Атлас топографической анатомии человека. Часть 2. Грудь, живот, таз - Золотко Ю.Л.

Автор: Золотко Ю.Л.

Теги: анатомия

Год: 1967

Похожие

Атлас топографической анатомии человека. Часть 1. Голова и шея

Атлас топографической анатомии человека. Часть 3. Верхняя и нижняя конечности

Атлас топографической анатомии человека. Часть III. Верхняя и нижняя конечности

Атлас нормальной анатомии человека. Том 2

Текст

ю.л. золотко
АТЛАС
ТОПО ГРАФ ИНЕСКОЙ
АНАТОМИИ
ЧЕЛОВЕКА
ЧАСТЬ
II
ГРУДЬ ЖИВОТ ТАЗ
ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА»
УИ о с к в а • 19 6 7
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава I. ГРУДЬ ................................................... 5
Общие данные ................................................ 5
Поверхностные слои груди .................................... 7
Область молочной железы .................................. 13
Подключичная область....................................... 17
Подмышечная область ...................................... 20
Лопаточная область ........................................ 31
Подлопаточная область .................................... 42
Грудная клетка ............................................. 42
Диафрагма .................................................. 52
Грудная полость ............................................ 56
Средостение............................................... 56
Общие данные.............................................. 56
Переднее средостение ..................................... 67
Общие данные.............................................. 67
Вилочковая железа ........................................ 67
Плечеголовные и верхняя полая вены ....................... 69
Околосердечная сумка и сердце............................. 72
Околосердечная сумка ................................... 72
Сердце .......?........................................ 79
Аорта .................................................... 98
Плевра .................................................... 106
Трахея, бронхи, легкие .................................... 112
Трахея и бронхи.......................................’ 112
Легкие................................................ 116
Заднее средостение ........................................ 129
Общие данные............................................... 129
Пищевод.................................................... 129
Непарная вена ............................................. 134
Грудной проток ............................................ 138
Глава II. ЖИВОТ ........................... 143
Общие данные ..............................................
Переднебоковая стенка живота ..............................
Поясничная область ........................................
Полость живота ............................................
Общие данные.............................................
Брюшная полость ....•....................................
Органы брюшной полости ..................................
Печень и желчные пути ................................
Желудок ..............................................
Селезенка ............................................
Поджелудочная железа .................................
Двенадцатиперстная кишка..............................
Тощая и подвздошная кишки..........................
143
146
161
168
168
169
176 7
176
198
204
205
208
209
Толстая кишка ......................................... 215
Забрюшинное пространство ................................. 221
Почки .................................................. 224
Мочеточники ........................................ 230
Надпочечники ....................................... 232
Брюшная аорта....................................... 233
Нижняя полая вена................................... 234
Париетальные лимфатические узлы забрюшинного пространства 235
Нервы забрюшинного пространства .................... 236
Глава III. ТАЗ ............................................... 239
Общие данные ............................................ 239
Отделы полости малого таза............................... 239
Органы мужского таза .................................... 246
Прямая кишка ........................................ 246
Мочевой пузырь ....................................... 250
Промежностная область .................................. 251
Область заднего прохода.................................. 252
Мочеполовая область мужчины ............................. 252
Органы женского таза .................................... 261
Прямая кишка ......................................... 261
Матка, маточные трубы и яичники ...................... 264
Влагалище............................................. 271
Мочеполовая область женщины.............................. 272
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Верхняя граница, отделяющая грудь
от шеи, идет спереди по верхнему краю
рукоятки грудины, ключице и акромиаль-
но-ключичному сочленению, от которого
она направляется назад, к остистому от-
ростку VII шейного позвонка. От верхней
конечности грудь отграничивает линия,
идущая от ключицы по дельтовидно-груд-
ной борозде, затем через точки, где к плечу
подходят большая грудная мышца и широ-
кая мышца спины, и дальше вдоль заднего
края дельтовидной мышцы (рис. 1).
Нижняя граница груди направляется от
мечевидного отростка по краю реберной
дуги до X ребра, через концы XI—XII
ребер, по нижнему краю XII ребра до
остистого отростка XII грудного позвонка.
Следует иметь в виду, что указанные гра-
ницы груди лишь частично отражают ис-
тинное положение грудной полости, так
как верхушки легких выступают в область
шеи, а органы верхнего отдела брюшной
полости, лежащие под куполом диафрагмы,
далеко вдаются вверх в грудную клетку
и располагаются выше нижней границы
груди.
Грудь (thorax) состоит из поверхност-
ных слоев, грудной клетки и грудной по-
лости с расположенными в ней органами.
Условными вертикальными линиями, иду-
щими вниз из середины подмышечных впа-
дин, грудь делится на передний и задний
отделы.
Изучение поверхностных слоев груди
ведется по областям. В переднем отделе
груди выделяют парные подключичные и
подмышечные области и области молочной
железы, в заднем отделе, или на спине, —
лопаточные и подлопаточные области (см.
рис. 1).
Костно-мышечные ориенти-
ры и линии груди (рис. 2). На пе-
редней поверхности груди хорошо прощу-
пываются рукоятка грудины, ее яремная
вырезка, грудино-ключичное сочленение,
соединение рукоятки с телом грудины (ап-
gulus sterni), тело грудины и мечевидный
отросток. У верхнебоковых краев рукоятки
грудины видны ключицы, а непосредствен-
но под ними — подключичные ямки, в глу-
бине которых можно прощупать клюво-
видный отросток лопатки. Латерально и
вниз подключичные ямки переходят в sulci
deltoideopectorales. Ниже ключиц прощу-
пываются ребра и межреберные промежут-
ки, а внизу — реберная дуга. У мускули-
стых людей хорошо видны контуры боль-
ших грудных мышц, а в латеральных отде-
лах — нижние зубцы передних зубчатых
мышц. У женщин между III и VII ребрами
6
Общие данные
Рис. 1. Области груди и спины и границы между ними.
расположены молочные железы, у мужчин
в области четвертого межреберья располо-
жен грудной сосок. Слева, в пятом меж-
реберье, на 2 см кнутри от среднеключичной
линии определяется сердечный толчок.
Со стороны спины видны контуры лопа-
ток, ниже которых пальпируются VII—XII
ребра.
Кроме указанных выше ориентиров, на
груди проводят ряд условых вертикальных
линий, облегчающих описание топографии
органов грудной и брюшной полостей в
норме и при патологии. Спереди такими
линиями являются: linea mediana anterior,
идущая вдоль середины грудины; linea
sternalis, проводимая по краю грудины; li-
nea parasternalis, проходящая посередине
между грудинной и среднеключичной ли-
нией; linea medioclavicularis, идущая через
середину ключицы; lineae axillares ante-
rior, media и posterior, проводимые на бо-
ковой поверхности груди от передней и
задней стенок и середины подмышечной
впадины.
На спине проводят следующие линии:
linea scapularis, проходящую через нижний
угол лопатки; linea paravertebralis, прово-
димую посередине между позвоночной и
лопаточной линией; linea vertebralis, иду-
щую по поперечным отросткам позвонков;
linea mediana posterior, проходящую через
остистые отростки позвонков.
Форма груди индивидуально из-
менчива и зависит от пола, возраста и тело-
сложения. Известны две крайние формы
строения грудной клетки: широкая и ко-
роткая, встречающаяся чаще при брахи-
морфном телосложении; узкая и длинная,
Поверхностные слои груди
7
Рис. 2. Линии груди и спины.
1 — linea axillaris posterior; 2 — linea axillaris media; 3 — linea axillaris anterior; 4 — linea medioclavicularis; 5 —
linea parastemalis; 6 — linea sternalis; 7 — linea mediana anterior; 8 — linea mediana posterior; 9 — linea vertebralis;
10 — linea paravertebralis; 11 — linea scapularis.
встречающаяся чаще при долихоморфном
телосложении (рис. 3). Для первой харак-
терна относительно большая окружность
груди, большая ширина грудины и меж-
реберных промежутков, больший подгру-
динный угол (до 120°), более горизонталь-
ное положение ребер и относительно мень-
ший сагиттальный диаметр верхнего отвер-
стия грудной клетки. Второй форме соот-
ветствуют относительно меньшие окруж-
ность груди и ширина грудины, меньший
подгрудинный угол (до 100°), более на-
клонное расположение ребер, относительно
больший сагиттальный диаметр верхнего
отверстия грудной клетки и хорошо выра-
женная надгрудинная ямка.
ПОВЕРХНОСТНЫЕ СЛОИ ГРУДИ
Кожа груди спереди почти вдвое тонь-
ше, чем сзади, подвижна, содержит по-
товые и сальные железы; у мужчин в
большей или меньшей степени покрыта
волосами.
Подкожная клетчатка выра-
жена индивидуально; спереди она более
рыхлая, чем сзади. В подкожной клетчатке
расположены сосуды и нервы, снабжаю-
щие ее и кожу (рис. 4—6).
8
Поверхностные слои груди
Рис. 3. Форма груди и грудной клетки.
1 и 3 — узкая и длинная; 2 и 4 — широкая и короткая.
Поверхностные слои груди
9
Рис. 4. Подкожные сосуды и нервы груди. Вид спереди (1/3).
Справа удалена кожа, а в верхней части груди — подкожная клетчатка до собственной фасции, отпрепарированы
подкожные вены; слева полностью удалена кожа с подкожной клетчаткой до собственной фасции, отпрепарированы
артерии и нервы.
Поверхностная фасция на передней по-
верхности груди образует влагалище
для platysma и капсулу для молочной
железы.
Вены подкожной клетчатки груди об-
разуют крупнопетлистую сеть, из которой
кровь оттекает в подмышечные, подклю-
чичные, внутренние грудные и межребер-
ные вены, т. е. в систему верхней полой
вены. Внизу подкожные вены груди ана-
стомозируют с подкожной венозной сетью
передней брюшной стенки, вены которой
связаны с системой нижней полой вены, а
через vv. paraumbilicales — с системой во-
ротной вены.
Артерии подкожной клетчатки и ко-
жи груди проникают из более глубоких
слоев и происходят преимущественно из
10
Поверхностные слои груди
R. cutaneus lateralia
Рис. 5. Подкожные сосуды и нервы спины. Вид сзади (х/8).
Справа удалена только кожа, слева — подкожная клетчатка до собственной фасции.
аа. thoracica interna, intercostales, transversa
colli, thoracoacromialis, thoracica lateralis,
thoracodorsalis и circumflexa scapulae. В соб-
ственно дерме артерии образуют глубокую
и поверхностную артериальные сети.
Лимфатические сосуды под-
кожной клетчатки и кожи груди направ-
ляются в основном в nodi lymphatici axil-
lares. Ряд отводящих лимфатических сосу-
дов подключичной области и некоторые
сосуды медиальной части лопаточной об-
ласти и области позвоночника впадают в
нижние глубокие шейные узлы. Отдельные
лимфатические сосуды груди и спины пере-
11
R. cutaneus lateralis abdominalis
Fascia axillaris
Nn. intercostobrachiales
Rr. cutanel laterales
pectorales
- M. pectoralls major
— V. thoraclca lateralis
Rr. mammarli laterales
-M. serratus anterior
Vv. thoracoeplgastricae
I
M. latissimus dorsi
M. obliquus externus abdominis
Рис. 6. Подкожные сосуды и нервы боковой поверхности груди (2/,).
Подкожная клетчатка удалена до собственной фасции.
ходят на противоположную сторону (М. Е.
Налинцев, рис. 7, 8)1.
Кожу и подкожную клетчатку груди
иннервируют вверху nn. supracla-
1 Рис. 7 и 8 составлены на основании данных
работы М. Е. Налинцева.
viculares и нижние ветви n. transversus
colli (ветви шейного сплетения); ниже их —
rr. cutanei anteriores и laterales межребер-
ных нервов (Thn—Thvii). Кожу и подкож-
ную клетчатку спины снабжают rr. cuta-
nei laterales и mediates, происходящие из
rr. dorsales грудных нервов (Thi—Thjx).
12
Поверхностные слои груди
Рис. 7. Поверхностные лимфатические сосуды груди и живота (по
М. Е. Налинцеву).
Справа удалена подмышечная фасция и отпрепарированы подмышечные лимфатические
узлы.
Область молочной железы
13
Лимфатические сосуды
области, направляющиеся в nodi
lymphatic! ingulnales
Рис. 8. Поверхностные лимфатические сосуды кожи спины (по М. Е. Налинцеву).
ОБЛАСТЬ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Regio mammalis
(рис. 1, 9—13)
Лимфатические сосуды
лопаточной и подлопаточной
областей, идущие в
nodi lymphatic! axlllares
Границы области: вверху —
III ребро, внизу — VII ребро, медиально —
передняя срединная линия, латерально —
средняя подмышечная линия.
Кожа тонкая и подвижная. В середине
молочной железы возвышается сосок (pa-
pilla), окруженный участком пигментиро-
ванной кожи, называемым areola mammae.
Подкожная жировая клет-
чатка спереди от молочной железы наи-
более толстая. Она пронизана соединитель-
нотканными перегородками, идущими от
14
Область молочной железы
Nn. supraclavlculares
Platysma
Fascia superficialls
1
A. thoraclca lateralis —T
(rami tnatnmaril laterales) 1
М. pectoralis
major
R. cutaneus
~ anterior
pectoralis
Ductus lactlferl
Papilla mammae
Glandule areolaris
Areola mammae
Подкожные вены
- Mamma
Rr. perforantes
(rr. mammarli)
Glandula
mammaria
Lobl и lobull
glandulae
mammarlae
Sinus lactiferl
Подкожисжировая
клетчатка
Lobl glandulae mamtnariae, i
покрытые поверхностной
фасцией -
Рис. 9. Молочная железа, артерии и вены молочной железы. Вид справа, спереди (х/в).
В правом нижненаружном квадранте железы удалена только кожа; в верхненаружном квадранте удаленв
подкожная клетчатка до поверхностей фасции (капсулы железы); в верхнемедиальном квадранте вскрыта
капсула железы и отпрепарированы доли железы. Выше молочной железы до ключицы в медиальном отделе
груди мягкие ткани удалены до собственной фасции груди, в латеральном — до поверхностной фасции.
кожи к поверхностной фасции и образую-
щими ячейки для подкожной клетчатки.
В клетчатке расположены тонкие артерии,
сеть подкожных вен, иногда просвечиваю-
щая через кожу, и кожные нервы (rami
mammarii mediales и laterales), которые
происходят из передних и латеральных кож-
ных ветвей межреберных нервов (рис. 9).
Поверхностная фасция охва-
тывает молочную железу со всех сторон
Область молочной железы
15
Отводящие лимфатические сосуды, направляющиеся
в верхушечные подмышечные и нижние
глубокие шейные лимфатические узлы
V. subclavia
Truncus subclavlus
Nod! lymphaticl
axillares apicales
A. axillaris
Nodi lymphaticl
axillares centrales
N. medlanus
Nodi lymphaticl cervlcales
profundi Inferlores
V. jugularis interna
Nodi lymphatic! axillares
pectorales
А. и v. thoraclcae laterales
Отводящие лимфатические
сосуды, направляющиеся
в подмышечные
лимфатические узлы
Mamma (покрыта поверхностной фасцией)
Nodi lymphaticl
axillares lateralea
Nodi lymphaticl
axillares subscapulares
А. и v. thoracodorsales
Отводящие лимфатические сосуды,
направляющиеся в окологрудинные
лимфатические узлы
Рис. 10. Лимфатические сосуды и узлы подмышечной впадины. Лимфатические сосу-
ды молочной железы (1/в,в).
Удалены: поверхностные мягкие ткани до капсулы молочной железы, медиальные ключицы и мягкие
ткани подключичной и подмышечной областей, боковой области шеи и нижней части грудино-ключично-
сосковой области до обнажения сосудисто-нервных пучков и лимфатических узлов.
16
Область молочной железы
и образует для нее капсулу. От капсулы
внутрь между долями железы отходят фас-
циальные перегородки. Соединительноткан-
ными тяжами капсула связана с кожей,
а вверху прикрепляется к ключице и тем
самым фиксирует железу.
Молочная железа (mamma) рас-
полагается между III ребром вверху и VI
или VII ребром внизу, грудинной или око-
логрудинной линией с медиальной сторо-
ны и передней подмышечной линией с лате-
ральной. Молочные железы изменчивы по
форме и величине и часто бывают асим-
метричны.
Освобожденная от подкожной и внутри-
капсулярной жировой клетчатки и кап-
сулы железа (glandula mammalia) пред-
ставляется в виде 15—20 радиально рас-
положенных гроздевидных долек (lobiglan-
dulae mammariae). Каждая доля имеет
проток (ductus lactiferus), который у осно-
вания соска расширяется в sinus lactiferus,
затем вновь суживается и совместно с со-
седним протоком или самостоятельно от-
крывается на соске отверстием (porus lacti-
ferus) (см. рис. 9).
Позади капсулы молочной железы на-
ходится слой рыхлой клетчатки, в которой
иногда имеется слизистая сумка. Глубже
располагается собственная фасция груди,
покрывающая большую грудную и перед-
нюю зубчатую мышцы.
Молочную железу кровоснабжа-
ю т с медиальной стороны rr. mammarii,
происходящие от rr. perforantes внутренней
грудной артерии, с латеральной — гг.
mammarii laterales из a. thoracica lateralis.
Артерии молочной железы, направляясь к
соску, анастомозируют друг с другом.
Венозная кровь от молочной железы
оттекает как по венам, сопровождаю-
щим артерии, так и через подкожную ве-
нозную сеть.
Лимфа от молочной железы оттекает
в нескольких направлениях, имеющих важ-
ное практическое значение вследствие воз-
можности распространения по этим путям
метастазов при раке молочной железы (рис.
10). Основным таким направлением явля-
ется отток лимфы в узлы подмышечной
впадины. От наружного отдела железы 2—3
отводящих лимфатических сосуда идут
вдоль нижнелатерального края большой
грудной мышцы и впадают в nodi lymphatici
axillares centrales. Под латеральным краем
большой грудной мышцы, на передней зуб-
чатой мышце, лежат 2—4 nodi lymphatici
axillares pectorales, в которых прерываются
эти сосуды и которые раньше, чем другие
узлы, являются очагами метастазирования
рака. Из центральных подмышечных узлов
лимфа оттекает в nodi lymphatici axillares
apicales, а от них — в нижние глубокие
шейные лимфатические узлы или в подклю-
чичный ствол.
От заднего отдела железы 2—3 отводя-
щих лимфатических сосуда направляются
вверх, прободают большую грудную мышцу
и fascia clavipectoralis и впадают непосред-
ственно в nodi lymphatici axillares apicales.
Отдельные лимфатические сосуды, минуя
верхушечные узлы, могут впадать сразу в
нижние глубокие шейные узлы.
От медиальных отделов молочной железы
лимфатические сосуды проникают на уров-
не парастернальной линии через большую
грудную мышцу и межреберные промежут-
ки и впадают в nodi lymphatici paraster-
nales, лежащие по ходу внутренних груд-
ных сосудов.
От окологрудинных узлов лимфа по 1—3
лимфатическим сосудам оттекает слева ча-
ще всего в левый подключичный ствол и в
дугу грудного протока, реже — к бли-
жайшему узлу поперечной цепи глубоких
шейных узлов (узел Труазье). Справа лим-
фа оттекает чаще всего в правый подклю-
чичный ствол, реже — в правый яремный
ствол, правый лимфатический проток или,
не выходя из верхнего грудного отверстия,
в передние правые медиастинальные лимфа-
тические узлы, расположенные вдоль пра-
вой плечеголовной и верхней полой вены
(Д. А. Жданов). По межреберным лимфати-
ческим сосудам окологрудинные узлы ана-
стомозируют с nodi lymphatici intercostales
и mediastinales posteriores, расположенными
в межреберных промежутках, с боков и
спереди от позвоночника (возможность воз-
никновения метастазов в телах позвонков
при раке молочной железы). С другой сто-
роны, окологрудинные лимфатические узлы
соединены с nodi lymphatici mediastinales
anteriores, а через них — с трахеальными,
трахеобронхиальными, бронхонульмональ-
ными и легочными лимфатическими узла-
Подключичная область
17
ми (возможность возникновения метаста-
зов в легких). Лимфатические сосуды ниж-
немедиальной части железы связаны с лим-
фатическими сосудами париетальной плев-
ры, диафрагмы, поддиафрагмального про-
странства и с сосудами предбрюшинной
клетчатки эпигастральной области.
Лимфатические сосуды обеих грудных
желез соединяются между собой как через
кожную лимфатическую сеть, с которой
лимфатические сосуды молочной железы
широко анастомозируют, так и через связи
между окологрудинными лимфатическими
узлами обеих сторон.
Иннервируют молочную железу
rr. mammarii laterales из боковых грудных
кожных ветвей II—VII межреберных нер-
вов и rr. mammarii mediates из передних
грудных кожных ветвей III—V межребер-
ных нервов. Нервы, подходящие к железе,
образуют на ее задней поверхности сплете-
ние, состоящее из петель многоугольной
формы. От этого сплетения в толщу молоч-
ной железы отходят веточки, образующие
внутри железы второе — внутриорганное —
сплетение, от которого отходят нервы к
молочным ходам, долькам железы и сосу-
дам (В. К. Пивоварова).
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio infraclavicularis
(рис. 1, 4, 7, 9—13, 17—21, 31, 48—50)
Границы области: вверху — ключи-
ца, внизу — III ребро, медиально — пе-
редняя срединная линия, латерально —
передний край дельтовидной мышцы.
Кожа тонкая, подвижная, легко бе-
рется в складку. В подкожной клетчатке
расположены platysma, мелкие кожные ар-
терии и вены, ветви надключичных нервов
и передние и латеральные кожные ветви
межреберных нервов (рис. 11).
Поверхностный листок (fascia pec-
toralis) образует влагалище для боль-
шой грудной мышцы и на границах обла-
сти переходит в фасции соседних областей.
Между передним краем дельтовидной мыш-
цы и верхненаружным краем большой груд-
ной мышцы располагается дельтовидно-
грудная борозда (sulcus deltoideopectoralis),
переходящая медиально и вверх в trigo-
num deltoideopectorale. В борозде прохо-
дит V. cephalica. Достигнув треугольника,
вена направляется назад и, прободая клю-
чично-грудную фасцию, вливается в под-
мышечную вену (см. рис. 11, 12).
Большая грудная мышца на-
чинается тремя частями (pars clavicularis,
pars sternocostalis и pars abdominalis). Во-
локна мышцы конвергируют латерально
и переходят в плоское сухожилие, кото-
рое прикрепляется к crista tuberculi ma-
joris.
Между большой грудной мышцей и на-
ходящейся под ней ключично-грудной фас-
цией располагается клетчатка, особенно хо-
рошо выраженная вверху у ключицы. По
ходу сосудов и нервов, прободающих клю-
чично-грудную фасцию, эта клетчатка
сообщается с клетчаткой подмышечной'
впадины.
Ключично-грудная фасция
(fascia clavipectoralis) по своему строению
и плотности напоминает апоневроз и явля-
ется последним слоем области. Фасция на-
тянута между клювовидным отростком ло-
йатки, ключицей и ребрами, а латераль-
но вплетается в подмышечную фасцию. В
листках фасции, как в футляре, заклю-
чены малая грудная и подключичная
мышцы, образующие второй слой мышц об-
ласти.
Артерии (rr. pectorates от a. thoraco-
acromialis, ветби боковой грудной, межребер-
ных и внутренней грудной артерий) про-
никают в мышцы с задней поверхности,
прободая влагалища мышц и ключично-
грудную фасцию. Артерии сопровождают
одноименные вены. Лимфа от мышц отте-
кает в грудные и верхушечные подмышеч-
ные лимфатические узлы и в окологрудин-
ные лимфатические узлы. Иннерви-
руют грудные мышцы nn. perforates me-
dialis и lateralis. _. . _
’ Пензенская Обл
18
Подключичная область
R. cutaneus anterior pectoralis
Sulcus deltoideopectoralls
Fascia pectoralis —-
M. pectoralis major
(pars sternocostalis)
Rr. mammaril laterales из
a. thoracica lateralis
R. cutaneus lateralis
pectoralis
R. cutaneus lateralis pectoralis
M. obllquus externus abdominis
M. pectoralis major
(pars abdominalis)
Rr. perforantes из
a. thoraclca Interna
Nn. supraclavlculares
M. pectoralis major (pars clavlcularis)
M. deltoldeus
Рис. 11. Подключичная область и область молочной железы. Большая
грудная мышца. Вид справа, спереди (х/в).
Удалены кожа» подкожная клетчатка, platysma и медиальная часть поверхностного листка
собственной фасции груди.
Подключичная область
19
М. intercostalis externus
Clavicula
Fascia clavipectoralis
Costa 11
A. thoraco-acromialls
R. deltoideus
M. deltoideus
V. cephalica
Fascia pectoralls
R. pectoralis lateralis
А. и v. thoraco-acromiales
(rr. pectorales)
R. pectoralis medialis
M. pectoralis major
M. pectoralis minor

A. thoracica
lateralis
M. serratus
anterior
Internus
M. intercostalis
(покрыта снаружи membrana
iniercostalis externa)
M. obllquus externus abdominis
Rr. perforantes из a. thoracica Interna
Рис. 12. Подключичная область и область молочной железы. Сосуды и нер-
вы большой грудной мышцы; ключично-грудная фасция и заключенная в
нее малая грудная мышца. Вид справа, спереди (1/а).
То же, что на рис. 11. Кроме того, после удаления медиальных отделов большой грудной
мышцы последняя отведена в латеральную сторону. Наружная косая мышца живота, передняя
зубчатая и межреберные мышцы покрыты фасцией.
20
Подмышечная область
В количестве 2—4 они начинаются от
плечевого сплетения: верхние — выше или
позади ключицы, нижние — ниже ключицы
в пределах области и идут в своем боль-
шинстве совместно с ветвями a. thoraco-
acromialis. Образуя постоянные связи друг
с другом и очень часто с подключичным
нервом, медиальный и латеральный груд-
ные нервы вступают в мышцы со стороны
их задней поверхности, причем часть вет-
вей к большой грудной мышце сначала
проходит сквозь малую грудную мышцу.
Подключичную мышцу иннервирует n. sub-
clavius. Последний начинается от плечевого
сплетения и, образуя постоянную связь с
диафрагмальным нервом, направляется
(иногда двумя стволами) к мышце (К. А. Гри-
горович).
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio axillaris
(рис. 1, 6, 7, 10, 13—22, 28-31, 48—50)
Границы (при отведенной руке): спе-
реди — нижний край большой грудной
мышцы; сзади — нижний край широкой
мышцы спины и большой круглой мышцы;
медиально — условная линия, проведенная
на грудной клетке между указанными мыш-
цами в том месте, где они отходят от гру-
ди; латерально — линия, соединяющая эти
же мышцы на медиальной поверхности
плеча.
Кожа тонкая, подвижная, покрыта
волосами, содержит потовые, сальные и
апокриновые железы. В подкожной клет-
чатке располагаются мелкие вены, арте-
рии, лимфатические сосуды и кожные нер-
вы (рис. 14).
Подмышечная фасция (fascia
axillaris) плотная по периферии и более
рыхлая в центре вследствие проходящих
через нее мелких сосудов и нервов, имеет
куполообразное втяжение, обусловленное
вплетением в нее ключично-грудной фас-
ции (рис. 15).
После удаления фасции открывается под-
мышечная впадина, представляющая со-
бой при отведенной руке четырехгранную
пирамиду с основанием, обращенным кна-
ружи и книзу, и вершиной, направленной
вверх и внутрь и расположенной у клю-
чицы и I ребра.
Стенки подмышечной впадины образуют:
переднюю—большая и малая грудные мыш-
цы и ключично-грудная фасция; заднюю —
подлопаточная мышца, широкая мышца
спины и большая круглая мышца с покры-
вающими их фасциями; медиальную — пе-
редняя зубчатая мышца и боковая поверх-
ность грудной клетки до уровня IV ребра;
латеральную — медиальные поверхности
плечевой кости, клюво-плечевой мышцы
и короткой головки двуглавой мышцы
плеча.
На переднюю стенку подмышечной впади-
ны проецируются три треугольника: верхне-
медиальный — ключично-грудной треуголь-
ник (trigonum clavipectorale), располагаю-
щийся между ключицей и верхнемедиаль-
ным краем малой грудной мышцы; сред-
ний — грудной треугольник (trigonum рес-
torale), находящийся позади малой грудной
мышцы, и наружно — латеральный — под-
грудной треугольник (trigonum subpecto-
rale), лежащий между нижнелатеральными
краями большой и малой грудных мышц
(рис. 16, 17).
На задней стенке подмышечной впадины
имеются четырехстороннее и трехстороннее
отверстия, пропускающие сосуды и нервы
(см. рис. 17, 28). Четырехстороннее отвер-
стие (foramen quadrilaterum) расположено
латерально и ограничено сверху подлопа-
точной и малой круглой мышцами, снизу —
большой круглой мышцей, с латеральной
стороны — хирургической шейкой плече-
вой кости, с медиальной — длинной го-
ловкой трехглавой мышцы плеча. Трех-
стороннее отверстие (foramen trilaterum)
расположено медиальнее и несколько ниже
от первого.
Его образуют: сверху — подлопаточная
и малая круглая мышцы, снизу — боль-
шая круглая мышца, с латеральной сторо-
ны — длинная головка трехглавой мышцы
плеча.
Подмышечная область
21
М. subclavius
М. pectoralis minor
A. axillaris
Fasciculus lateralis plexus brachialis
N. musculocutaneus
M. deltoideus
A
M. pectoralis major
N. intercostobrachialis
thoracicus longus
Fascia clavipectoralis
А. и v. thoracicae laterales
M. pectoralis minor
M. serratus anterior
R. cutaneus lateralis
Rr. perlorantes
M. intercostalls internus
M. obliquus externus abdominis
M. rectus abdominis
V cephalica
N. medianus
V.
Рис. 13. Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, прилегающий
сзади к подключичной области. Вид справа, спереди (*/2).
То нее, что на рис. 12. Кроме того, частично удалены малая групдая мышца, ключично-
грудная фасция и жировая клетчатка подмышечной впадины, прикрывающая спереди сосу-
дисто-нервный пучок. Фасции, покрывающие переднюю зубчатую мышцу, наружную косую
мышцу живота и меж реберные мышцы, удалены. Влагалище прямой мышцы живота вскрыто.
22
Подмышечная область
Рис. 14. Клетчатка и подкожные сосуды подмышечной области. Вид справа,
снизу (»/10).
Рука отведена в сторону. Удалена только кожа.
Содержимым подмышечной впадины яв-
ляются сосудисто-нервный пучок, лимфа-
тические узлы и жировая клетчатка.
Сосудисто-нервный пучок
(подмышечные артерия и вена и плечевое
сплетение) проникает в подмышечную впа-
дину из боковой области шеи между клю-
чицей и I ребром (см. рис. 16—18, 30).
В подмышечной области сосудисто-нервный
пучок расположен у внутреннезаднего края
клюво-плечевой мышцы и на кожу прое-
цируется на границе передней и сред-
ней трети ширины подмышечной впадины
(Ж. Лисфранк) или на уровне переднего
края роста волос (Н. И. Пирогов).
Топография сосудисто-нервного пучка
различна на отдельных уровнях подмы-
шечной впадины. В trigonum clavi-
pectorale ниже, медиальнее и спере-
ди от подмышечной артерии располагается
v. axillaris. Прилегая непосредственно к под-
ключичной фасции (часть ключично-груд-
ной фасции), стенка вены фиксирована к
ней и не спадается при повреждении, что
может повлечь за собой опасную воздуш-
ную эмболию. Выше и кзади от подмышеч-
ной артерии располагается плечевое спле-
тение. От подмышечной артерии здесь от-
ходит a. thoracica suprema, ветвящаяся в
двух верхних межреберных промежутках.
Подмышечная область
23
Контуры сосудисто-нервного
Рис. 15. Подмышечная фасция, подкожные сосуды и нервы, прободающие под-
мышечную фасцию. Вид справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 14. Кроме того, подкожная жировая клетчатка удалена до подмышечной фасции.
В trigonum pectorale ниже и
медиальнее располагается подмышечная ве-
на, выше и латеральнее ее — артерия. Пле-
чевое сплетение на этом уровне делится
на три пучка: fasciculus lateralis — лежит
латеральнее и выше артерии, fasciculus
posterior — позади артерии и fasciculus
medialis — медиальнее и ниже артерии и
позади подмышечной вены. От подмышеч-
ной артерии здесь отходят a. thoraco-
acromialis и a. thoracica lateralis. Первая
огибает малую грудную мышцу с меди-
альной стороны и делится на rr. clavicu-
laris, pectorales, deltoideus, acromialis, ко-
торые, пройдя через ключично-грудную
фасцию, кровоснабжают грудные, подклю-
чичную и дельтовидную мышцы. Вторая
направляется вниз и вперед по передней
зубчатой мышце и кровоснабжает ее, окру-
жающую клетчатку и молочную железу.
Позади боковой грудной артерии по по-
верхности передней зубчатой мышцы вниз
идет п. thoracicus longus.
В trigonum subpectorale ни-
же, медиальнее и наиболее поверхностно
расположена подмышечная вена. Выше и
латеральнее ее лежит подмышечная арте-
рия, спереди от которой располагается
24
Подмышечная область
М. coracobrachiaih
Рис. 16. Сосуды и нервы подмышечной впадины и подгрудного треугольника. Вид
справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 15. Кроме того» удалены подмышечные фасция и клетчатка, отпрепарирован сосудисто-
нервный пучок.
п. medianus, латеральнее — n. musculocuta-
neus, сзади — nn. radialis и axillaris и
медиальнее и ниже — nn. ulnaris, cutaneus
antebrachii medialis и cutaneus brachii me-
dialis. Подмышечный нерв вместе с задней
окружающей плечо артерией покидает об-
ласть через четырехстороннее отверстие.
Под подмышечной фасцией, приблизитель-
но на границе средней и задней трети ши-
рины основания подмышечной впадины,
располагаются nn. intercostobrachiales,
являющиеся боковыми ветвями II и неред-
ко III межреберных нервов и вместе с
п. cutaneus brachii medialis принимающие
участие в иннервации кожи подмышечной
впадины и медиальной поверхности плеча.
Подмышечная артерия отдает здесь круп-
ную a. subscapularis, которая вскоре де-
лится на a. thoracodorsalis и a. circumflexa
scapulae. Первая из них с одноименным
нервом направляется вниз и снабжает под-
лопаточную, переднюю зубчатую и боль-
шую круглую мышцы и широкую мышцу
спины. Вторая через трехстороннее от-
верстие проникает в лопаточную область.
A. circumflexa humeri posterior отходит от
подмышечной артерии, направляется назад,
располагаясь латеральнее подмышечного
Подмышечная область
25
N. muaculocutaneus
A. thoraco-acromiaiis
Rr. perforates
M. pectoralis minor
M. pectoralis
N. medlanus
N- cutaneus
antebrachii
mediaiis
N. ulnar is
V. brachialis
N. radialis
A. thoracodorsalis
Nn. subscapulares
N. thoracicus longus
Клетчатка задней
предлопаточной щели
М. subscapularis
latissimus dorsi
N intercostobrachialis
Fasciculus mediaiis
plexus brachialis
M. serratus anterior
V. axiilaris
N thoracodorsalis
Radix lateralis n. median!
A. circumllexa humeri anterior
Radix medialis n. median!
M. coracobrachial is
A. thoracica
iateraiis
Mm. intercostaies
extern!
N. cutaneus
brachii mediaiis
A. circumllexa humeri
posterior
N. axillaris
M. triceps brachii
(caput longum)
A. suoscapularis
M. teres major
A. circumllexa scapulae
Рис. 17. Сосуды и нервы подмышечной впадины, подгрудного и грудного треугольников. Вид
справа, снизу (9/10).
То же, что на рис. 16. Кроме того, рассечена и отведена вверх и в стороны большая грудная мышца, приподняты
клюво-плечевая и малая грудная мышцы. Вены подмышечной впадины удалены.
нерва, и совместно с ним проникает в
четырехстороннее отверстие, а затем оги-
бает сзади хирургическую шейку плеча,
кровоснабжая плечевой сустав и дельто-
видную мышцу. A. circumflexa humeri an-
terior, также являясь ветвью a. axillaris,
огибает шейку плечевой кости спереди.
Па передней поверхности подлопаточной
мышцы располагаются nn. subscapularis и
thoracodorsalis, происходящие из плече-
вого сплетения, а иногда из n. axillaris.
Первый из них иннервирует подлопаточ-
ную и большую круглую мышцы, второй —
широкую мышцу спины.
26
M.
M= trapezius-------
Plexus cervicalis —
M. levator scspulae
M. scalenus medius
N. accessorius
N. dorsalis scapuiae —
M. siernocleidomastoideus
N. phrenicus
V. jugularis interna
N. subclavius
Plexus brachialis
Clavicuia
N. thoracicus longus
scalenus posterior - -
- M. subclavius
-M. scalenus anterior
N.
l- V. subclavia
M.
Rr. pectorales medialis
н lateralis
suprasca pularis-------
transverse colli----
supraspinatus-------И
M. serratus anterior -
M. omohyoideus--------—
Lig. transversum --------
scapulae
Fossa supraspinata
Spina scapulae - -
А и v. supra sc apul ares -----j
M. infraspinatus —
Fossa infraspinata //’3
N. axillaris, идущий Jr J*
через четырехстороннее —
отверстие
—Fascxulus posterior
plexus brachialis
S' V axillaris
A. Ihoraco acromialis
IF—W- -Fasciculus lateralis
plexus brachialis
r—M.
M.
pectoralis minor
subscapu laris
axillaris
N. musculocutaneus
М. triceps brachii - V
М. teres minor
A. subsea pularis
N. radialis
A. circumflexa humeri posterior
M. coracobrachialis
Humerus
M. deltoideus
Рис. 1Ъ. Сосуды и нерпы подмышечной впадины, лопаточной н подключичной областей. Вид
справа, сбоку и сверху (3/8).
С боковой области шеи, дельтовидной, подключичной и лопаточной областей удалены кожа, подкожная клетчатка
и собственная фасция. Ключица вычленена в акромиально-ключичном суставе и с прикрепляющимися к ней мыш-
цами отведена кпереди. Акромиальный отросток и верхний конец плечевой кости удалены, а прикрепляющиеся к
ним мышцы отведены в стороны. Отпрепарированы сосуды и нервы.
Подмышечная область
27
Рис. 19. Варианты деления подмышечной артерии на ветви (схема, по материалам автора).
1 — a. axillaris; 2 — a. circumflexa humeri anterior; 3 — a. circumflexa humeri posterior; 4 — rr. subscapulares; 5 — a.
thoracoacromial is; 6 — r. deltoideus; 7 — r. acromialis; 8 — a. thoracica suprema; 9 — rr. pectorales; 10 — a. thoracica
lateralis; 11 — a. subscapularis; 12 — a. thoracodorsalis; 13 — a. circumflexa scapulae; 14 — a. profunda brachii; 15 — a.
suprascapularis; 16 — a. collateralis ulnaris superior; 17 — a. transversa colli.
28
Подмышечная область
Клетчатка, расположенная под третьим
А. и v. suprascapulares
М. omohyoideus
N. suprascapularis
Подтрапециевидная
клетчатка
М. trapezius
М. supra splnatus
M. serratus
anterior
Spina
scapulae
листком шейной фасции
Клетчатка подмышечной ямки
f Clavicula
L subclavlus
Fasciculus posterior plexus
f brachialis
V. cephalica
Fasciculus lateralis plexus
brachialis
Fasciculus mediaiis plexus
brachialis
A. axillaris
V. axillaris
\ Costall
Заднее предлопаточное
клетчаточное пространство
Цереднее предлопаточное
клетчаточное пространство
infraspinatus
Mm. Intercostales
M. rhomboldeus major
Рис. 20. Вид подмышечной впадины, подключичной и лопаточной областей на са-
гиттальном распиле, сделанном медиальнее клювовидного отростка лопатки через
латеральный край II ребра. Вид справа, снаружи (1/Ь1).
В лимфатические узлы под-
мыт е ч н ой впадины оттекает лим-
фа от верхней конечности, от значительной
части грудной клетки и от поверхностных
слоев верхней части передней брюшной
стенки (см. рис. 4, 10). Подмышечные узлы
располагаются в рыхлой жировой клет-
чатке и отделены от сосудисто-нервного
пучка его влагалищем.
Среди nodi lymphatici axillares выделяют
пять групп. В середине основания под-
мышечной впадины располагаются 1—10
(в среднем 3) nodi lymphatici axillares cent-
rales. Часть этих узлов может располагать-
ся поверхностнее подмышечной фасции под
подкожной клетчаткой. В центральные уз-
лы впадают поверхностные лимфатические
сосуды верхней конечности, груди, спины
и молочной железы.
Латеральнее центральных узлов вдоль
медиальной поверхности сосудисто-нерв-
ного пучка под нижним краем большой груд-
ной мышцы лежат 3—7 nodi lymphatici
axillares laterales, принимающие лимфу от
верхней конечности. На задней стенке под-
мышечной впадины вдоль подлопаточных
сосудов располагаются 2—12 nodi lympha-
tici axillares subscapulares. В них впадают
Подмышечная область
29
Клетчатка поддельтовидного пространства
Клетчатка надостной ямки
А. н л. suprascapulares
М. supraspinatus
Клетчатка подостной
ямки \
Clavicula
М. deltoideus
Llg. coracoclavlculare
Processus coracoideus
Spina scapulae
Fasciculus posterior
plexus brachlalis
M. infraspinatus
Fasciculus lateralis
plexus brachlalis
A. axillaris
V. axillaris
M. pectoralis major
\ Fasciculus medialis
plexus brachlalis
M. subscapularls
Клетчатка
подмышечной
впадины
M. pectoralis
minor
' Клетчатка заднего предлолатомного
пространства
Поверхностная клетчатка
подостной ямки
Рис. 21. Вид подмышечной впадины, подключичной и лопаточной областей на са-
гиттальном распиле, сделанном через клювовидный отросток лопатки. Вид справа,
снаружи (Vbi)-
лимфатические сосуды лопаточной и под-
лопаточной областей, плечевого сустава и
часть сосудов задней области шеи. На ме-
диальной и передней стенках подмышечной
впадины до уровня верхнего края малой
грудной мышцы вдоль a. thoracica lateralis
лежат от 5 до 19 nodi lymphatici axillares
pectorales, принимающие лимфу от молоч-
ной железы, грудных мышц и от покровов
переднебоковой поверхности груди и верх-
ней части живота. У вершины подмышеч-
ной впадины в trigonum clavipectorale, соот-
ветственно первому и второму межребе-
рьям, вдоль сосудисто-нервного пучка ле-
жат 1—9 nodi lymphatici axillares apicales.
В эти лимфатические узлы оттекает лимфа
от всех предыдущих групп узлов, а также
от большой и малой грудных мышц и мо-
лочной железы. От узлов подмышечной
впадины лимфа оттекает по truncus sub-
clavius. Последний слева в половине слу-
чаев вливается в грудной проток, а в дру-
гой половине — самостоятельно в левый
венозный угол или левую подключичную
вену. Справа в 4/s всех случаев подключич-
ный ствол одним, редко двумя устьями
самостоятельно впадает в вены правого
венозного угла и в г/5 случаев сливается с
яремным стволом, образуя ductus lympha-
ticus dexter (Д. А. Жданов).
30
Подмышечная область
М. biceps brachii (caput longum)
Caviias glenoldalis
Articulatio humeri \
M. delioideus
M. supraspinatus
M. infraspinatus
M. teres minor X
Fascia
N. cuianeus brachii
N cutaneiis antebrachii
\ N. ulnaris
V. axillaris
M. triceps brachii (caput longum)
Рис. 22. Вид подмышечной впадины на сагиттальном распиле, сделанном на уровне плече-
вого сустава при несколько отведенной в сторону руке. Вид справа, снаружи C/i.t)*
Головка плечевой кости из суставной сумки удалена.
Промежутки между сосудисто-нервным
пучком и стенками подмышечной ямы вы-
полнены клетчаткой. Последняя мо-
жет быть объектом хирургических вмеша-
тельств: во-первых, она удаляется вместе
с расположенными в ней лимфатическими
узлами и сосудами при операциях по по-
воду рака молочной железы, во-вторых,
при операциях по поводу развивающихся
в ней нагноительных процессов (флегмон,
аденофлегмон, абсцессов и т. д.). При ра-
нениях и травмах в клетчатке подмышеч-
Лопаточная область
31
ной впадины могут образовываться гема-
томы. С другой стороны, практический ин-
терес представляют контакты клетчатки
подмышечной ямы с соседними клетчаточ-
ными пространствами, так как гной (кровь)
может распространяться в соседние обла-
сти и образовывать затеки (В. Ф. Войно-
Ясенецкий).
Клетчатка подмышечной впадины широ-
ко сообщается с клетчаткой соседних обла-
стей как по ходу сосудисто-нервных пуч-
ков области, так и путем непосредствен-
ного перехода в клетчатку соседних обла-
стей (см. рис. 12, 13, 16—18, 20—22, 48—
50). По ходу подмышечных, а затем под-
ключичных артерии и вены и плечевого
сплетения клетчатка подмышечной впа-
дины связана с клетчаткой боковой обла-
сти шеи и клетчаткой предлестничного и
межлестничного промежутков. Вниз и ла-
терально вдоль плечевых сосудов и сре-
динного и локтевого нервов клетчатка под-
мышечной впадины связана с клетчаткой
передней области плеча, по ходу лучевого
нерва и глубокой артерии плеча — с клет-
чаткой задней области плеча. Через четы-
рехстороннее и трехстороннее отверстия,
расположенные в задней стенке подмышеч-
ной впадины, по ходу задней окружающей
плечо артерии, подмышечного нерва и
окружающей лопатку артерии клетчатка
подмышечной впадины соединяется с клет-
чаткой поддельтовидного пространства,
задней поверхности лопаточной области и
клетчаткой, лежащей под широкой мышцей
спины. Клетчатка подмышечной впадины
у задней стенки непосредственно переходит
в клетчатку, расположенную между под-
лопаточной мышцей сзади и передней зуб-
чатой мышцей спереди. Вдоль ветвей а.
thoracoacromialis, n. pectoralis mediaiis и
v. cephalica, прободающих ключично-груд-
ную фасцию, клетчатка вершины подмы-
шечной впадины сообщается с клетчаткой,
расположенной под большой грудной мыш-
цей, а также с клетчаткой, находящейся в
фасциальных влагалищах малой и большой
грудных мышц.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio scapularis
(рис. 1, 5, 8, 23—31, 48—50)
Границы: сверху — линия, соеди-
няющая плечевой отросток лопатки с ости-
стым отростком VII шейного позвонка;
снизу—горизонтальная линия, проведенная
через нижний угол лопатки; медиально—
позвоночная линия; латерально—задний
край дельтовидной мышцы и средняя под-
мышечная линия (см. рис. 1).
Кожа толстая, подвижная, берется в
складку. В подкожной клетчатке распола-
гаются подкожная венозная сеть и кож-
ные артериальные ветви. Глубже, поверх
собственной фасции, лежат латеральные
кожные ветви от гг. dorsales грудных нер-
вов (см. рис. 5).
Собственная фасция состоит из
поверхностного и глубокого листков (рис.
23—25). Поверхностный листок образует
фасциальное влагалище для трапециевид-
ной мышцы и широкой мышцы спины.
М. trapezius только частью своих волокон
покрывает верхнемедиальный отдел области
и прикрепляется к лопаточной ости и пле-
чевому отростку лопатки. М. latissimus
dorsi в основном лежит в regio infrasca-
pularis и только верхние отделы мышцы
покрывают нижний угол лопатки. Под
трапециевидной мышцей располагается
слой рыхлой клетчатки, содержащий в не-
которых участках жир. В этом же слое в
области лопаточной ости часто имеется
синовиальная сумка.
Глубокий листок собственной фасции,
прикрепляясь к краям лопатки и лопаточ-
ной ости, совместно с надостной и подост-
ной ямами лопатки образует надостное и
подостное костно-фиброзные вместилища,
в которых располагаются мышцы, сосуды,
нервы и клетчатка (рис. 26—28). На этом
участке фасция прочная и может содержать
32
Лопаточная область
Рис. 23. Лопаточная и подлопаточная области после удаления кожи и подкожной
клетчатки до собственной фасции. Вид справа, сзади (а/8).
сухожильные волокна. В надостном
и подостном вместилищах не-
посредственно под фасцией располагаются
тонкий слой клетчатки и мышцы. М. supra-
spinatus начинается в надостной яме и,
пройдя ниже плечевого отростка лопатки
и обогнув плечевой сустав сверху, при-
крепляется к капсуле плечевого сустава и к
верхней площадке большого бугра плече-
вой кости. М. infraspinatus начинается в
Лопаточная область
33
Рис.
24. Поверхностные мышцы лопаточной и подлопаточной об-
ластей. Вид справа, сзади (2/5).
Удалены кожа, подкожная клетчатка
фасции над широкой мышцей спины,
мышцами.
и поверхностный листок собственной
трапециевидной и большой круглой
34
Лопаточная область
Поверхностная пластинка собственной фасцни
М. levator scapulae (просвечивает через фасцию)
/Мт. rhomboide i major и minor
I (просаечивают через фасцию)
I I Angulus superior
• / Margo mediaiis
/ Fascia
supraspinala
Spina scapulae
М. deitoideus
/f \ M. triceps brachii
/ (caput longum)
К Ветан a. circumflexae
scapulae
i Fascia infraspinata
M. teres major
Angulus inferior
serratus anterior
M.
M.
M.
latissimus dorsi
iliocostalis thoracis
H----- Mm. intercostales externi
t
— Costa
— Rr. dorsales
(rr. cutanei laterales)
M. serratus posterior inferior
M. obhquus internus abdominis
Рис. 25. Лопаточная и подлопаточная области после удаления тра-
пециевидной мышцы и широкой мышцы спины. Надостная и подост-
ная фасции. Вид справа, сзади (2/в).
Лопаточная область
35
M. rhomboideus minor
I. trapezius
M. ievator scapulae
A transversa colli (ramus superficialis)
Fascia supraspinata
Клетчатка, расположенная под надостной фасцией
М. supraspinatus
Spina scapulae
Fascia infraspinata
M. infraspinatus
teres minor
M. deltoideus
М. rhomboideus major
M.
it muscularis к m. trapezius от Cm —Civ
Клетчатка, расположенная под трапециевидной мышцей
serratus posterior inferior
obiiquus internus abdominis
Mm. intercostales externi
M. iliocostalis thoracis
M. longisslmus thoracis
Рис. 26. Глубокие мышцы лопаточной и подлопаточной областей. Надостное
и подостное костно-фиброзные вместилища. Вид справа, сзади (2/6).
Частично удалены трапециевидная и дельтовидная мышцы, широкая мышца спины и глубокая
пластинка собственной фасции; вскрыты надостная и подостная фасции.
N. axillaris и
a circumflexa
humeri posterior
M. triceps brachii
(caput longum)
Ветвь a. circumflexae
scapulae
M. teres major
Фасция, расположенная между
подостной и малой круглой мышцами
М. serratus anterior
Фасция, покрывающая переднюю
зубчатую мышцу
Мо latissimus dorsi
36
Лопаточная область
М. rhomboideus major
М. rhomboideus minor
N. axillaris
Fascia Infraspinata
M. teres major
M. latissimus dorsi
M. serratus anterior
Фасция, покрывающая спереди
большую ромбовидную мышцу
М. longissimus thoracis
М. iliocostalis thoracis
Rr. dorsales (rr. cutanel laterales)
Рис. 27. Надостное и подостное костно-фиброзные вместилища лопаточной области. Вид
справа, сзади (*/,).
То же, что на рис. 26. Кроме того, частично удалены малая круглая, надостная и подостная мышцы до слоя клет-
чатки, расположенного под этими мышцами. В клетчатке проходят сосуды и нервы.
M. levator scapulae
M. trapezius
R. muscularis к m. trapezius
Клетчатка, расположенная под надостной мышцей
Fascia supraspinata
Lig. transversum scapulae superius
M. supraspinatus
А. н n. suprascapulares
Acromion
M- infraspinatus
M. teres minor
M. deltoideus
A. circumflexa
humeri
posterior
M. triceps brachii
(caput longum)
A. circumflexa scapulae
Клетчатка, расположенная
под подостной мышцей
Лопаточная область
37
М. rhomboideus major
М. deitoideus
М. teres minor
М. lonRissimus thoracis
scapulae
Foramen quadrilaterum
и проходящие через
него п. axillaris и
а и v. circumflexae
humeri posteriory
A. circumllexa scapulae
M. rhomboideus minor
M. serratus posterior supenor
M. levator scapulae
N. dorsalis scapulae
A. transversa colli
M. trapezius
M. serratus
M.
Rr. dorsales (гг. cutanei laterales)
Рис. 28. Сосуды и нервы надостного и подостного костно-фиброзных вместилищ лопатки.
Трехстороннее и четырехстороннее отверстия и проходящие в них сосуды и нервы. Вид
справа, сзади
То же, что на рис. 27; кроме того, почти полностью удалены подостная, надостная и малая круглая мышцы, а также
нижняя часть мышцы, поднимающей лопатку. Клетчатка удалена до надкостницы. Отпрепарированы сосуды и
нервы.
anterior
omohyoideus
А. н v. suprascapulares
Lig. transversum scapulae superius
Fossa supraspinata
N. suprascapularis
M. supraspinatus
Acromion
Caput humeri
M. infraspinatus
М. triceps brachii
(caput longum)
Foramen triiaterum и
проходящие нерез него
V. н a. circumflexae
scapulae
M. teres major
Fossa infraspinata
M. latissimus dorsi
M. serratus anterior
Mm. intercostales externi
M. iliocostalis thoracis
38
Лопаточная область
/Д. rhomboideus nrajor
A.
М. longissimns thoracis
М. deltoideus
A. subscapularis
M. teres major
А. н n. thoracodorsales
M. latissimus dorsi
Клетчатка, расположенная
под m. latissimus dorsi
M. serratus anterior
Mm. intercostales externi
M. Iliocostalis thoracis
Rr. dorsales (rr. cutanei laterales)
M. rhomboideus minor
M. serratus posterior superior
M. trapezius
M. levator scapulae
transversa colli
M. serratus anterior
l Клетчатка, расположенная под трапециевидной мышцей
М. omohyoideus
Клетчатка заднего предлопаточного пространства
N. suprascapularis
Clavicula
М. subscapularis
Processus coracoideus
Acromion
Capsula articularis
Caput humeri
М. triceps brachii
(caput lortgum)
Bursa m. subscapularis
subtendinea
A. circumflexa scapulae
Рис. 29. Подлопаточная мышца и ее подсухожильная сумка. Вид справа, сзади (х/2).
То же, что на рис. 28; кроме того, удалена лопатка, за исключением ее медиального края и клювовидного отростка,
и вскрыты суставная капсула плечевого сустава и подсухожильная сумка подлопаточной мышцы.
Лопаточная область
39
подостной яме и, обогнув плечевой сустав
сзади и сверху, прикрепляется к средней
площадке большого бугра плечевой кости.
М. teres minor расположена ниже подост-
ной мышцы, лежит позади плечевого суста-
ва и прикрепляется к нижней площадке
большого бугра плечевой кости. Ниже ма-
лой круглой мышцы в отдельном фасциаль-
ном влагалище лежит m. teres major. Она
начинается у нижнего угла лопатки и вме-
сте с широкой мышцей спины прикрепля-
ется к гребню малого бугра плечевой кости.
Кпереди от мышц в латеральной части
надостной и подостной ям располагается
слой клетчатки, в котором проходят над-
лопаточные артерия, вена и нерв. N. supra-
scapularis проходит в надостную яму че-
рез incisura scapulae под поперечной связ-
кой лопатки. A. suprascapularis идет над
связкой, но может сопровождать и нерв.
В надостной яме артерия и нерв располага-
ются между надкостницей и мышцей, на-
правляются вниз, проходят через фасцию,
огибая лопаточную ость с латеральной
стороны, и проникают в подостное костно-
фиброзное влагалище, где снабжают под-
остную и малую круглую мышцы. Через
трехстороннее отверстие в подостную яму
проходит a. circumflexa scapulae, ветвь под-
лопаточной артерии. Артерии располага-
ются непосредственно на надкостнице ло-
патки и анастомозируют между собой, а
также с ветвями a. scapularis descendens.
Последняя является глубокой ветвью а.
transversa colli, спускается сверху вниз
вдоль медиального края лопатки и рас-
полагается кпереди от большой и малой
ромбовидных мышц и позади верхней зад-
ней зубчатой мышцы.
Лопатка составляет костную основу
области и расположена на уровне II—VII
ребер (рис. 28). От реберной поверхности
лопатки в fossa subscapularis начинается
подлопаточная мышца, которая спереди от
капсулы плечевого сустава прикрепляется
к малому бугру плечевой кости (рис. 29).
Между задней поверхностью сухожилия
мышцы и передней поверхностью капсулы
плечевого сустава располагается синови-
альная сумка (bursa m. subscapularis sub-
tendinea), которая сообщается с сустав-
ной полостью плечевого сустава. Спереди
подлопаточная мышца покрыта тонким сло-
ем клетчатки и фасцией, которая прикреп-
ляется к краям лопатки и образует для
мышцы костно-фиброзное влагалище. Че-
рез фасцию к мышце подходят ветви под-
лопаточной и подмышечной артерий, вены
и подлопаточный нерв.
Кпереди от фасции подлопаточной мыш-
цы и сзади от фасции передней зубчатой
мышцы располагается задняя предлопа-
точная щель, выполненная жировой клет-
чаткой, сосудами, нервами и лимфатиче-
скими узлами. С внутренней стороны она
ограничена прикреплением передней зуб-
чатой мышцы к медиальному краю лопатки,
с латеральной стороны клетчатка простран-
ства непосредственно переходит в клетчат-
ку подмышечной впадины (рис. 31).
Передняя зубчатая мышца начинается на
переднебоковой поверхности грудной клет-
ки зубцами от 8—9 верхних ребер, охва-
тывает грудную клетку в направлении
спереди назад и прикрепляется к меди-
альному краю лопатки. Между собственно
грудной клеткой (ребра, межреберные мыш-
цы и покрывающая их фасция) и передней
зубчатой мышцей располагается передняя
предлопаточная щель, выполненная клет-
чаткой (А. Ю. Созон-Ярошевич). Наиболее
глубокой мышцей области, лежащей непо-
средственно на грудной клетке, является
верхняя задняя зубчатая мышца. Под ней
лежит тонкий слой клетчатки, отделяю-
щий ее от грудной клетки.
Лимфа от лопаточной области отте-
кает в нескольких направлениях. От ме-
диальных отделов области (трапециевид-
ная, ромбовидные мыщцы и мышца, подни-
мающая лопатку) лимфатические сосуды
2—3 стволиками идут вверх вдоль нис-
ходящей лопаточной артерии и частично
прерываются в 1—2 лимфатических узлах,
лежащих у верхнего угла лопатки. Отсюда,
обогнув мышцу, поднимающую лопатку, с
медиальной стороны, лимфатические сосуды
вдоль поперечной артерии шеи направляют-
ся в нижние глубокие шейные узлы (Н. А.
Курдюмов). От содержимого надостной и
верхней части подостной ямок 2—3 лим-
фатических сосуда идут вдоль надлопаточ-
ной артерии, прерываются в лимфатиче-
ском узле, лежащем у лопаточной вырезки,
и от него вдоль надлопаточных артерии и
нерва направляются в глубокие нижние
40
Лопаточная область
N. dorsalis scapulae
A. transversa colli
M. omohyoideus
Plexus brachialis
M. deltoideus
N. axillaris
A. axillaris
A. circumflexa
umeri posterior
A. circumflexa
humeri anterior
M. subscapularis
M. serratus anterior
M. trapezius
N. suprascapularis
M. subclavius
Processus coracoideus
M. pectoralis minor
N muscnlocutaneus
Caput humeri
N. radialis
N. ulnaris
A. subscapularls
Клетчатка подмышечной
ямки
V. axillaris
M. teres major
N. thoracodorsalis
M. latissimus dorsi
Nn. subscapulares
Рис. 30. Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины со стороны лопаточной области.
Вид справа, сзади (х/2).
То же, что на рис. 29; кроме того, полностью удалены лопатка и мягкие ткани лопаточной области, за исклю-
чением подлопаточной мышцы, латеральная часть которой отведена медиально и вниз. Большая круглая мышца
и широкая мышца спины отведены в латеральную сторону.
Лопаточная область
41
М. scalenus anterior
V. subclavla
угол
Clavicula
I Plexus brachialis
М. subclavius
М. pectoralis major
Клетчатка подмышечной ямки
I A, thoraco-acromialis
/ / М. pectoralis minor
I / М. coracobrachialis
/ / Bursa m. subscapularis subtendinea
/ / Caput humeri
I / / / / / / Клетчатка поддельтовидного
Л I I / * / / пространства
М. deltoideus
M. rhomboideus
major
M. trapezius
М. rhomboideus minor
Клетчатка под m. trapezius
Spina scapulae
Клетчатка заднего
предлопаточного
пространства
Scapula
Ma supraspinatus
M. serratus anterior
\ А. н v. suprascapulares
Клетчатка, расположенная
под подлопаточной мышцей
Клетчатка, расположенная
в подостной ямке,
н m infraspinatus
Клетчатка переднего
предлопаточного пространства
Рис. 31. Клетчаточные пространства лопаточной, подмышечной и подключичной областей на го-
ризонтальном распиле. Вид сверху (2/3).
Распил сделан на уровне головки плечевой кости.
шейные узлы. От нижнелатеральной части
подостной ямки и от большой круглой
мышцы лимфа оттекает в узлы, расположен-
ные у входа в трехстороннее и четырехсто-
роннее отверстия и в подлопаточные и
центральные лимфатические узлы подмы-
шечной впадины. Лимфатические сосуды
подлопаточной мышцы впадают в подлопа-
точные узлы, в верхушечные лимфатиче-
ские узлы подмышечной впадины и в глу-
бокие нижние шейные узлы (Д. А. Жда-
нов).
42 Грудная клетка
ПОДЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio infrascapularis
(рис. 23—26)
р а н и ц ы: вверху — горизонтальная
линия, проведенная через нижний угол
лопатки, внизу — нижний край XII реб-
ра, медиально — позвоночная линия,
латерально — средняя подмышечная линия.
Кожа толстая, содержит потовые и
сальные железы. В подкожной клетчатке
располагаются подкожная венозная сеть,
кожные артерии (ветви задних межребер-
ных артерий) и непосредственно на соб-
ственной фасции — rr. cutanei laterales,
отходящие от rr. dorsales грудных нервов.
Поверхностная пластинка собственной фас-
ции образует влагалище для m. latissimus
dorsi. Последняя начинается от остистых
отростков 5—6 нижних грудных и всех
поясничных позвонков, от гребня под-
вздошной кости и 3—4 нижних ребер и,
направляясь вверх и латерально, прикреп-
ляется к гребню малого бугра плечевой
кости. Под широкой мышцей спины рас-
ГРУДНАЯ
(рис. 12, 13,
Грудную клетку образуют: кост-
ный скелет, фасции, мышцы, сосуды и нер-
вы, выполняющие межреберные промежут-
ки. Костный скелет грудной клетки состоит
из грудины, 12 пар ребер и 12 грудных
позвонков.
Грудина (sternum) — плоская, вы-
тянутая в длину кость, покрытая снаружи
компактным веществом и состоящая внутри
из губчатого костного вещества, богатого
сосудами и содержащего красный костный
мозг.
Она состоит из рукоятки, тела и мечевид-
ного отростка и тесно связана с покрываю-
щей ее прочной надкостницей.
Ребра (costae), в зависимости от от-
ношения их к грудине и друг к другу,
подразделяются на истинные (I—VII пары),
ложные (VIII—X пары) и свободные (XI—
XII пары). Costae verae своими хрящами
непосредственно сочленяются с грудиной,
полагается слои рыхлой жировой клетчат-
ки, переходящий вверху в клетчатку подмы-
шечной области, а спереди и латерально —
в клетчатку боковой поверхности груди.
Второй слой мышц образуют: вверху и
латерально — передняя зубчатая мышца,
внизу и медиально — нижняя задняя зуб-
чатая мышца (m. serratus posterior inferior).
Последняя начинается от остистых отрост-
ков двух верхних поясничных и двух ниж-
них грудных позвонков и от fascia thoraco-
lumbalis. Направляясь вверх и лате-
рально, мышца своими зубцами прикреп-
ляется к 4 нижним ребрам. Обе мышцы
заключены в фасциальные влагалища, об-
разованные за счет глубокого листка соб-
ственной фасции. Под собственной фасцией
нижней задней зубчатой мышцы распола-
гается тонкий слой клетчатки, который от-
деляет мышцу от грудной клетки и глубо-
ких мышц спины.
КЛЕТКА
32—39, 96)
образуя articulationes sternocostales. Costae
spuriae, последовательно соединяясь свои-
ми хрящами друг с другом, присоединяются
к хрящу VII ребра и образуют arcus costa-
lis. Costae fluctuantes свободно оканчива-
ются в толще мягких тканей. К верхней
поверхности I ребра, к tuberculum m. sca-
leni anterioris, прикрепляется передняя лест-
ничная мышца, спереди от которой ребро
перекрещивает v. subclavia, а сзади в sul-
cus a. subclaviae проходит a. subclavia.
Ребра грудной клетки наклонены вперед,
причем степень их наклона нарастает вниз
и увеличивается с возрастом. Ширина меж-
реберных промежутков различна. Наиболь-
шей величины достигают вторые и третьи
межреберья, которые поэтому наиболее
удобны для перевязки внутренней грудной
артерии. Другие межреберья уже. Так, пер-
вое и четвертое межреберья уже третьего
в Р/г раза.
Грудная клетка
43
Сзадр в состав грудной клетки входят
12 грудных позвонков с их меж-
позвоночными дисками. Они глубоко вда-
ются в грудную полость и делят ее задний
отдел на две sulci pulmonales. С боков груд-
ные позвонки сочленяются с ребрами сус-
тавами головки и бугорка ребра (articu-
lationes capitis costae, articulationes costo-
transversariae). Вверху и внизу грудная
клетка имеет отверстия. Верхнее отверстие
грудной клетки (apertura thoracis superior)
образуют тело I грудного позвонка, оба
I ребра и яремная вырезка рукоятки гру-
дины. Верхнее отверстие, как и ребра,
наклонено вперед и вниз. Оно, в зависи-
мости от строения I ребра, имеет две край-
ние формы и бывает узким, когда у отвер-
стия преобладает сагиттальный диаметр,
или широким, когда сравнительно больше
фронтальный диаметр отверстия (М. С. Ли-
сицын, Н. В. Антелава). К стенкам верх-
ней апертуры прилежат и проходят через
нее важные сосуды, нервы, трахея, пище-
вод, а также верхушки плевральных меш-
ков и легких (рис. 37, 38). Нижнее отвер-
стие грудной клетки (aperture thoracis in-
ferior) образуют тело XII грудного позвон-
ка, XII ребра, концы XI ребер, реберные
дуги и мечевидный отросток. Реберные дуги
образуют подгрудинный угол, величина ко-
торого может колебаться от 35 до 120°
(А. В. Мельников). При большей величине
angulus infrasternalis доступ к органам верх-
него этажа брюшной полости лучше, чем
в тех случаях, когда этот угол мал.
Снаружи грудная клетка покрыта тон-
ким листком собственной фасции, которая
срастается с надкостницей и надхрящни-
цей ребер и грудины, с надкостницей попе-
речных отростков позвонков. Между фас-
цией и межреберными мышцами распола-
гается тонкий слой клетчатки.
Наружные межреберные мыш-
цы (mm. intercostales externi), прикрепля-
ясь к краям ребер, выполняют межребер-
ные промежутки от бугорков ребер сзади
до реберных хрящей спереди. Направля-
ются мышечные волокна косо: в дорсаль-
ном отделе грудной клетки — сверху вниз
и латерально, в боковом — сверху вниз
и вперед, в переднем отделе — сверху вниз
и медиально. В хрящевой части межребер-
ных промежутков продолжением этих мышц
Рис. 32. Грудная клетка ново-
рожденного.
в медиальную сторону до краев грудины
служат membranae intercostales externae,
имеющие вид блестящих апоневротических
пластинок.
Внутренние межреберные
мышцы (mm. intercostales interni), при-
крепляясь к краям ребер с внутренней
стороны, выполняют межреберные проме-
жутки от латерального края грудины сне-
44
Грудная клетка
Clavicula
Extremitas sternalis clavlculae
thoracis superior
Incisura clavicularis
Sulcus a. subclaviae
Caput costae
Collum costae
Cavitas gienoidalis
Tuberculum
infraglenoidale
Collum scapulae
Facies costalis
Scapula
Costae verae
Costae spuriae
Inclsurae costales
Spatium intercostale
Costae fluctuantes
Arcus costalls
Tuberculum m. scalenl anterlorls
Manubrium sternl
Angulus sterni
Os costale
Cartilage costalis
Corpus costae
Corpus sterni
Рис. 33. Грудная клетка и правая лопатка. Вид спереди (*/3).
Incisura scapulae
Processus coracoideus
Extremitas acromialis
ciaviculae
Acromion
Tuberculum
supraglenoidale
реди до реберных углов сзади. Направле-
ние мышечных волокон противоположное
предыдущей мышце. Продолжением мышц
в медиальную сторону от углов ребер до
тел грудных позвонков являются membra-
nae intercostales intemae. Часто от внут-
ренних межреберных мышц отделяются
мышечные пучки, которые прикрепляются
вдоль внутреннего края sulcus costae и на-
зываются mm. intercostales intimi. Между
mm. intercostales intimi и interni распола-
гается клетчатка, в которой может прохо-
дить межреберный сосудисто-нервный пу-
чок или межреберный нерв.
Грудная клетка
45
На задней стенке грудной клетки со сто-
роны грудной полости находятся mm. sub-
costales, имеющие одинаковое направление
с внутренними межреберными мышцами,
но перекидывающиеся через одно или даже
через два ребра. Другой мышцей, распо-
ложенной на внутренней поверхности груд-
ной клетки спереди, является m. transver-
sus thoracis. С внутренней стороны грудная
клетка выстлана fascia endothoracica (рис.
34—36).
Грудную клетку кровоснабжают
задние межреберные артерии, происходя-
щие из грудной аорты и подключичных
артерий, и передние межреберные и гру-
динные ветви из внутренних грудных арте-
рий. Аа. intercostales posteriores первых
двух межреберных промежутков являются
ветвями аа. intercostales supremae. Начав-
шись от подключичной артерии или ре-
берно-шейного ствола, a. intercostalis sup-
reme направляется назад и вниз, огибает
сверху заднюю половину купола плевры,
ложится кпереди от шеек I и II ребер и
отдает здесь первую, вторую, а иногда
и третью задние межреберные артерии (рис.
36, 39). Правые задние межреберные арте-
рии, отходящие от грудной аорты, огибают
тела позвонков спереди и сбоку и распо-
лагаются позади грудного протока, непар-
ной вены с впадающими в нее межребер-
ными венами и позади грудного отдела
пограничного симпатического ствола. На
уровне реберного угла задняя межребер-
ная артерия ложится в sulcus costae. На
протяжении между головкой ребра и ре-
берным углом артерия пересекает меж-
реберный промежуток ниже своего ребра.
Выше артерии располагается межреберная
вена, ниже — одноименный нерв. Эти взаи-
моотношения сохраняются на протяжении
всего межреберного промежутка. В началь-
ной своей части нерв может лежать также
выше или кзади от артерии. На протяже-
нии своего хода задние межреберные арте-
рии отдают многочисленные ветви к телам
грудных позвонков, ребрам, межреберным
мышцам, симпатическому стволу, гг. colla-
terales и боковые ветви, снабжающие кожу
и подкожную клетчатку.
A. thoracica interna начинает-
ся от подключичной артерии, направляется
вперед и вниз и в пределах между I и II
ребром подходит к внутренней поверхности
передней грудной стенки (рис. 34, 35).
Отсюда артерия идет вниз латерально от
грудины, позади реберных хрящей и внут-
ренних межреберных мышц. Сзади арте-
рия покрыта внутригрудной фасцией, пред-
плевральной клетчаткой и париетальной
плеврой, а ниже хряща III ребра еще и
поперечной мышцей груди. От латераль-
ного края грудины артерия располагается
в среднем на расстоянии 1—2 см, однако
следует помнить, что артерия может лежать
ближе к грудинному краю и даже загру-
динно. От артерии отходят ветви к орга-
нам средостения (rr. mediastinales, thymici,
bronchiales, a. pericardiacophrenica), к по-
верхностным мягким тканям (rr. perforan-
tes), к грудине (rr. sternales) и по две ветви
к каждому межреберному промежутку (гг.
intercostales anteriores), из которых одна
идет вдоль нижнего, а другая — вдоль
верхнего края ребра. Передние межребер-
ные ветви анастомозируют с ветвями зад-
ней межреберной артерии. Вблизи диа-/
фрагмы внутренняя грудная артерия де-
лится на свои конечные ветви — a. musculo-
phrenica и a. epigastrica superior.
Основными венами, отводящими
кровь от грудной клетки, спереди являются
vv. thoracicae internae, принимающие кровь
от передних межреберных вен. От задних
межреберных вен принимают кровь: спра-
ва — v. azygos, слева — v. hemiazygos и
v. hemiazygos accessoria. Передние и задние
межреберные вены широко анастомозиру-
ют друг с другом и располагаются в меж-
реберных промежутках выше артерий.
Лимфа от грудной клетки оттекает
преимущественно по межреберным лимфа-
тическим сосудам, которые располагаются
или по верхнему и нижнему краям ребер,
или в промежутках между ребрами, сопро-
вождая кровеносные сосуды (рис. 36). От
передней полуокружности грудной клетки
лимфа оттекает в окологрудинные лимфа-
тические узлы (см. лимфоотток от молоч-
ной железы). От задней полуокружности
грудной клетки лимфа оттекает в мелкие
межреберные лимфатические узлы (числом
от 2 до 5), расположенные в межреберных
промежутках между шейкой и головкой
ребра. Лимфатические сосуды от этих узлов
позади непарной и полунепарной вен п
46
Грудная клетка
Articuiatio sternoclavicular is
_ , , . M. sternothyreoideus
Incisura jugularis
M. s ter noh yoi deus
Рис. 34. Задняя (внутренняя) поверхность передней стенки грудной полости (’/и).
Справа удалена внутригрудная фасция.
аорты направляются в грудной проток,
образуя крупнопетлистое сплетение, в сос-
тав которого включены лимфатические уз-
лы. От второго—третьего верхних межре-
берий лимфа оттекает в нижние глубокие
шейные узлы, расположенные у плечевого
сплетения (Н. А. Курдюмов).
Иннервация. Каждый из грудных
спинномозговых нервов (u. thoracicusj, вый-
дя из межпозвоночного отверстия, отдает:
г. meningeus, rr. communicantes к симпати-
ческому стволу и две крупные ветви —
г. dorsalis и г. ventralis, или n. intercostalis.
Исключение составляет I грудной нерв,
основная часть вентральной ветви кото-
рого (а иногда и II грудного) идет на
формирование плечевого сплетения (рис.
37, 38, 96). Благодаря этому I межребер-
Грудная клетка
47
A. carotis communis dextra Trachea
V. jugularis Interna
Manubrium sterni
Clavicula
scalenus anterior
M. subclavius
Plexus brachialis —
Costa 1
А. и v. axillares
Cartilage costalls III
Arcus costalis
Membrana intercostalis
externa
Mm. intercostales
externl
Mm. intercostales
intern!
А. и v. thoracicae internae
Corpus sterni
N. intercostalis
Membrane sterni
Costa VI1
и v. intercostales
- Fascia
endothoracica
- M. transversus
thoracis
Processus xiphoideus
А. и v. epigastricae superiores
Рис. 35. Мышцы, фасции, сосуды и нервы передней грудной стенки. Вид спереди
(7з)-
Справа в верхних трех межреберных промежутках сохранена фасция, ниже фасция и наружная
межреберная мембрана удалены и обнажены межреберные мышцы. Слева частично удалены IV и V
ребра с межреберными мышцами и отпрепарированы внутренние грудные сосуды окологрудинные
лимфатические узлы и межреберные сосуды и нервы.
Nodi lymphatici sternales

ный нерв значительно тоньше остальных.
Обычно каждый межреберный нерв направ-
ляется латерально и, достигнув реберного
угла, проникает между наружной и внут-
ренней межреберными мышцами, распола-
гаясь ниже межреберных сосудов (рис. 35,
36, 96). На протяжении от межпозвоноч-
ного отверстия до реберного угла нерв
может располагаться выше, ниже или по-
зади межреберной артерии. На этом участ-
ке нерв спереди покрыт тонкой внутригруд-
ной фасцией, подплевральной клетчаткой
и плеврой. Наличие столь тонкой стенки,
отделяющей нерв от плевральной полости,
обусловливает при плевритах вовлечение
нерва в воспалительный процесс. Удаля-
ясь латерально и вперед от реберного угла,
межреберный нерв располагается ниже ниж-
него края своего ребра и даже может
приблизиться к верхнему краю нижележа-
щего ребра. Только в первом—третьем меж-
реберных промежутках нерв может непо-
средственно прилежать к нижнему краю
ребра или подниматься выше, скрываясь
за ребром. На протяжении части или всего
межреберного промежутка нерв может про-
48
Грудная клетка
Oesophagus
N. laryngeus recurrens
A. carotis communis dextra
Trachea
thyreocervicaiis
Ductus thoracicus
brachlalis
supreme
V. hemiazygos
Diaphragms
Truncus coeliacus
Truncus sympathies - / I
N. splanchnic us major |
V. azygos
Ducius thoracicus Aorta abdominalin
Рис. 36. Сосуды и нервы заднего отдела грудной клетки и заднего средостения. Вид
спереди, со стороны грудной полости (7/ц).
Грудная клетка
49
V. cava superior
А. и v. thoradcae Internae
V. brachiocephalica sinistra
Truncus brachlocephalicus
Aorta ascendens
N. intercostalis II
A. Intercostalis supreme
R. interganglionarls
V. brachiocephalica dextra
N. phrenlcus
N. vagus
Costa 1
A. vertebrails
Ansa subclavla
A. subclavla
Gangl. cervlcale
inferius
Truncus
costocervlcalls
R. ventrails Thi
Gangl. thoracicum I
N. Intercostalis 1
N. vagus
N. laryngeus recurrens
N. vagus dexter
Аа. и vv. Intercostales posterlores
Oesophagus
Ductus thoradcus
A. carotis communis sinistra
Arcus aortae
Висцеральные ветви грудного
отдела симпатического ствола
Bronchi prlncipales
dexter и sinister
Truncus sympathlcus
V. azygos и впадающие в нее vv. intercostales
posteriores и v. intercostalis superior dextra
Рис. 37. Сосуды и нервы, прилегающие к правому куполу плевры. Вид снизу, со стороны
плевральной полости (2/3).
ходить между mm. intercostales intern us
и intimus. В этих случаях нерв оказывается
отделенным от париетальной плевры лишь
очень тонкой m. intercostalis intimus и
внутригрудной фасцией, а от сосудов —
внутренней межреберной мышцей. На всем
протяжении межреберного нерва от него
отходят ветви, иннервирующие межребер-
ные и подреберные мышцы, поперечную
мышцу груди, париетальную плевру, а так-
же кожу боковой и передней поверхности
груди. Латеральные кожные ветви (гг. си-
tanei laterales pectorales) прободают меж-
реберные мышцы и приблизительно ио
средней подмышечной линии (а в нижней
части несколько кзади от нее) выходят в
подкожную клетчатку, где вновь делятся
па переднюю и заднюю ветви, иннервирую-
щие кожу боковой и переднебоковой по-
верхности груди (см. рис. 6). Межреберные
нервы (от II до V—VI включительно), до-
стигнув латеральной поверхности груди-
ны, отдают гг. cutanei anteriores pectorales,
которые проникают в подкожную клетчат-
50
Грудная клетка
N. phrenicus
N. vagus
V. brachiocephalica sinistra
A. carotis communis sinistra
Truncus
brachiocephalicus
V« cava superior
N.
N. cardiacus cervicalis Inferior
Ansa subclavia
A. thoraclca Interna
M. scalenus anterior
Costa I
N. Intercostalis
N. Intercostalis 1
A. subclavia
sinistra
R. ventrails Ся
ventralls Tth
Aa. Intercostales posterlores
Рис. 38. Сосуды и нервы, прилегающие к левому куполу плевры. Вид снизу, со стороны
левой плевральной полости (2/а).
N. vagus
Trachea
Oesophagus
Ductus
thoracicus
Truncus
costocervicalis
Gangl. stellatum
Rr. communlcantes
R. intergangllonarls
Costa III
ку, где делятся на медиальную и латераль-
ную ветви (рис. 4, 35). Начиная с VI—VII,
межреберные нервы проникают в переднюю
брюшную стенку, где иннервируют кожу,
мышцы и париетальную брюшину.
Между задней подмышечной и парастер-
нальной линиями VI—XI межреберные нер-
вы в 25% случаев расположены на внутрен-
ней поверхности mm. intercostales interni и
со стороны грудной полости покрыты лишь
фасцией и париетальной плеврой (С. С.
Чхартишвили). Непосредственно под плев-
рой и фасцией лежат межреберные нервы
в задних отделах межреберных промежут-
ков (рис. 36). Раздражение шести нижних
межреберных нервов при плевритах и
пневмониях может симулировать острое за-
болевание брюшной полости (боли в живо-
те, мышечный дефанс и т. п.) и явиться при-
чиной диагностических ошибок.
51
Рис. 39. Артерии грудной клетки и переднебоковой стенки живота и их связи
(рентгенограммы).
I, 13 — a. musculophrenica; 2, 10 — гг. intercostales anteriores; 3, 9t 14 — a. thoracica interna; 4 — г.
costalis lateralis; 5 — a. intercostalis surpema; 6 — a. spinalis; 7 — rr. dorsales; 8 — arcus aortae; 11 —►
aorta thoracica; 12—aa. intercostales posteriores; 15 — a. epigastrlca superior; 16— a. circumflexa ilium
profunda; 17 — a. eplgastrica inferior; 18 — a. epigastrica superficialis; 19 — ветви aa. lumbales.
52
Диафрагма
ДИАФРАГМА
Diaphragma
(рис. 40—42)
Диафрагма, начавшись по окруж-
ности нижнего отверстия грудной клетки
(apertura thoracis inferior), куполообразно
вдается в грудную клетку и отделяет груд-
ную полость от полости живота. По пери-
ферии диафрагму образует тонкая мышеч-
ная пластинка, которая от своего начала
направляется вверх и внутрь и заканчи-
вается в середине сухожильным центром
(centrum tendineum), правая половина ко-
торого спереди поднимается до уровня
IV, а левая — до уровня V ребра. Сверху
к диафрагме прилегают: fascia phrenico-
pleuralis (часть fascia endothoracica), под-
плевральная клетчатка и (на большей части
поверхности) диафрагмальная плевра, а
также (на меньшей части поверхности) —
перикард. Снизу к диафрагме прилежат
fascia endoabdominalis, предбрюшинная
клетчатка и париетальная брюшина. По-
следняя покрывает диафрагму, за исклю-
чением тех участков, где к ней прилегает
забрюшинная клетчатка с расположенными
в ней рядом с диафрагмой почками, над-
почечниками, крупными сосудами и где
между листками lig. coronarium hepatis к
диафрагме прилежит печень.
Мышечный отдел диафрагмы состоит из
pars stemalis, pars costalis и pars lumbalis.
Грудинная часть диафрагмы начинается от
задней поверхности мечевидного отростка
и иногда (в 6% случаев) может полностью
отсутствовать (А. В. Шилова). Наиболее
обширная часть диафрагмы — реберная.
Она начинается от внутренней поверхности
6 нижних ребер, отступя от края реберной
дуги на 1—2,5 см (А. В. Мельников). По-
ясничная часть диафрагмы самая толстая.
Она состоит из правой и левой ножек
(crus dextrum и crus sinistrum). Медиальные
части обеих ножек начинаются от передней
и боковых поверхностей тел I—IV пояснич-
ных позвонков, направляются вверх и впе-
ред и соединяются друг с другом над аор-
той, образуя hiatus aorticus. Затем по
направлению влево и кверху медиальные
пучки вновь расходятся, образуя пище-
водное отверстие диафрагмы (hiatus oeso-
phageus), и соединяются вблизи сухожиль-
ного центра. Широкие боковые мышечные
пучки ножек поясничной части диафраг-
мы начинаются от lig. arcuatum mediate и
lig. arcuatum laterale. Через hiatus aorticus,
которое ограничено телом XII грудного
позвонка и сухожильным полукольцом пра-
вой и левой ножек диафрагмы, проходит
аорта и расположенный сзади и медиально
от нее грудной проток. Стенки аорты и
грудного протока срастаются с краями
отверстия. Пищевод и передний и задний
стволы блуждающих нервов проходят че-
рез hiatus oesophageus, расположенное кпе-
реди и выше аортального отверстия. Рас-
стояние от hiatus aorticus до hiatus oeso-
phageus в среднем равно 2—4 см при колеба-
ниях от 1 до 6 см (А. В. Шилова). Меди-
ально через щели в правой и левой ножках
диафрагмы из грудной полости в полость
живота проникают большой и малый чрев-
ные нервы, а в обратном направлении
справа — непарная и слева — полунепар-
ная вены. Симпатический ствол проходит
между латеральной и медиальной частью
правой и левой ножек поясничного отдела
диафрагмы соответственно каждой стороне.
Нижняя полая вена проникает в грудную
полость через foramen venae cavae, рас-
положенное в сухожильном центре. Стен-
ки отверстия и вены прочно сращены друг
с другом. Между грудинной и реберными
частями диафрагмальной мышцы спереди
и между реберными и поясничными ее
частями сзади имеются непостоянные тре-
угольной формы участки, которые лишены
мышечной ткани и вследствие своей сла-
бости могут стать местом образования диа-
фрагмальных грыж и распространения на-
гноительных процессов.
Артерии. Сверху в диафрагму про-
никают: спереди — ветви a. musculophre-
nicae и a. pericardiacophrenicae (обе из
внутренней грудной артерии), сзади — аа.
phrenicae superiores (из грудной аорты).
Основным сосудом, снабжающим диафраг-
Диафрагма
53
Рис. 40. Диафрагма со стороны плевральных полостей и полости перикарда. Вид сверху (Vs).
му, является a. phrenica inferior. Она начи-
нается от передней поверхности брюшной
аорты непосредственно у нижнего края су-
хожильного полукольца ножек диафграмы
и, направляясь вперед и вверх, вскоре де-
лится на правую и левую ветви, которые
распространяются по всей нижней поверх-
ности диафрагмы (рис. 42). Правая и левая
ветви диафрагмальной артерии могут само-
стоятельно начинаться от брюшной аорты,
как ее парные пристеночные ветви.
Венозная кровь от верхней поверх-
ности диафрагмы оттекает по одноименным
с артериями венам в vv. azygos и hemiazy-
gos. От нижней поверхности диафрагмы
кровь оттекает по двум крупным vv. phre-
nicae в нижнюю полую вену. Вены верхней
и нижней поверхности диафрагмы обра-
зуют между собой многочисленные соеди-
нения и, вливаясь в систему как верхней,
так и нижней полой вены, образуют кава-
кавальный анастомоз.
Лимфоотток от диафрагмы слож-
ный и направлен как вверх, в грудинные
лимфатические узлы и в узлы переднего и
заднего средостения, так и вниз, в узлы
54
Диафрагма
Рис. 41. Диафрагма после удаления плевры и перикарда. Сосуды и нервы диафрагмы. Вид сверху (1/2).
забрюшинного пространства, расположен-
ные у верхнего края поджелудочной же-
лезы, у ворот селезенки и печени, у
кардиальной части желудка и у нижней
полой вены.
Иннервация. Правый и левый пп.
phrenici начинаются от шейного сплетения
(Сш—Cv), проникают в грудную полость и,
пройдя через переднее средостение, всту-
пают в диафрагму и иннервируют каждый
свою половину мышцы. Правый n. phre-
nicus подходит к сухожильному центру
на уровне и латеральнее нижней полой
вены и делится на две ветви. Левый диа-
фрагмальный нерв подходит к диафрагме
несколько латеральнее и кпереди, чем пра-
вый нерв, и на уровне верхушки сердца
вступает в мышечную часть диафрагмы,
делясь на 5—6 ветвей (Е. А. Дыскин).
На нижнюю поверхность диафрагмы от
чревного сплетения по ходу a. phrenica infe-
rior и ее ветвей может проникать единичная
ветвь или ряд ветвей, образующих диафраг-
мальное вегетативное сплетение. Правая
часть этого сплетения чаще хорошо выра-
жена, имеет в своем составе от двух до
Диафрагма
55
Diaphragms (pars sternalls)
N. splanctinicus major
Hiatus aorticus
V. azygos crus dextrum
Рис. 42. Диафрагма co стороны брюшной полости. Вид снизу (1/2).
Удалены брюшина и органы брюшной полости и забрюшинного пространства,
прилежащие к диафрагме снизу.
56
Грудная полость
четырех ganglia phrenica и образует в обла-
сти поясничной части диафрагмы постоян-
ную связь с правым диафрагмальным нер-
вом. Левая часть сплетения часто отсут-
ствует, не имеет ганглиев, а связи его с
диафрагмальным нервом встречаются лишь
на отдельных препаратах (Е. А. Дыскин).
В периферические отделы диафрагмы на
незначительную глубину совместно с со-
судами проникают чувствительные веточ-
ки от VII—XII межреберных нервов (И. Н.
Маточкин).
ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ
Cavum thoracis
Грудная полость представляет
собой пространство, ограниченное спереди,
сзади и с боков внутренней поверхностью
грудной клетки, выстланной fascia endo-
thoracica, а снизу — диафрагмой, покрытой
fascia phrenicopleuralis. Сверху грудная
полость не имеет четкой анатомической
границы. Во-первых, трахея, пищевод,
крупные сосуды и нервы переходят из
области шеи в грудную полость или в об-
ратном направлении; в этом смысле верх-
ней границей может служить условная
плоскость, идущая через apertura thoracis
superior. Во-вторых, куполы обеих плевр
поднимаются выше верхней грудной апер-
туры и ограничены сверху membrana supra-
pleuralis (часть fascia endothoracica), кото-
рая фактически и будет здесь верхней гра-
ницей. Таким образом, содержимым груд-
ной полости является все то, что располо-
жено кнутри от внутригрудной фасции.
Объем грудной полости меньше объема
грудной клетки. Это уменьшение объема
происходит за счет вдающихся в грудную
полость диафрагмы и тел грудных позвон-
ков. В cavum thoracis различают три се-
розные полости (две полости плевры и
полость перикарда) и средостение. Полость
перикарда, расположенная между двумя
плевральными мешками, относится к перед-
нему средостению, занимая две нижних его
трети.
СРЕДОСТЕНИЕ
Mediastinum
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
(рис. 43—60, 63—65, 67—69, 77, 78, 92)
Средостение представляет собой
комплекс органов, ограниченный спереди
рукояткой и телом грудины, сзади — те-
лами грудных позвонков, с боков — меди-
астинальными плеврами, снизу — диафраг-
мой, вверху — условной плоскостью, иду-
щей через верхнюю грудную апертуру.
Практически верхняя граница отсутствует
вследствие прохождения здесь крупных со-
судов и нервов, пищевода и трахеи, а так-
же вследствие непосредственного сообще-
ния ретровисцерального и претрахеального
клетчаточных пространств шеи с клетчат-
кой переднего и заднего средостения.
Фронтальной плоскостью, проходящей
через заднюю поверхность корней легких,
средостение условно делится на переднее
и заднее1.
1 Вопрос о целесообразности деления средосте-
ния на большее количество отделов не явля-
ется окончательно решенным. В СССР принято
делить средостение на два отдела: переднее н
заднее. В Англии и США делят средостение на
четыре отдела: верхнее, переднее, среднее и зад-
нее. Это же деление принято в Парижской
международной анатомической номенклатуре.
Д. Надь (Венгрия) делит средостение на верхнее,
переднее и заднее.
Средостение
57
Корни n.
splanchnicus major
М. omohyoideus
М. trapezius
Costa I
Scapula
Truncus sympathicus
Bronchus principalis
dexter
Radix pulmonalis
Nodi lymphatic!
bronchopulmonales
N. splanchnicus
major
Карман плевры
позади правого
корня легкого
А. и v. Intercostales
posteriores
Diaphragms
A. pulmonalis dextra
Lig. pulmonale
V. cava inferior
Pericardium
V. pulmonalis
superior dextra
V. pulmonalis
inferior dextra
Рис. 43. Вид средостения co стороны правой плевральной полости (г/2,5).
Удалены правая часть грудной клетки и правое легкое.
Clavicuia
Plexus brachialis
A. axiiiarie
V. axillaris
V. intercostalis superior dextra
Контур n. vagus dexter
V. cava superior
V. azygos
N. phrenicus и
a. pericardiacophrenica
В переднем средостении на-
ходятся: сердце, окруженное перикардом,
а выше его (спереди назад) вилочковая
железа (или замещающая ее жировая клет-
чатка), плечеголовные и верхняя полая
вены, конечный отдел непарной вены, диа-
фрагмальные нервы, лимфатические узлы,
восходящая аорта, дуга аорты с отходя-
щими от нее артериями, легочные ствол,
артерии и вены, трахея и главные бронхи.
58
Средостение
В заднем средостении распо-
ложены: грудная аорта, пищевод, непар-
ная и полунепарные вены, грудной про-
ток, грудная часть симпатического ствола,
лимфатические узлы. Блуждающие нервы
в верхних отделах грудной полости рас-
полагаются в переднем средостении, отку-
да они направляются вниз и назад к пище-
воду и переходят в заднее средостение.
В средостении, помимо перечисленных
выше крупных артерий, проходят много-
численные более мелкие артерии к орга-
нам, сосудам, нервам и лимфатическим
узлам средостения. Отток венозной крови
от органов средостения происходит по одно-
именным с артериями венам в плечего-
ловные, верхнюю полую, непарную, полу-
непарную и добавочную полунепарную
вены.
Отток лимфы1 от органов средосте-
ния и легких осуществляется в многочис-
ленные передние и задние медиастиналь-
ные узлы, легочные узлы, расположенные
около трахеобронхиального дерева, — все
это узлы висцеральной группы. Последние
связаны с пристеночными, или париеталь-
ными, узлами, расположенными спереди
(nodi lymphatici parasternales) и сзади (меж-
реберные и околопозвоночные узлы) (рис.
36, 47, 59, 63, 83, 98).
Передние медиастинальные узлы (nodi
lymphatici mediastinales anteriores) в ниж-
ней части средостения представлены диа-
фрагмальными узлами (nodi lymphatici
phrenici), среди которых различают пре-
перикардиальные узлы (по 2—3 узла у
мечевидного отростка и у места прикрепле-
ния диафрагмы к VII ребру или его хрящу)
и латероперикардиальные узлы (по 1—3
узла у мест проникновения nn. phrenici
в диафрагму). В верхней части средостения
передние медиастинальные узлы располо-
жены в виде правой и левой вертикальных
цепей и связующей их поперечной цепи.
Узлы поперечной цепи располагаются вдоль
верхнего и нижнего краев левой плече-
головной вены. Правая цепь состоит из
лежащих на передней поверхности правой
плечеголовной и верхней полой вен, 2—5
узлов, вставленных на пути тока лимфы
1 Изложен по данным Рувьера и Д. А. Жда-
нова.
от сердца и правого легкого. Эти узлы
связаны с левой вертикальной цепью узлов
и с правыми латеротрахеальными и ниж-
ними глубокими шейными узлами. Лимфа
от правых передних медиастинальных лим-
фатических узлов по одному или несколь-
ким сосудам (правый передний медиасти-
нальный лимфатический ствол) оттекает в
правый яремный или подключичный ствол,
реже в один из нижних глубоких шейных
узлов и очень редко непосредственно в ве-
ну. Левая цепь узлов начинается у арте-
риальной связки крупным лимфатическим
узлом и, пересекая поперек дугу аорты,
вдоль блуждающего нерва, ложится по
переднелатеральной поверхности левой об-
щей сонной артерии. От узлов лимфа отте-
кает в шейную часть грудного протока.
Лимфатические узлы, расположенные
около трахеобронхиального дерева, пред-
ставлены несколькими группами: внутри
легких — nodi lymphatici pulmonales; в
воротах легких — nodi lymphatici broncho-
pulmonales; вдоль поверхности главных
бронхов в легочных корнях — nodi lympha-
tici tracheobronchiales superiores; под би-
фуркацией трахеи между начальными от-
делами главных бронхов — nodi lymphatici
tracheobronchiales inferiores (бифуркацион-
ные узлы); вдоль трахеи — nodi lymphatici
tracheales, состоящие из латеротрахеаль-
ных, паратрахеальных и ретротрахеаль-
ных узлов.
Правые латеротрахеальные лимфатиче-
ские узлы, в числе 3—6, располагаются
справа от трахеи позади верхней полой
вены на протяжении от дуги непарной
вены до подключичной артерии. Левые
латеротрахеальные узлы, в числе 4—5,
лежат вдоль левого возвратного гортанного
нерва. Непостоянные ретротрахеальные уз-
лы находятся на пути лимфатических со-
судов, по которым лимфа от нижних тра-
хеобронхиальных узлов оттекает в правые
латеротрахеальные узлы. В верхние пра-
вые латеротрахеальные узлы, косо пересе-
кая трахею, направляется также большин-
ство выносящих сосудов от левых латеро-
трахеальных узлов, к которым направлен
ток лимфы от левого легкого, трахеи и
пищевода. Меньшая часть выносящих сосу-
дов этих узлов вливается в шейную часть
грудного протока или подходит к нижним
Средостение
59
V. intercostalis
superior dextra
V.
Plexus brachlalis
A. axillaris
V. axillaris
Trachea
Oesophagus
R. tnterganglionarls
N« splanchnicus minor
А. и n. Intercostales
R. communicans
V. cava inferior
Diaphragms
Ganglion thoraclcum
Bronchus principalis
dexter
I
Основной корешок
n. splanchnicus major
Caput costae
Корни n. splanchnicus
major
Oesophagus
Plexus oesophagus
V. azygos
N. splanchnicus major
N. laryngeus recurrens
V. brachiocephalica dextra
N. vagus
M. pectoralis major
Nn. cardiaci thoracic!
V. brachiocephalica
sinistra
V. cava superior
Pericardium
A. puimonaiis dextra
Nodi lymphatici
bronchopulmonales
V. puimonaiis
superior dextra
V. puimonaiis
inferior dextra
N phrenicus н а. н
V. pericardiacophrenlcae
Рис. 44. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны правой плевральной
ПОЛОСТИ (Vs.5)-
То же, что на рис. 43. Кроме того, удалены медиастинальная и диафрагмальная плевры и часть медиасти-
нальной клетчатки.
60
Средостение
глубоким шейным узлам. Таким образом,
правые латеротрахеальные узлы являются
главной станцией лимфы обоих легких, тра-
хеи и пищевода. Из них возникает одиноч-
ный или двойной правый задний truncus
bronchomediastinalis, идущий вверх и лате-
рально позади правых плечеголовной и
внутренней яремной вен, а иногда и по-
зади плечеголовного ствола, правой общей
сонной или подключичной артерий. Этот
лимфатический ствол впадает в truncus
jugularis или в один из нижних глубоких
шейных узлов, реже — в truncus subclavius
или в вену.
Задние медиастинальные лимфатические
узлы (nodi lymphatici mediastinales poste-
riores) составляют околопищеводные (2—5
узлов), межаортопищеводные (1—2 узла),
располагающиеся на уровне нижних ле-
гочных вен, и непостоянные узлы у диа-
фрагмы около аорты и пищевода. Наличие
многочисленных связей между узлами сре-
достения и возможность (при определен-
ных условиях) тока лимфы в одних и тех
же сосудах в противоположных направле-
ниях создают обширные коллатеральные
пути, соединяющие через узлы средостения
начальные и конечные отрезки грудного
протока, грудной проток и правый лимфа-
тический проток или его корни, узлы груд-
ной полости и узлы нижних отделов шеи.
Нервы средостения представ-
ляют собой сложный единый комплекс,
состоящий из внутри органных и внеорган-
ных нервных образований (нервные окон-
чания, узлы, сплетения, отдельные нервы
и их ветви). В иннервации органов средо-
стения принимают участие диафрагмаль-
ные, блуждающие, симпатические и спин-
номозговые нервы.
Диафрагмальные нервы (пп.
phrenici) являются ветвями шейного спле-
тения и направляются к грудобрюшной
преграде через переднее средостение (рис.
44, 46).
Правый диафрагмальный нерв в верхнем
отделе средостения лежит между началом
подключичных вены и артерии, распола-
гаясь латеральнее блуждающего нерва.
Ниже на всем протяжении до диафрагмы
снаружи нерв прилежит к медиастинальной
плевре, снутри — к латеральной поверх-
ности правой плечеголовной и верхней
полой вен, перикарду и латеральной по-
верхности нижней полой вены.
Левый диафрагмальный нерв первона-
чально располагается между левыми под-
ключичными веной и артерией. Ниже, до
самой диафрагмы, с латеральной стороны
нерв прилежит к левой медиастинальной
плевре. С медиальной стороны от нерва
располагаются: левая общая сонная арте-
рия, дуга аорты и левая боковая поверх-
ность перикарда. У верхушки сердца нерв
проникает в диафрагму. При перевязке
боталлова протока левый диафрагмальный
нерв служит ориентиром для разреза ме-
диастинальной плевры. Разрез проводится
на 1—1,5 см позади нерва (П. А. Куприя-
нов). От диафрагмальных нервов в средо-
стении отходят чувствительные ветви к
плевре, вилочковой железе, к плечеголов-
ным и верхней полой венам, внутренней
грудной артерии, перикарду, легочным ве-
нам, висцеральной плевре и плевре корня
легкого (Т. Ф. Лаврова, В. И. Прожига).
Правый блуждающий нерв про-
никает в грудную полость, располагаясь
по передней поверхности начальной части
правой подключичной артерии и позади
правой плечеголовной вены. Направляясь
вниз назад и медиально кнутри от медиасти-
нальной плевры, нерв косо снаружи пересе-
кает плечеголовной ствол и трахею и ло-
жится позади корня правого легкого, где
сближается с пищеводом и затем идет вдоль
его задней или заднелатеральной поверх-
ности (см. рис. 44, 94, 95, 97, 98).
Левый блуждающий нерв входит в груд-
ную полость, располагаясь латеральнее ле-
вой общей сонной артерии, кпереди от ле-
вой подключичной артерии, сзади от левой
плечеголовной вены и кнутри от медиасти-
нальной плевры. Направляясь вниз и на-
зад, нерв пересекает дугу аорты и ложится
позади корня левого легкого и кпереди от
нисходящей аорты, затем уклоняется в ме-
диальную сторону, сближается с пищево-
дом и ложится на его переднюю или левую
переднебоковую поверхность (см. рис. 46,
94, 95, 97, 98).
В верхнем отделе средостения оба блуж-
дающих нерва представляют собой одиноч-
ные стволы. На уровне корней легких,
а иногда выше или ниже их, оба нерва
делятся на 2—3, а иногда и более, ветви,
Средостение
61
V. Intercostalis
superior sinistra
М. trapezius
Контуры п. phrenicus и
а. н v. perlcardiacophrenlcae
A. axillaris
V. axillaris
Контуры a. subclavia
Контуры n. vagus
Bronchus lobarls
superior sinister
Vv. intercostales posteriores
Arcus aortae
Pericardium
Plexus brachialis
R. apicalls
Nodi lymphaticl
bronchopulmonales
V. pulmonalis
superior sinistra
V. pulmonalis
Inferior sinistra
Diaphragms
Нижняя граница
плевры
Aorta tlioraclca
tendineum
Truncus sympathlcus
V. hemiazygos accessoria
A. pulmonalis sinistra
splanchnlcus major
Bronchus lobarls
Inferior sinister
А. н v. intercostales
posteriores
V. hemiazygos
Рис. 45. Вид средостения co стороны левой плевральной полости (’/2.5).
Удалены левая часть грудной клетки и левое легкое.
62
Средостение
которые, соединяясь друг с другом, обра-
зуют вокруг пищевода сплетение plexus
oesophageus. В нижней части грудного от-
дела пищевода ветви сплетения сливаются,
образуя переднюю и заднюю хорды (trun-
cus vagalis anterior и posterior), проходя-
щие вместе с пищеводом через hiatus oeso-
phageus диафрагмы. Стволы эти чаще все-
го одиночные, но могут быть двойными,
тройными или же состоять из большего
(до 6) числа ветвей (Н. А. Бурканова,
К. К. Березовский, Т. Ф. Лаврова, В. А. Са-
венко).
В грудной полости от блуждающих нер-
вов отходят многочисленные ветви. Правый
возвратный гортанный нерв (n. laryngeus
recurrens dexter) начинается от блуждаю-
щего нерва у нижнего края подключичной
артерии и, обогнув ее снизу и сзади,
направляется на шею. Уровень отхожде-
ния нерва с возрастом может опускаться
в грудную полость, достигая в некоторых
случаях нижнего края плечеголовного ство-
ла (Р. Н. Акимова).
Левый возвратный гортанный нерв (n. la-
ryngeus recurrens sinister) отходит от n. va-
gus на уровне нижнего края дуги аорты,
латеральнее артериальной связки. Обогнув
дугу аорты позади артериальной связки
в направлении снаружи внутрь, нерв ло-
жится в трахеопищеводную борозду и идет
вверх.
Ниже отхождения возвратных нервов от
блуждающих нервов, чаще на протяжении
3—4 см, отходят ветви к пищеводу (2—6),
трахее, сердцу (гг. cardiaci inferiores). Мно-
гочисленные ветви к пищеводу, легким
(от 5 до 20 справа и от 5 до 18 слева), пе-
рикарду, аорте отходят от пищеводного
сплетения (Н. А. Бурканова, Т. Ф. Лавро-
ва, М. Л. Хаис) и преимущественно к пи-
щеводу — от передней и задней хорд в пи-
щеводном отверстии диафрагмы (А. П. До-
кукина).
Грудной отдел симпатиче-
ской нервной системы (см. рис.
36, 44, 46, 96). Симпатический ствол состоит
чаще всего из 9—11 ganglia thoracica, соеди-
ненных гг. interganglionares. Количество
узлов может уменьшаться до 5—6 (слия-
ние узлов) или увеличиваться до 12—13
(дисперсия). Верхний грудной узел в 3/4
случаев сливается с нижним шейным, обра-
зуя звездчатый узел (Г. А. Орлов, И. А.
Агеенко, Т. Ф. Лаврова, Н. В. Моисеев).
От узлов и межузловых ветвей к грудным
нервам отходят гг. communicantes. Число
соединительных ветвей (до 6), их толщина
(от 0,1 до 2 мм) и длина (до 6—8 см) весьма
вариабельны (А. И. Лаббок, Г. А. Орлов).
Вентрально от пограничного ствола отходят
многочисленные висцеральные ветви, входя-
щие в состав нервных сплетений переднего
и заднего средостения. Наиболее крупными
висцеральными ветвями являются чрев-
ные нервы.
Большой чревный нерв (n. splanchnicus
major) образуется 1—8 (чаще 2—4) висце-
ральными ветвями (корешками), отходя-
щими от V, VI—XI грудных узлов и меж-
узловых ветвей. Правый чревный нерв об-
разуется чаще большим числом корешков,
чем левый. Самый крупный основной коре-
шок (обычно верхний) отходит от VI или
VII узла. Направляясь вперед, вниз и меди-
ально по боковой поверхности позвоноч-
ного столба, корешки постепенно соединя-
ются между собой и образуют большой
чревный нерв, который через щель в ножке
диафрагмы проникает в забрюшинное про-
странство и вступает в солнечное сплетение.
Малый чревный нерв (n. splanchnicus mi-
nor) формируется 1—4 (чаще одним) кореш-
ками от IX—XI грудных узлов. Самый
нижний чревный нерв (n. splanchnicus imus)
встречается слева чаще (в 72% случаев),
чем справа-(в 61,5% случаев). Он обра-
зуется чаще одним корешком, отходящим
от X—XII грудных узлов. И малый, и
самый нижний чревные нервы располага-
ются латеральнее большого чревного нерва
и проникают через диафрагму в забрюшин-
ное пространство, где вступают в почечное
или чревное сплетение (Г. А. Орлов, В. П.
Маркина, А. Г. Костин). Оба симпати-
ческих ствола располагаются на голов-
ках 6—7 верхних ребер; ниже этого
уровня они постепенно отклоняются впе-
ред и идут вдоль боковой поверхности
позвоночного столба. От плевральной по-
лости стволы отделены париетальной плев-
рой, слоем клетчатки и внутригрудной фас-
цией. A. intercostalis suprema прилегает к
стволу с латеральной стороны. Задние меж-
реберные артерии и вены пересекают ствол
с заднемедиальной поверхности, а непар-
Средостение
63
Lig. arterlosum
A. pulmonalis sinistra
Nodi lymphatic!
bronchopulmonales
A. carotis communis
V. intercostalis
superior sinistra
Nodi lymphatic!
mediastinales
Левый
латероперикардиальиый
лимфатический узел
cardiaci thoraclcl
Oesophagus
A. subclavla
N. vagus
Gangl. thoracicum
Ductus thoracicus
Diaphragms
Pericardium
N. phrenicus
Vv. intercostales posterlores
N intercostalis
Aorta thoracica
V. hemiazygos
А. и v. intercostales
posterlores
N. laryngeus recurrens
V. hemiazygos accessoria
Plexus aorticus
thoracicus
Общий ствол
vv. puimonaies superior
u interior dextrae
Truncus sympathicus
aortae
principalis
sinister
Рис. 46. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны левой плевральной полости (*/ы)-
То же, что па рис. 45. Кроме того, удалены медиастинальная и диафрагмальная плевры и часть медиастинальной
клетчатки.
64
Средостение
A
A, caroiis communis dextra
V. jugularis interna \
Trachea
carotis communis sinistra
Nodi lymphatici
trachea ies
Nodi iymphatici'
cervicales profundi
inieriores
Nodi iymphatici
/ mediasiinales
anteriores
/поперечная иепь)
Truncus juguiaris
Узел Труазье
Ductus thoracicus
Truncus subciavius
Truncus
bronchomediastinalis
Л
Nodi ।
iymphatici
axillares *
< Truncus
subclavius
Nodi lymphatici mediastinaies
anteriores (
(правая вертикальная иепь)Л
Nodi lymphaiici
mediastinaies anteriores
(левая вертикальная цепь)
Nodi iymphatici
bronchopulmonaies
Nodi iymphatici
thracheobronchiales
superiores
Nodi
iymphatici
pulmonales
Nodi iymphatici
mediastinaies
posteriores
Nodi lymphatici VI >
tracheobronchiaies *
inferiores F
(бифуркационные*/ I
лимфатические узлы)
inferior
Aorta thoracica
— Oesophagus
Диафрагмальный
Diaphregma
латеропернкарднальиый узел
Рис. 47. Лимфатические сосуды и узлы средостения
(схема по Д. А. Жданову).
ная и полунепарная вены лежат спе-
реди и медиальнее от пограничных ство-
лов.
Большой чревный нерв справа перекре-
щивает непарную вену и ложится спереди
или медиальнее ее на переднюю поверх-
ность позвоночного столба, слева — пере-
крещивает добавочную непарную вену и
идет вниз между ней и аортой. Через нож-
ку диафрагмы симпатический ствол про-
ходит латеральнее и несколько сзади чрев-
ных нервов.
Средостение
65
Нервные сплетения средо-
стения1. Описанные выше нервы и их
ветви, а также сердечные нервы симпати-
ческих стволов и сердечные ветви блуждаю-
щих нервов, проникающие в средостение
со стороны шеи, принимают участие в обра-
зований нервных сплетений переднего и
заднего средостений. В переднем средо-
стении образуется обширное сердечно-ле-
гочное сплетение2, расположенное вокруг
аорты и на передних поверхностях корней
легких. Поверхностная часть этого спле-
тения лежит на передней поверхности дуги
аорты, ее крупных ветвей и корня левого
легкого.
Сплетение образуют: левые nn. cardiaci
cervicales superior, medius и inferior из
соответственных шейных симпатических
узлов, nn. cardiaci thoracici из грудных уз-
лов, гг. cardiaci superiores и inferiores от
левого блуждающего нерва и отдельные не-
постоянные ветви от правых верхних сер-
дечных нервов и ветвей. Ветви сплетения
иннервируют перикард, левую легочную
артерию, верхнюю левую легочную вену,
стенку дуги аорты, отчасти вилочковую
железу и левую плечеголовную вену (см.
рис. 63, 94, 95, 98).
Глубокая часть сердечно-легочного спле-
тения, более развитая, чем поверхностная,
находится между аортой и трахеей и по
передней поверхности корня правого лег-
кого, располагаясь преимущественно на
правой легочной артерии и правом глав-
ном бронхе. Сплетение образуют правые и
левые сердечные нервы шейных и грудных
симпатических узлов, сердечные ветви
блуждающих и возвратных гортанных нер-
вов. Ветви сплетения направляются к пе-
рикарду, правой легочной артерии и верх-
1 Топография нервных сплетений средостения
изложена по материалам Т. Ф. Лавровой.
2 В отечественной литературе это сплетение
называют «экстракардиальным» (В. И. Прожига,
Б. М. Эрез и др.), «сердечно-легочным» (Т. Ф.
Лаврова) и т. п. Поверхностная часть этого
сплетения получила название «поверхностное
экстракардиальное сплетение» (В. И. Прожига)
или «поверхностное левое сердечно-легочное
сплетение» (Т. Ф. Лаврова). Глубокая часть
сплетения соотвественно называется «глубоким
экстракардиальным сплетением» или «глубоким
правым сердечно-легочным сплетением».
ней легочной вене, стенке дуги аорты, пра-
вому главному и верхнедолевому бронхам,
легочной плевре. Непостоянные ветви идут
к правой плечеголовной и верхней полой
венам и к левому главному бронху.
В состав сердечно-легочного сплетения
включено много мелких нервных ганглиев,
наиболее крупный из них — узел Вриз-
берга — лежит на передней поверхности
дуги аорты. Другой узелок располага-
ется в соединительной ткани между дугой
аорты и легочным стволом, у места его де-
ления на правую и левую легочные арте-
рии. К узелку подходят ветви от блужда-
ющего нерва и симпатического ствола и
выходят 3—7 веточек к легочному стволу
(Н. М. Быков).
От поверхностной и глубокой частей
сердечно-легочного сплетения берут нача-
ло внутриорганные сплетения сердца (ple-
xus cardiacus) и легких (plexus puimona-
iis). Многочисленными соединениями по-
верхностный и глубокий отделы сплетения
связаны друг с другом. В свою очередь
сплетение в целом соединяется с нервными
сплетениями заднего средостения. Эти осо-
бенности иннервации органов грудной по-
лости находят каждодневное подтвержде-
ние в клинике — повреждение или травма
любой части сплетения приводит к нару-
шению функции не одного, а ряда органов,
иннервируемых сплетениями.
Сплетения заднего средостения образуют
блуждающие нервы и ветви пограничных
симпатических стволов. В заднем средо-
стении различают нервные сплетения около
пищевода и около сосудов (непарная и
полунепарная вены, аорта, грудной проток),
расположенные на передней и боковых по-
верхностях позвоночного столба.
Пищеводное сплетение (plexus oesopha-
geus), образуемое ветвями блуждающих
нервов и симпатических стволов, лежит в
клетчатке вокруг пищевода от уровня би-
фуркации трахеи до диафрагмы. Ветви от
грудных симпатических узлов и межузло-
вых ветвей к пищеводному сплетению от-
ходят в пределах от звездчатого до X груд-
ного узла; в сплетение могут также всту-
пать ветви от больших чревных нервов.
От сплетения отходят ветви к пищеводу,
легким, аорте, перикарду и к другим спле-
тениям заднего средостения.
66
Средостение
Oesophagus
A. carotis communis sinistra
Trachea
V. jugularis interna sinistra
M. scalenus anterior
A. subclavia sinistra
Plexus brachialis
M. subclavius
M. pectoralis major
M. pectoralis minor
M. coracobrachiaiis
Caput humeri
Collum scapulae
M. infraspinatus
M. subscapularis
Задняя предлопаточная щель
M. serratus anterior
M. rhomboideus minor
A. carotis communis dextra
subclavla dextra
V. jugularis interna dextra
A. subclavia dextra
Plexus brachialis
Клетчатка, расположенная
под m. pectoralis major
Клетчатка
подмышечной ямкя
M. deltoideus
М. trapezius
Scapula
M. infraspinatus
Spina, scapulae
Costa I
Apex pulmonis
M. rhomboideus major
Рис. 48. Вид областей груди, спины и шеи на горизонтальном распиле. Вид сверху С/ы).
Распил произведен непосредственно над грудино-ключичным сочленением.
Предпозвоночное сплетение образуют
висцеральные ветви грудного отдела сим-
патического ствола, а также ветви, от-
ходяшие от больших чревных нервов. Верх-
ние 5—6 грудных узлов по сравнению с
нижними отдают больше висцеральных вет-
вей. Направляясь вперед, вниз и медиаль-
но, висцеральные ветви соединяются еще
до подхода к органам, а на грудной аорте,
непарной и полунепарной венах и грудном
протоке образуют сплетения, из которых
наиболее крупным и хорошо выраженным
является plexus aorticus thoracicus. В нем
соединяются ветви правого и левого сим-
патических стволов. От сплетения отходят
ветви к сосудам заднего средостения, пи-
щеводу, легким. К легкому направляются
ветви от 2—5 верхних грудных узлов. Эти
ветви объединены обычно в один стволик,
который связан с пищеводным сплетением
и направляется вдоль бронхиальной арте-
рии к задней поверхности корня легкого.
При наличии двух симпатических ветвей к
корню легкого вторая ветвь происходит или
из нижележащих грудных узлов (до Д VI),
или из грудного аортального сплетения.
Переднее средостение
67
ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ
Mediastinum anterius
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Переднее средостение откры-
вается после удаления грудины и реберных
хрящей. В нижней своей части переднее
средостение занято перикардом и сердцем,
а также интра- и экстраперикардиальными
частями крупных кровеносных сосудов
(аорты, полых вен, легочного ствола и т. д.).
В верхней части переднего средостения
непосредственно за грудиной располага-
ется индивидуально выраженный слой клет-
чатки, в котором у детей лежит вилочко-
вая железа, а у взрослых — обычно за-
менившая ее жировая ткань (см. рис. 57,
58). После удаления жировой клетчатки
показываются правая и левая плечеголов-
ные вены, место их слияния и верхняя
полая вена, окруженные передними медиа-
стинальными лимфатическими узлами. Ме-
диальнее верхней полой вены и позади ле-
вой плечеголовной вены располагаются
восходящая аорта, дуга аорты и отходящие
от нее плечеголовной ствол, левая общая
сонная и левая подключичная артерии.
Дуга аорты, направляясь справа налево и
назад, огибает левый главный бронх. Свер-
ху вниз к диафрагме, залегая между пери-
кардом и медиастинальными плеврами, на-
правляются диафрагмальные нервы. В глу-
бине, между плечеголовным стволом и ле-
вой общей сонной артерией, а ниже их
справа и позади дуги аорты, лежит трахея.
Около трахеи и бронхов располагаются
лимфатические узлы. Позади верхней полой
вены находится корень правого легкого.
У левой верхней половины перикарда ле-
жит корень левого легкого. Латерально
от плечеголовного ствола, а затем трахеи,
в направлении сверху вниз и спереди назад,
к пищеводу идет правый блуждающий
нерв. Левый блуждающий нерв пересекает
спереди и слева дугу аорты и направля-
ется вниз и назад к переднелевой поверх-
ности пищевода. Между органами переднего
средостения, сосудами и нервами распо-
лагаются скопления клетчатки, которые
сообщаются между собой, с клетчаткой
заднего средостения, а также с клетчаточ-
ными пространствами шеи.
ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА
Thymus
(рис. 58)
Вилочковая (зобная) железа
(thymus) — железа внутренней секреции;
она состоит из двух, чаще асимметричных
и весьма изменчивых по величине, долей
(lobus dexter и sinister), объединенных тон-
кой оболочкой. Располагаясь преимущест-
венно в верхней части переднего средосте-
ния, у детей верхний отдел железы в 80%
случаев проникает на шею в претрахеаль-
ное пространство на 0,5—1,8 см выше гру-
дины (Г. М. Иосифов). У взрослых вилоч-
ковая железа претерпевает обратное раз-
витие; она расположена за грудиной и на
шею не поднимается.
У детей грудной отдел железы спуска-
ется вниз до уровня III, IV или даже V
ребра и прилегает спереди к задней поверх-
ности грудины, а с боков и частично спе-
реди прикрыт переднемедиальными края-
ми плевр. Сзади вилочковая железа лежит
на левой плечеголовной и верхней полой
венах, плечеголовном стволе, а ниже их —
на передней поверхности перикарда.
Главные и добавочные артерии, крово-
снабжающие зобную железу, могут происхо-
дить из различных источников. Чаще глав-
ная артерия отходит от внутренней груд-
ной артёрии и проникает в паренхиму зоб-
68
Вилочковая железа
Рис. 49. Вид средостения, областей груди и спины на горизонтальном распиле. Вид сверху (x/i,»)-
Распил произведен на уровне грудино-ключичных сочленений.
ной железы у ее переднелатеральной по-
верхности на уровне II ребра или второго
межреберья. Если главный сосуд начинается
от плечеголовного ствола или дуги аорты,
он вступает в железу сзади по средней ли-
нии между долями на уровне первого меж-
реберья или II ребра. Добавочные ветви
в количестве 3—-5 могут происходить от
внутренних грудных артерий, нижних щи-
товидных и редко от верхних щитовидных
артерий или от самой нижней щитовидной
артерии. Наибольшего развития сосуды
железы достигают в течение первых 6 лет
жизни ребенка. С момента наступления
инволюции железы уменьшается количест-
во анастомозов, уменьшается густота арте-
риальных сетей и у взрослых сохраняются
лишь отдельные маловетвящиеся сосуды
(Н. Б. Лихачева). Венозная кровь от ви-
лочковой железы оттекает по w. thymicae
в левую плечеголовную вену и внутренние
грудные вены. Лимфатические сосуды ви-
лочковой железы направляются в передние
и задние медиастинальные узлы, а также в
подключичный, яремный и бронхомедиа-
стинальный стволы и грудной проток.
Иннервируют железу ветви блуждающего
нерва, отходящие от ganglion inferius, и
симпатические ветви, подходящие к же-
лезе в виде сплетений по ходу кровоснаб-
жающих ее артерий. К железе подходят
также ветви диафрагмальных нервов, ко-
торые теряются в ее капсуле (Т. Ф. Лав-
рова).
Верхняя полая вена
69
V. brachiocephalica sinistra
Рис. 50. Вид средостения, легких, областей груди и спины на горизонтальном распиле. Вид сверху(1/1.6^
Распил произведен на уровне прикреплении I ребра к грудине.
ПЛЕЧЕГОЛОВНЫЕ И ВЕРХНЯЯ
ПОЛАЯ ВЕНЫ
(рис. 35—38, 43, 44, 16, 48—54, 59, 61,
63—65)
Плечеголовные и верхняя
полая вены располагаются в клетчат-
ке переднего средостения непосредственно
позади вилочковой железы, а верхняя по-
лая вена, кроме того, лежит позади передне-
медиального отдела правой медиастиналь-
ной плевры, а ниже — внутри полости
перикарда. Правая и левая плечеголовные
вены образуются из слияния соответствую-
щих подключичных и внутренних яремных
вен позади грудино-ключичных сочленений.
V. brachiocephalica dextra
располагается позади правой половины ру-
коятки грудины на протяжении от правого
грудино-ключичного сочленения до при-
крепления хряща I ребра к грудине, где
правая и левая плечеголовные вены, слив-
шись друг с другом, образуют верхнюю
полую вену. К передней наружно-нижней
части правой плечеголовной вены, особен-
но если она длинная, и к латеральной ее
поверхности прилегает медиастинальная
70
Верхняя полая вена
Рис. 51. Вид средостения, легких, областей груди и спины на горизонтальном распиле. Вид сверху
(Vs)-
Распил произведен на уровне первого межреберного промежутка.
плевра. Между плеврой и веной проходит
правый диафрагмальный нерв. Сзади и ме-
диально от правой плечеголовной вены ле-
жит плечеголовной ствол, сзади — правый
блуждающий нерв.
V. brachiocephalica sinistra
располагается поперечно или косо позади
рукоятки грудины, проецируясь от левого
грудино-ключичного сочленения к месту
соединения хряща правого I ребра с гру-
диной или к любой точке, расположенной
ниже, до уровня прикрепления верхнего
края второго реберного хряща к грудине.
Спереди к вене прилежит вилочковая же-
леза, сзади — дуга аорты, плечеголовной
ствол и левая общая сонная артерия, сни-
зу — перикард. В левую плечеголовную
вену или в левый венозный угол впадает
V. intercostalis superior sinistra, которая на-
правляется вперед из заднего средостения,
располагаясь между дугой аорты и левой
медиастинальной плеврой (рис. 36, 45, 16).
Эта вена служит ориентиром при перевязке
боталлова протока, который расположен
ниже вены.
V. cava superior направляется
сверху вниз, лежит позади правого края
грудины на участке между хрящами I и
Верхняя полая вена
71
Рис. 52. Вид средостения, легких и их корней на горизонтальном распиле. Вид сверху
Распил произведен на уровне хряща II ребра.
III ребра и на уровне второго межре-
берья входит в полость перикарда. Здесь
в нее сзади вливается обычно крупная v.
azygos.
Верхняя часть верхней полой вены рас-
полагается в клетчатке переднего средо-
стения справа от восходящей аорты и слева
от правой медиастинальной плевры. Между
веной и плеврой сверху вниз направляется
правый диафрагмальный нерв в сопровож-
дении а. и v. pericardiacophrenicae. Нижняя
часть вены находится в полости перикарда
и лежит кпереди от корня правого легкого
и справа от аорты. К внеперикардиальной
части верхней полой вены, а также к обеим
плечеголовным венам прилегают лимфати-
ческие сосуды и передние медиастинальные
лимфатические узлы. Вне полости пери-
карда от устья верхней полой вены к пра-
вой легочной артерии идет парусовидная
связка, которая двумя листками цирку-
лярно охватывает правую легочную арте-
рию и прочно связывает артерию с веной
(В. М. Сергеев). В правую и левую пле-
чеголовные вены, а также в верхнюю по-
лую вену впадают вены средостения и
шеи (vv. mediastinaies, thymicae, pericar-
diacae, bronchiales, tracheales, thoracicae
internae, vertebrates и ветви plexus thyreoi-
deus impar).
72
Околосердечная сумка
Bronchus lobarls inferior sinister
Рис. 53. Вид средостения, легких и сердца на горизонтальном распиле. Вид вверху (х/>)«
Распил произведен на уровне второго межреберья.
ОКОЛОСЕРДЕЧНАЯ СУМКА И СЕРДЦЕ
(рис. 43—46, 52—75, 78, 92, 93, 98)
ОКОЛОСЕРДЕЧНАЯ СУМКА
Pericardium
Околосердечная сумка, или
перикард (pericardium), представляет со-
бой замкнутый серозный мешок, в котором
помещаются сердце и крупные сосуды.
Между париетальным и висцеральным се-
розными листками перикарда образуется
полость (cavum pericardii). По форме пери-
кард у взрослых напоминает неправильный
усеченный конус, основание которого по-
коится на диафрагме, а вершина — на вос-
ходящей аорте. В перикарде различают
переднюю, две боковые, заднюю и ниж-
нюю стенки.
В латеральных отделах, а иногда и ввер-
ху передняя стенка перикарда закрыта
переднемедиальными краями париетальных
плевр, от расположения которых зависит
величина участка передней стенки пери-
Околосердечная сумка
73
Lob us superior
V. puimonaiis superior dextra
A. puimonaiis dextra
(pars basalis)
M. pectoralis
major
M. pectoralis
minor
Fissura
obliqua
V. cava superior
Aorta a seen dens
Бронх
Cavum pericardii
Valva trunci puimonaiis (valvulae
semilunares anterior, dextra и sinistra)
A. coronaria sinistra
R. interventricularis anterior
R. circumflexus
Lobus inferior
V. puimonaiis inferior sinistra
Бронх и сосуды
segmentum
lingulare
inferius
и артерии segmentum
basale anterlua
Бронх и артерии segmentum
basale posterius
Bronchus lobaris
inferior dexter
Bronchi segmentales basales
lateralis и posterior
V. puimonaiis inferior dextra
Рис. 54. Вид средостения, легкого и сердца на горизонтальном распиле. Вид сверху p/j).
Распил произведен на уровне прикрепления хряща III ребра к грудине.
карда, не покрытого плеврами и непосред-
ственно прилегающего к задней поверхно-
сти грудины и левых реберных хрящей.
Форма этого участка в большинстве слу-
чаев треугольная, реже четырехугольная
или вытянута сверху вниз в виде полосы
(Г. С. Вавилов). Скелетотопически сво-
бодная часть перикарда чаще всего соот-
ветствует вентральным концам левых VI
и VII ребер, левой нижней трети тела
грудины и левой верхней трети мечевид-
ного отростка и всегда располагается поза-
ди переднего конца последнего левого ис-
тинного ребра, независимо от того, будет
ли это ребро VII, VI или VIII. Перикард
здесь может быть обнажен без опасения
повреждения плевры (Г. С. Вавилов).
От передней части перикарда к грудине
отходят фиксирующие перикард ligg. sterno-
pericardiaca, прикрепляющиеся в верхнем
(па уровне II ребра) п нижнем отделах
грудины. Здесь же при переходе передней
стенки перикарда в нижнюю образуется
желобоватый синус, в котором может скап-
ливаться жидкость при перикардитах. Бо-
ковые стенки перикарда прилежат к медиа-
стинальным плеврам. Между последними
и перикардом располагается слой клетчат-
ки и проходят диафрагмальные нервы и
vasa pericardiacophrenica. Нижняя стенка
перикарда лежит на диафрагме, к которой
она по краям фиксирована связками. Через
правый отдел нижней стенки в полость
перикарда проходит нижняя полая вена.
74
Околосердечная сумка
Corpus sterni
Cavum pericardii
Atrium dextrum
A. coronaria cordis dextra
Valvulae semilunares dextra и posterior
Conus arteriosus
Lobus superior
Chordae tendineae
R. interventricularis
anterior
и v. cordis magna
Ventriculus sinister
(myocardium)
Pericardium
Lobus medius
Бронх и сосуды segmentum mediale
Бронх н сосуды
segmentum laterale
Бронх и сосуды
segmentum
basale anterius
Fissura
obliqua
Бронх и сосуды
segmentum
basale anterius
Бронх и сосуды segmentum basale posterius
Lobus
inferior
Бронх и сосуды
segmentum
basale laterale
Бронх и сосуды segmentum
basale posterius
Бронх и сосуды segmentum
basale mediale (cardiacum)
Бронх н сосуды segmentum
basale laterale
Рис. 55. Вид средостения, легкого и сердца на горизонтальном распиле. Вид сверху (1/,).
Распил произведен на уровне прикрепления хряща IV ребра к грудине.
Наиболее сложное строение имеет зад-
няя стенка перикарда1. Через pericardium
fibrosum задней стенки проходят легочные
артерии и вены, а вверху на стыке с перед-
ней стенкой — аорта и верхняя полая
вена. Здесь же по крупным сосудам, обра-
зуя складки, париетальный листок сероз-
ного перикарда переходит в висцеральный
(эпикард). В верхней части перикарда та-
1 Строение задней стенки перикарда изложе-
но по материалам Г. Н. Топорова.
кой переход осуществляется на аорте и
легочных артериях (аортальная переходная
зона). Более сложное строение имеет так
называемая венозная переходная зона. При
наличии трех складок правая вертикальная
складка включает в себя правые легочные
вены и верхнюю и нижнюю полые вены,
левая вертикальная складка — верхнюю и
нижнюю левые легочные вены (см. рис. 60).
В этих случаях завороты выражены незна-
чительно или полностью отсутствуют. Пра-
вую и левую вертикальные складки соеди-
Околосердечная сумка
75
A. coronaria cordis dextra
Cavum
pleurae
Costa VI
M. papillaris
anterior
Lobus inferior
Centrum tendineum
diaphragmae
Бронх н сосуды
segmentum
basale laterale
Бронх и сосуды
segmentum
basale anterius
Бронх и сосуды segmentum
basale laterale
Бронх и сосуды segmentum basale posterius
Рис. 56. Вид средостения, легкого и сердца на горизонтальном распиле. Вид сверху (Vs).
Распил произведен на уровне прикрепления хряща V ребра к грудине.
Atrium dextrum
Cartiiago costalis V
Valva atrioventricularis dextra
Ventriculus dexter
Lobus superior
Septum interventriculare
Cavum pericardii
Recessus costomediastinalis
V. cava inferior
н сосуды segmentum mediate
Бронх и сосуды
segmentum laterale
Бронх н сосуды
segmentum
basale anterius
няет горизонтальная поперечная складка,
располагающаяся вдоль передненижней по-
верхности правой легочной артерии. В це-
лом получается непрерывная линия пере-
хода париетального перикарда в висце-
ральный. Она включает в себя полые и
легочные вены, а своей горизонтальной
складкой делит заднюю стенку перикарда
на две части: верхнюю, расположенную
выше поперечной складки, и нижнюю, рас-
положенную под ней. Если имеется боль-
шее количество складок (5—6), то они, за
исключением нижней полой вены и одной
(в основном нижней) из правых легочных
вен, включают в себя каждый сосуд, обра-
зуя глубокие завороты.
Завороты (карманы) перикарда об-
разуются в области артериальной и веноз-
ной переходных зон. Одни завороты явля-
ются постоянными, другие встречаются не
на всех препаратах. К постоянным заво-
ротам относятся: а) передний верхний за-
ворот, располагающийся между передней
стенкой перикарда и передней поверхно-
стью восходящей аорты; б) позадиаорталь-
ный заворот, лежащий вдоль задней стенки
76
Околосердечная сумка
М. sternohyoideus и т.
М. sternocleidomastoideus
Extrermtas sternalis claviculae
(facies articularis sternalis)
A thoracica interna
Nodi lymphatici
sternales
Costa f
М. pectoralis major
Diaphragms (pars costalis)
Клетчатка, расположенная спереди
и сбоку от перикарда
Pleura
Diaphragms
(pars sternalis)
Mm. intercostales
interni
переднего
средостения

Pericardium
M. rectus abdominis
А. н v. epigasfricae superiores
Связка, соединяющая перикард
с диафрагмой
Рис. 5/. Вид средостения после удаления грудины и медиальных отделов реберных
хрящей. Вид спереди (Чг)-
Околосердечная сумка
77
Рис. 58. Вилочковые железы новорожденных. Вид спереди, фотографии.
о, б — взаимоотношения вилочковой железы с сердцем, трахеей и легкими; е — взаимоотношение вилочковой же-
лезы с шейным отделом трахеи; г — артерии вилочковой железы (рентгенограммы); 1,12,14— pulmo; 2, 16, 33, 38 —
thymus (lobus dexter); 3 — a. subclavia dextra; 4 — n. vagus dexter; 6, 16, 26 — a. carotts communis dextra; 6, 17,
27 — glandula thyreoldea; 7, 29 — a. carotis communis sinistra; 8—a. thyreoidea inferior; 9, 18, 30 — trachea; 10, 26,
34, 36, 37, 39 —rr. thymici; 11 —n. vagus sinister; 13 — cor; 19 — грудная клетка; 20, 36, 40 —thymus (lobus sinister);
21 — pericardium; 22 — diaphragma; 23 — hepar; 24 — m. stemocieidomastoideus; 28 — larynx; 31 — thymus; 32 —
manubrium sterni (incisura jugularis).
78
Околосердечная сумка
аорты; в) заворот верхней полой вены, на-
ходящийся позади вены. Сверху и сзади
он ограничен правой легочной артерией и
париетальным листком задней стенки пери-
карда, снизу — верхней правой легочной
веной, а медиально — верхней частью
правой вертикальной переходной складки.
Со стороны заворота верхней полой ве-
ны можно выделить и перевязать пра-
вую легочную артерию (А. Н. Бакулев,
В. М. Сергеев).
Непостоянные завороты встречаются меж-
ду правыми легочными венами, у нижней
левой легочной вены, между левыми ле-
гочными венами, у артериальной связки и
у складки облитерированной верхней ле-
вой полой вены, между правой легочной
артерией и правой верхней легочной веной,
между правой легочной артерией и верх-
ней полой веной.
Пазухи перикарда (см. рис. 60,
67, 68). Sinus transversus pericardii ограни-
чен: спереди и сверху — восходящей аор-
той и легочным стволом, сзади — парие-
тальным листком задней стенки перикарда
с лежащей позади него- правой легочной
артерией, снизу и сзади — правым и левым
предсердиями. Вход в пазуху ограничен:
справа — верхней полой веной сзади, пра-
вым краем восходящей аорты спереди, пра-
вым предсердием и его ушком снизу; слева
вход в пазуху ограничен спереди легоч-
ным стволом и частично левым ушком,
сзади — складкой облитерированной левой
верхней полой вены, снизу — ушком ле-
вого предсердия и частично складкой обли-
терированной левой полой вены, сверху —
легочным стволом. Введя палец в попереч-
ную пазуху, можно обойти восходящую
аорту и легочный ствол сзади, что иногда
необходимо при операциях на этих сосудах.
Кпереди от нижнего отдела задней стен-
ки перикарда располагается sinus obliquus
pericardii. Он ограничен: спереди — зад-
ней поверхностью левого предсердия, сза-
ди — задней стенкой перикарда, с боков —-
правой и левой вертикальными переход-
ными складками с заключенными в них
нижней полой веной и правыми и левыми
легочными венами, сверху — горизонталь-
ной складкой. Чтобы увидеть вход в па-
зуху, необходимо приподнять сердце за
верхушку.
Со стороны средостения к задней стенке
перикарда прилежат: вверху — нижняя
часть трахеи и начальные отделы главных
бронхов с расположенными вокруг них
клетчаткой и лимфатическими узлами и
правая легочная артерия, внизу'— клет-
чатка заднего средостения с расположен-
ными в ней пищеводом, левым блужда-
ющим нервом, аортой и лимфатическими
узлами.
По краям к нижнему отделу задней стен-
ки перикарда подходят медиастинальные
плевры.
Артерии, питающие перикард, под-
ходят к нему со всех сторон (см. рис. 44,
46, 59). Переднюю стенку перикарда крово-
снабжают ветви от артерий вилочковой же-
лезы, нижних щитовидных артерий, меж-
реберных и внутренних грудных артерий;
боковые стенки кровоснабжаются из аа. ре-
ricardiacophrenicae. К нижней стенке пери-
карда подходят ветви артерий верхней по-
верхности диафрагмы (верхних диафраг-
мальных и перикардио-диафрагмальных ар-
терий) и артерий пищевода. Заднюю стенку
кровоснабжают веточки пищеводных, брон-
хиальных и медиастинальных артерий. Ар-
терии перикарда широко анастомозируют
друг с другом.
Венозная кровь от перикарда оттекает
по одноименным с артериями венам в сис-
тему верхней полой вены.
Лимфа от передней и боковых поверх-
ностей перикарда оттекает в передние ме-
диастинальные и окологрудинные лимфати-
ческие узлы. Кроме того, от боковой по-
верхности перикарда лимфа оттекает так-
же в трахеобронхиальные лимфатические
узлы. От задней стенки перикарда лимфа-
тические сосуды направляются в задние ме-
диастинальные и в трахеобронхиальные
лимфатические узлы. От нижней стенки
лимфа оттекает в нижние передние медиас-
тинальные узлы и нижние трахеобронхи-
альные лимфатические узлы.
Иннервируют перикард ветви вну-
тригрудных сплетений (plexus aorticus tho-
racicus, plexus pulmonalis, plexus oesopha-
geus) и ветви диафрагмальных нервов.
Подходящие к перикарду ветви на его по-
верхности образуют нервное сплетение,
особенно хорошо выраженное на задней
стенке перикарда.
Сердце
79
СЕРДЦЕ
Сог
(рис. 53—56, 61—74, 78, 93, 163а)
Форма сердца (сог) изменяется от
округлой с большим поперечным диамет-
ром у новорожденных до конусообразной
или овальной у взрослых. При короткой и
широкой грудной клетке сердце также более
широкое, расположено поперечно, угол на-
клона длинной оси сердца 24—34°, пло-
щадь соприкосновения его с грудиной и
ребрами больше. У людей с длинной и
узкой грудной клеткой сердце более узкое,
расположено почти вертикально, а угол
наклона длинной оси сердца 46—56°. При
форме грудной клетки, занимающей сред-
нее положение между описанными, угол
наклона длинной оси сердца к горизонталь-
ной плоскости равен 35—45°, а сердце за-
нимает среднее косое положение (И. Н.
Бычков, М. А. Недригайлова) (рис. 61, 62).
В грудной клетке сердце лежит асим-
метрично, две трети его находятся слева
от срединной сагиттальной плоскости, а
одна треть — справа. Редко встречается
врожденное или приобретенное правосто-
роннее положение сердца (рис. 62, б). При
поперечном положении сердца его фрон-
тальный силуэт приближается к треуголь-
ной форме с хорошо выраженными углами
перехода одной границы сердца в другую.
При вертикальном положении сердца си-
луэт его приближается к яйцевидной фор-
ме (И. Н. Бычков).
Правую границу сердца обра-
зуют верхняя полая вена вверху и правое
предсердие внизу. Граница латерального
края верхней полой вены тянется от верх-
него края II ребра, где оно соединяется
с грудиной, до точки на верхнем крае III
ребра, отстоящей кнаружи от латерального
края грудины на 1—2 см. Отсюда до V
реберного хряща начинается выпуклая кна-
ружи линия проекции правого предсердия,
отстоящая от края грудины на 1,5 —2—2,5
см. От V реберного хряща правая гра-
ница сердца переходит в нижнюю, соответ-
ствующую правому желудочку сердца. Гра-
ница идет справа налево и вниз через пятый
межреберный промежуток, сочленение VI
ребра с грудиной к шестому межреберно-
му промежутку слева,' откуда, пересекая
хрящ VI ребра, граница направляется в
левый пятый межреберный промежуток,
где заканчивается проекцией верхушки
сердца, не доходя до левой срединно-клю-
чичной линии на 0,5—1,5 см. Изогнутая
наружу левая граница сердца, идущая
кверху, начиная с пятого межреберья до
точки на нижнем крае III ребра, удален-
ной влево от края грудины на 2—3 см,
соответствует латеральному краю левого
желудочка. От нижнего края III ребра ли-
ния проекции сердца направляется вверх,
постепенно уклоняясь внутрь к сочлене-
нию I ребра с грудиной, и соответствует
на уровне III ребра левому ушку, а на
уровне II ребра и первого межреберья —
дуге аорты.
На рентгенограмме сердца (рис. 62) на
фоне светлых легочных полей четко опре-
деляется конусообразная или овальная
тень сердца, внизу переходящая в тень
печени, вверху — в тень крупных сосудов
(верхней полой, вены, аорты, легочного
ствола). Правый край тени сердца и круп-
ных стволов имеет две дуги: верхняя соот-
ветствует латеральному краю верхней по-
лой вены, нижняя — правому предсердию.
Левый край тени сердца и сосудов сверху
вниз образуется следующими дугами: верх
ней, соответствующей дуге аорты, средней’
соответствующей легочному стволу и левой
легочной артерии, и нижней дугой, соот-
ветствующей левому желудочку.
Сердце имеет основание, верхушку, два
края и четыре поверхности: грудино-ребер-
ную, диафрагмальную и две легочные. Ba-
sis cordis состоит из задневерхних поверх-
ностей левого и правого предсердий. В об-
ласти основания в правое предсердие впа-
дают полые вены, в левое — легочные,
вместе образующие корень сердца и фик-
сирующие его основание. Apex cordis обра-
зована левым желудочком и в незначитель-
ной части правым. Верхушка свободно ле-
жит в левой передненижней части полости
перикарда. Грудино-реберная (передняя)
поверхность сердца (facies sternocostalis)
80
Сердце
Вена нз plexus thyreoideus impar
V. brachiocephallca sinistra
V. brachfocephalica dextra
А. и v. thoracicae internae
Nodi lymphatici mediastinaies anteriores
(поперечная цепь узлов)
M. sternohyoideus
Nodi lymphatici
mediastinaies
anteriores (правая
вертикальная
цепь узлов)
V. cava superior
N. phrenicus и а. н
v. pericardiacophrenicae
------Rr. pericardiac!

Rr. pericardiaci
(из диафрагмальных
(pars costalis)
Angulus venosus
A. thoracic a interna
Связка, соединяющая перикард с диафрагмой
Рис. 59. Сосуды передней стенки околосердечной сумки. Верхняя полая вена, правая и левая плече-
головные вены. Передние медиастинальные лимфатические узлы. Вид спереди (1/е).
Плевральные мешки с легкими оттянуты кпереди и латерально, клетчатка удалена до околосердечной сумки и плече-
головных и верхней полой вен. Отпрепарированы сосуды околосердечной сумки.
Nodi lymphatici
mediastinaies anteriores
(левая вертикальная
цепь узлов)
Pericardium
Сердце
81
A. thyreoidea ima
A. carotis communis
V. brachiocephalica dextra
V cava inferior
N. laryngeus recurrens
A. carotis communis
Angulus venosus
A. subclavia
Truncus brachiocephalicus
A. thoracica interna
V. azygos
Поза дна ртериальный
карман перикарда
V. cava superior
Sinus
Поперечная складка
перехода перикарда
в эпикард
Diaphragma
Pericardium
Plica v. cavae
sinistrae
V. pulmonalis
superior sinistra
V. pulmonalis
inferior sinistra
V. pulmonalis
superior dextra
V. pulmonalis
inferior dextra
pericardii
Правая вертикальная складка Sinus obliquus Левая вертикальная складка
перехода перикарда в эпикард pericardii перехода перикарда в эпикард
Рис. 60. Задняя стенка околосердечной сумки. Дуга аорты. Блуждающие и диафрагмальные
нервы. Вид спереди (72).
Удалена передняя стенка околосердечной сумки. После внутриперикардиального пересечения выходящих и впадающих
в сердце сосудов последнее удалено из полости перикарда.
N. vagus
N. phrenicus
Передний верхний
карман перикарда
N. vagus
N. phrenlcus
V. intercostalis
superior sinistra
Arcus aortae
A. pulmonalis
sinistra
A. pulmonalis
dextra
82
Сердце
Clavicula------
Truncus brachiocephalicus
V. brachiocephalica dextra
V. cava superior
Arcus aortae
Aorta ascendens
Ostium aortae (valva aortae)
Auricula dextra
Ventriculus dexter
V. brachiocephalica sinistra
A. carotis
Ostium atrioventriculare
dextrum (valva tricuspidalis)
A. subcl avia
----Costa 1
A. puimonaiis sinistra
Truncus puimonaiis
Ostium trunci puimonaiis
(valva trunci puimonaiis)
_ Auricula sinistra
Ostium alrioventriculare
sinistrum (valva mitralis)
Ventriculus sinister
cordis
Нижний контур сердца
Рис. 61. Проекции на переднюю грудную стенку трахеи, сердца и крупных сосу-
дов переднего средостения при различных их положениях. Проекции на перед-
нюю грудную стенку клапанов сердца (схемы).
а — низкое положение сердца, крупных сосудов и бифуркации трахеи; б — высокое положение серд-
ца. крупных сосудов и бифуркации трахеи; в — проекции клапанов сердца.
Сердце
83
Рис. 62. Различия в положении сердца и его проекций на переднюю грудную стенку (рентгенограммы),
а — обычное положение сердца; б — правостороннее положение; в — поперечное положение; г — положение «капельного»
сердца; 1 — контур правого предсердия; 2 — контур правого края верхней полой вены; 3 — контур левого края дуги аорты;
4 — контур легочного ствола; б — контур левого предсердия; 6 — контур левого желудочка.
образуется преимущественно правым желу-
дочком, правым ушком и предсердием и
небольшой частью левого ушка и левого
желудочка. Между правым и левым желу-
дочком на передней поверхности сердца
проходит sulcus interventriculans anterior,
соответствующая межжелудочковой пере-
городке. Sulcus coronarius идет поперек
сердца и справа от луковицы аорты от-
деляет правый желудочек от правого пред-
сердия, слева — левый желудочек от ле-
вого предсердия. Грудино-реберная по-
84
Сердце
верхность сердца не вся целиком прилежит
к грудной клетке. Латеральные отделы ее
прикрыты спереди реберно-медиастиналь-
ными краями плевр, а непосредственно к
грудине и ребрам (отделенные только пе-
рикардом) прилегают: правый желудочек
на участке левой половины грудины и по-
зади IV—V ребер и правое ушко, располо-
женное позади грудины на уровне третьего
межреберного промежутка. Facies diaphrag-
matica сердца образуется преимущественно
левым желудочком и небольшой частью
правых желудочка и предсердия. Между
желудочками по задненижней поверхности
сердца проходит sulcus interventricularis
posterior. Диафрагмальная поверхность
сердца, отделенная перикардом и диафраг-
мой, прилегает, к левой доле печени и
желудку. Facies pulmonalis dextra образо-
вана правым предсердием и латеральной
частью правого ушка и прилегает к impres-
sio cardiaca правого легкого. Facies pulmo-
nalis sinistra образована боковыми поверх-
ностями левых желудочка и предсердия
и левым ушком. Эта поверхность прилегает
к incisura cardiaca pulmonalis sinistra.
Правое предсердие (atrium dex-
trum) (рис. 55, 56, 63—68) образуют верх-
няя, задняя, нижняя и латеральная стенки
и межпредсердная перегородка. Позади
sulcus terminalis (а внутри предсердия —
crista terminalis) располагается пазуха (si-
nus venarum cavarum), в которую сверху
открывается верхняя полая вена, снизу —
нижняя. Ниже и левее от последней, на
границе межпредсердной перегородки и
нижней стенки, располагается отверстие
венечной пазухи, ограниченное снаружи
valvula sinus coronarii. На медиальной стен-
ке открываются устья тебезиевых вен.
Правый желудочек (ventriculus
dexter) образуют передняя и задняя стенки
и вдающаяся в полость желудочка овально-
выпуклая межжелудочковая перегородка.
Сзади и сверху в желудочек и из него ведут
два отверстия: правое предсердно-желудоч-
ковое отверстие и отверстие легочного
ствола. Ostium atrioventriculare dextrum
сообщает правое предсердие с правым же-
лудочком и располагается ниже и правее
отверстия легочного ствола. Отверстие име-
ет правый предсердно-желудочковый или
трехстворчатый клапан (valva atrioventri-
cularis dextra, или valva tricuspidalis), при-
крепляющийся по периферии к фиброзному
кольцу, расположенному в основании же-
лудочка. Клапан состоит из трех створок
(cuspis anterior, cuspis posterior и cuspis
septalis). Спереди и снизу со стороны желу-
дочка к свободным краям створок тянутся
сухожильные нити (chordae tendineae), на-
чинающиеся от передней, задней и пере-
городочной сосочковых мышц. Межжелу-
дочковая перегородка состоит из двух ча-
стей: мышечной и перепончатой. Pars mem-
branacea занимает верхний отдел межжелу-
дочковой перегородки, располагаясь выше
наджелудочкового гребня до места при-
крепления перегородочной створки трех-
створчатого клапана. Продолжение меж-
желудочковой перегородки вверх над кла-
паном отделяет правое предсердие от ле-
вого желудочка и называется septum atrio-
ventriculare. Вверх и влево правый желу-
дочек воронкообразно суживается и обра-
зует conus arteriosus, который затем про-
должается в легочный ствол. Между арте-
риальным конусом и легочным стволом на-
ходится ostium trunci pulmonalis, имею-
щее клапан легочного ствола (valva trunci
pulmonalis). Последний образуют три полу-
лунных клапана (valvulae semilunares an-
terior, dextra и sinistra). Легочный ствол
пересекает спереди, а затем слева восходя-
щую аорту и на уровне IV грудного по-
звонка под дугой аорты делится на пра-
вую и левую легочные артерии.
Левое предсердие (atrium si-
nistrum) располагается позади легочного
ствола и восходящей аорты. По углам его
задней стенки открываются устья четырех
легочных вен. Количество устьев справа
может увеличиваться до 3—4 и даже до 6,
слева, напротив, уменьшаться до одного
(В. М. Сергеев). На границе верхней и
латеральной стенок предсердия имеется
отверстие с четко выраженным краем, ве-
дущее в полость левого ушка. Диаметр
отверстия колеблется от 0,8 до 1,7 см.
Левый желудочек (ventriculus si-
nister) образуют переходящие одна в дру-
гую передняя и задняя стенки и меж-
желудочковая перегородка. В основании
желудочка располагаются два отверстия:
предсердно-желудочковое, лежащее слева
и снизу и ведущее из левого предсердия
Сердце
85
Arcus aortae A. carotls communis
A. carotis communis
Trachea
N. vagus
Angulus venosus
Truncus brachlocephalicus
N. vagus .
Rr. cardiaci Inferlores
N. phrenicus
Nodi
lymphatici tracheales -----
(латеротрахеальные
лимфатические узлы)
Nodi lymphatici mediastinales
anteriores
(левая вертикальная цепь)
Устье v. azygos
V. cava superior
N. phrenicus
А. и v.
pericardiacophrenicae
Aorta ascendens
— Truncus puimonaiis
Auricula sinistra
Atrium dextrum
Auricula dextra
Conus arteriosua
Sulcus coronarius
Margo dexter —
(facies puimonaiis)
Sulcus
interventrlcularis
anterior
— Ventriculus
sinister
Pericardium
Cor (ventriculus dexter)
Facies sternocostal Is
\ Incisura apicis cordis
Diaphragma (pars costalis)
Рис. 63. Сердце, полость перикарда, дуга аорты. Передние медиастинальные лимфатические узлы.
Вид спереди (!/2).
Перикард вскрыт и обнажена передняя стенка сердца. Удалены плечеголовные вены и часть верхней полой вены.
86
Сердце
V. brachiocephalica sinistra
A. carotis communis
V. jugularis interna
Trachea
A. carotis communis
V. azygos
Aorta ascendens
Устье sinus
corona rl us
V. subclavia
V. intercostalis
- superior sinistra
V. cava inferior Cuspis posterior
Endocardium
Myocardium
Trabeculae carneae
Conus arteriosus
Crista
Cuspis anterior
Cuspis septalis
Apex cordis
M. papillaris
anterior
-Ventriculus
sinister
Valvula semilunaris
dextra
Pericardium
Valvula semilunaris
sinistra
Chordae tendineae M. papillaris posterior
V. brachiocephalica
dextra --------------
V. vertebralis ------
N. phrenicus -
V. cava superior —
A. coronarla
dextra
Auricula dextra
Mm. pectinati
Foramina venarum
minimarum
Tuberculum
intervenosum
Limbus fossae
ovalis
Fossa ovalis
Sinus venarum
cavarum
Valvula sinus
coronarii
— A. subclavia
N. phrenicus
Arcus aortae
pulmonalis
Valvula semilunaris
anterior
Рис. 64. Сердце, полости правых предсердия и желудочка. Вид спереди (х/«)-
Удалены части передних стенок правых предсердия и желудочка, плечеголовных а верхней полой вен. Продольным разрезом
вскрыт легочный ствол.
Сердце
87
Truncus brachlocephallcus
A. carotis communis
N. laryngeus recurrens
A. carotis communis
Angulus venos us
N. vagus
N. laryngeus recurrens
N. phrenicus —
A. subclavla
V. azygos
Aorta ascendens
Pericardium
A. subclavla
N. phrenicus
— N. vagus
Valvula semilunaris
sinistra
A. coronarla dextra
Valvula semilunaris
dextra
Auricula dextra
Valvula semilur
posterior
Limbus fossae
ovalis
Septum Interventriculare
(pars muscularls)
Atrium dextrum
(sinus venarum cavarum)
Sinus coronarius
Ventriculus dexter
Arcus aortae
A. pulmonalis
sinistra
A. coronarla
sinistra
Auricula sinistra
V. pulmonalis
inferior sinistra
Cuspis anterior
Cuspis posterior
tendlneae
M. papillaris
anterior
M. papillaris
posterior
Trabeculae
carneae
Ventriculus
sinister
Apex cordis
Рис. 65. Сердце, полости предсердий и желудочков. Вид спереди (x/i).
То же, что на рис. 64. Кроме того, удалена часть межжелудочковой перегородки, вскрыты полости левых предсердия и желу-
дочка. Удалена передняя полуокружность стенки восходящей аорты.
88
Сердце
в левый желудочек, и отверстие аорты, ве-
дущее в восходящую аорту и расположен-
ное выше и справа от первого отверстия.
В фиброзном кольце левого атриовентри-
кулярного отверстия располагается левый
предсердно-желудочковый, или митраль-
ный, клапан (valva atrioventricularis sini-
stra, или valva mitralis), к передней и зад-
ней створкам которого (cuspis anterior и
cuspis posterior) идут сухожильные нити
от передней и задней сосочковых мышц.
Справа и спереди по направлению вверх
левый желудочек суживается и переходит
в восходящую аорту. На границе желу-
дочка и аорты в ostium aortae располага-
ется valva aortae, состоящая из valvulae
semilunares posterior, dextra и sinistra.
Большую часть контура сердца (прибли-
зительно 4/5), проецирующегося на переднюю
стенку грудной клетки, занимают правые
предсердие и желудочек (см. рис. 61). Про-
екция правого предсердия располагается
вправо от передней срединной линии. Гра-
ницы проецируемой площади приблизи-
тельно проходят следующим образом: свер-
ху — линия, идущая вправо от передней
срединной линии на уровне III ребра; лате-
рально — правая граница сердца; снизу —
отрезок прямой (до передней срединной
линии), соединяющий места прикрепления
к грудине V ребра справа и III ребра
слева. Правое ушко проецируется на пра-
вую часть грудины на уровне третьего
межреберного промежутка.
Проекция правого желудочка соот-
ветствует нижней половине тела грудины
и площади влево от тела грудины до левой
парастернальной линии. Границы проек-
ции: справа и сверху — линия, идущая
от места прикрепления V правого ребра к
грудине до правого края проекции отвер-
стия легочного ствола; снизу проекция
соответствует нижней границе сердца до
левой парастернальной линии, слева —
проходит от места пересечения нижней гра-
ницы сердца с левой парастернальной ли-
нией до левого края проекции отверстия
легочного ствола.
Левое предсердие расположено в основ-
ном позади легочного ствола и на перед-
нюю стенку грудной клетки проецируется
небольшой своей частью во втором левом
межреберном промежутке. Здесь же, на
уровне прикрепления 3-го реберного хря-
ща, проецируется левое ушко. Границы
проекции левого предсердия: справа — ле-
вый край проекции легочного ствола, сле-
ва — левая граница сердца на уровне
второго левого межреберного промежутка,
снизу — III ребро.
Проекция левого желудочка располага-
ется преимущественно влево от левой пара-
стернальной линии. Границы проекции:
слева — соответственно левой границе
контура сердца от нижнего края III ребра
до пятого межреберья, справа — по левой
границе правого желудочка, сверху — III
ребро. Проекция правого предсердно-желу-
дочкового отверстия и трехстворчатого кла-
пана находится с правой стороны грудины
на косой линии, соединяющей грудинные
концы хрящей III левого и V правого
ребер. Проекция отверстия и клапана ле-
гочного ствола располагается на месте при-
крепления к грудине третьего левого ре-
берного хряща. Проекция левого предсерд-
но-желудочкового отверстия и двуствор-
чатого (митрального) клапана находится
с левой стороны грудины на уровне тре-
тьего межреберного промежутка. Проек-
ция отверстия и клапана аорты располо-
жена на грудине на уровне нижнего края
III ребра.
Артерии сердца (см. рис. 69—72).
Левая венечная артерия (a. coronaria si-
nistra), чаще крупнее правой, начинается
от луковицы аорты в области левого си-
нуса. Располагаясь между легочным ство-
лом и левым ушком, начальный короткий
ствол артерии делится на переднюю меж-
желудочковую и окружающую ветви. R.
interventricularis anterior, обогнув слева ле-
гочный ствол и выйдя из-под левого ушка,
ложится в переднюю межжелудочковую
борозду и совместно с большой веной сердца
направляется к верхушке сердца, где ана-
стомозирует с задней межжелудочковой
ветвью правой венечной артерии. R. circum-
flexus, огибая сердце слева по левой поло-
вине венечной борозды, достигает диафраг-
мальной поверхности сердца и делится
здесь на ряд ветвей, распространяющихся
по задней стенке левого желудочка и пред-
сердия.
Правая венечная артерия (a. coronaria
dextra) отходит в области правого синуса
Сердце
89
4 5 6 7 8 9 10 ll
36 37 38 39 40
Рис. 66. Слепок полостей сердца (коррозионный препарат, латекс, фотография).
а — вид спереди; б — вид сзади; в — вид медиальных поверхностей; 1, 33 — conus arteriosus; 2, 27 — a. coronaria
dextra; 3, 23 — auricula dextra; 4, 22, 37 — atrium dextrum; 6, 20, 36 — v. cava superior; 6 — valvula semilunaris
dextra; 7 — valvula semilunaris anterior; 8, 36 — truncus pulmonalis; P, 18, 42 — atrium sinistrum; 10 — a. coronaria
sinistra; 11—r. interventricularis anterior; 12, 46—auricula sinistra; 13—r. clrcumflexus; 14, 17—v. cordis magna; 16,
30, 46 — ventriculus sinister; 16, 29, 47 — ventriculus dexter; 19,41 — sinus coronarius; 21 — sinus venarum cavarum;
24 — v. cava inferior; 26 — место впадения sinus coronarius; 26, 32 — sulcus coronarius; 28 — v. cordis media; 31 —v.
posterior ventriculi sinlstri; 34 — ostium trunci pulmonalis; 38 — fossa ovalis; 39 — ostium atrioventriculare dextrum;
40 — устье венечного синуса; 43 — sinus aortae; 44 — ostium aortae.
90 Сердце
аорты. Располагаясь в самом начале между
легочным стволом и правым ушком, арте-
рия по правой половине венечной борозды
огибает сердце справа. Достигнув диафраг-
мальной поверхности, она ложится в зад-
нюю межжелудочковую борозду и, назы-
ваясь здесь г. interventricularis posterior,
направляется вдоль борозды к верхушке
сердца.
В зависимости от объема (зоны) питания,
который падает на долю каждой венечной
артерии, в кровоснабжении сердца можно
выделить ряд вариантов (см. рис. 72). Наи-
более крайними проявлениями этих ва-
риантов являются очень редко встречаю-
щиеся случаи, когда целиком все сердце
кровоснабжается из одной венечной арте-
рии (П. И. Тофило, Т. Petren, О. Richter)
С другой стороны, встречаются дополни-
тельные правые венечные артерии, диаметр
которых бывает иногда довольно крупным
(М. С. Лисицын, Л. А. Савельева, И. Н.
Шушкова). Кроме коронарных сосудов, в
кровоснабжении сердца участвуют арте-
рии средостения и сосуды Тебезия—Вьес-
сена Последние анастомозируют с круп-
ными венами сердца (С. П. Ильинский).
Из артерий средостения бронхиальные ар-
терии чаще других посылают левому пред-
сердию дополнительные ветви, идущие по-
зади легочного ствола. Диаметр этих арте-
рий обычно равен 0,4—0,5 мм, но может
достигать 1,5 мм и больше. Ветви дополни-
тельной артерии могут также проникать в
перегородку предсердий и стенку правого
предсердия (П. Н. Федоров).
Все артерии, кровоснабжающие сердце,
образуют многочисленные анастомозы как
на поверхности сердца в подэпикардиаль-
ной клетчатке, так и в других его слоях,
особенно в миокарде (Б. В. Огнев, Р. А.
Бардина, И. В. Измайлова, М. С. Толг-
ская и др.).
Венозная кровь оттекает от серд-
ца по крупным венам, в которые впадают
вены, складывающиеся из венозных сетей
эпикарда, миокарда и эндокарда (рис. 69,
73, 74). Sinus coronarius располагается на
диафрагмальной поверхности сердца в ве-
нечной борозде левее и несколько ниже
впадения нижней полой вены. V. cordis
magna, располагаясь в передней межжелу-
дочковой борозде, в большинстве случаев
поверхностнее артерии, направляется вверх
и переходит в венечную борозду, по кото-
рой идет на диафрагмальную поверхность
сердца, где вливается в венечную пазуху.
V. cordis media располагается в задней
межжелудочковой борозде и отводит кровь
от верхушки сердца, диафрагмальной по-
верхности желудочков и межжелудочковой
перегородки. V. cordis parva, располагаясь
в правой половине венечной борозды, отво-
дит кровь от правых предсердия и желу-
дочка. Эта вена встречается в 49% случаев
(П. С. Черевков) и вливается в венечный
синус или среднюю вену сердца. V. pos-
terior ventriculi sinistri формируется из вен
задней поверхности левого желудочка и
впадает в венечную пазуху (в 15% случаев),
в большую вену сердца на ее протяжении
(в 10% случаев) иди в ее устье (в 75% слу-
чаев) (П. С. Черевков). V. obliqua atrii
sinistri находится на нижней поверхности
левого предсердия и, направляясь косо сле-
ва направо, вливается в венечный синус
или большую вену сердца. V. marginalis
cordis dextra1 встречается постоянно и рас-
полагается вдоль правого края сердца.
Она вливается или в малую вену серд-
ца, или в одну из передних вен сердца.
V. marginalis sinistra — непостоянная; она
располагается вдоль левого края сердца и
впадает в большую вену сердца. Vv. cor-
dis anteriores встречаются от 1 до 5 и более
стволов и отводят кровь от передней стен-
ки правого желудочка, впадая непосред-
ственно в правое предсердие. Кроме под-
эпикардиальных вен, в правое предсердие
и желудочек в области межпредсердной и
межжелудочковой перегородок впадают ма-
лые вены сердца (w. cordis minimae) или
вены Тебезия—Вьессена. Все вены сердца
широко анастомозируют друг с другом.
Лимфа от начальных сетей лимфати-
ческих капилляров эндокарда, миокарда
и эпикарда оттекает в подэпикардиальную
лимфатическую сеть, из которой форми-
руются отводящие лимфатические сосуды
первого, второго, третьего, четвертого по-
рядка, образующие правый и левый лимфа-
тические коллекторы сердца (Л. Е. Жем-
чужникова).
1 Названия краевых вен сердца не вошли в
Парижскую анатомическую номенклатуру.
Сердце
91
Oesophagus
Vertebra thoracica 1
Trachea
Glandula thyreoidea
(Isthmus)
Truncus brachlocephalicus
Pulmo dexter
V. brachiocephalica
sinistra
Manubrium sterni
\ Aa. Intercostales
— posteriores
Aorta ascendens
Corpus sterni
Nodi lymphatici
___, tracheobronchiales
inferlores
N. vagus dexter
Sinus
transversus pericardii
V. puimonaiis
superior dextra
A. coronaria
dextra--------
Sinus
venarum cavarum
Atrium dextrum
(mm. pectinati)
Ventriculus dexter
A. puimonaiis
dextra
Atrium
sinlstrum
- V. puimonaiis
inferior dextra
Pulmo dexter
Processus xiphoideus
Valva atrioventricularis
dextra (v. trlcuspidalls)
Diaphragma Crista terminalls
Hepar
Aorta thoracica
V. cava inferior
Valvula venae cavae inferlorls
Рис. 67. Топография органов правой половины грудной полости на срединном сагитталь-
ном распиле С/2,2).
Правый лимфатический коллектор фор-
мируется отводящими лимфатическими со-
судами грудино-реберной и диафрагмаль-
ной поверхности правых предсердия и же-
лудочка. Эти сосуды, сливаясь у правой
половины венечной борозды, образуют глав-
ный коллектор правой половины сердца,
который впадает в левые верхние лимфати-
ческие узлы переднего средостения.
Левый лимфатический коллектор обра-
зуется отводящими лимфатическими сосу-
дами диафрагмальной и грудино-реберной
поверхности левого предсердия и желудоч-
ка. Отводящие лимфатические сосуды гру-
дино-реберной поверхности в количестве
двух стволов направляются от верхушки
сердца вдоль вены в передней межжелудоч-
ковой борозде и достигают левого края
92
Сердце
Рис. Ь8. Топография левого предсердия, левого и правого желудочков, легочного ствола, аорты и ле-
вого корня легкого на сагиттальном распиле груди (фотография).
а — вид на левую часть распила; б — вид на правую часть распила. Распил произведен по левой парастернальной линии;
1 — diaphragms; 2, 48 —- pulmo; 3, 51 — sinus obliquus pericardii; 4, 47 — sinus coronarius; 5, 46 — atrium sinistrum; 6, 44 — v.
pulmonalis sinistra; 7, 43 — bronchus principalis sinister; 8, 40 — arcus aortae; 9, 39 — a. subclavia sinistra; 10, 38 — v. subclavia
sinistra; 11, 37 — clavicula; 12. 42 — a. pulmonalis sinistra; 13, 35 —truncus pulmonalis; 14, 33 — a. coronaria sinistra; 15 — ostium
trunci pulmonalis; 16, 29 —ventriculus dexter; 17, 31 — ventriculus sinister; 18, 30 — ostium atrioventriculare sinistrum и valva
mitralis; 19, 53 — septum interventriculare (pars muscularis); 20, 28 — cavum pericardii; 21, 54 — lobus hepatis sinister; 22, 27 —-
costa VII; 23, 55 — cavum peritonei; 24 — ventriculus; 25 — bursa omentalis; 26, 50 — ren; 32 — ostium aortae и valva aortae;
34 — sinus transversus pericardii; 36 — a. pulmonalis dextra; 41 — начало aa. intercostales posteriores; 45 — aorta thoracica; 49 —
cavum pleurae; 52 — oesophagus (pars abdominalls).
легочного ствола, где под левым ушком
соединяются с отводящими лимфатически-
ми сосудами диафрагмальной поверхности
левого желудочка. Главный лимфатический
коллектор левого сердца направляется
вверх и назад и впадает в один из трахео-
бронхиальных лимфатических узлов, рас-
положенных у бифуркации трахеи (Д. А.
Жданов, Л. Е. Жемчужникова).
Иннервация сердца осуществля-
ется ветвями шейных и грудных отделов
симпатических стволов и ветвями блуждаю-
щих нервов, образующих в средостении на
поверхности аорты и ее крупных ветвей
сердечно-легочное сплетение, ветви которо-
го участвуют в образовании внутриорган-
ных сплетений легкого и сердца (см. рис. 63,
69, 82).
Сердечное сплетение (plexus cardiacus)
образуется ветвями сердечно-легочного
сплетения, включает в себя сердечные ган-
глии (ganglia cardiaca) и располагается в
Сердце
93
Arcus aortae N. laryngeus recurrens
A, carotis communis I Trachea
A. carotis communis
A. subclavla
vagus
A. subclavla
Rr. cardiaci inferiores
N. vagus
Bronchus principalis
dexter
Линия перехода
перикарда
в эпикард
Rr. cardiaci inferiores
N. iaryngeus recurrens
A. pulmonalis sinistra
Truncus pulmonalis
Aorta ascendens
Auricula sinistra
V. cava superior
A. coronarla
sinistra
Plexus cardiacus
Atrium dextrum
Auricula dextra
Sulcus coronarlus
A. coronarla
dextra
R. clrcumflexus
- V. cordis magna
R. Interventrlcularls
anterior
— Ventriculus
sinister
Vv. cordis
anterlores
Правая
краевая
ветвь
Ventrlcuius dexter
Pericardium
Ветвь v. cordis mediae
Рис. 69. Сосуды и нервы сердца. Дуга аорты и ее ветви. Блуждающие нервы. Вид спереди (7,).
Удалена передняя стенка околосердечной сумки. Оба ушка сердца приподняты.
94
Сердце
Рис. 70. Артерии сердца (рентгенограмма).
1 — правая краевая ветвь; 2 — г. interventricularis posterior; 3 — a. coronaria dextra;
< — ветвь правого и левого предсердий; 5 — a. coronaria sinistra; 6 — г. interventricuiaris
anterior; 7 — г. circumfiexus; 8 — левая краевая ветвь; 9 — ветвь г. interventricularis
anterior, переходящая на диафрагмальную поверхность сердца.

Рис. 71. Артерии сердца (рентгенограммы).
а — артерии перегородки сердца; б — артерии правых желудочка и предсердия; в — артерии левых желудочка и предсердия;
г — артерии сосочковых мышц и створок митрального клапана; 1 — г. interventricularis posterior; 2 — ветвь межпредсердной
перегородки; 3 — г. interventricularis anterior; 4— ветвь к правому предсердию; 5 — a. coronaria dextra; 6 — дополнительная
a. coronaria dextra; 7 — правая краевая ветвь; 8 — г. circumfiexus; 9 — левая краевая ветвь; 10 —- chordae tendineae; 11 — valva
mitralis; 12 —- mm. papillares.
7
96
Сердце
подэпикардиальной клетчатке. Часть сер-
дечного сплетения, лежащая на грудино-
реберной поверхности сердца, формируется
ветвями, спускающимися по передней полу-
окружности восходящей аорты и легочного
ствола из поверхностного отдела сердечно-
легочного сплетения, и состоит из левого и
правого передних сплетений (В. П. Во-
робьев). Переднее предсердное сплетение,
расположенное на верхней поверхности
правого и левого предсердий, образуется
преимущественно из глубокого отдела сер-
дечно-легочного сплетения и частично из
поверхностного его отдела. Часть сердеч-
ного сплетения, находящаяся в области
основания и диафрагмальной поверхности
сердца, образуется преимущественно из
глубокого отдела сердечно-легочного спле-
тения и состоит из левого и правого задних
сплетений и сплетения венозного синуса
(В. П. Воробьев). Нервы сердечного спле-
тения иннервируют все ткани сердца: эпи-
кард, миокард, эндокард, сосуды, а также
связаны с проводящей системой сердца.
Проводящая система сердца
состоит из особых специфических мышеч-
ных волокон, способных периодически воз-
буждаться и проводить импульсы к мышце
сердца и тесно связанных с нервами сер-
дечного сплетения (Ф. А. Волынский). Сис-
тема имеет два отдела. К первому отно-
сится синусо-предсердный узел и связан-
ные с ним пучки и ветви, ко второ-
му принадлежат предсердно-желудочковый
узел и пучок Гиса с правой и левой нож-
ками его и отходящими от них волокнами
(см. рис. 75). Обе части проводящей системы
сердца объединены соединительными нерв-
ными стволами, являющимися частью сер-
дечного сплетения (Ф. А. Волынский). Эти
соединительные стволы связывают узлы,
проникая и разветвляясь в них и пучках.
Nodus sinu-atrialis, или синусо-предсердный
узел Кис-Фляка, лежит в верхнелате-
ральной части стенки правого предсердия
в подэпикардиальной клетчатке между пра-
вым ушком и верхней полой веной. Вели-
чина узла — 1—3 мм в ширину и до 1 см
в длину. От узла отходят две ветви: пра-
вая, длиной до 3 см, идет вдоль погранич-
ной борозды, левая — направляется к
месту впадения нижней полой вены в пра-
вое предсердие. С указанным узлом также
связаны пучок Венкебаха, расположенный
между межпредсердной перегородкой и
устьем верхней полой вены, и пучок Шен-
берга, лежащий в задней стенке левого пред-
сердия и окружающий своими волокнами
устья легочных вен.
Nodus atrioventricularis, или узел Ашофа—
Тавара, представляет собой овальное тель-
це шириной 2—4 мм и длиной 5 мм.
Узел расположен под эндотелием в задне-
нижней части межпредсердной перегород-
ки, между устьем венечной пазухи и местом
прикрепления септальной створки правого
атриовентрикулярного клапана. В перед-
ненижнем отделе узел переходит в пред-
сердно-желудочковый пучок (fasciculus
atrioventricularis), или пучок Гиса, длиной
5—8 мм, который через правый фиброз-
ный треугольник проникает в перепонча-
тую часть межжелудочковой перегородки.
У верхнего края мышечной части межжелу-
дочковой перегородки пучок делится на
правую и левую ножки (crus dextrum и
crus sinistrum), которые направляются вниз
и вперед, располагаясь под эндокардом
(правая ножка часто лежит внутримышеч-
но) каждая со стороны своего желудочка,
и отдают многочисленные волокна Пур-
кинье, идущие к мышечным волокнам мио-
карда.
Правая ножка находится позади сеп-
тальной сосочковой мышцы, отдавая ветви
мышцам правого желудочка. Иногда ножка
достигает передней сосочковой мышцы и
trabecula septomarginalis, в которую посы-
лает свои волокна.
Левая ножка направляется вниз и впе-
ред и делится на передний и задний пучки,
идущие соответственно к передней и зад-
ней стенкам, их сосочковым мышцам и
перекладинам. Иногда ножка делится вее-
рообразно (А. И. Струков).
В строении предсердно-желудочкового
пучка А. И. Струков выделяет три формы:
интрамуральную, промежуточную и сеп-
тальную. Интрамуральный предсердно-же-
лудочковый пучок, встречающийся пре-
имущественно в детском возрасте, распо-
ложен на большем своем протяжении не в
перепончатой, а в мышечной части межпред-
сердной перегородки, ниже уровня при-
крепления септальной створки правого
предсердно-желудочкового клапана. Пред-
Сердце
97
Рис. 72. Разновидности артериального кровоснабжения сердца (полусхематично, по мате-
риалам автора, рарлрсделеишиЛО А. В. бкйШ.ЯНникова и Т. А. Наддачиной
с дополнениями).
a — правый тип кровоснабжения сердца; б — среднеправый тип кровоснабжения сердца; в — средний тип кро-
воснабжения сердца; г — среднелевый тип кровоснабжения сердца; д — левый тип кровоснабжения сердца; е —-
кровоснабжение всего сердца левой венечной артерией (наблюдение Т. Petren); мс — кровоснабжение всего сердца
правой венечной артерией (наблюдение П. И. Тофило); 1 — a. coronaria dextra; 2 — a. coronaria sinistra; 3 — г. cir-
cumflexus; 4 — r. interventricularis anterior; 5 — левая краевая ветвь; 6 — правая краевая ветвь; 7 — г. interven-
tricularis posterior.
98
Сердце
сердно-желудочковый узел при этой форме
также расположен несколько ниже.
Промежуточный пучок, встречающийся
чаще других и в основном у взрослых,
располагается на границе мышечной и пе-
репончатой части межжелудочковой пере-
городки на уровне прикрепления септаль-
ной створки. На этом же уровне лежит узел
Ашофа—Тавара. Септальная форма пучка
встречается у детей старше 10 лет и у взрос-
лых. Пучок расположен целиком в фиброз-
ной перегородке.
АОРТА
Aorta
(рис. 37, 38, 45, 46, 48—55, 60, 61, 63—69,
76, 79, 95—97)
Аорта (aorta) в средостении представ-
лена восходящей аортой, дугой аорты и
грудным отделом нисходящей аорты. А о г-
ta ascendens располагается в перед-
нем средостении на протяжении 5—6 см
от ostium aortae до места начала плече-
головного ствола. Почти вся восходящая
аорта лежит в полости перикарда, сначала
сзади и справа, а затем правее легочного
ствола и спереди и слева от верхней полой
вены. Снизу спереди и справа от восходя-
щей аорты находится правое ушко, сзади —
правая легочная артерия, а позади и не-
много выше последней — правый главный
бронх. От плевры восходящая аорта от-
делена перикардом, а кроме того, справа —
верхней полой веной, слева — легочной
артерией (Г. И. Кондратьев, С. Я. Ступ-
ников). Начальная часть восходящей аор-
ты расширена в виде луковицы (bulbus
aortae) и имеет три выпуклости, соответ-
ствующие расположенным внутри трем па-
зухам с их правым, левым и задним полу-
лунными клапанами. В правой пазухе бе-
рет начало правая венечная артерия, в ле-
вой — левая. По данным Г. И. Кондратьева
и С. Я. Ступникова, примерно в половине
случаев восходящая аорта целиком скры-
та за грудиной, в 40% случаев — середина
восходящей аорты выступает (до 1 см)
вправо от грудины и в 12% случаев —
влево от грудины, (но не более чем на 0,5
см) выступает верхняя треть восходящей
аорты.
Arcus aortae располагается в пе-
реднем средостении, пересекая его спереди
назад и справа налево от уровня правого
первого или второго грудино-реберного со-
членения к левому краю тела IV грудного
позвонка, где переходит в нисходящую
аорту и имеет в этом месте сужение (isthmus
aortae). Верхняя точка дуги аорты проеци-
руется позади рукоятки грудины в боль-
шинстве случаев на ее середине и ниже
яремной вырезки от 1 до 2 см (Г. И. Кондра-
тьев и С. Я. Ступников). Однако эта про-
екция может располагаться ниже, достигая
уровня верхнего края 2-го реберного хря-
ща у места его прикрепления к грудине
или выше, достигая иногда уровня ярем-
ной вырезки или поднимаясь над ней (М. С.
Дашкевич, собственное наблюдение, рис.
77). Направляясь назад, дуга аорты оги-
бает сверху сначала правую легочную арте-
рию и бифуркацию легочного ствола, а
затем левый главный бронх, прилегая к
переднелевой поверхности нижней части
трахеи. Спереди и сверху от дуги аорты
располагается левая плечеголовная вена.
К левой боковой поверхности дуги аорты
прилежит левая медиастинальная плевра,
отделенная от дуги рыхлой клетчаткой,
которая особенно обильна в передних двух
третях средостения. К правой боковой
поверхности дуги аорты в направлении
спереди назад прилегают: частично верхняя
полая вена, в середине — трахея, сзади —
пищевод. Кроме того, дуга аорты окру-
жена ветвями сердечно-легочного сплете-
ния и клетчаткой, в которой лежат лимфати-
ческие сосуды и узлы.
Артериальная связка (lig. аг-
teriosum)1 представляет собой облитери-
1 Топография боталлова протока (артериаль-
ной связки) изложена по материалам С. И. Ели-
заровского и Г. И. Кондратьева.
Аорта
99
Рис. 73. Артерии и пены сердца (коррозионный препарат, стиракрнл, фотографии).
а — вид спереди; б — вид сзади; 1 — правая краевая ветвь; 2 — vv. cordis anteriores; Л a. coronaria dextra; 4 — sinus
aortae; 5 — buibus aortae; 6 — aorta ascendens; 7 — a. coronaria sinistra; 8 — r. interventricularis anterior; 9 — r. circumfiexus:
10 — v. cordis magna; 11 — левая краевая ветвь; 12 — sinus coronarius; 13 — v. cordis media; 14 — r. interventricularis poste-
rior; 15 — v. posterior ventriculi sinistri.
рованный артериальный или боталлов про-
ток (ductus arteriosus) (см. рис. 46, 78, 98).
Передним своим концом она прикрепля-
ется к бифуркации легочного ствола (в
41,1 % случаев) или левой легочной арте-
рии (в 54,2%) и, редко, — к правой легоч-
ной артерии (в 4,7%). Задним своим отде-
лом связка соединяется с нижней поверх-
ностью задней трети дуги аорты (в 24,3%)
или с началом нисходящей аорты (в 75,7%).
Длина артериальной связки варьирует от
0,3 до 2,5 см, чаще она равна 0,6—1 см.
Направляясь назад, артериальная связка
(проток) лежит горизонтально или имеет
восходящее направление. И в том и в дру-
гом случае она может отклоняться влево.
Артериальная связка (проток) примыкает
к левой медиастинальной плевре и нахо-
дится над корнем левого легкого, в про-
межутке между диафрагмальным и блуж-
дающим нервами, располагаясь позади диа-
фрагмального нерва на 0,1—2,5 см (чаще
на 1,9 см) и впереди блуждающего нерва
на 1—4 мм (чаще на 2 мм). При перевязке
боталлова протока обычно хорошо види-
мый диафрагмальный нерв может служить
ориентиром для разреза плевры. Отходя-
щий здесь от блуждающего нерва левый
возвратный гортанный нерв, огибая аорту,
располагается позади аортального конца
связки на 1—2 мм. Между плеврой и про-
током лежит слой клетчатки толщиной
1—4 мм, в котором располагаются лимфати-
ческие узлы и иногда идущая выше про-
тока к левой плечеголовной вене v. inter-
costalis superior sinista. Передний (легочный)
100
Аорта
Рис. 74. Вены сердца (рентгенограммы).
а — вены всего сердца; б — вены перегородки сердца; в — вены правого желудочка; г — вены левого желудочка и левого пред-
сердия; I, 9 — w. cordis anteriores; 2, 8 — v. cordis media; 3,12 — sinus coronarius; 4 — v. posterior ventriculi sinistri; 5, 7t 14—
v. cordis magna; ft — левая краевая вена; 10 — вены, впадающие в v. cordis magna; 11 — ветвь v. cordis media; 13 — v. obllqua
atrii sinistri.
Аорта
101
Septum interventriculare
(pars membranacea)
A. pulmonalis dextra
V. cava superior
Auricula dextra
Aorta ascendens Cuspis septalis
Nodus slnuatrlalis
Septum interatriale
Fasciculus
atrioventricularis
Crus sinlstrum
interventriculare (pars muscularls)
Conus arteriosus
Musculi papiilares septales
V. cava inferior
Nodus atrioventrlcuiarls
Crus dexirum
Fossa ovalls
Sinus
Vaiva sinus coronarii
— Muscuius papillaris
posterior
Trabecuia septomarglnalis
Cuspis posterior
Рис. 75. Проводящая система сердца. Предсердно-желудочковые узел и пучок, его
правая и левая ножки. Вид спереди и справа (3/е).
конец артериальной связки иногда вплотную
соприкасается с передневерхним заворотом
перикарда, чаще же (в 72% случаев) они
отстоят друг от друга на 2—3 мм. Снизу
артериальная связка в 25% случаев при-
лежит к левому главному бронху.
От верхней поверхности дуги аорты по-
следовательно спереди назад начинаются
плечеголовной ствол, левая общая сонная
артерия и левая подключичная артерия
(см. рис. 45, 46, 48—50, 60, 61, 65, 67, 76—
78, 97). Артерии могут отходить дисперсно,
а дуга аорты располагаться выше. Это ча-
ще встречается у людей с короткой и
широкой грудной клеткой и верхней груд-
ной апертурой, у которой преобладает по-
перечный диаметр. У людей с узкой и длин-
ной грудной клеткой и верхней грудной
апертурой, у которой преобладает сагит-
тальный диаметр, чаще можно наблюдать
низкое положение дуги аорты и концентри-
рованный тип отхождения сосудов (М. С.
Лисицин). Формы изменчивости отхожде-
ния ветвей от дуги аорты и их положения
по отношению к соседним органам показа-
ны на рис. 76, 77.
Truncus b г а сhiо серhа 1 i сus
отходит от переднего отдела дуги аорты
кпереди и латеральнее от трахеи. Начало
артерии может смещаться влево и назад,
располагаясь спереди или спереди и слева
от трахеи и приближаясь к середине дуги
102
Аорта
в
Рис. 76. Разновидности начала ветвей от дуги аорты (схема составлена по мате-
риалам литературы, собранной М. А. Тихомировым, а также по материалам
автора).
а. -— от дуги аорты отходит одна ветвь; б — две ветви; в — три ветви; 1 — arcus aortae; 2 — truncus
brachiocephalicus; 3 — a, subclavia dextra; 4 — a. carotis communis dextra; 5 — a. carotis communis
sinistra; 6 — a. subclavia sinistra; 7 — truncus brachiocephalicus sinister; 8 — отхождение общих сон-
ных артерий одним стволом; 9 —-a. vertebralis; 10 — a. thoracica interna; 11 — a. carotis externa;
12 — a. carotis interna; 13 — a. thyreoidea ima; 14 — a. thyreoidea inferior dextra.
Аорта
103
г
Рис. 76. Разновидности начала ветвей от дуги аорты (схема составлена по мате-
риалам литературы, собранной М. А. Тихомировым, а также по материалам
автора).
г — четыре ветви; д — пять ветвей; е —- шесть ветвей; 1 — arcus aortae; 2 — truncus brachiocepha-
licus; 3 — a. subclavia dextra; 4 — a. carotis communis dextra; 5 — a. carotis communis sinistra; 6—
a. subclavia sinistra; 7 — truncus brachiocephalicus sinister; 8 — отхождение общих сонных ар-
терий одним стволом; 9 — a. vertebralis; 10 —a. thoracica interna; 11 — a. carotis externa; 12— а.
carotis interna; 13 — a. thyreoidea ima; 14 — a. thyreoidea inferior dextra.
104
Аорта
6 7 8 9
Рис. 77. Случай отхождения от дуги аорты пяти ветвей (фотография).
а — вид спереди (правая подключичная артерия расположена позади трахеи и пищевода); б — вид справа и нес-
колько спереди; е — вид слева и спереди; I, 12, 19 — a. thoracica interna; 2, 17, 20 — a. subclavia dextra; 3 — cla-
vicula; 4 — m. scalenus anterior; 5, 22, 30 — a. carotis communis dextra; 6, 23, 31 — glandula thyreoidea; 7, 25 —
trachea; 8, 26, 33 — a. vertebralis sinistra; 9, 24, 32 — a. carotis communis sinistra; 10 — truncus thyreocervicalis;
11, 34 — a. subclavia sinistra; 13, 27, 35 — arcus aortae; 14 — incisura jugularis; 15 — aorta descendens; 16 — bifur-
catio tracheae; 18 — oesophagus; 21 — a. vertebralis dextra; 28 — aorta ascendens; 29 — bronchus principalis sinister.
Аорта
105
10 11 12 В 14
Рис. 78. Боталлов проток (фотография).
Удалены передняя стенка грудной клетки, околосердечная сумка й
часть восходящей аорты. Артерии заполнены через восходящую аорту
белой инъекционной массой. Последняя через боталлов проток проникла
в легочный ствол, легочные артерии и полости сердца; 1 — aorta ascen-
dens; 2, 18 — pulmo; 3 — a. puimonaiis dextra; 4 — r. bronchialis; 5 —
bronchus principalis dexter; 6 — bifurcatio tracheae; 7 — arcus aortae;
8 — a. subclavia; 9, 15 — n. vagus; 10 — a. carotis communis dextra;
11 — trachea; 12 — oesophagi^; 13 — glandula thyreoidea; 14 — a. carotis
communis sinistra; 16,19—n.laryngeus recurrens; 17—a. subclavia sinistra;
20 — ductus arteriosus; 21 — a. puimonaiis sinistra; 22 — truncus puimo-
naiis; 23 — cor.
аорты. Длина плечеголовного ствола колеб-
лется от 0,9 до 6,6 см (М. С. Лисицин).
Ствол направляется вверх и вправо позади
левой плечеголовной вены и сзади и меди-
альнее правой плечеголовной вены. При
отхождении артериального плечеголовного
ствола кпереди или кпереди и влево от
трахеи он пересекает последнюю спереди
в грудной полости или в нижней трети
шеи. На правые подключичную и общую
сонную артерии ствол делится на уровне
правого грудино-ключичного сочленения
или выше него.
A. carotis communis sinistra
начинается от дуги аорты левее и несколь-
ко глубже плечеголовного ствола и на-
правляется вверх и латерально, пересекая
в начале своего пути спереди и слева тра-
106
Аорта
хею. Выходя через верхнее грудное отвер-
стие, артерия располагается позади левого
грудино-ключичного сочленения, грудино-
ключично-сосковой мышцы и левого веноз-
ного угла, левее и в непосредственной бли-
зости от трахеи и пищевода.
A. subclavia sinistra берет на-
чало от дуги аорты позади и несколько ле-
вее левой общей сонной артерии, слева от
трахеи. Артерия направляется вверх и ла-
терально, иногда вплотную прилегая к
трахее и пищеводу и располагаясь позади
или даже позади и медиально по отноше-
нию к левой общей сонной артерии.
Грудная аорта (aorta thoracica)
является частью нисходящей аорты и рас-
полагается в заднем средостении на протя-
жении от IV грудного позвонка до hiatus
aorticus диафрагмы. Грудная аорта лежит
в основном вдоль переднелевой поверхно-
сти тел грудных позвонков. Слева от боко-
вой поверхности аорты находятся ветви
грудного отдела левого симпатического
ствола и левая медиастинальная плевра,
поперечник прилегания которой варьиру-
ет от 4 до 0,5 см и которая на уровне
IX—X позвонков может заходить на пе-
реднюю поверхность аорты. Спереди от
аорты располагаются: вверху — корень
левого легкого и левый блуждающий нерв,
ниже спереди и справа пищевод с идущими
вдоль него блуждающими нервами; справа
и сзади от аорты лежит грудной лимфати-
ческий проток, справа — непарная вена,
сзади — полунепарная и добавочная полу-
непарная вены и их ветви. От грудной аор-
ты отходят гг. bronchiales, oesophagei, peri-
cardiaci, mediastinaies, aa. phrenicae supe-
riores и aa. intercostales posteriores (III—XI)
и subcostales. Артериальное кровоснабже-
ние аорты осуществляется ветвями рас-
положенных рядом артерий. Венозная
кровь оттекает в вены средостения. Иннер-
вируется аорта из plexus aorticus thoracicus.
В нижней полуокружности стенки дуги
аорты и в передней стенке легочного ство-
ла, в месте его деления на легочные арте-
рии, постоянно располагаются гломусные
тельца, а в клетчатке между дугой аорты и
легочной артерией лежит непостоянное ма-
ленькое тельце — надсердечный аорталь-
ный гломус (параганглий Пеничка). По-
следний получает веточки от левых блуж-
дающего и симпатического нервов и то-
ненькими нервными веточками интимно
связан с легочной артерией (Н. М. Быков).
Нервные окончания в стенке аорты рас-
положены неравномерно: в одних отделах
нервных окончаний различного строения
много (рефлексогенные зоны), в других —
их меньше. Больше всего чувствительных
нервных окончаний залегает в нижней полу-
окружности стенки дуги аорты, в стенках
плечеголовного ствола и начальных частях
общих сонных и подключичных артерий
(Н. М. Быков, Т. А. Григорьева).
ПЛЕВРА
Pleura
(рис. 43, 45, 48—57, 67, 79—81, 84,96—98)
Плевра (pleura), покрывая непрерыв-
ной оболочкой легкое (pleura pulmonalis)
и выстилая внутреннюю поверхность сте-
нок грудной клетки, диафрагмы и латераль-
ные поверхности средостения (pleura ра-
rietalis), образует две замкнутые серозные,
щелевидные полости (cavum pleurae). Ле-
гочная плевра, посылая перегородки между
легочными дольками, интимно связана с
легкими. По корню легкого и легочной
связке она переходит в париетальную плев-
ру, покрывающую средостение. Lig. pul-
monale, спускаясь вниз от корня легкого
по направлению к диафрагме, является
дубликатурой плевры и соединяет меди-
альную поверхность легкого с органами
средостения. Париетальная плевра состоит
из трех отделов, называемых медиасти-
нальной, реберной и диафрагмальной плев-
рами.
Часть реберной и медиастинальной
плевр, выстоящая над верхней грудной
апертурой в области шеи, получила назва-
ние купола плевры (cupula pleurae). Вслед-
ствие наклонного положения I ребра
передний скат купола плевры является
Плевра
107
Рис. 79. Вид куполов плевр со стороны плевральных полостей. Вид снизу (1/2>5).
Поперечный распил грудной клетки произведен на уровне первого межреберья. Легкие из плевральных полостей
удалены.
более обнаженным, чем латеральный (Н. В.
Антелава). Вершина купола располагается
ниже уровня нижнего края шейки I ребра.
Форма купола плевры и высота стояния
его над I ребром зависят от формы грудной
клетки и возраста. При узкой грудной клетке
купол плевры больше выстоит над стерналь-
ным концом I ребра (до 4,6 см), а форма его
напоминает вытянутый (высокий) конус. При
широкой грудной клетке выстояние купола
плевры над I ребром меньше (до 2,5 см), а
форма его приближается к полушаровидной.
Правый купол плевры располагается на 0,5
см выше левого (Н. В. Антелава). Купол плев-
ры связан клетчаткой с membrana supra-
pleuralis (часть внутригрудной фасции), а так-
же укрепляется рядом связок (ligg. pleuro-
transversum, vertebropleuraleи costopleurale).
Купол плевры со всех сторон окружают важ-
ные сосуды (подключичные артерия и вена и
плечеголовной ствол), нервы (плечевое спле-
тение и звездчатый узел), к нему близко
прилежат пищевод и трахея. Диафрагмаль-
ная плевра покрывает диафрагму сверху,
за исключением участка, ограниченного с
боков переходом медиастинальных плевр
в диафрагмальную. Диафрагмальная плев-
ра прочно спаяна с fascia phrenicopleura-
lis, составляющей часть внутригрудной фас-
ции.
Границы плевры (передняя, ниж-
няя и задняя) представляют собой проек-
108
Плеера
М. sternocleidomastoideug
Extremitas sternalis I
(facies articularis sternalis) 1
M. sternohyoideus
Рис. 80. Передние границы плевр, верхний и нижний межплевральные проме-
жутки. Вид спереди С/г)-
Удалены грудина, медиальные отделы реберных хрящей и слой клетчатки, покрывающий передние
границы плевр.
Плевра
109
Рис. 81. Разновидности передних (по А. Р. Войнич-Сяноженцкому) и нижних (по А. В. Мель-
никову) границ плевр.
7, 2, 3, 4 и 5 — передние границы плевр при отсутствии заболеваний со стороны легких, плевральной полости,
сердца и полости перикарда; б, 7, 8 и 9 -—- передние границы плевр при патологии со стороны легких, плевраль-
ных полостей, сердца и перикарда; 10— нижние границы плевр спереди (наиболее высокая граница плевр отмечена
красной линией, наиболее низкая — зеленой); 11 — нижние границы плевр сзади.
110 Плевра
цию на грудную стенку линий перехода
одного отдела париетальной плевры в дру-
гой. Передние границы плевры (линия пере-
хода реберной плевры в медиастинальную)
не одинаковы справа и слева (рис. 80, 81).
Справа граница, начинаясь в малой над-
ключичной ямке, направляется вниз и ме-
диально, пересекает правое грудино-клю-
чичное сочленение, идет через рукоятку
и тело грудины и на уровне прикрепления
хряща II ребра к грудине заходит за сре-
динную линию на противоположную сто-
рону, наиболее сближаясь с передней гра-
ницей левой плевры на уровне 3—4-го
реберных хрящей. Отсюда передняя гра-
ница правой плевры направляется вниз к
месту прикрепления хряща VI ребра к
грудине, затем отклоняется вниз и лате-
рально и переходит в нижнюю границу.
Слева граница начинается также в левой
малой надключичной ямке, а затем идет
вниз и медиально позади левого края гру-
дины до уровня прикрепления хряща IV
ребра. Отсюда передняя граница левой
плевры, огибая сердце, отклоняется вниз
и латерально и направляется к середине
хряща VI ребра, где переходит в нижнюю
границу (А. Р. Войнич-Сяноженцкий). Пе-
редние границы плевр подвержены значи-
тельным индивидуальным колебаниям.
Проекция границы правой плевры колеб-
лется в пределах ширины грудины, не вы-
ходя за ее пределы, левой — от срединной
линии грудины до линии, расположенной
несколько влево от левого края грудины.
При патологии плевры и перикарда (вы-
потные плевриты, перикардиты и т. д.)
смещения передних границ плевры могут
быть еще более значительными (А. Р. Вой-
нич-Сяноженцкий). Следует иметь также в
виду, что чем больше в переднем средосте-
нии жировой клетчатки, тем более широким
оказывается передний межплевральный
промежуток, и наоборот. При значительном
истощении передние границы плевр не
только соприкасаются, но могут даже пе-
рекрывать друг друга (Л. С. Журавский и
3. М. Горбунова). Между передними гра-
ницами плевр, выше и ниже уровня III
ребра, образуются треугольной формы про-
межутки. В верхнем из них, называемом
area interpleurica superior, или thymica,
располагается у детей вилочковая железа,
а у взрослых — заменившая ее клетчат-
ка. В нижнем, называемом area interpleu-
rica inferior, или pericardiaca, находится
средний отдел передней поверхности пе-
рикарда.
Переход реберной плевры в диафрагмаль-
ную образует нижнюю границу плевры и
реберно-диафрагмального кармана (см. рис.
43, 45, 84, 98). По А. В. Мельникову, спра-
ва граница от грудины чаще всего идет
позади начальной части хряща VII ребра,
выходит в промежуток между 6-м и 7-м
реберным хрящом, пересекает articulatio
interchondralis 6-го и 7-го хряща и выходит
в начальный отдел шестого межреберного
промежутка. Отсюда нижняя граница пра-
вой плевры направляется вниз и латераль-
но и на уровне среднеключичной линии пе-
ресекает VII ребро, на уровне средней
подмышечной линии — X ребро, на уровне
лопаточной линии — XI ребро и по пара-
вертебральной линии — XII ребро, где
и переходит в заднюю границу. Нижняя
граница левой плевры начинается позади
хряща VI ребра или в нижележащем меж-
хряшевом промежутке по парастерналь-
ной линии. В дальнейшем идет почти так же.
как и справа. Наиболее высокое и наиболее
низкое положение нижней границы плевры
(крайние формы) показано на рис. 81.
Практический интерес (операции на поч-
ке) представляет сравнение отношений ниж-
них границ плевры к XII ребру.
Выше ребра плевра располагалась спра-
ва в 8% случаев, слева — в 14,8% слу-
чаев. Вдоль длинника ребра плевра шла
справа в 30% случаев, слева — в 55,5%
случаев. Ниже ребра плевра располагалась
справа в 62% случаев, слева — в 29,7%
случаев.
П левральные карманы (пазу-
хи). Наиболее крупный recessus costodia-
phragmaticus находится между реберной
и диафрагмальной плеврами, которые здесь
плотно прилежат друг к другу. Снизу
карман ограничен переходом диафрагмаль-
ной плевры в реберную, сверху — под-
вижным краем легкого, который при вдохе
опускается в карман, а при выдохе выхо-
дит из него. Нижняя граница кармана
лежит выше нижнего края грудной клетки.
Исключение могут составить спереди уча-
сток между грудиной и хрящом VII ребра
Плевра
111
Trachea
Truncus brachiocephalicus |
A. carotis communis I |
Arcus aortae
A. carotis communis
N. vagus
N. vagus
A. subclavia
V. subclavia
V. vertebralis
Rr cardiaci н
hn. cardiaci
cervicales inferiores
A. subclavia
V. azygos
Bronchus principalis
dexter
Plexus aorticus ~
thoracicus
(глубокий отдел)
A. puimonaiis
dextrs
V. puimonaiis
superior
dextra
— N. phrenicus
V. intercostalis
superior sinistra
Plexus aorticus
thoracicus
__ (поверхностный
отдел)
— N. laryngeus
recurrens
A. puimonaiis
sinistra
Bronchus
principalis
sinister
V. pulmonali
inferior
dextra
- V. puimonaiis
superior sinistra
V. puimonaiis
inferior sinistra
— Pleura
-mediastlnalis
V. cava inferior /
Centrum tendineum
Клетчатка заднего средостения,
расположенная позади перикарда
N. phrenicus и а. и
\ v. pericardiacophrenicae
Diaphragma (pars costaiis)
Рис. 82. Вид средостения после удаления околосердечной сумки и сердца. Вид спереди (ж/е).
Плевральные полости вскрыты, легкие отведены в стороны.
112
Трахея, бронхи
и сзади — медиальный участок, где ниж-
няя граница кармана может располагаться
ниже края XII ребра. Наиболее низко
реберно-диафрагмальный карман располо-
жен .между средней подмышечной и лопа-
точной линией.
От нижней границы реберно-диафраг-
мального кармана — сверху до уровня при-
крепления диафрагмы — снизу между по-
следней и грудной клеткой располагается
клетчаточное пространство шириной 3—4
см. Через этот участок, минуя плевру,
можно проникнуть в поддиафрагмальное
Пространство (А. В. Мельников).
Меньший по величине recessus costome-
diastinalis располагается в месте перехода
переднего отдела реберной плевры в сре-
достенную.
Артерии париетальной плевры про-
исходят от артерий соседних органов и
тканей. Легочная плевра питается веточ-
ками от легочной и бронхиальных артерий
(Б. В. Огнев). Венозная кровь от парие-
тальной плевры оттекает преимущественно
в верхнюю и частью в нижнюю полые
вены. От легочной плевры венозная кровь
оттекает по легочным венам. От реберной
плевры передней половины груди лимфа
по передним межреберным лимфатическим
сосудам оттекает в окологрудинные лим-
фатические узлы. От реберной плевры зад-
ней половины груди лимфа направляется
в межреберные лимфатические узлы. Вы-
носящие сосуды этих узлов шести—семи
верхних межреберий образуют восходя-
щий лимфатический путь, от узлов ниж-
них межреберий лимфа по нисходящему
сосуду, прободающему диафрагму, отте-
кает в верхние околоаортальные лимфати-
ческие узлы забрюшинного пространства
(Н. А. Минкина). От плевры диафрагмы
лимфа оттекает в пре- и латероперикарди-
альные и околопищеводные узлы, от кото-
рых направляется вверх в окологрудинные
и задние медиастинальные лимфатические
узлы и вниз, в узлы, расположенные ниже
диафрагмы, между аортой и нижней полой
веной. От медиастинальной плевры лимфа
оттекает в задние медиастинальные лим-
фатические узлы. Отток лимфы от легоч-
ной плевры осуществляется совместно с
оттоком ее от ткани легкого.
Иннервация плевры. Реберная
плевра иннервируется межреберными нер-
вами, медиастинальная — ветвями диа-
фрагмального нерва. Диафрагмальная плев-
ра по периферии снабжается ветвями 6
нижних межреберных нервов, в центре —
диафрагмальным нервом. Легочная плевра
иннервируется ветвями легочного сплете-
ния, из которых ветви блуждающего нерва
снабжают всю легочную поверхность плев-
ры, симпатические ветви (звездчатый узел)
и ветви диафрагмального нерва — меди-
астинальную поверхность (И. В. Торская).
Ветви спинномозговых нервов (V—VIII
шейных и I—II грудных) распространя-
ются вдоль сосудов. Неравномерность рас-
положения в плевре нервных элементов поз-
воляет выделить зоны с наибольшим коли-
чеством нервных окончаний (рефлексоген-
ные зоны). Такими зонами являются участ-
ки плевры корня легкого, легочной связ-
ки, сердечного вдавления (И. В. Торская).
ТРАХЕЯ, БРОНХИ, ЛЕГКИЕ
ТРАХЕЯ И БРОНХИ
Trachea и bronchi
(Рис. 44, 46, 48—54, 60, 61, 67, 68, 78, 79,
82, 83, 86, 88—90, 92—95, 98)
Трахея (trachea) представляет собой
трубку, состоящую спереди и с боков из
15—20 хрящевых полуколец (cartilagines
tracheales), связанных друг с другом с
помощью ligg. anularia и сзади дополнен-
ную соединительнотканной перепонкой (pa-
ries membranaceus), замыкающей задние
концы хрящей. Трахея делится на шейный
и грудной отделы. Длина трахеи коле-
блется от 8 до 15 см, а ее грудной отдел
Трахея, бронхи
ИЗ
Nodi lymphatici tracheales
Trachea
(паратрахеальные и претрахеальные узлы)
A. carotis communis
N. vagus
A subclavia sinistra
Nodi lymphatici tracheales
^латеротрахеальные узлы)
Nodi lymphatici mediastinaies
anteriores
(левая вертикальная цепь)
Nodi lymphatici
tracheobronchiales
superiores
Nodi lymphatici
pulmonales
Bronchus lobaris
superior dexter
Nodi lymphaticl
tracheobronchiales
superlores
Bronchus principalis
dexter
Bronchus principalis
sinister
Nodi lymphatici
bronchopulmonales
Nodi lymphatici
tracheobronchiales
inferiores
Bronchus lobarls^
medius dexter
Nodi lymphatici phrenici
(правые латероперикардиальные
Bronchus lobaris
inferior sinister *
\ i Nodi iymphatici phrenici
\ l (левые латероперикардиальные узлы)
1лы) | Nodi lymphatici mediastinaies posteriores
V. cava inferior
Рис. 83. Трахея, правый и левый главные бронхи, долевые и сегментарные бронхи. Трахеальные, тра-
хеобронхиальные и бронхолегочные лимфатические узлы. Вид спереди (1/2).
Удалены грудина с реберными хрящами, сердце с околосердечной сумкой, легочные артерии, верхние легочные вены и часть
дуги аорты до места начала левой общей сонной атретии. Выделены трахея, бронхи и расположенные около них лимфатические
114
Трахея, бронхи
может составлять от 44,5 до 62,1% общей
длины (М. С. Дашкевич). Длина и ширина
трахеи зависят во многом от формы тело-
сложения: при долихоморфном телосложе-
нии трахея обычно длинная и узкая, при
брахиморфном — короткая и широкая
(М. С. Лейчик, Д. С. Линденбратен и М. А.
Топоркова). На уровне IV—VI грудных
позвонков сзади и прикрепления к гру-
дине II—III ребер спереди трахея делится
(bifurcatio tracheae) на два главных бронха
под углом, варьирующим от 28 до 94°.
При брахиморфном телосложении угол би-
фуркации больше (66—85°), при долихо-
морфном — меньше (45—68°) (В. К. Цвир-
ко). На месте бифуркации в полость трахеи
выступает шпора (carina tracheae).
Главные бронхи (bronchi princi-
pales dexter и sinister, рис. 83, 89, 93, 94,
98) асимметричны. Правый главный бронх
шире (14—23 мм), короче (2—3 см, число
хрящей 4—8) и угол отклонения его от
сагиттальной плоскости чаще меньше (12—
40°). Левый бронх уже (9—20 мм), длиннее
(4,5—6 см, число хрящей 8—12) и угол
отклонения его от сагиттальной плоскости
чаще больше (18—54°). Концы бронхов
проецируются также различно: правого —
от II до III ребра по грудинной ли-
нии, левого — между вторым и третьим
межреберьем по парастернальной линии
(М. С. Лейчик). Сужение бронхов к перифе-
рии придает им воронкообразную форму.
Больший просвет правого главного бронха
и меньший угол его отхождения способству-
ют более частому попаданию в него инород-
ных тел.
Синтопия. Позади рукоятки гру-
дины, отделенная слоем жировой клет-
чатки, спереди, слева направо и вниз тра-
хею пересекают левая плечеголовная вена
с впадающими в нее венами непарного
щитовидного сплетения. Верхняя полая
вена находится спереди и латерально от
трахеи и спереди от правого главного брон-
ха. Здесь сзади и сверху правый главный
бронх огибает непарная вена. Восходя-
щая аорта располагается спереди от правого
главного бронха и нижнего конца и бифур-
кации трахеи. Дуга аорты прилегает к
передней и левой латеральной поверхно-
сти нижнего отдела трахеи и огибает сверху
и сзади левый главный бронх. Плечеголов-
ной ствол, в зависимости от места начала,
в большей или меньшей степени, а иногда
и полностью, закрывает трахею спереди.
Левая общая сонная артерия начинается
от дуги аорты, чаще всего у левого передне-
латерального края трахеи, и идет вдоль
латеральной ее. поверхности. Левая под-
ключичная артерия располагается лате-
рально от трахеи, будучи отделена от нее
слоем клетчатки. Справа трахею косо, свер-
ху вниз и назад пересекает правый блуж-
дающий нерв, отделенный от трахеи слоем
клетчатки. Слева между трахеей и пище-
водом вверх направляется левый возврат-
ный гортанный нерв. Оба блуждающих
нерва пересекают сзади главные бронхи.
Позади трахеи и позади начала левого
главного бронха лежит пищевод. Справа
и слева от трахеи и ниже бифуркации
располагаются многочисленные лимфати-
ческие узлы.
Артерии трахеи (rr. tracheales) вверху
происходят из нижних щитовидных арте-
рий или щитошейных стволов, внизу —
из бронхиальных артерий, а также из дуги
или нисходящей аорты. Вдоль латераль-
ных поверхностей трахеи верхние ветви
направляются вниз, проникают в грудную
полость, где анастомозируют с идущими им
навстречу нижними ветвями (Н. В. Чисто-
ва). Rr. bronchiales в количестве 4 (при
колебаниях от 2 до 6) чаще всего отходят
от нисходящего отдела грудной аорты слева
и от первой межреберной артерии или нис-
ходящей аорты справа (Н. П. Бисенков).
Кроме того, бронхиальные артерии могут
начинаться от подключичных, нижних щи-
товидных артерий и даже от реберно-шей-
ного ствола (собственное наблюдение). Иног-
да бронх питает только одна артерия, спра-
ва она чаще идет вдоль нижней поверхно-
сти бронха, слева — вдоль его верхней
поверхности. При наличии двух артерий
к каждому бронху справа они распола-
гаются по нижней и задней поверхности
бронха, слева — по верхней и нижней по-
верхности.
Венозная кровь от трахеи по vv.
tracheales оттекает в непарное щитовидное
сплетение, непарную и полунепарную ве-
ны, а иногда и в плечеголовные вены. Ве-
нозная кровь от бронхов по передним и
задним бронхиальным венам оттекает спра-
Трахея, бронхи
115
N. vagus
A. carotis communis Trachea
V. brachiocephalica dextra
A. subclavia
Apex pulmonis
Pulmo (lobus superior)
Margo anterior
Fissura
A- subclavia
Arcus aortae
Truncus thyreoccrvicaiis
V. brachiocephalica sinistra
Margo
Inferior
Lobus
inferior
Fissura
obilqua
Lobus
inferior
Lingula
pulmonis
sinistri
Facies costatis
Fissura
obliqua
Lobus
medius
Pleura (ннжняя граница)
Incisura cardiaca pulmonis sinistri
Рис. 84. Легкие. Вид спереди (1/2).
Удален передний отдел грудной клетки.
ва в непарную вену, а иногда в межребер-
ные вены или верхнюю полую, слева — в
полунепарную и редко в левую плече-
головную вены.
Отводящие лимфатические со-
суды трахеи, начинаясь от подслизистой
лимфатической сети, выходят на поверх-
ность трахеи через перепончатую часть и
латеральные отделы ligg. anularia и обра-
зуют в адвентиции трахеи и главных брон-
хов сеть, от которой отводящие сосуды
впадают в латеротрахеальные лимфати-
ческие узлы. От последних лимфа по truncus
bronchomediastinalis оттекает в правые ниж-
116
Легкие
ние глубокие шейные узлы или в truncus
jugularis. Кроме того, часть лимфатических
сосудов от трахеи идет в передние и зад-
ние медиастинальные лимфатические узлы
(С. Т. Мамиев, М. С. Спиров). Отводящие
лимфатические сосуды бронхов совместно с
лимфатическими сосудами легких направ-
ляются в nodi lymphatici bronchopulmona-
les, tracheobronchiales inferiores и superiores
и tracheales.
Иннервация. Симпатические ветви
к трахее возникают от шейных симпати-
ческих узлов и межузловых ветвей, а в
некоторых случаях и от грудного отдела
симпатического ствола (Б. И. Репкин). Сим-
патические ветви к трахее подходят еще
и от plexus caroticus communis и plexus
subclavius, а также в составе идущих к
трахее ветвей от возвратных гортанных
нервов, к которым присоединяются ветви
от шейных сердечных нервов (В. П. Воро-
бьев). Ветви блуждающих нервов к груд-
ному отделу трахеи справа отходят как от
возвратного гортанного нерва (3—4), так
и от основного ствола n. vagi (от 3 до 9),
слева — от левого возвратного гортанного
нерва (4—5). Ветви блуждающих и симпа-
тических нервов образуют тесно связанные
между собой поверхностное и глубокое
нервные сплетения (А. К. Плошко).
ЛЕГКИЕ
Pulmones
(рис. 48—56, 58, 67, 68, 82—95, 98)
Каждое легкое (pulmo) имеет осно-
вание и верхушку, передний и нижний края,
реберную, диафрагмальную и медиальную
поверхности. На последней различают сре-
достенную и позвоночную части и сердеч-
ное вдавление. На медиальной поверхности
располагаются легочные ворота (hilus pul-
monis), через которые в легкое и из него
проникают бронхи, сосуды и нервы, состав-
ляющие корень легкого (radix pulmonis).
Ворота представляют собой воронкообраз-
ное, неправильной овальной формы углуб-
ление (1,5—2 см). В нем располагаются
рыхлая клетчатка и лимфатические узлы,
а главные бронхи и сосуды отдают здесь
долевые ветви. Поэтому ворота легкого
можно рассматривать как совокупность во-
рот каждой легочной доли (И. О. Лернер,
В. М. Сергеев).
Правое легкое состоит из верхней (lobus
superior), средней (lobus medius) и нижней
(lobus inferior) долей, разделенных косой
(fissura obliqua) и горизонтальной (fissura
horizontalis) щелями. Левое легкое обра-
зуется верхней и нижней долями, разделен-
ными косой щелью. Косая щель, полно-
стью разделяющая доли, встречается спра-
ва в 55—68%, слева — в 66—74% случаев.
В остальных случаях щель неполная или
даже прерывистая, и доли легкого на от-
дельных участках спаяны между собой
(И.О. Лернер, Л. В. Тулупова). Горизонталь-
ная щель полной бывает в 17,5% случаев,
в остальных — она или частичная, или
прерывистая, или же (в 5,5% случаев)
полностью отсутствует (И. О. Лернер).
Кроме основных щелей, часто встречаются
дополнительные. Наличие дополнительных
или отсутствие постоянно встречающихся
щелей приводит к увеличению количества
долей (справа до 5, слева до 3) или к их
уменьшению (справа до 2) или даже к
полному отсутствию (А. Т. Арустамова,
Л. В. Тулупова, Д. С. Линденбратен и М. А.
Топоркова, И. О. Лернер).
Границы легкого вследствие его
экскурсий не являются стабильными и с
границами париетальных плевр совпадают
лишь в области верхушек легких и частич-
но спереди и сзади. Нижняя граница лег-
кого располагается значительно выше плев-
ральной.
Спереди граница легкого повторяет в
основном очертания плевральной границы,
располагаясь от последней более латераль-
но, особенно в области сердечной вырезки,
где она отклоняется влево до парастер-
нальной линии. От места прикрепления
к грудине хряща VI ребра справа и от
парастернальной линии на VI ребре слева
Легкие
117
Рис. 85. Правое легкое. Вид латеральной поверхности (Vs.s)-
Распилом в сагиттальной плоскости удалена латеральная правая часть грудной клетки вместе с верхней
конечностью.
передняя граница легкого переходит в
нижнюю. Последняя с небольшим уклоном
назад и вниз почти горизонтально идет до
места сочленения XI ребра с XI грудным
позвонком и пересекает: по среднеключич-
ной линии шестое межреберье или верхний
край VII ребра, по средней подмышечной
линии — нижний край VII ребра или седь-
мое межреберье, по лопаточной линии —
IX ребро или девятое межреберье. Задняя
118
Легкие
граница легких направляется по позвоноч-
ным линиям на протяя!ении от I до XI
грудного позвонка.
Долевое и сегментарное
строение бронхов и легких
(см. рис. 86, 88—90). В 1933 г. Б. Э. Лин-
бергом1 была предложена четырехдолевая
структура легких, в основу которой в от-
личие от деления легкого междолевыми
щелями было положено деление его на 4
зоны соответственно разветвлениям вторич-
ных бронхов. Правое и левое легкие состоят
каждое из 4 зон (долей) и являются по числу
зон симметричными. Сравнение классичес-
кого деления легких на доли (3 справа, 2
слева) с четырехзональной структурой по-
казывает, что справа верхней доле соответ-
ствует верхняя зона, средней доле — сред-
няя зона, а нижняя доля состоит из двух
зон — задней и нижней. Слева верхняя
доля состоит из верхней и средней зон, а
нижняя доля — из задней и нижней.
Проекция зон на грудную
клетку. Линия, проведенная от ости-
стого отростка III грудного позвонка к
месту соединения VI ребра с хрящом, соот-
ветствует проекции косой щели. От точки
пересечения проекции косой щели со сред-
ней подмышечной линией проводятся две
линии: одна к месту прикрепления к гру-
дине 4-го реберного хряща, она соответ-
ствует проекции горизонтальной щели;
вторая — к остистому отростку VII груд-
ного позвонка; последняя линия отделяет
заднюю зону от нижней (В. П. Бодулин).
Верхняя и средняя зоны между собой и от
нижней и задней зон отграничены проек-
циями косой и горизонтальной щелей.
Дальнейшее развитие легочной хирур-
гии привело к созданию сегментарной ана-
томии легких, в основу которой было по-
ложено деление бронхов на ветви третьего
порядка. Бронху третьего порядка соот-
ветствует свой бронхолегочный сегмент.
Долевые и сегментарные
бронхи и сегменты правого
легкого. От верхненаружной поверх-
1 Дата приводится по В. П. Бодулину. Впер-
вые Б. Э. Линберг опубликовал свое предложение
в 1944 г. в журнале «Хирургия», № 11, стр. 3—9.
В 1934 г. деление легких на 4 доли предложил
Нельсон.
ности правого главного бронха на расстоя-
нии 2—3 см от бифуркации трахеи отходит
bronchus lobaris superior dexter, который
через 1—1,5 см делится на три сегментар-
ных бронха: bronchus segmentalis apicalis
к segmentum apicale, bronchus segmentalis
anterior к segmentum anterius и bronchus
segmentalis posterior к segmentum poste-
rius. Ниже от передней поверхности глав-
ного бронха вперед кнаружи и несколько
вниз направляется bronchus lobaris me-
dius dexter, который через 1,5—2 см, про-
ннкнув в легочную ткань, делится на bron-
chus segmentalis lateralis к segmentum late-
rale и bronchus segmentalis medialis к seg-
mentum mediale. От главного бронха на
уровне начала среднедолевого бронха на-
зад, к нижней доле, отходит bronchus seg-
mentalis apicalis (superior) к segmentum api-
cale (superius). Ниже на 0,5—1 см от нижне-
долевого бронха может отходить bronchus
segmentalis subapicalis к одноименному сег-
менту. Оба последних сегмента соответ-
ствуют задней зоне при четырехзональном
делении легкого. После отхождения средне-
долевого бронха главный бронх продол-
жается вниз в виде bronchus lobaris inferior
dexter, от которого отходят bronchi segmen-
tales basales medialis (cardiacus), anterior,
lateralis и posterior соответственно к seg-
menta basale mediale (cardiacum), basale
anterius, basale laterale и basale posterius.
Долевые и сегментарные
бронхи и сегменты левого
легкого. Слева главный бронх делится
на 2 долевых бронха—верхний и нижний.
Bronchus lobaris superior sinister направ-
ляется вверх вперед и кнаружи и через
0,5—1 см делится на восходящую и нис-
ходящую ветви. Восходящая ветвь идет
вверх и кнаружи и через 1—1,5 см отдает
bronchus segmentalis apicoposterior к seg-
mentum apicoposterius и bronchus segmen-
talis anterior к segmentum anterius. Нис-
ходящая ветвь направляется вниз, вперед
и немного кнаружи и через 1,5—2 см де-
лится на bronchus lingularis superior к seg-
mentum lingulare superius и bronchus lin-
gularis inferior к segmentum lingulare infe-
rius. Bronchus lobaris inferior sinister идет
вниз и несколько кнаружи и через 1 см
после начала от задней поверхности отдает
bronchus segmentalis apicalis (superior) к
Легкие
119
М. scaienus posterior
Piexus brachialis
M. trapezius
M. supraspinatus
Scapula
A. axillaris
Costa I
V. axillaris
Bronchus segmentalis
apicalis
Bronchus lobaris
superior dexter
R. apicalis
lobl inferioris
R. basalis anterior
Bronchus segmenlalis
basalis mediaiis
R. basalis medialis
(cardiacus)
Lobus inferior
Bronchus
segmentalis apicalis
A. puimonaiis dextra
(pars basalis)
R. basalis lateralis
Clavicula
Lobus superior
(facies interlobaris)
segments lis
posterior
R- posterior
aacendena
Bronchus .segmentalis
anterior
A. puimonaiis dextra
V. puimonaiis
superior dextra
R. medial Is
R. lateralis
Bronchus lobaris
medius dexter
Bronchus
segmentalis
lateralis
Bronchus
segmentalis
mediatis
Lobus medius
interlobaris
Diaphragms
Рис. 86. Правое легкое. Топография бронхов, легочной артерии и ее ветвей
со стороны косой и горизонтальной щелей. Вид с латеральной стороны (х/м).
То же, что на рис. 85. Кроме того, верхняя доля правого легкого оттянута вверх и вперед, средняя
доля отведена вперед.
120
Легкие
одноименному сегменту нижней доли. Ни-
же (на 0,5—1 см) начала верхушечного
сегментарного бронха от нижнедолевого
бронха может отходить bronchus segmenta-
lis subapicalis к segmentum subapicale. Еще
через 1,5 см, чаще уже в паренхиме легко-
го, бронх делится на 3 или 4 сегментарных
бронха: bronchi segmentales basales media-
iis (cardiacus), anterior, lateralis и posterior
соответственно к segmenta basale mediale
(cardiacum), basale anterius, basale laterale
и basale posterius. Сердечный базальный
сегментарный бронх непостоянен. Таким
образом, если учесть, что слева подверху-
шечный и сердечный сегментарные бронхи,
а справа подверхушечный бронх могут
отсутствовать, правое легкое имеет 10—11
бронхолегочных сегментов, левое — 8—10.
Основания сегментов расположены на по-
верхности легкого, вершины — у легочных
долевых ворот. Форма основания сегментов
и объемная форма сегментов подвержены
индивидуальной изменчивости (см. рис. 90).
Легочный ствол (truncus pulmo-
nalis, см. рис. 52—55, 61, 63, 64, 68, 69, 82),
являясь продолжением артериального ко-
нуса правого желудочка, идет вверх на-
зад и несколько влево, перекрещивая спе-
реди восходящую аорту, а затем ложась
слева от нее. Длина ствола варьирует от
2,5 до 5,1 см, диаметр — от 2 до 3,8 см.
Под дугой аорты легочный ствол под углом
от 95 до 125° делится на правую и левую
легочные артерии на уровне 2-го левого
реберного хряща. Сам легочный ствол прое-
цируется во втором межреберьи от края
грудины до левой парастернальной линии.
Легочный ствол покрыт эпикардом со всех
сторон, за исключением места, где он при-
лежит к восходящей аорте. Легочные арте-
рии покрыты перикардом частично: левая
— спереди и отчасти снизу и сзади, пра-
вая — сзади (В. М. Сергеев).
A. pulmonalis dextra (см. рис. 44,
52, 53, 67, 68, 86, 91) имеет длину чаще от
3,1 до 4,5 см, диаметр от 1,3 до 3,2 см. Арте-
рия направляется латерально к воротам
правого легкого, располагаясь позади вос-
ходящей аорты и верхней полой вены и ни-
же конечного отдела непарной вены. Выше
и сзади артерии находится правый глав-
ный бронх, ниже — левое предсердие, а
латеральнее его — верхняя правая легоч-
ная вена, которая затем перекрещивает
артерию спереди. Вне полости перикарда
от устья верхней полой вены к правой ле-
гочной артерии идет парусовидная связка,
которая двумя листками циркулярно охва-
тывает правую легочную артерию и прочно
связывает артерию с веной. Эта связка
представляет собой препятствие при перед-
нем доступе к правой легочной артерии вне
полости перикарда (В. М. Сергеев). Всту-
пив в ворота легкого, легочная артерия
проходит спереди от главного бронха, в
промежутке между верхним и средним до-
левыми бронхами и, обогнув с латеральной
стороны средний долевой бронх, в виде
pars basalis легочной артерии направля-
ется вниз вдоль передненаружной поверх-
ности правого нижнего долевого бронха и
вступает в нижнюю долю легкого. Первой
еще в корне легкого от верхней поверх-
ности правой легочной артерии отходит
ветвь к верхней доле. Она располагается
кпереди от верхнего долевого бронха и
позади и несколько выше верхних сегмен-
тарных вен (ветвей правой верхней легоч-
ной вены). Ветвь верхней доли делится на
2—3 ветви (rr. apicalis, anterior descendens,
anterior ascendens, posterior descendens)
соответственно к верхушечному, переднему
и заднему сегментам. Ветви эти в отдель-
ных случаях могут начинаться самостоя-
тельно от легочной артерии. Кроме задней
нисходящей ветви, которая может отсут-
ствовать, в задний сегмент в 85—94% слу-
чаев проникает задняя восходящая ветвь
(г. posterior ascendens), которая хорошо мо-
жет быть выделена со стороны междолевой
щели (Е. В. Серова, В. М. Сергеев). Эта
ветвь начинается от верхней полуокру-
жности легочной артерии, там, где она
перегибается через средний долевой бронх
и направляется вниз. Отсюда ветвь идет
вверх позади верхнего долевого брон-
ха (В. М. Сергеев). R. lobi medii начинается
от передней поверхности легочной артерии
у среднего долевого бронха и направля-
ется вперед и несколько латерально вдоль
верхненаружной поверхности среднего до-
левого бронха. Перед проникновением в
долю или в ней артерия делится на г.
mediaiis и г. lateralis. В 41,7% случаев ме-
диальная и латеральная ветви самосто-
ятельно начинаются от легочной артерии
Легкие
121
Costa I
Рис. 87. Левое легкое. Вид латеральной поверхности (Vm)-
Распилом в сагиттальной плоскости удалена левая латеральная часть грудной клетки вместе
с верхней конечностью.
122 Легкие
(В. М. Сергеев). На уровне или ниже
ветви средней доли от задней периферии
легочной артерии отходит г. apicalis (su-
perior) lobi inferioris. Она направляется
назад вдоль верхнелатеральной поверх-
ности верхнего сегментарного бронха и
перед проникновением в верхушечный сег-
мент нижней доли отдает г. subapicalis
(subsuperior) для одноименного сегмента.
Иногда подверхушечная ветвь начинается
от pars basalis легочной артерии самосто-
ятельно. После отхождения ветвей к средней
доле и верхушечному сегменту нижней доли
легочная артерия продолжается вниз как
pars basalis, которая делится на 2—3 ветви,
проникающие в виде rr. basales medialis,
anterior, lateralis и posterior в одноимен-
ные базальные сегменты правого легкого.
A. puimonaiis sinistra (см. рис.
45, 46, 68, 82, 88, 91) имеет более короткий
ствол, чем правая артерия, и равный ей
диаметр. От места возникновения артерия
идет назад, вверх и влево и перекрещивает
левый главный бронх спереди. Выше и
справа от артерии располагается дуга аор-
ты, сзади — начало грудного отдела нис-
ходящей аорты, ниже — левая верхняя
легочная вена. Спереди начальный отдел
артерии покрыт перикардом. Проникнув в
легочные ворота, артерия ложится на верх-
нюю полуокружность левого главного брон-
ха и, обогнув сзади левый верхний доле-
вой бронх, поворачивает вниз, ложась
вдоль заднелатеральной поверхности ниж-
него долевого бронха. Ветвь верхней доли
начинается от верхней поверхности ле-
гочной артерии и направляется вверх и
латералыю, располагаясь спереди пли сза-
ди от левого верхнего долевого бронха.
До вступления в паренхиму ^олп или в
ней артерия делится па rr. apicalis, anterior
descendens, posterior и anterior ascendens.
Две последние, особенно задняя, могут от-
ходить самостоятельно. От передней по-
верхности левой легочной артерии лате-
ральнее верхнедолевого бронха отходит г.
lingularis, которая делится на верхнюю (г.
lingularis superior) и нижнюю (г. lingularis
inferior) язычковые ветви. В 15% случаев
ветви начинаются самостоятельно (Е. В.
Серова). На уровне, а иногда ниже пли
выше язычковой ветви от задней поверх-
ности легочной артерии начинается г. api-
calis (superior) lobi inferioris. Последняя
вскоре отдает г. subapicalis. Подверхушеч-
ная ветвь в 50% случаев отходит самостоя-
тельно от легочной артерии. Как и справа,
pars basalis левой легочной артерии делится
на rr. basales medialis (непостоянная), ante-
rior, lateralis и posterior.
От обоих легких артериальная кровь
поступает в левое предсердие по верхним
и нижним легочным венам1 (см. рис. 14—
46, 53, 54, 60, 67, 68, 82, 86, 88, 92, 93, 98).
V. puimonaiis superior dex-
tra формируется из слияния (2—4) гг.
apicalis, anterior и posterior и г. lobi medii.
Чаще всего правая верхняя легочная вена
образуется из 3 вен верхней доли и одной
вены средней доли. Последняя (г. lobi me-
dii) формируется из pars lateralis и pars
medialis от соответствующих сегментов сред-
ней доли. Вены из ворот средней доли
могут выходить одним (в 24,3%), двумя
(в 63,1%) или тремя (в 12,6%) стволами,
которые соединяются друг с другом или
каждая самостоятельно вливается в пра-
вую верхнюю легочную вену или непосред-
ственно в левое предсердие (в 17,7% слу-
чаев). Образуясь из слияния конвергирую-
щих в медиальную сторону вен, правая
верхняя легочная вена лежит посередине
корня легкого впереди остальных его эле-
ментов и совместно со своими ветвями
закрывает спереди легочную артерию и
бронхи. Направляясь медиально, вена рас-
полагается позади устья верхней полой
вены и впадает в верхний правый угол
левого предсердия на 2—13 мм ниже ствола
правой легочной артерии и выше на 8—1-1
мм устья правой нижней легочной вены.
V. puimonaiis inferior dextra
отводит кровь от нижней доли правого
легкого и образуется из слияния 2—5 вен
(г. apicalis, v. basalis communis, формирую-
щейся из соединения vv. basales superior
и inferior, несущих кровь из базальных
сегментов). Чаще всего нижняя правая
легочная вена образуется из 3 (в 43,2%)
или 4 (в 41,6%) вен. От верхушечного
и подверхушечного сегментов нижней до-
ли идут обычно 2 вены. Вены базальных
1 Описание топографии вен дано по материа-
лам работ Е. В. Серовой, В. М. Сергеева, Г. Н.
Топорова и Л. В. Тулуповой.
Легкие
123
Plexus brachialis
R. apicalis
Clavicula
M. subclavius
Bronchus segmentaljs
aplcoposterior
R- lingularis
superior
Bronchus lingularis
inferior
Pericardium
A. axillaris
V. axillaris
Lobus superior
(facies interlobarls)
Bronchus lingularis
superior
R- lingularis
inferior
Lingula pulmonis
sinistri
pulmonalis sinistra
Lobus inferior
Контуры n phrenicus и
а. и у. pericardiacophrenicae
I
Segmentum basale mediate (cardiacum)
Bronchus segment alls
apicalis и r. apicalis
lobi inferioris
V. pulmonaiis
inferior sinistra
R. basalis anterior
R- basalis mediaiis
Bronchus iobaris
inferior dexter
Diaphragma
Нижняя граница плевры
Bronchus segmentalis
subapicalis н
г. subapicaiis lobi
inferioris
A. pulmonaiis sinistra
(pars basaiis)
Рис. 88. Левое легкое. Топография бронхов, легочной артерии и легочных вен со
стороны косой щели. Вид с латеральной стороны (x/s,e).
То же, что на рис. 87. Кроме того, верхняя доля левого легкого оттянута вперед и отпрепарированы
легочные сосуды и бронхи.
124
Легкие
сегментов направляются вверх, медиально
с вперед, располагаясь сзади и медиальнее
иижнего долевого бронха. В 13,2% слу-
чаев нижние сегментарные вены в тех или
ных сочетаниях двумя или тремя отдель-
ными стволами самостоятельно впадают в
левое предсердие. Правая нижняя легоч-
ная вена в корне легкого располагается
сзади и ниже верхней вены и, направляясь
медиально, несколько вверх и вперед, при-
крытая спереди правым краем перикарда
и сердца, впадает в правый нижний угол
левого предсердия.
V. pulmonalis superior si-
nistra формируется из rr. apicoposterior,
anterior и lingularis. Чаще вену образуют
3 (в 45%) или 4 (в 40,3%) вены. От верху-
шечно-заднего и переднего сегментов обычно
идут 2 или 3 вены. От язычковых сегментов
направляются 2 вены (pars superior и pars
inferior), сливающиеся чаще внутри сег-
ментов. В большинстве случаев (в 89%)
перечисленные выше вены сливаются одно-
временно и образуют левую верхнюю ле-
гочную вену. Направляясь медиально, вена
впадает в верхний левый угол левого пред-
сердия. В корне легкого вена лежит в пе-
редненижней его части ниже левой легоч-
ной артерии и выше и спереди нижней ле-
вой легочной вены. Выше и сзади вены
располагается левый главный бронх.
V. pulmonalis inferior si-
nistra образуется венами тех же назва-
ний, что и справа. Чаще ствол вены фор-
мируется из 3 (в 48%) или 4 (в 30,9%) вен,
реже из 2 (в 17,7%) или . 5 (в 3,3%) вен.
Вена впадает в нижний левый угол левого
предсердия рядом с устьем верхней легоч-
ной вены.
Сравнение строения легочных вен справа
и слева показывает, что общепринятое
представление о двух легочных венах спра-
ва и слева подтверждается только в 63,2%
случаев. В остальных случаях встречается
большее или меньшее число вен, впадаю-
щих в левое предсердие, причем справа ко-
личество этих вен может увеличиваться
до 6—7, слева, напротив, уменьшаться до
одной (в 3,5% случаев). Последнее встре-
чается, когда верхняя и нижняя легочные
вены сливаются, образуя v. pulmonalis
sinistra. Увеличение числа вен слева более
двух встречается чрезвычайно редко.
Величина интраперикардиальных отрез-
ков легочных вен не одинакова и изменя-
ется от полного отсутствия серозного по-
крова на вене (вена впадает в левое пред-
сердие вне полости перикарда) до вели-
чин, когда серозная оболочка покрывает от
1,2 до 1,9 см поверхности вены. Интрапери-
кардиальные отрезки правых и левых ле-
гочных вен проецируются на соответствую-
щий край грудины на уровне прикрепле-
ния хрящей III ребер и третьих межребер-
ных промежутков.
Корни легких. Главные бронхи,
легочные и бронхиальные артерии и вены,
лимфатические узлы и сосуды и нервы
легочного сплетения, идущие из средосте-
ния в легкое и обратно, в совокупности
составляют корень легкого. Элементы кор-
ня располагаются в клетчатке. Сам корень
покрыт плеврой, которая внизу переходит
в легочную связку. В результате наклон-
ного положения корней легкого верхние их
края расположены ближе к передней по-
верхности грудной клетки, чем нижние.
Правый корень лежит глубже левого.
Проекция верхнего края корня правого
легкого варьирует от уровня первого меж-
реберья до уровня третьего реберного хря-
ща, наиболее часто (в 79,8% случаев) распо-
лагаясь на уровне II ребра и второго меж-
реберья. Проекция верхнего края корня
левого легкого располагается от первого
до третьего межреберья, при наиболее
частом положении от II до III ребра (в
91,7% случаев). Сзади на грудную клетку
верхний край корней легких проецируется
чаще всего на V—VI грудные позвонки
и их межпозвоночные диски. Проекции
нижних краев корней обоих легких рас-
полагаются ниже верхних краев прибли-
зительно на два сегмента, т. е. сзади ниже
на два позвонка, спереди — на одно ребро
и межреберье (В. М. Сергеев). Топография
основных элементов, составляющих корень
легких, справа и слева не одинакова. Спра-
ва посередине и спереди лежит верхняя
легочная вена (см. рис. 43, 44, 54, 60, 67,
82, 86, 93). Выше ее и несколько кзади рас-
полагается легочная артерия, ниже и кза-
ди — нижняя легочная вена. Позади легоч-
ной артерии находится правый главный
бронх, верхняя полуокружность которого
выстоит над артерией от 2 до И мм. В 20%
Легкие
125
Рис. 89. Бронхолегочные сегменты правого и левого легких (коррозионные препараты, стир-
акрил, фотография).
1— bronchus segmentalis lateralis; 2 — bronchus segmentalis medialis; 3 — bronchus lobaris medius dexter; 4, 22 —
bronchus segmentalis anterior; 5 — bronchus segmentalis posterior; 6 — bronchus segmentalis apicalis; 7 — bronchus
lobaris superior dexter; 8 — trachea; 9 — bifurcatio tracheae; 10 -— bronchus principalis dexter; 11 — bronchus lobaris
inferior dexter; 12» 18 —- bronchus segmentalis apicalis (superior); 13, 17 — bronchus segmentalis basalis posterior; 14 —
bronchus segmentalis basalis medialis; /5, 27 — bronchus segmentalis basalis lateralis; 16, 26 — bronchus segmentalis
basalis anterior; 19 — bronchus lobaris inferior sinister; 20 — bronchus principalis sinister; 21 — bronchus segmentalis
apicoposterior; 23— bronchuslobaris superior sinister; 24— bronchus lingularis superior; 25 —bronchus lingularisinferior.
всех случаев бронх располагается на одном
уровне с артерией и в 10% случаев может
находиться на 2—6 мм ниже уровня ле-
гочной артерии (Л. В. Тулупова).
Заднюю поверхность корня правого лег-
кого составляют: вверху — главный бронх,
ниже него — нижняя легочная вена и ее
ветви. Верхний край спереди образован
легочной веной, сзади — главным брон-
хом. Нижний край корней обоих легких,
а также задненижний отдел корней фор-
мируют нижняя легочная вена и ее ветви.
Слева переднюю поверхность корня обра-
зуют: сверху — левая легочная артерия,
кпереди от нее и несколько ниже — верх-
няя легочная вена (см. рис. 45, 16, 53, 60,
68, 82, 88, 93, 98). Последняя в большей
или меньшей степени или полностью может
закрывать спереди артерию. Ниже и сзади
верхней легочной вены располагается ниж-
126
Легкие
Рис. 90. Разновидности бронхолегочных сегментов (по материалам автора).
а — вид спереди; б — вид сзади; 1 — segmentum .ipicale; 2 — segmentum posterius; 3 —segmentum anterius; 4 — seg-
mentum la L erale; 5 — segmentum mediate; 6 — gmenlurn apicale (superius); 7 — segmentum subapicale(subsuperins); 8 —
segmentum basalemediate (cardiaciim); St — segment tun basale anterius; 10 — segmentum basale laterale; 11 — segmentum
basale posterius; 12— segmentum apicoposterius; 13— segmentum lingulare superius; 14 — segmentum lingulare inferlus.
няя легочная вена. Левый главный бронх
находится ниже и сзади легочной артерии,
а но отношению к верхней легочной вене
он располагается позади нее, но может
лежать выше на одном уровне или даже
ниже вены. Заднюю поверхность корня
левого легкого образуют: сверху — ле-
гочная артерия, ниже нее — главный бронх,
а ниже последнего располагается нижняя
легочная вена. Лимфатические узлы (1—5),
располагающиеся в корнях легких, чаще
всего находятся в промежутке между верх-
ней и нижней легочной веной (Л. В. Тулу-
пова).
Синтопия. Спереди от корня пра-
вого легкого располагаются: восходящая
аорта, верхняя полая вена, околосердечная
сумка и частично правое предсердие; свер-
ху и сзади — непарная вена. Корень ле-
вого легкого спереди свободен. Сверху к
Легкие
127
Рис. 90. Разновидности бронхолегочных сегментов (по материалам автора).
в — вид латеральной поверхности; г — вид медиальной поверхности; 1 — segmentum apicale; 2 — segmentum poste-
rius; 3 — segmentum anterius; 4 — segmentum laterale; 5 — segmentum mediale; 6 — segmentum apicale (superius);
7 — segmentum subapicale (subsuperius); 8 — segmentum basale mediale (cardiacum); 9 —segmentum basale anterius;
10 — segmentum basale laterale; 11 — segmentum basale posterius; 12 — segmentum apicoposterius; 13 — segmen-
tum lingulare superius; 14 — segmentum lingulare inferius.
нему прилегает дуга аорты, сзади, со сто-
роны заднего средостения, — пищевод, а
позади него — нисходящая аорта. Оба
корня спереди пересекают диафрагмаль-
ные нервы, сзади — блуждающие.
Артериальное снабжение легоч-
ной ткани, кроме альвеол, осуществляется
бронхиальными артериями, которые в лег-
ком следуют по ходу бронхов (от 1 до 4,
чаще 2—3). Кровоснабжение легочной плев-
ры осуществляется капиллярами бронхи-
альных и легочных сосудов (Б. В. Огнев).
Венозная кровь от ткани легкого, бронхов
и крупных сосудов оттекает по бронхиаль-
ным венам, впадающим в систему верхней
полой вены, а также в легочные вены.
Лимфоотток от легкого и легоч-
ной плевры идет по поверхностным и глу-
боким лимфатическим сосудам (см. рис. 83).
Отводящие лимфатические сосуды от по-
128 Легкие
верхностной сети формируются преиму-
щественно на медиальной, диафрагмаль-
ной и междолевых поверхностях и в обла-
сти задней части реберной поверхности
легкого и направляются в регионарные nodi
lymphatici bronchopulmonales (А. Л. Ротен-
берг). Так как при вдохе лимфа от корти-
кальных слоев легкого перемещается в
поверхностную лимфатическую сеть, чему
способствуют также отдельные клапаны
сосудов (Д. А. Жданов), поверхностный
путь оттока лимфы от легкого приобретает
важное значение (А. Л. Ротенберг). Глу-
бокие лимфатические сосуды легкого фор-
мируются из лимфатических капиллярных
сетей легочных долек, бронхов, сосудов и
соединительнотканных перегородок. Глу-
бокие отводящие лимфатические сосуды,
направляясь вдоль бронхов и сосудов к
регионарным лимфатическим узлам, по пу-
ти прерываются в nodi lymphatici pulmo-
nales, лежащих у развилок бронхов, и в
nodi lymphatici bronchopulmonales, распо-
ложенных в воротах легких.
Лимфоотток от определенных долей и
сегментов легких осуществляется в соот-
ветствующие им регионарные лимфати-
ческие узлы. От верхней доли правого
легкого лимфа оттекает в правые латеро-
трахеальные и верхние трахеобронхиаль-
ные лимфатические узлы, от средней доли —
в латеротрахеальные и верхние и ниж-
ние трахеобронхиальные узлы, от нижней
доли — в нижние трахеобронхиальные
лимфатические узлы. От верхушечно-задне-
го и переднего сегментов верхней доли ле-
вого легкого лимфа оттекает в левые лате-
ротрахеальные и верхние трахеобронхиаль-
ные узлы и в левую вертикальную цепь
передних медиастинальных узлов; от языч-
ковых сегментов — в латеротрахеальные
узлы и в левые верхние и нижние трахео-
бронхиальные узлы и передние медиасти-
нальные узлы; от нижней доли — в ниж-
ние трахеобронхиальные узлы. От нижних
долей обоих легких лимфа оттекает также
в задние медиастинальные узлы и, в част-
ности, в узел, лежащий позади пищевода
на диафрагме. Выносящие сосуды узла про-
никают через диафрагму и вливаются в
верхние аортоабдоминальные лимфатиче-
ские узлы (Д. А. Жданов). От нижних тра-
хеобронхиальных узлов и левых верхних
трахеобронхиальных узлов лимфа оттекает
преимущественно в правые верхние тра-
хеобронхиальные и латеротрахеальные уз-
лы, а от них — в направлении к правому
венозному углу.
Иннервация легких осуществля-
ется ветвями блуждающих, симпатических,
спинномозговых и диафрагмальных нервов,
образующих plexus pulmonalis (см. рис.
82, 94, 95, 98). От блуждающих нервов
сразу после начала возвратных гортанных
нервов к передней поверхности корня лег-
кого отходят (1—6) передние легочные
ветви (В. М. Романкевич, Е. И. Золина).
К задней поверхности корня легкого на
всем протяжении последнего от блуждаю-
щего нерва отходит от 5 до 18 (чаще 8—11)
задних легочных ветвей. Прямые связи
между нервами сердца и легкого устанав-
ливаются отдельными ветвями сердечного
сплетения, направляющимися к корням
легкого (Т. Ф. Лаврова). Симпатические
нервы к передним отделам корней легких
происходят из сердечно-легочного сплете-
ния Ветви сплетения иннервируют как
сердце, так и легкие, обеспечивая тем са-
мым тесную функциональную взаимосвязь
между ними. К задним отделам корней
легких от симпатических стволов отходят
постоянные ветви: справа от звездчатого
до IV грудного узла, слева от звездчатого
или I грудного узла (Т. Ф. Лаврова). Ветви
спинномозговых нервов к легким прони-
кают от Cv до Thv (В. В. Куприянов, В. Ф.
Лашков). Ветви диафрагмальных нервов
подходят к медиастинальной плевре и тка-
ни легкого, а также проникают в стенки
междолевой борозды между нижней и сред-
ней долями (Т. Ф. Лаврова). На корнях
легких нервы образуют легочное сплете-
ние, которое прослеживается в стенках
артерий и вен до дольковых сосудов, да-
лее к периферии на артериолах и венулах
находятся лишь одиночные нервные пучки
и волокна, происходящие из сплетения
(В. В. Куприянов). В стенках легочных
артерий и вен имеются места наибольшего
скопления" нервных окончаний (рефлексо-
генные зоны). Ими являются устья ле-
гочных вен и начальная часть легочного
ствола, поверхность его соприкосновения
с аортой и область бифуркации (В. В. Ку-
приянов).
Пищевод
129
ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ
Mediastinum, posterius
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Самое переднее положение из органов
заднего средостения занимает пищевод,
слева и несколько сзади от которого рас-
полагается грудная аорта. В нижнем отделе
заднего средостения пищевод отклоняется
влево, грудная аорта — вправо, а на уровне
прохождения через диафрагму пищевод
лежит спереди от аорты. Блуждающие нер-
вы сопровождают пищевод, образуя вокруг
него сплетение. Позади и справа от пище-
вода лежит непарная вена. Слева от непар-
ной вены на передней левой поверхности
позвонков располагается грудная аорта.
Между непарной веной и аортой и позади
пищевода располагается грудной лимфати-
ческий проток. На передней поверхности
головок ребер и кпереди от межреберных
сосудов в направлении сверху вниз рас-
положены симпатические стволы. Органы
заднего средостения окружены клетчаткой,
скопления которой образуют клетчаточные
пространства.
ПИЩЕВОД
Oesophagus
(рис. 44, 46, 48—56, 67, 97, 83, 94, 95—98)
Пищевод (oesophagus) начинается на
уровне VI—VII шейного позвонка и, прой-
дя через заднее средостение, заканчивается
в брюшной полости на уровне XI грудного
позвонка впадением в желудок. Соответ-
ственно трем отделам тела различают pars
cervicalis, pars thoracica и pars abdominalis
пищевода. Длина пищевода равна в сред-
нем 24—25 см и, по данным М. Н. Умо-
виста, у взрослых составляет 26% длины
туловища или 15% длины тела. Умножив
число, обозначающее рост человека, на 0,15,
можно примерно узнать длину его пище-
вода. По форме пищевод представляет со-
бой сдавленную спереди назад полую труб-
ку, имеющую три сужения. Верхнее суже-
ние образуется там, где глотка переходит
в пищевод, срёднее — на уровне пересе-
чения пищеводом аорты, нижнее — при
прохождении через диафрагму. Между су-
жениями располагаются верхнее и нижнее
расширения. Во фронтальной плоскости
пищевод образует два изгиба. От VI—VII
шейного позвонка до V грудного позвонка
пищевод отклоняется в левую сторону от
срединной линии, достигая наибольшего
удаления влево на уровне III грудного
позвонка. От V до VIII грудного позвонка
пищевод отклоняется вправо, а ниже VIII
грудного — влево, спирально огибая аорту
спереди. В сагиттальной плоскости до би-
фуркации трахеи пищевод идет вдоль по-
звоночника, на уровне бифуркации обра-
зует изгиб и направляется вниз, отклоня-
ясь вперед от позвоночника. Второй изгиб
в сагиттальной плоскости пищевод обра-
зует в месте, где он пересекает спереди
аорту.
С и н т о п и я. Относительно грудного
отдела нисходящей аорты пищевод на боль-
шей части своего протяжения расположен
спереди и справа. Однако пищевод может
располагаться справа от аорты или пере-
секать ее спереди в нижней трети (в 44%
случаев), в средней (в 23% случаев) или
в верхней трети (в 23% случаев), покрывая
соответственно нижнюю треть, половину
или две трети передней поверхности груд-
ной аорты. Последний вариант встречается
при четко выраженном срединном положе-
нии аорты и при крайнем левом расположе-
нии пищеводного отверстия в диафрагме.
Первый вариант, напротив, встречается
при крайнем левом расположении аорты и
срединном положении пищеводного отвер-
стия в диафрагме (Е. Д. Двужильная и
130
Пищевод
И. Я. Дейнека). Позади пищевода лежат
грудной проток, правые межреберпыс ар-
терии и конечные отделы полунепарной и
добавочной полунепарной вен.
Важное практическое значение имеют
взаимоотношения плевры и пищевода. По
наблюдениям С. Я. Ступникова, выше кор-
ней легких величина площади соприкосно-
вения пище'вода с правой медиастинальной
плеврой зависит от степени смещения его
влево. Более чем в половине случаев, когда
пищевод не отклоняется влево или это
отклонение незначительное, плевра в виде
полосы шириной от 0,2 до 1 см приле-
гает к пищеводу на протяжении 4—8 см,
что соответствует уровню I—III грудных
позвонков. Иногда плевра покрывает ча-
стично и заднюю поверхность пищевода.
При значительном (до 0,8 см) смещении
пищевода влево плевра непосредственно к
пищеводу не прилегает и отделена от него
слоем клетчатки толщиной 0,4—0,6 см. В
этих случаях плевра или находит на зад-
нюю поверхность трахеи, или переходит с
боковой поверхности трахеи на позвоноч-
ник. На этом же уровне слева при смеще-
нии пищевода в левую сторону плевра подхо-
дит к нему позади левой подключичной ар-
терии в виде складки шириной 0,3—0,5 см
на протяжении 5—6 см и отделяется от
пищевода слоем клетчатки в 3—5 мм тол-
щины. На уровне IV—V грудных позвон-
ков справа между пищеводом и плеврой
расположена непарная вена, переходя-
щая из заднего средостения в переднее,
слева — конечный отдел дуги аорты и на-
чало нисходящей аорты. Ниже этого уровня
до диафрагмы справа плевра всегда покры-
вает пищевод и нередко проникает на его
заднюю поверхность, достигая в отдельных
случаях левого края пищевода. Слева плев-
ра к пищеводу прилежит или в виде узкой
полосы, или касается его узкой складкой.
Справа и сзади от пищевода располагается
непарная вена. Около диафрагмы у правой
задней поверхности пищевода в 25% слу-
чаев можно встретить серозную сумку,
которая прочно срастается со стенкой пи-
щевода (Ф. Ф. Сакс) (см. рис. 123, 136а).
Слева, между медиастинальной плеврой и
стенкой пищевода, находится мышечная
связка m. pleuro-oesophageus, идущая ниже
левого главного бронха спереди аорты.
Впереди от пищевода сверху вниз рас-
полагаются трахея, бифуркация трахеи,
левый главный бронх, который связан с пи-
щеводом ш. broncho-oesophageus, а ниже —
nodi lymphatici tracheobronchiales inferio-
res и перикард, отделенный от пищевода
клетчаткой. Спереди и слева от пищевода
лежит дуга аорты. Выше дуги аорты к
передпелевому краю пищевода прилежит
левый возвратный гортанный нерв, кпереди
от которого пищевод может перекрещивать
левая общая сонная артерия, особенно в
случаях резкого отклонения пищевода вле-
во. Спереди и слева от пищевода распола-
гается левая подключичная артерия, кото-
рая иногда может прилежать к пищеводу
вплотную. Оба блуждающих нерва ниже
дуги аорты образуют вокруг пищевода пи-
щеводное сплетение. В нижнем отделе сре-
достения пищевод и аорту разделяет по-
перечно лежащая фиброзная пластинка, воз-
вышающаяся над диафрагмой на 2—3 см
и соединяющая правую и левую медиасти-
нальные плевры. Эта связка, описанная
Д. Морозовым как нижняя межплевраль-
ная связка, прочно скрепляет пищевод в
отверстии диафрагмы с внутригрудной и
внутрибрюшной фасциями. Передний лис-
ток этой фасции фиксирует пищевод к
диафрагме спереди (В. Н. Саввин).
Артерии пищевода. Верхнюю треть
грудного отдела пищевода кровоснабжают
ветви нижних щитовидных и подключичных
артерий и реберно-шейных стволов. Ветви
этих артерий направляются вниз, вдоль
боковых стенок пищевода. Кроме этих
сосудов, верхнюю треть грудного отдела
пищевода питают также восходящие ветви
бронхиальных артерий. Средняя треть
грудного отдела пищевода получает наи-
большее количество ветвей, отходящих от
бронхиальных артерий, а также от пра-
вых первой и второй задних межреберных
артерий. Ветви этих артерий к стенке пи-
щевода подходят спереди и с боков. Ниж-
няя треть грудного отдела пищевода пи-
тается от грудной аорты пищеводными вет-
вями (rr. oesophagei), из которых нижняя
и самая крупная ветвь отходит на уровне
VIII—IX грудного позвонка. К нижней
части грудного отдела пищевода проникают
отдельные веточки от левой желудочной и
левой диафрагмальной артерий, которые
Пищевод
131
Рис. 91. Легочные артерии (рентгенограммы).
а — правое легкое (вид с латеральной стороны); б — левое легкое (вид с латеральной стороны); в — легочные ар-
терии (вид спереди); 1 — a. pulmonalis dextra (pars basalis); 2 — r. apicalis (superior) lobi inferioris; 3 — r. posterior
ascendens; 4 — r. posterior descendens; £ — r. apicalis; 6 — r, anterior ascendens; 7 — r. anterior descendens; 8 — a.
pulmonalis dextra; 9 — r. lobi medii; 10 —r. lateralis; 11 — r. mediaiis; 12 -—r. basalis anterior; 13 — r. basalis mediaiis
(cardiacus); 14 — r. basalis posterior; 15 — r. basalis lateralis; 16 — r. lingularis inferior; 17 — r. lingularis superior;
18 — r. lingularis; 19 —r. anterior descendens; 20 — r. anterior ascendens; 21 — r. apicalis; 22 — r. posterior; 23 — a,
pulmonalis sinistra; 24 — r. apicaljs (superior) lobi inferioris; 25 — a. pulmonalis sinistra (pars basalis); 26 — r. basalis
posterior; 27 —- r. basalis lateralis; 28 — r. basalis anterior; 29 — pulmo (lobus medius); 30, 33 — lobus superior; 31 —
a. pulmonalis dextra; 32 — a. pulmonalis sinistra; 34, 35 — lobus inferior.
132
Пищевод

а б
Рис. 92. Топография правого легкого на сагиттальном распиле (фотографии).
a — вид на левую половину распила; б — вид на правую половину распила. Распил произведен на уровне правой парастерналь-
ной линии; 1, 45 — glandula suprarenalis; 2, 42— г. basalis posterior; 3 — ветви, образующие v. pulmonalis inferior dextra;
4, 41—bronchus lobaris inferior dexter; 5,37—bronchus segmentalis apicalis (superior); 6, 34 .—fissura obliqua; 7, 33—lobus superior;
8 — a. subclavia; 9 — a. pulmonalis dextra; 10, 31 — v. pulmonalis superior dextra; 11, 29 — bronchus lobaris medius dexter; 12,
25 — lobus medius; 13 — cor; 14 — pericardium; 15, 47 —w. hepaticae; 16, 24 — diaphragma; 17, 23 — cavum peritonei; 18, 49 —
hepar; 19 — ductus choledochus; 20 — foramen epiploicum; 21, 46 — v. cava inferior; 22, 44 — ren; 26 — fissura horizontalis; 27 —
r. basalis medialis (cardiacus); 28 — r. lobi medii (вливается в v. pulmonalis superior dextra); 30 — r. lobi medil (из a. pulmonalis
dextra); 32— cavum pleurae; 35 — bronchus lobaris superior dexter; 36 — r. apicalis lobi inferioris (из a. pulmonalis dextra); 38 —•
a. pulmonalis dextra (pars basalis); 39 — r. basalis lateralis; 40 — r. basalis anterior; 43 — lobus inferior; 48 — porta hepatis.
постоянно кровоснабжают брюшной отдел
пищевода. Как внеорганные, так и внутри-
органные артерии пищевода анастомози-
руют друг с другом на всем его протяже-
нии. В стенке пищевода артерии образуют
сети: крупнопетлистую — между продоль-
ными и циркулярными мышечными слоями,
более густую — в подслизистом слое и
мелкопетлистую — в слизистой оболочке.
Строение и густота сетей на протяжении
пищевода одинаковые (Б. В. Огнев, М. Н.
Умовист, Л. М. Селиванова).
Вены пищевода, по данным Ф. П. Мар-
кизова, построены иначе, чем артерии, и
по своему диаметру и количеству превос-
ходят их. От подэпителиальной капилляр-
ной сети слизистой оболочки венозная кровь
оттекает в базальную венозную сеть, от ко-
торой по многочисленным одиночным из-
вилистым стволикам, прободающим мы-
шечную пластинку слизистой оболочки,
попадает в наиболее крупное внутриорган-
ное подслизистое венозное сплетение пище-
вода. В это же сплетение оттекает большая
Пищевод
133
часть крови от венозной сети мышечной
оболочки пищевода. Подслизистое венозное
сплетение пищевода имеет ряд характерных
черт: сосуды, образующие его, расположе-
ны вдоль органа, ход их не совпадает с хо-
дом артерий, выше бифуркации трахеи
продольные вены сплетения извилисты и
образуют верхнее подслизистое сплетение,
ниже — вены почти прямолинейные и со-
ставляют нижнее подслизистое сплетение.
Сосуды верхнего сплетения образуют один
крупный отводящий ствол, который выхо-
дит из пищевода у его левого края и впадает
чаще всего в левую нижнюю щитовидную
вену, и ряд более мелких вен, покидающих
пищевод с обеих сторон на различных
уровнях. Кровь от нижнего венозного
сплетения оттекает по одной крупной ве-
не, отходящей вправо от верхней части
сплетения, и по нескольким более мелким
венам.
Вены, выходящие от подслизистых спле-
тений, а также вены, отходящие от поверх-
ностных слоев слизистой оболочки, на по-
верхности пищевода образуют сеть, кровь
от которой в верхней трети пищевода отте-
кает в вены шеи, в нижних двух третях —
преимущественно в непарную вену. Под-
слизистые и наружные соединения вен пи-
щевода и желудка представляют собой один
из портокавальных анастомозов и при за-
труднении портального кровообращения
могут варикозно расширяться, приводя к
опасным кровотечениям.
Лимфоотток. От передней и задней
поверхности шейного отдела пищевода от-
ходят чаще 4—5 лимфатических сосудов,
которые направляются к паратрахеаль-
ным лимфатическим узлам и, реже, к ниж-
ним глубоким шейным узлам (Г. К. Бо-
рейшо). В эти же узлы впадают направляю-
щиеся вверх вдоль пищевода или трахеи
отводящие лимфатические сосуды верхней
трети грудного отдела пищевода. Другими
регионарными узлами верхней трети груд-
ного отдела пищевода являются верхние
трахеобронхиальные узлы. От средней тре-
ти грудного отдела пищевода отводящие
лимфатические сосуды могут направляться
вверх к верхним и нижним трахеобронхи-
альным узлам, к околопищеводным и меж-
аортопищеводным узлам. Один—два сосу-
да могут впадать непосредственно в груд-
ной проток на уровне V—VI грудных по-
звонков и идти вниз к узлам забрюшин-
ного пространства и органов брюшной
полости. От нижней трети грудного отдела
пищевода большая часть лимфатических
сосудов через пищеводное отверстие в диа-
фрагме по краям пищевода проникает в
полость живота и вливается в левые желу-
дочные лимфатические узлы.
Лимфатическая система пищевода имеет
обширные контакты с лимфатическими со-
судами органов брюшной и грудной полос-
тей. Эти контакты осуществляются или пу-
тем слияния лимфатических сетей мышеч-
ной и слизистой оболочек пищевода и же-
лудка, пищевода и глотки или путем впа-
дения отводящих лимфатических сосудов
пищевода и других органов в одни и те же
регионарные лимфатические узлы. Такими
узлами для пищевода, трахеи и бронхов
являются паратрахеальные, нижние глубо-
кие шейные, трахеобронхиальные, межаор-
топищеводные и ретротрахеальные лимфа-
тические узлы; для пищевода и легких —
верхние и нижние трахеобронхиальные
узлы и узлы, расположенные у нижней
части корня легкого в легочной связке;
для пищевода, желудка и печени — око-
локардиальные, левые желудочные, чрев-
ные и околоаортальные узлы (Г. К. Бо-
рейшо).
Иннервируют пищевод блуждаю-
щие и симпатические нервы. Исследования
Н. А. Буракановой, К. К. Березовского
и М. Л. Хаис показали, что от блуждающих
нервов пищевод получает ветви на всем
своем протяжении. Количество этих вет-
вей не одинаково на различных уровнях:
верхний грудной отдел пищевода получает
значительно больше ветвей, чем нижний,
при этом правый блуждающий нерв отдает
к пищеводу меньше ветвей, чем левый.
Верхний грудной отдел пищевода справа
иннервируют ветви правого блуждающего
нерва, слева — ветви левого возвратного
гортанного нерва. На уровне и ниже кор-
ней легких блуждающие нервы образуют
вокруг пищевода plexus oesophageus, от
которого в стенку пищевода проникают
многочисленные короткие веточки, коли-
чество которых по мере приближения к
диафрагме уменьшается. Наибольшее коли-
чество ветвей (от 2 до 6) от блуждающих
134
Непарная вена
нервов отходит к участку пищевода, рас-
положенному на уровне бифуркации тра-
хеи, сразу после начала возвратных гор-
танных нервов на протяжении 4 см. Симап-
тические ветви к пищеводу начинаются от
медиальных отделов пяти—шести верхних
узлов грудного отдела симпатического ство-
ла и от звездчатого узла. Они первоначаль-
но образуют мелкопетлистые сплетения на
аорте, грудном протоке и непарной вене,
а затем присоединяются к пищеводному
сплетению и пищеводным ветвям блуждаю-
щих нервов. Отдельные симпатические вет-
ви (от VIII—XII грудных узлов) подход-
ят к пищеводу от аортального нервного
сплетения, сопровождая пищеводные ар-
терии.
Иногда нервы к нижнему отделу пищево-
да отходят от nn. splanchnici или от так на-
зываемого грудного коллатерального сим-
патического ствола. Кроме того, необходимо
иметь в виду, что ветви блуждающего нерва
также несут симпатические нервные волок-
на, так как на шее и в средостении сущест-
вует много соединений ветвей блуждающих
и симпатических нервов. Блуждающие и
симпатические волокна проникают в стенку
пищевода, где вступают в соединения с
внутриорганными сплетениями. Внутриор-
ганный нервный аппарат пищевода состоит
из четырех сплетений: адвентициального,
субадвентициального, межмышечного и под-
слизистого. Адвентициальное сплетение рас-
положено в одноименной оболочке, образо-
вано ветвями блуждающих и симпатиче-
ских нервов и наиболее хорошо выражено
в нижних двух третях пищевода. Субад-
вентициальное сплетение лежит поверх
мышц пищевода и состоит из широких пе-
тель, в соединениях которых расположены
небольшие узелки. Оба сплетения много-
численными ветвями связаны с узлами меж-
мышечного сплетения, расположенного меж-
ду продольными и циркулярными слоями
мышц пищевода. Межмышечное (ауэрба-
ховского) сплетение является наиболее раз-
витым. Его образуют различной толщины
пучки безмякотных и мякотных нервных
волокон, составляющих сеть, в перекрест-
ках волокон которой располагаются круп-
ные клетки с многочисленными отростками.
В узлы межмышечного сплетения проника-
ют прямые нервные волокна от блуждаю-
щих и симпатических нервов. Подслизистое
сплетение образуют тяжи мякотных нерв-
ных волокон, среди которых встречаются
одиночные нервные клетки и мелкие ган-
глии, состоящие из мелких, недифференци-
рованных, безотростчатых клеток. Все слои
стенки пищевода имеют много разнообраз-
ных по своему строению рецепторных окон-
чаний, которые находятся также и в интра-
муральных ганглиях, и в соединяющих их
волокнах (Н. Г. Колосов, С. И. Колосова).
НЕПАРНАЯ ВЕНА
V. azygos
(рис. 36, 37, 44, 46, 96)
Непарная вена (v. azygos), явля-
ясь продолжением правой v. lumbalis ascen-
dens, проникает в грудную полость из
забрюшинного пространства через щель в
правой ножке диафрагмы. Вена направля-
ется вверх вдоль передней правой поверх-
ности грудных позвонков, располагаясь
кпереди от правых задних межреберных
артерий, сзади от пищевода, латеральнее
грудного протока и медиальнее правого
симпатического ствола. На уровне IV груд-
ного позвонка вена отклоняется вперед и,
обогнув корень правого легкого сверху,
впадает в верхнюю полую вену перед про-
бодением ею перикарда. Кроме задних
правых межреберных вен и правой верхней
межреберной вены, в непарную вену вли-
ваются полунепарная и добавочная полу-
непарная вены, вены пищевода, бронхов,
перикарда, средостения, диафрагмы. В не-
парную вену, как и в полунепарные вены,
оттекает кровь от наружного и внутрен-
него венозных сплетений позвоночника,
спинного мозга и его оболочек.
135
Рис. 93. Топография корней легких ребенка. Вид слепков полостей сердца и крупных сосудов лег-
кого. Вид спереди (а) и сзади (б) (коррозионный препарат, стиракрил, фотографии).
1 — г. lobi medii (pars medialis); 2 — v. puimonaiis superior dextra (rr. apicalis и anterior); 3—v. cava superior; 4— a. subcla-
via dextra; 5, 30 — a. carotis communis dextra; 6 — truncus brachiocephalicus; 7, 28 — trachea; 8 — общий ствол плечеголовного
ствола и левой общей сонной артерии; 9, 27 — a. carotis communis sinistra; 10, 26 — a, subclavia sinistra; 11 — truncus pui-
monaiis; 12 — v. puimonaiis superior sinistra (rr. apicoposterior и anterior); 13— r. lingularis; 14 — auricula sinistra; 15— conus
arteriosus; 16 — r. interventricularis anterior; 17, 39 — ventriculus sinister; 18 — ventriculus dexter; 19 — a. coronaria dextra;
20 — auricula dextra; 21 — aorta ascendens; 22 — v. puimonaiis inferior sinistra; 23 — v. puimonaiis superior sinistra; 24 —bron-
chus principalis sinister; 25 — a. puimonaiis sinistra; 29 — bronchus principalis dexter; 31 — broncus lobaris superior dexter;
32 — a. puimonaiis dextra; 33 — bronchus lobaris inferior dexter; 34 — v. puimonaiis inferior dextra; 35 — v. cava inferior;
36 — atrium dextrum; 37 — atrium sinistrum; 38 — sinus coronarius.
136
Пищевод
A. carotis communis dextra
Trachea N. laryngeus recurrens
A. carotis communis sinistra
Angulus venosus
N. vagus
N. vagus
N. cardlacus
cervlcalis _
inferior
Rr. cardiaci
inferiores
V. azygos
Глубокий отдел_____я
plexus aoriicus
thoracicus
Bronchus iobarls
superior dexter
A. pulmonalis
dextra
Bronchus lobaris
medius dexter-----
V. pulmonalis
inferior dextra
N phrenicus
Puimo
(iobus superior)
— Arcus aortae
N. laryngeus
“ recurrens
A. pulmonalis
sinistra
Bronchus lobaris
superior sinister
Rr. bronchiales
Bronchus iobans
inferior sinister
/'-«fl.!
‘V. pulmonalis
inferior sinistra
Aorta thoracica
N. phrenicus и а. и
v. pericardlacophrenicae
Oesophagus
Diaphragms
Centrum tendineum
V. cava inferior Truncus vagaiis anterior
Рис. 94. Трахея и главные бронхи, блуждающие нервы, пищевод и грудная аорта. Вид спереди (*/»)•
Удалены© рганы переднего средостения, кроме трахеи.
Пищевод
137
Oesophagus n. iaryngeus recurrens
Trachea
N. vagus
Nodi lymphaticl
mediastinaies posteriores
A. subclavia
N. vagus
Arcus aortae
Bronchus segmenialls
aplcoposterior
Rr. bronchiales
Bronchus lobaris
superior dexter
Bronchus segmentalls
anterior
Bronchus lingularis
superior
Bronchus iobaris
medius dexter
Bronchus lingularis
inferior
Bronchus iobaris
inferior dexter
Plexus oesophageus
Bronchus lobaris
interior sinister
V. pulmonaiis —-
inferior dextra
V. pulmonalis
inferior sinistra
V. cava Inferior
Oesophagus
Truncus vagalis anterior
Dlaphragma
Рис. 95. Топография органов заднего средостения. Вид спереди (г/г).
Удалены органы переднего средостения.
138
Грудной проток
Полунепарная вена (v. hemiazy-
gos), являясь продолжением левой восхо-
дящей поясничной вены, идет вверх по левой
передней поверхности тел грудных позвон-
ков, располагаясь латерально и сзади от
грудной аорты и спереди и медиально от
левого симпатического ствола. На уровне
VI—X грудных позвонков полунепарная
вена отклоняется в медиальную сторону
и, пройдя позади аорты, вливается в не-
парную вену. Добавочная полуне-
парная вена (v. hemiazygos accessoria)
собирает кровь от левых верхних задних
межреберных вен. Она вливается в полу-
непарную вену или непосредственно в не-
парную или в левую плечеголовную вену.
ГРУДНОЙ ПРОТОК
Ductus thoracicus
(рис. 36, 96)
Грудной проток1 * (ductus thora-
cicus) представляет собой крупный лимфа-
тический ствол, по строению напоминаю-
щий вену. Он является коллектором, в
который оттекает лимфа от всей левой
половины тела, правой нижней конечности,
правых половин таза и живота, правой
задней части грудной клетки. Грудной про-
ток в зависимости от уровня его образова-
ния может состоять из непостоянного за-
брюшинного отдела и постоянных грудного
и шейного отделов.
Длина протока взрослого человека равна
30—41 см, диаметр протока в грудной по-
лости — 2—3 мм, диаметр цистерны —
5—6 мм. Наиболее узкая часть протока
расположена на уровне IV—VI грудных по-
звонков. На всем протяжении слегка изви-
того протока могут встречаться расщепле-
ния типа «островков». Проток имеет клапа-
ны: один — выше диафрагмы, один—два —
на уровне дуги аорты и один—два — в шей-
ной части протока.
Начало грудного протока, т. е. место
слияния поясничных стволов (trunci lum-
bales dexter и sinister), может располагаться
на уровне от верхнего края X грудного
до верхнего края III поясничного позвон-
ка, наиболее часто находясь на уровне
от XII грудного до верхнего края II по-
ясничного позвонка. По отношению к
аорте начало грудного протока может ле-
жать рядом с правым краем аорты (в 58%
случаев), за ее правым краем (в 24%),
1 Топография грудного протока изложена по
материалам Д. А. Жданова.
позади аорты (в 16%) и у ее левого края
(в 1%). Начальный отдел грудного про-
тока в некоторых случаях не имеет cisterna
chyli. Отсутствие последней может заме-
щаться широкопетлистым или узкопетли-
стым сплетением корней грудного протока,
или простым слиянием корней, или нали-
чием цистерны одного или обоих пояснич-
ных стволов. Cisterna chyli у взрослых встре-
чается в 3/4 случаев, у детей — реже. Она
может быть конусовидной, веретенообраз-
ной, удлиненной, четковидной или ампуло-
видной. Причем, чем ниже начинается груд-
ной проток, тем лучше выражена cisterna
chyli. Она также чаще встречается, лучше
выражена и расположена несколько ниже
у людей брахиморфного телосложения, чем
у людей долихоморфных. Помимо основ-
ных стволов, образующих грудной про-
ток, в него в грудной полости постоянно
впадают проходящие через диафрагму с
обеих сторон коллатеральные сосуды, вы-
носящие лимфу из латероаортальных уз-
лов. В грудной полости, помимо грудного
протока, может встретиться (в 37% слу-
чаев) ductus hemithoracicus (Тейхман).
Последний начинается от левых верхних
латероаортальных или чревных лимфати-
ческих узлов. Проникнув в грудную по-
лость через аортальное отверстие или через
щель в левой ножке диафрагмы, он на-
правляется вверх вдоль левого заднего
края аорты и на том или ином уровне,
но не выше III грудного позвонка, пово-
рачивает вправо и вливается в грудной
проток. Полное удвоение грудного протока
до венозного угла встречается редко.
Грудной проток
139
А. и v. vertebrates
Oesophagus М. longus colli
А. и v. intercostal
Gang!. stellatum
ventralis (Сущ)
supremae
M. levator scapulae
M. supraspinatus
(Tht)
A. Intercostalis
posterior 1
Ganglia
thoracica I и II
Ductus thoracicus
Pleura costalis -
Vv. intercosta les
posteriores
V. hemiazygos
accessona
Aa. intercosta les
posteriorea
N. splanchnlcus
major
V. intercostalis
posterior IX
Nn. intercostales
V. hemiazygos
M. erector spinae
Aorta thoractca V. azygos Truncus sympathies
Рис. 96. Вид средостения сзади (1/2 5).
Удалены позвоночник, медиальные части ребер и клетчатка. Латеральная часть грудной аорты закрыта
левой медиастинальной плеврой.
140
Заднее средостение
Ductus thoracicus Oesophagus
А. и v. vertebrates
M. erector spinae
Truncus sympaihi.
и v. hemiazygos
M. latissimus dorsi
Экстраоргаииые
вены пищевода
R. ventralis (Сущ)
A. subclavia sinistra
Mo trapezius
Ansa subci avia
N. cardlacus
cervicaiis
inferior
Arcus aortae
Rr. bronchiales
N. laryngeus
recurrens
N. vagus
Truncus vagalis
posterior
V. azygos
V. azygos
R. bronchial is
N. vagus
Pleura costaiis
A. subclavia dextra
Cupula pleurae
Рис. 97. Вид средостения сзади (Х/8Л).
То же, что на рис. 96. Кроме того, удалены межреберные сосудисто-нервные пучки, непарная и полунепарная
вены, грудная аорта, грудной проток и симпатические стволы с отходящими от них чревными нервами.
Плевры лигатурами отведены в стороны.
Заднее средостение
141
Oesophagus
Ductus thoracicus
А. и v. vertebrates
R. ventral is (Сущ)
A. subclavia sinistra \
Cupula pleurae
M. levator scapulae
M. trapezius
M. supraspinatua
Pulmo ____
(lobus superior)
N. cardiacus
cervicalis inferior
N. laryngeus .
recurrens
Arcus aortae -
Lig. arteriosum
Rr. bronchi a les -
Bronchus
principalis sinister
V- puimonaiis.
inferior sinistra
Lig. puimonaie
Piexus oesophageus
Oesophagus
Recess us costodiaphragmaticus
Нижняя граница плевры
Trachea (paries membranaceus)
M. longus coiii
/ V. vertebral is
A. subciavia dextra
Apex pulmonis
Costa I
N. laryngeus
recurrens
N. vagus
Fissura obllqua
— V. azygos
Plexus aorticus
---- thoracicus
Nodi lymphatici
tracheobronchiales
inferiores
V. puimonaiis
inferior dextra
Pericardium
fibrosum
Pulmo
““(lobus inferior)
Diaphragma
(pars lumbalts)
Truncus vagalis
posterior
Lig. interpleurale
inferior
Ductus thoracicus
Aorta thoracica
Рис. 98. Вид средостения и легких сзади (l/a.s)-
То же, что на рис. 97. Кроме того, удалены пищевод, задний отдел пищеводного сплетения, части
реберных и медиастинальных плевр и клетчатка, лежащая между пищеводом и перикардом.
142
Грудной проток
Полугрудной проток косыми и поперечными
анастомозами (вплоть до сплетения) соеди-
нен с грудным протоком. На протяжении
полугрудной проток может прерываться
лимфатическими узлами.
Топография грудного про-
тока. Если цистерна (начало) грудного
протока расположена в полости живота,
она чаще всего лежит между аортой и меди-
альной частью правой ножки диафрагмы,
к которой припаяна. Сзади находятся внут-
рибрюшная фасция и правые подребер-
ная и первая поясничная артерии; послед-
ние иногда могут располагаться и спереди
от протока. Спереди лежит клетчатка с
расположенными в ней лимфатическими
узлами и trunci intestinales, которые впа-
дают в грудной проток или поясничные
стволы. В заднем средостении грудной
проток, располагаясь в клетчатке на пе-
редней поверхности позвоночного столба
между нисходящей аортой и непарной ве-
ной, направляется вверх справа от сред-
ней линии или вдоль нее. На уровне чаще
всего V грудного позвонка проток перехо-
дит через среднюю линию, направляется
влево, вверх и латерально к левому веноз-
ному углу. Позади протока на позвоноч-
нике лежат правые межреберные артерии,
устья полунепарной и добавочной полу-
непарной вен и их анастомозы с непарной
веной.
Спереди от протока располагается пи-
щевод и правый блуждающий нерв. При
переходе правой реберной плевры в медиа-
стинальную она часто образует средостен-
но-позвоночный карман, лежащий позади
пищевода. В этих случаях (в 67%) грудной
проток на большем или меньшем протя-
жении спереди покрыт плеврой задней
стенки кармана (возможность правосто-
роннего хилоторакса при ранении правой
медиастинальной плевры и грудного про-
тока). Реже (в 19% случаев) плевра только
касается правого края протока или рас-
положена справа от него на некотором
удалении (в 14% случаев). По сторонам от
грудного протока, чаще слева, до уровня
дуги аорты находятся превертебральные
лимфатические узлы (от 1 до 11), связан-
ные с протоком короткими лимфатическими
сосудами. Выше уровня дуги аорты груд-
ной проток лежит на телах позвонков
и может располагаться позади пищевода
(в 47% случаев), вдоль его левого края
(в 36% случаев) и кнаружи от него (в 16%
случаев). В последних двух вариантах про-
ток прилегает к левой медиастинальной
париетальной плевре (возможность лево-
стороннего хилоторакса). Левые общая сон-
ная артерия и блуждающий нерв лежат
кпереди от протока, левая подключичная
артерия — латеральнее его.
Кровоснабжают грудной проток распо-
ложенные рядом с ним артерии, мелкие вет-
ви которых со всех сторон подходят к про-
току, образуя в клетчатке, окружающей
грудной проток, и в его стенках многочис-
ленные соединения. Часть протока, распо-
ложенная в забрюшинном постранстве, по-
лучает веточки от диафрагмальных артерий
и от верхних двух поясничных артерий.
Грудная часть протока снабжается веточ-
ками от задних межреберных артерий, пи-
щеводных, бронхиальных и медиастиналь-
ных ветвей. Шейный отдел грудного про-
тока кровоснабжается веточками пищевод-
ных артерий, а также ветвями позвоночной
артерии, щитошейного ствола из левой под-
ключичной артерии, а также веточками, от-
ходящими непосредственно от левой под-
ключичной артерии.
Венозная кровь от грудного протока от-
текает по многочисленным мелким венам,
которые в области шеи впадают в вены,
вливающиеся в левые подключичную и
внутреннюю яремную вены и в левый ве-
нозный угол, в области заднего средосте-
ния — в непарную и добавочную полуне-
парную и в левую верхнюю межреберную
вены, а также в анастомозы между непарной
и полунепарной венами. В забрюшинном
пространстве вены от протока впадают в
восходящие поясничные вены.
Шейный отдел грудного протока иннер-
вируют ветви левого звездчатого узла и
симпатического ствола, грудной отдел —
ветви грудного аортального и пищеводного
сплетения. Брюшной отдел грудного про-
тока и cisterna chyli иннервируют ветви
левого чревного нерва и ветви XI грудного
левого симпатического узла. Подходящие
к грудному протоку нервные веточки обра-
зуют вокруг него сплетение, от которого в
стенку протока проникают многочисленные
нервы.
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
В понятие «живо т» (abdomen) входят
стенки и полость живота, состоящая из
полости брюшины и забрюшинного про-
странства с расположенными в них орга-
нами. Кроме переднебоковой, стенками жи-
вота также являются: сзади — позвоночник
и ткани поясничной области, относящиеся
к области спины, вверху — диафрагма,
внизу — подвздошные и большие пояснич-
ные мышцы и крылья подвздошных костей
до linea terminalis, которая отграничивает
брюшную полость от полости малого таза.
'Граница переднебоковой стенки жи-
вота начинается вверху от мечевидного
отростка и идет по реберной дуге; сбоку
(справа и слева) границей служит задняя
подмышечная линия, продолженная вниз
до подвздошного гребня; внизу — под-
вздошный гребень, верхняя передняя под-
вздошная ость, а от нее — линия, идущая
к лонному бугорку и далее по верхнему
краю лонного сращения (рис. 99).
Костно-мышечными ориен-
тирами живота являются: мечевидный
отросток, реберные дуги, ребра, подвздош-
ные гребни, верхние передние подвздош-
ные ости, лонные бугорки, симфиз, пупок,
рельефы краев и сухожильных перемычек
прямой мышцы живота. Этим же целям
могут служить линии, проводимые на пе-
редней брюшной стенке: передняя средин-
ная линия (linea mediana anterior), иду-
щая от мечевидного отростка до симфиза,
а также линия, идущая по наружному краю
прямой мышцы живота.
Для облегчения ориентировки и топи-
ческой диагностики, для определения про-
екций органов брюшной полости на пе-
реднебоковую стенку живота последнюю
рядом линий делят на области (см. рис. 99).
Горизонтальные линии проводят: вверху —
между наиболее низкими точками X ре-
бер (linea bicostalis), внизу — между верх-
ними передними подвздошными остями (li-
nea bispinalis); по краям прямой мышцы
живота проводятся косовертикальные ли-
нии. Выше верхней горизонтальной линии
в надчревье (epigastrium) выделяют пра-
вую и левую подреберные области (regiones
hypochondriacae dextra и sinistra)1 и надчрев-
ную область (regio epigastrica). Между верх-
ней и нижней горизонтальной линией в
чревье (mesogastrium) различают правую
и левую латеральные области живота (re-
giones abdominales laterales dextra и si-
nistra) и пупочную область (regio umbili-
calis). Ниже нижней горизонтальной линии
1 Подреберные области расположены выше
реберных дуг до уровня VII ребер спереди.
144
Общие данные
Regio hypochondriaca sinistra ReK'° epigastric»
Meso gas trium
Regio pubica Regio inguinatis
sinistra
a
Arcus
costatis
Costa X
Контуры
intersect iones
tendineae
umbilical is
Regio lateralis
sinistra
Ata ossis ilii
Spina itiaca
anterior
superior
Tubercuium pubicum
Ramus superior ossis pubis
VII
Angutus
intrasternatis
Linea bicostatts
(costarum)
Umbilicus
Проекция
латерального
края прямой
мышцы живота
bispinatis
(spinarum)
Проекция
tig. inguinale
Linea mediana
anterior
Рис. 99. Границы и области живота (а). Костно-мышечные ориентиры и линии переднебоковой
стенки живота (б).
в подчревье (hypogastrium) располагаются
правая и левая паховые области (regiones
inguinales dextra и sinistra) и лобковая
область (regio pubica).
Форма живота и брюшной полости за-
висит от телосложения, пола и возраста и
во многом определяется поперечными раз-
мерами нижней апертуры грудной клетки
и таза (рис. 100). При широкой грудной
клетке и узком тазе (встречается чаще у
мужчин) живот имеет грушевидную форму
с основанием вверху; при обратном соот-
ношении размеров (чаще у женщин) — ту
же грушевидную форму с основанием вни-
зу. У детей форма живота овоидная (П. А.
Куприянов). По данным Ф. И. Валькера,
возрастные изменения формы живота за-
ключаются в следующем: у детей до 3—5
лет передняя брюшная стенка выпячена
вперед, у 7-летних детей живот как бы
подтянут, у мужчин в возрасте 20—40 лет
форма живота меняется мало, у женщин
после родов появляются складки и пиг-
ментация, после 40—50 лет снова появляет-
ся выпячивание живота, после 70—80 лет
живот становится отвислым и дряблым.
На положение органов в полости живо-
та влияет ряд факторов, как-то: форма
живота, возраст [начиная с 45—50 лет
наблюдается опускание органов (Ф. И.
Валькер)], тонус мышц, количество клет-
чатки, окружающей органы, положение
тела, степень наполнения полых органов,
физиологическое состояние (беременность).
Заболевания органов брюшной полости мо-
гут вызвать значительные изменения в то-
пографии пораженного органа и соседних
с ним органов, сосудов и нервов.
Проекции органов брюшной полости на
переднебоковую брюшную стенку, пояс-
ничные области и грудную клетку пока-
заны на диоптрограммах (рис. 101—105).
145
Рис. 100. Формы живота.
а — живот грушевидной формы с основанием, обращенным кверху; б — живот грушевидной формы с основанием
внизу; в — форма живота и брюшной полости новорожденного; I, 21 — appendix vermiformis; 2, 22 — caecum;
3, 24 — colon ascendens; 4, 26 — flexura coli dextra; 5, 27 — ventriculus (pars pylorica); 6, 29, 42 — tiepar; 7, 30,
43 — diaphragma; 9, 31 — processus xiphoideus; 10, 32 — arcus costalis; 11, 33 — fundus ventriculi; 12, 35 —flexura
coli sinistra; 13, 25, 44 — colon transversum; 14, 36 — colon descendens; 15, 23, 41 —intestinum tenue; 16, 38— spina
iliaca anterior superior; 17, 37 — colon sigmoideum; 18, 39 — rectum; 19 — symphysis pubica; 20, 40 — ileum; 28 —
duodenum (pars superior); 34 — corpus ventriculi.
146
Переднебоковая стенка живота
ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА
ЖИВОТА
(рис. 39, 106—113)
Кожа тонкая, подвижная, берется в
толстую складку, хорошо растягивается.
Подкожная клетчатка двумя
листками поверхностной фасции разделена
на три слоя, из которых два поверхност-
ных слоя клетчатки внизу продолжаются
в клетчатку бедра, вверху — в клетчатку
груди. В самом поверхностном слое клет-
чатки находятся мелкие подкожные вены,
артерии и кожные нервы. Поверхностный
листок поверхностной фасции рыхлый и
переходит вверху на грудную стенку, вни-
зу — на бедро. В следующем слое клет-
чатки расположены наиболее крупные ар-
терии и вены, проникающие сюда как из
глубины брюшной стенки, так и со сто-
роны бедра (рис. 106, 108). Со стороны
передней поверхности бедра вверх в сто-
рону пупка направляется a. epigastrica
superficialis, в лобковую область проникают
ветви от a. pudenda externa, а медиальнее
верхней передней подвздошной ости ле-
жит a. circumflexa ilium superficialis. Все
эти артерии отходят от бедренной артерии
и сопровождаются одноименными венами,
впадающими в v. saphena magna или в v.
femoralis. Из глубины в этот слой прони-
кают артериальные ветви, отходящие от
верхней и нижней надчревных артерий,
поясничных и межреберных артерий. Вены
образуют крупнопетлистую сеть, сосуды
которой анастомозируют с одной стороны
с глубокими венами передней стенки жи-
вота (w. epigastricae superior и inferior) и
около пупка с w. paraumbilicales; с другой
стороны — с подкожной венозной сетью
груди, поясничных областей и нижних
конечностей. Кровь из этой сети по w.
pudendae externae, epigastricae superficiales
и circumflexae ilium superficiales оттекает в
бедренные вены, а по w. thoracoepigastri-
сае, а затем по vv. thoracicae laterales — в
подмышечные вены. Таким путем образуют-
ся анастомозы между верхней и нижней
полыми венами (кавакавальные анастомо-
зы). Через w. paraumbilicales подкожная
венозная сеть связана с воротной веной
(портокавальный анастомоз).
Лимфа от кожи и поверхностных слоев
переднебоковой стенки оттекает в под-
мышечные лимфатические узлы от отделов,
лежащих выше пупка, и в паховые лимфа-
тические узлы от отделов, расположенных
ниже его (см. рис. 7).
Кожу иннервируют нижние шесть
межреберных нервов (начиная с VII и
включая подреберный нерв), подвздошно-
подчревный и подвздошно-паховый нервы
из поясничного сплетения.
Глубокий листок поверхностной фасции
(lamina Thomsoni) лучше выражен в ниж-
ней половине передней стенки живота, где
он довольно прочен и прикрепляется к
паховой связке. В результате расположен-
ный под ним третий слой клетчатки не свя-
зан с подкожной клетчаткой бедра.
Топографию более глубоких слоев пе-
редней стенки живота целесообразно рас-
смотреть отдельно для непарных областей
(надчревной, пупочной и лобковой), рас-
положенных в границах прямой мышцы
живота, и отдельно для парных областей
(паховых, латеральных и подреберных).
В пределах непарных областей
следующим слоем является собственная
фасция, за которой лежит lamina anterior
vaginae m. recti abdominis, образованная
выше пупка апоневрозом наружной косой
мышцы живота и передней половиной рас-
щепленного апоневроза внутреннёй косой
мышцы. Ниже пупка передняя пластинка
влагалища прямой мышцы живота уплот-
нена за счет соединения воедино апонев-
розов всех трех широких мышц живота
(mm. obliqui externus и internus abdomi-
nis и transversus abdominis; рис. 107). Пе-
редняя пластинка влагалища прямой мыш-
цы живота прочно спаяна с intersectiones
tendinae прямой мышцы. Вследствие этого
промежуток между передней пластинкой
и мышцей разделен на отдельные секции.
М. rectus abdominis начинается от 5—7-го
реберных хрящей и мечевидного отростка
и прикрепляется к верхнему краю лобко-
вой кости. Мышца прерывается 3—4 inter-
sectiones tendineae, из которых две располо-
Переднебоковая стенка живота
147
Hepar
Ductus hepaticus
dexter н sinister
Ductus hepaticus
communis
Oesophagus Lobus hepatis sinister
Передняя граница плевры sternum
Ventriculus (pars cardiaca)
Colon ascendens
Ostium ileocaecale
Caecum —
Ileum
Appendix
vermiformis
Pulmo -
Diaphragm a
Ductus cysticus
Vesica fellea
Pars pylorica
Ductus choledochus
Flexura coli dextra
Tuba uterina
Duodenum
/
3- Pulmo
Fundus
ventriculi
Jejunum
Colon descendens
Spina iliaca
anterior superior
Os sacrum
Lien
Рис. 101. Проекция органов брюшной полости на переднюю стенку живота (диоптро-
грамма).
Vertebra
thoracica XII
Corpus ventriculi
coli
sinistra
Costa XII
Arcus costalis
-i---Flexure
duodenojejunal is
Colon sigmoideum
Ala ossis ilii
Vertebra
lumballs V
жены выше пупка, одна — на уровне пупка
и другая, непостоянная, — ниже него.
Внизу, кпереди от прямой мышцы живо-
та, в ее влагалище, находится m. pyrami-
dalis.
Задняя пластинка влагалища прямой
мышцы живота выше пупка образована
задней половиной расщепленного апонев-
роза внутренней косой мышцы живота и
апоневрозом поперечной мышцы живота.
На 3—5 см ниже пупка апоневрозы всех
широких мышц переходят на переднюю
поверхность прямой мышцы живота и участ-
вуют в образовании передней пластинки ее
влагалища. В месте их перехода образуется
обращенная выпуклостью кверху дугооб-
148
Переднебоковая стенка живота
Elexura coli
dextra
Ren
Pul mo —-
Задний контур
плевры |
Hepar
Diaphragms
Glandule
suprarenal is
Ureter
Caecum
/
Colon ascendens
Vesica urinaria
Нижняя граница
легкого
Ннжняя граница
плевры
— Arcus costalis
Vesica fellea
I
Costa X
Colon transversum
Omentum majus
Intestinum tenue
Spina iliaca
anterior superior
Appendix vermiformis
Рис. 102. Проекция органов брюшной полости на правую боковую
стенку живота (диоптрограмма).
разная линия (linea arcuata), ниже которой
позади m. rectus abdominis лежит лишь
поперечная фасция и брюшина.
Соединение апоневрозов косых и попе-
речной мышц живота по средней линии от
мечевидного отростка до симфиза образует
linea alba. Выше пупка она широкая (2—3
см) и имеет щели (возможность образова-
ния грыж белой линии), ниже — сужива-
ется до 2—3 мм.
Артерии и нервы во влагалище
прямой мышцы живота лежат позади мыш-
цы. Сверху вниз идет a. epigastrica superior
(продолжение внутренней грудной арте-
рии), ей навстречу снизу направляется
обычно более крупная a. epigastrica inferior
(ветвь наружной подвздошной артерии).
Обе артерии анастомозируют друг с дру-
гом, с межреберными, поясничными арте-
риями и с a. circumflexa ilium profunda
(см. рис. 39, 107). Артерии сопровождаются
одноименными венами. Прямую мышцу жи-
вота иннервируют V—XI межреберные,
подреберный и подвздошно-подчревный нер-
Переднебоковая стенка живота
149
Рис. 103. Проекция органов брюшной полости на левую боковую
стенку живота (диоптрограмма).
вы. Во влагалище прямой мышцы они про-
никают через его заднюю пластинку вблизи
латерального края мышцы и делятся на
2—3 ветви. VII и VIII межреберные нервы
во влагалище мышцы направляются ме-
диально или медиально и вверх. Нервы,
расположенные ниже, идут медиально и
вниз (С. С. Чхартишвили). От нервов от-
ходят ветви, которые совместно с ветвями
надчревных артерий проходят через пря-
мую мышцу живота, переднюю пластинку
ее влагалища и в виде передних брюшных
кожных ветвей (гг. cutanei anteriores abdo-
minales) проникают в подкожную клетчат-
ку и иннервируют кожу передних меди-
альных отделов стенки живота.
Пупок (umbilicus) состоит из трех
сросшихся слоев: кожи, спаянной с руб-
цовой тканью, пупочной фасции (часть
f. endoabdominalis) и брюшины. Fascia um-
bilicalis в пределах пупочного кольца мо-
жет отсутствовать. Кожа пупка по своей
150
Переднебоковая стенка живота
Arcus costalis
Glandule
suprarenalis
A. renalis —
Ren -—V
Duodenum 1
(pars descendens)-
Caput pancreatis
Elexura duodeni
inferior
V. cava inferior
Ureter —
A. iliaca communis
A. iliaca interna
Aorta thoracica cordis
A. gastrica
sinistra
A. lienalis
Cauda pancreatis
Truncus coeliacus
—Ren
V. renalis
mesenteries
superior
Costa X
Ureter
Aorta abdominalis
A. mesenteries
inferior
Ala ossis ilii
V. femoralis
Spina iliaca
anterior superior
Рис. 104. Проекция органов забрюшинного пространства на переднюю брюшную
стенку (диоптрограмма).
окружности спаяна с пупочным кольцом.
Пупочное кольцо (anulus umbilicalis) пред-
ставляет собой отверстие в белой линии
живота. Величина отверстия варьирует от
почти полного отсутствия просвета до хо-
рошо выраженного раскрытого кольца, в
которое внедряется дивертикул брюшины
(А. А. Дешин). Сверху к пупочному кольцу
подходит пупочная вена, снизу — две пу-
почные артерии и мочевой проток (urachus).
Все эти элементы у эмбриона проходят
через пупочное кольцо, а с момента рож-
дения перестают функционировать, обли-
терируются, перерождаясь в рубцовую
ткань, которая спаивает их с нижним краем
пупочного кольца и закрывает снизу пу-
почное кольцо. У верхнего края кольца
заканчивается нижним отверстием пупоч-
Переднебоковая стенка живота
151
Рис. 105. Проекция на заднюю стенку живота почек, мочеточников,
селезенки, восходящей и нисходящей ободочной кишки, сигмовидной
и прямой кишки (диоптрограмма).
ный канал, идущий сверху вниз и располо-
женный позади белой линии живота и спе-
реди от пупочной фасции. Длина канала
(3-—6 см) определяется проходящим в ка-
нале отрезком пупочной вены, которая че-
рез верхнее отверстие в поперечной фасции
проникает в канал. Описанный канал встре-
чается в случаев.
В парных областях (паховая,
латеральная и подреберная) за подкожной
клетчаткой и листками поверхностной фас-
ции следует собственная фасция, покры-
вающая наружную косую мышцу живота
(см. рис. 106—112). М. obliquus externus
abdominis начинается от наружной по-
верхности 8 нижних ребер. Мышечные
пучки направляются вниз, вперед и меди-
ально и, не доходя до края прямой мышцы
живота и linea bispinalis, переходят в апо-
невроз. Внизу мышца прикрепляется к
наружной губе подвздошного гребня, а
между верхней передней подвздошной
остью и лонным бугорком подвернутый
внутрь и утолщенный апоневроз мышцы
образует lig. inguinale. Следующий за мыш-
цей слой клетчатки отделяет ее от внутрен-
ней косой мышцы живота. В этом слое
клетчатки может располагаться подвздош-
но-паховой нерв, идущий к поверхностному
паховому кольцу. М. obliquus internus ab-
dominis, покрытая снаружи и снутри соб-
ственной фасцией, начинается от поверх-
152
Переднебоковая стенка живота
М. pectoralis major
(pars abdomlnatisj .... . . . .
Rr. cutanei anterlores abdomlnales
Контуры arcus costalls
М. serratus anterior
Vv. thoraco-<
M. obllquus
abdominis
R. cutaneus lateratls
abdomlnalls
subcutaneae
abdominis
I

M. obllquus
abdominis (aponeurosis)
Контур spina illaca
anterior superior ...
Umbilicus
A. clrcumflexa itium
superficialis
N. Illohypogastrlcus
V. epigastrica
superficialis
A. epigastrica
superficialis
Fascia
Llg.
N.
clrcumflexa
Ilium superficialis
Funiculus spermatlcus
magna
Vv. pudendae externae
Рис. 106. Подкожная клетчатка, наружная косая мышца живота, сосуды и нервы
переднебоковой стенки живота. Вид спереди (1/3).
Слева удалены кожа, наружный листок поверхностной фасции и отпрепарированы подкожные вены.
Справа подкожная клетчатка удалена до собственной фасции наружной косой мышцы живота. Выделены
сосуды и нервы, проникающие в подкожную клетчатку через переднюю стенку влагалища прямой мышцы
живота.
Переднебоковая стенка живота
153
M. serratus
Processus xiphoideus
A. epigastrica superior
/ N. intercostalis VII
. / / Costa VII
N. intercostalis VIII
Соединение c
межреберными
сосудами
Arcus costalis
Intersectiones
tendineae
Lamina posterior
vaginae m. recti
abdominis
M. obliquus
Internus abdominis
-Соединения верхних
и нижиих надчревных
артерий и вей
N. intercostalis X
R. cutaneus anterior
abdominaiis и
rr. periorantes из
a. epigastrica inferior
N. intercostalis XI
M. transversus
abdominis
Linea semilunaris
— N. subcostalis
Spina iliaca —
anterior superior
N. iliohypogastricus
N ilioingulnalis
M. rectus abdominis
---Linea arcuata
А. и v. circumflexae
ilium profundae
Fascia lata -
-Fascia transversaiis
Anulus inguinalis
profundus
M. pyramidalis
M. cremaster
\ \ Lig. interfoveol are
\ Falx inguinalis
Funiculus spermaticus
Lig. suspensorlum penis A. epigastrica inferior
Рис. 107. Прямая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Влагалище пря-
мой мышцы живота. Глубокие сосуды и нервы переднебоковой стенки живота. Вид
спереди (Ч3).
Справа удалены наружная косая мышца жиаота и передняя пластинка влагалища прямой мышцы жи-
вота. Слева удалены обе косые мышцы и прямая мышца живота. Отпрепарированы глубокие сосуды и
нервы.
154
Переднебоковая стенка живота
постного листка fascia thoracolumbalis, linea
intermedia подвздошного гребня и наруж-
ных двух третей паховой связки. Выше
верхней передней подвздошной ости мы-
шечные пучки направляются вверх, вперед
и медиально, ниже — имеют горизонтальное
и нисходящее направление. Прикрепля-
ется мышца к 3 нижним ребрам, а у лате-
рального края прямой мышцы живота
переходит в апоневроз. В клетчатке под
мышцей проходят nn. intercostales (IX—
XI), subcostalis, iliohypogastricus и ilioingu-
inalis и сопровождающие их ветви меж-
реберных и поясничных артерий и вен.
В этот же слой со стороны предбрюшинной
клетчатки проникает a. circumflexa ilium
profunda (см. рис. 107, 112). Межреберные
нервы направляются вперед, медиально и
вниз и проникают во влагалище прямой
мышцы живота; располагаясь: VII—IX
нервы выше пупка, X нерв подходит к
пупку, XI и подреберный нервы своими
конечными ветвями проникают ниже пупка.
Нервы отдают ветви к мышцам, а в преде-
лах между средней и задней подмышечной
линией от межреберных и подвздошно-под-
чревного нервов отходят брюшные лате-
ральные кожные ветви, которые делятся
на передние и задние ветви (см. рис. 6).
М. transversus abdominis начинается от
внутренней поверхности хрящей 6 ниж-
них ребер, от места соединения переднего
и заднего листков пояснично-грудной фас-
ции, внутренней губы подвздошного гребня
и от наружной части паховой связки. Во-
локна мышцы направляются поперечно и
переходят в апоневроз, образуя linea semi-
lunaris. Внутренняя поверхность мышцы
покрыта fascia transversalis.
Паховой канал (canalis inguina-
lis; см. рис. 109—112). В границах пахо-
вой области выделяют паховой треуголь-
ник, ограниченный снутри латеральным
краем прямой мышцы живота, внизу —
паховой связкой, сверху — горизонтальной
линией, идущей от точки, расположенной
между наружной и средней третью длины
паховой связки. В пределах треугольника
позади апоневроза наружной косой мышцы
живота под острым углом к паховой связке,
направляясь медиально, вниз и вперед, рас-
полагается паховой канал. Длина канала
у мужчин 4—4,5 см, у женщин — несколь-
ко длиннее, у детей канал более короткий,
широкий и прямой (А. П. Крымов). Канал
имеет четыре стенки и два отверстия; в
канале у мужчин располагается семенной
канатик, у женщин — круглая связка
матки.
Переднюю стенку пахового канала обра-
зует апоневроз наружной косой мышцы
живота. Кроме того, передняя стенка мо-
жет укрепляться внутренней косой мышцей
живота, которая спереди в большей или
меньшей степени закрывает семенной ка-
натик или круглую связку матки, оставляя
промежуток между нижним краем мышцы
и паховой связкой. Промежуток этот может
быть щелевидным, что встречается у жен-
щин. Чаще же у здоровых мужчин и жен-
щин промежуток имеет овальную форму,
при этом край внутренней косой мышцы
живота в виде арки перекидывается через
семенной канатик (круглую связку матки).
При треугольной форме промежутка внут-
ренняя косая мышца не закрывает спереди
семенной канатик (А. П. Крымов) (рис. 110).
В нижнемедиальной части передней стен-
ки пахового канала располагается поверх-
ностное паховое кольцо (anulus inguinalis
superficialis), через которое из канала вы-
ходит семенной канатик (круглая связка
матки). Кольцо образуют: с медиальной
стороны и сверху медиальная ножка апо-
невроза наружной косой мышцы (crus
mediale), прикрепляющаяся к верхнему
краю симфиза; с латеральной стороны и
снизу — crus laterale, прикрепляющаяся
к лонному бугорку; с латеральной стороны
и сверху — fibrae intercrurales; с медиаль-
ной стороны, снизу и сзади — lig. reflexum,
являющаяся отщеплением латеральной нож-
ки апоневроза наружной косой мышцы.
Если fibrae intercrurales отсутствуют, по-
верхностное паховое кольцо имеет вид
треугольника, вершина которого направ-
лена кнаружи и вверх. В этих случаях
волокна апоневроза наружной косой мыш-
цы легко расслаиваются на отдельные лен-
ты, что затрудняет восстановление перед-
ней стенки пахового канала после грыже-
сечения. Нижнюю стенку пахового канала
образует желоб паховой связки, верхнюю —
нижние края внутренней косой и попе-
речной мышц живота, от которых начи-
наются волокна m. cremaster.
Переднебоковая стенка живота
155
Рис. 108. Слои подкожной клетчатки, листки поверхностной фасции, сосуды,
лимфатические узлы и нервы паховой области и верхней трети передней по-
верхности бедра. Вид справа, спереди (’/,).
Удалены кожа и частично наружный листок поверхностной фасции с подкожной клетчаткой. В
глубоком листке поверхностной фасции вырезано окно. Отпрепарированы подкожные сосуды и
нервы и расположенные ниже паковой связки поверхностные паковые лимфатические узлы.
Задней стенкой канала является попе-
речная фасция, прикрепляющаяся внизу
к паховой связке. Медиальный отдел зад-
ней стенки укрепляется расположенными
спереди от поперечной фасции сухожиль-
ными волокнами, отходящими от попереч-
ной и внутренней косой мышц живота и
получившими название пахового серпа (falx
inguinalis). Другой непостоянный пучок
сухожильных волокон (lig. interfoveolare),
укрепляющий заднюю стенку канала и
происходящий от той же поперечной мыш-
156
Переднебоковая стенка живота
цы живота, располагается у медиального
края глубокого пахового кольца. Паховой
серп и межъямковая связка у женщин
развиты слабее, чем у мужчин (А. П. Кры-
мов), а расположенная между ними часть
задней стенки пахового канала представ-
ляет собой слабое место, через которое
могут выходить прямые паховые грыжи.
Глубокое паховое кольцо (anulus ingui-
nalis profundus) расположено на 1—1,5 см
выше середины паховой связки и пред-
ставляет собой участок, где семенной ка-
натик проходит через поперечную фасцию
и увлекает ее за собой в виде fascia sper-
matica interna.
Семенной канатик (funiculus
spermaticus) в паховом канале имеет сле-
дующее послойное строение (см. рис. 110—
112). С поверхности его охватывает отде-
лившийся от внутренней косой мышцы жи-
вота m. cremaster, покрытый тонкой фас-
цией. Спереди от мышцы или между ней
и fascia spermatica interna к поверхностно-
му паховому кольцу направляется n. ilioin-
guinalis, который, проникнув в подкожную
клетчатку, делится на nn. scrotales ante-
riores — у мужчин и nn. labiales anteriores —
у женщин. Fascia spermatica interna, явля-
ющаяся продолжением на канатик попе-
речной фасции, образует вместилище для
элементов канатика. После рассечения фас-
ции поверхностно располагаются вены ple-
xus pampiniformis, охватывающие другие
элементы канатика со всех сторон и фор-
мирующие затем V. testicularis, которая
справа вливается в нижнюю полую вену,
а слева — в левую почечную вену. Глубже
в середине канатика находятся a. testicu-
laris (ветвь брюшной аорты) и ductus defe-
rens с a. ductus deferentis (ветвь пупочной
или нижней пузырной артерии), а также
сопровождающие их нервы plexus testi-
cularis из брюшного аортального сплетения
и plexus deferentialis из нижнего подчрев-
ного и пузырного сплетений. Здесь же
совместно с артериями и венами идут мно-
гочисленные лимфатические сосуды.
В клетчатке, окружающей элементы ка-
натика и являющейся как бы продолжением
предбрюшинной клетчатки, в большем или
меньшем количестве встречаются дольки
жира. У поверхностного пахового кольца
после прободения поперечной фасции сзади
к канатику подходят г. genitalis n. genito-
femoralis и a. cremasterica (ветвь нижней
надчревной артерии) в сопровождении ве-
ны. Выйдя из поверхностного пахового
кольца, семенной канатик, окружающие
его оболочки и прилежащие сосуды и нервы
направляются в мошонку.
Вслед за fascia spermatica interna рас-
полагается заросший processus vaginalis
peritonei. Отросток может зарасти непол-
ностью и быть открытым или со стороны
полости брюшины, или со стороны полости
яичка и, наконец, processus vaginalis peri-
tonei может быть открытым на всем своем
протяжении, что влечет за собой возмож-
ность образования врожденных паховых
и пахово-мошоночных грыж.
У женщин в паховом канале располага-
ется круглая связка матки и сопровождаю-
щие ее мелкие сосуды. Спереди от связки
лежит n. ilioinguinalis, сзади — г. genitalis
n. genitofemoralis. Выйдя из поверхност-
ного пахового кольца, круглая связка
матки распадается на волокна, направляю-
щиеся в клетчатку большой срамной губы
и лонного бугра.
Позади поперечной фасции в предбрю-
шинной клетчатке элементы семенного ка-
натика располагаются латеральнее нижней
надчревной артерии и выше наружных под-
вздошных артерий и вены (рис. 112). Здесь
элементы канатика расходятся: вверх и
назад направляются а. и v. testiculares,
медиально, а затем вниз, в полость малого
таза, — ductus deferens и его артерия. В
предбрюшинной клетчатке от наружной
подвздошной артерии начинаются a. epi-
gastrica inferior и a. circumflexa ilium pro-
funda. Первая из артерий направляется
вперед, медиально, а затем вверх и, про-
бодая поперечную фасцию, проникает во
влагалище прямой мышцы живота (см. рис.
107, 111—113). Вторая артерия направля-
ется вдоль желоба паховой связки вверх
и латерально. N. genitofemoralis выше па-
ховой связки делится на г. femoralis, кото-
рая направляется на бедро, и г. genitalis,
которая, пересекая спереди и сверху на-
ружные подвздошные сосуды, направля-
ется вперед и медиально к поверхностному
паховому кольцу. На поверхности под-
вздошных сосудов лежат nodi lymphatici
iliaci.
Переднебоковая стенка живота
157
Рис. 109. Поверхностное паховое кольцо и выходящий из него се-
менной канатик. Вид справа, спереди (3/5).
Кожа и подкожная клетчатка удалены до апоневроза наружной косой мышцы жи-
вота, продольным разрезом вскрыта fascia cremasterica и обнажен m. cremaster.
Предбрюшинная клетчатка
(tela subserosa), располагающаяся между
париетальной брюшиной и внутрибрюшной
фасцией, содержит жир, которого больше
в латеральных отделах передней стенки
живота, и откуда он переходит в textus
cellule sus retroperitonealis. В средней части
и в нижних отделах передней стенки жи-
вота количество жира нарастает по направ-
лению к средней линии; здесь клетчатка
брюшной стенки связана с пристеночной
клетчаткой большого таза и предпузырной
клетчаткой. Позади прямых мышц живота
и медиальных отделов поперечной мышцы
живота, кроме нижней трети, жира почти
нет, и брюшина вплотную прилегает к
поперечной фасции (см. рис. 125, 129—134).
Париетальная брюшина (peri-
toneum parietale) передней стенки живо-
та на всем протяжении, за исключением
пупка, связана с предбрюшинной клетчат-
кой более или менее рыхло. Вверху она
158
Переднебоковая стенка живота
Рис. 110. Внутренняя косая мышца живота и паховая связка, образующие
верхнюю и нижнюю стенки пахового канала. Варианты взаимоотношений
внутренней косой мышцы живота с семенным канатиком или круглой связкой
матки. Вид справа, спереди (3/в).
Удален апоневроз наружной косой мышцы живота, паховая связка отведена вниз; 1 — m. obliquus
internus abdominis; 2— funiculus spennaticus; 3 — fascia transversalis; 4 — lig. inguinale; 6 — lig.
teres uteri.
Переднебоковая стенка живота
159
Рис. 111. Поперечная фасция, образующая заднюю стенку пахового канала.
Глубокое паховое кольцо. Элементы семенного канатика. Вид справа и спе-
реди (3/в).
Внутренняя косая и поперечная мышцы живота отделены от паховой связки и отведены вверх.
Семенной канатик отведен вниз и кнаружи. Спереди вскрыта fascia spermatica interna и отпре-
парированы элементы семенного канатика. Вены plexus pampiniformis, закрывающие спереди
a. testicularis и ductus deferens, разведены в стороны.
переходит на диафрагму, внизу на мочевой
пузырь и нижнюю стенку полости живота,
с боков, образуя латеральные каналы, пере-
ходит на восходящий и нисходящий отде-
лы ободочной кишки.
На задней поверхности передней стенки
живота ниже пупка можно увидеть пять
пупочных складок, образованных брюши-
ной над расположенными под ней связка-
ми и сосудами. Облитерированный мочевой
проток (lig. umbilicale medianum), идущий
от верхушки мочевого пузыря к пупку,
образует plica umbilicalis mediana. Зарос-
шие у взрослых пупочные артерии, под-
нимающиеся к пупку от боковых отделов
мочевого пузыря, в виде lig. umbilicale
160
Переднебоковая стенка живота
A., testicuiaris и v. tcsticularis dextra Fascia transversalis
Рис. 112. Элементы семенного канатика. Сосуды и нервы, расположенные в
предбрюшишюй клетчатке в границах паховой области. Вид справа, спереди
То яге, что на рис. 111. Кроме того, удалена нижняя часть поперечной фасции и отпрепарированы
расположенные позади нее в предбрюшишюй клетчатке сосуды и нервы.
laterale образуют парные plicae umbilicales
mediates, а нижние надчревные артерии и
вены, идущие кнаружи от медиальных
складок, образуют plicae umbilicales late-
rales (рис. 113). Ме.ьд} срединной и меди-
альной пупочными складками распола-
гается fossa supravesicalis, между медиаль-
ной и латеральной складками — fossa
inguinalis mediaiis, а кнаружи от латераль-
ной складки — fossa inguinalis lateralis.
Через паховые ямки могут происходить
грыжевые выпячивания. Прямые паховые
грыжи выходят через медиальную паховую
ямку, косые — через латеральную.
Поясничная область
161
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio lumbalis
(рис. 105, 114—118)
Границы: сверху — XII ребро, ла-
терально — задняя подмышечная линия,
продолженная до подвздошного гребня,
снизу — подвздошный гребень, медиально—
позвоночная линия1. В глубину (вперед)
поясничная область простирается до внут-
рибрюшной фасции, которая отделяет ее
от забрюшинного пространства.
Правая и левая поясничные области со-
вместно с позвоночным столбом образуют
заднюю стенку полости живота.
В пределах и на границах поясничной
области можно прощупать XII ребро, под-
вздошный гребень и m. erector spinae.
Кожа толстая, в складку берется с
трудом. Подкожная клетчатка
выражена индивидуально и поверхностной
фасцией делится на два слоя. Глубокий
слой, называемый пояснично-ягодичной жи-
ровой массой (massa adiposa lumboglutea-
lis), значительно превосходит поверхност-
ный и особенно хорошо развит в нижних
отделах, где переходит в ягодичную об-
ласть. В подкожной клетчатке располага-
ются мелкие артерии и вены (рис. 114).
Широкая мышца спины (m. la-
tissimus dorsi), покрытая собственной фас-
цией, начинается от остистых отростков
пяти — шести нижних грудных и всех
поясничных позвонков, от крестца, наруж-
ной губы подвздошного гребня, поверх-
ностного листка fasciae thoracolumbalis и
3—4 нижних ребер. Конвергируя, мышеч-
ные пучки направляются вверх, латераль-
но и вперед и прикрепляются к crista
tuberculi minoris humeri.
Глубжележащие ткани по наружному
краю m. erector spinae делятся на медиаль-
ный и латеральный отделы.
1 Позвоночная линия разделяет regio lumbalis
и regio vetrebralis. Однако ввиду того, что мягкие
ткани поясничного отдела позвоночной области
и медиального отдела поясничной области по-
строены в основном одинаково, в учебниках и
руководствах по топографической анатомии мяг-
кие ткани позвоночной области относят обычно
к поясничной области, а медиальную границу
последней проводят по остистым отросткам поз-
вонков.
В латеральном отделе, кнаружи от ши-
рокой мышцы спины и частично под ней,
располагается наружная косая мышца жи-
вота, мышечные пучки которой направля-
ются вниз и вперед и у подвздошного греб-
ня отходят латерально от наружного края
широкой мышцы спины, образуя совместно
с подвздошным гребнем поясничный тре-
угольник Пти (trigonum lumbale Petiti).
Дном треугольника является расположен-
ная глубже во втором слое внутренняя
косая мышца живота. Выше последней в
этом же слое лежит нижняя задняя зуб-
чатая мышца (m. serratus posterior inferior),
которая начинается от остистых отростков
двух верхних поясничных и двух нижних
грудных позвонков и fascia thoracolumbalis
и прикрепляется к 4 нижним ребрам. Меж-
ду нижним краем нижней задней зубчатой
мышцы, медиальным краем внутренней ко-
сой мышцы живота, XII ребром и латераль-
ным краем разгибателя спины образуется
треугольный или четырехугольный проме-
жуток (spatium tendineum lumbale), тре-
угольник или ромб Грюнфельдта—Лесгаф-
та. Четырехугольный промежуток встре-
чается тогда, когда одной из сторон ста-
новится нижний край XII ребра. Дном
промежутка является апоневроз попереч-
ной мышцы живота, который закрыт сзади
широкой мышцей спины (рис. 115). Через
апоневроз поперечной мышцы живота в
пределах промежутка или рядом с ним
проходят подреберные нерв, артерия и ве-
на, а ниже их, под внутренней косой мыш-
цей живота, — n. ilioinguinalis и n. ilio-
hypogastricus или их общий ствол и сопро-
вождающие их сосуды. Кроме того, сам
апоневроз может иметь щелевидные дефек-
ты. Все вместе взятое приводит к ослабле-
нию прочности задней стенки живота в
этом месте и способствует прорыву через
нее абсцессов забрюшинного пространства
и появлению поясничных грыж.
Поперечная мышца живота (m. trans-
versus abdominis), образующая третий слой
мышц области, состоит на этом участке
из апоневроза, который латерально пере-
162
Поясничная область
Umbilicus Canalis umbilicalis
Plica umbilicalis mediana
Fossa supravesicalls \
Plica umbilicalis medallis 1 \
Fossa inguinalis medialis I 1 \
Plica umbilicalis lateralis \ \ 1 \
Fossa inguinalis
lateralis \ \ 1 \ 1
Lig. teres hepatis
Linea arcuafa
I M. rectus abdominis
Lamina posterior vaginae
m. recti abdominis
А. и v. epigastricae
inferiores
N. subcostal is
M obliquus
exfernus
abdominis
M obliquus
abdominis
---*- M. transversus
abdominis
M. illacus
А. и v. clrcumflexae
Ilium profundae
Os Ilium
N. femoralls
M. psoas major
F A. testicutaris и
v. festicularis dextra
Anulus Inguinalis profundus
N. obturaforius
А. и v. Illacae exfernae
Ureter
A. ductus deferentis
M. obturaforius internus
Vv. veslcales
Spina Ischiadica /
Клетчатка малого таза
Rectum
I \ Ductus deferens
Prostata Veslcula semfnalis
Vesica urinaria (tunica muscutarfs)
Рис. 113. Вид внутренней поверхности передней стенки живота. Мочевой пузырь, семявыносящий
проток, семенной пузырек, предстательная железа. Вид сзади (*/2,в).
Фронтальным распилом удалены задние отделы таза. Справа удалена брюшина и предбрюшинная и тазовая клетчатка,
отпрепарированы сосуды и нервы.
ходит в мышечные волокна, а медиально —
в глубокую пластинку fascia thoracolum-
balis, прикрепляющуюся к поперечным от-
росткам поясничных позвонков. Внутрен-
няя поверхность мышцы покрыта fascia
transversalis, которая в медиальном на-
правлении переходит на переднюю поверх-
ность квадратной мышцы поясницы. Кпе-
реди от поперечной фасции слои забрю-
шинного пространства располагаются в
следующей последовательности: textus cel-
lulosus retroperitonealis, fascia retroperito-
nealis и fascia retrorenalis, capsula adiposa
renis, почка, fascia prerenalis, paracolon, fascia
retrocolica, peritoneum perietale. В меди-
альном отделе поясничной области под
Поясничная область
163
Подкожножировая клетчатка
Рис. 114. Подкожная клетчатка и поверхностные мышцы поясничной области. Поясничный треуголь-
ник. Подкожные сосуды и нервы. Вид сзади, справа (2/8).
Удалены кожа и частично подкожная клетчатка и собственная фасция широкой мышцы спины и наружной косой мышцы
живота.
широкой мышцей спины находится рас-
положенная в дорсальном костно-фиброз-
ном влагалище m. erector spinae. Влага-
лище образуют позвоночные дуги, остис-
тые и поперечные отростки позвонков и
поверхностный и глубокий листки fasciae
thoracohimbalis. Поверхностный (задний)
листок влагалища, прикрепляясь к ости-
стым отросткам позвонков, задней поверх-
ности крестца и наружной губе подвздош-
ного гребня, покрывает сзади m. erector
spinae и у его наружного края соединяется
с глубоким (передним) листком, который,
прикрепляясь к поперечным отросткам по-
звонков, XII ребру и внутренней губе под-
вздошного гребня, ограничивает мышцу спе-
реди, отделяя ее от вентральной группы
мышц (mm. quadratus lumborum, psoas ma-
jor и psoas minor), поясничных сосудов и
нервов поясничного сплетения.
164
Поясничная область
М. serratus posterior inferior
Aponeurosis m. transversus abdominis
Spatium tendineum lumbale
Costa XII
M.
Fascia thoracolumbalis
Nn. clinium superlores
Crista iliaca
M obliquus externus
abdominis
R. cutaneus lateralis
latissimus dorsi
M. obliquus internus
abdominis
N. subcostalis
А. и v. subcostales
Ветви r. lumbalis
из a. iliolumbalis
Massa adiposa lumbogiutealis
Рис. 115. Поясничная область. Внутренняя косая мышца живота и нижняя
задняя зубчатая мышца. Spatium tendineum lumbale. Сосуды и нервы. Вид
справа, сзади (2/3).
Удалена широкая мышца спины. Наружная косая мышца отделена от XII ребра и подвздош-
ного гребня и отведена в латеральную сторону.
intercostalis externus
N. intercostalis н а. и
v. intercostales posteriores
Глубокий листок fasciae thoracolumbales
внизу и вверху утолщается, образуя внизу
lig. iliolumbale, а вверху — lig. lumbocostale.
Последняя совместно с апоневрозом попе-
речной мышцы живота располагается меж-
ду поперечным отростками I—II пояснич-
ных позвонков и XII ребром. Если связка
мешает доступу к почке, ее рассекают.
При этом следует помнить, что впереди
связки может иногда располагаться ниж-
няя граница плевры.
Спереди от глубокого листка фасции
между XII ребром и подвздошным греб-
нем находится m. quadratus lumborum, вы-
Поясничная область
165
М. serratus posterior inferior
Fascia
thoracolumbaiis
Клетчатка, расположенная
под fascia thoracolumbaiis
M. erector spinae
Aponeurosis m. Iransversi abdominis
Costa XII
M. intercostalis externus
M. intercostalis Internus
А. н v. intercostales posteriores
M. obliquus externus
abdominis
N. intercostalis XI
M. transversus
abdominis
— N. subcostalis
N. subcostalis
_ (r. cutaneus
lateralis
abdominalis)
M. obliquus internus
abdominis
Общий ствол
n. iliohypogasiricus
и n. ilioinguinalis
R. cutaneus lateralis
iliaca M. obliquus internus abdominis
Рис. 116. Поясничная область. Поперечная мышца живота. Сосуды пояс-
ничной области. Fascia thoracolumbaiis. Вид сзади, справа (2/3).
Удалена наружная косая мышца живота и частично внутренняя. Над подвздошным гребнем
вскрыт поверхностный листок fascia thoracolumbaiis. Поперечным разрезом вскрыт апоневроз
поперечной мышцы живота до поперечной фасции.
ступающая своим нижнелатеральным кра-
ем из-под m. erector spinae (рис. 117, 118).
Еще более кпереди и медиальнее, начи-
наясь от боковой поверхности тела XII
грудного позвонка и тел всех поясничных
позвонков и их поперечных отростков, рас-
полагается большая поясничная мышца
(m. psoas major), которая в большом тазу
соединяется с m. iliacus, образуя т. iliopsoas.
Последняя совместно с крылом подвздош-
ной кости и покрывающей их фасцией со-
ставляет нижнюю стенку полости живота
и через lacuna musculorum выходит на
бедро, где прикрепляется к trochanter mi-
nor бедренной кости. На передней поверх-
ности большой поясничной мышцы рас-
полагается иногда отсутствующая малая
поясничная мышца (m. psoas minor).
166
Поясничная область
Fascia thoracolumbalis
М. erector spinae
Общий ствол n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis
Рис. 117. Поясничная область. Клетчатка забрюшинного пространства,
прилегающая к поясничной области. Вид сзади справа (2/3).
Вскрыты fascia thoracolumbalis и апоневроз поперечной мышцы живота. В textus cellulosus
retroperitonealis вырезано окно до fascia retrorenalis.
Вентральная группа мышц
спереди покрыта внутрибрюшной фасцией,
которая в зависимости от того, какую
мышцу она покрывает, называется fascia
quadrata, fascia psoatis.
Вверху фасция несколько утолщается
и над большой поясничной мышцей пере-
кидывается от тела к поперечному отрост-
ку I—II поясничного позвонка, образуя
lig. arcuatum mediale. Переходя над квад-
Поясничная область
167
Fascia thoracolumbalis
N. clunlum superior
M. erector splnae
Jreter Costa XI1
Клетчатка, расположенная
под fascta thoracolumbalis
Aponeurosis m. transveral abdominis
А. н v. lumbales
N. intercostalis XI
N. lllohypogastncus
N. llloingulnalis
Crista lllaca
M. quadratus lumborum M. gluteus medius
Рис. 118. Поясничная область. Слои клетчатки и фасции забрюшинного прост-
ранства и правая почка, прилегающие к поясничной области. Вид сзади, справа
(7а).
Удалены поверхностная пластинка fascia thoracolumbalis и textus cellulosus retroperitonealis до fascia
retroperitonealis и retrorenalls. Последняя вскрыта, удалена задняя часть capsula adipose renis, почка
обнажена.
M. Intercostalis externus
M. Intercostalis internus
M. transversus abdominis
Fascia retrorenalls
Fascia prerenalis
Capsula adlposa
Fascia
retroperitonealis
Paracolon
Fascia transversalis
ратной мышцей поясницы от поперечного
отростка I—II поясничного позвонка к
XII ребру, фасция образует lig. arcuatum
laterale. Медиально фасция прикрепляется
к телам позвонков, латерально — соеди-
няется с глубоким листком fascia thoraco-
lumbalis и переходит в поперечную фасцию.
Внизу, проникнув в большой таз и по-
крывая ш. iliopsoas, фасция прикрепляется
к linea terminalis и внутренней губе под-
вздошного гребня. Таким образом внутри-
брюшная фасция совместно с глубоким
168
Полость живота
листком fascia thoracolumbaiis, телами и
поперечными отростками позвонков обра-
зует замкнутое вентральное костно-фиброз-
ное вместилище.
Артериальное кровоснабже-
н и е области осуществляется подреберной
и поясничными артериями. Подреберная
артерия располагается совместно с под-
реберным нервом вдоль нижнего края XII
ребра, спереди от квадратной мышцы по-
ясницы. После прободения апоневроза по-
перечной мышцы живота артерия и нерв
ложатся между поперечной и внутренней
косой мышцами живота. Поясничные арте-
рии начинаются от брюшной аорты. Две
верхние поясничные артерии располага-
ются позади ножек диафрагмы, две ниж-
ние — по переднебоковой поверхности по-
звоночного столба. Затем артерии лежат
позади большой поясничной мышцы и квад-
ратной мышцы поясницы, а латеральнее
их — спереди от апоневроза поперечной
мышцы живота, затем они прободают апо-
невроз и располагаются между поперечной
и внутренней косой мышцами живота. В
кровоснабжении поясничной области мо-
жет участвовать также г. lumbalis из а.
iliolumbalis. Поясничные и подреберная ар-
терии в поясничной области и в передне-
боковой стенке живота анастомозируют
друг с другом, с межреберными, верхней и
нижней надчревными артериями, а также
с глубокой и поверхностной окружающими
подвздошную кость артериями. Медиаль-
ный отдел поясничной области кровоснаб-
жают rami dorsales от поясничных и под-
реберной артерий, проникающих назад меж-
ду поперечными отростками позвонков.
Иннервируют область поясничные
и подреберный нервы. Их rami dorsales
подходят к m. erector spinae, а ветви 3
верхних поясничных нервов, кроме того,
прободают поверхностный листок fascia
thoracolumbaiis и иннервируют кожу ме-
диальных отделов поясничной области, а
своими длинными ветвями (nn. clunium
superiores) проникают в верхнелатеральные
отделы ягодичной области. Rami ventrales
образуют поясничное сплетение (plexus
lumbalis), являющееся частью plexus lum-
bosacralis. Верхние (короткие) ветви спле-
тения — п. iliohypogastricus (Thxn—Li) и
n. ilioinguinalis (Li) часто общим стволом
выходят из-под латерального края боль-
шой поясничной мышцы и спереди от квад-
ратной мышцы поясницы ниже подребер-
ного нерва направляются латерально и
несколько вниз к поперечной мышце жи-
вота, которую прободают и ложатся между
ней и внутренней косой мышцей живота
(рис. 118, 158). Подреберный и подвздошно-
подчревный нервы отдают ramus cutaneus
lateralis. Другие нервы сплетения распола-
гаются следующим образом: n. genitofemo-
ralis (Li—Ln) выходит на переднюю поверх-
ность большой поясничной мышцы; n. cu-
taneus femoris lateralis (Ln—Lm) и n. femo-
ralis появляются у латерального края боль-
шой поясничной мышцы, a n. obturatorius
(Li—Liv) — у медиального ее края.
ПОЛОСТЬ ЖИВОТА
Cavum abdominis
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Полость живота (cavum abdomi-
nis) ограничивают: выстланные изнутри
внутрибрюшной фасцией переднебоковая
стенка живота — спереди и с боков; пояс-
ничные области и позвоночный столб —
сзади; диафрагма — сверху, большой и
малый таз — снизу. Короче говоря, к
полости живота относят все то, что рас-
полагается кнутри от fascia endoabdomina-
lis. По форме полость живота соответствует
в основном форме живота. Передний отдел
полости живота занят полостью брюшины,
задний — забрюшинным пространством.
Их разделяет задняя стенка полости брю-
шины. И в том и в другом отделе рас-
полагаются органы брюшной полости и
снабжающие их сосуды и нервы. Под брюш-
ной полостью обычно понимают полость
брюшины с расположенными в ней интра-
и мезоперитонеальными органами.
Брюшная полость
169
M. rectus i
Lobus hepatis dexter
Lig. teres hepatis Processus xiphoideus
пт|пи / Lobus hepatis sinister
Vesica
fellea
Pars pylorlca
Rr. eplplolci
Omentum majus--
Colon ascendens
Tenia libera
Caecum
Ileum
Arcus costalis
Corpus ventriculi
Curvatura
ventriculi major
Л.и v. gastroepiplQicae
(просвечивают
через брюшину)
Контуры colon
transversum
Colon descendens
- Colon sigmoideum
M. pyramidalis M. rectus abdominis
Рис.
119. Брюшная полость. Вид спереди (1/3,б).
Удалена переднебоковая стенка живота.
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ
(рис. 119—131, 136, 146)
Внутри полости живота располагается
полость брюшины (cavum perito-
nei), представляющая собой серозный ме-
шок, образованный непрерывным перехо-
дом брюшины со стенок на органы, с ор-
ганов на органы и состоящий из совокуп-
ности щелей, соединенных друг с другом
и расположенных между париетальными и
висцеральными листками брюшины. Пари-
етальной называется брюшина, покрываю-
170
Брюшная полость
щая стенки полости живота, висцеральной —
органы брюшной полости. У мужчин по-
лость брюшины замкнута, у женщин че-
рез отверстия маточных труб, полость мат-
ки и влагалище она сообщается с внеш-
ней средой. Органы брюшной полости, по-
крытые брюшиной со всех сторон, кроме
мест прикрепления брыжеек и связок (же-
лудок, брыжеечный отдел тонкой кишки,
поперечная ободочная кишка и др.), по от-
ношению к брюшине расположены интра-
перитонеально. Органы, покрытые брюши-
ной с трех сторон (печень, восходящая и
нисходящая ободочные кишки), по отно-
шению к ней расположены мезоперитоне-
ально и выступают в полость брюшины.
Органы, лежащие в забрюшинном про-
странстве (поджелудочная железа, почки,
брюшная аорта и др.), по отношению к
брюшине расположены экстраперитонеаль-
но, точнее ретроперитонеально, и покрыты
брюшиной преимущественно спереди.
Брюшная полость поперечной ободочной
кишкой и ее брыжейкой делится на два
этажа — верхний и нижний. Это хорошо
видно на рис. 120 и 126.
В верхнем этаже брюшной
полости располагаются печень, желу-
док с брюшной частью пищевода, селезен-
ка, верхняя часть двенадцатиперстной киш-
ки. В нижнем этаже помещаются тонкая и
толстая кишки. Органы, лежащие в за-
брюшинном пространстве, могут распола-
гаться выше уровня прикрепления meso-
colon transversum (надпочечники, начало
брюшной аорты, чревный ствол, место фор-
мирования воротной вены, чревное спле-
тение), выше и ниже этого уровня (почки,
поджелудочная железа, двенадцатиперст-
ная кишка, аорта, нижняя полая вена,
верхние брыжеечные артерия и вена) и
ниже уровня прикрепления брыжейки по-
перечной ободочной кишки (мочеточники,
нижние брыжеечные артерия и вена, под-
вздошные артерии и вены) (см. рис. 119,
120, 122, 126).
Оба этажа брюшной полости, составля-
ющие единое целое, сообщаются спереди
щелью (spatium preepiploicum), расположен-
ной между сальником и внутренней поверх-
ностью передней стенки живота, а по бо-
кам — посредством латеральных каналов
(рис. 120, 126).
Если после удаления передней стенки
живота смотреть на верхний этаж брюшной
полости, то видно, что в эпигастральной
области из-под реберных дуг и мечевид-
ного отростка выступает передненижний
край левой и правой долей печени (см. рис.
119). На уровне пересечения реберной дуги
с наружным краем правой прямой мышцы
живота располагается дно желчного пу-
зыря. Ниже печени иногда виден нижний
отдел малого сальника. Здесь лежат верх-
няя часть двенадцатиперстной кишки, пило-
рическая часть и правая нижняя часть тела
желудка. От большой кривизны желудка
вниз свешивается большой сальник. Основ-
ная масса печени, часть тела и дно желуд-
ка, брюшная часть пищевода и селезенка
расположены под диафрагмой за нижним
передним отделом грудной клетки.
При переходе брюшины со стенок поло-
сти живота на органы брюшной полости н
с органа на орган она образует складки и
связки.
С верхней поверхности печени на диа-
фрагму и переднюю брюшную стенку брю-
шина переходит в виде тонкой косо рас-
положенной lig. falciforme hepatis, идущей
почти от пупка вверх до уровня задней по-
верхности печени, где она спереди от ниж-
ней полой вены продолжается в венечную
связку печени. В нижней части серповид-
ной связки располагается lig. teres hepatis
(облитерированная v. umbilicalis). Lig. coro-
narium hepatis, переходя с печени на диа-
фрагму и нижнюю полую вену, ограничи-
вает заднюю часть печени, не покрытую
брюшиной (внебрюшинное поддиафрагмаль-
ное пространство). По краям венечная связ-
ка переходит в ligg. triangularia dextrum и
sinistrum. От ворот печени брюшина в виде
lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale,
составляющих вместе малый сальник (omen-
tum minus), переходит на малую кривиз-
ну желудка и верхнюю часть двенадцати-
перстной кишки. Lig. hepatorenale идет
от задней части margo inferior правой
доли печени к верхнему полюсу правой
почки.
Охватывая желудок спереди и сзади, вис-
церальные листки брюшины соединяются
у его большой кривизны и, минуя попереч-
ную ободочную кишку, спускаются вниз
в виде большого сальника (omentum majus).
Брюшная полость
171
Lobus caudatus Truncus coellacus
A. gastrlca sinistra
Bursa pregastrlca A. hepatlca communis \
(левое \ \
междна фра гм альио \ \
печеночное _ V —у
пространство! '-А Я»
Diaphragms
/ Aorta thoracica
/ Vertebra thoracica XII
Processus xipholdeus
Hepar
Omentum minus
(lig. hepaiogastricum)
Curvatura
ventriculi minor —
Corpus pancreatls
Cana Ils vertebralis
Medulla spinalis
A. renalis dextra
V. renalis sinistra
V. lienaiis
Ventriculus
(pars pylorica) X
Mesocolon
transversum
Lig. teres hepatls _
Bursa omentalis
Umbilicus —
Omentum maius -
(lig. gastrocollcum)
Colon transversum
Intestinum tenue
Omentum majus
Vesica urinaria
(tunica muscuiaris) —
Symphysis publca-—
(discus interpubicus)
Ostium ureteris
Lig. suspensorium clitorldls
Corpus cavernosum ciitoridls
Ureihra feminina -
Ostium urethrae externum
Labium minus pudeudi /
Labium maius pudendl
Vagina
* .. Fornix vaginae
Ostium vaginae
A. mesenterlca superior
- Aa. lumbales
Duodenum (pars ascendens)
Aorta abdominalis
V. mesenterlca superior
V. cava inferior
V, liiaca communis sinistra
A. lllaca communis dextra
Vertebra lumbalis V
Mesenterium
Os sacrum
— Uterus (myometrium)
- Cavum uteri
— Rectum
Os coccygls
p Pi lea transversaiis recti
Околопрямокишечная
клетчатка
M. sphincter ani internus
— Ampulla recti
M. sphincter ani externus
Anus
Рис. 120. Вид правой половины брюшной полости и полости таза на срединном сагитталь-
ном распиле (г/8).
172
Брюшная полость
У свободного края последнего листки под-
ворачиваются назад и возвращаются вверх
к поперечной ободочной кишке, где по
taenia omentalis срастаются с ней, а выше —
с передневерхней поверхностью mesocolon
transversum, у основания которой верхний
из листков продолжается в париетальную
брюшину задней стенки cavum peritonei.
Ниже поперечной ободочной кишки у ново-
рожденных между нисходящими и восходя-
щими листками большого сальника суще-
ствует полость, которая затем зарастает,
и большой сальник у взрослых представ-
ляет собой 4 сросшихся листка висцераль-
ной брюшины. Выше поперечной ободоч-
ной кишки большой сальник состоит из. 2
листков и, так как он соединяет большую
кривизну желудка с поперечной ободочной
кишкой, то этот отдел его называется lig.
gastrocolicum. Вверх и влево желудочно-
ободочная связка продолжается в lig. gast-
rolineale, которая располагается между дном
желудка и воротами селезенки. Наружный
листок брюшины этой связки охватывает се-
лезенку и, встретившись по другую сторону
ворот селезенки с внутренним листком, про-
должается как lig. phrenicolienale. Еще вы-
ше желудочно-селезеночная связка пере-
ходит в lig. gastrophrenicum, которая со-
единяет кардиальную часть желудка с диа-
фрагмой (см. рис. 120, 122).
Сальниковая сумка (bursaomen-
talis) располагается позади малого саль-
ника и желудка, служащих сумке передней
стенкой. Другими стенками сумки явля-
ются: сзади — париетальная брюшина,
покрывающая спереди поджелудочную же-
лезу, нижнюю полую вену, левый надпо-
чечник, часть верхнего полюса левой поч-
ки, диафрагму, чревный ствол и его ветви;
сверху — хвостатая доля печени и свод,
который образует париетальная брюшина
задней стенки сумки при переходе на пе-
чень (часть венечной связки), пищевод и
желудок (lig. gastrophrenicum); снизу —
поперечная ободочная кишка и ее брыжей-
ка; слева — ворота селезенки и lig. gastro-
lienale и lig. phrenicolienale; справа — склад-
ка брюшины, образуемая при переходе
париетальной брюшины задней стенки на
двенадцатиперстную кишку и желудочно-
ободочную связку. В верхней части пра-
вой стенки располагается сальниковое (вин-
словово) отверстие (foramen epiploicum),
сообщающее полость сумки с другой, боль-
шей частью верхнего этажа полости брю-
шины. Отверстие, пропускающее при от-
сутствии спаек 1—2 пальца, ограничено:
спереди — печеночно-двенадцатиперстной
связкой, сзади — париетальной брюшиной,
покрывающей нижнюю полую вену, свер-
ху — хвостатой долей печени и сводом,
который образует брюшина при переходе
с lig. hepatoduodenale на печень, снизу —
верхним краем верхней части двенадцати-
перстной кишки.
Па задней стенке сальниковой сумки
имеются складки брюшины (plicae gastro-
pancreaticae), из которых левая, верхняя,
образованная вследствие выпячивания брю-
шины над левой желудочной артерией, на-
правляется к малой кривизне желудка, а
правая, нижняя, образованная вследствие
выпячивания брюшины над общей пече-
ночной артерией, идет к печеночно-двенад-
цатиперстной связке (см. рис. 120, 122, 126).
Часть сальниковой сумки между складка-
ми и сальниковым отверстием называется
преддверием (vestibulum bursae omentalis).
Кверху от преддверия, позади хвостатой
доли печени, располагается recessus supe-
rior omentalis; книзу, между задней поверх-
ностью желудка и желудочно-ободочной
связкой спереди и сальниковым бугром
поджелудочной железы и mesocolon trans-
versum сзади, находится recessus inferior
omentalis. Влево от преддверия лежит re-
cessus lienalis.
Кроме сальниковой сумки, в верхнем
этаже брюшной полости различают еще
bursa hepatica и bursa pre-
gas t г i с а (Д. Н. Зернов) (см. рис. 120—
126). Печеночная сумка располагается меж-
ду диафрагмой сверху и flexura coli dextra
и верхней частью двенадцатиперстной киш-
ки снизу. Сумка заключает в себе правую
долю печени. Спереди она ограничена пе-
редней брюшной стенкой, покрытой парие-
тальной брюшиной. Между диафрагмаль-
ной поверхностью правой доли печени и
диафрагмой находится щелевидное правое
поддиафрагмальное пространство, а между
висцеральной ее поверхностью и правым
изгибом ободочной кишки и верхней час-
тью двенадцатиперстной кишки находится
подпеченочное щелевидное пространство.
Брюшная полость
173
Lig. falciforme hepatis
Curvatura ventriculi minor
Omentum minus \
Lig. teres hepatis
Lobus hepatis dexter
Lig. coronarium hepatis
I Diaphragms
/ Lobus hepatis sinister
I / Lig. trianguiare sini strum
/Fundus ventriculi
/ Lien
Fundus vesicae
felleae
Flexura coli sinistra
Lig. phrenicocolicum
Bursa hepatica
Corpus ventriculi
Flexura
coli -
dextra
-r Omentum ma jus
Canalis lateralis
sinister
T Colon descendens
Canalis lateralis
dexter
Coion ascendens
Pylorus
и v. gastroepiploicae
\ (порсаечивают через брюшину)
Curvatura ventriculi major
Duodenum (pars superior) Контуры coion transversum
Рис. 121. Верхний этаж брюшной полости. Вид спереди (Л/и).
Удалены передняя стенка живота, передний отдел грудной клетки и диафрагмы. Диафрагма оттянута вверх.
Обе эти щели, а также щель между пра-
вой долей печени и передней брюшной
стенкой и составляют печеночную сумку.
По направлению книзу сумка переходит в
правый латеральный канал и предсальни-
ковую щель; в медиальном направлении
через сальниковое отверстие она сообщает-
ся с bursa omentalis.
Преджелудочпая сумка располагается
между диафрагмой вверху и передней стен-
кой желудка и flexura coli sinistra и lig.
phrenicocolicum внизу. Спереди ее огра-
ничивает передняя брюшная стенка, по-
крытая париетальной брюшиной. В сумке
помещаются левая доля печени и селезен-
ка. Книзу преджелудочная сумка переходит
в левый латеральный канал и предсаль-
никовую щель. Обе сумки разделяет серпо-
видная связка печени. Ниже печени сумки
сообщаются друг с другом посредством ще-
ли, расположенной между печенью и lig.
teres hepatis спереди и сверху и пилори-
ческой частью желудка и малым сальни-
ком сзади и снизу. В совокупности описан-
ные выше три сумки образуют внутрибрю-
шинное поддиафрагмальное пространство,
в пределах которого могут развиваться абс-
цессы как осложнения после перфорации
язв желудка и двенадцатиперстной кишки,
после аппендицита, параколита, паранеф-
рита и т. п.
Нижний этаж брюшной по-
лости расположен ниже поперечной обо-
дочной кишки и ее брыжейки и в большей
или меньшей степени закрыт спереди боль-
шим сальником, свисающим с большой
кривизны желудка (см. рис. 119). После
отведения большого сальника, а с ним и
174
Брюшная полость
Lig. hepatogastricum
Vestibulum bursae omentalis
Lobus caudatus
Fissura iig- teretis
Lig. teres hepatis
Lobus quadratus hepatis
Lig. hepatoduodenal।
Collum vesicae felleae
Corpus vesicae felleae
Fundus vesicae felleae
Lobus hepatis sinister
Plica gastropancreatlca с расположенной
в ней a. hepatica communis
Лигатура,
проведенная
foramen
к. н V. gastricae dextrae
Impressio
duodenaiis
Lobus hepatis
dexter
Impressio colica
Lig. hepatocolicum
Flexura coli dextra
Colon
Lien
Fiexura
coli
sinistra
Jejunum и mesenterium Duodenum (pars ascendens)
Рис. 122. Малый сальник, сальниковая сумка и сальниковое (винсловово) отверстие.
Органы верхнего этажа брюшной полости. Вид спереди (4/и).
То же, что на рис. 121. Кроме того, удалены желудок, средняя часть поперечной ободочной кишки и ее бры-
жейки, часть малого сальника.
Duodenum (pars superior)
Omentum majus (lig. gastrocoiicum)
Recessus inferior
Mesocolon transver sum
Plica gastropancreatica с расположенными
а ней а. и v. gastricae sinistrae
Oesophagus (pars abdominalis)
Lig. gastrophrenicum
Контуры a. Iienalis
Lig. gastrolienale
Diaphragm a
Bursa omentalis
(recessus Iienalis)
Lig. phrenicocoiicum
descender! s
pancreatis
(просвечивает через брюшину)
Flexura duodenojejunalis
Corpus pancreatis (tuber omentale)
поперечной ободочной кишки вверх ниж-
ний этаж брюшной полости открывается
полностью. Он выполнен петлями тонкой
кишки, по краям и позади которых рас-
полагаются восходящая и нисходящая час-
ти ободочной кишки (см. рис. 119, 120,
126—131, 146). Тощая и подвздошная киш-
ки, червеобразный отросток, слепая, по-
перечная ободочная и сигмовидная киш-
ки, к роме мест, де к ним фиксированы бры-
жейки, покрыты брюшиной со всех сто-
рон. Восходящая и нисходящая части обо-
дочной кишки покрыты брюшиной обычно
с трех сторон, кроме задней поверхности.
Если отвести петли тонкой кишки в сто-
рону или удалить их, то между colon ascen-
dens и colon descendens и боковыми стен-
ками живота становятся отчетливо видны-
ми правый и левый латеральные кана-
лы, соединяющие верхний этаж брюшной
полости с подвздошными ямками (см. рис.
126—130). Левый латеральный канал, бла-
годаря постоянно присутствующей lig.
phrenicocoiicum, является более изолиро-
ванным от верхнего этажа брюшной поло-
сти, чем правый, где такая же связка в
Брюшная полость
175
Processus xiphoideus
Pericardium (cavum pericardii)
серозная сумка
Рис. 123. Топография органов грудной и брюшной полостей на горизонтальном распиле. Вид
сверху (*/,).
Распил произведен на уровне X грудного позвонка.
большинстве случаев отсутствует. Однако
правый боковой канал на уровне слепой
кишки может в какой-то степени прерывать-
ся plicae caecales. По боковым каналам (осо-
бенно по правому) при прободении язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки
желудочное и кишечное содержимое может
проникать в подвздошные ямки, а оттуда —
в малый таз. По боковым каналам в обоих
направлениях могут распространяться гной
и кровь.
Кнутри от восходящей и нисходящей
части ободочной кишки, справа и слева от
корня брыжейки тонкой кишки, располо-
жены правая и левая брыжеечные пазухи
(см. рис. 126—130). Правая брыжеечная
пазуха (sinus mesentericus dexter) по пло-
щади меньше левой и ограничена: справа —
восходящей ободочной кишкой, слева и
снизу — корнем брыжейки тонкой кишки,
сверху — брыжейкой поперечной ободоч-
ной кишки. Левая брыжеечная пазуха (si-
nus mesentericus sinister) ограничена: свер-
ху — брыжейкой поперечной ободочной
кишки, справа — корнем брыжейки тон-
кой кишки, слева — нисходящей ободоч-
ной кишкой, а слева и снизу — брыжейкой
сигмовидной кишки. Левая пазуха более
обширна и несколько вытянута в косом
направлении, слева направо и сверху вниз.
176
Печень и желчные пути
Справа от rectum левая пазуха непосред-
ственно переходит в полость малого таза.
Между собой пазухи сообщаются вверху
щелью между mesocolon transversum и на-
чалом jejunum.
Наиболее глубокими являются латераль-
ные отделы пазух у медиальных краев вос-
ходящей и нисходящей части ободочной
кишки.
Однако самыми глубокими участками на
задней стенке брюшной полости наряду с
задними отделами правого и левого под-
диафрагмальных пространств являются бо-
ковые каналы. В них так же, как в бры-
жеечных пазухах и в полости малого таза,
может скапливаться свободная жидкость
(гной, кровь, транссудат).
Карманы брюшины могут быть мес-
том возникновения внутренних грыж. Наи-
более постоянными являются расположен-
ные в правой подвздошной ямке, над и под
местом впадения ileum в caecum, recessus
ileocaecalis superior и recessus ileocaecalis
inferior; позади caecum встречается recessus
retrocaecalis. He менее часто имеются кар-
маны брюшины между flexura duodeno-
jejunalis и plica duodenojejunalis — recessus
duodenalis superior и в основании meso-
colon sigmoideum — recessus intersigmoi-
deus (см. рис. 127).
ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ
Нераг
(рис. 100—102, 105, 119—126, 128,
132—140, 142—144)
Печень (hepar) располагается в верх-
нем этаже брюшной полости, преимущест-
венно в правой подреберной области и в
меньшей степени в надчревной и левой
подреберной областях. При проекции на
переднебоковую стенку живота верхняя
и нижняя границы печени справа сходятся
в десятом межреберье по linea axillaris
media. От этой точки верхняя гра-
ница печени идет влево и вверх, дости-
гая четвертого межреберного промежутка
по linea medioclavicularis dextra, откуда
направляется влево и вниз, пересекая гру-
дину несколько выше основания мечевид-
ного отростка и доходя по пятому меж-
реберью до linea medioclavicularis sinistra.
Верхняя граница печени соответствует ку-
полу диафрагмы. Нижняя граница пече-
ни, начиная от десятого межреберья по
linea axillaris media dextra, следует справа
налево и вверх по косой линии, соответ-
ствующей десятому, а затем девятому меж-
реберью. После этого на уровне 10-го пра-
вого реберного хряща нижняя граница
печени пересекает правую реберную дугу
п продолжает подниматься влево и вверх,
находясь в области надчревья на середине
расстояния между пупком и основанием
мечевидного отростка по передней средин-
ной линии; далее она пересекает левую
реберную дугу и сходится в пятом левом
межреберном промежутке по linea medio-
clavicularis sinistra с верхней границей пе-
чени (см. рис. 101, 102).
Брюшиной печень покрыта со всех сто-
рон, кроме задней поверхности, прилегаю-
щей непосредственно к диафрагме и ниж-
ней полой вене. Серповидная связка делит
печень на большую — lobus hepatis dexter —
и меньшую — lobus hepatis sinister. Справа
от хвостатой доли в sulcus v. cavae лежит
нижняя полая вена, ограниченная сзади
lig. v. cavae. Слева от хвостатой доли в
fissura lig. venosi располагается фиброзный
тяж lig. venosum — заросший ductus ve-
nosus (Arantii), соединяющий у плодов
v. cava inferior с левой ветвью v. portae (см.
рис. 132, 135). На facies visceralis печени,
кпереди от ворот, располагается lobus
quadratus, а кзади от них — lobus cauda-
tus, имеющая два отростка: processus papil-
laris и caudatus. Последний отделяет sulcus
V. cavae от находящейся справа от квадрат-
ной доли fossa vesicae felleae, в которой
лежит желчный пузырь. Слева от квадрат-
ной доли, в fisjura lig. teretis, располагается
Печень и желчные пути
177
А. и v. gastricae
breves
Рис. 124. Топография верхнего этажа брюшной полости и расположенных в ней орга-
нов на горизонтальном распиле С1/,).
Распил произведен на уровне XI грудного позвонка.
lig. teres hepatis (заросшая пупочная вена
плода). Щель круглой связки спереди на-
чинается у margo inferior вырезкой (inci-
sura lig. teretis), а кзади продолжается в
щель венозной связки. Ямка желчного
пузыря и щель круглой связки позади
квадратной доли печени соединяются по-
перечно расположенными воротами печени
(porta hepatis), через которые в печень
проникают кровеносные сосуды и нервы и
выходят печеночные протоки и лимфати-
ческие сосуды (см. рис. 135). Facies visce-
ralis печени от прилегающих к ней снизу
органов имеет ряд вдавлений: impressiones
gastrica, oesophagea, duodenaiis, colica, re-
nalis и suprarenalis. Диафрагмальной своей
поверхностью печень прилегает к грудо-
брюшной преграде и косвенно к выше рас-
положенным сердцу и правому легкому.
Pars anterior диафрагмальной поверхности
в пределах надчревной области прилегает
к передней брюшной стенке.
Фиксируют печень связки (ligg. fal-
ciforme и coronarium hepatis, ligg. triangu-
laria dextrum и sinistrum), интимное сраще-
ние с диафрагмой, впадающие в нижнюю
полую вену печеночные вены, а также
внутрибрюшное давление (см. рис. 121, 126,
132)
Желчный пузырь vesica fellea,
178
Печень и желчные пути
Vestibulum bursae omentalis
A. hepatica communis
Truncus coeliacus
Canalis pyloricus
A. gastrica sinistra
Corpus ventriculi
Cartilage costalis Vli
А. и v. iienales
Cavum peritonei
Bursa omentalis
Lobus hepatis sinister
Lig. teres hepatis
(v. paraumbilicaiis)
A. hepatica propria
Duodenum
iars superior)
Ductus cysticus и
ductus
choledochus
Coion
transversum
Vesica
feiiea
Flexura coli
sinistra
Lobus
hepatis
dexter
Colon
descendens
Paracolon
Diaphragma
Fascia prerenalis
Capsuia adiposa renis
Fascia
Ren« (facies posterior)
Cauda pancreatis
V. portae
V. cava inferior
Glandule suprarenalis
XII
\ Aorta abdominalis
Glandula suprarenalis
Рис. 125. Топография верхнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства-и располо-
женных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху (1/а).
Распил произведен на уровне XII грудного позвонка.
см. рис. 119, 121, 122, 125, 132, 135, 137,
140, 142—144) расположен в fossa vesicae
felleae. Он представляет собой грушевидной
или веретенообразной формы мешок, в ко-
тором различают дно, тело и шейку. Объем
желчного пузыря 40—70 см3, длина 8—14
см, ширина 3—4 см (Р. Д. Синельников).
По отношению к брюшине, которая перехо-
дит на него с поверхности печени, желчный
пузырь чаще всего лежит мезоперитоне-
ально, но может располагаться интрапери-
тонеально или быть покрытым брюшиной
только внизу, прилегая сверху и с боков
к печени.
С печенью желчный пузырь связан брю-
шиной, клетчаткой и сосудами. Последние
могут проникать со стороны пузыря в па-
ренхиму печени.
Дно пузыря, если оно выступает за край
печени (в 32,8% случаев, по Е. В. Якубов-
ской), прилегает к передней стенке жи-
вота. Нижняя поверхность пузыря обычно
соприкается с pars descendens duodeni
или поперечной ободочной кишкой, а при
латеральном положении пузыря — с flexura
coli dextra или colon ascendens и, редко, да-
же с почкой; при медиальном положении —
с pars superior duodeni или даже с нило-
Печень и желчные пути
179
Место прикрепления
iig. falcliorme hepatis
Diaphragms
Место перехода иа печень )
lig. coronarium hepatis
Задняя стенка foramen epiploicum \
Диафрагмальная стенка \ \
bursae hepaticae \ \
A. hepatica communis. \
v. portae и ductus 4 \
choledoch us ц
V.
cava inferior и vv. hepaticae
Plica gastropancreatica
j Recessus superior omentalls
I А. и v. gastricae sinistrae
I I Oesophagus
/Место прикрепления
lig. trianguiare sinistrum
Lig. gastrophrenicum
Подпеченочное
пространство
Место
прикрепления
iig. trianguiare
dextrum
Диафрагмальная
стенка bursae
pregastricae
Duodenum
(pars superior)
Рельеф правой
почки
Место прикрепления
flexura coli dextra
Recessus inferior
omentalis —
Caput pancreatis
(рельеф)
А. и v. mesentericae
superiores (рельеф)
Sinus mesentericus
dexter
Место прикрепления
colon ascendens
J— Bursa omentalls
(recessus lienalis)
— Lig. phrenicolienale
I Место прикреплен и
flexura coil sinlstr
Место прикреплени
- iig. phrenicocoiicun
Cauda pancreatls
(рельеф)
f Место прикрепления
mesocoion transver sum
Рельеф левой почки
Flexura duodenojejunalis
Canalis lateralis
dexter
Radix mesenterii
I— A. colica sinistra
(рельеф)
“Canalis lateralis sinister
L-Место прикрепления
colon descendens
Sinus mesentericus
sinister
Recessus retrocaecalls
А. и v. sigmoideae
(рельеф)
Aorta abdominaiis
(рельеф)
Mesocolon sigmoideum
Pars peivina ureteris (рельеф)
Promontorium Rectum А. и v. iliacae
it t - externae (рельеф)
Vesica urinaria
Рис. 126. Задняя стенка брюшной полости. Вид спереди
Удалены органы брюшной полости, лежащие интра- и мезоперитонеально.
180
Печень и желчные пути
Jejunum
Sinus mesenterlcus dexter
Taenia libera
Appendices
Mesocolon transversum
А. и v. coiicae mediae
(просвечивают через брюшину)
Haustra coll
Flexura duodenojejunalis
Plicae caecales
Caecum
Plica ileocaecalis
superior
и расположенный
под ней recessus
Ileocaecalis superior
Plica ileocaecalis
inferior
и расположенный
под ней recessus
ileocaecalis Inferior
Pars inferior
duodeni (рельеф)
Colon ascendens
Appendix vermiformis
Rectum A- Iiiaca externa (рельеф)
Mesocolon sigmoideum
Recessus
“ intersigmoideus
Ureter (рельеф)
Recessus duodenaiis
superior
Recessus duedenalis
inferior
Colon descendens
Mesenteriolum
appendicis vermiformis
Sinns mesenterlcus
sinister
Mesenterium
Ileum
Ureter (pars abdominalis)
(рельеф) Linea terminalis Vesica urinaria
Рис. 127. Топография нижнего этажа брюшной полости. Вид спереди (1,аД-
Удалены тощая, подвздошная и сигмовидная кишки. Поперечная ободочная кишка отведена вверх.
рпчесьой частью желудка. При низком
положении печени желчный пузырь может
лежать на петлях тонкой кишки (С. П.
Федоров). При патологии между указан-
ными органами и пузырем могут образовы-
ваться спайки и внутренние свищи. Шей-
ка желчного пузыря располагается в зад-
ней части ямки желчного пузыря, ниже
ворот печени, правых ветвей воротной ве-
ны и собственной печеночной артерии.
Дно жетчного пузыря проецируется в
вершине угла, образованного правой ре-
берной дугой на уровне конца 9-го ребер-
ного хряща и правым краем прямой мышцы
живота, что соответствует правой парастер-
нальной линии. Однако следует иметь в
Печень и желчные пути
181
Mesocoion transversum
Duodenum (pars ascendens) А. и v. mesenterlcae super I ores
Omentum
majus
pancreatis
uncinatus pancreatis
A. pancreaticoduodenalls superioi
pancreaticus
M. rectus abdominis
V. renalis
Colon transversum
Jejunum
Canalis
lateralis
sinister
Coion
descendens
Lobus
hepatis
dexter
choledochus
Colon
transversum
Colon
ascendens
Fascia prerenalis
Duodenum
(pars descendens)
Calyces renales
M. psoas major
M. erector spinae
Aorta abdominalis
Capsula adiposa
А. и v. renales
Fascia
retroperitoneaiis
Ren
Fascia retrorenalis
M. quadratus lumborum
Рис. 128. Топография нижнего этажа .брюшной полости, забрюшинного пространства и располо-
женных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху (‘/г).
Распил произведен на уровне между I и II поясничным позвонком.
виду, что действительное положение пу-
зыря может отклоняться от его проекции
по парастернальной линии, чаще — кна-
ружи, реже — кнутри. У тучных людей,
у которых трудно определить край прямой
мышцы живота, проекцию дна желчного
пузыря следует определять в точке пере-
сечения правой реберной дуги с линией,
проведенной от пупка к верхушке правой
подмышечной впадины (Д. Н. Лубоцкий).
Шейка желчного пузыря продолжается
в пузырный проток (ductus cysticus). Дли-
на его 3—7 см, диаметр 3 мм. Направляясь
влево, пузырный проток под острым углом
вливается в правую, переднюю или заднюю
стенку общего печеночного протока. Иногда
протоки идут параллельно друг другу и
только затем сливаются; иногда пузыр-
ный проток спирально огибает общий пе-
ченочный проток (С. П. Федоров, Е. В.
Якубовская). Очень редко пузырный про-
ток может впадать в место слияния пра-
вого и левого печеночных протоков (П. И.
Тофило).
Сегменты печени. Согласно но-
вым данным, печень состоит из 8 сегментов
(Куино), каждый из которых получает свою
ветвь печеночной артерии, ветвь воротной
вены и имеет свои отводящие желчные про-
токи. Четыре первых сегмента составляют
левую долю печени и соответствуют клас-
сическим левой, квадратной и хвостатой
долям. Четыре последних сегмента состав-
ляют правую долю. Границей между доля-
ми является линия, идущая от середины
ложа желчного пузыря к нижней полой
182
Печень и желчные пути
Sinus mesentericus
sinister
Linea alba Vv. paraumbilicales
Canalls
lateralis I
sinister
Colon transversum
Omentum majus
Jejunum
Coion transversum
M. obliquus
internus
abdominis
Fascia
retroperltonealis
Colon descendens
Fascia prerenalis
Место прилегании нижнего
конца левой почки у mesenterica inferior
Aorta abdominal is
Sinus mesenterlcus dexter
Duodenum
(pars descendens)
Colon ascendens
M. tranaversus
abdominis
M. obliquus
externus
abdominis
Capsula adiposa renls
Fascia retrorenalis
M. quadratus 1 umborum
Discus intervertebralis M. psoas major
V. cava inferior
Рис. 129. Топография нижнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и распо-
ложенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху (‘/2).
Распил произведен на уровне между II и III поясничным позвонком.
A. mesenterica
Ветви a. colica media
M. rectus abdominis
Mesenterium
Duodenum (pars inferior)
Caput pancreatis
Cavum peritonei
Canalis lateralis
dexter
Paracolon
вене. Граница эта может варьировать, рас-
полагаясь спереди в левой половине ложа
желчного пузыря, а сзади — на середине
хвостатой доли или на ее левой половине
(В. Ф. Забродская). По классификации
Куино в левой доле различают хвостатый
(I), задний (II), передний (III) и квадрат-
ный (IV) сегменты1; в правой доле — ме-
диальный верхнепередний (V), латераль-
ный нижнепередний (VI), латеральный ниж-
незадний (VII) и медиальный верхнезад-
ний (VIII) сегменты (см. рис. 133, 134).
Сегмент I соответствует хвостатой-доле пе-
1 Названия сегментов не нашли отражения в
Парижской международной анатомической но-
менклатуре и авторами трактуются произвольно.
чени. Сегмент II занимает задненижнюю
часть левой классической доли печени, ча-
ще составляя треть ее объема. Сегмент III
лежит кпереди от II, занимая остальные
две трети левой классической доли. Сег-
мент IV образуют квадратная доля и часть
печени, расположенная кзади от левой по-
ловины ложа желчного пузыря. Сегмент V
включает часть печени, лежащую справа
и позади ложа желчного пузыря. Сегмент
VI занимает передний отдел правой доли,
сегмент VII — задний отдел правой доли,
а сегмент VIII располагается сзади, на
верхней поверхности, над хвостатой долей
печени и нижней полой веной.
От сегментов желчь по сегментарным
желчным протокам направляется к воро-
там печени. Слияние протоков II, III и IV
Печень и желчные пути
183
Canalis
lateralis
sinister
Colon descendens
Mesenterium
Omentum majus
M. rectus abdominis
Ileum
Cavum peritonei
M. obliquus externus
abdominis
intestinum tenue
M. obliquus internus
abdominis
Caecum
transversus
abdominis
Recessus
retrocaecalis
Valva ileocaecalis и
ostium ileocaecaie
Spatium retroperitoneale
abdominalis)
M. latissimus dorsi
M. quadratus iumborum
A. ovarica и v. ovarica
M. psoas
M. erector spinae
Aorta abdominalis
Appendix vermiformis
V. cava inferior
Рис. 130. Топография нижнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и располо-
женных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху (%)&
Распил произведен на уровне пупка спереди и IV поясничного позвонка сзади.
сегментов образует левый печеночный про-
ток. Слияние протоков V, VI и VII сег-
ментов образует правый печеночный про-
ток. Желчные протоки I и VIII сегментов
могут впадать как в правый, так и в левый
печеночный проток. Встречаются и другие
варианты в формировании правого, левого
и общего печеночных протоков. Так, на-
пример, общий печеночный проток может
образовываться от слияния левого пече-
ночного протока с общим протоком от
медиальных сегментов и с протоком от ла-
теральных сегментов правой доли, или ког-
да левый печеночный проток сливается с
протоком от медиальных сегментов правой
доли, а общий проток латеральных сег-
ментов правой доли впадает в общий пече-
ночный проток (В. Ф. Забродская).
Общий печеночный проток
(ductus hepaticus communis) образуется пу-
тем слияния, обычно под тупым углом,
правого и левого печеночных протоков в
клетчатке правой половины ворот печени.
Ductus hepaticus dexter выходит из печени
в области правого края ворот печени. Дли-
на его редко превышает 1 см. Ductus
hepaticus sinister направляется
слева направо в глубине ворот печени на-
встречу правому протоку. Его длина 3—4,5
см (П. И. Тофило). Оба протока располо-
жены выше (глубже) ветвей воротной вены
и собственной печеночной артерии. Место
слияния обоих протоков располагается кпе-
реди и выше правых ветвей воротной вены
и собственной печеночной артерии. В 1/й
случаев общий печеночный проток обра-
184
Печень и желчные пути
Cavum peritonei Цеиш
М. rectus abdominis
А. и v epigastricae interferes
Ureter
N. genitofemoralis
Colon sigmoldeum
M. erector spinae
M. obliquus externus abdominis
M. obliquus internus
abdominis
M. transversus
abdominis
iiiaca
Mesocolon
sigmoldeum
M. iilacus
N. femoralis
M. psoas major
A. iiiaca communis
Truncus lumbosacralis
A. rectalis superior
Ala ossis ilii
M. gluteus medius
N. cutaneus femoris lateralis
Massa adiposa lumboglutealis
Os ilium
N. obturatorius
A. iiiaca externa
V. iiiaca communis
Рис. 131. Топография нижнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и распо-
ложенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху (1/г)-
Распил произведен на уровне менаду V поясничным позвонком и крестцом.
зуется из 3 ветвей и очень редко из боль-
шего (до 6) числа ветвей. Формирование
протока, кроме того, может происходить
в паренхиме печени (в 2,5% случаев) или
в печеночно-двенадцатиперстной связке.
Длина общего печеночного протока чаще
равна 2,2—3 см. Общий печеночный про-
ток направляется вниз, располагаясь спе-
реди от правых ветвей воротной вены и соб-
ственной печеночной артерии и, сливаясь
с пузырным протоком, образует желчный
проток (см. рис. 135, 137).
Желчный проток1 (ductus chole-
1 Топография желчного протока изложена по
материалам Б. И. Школьника, Л. Л. Гугушвили,
М. Д. Анихановой, О. В. Пронину и М. П. Гвоз-
деву.
dochus) формируется из ductus cysticus и
ductus hepaticus communis в большинстве
случаев (90%) в печеночно-двенадцатиперст-
ной связке (pars supraduodenalis). Направ-
ляясь вниз, он располагается позади две-
надцатиперстной кишки (pars retroduode-
nalis), а затем в толще головки поджелу-
дочной железы (pars pancreatica). Соеди-
нившись с ductus pancreaticus или само-
стоятельно, желчный проток в средней или
нижней трети высоты pars descendens duo-
deni проникает через толщу ее задней стен-
ки (pars duodenalis) и заканчивается рас-
ширением (ampulla hepatopancreatica), ко-
торое открывается в двенадцатиперстную
кишку на papilla duodeni major.
В печеночно-двенадцатиперстной связке
проток располагается правее собственной
Печень и желчные пути
185
Lig. faiciforme
Lig. coronarium hepatis
Omentum minus
Impressio oesophagea
Lig irianguiare si ni st rum
Appendix fibrosa
Lig venosum
Facies diaphragmatica
Vv. hepaticae
V. cava inferior
V. phrenica
Lig. v. cavae
Tuber omentaie
Lig. coronarium
hepatis
Lig. triangulare
dextrum
visceral is
Impressio renalis
Lobus hepatis sinister
(facies visceralis)
Processus papillaris
Processus caudatus
Lig- teres hepatis
V. portae
A hepatica propria
Ductus choiedochus
inferior
colica
Impressio suprarenaiis
Impressio duodenaiis
Рис. 132. Печень. Вид сзади (1/г).
Рассечены связки и сосуды печени. Нижняя полая вена вверху перерезана непосредственно под диафрагмой.
печеночной артерии и спереди и справа от
воротной вены. По отношению к последней
проток может располагаться также спереди
или латерально. A. gastroduodenalis и ее
ветвь a. pancreaticoduodenalis superior очень
часто вплотную соприкасаются с протоком
(в 50% случаев) или располагаются в не-
посредственной близости от него. В от-
дельных. случаях к протоку вплотную могут
прилегать a. hepatica propria, ее правая
ветвь и a. cystica (рис. 137, 144).
Панкреатическая часть желчного про-
тока более узкая, чем расположенные выше
отделы; она может целиком располагаться
в паренхиме головки поджелудочной же-
лезы (в 59% случаев) или, частично, лишь
у места впадения в duodenum (в 21% слу-
чаев), или только прилегать к железе (в 20%
случаев). Непосредственно перед проник-
новением в стенку двенадцатиперстной киш-
ки желчный проток сближается с протоком
поджелудочной железы и в стенке кишки
они сливаются, образуя в 45% случаев
ампулярное расширение. Внедряется желч-
ный проток в стенку кишки обычно под
острым углом, образуя со стороны сли-
зистой оболочки выпячивание (plica longi-
tudinalis duodeni), заканчивающееся papilla
duodeni major (vateri), на котором рас-
полагается устье протоков. Желчный про-
ток и проток поджелудочной железы могут
открываться каждый самостоятельно (в 8%
случаев). Редко (в 4% случаев) проток
поджелудочной железы открывается в duo-
denum ниже желчного протока. Интрадуо-
денальную часть протока охватывают цир-
кулярные и продольные гладкие мышечные
волокна, образующие sphincter ampullae
hepatopancreaticae (Oddi).
Кровь в печень поступает по собственной
печеночной артерии и воротной вене и отте-
кает по печеночным венам.
186
Рис. 133. Сегменты печени (номера сегментов обозначены цифрами). Вари-
анты ветвления v. portae и расположения сагиттальных борозд печени
(1, 2, 3, 4). Различия в ветвлении печеночных вен (5, 6, 7) (схемы по С. А.
Боровкову)
Самостоятельно проникающие через диафрагму вены от 2—4-го сегментов
печени (8) (наблюдение автора).
18
Рис. 133 а. Разновидности артериального кровоснабжения печени (9—16)
ветвями общей печеночной артерии (розовый цвет), левой желудочной ар-
терии (желтый цвет), верхней брыжеечной артерии (голубой цвет) (по мате-
риалам автора); 1 — ветви, кровоснабжающие первый сегмент печени;
2— второй сегмент; 3— третий сегмент; 4 — четвертый сегмент; 5— пятый
сегмент; 6 — шестой сегмент; 7 — седьмой сегмент; 8 — восьмой сегмент.
188
Печень и желчные пути
Общая печеночная артерия (a. hepatica
communis) начинается от чревного ствола
(в 96,4% случаев) и редко (в 3,6% случаев)
от брюшной аорты или верхней брыжееч-
ной артерии (Н. И. Одноралов). Артерия
направляется вправо, располагаясь над
поджелудочной железой, и перед проник-
новением в печеночно-двенадцатиперстную
связку или между ее листками делится на
a. gastroduodenalis и a. hepatica propria.
Собственная печеночная артерия идет вверх
и вправо, располагаясь спереди, а иногда
спереди и слева от воротной вены и слева
от желчного протока. Вблизи ворот печени
она делится на правую и левую ветви.
Правая ветвь идет вверх и вправо позади
общего печеночного протока. Реже (в 13,6%
случаев) правая ветвь располагается спе-
реди от общего печеночного протока (Н. И.
Одноралов). Кпереди от правой ветви во-
ротной вены она отдает a. cystica и в пра-
вом отделе ворот печени проникает в пра-
вую долю печени. Левая ветвь направля-
ется в левую половину ворот печени, рас-
полагаясь спереди или книзу от левой ветви
воротной вены. Ветви собственной печеноч-
ной артерии могут располагаться и позади
ветвей воротной вены. От собственной пече-
ночной артерии и ее ветвей еще до проник-
новения в ворота печени могут отходить
ветви в правую и левую доли, но преиму-
щественно к квадратной и хвостатой долям
печени. Таким образом, количество ветвей,
проникающих в ворота печени, может уве-
личиваться до 5—6 (В. Ф. Парфентьева,
Е. В. Якубовская). Особый интерес пред-
ставляет добавочная артерия печени, кото-
рая может отходить от левой желудочной
артерии там, где последняя, изгибаясь,
проникает в малый сальник к малой кри-
визне желудка. Между листками малого
сальника добавочная артерия печени на-
правляется сначала вверх и вправо к fissu-
ra lig. venosi, а затем к левому отделу во-
рот печени. Эта артерия встречается часто
(в 14—27% случаев) и может в отдельных
случаях кровоснабжать половину или всю
левую долю печени, а как исключение квад-
ратную и часть хвостатой доли печени
(Н. И. Одноралов, Г. А. Михайлов, П. П.
Мочалова). О существовании этой артерии
необходимо помнить при резекции желуд-
ка, когда перевязывается левая желудоч-
ная артерия. Перевязка левой добавочной
артерии печени ведет к некрозу кровоснаб-
жаемого ею участка печени. Варианты на-
чала и топографии печеночных артерий по-
казаны на рис. 138. Внутри печени ветви
печеночных артерий делятся так же, как
желчные протоки и ветви воротной вены,
причем нередко ветви воротной вены сопро-
вождаются каждая двумя артериями (В. Ф.
Парфентьева).
A. cystica, чаще одна (в 85% случаев)1,
реже — две (в 14%), очень редко три (мень-
ше 1 %), обычно начинается от правой ветви
собственно печеночной артерии (в 82%),
чаще всего в углу между общим печеноч-
ным и пузырным протоком (в 85%), реже
(в 11%) влево от общего печеночного про-
тока или на его уровне (в 4%) (Н. И. Одно-
ралов). Пузырная артерия может отходить
также от a. hepatica propria, г. sinister а.
hepaticae propriae, a. gastroduodenalis и а.
pancreaticoduodenalis superior (собственное
наблюдение). Пузырная артерия направ-
ляется вправо к шейке желчного пузыря и
делится на 2 ветви, одна из которых рас-
полагается на верхней, другая — на нижней
поверхности пузыря.
Воротная вена (v. portae; см. рис.
125, 133—135, 137—139) образуется позади
и слева от головки поджелудочной железы
из слияния верхней брыжеечной и селе-
зеночной вен.
Нижняя брыжеечная вена чаще впадает
в верхнюю брыжеечную вену, реже в селе-
зеночную или в угол слияния верхней бры-
жеечной и селезеночной вен. В воротную
вену вливаются также vv. gastricae sinistra
и dextra, vv. prepylorica, cystica и para-
umbilicales. От pancreas воротная вена на-
правляется вверх и вправо, позади верх-
ней части двенадцатиперстной кишки, а
затем в толще lig. hepatoduodenale, позади
печеночных артерий и слева и сзади от
желчного протока. Диаметр вены равен
1,2—2 см, длина—4—8 см. В воротах печени
v. portae делится на правую и левую ветви,
которые располагаются позади артерий и
желчных протоков. Иногда v. portae де-
лится на 3 ветви, из которых в левую долю
идет одна ветвь, в правую — 2 ветви: одна
1 Числа, обозначающие проценты, округлены.
189
Рис. 134. Сегменты печени новорожденного. Взаимоотношении ветвей ворот-
ной вены, общей печеночной артерии, желчных протоков и печеночных вен
внутри печени. Вид снизу (а), вид сверху (б) (коррозионный препарат, стир-
акрил, фотография).
1, 18 — 7-й сегмент; 2, 26 — 6-й сегмент; 3, 25 — 5-й сегмент; 4 — a. cystica; 5, 24 — 4-й сегмент;
6 — v. umbilicalis; 7, 23 — 3-й сегмент; S, 22 — 2-й сегмент; 9, 21 — 1-й сегмент; 10 — г. sinister
a. hepaticae propriae; 11 — a. hepatica propria; 12 — v. portae; 13 — r. dexter a. hepaticae propriae;
14 — ductus hepaticus sinister; 15 — ductus hepaticus communis; 16 — v. cava inferior; /7, 20 —
vv. hepaticae; 19 — 8-й сегмент.
190
Печень и желчные пути
Переходная складка брюшины между
Ветви v. portae к квадратной
доле печени
Lig. teres hepatis
Ductus hepaticus sinister
Ветвь г. sinister a. hepaticae propriae
к квадратной доле печени
печенью и желчным пузырем
Fissura lig. venosi
Lig. venosum
V. hepatica
Lobus hepatis sinister
Fissura lig. teretis
Артерия, ветвь v. portae
и желчный проток,
идущие в 3 - ий
сегмент печени
Артерия, ветвь v. portae
и желчный проток,
идущие во 2-ой
сегмент печени
Желчные протоки хвостатой
доли печени
R. sinister a. hepaticae propriae
Артерия н ветвь v. portae
к хвостатой доле печени
Processus papillaris
Желчные протоки квадратной
долн печени
Vesica fellea (corpus)
Lobus hepatis dexter
R. dexter a. hepaiicae
propriae
A. cystica
Ductus hepaticus
dexter
Ductus cysticus
Ductus hepaticus
communis
Ductus choledochus
A. hepatica propria
V. portae
V. cava inferior
Facies diaphragmatica
(pars posterior)
Lig. v. cavae
/
Processus caudatus
Рис. 135. Топография сосудов и желчных протоков в воротах печени. Вид снизу (1/1).
Удалена брюшина в области ворот и щелей печени. Доли печени несколько отведены друг от друга, сосуды и
желчные протоки отпрепарированы до мест их проникновения в паренхиму печени.
верхняя, другая нижняя. Правая ветвь
короче и несколько толще левой, вступает
в печень у правого края ворот и делится
на 2 или 3 ветви. Левая, более длинная
ветвь, направляется к левому краю ворот
печени и делится на переднюю и заднюю
ветви, а также ветви к квадратной и хвос-
татой долям.
Печеночные вены (w. hepaticae;
см. рис. 123, 133, 144) впадают в количестве
2—7, чаще 3 (правая, средняя и левая) в
нижнюю полую вену непосредственно под
foramen venae cavae диафрагмы и как ис-
ключение выше нее, когда печеночные вены
сначала проходят через диафрагму и только
затем впадают в нижнюю полую вену. Ветви
191
35 34 33 32 31 30
Рис. 136. Топография органов грудной и брюшной полостей на горизонтальных
распилах. Вид снизу, фотографии.
а — распил произведен на уровне X грудного позвонка; б — распил произведен на уровне XI грудного
позвонка; Д 22 — lobus hepatis dexter; 2, 74, 20, 31 —diaphragma; 3, 13 — pulmo (lobus inferior); 4 — costa
V; 5, 28 — cavum pleurae; 6 — cavum pericardii; 7 — cor (inargo dexter); 8 — ventriculus dexter; 9 — septum
interventriculare; 10 —ventriculus sinister; 11 — pericardium; 12 — fundus ventriculi; 13, 32 — aorta des-
cendens; 16 — oesophagus; 17 — серозная сумка, расположенная справа и сзади от пищевода; 18 — у.
hepatica; 19, 34 — v. cava inferior; 21 — cavum peritonei (bursa hepatica); 23 — v. portae; 24 — lig. falci-
forme hepatis; 25 — lobus hepatis sinister; 26 — cavum peritonei (bursa pregastrica); 27 — pars cardiaca
ventricuii (ostium cardiacum); 29 — ventriculus; 30 — lien; 33 — medulla spinalis; 35 — omentum minus
(lig. hepatogastricum).
192
Печень и желчные пути
A. gastroduodenalis
Pylorus
Flexura duodeni superior
A. gastroepipiolca dextra
A. pancreatlcoduodenalis superior
Caput pancrealls
A hepatica communis V* portae
Lig. faiciforme
hepatis ________
Lobus quadratus
A. hepatica
A. gastrlca dextra
Omentum
R. sinister a. hepaticae proprlae
Lobus hepatis
sinister
Duodenum
descendens)
Ductus
propria
Coion transversum
Sphincter ampullae
hepalopancreatlcae
Duclus pancreatlcus
Ductus choledochua
Fascia prerenalls
V. renalis dextra
Aa. cystlcae
Fundus veslcae
feiieae
Corpus veslcae
feiieae
R
a. hepaticae
proprlae
Flexura coll dextra V. cava Inferior
Lig. teres
hepatis
Ductus hepaticus
sinister
Duclus
communis
Ductus cystlcus
Coiium veslcae
Вход в foramen eplpiolcum
Рис. 137. Желчный пузырь, желчные протоки и сосуды, расположенные в печеночно-двенадцати-
перстной связке. Вид спереди и несколько справа (®/10).
Удален передний листок брюшины печеночно-двенадцатиперстной связки, рассечена брюшина по верхнему и наружному
краям двенадцатиперстной кишки, последняя отведена влево и вниз. Отпрепарированы сосуды и желчные протоки. Передний
край печени оттянут вверх.
от хвостатой доли вливаются самостоятель-
но. Внутри печени вены формируются из
большого числа сходящихся под острыми
углами ветвей и расположены по радиусам
от нижней полой вены, пересекая по пути
ветви воротной вены, печеночной артерии
и желчные протоки (см. рис. 134).
Лимфа от печени оттекает по поверх-
ностным и глубоким сосудам (см. рис. 142).
На висцеральной поверхности печени по-
верхностные отводящие лимфатические со-
суды в большинстве случаев уходят вглубь,
в паренхиму печени, и только отдельные
сосуды идут по ее поверхности к заднему
краю печени и воротам (М. А. Долгова).
Отводящие лимфатические сосуды диафраг-
мальной поверхности печени идут в серпо-
видной, венечной и треугольных связках,
прободают диафрагму и вливаются в диа-
фрагмальные (преперикардиальные и лате-
роперикардиальные) и межреберные (девя-
тое—десятое межреберья) лимфатические
узлы. От правой доли печени отводящие
лимфатические сосуды частично направля-
ются также в аортокавальный узел, лежа-
щий ниже левой почечной вены, от левой
Печень и желчные пути
193
Рис. 138. Варианты топографии сосудов, заключенных в печеночно-двенадцатиперст-
ной связке (полусхематично, по материалам автора).
1 — г. dexter a. hepaticae propriae; 2 — ductus hepaticus communis; 3 — r. sinister a. hepaticae propriae;
4— a. gastrica sinistra; 5— aorta abdominalis; 6 —truncus coeiiacus; 7 — a. lienalis; 8 — v. portae; 9 — a. gas-
troduodenahs; 10 — a. hepatica communis; 11 — a. hepatica propria; 12 — ductus choledochus; 13 — ductus cysti-
cus; 14— a. mesenterlca superior.; 15— a. cystica; 16— a. pancreaticoduodenalis superior; 17 —артерия, идущая
к 7-му и 8-му сегментам печени; 18 — артерия, идущая к 5-му и 6-му сегментам печени.
194
Печень и желчные пути
А. и v. gastricae sinistrae
V. portae
A. gastroduodenaiis
Аа. и vv. gastricae breves
Pars pylorlca
Diaphragma
Vesica feiiea
dextrae
A. hepatica propria
Truncus coeliacus
Pars cardiaca
v. gastroepiploicae slnistrae
Colon descendens
V. cava
V. mesenterica Inferior
А и v. colicae sinlstrae
Рельеф левой почки
(fascia prerenatls)
А» м v. renales
Duodenum (pars ascendens)
Aorta abdomjnalls A. mesenterica inferior
Рис. 139. Желудок, двенадцатиперстная кишка, селезенка. Их артерии и вены. Воротная
вена. Топография органов верхнего этажа брюшной полости. Вид спереди (Vs).
Удалены брюшина задней стенки cavum peritonei и тело поджелудочной железы. Отпрепарированы сосуды забрю-
шинного пространства и сосуды, расположенные в малом и большом сальниках, в желудочно-селезеночной и же-
лудочно-диафрагмальной связках. Сами связки удалены. Желудок повернут большой кривизной вверх, вследствие
чего сосуды, идущие в желудочно-селезеночной связке, натянуты.
Corpus ventriculi
Lobus caudatus
A. hepatica communis
A. gastrica dextra
superlores
Duodenum (pars descendens)
Extremitas posterior
Lien (facies gastrica)
Hilus lienis
anterior
А и v. llenales
Cauda pancreatis
V. suprarenalls
sinistra
coll
ainlstra
Caput
А и v. pancreaticoduodenales
infer lores
V. mesenterica superior
A mesenterica superior
Duodenum (pars interior)
доли — в узлы, расположенные на перед-
ней поверхности брюшного отдела пищево-
да, и в левые желудочные лимфатические
узлы (В. П. Уткова). Глубокие отводящие
лимфатические сосуды, возникающие из
сетей лимфатических капилляров вокруг
долек печени, образуют связанные друг с
другом сплетения вокруг сосудов и желч-
ных протоков. От сплетений берут начало
14—16 основных отводящих сосудов, ко-
торые вдоль вен выходят из ворот и щелей
круглой и венозной связок. Поверхностные
лимфатические сосуды печени анастомо-
зируют с глубокими; сосуды, сопровождаю-
щие ветви воротной вены, — с сосудами,
идущими но печеночным венам (М. А. Дол-
гова). Отводящие лимфатические сосуды,
выходящие из ворот печени, направляются
Печень и желчные пути
195
R. sinister a. hepaticae propriae
A. hepaiica propria
Omenium minus
R. dexter a. hepailcae propriae
Ductus hepaticus communis \
A. cystica \ \
Lobus quadratus \ \ \
hepatis \
Vesica feiiea ' л 'x ' '
Impressio \ \ \
duodenalis A \
impressio ч \
coiica jyr \
A. hepaiica communis
I А. и v. gastricae sinistrae
1 Lobus hepaiis sinister (facies visceralis)
/ Pars
cardiaca
Lig gastrophrenlcum
f
Fundus ventriculi
Aa. и vv. gasiricae breves
Lig gastrollenale
Lien
Dlaphragma
+— Fiexura coii sinistra и
iig. phrenicocolicum
1—Corpus ventriculi
-A. mv. gastroepipioicae
sinistrae
---Omentum majus
Colon descendens
Rr. epiploici
Flexura
Вход в foramen epipioicum

А. и
Рельеф coion transversum
\ Curvatura ventrlcuii major
Curvatura ventriculi minor
v. gastroepipioicae dextrae
Pars superior duodeni
А. и v. gastricae dextrae
Ductus choiedochus
Рис. 140. Кровоснабжение желудка, печени и желчного пузыря. Топография элементов, расположен-
ных в ligg. hepatoduodenale и hepatogastricum. Вид спереди (‘/2).
Удалены передние отделы грудной клетки и диафрагмы. Печень приподнята за передний край. С передней поверхности малого
и большого сальников и частично с передней поверхности желудка удалена брюшина и отпрепарированы сосуды.
вдоль желчного протока, встречают на своем
пути мелкие вставочные узелки и, обогнув
желчный проток справа и сзади, вливаются
в постоянный верхнезадний панкреатодуо-
денальный узел, отводящие сосуды кото-
рого впадают в задние панкреатодуоде-
нальные узлы, расположенные позади го-
ловки поджелудочной железы в изгибе две-
надцатиперстной кишки. От этих узлов
лимфа оттекает в преаортальные, интер-
аортокавальные и чревные узлы. Лимфати-
ческие сосуды, выходящие из щели круглой
и венозной связок, идут в печеночно-желу-
дочной связке к прекардиальным и ле-
вым желудочным лимфатическим узлам
(В. П. Уткова).
196
Печень и желчные пути
Рис. 141. Артерии желудка и селезенки (рентгенограмма).
1 — duodenum (pars superior); 2 — a. gastrica dextra; 3 — pars pyiorica; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — a. gastroduodenalis; 6 —
a. hepatica propria; 7 — truncus coeliacus; 8 — rr. oesophagel; 9 — ветвь к желудку от левой нижней диафрагмальной артерии;
10,12 — aa. gastricae breves; 11 — a. lienalis; 13 — lien; 14 — rr. lienales; 13 — a. gastroepiploica sinistra; 16 — rr. epiploici; 17 —
a. gastroepiploica dextra.
В иннервации печени и желч-
ных путей участвуют блуждающие, сим-
патические и диафрагмальные нервы, об-
разующие на сосудах, проникающих в
печень, и желчных протоках печеночное
сплетение (plexus hepaticus), состоящее из
переднего (левого) и заднего (правого) отде-
лов (см. рис. 143). От передней хорды блуж-
дающего нерва (truncus vagalis anterior) в
области пищеводного отверстия диафрагмы
отходят rr. hepatici, которые в толще ма-
лого сальника направляются к воротам
печени, где вступают в печеночное сплете-
ние и направляются преимущественно в
левую долю печени. Задняя хорда (trun-
cus vagalis posterior) делится на 2 ветви,
Печень и желчные пути
197
Nodi lymphatici gastric! sinlstrl
Nodi lymphatici coeliacl
Околокардиальные лимфатические узлы
Nodi lymphatici hepatici
Ventriculus
Vesica fellea
Hepar
Nodi lymphatici
lienales
Nodi lymphatici
gastric) slnistri
Nodi
lymphatici
pyloric]
Pancreas -
Colon descendens
Nodi lymphatici
gastric! dextri
1 Анастомозы между
‘ лимфатическими
' сосудами желудка
и лимфатическими
сосудами поперечной
ободочной кишки
Duodenum
Передние /
панкреатодуоденальные
лимфатические узлы
Colon transversum
Nodi lymphatici mesenterici
Jejunum
Рис. 142. Лимфатические сосуды и узлы печени, желудка и двенадцатиперстной
кишки. Вид спереди ('/з)-
вступающие в правую и левую части plexus
coeliacus. До вступления в чревное спле-
тение от правой ветви часто (в 80,7% слу-
чаев) отходит одна, реже — 2 ветви, идущие
к печеночному сплетению. В большинстве
случаев ветви печеночного сплетения от-
ходят от правой половины солнечного спле-
тения (К. И. Числовский). По ходу сосудов
и желчных протоков чувствительные нерв-
ные ветви печеночного сплетения прони-
кают в паренхиму печени, где заканчива-
ются рецепторными окончаниями, состоя-
щими в интимной связи с печеночными клет-
ками и капиллярами долек. В стенке
желчного пузыря также имеется много ре-
цепторных окончаний (В. М. Годинов).
198 Желудок
ЖЕЛУДОК
Ventriculus
(рис. 101, 103, 119—125, 136, 139—144)
Желудок (ventriculus) расположен
интраперитонеально в левой половине верх-
него этажа брюшной полости и состоит из
pars cardiaca, fundus, corpus и pars pylorica
ventriculi. Пилорическая часть желудка
имеет antrum pyloricum и canalis pyloricus,
заканчивающийся привратником (pylorus),
ostium pyloricum которого ведет в двенад-
цатиперстную кишку. Сам привратник пред-
ставляет собой плотный поперечный валик
шириной 1,5—2 см, образованный за счет
утолщения циркулярного мышечного слоя
(m. sphincter pylori). Спереди он более
округлый и выпуклый, чем сзади. Вправо
привратник продолжается в хорошо отли-
чимую от него на ощупь тонкую двенадцати-
перстную кишку. Другим отличительным
признаком привратника является идущая
поперек и просвечивающая через брюшину
V. prepylorica. Границей межд^ телом и
пилорической частью желудка на малой
кривизне является incisura angularis, на
большой — иногда существующее вдавле-
ние. Передней своей поверхностью (paries
anterior) желудок обращен вперед и вверх.
Дно и кардиальная часть желудка располо-
жены глубоко, прилегая к заднему скату
и верхней части диафрагмы. Пилорическая
часть и нижняя правая часть тела желудка
прилегают к передней части висцеральной
поверхности печени и к передней брюш-
ной стенке. Таким образом, ось желудка
при умеренном наполнении направлена
косо сверху и сзади вперед и вниз.
Форму желудка на трупе сравнивают с
перевернутой ретортой. Рентгенологи вы-
деляют формы желудка в виде рога, крюч-
ка, чулка. Емкость желудка взрослого че-
ловека в среднем равна 3 л, длина — 20—25
см, поперечник — 7—10 см.
Границы желудка изменчивы и
зависят от положения тела, степени напол-
нения, возраста. Расположен желудок пре-
имущественно в левой подреберной области
(дно, кардиальная часть и часть тела) и
меньшей своей частью (часть тела и пило-
рический отдел) — в надчревной области,
незначительно переходя вправо за средин-
ную линию. Наиболее постоянное положе-
ние занимают фиксированные отделы же-
лудка, где располагаются кардиальное и
пилорическое отверстия и малая кривизна.
Так, ostium cardiacum сзади проецируется
чаще всего на верхнюю левую половину
тела XI грудного позвонка, а на переднюю
брюшную стенку — позади хряща VII ле-
вого ребра, отступя от левого края гру-
дины влево на 1—3 см. Ostium pyloricum
располагается на уровне I поясничного
позвонка, на 2—3 см вправо от срединной
линии при пустом желудке и на 6—7 см —
при наполненном. Fundus ventriculi рас-
полагается под левым куполом диафрагмы,
а проекция его на переднюю брюшную стен-
ку находится на V ребре или межреберье
по левой среднеключичной линии. Боль-
шая кривизна при среднем наполнении же-
лудка и положении стоя располагается на
уровне области пупка (см. рис. 101).
Синтопия. Сверху и справа своими
передней стенкой и малой кривизной же-
лудок прилегает к висцеральной поверх-
ности левой доли печени. Сверху и слева
его дно, кардиальная часть и тело приле-
жат к диафрагме и к расположенным над
ней сердцу и левому легкому (см. рис. 120,
121, 123—125, 136). Нижние отделы перед-
ней стенки желудка прилегают к левой
реберной дуге и передней стенке живота
(см. рис. 103, 119, 125). Слева, позади дна
и тела желудка, находится селезенка. По-
зади желудка, отделенные полостью саль-
никовой сумки, сверху вниз располагают-
ся.-. верхний полюс левой почки с надпо-
чечником, чревный ствол и его ветви, подже-
лудочная железа, брыжейка поперечной
ободочной кишки. Снизу от желудка лежит
поперечная ободочная кишка и ее брыжей-
ка, слева и снизу — flexura coli sinistra.
Брюшной отдел пищевода
(pars abdominalis), начинающийся от уро-
вня hiatus oesophageus диафрагмы, с кото-
рой он связан относительно рыхло, распо-
лагается позади левой доли печени, слева от
ее хвостатой доли и спереди от ножек диаф-
рагмы. Длина брюшного отдела пищевода ко-
леблется от 1 до 7 см (Л. М. Нисневич). Брю-
шиной пищевод покрыт спереди и с боков
Желудок
199
Plexus hepaticus V. cava inferior
Pars pylorica
A. hepatica communis
и plexus hepaticus
Plexus coellacus (gangl. coellacum)
I Pancreas
Truncus coellacus
Рис. 143. Иннервация желудка и печени. Вид спереди (х/м).
Удалены печеночно-желудочная связка, забрюшинная клетчатка и передний листок печеночно-двенадцатиперстной
связки. Отпрепарированы сосуды и нервы. Желудок и левая часть поперечной ободочной кишки смещены вниз и влево.
(мезоперитонеально) (М. Н. Умовист). Впа-
дая в желудок, пищевод образует с дном же-
лудка угол, называемый incisura cardiaca.
Кровоснабжается желудок1
1 Артериальное кровоснабжение желудка из-
ложено по собственным данным, а также по ма-
териалам Л. А. Бондарь, И. Л. Серапинас, А. В.
Цагарейшвили, А. И. Горбашко, Л. И. Рогозова и
Д. В. Федоткина.
артериями из системы truncus coeliacus (см.
рис. 122, 137, 139—141, 144, 156). Наибо-
лее крупной является a. gastrica sinistra,
отходящая от truncus coeliacus и редко из
других источников. Располагаясь забрю-
шинно, артерия направляется вверх на-
встречу пищеводу и, образуя дугу, обра-
щенную выпуклостью кверху, поворачивает
влево внутри складки брюшины (plica gast-
200
Желудок
ropancreatica sinistra), идет вперед и про-
никает между листками малого сальника,
распространяясь вдоль малой кривизны
желудка. Здесь артерия делится на перед-
нюю и заднюю ветви, от которых отхо-
дит от 2 до 6 ветвей к передней и задней
стенкам желудка. Задняя ветвь артерии
(в 56% случаев), а реже обе ветви (в 6%
случаев) анастомозируют с правой желу-
дочной артерией. A. gastrica dextra, обычно
тонкая и короткая, начинается от собствен-
ной печеночной артерии или ее ветвей и
направляется вниз и влево к малой кри-
визне желудка, сначала в lig. hepatoduo-
denale, а затем в lig. hepatogastricum. Арте-
рия снабжает верхнюю половину пилори-
ческой части желудка. Второй по калибру
и первой по длине является a. gastroepiploi-
са dextra, начинающаяся от a. gastroduode-
nalis позади или у нижнего края двенадца-
типерстной кишки. В толще lig. gastroco-
licum, отступя вниз от края желудка на
1—2 см, артерия направляется влево вдоль
большой кривизны желудка навстречу ле-
вой желудочно-сальниковой артерии. С
последней она анастомозирует крупной
(в 25% случаев) или тонкой (в 43% случаев)
ветвью. В 32% случаев анастомоза не на-
блюдается. Артерия питает нижнюю поло-
вину пилорической части желудка и пра-
вую треть тела желудка, а также правую
половину большого сальника, отдавая ему
rr. epiploici.
Левая желудочно-сальниковая артерия
происходит из селезеночной артерии или
ее нижней крупной ветви и направляется
вперед и вправо, сначала в lig. gastrolienale,
а затем в lig. gastrocolicum. Кровоснабжает
левую треть тела желудка и большой саль-
ник. Дно желудка кровоснабжают аа. gast-
ricae breves, отходящие от селезеночной
артерии в области ворот селезенки (от 2 до
5 ветвей) и проходящие между листками
lig. gastrolienale. Непостоянные ветви ко
дну желудка могут отходить от селезеноч-
ной артерии на ее протяжении от a. gastro-
epiploica sinistra (в 55% случаев) и от левой
диафрагмальной артерии (в 35% случаев).
Последние располагаются в lig. gastro-
phrenicum и могут быть достаточно круп-
ными — до 3 мм в диаметре (см. рис. 141).
Общее количество коротких желудочных
артерий может быть от 1—3 до 6—7.
Все артерии желудка образуют друг с
другом многочисленные соединения, что
особенно хорошо видно на рентгенограмме.
Венозная кровь от желудка отте-
кает по одноименным с артериями венам
(см. рис. 139, 140). Внутристеночные вены
желудка по положению соответствуют арте-
риям, но превосходят их в диаметре в 2 раза
и более.
Левая желудочная вена (v. gastrica si-
nistra) располагается вдоль малой кривиз-
ны и образуется из соединения на уровне
кардиальной части желудка передней и
задней ветвей, в которые соответственно
впадают вены передней и задней поверх-
ности желудка. Сопровождая левую желу-
дочную артерию, вена направляется вниз
и позади головки поджелудочной железы
впадает в воротную или селезеночную вену.
V. gastrica dextra чаще является как бы
продолжением вправо задней ветви левой
желудочной вены. После впадения в нее
v. prepylorica правая желудочная вена на-
правляется к V. portae и впадает в нее.
Правая и левая желудочные вены постоян-
но анастомозируют друг с другом. На месте
соединения вен пищевода и желудка обра-
зуется один из портокавальных анастомо-
зов, вены которого при портальной гипер-
тензии могут варикозно расширяться и
быть причиной опасных кровотечений.
Вдоль большой кривизны располагаются
V. gastroepiploica dextra, впадающая в верх-
нюю брыжеечную вену, и v. gastroepiploica
sinistra, впадающая в селезеночную вену.
Vv. gastricae breves в количестве 4—8 рас-
полагаются в толще желудочно-селезеноч-
ной связки и в области ворот селезенки
впадают чаще в ветви, формирующие се-
лезеночную вену, реже — непосредственно
в селезеночную вену. В вены, расположен-
ные вдоль большой кривизны желудка,
оттекает кровь от прилежащих к ней отде-
лов желудка, а также от большого саль-
ника (Ф. П. Маркизов).
Отводящие лимфатические со-
суды желудка1 возникают из внутриор-
ганных сетей лимфатических капилляров в
слизистой, подслизистой, мышечной и се-
1 Лимфоотток от желудка изложен по мате-
риалам Д. А. Жданова.
Желудок
201
Vv» hepaticae
R, sinister a. hepaticae propriae
Lobus caudatus
Дополнительная артерия к печени |
от a. gastrica sinistra
Lig. hepatogastricum
А» и v. gastricae sinistrae
Rr. hepatic!
Oesophagus
Truncus vagalis posterior
Incisura cardiaca
Место прикрепления
lig. trianguiare sinistrum
V. cava inferior
Lig» venae cavae
V» portae
R dexter a, hepaticae propriae
Ductus hei ticus communis
Lig» coronarium hepatis
Lobus hepatis dexter
Lobus hepatis sinister
Fundus ventriculi
Аа» н vv. gastrlcae breves
Extremitas posterior
Extremitas anterior
Facies
diaphragmatica
A. mesenterica superior Д. hepatica communis
Рис. 144. Печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и селезенка с их кровеносными
сосудами. Вид сзади (7/12).
Удалена клетчатка, прилегающая сзади к указанным выше органам брюшной полости, и отпрепарированы сосуды.
Curvatura ventriculi
major
Corpus pancreatis
А. и v. iienales
V- mesenterica inferior
Truncus
cystlcus
Vesica fellea
choledochus
gastroduodenalis
А. и v. pancreaticoduodenales
superiores
Caput pancreatis
. mesenterica superior
Processus uncinatus pancreatis
Duodenum
А. и v. pancreaticoduodenales inferiores
розной оболочках (см. рис. 142). От меди-
альных двух третей дна й тела желудка
отводящие лимфатические сосуды, преры-
ваясь в околокардиальных вставочных лим-
фатических узлах, идут в левые желудоч-
ные узлы, расположенные вдоль левой же-
лудочной артерии. От латеральной левой
части желудка от верхушки дна до уровня
середины большой кривизны отводящие
лимфатические сосуды вдоль aa. gastricae
breves и gastroepiploica sinistra направля-
ются в nodi lymphatici pancreaticolienales,
лежащие в воротах селезенки и в области
хвоста и левой части тела поджелудочной
202
Желудок
A. gastroduodenaiis
Flexura duodeni
superior
Рельеф правой почки
Caput pancreatis
Papilla duodeni major
А и v. coiicae dextrae
Truncus coeiiacus
V. cava inferior
Vv. hepaticae
A. hepatica communis
V. portae
Diaphragma
Ductus choledochus
Duodenum
(pars inferior)
А. и v. ileocolicae
I А, и v. testlcuiares
А. и v. iiiacae externae
Ureter (pars peivina)
Rectum
Cauda pancreatis
Fascia retroperitoneal is
Aa. sigmoideae
А. и v. rectales
superiores
Linea terminalis (promontorium) Vesica urinaria
Oesophagus
А. и v. gastricae sinistrae
А. и v. ilenaies
Corpus pancreatis
Fascia prerenalis
левой почки)
А. и v. mesentericae
super lores
Flexura
duodenojejunalis
А. и v. coliacae
sinistrae
Duodenum
(pars ascendens)
V. mesenterica inferior
A. mesenterica Inferior
Клетчатка,
расположенная позади
восходящей
кишки (paracoion)
Рис. 145. Органы и клетчатка забрюшинного пространства. Вид спереди (*/м).
Удалены передний отдел грудной клетки с диафрагмой, органы брюшной полости, лежащие интра- и мезоперитонеально,
и париетальная брюшина. Слева удален paralocon до позадибрюшинной фасции.
железы. От правой нижней половины же-
лудка, прилежащей к большой кривизне,
лимфатические сосуды впадают в nodi lym-
phatici gastrici dextri и в инфрапилоричес-
кие узлы, а из них в крупный узел пе-
ченочной цепи, лежащий по ходу общей
печеночной артерии. В этот же узел впа-
дают лимфатические сосуды от верхнего
отдела пилорической части желудка, иду-
щие вдоль правой желудочной артерии.
Желудок
203
Рис. 146. Тонкая и толстая кишки. Вид спереди (Va.»)-
Поперечная ободочная кишка с большим сальником оттянута вверх.
Лимфатическими узлами второго поряд-
ка являются nodi lymphatici coeliaci. Меж-
ду направлениями токов лимфы в сторону
большой и малой кривизны желудка ле-
жит зона лимфораздела, ширина кото-
рой от дна и тела желудка (40—35 мм)
сужается к пилорическому отделу (35—15
мм). Инъекционная масса, введенная в зо-
ну лимфораздела, направляется к узлам,
расположенным как у малой, так и у боль-
204
Селезенка
шой кривизны желудка (В. С. Ревазов).
Лимфатическая система желудка имеет мно-
гочисленные связи с лимфатическими сосу-
дами соседних органов: с пищеводом — в
околокардиальных, левых желудочных и
чревных узлах (Г. К. Борейшо); с две-
надцатиперстной кишкой — в пилориче-
ских и верхнем заднем панкреатодуоде-
нальном узлах, а также посредством пря-
мых связей субсерозной и подслизистой
лимфатических сетей обоих органов (Д. А.
Жданов); с печенью — в печеночных, око-
локардиальных и левых желудочных лим-
фатических узлах (А. Л. Роте нерг); с по-
перечной ободочной кишкой — в правых
желудочных, пилорических, поджелудочно-
селезеночных и передних панкреатодуоде-
нальных лимфатических узлах. Однако ос-
новные токи лимфы от поперечной ободоч-
ной кишки и желудка, минуя несколько
групп лимфатических узлов, соединяются
в пре- и латероаортальных узлах, лежащих
на уровне нижнего края левой почечной
вены в непосредственной близости к truncus
intestinales (И. А. Великоречин).
Эти связи представляют практический
интерес, так как по ним могут распростра-
няться метастазы рака и осуществляться
окольный ток лимфы.
Иннервируют желудок чувстви-
тельные, парасимпатические и симпатиче-
ские нервы (см. рис. 143). Парасимпати-
ческие и чувствительные нервы к желудку
подходят от trunci vagales anterior и poste-
rior, каждый из которых содержит волокна
как правого, так и левого блуждающего
нерва. Передняя хорда на уровне кардии
уплощается и, проникнув в толщу малого
сальника, идет вдоль малой кривизны же-
лудка, отдавая к передней стенке желудка
многочисленные гг. gastrici anteriores. Зад-
няя хорда также отдает гг. gastrici posterio-
res к задней стенке желудка. Основная же
масса нервных волокон от задней хорды
направляется к plexus coeliacus, в правую
и левую половины его вступает двумя
ветвями, от которых еще до вступления в
чревное сплетение отходят гг. coeliaci к
желудку, печени (только от правой ветви),
поджелудочной железе, селезенке, тонкому
кишечнику (К. И. Числовский). Эти ветви
совместно с разветвлениями чревного спле-
тения достигают желудка, составляя второй
путь проникновения в его стенку волокон
блуждающего нерва. Наличие этого пути
объясняет сохранение перистальтики дис-
тальных отделов желудка после его резек-
ции (А. Г. Коротков). Симпатические нервы
к желудку происходят преимущественно от
левой части чревного сплетения (К. И.
Числовский) и подходят к желудку сов-
местно с артериями. В чувствительной ин-
нервации желудка участвуют также груд-
ные спинномозговые нервы.
СЕЛЕЗЕНКА
Lien
(рис. 161, 103, 105, 121—124, 136, 137, 141,
142, 144)
Селезенка (lien) — орган крове-
творной и лимфатической систем; располо-
жена интраперитонеально, в верхнем этаже
брюшной полости, в левой подреберной
области.
Extremitas anterior селезенки направлен
вперед, вниз и кнаружи, extremitas poste-
rior — назад, вверх и кнутри. Facies dia-
phragmatica селезенки прилежит к левому
заднебоковому скату грудобрюшной пре-
грады, кнаружи от которого располагается
левый реберно-диафрагмальный синус плев-
ральной полости и стенки грудной клетки
с покрывающими ее мягкими тканями.
Facies visceralis селезенки спереди, от верх-
него края до ворот, соприкасается с задней
и боковой поверхностью дна и тела же-
лудка, сзади и снизу, от ворот до нижнего
края — с верхним полюсом левой почки
и надпочечником, спереди и снизу — с
flexura coli sinistra. Эти поверхности селе-
зенки соответственно называются facies gas-
trica, renalis и colica. На висцеральной
поверхности селезенки между желудочной
и почечной поверхностью располагается
углубление — ворота селезенки (hilus lie-
Поджелудочная железа
205
nis), через которые проникают сосуды и
нервы. Фиксирована селезенка связками:
ligg. gastrolienale и phrenicolienale. Кроме
того, снизу селезенку поддерживает lig.
phrenicocolicum, в которую как бы упирает-
ся нижний полюс селезенки при вертикаль-
ном положении тела (Г. Е. Островерхое,
Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш).
На заднебоковую поверхность левой по-
ловины грудной клетки селезенка проеци-
руется между IX и XI ребром так, что зад-
ний ее конец располагается сверху, сзади
и подходит иногда очень близко к позво-
ночнику, а нижний конец направлен впе-
ред, вниз и достигает передней или средней
подмышечной линии (см. рис. 101, 103, 105,
136). При положении лежа на спине длин-
ник селезенки совпадает с длинником X
ребра.
Артериальную кровь к селе-
зенке несет a. lienalis, отходящая от чрев-
ного ствола (см. рис. 139, 141, 144, 156).
Артерия располагается выше селезеночной
вены, направляется влево позади или вдоль
верхнего края поджелудочной железы, за-
тем через lig. lienorenale (нижняя часть lig.
phrenicolienale) проникает в ворота селезен-
ки и в количестве чаще 2, реже 3 или 4 вет-
вей (rr. lienales) вступает в паренхиму орга-
на. На ветви артерия делится около ворот
селезенки или не доходя до них на 2—4 см.
Кроме крупных ветвей, в селезенку в об-
ласти ее нижнего и верхнего концов могут
проникать более мелкие ветви. Внутри се-
лезенки разветвления it. lienales образуют
относительно изолированные зоны (сег-
менты), которых чаще бывает четыре, реже
три и редко две, пять или шесть (В. В. Ди-
бижев). Деление селезенки на сегменты
позволяет производить сегментарную ре-
зекцию селезенки. Около ворот селезенки
и на протяжении от селезеночной артерии
отходят rr. pancreatici, aa. gastricae breves
и a. gastroepiploica sinistra. Селезеноч-
ная вена образуется из внутриорган-
ных ветвей, сливающихся или вблизи от
ворот селезенки, или на расстоянии 3—4 см
от них. Вена ниже одноименной артерии
и позади тела поджелудочной железы на-
правляется вправо, где позади головки
pancreas сливается с верхней брыжеечной
веной, образуя воротную вену. В ветви и в
ствол селезеночной вены на ее протяжении
вливаются vv. gastricae breves, gastroepi-
ploica sinistra, rr. pancreatici, часто v. me-
senterica inferior. Лимфатические со-
суды селезенки впадают в nodi lymphatici
pancreaticolienales, расположенные по ходу
селезеночных сосудов. Отводящие сосуды
поджелудочно^селезеночных узлов идут в
nodi lymphatici coeliaci. Иннервируют
селезенку ветви plexus lienalis, расположен-
ные вдоль селезеночных артерии и вены и
с ними проникающие в орган. Селезеночное
сплетение образуют ветви левых узлов чрев-
ного сплетения и ветви блуждающих нервов.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Pancreas
(рис. 104, 120, 122, 125, 126, 128, 129,
137—139, 142—145)
Поджелудочная железа (pan-
creas) расположена в забрюшинном про-
странстве и состоит из головки, тела и
хвоста. Caput pancreatis имеет молотко-
образную или языковидную форму. На зад-
ней ее поверхности находится incisura pan-
creatis, в которой располагаются v. и а.
mesentericae superiores. Головка продолжа-
ется в крючковидный отросток (processus
uncinatus), который охватывает сзади ука-
занные выше сосуды и отделяет их от ниж-
ней полой вены. Головка железы (в 74%
случаев) располагается спереди от II—III
поясничных позвонков, выступая вправо
от их правого контура в среднем на 3 см.
Реже (в 16% случаев) головка целиком ле-
жит вправо от позвонков. Самый высокий
уровень положения головки железы может
соответствовать I поясничному или XII
грудному позвонку, наиболее низкий уро-
вень — IV поясничному позвонку (О. В.
Пронин, С. С. Нестеров). Corpus pancreatis
имеет facies anterior, posterior и inferior и
три края: margo superior, margo anterior
206
Поджелудочная железа
и margo inferior. На передней поверхности
тела расположен выступающий вперед tuber
omentale. Тело железы лежит на уровне I
поясничного позвонка, чаще на 3 см кпере-
ди от него. Наиболее высоко тело железы
может лежать на уровне XI—XII груд-
ных позвонков, наиболее низко — на уровне
III поясничного позвонка. При овальной
форме живота тело поджелудочной железы
чаще проецируется в пределах XII груд-
ного и I поясничного позвонков, при груше-
видной форме живота с основанием внизу —
чаще на уровне I и II поясничных по-
звонков (О. В. Пронин). Cauda pancreatis
лежит на уровне XII грудного позвонка
на 6—8 см влево от позвоночного столба.
Наиболее высокое положение хвоста же-
лезы соответствует уровню верхней трети
XI грудного позвонка, наиболее низкое —
средней трети II поясничного позвонка.
В среднем длина железы равна 17—21 см
(при колебаниях этого размера от 10 до
27 см) (С. С. Нестеров). Форма железы
чаще бывает трехгранной (в 59% случаев),
реже плоской (в 17% случаев) или угло-
образной, наподобие буквы «Л» (в 8% слу-
чаев). Встречаются и другие, ещё более
редкие формы поджелудочной железы: S-об-
разная, ланцетообразная, двухвостая и др.
(В. X. Фраучи). По отношению к горизон-
тальной плоскости поджелудочная железа
чаще расположена косо, под углом от 20
до 75°, так, что головка железы лежит ниже
тела, а тело — ниже хвоста. Реже железа за-
нимает положение, близкое к горизонтали
(О. В. Пронин).
Поджелудочный проток (duc-
tus pancreaticus) идет от хвоста к головке
железы, располагаясь в хвосте и теле
на середине высоты и на равном расстоянии
от передней и задней поверхности железы,
в головке — ближе к ее задней поверхности
(О. В. Пронин). Диаметр протока равен
2 мм в хвосте, 2—3 мм — в теле и 3—4 мм —
в головке железы. По форме проток бывает
маловетвистым (в 71,5% случаев) и много-
ветвистым (в 28,5% случаев) (Н. Ф. Кры-
лова, О. И. Елецкая, С. С. Нестеров). От-
крывается проток в нисходящую часть две-
надцатиперстной кишки совместно с duc-
tus choledochus. Ductus pancreaticus acces-
sorius располагается в головке железы, свя-
зан с ductus pancreaticus. В 47% случаев
добавочный проток открывается в две-
надцатиперстную кишку самостоятельно,
на papilla duodeni minor, который распо-
лагается выше большого (фатерова) со-
сочка.
На переднюю брюшную стенку поджелу-
дочная железа проецируется в пупочной,
эпигастральной и левой подреберной об-
ластях.
С и н т о п и я. Передняя поверхность
поджелудочной железы прилегает к зад-
нему пристеночному листку брюшины. Так
как брыжейка поперечной ободочной киш-
ки варьирует в уровне своего прикрепле-
ния (П. Н. Напалков), передняя поверх-
ность головки поджелудочной железы то
меньшей, то большей своей частью приле-
гает к брюшине, которая выстилает sinus
mesentericus dexter и bursa omentalis.
При низком расположении брыжейки
головка железы целиком может прилегать
к задней стенке сальниковой сумки. Если
нижняя часть головки поджелудочной же-
лезы выступает в sinus mesentericus, то к
ней могут прилегать петли тонкой кишки и
правая часть поперечной ободочной кишки.
Продолжаясь влево, корень брыжейки по-
перечной ободочной кишки прикрепляется
вдоль переднего края железы так, что тело
и хвост железы располагаются выше бры-
жейки, они покрыты спереди брюшиной
задней стенки сальниковой сумки и при-
легают к задней поверхности пилорической
части и тела желудка. Tuber omentale под-
желудочной железы обращен в полость ма-
лого сальника и прилежит к печени. Го-
ловку железы пересекают аа. pancreatico-
duodenales superior и inferior со своими
ветвями, а спереди от хвоста железы в 65%
случаев располагаются селезеночные сосу-
ды (О. В. Пронин). Головку поджелудоч-
ной железы охватывает сверху, снаружи
сзади и снизу двенадцатиперстная кишка.
Сзади к processus uncinatus головки при-
легает нижняя полая вена. Позади головки
железы, прилегая к ней или в ее толще,
проходит ductus choledochus (см. рис. 128,
129, 137, 139, 144, 145). На задней поверх-
ности, на границе головки и тела железы,
располагаются верхние брыжеечные арте-
рия и вена, слияние верхней брыжеечной
и селезеночной вен, впадающая в одну из
них нижняя брыжеечная вена, а также
Поджелудочная железа
207
нижний отрезок воротной вены. В случаях,
когда processus uncinatus большой и длин-
ный, он может охватывать сзади воротную
вену, окружая ее со всех сторон (в 31%
случаев по О. В. Пронину). Позади тела
поджелудочной железы располагается v.
lienalis, в основном повторяющая его изгибы
(С. А. Боровков). Позади верхнего края
железы или вдоль него, иногда заходя на
переднюю поверхность железы, выше се-
лезеночной вены располагается селезеноч-
ная артерия. Truncus coeliacus и его ветвь
a. hepatica communis лежат выше железы,
однако в отдельных случаях (в 2,35%) об-
щая печеночная артерия, и особенно г. dexter
a. hepaticae propriae (в 17,9% случаев), при
отхождении их от верхней брыжеечной
артерии или других источников могут со-
прикасаться с задней поверхностью го-
ловки или шейки поджелудочной железы
(Е. В. Якубовская). Позади тела и хвоста
железы располагаются почечные и ниж-
ние надпочечные сосуды, левая почка и
надпочечник (см. рис. 125, 139, 144, 145).
Снизу к телу прилегает flexura duodeno-
jejunalis, слева, к хвосту, — flexura coli
sinistra. Расстояние от хвоста поджелу-
дочной железы до висцеральной поверх-
ности селезенки в среднем равно 3 см, од-
нако в отдельных случаях оно значительно
меньше, и хвост вплотную прилегает к вис-
церальной поверхности селезенки или на-
ходится в непосредственной близости от нее
(О. И. Елецкая).
Кровоснабжают поджелудочную
железу ветви общей печеночной, селе-
зеночной и верхней брыжеечной арте-
рий. Сверху к головке железы подходит
a. gastroduodenalis, от которой отходит
a. pancreaticoduodenalis superior. Ее перед-
няя ветвь идет по передней поверхности го-
ловки железы (в 91,6% случаев) и реже —
в борозде между железой и двенадцатипер-
стной кишкой. Другая, задняя ветвь а.
pancreaticoduodenalis superior, начинается
выше предыдущей и идет по задней поверх-
ности головки железы. A. pancreaticoduode-
nalis inferior начинается обычно от нижней
брыжеечной артерии или от ее ветви, но
может происходить и из других источни-
ков. Она также делится на 2 ветви, из ко-
торых передняя направляется между же-
лезой и горизонтальной частью pars infe-
rior duodeni, а задняя — по задней поверх-
ности головки поджелудочной железы.
Верхние и нижние поджелудочно-двенадца-
типерстные артерии анастомозируют друг
с другом, образуя артериальные дуги, от
которых отходят ветви к головке поджелу-
дочной железы и к двенадцатиперстной киш-
ке (см. рис. 139, 144). Количество верхних
(от 1 до 4) и нижних (от 1 до 2) ветвей
может варьировать, а отдельные из них
могут отсутствовать. При этом в одних
случаях преобладает кровоснабжение за
счет верхних поджелудочно-двенадцати-
перстных артерий, в других — за счет
нижних (К. И. Кульчицкий, А. В. Глад-
ких-Клюкина, С. А. Аганезов).
Тело и хвост поджелудочной железы
кровоснабжаются в большей степени ветвя-
ми селезеночной артерии и в меньшей —
ветвями верхней брыжеечной артерии. От
селезеночной артерии и, реже, от общей
печеночной отходит относительно крупная
поджелудочная артерия, которая позади
тела железы идет к ее нижнему краю, где
делится на правую и левую ветви. Кроме
этой артерии, к хвосту и телу железы от
a. lienalis может отходить большее или мень-
шее число мелких и крупных ветвей. От
верхней брыжеечной артерии иногда отхо-
дит дополнительная нижняя поджелудоч-
ная артерия, которая вскоре делится на
правую и левую ветви. Указанные арте-
рии непостоянны, а величина их различна
(К. И. Кульчицкий).
Венозная кровь от поджелудоч-
ной железы оттекает преимущественно в
селезеночную вену, в которую впадают w.
pancreaticae от хвоста, тела и части го-
ловки железы. От головки железы и от
двенадцатиперстной кишки кровь по w.
pancreaticoduodenales оттекает в верхнюю
брыжеечную и воротную вены. Вены сопро-
вождают верхние и нижние поджелудочно-
двенадцатиперстные артерии и образуют
дуги на передней и задней поверхности
головки поджелудочной железы (П. П. Пет-
ров, Н. А. Ибадов).
Лимфоотток (см. рис. 142). От внут-
ридольковых лимфатических сетей, а за-
тем от междольковых и периваскулярных
лимфатических сплетений и сплетения око-
ло ductus pancreaticus лимфа оттекает в
сплетение лимфатических сосудов на по-
208
Двенадцатиперстная кишка
верхности железы, от которого отводящие
лимфатические сосуды направляются в ре-
гионарные лимфатические узлы (И. Ф. Кру-
тикова). Для головки поджелудочной же-
лезы такими узлами являются передние
и задние поджелудочно-двенадцатиперст-
ные узлы, пилорические, печеночные и
преаортальные узлы, расположенные по-
зади железы. Лимфатические сосуды голов-
ки железы связаны с сосудами двенадцати-
перстной кишки. От.тела и хвоста лимфа
оттекает в поджелудочно-селезеночные,
чревные и преаортальные узлы, располо-
женные на уровне ворот левой почки и
ниже нее, а также в узлы, расположенные
в корне mesocolon transversum. Узлами вто-
рого порядка являются пре- и латероаор-
тальные, интераортокавальные и ретрока-
вальные узлы, расположенные на уровне
правой и левой почек (А. А. Сушко и Л. В.
Чернышенко).
Иннервация поджелудочной же-
лезы осуществляется ветвями больших
чревных и блуждающих нервов, нервные
проводники которых следуют через узлы
чревного сплетения и сплетения крупных
сосудов. Головка железы иннервируется
главным образом ветвями правой поло-
вины чревного сплетения, ветвями пече-
ночного и верхнего брыжеечного сплете-
ний и правой ветвью truncus vagalis poste-
rior. Тело и хвост железы иннервируются
преимущественно из селезеночного спле-
тения и дополнительно ветвями левой поло-
вины чревного сплетения и левой ветви
truncus vagalis posterior. Нервы к под-
желудочной железе подходят большей ча-
стью вместе с сосудами, образуя на поверх-
ности и внутри железы единое нервное
сплетение (plexus pancreaticus) (П. А. Ев-
докимов, В. Ю. Первушин, К. И. Числов-
ский).
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА
Duodenum
(рис. 101, 104, 120—122, 125—129, 137, 139,
140, 142—145)
Двенадцатиперстная кишка
(duodenum) является начальным отделом
тонкой кишки (intestinum tenue). Она рас-
положен’а большей своей частью в забрю-
шинном пространстве и, огибая головку
поджелудочной железы, по форме может
напоминать буквы U, V, С, а иногда имеет
форму кольца и другие более редкие формы.
Pars superior duodeni, часто называемая
bulbus duodeni, представляет собой непо-
средственное продолжение пилорической
части желудка, от которой она легко отли-
чима на ощупь благодаря своей тонкой
стенке. Короткая (3—4 см) и подвижная,
так как покрыта брюшиной с трех сторон,
кроме задней поверхности, pars superior
направляется вправо и назад, образует
изгиб (flexura duodeni superior) и переходит
в нисходящую часть (pars descendens duo-
deni). Сверху pars superior прилегает к пе-
чени, с которой связана lig. hepatoduodenale,
сверху и спереди — к желчному пузырю,
снизу и медиально — к головке pancreas,
сзади — к ductus choledochus, v. portae
и а. и v. gastroduodenales, позади которых
лежит V. cava inferior. Справа и сзади от
pars superior duodeni располагаются левые
почка и надпочечник. Pars descendens —
наименее подвижная часть кишки, так как
расположена забрюшинно -и интимно свя-
зана с головкой поджелудочной железы
протоками и общими для обоих органов
сосудами. К заднемедиальной поверхности
кишки подходят желчный и поджелудочный
протоки (см. выше). Брыжейка попереч-
ной ободочной кишки на том или ином
уровне пересекает pars descendens спереди
и справа. Иногда задняя стенка colon trans-
verum вплотную прилегает к нисходящей
части двенадцатиперстной кишки.
Mesocolon transversum, или сама попе-
речная ободочная кишка, делит duodenum
на верхнюю часть, прилежащую к под-
печеночному пространству, и нижнюю
часть, прилежащую сзади к правому бры-
жеечному синусу. Взаимоотношения pars
descendens duodeni с другими органами
брюшной полости видны на распилах (см.
Тощая и подвздошная кишки
209
рис. 128, 129). Позади pars descendens рас-
полагаются верхняя треть правой почки,
vasa renalia и мочеточник, покрытые fascia
prerenalis и клетчаткой; сзади и латераль-
но — нижняя треть почки; латерально —
восходящая ободочная кишка; медиально —
нижняя полая вена и ductus choledochus;
спереди и медиально — головка поджелу-
дочной железы; спереди — поперечная
ободочная кишка и ее брыжейка, а в пре-
делах sinus mesentericus dexter — петли
тонкой кишки. Образуя нижний изгиб
(flexura duodeni inferior), pars descendens
переходит в pars horizontalis (inferior), кото-
рая затем переходит в pars ascendens. Дли-
на горизонтальной и восходящей частей
значительно варьирует: первой — от 0 до
10 см и второй — от 4 до 12 см. Нижняя
горизонтальная часть интимно связана с
головкой поджелудочной железы, к кото-
рой она прилегает снизу. Pars ascendens
duodeni направляется влево и вверх и
обычно на уровне левого края II пояснич-
ного позвонка, реже вправо или влево от
него, изгибается кпереди (flexura duodeno-
jejunalis) и переходит в тощую кишку.
Начало последней может располагаться у
нижнего края брыжейки поперечной обо-
дочной кишки, под брыжейкой или ниже
нее (Д. А. Барков). Позади обеих частей
двенадцатиперстной кишки справа налево
лежат: правый мочеточник, vasa testicula-
ria (ovarica), нижняя полая вена, брюшная
аорта. Спереди, чаще всего на границе пе-
рехода нижней части в восходящую, две-
надцатиперстную кишку пересекают бры-
жейка тонкой кишки и расположенные в
ней а. и V. mesentericae superiores, вправо
направляются а. и v. colicae dextrae.
На переднюю брюшную стенку двенадца-
типерстная кишка проецируется в надчрев-
ной и пупочной областях. На позвоночник
части duodenum проецируются: pars supe-
rior — на уровне верхнего края тела 1
поясничного позвонка, pars descendens —
от тела 1 поясничного позвонка до тела III
поясничного позвонка, pars horizontalis (in-
ferior) — на уровне III поясничного позвон-
ка, pars ascendens—от нижнего края III по-
ясничного позвонка до левой половины тела
II поясничного позвонка. Верхняя часть
может подниматься до уровня XII груд-
ного позвонка, нижняя опускаться до V
поясничного позвонка. Уровень проекции
flexura duodenojejunalis варьирует в преде-
лах I—III поясничных позвонков (Д. А.
Барков).
Кровоснабжают кишку верх-
няя и нижняя поджелудочно-двенадцати-
перстные артерии. Венозная кровь оттека-
ет по одноименным с артериями венам в
v. portae (подробное описание см. выше).
Отводящие лимфатические со-
суды от передней и задней стенок duo-
denum направляются к передним и задним
поджелудочно-двенадцатиперстным лимфа-
тическим узлам, а от них — в nodi lympha-
tici coeliaci. От верхней части кишки неко-
торые сосуды идут в nodi lymphatici pylo-
rici и к левому печеночному узлу. От ниж-
ней горизонтальной и восходящей частей
duodenum лимфатические сосуды направ-
ляются к главным nodi lymphatici mesen-
terici (Д. А. Жданов).
Иннервируют duodenum ветви сол-
нечного, печеночного, верхнего брыжееч-
ного и поджелудочного сплетений (П. А.
Евдокимов). Нервы к кишке идут или само-
стоятельно, или в виде периваскулярных
сплетений.
ТОЩАЯ И ПОДВЗДОШНАЯ КИШКИ
Jejunum и ileum
(рис. 101—103, 119, 120, 122, 126—131, 139,
142, 144—150)
Тощая и подвздошная кишки представля-
ют собой части тонкой кишки, располо-
женные интраперитонеально в нижнем
этаже брюшной полости. Длина тонкой
кишки, измеренная на трупе, у мужчин
равна почти 7 м, у женшин — 6,3 м (Ю. М.
Лопухин). У живых людей длина тонкой
кишки меньше вследствие тонического со-
кращения мышечного слоя ее стенки и мо-
жет быть равна 2,7—3 м.
210
Тощая и подвздошная кишки
Соединение между
a colica dextra
и a. colica media
Соединение между
a. colica media и
а» colica sinistra
А. и v. mesentericae
superiores
А. и v. colicae dextrae
Контур duodenum
Coion ascendens
А. и V. iieocoiicae
Caecum
Colon transversum
А. И v. coiicae mediae
Appendix vermilormis
Да iiei
Jejunum
Да. jejunales
Mesenterium
Coion sigmoideum
Рис. 147. Артерии, вены и нервы тонкой и толстой кишки Вид спереди (г/в-5).
Поперечная ободочная кишка оттянута кверху.
Тощая кишка (jejunum) распола-
гается в левой половине брюшной полости,
вверху, в пределах пупочной области, ла-
теральной области живота и левой под-
вздошной ямки. В отличие от подвздошной
кишки петли ее лежат в большинстве слу-
чаев горизонтально и косо, длина ее со-
ставляет приблизительно 2/Е от совместной
длины с подвздошной кишкой, стенки ее
толще, диаметр кишки больше, количество
складок и ворсинок в полости кишки и
количество сосудов больше, лимфоидных
элементов (folliculi lymphatici solitarii) мень-
ше. В следующу ю за ней подвздошную киш-
ку тощая переходит без резких границ.
Подвздошная кишка (ileum) по-
мещается в правой половине брюшной по-
лости, внизу, в пределах правой латерать-
Тощал и подвздошная кишки
211
Рис. 148. Артерии тонкой и толстой кишки новорожденного (рентгенограмма).
1 — a, appendicuiaris; 2 — a, ileocolica; 3 — a. colica dextra; 4 — aa. ilei; б — aa. jejunales; 6 — a. colica media; 7 — а. pancrea-
ticoduodenalls inferior; 8 — a. mesenterlca superior; О — соединения между aa. colicae media и sinistra; 10 — a. colica sinistra;
11 — aorta abdominalis; 12 — a. mesenterlca inferior; 18 — a. iiiaca communis; 14 — aa. sigmoideae; 15 — a. rectalis superior.
212
Тощая и подвздошная кишки
ной области живота и частично в пупочной
области, в подчревье и полости малого та-
за. Петли кишки вверху располагаются
вертикально, внизу и в полости малого
таза — горизонтально. Брыжейка (mesen-
terium) тонкой кишки состоит из двух
листков брюшины, между которыми рас-
полагаются сосуды и нервы, снабжающие
кишку, и жировая клетчатка. Кишка фик-
сирована к свободному, длинному краю
брыжейки. Корень брыжейки (radix mesen-
terii) имеет длину в среднем 12—16 см.
Он прикрепляется к задней брюшной стен-
ке в косом направлении, сверху вниз, слева
направо, от левого края тела II пояснич-
ного позвонка к правому крестцово-под-
вздошному сочленению (см. рис. 126, 127).
Линия прикрепления брыжейки изменчива,
угол ее наклона по отношению к средней
линии у взрослых колеблется от 12° (при-
ближается к вертикали) до 63° (прибли-
жается к горизонтали) (С. О. Стопницкий,
С. Н. Кахиани). Ширина брыжейки, рав-
ная в среднем 14—15 см, постепенно на-
растает от flexura duodenojejunalis и уко-
рачивается при приближении к илеоце-
кальному углу.
Синтопия (см. рис. 119, 120, 128—
131). Спереди и сверху петли тощей и под-
вздошной кишки прилегают к поперечной
ободочной кишке, ее брыжейке и к задней
поверхности большого сальника, а ниже
них и с боков от сальника — к передне-
боковой стенке живота. Сзади петли тон-
кой кишки прилегают к париетальной брю-
шине задней брюшной стенки и косвенно
к органам, расположенным в забрюшинном
пространстве. Восходящая и нисходящая
ободочные и сигмовидная кишки распола-
гаются по бокам от петель тонкой кишки, а
нисходящая ободочная кишка часто лежит
позади петель тощей кишки, которые про-
никают в левый латеральный канал. Внизу
петли подвздошной кишки проникают в
малый таз и располагаются над органами
малого таза и в промежутках между ними.
Кровоснабжают тощую и под-
вздошную кишки ветви верхней брыжееч-
ной артерии аа. jejunales и ilei (в коли-
честве от 6 до 21), а также ветви a. ileo-
colica, которая питает конечную часть под-
вздошной кишки. Тощие и подвздошные
артерии соединяются друг с другом арка-
дами первого, второго и третьего порядка,
от которых отходят прямые ветви к стенкам
кишки, образующие в подслизистом слое
сплетение. В пределах первых 10—20 см
аркады первого порядка прилежат вплот-
ную к кишке и отдают ей прямые ветви.
Следует помнить, что в 10% случаев ветви
первой и второй аа. jejunales не анасто-
мозируют друг с другом (Ю. М. Лопу-
хин, Б. С. Лебедь) (см. рис. 120, 139, 145,
147—149).
Из венозного подслизистого сплетения
берут начало прямые вены, которые сопро-
вождают одноименные артерии, и, слива-
ясь друг с другом, как и артерии, обра-
зуют аркады первого, второго и третьего
порядка, от которых идут vv. jejunales и
ilei. Последние, сливаясь с v. ileocolica, w.
colicae dextra и media, дают начало v. me-
senterica superior (см. рис. 147, 149).
Отводящие лимфатические со-
суды от тощей и подвздошной кишок
формируются из внутриорганных сетей лим-
фатических капилляров слизистой оболоч-
ки и подслизистого слоя. Отводящие сосу-
ды подслизистого слоя, сливаясь с сосу-
дами, идущими от серозной и мышечной
оболочек, образуют экстраорганные отво-
дящие лимфатические сосуды кишки, кото-
рые, сопровождая кровеносные сосуды или
самостоятельно, направляются к брыжееч-
ным лимфатическим узлам (nodi lymphatici
mesenterici), количество которых может быть
от 180 до 200 (Г. М. Иосифов) (см. рис. 142,
150). Брыжеечные узлы образуют четыре
цепи: первая располагается вдоль бры-
жеечного края кишки, вторая — на уровне
промежуточных артериальных и венозных
аркад, третья, самая большая группа уз-
лов, — вдоль проксимальных артериальных
аркад и четвертая — в корне брыжейки
(Д. А. Жданов). От брыжеечных узлов лим-
фа оттекает по верхней (непостоянной) и
нижней (постоянной) группам отводящих
лимфатических сосудов. Сосуды главной и
по количеству и по значению нижней груп-
пы идут кпереди и кзади от левой почеч-
ной вены, вниз, в главный интераортока-
вальный узел и в преаортальные узлы, ле-
жащие вдоль нижнего края левой почечной
вены. В 113 случаев значительное число от-
водящих сосудов объединяется в ствол,
который можно назвать truncus intestinalis.
Тощая и подвздошная кишки
213
Рис. 149. Артерии и вены тонкой кишки (рентгенограммы).
а—артерии тонкой кишки; б — вены тонкой кишки; 1— a. jejunalis; 2— аркада первого порядка; 3 — аркада второго поряд-
ка; 4 — аркада третьего порядка; 5 — прямые ветви; в — v. mesenterica superior; 7 — v. jejunalis; 8— аркада первого поряд-
ка; 9 — аркада второго порядка; 10 — аркада третьего порядка; 11 — прямые ветви.
Обогнув аорту слева или справа, он вли-
вается в начало грудного протока или в
один из его корней, минуя аортоабдоми-
нальные узлы.
По другому непостоянному пути лимфа
оттекает из центральных брыжеечных уз-
лов к левому краю аорты в верхние латеро-
аортальные узлы, расположенные выше по-
чечной ножки, или, реже, в латероаор-
тальные узлы, лежащие у ее нижнего края,
или, еще реже, лимфатические сосуды сли-
ваются в один ствол, который не преры-
вается в узлах и впадает в truncus lumbalis
sinister (Д. А. Жданов).
Иннервируют тощую и подвздош-
ную кишки симпатические ветви из сол-
нечного сплетения, в частности из его gan-
glion mesentericum superius. Они образуют
214
Тощая и подвздошная кишки
Nodi lymphaticl collci medil
Nodi lymphaticl mesenterici
(четвертая цепь узлов)
Colon transversum Nodi lymphaiici colici slnlsirl
Caecum
Colon ascendens
Nodi lymphatici
ileocollcl
Nodi lymphatici
collci dexirl
Контуры
duodenum
Appendix
vermlformis
Ileum
Jejunum
Nodi lymphatici
mesenterici
вторая цепь узлов)
Nodi lymphaiici
mesenterici
1ервая цепь узлов)
Nodi lymphatici
mesenierici
ретья цепь узлов)
sigmoldeum
Рис. 150. Лимфатические сосуды и узлы тонкой и толстой кишки. Вид спереди С/м)-
вдоль верхней брыжеечной артерии и ее
ветвей периваскулярное сплетение plexus
mesentericus superior (см. рис. 147). Па-
расимпатические и чувствительные нерв-
ные ветви к тонкой кишке идут от блуж-
дающих нервов через заднюю блуждающую
хорду, а затем через солнечное сплете-
ние и его связи с брыжеечным сплетением.
Преганглионарные парасимпатические во-
локна направляются к терминальным уз-
лам, расположенными в стенке кишки и со-
ставляющим интрамуральную нервную си-
стему кишки вместе с нервными сплетения-
ми. Последние состоят из трех сплетений:
субсерозного (plexus subserosus), ауэрбахов-
ского сплетения (plexus mesentericus), рас-
положенного между продольными и кольце-
выми мышечными слоями и мейснеровского
подслизистого сплетения (plexus submu-
cosus).
Толстая кишка
215
ТОЛСТАЯ КИШКА
Intestinum crassum
(рис. 100—103, 105, 119, 120, 125—131,
145—148, 150—152)
Толстая кишка (intestinum cras-
sum) состоит из переходящих друг в друга
слепой кишки с червеобразным отростком
и восходящей ободочной кишки, располо-
женных в правой половине брюшной поло-
сти, поперечной ободочной кишки, пере-
секающей брюшную полость от правой до
левой подреберной области, нисходящей
ободочной и сигмовидной кишок, лежащих
в левой половине брюшной полости, и пря-
мой кишки, расположенной в полости ма-
лого таза. В положении частей толстой
кишки, хотя и очень редко, встречаются
аномалии, с которыми хирурги чаще все-
го сталкиваются на операционном столе.
К таким аномалиям относятся: общая с тон-
кой кишкой (эмбриональная) брыжейка
(А. П. Пола, Е. А. Брусиловский), положе-
ние всех отделов толстой кишки слева
(А. Н. Васильев, С. В. Белоусов, Г. В. Сав-
ченко) или справа (П. 14. Юрочкина, Р. Л.
Кушнаревич), левостороннее положение
слепой кишки и червеобразного отростка
(Н. Н. Сапежинский, С. В. Белоусов), от-
сутствие отдельных частей толстой кишки:
аппендикса (Н. Я. Вельяминов, Е. И. Гут-
ник), восходящей ободочной кишки (И. И.
Усов), поперечной ободочной кишки (С. В.
Белоусов) или всех отделов ободочной киш-
ки, когда слепая кишка слева непосред-
ственно переходит в сигмовидную кишку
(14. И. Усов).
От тонкой кишки толстая отличается
большим диаметром, жировыми отростками
(appendices epiploicae), продольными мы-
шечными лентами (taeniae coli) и типич-
ными выпячиваниями стенок (haustra coli),
которые образуются вследствие того, что
длина лент меньше длины самой кишки.
Ленты начинаются у основания аппендикса
и располагаются: свободная лента (taenia
libera) по передней поверхности, сальни-
ковая (taenia omentalis) — по заднелате-
ральной, брыжеечная (taenia mesocolica) —
по заднемедиальной поверхностям слепой,
а также восходящей и нисходящей час-
тей ободочной кишки. На поперечной обо-
дочной кишке вследствие ее поворота
свободная лента находится на задней по-
верхности, брыжеечная — на верхней
(вдоль нее прикрепляется mesocolon trans-
versum) и сальниковая — на передней по-
верхности кишки. Вдоль сальниковой лен-
ты прикрепляется большой сальник. Ленты
заканчиваются при переходе сигмовидной
кишки в прямую.
Слепая кишка (caecum)1 у взрос-
лых располагается в нижней (в 61,5%
случаев) или верхней (в 37,7% случаев)
половине подвздошной ямы и как исклю-
чение (в 0,8% случаев) выше уровня пра-
вого подвздошного гребня. У детей до 5
лет caecum может иногда располагаться
непосредственно под печенью (в 2% слу-
чаев) и ниже — до уровня гребня под-
вздошной кости — в значительном числе
случаев (49%). По форме слепая кишка
может быть широкой и короткой, узкой
и длинной или имеет воронкообразную фор-
му. Брюшиной caecum покрыта со всех
сторон, в редких случаях (4%) задняя
стенка ее прилежит к забрюшинной клет-
чатке и брюшиной не покрыта.
На границе слепой и восходящей обо-
дочной кишки в толстую кишку впадает
ileum (см. рис. 130, 151). С caecum конеч-
ный отдел ileum чаще всего (в 87% слу-
чаев) соединяется под острым углом, под-
ходя к слепой кишке с медиальной сто-
роны снизу и несколько сзади, и реже —
под прямым углом, подходя к caecum
с медиальной стороны и горизонтально.
В первом случае соединение стенок обеих
кишок происходит на значительном протя-
жении (2—3 см), во втором — только в
месте внедрения ileum в caecum. Проникая
в полость слепой кишки, стенки ileum п
caecum, соединяясь по краям, образуют
илеоцекальную заслонку (valva ileocaecalis).
В заслонке различают верхнюю и нижнюю
1 Топография слепой кишки, червеобразного
отростка и илеоцекальной заслонки изложена по
материалам Е. А. Дыскина и П. П. Кулик. Неко-
торые процентные данные округлены.
216
Толстая кишка
губы, выступающие в полость слепой киш-
ки на 1—1,5 см. Верхняя губа больше
вдается в caecum, чем нижняя. Между гу-
бами располагается отверстие (ostium ileo-
caecale) длиной от 1 до 3 см, ведущее из
тонкой кишки в толстую. Правый угол
отверстия острый, левый закругленный. От
места соединения губ отходят вправо и
влево складки (frenulum valvae ileocaecalis).
При широкой и низкой слепой кишке valva
ileocaecalis выражена хорошо, при узкой
и длинной caecum — слабо.
Червеобразный отросток (ap-
pendix vermiformis) начинается обычно от
заднемедиальной части стенки слепой киш-
ки (в 87% случаев), реже от медиаль-
ной части (в 7% случаев) или от централь-
ного участка дна слепой кишки (в 6%
случаев). Брюшиной червеобразный отро-
сток покрыт со всех сторон, за исключе-
нием места, где к нему прикрепляется бры-
жейка (mesoappendix). Последняя другой
своей частью связана с брюшинным покро-
вом слепой кишки. Диаметр отростка 6—8
мм, длина его от 3 до 15 см. Направлен
отросток чаще всего в медиальную сто-
рону (в 48% случаев), реже — книзу
(в 24% случаев), латерально (в 15,5% слу-
чаев) или вверх (в 12,5% случаев). При
направлении отростка вверх он располага-
ется или ретроцекально или забрюшинно,
вблизи медиальной стенки colon ascendens.
При ориентации книзу отросток часто спу-
скается в малый таз. Следует помнить и о
необычных местах отхождения аппендикса,
например от colon ascendens или от flexura
coli dextra, о расположении слепой кишки
и ее отростка под печенью или в левой по-
ловине брюшной полости (Н. С. Халецкая,
Е. Я. Брейгин, В. В. Джохадзе, П. Н. Кар-
ленко). О наличии двух отростков упоми-
нает А. В. Гугушвили. Со стороны полости
слепой кишки устье червеобразного от-
ростка (ostium appendicis vermiformis) рас-
полагается ниже valva ileocaecalis на 2—4
см, однако устье может лежать и на уровне
баугиниевой заслонки или непосредствен-
но у нижней губы заслонки.
Синтопия. Кпереди от слепой кишки
и червеобразного отростка располагаются
петли тонкой кишки, справа — боковая
брюшная стенка, сзади и снизу — отделен-
ные листками брюшины с забрюшинной
клетчаткой, — m. iliacus и т. psoas major с
проходящими по ней мочеточником и vasa
testicularia или ovarica. При низком поло-
жении слепой кишки она близко подходит
к подвздошным сосудам и покрывает их
спереди. Червеобразный отросток, если он
направляется медиально и вниз, соприка-
сается с расположенными забрюшинно под-
вздошными сосудами, мочеточником и vasa
testicularis или ovarica. При проникнове-
нии в полость малого таза аппендикс мо-
жет прилегать к прямой кишке, мочевому
пузырю, а у женщин, кроме того, к маточ-
ной трубе и яичнику. При забрюшинном
расположении отростка последний лежит
в клетчатке позади caecum или восходя-
щей ободочной кишки. Основание аппен-
дикса расположено у заднемедиальной час-
ти дна слепой кишки, у места, где схо-
дятся taeniae coli, которыми (преимущест-
венно taenia libera) можно пользоваться
для отыскания отростка.
При высоком положении слепая кишка
проецируется в пределах правой латераль-
ной области живота, при расположении в
подвздошной яме — в пределах правой
паховой области выше середины паховой
связки. Положение основания червеобраз-
ного отростка весьма вариабельно, чаще
всего оно (в 20% случаев) проецируется в
точке между правой и средней третью linea
biiliaca, реже (в 7,6% случаев) — между на-
ружной и средней третью линии, соединяю-
щей пупок с правой передней верхней
подвздошной остью (Т. Ф. Лаврова).
По направлению кверху слепая кишка
переходит в colon ascendens, кото-
рая, достигнув правой подреберной области,
образует изгиб вперед и влево (flexura coli
dextra) и переходит в поперечную ободоч-
ную кишку (см. рис. 127—130, 146). Брю-
шина покрывает colon ascendens с трех
сторон, кроме задней поверхности, при-
лежащей к забрюшинной клетчатке (pa-
racolon). Позади последней располагаются
m. quadratus lumborum и нижняя половина
правой почки, покрытая предпочечной фас-
цией. Редко восходящая и нисходящая
ободочные кишки могут иметь брыжейку
(mesocolon ascendens и descendens). Спе-
реди и справа восходящая ободочная киш-
ка прилегает к переднебоковой стенке жи-
вота. Внизу к передней поверхности кишки
Толстая кишка
217
Рис. 151. Слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки и илеоцекальная
заслонка. Вид спереди (Vi.s)-
В передней стенке слепой и восходящей ободочной кишки выкроен прямоугольный лоскут с
основанием у медиальной стенки кишки. Лоскут отведен кнутри.
могут прилегать петли тонкой кишки, ввер-
ху — начальный отдел поперечной обо-
дочной кишки. С медиальной стороны вни-
зу к colon ascendens прилегают петли тон-
кой кишки, а сверху — duodenum. Сверху
и спереди от flexura coli dextra располага-
ется правая доля печени, а сверху и слева
от изгиба — желчный пузырь. На брюш-
ную стенку восходящая ободочная кишка
проецируется в правой латеральной облас-
ти живота, a flexura coli dextra — в пра-
вой подреберной области на уровне X ре-
берного хряща.
Поперечная ободочная к и ш-
к a (colon transversum) из правой подребер-
ной области направляется в поперечном
направлении в левую подреберную область
и, образовав изгиб (flexura coli sinistra), пе-
реходит в нисходящую ободочную кишку.
Так как оба изгиба расположены более
кзади (причем левый изгиб лежит выше
правого), а средние отделы кишки приле-
гают к передней брюшной стенке, то попе-
речная ободочная кишка образует дугу,
направленную вперед и вниз, левая часть
которой расположена выше и глубже пра-
вой (см. рис. 125, 128, 129). Нижняя часть
дуги colon transversum чаще располагается
на уровне пупка, но может подниматься
выше или спускаться значительно ниже
этого уровня. У людей с широкой нижней
грудной апертурой colon transversum чаще
располагается поперечно, с узкой — прови-
сает вниз (П. А. Куприянов) (см. рис. 100).
Изменчиво также прикрепление брыжейки
поперечной ободочной кишки. Корень бры-
жейки может занимать: а) высокое попе-
речное положение — от середины правой
почки (уровень III поясничного позвонка)
до верхнего полюса левой почки (на уровне
218
Толстая кишка
между I и II поясничным позвонком);
б) высокое наклонное положение — от
нижнего полюса правой почки (на уровне
между III и IV поясничным позвонком)
к верхнему полюсу левой почки, а иногда
и выше его (до уровня XII или XI грудного
позвонка); в) низкое косое положение —
от илеоцекальной области справа (на уров-
не IV, реже V поясничного позвонка), вдоль
нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки
или дистальнее его, к середине левой почки
(на уровне II или III поясничного позвон-
ка) (П. Н. Напалков).
Спереди поперечная ободочная кишка
покрыта большим сальником, выше нее
располагаются печень, желчный пузырь,
желудок и селезенка, сзади — двенадцати-
перстная кишка, петли тонкой кишки, под-
желудочная железа, слева — левая поч-
ка и иногда нисходящая ободочная кишка,
снизу — петли тонкой кишки. На передне-
боковую брюшную стенку латеральные от-
делы поперечной ободочной кишки проеци-
руются в подреберных и в верхнемедиаль-
ных отделах латеральных областей живота,
медиальные отделы — в надчревной и пу-
почной областях (см. рис. 101).
Flexura coli sinistra располагается в левой
подреберной области позади 9-го реберного
хряща, латеральнее хвоста поджелудоч-
ной железы, кпереди и латерально от левой
почки и спереди от переднего конца селе-
зенки (см. рис. 101, 103, 105, 125, 127).
Нисходящая ободочная киш-
к a (colon descendens) начинается от fle-
xura coli sinistra, идет вниз и на уровне
гребня левой подвздошной кости переходит
в сигмовидную кишку (см. рис. 127—130).
Брюшиной кишка покрыта так же, как
и восходящая ободочная кишка. Иногда
имеется mesocolon descendens. Сзади от нис-
ходящей ободочной кишки располагаются
наружный край левой почки, поясничная
часть диафрагмы, квадратная мышца пояс-
ницы, поперечная мышца живота, покры-
тые фасциями и забрюшинной клетчаткой.
Спереди лежат большой сальник и петли
тонкой кишки, с латеральной стороны
colon descendens соприкасается с боковой
стенкой живота. На переднюю брюшную
стенку кишка проецируется в левой лате-
ральной области живота.
Сигмовидная кишка (colon sig-
moideum) располагается в левой подвздош-
ной ямке. Брюшиной кишка окружена со
всех сторон (лежит интраперитонеально),
за исключением места прикрепления бры-
жейки (mesocolon sigmoideum). В исклю-
чительных случаях сигмовидная кишка
может не иметь брыжейки и тогда бывает
покрыта брюшиной лишь с трех сторон
(собственное наблюдение). Длина, ширина
и высота сигмовидной кишки и ее бры-
жейки колеблются в значительных преде-
лах: длина — от 24 до 72 см, высота бры-
жейки — от 5 до 26 см, высота сигмо-
видной кишки в целом колеблется от 10
до 37 см, а ширина — от 5 до 15 см. С воз-
растом длина сигмовидной кишки увели-
чивается; длинная сигмовидная кишка
встречается обычно у людей старше 50 лет
(С. П. Белкания).
Сигмовидная кишка может располагать-
ся в малом тазу (в 43% случаев), подни-
маться вверх вплоть до левого подреберья
(в 20% случаев), проникать в правую поло-
вину брюшной полости (в 13% случаев)
или, не образуя изгибов, может соединять
нисходящую ободочную кишку с прямой
(в 24% случаев) (А. Ю. Созон-Ярошевич,
С. П. Белкания).
Синтопия. При расположении вер-
шины сигмовидной кишки в полости ма-
лого таза она соприкасается с органами
малого таза, петлями тонкой кишки и про-
ецируется в лобковой и левой паховой
областях. При восходящем положении сиг-
мовидной кишки она располагается спереди
или спереди и медиально от нисходящей
ободочной кишки, латеральнее петель тон-
кой кишки и проецируется в левой лате-
ральной области живота, в левой части
пупочной области и в левой паховой об-
ласти. При проникновении сигмовидной
кишки в правую половину брюшной поло-
сти она лежит спереди от петель тонкой
кишки и проецируется в пупочной облас-
ти. Позади сигмовидной кишки и ее бры-
жейки располагаются левый мочеточник,
vasa testicularia (ovarica), наружные под-
вздошные сосуды, mm. psoas major и iliacus
и nn. genitofemoralis и cutaneus femoris la-
teralis. Спереди сигмовидная кишка сопри-
касается с переднебоковой брюшной стен-
кой и петлями тонкой кишки.
Толстая кишка
219
Flexura duodenojejunalls
V. mesenterica inferior
между a. colica media
и a colica sinistra
Gangl. mesentericum
Inferlus
Caecum —
A. appendicularis
Appendix
vermiformis
Caput pancreatis
A. pancreaticoduodenalis inferior
Соединение между
a colica dextra
и a. colica media
A. colica dextra
A. ileocollca
Colon ascendens
Ileum
Mesenterium
„ . , A. rectalis superior и
Rectum Vesica urinaria pIextls rectal|s super,or
Colon descendens
A. colica sinistra
Piexus intermesentericus
A. mesenterica inferior
и plexus mesentericus
inferior
Plexus aorticus
abdominalis
Colon siemoldeum
A. iliaca communis н plexus lliacus
Рис. 152. Сосуды и нервы толстой кишки. Вид спереди (Vs.»)-
Удалены тощая и подвздошная кишки и париетальная брюшина задней стенки.
Кровоснабжают толстую кишку
ветви верхней и нижней брыжеечных арте-
рий (см. рис. 147, 148, 132). Червеобразный
отросток, слепую и начальную часть вос-
ходящей ободочной кишки снабжает a. ileo-
colica. Последняя отдает к подвздошной
кишке один или два стволика, которые
анастомозируют с конечным стволом верх-
ней брыжеечной артерии; к слепой кишке —
переднюю и заднюю ветви и к восходя-
щей ободочной кишке от 1 до 3 ветвей,
которые соединяются с a. colica dextra и
образуют дугу, лежащую или на меди-
альной стенке colon ascendens или кнутри
от нее, позади брюшины (П. Я. Анников).
A. appendicularis начинается от a. ileocolica
220
Толстая кишка
или ее ветвей, чаще одним стволом, реже
(в 8% случаев) двумя или (в 2% случаев)
тремя веточками. Артерия позади под-
вздошной кишки направляется вниз и,
проникнув в брыжейку отростка, развет-
вляется в последнем. Артерия может ле-
жать позади colon ascendens (в 4% случаев)
при забрюшинном или латеральном поло-
жении отростка (П. И. Дидковский). В
2—4% случаев a. appendicularis спереди
пересекает ileum (Б. В. Огнев, П. И. Дид-
ковский). Восходящую ободочную кишку
и правый ободочный изгиб кровоснабжает
a. colica dextra, анастомозирующая с a. ileo-
colica и a. colica media (все — ветви а.
mesenterica superior). Поперечную ободоч-
ную кишку питает a. colica media, которая
чаще встречается в виде одной и реже в виде
двух ветвей, расположенных в mesocolon
transversum. Если имеется одна ветвь, то
она занимает своими разветвлениями чаще
правую треть (в 63% случаев), реже две
трети (в 28% случаев) или всю брыжейку
поперечной ободочной кишки (в 9% слу-
чаев). При наличии двух ветвей они чаще
занимают всю брыжейку (в 57% случаев),
реже одну (в 18% случаев) или две (в 25%
случаев) ее трети. Артерии обычно обра-
зуют аркады. Следует иметь в виду, что
правый отдел брыжейки поперечной обо-
дочной кишки спаян с желудочно-ободоч-
ной связкой на протяжении 8—10 см. При
рассечении последней при резекции желуд-
ка можно поранить расположенные в meso-
colon transversum аркады a. colica media,
что может привести к некрозу участка по-
перечной ободочной кишки при недоста-
точно развитых коллатералях (А. А. Тра-
вин). Средняя ободочная артерия анасто-
мозирует с правой и левой ободочными арте-
риями. По данным И. Л. Иоффе и А. А. Ба-
баева, a. colica media может иногда отсут-
ствовать. Левый ободочный изгиб и нис-
ходящая ободочная кишка кровоснабжа-
ются a. colica sinistra, происходящей из
нижней брыжеечной артерии. Сигмовидную
кишку питают аа. sigmoideae — ветви
a. mesenterica inferior, которые в одних слу-
чаях образуют множественные мелкие ар-
кады со слабо выраженным краевым сосу-
дом, а в других — крупнопетлистые ар-
кады с хорошо выраженным краевым сосу-
дом, сопровождающим сигмовидную кишку
на всем ее протяжении (М. Н. Яковенко).
Венозная кровь от описанных выше
отделов толстой кишки оттекает по од-
ноименным с артериями венам в верхнюю
и нижнюю брыжеечные вены, а затем в
v. portae.
Лимфа от толстой кишки оттекает в
лимфатические узлы, расположенные по
ходу питающих артерий (рис. 150). Лимфа-
тические сосуды от червеобразного от-
ростка и слепой кишки первоначально на-
правляются к узлам, расположенным вдоль
ветвей a. ileocolica, а затем в основную цепь
узлов в количестве 10—20 (nodi lymphatici
ileocolici), лежащую вдоль a. ileocolica. Из
них лимфа оттекает в nodi lymphatici me-
senterici. Лимфа от ободочной кишки перво-
начально оттекает в узлы, лежащие на
стенке кишки у ее брыжеечного края,
вдоль артериальных аркад или между арка-
дами и кишкой, а из них — в узлы, рас-
положенные вдоль основных питающих
кишку артерий. Такими узлами для вос-
ходящей ободочной кишки, правого обо-
дочного изгиба и правой части поперечной
ободочной кишки являются nodi lympha-
tici colici dextri и medii, от которых лимфа
оттекает в nodi lymphatici mesenterici, а
для левой части поперечной ободочной
кишки, левого ободочного изгиба и нис-
ходящей ободочной кишки — nodi lympha-
tici colici sinistri, расположенные вдоль
левой ободочной артерии до места пересе-
чения ее с нижней брыжеечной веной. От-
сюда меньшая часть лимфатических сосу-
дов вдоль вены направляется в nodi lym-
phatici mesenterici, а большая — вдоль
левой ободочной артерии идет в nodi lym-
phatici mesenterici inferiores. В эти же узлы
впадают отводящие лимфатические сосуды
сигмовидной и прямой кишок. Вынося-
щие сосуды нижних брыжеечных узлов
направляются в преаортальные и левые
латероаортальные лимфатические узлы,
расположенные на уровне начала нижней
брыжеечной артерии, а из них в интер-
аортокавальные, преаортальные и левые
латероаортальные узлы, расположенные у
нижнего края левой почечной вены (Д. А.
Жданов, И. А. Великоречин).
Иннервируют толстую кишку верх-
нее и нижнее брыжеечные и межбрыжееч-
ное сплетения, ветви которых совместно
Забрюшинное пространство
221
с ветвями верхней и нижней брыжеечных
артерий подходят к стенке кишки (рис.
152). Правая половина толстой кишки ин-
нервируется преимущественно из верхнего
брыжеечного сплетения, левая — из ниж-
него брыжеечного сплетения. Межбрыжееч-
ное сплетение соединяет верхнее и нижнее
брыжеечные сплетения, к нему подходят
ветви от солнечного сплетения и truncus
vagalis posterior. Оно посылает ветви к по-
перечной и нисходящей ободочным киш-
кам, а через соединения с верхним и ниж-
ним брыжеечными сплетениями — к дру-
гим отделам толстой и тонкой кишок, обе-
спечивая морфологическое и функциональ-
ное взаимодействие нервных приборов тон-
кой и толстой кишок. Располагается меж-
брыжеечное сплетение слева от аорты от
уровня flexura duodenojejunalis до нижней
брыжеечной артерии и включает от 5 до
15 нервных стволиков (Ф. А. Волынский и
Е. П. Мельман, В. В. Михальский, Е. П.
Мельман и Н. А. Красикова). Из всех от-
делов кишки илеоцекальный отдел, в част-
ности илеоцекальная заслонка, наиболее
богат нервными рецепторными образова-
ниями, которые располагаются преимущест-
венно между мышечными пучками и в под-
слизистом слое (Е. П. Мельман и Н. В. До-
лишний, Е. А. Дыскин).
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
Spatium retroperitoneale
(рис. 104, 120, 125, 128—131, 139, 144, 145,
153—158)
Spatium retroperitoneale за-
нимает задний отдел полости живота и
представляет собой клетчаточное простран-
ство с расположенными в нем органами,
сосудами и нервами. Забрюшинное прост-
ранство ограничено: спереди — париеталь-
ной брюшиной; сзади — позвоночным стол-
бом и мышцами поясничных областей, по-
крытых внутрибрюшной фасцией; с боков
клетчатка пространства переходит в пред-
брюшинную клетчатку переднебоковой стен-
ки живота; сверху и сзади пространство
простирается до lig. coronarium hepatis
справа и lig. gastrophrenicum и lig. phreni-
colienale слева и ограничено диафрагмой с
расположенными за ней парными реберно-
диафрагмальными карманами полости плев-
ры и грудной клеткой; снизу — крыльями
подвздошных костей и большими пояснич-
ными и подвздошными мышцами до linea
terminalis таза, где клетчатка забрюшинного
пространства переходит в клетчатку малого
таза.
Форма забрюшинного пространства не-
одинакова на различных уровнях. Она по-
вторяет в общих чертах форму своей задней
стенки соответственно изгибам позвоноч-
ного столба и зависит от расположенных в
нем органов и степени развития забрюшин-
ной клетчатки. Так, на уровне XII груд-
ного позвонка (см. рис. 125) наибольшей
глубины забрюшинное пространство дос-
тигает спереди и слева от позвоночника, где
расположены левая почка с надпочечником,
тело и хвост поджелудочной железы, брюш-
ная аорта и ее ветви. Справа на этом уровне
располагается тонкий слой клетчатки и пра-
вый надпочечник. На уровне между I и II
поясничным позвонком (см. рис. 128) наи-
большей толщины и выстояния вперед за-
брюшинное пространство достигает справа и
спереди от позвоночника, где располагается
головка поджелудочной железы. Ниже это-
го уровня толщина клетчатки забрюшин-
ного пространства справа несколько боль-
ше, чем слева (см. рис. 129, 130), а затем в
области подвздошных ямок толщина слоя
клетчатки становится с обеих сторон оди-
наковой (рис. 131). Приведенное описание
дает лишь общее представление о забрю-
шинном пространстве и не показывает всего
многообразия его строения, зависящего от
выраженности забрюшинной клетчатки, от
вариантов топографии, формы и величины
расположенных в нем органов.
В забрюшинном пространстве, в его клет-
чатке покрытые фасциями располагаются:
почки с надпочечниками и мочеточниками,
поджелудочная железа и большая часть
двенадцатиперстной кишки, брюшная аорта
222
Забрюшинное пространство
с отходящими от нее ветвями, нижняя полая
вена, лимфатические узлы, лимфатические
сосуды и стволы, начало грудного протока,
пограничные сим этические стволы, конеч-
ные части чревных нервов и нервные спле-
тения.
Слои клетчатки и фасции
забрюшинного пространства1.
Забрюшинное пространство состоит из двух
парных отделов, расположенных по обеим
сторонам позвоночника и непарного отдела,
находяшегося впереди от позвоночника. В
парных отделах различают три слоя клет-
чатки. Позади брюшины и восходящей
(справа) и нисходящей (слева) ободочных
кишок, кпереди от позадибрюшинной и
предпочечной фасций располагаются пар-
ные клетчаточные пространства (paracolon)
(см. рис. 125, 126, 128, 129, 145). Послед-
ние простираются вверх и вниз в пределах
протяженности восходящей и нисходящей
ободочных кишок с их изгибами, латераль-
но (справа и слева) — до уровня перехода
(перегиба) париетальной брюшины на пе-
реднебоковую стенку живота, где от нее
начинается позадибрюшинная фасция; ме-
диально слева — до левого края аорты и
нижней брыжеечной артерии, медиально
справа — до уровня нижней полой вены и
брюшной аорты, где между париетальной
брюшиной, предпочечными фасциями и вла-
галищами указанных сосудов располагают-
ся сагиттально идущие соединительноткан-
ные пластинки, отделяющие правый para-
colon от левого. Позади нисходящей обо-
дочной кишки располагается соединитель-
нотканный листок (фасция Тольдта), справа
этот листок выражен слабее. Наибольшее
количество клетчатки отмечается позади
восходящей и нисходящей ободочных ки-
шок; в медиальном направлении количество
ее уменьшается. В паракольных простран-
ствах располагаются нервы, кровено-
сные сосуды, лимфатические сосуды и
узлы, относящиеся к толстой кишке (см.
рис. 145).
Позади paracolon располагается поза-
дибрюшинная фасция (fascia ret-
roperitonealis), которая начинается от па-
1 Изложено по материалам А. М. Лебедева
а также Г. Г. Стромберга, В. И. Боброва и В. Н
Шевкуненко.
риетальной брюшины там, где она перехо-
дит на переднебоковую стенку живота (см.
рис. 125, 128, 145). Место это проецируется
между средней и задней подмышечной ли-
нией. Вверху фасция срастается с диафраг-
мальной фасцией. Как целый листок поза-
дибрюшинная фасция существует латераль-
нее и выше почки. У наружного края почки
фасция делится на два листка: передний —
предпочечную фасцию и задний — позади-
почечную фасцию.
Предпочечная фасция (fascia
prerenalis) лежит впереди почки, надпочеч-
ника и мочеточника. Вверху она соединя-
ется с позадипочечной фасцией; медиально,
на участке ниже начала верхней брыжееч-
ной артерии до V поясничного позвонка,
спереди от нижней полой вены и брюшной
аорты, переходит на противоположную сто-
рону, сливаясь с одноименной фасцией.
Внизу, охватывая мочеточник совместно с
позадипочечной фасцией, спускается в ма-
лый таз. В местах соприкосновения с брюш-
ной фасцией срастается с ней.
Позадипочечная фасция (fascia
retrorenalis), прочнее и толще предыдущей
охватывает почку и надпочечник сзади и,
продолжаясь медиально, делится на два
листка: задний прикрепляется к наружно-
му краю fascia psoatis и постепенно истон-
чается книзу, медиальный соединяется с
фасциальным футляром аорты или нижней
полой вены и с медиальным краем большой
поясничной мышцы. Обе фасции рыхлыми
сагиттальными пластинками связаны с поч-
кой, больше с ее нижним полюсом, очень
слабо связаны с мочеточником, прочно — с
надпочечником, с семенными сосудами и
нижней брыжеечной артерией. Фасциаль-
ный футляр надпочечника образуют обе
фасции; от почки он отделен неполной пе-
регородкой. Между фасциями и фиброзной
капсулой почки имеется околопочечная
жировая клетчатка (capsula adiposa, или
paranephron), продолжающаяся вниз в виде
тонкой прослойки, окружающей мочеточ-
ник. В некоторых случаях футляры почки
и мочеточника разделены перегородкой.
Кроме почки, в околопочечном клетчаточ-
ном пространстве располагаются нервы, со-
суды почки, лимфатические сосуды и узлы.
Задний слой клетчатки, textus cellulosus
retroperitonealis, лежит между fascia retro-
Забрюшинное пространство
223
Truncus coeliacus
Diaphragma (crus dcxtrum)
A. hepatica communis
Vv. hepaticae
A. phrenica inferior
A. iliaca interna
А. и v iliacae externae
„ A Tuba uterina
Uterus Rectum
A. iliaca communis
psoas major
V. ovarica sinistra
и a. ovarica
L mesenterica
inferior
A. sacralis mediana
(crus sinistrum)
A. phrenica inferior
—— Extremitas superior
Aa. suprarenales su peri ores
Diaphragma
Glandula
suprarenalis
V. suprarenalis.
dextra
A. suprarenalis
inferior--------
Facies anterior
Margo medialis
А. и v. renales
Ren
(margo lateralis)
Capsula adiposa
Extremitas
Fascia
Ureter
(pars abdominalis)
M. iliacus
-A. Iienalis
V. suprarenalis
sinistra
A. mesenterica
superior
a. renalis
Aorta abdominalis
Рис. 153. Топография забрюшинного пространства. Почки, мочеточники и надпочечники.
Брюшная аорта и ее ветви, нижняя полая вена и ее ветви. Вид спереди (Va.t)-
Клетчатка забрюшинного пространства удалена до обозначенных выше органов. Кроме того, удалены предпочетшая
фасция и ее отроги к крупным сосудам.
224
Почки
peritonealis и retrorenalis спереди и fascia
endoabdominalis сзади. Вверху этот слой
достигает диафрагмы, внизу — linea ter-
minalis таза, медиально — m. psoas major,
где пространство ограничивает отрог по-
задипочечной фасции (см. выше), латераль-
но — продолжается в предбрюшинную
клетчатку.
Фасция двенадцатиперстной кишки по-
крывает кишку сзади, а там, где ее пересе-
кает корень брыжейки, также и спереди. К
брюшине фасция прикрепляется по краям
кишки. Продолжаясь на поджелудочную
железу, фасция охватывает ее с задней по-
верхности, а головку железы также и спе-
реди и прикрепляется к брюшине выше и
ниже железы. Поджелудочная фасция рых-
лая, с железой связана соединительноткан-
ными волокнами. Фасция образует влага-
лища для селезеночных сосудов и прочно
связана с фиброзной тканью вокруг верх-
ней брыжеечной артерии.
Впереди позвоночного столба, в пределах
тел поясничных позвонков, располагается
непарное пространство, ограниченное спе-
реди предпочечными и предмочеточниковы-
ми фасциями, сзади — позвоночным стол-
бом с медиальными краями больших пояс-
ничных мышц и медиальными ножками ди-
афрагмы, с боков — сращениями между
сосудистыми влагалищами аорты и нижней
полой вены и фасциями больших пояснич-
ных мышц. Вверху пространство доходит
до диафрагмы, внизу ограничено сращени-
ем футляра нижней полой вены с надкост-
ницей V поясничного позвонка. Внутри
пространства располагаются два прочно
связанных с сосудами фасциальных футля-
ра для брюшной аорты и нижней полой ве-
ны. Вверху футляр аорты прочно связан
с фасцией диафрагмы, футляр вены — с
tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный
футляр нижней полой вены прочно сращен
с надкостницей тела V поясничного позвон-
ка. Вокруг футляров имеется жировая
клетчатка. Спереди, между футлярами и
предпочечными фасциями, и сзади, между
футлярами и предпозвоночной фасцией,
имеются щели, заполненные небольшим ко-
личеством жира, в которых лежат лимфа-
тические узлы, сосуды и нервы. Третий
слой рыхлой клетчатки лежит между пред-
позвоночной фасцией и передней продоль-
ной связкой позвоночника. Эта клетчаточ-
ная щель и две предыдущих щели замк-
нуты.
ПОЧКИ
Renes
(рис. 104, 105, 125, 128, 129, 145, 153—158)
Почки (renes) — парные, бобовидной
формы органы, покрытые capsula fibrosa
и расположенные в забрюшинном прост-
ранстве по бокам от позвоночника. Почка
имеет два края — margo lateralis и margo
mediaiis; две поверхности — facies anterior
и posterior; два конца — extremitas superior
и extremitas inferior. Верхними полюсами
почки наклонены друг к другу так, что
длинные оси их образуют острый (15—30°)
угол, открытый вниз. Медиальные края
почек направлены вперед и внутрь, лате-
ральные — назад и наружу. На медиаль-
ном крае почки, между передней и задней
губой, располагаются ворота (hilus renalis),
переходящие в sinus renalis. Через ворота
в почку и из нее идут сосуды и нервы. По-
чечная лоханка (pelvis renalis) может рас-
полагаться внутрипочечно (в 35% случаев),
внепочечно (в 23% случаев). Передняя
стенка лоханки может быть расположена
внутри почки, а задняя стенка — вне почки
(в 38,5% случаев) или наоборот (в 3,5% слу-
чаев). Поэтому задняя стенка лоханки
является более доступной для хирурги-
ческого вмешательства, чем передняя.
По форме лоханка может быть ампуляр-
ной зрелой, когда малые почечные чашечки
(calyces renales minores) впадают, в хорошо
выраженные и недлинные большие чашечки
(calyces renales majores), которые, сливаясь,
образуют обычно треугольной формы по-
чечную лоханку, переходящую у ниж-
невнутреннего угла в мочеточник. Реже
Почки
225
Рис. 154. Артериальные сегменты почки (а). Вены почки (б). Разновидности происхождения и
деления почечных артерий (в, в). Рентгенограммы.
19 5, 69 9 — ветви почечной артерии, самостоятельно отходящие от брюшной аорты; 2 — a. interlobaris, идущая в задний
(валоханочный) сегмент; 3 — a. interlobaris, идущая в верхний (верхний предлоханочный) сегмент; 4 — aa. interlobares,
идущие в верхушечный (верхний полюсной) сегмент; 5 — a. interlobaris, идущая в средний (нижний предлоханочный)
сегмент; 6 — a. interlobaris, идущая в нижний (нижний полюсной) сегмент; 7 — v. renalis; 8 — w. interlobares; 10, 14 —
a, suprarenalis inferior; 11 — aa. suprarenales superiores; 12 — a. phrenica inferior (ветви); 13 — a. suprarenalis media; 15 —
a., renalis; 16 — a. testlcularls; 17 — aorta abdominalis.
226
Почки
встречается ветвистая зрелая лоханка, у ко-
торой и малые и большие чашечки вытя-
нуты, а слияние больших чашечек дает на-
чало мочеточнику. Еще реже встречается
эмбриональная форма лоханки, при кото-
рой расширенные и короткие малые и
большие чашечки сразу переходят в боль-
шую мешковидную почечную лоханку (В. Ф.
Хоменко).
Скелетотопия. По отношению к
позвоночнику почки могут располагаться
от XI грудного до III поясничного позвонка
(см. рис. 104, 105). Левая почка, лежащая
выше правой (на 1,5—3 см), чаще проеци-
руется от XI или XII грудного позвонка
до середины II поясничного позвонка или
до межпозвоночного диска между II и III
поясничным позвонком. Правая почка про-
ецируется от XII грудного до III пояснич-
ного позвонка. Ворота почки проецируются
в пределах I—II поясничных позвонков.
Пересекая левую почку, XII ребро делит
ее на относительно равные половины, а
правую — так, что приблизительно одна
треть почки расположена выше ребра, две
трети — ниже его. На переднебоковую
брюшную стенку почка проецируется на
стыке четырех областей (подреберной, над-
чревной, пупочной и латеральной), однако
большая часть проекции приходится на
надчревную и подреберную области (см.
рис. 102—105).
Синтопия (см. рис. 125, 128, 145,
153). Почки покрыты capsula fibrosa renis,
capsula adiposa и fasciae pre- и retrorenales,
отделяющими почки от соседних органов,
мышц и брюшины. У верхнего полюса каж-
дой почки располагается надпочечник. Пе-
редняя поверхность правой почки в верх-
ней ее трети или половине покрыта брю-
шиной и прилегает к висцеральной поверх-
ности правой доли печени. Ниже к перед-
нелатеральной поверхности почки приле-
гает flexura coli dextra и восходящая обо-
дочная кишка, к переднемедиальной ее по-
верхности — pars descendens duodeni. Ниж-
ний отдел передней поверхности почки под-
. ходит к брюшине правой брыжеечной па-
зухи. Передняя поверхность левой почки
вверху, где она прилегает к желудку, и
ниже mesocolon transversum, где она при-
легает к петлям тощей кишки, покрыта
брюшиной. Кпереди от средних отделов ле-
вой почки располагаются хвост поджелу-
дочной железы, селезеночные сосуды и
flexura coli sinistra, а к латеральным отде-
лам почки ниже ее середины прилегает нис-
ходящая ободочная кишка; выше к участ-
ку левой почки, покрытому брюшиной,
прилежит facies renalis селезенки. Задние
поверхности обеих почек выше XII ребра
прилежат к диафрагме и к расположенным
кнаружи от нее recessus costodiaphragmati-
cus, а также к соответствующим слоям груд-
ной клетки, ниже XII ребра — к мышцам
поясничной области, из которых m. psoas
major располагается медиальнее почки,
ш. quadratus lumborum — позади нее, а
апоневроз m. transversus abdominis — сзади
и латеральнее.
Проекция почки на мышцы поясничной
области показана на рис. 130.
С медиальной стороны и спереди к hilus
renalis подходят кровеносные и лимфати-
ческие сосуды и нервы, окруженные клет-
чаткой и фасциями почки, здесь же распо-
ложены лимфатические узлы (см. рис. 120,
128, 153, 154, 156—158). Спереди находится
почечная вена, позади или позади и выше
нее — почечная артерия в сопровождении
plexus renalis, а кзади от сосудов — почеч-
ная лоханка и начальная часть мочеточ-
ника.
Фиксируют почку почечное мышечное
ложе, почечные фасции, окружающая жи-
ровая клетчатка, сосуды почечной ножки
и внутрибрюшное давление.
Кровоснабжают почки aa. rena-
les, отходящие от брюшной аорты обычно
ниже начала верхней брыжеечной артерии,
на уровне от XII грудного до II пояснич-
ного позвонка (чаще на уровне от ниж-
ней половины I до верхней половины II
поясничного позвонка) (см. рис. 104, 156).
В 22% случаев встречаются добавочные по-
чечные артерии, которые чаще наблюдаются
у мужчин и больше слева, чем справа (Е. Е.
Коптева). Добавочные артерии в большин-
стве случаев отходят от брюшной аорты и
проникают в один из полюсов почки, ми-
нуя ворота. Реже они вступают в почку
через нижний, а еще реже — через верх-
ний угол ворот почки (Е. В. Дианова).
Длина правой почечной артерии равнд 5—6
см, левой — 3—4 см. Средний калибр
артерий равен 5,4 мм (М. М. Мамакеев).
227
Рис. 155. Артериальные сегменты почки (а, б, в). Взаимоотношение сосу-
дов почки и лоханки в воротах почки (г, д, е, ж). Подковообразная
почка (з). Коррозионные препараты, стиракрпл, фотографии.
а — передняя поверхность правой почки; б — задняя поверхность правой почки; в — вид
почки со стороны латерального края; в — передняя поверхность левой почки; д — задняя
поверхность левой почки; е, э#с — ворота почки со стороны медиального края; a — передняя
поверхность подковообразной почки. 1 — нижний полюсной сегмент; 2 — нижний предлоха-
ночный сегмент; 3 — верхний предлоханочный сегмент; 4 — верхний полюсной сегмент;
б — почечная артерия; в — мочеточник; 7 — валоханочный сегмент; 8 — почечная вена;
& — почечная лоханка; 10 — нижняя полая вена; 11 — брюшная аорта.
228
Почки
Почечные артерии направляются лате-
рально и назад и на том или ином удалении
от ворот почки делятся на 2 ветви: перед-
нюю — большую и заднюю — меньшую
(до 66% случаев) или на верхнюю и ниж-
нюю ветви (до 21% случаев). Реже почеч-
ная артерия делится на 3 или 4 ветви (В. В.
Серов, В. А. Рожко). От ветвей первого
порядка у ворот почки возникают сегмен-
тарные артерии (aa. interlobares renis).
Внутриорганное распределение последних
позволяет выделить 5 сегментов почки: вер-
хушечный (верхний полюсной), верхний
(верхний предлоханочный), средний (ниж-
ний предлоханочный), нижний (нижний
полюсной) и задний (залоханочный) (рис.
154, 155) (В. В. Серов, Н. Симионеску и
др.). При делении почечной артерии на пе-
реднюю и заднюю ветви верхушечный сег-
мент получает артерии от передней ветви
(в 45% случаев) или от передней и задней
ветвей (в 32% случаев); верхний и средний
сегменты — от передней ветви; нижний сег-
мент — от передней ветви (в 47% случаев)
или от передней и задней ветвей (в 45%
случаев); задний сегмент — от задней ветви.
При делении почечной артерии на верхнюю
и нижнюю ветви верхушечный, верхний и
задний сегменты получают сегментарные ар-
терии от верхней ветви, средний сегмент —
чаще от нижней и реже от верхней ветви,
нижний сегмент — чаще от нижней и верх-
ней ветвей и реже — от нижней ветви (В. В.
Серов). Сегментарные артерии почки не
анастомозируют друг с другом. Разветвле-
ния чашек почечной лоханки согласуются
с артериальными сегментами (Н. Симио-
неску и др.).
На поверхность почки сегменты проеци-
руются приблизительно следующим обра-
зом: полюса почки занимают верхушечный
и нижний сегменты, отграничиваясь линия-
ми, идущими от верхнего и нижнего углов
ворот почки к ее латеральному краю. Зад-
ний сегмент занимает задний отдел почки
между верхушечным и нижним сегментом.
Верхний и средний сегменты занимают пе-
реднюю часть почки. Граница между ними
идет поперечно через середину переднего
края ворот почки.
Венозная кровь оттекает из вен
коркового вещества по venulae stellatae и ve-
nae interlobulares, а из мозгового вещества—
по venulae rectae, которые впадают в
w. arcuatae; из них формируются w. in-
terlobares (рис. 154, б). Последние в числе
от 2 до 5, сливаясь на расстоянии от 1 до
6 см (чаще 3—4 см) медиальнее ворот поч-
ки, образуют V. renalis. Иногда v. renalis
из ворот почки может выходить одним
стволом. В отдельных случаях почечная
вена (чаще правая) может состоять из 2 или
3 стволов, впадающих в нижнюю полую
вену самостоятельно. Почечные вены рас-
полагаются спереди от почечных артерий, а
левая почечная вена проходит спереди от
брюшной аорты. V. renalis sinistra иногда
может находиться позади брюшной аорты,
или, разделившись на 2 ствола, охватывать
ее и спереди и сзади. В почечные вены пос-
тоянно впадают вены надпочечников, кап-
сулярные вены, а в левую почечную вену —
v. testicularis (v. ovarica) sinistra (И. A.
Пономарева и Л. П. Фомичева; В. А. Васи-
ленко).
Лимфа от почки оттекает по интраор-
ганным лимфатическим сосудам, располо-
женным вдоль артерий и вен и соединяю-
щихся с поверхностными лимфатическими
сосудами капсулы почки (рис. 157). Из
ворот почек выходят 12—16 глубоких лим-
фатических сосудов, которые спереди и
сзади сосудов почечной ножки направляют-
ся к регионарным лимфатическим узлам,
передние лимфатические сосуды правой
почки — к прекавальным, интераортока-
вальным и преаортальным лимфатическим
узлам, задние — в главный ретрокавальный
узел, лежащий на уровне начала правой
почечной артерии, и интераортокавальный
узел. Передние лимфатические сосуды ле-
вой почки, имея горизонтальное и нисходя-
щее направление, вливаются в преаорталь-
ные и левые латероаортальные лимфатичес-
кие узлы выше и ниже почечной ножки.
Задняя группа сосудов идет по зйдней по-
верхности почечной артерии, почти все они
вливаются в латероаортальный узел, распо-
ложенный позади почечной ножки. Выно-
сящие сосуды их направляются в нижние
преаортальные лимфатические узлы, лежа-
щие впереди аорты на протяжении от левой
почечной вены до начала нижней брыжееч-
ной артерии.
Лимфатическая система почек через ре-
гионарные узлы связана с отводящими
Почки
229
Рис. 156. Варианты отхождения ветвей от верхней половины брюшной аорты (схема,
по материалам автора).
I, 12 -— a. renalis; 2 -— a. gastroduodenalis; 3 — a. cystica; 4 —г. dexter a. hepaticae propriae; б — г. sinister а.
hepaticae propriae; в — a. gastrica dextra; 7, S — a. phrenica inferior; 8 — a. gastrica sinistra; 10 — truncus co-
elicus; 11 — a. lienalis; 13 — a. mesenterlca superior; 14 — дополнительная a. renalis; 16 — aorta abdominalis
16 — a. hepatica communis; 17 — a. hepatica propria; 18 — a. gastroepiploica sinistra; 19 — дополнительная
a. hepatica sinistra.
230
Мочеточники
сосудами печени, поджелудочной железы,
надпочечников, слепой кишки, червеобраз-
ного отростка, сигмовидной кишки, правого
яичка или яичника (Д. А. Жданов, А. Н. Сыз-
ганов, Е. Я. Выренков, В. П. Уткова).
Иннервируют почки ветви почеч-
ных сплетений (plexus renalis; см. рис. 158).
Последние образуются ветвями чревного
сплетения (от 4 до 6), малым чревным нер-
вом, всегда вступающим в сплетение, а
также непостоянным n. splanchnicus imus.
В состав сплетения входят верхний и ниж-
ний почечно-аортальные узлы, расположен-
ные у основания почечной артерии и раз-
личные по величине, форме и расположе-
нию ganglia renalia, разбросанные по ходу
почечного сплетения. Из сплетения отходят
ветви к мочеточнику и надпочечнику (К. И.
Числовский). Почечное сплетение связано
с симпатическим нервным стволом и с со-
седними сплетениями, в частности с верх-
ним брыжеечным и межбрыжеечным. В
почку нервы сплетения проникают в виде
периваскулярных нервных сплетений.
МОЧЕТОЧНИКИ
Ureteres
(рис. 102—105, 126, 129—131, 145, 153, 159—162, 173—175, 178, 179)
Мочеточник (ureter) представляет со-
бой гладкомышечную полую трубку длиной
26—31 см, соединяющую почечную лохан-
ку с мочевым пузырем. Он состоит из части,
расположенной в забрюшинном простран-
стве (pars abdominalis), части, расположен-
ной в клетчатке малого таза (pars pelvina),
и небольшой ча"сти, расположенной в стенке
мочевого пузыря (pars intramuralis). Мо-
четочник имеет сужения: верхнее (isthmus
ureteris, до 2—4 мм) у начала, среднее (до
4—6 мм) в месте пересечения мочеточником
подвздошных сосудов и нижнее (до 2,5—4
мм) в стенке мочевого пузыря. Между су-
жениями расположены расширения: верх-
нее до 8—15 мм в поперечнике, нижнее до
6 мм.
Синтопия. На всем протяжении мо-
четочник покрыт тонким слоем клетчатки
и фасцией, к которым и прилегают соседние
органы. При интраренальной почечной ло-
ханке мочеточник располагается позади
сосудов почечной ножки, при экстрареналь-
ной — ниже их. Добавочный сосуд к ниж-
нему полюсу почки мочеточник может пе-
ресекать спереди или сзади.
Идя вниз, мочеточник спереди, в направ-
лении снаружи внутрь пересекает боль-
шую поясничную мышцу и п. genitofemo-
ralis, располагаясь справа между нижней
полой веной снутри и caecum и colon
ascendens снаружи, а слева — между брюш-
ной аортой снутри и colon descendens сна-
ружи.
Спереди от мочеточника располагаются:
справа — pars descendens duodeni, парие-
тальная брюшина а. и v. ileocolicae и radix
mesenterii с расположенными около них
лимфатическими узлами, а. и v. testiculares
(ovaricae), а также прилежащие к брюшине
спереди петли онкой кишки и червеобраз-
ный отросток при медиальном его положе-
нии; слева впереди от мочеточника лежат
многочисленные ветви а. и v. mesentericae
inferiores, брыжейка сигмовидной кишки,
а ниже нее — пристеночная брюшина. При
переходе в малый таз правый мочеточник
обычно пересекает а. и v. iliacae externae,
левый — а. и v. iliacae communes. Контуры
мочеточника на этом его отрезке быва-
ют иногда хорошо видны через брюшину.
В полости малого таза, находясь непосред-
ственно под брюшиной, мочеточник вдоль
стенки направляется вниз, располагаясь
спереди от а. и v. iliacae internae и меди-
альнее а. и v. obturatoriae, n. obturatorius
и a. umbilicalis.
Затем мочеточник изгибается и идет
медиально к мочевому пузырю. У мужчин
он пересекает снизу под прямым углом
ductus deferens и соприкасается с семенным
пузырьком. У женщин он вступает в
клетчатку широкой связки матки, пересе-
кает сзади и снизу a. uterina, располагаясь
здесь около шейки матки, на расстоянии
0,8—2,5 см от нее и, пройдя у переднела-
теральной стенки влагалища, вступает в
мочевой пузырь.
Мочеточники
231
Nodi lymphatici coeliacl
Nodi lymphatic! hepatlcl \
Diaphragma
Vesica fellea
Hepar
V cava inferior
Glandula
suprarenalis
Ureter
Nodi lymphatic!
mesentericl
Inferiores
M. psoas major
А. и v. iliacae
А. и v. iliacae
externae
Lien
Tuba uterina
Nodi lymphatic!
lumbales
internae
lienalis
А. и v. ovaricae
Nodi lymphatici
iliaci interni
-Nodi lymphatici
iliaci
Vesica urinaria Uterus
Nodi lymphatic!
pancreaticolienales
Truncus coeliacus
Pancreas
Nodi lymphatici
mesenterici
А. и v. renales
Ren
Рис, 157. Лимфоотток от органов брюшной полости и органов малого таза. Лимфатические
узлы и сосуды забрюшинного пространства. Вид спереди (Vs.*)»
232
Надпочечники
На переднюю брюшную стенку мочеточ-
ник проецируется в пупочной и лобковой
областях, на скелет — вдоль концов попе-
речных отростков поясничных позвонков.
Кровоснабжают мочеточник в
верхней трети ветви почечной артерии, в
средней — ветви a. testicularis (ovarica), в
тазу — a. iiiaca interna и ее ветви.
Венозная кровь оттекает по од-
ноименным с артериями венам. Лимфа от
брюшного отдела мочеточника оттекает в
регионарные лимфатические узлы почки,
от тазового отдела — в nodi lymphatici
iliaci interni.
Иннервируют мочеточник ветви
plexus uretericus. Последнее в верхнем
и среднем отделах образуется ветвями
чревного, почечного, надпочечного, брюш-
ного аортального, нижнего брыжеечного,
верхнего и отчасти нижнего подчревных
сплетений, а также ветвями plexus testicu-
laris (ovaricus). В иннервации нижнего от-
дела мочеточника принимают участие ниж-
нее брыжеечное, верхнее и нижнее подчрев-
ные сплетения и непостоянные ветви от
симпатического ствола. Больше всего нер-
вов в мочеточниковое сплетение вступает в
среднем отделе мочеточника и особенно в
нижнем. У места впадения мочеточника в
мочевой пузырь или несколько выше нервы
сплетения совместно с мочеточнико-пу-
зырными узлами образуют околомочеточ-
никовую петлю. От петли и узлов отходят
ветви к мочеточнику, мочевому пузырю,
семявыносящему протоку, семенным пу-
зырькам и предстательной железе (у муж-
чин), к матке, ее трубам, яичникам и вла-
лагищу (у женщин). В иннервации моче-
точника участвуют ветви блуждающих и
тазовых нервов, о чем свидетельствуют
опыты с перерезкой этих нервов у живот-
ных (К. С. Шевчук).
НАДПОЧЕЧНИКИ
Glandulae suprarenales
(рис. 102—105, 125, 153, 154в, 158)
Надпочечники (glandulae suprare-
nales) — органы внутренней секреции, пар-
ные плоские железы, расположены за-
брюшинно у верхнемедиальной поверхности
верхних полюсов почек с боков от позво-
ночного столба на уровне XI—XII груд-
ных позвонков. Надпочечник имеет перед-
нюю, заднюю и почечную поверхности,
верхний и медиальный края. Каждый над-
почечник заключен в общую с почкой фас-
цию. Правый ‘ надпочечник треугольной
формы. Верхней своей частью -он распола-
гается спереди от диафрагмы и сзади от
правой доли печени, медиальной стороной
прилегает к нижней полой вене, нижней —
к почке. В нижней части спереди правый
надпочечник покрыт брюшиной или лежит
позади pars superior duodeni. Левый надпо-
чечник имеет полулунную форму и приле-
гает к верхнемедиальной поверхности верх-
него полюса левой почки. Позади надпочеч-
ника располагается диафрагма, спереди —
пристеночная брюшина сальниковой сумки
и желудок, спереди и снизу — поджелудоч-
ная железа и селезеночные сосуды. Медиаль-
ный край надпочечника соприкасается с
левым полулунным узлом чревного сплете-
ния. Оба надпочечника проецируются на
переднюю брюшную стенку в надчревной
области.
Кровоснабжают надпочечник три
надпочечниковые артерии: вверху ветвь
нижней диафрагмальной артерии — a. sup-
rarenalis superior, с медиальной стороны
ветвь брюшной аорты — a. suprarenalis
media, снизу ветвь почечной артерии —
a. suprarenalis inferior, а также веточки от
артерий жировой капсулы почки. Всего ь
надпочечнику подходит свыше 50 артериаль-
ных ветвей от названных выше артерий,
причем на задней поверхности они более
многочисленны, чем на передней (Е. II
Тараканов).
Венозная кровь от надпочечника
оттекает по v. centralis, выходящей из во-
рот надпочечника, расположенных на пе-
редней его поверхности. Центральная вена
правого надпочечника впадает в нижнюю
полую вену, левого — в левую почечную
вену. Кроме того, в поверхностных слоях
Брюшная аорта
233
коркового вещества и капсуле органа фор-
мируются вены капсулы надпочечника, ко-
торые анастомозируют с центральной ве-
ной и венами диафрагмы, венами жировой
капсулы почки, поясничными венами и
венами селезенки и поджелудочной железы,
впадающими в воротную вену (М. Р. Сапин).
Лимфа от надпочечников оттекает по
поверхностным (от капсулы) и глубоким
(выходят совместно с центральной веной)
лимфатическим сосудам, которые в коли-
честве 5—8 с каждой стороны направля-
ются в регионарные лимфатические узлы,
сопровождая кровеносные сосуды. Для пра-
вого надпочечника такими лимфатическими
узлами являются пре-, латеро- и ретро-
кавальные, чревные и интераортокаваль-
ные, для левого — пре- и латероаортальные
лимфатические узлы (М. Р. Сапин). Регио-
нарные лимфатические узлы располагаются
около аорты на протяжении от чревного
ствола до начала аа. testiculares (ovaricae)
(Е. П. Спиридонова).
Иннервируют надпочечники ветви
надпочечниковых сплетений, которые об-
разуются ветвями чревного, почечных, диа-
фрагмальных и брюшного аортального спле-
тений, plexus testicularis (ovaricus), ветвя-
ми чревных и блуждающих нервов. Над-
почечниковые сплетения располагаются
между чревным сплетением и надпочечни-
ками и отдают правому надпочечнику до
45, левому — до 35 ветвей. В сплетении
имеются нервные узлы (Г. Б. Агарков).
БРЮШНАЯ АОРТА
Aorta abdominalis
(рис. 104, 120, 123—126, 128—131, 145, 153,
156—158)
Брюшная аорта (aorta abdomina-
lis)—часть нисходящей аорты, расположен-
ная от hiatus aorticus диафрагмы (XII груд-
ной позвонок) до деления на общие под-
вздошные артерии. Уровень деления (бифур-
кации) брюшной аорты варьирует от III до
V поясничного позвонка, чаще (в 50% слу-
чаев) располагаясь на уровне IV пояснич-
ного позвонка, реже — V позвонка (в 15%
случаев) или на уровне хряща между IV
и V поясничным позвонком. Встречаются
случаи, когда от бифуркации аорты начи-
наются очень короткие общие подвздош-
ные артерии или когда их ветви (наружная
и внутренняя подвздошные артерии) на-
чинаются непосредственно от брюшной аор-
ты (А. Ю. Созон-Ярошевич). Всегда прямая
у плодов и детей, у взрослых (и особенно
у лиц пожилого возраста) брюшная аорта
образует иногда значительные изгибы, рас-
полагающиеся сбоку от позвоночника.
Синтопия (см. рис. 104, 120, 123—
126, 128—131, 152, 153, 157, 158). Брюшная
аорта располагается забрюшинно спереди
от левой половины позвоночника. Она за-
ключена в фасциальный футляр и окружена
клетчаткой, лимфатическими сосудами и
узлами, ветвями брюшного аортального
сплетения и входящими в его состав ганг-
лиями. Спереди от аорты в верхнем отделе
забрюшинного пространства располагаются
поджелудочная железа и селезеночная ве-
на, левая почечная вена прилежит к аорте
непосредственно. Ниже к ней прилегает
pars ascendens duodeni и верхняя часть
корня брыжейки тонкой кишки, ниже ко-
торой аорта и ее ветви покрыты спереди
брюшиной. Справа от аорты находится
нижняя полая вена, слева — поясничный
отдел левого симпатического ствола и меж-
брыжеечное сплетение.
Ветви брюшной аорты подразделяются
на пристеночные и висцеральные. К пер-
вым относят нижние диафрагмальные ар-
терии, четыре парные поясничные артерии
и непарную срединную крестцовую арте-
рию. Висцеральные ветви могут отходить,
располагаясь близко друг от друга или
распределяясь по всей длине брюшной
аорты (В. Ф. Вильховой). Чревный ствол
(truncus coeliacus) начинается от аорты
между правой и левой ножкой диафрагмы,
на уровне XII грудного — I поясничного
позвонка, располагаясь выше тела под-
желудочной железы и позади пристеночной
брюшины сальниковой сумки. С боков к
234
Нижняя полая вена
стволу прилегают узлы чревного сплетения.
Чревный ствол делится на левую желудоч-
ную, селезеночную и общую печеночную
артерии. Варианты ветвления чревного
ствола показаны на рис. 156. Ниже чрев-
ного ствола, иногда прилегая к нему вплот-
ную или отступя вниз до 2,5 см, на уровне
XII грудного — II поясничного позвонка,
отходит верхняя брыжеечная артерия. Ар-
терия направляется вниз позади подже-
лудочной железы и, пройдя между ней и
двенадцатиперстной кишкой, располагает-
ся между листками брыжейки левее одно-
именной вены. Парные почечные артерии
начинаются от боковых поверхностей аор-
ты на уровне I—II поясничных позвонков.
В отдельных случаях артерии могут начи-
наться значительно выше (на уровне XII
грудного позвонка) или ниже (на уровне
III поясничного позвонка). Над почечными
артериями отходят средние надпочечнико-
вые артерии. В пределах II поясничного
позвонка от передней поверхности аорты
начинаются aa. testiculares (ovaricae). В
пределах III—IV поясничных позвонков
от передней или переднелевой поверх-
ности аорты отходит нижняя брыжеечная
артерия.
НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА
V. cava inferior
(рис. 104, 120, 123—126, 128—131, 145, 153, 157)
Нижняя полая вена (v. cava
inferior) образуется из слияния общих под-
вздошных вен, происходящего позади пра-
вой общей подвздошной артерии на уровне
правой половины IV—V поясничных поз-
вонков. Нижняя полая вена направляется
вверх вдоль правой половины позвоноч-
ника, постепенно отклоняясь вправо и рас-
полагаясь справа от брюшной аорты, поза-
ди корня брыжейки тонкой кишки, pars
inferior duodeni, processus uncinatus голов-
ки поджелудочной железы и воротной ве-
ны. Српава позади нижней полой вены ле-
жит правый truncus sympathicus, а под
печенью с веной соприкасается медиальный
край правого надпочечника. Как исклю-
чение могут встретиться обратные взаи-
моотношения вены и аорты, когда нижняя
полая вена располагается слева, а брюш-
ная аорта справа (Г. А. Назаров, И. Е. Ке-
фели). Пристеночная брюшина непосред-
ственно прилегает к вене в трех местах:
спереди и несколько справа на участке от
верхнего края правой общей подвздошной
артерии до корня брыжейки тонкой кишки;
под печенью, где вена образует заднюю
стенку foramen epiploicum; под диафраг-
мой, где lig. coronarium hepatis иногда
вплотную подходит к передней стенке вены.
В нижнюю полую вену на ее протяжении
впадают 3—4 w. lumbales, v. testicularis
(ovarica) dextra, w. renales, v. suprarenalis
dextra. Верхняя часть нижней полой вены
располагается в sulcus v. cavae печени и ок-
ружена ее паренхимой с трех сторон, а
сзади ограничена lig. v. cavae. Здесь в
вену вливаются w. hepaticae и w. phreni-
сае, после чего нижняя полая вена прони-
кает через foramen venae cavae диафрагмы
в грудную полость.
При задержанной редукции первичной
венозной сети может наблюдаться полное
или частичное удвоение нижней полой ве-
ны. В последнем случае слева от аорты и
позади нее проходит крупная вена, соеди-
няющая левую почечную вену с нижней
полой. Наряду с этим обычно наблюдаются
удвоение внутренних подвздошных вен,
множественные передние крестцовые и пра-
вые почечные вены, прямые связи с непар-
ной и полунепарной венами. Хорошо выра-
жены также портокавальные анастомозы
между венами желудка и пищевода, селе-
зенки и желудка, левой почки и левого
надпочечника, между венами слепой кишки
и нисходящей ободочной кишки, венами
забрюшинной клетчатки и w. testiculares
(ovaricae), впадающими в нижнюю полую
вену, а также между венами прямой кишки.
При крайней степени редукции первич-
ной венозной сети основные стволы, обра-
зующие нижнюю полую вену, одиночны,
Лимфатические узлы забрюшинного пространства
235
слабо анастомозируют между собой, пря-
мых соединений между нижней полой и
непарной и полунепарной венами не наблю-
дается. Портокавальные соединения име-
ются лишь между венами нисходящей обо-
дочной кишки и v. testicularis (ovarica)
sinistra и между венами прямой кишки
(А. Н. Максименков).
Портокавальные анастомозы могут слу-
жить путями распространения инфекции,
тромбов, эмболов и быть путями окольного
кровотока при портальной гипертонии.
ПАРИЕТАЛЬНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА1
(рис. 157)
Лимфатические узлы брюшной
полости делят на висцеральные, располо-
женные вдоль стволов и ветвей чревного
ствола, верхней и нижней брыжеечных
артерий, и париетальные, или поясничные,
лежащие вокруг аорты и нижней полой
вены. Поясничные узлы (nodi lymphatici
lumbales) в свою очередь подразделяют на
левые и правые латероаортальные и пре- и
ретроаортальные.
Левые латероаортальные узлы (в числе
от 2 до 14) расположены в один или два
ряда вдоль левой поверхности аорты, от ее
бифуркации до аортального отверстия диаф-
рагмы. Они являются продолжением на-
ружной цепи левых верхних подвздошных
узлов и из них возникает truncus lumbalis
sinister в виде одного или нескольких ство-
лов. Если имеется несколько левых пояс-
ничных стволов, то тот из них, который сое-
диняется с правым поясничным стволом,
является главным, другие же — добавоч-
ными. Последние чаще всего впадают в
грудной проток.
Правые латероаортальные узлы состоят
из латеро-, пре- и ретрокавальных и интер-
аортокавальных узлов. Цепь латерокаваль-
ных узлов (1—8) начинается от узла, лежа-
щего в углу между общей подвздошной
артерией и нижней полой веной, а закан-
чивается выше правой почечной ножки на
crus dextrum диафрагмы. Выносящие со-
суды узлов идут к ретрокавальным узлам,
в правый трансдиафрагмальный путь и при-
нимают участие в формировании главных
корней грудного протока. Выносящие со-
суды из нижних прекавальных узлов (в
числе 1—7) выше начала нижней брыжееч-
1 Изложено по материалам Д. А. Жданова.
ной артерии вступают или в интераортока-
вальные, или в преаортальные, или в рет-
рокавальные узлы. Верхние непостоянные
1—2 прекавальных узла лежат на перед-
ней поверхности вены между впадением по-
чечной вены и началом нижней брыжеечной
артерии.
Ретрокавальные узлы (в количестве 1—9)
располагаются позади нижней полой вены.
Из них можно выделить наиболее крупный
и постоянный узел (главный), лежащий ни-
же уровня впадения в нижнюю полую вену
левой почечной вены. Выносящие сосуды
нижних ретрокавальных узлов впадают ча-
ще всего в главный ретрокавальный узел,
выносящие сосуды которого являются ос-
новными источниками одиночного или двой-
ного правого поясничного ствола, реже — в
правый поясничный лимфатический ствол.
Интераортокавальные лимфатические уз-
лы (в количестве 1—5) расположены между
аортой и нижней полой веной на протяже-
нии от уровня отхождения нижней бры-
жеечной артерии до чревного ствола. Тот-
час ниже левой почечной вены лежит глав-
ный узел этой цепи, в который вливаются
лимфатические сосуды яичка (или яичника),
выносящие сосуды центральных брыжееч-
ных и задних панкреатодуоденальных уз-
лов, почек, печени. Отводящие сосуды узла
чаще всего впадают в truncus lumbalis
dexter.
Преаортальные узлы расположены на
передней поверхности аорты на разных
уровнях: сразу же над бифуркацией аорты
(от 1 до 4 узлов), вокруг начала нижней
брыжеечной артерии (от 1 до 7 узлов). На
участке от нижней брыжеечной артерии до
нижнего края левой почечной вены лежат
от 1 до 5 узлов. В них впадают крупные,
236
Нервы забрюшинного пространства
сосуды от центральных брыжеечных узлов,
задних панкреатодуоденальных и ретро-
панкреатических узлов. Выше и позади
поджелудочной железы, у нижнего ее края,
а также выше левой почечной вены лежат
преаортальные ретропанкреатические узлы
(1—4), в которые оттекает лимфа из чрев-
ных, печеночных, селезеночных и бры-
жеечных узлов. У основания truncus сое-
liacus расположены 1—2 крупных узла,
являющихся частью nodi lymphatici coeliaci,
лежащих вдоль ветвей чревного ствола. Их
отводящие сосуды направляются к верх-
ним левым латероаортальным, к ретро- и
латерокавальным узлам и к преаорталь-
ным ретропанкреатическим узлам. Ретро-
аортальные узлы (1—4) расположены по-
зади аорты на всем ее протяжении, соединяя
левые латероаортальные узлы с ретрока-
вальными или интероаортокавальными уз-
лами.
Правый поясничный лимфатический
ствол (truncus lumbalis dexter) возникает из
отводящих сосудов правых латероаорталь-
ных и даже преаортальных узлов, которые
соединяются в различных комбинациях и
образуют одиночный или множественный
(до трех) ствол. Добавочные стволы впа-
дают в грудной проток. Правый пояснич-
ный ствол чаще располагается между брюш-
ной аортой и нижней полой веной, реже по-
зади вены или аорты. Слияние поясничных
стволов образует грудной проток (см. стр.
138—142).
НЕРВЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
(рис. 158)
В забрюшинном пространст-
в е расположены поясничные отделы сим-
патических стволов с отходящими от них
ветвями, чревные нервы, truncus vagalis
posterior, вегетативные нервные сплетения
и ганглии, расположенные на брюшной аор-
те и вдоль ее ветвей.
Поясничный отдел погранич-
ного симпатического ствола
состоит из 1—6 поясничных узлов (ganglia
lumbalia). Чаще встречаются 2 (в 17% слу-
чаев), 3 (в 37%) или 4 узла (в 31%) (С. Ю.
Рутштейн). Количество узлов может уве-
личиваться до 7 (Г. А. Орлов). Rr. inter-
ganglionares длиной от 1 до 6 см и толщи-
ной около 1 мм соединяют ганглии. Rr. com-
municantes к поясничным нервам различ-
ной толщины и длины (до 8 см) преиму-
щественно отходят от узлов и реже (в 11,2%
случаев)—от межузловых ветвей (А. И. Лаб-
бок, Г. А. Орлов). Соединительные ветви
могут быть представлены одиночными тол-
стыми ветвями с небольшим количеством
связей и иметь петлистое строение, когда
количество ветвей, отходящих от одного
узла, может доходить до одиннадцати.
Висцеральные ветви, или nn. splanchnici
lumbales, в числе 2—10 вступают в спле-
тения, расположенные вокруг брюшной
аорты, и соединяются с одноименными
ветвями противоположной стороны.
Симпатические стволы располагаются
вдоль переднебоковых поверхностей пояс-
ничных позвонков, у внутренних краев
больших поясничных мышц. Правый сим-
патический ствол обычно полностью (в 84%
случаев) или частично (в 11 % случаев)
покрыт нижней полой веной и редко (в 5%
случаев) лежит кнаружи от нее. Левый
симпатический ствол, напротив, чаще всего
(в 92% случаев) располагается на 0,6—1,5
см латеральнее брюшной аорты или идет
вдоль ее латерального края; лишь в 8%
случаев он частично покрыт аортой на
уровне III поясничного позвонка. На уров-
не V поясничного позвонка спереди от
симпатических стволов проходят общие
подвздошные артерии и вены, фасциальные
влагалища которых фиксированы к V пояс-
ничному позвконку. Также кпереди от
симпатических стволов располагаются по-
чечные артерии, а слева, кроме того, и
нижняя брыжеечная артерия. Пояснич-
ные артерии обычно располагаются поза-
ди симпатических стволов, а пояснич-
ные вены, особенно третья и четвертая, —
чаще спереди (С. Ю. Рутштейн, Г. А. Ор-
лов).
Нервы забрюшинного пространства
237
Gangl.
N. il
Plexus coeliacus и ganglia coeliaca
Plexus phrenicus и gangi. phrenicum
A. phrenica inferior
Truncus vagalls posterior
Truncus vagalis anterior
Oesophagus
N. femoralis
Diaphragms
N. subcostalis
A. lumbalis
M. psoas minor
N. genitofemoral is
A iliolumbalis
M. psoas major
Truncus sympalhicus
N. cutaneus femoris
lateralis
Glandula
Suprarenal is
Plexus _
suprarenalis
A, renalis и
plexus renalis
R. femoralis
R. genitalis
Gangl. mesentericum
superius и plexus
mesentericus superior
Общий ствол
n. iliohypogastricus
и n iiioinguinalis
N. iliohypogastricus
Plexus aorticus
abdominalis*
N. iiioinguinalis
Aa. и vv. lumbales
Gangl. mesentericum
inferius и plexus
mesentericus inferior
A. lumbalis
A. lliolumbalis
N. cutaneus femoris
lateralis
— M. iliacus
N. femoralis
I
А. и v. iliacae externae
N. obturaforius и a. obturatoria
A. iliaca interna Plexus hypogastricus superior
Рис. 158. Мышцы, сосуды и нервы забрюшинного пространства. Вид спереди С/э*)-
Удалены клетчатка забрюшинного пространства и внутрибрюшная фасция. Слева, кроме того, удалены левые почка
и надпочечник, а также большая и малая поясничные мышцы.
238
Нервы забрюшинного пространства
Чревное (солнечное) сплете-
ние (plexus coeliacus) — самое верхнее
околоаортальное сплетение забрюшинного
пространства; оно расположено около trun-
cus coeliacus и верхней брыжеечной арте-
рии. Вверху сплетение ограничено диаф-
рагмой, внизу — почечными артериями, с
боков — надпочечными железами, а спере-
ди — поджелудочной железой. Сплетение
состоит из варьирующих по величине и
форме (полулунных, веретенообразных,
овальных или неправильной формы) узлов,
связанных между собой и с другими спле-
тениями многочисленными ветвями. Разли-
чают концентрированный и рассеянный тип
сплетения. При первом типе имеются 2—3
крупных чревных узла; сплетение форми-
руют truncus vagalis posterior и большие,
редко малые, чревные нервы. Связи внутри
самого чревного сплетения, а также связи
последнего с почечным, диафрагмальным и
аортальным сплетениями выражены слабее,
чем при рассеянном типе сплетенчя. При
втором типе узлы меньшей величины и их
больше, формируют сплетение truncus va-
galis posterior, ветви больших и малых чрев-
ных нервов, ветви диафрагмальных нервов
и поясничных симпатических узлов. Связи
между узлами чревного сплетения и с со-
седними сплетениями образуют густую мел-
копетлистую сеть (А. Н. Максименков).
Солнечное сплетение тесно связано с
диафрагмальным, надпочечным, почечным,
верхним брыжеечным, межбрыжеечным и
брюшным аортальным сплетениями. От
него отходят ветви к печеночному, желу-
дочному, селезеночному, поджелудочному
сплетениям и к plexus testicularis (ovaricus).
Книзу солнечное сплетение переходит в
брюшное аортальное сплетение (plexus aor-
ticus abdominalis), лежащее на передней и
боковых поверхностях аорты. В форми-
ровании этого сплетения участвуют также
nn. splanchnici lumbales от симпатических
стволов. Оно также может быть построено
по концентрированному и рассеянному ти-
пу. Аортальное сплетение тесно связано
с нижним брыжеечным сплетением, а не-
сколько ниже уровня отхождения нижней
брыжеечной артерии переходит в верхнее
подчревное сплетение, ветви которого ин-
нервируют органы малого таза.
ТАЗ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Таз (pelvis) образуют тазовые кости и
расположенные в полости таза органы, ог-
раниченные снизу тазовой диафрагмой.
Костный таз состоит из двух тазовых
костей (ossa coxae), крестца (os sacrum) и
копчика (os coccygis). Спереди тазовые кос-
ти соединяются посредством syinphysis pu-
bica и связаны ligg. pubicum superius и
arcuatum pubis; сзади они соединены с
крестцом, образуя парный articulatio sac-
roiliaca, и связаны ligg. sacrotuberale, sac-
rospinale и sacroiliacae.
Из костных ориентиров пальпируются
подвздошные гребни, передние верхние
подвздошные ости, симфиз, ветви лобковых
костей, лонные бугорки, седалищные бугры,
крестец и копчик. Лобковая дуга и подлоб-
ковый угол у мужчин лучше определяются
позади корня мошонки, а у женщин —
через влагалище. Пользуясь ректальным и
вагинальным исследованиями, а при необ-
ходимости дополняя их пальпированием
со стороны передней брюшной стенки (би-
мануальное исследование), можно соста-
вить представление о состоянии органов
таза.
Различают pelvis major и pelvis minor.
Их разделяет linea terminalis. В большом
тазу располагаются органы нижнего этажа
брюшной полости.
ОТДЕЛЫ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА
(рис. 120, 159—164, 172—179)
Полость малого таза ограничивают внут-
ренние поверхности крестца и копчика
сзади, симфиза и лонных костей спереди и
седалищных костей с боков, а также внут-
ренние поверхности пристеночных гру-
шевидных и внутренних запирательных
мышц. Снизу полость малого таза закрыта
диафрагмой таза, ниже которой распола-
гается область промежности.
Верхний отдел полости малого таза выст-
лан брюшиной и называется cavum pel-
vis peritoneale (верхний, или пер-
вый, этаж таза). Он представляет собой
нижнюю часть брюшной полости, где рас-
полагаются петли тонкой кишки, а в от-
дельных случаях сигмовидная кишка, чер-
веобразный отросток, поперечная ободоч-
ная кишка и большой сальник.
240
Полость малого таза
Mesocolon sigmoideum
Ureter (pars
ossis
obturatoriae
Os ischii
Ureter (pars pelvina)
Canaiis
А. и v. pudendae internae и
Fossa ischiorectalis (cavum pelvis s
Ampulla recti
sphincter ani externus
anaiis (columnae anales)
scia pelvis panetalis j
(fascia obturatoria) /
M. biceps femoris
V. iiiaca communis
А. и v. iliacae internae I
A. iiiaca externa \ I
Ureter (pars abdominalis \ i \
и pars pelvina) \ \ I
M. psoas major \ \ \ \
V. iiiaca externa \ \ \ \ \
N. femoralis \ \ \ \ \
M. iliacus \ \ \ \ \
Vertebra lumbalis V
Cavum pelvis peritoneale
Colon sigmoideum
Rectum
I - А. и v. iliacae internae
Ureter
I / Cavum pelvis subperitoneale
Vesicula seminalis (верхушка)
Ductus deferens
M. levator ani
Рис. 159. Три этажа таэа. Вид спереди (2/в).
Фронтальный распил произведен в плоскости передней части V поясничного позвонка и заднепроходного отверстия.
Полость малого таза
241
A. vesicalis
superior
А и v.
externae
Promontorium
Vertebra lumbalis
Aorta abdominalis
V. cava inferior
А. и v. rectales superiores
M. psoas major
Ureter
А. и v. iliacae
internae
A iliaca interna
(задняя ветвь)
A iliaca interna
(передняя ветвь)
А.
Colon sigmoideum
Ductus deferens и
a. ductus deferentis
Linea terminaiis
Plica vesicalis transverse
Контуры мочеточника
и vv. epigastricae inferiores
Plica rectovesicalis
Rectum
Vesica urinaria
(corpus vesicae)
M. rectus abdominis
Plica umbilicalis medialis
Lig. umbiiicale lateraie plica umbilicalis mediana
Рис. 160. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза мужчины. Вид сверху и
спереди (а/в).
На правой стороне таза частично удалена брюшина и отпрепарированы сосуды, мочеточник и семявыносящий
проток.
Брюшина покрывает мочевой пузырь
сверху, частью с боков и спереди. При пе-
реходе с передней брюшной стенки на мо-
чевой пузырь брюшина образует plica ve-
sicalis transverse. -Позади пузыря у муж-
чин брюшина покрывает внутренние края
ампул семявыносящих протоков, верхушки
семенных пузырьков и переходит на пря-
мую кишку, образуя excavatio rectovesica-
lis, ограниченное с краев plicae rectovesi-
cales. Последние идут спереди назад и со-
держат в себе мышечные и фиброзные во-
локна. У женщин при переходе с мочевого
пузыря на матку и с матки на прямую киш-
ку брюшина образует excavatio vesicouteri-
ne (переднее дугласово пространство) и
excavatio rectouterina (заднее дугласово
пространство), которое ограничено с боков
plicae rectouterinae, идущими от матки к
прямой кишке и крестцу. В углублениях
таза могут скапливаться воспалительные
экссудаты, кровь (ранения органов брюш-
242
Полость малого таза
ной полости и таза, разрыв трубы при вне-
маточной беременности и т. д.), желудочное
содержимое (при перфорации язвы желуд-
ка). Скопившееся содержимое заднего дуг-
ласова углубления можно определить и
удалить пункцией заднего свода влагали-
ща.
Между брюшиной, внутренними стенка-
ми таза и пристеночными мышцами с их
фасциями и диафрагмой таза располагается
cavum pelvis s u b р е г i t о n е а 1 е
(средний, или второй этаж таза) (см. рис.
159—162, 173, 175—179). В этой части по-
лости малого таза, в клетчатке, окружен-
ные фасциями, располагаются: в медиаль-
ных отделах — лежащие внебрюшинно
части органов малого таза, а по периферии —
сосуды и нервы, направляющиеся к орга-
нам таза и нижним конечностям.
Артерии таза происходят из внут-
ренних подвздошных артерий (aa. iliacae
internae), которые начинаются от общих
подвздошных артерий обычно на уровне
крестцово-подвздошных сочленений (рис.
160, 162, 176, 178, 179). Располагаясь спе-
реди от одноименной вены и нервов крест-
цового сплетения и кнутри от большой
поясничной мышцы, внутренняя подвздош-
ная артерия направляется вниз, назад и
несколько латерально и через 1,5—5 см
делится на переднюю и заднюю ветви. От
передней ветви происходят висцеральные
артерии (aa. vesicales superior и inferior,
rectalis media, uterina) и некоторые парие-
тальные артерии (aa. umbilicalis, obturatoria,
glutea inferior и pudenda interna), от задней
— париетальные артерии (aa. iliolumbalis,
sacrales laterales, glutea superior). Висце-
ральные артерии направляются к органам
таза, париетальные — к стенкам таза и к
нижней конечности. Запирательная арте-
рия совместно с одноименными веной и
нервом через запирательный канал прони-
кает в ложе приводящих мышц бедра. В
33% случаев запирательная артерия отхо-
дит из нижней надчревной артерии. Верх-
няя и нижняя ягодичные артерии с одно-
именными венами и нервами через над- и
подгрушевидное отверстия проходят в яго-
дичную область. Внутренние срамные ар-
терия и вена и срамной нерв через подгру-
шевидное отверстие, в котором они распо-
лагаются медиальнее других элементов,
обогнув spina ischiadica и lig. sacrospinale
сзади, через малое седалищное отверстие
проникают в fossa ischiorectalis, где идут в
canalis pudendalis.
Венозная кровь от органов таза
оттекает в plexus venosus vesicaiis, prostati-
cus, rectalis, uterinus, vaginalis. Последние
дают начало одноименным с артериями,
обычно двойным венам, которые совместно
с пристеночными венами (w. gluteae supe-
riores и inferiores, obturatoriae, sacrales
laterales, pudendae internae) формируют
v. iliaca interna. Кровь от прямокишечного
венозного сплетения по v. rectalis superior
частично оттекает в систему воротной вены.
При задержанной редукции первичных вен
сплетения имеют сетевидное строение, а
париетальные вены изобилуют анастомо-
зами и удвоением основных вен. При край-
ней степени редукции сплетения развиты
слабо, париетальные вены одиночны, анас-
томозов между ними мало (А. Н. Макси-
менков).
Лимфатическиеузлы таза пред-
ставлены подвздошными, внутренними под-
вздошными и крестцовыми узлами (см.
рис. 157). Nodi lymphatici iliaci располага-
ются вдоль наружных (нижние) и общих
(верхние) подвздошных артерий и вен (от
3—-4 до 14—16 узлов) и принимают лимфу
от нижней конечности, наружных половых
органов, нижней половины передней стенки
живота. Nodi lymphatici iliaci intemi лежат
вдоль внутренней подвздошной артерии и
принимают лимфу от органов и стенок таза.
Токи лимфы от нижней конечности и ор-
ганов таза встречаются преимущественно
в nodus lymphaticus interiliacus (узел под-
вздошной цепи), расположенном в развилке
наружной и внутренней подвздошных ар-
терий (Д. А. Жданов). В nodi lymphatici
sacrales оттекает лимфа от прямой кишки и
задней стенки таза. Отводящие лимфати-
ческие сосуды подвздошных и крестцовых
узлов направляются в узлы, расположен-
ные вдоль брюшной аорты и нижней полой
вены. Связи лимфатических сосудов орга-
нов таза осуществляются через слияние
отводящих лимфатических сосудов, в ре-
гионарных лимфатических узлах и через
объединение адвентициальных лимфатичес-
ких сплетений некоторых соседних органов
(например, предстательной железы и мо-
Полость малого таза
243
А и v. iliacae communes Vertebra lumbalis V Vertebra sacralis I
Контур мочеточника
Контур m. psoas major
Контуры ductus deferens
Tunica muscularis

— Rectum
Excavatio
— rectovesicalis
Vesica urinaria
(arex vesicae)
Ostium ureteris _______
plica interureterica
Ostium urethrae
internum
Spatium retropubicum
Symphysis pubica -
(discus interpubicus)
Plexus venosus
Plicae transversales
recti
“ M. levator ani
(m pubococcygeus)
Corpus
Septum
prostaticus
penis------f
penis - -
M. sphincter ani internus
22
Cavernae corporis —
spongiosi
Urethra masculina —L
(pars spongiosa)
Corpus spongiosum —j
penis I
Preput ium ------
Fossa navicularis-----
urethrae
M. sphincter ani externus
Canalis analis
I \ Urethra masculina (pars prostatica)
I \ M. sphincter urethrae
1 \ Urethra masculina (pars membranacea)
| M. transversus perinei profundus
M. bulbospongiosus
Septum scroti
Рис. 161. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза мужчины. Мужские половые орга-
ны на срединном сагиттальном распиле. Вид правой половины таза (Vs)-
чевого пузыря, мочевого пузыря и влагали-
ща) (Р. А. Курбская).
Нервы таза представлены крестцо-
вым сплетением, срамным и копчиковым
нервами и тазовой частью автономной нерв-
ной системы (рис. 162, 163, 176, 178).
Крестцовое сплетение (plexus sacralis)
образуют конвергирующие вниз и латераль-
но расположенные на передней поверх-
ности крестца и грушевидной мышцы пе-
редние ветви Liv, Lv и Si—Sm, из которых
последние выходят через передние крест-
цовые отверстия. Отдав мышечные ветви,
нервы сплетения покидают таз и направля-
ются в ягодичную область и к свободной
нижней конечности. N. pudendus (Sn—Srv)
244
Полость малого таза
в тазу располагается у нижнего края гру-
шевидной мышцы, примыкая снизу к крест-
цовому сплетению. Запирательный нерв
(ветвь поясничного сплетения), выйдя из-
под медиального края большой пояснич-
ной мышцы, направляется в запиратель-
ный канал. Крестцовый отдел симпатичес-
кого ствола лежит медиальнее передних
крестцовых отверстий и состоит из узлов
(от 2 до 6—7), соединенных межузловыми
ветвями. В 66% случаев симпатические
стволы заканчиваются одним непарным
узлом, который расположен на уровне
между V крестцовым и I копчиковым поз-
вонком. От симпатического ствола отходят
соединительные (от 1 до 3) ветви к крестцо-
вому сплетению и висцеральные (от 2 до 6)
ветви к подчревному сплетению (Г. А.
Орлов).
Органы таза иннервируются ветвями
верхнего и нижних подчревных сплетений
и вступающими в них ветвями от погранич-
ных стволов — nn. splanchnici sacrales, а
также парасимпатическими ветвями — пп.
splanchnici pelvini (nn. erigentes) от крест-
цового отдела парасимпатической системы.
Plexus hypogastricus superior (или n. рге-
sacralis) начинается двумя корнями: пра-
вым, являющимся продолжением правого
почечно-аортального нерва, и левым, обра-
зуемым ветвями нижних брыжеечных уз-
лов и межбрыжеечного сплетения (Е. П.
Мельман). Над бифуркацией аорты корни
сплетения сливаются, а на уровне V пояс-
ничного или I крестцового позвонка спле-
тение делится на n. hypogastricus dexter и
sinister, которые переходят в правую и ле-
вую части plexus hypogastricus inferior (ple-
xus pelvinus). Правое и левое подчревные
сплетения располагаются по бокам прямой
кишки и отдают многочисленные ветви,
образующие сплетения органов таза (plexus
vesicalis, rectales medii, prostaticus, deferen-
tialis, uterovaginalis). Верхнее и нижнее под-
чревные сплетения соединены с симпати-
ческими стволами, с верхним прямокишеч-
ным и сигмовидным сплетениями. Они свя-
зывают брюшной и тазовый отделы автоном-
ной нервной системы в единое целое.
Fascia pelvis, являясь продолже-
нием внутрибрюшной фасции, покрывает
стенки и органы малого таза и подразде-
ляется на f. pelvis parietalis и f. pelvis visce-
ralis (см. рис. 159, 163, 173, 176). Париеталь-
ная фасция таза в местах соприкосновения
интимно срастается с надкостницей тазо-
вых костей, крестца и задней поверхности
симфиза и в виде самостоятельного листка
на этих участках не выделяется. Fascia
obturatoria представлена хорошо выражен-
ной пластинкой, от которой, приблизитель-
но на середине высоты мышцы, отделяется
сращенная с ней и идущая от симфиза до
седалищной ости сухожильная дуга (arcus
tendineus fasciae pelvis). От этой дуги на-
чинается ш. levator ani. В заднебоковых
отделах тазовой стенки фасция покрывает
грушевидные мышцы, прилегая к ним в
медиальных отделах и отходя от мышц
кпереди в области большого седалищного
отверстия. Здесь она покрывает спереди
нервы крестцового сплетения и сливает-
ся с задним краем запирательной фасции
(А. В. Старков, Л. П. Крайзельбурд). Ниже
и медиальнее сухожильной дуги париеталь-
ная фасция таза в виде fascia diaphragmatis
pelvis superior и inferior покрывает сверху
и снизу мышцы диафрагмы таза. К ним
относятся лежащая спереди m. levator ani
(совокупность mm. levator prostatae или
bulbovaginalis, puborectalis, pubococcygeus
и iliococcygeus) и сзади m. coccygeus. От
симфиза к предстательной железе (у муж-
чин) и к мочевому пузырю (у женщин) идут
парные lig. puboprostaticum или lig. pubo-
vesicale. Мышцы и покрывающие их фасции
вместе образуют diaphragma pelvis, которая
отделяет cavum pelvis subperitoneale от
regio perinealis. Париетальная фасция таза,
переходя на органы, соединяется с fascia
pelvis visceralis, которая окружает внебрю-
шинно расположенные органы малого таза,
образуя капсулу (Амюсса) для прямой
кишки и окружающей ее висцеральной
клетчатки и капсулу (Пирогова—Ретция)
для мочевого пузыря, предстательной же-
лезы, ампул семявыносящих протоков и
семенных пузырьков с окружающей их
клетчаткой у мужчин и для мочевого пу-
зыря и влагалища у женщин. Капсулы раз-
деляет расположенная во фронтальной плос-
кости septum rectovesicale у мужчин и
septum rectovaginale у женщин (апоневроз
Денонвилье—Салищева), представляющая
собой дупликатуру первичной брюшины.
Вверху указанная перегородка прикреп-
Полость малого таза
245
M.
A.
A.
A. glutea superior
V. iliaca communis
A sacrafis faterafjs
A Iliaca communis
Truncus sympathicus
V. dorsalis penis
rectus abdominis
A. umbilicalis
и v. testiculares
Ductus deferens
A. profunda penis
Urethra masculine
(pars spongiosa)
Valvula fossae
navicularis
M. piriformis
Epididymis
M levator anl
(m. iliococcygeus)
Rectum
M. sphincter ani externus
Anus
Ostium urethrae internum
Vesica urinaria
Fossa navicularis
urethrae
A. iliaca interna
A iliaca interna (задняя ветаь)
Ureter
A. iliaca interna (передняя
N, obturatorius
A iliaca externa
epigastrica inferior
Lig. umbilicale laterale
A. obturatori a
Aa= vesicales su peri ores
Symphysis pubic a------------
(discus interpubicus)
Lig. puboprostaticum
Lig. suspensorium penis
Corpus
penis
Corpus cavernosum
penis
Plexus sacralis
A glutea inferior
Общий ствол
a. pudenda interna
и a. rectalis media
N. pudendus н
plexus coccygeus
А. и v. rectales
superiores
Vesicula seminalis
Ampulla ductus deferentis
Рис. 162. Артерии, вены и нервы полости таза. Вид правой половины таза мужчины (Vs)-
Произведен срединный сагиттальный распил. Удалены клетчатка и частично фасция таза, прямая кишка отведена назад
и кнутри. Верхняя стенка мочевого пузыря опущена до соприкосновения с его дном.
ляется к брюшине, внизу — к centrum ten-
dineum perinei.
Клетчатка таза окружает орга-
ны таза, образуя клетчаточные простран-
ства, которые делят на пристеночные и вис-
церальные (капсулы Амюсса и Пирогова—
Ретция). По ходу сосудов и нервов висце-
ральные пространства таза связаны с при-
стеночными. Околоматочная клетчатка (pa-
rametrium) по ходу сосудов и круглой связ-
ки матки, заключенных между листками
широкой маточной связки, соединяется с
пристеночными клетчаточными пространст-
вами и забрюшинной клетчаткой.
246
Органы мужского таза
Среди пристеночных клетчаточных прост-
ранств различают парные боковые, пред-
пузырное и позадипрямокишечное прост-
ранства (см. рис. 159, 161, 173, 175—179).
Боковые клетчаточные прост-
ранства ограничены с медиальной
стороны висцеральной фасцией таза, с лате-
ральной стороны, спереди и сзади — пари-
етальной фасцией таза, снизу — диафраг-
мой таза, сверху — брюшиной. В прост-
ранствах располагаются: мочеточники,
окруженные клетчаткой и фасцией, семявы-
носящие протоки (у мужчин), внутренние
подвздошные артерии и вены с их ветвями,
запирательные нервы. Боковое клетчаточное
пространство сообщается: по ходу запира-
тельных сосудов через запирательный ка-
нал — с ложем приводящих мышц бедра;
по ходу верхних и нижних ягодичных ар-
терий и нервов через над- и подгрушевид-
ное отверстия — с клетчаткой ягодичной
области, а вдоль седалищного нерва — с
клетчаткой задней поверхности бедра; вдоль
внутренних срамных сосудов и нерва — с
седалищно-прямокишечной ямкой; по ходу
сосудов, идущих к органам таза, — с вис-
церальными клетчаточными пространства-
ми; вдоль сосудов и мочеточника по нап-
равлению вверх клетчатка пространства
сообщается с забрюшинной клетчаткой.
Предпузырное, или залобко-
вое, пространство (spatium retro-
pubicum) ограничено: спереди — симфизом
и ветвями лобковых костей, а выше их —
поперечной фасцией, сзади — предпузыр-
ной фасцией (часть висцеральной фасции
таза), с боков — lig. umbilicale laterale,
снизу — парной lig. puboprostaticum у
мужчин и lig. pubovesicale у женщин. В про-
странстве располагаются клетчатка и ве-
ны. Пространство сообщается с латераль-
ных сторон с боковыми пристеночными клет-
чаточными пространствами, а сзади через
предпузырную фасцию — с висцеральной
околопузырной клетчаткой. Таким обра-
зом, между передней стенкой мочевого
пузыря и поперечной фасцией располага-
ются два слоя клетчатки, разделенные пред-
пузырной фасцией (А. А. Введенский).
Позадипрямокишечное прост-
ранство ограничено: сзади — крестцом и
начинающимися от него грушевидными
мышцами; спереди — прямой кишкой и ее
висцеральной фасцией; с боков — фасци-
альными пластинками, идущими от стенки
таза к капсуле прямой кишки; снизу —
диафрагмой таза. Вверху позадипрямоки-
шечное пространство сообщается с забрю-
шинным пространством. В пространстве
располагаются: срединная и латеральные
крестцовые артерии с сопровождающими
их венами, крестцовые лимфатические узлы
и подчревные нервные сплетения. Позади-
прямокишечное пространство сообщается
по ходу сосудов и нервов с боковыми клетча-
точными пространствами, с забрюшинной
клетчаткой и околопрямокишечной клет-
чаткой.
ОРГАНЫ МУЖСКОГО ТАЗА
ПРЯМАЯ КИШКА
Rectum
(рис. 159—163)
Прямая кишка (rectum) представ-
ляет собой конечный отдел кишечной труб-
ки и начинается на уровне II или верхнего
края III крестцового позвонка, там, где
толстая кишка теряет брыжейку, и продоль-
ные мышечные волокна равномерно рас-
пределяются по всей поверхности кишки,
а не в виде трех лент.
Кишка заканчивается заднепроходным
отверстием (anus) в regio analis промеж-
ности. Выше диафрагмы таза располага-
ется тазовый отдел прямой кишки (дли-
ной 10—12 см), ниже — промежност-
ный ее отдел (длиной 2,5—3 см), назы-
ваемый заднепроходным каналом (canalis
analis).
Органы мужского таза
247
А. и v. obturatoriae
n obturatorius
Arcus tendineus
fasciae pelvis
Lig. puboprostaticum
Lig. transversum perine
и lig. arcuatum pubis
Lig. suspensorium penis
iliacae internae
А. н v
M. psoas major
(покрыт фасцией
Ureter
A. iliaca externa
A.hv. epigastricae
inferiores
Ductus deferens
A. dorsalis penis и
n. dorsalis penis
Funiculus spermaticus
(plexus pampiniformis
и аетвн a. testicularis)
V. iliaca communis
Vertebra lumbalis V ~
Os sacrum
A.
Ostium urethrae
А. и v. gluteae
inferiores и
ischiadicus
X pudenda iulerna
и n pudendus
M. ischiocavernosus и corpus cavernosum penis
bulbospongiosus и corpus spongiosum penis
M
coccygeus
-M
obturatorius
internus
Fascia pelvis
visceralis
Капсула простаты
и мочевого пузыря
М. sphincter ani externus
M
Testis
Epididymis
А и v. gluteae superiores
n. gluteus superior
Truncus sympathicus
M. piriformis
Капсула прямой
кишки
Septum rectovesicale
M. sphincter
ani internus
Anus к canalis analis
М transversus perinei profundus
Рис. 163. Фасции таза и отверстия, ведущие из полости малого таза. Вид правой половины
мужского таза (Vs)-
Содержимое таза удалено до тазовой фасции.
Тазовый отдел прямой кишки состоит из
надампулярной (ректосигмовидной) части
и ампулы. Надампулярная часть в верхнем
отделе может быть покрыта брюшиной со
всех сторон и даже иметь брыжейку. Посте-
пенно в направлении сверху вниз, сначала
сзади, а затем с боков, кишка теряет брю-
шинный покров. Брюшина переходит сзади
на заднюю стенку таза, а спереди на моче-
вой пузырь. Спереди и с боков к этому от-
делу прямой кишки прилежат петли тонкой
кишки. Ampulla recti, окруженная со всех
сторон клетчаткой и висцеральной фасцией
(капсула Амюсса), лежит подбрюшинно,
248
Органы мужского таза
располагаясь спереди от крестца и копчика
и сзади от мочевого пузыря, ампул семя-
выносящих протоков, семенных пузырьков,
а ниже их — предстательной железы, от-
деляясь от них septum rectovesicale. С бо-
ков ампулы располагаются ветви внутрен-
них подвздошных сосудов и нервы plexus
hypogastricus inferior. Тазовая часть кишки
сообразно искривлению крестца и копчика
образует изгиб, направленный выпуклостью
назад (flexura sacralis). При переходе в
canalis analis конечный отдел кишки откло-
няется вниз и назад, образуя второй изгиб
(flexura perinealis), обращенный выпук-
лостью вперед. К промежностному отделу
с боков прилегает corpus adiposum fossae
ischiorectalis, спереди — bulbus penis, по-
крытый мышцей и фасцией, задний край мо-
чеполовой диафрагмы и сухожильный центр
промежности.
Слизистая оболочка верхнего отдела ам-
пулы прямой кишки образует 2—4 попе-
речные складки (plicae transversales recti).
В заднепроходном канале продольные
складки (columnae anales, или морганиевы
колонны) разделены синусами, число ко-
торых колеблется от 5 до 13, а глубина ча-
ще равна 3—4 мм (А. И. Когон). Снизу си-
нусы ограничены заслонками (valvulae ana-
les), расположенными на 1,5—2 см выше
анального отверстия. Мышечная оболочка
rectum состоит из наружного продольного
(stratum longitudinale) и внутреннего цир-
кулярного (stratum circulare) слоев. За
счет утолщения последнего образуется не-
произвольный гладкомышечный сфинктер
(m. sphincter ani internus). Вокруг задне-
проходного отверстия под кожей распола-
гается наружный произвольный сфинктер
(m. sphincter ani externus). Между волок-
нами наружного и внутреннего сфинктера
вплетаются волокна m. levator ani.
Артериальное кровоснабжение
прямой кишки осуществляется преиму-
щественно a. rectalis superior, которая сзади
на уровне начала кишки делится на 2—3
(иногда на 4) ветви, которые по задней и
боковым поверхностям кишки достигают ее
нижнего отдела, где соединяются с ветвя-
ми средних и нижних прямокишечных арте-
рий. Aa. rectales mediae кровоснабжают
нижние отделы прямой кишки. Они могут
иметь крупный калибр, а иногда вообще
отсутствуют. Aa. rectales inferiores в коли-
честве 1—4 с каждой стороны отходят от
внутренних срамных артерий и, пройдя
через клетчатку fossa ischiorectalis, вступают
в стенку прямой кишки в области наруж-
ного сфинктера (В. Р. Брайцев).
Вены прямой кишки образуют под-
кожное, подслизистое и подфасциальное
венозные сплетения. От подкожного веноз-
ного сплетения, расположенного вокруг
заднепроходного отверстия, кровь по vv.
rectales inferiores оттекает в vv. pudendae
internae. Продольными анастомозами под-
кожное сплетение соединяется с подсли-
зистым венозным сплетением, наиболее хо-
рошо выраженным в виде клубочков в об-
ласти морганиевых колонн (zona haemorr-
hoidalis). От подслизистого сплетения кровь
по прободающим мышечную стенку венам
оттекает в подфасциальное венозное спле-
тение, от которого, с одной стороны, начи-
наются vv. rectales mediae, иногда отсут-
ствующие (Г. В. Асмоловский), впадающие,
как и v. pudenda interna, во внутреннюю
подвздошную вену; с другой стороны —
V. rectalis superior, вливающаяся в v. me-
senterica inferior (система воротной вены).
Таким образом, здесь имеет место один из
портокавальных анастомозов.
Лимфатические сосуды от под-
кожной лимфатической сети вокруг зад-
непроходного отверстия ниже valvulae ana-
les направляются в паховые лимфатичес-
кие узлы. От заднего отдела этой сети и от
сетей лимфатических капилляров задней
стенки rectum в области прикрепления т.
levator ani лимфатические сосуды направ-
ляются в nodi lymphatici sacrales (см. рис.
157). От участка прямой кишки в пределах
5—6 см от заднепроходного отверстия лим-
фатические сосуды направляются, с одной
стороны, по ходу нижних и средних пря-
мокишечных кровеносных сосудов в nodi
lymphatici iliaci interni, с другой — по
ходу верхней прямокишечной артерии в
узлы, расположенные вдоль этого сосуда
вплоть до nodi lymphatici mesenterici infe-
riores. В эти же узлы оттекает лимфа от от-
делов прямой кишки, лежащих выше 5—6
см от анального отверстия. Итак, от ниж-
ней части прямой кишки лимфатические
сосуды идут вверх и в стороны, а от верх-
ней — вверх (В. Р. Брайцев).
Органы мужского таза
249
А. и V. gluteae superiores и п. gluteus superior
Os sacrum
M. rectus
abdominis
А. н v. pudendae
internae и
n. pudendus
Funiculus spermaticus
Mediastinum testis
Septula и lobuli testis
Tunica vaginalis testis
(lamina parietalis)
А к v. iliacae
externae
M coccygeus
Os coccygis
M. iliococcygeus
(r ventralis)
piriformis
А. и v. gluteae
inferiores н
n. ischiadicus
M. pubococcygeus
Arcus tendineus
fasciae pelvis
M. puborectalis
Рис. 164. Мышцы таза. Вид правой половины мужского таза (Vs)-
То же, что на рис. 163. Кроме того, удалена тазовая фасция.
Vertebra lumbalis V
Truncus lumbosacralis
M. psoas major
N obturatorius
А. и v. obturatoriae
и n. obturatorius
M,
Ductus deferens и
а. и v. testiculares
Linea terminals
M obturatorius
internus
Discus interpubicus
Lig. transversum perinei
V.» а. и n. dorsales penis
Cavernae corporum
cavernosorum к
a. profunda penis
Cavernae corporis spongiosi
и urethra masculina
Anus
prostatae
M sphincter urethrae
M transversus perinei profundus
M. bulbospongiosus
Связи отводящих лимфатических сосу-
дов прямой кишки и предстательной желе-
зы обнаруживаются в общих лимфатичес-
ких узлах, которыми чаще всего являются
аноректальные узлы, реже внутренние под-
вздошные и еще реже узлы, лежащие у мыса
(Р. А. Курбская, Е. Н. Оленева).
Иннервируют прямую кишку па-
расимпатические, симпатические и спин-
номозговые нервы (см. рис. 162, 176). Сим-
патические ветви к кишке подходят по
верхней прямокишечной артерии в виде
plexus rectalis superior (из нижнего бры-
жеечного сплетения) и по средним прямо-
кишечным артериям и самостоятельно в
виде plexus rectales medii из plexus hypo-
gastricus inferior. Через эти же периваску-
лярные сплетения к прямой кишке подхо-
250 Мочевой пузырь
дят парасимпатические ветви, идущие от
крестцового отдела парасимпатической сис-
темы в виде nn. splanchnici pelvini. В со-
ставе крестцовых спинномозговых нер-
вов проходят чувствительные нервы, пе-
редающие чувство наполнения прямой
кишки.
Canalis analis, наружный сфинктер и ко-
жа вокруг анального отверстия иннервиру-
ются nn. rectales inferiores, которые отходят
от n. pudendus в canalis pudendalis, совмест-
но с сосудами прободают fascia obturatoria
и через седалищно-прямокишечную ямку
направляются к прямой кишке. В составе
этих нервов имеются симпатические во-
локна, иннервирующие глубокую муску-
латуру прямой кишки и, в частности, т.
sphincter ani internus (Н. Г. Колосов и
А. М. Мещеряков). Мышцы диафрагмы таза
иннервирует мышечная ветвь, отходящая
2—3 корешками от передних ветвей II—V
(постоянно IV) крестцовых нервов и иду-
щая по верхней поверхности диафрагмы
(А. Л. Лейтес).
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Vesica urinaria
(рис. 160—163, 172)
Мочевой пузырь (vesica urinaria)
расположен в переднем отделе полости
малого таза, позади лонного сращения.
В пузыре различают: apex, corpus, fundus и
cervix vesicae. Последняя переходит в мо-
чеиспускательный канал. Дно и шейка
пузыря прочно связаны с предстательной
железой. Слой мышц, охватывая шейку
пузыря и начало мочеиспускательного ка-
нала, образует внутренний, непроизволь-
ный сфинктер последнего (m. sphincter ve-
sicae). М. sphincter urethrae располагается
вокруг перепончатой части уретры. Сли-
зистая оболочка пузыря образует складки,
покрывающие всю внутреннюю поверхность
пузыря, кроме гладкого участка треуголь-
ной формы (trigonum vesicae), где она не-
посредственно срастается с мышечной обо-
лочкой. Треугольник располагается на дне
пузыря между тремя отверстиями: ostium
urethrae internum спереди и ostia ureteres,
соединенных plica interureterica сзади.
Спереди от мочевого пузыря располага-
ются симфиз, ветви лобковых костей и пе-
редняя брюшная стенка, отделенные двумя
слоями клетчатки и предпузырной фасци-
ей, сзади — ампулы семявыносящих про-
токов, семенные пузырьки и с боков —
вступающие в стенку пузыря мочеточники,
которые пересекают снизу и снаружи семя-
выносящие протоки. Непосредственно пе-
ред проникновением в стенку мочевого
пузыря мочеточники располагаются меж-
ду последним и семенными пузырьками.
Кроме того, в промежутке между ампулами
семявыносящих протоков позади мочевого
пузыря отделенная septum rectovesicale
лежит прямая кишка. Снизу шейку пузыря
и pars prostatica мочеиспускательного ка-
нала охватывает предстательная железа. К
заднебоковым отделам стенки мочевого пу-
зыря прилегают семявыносящие протоки,
к верхней его поверхности, покрытой брю-
шиной, — петли тонкой кишки.
Кровоснабжают мочевой пузырь
aa. vesicates superiores (из a. umbilicalis) и
a. vesicalis inferior (от передней ветви внут-
ренней подвздошной или от запиратель-
ной артерии). Венозная кровь через
plexus venosus vesicalis и по отходящим от
него vv. vesicates оттекает во внутренние
подвздошные вены. Венозное сплетение рас-
полагается у нижних отделов пузыря и
широко связано с plexus venosus prostaticus
и rectalis. Лимфатические сосуды
от мочевого пузыря направляются в nodi
lymphatici iliaci, расположенные вдоль на-
ружных подвздошных артерий и вен, и
в nodi lymphatici iliaci intend и sacrales.
Иннервируют мочевой пузырь вет-
ви нижнего подчревного сплетения, обра-
зующие на стенках мочевого пузыря и
особенно у места впадения в него мочеточ-
ников и вокруг них plexus vesicalis.
ч Предстат ельная железа (pros-
tata; см. рис. 161, 162, 168, 172) состоит из
30—50 железок, образующих substantia
glandularis, и мышечного вещества (sub-
Промежностная область
251
stantia muscularis), представляющего стро-
му железы. Железки посредством ductuli
prostatici открываются в предстательную
часть мочеиспускательного канала, который
сверху вниз проходит через железу.
В железе различают lobus dexter и lobus
sinister, соединенные позади мочеиспуска-
тельного канала isthmus prostatae. Basis
prostatae обращено вверх и прилегает сни-
зу к мочевому пузырю, а сзади него к ам-
пулам семявыносящих протоков и семен-
ным пузырькам. Верхушка с проходящим
через нее мочеиспускательным каналом
направлена вниз и лежит на мочеполовой
диафрагме. Facies anterior железы обращена
к симфизу и отделена от него слоем клет-
чатки и plexus venosus prostaticus; facies
posterior обращена к septum rectovesicale
и к расположенной позади перегородки
ампуле прямой кишки. С боков к железе
прилегает m. levator ani. Со всех сторон,
кроме основания, железу окружает fascia
prostatica.
Кровоснабжают предстательную
железу ветви нижних, пузырных, средних
прямокишечных и внутренних срамных
артерий, образующих капсулярную сеть
сосудов, идущих по поверхности железы и
отдающих веточки внутрь железы, и урет-
ральную группу сосудов, проникающих к
уретре между железой и пузырем (М. Г.
Привес, Г. Л. Ратнер, А. И. Иванов).
Вены впадают в plexus venosus prostaticus
и plexus venosus vesicalis. Лимфа оттекает в
nodi lymphatici iliaci. Лимфатическая сис-
тема железы связана с лимфатической сис-
темой мочеиспускательного канала, моче-
вого пузыря и прямой кишки.
Иннервируют железу ветви ниж-
него подчревного сплетения.
Выйдя из глубокого пахового кольца,
семявыносящий проток (ductus
deferens) в сопровождении одноименной ар-
терии, пересекая сверху и снутри наруж-
ные подвздошные артерию и вену, направ-
ляется медиально и назад в полость малого
таза. Здесь, выше и медиальнее пупочной
и пузырных артерий и вен, проток идет к
мочевому пузырю, который огибает сбоку
и сзади, располагаясь сначала между пу-
зырем и мочеточником, пересекая послед-
ний сверху, а затем медиальнее семенного
пузырька. Конечный отдел семявынося-
щего протока расширяется, образуя ampul-
la ductus deferentis. Проток ампулы, сое-
диняясь с ductus excretorius семенного
пузырька, образует семявыбрасывающий
проток (ductus ejaculatorius), который, прой-
дя через предстательную железу, откры-
вается на семенном бугорке уретры.
Семенные пузырьки (vesiculae se-
minales) располагаются между мочевым
пузырем и septum rectovesicale, латераль-
нее ампул семявыносящих протоков. Вер-
шины пузырьков соприкасаются с брюши-
ной, нижние отделы лежат на основании
предстательной железы.
Кровоснабжает семявыносящий
проток a. ductus deferentis, семенные пу-
зырьки — ветви нижней пузырной и сред-
ней прямокишечной артерий. Венозная
кровь и лимфа оттекают в те же
венозные сплетения и узлы, в которые нап-
равляется кровь и лимфа от предстательной
железы. Иннервируют проток ветви
нижнего подчревного сплетения.
ПРОМЕЖНОСТНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio perinealis
(рис. 161—182)
Граница, отделяющая промежност-
ную область от нижней конечности, идет
от нижнего края симфиза по нижним краям
нижней ветви лобковой кости и ветви се-
далишной кости до седалищного бугра, а
от него к копчику по нижнему краю боль-
шой ягодичной мышцы (см. рис. 165). Сбо-
ку граница совпадает с бедренно-промеж-
ностной складкой. Внешняя форма области
напоминает ромб, переднюю часть которого
занимает мочеполовая область, а заднюю —
область заднего прохода. Их разделяет
дугообразная выпуклая кпереди линия,
соединяющая седалищные бугры. Ткани
252
Область заднего прохода
промежностной области замыкают полость
малого таза снизу, образуя дно таза. В
пределах области выделяют собственно про-
межность (perineum) — участок мягких тка-
ней между передним краем заднепроходно-
го отверстия и корнем мошонки у мужчин
и заднепроходным отверстием и задним кра-
ем срамной щели у женщин.
ОБЛАСТЬ ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Regio analis
(рис. 159, 161, 165—168, 181, 182)
Строение области у мужчин и женщин
имеет общие черты. Кожа содержит пото-
вые и сальные железы, а у мужчин, кроме
того, покрыта волосами. У анального от-
верстия она пигментирована, более тонка,
чем по периферии области, и сращена с
pars subcutanea наружного сфинктера,
вследствие чего образует складки. В под-
кожной жировой клетчатке располагаются
кожные ветви нижних ягодичных и пря-
мокишечных артерий и подкожная веноз-
ная сеть, которая особенно сгущается в
области заднепроходного отверстия. Ин-
нервируют кожу ветви nn. rectales inferiores
в медиальных отделах области и rr. peri-
neales из n. cutaneus femoris posterior в
латеральных ее отделах (рис. 166, 180).
Под кожей у заднепроходного отверстия
располагается m. sphincter ani externus,
состоящий из pars subcutanea, pars super-
ficialis и pars profunda. Поверхностная
часть мышцы сзади начинается от копчика
и lig. anococcygeum, охватывает canalis
analis и заканчивается в centrum tendineum
perinei. Pars profunda в виде кольцевидной
мышцы выше двух предыдущих охватывает
заднепроходный канал.
Кнаружи по обе стороны от сфинктеров
заднепроходного канала и вплетающихся
в них m. levator ani располагается fossa
ischiorectalis. Кроме медиальной стенки,
которой является прямая кишка, яма ог-
раничена снаружи седалищным бугром и
запирательной фасцией, с расположенной
под ней запирательной мышцей, сзади —
частью передней (внутренней) поверхности
большой ягодичной мышцы, спереди —
задним краем мочеполовой диафрагмы.
Вверху в глубине медиальная и латераль-
ная стенки ямки сближаются. Ямка выпол-
нена жировой клетчаткой (corpus adiposum
fossae ischiorectalis), которая соединитель-
нотканными перегородками разделена на
отдельные ячейки. Спереди клетчатка внед-
ряется в промежуток между m. levator ani
и мочеполовой диафрагмой.
А. и v. pudendae internae и n. pudendus
располагаются в canalis pudendalis, обра-
зованном листками запирательной фасции.
Отходящие от них нижние прямокишечные
артерии, вены и нервы прободают медиаль-
ную стенку канала и через седалищно-
прямокишечную ямку направляются к об-
ласти заднепроходного отверстия.
МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ
МУЖЧИНЫ
Regio urogenilalis
(рис. 161—172)
В мочеполовой области муж-
чины располагаются мочеполовая диаф-
рагма, часть мужских половых органов и
мочеиспускательный канал.
Кожа области покрыта волосами, имеет
потовые и сальные железы. По срединной
линии в виде валика идет шов (raphe), пере-
ходящий на мошонку. В подкожной клет-
чатке располагаются ветви а. и v. perinea-
les и nn. perinei (см. рис. 166). Лимфати-
ческие сосуды направляются в паховые
лимфатические узлы.
Мочеполовая область мужчины
253
Рис. 165. Границы области промежности:
а — мужчины; б — женщины.
Начинающаяся от ветвей седалищных
костей fascia superficialis perinei совместно
с расположенной выше нее fascia diaphrag-
matis urogenitalis inferior (или membrana
perinei) образуют замкнутое поверхностное
пространство промежности (spatium perinei
superficiale). В этом пространстве распола-
гаются radix penis и связанные с ним мыш-
цы: по краям, у ветвей седалищной и лоб-
ковой костей — m. ischiocavernosus и crus
penis, сзади — парная т. transversus peri-
nei superficialis и посредине — непарная
т. bulbospongiosus и bulbus penis, а также
снабжающие их a. perinealis и nn. perinei
(см. рис. 167). Выше, в глубоком простран-
стве промежности (spatium perinei pro-
fundum), ограниченном верхней и нижней
фасциями мочеполовой диафрагмы (fasciae
diaphragmatis urogenitalis superior и infe-
rior), лежат m. transversus perinei profun-
dus, m. sphincter urethrae, перепончатая
часть уретры, glandulae bulbourethrales и
254
Мочеполовая область мужчины
Raphe scroti
Fascia superficialis perinei
pelvis inferior
Рис. 166. Подкожная клетчатка, сосуды и нервы промежности мужчины. Вид снизу (4/5).
Справа удалена только кожа; слева удалена кожа, подкожная клетчатка и жировое тело седалищнопрямо-
кишечной ямы до собственной фасции. Отпрепарированы сосуды и нервы. Рассечена и отведена назад большая
ягодичная мышца.
их протоки, а также артерии и нервы, иду-
щие к половому члену (см. рис. 168). Спе-
реди и сзади обе фасции мочеполовой диаф-
рагмы соединяются и образуют: спереди —
lig. transversum perinei, сзади, срастаясь по
средней линии с внутренним сфинктером
заднепроходного канала, — centrum tendi-
neum perinei.
Между lig. transversum perinei, соединя-
ющей нижние ветви лобковых костей, и lig.
arcuatum pubis, идущей по нижнему краю
симфиза, располагается щель, через кото-
рую тыльная вена полового члена направ-
ляется в plexus venosus prostaticus. К сухо-
жильному центру промежности сверху со
стороны полости таза прикрепляется septum
rectovesicale, со стороны промежности —
ш. bulbospongiosus, m. transversus perinei
superficialis и m. sphincter ani externus.
Описанные выше три фасции и образуемые
ими пространства с их содержимым сов-
местно образуют мочеполовую диафрагму
(diaphragma urogenitale), выше которой по
краям располагаются m. pubococcygeus и
т. puborectalis, а в середине — предстатель-
ная железа.
Мочеполовая область .мужчины
255
Ostium urethrae externum
I
Gtans penis -----
Frenulum preput ii —___________________Collum gland is
Preputium --------
Funiculus spermaticus
Corpus spongiosum penis
Fascia superficialis perinei
Corpus cavernosum penis
M. bulbospongiosus
M. ischiocavernosus
Membrana perinei
Centrum tendineum
perinei
M. transversus
perinei superficialis
Radix penis
A. perineatis
N. penneus
Tuber ischiadicum -
M. gluteus maximus
Canalis pudendalis
Fascia obturatoria
N. pudendus
А. и v. pudendae
internae
Lig. sacrotuberale
A., v. и n. rectales
inferiores
Fascia diaphragmatis
pelvis inferior
Os coccygis Anus \ M |evator ani
Lig. anococcygeum ду sphincter ani externus
Рис. 167. Поверхностное пространство мужской промежности и его содержимое. Фасции про-
межности. Срамной канал и расположенные в нем сосуды и нервы. Мышцы диафрагмы таза.
Мужской половой член. Вид снизу (4/5).
То же, что на рис. 166. Кроме того, вскрыты canales pudendales и поверхностная фасция промежности. Частично удалена
нижняя фасция диафрагмы таза. Удалены участки больших ягодичных мышц, ограничивающие седалищнопрямоки-
шечную яму сзади.
Передние отделы области заняты поло-
вым членом и мошонкой с ее содержимым.
Мужской половой член (penis;
рис. 161—172) относится к наружным поло-
вым органам. Кожа, покрывающая его,
тонкая, образует над головкой полового
члена складку (preputium). Вследствие на-
личия рыхлой подкожной клетчатки кожа
легко смещается. В подкожной клет-
чатке располагаются vv. dorsales penis
superficiales, впадающие с каждой стороны
в V. saphena magna, и подкожные артерии —
веточки наружных срамных артерий. Под
fascia penis superficialis посередине dor-
sum penis в борозде идет к корню члена
v. dorsalis penis, впадающая в plexus veno-
256
Мочеполовая область мужчины
Urethra masculine
(pars spongiosa)
Cavernae corporis
spongiosi
Tunica albuginea
corporis spongiosi
A. bulbi penis
M. ischiocavernosus
Plexus venosus-
prostaticus
Prostata
M. levator an
Fascia penis profunda
V. dorsalis penis
M. obturaforius
internus
Fascia obturatoria
(canalis pudendalis)
cavernosum penis
Lig. sacrotuberale
ischiocavernosus
M. sphincter ani externus
A. bulbi penis
4b
--------N. perinealis
— Tuber
ischiadicum
M. gluteus
maxtmus
Lig. sacrotuberale
(pars profunda) Lig. anococcygeum M sphincter ani externus
(pars superficialis)
Рис. 168. Мочеполовая и тазовая диафрагмы. Срамные сосуды и нервы. Кавернозные и губчатое тела
мужского полового члена. Вид снизу (4/5).
То же, что на рис. 167. Кроме того, удалена membrana perinei. Срамные сосуды и нервы справа удалены, слева отпрепарированы
на всем протяжении промежностной области. Справа обнажена внутренняя запирательная мышца и удален участок глубокой
поперечной мышцы промежности до обнажения верхушки предстательной железы. Мягкие ткани мужского полового члена
удалены до глубокой фасции.
A dorsalis penis
dorsalis penis
A. prolunda penis
Fascia lata
Lig. transversum
perinei
transversus
perinei profundus
Glandule
bulbourethralis
А. и v. pudendae
internae
N. pudendus
sus prostaticus. По бокам от вены лежат аа.
dorsales penis и еще более латерально —
nn. dorsales penis (см. рис. 169, 170).
Под fascia penis profunda окруженные
tunica albuginea corporum cavernosorum и
разделенные septum penis располагаются
парные corpora cavernosa penis. Они начи-
наются от ветвей лобковых и седалищных
костей ножкой, которая покрыта седалищ-
нопещеристой мышцей. Непарное corpus
Мочеполовая область мужчины
257
Funicufus spermaticus
Рис. 169. Мужской половой член и мошонка. Оболочки се-
менного канатика и яичка. Поверхностные сосуды мужского
полового члена. Вид спереди и справа (4/5).
Удалены кожа мужского полового члена и частично мошонка. Вскрыта
fascia spermatica externa и обнажен семенной канатик.
spongiosum penis, окруженное tunica albu-
ginea corporis spongiosi, лежит между пеще-
ристыми телами, примыкая к ним снизу. На
всем протяжении в губчатом теле лежит
pars spongiosa уретры. Сзади губчатое тело
заканчивается bulbus penis, покрытой m.
bulbospongiosus и фиксированной к fascia
superficialis и membrana perinei. Передняя
часть губчатого тела заканчивается glans
penis, которая прочно соединена с концами
пещеристых тел члена. Crura и bulbus penis
составляют radix penis. Соединившись у
симфиза, пещеристые тела и губчатое тело
образуют corpus penis.
258
Мочеполовая область мужчины
Lig. suspensorium penis
N. dorsalis penis
M. cremaster и
fascia cremasterica
Fascia penis
superficialis
A. testlcularis
A. ductus deferentis
dorsalis penis
V. dorsalis penis
Ductus deferens -
Fascia spermatica
externa
Plexus pampiniformis
Fascia spermatica
interna ----------
Lig. epididymidis
superius
Corpus epididymidis
Sinus epididymidis
Glans penis
glandis)
epididymidis
Testis (extremitas superior)
Cavum serosum
Facies lateralis
Fascia spermatica
externa
Margo anterior
Scrotum
Tunica vaginalis testis
(lamina parietalis)
Extremitas inferior
Tunica vaginalis testis (lamina visceralis)
Рис. 170. Сосуды и нервы мужского полового члена. Яичко, семенной канатик и
их оболочки. Вид спереди и справа (4/,).
Вскрыты поверхностная фасция мужского полового члена и париетальная пластинка влагалищной
оболочки яичка. Яичко, сосуды и нервы мужского полового члена обнажены. После рассечения fascia
spermatica interna распрепарированы элементы семенного канатика.
Кровоснабжают penis четыре пар-
ные артерии. Aa. bulbi penis и uretralis
начинаются от внутренней срамной артерии
вблизи друг от друга и, пройдя через
membrana perinei, вступают в луковицу и
губчатое тело полового члена. На уровне
симфиза a. pudenda interna делится на аа.
dorsalis и profunda penis. Первая направ-
ляется на спинку члена, вторая проникает
в толщу пещеристого тела. Венозная кровь
оттекает преимущественно по v. dorsalis
penis, а также через уретральные вены и
задние вены пещеристых тел (А. Б. Ходос).
Лимфа оттекает в паховые и подвздошные
узлы. Иннервируют половой член nn. dor-
sales penis — ветви nn. pudendi, связанные
с вегетативными нервами plexus pelvinus.
В пределах мочеполовой области внут-
ренние срамные артерии, вена и срамной
нерв располагаются в глубоком простран-
стве промежности в canalis pudendalis, ле-
жащем вдоль ветвей седалищной и лобко-
вой костей и являющемся продолжением
канала в запирательной фасции.
Мочеполовая область мужчины
259
A., v. и n. dorsales penis FaS,da penis SUp€rficialis
. r и lig. suspensorium
penis
Fascia spermatica
externa
Tunica albuginea corporum
cavernosorum
M. cremaster и -
fascia cremasterica
penis profunda
Fascia spermatica
interna
corporis
cavernosi penis
A. testicularis
Plexus pampiniformis
Ductus deferens и
a. ductus deferentis
Corona
glandis
Lacunae
urethrales
Caput epididymidis
Ductuli efferentes testis
Lobuli epididymidis
Corpus epididymidis
Sinus epididymidis
Cauda epididymidis
Ductus aberrans
interior
Urethra masculina
(pars spongiosa)
Cavernae corporis spongiosi
Plexus pampiniformis
и ветви a. testicularis
epididymidis
и sinus epididymidis
albuginea
Lobuli testis
Ductus epididymidis
Cavum serosum
Septum scroti Septula testis
Parenchyma testis
Рис. 171. Кавернозные и губчатое тела полового члена. Яички, придатки семенной железы,
элементы семенного канатика. Вид спереди и справа (4/,).
То же, что на рис. 170. Кроме того, с латеральной половины правого яичка удалена белочная оболочка. Левое
яичко рассечено продольно; медиальная часть его удалена.
Мужской мочеиспускатель-
ный канал (urethra masculina) начина-
ется на дне мочевого пузыря внутренним
отверстием и заканчивается на головке по-
лового члена наружным отверстием. В
уретре различают: pars prostatica, pars
membranacea и pars spongiosa, длина кото-
рых соответственно равна 3—4; 1—1,5 и
13—18 см. В предстательную часть уретры
на colliculus seminalis открываются utriculus
prostaticus и парный ductus ejaculatorius, а с
боков от семенного бугорка в sinus prosta-
ticus открываются ductuli prostatici. В на-
чальный отдел губчатой части уретры впа-
дают протоки glandulae bulbourethrales.
Уретра имеет сужения, расширения и из-
гибы. Сужения соответствуют внутреннему
и наружному отверстиям и перепончатой
части уретры. Расширения располагаются
в предстательной части и луковичной части
уретры (fossa navicularis). Первый изгиб
уретры, направленный выпуклостью назад
260
Мочеполовая область мужчины
М. rectus abdominis Tunica mucosa M. pyramidalis Tunica muscularis
Подбрюшинная
клетчатка
малого таза
Fascia transversalis
Fascia pelvis
visceralis
- Peritoneum parietale
Tela submucosa
Ramus superior
ossis pubis
Funiculus spermaticus
Mm. obturatorius
internus и externus
Vesica urinaria
M. levator ani
Ostium urethrae
internum —
Urethra masculina
(pars prostatica)
Plexus venosus ------
prostaticus
prostaticus —
ossis pubis
Utriculus
R inferior
N.
dorsalis penis —
_ Ostium ureteris
Plica interureterica
Trigonum vesicae
-----Uvula vesicae
Basis prostatae
Crista urethralis
— Colliculus seminalis
Ductus ejaculatorius (устья)
-Ductuli prostatici
— M transversus
perinei profundus
Crus penis
Urethra masculina
(pars membranacea)
---Ductus glandulae
bulbourethralis (устья)
Cavernae corporum
cavernosorum
—-------Urethra masculina
(pars spongiosa)
Tunica albuginea corporum
cavernosorum
-----Corpus spongiosum penis
Scrotum
V. dorsalis penis
•------Lacunae lirethrales
Cavernae corporis spongiosi
Corpus penis-----
Corona glandis
Glans penis
- Collum glandis
Preputium
------Fossa navicularis urethrae
.Ostium urethrae externum
Рис. 172. Мочевой пузырь п мочеиспускательный капал мужчины. Вид спереди и
, сверху (</,)-
Удалены симфиз и ветви лобковых костей. Мочевой пузырь и уретра вскрыты спереди.
Органы женского таза
261
и книзу, образуется при переходе перепон-
чатой части в губчатую, второй изгиб нап-
равлен выпуклостью вперед и вверх; он
образуется при переходе фиксированной
части уретры в подвижную.
Мошонка (scrotum) представляет со-
бой кожный мешок, разделенный перего-
родкой, в каждой половине которого окру-
женные оболочками располагаются яичко,
его придаток и семенной канатик (см. рис.
161—164, 166, 169—171). Кожа тонкая,
покрыта редкими волосами, содержит пото-
вые и сальные железы. По срединной линии
имеется raphe scroti. Кожа интимно связана
с мясистой оболочкой (tunica dartos), сок-
ращение гладких мышц которой вызывает
на коже образование складок. За ними
следует слой рыхлой клетчатки и fascia
spermatica externa. Эти слои спереди кро-
воснабжаются rr. scrotales anteriores (из аа.
pudendae externae), сзади — rr. scrotales
posteriores (из a. pudenda interna). Венозная
кровь оттекает по одноименным венам.
Лимфа оттекает в паховые лимфатические
узлы.
Иннервируют мошонку спереди nn. scro-
tales anteriores (от п. ilioinguinalis), сзади —
nn. scrotales posteriores (от nn. perinei,
ветвей п. pudendus).
Глубже послойно следуют: fascia сге-
masterica, связывающая волокна m. cre-
master, fascia spermatica interna, покрываю-
щая семенной канатик и яичко, и серозная
tunica vaginalis testis, lamina parietalis ко-
торой по семенному канатику и по заднему
краю яичка переходит в lamina visceralis,
покрывающую яичко и его придаток. Меж-
ду оболочками располагается серозная по-
лость (cavum vaginale).
Яичко (testis) — парная мужская поло-
вая железа, имеет верхний и нижний кон-
цы, медиальную и латеральную поверхнос-
ти, передний и задний края. Снаружи яичко,
помимо висцерального листка влагалищ-
ной оболочки, покрыто белочной оболочкой
(tunica albuginea), которая отдает внутрь
яичка перегородки (septula testis), делящие
его на дольки (lobuli testis). Вдоль заднего
края яичка лежит придаток (epididymis).
Он состоит из головки, тела и хвоста, про-
должающегося в семявыносящий проток.
Придаток связан с яичком lig. epididymidis
superius и inferius. Между яичком и придат-
ком имеется щель (sinus epididymidis), ог-
раниченная по краям связками.
Кровоснабжают яичко и придаток a. tes-
ticularis, а оболочки и m. cremaster — а.
cremasterica. Венозная кровь оттекает по
венам plexus pampiniformis, из которых
возникает v. testicularis. Лимфатические
сосуды, сопровождая кровеносные сосуды,
направляются в узлы, лежащие около
брюшной аорты, где в общих узлах встре-
чаются отводящие лимфатические сосуды
правого и левого яичка. Общими являются
также субаортальные лимфатические узлы
и лимфатическое сплетение вокруг ампул
семявыносящих протоков (Р. А. Курбская).
Иннервируют яичко и его придатки вет-
ви периартериального plexus testicularis,
m. cremaster и оболочки — г. genitalis n.
genitofemoralis.
Сосуды и нервы проникают в яичко через
mediastinum testis.
ОРГАНЫ ЖЕНСКОГО ТАЗА
ПРЯМАЯ КИШКА
(рис. 120, 173—179)
Строение прямой кишки, отношение ее
к брюшине, кровоснабжение и иннервация
изложены выше.
У женщин спереди от тазовой части пря-
мой кишки располагаются задняя стенка
свода влагалища и задняя стенка шейки
матки. Спереди от промежностной части
кишки лежит задняя стенка влагалища, от-
деленная septum rectovaginale.
Особенности лимфооттока от прямой киш-
ки женщины заключаются в его связях с
отводящими лимфатическими сосудами мат-
262
Органы женского таза
Vertebra lumbalis
iliaca communis
iliaca communis
Ureter (контур)
Контуры m. psoas major
Tuba uterina
Uterus
longus
pubis
gracilis
M. levator
M. transversus perinei profundus
Рис. 173. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза женщины на парасагит-
тальном распиле. Вид правой половины распила СД).
Распил сделан на 1 см вправо от срединной линии.
ки и влагалища. Эти связи осуществляются
в аноректальных, подчревных и крестцо-
вых лимфатических узлах, а также путем
слияния отводящих сосудов обоих органов
в толще septum rectovaginale (Р. А. Курб-
ская, Е. Н. Оленева).
Мочевой пузырь женщины в цент-
ре своим дном непосредственно лежит на
мочеполовой диафрагме, а с боков — на т.
levator ani. Позади внебрюшинной части
пузыря располагается шейка матки и вла-
галище, отделенные от пузыря слоем клет-
чатки. К верхнепередней части пузыря,
покрытой брюшиной, прилегают петли тон-
кой кишки, к верхнезадней — тело матки.
Отводящие лимфатические сосуды моче-
вого пузыря женщины, как и отводящие
лимфатические сосуды прямой кишки, сое-
диняются с отводящими сосудами матки и
влагалища в основании широкой маточной
связки и в подвздошных лимфатических
узлах.
Органы женского таза
263
Promontorium
V. cava inferior
Aorta abdominalis А. и v. rectaies superiores
А. и v. ovaricae
Fimbriae tubae
Rectum-----
Excavatio -
rectouterina
Uterus —
(fundus)
.Coion sigmoideum
Lig. teres
uteri
Vesica
urinaria
M. psoas major
Ureter
Plica rectouterina
----Ovarium
----Tuba uterina
— Corpus uteri
А. и v. epigastricae
inferiores
M. rectus
Plica vesicalis transversa
M. pyramidalis
Plica umbilicalis medians
Рис. 174. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза женщины. Вид сверху
и спереди (5/9).
Женский мочеиспускатель-
ный канал (urethra feminina) короче
(3—1 см) и шире уретры мужчины. Ход ка-
нала почти прямой, просвет его хорошо рас-
ширяется. Мочеиспускательный канал на-
чинается внутренним отверстием (ostium
urethrae internum), которое располагается
ниже, чем у мужчин, на уровне нижнего
края симфиза. Urethra feminina направляет-
ся вперед и вниз, проходит через мочеполо-
вую диафрагму и открывается наружным
отверстием (ostium urethrae externum) в
преддверие влагалища между головкой
клитора, который расположен спереди от
наружного отверстия, и отверстием вла-
галища, лежащим непосредственно позади
отверстия мочеиспускательного канала. Сза-
ди уретры располагается влагалище, с
которым она прочно срастается; спереди,
выше мочеполовой диафрагмы, лежит веноз-
ное сплетение, ниже — клитор (рис. 120,
180).
264
Органы женского таза
А. и V. sacrales medianae
V. cava inferior
Aorta abdominalis
A. iiiaca communis
Plexus hypogastricus superior
и v. ovaricae
А. и v. iliacae
internae
N. genitofemoralis
Ureter
M. psoas major и
m. psoas minor
Aa. vesicates
superiores
Truncus
sympathicus
А. и v. iliacae
externae
N. genitofemoralis
(r. genitalis)
A. epigastrica inferior
Apex vesicae А. и v. obturatoriae
Fimbriae tubae
Ovarium
Tuba uterina
Lig. latum
uteri
Lig. teres
uteri
и n. obturatorius
Vesica urinaria
Рис. 175. Органы, сосуды и нервы малого таза женщины Вид сверху и спереди (’/,).
Удалена часть брюшины и клетчатки таза и отпрепарированы отдельные сосуды и нервы таза.
Rectum -
A. uterina
A. umbilicalis и
lig. umbilicale laterale
Uterus (fundus)
МАТКА, МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ II ЯИЧНИКИ
Uterus, tubae uterinae, ouaria
(рис. 120, 173—175, 178, 179)
Матка (uterus) — полый мышечный ор-
ган, имеет fundus, corpus, isthmus и cervix
uteri, а также margo uteri dexter и sinister.
Шейка матки состоит из portio supravagi-
nalis и portio vaginalis. Она пронизана кана-
лом (canalis cervicalis), который сообщает
полость матки (cavum uteri) с влагалищем.
Передненижняя поверхность матки, приле-
гающая к мочевому пузырю, называется
facies vesicalis, задневерхняя поверхность —
facies intestinalis. На portio vaginalis cervi-
cis, выстоящей во влагалище, располагается
Органы женского таза
265
Plexus hypogastricus superior (n. presacralis)
V. cava inferior
M. psoas major и
m. psoas minor
А. и v. iliacae
communes ______
N.
hypogastricus dexter и sinister
Truncus sympathicus
А. и v. iliacae
internae
A. iliaca interna
(задняя ветвь)
A. iliaca inlerna
(передняя ветвь)
А. и v. gluteae
inferiores
A. uterina
Septum
rectovaginale
Fascia pelvis
parietal is
vesicalis
Vagina
А. и v. iliacae
externae
R obturatorius
Fascia pelvis visceralis
Linea terminalis
- glutea inferior
A. vesicalis
inferior
капсула Амюсса
i. recta I is media
A. umbilicalis
obturatoria и
n. obturatorius
Vesica urinaria
Капсула Ретиия
Ostium urethrae internum
Рис. 176. Фасции, сосуды и нервы малого таза женщины. Вид сверху и спереди (6/в).
Удалены брюшина, клетчатка и матка. Почти целиком у д: ен мочевой пузырь, оставлена лишь незначитель-
ная его часть, прилежащая к ostium urethrae Internum. Края висцерально фасции разведены в стороны.
R. spinalis
A. sacralis lateralis
A. iliolumbalis
i. glutea superior
А. и v. epi gastricae
inferiores
Plexus venosus
ostium uteri, ограниченное спереди labium
anterius и сзади labium posterius. Это от-
верстие ведет через canalis cervicalis uteri
в cavum uteri.
Брюшина покрывает матку спереди до
шейки, сзади она покрывает также и шейку
матки, за исключением portio vaginalis. От
краев матки соединившиеся листки брюши-
ны в виде lig. latum uteri, располагаясь во
фронтальной плоскости, направляются к
боковым стенкам малого таза. Между лист-
ками широкой связки матки находятся:
маточная труба, собственная связка яич-
ника, круглая связка матки и идущие к
яичнику а. и v. ovaricae, лежащие в lig.
suspensorium ovarii. В основании связки
лежат: мочеточник, маточная артерия, ве-
нозное сплетение и маточновлагалищное
нервное сплетение (Франкенгейзера). Кро-
ме широких связок, матку в ее положении
укрепляют круглые связки, прямокишеч-
номаточные связки и мышцы мочеполовой
диафрагмы, к которой фиксировано влага-
лище.
266
Органы женского таза
A. iliolumbalis
Truncus lumbosacralis
M. psoas major
Ureter
А. и v rectales superiores
N. obturaforius
А. и
v. iliacae externae
Os sacrum
4 Lrticulatio sacroiliaca sinistra
M. erector spinae
Os ilium
Plexus sacralis
A. iliaca interna
(передняя ветвь)
Rectum
А. и v. obturatoriae
gluteus medius
A. glutea superior
(ветвь)
M. piriformis
Peritoneum parietale -
Cavum peivis
subperitoneale —
Fascia pelvis parietalis
(fascia obturatoria)
Ramus superior-------
ossis pubis
M. pectineus-------
M. obturaforius-------
externus
A. glutea inferior
(ветви)
- 4- M. gluteus maximus
— — Lig. sacrospinale
- I— А. и v. pudendae
internae
и n. pudendus
4 Lig. sacrotuberale
----M. obturaforius
internus
Fossa ischiorectalis
—- Os ischi
(tuber ischiadicum)
M. adductor brevis
M. adductor longus
M. adductor magnus
Рис. 177. Мышцы, клетчатка, сосуды и нервы малого таза женщины на парасагиттальном
распиле. Вид на правую половину распила (!/g).
Распил проведен слева от срединной линии на 5 см.
Маточная (фаллопиева) т р у б a (tuba
uterina) — парный орган, располагается с
обеих сторон от матки в верхнем свободном
крае широких маточных связок, часть ко-
торых является для них брыжейками (me-
sosalpinx). Труба состоит из pars uterina,
isthmus, ampulla и infundibulum tubae ute-
rinae, ограниченной fimbriae tubae. Одна
из бахромок, подходящая к трубному кон-
цу яичника, называется fimbria ovarica.
Ostium abdominale tubae uterinae около
яичника открыт в полость брюшины, ostium
uterinum tubae — в полость матки.
Яичник (ovarium) — парная женская
половая железа, располагается у боковой
стенки полости малого таза в fossa ovarica,
Органы женского таза
267
Truncus lumbosacralis
Aorta abdominalis
и v. cava inferior
Truncus sympathicus
A. lumbalis
M. psoas major
f Plexus sacralis
Plexus hypogastricus superior
A. iiiaca communis
Ureter_______
A. iiiolumbalis -
А. и v. ovaricae
A. iiiaca inlerna
A. iiiaca interna (задняя ветвь)
A iiiaca interna (передняя ветвь)
Tuba uterina—
A. umbiiicalis _____
A. uterina _ _
superior
A. vesical is
Vesica
urinaria
R superior
ossis pubis
Plexus
venosus
vesical is
A. vesical is
inferior
M. gluteus medius
Os ilium
А. и v. gluteae superiores
M. piriformis
‘________А. и v. gluteae inferiores
и n. gluteus inferior
*
*
M. gluteus maximus
— Spina ischiadica
Lig. sacrotuberale
Plexus pelvinus
—Corpus adiposum
' fossae ischiorectaiis
Diaphragma pelvis
(fascia diaphragmatis
pelvis inverior)
А. и v. pudendae internae
и n. pudendus
Рис. 178. Сосуды и нервы левой половины малого таза женщины. Вид на сосуды и нервы с левой
латеральной поверхности (5/9).
После парасагиттального распила на уровне левого запирательного отверстия распрепарированы сосуды, нервы и левый
мочеточник.
позади широкой маточной связки, с которой
он связан брыжейкой (mesovaricum). Fossa
ovarica находится в месте деления общей
подвздошной артерии на наружную и внут-
реннюю, снизу она ограничена маточной
артерией, сзади — мочеточником. В яич-
нике различают facies mediaiis и lateralis,
margo liber и mesovaricus, extremitas tubaria
и extremitas uterina. Через hilus ovarii в
яичник проникают сосуды и нервы. Кроме
брыжейки, яичник фиксируют ligg. ovarii
proprium и suspensorium ovarii. Последняя
идет от трубного конца яичника и воронки
к боковой стенке таза и содержит сосуды и
нервы, идущие к яичнику. Снаружи яич-
ник покрыт эпителием, переход которого
268
Органы женского таза
А. и v. iliacae communis
Fundus uteri
Corpus uteri (facies intestinalis) \
Isthmus tubae uterinae \ 1
Lig. ovarii proprium \
Epoophoron \ \
(ductus epoophon
longitudinals) \ \
Mesosalpinx \ \
Tuba uterina \ \ \ \
(ampulla) \ \ B. \ \ \
ovaricae
tubarius
teres uteri
ovaricus
и v. iliacae
internae
Ureter
Fimbriae
tubae S
A.
и v. gluteae
superiores
piriformis
Fimbria
ovarica
А. и v. ovaricae
LWWj
и v. gluteae
inferiores
A.
и v. uterinae
Lig. suspensorium
ovarii / I
Appendix vesiculosa |
Mesovariuni
Ureter /
Ovarium / *
Plica rectouterina ,
Cervix uteri /
(portio supravaginalis)
~A. и v. rectales
mediae
.M. obturatorius
internus
А. и v. pudendae
internae
'Tuber Ischisdicum
А. и v. rectales mediae
Septum rectovaginale
Vagina
M. levator ani
Ampulla
M. sphincter ani
recti
internus
Fascia pelvis visceralis
M. sphincter
ani externus 1 \
Canalis anali; Corpus adiposum fossae ischiorectafis
Рис. 179. Матка и ее придатки. Сосуды матки, влагалища и придатков матки. Вид сзади (*/»)•
Фронтальным распилом через ампулу прямой кишки удален задний отдел таза. Почти полностью удалена ампула
прямой кишки. Слева сохранены только ветви внутренних подвздошных артерий н вены органов таза.
в эндотелий брюшины отмечен беловатой
линией (Фарре—Вальдейера).
Кровоснабжают матку парная
a.uterina, которая отходит от передней ветви
внутренней подвздошной артерии и нап-
равляется вниз, а затем медиально к осно-
ванию широкой маточной связки, где она
сверху и спереди пересекает мочеточник и
отдает веточку мочевому пузырю. На рас-
стоянии 1,5—2 см от матки a. uterina отдает
a. vaginalis и затем вдоль бокового края
матки, между листками широкой связки,
направляется вверх, посылая 18—20 ветвей
к передней и задней стенкам матки и ве-
точки к широкой маточной связке. Отдав
в области собственной связки яичника
ветвь к круглой связке матки и ветвь ко
дну матки (от нее обычно начинается г. tu-
barius), маточная артерия направляется ла-
терально к яичнику в виде г. ovaricus.
Последняя у ворот или у свободного края
яичника анастомозирует с a. ovarica, сов-
местно с которой кровоснабжает яичник.
Артерии матки анастомозируют друг с
Органы женского таза
269
Glans clitoridis
Commissura labiorum anterior
Mons pubis
Preputium clitoridis
Frenulum clitoridis
Ostium urethrae externum
Labium minus pudendi
Labium majus pudendi
Ostium vaginae
Ductus glandulae vestibularis majoris (устье)
Nn. labiales anteriores (из n. ilioinguinalis)
Aa. и vv. pudendae externae
Rr. labiales posteriores (от a. perinealis)
Nn. labiales posteriores
(ветви nn. perinei)
Vestibulum
ani
Anus
Hymen
vestibuli vaginae
Рис. 180. Наружные половые органы женщины. Подкожная клетчатка, сосуды и нервы.
Вид снизу (s/9).
Слева удалена кожа и отпрепарированы подкожные сосуды и нервы.
Fossa
Frenulum labiorum
Perineum
Crena
Nn. clunium inferiores
Ветви иижиих ягодичных
артерии и вены
М. gluteus maximus
Aa., vv. и nn. rectales inferiores
Commissura iabiorum posterior
другом. Шейка матки в сравнении с други-
ми ее отдетами кровоснабжается беднее
(О. К. Никончик).
Венозная кровь от матки оттекает
в plexus venosus uterinus, расположенное
в области каждого края матки, а из него
по vv. uterinae — во внутреннюю подвздош-
ную вену, от дна матки, яичников и труб по
vv. ovaricae — в нижнюю полую вену, от
нижней части шейки матки и влагалища —
в plexus venosus vaginalis, а из него — в
маточные вены или самостоятельно — во
внутреннюю подвздошную вену.
Отводящие лимфатические сосу-
ды матки берут свое начало от подсерозного
широкопетлистого сплетения, в которое
впадают сосуды других оболочек матки.
Основной путь оттока лимфы от тела и
шейки, имеющий до 4 сосудов, направлен
от угла матки вдоль маточной артерии в
nodi lymphatici iliaci interni и nodi lympha-
tici iliaci. От дна матки, маточной трубы
и яичника лимфатические сосуды, сопро-
вождая vasa ovarica, идут к лимфатическим
узлам, лежащим около аорты и нижней
полой вены на участке от начала яичнико-
270
Органы женского таза
Ostium urethrae externum
Glans clitoridis
Labium minus pudendi
M. bulbospongiosus
M. ischiocavernosus
А. и v. perineales
и n. perineus
Ostium vaginae
Отверстие протока
gl. vestibularis major
Aa. и vv. pudendae externae
Fascia superficialis perinei
А. и v. perineales
и nn. perinei
Lig
gluteus
maximus
sacrotuberaie
Lis pelvis inferior
Aa и vv rectales inferior
и nn rectales inferiores
Fascia diaphra
internae и n. pudendus
M. levator ani
M. sphincter ani externus
M. transversus
perinei
superficialis
Tuber
ischiadicum
Рис. 181. Сосуды, нервы, фасции и мышцы промежностной области женщины. Вид снизу (е/в).
Удалены кожа, подкожная клетчатка и гкироныс тела седалищнопрнмокишечной ямы. Слева удалены также нижняя
фасция диафрагмы таза и поверхностная фасция промежности. Отпрепарированы мышцы. Вскрыт canalis pudendalis
и выделены срамные сосуды и нервы. Большая ягодичная мышца справа оттянута назад, а слева — иссечена.
вой артерии до уровня бифуркации аорты.
Меньшее значение в оттоке лимфы от матки
имеют сосуды, направляющиеся в крестцо-
вые (в обход прямой кишки ) или паховые
(вдоль круглой связки) лимфатические уз-
лы (И. С. Кудрин).
Иннервируют матку и влагалище
ветви plexus uterovaginalis, которое явля-
ется производным нижнего подчревного
или тазового сплетения (см. нервы таза,
стр. 243, 244). От маточновлагалищного
сплетения, расположенного в paramet-
rium и непосредственно на поверхности
myometrium шейки матки и верхней части
влагалища, нервные волокна проникают в
толщу мышечной стенки вплоть до слизи-
стой оболочки и образуют там вторичные
сплетения (А. В. Журавлев). Шейка матки
и влагалище получают преимущественно
парасимпатические волокна из nn. splanch-
nici pelvini (Б. И. Лаврентьев и М. С. Най-
дич), а тело матки — симпатические (Н. Г.
Фельдман). Согласно наблюдениям С. Д.
Астринского, в состав тазового сплетения
входят также еще и ветви n. pudendus,
которые также иннервируют матку. Яич-
ник иннервируют ветви plexus ovaricus
и nn. splanchnici pelvini.
Органы женского таза
271
Ostium urethrae externum Ostium vaginae
Corpus clitoridis
Glans clitoridis
M. ischiocavernosus
Bulbus vestibuli
А. и v. bulbi
vestibuli
Membrana
perinei
Corpus cavernosum clitoridis
A. profunda clitoridis
А. к v dorsales clitoridis
и n. dorsalis clitoridis
Glandula
vestibularis
major
M. obturaforius
internus
Canalis _
pudendal is
M. gluteus
maximus
Lig. sacrotuberale
Ramus inferior ossis
pubis и ramus
ossis ischii
M. transversus
perinei
profundus
M. transversus
perinei
superficialis
Tuber
ischiadicum
А. и v. pudendae internae
н n. pudendus
Lig. sacrospinafe,
Lig. sacrotuberale
Рис. 182. Мочеполовая и тазовая диафрагмы женщины. Срамные сосуды и нервы. Вид снизу (5/9).
Мягкие ткани regio analis удалены до диафрагмы таза. В мочеполовой области справа ткани удалены до луковицы пред-
дверия, слева — до глубокой поперечной мышцы промежности. Справа большая ягодичная мышца отведена назад, слева
частично удалена.
ВЛАГАЛИЩЕ
Vagina
(рис. 120, 173, 176, 180)
Влагалище (vagina) представляет со-
бой трубку, состоящую из слизистой и мы-
шечной оболочек. Внизу оно открывается
отверстием (ostium vaginae), расположен-
ном в переддверии влагалища. Вверху вла-
галище оканчивается сводом, который обра-
зуется в результате сращения стенки вла-
галища с выстоящей в полость влагалища
шейкой матки. Из отделов свода (передний,
задний и два боковых) наиболее глубоким
является задний, лежащий между задней
губой отверстия шейки матки и задней стен-
кой влагалища. Стенка заднего свода от-
деляет влагалище от заднего дугласова про-
странства (excavatio rectouterina). Перед-
няя стенка влагалища соприкасается с
мочевым пузырем и уретрой и с ними свя-
зана. Задняя стенка влагалища грани-
чит с прямой кишкой, от которой отде-
лена в области свода дугласовым прост-
ранством, а на участке от брюшины до сухо-
жильного центра промежности — septum
rectovaginale. Ниже мочеполовой и тазовой
диафрагм влагалище и прямая кишка рас-
ходятся, а промежуток между ними выпол-
няют мышцы и клетчатка промежности. В
области мочеполовой диафрагмы стенка
влагалища с ней срастается.
272
Мочеполовая область женщины
МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ
ЖЕНЩИНЫ
Regio urogenitalis
(рис. 165, 180—181)
Поверхностные слои области представ-
лены наружными половыми органами, глу-
бокие — мочеполовой диафрагмой.
Большие срамные губы (labia majora
pudendi) в виде двух кожных валиков, сое-
диненных передней и задней спайками
(comissurae labiorum anterior и posterior),
ограничивают срамную щель (rima pu-
dendi). Кожа губ покрыта волосами и со-
держит потовые и сальные железы. В под-
кожной жировой клетчатке располагаются:
w. labiales anteriores и posteriores, кожные
артерии гг. labiales anteriores от аа. pudendae
externae и rr. labiales posteriores от aa. pu-
dendae internae. Здесь же проходят кож-
ные нервы: nn. labiales anteriores из n. ilio-
inguinalis, nn. labiales posteriores из nn.
perinei (n. pudendus) и rr. perineales из
n. cutaneus femoris posterior. Последние два
нерва образуют между собой значительное
количество связей (Д. Н. Лубоцкий).
Вены образуют сплетение, артерии анас-
томозируют друг с другом. Отводящие лим-
фатические сосуды направляются в пахо-
вые лимфатические узлы.
Малые срамные губы (labia minora pu-
dendi) располагаются кнутри от больших
и представляют собой кожные складки,
сзади соединенные уздечкой (frenulum la-
biorum pudendi), кпереди от которой лежит
fossa vestibuli vaginae.
Спереди малые срамные губы расщепля-
ются каждая на медиальный или латераль-
ный листки, из которых медиальные листки,
слившись, прикрепляются сзади к клитору,
образуя уздечку клитора (frenulum clitori-
dis), а латеральные охватывают его спереди,
образуя крайнюю плоть клитора (preputi-
um clitoridis). Кнутри от малых губ распо-
лагается преддверие влагалища (vestibulum
vaginae), в передней части которого, позади
клитора, открывается отверстие мочеиспус-
кательного канала. Кзади от последнего
находится ostium vaginae. На медиальной
поверхности малых губ открываются про-
токи больших (бартолиновых) желез пред-
дверия.
Поверхностное пространство промежнос-
ти женщины образовано теми же фасциями,
что и у мужчины. В латеральных его отде-
лах располагаются ножки клитора (crura
clitoridis), начинающиеся от лобковых и
седалищных костей и покрытые m. ischioca-
vernosus. Кзади находятся поверхностные
поперечные мышцы промежности. Медиаль-
но, охватывая с боков отверстие влагалища,
уретру и клитор, лежит m. bulbospongiosus,
выше которой на membrana perinei рас-
положена сращенная с ней луковица
преддверия (bulbus vestibuli), а у ее за-
днего конца — большая железа предд-
верия влагалища (glandula vestibularis ma-
jor).
В глубоком пространстве промежности,
заключенном между fascia diaphragmatis
urogenitalis superior и inferior, располага-
ются m. transversus perinei profundus и
срамные сосуды и нервы, идущие к клито-
ру. Однако у женщин через мочеполовую
диафрагму, кроме уретры, проходит еще и
влагалище, прочно связанное с диафраг-
мой фиброзным кольцом. Верхняя фасция
мочеполовой диафрагмы соприкасается с
m. levator ani и срастается с тазовой фас-
цией, замыкая сверху spatium perinei рго-
fundum.