными артериями, от каждой из которых отходят две—три ветви, направляющиеся вниз в виде дуг и делящиеся на веточки, вступающие в боковые стенки пищевода.
Вены шейного отдела пищевода представлены подслизистым сплетением, от ко
Сонный треугольник
191
торого кровь оттекает в сплетения, расположенные по наружной поверхности пищевода, а от них в вены, заложенные в самой щитовидной железе, и в нижние щитовидные вены (рис. 161) (Ф. П. Маркизов).
Лимфа от шейного отдела пищевода
оттекает в паратрахеальные и реже в глубокие шейные узлы. Меньшая часть лимфатических сосудов идет вниз к трахеобронхиальным, бифуркационным и задним медиастинальным узлам (Г. К. Борейшо).
Иннервируют пищевод гг. oeso-phagei из возвратных гортанных нервов.
СОННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК
Trigonum caroticum (рис. 139, 148, 149, 151, 154, 162—172)
Сонный треугольник ограничен задним брюшком двубрюшной и шило-подъязычной мышцами, передним краем грудиноключично-сосковой мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.
Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и platysma построены так же, как и в подчелюстной области.
Между первой и второй шейными фасциями у переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы располагаются начальная часть наружной яремной вены, особенно в тех случаях, когда она является продолжением позадичелюстной и лицевой вен, и соединение между шейной ветвью лицевого нерва и ветвью поперечного нерва шеи (рис. 148, 163).
Под второй шейной фасцией лежит слой жировой клетчатки, который прикрывает снаружи сосуды и нервы треугольника, окутанные четвертой фасцией шеи. Из них наиболее поверхностно расположены внутренняя яремная вена, занимающая верхнезаднюю часть треугольника, и впадающие в нее лицевая, позадичелюстная, язычная, верхняя щитовидная и глоточные вены (рис. 151, 166).
Позадичелюстная вена несколько меньше, чем в половине случаев, и лицевая вена приблизительно в одной шестой всех случаев впадают в наружную яремную вену, пересекая сонный треугольник между первой и второй шейными фасциями (рис. 163). Под венами лежат верхняя часть шейной петли, подъязычный нерв, сонные артерии и их ветви.
Располагаясь в большинстве случаев ниже (до 1,5 см) заднего брюшка дву
брюшной мышцы и выше бифуркации общей сонной артерии, по латеральной поверхности внутренней и наружной сонных артерий дугообразно проходит подъязычный нерв.
От нисходящей части дуги подъязычного нерва на уровне внутренней сонной артерии отходит верхняя часть шейной петли (от Ci—С2). Она спускается вниз по передней поверхности внутренней, а затем общей сонной артерии и за пределами сонного треугольника соединяется с нижней ветвью (от С2—С3), образуя ansa cervicalis, которая огибает снаружи внутреннюю яремную вену и отдает ветви, иннервирующие инфрагиоидные мышцы (рис. 151, 166, 171).
Сонные артерии (рис. 151, 167— 171). В большинстве случаев в пределах сонного треугольника располагаются бифуркация, наружная и частично внутренняя сонные артерии. Бифуркация общей сонной артерии приблизительно в 50% находится на уровне верхнего края щитовидного хряща (рис. 167, 171) и весьма часто на уровне подъязычной кости (рис. 158) или между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Взаимоотношения наружной и внутренней сонных артерий таковы, что у бифуркации внутренняя сонная артерия лежит сзади и латерально от наружной; по мере удаления от бифуркации внутренняя сонная артерия отклоняется в медиальную сторону и уже располагается кнутри или кнутри и кзади от наружной сонной артерии.
Однако при перевязке сонных артерий следует помнить, что у бифуркации внут-
192
Сонный треугольник
N. transversus colli (rami superiores)
V. facialis
V. jugularis externa
2-й листок — шейной фасции
1-й листок шейной фасции
N. auricularis magnus
M. sternohyoideus
V. jugularis anterior
Fossa supraclavicularis minor
Clavicula
. sternocleidomastoideus
Сросшиеся 2-й и 3-й листки шейной фасции
N. transversus colli (rami inferiores)
Клетчатка, расположенная под 1-м листком шейной фасции
Рис. 162. Первый листок шейной фасции и подкожная мышца шеи; голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Вид сбоку и спереди (3/4). Удалена то лько кожа.
V. retromandibularis
Platysma
ренняя сонная артерия по отношению наружной может располагаться латерально, сзади, сзади и медиально и даже медиально или медиально и спереди (рис. 168.)
По отношению к крупным венам, впадающим в пределах сонного треугольника во внутреннюю яремную вену, бифуркация общей сонной артерии может находиться
Сонный треугольник
193
M. trapezius
Nn.
Ramus colli n. facialis
V. retromandibularis
V. jugularis externa
N. transversus colli4 (rami superiores)
N. transversus colli (rami inferiores)
2-й листок шейной фасции
N. auricular! magnus
Соединительная ветв^ между n. facialis и n. transversus colli
V. facialis Mandibula Ramus
marginalis mandibulae п. facialis A. facialis клетчатКа- ।-------
расположенная
M. sternothyreoideus
M. sternocleidomastoideus
Clavicula
submandibularis •
M. omohyoideus (venter superior) V. jugularis anterior
-М. stcrnohyoideus

подчелюстного треугольника, । под 2-м листком
шейной фасции
____M. digastricus
Рис. 163. Второй листок шейной фасции и расположенные снаружи от него вены и нервы; голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Вид сбоку и спереди (3/4).
Первый листок шейкой фасции и подкожная мышца шеи удалены.
13 Атлас. Часть I. Голова и шея.
194
Сонный треугольник
Ramus colli n. facialis
Glandula parotis
V. retromandibularis \
M. masseter
Ramus marginalis mandibulae n. facialis M. stylohyoideus V. facialis / A facialis
М. mylohyoideus
/ A. submentalis
/	/ V. submentalis
/	/	/ Mandibula
М. sternocleidomastoideus
N. occipitalis minor
t_- M. digastricus (venter anterior) Glandula submandibularis •Вена, отводящая кровь от глубоких отделов лица A. carotis externa
A. thyreoidea superior
N. auricularis magnus-
N. accessorius
N. transversus colli
M. omohyoideus (venter superior)
M. sternohyoideus
M. sternothyreoideus
Nn. supraclaviculares
2-й листок-шейной фасции
V. jugularis. externa
M. trapezius
Fossa supraclavicularis
minor
Клетчатка,
расположенная
под

2-м листком шейной фасции
Рис. 164. Фасциальные влагалища, образуемые вторым и третьим листками шейной фасции; голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Вид сбоку и спереди (3/4).
Второй и третий листки шейной фасции «скрыты и обнажены подчелюстная железа, грудино-ключично-сосковая, трапециевидная, двубрюшная, грудино-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы и скопление жировой клетчатки в боковой области шеи, расположенное под вторым листком шейной фасции.
Сонный треугольник
195
М. sternocleidomastoideus
R. sternocleidomastoideus
Ложе m. sternocleidomastoideus
N. occipitalis minor
R. sternocleidomastoideus
N. accessorius
N. auricularis magnus
N. transversus colli
V. jugularis interna*
N. accessorius
Nn. supraclaviculares
5-й листок шейной фасции
А. и v. cervicales superficiales
М. trapezius
Клетчатка, расположенная под 2-м листком шейной фасции
Клетчатка, расположенная под 5-м листком шейной фасции
М masseter М. stylohyoideus
A. carotis externa
M. sternohyoideus
M. sternothyreoideus
2-й листок шейной фасции
A. carotis communis
Clavicula
М. omohyoideus (venter i
-Al. digastricus (venter anterior)
A. thyreoidea superior
— M. omohyoideus
---Ramus
sternocleidomastoideus
слепого мешка позади мышцы
Клетчатка грудино-ключично-сосковой
Ложе околоушной железы Щель, соединяющая ложе околоушной железы с парафарин-геальным пространством V. retromandibularis Fascia parotidea
racial is Яоже gl. submandibularis facialis A. facialis Ductus submandibularis N. mylohyoideus
mylohyoideus
А. и v. submental es
V. jugularis externa 3-й листок шейной фасции
Рис. 165. Фасциальные влагалища, образуемые вторым листком шейной фасции; голова запрокинута назад и повернута в противонолояшую сторону. Вид сбоку и спереди (3/4).
Грудино-ключично-сосковая мышца и подчелюстная железа удалены.
ч
13*
196
Грудино-ключично-сосковая область
выше, на уровне (медиальнее), ниже или лежать в промежутке между венами (рис. 169).
Из ветвей наружной сонной артерии в сонном треугольнике всегда отходит верхняя щитовидная артерия, реже — язычная, лицевая, затылочная и восходящая глоточная артерии. Эти артерии иногда начинаются общими стволами, образуя truncus linguofacialis, truncus thyreolingualis, truncus pharyngooccipitalis и т. п. (рис. 170). Направляясь в разные стороны, ветви наружной сонной артерии покидают сонный треугольник; верхняя щитовидная артерия идет вниз к верхнему полюсу щитовидной железы и скрывается за грудино-щитовидной и лопаточно-подъязычной мышцами; язычная артерия направляется вверх и над подъязычной костью уходит под подъязычно-язычную мышцу; лицевая артерия идет вверх между стенкой глотки и задним брюшком двубрюшной мышцы и шило-подъязычной мышцей и, обогнув их изнутри наружу, проникает в ложе подчелюстной железы; затылочная артерия направляется назад и вверх и ложится вдоль медиальной поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Сама наружная сонная артерия покидает область сонного треугольника через щель между задним брюшком двубрюшной мышцы и шило-подъязычной мышцей, с одной стороны и шило-язычной мышцей — с другой и проникает в ложе околоушной железы.
В области бифуркации общей сонной артерии располагается каротидная рефлексогенная зона, содержащая баро- и хеморецепторы и участвующая в регуляции артериального давления и химического состава крови. В состав ее входят расширенная начальная часть внутренней сонной артерии (sinus caroticus),
сонный клубок (glomus caroticum) и подходящие к ним г. sinus carotici из языкоглоточного нерва, ветви блуждающего и симпатического нервов. Сонный клубок имеет форму узелка или рисового зерна и расположен чаще всего в каротидной вилке или на заднемедиальной поверхности начальной части наружной сонной артерии.
Подходящий к сонному клубку г. sinus carotici обменивается сообщающимися ветвями с блуждающим нервом, его глоточными ветвями и верхним гортанным нервом и с верхним шейным симпатическим узлом (А. А. Смирнов).
В нижнем отделе сонного треугольника впереди общей сонной артерии у новорожденных и детей часто располагается верхний полюс доли щитовидной железы, тогда как у взрослых он здесь встречается только в случаях значительного развития последней.
Между внутренней яремной веной и общей и внутренней сонными артериями вне влагалища сосудов идет блуждающий нерв, прилегающий к заднелатеральной поверхности артерий. Вдоль заднемедиальной поверхности общей и внутренней сонных артерий, под предпозвоночной фасцией или в ее листках располагается симпатический ствол и верхний шейный симпатический узел (рис. 154, 161, 172).
Медиальнее наружной и внутренней сонных артерий от блуждающего нерва вниз и вперед направляется верхний гортанный нерв. В пределах сонного трёугольника от блуждающего или верхнего гортанного нервов и верхнего шейного симпатического узла отходят верхние сердечные нервы (гг. cardiaci superiores и n. cardiacus cervicalis superior), участвующие в образовании сердечных нервных сплетений.
ГРУДИ НО-КЛЮ ЧИ Ч НО-СОСКОВАЯ ОБЛАСТЬ
Regio sternocleidomastoidea
(рис. 148, 149, 151,160,162—166, 171—174)
Область расположена в границах одноименной мышцы.
Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке расположены
мелкие сосуды, нервы и заключенная в поверхностную фасцию platysma, которая оставляет непокрытыми верхний и нижний отделы области. Глубже на наружной
Грудино-ключично-сосковая область
197
A. facialis
М. constrictor pharyngis superior \ A. carotis externa \	\
M. stylohyoideus \	\	)
V. retromandibularis \ \	\
M. digastricus (venter posterior) \ \ \ \
M. masseter
M. hyoglossus
\ VL facialis
\	\ Ductus submandibularis
\	\ \	lingualis
\	\ \	I N. hypoglossus
\	\ \	I / A. lingualis
A facialis
N mylohyoideus
А. и v. submentales
M. digastricus (venter anterior)
A. sternocleidomastoidea
N.
occipitalis minor.
Соединение между n. occipitalis minor и n. accessorius
A. carotis interna
__Os hyoideum
Вена, отводящая кровь от глубоких отделов лица
—A. carotis externa
— N. laryngeus superior
(ramus internus)
Plexus cervicalis-
Ansa cervicalis
N. accessorius
—A. thyreoidea superior
___M. constrictor pharyngis inferior
“Larinx
eN. laryngeus superior (ramus externus)
Vv. thyreoideae mediae
M. cricothyreoideus
V. jugularis interna
Glandula thyreoidea
A. carotis communis
А. и v. cervicales superficiales-
V. jugularis externa
Клетчатка, расположенная подг 2-м листком шейной фасции
___ Клетчатка
межапоневротического надгрудинного пространства
Arcus venosus juguli
Клетчатка, расположенная под 3-м листком шейной фасции
I	Clavicula Bulbus v. jugularis inferior
A. suprascapularis
Рис. 166. Сосудисто-нервный пучок шеи; голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Вид сбоку и спереди (3/4).
Второй, третий и четвертый листки шейной фасции и заключенные в них мышцы частично удалены. В области пироговского треугольника волокна подъязычно-язычной мышцы раздвинуты и показана язычная артерия.
198
Грудино-ключично-сосковал область
Рис. 167. Различия в уровнях деления общей сонной артерии на ее ветви и варианты взаимоотношений между наружной и внутренней сонными артериями (схема по материалам автора).
Рис. 168. Различия во взаимоотношениях между наружной и внутренней сонными артериями у бифуркации. Вид с латеральной стороны (схема по материалам автора).
Внутренняя сонная артерия относительно наружной располагается: а — снаружи; б — снаружи и сзади; в — сзади; г — сзади и снутри; 0 — снутри; е — спереди и снутри.
1 — общая сонная артерия; 2 — наружная сонная артерия; 3 — внутренняя сонная артерия.
поверхности грудино-ключично-сосковой мышцы поверх второй шейной фасции расположены наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и нервы шейного сплетения, иннервирующие кожу грудино-ключично-сосковой области, передней области шеи и часть кожи уха и лица. V. jugularis externa, иногда
довольно крупная, образуется от слияния v. auricularis posterior с ветвями от vv. occipitalis и retromandibularis. Весьма часто основными истоками вены являются v. retromandibularis и несколько реже v. facialis (рис. 163). Вена косо пересекает область и приблизительно на средине заднего края грудино-ключично-сосковой мыш-
Грудино-ключично-сосковая область
199
а
б
г
Рис. 169. Варианты взаимоотношений области бифуркации общей сонной артерии с венами в пределах сонного треугольника (схема по материалам автора).
а — бифуркация общей сонной артерии расположена выше вен; б — бифуркация прикрыта веной; в — бифуркация расположена ниже вен; г — бифуркация общей сонной артерии расположена между венами.
цы переходит в латеральную область шеи, где располагается сзади m. sternocleidomastoideus.
Ветви шейного сплетения в пределах средней трети заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы пробо
дают вторую шейную фасцию и веерообразно расходятся: верхние и нижние ветви п. transversus colli — вверх, вниз и поперек грудино-ключично-сосковой мышцы; п. auricularis magnus — вверх, приблизительно по направлению к переднему краю
200
Груд ино-ключично-сосковая область
Рис. 17U. Различия начала ветвей наружной сонной артерии (схема по материалам автора).
1 — общая сонная артерия; 2 — верхняя щитовидная артерия; 3 — верхняя гортанная артерия; 4 — язычная артерия; 5 — лицевая артерия; 6 — восходящая небная артерия; 7 — челюстная артерия; 8 — поверхностная височная артерия; 9—восходящая глоточная артерия; 10 — внутренняя сонная артерия; 11 — задняя ушная артерия; 12— затылочная артерия; 13 — наружная сонная артерия; 14 — шитоязычный ствол; 15 — язычнолицевой ствол.
мочки уха, не доходя которой делится на переднюю и заднюю ветви; n. occipitalis minor — вверх вдоль заднего края грудиноключично-сосковой мышцы.
В футляре, образованном второй фасцией шеи, располагается грудино-ключично-сосковая мышца, которая интимно связана с футляром посредством проникающих в мышцу фасциальных перегородок (рис. 164). На внутренней стенке футляра имеется ряд отверстий, через которые в мышцу проникают сосуды и ветвь добавочного нерва. Через внутреннюю стенку футляра просвечивают сухожилие лопаточно-подъязычной мышцы и расположенный позади нее сосудисто-нервный пучок шеи — внутренняя яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв, окутанные париетальным листком четвертой фасции и частично покрытые в нижнем своем отделе mm. sternohyoideus и sternothyreoideus, а также жировой клетчаткой, расположенной в слепом мешке позади грудино-ключично-сосковой мышцы (рис. 165).
В сосудисто-нервном пучке внутренняя яремная вена расположена латеральнее и поверхностнее, общая сонная артерия — медиальнее и глубже,
блуждающий нерв — между ними и сзади, а шейная петля — спереди и снаружи от них. В верхней трети области добавочный нерв, выйдя из-под заднего брюшка двубрюшной мышцы, направляется вниз и назад, косо пересекая наружную поверхность внутренней яремной вены (рис. 166).
Приблизительно на уровне верхнего края щитовидного хряща общая и внутренняя сонные артерии частично или полностью, а наружная сонная артерия полностью переходят в сонный треугольник.
Проецируется общая сонная артерия справа — от средины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному сочленению, слева — сверху та же точка, внизу — ямка между грудинной и ключичной ножками грудино-ключично-сосковой мышцы. Однако следует отметить, что в нижнем своем отделе артерия часто уклоняется в медиальную сторону от проекцйи, а вверху — кпереди и направляется тогда в сторону угла нижней челюсти.
Позади сосудисто-нервного пучка шеи под предпозвоночной фасцией располагается plexus cervicalis, образованный вен-
M. constrictor pharyngis superior
A. carotis externa A. auricularis posterior \
и.
201
N. accessorius
V. jugularis interna М. digastricus (venter posterior) \
styloglossus
N. glossopharyngeus \ A. palatina ascendens Ganglion submandibulare N. lingualis
Ductus submandibularis I	V. lingualis
/	/ N. hypoglossus
A. facialis
I M. masseter
l V. facialis
M. sternocleidomastoideus
M. longissimus capitis
Ramus ventralis C*
M. splenius capitis
Ramus ventralis C3
N. occipitalis minor
N. vagus
Plexus
cervicalis
Ramus
Ansa
ventralis C< cervicalis —
M. scalenus posterior
N. phrenicus
A. cervicalis ascendens
M. scalenus medius-
— A. sublingualis geniohyoideus < M. mylohyoideus —----------M. hyoglossus
-------->A. lingualis
-Os hyoideum Membrana thyreohyoidea _N. laryngeus superior __ (ramus internus) A. laryngea superior l.arinx (cartilago thyreoidea) _M. constrictor pharyngis inferior
__N. laryngeus superior __ (ramus externus) A. thyreoidea superior
—M. cricothyreoideus
Л. carotis communis
Клетчатка, расположенная под 5-м листком шейной фасции'
Plexus brachialis-
---- Glandula thyreoidea
A. cervicalis superficialis Клетчатка, расположенная под-2-м листком шейной фасции
M. omohyoideus (venter inferior)
A. transversa colli |
A. subclavia
A. suprascapularis
V. subclavia
N.
I \ \ \ A.
I	\ \ N. vagus
I	\ V. vertebralis
I V. brachiocephalica dextra Truncus thyreocervicalis phrenicus
thyreoidea inferior
M. scalenus anterior
Рис. 171. Сосудисто-нервный пучок шеи. Предлестничный и межлестиичный промежутки; голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Вид сбоку и спереди (3/4).
Удалены внутренняя яремная вена и пятый листок шейной фасции.
14 Атлас. Часть. I. Голова и шея.
202
Грудино-ключично-сосковая область
тральными ветвями Сл, С2, С3 и С4, которые, соединяясь друг с другом, образуют три петли, от которых начинаются длинные ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу, мышцы шеи и диафрагму (рис. 154, 160, 171, 172).
Вдоль заднемедиальной поверхности общей и внутренней сонных артерий в толще или под пятой шейной фаспией на длинных мышцах головы и шеи располагается truncus sympathicus (рис. 154, 160, 161, 172, 174). Он состоит приблизительно в 2/3 случаев из четырех узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего или звездчатого) и в */3 случаев — из трех (И. А. Агеенко). Ganglion cervicale superius — постоянный, веретенообразной формы, длиной 2 см, иногда до 10 см, располагается на длинной мышце головы на уровне поперечных отростков II—III— IV шейных позвонков позади внутренней сонной артерии. От узла отходят многочисленные ветви к сосудам головы (пп. caroticus internus и carotici externi), образующие на них сплетения (plexus carotici internus, externus, communis и сплетения на их ветвях), ветви к блуждающему (постоянные), языкоглоточному и редко к подъязычному нервам. Кроме того, от узла отходят ветви к глотке, гортани, ш. dilatator pupillae и n. cardiacus cervicalis superior.
Ganglion cervicale medium — непостоянный, разнообразной формы, располагается на длинной мышце шеи на уровне VI шейного позвонка непосредственно у дуги нижней щитовидной артерии, по отношению к которой узел чаще лежит выше. От узла отходят n. cardiacus cervicalis medius и иногда ansa subclavia.
Ganglion cervicale intermedium — непостоянный, располагается на передней поверхности позвоночной артерии на уровне VII шейного позвонка. От узла отходят подключичная петля и ветви (две и больше), охватывающие позвоночную артерию и связывающие узел со звездчатым или нижним шейным узлом. Средний и промежуточный шейные узлы отдают сердцу наибольшее количество ветвей. Последние располагаются позади общей сонной артерии и сзади и спереди подключичной артерии.
Ganglion cervicale inferius самостоятель
но встречается приблизительно в т/4 случаев. Чаще же он сливается с первым грудным узлом и называется тогда ganglion stellatum, или cervicothoracicum. Форма узла неправильная — паукообразная или полулунная, или в виде двух утолщений, соединенных перешейком. Располагается узел косо, чаще всего на уровне головки I ребра, позади позвоночной и частично подключичной артерий. Ниже и несколько спереди узла располагается купол плевры, латерально от него truncus costocervicalis, латерально и спереди truncus thyreocervi-calis, спереди и медиальнее левого звездчатого узла проходит ductus thoracicus. От узла отходят п. vertebralis, п. cardiacus cervicalis inferior (преимущественно снабжающий аорту), rr. communicantes, а также ветви к артериям, образующие plexus subclavius, vertebralis и другие сплетения на более мелких сосудах (И. А. Агеенко, С. И. Елизаровский).
В нижнем отделе грудино-ключично-сосковой области располагаются важные в практическом отношении межмышечные промежутки.
Предлестничный промежуток (spatium antescalenum) представляет собой щель, узкую вверху и более широкую внизу. Он ограничен спереди и снаружи заднемедиальной поверхностью грудино-ключично-сосковой и лопаточно-подъязычной мышц, сзади — передней поверхностью передней лестничной мышцы. В промежутке располагаются луковица внутренней яремной вены и подключичная вена. Сливаясь, они образуют венозный угол, в который или в одну из указанных выше вен впадает наружная яремная вена. Медиальнее внутренней яремной вены лежат блуждающий нерв и общая сонная артерия; позади вены, между листками или под пятой шейной фасцией, пересекая переднюю лестничную мышцу сверху вниз и снаружи внутрь, идут n. phrenicus и рядом и медиальнее его — восходящая шейная артерия. Поперек передней лестничной мышцы, впереди диафрагмального нерва в боковую область шеи проходят аа. supra-scapularis и cervicalis superficialis (рис. 154, 171).
Лестничн о-п озвоночный промежуток (spatium scalenovertebrale)
accessonu
eniohyoideus
ion
Ganglion stellatum
A. transversa colli
A. subclavia
—M. constrictor pharyngis medius
Truncus sympathies-(ramus interganglionans)
M. scalenus posterior-
Ti uncus costocervicalis
Plexus brachialis —
M. scalenus medius
V. vertebralis —
Rami communicantes
A. vertebralis —
M. mylohyoideus
—Os hyoideum
_N. laryngeus superior (ramus internus)
>N. laryngeus superior
(ramus externus)
M. constrictor
- pharyngis inferior Cornu superius
Larynx (cartilago thyreoidea)
етви симпатического ствола и блуждающего нерва — к щитовидной железе || N. cardiacus cervicalis
F" superior
 .Glandula thyreoidea
«.Ganglion cervicale medium laryngeus recurrens Glandulae parathyreoideae superior и inferior
—N. cardiacus cervicalis medius
Клетчатка, расположенная под /	/	/	/
2-м листком шейной фасции /	/	/	/
М. omohyoideus (venter inferior)	/	/	/
Клетчатка, расположенная под	/ /
3-м листком шейной фасции	/Costa I
A. suprascapularis
Соединительные ветви между gangl cervicale superius и rami ventrales C2
Plexus cervicalis
\	\ V. brachiocephalica dextra
i \ A. thyreoidea inferior
II Ansa subclavia Truncus thyreocervicalis
N. phrenicus thoracica interna
Ganglion cervicale M. digastricus (venter poste
N. glossopharyngeus
\ Plexus pharyngeus
\	\ M. styloglossus
\	\	\ M.. constrictor pharyngis superior
k \ \	\	\ M. masseter	« ..
\ \ \	\	\	|	A. hnguahs
\ \ \	\	\	1	/ N. lingualis
N. laryngeus
N. hypoglossus \ N. vagus \	\
superius \	\	\
Cupula pleurae
Рис. 172. Щитовидная и паращитовидные железы. Подключичная артерия и ее ветви. Шейное и плечевое сплетения. Блуждающий нерв и шейный симпатический ствол; голова запрокинута и повернута в противоположную сторону. Вид сбоку и спереди (3/4).
То же, что на рис. 171. Кроме того, удалена общая сонная артерия и ее ветви; щитовидная железа отведена вперед.
204
Грудино-ключично-сосковая область
Рис. 173. Различия начала ветвей подключичной артерии (схема по материалам автора).
1 — плечеголовной ствол; 2 — общая сонная артерия; 3 — нижняя щитовидная артерия; 4 — позвоночная артерия; 5 — восходящая шейная артерия; в — поверхностная шейная артерия; 7 — поперечная артерия шеи; 8 — плечевое сплетение; 9 — подключичная артерия; 10 — надлопаточная артерия; 11 — реберно-шейный ствол; 12 — верхняя межреберная артерия; 13 — внутренняя грудная артерия; 14 — глубокая шейная артерия; 15 — щито-шейный ствол.
располагается между передней лестничной мышцей снаружи, телами позвонков и длинной мышцей шеи — снутри, куполом плевры — снизу и предпозвоночной фасцией — спереди. Промежуток выполнен жировой клетчаткой, в которой лежат медиальный отдел подключичной артерии с отходящими от нее ветвями, средний, промежуточный и звездчатый симпати
ческие узлы, позвоночная .вена и слева дуга грудного лимфатического протока.
Правая подключичная артерия начинается от задненаружного отдела плечеголовного ствола и направляется вверх и наружу, дугой огибая сверху купол плевры и I ребро. Медиальный отдел артерии (до внутреннего края передней лестничной мышцы) прилегает с внутрен
Боковая область шеи
205
ней стороны к трахее, спереди и медиально к общей сонной артерии, спереди — к венозному углу, внутренней яремной и позвоночной венам, которые в свою очередь спереди закрыты грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и грудино-ключично-сосковой мышцами. Между венозным углом и артерией, пересекая последнюю поперек спереди, проходит блуждающий нерв, латеральнее его — диафрагмальный нерв, а между ними — подключичная петля. При этом блуждающий нерв располагается медиальнее щитошейного ствола, диафрагмальный — латеральнее, a ansa subclavia — у его основания с внутренней стороны (рис. 154, 171, 172). Сзади подключичной артерии идет правый возвратный гортанный нерв.
Слева вследствие начала подключичной артерии от дуги аорты топографические взаимоотношения несколько иные. Снутри, кроме трахеи, близко располагаются пищевод, левый возвратный гортанный нерв, спереди и медиально лежит левая общая сонная артерия, спереди — левые внутренняя яремная и плечеголовная вены. Блуждающий нерв, располагаясь между общей сонной артерией и внутренней яремной веной, не пересекает поперек левую подключичную артерию, а идет вдоль ее передней или передненаружной поверхности. Кроме того, слева проходит грудной проток, который в */4 всех случаев не соприкасается с подключичной артерией, располагаясь глубже и медиальнее ее восходящей части и выше, а затем спереди — горизонталь
ной части; приблизительно в половине случаев грудной проток прилегает или к восходящей, или только к горизонтальной части подключичной артерии (рис. 147) и в оставшейся */4 случаев прилегает и к восходящему, и к горизонтальному отделам артерии (Ю. Т. Коморовский).
От медиального отдела подключичной артерии начинаются позвоночная, внутренняя грудная артерия и щитошейный ствол. Наиболее кнутри, первой по порядку от верхней или верхнезадней поверхности подключичной артерии, отходит a. vertebralis. Она идет вверх и проникает в foramen transversarium VI шейного позвонка. У медиального края передней лестничной мышцы от передневерхней или передней поверхности подключичной артерии начинается truncus thyreocervicalis, который вскоре делится на аа. thyreoidea inferior, cervicalis ascendens, cervicalis superficialis и suprascapularis (рис. 173). От передней или нижнепередней поверхности подключичной артерии отходит a. thoracica interna.
Шейная часть грудного протока начинается на уровне верхней апертуры грудной клетки и располагается здесь у левого края пищевода, кзади и медиальнее левой подключичной артерии (рис. 147). Отсюда проток позади обшей сонной артерии, блуждающего нерва и внутренней яремной вены направляется вверх латерально и вперед, огибает дугой сверху подключичную артерию и впадает обычно или в левую внутреннюю яремную вену, или в венозный угол.
БОКОВАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ
Regio colli lateralis (рис. 162—166, 171—174)
Границы: спереди — задний край грудино-ключично-сосковой мышцы, сзади — передненаружный край трапециевидной мышцы, снизу — ключица. Лопаточно-подъязычной мышцей область делится на два треугольника: trigonum omoclaviculare, или fossa supraclavicularis major, и trigonum omotrapezoideum.
Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке расположены мелкие сосуды, нервы и заключенная в поверхностную фасцию platysma, покрывающая переднюю часть области (рис. 162). Под поверхностной фасцией лежат наружная яремная вена с расположенными около нее поверхностными шейными лимфа
206
Боковая область шеи
тическими узлами и ветви шейного сплетения. Последние проникают сюда из глубоких слоев, прободая на тех или иных уровнях вторую шейную фасцию. Nn. auricularis magnus и transversus colli вскоре покидают пределы области, nn. supracla-viculares anteriores, medii и posteriores направляются вниз и иннервируют как кожу боковой области шеи, так и кожу соседних дельтовидной и подключичной областей. N. occipitalis minor идет вверх вдоль заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы (рис. 163).
Вторая шейная фасция представлена одним листком, под которым расположены поверхностные шейные артерия и вена, небольшой отрезок наружной яремной вены, слой жировой клетчатки, ветви шейного сплетения и добавочный нерв. Последний направляется сверху вниз и спереди назад и скрывается под трапециевидной мышцей, проецируясь приблизительно по линии, проходящей от точки между верхней и средней третями заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы к точке между нижней и средней третями передненаружного края трапециевидной мышцы.
Третья шейная фасция вместе с включенной в нее лопаточно-подъязычной мышцей ограничивает сверху и спереди следующий обильный слой жировой клетчатки, лежащий на пятой фасции. В этом слое находятся лимфатические узлы, надлопаточные артерия и вена, начальный отрезок поверхностной шейной артерии.
Выше лопаточно-подъязычной мышцы за второй шейной фасцией и клетчаткой сразу следует пятая шейная фасция. Под ней располагаются клетчатка, мышцы (mm. scaleni anterior, medius и posterior, m. levator scapulae), а в нижнем отделе области, соответствующем trigonum omocla viculare, — сосудисто-нервный пучок, состоящий из подключичной вены, артерии и плечевого сплетения.
Подключичная вена, огибая сверху I ребро, лежит между задней поверхностью ключицы и передним краем передней лестничной мышцы. Латеральнее ребра вена располагается позади ключицы, ниже и медиальнее подключичной артерии и переходит в подмышечную область.
Подключичная артерия и плечевое сплетение проникают в боковую область шеи через межлестничный промежуток (spatium interscalenum), представляющий собой треугольную щель, расширяющуюся книзу. Образуют промежуток передняя и средняя лестничные мышцы, которые прикрепляются к I ребру, передняя мышца к tuberculum m. scaleni ante-rioris, а средняя — позади и кнаружи от передней. В боковой области шеи подключичная артерия располагается спереди, ниже и медиальнее плечевого сплетения. В меж-лестничпом промежутке находится средний отдел подключичной артерии, от которого отходит truncus costocervicalis, делящийся на a. cervicalis profunda и a. inter-costalis suprema. Глубокая шейная артерия направляется к промежутку между поперечным отростком VII шейного позвонка и I ребром и через него проникает в заднюю область шеи. Верхняя межреберная артерия направляется назад и вниз спереди от шеек I и II ребер и отдает первую и вторую межреберные артерии. Третий латеральный отдел подключичной артерии находится кнаружи от передней лестничной мышцы. Минуя I ребро, артерия направляется вниз и латерально и на уровне средины ключицы уходит в подмышечную область. От латерального отдела артерии отходит a. transversa colli, которая между ветвями плечевого сплетения направляется назад, где кровоснабжает преимущественно мышцы спины и шеи.
Плечевое сплетение (plexus brachialis) состоит из вентральных ветвей четырех нижних шейных нервов (С5—С8) й первого грудного (Th!), образующих три ствола надключичной части сплетения. Truncus superior образуют ветви С5 и С6, truncus medius — С7, truncus inferior — С8 и Th!. Конвергируя, стволы направляются латерально и вниз и сходятся над ключицей, располагаясь сзади, выше и латеральнее подключичной артерии. От надключичной части плечевого сплетения отходят нервы, иннервирующие мышцы плечевого пояса. N. dorsalis scapulae совместно с a. scapularis descendens, ветвью поперечной артерии шеи направляется к mm. levator scapulae и rhomboidei; n. suprascapularis, сопровождаемый одноименной
Боковая область шеи
207
Ramus ventralis C,2
sternocleidomastoideus

Ramus ventralis C3
Ramus ventralis C<
Ramus ventralis Cs
M. scalenus medius N. dorsalis scapulae Ramus ventralis Сб“
Ramus ventralis C7----
Rami communicantes------
Ramus ventralis Co______
Ganglion stellatum
Truncus superior —
Truncus medius
Truncus inferior
N. suprascapularis
M. omohyoideus
Ж*!
M. trapezius
Clavicula /
Л subclavia
A. palatina ascendens
М. styloglossus
V facialis
A. facialis
M. rnxlohyoideus
M. constrictor pharyngis medius
M constrictor pharyngis inferior
R. communicans cum
M. crico-arytenoideus lateralis
Isthmus gl. thyreoideae
-N. vertebralis
• Columna vertebralis
N. laryngeus recurrens
N. cardiacus cervicalis
A. thyreoidea ima
-Межапоневротическое надгрудинное пространство
vagus
A. carotis communis
A. subclaxia
Pleura
Рис. 174. Позвоночная артерия. Плечевое сплетение и звездчатый узел; голова запрокинута и повернута в противоположную сторону. Вид сбоку и спереди (3/4).
Частично удалены поперечине отростки шейных позвонков и обнажена позвоночная артерия, удалены подключичная, общая сонная артерия и щитовидная железа, обнажена верхушка легкого.
208
Задняя область шеи
артерией, идет к mm. supra- и infraspinatus; n. subclavius — к одноименной мышце; n. thoracicus longus к m. serratus anterior. Ниже ключицы каждый ствол плечевого сплетения делится на две ветви, соединения
которых образуют fasciculus lateralis, posterior и medialis, образующие подключичную часть сплетения, из которой уже формируются нервы верхней конечности.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ
Regio colli posterior (рис. 175—179)
Границы: сверху — верхняя выйная линия и наружный затылочный бугор; снизу — линия, проходящая через акромиальные отростки и остистый отросток VII шейного позвонка; с боков — латеральные края трапециевидной мышцы.
Кожа толстая, плотная, содержит большое количество потовых желез. Фиброзными тяжами, пронизывающими подкожножировую клетчатку, кожа связана со второй шейной фасцией и поэтому не берется в складку.
В подкожной жировой клетчатке располагаются вены, артерии и нервы. Последние являются дорсальными ветвями шейных нервов.
Вторая шейная фасция образует влагалище для трапециевидной мышцы. Под ее наружным листком в верхнем отделе области расположены большой затылочный нерв и затылочные артерия и вена. Проекция точки выхода затылочной артерии из мышц в 3/4 случаев располагается на средине линии inion — asterion (В. П. Голев).
Мышцы области расположены в четыре слоя. В первом слое лежит трапециевидная мышца. Под ней находится слой клетчатки, содержащий в некоторых местах жир. Второй слой составляют окутанные фасцией mm. splenius capitis и cervicis, levator scapulae и расположенные внизу поверх ременных мышц mm. rhomboideus minor и serratus posterior superior. Под мышцами лежит клетчатка, под которой расположены мышцы третьего слоя: mm. semispinalis capitis, longissimus capitis и cervicis. Под третьим слоем мышц расположен слой жировой клетчатки, покрытый сзади апоневротической пластинкой, при
крепляющейся к остистым и поперечным отросткам позвонков, lig. nuchae и к затылочной кости. В клетчатке лежат глубокие шейные артерия и вена (рис. 177).
Четвертый слой мышц ниже II шейного позвонка составляют: mm. semispinalis cervicis, multifidus, rotatores и interspinales. Выше II шейного позвонка мышцы образуют важный в практическом отношении треугольник, ограниченный с медиальной стороны m. rectus capitis posterior major, сверху и латерально — m. obliquus capitis superior и снизу и латерально — m. obliquus capitis inferior. Дном треугольника являются латеральная часть arcus posterior I шейного позвонка и membrana atlanto-occipitalis posterior. В пределах треугольника располагаются позвоночная артерия, венозное сплетение и подзатылочный нерв.
Позвоночная apiep и я проникает в foramen transversarium VI шейного позвонка и, переходя из отверстия в отверстие, идет вверх. Выше II шейного позвонка артерия отклоняется в латеральную сторону и, пройдя через foramen transversarium атланта, направляется по sulcus arteriae vertebralis назад и медиально. Обогнув massa lateralis атланта, артерия проникает через заднюю атланто-затылочную мембрану и твердую мозговую оболочку в позвоночный канал, а затем через foramen magnum в полость черепа. В области sulcus arteriae vertebralis атланта над позвоночной артерией часто располагаются костные навесы, а иногда артерия замыкается в костное кольцо. Расстояние между позвоночными артериями у задней дуги атланта равно в среднем 30—35 мм (при колебаниях от 19 до 43 мм), что необ-
Задняя область шеи
209
Ветви п. occipitalis tertius
N. occipitalis tertius
N occipitalis minor,
M. trapezius
Rami dorsales-nervi cervicales
A. occipitalis у occipitalis
N. occipitalis major
Подкожные вены
2-й листок шейной фасции
Lig. nuchae
-—Ветви n. occipitalis minor
Рис. 175. Подкожная клетчатка, трапециевидная мышца, сосуды и нервы задней области шеи. Вид сзади (3/4).
Справа удалена кожа, слева — кожа, подкожная клетчатка и частично второй листок шейной фасции.
Подкожная жировая клетчатка
ходи мо учитывать при резекции задней дуги (И. М. Григоровский, И. С. Кудрин).
Венозное сплетение (plexus venosus suboccipitalis), являющееся частью plexus venosi vertebrates externi posterior, состоит из двух отделов: верхнего, располо
женного между затылочной костью и атлантом, и нижнего, лежащего между атлантом и II шейным позвонком (рис. 178, 179).
Сплетение окружает вертикальную и горизонтальную кривизну позвоночной
210
Задняя область tueu
N. occipitalis major A. occipitalis
V. occipitalis
Клетчатка, расположенная под m. trapezius и 2-м листком шейной фасции
Lig. nuchae
AL sternocleidomastoideus
M. splenius capitis
AL semispinalis capitis occipitalis major
AL splenius
M. longissimus capitis
N. accessorius
M. trapezius
M. rhomboideus minor
. occipitalis tertius
M. levator scapulae
- AL splenius cervicis
Фасция полуостистой мышцы головы
Клетчатка, расположенная ----под m. splenius capitis
Rami dorsales nervi cervicales serratus posterior superior
Рис. 176. Фасции, мышцы, сосуды и нервы задней области шеи. Вид сзади (3/4).
Справа удалены трапециевидная и ременная мышцы, слева — трапециевидная.


артерии. Через v. emissaria condyloidea сплетение связано с синусами твердой мозговой оболочки (рис. 17, 36), посредством анастомозов — с plexus venosi vertebrates interni, v. occipitalis и венозным сплетением, лежащим позади сосцевидного отростка. Из вен сплетения берут
свои истоки V. vertebralis и v. cervicalis profunda. Первая из них имеет вверху вид пещеристого сплетения, окружающего артерию и постепенно формирующегося в вену, которая покидает канал совместно с артерией и реже через foramen transver-sarium VII шейного позвонка. Глубокая
М. rectus capitis posterior major
Соединение между a. occipitalis и a. cervicalis profunda М. obliquus capitis superior \
A. occipitalis \	\
V. occipitalis
Соединение между v. occipitalis и v. ceivicalis profunda
М. obliquus
М. splenius capitis
occipitalis tertius
Ramus spinalis a. vertebralis
Rami dorsales nervi cervicales
M. scalenus posterior
V cervicalis profunda J
A. cervicalis profunda / Ji <

Задняя область шеи
N. occipitalis major
| M. rectus capitis posterior minor
I	Фасция, покрывающая глубокий
/ слой клетчатки
Глубокий слой задней обл<
М. semispinalis cervicis
Lig. nuchae
211
Рис. 177. Глубокий слой мышц, клетчатка, сосуды и нервы задней области шеи. Вид сзади (3/4).
То же, что на рис. 176. Кроме того, удалена с обеих сторон полу остистая мышца головы, а слева — глубокий слой клетчатки.
шейная вена, располагаясь латерально от одноименной артерии, идет вниз, откуда направляется кпереди под поперечный отросток VII шейного позвонка и затем вливается в позвоночную или плечеголовную вену.
Первый шейный нерв расположен над задней дугой атланта ниже позвоночной артерии. Его дорсальная ветвь, или п. suboccipitalis, иннервирует mm. recti capitis posteriores major и minor, mm. ob-iiqui capitis superior и inferior. Дорсальная
212
Задняя область шеи
Atlas (arcus posterior) Plexus venosus suboccipitalis
A. vertebralis	1
Squama occipitalis
I	Dura mater spinalis
/	/ A. vertebralis
A. occipitalis
N. suboccipitalis
М. sternocleidomastoideu
М. splenius capilis
М. longissimus capitis
Соединение между v. occipitalis и plexu venosi vertebrales externi posterior
Ganglion spinale
Ramus ventralis
I
s
Plexus venosi vertebrales externi posterior
— N. occipitalis major
-Axis
Articulatio intervertebralis
“Vertebra cervicalis III Processus spinosus
—-------—Vertebra cervicalis IV
----M. scalenus medius
M. scalenus posterior-------—
1 0
I-------Vertebra cervicalis V
V. cervicalis profunda.
A. cervicalis profunda______
Vertebra cervicalis VI
—A. cervicalis profunda
Mm.
interspinales cervicis
Vertebra prominens
Vertebra thoracica I
Рис. 178. Шейные позвонки, позвоночная артерия и задние наружные позвоночные венозные сплетения задней области шеи. Вид сзади (3/4).
Справа удалены все мышцы до позвоночного столба .и отпрепарирована позвоночная артерия, слева отпрепарированы венозные сплетения.
ветвь второго шейного нерва, или n. occipitalis major, появляется между задней дугой атланта и II шейным позвонком, огибает снизу нижнюю косую мышцу головы, идет вверх и прободает m. semispinalis capitis, а затем m. trapezius. Дальше нерв направляется в затылочную область,
где делится на ветви. N. occipitalis tertius и другие гг. dorsales, направляясь из глубины на поверхность, прободают mm. semispinalis capitis и trapezius, а тыльные ветви четвертого — восьмого шейных нервов — также сухожилия mm. splenius и rhomboi-deus.
Задняя область шеи
213
Foramen transversanum
Radix dorsalis
Foramen intervertebrale
Vertebra thoracica I
Plexus venosi-vertebrales externi posterior
Atlas (processus transversus)
Ganglion spinale
Medulla spinalis (pars cervicalis)
I A. .vertebralis
Plexus venosi vertebrales interni posterior Plexus venosus suboccipitalis I
N. suboccipitalis \	\
A. vertebralis
A. occipitalis \
Lig. denticulatum
Рис. 179. Шейный отдел спинного мозга, спинномозговые нервы и позвоночная артерия. Вид сзади (3/4).
Удалены дужки позвонков и вскрыт позвоночный канал, справа вскрыта твердая мозговая оболочка спинного мозга.
Затылочные артерия и вена располагаются в верхнелатеральном отделе области, где они, выйдя из-под ременной мышцы, прободают сухожилие ш. trapezius и уходят в затылочную область.
После удаления остистых отростков и дуг позвонков вскрывается шейный отдел
позвоночного канала, содержащий спинной мозг, его оболочки, сосуды и нервы (рис. 179).
Между надкостницей позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой располагается эпидуральное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой и plexus
214
Задняя область шеи
venosi vertebrates interni anterior и posterior. Кровь от сплетения оттекает по межпозвоночным венам в vv. vertebrates.
Dura mater spinalis образует вокруг спинного мозга плотный мешок, фиксированный к стенкам позвоночного канала связками и отростками твердой мозговой оболочки, окутывающими корешки nn. spinales. Под твердой мозговой оболочкой расположено субдуральное пространство (cavum subdurale), ограниченное изнутри arachnoidea spinalis. Последняя лишена сосудов и нервов. Между паутинной и мягкой оболочками расположено подпаутинное пространство (cavum subarachnoidale), которое вверху сообщается с подпаутинным пространством головного мозга, а через apertura mediana ventriculi quarti (foramen Magendi) — с желудочками мозга и c canalis centralis спинного мозга. Во всех этих пространствах циркулирует цереброспинальная жидкость. Lig. denticula-tum делит подпаутинное пространство на два отдела: передний, в котором располагаются вентральные корешки (radix ven-tralis), и задний, в котором располагаются чувствительные, тыльные корешки (radix dorsalis). В свою очередь задний отдел пространства сагиттальной перегородкой, идущей от спинного мозга к твердой мозговой оболочке, делится на правую и левую половины.
Pia mater spinalis непосредственно покрывает спинной мозг и содержит многочисленные сосуды и нервное сплетение, состоящее в основном из симпатических волокон.
Pars cervicalis спинного мозга начинается на уровне верхнего края атланта. В пределах четырех—пяти нижних шейных позвонков образуется верхнее веретенообразное утолщение спинного мозга intumescentia cervicalis, соответствующее корешкам нервов верхней конечности. От шейной части спинного мозга отходит восемь вентральных и восемь тыльных корешков, которые направляются кнаружи, располагаясь в общем футляре твердой мозговой оболочки.
В межпозвоночном отверстии тыльный корешок утолщается, образуя ganglion spinale. Латеральнее ганглия корешки сливаются и образуют короткий n. spinalis, который тотчас делится на г. ven-tralis и г. dorsalis.
Артериальное кровоснабжение спинного мозга осуществляется аа. spina-les anterior и posterior и rr. spinales позвоночной артерии.
Венозная кровь оттекает через vv. spinales во внутреннее венозное позвоночное сплетение.
Лимфа оттекает по периваскулярным пространствам.