Текст
                    В. Г. Передерни, С. М. ТкачОсновывнутреннеймедициныТом 1Заболевания органов дыхания
Заболевания органов пищеварения
Заболевания системы крови и кроветворных органов
Заболевания эндокринной системыНсг£л ІСпЛЛ

В.Г. Передерий, С.М. ТкачБ|блш-*ка Л ДМ уВНУТРЕННЕЙ
МЕДИЦИНЫТом 1Заболевания органов дыханияЗаболевания органов пищеваренияЗаболевания системы крови и
кроветворных органовЗаболевания эндокринной системы
УДК 615:616(075.8)
ББК 54.1.я73
П 27‘—РтхитдомтМинистерством здравоохранения Украины как учебник для студентов высших
медицинских учебных заведений IVуровня аккредитации.Протокол № 08.01-22/2473 от 09.12.2008 г.РЕЦЕНЗЕНТЫ:И. Н. Скрипник - профессор, заведующий кафедрой последипломного
образования врачей-терапевтов Украинской стоматологической академии
И. JI. Кляритская - профессор, заведующая кафедрой терапии и
семейной медицины факультета последипломного образования Крымского
государственного медицинского университета им. С. И. ГеоргиевскогоАВТОРЫ:B. Г. Передерий - профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины
№ 1 Национального медицинского университета имени А. А. БогомольцаC. М. Ткач - профессор кафедры внутренней медицины № 1 Национального
медицинского университета имени А. А. БогомольцаПередерий В. Г., Ткач С. М.П 27 Основы внутренней медицины. Том 1. Учебник - К., 2009. - 784 с.: ил.ISBN 978-966-382-194-8 (полное собрание)ISBN 978-966-382-195-5 (том 1)Учебник подготовлен в полном соответствии с новой учебной программой по внутренней
медицине, утвержденной М3 Украины в 2008 году. В первом томе представлены основы
внутренней медицины (актуальность, этиология и патогенез, клинические проявления,
диагностические критерии и дифференциальный диагноз, лечение и профилактика) по таким
разделам как пульмонология, гастроэнтерология, гематология и эндокринология.Для студентов высших медицинских учебных заведений IV уровней аккредитации, врачей-
интернов, врачей общей практики.ББК 54.1.я7ISBN 978-966-382-194-8 (полное собрание)ISBN 978-966-382-195-5 (том 1) О В. Г. Передерий, С. М. Ткач, 200<
СОДЕРЖАНИЕПРЕДИСЛОВИЕ 7ВВЕДЕНИЕ •.*«•*•* *:** ••»••• • •:*•«* *•» *.*:« *•#*•»*««*«*»*» •**:«•« «к* *:*'*♦ »»«*»*** * « * * * »:• *:** *********** *:**.*; * **#.#*** к»*:* ******** 9РАЗДЕЛ 1.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 12Глава 1. Современные подходы к диагностике заболеванийорганов дыхания.. 131.1. Основные симптомы пульмонологической патологии 131.2. Методы исследования в пульмонологии 19Глава 2. Хронические обструктивные заболевания легких(хронический бронхит и эмфизема легких) 29Глава 3. Бронхиальная астма 53Глава 4. Пневмония 77Глава 5. Плевриты и плевральный выпот 1075.1. Сухой плеврит 1105.2. Экссудативный плеврит (плевральный выпот) 111Глава 6. Инфекционные деструкции легких(абсцесс и гангрена легкого) 123Глава 7. Бронхоэктаэы *»* •«•в*:*********'***'*.* *•» **#»**.*.* * <►*♦*# I» о « * * » В * *#*»* • »**»»« **»«*»* т 0 **<*.•'• * ***** 130РАЗДЕЛ 2.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. 137Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеванийорганов пищеварения 1398.1. Основные симптомы гастроэнтерологической патологии 1398.2. Методы исследования в гастроэнтерологии 156
Глава 9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ••••:•*« » *•*:# »*************** ■ * * * * 195
Глава 10. Диспепсия .21710.1. Неисследованная диспепсия 21810.2. Функциональная диспепсия 223Глава 11. Хронические гастриты 233Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки 251Глава 13. Целиакия (глютеновая энтеропатия) 278Глава 14. Синдром раздраженной кишки 295Глава 15. Неспецифические воспалительные заболеваниякишечника »»•*•«*«» * »»*« ««•:• *>** * ж *;* **** »***•» * ***** * *;*•*•* ***••»***»*******»••*» *•*#;* * * **.* •***•* 31615.1. Неспецифический язвенный колит 31715.2. Болезнь Крона 329Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей .....33816.1. Желчнокаменная болезнь 33916.2. Хронический холецистит 35916.3. Функциональные нарушения билиарного тракта 366Глава 17. Хронические гепатиты 37217.1. Хронические вирусные гепатиты 37717.2. Токсические (медикаментозные) поражения печени 38517.3. Аутоиммунные гепатиты 38817.4. Неалкогольный стеатогепатит 39417.5. Алкогольная болезнь печени ..399Глава 18. Цирозы печени #.*•*.* о*#*».** *#•*#** * ***** *»***»• *•*:•*.* #«*•*•*#* »*:«»** *«**«***#*»****«****•«*»•* 407Глава 19. Хронические панкреатиты 431РАЗДЕЛ 3.ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ
ОРГАНОВ *: 9 * * •: * •• 9 :• « в.«.« «к » « * я * * « * • ».«. * Hi :• * « *• « * * *:« «. * * • •«:* * * * * »* *;*• * в • « * *• *»* ***« * 450Глава 20. Анемии 45120.1. Железодефицитная анемия 455
20.2, Мегалобластная анемия 47320.3, Гипо- и апластическая анемия 47720.4, Гемолитическая анемия 480Глава 21. Лейкозы ••• • « *■* • »•:•* а* **а» • * *•■»< • «: • ** »» » « *. *:***» ♦ « *:#•*« * * »#.*•:* «••■**•»* *«■♦.•* • * * **:• 486■I21.1. Острый миелобластный лейкоз 49521.2. Острый лимфоидный лейкоз 50021.3. Хронический миелоидный лейкоз 50221.4. Хронический лимфоцитарный лейкоз 510Глава 22. Злокачественные лимфомы о»** с :• в **«•>■ * в* ** #:« * *;*•#:** * *•:*•:* *•» *:**:* * * • *:**:« * * мм * * 51622.1. Неходжкинские лимфомы 51722.2. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) 522Глава 23. Миеломная болезнь (множественная миелома) 527Глава 24. Геморрагические диатезы 53224.1. Тромбоцитопения 53324.2. Гемофилия 537РАЗДЕЛ 4.ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ 540Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения.... 54225.1. Сахарный диабет 54425.2. Осложнения сахарного диабета 580Глава 26. Заболевания щитовидной железы 61326.1. Эутиреоидный (нетоксический) зоб 61526.2. Тиреотоксикоз 62926.3. Гипотиреоз 64926.4. Тиреоидиты 65926.5. Рак щитовидной железы 668Глава 27. Заболевания паращитовидных желез 67727.1. Гиперпаратиреоз 67727.2. Гипопаратиреоз 683
Глава 28. Заболевания надпочечников 69028.1. Хроническая надпочечниковая недостаточность(болезнь Аддисона) 69228.2. Острая надпочечниковая недостаточность 70228.3. Врожденная дисфункция коры надпочечников 70428.4. Гормонально-активные опухоли надпочечников 707Глава 29. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы 72429.1. Болезнь Иценко-Кушинга 72429.2. Акромегалия 72929.3. Синдром гиперпролактинемии 73229.4. Гипопитуитаризм 73529.5. Соматотропная недостаточность (гипофизарный нанизм) 73929.6. Несахарный диабет 743Глава 30. Заболевания половых желез 74630.1. Врожденные нарушения половой дифференцировки 74730.2. Нарушения полового созревания мальчиков 75830.3. Нарушения полового созревания девочек 76230.4. Климакс 766Глава 31. Ожирение ....772
ПРЕДИСЛОВИЕ• .Уважаемые читатели!Мне очень приятно писать предисловие к новому учебнику по внутренней
медицине.Вы спросите, почему? Да потому, что 10 лет назад, в 1998 году я уже пи¬
сал предисловие к учебнику «Клинические лекции по внутренним болезням»
этих же авторов, где позволил себе начать его с очень обязывающей фразы:
«Очень легко писать предисловие к книге, которая, в чем я нисколько не со¬
мневаюсь, обречена на успех». И обосновал, почему я так в этом уверен. Про¬
шедшее время полностью подтвердило мой прогноз, и я доволен этим.Новый трехтомный учебник ставит перед собой очень непростую задачу -
помочь преподавателям и студентам осознанно перейти от преподавания фа¬
культетской и госпитальной терапии (к слову, нигде, ни в одной стране мира,
где существует додипломная подготовка студентов по медицине, уже в тече¬
ние последних 25 лет не существует кафедр с таким названием) к новой дис¬
циплине, которая называется «Внутренняя медицина». Это будет непросто.
И здесь роль представляемого учебника, на мой взгляд, трудно переоценить.
Продуманность формы и содержания, набор иллюстративного материала,
простота изложения сделают его незаменимым в подготовке студентов к по¬
ниманию самой сущности новой дисциплины «Внутренняя медицина».Что мне очень импонирует, так это тот факт, что авторы достаточно сдер¬
жанно и точно дали название первым двум томам - «Основы внутренней ме¬
дицины», отлично понимая, что на сегодняшний день, к сожалению, в препо¬
давании внутренней медицины мы продолжаем дробить единый предмет на
многие субпредметы.Внутренняя медицина должна состоять из многих дисциплин, включающих
не только такие традиционные, как кардиология, пульмонология, нефрология,
гастроэнтеролог ия, ревматология, гематология и эндокринология, но и онколо¬
гию, аллергологию, иммунологию, дерматологию, неврологию, психиатрию,
инфекционные болезни, валеологию, нутрициологию и многое другое. Сегодня
преподавание большого числа перечисленных дисциплин проходит в отрыве от
кафедр внутренней медицины, то есть как полностью самостоятельных меди¬
цинских дисциплин. Повторюсь, на додипломном этапе подготовки врача, это
не правильно. Но реальность сегодня такова. Надеюсь, постепенно в течение
нескольких лет, а может и больше, мы сможем совместить наши понятия в пре-
подаваним внутренней медицины с понятиями, общепринятыми в мире.Уверен, что данный учебник известных профессоров В. Г. Передерия иС. М. Ткача станет настольной книгой не только для студентов, интернов, мо¬
лодых врачей, но и для преподавателей медицинских вузов, причем не только
в Украине. Конечно, можно еще много говорить и писать о новом учебнике,
но лучше читать его самому. И даже не просто читать, а изучать, вдумчиво и с
карандашом в руках.Хочу пожелать всем читателям этого учебника, особенно студентам, глу¬
боко вникнуть в материал, разобраться со всеми спорными и до конца неяс¬
ными вопросами, обсудив их как на лекциях, так и на модульных циклах, с
тем, чтобы в итоге стать прекрасными врачами, и, несмотря ни на какие труд¬
ности, получать удовлетворение и удовольствие от своей профилактической,
лечебной и просветительской деятельности.С наилучшими пожеланиямиЗаслуженный деятель науки и техники Украины,
Лауреат Государственной премии Украины,
профессорА. П. Пелещук
ВВЕДЕНИЕС 2008-2009 учебного года в Украине впервые официально, согласно новому
учебному плану, введено преподавание дисциплины «Внутренняя медицина».Что имеется в виду под названием предмета «Внутренняя медицина»? Вы
можете найти множество различных определений, разъяснений, целей и задач,
и самой сущности понимания этого названия в разных руководствах, учебниках,
энциклопедиях или словарях. Мы попробуем, совместив и дополнив некоторые
из них, основываясь в основном на доступной сегодня всем свободной энцикло¬
педии из Интернета - Википедии, дать внятное и понятное определение.«Внутренняя медицина существует как специальный предмет на доди-
пломном образовании, а также как отдельная медицинская специальность
на последипломном образовании. Целью изучения дисциплины является то,
как предотвращать, диагностировать и лечить болезни взрослых, такие как
рак, инфекционные заболевания, болезни крови, почек, легких, суставов, пи¬
щеварительной и сердечно-сосудистой систем. Также при изучении данного
предмета обучаются таким необходимым в медицинской практике вещам, как
предупреждение болезней, сохранение хорошего самочувствия, лечение зави¬
симостей, эффективное лечение частых заболеваний глаз, ушей, кожи, нерв¬
ной системы, репродуктивных органов».Уже только из самого определения Вы можете себе представить, какой
объем знаний по внутренней медицине Вам предстоит освоить! Да, действи¬
тельно, это огромный объем, поскольку это базовая, фундаментальная меди¬
цинская дисциплина и специальность, которая интегрирует все то, что Вы из¬
учали до 4-го курса медицинского университета. Знания, полученные Вами на
кафедрах физики, различных химий, биологии, анатомии и физиологии чело¬
века, патологической анатомии и патологической физиологии, фармакологии,
пропедевтики внутренних болезней - это предтеча того, что Вам предстоит
изучить на кафедре внутренней медицины.Также Вам должно стать понятным, что эта учебная дисциплина являет¬
ся базовой для многих терапевтических субспециальностей - кардиологии,
ревматологии, пульмонологии, гематологии, нефрологии, эндокринологии, га¬
строэнтерологии с нутрициологией и диетологией, валеологии, аллергологии,
иммунологии, неврологии, психиатрии, онкологии, инфекционных болезней,
и это далеко не полный перечень «логий», в которых без знания внутренней
медицины очень сложно разобраться.
Сегодня Вы очень молоды и мечтаете как можно быстрее стать хирургами
различных узких специализаций, урологами, эндокринологами, ЛОР-врачами,
невропатологами, психиатрами, окулистами, гематологами, нефрологами и
другими. И это правильно. Но Вы постоянно должны помнить об одном. Се¬
годня мир все больше и больше глобализуется и старается жить и «играть» по
единым правилам и нормам. И нам всем вместе - и преподавателям, и студен¬
там, надо знать эти правила и соответствовать им. Только в этом случае у Вас
не будет никаких проблем в плане Вашей конкурентоспособности и Вашего
будущего в любой стране мира.Мы не будем перегружать этот учебник историей развития предмета, его
трансформацией из факультетской и госпитальной терапии во внутренние бо¬
лезни, а затем и во внутреннюю медицину, упоминаниями об исторических
представителях этих предметов и кафедр, в том числе и нашей, биографиями
наиболее известных наших предшественников. Не потому, что мы их не пом¬
ним и не чтим, а потому, что нами написаны книги «Настоящие врачи» и «Ки¬
евская школа терапевтов», готовящиеся в настоящее время к переизданию, в
которых Вы найдете все исторические сведения о таких незабываемых людях
как В. П. Образцов, Ф, Г. Яновский, Н. Д. Стражеско, В. Н. Иванов, Г. Й. Бур-
чинский и многих, многих других.Мы не будем Вас перегружать также и реформаторскими событиями, пре¬
следующими высшую медицинскую школы Европы в последние десятилетия
и непосредственными участниками которых Вы сегодня являетесь, поскольку
нами по этому поводу написаны две книги: «Болонский процесс в Европе. Что
это такое и нужен ли он Украине?», вышедшая на 160 страницах в 2004 году,
и «Медицинское образование в мире и в Украине», вышедшая на 500 страни¬
цах в 2006 году. В них Вы найдете ответы на все интересующие Вас вопросы
относительно возникновения, целей, задач и необходимости Болонской систе¬
мы образования в Европе в целом и в Украине, в частности. В них Вы также
найдете своеобразный томографический срез всех систем медицинского обра¬
зования в мире и их сравнение с Украиной. Мы считаем, что это уникальная
вещь для медицинского образования мира. Читайте, думайте, анализируйте,
задавайте вопросы и учитесь на врача. Это очень интересно, престижно и вы¬
годно во многих странах. Уверены, что скоро это произойдет и в Украине.Три года додипломного изучения «Внутренней медицины» - это очень ко¬
роткий срок, за который Вам предстоит выучить очень многое. Перед Вами
огромный объем знаний, который ничем, кроме как ежедневным самозабвен¬
ным трудом, не одолеешь.Нам бы очень не хотелось, чтобы из Вас, к нашему большому сожалению,
выросли так называемые «средние» врачи без фантазии, сомнений, полета
мысли и вдохновения, то есть, по существу, конформисты. Напомним Вам, что
«конформизм - это приспособленчество, пассивное принятие существующего
порядка вещей, господствующих мнений, отсутствие собственной позиции,
беспринципное и некритическое следование любому образцу, обладающему
наибольшей силой давления (мнение большинства, признанный авторитет,
традиции и т.д.)».Поэтому, заканчивая введение, нам хотелось бы, чтобы Вы, как и все дру¬
гие молодые люди, решившие посвятить себя научно-творческой профессии
(а внутренняя медицина - это творчество, наука и искусство одновременно),
всегда оставались небольшими скептиками и помнили известное выражение
двух выдающихся ученых, ставшими Нобелевскими лауреатами в молодом
возрасте - Ф. Крика и Д. Уотсона: «Если молодой человек, решивший зани¬
маться наукой, не вобьет себе в голову, что не только среди профессоров, но и
академиков, бывают не просто ограниченные люди, но и круглые дураки, он
ничего не добьется!».А нам очень хочется, чтобы Вы добились гораздо большего, чем мы и дру¬
гие Ваши преподаватели, как во врачебном, научном, общественном, так и в
общечеловеческом плане!
РАЗДЕЛ 1.ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯГлава 1. Современные подходы к диагностике заболеванийорганов дыхания 131.1. Основные симптомы пульмонологической патологии 131.2. Методы исследования в пульмонологии 19Глава 2. Хронические обструктивные заболевания легких(хронический бронхит и эмфизема легких) 29Глава 3. Бронхиальная астма 53Глава 4. Пневмонии 77Глава 5. Плевриты и плевральный выпот 1075.1. Сухой плеврит 1105.2. Экссудативный плеврит (плевральный выпот) 111Глава 6. Инфекционные деструкции легких(абсцесс и гангрена легкого) 123Глава 7. Бронхоэктазы 130
ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ1.1. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИИКак и в других областях внутренней медицины, в пульмонологии тщатель¬
но собранный, подробный анамнез и грамотное физикальное обследование -
залог успеха в постановке точного диагноза.Анамнез и физикальное обследованиеКак и во всех других случаях, обследование больного с легочной патоло¬
гией начинается с расспроса, а затем проводятся осмотр, пальпация, перкус¬
сия и аускультация.Расспрос. Основными типичными жалобами больного с патологией дыха¬
тельных путей являются: кашель, образование и отделение мокроты, затруд¬
ненное дыхание (одышка, удушье), боли в грудной клетке, кровохарканье.Кашель - это рефлекторный акт, вызванный раздражением нервных окон¬
чаний, расположенных в гортани, слизистой оболочке различных отделов ды¬
хательных путей, а также плевры. Кашель является естественным механизмом
освобождения трахеобронхиального дерева от секрета клеток слизистой обо¬
лочки, слизи, крови, гноя, различных пылевых частиц и раздражающих ве¬
ществ. Нередко кашель возникает вследствие раздражения нервных окончаний
опухолью, инородным телом, при сдавлении бронхов извне. Различают непро¬
дуктивный (обычно сухой) и продуктивный (чаще всего влажный) кашель.Основные причины кашля представлены в таблице 1.1.Большое значение в предварительной диагностике легочной патологии име¬
ет изучение характера выделяемой или получаемой специальными способами
мокроты. Следует подчеркнуть, что при обследовании больного с продуктив¬
ным кашлем материал следует получать не из полости рта (слюну), а непосред¬
ственно из трахеобронхиального дерева, после чего окрашивать его по Граму.Характер мокроты при различных заболеваниях представлен в таблице 1.2.Важное значение имеет выявление в мокроте примеси крови. В зависи¬
мости от количества крови цвет мокроты может варьировать от розового до
красного или бурого цвета. В практическом плане важно выделять истинное
кровохарканье, то есть выделение чистой алой крови (haemoptoe) и наличие
кровянистых примесей к мокроте (haemoptysen). Основные причины крово¬
харканья представлены в таблице 1.3.Одышка - одна из самых частых и характерных жалоб больных с ле¬
гочными заболеваниями. Субъективно одышка ощущается как дискомфорт,
14Раздел 1. Заболевания органов дыханияТаблица 1.1. Основные причины кашля1. Непродуктивный кашель:• Острый бронхит• Начальная стадия пневмонии (в первую очередь - вирусной)• Плеврит• Начало приступа бронхиальной астмы• Туберкулез• Эндобронхиальная опухоль• Застойная сердечная недостаточность• Инфаркт легкого2. Продуктивный кашель• Хронический бронхит• Пневмония• Бронхоэктазы• Абсцесс• ТуберкулезТаблица 1.2. Характер мокроты при различной легочной патологии1. Слизистая• Острые воспалительные заболевания бронхов и легких• Начало приступа бронхиальной астмы2. Серозная• Отек легких• Альвеолярно-клеточный рак3. Слизисто-гнойная• Хронический бронхит• Бронхоэктазы• Абсцесс легких• Туберкулез• Пневмония4. Геморрагическая• Крупозная (долевая) пневмония• Рак легкого• Отек легкогосвязанный с затруднением дыхания, чувство стеснения в груди при вдохе и
чувство нехватки воздуха, невозможность глубокого вдоха и полного осво¬
бождения от воздуха при выдохе. Удушье - это внезапно возникший приступ
Глава 1. Современные подходы к диагностике заболеваний органов дыхания { 5крайней степени одышки. Объективными признаками одышки являются:
учащение дыхания (более 18 в 1 минуту), вовлечение в работу вспомогатель¬
ных мышц, цианоз (при легочных заболеваниях он обычно диффузный, «те¬
плый» вследствие вторичного компенсаторного эритроцитоза). Инспиратор-
ная одышка наблюдается при наличии препятствий для попадания воздуха
в трахею и крупные бронхи, например при эндобронхиальной опухоли, на¬
личии инородного тела в просвете крупного бронха, отеке голосовых связок.
Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы, хронического
обструктивного бронхита. Чаще встречается смешанный характер одышки.Таблица 1.3. Основные причины кровохарканьяЧАСТЫЕРЕДКИЕБронхогенный ракТромбоэмболия легочной артерииТуберкулез легкихСиндром ГудпасчераБронхоэктазыЛегочные васкулитыИнфаркт легкогоПоражение легких при коллагенозахАбсцессы и гангрена легкихЛегочные артериовенозные фистулыКрупозная пневмонияТромбоцитопеническая пурпураМитральный стенозАктиномикоз легкихЗастойная сердечная недостаточностьГемофилияИнородные тела бронховВрожденная телеангиэкгазия
(синдром Рандю-Ослера)Травмы глотки и воздухоносных путейБоли в грудной клетке нередко заставляют врача думать о заболевании
легких, в первую очередь - о вовлечении в патологический процесс плевраль¬
ных листков или опухоли. Отличительными особенностями болей в грудной
клетке при легочных заболеваниях от кардиалгий является их четкая связь с ак¬
том дыхания (резкое усиление на высоте вдоха, при кашле или чихании), поло¬
жением тела (уменьшение при положении тела на больной стороне), острота.Анамнез. При анализе истории заболевания пациента с легочной патоло¬
гией в полной мере должен соблюдаться общий принцип «не жалеть времени
на знакомство с больным». Во всех случаях следует хотя бы предположитель¬
но первоначально установить этиологию болезни (инфекционный, профессио¬
нальный, лекарственный генез и т.д.). Ниже (таблица 1.4) приведены основные
моменты, на которые следует обращать внимание при сборе данных анамнеза.Особое место в возникновении и прогрессировании многих заболеваний
легких занимает курение. При сборе анамнеза важно уточнить не только, ка¬
кое число сигарет в день выкуривает пациент, но и как долго он курит (осо¬
бенно так называемые годы «сигаретной пачки»), поскольку курение является
16Раздел 1. Заболевания органов дыханияобщепризнанным фактором риска бронхогенного рака легкого - наиболее рас¬
пространенной в развитых странах мира злокачественной опухоли. В первую
очередь у злостных курильщиков встречаются хронические обструктивные
заболевания легких - хронический бронхит и эмфизема легких, нередко про¬
текающие тяжело и ведущие к инвалидизации и ранней смерти больных.Таблица 1.4. Ключевые моменты анамнеза пульмонологического
больного• Анамнез жизни• Семейный анамнез (отражаются болезни легких генетического харак¬
тера - эмфизема, муковисцидоз, астма и др., а также наличие в семье
больных туберкулезом, шистосомозом, грибковыми инфекциями)• Профессиональный анамнез (включая сведения о характере работы
больного; воздействии на него вредных факторов, таких как двуокись
кремния, асбест, уголь, бериллий, отходы сахарной свеклы, окись
азота, прелое сено и др.; заболеваемость сотрудников)• Аллергологический анамнез• Контакт с домашними или дикими животными• Табакокурение• Медикаментозный анамнез• Наркомания, алкоголизм• Временная последовательность появления легочных симптомов, вы¬
явление провоцирующих факторовФизикальное обследование. Следует подчеркнуть, что именно в диагно¬
стике легочной патологии, несмотря на большие успехи в разработке раз¬
личных инструментальных методов, по-прежнему первостепенное значе¬
ние сохраняют многие методы физикального обследования, описанные еще
Р.Лаэннеком. Физикальное обследование больного с легочной патологией тра¬
диционно включает в себя осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.При общем осмотре обращают внимание на общий вид больного, его по¬
ложение (активное, пассивное, вынужденное на больном боку при плеври¬
те), состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цианоз или
бледность, односторонняя гиперемия лица, герпетические высыпания на гу¬
бах и крыльях носа при пневмонии).Цианоз лучше всего обнаруживается на губах, языке, ушных раковинах,
ногтях, хотя нередко носит тотальный характер. Для легочных заболеваний
характерен центральный цианоз, развивающийся в связи с периферической
вазодилатацией и накоплением в крови углекислого газа. Специфическая
окраска пальцев рук указывает на злоупотребление ‘курением, типичные из¬
менения кожи характерны для саркоидоза (узловатая эритема, саркоидные
Глава 1. Современные подходы к диагностике заболеваний органов дыхания17узелки), гранулематоза Вегенера, бериллиоза, васкулитов. Особое внимание
обращают на утолщение концевых фаланг пальцев в виде барабанных па¬
лочек (пальцы Гиппократа) и изменение формы ногтей по типу часовых
стекол. Эта так называемая легочная гипертрофическая остеоартропа-тия характерна для бронхогенной карциномы, хронических легочных нагное¬
ний (бронхоэктазы, абсцесс легкого), хронического бронхита, фиброзирующе-
го альвеолита, артериовенозной фистулы в малом круге кровообращения или
шунтировании крови справа налево при врожденных пороках сердца. Однако
следует помнить, что подобные изменения достаточно часто встречаются и при
нелегочных заболеваниях (билиарный цирроз печени, неспецифический язвен¬
ный колит, болезнь Крона, хроническая гипоксия в условиях высокогорья).Важное значение имеет осмотр грудной клетки. При этом оценивается
глубина и частота дыхания (в норме частота пульса и число дыхательных дви¬
жений соотносятся как 4:1), форма и асимметрия грудной клетки и ее участие
в акте дыхания, включение в акт дыхания вспомогательных мышц шеи, пле¬
чевого пояса, межреберий.При пальпации уточняется степень асимметрии грудной клетки, оцени¬
вается проведение голосового дрожания, резистентность грудной клетки, осо¬
бенности шейных и подмышечных лимфатических узлов, определяются боле¬
вые точки и наличие подкожной эмфиземы.Перкуссия позволяет выявить изменения физических свойств (соотно¬
шение воздуха и плотных элементов) легкого или его части (сравнительная
перкуссия) или определить границы легких и зоны измененных физических
свойств (топографическая перкуссия). Притупление (укорочение) перку¬
торного звука тем больше, чем больше плотных элементов и чем больше
утрачена воздушность легких в зоне выстукивания, что характерно для ин-
фильтративных процессов (пневмония), других уплотнений легочной ткани
(выраженный ателектаз, инфаркт легкого, опухоль легкого, утолщение плев¬
ральных листков) или наличия жидкости в плевральной полости. Наоборот,
при уменьшении плотных элементов в легких усиливается тимпанический
тон перкуторного звука, который приобретает характер «коробочного» (при
эмфиземе) или даже тимпанического над полостью легкого (при каверне,
опорожнившемся абсцессе, пневмотораксе). При топографической перкуссии
определяются границы легких или обнаруженного патологического образова¬
ния. Смещение нижней границы легких вниз выявляется, прежде всего, при
эмфиземе легких, реже - в период приступа бронхиальной астмы. При высо¬
ком стоянии диафрагмы, что наблюдается при выраженном ожирении, бере¬
менности, асците, метеоризме, поддиафрагмальном абсцессе, нижний край
легких, наоборот, смещается кверху. Для уточнения патологических измене¬
ний в соответствующих долях легких важно знать их топографию.Аускультация яЛ^тЪгесяовньм физикальным методом обследования
больных с легочной |п^о^^1^В,дЬ5йа^&)'щшь Ценить звуковые явления,і #1 . в іАГ*
18Раздел 1. Заболевания органов дыханиявозникающие в легких и бронхах, и свидетельствующие об их физических
свойствах. При аускультации оценивается тип дыхания (везикулярное или
бронхиальное), наличие дополнительных (патологических) дыхательных шу¬
мов (сухие или влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры), соотноше¬
ние продолжительности вдоха и выдоха, бронхофония.Ослабление везикулярного дыхания характерно для состояний, сопро¬
вождающихся уменьшением просвета бронхов, гиповентиляции, наличия
жидкости или газа в плевральной полости, спадения легких (обтурационный
или компрессионный ателектаз), воспаления легких, эмфиземы легких, сни¬
жения подвижности легких (высокое стояние куполов диафрагмы при ожи¬
рении, пиквикский синдром; эмфизема легких; спаечный процесс; болевые
ощущения вследствие травмы грудной клетки; межреберная невралгия; су¬
хой плеврит). Зона выслушивания физиологического бронхиального дыхания
ограничена областью яремной вырезки, местом проекции трахеи и сзади меж-
лопаточной областью на уровне 7-го шейного позвонка.Условия лучшего проведения бронхиального дыхания в другие области
возникают в условиях патологии при уплотнении легочной ткани и сохране¬
нии воздушной проходимости вентилирующих бронхов, что в первую очередь
наблюдается при достаточно больших инфильтративных процессах (крупоз¬
ная пневмония, туберкулез, инфаркт легкого) и ателектазе.Каждый из дополнительных дыхательных шумов имеет строго определен¬
ное место возникновения, поэтому и выслушивается лучше в соответствую¬
щие фазы дыхания: хрипы - только на высоте вдоха и в конце выдоха, крепи¬
тация - только на высоте вдоха, шум трения плевры - практически одинаково
на протяжении всего вдоха и выдоха.Сухие хрипы образуются при прохождении воздуха через суженный про¬
свет бронхов (наличие в просвете бронхов густой вязкой мокроты, отек сли¬
зистой оболочки, бронхоспазм), как правило, отражают генерализованный
процесс в бронхах (бронхит, бронхиальная астма) и поэтому выслушиваются
обычно над обоими легкими.Влажные хрипы образуются при скоплении в бронхах менее плотных масс
(жидкая мокрота, отечная жидкость, кровь). При этом движущаяся через них
воздушная струя создает звуковой феномен, традиционно сравнимаемый с эф¬
фектом лопающихся пузырьков воздуха, проходящих по трубочке через сосуд
с водой. Чаще встречаются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, что ха¬
рактерно для хронического бронхита, пневмонии, других очагов инфильтрации
(туберкулез). Крупнопузырчатые хрипы встречаются реже и обычно свидетель¬
ствуют о наличии полостей (каверна, абсцесс) или больших бронхоэктазов, за¬
полненных жидкостью и сообщающихся с дыхательными путями.Крепитация возникает при наличии в альвеолах небольшого количества
воспалительного экссудата, является важным признаком начальной и конеч¬
ной стадии пневмонии.
Глава 1. Современные подходы к диагностике заболеваний органов дыхания19Шум трения плевры возникает при трении друг о друга воспалительно
измененных плевральных листков, в подавляющем случае является признаком
сухого плеврита, реже выслушивается при инфаркте легкого, опухоли легкого.1.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИВ пульмонологии применяется достаточно много диагностических мето¬
дов, которые варьируют не только по достоверности и специфичности, но и
по дискомфортности и опасности для больного. В связи с этим, большое зна¬
чение имеет установление порядка последовательности проведения диагно¬
стических процедур. Как правило, обследование начинают с неинвазивных
или малоинвазивных методов, после чего при необходимости прибегают к бо¬
лее болезненным и опасным диагностическим процедурам.Неинвазивные методы исследования.Рентгенография органов грудной клетки - наиболее часто выполняе¬
мое радиологическое исследование, которое часто производится не только по
поводу заболеваний самих легких, но и при ряде других заболеваний, кото¬
рые неблагоприятно влияют на легкие опосредованным образом. В диагно¬
стике заболеваний органов дыхания рентгенография является, по существу,
основным, наиболее доступным и объективным дополнительным методом
исследования, позволяющим быстро получить точные данные и оценить их в
динамике. С помощью рентгенограмм легких можно выявить как различные
заболевания, так и степень их выраженности.Как правило, при рентгенографии органов грудной клетки преследуются
две цели: установление или подтверждение диагноза и определение показа¬
ний для оперативного лечения. Нередко данные рутинной рентгенографии
легких заставляют начать выявление патологии при ее бессимптомном или
малосимптомном течении (например, при раке легкого). Достаточно часто
рентгенография легких, особенно повторяемая в динамике, помогает уточнить
этиологию заболевания еще до получения результатов бактериологического
и цитологического исследований. Однако, хотя многие рентгенографические
признаки довольно специфичны для определенных заболеваний, чаще всего
рутинная рентгенография, позволяющая выявить патологию, служит поводом
для выбора последующих методов диагностики.Рутинная рентгенография легких является исследованием первого выбора
при большинстве заболеваний органов грудной клетки, при которых применя¬
ются диагностические методы получения изображения. При этом могут быть
показаны: как первый этап - обычная рентгенография грудной клетки (в пря¬
мой и боковой проекции), а затем - дополнительные рентгенограммы в осо¬
бых проекциях. При рентгенографии оцениваются особенности легочной па¬
ренхимы, сосудистой и интерстициальной структуры (сосудистый рисунок),
корни легких и ряд других отделов системы органов дыхания (рис. 1.1).
20Раздел 1. Заболевания органов дыханияКлючицаАортаЛегочнаяартерияЛевыйжелудочекДиафрагмаЗадние концы реберЛегкиеПравоепредсердиеДиафрагмаПереднеесредостениеБифуркация трахеи
и легочная артерия
(ворота легких)ПозвоночникСердцеДиафрагмаРис.1.1. Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекции в нормеРентгеноскопия легких в настоящее время используется реже, так как при
ней значительно выше лучевая нагрузка на пациента и во многом субъективна
трактовка изменений, затруднено сравнительное наблюдение в динамике. Од¬
нако к преимуществам рентгеноскопии относится то, что она полезна в оценке
подвижности куполов диафрагмы, состояния синусов, положения пищевода.Томография представляет собой получение послойных изображений. При
обычной томографии во время экспозиции трубка и пленка совершают маят¬
никообразные движения в противоположных направлениях. Эта методика обе¬
спечивает получение изображения типа среза на разной глубине, когда контуры,
расположенные в плоскости оси движения, находятся в фокусе. Обычно срезы
производят на расстоянии 0,5-1 см один от одного в вызывающей интерес об¬
ласти. Расположение и границы затемнений, структура корней вблизи средо¬
стения на томограммах часто оказываются более четкими, чем на стандартных
рентгенограммах. По данным томографии можно идентифицировать изме¬
нения, не определяемые на обычной рентгенограмме, в том числе единичные
кальцифицированные узлы (диффузное или концентрическое распределение в
них кальция обычно свидетельствует о доброкачественности процесса), отли¬
чить прикорневую аденопатию от расширенных легочных артерий, выявлять
каверны в патологическом очаге и контуры образований в средостении. В на¬
Глава 1. Современные подходы к диагностике заболеваний органов дыхания21стоящее время обычная томография заменена компьютерной томографией
(КТ) - наиболее информативным радиологическим методом исследования.Преимуществом компьютерной томографии является возможность по¬
лучения послойных изображений высокого качества с помощью простой ме¬
тодики, не причиняющей неудобств больному. КТ имеет значительно более
высокую разрешающую способность, чем обычные методики, и позволяет
четко выявить органные структуры средостения. Измерение величин осла¬
бления дает возможность оценить характер тканей (жировая ткань, жидкость
без взвеси и т.д.). При необходимости визуализации сосудистых структур в
средостении КТ выполняется непосредственно после инъекции контрастно¬
го вещества в локтевую вену. За счет хорошей разрешающей способности КТ
позволяет выявить в легких даже небольшие и слабоконтрастные тени, огра¬
ниченные жидкостные или воздушные полости, оценить глубину расположе¬
ния областей поражения перед игловой биопсией и для планирования дистан¬
ционной лучевой терапии.Магнитно-резонансная томография (МРТ, ядерно-магнитный резо¬
нанс - ЯМР) применяется в отдельных случаях, когда обычные рентгено¬
граммы органов грудной клетки в сочетании с КТ оказываются недостаточ¬
ными для постановки диагноза. Преимуществом МРТ является возможность
получения послойных изображений в коронарных и сагиттальных плоскостях
в добавление к изображениям в поперечной плоскости. МРТ обеспечивает от¬
личную дифференциацию структур средостения и без введения контрастных
веществ. МРТ особенно ценна, когда подозревается наличие объемных обра¬
зований в средостении и в корнях легких, в случаях окклюзии или аневризмы
сосудов средостения. В то же время, для оценки деталей паренхимы легких
она имеет малую значимость, а кальцинаты плевры, легкого и области корней
обычно вообще не обнаруживает.Радиоизотопное сканирование в странах с развитой медициной часто ис¬
пользуется для выявления предполагаемой легочной эмболии. При этом про¬
изводится перфузионная сцинтиграфия посредством введения радиоактив¬
ных частиц (Тс99), которые «застревают» в легочных капиллярах. С помощью
гамма-камеры получается сканограмма легких. Области легких с сохранен¬
ным кровотоком испускают излучение, а области, которые испускают малоин¬
тенсивное излучение или вообще не дают его, рассматриваются как области
со сниженным кровотоком или его отсутствием. Чтобы отличить эмболию от
другой патологии со сниженной перфузией (например, междолевая плевраль¬
ная жидкость, эмфизематозные буллы, пневмония и т.д.), дополнительно про¬
водится вентиляционная сцинтиграфия с Хеш.Ультразвуковое исследование (УЗИ) в пульмонологии широкого распро¬
странения не получило, так как ультразвуковые волны не проникают сквозь аль¬
веолы, содержащие воздух. Однако УЗИ весьма полезно и информативно в диа¬
гностике даже небольших количеств плеврального выпота (200-300 мл), которые
22Раздел 1. Заболевания органов дыханияне обнаруживаются при обычной рентгенографии осумкованных полостей,
определения оптимальных точек для плевральной пункции и дренирования.Анализ мокроты является важным неинвазивным методом диагности¬
ки. При микроскопическом исследовании мокроты (обычно при окраске по
Граму) можно обнаружить преобладание нейтрофилов, что ассоциируется
с бактериальной инфекцией (пневмония, бронхоэктазы и др.), или эозино-
филов, что характерно для бронхиальной астмы и других аллергических за¬
болеваний легких. При бронхиальной астме в мокроте обычно выявляются
спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена. Наличие в мазке эритроци¬
тов свидетельствует о примеси крови и служит показанием для дальнейшего
дообследования. Наличие в мокроте эластических волокон свидетельствует
о деструкции легочной ткани, что характерно для абсцессов и гангрены лег¬
ких, туберкулеза. Выявление друз грибов характерно для грибковой инфекции
(актиномикоз и др). Важнейшим методом изучения мокроты является иденти¬
фикация бактерий в мазках, окрашенных по Граму, что дает ценную инфор¬
мацию о причине воспалительного процесса и позволяет целенаправленно
начать этиологическое лечение до получения результатов посева.При посеве мокроты может быть получен сомнительный результат из-за
неизбежного ее загрязнения бактериями ротоглоточной области. Несмотря на
то, что метод посева неоценим для идентификации микроорганизмов, вызы¬
вающих туберкулез и грибковые инфекции, его значимость до конца не опре¬
делена для выявления других микроорганизмов, ответственных за легочную
инфекцию, а полученные результаты нередко могут ввести врача в заблуж¬
дение. Для того, чтобы уменьшить ложные результаты посева, используются
следующие методы, позволяющие ограничить загрязнение мокроты: 1) по¬
лучение мокроты с помощью катетера-щетки; 2) бронхоальвеолярный лаваж;
3) транстрахеальная аспирация; 4) трансбронхиальная легочная биопсия и 5)
аспирация легочной ткани с помощью чрезкожной пункции.Внутрикожные пробы. При диагностике некоторых легочных заболева¬
ний применяются внутрикожные пробы с использованием специфических
антигенов. В настоящее время их широко используют для диагностики ту¬
беркулеза, гистоплазмоза, трихинеллеза, аспергиллеза, бластомикоза, кокци¬
диомикоза. Поскольку эти пробы различаются по чувствительности и пере¬
крестной реактивности, очень важно обращать внимание на тщательность их
проведения и интерпретацию результатов. Положительная реакция обычно
свидетельствует лишь о том, что организм ранее уже контактировал с данным
антигеном, но не обозначает остроту заболевания, если не учитывается интен¬
сивность реакции. Внутрикожные пробы с различными аллергенами позволя¬
ют установить наличие атопии при бронхиальной астме или аллергическом
рините, причину легочной эозинофилии.Функциональные легочные пробы. Оценка функционального состояния
органов дыхания - один из важнейших этапов обследования больного. Одна
Глава 1. Современные подходы к диагностике заболеваний органов дыхания23из основных функций органов дыхания - функция газообмена, включающая
в себя поступление воздуха в альвеолы (вентиляция), газообмен в альвеолах
(диффузия), транспорт кислорода кровью легочных капилляров (перфузия).Вентиляционная функция определяется в первую очередь при помощи
спирографии. Основные спирографические показатели (легочные объемы)
делятся на статические и динамические. Основной статический (объемный)
показатель - это жизненная емкость легких (ЖЕЛ), то есть объем воздуха
при максимальном выдохе, произведенном после максимального вдоха. Нор¬
мальные величины легочных объемов и результатов спирометрических тестов
представлены в таблице 1.5 и на рисунке 1.2.Таблица 1.5. Показатели вентиляции у здоровых лицПараметрПоказатель в нормеЧастота дыхания (ЧД)10-20 в 1 мин.Дыхательный объем (ДО)0,3-0,8 л (15-20% ЖЕЛ)Минутный объем дыхания (МОД)4-10 л/мин.Резервный объем вдоха (РОвд)1,2-1,5 л (50% ЖЕЛ)Резервный объем выдоха (РОвыд)1-1,5 л (30% ЖЕЛ)Должная жизненная емкость легких (ДЖЕЛ)3-5 лОбъем форсированного выдоха за 1-ю секунду
(ОФВ,)более 70% от ЖЕЛОстаточный объем легких (OOJI)1-1,5 л (20-30% от ЖЕЛ);Общая емкость легких (OEJI)5-7 лРис.1.2. Схематическое изображение легочных объемов
24Раздел 1. Заболевания органов дыханияОсновные динамические показатели - объем форсированного вы¬
доха за первую секунду (ОФВ^, индекс Тиффно, форсированная ЖЕЛ
(ФЖЕЛ) и объемная скорость форсированного вдоха и выдоха.Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ^ - объем возду¬
ха. который выдыхается за первую секунду при максимально быстром выдо¬
хе; его вычисляют в процентах к ФЖЕЛ; здоровые люди за первую секунду
выдыхают не менее 70% ФЖЕЛ.Проба или индекс Тиффно - соотношение ОФВ,, мл/ЖЕЛ, мл, умножен¬
ное на 100%; в норме не менее 70-75%.ФЖЕЛ - это объем воздуха при максимально быстром и интенсивном вы¬
дохе, что в норме составляет за первую секунду выдоха (ОФВ!) 70-80% ЖЕЛ.
ФЖЕЛ четко отражает состояние бронхиальной проходимости: чем меньше
просвет бронхов, тем труднее выдох и меньше ОФВгОбъемная скорость форсированного вдоха и выдоха (в норме 5-7 л/с) и при спо¬
койном дыхании (в норме 300-500 мл/с) - определяется при пневмотахографин
специальным прибором (пневмотахометром) и также отражает состояние бронхи¬
альной проходимости, при которой скорость выдоха значительно снижается.Скоростные показатели дыхания изображаются графическим путем по¬
строения кривых «поток-объем» (рис. 1.3), на которых каждая из точек со¬
ответствует определенному проценту ФЖЕЛ: по оси ординат откладывают
скорость потока воздуха (в литрах за 1 сек.), по оси абсцисс - объем форсиро¬
ванного выдоха (в процентах или литрах). Кроме того, определяют пиковую
и мгновенную объемные скорости потока в момент форсированного выдоха.
На основании полученного графика судят о типе дыхательной недостаточно¬
сти - обструктивной или рестриктивной. Ори бронхиальной обструкции кри¬
вая смещена влево и имеет пологую форму. При рестрикции кривая смещена
вправо и по форме не отличается от нормы.Рис.1.3. Кривая «Поток-объем» в норме, при обструктивной
и рестриктивной патологии
Глава 1. Современные подходы к диагностике заболеваний органов дыхания 25Обструктивний тип вентиляционной недостаточности возникает вслед¬
ствие сужения просвета дыхательных путей и повышения сопротивления
воздушному потоку. Рестриктивный тип нарушений вентиляции обусловлен
уменьшением дыхательной поверхности легких или способности легочной
ткани к растяжению. Критерии и основные причины различных типов венти¬
ляционной недостаточности представлены в таблицах 1.6 и 1.7.Таблица 1.6. Критерии различных типов вентиляционной
недостаточностиОбструктивний тип:• Снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду, т.е. ОФ!^• Снижение индекса Тиффно (отношения ОФВ,/ЖЕЛ)• Общая емкость легких (ОЕЛ) нормальна или увеличена• Увеличение 00 в результате задержки выдыхаемого воздуха
Рестриктивная форма:• Критерий - уменьшение ОЕЛПикфлоуметрия - метод мониторирования пиковой скорости выдоха
(ПСВ), которая измеряется в литрах на 1 секунду, для оценки степени об¬
струкции дыхательных путей. Показатели ПСВ коррелируют с ОФВ,, который
традиционно считается лучшим показателем для оценки степени обструкции
дыхательных путей. Первый прибор для определения ПСВ - иикфлоуметр
был разработан англичанином В.Райтом в 1958 году, однако он был громозд¬
ким, что ограничивало его применение на практике. В 1976 году был разрабо¬
тан портативный пикфлоуметр Мини-Райт, который в разных модификациях
используется в настоящее время.Диффузионная способность легких определяется при вдыхании окиси угле¬
рода (СО), протекающей через мембрану. При тяжелых поражениях альвео¬
лярной мембраны и интерстиция легких скорость диффузии СО значительно
снижается. Оценка состояния капиллярного русла (перфузия или транспорт
кислорода кровью) проводится с помощью вдыхания чистого кислорода: недо¬
статочное повышение парциального давления кислорода в артериальной крови
свидетельствует о плохой перфузионной способности легких.Инвазивные методы исследования,Бронхофиброскопия. Благодаря использованию современных бронхофи¬
броскопов, с высокой точностью визуально оценивается внутренний просвет
дыхательных путей, начиная от голосовой щели и заканчивая субсегментар-
ными бронхами (рисунок 1.4).На любом уровне можно взять содержимое бронхов для цитологиче¬
ского и бактериологического исследования, провести бронхоальвеолярный
26Раздел 1. Заболевания органовдыханияТаблица 1.7. Классификация заболеваний системы органов
дыхания по диагностическим категориямОбструктивные:• Бронхиальная астма• Хронические обструктивные заболевания легких (хронический
бронхит, эмфизема)• Бронхоэктазы• Муковисцидоз• БронхиолитРестриктивно-паренхиматозные:• Саркоидоз• Идиопатический легочный фиброз• Пневмокониоз• Интерстициальный медикаментозный или лучевой пнсвмонит
Рестриктивно-внепаренхиматозные:• Нейромышечные:° Слабость или паралич диафрагмы
° Myasthenia gravis*° Синдром Гийена-Барре*D Мышечные дистрофии*п Повреждение шейного отдела спинного мозга*• Грудная стенка:° Кифосколиоз
D Ожирениеп Анкилозирующий спондилит*Примечание: * Возможны нарушения дыхательной функцииРис.1.4. Бронхоскопическая картина
(визуализируется маленькая опухоль правого бронха)
Глава 1, Современные подходы к диагностике заболеваний органов дыхания 27лаваж с последующим микроскопическим изучением полученного смыва,
взять биопсию слизистой оболочки бронха, а также провести трансбронхи¬
альную биопсию прилежащих тканей (лимфатический узел, легкое). Неред¬
ко бронхоскопию проводят с лечебной целью - для промывания бронхов и
местного введения антибактериальных средств при бронхоэктазах, для раз¬
жижения и отсасывания слизи при некупирующемся приступе бронхиальной
астмы, для удаления инородного тела. С помощью бронхоскопии с высокой
точностью устанавливается источник и причина кровохарканья или легочного
кровотечения. Основные показания к бронхоскопии приведены в таблице 1.8.Таблица 1.8. Показания к бронхоскопииПОКАЗАНИЯПРИМЕЧАНИЯ• Кровохарканье и кровотечение• Хронический кашель
без видимой причины• Замедленное разрешение пневмонии• Ателектаз• Рак легкого• Абсцесс легкого• Инородное тело• Для установления источника
и для остановки кровотечения• Возможна рентгеннегативная
эндобронхиальная опухоль• Для исключения локальной
бронхиальной обструкции• Для установления иричины• Для биопсии, оценки операбельности• Для исключения обструкции бронха,
получения материала для бакиосева,
улучшения дренажа• Для удаленияБронхография. Этот метод заключается в введении через катетер или
бронхоскоп контрастного йодсодержащего вещества в виде водной суспензии в
трахеобронхиальные пути и последующей рентгенографии легких (рис. 1.5).Рис.1,5. Бронхограмма больного с бронхоэктатической болезнью
28Раздел 1. Заболевания органов дыханияОсновными показаниями являются подозрение на наличие бронхоэкгазов,
аномалий бронхов, иногда - свищей, сообщающихся с плевральной полостью.
Следует помнить, что бронхография может вызвать бронхоспазм и раздражение
бронхов, сохраняющиеся несколько дней. В последние годы бронхография при¬
меняется значительно реже из-за широкого применения бронхоскопии и КТ.Ангиография. Легочная ангиография используется для визуализации легоч¬
ных артерий и вен. При этом в легочную артерию под контролем флюороеко-
пии, ЭКГ и давления в сосудах продвигается специальный рентгенконтрастный
катетер, через который проводится инъекция контрастного вещества и прово¬
дится серия последовательных снимков, чтобы проследить его прохождение
через систему легочного кровообращения. Основные показания к ангиогра¬
фии - подозрение на эмболию легочной артерии, сосудистые аномалии или
пороки развития. При кровохарканьи или кровотечении через катетер можно
провести окклюзию кровоточащего сосуда.Плевральная пункция и биопсия плевры. Основная цель плевроценте-
за - получение плевральной жидкости при всех плевральных экссудатах не¬
ясной этиологии, а также купирование симптоматики путем удаления выпота
(особенно при транссудатах известной этиологии).Плевральную жидкость принято разделять на экссудаты и транссудаты.
К транссудатам относят жидкость, накапливающуюся в плевральной полости
в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме
(циррозы печени, гипопротеинемия, нефротический синдром, сердечная не¬
достаточность, тяжелая анемия, бери-бери, голодание и др.). Воспалительные
поражения плевры сопровождаются образованием экссудата, который при¬
нято подразделять на серозный, геморрагический, гнойный, хилезный. При
получении плевральной жидкости определяют ее вид (светлая, прозрачная,
мутная, гнойная, кровянистая, хилезная), запах, относительную плотность и
содержание белка. При наличии экссудата (в отличие от транссудата) относи¬
тельная плотность и содержание белка в полученной жидкости высокие (со¬
ответственно больше 1015 и 30 г/л). Вместо пробы Ривальта более эффектив¬
но используется определения соотношения содержания белка в плевральной
жидкости к содержанию белка в плазме (в случае экссудата оно больше 0,5).Биопсия легких и плевры. В случаях неясного диагноза после плевроцен-
теза, при подозрении на опухоль плевры проводят закрытую биопсию плевры,
которая является небезопасной процедурой и нередко сопровождается развити¬
ем пневмоторакса, кровотечением и образованием бронхоплевральной фисту¬
лы, обусловленными сквозным разрезом висцерального листка плевры.Биопсия легких проводится как завершающий этап диагностики при неяс¬
ном диагнозе. Применяется как закрытая (трансбронхиальная, аспирационная и
метод режущей иглы), так и открытая (при торакотомии) биопсия с последую¬
щей обработкой полученного материала и его соответствующим исследованием.
ГЛАВА 2.ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ (ХРОНИЧЕСКИЙ
БРОНХИТ И ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ)МКБ-Х:J41 Простой и слизистой-гнойный хронический бронхитJ41.0 Простой хронический бронхитJ41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхитJ41.8 СмешанныйJ43 ЭмфиземаJ43.0 Синдром МакЛеода (односторонняя эмфизема)J43.1 Панлобулярная эмфизема (панацинарная эмфизема)J43.2 Центрилобулярная эмфиземаJ44 Другие хронические обструктивные болезни легкихJ44.8 Хронический астматический (обструктивний) бронхитАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫХронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) широко рас¬
пространены. Подсчитано, что хроническим бронхитом страдает примерно
14-20% мужского и около 3-8% женского взрослого населения, однако только
у относительно небольшого их числа заболевание приводит к стойкой нетру¬
доспособности. Данные о распространенности эмфиземы легких основаны
в основном на результатах патологоанатомических исследований, поскольку
надежных общепризнанных критериев прижизненной диагностики эмфиземы
не существует. Примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин, как правило, выявляют¬
ся в той или иной мере выраженные признаки эмфиземы. При вскрытии умер¬
ших старшего возраста (после 70 лет) эмфизема обнаруживается практически
во всех случаях. В связи с высокой распространенностью, растущей заболе¬
ваемостью и смертностью, огромным экономическим ущербом, который они
наносят обществу ХОЗЛ являются серьезной медико-социальной проблемой.
Только в США ущерб от них оценивается почти в 2 миллиарда долларов в год.
В развитых странах ХОЗЛ входят в десятку ведущих причин смерти (являют¬
ся пятой ведущей причиной смерти после заболеваний сердца, рака, инсультов
и несчастных случаев), а темп их роста опережает все остальные заболевания.
В то время как в развитых странах смертность от сердечно-сосудистых заболе¬
ваний снизилась на 35-40%, смертность вследствие ХОЗЛ возросла на 20-25%
и постоянно растет. Тревожным является также факт преимущественного уве¬
личения смертности среди женщин, которая почти в 4 раза превысила мужскую
смертность и, по всей видимости, связана с ростом привычки к курению.
зоРаздел І. Заболевания органов дыханияОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯХроническая обструктивная болезнь легких - патологическое состояние,
характеризующееся формированием хронической обструкции воздухоносных
путей вследствие хронического бронхита (ХБ) и/или эмфиземы легких (ЭЛ).
Иногда в ее рамках рассматривают и бронхиальную астму, однако, мы будем ее
рассматривать отдельно, как самостоятельную нозологическую форму.Хронический бронхит - патологический процесс, характеризующийся
избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приводящей к
появлению продуктивного кашля по меньшей мере в течение 3 месяцев
ежегодно на протяжении 2 последних лет, при исключении других при¬
чин продуктивного кашля (бронхоэктазы, абсцесс, туберкулез, рак легко¬
го и т.д.). В современном понимании ХБ - это эндобронхит, проявляющийся
длительной гиперсекрецией.Эмфизема - стойкое расширение воздухосодержащих пространств
дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся нарушением це¬
лостности межальвеолярных перегородок.Хронический бронхит (ХБ) и эмфизема легких (ЭЛ) - это два относи¬
тельно самостоятельных заболевания, в большинстве случаев протекающих
одновременно и обуславливающих развитие хронической обструкции брон¬
хов. Следует отметить, что до настоящего времени многие практические вра¬
чи неверно рассматривают эмфизему легких только как осложнение хрони¬
ческого обструктивного бронхита. Однако пришло время пересмотреть эти
представления и относиться к эмфиземе легких как к самостоятельной нозо¬
логической форме, так, как этого требует МКБ 10-го пересмотра.Клиническая классификация ХБ, применяющаяся у нас в стране, пред¬
ставлена в таблице 2.1.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗОсновные причины (факторы риска) ХБ представлены в таблице 2.2.Курение - основная, наиболее важная причина развития хронического
бронхита и эмфиземы легких. Длительное курение приводит к нарушению
двигательной активности реснитчатого эпителия слизистой оболочки брон¬
хов, снижает функциональную активность альвеолярных макрофагов, что со¬
провождается гипертрофией и гиперплазией слизеобразующих желез. Кроме
того, табакокурение способствует гиперреактивности бронхов и мййсет сопро¬
вождаться повышением бронхиального сопротивления, вплоть до бронхокон-
стрикции и бронхообструкции. Однако взаимоотношения курения и ХОЗЛ бо¬
лее сложны, чем ее обычно представляют. Несмотря на тесную взаимосвязь
между ними, самого по себе курения недостаточно для развития заболеваний.
ХОЗЛ возникают лишь у меньшинства (около 15%) длительно курящих лиц,
что заставляет предполагать наличие другого, неизвестного фактора, способ¬
ствующего повреждению дыхательных путей. Согласно одной из гипотез, для
Глава 2. Хронические обструктивные заболевания легких31развития ХОЗЛ при курении необходима генетическая предрасположенность
к повреждению бронхолегочного аппарата. Проблему усложняет также тот
факт, что есть небольшое число никогда не куривших людей, страдающих не¬
полностью обратимыми обструктивными заболеваниями дыхательных путей,
которые ничем не отличаются от подобных болезней, вызванных курением.Таблица 2.1. Клиническая классификация хронического бронхита1. Формы:• Простой• Гнойный• Обструктивный• Гнойно-обструктивный2. Течение болезни:• Латентное• С редкими обострениями• С частыми обострениями• Непрерывно-рецидивирующее течение3. Фаза процесса:• Обострение• Ремиссия4. Осложнения:• Эмфизема легких• Кровохарканье• Дыхательная недостаточность• Вторичная легочная гипертензия:- а/ транзиторная стадия- б/ стабильная стадия без недостаточности кровообращения- в/ стабильная стадия с недостаточностью кровообращения.Таблица 2.2. Факторы риска хронического бронхита□ Курение□ Атмосферные поллютанты□ Инфекционные агенты□ Профессиональные факторы□ Наследственная предрасположенностьИнфекционные агенты. До настоящего времени вопрос о возможной
связи острых респираторных инфекций с возникновением и прогрессирова¬
32Раздел 1. Заболевания органов дыханиянием хронического бронхита окончательно не решен. Большинство ученых
склоняются к мысли, что повторные острые респираторные заболевания игра¬
ют роль одного из ведущих факторов риска развития хронической бронхи¬
альной обструкции. В частности, это доказано для риновирусной инфекции.
Другие же вирусы, бактерии или микоплазмы у больных ХБ чаще выявляют
не в периоды обострений, а в периоды ремиссии. В настоящее время также
установлено, что перенесенная в детстве тяжелая вирусная пневмония может
стать своего рода пусковым моментом в формировании бронхообструктивно-
го синдрома, преимущественно на уровне мелких бронхов.Атмосферные поллютанты. Эпидемиологические исследования показы¬
вают, что заболеваемость и летальность среди больных ХБ выше в высоко¬
индустриальных, урбанизированных регионах. Установлено, что обострения
ХБ четко связаны с выбросами в атмосферу таких веществ как двуокись серы
(S02) и азота (N0.,). Так, хорошо известен печально знаменитый Лондонский
смог 1952 года, унесший в течение нескольких дней около 4000 жизней.Профессиональные факторы. Распространенность ХБ значительно
выше среди рабочих, которые в силу своей профессиональной деятельности
контактируют с органической и неорганической пылью (хлопковой, мучной,
асбестовой, кварцевой, угольной) или токсическими газами (аммиаком, хло¬
ром, озоном, кислотами, газами, образующимися при газо- и электросварке).Семейные и генетические факторы. Хотя семейная предрасположен¬
ность к возникновению ХБ известна уже давно, конкретные генетические ме¬
ханизмы семейных случаев ХБ до настоящего времени не установлены. Что
касается эмфиземы легких, то у некоторых больных с ее ранним развитием,
сывороточная концентрация а.-антитрипсина, являющегося неспецифическим
маркером острофазового воспаления, значительно снижена или он вообще от¬
сутствует. Конкретные механизмы развития и прогрессирования эмфиземы
легких при дефиците Oj-антитрипсина остаются неизвестными. Предполага¬
ется, что с^-антитрипсин оказывает ингибирующее влияние на эластазу и ряд
других протсолитических ферментов, способных повреждать легочную ткань.
При повторных эпизодах острых респираторных инфекций или воздействии
поллютантов на трахеобронхиальное дерево из лейкоцитов высвобождается
большое количество протеаз, которые, не встречая соответствующего проти¬
водействия со стороны антипротеаз, вызывают повреждение легочной ткани.Патофизиологические и патоморфологические изменения. В результате
длительного патогенного воздействия компонентов табачного дыма или дру¬
гих ингалированных частиц в бронхах возникают изменения, приводящие к
угнетению защитных механизмов бронхов. Структурные и функциональные
нарушения (гиперсекреция слизи, изменение ее реологических свойств, по¬
вреждение и уменьшение числа клеток мерцательного эпителия) приводят к
снижению мукоцилиарного клиренса, способствуют присоединению вторич¬
ной бронхогенной инфекции, чему нередко способствуют повторные ОРВИ,
Глава 2. Хронические обструктивные заболевания легких33еще более угнетающие защитные механизмы бронхов. Присоединяющаяся
бактериальная инфекция, присутствуя в бронхиальном дереве постоянно, про¬
никает в глубокие отделы бронхов, приводя к развитию панбронхита, пери-
бронхита, иногда - бронхоэктазов.Характерным признаком ХБ является гиперплазия и гипертрофия сли¬
зеобразующих желез, локализующихся в подслизистой оболочке крупных
бронхов. К числу характерных патоморфологических изменений на уровне
дистальных мелких бронхов относятся гиперплазия клеток Гоблета, отек и
клеточная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистой основы, пери-
бронхиальный фиброз, мукоидная закупорка бронхов, гиперплазия мышечных
волокон. При эмфиземе в патологический процесс вовлекаются воздухосодер¬
жащие структуры легких, расположенные дистальнее терминальных бронхи¬
ол (рис.2.1). Выделяют 2 основных морфологических варианта ЭЛ - центри-
лобулярную (центриацинарную) и панлобулярную (панацинарную), хотя они
часто обнаруживаются одновременно (рис.2.2).При центрилобулярной ЭЛ патологическое расширение и поврежде¬
ние ограничиваются в основном респираторными бронхиолами и альвео¬
лярными ходами, тогда как периферические отделы долек легочной ткани
остаются относительно сохранными, в связи с чем, уровень вентиляционно-
перфузионных взаимоотношений может длительное время оставаться до¬
статочным. Такой вид ЭЛ наиболее часто возникает как осложнение ХБ. При
пананацинарной ЭЛ, которая иногда называется первичной и связана с дефи¬
цитом а(-антитрипсина, в патологический процесс вовлекаются как централь¬
ные, так и периферические отделы ацинусов, поэтому в таких случаях дыха¬
тельная недостаточность наступает значительно быстрее.Воспаление
в бронхиолеУвеличеннаяальвеолаРис.2.1. Структурные нарушения при хроническом бронхите (слева)
и эмфиземе легких (справа)
34Раздел 1. Заболевания органов дыханияТерминальная бронхиола
Дыхательные бронхиолыАльвеолярные ходы
Альвеолярные мешочкиНисходящие дыхательнае
бронхиолыГенерализованное поражение
ВГІ и альвеол с разрушением
альвеолярных перегородокРис.2.2. Типы эмфиземы (Л - нормальный ацинус; Б - центрилобулярная эмфизема;В - панацинарная эмфизема)Современные патофизиологические представления позволяют рассматри¬
вать больных X03JI как страдающих от различной комбинации 5 основных
патофизиологических процессов. Проявления болезни у каждого больного за¬
висят от того, какой из указанных ниже процессов доминирует (таблица 2.3).Таблица 2.3. Основные патофизиологические процессы при ХОЗЛ• Воспалительное сужение мембранозных бронхиол;• Протеолитическое разрушение соединительнотканного каркаса легких,
что приводит к уменьшению объема паренхимы;• Уменьшение площади альвеолярной поверхности и капиллярного ложа;• Перераздувание легких воздухом, вызванное потерей эластичности;• Повышенное сопротивление легочных сосудов, обусловленное вазокон-
стрикцией и уменьшением поверхности капиллярного ложа.Самыми ранними нарушениями при ХОЗЛ, вызванных курением, являются
воспалительные изменения стенок дыхательных путей и альвеолярных перего¬
родок, характеризующиеся повышенной микроваскулярной проницаемостью,
отеком и притоком клеток воспаления. На этой стадии прекращение курения,
применение противовоспалительных препаратов или антиоксидантов, либо ис¬
пользование других лечебных мер способно остановить прогрессирование об¬
струкции дыхательных путей. Если же процесс прогрессирует, то обструкция
дыхательных путей нарастает, приводя в большинстве случаев к необратимым
изменениям в легких и формированию в дальнейшем легочной недостаточности.
Глава 2. Хронические обструктивные заболевания легких35Основные механизмы бронхиальной обструкции при ХБ представлены в
таблице 2.4.Таблица 2.4. Механизмы бронхиальной обструкции при хроническом
бронхите• Воспалительные изменения стенок бронхов (отек, клеточная инфиль¬
трация);• Избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;• Бронхоспазм;• Гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозиро-
ванием и облитерацией;• Экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и
утраты легкими эластических свойств;• Гипотоническая дискинезия трахеи и крупных бронхов из-за утраты
эластических свойств мембранозной части, что приводит к ее прола-
бированию в просвет дыхательных путей.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯОсновной симптом ХБ - кашель с мокротой, который в начале болез¬
ни появляется только по утрам, усиливается в холодное и сырое время года,
уменьшается или полностью исчезает летом. Кашель возникает вследствие
гиперсекреции слизи и продвижения мокроты в район кашлевых рефлексо¬
генных зон (бифуркация трахеи, места деления крупных бронхов) и является
важным механизмом очищения бронхов от избытка секрета. По мере прогрес¬
сирования ХБ кашель становится постоянным, возникает в течение всего дня
и ночью. В периоды обострения количество мокроты увеличивается, и она
приобретает слизисто-гнойный характер.Характерными признаками обострения ХБ являются потливость, особен¬
но по ночам, «симптом «влажной подушки», слабость и недомогание, уси¬
ление кашля, количества и гнойности мокроты, повышение температуры тела
до субфебрильных цифр, появление и/или усиление одышки. Одышка - важ¬
нейший признак хронической бронхиальной обструкции, основные признаки
которой представлены в таблице 2.5.Одышка обычно возникает постепенно, носит преимущественно экспира¬
торный характер и медленно прогрессирует, усиливаясь при обострениях ХБ,
в сырую погоду, при падении атмосферного давления. Как правило, после от¬
кашливания мокроты одышка уменьшается.При ХБ и ЭЛ механизмы бронхиальной обструкции принципиально
отличаются. При ХБ в основе бронхообструкции лежит бронхоспазм, отек
36Раздел 1. Заболевания органов дыханияслизистой оболочки, деформация стенок и т.д., поэтому обструкция проявляет
себя не только на выдохе, но и на вдохе. В основе бронхиальной обструкции
при панацинарной ЭЛ - спадение мелких бронхов на выдохе, так как на выдо¬
хе стенки бронха не поддерживаются эластической тягой разрушенных альве¬
ол. Вследствие этого при усилении выдоха они легко спадаются, быстро пре¬
кращая поток воздуха и выдох. Сами же бронхи не изменены, поэтому вдох и
свободен. Для больного ЭЛ чрезвычайно характерным является дыхание через
губы, сложенные в «трубочку». Существует интересное образное сравнение:
первичные «эмфизематики» - это «розовые пыхтелки», а «бронхитики» -
это «синюшные одутловатики».Таблица 2.5. Признаки хронической бронхиальной обструкции• Одышка при физической нагрузке, усиливающаяся при воздействии
раздражителей;• Надсадный малопродуктивный кашель;• Слабый кашлевой толчок;• Удлинение фазы выдоха при спокойном и форсированном дыхании;• Сухие свистящие хрипы на выдохе;• Симптомы обструктивной эмфиземы легкихОбъективная симптоматика зависит от формы ХБ и может варьировать
от минимальных проявлений (в случае простого необструктивного бронхи¬
та) до выраженных проявлений (при гнойно-обструктивном ХБ). В фазе ре¬
миссии ХБ при объективном обследовании патологические симптомы со
стороны органов дыхания, как правило, не определяются. В фазе обострения
простого необструктивного ХБ обычно при аускультации выслушивается
жесткое, бронховезикулярное дыхание и небольшое количество сухих хри¬
пов на вдохе и выдохе, а симптомы интоксикации не выражены. При гнойно-
обструктивном ХБ, наоборот, симптомы интоксикации (слабость, потливость,
повышенная температура тела) в сочетании с дыхательной недостаточностью
выходят на первое место. В таких случаях аускультативно могут выявляться
разнообразные феномены - ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистя¬
щие и разнокалиберные влажные хрипы, шум трения плевры.Ранняя диагностика ХБ затруднена, поскольку многие курильщики не при¬
дают значение привычному кашлю и обращаются за медицинской помощью
тогда, когда уже выражены признаки дыхательной недостаточности. Кроме
того, согласно критериям ВОЗ, диагноз ХБ можно ставить в тех случаях, ког¬
да клиника ХБ продолжается не менее 2-х лет.Классические клинические признаки эмфиземы легких приведены в та¬
блице 2.6.
Глава 2. Хронические обструктивные заболевания легких37Таблица 2.6. Клинические признаки эмфиземы легких• Выраженная одышка• Цианоз• Бочкообразная грудная клетка• Расширение и выбухание надключичных впадин• Уменьшение дыхательной экскурсии легких• Коробочный перкуторный звук над легкими• Уменьшение границ сердечной тупости• Ослабление дыхания.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИОдин из эффективных методов ранней диагностики различных нарушений
дыхания, в том числе хронической бронхиальной обструкции - это исследова¬
ние функции внешнего дыхания при помощи спирографического исследования.Наиболее ценным методом функциональной диагностики легких служит
анализ единичного форсированного выдоха, который называют форсирован¬
ной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ), который может быть меньше ЖЕЛ
при медленном выдохе. Около 80% этого объема обследуемый выдыхает в
течение 1 с. Это количество воздуха называют форсированным объемом вы¬
доха (OOBj). При обструктивной болезни легких, например при ХБ и ЭЛ,
ФЖЕЛ уменьшена в связи с тем, что до того, как больной сделает полный вы¬
дох, дыхательные пути закрываются, ограничивая выдох. Кроме того, ФОВ(
заметно уменьшен, так же как и процентное отношение ФОВ/ФЖЕЛ (индекс
Тиффно). Причиной этому служит высокое сопротивление дыхательных пу¬
тей, замедляющее скорость выдоха. В большинстве случаев одышка при фи¬
зической нагрузке сопровождается снижением OOBf до 50% от его нормаль¬
ных величин, а стойкое снижение ОФВ( < 25% закономерно ассоциируется с
появлением одышки в состоянии покоя. Кроме замедления скорости воздуш¬
ной струи, при ХБ и ЭЛ повышаются также ОЕЛ за счет ООЛ.ОФВ, традиционно считается лучшим показателем для оценки степе¬
ни обструкции дыхательных путей, однако для его определения необходимо
проводить спирометрию. В последние годы специалисты предлагают прово¬
дить больным определение более доступного на практике показателя - пико¬
вой скорости выдоха. Мониторирование ПСВ стало вполне доступным мето¬
дом после изготовления относительно недорогого и легкого в использовании
устройства - пикфлоуметра.Пиковая скорость выдоха (ПСВ), измеряемая в л/с или л/мин является па¬
раметром для измерения обструкции дыхательных путей и определяется с по¬
мощью пикфлоуметра при выполнении пациентом маневра форсированного
выдоха на кривой «поток-объем» (рис.2.3). Желательно, чтобы пациенты при
38Раздел 1, Заболевания органов дыханияизмерениях постоянно пользовались одним и тем же собственным пикфлоу-
метром, так как при использовании разных приборов возможны индивиду¬
альные вариации. Больной должен быть обучен пользованию пикфлоуме гром
самостоятельно и в домашних условиях мониторировать функцию внешнего
дыхания, выполнять данную процедуру до и после приема лекарственных
препаратов. Пикфлоуметр необходим больным обструктивными заболевания¬
ми органов дыхания так же, как тонометр - больным гипертонической болез¬
нью, а глюкотест— больным с сахарным диабетом.Пикфлоуметрия660
640
620
600
' 580
560
540
520500Кш 480
tL 460
440
420
400
380
360Мужчины142Рост (см)15 25 .35' 45- 55 65Возраст (годы)Рис.2.3. Пикфлоумегрия измеряет пиковую скорость выдохаПоказатели ПСВ после максимально быстрого выдоха считываются со
шкалы прибора. Измеренные таким образом значения наносятся на график в
виде точек, а потом соединяются линиями.Важным диагностическим признаком является разница между утренним
и вечерним значениями ПСВ. В норме или при хорошо подобранном лече¬
нии эти значения почти одинаковые. В этом случае график ПСВ имеет поч¬
ти прямую форму с небольшими отклонениями (менее 20%) в течение суток
ежедневно. В других случаях показатели ПСВ могут сильно отличаться. Это
свидетельствует об изменении ПСВ в течение дня и называется суточными
колебаниями ПСВ.Определение ПСВ имеет первостепенное значение для мониторирования
бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита, и направлено
на лечение соответствующей категории больных (таблица 2.7).Один из важнейших критериев дифференциальной диагностики между
обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой - это обратимость брон¬
хиальной обструкции. Для этого измеряется исходная ПСВ, после чего прово¬
дится ингаляция р2-агониста короткого действия (беротека), и через 15 минут
повторно измеряется ПСВ. После этого рассчитывается индекс бронхиальной
обструкции (таблица 2.8).
Глава 2. Хронические обструктивные заболевания легких39Таблица 2.7. Значение пикфлоуметрии при обструктивных
заболеваниях легких□ Определение обратимости бронхиальной обструкции□ Оценка тяжести заболевания□ Оценка гиперрсактивности бронхов□ Прогнозирование обострений заболевания□ Идентификация механизмов, провоцирующих бронхоспазм□ Оценка эффективности лечения□ Подбор и коррекция дозы препарата при длительной терапииТаблица 2.8. Степени тяжести бронхиальной обструкции (ВО)ВО = (ПСВ2 - ПСВ^/ПСВ, х 100%• Значительная (БО > 25%)• Умеренная (БО - 15-24%)• Незначительная (БО - 10-14%)• Отрицательная реакция (БО < 10%)Необходимый критерий для диагноза хронического обструктивного брон¬
хита (ХОБ) - объективная документация обструкции дыхательного потока
при функциональном исследовании легких.Для постановки окончательного диагноза ХОБ необходимо инструмен¬
тально доказанное снижение ОФВ| или ПСВ до 79% и ниже от должных ве¬
личин, снижение индекса Тиффно до 70% и ниже. Колебания параметров
бронхиальной проходимости (ОВФ]5 ПСВ) в течение суток более чем на
20% не характерны для ХОБ и более типичны для бронхиальной астмы.Выраженные проявления бронхообструктивного синдрома всегда ухудша¬
ют прогноз. Считается, что только около 30% больных ХБ и ЭЛ с выраженны¬
ми нарушениями бронхиальной проходимости переживают 5-летний период
наблюдения.Данные рентгенологического исследования при ХБ малоинформатив¬
ны. Обычно выявляется мелкосетчатый пневмосклероз, признаки легочной
гипертензии (расширение крупных ветвей легочной артерии, гипертрофия
правого желудочка) и эмфиземы легких (большие, тотально светлые легкие,
значительное обеднение легочного рисунка на периферии и в нижних отде¬
лах, низкое стояние диафрагмы^Более информативно при ХБ бронхографическое исследование, при ко¬
тором можно выявить ряд характерных симптомов, в том числе деформацию
стенок бронхов и отдифференцировать его от бронхоэктатической болезни.
40Раздел 1. Заболевания органов дыханияНаиболее информативным инструментальным исследованием при ХБ
является бронхоскопия, позволяющая установить вид ХБ, оценить его выра¬
женность и протяженность, провести дифференциальный диагноз с другими
заболеваниями.С помощью ЭКГ определяются характерные для хронических обструкти¬
вных заболеваний легких признаки гипертрофии правого желудочка.Диагностические критерии ХБ представлены в таблице 2.9.Таблица 2.9. Диагностические критерии хронического бронхитаКлинические:• Длительный хронический кашель с периодами увеличения отхожде-
ния слизисто-гнойной мокроты• Одышка• Симптомы интоксикации (слабость, потливость, повышение темпе¬
ратуры)• Физикальные данные (изменение ногтевых фаланг, коробочный отте¬
нок перкуторного тона, сухие или влажные хрипы)• Признаки правожелудочковой недостаточности (при развитии хрони¬
ческого легочного сердца)Инструментальные:• Рентгенография (мелкосетчатый пневмосклероз, признаки легочной
гипертензии (расширение крупных ветвей легочной артерии, гипер¬
трофия правого желудочка) и эмфиземы легких (большие, тотально
светлые легкие, значительное обеднение легочного рисунка на пери¬
ферии и в нижних отделах, низкое стояние диафрагмы)• Бронхографическое исследование (деформация стенок бронхов) -
обычно проводится при подозрении на бронхоэктазы• Бронхоскопия позволяет установить вид ХБ, оценить его выражен¬
ность и протяженность, провести дифференциальный диагноз с
другими заболеваниями• ЭКГ - определяются характерные для хронических обструктивных
заболеваний легких признаки гипертрофии правого желудочка (хро¬
нического легочного сердца)Выделится 4 стадии X03J1 соответственно степени тяжести течения за¬
болевания, которые определяют по результатам обследования больного в кли¬
нически стабильный период при отсутствии обострения. При этом учитывают
выраженность клинических проявлений, и функциональных характеристик
бронхообструктивного синдрома (таблица 2.10).В клинической практике наблюдаются различные сочетания ХБ и ЭЛ,
определяющие особенности клинической картины и течения болезни. В на¬
Глава 2. Хронические обструктивные заболевания легких41стоящее время принято выделять два принципиально различных типа
хронических обструктивных болезней легких - эмфизематозный (преоб¬
ладание эмфиземы) и бронхитический (преобладание бронхита). Их кли¬
ническая характеристика представлена в таблице 2.11.Таблица 2.10. Стадии (степени тяжести) ХОЗЛСтадия и степень
тяжести течения ХОЗЛПризнаки ХОЗЛI(легкая)• ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %• ОФВ, < 80 % от должных• Обычно (но не всегда) хронический кашель, выделе¬
ние мокротыII (умеренная)• ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %• 50 % < ОФВ] < 80 % от должных• Симптомы прогрессируют, появляется одышка при
физической нагрузке и при обостренияхIII (тяжелая)• ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %• 30 % < ОФВ1 < 50 % от должных• Увеличение одышки, повторные обострения, ухудшаю¬
щие качество жизни больныхIV (очень тяжелая)• ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %*, ОФВ, < 30 % от должных, или
ОФВ, < 50 % от должных при наличии хронической
легочной недостаточности• Дальнейшее прогрессирование симптомов, качество
жизни значительно снижено, обострения могут угро¬
жать жизниПримечание: * В случае очень тяжелого течения ХОЗЛ и значительного снижения ФЖЕЛ
соотношение ОФВ/ФЖЕЛувеличивается и утрачивает диагностическую ценностьПреобладание эмфиземы (тип А). По своим морфологическим призна¬
кам ЭЛ преимущественно панацинарная. У пациентов данной категории ве¬
дущей жалобой выступает выраженная одышка с удлинением выдоха, уси¬
ливающаяся при незначительной физической нагрузке и сопровождающаяся
малопродуктивным кашлем. В акт дыхания вовлекается вспомогательная му¬
скулатура, нередйй для облегчения дыхательных экскурсий больной исполь¬
зует положение ортопноэ с наклоненным вперед туловищем, опершись рука¬
ми о колени или край кровати. Шейные вены, набухающие в момент вдоха,
быстро спадаются при выдохе. Перкуторный тон с коробочным оттенком,
размеры сердечной тупости уменьшены или она вовсе не определяется. При
аускультации - дыхание ослаблено, а в конце выдоха выслушиваются не¬
звучные сухие хрипы высокого тембра. Общая емкость легких и остаточный
объем повышены, жизненная емкость легких и объем форсированного выдо
42Раздел 1. Заболевания органов дыханияТаблица 2.11. Клиническая характеристика типов хронической
бронхиальной обструкцииХарактер истикиЭмфизематозный
(тин А) - преобладание
эмфиземыБронхитический
(тин В) - преобладание
бронхитаНачало заболеванияС прогрессирующей
одышки в 30-40 летС продуктивного кашля,
одышка после 50 летКонституцияАстеническаяПикническаяМасса телаСниженаСклонность к полнотеЦианозНе выраженВыраженОдышкаВыраженная, относитель¬
но постояннаУмеренная, усиливается
при обостренииКашельПрисоединяется после
развития одышки, сухойПредшествует появлению
одышки, с мокротойМокротаСкудная, слизистаяОбильная, гнойнаяЭпизоды дыхательной
недостаточностиОбычно в конечных
стадияхПовторные на всем про¬
тяжении течения заболе¬
ванияУвеличение объема груд¬
ной клеткиХарактерноНе характерноОслабленное дыханиеХарактерноНе характерноХрипы в легкихОтсутствуютХарактерныРентгенография органов
грудной клеткиПовышенная пневматиза-
ция ± буллезные изме¬
нения в легких, сердце
небольших размеровУсиление легочного ри¬
сунка преимущественно в
базальных отделах, увели¬
чение сердца в размерахОЕЛУвеличенаНе увеличена или сниженаСопротивление на выдохеУвеличеноУвеличено в большей
степениПоказатель гематокрита(%)35-4550-55Легочная гипертензия в
покоеОтсутствует или мини¬
мально выраженаУмеренно выраженаЛегочное сердцеРедко, («зычно на поздних
стадияхЧастоЭластичность легкихОтчетливо сниженаНе измененаМорфологические изме¬
нения в легкихПанацинарная эмфизема.
Бронхит нерезко выражен
или отсутствуетВозможна центриацинар-
ная эмфизема. Выражен¬
ный бронхит
Глава 2. Хронические обструктивные заболевания легких43ха - снижены. Рентгенологически определяется низкое стояние куполов диа¬
фрагмы, ослабление легочного рисунка по периферии, расширение ретростер-
нального пространства. Клиническими особенностями этого типа патологии
является сравнительно позднее развитие правожелудочковой декомпенсации
и гиперкапнической дыхательной недостаточности, более редкое развитие
эпизодов респираторной инфекции. Как уже было сказано, больных с таким
типом патологии нередко называют «розовыми пыхтелыциками». Симптомы
болезни обычно появляются на 5-10 лет позже, чем при бронхитическом типе
патологии, а больные умирают на 5-10 лет позже.Преобладание бронхита (тип В). Для бронхитического типа патологии ха¬
рактерен более молодой возраст. Как правило, это заядлые курильщики, кото¬
рых в течение многих лет беспокоит кашель с отхождением мокроты. Поначалу
продуктивный кашель появляется только в зимнее время, однако, с годами про¬
грессирует, становится практически постоянным. Возрастает частота, выражен¬
ность и продолжительность повторных обострений бронхолегочной инфекции.
Нередко непосредственным поводом для обращения к врачу оказывается поя¬
вившаяся одышка при небольшой физической нагрузке, когда при обследовании
уже обнаруживаются выраженные признаки нарушения бронхиальной проходи¬
мости. В типичных случаях для больного характерны избыточная масса тела,
выраженный цианоз слизистых оболочек и кожных покровов. Частота дыхания
в условиях покоя обычно нормальная или слегка повышена, вспомогательная
мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Перкуторный звук над лег¬
кими обычно не изменен, а перкуторная граница сердечной тупости смещена
вправо, указывая на гипертрофию правого желудочка. При аускультации вы¬
слушиваются сухие хрипы разного тембра, меняющиеся по локализации и ин¬
тенсивности после покашливания или глубокого дыхания. При присоединении
правожелудочковой декомпенсации на первый план в картине заболевания вы¬
ходят цианоз и отечный синдром. В связи с этим, эту категорию больных неред¬
ко называют «синюшными одутловатиками» или «голубыми сопельщиками»,
они часто подвержены повторным приступам острой дыхательной недостаточ¬
ности. Рентгенологически у них положение и контуры диафрагмы обычные, от¬
мечается усиление легочного рисунка, преимущественно в базальных отделах
легких, небольшое увеличение сердца. Характерным также является вторичный
эритроцитоз с повышением гематокрита до 50% и выше, что представляет со¬
бой компенсаторный механизм, направленный на коррекцию хронической ды¬
хательной недостаточности. Нередко клинически он проявляется упорными
головными болями и чувством тяжести в голове. Выраженный эритроцитоз
обусловливает повышение вязкости крови, что в свою очередь ведет к прогрес¬
сированию легочной гипертензии. При патологоанатомических исследованиях
обычно обнаруживаются признаки выраженного эндобронхиального воспале¬
ния на уровне крупных и мелких бронхов, а сопутствующая ЭЛ, как правило,
центриацинарная, выражена незначительно.
44Раздел 1. Заболевания органов дыханияДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАДифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождаю¬
щимися хроническим непродуктивным и продуктивным кашлем и одышкой.
Основные из них представлены на рис. 2.4.VagusПричины кашля при неизмененной рентгенограммеПрием лекарств
^ * (особенно ингибиторов АПФ)Постназальное раздражение
вагуса (28-41%)АстмаХронический бронхит
(5-10%)ПервичныйкомплексГЭРБ (кислотное раздражение
вагуса (10-20%)Причины хронического кашля
при изменениях
на рентгенограмме*БронхаденитКистозный фиброз
и бронхоэктазыХОЛЗ: эмфизема легкихГипертрофия и
дилатация левого
желудочкаЛевожелудочковая сердечная
недостаточность и легочная гипертензияРис.2.4. Заболевания, сопровождающиеся хроническим кашлем и одышкой(по Ф. Неттеру)В большинстве случаев дифференциальный диагноз ХБ с ограниченными
(бронхоэктатическая болезнь, очаговые формы туберкулеза легких, рак лег-
Глава 2. Хронические обструктивные заболевания легких45ких) и диффузными заболеваниями органов дыхания (пневмокониозы, сар-
коидоз, системные заболевания соединительной ткани и др.) основывается на
данных соответствующей рентгенологической картины и проводится методом
исключения. В затруднительных случаях проводят специальные рентгеноло¬
гические методы - томографию легких или бронхографию, а также бронхофи-
броскопию, являющуюся наиболее информативным методом.Заболевания сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией, сопрово¬
ждаются соответствующей физикальной симптоматикой, признаками веноз¬
ного застоя в легких, снижением сократительной функции левого желудочка,
которые при ХБ не наблюдаются.Психоневроз может сопровождаться навязчивым кашлем без признаков по¬
ражения органов дыхания. Одышка, часто ощущаемая больными с истериче¬
ским неврозом, характеризуется ими как чувство нехватки воздуха, не связана с
физической нагрузкой и не сопровождается вентиляционными нарушениями.Сложна дифференциальная диагностика хронического обструктивного
бронхита и бронхиальной астмы, поскольку бронхиальная астма также входит
в понятие «обструктивные болезни легких». Основной отличительной особен¬
ностью бронхиальной астмы является обратимость бронхиальной обструк¬
ции (спонтанная или в результате лечения). Основные дифференциально¬
диагностические признаки хронического обструктивного бронхита и
бронхиальной астмы представлены в таблице 2.12.ЛЕЧЕНИЕРациональная терапия при ХБ и ЭЛ проводится в зависимости от выра¬
женности бронхиальной обструкции и функционального состояния аппара¬
та внешнего дыхания. Лечение проводится индивидуально с учетом формы,
фазы, течения бц>езни, предполагает возможность обратимости бронхолегоч¬
ных патологических изменений, должно начинаться в возможно более ранние
сроки и должно быть непрерывным.Основными принципами лечения больных ХОЗЛ являются постепенное
повышение интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести тече¬
ния болезни, а также регулярность и постоянность базисной терапии соответ¬
ственно тяжести течения. Вариабельность индивидуального ответа на лечение
определяет необходимость проведения тщательного и регулярного монито¬
ринга клинико-функциональных признаков болезни.Основные методы лечения ХОЗЛ представлены в таблице 2.13.Прекращение курения - обязательное условие успешного лечения, на¬
правленного на профилактику развития и прогрессирования бронхообструк-
тивного синдрома, особенно на ранних стадиях заболевания. Однако прекра¬
щение курения - трудно осуществимая задача. Даже после осуществления
специальных программ борьбы с курением, частота рецидивов в течение 1
года достигает 80%. Для достижения даже такого ограниченного успеха про¬
46Раздел 1. Заболевания органовдыханияграмм борьбы с курением должны учитываться факторы, учитывающие при¬
вычку к курению, такие как стереотипы поведения, влияние окружающей сре¬
ды, а для многих - и химическая зависимость. Использование никотиновых
жвачек и дермальных пластырей может быть полезной дополнительной мерой
для некоторых больных, страдающих зависимостью от никотина. Некоторым
больным может быть также назначено лечение, направленное на развитие от¬
вращения к никотину. Например, клонидин, применяемый внутрь или транс-
дермально, может уменьшить никотиновую зависимость.Таблица 2.12. Дифференциально-диагностические критерии
хронического обструктивного бронхита (ХОБ)
и бронхиальной астмы (БА)ПризнакиХОББААллергияНе характернаХарактернаНаследственная предрас¬
положенность
к аллергииНе характернаХарактернаКашельПостоянный, разной
интенсивностиПреимущественно присту¬
пообразныйОдышкаПостоянная, без резких
колебаний, усиление во
время обостренийПриступы
экспираторной одышкиСуточные изменения
ОФВ]Менее 10% от должногоБолее 15% от должногоОбратимость бронхиаль¬
ной обструкцииНе характерноdrХарактерноЭозинофилия крови и
мокротыНе характерноХарактерноМокротаНаличие макрофагов,
нейтрофиловЭозинофилияОтек слизистой бронховВариабеленПрисутствуетГладкая мускулатура
бронховГипертрофия на уровне
мелких дыхательных
путейГипертрофия на уровне
крупных дыхательных
путейБольшое значение придается исключению или максимальному ограниче¬
нию контактов больного с профессиональными или бытовыми поллютантами,
к числу которых относятся прежде всего аэрозоли - дезодоранты, лаки для
волос, инсектициды. Известно, в частности, что применение лака для волос в
аэрозоле способно вызывать бронхообструкцию даже у лиц с интактной брон¬
холегочной системой.
Глава 2, Хронические обструктивные заболевания легких47В лечении ХОЗЛ преимущество имеет ингаляционный путь введения пре¬
паратов - бронхолитиков, ингаляционных стероидов, комбинированных препа¬
ратов. Эффективность этого пути введения в большой мере зависит от владения
больным техникой ингаляции. При назначении высоких доз медикаментов и
для улучшения техники ингаляции рекомендуется использование спейсеров
большого объема. Применение небулайзеров дает возможность использовать
высокие дозы препаратов и получать терапевтический ответ за короткий период
времени, одновременно подавать в контур кислород (при необходимости).Таблица 2.13.Основные методы лечения и профилактики ХОЗЛ• Борьба с факторами риска• Базисная терапия:° Ингаляционные бронхолитики пролонгированного действия (Р2-
агонисты, холинолитики, их комбинация; метилксантины) - пре¬
параты первой и второй линии
° Ингаляционные глюкокортикостероиды - препараты резерва при
тяжелом и очень тяжелом течении• Симптоматическая терапия:° р ■-агонисты короткого действия
° Холинолитики° Комбинированные бронхолитики° Теофиллины короткого действия (теофиллин, аминофиллин)• Другие виды лечения:° Антибиотики - только при инфекционных обострениях
° Пероральньк>чпоко кортикостероиды (короткий курс при неэф¬
фективности лечения)° Ацетил цистеин- нпвпп Оксигенотерапия• Санаторно-курортное лечениеОсновное место в симптоматической терапии больных ХОЗЛ занимают
бронхолитики, которые назначаются как в качестве базисной терапии, так и
для купирования отдельных острых симптомов. Бронхолитики улучшают
бронхиальную проходимость, улучшают опорожнение бронхов, улучшают
физическую активность. Преимущества имеют ингаляционные формы брон¬
холитиков. Бронхолитические препараты, применяющиеся в базисной и сим¬
птоматической терапии ХОЗЛ, представлены в таблице 2.14.Ингаляционные р2-агонисты короткого действия (сальбутамол, феноте-
рол) обладают сравнительно быстрым началом бронхолитического эффекта,
который является дозозависимым и продолжается в течение 4-6 часов. Инга¬
48Раздел 1. Заболевания органов дыханияляционные р2'аг0НИСТЬІ пролонгированного действия (сальметерол, формоте-
рол) оказывают более постоянный эффект в течение 12 и более часов, облада¬
ют некоторым противовоспалительным действием.Ингаляционные холинолитики короткого действия (ипратропия бромид)
характеризуются дозозависимым эффектом с более медленным началом и боль¬
шей продолжительностью действия, чем ингаляционные Р2-агонисты коротко¬
го действия. Пролонгированные холинолитики (тиотропия бромид) действует
в течение 24 и более часов, по эффективности существенно выше ипратропия
бромида, обладает некоторым противовоспалительным действием.Таблица 2.14.Бронхолитики - базисные средства в лечении ХОЗЛ• р2-агонисты короткого действия (фенотерол, тербуталин): беротек,
сальбутамол, астмопент• р2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формоте-
рол): серевент• М-холинолитики (ипратропиума бромид; тиотропиума бромид):
атровент• Комбинированные бронхолитики (Р2-агонисты + холинолитики):
беродуал, комбивент• Теофиллины короткого действия (теофиллин, аминофиллин)• Теофиллины пролонгированного действия (теопэк, теодур, теотард,
эуфилонг)Длительное применение пролонгированных бронхолитиков (Р2-агони-
стов или холинолитиков), или их сочетание в зависимости от тяжести течения
ХОЗЛ положительно влияет на функцию внешнего дыхания (улучшает брон¬
хиальную проходимость, уменьшает гипервентиляцию легких, оптимизирует
структуру общей емкости легких); значительно уменьшает одышку; улучшает
физическую работоспособность; улучшает общее состояние и качество жиз¬
ни; уменьшает количество обострений и госпитализаций. Регулярное лечение
ингаляционными бронхолитиками пролонгированного действия более эффек¬
тивное и удобное, чем применение короткодействующих препаратов, однако
более дорогое.Метилксантины (эуфиллин, теофиллин) ингибируют фосфодиэстеразу и
аденозиновые рецепторы бронхов, способствуя накоплению цАМФ и вызывая
бронходилатацию. Они имеют менее выраженное бронхолитическое действие
и потенциально токсичны. В то же время, кроме бронходилатации, ксантины
оказывают некоторый противовоспалительный эффект, увеличивают силу ды¬
хательной мускулатуры, снижают давление в легочной артерии, стимулируют
мукоцилиарный клиренс, стимулируют продукцию глюкокортикоидов над¬
почечниками и оказывают слабый диуретический эффект. В настоящее время
Глава 2. Хронические обструктивные заболевания легких49ксантины считаются препаратами второго выбора и могут применяться допол¬
нительно (добавляться к Р2-агонистам и холинолитикам) для повышения эффек¬
тивности лечения при тяжелом и очень тяжелом течении X03JI.Глюкокортикостероиды (ГКС). Роль ГКС при ХОЗЛ значительно мень¬
ше, чем при бронхиальной астме. В базисной терапии ХОЗЛ ингаляционные
ГКС назначаются только при обострениях по специфическим показаниям.
Из -за отсутствия явного позитивного эффекта и неблагоприятных системных
и побочных эффектов длительное применение пероральных ГКС в базисной
терапии ХОЗЛ не рекомендуется. Ингаляционные ГКС в длительной базис¬
ной терапии ХОЗЛ применяются у больных III, IV стадий заболевания, при
ОФВ) < 50% от должных величин, частых (3 и более за последние 3 года)
обострениях. При этом уменьшается частота тяжелых обострений, количества
госпитализаций, улучшается общее состояние и качество жизни, снижается
смертность. Комбинация ингаляционных ГКС и р2-агонистов пролонгирован¬
ного действия более эффективна, чем каждый из компонентов в отдельности.Роль и место пероральных ГКС в комплексной терапии больных ХБ и ЭЛ
на сегодняшний день окончательно не определены. У некоторых больных (при¬
мерно у 10-20%) их применение дает быстрый и выраженный противовоспа¬
лительный и бронходилатирующий эффект. В первую очередь, это больные, у
которых в мокроте или периферической крови обнаруживается эозинофилия.Общие правила назначения пероральных ГКС при ХОЗЛ представлены в
таблице 2.15.Таблица 2.15.Общие принципы назначения пероральных ГКСпри ХОЗЛ• Препараты назначаются лишь в тех случаях, когда неэффективны
бронходилататоры;• Начальная Доза стероидов в перерасчете на преднизолон составляет
30-40 мг/сутки (1 раз в день утром);• Эффективность лечения контролируется спирометрическими показате¬
лями и показателями газового состава крови (при отсутствии их отчет¬
ливой положительной динамики лечение прекращается);• После достижения клинико-функционального улучшения препарат от¬
меняют или доза препарата уменьшается до минимально возможной,
способной поддерживать достигнутый эффект.Схема фармакотерапии больных ХОЗЛ в зависимости от стадии тяжести
заболевания представлена в таблице 2.16.Другие виды лечения. При нетяжелых обострениях и в составе базисной
терапии (в течение 2-5 мес.) могут применяться нестероидные противовоспа¬
лительные средства (фенспирида гидрохлорид). Противогриппозная вакцина¬
50Раздел 1. Заболевания органов дыханияция может уменьшать тяжесть обострений и смертность больных X03J1. Ча¬
стоту обострений уменьшает ацетилцистеин. Его, в частности, рекомендуется
применять у злостных курильщиков с частыми обострениями ХОЗЛ. В случае
доказанной инфекционной природы обострения показаны антибиотики.Таблица 2.16. Схема фармакотерапии больных ХОЗЛ в зависимости
от стадии тяжести заболеванияСтадии (тяжесть)МероприятияI стадия (легкое течение)Избегать факторы риска, прекратить курение, проти¬
вогриппозная вакцинация; назначить бронхолитики
короткого действия «по требованию»II стадия (умеренной тяже¬
сти)Планово добавить 1 или 2 бронхолитика пролонгиро¬
ванного действия + реабилитацияIII стадия (тяжелое течение)Добавить ингаляционный ГКС при частых обостре¬
нияхIV стадия (очень тяжелое
течение)При хронической легочной недостаточности (XJIH)
добавляется долгосрочная оксигенотерапия; рассматри¬
вается вопрос о хирургическом леченииОбострения X03J1 разделяют на инфекционные и неинфекционные. Боль¬
шинство обострений вызвано инфекционными агентами, увеличением за¬
грязненности внешней среды, некорректным проведением базисной терапии,
оксигенотерапии. Про инфекционное обострение в первую очередь свидетель¬
ствует повышение степени гнойности мокроты. Усиливается также одышка и
увеличивается количество мокроты.При выборе антибактериальной терапии необходимо ориентироваться на
такие критерии как возраст пациента, частота обострений в течение послед¬
него года, наличие сопутствующей патологии и уровень показателей OOBj.У больных младше 65 лет с частотой обострений X03J14 и более в течение
года, при наличии сопутствующих заболеваний и ОФВ[ более 50% от долж¬
ного значения основными возбудителями являются H.influenzae, S.pneumoniae,
M.catarrhalis и атипичные микроорганизмы. В качестве антибиотика выбора
рекомендуется аминопенициллин (Флемоксин Солютаб) или макролид, или ре¬
спираторный фторхинолон для перорального приема, который назначается при
неэффективности бета-лактамов и макролидов, или аллергии к ним.У пациентов старше 65 лет, с частотой обострений X03J1 4 и более в те¬
чение года, с наличием сопутствующих заболеваний и ОФВ[ в пределах 30¬
50% от должных значений основными возбудителями являются H.influenzae,
представители семейства Enterobacteriaceae, а также S.pneumoniae. Поэтому
в качестве препаратов выбора должны применяться защищенные аминопени-циллины, или цефалоспорин II поколения, или респираторный фторхинолон-' , і1
для перорального приема. ■ ... ■, у
Глава 2. Хронические обструктивные заболевания легких51При ОФВ| меньше 30% от должного, частых курсах антибактериальной тера¬
пии (более 4 раз в году) и необходимости в постоянном приеме кортикостероидов
причиной обострения ХОЗЛ может быть P.aeruginosae, В связи с этим, рекоменду¬
ется парентеральное применение фторхинолона II поколения (ципрофлоксацин)
или респираторного фторхинолона левофяоксацина в высокой дозе, или [3-лактама
с антисинегнойной активностью в комбинации с. аминоптикозидом.В случаях гнойно-обструктивного ХБ, при отсутствии достаточного эф¬
фекта от приема антибиотиков, часто применяется эндобронхиальная са¬
нация. Она может производиться путем эндотрахеальных вливаний или во
время бронхоскопии. Наиболее часто ее производят с помощью гортанного
шприца или резинового катетера, вливая лекарственную смесь непосредствен¬
но в трахею. Сначала вводят 30-50 мл теплого (37°С) физраствора, а после от¬
кашливания мокроты вводят либо раствор фурациллина 1:5000 (небольшими
порциями по 3-5 мл во время вдоха, всего 50-100 мл), либо 0,5% раствор ди-
оксидина, либо 3-5 мл разведенного антибиотика.В тех случаях, когда у больных ХБ и ЭЛ формируется стойкая и выраженная
гипоксемия и присоединяется декомпенсированное легочное сердце, показа¬
на длительная кислородная терапия, позволяющая повысить толерантность
к физическим нагрузкам, снизить давление в малом круге кровообращения,
уменьшить явления правожелудочковой недостаточности. Поскольку у значи¬
тельной части больных с хроническими обструктивними заболеваниями лег¬
ких (особенно при преобладании ХБ) отмечается стойкая гипоксемия в ночные
часы, особое значение приобретает ночная кислородотерапия.Алгоритмы ведения больных с обострением ХОЗЛ в амбулаторных усло¬
виях и показания для госпитализации представлены в таблицах 2.17 и 2.18.Таблица 2.17. Алгоритм ведения больных с обострением ХОЗЛ
в амбулаторных условиях• Инициировать или усилить бронхолитическую терапию: увеличить
дозу и частоту приема, комбинировать разные бронхолитики (Р -
агонисты, холинолитики), применять небулайзер или спейсер;• При инфекционном обострении назначить антибиотики;• Повторно оценить общее состояние;• При улучшении симптоматики продолжить лечение, после купирова¬
ния обострения - пересмотреть базисную терапию;• При отсутствии улучшения добавить пероральные ГКС (30-40 мг
преднизолона на 10 дней);• Повторно оценить состояние;• При улучшении состояния после купирования обострения - пере¬
смотреть базисную терапию;При ухудшенкир^—f ГІГІЄНИ, ^ госпитализация. Яотянськ- Г!, державно,
52Раздел 1. Заболевания органовдыханияТаблица 2.18.Показания для госпитализации при обострении ХОЗЛ• Значительное ухудшение симптоматики (например, внезапное по¬
явление одышки в покое);• Тяжелое течение ХОЗЛ вне обострений;• Появление новых физикальных симптомов (цианоз, периферические
отеки);• Плохой ответ на начальное лечение обострения;• Выраженные сопутствующие заболевания;• Появление приступов аритмии;• Ухудшение состояния сознания;• Невозможность точно верифицировать диагноз;• Пожилой и старческий возраст;• Неудовлетворительные условия домашнего содержания.Физиотерапевтические методы лечения включают в себя ингаляцион¬
ную аэрозольтерапию, УВЧ-терапию, индуктотермию, микроволновую тера¬
пию. Обязательно проводится лечебная физкультура, включающая дренажные
упражнения и различные виды дыхательной гимнастики.Санаторно-курортное лечение является обязательным компонентом ком¬
плексного лечения и проводится в стадии ремиссии при отсутствии явлений
дыхательной недостаточности на курортах Южного берега Крыма, Анапы, Ге¬
ленджика, Кисловодска и др.Несмотря на то, что ХОЗЛ является прогрессирующим заболеванием, пра¬
вильно подобранная и своевременно проведенная терапия и реабилитация мо¬
жет значительно замедлить прогрессирование бронхообструкции, уменьшить
частоту и тяжесть обострений, предупредить развитие осложнений и систем¬
ных последствий, улучшить качество жизни больных.
ГЛАВА 3.БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМАМКБ-Х:J45 АстмаJ45.0 Преимущественно аллергическая астма (аллергическая, атопиче¬
ская, внешняя аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой)J45.1 Нсаллергическая астма (идиосинкразийная астма, внутренняя
неаллергическая астма)J45.8 Смешанная астмаJ45.9 Астма, неуточненнаяАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫХотя термин «астма» был известен еще Гиппократу, а Аретей в 3-2 веке до н.э.
уже предпринял попытку выделить две ее формы (связанную с физической на¬
грузкой и вызываемую холодом), несмотря на необозримое количество научных
работ, опубликованных во всем мире по этой проблеме и несомненные успехи в
некоторых вопросах патогенеза и лечения, приходится констатировать, что этио¬
логия, патогенез и лечение БА еще далеки от своего разрешения.Данная проблема всегда считалась актуальной, хотя истинную распростра¬
ненность и заболеваемость бронхиальной астмы (БА) трудно оценить. Это свя¬
зано с тем, что в разных странах применяются различные диагностические кри¬
терии. Тем не менее, считается, что распространенность БА в разных странах
колеблется от 1 до 8% в популяции. В последние 20-30 лет количество больных
БА во всем мире увеличивается и, что не менее важно, течение ее утяжеляется.Основные причины роста заболеваемости БА - прогрессивно возрастаю¬
щая аллергизация населения в связи с развитием городов, загрязнением окру¬
жающей среды, химизацией сельского хозяйства, постоянно увеличивающим¬
ся использованием различных химических веществ в производстве и быту.
Несомненно, играет роль и широкое применение в лечебной практике анти¬
биотиков, вакцин, сывороток.Наиболее высокий уровень заболеваемости БА зарегистрирован в США,
Австралии и Новой Зеландии, где около 5% взрослых и 7-10% детей боле¬
ют астмой. БА может развиться в любом возрасте, однако чаще всего она де¬
бютирует в раннем возрасте. Около половины всех случаев БА приходится
на возраст до 10 лет и около 1 /3 - на возраст до 40 лет. В детстве мальчики
заболевают БА примерно в 2 раза чаще. Значительно чаще заболевают дети
родителей, страдающих БА или другими аллергическими заболеваниями.
В возрасте 30 лет число мужчин и женщин, больных астмой, примерно рав¬
ное. Примерно около 30% больных БА вынуждены регулярно пользоваться
54Раздел 1. Заболевания органов дыханияпротивоастматическими препаратами. Каждый 4-5 больной страдает тяжелой
формой БА, в связи с чем, вынужден пользоваться несколькими препаратами,
в том числе гормонами.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯБронхиальная астма - хронический рецидивирующий воспалитель¬
ный процесс в дыхательных путях преимущественно аллергической при¬
роды, который ведет к их гиперреактивности, лабильной обструкции и
появлению респираторных симптомов (пароксизмы одышки или удушья,
вплоть до астматического статуса, свистящего дыхания и кашля).Хорошо известно, что кардинальным признаком БА является приступ экс¬
пираторного удушья. Однако в последние годы многие ученые исключают
обязательность приступов экспираторного удушья как необходимого клиниче¬
ского признака БА и считают, что она может проявляться лишь дыхательным
дискомфортом.В зависимости от преобладающего этиопатогенетического фактора, вы¬
деляют 2 формы БА - атопическую и инфекционно-зависимую. На практике
атопическая (аллергическая) форма БА устанавливается тогда, когда досто¬
верно устанавливается сенсибилизация организма к определенному аллерге¬
ну. Если имеются признаки, указывающие на участие инфекционных аллерге¬
нов, то диагностируется инфекционно-зависимая форма БА.В настоящее время широко использовавшийся ранее термин «инфекционно¬
аллергическая астма» не применяется, поскольку участие инфекционной ал¬
лергии в патогенезе БА остается недоказанным. Использующийся сейчас тер¬
мин «инфекционно-зависимая астма» предполагает, что вирусы (риновирусы,
респираторно-синцитиальный вирус), повреждая эпителий бронхов, прямо или
косвенно сенсибилизируют ирритант-рецепторы, которые при действии на них
раздражителей, находящихся во вдыхаемом воздухе, вызывают бронхоспазм.Основанная на этиологическом принципе классификация не помогает в
плане выбора оптимальной терапии, за исключением вопроса о целесообраз¬
ности проведения специфической гипосенсибилизации, которая, как известно,
может проводиться только при минимальной симптоматике в стадии стойкой
ремиссии заболевания.В настоящее время БА классифицируют в зависимости от тяжести течения
по результатам анализа комплекса клинических и функциональных признаков
бронхиальной обструкции, а также ответа на лечение в период между присту¬
пами. Оценку изменений функциональных показателей для определения тя¬
жести течения проводят в период отсутствия приступов экспираторной одыш¬
ки. Классификация БА в зависимости от степени тяжести особенно важна при
решении вопроса ведения больного при первичной оценке его состояния.Выделяют интермиттирующее (эпизодическое) и персистирующее тече¬
ние: :легкое, среднетяжелое и тяжелое (таблица 3.1).
Глава 3. Бронхиальная астма55Таблица 3.1. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжестиСтепень гяжесгиКлиническая симптоматика до начала леченияИнтермиттирующая
(эпизодическая) БА• Кратковременные симптомы возникают эпизодически,
менее 1 раза в неделю, ночные приступы удушья возника¬
ют реже 2 раз в месяц (в течение не менее 3-х месяцев),в период между обострениями симптомы отсутствуют• ОФВ, и ПСВ > 80% от прогнозируемого значения.• Суточные колебания ПСВ менее 20%Легкая персиетирую-
щая БА• Обострения чаще 2 раз в неделю• Обострения вызывают нарушения активности и сна• Ночные приступы чаще 2 раз в месяц• ПСВ = 60-80% от прогнозируемого значения• Суточные колебания ПСВ - 20-30%Персистирующая ас т¬
ма средней тяжести• Ежедневные симптомы• Обострения могут приводить к ограничению физической
нагрузки и сна• Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю• Необходим ежедневный прием (Ь-аганисгав короткого
действия• ПСВ или OOBj - 60-80% от должных• Суточные колебания показателей ПСВ илиТЗФВ, -
более 30%Тяжелая переистирую-
щая БА• Частые обострения• Постоянное наличие симптомов• Частые ночные приступы астмы• Резкое ограничение физической нагрузки• ПСВ или ОФВ, < 60% от прогнозируемого значения• Суточные колебания показателей показателей ПСВ
или OtPBj - более 30%Примечание:' ПСВ - пиковая скорость выдоха: O0Bt - объем форсированного выдоха за 1 сек.Если на любой ступени получен хороший лечебный эффект, то возможен осторож¬
ный переход на более низкую ступень• Подбирается минимум необходимого объема терапии для поддержания достигнуто¬
го эффекта• Больной должен знать о симптомах ухудшения аспты и мерах, которые следует
предпринять в таких случаяхЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗБА традиционно рассматривается как болезнь с ведущим аллергическим
механизмом. Поэтому аллергены, вызывающие сенсибилизацию, можно рас¬
сматривать в качестве этиологических агентов БА. Тем не менее, БА пред¬
ставляет собой гетерогенное заболевание, при котором трудно разграничить
ее этиологический и патогенетический компоненты.
56Раздел 1. Заболевания органов дыханияАллергическая (атопическая, внешняя) астма часто бывает связана с
персональным и/или семейным аллергическим заболеванием, чаще всего -
вазомоторным ринитом, так называемой сенной лихорадкой (поллинозом),
различного рода уртикарными высыпаниями на коже (крапивницей), экземой.
У таких больных в сыворотке крови закономерно выявляется повышение IgE
и наблюдаются положительные кожные реакции на введение экстрактов анти¬
генов воздушной среды и положительные провокационные пробы при инга¬
ляции специфических антигенов. Распространено мнение, что у таких боль¬
ных имеется генетически обусловленная функциональная недостаточность
Т-супрессоров, что приводит к неконтролируемому синтезу IgE, который яв¬
ляется реагином и обеспечивает реакцию гиперчувствительности немедлен¬
ного (анафилактического) типа.Неаллергическая (идиосинкразийная, внутренняя) астма встречается
у большей части больных. У таких пациентов в анамнезе нет указаний на ин¬
дивидуальное или семейное аллергическое заболевание, кожные пробы отри¬
цательны, а уровень сывороточного IgE не превышает норму.Как правило, у лиц, заболевших в раннем возрасте, преобладают аллерги¬
ческие формы БА, а у лиц, которые впервые заболели в более позднем возрас¬
те - идиосинкразийные или смешанные.Следует хорошо запомнить, что кардинальным признаком любой фор¬
мы БА, и, вероятно, ее первым пусковым механизмом является наслед¬
ственная или приобретенная гиперчувствительность трахеобронхиаль¬
ного дерева к различного рода стимулам.Основные группы раздражителей, усиливающих чувствительность дыха¬
тельных путей и вызывающих или способствующих их преходящей обструк¬
ции, перечислены в таблице 3.2.Аллергены. Большинство аллергенов, вызывающих астму, находятся в воз¬
духе. Для того, чтобы возникла гиперчувствительность трахеобронхиального де¬
рева, количество аллергенов и время контакта с ними должны быть очень боль¬
шими. Однако, если сенсибилизация все же наступила, в дальнейшем достаточно
разрешающей дозы, даже следовых количеств антигена, чтобы наступило обо¬
стрение болезни. Аллергическая астма с сезонными обострениями чаще харак¬
терна для детей и лиц молодого возраста. Несезонная форма астмы чаще быва¬
ет результатом бытовой аллергии к перьям и шерсти животных, пыли и лруї им
антигенам, постоянно присугствующим в окружающей среде. Роль пищевых ал¬
лергенов установить очень трудно, поскольку пациенты часто могут не замечать
астмогенного действия пищевых продуктов, так как между временем их упо¬
требления и развитием бронхоспазма может проходить большой срок. Общеиз¬
вестными пищевыми аллергенами считаются мед, цитрусовые, орехи, бобовые,
белки коровьего молока и яиц, крабы и рыбные продукты. Установлено, что даже
очень малые частицы антигена преодолевают легочный барьер, вступают в кон¬
такт с молекулами IgE тучных клеток поверхностного эпителия бронхов, что при¬
Глава 3. Бронхиальная астма57водит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению медиаторов (гистамин,
брадикинин, лейкотриены, простагландини, тромбоксан Az, медленно реагирую¬
щая субстанция). В результате этого повышается проницаемость бронхиальных
капилляров и возникает немедленная прямая реакция со стороны гладких мышц
дыхательных путей в виде бронхоспазма, а также отека слизистой (рис.3.1).Таблица 3.2. Основные раздражители (триггеры), вызывающие
гиперчувствительность трахеобронхиального дерева1. Аллергены:• Бытовые (домашняя и библиотечная пыль, перо подушки)• Дермальные (волос человека, шерсть животных)• Пищевые• Пыльцевые• Грибковые• Клещевые2. Фармакологические раздражители:• Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства• Р-адреноблокаторы (пропранолол) •• Сульфаниламиды• Красители (тартразин)3. Факторы окружающей среды (климатические условия, способ¬
ствующие концентрации в атмосфере загрязнителей и антигенов)4. Производственные отходы:• Соли тяжелых металлов (платина, хром, никель и др.)• Химические вещества и полимеры• Древесная и растительная пыль• Биологические ферменты (моющие детергенты
и ферменты поджелудочной железы)5.Инфекции• Вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и пара¬
гриппа)• Бактериальные (???)6.Физическая нагрузка
7.Эмоциональные факторы
8.КурениеФармакологические раздражители. Классическим препаратом, спо¬
собным провоцировать острые приступы бронхоспазма, является ацетилса¬
лициловая кислота. Типичный аспиринозависимый дыхательный синдром
обычно встречается у 10-20% взрослых больных БА и часто сочетается с
вазомоторным ринитом и гиперпластическим (полипозным) риносинуси-
58Раздел I. Заболевания органов дыханиятом. Механизм аспириновой астмы до конца не изучен. Считается, что он
связан с нарушением метаболизма простагландинов, их дисбалансом и по¬
вышением синтеза простагландина F,a, обладающего выраженным бронхо-
констриктивным эффектом. Кроме аспирина, провоцировать приступы БА
могут-и другие нестероидные противовоспалительные средства - индомета-
цин, напроксен, ибупрофен, мефенамовая кислота, фенилбутазон. Способ¬
ность провоцировать приступы бронхоспазма у больных БА характерна и для
бета-адреноблокаторов, даже селективных, и даже при местном применении
(например, закапывание в глаза при глаукоме). Некоторые сульфаниламиды
широко используются в пищевой и фармацевтической промышленности в ка¬
честве консервантов, что еще более обостряет данную проблему.Факторы окружающей среды. БА чаше встречается в тех районах, кли¬
матические особенности которых способствуют возрастанию концентрации в
атмосфере загрязнителей и антигенов, регионах с развитой тяжелой промыш¬
ленностью, высокой плотностью населения, частыми перепадами температу¬
ры и застоем воздушных масс.Производственные отходы. Бронхоспазм может быть обусловлен острым
и хроническим воздействием разнообразных соединений, использующихся в
промышленности: солей тяжелых металлов (платина, хром, никель), древес¬
ной и растительной пыли (дуб, кедр, мука, зерна зеленого кофе, какао и др.),
производственных химических веществ и полимеров, моющих детергентов,
различных красок и растворителей, с которыми человек сталкивается не толь¬
ко во время работы, но и дома.Инфекции. Широко распространенное у нас в стране мнение о том, что в
развитии приступов БА большую роль играет бактериальная инфекция, в по¬
следнее время не нашла подтверждения. Даже вирусы, вызывающие респира¬
торные заболевания (респираторно-синтициальный вирус, риновирус, вирус
гриппа и парагриппа), в настоящее время рассматриваются не как этиологи¬
ческие факторы, а как факторы, способствующие действию «индукторов»,
то есть «прокладывающие» путь аллергическим и неспецифическим раздра¬
жителям. Таким образом, в настоящее время следует считать, что инфекци¬
онные агенты не являются этиологическими факторами БА, а инфекционно¬
воспалительный процесс органов дыхания лишь провоцирует действие других
экзогенных и эндогенных факторов этиологии и патогенеза БА при генетиче¬
ской обусловленности заболевания.Физическая нагрузка. Может провоцировать так называемую «астму
физического усилия». Считается, что в основе бронхоспазма при этом виде
астмы лежат температурные изменения, возникающие в бронхах в результате
усиления вентиляции и последующего охлаждения и сухости вдыхаемого воз¬
духа. Поэтому вдыхание холодного воздуха даже при небольшой физической
нагрузке может спровоцировать бронхоспазм, в то время как горячий влаж¬
ный воздух может смягчить приступ или даже купировать его.
Глава 3. Бронхиальная астма59Эмоциональные факторы. Общеизвестно, что психологические факторы
могут ухудшать или улучшать состояние больных астмой. Такая зависимость
выявляется примерно у половины больных БА. Считается, что это связано с
нарушением (повышением) тонуса блуждающего нерва.Кроме этого, к факторам, способствующим развитию БА, относят метеоро¬
логические факторы, курение, желудочно-пищеводный рефлюкс, беременность.Анализ патогенеза БА на клеточном уровне позволяет выделить следую¬
щие моменты. Известно, что тучные клетки способны продуцировать в из¬
быточном, неадекватном количестве биологически активные вещества (ги¬
стамин, серотонин, эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии,
медленно реагирующая субстанция и др.). Уже в первой иммунологической
стадии устанавливается нестабильный метаболизм тучных клеток, возникаю¬
щий под влиянием указанных выше «индукторов» и «триггеров» и связанный
с фиксацией на их поверхности IgE и других реагинов. Этот процесс завер¬
шается аллергической реакцией 1 анафилактического типа, наступлением
второй патохимической стадии и выбросом биологически активных веществ:
первичных, синтезированных до наступления реакции, и вторичных, синтез
которых завершается или осуществляется после формирования иммунного
комплекса (антиген + реагины) на поверхности клетки. К первичным медиато¬
рам относят: гистамин, серотонин, эозинофильный хемотаксический фактор
анафилаксии, гепарин и др. К вторичным относятся: медленно реагирующая
субстанция, фактор, активирующий тромбоциты и др. На третьей патофизио¬
логической стадии эффекты указанных биологически активных веществ реа¬
лизуются в виде возникновения генерализованной бронхиальной обструк¬
ции, обусловленной бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов
и гиперсекрецией бронхиальной слизи (рис.3.1).Типичные морфологические признаки БА представлены в таблице 3.3.Практически вся сущность БА сформулирована в «Докладе о Междуна¬
родном консенсусе по проблемам диагностики и лечения астмы»: «БА - по-
лиэтиологическое, индуцированное различными экзогенными, реже эндоген¬
ными агентами, называемыми «индукторами», хроническое персистирующее
воспаление дыхательных путей, преимущественно бронхов, с участием туч¬
ных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов, фибробластов, эпителиальных, эн¬
дотелиальных и других клеточных элементов, развивающееся обычно на фоне
атопического синдрома и в связи с наследственной предрасположенностью к
астме и приводящее к гиперреактивности бронхов, которая, провоцируемая
различными факторами, именуемыми «триггерами», вызывает острый гене¬
рализованный бронхоспазм, подострый отек слизистой бронхов, хроническое
формирование слизистых пробок и необратимую перестройку бронхиальной
стенки, что клинически проявляется экспираторным диспноэ разной степени
выраженности - от дыхательного дискомфорта до приступа удушья, а функ¬
ционально - генерализованной бронхиальной обструкцией, как правило, об¬
60Раздел 1. Заболевания органов дыханияратимой спонтанно или под воздействием лечения бронходилататорами или
противовоспалительными средствами».|-**МЕДИАТОРЫ-«-1і F Г1 \Сокращение Отек Повреждение Вовлечениегладкихмышц слизистой эпителия воспалительных
воздухоносных клетокпутейРие.3.1. Схема патогенеза бронхиальной аетмы
Таблица 3.3. Типичные морфологические признаки БА• Обтурация просвета дыхательных путей (от главных бронхов до мел¬
ких субсегментарных) густой, вязкой, слизистой мокротой, источни¬
ком которой является гиперсекреция желез слизистой и ослизнение
выстилающего эпителия;• Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде спасти¬
ческого сокращения, так и паралитического расширения бронхов;• Острое эмфизематозное вздутие легких;• Нарушение проницаемости аэрогиетогематического барьера, вклю¬
чающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы
бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной
мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев
бронхиальной стенки.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯДля астмы характерна триада симптомов: нарушения дыхания, кашель и
хрипы. Наиболее ярко все три симптома проявляются в момент приступов, кото¬
рые чаще возникают в ночное время. Около 75% больных БА (независимо от ее
Глава 3. Бронхиальная астма61формы) в периоды обострения просыпаются между 1 часом ночи и 5 часами утра
из-за усиления бронхоспазма. По-видимому, это связано с суточными колебания¬
ми тонуса блуждающего нерва, уровня эндогенных катехоламинов и гистамина.
Однако приступы могут возникать в любое время суток, появляться или усили¬
ваться при воздействии специфического аллергена, под влиянием физической на¬
грузки, при эмоциональной нагрузке или во время вирусной инфекции.Типичный клинический признак БА - приступ экспираторного удушья, как
правило, начинается с периода предвестников. При аллергической БА - это обыч¬
но проявляется появлением симптомов конъюнктивита, ринита или фарингита
после контакта с аллергеном. После этого больной начинает испытывать чувство
сдавления в грудной клетке, нередко появляется сухой кашель. Дыхание стано¬
вится жестким, в обеих фазах дыхания становятся слышны хрипы, выдох удлиня¬
ется, дыхание учащается, несколько повышается АД и частота пульса.Развившийся приступ удушья характеризуется экспираторной одышкой
(рис.3.2). Сначала происходит быстрый и прерывистый вдох, за которым сле¬
дует продолжительный, очень затрудненный активный выдох. Продолжитель¬
ность фазы выдохагв" 3-4 раза превышает продолжительность фазы вдоха,
вследствие чего частота дыхания может не увеличиваться. Вследствие этого
легкие быстро перерастягиваются, грудная клетка как бы застывает в поло¬
жении вдоха, увеличивается ее передне-задний размер. В акте дыхания начи¬
нают принимать участие вспомогательные мышцы верхнего плечевого пояса,
брюшной стенки. Для того, чтобы облегчить выдох, больные принимают вы¬
нужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки для
фиксации плечевого пояса.Клинические проявленияСимптомы, общие для
внешней аллергической
и внутренней астмы:
респираторный дистресс,
удушье, тяжелое дыхание,
раздувание крыльев носа,
цианоз, участие в акте
дыхания вспомогательных
мышц, возбуждение,
тахикардия, потливость,
гиперрезонансные звучные
дистанционные хрипы,
эозинофилияРис.3.2. Клинические проявления бронхиальной астмы (по Ф.Неттеру)Клинически определяются признаки острого вздутия легких: коробочный
перкуторный тон, опущение нижних границ легких и уменьшение их подвиж¬
ности, уменьшение или исчезновение зоны абсолютной сердечной тупости,
ослабление дыхательных шумов. На фоне ослабленного везикулярного дыха¬
62Раздел 1. Заболевания органов дыханияния и удлиненного выдоха выслушиваются разнотембровые сухие свистящие
хрипы, нередко слышные на расстоянии (дистанционные хрипы).Окончание приступа чаще всего знаменуется кашлем с появлением густой
«стекловидной» мокроты, принимающей форму дистальных отделов дыха¬
тельных путей (спирали Куршмана), в которой при микроскопическом иссле¬
довании обнаруживаются эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена.В фазе ремиссии БА никакой патологической симптоматики со стороны
органов дыхания не определяется.Течение БА во многом определяется возрастом, в котором развилось за¬
болевание. У подавляющего большинства детей, у которых заболевание раз¬
вилось в раннем детском возрасте, впоследствии в предпубертатном периоде
наступает спонтанная ремиссия. У лиц, заболевших в молодом или среднем
возрасте, течение может быть различным. Примерно у 30% наступает спон¬
танная ремиссия, у 30% - БА протекает волнообразно с периодами обостре¬
ния и длительными ремиссиями и у 30% - БА имеет тенденцию к прогресси¬
рованию, тяжелому течению с тяжелыми осложнениями.ДИАГНОЗ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИВ типичных случаях правильно поставить диагноз БА только на основании
клинической картины в момент острого приступа не составляет большого тру¬
да. В затруднительных или атипично протекающих случаях БА дополнитель¬
ную помощь оказывают инструментальные и лабораторные исследования.Характерными изменениями со стороны крови являются эозинофилия (повы¬
шение числа эозинофилов более 5%), повышение в сыворотке IgE, хотя эти при¬
знаки и не являются специфичными. В мокроте обычно определяется повышенное
число эозинофилов, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена (рис.3.3).На ЭКГ в периоды обострения болезни можно выявить признаки, свиде¬
тельствующие о перегрузке правых отделов сердца, а на рентгенограмме -
признаки эмфиземы или острого вздутия легких.Всем больным необходимо исследовать функцию внешнего дыхания (спи¬
рография, пневмотахометрия, запись кривой «поток-объем») для того, чтобы
установить наличие, уровень и степень нарушения бронхиальной проходи¬
мости. Характерным признаком является снижение объема форсированного
выдоха за 1 секунду менее 65% ЖЕЛ, увеличение остаточного объема лег¬
ких более 25% от ЖЕЛ. Все показатели спирограммы сравнивают с должны¬
ми. Объем форсированного выдоха (пиковая скорость выдоха) менее 80% от
должной свидетельствует о 1-й степени тяжести БА.Для того, чтобы установить обратимость бронхообструктивного синдрома,
проводят функциональные пробы с бронхолитиками (симпатомиметики или
холинолитики). Полное восстановление бронхиальной проходимости после
применения (3,-адреномиметика или улучшение показателей спирометрии бо¬
лее чем на 25% по сравнению с исходными свидетельствуют об обратимости
бронхиальной обструкции и делает диагноз БА высоко вероятным (рис.3.4).
Глава 3. Бронхиальная астма63Вязкая
стекловидная
мокрота• ,Наличие в
неокрашенных
мазках мокроты:Макрофаги КристалыШарко-ЛейденаНейтрофилыСпирали Куршмана
Эозинофилы
Скопления эпителияСлепки бронхиол
БактерииРис.3.3. Изменения в мокроте при бронхиальной астмеСпирограмма демонстрирует обратимую обструкцию (улучшение
бронхиальной проходимости после приема бронходилататора)Время (сек.Нормальный просвет Резкое сужение просвета бронховбронхов при бронхоскопии в момент приступа у того же больногоРис.3.4. Спирограмма и бронхоскопия демонстрирует обратимость
бронхиальной обструкции
64Раздел 1. Заболевания органов дыханияС помощью специального аллергологического исследования (провокаци¬
онные кожные пробы с различными антигенами) можно выявить повышен¬
ную чувствительность к различным аллергенам, хотя она не всегда коррели¬
рует с тяжестью клинических проявлений. Такие пробы можно проводить
только в периоды ремиссии.Критерии диагностики БА представлены в таблице 3.4.Таблица 3.4. Критерии диагностики бронхиальной астмыКлинико-анамнестические:• Приступы пароксизмального удушья (одышки), кашля и «свистяще¬
го» дыхания• Наличие БА у кровных родственников• Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респира¬
торной, пищевой или лекарственной аллергииИнструментальные:• Обратимые обструктивные нарушения функции внешнего дыхания
(более чем на 25% от исходных после применения адреномимстиков)• Эозинофилия крови• Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов
Шарко-ЛейденаДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗВ таблице 3.5. представлены заболевания, которые могут сопровождаться
приступами пароксизмального удушья и которые могут имитировать бронхи¬
альную астму.В клиническом плане, особенно для начинающих врачей, важно уметь раз¬
граничивать кардиальную и бронхиальную астмы, поскольку во всех случаях
лечение будет принципиально отличаться. Ниже в таблице 3.6 приведены клас¬
сические дифференциально-диагностические признаки этих 2-х видов удушья.При хроническом бронхите, в отличие от БА, бронхообструктивный синдром
сохраняется относительно стойко даже на фоне бронхолитической и стероидной
терапии, отсутствуют бессимптомные периоды, в мокроте нет эозинофилов.Закупорка или сужение верхних дыхательных путей опухолью, инород¬
ным телом или отек гортани нередко могут имитировать астму. В таких слу¬
чаях определяется стридорозное дыхание и жесткие хрипы, локализующиеся
в области трахеи. Диффузные хрипы в обеих легких отсутствуют. Однако ино¬
гда дифференциальная диагностика может быть затруднена, что требует про¬
ведения непрямой ларинго- и бронхоскопии.На практике часто, в основном у молодых женщин, встречаются функцио¬
нальные нарушения нервной системы с нарушением регуляции дыхания по
типу истерической гипервентиляции - так называемая «истероидная астма».
Глава 3. Бронхиальная астма65При этом грудная клетка находится в бурном движении, а частые дыхательные
движения могут сопровождаться стоном, судорожным плачем или надрывным
смехом. В отличие от БА, вдох и выдох усилены - «дыхание загнанной соба¬
ки». Цианоза и каких-либо клинических признаков бронхиальной обструкции
нет, в легких выслушивается чистое везикулярное дыхание.Таблица 3.5. Основные причины пароксизмального уцушья1. Болезни органов дыхания:> Бронхиальная астма> Обструктивный бронхит> Опухоли бронхов (аденома, карциноид)> Инородное тело в бронхе> Спонтанный пневмоторакс> Аномалии развития трахеи и бронхов> Бронхоаденит2. Болезни сердечно-сосудистой системы:> Тромбоэмболия ветвей легочной артерии> Поражения сердечной мышцы (инфаркт миокарда, аневризма
левого желудочка, кардиосклероз, миокардит, кардиомиопатия)> Пороки сердца> Острые нарушения ритма сердца (тахиаритмии)> Гипертонический криз> Узелковый периартериит3. Другие болезни:> Острый нефрит> Кровоизлияние в мозг> Эпилепсия> Отравление героином> Сепсис> Горная болезнь> ИстерияОчень трудным бывает проведение дифференциального диагноза БА с ре¬
цидивирующей эмболией легочных сосудов, особенно у молодых женщин,
принимающих контрацептивы. В таких случаях назначают бронхолитики и
антикоагулянты, отменяют контрацептивы.Приступы бронхоспазма могут сопровождать карциноидные опухоли (кар¬
циноид кишечника или бронха), узелковый периартериит, системные васку-
литы, эозинофильные пневмонии, экзогенный аллергический альвеолит, при
которых дифференциальная диагностика затруднена и требует всестороннего
тщательного обследования.
66Раздел 1. Заболевания органов дыханияТаблица 3.6. Дифференциально-диагностические признаки
кардиальной и бронхиальной астмыКлинико¬
анамнестические данныеПриступ бронхиальной
астмыПриступ сердечной
астмыВозрастЧаще молодой и среднийЧаще пожилойПредшествующие заболе¬
ванияХронические бронхолегоч¬
ные заболевания, вазомо¬
торный ринит, поллиноз,
другие аллергические ^
заболеванияИБС, гипертоническая
болезнь, пороки сердца,
кардиомиопатия, миокар¬
дит, гломерулонефритПричины приступаКонтакт с аллергеном, обо¬
стрение воспалительного
процесса в органах дыха¬
ния, психогенные и метео¬
рологические факторыФизическое и психическое
напряжение, подъем АД,
острый инфаркт миокарда,
тахиаритмииХарактер приступаПароксизм экспираторной
одышки, свистящего дыха¬
ния и кашляИнспираторный или сме¬
шанный характер одышки,
чувство нехватки воздухаЦианозДиффузный (центральный)АкроцианозМокротаВязкая, «стекловидная»,
отделяется с трудомЖидкая, пенистая, иногда
розовая, легко отделяемаяПульсЧастый, ритм правильныйЧасто аритмичный, слабо¬
го наполненияАускультативные данныеМножество рассеянных
сухих свистящих и жуж¬
жащих хрипов, в том числе
дистанционных, на фоне
удлиненного выдохаВлажные хрипы преиму¬
щественно в нижних отде¬
лах легких с обеих сторонПеркуторные размеры
сердцаУменьшеныУвеличеныРазмеры печениНе измененыЧасто увеличеныПериферические отекиНе характерныХарактерныЛечебный эффектОт бронхолитиковОт мочегонных, сердечных
гликозидов, морфинаОСЛОЖНЕНИЯНаиболее грозным осложнением БА является астматический статус - тя¬
желый затяжной некупирующийся приступ, характеризующийся выраженной
стойкой и длительной бронхиальной обструкцией, нарастающей дыхательной
недостаточностью, нарушением дренажной функции бронхов и формировани¬
ем резистентности к симпатомиметикам. Очень часто развитию астматическо¬
Глава 3. Бронхиальная астма67го статуса способствует передозировка симпатомиметиков, когда в организме
в повышенных количествах образуются промежуточные продукты их метабо¬
лизма с бета-адреноблокирующим эффектом. Иногда развитие статуса прово¬
цирует быстрая или нерациональная отмена глюкокортикоидных препаратов,
новый контакт с массивной дозой аллергена, введение бета-адреноблокатора.В развитии астматического статуса выделяют 3 стадии (таблица 3.7).Таблица 3.7. Стадии астматического статуса1. Стадия относительной компенсации (стадия резистентности
к симпатомиметикам)2. Стадия «немого легкого»3. Стадия гиперкащшческой астматической комыПервая стадия схожа с затяжным приступом удушья, но у больного фор¬
мируется рсфрактерность к симпатомиметикам, введение которых даже ухуд¬
шает состояние. Резко нарушается дренажная функция легких, перестает от¬
ходить мокрота, приступ продолжается более 12 часов, однако газовый состав
крови меняется незначительно.На 2 стадии нарушения дренажной функции бронхов еще более усугу¬
бляются, их просвет забивается густой слизью, вследствие чего формирует¬
ся так называемый синдром «немого легкого». При этом над определенными
участками легкого, в которых бронхи полностью обтурированы, перестают
выслушиваться дыхательные шумы. В результате прогрессирующей гиповен¬
тиляции резко нарушается газовый состав крови, развивается артериальная
гипоксемия и гиперкапния с респираторным и метаболическим ацидозом. Со¬
стояние больных становится крайне тяжелым. Больные заторможены, кожные
покровы цианотичны и покрыты липким потом, тахикардия обычно превыша¬
ет 120 в минуту.На 3 стадии развивается гиперкапническая и гипоксемическая кома, что
проявляется резкими нарушениями ЦНС, являющимися причиной летального
исхода.Редким осложнением БА является спонтанный пневмоторакс. При длитель¬
ном и упорном течении Б А развиваются эмфизема легких и легочное сердце с
соответствующими проявлениями легочно-сердечной недостаточности.ЛЕЧЕНИЕБронхиальная астма относится к заболеваниям, которое полностью выле¬
чить пока невозможно. Основная цель лечения - это поддержание нормально¬
го качества жизни.Этиологическое лечение можно проводить только после выявления ал¬
лергенов, вызывающих гиперчувствительность трахеобронхиального дерева с
68Раздел 1. Заболевания органов дыханияпомощью специфических аллергологических реакций. На ранних стадиях БА
полное прекращение контакта с аллергеном может быть очень эффективным и
привести к стойкой ремиссии. При гиперчувствительности к пыльце растений
необходимо максимально сократить возможные контакты с пыльцой, особенно
в периоды цветения растений, вплоть до перемены места жительства на вре¬
менный или постоянный срок. Поскольку основными аллергенами домашней
пыли являются грибки и клещи, то в случаях гиперчувствительности к домаш¬
ней пыли рекомендуется убирать из квартиры ковры, плюшевые игрушки, вор¬
совые шерстяные и ватные овеяла, являющиеся основными местами скопления
клещей. Матрацы следует покрывать моющимся непроницаемым пластиком и
подвергать влажной уборке 1 раз в неделю. Необходимо регулярно менять по¬
стельное белье, мыть обои и проводить уборку с помощью пылесоса, книги
держать на застекленных полках. При гиперчувствительности к шерсти домаш¬
них животных нельзя их заводить в квартирах. В случаях пищевой аллергии не¬
обходима элиминационная диета. При наличии профессиональных вредностей
меняется место или условия работы. В некоторых специализированных клини¬
ках применяются безаллергенные палаты, снабженные системой тонкой очист¬
ки воздуха от аэрозольных смесей (пыль, туман, пыльца растений и т.д.).Исходя из патогенеза, в лечении используются противовоспалительные
препараты, уменьшающие или предупреждающие выраженность аллергиче¬
ской реакции в стенке бронхов (глюкокортикоиды, стабилизаторы тучных кле¬
ток и ингибиторы лсйкотриенов) и бронхорасширяющие средства.С целью определения возможных и наилучших результатов лечения, а так¬
же ответа на вопрос, как именно пациент должен реагировать на проводимую
терапию, введено понятие контроля Б А (таблица 3.8)Таблица 3.8. Показатели контролируемости БА• Контролируемое течение - отсутствие или минимальные (менее 2 в не¬
делю) дневные симптомы, отсутствие ограничения активности и ночных
симптомов, отсутствие или минимальная (менее 2 раз в неделю) потреб¬
ность в бронхолитиках «по требованию» для купирования симптомов, нор¬
мальные показатели функции внешнего дыхания, отсутствие обострений;• Частичный контроль (любой признак может отмечаться в любую неделю;• Неконтролируемое течение (в любую неделю отмечаются 3 и более при¬
знаков частичного контроля). Уровень контроля и объем лечения на данный
момент определяют выбор соответствующей тактики дальнейшего лечения.Основным критерием эффективности лечения БА в настоящее время счи¬
тается достижение контроля за течением заболевания. Говоря о продолжи¬
тельности лечения следует подчеркнуть, что базисная терапия БА должна
проводиться постоянно.
Глава 3. Бронхиальная астма69Фармакотерапия больных БА. Медикаментозную терапию больных БА
проводят с использованием разных путей введения препаратов - ингаляцион¬
ного, перорального и парентерального. Наибольшие преимущества имеет ин¬
галяционный путь, который обеспечивает выраженное местное действие ле¬
карственных препаратов в легких, не приводит к нежелательным системным
побочным эффектам, дает возможность ускорить позитивный эффект лечения
за счет меньших доз препаратов.Базисная терапия БА. Для базисной терапии БА применяются так назы¬
ваемые контролирующие препараты, которые должны использоваться посто¬
янно и ежедневно на долгосрочной основе, и позволяют достичь и поддержи¬
вать контроль за персистирующей БА (таблица 3.9).Таблица 3.9. Контролирующие препараты для базисного лечения БА• Ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) - препараты первого
выбора• Системные ГКС• Кромоны• Модификаторы лейкотриенов• Бронхолитики пролонгированного действия (ингаляционные (32-агонисты
пролонгированного действия, ксантины пролонгированного действия)• Системная стероид-спаринг терапияГлюкокортикостероиды (ГКС) являются наиболее эффективными
препаратами для базисного лечения БА. Основные механизмы их действия
представлены в таблице 3.10.Основным методом базисного лечения персистирующей БА в настоя¬
щее время является постоянная терапия ингаляционными глюкокорти-
коидами. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания. К ингаля¬
ционным глюкокортикоидам относится беклометазон, будезонид, флунизолид,
флутиказон, триамцинолон.Ингаляционное введение ГКС позволяет не только достигать активного
местного эффекта, но и избежать многочисленных системных побочных эф¬
фектов, которые они дают при их пероральном применении (таблица 3.11).Системные (пероральные) ГКС могут назначаться в качестве базисной
контролирующей терапии у некоторых больных тяжелой БА, однако их ис¬
пользование должно быть ограниченным, учитывая риск развития выражен¬
ных побочных эффектов. Долгосрочная терапия пероральными ГКС должна
применяться только в том случае, когда неэффективны все другие методы ле¬
чения БА, в том числе ингаляционные стероиды в высоких дозах в сочетании
с бронхолитиками пролонгированного действия. Она продолжается только
тогда, когда удается уменьшить клиническую симптоматику, степень обструк¬
70Раздел 1. Заболевания органов дыханияции и частоту возникновения тяжелых обострений. Рекомендуют применять
препараты короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон), суточную
поддерживающую дозу принимают утром, и, если возможно, переходят на ин-
термиттирующий способ их применения. Желательно применение минималь¬
ных эффективных доз системных ГКС, а при возможности рекомендуется
уменьшить их дозу или полностью прекратить их прием, переходя на высокие
дозы ингаляционных ГКС (2000 мкг/сутки), либо их комбинацию с пролонги¬
рованными бронхолитиками.Таблица З.Ю.Механизмы действия глюкокортикоидов при БА• Стабилизация тучных клеток• Блокада образования IgE-реагинов• Подавление поздней астматической реакции• Стабилизация лизосомальных мембран• Антигистаминные эффекты• Уменьшение отека слизистой бронхов• Повышение активности эндогенных катехоламинов• Повышение чувствительности Р-адренорецепторов бронхов к бронхорас¬
ширяющим эффектам адреномимстиковТаблица 3.11. Побочные эффекты глюкокортикоидов• Появление кушингоидного синдрома (лунообразное лицо, ожирение
преимущественно в области груди, живота, шейного отдела позвоночни¬
ка, акне, гирсутизм, багрово-фиолетовые стрии на коже, атрофия мышц)• Остеопороз, в том числе позвоночника (возможны переломы позвоночника)• Ульцерогенный эффект (появление или обострение пептических язв же¬
лудка ил» 12 п.к.)• Гипергликемия (развитие стероидного сахарного диабета)• Артериальная гипертензия• Появление отеков вследствие задержки натрия и воды• Активизация туберкулезного процесса• Психозы, эмоциональная лабильность• Задняя субкапсулярная катаракта• Угнетение функции надпочечниковр2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерола
фумарат) оказывают длительный (на протяжении более 12 часов) бронхоли-
тический эффект и некоторое противовоспалительное действие. Назначаются
дополнительно (вместо повышения дозы ингаляционных ГКС), когда предва¬
Глава 3. Бронхиальная астма71рительно проведенная базисная терапия стандартными дозами ингаляцион¬
ных ГКС недостаточна для достижения контроля над заболеванием.Применение фиксированных комбинаций (флютиказона пропионат + сальмете¬
рол, или будесонид + формотерола фумарат) делает возможным достижение высо¬
кого уровня контроля заболевания у большинства больных со среднетяжелой и тя¬
желой персистирующей БА. Фиксированная комбинация будесонид + формотерола
фумарат, благодаря быстрому началу действия (начало действия формотерола - че¬
рез 1 -3 минуты после ингаляции), может применяться также «по требованию».Кремоны - препараты, предупреждающие дегрануляцию тучных кле¬
ток (так называемые стабилизаторы тучных клеток), их действие направлено
на патохимическую фазу воспаления. Наиболее известным препаратом этой
группы является интал (кромогликат натрия), выпускающийся в капсулах по
20 мг и применяющийся в виде ингаляций (1-2 капсулы 4 раза в день) с по¬
мощью специального ингалятора - спинхалера. Длительность действия инта-
ла - 5-6 часов, курс лечения составляет не менее 4 недель. Лечение инталом
оказывается эффективным примерно у 50% больных БА. Еще более эффек¬
тивными препаратами этой группы являются тайлед (недокромил натрия), ди¬
тек (комбинация беротека и интала), кетотифен (задитен). Следует помнить,
что препараты этой группы не применяют для лечения приступа БА. Основная
цель их применения - уменьшение гиперреактивности бронхов, снижение ча¬
стоты и длительности приступов бронхоспазма. Кремоны могут применяться
в качестве контролирующих средств при легкой персистирующей БА, хотя их
эффект значительно меньше, чем при применении ингаляционных ГКС.Метилксантины (эуфиллин, аминофиллин, теофиллин) - обладают
выраженным бронходилатирующим эффектом за счет ингибирования фосфо-
диэстеразы, повышения уровня цАМФ в гладкой мускулатуре и секреторном
аппарате бронхиального дерева. Они имеют относительно низкий бронхоли-
тический эффект и риск побочного действия при применении в высоких до¬
зах. При назначении низких доз при долгосрочном лечении БА они оказывают
также некоторое противовоспалительное действие.Новая группа противовоспалительных противоастматических препара¬
тов - антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст),
которые также в первую очередь применяются для предупреждения возник¬
новения приступов бронхоспазма.Симптоматическая терапия. Симптоматические средства или, другими
словами, препараты «скорой помощи», применяются для купирования остро¬
го бронхоспазма и других симптомов БА. В первую очередь, это fi.-агонисты
короткого действия - сальбутамола сульфат, фенотерола гидробромид и др.
(таблица 3.12), также холинолитики короткого действия (ипратропия бромид).
Эффективны также и комбинированные препараты - р.,-агонисты коротко¬
го действия + холинолитик короткого действия (фенотерола гидробромид +
ипратропия бромид, сальбутамола сульфат + ипратропия бромид).
72Раздел 1. Заболевания органов дыханияТаблица 3.12.Ингаляционные Р2-агонисты короткого действия• Алупент (астмопент, орципреналин) - действие начинается через1-2 минуту после ингаляции (1-2 глубоких вдоха), приступ купирует¬
ся через 15-20 минут, продолжительность действия - 3 часа. В тече¬
ние суток ингаляцию можно повторять 4 раза;• Сальбутамол - максимум эффекта наступает через 30 минут, про¬
должается 2-3 часа;• Тербуталин - максимум действия наступает через 45-60 минут, про¬
должается не менее 5 часов;• Фенотерол (беротек) - максимум действия через 45 минут, продолжи¬
тельность действия - 5-7 часов, применяется наиболее часто.Вышеуказанные препараты широко распространены в повседневной прак¬
тике, являются препаратами выбора при начинающемся приступе БА и часто
используются больными как метод самолечения.Введение ингаляционных препаратов (глюкокортикоидов, Р2-адреностиму-
ляторов, атровепта, интала) лежит в основе так называемой ступенчатой те¬
рапии бронхиальной астмы в зависмости от степени тяжести, с 1993 года
рекомендуемой к использованию ВОЗ (таблица 3.13).При «ступенчатом» подходе к лечению БА переход на следующую ступень
свидетельствует о том, что при правильном полном объеме лечения на пред¬
шествующей ступени заболевание не удалось контролировать. При достиже¬
нии стабильных результатов на последующей ступени лечения и полном от¬
сутствии симптомов БА может возникнуть вопрос о некоторой избыточности
лекарственной терапии и возвращении на предшествующую ступень терапии.
Такой подход обеспечивает гибкую систему терапии, что очень важно в лече¬
нии хронического заболевания, каким является БА, протекающего зачастую с
непредсказуемыми обострениями.При низком клинико-функциональном эффекте оральных ГКС, выражен¬
ных системных побочных эффектах их применения, отсутствии эффекта от
других препаратов, назначается спарринг-терапия с применением иммуносу-
прессантов (метотрексат, циклоспорин А, препараты золота). При этом сна¬
чала оценивается их эффективность в пробном курсе. Однако, это лечение
низкоэффективное, а возникающие побочные эффекты могут быть более тя¬
желыми, чем при применении стероидов. Стероид-спарринг терапия может
применяться только при четко доказанной выгоде лечения. Про соотношение
риска и пользы такой терапии необходимо информировать больного, а ле¬
чение проводить в центрах под наблюдением специалистов, которые имеют
опыт и методы контроля за таким методом лечения и мониторингом общего
состояния больного.
Глава 3. Бронхиальная астма73Таблица 3.13. Ступенчатая терапия бронхиальной астмыСтупениЛечение1 ступень• Лечение симптоматическое, «по требованию»:° Ингаляционные Р,-стимуляторы короткого действия (беротек)
«по требованию», но не более 3 раз в неделю
с Ингаляционные Р,-стимуляторы короткого действия или кромо-
гликат (интал) перед физической нагрузкой или предстоящим
воздействием антигена2 ступень• Симптоматическая терапия + I контролирующий препарат (ингаляци¬
онные противовоспалительные средства) ежедневно:= Ингаляционные кортикостероиды (ингакорт) по 200-500 мкг или
недокромил° Ингаляционные р,-стимуляторы короткого действия «по требова¬
нию», но не чаще 3-4 раз в день
° При необходимости: увеличение дозы ингаляционного кортико¬
стероида до 400-750 мкг, а при отсутствии эффекта - переход на
третью ступень3 ступень* Симптоматическая терапия + 1 или 2 контролирующих препарата
ежедневно:° Ингаляционный кортикостероид (ингакорт) ежедневно по 800¬
1000 мкг" Ингаляционный кортикостероид ежедневно в низких дозах в со¬
четании: с ингаляционным Р,-агониетом длительного действия
(предпочтительно) или теофиллином пролонгированного дей¬
ствия (альтернатива)*° Ингаляционные холинолитики (атровент)° Ингаляционные Р,-стимуляторы короткого действия «по требова¬
нию», но не чаще 3-4 раз в день4 ступень• Все препараты 3-й ступени, а также:■ Кортикостероиды перорально {через день или 1 раз в день)Примечание: * - Р2-агонисты длительного действия в монотерапии, без ингаляцион¬
ных ГКС не назначаютсяСледует помнить, что тяжелая плохо поддающаяся лечению БА может
быть следствием недиагностированных, опасных для жизни заболеваний
(синдром Чарджа-Строса, другие формы системных васкулитов), которые тре¬
буют соответственных схем лечения.Современные подходы к лечению обострений БА. Обострения БА - это
эпизоды прогрессирующего затрудненного дыхания, кашля, свистящего дыха¬
ния, скованности грудной клетки, или комбинация этих симптомов, характе¬
ризуются уменьшением потока воздуха на выдохе (количественно определя¬
ется при измерении ОФВ, и ПСВ). Выделяют 4 степени тяжести обострения:
легкую, средней тяжести, тяжелую и угрозу остановки дыхания.
74Раздел 1. Заболевания органов дыханияПринципы лечения обострения БА представлены в таблице 3.14,
Таблица 3.14. Принципы лечения обострения бронхиальной астмы• Больной БА должен знать ранние признаки обострения и самостоя¬
тельно купировать их как можно раньше• Оптимальный путь введения бронхолитиков -- ингаляционный• Препараты выбора для купирования приступов Б А - ингаляционные
Р2-агонисты короткого действия• При неэффективности ингаляционных р,-агонистов короткого
действия, а также при тяжелых обострениях применяют системные
глюкокортикоиды внутривенно или внутрь• Для уменьшения гипоксемии широко применяется оксигенотерапия• Эффективность лечения определяют с помощью спирометрии или
пикфлоуметрии по динамике показателей ОФВ, или ПСВ.Легкая и среднетяжелая степени обострения могут лечиться амбулаторно
путем увеличения интенсивности лечения. При этом начальная терапия за¬
ключается в увеличении дозы ингаляционных р7-агонистов (2-4 вдоха каждые
20 минут в течение 1 часа). После 1 часа необходимо пересмотреть дозу в за¬
висимости от тяжести обострения. Рекомендуется применение дозированных
ингаляторов через спейсер, или, при возможности, растворов бронхолитиков
через небулайзер.Если ответ пациента на бронхолитическую терапию полный (ПСВ увели¬
чивается > 80% от должного и продолжается 3-4 часа), необходимости в вве¬
дении других препаратов нет. При неполном ответе прием ингаляционных
(3,-агонистов продолжают (6-10 вдохов каждые 1-2 часа), добавляются ингаля¬
ционные холинолитики, затем - пероральные ГКС (0,5-1 мг/кг преднизолона
или эквивалентные дозы других оральных ГКС в течение 24 часов). Эффектив¬
но применение комбинированных форм (ингаляционные холинолитики + инга¬
ляционные р -агонисты). Обязателен осмотр врача. При недостаточном эффекте
прием ингаляционных Р2-агонистов (до 10 вдохов, лучше через спейсер или че¬
рез небулайзер) продолжается, срочно вызывается «скорая помощь».Тяжелые обострения потенциально угрожают жизни больного, их лечение
требует обязательного медицинского мониторинга. Большинство больных с
тяжелыми обострениями должны лечиться в условиях стационара (в отделе¬
ниях неотложной помоЦш). Начальная терапия заключается в применении ок-
сигенотерапии, ингаляционных Р2-агонистов быстрого действия постоянно в
течение 1 часа (рекомендуется через небулайзер); системных ГКС. Повторная
оценка состояния с коррекцией лечения проводится через 1 час. При неэффек¬
тивной терапии в течение 1-2 часов больного направляют в ОИТ, где обычно
проводится оксигенотерапия, вводятся ингаляционные р2-агонисты быстрого
Глава 3. Бронхиальная астма75действия + холинолитики; ГКС в/в; (3,-агонисты быстрого действия п/к, в/м,
в/в; ксантины в/в; возможна интубация и искусственная вентиляция легких.Лечение астматического статуса. В случае постановки диагноза астма¬
тического статуса первым мероприятием является струйное или капель¬
ное в/в введение больших доз глюкокортикоидов (60-120 мг преднизолона
каждые 6 часов). При улучшении состояния больного в/в введение преднизо¬
лона продолжается в поддерживающих дозах по 30-60 мг каждые 6 часов. Ле¬
чебный эффект глюкокортикоидов связан с мощным противовоспалительным
и противоотечным действием, восстановлением чувствительности |і,-адрено-
рецепторов, усилением бронходилатирующего эффекта эндогенных катехола¬
минов, уменьшением дегрануляции тучных клеток. Обязательно проводится
оксигенотерапия. При недостаточном эффекте дополнительно используют
в/в введение 0,5-1 мл 5% р-ра эфедрина или 0,1% р-ра адреналина. Па¬
раллельно продолжается в/в капельное введение 2,4% р-ра эуфиллина (в
течение суток можно вводить не более 6 ампул препарата) и проводится
инфузионная терапия, направленная на ликвидацию дыхательного ацидоза
и восстановления объема циркулирующей крови. С этой целью в/в капельно
вводится 5% р-р глюкозы, реополиглюкин, 4% р-р натрия гидрокарбо¬
ната. Для профилактики развивающегося ДВС-синдрома п/к применяется ге¬
парин - по 5-10 тыс. ЕД 2-4 раза в сутки. Для уменьшения гипоксемии прово¬
дится ингаляция увлажненного кислорода.В случае неэффективности мероприятий на стадии «немого легкого» по¬
сле увеличения первоначальных доз глюкокортикоидов в 2-3 раза, произво¬
дится эндотрахеальная интубация, больного переводят на искусственную
вентиляцию легких и проводят санационную бронхоскопию с посегмен-
тарным промыванием бронхов теплым раствором натрия хлорида или соды с
последующим отсасыванием бронхиального содержимого.Другие виды лечения. В периоды стойкой ремиссии при аллергической
БА больным рекомендуется специальное обследование в аллергологических
центрах для решения вопроса о проведении гипосенсибилизации.Специфическая гипосенсибилизация - создание устойчивости к дей¬
ствию аллергена, ответственного за гиперсенсибилизацию, путем его профи¬
лактического введения в постепенно и строго индивидуально повышаемых
лозах, начиная с субпороговых (обычно - 0,1 мл). Используемые для специфи¬
ческой иммунотерапии, специально приготовленные аллергены, при их введе¬
нии блокируют или снижают образование IgE и других реагинов и соединение
их с антигеном, снижают чувствительность клеток-мишеней аллергических ре¬
акций к аллергенам и медиаторам аллергии. Данный вид терапии эффекти¬
вен в 70-80% случаев атопической астмы, однако следует помнить, что он
■роводится только вне обострения БА, то есть в период ремиссии.Неспецифическая гипосенсибилизация проводится обычно гистагло-
булином, одна ампула которого содержит 0,1 мкг гистамина и 6 мг гамма-
76Раздел 1. Заболевания органов дыханияглобулина из человеческой крови. Методика лечения заключается в п/к вве¬
дении постепенно возрастающих доз препарата, начиная с 1 мл. Механизм
действия заключается в выработке противогистаминных антител и повыше¬
нии способности сыворотки инактивировать гистамин. Как и специфическая
гипосенсибилизация, этот вид лечения проводится только в период ремиссии.
С целью неспецифической гипосенсибилизации применяют также такие виды
лечения как разгрузочно-диетическая терапия, энтеросорбция (прием энте-
росгеля или энтеросорбента СКН), применение адаптогенов (экстракт элеуте¬
рококка, настойка женьшеня и др.).Антигистаминные средства, блокирующие Н^гистаминовые рецепторы
(супрастин, тавегил, диазолин и др.), хотя и не решают проблему БА в виду
малой эффективности, однако могут применяться в комплексной терапии ато¬
пической БА, особенно в случаях поливалентной аллергии.Одним из наиболее эффективных антигистаминных препаратов, который
лишен побочного седативного эффекта, свойственного этому классу препара¬
тов, является терфенадин (Телфаст).Одним из интересных и эффективных методов лечения БА легкого и сред¬
нетяжелого течения является спелеотерапия - лечение больных БА в соля¬
ных пещерах (шахтах). Основным лечебным фактором микроклимата соля¬
ных пещер является естественный сухой аэрозоль натрия хлорида, а также
комфортный постоянный температурно-влажностный режим, гипобактери-
альная и гипоаллергенная среда. В нашей стране спелеологический стационар
давно действует в пос. Солотвино (Закарпатская обл.).В лечении больных БА, особенно в фазе ремиссии, могут использоваться
и другие методы немедикаментозной терапии, повышающие неспецифиче¬
скую резистентность организма, такие как иглорефлексотерапия, массаж, за¬
каливание, различные виды дыхательной гимнастики.Говоря о первичной профилактике БА, следует помнить о возможной ге¬
нетической предрасположенности и не рекомендовать вступать в брак между
собой лицам, страдающим БА, поскольку у их детей будет высока степень ри¬
ска возникновения БА. С целью профилактики БА или ее обострений должно
проводиться своевременное лечение ОРЗ, борьба с загрязнением окружающей
среды и профессиональными вредностями.
ГЛАВА 4.ПНЕВМОНИЯМКБ-Х:J10 Гриппозная бронхопневмония (при идентифицированном вирусе)
J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J12.0 Аденовирусная пневмонияJ12.1 Респираторно-синцитиально-вирусная пневмонияJ12.2 Парагригшозная пневмонияJ12.8 Другие вирусные пневмонииJ13 Пневмококковая пневмонияJ14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzaeJ15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубрикахJ 15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumonieJ15.1 Пневмония, вызванная PseudomonasJ15.2 Пневмония, вызванная стафилококкомJ15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы ВЛ 5.4 Пневмония, вызванная другими стрептококкамиЛ5.5 Пневмония, вызванная Eschcrichia coliJ15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грам-отрицателъными
бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная микоплазмами
J15.8 Другие бактериальные пневмонииJ17 Пневмонии при болезнях, классифицированных в других рубриках
(бактериальных, вирусных, паразитарных, микозах, орнитозе и др.)
J18 Пневмония при неуточненном возбудителеАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫПневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний
внутренних органов. На долю пневмоний приходится не менее 10 процентов
всех госпитализаций. В Великобритании ежегодно отмечается около 750 ты¬
сяч больных пневмониями (при населении около 60 миллионов человек), в
США - не менее 3-х миллионов в год (при населении около 300 миллионов
человек). В Украине ежегодно отмечается до 800 тыс. пневмоний. До настоя¬
щего времени, несмотря на, казалось бы, потрясающие успехи в ее лечении,
пневмония остается одной из наиболее частых причин смерти, особенно у по¬
жилых и ослабленных больных.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯПневмония - это острое полиэтиологическое очаговое инфекционно-
восналигельное заболевание легких, обусловленное поражением респира-
78Раздел 1. Заболевания органов дыханияторных отделов легких с развитием внутриальвеолярной воспалительной
экссудации и соответствующего рентгенологического эквивалента - ин-
фильтративного затемнения легкого, клинически проявляющиеся вне¬
запно развившейся респираторной симптоматикой - чаще всего лихорад¬
кой, кашлем, одышкой, иногда - болью в груди.Согласно международной классификации болезней (МКБ 10 пересмотра),
пневмония четко отделена от других воспалительных повреждений легочной
ткани неинфекционной природы. Из рубрики пневмонии исключены болез¬
ни легких, которые возникают в условиях влияния физических, химических,
аллергических факторов, а также обусловленных нарушениями кровотока в
легких. Пневмонии, которые являются одним из клинических проявлений ин¬
фекционных болезней (корь, Q-лихорадка, орнитоз, коревая краснуха, чума, на¬
туральная оспа и прочие), рассматриваются в рамках инфекционных болезней.Большинство ведущих пульмонологов Европы и Северной Америки
пришли к согласию, что с практической точки зрения нужно классифициро¬
вать пневмонию, принимая во внимание особенности инфицирования или
условия, при которых возникло заболевание. Согласно разработанной на этом
принципе классификации, различают 4 вида пневмоний (таблица 4.1).Негоспитальная пневмония (НП) - наиболее распространенная, возникает у
пациентов вне границ больниц и госпиталей, как правило, в домашних условиях.Госпитальная (ГП), или нозокомиальная пневмония - это инфекцион¬
ное поражение легких, которое возникает и развивается во время пребывания
больного в стационаре по поводу другого заболевания через 48 и больше ча¬
сов после госпитализации, за исключением инфекционных заболеваний/по¬
ражений легких, находившихся в инкубационном периоде на момент госпи¬
тализации больного. Рентгенологическое выявление у больного «нового» или
«свежего» легочного инфильтрата должно сочетаться с клиническими и дру¬
гими данными, подтверждающими его инфекционную природу - возникно¬
вение лихорадки или новая волна лихорадки, кашель с выделением гнойной
мокроты, в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Риск раз¬
вития госпитальной пневмонии зависит от профиля отделения, применяемых
методов лечения, особенно - инвазивных, эпидемиологической обстановки в
лечебном учреждении, клинических и индивидуальных особенностей находя¬
щихся на лечении пациентов.Аспирационные пневмонии (могут быть как госпитальные, так и него¬
спитальные) связаны с аспирацией ротоглоточной и пищеводно-желудочной
микрофлоры в нижние дыхательные пути. Они вызываются аэробными и ана¬
эробными сапрофитными микроорганизмами, а также их комбинацией с дру¬
гими аэробными микроорганизмами (Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus и грамотрицательными энтеробактериями). Эти возбудители вызывают,
как правило, тяжелое течение пневмонии с ранним возникновением деструкции
легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс). Риск развития аспирационной
Глава 4. Пневмонии79пневмонии значительно повышается у больных хроническим алкоголизмом,
наркоманией, в случае сахарного диабета, при неврологических заболеваниях с
нарушением акта глотания и потере сознания.Таблица 4.1. Классификация пневмоний в зависимости
от особенностей инфицирования и условий
возникновения заболеванияВиды пневмонийОсобенности инфицирования и условий
возникновения заболеванияНегоспитальная
(внебольничная) пневмонияВозникает у пациентов вне границ больниц и госпи¬
талей (самая распространенная пневмония).Госпитальная(нозокомиальная)пневмонияВозникает у больных, госпитализированных в связи
с другим заболеванием позже 48 часов после госпи¬
тализации. Происходит инфицирование внутриболь¬
ничной (нозокомиальной) микрофлорой.Аспирационная пневмонияАспирация рото-фарингеальной и желудочно¬
кишечной, часто - анаэробной, микрофлоры, преиму¬
щественно при алкоголизме и нарушениях сознания,
колонизация ею нижних дыхательных путей.Пневмония у лиц с тяжелыми
дефектами иммунитетаВрожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция,
ятрогенная иммуносупрессия. Ассоциации микро¬
организмов и разнообразие микрофлоры, включая
условнопатогенную.Пневмония j лиц с тяжелыми дефектами иммунитета возникает при
врожденном иммунодефиците, ВИЧ-инфекции, а также при ятрогенной имму¬
носупрессии (у больных системными заболеваниями соединительной ткани,
онкологических и гематологических больных, в случае пересадки внутренних
органов вследствие проведения специальной терапии).Кроме того, в зависимости от тяжести, выделяют пневмонию легкого, средне¬
тяжелого и тяжелого течения. Однако до настоящего времени четких критериев
разграничения легких и среднетяжелых пневмоний не разработано, поэтому чаще
всего их объединяют в одну группу - пневмонию с нетяжелым течением.Пневмонии с тяжелым течением - это особая форма заболевания различной
этиологии, которая проявляется выраженным интоксикационным синдромом,
гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточно¬
стью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризу¬
ется неблагоприятным прогнозом и требует проведения интенсивной терапии.Рекомендуется выделять «малые» и «большие» критерии тяжелого тече¬
ния пневмонии (таблица 4.2).Про тяжелое течение пневмонии свидетельствует наличие у больных не
менее двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых до¬
80Раздел {. Заболевании органов дыханиястоверно повышает риск развития летального исхода, В таких случаях реко¬
мендуется неотложная госпитализация больных в отделение анестезиологии
и интенсивной терапии.Таблица 4.2, «Малые» и «большие» критерии тяжелого течения
пневмонии«Малые» критерии тяжелого течения пневмонии:• Частота дыханий 30 в I мин. и больше;• Нарушение сознания;• SaO, меньше 90 % (по данным пульсоксиметрии), парциальное
напряжение кислорода в артериальной крови (далее - РаО,) ниже
60 мм рт. ст.;• Систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.;• Двустороннее или обширное поражение легких, полости распада,
плевральный выпот.«Большие» критерии тяжелого течения пневмонии:• Необходимость в проведении искусственной вентиляции легких;• Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений
в легких - увеличение размеров инфильтрации более, чем на 50%
в течение 48 часов;• Септический шок или необходимость введения вазопрессорных
препаратов в течение 4 часов и более;• Острая почечная недостаточность (количество мочи меньше 80 мл
за 4 часа или уровень креатинина в сыворотке крови более 0,180
ммоль/л или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л (азот
мочевины = мочевина (ммоль/л) / 2,14) при отсутствии ХПН.Исторически также сложилось разделение пневмонии на типич¬
ную и атипичную. Типичной пне&монией следует называть инфекционно¬
воспалительное заболевание легких, которое вызывается всеми инфекционны¬
ми возбудителями, за исключением внутриклеточных патогенов (Mycoplasma
pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae et psittaci, некото¬
рых вирусов). Чаще всего она возникает во внебольничных условиях и вызы¬
вается Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Staphylococcus aureus, аэробной грамотрицательной микрофлорой. Атипичная
пневмония вызывается вышеуказанными микроорганизмами с внутриклеточ¬
ным способом существования и, как правило, имеет некоторые особенности
клинических проявлений.В зависимости от вирулентности возбудителя, состояния макроорганиз¬
ма. особенностей иммунологического статуса, пневмония может приобретать
«ограниченное» распространение (очаговая пневмония или бронхопневмония),
Глава 4. Пневмония81поражать достаточно большую площадь легочной ткани (долевая или крупоз¬
ная пневмония), а иногда приводить к деструкции легочной ткани (деструк¬
тивная или абсцедирующая пневмония),ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗКаждый из перечисленных выше видов пневмонии обусловлен конкрет¬
ным и достаточно ограниченным перечнем микробиологических возбудителей
(таблица 4.3), что позволяет успешно проводить терапию, которая базируется
на эмпирическом подходе, еще до получения результатов микробиологическо¬
го исследования мокроты.Таблица 4.3. Инфекционные возбудители пневмонииНегоспитальная пневмонияНозокомиальная пневмонияStreptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Chlamydia pneumoniae et psittaci
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniaeГрамотрицательные
микроорганизмы:
Pseudomonas aeruginosa
Entembacter aerogenes
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Грамположительные
микроорганизмы:
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Ассоциации микроорганизмовАспирационная пневмонияПневмония при иммунодефицитеBacteroides fragilis
Bacteroides melanino genicus
Fusobacterium nucleatum
Peptostreptococcus spp.Peptococcus niger
Enterobacteriaceae spp.
Ассоциации микроорганизмовЦитомегаловирус
Pneumocystis carinii
Патогенные грибы
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Ассоциации микроорганизмовОсновные механизмы, которые с различной частотой обуславливают раз¬
витие пневмонии, перечислены в таблице 4.4.Аспирация содержимого ротоглотки является основным путем инфициро¬
вания респираторных отделов легких при негоспитальных пневмониях. В не¬
которых случаях ряд патогенных микроорганизмов (например, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus) могут колонизировать ротоглотку, однако
нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. Микроаспирация
содержимого ротоглотки - физиологический феномен, который присутствует
82Раздел 1. Заболевания органовдыханияу 40-70% здоровых людей во время сна. Нормальное функционирование му¬
коцилиарного аппарата трахеобронхиального дерева и кашлевого рефлекса,
достаточная антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и се¬
креторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного
секрета из нижних дыхательных путей, достигая состояния его первоначаль¬
ной стерильности. При нарушении вышеуказанных защитных механизмов
или аспирации высоковирулентных микроорганизмов в больших количествах
создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Этиологическое
значение аспирации многократно усиливается у лиц с нарушениями акта
глотания (острые и хронические расстройства мозгового кровообращения,
хронический алкоголизм), при внезапных нарушениях сознания (приступы
эпилепсии, черепно-мозговые травмы), в послеоперационном периоде абдо¬
минальных хирургических вмешательств с желудочной регургитацией.Таблица 4.4. Основные механизмы инфицирования при пневмониях• Аспирация содержимого ротоглотки;• Вдыхание аэрозоля, содержащего патогенные микроорганизмы;• Гематогенное распространение инфекции из внелегочного очага
инфекции (например, септический тромбофлебит вен таза, инфекци¬
онный эндокардит трехстворчатого клапана);• Непосредственное распространение инфекции с пораженных тка¬
ней прилегающих органов (например, гнойный перикардит, абсцесс
печени) или вследствие инфицирования при проникающих ранениях
грудной клетки.Ингаляция аэрозоля, содержащего патогенные контагиозные микроор¬
ганизмы - механизм инфицирования, который получил наибольшее распро¬
странение в возникновении госпитальной и атипичной пневмонии (например,
инфицирование Legionella spp., Chlamydia psittaci). Вдыхание аэрозоля, содер¬
жащего суспензию микроорганизмов воздуха палаты или отделения интен¬
сивной терапии, а также поступление патогенного микроорганизма с потоком
воздуха из дыхательного медицинского оборудования во время проведения
искусственной вентиляции легких при наркозе и других реанимационных
пособиях являются основными механизмами инфицирования больных при
развитии госпитальной пневмонии. При нахождении в больничных палатах
в большинстве случаев вначале колонизируются госпитальными штамма¬
ми микроорганизмов верхние дыхательные пути, а затем - нижние. Большое
значение имеет фактор времени - чем продолжительнее госпитализация, тем
большая вероятность инфицирования. В случаях искусственной вентиляции
легких высоковирулентный патогенный микроорганизм может сразу дости¬
гать легочной ткани, вызывая развитие пневмонии.
Глава 4. Пневмония83Гематогенное распространение инфекции из внелегочного очага чаще все¬
го встречается при инфекционном эндокардите у «инъекционных» наркома¬
нов (возбудитель - Staphylococcus aureus), а также при абдоминальных опе¬
рациях в хирургической практике (наиболее частые возбудители - Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa).В этиологии пневмоний играют важную роль не только инфекционные воз¬
будители и их патогенность, но и факторы риска, перечисленные в таблице 4.5.Таблица 4.5. Факторы риска возникновения пневмоний• Возраст (дети, особенно младенцы, люди преклонного возраста);• Курение табака;• Употребление наркотиков, злоупотребления алкоголем;• Хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочно¬
кишечного тракта;• Контакты с животными, птицами, грызунами;• Иммунодефицитные состояния (врожденный иммунодефицит,
СПИД, ятрогенная иммуносупрессия);• Переохлаждение;• Загрязнение атмосферы и окружающей среды;• Острые респираторные вирусные заболевания.Общие патогенетические механизмы пневмонии в условиях влияния ин¬
фекционных возбудителей представлены в таблице 4.6.Таблица 4.6. Основные патогенетические механизмы при пневмониях• Повреждение альвеолокапиллярной мембраны с нарушениями основных
ее функций: газообмена, образования сурфактанта, иммунной функции;• Нарушение функционирования мукоцилиарного аппарата бронхиального
дерева с развитием мукоцилиарной недостаточности;• Нарушение равновесия между интенсивностью перекисного окисления
липидов и возможностями антиоксидантной системы;• Возникновение синдрома внутрисосудистой гиперкоагуляции крови в
зоне воспалительных изменений на фоне недостаточности фибринолити-
ческой системы;• Развитие респираторного дистресс-синдрома (повреждение альвеолока¬
пиллярного барьера в результате инфекционно-воспалительного про¬
цесса, нарушение сурфактантной системы легких, развитие синдрома
бронхиальной обструкции и процессов шунтирования крови в малом
круге кровообращения).
84Раздел 1, Заболевания органовдыханияКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯКлиническая симптоматика пневмоний чрезвычайно разнообразна. Она
зависит от патогенных свойств возбудителя/возбудителей заболевания, путей
и механизмов инфицирования, особенностей иммунного ответа организма,
исходного состояния его различных органов и систем, правильности и своев¬
ременности начатого лечения. Превалирующими в клинической симптомати¬
ке являются синдромы общей интоксикации, локального уплотнения легочной
паренхимы, мукоцилиарной недостаточности.В клинической картине пневмонии различают наиболее типичные субьек-
тивные и объективные симптомы заболевания, представленные в таблице 4.7.Таблица 4.7. Симптоматика пневмонииСубъективные симптомы (жалобы):• Местные симптомы: кашель сухой или с выделением мокроты, кровохар¬
канье, боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания и/или кашлем;• Общие симптомы: острое начало заболевания, озноб, лихорадка свыше
38°С, интоксикация.Объективные симптомы:• Данные клинического исследования, определяющие симптомы локаль¬
ного поражения легочной паренхимы (в большинстве случаев они за¬
висят от типа пневмонии:° При очаговой пневмонии:- притупление легочного звука, ослабление голосового дрожания
и бронхофонии;- ослабленное везикулярное дыхание;- крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы.3 При крупозной пневмонии:- тупой перкуторный звук, усиление голосового дрожания и брон¬
хофонии;- бронхиальное дыхание;- крепитация, влажные мелкопузырчатыс хрипы, шум трения
плевры.В зависимости от возбудителя, различные по этиологии пневмонии могут
иметь некоторые клинические особенности, представленные ниже.Пневмококковые пневмонии. Составляют большую часть типичных
негоспитальных пневмоний и являются крупозными, захватывающими всю
долю легкого (рис.4.1).Патоморфологически в течении крупозной пневмонии выделяют следую¬
щие классические стадии: 1) стадия бактериального отека; 2) стадия опечене-
ния («красного» и «серого»); 3) стадия разрешения.
Глава 4. Пневмония85Гнойная мокрота Колонии пневмококкас пневмококками при бактериальном посевеРис.4.1. Пневмококковая пневмония верхней доли правого легкого,
стадия опеченения (по Ф.Неттсру)Первая стадия продолжается около 2-х дней и характеризуется микробным
отеком ткани легкого, постепенно распространяющимся и захватывающим
всю долю. Как правило, в отечной жидкости находится большое количество
пневмококков. Примерно у 25% больных пневмококки можно обнаружить в
первые часы болезни и в крови. На 2-й стадии заболевания, которая обычно
начинается на 3-й день заболевания и продолжается 5-7 суток, происходит
диапедез эритроцитов и лейкоцитарная (нейтрофильная) инфильтрация пора¬
женного участка легкого (нескольких сегментов, доли), а также выпадение в
альвеолы фибрина, вследствие чего впутриальвеолярный экссудат становится
плотным и напоминает по консистенцию ткань печени. Иногда поэтому эту
стадию называют стадией гспатизации или опеченения. Обязательным компо¬
86Раздел 1. Заболевания органов дыханиянентом этой стадии является фибринозный плеврит. На 3-й стадии в результате
активации протеолитических ферментов нейтрофилов и фибринолитической
системы легкого происходит постепенное рассасывание фибрина и других ком¬
понентов экссудата. Сроки этой стадии различны - в среднем 2-3 недели.Особенностями клиники крупозной пневмонии являются: острое, с потря¬
сающим ознобом, начало заболевания, раннее появление выраженных болей
в грудной клетке и кашля, при котором со 2-3 суток начинает отходить ха¬
рактерная «ржавая» или кровянистая мокрота. Нередко в начале заболевания
появляются herpes nasalis et labialis, гиперемия щеки на стороне поражения,
отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. При физи-
кальном обследовании на первой стадии заболевания определяются: укороче¬
ние перкуторного тона и некоторое усиление голосового дрожания над пора¬
женной долей, а также шум трения плевры и начальная крепитация (crepitatio
indux) - своеобразное характерное потрескивание на высоте вдоха, возникаю¬
щее вследствие разлипания спавшихся альвеол.При типичном течении и адекватном лечении пневмококковой пневмонии
к началу 2-й стадии состояние улучшается, температура снижается. Физи-
кальными отображениями этой стадии являются резко усиленное голосовое
дрожание и тупой звук при перкуссии, а также бронхиальное дыхание (вслед¬
ствие выраженного уплотнения ткани легкого и нарушения дыхательной пе¬
ристальтики бронхов) над пораженным участком легкого. Влажные хрипы и
крепитация для этой стадии не характерны.На 3-й стадии, когда начинается разжижение экссудата и альвеолы начина¬
ют приобретать воздушность, вновь появляется крепитация (так называемая
crepitatio redux). Параллельно происходит уменьшение выраженности всех па¬
тологических симптомов.Микоплазменная пневмония, вызываемая микоплазмой пневмонии, по
распространенности находится на 2-3 месте среди всех пневмоний, состав¬
ляя большинство так называемых атипичных пневмоний. Этот микроорга¬
низм, открытый Eaton и соавт. еще в 1944 году, является очень вирулентным,
и может вызывать разнообразные поражения дыхательных путей - от слабо
выраженного ринофарингита до тяжелой пневмонии. Характерными особен¬
ностями являются самая большая продолжительность заболевания до госпи¬
тализации (1-2 недели), в течение которых больные жалуются на выраженную
общую слабость, познабливание, сухой кашель, саднение за грудиной, субфе-
брильную температуру. В случае развития пневмонии повышается темпера¬
тура тела и возникают резко выраженные симптомы интоксикации, которые
преобладают над легочными симптомами. По своим физикальным и рентге¬
нологическим данным микоплазменная пневмония настолько напоминает
пневмококковую пневмонию, что первоначально после открытия Mycoplasma
pneumoniae, его назвали pleuropneumonia-like organism, то есть микроорга¬
низм, вызывающий заболевание, подобное плевропневмонии.
Глава 4. Пневмония87Одной из наиболее тяжелых является стафилококковая пневмония. Ее
отличительной особенностью является быстрое развитие гнойных деструк¬
тивных осложнений, в первую очередь - абсцедирования с последующим об¬
разованием тонкостенных воздушных полостей (рис.4.2). Это связано с тем,
что стафилококки являются экзотоксинпродуцирующими бактериями, проду¬
цирующими лецитиназу, фосфатазу, гемолизины и коагулазы, которые способ¬
ствуют деструкции легочной ткани.Поздние СТ-ЇШ^И
пневмонии
с абсцессами,
пневмоторлкпп«Стафилококки и нейтрофилы
в мокроте при окраске по ГрамуРис.4.2. Осложненная стафилококковая абсцедирующая пневмония (по Ф.Неттеру)К факторам риска развития стафилококковой пневмонии относятся сахар¬
ный диабет, недавно перенесенный грипп и пребывание в стационаре. Тече¬
ние стафилококковой пневмонии более тяжелое, чем пневмококковой пнев¬
монии. Она протекает с высокой лихорадкой, одышкой и болями в грудной
клетке, выделением гнойной мокроты, выраженной интоксикацией. Физикаль-
ные данные соответствуют очаговой пневмонии и характеризуются участками
укорочения перкуторного тона, иногда - тимпанита, над которыми выслуши¬
88Раздел 1. Заболевания органов дыханияваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически обычно
выявляются разнокалиберные очаговые и сливные затемнения, очень часто - с
очагами деструкции. При формировании абсцесса выявляется его характерный
рентгенологический признак - полость с уровнем жидкости. Иногда, в случае
вскрытия абсцесса в плевральную полость, возникает эмпиема плевры.Особой тяжестью течения отличается также пневмония, вызванная клеб-
сиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера). Она является типичной
«пневмонией у ослабленного хозяина». Ее особенностями являются чрезвы¬
чайно частое возникновение у алкоголиков и ослабленных, иммунокомпроме-
тированных больных, стариков, частое поражение верхних долей, характерная
кровянистая мокрота (типа «красносмородинового желе», липучая, «прилипа¬
ющая к небу», имеющая запах горелого мяса, в которой можно обнаружить
грамотрицательную капсулированную палочку), раннее развитие деструкции
ткани легкого с развитием абсцессов (рис.4.3).Правосторонняя верхнедолевая
хлебсиеловая пневмоний (Фридлендера)
с выделением мокроты в виде
«малинового желе», формированием
микроабсцессов и гнойным
фибринозным плевритомКолонии Klebsiella,
выросшие на эндоагареРентгенограммы
больного с
пневмонией
ФридлендераРис.4.3. Пневмония Фридлендера у пациента с дефектами иммунитета (по Ф.Неттеру)
Глава 4. Пневмония89Наиболее частой причиной вирусных пневмоний является вирус гриппа.
Характерными особенностями являются возникновение в периоды эпидемий,
острое начало, симптомы резко выраженной интоксикации - сильная голов¬
ная боль, гипертермия, боли в глазных яблоках и мышцах. В случае развития
пневмонии она носит геморрагический характер, поэтому одним из симпто¬
мов является раннее (в первые сутки) появление кровохарканья. Легочные
симптомы, в том числе физикальные данные, весьма скудные и всегда выра¬
жены меньше симптомов интоксикации. Характерным признаком гриппозной
(и других вирусных) пневмонии является отсутствие лейкоцитоза и повышен¬
ного соэ, что так характерно для бактериальных пневмоний. Течение грип¬
позной пневмонии всегда тяжелое и может закончиться летальным исходом
вследствие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.Основные осложнения пневмонии представлены в таблице 4.8.Таблица 4.8. Основные осложнения пневмонии• Плеврит (фибринозный или выпотной) - у 20% больных• Эмпиема плевры• Инфекционная деструкция легких (абсцедирование или гангрена)• Острая дыхательная недостаточность• Острый респираторный дистресс-синдром (токсический отек легких)• Острое легочное сердце• Инфекционно-токсический шок• Гнойные процессы (медиастинит, перикардит, менингит)• Миокардит• ЭндокардитЭкссудативные плевриты - самое частое осложнение пневмонии. Если
плеврит возникает в разгаре болезни, он называется парапневмоническим,
а если на исходе пневмонии - метапневмоническим. О появлении плеврита
обычно свидетельствуют такие клинические признаки, как смена притупле¬
ния тупостью, резкое ослабление дыхания и голосового дрожания в нижних
сегментах легких, исчезновение пространства Траубе при левосторонней ло¬
кализации процесса, появление треугольника Грокко-Раухфуса на здоровой
стороне, смещение органов средостения в здоровую сторону. Как уже указы¬
валось выше, небольшие количества выпота (менее 300 мл) при рентгенологи¬
ческом исследовании могут не выявляться и тогда диагностическим методом
выбора является ультразвуковое исследование, при котором легко наметить
оптимальную точку для плевральной пункции.Примерно у 3-4% больных долевыми пневмониями, особенно у лиц по¬
жилого и старческого возраста, а также больных сахарным диабетом и алкого¬
ликов встречаются гнойные осложнения. Чаще всего абсцедируют вирусно¬
90Раздел 1. Заболевания органов дыханиябактериальные пневмонии. Чаще всего абсцесс диагностируют только после
прорыва в бронх, выделения зловонной гнойной мокроты и появления харак¬
терного уровня жидкости.До настоящего времени нередко встречаются осложнения со стороны
сердечно-сосудистой системы в виде коллапса, острого легочного сердца,
острого респираторного дистресс-синдрома (токсического отека легких), эн¬
докардита, миокардита.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИРентгенография органов грудной клетки является важнейшим инструмен¬
тальным методом диагностики пневмонии. При анализе рентгенограмм в прямой
и боковой (на стороне поражения) проекциях оценивают характер, объем, гомо¬
генность поражения легочной ткани, а также реакцию плевры.На начальной стадии пневмонии (в первые часы или день заболевания)
определяется усиление легочного рисунка в пораженных сегментах легко¬
го. Прозрачность легочной ткани еще не нарушена или несколько снижена.
В дальнейшем при уплотнении легочной ткани (стадия красного и серого опе¬
ченения) определяется затемнение пораженных участков легких. В зависи¬
мости от характера этого затемнения рентгенологически различают два типа
пневмоний - паренхиматозные и интерстициальные (таблица 4.9).Таблица 4.9. Рентгенологические типы пневмоний1. Паренхиматозные пневмонии, которые характеризуются преиму¬
щественно экссудативным компонентом воспаления и при которых
отмечается:а) гомогенное затемнение нескольких сегментов или целой доли
легкого (крупозная пневмония) - рис.4.4;б) наличие одного или нескольких очагов или инфильтратов (не¬
гомогенных, различной величины и формы) в одном или обеих
легких (очаговая пневмония) - рис.4.4,2. Интерстициальные пневмонии, которые характеризуются преиму¬
щественно уплотнением межуточной ткани легкого и проявляются
усиленным легочным рисунком за счет перибронхиальиой и перива-
скулярной инфильтрации. Такие рентгенологические признаки чаще
встречаются при атипичных и вирусно-бактериальных пневмониях.Большинство пневмоний сопровождается воспалительными изменениями
периферической крови. Как правило, чаще всего встречается лейкоцитоз, ве¬
личина которого соответствует иммунологическому ответу организма на ми¬
кробную агрессию. Количество лейкоцитов колеблется в пределах 9-20х 1 0'7л.
Глава 4. Пневмония91В начале и разгаре заболевания наблюдается значительное увеличение нейтро-
филов, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вплоть до миелоци¬
тов. При этом количество палочкоядерных нейтрофилов часто превышает 10%.
В период разгара заболевания часто исчезают эозинофилы, снижается количе¬
ство лимфоцитов и тромбоцитов, ускоряется СОЭ. С наступлением разрешения
заболевания указанные патологические изменения постепенно нормализуются.Рис.4.4. Рентгенологическая картина при крупозной (на левом снимке) и
очаговой (на правом снимке) пневмонииОднако, в ряде случаев, особенно у ВИЧ-инфицированных пациентов, на
фоне ятрогенной иммуносупрессии (у онкологических и гематологических
больных, после трансплантации внутренних органов) пневмония может про¬
текать с лейкопенией, абсолютной и относительной лимфопенией, нейтропе-
нией. Последняя служит плохим прогностическим критерием.Микробиологическое исследование биологического материала, чаще
всего - мокроты, является обязательным диагностическим методом, позво¬
ляющим провести коррекцию проводимого антибактериального лечения. Не¬
взирая на трудности в этиологической верификации пневмонии, не следует
отказываться от определенной последовательности действий при проведении
микробиологического обследования больного (таблица 4.10).Диагностически значимым является такой результат микробиологического
исследования мокроты, в котором концентрация потенциального возбудителя
составляет К)6 колонисобразующих единиц (КОЕ)/мл мокроты и более. Окон¬
чательную интерпретацию результатов экспресс-бактериоскопии и посева мо¬
кроты следует проводить с учетом клинических данных.Учитывая вышеизложенное, следует заключить, что основным диагно¬
стическим критерием пневмонии является очаговое или инфшіьтративное
затемнение (инфильтрация) легочной ткани, выявляемое рентгенолої иче-
ским исследованием (таблица 4.11).При отсутствии или невозможности получения рентгенологического под¬
тверждения очаговой пневмонии диагноз негоспитальной пневмонии счита¬
92Раздел 1. Заболевания органов дыханияется неточным/неопределенным. При этом диагноз устанавливается с учетом
данных эниданамнеза, жалоб и выявленных физикальных признаков. Следует
отметить, что в такой ситуации диагноз негоспитальной пневмонии получает
рентгенологическое подтверждение только в 22% случаев.Таблица 4.10. Последовательность микробиологических анализов
при пневмонии• Микроскопия (бактериоскопия) мазков, окрашенных по Грамму, для
дифференциации грамноложительной и грамотрицательной микро¬
флоры (ориентировочный экспресс-метод)',• Посев материала (бактериологический метод) на питательную среду
для выделения и идентификации возбудителя, определения его чув¬
ствительности к антибиотикам;• Микроскопия мазков по Циль-Нильсену (бактериоскопия микобакте¬
рий туберкулеза);• Определение специфических антител и антигенов в сыворотке крови
серологическими методами (для верификации атипичной пневмонии)Таблица 4.11. Диагностические критерии негоспитальнон пневмонииДиагноз пневмонии является определенным /установленным при наличии
у больного на рентгеногралше очагово-инфилыпративного затемненияв сочетании с двумя и более дополнительными клиническими критериями:• Острое начало заболевания с повышением температуры тела свыше 38°С;• Кашель с выделением мокроты;• Данные объективного клинического исследования, свидетельствующие о
локальном уплотнении легочной ткани (притупленный или тупой пер¬
куторный звук, бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание,
фокус мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации);• Лейкоцитоз (более 10* IО'-'/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%)
в крови больного.Вывод о наличии у больного негоспитальной пневмонии маловероятен у
больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/
или боль в грудной клетке при отсутствии физикальных признаков и невоз¬
можности выполнения рентгенологического обследования легких.Нозокомиальная (госпитальная) пневмония - заболевание, характери¬
зующееся появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных
изменений в легких через 48 часов и больше после госпитализации в сочета¬
нии с клинической симптоматикой, которая подтверждает их инфекционную
Глава 4. Пневмония93природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при ис¬
ключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на мо¬
мент поступления больного в стационар.В зависимости от времени развития заболевания, наличия или отсутствия
факторов риска ее возникновения, выделяют 2 вида госпитальной пневмо¬
нии - раннюю и позднюю (таблица 4.12).Таблица 4.12. Виды госпитальной пневмонии• Ранняя госпитальная пневмония - возникает в течение первых 5
дней с момента госпитализации, обусловлена возбудителями, кото¬
рые были у больного еще до поступления в стационар (S. pneumo¬
niae, Н. influenzae, метициллиночувствительный S. aureus и другие
представители нормальной микрофлоры полости ротоглотки. Чаще
всего эти возбудители чувствительны к традиционным антибиотикам
и пневмония имеет более благоприятный прогноз.• Поздняя госпитальная пневмония - развивается не ранее 6 дня го¬
спитализации и обусловлена собственно госпитальной микрофлорой
с более высоким риском наличия высоковирулентных и полирези-
стентных штаммов, таких как Р. aeruginosa, Acinetobacter spp., пред¬
ставители семейства Enterobacteriaceae, метициллинорезистентный
S. aureus. Характеризуется менее благоприятным прогнозом.С учетом тяжести течения, серьезности прогноза и особенностей веде¬
ния реанимационных больных, выделяют также так называемую вентилятор-
ассоциированную пневмонию, которая развилась через 48 часов от начала прове¬
дения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.Несмотря на общеизвестные ограничения, клиническое обследование
остается «отправной точкой» диагностики госпитальных пневмоний, а дан¬
ные других методов исследования только интерпретируют с учетом клиниче¬
ской картины болезни. Формализованные диагностические критерии госпи¬
тальной пневмонии представлены в таблице 4.13.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАВ таблице 4.14 представлены основные заболевания, с которым следует
проводить дифференциальный диагноз при пневмониях.Ошибочная диагностика вместо пневмонии гриппа и других ОРЗ наблю¬
дается достаточно часто, особенно в периоды эпидемий гриппа на ранних эта¬
пах поликлинического наблюдения (до 50% всех случаев). При гриппе и других
ОРВИ симптомы интоксикации преобладают над респираторными, физикаль¬
ных и рентгенологических признаков пневмонии нет, характерна лейкопения.
94Раздел 1. Заболевания органов дыханияТаблица 4.13. Диагностические критерии госпитальной пневмонииПоявление на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений
в легких в сочетании с двумя из нижеприведенных признаков:1) температура тела выше > 38,3° С;2) бронхиальная гиперсекреция;3) PaO,/FiO, (FiO, - фракция кислорода в выдыхаемом воздухе, %)
менее 240;4) кашель, тахипноз, локальная крепитация, влажные хрипы, бронхи¬
альное дыхание;5) количество лейкоцитов крови меньше 4,0 х 109/'л или больше
12,0 х 109/л, палочкоядерный сдвиг более 10 %;6) гнойная мокрота/бронхиальный секрет (более 25 полиморфноядер¬
ных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличе¬
нием, х 100).Таблица 4.14.3аболевания легких, требующие дифференциальной
диагностики с пневмониями• Грипп и другие ОРЗ• Острый бронхит• Хронический бронхит• Экссудативный плеврит• Ателектаз• Туберкулез легкого• Новообразование легкого• Бронхоэктатическая болезнь• ПневмотораксОстрый бронхит является достаточно массовым заболеванием, чей
удельный вес среди неспсцифических заболеваний легких у взрослых до¬
стигает 55%. Он обычно возникает после перенесенного ОРЗ (чаще всего
респираторно-синтициальная вирусная инфекция) или одновременно с ним.
Ведущей жалобой при остром бронхите является приступообразный кашель,
вначале сухой, а затем - с отделением слизистой или слизисто-гнойной мо¬
кроты. Повышение температуры тела при остром бронхите обычно кратков¬
ременное (2-3 дня) или она остается нормальной. Перкуторный звук над ле¬
гочными полями, как правило, не меняется. У больных отмечается усиленное
везкулярное (жесткое) дыхание, а также сухие или влажные хрипы (реже). Ка¬
либр хрипов зависит от уровня поражения бронхов; при воспалении крупных
бронхов обычно выслушиваются сухие басовые и влажные крупнопузырчатые
Глава 4. Пневмония95хрипы, а при преимущественном воспалении мелких бронхов - дискантовые
и мелко- и среднепузырчатые. Какие-либо изменения лейкоцитарной форму¬
лы и СОЭ обычно отсутствуют. Рентгенологически выявляется усиление ле¬
гочного рисунка вследствие перибронхиального отека без инфильтративных
теней. Дли гельность клинических проявлений при остром бронхите значи¬
тельно меньше - от 7 до 14 дней с последующим выздоровлением.При проведении дифференциальной диагностики пневмонии и хрони¬
ческого бронхита встречаются 2 вида ошибок. Первое - это гиподиагности¬
ка пневмоний у больных хроническим бронхитом, когда картину развившей¬
ся пневмонии неправильно трактуют как обострение хронического бронхита.
Второе - это гиподиагностика хронического бронхита у больных пневмонией,
что особенно часто наблюдается у курильщиков. Проблема взаимоотношения
бронхита и пневмонии достаточно сложна. Известное старое крылатое выра¬
жение: «...всегда трудно достоверно решить, где кончается бронхит и начина¬
ется пневмония» абсолютно верное и в наши дни.В настоящее время, особенно у нас в стране, где заболеваемость туберку¬
лезом приобрела характер эпидемии, по-видимому, в первую очередь следует
дифференцировать пневмонию именно с этим заболеванием. Это достаточно
сложный процесс, основанный на тщательном анализе данных анамнеза (важ¬
ны указания о наличии туберкулеза или бациллоносительства у больного или
в семье), клинической картины (классическое выражение: «при туберкуле¬
зе много видно и мало слышно, а при пневмонии, наоборот, много слышно и
мало видно»), анализа крови (для пневмонии более характерны нейтрофиль-
ный лейкоцитоз, эозинопения, лимфоцитопения и повышение СОЭ) и рентге¬
нологического обследования. Основные рентгенологические различия тубер¬
кулезного процесса и пневмонии представлены в таблице 4.15.Кроме этого, определенное значение имеет изучение туберкулиновой чув¬
ствительности (проба Манту), хотя следует помнить, что гиперергические
туберкулиновые пробы могут наблюдаться и у 20% больных пневмонией. В
сложных диагностических случаях нередко прибегают к бронхоскопии с би¬
опсией и цитоморфологическим исследованием материала.Однако следует запомнить, что единственно достоверным, патогномонич-
ным доказательством туберкулезной этиологии заболевания является обна¬
ружение микобактерий туберкулеза в мокроте. Для того, чтобы подчеркнуть
трудности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза, выдаю¬
щийся клиницист Р.Хегглин считал, что следует установить правило; каждый
легочный процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершен¬
но точно выявлена принадлежность его к другой группе заболеваний, а для
этого упорно и настойчиво всеми доступными способами искать микобакте¬
рии туберкулеза в мокроте, промывных водах и других субстратах.Экссудативные плевриты нередко на ранних этапах диагностики прини¬
мают за пневмонию, поскольку они имеют много общих клинических призна¬
96Раздел 1. Заболевания органов дыханияков (сильные боли в грудной клетке, одышка, укорочение перкуторного тона,
ослабление дыхания, затемнение в нижних отделах легких). Небольшое коли¬
чество жидкости в плевральной полости нередко бывает очень трудно обнару¬
жить рентгенологически. В таких случаях затруднения легко разрешает уль¬
тразвуковое исследование легких, которое выявляет наличие уже 150-200 мл
выпота в плевральной полости. Кроме того, для экссудативного плеврита не
характерен кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Во всех подо¬
зрительных случаях, особенно при недостаточном ответе на проведение анти-
биотикотерапии и сохранении одышки, следует проводить повторное рентге¬
нологическое исследование, после чего решать вопрос о целесообразности
проведения плевральной пункции.Таблица 4.15. Основные рентгенологические различия пневмонии
и туберкулезаПРИЗНАКТУБЕРКУЛЕЗНЫЙИНФИЛЬТРАТИНФИЛЬТРАТ ПРИ
ПНЕВМОНИИИзлюбленная локализацияВерхняя доляНижняя доляФормаОкруглаяНеправильнаяИнтенсивность тениВыраженаСлабаяКонтурыЧеткиеРазмытыеОчаговостьОчень характернаОтсутствует, однородная
теньОчаги обсеменения по
периферии или вдалиОчень характерны в виде
свежих мягких тенейОтсутствуютИзменение легочного
рисункаНе характерноХарактерно (усиление
легочного рисунка)Дорожка к корнюХарактернаОтсутствует или слабо вы¬
раженаУвеличение корней легкихОтсутствуетХарактерно, часто двусто¬
роннееДинамика рассасывания6-9 месяцев и более
или распад1-3 неделиВ дифференциальной диагностике пневмонии и рака легкого сле¬
дует учитывать характерные для последнего длительный анамнез, курение,
кровохарканье, синдром «малых признаков» (похудание, немотивированная
слабость, снижение аппетита). Опухоль может обтурировать бронх и приве¬
сти к ателектазу легкого, что также может дать сходные с пневмонией сим¬
птомы, в том числе рентгенологические. К ателектазу могут также привести
увеличенные лимфоузлы корня легкого, туберкулез, инородные тела бронхов,
аспергиллез и др. Решающее значение придается данным рентгенологическо¬
Глава 4. Пневмония97го и томографического исследования (в том числе - компьютерной томогра¬
фии), а также бронхоскопии с биопсией. При большом ателектазе легкого ха¬
рактерным является смещение средостения в сторону поражения (рис.4.5).. Девиация
трахеи влевоДевиация сердца
и верхушечного
толчка влевоРис.4.5. Ателектаз левого легкогоПри спонтанном пневмотораксе иногда ошибочно можно поставить
диагноз крупозной пневмонии. Сходными симптомами будут боли в грудной
клетке при дыхании, одышка, ослабление дыхания на пораженной стороне.
В пользу пневмоторакса свидетельствует внезапное начало, ослабление или
полное отсутствие дыхания в сочетании с тимпаническим перкуторным зву¬
ком на пораженной стороне, данные рентгеноскопии легких (рис.4.6). Следует
всегда помнить о важности своевременной диагностики пневмоторакса, по¬
скольку в таких случаях всегда необходима консультация торакального хирур¬
га и специализированная помощь.Кроме заболеваний легких, следует помнить и о других заболеваниях, при
которых часто наблюдается гиподиагностика пневмонии. В первую очередь,
это заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых боль¬
ных. Нередко у таких больных клиническое состояние расценивается как ин¬
фаркт миокарда, гипертоническая болезнь или кардиосклероз с хронической
недостаточностью кровообращения, а на самом деле у больного крупозная
пневмония. Безусловно, в таких случаях ЭКГ и рентгенографию легких сле¬
дует проводить параллельно.Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - грозное осложне¬
ние различных заболеваний, встречающееся достаточно часто, дающее
до 30% смертности, причем диагноз при жизни устанавливается толь¬
ко лишь у каждого третьего больного. Подозрение на ТЭЛА всегда долж¬
но вызывать появление острого легочного поражения у больного, стра¬
дающего тромбофлебитом нижних конечностей и малого таза, больных с
пороками сердца, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью
98Раздел 1. 'Заболевания органов дыханияНАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС: ПАТОФИЗИОЛОГИЯВоздухВоздух поступает в плевральную
полость из надорванного легкого,
которое спадается, а средостение
смещается в противоположную
сторону, сдавливая другое легкое
и усугубляя дыхательную
недостаточнотьВыдохВнутриплевральное давление растет,
закрывая клапанное отверстие и
препятствуя выходу воздуха. С каждым
дыханием давления прогрессивно
возрастает. Смещение средостения
увеличивается, купола диафрагмы
опускаютсяКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯТимпанитРезкая одышкатрахеи
грудиДиагностическая пункция
наполненным шприцом.
Поршень выталкивается
из-за повышенного
давленияЭкстренное снижение
внутриплеврального давления
путем пункцииКоллапс легкого при левостороннем
пневмотораксе. Средостение и трахея
смещены вправо, купол диафрагмы опущен,
мажреберные промежутки выбухаютКонец дренажа
опускается в водуТоракостомия в 3-м межреберье
и дренирование плевральной
полостиРис.4.6. Патофизиология и клинические проявления напряженною
пневмоторакса (по Ф.Нетгеру)
Глава 4. Пневмония992-3 степени, у лиц в послеоперационном периоде, после родов, при трав¬
мах, особенно нижних конечностей, у больных с новообразованиями.
Прямых дифференциально-диагностических признаков ТЭЛА и пневмо¬
нии нет. Следует помнить, что при пневмонии преобладают инфекционно¬
токсические симптомы, тогда как при ТЭЛА - картина шока и удушье.
Такому классическому симптому ТЭЛА, как кровохарканье, в последнее
время придают меньшее значение, да и встречается он редко. В случае раз¬
вития инфаркта легкого значение имеет рентгенологическое исследование, при
котором можно выявить расширение корня легкого с диффузным обеднением пе¬
риферического рисунка, множественность фокусов и наличие застойного фона в
легких при кардиогенных инфарктах, их подплевральное и перисциссуральное
расположение. Ценным признаком в пользу ТЭЛА является ЭКГ-регистрация
остро возникшей перегрузки правых отделов сердца, что проявляется комплекса¬
ми типа S]QlIJ или S,_[n, отрицательным зубцом Т в правых грудных отведениях.Кроме заболеваний сердечно-сосудистой системы, плевропневмония -
(обычно - крупозная) может симулировать картину «острого живота» и
служить поводом к ненужному оперативному вмешательству. Чаще все¬
го причина такого рода ошибок кроется в неполноте обследования, прежде
всего - рентгенологического. Поэтому, горький опыт многих поколений вра¬
чей требует, чтобы каждый больной с признаками «острого живота» под¬
лежал обязательному осмотру не только хирурга, но и терапевта, который
и принимает решение об обязательном проведении рентгенологического об¬
следования (при необходимости - в 2-х проекциях).ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙОснову фармакотерапии пневмонии составляет рациональная антибак¬
териальная терапия, которая в идеале должна базироваться на данных ми¬
кробиологического исследования мокроты и начинаться как можно раньше.
Однако весомость этого исследования сдерживается определенными трудно¬
стями, представленными в таблице 4.16.С учетом вышеизложенного, в 90-х гг. прошлого века подходы к антибакте¬
риальному лечению пневмоний были пересмотрены. В таблице 4.17 представле¬
ны современные основные принципы антибактериальной терапии пневмоний.Лечение негоспитальных пневмоний. Учитывая известные ограничения
традиционных методов этиологической диагностики негоспитальных пневмоний
(НП), целесообразно разделение пациентов на отдельные группы, в отношении
каждой из которых можно предугадать наиболее вероятных возбудителей и их
чувствительность к антибиотикам. В связи с этим, предложено всех взрослых па¬
циентов с негоспитальными пневмониями разделить на 4 группы (таблица 4.18).У больных НП I группы адекватный клинический эффект возможен при
пероральном приеме антибактериального препарата (монотерапия!). Как
щрепарат выбора рекомендуют амоксициллин (Флемоксин Солютаб) или
100Раздел 1. Заболевания органов дыханияТаблица 4.16. Трудности, возникающие при назначении рациональной
антибиотикотерапии1. Приблизительно у 20-30% больных пневмонией кашель в начале заболе¬
вания имеет непродуктивный характер (без выделения мокроты).2. Выделение культуры возбудителя из мокроты при использовании самых
современных методик исследования возможно не раньше, чем через48 часов от момента забора. При этом результат может быть ложным
вследствие контаминации мокроты флорой верхних дыхательных путей
и полости рта, а также ошибок, допущенных при заборе и транспорти¬
ровке материала в лабораторию.3. Некоторые возбудители пневмонии не могут быть выделены из мокроты
при использовании стандартного набора питательных сред. Это, в пер¬
вую очередь, касается внутриклеточных патогенов и анаэробных воз¬
будителей — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiapneumoniae, Legionella
spp,, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp.4. Результативность микробиологического исследования существенно сни¬
жается у больных, которые еще до момента забора мокроты принимали
антибиотики.Таблица 4.17. Основные принципы антибактериальной терапии
пневмоний1. К моменту начала лечения необходимо осуществить забор образцов воз¬
можного биологического материала (мокроты, промывных вод бронхов)
для полноценного бактериологического исследования.2. Начальная (инициальная) антибактериальная терапия должна быть эм¬
пирической и ориентированной на конкретную клиническую и эпиде¬
мическую ситуацию, в которой возникла пневмония, с учетом особенно¬
стей предполагаемых механизмов инфицирования. Эта терапия должна
начинаться как можно раньше с учетом особенностей клинического
течения заболевания и данных рентгенологического исследования.3. При получении результатов микробиологического исследования и
верификации возбудителя пневмонии необходимо провести оценку
эффективности назначенного эмпирического лечения и при необходи¬
мости провести его коррекцию с учетом чувствительности выделенного
возбудителя.макролид (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, ровамицин). При не¬
возможности приема больным препарата выбора назначают альтернативный
препарат - респираторный фторхинолон III-IV поколения. В случаях неэффек¬
Глава 4. Пневмония101тивности амоксициллина через 48-72 часа лечения в качестве препарата вто¬
рого ряда назначают макролид или доксициклин. Это обусловлено их высокой
активностью в отношении атипичных возбудителей, которые могут быть наи¬
более вероятной причиной неудачного лечения амоксициллином. В случаях
неэффективности стартовой антибиотикотерапии макролидом препаратом
второго ряда может быть амоксициллин или фторхинолон III-IV поколения.Таблица 4.18.Группы больных негоспитальной пневмониейГруппаХарактеристикаВероятныевозбудителиКомментарииIБольные НП с нетяжелым
течением без сопутствую¬
щей патологии и др. мо¬
дифицирующих факторовS. pneumoniae,
M.pneumoniae,
C.pneumoniae,
H.influenzae (как пра¬
вило, у курильщиков) и
респираторные вирусыВ 30-50% случаев воз¬
будитель вообще не
выявляется.
Госпитализации не
требуют.IIБольные НП с нетяжелым
течением с сопутствующей
патологией (ХОЗЛ, сердеч¬
ная и почечная недостаточ¬
ность, цереброваскулярные
болезни, опухоли, сахарный
диабет, хронические бо¬
лезни печени, алкоголизм,
психические расстройства)
и другими модифици рую-
щими факторамиS. pneumoniae,
H.influenzae, S. aureus,
M. catarrhalis,
реже - семейство
Enterobacteriaceae
(Е. coli, Klebsiella spp.),
особенно у пожилыхРутинная микробиоло¬
гическая диагностика
малоинформативна.
Около 20% больных
требуют госпитализа¬
ции ввиду неэффек¬
тивности амбулаторно¬
го лечения.IIIБольные НП с нетяжелым
течением, но неблагопри¬
ятным прогнозомS.pneumoniae,
H.influenzae, атипичные
возбудители, грамнега-
тивные энтеробактерииГоспитализация в тера¬
певтическое отделение
но медицинским по¬
казаниям.IVБольные НП с тяжелым
течениемS.pneumoniae,
Legionella spp.,
H.influenzae, грам-
негативные энтеро¬
бактерии, S.aureus,
M.pneumoniae,
P.aeruginosaГоспитализация в
ОРИТУ больных НП II группы выраженный клинический эффект также возмо¬
жен при пероральном приеме антибиотика. Однако, поскольку увеличивается
вероятность этиологической роли грамнегативной микрофлоры, как препарат
■ыбора следует применять защищенный аминопенициллин (Флемоклав Со-
102Раздел 1. Заболевания органовдыханиялютаб) или цефалоспорин [I поколения (цефуроксима аксетил). Альтернатив¬
ной терапией может быть применение фторхинолона Ш-IV поколения. При
невозможности перорального приема препарата или низкого комплайенса на¬
значают парентеральный цефалоспориновый антибиотик II[ поколения (луч¬
ше цефтриаксон в/м). На втором этапе антибиотикотерапии следует добавлять
макролид к (З-лактаму или вместо такой комбинированной терапии назначать
монотерапию фторхинолоном III-IV поколения,У госпитализированных по медицинским показаниям больных НП
III группы, в связи с более тяжелым клиническим течением, терапию следу¬
ет начинать с парентерального назначения антибиотиков. Рекомендуется на¬
значать защищенный аминопенициллин (Флемоклав Солютаб) парентерально
или цефалоспорин ІІ-1П поколения (цефуроксима аксетил, цефотаксим, цеф¬
триаксон) в сочетании с макролидом. При невозможности приема больным
препарата выбора следует назначать респираторный фторхинолон Ш-IV по¬
коления (таблица 4.19). Через 3-4 дня при достижении позитивного клиниче¬
ского эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности
интоксикации и других симптомов) возможен переход к пероральному приему
антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии. При
отсутствии эффекта при лечении препаратами выбора на втором этапе анти-
биотикотерапию следует продолжать фторхинолоном Ш-IV поколения или же
карбапенемом.Таблица 4.19.Схема эмпирического лечения неосложненной негоспи¬
тальной пневмонии у госпитализированных больныхПрепараты выбора
(первою порядка) - парентеральноСочетание с препаратами:1. Ингибиторзащищенные аминопенициллиныампициллин / еульбактам
амоксициллин / клавулановая кислота2. Цефалоспорины 2-ой или 3-ой генерациицефокситин, цефуроксим, цефамандол, цефо¬
таксим, цефтриаксонМакролидыровамицин,кларитромицин,рокентромицин,азитромнцин,джозамицинПрепараты резерва - «респираторные» фторхинолоны - левофлоксацин,
моксифлоксацин, гатифлокеацин (монотерапия)Больным IV группы назначать антибактериальную тераиию следует неот¬
ложно, поскольку отсрочка назначения антибиотиков даже на 4 часа достовер¬
но повышает риск смерти таких пациентов.Для лечения таких больных, которые не имеют факторов риска инфици¬
рования P.aeruginosa, рекомендуется в/в вводить: защищенный аминопени¬
циллин (Флемоклав Солютаб, ампициллии/сульбактам) или цефалоспорин
[лава 4. Пневмония103II] поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидом. В каче¬
стве альтернативной терапии комбинируют фторхинолон IU-IV поколения з
(3-лактамом. При легионеллезной пневмонии эффективно сочетание макроли-
да с рифампицином, а в качестве альтернативной терапии рекомендуют назна¬
чать фторхинолон JJJ-IV поколения.При вероятности инфицирования больных IV группы P.aeruginosa необ¬
ходимо в/в назначать: антипсевдомонадный цефалоспорин III-IV поколения
(цефтазиднм, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидом и лсвоф-
локсацином или ципрофлоксацином. В качестве альтернативной терапии на¬
значают цефалоспорин, активный в отношении синегнойной палочки (цефта-
зидим, цефоперазон, цефепим), в сочетании с аминогликозидом и макролидом.Оценку эффективности антибактериальной терапии нетяжелой НП препара¬
том первого ряда необходимо (обязательно!) проводить через 48 часов от начала
лечения (повторный осмотр). Целесообразным является контакт с пациентом но
телефону на второй день после начала лечения, если он лечится амбулаторно.Основными критериями эффективности в эти сроки следует считать умень¬
шение выраженности интоксикации и снижение температуры тела, отсутствие
признаков дыхательной недостаточности. Если эти проявления в начале лече¬
ния отсутствовали, следует ориентироваться на общее состояние и показатели
общего анализа крови (количество лейкоцитов, СОЭ). При позитивной дина¬
мике назначенное лечение продолжают. Пели у пациента сохраняется высокая
лихорадка и интоксикация, либо симптоматика прогрессирует, то лечение сле¬
дует считать неэффективным, антибиотик необходимо менять на препарат вто¬
рого ряда и повторно определять целесообразность госпитализации.У пациентов с нетяжелым течением НП антибактериальная терапия может
быть закончена после достижения нормальной температуры тела в течение3-5 дней. В таких случаях продолжительность лечения составляет, как правило,
7-10 дней. В случае микоплазменной или хламидийной этиологии НП, продол¬
жительность лечения составляет в среднем 10-14 дней. Если в эти сроки достиг¬
нут позитивный эффект, замена антибиотика нецелесообразна. При стафило¬
кокковой этиологии НП антибиотикотерапию рекомендуется продлевать (14-21
день), при легионеллезной этиологии лечение продолжается не менее 21 дня.Лечение госпитальных пневмоний. Антибактериальную терапию боль¬
ным госпитальной пневмонией следует назначать неотложно, сразу после
установления диагноза, поскольку отсрочка назначения антибиотиков даже на4 часа достоверно повышает риск смерти таких пациентов.Наиболее оправданной эмпирической антибиотикотерапией больных Г’П
является лечение в зависимости от сроков возникновения пневмонии («ран¬
няя», «поздняя») и наличия модифицирующих факторов риска инфицирова¬
ния полирезистентными штаммами микроорганизмов (таблица 4.20).Традиционная продолжительность антибиотикотерапии больных ГП состав¬
ляет, как правило, 14-21 день. Увеличение ее продолжительности может при¬
104Раздел 1. Заболевания органов дыханиявести к суперинфекции полирезистентными госпитальными возбудителями, в
частности, P.aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae.Таблица 4.20. Лечение госпитальных пневмонийВид пневмонииРекомендуемые антибиотики«Ранние» ГПЦефтриаксон или фторхинолон III-IV поколения, или ампи-циллин/сульбактам, или меропенем«Поздние» ГПЦефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим,
цефтазидим) или карбапенем (имипенем, меропенем), или за¬
щищенный р-лактам (пииерациллин/тазобакгам) в сочетании
с фторхинолоном с антисинегнойной активностью или ами¬
ногликозидом (амикацин, гентамицин, тобрамидин), а также с
линезолидом или ванкомициномАспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и/или
грамотрицательной микрофлорой, особенно неклостридиальными облигатны¬
ми анаэробами. Эти микроорганизмы, как правило, вызывают тяжелую пнев¬
монию с рано возникающей деструкцией легочной ткани, В таких случаях
эффективно лечение аминогликозидами или цефалоспоринами третьей гене¬
рации в сочетании с метронидазолом в/в капельно (таблица 4.21).Таблица 4.21. Схема эмпирического лечения аспирационнойпневмонии с ранней деструкцией легочной тканиПрепараты выбора (первого порядка)Сочетание с препаратами выбора:1. Цефалоспорины 3-ой или 4-ой генерациицефотаксим, цефтриаксон, цефепим2. Аминогликозиды
гентамицин, амикацин, тобрамицин3. Фторхинолоны 2-3 поколенийциирофлокеацин, офлоксацин,
пефлоксацин, левофлоксацинЛинкозамидылинкомицин,клиндамицини/илиМетронидазолПрепараты резерва1. Карбапенемы - возможно проведение ионотерапии имипенемом/циластатином,
меропенемом2. Фторхинолоны 4-го поколения - возможно проведение ионотерапии моксиф-
локсацином в инъекционной формеЛечение пневмонии у больного с иммунодефицитным состоянием за¬
висит от природы возбудителя. Наиболее эффективно сочетание респиратор¬
ных фторхинолонов с цефалоспоринами 3-го поколения или карбапенемами
(таблица 4.22).
Глава 4. Пневмония105Таблица 4.22.Эмпирическая антибактериальная терапия пневмонии
у лиц с тяжелыми дефектами иммунитетаПрепараты выбора (первого порядка)Сочетание с препаратами:1. Цефалоспорины 3-4 поколенийцефотаксим, цефтриаксон, цефепим2. Карбапенемы
имипенем/циластатин, меропенем3. Ингиби горзащищенный пеницил¬
лин 5-го поколения
пипераниллип/тазобактамРеспираторные фторхинолонылевофлоксацин,моксифлоксанинилимакролидыспирамицин,кларитромшшни/илипротивогрибковые препаратыфлуконазол, амфотерний н ВНеэтиотропная (неспецифическая) терапия включает в себя проведе¬
ние дезинтоксикации (физраствор, 5% р-р глюкозы), противовоспалительной
терапии (после снижения температуры тела - диклофенак по 0,025 г 3 раза
в день), ненаркотических противокашлевых средств при частом сухом кашле,
отхаркивающих растительных средств (термопсис, алтей, солодка) и муколи-
тиков (бромгексин, ацетилцистеин, амброксол), теплых щелочных ингаляций,
иммуномодуляторов при замедленном разрешении пневмонии.Затяжное и прогрессирующее течение пневмонии обусловлено в основ¬
ном ошибками в инициальной антибактериальной терапии. Другие причины
затяжного течения пневмонии представлены в таблице 4.23.Таблица 4.23. Основные причины затяжного течения пневмонии• Неадекватное первоначальное антибактериальное лечение• Алкоголизм, курение, пожилой возраст, сопутствующие заболевания• Массивная пневмония (поражение более I доли)• Локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, стеноз дре¬
нирующего бронха, закупорка бронха вязким слизистым секретом)• Врожденная или приобретенная бронхоэктазия• Муковисцидоз• Нарушения иммунитета• Формирующийся абсцесс• Бактериемия• Рецидивирующая аспирация (ахалазия, рак пищевода)• Активация латентной туберкулезной инфекцииБольшинство летальных исходов при пневмониях наблюдаются в первые
3 дня от начала заболевания и в основном связаны с такими ее осложнениями
106Раздел 1. Заболевания органовдыханиякак бактериемия и инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недо¬
статочность.В случае развития острой дыхательной недостаточности проводится ок¬
сигенотерапия, назначаются бронходилататоры (эуфиллин по 10 мл 2,4% р-ра2-3 раза и более в сутки), преднизолон (60-90 мг и более в сутки), специаль¬
ный вид дыхания с положительным давлением в конце выдоха, диуретики (ла-
зикс) в случае развития некардиогенного отека легких.При возникновении бактериального шока назначаются большие дозы глю¬
кокортикоидов, дезинтоксикационная терапия плазмозамещающими раствора¬
ми, гидрокарбонат натрия, аскорбиновая кислота. Начальная доза антибиоти¬
ков в таких случаях снижается вдвое, так как высока вероятность ухудшения
состояния вследствие интенсивного распада бактериальных тел.Профилактика пневмоний заключается в следовании принципам здорово¬
го образа жизни, прекращении курения, ликвидации очагов инфекции (в том
числе своевременное лечение больных зубов), лечения острых респираторных
вирусных инфекций, обязательной изоляции заболевших пневмонией.
ГЛАВА 5.ПЛЕВРИТЫ И ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТМКБ-Х:J 90.0 Плевральный выпотОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯПлеврит - воспаление плевры с образованием фибринозного налета на
ее поверхности или выпота в ее полости. Всегда вторичен, является синдромом
или осложнением многих болезней, но в определенный период може'! выдвигать¬
ся в клинической картине на первый план, маскируя основное заболевание.Истинную частоту заболеваемости плевритом оценить трудно, поскольку
плеврит не является самостоятельным заболеванием, а является патологиче¬
ским состоянием, которое осложняет тот или иной процесс в легких, груд¬
ной клетке, средостении, диафрагме, или является проявлением системных
заболеваний. По данным некоторых авторов, плевральные сращения, кото¬
рые являются свидетельством перенесенного плеврита, обнаруживаются при
вскрытии у 48% лиц, погибших от несчастных случаев и 80% лиц, умерших
от различных заболеваний.Классификация плевритов представлена в таблице 5.1.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПлевриты инфекционной природы могут вызываться возбудителями спец¬
ифических (микобактерии туберкулеза, бледная трепонема) и неспецифиче¬
ских (пневмококки, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы,
грибы и др.) инфекций, проникающими в плевру контактным путем, лимфо¬
генно, гематогенно. Частой причиной развития плеврита являются системные
болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др);
новообразования (мезотелиома плевры и др.), тромбоэмболия и тромбоз в
системе сосудов малого круга. Патогенез большинства плевритов аллергиче¬
ский. В развитии бластоматозного плеврита большое значение имеет блоки¬
рование метастазами опухоли лимфатических узлов, лимфатических и веноз¬
ных сосудов, при прорастании опухоли из прилежащих органов - деструкция
серозных покровов; в генезе плевритов при тромбозах и тромбоэмболиях си¬
стемы сосудов малого круга - гипоксия и связанная с нею повышенная про¬
ницаемость капилляров.Основные этиологические факторы плевритов представлены в таблице 5.2.Патогенез плеврита различен в зависимости от этиологии. При инфекционном
плеврите патогенез зависит от пути проникновения микроорганизмов в плевраль¬
ную полость. Пути проникновения: непосредственное инфицирование плевры из
субплеврально расположенных легочных очагов (острая пневмония, инфильтра-
108Раздел 1. Заболевания органовдыханияТаблица 5.1, Классификация плевритовПо этиологии:• Инфекционные• НеинфекционныеПо характеру патологического процесса:• Сухой (фибринозный)• Экссудативный (выпотной) плевритПо характеру экссудата:• Серозные• Серозно-фибринозные• Фибринозные• Гнойные• Гнилостные• Геморрагические• Эозинофильные• Холестериновые• Хилезные• СмешанныеПо течению:• Острый• Подострый• ХроническийПо распространенности:• Диффузный• Осумко ванный° Верхушечный
° Паракостальный
° Костно-диафрагмальный
п Базальный
° Парамедиастенальный
° Междолевойтивный туберкулез, каверна, периферические абсцессы); лимфогенное инфици¬
рование (характерно для рака легкого, происходит вследствие ретроградного от¬
тока тканевой жидкости из глубины легких по лимфатическим сосудам к плевре);
гематогенный путь; инфицирование плевры вследствие ранений грудной клетки,
оперативных вмешательств; инфекционно-аллергический путь (при туберкулез¬
ных плевритах происходит сенсибилизация организма, и достаточно повторного
попадания небольшого количества микобактерий, чтобы развилась гиперергиче-
ская реакция организма с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости).
Глава 5. Плевриты и плевральный выпот109Таблица 5.2. Этиологическая классификация плевритов1. Инфекционные плевриты:• Туберкулез (20-50%)• Бактерии:° Пневмококк (парапневмонические плевриты развиваются
параллельно с пневмонией, метапневмонические - после
пневмонии)° Стафилококк (основная причина эмпиемы плевры)° Микоплазмы
п Палочка Фридлендера
п Синегнойная палочка
п Кишечная палочка• Грибы:° Аспергиллез
° Кандидамикоз
п Бластомикоз• Паразиты2. Асептические плевриты:• Карциноматозный (40%):° Метастатический (рак легкого сопровождается плевритом в
43%, рак молочной железы - в 23%, лимфомы - в 8% случаев)
° Мезотелиома плевры- первичная опухоль плевры (частота
встречаемости -2:1000, наиболее часто заболевают мужчины
20-40 лет, имевшие контакт с асбестом; характеризуется появ¬
лением геморрагического экссудата, в среднем больные живут
1-2 года после постановки диагноза)• Ферментативный (при остром панкреатите)• Аллергические:° Лекарственная аллергия° Постинфарктный аллергический синдром Дресслера (четыре
П - плеврит, перикардит, пневмонит, симптом плеча)• Эмболия легочной артерии• Системные васкулиты:° Гранулематоз Вегенера
° Узелковый периартериит
° Ревматоидный артрит
п Системная красная волчанка• Посттравматические• При электроожогах• Саркоидоз Бека• Уремия• Лучевая терапия
110Раздел 1. Заболевания органов дыханияПатогенез асептических плевритов изучен в меньшей степени и различен
в зависимости от причин. При карциноматозных плевритах связан с воздей¬
ствием на плевру продуктов патологического опухолевого обмена, а также с
нарушением циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока эле¬
ментами новообразования. При мезотелиоме наблюдается непосредственное
повреждение плевры. При панкреатитах выпот происходит в результате лим¬
фогенной или непосредственной инвазии ферментов поджелудочной железы
через диафрагму. Патогенез плевритов при коллагенозах и системных васку-
литах связан с поражением сосудов. При лекарственных плевритах происхо¬
дит аллергическое воспаление.Характер экссудата зависит от скорости экссудации. Если выпот в плев¬
ральную полость умеренный, то жидкая часть его успевает резорбироваться
и на поверхности плевры выпадает фибрин, то есть формируется фибриноз¬
ный плеврит (сухой плеврит). Если скорость экссудации превышает скорость
оттока, то жидкая часть экссудата накапливается и формируется серозно¬
фибринозный или серозный плеврит. При серозно-фибринозном и серозном
плеврите во время обратного развития процесса жидкая часть выпота рас¬
сасывается, а фибрин организуется с образованием соединительнотканных
спаек (шварт) вплоть до полной облитерации плевральной полости. Если экс¬
судат инфицируется, то развивается серозно-гнойный или гнойный плеврит
(эмпиема плевры).5.1. СУХОЙ ПЛЕВРИТКлиника и диагностика. Основной симптом - боль в боку, усиливающая¬
ся при вдохе, кашле. Болевые ощущения уменьшаются в положении на пора¬
женном боку. Заметно ограничение дыхательной подвижности соответствую¬
щей половины грудной клетки; при неизмененном перкуторном звуке может
выслушиваться ослабленное дыхание вследствие щажения больным поражен¬
ной стороны, шум трения плевры. Температура тела чаще субфебрильная, мо¬
гут быть ознобы, ночной пот, слабость.Затруднена диагностика диафрагмальных сухих плевритов. Для них ха¬
рактерны боль в грудной клетке, подреберье, в области нижних ребер, икота,
боли в животе, метеоризм, напряжение брюшных мышц, боли при глотании.
Тип дыхания - грудной, с участием лишь верхней части грудной клетки и уси¬
лением боли в нижней ее части при глубоком вдохе. Могут выявляться боле¬
вые точки: между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в первых
межреберных промежутках у грудины, по месту прикрепления диафрагмы к
ребрам, на остистых отростках первых шейных позвонков. В распознавании
диафрагмальных плевритов помогает рентгенологическое исследование, при
котором выявляются косвенные симптомы функциональных нарушений диа¬
фрагмы: ее высокое стояние, ограничение ее подвижности на больной сторо¬
Глава 5. Плевриты и плевральный выпот111не (симптом Вильямса). Течение благоприятное, длительность болезни 10-14
дней, но возможны рецидивы сухого плеврита на протяжении нескольких не¬
дель с последующим выздоровлением.5.2. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ (ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ)Плевральный выпот - это патологическое скопление жидкости в плев¬
ральной полости.Состояние, при котором в плевральной полости выпот появляется в ре¬
зультате невоспалитсльной транссудации, носит название «гидроторакс».
Плевральный выпот, возникший в результате воспаления и является собствен¬
но «экссудативным плевритом». Гнойный плеврит с содержанием в плевраль¬
ной жидкости более 15х10ч/л лейкоцитов, более 30 г/л белка и положитель¬
ными результатами бактериального посева называется «эмпиема плевры».
Другие плевриты классифицируются по характеру экссудата (серозный, фи¬
бринозный, геморрагический, хилезный, их комбинации). При кровотечении
в плевральную полость, что часто бывает при травмах, в ней скапливается
кровь, что носит название «гемоторакс». Если одновременно с экссудатом в
плевральную полость попадает воздух, употребляют комбинированные тер¬
мины - пиопневмоторакс, гемопневмоторакс и т.д.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ .Плевральный выпот - это следствие многих как легочных, так и внелегоч-
ных заболеваний, включая пневмонию, туберкулез, инфаркт легкого, новооб¬
разования и др. В таблице 5.3 приведены основные причины плеврального
выпота в зависимости от того, является ли плевральный выпот транссудатом
или экссудатом.Патогенез экссудативных плевритов включает в себя механизм образова¬
ния и эволюции плеврального экссудата.Плевра - серозная оболочка, имеет два листка - париетальный и висце¬
ральный. Между листками имеется 1-2 мл жидкости. При физической нагруз¬
ке количество жидкости может увеличиться до 20 мл. Плевральная жидкость
позволяет скользить висцеральной плевре вдоль париетальной во время дыха¬
тельных движений. В париетальной плевре больше лимфатических сосудов, а
в висцеральной плевре больше кровеносных сосудов, причем диаметр капил¬
ляров в висцеральной плевре превышает в некоторых случаях в 20 раз диа¬
метр капилляров других тканей. Движение жидкости в плевральной полости
происходит согласно закону транскапиллярного обмена Старлинга в силу раз¬
ности абсолютных градиентов (гидростатического и онкотического давления).Известно два основных механизма, приводящие к патологическому ско¬
плению жидкости в плевральной полости. Первый - это нарушение давления,
то есть изменение гидростатического и (или) онкотического давления, что
112Раздел 1. Заболевания органов дыханияТаблица 5.3. Основные причины плеврального выпотаТранссудативный
плевральный выпот• Застойная сердечная недостаточность• Констриктивный перикардит• Цирроз печени с асцитом• Гломерулонефрити• Нефротический синдром• Гипоальбуминемия• Перитонеальный диализ и гемодиализ• Острый ателектаз легкого• Эмболия легочной артерии• Микседема• СаркоидозЭкссудативный
плевральный выпот• Злокачественные опухоли (метастазы, мезотелиома плевры)• Парапневмонический выпот• Туберкулез• Грибковые и паразитарные инфекции• Инфаркт легкого• Коллагенозы (СКВ, ревматоидный артрит, гранулематоз
Вегенера и др.)• Острый панкреатит• Абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный,
внутрипеченочный)• Уремия• Травма• Разрыв пищевода• Хилоторакс• Гемоторакс• Реакция на лекарственные препараты (фурадонин,
метотрексат, прокарбазин и др.)• Асбестоз• Синдром Мейгса• Синдром Дресслера• Лучевая терапиянаблюдается при застойной сердечной недостаточности и тяжелой гипопротеи-
немии, при этом в плевральной полости скапливается транссудат. Второй ме¬
ханизм - это нарушение капиллярной проницаемости плевры или нарушение
реабсорбции белков лимфатическими сосудами вследствие воспалительных
или опухолевых ее поражений, сопровождающийся накоплением экссудата.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯКлинические симптомы, связанные со скоплением жидкости в плевраль¬
ной полости, часто варьируют, однако чаще всего складываются из симптомов
вызвавшего его заболевания и симптомов самого выпота. Характерная триа¬
да плеврального выпота - боль, непродуктивный кашель и одышка.
Глава 5. Плевриты и плевральный выпот113Болевые ощущения могут варьировать от чувства тяжести в соответствующей
половине грудной клетки до сильных болей, ограничивающих акт дыхания.Непродуктивный кашель возникает вследствие воспаления богатых нерв¬
ными окончаниями плевральных листков либо из-за сдавления стенок брон¬
хов вследствие коллапса легочной паренхимы.Одышка наиболее характерна для плеврального выпота и возникает как
следствие сдавления самого легкого и ограничения дыхания из-за болевых ощу¬
щений, так и вследствие самого заболевания, являющегося причиной плеврита.Физикальные признаки плеврального выпота хорошо известны. При осмо¬
тре грудной клетки: выбухание межреберий, пораженная половина отста¬
ет при дыхании. При пальпации ограничена экскурсия, голосовое дрожание
не проводится. При образовании плеврального выпота легкие отделяются от
грудной стенки слоем жидкости, которая влияет на проведение дыхательных
шумов. Поэтому при перкуссии обычно выявляется бедренная тупость легоч¬
ного звука. При аускультации дыхание обычно не проводится (если количе¬
ство жидкости небольшое, то дыхание может проводиться, при наличии гноя
дыхание может стать жестким или бронхиальным; в горизонтальном положе¬
нии - ослабление везикулярного дыхания).При массивном выпоте при перкуссии задней поверхности грудной клет¬
ки обычно выявляются 3 зоны: над верхушкой легкого - ясный легочной звук,
над его основанием - абсолютная тупость, а между ними - зона относитель¬
ного притупления перкуторного тона. Важным симптомом является появле¬
ние жесткого или бронхиального дыхания выше верхней границы плевраль¬
ного выпота, что объясняется улучшением проведения дыхательных шумов
частично коллабированным легким.При наличии массивного плеврального выпота (более 2000 мл) возможно
смещение средостения в здоровую сторону.Клиническая картина эмпиемы плевры, как правило, характеризуется со¬
четанием симптомов плеврального выпота и гнойно-резорбтивного синдрома
(интоксикация, гектическая лихорадка, проливные поты). Гемоторакс можно
заподозрить в тех случаях, когда после травмы грудной клетки у пациента по¬
являются признаки плеврального выпота.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИДля подтверждения наличия плеврального выпота традиционно проводит¬
ся рентгенографическое исследование органов грудной клетки. При скопле¬
нии в плевральной полости больших количеств жидкости первым признаком
на прямой рентгенограмме органов грудной клетки является сглаженность
реберно-диафрагмального угла, имеющая типичную менисковидную форму с
выпуклостью в сторону синуса (рис.5.1).Ценную информацию дает рентгенография органов грудной клетки в по¬
ложении пациента на боку на стороне поражения (латерография). Если жид¬
114Раздел 1. Заболевания органов дыханиякость свободно смещается вдоль всего края грудной стенки, то исключается
возможность осумкованного плеврального выпота. Базальный выпот, скапли¬
вающийся между легкими и диафрагмой, может быть определен на основании
повышения уровня стояния диафрагмы с одной стороны, уплощения реберно¬
диафрагмального синуса или увеличения расстояния между воздушным пу¬
зырем желудка и верхним краем диафрагмы. Иногда выпот может локализо¬
ваться между долями легкого, в этом случае на рентгенограмме определяется
округлой формы тенеобразование, с трудом дифференцируемое от солнтар-
ных очаговых образований в легочной ткани. С разрешением плеврального
выпота эти образования исчезают, в связи с чем, они получили название «фан¬
томных опухолей» (опухоли-призраки).Рис.5.1. Рентгенография при экссудативном плеврите
(слева - небольшой выпот; справа - выраженный экссудативный плеврит)Следует, однако, сказать, что при небольших количествах выпота (менее
200-250 мл) рентгенологические признаки неспецифичны и малоинформатив¬
ны (рис.5.2).В таких случаях наиболее информативным методом выявления жидкости
в плевральной полости является ультразвуковое исследование (УЗИ), позво¬
ляющее выявлять плевральный выпот объемом 100-200 мл (рис.5.3).В настоящее время также достаточно широко применяется еще более ин¬
формативный метод выявления плеврального выпота - компьютерная томо¬
графия.Дальнейшее уточнения характера плеврального выпота возможно после
плевральной пункции (торакоцентеза), показаниями к которой являются неяс¬
ная этиология выпота или нарастающая дыхательная недостаточность. Если
при первичном торакоцентезе имеются основания предполагать наличие зло¬
качественного новообразования или туберкулеза, то целесообразно сразу вы¬
полнять закрытую биопсию плевры специальными иглами Abrams или Соре.При массивном плевральном выпоте, сопровождающемся одышкой, плев¬
ральная пункция выполняется с терапевтической целью.
Глава 5. Плевриты и плевральный выпот115Абсолютным показанием к проведению терапевтического торакоцентеза,
который проводится в 7-8 межреберье по задне-аксилярной или лопаточной
линии, наряду с явлениями нарастающей дыхательной недостаточности, явля¬
ется рентгенологически подтвержденное расположение верхней границы вы¬
пота на уровне 2-го ребра. Большинство авторов считают, что при однократ¬
ной пункции во избежание смещения средостения или развития отека легких
удалять более 1-1,5 литров выпота не следует.При диагностическом торакоцентезс достаточно получить 40-60 мл плев¬
ральной жидкости, которую набирают в большой шприц с 3-5 каплями гепа¬
рина (для предупреждения свертывания фибриногена, содержащегося в экссу¬
дате). Анализ плевральной жидкости необходимо производить по следующим
направлениям: внешний вид, клеточный состав, биохимическое, цитологиче¬
ское и бактериологическое исследования.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗПредварительную информацию о характере плеврального выпота дает визу¬
альная оценка самого выпота. Прозрачная жидкость с легкой желто-зеленоватой
окраской обычно характерна для транссудата, причинами которого в большин¬
стве случаев является застойная сердечная недостаточность или цирроз пече¬
ни с асцитом. Геморрагический характер выпота требует дифференциальной
диагностики между новообразованием, эмболией легочной артерии и травмой.
Молочною вида жидкость характерна для хилоторакса. Наличие гнойного или
гнилостного выпота позволяет диагностировать эмпиему плевры.Однако, в первую очередь при оценке плеврального выпота следует уста¬
новить, что собой представляет плевральная жидкость - экссудат или транс¬іРис.5.2. Небольшое количество
плеврального выпота в левом реберно¬
диафрагмальном синусеРис.5.3. Выявление небольшого плеврального
выпота при УЗИ
И6Раздел 1. Заболевания органовдыханиясудат. В таблице 5,4 представлены основные лабораторные характеристики
транссудата и экссудата.Таблица 5.4. Характеристика плеврального выпотаХарактеристикиТранссудатЭкссудатОтносительная плот¬
ностьМенее 1,015Более 1,015Белок< 30 г/л>30 г/лОтношение содержания
белка в выпоте к его со¬
держанию в сыворотке
кровиМенее 0,5Более 0,5ЛДГНизкая активностьВысокая активность (более 200 ME
или 2/3 от от нормального уровня
сывороточной ЛДГ)Отношение ЛДГ плев¬
ральной жидкости и
ЛДГ сыворотки крови<0,6>0,6Эритроциты< 10x10%> 1 ООх 107л свидетельствует в пользу
опухоли, инфаркта легкого, травмы;
10х109/л - 100х109/л - неопределенное
диагностическое значениеЛейкоциты<1x10р/л, обычно
50% из них - лим¬
фоциты или моно¬
циты> 1х109/л; более 50% лимфоцитов
характерно для туберкулеза или опухо¬
ли; более 50% полиморфно-клеточных
лейкоцитов характерно для острого
воспаленияpHБолее 7,3Менее 7,3 (в случае воспаления)ГлюкозаКонцентрация,
близкая к глике¬
мииНизкая (при инфекционном воспале¬
нии), резко снижена при ревматоид¬
ном артрите и опухоляхАмилазаБолее 500 ед/мл при панкреатитах
(реже - при опухолях, воспалении)Специфические белкиНизкое содержание С,- и С4-фракций
комплемента, ревматоидный фактор,
антинуклеарные антитела характерны
для коллагенозовКачественное лабораторное исследование плеврального выпота позволяет
адекватно клинически оценить причины плеврального выпота. Лейкоцитарная
формула плеврального выпота информативна в 2-х случаях: нейтрофильный
сдвиг (75%) свидетельствует о первичном воспалительном процессе; лимфо¬
Глава 5. Плевриты и плевральный выпот117цитарный сдвиг (более 50%) свидетельствует о хроническом экссудативном
процессе (может быть обусловлен туберкулезом, уремическим или ревмато¬
идным плевритом).Как правило, содержание глюкозы в плевральной жидкости параллельно та¬
ковому в сыворотке крови. Снижение содержания глюкозы в плевральной жид¬
кости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного плеврита
и характерно для 6-ти патологических процессов: парапневмонического плев¬
рита, включая эмпиему; выпота при ревматоидном плеврите; волчаночного
плеврита; злокачественных новообразований; перфорации пищевода (из-за при¬
соединяющейся эмпиемы); туберкулеза (в небольшом числе случаев).Содержание в плевральной жидкости амилазы повышается при осложнен¬
ном плевритом деструктивном панкреатите, реже - при перфорации пищевода
и злокачественных новообразованиях.Измерение pH плеврального выпота позволяет провести дифференциаль¬
ный диагноз между эмпиемой, злокачественными опухолями, коллагенозами,
разрывом пищевода и гемотораксом. Значение pH менее 7,0 обнаруживается
только при эмпиеме плевры, коллагенозах и перфорации пищевода.Цитологическое исследование необходимо при подозрении на злокачествен¬
ную природу выпота. При правильно проведенном 3-х кратном цитологическом
исследовании точная диагностика новообразования возможна в 60-80% случаев.На рисунке 5.5 представлен один из алгоритмов диагностического обсле¬
дования при обнаружении плеврального выпота.Плевральный выпотПредположительно транссудатПредположительно экссудатТоракоцентез {20• Торакоцентез, биопсия плевры-іБелок и ЛДГРасширенное исследование выпота
(микроскопия, цитология, pH, глюкоза,
амилаза, бакпосев, гистология)ТранссудатЭкссудатТНет необходимости
в дополнительных
исследованияхіПовторный торакоцентез,
биопсия плевры1.Расширенное исследование выпота
(микроскопия, цитология, pH, глюкоза,
амилаза, бакпосев, гистология)Рис.5.5. Дифференциально-диагностический алгоритм при плевральном выпоте
118Раздел 1. Заболевания органовдыханияГидроторакс с накоплением транссудата в плевральной полости встре¬
чается при многих болезнях, протекающих с повышением гидростатического
давления в венах большого и малого круга кровообращения (болезни сердца,
сопровождающиеся сердечной недостаточностью, констриктивный перикар¬
дит), а также при гипопротеинсмии, например при циррозе, нефротическом
синдроме, потерях белка через ЖКТ, голодании, что объясняется снижением
внутрисосудистого онкотического давления. Чаще гидроторакс локализуется
справа (примерно в 4 разе чаще, чем слева). В наиболее тяжелых случаях он
развивается в обеих плевральных полостях.Одной из основных причин экссудативных плевритов в последние годы
становятся рак легкого и метастазы внелегочного рака в плевру. Плеврит,
осложняющий течение рака легкого, обычно односторонний, объясняется не¬
посредственным распространением опухоли на плевральные листки, обструк¬
цией лимфатических путей оттока вследствие опухолевого поражения медиа-
стинальных лимфатических узлов либо развитием параканкрозного плеврита
на почве обструктивного пневмонита.Наиболее распространенные источники метастазирования в плев¬
ру - опухоли молочных желез, желудка и яичников. В таких случаях выпот
обычно массивный, двусторонний, геморрагический и представляет собой не¬
излечимое поражение. Исключение составляет синдром Мейгса, описанный
в 1930 году (хотя до Мейгса его еще в 1890 году описал J1.Тэйт), представляю¬
щий собой сочетание опухоли яичника (обычно доброкачественной), асцита и
гидроторакса. Удаление опухоли всегда сопровождается исчезновением и ас¬
цита, и гидроторакса. Для злокачественных плевритов характерно быстрое
накопление жидкости в полости плевры после очередного торакоцентеза, что
требует многократных повторных плевральных пункций, В подобных случа¬
ях рекомендуется внутриплевральное введение тетрациклина или какого-либо
цитостатика, что приводит к адгезии париетальной и висцеральной плевры и
уменьшает скорость накопления плеврального содержимого.Туберкулезный выпот по-прежнему остается одной из самых частых
причин экссудативного плеврита у взрослых, чаще всего возникает без дру¬
гих рентгенологических признаков туберкулеза и, как правило, является ран¬
ним проявлением заболевания, появляющимся через несколько недель или
месяцев после первичной субклинической инфекции. Обычно является одно¬
сторонним, характеризуется мононуклеарным сдвигом, высоким содержани¬
ем (до 70%) лимфоцитов в экссудате. Кислотоустойчивые бациллы в мазках
плевральной жидкости обнаруживаются редко (менее 20% случаев). Диагноз
устанавливается по результатам закрытой биопсии плевры, когда обнаружи¬
ваются гранулемы и/или получают культуру микобактерий туберкулеза (при¬
мерно в 50% наблюдений).Экссудативный плеврит как осложнение бактериальной пневмонии
встречается в любом возрасте, может быть как серозным, так и гнойным
Глава 5. Плевриты и плевральный выпот119и чаше развивается после стрептококковой и стафилококковой инфекции,
В клеточном составе экссудата сначала преобладают лимфоциты, а затем на¬
растает число нейтрофилов и эозинофилов.Эмпиема плевры (рис.5.6) чаще всего возникает вследствие распростра¬
нения инфекционного воспаления, осложняя течение бактериальной пневмо¬
нии, поддиафрагмального абсцесса, легочного абсцесса, перфорации пищево¬
да, различных ятрогенных манипуляций (до 20%) - торакопснтеза, пункции
подключичной вены (с нарушением целостности плевральной полости).Рис.5.6. Эмпиема плевры слева (рентгенография в прямой проекции)В настоящее время в понятие «эмпиема плевры» входят все случаи
плеврита, когда в исследуемой жидкости обнаруживают микроорганизмы
или гной. Наиболее частые микроорганизмы, приводящие к возникновению
эмпиемы - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia,
Esherichia coli, Pneumococcus spp. и анаэробная инфекция. Диагноз подтверж¬
дается при исследовании плеврального экссудата, который характеризуется
высоким содержанием лейкоцитов (более 1 Ох 109/л) с нейтрофильным сдвигом
(более 80%), низким содержанием глюкозы (менее 200 мг/л), наличием микро¬
организмов в мазках плевральной жидкости, окрашенных по Граму.Примерно в 15-20% случаев острого деструктивного панкреатита обра¬
зуется левосторонний плевральный выпот, представляющий собой экссудат с
высоким содержанием амилазы. Как правило, такой выпот какого-либо спец¬
ифического лечения не требует и самостоятельно исчезает при благоприятном
течении панкреатита. Достаточно часто правосторонний экссудативный плев¬
рит осложняет течение поддиафрагмальных (подпеченочных) абсцессов.
В таких случаях выпот может быть как стерильным, так и гнойным.
120Раздел 1. Заболевания органов дыханияПлевральный выпот, возникающий в результате инфаркта легкого после
тромбоэмболии ветвей легочной артерии, обычно небольшой, двусторонний.
Диагностике помогают такие рентгенологические признаки, как базальный ин¬
фильтрат в легком, высокое стояние диафрагмы с одной стороны и небольшой
плевральный выпот, особенно у больных, находящихся на длительном постель¬
ном режиме или принимающих пероральные противозачаточные средства.Серозный экссудативный плевральный выпот при системной красной
волчанке чаще бывает двусторонним, возникает в большинстве случаев од¬
новременно с перикардитом и/или миокардитом, содержит LE-клетки. Экс¬
судативный плеврит при ревматоидном артрите чаще появляется у мужчин
среднего возраста через некоторое время после возникновения суставного
синдрома. Плевральная жидкость обычно мутная, зеленовато-желтого цвета, с
низкой концентрацией глюкозы.Чрезмерное скопление хилезной жидкости в плевральной полости (хилото-
ракс) наблюдается при травматическом повреждении или обструкции грудного
лимфатического протока на почве лимфопролиферативных заболеваний, мета¬
статического поражения медиастинальных лимфоузлов при бронхогенном раке.Гемоторакс (истечение крови в плевральную полость) чаще является
следствием тупой или проникающей травмы, а также может возникать при
проведении биопсии плевры, особенно у лиц с нарушениями свертывающей
системы крови или принимающих антикоагулянты.ЛЕЧЕНИЕЛечение плеврита комплексное, включает в себя активное воздействие на
основное заболевание и раннее энергичное лечение плеврита; при выпотном
плеврите обязательно проводится в стационаре.При транссудатах обычно проводится лечение основного заболевания, а
лечебная плевральная пункция требуется при массивном гидротораксе и на¬
растании явлений дыхательной недостаточности. При экссудативных плеври¬
тах с установленной причиной назначается этиологическое лечение, включая
внутриплевральное введение специфических препаратов: антибиотиков при
инфекционной природе плеврита, глюкокортикоидов или цитостатиков при
диффузных заболеваниях соединительной ткани и т.д. В случаях развития эм¬
пиемы плевры проводится дренирование плевральной полости и внутриплев¬
ральное введение бактерицидных и антибактериальных препаратов. При ге¬
мотораксе необходимо срочное (до развития инфицирования) удаление крови
из плевральной полости, лучше через дренаж.При рецидивирующем, так называемом, «неисчерпаемом» плевральном
выпоте, который наиболее часто встречается при карциномагозе плевры, ре¬
комендуется проводить дренирование плевральной полости (рис.5.4.) с ее по¬
следующим склерозированием (плевродезом). Для этого сначала эвакуируют
всю плевральную жидкость, затем внутриплеврально вводят 1 ООО мг тетраци¬
Глава 5. Плевриты и плевральный выпот121клина, растворенного в 100 мл физиологического раствора и 50 мл 1% раство¬
ра ксилокаина. Затем наружный конец дренажа пережимают и больного про¬
сят поворачиваться и наклоняться в разные стороны для более равномерного
распределения склерозируюшего вещества по плевральной полости. Спустя
24-48 часов, когда количество выделяемой через дренажную трубку жидкости
становится менее 100 мл за 12 часов, плевральный дренаж удаляют.Рис.5.4. Схема дренирования плевральной полости при плевральном выпотеи пневмотораксеОсновные принципы лечения перечислены в таблице 5.5.Таблица 5.5. Принципы лечения плеврита• Антибиотикотерапия при бактериальных инфекционно-аллергических
плевритах• Целенаправленная химиотерапия при опухолевых плевритах (препараты
вводят парентерально, при показаниях - внутриплеврально)• Санация плевральной полости путем эвакуации экссудата, а при необхо¬
димости - промываний антисептическими растворами:° Показаниями к срочной эвакуации являются смещение сердца и
крупных сосудов в здоровую сторону с выраженным нарушением
функции сердца, коллапс легкого с появлением тяжелой одышки,
цианоза, частого малого пульса, артериальной гипотонии.° Несрочные показания - вялое, затяжное течение плеврита, отсут¬
ствие тенденции к рассасыванию экссудата;Место пункции
при напряженном
пневмотораксе
122Разнил 1. Заболевания органов дыханииПродолжение таблицы• Назначение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств
(НПВ1Т, антигистаминные средства, хлорид кальция)• Включение средств, направленных на мобилизацию защитно¬
иммунобиологических реакций организма:u Индивидуальный режим (в остром периоде постельный)° Рациональная витаминизированная листа с достаточным количе¬
ством белка (1,5-2 г/кг), ограничением жидкости и поваренной солил Парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов
группы В, внутривенные капельные введения плазмозамещающих
растворовс Индивидуально - дозированная лечебная физкультура, кислородо-
терапия, в период стихания плеврита - физические методы лечения• Симптоматическая терапия:п Согревающие компрессы, горчичники, иммобилизация больной
половины грудной клетки тугим бинтованием (при сухом плеврите
и боли);° Кодеин, зтилморфина гидрохлорид при кашле;° Кардиотонические средства при недостаточности кровообращенияВ дальнейшем больные подлежат диспансерному наблюдению в течение
2-3 леї. Исключаются профессиональные вредности, рекомендуется высоко¬
калорийное питание, богатое витаминами.
ГЛАВА 6.ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ
(АБСЦЕСС И ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО)МКБ-Х:J 85 Абсцесс легких и средостенияJ 85.0 Гангрена и некроз легкогоJ 85.1 Абсцесс легкого с пневмониейJ 85.2 Абсцесс легкого без пневмонииОПРЕДЕЛЕНИЕИнфекционная деструкция легких (легочное нагноение) - патологиче¬
ский процесс, характеризующийся некрозом и распадом легочной паренхимы
в результате воздействия патогенных микроорганизмов. Традиционно выделя¬
ется 2 основные формы легочных нагноений - абсцесс легкого и гангрена
легкого. Вариантами течения острого абсцесса легкого являются абсцеди-
руюшая пневмония и гангренозный абсцесс. В первом случае отмечается
постепенное расплавление воспалительного пневмонического инфильтрата с
формированием мелких воздушных полостей, постепенно сливающихся друг
с другом. Во втором случае заболевание начинается по типу гангрены легкого,
однако на определенном этапе процесс ограничивается и вокруг зоны некроза
формируется пиогенная мембрана.Абсцесс легкого - это некротический очаг в легочной ткани с гнойным
содержимым, отграниченный от паренхимы легких ниогенной мембраной.Гангрена легкого - прогрессирующий некроз, сопровождающийся
гнилостным распадом легочной ткани, склонный к распространению на
долю или целое легкое.Следует сказать, что в настоящее время в развитых странах данная пато¬
логия встречается достаточно редко и возникает, в основном, у так называе¬
мых иммунокомпроментированных лиц, алкоголиков и заядлых курильщиков.
В развивающихся бедных странах абсцессы легкого встречаются значительно
чаще, что в известной мере связано с недоеданием.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗИзменения, возникающие при абсцессе легкого во многом схожи с тако¬
выми, возникающими при пневмониях. Образование вместо пневмонического
очага абсцесса легкого зависит от способности микроорганизма вызывать не¬
кроз легочной ткани и от реактивности самого больного. Например, абсцессы
крайне редко возникают в результате пневмококковой, м єни н і о ко к ко вой или
124Раздел 1. Заболевания органов дыханиявирусной инфекции. Наоборот, гноеродная флора (золотистый стафилококк,
клебсиелла пневмонии, синегнойная палочка, кишечные грамотрицательные
бактерии, протей, анаэробные микроорганизмы) служат наиболее частыми
причинами абсцессов легкого.Этиологическая классификация абсцесса легкого представлена в таблице 6. і.Таблица 6.1. Этиологическая классификация абсцесса легкогоНекротизирующие инфекции• Пиогенные бактерии (золотистый стафилококк, клебсиеллы, стреп¬
тококки группы А, бактероиды, фузобактерии, анаэробные и микро-
аэрофильные кокки и стрептококки, другие анаэробы, нокардии)• Микобактерии туберкулеза• Грибы ((Histoplasma, Coccidioides, Aspergillus)• Паразиты (амебы, легочные двуустки)Кавитационный инфаркт легкого• Мягкий эмбол• Септический эмбол (разнообразные анаэробы, стафилококк,
грибы рода Candida)• Васкулиты (гранулематоз Вегенера, периартериит)Кавитационный злокачественный процесс• Первичная бронхогенная карцинома• Метастатические опухоли (крайне редко)Другие причины• Инфицированные кисты• Некротические конгломераты (силикоз, пневмокониоз)Наиболее частый путь инфицирования - бронхогенный; путем аспирации
рото- и носоглоточного, желудочного содержимого (особенно характерен для
алкоголиков, лиц с поражением ЦНС и нарушением глотания, находящихся в
коматозном состоянии или под наркозом); либо путем ингаляции патогенной
флоры и ее попадания в респираторные отделы. Предрасполагать к абсцессу
могут процессы, вызывающие механическую или функциональную обструк¬
цию легких (опухоли, инородные тела, стенозы бронха). Реже абсцесс легкого
образуется в результате гематогенного распространения патогенных микро¬
организмов из удаленного очага инфекции, расположенного в конечностях
и тазе (остеомиелит, тромбофлебит глубоких вен голеней и таза, флебит по¬
верхностных вен вследствие длительных инфузий), брюшной полости (вну-
трибрюшные, печеночные абсцессы) и сердца (бактериальный эндокардит,
особенно у наркоманов, которые вводят наркотики внутривенно). Еще реже
наблюдаются лимфогенный и травматический пути инфицирования.
Глава 6. Инфекционные деструкции легких (абсцесс и гангрена легкого)125КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯВ клиническом течении острого абсцесса легкого традиционно выделя¬
ют два периода, которые существенно отличаются как по симптоматике, так
и по лабораторным и рентгенологическим данным: 1) начальный период (до
вскрытия полости абсцесса в дренирующий бронх; и 2) период дренирования
абсцесса в дренирующий бронх. В случаях развития пара- и метапневмониче-
ских абсцессов можно выделить 3 периода: пневмонический, бронхитический
и полостной.В начальном периоде имеется типичная симптоматика пневмонии, кото¬
рая изначально не поддается эффективному лечению или ухудшение (появле¬
ние симптомов абсцедирования), которое появляется после кратковременного
первоначального улучшения. Характерны общая интоксикация с гнойно-
резорбтивной лихорадкой, профузными потами, признаками дыхательной не¬
достаточности (усиление одышки), боли в грудной клетке.Физикальные данные характеризуются притуплением перкуторного звука
в зоне локализации абсцесса, болезненностью межреберных промежутков над
зоной гнойника (симптом Крюкова), неспецифическими аускультативными
данными (может выслушиваться ослабленное везикулярное или бронхиаль¬
ное дыхание, появляться сухие или мелкопузырчатые хрипы, однако не ча¬
сто - примерно у 40-45% больных).При прогрессировании абсцесса, когда начинается гнойное расплавление
стенки бронха (второй период), проходящего либо через саму его полость,
либо касательно к пиогенной мембране (обычно на 2-й неделе от начала за¬
болевания), больной начинает выделять гнойную зловонную мокроту, причем
дурной запах ощущается и при дыхании больного. После начала опорожнения
абсцесса через дренирующий бронх наступает 3-й период: мокрота с гнилост¬
ным, зловонным запахом отделяется обильно, «полным ртом», температура
снижается, общее состояние улучшается. При неспадающемся абсцессе и его
полном освобождении может выслушиваться амфорическое дыхание. Над об¬
ластью дренирущегося абсцесса может выслушиваться бронхиальное дыха¬
ние, средне- и крупнопузырчатые хрипы.При неблагоприятном течении абсцесса развивается генерализованный
сепсис, а также могут появляться серьезные осложнения, нередко требующие
хирургического лечения - пиопневмоторакс, медиастинальная и подкожная
эмфизема, эмпиема плевры, легочное кровотечение, метастатические абсцес¬
сы головного мозга.При адекватном лечении исходом острого абсцесса чаще всего является
выздоровление. Неадекватное лечение и сниженная реактивность организма
может сопровождаться формированием остаточной полости, в которой перио¬
дически могут возникать гнойно-деструктивные процессы. В таких случаях
говорят о переходе в хронический абсцесс легкого, который нередко осложня¬
126Раздел 1. Заболевания органов дыханияется вторичным амилоидозом. При развитии тяжелых осложнений возможен
летальный исход.Гангрена легких, вызываемая неклостридиальными анаэробами и характе¬
ризующаяся прогрессирующим распространенным некрозом легочной ткани,
не склонным к самоограничению, протекает значительно более тяжело, чем
острые абсцессы легкого, сопровождаются тяжелейшей гнилостной интокси¬
кацией и острой легочной недостаточностью.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИЛабораторные данные характеризуются лейкоцитозом с выраженным
сдвигом влево, анемией, гипоальбуминемией и диспротеинемией (повышение
оц-глобулинов и у-глобулинов, снижение альбуминово-глобулинового коэффи¬
циента). Большое значение имеет исследование мокроты, которая при отста¬
ивании разделяется на 3 слоя - верхний пенистый (слизь с примесью гноя),
средний мутный (смесь слюны с серозным компонентом), нижний неодно¬
родный (состоит из фрагментов серовато-коричневого или серого цвета). При
микроскопическом исследовании мокроты выявляется повышенное количе¬
ство нейтрофилов, разнообразных микроорганизмов, как грамположительпых
кокков и палочек, так и грам отрицательных палочек всевозможных размеров
и форм, эластические волокна, фрагменты легочной ткани. При бактериологи¬
ческом посеве мокроты в 60% случаев вырастает исключительно анаэробная
флора, в 40% - как анаэробная, так и аэробная флора. Чаще всего высеваются
золотистый стафилококк и грамотрицательные кишечные палочки.Основное значение в инструментальной диагностике имеет рентгено¬
логическое исследование. На первой стадии определяется пневмоническая
инфильтрация в виде массивного затемнения с нечеткими контурами, кото¬
рое трудно отличить от сливной иолисегментарной или долевой пневмонии.
В таких случаях более информативна томография, на которой можно видеть
неоднородное затемнение и появление мелких участков просветления. После
вскрытия абсцесса в бронх появляется полость с толстыми стенками, содер¬
жащая жидкость с горизонтальным уровнем (рисунок 6.1). В таких случаях
диагноз не вызывает сомнений.Еще более точным и информативным рентгенологическим методом явля¬
ется компьютерная томография, которая наличие полостного образования с
уровнем жидкости выявляет в 100% случаев (рис.6.2).Бронхоскопия применяется для подтверждения диагноза в сомнительных
случаях, с целью уточнения локализации абсцесса и установления проходимо¬
сти дренирующего бронха. В типичных случаях слизистая оболочка дренирую¬
щего бронха гиперемирована, отечна, из полости абсцесса поступает гной.Гангрена легких рентгенологически характеризуется массивной инфильтра¬
цией без четких границ, занимающей одну-две доли или больше, на фоне кото¬
рой появляются множественные сливающиеся полости неправильной формы.
Глава 6. Инфекционные деструкции легких (абсцесс и гангрена легкого)127Рис.бЛ.На прямой и боковой проекциях определяется большое полостное
образование с толстыми стенками и уровнем жидкости (показан стрелками)
в верхнем сегменте нижней доли правого легкогоРис.6.2.На компьютерной томограмме определяется полостное образование с
неровными контурами и уровнем жидкости (указано стрелкой)ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАПри курации больных следует помнить о тех заболеваниях, которые име¬
ют сходную клиническую и/или рентгенологическую картину (таблица 6.2) и
проводить дифференциальную диагностику.Достаточно трудно провести дифференциальную диагностику бронхоген¬
ного рака и абсцесса легкого, так как, по данным разных авторов, вторичное
абсцедирование раковой опухоли отмечается в 4-30% случаев. Вторичное аб-
сцсдирование, как правило, наблюдается при высокодифференцированных
поздно мстастазирующих и относительно длительно протекающих формах
128Раздел 1. Заболевания органов дыханиярака, развивается обычно остро (в 2/3 случаев) и характеризуется рецидиви¬
рующим течением. Прижизненный правильный диагноз устанавливается не
более чем в половине случаев. Правильной диагностике могут помочь следу¬
ющие дифференциальные критерии, представленные в таблице 6.3.Таблица 6.2. Дифференциальный диагноз легочных деструкций• Пневмония• Туберкулез легких, туберкулома• Опухоли легкого• Кисты легкого• Эхинококкоз легкого• Пневмокониоз• Кандид оз легких• Актиномикоз легких• Сифилис легких• Бронхолитиаз• Сепсис• Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматический
пневмонит, синдром Гудпасчера и др.)Таблица 6.3. Дифференциально-диагностические критерии абсцесса
и рака легкого• Возраст (после 55 лет абсцесс легкого встречается редко)• Клинические критерии (для абсцесса характерно более бурное начало,
«синдром освобождения» через несколько дней)• Рентгенологические критерии;° Излюбленная локализация рака (до 60% всех случаев первичного
рака легкого) - передний сегмент верхней доли правого легкого,
реже - верхушечный сегмент нижней доли того же легкого;D Для раковой полости характерны: толстые стенки, малое коли¬
чество жидкости в полости или ее отсутствие, эксцентрическое
расположение полости, ее неправильная форма, быстрая неблаго¬
приятная динамика;° Для абсцесса характерны; округлая форма, тонкие стенки, боль¬
шое количество жидкости, нечеткость внутренних и наружных
контуров, зона перифокальной воспалительной инфильтрации с
размазанными очертаниями, быстрая благоприятная динамика при
адекватном лечении.
Глава 6. Инфекционные деструкции легких (абсцесс и гангрена легкого)129ЛЕЧЕНИЕЛечение инфекционных деструкций ввиду тяжести течения и вероятно¬
сти неожиданного возникновения опасных осложнений желательно прово¬
дить в стационарном- отделении торакальной хирургии. Как правило, после
установления диагноза, начальная антибактериальная терапия заключается в
введении высоких доз пенициллина (по 10-12 млн. ЕД внутривенно 4 раза в
сутки) и метронидазола (1,5-2 г в сутки в/венно). Если клинические признаки
и результаты исследования мокроты указывают на высокую вероятность анаэ¬
робного процесса, препаратом выбора, наряду с метронидазолом, считается
клиндамицин (600 мг в/венно каждые 8 часов). После получения результатов
бактериологического исследования и чувствительности микроорганизмов к
антибиотикам проводится коррекция терапии. Курс антибиотикотерапии про¬
должается обычно 6 недель. Параллельно антибиотикотерапии проводится
дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин и другие плазмозамещающие
растворы, гемосорбция, УФО крови), оксигенотерапия.С целью улучшения бронхиальной проходимости и дренажа назначают
бронхолитики, бронхоспазмолитики, повторные эндоскопические санации с
внутрибронхиальным введением антисептиков (диоксидин), антибиотиков и
протеолитических ферментов. Для улучшения нарушенной иммунологиче¬
ской реактивности рекомендуют применять различные иммунокорректоры -
препараты тимуса, нуклеинат натрия и др. При развитии такого осложнения
как ДВС-синдром, дополнительно назначаются препараты низкомолекуляр¬
ных гепаринов (фраксипарин и др.).К хирургическому методу лечения прибегают редко; исключение состав¬
ляет торакостомальный дренаж при эмпиеме плевры. Иногда хирургическое
лечение проводится по жизненным показаниям (массивное кровохарканье или
кровотечение, генерализованный сепсис при недостаточном дренаже полости
абсцесса).
ГЛАВА 7.БРОНХОЭКТАЗЫМКБ-Х;J 47.0 БронхоэктазыОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯСогласно международным представлениям, термин «бронхоэктаз» при¬
нят для обозначения стойкой патологической дилатации одного или не¬
скольких бронхов, содержащих хрящевую ткань и бронхиальные железы,
и обусловленной деструкцией эластического и мышечного слоев бронхи¬
альной стенки.Существуют общепринятые описательные характеристики бронхоэктазов,
основанные на результатах бронхографии. Мешотчатые (кистовидные) брон¬
хоэктазы преимущественно локализуются на уровне проксимальных брон¬
хов, выглядят в виде мешотчатых расширений, ограничивающихся бронхами
4-го порядка. Цилиндрические (фузиформные) бронхоэктазы локализуются на
уровне бронхов 6-10 порядка и имеют вид последовательно соединенных меж¬
ду собой бусинок и заканчивающихся обрывисто, без выраженного расшире¬
ния просвета воздухоносных путей. Варикозные бронхоэктазы представляют
собой нечто среднее между мешотчатыми и цилиндрическими и бронхографи¬
чески напоминают варикозно расширенные вены (рис.7.1).Различные типы бронхоэктазов:1 нормальное бронхиальное дерево2 - кистозные бонхоэктазы3 - цилиндрические бронхоэктазы4 множественные расширения бронхов(«варикозные бронхоэктазы»)Рис.7.1. Различные тины бронхоэктазов
Глава 7. Бронхоэктазы131ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПринципиальное клиническое значение имеет деление бронхоэктазии на
первичную, или бронхоэктатическую болезнь, и вторичную.Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) - это самостоятельная полиэтиологи-
ческая форма хронических неспецифических заболеваний легких, которая в
большинстве случаев возникает в детском и юношеском возрасте, характери¬
зуется образованием инфицированных бронхоэктазов без стойких причинно¬
следственных связей с хроническими болезнями органов дыхания.Характерной патогенетической особенностью БЭБ является относитель¬
ная изолированность инфицированных бронхоэктазов от анатомически свя¬
занных с ними участков легочной паренхимы.Вторичная бронхоэктазия (ВБЭ) - это одна из форм осложнений различ¬
ных хронических заболеваний органов дыхания, которая в большинстве слу¬
чаев развивается в зрелом возрасте и характеризуется образованием инфици¬
рованных бронхоэктазов. Характерной патогенетической особенностью ВБЭ
является тесная связь гнойного процесса в расширенных бронхах с респира¬
торными отделами.Наиболее частые причины ВБЭ - хронический гнойный обструктивный
бронхи'і, абсцессы легких, туберкулезное и сифилитическое поражение лег¬
ких, центральный рак, инородные тела, плевриты и т.д. ВБЭ, являясь ослож¬
нением заболеваний и патологических состояний органов дыхания, иногда
бывает их основной клинической «маской».Распространенность БЭБ колеблется, по данным разных авторов, от 0,45
до 1,2%, а БЭБ и ВБЭ вместе составляют 12-33% всех случаев хронических
заболеваний легких.Значительно чаще болеют лица мужского пола (соотношение 3:1). Большин¬
ство случаев бронхоэктазий выявляются у больных в возрасте до 5 и 40-60 лет.Бронхоэктазы могут возникать вследствие как внешних, так и внутренних
причин. Один из основных внутренних причинных факторов - генетически
обусловленная неполноценность (гипоплазия) бронхиальной стенки: недоста¬
точное развитие гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани, сни¬
жение защитных механизмов, способствующие развитию и хроническому те¬
чению инфекции. Врожденные бронхоэктазы формируются вследствие целого
ряда пре- и постнатальных дефектов развития трахеобронхиального дерева.
Решающую роль в их образовании играет дисбаланс в системе протеиназа-
антипротеиназа.Бронхоэктазы практически всегда формируются у больных с муковисци-
дозом (кистозным фиброзом), при котором вследствие системного нарушения
секреции экзокринных желез патологически меняются физические и реологи¬
ческие свойства трахеобронхиальной слизи, становится неадекватным муко¬
цилиарный клиренс, возникает застой бронхиального секрета и бактериальная
колонизация слизистой оболочки. Группа наследственно обусловленных забо¬
132Paue.i 1. Заболевания органов дыханиялеваний, нередко приводящих к возникновению бронхоэктазов, обозначается
как синдром «неподвижных ресничек» (сюда входит и известный синдром
Картагенера, для которого характерно наличие бронхоэктазов, декстрокардии
и синусита) и характеризуется ультраструктурними нарушениями двигатель¬
ной активности ресничек эпителия дыхательных путей, сперматозоидов и
других клеток (рис.7.2).Рис.7.2. Синдром Картагенера (левый обзорный снимок демонстрирует декстрокардию
и situs viscerus inversus, правый снимок (бронхография) - бронхоэктазы)Различные наследственные иммунодефицитные состояния, проявляющиеся
какими-либо нарушениями клеточного или гуморального иммунитета, ассоции¬
руются с высокой частотой бронхолегочной инфекции, под влиянием которой
врожденная неполноценность бронхиальной стенки трансформируется в бо¬
лезнь. Этому способствуют перенесенные в детстве вирусные инфекции дыха¬
тельных путей, корь, коклюш, бронхиолит и пневмонии. Возможным источни¬
ком инфицирования бронхиального дерева у детей являются хронические очаги
инфекции назофарингеальной области - аденоиды, тонзиллит, синуситы.Основные причины бронхоэктазов представлены в таблице 7. і.Пусковыми механизмами для формирования бронхоэктазов являются:
1) нарушение бронхиальной проходимости с развитием обтурационного ате¬
лектаза и 2) воспаление бронхов.Нарушение проходимости долевого или сегментарного бронха может воз¬
никнуть в результате аспирации инородного тела, рубцового стеноза бронха,
вследствие сдавления бронха увеличенными прикорневыми лимфоузлами, при
длительной закупорке их плотной слизистой пробкой. Развитию ателектаза мо¬
жет способствовать снижение активности сурфактанта, которое может быть ге¬
нетически обусловленным или возникать вследствие воспалительного процесса.Второй по значимости патогенетический фактор - воспаление, возникаю¬
щее дистальнее места обтурации бронха и ведущее к прогрессирующему не¬
Глава 7. Бронхоэктазы133обратимому поражению его стенки. Бронхоэктазы у взрослых традиционно
рассматриваются как результат прогрессирования хронического бронхита -
бронхит с бронхоэктазами. Постоянно скапливающийся в просвете расши¬
ренного бронха секрет заселяется различной флорой (чаще всего - палочкой
Фридлендера, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком), постоянно
поддерживающей текущее эндобронхиальное воспаление.Таблица 7.1. Основные причины бронхоэктазов• Поствоспалительные (перенесенные пневмонии, корь, коклюш,
туберкулез)• Вследствие механической бронхиальной обструкции (инородное
тело, бронхогенный рак, сдавление бронхов лимфоузлами)• Иммунные расстройства (аллергический бронхопульмонарный
аспергиллез)• Врожденная или приобретенная недостаточность гамма-глобулинов• Синдром «неподвижных ресничек»• Муковисцидоз• Нейропатические расстройства (синдром Рилэй-Дэя, болезнь Чагаса)• ИдиопатическиеКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯНаличие бронхоэктазов можно заподозрить при сборе анамнеза. Характер¬
ны частые респираторные заболевания с раннего детского возраста, наклон¬
ность к простуде с короткими периодами недомогания по 3-7 дней и последу¬
ющим длительным субфебрилитетом, начало явных клинических проявлений
в возрасте от 5 до 25 лет.Основной симптом бронхоэктазов - продуктивный кашель с отделе¬
нием мокроты преимущественно по утрам и при определенных положе¬
ниях тела (так называемых дренажных позициях - на здоровом боку, при
наклоне вперед и др.). Количество мокроты может колебаться от нескольких
десятков миллилитров слизисто-гнойной мокроты в периоды ремиссии до не¬
скольких сотен миллилитров гнойной мокроты в периоды обострения. Харак¬
терен вид мокроты: собранная в сосуд она разделяется на 3, но более явно -
на 2 слоя - верхний, жидкий, опалесцирующий, с примесью слюны и нижний,
гнойный. Примерно у 25% больных отмечается кровохарканье.Частый признак - неправильного типа лихорадка, обычно субфебрильная,
появляющаяся в периоды усиления кашля и нередко исчезающая после обиль¬
ного откашливания мокроты. Симптомы интоксикации (снижение работоспо¬
собности, быстрая утомляемость, субфебрильная температура) наблюдаются
в периоды обострения. Одышка появляется при возникновении осложнений
и формировании легочного сердца. Характерным признаком является изме¬
134Раздел 1. Заболевания органов дыханиянение концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек и ногтей в
виде часовых стекол.Перкуссия легких малоинформативна. Значительно большее диагностиче¬
ское значение имеют аускультативные данные - наличие очага или очагов
стойко удерживающихся влажных разнокалиберных хрипов. В периоды
ремиссии аускультативные признаки могут исчезать.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИОбычная рентгенография легких не имеет существенного значения в диа¬
гностике бронхоэктазов. Только у ряда больных выявляется ячеистый легоч¬
ный рисунок в области нижних отделов легких, позволяющий только заподо¬
зрить наличие бронхоэктазов (рис.7.3). Значительно более точной является
диагностика бронхоэктазов при помощи компьютерной томографии (рис.7.4).Основным же методом их диагностики является бронхография, которая
может проводиться только после тщательной санации бронхиального дерева
и максимально возможного купирования обострения. На бронхограммах в по¬
раженных зонах контрастированием выявляется различной формы расшире¬
ние бронхов, обычно 4-6-го порядков и частос отсутствие контрастирования
бронхов, расположенных дистальнес бронхоэктазов (симптом «обрубленного
веника»). Как правило, во избежание развития осложнений (нарушение ды¬
хательной функции, распространение воспаления на непораженные участки),
бронхографию одномоментно проводят только на одном легком (рис.7.5).Рис.7,3. На обзорной рентгенограмме Рис.7.4. Диагностика бронхоэктазов при
определяется ячеистый легочной рисунок помощи компьютерной томографии
в нижних отделах легких (стрелками указаны бронхоэктазы)Бронхофиброскопия не относится к обязательным методам диагностики
бронхоэктазов, но может помочь выявить эндобронхит и источник гиперсе¬
креции у больных с продуктивным кашлем, а также определить локализацию
источника кровотечения при наличии рецидивирующего кровохарканья.Диагностические критерии бронхоэктатической болезни представлены в
таблице 7.2.
Глава 7. Бронхоэктазы135Рис.7.5. Бронхография левого легкого при распространенных бронхоэктазахТаблица 7.2. Диагностические критерии бронхоэктатической болезни• Продуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты по
утрам и в определенных положениях тела• Кровохарканье• Изменения пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей по типу
«часовых стекол»• Одышка, лихорадка неправильного типа• Формирование хронического легочного сердца• Выявление бронхоэктазов при КТ, бронхографии и бронхоскопииВсе больные, часто подверженные бронхолегочным инфекциям и рециди¬
вирующим синуситам, должны пройти иммунологическое исследование для
выявления у них возможного иммунодефицитного состояния. При подозрении
на муковисцидоз определяют концентрацию натрия и хлоридов в нескольких
пробах потовой жидкости.Активность бронхолегочного воспаления определяют по количеству от¬
деляемой мокроты, ее цвету, клеточному составу, бактериальной обсеменен-
ности. Гемограмма обычно в пределах нормы, лейкоцитоз появляется только
в периоды обострения. В редких случаях развития вторичного амилоидоза в
моче появляется стойкая протеинурия. ЭКГ-признаки гипертрофии правого
желудочка появляются только при развитии хронического легочного сердца.ЛЕЧЕНИЕВедущим средством консервативного лечения и профилактики при брон¬
хоэктазах является санация бронхиального дерева. Она осуществляется путем
инстилляций лечебных антисептических растворов (10 мл 1:1000 р-ра фура-
циллина, диоксидина и др.), антибиотиков и муколитиков через носовой кате¬
тер или во время лечебной бронхоскопии. Обязательно проводятся мероприя¬
136Раздел 1. Заболевания органов дыханиятия, способствующие отхождению мокроты: постуральный дренаж, массаж
грудной клетки, дыхательная гимнастика, прием муколитиков (бромгексин,
ацетилцистеин и др.), отхаркивающих средств.Важное место при лечении обострений процесса принадлежит антибактери¬
альной терапии, которая проводится по общим правилам лечения бронхолегоч¬
ных инфекций, но более длительно. Антибиотикотерапию следует продолжать
до тех пор, пока количество отделяемой мокроты не станет минимальным и из
нее не исчезнет примесь гноя. Обязательно проводятся различные физиотера¬
певтические процедуры (УВЧ, микроволновая терапия и др.).При частых обострениях и распространенности бронхоэктазов не более
чем на одну долю, отсутствии осложнений и противопоказаний, может про¬
водиться хирургическое лечение - резекция пораженного участка бронхиаль¬
ного дерева. Следует сказать, что к хирургическому лечению в настоящее вре¬
мя прибегают все реже. Это связано с достаточно высокой эффективностью
консервативной терапии и с тем, что у большинства больных бронхоэктазия
носит распространенный характер.Первичная профилактика бронхоэктазий направлена на правильное и сво¬
евременное лечение дистальных бронхитов и бронхиолитов, острых очаговых
пневмоний у детей при гриппе, кори, коклюше. Снижению частоты развития
бронхоэктазов должна способствовать вакцинация широких слоев населения
против кори и краснухи. Вторичная профилактика заключается в предупре¬
ждении рецидивов болезни и ее прогрессирования. В ее основе лежит санация
бронхиального дерева на диспансерном этапе с применением всех средств для
постоянного поддержания оптимального дренажа пораженных бронхов.
РАЗДЕЛ 2.ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯГлава 8. Современные подходы к диагностике заболеванийорганов пищевареиния 1398.1. Основные симптомы гастроэнтерологической патологии 1398.2. Методы исследования в гастроэнтерологии 156Глава 9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 195Глава 10. Диспепсия 21710.1. Неисследованная диспепсия 21810.2. Функциональная диспепсия 223Глава 11. Хронические гастриты Я »в *««>«а »■а « а**»»*»»«а**.»*«<** в**»# «•*а»*а»»я*»*«** 233Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки 251Глава 13. Целиакия (глютеновая энтеропатия) 278Глава 14. Синдром раздраженной кишки 295Глава 15. Неспецифические воспалительные заболеванияки шечника 31615.1. Неспецифический язвенный колит 31715.2. Болезнь Крона 329
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей 33816.1. Желчнокаменная болезнь 33916.2. Хронический холецистит ...35916.3. Функциональные нарушения билиарного тракта 366Глава 17. Хронические гепатиты 37217.1. Хронические вирусные гепатиты 37717.2. Токсические (медикаментозные) поражения печени 38517.3. Аутоиммунные гепатиты 38817.4. Неалкогольный стеатогепатит 39417.5. Алкогольная болезнь печени 399Глава 18. Циррозы печени .... ■:*«:»« *#*»*#*• ***••:•• • »** »»*»:* *:«*:* * •« •:•«««. *♦»•« ж • *:*» « * я»*:* »** 407
Глава 19. Хронические панкреатиты 431
ГЛАВА 8.СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ8.1. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИВ выявлении симптомов, свидетельствующих о наличии гастроэнте¬
рологических заболеваний, чрезвычайно важное значение имеют правильный
расспрос и осмотр больного. Поскольку основные симптомы, такие, например,
как боль, тошнота или изжога, являются субъективными ощущениями, их пра¬
вильная интерпретация является отправным пунктом в диагностике заболеваний
органов брюшной полости. Способность пациента обнаруживать у себя симпто¬
мы в значительной степени зависит от его культуры и уровня образования. Поэто¬
му при сборе анамнеза все пациенты в той или иной мере нуждаются в помощи и
направлении их рассказа в нужное для диагностики русло. Нередко из простран¬
ных рассуждений пациента бывает трудно извлечь необходимую и важную ин¬
формацию. Такое умение приходит к врачу с опытом.Основные симптомы гастроэнтерологической патологии представлены в таб¬
лице 8.1.Таблица 8.1. Основные симптомы гастроэнтерологической
патологии• Дисфагия• Изжога• Отрыжки• Икота• Тошнота и рвота• Боль в животе• Вздутие живота, флатуленция• Запоры• Диарея• Тенезмы• Гастроинтестинальное кровотечение• Желтуха• Увеличение живота в объеме асцит, пальпируемые образования
в животе• Нарушения аппетита• Потеря массы тела
140Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияЛисФагия - это расстройство глотания. Дисфагия может быть рото-гло¬
точной, глоточно-пищеводной и пищеводной. При рото-глоточной и глоточ¬
но-пищеводной дисфагии нарушено поступление пищи в пищевод, что часто
сопровождается забросом пищи в полость носа или рта. При этом часто от¬
мечаются неподвижность язычка неба, отсутствие глоточного рефлекса, пара¬
лич стенки глотки. Возможна аспирация содержимого ротоглотки в верхнюю
часть трахеи. При пищеводной дисфагии акт глотания не нарушен, однако
сразу (через 3-5 сек.) после проглатывания пищи возникает чувство «кома»,
«распирания» или болевые ощущения за грудиной. Чаще пищеводная дисфа¬
гия возникает от приема твердой пищи и сочетается с изжогой.Основным методом исследования при дисфагии является контрастная рен¬
тгеноскопия/рентгенография пищевода с бариевой взвесью. Эндоскопия, как
правило, проводится после рентгеновского исследования (не ранее, чем че¬
рез 12 часов). Если на основании анамнеза или данных рентгенологического
исследования возникают подозрения на нарушение моторики пищевода, ре¬
комендуется проводить манометрию пищевода. С помощью современных ка¬
тетеров и датчиков можно достоверно измерить внутрипищеводное давление,
оценить состояние верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, подтвердить
диагноз ахалазии. склеродермии или диффузного пищеводного спазма.Изжога - чувство жжения. возникающее за грудиной у мечевидного от¬
ростка и распространяющееся вверх. Изжога обусловлена забросом (реф-
люксом) кислого желудочного содержимого в дистальный отдел пищевода и
раздражением его нервных окончаний. Основными факторами, способству¬
ющими возникновению гастро-ззофагеальпого рефлюкса и изжоги являются
недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, повышение внутрижелу-
дочного и внугрибрюшного давления, диафрагмальные грыжи.Чаще изжога возникает после сытной и обильной еды, употребления
большого количества сладостей, пряностей или острых блюд, жирной пищи.
Появлению изжог способствует физическая работа в согнутом состоянии,
беременность. В тяжелых случаях (при осложненных и рефрактерных реф-
люкс-эзофагитах, пептических язвах пищевода) упорные изжоги возникают и
натощак, В большинстве случаев изжога является следствием гиперацидного
состояния, однако, может встречаться и при нормальной, и даже сниженной
кислотности желудочного сока.Как правило, питьевая сода, антациды и минеральные щелочные воды быс¬
тро уменьшают или снимают изжоїу. Следует помнить, что хотя сода хорошо
снимает изжогу, она вследствие синдрома «рикошета» вскоре возникает вновь,
сопровождается повышенным газообразованием, болями, вздутием живота. По¬
этому не следует рассматривать питьевую соду как средство лечения изжоги.Икота - непроизвольное тоническое сокращение диафрагмы, ведущее к
внезапному всасыванию воздуха в дыхательные пути, сопровождающееся со¬
кращением голосовых связок. Патогенез икоты до конца не изучен. Считается,
Глава 8. Современные подходы к лиагностике заболеваний органов пищеварения 141что она возникает вследствие рефлекторного раздражения парасимпатическо¬
го отдела нервной системы, чувствительных волокон диафрагмального нерва
или 3 и 4-го сегментов спинного мозга с последующим возбуждением двига¬
тельных волокон диафрагмального нерва. Чаще икота возникает как преходя¬
щее явление у здоровых людей и в таких случаях она не имеет какого-либо
значения. Упорная, длительная и частая икота рассматривается как патоло¬
гический синдром. Это наблюдается при повреждениях или сдавлениях диа¬
фрагмального нерва при патологии плевры и органов средостения, болезнях
пищевода (ахалазия кардии, эзофагиты, рак), диафрагмальных грыжах, скле-
родермической эзофагопатии, остром расширении желудка, перитонитах, вы¬
сокой кишечной непроходимости, поражениях диафрагмы, опухолях и воспа¬
лительных заболеваниях ЦНС.Отрыжка - внезапное непроизвольное выхождение через рот газов из
желудка или пищевода. Если при этом происходит заброс в глотку или по¬
лость рта небольшого количества пищеводного или желудочного содержимо¬
го, возникает срыгивание. В отличие от рвоты срыгивание происходит легко,
не сопровождается сокращением диафрагмы и мышц живота, ему не предшес¬
твует тошнота. Механизм отрыжки и срыгивания заключается в напряжении и
легких антиперистальтических движениях пищевода и желудка, сопровожда¬
ющихся кратковременным или длительным открытием кардии.Отрыжки и срыгивания как случайные эпизоды могут отмечаться и у здо¬
ровых людей. Частые отрыжки воздухом нередко являются следствием аэро-
фагии - привычного заглатывания воздуха, что особенно часто наблюдается
при торопливой еде. При функциональных или органических поражениях пи¬
щевода и желудка, таких как ахалазия кардии, дивертикулы пищевода, недо¬
статочность кардии, диафрагмальные грыжи, стриктуры пищевода, опухоли
дистального пищевода и желудка, перегиб желудка, нарушение эвакуации из
него, отрыжки и срыгивания могут приобретать упорный характер.Тошнота - неприятное ощущение в подложечной области, часто сопро¬
вождающееся слабостью, головокружением (вплоть до полуобморочного со¬
стояния), бледностью кожных покровов, слюнотечением. Тошнота нередко
предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом.Рвота возникает вследствие раздражения интерорецепторв внутренних ор¬
ганов, таких как желудок, желчный пузырь, печень, поджелудочная железа. Воз¬
никновению рвоты обычно предшествует тошнота, чувство «переполнения».Хроническая тошнота и рвота (продолжающаяся более 3 мес.) - очень
частый клинический синдром, встречающийся при большом числе различных
расстройств, причем причины и патогенез достаточно часто не зависят от же¬
лудочно-кишечного тракта. Поэтому для установления истинной причины не¬
обходимо тщательное и рациональное обследование.В дифференциальной диагностике тошноты и рвоты большое значение
имеют характер рвоты и условия ее возникновения. Например, исчезновение
142Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияили значительное уменьшение болевого синдрома в эпигастрии после рвоты
(в связи с чем, многие больные вызывают ее самостоятельно), является одним
из патогномоничных клинических признаков язвенной болезни. Наоборот, при
остром панкреатите и остром холецистите рвота, как правило, многократная
(или неукротимая), не приносит облегчения. При осмотре рвотных масс обра¬
щают внимание на их количество, запах, цвет, консистенцию. Рвота «кофейной
гущей» - патогномоничный признак желудочного кровотечения. Рвота желчью
характерна для воспалительных заболеваний желчного пузыря и поджелудоч¬
ной железы, а рвота пищей, съеденной накануне - для пилоростеноза. При су¬
жениях и дивертикулах пищевода рвотные массы почти полностью состоят из
непереваренной пищи. Рвота характерна и для кишечной непроходимости. При
высокой непроходимости рвотные массы состоят из желудочного содержимо¬
го и большого количества желчи. При наличии препятствия в средних отделах
кишечника рвотные массы коричневого цвета с фекальным запахом.Необходимо учитывать, что вследствие непосредственного раздражения
рвотного центра рвота наблюдается и при патологии центральной нервной
системы, инфекциях, интоксикациях и др. состояниях. В этих случаях рвота
может возникать внезапно, без предшествующего чувства тошноты.Кроме того, рвота нередко наблюдается при приеме препаратов, замедля¬
ющих опорожнение желудка (опиаты, антихолинергические средства, феноти-
азины, трициклические антидепрессанты и многие лругие).Боль в животе - кардинальный и наиболее частый симптом многих заболе¬
ваний органов брюшной полости. Причиной болей чаще являются болезни орга¬
нов брюшной полости. Принято различать три типа боли в животе: висцеральную,
соматическую и отраженную. Болевые импульсы, берущие начало в брюшной по¬
лости, передаются как через автономные нервные волокна (вегетативную нервную
систему), так и через передние и боковые спиноталамические тракты.Болевые импульсы, возникающие во внутренних органах при их ишемии,
перерастяжении, а также при усиленной перистальтике кишки в случае пол¬
ной закупорки ее просвета, распространяются по нервным волокнам авто¬
номной (вегетативной) нервной системы. Это так называемые висцеральные
боли, возникающие при раздражении висцеральной брюшины. Эти боли, как
правило, пациентом не могут быть четко локализованы, чаще всего бывают
диффузными, появляются приблизительно в средней части живота и обычно
сопровождаются тошнотой и рвотой, потоотделением, бледностью кожи. По¬
пытки больного уменьшить эту боль изменением положения тела, как прави¬
ло, оказываются безуспешными.Соматическая боль вызывается раздражением париетальной брюшины,
отличается большой интенсивностью, обычно четко локализована (например,
при остром аппендиците в точке Мак-Бурнея) и усиливается при кашле и дви¬
жениях. При соматической боли импульсы проводятся через спиноталамичес¬
кие тракты. Пациенты, как правило, могут четко определить локализацию та¬
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 143ких болей и указать конкретную точку одним или двумя пальцами. Эти боли
обычно возникают при развитии внутрибрюшного воспалительного процесса,
который распространяется на париетальную брюшину.Отраженные боли, впервые описанные Г.А.Захарьиным и М.Гедом, по¬
являются при интенсивном раздражении пораженного органа, передаются по
всему нейросегменту и иногда передаются на соседние сегменты. Поэтому от¬
раженные боли в животе могут возникать при заболеваниях не только многих
внутренних органов, но и головного мозга и мозговых оболочек. Наоборот,
при многих заболеваниях брюшной полости боли иррадиируют за пределы
живота и часто такая иррадиация позволяет поставить правильный диагноз.Почти все заболевания органов пищеварения сопровождаются в той или
иной степени выраженным болевым синдромом. Однако нередко болевой
синдром может быть следствием иррадиации боли при негастроэнтерологи¬
ческих заболеваниях (чаще всего - следствием заболеваний органов грудной
клетки - плевритов, перикардита, задне-диафрагмального инфаркта миокар¬
да), болезнях опорно-двигательного аппарата, мочеполовой и кроветворной
системы, системных расстройствах, инфекционных болезнях.Следует помнить, что боль не может быть измерена, как, например, артери¬
альное давление при помощи тонометра. Поэтому при расспросе пациента и на¬
блюдении за ним важно обращать внимание на начало, локализацию и ирради¬
ацию болевого синдрома, его развитие и изменение характера, периодичность и
связь с приемом пищи, интенсивность, условия возникновения и облегчения.Место локализации боли и ее иррадиация в большинстве случаев позволяет
ориентировочно судить о том, какой орган вовлечен в патологический процесс.Боль в эпигастрии наиболее часто наблюдается при заболеваниях желудка
и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, кардиального отдела пи¬
щевода и диафрагмы. Боли в правом подреберье в первую очередь характерны
для заболеваний печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадца¬
типерстной кишки, головки поджелудочной железы. Боли в левом подреберье
чаще возникают при заболеваниях поджелудочной железы, желудка, селезеноч¬
ной кривизны толстой кишки. Боли в гипогастрии типичны для заболеваний
желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки. Боль в правой подвздош¬
ной области - типичный признак острого аппендицита, терминального илеита
(болезни Крона). Боли в левой подвздошной области чаще обусловлены пора¬
жением сигмовидной кишки. Разлитые боли в животе характерны для заболева¬
ний кишечника, перитонита, кишечной непроходимости, асцита.В диагностике многих заболеваний, кроме локализации и иррадиации, за¬
частую большое значение имеет выявление периодичности болевого синдро¬
ма, и его связи с приемом пищи. Ранние боли, возникающие во время или сра¬
зу после еды, характерны для заболеваний пищевода, кардиального отдела
желудка. Голодные, а также ночные боли, возникающие натощак, чрезвычай¬
но характерны для дуоденальных язв. Нерегулярные приступообразные боли,
144Раздел 2. Заболевания органов пищеварениявозникающие через 15-20 минут после еды, характерны для желчнокаменной
болезни, билиарных дискинезий, хронического панкреатита. Боли, связанные
с актом дефекации, характерны для синдрома раздраженной толстой кишки,
воспалительных заболеваний кишечника.Немаловажное значение имеет и характер болевого синдрома. Приступо¬
образные интенсивные боли характерны для состояний, сопровождающихся
гипертонусом гладкомышечной мускулатуры - желчной или почечной колики,
спазмов сфинктера Одди, кишечника, привратника. Тупые боли давящего ха¬
рактера могут свидетельствовать о перерастяжении или увеличении органов
брюшной полости — гепатомегалии, опухоли, кистах, наблюдаются при асци¬
те или метеоризме. Резко выраженные «кинжальные» боли свидетельствуют о
вовлечении в патологический процесс брюшины при остром перитоните, про¬
бодной или пенетрирующей язве, острой кишечной непроходимости, остром
деструктивном панкреатите и т.д.Метеоризм - повышенное образование и скопление газов в кишечни¬
ке. Поскольку через пищеварительный тракт здоровых людей каждые сутки
проходит значительное количество газов, это воспринимается как естествен¬
ный процесс, не смущающий людей. В нормальных условиях у человека обра¬
зуется примерно около 500 мм3 газов - двуокиси углерода, водорода и метана.
Вздутие живота представляет собой частое явление в клинической медицине
и может быть начальным симптомом системного заболевания или не прояв¬
ляющегося другими признаками заболевания брюшной полости. Субъектив¬
ное ощущение увеличения живота пациент часто описывает как чувство его
переполнения или вздутия, которое обычно преходяще и может быть связано
с функциональным нарушением деятельности ЖКТ. Очень часто вздутие жи¬
вота сопровождается болевым синдромом. В ряде случаев количество газов в
кишечника может резко увеличиваться. При обследовании больного необхо¬
димо выяснять, какой характер носит метеоризм - локальный или диффузный,
локализуется ли он всегда в одном месте. Факторы, способствующие возник¬
новению и усилению метеоризма, представлены в таблице 8.2.Таблица 8.2. Факторы, способствующие метеоризму• Аэрофагия;• Употребление большого количества углеводов, дающих сильную фермен¬
тацию (капуста, бобовые и др.);• Нарушение всасывания газов при их нормальном образовании (цирроз
печени, панкреатическая недостаточность, синдром мальабсорбции и пр.);• Частичная или полная кишечная непроходимость.Флатулениия (выделение газов) характерна для запоров, сопровождае¬
мых гнилостной ферментацией, а также при употреблении в пищу ржаного
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения ] 45или отрубного хлеба, бобовых, цветной или белокачанной капусты, шипучих
напитков. Флатуленция особенно выражена при синдроме мальабсорбции, це-
лиакии, непереносимости дисахаридов, хроническом энтерите, воспалитель¬
ных заболеваниях кишечника.Лиаоея - ненормально учащенное опорожнение кишечника с изменением
характера стула (от кашицеообразного до водянистого).Практический опыт показывает, что так же, как и в случаях с диагностикой за¬
поров, могие врачи и пациенты четко не представляют себе, что входит в понятие
диареи, если подходить с медицинской точки зрения. Достаточно много пациентов
полагают, что одно- дву- или трехкратный неоформленный стул в течение дня - это
не что иное как понос или, другими словами, диарея. Это не совсем так, хотя, на
удивление, общепринятого определения диареи до сих пор не существует. Естест¬
венно, жидкая консистенция ступа и повышенная частота дефекации часто связаны
между собой. Однако у многих пациентов с СРК и функциональной диареей с утра
наблюдается нормальный ступ, а затем несколько раз в течение дня - жидкий. У
других больных диарея может принимать крайне выраженные формы, что проявля¬
ется в виде частых позывов на дефекацию с выделением нормального кала, незна¬
чительного количества слизи или вовсе без выделений.По мнению большинства гастроэнтерологов, диарея - это ненормально
учащенное опорожнение кишечника (как правило, чаще 4 раз в день) с из¬
менением характера стула (от кашицеообразного до водянистого).Критериями диареи является стойкое повышение содержания жид¬
кости в фекалиях с 60-75% до 85-90% или увеличение их массы более 200
г в сутки на фоне западной диеты.Сама диарея бывает острой и хронической, а ее причины могут быть как
органическими, так и функциональными. С практической точки зрения выде¬
ляют острую диарею, продолжающуюся 7-10 дней, затяжную диарею - от 2
до 11 недель и хроническую - 3 месяца и более.Как правило, остро возникшая диарея является следствием острых
кишечных инфекций (вирусных, бактериальных, простейших), диетичес¬
ких погрешностей, пищевой аллергии и пищевой непереносимости, при¬
ема некоторых медикаментов.Хроническая диарея чаще обусловлена функциональными расстройства¬
ми, в первую очередь - СРК. В таких случаях она определяется как выделение
жидкого или водянистого стула на протяжении не менее % времени дефекации в
течение 3 месяцев и более. При этом структурные или органические изменения
со стороны слизистой отсутствуют (должны быть исключены целиакия, внешне¬
секреторная недостаточность поджелудочной железы, неспецифические воспали¬
тельные заболевания кишечника, инфекции кишечника).Причины диареи. Если говорить о причинах хронической диареи, то их
достаточно много и они, в большей мере, исходя из анатомического принци¬
па, представлены в таблице 8.3.
146Раздел 2, Заболевания органов пищеваренияТаблица 8.3. Основные причины хронической диареиЗаболевания желудка• Ахилический гастрит• Демпинг-синдром
Заболевания тонкой кишки• Целиакия• Лимфома• Болезнь Уиппла• Паразиты (лямблиоз)• Нарушение моторики тонкой кишки с избыточным бактериальным
ростом (склеродермия, амилоидоз, диабет, гипертиреоидизм)Заболевания толстой кишки• Аденокарцинома• Неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки
(НЯК, Болезнь Крона)• Синдром раздраженной толстой кишки• Функциональная диарея• СПИД-ассоциированные инфекции
Заболевания поджелудочной железы• Хронический панкреатит• Опухоли клеток островков (гастрин-секретирующие,V 1Р-секретирующие)Лекарства• Антациды (магнийсодержащие)• Атибиотики (антибиотико-ассоциированная диарея)• Алкоголь• Антиметаболиты• Слабительные• Дигиталис• Колхицин• С.орбитол, фруктоза• Многие другиеЭндокринные и другие заболевания• Гипертиреоз• Гипопаратиреоз• Болезнь Аддисона• Сахарный диабет• Карциноидный синдромТенегмы - чрезвычайно частые императивные позывы к дефекации с
чувством судорожного сокращения в области прямой кишки и сфинктера, при
этом дефекации нет (так как прямая кишка пуста) или выделяется несколько
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 147капель воспалительного экссудата. Причина тенезмов - воздействие на рецеп¬
торные тоны анальноректосигмоидного отдела неадекватных раздражителей -
микробных или химических токсинов, опухолей, послеоперационных рубцов.
Чаще всего тенезмы наблюдаются при острых инфекциях дистальных отделов
толстой кишки (дизентерии, сальмонеллезе и др.), а также неспецифическом
язвенном колите, опухолях прямой и сигмовидной кишки, опухолях малого
таза, сдавливающих прямую кишку, парапроктитах.Запоо - длительная (более чем на 48 часов) задержка опорожнения кишеч¬
ника, сопровождающаяся затруднением и нерегулярностью акта дефекации,
урежением его частоты (3 раза в неделю и реже), уменьшением веса стула
(менее 35 г в сутки), часто - болезненной дефекацией с выделением твердых
каловых масс и чувством неполного опорожнения кишечника.Частота дефекации у всех людей разная. Более, чем у половины здоровых
лиц различных профессий опорожнение кишечника происходит 1 раз в сутки.
Несколько реже встречается дефекация 2 раза в сутки или 3 раза в двое суток.
Длительное время нормальной считалась дефекация от 3 раз в день до 3 раз в
неделю. Дефекация реже одного раза в сутки наблюдается у 6-10% здоровых
людей молодого и среднего возраста. Однако, между частотой дефекации и
диагнозом «запор» вовсе не обязательно должна существовать связь. Большое
значение имеют такие аспекты, как боль или затруднения при эвакуации кало¬
вых масс, твердый стул или ощущение неполного опорожнения кишечника.
В 1992 году были пересмотрены существующие критерии диагностики запо¬
ров. Использующиеся сейчас критерии запоров представлены в таблице 8.4.Таблица 8.4. Критерии диагностики запора (Римские критерии II)*• Для осуществления дефекации необходимо напряжение• Присутствует твердый или комкообразный стул• Имеется ощущение неполного опорожнения кишечника• Дефекация происходит с частотой 3 раза в неделю или реже• Необходимость ручных манипуляций для улучшения эвакуации* При условии, что по меньше мере 2 из указанных симптомов отмечаются в общей слож¬
ности в течение 25% времени на протяжении 12 месяцев без приема слабительных средствСлучаи даже весьма редкой дефекации вполне совместимы с хорошим
самочувствием. Однако, значительно чаще больные, страдающие запорами,
предъявляют различные жалобы, такие как: повышенная утомляемость, пло¬
хой вкус во рту, тошноту, снижение аппетита, изменение цвета кожи лица. Не¬
редко у больных запорами отмечается умеренная анемия и признаки дефици¬
та витаминов.Запор - это не заболевание, а чрезвычайно распространенный симптом,
которым страдает около половины взрослого населения, преимущественно
148Раздел 2. Заболевания органов пищеварениялюди умственного труда, ведущие малоподвижный образ жизни. Основные
причины запоров представлены в таблице 8.5.Таблица 8.5. Основные причины запоров• Функциональный запор (простой запор, простой колоностаз)• Запоры как составная, часть симптомокомплекса (заболевания):° Синдром раздраженной кишки
° Запор при удлиненной толстой кишке (долихосигма)° Дивертикулярная болезнь° Запоры при мышечной дисфункции кишки (псевдообструкция, мио-
тоничеекая дистрофия, склеродермия)• Расстройства, которые приводят к развитию запоров:с Эндокринные и метаболические нарушения (сахарный диабет, гипо¬
тиреоз, беременность, гипокалиемия, гиперкальциемия, порфирия)
с Кишечная обструкция (опухоли, доброкачественные стриктуры,
ишемический колит, постхирургические стенозы, копролиты)
а Болезненная дефекация (проктиты, трещины, геморрой)
а Слабость мышц брюшного пресса, тазового дна
° Нейрогенные расстройства (болезнь Гиршгірунга), рассеянный скле¬
роз, болезнь Паркинсона, церебральный паралич)
п Лекарства° Психогенные (подавление рефлекса на дефекацию)По патогенетическим механизмам запоры разделяют на кологенные (за¬
медленный транзит содержимого по ободочной кишке в результате нарушения
се лропульсивной моторики) и нроктогенные (замедленная эвакуация из ки¬
шечника из-за нарушения эвакуаторной функции прямой кишки). Нарушения
нронульсивной способности кишечника могут иметь гипокинетический ха¬
рактер (вследствие ослабления тонуса киніечной стенки - 18-25% случаев) и
гинеркинетический характер (вследствие усиления тонуса кишечной стен¬
ки, спазма физиологических сфинктеров, нарушения координации кишечных
сокращений, усиления ретроградных движений кишки - 75-82% случаев).Нередкой причиной запоров в наши дни является прием медикаментов,
среди побочных эффектов которых фигурирует запор, таких как антациды,
антидепрессанты и многие другие.Выяснение причины запоров всегда начинают с расспроса больного о дав¬
ности запора. Большинство запоров беспокоят больных длительно, нередко - на
протяжении многих лет или всей жизни. Если запор появился недавно или резко
усилился, для исключения его органической причины необходимо полное обсле¬
дование. При хронических запорах полное обследование проводится ежегодно.
Оно обязательно включает в себя пальцевое исследование прямой кишки, иссле-
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 149дование кала на скрытую кровь и ректосигмоскопию, а также по показаниям -
колоноскопию с биопсией из подозрительных участков слизистой оболочки, ир-
ригоскопию, исследование пассажа контраста по кишечнику, манометрию.Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКЮ относятся к разделу неотлож¬
ной гастроэнтерологии. Поэтому при любом подозрении на ЖКК должна осу¬
ществляться тесная связь гастроэнтеролога (терапевта), хирурга и врача-эпдос-
кописта. Во всех случаях предполагаемого или явного кровотечения необходимо
оценить его тяжесть и жизненные ресурсы больного (по состоянию гемодинами¬
ки, дыхания и других жизненно важных органов и систем), установить источник
кровотечения (при помощи эндоскопии), определить необходимость госпитализа¬
ции больного в палату интенсивной терапии и проведения гемотрансфузии.Видимыми доказательствами кровотечения из желудочно-кишечного
тракта являются гематемезис (рвота «кофейной гущей»), мелена (обиль¬
ный дегтеобразный стул), наличие крови в кале.Рвота кровью обычно возникает тогда, когда источник кровотечения на¬
ходится выше связки Трейца (пищевод, желудок, 12-перстная кишка). Хотя
чаще всего контакт крови с соляной кислотой изменяет ее цвет до «кофей¬
ной гущи», однако иногда при массивной кровоиотере рвотные массы могут
иметь ярко-красный или темный синевато-красный цвет. Мелена является
следствием воздействия на компоненты крови кишечной микрофлоры. Она
обычно появляется через 1-3 суток после начала кровотечения и возникает
при попадании в желудок или кишечник уже 60 мл крови. Типичный стул при
мелене - обильный и неоформленный, дегтеобразный, липкий и блестящий.
Псевдомеленовый стул, связанный с приемом препаратов висмута, желе¬
за, черники, ежевики, обычно нормальной консистенции.Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта чаще всего
связаны с пептическими язвами 12-перстной кишки (около 40% всех верхних
кровотечений) или желудка (около 20% случаев). В молодом и среднем воз¬
расте пептические язвы чаще всего вызваны хеликобактерной инфекцией, в
пожилом возрасте возрастает частота язвенных кровотечений вследствие при¬
ема НПВП (чаще всего - аспирина). Реже кровотечения возникают из вари¬
козно-расширенных вен пищевода, при осложненных зофагитах и синдроме
Мэллори-Вейса. Следует отметить, что нередко (до 10-20% всех случаев) ис¬
точник кровотечения установить не удается.Относительная частота общих причин кровотечений из верхних отделов
ЖКТ варьирует между разными стадиями и нациями. Основные источники
верхних ЖКК представлены на рисунке 8.1.Если источник кровотечения расположен ниже селезеночного угла толс¬
той кишки (особенно в прямой кишке), то обычно наблюдается выделение с
каловыми массами ярко-красной крови (гематошезия). Однако наличие ярко¬
красной крови в кале не всегда является признаком нижнего кровотечения, а
может наблюдаться и при обильной кровопотерс из верхних отделов пищева-
150Раздел 2. Заболевания органов пищеварениярительного тракта при ускоренной перистальтике, когда дефекация происхо¬
дит в первые 8 часов от момента кровотечения.Эзофагиты
Язвы желудкаДуоденальные
язвыАртерио-венозныемальформацииВарикозное
расширение венСиндром Мэллори-ВейсаНПВП/АспиринОпухолиОстрый гастритРис.8.1. Основные источники верхних ЖККОсновные источники нижних желудочно-кишечных кровотечений пред¬
ставлены на рис.8.2.Ишемический
, • J колитАнгиодисплазия —
ДивертикулыЛ ЛРак слепой кишки |Дивертикул МеккеляЯзвы прямой кишки
Анальные трещины ■г'J ■ Карцинома— Полипы
-■ Дивертикулыі \ Неспецифические испецифические колиты
ГеморройРис.8.2 Основные источники нижних ЖККЛефииит массы тепа. Общепринятым показателем массы тела во всем
мире на сегодняшний день является индекс массы тела (ИМТ), который опре¬
деляется по формуле: ИМТ = Вес (кг)/{рост (м)}2. Индекс массы тела менее
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 15118,5 свидетельствует о дефиците массы тела, к которому могут приводить раз¬
личные причины: снижение аппетита, потеря поступивших с пищей энергети¬
ческих веществ с мочой и калом, ускоренный обмен веществ, недостаточное
питание. Эти механизмы могут действовать как по отдельности, так и в соче¬
тании друг с другом. Основные причины, приводящие к дефициту массы тела,
представлены в таблице 8.6, а клинические признаки недостаточного питания
(малнутриции) - в таблице 8.7.Таблица 8.6. Основные причины дефицита массы тела• Недостаточное поступление пищевых веществ (голодание, анорек¬
сия, дисфагия, боли или рвота)• Злокачественные новообразования (в первую очередь - желудка, ки¬
шечника, поджелудочной железы, печени; лейкозы и лимфомы)• Острые и хронические инфекции• Паразиты, глистные инвазии• Желудочно-кишечные заболевания с синдромом мальабсорбции (пан¬
креатиты, кистозный фиброз, хронические гепатобилиарные заболе¬
вания, целиакия, энтеропатии)• Сердечная недостаточность• Почечные заболевания (нефротический синдром)• Алкоголизм• Психические болезни (депрессия, шизофрения, истерия, нервно-пси¬
хическая анорексия)• Эндокринная патология (гипертиреоз, феохромоцитома, сахарный
диабет, гипофизарная и надпочечниковая недостаточность)Желтуха - симптомокомплекс, указывающий на нарушение в обмене или
выделении желчных пигментов с окрашиванием слизистых и кожи в желтый
цвет за счет накопления в них желчных пигментов.От истинной желтухи следует отличать ложную, с нормальным уровнем
билирубина крови, иногда наблюдающуюся при употреблении с пищей боль¬
шого количества моркови или тыквы (избыток каротина), почечной недоста¬
точности, употреблении внутрь акрихина. Желтушность на ограниченных
участках кожи наблюдается при ксантомах, отложении жира на конъюнктиве
в углу глаза (не сопровождается иктеричностью склер).Желтуха сопровождается гипербилирубинемией (видимая желтуш¬
ность кожи обычно появляется при повышении уровня билирубина свыше
35 мкмоль/л), которая может быть неконъюгированной и конъюгированной.
В тех случаях, коїда имеется повышение уровня билирубина без сущес¬
твенного изменения других биохимических печеночных тестов, следует
пользоваться термином гипербилирубинемия.
152Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 8.7. Клинические признаки малнутриции• Потеря веса при отсутствии отеков (признак энергетической недоста¬
точности)• Атрофия мышц, особенно в височной области и на дорсальной повер¬
хности кистей (между большим и указательным пальцами) (признак
белковой недостаточности)• Сухая, пигментированная кожа (гиповитаминоз, недостаток металлов)• Трещины в углу рта (хейлоз) (недостаток рибофлавина)• Глоссит и депапилляция языка (недостаточность железа, фолатов или
витамина В12)• Гепатомегалия (вследствие жировой инфильтрации, белковой недо¬
статочности при алкоголизме)• Периферическая нейропатия, расстройства чувствительности или
атаксия (недостаточность витамина В6, В )• Анемия (недостаточность железа, фолатов или витамина В]2)• Периферические отеки• ГипоальбуминемияНекопъюгировапная гипербилирубипемия - состояния, при которых
в крови более 85% от общего билирубина составляет неконъюгированный
(т.е. непрямой). Возникает при: 1) гиперпродукции билирубина; 2) наруше¬
ниях захвата билирубина печенью; 3) нарушениях в системе транспорта (при
этом отсутствует билирубинемия). Характерными лабораторными и кли¬
ническими признаками являются повышение уровня ретикулоцитов,
анемия, снижение осмотической резистентности эритроцитов, наличие
уробилииогена, положительная реакция Кумбса, увеличение селезенки,
лимонно-желтый цвет кожи, обычный или темный цвет кала.Конъюгированная гипербилирубипемия - состояния, при которых в кро¬
ви более чем 50% от общего билирубина составляет конъюгированный би¬
лирубин (т.е. прямой). Конъюгированная гипербилирубинемия встречается
несравненно чаще, чем неконъюгированная. Она возникает при: 1) гспатоцел-
люлярных заболеваниях; 2) внутри- или внепеченочной обструкции (при этом
имеется билирубинурия).В таблице 8.8 представлены основные заболевания, сопровождающиеся
гипербилирубинемией.Увеличение живота в объеме при патологии чаще всего отмечается за
счет выраженного ожирения, асцита, опухолей брюшной полости, перерастя-
нутого мочевого пузыря. Основные причины увеличения живота представле¬
ны в таблице 8.9.Асиит - скопление жидкости в брюшной полости. Он обычно проявля¬
ется тяжестью в животе, метеоризмом, увеличением живота в объеме. Асцит
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 153клинически по притупленному перкуторному звуку в отлогих местах брюш¬
ной полости и флюктуации можно выявить при наличии в брюшной полости
не менее 1000 мл жидкости. Для раннего выявления незначительного количес¬
тва жидкости (100-200 мл) проводят ультразвуковое исследование (рис.8.3).Таблица 8.8. Заболевании, сопровождающиеся гипербилирубинемиейНеконъюгированнаягипербилирубипемияКонъюгированная гипербилиурубинемия1. Непеченочная:• Врожденная сфероцитарная и
несфероцитарная гемолитиче-
кая анемия• Серповидно-клеточная анемия• Талассемия• Пароксизмальная ночная ге¬
мо глобинурия• Приобретенные (аутоиммун¬
ные) гемолитические анемии2. Печеночная:• Синдром Жильбера• Семейная негемолитичеекая
желтуха (синдром Криглера-
Найяра)• Другие негемолитические жел¬
тухи (поствирусные, лекарс¬
твенные)1. Без холеетаза:• Гепатиты (острые, хронические)• Циррозы• Синдром Дабина-Джонсона• Синдром Ротора2. С холе стазом:• Внутринеченочная:° Гепатиты
° Циррозы° Медикаменты (контрацептивы и др. )° Алкогольные поражения печени
° Беременность
" Метастазы в печень
• Подпеченочная (механическая):- ЖКБ° Рак поджелудочной железы
° Рак фатерова соска
° Опухоль желчных протоков
п Острый и хронический панкреатит
° Сдавление желчных протоков снаружи
° Атрезия желчных протоков
° Холангит (склерозирующий, острый)Таблица 8.9. Основные причины увеличении живота• Ожирение• Асцит• Метеоризм, дилатация кишечника (растяжение кишечника газами)• Расширение желудка• Растянутый мочевой пузырь• Увеличение печени/селезенки• Большие опухоли брюшной полости• Киста (кистома) яичника• Большая киста брыжейки• Беременность
154Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияВыявление небольшого асцита при УЗИВыявление асцита
при пальпацииВыявление асцита
при осмотре;
выраженное
увеличение живота
и растяжение
передней брюшной
стенки, «голова
медузы»Рис.8.3. Выявление асци та на разных стадиях (по Ф.Неттеру)Основные заболевания, приводящие к развитию асцита, представлены в
таблице 8.10.Наиболее часто асцит является следствием цирроза печени, сердечной недо¬
статочности, нефротического синдрома или диссеминированного канцероматоза.Анппексия - потеря аппетита, утрата желания принимать пищу. Не¬
редко встречается при различных негастроэнтерологических заболевани¬
ях - психических болезнях, неврозах, лихорадке, хронических инфекциях,
тяжелых анемиях, гиповитаминозах, эндокринных дисфункциях (гипотиреоз,
надпочечниковая недостаточность), аллергических диатезах, интоксикациях, в
том числе лекарственных (препараты дигиталиса, сульфаниламиды, антибио¬
тики и пр.). При заболеваниях органов пищеварения появление анорексии мо¬
жет свидетельствовать о наличии серьезных нарушений, в первую очередь -
опухолей (желудка или поджелудочной железы), пилоростеноза, хронических
воспалительных заболеваний печени, хронического гипо- или анацидного
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 155гастрита. Иногда встречается избирательная или частичная анорексия - от¬
вращение к определенному роду пищи (к мясу - при опухолях желудка и под¬
желудочной железы, анемиях; к жирной пище - при заболеваниях печени и
поджелудочной железы). Извращение вкуса характерны для беременности,
тяжелой железодефицитной анемии, психических болезней.Таблица 8.10. Основные причины асцита1. Портальная гипертензия• Цирроз печени• Опухоль печени• Тромбоз печеночных вен• Тромбоз или стеноз нижней полой вены выше или ниже места впа¬
дения печеночных вен• Обтурация или стеноз воротной вены и ее ветвей• Другие болезни печени2. Болезни сердца и сосудов• Правожелудочковая или тотальная сердечная недостаточность• Констриктивный перикардит3.Болезни почек• Нефротический синдром• Хронический гломерулонефрит4. Болезни желудочно-кишечного тракта• Кишечная лимфангиэктазия• Болезнь Уиппла5. Первичные поражения брюшины• Туберкулезный перитонит• Другие перитониты• Мезотелиома6. Вторичное поражение брюшины при других болезнях• Метастазы рака• Псевдомиксома7. Другие болезни• Панкреатит• Гемоперитонеум• Микседема• Синдром МейгсаСледует четко дифференцировать анорексию с ситофобией - боязнью при¬
ема пищи из-за последующего возникновения болей или дискомфорта, напри¬
мер при хронических панкреатитах с выраженным болевым синдромом, пос¬
ле гастрэктомии.
156Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияУсиление аппетита (полифагия) характерно для выздоравливающих
пациентов, язвенной болезни и других гиперсекреторных состояний, сахар¬
ного диабета. Крайним выражением полифагии является булимия («волчий
голод») - эпизодическое поглощение больших количеств пищи, чаще встреча¬
ющаяся у больных с психическими расстройства,чи.8.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГАСТРОЭНЕТРОЛОГИИ8.2.1. Физикальное исследованиеИспользование неправильной методики осмотра живота и пренебрежи¬
тельное отношение к жалобам пациента могут привести к недовольству и не¬
доверию к врачу, нарушению его контакта с врачом, что в значительной степе¬
ни может затруднить повторные осмотры и сделать их малоинформативными.Проведению объективного обследования живота всегда должен предшест¬
вовать тщательный сбор анамнеза. Только после этого можно приступать к объ¬
ективному исследованию. Несмотря на то, что главным объектом исследования
гастроэнтерологического больного является живот, врач не должен недооцени¬
вать и другую самую незначительную информацию, которую можно собрать
при объективном исследовании других органов и систем.Объективное обследование живота включает в себя осмотр, аускультацию,
перкуссию и пальпацию, а также пальцевое исследование прямой кишки и
мест возможного образования грыж.ОсмотрОсмотр больного проводят при дневном освещении или лампах дневного
света. Его следует проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном по¬
ложении. При осмотре живота в вертикальном положении выявляются грыжи:
пупочные, белой линии живота, паховые и бедренные.Обычно врач находится с правой стороны от пациента, однако это не яв¬
ляется обязательным. Необходимо, чтобы пациент лежал как можно более
спокойно и расслабленно. Теплая температура воздуха в палате позволяет раз¬
детому пациенту чувствовать себя комфортно, поскольку дрожь может при¬
водить к непроизвольному сокращению мышц передней брюшной стенки.
Кроме того, пациент чувствует себя лучше, если прикрыть те области тела,
которые не нужны для осмотра.Недостаточно опытный врач часто начинает обследование живота с паль¬
пации, в результате чего может пропустить некоторые очевидные визуальные
признаки, которые имеют большое значение. При осмотре живота можно сра¬
зу же обнаружить грыжи большого размера и патологические высыпания на
коже, в частности herpes zoster, дающий болезненные симптомы. Полезную
информацию для диагностики могут дать имеющиеся на передней брюшной
стенке послеоперационные рубцы, их количество и локализация.
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 1§7Обращают внимание на форму живота, участие его в дыхании, наличие
или отсутствие отечности, коллатерального кровообращения. Об увеличении
живота говорят в тех случаях, когда в горизонтальном положении тела пере¬
дняя брюшная стенка выше поверхности грудной клетки. Это наиболее часто
встречается при избыточном развитии подкожной жировой клетчатки, а так¬
же при метеоризме, асците, увеличении печени, селезенки, наличии опухоли,
аномалии развития кишечника (при болезни Гиршпрунга). Увеличение отде¬
льных органов (печени, селезенки) или наличие опухоли приводит к асиммет¬
ричному увеличению живота. Вздутие живота обычно вызывается перерастя-
нутыми, заполненными газом или жидкостью петлями кишки и наблюдается
как при динамической, так и при механической кишечной непроходимости. У
тучных пациентов иногда бывает сложно дифференцировать вздутие живота
и его увеличение за счет подкожной жировой клетчатки.Расширенные вены передней брюшной стенки и выпячивающийся пупок
свидетельствуют о наличии асцита и заболеваний печени (рис.8.4). При не¬
больших асцитах форма живота меняется в зависимости от положения: в вер¬
тикальном положении происходит выпячивание живота преимущественно в
нижнем его отделе, в горизонтальном - уплощение в околопупочной области
и выпячивание боковых отделов в стороны.Рис. 8.4. Увеличенный живот и выпячивающийся пупок свидетельствуюто наличии асцитаНапряженный живот (точнее, напряжение мышц передней брюшной стенки),
как правило, свидетельствует о наличии перитонита, однако может возникать и у
пациентов с острой грыжей межпозвоночного диска. Иногда пациенты сознатель¬
но напрягают мышцы передней брюшной стенки, таким образом, сопротивляясь
болезненной пальпации. Резкое втяжение живота имеет место при профузном
поносе, при многократной рвоте, у больных со стенозами в кардиальном отделе
желудка или в пищеводе, которые препятствуют прохождению пищи и жидкости
158Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияв желудок. Видимая на глаз перистальтика кишки на высоте схваткообразных бо¬
лей выявляет ся у худых пациентов с кишечной непроходимостью.Описаны некоторые визуальные симптомы, характерные для острого пан¬
креатита, внутрибргошного кровотечения или кровотечения в забрюшинное
пространство, такие как симптом Куллена (подкожные кровоизлияния в об¬
ласти пупка) и симптом Грея Тернера (кровоизлияния по фланкам живота).При осмотре живота иногда выявляется отечность подкожной клетчатки
передней брюшной стенки. После надавливания на нее пальцем остаются сле¬
ды в виде ямки.Большое диагностическое значение имеет цвет (окраска) кожных покро¬
вов и слизистых оболочек. Бледность кожных покровов характерна для остро
развившейся анемии, коллапса, перитонита, синдрома мальабсорбции. Жел¬
тушная окраска кожных покровов может быть экзогенного или эндогенного
генеза. Экзогенная желтуха может возникать при поступлении с пищей по¬
вышенного количества красящих веществ (моркови, цитрусовых, помидоров)
или медикаментов типа акрихина, при этом слизистые оболочки и склеры
сохраняют обычную окраску. При желтухе эндогенного происхождения сли¬
зистые оболочки и склеры становятся суб- или иктеричными. Субиктерич-
ность обычно выявляется на склерах, особенно в местах, прикрытых веками,
а также на мягком небе. Желтушная окраска кожных покровов лучше видна
на частях тела, прикрытых одеждой или защищенных от прямого действия
солнечных лучей: на животе, в подмышечных впадинах, за ушами и пр. Отте¬
нок желтухи может ориентировочно говорить о характере желтухи. Оранже¬
во-желтый цвет характерен для паренхиматозной, лимонно-желтый - о гемо¬
литической, а зеленовато-желтый - для механической желтухиПри осмотре больного с заболеваниями органов пищеварения не следует
ограничиваться осмотром только живота. Следует оценивать общий вид боль¬
ного, его активность, физическое развитие, положение в постели, частоту и
характер дыхания, наличие цианоза и одышки, тахикардии, повышенной тем¬
пературы тела. Кроме осмотра живота осматриваются и другие области тела.
Например, для хронических заболеваний печени характерны так называемые
«печеночные» знаки» - «печеночные» ладони (симметричное покраснение ла¬
доней в области тенара и гипотенара), телеангиэктазии («сосудистые звездоч¬
ки» на руках, шее, лице, спине), геморрагии на коже.Большое значение имеет осмотр полости рта и языка. Мацерация эпителия
в углах рта с образованием струпьев характерна для авитаминоза В„ измене¬
ние десен характерно для ряда заболеваний, в том числе - для С-гиповитами-
ноза. Увеличение языка наблюдается при глосситах, опухолях, стоматитах, а
уменьшение может отмечаться при алиментарной дистрофии, профузных по¬
носах. В норме язык должен быть розового цвета, иметь бархатистую влаж¬
ную поверхность. Многие заболевания органов пищеварения сопровождают¬
ся появлением на языке налета различного характера и оттенков - от белого
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 159до серовато-желтого. Для «острого живота», потери жидкости характерна су¬
хость языка.АускулътаиияАускультация должна проводиться только теплым стетофонендоскопом на
протяжении нескольких минут, во время которых необходимо оценить перис¬
тальтику кишок (отсутствие или наличие и характер кишечных шумов). На¬
ибольшее значение аускультация имеет в диагностике «острого живота». Так
называемый «молчащий живот» свидетельствует о развитии внутрибрюшной
катастрофы и разлитого перитонита. При парезах кишки частота перисталь¬
тических шумов значительно снижена, но полностью перистальтика исчезает
редко. При механической кишечной непроходимости перистальтика кишок ва¬
рьирует от умеренной до очень звонкой, как правило, учащена, интенсивность
ее неуклонно нарастает. Кроме механической кишечной непроходимости, по¬
вышение частоты и амплитуды перистальтических шумов (гиперперистальти¬
ка. урчание) наблюдаются при гастроэнтеритах, кровотечениях из верхних от¬
делов ЖКТ, после приема пищи. Если врач при аускультации живота слышит
тоны сердца и дыхательные шумы, это значит, что все пространство между
диафрагмой и передней брюшной стенкой заполнено перерастянутыми пет¬
лями кишки, что может быть при парезе кишки или тонкокишечной непро¬
ходимости. При аускультации живота можно также услышать специфический
шум, возникающий в результате турбулентного тока крови в почечных или
брыжеечных артериях, а также при аневризме брюшного отдела аорты.ПеркуссияПеркуссия помогает установить, вследствие какой причины живот увеличи¬
вается в размерах. Наличие тимпанита свидетельствует, что причиной увеличе¬
ния живота является его вздутие, переполнение газом петель кишки. Притупле¬
ние перкуторного тона указывает на наличие опухолевидного образования или
скопления жидкости в брюшной полости. Большое количество газа в брюшной
полости, в частности, при перфорации полого органа, приводит к исчезновению
участков притупления перкуторного звука над печенью. При перкуссии живота,
выполняемой в разных положениях пациента, смещение границы притупления
перкуторного звука свидетельствует о том, что в брюшной полости имеется
свободная жидкость. При повороте больного на бок свободная жидкость пере¬
мещается в соответствующую сторону и над верхним фланком тупой перкутор¬
ный звук сменяется тимпаническим. Метод перкуссии общепринят также для
определения размеров печени по методу М.Г.Курлова.ПальпаиияПальпация является последним этапом полноценного объективного обследо¬
вания живота. Начинают с того, что просят пациента указать область, где боли
возникли впервые и где локализуются в момент осмотра. Необходимо внима¬
тельно следить за тем, как пациент это делает. Если он точно указывает место
наибольшей болезненности одним или двумя пальцами, это свидетельствует в
160Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияпользу местного раздражения брюшины. При наличии диффузных болей в живо¬
те пациент обычно помещает ладонь над беспокоящей его областью, либо совер¬
шает круговые движения ладонью по всему животу. Это позволяет заподозрить
раздражение висцеральной брюшины (так называемые висцеральные боли).Пальпация выполняется теплыми руками, всей ладонью, а не только кон¬
чиками пальцев. Начинается пальпация с максимального удаления от области
наибольшей болезненности, чтобы не вызвать болей и рефлекторного напря¬
жения мышц в самом начале исследования.Сначала выполняется поверхностная ориентировочная пальпация, при
которой устанавливается наличие болезненности и симптомов раздражения
брюшины, степени напряжения мышц передней брюшной стенки, парестезии
кожных покровов (зоны Захарьина-Геда), наличие грыж или опухолей, увели¬
чение печени и селезенки.Глубокую методическую скользящую пальпацию (по Образцову) проводят
в определенной последовательности и по установленным правилам в следу¬
ющей последовательности: сигмовидная, слепая, терминальный отрезок под¬
вздошной кишки, поперечно-ободочная кишка, желудок, печень и желчный
пузырь, поджелудочная железа, селезенка. При пальпации отделов кишечни¬
ка в первую очередь обращают внимание на их болезненность, эластичность,
смещаемость и консистентность.При пальпации печени определяют размеры печени, ее консистенцию и
болезненность. Увеличение печени наблюдается при многих заболеваниях -
поражениях гепатобилиарной системы, кроветворной системы, опухолях, ин¬
фекционных болезнях, сердечной недостаточности. Основные причины гепа-
томегалии представлены в таблице 8.11.Уменьшение печени, особенно острое, характерно для дистрофической
стадии вирусных гепатитов и циррозов печени. Исчезновение печеночной ту¬
пости наблюдается при перфоративных язвах желудка или 12-перстной кишки.Плотная увеличенная печень с твердым краем характерна для циррозов и ин-
фильтративных процессов (лейкозы, лимфогранулематоз), бугристая увеличен¬
ная печень - для опухолевых поражений. Увеличенная и болезненная печень с
гладкой, ровной и мягковатой поверхностью и закругленным краем наблюдается
при венозном застое при сердечной недостаточности, вовлечении в воспалитель¬
ный процесс паренхимы печени и внутрипеченочных желчных ходов.Пальпация желчного пузыря проводится ниже реберной дуги у наруж¬
ного края правой прямой мышцы живота. Пересечение наружного края
этой мышцы с реберной дугой соответствует точке желчного пузыря (точ¬
ка Маккензи). В нормальных условиях желчный пузырь не пальпируется.
Увеличенный и пальпируемый желчный пузырь встречается при эмпиеме
желчного пузыря, холелитиазе, раке желчного пузыря, раке головки подже¬
лудочной железы. Описан целый ряд так называемых «пузырных» симп¬
томов, свидетельствующих о раздражении желчного пузыря. Это симптом
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 161Таблица 8.11. Основные причины гепатомегалииВенозный застой в печени:• Застойная сердечная недостаточность• Констриктивный перикарди!• Трикуспидальная недостаточность• Обструкция печеночных вен (синдром Бадда-Киари)Инфекция:• Вирусный гепатит (A,B,C,D,E) и цирроз печени (B,C,D)• Лептоспироз• Абсцесс печени (амебный, пиогенный)• Другие инфекции (эхинококкоз, шистосомоз, сифилис, бруцеллез,
туберкулез)Гепатомегалии, не связанная с инфекцией:• Гепатиты и циррозы невирусной этиологии:° Алкоголь- Лекарственные препараты- Токсические воздействия° Аутоиммунные нарушения
° Стеатогепатит• Инфильтративные процессы:п Жировая инфильтрация
° Амилоидоз
° Гемохроматозп Болезнь Вильсона-Коновалова
D Дефицит -антитрипсина
° Гликогенозы
° Гранулематозы (саркоидоз)Обструкция желчных протоков:• ЖКБ• Опухоли поджелудочной железы, фатерова соска, псевдотуморозный
или кальцифицирующий панкреатит• Стриктуры общего желчного протока• Сдавление протоков увеличенными лимфоузлами• Склерозирующий холангит
Опухоли:• Гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома• Метастазы опухолей в печень• Лейкозы, лимфомы
Кисты
162Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияКера (боль на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье), симп¬
том Мерфи (прерывание вдоха вследствие болезненности при пальпации
в точке желчного пузыря), симптом Лепене-Василенко (боль на вдохе при
постукивании согнутыми пальцами в точке желчного пузыря), симптом
Ортнера (боль в правом подреберье при постукивании ребром ладони по
краю реберной дуги).Пальпация поджелудочной железы проводится вдоль оси, которая обозна¬
чается как линия, соединяющая точки Дежардена (5-7 см выше пупка на ли¬
нии пупок - верхушка правой подмышечной впадины) и Мейо-Робсона (на
границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и середину
левой реберной дуги) (рисунок 8.5). Пальпация облегчается, если проводится
двумя руками и под поясничную область подкладывается валик или кулаки
пациента (пальпация по Гротту).Рис. 8.5. Болевые точки при заболеваниях поджелудочной железы:ЛОВ — зона Шоффара; СОВ - зона М.Губергрица-Скулыъкого;Д - болевая точка Дежардена; Г - болевая точка А. Губвргрици.В норме поджелудочная железа не прощупывается, а глубокая пальпация
безболезненна. Точки Дежардена и Мейо-Робсона используются для прицель¬
ной пальпации различных отделов поджелудочной железы. При поражении
головки локальная болезненность отмечается в точке Дежардена или в зоне
Шоффара. Болезненность в точке Мейо-Робсона отражает поражение хвоста
поджелудочной железы.Пальпация селезенки проводится в двух положениях - на спине и на пра¬
вом боку. Методика пальпации соответствует методике прощупывания пе¬
чени. При пальпации на боку левой рукой, расположенной в нижней части
левой половины грудной клетки, несколько надавливают на нее, приближая
селезенку к правой руке, производящей пальпацию. У здоровых людей селе¬
зенка не пальпируется. Пальпация ее нижнего края свидетельствует об увели¬
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения ] 63чении размеров селезенки не менее чем в 2 раза. Основные причины сплено-
мегалии представлены в таблице 8.12.Таблица 8.12.Основные причины спленомегалии
• Хронический гепатит и цирроз печени• Альвеококкоз печени• Инфаркт селезенки• Травматические повреждения• Болезни сосудов печени:D Тромбоз воротной и селезеночной вен
° Веноокклюзионная болезнь
° Синдром и болезнь Бадда-Киари:• Тромбоз и воспаление печеночных вен• Тромбоз нижней полой вены• Инфекционные болезни (гифы, сепсис, бруцеллез, лейшманиоз)• Болезни обмена веществ (болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика)• Наследственные болезни:° Гемохроматоз° Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона)° а2-антитрипсиновая недостаточность° Первичный амилоидоз печени• Болезни крови и кроветворных органова Хронический миелолейкоз° ЛимфогранулематозD Доброкачественный сублейкемический миелоз° Болезнь ВальденстремаПальцевое исследование прямой кишки выполняется в самом конце объек¬
тивного обследования и является обязательным для любого пациента с жало¬
бами на боли в животе. Нередко только при пальцевом исследовании прямой
кишки и находят какие-либо патологические находки. Пальцевое исследова¬
ние прямой кишки неприятно для пациентов. Для того, чтобы избежать до¬
полнительного дискомфорта, необходимо надеть перчатку и палец, которым
врач собирается проводить исследование, хорошо смазать вазелином. Вво¬
дить палец в заднепроходное отверстие следует медленно и осторожно, чтобы
было достаточно времени для расслабления сфинктера, иначе может возник¬
нуть его спазм и появится боль.Пальпация мест возможного образования грыж также должна проводиться
у каждого пациента с болями в животе. Наиболее часто встречающиеся прямые
и непрямые паховые грыжи обычно не вызывают затруднений в диагностике.
164Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТруднее обнаружить небольшие грыжи в бедренном канале, грыжи у тучных
пациентов при значительных жировых отложениях в области паховых складок.8.2.2. Дополнительные (лабораторные
и инструментальные) методы исследованияДиагностика заболеваний органов пищеварения в клинической практике
осуществляется на комплексной основе, которую составляют общеклиничес¬
кие, функциональные и инструментальные методы исследования. Одной из
основных задач, стоящих перед клиницистом, является максимальное исполь¬
зование общеклинических методов с целью определения дальнейшей рацио¬
нальной программы исследований, включающей функциональные и инстру¬
ментальные (в том числе морфологические) методы.НЕИНВАЗИВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯБиохимические исследования крови.Ниже (таблица 8.13) представлен спектр неинвазивных биохимических и
серологических исследований, необходимых в диагностике гастроэнтероло¬
гических заболеваний, в первую очередь - при заболеваниях гепатобилиарной
системы, воспалительных заболеваниях кишечника.Исследование белкового обмена. При определении уровня общего белка
и его фракций первоочередное значение имеет выявление гипопротеинемии
и диспротеинемии. Гипопротеинемия, в первую очередь - гипоальбуминемия,
при отсутствии протеинурии и потери белка с калом чаще всего указывает на
поражение печени (гепатиты, циррозы) и связанное с этим угнетение белково¬
синтетической функции печени. Уровень а-глобулинов зависит от того, какой
процесс в печени преобладает - воспалительный или дистрофический. Гинер-
а2-глобулинемия характерна для хронического гепатита в стадии обострения,
билиарного цирроза. Уменьшение а-глобулинов характерно для тяжелых по¬
ражений печени с цитолитическим синдромом - циррозов печени, гепатодист-
рофии. Повышение р-глобулинов наблюдается при холестатических процес¬
сах, механическиой желтухе, воспалительных заболеваниях желчевыводящих
путей, билиарном циррозе печени, новообразованиях. Постоянная гипер-у-
глобулинемия характерна для хронических заболеваний печени, затяжного
течения вирусного гепатита, аутоиммунных гепатитов, неспецифического яз¬
венного колита, целиакии.Диспротеинемию косвенно отражают белково-осадочные пробы, в первую
очередь - тимоловая (в норме от 0 до 4 ЕД). Повышение показателей тимоло¬
вой пробы свыше 5 ЕД характерно для цитолитического синдрома. При гемо¬
литических и функциональных гипербилирубинемиях эта проба отрицательна.Исследование жирового обмена. Обычно исследуются общие липиды,
холестерин и его фракции, фосфолипиды, липопротеиды. Гиперлипидемия
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 165наблюдается при вирусном гепатите, хронических заболеваниях печени, осо¬
бенно холестатических, панкреатитах. Уровень липидов снижается при забо¬
леваниях, сопровождающихся синдромом мальабсорбции. Гиперхолестерине-
мия характерна для острой обструкции желчевыводящих путей и билиарного
цирроза печени, гипохолестеринемия - для тяжелых паренхиматозных пора¬
жений печени, печеночной комы, целиакии, острых панкреатитов. Повышение
уровня фосфолипидов наблюдается при механической желтухе и билиарном
циррозе печени; снижение - при тяжелом течении вирусного гепатита, пор¬
тальном циррозе, гепатозах, синдроме мальабсорбции.Таблица 8.13. Неинвазивные биохимические и серологические
исследования в гастроэнтерологии• Исследование белкового обмена (белки сыворотки крови, белковые
фракции, белки «острой фазы воспаления», тимоловая проба)• Исследование жирового обмена (общие липиды, холестерин и его фрак¬
ции, фосфолипиды крови)• Исследование углеводного обмена (проба с сахарной нагрузкой, галакто¬
зой, Д-ксилозой)• Исследование микроэлементов• Функциональные пробы печени:° Исследование пигментной функции печени (билирубин крови)0 Исследование ферментов (АлАт, АсАт, ХЭ, ЩФ, ГГТП и др.)° Белково-осадочные пробы• Маркеры вирусного гепатита• Диагностика аутоиммунного гепатита• Маркеры регенерации и опухолевого роста• Неинвазивные методы диагностики инфекции H.pylori• Иммуноферментная диагностика целиакии.• Серологическая диагностика атрофического гастрита.• Лабораторное и иммуноферментное исследование калаИсследование углеводного обмена имеет значение при заболеваниях пе¬
чени (главным образом -- врожденных) и дисахаридазной недостаточности.
Специфическое значение имеет галактозная проба, так как обмен галактозы
от внепеченочных факторов не зависит. При поражениях печени с наличием
цитолиза наблюдатся повышенное выделение галактозы.Проба с D-ксилозой позволяет оценить резорбтивную функцию тонкой
кишки. D-ксилоза не участвует в обменных процессах организма, быстро
всасывается после приема внутрь в 12-псрстной и проксимальных отделах
тонкой кишки и выделяется с мочой, причем ее экскреция нс зависит от воз¬
раста. Замедление всасывания D-ксилозы (после приема 5 г, растворимых в
166Раздел 2. Заболевания органов пищеварения150 мл воды) и ее выделения с мочой менее 22% считается патологическим.
Это встречается при целиакии, дисахаридазной недостаточности, энтеритах,
экссудативных энтеропатиях, циррозе печени.Исследование микроэлементов. Повышение концентрации железа и меди
в сыворотке крови характерно для цитолитического синдрома при острых за¬
болеваниях печени. Снижение уровня железа и меди отмечается при мальаб¬
сорбции, диффузном полипозе кишечника, неспецифическом язвенном коли¬
те, профузных желудочно-кишечных кровотечениях, холестазе.Лабораторные биохимические методы исследования составляют подавля¬
ющую часть так называемых функциональных проб печени. В настоящее вре¬
мя эти пробы принято классифицировать по синдромному принципу, в качес¬
тве индикаторов определенных нарушений гепатобилиарной системы.Функциональные пробы печени.Исследование пигментной функции печени заключается в определении
уровня общего и связанного билирубина. По разнице между общим и связан¬
ным билирубином рассчитывают уровень свободного билирубина.Исследование активности различных ферментов имеет наибольшее значе¬
ние в выявлении цитолитического, холестатического и гепатодепрессивного
синдромов. Характерные изменения активности ферментов при различных за¬
болеваниях представлены в таблице 8.14.Таблица 8.14. Ферментные маркеры различных поражений печениФерментЗаболеванияАсАТМаркер цитолиза при диффузных воспалительных заболеваниях
печени (острый гепатит, обострение хронического гепатита);
степень повышения отражает тяжесть цитолизаАлАтОсновной маркер цитолиза при диффузных воспалительных
заболеваниях печениЛДГ, лдг5Маркер цитолиза при диффузных воспалительных заболеваниях
печени (острый гепатит, обострение хронического гепатита);
степень повышения отражает тяжесть цитолизаХолинэстеразаМаркер гепатодепрессивного синдрома; степень снижения актив¬
ности ХЭ находится в прямой зависимости от тяжести пораже¬
ния печени, снижения ее белково-синтетической функцииЩелочнаяфосфатазаМаркер холестаза; уровень ЩФ повышается при холестатичес-
ких заболеваниях (холестатический гепатит, билиарный цирроз)Гамма-глугамил-транспеїггидаза(ГПТТ)Маркер внутри- и внепечеиочного холестаза; повышение уровня
патономонично также для алкогольных поражений печениИндикаторы цитолитического синдрома. Цитолиз возникает вследствие
нарушения структуры печеночных клеток и является одним из основных пока¬
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 167зателей активности патологического процесса в печени. Основными причинами
является алкогольное, вирусное и лекарственное поражение печени, желчная
гипертензия, синдром «шоковой печени», опухолевый и нутритивный цитолиз.Основной индикатор цитолиза - аминотрансферазы: аспартатамино-
трансфераза (АсАт) - фермент, осуществляющий перенос аминогруппы с ас¬
парагиновой на кетоглутаровую кислоту с образованием глутаминовой и ща¬
велевоуксусной кислоты и аланинаминотрансфераза (АлАт), осуществляющая
перенос аминогруппы с аланиновой на кетоглутаровую кислоту с образовани¬
ем глутаминовой и пировиноградной кислот. Повышение уровня аминотран-
сфераз в сыворотке крови в 1,5-5 раз рассматривается как умеренная, а более
чем в 10 раз - как выраженная гиперферментемия. Повышение АсАт более ха¬
рактерно для тяжелых поражений печени, поэтому соотношение Ас Ат/Ал Ат,
так называемый коэффициент Де Ритиса (в норме равен 1,33) в известной мере
может свидетельствовать о тяжести поражения печени.Индикаторы холестатического синдрома. При многих заболеваниях
печени отмечается не только цитолиз, но и холестаз. Данный синдром ха¬
рактеризуется первичным (в результате повреждения собственно желчьсек-
ретирующих механизмов гепатоцита) или вторичным (при билиарной ги¬
пертензии) нарушением секреции желчи. Клинически холестаз проявляется
кожным зудом и желтухой. Биохимическими индикаторами холестаза явя-
лются гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы,
у-глютамилтрансферазы, а также повышение уровня холестерина, желчных
кислот, Р-липопротеидов.Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома. При боль¬
шинстве острых и активных хронических заболеваниях печени отмечается
не только цитолиз, но и иммунное воспаление мезенхимы и стромы в ответ
па повышенную кишечную антигенную стимуляцию. Иммунологические
индикаторы данного синдрома используются как для диагностики, так и для
оценки фазы и активности патологического процесса, назначения и контроля
эффективности лечения. Мезенхимально-воспалительный синдром подтверж¬
дается повышением уровня v-глобулинов сыворотки крови, иммуноглобули¬
нов IgA, IgM и IgG, антинуклеарных, антимитохондриальных и иротивоглад-
комышечных антител, что говорит об активации гуморального иммунитета.Мапкеоы вирусов гепатита.Определение маркеров вирусов гепатита относится к одним из наиболее
часто выполняемых иммунологических исследований в гастроэнтерологии и
всегда должно проводиться при заболеваниях печени. Основные методы иссле¬
дования - это иммуноферментное определение антител против вирусных ан¬
тигенов гепатита В (HBV), гепатита D (HDV), гепатита С (HCV) в сыворотке
крови, а также более точный и специфичный метод, так называемый «золотой
стандарт» диагностики - полимеразная цепная реакция (ПЦР). Основные серо¬
логические маркеры различных вирусов гепатита представлены в таблице 8.15.
J 68Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 8.15. Основные серологические маркеры различных
вирусов гепатитаМаркерКлиническое значениеГепатит В (HBV)HBsAg - поверхностный
антиген HBVУказывает на инфицированность HBVHBeAg - ядерный
«е»-антиген HBVУказывает на репликацию HBV в гепагоцитах, высокую инфекци-
(онность крови и высокий риск перинатальной передачи вирусаHBcAg ядерный
«еоге»-антиген HBVМаркирует репликацию HBV в генатоцитах, обнаруживается
только при морфологическом исследовании биоптатов печени,
в крови в свободном виде не выявляетсяАнти-НВс (total) - суммар¬
ные антитела к HBcAgВажный диагностический маркер, особенно при отрицатель¬
ных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспекти¬
вной диагностики гепатита В и при неверифицированкых гепатитахIgM анхи-НВс - антите¬
ла класса М к ядерному
антигенуОдин из наиболее ранних сывороточных маркеров гепатита В,
его наличие в крови указывает на острую инфекцию,
при хроническом гепатите В маркирует репликацию HBV
и активность процесса в печениАнти-НВе - антитела к «е»-
антигену HBVМожет указывать на начало стадии реконвалссцснции (исключе¬
ние - мутантная форма HBV)HBV DNA-ДНК вируса
гепатита ВНаиболее точный маркер наличия и репликации HBVГепатит D(HDV)IgM анти-HDV - антитела
класса М к вирусу гепатита DМаркируют репликацию HDV в организмеIgG HDV- антитела класса
G к вирусу гепатита DСвидетельствует о возможной инфицированности HDV
или перенесенной инфекцииHDAg - антиген вируса
гепатита DМаркер наличия HDV в организмеHDV-RNA - РНК вируса
гепатита DМаркер наличия и репликации HDVГепатит С (HCV)Анти-HCV core IgM - ан¬
титела класса М к ядерным
белкам HCVУказывает на текущую инфекцию (острая или хроническая
в фазе реактивации)Анти-HCV соте IgG - ан¬
титела класса G к ядерным
белкам HCVСвидетельствует об инфицированности HCV
или перенесенной инфекцииHCVRNA- РНК вирусагепатита СМаркер наличия и репликации HCVГепатит GHGV-RNA - РНК вируса
гепатита GМаркер наличия и репликации HGVГепатит TTVTTV-DNA-ДНК вируса
гепатита TTVМаркер наличия и репликации TTV
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 169Индикаторы пегенепаиии и опухолевого поста.В настоящее время достоверным индикатором этого синдрома яв¬
ляется альфа-фето протеин, открытый в 1963-64 гг, Г.И. Абелевым и
Ю.С.Татариновым. Резкое повышение концентрации этого гликопротеида (ко¬
торый в норме определяется у эмбрионов, детей первых недель жизни и иног¬
да - у беременных) в сыворотке крови взрослых наблюдается при развитии
гепатоцеллюлярной карциномы и тератобластом яичек и яичников. В настоя¬
щее время считается, что повышение альфа-фетопротеина в сыворотке крови
приблизительно в 95% случаев связано с патологией печени и только в 5% - с
внепеченочными источниками.Иммуно&ерментное определение аутоантител при заболеваниях печени.Для диагностики одной из наиболее тяжелых печеночных патологий - ау¬
тоиммунных гепатитов, необходимо определение наличия аутоантител. В за¬
висимости от повышения их титра выделяют 3 типа аутоиммунного гепатита:1 тип - наличие антинуклеарных антител (ANA) - у 70-80% пациентов и/или
антител к гладкой мускулатуре (SMA) - у 50-70% больных, нередко в сочета¬
нии с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами p-типа (ANCA);2 тип - наличие микросомальных антител (анти-LKM-l, LKM-3) к антигену
микросом печени и почек 1-го типа; 3 тип - наличие антител к растворимому
печёночному антигену (анти-SLA) при отсутствии ANA, SMA, LKM-1.Неинвазивные методы диагностики ин&екиии H.ovlori.Неинвазивными методами диагностики хеликобактерной инфекции явля¬
ются серологический метод, дыхательный тест с мочевиной, определение фе¬
кального антигена.Серологический метод (определение антихеликобактерных антител).Поскольку колонизация H.pylori Нр вызывает системный иммунный от¬
вет, в сыворотке инфицированных появляются антитела классов IgG и IgA,
направленные против разных бактериальных антигенов (обычно через 3-4 не¬
дели после инфицирования). Обычно антитела (сывороточные IgG, IgA, IgM,
секреторные IgA, IgM в слюне или желудочном содержимом) определяются
иммуноферментным методом (ELISA). Серологическое определение проти-
вохеликобактерных антител в сыворотке крови является самым простым, на¬
именее дорогим и наиболее доступным методом, часто использующимся для
первичного скрининга.Ощутимым недостатком серологического теста, резко ограничивающим
его применение, является то, что даже после успешной медикаментозной эра-
ликации уровень антител хотя и падает, однако качественная серологическая
реакция, своеобразный «серологический рубец», остается положительным в
течение ряда лет, поэтому для оценки эффективности лечения или диагности¬
ки реинфекции эта реакция не пригодна. Кроме того, в последние годы уста¬
новлено, что примерно у 30% пожилых людей серологический метод может
170Раздел 2. Заболевания органов пищеварениядавать ложноположительные результаты (это связывают с более высокой рас¬
пространенностью атрофии и кишечной метаплазии), поэтому его предпочти¬
тельнее использовать у молодых, что еще больше снижает его диагностичес¬
кую ценность и клиническое значение.иС~дыхателышй тест с мочевиной. К началу 90-х годов были разра¬
ботаны сначала 14С-мочевинный (радиоактивный), а затем и 13С-мочевинный
(нерадиоактивный) дыхательные тесты. Следует подчеркнуть, что разработка
неинвазивных дыхательных тестов, в первую очередь - 13С-мочевинного ды¬
хательного теста, позволили во многом изменить протоколы ведения боль¬
ных с дуоденальными язвами, заменив им привычную для нас «контрольную
ФЭГДС» после проведения лечения.13С-дыхательный тест уже в документах 1-го Маастрихтского и других
консенсусов рекомендовался как один из наилучших и оптимальных в диа¬
гностике Нр-инфекции. Он обладает почти 100% чувствительностью и специ¬
фичностью. Кроме того, его выполнение не только легкое, но и приятное, что
в медицинских исследованиях бывает крайне редко.Принцип метода (рисунок 8.6.) основан на том, что после перорального
приема раствора мочевины, меченой °С, уреаза H.pylori метаболизирует ме¬
ченую мочевину и высвобождает меченый углекислый газ, который опреде¬
ляется в выдыхаемом воздухе через 30 минут. Во всех трех Маастрихтских
консенсусах этот тест рекомендуется в качестве основного для подтвержде¬
ния эрадикации Нр.На сегодняшний день аппаратура для проведения 13С-дыхательного теста
имеется уже в 8 областных центрах Украины. Общий вид системы IRIS для
проведения 13С-дыхательного теста представлен на рис.8.7Рис.8.6. Принцип иС-мочевинного дыхательного теста
Глава 8. Современные подходы к диагност икс заболеваний органов пищеварения J 71Рис.8.7. Общий вид системы IRIS для проведения 13С-дыхательного тестаСогласно Европейскому протоколу, основные показания для примене¬
ния пС-дыхательного теста - это диагностика и подтверждение эрадикации
H.pylori после проведенного антихеликобактсрного лечения. Дыхательный
тест положителен при наличии активной инфекции H.pylori и при соблюде¬
нии всех правил его проведения дает практически 100% результат.Однако следует помнить, что в случаях, если исследование проводить во
время или сразу после лечения антибиотиками, препаратами висмута или бло-
каторами протонной помпы, можно получить ложноотрицательные результа¬
ты. Поэтому, согласно протоколу, его проведение допускается только через 4
недели после окончания приема этих препаратов.Определение фекального антигена H.pylori (H.pylori Stool antigens test,
HpSA). Этот тест был разработан и апробирован в конце 90-х годов и явля¬
ется в настоящее время вторым после 13С-мочевинного дыхательного теста
методом диагностики и подтверждения эрадикации H.pylori, рекомендуемым
Маастрихтским консенсусом 2-2000 и 3-2005.HpSA основан на определении антигенов бактерий в фекалиях, отличается
простотой применения, быстротой получения результатов (в течение 2-3 ча¬
сов). Он не сопряжен с опасными и неприятными для больного манипуляци¬
ями, может проводиться многократно, не имеет противопоказаний и возрас¬
тных ограничений (приемлем даже для детей грудного возраста). Одним из
преимуществ, которое признается не всеми исследователями, является воз¬
можность его использования сразу после антихеликобактерной терапии, а не
через 4 недели, которые необходимо выждать при использовании всех других
методов обнаружения H.pylori. Для проведения теста необходимы 1 мг фе¬
кальных масс, набор специальных реагентов и стандартный спектрофотометр
(с диапазоном 450-630 нм). Чувствительность HpSA-метода составляет 96,1%,
специфичность - 95,7%. К существенным недостаткам теста относится доста¬
точно высокая пока себестоимость исследования.ИммуноЛептентное опредтение аутоантител для диагностики иелиакии.На сегодняшний день для первичной лабораторной диагностики целиакии
172Раздел 2. Заболевания органов пищеварениив мировой практике широко применяется определение антиглиадиновых анти¬
тел. Впервые антитела к глиадину были описаны Berger в 1958 году, а сегодня
иммуноферментное определение антител к глиадину (IgA и IgG) с помощью
метода ELISA стало широкодоступным, экономически приемлемым исследо¬
ванием и считает ся первым шагом в диагностике целиакии. Этот метод также
позволяет проводить не только скрининговое исследование в группах риска,
но и контролировать эффективность аглиадиновой диеты. Так, уровень цирку¬
лирующего IgA у детей и взрослых на фоне соблюдения строгой безглютено-
вой диеты снижается до нормального значения через 2-6 месяца, хотя уровень
IgG становится негативным только через год. Более чувствительным и специ¬
фичным маркером является определение эндомизиальных антител класса IgA.
Новые горизонты для серологической диагностики открывает методика, опре¬
деляющая антитела к тканевой трансглютаминазе (tTGA), которая уже широ¬
ко применяется в Украине (таблица 8.16).Таблица 8.16. Чувствительность и специфичность серологических
скрининговых тестов по литературным даннымТесіЧувствительностьСпецифичностьAGA IgG57-100%42-95%AGA IgA53-100%65-100%AEA IgA75-98%96-100%Антитела к tTG98,5%98%Примечание: AGA lg G и AGA Ig А-антигмшдипоиые антитет,
АЕА IgA - аитиэндомизиальные антитела.Серологическая диагностика атпо&ического гастпита.За последние 10 лет была проведена большая работа по разработке неин¬
вазивных биомаркеров диагностики атрофического гастрита (АГ). В настоя¬
щее время установлена высокая корреляция гистологически подтвержденно¬
го гастрита с определенными серологическими показателями, которые могут
быть использованы именно для диагностики атрофических гастритов, связан¬
ных или не связанных с H.pylori. Этими тестами являются сывороточный пеп-
синоген-1 (ПГ I) и сывороточный гастрин-17 (Г-17).Уровень сывороточного ПГ I или отношение ПГ I/ПГ II с высокой точ¬
ностью отражает количество желез в теле желудка, то есть является хорошим
биомаркером общей массы желудочных желез и самой СОЖ. Исследования
показали, что чувствительность и специфичность низкого сывороточного ПГI (<25 иг/л) в диагностике АГ тела желудка составили соответственно 78%
(доверительный интервал 75-80%) и 98% (98-100%) по сравнению с морфоло¬
гическим диагнозом АГ.
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 173В настоящее время имеются коммерческие наборы, объединяющие все не¬
обходимые реактивы для иммуноферментного определения указанных марке¬
ров (ГастроПанель, компания БИОХИТ, Финляндия). Хотя применение данной
тест-панели для нсэндоскопичсской диагностики АГ, включающей изучение
наличия Нр-инфицированности серологическим методом, определение сыворо¬
точного ПГ I (или отношение ПГ І/ПГ II) и сывороточного Г-17 требует опре¬
деленного алгоритма, она позволяет без эндоскопии, биопсии и морфологичес¬
кого исследования правильно поставить диагноз АГ примерно в 80% случаев,
причем чувствительность и специфичность данного метода в диагностике АГ
(умеренная или тяжелая атрофия в антральном отделе, теле желудка или в обо¬
их отделах) составляет соответственно 89% (81-97%) и 93% (86-100%).Лабораторное исследование кала.Копроцитограмма - один из основных лабораторных методов исследо¬
вания функции кишечника в клинической практике. Макроскопически оп¬
ределяемое наличие крови и слизи в кале свидетельствует о поражении дис¬
тальных отделов кишечника, положительная реакция Грегерсена (на скрытую
кровь) может говорить о скрытом кровотечении. При нарушении процессов
пищеварения и всасывания в кале можно обнаружить непереваренные кусоч¬
ки пищи, микроскопически - капельки нейтрального жира (стеаторея), непе¬
реваренные мышечные волокна (креаторея), зерна крахмала (амилорея).Во всех случаях проводится исследование кала на яйца глист и про¬
стейшие.Бактериологическое исследование проводится при подозрении на дисбак¬
териоз и острые кишечные инфекции.Неинвазивная диагностика внешнесекреторной недостаточности
поджелудочной железы (ВНПЖ). Среди неинвазивных методов диагнос¬
тики ВНПЖ наиболее простым технически является мониторинг количества
фекального жира в течение 72 часов. Проведение теста требует, чтобы паци¬
ент употреблял в пищу, за несколько дней до начала 72-х часового сбора кала,
определенное постоянное количество жира. Нормальная фекальная экскреция
жира составляет менее 7% от количества, употребляемого в пищу (коэффи¬
циент жировой абсорбции более 93%). Результат 72-х часового мониторинга
количества фекального жира в обычных условиях и на фоне заместительной
терапии панкреатическими ферментами позволяет дифференцировать панкре¬
атическую стеаторею от стеатореи, вызванной другими причинами, а также
оценивать адекватность заместительной терапии. Единственным недостатком
метода является малопривлекательная эстетическая сторона трехсуточного
сбора всех фекальных масс, выделяемых пациентом.Иммуноферментное определение эласташ в кале. Одним из самых но¬
вых и высокоэффективных методов диагностики ВНПЖ является определе¬
ние уровня эластазы ] в кале при помощи иммуноферментного анализа. Эла-
стаза 1 является гликопротеином и отличается от других протеолитичсских
174Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияферментов тем, что в дополнение к протеолитической активности, она в про¬
свете кишки соединяется с желчными кислотами и нейтральными стерола¬
ми для участия в транспорте холестерола и его метаболитов через кишечный
тракт. Эта функция эластазы 1, возможно, объясняет необычайную стабиль¬
ность фермента во время кишечного пассажа (концентрация эластазы 1 в кале
в пять раз выше, чем в панкреатическом соке).Данный метод отличает от других целый ряд преимуществ. Фекальная эла-
стаза отлично коррелирует с дуоденальной секрецией ферментов и очень ста¬
бильна при транспорте через желудочно-кишечный тракт. Иммуноферментная
система ELISA для определения эластазы 1 в кале, благодаря высокой чувстви¬
тельности и дешевизне, может использоваться практически в любой клинике.Различные исследования в течение последних лет показали чувствитель¬
ность в корреляции с секретин-панкреозиминовым тестом 63-75% при легкой
степени и 95-100% при средней и тяжелой форме недостаточности экскретор¬
ной функции поджелудочной железы.С практической точки зрения, в зависимости от концентрации эластазы 1
в кале хронический панкреатит классифицируется на три группы: I - хрони¬
ческий панкреатит с нормальной функцией поджелудочной железы (уровень
фекальной эластазы больше 200 мкг в г кала), II - хронический панкреатит с
легким снижением функции поджелудочной железы (уровень фекальной эла¬
стазы от 200 до 100 мкг в г кала), III - хронический панкреатит со средней
тяжести и тяжелым нарушением функциии поджелудочной железы (уровень
фекальной эластазы менее 100 мкг в г кала).НЕИНВАЗИВНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДО¬
ВАНИЯОсновные неинвазивные методы исследования в гастроэнтерологии пере¬
числены в таблице 8.17.Таблица 8.17.Неинвазивные инструментальные методы
исследования в гастроэнтерологии• УЗИ• Рентгенологические методы• КТ и ЯМР-томография• Радионуклидная диагностика• Дыхательные тесты• Видеокапсульная эндоскопияУльтразвуковое исследование органов брюшной полости.УЗИ (ультрасонография, эхография) - один из безопасных, доступных,
наиболее информативных, скрининговых методов исследования в гастроэнте¬
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 175рологии, характеризующийся безопасностью и высокой информативностью.
В основе метода лежит способность ультразвука отражаться от границ разде¬
ла тканей с различным акустическим сопротивлением и формированием на
основе этого изображения исследуемых органов. УЗИ является одним из на¬
иболее информативных методов диагностики заболеваний желчного пузыря,
печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, органов малого таза.Эффективность УЗИ в выявлении желчных конкрементов, полипов и рака
ЖП (рис.8.8) приближается к 100% (при условии хорошей визуализации), оча¬
говой патологии печени - 90-95%, опухолей поджелудочной железы - 80-85%,
асцита - 95-100%. Кроме этого, ультразвуковое исследование с большой до¬
лей вероятности позволяет заподозрить патологию пищеварительного канала
(утолщение стенок желудка и кишечника, опухоли этих органов).Рис.8.8. УЗИ желчного пузыря (на левом снимке обозначены конкременты;
на правом снимке - множественные жолестероловые полипы ЖП)При обзорном рутинном УЗИ также можно диагностировать или заподоз¬
рить патологию почек, сосудов брюшной полости, опухоли брюшной полос¬
ти, легко выявить асцит (наличие свободной жидкости в брюшной полости).
Поэтому в настоящее время УЗИ большинством клиницистов рассматривает¬
ся в качестве первого, скринингового (отсеивающего) метода обследования в
гастроэнтерологии. Ценность данного метода также заключается и в том, что
под контролем УЗИ можно выполнить направленную тонкоигольную био¬
псию печени или поджелудочной железы.УЗИ является неинвазивным и безопасным методом, практически не име¬
ющим противопоказаний. К сожалению, нередко качество проведения и ин¬
формативность УЗИ зависят от объективных и субъективных факторов - пло¬
хой визуализации органов при метеоризме и опыта исследователя.Рентгенологические методы.Рентгеноскопия желудка. Ранее рентгеноскопия желудка рекомендова¬
лась в качестве одного из основных диагностических методов. В настоящее
время она при диагностике неисследованной диспепсии существенно поте-
176Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияряда свое значение. Это связано с тем, что ее диагностическая ценность не
превышает 80% и, кроме того, сопровождается лучевой нагрузкой в 5 бэр (это
предельная годовая доза лучевой нагрузки для работника атомной станции).
Основными показаниями для рентгеноскопии желудка являются подозрение
на нарушение эвакуации из желудка, невозможность выполнения ЭГДС.Рентгенологическое исследование тонкой кишки - пассаж бариевой
взвеси по тонкой кишке или энтероклизис (метод «тонкокишечной клизмы») -
проводится при подозрении на возможную тонкокишечную патологию. Дол¬
гое время, пока не появились современные видеоэндоскопы и видекапсульная
эндоскопия, рентгенологическое изучение пассажа бария по тонкой кишке яв¬
лялось основным диагностическим методом при подозрении на органическую
тонкокишечную патологию.Усовершенствованная рентгеноскопия тонкой кишки - энтероклизис, ког¬
да барий или гастрографин через интубационный зонд вводится под давлени¬
ем непосредственно в 12-перстную или тощую кишку, более информативный
метод диагностики таких заболеваний тонкой кишки как лимфомы, стрикту¬
ры, дивертикулез, болезнь Крона (рис.8.9).Рис.8.9. Интубационная энтероскопия в норме (левый снимок)
и при лимфоме тонкой кишки (правый снимок)Тем не менее, оно требует наличия опытного рентгенолога, причиняет
дискомфорт пациенту, требует проведения легкого седирования больных, не¬
сет достаточно высокую лучевую нагрузку, дорогое и занимает много вре¬
мени. Кроме того, некоторые исследователи не отмечают существенных
различий в информативности обычного пассажа бария по тонкой кишке и эн-
тероклизиса. Обычно рентгенографическое исследование выявляет уже выра¬
женные органические изменения (опухоли, стриктуры, свищи, дивертикулы и
т.д.). Как правило, небольшие изменения слизистой оболочки, такие как атро¬
фия кишечных ворсинок, афты или сосудистые аномалии (например, ангио¬
дисплазии, являющиеся частой причиной кровотечений) при обычном конт¬
растном рентгенографическом исследовании не заметны.
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 177Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки путем
ее ретроградного заполнения контрастной бариевой взвесью. Ирригоскопия
позволяет изучить рельеф слизистой и моторно-эвакуаторную функцию толс¬
той кишки, выявить сегментарные и очаговые поражения, положение и разме¬
ры, наличие добавочных петель кишечника, состоятельность илеоцекального
клапана (баугиниевой заслонки). К сожалению, диагностическая ценность
ирригоскопии, так же как и рентгенологического исследования желудка, не
очень высока. Нередко интерпретация данных ирригоскопии затруднена, что
может дать ложно-положительные или ложно-отрицательные результаты (воз¬
можность «пропустить» опухоль при перекруте петель кишки, особенно в об¬
ласти сигмовидной кишки; затруднения при разграничении опухоли и кало¬
вых камней, спазма и стриктур кишки). Как правило, небольшие структурные
изменения (ангиодисплазия, воспаление, атрофия, маленькие полипы разме¬
ром 2-5 мм) рентгенологическое исследование не выявляет. Дополнительным
ограничением ирригоскопии также является высокая лучевая нагрузка, огра¬
ничивающая возможность ее проведения у молодых людей, особенно жен¬
щин. Поэтому во всех случаях, где это возможно, предпочтение следует отда¬
вать эндоскопическим методам исследования.Обзорная рентгенография брюшной полости используется для установ¬
ления наличия свободного газа при перфоративной язве, чашей Клойбера при
кишечной непроходимости.Холецистография и холангиография - рентгенологическое исследование
желчного пузыря и желчных протоков при помощи йодсодержащих контраст¬
ных препаратов (per os или в/в) на предмет выявления желчных камней, опре¬
деления формы, размеров и сократительной функции желчного пузыря. В на¬
стоящее время при наличии УЗИ и томографии проводится редко.Компьютерная тамогпаЛия и ЯМР-томогваАия.На сегодняшний день являются наиболее информативными неинвазив¬
ными методами диагностики заболеваний органов брюшной полости. Сис¬
тема перемещающихся детекторов и рентгеновской трубки либо помещение
пациента в сильное магнитное поле позволяет получить поперечные срезы
всего тела на различных уровнях, различить на томограммах ткани и образо¬
вания, сравнительно мало различающиеся по плотное™. Наиболее эффектив¬
ны в диагностике очаговых образований, небольшого количества жидкости в
брюшной полости, заболеваний печени и поджелудочной железы.Компьютерная томография толстой кишки при помощи многосрезного
томографа (16-, 32- и 64-срезные аппараты) получила название виртуальной
колоноскопии. Это сравнительно новый метод исследования кишки, заклю¬
чающийся в его серийном исследовании с помощью спиральной компьютер¬
ной томографии. При этом стол постепенно движется через вращающееся
поле изображения таким образом, что изображения могут быть получены
под разными углами и через разные интервалы вместо жестко определенных
178Раздел 2. Заболевания органов пищеварения1-5 мм осевых срезов. Такая методика дает возможность получить изображе¬
ние полого органа, и с достаточно большой вероятностью выявлять наличие
объемных образований. В настоящее время по информативности виртуальная
колоноскопия составляет конкуренцию эндоскопическому исследованию, поз¬
воляя диагностировать даже небольшие полипы кишки около 1 см в диаметре.Радионуклидная диагностика.Используется в первую очередь в диагностике заболеваний печени и ско¬
рости опорожнения желудка, реже - при диагностике заболеваний поджелу¬
дочной железы. В основе радионуклидной диагностики лежит следующий
принцип: пациенту внутривенно вводится специальный радиофармпрепарат
с коротким периодом полураспада и низкой лучевой нагрузкой, который из¬
бирательно тропен к структурным элементам определенного органа (полиго¬
нальные или ретикулоэндотелиальные клетки печени, поджелудочной железы
и т.д.), захватывается ими из крови, накапливается и выводится из них. При
этом динамически измеряется активность данного радиофармпрепарата.Наиболее часто выполняется радионуклидное сканирование печени, кото¬
рое выполняют после внутривенного введения гамма-излучающих веществ,
избирательно захватываемых клетками печени. Хотя разрешающая способ¬
ность этого метода ограничена, он относительно неинвазивен и в некоторых
клинических ситуациях обладает преимуществом перед другими методами.
Различают три основных типа сканирования: 1) коллоидное, при котором ме¬
ченый коллоид (сера, меченая wTc) захватывается звездчатыми ретикулоэндо-
телиоцитами (клетками Купфера), что позволяет оценить состояние паренхи¬
мы печени; 2) с применением HIDA (меченая "Тс иминодиацетовая кислота),
когда краситель захватывается гепатоцитами и затем выделяется ими в жел¬
чные пути, на основании чего можно оценить происходящие в них процес¬
сы; 3) с 67Ga, который концентрируется в воспалительных и неопластических
клетках больше, чем в гепатоцитах. Так как эти вещества концентрируются в
разных клеточных компонентах печени, они могут обеспечить получение до¬
полнительных данных.«Золотым стандартом» оценки моторно-эвакуаторной функции желудка
является сцинтиграфия с пищей, меченой "Те. Для оценки эвакуации твердой
пищи в качестве теста используется куриная печень или яичница-болтунья,
меченая "Тс-коллоидом. Для оценки эвакуации жидкой пищи обычно исполь¬
зуют |И1п- или "Тс-хелаты, которые являются невсасываемыми маркерами
для жидкой пищи. Двойная методика с применением изотопов предоставляет
возможность для измерения эвакуации как твердой, так и жидкой фаз желу¬
дочного содержимого. Ограничивающими факторами для сцинтиграфии явля¬
ются радиационная нагрузка на пациента, высокая стоимость оборудования и
радиоактивных изотопов, что резко сужает возможности применения данного
метода. К тому же процесс приготовления пищевой смеси для тестирования
не всегда приемлем, особенно если используется метод мечения in vivo.
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения J 79Дыхательные тесты.Одними из первых и наиболее перспективных, в списке диагностичес¬
ких достижений последних лет в области исследования органов пищеваре¬
ния, несомненно, стоят разнообразные, так называемые, дыхательные тесты.
Внедрение в последние годы в медицинскую практику принципиально новых
анализаторов стабильных изотопов - инфракрасных спектроскопов, сделали
дыхательные тесты доступными для пациентов во многих странах мира, в том
числе и в Украине, где уже широко применяется целая обойма дыхательных
тестов (таблица 8.18).Таблица 8.18.Дыхательные тесты в гастроэнтерологииТестПоказания1’С-дыхательные тестыДыхательный тест
с ,3С-мочевиной«Золотой стандарт» диагностики инфекции
Helicobacter pyloriДыхательный тсст
е ,3С-октаноевой кислотойОпределения нарушений моторной функции
желудка путем оценки скорости эвакуации
твердой пищи1' С - т р и і л и ц е р и д н ы й тестОпределение выработки поджелудочной же¬
лезой липазы, установление ее активности в
12-п.к.|3С-амилазный дыхательный тестВыявление амилазной недостаточностивС-лактозный дыхательный тестДиагностика лактазной недостаточности13С-ме тацетиновый дыхательный
тестВыявление нарушений дезинтоксикационной
функции печениН2-дыхательные тестыН,-дыхательный лактозный тестДиагностики лактазной недостаточностиН -дыхательный сорбитоловый тестДиагностика сорбито.човой недостаочностиН,-дыхательный фруктозный тестДиагностика фруктозной недостаточностиН,-дыхательный лактулозный тестВыявление избыточного бактериального ростаВидеокапсульная эндоскопия.Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) стала первым безболезненным мето¬
дом качественной визуализации всей тонкой кишки, который не требует об¬
лучения и седации пациентов, и характеризуется высоким уровнем безопас¬
ности. Видеокапсула М2А (Given Diagnostic System, Израиль) представляет
собой цилиндрическую биополимерную капсулу размером 11x26 мм, состоит
из линзы, источника света, современного полупроводникового чипа, батареи,
180Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияантенны и беспроводного частотного передатчика. Внешняя поверхность кап¬
сула покрыта специальным материалом, что облегчает глотание. Кроме того,
покрытие предотвращает адгезию интестинального содержимого и удаляет
помехи для получения изображения. На капсуле могут адгезироваться толь¬
ко лишь сгустки крови. Гемисферическая линза дает 140°-градусное поле об¬
зора, как и у большинства современных видеоэндоскопов. Усиление от 1 до
8 раз позволяет визуализировать отдельные ворсинки слизистой оболочки.
Устройство передает изображения со скоростью 2 кадра в секунду, которые
сохраняются в виде jpg-файлов. За время всего исследования производит¬
ся около 50000 снимков, которые передаются на записывающее устройство,
фиксирующееся на поясе у больного. Поскольку капсула свободно переме¬
щается с кишечным содержимым, ее продвижение по ЖКТ отражает ин¬
тестинальную моторику. При задержке капсулы в желудке или тонкой кишке
можно судить о гастропарезе или другом нарушении моторики кишки. С дру¬
гой стороны, при активном кишечном кровотечении время транзита капсулы
существенно ускоряется.Перечень показаний для использования ВКЭ постоянно расширяется. Еще2 года назад основными показаниями для ВКЭ являлись скрытые желу¬
дочно-кишечные кровотечения, патологические данные других исследо¬
ваний тонкой кишки (рентгенография, энтероскопия), хроническая аб¬
доминальная боль и/или синдром мальабсорбции вследствие возможной
патологии тонкой кишки, хроническая диарея, установление протяжен¬
ности болезни Крона или пелиакии, визуализация хирургических анасто¬
мозов, подозрение на полипоз тонкой кишки.В 2005 году в г.Майями (США) состоялся Всемирный конгресс Междуна¬
родного общества по капсульной эндоскопии. На этом конгрессе была пред¬
ставлена новая модификация видеокапсулы, предназначенная для диагнос¬
тики заболеваний пищевода, позволяющая с очень высокой вероятностью
проводить первичную скрининговую диагностику эзофагитов и пищевода
Барретта, а также варикозно расширенных вен пищевода. Еще раз было под¬
черкнуто, что ВКЭ является «золотым стандартом» диагностики болезни Кро¬
на тонкой кишки и целиакии.ИНВАЗИВНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОсновные инвазивные методы исследования, применяющиеся в гастро¬
энтерологии, представлены в таблице 8.19.Эндоскопические методы.Эндоскопия полых органов и полостей тела человека сегодня является од¬
ним из основных инструментальных методов исследования, позволяющих с
большой точностью определить диагноз, либо существенно уменьшить число
предполагаемых диагнозов.
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения Х81Таблица 8.19.Инвазивные методы исследования, применяющиеся
в гастроэнтерологииВизуализирующие:• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангеография (ЭРХПГ)• Колоноскопия• Ректороманоскопия• Эндосонография• ЛапароскопияМорфологические:• Биопсия с гистологическим исследованием (слизистой оболочки
ЖКТ, печени, поджелудочной железы)Функциональные:• Интрагастральная рН-мстрия• Внутрипшцеводная рН-метрия• Дуоденальное зондирование• Зондовое исследование функции поджелудочной железыЭзофагогастродуоденоскопия (ЭГйС) с биопсией.ЭГДС - исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки гибкими
эндоскопами, позволяющее с большой точностью определить диагноз, либо
существенно уменьшить число предполагаемых диагнозов. Хотя это один из
основных методов в гастроэнтерологии, на сегодняшний день ЭГДС уже
рассматривается как рутинное исследование, доступное большинству ле¬
чебных учреждений. Применяются эндоскопы с прямой, косой и боковой
оптикой. Новые поколения эндоскопов - видеоэндоскопы с вмонтированной
миниатюрной телекамерой обладают высокой разрешающей способностью,
позволяют трансформировать изображение на большой экран, сохранять, ана¬
лизировать и передавать его. Методика гастроскопии подробно описана во
многих специальных руководствах, но показания и противопоказания для ее
проведения должен знать каждый практический врач. ЭГДС рекомендуется
проводить как первоначальный инструментальный метод исследования
при любых жалобах, которые могут быть связаны с нарушением функ¬
ции верхних отделов ЖКТ (за исключением дисфагии). Показания к ЭГДС
делятся на экстренные и плановые. К экстренным (хирургическим) показаниям
относят желудочно-кишечное кровотечение, наличие инородных тел в желудке.
Плановые показания - это устаношіение диагноза, подтверждение диагноза ви¬
зуально и морфологически, установление распространенности процесса, прове¬
дение лечебных и оперативных манипуляций, оценка эффекгивности лечения.Абсолютными противопоказаниями к проведению гастроскопии являются
заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок
182Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияили имеется большой риск перфорации пищевода (ожог пищевода, рубцовая
стриктура и т.д), острые осложненные формы инфакта миокарда и инсульта, сер¬
дечно-сосудистая или дыхательная недостаточность Ш ст., вирусный гепатит и
другие острые инфекционные заболевания. В таких случаях при необходимости
следует начинать с рентгенологического обследования с бариевой взвесью.Относительным противопоказанием для проведения ЭГДС является об¬
щее тяжелое состояние больного вследствие наличия сопутствующих забо¬
леваний, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей,
глаукома, нестабильная стенокардия, тиреотоксикоз, беременность. Однако
все должно определяться диагностической ценностью гастроскопии в каждой
конкретной ситуации. Например, если у больного с острым нарушением моз¬
гового кровообращения или острым инфарктом миокарда развивается желу¬
дочно-кишечное кровотечение, то диагностическую и лечебную эндоскопию
следует выполнять, так как эта ситуация является жизненно важной. Большое
значение имеет психологический настрой пациента и то обстоятельство, впер¬
вые ли выполняется процедура. Диагностическая ценность гастроскопии не¬
сравненно выше рентгенологического метода и это общеизвестно.Основные показания, противопоказания и возможные осложнения ЭГДС
представлены в таблицах 8.20. и 8.21.Современная ЭГДС уже не ограничивается только визуальным осмот¬
ром слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Согласно предложенным
и принятым в середине 90-х годов в мире протоколам проведения верхней эн¬
доскопии, каждая ЭГДС должна сопровождаться биопсией для решения
нескольких задач: установления наличия Нр-инфекции с помощью быст¬
рого уреазного теста непосредственно в эндоскопическом кабинете, а так¬
же забором биоптатов из нескольких мест желудка для проведения морфо¬
логического, и, если это необходимо, микробиологического исследования,ЭГДС является незаменимым методом при желудочных кровотечениях, так
как позволяет не только диагностировать, но и во многих случаях остановить
кровотечение путем диатермокоагуляции кровоточащего сосуда или его заклеи¬
вания специальным медицинским клеем. С помощью ЭГДС в настоящее время
проводят полипэктомию, эндоскопические резекции СОЖ при раннем раке же¬
лудка, канюляцию фатерова сосочка для проведения ретроградной панкреатохо-
лангиографии и других манипуляций на желчных и панкреатических протоках.Инвазивные методы диагностики H.pvlorLК инвазивным методам диагностики H.pylori относятся бактериологический,
гистологический и быстрый уреазный (CLO-тест) тест. В этих случаях предме¬
том исследования являются биоптаты слизистой оболочки гастродуоденальной
зоны. Все биоптаты получают при проведении эндоскопии, и не исключается на¬
личие ошибок, связанных с неправильным получением проб. Чтобы уменьшить
влияние этого фактора, рекомендуется отбирать 4-5 биоптатов для гистологии,2 - для быстрого уреазного теста, 2 - для бактериологического исследования, а
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения ]$3Таблица 8.20. Показания и противопоказания к ЭГДСПоказанияДиагностические:• Диспепсия, особенно у лиц старше 45 лет• Кровавая рвота или мелена (установление источника кровотечения в
верхних отделах ЖКТ)• Острые и хронические боли в верхних отделах живота• Диарея (биопсия из дистальных отделов 12-перстной кишки для
диагностики целиакии)• Дефицит массы тела• Анемия• Уточнение локализации инородных тел
Терап евти ческие:• Дилатация стриктур пищевода• Диатермо-, лазерокоагуляция при кровоточащих повреждениях сли¬
зистой оболочки• Склеротерапия или лигирование кровоточащих варикозно-расширен¬
ных вен пищевода и кардиального отдела желудка• Паллиативное лечение рака пищевода• Удаление инородных тел, лигатурПротивопоказанияАбсолютные:• Заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп• Острый осложненный инфаркт миокарда• Инсульт• Острая сердечно-сосудистая недостаточность• Дыхательная недостаточность 3-й степени• Шоковое состояние• Подозрение на перфорацию органа• Вирусный гепатит и другие острые инфекционные состояния
Относительные:• Беременность• Глаукома• Острые заболевания верхних дыхательных путей• Нестабильная стенокардия• Тиреотоксикозвсе биоптаты необходимо получать из разных мест в антруме и теле желудка. Ре¬
зультаты также могут меняться под влиянием приема медикаментов, воздейству¬
ющих на бактериальный рост и метаболизм (антибиотики, препараты висмута,
ИГШ). Наилучшая чувствительность отмечается при исследовании нелеченных
184Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияпациентов в биоптатах из антрального отдела желудка. При предшествующем
или продолжающемся приеме ИПП чувствительность тестов повышается при
получении материала из проксимальных отделов желудка.Таблица 8.21.Возможные осложнения ЭГДС• Перфорация органа (особенно дивертикулов)• Травма органа• Кровотечение• Закручивание эндоскопа и ретроградное его вклинение в пищевод• Возникновение сердечных аритмий• Реакции на медикаменты• Вазо-вагальные реакции• Аспирационная пневмония• Сывороточный гепатитЭндоскопическая ■ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ).ЭРХПГ - рентгенологическое исследование протоков поджелудочной
железы и желчевыводящей системы после канюляции фатерова сосочка че¬
рез дуоденоскоп и ретроградного введения контрастного средства в холедох
и панкреатический проток. Наиболее информативна при дистальных камнях
холедоха (рис.8.10) и раке поджелудочной железы.Рис. 8.10. ЭРХПГ (стрелками указаны конкременты в расширенном холедохе)Основные показания и противопоказания для ЭРХПГ представлены в таб¬
лице 8.22.Эндоскопическая ультрасонография - внутриполостное ультразвуковое
исследование стенок ЖКТ, желчного пузыря и желчных, протоков, поджелу¬
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 185дочной железы при помощи специальных эндоскопов с ультразвуковыми дат¬
чиками, которое позволяет комбинировать визуальный осмотр полого органа
с ультразвуковым исследованием. Характеризуется значительно более высо¬
кой чувствительностью в выявлении мелких конкрементов желчных протоков,
опухолей поджелудочной железы, эндофитно растущих опухолей пищевода,
желудка, кишечника (рис.8.11).Таблица 8.22. Показания и противопоказания для ЭРХПГПоказания• Подозрение на заболевание поджелудочной железы, если характер пато¬
логического процесса невозможно установить другими исследованиями• Боли в верхней половине живота, особенно после операции на желчных
путях, причину которых другими методами установить невозможно• Рецидивирующая желтуха неясной этиологии, высокое содержание би¬
лирубина и щелочной фосфатазы• Подозрение на холедохолитиаз, стенозирование желчных и панкреати¬
ческих протоковПротивопоказания• Непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов• Острый панкреатит и панкреатические псевдокисты (за исключением
иапиллосфинктеротомии)• Все заболевания и состояния, при которых противопоказана ЭГДСРис. 8.11. Энаосонография желчного пузыря (выявляются микролиты
и желчный осадок)Ректо- и сигмоскопия.Ректоскопия является обязательным проктологическим исследованием и за¬
ключается в визуальном осмотре слизистой оболочки прямой кишки (до 30 см)
при помощи жесткого эндоскопа длиной 25 см с источником света (ректорома-
186Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияноскопа). Ректороманоскопию всегда выполняют до ирригоскопии или колонос-
копии, если назначены все эти процедуры. При сигмоскопии, выполняемой при
помощи гибкого сигмоскопа, проводится осмотр сигмовидной кишки. Сигмос-
копия является альтернативой рекгороманоскопии для первичного обследова¬
ния дистальных отделов толстой кишки у амбулаторных больных при наличии
оборудования, и если подготовка не вызывает затруднений. При сигмоскопии
можно диагностировать до 75-85% всех колоректальных опухолей. Оба иссле¬
дования позволяют достоверно визуально оценить состояние слизистой кишки,
провести биопсию, подтвердить или исключить наличие органических измене¬
ний - опухолей, язвенного колита, болезни Крона и т.д. (рис.8.12).Позволяет выявить патологию на
расстоянии до 8 см от ануса (20%
/ случаев рака кишки)Пальцевое исследование
прямой кишкиПозволяет выявить патологию
на расстоянии до 25-30 см от ануса
(25% случаев рака кишки)Позволяет выявить патологию на
расстоянии до 50-60 см от ануса(около 40% всех случаев рака кишки)РектороманоскопияСигмоскопияРис. 8.12. Методы обследования прямой и сигмовидной кишкиКолоноскопия с биопсией.Эндоскопическое исследование толстой кишки - колоноскопия - наибо¬
лее информативный диагностический метод исследования толстой кишки
(рис.8.13). Основные показания и противопоказания для проведения коноско-
пии приведены в таблице 8.23.В силу своих анатомических особенностей (естественные изгибы, нали¬
чие физиологических сфинктеров, индивидуальные особенности расположе¬
ния различных отделов кишки, перегибы и перекруты вследствие различных
патологических процессов) толстая кишка представляет собой очень труд¬
ный для исследования орган, требует высокой квалификации эндоскописта и
Глава 8, Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 187Колоноскопия позволяет полностью осмотреть толстуюкишку и иногда терминальный отдел подвздошной кишкиРис.8.13. Колоноскопия - наиболее информативный метод исследованиятолстой кишкиТаблица 8.23.Показания и противопоказания для проведения
колоноскопии• Анемия/острое или хроническое
гастроинтестинальное кровотечение/
скрытая кровь в кале• Воспалительные заболевания толс¬
той кишки• Хроническая абдоминальная боль• Диарея продолжительностью более
1 недели• Запоры, метеоризм, флатуленция• Подозрение на полипы или рак• Семейная отягощенноеть по раку
кишечника• Изменения кишки, выявленные при
других исследованиях• Лечебные манипуляции (полипэкто-
мия и др.)Подозрение на перфорацию или высокий
риск перфорации (токсическая дилатация
кишки при тяжелом НЯК или болезни
Крона, 2-3 недели после острого диверти-
кулита)• Пациенты с шоком, гемодинамичеекой
нестабильностью, серьезными аритмиями• Период в 3 месяца после перенесенного
инфаркта миокарда (опасность возникно¬
вения серьезных аритмий)• Асцит известной этиологии, перитоне¬
альный диализ, искусственные клапаны
сердца, иммунодефицитные состояния,
септицемия и инфекционные заболевания
у пациента (относительные противопо¬
казания, колоноскопия возможна под
прикрытием антибиотиков)ПоказанияПротивопоказанияиндивидуального подхода к проведению исследования. Данные последних ис¬
следований свидетельствуют о том, что полный осмотр толстой кишки уда¬
ется осуществить в среднем только в 75% случаев. Результаты исследования
также в значительной степени зависят и от качества подготовки больного.
188Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияДвумя главными осложнениями являются перфорация стенки кишки и ди¬
вертикулов, и кровотечение, которые наблюдаются менее, чем в 1% случаев,
обычно при проведении полипэктомии. Кроме того, возможны и другие ослож¬
нения, в частности, вазо-вагальные реакции, сердечные аритмии, гипотензия.При необходимости во время колоноскопии проводится биопсия из разных
отделов кишки с последующим морфологическим исследованием биоптатов,
что особенно важно для выявления предраковых изменений, дифференциаль¬
ной диагностики воспалительных заболеваний кишечника (язвенного колита
и болезни Крона), диагностики микроскопических и редких форм колитов.Пункииопная биопсия печени.С целью верификации диагнозов (хронический гепатит, цирроз печени)
при малоизмененных функциональных пробах, данных инструментального
исследования и неясной клинической картине в основном используется чрез-
кожная слепая биопсия толстой иглой Менгини. Может также применяться
направленная пункционная биопсия печени под контролем УЗИ. В настоя¬
щее время она применяется в основном для дифференциальной диагности¬
ки характера очаговой патологии (доброкачественная или злокачественная
опухоль, абсцесс, гематома). Кроме того пункция под контролем УЗИ может
применяться с лечебной целью для дренирования абсцессов, аспирации со¬
держимого кист печени и алкоголизации их полости. Пункционная биопсия
поджелудочной железы выполняется значительно реже, только тонкой иглой
под контролем УЗИ. Показания и противопоказания для биопсии печени пред¬
ставлены в таблице 8.24.диагностическая лапапоскопия.Лапароскопия представляет собой осмотр содержимого брюшной полос¬
ти с помощью эндоскопической техники. В большинстве случаев проведению
собственно лапароскопии предшествует наложение пневмоперитонеума путем
инсуффляции двуокиси углерода в брюшную полость. Раньше лапароскопию
обычно проводили в тех случаях, когда другие менее инвазивные методы ис¬
следования оказывались неинформативными, то есть она являлась последним
диагностическим мероприятием. В настоящее время этот подход коренным
образом изменился и непосредственный осмотр органов брюшной полости
все чаще становится обычной процедурой. Показания и противопоказания
для лапароскопии представлены в таблице 8.25.Лапароскопия представляет собой двухэтапную процедуру. Вначале паци¬
енту накладывают пневмоперитонеум и в брюшную полость вводят троакары,
после чего осуществляют собственно осмотр брюшной полости и все необ¬
ходимые мероприятия. Лапароскопия позволяет визуально оценить состоя¬
ние печени, желчного пузыря, селезенки, брыжейки, серозных поверхностей,
сосудов, провести прицельную биопсию печени и иногда - поджелудочной
железы. При соответствующей подготовке лапароскопически выполняется
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 189целый ряд оперативных вмешательств, таких как холецистэктомия, аппендэ-
ктомия и другие.Таблица 8.24. Показания, противопоказания и осложнения биопсии
печениПоказания• Гепато- или гепатоспленомегалия неясного происхождения• Холестаз неясного происхождения• Стойкое отклонение функциональных проб печени• Диффузные заболевания печени (гепатиты, циррозы, гепатозы)• Очаговые поражения печени• Гипербилирубинемии• Системные или инфильтративные заболевания (гемохроматоз, саркои-
доз и др.)Противопоказания• Тромбоцитопения (ниже 80000 мм3) и другие нарушения гемостаза• Геморрагический синдром• Выраженный асцит• Правосторонний плеврит, нижнедолевая правосторонняя пневмония,
кожная инфекция в месте прокола• Септический холангит• Подозрение на выраженную обструкцию желчных путей
с высоким риском развития желчного перитонитаОсложнения• Реакция на местную анестезию• Боль в месте биопсии и плевральный шок• Кровотечение• Перфорация полого органа брюшной полости• Желчный перитонит• ПневмотораксИссаедшшшелислашиосши^иселудочного сока.В настоящее время исследованию кислотообразующей функции желудка
не уделяется такое первостепенное внимание, какое было раньше. Однако,
есть ряд патологических состояний, когда знание особенностей желудочной
секреции обязательно (таблица 8.26).Во многих клиниках Украины еще применяется исследование желудоч¬
ной секреции тонким зондом по методу Новикова-Мясоедова-Веретянинова.
Согласно данной методике, желудочная секреция обязательно исследуется в
3-х фазах: натощак, в течение часа после введения зонда (базальная секреция,
обусловленная механическим раздражителем) и после стимуляции секреции
190Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 8.25.Показания и противопоказания для диагностической
лапароскопииПоказания• Обследование пациентов с хроническими болями в животе, когда дру¬
гие методы малоинформативны• Обследование пациентов с острыми болями в животе• Обследование пациентов с подострыми заболеваниями, связанными
с вовлечением в патологический процесс брюшины• Определение стадии злокачественных новообразований органов
брюшной полости• Биопсия печени• Обследование пациентов с закрытой травмой живота и с проникающи¬
ми ранениями живота и торакоабдоминальными ранениями• Обследование пациентов с сепсисом или болями в животе, находящих¬
ся в крайне тяжелом состоянииПротивопоказания• Стойкий парез и перерастяжение кишки, препятствующий наложению
пневмоперитонеума• Перитонит• Неконтролируемая коагулопатия• Выраженный спаечный процесс в брюшной полости• Противопоказания к общей анестезииТаблица 8.26.Показания для исследования кислотности
желудочного сока• Нр-негативные часто рецидивирующие пептические язвы• Множественные гастродуоденальные язвы• Симптоматические пептические язвы• Пептические язвы, резистентные к современной антисекреторной терапии• Пептические язвы желудка• Хронические атрофические (гипоацидные, анацидные) гастриты• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь• Функциональная диспепсия• Определение кислотоснижающего эффекта препаратов• Определение полноты ваготомиираздражителем (стимулированная секреция). Раньше в качестве раздражите¬
лей желудочной секреции применялись так называемые пробные завтраки, в
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 191настоящее время используются парентеральные возбудители секреции - гис¬
тамин и пентагастрин (значительно реже - инсулин, эуфиллин). В субмак-
симальном гистаминовом тесте секреция стимулируется п/к введением гис¬
тамина в дозе 0,008 мг/кг, при максимальном (применяется в основном при
ахлоргидрии) - 0,024 мг/кг. Оценивается общее количество желудочного сока
(в норме за 2 часа - 150-240 мл), общая кислотность (кислотность, обуслов¬
ленная свободной и связанной HCL, кислыми фосфатами, органическими
кислотами), кислотная продукция за 1 час (дебит-час соляной кислоты). В же¬
лудочном соке также определяют концентрацию и дебит-час пепсина по мето¬
ду В.Н.Туголукова.По мнению многих гастроэнтерологов, вышеописанный метод имеет
лишь исторический интерес и от него давно следует отказываться, поскольку
аспирация желудочного сока нефизиологична, она вызывает недостаточность
пилоруса и стимулирует дуодено-гастральный рефлюкс, а часть желудочного
содержимого при аспирации теряется через привратник, невозможно опреде¬
лять кислотообразование ночью, после приема пищи, процедура неудобна для
больного, а воспроизводимость результатов очень низка. Поэтому в последние
годы это исследование заменила интрагастральная рН-метрия.Интоагастпальная пН-метрия. У нас в стране получила распростране¬
ние экспресс-методика пошаговой экспресс-рН-метрии, при которой заключе¬
ние о кислотности желудка ставится на основании компьютерной обработки
данных pH, зарегистрированных в 40 точках по всей глубине желудка. А пос¬
кольку результаты представляются как в абсолютных числах, так и в графи¬
ческом виде, то это дает наглядную возможность врачу сделать вывод о состо¬
янии секреторной функции желудка, получив качественные (нормоацидность,
гиперацидность, гипоацидность) и количественные (отражающие какая часть
желудка работает в том или ином режиме кислотности) показатели.Суточное или многочасовое (как правило, 6-8 часов) мониторирование ин-
трагастрального pH с помощью тончайших зондов в настоящее время рассмат¬
ривается как «золотой» стандарт диагностики кислотообразования. В норме в
базальной фазе секреции pH в полости тела желудка составляет 1,5-2,0, а после
гистаминовой стимуляции 1,1-1,2. Интрагастральная рН-метрия, проводимая в
стандартных условиях, очень информативна для определения эффективности
лечения антисекреторными препаратами, в первую очередь - ИПП.Внутрипишеводная пН-метпия.Кроме ЭГДС, УЗИ и диагностики Нр-инфекции, которые являются опре¬
деляющими при обследовании больных с неисследованной диспепсией, не¬
редко надо подтвердить или исключить ГЭРБ. Различить патологический
и физиологический гастроэзофагеальный рефлюксы и, таким образом,
документально подтвердить ГЭРБ, то есть связать симптомы, присутс¬
твующие у пациента с рефлюксом желудочного содержимого, можно с
192Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияпомощью многочасового внутрипищеводного рН-мониторинга, который
приближается к «золотому стандарту» диагностики ГЭРБ.На сегодняшний день рН-мониторинг выполняется в гастроэнтерологи¬
ческих и хирургических отделениях, а также в специализированных лабора¬
ториях по изучению патологии пищевода многих клиник мира. Выполнение
процедуры требует наличия pH-зонда, с одним и более электродами, накопи¬
теля информации, персонального компьютера и программного обеспечения.
Использоваться могут зонды нескольких типов. Накопители информации яв¬
ляются портативными и имеют электрическое питание от батарей или акку¬
муляторов, данные pH, которые снимаются с интервалом в несколько секунд
(от 4 до 16) записываются в память прибора и отображаются на жидкокрис-
талическом экране. Толщина современных зондов 2-2,5 мм, что делает эту
процедуру максимально комфортной для пациента. Большинство современ¬
ных накопителей рН-информации оборудованы клавишами для регистрации
событий, которые пациент нажимает в случаях появления симптомов, приема
пищи, лекарств, а также при переходе тела из вертикального положения в го¬
ризонтальное и наоборот. Прибор также оборудован таймером, который фик¬
сирует время начала и завершения исследования. Таким образом можно ис¬
следовать связь изменений внутрипищеводного показателя pH с изменениями
положения тела, временем суток, приемом пищи и лекарств, а также с возник¬
новением симптомов (изжога, боль, бронхоспазм, и т.п.). Однако необходимо
тщательно обучать пациента пользоваться прибором для того, чтобы получать
максимально точные данные о событиях и их связи с изменениями внутрипи¬
щеводного pH.Следует помнить, что рН-мониторинг выполняется с целью дать от¬
вет на два основных вопроса: первый - вызваны ли симптомы, имеющи¬
еся у пациента, гастроэзофагеальным рефлюксом? И второй - произошло
ли исчезновение рефлюкса у пациента, у которого остались, несмотря на
терапию, симптомы и, если нет, вызваны ли они кислым рефлюксом.Беззондоеый 48-часовой пищеводный рН-мониторинг (капсула Браво).Капсула Браво - это первая в мире беззондовая система регистрации внут¬
рипищеводного pH, которая позволяет пациенту во время исследования вести
нормальный образ жизни и питаться без каких-либо ограничений, благодаря
маленькой капсуле с радиопередатчиком, которая с помощью специального
приспособлении вводится в пищевод, не причиняет пациенту дискомфорта,
который характерен для традиционного зондового метода рН-мониторинга.
Кроме того, получаемые с ее помощью результаты более соответствуют ис¬
тине, так как образ жизни пациента при этом исследовании практически не
отличается от повседневного (накопитель информации водонепроницаем, что
позволяет брать его с собой даже в душ), а данные могут записываться 48 ча¬
сов и более, что дает врачу, естественно, больше информации. Общий вид и
принцип работы системы Браво показан на рис.8.14.
Глава 8. Современные подходы к диагностике заболеваний органов пищеварения 193РадиокапсулаЗаписывающееустройствоРис.8.14. Принцип работы беззондовой системы «Браво»
для внутрипищеводного рН-мониторингаОбычно на протяжении 5-7 дней после исследования капсула самостоя¬
тельно открепляется от слизистой пищевода и выводится через желудочно-ки¬
шечный тракт.Процедура противопоказана пациентам с геморрагическим диатезом (по¬
вышенный риск кровотечения), варикозным расширением вен пищевода, вы¬
раженными стриктурами, тяжелым эзофагитом (опасность прободения стенки
пищевода, хотя и незначительная - 0,05%, - но все-таки существует). Кроме
того, исследование нельзя проводить пациентам, у которых установлен искус¬
ственный водитель ритма или кардиостимулятор, а также в течение 30 дней
после процедуры пациентам противопоказана магнитно-резонансная томогра¬
фия, так как капсула содержит магнит.Дуоденальное зондирование.Это основной лабораторный метод исследования при патологии желчевы¬
водящей системы. С помощью специального тонкого зонда с оливой, введен¬
ного в 12-перстную кишку, последовательно получают 3 фракции желчи. При
многомоментном фракционном зондировании выделяют 5 фаз: I фаза - холе-
доховая - за 10-20 минут выделяется 15-20 мл светло-желтого дуоденального
содержимого (порция А); II фаза - закрытого сфинктера Одди - продолжа¬
ется 2-3 минуты после введения через зонд 30 мл 33% теплого раствора сер¬
нокислой магнезии; III фаза - после открытия сфинктера Одди за 3-6 минут
выделяется 3-5 мл светло-желтой желчи из пузырного протока; IV фаза - в
результате рефлекса Мельцера-Лайона за 20-30 минут выделяется 30-50 мл
темно-коричневой пузырной желчи (порция В); V фаза - после опорожнения
194Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияжелчного пузыря за 20-30 минут вновь вытекает 10-30 мл светло-желтой жел¬
чи из печеночных протоков (порция С). В зависимости от скорости и вре¬
мени выделения желчи диагностируются различные виды дискинезии
желчного пузыря (гипер- или гипокинетическая). Желчь во всех случаях
подвергают микроскопии, при которой можно выявить признаки воспале¬
ния и повышенной литогенности желчи (клетки желчных ходов, лейкоциты,
слизь, кристаллы холестерина, соли билирубината кальция), а также лямблии
и яйца описторхиса. При необходимости проводят посев желчи для обнаруже¬
ния бактериальной флоры (в норме желчь стерильна), а также биохимическое
определение холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, билирубина.Фондовое исследование внешнесекоетопной (Ьункиии поджелудочной
железы.Панкреатический сок получают при гастродуоденальном зондировании с
помощью двухканального зонда после откачивания желудочного сока и дуо¬
денального содержимого и введения стимуляторов панкреатической секреции,
либо непосредственно из панкреатического протока после канюляции фатерова
сосочка при ЭРХПГ. В настоящее время с целью стимуляции секреции приме¬
няют секретино-холецистокининовый тест (в/в введение 1,5 ед/кг секретина и
через 30 минут - 0,5 ед/кг холецистокинина), который является «золотым стан¬
дартом» определения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
ГЛАВА 9.ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ
БОЛЕЗНЬМКБ-Х:К 21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезньК 21.0 Желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитомК 21,9 Желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагитаАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из наиболее рас¬
пространенных хронических кислотозависимых заболеваний ЖКТ, которое
возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и в
25-50% случаев требует применения кислотоснижающих препаратов в тече¬
ние всей жизни.Начало третьего тысячелетия характеризуется бурным ростом ГЭРБ в раз¬
витых странах мира (в 4-5 раз), что позволяет рассматривать ее как своеобраз¬
ную «проблему третьего тысячелетия». Считается, что это может быть связа¬
но с высокой распространенностью такого фактора риска ГЭРБ как ожирение,
а также с сидячим образом жизни и изменением состава пищи.Оценка распространенности ГЭРБ является достаточно сложной вследс¬
твие отсутствия общепризнанного определения болезни и «золотых» диа¬
гностических критериев, однако считается, что в развитых странах мира
распространенность ГЭРБ может достигать 40-50% среди всего взрослого на¬
селения. Широкие эпидемиологические исследования, проведенные в странах
Западной Европы и США, свидетельствуют о том, что 20-40% лиц постоянно
(с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИИ ГЭРБГЭРБ - это хроническое заболевание, обусловленное ретроградным
током желудочного содержимого в пищевод и/или экстраэзофагеально,
что приводит к возникновению симптомов, которые ухудшают качество
жизни пациента, независимо от того, сопровождаются они видимым пов¬
реждением стенки пищевода или нет (рис.9.1.).Согласно Всеобщему консенсусу (Монреаль, 2005 г.), ГЭРБ - это состоя¬
ние, развивающееся, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает
симптомы и/или осложнения.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) была признана отде¬
льной нозологической единицей еще в середине 1930-х годов, а в 1946 г, Эл¬
лисон впервые ввел термин «рефлкжс-эзофагит», признавая этим самым, что
раздражающий желудочный сок забрасывается в пищевод и вызывает там
196Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияповреждение. Со временем, когда клиницисты более детально ознакомились с
этой патологией, стало ясно, что много пациентов с симптомами рефлюкса не
имеют эндоскопических изменений слизистой.В настоящее время выделяют две основные клинические формы
ГЭРБ - эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и неэро¬
зивную, для которой более характерны внепищеводные проявления (таб¬
лица 9.1). Относительно пищевода Барретта среди клиницистов имеются раз¬
ные точки зрения, вплоть до выделения его в отдельную клиническую форму.Таблица 9.1. Клиническая классификация ГЭРБ1. Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом).
Осложнения эрозивной ГЭРБ:• Пептическая язва пищевода• Кровотечение• Стриктуры пищевода.2. Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ
без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ).3. Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном
отделе пищевода).Рис. 9.1. ГЭРБ - эго состояние, развивающееся, когда рефлюкс
желудочного содержимого вызывает симптомы и/или осложнения.
Глава 9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь197Для классификации эрозивной ГЭРБ в настоящее время применяется Лос-
Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагитов (1998 г.), согласно которой
выделяют 4 степени их тяжести - А, В, С и D (таблица 9.2,). Градация реф¬
люкс-эзофагитов по степеням тяжести имеет большое значение в определении
тактики и сроков их лечения.Таблица 9.2. Эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагита
(Лос-Анжелесс, 1998).СтепеньХарактернегикаАОдно (или более) повреждение, длиной менее 5 мм, ограниченное
пределами одной складки слизистой оболочки пищеводаВОдно (или более) повреждение слизистой, длиной более 5 мм, огра¬
ниченное пределами одной складки, не сливающиеся между собойСОдно (или более) повреждение слизистой оболочки, которое рас¬
пространяется на 2 складки (и более) и между ними, но занимает
менее 75% окружности пищеводаDПовреждение слизистой оболочки, захватывающее более 75% ок¬
ружности пищеводаСреди тех, кому для подтверждения ГЭРБ проводится рутинное эндоско¬
пическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, видимые
повреждения пищевода (эрозии или изъязвления) обнаруживаются, по дан¬
ным разных контролируемых исследований, только в 30-50% случаев. Таким
образом, у 50-70% пациентов с классическими клиническими признаками
ГЭРБ достоверные изменения пищевода при рутинной эндоскопии не вы¬
являются и они классифицируются как больные неэрозивной ГЭРБ (НЭРБ).
Следует сказать, что НЭРБ не только чаще встречается (в среднем в 60% всех
случаев), чем рефлюкс-эзофагиты (в среднем 35% всех случаев) и труднее
диагностируется, но зачастую и труднее лечится, существенно влияя на качес¬
тво жизни многочисленных больных,В качестве осложнения ГЭРБ отдельно выделяется пищевод Барретта (эн¬
доскопические признаки цилиндрического эпителия в пищеводе с гистологичес¬
ким подтверждением кишечной метаплазии), который у больных с рефлюкс-эзо-
фагитом развивается с частотой примерно 0,5-2% в год и является потенциально
опасным предраковым состоянием. Это состояние наблюдается у 10-15% паци¬
ентов, которым проводится эндоскопия с целью подтверждения ГЭРБ. Согласно
современным данным, наличие пищевода Барретта существенно повышает риск
возникновения рака пищевода (по некоторым данным, риск развития аденокар¬
циномы пищевода повышается на 40%), Однако степень риска достоверно не ус¬
тановлена, поскольку ПБ часто остается ^диагностированным. Конечным эта¬
пом спектра изменений в пищеводе является аденокарцинома.
198Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияСогласно Всеобщему Монреальскому консенсусу 2005 года, проявления
ГЭРБ классифицируются на пищеводные симптомы с повреждением или без
повреждения пищевода, и на внепищеводные симптомы с установленной или
предположительной связью (рис.9.2).ПищеводныесимптомыВнепищеводныесимптомыСимптоматическиесиндромы1. Типичныйрефлюксныйсиндром2. Синдром
рефлюксной
загрудинной
болиСиндромы с
повреждениемпищевода 1 1. Рефлюкс-
эзофагит2. Рефлюкс-
стриктура3. ПищеводБарретта4. Аденокарцинома ± Установленная связь1. КашельS Рефлюкс-
ларингит3 АстмаJ Повреждениезубной эмалиПредположительнаясвязь■■ - Г Z .1. Кашель2. Рефлюкс-
ларингит3. Астма4. Повреждение
зубной эмалиРис.9.2. Классификация проявлений ГЭРБ (Монреаль - 2005)ЭТИОЛОГИЯ И ПАТГОГЕНЕЗ ГЭРБЭтиология и патогенез ГЭРБ мультифакториальны, и до конца еще не изу¬
чены. Хорошо известно, что основным патогенетическим фактором развития
ГЭРБ выступает соляная кислота. Каждый эпизод рефлюкса является следс¬
твием недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС) на фоне его
пониженного базального давления или увеличения числа эпизодов его спон¬
танного расслабления.Основной анатомической причиной недостаточности НПС является диа¬
фрагмальная грыжа (рис.9.3.). Другими факторами, которые способствуют не¬
достаточности НПС или усиливают его спонтанные релаксации и способству¬
ют развитию ГЭРБ, являются беременность, курение, различные диетические
факторы, метеоризм, дуоденостаз, наличие воспалительных заболеваний орга¬
нов пищеврения, при которых в повышенном количестве выделяются проста-
гландины Е,, Е, и цитокины (пептические язвы, панкреатиты, холециститы),
применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, антаго¬
нисты Са, бета-адреноблокаторы, теофиллин и др.), склеродермия, хирурги¬
ческое вмешательство или пневмокардиодилатация, прием медикаментов,
снижающих тонус НПС и др.Традиционно считается, что тяжесть повреждения пищевода - от НЭРБ до
рефлюкс-эзофагитов и пищевода Барретта напрямую связана с продолжительнос¬
тью воздействия кислоты на пищевод. Так, если в основе НЭРБ лежит так называ¬
Глава 9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь199емый «гиперсенситивный пищевод», при котором только повышена чувствитель¬
ность к кислоте, то в основе эрозивных форм ГЭРБ, ее осложнений и пищевода
Барретта уже лежит непосредственное патологическое воздействие кислоты.ПищеводГрыжевое выпячивание
желудка через диафрагмуДиафрагма
ЖелудокРис.9.3. Диафрагмальная грыжа - основной анатомический фактор рискаразвития ГЭРБВ обобщенном виде основные причины и механизмы развития ГЭРБ схе¬
матически представлены на рис.9.4.НСО, - слюныОслабленная
защита слизистойСниженная функция НПС
(курение, алкоголь)- спонтанныерелаксации НПСтонусt Рефлюкс
желчи| пищеводный клиренс
кислоты (алкоголь, кофе,
положение лежа)Диафрагмальная
грыжаt Секреция кислоты
(курение, кофе)f внутрижелудочное
давление
(ожирение и др.)♦ Опорожнение
желудка (тучность)Рис.9.4. Основные причины и механизмы развития ГЭРБ
200Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаким образом, с патофизиологической точки зрения, ГЭРБ является класси¬
ческим кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного
нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБХарактерными типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и от¬
рыжка кислым (регургитация).Изжога ~ это ощущение жжения за грудиной, которое иррадиирует
вверх, по направлению к шее. Она проявляется вследствие длительного кон¬
такта кислого желудочного содержимого (рН<4) со слизистой оболочкой пи¬
щевода.Кислая регургитация описывается, как ощущение обратного тока желу¬
дочного содержимого с образованием кислого привкуса во рту.Считается, что вероятность ГЭРБ высока, если изжога возникает с
частотой не менее 2 раз в неделю, однако ее нельзя исключить и при бо¬
лее редкой частоте изжоги. Таким образом, пациенты, у которых симпто¬
мы появляются с частотой дважды в неделю на протяжении 4-8 недель и
более, должны рассматриваться, как имеющие ГЭРБ.Особенности изжоги у больных ГЭРБ следующие: она чаще появляется
через 1-1,5 часа после еды или возникает в ночное время (поздняя изжога).
Нередко изжога может появляться и раньше (через 30 мин до еды), в особен¬
ности после обильного приема пищи, богатой жирами или кислотой (напри¬
мер, цитрусовые). Длительная изжога в тяжелых случаях может сохраняться
и на протяжении большей части дня. Появление изжоги четко связано с си¬
туациями, повышающими внутрибрюшное давление, изменением положе¬
ния тела (горизонтальным положением в ночные часы, резкими наклонами в
дневное время). Изжога уменьшается в положении стоя, при проглатывании
слюны, питье воды, молока, щелочных растворов (соды), легко снимается па¬
тентованными антацидами или препаратами альгиновой кислоты.Частота и интенсивность симптомов не являются прогностическими факто¬
рами наличия или отсутствия эзофагита. Однако, длительность болезни ассоци¬
ируется с повышенным риском развития пищевода Барретта - состояния, при
котором в 40-50 раз увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода.Практический опыт свидетельствует о том, что имеется существенное не¬
соответствие между наличием или отсутствием симптомов ГЭРБ и эндоско¬
пическими изменениями в пищеводе. Так, популяционные исследования пока¬
зывают достаточно высокую распространенность рефлюкс-эзофагита (5-10%)
у взрослых бессимптомных пациентов, а около 32% больных с рефлюкс-эзо-
фагитом, наоборот, вообще ни имеют симптомов ГЭРБ. Исследования среди
пациентов, которые были отправлены на эндоскопию с изжогой как основным
симптомом, показали, что рефлюкс-эзофагит имееется только у 30-40% из
них, то есть большинство пациентов имеют НЭРБ.
Глава 9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь201Различить эрозивную ГЭРБ и НЭРБ только на основании симптомов не¬
возможно. Однако между этими формам существуют некоторые клинические
различия (таблица 9.3).Таблица 9.3. Клинические отличия между НЭРБ и эрозивной ГЭРБ• НЭРБ достоверно чаще эрозивной ГЭРБ встречается:° В молодом возрасте
° У женщин° У лиц с нормальной массой тела (без ожирения)° При отсутствии диафрагмальных грыж (НЭРБ -• 76%, эрозивная
ГЭРБ - 44%)• При НЭРБ достоверно чаще встречаются экстраэзофагеальные и
атипичные проявления (ларингиты и осиплость голоса, кардиалгии,
одышка, астма и хронический кашель, поражения зубной эмали)Отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ. Атипичные
симптомы ГЭРБ представлены в таблице 9.4.Таблица 9.4. Атипичные симптомы ГЭРБ• Пищеводные:D Загрудинная боль некардиального генеза
° Необструктивная дисфагия
° Globus hystericus.• Внепищеводные:с Легочные: рефлюкс-индуцированная астма, хронический кашель,
повторные пневмонии, идиопатический фиброз легких
° Оториноларингологические: осиплость голоса, задний хронический
ларингит, фарингит, хронический синусит, рецидивирующий сред¬
ний отит, оталгия0 Стоматологические: повреждение зубной эмали, халитоз (ощущение
неприятного запаха изо рта).Внепищеводные симптомы и синдромы при ГЭРБ связаны с такими ме¬
ханизмами как прямое действие рефлюксата, эзофагобронхиальный рефлекс,
эзофагокардиальний рсфлскс.Кислое содержимое, которое забрасывается в пищевод, последовательно
может попасть в глотку, которая, в свою очередь, является местом, где пере¬
секаются дыхательные пути с пищеварительной трубкой. Благодаря особен¬
ностям строения гортани и сложным механизмам нервной регуляции, у здоро¬
202Раздел 2. Заболевания органов пищеварениявых людей при глотании пища не попадает в дыхательные пути. Но в случае
рефлюкса, эти механизмы могут не срабатывать, особенно если человек в
этот момент спит. Кислота таким образом может проникать последовательно
в гортань, трахею, бронхи, вызывая там раздражение и, соответственно, сим¬
птомы - осиплость голоса (поражение гортани - рефлюкс-ларингит), брон¬
хоспазм, абсолютно идентичный таковому при бронхиальной астме, кашель,
который становится хроническим и не поддается никакому лечению, кроме
противорефлюксного. Или же кислота повреждает зубную эмаль, что приво¬
дит к стоматологическим проявлениям ГЭРБ.Понятно, что ввиду неполной диагностики большая часть больных с
НЭРБ может выпадать из поля зрения клиницистов. Поэтому чрезвычайно ак¬
туальным является подбор метода диагностики НЭРБ, который бы позволял
с большой вероятностью и наименьшими сложностями для больного, поста¬
вить диагноз и назначить соответствующее лечение.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГЭРБМетоды диагностики ГЭРБ, которые можно разделить на неинвазивные и
инвазивные, представлены в таблице 9.5.Таблица 9.5. Методы диагностики ГЭРБ• Неинвазивные:° Оценка клинических проявлений
■> ИПП -тест° Видеокапсульная эндоскопия (при подозрении на пищевод Барретта)
° Рентгенологическое исследование
° Сцинтиграфия пищевода• Инвазивные:° Верхняя эндоскопия (включая хромоэндоскопию с биопсией при
подозрении на пищевод Барретта)° 24-часовой внутрипищеводный рН-мониторинг
° Интрагастральная рН-метрия (для оценки риска развития ГЭРБ и
эффективности ее лечения)° Пищеводная манометрия и метод внутрипищеводного балонного
растяжения пищевода
° 24-часовой мониторинг концентрации билирубина в пищеводе
° 24-часовая импедансометрияИсходя из современных подходов, ГЭРБ следует относить к заболеваниям,
при которых акцент делается не на инструментальную или лабораторную диа¬
гностику, а, в первую очередь, на клинику.
Глава 9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь203При первичном контакте с пациентом важно учесть его возраст (старше 40
лет), семейный анамнез по раку пищевода и наличие тревожных симптомов:
дисфагия, одинофагия, потеря веса, желудочно-кишечное кровотечение, ане¬
мия, тошнота и рвота (таблица 9.6). При наличии таких симптомов требуется
обязательная эндоскопия.При отсутствии тревожных симптомов у молодых пациентов (до 40
лет) при продолжительности изжоги до 5 лет, исходя из современных
международных рекомендаций, ЭГДС не проводится и диагноз ГЭРБ дол¬
жен быть предварительно выставлен пациенту на основании наличия
типичных симптомов - изжоги и/или регургитации.Таблица 9.6. Тревожные симптомы, требующие при ГЭРБ
обязательной эндоскопии• Дисфагия• Одинофагия• Потеря веса• Желудочно-кишечное кровотечение• Анемия• Тошнота и рвотаПосле этого должно быть назначено эмпирическое лечение одним из ин¬
гибиторов протонной помпы в полной дозе.Тест с ингибитором протонной помпы (ИПП-тест). Разработка и ши¬
рокое применение высокоэффекгивных кислотоснижающих препаратов, каки¬
ми являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), позволило использовать
их не только для лечения кислото снижающих расстройств, но и применять в
качестве дополнительного метода диагностики ГЭРБ. В 1997 году был пред¬
ложен омепразоловый тест, заключающийся в эмпирическом 2-х недельном
назначении стандартной дозы омепразола (20 мг) и оценки результатов лече¬
ния ex juvantibus. Последующие исследования показали, что чувствительность
ИПП-теста в диагностике ГЭРБ (НЭРБ) составляет 68-80%. К несомненным
преимуществам ИПП-теста относят неинвазивность и безвредность, а также
выраженный терапевтический эффект в случае наличия ГЭРБ. Более того, во
многих случаях ИПП-тест оказывается положительным (полное исчезновение
симптомов) тогда, когда наличие ГЭРБ не подтверждается никакими другими
инструментальными методами. То есть, в таких случаях его можно рассмат¬
ривать как диагностический метод выбора.Рентгеноскопия пищевода. Чувствительность рентгенологического мето¬
да при эрозивной ГЭРБ и НЭРБ невелика, поскольку даже при наличии эзо¬
фагита рентгенологические изменения выявляются только у небольшой части
больных.
204Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияДиагностическое значение рентгеноскопия приобретает лишь в случаях
осложнений ГЭРБ - при наличии стриктур, опухолей пищевода, а поэтому он
должен применяться тогда, когда у пациента на первое место выходит дисфа¬
гия, резкое снижение веса тела. Кроме того, рентгеноскопию следует прово¬
дить во всех случаях рефрактерной ГЭРБ.Эндоскопия. К сожалению, рутинная эзофагоскопия при НЭРБ не только
не оказывает диагностической помощи, но может являться фактором, негатив¬
но воздействующим на формирование правильного диагноза и соответствую¬
щего лечения. Поэтому, как уже указывалось выше, во многих случаях при
типичной клинике ГЭРБ специального проведения эндоскопии не требуется.Согласно современным представлениям, эндоскопия при ГЭРБ обычно по¬
казана только лишь в определенных случаях, перечисленных в таблице 9.7. Ос¬
новная цель эндоскопии - установление степени рефлюкс-эзофагита, что
необходимо для определения дозы ИПП. и продолжительности лечения, а
также выявление пищевода Барретта или аденокарциномы пищевода.Таблица 9.7. Показания для проведения эндоскопии пищевода
при ГЭРБ• Неэффективность эмпирического лечения ИПП• Наличие тревожных симптомов• Лица в возрасте старше 40 лет• Длительный анамнез болезни (5 лет и более)• Спорный диагноз или наличие атипичных симптомов• В комплексе предоперационной подготовки.При подозрении на пищевод Барретта, особенно при длительном анамнезе
заболевания, показана хромоэндоскопия с метиленовым синим. Цель хромо¬
эндоскопии - выявление избирательно окрашенных участков кишечной мета¬
плазии и последующая биопсия этих участков.Видеокапсульная эндоскопия. Хотя изначально видеокапсульная эндос¬
копия (ВКЭ) была применена для диагностики тонкокишечной патологии, в
настоящее время, благодаря усовершенствованию самой эндоскопической
видсокапсулы (PillCam-ESO), она применяется для диагностики заболева¬
ний пищевода, в первую очередь - пищевода Барретта. Согласно Консенсусу
Международного общества по капсульной эндоскопии (Майами, 2005), эзо-
фагеальная ВКЭ в настоящее время рассматривается как новый простой, лег¬
кий и эффективный скрининговый метод диагностики заболеваний пищевода,
удобный для больного.24-часовой внутрипищеводный рН-мониторинг. Этот метод является
основным методом подтверждения ГЭРБ, позволяющим доказать связь сим¬
птомов (как типичных, так и атипичных) с желудочно-пищеводным рефлюк-
Глава 9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь205сом. На сегодняшний день рН-мониторинг рассматривается как наиболее
эффективный метод подтверждения ГЭРБ и приближается к «золотому
стандарту».Показания для проведения рН-мониторинга перечислены в таблице 9.8.Таблица 9.8. Показания для интраэзофагеального рН-мониторингапри ГЭРБ• При типичных симптомах ГЭРБ (изжога, регургитация) у пациентов с
нормальной эндоскопической картиной, которые не дают адекватного
ответа на антисекреторную терапию;• При атипичных симптомах, для которых вероятна связь с рефлюксной
болезнью (для первичного диагноза или после курса пробного лечения):п Неизвестная боль в грудной клетке внесердечного происхождения;- Легочные симптомы - кашель, астма, повторная аспирационная
пневмония;п Отоларингологические симптомы - охриплость, ларингит;• Для оценки эффективности лечебного режима (медикаментозная тера¬
пия, хирургическое лечение)• Предоперационное подтверждение ГЭРББеззондовый 48-часовой рН-мониторинг (капсула Браво). Наиболее точ¬
ные данные получаются при радиотслеметрическом pH-тесте с помощью кап¬
сулы Браво, которая позволяет удлинить срок мониторирования до 48 часов и
более комфортна для больного. Система «Bravo» как раз и предназначена для
того, чтобы максимально уменьшить дискомфорт, связанный с трансназаль¬
ным введением зонда. Это первая в мире беззондовая система регистрации
pH, которая позволяет пациенту во время исследования вести нормальный
образ жизни и питаться без каких-либо ограничений, благодаря маленькой
капсуле с радиопередатчиком, которая вводится в пищевод и не причиняет па¬
циенту дискомфорта, который характерен для традиционного зондового мето¬
да рН-мониторинга. Кроме того, получаемые с ее помощью результаты более
соответствуют истине, так как образ жизни пациента при этом исследовании
практически не отличается от повседневного (накопитель информации водо¬
непроницаем, что позволяет брать его с собой даже в душ), а данные могут
записываться 48 часов, что дает врачу, естественно, больше информации.Интрагастральная рН-метрия. Желудочная рН-метрия, проводимая в
стандартных условиях, очень информативна для определения эффективнос¬
ти лечения ГЭРБ антисекрегорными препаратами, в первую очередь — ИПП.
Влияние на желудочную кислотность, подсчитанное, как процент времени в
течение суток, когда pH превышает 4.0, является прекрасным маркером эф¬
фективности ИПП при лечении ГЭРБ. Однако, клиническое значение измене¬
206Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияний pH на более короткие интервалы времени (после приема первой дозы или
при ночных прорывах кислотности) остается спорным.Сцинтиграфия. Для количественной оценки эзофагеального клирен¬
са применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным технецием Тс99т.
Для ГЭРБ характерно снижение его выведения. Регистрация наличия изото¬
па более 10 минут в слизистой оболочке пищевода свидетельствует о ГЭРБ.
Данный метод диагностики на сегодняшний день в клиниках практически не
используется, так как обследование несет лучевую нагрузку и ограничено ко¬
ротким периодом времени обследования. Таким образом, информации, кото¬
рую получают, недостаточно для подтверждения диагноза.24-часовая билиметрия. Суточное измерение концентрации билирубина
в пищеводе с помощью фиброоптической спектрофотометрической системы
«Bilitec-2000». Единственный достоверный метод регистрации патологичес¬
кого щелочного рефлюкса. Показан, если по результатам предыдущих исле-
дований заподозрен дуодено-гастро-эзофагеальный (щелочной) рефлюкс. В
Украине соответствующей аппаратуры пока нет.Пищеводная манометрия. Дает возможность измерить давление в зоне
нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Наравне с эндоскопией показана в
качестве метода определения локализации НПС перед установкой pH - датчи¬
ка для суточного мониторинга. Интраоперационный манометрический конт¬
роль позволяет значительно повысить эффективность фундопликации.Пищеводная импедансометрия. Рефлюкс определяется путем регистра¬
ции изменений электрического сопротивления интралюминального содержи¬
мого пищевода. Позволяет фиксировать эпизоды рефлюкса, независимо от pH
рефлюксата. В Украине соответствующей аппаратуры пока нет.Тест на Helicobacter pylori. Выявление и эрадикация Нр-инфекции показаны
в случае необходимости длительной поддерживающей терапии с помощью ИПП.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАЕсли имеет место эзофагит нерефлюксной природы, то должны быть рас¬
смотрены такие состояния как лекарственный эзофагит, некоторые кожные за¬
болевания, эозинофильные эзофагиты.Лекарственный эзофагит. Лекарственные препараты могут приводить к
его развитию и в молодом, и в пожилом возрасте. У молодых пациентов симп¬
томы являются острыми и часто ассоциируются с одинофагией, болью в груди
и дисфагией. У пожилых пациентов жалобы чаще имеют хронический харак¬
тер и могут осложняться расстройствами двигательной активности пищево¬
да или его стриктурами. Наиболее часто к лекарственному поражению пище¬
вода приводят прием доксициклина и тетрациклина (особенно, у молодых),
алендроната, напроксена, калия хлорида, аскорбиновой кислоты, хинидина,
сульфата железа. В недавно проведенном большом исследовании примерно
одна треть всех случаев была вызвана приемом аспирина или других НПВП.
Глава 9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь207У большинства пациентов улучшение наступает в течение 1 недели после от¬
мены этих лекарств на фоне лечения ИПП и/или сукральфатом.Кожные заболевания. Поражение пищевода может отмечаться при целом
ряже кожных заболеваний. Наиболее частыми причинами, вызывающими реф¬
рактерный пищеводный синдром, являются буллезный эпидермолиз, вульгар¬
ная пузырчатка, пемфигоид и плоский лишай. Они обычно рассматриваются
как редкие аутоиммунные заболевания. При эндоскопии определяются диф¬
фузная эритема, слоистость поверхностной слизистой, которая легко отделяет¬
ся от подслизистой, белесоватые узелки и бляшки, проксимальные стриктуры.
Некоторым пациентом в связи с этим для ликвидации стриктур требуется пов¬
торное бужирование. Может быть также эффективным инъекционное эндоско¬
пическое введение стероидов в область поражения.Эозинофильные эзофагиты. Пациенты с эозинофильным эзофагитом -
все чаще встречающимся диагнозом - обычно молодые мужчины с дисфагией
и наличием пищевой непереносимости. Диагноз предполагается на основании
эндоскопических данных - обнаружении множественных колец, продольных
или точечных белых экссудатов. Периферическая эозинофилия не характерна.
Патогенез эозинофильного эзофагита неизвестен. Симптомы уменьшаются
при применении ингаляционных стероидов (флутиказона пропионат 2 раза в
день - перед завтраком и обедом) в течение 6 недель.Следует помнить, что изжога может наблюдаться и при других заболева¬
ниях, когда рефлюкс-эзофагита нет. В таких случаях надо проводить диффе¬
ренциальный диагноз. Воспаление пищевода может возникнуть при болезни
Чагаса или идиопатической ахалазии вследствие стаза и ферментации пищи.
Это приводит к возникновению изжоги, не связанной с желудочно-пищевод¬
ным рефлюксом. В этой ситуации изжога, как правило, ассоциируется с дис¬
фагией и регургитацией непереваренной пищи.Ахалазия с минимальным расширением пищевода хотя и может имитиро¬
вать ГЭРБ, однако такое состояние может быть легко распознано при пище¬
водной манометрии. Пациенты с эпигастральной болью, ранним насыщени¬
ем, постпрандиальным вздутием, тошнотой/рвотой, могут иметь замедленное
опорожнение желудка, которое приводит к появлению этих симптомов или
ухудшает течение ГЭРБ. В таких случаях необходимо проведение функцио¬
нальных желудочных тестов для определения скорости опорожнения желудка
(сцинтиграфия, 13С-октаноевый дыхательный тест).Ощущением, похожим на изжогу, может манифестировать стенокардия.
Однако для нее характерна иррадиация в левую лопатку, плечо, кисть и т.д.,
провоцируется физической нагрузкой, облегчается отдыхом и сублингваль¬
ным приемом нитратов. Симптомы неэрозивной ГЭРБ могут перекрещивать¬
ся с симптомами функциональной диспепсии. Решающее значение имеют
данные рН-мониторинга, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс сви¬
детельствует в пользу ГЭРБ.
208Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияЛЕЧЕНИЕ ГЭРБЛечение ГЭРБ представляет собой достаточно сложную задачу. Это связа¬
но с тем, что ГЭРБ является хроническим заболеванием, склонным к рециди-
вированию.Следует сказать, что, правильно используя современные наиболее мощные
кислотоснижающие средства - ИПП, добиться быстрого клинического эффекта и
заживления эрозивного эзофагита в подавляющем большинстве случаев не пред¬
ставляет каких-либо сложностей. Однако проблема заключается в том, что если
больной не меняет образ жизни и диету, после отмены медикаментов рецидивы
ГЭРБ возникают у большинства больных. В связи с этим, в 25-50% случаев тре¬
буется применение кислотоснижаюших препаратов в течение всей жизни.Лечение ГЭРБ направлено на уменьшение рефлюкса, снижение поврежда¬
ющих свойств рефлюксата, улучшение пищеводного клиренса и защиту сли¬
зистой оболочки пищевода.Основные цели лечения ГЭРБ - максимально быстрая ликвидация
клинических и эндоскопических проявлений болезни, устранение имею¬
щихся осложнений и уменьшение риска их возникновения, предотвраще¬
ние рецидивов болезни, улучшение качества жизни пациентов.Для этого, наряду с рекомендациями относительно образа жизни, приме¬
няется медикаментозная терапия, а иногда может потребоваться и хирурги¬
ческое лечение.Основные методы лечения ГЭРБ более детально представлены в таблице 9.9.Таблица 9.9. Основные методы лечения ГЭРБ• Немедикаментозные° Модификация образа жизни (режима и диеты)• Медикаментозные» ИПП° Н,-гистаминоблокаторы
° Антациды
° ПрокинетикиD Другие (урсодезоксихолевая кислота, цитопротекторы, холестира-
мин, баклофен, антидепрессанты)• Хирургические антирефлюксные операции (фундопликация)• Эндоскопические антирефлюксные операции:° Фундопликация
° Гастрошшкация° Радиотермальная деструкция НПС (процедура Стретта)° Введение в НПС специального полимера (Энтерикс)
п Установка специального запирательного устройства (gate-keeper)
Глава 9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь209Немедикаментозное лечение ГЭРБ. Безусловно, основным видом лече¬
ния ГЭРБ является применение антисекреторных препаратов разных классов,
в первую очередь - ИПП, по определенным схемам. Однако во всех случаях
пациенту следует параллельно рекомендовать модификацию образа жизни,
направленную на борьбу с факторами риска ГЭРБ.Основой немедикаментозного антирефлюксного лечения у большинства
пациентов остается модификация стиля жизни и диеты. В первую очередь,
необходимо исключить курение и нормализовать массу тела. Следует избегать
употребления продуктов и напитков, способствующих повышенной выработ¬
ке желудочной кислоты и ослаблению давления в области нижнего пищевод¬
ного сфинктера, а именно: кофе, чая, колы, жирной, острой пищи, пряностей,
маринадов, цитрусовых, помидоров, зеленого лука, перца, чеснока, шоколада.
Противопоказаны также алкогольные напитки, кислые фруктовые соки, сухие
вина, пиво, которые помимо того, что стимулируют выработку желудочной
кислоты и способствуют расслаблению НПС, оказывают еще и непосредс¬
твенное раздражающее действие на слизистую пищевода. Кроме того, такие
продукты, как горох, фасоль, бобы, капуста способствуют повышенному га¬
зообразованию в кишечнике, что приводит к повышению внутрибрюшного
давления, поэтому от употребления этих продуктов, тем более в больших ко¬
личествах, больным с ГЭРБ желательно воздержаться.Пациенты должны избегать переедания и не есть за 2-3 часа до сна. Значи¬
тельно уменьшить интенсивность ночных рефлюксов может подъем головной
части кровати с помощью подставок (рисунок 9.5).При этом надо помнить об одном нюансе. Достигая возвышенного поло¬
жения туловища с помощью нескольких подушек можно наоборот увеличить
вероятность рефлюкса, так как при этом тело несколько сгибается, и повы¬
шается внутрибрюшное давление, которое способствует обратному забросу
желудочного содержимого в пищевод. Поэтому для того, чтобы приподнять
головной конец кровати на 15-25 см, достаточно подложить что-нибудь под ее
ножки.Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема пре¬
паратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофил¬
лин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также
могут сами явиться причиной повреждения слизистой оболочки (нестероид-
пые противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Желательно
избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы с наклоном туловища,
ношения тугих поясов, ремней и т.п.Рекомендации по модификации образа жизни представлены в таб¬
лице 9.10.Однако, эти мероприятия оказывают определенный эффект только при
легких формах ГЭРБ. В большинстве случаев приходится прибегать к медика¬
ментозному лечению.
210Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияИзжога, регургитация и
загрудинная боль - наиболее
типичные симптомы ГЭРБ,
которые могут усиливаться
в лежачем гюпожении, при
наклонах, после обильного
приема пищиСимптомы ГЭРБ могут быть
уменьшены при поднятии
головного конца кроватиРис.9.5, Приподнятый головной конец кровати
может уменьшить ночные рефлюксыТаблица 9.10. Общие рекомендации по режиму и диете при ГЭРБ• Спать с приподнятым головным концом кровати не менее, чем на 15 см• После приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться• Не носить тесную одежду и тугие пояса• Избегать поднятия тяжестей более 8-10 кг, перенапряжения брюшного
пресса и работы, связанной с наклонами туловища вперед• Избегать обильных приемов пищи• Не есть за 2-3 часа до сна• Избегать приема продуктов, вызывающих снижение тонуса НПС и оказы¬
вающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода (жир¬
ная пища, кислые соки, алкоголь, кофе, шоколад и др.)• Бороться с избыточным весом• Бросить курить• Избегать приема провоцирующих рефлюкс лекарствМедикаментозное лечение ГЭРБ.На сегодняшний день в мире принята следующая тактика, которая нашла
свое подтверждение на многих гастроэнтерологических конференциях, и легла
в основу международных рекомендаций: независимо от выраженности симп-
Глава 9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь211томов и эндоскопической картины, лечению подлежат все пациенты.Практический опыт и многочисленные доказательные исследования сви¬
детельствуют о том, что наиболее эффективным методом лечения ГЭРБ явля¬
ется уменьшение агрессивности рефлюксата, то есть подавление выработки
или связывание кислоты. Чем меньше кислоты ретроградно забрасывается в
дистальный пищевод, тем быстрее и полнее купируются основные клиничес¬
кие симптомы ГЭРБ и заживают эрозивные изменения пищевода.В настоящее время общепринято, что время, на протяжении которого
pH желудка превышает 4.0, является наиболее значимым прогностичес¬
ким фактором эффективности лечения пациентов с ГЭРБ. Этот вывод в
настоящее время известен как «правило Белла». Если уровень интрагаст-
рального pH > 4 сохраняется на протяжении 18 часов, то в течение 4-х недель
заживает абсолютное большинство (около 90%) рефлюкс-эзофагитов. Поэ¬
тому современное лечение ГЭРБ основывается на принципе подавления
кислоты: «чем сильнее, тем лучше».Принципы медикаментозного лечения ГЭРБ в последнее десятилетие из¬
менились. Учитывая тот факт, что для эффективного лечения рефлюкс-эзофа-
гитов необходимо, чтобы внутрижелудочный pH оставался выше 4 не менее
18 часов в сутки, ранее широко применявшиеся антациды и Н2-гистаминобло-
каторы стали применяться значительно реже. Препаратами выбора в лечении
всех кислотозависимых расстройств, включая ГЭРБ, стали ингибиторы про¬
тонной помпы (ИПП).Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Если Н,-блокаторы удерживают
интрагаетральный pH выше 3-4 только в течение 8-12 часов, то ИПП - в тече¬
ние 16-18 и более часов. Стало известно, что если Н,-блокаторы эффективно
снижают в основном нестимулированную секрецию, а стимулированную сек¬
рецию тормозят недостаточно эффективно, то ИПП эффективно ингибируют
и ту, и другую. Кроме того, при длительном поддерживающем лечении число
рецидивов при использовании ИПП оказалось достоверно меньше, чем при
использовании Н,-блокаторов.На сегодняшний день ИПП - это наиболее мощные и безопасные кисло¬
тоснижающие средства. Было проведено множество исследований и мета-ана¬
лизов, которые подтвердили безусловное превосходство ИПП над Н2-блокатора-
ми в лечении эрозивного эзофагита. Таким образом, ИПП в настоящее время
рассматриваются как основные средства лечения ГЭРБ и ее осложнений.В лечении ГЭРБ выделяется две фазы - начальное (инициальное) и подде¬
рживающее (противорецидивное) лечение (таблица 9.11). Начальное лечение
ГЭРБ ставит своей задачей заживление эрозивного эзофагита и полное
купирование клинических проявлений. Поддерживающее лечение ставит
своей задачей предупреждение рецидивов и поддержание ремиссии.Начальная терапия. В настоящее время при ГЭРБ общепринятой являет¬
ся стратегия лечения «Step-down», при которой в качестве инициального лече¬
212Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияния назначаются одинарная или двойная стандартная доза ИПП (в зависимос¬
ти от клинического варианта и степени тяжести ГЭРБ). Стандартная доза для
разных ингибиторов протонной помпы представлены в таблице 9.12.Таблица 9.11. Виды лечения ГЭРБ• Начальное лечение ГЭРБ (в зависимости от формы ГЭРБ использу¬
ются стандартные или двойные дозы ИПП):D Минимальная продолжительность при НЭРБ - 4 недели
° Продолжительность при эрозивной ГЭРБ - 4-12 недель• Вторая фаза - поддерживающее лечение (используются
стандартные или половинные дозы по разным схемам)Таблица 9.12.Стандартные дозы ИПП при лечении ГЭРБ• Омепразол (Омез, Гасек) 20 мг "Л• Эзомепразол (Нексиум) 40 мг \• Пантопразол (Контролок) 40 мг ^>- 1 раз в сутки• Рабепразол (Париет) 20 м г (• Ланзопразол (Ланзап) 30 мг JСледует подчеркнуть, что базовый курс начального лечения ИПП при
любой форме ГЭРБ должен составлять не менее 1 месяца.Как правило, при НЭРБ и рефлюкс-эзофагитах степени А и В лечение на¬
чинается с одной стандартной дозы ИПП в день в течение 4 недель. При неэ¬
ффективности лечения в течение 2-х недель возможно удвоение дозы ИПП.При рефлюкс-эзофагитах степени С и D, а также при пищеводе Барретта обыч¬
но назначается двойная стандартная доза ИПП в течение 4-12 недель. Удобным
и эффективным ИПП в таких случаях является швейцарский препарат ГасекТМ
Гастрокапс (компания Mepha, Швейцария), который приготовлен по уникальной
технологии производства микросфср, покрытых энтеросолюбильной оболочкой и
выпускается как в стандартной (20 мг),так и в двойной дозировке (40 мг).В ряде случаев, даже, несмотря на применение двойных доз ИПП, боль¬
ных продолжают беспокоить ночные изжоги, что связано с так называемым
«ночным кислотным прорывом». В таких случаях, если «ночной прорыв кис¬
лотности» подтвержден данными суточного рН-мониторинга, показано до¬
полнительное применение Н,-гистаминоблокаторов в стандартной дозе (Ква-
мател - 40 мг). В случае недостаточного ингибирования ночной секреции дозу
Н,-блокатора можно удвоить.Исчезновение симптомов ГЭРБ является важным и объективным показателем
заживления эзофагита. Согласно Генвальскому консенсусу (статья 62), «более чем
Глава 9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь213у 75% больных с эзофагитом с частой симптоматикой снижение числа эпизодов из¬
жоги до двух и менее в неделю на фоне лечения означает заживление эзофагита».Поддерживающая терапия. После достижения клинической и эндоско¬
пической (в случаях рефлкже-эзофагита) ремиссии переходят на поддержива¬
ющее противорецидивное лечение стандартными или половинными дозами
ИПП. Если больному не назначено поддерживающее лечение, то вероятность
рецидива ГЭРБ (и эрозивного эзофагита, и НЭРБ) в течение года очень высо¬
ка и составляет 80-90%.В связи с этим, в настоящее время актуальным является поиск оптималь¬
ного противорецидивного режима лечения ГЭРБ с использованием различ¬
ных схем и препаратов. Согласно Европейскому Генвальскому консенсусу
(статья 61), «поддерживающая терапия эзофагита должна проводиться на
сниженных дозах, которые бы контролировали симптоматику, без пов¬
торных эндоскопий».Среди наиболее изученных режимов противорецидивного лечения выде¬
ляют длительный ежедневный прием ИПП в стандартной или половинной
дозе, длительный прием ИПГІ в стандартной дозе по выходным дням, дли¬
тельный прием обычной дозы ИПП 1 раз в 2-3 дня, а также терапию «по тре¬
бованию», которая стала возможна после выхода на фармацевтический рынок
новых генераций ИПП.В легких случаях при наличии эпизодической редкой изжоги «по требова¬
нию» могут применяться такие испытанные временем средства как антациды
(маалокс, фосфалюгслъ).Хирургическое лечение ГЭРБ. Основным видом лечения ГЭРБ является
медикаментозное лечение ИПП. Однако в ряде случаев могут применяться
хирургические или эндоскопические методы лечения ГЭРБ. Антирефдюкс-
ное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении
ГЭРБ (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие
пищевода Барретта), а также при неэффективности медикаментозной терапииЭндоскопическое лечение ГЭРБ. В качестве процедур, альтернативных
операции фундопликации, для контроля за симптомами ГЭРБ все чаще на¬
чинают использовать такие эндоскопические методы как различные методы
зндолюминалыюй гастропликации, радиочастотную термальную деструкцию
НПС (процедура Стретта), введение в него специального биополимера или
специального запирательного устройства - «gate-keeper». Однако эффектив¬
ность эндоскопических методик лечения ГЭРБ достаточно не изучена и воп¬
рос о их целесообразности решается индивидуально. В связи с этим, такие
методики как процедура Стретта и введение биополимера не одобрены амери¬
канской FDA, а в некоторых странах Европы (Нидерланды и др.) - запрещены
для проведения больным.Поэтому на сегодняшний день эндоскопический метод лечения ГЭРБ ши¬
рокого распространения не получил, хотя в мире активно ведутся работы, на¬
214Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияправленные на его усовершенствование. По мнению большинства гастро¬
энтерологов, эндолюминальные процедуры еще должны подвергнуться
технологическим усовершенствованиям для того, чтобы их результаты
стали сопоставимыми с хирургической фундопликацией или медикамен¬
тозным лечением.СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮПИЩЕВОДА БАРРЕТТАПищевод Барретта (ПБ) - заболевание, при котором нормальный плоский
чешуйчатый эпителий, выстилающий дистальный отдел пищевода, подверга¬
ется метаплазии в цилиндрический железистый эпителий кишечного типа. Ис¬
ходя из существующих классических представлений, ПБ рассматривается как
осложнение длительно протекающей ГЭРБ, возникающее вследствие продол¬
жительного действия повреждающих факторов (кислота, желчь) на слизистую
оболочку пищевода и пролиферации ее подслизистых желез.Современное определение ПБ можно представить следующим образом.
Пищевод Барретта - это пищевод, в котором любой участок нормального
чешуйчатого эпителия заменен метапластическим столбчатым эпители¬
ем, видимым макроскопически; для того, чтобы поставить диагноз «пи¬
щевод Барретта», сегмент столбчатой метаплазии любой длины над пи¬
щеводно-желудочным переходом должен быть видимым эндоскопически,
а кишечная метаплазия подтверждена гистологически.В последнее время интерес специалистов к проблеме ПБ заметно возрос.
Это связано как с резким увеличением частоты ПБ во всем мире, так и с более
чем двухкратным ростом аденокарциномы пищевода (АП) в западных странах
и признанием того, что ПБ является облигатным предраком пищевода. Объеди¬
ненные данные крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют о
том, что частота развития АП при ПБ составляет 1 случай на 200 больных в год
(около 0,5%) и четко зависит от степени дисплазии. При ПБ с низкой степени
дисплазии эпителия риск развития АП составляет 0,5% в год, то есть больной с
ПБ и оцениваемой продолжительностью жизни в 20 лет имеет 10% риск разви¬
тия АП на протяжении своей жизни. В то же время у больных с ПБ и дисплази¬
ей высокой степени этот риск повышается в 12 раз - до 6% в год.Считается, что кроме ГЭРБ, факторами риска ПБ и АП являются повы¬
шенный индекс массы тела, курение, характер диеты (высокое содержание
жиров, низкое - волокон и антиоксидантов). В качестве защитных факторов в
последние годы рассматриваются H.pylori и НПВП, хотя доказательства этого
пока недостаточно убедительны. Эпидемиологические исследования показы¬
вают, что у Нр-инфицированных больных эзофагиты, ПБ и аденокарцинома
пищевода встречаются реже, чем у Нр-негативных пациентов.Традиционно рассматривается 2 варианта ПБ: короткий сегмент ПБ
(КСПБ) и длинный сегмент ПБ (ДСПБ), для выделения которых необходимо
Глава 9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь215четко идентифицировать желудочной-пищеводный переход, который, как пра¬
вило, соответствует так называемой Z-линии - границе перехода чешуйчатого
эпителия пищевода в кубический эпителий желудка. Напомним, что пищевод¬
но-желудочный переход традиционно определяется, как проксимальная гра¬
ница продольных желудочных складок, дистальная граница продольных со¬
судов пищевода и место выпячивания трубки пищевода в более расширенный
прилегающий участок желудка без инсуфляции воздуха.При КСПБ при эндоскопии видны смещение Z-линии проксимально от
пищеводно-желудочного перехода и/или неровная Z-линия с «языками» ци¬
линдрического эпителия менее 3 см, при ДСПБ - Z-линия смещается прокси¬
мально от пищеводно-желудочного перехода и/или видна неровная Z-линия с
«языками» цилиндрического эпителия более Зсм (рис.9.6, 9.7.).ПищеводДиафрагмаНижний пищеводный
сфинктерЖелудокЗубчатая линия (Z-линия) место соединения
плоского пищеводного со столбчатым
желудочным эпителием. При пищеводе
Барретта смещена выше, чем обычноСмещение Z-линии при
пищеводе БарреттаНормальная высота
Z-линииЧешуйчатые клеткиСтолбчатые клеткиРис. 9.6. Смещение Z-линии при пищеводе БарреттаКак уже указывалось, диагноз ПБ ставится на основании данных верх¬
ней эндоскопии с биопсией и последующего гистологического исследования,
подтверждающего наличие в биоптатах специализированной кишечной мета¬
плазии. Для минимизации погрешностей в интерпретации метаплазии и
дисплазии, связанных с воспалением, до исследования должна быть про¬
лечена ГЭРБ, если таковая имеется.Существующие стратегии лечения и ведения больных с ПБ включают
в себя длительную антисекреторную терапию с помощью ИПП, эндоскопи¬
216Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияческое наблюдение с биопсией (частота зависит от наличия и степени дисп¬
лазии), различные техники аблации при дисплазии высокой степени (муль-
типолярная электрокоагуляция измененной слизистой, лазерная деструкция
и коагуляция аргоновой плазмой, фотодинамическая терапия, эндоскопичес¬
кая резекция слизистой) в комбинации с высокими дозами аитисекреторных
средств, резекцию пищевода.Рис. 9.7. Эндоскопическая картина при длинном сегменте ПБ
ГЛАВА 10.ДИСПЕПСИЯМКБ-Х:К 30 ДиспепсияАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫЖелудочная диспепсия является одним из наиболее частых симптомокомп-
лексов, с которыми приходится сталкиваться практическому врачу. Такие сим¬
птомы как неопределенные боли и/или дискомфорт в эпигастрии, чувство пе¬
реполнения после еды, отрыжки, изжоги, тошнота/рвота, метеоризм в разных
странах обнаруживаются у 12-54% населения и являются причиной 4-10% всех
обращений за медицинской помощью. Считается, что в среднем диспепсией
страдает до 20-40% взрослого населения развитых стран. Так, например, в Шве¬
ции распространенность диспепсии составляет 25%, в Дании - 26%, в Великоб¬
ритании - 40%. В США на диспепсические жалобы приходится около 10% всех
консультаций врачей общей практики, а на лечение тратится не менее 1 милли¬
арда долларов в год. В Швеции диспепсия является четвертым по частоте диа¬
гнозом, устанавливаемым врачами общей практики при первичном осмотре.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯСуществует множество определений диспепсии, среди которых наиболее
приемлемо определение Всемирной гастроэнтерологической ассоциации,
представленное ниже.Диспепсия - это любые срединные эпигастральные или ретростер-
нальные боли/дискомфорт, изжога, тошнота, рвота или другие прояв¬
ления, указывающие на заинтересованность верхних отделов желудоч¬
но-кишечного тракта, четко не связанные с физической нагрузкой и
имеющимися заболеваниями и продолжающиеся не менее 4 недель.Основные симптомы диспепсии приведены в таблице 10.1.Таблица ЮЛ.Основные симптомы диспепсии• Абдоминальная боль или дискомфорт в эпигастрии по срединной линии• Чувство переполнения после еды• Тошнота и/или рвота• Изжога• Отрыжка, аэрофагия, регургитация• Вздутие живота• Раннее чувство насыщения• Анорексия
218Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияДиспепсия не является специфичным синдромом и может встречаться при
различной патологии ЖКТ, как структурной, так и функциональной. Исходя
из современных представлений, диспепсию следует трактовать двояко - и
как синдром, и как самостоятельную нозологическую форму.10.1. НЕИССЛЕДОВАННАЯ ДИСПЕПСИЯДля обозначения диспепсии как предварительного диагноза, то есть для
описания диспепсического симптомокомплекса у первичного больного, ре¬
комендуется использовать первичный синдромный диагноз - «неисследо¬
ванная диспепсия». Этот диагноз ставится всем больным при первичном
посещении врача, до проведения лабораторного и инструментального обсле¬
дования, позволяющего определиться с окончательным клиническим диагно¬
зом. Как правило, этот первичный синдромный диагноз требует дальнейшего
дообследования пациента (в первую очередь - проведения ЭГДС и УЗИ) с це¬
лью установления органических или функциональных причин диспепсии.В тех случаях, если симптомы диспепсии возникли впервые и продолжа¬
ются менее 4 недель, если больному не более 45 (50) лет и он не принимает
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), если у него нет
так называемых «тревожных» симптомов, то в западных странах обычно ка¬
кое-либо дообследование вообще не проводится и занимается выжидательная
тактика с наблюдением, поскольку у многих больных эти симптомы спонтан¬
но исчезают после успокоения больного, разъяснения ему сущности симпто¬
мов, дачи общих рекомендаций по диете и режиму питания.В тех случаях, когда больной принимает НПВП, когда у него есть «тре¬
вожные» симптомы или ему более 45 лет, рекомендуется сразу же проводить
больному эндоскопическое исследование и дальнейшую тактику лечения оп¬
ределять в зависимости от его результатов. Тревожные симптомы, которые
часто также называют «симптомами красных флагов», включают в себя
ряд клинических или лабораторных признаков, свидетельствующих о
высокой вероятности органической патологии (табл. 10.2.). В таких случа¬
ях всегда изначально обязательно тщательно дообследовать больного.В таблице 10.3. представлены некоторые дифференциально-диагностичес¬
кие признаки, характерные для органической и функциональной диспепсии.В тех случаях, когда диспепсический симптомокомплекс повился недавно, его
появление не связано со стрессовыми воздействиями, боли носят упорный моно¬
тонный и локализованный характер, при последующем исследовании чаще выяв¬
ляются структурные изменения - какие-либо органические заболевания ЖКТ.Наиболее частыми органическими причинами диспепсии является яз¬
венная болезнь, хронический гастрит и гастроэзофагеальная рефлюксная бо¬
лезнь. Реже в качестве потенциальных причин органической диспепсии вы¬
Глава 10. Диспепсия219ступают гепатобилиарные расстройства, панкреатиты, прием медикаментов,
эндокринные нарушения, опухоли ЖКТ (таблица 10.4).Таблица 10.2. Тревожные симптомы (симптомы «красных флагов»)• Дисфагия• Рвота• Снижение (отсутствие) аппетита• Потеря массы тела• Бледность кожных покровов, признаки кровотечения• Повышение температуры тела• Изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, повыше¬
ние СОЭ и т.д.)Таблица 10.3. Ориентировочные дифференциально-диагностические
признаки органической и функциональной диспепсииПризнакОрганическая диспепсияФункциональная диспепсияВозрастЛюбойМолодой (и средний)ПолЛюбойПреимущественно женскийЗависимость от стресса+/-++++Длительность анамнезаКороткийДлительныйЖалобы«Монотонные»ИзменчивыеЛокализация болиЛокализованнаяДиффузная, мигрирующаяСопутствующие функци¬
ональные расстройства+++++В тех случаях, когда диспепсические симптомы существуют давно и носят
изменчивый характер, их появление провоцируется какими-либо стрессовыми
ситуациями, боли не являются локализованными, в последующем чаще орга¬
нической патологии не выявляется, особенно если пациенты женского пола и
молодого (среднего) возраста.Самое общее направление диагностического поиска у первичного пациен¬
та с диспепсическими жалобами представлено на рисунке 10.1.Как видно из представленных данных, если продолжительность возник¬
ших диспепсических симптомов не превышает 4 недель, рекомендуется огра¬
ничиваться только обычным осмотром и беседой с больным, его успокоением
и объяснением сущности симптомов.Многолетний обобщенный международный опыт показывает, что в самом
начале курации пациента с диспепсией, уже после опроса и физикального об¬
следования врач только на основании выявленных объективных и субъектив¬
220Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияных данных должен ставить один из трех предварительных диагнозов: 1) гас¬
троэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ); 2) синдром раздраженного
кишечника (СРК); или 3) неисследованная диспепсия.Таблица 10.4.Потенциальные причины органической диспепсии
Структурные изменения ЖКТ• Частые:° Пептические язвы желудка и/или 12-перстной кишки- ГЭРБа Хронические гастриты• Менее частые:п Болезни билиарного тракта
° Панкреатиты• Более редкие:° Опухоли желудка, поджелудочной железы или кишки
° Другие инфильтративные болезни желудка
° Синдром мальабсорбции
° Сосудистые аномалииЛекарства:• НПВП (включая специфические ингибиторы ЦОГ-2)• Алкоголь• Пероральные антибиотики• Теофиллин• Дигиталис• Препараты железы, калияСмешанные:• Сахарный диабет• Гипер- или гипотиреоз• Гиперпаратиреоз• Электролитный дисбаланс• ИБС• Заболевания соединительной ткани• Хроническая интестинальная псевдообструкция• Болезни печени (вызванные растяжением капсулы печени)Предполагаемый диагноз ГЭРБ ставится в тех случаях, если доминирую¬
щим симптомом является такой диспепсический симптом как изжога. Вероят¬
ность ГЭРБ высока, если изжога возникает с частотой не менее 2 раз в неде¬
лю, однако ее нельзя исключить и при более редкой частоте изжоги.В тех случаях, когда у больного диспепсия сочетается с расстройством
стула (поносы/запоры), причем диспепсические жалобы уменьшаются или
Глава 10. Диспепсия221исчезают после дефекации, при отсутствии тревожных симптомов рекомен¬
дуется ставить предполагаемый диагноз СРК. Однако, следует помнить, что
СРК - это фукнциональная патология кишечника и ставить окончательно та¬
кой клинический диагноз можно лишь в тех случаях, когда исключена органи¬
ческая патология кишечника или другие заболевания, имитирующие СРК.Рис.10.1. Направление диагностического поиска у больных с диспепсиейЕсли же на основании анализа жалоб, анамнеза и объективного исследо¬
вания указанные выше два состояния (ГЭРБ и СРК) с большой вероятностью
исключаются, то первичному больному можно ставить предварительный диа¬
гноз «Неисследованная диспепсия».Если симптомы неисследованной диспепсии продолжаются более 4 недель,
то после исключения ГЭРБ и СРК путем клинического расспроса, у больных с
диспепсией в возрасте до 45 лет, не принимающих постоянно НПВП и не име¬
ющих тревожных симптомов, чаще всего в настоящее время рекомендуется Нр-
тестирование и эрадикация Нр при ее наличии. В случае успешной эрадикации
Нр-инфекции и разрешения симптомов лечение прекращается.Эта стратегия ведения Нр-инфицированных пациентов с диспепсией из¬
вестна как стратегия «Test & treat». Она рекомендуется последними Мааст¬
222Раздел 2. Заболевания органов пищеварениярихтскими консенсусами и является наиболее употребляемой среди неинва¬
зивных стратегий. Данна стратегия основана на обследовании пациентов с
диспепсическими жалобами с помощью 13С-мочевинного дыхательного теста
или определения фекального антигена Нр и применяется как первая линия об¬
следования взрослых лиц с неисследованной диспепсией в возрасте до 45 лет
при отсутствии тревожных симптомов и злокачественных новообразований в
семейном анамнезе (рис. 10.2). Из этой группы также должны быть исключе¬
ны пациенты с доминирующими симптомами ГЭРБ и больные, принимающие
НПВП. Нр-инфицированные пациенты получают стандартную семидневную
антихеликобактерную терапию, а Нр-негативные пациенты - эмпирическую
симптоматическую терапию ИПП или прокинетиками. Эта стратегия сущес¬
твенно уменьшает количество необходимых эндоскопических исследований
(примерно на 30%) и является эффективной в популяциях с фоновым уровнем
распространения Нр-инфекции свыше 20%.Диагностика и ведение Helicobacter руїогі-инфицированньїх пациентовНеисследованнаядиспепсия ГВерхние
абдоминальные боли
и/или дискомфорт без
тревожных симптомовПоложи-Активная или
зарубцованная^
язваТест наHelicobacter pyloriЛечениеHelicobacter pyloriНеходжкинская
лимфома или
аденокарцинома
желудкаОтягощенный семейный
анамнез по раку желудкаУ большинстваНр-инфицированных пациентов
имеется асимптоматический
хронический гастрит.Диспепсия является
симптоматическим проявлением
Нр-инфицированноети.РазрешениесимптомовИнгибитор
протонной
помпы +2 антибиотика
втечение7-10
днейПерсистенциясимптомовЭндоскопияРис.10.2. Стратегия «Test & treat» при неисследованной диспепсии
Глава 10. Диспепсия223В своей Нобелевской лекции один из первооткрывателей Нр-инфекции
Б.Маршалл подчеркнул, что стратегия «Test & treat», которая в настоящее вре¬
мя является основной в его родной Австралии, уже привела к тому, что коли¬
чество верхних эндоскопий без ущерба для диагностики сократилось на 70%,
благодаря чему, гастроэнтерологи и эндоскописты больше времени могут уде¬
лять колоноскопии для выявления рака кишечника, который сейчас вышел на
первое место среди всех гастроэнтерологических раков.В тех случаях, если симптомы сохраняются, либо, если изначально у боль¬
ного Нр-инфекция отсутствует, назначается эмпирическая антисекреторная
или прокинетическая терапия на 2-3 недели. В тех случаях, если симптомати¬
ческий эффект недостаточен, можно на 2-3 недели назначить другую альтер¬
нативную симптоматическую терапию. И только при отсутствии достаточного
эффекта больному для уточнения диагноза проводят эндоскопию.В тех случаях, если пациент принимает НПВП или другие гастротоксичес-
кие препараты, либо если у него имеются тревожные симптомы, гастроскопия
больному проводится сразу, поскольку вероятность наличия у него органичес¬
кой патологии (НПВП-гастропатия, язва, опухоль) достаточно высока. У боль¬
ных, у которых при ЭГДС и другом дообследовании выявляются органичес¬
кие причины диспепсии, проводится соответствующее лечение.Примерно у 50% пациентов с диспепсией каких-либо структурных пато¬
логических отклонений при эзофагогастродуоденоскопии и ультразвуковом
исследовании не выявляется и у них нет системных или метаболических из¬
менений, позволяющих объяснить имеющиеся симптомы. Такие больные
трактуются как пациенты, страдающие функциональной диспепсией, кото¬
рая в МКБ 10-го пересмотра выделена в отдельную нозологическую форму
под шифром К30. В этом случае патологические симптомы вызваны комплек¬
сом функциональных расстройств гастродуоденальной зоны.10.2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАСИФИКАЦИЯСогласно Римским критериям II, пациенты с эпигастральной болью или
дискомфортом, которые отмечаются на протяжении 12 недель в течение пос¬
леднего года, имеющие нормальную эндоскопическую картину и не имеющие
убедительных данных наличия синдрома раздраженной кишки или гастро¬
эзофагеальной рефлюксной болезни, трактуются как пациенты, страдающие
функциональной диспепсией (ФД).По данным зарубежных исследователей, ФД страдает примерно 10-20%
всего населения развитых стран, причем ею болеют в основном лица молодо¬
го и среднего возраста, то есть наиболее трудоспособная часть населения.В мае 2006 года были официально представлены новые Римские критерии
III функциональных желудочно-кишечных расстройств. В разделе, касающем¬
224Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияся ФД, подчеркивается, что при ФД почти никогда не бывает одиночного сим¬
птома, у 99% встречается 2 и более симптомов, у 80% - более 5 симптомов, в
это понятие входят также изжога и регургитация.Поэтому в настоящее время ФД определяется не просто как «боль и дис¬
комфорт строго в эпигастрии», а как наличие одного или более диспепси¬
ческих симптомов, которые происходят из гастродуоденальной зоны
(ощущение чувства тяжести после приема пищи; чувство раннего насы¬
щения; эпигастральная боль; чувство жжения в эпигастрии), при отсутс¬
твии любых органических (по результатам ЭГДС), системных или мета¬
болических изменений, позволяющих объяснить симптомы.Согласно новым Римским критериям III функциональных желудочно-ки¬
шечных расстройств, ФД субклассифицируется на 2 состояния, которые могут
накладываться друг на друга: постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и
эпигастральный болевой синдром (ЭБС), соответствующие применяющимся
сейчас клиническим понятиям «дисмоторная диспепсия» и «язвенноподобная
диспепсия».ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ФДЭтиология и патогенез ФД до настоящего времени окончательно не изуче¬
ны. В качестве возможных факторов риска рассматриваются возраст и пол (ФД
в 1,5-2,5 раза чаще встречается среди молодых женщин), наследственность (име¬
ет место у 20-25% пациентов), социальный статус (болеют чаще представители
«высших» и «низших» социальных прослоек), хронический стресс, повышенная
индивидуальная восприимчивость к различным внешним воздействиям, вредные
привычки (алкоголь, курение), бесконтрольный прием медикаментов.Патофизиология ФД также изучена недостаточно, хотя не вызывает сомне¬
ний то, что она является мультифакториальной (рис. 10.3).Инфекция Н. pylori/
воспалениеНарушениемоторикикНарушение
желудочной секрецииПсихологическиефакторыВисцеральнаягиперчувствительностьРис.10.3. Патогенетические механизмы функциональной диспепсииСреди потенциальных патофизиологических факторов ФД выделяют по¬
вышение кислотности и нарушение моторики желудка (около 35%), повышен-
Глава 10. Диспепсия225ную висцеральную афферентную чувствительность (около 45%), нарушение
постпрандиальной аккомодации желудка, психологические расстройства и
сочетание вышеназванных факторов с инфекцией H.pylori (Нр), что в разных
странах отмечается в 40-60% случаев.КЛІНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИВ зависимости от наличия у пациента тех или иных преобладающих симп¬
томов диспепсии, причиняющих пациенту наибольший дискомфорт, пациенты
с ФД подразделяются на 3 симптоматические группы (клинические варианты):
дисмоторную (dismotility-like), язвенноподобную (ulcer-like) и неспецифическую
(non-specific). Их клиническая характеристика представлена в таблице 10.5.Таблица 10.5.Клинические варианты функциональной диспепсииКлинический вариантКлиническая характеристикаДисмоторный
(постпрандиальный
дистресс-синдром)Дискомфорт вверху живота, раннее насыщение, постпран-
диальное переполнение, тошнота, рвота, вздутие вверху
живота без видимого выпячивания. Боль не является
доминирующим синдромом. Симптоматика в большинстве
случаев обусловлена желудочным стазом или желудочно¬
верхнекишечной дисмоторикойЯзвенноподобный
(эпигастральный боле¬
вой синдром)Доминирующий симптом - эпигастральная боль, напоми¬
нающая таковую при пептической язве. Обычно лока¬
лизована в определенной нераспространенной области,
указывается одним или двумя пальцами. Часто возникает
на голодный желудок или ночью, пробуждая пациентов
ото сна, устраняется приемом пищи, антацидов, антисек-
реторных препаратовНеспецифический(смешанный)Верхнеабдоминальные синдромы, которые не попадают ни
в одну из других группДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ФДКак уже указувалось выше, ФД - это диагноз исключения, то есть для его
постановки необходимо исключить наличие органической патологии путем
проведения дополнительных исследований (таблица 10.6).Если после проведения всестороннего осбледования органических причин
диспепсии установить не удается, ставится диагноз ФД. Диагностические кри¬
терии ФД и ее клинических вариантов представлены в таблицах 10.7 - 10.9.ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ФДУчитывая то, что в патогенезе ФД принимают участие разносторонние
факторы, пока ни один фармакологический агент не может рассматриваться
226Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияпри диспепсии в качестве панацеи. Поэтому лечение ФД представляет собой
достаточно сложную задачу.Таблица 10.6.Диагностика функциональной диспепсииОбязательные методы диагностики:• Общий анализ крови и биохимические исследования• Анализ кала на скрытую кровь• ЭГДС с биопсией (обязательна в странах с высокой распространенностью
рака желудка, после 45 лет, при приеме НПВП, при наличии тревожных
симптомов)• УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, органов малога таза• Установление инфицированности H.pylori:° вС-мочевинный дыхательный тест
° Фекальный антигенный тест
° Быстрый уреазный тест
° Серология (если не проводилась эрадикация)Уточняющие методы диагностики:• Интрагастральная рН-метрия• Внутриршцеводный рН-мониторинг (для исключения сопутствующей ГЭРБ)• Исследование гастродуоденальной моторики:° вС-октаноевый дыхательный тест
° Видекапсульная эндоскопия• Рентгенологическое исследование желудка, тонкого и толстого кишечника• Колоноскопия (для исключения органической патологии толстой кишки)• Исследование пищевой непереносимостиТаблиця 10.7.Римские критерии III для ФДПо меньшей мере, в течение 3 месяцев на протяжении не менее б послед¬
них месяцев наличие хотя бы одного из нижеследующих симптомов:• Ощущение чувства тяжести после приема пищи• Чувство раннего насыщения• Эпигастральная боль• Чувство жжения в эпигастрии,а также• Отсутствие органических заболеваний (по результатам ЭГДС), кото¬
рые позволили бы объяснить имеющиеся симптомыЛечение пациентов с ФД должно быть комплексным и включать в себя
нормализацию образа жизни, диетические рекомендации и медикаментозную
Глава 10. Диспепсия227терапию. Перед началом фармакотерапии обязательно необходимо проведе¬
ние информационного воздействия на больного (разъяснительные беседы о
возможной сущности болезни, функциональном характере болезни, необходи¬
мости нормализации образа жизни) и дача рекомендаций по диете.Таблица 10.8. Римские критерии III для эпигастрального болевого
синдромаПо меньшей мере, в течение 3 месяцев на протяжении не менее
6 последних месяцев наличие боли или жжения, которые являются;• Интермиттирующими• Умеренной выраженности• Локализуются в эпигастрии и беспокоят по меньшей мере 1 раз в неделю,которые• Не являются генерализованными или локализующимися в других отделах
живота или грудной клетки• Не облегчаются после дефекации или флатуленции• Не отвечают критериям диагностики для расстройств ЖП или сфинктера
ОддиТаблица 10.9. Римские критерии III для постпрандиального
дистресс-синдромаПо меньшей мере, в течение 3 месяцев на протяжении не менее б послед¬
них месяцев наличие хотя бы одного из нижеследующих симптомов:• Ощущение чувства тяжести после приема пищи° Отмечается после однократного приема пищи
° Возникает по крайней мере несколько раз в неделюили• Раннее насыщение° Препятствующее окончанию обычного приема пищи
D Возникает, по крайней мере, несколько раз в неделюНормализация образа жизни подразумевает отказ от вредных привычек,
устранение по возможности стрессовых факторов (отрицательных эмоций,
нервных перегрузок, физического и умственного перенапряжения и др.).
Основные рекомендации по изменению образа жизни представлены в табли¬
це 10.10. Пациентам показана нормализация массы тела, рекомендуются про¬
должительные прогулки (1-2 часа) на свежем воздухе. Желательно занятие ди¬
намическими видами спорта (легкая атлетика, спортивная ходьба, велоспорт,
гимнастика, плавание), закаливание, йога - все это способствует нормализа¬
228Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияции баланса вегетативной нервной системы. Однако нужно помнить, что ста¬
тические виды спорта (тяжелая атлетика, гиревой спорт, бодибилдинг и дру¬
гие), наоборот, по видимому, способствуют возникновению функциональных
заболеваний, так как среди лиц интенсивно занимающимися перечисленными
«тяжелыми» видами спорта широко распространены СРК, функциональная
диспепсия, билиарные дискинезии.Таблица 10,10. Рекомендации по изменению образа жизни при ФД• Восстановление нормального режима труда, отдыха, приема пищи;• Нормализация массы тела;• Занятие динамическими видами спорта (бег, спортивная ходьба, вело¬
спорт, плавание и др.), закаливание, йога;• Частое пребывание на свежем воздухе;• Избегание ношения тесной одежды, тугих поясов;• Отказ от курения и употребления алкоголя.Эти рекомендации, по-видимому, известны абсолютно всем, но мало кто
уделяет им должное внимание. Врачи не придают этим вопросам большого
значения, а больные, желая быстро избавиться от имеющихся у них симпто¬
мов, настаивают на обязательном медикаментозном лечении, так как на соб¬
людение вышеприведенных рекомендаций у них «не хватает времени и сил»,
а по-сущности, - воли и желания. Поэтому, доктор должен очень просто и
тщательно разъяснять пациентам, что без соблюдения диеты и изменения об¬
раза жизни симптомы диспепсии будут рецидивировать постоянно и лечение
обойдется весьма дорого. Кроме того, со временем могут развиться серьезные
органические заболевания - не только гастроэнтерологические (ЖКБ, панкре¬
атит), но и сердечно-сосудистые (ИБС, гипертоническая болезнь).Существенное значение в лечении пациентов с ФД имеет диетическое
питание, которое должно быть дробным (5-6 раз в день), осуществляться
небольшими порциями, что приносит весьма ощутимую пользу при раннем
насыщении и вздутии живота (таблица 10.11). Пища должна быть вкусной и
разнообразной, вызывать у пациента положительные эмоции. Есть надо мед¬
ленно, тщательно пережевывая пищу, смешивая ее со слюной. Необходимо
помнить, что процесс пищеварения начинается не в желудке, а в ротовой по¬
лости и слюна - очень важный компонент этого процесса, обладающий фер¬
ментативной активностью и бактерицидными свойствами. Кроме того, чело¬
век получает удовольствие («включается» эмоциональная сфера) именно во
время пережевывания пищи, в процессе контакта пищи с вкусовыми рецеп¬
торами полости рта, а не во время се премешивания в желудке и кишечнике.
Именно пережевывание и слюноотделение способствует стимуляции гастро¬
интестинального пищеварения, усиливая секрецию и моторику.
Глава 10. Диспепсия229Таблица 10.11. Основные диетические рекомендациипри функциональной диспепсии• Потребление за один раз такого количества пищи, которое не вызывает
дискомфорта (снижение объема одноразового приема пищи);• Потребление пищи малыми порциями, но часто (5-6 раз в день);• Разграничение приема жидкой и твердой пищи;• Не ложиться в течение 2-3 часов после приема пищи; не есть перед сном;• Запрещение физических нагрузок после приема пищи;• Полный отказ от продуктов, которые вызывают симптомы;• Снижение в пищевом рационе количества жиров, увеличение - белков;• Ограничение кофе, алкоголя, шоколада, цитрусовых, томатов, винограда,
слив, яблок и других продуктов, которые замедляют опорожнение желудка.Чем больше объем съеденной пищи и чем хуже она пережевана (механи¬
чески обработана) в ротовой полости, тем дольше она задержится в желудке.
Понятно, что при длительном подобном режиме питания функции желудка
будут нарушаться. Известно, что у здоровых людей положение тела не влияет
на прохождение пищи по пищевому каналу. Например, если человеку, вися¬
щему на турнике вниз головой дать попить, то вода не выльется назад бла¬
годаря скоординированной моторике и работе сфинктеров. Но у пациентов с
функциональными гастроэнтерологическими заболеваниями нарушены как
моторика, так и запирательная функция сфинктеров и у больных изменение
положения тела (горизонтальное положение, наклоны) после еды может вы¬
зывать симптомы диспепсии. Поэтому больным функциональной диспепсией
не рекомендуется ложиться после еды и есть на ночь. По этой же причине па¬
циентам нельзя носи ть тесную одежду, тугие пояса. Не рекомендуются физи¬
ческие нагрузки сразу после еды.Обязательно снижается содержание жира в пище, так как жир стимули¬
рует выделение холецистокинина, замедляющего моторно-эвакуаторную фун¬
кцию желудка. Обычно рекомендуется снижение количества потребляемой
пищи с ограничением жиров, кофе, алкоголя, шоколада, цитрусовых, томатов,
винограда, слив, яблок, которые замедляют опорожнение желудка. Необхо¬
димо также ограничивать кислую, пряную и острую пищу, газированные на¬
питки. Белковая пища влияет на моторную функцию и сос тояние сфинктеров
противоположно липидам, поэтому содержание белков в пищевом рационе
необходимо повышать, а количество жиров - снижать. Желательно употреб¬
лять в пищу больше некислых фруктов (кроме цитрусовых), преимуществен¬
но красных, и сырых овощей (кроме томатов), так как содержащаяся в них
клетчатка стимулирует гастроинтестинальную моторику. Пища должна быть
«обезжиренной» (нежирные сорта мяса и рыбы). Для приготовления пищи не¬
обходимо использовать растительные масла (подсолнечное, кукурузное, олив-
230Раздел 2. Забшіевания органов пищеваренияковое и другие), так как они, в отличие от животных жиров, не оказывают не¬
гативного воздействия на моторику и состояние сфинктеров.Во всех случаях необходимо избегать употребления пищи, вызывающей
симптомы ФД. Обычно большинство пациентов хорошо знают, какие продук¬
ты вызывают или усиливают у них симптомы диспепсии.При отсутствии достаточного эффекта показано медикаментозное лече¬
ние, фитотерапия, разные виды психотерапевтического воздействия.В качестве основных стратегий лечения ФД рассматриваются эмпиричес¬
кая монотерапия кислотоснижающими препаратами (антациды, Н2-гистами-
ноблокаторы, ингибиторы протонной помпы) или прокинетиками (метоклоп-
рамид, домперидон), эрадикация Нр-инфекции, терапия антидепрессантами,
различные виды психотерапии и другие методы лечения (таблица 10.12).Таблица 10.12. Основные стратегии лечения функциональной диспепсии• Эрадикация Нр-инфекции• Эмпирическая монотерапия кислотоснижающими препаратами (антаци¬
ды, На-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы)• Эмпирическая терапия прокинетиками (метоклопрамид, домперидон и др.)• Терапия антидепрессантами• Различные виды психотерапии• Другие методы леченияНаиболее прагматичной и экономически выгодной стратегией (терапия1 линии) у больных ФД является тестирование пациентов на Нр-инфекцию и
проведение эрадикации у Нр-позитивных больных (таблица 10.13). Неболь¬
шое клиническое преимущество и возможность предупреждения возникнове¬
ния в будущем язвенной болезни и некардиального рака желудка позволяет
в настоящее время рассматривать эту стратегию в качестве первой линии об¬
следования и лечения больных с ФД. Следует подчеркнуть, что это положение
зафиксировано и в последних Европейских рекомендациях по диагностике и
лечению Нр-инфекции - Маастрихстком консенсусе 3-2005.Терапия первой и второй линии при ФД представлена в таблице 10.14.В Нр-негативных случаях в качестве первой линии лечения следует перво¬
начально назначать ЙПП. Эти препараты оказывают оптимальный антисекре-
торный эффект, не дают синдрома отмены, просты в приеме (1 таблетка в день
в течение 14-28 дней), практически не имеют противопоказаний, хорошо пере¬
носятся и дают минимум побочных эффектов. Таким образом, при язвеннопо¬
добном варианте ФД при отсутствии Нр-инфекции препаратами 1-й линии ле¬
чения следует считать ингибиторы протонной помпы - омепразол, ланзопразол,
пантопразол, рабепразол (Париет) и эзомепразол. Нередко хороший эффект от¬
мечается при применении половинных доз ИПП (например, Гасек 10 мг).
Глава 10. Диспепсия231Таблиця 10.13.Эрадикационная терапия Нр-инфекции при ФД• ИПП в стандартной дозе (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопра-
зол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в день +• Кларитромицин - 500 мг 2 раза в день +• Амоксициллин - 1000 мг 2 раза в день
(или метронидазол - 500 мг) 2 раза в деньили• Тройная /' четвертная терапия на основе препаратов висмута (Де-нол)NB! Через 4 недели после проведенной эрадикации H.pylori желательно
провести контроль эффективности лечения при помощи дыхательноготеста с 13С--мочевиной.Таблиця 10.14.Терапия первой и второй линии при ФДПервая линия лечения• Эрадикация Нр-инфекции в Нр-позитивных случаях («тройная» терапия
в течение 7 дней) - см. выше• Монотерапия ИПП:° Омепразол 20 мг или ланзопразол 30 мг или пантопразол 40 мг или
рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг 1 раз в день (2-4 недели)
Вторая линия лечения• Прокинетики (домперидон, метоклопрамид) - по 10 мг за 20 минут до
еды в течение 2-4 недель• Спазмолитики: но-шпа форте внутрь по 80 мг 3 раза в день (7-10 дней)• Ветрогонные средства: эспумизан 2 капе, или 25-30 кап. внутрь 3-4 раза
в день в течение 14 дней• Полиферментные препараты панкреатина - по 1 таб. 3 раза в день во
время еды (мезим форте 10 000, пангрол 20 000, фестал)• Растительные средства (фитопрепараты)• Антигомотоксические препараты• Транквилизаторы и антидепрессанты: эглонил 50 мг 2-3 раза в день,
амитриптилин 25-50 мг 2-3 раза в день и др. (1-3 мес.)• Различные виды психотерапии под наблюдением психотерапевтаВ тех случаях, когда пациенты после эрадикации Нр-инфекции остаются
симптоматичными, в качестве второй линии лечения следует также применять
лечение ИПП. С успехом может применяться также комбинированная терапия
ИПП и прокинетиками, которая при ФД в последнее время применяется очень
часто, особенно при неспецифическом варианте течения, когда какой-либо пре¬
232Ра ідел 2. Заболевания органов пищеваренияимущественный патогенетический фактор (повышение кислотности или нару¬
шение моторики) выделить сложно. В настоящее время существуют такие спе¬
циальные комбинированные препараты, например Омез Д.Альтернативой также может являться применение спазмолитиков, симе-
тикона, полиферментных препаратов, растительных и антигомотоксических
средств, низких доз амитриптилина. При отсутствии достаточного эффекта и
наличии астено-депрессивного синдрома рекомендуется лечение трицикли-
ческими антидепрессантами или ингибиторами обратного захвата серотонина,
консультация психотерапевта. Основные критерии эффективности лечения -
уменьшение или исчезновение симптомов диспепсии, улучшение качества
жизни.Для ФД характерно изменение симптоматики со временем. Примерно у
30% наступает спонтанное излечение. У большинства больных вероятность
рецидива симптомов после успешного курсового лечения весьма высока. Не¬
смотря на отсутствие органической патологии у таких пациентов существен¬
но снижается качество жизни, что нередко требует длительной постоянной
терапии или терапии «по требованию».
ГЛАВА 11.ХРОНИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫМКБ-Х:К 29.3 Хронический поверхностный гастритК 29.4 Хронический атрофический гастритК 29.6 Другие гастриты (гигантский гипертрофический гастрит,
гранулематозный гастрит)АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫАктуальность проблемы хронического гастрита определяется несколькими
факторами. Во-первых, его широкой распространенностью, которая в разных
странах и в разных возрастных группах колеблется от 20-30% до 60-90% всей
взрослой популяции. Такой большой разброс данных, в первую очередь, связан
с уровнем инфицированности населения того или иного региона инфекциейH.pylori, которая является основным этиологическим фактором хронического
гастрита. Во-вторых, хотя в большинстве случаев хронический гастрит протека¬
ет бессимптомно, он является прогрессирующим заболеванием, а его исходом,
как правило, является атрофия слизистой оболочки желудка, которая рассмат¬
ривается как предраковое состояние, способствующее развитию предраковых
изменений (кишечная метаплазия, дисплазия) и/или рака желудка. Среди лиц с
диспепсией хронический гастрит обнаруживается в 20-40% случаев.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯХронический гастрит (ХГ) - хронический воспалительно-дистрофи¬
ческий процесс в слизистой оболочке желудка, сопровождающийся нару¬
шением процессов клеточной регенерации и прогрессирующей атрофией
железистого эпителия.Основой общепринятой классификации ХГ является Сиднейская система,
которая была принята еще в 1990 г., дополнена и модифицирована в 1994 и
1996 гг. (таблица 11.1).ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗРоль H.pylori в этиологии и патогенезе хронического гастрита и других
заболеваний гастродуоденальной зоны. Основной причиной возникновения и
развития ХГ является грамотрицательный микроорганизм - инфекция H.pylori(Нр), выделенный в 1982 г. австралийскими исследователями Б.Маршаллом и
Р.Уорреном, которые впервые доказали его этиологическую причастность к ХГ
и нелекарственным пептическим язвам. Их исследования впоследствие неод¬
нократно подтверждались и воспроизводились клинически и экспериментально.
234Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияВпоследствие было установлено, что Нр-инфекция является также причиной
возникновения MALT-лимфом желудка и в 70% случаев ответственна за разви¬
тие некардиального рака желудка. За это выдающееся открытие Б.Маршалл
и Р.Уоррен были удостоены Нобелевской премии по медицине за 2005 год.Таблица 11.1. Современная классификация хронических гастритовТип гастритаСинонимыЭтиологические факторыНеатрофическийПоверхностный, хро¬
нический антральный,
гиперсекреторный, тип ВH.pyloriАтрофический:• Аутоиммунный• МультифокальныйДиффузный фундальный,
тип А, ассоциированный с
пернициозной анемиейАутоиммунный, H.pylori,
особенности питания, факторы
окружающей средыОсобые формы:• Химический• Радиационный• Лимфоцитарный• Неинфекционный
гранулематозный• Эозинофильный• Другие инфекционныеРеактивный рефлюксгаст-
рит, тип СЛимфоцитарный (варио-
лоформный, ассоцииро¬
ванный с целиакией)Изолированный грануле¬
матозныйПищевая аллергия, другие
аллергеныПищевая аллергия, другие
аллергеныХимические вещества, желчь,
НПВПЛучевые пораженияИдиопатические, иммунные
механизмы, глютен, H.pyloriБолезнь Крона, саркоидоз,
гарнулематоз Вегенера, ино¬
родные тела, идиоматическийАллергическийДругие бактерии (кроме
H.pylori), вирусы, грибки,
паразитыМногочисленные исследования, проведенные в разных странах мира, убе¬
дительно показали, что H.pylori является причиной 100% случаев хроническо¬
го антрального гастрита, 95% всех дуоденальных язв, почти 90% доброкачес¬
твенных нелекарственных язв желудка, 70% случаев рака желудка и способна
существовать в нескольких клинико-морфологических формах (таблица 11.2).Естественное течение Нр-инфекции представлено на рис.11.1а ее потен¬
циальные исходы - в таблице 11.3.Инфекция H.pylori относится к «медленным» инфекциям, то есть сущес¬
твует несколько (иногда - десятки) лет, прежде чем приводит к развитию ан¬
трального гастрита, способствующего язвообразованию, или атрофического
гастрита, повышающего вероятность развития рака или лимфомы желудка.
Глава 11. Хронические гастриты235Таблица 11.2. Некоторые особености клинико-морфологических
форм H.pylori1. Латентная форма (асимптоматическое течение): у подавляющего числа
инфицированных (примерно у 70-80%).2. Острая инфекция:• Острый гастрит - инкубационный период - 3-7 дней, продолжитель¬
ность - 2-7 дней• Острый гастрит с гипохлоргидрией (более, чем в 50% случаев) -инкубационный период составляет в среднем 25 дней, а продолжитель¬
ность в среднем 4 мес.3. Хронический гастрит (гистологически подтвержденный):• Инкубационный период - 3-7 дней• Продолжительность - годы, возможно, всю жизнь• Факторы риска для появления симптоматики - неизвестные сочетания• Превалирование - зависит от экономического развития и географическо¬
го положения страны, возраста, расы4. Пептические язвы:• Продолжительность - годы, эрадикация резко снижает вероятность
рецидивов• Факторы риска, способствующие переходу асимптоматического хрони¬
ческого гастрита в дуоденальную язву - неизвестны5. Рак желудка:• Инкубационный период - возможно десятилетия• Атрофический гастрит и кишечная метаплазия - предвестники адено¬
карциномы желудка6. MALT-лимфома желудка:• Редко встречающаяся В-клональная опухоль желудка, характеризующая¬
ся вялым течением и чувствительностью к химиотерапии• H.pylori стимулируют специфические Т-лимфоциты и способствуют
росту лимфомы, а эрадикация H.pylori сопровождается ее регрессией.7. Болезнь Менетрие:• Редко встречающаяся гипертрофическая гастропатия, для которой ха¬
рактерна резкая гипертрофия складок и гипопротеинемия• H.pylori встречаются более, чем в 90% таких случаев, а их эрадикация
сопровождается уменьшением желудочных складок и нормализацией
уровня белка в сыворотке крови.Международное агенство по изучению рака (International Agency for Research
on Cancer) уже в 1994 году отнесло H.pylori к канцерогенам I класса. Точно
установлено, что инфекция вызывает атрофический гастрит и кишечную ме¬
таплазию, которая в свою очередь является наиболее документированным
236Разлел 2. Заболевания органов пищеварениямаркером вероятной карциномы желудка. Результаты проспективных иссле¬
дований показывают, что у больных, инфицированных H.pylori, риск развития
рака желудка повышен в 3-6 раз.ОстраяинфекцияH.pyloriMALT-лимфомаРак желудка
ВозрастРис.11.1. Естественное течение инфекции H.pyloriТаблица 11.3. Потенциальные исходы инфекции H.pylori• Нарушение структуры и функции желудка (у 100% инфицированных):• Развитие хронического гастрита, атрофического гастрита, гипо- или
ахдоргидрии (25%):° Повышение риска кишечных инфекций
° Нарушение всасывания железа и витамина В)2• Возникновение пептических язв (17-20%)° Осложнения язвы (20%)• Возникновение рака желудка (1-2% инфицированных в США и Запад¬
ной Европе, 11-12% - в Японии)• Развитие MALT-лимфомы желудка• Инфицирование окружающих• Развитие функциональной диспепсии
Глава 11. Хронические гастриты237На рисунке 11.2. представлен знаменитый «каскад Р.Соггса», представля¬
ющий последовательность событий, приводящую в конечном итоге к разви¬
тию аденокарциномы желудка.H.pyloriКолонизация H.pylori
тела желудкаjХронический гастрит (100%)іЖелудочная атрофия (50%)Кишечная метаплазия (40%)Дисплазия (8%),Аденокарцинома
(1-2% инфицированных)Г истологияРис.И.2. Участие H.pylori в канцерогенезе (каскад Р.Соггеа)На рис. 11.3 показаны основные механизмы, посредством которых после ин¬
фицирования Нр-инфекция вызывает заболевания гастродуоденальной зоны.Инфицирование Нр приводит к появлению воспалительного инфильтра¬
та в слизистой оболочке желудка (СОЖ), а присутствие Нр сопровождается
морфологическими признаками ХГ, вызывает изменение нормальных про¬
цессов регенерации желудочного эпителия, нарушение процессов пролифе¬
рации и апоптоза эпителиоцитов СОЖ. В последнее время установлено, что
нелеченная Нр-инфекция примерно у 50% пациентов приводит к развитию
атрофического гастрита. У большинства этих пациентов гастрит является
мультифокальным и, либо ограничивается только антральным отделом, либо
распространяется на антральный отдел и тело желудка одновременно. Хотя
238Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияHelicobacter
pyloriУреазаВирулентныефакторыПеренос от человека к человеку
фекально-оральным, орально¬
оральным или гастро-оральным
путемВ желудке H.pylori вырабатывает
уреазу, ощелачивающую окружающую
его среду, и вирулентные факторы,
способствующие его адгезии и
колонизации на СОЖ, а также
высвобождению различных медиаторов
воспаления, способствующих
повреждению ткани, ■Подвижность Нр
в слизиСлизистый слойСОЖ" і: 7Освобождение
медиаторов
воспаленияАктивация и
привлечение
нейтрофиловОсвобождение свободных
радикаловЛокальный
(поверхностный)
воспалительный ответ^ОсвобождениеиммуноглобулиновВ-клеткиИммунно¬
опосредованный ответСОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯОстрый и хронический гастрит Язвенная болезнь Рак желудка и MALT-лимфомаРис.11.3. Механизмы Н.руїогі-индуцированного поражения желудка
Глава И. Хронические гастриты239Нр-инфекция и является общепризнанной причиной ХГ, ее конечные исходы
варьируют между обычной бессимптомной инфицированностью и топографи¬
ческим типом ХГ или атрофией СОЖ разной степени выраженности и протя¬
женности. Считается, что степень выраженности и агрессивность ХГ зависят
от вирулентности штаммов Нр-инфекции, а тип ХГ и развитие атрофии - от
генетической предрасположенности и индивидуального ответа на инфици¬
рование Нр. Важным доказательством этиологической роли Нр-инфекции
при ХГ является возможность его полного вылечивания после ее эрадикации.
В некоторых исследованиях показано, что при наличии атрофического гастри¬
та активное лечение Нр-инфекции приводит не только к ее эрадикации, но и к
значительному уменьшению атрофии слизистой оболочки желудка.Другие причины ХГ. В 5-10% случаев причиной развития атрофического
гастрита может быть аутоиммунный процесс, этиология которого неизвестна.
У таких пациентов ХГ развивается значительно быстрее, приводит к развитию
сначала гипохлоргидрии, а затем - ахлоргидрии, что часто сопровождается де¬
фицитом витамина В|2 и повышением уровня сывороточного гомоцистеина.Реже в качестве этиологических причин ХГ выступают различные хими¬
ческие вещества и заброс желчи в желудок (ХГ типа С), лучевые поражения,
аллергия на определенные пищевые продукты, болезнь Крона, саркоидоз, гар-
нулематоз Вегенера, инородные тела, другие бактерии (кроме H.pylori), виру¬
сы, грибки, паразиты.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТАКлиническая картина ХГ неспецифична. В большинстве случаев он про¬
текает бессимптомно или малосимптомно. Практический опыт свидетельс¬
твует о том, что какой-либо четкой корреляции между выраженностью воспа¬
лительного процесса в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной
кишки и диспепсическими симптомами не существует. ХГ выявляется у 80%
лиц старше 40 лет, тогда как диспепсия - лишь у 30-40%, то есть у каждого
второго больного ХГ вообще отсутствуют какие-либо клинические симптомы.Подавляющее число людей, имеющих морфологически доказанный хро¬
нический гастрит, вообще не имеют каких-либо патологических симптомов
и считают себя здоровыми. Зато все пациенты с функциональными рас¬
стройствами верхних отделов пищеварительного тракта предъявляют дис¬
пепсические жалобы, причем у половины из них гастрита нет и в помине.
Появление диспепсических симптомов при ХГ связано именно с функциональ¬
ными расстройствами (функциональной диспепсией), которые врач-эндоскопист,
к сожалению, увидеть не может. По этому поводу прфессор N.J. Talley сказал:
«такие пациенты страдают не от гастрита, а от функциональных расстройств».Поэтому в клинике ХГ ведущее значение принадлежит синдрому желудоч¬
ной диспепсии, который в фазе обострения характеризуется тяжестью, давле¬
нием и болью в подложечной области, возникающей после еды, отрыжками,
240Раздел 2. Заболевания органов пищеварениясрыгиванием, тошнотой, неприятным привкусом во рту, особенно по утрам,
изредка изжогами и чувством жжения в эпигастрии. Боль в эпигастральной об¬
ласти обычно возникает сразу после приема пищи, носит тупой характер без
иррадиации, нередко усиливается при ходьбе и в положении стоя. Боли чаще
возникают после приема острой, грубой, жареной, копченой пищи и нередко
уменьшаются после приема молока, каш и слизистых супов. Нередко у боль¬
ных ХГ наблюдается кишечная диспепсия, проявляющаяся урчанием и пере¬
ливанием в животе, метеоризмом, флатуленцией, нарушением стула. При гипо-
или ахлоргидрии одной из основных жалоб может быть диарея, особенно после
приема молока или жирной пищи, метеоризм и урчание в животе, потеря веса.Объективное обследование в плане диагностики обычно малоинформа¬
тивно. Изредка наблюдаются похудание, бледность кожных покровов. При хро¬
ническом аутоиммунном іастрите с синдромом недостаточности пищеварения
и всасывания можно обнаружить признаки гиповитаминоза (заеды в углах рта,
кровоточивость десен, ломкость ногтей, гиперкератоз, преждевременное выпа¬
дение волос). Язык обычно обложен белым или желто-белым налетом с отпе¬
чатками зубов по краям. При пальпации живота можно определить умеренную
болезненность в эпигастрии. При повышении желудочной секреции у больных
хеликобактерным гастритом может развиваться язвенноподобная симптоматика.Более выраженные изменения характерны для больных тяжелым аутоим¬
мунным гастритом, сочетающимся с мегалобластной В]2-дефицитной ане¬
мией. Больные жалуются на повышенную утомляемость, сонливость, боли и
жжение во рту и языке (глоссалгия), утрату аппетита и снижение массы тела,
симметричные парестезии в конечностях, нарушения походки, мочеиспуска¬
ния, расстройства зрения. При осмотре обнаруживают лакированный язык,
бледность кожных покровов, неврологическую симптоматику. Диагноз перни-
циозной анемии подтверждается при исследовании крови или в неясных слу¬
чаях - на основании исследования костного мозга.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТАДиагностика ХГ предусматривает обязательное установление основного
этиологического фактора - Нр-инфекции, а также морфологическое подтвер-
джение воспалительных изменений в СОЖ, определение кислотообразующей
функции желудка по данным интрагастральной рН-метрии, а также установ¬
ление (подтверждение) атрофии при помощи серологических и морфологи¬
ческих методов (таблица 11.4).По современным представлениям, сам диагноз ХГ является морфологи¬
ческим, то есть он имеет право на существование только в тех случаях, если
проведена соответствующая оценка биоптатов патоморфологом и наличие
ХГ подтверждено гистологически. На основании проведения только рутинной
верхней эндоскопии без биопсии ставить диагноз ХГ нельзя. В настоящее время,
Глава 11. Хронические гастриты241если у пациента имеются симптомы диспепсии, а при проведении гастроскопии
в желудке не выявлены какие-либо эрозивно-язвенные изменения и не проведена
биопсия, эндоскопистам рекомендуется ставить свой эндоскопический диагноз
«эритсматозная гастропатия» (или описывать норму), а клиницистам - пользо¬
ваться диагнозом «функциональная диспепсия» (см. соответствующий раздел).Таблица 11.4 Методы диагностики хронического гастрита• ЭГДС с биопсией для морфологического подтверждения ХГ, наличия
атрофии, дисплазии и инфекции H.pylori (гистология или быстрый
уреазный тест) - основной метод и «золотой стандарт» диагностики• Другие методы определения H.pylori (серология, |3С-мочевинный
дыхательный тест или определение фекального антигена Нр)• Интрагастральная рН-метрия• Серологические тесты - исследование уровней сывороточного пеп-
синогена I и гастрина-17, антител к париетальным клеткамТесты для определения Нр-инфекции (таблица 11.5) охватывают целую
обойму методов, основанных на самых различных принципах, и представ¬
ляют собой многообразие, не имеющее аналогов в инфекционных болезнях.
Они варьируют от прямой визуализации в культуре или гистологическом пре¬
парате до определения специфических продуктов бактериального обмена и
системного иммунного ответа. Биологическим материалом для проведения
исследований служат биоптаты слизистой оболочки желудка или двенадцати¬
перстной кишки, капиллярная кровь, сыворотка крови, выдыхаемый воздух.Таблица 11.5. Методы диагностики H.pylori• Инвазивные (эндоскопические) методы:п Гистологический метод
п Быстрый уреазный тест
п Бактериологический метод
° Молекулярные методы• Неинвазивные (неэнлоскопические) метопы:° Серологический метод3 пС-мочевинный дыхательный тест
° Фекальный Нр-антигенный тестВ клинической практике важно определить, следует или нет проводить па¬
циенту с пептической язвой эндоскопическое исследование. В зависимости от
того, получен материал с помощью проведения эндоскопии и, соответственно,
прицельной биопсии слизистой оболочки или нет, все методы диагностики
242Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияразделили на инвазивные (эндоскопические) и неинвазивные (неэндоскопи¬
ческие). Наиболее чувствительные и специфичные эндоскопические методы -
это морфологическое, бактериологическое исследования и быстрый уреазный
тест. К неэндоскопическим методам относят дыхательный мочевинный тест и
серологические тесты, а также определение фекального антигена Нр.В клинике в настоящее время наиболее часто применяются '^-мочевин¬
ный дыхательный и быстрый уреазный тесты, а также серологический метод
(рис. 11.4.).СерологияHELICOBACTER PYLORI
Эндоскопия с биопсиейТЕСТЫ НАМочевинный дыхательный -Л. ”С-мочевинаМеста взятия
биопсийПри наличии активной Нр-инфекции Для инвазивной диагностикиуреаза расщепляет поступающую Нр-инфицирования берутся биопсии13С-мочевину (реактив), для проведения морфологическогообразующийся 13СОг поступает исследования и быстрого уреазногов системный кровоток и выделяется теста
с выдыхаемым воздухомРис.11.4. Наиболее часто применяемые тесты определения H.pyloriВ таблице 11.6 суммированы основные методы диагностики Нр-инфекции, от¬
мечена их чувствительность и специфичность, главные показания для проведения.Следует отметить, что диагностика эрадикации Нр-инфекции имеет свои
особенности и свои правила проведения. С появлением высокоэффективных
комбинаций препаратов антихеликобактерной терапии далеко не у всех боль¬
ных повторный эндоскопический контроль стал обязателен. После лечения
больных с неосложненной ЯБДК, неязвенной диспепсией, у «бессимптом¬
ных» носителей инфекции, как правило, повторные эндоскопические иссле¬
дования не выполняются, а используют неинвазивные методы установления
эрадикации с помощью дыхательного или HpSA-теста.Исключение составляют больные с язвами желудка, лимфомами, ослож¬
ненным течением (даже по данным анамнеза) язвенной болезни, пациенты,
оперированные по поводу осложнений ЯБДК и ЯЖ, после ваготомии, боль¬
ные, оперированные по поводу рака желудка. После курса антихеликобак-
Глава 11. Хронические гастриты243терной терапии, не ранее чем через 4 недели, им следует обязательно (при
отсутствии противопоказаний) провести контрольную эндоскопию с прицель¬
ной множественной биопсией, морфологической верификацией клинической
формы инфекции и диагностикой самой инфекции, сравнение результатов
повторного исследования с предыдущим, если оно проводилось. Больным, ко¬
торым невозможно провести эндоскопическое исследование, следует выпол¬
нить дыхательный мочевинный тест. Не следует оценивать результаты эради¬
кации цитологическим и серологическими методами.Таблица 11.6. Основные методы диагностики H.pyloriМетодГлавное показаниеИсследуемыйматериалЧувстви¬тельностьСпеци¬фичностьГистологияДиагнозБиоптаты СО90-93%90-95%Быстрый уреаз¬
ный тестЭкспресс-диагноз
в эндоскопическом
кабинетеБиоптаты СО (ан¬
тральный отдел)90%95%КультураОпределение чувс¬
твительности Нр к
антибиотикамБиоптаты СО
желудка75-90%99%СерологияСкрининг и диагнозКровь95%90%ПНРДиагнозКровь, кал94%95%1’С-мочевинный
дыхательный тестДиагноз и подтверж¬
дение эрадикацииВыдыхаемыйвоздух98,5%98,5%Определение ан¬
тигена Нр в калеДиагноз и подтверж¬
дение эрадикацииКал97%98%NB! * Маастрихтские консенсусы 2-2000 и 3-2005 рекомендую использовать неншитвные
методы диагностики Нр-инфекции - ,3С-дыхателъный тест и штуноферментное
определение Нр в кале• При проведении ,3С-дыхательного и быстрого уреазного теста пациент з а 4 недели до
исследования не должен принимать антисекреторные препараты (ИПП, Н -гистами-
ноблокаторы), антибиотики и препараты висмута• Подтверждение эрадикации проводится не ранее, чем через 4 недели после проведения
антихеликобактерной терапии• Серологическое исследование можно использовать только для первичной диагностики
и не позволяет ог^енивать эффективность эрадикации tipИнтрагастральная рН-метрия (экспресс-, суточный или многочасовой
рН-мониторинг) с помощью тончайших зондов в настоящее время рассмат¬
ривается как «золотой» стандарт диагностики кислотообразования. У нас в
стране наиболее часто применяется методика пошаговой экспресс-рН-метрии,
при которой заключение о кислотности желудка ставится на основании ком¬
пьютерной обработки данных pH, зарегистрированных в 40 точках по всей
244Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияглубине желудка. Результаты представляются как в абсолютных числах, так
и в графическом виде, что дает врачу наглядную возможность сделать вывод0 состоянии секреторной функции желудка, получив качественные (нормоа-
цидность, гиперацидность, гипоацидность) и количественные (отражающие
какая часть желудка работает в том или ином режиме кислотности) показате¬
ли. В норме в базальной фазе секреции pH в полости тела желудка составляет
1,5-2,0, а после гистаминовой стимуляции 1J -1.2.Серологическая диагностика атрофического гастрита заключается
в определении уровней сывороточного пепсиногена-1 и 2 (ПГ' I и ПГ I I) и
сывороточного гастрина-17 (Г-17). В настоящее время установлена высокая
корреляция гистологически подтвержденного гастрита с этими показателя¬
ми. Уровень сывороточного ПГ I или отношение ПГ I/ПГ II с высокой точ¬
ностью отражает количество желез в теле желудка, то есть является хорошим
биомаркером общей массы желудочных желез и самой СОЖ. Исследования
показали, что чувствительность и специфичность низкого сывороточного ПГ1 (< 25 дг/л) в диагностике атрофического гастрита (АГ) тела желудка соста¬
вили соответственно 78% (доверительный интервал 75-80%) и 98% (98-100%)
по сравнению с морфологическим диагнозом.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАДифференциальный диагноз ХГ проводится, в основном, между обычны¬
ми и особыми формами гастритов на основе анамнеза, морфологического и
серологического исследования.Химический гастрит (реактивный рефлкжс-гастрит) часто возникает
после операции на желудке (резекция, пилоропластика, гастродуодепоанас-
томоз) вследствие стойкого желчного рефлюкса, а также вследствие длитель¬
ного действия алкоголя и никотина. Характерные признаки пролиферация
гладкой мускулатуры, атрофия и кишечная метаплазия СОЖ по мере увеличе¬
ния действия повреждающего фактора.Радиационный гастрит возникает при внешнем или внутреннем облуче¬
нии, сопровождается развитием коагуляционного некроза, который варьирует
от очагового до распространенного, с возникновением вторичных воспали¬
тельных инфильтратов, которые регрессируют приблизительно за 4 месяца.
Может также приводить к развитию фиброза желудка.Лимфоцитарный ХГ часто связан с целиакией, лимфомой желудка, бо¬
лезнью Менетрие, характеризуется утолщением складок СОЖ, на верхней
части которых выявляют маленькие узелки с центральным вдавлением, ко¬
торые напоминают малую эрозию. Характерным признаком является лимфо¬
цитарная инфильтрация эпителия и собственной пластинки СОЖ (больше 25
лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток при норме -4-7).Гранулематозный ХГ чаще всего развивается при болезни Крона, реже -
при саркоидозе, гранулематозе Вегенера, чужеродных телах желудка. Нередко
Глава 11. Хронические гастриты245по эндоскопической картине он схож с аденокарциномой желудка. Характе¬
ризуется наличием эпителиоидноклеточных гранулем в сочетании с воспали¬
тельной инфильтрацией СОЖ.Эозинофильный ХГ чаще всего обусловлен пищевой аллергией или забо¬
леваниями соединительной ткани. Характерны распространенность процесса с
сопутствующим поражением кишечника, наличием эозинофильных инфильтра¬
тов в собственной пластинке СОЖ, эозинофилия периферической крови.Другие инфекционные ХГ могут быть обусловлены Gastrospirillium
hominis, другими видами хеликобактерий, цитомегаловирусом, грибами рода
Candida, микобактериями туберкулеза, разными паразитами (стронгилоидоз,
криптоспоридиоз, аназакониоз), возникать при третичном сифилисе.ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТАЭтиологическое лечение ХГ предусматривает эрадикапию ІІр-инфскции
путем проведения антихеликобактерной терапии, которая регламентирована
рекомендациями международных консенсусов (для стран Нвропы - это Маас¬
трихтские консенсусы 1-1996,2-2000 и 3-2005).В Маастрихтском консенсусе 2-2000 впервые все показания для лечения
Нр-инфекции были представлены с учетом данных доказательной медицины.
Кроме строго обязательных показаний к проведению эрадикапионной тера¬
пии, в Маастрихтском консенсусе были отражены и «желательные показа¬
ния», при которых эрадикация может проводиться с учетом некоторых заме¬
чаний (таблица 11.7). Следует подчеркнуть, что именно этот раздел вызвал на
заседании наибольшую дискуссию, особенно в разделе, касающегося лечения
больных с функциональной диспепсией.Современная схема терапии, рекомендуемая Маастрихтом 2-2000, извес¬
тна как «тройная терапия». Она основана на применении двух антибиотиков
(преимущественно кларитромицина и амоксициллипа) и ИПП в стандартной
дозе дважды в день коротким семидневным курсом.До настоящего времени ни один антимикробный режим в контролируе¬
мых исследованиях не обеспечил 100% уровня эрадикации. На момент при¬
нятия Маастрихта 2-2000 средний общеевропейский уровень эрадикации Нр
при применении тройной терапии составлял 80-85%. Поэтому в случаях не¬
удачного результата первой линии лечения клиницистам сразу предлагалось
планировать вторую линию, наиболее оптимальной из которых является «чет¬
вертная терапия» (ИПП, висмут, тетрациклин и метронидазол). То есть, ос¬
новным принципом лечения, установленным в Маастрихте 2-2000, является
то, что схемы эрадикации первой и второй линии рассматриваются в одном
пакете (таблица 11.8).Рекомендуемая схема второй линии обычно успешна при первичной неэ¬
ффективности кларитромицин-содсржащих схем, но не всегда помогает при
246Раздел 2. Заболевании органов пищеваренияТаблица 11.7, Кого лечить при наличии Нр-инфекции (Маастрих¬
тский консенсус 2-2000, 21-22 сентября 2000 г.)Показания к обязательной эрадикации:• Дуоденальная язва или язва желудка (активная или неактивная, осложнен¬
ная или неосложненная) (1)• МАО ома желудка (2)• Атрофический гастрит (2)• Состояние после резекции по поводу рака желудка (3)• Пациентам, состоящим в родстве первой степени с больными раком желудка (3)• Желание пациента (после основательной консультации с врачами) (4)Показания к желательной эрадикации:• Функциональная диспепсия° Эрадикация не является абсолютно подходящим методом
° Это может приводить к длительному улучшению состояния части
пациентов• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)° Эрадикация в большинстве случаев не связана с развитие.м ГЭРБ и не
обостряет уже существующую ГЭРБ
а Ее обязательно следует проводить, если требуется полное длитель¬
ное снижение кислотности• Лечение НПВП° Эрадикация сокращает количество образования новых язв, но сама по
себе недостаточна для профилактики рецидивов кровотечений
° Эрадикация не ускоряет заживление язв у пациентов, которые полу¬
чают антисекреторные препараты и продолжают принимать НПВП
° Н,pylori и НПВП (аспирин) - независимые факторы риска пептичес¬
ких язвПримечание: в скобках показан уровень научной обоснованности показаний:L Доказанные в качественно спланированных и тщательно проведенных исследованиях2. Доказанные в качественно спланированных когортных исследованиях или в исследовани¬
ях типа «случай-контроль», в чем-то некорректных или непрямо доказанных3. Исследования, имеющие серьезные погрешности либо с непрямыми доказательствами4. Основанные на клиническом опытепервичной неэффективности метронидазол-содержащих схем. Поэтому выбор
второй линии лечения всегда зависит от первоначального лечения. Если перво-
начаггьно использовались кларитромицин-содержащие схемы, то в качестве вто¬
рой линии лечения как метод выбора используется метронидазол-содержащий
режим. Неотъемлемым следствием такой терапевтической стратегии является
то, что при первоначальном лечении нежелательно комбинировать кларитроми-
цин и метронидазол. Маастрихт 2-2000 настоятельно рекомендовал для первой
линии терапии комбинацию ИПП, кларитромицина и амоксициллина. Такое со¬
четание предпочтительнее комбинации ИПП, кларитромицина и метронидазола.
Глава 11. Хронические гастриты247Таблица 11.8. Стандартная эрадикационная терапия при
инфицировании H.pyloriПервая линия терапии (7 дней)ВариантИППКларитроми-цинМетронида¬золАмоксицил-лин1*Стандартная доза2 х 500 мг2 х 1000 мг2Стандартная доза2x500
(250) мг2 х 400 мг или
2 х 500 мгВ обоих вариантах обязательно применение два раза в день ИПП в стандартной
дозе: омепразол 2 х 20 мг, ланзопразол 2 х 30 мг, пантопразол 2 х 40 мг,
рабепразол 2 х 20 мг, эзомепразол 2 х 20 мг.Вторая линия терапии (7 дней)ВисмутИППТетрациклинМетронидазолВисмута субцитрат
(Де-нол)4 х 120 мгомепразол 2 х 20 мг,
ланзопразол 2 х 30 мг,
пантопразол 2 х 40 мг,
рабепразол 2 х 20 мг,
эзомепразол 2 х 20 мг4 х 500 мг3 х 500 мг* все необходимые составные в оптимальных дозах есть в комбинированном препара¬
те Піиіобакт нео (по 3 таб. 2 раза в день в течение 7 дней)Применение амоксицилина является методом выбора в регионах, где час¬
то встречаются стойкие к метронидазолу штаммы Нр, к которым относится
и Украина. Согласно рекомендациям Маастрихта 2-2000, основным препятс¬
твием для применения амоксициллина является только известная аллергия к
пенициллинам. Метронидазол не рекомендуется принимать при злоупотреб¬
лении алкоголем.Кроме того, Маастрихт 2-2000 констатировал, что после однонедельной
антихеликобактерной терапии нет необходимости продолжать монотерапию
антисекреторными препаратами; эрадикация Нр является целесообразной у
пациентов с функциональной диспепсией; перед применением НПВП реко¬
мендуется проведение антихеликобактерной терапии с целью первичной про¬
филактики НПВП-гастропатий; Нр-инфекция не ассоциируется с развитием
ГЭРБ и в большинстве случаев не ухудшает течение уже имеющейся ГЭРБ.В настоящее время в Европе уже принят Маастрихт 3-2005, который пос¬
тавил основную цель - пересмотреть порядок ведения Нр-инфицированных
субъектов на основе вновь полученных сравнительных контролируемых гло¬
бальных исследований и тем самым положить начало революционной гло¬
бальной кампании «Здоровый желудок». Все показания для эрадикации Нр-
248Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияинфекции представлены в виде клинических рекомендаций в соответствие с
уровнями достоверности. Маастрихтский консенсус 3-2005 состоит из трех
основных разделов, посвященных: 1) расширению показаний для эрадикации
Нр: 2) совершенствованию диагностики и лечения Нр-инфицированных паци¬
ентов; 3) превенции некардиального рака желудка путем эрадикации Нр.Основные положения Маастрихта 3-2005 представлены в таблице 11.9.Таблица 11,9. Основные положения Маастрихтскою консенсуса 3-2005Расширение показаний для эрадикации Нр-инфекции:• Все случаи неисследованной диспепсии (стратегия Test-and-treat) (А)• Пациенты, получающие НПВГІ и СОХ-2-ингибиторы (В)• Необъяснимая железодефицитная анемия (В)• Иммунная тромбоцитопения (В)Основные методы диагностики Нр-инфекции:• Тесты первой линии:° ис-мдт0 Определение фекального антигена Нр• Тесты второй линии:° Быстрый урсазный тест (CLO-тест)° Гистология• Скрининг:•j Серология (имеет преимущество при кровоточащей язве, атрофи¬
ческом гастрите, MALT-лимфоме, применении ИІІІІ)Превенция некардиального рака желудка путем эрадикации Нр• Н.pylori - наиболее доказанный фактор риска некардиального рака желуд¬
ка (уровень А)• Некардиальная аденокарцинома ассоциирована с Н.pylori в среднем в
71 % случаев• Эрадикация Н.pylori предупреждает развитие пренеопластических из¬
менений в слизистой желудка, если она достигнута до гипотетической
«точки невозврата» (уровень А)• Эрадикация Нр с целью превенции рака желудка экономически выгодна
(уровень В), хотя и требуются дальнейшие глобальные исследования• В любом случае все равно необходимо развивать новые стратегии скри¬
нинга на рак желудка и искать новые лекарстваКак и ожидалось, Маастрихт 3-2005 расширил показания для эрадикации
Нр за счет экстрагастральных заболеваний. Отныне рекомендуется проводить
эрадикацию Нр при иммунной тромбоцитопении (уровень В) и необъяснимой
железодефицитной анемии (уровень В).Кроме того, Маастрихт 3-2005 обязательно рекомендует (уровень А) про¬
Глава 11. Хронические гастриты249водить эрадикацию Нр при неисследованной диспепсии, то есть во всех слу¬
чаях применять стратегию «Test-and-treat», о чем было уже сказано в преды¬
дущей главе. В отношении НПВП-гастропатий отмечается, что эрадикации
Нр недостаточно для их предотвращения, однако все пациенты, получающие
аспирин, НПВП и СОХ-2-ингибиторы, должны проходить тестирование на
Нр. Подчеркивается, что сама по себе эрадикация Нр не вызывает ГЭРБ, од¬
нако все случаи сочетания Нр-инфицирования и осложненной ГЭРБ должны
рассматриваться специально.В отношении диагностики Нр-инфекции Маастрихт 3-2005 подчеркивает,
что основными тестами для диагностики Нр должны являться 13С-МДТ и ан¬
тигенный фекальный тест, хотя в определенных ситуациях (при кровоточащей
язве, атрофическом гастрите, MALT-лимфоме и применении ИПП) преимущес¬
тво имеет серология. Проведение быстрого уреазного теста и его позитивность
абсолютно достаточна для назначения первой линии эрадикации Нр. Определе¬
ние антител в моче или слюне возможно только при проведении широких эпиде¬
миологических исследований. Подтверждение эрадикации должно проводиться
не ранее, чем через 4 недели, если есть возможность - с помощью 13С-МДТ, а
при его недоступности - с помощью определения фекального антигена Нр.В о тношении лечения отмечается, что первая линия терапии в большинстве
случаев должна оставаться прежней - ИПП+кларитромицин+амоксициллин
(в странах, іде уровень метронидазол-резистентности превышает 40%) или
метронидазол (в странах с низкой метронидазол-резистентностью). Тройная
терапия в течение 14 дней по сравнению с семидневной тройной терапией
позволяет повысить уровень эрадикации примерно на 12%, однако сопровож¬
дается большим числом побочных эффектов.Внесены также некоторые изменения в первую линию лечения в зависи¬
мости от кларитромицин-резистентности Нр. Проведенные исследования по¬
казали, что средний уровень резистентности Нр к кларитромицину в Европе
находится на уровне 9,8 % (на юге Европы - 18,8%, на севере Европы - около
4%, в центре Европы - около 9%). В кларитромицин-чувствитсльных случаях
уровень эрадикации оказался равным 87,8%, в то время как в кларитромицин-
резистентных случаях он не превышал 30%. Эти данные позволили сделать
вывод, что кларитромицин не должен применяться, если резистентность к
нему превышает 15-20%. Поэтому в странах с высокой кларитромицин-резис-
тентностью и высокой метронидазол-резистентностью предпочтительнее сра¬
зу в качестве первой линии лечения назначать квадротерапию.В случаях неудачной эрадикации и при второй линии лечения рассматри¬
ваются следующие варианты так называемой «терапии спасения», представ¬
ленные в таблице 11.10.Третий раздел нового консенсуса посвящен вопросам предупреждения
рака желудка путем эрадикации Нр. Было отмечено, что Нр - это наиболее
доказанный фактор риска некардиального рака желудка (уровень А). Некар¬
250Раздел 2. Заболевания органов пищеварениядиальная аденокарцинома ассоциирована с Нр в среднем в 71% случаев, Эра¬
дикация Нр предупреждает развитие пренеопластических изменений в сли¬
зистой желудка, если она достигнута до гипотетической «точки невозврата»
(уровень А). Эрадикация Нр с целью превенции рака желудка экономически
выгодна (уровень В), хотя и требуются дальнейшие глобальные исследования,
В любом случае все равно необходимо развивать новые стратегии скрининга
на рак желудка и искать новые лекарства.Таблица 11.10. Резервные линии лечения Нр-инфекции
(«терапия спасения»)• ИПП+амоксицилин в высоких дозах (3 г/сутки)
в течение 10-14 дней• ИПП+амоксицилин+рифабутин (или левофлоксацин)
в течение 7-10 дней• ИПП+висмут (Де-нол) ' тетрациклин^ фуразолидон в течение 7 дней• Наилучшим способом является лабораторное установление резис¬
тентности Нр, которое следует применять всегда, когда это возможноСимптоматическое лечение ХГ - индивидуальная диета, предусматри¬
вающая функциональное, механическое, термическое и химическое щажение
желудка, заместительная терапия (натуральный желудочный сок, разведенная
соляная кислота, ацидин-пепсин, полиферментные препараты - мезим-форте
10 000, пангрол 20 000, фестал и др. по 1-2 таблетки во время еды). Могут
широко применяться обволакивающие и вяжущие растительные средства:
настой из листьев подорожника, гранулы плантагюцида, тысячелистник, ро¬
машка, мята, зверобой, корень валерианы (настои трав принимают внутрь по
1/2 стакана 4-5 раз в день до еды в течение 2-4 недель). При сопутствующей
мегалобластной анемии дополнительно назначаются инъекции витамина В|2
(дозы зависят от выраженности анемии - от 200 до 1000 мкг в сутки). При
рефлюкс-гастрите применяются прокинетики (домперидон или метоклопра-
мид) по 1 таблетке 3 раза в день за 20 минут до еды (2-3 недели). При эози¬
нофильном ХГ целесообразно дополнительное назначение антигистаминных
препаратов. При лимфоцитарном ХГ, связанным с целиакией, строгая аглюте-
новая диета способствует полному выздоровлению.Лечение ХГ в подавляющем большинстве случаев проводится в амбула¬
торных условиях. Госпитализация может потребоваться при хроническом
аутоимунном гастрите, осложненном развитием пернициозной анемии или
неврологическими симптомами. Госпитализация также возможна на срок про¬
ведения антихеликобактерной терапии при повышенном риске возникновения
аллергических реакций.
ГЛАВА 12.ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИМКБ-Х:К 25 Язва желудкаК 26 Язва 12-перстной кишкиК 27 Пептическая язва неуточненной локализацииК 28 Гастроеюнальная язваАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫЯзвенная болезнь (доброкачественные пептические язвы желудка и/или
12-перстной кишки, возникающие вследствие длительной персистенции ин¬
фекции H.pylori) является распространенным заболеванием, которым в тече¬
ние жизни в разных странах страдает около 10-15% всего взрослого населе¬
ния. В Украине на учете состоит около 1050000 больных язвенной болезнью.
Впервые язвенная болезнь в Украине диагностируется примерно у 70000 че¬
ловек в год. Достоверно чаще пептические язвы возникают у мужчин в воз¬
расте до 50 лет.Среди пациентов, постоянно принимающих нестероидные противовоспа¬
лительные препараты (НПВП), язвы желудка и/или 12-перстной кишки возни¬
кают приблизительно у 11-13%. У 1-3% больных, пользующихся НПВП, воз¬
никают такие тяжелые осложнения, как перфорация и кровотечение, причем
больше половины из них не имеют предшествующих гастроинтестинальных
симптомов.Симптоматические язвы встречаются редко. Так, синдром Золлингера-Эл-
лисона, для которого рецидивирование пептических язв является характерным
симптомом, встречается примерно с частотой 1-2:500000 населения.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВПосле того как к концу XX столетия стали известны основные причины пеп¬
тических язв, какие-либо разногласия по поводу их дефиниции в странах с разви¬
той медициной в настоящее время отсутствуют. К сожалению, в Украине и других
постсоветских странах по-прежнему многие практические врачи не понимают
сути этого заболевания и поэтому часто путаются как в определениях, так и клас¬
сификации пептических язв. В связи с этим, мы еще раз напомним, какая разница
между эрозиями, неосложненными и осложненными язвами гастродуоденальной
зоны (рис. 12.1.), между пептическими язвами и язвенной болезнью.Эрозия - это поверхностное повреждение слизистой оболочки желудка
или 12-перстной кишки, которое не выходит за ее пределы.
252Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТипы язвенных поврежденийЭрозияРис.12.1. Типы и степень язвенных повреждений гастродуоденальной зоныЯзва - дефект слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки, выхо¬
дящий за ее пределы (в под слизистую основу, мышечную оболочку, либо про¬
ходящий через всю стенку желудка или 12-перстной кишки - при перфорации
или пенетрации).Пептическая язва - это доброкачественный дефект слизистой оболочки
желудка или 12-перстной кишки, который выходит за сс пределы, возникаю¬
щий вследствие несоответствия факторов «агрессии» и «зашиты» в слизистой
оболочке гастродуоденальной зоны.Язвенная болезнь (термин, характерный в основном для русскоязыч¬
ных стран; в некоторых странах применяется термин «пептическая яз¬
венная болезнь») - это пептические язвы, являющиеся следствием пер-
систирования инфекции H.pylori (Нр) у предрасположенных лиц. При
отсутствии этиотропного лечения характеризуется хроническим рецидивиру¬
ющим течением и склонностью к осложнениям (у 10-25% больных). То есть,
язвенная болезнь является частной, хотя и наиболее частой (80-90%) разно¬
видностью пептических язв.Пенетрация язвыПроникновение через
все слои стенкиЭкссудатГранулематознаятканьПовреждение только
слизистой оболочкиA. СлизистаяB. Мышечная пластинаC. ПодслизистаяD. Косые мышцыE. Циркулярные мышцыF. Продольные мышцыПроникновение
в мышечный слой
Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки253Общепринятой международной клинической классификации пептичес¬
ких язв, соответствующей современному пониманию их сути, до настоящего
времени нет. По нашему глубокому убеждению, рассматривая классификацию
пептических язв в зависимости от разных факторов, на первое место следует
ставить этиологию и локализацию, поскольку это играет определяющую роль
в их лечении и вылечивании (таблица 12.1.).МЕХАНИЗМЫ ЯЗВООБРАЗОВАНИЯВ настоящее время общепризнанная концепция патогенеза основывает¬
ся на том, что доброкачественные пептические язвы возникают вследствие
несоответствия факторов «агрессии» и «защиты» слизистой оболочки гас¬
тродуоденальной зоны. На рисунке 12.2. они схематически представ:гены в
виде своеобразных «весов», предложенных американским гастроэнтерологом
Д.Шеем и получивших его имя («весы Шея»).Рис.12.2.Соотношение факторов «агрессии» и «защиты» (весы Шея)Как правило, при локализации язвы в 12-перстной кишке, преобладают фак¬
торы «аїрессии», основными из которых являются кислотно-нентический фактор,
инфекция H.pylori и ульнерогенные препараты, в первую очередь нестероидные
противовоспалительные средства (НПВП). При локализации язвы в желудке, как
правило, в первую очередь, снижены факторы «защиты» (слизисто-бикарбонат-
ный барьер, простагпандиыы, иммунные факторы защиты, кровоток и др.).Факторы агрессии. К условно повреждающим факторам агрессии следует
отнести те эндогенные химические соединения, которые и в нормальных усло¬
виях постоянно контактируют с покровным эпителием желудка и двенадцати¬
перстной кишки. К ним относится желудочный сок, содержащий 0,16 N соля¬
ную (хлористоводородную) кислоту, пепсин, липазу и желчь, в состав которой в
254Раздел 2, Заболевания органов пищеваренияТаблица 12.1. Клиническая классификация пептических язвПо этиологии:• Нр-позитивные (в странах Восточной Европы - до 90% всех случаев)• Нр-негативные:а Медикаментозные (в первую очередь, вызванные аспирином и др. НПВП)
° Симптоматические (при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпарати-
реозе, повреждениях головного мозга, мастоцитозе, стрессовые и др.)• Смешанные (при наличии нескольких причин)По локализации:• Язвы желудка• Язвы 12-перстной кишки• Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки
По количеству язв:• Одиночные• МножественныеПо размеру (диаметру) язв:• Малые (до 0,5 см)• Средние (0,5-1 см)• Большие (свыше 1 см)• Г игантские (свыше 3 см для желудка, свыше 2 см для 12-перстной кишки)
По уровню желудочной секреции:• С повышенной секрецией• С нормальной секрецией• С пониженной секрецией
По стадии (фазе) заболевания:• Обострения (активная фаза)• Ремиссии (неактивная фаза)По наличию осложнений:• Кровотечение• Перфорация• Пенетрация• Стеноз• Малигнизациясвою очередь входят гипертонические растворы различных химических соеди¬
нений и олеиновая кислота, оказывающие повреждающее действие на слизис¬
тую желудка при частых рефлюксах желчи в антральный отдел желудка.Однако ведущей причиной образования пептических язв является
инфекция Н. pylori. Гастриты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
(ЯБДК) и язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) патогенетически связаны с этой ин¬
фекцией. Она впервые была обнаружена в слизистой антрального отдела же-
Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки255лудка у больных с хроническим активным гастритом, который всегда сопутс¬
твует ЯБДК. Инфекция H.pylori относится к хроническому виду инфекций и
персистирует на протяжении всей жизни до тех пор, пока не будет проведена
эрадикация бактерий с помощью адекватной терапии антибиотиками.В настоящее время этиологическая роль H.pylori в возникновении и
рецидивировании пептических язв общепризнана и не вызывает сомне¬
ний. Ее участие в патогенезе пептических язв распространяется как на уси¬
ление факторов «агрессии», так и на ослабление факторов «защиты». Таким
образом, можно предположить, что H.pylori, колонизируя, а затем и повреж¬
дая метаплазированную слизистую оболочку, ослабляют «факторы защиты»,
а генетически обусловленная гиперсекреция кислоты, усиленная нарушением
регуляторных механизмов секреции самой бактерией - усиливает «факторы
агрессии». Результатом является образование язвы.Определенные штаммы бактерий H.pylori (тип 1) экспрессируют спе¬
цифический ген - cagA (cytotoxin-associated gene) и продуцируют цитоток-
сический протеин с молекулярной массой 120 кД. Этот белок является
маркером более вирулентных штаммов H.pylori, вызывающих гастродуо¬
денальные заболевания и, в частности, пептическую язву и рак желудка.
Тип 1, в отличие от типа 2, содержит также 94 kDa УасА-(вакуолизирующий
токсин, кодируемый геном VacA) протеин, который в сочетании с 120 kDa
CagA-протеином вызывают более интенсивное воспаление слизистой обо¬
лочки желудка. Этот штамм H.pylori встречается примерно у 70% больных
дуоденальной язвой и только у 30% больных с функциональной диспепсией.
Инфекция данным штаммом ассоциируется с усиленной секрецией интерлей¬
кина-8 эпителиальными клетками желудка, который играет ключевую роль в
хеликобактер-индуцированном воспалении слизистой желудка.Экзогенно в пищеварительный тракт могут также поступать и химичес¬
кие вещества, обладающие прямым ульцерогенным действием, среди которых
на первое место по частоте язвообразования выходят медикаменты, такие как
НПВП. Этанол также повреждает эпителиальные клетки непосредственно при
контакте, особенно если его концентрация составляет 10% и более от обще¬
го объема содержимого желудка. Никотин и другие составляющие табачного
дыма, прежде всего, повреждают микроциркуляторное русло гастродуоденаль¬
ной слизистой, делая ее менее устойчивой к вредным воздействиям. Другим ме¬
ханизмом действия никотина, ослабляющим защиту слизистой оболочки желуд¬
ка и двенадцатиперстной кишки от образования язв у курящих людей, является
подавление секреции бикарбонатов поджелудочной железой. В случае уже име¬
ющейся язвы, никотин замедляет процессы заживления, снижая выраженность
компенсаторной краевой гиперемии вокруг язвы. Таким образом, основными
агрессивными патогенетическими факторами ульцерогенеза являются кислот¬
но-пептическая агрессия, H.pylori, НПВП и химические ирританты.Факторы защиты. Большое разнообразие различных повреждающих ве¬
256Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияществ и агрессивных факторов неизбежно встречают на своем пути множес¬
тво механизмов защиты со стороны слизистой оболочки желудка и двенадца¬
типерстной кишки. Основными защитными факторами в желудке являются
слизисто-бикарбонатный барьер, слой эпителиальных поверхностных клеток
желудка, энтероцитов и гоблетовских клеток двенадцатиперстной кишки, ак¬
тивно продуцирующих слизь и бикарбонаты, микроциркуляторное русло гас¬
тродуоденальной слизистой, нормальная клеточная регенерация, простаглан-
дины, различные иммунные факторы.Существующая концепция ульцерогенеза предполагает, что нарушение
равновесия между факторами агрессии и защиты (рис. 12.3.) вызывает острое
повреждение, острое или хроническое воспаление, развитие эрозии (поверх¬
ностного повреждения слизистой) и/или образование язв (глубокого повреж¬
дения, проникающего до мышечного слоя слизистой).Защитные факторыСлизистый слой
БикарбонатыП роста гл а н диныПоверхностные
эпителиальные клеткиКровоток в слизистойРис.12.3. Нарушение равновесия между факторами «агрессии» и «защиты»
приводит к образованию пептических язвОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКАПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВОсновные доказанные и наиболее частые причины пептических язв пред¬
ставлены в таблице 12.2.Как уже указывалось выше, в настоящее время этиологическая рольH.pylori в возникновении и рецидивировании пептических язв общепри-
знана и не вызывает сомнений. В странах Восточной Европы в девяти из
десяти случаев пептические язвы ассоциированы с Нр-инфекцией. Инфекция
Helicobacter pylori играет решающую роль в формировании примерно 95% ду¬
оденальных и 70-80% всех доброкачественных желудочных язв. Как уже ука¬
зывалось, при отсутствии этиотропного лечения язвенная болезнь характери¬
зуется высоким уровнем возникновения рецидивов (60-80% в течение 1 года)
и осложнений (у 15-20% больных).
Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки257Таблица 12.2. Основные причины пептических язв• Нр-инфекция (язвенная болезнь; Нр-индуцированные язвы, вы¬
званные вирулентными штаммами CagA и VacA) - около 95% всех
дуоденальных язв и 70-80% всех язв желудка;• НПВП (аспирин, индометацин и др. НПВП) и др.медикаменты с
ульцерогенным эффектом (кортикостероиды и др.) - около 5% дуоде¬
нальных и до 30% желудочных язв;• Комбинация различных факторов (смешанные язвы)Несмотря на некоторые остающиеся пока неясными вопросы этиологии
язвенной болезни, хеликобактерная концепция блестяще подтвердила себя на
практике. Контролируемые исследования показали, что устранение инфекцион¬
ного причинного фактора (антихеликобактерная терапия) приводит к устране¬
нию субстрата хронического рецидивирующего процесса, оказывает не только
язвозаживляющий эффект, но также резко снижает число рецидивов (с 70-80%
до 1-5%) и осложнений (с 15-20% до 1-2%). Ремиссия у этих больных длится до
тех пор, пока не происходит реинфекции H.pylori или воздействия другого уль-
церогенного фактора, в первую очередь НПВП. Достоверность выводов доказа¬
на наблюдениями за группами пролеченных больных свыше 15 лет.Подчеркнем, что этиологическая роль Нр-инфекции при язвенной болез¬
ни и некардиальном раке желудка получила международное признание. Это
подвтерждается не только результатами многочисленных контролируемых ис¬
следований, но и тем, что Нобелевская премия по медицине за 2005 год была
присуждена первооткрывателям H.pylori - австралийским исследователям
Б.Маршаллу и Р.Уоррену именно за установление ее этиологической роли при
язвенной болезни и некардиальном раке желудка.Вторая и независимая от Нр-инфекции причина возникновения пеп¬
тических язв - эго прием аспирина, НПВП и других препаратов, обла¬
дающих ульцерогенным эффектом, таких как кортикостероиды, некоторые
антибиотики, резерпин, диазолин, дигоксин, теофиллин, препараты калия и
железа, цитостатики (таблица 12.3.).Считается, что регулярный прием НПВП (в качестве регулярного приема рас¬
сматривается прием 3-х и более доз НПВП в неделю в течение 1 месяца) может
играть решающую роль в возникновении около 4-5% дуоденальных и до 30% же¬
лудочных язв. Среди пациентов, постоянно принимающих НПВП, язвы желудка
и/или 12-перстной кишки возникают приблизительно у 11-13%. У 1-3% больных,
пользующихся НПВП, возникают такие тяжелые осложнения, как перфорация и
кровотечение, причем больше половины из них не имеют предшествующих гаст¬
роинтестинальных симптомов. Лекарственные повреждения слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны является основной причиной образования так называе¬
мых H.pylori-негативных язв желудка и 12-перстной кишки.
258Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 12.3. Медикаменты, обладающие ульцерогенным эффектом• НПВП• Кортикостероиды• Антибиотики (тетрациклин, полимиксин)• Резерпин• Диазолин• Дигоксин• Теофиллин• Препараты калия и железа• Цитостатики (метотрексат)На долю Нр-инфекции и НПВП в общей сложности приходится не ме¬
нее 95% всех пептических язв. На рисунке 12.4. показано, что Нр-инфекции
и НПВП, являясь двумя основными и независимыми друг от друга этиологи¬
ческими факторами ульцерогенеза, оказывают на слизистую оболочку гастро¬
дуоденальной зоны синергическое повреждающее действие разными путями.НПВП+S ...тМестныеэффекты+Системныеэффекты^ ,Слизь ТБикарбонаты ^Кровоток |Регенерация клеток |Нейтрофилы fI ►тттІH.pyloriЦитотоксины,липополисахариды,энзимыВоспалительный каскад
Нейтрофилы
Лимфоциты
Цитокины- IПовреждение слизистой оболочки и язвообразованиеРис.12.4. H.pylori и НПВП - основные и независимые друг от друга
этиологические факторы ульцерогенезаСимптоматические пептические язвы. К редким и атипичным причи¬
нам изъязвлений гастродуоденальной зоны относятся острые стрессовые воз¬
действия, ожоги, шоковые состояния, тяжелые органические повреждения
ЦНС, редкие состояния с патологической гиперсекрецией (синдром Золлин-
гера-Эллисона, гиперкальциемия, системный мастоцитоз), циррозы печени с
портальной гипертензией, почечная недостаточность, болезнь Крона, другие
инфекции и др. (таблица 12.4.).
Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки259Сразу подчеркнем, что среди редких причин доброкачественных гастроду¬
оденальных изъявлений к пептическим язвам можно отнести острые стрессо¬
вые язвы и состояния с патологической гиперсекрецисй, в то время как другие
симптоматические язвы (при других специфических инфекциях, других забо¬
леваниях), по-видимому, имеют свой патогенез. Истинные симптоматические
пептические язвы встречаются редко. Так, синдром Золлингера-Эллисона, для
которого рецидивирование пептических язв является характерным симпто¬
мом, встречается примерно с частотой 1-2:500000 населения.В таблице 12.4. мы сознательно не выделяем изъязвления гастродуоденаль¬
ной зоны при лимфоме и раке желудка, головки поджелудочной железы или фа-
терова соска, поскольку эти злокачественные опухоли не являются редкими за¬
болеваниями, часто могут имитировать доброкачественные пептические язвы,
требуют тщательной дифференциальной диагностики и отдельного подхода.Кроме установленных причин возникновения и развития пептических язв
следует помнить и о так называемых факторах риска язвенной болезни.Факторы риска язвенной болезни. Как уже указывалось, язвенная болезнь
развивается далеко не у всех лиц, подвергающихся воздействию этиологичес¬
ких факторов, а только у тех из них, у которых в силу так называемых факторов
риска агрессивные факторы оказались повышенными, а защитные механизмы -
недостаточными или подавленными. Факторы риска пептических язв можно
разделить на 2 группы: модифицируемые и немодифицируемые (таблица 12.5.).Таким образом, основными доказанными этиопатогенетическими
факторами пептических язв, на долю которых приходится 95-98% всех
случаев, являются две независимые друг от друга причины - инфекцияH.pylori и прием НПВП. Своевременная диагностика ведущего этиопатоге-
нетического фактора развития пептической язвы в настоящее время позволяет
осуществлять не только эффективное лечение этого заболевания, но и полное
вылечивание в подавляющем большинстве случаев.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВВ случаях типичной симптоматики, которая встречается только у 50-60%
больных, диагноз не представляет затруднений. Характерными симптомами
являются боль в надчревье, которая при дуоденальных и пилорических яз¬
вах описывается как «голодная» (ночная), а также рвота кислым желудочным
содержимым на высоте болей, приносящая облегчение. Ранние боли (через
30-60 минут после еды) более характерны для проксимальных язв желудка.
В 40-50% случаев может отмечаться несовпадение клинических симптомов
язвенной болезни и наличия язвенного дефекта, его величины, глубины и
местоположения. Это особенно опасно при наличии так называемых «немых»
язв, которые нередко сразу проявляются осложнениями (рисунок 12.5).В случае развития осложнений характерная симптоматика оказывает су¬
щественную помощь (таблица 12.6.).
260Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 12.4.Редкие и атипичные причины доброкачественных язв
гастродуоденальной зоны■ Стрессовые (острые) язвы:° Язвы Г.Кушинга у больных с тяжелой патологией ЦНС, особен¬
но при тяжелых (смертельных) травмах черепа
° Язвы Курлинга при распространенных ожогах кожи
° Язвы, возникающие после тяжелых травматичных операций,
особенно на сердце и сосудах
° Язвы у больных инфарктом миокарда, декомпенсированными
пороками сердца, легочно-сердечной недостаточностью
D Язвы у больных с шоком, в том числе бактериально-токсичес¬
ким, сепсисом, бактериальным эндокардитом■ Симптоматические язвы:° Редкие состояния с патологической гиперсекрецией:■ Синдром Золлингера-Эллисона• Гиперпаратиреоз■ Гииеркальциемия■ Системный мастоцитоз■ Идиопатические гиперсекреторные состояния;° Другие инфекции:■ Сифилис■ Туберкулез■ Цитомегаловирус■ H.hcilmanii■ Вирус простого герпеса■ ВИЧ-инфекция■ Gastrospirillium hominis° Язвы при других заболеваниях:■ Цирроз печени с портальной гипертензией■ Почечная недостаточность■ Болезнь Крона• Целиакия■ Сахарный диабет■ Полицитемия■ Амилоидоз IV типаВ анамнезе у пациентов с ЯБ обычно имеется наличие рецидивов и/или
осложнений язвенной болезни в прошлом, прием НПВП и др. лекарств с уль¬
церогенным эффектом, наличие язвенной болезни у родственников 1-й линии.
Физикальные данные малоинформативны и неспецифичны. Обычно в перио¬
ды обострения при пальпации выявляется невыраженная локальная болезнен-
Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки261ность в эпигастрии и положительный симптом Менделя (болезненность при
поколачивании в эпигастрии).Таблица 12.5. Факторы риска язвенной болезни
Модифицируемые факторы риска:• Н.руїогі-инфицированность (язвенная болезнь возникает у 15-20% лиц,
инфицированных H.pylori)• Прием медикаментов, обладающих ульцерогенным эффектом• Нарушения режима и характера питания• Вредные привычки (курение, алкоголь)• Нервно-психические перенапряжения• Профессиональные факторы и образ жизни
Немодифицируемые факторы риска:• Генетическая предрасположенность• Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина• Возраст и пол• Нарушения гастродуоденальной моторикиСтенозРис.12.5. Осложнения пептических язвДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.Методы диагностики пептических язв, применяющиеся сегодня в клини¬
ке, представлены в таблице 12.7.Основной критерий диагностики - эндоскопически подтвержденный яз¬
венный дефект в 12-перстной кишке или желудке (доброкачественность же¬
лудочной язвы обязательно должна быть подтверждена при морфологическом
исследовании множественных биоптатов).Согласно современным подходам к диагностике, каждая ЭГДС должна
сопровождаться биопсией. Один биоптат берется из антрального отдела дляПерфорацияПоджелудочная
железа
262Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 12.6.Частота и характерная симптоматика осложнений
пептических язв• Кровотечение (рвота с примесью алой крови к рвотным массам или в виде
кофейной гущи; мелена; симптомы острой кровопотери) 10-15% случаев• Перфорация («кинжальная» боль в эпигастрии с последующими симпто¬
мами пневмоперитонеума и перитонита) - 6-20% случаев• Пенетрация (изменение типичного «язвенного» ритма болей, их стой¬
кость к проводимому лечению, появление иррадиации) - 10-15% случаев• Стеноз привратника и/или 12-перстной кишки (появление и нарастание
рвоты съеденным накануне содержимым по мере декомпенсации стеноза,
тухлые отрыжки, похудание) - 6-15% случаев• Малигнизация (в настоящее время представления о малигнизации как
типичном осложнении язвы желудка пересмотрены) 1-2% случаев язвы
желудкаТаблица 12.7. Методы диагностики пептических язв• Анамнез и фискальное исследование (в 40-50% случаев может
отмечаться несовпадение клинических симптомов язвенной болезни и
наличия язвенного дефекта, его величины, глубины и местоположения)• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - «золотой стандарт» диагности¬
ки - проводится во всех случаях для верификации диагноза• Биопсия слизистой оболочки (СО) для проведения:° Быстрый уреазный тест (антральный отдел желудка) экспресс-диа¬
гностика Нр-инфекции в эндоскопическом кабинете
° Морфологическое исследование СО (по 2 биоптата из ангрального
отдела и тела желудка) -- для диагностики атрофии, дисплазии или
неоплазми, исключения редких и атипичных причин изъязвлений СО• Тестирование на наличие инфекции H.pylori - обязательно у каждо¬
го больного с пептической язвой (одним из методов, перечисленных в
таблице 11.5 «Хронические гастриты»)• Рентгенологическое исследование желудка - при наличии ЭГДС в на¬
стоящее время практически полностью утратило свое прежнее значение
и применяется, в основном, при подозрении на наличие осложнений, в
первую очередь, при стенозе выходного отдела желудкапроведения быстрого уреазного теста на наличие Нр-инфекции (если только
пациент в течение последних 4-х недель не принимал антибиотики и антисек-
реторные препараты - ИПП или Н,-гистаминоблокаторы). Еще по 2 биоптата
берется из антрального отдела и тела желудка для морфологического исследо¬
Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки263вания - для гистологической диагностики Нр-инфекции, атрофии, дисплазии
или неоплаэии, исключения редких или атипичных причин.Особенно принципиальное значение имеет тщательная морфологи¬
ческая верификация диагноза при первом обнаружении изъязвления в
желудке для исключения первично-язвенной формы рака желудка. Дело
в том, что устоявшиеся представления о малигнизации язвы желудка как о
типичном и частом осложнении язвенной болезни желудка в последние годы
полностью пересмотрены. Доказано, что на самом деле язвы желудка малиг-
низируются только в 1-2% случаев. Подавляющее большинство изъявлений
в желудке, которые со временем «малигнизируюгся», изначально пред¬
ставлены первично-язвенной формой рака желудка.Тестирование на наличие инфекции H.pylori. Исходя из современных
зтиопатогенеза и подходов к лечению и вылечиванию, во всех случаев следует
стремиться установить этиологическую причину пептической язвы. Поэтому
тестирование на наличие инфекции H.pylori одним из методов, перечислен¬
ных в таблице 11.5 (глава 11), является обязательным у каждого больного с
пептической язвой. Кроме того, через 1 месяц после окончания антихелико-
баткерной и антисекреторной терапии обязательно рекомендуется проводить
повторное тестирование на Нр при помощи |3С-мочевинного дыхательного
теста или определения фекального антигена Нр.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАВ большинстве случаев, особенно при наличии дуоденальных язв, совре¬
менная эндоскопия с биопсией сразу позволяет поставить правильный диа¬
гноз, и каких-либо затруднений не возникает. В плане проведения диффе¬
ренциальной диагностики наиболее актуальным в настоящее время является
разграничение между доброкачественной пептической язвой и изъязвленным
раком желудка. Дело в том, что рутинная эндоскопия без биопсии не в состо¬
янии разграничить эти два патологических состояния, имеющих разный про¬
гноз и тактику лечения. Затрудняет клинико-эндоскопическую дифференци¬
альную диагностику и то, что изъязвленная раковая опухоль желудка может,
как и обычная доброкачественная язва, подвергаться заживлению, правда
такое заживление редко бывает полным, но наблюдается оно у 70% больных
ранним раком. На месте изъязвления может образоваться обычная грануля¬
ционная ткань и слизистая оболочка. В нее вновь прорастает окружающая ее
опухоль, которая через некоторое время вновь подвергается изъязвлению. Из-
за того, что рак желудка растет сравнительно медленно, такие циклы могут
повторяться неоднократно.Поэтому при локализации язвы в желудке до лечения обязательно не¬
обходима множественная биопсия и из краев, и из дна язвы для исключе¬
ния изъязвленной формы рака желудка (при малейших сомнениях - неод¬
нократная повторная биопсия). По данным A.Misumi, при взятии не менее 6
264Раздел 2. Заболевания органов пищеварениябиоптатов точность гистологической диагностики рака приближается к 100%.
Если же биопсия производится только из центра «поражения», число положи¬
тельных находок снижается вдвое, если из наружного края - впятеро, если из
перитуморозной зоны - в десятки раз. Поэтому в таких случаях в практичес¬
кой работе следует исходить из положения: «Одиночная биопсия из язвы
может быть не только бесполезной, но и вредной для больного».В остальном дифференциальная диагностика проводится, в основном,
между язвенной болезнью и НПВП-гастропатиями (таблица 12.8), язвенной
болезнью, стрессовыми и симптоматическими язвами.Таблица 12.8.Основные критерии дифференциальной диагностики
между язвенной болезнью и НПВП-гастропатиямиКритерииЯзвенная болезньЯзвы при НПВП-гастро-
патииЭтиологияНр-инфекцияУльцерогенное действие
НПВП на СО гастродуоде¬
нальной зоныЛокализацияВ основном,луковица 12-перстной
кишкиВ основном, желудок
и тонкая кишкаПатогенезДисбаланс факторов «агрессии» и
«защиты» в СО гастродуоденаль¬
ной зоныВ первую очередь - сни¬
жение синтеза простаглан-
динов и местных факторов
«защиты» СОСимптоматикаБолевой и диспепсический синдромЧаще асимптоматическиеВозрастМолодой или среднийЧаще пожилойЭндоскопическиепризнакиОбычно единичный язвенный де¬
фект с признаками воспаления СОНередко язвенный дефект
и/или эрозии при отсутствии
видимого воспаления СОТерапевтическиеподходыЭрадикация Нр-инфекции. анти-
секреторная терапияАнтисекреторная терапия,
лечение простагландинамиСтрессовые язвы. Что касается так называемых «стрессовых язв», то
этим термином принято объединять гастродуоденальные изъязвления, возни¬
кающие при тяжелых патологических процессах, приводящих организм че¬
ловека в стрессовое состояние, в первую очередь, возникающие у пациентов
палат интенсивной терапии. Сам термин «стрессовые язвы» в литературе под¬
вергается критике, но до сих пор не имеет противостоящего терминологичес¬
кого эквивалента.Первые стрессовые язвы (язвы у больных с тяжелой патологией ЦНС, осо¬
бенно при смертельных травмах черепа) - были описаны основоположником ней¬
рохирургии Г.Кушингом еще в 40-х івдах 19-го века. В 1959 г. G.Dalgaard изучив
Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки2654317 аутопсий, погибших от травм черепа, обнаружил эрозии, язвы и кровоизлия¬
ния в гастродуоденальной зоне у 99% больных. Подобные находки часто обнару¬
живаются также у умерших от острого нарушения мозгового кровообращения.В 1841 г. Курлинг впервые описал острые язвы J 2-перстной кишки у 10
больных с распространенными ожогами кожи. За истекшее время установ¬
лена прямая зависимость частоты язв и кровотечений из них от распростра¬
ненности и степени ожога. Так, при охвате ожогом 70% поверхности тела
вероятность развития язв достигает 40%. Они часто локализуются на малой
кривизне и в луковице 12-перстной кишки, часто сочетаются с желудочными
кровотечениями и парезом ЖКТ.К стрессовым язвам относят также язвы, возникающие после тяжелых
травматичных операций, особенно на сердце и сосудах. Предполагается, что
их частота составляет порядка 15-20%, но они часто протекают скрытно и са¬
мопроизвольно заживляются. Безусловный фактор риска у таких больных -
возраст после 50 лет, наличие тяжелой сердечно-сосудистой патологии.Наконец, «стрессовые язвы» на аутопсии встречаются почти у 10% боль¬
ных с тяжелой кардиальной патологией (инфаркт миокарда, декомпенсиро-
ванные пороки сердца, легочно-сердечная недостаточность) и шоком, в том
числе бактериально-токсическим, сепсисом, бактериальным эндокардитом.Симптоматические язвы. Некоторые заболевания являются частыми
предрасполагающими факторами образования у пациентов гастродуоденаль¬
ных язв - хронические обструктивные заболевания легких, эмфизема легких,
цирроз печени и почечная недостаточность. Эмфизема приводит к системно¬
му ацидозу, в том числе и стенки желудка. При циррозе печени и почечной не¬
достаточности снижается градиент pH между просветом желудка и клетками
покровного эпителия за счет усиления обратной диффузии ионов Н" в слизис¬
тую. Менее распространенными факторами являются такие заболевания, как
болезнь Крона, гастринома, гиперпаратиреоз, мастоцитоз, для течения кото¬
рых, также характерно развитие пептических язв желудка и двенадцатиперс¬
тной кишки.Решающая роль в разграничении язвенной болезни и симптоматических
язв также отводится биопсии и результатам морфологического исследования.
При подозрении на гиперпаратиреоз проводится УЗИ щитовидной и паращи-
товидных желез, исследование ионизированного Са и парат-гормона в кро¬
ви. При подозрении па органическое поражение головного мозга проводится
ЯМР-томография.Гипергастринемия (при синдроме Золлингера-Эллисона), гиперкальциемия
(при гиперпаратиреозе или идиопатическая). гипергистаминемия (при систем¬
ном мастоцитозе) являются редкими причинами пептических язв, однако о них
надо всегда помнить, поскольку они отличаются агрессивным течением, пло¬
хим заживлением язв и высоким уровнем таких осложнений как кровотечение
и перфорация, а их диагностика и лечение имеют свои особенности.
266Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияПоскольку синдром Золинегра-Эллисона представляет собой природную
модель классической кислото-зависимой патологии, мы рассмотрим его более
подробно.В 1955 году немецкие патологи R.Zollinger и E.Ellison описали 2-х больных,
у которых имелась следующая триада симптомов: упорно рецидивирующие
постбульбарные язвы 12-перстной кишки; выраженная желудочная ба¬
зальная гиперсекреция; аденома поджелудочной железы, исходящая из G-
клеток, продуцирующих гастрин. Этот синдром был назван их именем и пос¬
лужил началом развившегося впоследствии учения о симптоматических язвах.При синдроме Золлингера-Эллисона причиной образования пептических
язв является ульцерогенная аденома (гастринома) - нейроэндокринная гаст-
рин-секретирующая опухоль поджелудочной железы или 12-перстной кишки,
вырабатывающая большие количества гастрина, который приводит к резко
выраженной, повышенной в несколько раз, гиперсекреции хлористоводород¬
ной кислоты в желудке.Точная распространенность синдрома Золлингера-Эллисона неизвестна.
По имеющимся данным, заболеваемость в развитых странах варьирует в пре¬
делах 1-3 случаев на 1 миллион жителей. С синдромом Золлингера-Эллисона
связано от 0,1 до 1% дуоденальных язв в возрасте от 7 до 70 лет.Различают два типа синдрома Золингера-Эллисона. При I типе имеется
резко выраженная гиперплазия G-клеток в антральном отделе желудка, при 2
типе - гормонально-активная опухоль (гастринома). У 80% больных гастри-
номы располагаются в так называемом «гастриномном треугольнике», огра¬
ниченном поджелудочной железой, 12-перстной кишкой и местом впадения
пузырного протока в общий желчный проток. Около 50% гастрином локализу¬
ются в подслизистом слое 12-перстной кишки, в связи с чем, их своевременная
и правильная диагностика связана с большими трудностями (рис. 12.6). Опи¬
саны также гастриномы желудка, печени, яичников, паращитовидных желез и
даже лимфатических узлов.Гастриномы поджелудочной железы часто являются мультицентрически-
ми и более злокачественными, обычно диагностируются тогда, когда уже име¬
ются метастазы. Дуоденальные гастриномы, располагающиеся в стенке 12-
перстной кишки, часто бывают очень мелкими и мультицентрическими, очень
трудными для диагностики, однако более доброкачественными.Гастринома бывает изолированной, доброкачественной или злокачествен¬
ной (в 60-80% случаев), спорадической или генетически обусловленной. В тех
случаях, если она носит семейный характер, она часто сочетается с гиперпа-
ратиреозом, составляя вместе так называемый синдром множественной эн¬
докринной неоплазии 1 типа (МЭН-1), который носит также название синдро¬
ма Вернера. Это наследственная патология, обусловленная дефектом гена на
длинном плече 11-й хромосомы, которая чаще всего проявляется неоплазиями
паращитовидных желез, поджелудочной железы и передней доли гипофиза.
Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки2671Рис.12.6. Локализация гастриномы при синдроме Золлингера-ЭллисонаПримерно 20-25% всех гастрином представляет собой клиническую мас¬
ку МЭН-1, который характеризуется гиперплазией или неоплазией паращито-
видных желез (87-97%о), гормонально-активными опухолями островков прод-
желудочной железы (80%>), в том числе и гастриномами (54%), инсулиномами
(21%), глюкагономами (3%), аденомами гипофиза (65%), коры надпочечников
(38%) и щитовидной железы (19%). С разной частотой этот синдром включа¬
ет в себя также липомы, карциноид ЖКТ, опухоли эпендимы спинного мозга,
ангиомиолипому почки, лейомиому пищевода.Гастриномы, как правило, растут очень медленно, в связи с чем, прогноз
относительно благоприятный - среди пациентов без метастазов в печень 15¬
летняя выживаемость составляет 80%. Даже после обнаружения метастазов в
печень (в 20% случаев) или лимфатические узлы (в 30%) продолжительность
жизни больных достаточно высока - 30% больных живут более 10 лет.Гастринома продуцирует преимущественно гастрин с молекулярным ве¬
сом 34 - так назыаемый биг-гастрин. Гипергастринемия приводит к усилен¬
ной стимуляции париетальных клеток, их гиперплазии и продукции больших
количеств кислоты и, в меньшей степени - пепсина. В результате кислотно¬
пептическая агрессия достигает такого уровня, что даже при нормальном
состоянии защитных факторов слизистой оболочки, они не могут ей проти¬
востоять и в итоге образуются язвы. Особенностью этих язв является их
локализация в луковице, постбульбарном отделе или даже тощей киш¬
ке, их множественность, упорный рецидивирующий характер и частое
развитие осложнений, сопутствующий рефлюкс-эзофагит. Характерным
является также сочетание пептической язвы с нехарактерной для язвен¬
ной болезни плохо контролируемой диареей (таблица 12.9). Изолированные
268Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияязвы желудка, как правило, не встречаются. При развитии метастазов появля¬
ются характерные симптомы.Таблица 12.9.Клинические особенности синдрома Золлингера-Эллисона• Атипичная локализация язвы (посгбульбарный отдел, тощая кишка)• Множественные язвы (в 25-30% случаев)• Язвы большого размера (более 2 см)• Упорное рецидивированис и частые осложнения (кровотечение, перфорация)• Сопутствующий тяжелый рефлюкс-эзофагит• Рефрактерность к лечению антисекреторными препаратами в стандартных
дозах• Язвы в сочетании с плохо контролируемой диареей• Язвы, возникающие после хирургических операцийПочти у трети больных с синдромом Золлингера-Эллисона наблюдается диа¬
рея. Ее развитие связывают с поступлением больших объемов кислоты в тонкую
кишку, последующим повреждением слизистой оболочки и нарушением всасы¬
вания, усилением двигательной функции тонкой кишки. Кроме того, значитель¬
ное снижение pH в просвете кишки приводит к инактивации панкреатической
липазы, невозможности гидролиза триглицеридов и появлению стеатореи.При подозрении на синдром Золлингера-Эллисона необходимо проведе¬
ние специальных дополнительных исследований (таблица 12.10).Таблица 12.10.Дополнительныс методы диагностики при подозрении
на синдром Золлингера-Эллисона• Исследование объема и кислотности желудочного сока• Определение уровня гастрина в крови• Определение уровня кальция и паратиреоидного гормона, пролактина,
соматотропина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гор¬
мона (для исключения МЭН-1)• Секретиновый тест• Сцинтиграфия с октреотидом, меченным 1,1 In• ЭГДС с биопсией слизистой желудка и нисходящего отдела
12-перстной кишки• Видеокапсульная эндоскопия• Эндоскопическая (интраоперационная) ультрасонография стенки
12-перстной кишки• УЗИ, КТ или ЯМР-томография поджелудочной железы• Селективная ангиография сосудов поджелудочной железы
Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки269Диагноз ульцерогенной гастриномы по результатам лабораторных иссле¬
дований можно заподозрить при наличии выраженной базальной кислотной
гиперпродукции (свыше 15-20 ммоль/час), базальной гиперсекреции (объем
базального секрета свыше 350 мл/час), выраженной гипергастринемии (500¬
1000 пг/мл при норме до 50 пг/мл), увеличении гипергастринемии и гипер-
сскрсции после введения секретина (при язвенной болезни и у здоровых вве¬
дение секретина угнетает кислотную продукцию).Г’ипергастринемия - непременная составляющая синдрома Золлингера-
Эллисона - служит причиной гиперплазии париетальных клеток. Поэтому в
биоптатах слизистой тела желудка можно выявить резкое увеличение (в 3-6
раз больше, чем в норме и в 2-3 раза больше, чем при дуоденальной язве)
числа париетальных клеток. В 12-перстной и начальном отделе тощей кишки
обнаруживаются повреждения эпителия, воспалительная инфильтрация собс¬
твенной пластинки, эрозии и язвы. Отмечается также гиперплазия бруннеро-
вых желез и распространение их за пределы связки Трейтца, где в норме они
не встречаются.Следует помнить, что гипергастринемия, кроме гастриномы, также ас¬
социируется с атрофическим гастритом, приемом I),-гиста ми 11облокаторо в
и ИПП, состоянием после ваготомии. Поэтому в таких случаях определение
уровня гастрина в качестве диагностического критерия синдрома Золлингера-
Эллисона не пригодно.Определить локализацию опухоли достаточно сложно, поскольку нередко
встречаются множественные опухоли, расположенные в подслизистом слое
12-перстной кишки. В связи с этим, для диагностики необходима эндосоног-
рафия, которая позволяет визуализировать опухоли в головке поджелудоч¬
ной железы, стенке 12-перстной кишки, прилежащих лимфатических узлах.
Для диагностики обычно также используются такие высокоточные методы
исследования как КТ или ЯМР поджелудочной железы, хотя чувствитель¬
ность этих методик при диагностике первичной опухоли не превышает 35%,
при диагностике метастазов в печень - 50-70%. Полезной может быть селек¬
тивная ангиография.Наиболее чувствительным методом выявления гастриномы, который в
85-90% случаев позволяет выявить как первичный очаг, так и ее метастазы в
лимфоузлы и печень, является сцинтиграфия с октреотидом, меченным И11п,
позволяющая выявить в тканях рецепторы к соматостатину, большое количес¬
тво которых содержится в нейроэндокринных опухолях.ЛЕЧЕНИЕ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВБлагодаря выдающимся открытиям, происшедшим в конце XX века, за
последние 15 лет принципы диагностики и лечения пептических язв корен¬
ным образом изменились. В настоящее время все известные руководства по
гастроэнтерологии в лечении язвенной болезни выделяют 2 основных стра¬
270Раздел 2. Заболевания органов пищеварениятегии: 1) терапия язвенной болезни путем эрадикации Нр-инфекции и
2) терапия язвенной болезни путем подавления кислотной секреции (таб¬
лица 12.11),Таблица 12.11. Современные стратегии лечения язвенной болезни> Этиотропное лечение путем эрадикации Нр-инфекции - основная
стратегия (проводится во всех случаях Нр-позитивных пептических
язв при отсутствии противопоказаний)> Лечение путем подавления кислотной секреции (применяется при
Нр-негативных язвах, в случаях неудачной эрадикации Нр-инфскции)> Лечение локально-действующими средствами и простагландинами
(применяется значительно реже)> Хирургическое лечение (только в осложненных случаях, при патоло¬
гической гиперсекреции)Реже применяется лечение локально-действующими средствами и про¬
стагландинами. Хирургическое лечение может быть проведено только при
осложненных пептических язвах. Все остальные методы лечения неослож¬
ненных пептических язв, включая эндоскопические методы лечения, рефлек¬
сотерапию и другие немедикаментозные способы терапии должны представ¬
лять лишь исторический интерес.Начиная с 1994 года, в международных консенсусах впервые были офи¬
циально рекомендованы схемы этиологического лечения язвенной болезни, то
есть псптичсской язвы, вызванной Нр-инфекцией. Наш собственный опыт,
основанный на лечении в течение последних 10 лет более 10 ООО больных
с пептическими язвами, свидетельствует о том, что при проведении пол¬
ноценного антихеликобактерного лечения в амбулаторных условиях, мы
совершенно реально можем говорить о полном вылечивании язвенной
болезни у подавляющего числа (более 90%) больных.При Нр-негативных язвах основным методом лечения является применение
мощных кислотоснижающих препаратов - ИПП или Н2-гистаминоблокаторов.
Обе стратегии лечения имеют свои преимущества и недостатки, о которых уже
было сказано выше, которые должен знать и понимать практический врач. Лече¬
ние локально-действующими средствами и простагландинами в настоящее время
применяется значительно реже, в основном при лекарственных язвах желудка.Соответственно коренному изменению стратегий лечения пептических
язв и язвенной болезни, перераспределению акцентов лечения, изменились не
только цели лечения, но и пути их достижения. Если раньше основной целью
лечения считалось быстрое достижение клинико-эндоскопической ремиссии,
то в настоящее время в качестве основной цели рассматривается выле¬
чивание больного язвенной болезнью.
Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки271Основные цели лечения пептических язв, которые должен преследовать
каждый практический врач, а также основные пути их достижения, представ¬
лены в таблице 12.12.Таблица 12.12. Основные цели терапии и пути их достижения
при пептических язвахОсновные цели:• Кардинальная цель - вылечивание больного путем проведения этиоло¬
гического лечения и устранения ведущей причины (в первую очередь -
Нр-инфекции),а также:• Быстрое купирование симптомов заболевания• Достижение рубцевания язвы• Предупреждение развития рецидивов и осложнений• Хорошая переносимость и безопасность лечения• Сокращение сроков лечения, частых повторных (контрольных) гастроско¬
пий (при дуоденальных язвах) и госпитализацийОсновные пути достижения терапевтических целей• Стойкое снижение кислотной продукции (pH > 3 не менее 16-18 часов в сутки)• Эрадикация Helicobacter pylori при ее наличии• Повышение цитопротекции (применяется реже, в основном при язвах желудка)• Строгое выполнение больным программы лечения (complience)• Использование средств с минимальными побочный эффектами• Упрощение схем приема препаратовБыстрое купирование болей и диспепсических явлений, являющееся пер¬
вой и непосредственной целью лечения, практически всегда достигается путем
эффективного снижения или блокады кислотной секреции под воздействием
ингибиторов протонного насоса или Н,-гистаминоблокаторов. Назначение
антисекреторного препарата, который позволяет поддерживать pH в про¬
свете желудка выше 3,0 в течение 18 часов в сутки, обеспечивает рубцева¬
ние язв двенадцатиперстной кишки в течение 4-х недель более, чем у 95%
больных. После достижения такого уровня и продолжительности внутрижелу-
дочного pH дальнейшего улучшения результатов лечения, как правило, не про¬
исходит. С этих позиций уместно еще раз повторить, что прием ингибиторов
протонной помпы дает возможность у больных с дуоденальными язвами под¬
держивать pH на уровне 3,0 в течение 16-18 часов, тогда как блокаторы ^-ре¬
цепторов гистамина могут создать такие условия только в течение 9-12 часов, в
зависимости от препарата и его дозы. Для эффективного лечения Нр-инфекции,
а также остановки и профилактики рецидивов желудочных кровотечений уро¬
вень интрагастрального pH должен быть еще выше (таблица 12.13).
272Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 12.13. Оптимальные цифры pH и длительность егосохранения в желудке для эффективного лечения
кислотозависимых заболеванийЗаболеваниеИнтрагастральный pHВремяПептическая язва>316-18 часовГЭРБ> 418 часовЭрадикация Нр>56-8 часовОстановка и предупрежде¬
ние рецидивов ЖКК>6Первые 3 сутокДля тою, чтобы реализовывалось действие антихеликобактерных
антибиотиков, интрагастральный pH должен быть > 5 (еще лучше > 6)
в течение 6-8 часов. Дело в том, что при интрагастральном pH менее 6 Нр-
инфекция обычно активно не делится. В таком спорообразном состоянии ос¬
новные антихеликобактерные антибиотики, такие как амоксициллин и кла-
ритромицин, на нее действуют недостаточно, а больший эффект оказывают
нитроимидазолы и висмут. При повышении pH выше 5-6, что могут обеспе¬
чить только ИПП в двойной дозе или в парентарльной форме, Нр начинают
усиленно делиться и становятся антибиотикочувствительными (рис. 12.7.).При интрагастральном pH < 6
H.pylori не размножаются
даже при наличии мочевины
на желудочном эпителииH.pyloripH < 6.0Рост H.pylori при разных
значениях pH7□5Р»CLІ-ГX3$Ї1— — -... :__3 3.5 4 4.5 567а 8.5 9 рН__После лечения ИПП и повышения
pH > 6, H.pylori начинают
усиленно делиться и становятся
чувствительными к антибиотикам
(амоксициллин, кларитромицин)pH > 6.0H.pyloriМочевина Мочевина Мочевина МочевинаРис. 12.7. Размножение H.pylori при разных значения pHКроме снижения кислотности и ускорения рубцевания пептических язв,
ИПП отвечают и другим условиям достижения терапевтической цели: они
обычно не вызывают клинически значимых побочных эффектов (омепразол и
Глава 12. Пептические яївьі желудка и 12-перетной кишки273другие ИПП зарекомендовали себя как одни из самых безопасных среди всех
применяющихся лекарственных средств), просты в приеме (1 стандартная
доза 1 раз в день при монотерапии или 2 раза в день при проведении эрадика¬
ции), в связи с чем резко повышается комнлайенс больных. Кроме того, ИПП
в настоящее время рассматриваются как базисные препараты при проведении
антихсликобактерной противоязвенной терапии у инфицированных больных
с язвами желудка и/или 12-перстной кишки.В связи с уникальным двойным механизмом действия ИПП в настоящее
время являются основными препаратами для лечения пептических язв и ба¬
зисными препаратами для проведения антихсликобактерной терапии.Лечение пептических язв путем эрадикации инфекции H.pylori. Со¬
гласно рекомендациям, изложенным в Маастрихтских консенсусах 1-1996.
2-2000 и 3-2005, единственным показанием для обязательного проведения эра¬
дикации Нр-инфекции, которое имеет первую степень научной доказанности,
являются все неосложненные и осложненные Нр-позитивные дуоденальные
или желудочные язвы в активной или неактивной фазе. То есть, любой боль¬
ной с активной пептической язвой или с наличием язвенной болезни в анам¬
незе должен быть протестирован на наличие Нр-инфекции и консервативным
путем вылечен от нее. Имеющийся более чем 15-летний международный кли¬
нический опыт показал, что успешная эрадикация Нр-инфекции позволяет
практически полностью отказаться от хирургического лечения неосложнен¬
ных язв, в десятки раз снижает риск возникновения рецидивов и осложнений
язвенной болезни, создавая реальные условия для ее полного вылечивания.Таким образом, лечение язвенной болезни путем эрадикации Ни-ин-
фекции в настоящее время является основной стратегией лечения (таб¬
лица 12.14).При успешной эрадикации и отсутствии клиники, контрольную эн¬
доскопию при локализации язвы в 12-перстной кишке проводить не сле¬
дует, поскольку после эрадикации H.pylori дуоденальная язва практичес¬
ки всегда заживает, а возможность ятрогенной реинфекции сохраняется.Клинический опыт показывает, что вероятность возникновения рецидива у
больных после успешной первичной эрадикации Нр-инфекции в развитых стра¬
нах не превышает 1-2%, причем рецидивы связаны либо с неполно проведен¬
ной эрадикацией (чаще всего), либо с реинфекцией (в развитых странах редко),
либо с воздействием другого этиологического фактора (чаще всего - примене¬
ние НПВП), либо имеет место сочетанная этиология пептической язвы.В случае, если эрадикации H.pylori не наступило, несмотря на заживление
язвы, то при отсутствии дальнейшего лечения рецидив дуоденальной язвы в
течение ближайших месяцев обычно возникает у 50-70% больных.При локализации язвы в желудке для подтверждения заживления
язвы обязательно проводятся контрольные ЭГДС, при необходимости -
с повторными множественными биопсиями.
274Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 12.14. Лечение пептических язв путем эрадикации инфекции
H.pyloriПервая линия терапии (7 дней)*ВариантИППКларитромицинМетронидазолАмоксициллин1**Стандартная доза2x500 мг2x1000 мг2Стандартная доза2x500 (250) мг2x400 мг или
2x500 мгВ обоих вариантах обязательно применение два раза в день ИПП в стандартной
дозе: омепразол 2x20 мг, ланзопразол 2x30 мг, пантопразол 2x40 мг, рабепразол
2x20 мг, эзомеиразол 2 х 20 мг.IВторая линия терапии (7 дней)ВисмутИППТетрациклинМетронидазолВисмута субцитрат
(Де-нол)
4x120 мгомепразол 2x20 мг,
ланзопразол 2x30 мг,
пантопразол 2x40 мг,
рабепразол 2x20 мг,
эзомепразол 2x20 мг4x500 мг3x500 мгПримечание;* после проведения тройной терапии обычно назначается «долечивание» антисек-
ретпрным препаратом (ИПП или Н -гистаминоблокаторпм) в стандартной дозе
в течение 2-х недель (при язвах 12-п.к.) или 3-6 недель (при язвах желудка), хотя Маас¬
трихтские консенсусы этого специально не рекомендуют** все необходимые составные в оптимальных дозах есть в комбинированном препа¬
рате Пшобакт нео (по 3 таб. 2 раза в день в течение 7 дней)Практический опыт показал, что часть больных (около 15-20%), несмотря
на полное заживление язвы и отсутствие Нр-инфекции, возвращается для пов¬
торных консультаций и лечения. Это явление носит название «возврата клини¬
ки» или «постэрадикационного синдрома». Основными клиническими призна¬
ками у данной категории пациентов являются симптомы гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни, язвенноподобной или дисмоторной диспепсии. Как пра¬
вило, это длительно болеющие больные с повышенной кислотной продукцией,
у которых при дообследовании выявляются такие состояния как ГЭРБ, выра¬
женная рубцовая деформация, нарушение эвакуаторно-моторной функции же¬
лудка, синдром раздраженной кишки, заболевания гепатобилиарной зоны или
поджелудочной железы, которые требуют соответствующего лечения.В редких случаях лечение оказывается недостаточно эффективным - не
происходит эрадикации Нр, язвы плохо рубцуются или рецидивируют, либо
имеет место «возврат клиники», о котором мы сказали выше. Следует сразу
сказать, что в таких случаях анализ причин слабой эффективности необходи¬
Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстной кишки275мо начинать с проверки так называемого комплайенса, то есть строгого вы¬
полнения больным назначенной программы лечения. Основные причины не¬
удачного лечения представлены в таблице 12.15.Таблица 12.15. Причины неудачною лечения язвы> Неполная эрадикация Нр-инфекции или реинфекция (5-10% случаев)> Сопутствующая терапия НПВП или другими ульцерогенными препа¬
ратами> Появление дуоденальной язвы с иными причиной и патогенезом (не
ассоциированной с H.pylori)> Ранее нераспознанная или возникшая ГЭРБ при зарубцевавшейся язве> Выраженные рубцовые изменения и дисмоторная диспепсия
У Сочетанная этиология язвы у пациентаУровень реинфекции (как правило, к реинфекции относят случаи повтор¬
ного обнаружения Нр-инфекции через 6 и более месяцев после первоначаль¬
ной эрадикации) в разных странах может существенно отличаться. В разви¬
тых странах реинфекция в зрелом возрасте крайне редка и, как правило, не
превышает 1% в год. В тех развивающихся странах, где очень плохие сани¬
тарно-гигиенические условия, уровень реинфекции может достигать 20-30%.Наиболее частой причиной неудачного лечения все же является неполная
эрадикация, основные причины которой представлены в таблице 12.16.Таблица 12.16. Причины неполной эрадикации Нр-инфекции> Первичная или вторичная резистентность Нр-инфекции> Неправильно назначенное лечение (низкие дозы, неоптимальное сочета¬
ние антибиотиков)> Невыполнение программы лечения полностью вследствие побочных эф¬
фектов эрадикационной терапии или недисциплинированности больного> Применение малоэффективных препаратов-генериковЛечение пептических язв путем антисекреторной монотерапии. Основ¬
ным методом лечения при Нр-негативных язвах или в тех случаях, когда повтор¬
ные курсы эрадикационной терапии оказываются неэффективными, является
применение мощных кислотоснижающих препаратов - ИПП (таблица 12.17).Как уже было сказано, ИПП (омепразол, эзомепразол, ланзопразол, пан¬
топразол, рабепразол) в таких случаях в настоящее время являются основны¬
ми препаратами для лечения пептических язв. При их применении в стандар¬
тных дозах (омепразол, эзомепразол, рабепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или
276Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияпантопразол 40 мг) 1 раз в день более 95% дуоденальных язв заживает на про¬
тяжении 3-4-х недель, более 90% доброкачественных язв желудка -- на протя¬
жении 4-8 педель.Таблица 12.17. Лечение Нр-негативных язв путем антисекрегорной
моногерапии• Ингибиторы прогонной помпы внутрь в течение 3-4 недель при
дуоденальных язвах, 4-8 недель при язвах желудка:п Омепразол (Омез, Гасск™ Гастрокапс) 20-40 мг 1 раз в деньс Эзомспразол (Нсксиум) 20 мг 1 раз в деньп Ланзопразол (Ланзап) 30 мг 1 раз в день° Пантопразол (Контролок) 40 мг I раз в день0 Рабепразол (Париет) 20 мг 1 раз в деньДругие (дополнительные) виды лечения. Иногда при локализации язвы
в желудке при отсутствии эффекта (или недостаточном эффекте) рекомендует¬
ся дополнительная терапия локально-действующими препаратами - сукральфат
(2 таб. 4 раза в день) или коллоидный субцитрат висмута (по 1 таб. 4 раза в
день) в течение 2-4 недель. Реже, в основном при НПВП-гастропатиях, приме¬
няются синтетические аналоги простагландинов, такие как мизопростол (таб¬
лица 12.18),Таблица 12.18. Другие (дополнительные) вилы лечения
пептических язв• Локально-дейсгвующие средства (в виде монотерапии применяются ред¬
ко, в основном, при язвах желудка):г Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) 120 мг 4 раза в день 2-4 недели° Сукральфат 2 таб. 4 раза в день 2-4 недели• Синтетические аналоги простагландинов (применяются редко, в основ¬
ном для лечения медикаментозных язв желудка)• РебамипидВсе вышеперечисленные методы лечения пептических язв обладают науч¬
но доказанной клинической эффективностью.Однако нельзя забывать и о других методах лечения, которые могут быть
полезными при наличии сопутствующих заболеваний и состояний.В отношении диеты мы придерживаемся той точки зрения, что поголов¬
ное назначение столов 1 и, особенно, 1а и 16. подходит только больным с ос¬
Глава 12. Пептические язвы желудка и 12-перстиой кишки277ложнениями язвенной болезни. Индивидуальные диетические рекомендации
должны быть основаны на тщательно собранном анамнезе, здравом смысле и
опыте врача.Санаторно-курортное лечение, приносящее положительные эмоции, при
язвенной болезни после ее излечения, но с оставшимися нарушениями дви¬
гательной и кислотообразующей функций, показано, однако к нему также
следует подходить дифференцированно. Следует всегда помнить, что прием
высокоминерализованных вод небезразличен для организма, а оказывает мно¬
гостороннее биологическое действие, нередко разнонаправленно влияя как на
факторы агрессии, так и на факторы защиты.Хирургическое лечение пептических язв. Как уже указывалось, исходя
из современных стратегий лечения язвенной болезни, ее хирругическое лече¬
ние проводится только в осложненных случаях, либо (очень редко) при неэ¬
ффективности ее консервативного лечения, длительно незаживающих язвах
желудка, симптоматических язвах (таблица 12.19).Таблица 12.19. Показания к хирургическому лечению пептических язв• Осложнения язвы:° Перфорация■= Пенетрация° Кровотечение, не контролируемое современным эндоскопическимгемостазом и парентеральным применением ИПП
° Стеноз° Подозрение на малигинизацию язвы или изъязвленный рак желудка• Неэффективность современного консервативного лечения• Дли тельно незаживающие язвы желудка• Симптоматические язвы (при гастриноме, гиперпаратиреозе)Любое необоснованное оперативное лечение неосложненной пепти¬
ческой язвы в развитых странах считается врачебной ошибкой, за кото¬
рую хирург несет серьезную персональную ответственность.
D1ABA 13.ЦЕЛИАКИЯ (ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ)МКБ-Х:К 90.0 ЦелиакияАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫЦелиакия - это наиболее частая патология тонкой кишки. Актуальность
этой проблемы определяется высокой распространенностью, представления о
которой за последние 30-40 лет значительно изменились в сторону ее значи¬
тельного увеличения. Так, в Европе целиакия встречается с частотой 1:152 -
1:300 человек, в Соединенных Штатах - 1:250 человек. В Украине каких-либо
эпидемиологических данных о распространенности целиакии на сегодняшний
день нет. Заболевание чаще встречается у женщин. В настоящее время умень¬
шилось число пациентов с классическими проявлениями заболевания, резко
возросла доля взрослых больных с латентным течением.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯЦелиакия (глютеновая энтеропатия) - хроническое генетически обус¬
ловленное иммунно-опосредованное заболевание, характеризующееся
стойкой непереносимостью глютена (белка, содержащегося в пшенице,
ржи и ячмене) с развитием атрофии слизистой оболочки тонкого кишеч¬
ника, связанного с этим синдрома мальабсорбции и полным восстанов¬
лением слизистой оболочки после удаления глютена из рациона питания.
В последние годы, благодаря многочисленным скрининговым исследованиям,
проведенным в разных странах, представления о распространенности целиа¬
кии существенно изменились. В настоящее время она уже не считается ред¬
ким заболеванием.Общепринятой классификации целиакии нет. Принято выделять ее клиничес¬
кие формы (таблица 13.1) - классическую, атипичную (субклиническую, внеки-
шечную), скрытую (латентную, немую), рефрактерную, а также степень тяжести.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЦелиакия - это генетически обусловленное заболевание, ассоциированное
с антигенами гистосовместимости HLA-DQ2 (DQA1 *05/DQBl *02) и HLA-
DQ8 (DQA1*0301 /DQB1*0302). Эти комбинации HLA определяются практи¬
чески у 98% больных целиакией в Северной Европе, а у 92% пациентов также
определяется DQ2 генотип. Генетическая предрасположенность четко просле¬
живается в семьях больных с целиакией - так среди родственников пациен¬
та частота ее возникновения составляет 10%, конкордантность однояйцовых
Глава 13. Целиакии (глютеновая энтеропатия)279близнецов по данному заболеванию - 70%. Генетическая информация реали¬
зуется только при пероральном приеме глиадина - спирторастворимой фрак¬
ции глютена - белка содержащегося в пшенице, ржи и ячмене.Таблица 13.1.Клиническая классификация целиакии• Классическая целиакия (активная форма) - характеризуется диареей и
синдромом мальабсорбции• Атипичная целиакия (субклиническая, внекишечная форма) - характе¬
ризуется отсутствием или незначительной выраженностью гастроэнте¬
рологической симптоматики, преобладанием внекишечных проявлений• Латентная целиакия - на момент исследования атрофических измене¬
ний слизистой оболочки нет даже на фоне аглютеновой диеты, выявля¬
ется обычно при скрининговых исследованиях• Рефрактерная целиакия - форма, устойчивая к лечениюНаибольшее распространение получили 2 теории возникновения и разви¬
тия целиакии: концепция о недостаточности пептидаз щеточной каемки
тонкой кишки которая переваривает глютен и иммунная теория (поврежде¬
ние слизистой оболочки тонкой кишки определяется как клеточно-опосредо¬
ванной, так и гуморальной гиперстимуляцией).В результате иммунно-опосредованного воспаления в слизистой оболоч¬
ке тонкого кишечника развиваются морфологические изменения: атрофия
ворсин различной степени выраженности, гипертрофия крипт, выраженная
лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и лимфоидно¬
клеточной инфильтрация эпителия. Такие изменения трактуются как гипер-
регенераторная атрофия. Развивающийся синдром мальабсорбции обусловлен
не только уменьшением всасывающей поверхности тонкого кишечника из-за
потери ворсинок, но и замещением зрелых энтероцитов малодифференциро¬
ванными, не способными к всасыванию и пристеночному пищеварению.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЦЕЛИАКИИОбычно глютеновая энтеропатия впервые проявляется еще в младенчес¬
тве при введении в рацион ребенка прикорма, содержащего хлебные злаки.
Однако чаще всего постепенно все симптомы исчезают, наступает так назы¬
ваемая клиническая ремиссия, при том, что морфологические изменения со¬
храняются и остается различная степень мальабсорбции, являющаяся потен¬
циальной причиной замедленного полового созревания, отставания в росте и
низкорослости и прочих возможных осложнений. Такие проявления целиакии
как рефрактерная железодефицитная анемия, синдром хронической усталос¬
ти, немотивированная потеря массы тела, и, особенно, диарея, а так же ряд
других признаков глютеновой энтеропатии у взрослых возникают к 20-50 го-
280Раздел 2. Заболевания органов пищеварениядам. До подобной манифестации пациенты ошибочно считаются практически
здоровыми, а в Украине чаще всего и после возникновения подобной клиники
заболевание остается нераспознанным и. соответственно, не леченным.Клинические проявления целиакии крайне разнообразны (таблица 13.2,
рис. 13.1). Для детей наиболее характерными проявлениями являются: недо¬
статочный прирост массы тела, тошнота, метеоризм, вздутие живота, поносы,
мышечный тремор, проявления гипопрогеинемии, вплоть до развития асцита,
диатезы, повышенная раздражительность, ряд неврологических проявлений.Таблица 13.2. Клинические проявления целиакииКлассические (гастроэнтерологические) проявления• Диспепсия• Диарея (характер стула чаще кашицеобразный, пенистый, но может
быть и водянистый)• Абдоминальная боль• Метеоризм• Потеря массы тела• Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железыАтипичные (внекишечные) проявления• Железодефицитная и/или фолиево-дефицитная анемия;• Остеопороз, остеопсния, патологические переломы, суставные боли;• Низкорослость;• Атрофия мышц, мышечная слабость, судороги;• Периферические нейропатии, кальцификаты в головном мозге, эпи¬
лепсия, демиелинизирующие повреждения ЦНС;• Синдром хронической усталости, атаксия, неврозы;• Фолликулярный гиперкератоз и дерматиты, петехии и экхимозы,
псориаз, герпетиформный дерматит;• Афтозный стоматит, дефекты зубной эмали;• Гиперспленизм, геморрагии, гигтопротромбинемия;• Вторичный гиперпаратиреоз;• Транзиторное повышение трансаминаз, гипоальбуминемия. пролон¬
гирование протромбинового времени;• Аменорея, бесплодность, спонтанные аборты, импотенция.Для взрослых пациентов характерно скрытое атипичное течение заболе¬
вания. Каких-либо специфических физикальных симптомов обычно не выяв¬
ляется. Кроме классических признаков диареи (характер стула чаще каши¬
цеобразный, пенистый, но может быть и водянистый), абдоминальной боли,
метеоризма, потери массы тела, может отмечаться низкорослость, снижение
питания, атрофия мышц, сухость и бледность кожи, проявления герпетиформ-
Глава 13. Целиакия (глютеновая энтеропатия)281ного дерматита - папуловезикулярная сыпь с выраженным зудом, наблюдает¬
ся преимущественно на разгибательной поверхности конечностей, туловище,
шее, волосистой части головы, афтозный стоматит.Остеопороз, остеомаляция,
склонность к переломам(дефицит Са, вит. D)Потеря веса (недостаток
всасывания жиров,
углеводов, протеинов)СудорогиГиперпигментация кожиВздутие и растяжение
животаДегидратация
(вследствие диареи)Экхимозы (дефицит вит. К)Стеаторея, диареяОтставание
детей а
ростеГлоссит, афтозный
стоматит (дефицит
витаминов гр. В(гипопротеинемия)Атрофия слизистой
тонкой кишки при
биопсии и морфологииГипопротеинемияАнемия(дефицитРис.13.1. Клинические проявления целиакии (по Ф.Неттеру)К желудочно-кишечным проявлениям целиакии относится желудочная
диспепсия, нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта, гас¬
троэзофагеальный рефлгокс, нарушение внешнесекреторной функции подже¬
лудочной железы. Последние исследования показали, что субклинические и
нетипичные формы целиакии составляют порядка 50% всех случаев болезни,
282Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияпоэтому избыточная масса тела и отсутствие диареи не исключает возмож¬
ность целиакии взрослых.У пациентов старших возрастных групп кишечные проявления могут во¬
обще отсутствовать, а на первый план выступают внекишечные проявления.
Единственным проявлением может быть железодефицитная анемия.Наряду с существованием классической и атипичных форм целиакии, су¬
ществует так называемая скрытая латентная форма, которая диагностируется
только при скрининговом исследовании и имеет такие невыраженные и неспе¬
цифические проявления как дефицит железа без анемии, изменения характера
личности, депрессии и раздражительность, синдром хронической усталости
и прочее. При этом необходимо подчеркнуть, что немую латентную целиа-
кию, выявленную с помощью скрининговых методов, следует расценивать
не как случайную находку, а как недиагностированную целиакию, которую,
безусловно, необходимо лечить. Это принципиально важно, потому, что, не¬
зависимо от степени выраженности мальабсорбции и клинических проявле¬
ний, больные целиакией имеют более высокую и раннюю смертность, в пер¬
вую очередь, в связи с резким увеличением частоты развития онкопатологии,
в частности лимфомы тонкого кишечника, повышением риска возникновения
аутоиммунных заболеваний и непосредственных последствий самой мальаб-
сорбиии, вплоть до развития тяжелых нарушений питания и кахексии.Особое внимание следует уделять так называемым ассоциированным с целиаки¬
ей заболеваниям, таким как герпетиформный дерматит, инсулинозависимый сахар¬
ный диабет (частота целиакии среди этих пациентов составляет 2-16%), тиреоидит
(встречается с частотой 3-5%), первичный билиарный цирроз (6-7%), селекгивный
дефицит lgA(8-19%), синдром Шеірена (15%), аддисонова болезнь (1%).Герпетиформный дерматит (дерматит Дюринга) - «кожная» форма це¬
лиакии - папуловезикулярная сыпь с выраженным зудом, наблюдается пре¬
имущественно на разгибательной поверхности конечностей, туловище, шее,
волосистой части головы. Практически у 100% больных с герпетиформнким
дерматитом наблюдаются характерные для целиакии морфологические из¬
менения в слизистой оболочке тонкого кишечника, определяется весь спектр
серологических маркеров, а сама сыпь представлена отложением в базальном
слое дермы депозитов антиглиадиновых антител (Ig А). Кожные проявления
имеют обратимый характер при исключении из пищевого рациона глютена.Пациенты с вовремя недиагностированной целиакией или те больные, ко¬
торые возвращаются к обычной диете, подвергают большому риску не толь¬
ко свое здоровье, но и жизнь. Смертность больных целиакией значительно
выше, чем в аналогичной популяции. Это связано с самой мальабсорбцией,
повышением риска возникновения аутоиммунных реакций и заболеваний, а
также возникновением опухолей, в первую очередь - лимфом тонкой кишки.
Эпидемиологические исследования показали, что неходжкинские лимфомы
развиваются в 50-114 раз, рак пищевода - в 20-380 раз и рак тонкой кишки - в
Глава 13. Целиакия (глютеновая энтеропатия)28383-250 раз чаще, чем в контроле (таблица 13.3). К сожалению, у подавляюще¬
го большинства больных лимфому диагностируют в 4-й стадии, а примерно у
каждого 3-го пациента - на секционном столе. Аглютеновая диета на протя¬
жении более 5 лет снижает риск развития лимфомы до популяционного.Таблица 13.3. Осложнения и причины смерти больных целиакией• Тяжелые нарушения питания, вплоть до кахексии• Злокачественные опухоли: злокачественная Т-клеточная лимфома
и неходжкинские лимфомы тонкой кишки (встречаются в 50-114
раз чаще), рак тонкой кишки (в 83-250 раз чаще), рак пищевода(в 20-380 раз чаще, чем в общей популяции)• Множественные изъязвления тонкой кишки• Кишечные кровотечения• Остеопороз, анемия, аутоиммунные заболевания и др.У больных с нелеченной целиакией нередко развиваются тяжелые наруше¬
ния питания, вплоть до кахексии. Риск возникновения различного рода остеопа¬
тий повышен не только у больных с клинически выраженной целиакией, но и у
пациентов с латентными формами. Наоборот, показано, что соблюдение аглюте-
новой диеты у таких больных приводит к регрессии остеопатий. Исследования
последних лет показали также, что несоблюдение аглютеновой диеты у таких
больных может провоцировать возникновение аутоиммунных заболеваний.Коэффициент смертности среди больных с нелеченной целиакией составляет
в среднем 10-30%, в то время как при адекватном лечении - строгой аглютено¬
вой диете - он снижается до 0,4%. В большинстве случаев смертность обуслов¬
лена злокачественными образованиями. Так, последними исследованиями пока¬
зано, чго среди больных с целиакией частота опухолей в целом увеличивается
в 5 и более раз, при этом частота неходжкинских лимфом возрастает в 40 и бо¬
лее раз, резко возрастает частота аденокарцином тонкого кишечника и опухолей
другой локализации. Следует подчеркнуть, что уже 5-летний срок соблюдения
аглютеновой диеты значительно снижает частоту злокачественных образований.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИДиагностика целиакии, основанная только на выявлении клинических
проявлений, практически невозможна, в связи с большим их разнообразием
и неспецифичностью. Заболевание может быть распознано и подтверждено с
помощью выявления характерных серологических маркеров и обнаружения
характерных морфологических изменений в слизистой оболочке тонкого ки¬
шечника (таблица 13.4).Первичный диагноз целиакии основывается на выяснении семейного
анамнеза по целиакии, непереносимости злаковых, иммуноферментном опре-
284Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияделении серологических маркеров целиакции (таблица 13.5) - антиглиадино-
вых антитела (АГА IgA и IgG), эндомизиальных антител (ЭМА IgA). антител
к тканевой трансглютаминазе (tTG). Оптимальным методом по соотношению
цена-качество считается определение ЭМА IgA, однако в последнее время все
больше надежд возлагается на антитела к tTG.Таблица 13.4. Диагностика целиакииОбязательные методы:• Выяснение семейного анамнеза по целиакии, непереносимости злаковых• Серологическое определение антител (антиглиадиновых, антиэндомизи-
альных, антител к тканевой трансглютаминазе)• Эндоскопия и биопсия залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки
(тонкого кишечника) с последующим гистологическим исследованием• Видеокапсульная эндоскопия (при возможности)Дополнительные методы (по показаниям):• Печеночные пробы• Общий белок и белковые фракции• Глюкоза крови (гликозилированный гемоглобин)• Электролиты и микроэлементы сыворотки крови• Фекальная эластаза 1• УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы• Колоноскопия• Рентгенологическое исследование тонкой кишки (энтероклизис)• Денситометрия костей для ранней диагностики остеопорозаТаблица 13.5.Серологические маркеры при целиакии.КлассантителаСубстрат/
антигенМетодикаисследованияЧувствитель¬
ность, %Специфич¬
ность, %IgAГлиадинELISA*31-10085-100IgGГлиадинELISA46-10067-100IgAЭидомизийИФА**57-10095-100IgAРетикулинИФА29-8095-100IgAТканевая транс-
глютаминаза (tTG)ELISA95-10095-100* ELISA - иммуносорбентный анализ связывания фермента,
** ИФА - оценка с помощью иммунофлюоресценции.Серологические тесты имеют особенное значение для скрининговой диа¬
гностики среди пациентов с асимптоматическим течением целиакии, с неспе¬
Глава 13. Целиакия (глютеновая энтеропатия)285цифической клиникой, при ассоциированных заболеваниях, таких как инсу¬
линзависимый сахарный диабет, среди родственников больных с целиакией.
Показания для проведения скринингового исследования на целиакию пере¬
числены в таблице 13.6.Таблица 13.6. Показания для проведения скринингового исследования
на целиакию• Рецидивирующие боли в животе, метеоризм• Хроническая диарея, зловонный стул• Потеря массы тела• Необъяснимая анемия (чаще железодефицитная)• Сахарный диабет 1 типа• Аутоиммунный тиреоидит• Герпетиформный дерматит• Афтозные язвы десен, потеря белизны зубов и повреждение эмали• Боли в костях, в суставах• Задержка роста и полового развития• Парестезии, онемение нижних конечностей (вероятно, за счет пов¬
реждения нервных волокон)• Нарушение менструального цикла• Изменение характера, раздражительность, синдром хронической
усталостиОпределение серологических маркеров следует проводить до начала аглю-
теновой диеты в связи с тем, что уже через несколько недель - месяцев они
нормализуются, такая сероконверсия используется для контроля эффектив¬
ности лечения. Для мониторинга комплайенса в отношении аглютеновой ди¬
еты наиболее оптимальным считается определение АГА IgA, т.к. именно они
наиболее быстро нормализуются при адекватном лечении.При проведении серологической диагностики целесообразным также счи¬
тается определение общего уровня IgA, обосновано это высокой частотой со¬
четанного развития целиакии и селективного иммунодефицита IgA.Во всех случаях для верификации диагноза следует проводить ЭГДС с
морфологическим исследованием биоптатов, взятых из нисходящего от¬
дела 12-перстной кишки - «золотой стандарт» диагностики целиакии.Морфологическое исследование биоптатов в типичных случаях выявля¬
ет атрофию ворсин тонкой кишки с гиперплазией крипт и интраэпителиальным
лимфоцитозом различной степени выраженности: от нормальной архитекту¬
ры ворсин и лимфоцитарной инфильтрации эпителия, или частичной очаговой
атрофии вплоть до тотальной атрофии ворсин с формированием «лысой» сли¬
зистой. Для проведения морфологического исследования забор биопсийного
286Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияматериала должен проводиться из залуковичного отдела двенадцатиперстной
кишки, другая локализация проведения исследования может приводить к ошиб¬
ке в диагностике, так как в более высоких отделах желудочно-кишечного тракта
атрофия слизистой оболочки может быть обусловлена другими причинами.Вторым «золотым стандартом» диагностики является видеокапсульная эндос¬
копия, уже в течение последних 5 лет доступная и в Украине. С помощью видео-
капсульной эндоскопии может быть проведена визуализация тонкого кишечника на
всей его протяженности для выявления не только характерной атрофической сли¬
зистой (рис. 13.2), но и скрытых источников кровотечения, новообразований и др.Рис. 13.2. Спектр видеокапсульных изображений при эндоскопииПовторная биопсия для подтверждения нормализации слизистой оболочки
на фоне аглютеновой диеты может проводиться через 6-12 месяцев, однако в
настоящее время считается не обязательной.Провокационный тсст с глютеном используется в сложных диагностических
случаях для проведения дифференциальной диагностики, его необходимость
рассматривается индивидуально. В последнее время в трудных диагностичес¬
ких случаях для подтверждения диагноза целиакии проводят типирование HLA
гаплотипов. Выявление HLA DQ8 и HLA DQ2 в 98% случаев свидетельствует в
пользу целиакии. Алгоритм диагностики целиакии представлен на риунке 13.3.Рис.13.3. Алгоритм диагностики целиакииКроме специфических методов обследования этим больным обязатель¬
но проводятся рутинные анализы: общий анализ крови и мочи, определение
Глава 13. Целиакия (глютеновая энтеронатия)287уровня электролитов, общего белка, выполняются печеночные пробы (даже
тогда когда нет четких признаков поражения печени, они могут быть отклоне¬
ны от нормы), определяется уровень железа, ферритина, фолиевой кислоты.
Показано определение уровня кальция и фосфатов в сыворотке крови и де¬
нситометрия для ранней диагностики остеопороза. Рекомендуется определе¬
ние уровня фекальной эластазы 1, при необходимости исследование функции
щитовидной железы. Для выявления атрофии селезенки рекомендовано про¬
ведение УЗИ органов брюшной полости.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗКлинически целиакию в связи с большим разнообразием ее возможных
проявлений следует дифференцировать с другими заболеваниями и энтсропа-
тиями, приводящими к мальабсорбции. В этом отношении следует рассмат¬
ривать такие заболевания как тропическая спру, вирусные гастроэнтериты,
синдром избыточного роста бактерий, болезнь Уиппла, пищевая аллергия,
лактазная недостаточность, внешнесекреторная недостаточность поджелудоч¬
ной железы и пр. Однако последние из них могут развиваться также и как ос¬
ложнения целиакии, в связи с чем, при сочетанном развитии этих состояний
всегда стоит вопрос о первичности их возникновения.Непереносимость лактозы и другие синдромы мальабсорбции угле¬
водов (фруктозы, галактозы, сахарозы-изомальтазы, трегалозы и др.).
Непереносимость лактозы встречается наиболее часто. Она связана с недо¬
статком активности фермента лактазы, расщепляющей лактозу до глюкозы и
галактозы. Активность лактазы генетически детерминирована, но она может
также возникать под воздействием гастроэнтерологических инфекций и дру¬
гих патологических процессов, затрагивающих тонкий кишечник (целиакия,
болезнь Уиппла). Распространенность лактозной непереносимости также свя¬
зана и с национальной принадлежностью (таблица 13.7).Абдоминальная симптоматика может появляться в течение первых часов
после употребления продуктов содержащих лактозу. Она включают «урча¬
ние» кишечника, вздутие кишечника, тошноту и спастическую боль. Водная
диарея, ассоциированная со вздутием, может возникать достаточно быстро.
В зависимости от углеводной нагрузки и степени лактазной недостаточности
диарея может возникать через час и позже после еды или питья. У некоторых
людей эта симптоматика может возникать даже после употребления несколь¬
ких граммов углеводов.Диагноз непереносимости лакгозы, согласно общепринятым протоколам
курации, может быть поставлен в тех случаях, когда после приема 50 г лакто¬
зы концентрация водорода в выдыхаемом воздухе при проведении водородного
дыхательного теста увеличивается > 20 ррш или концентрация глюкозы в крови
увеличивается менее, чем на 25%, а также симптомы могут быть легко воспро¬
изведены при приеме лактозы и исчезают после элиминации лактозы из диеты.
288Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 13,7, Распространенность лактазной недостаточности
в популяцииСеверная Америка• Коренные американцы• Афроамериканцы• Белые95%75%7-20%Европа* Финляндия10%• Италия40-75%• Испания50-75%Индия50-100%Таиланд> 98%Мексика75%Китай75-100%Фруктозная недостаточность вызывает идентичные симптомы. Фруктоза
слаще сахара и поэтому чаще используется как подсластитель в различных
напитках, сиропах, шоколаде, джемах. Ее количество в западной диете за пос¬
ледние 15 лет выросло в 10 раз. Кроме того, фруктоза в природных услови¬
ях входит в состав многих фруктов, овощей и меда. Практически половина
всего взрослого населения сталкивалась с проблемой мальабсорбции после
применения уже 25 г фруктозы (10% концентрации). Точный механизм, благо¬
даря которому фруктоза всасывается в тонком кишечнике, не известен, но как
минимум часть ее осуществляется как совместный транспорт с глюкозой, т.к.
при добавлении глюкозы симптомы мальабсорбции фруктозы уменьшаются.
Недавние исследования показали, что фруктозная мальабсорбция часто соче¬
тается с ранними признаками депрессии и что безфруктозная диета нивелиру¬
ет их. Безфруктозная диета убирает симптомы у существенной части больных
с СРК и обнаруженной фруктозной мальабсорбцией.В пищевых продуктах без сахарозы как подсластитель также часто исполь¬
зуется сорбитол, на что следует обращать внимание. Сорбитол и у здоровых
абсорбируются не очень хорошо, в связи с чем, могут вызывать симптомы и у
нормальных индивидуумов, все зависит от дозы. При дозе в 5-10 г симптомы
возникают примерно у одной трети здоровых пациентов. По неясным пока при¬
чинам, совместный прием сорбитола и фруктозы приводит к большей симпто¬
матике, чем прием эквивалентного количества индивидуальных сахаров.Механизмы, посредством которых сорбитол и другие углеводы вызывают
симптомы у больных в более низких дозах, чем у здоровых, еще во многом
спекулятивны. Возможность того, что причиной появления симптомов явля¬
ется повышенное газообразование в кишке, изучалась Levitt et al. с помощью
водородного дыхательного теста. Было обнаружено, что у пациентов, жалую¬
Глава 13. Целиакия (глютеновая эшеропатия)289щихся на метеоризм, в кишечнике содержится больше газа, чем у здоровых в
контроле, хотя различий в составе кишечного газа не было.Наиболее чувствительным и практичным тестом для выявления наруше¬
ния всасывания сахаров является изменение концентрации водорода в вы¬
дыхаемом воздухе после приема изучаемого углевода. Методы диагностики
дефицита дисахаридаз представлены в таблице 13.8. Лечение состоит в эли¬
минации или уменьшении приема данного углевода.Таблица 13.8. Диагностика дефицита дисахаридаз• Возникновение типичных проявлений после употребления продуктов/
напитков содержащих свободные дисахариды• Самый простой метод - пробная диета, содержащая свободную лактозу• Определение толерантности к лактозе (определение глюкозы в крови
через 15, 30, 60, 90 и 120 мин. после приема суспензии лактозы; увеличе¬
ние сахара менее чем на 26 мг/100 мл считается аномальным)• Определение pH кала (уровень pH < 6) указывает на ферментацию не-
абсорбированных углеводов до эфирных жирных кислот и может свиде¬
тельствовать о дефиците дисахаридазы)• Повышение осмолярности кала (свыше 350 мОсм/л)• Прямое определение содержания дисахаридаз в биоптатах тонкой кишки• Водородные дыхательные тесты с лактозой, фруктозой, сорбитолом• Дыхательный тест с ,3С-лактозой• Отсутствие характерных проявлений при строгой элиминационной диетеСиндром избыточного бактериального роста является нарушением ка¬
чественного и количественного состава микрофлоры кишечника, характери¬
зующийся повышением содержания бактерий в тонкой кишке с нормальных
(104/мл в тощей кишке) до 106/мл и выше. Этот синдром развивается в силу
строго определенных причин (например, резекция илеоцекального клапана
с последующим забросом содержимого толстой кишки в тонкую, резекция
кишки с наложением анастомозов бок в бок, желудочно-толстокишечные или
тонко-толстокишечные свищи, стриктуры кишечника при болезни Крона, ра¬
диационном энтерите и т.д.).Синдром избыточного бактериального роста имеет строго очерченную
симптоматику - диарея с возможными проявлениями мальабсорбции и диа¬
гностируется не на основании бактериологического исследования кала (в Ук¬
раине - это так называемый анализ кала на дисбакгериоз), а на основании
результатов специальных исследований: дыхательных тестов с лактулозой, а
также результатов бактериологического исследования посева дуоденального
аспирата или биоптата с подсчетом содержания микроорганизмов. В норме в1 г содержимого тощей кишки - не более 104 грамположительных бактерий,
290Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияа стрептококки, стафилококки, лактобактерии, энтеробактерии, анаэробы от¬
сутствуют. Следует помнить о том, что бактериологическое исследование кала
не позволяет судить о микрофлоре тонкой кишкиПищевая аллергия и пищевая непереносимость. Сама по себе целиа¬
кия является одной из разновидностей пищевой непереносимости продуктов,
содержащих глютен. Однако побочные реакции на пищу могут быть вызваны
также токсическими веществами, содержащимися в пище, могут также появ¬
ляться и при употреблении нетоксичной пищи. В таких случаях включаются
иммунозависимые механизмы, как IgE-опосредованные, так и IgE-независи¬
мые. Иммунозависимые формы побочных реакций на пищу известны как пи¬
щевая аллергия. Термин пищевая непереносимость используется для описа¬
ния неиммунозависимых побочных реакций на нетоксическую пищу, которые
могут быть ферментными, фармакологическими или неуточненными. Соглас¬
но анкетированным опросам населения, около 45% людей в общей популя¬
ции сообщают о симптомах, связанных с непереносимостью определенных
ингредиентов пищи. Тем не менее, при объективном исследовании побочные
реакции на пищу выявляются только лишь примерно у 2% взрослой популя¬
ции. Средняя распространенность пищевой аллергии - 0,3-7,5% среди детей и1,3-2% среди взрослых.Симптомы пищевой аллергии и пищевой непереносимости могут ими¬
тировать такие симптомы целиакии как боль, тошнота и понос. Пищевая ал¬
лергия распознается легче, чем пищевая непереносимость, поскольку гастро¬
интестинальные симптомы появляются быстрее и нередко сопровождаются
внекишечными симптомами (кожный зуд, сыпь, одышка).Традиционные представления предполагают, что диагноз пищевой непере¬
носимости пока не может быть поставлен на основании других данных, кроме
как симптоматического ответа на исключение и повторное введение подозре¬
ваемых пищевых ингредиентов, которое предпочтительнее изучать двойным
слепым методом.Так как у большинства пациентов с пищевой аллергией происходит подъ¬
ем в крови уровня специфических (к пищевым аллергенам) IgE - антител, то,
соответственно, у них должны быть положительные кожные пробы на аллер¬
гены и сывороточный радиоаллергосорбентный тест (RAST) на IgE при взаи¬
модействии с подозреваемой пищей. Кожный тест состоит во внутрикожном
введении глицеринового экстракта подозреваемого пищевого продукта (1:10
или 1:20), и сравнении реакции с позитивным (гистамин) и негативным (физ¬
раствор) контролем. Позитивным кожный тест считается, если в месте укола
появляется эритема или отек, которые, по меньшей мере, на 3 мм больше, чем
возникшие в месте негативного контроля. Негативный результат теста доказы¬
вает отсутствие IgE-опосредованной реакции гипереенсибилизации. Негатив¬
ный кожный тест имеет высокую точность (>95%) и практически исключает
IgE-опосредованную пищевую аллергию. Напротив, позитивный кожный тест
Глава 13. Целиакия (глютеновая энтеропатия)291имеет довольно низкую точность (<50%) и по его результатам можно только
предположить наличие пищевой аллергии.В последнее время в клиническую практику внедряются специальные
тесты определения пищевой непереносимости, основанные на автоматизиро¬
ванной регистрации реакции клеточных элементов крови в ответ на введение
отдельных антигенов пищи. В своей практике мы пользуемся одним из наибо¬
лее чувствительных тестов - ALCAT (Antygen Leycocyte Cell Antibody Test),
позволяющим с вероятностью около 80% выявлять непереносимость или по¬
вышенную чувствительность более чем к 100 пищевым продуктам.Первичная мальабсорбции солей желчных кислот. Мальабсорбция со¬
лей желчных кислот клинически проявляется абдоминальной болью, хрони¬
ческой диареей (водянистым стулом) и хорошим симптоматическим эффектом
на лечение холестирамином. Кроме того, в анамнезе не должно быть опера¬
ций на тонкой кишке, ваготомии или холецистэктомии. Вес стула может быть
в нормальных пределах (240-290 г в сутки) или ненормально высоким (до 900
г в сутки). Во всех случаях должен быть нормальным тест Шиллинга, свиде¬
тельствующий о патологии тонкой кишки.Механизмы, лежащие в основе мальабсорбции желчных кислот, до конца
не известны. Считается, что у таких больных может быть генетический де¬
фект абсорбции активных желчных кислот в дистальной кишке. Некоторые
авторы предполагают в качестве потенциальной причины ненормально ус¬
коренный кишечный транзит, увеличение пула желчных кислот. Следствием
мальабсорбции желчных солей является усиление экскреции воды и натрия в
кишке при помощи AMP-зависимого механизма, усиление кишечной секре¬
ции и моторики.Диагноз мальабсорбции желчных солей может быть установлен путем оп¬
ределения количества желчных кислот в кале (в норме менее 250 мг в день).
Кроме того, можно определить всасывание 758е-гомотаурохолевой кислоты
через 30 минут и через 7 дней (в норме 15%). В качестве маркера мальабсорб¬
ции желчных солей можно также определять уровень желчных кислот в сыво¬
ротке крови после приема пищи.Лечение заключается в применении холестирамина (4-24 г в день). В неко¬
торых случаях эффект оказывает гидроокись алюминия. Пациенты с серьез¬
ным нарушением всасывания (менее 5%) обычно лучше отвечают на лечение.
В тех случаях, когда нет возможности провести диагностическую сцинтигра-
фию, пробное лечение холестирамином служит хорошим альтернативным ме¬
тодом диагностики ex juvantibus.Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия) - редкое заболева¬
ние тонкой кишки, вызванное Tropheryma whippeli, протекающее с синдромом
мальабсорбции и полистемными проявлениями. Болезнь Уиппла относится к
редким заболеваниям, может возникать в любом возрасте. Этиологическим
фактором является грамположительный микроорганизм Tropheryma whippeli,
292Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияблизкий к актиномицетам. Патогенез детально не изучен. Считается, что пер-
систснция бактерии в слизистой оболочке кишки активирует макрофаги, кото¬
рые фагоцитируют указанную бактерию, в результате чего образуется макро-
фагальный инфильтрат, сдавливающий лимфатические сосуды, что и служит
основной причиной возникающей мальабсорбции.Кроме характерных симптомов (диарея, боль в животе, метеоризм, сниже¬
ние массы тела), в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции,
могут также наблюдаться железодефицитная анемия, отеки (вследствие гипо-
альбуминемии), судороги (вследствие электролитных нарушений). Характер¬
ны также системные проявления: интермиттирующая лихорадка (более чем у
50%), полиартрит (80% случаев), лимфаденопатия (у 50%), гиперпигментация
кожи (у 50%), поражение глаз (увеит, ретинит, кератит), миокардит, эндокар¬
дит. поражение ЦНС (слабоумие, эпилептические припадки, гипоталамичес-
кие симптомы).Физикальное обследование чаще всего малоинформативно и в легких слу¬
чаях какой-либо патологии совсем не определяется. В более тяжелых случаях
определяется снижение массы тела, болезненность отрезков кишечника при
пальпации, бледность кожных покровов при развитии анемии, периферичес¬
кие отеки. При развитии эндомиокардита появляются сердечные шумы.Для диагностики необходима ЭГДС с морфологическим исследованием
биоптатов тонкой (нисходящего отдела 12-перстной) кишки, которая являет¬
ся «золотым стандартом» диагностики болезни Уиппла и должна проводиться
во всех случаях для верификации диагноза. При морфологическом исследо¬
вании биоптатов выявляется инфильтрация преимущественно собственной
пластинки слизистой оболочки большими пенистыми ШИК-позитивными
макрофагами, которые иногда содержат грамположительные бациллы, в соче¬
тании с наличием липидов в расширенных лимфатических сосудах. Диагноз
подтверждается путем проведения ПЦР для определения рибосомальной РНК
Tropheryma whippeli.Лечение заключается в длительном многомесячном применении тетрацик¬
лина (100-200 мг 4 раза/сутки), доксициклина (100 мг 1 раз/сутки) или ко-три-
максозола (0,96 г 2 раза в сутки). Может также применяться хлорамфеникол
и цефтриаксон (1-2 г 1 раз в сутки). Продолжительность антибактериального
лечения составляет не менее 12 мес. Хотя ремиссия обычно наступает через
1-3 мес., лечение целесообразно продолжать, поскольку рецидив после его
прекращения отмечается более, чем у 1/3 больных. После 12-месячного кур¬
са лечения рекомендуются повторные биопсии из пораженных органов с про¬
ведением ПЦР для выявления Tropheryma whippeli. Отрицательный результат
свидетельствует об эффективности лечения и низкой верятности рецидива.В отсутствие лечения заболевание приводит к смерти. Важное значение
для прогноза имеет степень поражения ЦНС, так как неврологические прояв¬
ления обычно сохраняются даже на фоне успешной ликвидации других сим-
Глава 13. Целиакия (глютеновая энтеропатия)293томов заболевания. После курса лекарственной терапии пациент должен по¬
жизненно находиться на диспансерном учете.Для клинической дифференциации целиакии особенно трудной задачей
также является синдром раздраженной кишки, который подробно будет рас¬
смотрен в следующей главе. Решающее значение в подобных случаях отво¬
дится скрининговой серологической диагностике с последующим проведени¬
ем энтеробиопсии.ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИАКИИБлагоприятный прогноз при целиакии возможен при едином условии -
строгом пожизненном исключении глютена из пищевого рациона. На фоне
одной только адекватной диеты наблюдается практически полный регресс
не только клинических, но и морфологических изменений, характерных для
глютеновой энтеропатии. При ранней диагностике заболевания и соблюдении
строгой пожизненной аглютеновой диеты продолжительность жизни больных
не отличается от таковой в популяции.Основным методом лечения является назначение строгой пожизнен¬
ной аглютеновой диеты, т.е. больному запрещается употреблять в пищу
пшеницу, рожь, ячмень и все продукты, которые могут содержать эти
злаки даже в ничтожно малых дозах. Основу пищевого рациона составля¬
ют рис. гречиха, картофель, соевые бобы, кукуруза. Овес и продукты из него
допускаются, ограничение его употребления многими рекомендациями обус¬
ловлено тем, что при приготовлении стандартными промышленным способом
муки и продуктов происходит их загрязнение пшеничным глютеном.При соблюдении аглютеновой диеты пациент должен быть хорошо проин¬
формирован о том, что даже незначительная и единичная погрешность при¬
водит к прогрессированию заболевания, но не имеет ярких клинических про¬
явлений. Особенное внимание должно уделяться так называемому скрытому
глютену, который может входить в состав различных биологических добавок,
медикаментов и пр. Если у больного с целиакией также наблюдается лактаз-
ная недостаточность, то в его диете так же должен быть ограничен прием мо¬
лочных продуктов.У большинства пациентов на фоне аглютеновой диеты достаточно быстро
наступает клиническая ремиссия, хотя сроки могут варьировать индивидуаль¬
но от нескольких недель до месяцев.Лекарственная терапия при целиакии имеет вспомогательное значение,
хотя ее роль недооценивать нельзя. По показаниям применяются препараты
железа, фолиевой кислоты, при ферментной недостаточности показана замес¬
тительная терапия ферментами поджелудочной железы (креон, мезим форте
10 ООО, пангрол 20 ООО, фестал). Для профилактики остеопороза принимают
препараты кальция и витамин D, по показаниям бифосфонаты и кальцитонин.
При тяжелом течении заболевания или при отсутствии клинико-морфологи¬
294Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияческих изменений на фоне строгой аглютеновой диеты на протяжении более
6 месяцев показано применение стероидов (средняя терапевтическая доза со¬
ставляет 10-20 мг преднизолона в день). По показаниям также используется
парентеральное питание, коррекция водно-электролитного баланса, в/в введе¬
ние альбумина и пр.При лечении герпетиформного дерматита, кроме аглютеновой диеты, мо¬
гут быть использованы диафенилсульфон и дапсон (50-100 мг/день).Лечение считается эффективным при исчезновении клинической симпто¬
матики, нормализации лабораторных показателей, нормализации морфоло¬
гического состояния слизистой оболочки тонкого кишечника, исчезновении
АГА, ЭМА и антител к тканевой трансглютаминазе.
ГЛАВА 14.
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИМКБ-Х:К 58 Синдром раздраженной кишкиК 58.0 С диареейК 58,9 Без диареиАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫСиндром раздраженной кишки (СРК) является общемировой проблемой,
затрагивающей все расы и возрасты, а также оба пола людей. Индивидуальные
симптомы СРК настолько широко распространены в обществе, что их можно
рассматривать как часть человеческого существования. Едва ли ни каждый че¬
ловек в течение определенного времени испытывает кишечный дискомфорт и
нарушения дефекации. Однако не у всех эти симптомы формируются как стой¬
кое болезненное состояние. Но если СРК как заболевание сформировался, он,
не приводя к смертности, тем не менее, полностью практически не вылечивает¬
ся и сопровождает индивидуума на протяжении всей жизни.Точная распространенность СРК не известна, однако считается, что в За¬
падных странах его средняя распространенность - около 10-20% всей попу¬
ляции населения. СРК - это наиболее частая причина кишечных расстройств
в обществе, наиболее общая причина, заставляющая пациентов обращаться к
семейным врачам по поводу кишечных жалоб и один из наиболее частых диа¬
гнозов, который ставят гастроэнтерологи.О масштабах проблемы в развитых странах можно судить уже только по
одной стране - США, где больные СРК в течение годы делают 2,4-3,5 мил¬
лионов визитов к врачам (в первую очередь - к семейным врачам и гастро¬
энтерологам) и получают около 2,2 миллионов назначений. В США диагноз
СРК является самым распространенным в гастроэнтерологической практике
(около 28% всех пациентов) и одним из наиболее частых диагнозов в амбула¬
торной практике семейного врача (около 12% всех первичных визитов).К специалисту-гастроэнтерологу направляется лишь 1-2% всех больных
СРК, однако они составляют 30-50% всех амбулаторных больных, консульти¬
руемых гастроэнтерологами в Европе и США. Они также составляют значи¬
тельную часть пациентов урологических и гинекологических клиник, что свя¬
зано с широким распространением внекишечных проявлений СРК.Следует отметить, что в отношении СРК, как и многих других заболева¬
ний, действует правило или феномен «айсберга». Это значит, что если в сред¬
нем к семейным врачам обращаются около 20-28% пациентов с СРК, то к спе-
циалистам-гастроэнтерологам - только 1 -2%. Около 70-80% пациентов с СРК
296Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияза врачебными консультациями не обращаются вообще и выпадают из поля
зрения специалистов.СРК-подобные симптомы наблюдаются во всех возрастных группах, а
появление симптомов никак не связано с молодым возрастом. Пик заболева¬
емости СРК приходится на возраст 45-65 лет. В более старших возрастных
группах распространенность СРК снижается. В Западных странах женщины
страдают СРК чаще мужчин (соотношение 1,3-2,6:1), причем во всех возраст¬
ных группах.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАСИФИКАЦИЯСРК относится к группе клинически очерченных состояний, которые из¬
вестны как функциональные гастроинтестинальные расстройства. Они тра¬
диционно определяются как «функциональные» потому, что имеющиеся кли¬
нические проявления нельзя объяснить структурными или биохимическими
изменениями.Классический СРК характеризуется как хроническое состояние с мно¬
гообразными симптомами, главными из которых являются абдоминаль¬
ная боль или дискомфорт, сопровождающиеся запором и/или диареей. На¬
личие и выраженность симптомов часто варьируют не только среди различных
пациентов, но и в течение определенного времени у одного и того же пациента.Согласно Римским критериям, СРК - это комплекс функциональных
расстройств кишечника, который продолжается более 3-х месяцев на
протяжении последних 6 мес. и включает в себя абдоминальную боль или
дискомофорт в животе, которые облегчаются или исчезают после дефе¬
кации и сопровождаются изменениями частоты или консистенции стула,
при котором в процессе тщательного обследования пациента не удается
выявить каких-либо органических причин дисфункции кишечника.В настоящее время используется несколько классификаций СРК. Наибо¬
лее широко применяется клиническая классификация СРК, предложенная в
1992 году F.Weber и R.McCallum, которая базируется на клинических особен¬
ностях и преобладании какого-либо клинического симптома (таблица 14.1).Таблица 14.1. Клиническая классификация СРК (F.Weber и
R.McCallum, 1992)1. Вариант с преобладанием абдоминальной боли и метеоризма2. Вариант с преобладанием диареи3. Вариант с преобладанием запоровСРК может проявляться в различных формах - от легкой (мягкой) до тя¬
желой. Существует и соответствующая классификация СРК в зависимости от
тяжести течения и выраженности симптомов (таблица 14.2).
Глава 14. Синлром раздраженной кишки297Таблица 14.2.Спектр клинических проявлений СРК в зависимости
от тяжести заболеванияЛегкая формаФорма сред¬
ней тяжестиТяжелаяформаРасчетная распространенность70%25%5%Этап медицинской помощиПервичныйВторичныйТретичныйФизиологическая корреляция++++Постоянство симптомов0++++Нарушение активности пациента0++++Обращение за медицинской
помощью+•Н-+++Изменения поведения0+++-гИзменения психики0++Ф4-ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗТочные причины и патогенез СРК до конца не известны и не понятны,
поскольку при этом заболевании отсутствуют какие-либо специфические
структурные и/или биохимические маркеры. Для того, чтобы понять приро¬
ду болезни, приходится обследовать множество органов и систем организма.
Тем не менее, развитие технологий, способных прямо или косвенно изучать
функции кишечника, позволило лучше понять механизмы, лежащие в основе
развития СРК и других функциональных нарушений.Патофизиология СРК достаточно сложна. В его патогенезе могут играть
роль расстройства моторики, нарушение висцеральной чувствительности,
дисрегуляция ЦНС и психопатологические отклонения, постинфекционное
воспаление и иммунная дисфункция, пищевая аллергия и пищевая неперено¬
симость, другие внешние и внутренние триггерные факторы (таблица 14.3).
У некоторых пациентов установить точный патофизиологический механизм
СРК не представляется возможным.КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫСРК - наиболее часто диагностируемое состояние, как в практике семей-
нош врача/врача общей практики, так и в практике врача-гастроэнгеролога.
СРК определяется как сочетание хронической боли в животе с нарушения¬
ми стула: запорами, диареей или чередованием таковых. Описанное состоя¬
ние чаще всего развивается в молодом возрасте, преимущественно у женщин
(последние составляют около 80% пациентов), однако может также наблю¬
даться у детей и лиц пожилого возраста.Хотя СРК и не является состоянием, угрожающим жизни больного, одна¬
ко он длится, как правило, годами и может существенно ухудшать качество
298Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияжизни. Течение СРК непредсказуемо и может состоять из чередующихся пе¬
риодов обострения и ремиссии или же выражаться в длительном существова¬
нии симптоматики. Клиническая картина варьирует в зависимости от тяжести
заболевания у каждого конкретного пациента, что зачастую определяет этап
диагностики и оказания медицинской помощи.Таблица 14.3.Патофизиологические механизмы при СРК• Нарушение двигательной активности кишечника• Нарушение висцеральной чувствительности/перцепции• Дисрегуляция /гиперчувствительность ЦНС• Психопатологические нарушения• Постинфекционное воспаление кишечника и нейроиммунная модуляция
кишечных функций• Пищевая аллергия и пищевая непереносимость• Внешние и внутренние триггерные факторы (стрессы, вредные привыч¬
ки, прием антибиотиков, наследственность, мальабеорбция желчных кис¬
лот, гормональный дисбаланс, дисбаланс кишечной микрофлоры и т.д.)СРК -- это сочетание симптомов, которые врачи констатируют еще при
сборе анамнеза. Эти симптомы вызваны дисфункцией кишечника и являют¬
ся, как это принято говорить, «функциональными». К ним относится абдоми¬
нальная боль, нарушение кишечной функции и выраженные в разной степени
другие симптомы, такие как вздутие живота, его видимое увеличение, чувство
неполной дефекации, выделение слизи с калом. Типична хаотичность функ¬
ции кишечника - иногда запор, иногда диарея, иногда их сочетание и че¬
редование в течение одного дня. Основные симптомы СРК представлены в
таблице 14.4.Дискомфорт и боль в животе у больных с СРК могут принимать самые
разнообразные формы. Боль может быть колющей, спастической, острой или
ноющей. Нередко боль может принимать выраженную интенсивность, имити¬
руя картину «острого живота». Дискомфорт описывается как чувство тяжес¬
ти («камня») в какой-либо области живота. Как правило, характер боли или
дискомфорта не меняется со временем. Любые изменения такого рода следует
считать возможным признаком развития сопутствующего заболевания. Ранее
считалось, что боль при СРК локализуется преимущественно в нижней левой
части живота и вызвана спазмом сигмовидной кишки, однако эта гипотеза не
подтвердилась. Боль может локализоваться практически в любой области жи¬
вота, что обусловлено расположением толстой кишки.Запоры также являются характерным симптомом СРК. Само понятие
«запор» означает частоту дефекации реже, чем 3 раза в неделю. Однако слу¬
чаи, когда изменяется частота дефекации (например, с 1 раза в день на 1 раз
Глава 14. Синдром раздраженной кишки299в 2 дня), консистенция кала (с обычной консистенции на твердую), или по¬
является чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации, также
следует относить к запорам.Таблица 14.4. Основные симптомы СРК• Абдоминальная боль или дискомфорт• Вздутие живота• Нарушение кишечной функции:° Изменение частоты стула (усиление или замедление)° «Ургентный» стул° Изменения консистенции стула (от водянистого до комковатого)° Дискомфорт или затруднение акта дефекации
° Чувство неполного опорожнения кишечника
п Выделение слизи с калом
° Тенезмы
D Недержание кала• Верхние гастроэнтерологические симптомы (тошнота, чувство ком¬
ка, изжога, боль в груди)• Негастроэнтерологические симптомы° Неприятный вкус во рту, учащенное мочеиспускание, никтурия,
гинекологические проблемы и т.д.° Психологические расстройства (тревога, фобии, соматизация,
паранойя и др.)Диарея, также как и запор, - характерный симптом СРК. Однако СРК, при
котором ведущим симптомом является диарея, встречается реже, чем СРК с
преобладанием запоров. Эта форма более сложна для клинического ведения и
может приводить к социальной неполноценности. Точного определения диа¬
реи (впрочем, как и запора) не существует. Естественно, жидкая консистенция
стула и повышенная частота дефекации связаны между собой. Однако у мно¬
гих пациентов с утра наблюдается нормальный стул, а затем несколько раз в
течение дня жидкий. У других больных диарея может принимать крайне вы¬
раженные формы, что проявляется в виде частых позывов на дефекацию с вы¬
делением нормального кала, незначительного количества слизи или вовсе без
выделений. Таким образом, тщательный сбор анамнеза также крайне важен
для дифференциального диагноза с органическими причинами диареи.Вздутие живота из-за метеоризма, которое пациент часто описывает как
чувство его переполнения или увеличения, также является характерной жало¬
бой больного СРК. Очень часто при СРК вздутие живота сопровождается бо¬
левым синдромом. При обследовании больного необходимо выяснять, какой
характер носит метеоризм - локальный или диффузный, локализуется ли он
300Раздел 2. Заболевания органов пищеварениявсегда в одном месте. Нередко метеоризм достигает такой степени, что вызы¬
вает увеличение живота.Выделение слизи с калом встречается достаточно часто, преимущест¬
венно у пациентов с преобладанием запоров. Однако у некоторых пациентов
выделение слизи ошибочно интерпретируется как жидкий стул, и у них пред¬
полагают диарею. Эндоскопически повышенная секреция слизи может опре¬
деляться в прямокишечно-сигмовидной области. Как правило, она не сопро¬
вождается воспалением, однако иногда сочетается с пссвдомеланозом толстой
кишки. Патофизиология этого симптома неясна, однако допускают его связь с
использованием слабительных и постинфекционным СРК.Чувство неполного опорожнения кишечника может сочетаться с любым
из вышеперечисленных изменений дефекации. В случае, когда этот симптом
присутствует в течение длительного времени, следует выполнить эндоскопи¬
ческое исследование и дефекограмму для исключения анатомической и/или
функциональной обструкции аноректальной области, связанной с пролапсом,
ректоцеле или синдромом спастического тазового дна.Внекишечные проявления СРК. У пациентов с СРК и другими функци¬
ональными гастроинтестинальными расстройствами часто (более чем у 50%
больных) определяются не только симптомы «раздраженной кишки», но и
симптомы «раздраженного тела». Этот феномен известен как «соматизация».
При этом пациенты часто сообщают о целом спектре внекишечных симпто¬
мов, на первый взгляд не относящихся к кишечнику.Наиболее частыми внекишечными проявлениями СРК, согласно Whormell
et al. (1986), являются: диспареуния, дизурия, диспепсия, боль в спине, чувс¬
тво усталости, мигрень, гиперреактивность бронхов. Национальные, реги¬
ональные и культурные особенности также играют важную роль в создании
клинической картины СРК. Иногда внекишечные проявления СРК существу¬
ют скрытно и с трудом поддаются диагностике, интерпретации и как следс¬
твие - лечению.Пациенты с мягкой формой СРК - самый распространенный тип, име¬
ющий более легкие симптомы, проявляющиеся нечасто или с перебоями, ас¬
социирующиеся с ясно узнаваемыми стресс-факторами, которые непосредс¬
твенно связаны с измененной физиологией кишечника. Другими словами, эти
пациенты могут заранее определять, когда их симптомы станут хуже, напри¬
мер, после еды, во время менструации или психологического стресса. У таких
больных нет психосоциальных затруднений или ассоциированных психиатри¬
ческих диагнозов. Они контролируют ситуацию и поддерживают хороший об¬
раз жизни, к врачам часто не обращаются.При среднетяжелой (умеренной) форме СРК, которая встречается реже,
симптомы появляются с перебоями, но в более острой форме и чаще, иног¬
да лишая больных трудоспособности и заставляя обращаться к врачу и брать
больничный лист.
Глава 14. Синдром раздраженной кишки301Тяжелая форма СРК не так часто встречается. Такие больные имеют
постоянные или часто повторяющиеся боли, что не соответствует измененной
физиологии ЖКТ. Хотя у больных распространены психосоциальные трудно¬
сти (тревога, депрессия, соматизация), они могут не признавать их. Вместо
этого пациенты склонны фокусировать внимание на физических симптомах,
ища диагностической оценки и лечения «реальной» медицинской проблемы.
Поэтому такие пациенты нелегко соглашаются принимать антидепрессанты
или психологическое лечение. В результате они часто обращаются за меди¬
цинской помощью, часто подвергаются всевозможным анализам и исследова¬
ниям, иногда прибегают к использованию наркотиков. Все это может приво¬
дить к социальной изоляции и потере работы, что в свою очередь вызывает
усугубление депрессивных симптомов.ДИАГНОСТИКАМ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИВ отличие от «органических» болезней, таких как пептическая язва, при
СРК нет структурных изменений, позволяющих объяснить имеющиеся нару¬
шения и поставить диагноз. Симптомы СРК пока не имеют ясного и очерчен¬
ного патофизиологического объяснения. При всем том, что кишка функциони¬
рует с нарушениями, существующие технологии не могут точно измерить эти
отклонения и не существует одного какого-либо теста, позволяющего врачу
сразу поставить диагноз СРК.Исходя из этого, мы знаем о существовании СРК только из описания
больным своих симптомов. Поэтому искусство врача и состоит в том, чтобы
правильно интерпретировать имеющиеся симптомы и на основе их анализа
диагностировать СРК. Как известно, какого-либо специфического диагности¬
ческого теста на СРК в настоящее время не существует.Первичный диагноз СРК устанавливается анамнестически на основании
Римских критериев при отсутствии симптомов органической патологии или
биохішических аномалий, которые могли бы насторожить врача и потребо¬
вать проведения дополнительных исследований (таблица 14.5). Консультируя
пациента с симптомами, характерными для СРК, врач определяет возможные
диагнозы и затем оценивает симптомы и признаки заболевания, чтобы под¬
твердить или опровергнуть это предположение. Также принимаются во вни¬
мание диагнозы, установленные ранее. Затем, в зависимости от возраста и ос¬
новных симптомов, больному назначаются те или иные исследования.Подразделение на субтипы (СРК с диареей, СРК с запорами, СРК-смешан-
ный тип, СРК-неопределенный тип) основывается не на частоте, а на консис¬
тенции стула (согласно Бристолькой шкале). Поэтому для правильной интер¬
претации нарушений стула при СРК необходим тщательный сбор анамнеза и
оценка внешнего вида кала согласно приведенной ниже Бристольской шкале
(рис. 14.1). Первый и второй тип стула характерен для запоров, а шестой и
седьмой - для поносов.
302Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 14.5. Римские критерии III диагностики СРКПо меньшей мере, в течение 3 месяцев на протяжении не менее 6 послед¬
них месяцев наличиерецидивирующей абдоминальной боли или диском¬
форта, ассоциирующихся с 2-мя или более симптомами:• Улучшение после дефекации;и/или• Начало ассоциируется с изменением частоты стула;и/или• Начало ассоциируется с изменением формы стулаСледующие признаки, возникающие на протяжении более 25% времени
суток, подтверждают диагноз СРК:• Изменения частоты стула - запор (стул реже 3 раз в неделю) или понос
(стул чаще 3 раз в день);• Изменение консистенции кала (твердый или, наоборот, жидкий, водянистый);• Нарушение процесса дефекации (чрезмерное натуживание, внезапные
позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения кишечника);• Выделение слизи с калом;• Вздутие живота, метеоризм• Чувство распирания и урчание в животе.Тип 1. Трудно отделяемый, комковатый “овечий" капоюТип 2. Комковатый, но сосископодобныйТип 3. Сосископодобный, но с бороздками
на поверхностиі— —Тип 4. Похожий иа сосиску или хот-дог, гладкий
и мягкийtrV»Тип 5. Мягкий комковатый с чистыми ровными
краямиТип 6. Пушистые кусочки с неровными краями,
кашецеобразный калЖидкий стулТип 7. Водянистый кал, без твердой фазыРис.14.1. Бристольская шкала оценки стулаСРК - диагноз исключения, он в первую очередь требует исключения ор¬
ганической патологии (неспецифические колиты, инфекционные колиты, рак
кишечника, глистная инвазия, целиакия, панкреатическая недостаточность,
Глава 14. Синдром раздраженной кншкн303метаболические и эндокринные расстройства) при проведении эндоскопичес¬
ких и рентгенологических исследований ЖКТ, УЗИ брюшной полости, мало¬
го таза и щитовидной железы, биохимического и иммуноферментного иссле¬
дования крови, повторных анализов кала.Помимо уточнения и детализации клинических критериев диагноза, Меж¬
дународной рабочей группой по изучению функциональной патологии ЖКТ
особое внимание быть уделено критериям исключения диагноза СРК, так на¬
зываемым симптомам «тревоги» или «красным флагам» СРК (таблица 14,6),Таблица 14,6. Симптомы «красных флагов», исключающие
диагноз СРКЖалобы и анамнезФизикальноеобследованиеЛабораторныепоказатели• Немотивированная потеря массы тела• Постоянная ночная симптоматика• Постоянные интенсивные боли в
животе как единственный ведущий
клинический признак• Начало в пожилом возрасте• Рак толстой кишки у родственников• Лихорадка• Изменения объек¬
тивного статуса
(гепатомегалия,
епленомегалия,
пальпируемая опу¬
холь в животе и др.)• Кровь в кале• Лейкоцитоз• Анемия• Увеличение СОЭ• Изменения в
биохимических
анализах кровиИзвестно много достаточно часто встречающихся органических заболе¬
ваний, которые имитируют СРК и поэтому должны быть изначально исклю¬
чены при постановке этого диагноза. В первую очередь, это инфекционные
гастроэнтериты, колоректальный рак, дивертикулярная болезнь кишечника,
истинные неспецифические воспалительные заболевания кишечника (НЯК и
болезнь Крона). В таких случаях все диагностические проблемы обычно ре¬
шаются при посеве кала, проктологическом осмотре, колоноскопии и ирри-
госкопии. В алгоритм обязательных диагностических мероприятий, кроме
общепринятых лабораторных исследований, включают также ЭГДС, не менее
чем 3-х кратное исследование кала на скрытую кровь, яйца глист, паразиты,
лейкоциты и свободный жир, исследование гормонов щитовидной железы
для исключения гипо- или гипертиреоза, идентификацию психосоциальных
факторов риска, источников стресса, исключение приема медикаментов с по¬
бочными эффектами на ЖКТ. При необходимости, в зависимости от преоб¬
ладающего симптома, в качестве второй линии обследования применяются
уточняющие и специальные методы исследования кишечника (рис.14,2).ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ СРКСРК с преобладанием боли, Следует тщательно выяснить характеристи¬
ки боли. Четко локализуемая боль, возникающая после приема пищи и умень¬
шающаяся после дефекации, характерна для СРК. С другой стороны, иногда
304Раздел 2. Заболевания органов пищеварениясложно отличить эту боль от боли, вызванной урологическими заболевания¬
ми, заболеваниями поджелудочной железы и органическими заболеваниями
кишечника. Желчнокаменная болезнь может вызывать боль в виде колик, ло¬
кализованную в верхнем правом квадранте. Поскольку распространенность и
СРК, и ЖКБ весьма высока, вероятность их совпадения также высока - а, сле¬
довательно, наличие одного заболевания не исключает другого.Запоры> Кишечный транзит;■ Анальная манометрия;■ Балонно-дилатационныйтест;■ Измерение ректоанального
угла;• Дефекография ♦ Диагностические тесты второй линииГДиарея• ,3С-лактозный дыхательный или
лактозотолерантный тест;• Определение бактериальной конта¬
минации аспиратов тонкой кишки;• Баллонно-дилатационный тест;• Видеокапсульная эндоскопия;• Пассаж бария по тонкой кишке;• Определение антиглиадиновых и
антитрансглютаминазных антител;• Определение фекальной эластазы 1;• Тесты на пищевую непереносимость;• Определение тиреоидных гормоновБоль■ Видеокапсульная
эндоскопия;■ Пассаж бария по тонкой
кишке;> Интестинальная
манометрия;■ Баллонно-
дилатационный тест;1 Фармакологический тест
с амитриптилином* при наличии сопутствующей диспепсии** при преобладании запори - пищевая клетчатка (осмотические слабительные); при
преобладании диареи лопералшд (имодиум); при преобладании боли - спазмолитики
(дюспаталин)Рис.14.2. Алгорим ведения больных с СРК
Глава 14. Синдром раздраженной кишки305Подобные же проблемы связаны и с болью в области таза. У женщин вне-
кишечные проявления СРК часто принимают вид гинекологических симпто¬
мов. В этом случае для исключения сопутствующей гинекологической пато¬
логии необходимо полное гинекологическое обследование и УЗИ ОМТ. Также
часто встречается сочетание СРК и диспепсии (до 30% случаев). ФЭГДС ре¬
комендуется только при наличии симптоматики в верхних отделах ЖКТ и тре¬
вожных признаков (потеря веса, возникновение симптомов ночью, анемия).
Следует также учитывать вероятность существования сопутствующего орга¬
нического заболевания, хотя она довольно мала. Таким заболеванием может
быть рак поджелудочной железы, хронический панкреатит, камни в почках,
ишемия брыжейки, дивертикул Меккеля. Клиническая картина в этом случае
будет существенно отличаться от классической картины СРК.СРК с преобладанием запоров. Болезненные запоры встречаются доволь¬
но часто и могут быть связаны с различными патологическими состояниями.
Как правило, достаточно легко отличить хронический запор от эпизодическо¬
го, обусловленного беременностью, изменением диеты, сменой климата и т.д.
Хронический запор может возникать как следствие различных заболеваний,
в т.ч. с внекишечными проявлениями (болезнь Гиршпрунга, болезнь Паркин¬
сона; эндокринные расстройства - гипотиреоз, диабет) и заболеваний кишеч¬
ника (например, болезнь Крона, опухоли). Дифференциальная диагностика в
этих случаях, как правило, не затруднена. Однако гораздо сложнее отдиффе¬
ренцировать СРК и функциональный запор. Необходимо оценить суточный
прием воды и пищевых волокон и скорректировать его при необходимости.
Важно также собрать сведения обо всех применяемых больным медикамен¬
тах, так как многие из них (опиаты, антидепрессанты, нейролептики, холино-
литики, блокаторы кальциевых каналов, антиконвульсанты, противопаркин-
сонические средства, энтеросорбенты - активированный уголь, алюминия
гидроксид) могут провоцировать запоры. Часто также отмечаются органи¬
ческие (структурные) нарушения в толстой, прямой кишках или анусе. После
колоноскопического исследования для исключения органической патологии
и неудачи лечения с помощью богатой пищевыми волокнами диеты можно
предположить у больного расстройство дефекации. Аноректальная маномет-
рия, электромиография тазового дна и дефекография позволяют объяснить
природу симптомов в этом случае.СРК с преобладанием диареи. В случае подозрения на СРК с преобла¬
данием диареи следует в первую очередь исключить паразитарную или ин¬
фекционную природу заболевания при помощи анализов кала. Также сле¬
дует оценить среднесуточную массу кала для исключения органической
мальабсорбции. Если объем кала велик, сбор его в течение 24 часов позво¬
ляет оценить концентрацию в кале электролитов и его осмолярность - а, сле¬
довательно, дифференцировать осмолярные и секреторные причины диареи.
Симулировать картину СРК с преобладанием диареи может злоупотребление
306Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияслабительными (хотя пациенты часто отрицают факт приема слабительных).
Частыми причинами диареи также являются непереносимость лактозы и дру¬
гих углеводов. После лабораторных исследований пациенту следует назначить
эндоскопию ректосигмоидного отдела или всего толстого кишечника.Важно провести дифференциальную диагностику с воспалительными за¬
болеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), которые встреча¬
ются довольно редко (чаще в молодом возрасте). Язвенный колит, как пра¬
вило, сопровождается кровавым поносом, в то время как при болезни Крона
могут присутствовать только понос и боль в животе или системные симптомы
(потеря веса, лихорадка, повышение СОЭ). В случае, если подозревается СРК,
необходимы колоноскопия (при необходимости с илеоскопией) и множествен¬
ная биопсия. К редким причинам диареи относятся: диабет - вследствие ав¬
тономной нейропатии и расстройств моторики; гормональные расстройства
(гипертиреоз и пр.) - в связи с усилением моторики тонкого и толстого ки¬
шечника; гормональноактивные опухоли, секретирующие серотонин, вазоак¬
тивный кишечный пептид или гастрин; другие причины мальабсорбции - на¬
пример, хронический панкреатит, целиакия.Существует целый ряд состояний, о которых следует помнить при прове¬
дении дифференциальной диагностики при СРК, особенно если на то име¬
ются клинические основания. Все эти состояния могут являться потенциаль¬
ными ловушками при дифференциальной диагностике СРК, обуславливая
неправильный диагноз и, соответственно, лечение.Антибиотико-ассоциированная диарея (ААД). В большинстве случаев
ААД, когда диарея развивается остро и она явно связана с приемом антибиоти¬
ков, ошибочный диагноз СРК не ставится. Однако такая возможность существует
при затяжном течении ААД. Под воздействием антибиотиков диарея может воз¬
никнуть в результате колонизации спорообразующих бактерий Clostridium dificile,
что ведет к развитию псевдомембранозного колита (ПМК). Clostridium dificile ко¬
лонизируют кишечник в тех случаях, когда под воздействием антибиотиков уг¬
нетена нормальная микрофлора. Он продуцирует 2 токсина - энтероксин (токсин
А) и цитотоксин (токсин В), которые и обуславливают развитие ПМК. К антиби¬
отикам, наиболее часто вызывающим развитие ПМК, относят цефалоспорины,
амоксициллин и клиндамицин. Более редко к развитию ПМК приводят другие
пенициллины, эритромицин и другие макролиды. Поставить диагноз ПМК не
составляет труда. Для этого необходимо обнаружение типичных псевдомембра¬
нозных бляшек при колоноскопии и наличие токсина Clostridium dificile в фека¬
лиях больных. При этом считается, что эндоскопическая диагностика менее ин¬
формативна, чем бактериологическая. Лечение ПМК заключается в прекращении
приема вызвавшего антибиотика, назначении метронидазола или ванкомицина
перорально (в тяжелых случаях - внутривенно) в течение 7-10 дней, назначении
пробиотиков (энтерожермина, хилак форте, лактив, Активия). Нередко ПМК про¬
текает тяжело и может быть фатальным. Неблагоприятными прогностическими
Глава 14. Синдром раздраженной кишки307факторами являются низкий уровень сывороточного альбумина, применение 3-х
и более антибиотиков и персистенция токсина А в кале больных.Механизмы, путем которых антибиотики индуцируют диарею, изучены недо¬
статочно. Хотя большую роль могут играть аллергические и токсические эффек¬
ты антибиотиков на слизистую оболочку кишечника (СОК), общепринято, что
основным моментом патогенеза является повреждение нормальной микрофлоры
кишки. Сравнительно недавно установлено, что ААД ассоциируется со сниже¬
нием кишечной ферментации углеводов в короткоцепочечные жирные кислоты и
яактат, что может вести к уменьшению абсорбции натрия и воды в кишке.Непереносимость лактозы и другие синдромы мальабсорбции углево¬
дов. Согласно определению СРК, он должен быть исключен, когда обнаружи¬
ваются биохимические аномалии, объясняющие кишечную симптоматику. На¬
иболее частым примером этого является нарушение всасывания углеводов, в
первую очередь - лактозы. Хотя при курации больных с СРК лактозную мальаб-
сорбцию исключить достаточно просто, определенный перекрест между СРК и
лактозной мальабсорбцией существует, так же как и с мальабсорбцией других
углеводов. В настоящее время исследование на непереносимость лактозы вхо¬
дит в алгоритм обязательных диагностических мероприятий при СРК. Подроб¬
но о лактазной недостаточности было сказано в предыдущей главе.Гормон-индуцированная диарея и системный мастоцитоз. Гормон-ин-
дуцированная диарея встречается редко. Она включает в себя карциноидный
синдром, медулярный рак щитовидной железы, тиреотоксикоз, гастриному,
випому, глюкагоному и соматостатиному. Частота карциноидного синдрома
составляет 10 на 1 миллион в год. Он встречается примерно в 10-20% всех
случаев карциноидных опухолей и в 95% является следствием метастатичес¬
кого карциноида. Кроме диареи, симптомы карциноидного синдрома вклю¬
чают в себя покраснение кожи, бронхообструкцию и клапанные поражения
сердца. Наиболее частая локализация первичного карциноида при карцино-
идном синдроме - аппендикс и терминальный отдел тощей кишки. Синдром
вызывается обычно секрецией большого количества таких медиаторов как се¬
ротонин, гистамин, субстанция Р, простагландины. Диагноз может быть под¬
твержден при определении продуктов распада серотонина в моче, в частности
5-гидроксииндолуксусной кислоты. Лечение, при возможности, хирургичес¬
кое. Эффективен также аналог соматостатина октреотид.Медуллярная карцинома щитовидной железы составляет примерно 10%
всех ее злокачественных опухолей. Диарея отмечается примерно в 30% слу¬
чаев и ассоциируется с наиболее тяжелыми случаями болезни. В 90% случаев
медуллярный рак является спорадическим, в 10% - он ассоциируется с синд¬
ромом множественной эндокринной неоплазии. Медиаторами диареи являют¬
ся серотонин и простагландины. Часто повышен сывороточный кальцитонин,
особенно после стимуляции пентагастрином или кальцием. Лечение заключа¬
ется в хирургическом удалении и применении октреотида.
308Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияГастриномы часто могут сопровождаться диареей, хотя наиболее харак¬
терным проявлением являются упорные рецидивирующие пептические язвы.
Распространенность составляет примерно 1 на 1 миллион в год. Около 75%
случаев - спорадические, 25% - ассоциируются с синдромом множественной
эндокринной неоплазии. Опухоль чаще всего локализуется в поджелудочной
железе или в стенке 12-перстной кишки. Диагноз подтверждается при обна¬
ружении аномально высокого уровня гастрина в сыворотке. Лечение заключа¬
ется в хирургическом удалении и снижении желудочной секреции путем дли¬
тельного применения ингибиторов протонной помпы в высоких дозах.Випома крайне редко является причиной диареи и встречается также с
частотой 1 на 1 миллион в год. Классически проявляется синдромом Вернера-
Моррисона, впервые описанного в 1985 году. Он характеризуется водянистой
диареей (более 500 г в день), гипокалиемией, ахлоргидрией и гиперкальци-
емией. Обычно локализуется в поджелудочной железе, хотя описано несколь¬
ко случаев локализации в надпочечниках. При подозрении на випому необхо¬
димо исследовать уровень сывороточного вазоинтестинального полипептида.
Лечение заключается в хирургическом удалении и применении октреотида.Чрезвычайно редко встречающийся системный мастоцитоз, заключаю¬
щийся в пролиферации тучных клеток в разных органах, также может быть
причиной диареи и мальабсорбции, часто сочетающейся с наличием пепти¬
ческих язв. Диагноз подтверждается обнаружением гипергистаминемии и ин¬
фильтрации тучными клетками биоптатов слизистой оболочки ЖКТ. Лечение
антагонистами Н^ и Н2-рецепторов гистамина и кромогликатом натрия может
уменьшать выраженность гастроинтестинальных симптомов.Редкие формы колитов. Колиты являются важной причиной абдоминаль¬
ной боли и диареи, двух важных симптомов, характерных и для СРК. Главны¬
ми причинами колитов у взрослых являются воздействие на кишечную стенку
химических субстанций, ишемия, васкулиты, инфекции и хронические иди-
опатические ВЗК, включая НЯК, болезнь Крона и неуточненный колит. Вне
Европы и Северной Америки частой причиной колита является инвазия пара¬
зита Schistosoma. К редким формам относят колит, вызванный метотрексатом
и солями золота. Другими необычными формами геморрагических колитов,
являются колиты, вызванные серотипом E.coii 0157:Н7. Хотя этот колит и ха¬
рактеризуется кровянистым поносом, спутать его с НЯК тяжело.Микроскопические колиты, которые также называются колитами с мини¬
мальными изменениями, являются терминологическим зонтиком, который вклю¬
чает в себя формы с наличием гистопатологии - коллагенозный колит, лимфо¬
цитарный колит, эозинофильный энтероколит. Клинические симптомы при всех
видах микроскопических колитов включают в себя хроническую водянистую
диарею при нормальной эндоскопической и рентгенографической картине.Коллагенозный колит - редкая форма микроскопического колита, опи¬
санная впервые Lindsrom в 1976 году. Болеют преимущественно женщины
Глава 14. Синдром раздраженной кишки309пожилого возраста с частотой 1,8 на 10 0000 населения. Гистопатологичес-
кая картина характеризуется наличием инфильтрата из лимфоцитов, плазма¬
тических клеток и зозинофидов в собственной оболочке СОК и избыточным
отложением волокон коллагена под поверхностным эпителием. Точная причи¬
на неизвестна. Предполагается связь с артритами и приемом НПВП. Прогноз
при коллагснозном колите плохой, хотя описано и полное выздоровление.Лимфоцитарный колит характеризуется наличием большого количества
лимфоцитов в СОК. Встречается чаще в среднем возрасте, мужчины и жен¬
щины болеют одинаково часто. Некоторые случаи лимфоцитарных колитов
ассоциируются с IgA-зависимой патологией, приемом ранитидина, флебот-
ропных растительных препаратов.Эозинофильный энтероколит - редкая форма микроскопического коли¬
та. Гистологически характеризуется глубокой эозинофильной инфильтраци¬
ей СО тонкого и толстого кишечника. Около 50% больных с этой патологией
имеют проявления системного заболевания соединительной ткани.Лечение микроскопических колитов обычно трудное. При лимфоцитарном
и коллагенозном колите прекращают лечение препаратами, которые могут их
вызывать. Обычно эффект отмечается от применения сульфосалазина, меса-
лазина, метронидазола и преднизолона.Интестинальная псевдообструкция. Псевдообструкция - это клиничес¬
кий синдром, при котором у пациента без органической причины (стриктуры,
опухоли, инвагинация) обнаруживаются симптомы кишечной непроходимости.
Клинические проявления могут варьировать от признаков острой кишечной не¬
проходимости до хронических симптомов, в частности, вздутия. В зависимости
от места нарушения двигательной активности, выделяют тонкокишечную псев¬
дообструкцию, толстокишечную псевдообструкцию (синдром Олдживье), сег¬
ментарные формы (в частности, мегадуоденум) и генерализованные формы.Первичным шагом в установлении или исключении диагноза кишечной
псевдообструкции является исключение органической причины. С этой це¬
лью обычно используют рентгенологическое исследование пассажа по тонкой
кишке, которое, к сожалению, далеко не всегда позволяет установить диагноз.
Поэтому в последнее время новым «золотым» стандартом, который приме¬
няется и на нашей кафедре, является видеокапсульная эндоскопия. Вторым
этапом в диагностике псевдообструкции является проведение кишечной ма-
нометрии не менее, чем в 3-х участках кишки натощак и после приема пищи,
которое позволяет разграничить миопатическую или нейропатическую дис¬
функцию. При миопатической форме волны контрактильной активности нор¬
мальные, но амплитуда волн снижена. При нейропатической форме сила со¬
кращений, наоборот, нормальная, а сами волны дезорганизованы.При наличии псевдообструкции обязательно должна быть установлена
причина. Нейропатическая форма возникает при опухолях продолговатого
мозга, системном склерозе, автономной дегенерации (часто как паранеоплас-
310Раздел 2. Заболевания органов пищеварениятический феномен), диабетической нейропатии. В качестве причин висце¬
ральной миопатии выступают такие заболевания как соматическая миопатия,
амилоидоз, склеродермия. В редких случаях при атипичных и рефрактерных
симптомах СРК проведение манометрии позволяет исключить псевдообструк¬
цию и повторно вернуться к диагнозу СРК. Сама по себе манометрия не мо¬
жет использоваться для постановки диагноза СРК.Болезнь Гиршпрунга. Врожденный мегаколон был описан впервые в
1888 году Гиршпрунгом. В 1948 году было обнаружено, что при этом состо¬
янии имеются нарушения в миэнтерическом нервном сплетении, а в сужен¬
ном участке кишки отсутствовали ганглионарные клетки. Примерно в это же
время было установлено, что расширенные участки кишки, в отличие от су¬
женного сегмента, не являются ненормальными и при хирургическом вмеша¬
тельстве их не следует удалять. Несколько позднее был установлен семейный
характер заболевания. Хотя болезнь Гиршпрунга в первую очередь является
педиатрической проблемой, описано более 200 случаев, когда этот диагноз
ставился во взрослом возрасте (болезнь Гиршпрунга взрослых).Все формы болезни Гиршпрунга характеризуются стойким запором. Ка¬
ких-либо трудностей при проведении дифференциальной диагностики с СРК
обычно не возникает, но, тем не менее, если применять Римские критерии
диагностики СРК, то болезнь Гиршпрунга хорошо в них вписывается. Учеб¬
ники описывают, что при болезни Г иршпрунга ампула прямой кишки пустая,
однако информации о чувствительности и специфичности этого симптома нет.
Обязательным элементом диагноза болезни Гиршпрунга взрослых должно
быть наличие узкого сегмента в дистальной кишке. Биопсии, взятые из этого
сегмента, показывают отсутствие ганглионарных клеток. Другими клиничес¬
кими признаками болезни является отсутствие ректоанального ингибиторного
рефлекса при проведении аноректальной манометрии. Лечение болезни Гир¬
шпрунга взрослых заключается в резекции суженого сегмента кишки и созда¬
нии разных конструкций анастомоза.Острая перемежающая порфнрня. Это аутосомно-доминантное забо¬
левание, вызванное недостаточностью синтеза фермента гидрометилбилана,
участвующего в синтезе гема, относится к редким болезням. Гетерозиготные
пациенты обычно остаются бессимптомными, пока не воздействуют факторы,
усиливающие продукцию порфиринов, такие как избыточное употребление
алкоголя, прием эстрогенов, прогестинов и порфириногенных препаратов, та¬
ких как сульфонамидные антибиотики и барбитураты. Острые атаки переме¬
жающейся порфирии включают в себя приступы нелокализованной продол¬
жительной абдоминальной боли, тошноты, рвоты и запора. Кроме того, могут
появляться кардиоваскулярные и ментальные симптомы. Основные характер¬
ные признаки, помогающие в установлении этого диагноза - наличие эпизо¬
дов острой абдоминальной боли с длительными бессимптомными интерва¬
лами. Диагноз подтверждается семейными случаями порфирии и наличием
Глава 14. Синдром раздраженной кишки311повышенного количества 8-аминолевуленовой кислоты и порфобилиногена
в моче. При острых атаках порфирии эффект могут оказывать внутривенное
применение гема или декстрозы.Таким образом, спектр заболеваний, которые хоть и нечасто встречаются,
но могут имитировать СРК, достаточно широк. Подавляющее большинство
практических врачей мало или вовсе не знакомы с рассмотренными состоя¬
ниями. Специалисты, которые часто сталкиваются с больными, страдающими
СРК, должны помнить об этих заболеваниях и вовремя их диагностировать,
особенно в рефрактерных к лечению случаях.ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СРКЛечение СРК, как и любого другого функционального заболевания, пред¬
ставляет собой сложную задачу. СРК представляет собой хроническое со¬
стояние, которое после своего дебюта в большинстве случаев сохраняется
длительное время, нередко - всю оставшуюся жизнь. Стойкий клинический
эффект даже при удачно подобранном лечении отмечается не более, чем у
25% больных. Наличие и выраженность симптомов при СРК часто варьиру¬
ют не только среди различных пациентов, но и в течение определенного вре¬
мени у одного и того же пациента, то есть имеет место выраженный поли¬
морфизм клинических признаков. В связи с этим, не существует препарата,
который был бы эффективен при всех формах СРК. Поэтому часто приходит¬
ся эмпирически назначать несколько лекарств или методов лечения, которые
потенциально эффективны при разных формах СРК. При СРК чрезвычайно
трудно оценивать эффективность лечения, поскольку она базируется только
на субъективных критериях. К тому же, при СРК, как и при других функцио¬
нальных заболеваниях, достаточно сильно выражен плацебо-эффект. Поэтому
достоверно судить об эффективности того или иного препарата при СРК мож¬
но только на основании серьезных клинических испытаний с использованием
двойного слепого контроля.Лечение СРК начинается с установления доверительных отношений
между врачом и пациентом. Пациенту следует объяснить происхождение сим¬
птомов, успокоить и убедить его в отсутствии тяжелых и угрожающих жизни
заболеваний. В ряде случаев полезным будет кратко ознакомить пациента с ана¬
томией и физиологией ЖКТ, а также с существующими взглядами на патофизи¬
ологию заболевания. Следует также отметить роль психологических факторов
и, в частности, стресса, а также вредных привычек в развитии СРК. Для того,
чтобы выяснить роль возможных провоцирующих факторов (психологических,
диетических и др.) и по возможности воздействовать на них, больному реко¬
мендуется в течение 2-4 недель вести ежедневник симптомов.Уже при первом знакомстве с больным врачу следует обсуждать индиви¬
дуальные привычки питания больного, которые сами по себе могут прово¬
цировать возникновение симптомов СРК. Многие пациенты, зная, что в ряде
312Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияслучаев прием пищи провоцирует у них появление симптомов СРК, подробно
интересуются рекомендованной им диетой.Применение диеты в лечении СРК вызывает много противоречий. Боль¬
шинство пациентов говорят о том, что определенные продукты обостряют их
симптомы, а некоторые из пациентов самостоятельно применяют излишне су¬
женную диету. Поэтому, подход врача к диетическим рекомендациям должен
быть взвешенным.В связи с тем, что появление симптомов СРК может провоцироваться даже
видом, запахом или вкусом пищи, составить точный список запрещенных про¬
дуктов не представляется возможным. Пациенту рекомендуют вести пищевой
дневник, обращать внимание на продукты, прием которых вызывает неприятные
ощущения, и исключать их из рациона. Следует также учитывать, что симптомы
СРК могут обостряться под воздействием сахарозаменителей, таких, как сорбит.Обнаружить определенную несбалансированность диеты в сторону либо
избытка, либо недостатка определенных продуктов, помогает тщательный
пищевой анамнез и 14-дневный пищевой дневник. Так, недостаток волокон
(фрукты, овощи, злаки) может послужить объяснением запоров. Диета с из¬
быточным количеством газообразующих продуктов (бобовые, капуста, цвет¬
ная капуста, брокколи, брюссельская капуста) или плохо всасывающимися
углеводами (фруктоза, сорбитол), или лактозой (для пациента с лактозной
непереносимостью) может привести к появлению чрезмерных флатуленции,
вздутия, диареи. Избыточное заглатывание воздуха, которое часто наблюдает¬
ся у людей, которые курят, жуют жвачку или быстро едят, также может объяс¬
нить чрезмерную флатуленцию. Диета с высоким содержанием жирного мяса
или кофеина может послужить причиной постпрандиальной избыточной ак¬
тивности прямой кишки и толстого кишечника.Диетическое резюме и 14-дневный пищевой дневник могут помочь опре¬
делить, есть ли какая-нибудь значимая взаимосвязь между каким-то опреде¬
ленным продуктом и симптомами СРК. Если такая взаимосвязь существует, то
этот раздражающий продукт рекомендуется из диеты удалить для того, чтобы
проследить, уйдут ли симптомы. Исчезновение симптомов говорит в пользу
связи между пищей и симптомами, но не доказывает ее. В таких случаях мо¬
жет быть проведена пищевая провокация.Основные стратегии лечения СРК представлены в таблице 14.7.Большинству пациентов СРК необходимо медикаментозное лечение, эффек¬
тивность которого различна и, как правило, зависит от преобладающего симпто¬
ма. На сегодняшний день ни один из применяемых или изучаемых медикаментов
не способен модифицровать течение СРК, а направлен на облегчение симптомов.Медикаментозное лечение пациентов с преобладанием диареи в основ¬
ном сводится к применению антидиарейных препаратов, таких как лоперамид
(Имодиум), дифеноксилат (Ломотил) или холестирамин (Квестран), а также
5-НТя-антагонистов (алосетрон и др.). У пациентов с преобладанием запоров
Глава 14. Синдром раздраженной кишки313Таблиця 14.7.0сновные стратегии лечения СРКТерапия первой линии□ Общие мероприятия:■ Объяснение пациенту возможных причин и механизмов раз¬
вития кишечных расстройств■ Ведение пациентом индивидуального дневника□ Рекомендации по питанию с учетом доминирующего варианта СРК:> При преобладании диареи:■ Ограничение грубых пищевых волокон; исключение сор-
битола, фруктозы, кофе, алкоголя, газированных напитков;
продуктов, усиливающих газообразование (молока, капусты,
бобовых)> При преобладании запоров:■ Диета с высоким содержанием растительной клетчатки,
отрубей□ Медикаментозная терапия:> При преобладании абдоминальной боли:■ Гиосцина бутил бромид - 10-20 мг 3-4 раза в сутки■ Дуспаталин - 200 мг 2 раза в сутки за 20 мин. до еды■ Но-шпа форте - 80 мг 2-3 раза в день> При преобладании диареи:■ Лоперамид - доза подбирается индивидуально■ Смекта 1 пакетик 2-3 раза в день■ Эспумизан - по 2-3 капе. 3-4 раза в день■ Де-нол■ Пробиотики (хилак форте, лактив, энтерожермина, Активия)> При преобладании запоров:■ Мукофальк 5 г 2-4 раза в день■ Дуфалак 20-60 мл (доза подбирается индивидуально)■ Макроголь 10-20 г/сутки на один прием (утром)■ Домпсридон - по 10 мг 3-4 раза в день за 20 минут до еды■ Итоприд - по 10 мг 3 раза в день до едыТерапия второй линиии■ Трициклические антидепрессанты (низкие дозы)
или ингибиторы обратного захвата серотонина■ Разные виды психотерапии■ Фитотерапия■ Антигомотоксическая терапия
314Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияв основном используют пищевые волокна, осмотические слабительные, та¬
кие как сорбитол и лактулоза (Дуфалак), полиэтиленгликоль (Форлакс), про¬
кинетики. У пациентов с преобладанием болевого синдрома применяют
антисмазматические средства - дуспатолин, гиосциамин, но-шпа форте, анти¬
депрессанты (трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина), 5-НТ3-антагонисты и 5-НТ4-агонисты.Для многих используемых в лечении СРК препаратов нет убедительных до¬
казательств их превосходства над плацебо. Дифференцированное лечение СРК
в зависимости от преобладающего симптома представлено в таблице 14.8.Таблица 14.8.Дифференцированное лечение СРК в зависимости
от преобладающего симптомаСРК с преобладанием диареиПервая линия:• Диета (рис, макароны)• Антидиарейные агенты (лоперамид, диосмектит)• Пробиотики (хилак форте, лактив, энтерожермина, Активия)Вторая линия:• Антидепрессанты (низкие дозы)• 5-НТ3-антагонисты (алосетрон, ондансетрон, силансетрон, тропи-
сетрон)СРК с преобладанием запораПервая линия:• Диета (фрукты и овощи)• Пищевые волокна (отруби, клетчатка)• Мукофальк• Лактулоза (дуфалак)• Прокинетики (домперидон, итоприд)Вторая линия:• Слабительные (макроголь)СРК с преобладанием болиПервая линия:• Спазмолитические агенты (дуспаталин, но-шпа форте)Вторая линия:• Антихолинергические агенты• Антидепрессанты (низкие дозы)• Психотерапия и гипноз
Глава 14. Синдром раздраженной кишки315Подводя итог обзору современных методов лечения СРК, следует еще раз
подчеркнуть, что в настоящее время ни одна из методик фармакотерапии СРК
не может быть признана достаточной. Причиной этого являются наши огра¬
ниченные познания в области патофизиологических механизмов СРК, а также
отсутствие эффективных маркеров для диагностики и оценки эффективности
лечения. Высокая эффективность плацебо (до 50-70%) при лечении СРК так¬
же затрудняет оценку эффективности фармакотерапии. В связи с отсутствием
полных знаний об этиологии и патогенезе, лечение СРК в большинстве слу¬
чаев является симптоматическим, традиционно фокусирующимся на облегче¬
нии индивидуальных симптомов. Лечение СРК - процесс длительный, однако
вполне реальный. В настоящее время нет оснований считать больных СРК не¬
излечимыми.
ГЛАВА 15.НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКАМКБ-Х:К 51 Язвенный колитК 50 Болезнь КронаАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫОдной их актуальных проблем современной гастроэнтерологии и прокто¬
логии является проблема неспецифических воспалительных заболеваний ки¬
шечника (НВЗК). Это группа так называемых неспецифических колитов не¬
ясной этиологии, включающая в себя 2 основные и во многом схожие между
собой нозологические формы: нсспсцифичсский язвенный колит (НЯК) и бо¬
лезнь Крона (БК).Неослабевающий интерес к этим заболеваниям обусловлен чрезвычайной
тяжестью клинических проявлений, неудовлетворительными результатами кон¬
сервативного и оперативного лечения, достаточно высоким уровнем распро¬
страненности (около 0,5% всей взрослой популяции), ростом заболеваемости и
инвалидизации, особенно среди лиц молодого (до 30 лет) и среднего возраста.Согласно современным данным, НЯК болеет до 0,3-0,4% всей популя¬
ции. Чаще болеют люди европеоидной популяции (среди них евреи болеют
в 3-6 раз чаще) и жители Северной Америки, Северной Европы и Австралии.
Разницы в заболеваемости среди мужчин и женщин нет. Наибольшая заболе¬
ваемость регистрируется в возрасте 15-35 лет. В странах Западной Европы
частота НЯК составляет 6-15 новых случаев на 100000 населения в год, а рас¬
пространенность - 70-150 на 100000 населения.Распространенность БК в мире составляет 50-70 случаев на 100000 населения
и выросла за последние десятилетия в несколько раз. Наибольшая заболеваемость
отмечается в скандинавских странах. Первый эпизод заболевания, как правило,
возникает в возрасте 15-35 лет. Женщины и мужчины болеют одинаково часто.Несмотря на то, что клинико-морфологические признаки НЯК и БК до¬
статочно хорошо изучены и подробно освещены в литературе, многие вопро¬
сы этиологии и патогенеза этих заболеваний до настоящею времени остаются
неясными. В настоящее время НВЗК рассматриваются как системные аутоим¬
мунные процессы с частыми внекишечными проявлениями.В отличие от других воспалительных заболеваний кишечника, НВЗК со¬
провождаются общей воспалительной реакцией в виде повышения темпера¬
туры тела, ускорения СОЭ, повышения С-реактивного белка, сочетающихся
с эпизодами кровавой диареи, абдоминальными болями, потерей массы тела,
Глава 15. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника317что в случаях впервые возникающего обострения затрудняет дифференциа¬
цию вышеуказанных заболеваний от других, сопровождающихся воспалени¬
ем в кишечнике.15.1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТМКБ-Х:К 51 Язвенный колитК 51.0 Тотальный колитК 51.1 Субтотальный колитК 51.2 Язвенный проктитК 51.3 Язвенный проктосигмоидитК 51.4 Псевдополипоз кишкиОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯНеспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое воспали¬
тельное заболевание толстой кишки неизвестного происхождения, кото¬
рое клинически проявляется рецидивирующим течением с периодами
кровавой диареи, а патоморфологически - диффузным поверхностным
воспалением в стенке толстой кишки. Воспаление имеет проксимальную
распространенность от прямой кишки и ограничивается ректальной и
толстокишечной слизистой оболочкой.Клиническая классификация (таблица 15.1) предусматривает деление НЯК
в зависимости от течения, распространенности процесса, степени тяжести,
наличия внекишечных проявлений, стадии болезни.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЭтиология НЯК до настоящего времени точно неизвестна. Предполага¬
ют существование возможных факторов риска: этническая принадлежность
(чаще в еврейской популяции), генетическая предрасположенность (отмечает¬
ся у 10-15% при первой и второй степени родства); высокий социально-эко¬
номический статус; нарушения диеты; пищевая аллергия (непереносимость
рафинированого сахара, некоторых пищевых добавок, гидратированных жи¬
ров, чужеродных протеинов); курение (протективный фактор при НЯК, среди
курящих встречается 2 рази чаще); прием пероральных контрацептивов; ин¬
фекционные агенты; психологические факторы (НЯК нередко возникают пос¬
ле действия выраженных стрессовых факторов); аппендэктомия (до 20 лет -
протективний фактор для НЯК); раннее искусственное вскармливание; разные
нарушения иммунитета. Современные взгляды на НЯК предполагают, что его
следует рассматривать как системный аутоиммунный процесс с частыми вне-
кишечными проявлениями.
318Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 15.1. Клиническая классификация НЯК> По течению:• острая, в т.ч. молниеносная форма (5%)• хроническое непрерывное течение (10%)• хроническое рецидивирующее течение (85%)> По распространенности процесса:• тотальный колит• левосторонний колит• проктосигмоидит• проктит> По степени тяжести (Truelove, Witts):• Тяжелый0 диарея больше 6 раз в сутки с макроскопически видимой кровью
° лихорадка выше 37,5°С
п тахикардия выше 90 в минуту° анемия (снижение гемоглобина меньше 75% от нормы)° повышение СОЭ выше 50 мм/час• Средней тяжести:° промежуточная форма между тяжелой и легкой формой• Легкий° диарея меньше 4 раз в сутки
° нормальная температура тела
° отсутствие тахикардии
° легкая анемия (гемоглобин не ниже 100 г/л)° СОЭ ниже 30 мм/час> По наличию внекишечных проявлений> По наличию осложнений> По стадиям заболевания:• активная• ремиссияКЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫХарактерными симптомами НЯК являются диарея с примесью крови и сли¬
зи, боль в животе, тенезмы, субфебрильная температура тела (таблица 15.2).Тяжесть симптомов и самого НЯК коррелирует с распространенностью и
интенсивностью воспаления в стенке кишки. При ограниченных формах (про¬
ктит и проктосигмоидит), которые встречаются наиболее часто (примерно в
54% случаев), клинические проявления выражены слабо или умеренно, как пра¬
вило, нет системных внекишечных признаков и само заболевание не склонно к
прогрессированию. У тех больных, у которых воспаление распространяется в
Глава 15. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника319проксимальном направлении, поражая левую половину кишки (левосторонний
НЯК - примерно 28% случаев) или всю кишку (тотальный НЯК - примерно
18% случаев), заболевание протекает очень тяжело, нередко сопровождается
появлением кишечных и внекишечных осложнений (таблица 15.3).Таблица 15.2. Характерные симптомы НЯК• Диарея с примесью крови и слизи• Боль в животе• Тенезмы• Субфебрильная температура телаНачало болезни чаще постепенное, но прогрессирующее. У большинс¬
тва больных в течение первого года после первого острого приступа болез¬
ни возникает рецидив, который свидетельствует о ее переходе в хроническую
форму. Приблизительно в 5% случаев НЯК протекает молниеносно на фоне
тотального поражения кишки, сопровождается тяжелой кровавой диареей,
септической лихорадкой, анемией, обезвоживанием, гипопротеинемией и сис¬
темными проявлениями. У таких больных очень высок риск возникновения
токсического мегаколон и перфорации толстой кишки, в связи с чем, они не¬
редко вынуждены срочно подвергаться операции по жизненным показаниям.Появлению токсической дилатации может способствовать необдуманное
назначение средств, снижающих двигательную активность кишечника для ку¬
пирования острой диареи при НЯК, таких как кодеин, лоперамид, антихолинер-
гические препараты. Дополнительным отрицательным фактором могут также
служить бариевая клизма или прием слабительных. Клинически токсическая
дилатация проявляется высокой температурой тела, тахикардией, нарушением
равновесия электролитов, сильными болями в животе и резкой болезненностью
при пальпации, а при перфорации - признаками перитонита. На обзорной рен¬
тгенограмме определяется увеличение толстой кишки в диаметре свыше 6 см,
воздух в ее стенке и перемежающиеся островки изъязвленной слизистой обо¬
лочки. Такое состояние требует немедленной интенсивной терапии.Перфорация может возникнуть в тяжелых случаях НЯК, поскольку при
распространенном глубоком воспалении стенка кишки резко истончается.
Клинически проявляется симптомами острого перитонита и признаками раз¬
дражения брюшины, скоплением свободного газа под диафрагмой на обзор¬
ной рентгенограмме органов брюшной полости, что служит показанием к не¬
медленной операции (как правило, колэктомии).Частота возникновения рака кишечника при НЯК превышает его частоту в
общей популяции, особенно при распространенных формах НЯК и его длитель¬
ном течении. Известно, что при НЯК, продолжающемся в течение 15 лет, риск раз¬
вития рака составляет 12%, в течение 20 лет - 23%, в течение более 24 лет - 42%.
320Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 15.3. Кишечные и внекишечные осложнения НЯК:> Кишечные:■ Токсическая дилатация кишки (ее развитию может способство¬
вать прием антидиарейных или слабительных средств, бариевые
клизмы, клинически проявляется высокой температурой, тахикарди¬
ей, нарушением электролитного баланса, сильными болями в живо¬
те, резкой болезненностью при пальпации; рентгенологически - уве¬
личением диаметра толстой кишки больше 6 см, наличием воздуха в
ее стенке)■ Перфорация (возникает при развитии и прогрессировании токсичес¬
кою мегаколон; клинически проявляется признаками перитонита)■ Кровотечение (в 3-5% - тяжелое)■ Стенозы (6-12% случаев)■ Псевдополипоз■ Рак толстой кишки (риск развития рака в течение 15 лет - 12%, 20
лет - 23%, 25 лет - 42%)> Внекишечные (системные) осложнения (проявления):■ Кожа и слизистые: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, аф¬
тозный стоматит (15-20% больных)■ Глаза: эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, иридоциклит, рет-
робульбарный неврит (5-8% больных)■ Суставы: артриты (до 25%), сакроилеит (4-14%), анкилозирующий
спондилоартрит (2-8%)■ Печень и желчные протоки: реактивный гепатит, первичный склеро-
зирующий холангит, холангиокарцинома■ Бронхопульмональные: нарушения функции дыхательной системы
(до 35%)■ Васкулиты, гломерулонефриты, миозиты (возникают редко)■ Общие: потеря массы тела, дефицит электролитов, гипоальбумине-
мия, амилоидозВыявление и правильная трактовка внекишечных осложнений имеют
очень большое значение, поскольку некоторые из этих признаков могут не
совпадать с проявлениями НЯК или затушевывать их, создавая многочислен¬
ные диагностические проблемы. Этиология внекишечных проявлений, также
как и этиология НЯК, до конца не выяснена.Примерно у 25% больных НЯК выявляются болезни суставов - от арт-
ралгий до типичных острых артритов с болезненностью и припухлостью
суставов. Чаще поражаются коленный, локтевой и запястные суставы и про¬
цесс носит мигрирующий характер. Типичным является то, что активность
артрита коррелирует с активностью основного заболевания. В отличие от ар-
Глава 15. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника321тритов, анкилозирукнций спондилит при НЯК не коррелирует с тяжестью
основного заболевания и даже может появляться намного раньше, за несколь¬
ко лег до кишечных проявлений, а также сохраняться после радикального хи¬
рургического лечения.У 15-20% больных регистрируются кожные проявления (узловатая эри¬
тема, гангренозная пиодермия) и афтозные изъязвления в полости рта,
также коррелирующие с тяжестью течения НЯК и, как правило, исчезающие
при переходе больного в состояние ремиссии.Очень часты у больных НЯК нарушения функции печени. При тяжелой форме
НЯК у больных почти всегда повышается уровень сывороточных аминотрансфе-
раз и щелочной фосфатазы, появляются признаки неспецифического реактивно¬
го гепатита или жировой дистрофии печени, которые обычно не прогрессируют
и нивелируются при наступлении ремиссии болезни. Однако в ряде случаев мо¬
гут возникать более тяжелые осложнения - хронический активный гепатит или
склерозируннций холангит, заканчивающиеся циррозом печени.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИПри опросе больного большое внимание следует уделять эпиданамнезу на
предмет кишечных инфекций, приему лекарств (антибиотики, НПВП, слаби¬
тельные и др.), наличию НЯК у родственников 1-й линии.Физикальное обследование чаще всего малоинформативно и в легких слу¬
чаях какой-либо патологии совсем не определяется. В более тяжелых случаях
определяется небольшое увеличение живота в размерах и болезненность от¬
резков толстой кишки при пальпации, бледность кожных покровов при раз¬
витии анемии. Появление высокой лихорадки септического типа, снижения
АД, болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки свиде¬
тельствуют о тяжелом течении НЯК и возможном появлении кишечных ос¬
ложнений. При тяжелом и среднетяжелом течении НЯК нередко наблюдаются
и внекишечные системные проявления.Эндоскопическое обследование с морфологическим исследованием
биоптатов - «золотой стандарт» диагностики - проводится во всех случа¬
ях для верификации диагноза (таблица 15.4). При подозрении на токсичес¬
кую дилатацию кишки колоноскопию проводить не следует.Морфологическое исследование биоптатов выявляет воспалительную ин¬
фильтрацию преимущественно слизистой оболочки, иногда - подслизистой осно¬
вы, отек слизистой оболочки и кровоизлияния в ее строму, крипт-абсцессы, повер¬
хностные язвы, исчезновение бокаловидных клеток. В ранней стадии и в периоды
обострения НЯК в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты, а при
длительном течении - плазматические клетки и эозинофилы. Усиленная клеточная
инфильтрация слизистой оболочки сохраняется на протяжении многих лет.При наличии показаний больному проводится рентгенологическое иссле¬
дование (таблица 15.5). Ирригоскопия не должна проводиться на высоте про¬
322Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияявлений НЯК, за исключением тех случаев, когда диагноз остается неясным.
После купирования острых симптомов ирригоскопия проводится в основном
для установления распространенности процесса.Таблица 15.4.Эндоскопические признаки НЯКЛегкая формаСредней тяжестиТяжелая форма• Диффузная гиперемия• Отсутствие сосудистого
рисунка• Эрозии• Единичные поверхност¬
ные язвенные участки• Воспаление ограничено
прямой кишкой• «Зернистая» слизистая• Петехии• Контактная кровоточивость• Несливающиеся поверхност¬
ные язвенные участки непра¬
вильной формы, покрытые
слизью, фибрином, гноем• Преимущественно левосто¬
роннее поражение• Интенсивное некроти-
зирующее воспаление• Гнойный экссудат• Спонтанные крово¬
излияния, микроабс¬
цессы• Псевдополипы• Чаще тотальное пора¬
жение толстой кишкиТаблица 15.5. Рентгенологические признаки НЯКОстрая форма (с учетом тяжести)Хроническая форма• Норма (не иключается проктит)• «Зернистая» слизистая• Отсутствие каловых теней в просвете кишки• Единичные или множественные язвенные дефекты• Пятнистый рельеф слизистой• Мягкие остроконечные выступы на контурах кишки• Островки неизмененной слизистой• Токсическая дилаташя (диаметр больше 6-7 см)• Увеличение ректоректаль-
ного пространства• «Зернистая» слизистая• Утрата гаустрации• «Трубчатая» толстая
кишка• ПсевдополипыДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗПеречень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференци¬
альную диагностику НВЗК, представлен в таблице 15.6.Как уже указывалось выше, основной симптом НВЗК - «кровавая диарея»
может быть симптомом многих заболеваний, однако только при некоторых из них
при эндоскопии выявляются видимые изменения в прямой и сигмовидной кишке.В начальных стадиях острые инфекционные колиты, вызванные пред¬
ставленными выше микроорганизмами, трудно отличить от острого начала
НЯК. Поэтому в любом случае всегда проводится обязательный посев кала
для исключения колита, вызванного патогенной микрофлорой, а также иссле¬
дование кала на яйца глист.Псевдомембранозный колит (вследствие приема антибиотиков) обус¬
лавливается действием некротическою токсина, высвобождаемого Clostridium
dificile, который при определенных условиях пролиферирует в кишечнике. Раз¬
Глава IS. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника323витие этого вида колита связано с нерациональным применением антибиоти¬
ков. Практически любой антибиотик, за исключением ванкомицина или аминог-
ликозидов, может вызвать это заболевание, проявляющееся обычно профузной
диареей. Диагноз подтверждается при нахождении токсина C.difficile в испраж¬
нениях. Болезнь неплохо поддается лечению холестирамином, ванкомицином
или метронидазолом, однако в 15-30% случаев рецидивирует.Таблица 15.6. Дифференциальный диагноз НЯК> Инфекционные гастроэнтериты и колиты:• Бактериальные° сальмонеллез
п шигеллез
п иерсиниоз
0 хламидиозп гонококковая инфекция
п кампилобактериоз
п стафилококковая инфекция
п инвазивные штаммы E.coli
п туберкулез• Паразитарные (амебиаз)• Вирусные:° ротавирусы
° аденовирусы
° цитомегаловирус• Особые формы:п Псевдомембранозный колит> Неинфекционные гастроэнтериты и колиты:° Ишемический колит
п Радиационный колит• Дивертикулит при дивертикулярной болезни• Солитарная язва прямой кишки• Геморрой• Опухоли кишечника• Склеродермия• Лекарственные поражения (цитостатики, контрацептивы,
НПВП, препараты золота, сердечные гликозиды, слабитель¬
ные, эрготамин в свечах)Боли в животе и ректальные кровотечения, особенно у больных старших
возрастных групп, могут возникать при ишемическом колите. Последний
имеет характерные рентгенологические признаки и не поражает прямую киш¬
324Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияку, поскольку она имеет богатую сосудистую сеть.На ранних стадиях НЯК трудно отличить от функциональной диареи при
СРК. В пользу НЯК в этих случаях свидетельствуют такие признаки, как ли¬
хорадка, слабость, уменьшение массы тела и лабораторные данные (анемия,
увеличение СОЭ, скрытая кровь и лейкоциты в кале). Кроме того, при СРК
при эндоскопии патологических изменений не выявляют.При радиационном колите в анамнезе обычно присутствует облучение
лимфоузлов таза и брюшной полости, хотя он может развиваться и через не¬
сколько месяцев или лет после облучения. Отличительными эндоскопически¬
ми признаками является атрофия слизистой с ее телеангиоэктазиями, легкой
ранимостью и небольшими изъязвлениями.Если больной жалуется в основном на ректальные кровотечения (свежая
алая к'ровь в кале), то их источником чаще всего является геморрой, который
легко выявляется при проктологическом осмотре. Однако нередко кровотече¬
ния связаны с опухолями или дивертикулярной болезнью толстой кишки. В
таких случаях решающее диагностическое значение имеет инструментальное
исследование(колоноскопия с биопсией,ирригоскопия).Основные патоморфологические изменения при БК очень схожи с НЯК,
если поражение локализуется в толстой кишке. Основные клинико-диагнос¬
тические различия НЯК и БК представлены в таблице 15.7.Таблица 15.7.Клинико-диагностические различия НЯК
и БК толстой кишкиПризнакиНЯКБККровянистая диарея90-100%50%Ректальные кровотеченияОчень частоИногдаБоли в животеИногдаЧастоПерианальная локализацияНе бывает30-50%Отсутствие проктитаНе бывает50%Непрерывность процессаХарактерный признакНе характерноВовлечение других отделов ЖКТНе бываетХарактерноПальпируемые воспалительные
конгломератыНетЧастоСтриктурыОчень редкоЧастоСвищиКрайне редкоЧастоЯзвыПоверхностныеГлубокиеРецидивы после колэктомииНе бываютБываютМалигнизация (при длительном
течении)Иногда (около 20%)Значительно реже, но
чаще, чем в популяции
Глава 15. Нсспенифические воспалительные заболевания кишечника325ЛЕЧЕНИЕ НЯКУчитывая то, что НЯК рассматривается как аутоиммунное заболевание ки¬
шечника с частыми виекишечными проявлениями, его лечение связано с больши¬
ми трудностями н продолжается очень долго, зачастую - всю жизнь. Основной
задачей является купирование острых проявлений, достижение и максимальное
продление ремиссии. Полное выздоровление, как правило, невозможно.Пациенты с легким и среднетяжелым течением обычно могуг принимать
пищу перорально. У тяжелых больных прием даже жидкой пшци может стиму¬
лировать активность толстого кишечника, поэтому они ничего не должны при¬
нимать внутрь. В таких случаях проводится полное (тотальное) парентеральное
питание. Переливание крови показано только при выраженной анемии, особен¬
но при продолжающихся активных кровотечениях. Антиднарейные средства
при тяжелом течении следует применять очень осторожно, так как они могут
спровоцировать растяжение толстой кишки и токсический мегаколон. В легких
случаях для уменьшения диареи можно использовать кодеин или лоперамид. В
неосложненных случаях антибактериальные препараты не назначаются и пока¬
заны только при развитии токсической дилатации толстой кишки.Поскольку этиология НВЗК остается неясной, основной целью консерва¬
тивного лечения является уменьшение выраженности воспаления в слизистой
оболочке кишечника. Основными базисными противовоспалительными тера¬
певтическими средствами являются препараты 5-аминосалициловой кислоты
(месалазин), кортикостероиды (будесонид, преднизолон), иммуносупрессанты
(азатиоприн, метотрексат). Их возможные противовоспалительные механизмы
действия представлены на рисунке 15.1. По показаниям применяются антиби¬
отики, метронидазол, инфликсимаб, хирургическое лечение.Бактериальные продукты
(ЛПС, nenTHflomnKaHbi.FMLP)5-АСКigGА С 3 b — С 5 а Простагланд—► Активация Токсическиекомплемента Фактор эктиеГ. .3 h Протеазы -С 3 Ь протеазы —
і С 5 a ТромбоксаныПростагландины, лейкотриены Токсические метаболиты кослорода
Фактор активации тромбоцитов (PAF,IgGСтероидыГранулоцитыХемотаксис♦Воспаление
и деструкция
тканейБактериальные продукты
(ЛПС, пептидогликаны, FMLP)Рис. 15.1. Возможные механизмы действия противовоспалительных средств
326Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияМесалазин (5-аминосалициловая кислота) ингибирует активность липо-
оксигеназы и синтез метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов
и лейкотриенов), являющихся медиаторами воспаления, тормозит миграцию,
дегрануляцию, фагоцитоз нейтрофильных гранулоцитов, а также секрецию
иммуноглобулинов лимфоцитами, обладает антиоксидантними свойствами.
В зависимости от способа применения, высвобождение месалазина происхо¬
дит в прямой или ободочной кишке (клизмы и свечи) или терминальном отделе
тонкой и в толстой кишке (таблетки). После всасывания в слизистой оболочке
терминального отдела подвздошной кишки месалазин поступает в печень и ме-
таболизируется в Ы-ацетил-5-аминосалициловую кислоту. Количество экскре-
тированного ацстил-месалазина четко указывает, сколько месалазина подейс¬
твовало на кишечную стенку и проявило противовоспалительное действие. Чем
выше уровень месалазина, тем выше биодоступность препарата. При НЯК на
фоне ускоренного кишечного транзита наивысшую биодоступность месалази¬
на, и таким образом, наивысшую эффективность, обеспечивает микрогранули-
рованная форма месалазина - Пентаса. При распространенных формах НЯК
обычно используются таблетированные формы (от 2 до 6-8 г в сутки). При
дистальных формах (проктит, проктосигмоидит) предпочтительно ректальное
введение препарата в форме суппозиториев и в виде клизм. При левостороннем
поражении толстой кишки возможно как местное лечение с помощью суппози¬
ториев и клизм, так и их комбинация с таблетками. Высокие дозы (3-4 г/сутки)
рекомендуется применять не более 8-12 недель. Для профилактики рецидивов
препарат назначают в дозе 1,5-2 г/'сутки.Кортикостероиды показаны больным с тяжелыми формами НЯК и пациен¬
там, у которых лечение месалазином не оказывает эффекта. Препаратами выбо¬
ра для длительного применения являются преднизалон и 6-метилпреднизолон.Стартовые дозы преднизолона для взрослых обычно составляют 40¬
60 мг/сутки, принимаемые один раз в день утром. В наиболее тяжелых слу¬
чаях, при развитии токсической дилатации кишечника кортикостероиды не¬
обходимо вводить парентерально. В таких случаях в/в вводится по 125 мг
гидрокортизона или 30 мг метилпреднизолона 4 раза в день. Улучшение
состояния обычно наступает через 5-7 дней от начала лечения, о чем сви¬
детельствует снижение температуры тела, уменьшение кровавой диареи,
повышение аппетита. После первоначального улучшения состояния, ког¬
да больной способен принимать щадящее питание через рот, преднизолон
назначается перорально с постепенным уменьшением дозы. Большинство
специалистов считают, что стероиды для постоянного поддерживающего ле¬
чения, даже в малых дозах, не пригодны. Поэтому лечение ими постепенно
прекращают в течение 2-3 месяцев и больного переводят на месалазин. К
сожалению, примерно у 10-15% больных НЯК после отмены преднизолона
процесс обостряется, в связи с чем лечение преднизолоном в поддерживаю¬
щих дозах (10-15 мг/сутки) приходится продолжать.
Глава 15. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника327Топический стероид будесонид обладает высоким сродством к глюкокор-
тикоидным рецепторам (в 50 раз выше, чем у преднизолона), действует из¬
бирательно только в кишечнике, и имеет преимущество по сравнению с сис¬
темными стероидами как по эффективности, так и по переносимости. Он
позволяет у 90% сохранить ремиссию при переходе с системных на топичес¬
кие стероиды, а также в 2 раза снизить частоту побочных эффектов,Иммуносупрессивные средства, такие как азатиоприн, 6-меркаптопурин
и циклоспорин, несмотря на то, что их лечебное действие при НЯК изучено
недостаточно, рассматриваются как резервные и назначаются в случаях резис¬
тентности к стероидам либо невозможности проведения стероидной терапии
из-за противопоказаний или побочных действий. Применение этих препара¬
тов позволяет избежать назначения больших доз гормонов. Обычная суточная
доза азатиоприна - 50-100 мг/сутки. Недостатки иммуносупрессоров — высо¬
кая токсичность, побочные реакции, необходимость контроля гематологичес¬
ких показателей 1 раз в неделю на протяжении 8 недель.Базисные препараты первой и второй линии лечения НЯК (в зависимости
от тяжести течения и ответа на терапию) представлены в таблице 15.8.В случае развития такого тяжелого осложнения, как токсический мегаколон,
требуется проведение интенсивного лечения, в котором принимают участие тера¬
певт, гастроэнтеролог и хирург Сразу же после установления диагноза больному
начинают немедленно вводить в/в плазмозамещающие растворы и электролиты,
переливают кровь. Из-за высокого риска перфорации и бактериемии назначаются
антибиотики широкого спектра действия (таблица 15.9). Гормональные препара¬
ты вводятся в/в каждые 6 часов (гидрокортизон 125 мг). Если в течение 48 часов
улучшения не наступает и нарастает угроза перфорации, показана безотлагатель¬
ная операция по жизненным показаниям (колэктомия). Летальность после колэк-
томии у больных, которых произошла перфорация, достигает 50%.Симптоматическое лечение состоит в применении антидиарейных средств
(нельзя использовать при тяжелом течении и угрозе токсической дилатации киш¬
ки), диеты с повышенным содержанием белка, использовании препаратов крови
(при кровотечении, анемии), электролитных растворов (при тяжелом течении),
железа, полного парентерального питания (при тяжелом течении).Согласно большинству консенсусов, принятых в разных регионах земного
шара, «золотым стандартом» лечения НЯК является медикаментозная тера¬
пия. Хирургическое вмешательство остаётся лишь резервом для лечения ос¬
ложненных форм, рефрактерных к консервативной терапии. Необходимость в
хирургическом лечении возникает приблизительно в 20% случаев. Показания
для хирургического лечения представлены в таблице 15.10.Полного выздоровления без радикального хирургического лечения (колэкто¬
мия) не наступает, хотя в общем прогноз для больных НЯК при эффективности
аминосалицилатов и стероидов благоприятный. Эффективность аминосалици-
латов оценивают на 14-21-й день терапии, кортикостероидов - на 7-21-й день.
328Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияазатиоприна - через 2-3 мес. При остром течении адекватное лечение обеспечи¬
вает наступление ремиссии приблизительно у 80-90% больных. При хроничес¬
ком течении НЯК прогноз вариабельный. Приблизительно у 75% больных НЯК
протекает с непрерывными обострениями и у 20-25% из них бывает необходи¬
ма срочная колэктомия. Прогноз при длительном течении также определеяется
повышенным риском возникновения рака толстой кишки (у больных с НЯК рак
развивается в среднем на 20 лет раньше, чем в популяции). Поэтому для свое¬
временного выявления рака и дисплазии слизистой оболочки необходимы пов¬
торные колоноскопии с множественными биопсиями 1 раз в 2-3 года.Таблица 15.8. Обязательная (рекомендуемая) базисная терапия НЯК
Препараты первой линии лечения:
• Аминосалицилаты:с Месалазин (5-аминосалициловая кислота) - Пентаса в таблетках
500 мг, ректальных свечах 1000 мг, гранулах пролонгированного дейс¬
твия 1000 мг и 2000 мг. Назначается при обострении легкой и умерен¬
ной тяжести в дозе не меньше 4 г/сутки на протяжении 3-4 недель. При
достижении эффекта дозу постепенно уменьшают до 2 r/сутки, которую
для поддержания ремиссии принимают беспрерывно не меньше 2-х лет.
Длительность поддерживающего лечения не ограничена. Частота побоч¬
ных реакций не превышает 10-12%.Препараты второй линии лечения:• Системные кортикостероиды (преднизолон и 6-метил преднизолон;
начальная доза - 1 мг/кг/сутки с постепенным снижением дозы на 10-15 мг
каждые 2 недели). При тяжелом течении используют синтетические аналоги
преднизолона (гидрокортизон, дексаметазон) парентерально. Для подде¬
рживающего лечения системные стероиды не используют, потому что они
не влияют на длительность ремиссии.• Топические кортикостероиды - будесонид в дозе 9-18 мг/сутки на про¬
тяжении 8 недель с постепенным снижением дозы до 3 мг/сутки на протя¬
жении 2 недель и отменой препарата. Эффективность при ил сите - 70%,
правостороннем колите - 58%, левостороннем колите - 60-66% (при при¬
менении в дозе 18 мг/сутки). Для терапии дистального НЯК применяется
в виде ректальной пены (2-4 мг/сутки).• Иммуносупрессоры:3 Азатиоприн - назначается в дозе 2-2,5 мг/кг/сутки на протяжении
2-3 лет при рефрактерных формах НЯК
п Циклоспорин - назначается при тяжелом течении НЯК в/в в дозе4 мг/кг/сутки на протяжении 2-х недель, после чего переходят
на пероральные формы азатиоприна
0 Меркаптопурин - в/в 1 мг/кг/сутки
Глава 15. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника329Таблица 15.9. Антибактериальные препараты в лечении НЯК• Ципрофлоксацин - применяется при септическом состоянии в/в
в дозе 500 мг каждые 8 часов• Имипенем (тиенам) - в/в по 500 мг каждые 8 часов• Метронидазол - в/в при тяжелых формах НЯКТаблица 15.10.Показания для хирургического лечения НЯКАбсолютные показания:• Перфорация• Непроходимость кишечника• Токсическая дилатация кишки• Абсцесс• Кровотечение• Тяжелая дисплазия или рак толстой кишкиОтносительные показания:• Неэффективность консервативной терапии (интенсивная терапия:
в/в введение стероидов и иммуносупрессоров) при молниеносном
течении в очень тяжелых случаях в течение 5-7 дней• Свищи• Легкая дисплазия СОК15.2. БОЛЕЗНЬ КРОНАМКБ-Х:К 50 Болезнь Крона (терминальный илеит)К 50.0 Болезнь Крона тонкой кишки
К 50.1 Болезнь Крона толстой кишки
К 50.2 Другие формы болезни Крона
К 50.9 Болезнь Крона тонкой и толстой кишкиОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯБолезнь Крона (БК) - хроническое рецидивирующее заболевание,
специфической особенностью которого является сегментарное трансму¬
ральное гранулематозное воспаление любого отдела пищевого канала от
полости рта до ануса. Наиболее часто поражается одновременно тонкая и
толстая кишка (илеоколит - 40-55%) и аноректальная область (30-40%). Не¬
сколько реже болезнь оіраничена только тонкой (25-30%), толстой (20-25%)
или прямой (11-26%) кишкой. В 3-5% случаев поражаются верхние отделы -
330Раздел 2, Заболевания органов пищеваренияпищевод, желудок и 12-перстная кишка. Различные варианты преимуществен¬
ной локализации воспаления при БК представлены на рисунке 15.2.Клиническая классификация предусматривает деление БК в зависимости
от локализации, формы, степени тяжести, наличия внекишечных проявлений
и осложнений, стадии болезни (таблица 15.11).\ і г і ■•г Vi» uf Ч,1' j Ч: VТерминальный Вовлечение Поражение тощей и «Прерывистые» БК в области
илеит слепой кишки подвздошной кишки поражения илеоколостомыРис. 15.2. Различная локализация воспаления при БК
Таблица 15.11. Классификация болезни Крона> По локализации процесса:° терминальный илеит
° илеоколит° преимущественное поражение толстой кишки° поражение верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, 12-перстная кишка)> По форме:° Воспалительная
° Фибростенотическая
° С образованием свищей> По стадиям болезни:0 активная° ремиссия (пациенты с бессимптомным клиническим течением; либо
пациенты, ответившие на медикаментозную терапию; либо пациен¬
ты, перенесшие хирургическое лечение и не имеющие клинических
признаков рецидива)> По степени тяжести:■ Тяжелая° диарея больше 6 раз в сутки с макроскопическим выделением крови
° лихорадка выше 37,5°С
п тахикардия выше 90 в минуту° анемия (снижение гемоглобина меньше 75% от нормы)D повышение СОЭ выше 50 мм/час
Глава 15. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника331Продолжение таблицы° наличие кишечных осложнений (абсцессы, кишечная непроходи¬
мость, кровотечения, высокие интестинальные свищи) или тяжелых
внекишечных осложнений
° отсутствие эффекта от стероидной терапии■ Средней тяжести:° промежуточная форма между тяжелой и легкой формами (пациенты,
не ответившие на терапию легкой стадии либо пациенты, которые
имеют гипертермию, снижение массы тела >10%, тошноту, рвоту,
абдоминальные инфильтраты (без признаков кишечной обструкции)■ Легкая (пациенты, не нуждающиеся в стационарном лечении и энте¬
ральном питании; без признаков дегидратации и интоксикации, со сни¬
жением массы тела < 10%):° диарея меньше 4 раз в сутки
п нормальная температура тела
° отсутствие тахикардии
п легкая анемия (гемоглобин не ниже 100 г/л)" СОЭ ниже 30 мм/час.■ Ремиссия> По наличию внекишечных осложнений> По наличию осложнений> По возрасту, в котором впервые установлен диагноз:■ до 40 лет■ после 40 летЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЭтиология и патогенез БК до сегодняшнего дня не известны. Предполага¬
ются такие факторы риска как генетическая предрасположенность (у родствен¬
ников первой линии риск возникновения БК почти в 10 раз выше, чем в популя¬
ции; если больны оба родителя, то в 50% случаев их дети заболевают в возрасте
до 20 лет), курение (повышает риск БК более, чем в 2 раза), действие инфек¬
ционных агентов (в частности, микобактерий паратуберкулеза, микоплазм, лис-
терий, хеликобактерий), разные нарушения иммунитета. На сегодняшний день
основная рабочая гипотеза развития БК - нарушение иммунного ответа на ки¬
шечную микрофлору у генетически предрасположенных пациентов.КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫПолиморфизм клинической симптоматики, «коварное» постепенное на¬
чало заболевания, схожесть клиники с другими воспалительными заболева¬
ниями кишечника и/или начало течения с внекишечных проявлений нередко
затрудняют первичную диагностику БК. Характерными симптомами заболе¬
332Раздел 2. Заболевания органов пищеварениявания, подчеркивающими воспалительные изменения в кишечнике, являются
хроническая и/или ночная диарея, абдоминальная боль, потеря веса, повыше¬
ние температуры и ректальные кровотечения. Также у пациентов могут отме¬
чаться анемия, кахексия, пальпируемые инфильтраты и абсцессы в брюшной
полости, перианальные и кишечные фистулы и абсцессы. Внекишечные сим¬
птомы БК проявляются воспалением глаз, кожи, суставов, у детей - отстава¬
нием в росте и развитии. Редко заболевание начинается остро, имеет фульми-
нантнос течение и даже дебютирует токсическим мегаколоном.Основным фактором, влияющим на клинику и течения заболевания, явля¬
ется локализация поражения. Чаще всего в воспалительный процесс вовле¬
каются подвздошная и толстая кишка, что может осложняться кишечной об¬
струкцией, воспалительными инфильтратами и абсцессами (рис.15.3). Острое
гранулематозное воспаление подвздошной кишки может симулировать кли¬
нику острого аппендицита. Изолированное поражение толстой кишки проте¬
кает с кишечными кровотечениями, поносами, перианальными поражениями,
внекишечными симптомами в виде поражения кожи и суставов, что нелегко
дифференцировать от несисцифического язвенного колита. Нередко БК мани¬
фестирует поражением перианальной области - для нее характерны анорек¬
тальные осложнения (свищи, трещины, околопрямокишечные абсцессы), ко¬
торые нередко предшествуют колиту и позволяют заподозрить БК.Рис.15.3. Терминальный илеит при БКВ типичных случаях болезнь начинается в молодом возрасте с выражен¬
ной общей слабости, уменьшения массы тела, чувства дискомфорта или бо-
Глава 15. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника333лей в правом нижнем квадранте живота и диареи. Затем присоединяются суб¬
фебрилитет, анорексия, тошнота или рвота. Боли в животе обычно постоянны,
локализуются в нижних отделах, иногда принимают характер колики. Диарея
обычно средней тяжести, в половине случаев - без примеси крови. Если в
процесс не вовлекается прямая кишка, тенезмы отсутствуют.В некоторых случаях в клинике могут доминировать и другие симптомы,
например необъяснимое повышение температуры тела и похудание, позволя¬
ющие заподозрить злокачественный процесс. У некоторых больных БК может
дебютировать кишечной непроходимостью, появлением свищей или право¬
стороннего гидронефроза из-за сдавления мочеточника увеличенным плот¬
ным конгломератом воспалительных петель кишок.В редких случаях воспалительный процесс может распространяться на
желудок (обычно антральный отдел) и двенадцатиперстную кишку (первые
2/3), сопровождаться типичным болевым синдромом, что может симулировать
язвенную болезнь или рак желудка. Но мере развития заболевания может раз¬
виться рубцовый процесс, вызывающий стеноз выходного отдела из желудка
и 12-перстной кишки.Внекишечные симптомы БК условно можно разделить на 2 группы: воспа¬
лительного характера - спондилоартриты, периферические артриты и артро-
патии, кожные и слизистые поражения (афтозный стоматит, узловая эритема,
гангренозная пиодермия), воспаления глаз (увеиты, склероконъюнктивиты),
первичный склерозирующий холангит, коагулопатии; метаболического харак¬
тера - анемии, холелитиаз, нефролитиаз, метаболические поражения костей.
Длительное течение БК тажже может осложняться аденокарциномой ЖКТ и,
редко, лимфомой.Имеются некоторые осложнения, специфичные для БК. Так, при выра¬
женном илеите наступает мальабсорбция желчных кислот, что приводит к
уменьшению их пула, соответственно - к повышению литогенности желчи
и образованию желчных камней. Поэтому примерно каждый третий больной
БК страдает и ЖКБ. В результате вовлечения в воспалительный конгломерат
правого мочеточника и его сдавления может появляться правосторонний гид¬
ронефроз. Кроме того, при илеите повышается всасываемость оксалатов, что
обуславливает гипероксалатурию и образование оксалатных камней в почках.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИФизикальное обследование чаще всего малоинформативно и в легких слу¬
чаях какой-либо патологии совсем не определяется. В более тяжелых случаях
определяется небольшое увеличение живота в размерах и болезненность от¬
резков толстой кишки при пальпации, бледность кожных покровов при раз¬
витии анемии. Характерным признаком БК при илеоцекальной локализации
является пальпируемый инфильтрат в правом нижнем квадранте живота. По¬
явление высокой лихорадки септического типа, снижения АД, болезненности
334Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияи напряжения мышц передней боюшной стенки свидетельствуют о тяжелом
течении БК и возможном появлении кишечных осложнений. Нередко могут
также возникать и внекишечные системные проявления.Эндоскопическое обследование (видеоколоноскопия) с морфологи¬
ческим исследованием биоптатов - «золотой стандарт» диагностики - про¬
водится во всех случаях для верификации диагноза. Характерно очаговое,
асимметричное, трансумуральное гранулематозное воспалительное пораже¬
ние любой части кишечной трубки по типу «булыжной мостовой», которое
часто является трансмуралъным (таблица 15.12).Таблица 15.12. Диагностические критерии болезни Крона• Характерные симптомы:° Хроническая диарея (иногда ночная)
п Боль в животе
° Потеря массы тела
и Лихорадка
° Наличие крови в кале° Ущемление кишки или пальпируемое образование в животе
(наиболее часто в правом нижнем квадранте живота)° Перианальные трещины, свищи и абсцессы брюшной по¬
лости• Негативные результаты повторных бактериологических посевов
кала• Эндоскопическое (видеоколоноскопия, видеокапсульная эндос¬
копия) и морфологическое подтверждение (огненное, асимметрич¬
ное, трансмуральное гранулематозное воспалительное поражение
какой-либо части кишечной трубки по типу «булыжной мостовой»;
специфическое гранулематозное воспаление, которое часто является
трансмуральным)Второй «золотой стандарт» диагностики болезни Крона, особенно при ее
локализации в тонкой кишке - это видеокапсульная эндоскопия.Рентгенологическое исследование - ирригоскопия и пассаж бария по тон¬
кой кишке проводятся для определения распространенности процесса и нали¬
чия осложнений - фистул, кишечной непроходимости и др.УЗИ, КТ или МРТ показаны для исключения кишечных конгломератов и
межкишечных абсцессов, а также при перианальных поражениях. При подоз¬
рении на БК верхних отделов проводится ЭГДС.Лабораторные исследования позволяют выявить наличие гипохромной
анемии, гипопротеинемии, гипокалиемии, а также уточнить активность про¬
Глава 15. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника335цесса, тяжесть состояния больного, наличие осложнений, эффективность про¬
водимой терапии.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗТуберкулез кишечника, так же как и БК характеризуется стенотически-
ми участками, обычно в терминальном отделе подвздошной кишки, а также
в слепой и восходящей толстой кишке. Однако, в отличие от БК, при тубер¬
кулезе отсутствуют «зоны скачков», то есть неповрежденные участки слизис¬
той. Иногда туберкулез от БК отдифференцировать бывает сложно даже при
гистологическом исследовании и поэтому требуется посев для исследования
культуры. Диагностика облегчается тем, что туберкулез кишечника всег¬
да сочетается с туберкулезом легких.При запущенной БК следует помнить и о возможной хронической гриб¬
ковой инфекции (актиномикоз, аспергиллез и др.), которыми часто болеют
психически неполноценные лица со сниженным иммунитетом. Уточнению
диагноза способствуют кожные пробы на предмет выявления грибов и иссле¬
дование свищевого отделяемого.Очень трудно по клиническим и рентгенологическим данным отличима от
БК абдоминальная лимфома. В пользу последней говорят гепато-лиенальный
синдром и периферическая лимфоаденопатия, однако диагноз, в основном,
уточняется после лапаротомии и гистологического исследования.ЛЕЧЕНИЕОсновной задачей лечения является купирование острых проявлений, до¬
стижение и максимальное продление ремиссии. Полное выздоровление, как
правило, невозможно.Основными базисными терапевтическими средствами являются препараты
5-аминосалициловой кислоты (месалазин), кортикостероиды (будесонид, пред¬
низолон), иммуносупрессанты (азатиоприн, метотрексат).Пентаса (месалазин) - микрогранулированная лекарственная форма месала¬
зина, покрытая полупроницаемой осмотически-активной этилцелюллозной обо¬
лочкой. В отличие от других месалазинов, покрытых эугидратной оболочкой,
Пентаса состоит из мельчайших микрогранул, покрытых этилцеллюлозной обо¬
лочкой, и это обеспечивает постоянное контролируемое высвобождение дейс¬
твующего вещества на всей протяженности кишечника, независимо от уровня
pH, скорости транзита по кишечнику и интенсивности диареи. Лекарственная
форма Пентасы гарантирует равномерное высвобождение и достаточную кон¬
центрацию месалазина как в тонком, так и в толстом кишечнике. Кроме того,
система высвобождения Пентасы обеспечивает отсутствие плазматических
пиков концентрации активного вещества в отличие от других средств, которые
вызывают резкие скачки дозы вследствие быстрою высвобождения большей
части содержимого таблетки в периферическом и среднем участках кишечника.
336Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияЭто особенно важно, поскольку именно резкие колебания концентрации меса-
лазина в плазме крови и провоцируют побочные эффекты (головная боль, рво¬
та, тошнота, лихорадка, боль в брюшной полости и т. д.).По показаниям применяются антибиотики, метронидазол, инфликсимаб, хи¬
рургическое лечение.Основные схемы базисного лечения БК разной степени тяжести представ¬
лены в таблице 15.13.При наличии показаний назначается холестирамин, антидиарейные средс¬
тва, безлактозная диета, богатая пищевыми волокнами, пополнение потерь
цинка, витаминов, железа, отказ от курения.Показаниями для хирургического лечения являются осложнения БК (ки¬
шечное кровотечение, кишечная обструкция с признаками непроходимости,
абсцессы, фистулы), дисплазия II-III степени, малигнизация, отставание в
росте и развитиии у детей; рефрактерность БК к медикаментозной терапии
(включая стероидозависимое течение). В отличие от НЯК, при БК операция
необходима в большинстве случаев при ее хроническом течении. Прибли¬
зительно 70% больных БК в течение жизни оперируются хотя бы 1 раз. Ос¬
новные виды операций - резекции пораженных отделов кишечника, стрик-
туропластики, дренирование абсцессов и иссечение фистул. Все операции, в
ситуациях, когда это возможно, должны быть первично-восстановительными,
что является ведущим критерием улучшения качества жизни пациентов. В от¬
личие от НЯК, рецидивы БК после операции возникают часто: у 30% через5 лет, 50% через 10 лет и 70% - через 15 лет. Колэктомия не излечивает от БК,
так как уже через 1 год после любой операции клинические признаки рециди¬
ва определяется у 35% пациентов, а эндоскопические - у 75%.Критериями эффективности лечения выступают ликвидация (уменьшение)
симптомов заболевания и достижение клинической, лабораторной и эндоско¬
пической ремиссии. Эффективность аминосалицилатов оценивают на 14-21-й
день терапии, кортикостероидов - на 7-21-й день, азатиоприна - через 2-3 мес.БК любой локализации в большинстве случаев переходит в хроническую
или интермитирующую форму. Полного выздоровления не наступает, хотя
при адекватном лечении больные могут «сосуществовать» со своим заболева¬
нием и вести полноценную жизнь. Со временем эффективность лечения сни¬
жается и более 70% больных требуют оперативного лечения вследствие ос¬
ложнений. Вообще прогноз для больных с легким и среднетяжелым течением
БК при эффективности поддерживающего лечения благоприятный. Выделяют
несколько факторов, которые граничат с плохим прогнозом по отношению к
возникновению рецидивов: возраст до 25 лет, продолжительность периода с
момента появления первых симптомов более 5 лет, продолжительность пе¬
риода с момента последнего рецидива меньше 6 мес., локализация воспали¬
тельных изменений в толстой кишке. При развитии осложнений, тяжелой или
фульминантной форме прогноз может быть неблагоприятным.
Глава 15. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника337Таблица 15.13. Обязательная (рекомендуемая) базисная терапияЛ*Схемы лечения (варианты)ДлительностьПорядок применения]Монотерапия аминоеалицилата-
ми: месалазин (пентаса) - 4-8 г/
сут в зависимости от тяжести
(легкая - 3-4 г/сутки, средней
тяжести - 5-8 г/сутки)До наступления
ремиссии, затем - дли¬
тельно в поддержива¬
ющей дозе(неограни¬
ченно долго)При легком и среднетяжелом
течении до наступления ремис¬
сии, затем - длительно в подде¬
рживающей дозе (не менее 3 г/
сутки неограниченно долго)2Будссонид (будепофшіьк) -
9-18 мг/сутки (в зависимости
от тяжести) перорально или
в комбинации с ректальным
применениемДо 2-х месяцев, затем
3 г/сутки - 2 неделиПри легком и среднетяжелом
течении до 2-х месяцев, затем 3
г/сутки - 2 недели с постепен¬
ным переходом на пос тоянный
прием поддерживающих доз
других препаратов (месалазин,
иммуносупрессоры)3Преднизолон 0,5-0,7 мг/кг/сутки,
после достижения клинической
ремиссии доза снижается на
5-10 мг/неделю до 20 мг,затем - на 2,5-5 мг/неделю до
полного прекращенияПервоначальная доза -
до 4-х недель с после¬
дующим снижением
дозы и отменойПри среднетяжелом и тяжелом
течении4Метронидазол 10-20 мг/кг/сутки
(неэффективен при илеитах) и
цилрофлоксацин 1 г/сутки или
их комбинация2-3 мес. (при пери-
анальной локализа¬
ции)При перианальном поражении,
для профилактики послеопера¬
ционных рецидивов 2-3 мес.5Азатиоприн 2-2,5 мг/кг/сутки3-4 года с последую¬
щим снижением дозы
в течение 1-2-х летПри рефрактерных и стсроидоза-
виенмых формах БК, невозмож¬
ности приема стероидов 3-4 года
с последующим снижением дозы
в течение 1-2-х лет для подде¬
ржания ремиссии6Меркаптопурин 1,5 мг/кг/сутки
(при толерантностик азатиоприну)То жеПри толерантности к азатиопри¬
ну для поддержания ремиссии
длительно (годами)7Метотрексат 25 мг 1 раз в неде¬
лю (применяют при непереноси¬
мости азатиоприна и 6-меркап-
то пурина)Продолжительностью
до 12 месяцевПрименяют при непереноси¬
мости азатиоприна и б-меркап-топурина в течение 12 мес. для
поддержания ремиссииXПреднизолон или 6-метилпред-
низолон 1 мг/кг сут в/в + Азати¬
оприн внутрь 2,5 мг/кг/сутки или
- Инфликсимаб (ремикейд) - 5
мг/кг в/в однократноОпределяется клини¬
ческим состояниемПри тяжелом течении БК9Инфликсимаб (ремикейд) - 5 мг/
кг в/в3-кратное введение
с интервалом 2 и 4
недели при свищевой
форме (недели 0,2, 6)При свищевой форме БК
ГЛАВА 16.ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И
ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙМКБ-Х:К 80 Желчнокаменная болезньК 81 ХолециститК 81.1 Хронический холециститК 82 Другие болезни желчного пузыряК 82.8 Дискинезии желчного пузыря и пузырного протокаК 83.0ХолангитК 83.4 Спазм сфинктера ОддиАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫГоворя о масштабах проблемы, следует подчеркнуть, что заболевания
желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей - чрезвычайно распростра¬
ненная патология внутренних органов, которая в том или ином виде (желчно¬
каменная болезнь, хронические холециститы и холангиты и др.) выявляется у
10-20% населения развитых стран.Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к очень распространенным за¬
болеваниям, которая, по данным аутопсий, встречается у 20% женщин и 10%
мужчин населения западных стран в возрасте старше 40 лет, в связи с чем ЖКБ
относят к наиболее распространенным болезням (после заболеваний сердечно¬
сосудистой системы и сахарного диабета). Например, в США желчнокаменной
болезнью страдает около 25 миллионов человек, причем примерно у 1 мил¬
лиона человек ЖКБ ежегодно регистрируются впервые и проводится 350-400
тыс. холецистэктомий в год. В странах Европы наиболее высокий уровень за¬
болеваемости ЖКБ зафиксирован в скандинавских странах, Чехословакии, Бе¬
лоруссии. У женщин ЖКБ встречается примерно в 2-3 раза чаще. Частота об¬
разования камней увеличивается с возрастом, так, в возрасте 60-70 лет частота
камненосительства - 30-40%, а частота у детей - менее 5%.Относительно распространенности хронического бескаменного холецис¬
тита единого мнения среди специалистов нет. По-видимому, в Украине и дру¬
гих постсоветских странах он встречается значительно реже (не более 10% от
всех заболеваний ЖП), чем диагностируется, поскольку у нас в стране грешат
гипердиагностикой хронического холецистита.Между тем, в большинстве развитых стран диагноз хронического холецис¬
тита ставится достаточно редко, обычно только после повторных приступов
острого холецистита, при воспалении стенки ЖП вследствие ЖКБ либо дли¬
тельного раздражения стенки ЖП. Более того, во многих странах само понятие
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей339хронического бескаменного холецистита длительное время ставилось под сом¬
нение. Согласно современным представлениям, большую часть заболеваний
ЖП и желчевыводящих путей составляют функциональные билиарные рас¬
стройства - так называемые дисфункции (дискинезии) ЖП и сфинктера Одди.Основные факторы риска заболеваний билиарной системы представлены
в таблице 16.1.Таблииа 16.1. Основные факторы риска заболеваний билиарной
системы• Ожирение и гиподинамия• Наследственная предрасположенность• Аномалии анатомического строения ЖП• Высококалорийная, богатая холестерином и бедная пищевыми во¬
локнами диета• Алкогольная болезнь печени• Хронические инфекции желчных путей• Гельминтозы• Сахарный диабет• Беременность• Голодание• Прием некоторых медикаментов (пероральные контрацептивы, кло-
фибрат и др.)• Операции на желудке и кишечнике16.1. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬМКБ-Х:К 80 Желчнокаменная болезньК 80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.К 80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститомК 80.2 Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)К 80.3 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитомК 80.4 Камни желчного протока с холециститом (холедохо-
и холецистолитиаз)ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯЖелчнокаменная болезнь (ЖКБ) - это заболевание гепатобилиарной сис¬
темы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина,
которое характеризуется образованием камней в желчном пузыре и (или) жел¬
чных протоках.
340Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияКлассификация ЖКБ предполагает ее деление на стадии, в зависимости
от клинического течения, локализации, количества и размеров конкрементов
(таблица 16.2). В физико-химической стадии симптомы ЖКБ и конкременты
в ЖП отсутствуют, а диагноз основывается на результатах специального ис¬
следования пузырной желчи, при которых выявляется нарушение ее физико¬
химических свойств, холестериновые «хлопья» и преципитаты. Эта стадия
может протекать долгие годы. Вторая стадия - это бессимптомное латентное
камненосительство, характеризующееся теми же физико-химическими изме¬
нениями состава желчи, но уже с наличием камней в ЖП. Кроме этого, во 2-й
стадии можно выявить застой желчи, признаки воспаления стенки ЖП, нару¬
шения энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Третья стадия ЖКБ -
калькулезный холецистит, проявляющийся клинически и часто приводящий
к развитию осложнений. Клинические проявления в этой стадии зависят от
расположения, количества и размера желчных камней, активности воспаления
ЖП, функционального состояния гепатобилиарной системы.Таблица 16.2. Классификация ЖКБСтадии развития желчнокаменной болезни:I. Физико-химическая стадия (начальная или предкаменная).II. Латентное бессимптомное камненосительство (стадия формиро¬
вания желчных камней).III.Клиническая стадия (острый калькулезный и хронический каль-
кулёзный холецистит, осложнения ЖКБ).По клиническому течению выделяют:• Бессимптомные конкременты желчного пузыря• Симптоматическое неосложненное течение• Осложненное течение
По локализации выделяют:• Конкременты дна и тела (чаще бессимптомные)• Конкременты в области шейки желчного пузыря (чаще симптома¬
тические)По количеству:• Единичные• Множественные
По размерам:• Микролиты (1-2 мм)• Мелкие (до 1 см)• Средние (1-3 см)• Большие (больше 3 см)
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей341ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЖелчные камни представляют собой кристаллические структуры различ¬
ных размеров, образующиеся путем слипания нормальных или анормальных
компонентов желчи. Различают 3 основных типа камней: холестериновые,
пигментные и смешанные (таблица 16.3). На долю холестериновых и смешан¬
ных приходится около 80% всех случаев ЖКБ, на долю пигментных - около
20%. Смешанные и холестестериновые камни обычно содержат не менее 70%
холестерина и примесь солей кальция, желчных кислот и пигментов, протеи¬
ны, жирные кислоты и фосфолипиды. Пигментные камни состоят прежде все¬
го из билирубината кальция и содержат не более 10% холестерина.Таблица 16.3. Типы желчных камней• Холестериновые камни (первично образуются в ЖП) - 80-90%• Черные пигментные камни (первично образуются в ЖП) - 10-20%• Коричневые пигментные камни, состоящие из билирубината кальция (10¬
20% камней желчных протоков; их частота может значительно колебаться)• Все камни ЖП могут обызвествляться смешанные камниСуществует дос таточно много факторов риска, предрасполагающих к кам-
неообразованию Основные факторы риска представлены в таблице 16.4.Один из ключевых моментов в возникновении заболеваний билиарной
системы - концентрационная способность ЖП и его возможность поддержи¬
вать оптимальное коллоидное состояние желчи.Желчь печени - что пигментированная изотоническая жидкость, по своему
составу напоминающая плазму. К важнейшим компонентам желчи относятся
вода (82%), желчные кислоты (12%), лецитин и другие фосфолипиды (4%),
неэстерифицированный холестерин (0,7%). К другим составляющим относят¬
ся конъюгированный билирубин, протеины, электролиты, слизь, а нередко -
лекарственные вещества и продукты их метаболизма. Ежедневно секретиру-
ется 500-600 мл печеночной желчи. Как известно, желчь эмульгирует жиры и
создаст благоприятные условия для действия липолитических ферментов под¬
желудочной железы, способствует всасыванию в кишечнике жирных кислот
и холестерина, стимулирует панкреатическую секрецию и желчеобразование,
предупреждает развитие гнилостных процессов в кишечнике и стимулирует
его моторную деятельность.Очень важную роль в физиологических процессах играю т желчные кисло¬
ты. Они обеспечивают коллоидную стабильность желчи и, препятствуя кам-
необразованию, необходимы для нормальной кишечной абсорбции пищевых
жиров, а также служат основной физиологической движущей силой для выве¬
дения желчи из печени и помогают транспорту водьт и электролитов в тонкой
и толстой кишке. Первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихоле-
342Раздел 2. Заболевания органов пищеварениявая) синтезируются из холестерина в печени, конъюгируются глицином или
таурином и экскретируются в желчь. Из них в кишечнике под воздействием
бактериальной микрофлоры образуются вторичные желчные кислоты (дезок-
сихолевая, литохолевая, урсодезоксихолевая).Таблица 16.4. Основные факторы риска камнеобразования
1. Холестериновые и смешанные камни:• Ожирение и гиподинамия• Высококалорийная, богатая холестерином и бедная пищевыми волок¬
нами диета• Пожилой возраст, особенно у мужчин• Женский пол• Наследственная предрасположенность• Сахарный диабет• Беременность• Женские половые гормоны (после наступления зрелого возраста жен¬
щины больше склонны к камнеобразованию)• Пероральные контрацептивы на основе прогестинов, эстрогены и их
аналоги• Лечение клофибратом• Длительное парентеральное питание, голодание• Стволовая ваготомия• Спинальные травмы• Болезни тонкой кишки, ее резекции или анастомозы (в результате
снижения пула желчных кислот)• Аномалии развития желчного пузыря• Демографические факторы (Северная и Южная Америка, Северная
Европа в большей степени, чем страны Востока)2. Пигментные камни:• Хронический гемолиз• Алкогольный цирроз печени• Хронические инфекции желчных путей• Гельминтозы• Пожилой возраст• Демографические факторы (чаще в странах Востока, у жителей сель¬
ской местности)В норме пул желчных кислот составляет 2,5-5 г. Во время переваривания
пищи он по меньшей мере один раз полностью обновляется, а в течение дня
циркулирует примерно 6-8 раз. Это происходит в результате так называемой эн-
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей343терогепатической циркуляции, при котором поступившие в кишечник конъюги¬
рованные и неконъюгированные желчные кислоты путем пассивной диффузии
или активного транспорта в дистальной части тонкой кишки реабсорбируются,
поступают в воротный кровоток, быстро захватываются гепатоцитами, реконъ-
югируются и ресекретируются в желчь (рис.16.1). Потери желчных кислот с ка¬
лом составляют примерно 0,3-0,6 г в сутки и они компенсируются ежедневным
синтезом адекватного количества в печени. Поэтому в нормальных условиях
размеры пула желчных кислот остаются практически неизменными.Рис.16,1. Энтерогепатическая циркуляция желчных кислотХолестерин в чистом виде с трудом растворяется в воде, а его раствори¬
мость в желчи зависит от концентрации липидов и молярного процентного
соотношения желчных кислот и лецитина. При нарушении их нормально¬
го соотношения осаждение кристаллов холестерина ускоряется и создаются
предпосылки для камнеобразования.Ключевыми моментами холестеринового камнеобразования, с одной сто¬
роны, являются абсолютное перенасыщение желчи холестерином, а с другой
- абсолютная недостаточность солей желчных кислот, лецитина и фосфолипи¬
дов. Растворимость холестерина в желчи зависит от относительных молярных
концентраций холестерина, желчных кислот и лецитина.Самый важный и, по-видимому, первый механизм образования литоген¬
ной (камнеобразующей) желчи - это повышенная секреция в желчь холес¬
терина, что может происходить на фоне ожирения, высококалорийной диеты,
приема лекарственных препаратов (например, клофибрата), на фоне повы¬
шения активности ГМК-КоА-редуктазы, ограничивающей скорость синтезаОбщий пул желчных
кислот - 2,5-5 г.6-8 циклов
в деньЖелчный пузырь
100-300 ммоль/лРеаПортальнаявенаРеабсорбция
4 солей желчных
кислот (95%)Потеря с калом
10-20% общего
пула в день
344Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияхолестерина в печени. Литогенная желчь также образуется в результате сни¬
жения секреции печенью желчных солей и фосфолипидов, обеспечивающих
стабильность желчи, что может наступить из-за нарушений функций печени
или из-за состояний, влияющих на их энтерогепатическую циркуляцию (дли¬
тельное парентеральное питание, резекция тонкой кишки, болезнь Крона).Второй этап камнеобразования - кристаллизация перенасыщенной хо¬
лестерином желчи. Этому процессу способствует муциновый гликопротеин,
содержащийся в слизи, выделяемой слизистой желчного пузыря, а ингибиру¬
ют некоторые протеины желчи. Синтез муципового гликопротеида контроли¬
руется простагландинами, содержащимися в слизистой желчного пузыря.Кроме этого, важную роль играют моторные нарушения, то есть дискинс-
зии желчного пузыря и желчевыводящих путей, которые могут быть первич¬
ным феноменом, и возникающий вследствие этого застой желчи. Последнему
фактору обычно способствуют и аномалии желчных путей, которые обнару¬
живаются у 15-20% всего населения, такие как так называемый «фригийский
колпак» - частичная или полная перегородка (или складка), отделяющие дно
желчного пузыря от его тела.Таким образом, основными патогенетическими моментами камнеобразо-
вания является перенасыщение пузырной желчи холестерином, снижение ее
коллоидной устойчивости вследствие уменьшения содержания желчных кис¬
лот, гипомоторная дисфункция ЖП, способствующая застою желчи, образо¬
вание центров нуклеации холестерина с последующей его кристаллизацией и
постепенной трансформацией в микро- и макролиты (рис. 16.2).всывание воды,
холестерина ,
_^.и белков-"'Просвет желчного
пузыряКристаллыСтенка желчного
пузыряМуциновый гель с захваченными
кристаллами холестерина
КонкрементРис.16.2. Основные патогенетические механизмы камнеобразования
Глава 16. Заболеиаиия желчного пузыря и желчных путей345Пигментные камни, состоящие в основном из билирубината кальция, зна¬
чительно чаще образуются у лиц, проживающих в странах Востока, что, ве¬
роятно, связано с частыми инфекциями билиарной системы и гельминтозами.
В западных странах пигментные камни образуются в основном у лиц с алко¬
гольными заболеваниями печени и хроническими гемолитическими состояни¬
ями. В этих случаях в желчи повышается количество нерастворимого пеконъ-
югированного билирубина, который осаждается с образованием пигментных
камней или сплавляется с образованием гнезда для образования смешанных
холестериновых желчных камней.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯКлиника ЖКБ зависит в первую очередь от количества, размера и распо¬
ложения камней в ЖП. Различные варианты локализации желчных камней
представлены на рисунке 16.3.Камень в пузырном
протоке (острый
холецистит)Желчный пузырьАсимптоматичные
камни ЖПпротокиОбщий печеночный
протокКарман ГартманаБилиарная обструкциявследствиехоледохолитиазаОбщий желчный проток
Панкреатический протокКамень, вызывающий
билиарный панкреатитСфинктер Одди12-п.к.
Фатеров сосокРис.16.3. Варианты локализации желчных камнейУ многих больных (примерно у 30%), особенно с единичным камнем, рас¬
положенным в области тела и дна ЖП, болезнь длительное время (и даже всю
жизнь) может протекать без симптомов и о своем заболевании пациенты узна¬
ют случайно во время проведения ультразвукового исследования. Такие кам¬
ни нередко называются «немыми». Однако такие камни нередко сразу прояв¬
ляются осложнениями, такими как острый холецистит и др.Однако у многих пациентов ЖКБ проявляется клинически. Наиболее ти-
346Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияпичный, «классический» симптом ЖКБ - это приступ желчной колики, свя¬
занный с продвижением камня, спазмом или обтурацией желчных путей.Желчная колика проявляется внезапно возникающей острой болью в
правом подреберье, часто иррадиирующей в правую руку, ключицу, спину,
область сердца, что может имитировать приступ стенокардии. Нередко бо¬
левой приступ сопровождается тошнотой и/или рвотой желчью, которая, в
отличие от пептической язвы, не приносит облегчения. Боль чаще возника¬
ет после еды, нарушений диеты (жирной пищи, острых приправ, пряностей,
копченостей, жареных блюд), приема желчегонных средств или газированной
воды, после значительного физического напряжения, при работе в наклонном
положении, но нередко появляется и беспричинно. Интенсивность боли, как
правило, велика, а ее продолжительность зависит от степени и продолжитель¬
ности обструкции и силы спазма, и может продолжаться от нескольких ми¬
нут до нескольких часов. Чаше всего это возникает при попадании камня в
шейку ЖП и обтурации его выхода (рис. 16.4). Обтурация шейки может быть
временной - в тех случаях, когда камень возвращается в ЖП или проходит че¬
рез пузырный и общий желчный протоки в 12-перстную кишку (обычно при
размерах камня, не превышающих 0,5 см) и тогда приступ желчной колики
прекращается. Это наиболее благоприятный вариант.Висцеральна!
нервы, вознининтралюмина ., .ЖП вследствие внезапной обструкции пузырного
или общего желчного протокаКонкрементв холедохеРие.16.4. Внезапная обструкция пузырного или общего желчного протока
сопровождается желчной коликой (по Д.Крэйгу)У многих больных ЖКБ болевой синдром не носит характера желчной
колики, а проявляется тупыми, ноющими болями или чувством тяжести в
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей347правом подреберье, усиливающимися или появляющимися только в периоды
обострений (как, правило, после диетических погрешностей), а также призна¬
ками билиарной диспепсии (таблица 16.5).Таблица 16.5.Клинические признаки неосложненной ЖКБЖелчная колика:• Сильные боли продолжительностью от 15 минут до 5 часов• Локализация в эпигастральной области, правом подреберье, иногда
иррадиация в спину (рис.16.5)• Больной нуждается в постельном режиме и применении лекарств
(спазмолитиков, обезболивающих)• Боли чаще возникают вечером или ночью• Боли рецидивируют с различными интерваламиNB! Желчная колит, продолжающаяся более 5 часов должна насто¬
раживать в отношении возможного развития осложнений
Билиарная диспепсия• Чувство тяжести и дискомфорт в правом подреберье• Болевой синдром в правом подреберье• Тошнота• Горечь во рту• Снижение аппетита• Отвращение к жирной пище• Нарушения стула (запоры или поносы)• Метеоризм и/или флатуленцияРис. 16.5. Положение пациента и проекция боли при желчной колике (по Д.Крэйгу)
348Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияК сожалению, нередко камень попадает в пузырный проток, обтурирует его,
что приводит к возникновению отека стенки ЖП с кровоизлияниями в подсли-
зистуго оболочку, ее изъязвлению, присоединению инфекции и возникновению
острого холецистита (рис. 16.6). В таких случаях боль в правом подреберье но¬
сит сильный и постоянный характер, появляется тошнота и рвота, повышается
температура тела, появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (рис. 16.7).Париетальная боль в эпигастрии или
правом подреберье, вызванная ишемией и
воспалением ЖП вследствие персистирующей
обструкции пузырного протокаПерсистирующая обстукция
(острый холецистит)Отек, ишемия,
воспаление стенкиРис. 16.6. Развитие острого калькулезного холецистита (по Д.Крэйгу)Пациент лежит неподвижно, поскольку любое Проекция боли и гиперестезия придвижение усиливает боль, характерна тошнота остром холециститеРис.16.7. Положение пациента и проекция боли при остром холецистите (по Д.Крэйгу)
Глава 16. Заболевании желчного пузыри и желчных путей349При запоздалой диагностике может развиться эмпиема или перфорация ЖП,
проявляющаяся желчным перитонитом и сепсисом, дающими высокую леталь¬
ность (до 25%). Иногда перфорация ЖП может сопровождаться образованием
желчно-кишечного свища, через который камень (или камни) выходят в тонкую
или толстую кишку, а в билиарном тракте появляется воздух (пневмобилия).В случае попадания камня в общий желчный проток может возникнуть
его закупорка, что носит название холедохолитиаз, который, к счастью, ред¬
ко бывает полным. Холедохолитиаз, как правило, проявляется болями и всем
симптомокомплексом механической желтухи. Если холедохолитиаз не устра¬
няется в первые часы, очень часто присоединяется восходящий холангит, ко¬
торый резко утяжеляет состояние больных, вплоть до развития сепсиса. В та¬
ких случаях сохраняется болевой синдром и желтуха, а на их фоне появляется
лихорадка, сопровождающаяся ознобами, лейкоцитоз со сдвигом влево, повы¬
шается уровень билирубина, СОЭ и щелочной фосфатазы. В случаях полного
нарушения оттока желчи через 4-5 дней могут возникнуть необратимые изме¬
нения в печени с последующим развитием острой печеночной недостаточнос¬
ти, что, к счастью, бывает редко.Очень часто холедохолитиаз осложняется и является одной из основных
причин острого билиарного панкреатита, что связано с возникающей гипер¬
тензией в системе билиарных и панкреатических протоков и забросом желчи
в поджелудочную железу.В 85% случаев «немые» конкременты желчного пузыря остаются бессим¬
птомными на протяжении 15 лет и больше, но осложнения в течение года на¬
блюдаются у 1-3% больных. При наличии даже незначительных симптомов
частота осложнений повышается до 3-5%.На рис. 16.8. представлено естественное течение и клинические исходы ЖКБ.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЖКБПри физикальном обследовании живота у больных ЖКБ можно выявить
целый ряд так называемых «пузырных» симптомов, хотя они, как правило,
выявляются только в периоды обострения (таблица 16.6). В неосложненных
случаях даже во время обострения живот при пальпации мягкий и призна¬
ков раздражения брюшины нет. У некоторых больных может пальпироваться
нижний край печени.Инструментальные методы, применяемые при ЖКБ, представлены в таб¬
лице 16.7.Основной метод диагностики ЖКБ в настоящее время - ультразвуковое
исследование (УЗИ) гепатобилиарной системы. Его информативнотъ в вы¬
явлении желчных камней при хорошей визуализации и достаточном опыте ис¬
следователя составляет 95-98%. Затруднения возникают, в основном, при не¬
больших размерах или деформации ЖП, а также при выраженном метеоризме.
Для исследования ЖП с помощью ультразвука применяется датчик с частотой
350Раздел 2. Заболевания органов пищеварения3,5 мГц. Исследуется продольная и поперечная плоскости органа в положении
пациента лежа на спине и/или на левом боку. Изменения положения больного в
затруднительных случаях помогают выявить камни ЖП, которые перемешаются
под действием силы тяжести. Проксимальная часть общего желчного протока
при УЗИ хорошо выявляется и ее диаметр в норме не должен превышать 0,5 см.
Дистальный отдел холедоха обычно не виден, так как этому мешает скопление
газа в 12-перстной кишке. Внутрипеченочные желчные протоки, если они не
расширены, как правило, при УЗИ не выявляются.Рис.16.8. Естественное течение и исходы ЖКБТаблица 16.6. Основные пузырные симптомы• Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой
реберной дуги• Симптом Мерфи - усиление боли при пальпации в правом подреберье
во время глубокого вдоха• Симптом Кера - появление или усиление боли при поколачивании на
высоте вдоха в пузырной точке (точка пересечения реберной дуги с пра¬
вой прямой мышцой живота)• Френикус-симптом (симптом Мюсси) - болезненность при надавлива¬
нии между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы• Симптом Курвуазье (в случаях возникновения водянки ЖП можно
пропальпировать увеличенный желчный пузырь в виде гладкого болез¬
ненного образования)
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей351Таблица 16.7. Инструментальная диагностика заболеваний
билиарного тракта• УЗИ• Обзорная рентгенография ЖП• Холецистография (пероральная или внутривенная)• -Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)• Чрезкожная чрезпеченочная холангиография (для диагностики кам¬
ней в желчных протоках)• Компьютерная томография, магнито-резонасная холангиопанкреати-
кография• Эндоскопическое УЗИ• Сцинтиграфия желчных протоковЖП располагается на нижней поверхности печени и его собственная ниж¬
няя поверхность покрыта брюшиной. Его средняя длина составляет 7-10 см,
диаметр - около 3 см, объем - от 30 до 70 мл. Толщина передней стенки ЖП -
2-3 мм.Желчный камень имеет вид округлого эхопозитивного образования, обычно по¬
лулунной формы с типичной акустической «дорожкой» позади, если его размеры
превышают 0,5 см в диаметре (рис.16.9), Поскольку холестериновые камни обычно
легче желчи, они обычно являются «плавающими» и образуют слой в ЖП.Рис.16.9. Левый снимок единичный конкремент в клетке ЖП
(стрелками указаны просвет ЖП и акустическая тень за конкрементом.Правый снимок - множественные конкременты ЖПИнформацию о возможном составе конкрементов ЖП, что имеет важное
значение в выборе тактики лечения, могут дать обзорная рентгенография
брюшной полости (холестериновые камни обычно не обызвеетвляются, но
если кальций входит в их состав, то образует кольцевидную структуру внутри
камня) или компьютерная томография, при которой можно провести денсито¬
метрию (измерение его плотности).
352Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияДо появления УЗИ традиционным методом диагностики являлась перо-
ралъная холецистография, хотя ее точность не превышает 70-80%. Это связано
с тем, что при заболеваниях ЖП его концентрационная способность снижена,
поэтому при воспалении или фиброзе стенки ЖП и облитерации пузырного
протока контрастирование ЖП часто отсутствует.Иногда при подозрении на наличие камней в желчных путях их визуализация
может потребовать внутривенного введения контраста. При этом методе, который
носит название внутривенной холангиографии, контраст поступает инфузионно
в желчные пути примерно через 30 минут (рис.16.10). Поскольку в/в холангиог-
рафия нередко дает тяжелые аллергические реакции, а ее информационная точ¬
ность не превышает 60%, ее следует проводить только в сомнительных случаях
(если УЗИ, КТ, эндоскопическая ретроградная холангиография или чрезкожная
чрезпеченочная холангиография не дают достаточной информации).Рис.] 6.1(1. Контрастирование ЖП и холедоха при в/в холецистохолангиографии
(стрелками указаны конкременты и стриктура холедоха)К инвазивным методам диагностики ЖКБ относятся чрезкожная чрезпече-
ночная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиография и ин-
траоперационная холангиография.Чрезкожная чрезпеченочная холангиография (пункция внутри-
печеночного желчного протока) в настоящее время выполняется под контро¬
лем УЗИ и при расширении желчных протоков достигает успеха примерно в
95%, а при нерасширенных желчных протоках - в 80% случаев.Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ) выполняет¬
ся путем канюлирования большого дуоденальної' сосочка с помощью эндоско¬
па и введения контраста ретроградно в общий желчный проток, что контроли¬
руется рентгенологически после завершения введения препарата (рис. 16.11).
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей353Рис.16.11. Контрастирование холедоха при ЭРХПГ
(стрелками указаны множественные конкременты холедоха)Интраоперационная холангиография проводится во время хирургичес¬
ких манипуляций на желчных путях и заключается непосредственно во введе¬
нии контраста в соответствующие желчные протоки. Основными показания¬
ми для выполнения этого исследования является подозрение на затеки желчи
или наличие камней в желчных путях, а также выяснение возможной анома¬
лии желчевыводящей системы.Суммируя общий алгоритм диагностики ЖКБ, еще раз напомним, что
первичным методом диагностики является УЗИ, к основным преимуществам
которого относятся высокая информативность и точность, простота и быст¬
рота выполнения, возможность бытрой оценки состояния внутрипеченочных
и проксимальных внеиеченочных желчных протоков при желтухе. В случа¬
ях отсутствия УЗИ, при сомнительных результатах последнего, подозрении
на камни в холедохе и планировании медикаментозного растворения камней
проводится в/в или пероральная холецистография. При подозрении на рак ЖП
или поджелудочной железы, конкременты холедоха выполняется КТ, ЯМР-то¬
мография или ЭРХПГ.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАВ редких случаях за желчный камень можно принять гиперпластический
холецистоз — холестероз или аденомиоматоз, для которых характерны поли-
позные изменения стенки ЖП. Термин «холестероз» предполагает наличие
полипов, содержащих холестерин, в слизистой оболочке ЖП (так назыаемый
«земляничный ЖП»), которые обычно не превышают в диаметре 0,5 см.При аденомиоматозе между полипозным образованиями (в таких случаях
их размер обычно более 0,5 см) имеют место слизистые синусы Ашофа-Ро-
китаиского, возникающие вследствие гипертрофии мышечного слоя. Поли¬
354 Раздел 2. Заболевании органов пищеварениипы больших размеров бывает трудно отличить от желчных конкрементов. В
таких случаях основными дифференциально-диагностическими симптомами
являются отсутствие акустической дорожки позади ЖП и отсутствие смеще¬
ния полипов при поворотах туловища больного (рис. 16,12).Рис. 16.12. Холеетероз ЖП (слева) и аденоматозный полипЖП (справа)Рак ЖП при ЖКБ встречается достаточно редко, примерно в 0,1 % случа¬
ев, выглядит как объемное образование в его просвете, обычно превышающее
размеры 1,0 см или как общее утолщение стенки. В таких случаях наиболее
часто встречаются диагностические ошибки.Очень часто приходится проводить дифференциальную диагностику ЖКБ
и билиарных дисфункций, о чем подробнее будет сказано ниже. В таких слу¬
чаях решающее значение также принадлежит инструментальной диагностике.ЛЕЧЕНИЕ ЖКБВ доклинической стадии ЖКБ лечение направлено на борьбу с фактора¬
ми риска и снижение литогенности желчи. С этой целью рекомендуется ак¬
тивный образ жизни, занятия физкультурой и спортом, уменьшающие застой
желчи и гиперхолестеринемию. При повышенной массе тела она должна быть
нормализована. Диета в пределах стола №5 с исключением алиментарных
излишеств, жирной, высококалорийной и гиперхолестеринемической і [ИЩИ.
Немаловажным фактором является регулярность приема пищи (по часам),
особенно, если имеется какая-либо аномалия желчного пузыря. Уменьшению
застоя желчи способствует растительная диета - употребление до еды 100¬
150 г сырых овощей и фруктов (морковь, капуста, яблоки и др.). Проводится
коррекция эндокринных (сахарный диабет, гипотиреоз, гиперэстрогенемия)
нарушений, которые нередко бывают предвестником ЖКБ.При наличии таких факторов риска желчных камней как цирроз печени,
воспалительные заболевания кишечника, способствующие потере желчных
кислот с калом или гемолитическая анемия, проводится соответствующее
адекватное лечение этих болезней.
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей355Во второй стадии ЖКБ лечебное питание и другие общие мероприятия
такие же, как и в первой стадии. Но в этой стадии все же можно использо¬
вать нехирургические подходы для избавления больного от камней. По на¬
шему глубокому убеждению, оптимальным практическим вариантом тактики
во второй стадии ЖКБ должно быть тонкое взаимодействие терапевтов, гас¬
троэнтерологов и хирургов. Такое взаимодействие предполагает наличие об¬
щесогласованных представлений по формированию групп пациентов с пока¬
заниями для хирургического или терапевтического лечения. Чрезмерный как
радикализм, так и консерватизм представляют опасность для индивидуально¬
го прогноза у каждого конкретного больного, а оперирование статистически¬
ми или общепопуляционными прогнозами приводит не только к необоснован¬
ным экономическим затратам, но и личным трагедиям.Существуют несколько подходов к лечению ЖКБ. Основной терапевтичес¬
кий подход - это медикаментозный литолиз (растворение) желчных камней с
помощью препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДК). Следует помнить,
что медикментозному растворению поддаются только холестериновые камни,
составляющие основной удельный вес камней ЖП (не менее 70%).Принцип метода основан на том, что УДК нормализует соотношение ин¬
гредиентов желчи, уменьшает биосинтез холестерина в печени и насыщение
его в желчи, повышает коллоидную стабильность желчи и, таким образом, со¬
здает условия для растворения камней. УДК растворяет камни и в мицеллах,
и в кристаллической форме. Ниже в таблице 16.8 представлены показания и
противопоказания для литолиза.Пероральный медикаментозный литолиз препаратами желчных кислот
доступен обычно не более чем у 20% больных. Препаратом выбора являет¬
ся урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсохол) в капсулах по 250 мг -
15 мг/кг/сут однократно вечером перед сном (или 2 раза в сутки - в обед и на
ночь) на протяжении 6-18-24 мес. (общая вероятность рецидива после раство¬
рения камней - 50%). При правильном подборе пациентов у 60-70% из них
полное растворение конкрементов наблюдается на протяжении 18-24 мес.
После успешного медикаментозного литолиза рецидивы камнеобразования
отмечаются ежегодно у 10% пациентов. После удачного медикаментозного
литолиза проводится ультразвуковой мониторинг рецидива желчных камней1 раз в 6 мес., при появлении рецидива рекомендуется повторное лечение.Еще один нехирургический метод лечения ЖКБ - это экстракорпоральная
ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ), то есть лечение ЖКБ путем дробления
крупных конкрементов на мелкие фрагменты для их последующего медика¬
ментозного растворения. В настоящее время для лечения конкрементов ЖП
практически не применяется, а используется, в основном, для дробления и
последующего растворения камней в желчных протоках.Еще один метод нехирургического удаления камней из ЖП - химический,
заключающийся в введении в ЖП (под контролем лапароскопа или УЗИ) тон¬
356Раздел 2. Заболевания органов пищеварениякого катетера и введении через него 5-10 мл специального вещества, раство¬
ряющего камни контактным путем - метил-терц-бутилового эфира. При про¬
ведении этого метода (чрезкожно-трансгепатической литотрипсии) удается
растворить свыше 90-95% холестериновых камней. Так же, как и в предыду¬
щих случаях, в последующем с целью предупреждения повторного камнеоб-
разования, назначают препараты желчных кислот. В настоящее время приме¬
няется за рубежом только в отдельных специализированных центрах.Таблица 16.8. Показания и противопоказания для медикаментозного
литолиза при ЖКБПоказания:* Холестериновые камни (рентгеннегативные, обычно числом от одного
до пяти, легко смещающиеся и всплывающие при перемене положения
тела, размером не более 1,5-2,0 см)* Функционирующий желчный пузырь (ЖП занят камнями не более, чем
на 1/2 объема)* Отсутствие камней в желчных протоках* Давность первичной диагностики желчных камней не более 2-3 лет* Запрещение приема клофибрата, холестерамина, антацидов, эстрогенов* Оптимальный комплайенс (согласие больного длительно, на протяжении
многих месяцев, соблюдать программу лечения)Противопоказания и ограничения:* Осложненная ЖКБ, в том числе острый и хронический холецистит* Отключенный желчный пузырь* Частые желчные колики* Беременность* Выраженное ожирение* Сопутствующие заболевания (язвенная болезнь, хронический гепатит,
хронический панкреатит, сахарный диабет, воспалительные заболевания
кишечника)* Хроническая диарея* Рак желчного пузыря* Пигментные или кальцинированные конкременты* Какие-либо конкременты размером больше 15 мм* Множественные конкременты, которые занимают больше 50% просвета
желчного пузыря* Неспособность длительно (6-24 мес.) принимать медикаментыОсновным же методом лечения ЖКБ в настоящее время остается хи¬
рургический - путем проведения лапароскопической («золотой» стандарт)
или открытой холецистэктомии. Поэтому консультация хирурга при ЖКБ
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей357обязательна во всех случаях. При желчнокаменной болезни рекомендовано
оперативное вмешательство или в плановом порядке (тогда вероятность после¬
операционных осложнений уменьшается) или по жизненным показаниям.Показания и противопоказания для оперативного лечения ЖКБ представ¬
лены в таблице 16.9.Таблица 16.9. Показания и противопоказания для оперативного
лечения ЖКБАбсолютные показания к холецистжтомии:• Острый калькулезный холецистит и другие хирургические осложнения• Частые рецидивирующие желчные колики• Нефункционирующий желчный пузырь• Холедохолитиаз• Панкреатит• Подозрение на рак желчного пузыря
Относительные показания к операции:• Хронический калькулёзный холецистит с симптомами• Противопоказания к медикаментозному литолизуПосле оперативного вмешательства рекомендуется индивидуальный диети¬
ческий режим (частое дробное питание с исключением или ограничением ин¬
дивидуально непереносимых продуктов, жирной, жареной пищи - диета №5),
режим труда и отдыха, занятия физкультурой. Запрещается или значительно ог¬
раничивается алкоголь. Санаторно-курортное лечение после операции показано
при стойкой ремиссии (Моршин, Трускавец, Свалява, Кавказские Минеральные
Воды, Березовские Минеральные Воды, Миргород, Куяльник).В тех случаях, когда оперативное лечение не показано или противопоказа¬
но, рекомендуется постоянное соблюдение диеты, симптоматическое лечение
легких приступов желчной колики спазмолитиками - дротаверин (но-шпа,
но-шпа форте ) 40-80 мг 2-3 р/д внутрь, в/м и в/в), мебеверин (дуспаталин) -
внутрь по ] капе. 2 раза в день.До настоящего времени среди гастроэнтерологов и хирургов нет единой
точки зрения о том, следует ли оперировать бессимптомную ЖКБ. В связи с
этим, приведем точку зрения Всемирной гастроэнтерологической организа¬
ции, представленную в виде стандарта, изданного в 2005 году.Общий риск летальности вследствие холецистэктомии варьирует в преде¬
лах 0,14-0,15% в различных исследованиях, зависит от возраста и физическо¬
го состояния пациентов. В настоящее время стало очевидным, что холецис-
тэктомия ведет к незначительному увеличению риска появления рака правой
половины толстой кишки у женщин через 15 лет после операции. После
холецистэктомии также отмечается увеличение случаев желудочно-пище¬
358Раздел 2, Заболевания органов пищеваренияводного рефлюкса желчи и диареи (у пациентов с синдромом раздраженной
кишки). Вдобавок к увеличению общего риска летальности вследствие холе-
цистэктомии существует, а возможно и постоянно приобретает большее зна¬
чение такая проблема, как повреждение желчного протока и связанные с ним
боли. Приведенные данные являются еще одним неоспоримым аргументом
против проведения лапароскопической холецистэктомии при бессимптомных
желчных камнях.Когда группа из 9 хирургов оценила данные 252 пациентов, которые долж¬
ны были подвергнуться холецистэктомии, то они сошлись во взглядах в том,
что операция была показана только в 52% случаев и не могли согласиться с
необходимостью проведения операции у 44% пациентов. Поэтому трудно
определить, какие симптомы являются специфически желчными и должны
лечиться холецистэктомией. Однако, если вообще нет никаких симптомов,
то становится ясным, что холецистэктомия не дает никаких преимуществ
пациентам с бессимптомными желчными камнями и, более того, даже тем
пациентам, у которых был лишь один неосложненный приступ болей, обус¬
ловленный желчными камнями. Риск операции перевешивает те осложнения,
которые могут возникнуть при оставлении камней. Вследствие доказанного
нарушения концентрации и функциональной активности апикального натрий-
зависимого транспортера желчных кислот у 1-2% перенесших холецистэкто-
мию пациентов имеется хроническая диарея и им для лечения требуются пре¬
параты, секвестрирующие желчные кислоты.Соотношение риска/пользы от холецистэктомии проявляется в следую¬
щем: предположительно из 10.000 пациентов с бессимптомными камнями у
200 в течение 10 лет разовьются острые осложнения с уровнем смертности в
2.5% (5 пациентов), у 100 пациентов появится острый панкреатит с 10% уров¬
нем смертельных исходов (10 пациентов). Таким образом, 15 пациентов умрет
от осложнений желчных камней. Если же все 10.000 подвергнутся холецис¬
тэктомии, то умрет от хирургических осложнений от 10 до 50 пациентов. При
этом смертельные исходы от осложнений растянутся на 10 лет.Стоимость профилактической хирургии, установленная на основании ши¬
рокой распространенности желчных камней, будет очень высокой. По расче¬
там, основанным на средней стоимости в британских госпиталях, она достиг¬
нет почти £4 миллионов/10.000 пациентов с бессимптомными камнями.Исключения из этой тактики - отказа от проведения операций в случаях
бессимптомных камней - может определяться тем, что пациенту планируется
проведение другой абдоминальной операции или же тем, что операция назна¬
чена конкретно в связи с наличием желчных камней. Имеются также и некото¬
рые исключения, касающиеся определенных групп пациентов, у которых все
же при бессимптомном течении ЖКБ превентивная холецистэктомия может
быть проведена. Это пациенты, имеющие желчные камни и проживающих в
таких регионах, которые находятся далеко от мест проведения медицинского
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей359лечения; пациенты с иммунной супрессией, в частности, после транспланта¬
ции (у них может иметься очень высокий риск развития такого осложнения
как холангит, кроме того, циклоспорин А и такролимус способствуют образо¬
ванию камней); пациенты пожилого возраста с инсулин - зависимым диабе¬
том (хотя у них не отмечено повышенного распространения камней, но име¬
ется высокий риск того, что у них разовьются осложнения воспалительного
характера); пациенты с быстрой потерей веса и, как правило, повышенным
риском осложнений; пациенты с кальцифицированным 'фарфоровым' желч¬
ным пузырем (они имеют высокий риск образования рака ЖП).16.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТМКБ-Х:К 81.1 Хронический холециститХронический холецистит (XX) - воспаление ЖП преимущественно бак¬
териального происхождения, которое возникает при дискинезиях желчевыво¬
дящих путей, при наличии камней ЖП и без них, паразитарных инвазиях.XX, по-видимому, встречается значительно реже, чем диагностируется,
особенно в амбулаторных условиях. Например, у нас в стране (и других пост¬
советских странах) грешат гипердиагностикой хронического холецистита, а
многие врачи считают его причиной ЖКБ. Между тем, в большинстве разви¬
тых стран диагноз XX ставится достаточно редко, обычно только в случаях
осложненной ЖКБ или при явном воспалительном процессе.Это во многом связано с тем, что отсутствуют единые критерии диагнос¬
тики XX, а достаточно длительное время применяемые ультразвуковые кри¬
терии ее диагностики, такие, как уплотнение стенки ЖП, в настоящее время
пересмотрены.Тем не менее, мы должны рассматривать хронический холецистит как
самостоятельное полиэтиологическое воспалительное заболевание желчно¬
го пузыря, поскольку он вынесен в отдельную рубрику МКБ 10 пересмотра.
XX часто сочетается с функциональными нарушениями ЖП и сфинктерного
аппарата желчевыводящих путей, а также изменениями физико-химических
свойств и биохимической структуры желчи (дисхолией).ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗСреди причин возникновения XX можно выделить основные и дополни¬
тельные.Основные - это условно-патогенная коли-бациллярная и кокковая инфек¬
ция, а иногда другие микробные факторы (протей, синегнойная палочка и др.),
которые проникают в ЖП контактным (из кишечника), а также лимфогенным
и гематогенным путем из любого очага хронического воспаления в организме
360Раздел 2. Заболевания органов пищеварения(пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит и др.). Инфекция из желудочно¬
кишечного тракта может попасть в ЖП как по общему желчному и пузырному
протокам (восходящая инфекция), так и из внутрипеченочных желчных путей
(нисходящее распространение инфекции). Играют также определенную роль
заболевания дуоденопанкреатической зоны (хронический панкреатит и др.).Среди дополнительных (способствующих) факторов на первое место сле¬
дует поставить гипо- и атонические диекинезии желчевыводящих путей с
застоем желчи, гиподинамию в сочетании с нерегулярными приемами пищи
и несбалансированным питанием, панкреатический рефлюкс, наследствен¬
ность, а также паразитарные заболевания (лямблиоз, клонорхоз, описторхоз,
амебиаз, шистосомоз, аскаридоз).Развитие XX происходит постепенно. Внедрение микробной флоры на
фоне формирующейся гипотонии ЖП способствует развитию и постепенно¬
му прогрессированию катаррального воспаления слизистой оболочки ЖП, его
переходу на подслизистый и мышечный слои, где могут возникать инфиль¬
траты и соединительнотканные разрастания, приводящие к его деформациям.
Возникающий перихолецистит способствует прогрессированию и утяжеле¬
нию симптомов. Воспалительный процесс в ЖП приводит к изменению pH
желчи, нарушению ее коллоидного равновесия, в том числе повышению ее
литогенности.При различных неблагоприятных условиях (внешние раздражения, сни¬
жение сопротивляемости организма, снижение бактериоетатичееких свойств
желчи и др.) XX может обостриться, вплоть до развития острого (гнойного,
флегмонозного и др.) холецистита.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯКлиника XX характеризуется длительным прогрессирующим течением с
периодическими обострениями. Основным субъективным симптомом яв¬
ляется боль, локализующаяся в типичных случаях в правом подреберье.
При атипичном расположении ЖП она может быть смещена левее или правее
классической «пузырной» точки (места проекции ЖП на переднюю брюшную
стенку). Характер боли может служить некоторым ориентиром в определении
варианта XX, а именно - в определении характера функциональных наруше¬
ний, то есть диекинезии ЖП, которая всегда сопровождает XX.Так, при снижении тонуса мускулатуры - гипотонической диекинезии -
боли чаще постоянные, ноющие и не достигающие большой интенсивности.
Очень часто болевого синдрома как такового нет, а ощущается чувство тя¬
жести в правом подреберье. В случаях гипертонической диекинезии боль ин¬
тенсивна, кратковременна, носит приступообразный характер и напоминают
желчную колику при ЖКБ, нередко возникает не только при погрешностях
в диете (прием жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных на¬
питков, вина, пива, острых закусок), но и с эмоциональным перенапряжени¬
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей361ем. В таких случаях боль связана не с перерастяжением ЖП, а со спазмом
мускулатуры.Среди характерных диспепсических проявлений очень характерно ощу¬
щение постоянной горечи во рту и «горькие» отрыжки, чаще наблюдающиеся
при гипотонической дискинезии и застое желчи. Они могут сопровождаться
рвотой желчью (примерно у 30% больных), вздутием живота, запорами или
поносами, иногда - кожным зудом (например, при спазме сфинктера Одди).
Лихорадка отмечается, в основном, при обострении воспалительного процес¬
са и обычно не превышают субфебрильных цифр. Весьма характерными сим¬
птомами являются повышенная раздражительность, утомляемость и другие
проявления астено-вегетативного синдрома. Достаточно часто у больных XX
отмечаются явления пищевой аллергии.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИДанные осмотра обычно неинформативны, а первичные физикальные
данные, позволяющие заподозрить XX, выявляются, в основном, с помощью
пальпации. При обострении XX обычно выявляются те же «пузырные» сим¬
птомы, которые уже были описаны для ЖКБ. Однако еще раз подчеркнем,
что в целом физикальные данные при XX не имеют специфических черт и не
позволяют с уверенностью дифференцировать ЖКБ и бескаменные пораже¬
ния ЖП. С этой целью применяются специальные исследования, описанные
в разделе ЖКБ.Во всех случаях диагностику следует начинать с УЗИ, позволяющего ис¬
ключить наличие желчных конкрементов, измерить толщину стенки и размеры
ЖП, обнаружить его деформацию, наличие функциональных перегибов или пе¬
ретяжек, а также провести функциональное исследование его сократительной
функции (то есть степень уменьшения его объема через 30 минут после дачи
пробного завтрака). Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП в соответствии
с международными рекомендациями представлены в таблице 16.10.Таблица 16.10. Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП• Толщина стенки ЖП > 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной
недостаточности• Предположение высказывается при толщине стенки ЖП > 5 мм• Наличие сонографического симптома Мэрфи• Увеличение размеров ЖП более чем на 5 см от нормы для данного возраста• Наличие тени от стенок ЖП• Наличие 11 а р а в с з и к а л ь н о го эхонегативного ободка (отек стенки ЖП)При отсутствии УЗИ с этой целью может проводиться холецистография.
Наиболее важными рентгенологическими признаками для диагностики XX
362Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияявляются такие симптомы, как отсутствие тени ЖП, нарушение концентраци¬
онной способности и двигательной функции ЖП (замедление опорожнения)
и деформация ЖП (характерная для перихолецистита). О гипокинезиях ЖП
можно говорить предположительно в случаях его опорожнения менее чем на
40% после стандартной холекинетической пробы. Гиперкинезия предполагает¬
ся, если ЖП полностью сократился к 30 минуте после приема холекинетика.Если приведенные диагностические исследования позволяют с увереннос¬
тью исключить наличие конкрементов в ЖП, целесообразно провести дуоде¬
нальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи.Дуоденальное зондирование - основной лабораторный метод исследования
при патологии желчевыводящей системы. С помощью специального тонкого
зонда с оливой, введенного в 12-перстную кишку, последовательно получа¬
ют 3 фракции желчи. В зависимости от скорости и времени выделения желчи
диагностируются различные виды диекинезии желчного пузыря (гипер- или
гипокинетическая). Желчь во всех случаях подвергают микроскопии, при ко¬
торой можно выявить признаки воспаления и повышенной литогенности жел¬
чи (клетки желчных ходов, лейкоциты, слизь, кристаллы холестерина, соли
билирубината кальция), а также лямблии и яйца описторхиса. При необходи¬
мости проводят посев желчи для обнаружения бактериальной флоры (в норме
желчь стерильна), а также биохимическое определение холестерина, желчных
кислот, фосфолипидов, билирубина.Основные диагностические критерии XX представлены в таблице 16.11.ЛЕЧЕНИЕОсновные составляющие лечебной программы при хроническом холецис¬
тите представлены в таблице 16.12.Диетотерапия является одним из эффективных методов лечения ХБХ, од¬
нако она эффективна в том случае, если пациент четко ознакомлен врачом с
пользой этого метода и основными его принципами. В течение дня больной
принимает пищу 5-6 раз, желательно строго в одно и то же время. Такое дроб¬
ное питание «тренирует» ЖП, поскольку каждый прием пищи активирует
желчеотделение, уменьшает застойные явления в ЖП, а частый прием не¬
больших порций пищи способствует более полноценному действию пищева¬
рительных соков, в частности желчи, на пищевую массу. В фазе обострения
следует употреблять только свежеприготовленную пищу в теплом виде. Все
блюда готовят в вареном виде или на пару, а овощные или крупяные можно
также запекать в духовке. По составу пища должна быть разнообразной и пол¬
ноценной. Поэтому не следует рекомендовать больным «однобокие диеты»,
когда полностью исключаются необходимые компоненты (белки или жиры).
Однако исключаются жареные блюда, маринады, соленья, копчености, лук,
щавель и шпинат, поскольку они содержат избыточное количество эфирных
масел. Полностью противопоказано употребление алкоголя.
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей363Основные медикаменты, применяющиеся при обострениях XX, представ¬
лены в таблице 16.13.Таблица 16.11. Основные диагностические критерии хронического
холециститаФизикальные признаки:• Боли в правом подреберье, эпигастрии, которые могут продолжаться
часми и усиливаться при приеме жирной, жареной, острой пищи, яиц,
холодных газированных напитков, вина, пива. Боли иррадиируют в
правую лопатку, правую надключичную область, иногда - в область
сердца (холецистокардиальный синдром)• Болевые ощущения при пальпации в месте проекции ЖП, особенно
при вдохе (позитивный симптом Ортнера, Кера, Мерфи)• Горечь во рту по утрам• Тошнота• Отрыжки• Вздутие живота• Нарушение стула - чередование запоров и поносов• Субфебрилитет
Инструментальные признаки:• Выявление при УЗИ: утолщения стенки ЖП более 4 мм (основной
диагностический УЗ-критерий), застоя и сгущения желчи - «сладжа»,
наличия камней в ЖП, его деформации• Выявление признаков воспаления при микроскопии и посеве желчи
(во время дуоденального зондирования)Таблица 16.12. Лечебные мероприятия при хроническом холецистите• Лечебное питание• Купирование болевого синдрома в период обострения• Рациональное применение желчегонных средств• Лечебное зондовое или «слепое» дуоденальное зондирование• Антибактериальные средства в период обострения• Нормализация функций вегетативной нервной системы• Физиотерапевтическое лечение• Лечение минеральными водами• Санаторно-курортное лечение
364Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 16.13. Медикаментозные препараты при хроническом
холецистите• Антибактериальная терапия (при наличии клинических и лабораторных
признаков воспаления, позитивных результатах посева желчи, при нали¬
чии холангита):° Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/д в таблетках 5 дней
° Цефотаксим по 1 г х2 раза/д в/м
° Цефобид по 2-4 г х 2 раза/д в/м
° Доксициклин 100 мг х 2 раза/д в капсулах
° Амоксициллин по 0,5 г х 3-4 раза/дп Тинидазол - 4 табл. однократно (при подозрении на лямблиоз)• Симптоматическая терапия:° Прокинетики (домперидон поЮ мг х 3 раза/д за 15-30 мин. до еды)° Спазмолитики (дуспатолин по 1 капе, х 2 раза/д 3-4 недели; баралгин
по 5,0 мл х 1-2 раза/д; но-шпа форте или папаверин по 2,0 мл 2% в/м
до уменьшения выраженной боли, затем но-шпа - по 40 мг внутрь3 раза/д перед едой)° Желчегонные препараты (таблица 16.14) - при признаках застоя жел¬
чи и гипотонии ЖП
п Слепой дуоденальный тюбаж (с сорбитом или др. желчегонными
средствами) - 1 раз в 2-3 дня № 3-5
п Урсофальк по 13-15 мг/кг массы тела (при наличии микролитов в
желчи, «замазки», гипотонии ЖП)° Растительные гепатопротекторы с желчегонными свойствами (хофи-
тол, гепабене и др.)В случаях гипо- и атонической диекинезии ЖП препаратами выбора явля¬
ются желчегонные средства (их основные представители представлены в таб¬
лице 16.14), а также проводятся лечебные зондирования - тюбажи (с зондом
или без зонда).С помощью тюбажа улучшается отток желчи при гипотонической дис-
кинезии путем форсированного выделения желчи после инградуоденально-
го введения различных желчегонных препаратов. С помощью дуоденального
зонда можно также вводить и антибактериальные препараты.Методика беззондового тюбажа («слепого» зондирования) проста и вы¬
полняется самим больным. При этом больной утром натощак, не спеша, в
течение 15-30 минут, лежа на кушетке на правом боку с грелкой на области
правого подреберья, выпивает не менее 2 стаканов подогретого отвара куку¬
рузных рылец, шиповника, минеральной воды, либо Уг стакана 25% р-ра суль¬
фата магния, либо 20-25 г ксилита, растворенного в 100-150 мл теплой кипя¬
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей365ченой воды. Проведение такого тюбажа занимает от 1,5 до 2 часов. Частота
проведения процедуры - от 1 до 2-3 раз в неделю.В тех случаях, когда выражены проявления астено-невротического синд¬
рома и вегетососудистой дистонии, рекомендуются «малые» транквилизато¬
ры, которые подавляют чувство тревоги, напряжения и страха. Кроме того,
широко используются растительные седативные средства - настойка валеиар-
ны или пустырника (по 30-40 капель 3-4 раза в день).После стихания острых явлений больным можно рекомендовать различ¬
ные физиотерапевтические методы - тепловые процедуры на область правого
подреберья, индуктотермию, УВЧ-терапию, электрофорез с 5% р-ром новока¬
ина или 10% р-ром сульфата магния, иглорефлексотерапию и др.В фазе ремиссии больным широко назначается лечение минеральны¬
ми водами, которые увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного
компонента и уменьшают ее вязкость. Время приема минеральных вод - в за¬
висимости от состояния секреторной функции желудка (при сниженной сек¬
реции - за 30 минут до еды, при повышенной - за 1,5 часа до еды). Кроме
того, в фазе ремиссии (не ранее чем через 2-4 месяца после стихания обос¬
трения) при отсутствии желтухи и холангита больным широко рекомендуют
санаторно-курортное лечение. Основными лечебными факторами на курортах
являются: лечебное питание, фитотерапия, минеральные воды, физиотерапия,
бальнеотерапия, лечебная физкультура.Таблица 16.14. Классификация желчегонных средств1. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функ¬
цию печени (истинные желчегонные-холеретики):° Препараты, содержащие желчные кислоты (аллохол, холензим,
лиобил, холецин, хологон и др.) - принимаются после еды
D Синтетические препараты (никодин, циквалон, оксафенамид) -
принимаются до еды
° Препараты растительного происхождения (кукурузные рыльца,
фламин, цветки бессмертника, мята перечная, холосас, холагол,
олиметин, холафлукс и др.)
с Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного
компонента (гидрохолеретики) - минеральные воды «Ессентуки»,
«Нафтуся», «Славяновская» и др.2. Препараты, стимулирующие желчевыделение:с Холекинетики (повышающие тонус ЖП и снижающие тонус жел¬
чных путей): ксилит, сорбит, магния сульфат и др.° Холеспазмолитики (вызывающие расслабление тонуса желчных
путей): холинолитики, эуфиллин, нитроглицерин
366Раздел 2. Заболевания органов пищеварения16.3. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ БИЛИАРНОГО
ТРАКТАМКБ-Х:К 82.8. Диекинезии желчного пузыря и пузырного протокаК 83.4. Спазм сфинктера ОддиОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯФункциональные нарушения билиарного тракта - это комплекс кли¬
нических симптомов, которые развиваются в результате моторно-тонической
дисфункции желчного пузыря и/или сфинктерного аппарата желчевыводящих
путей (ЖВГТ), Характерные признаки функциональных расстройств моторики
ЖВГТ представлены в таблице 16.15.Таблица 16.15.Характерные признаки функциональных
расстройств моторики ЖП и ЖВП• Преобладание в клинической картине невротического синдрома• Связь болевого синдрома со стрессами, эмоциональными перегрузками• Кратковременность, периодичность боли• Незначительная выраженность пальпаторной болезненности в области жел¬
чного пузыря в период обострения и отсутствие боли в период ремиссии• Отсутствие лихорадки во время появления болевого синдрома• Отсутствие изменений со стороны крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ)• Отсутствие воспалительных элементов в желчи (лейкоцитов, слизи, эпителия)• Отсутствие признаков воспаления ЖП по данным УЗИНезависимо от этиологии выделяют два типа дисфункции: дисфункцию
желчного пузыря (ЖП) и дисфункцию сфинктера Одди.Дисфункция желчного пузыря (ДЖП) - это нарушения сократительной
функции желчного пузыря, которое проявляется болью билиарного типа:• Гиперкинетическая• ГипокинетическаяДисфункция сфинктера Одди (ДСО) - функциональное билиарное рас¬
стройство, обусловленное нарушением его сократительной функции, которое
мешает нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцати¬
перстную кишку при отсутствии органической патологии.В зависимости от нарушений оттока и характера болевого синдрома выде¬
ляют:• Билиарный тип дисфункции сфинктера Одди (трёх типов);• Панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди.
Глава 16. Заболевания желчною пузыря и желчных путей367ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВ зависимости от этиологических факторов, дисфункции ЖП и ЖВП под¬
разделяются на первичные и вторичные (таблица 16.16). В основе первичных
дискинезии лежит расстройство нейрогуморальной регуляции (нарушение
продукции гастроинтестинальных пептидных гормонов (ХК-ПЗ, гастрина,
секретина, глюкагона) и нейротрансмиттеров (оксид азота, нейропептид Y,
нейротензин) под влиянием хронических стрессовых воздействий. Причиной
вторичных дискинезий являются другие заболевания органов пищеварения,
эндокринные и метаболические расстройства, оперативные вмешательства.Таблица 16.16.Этиология первичных и вторичных дисфункций
ЖП и ЖВП> Первичные дискинезии (10-15%) - функциональные заболевания
желчевыводящей системы вследствие расстройства нейрогуморальных
регуляторных механизмов:° Способствующие факторы:■ Конституциональные ваготония или симиатикотония■ Диетические погрешности (злоупотребление жирной, жареной,
копченой пищей, нереіулярньїе приемы пищи)■ Малоподвижный образ жизни■ Ожирение> Вторичные дискинезии (85-90%):° Заболевания желудка, 12-перстной кишки0 Заболевания печени и желчевыводящих путей (гепатиты, циррозы,
холециститы, холангиты)
а Воспалительные процессы в органах брюшной полости и малого таза
° Эндокринные и диэнцефальные расстройства° Очаговая хроническая инфекция (хронический тонзиллит, синусит, кариес)
а Оперативные вмешательстваВ механизме возниковения боли при гипермоторной ДЖП, которая чаще
возникает у лиц с повышенным тонусом парасимпатической нервной системы
(ваготоников) с астенической конституцией, чаще - у женщин молодого воз¬
раста, важное значение принадлежит повышению моторной активности ЖП,
приводящее к повышению давления в желчных протоках и возникающим
сокращениям ЖП при остро возникшей гипертонии сфинктеров Люткенса-
Мартынова или Одди.При гипомоторых дискинезиях важное значение имеют снижение чувс-
тви-тельности к нейро-гормональным стимулам, высокий уровень эстрогенов,
ваготония, развитие «ленивого ЖП», атрофия слизистой 12-перстной кишки
со снижением синтеза холецистокинина.
368Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯКлинические проявления практически не отличаются от таковых, возника¬
ющих при хроническом холецистите и даже неосложненной ЖКБ.При гипо-
моторной ДЖП боли чаще носят постоянный и ноющий характер, не достигая
большой интенсивности. Часто болевого синдрома как такового нет, а ощу¬
щается чувство тяжести в правом подреберье, которое связано со снижением
сократительной функции ЖП, его переполнением желчью и перерастяжением
стенок. При гипермоторной ДЖП и ДСО обычно возникает «синдром право¬
го подреберья», характеризующийся появлением приступообразных болей по
типу желчной колики, которые нередко возникают не только при погрешнос¬
тях в диете (прием жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных
напитков, вина, пива, острых закусок), но и после эмоционального перенапря¬
жения. В таких случаях боль связана, в первую очередь, со спазмом гладко¬
мышечной мускулатуры. Характерно также наличие симптомокомплекса би¬
лиарной диспепсии (постоянная горечь во рту и «горькие» отрыжки, тошнота,
тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, неустойчивый стул), чаще на¬
блюдающиеся при гипотонической диекинезии и застое желчи.При панкреатическом типе ДСО болевой синдром может достигать боль¬
шой интенсивности и напоминать таковой при остром панкреатите.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИКроме признаков билиарной диспепсии и приступов желчной колики, ха¬
рактерным является изменение определенных результатов инструментальных
методов исследований (таблица 16.17).Таблица 16.17. Диагностика билиарных дискинезий• Клинические проявления билиарной диспепсии или желчные колики• Биохимические пробы печени (повышение активности АсАт, ЩФ)• ЭГДС с осмотром фатерова соска (для исключения органической патологии)• УЗИ с оценкой состояния ЖП (с желчегонным завтраком - 20 г сорбита
в 100 мл воды, характерно увеличение диаметра холедоха после приёма
жирной пищи)• Многомоментное дуоденальное зондирование• Манометрия сфинктера Одди (у 60% больных выше 40 мм рт.ст.)• ЭРХПГ (для исключения других причин билиарной обструкции)Для диагностики билиарных дисфункций обязательным является отсутствие
признаков поражения желчного пузыря (толщина стенки ЖП не более 3 мм, от¬
сутствие в его просвете осадка, микролитов, конкрементов), лабильность пузырно¬
го рефлекса, выделение увеличенного (при гипокинезии) или уменьшенного (при
гиперкинезии) количества желчи в порции «В», изменение ритма желчеотделения.
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей369Диагностические критерии функциональных билиарных нарушений, со¬
гласно Римскому консенсусу, представлены в таблице 16.18.Таблица 16.18. Диагностические критерии функциональных
билиарных нарушений• Эпизодическая (достаточно интенсивная) боль в эпигастрии и правом вер¬
хнем квадранте живота, которая сочетается со следующими состояниями:° Длительность не меньше 30 минут° Не меньше одного приступа на протяжении последних 6 мес.° Боль носит постоянный характер, уменьшает или прерывает дневную
трудоспособность и/или требует консультации врача
° Отсутствие структурных изменений, которые позволяют объяснить
имеющиеся симптомы
° Как правило, наличие замедленного опорожнения ЖПДиагностические критерии дисфункции ЖП и сфинктера Одди представ¬
лены в таблицах 16.19 и 16.20.Таблица 16.19. Диагностические критерии дисфункции ЖП• Повторные эпизоды умеренной или сильной боли в эпигастрии или пра¬
вом подреберье длительностью 20 минут и больше в течении, как мини¬
мум, 3 мес., на протяжении года, в сочетании с одним и более из следую¬
щих признаков:° Тошнота, рвотап Иррадиация боли в спину или правую лопатку
п Появление боли после приёма пищи
° Появление боли в ночное время• Нарушение функции ЖП:° При УЗИ сокращение ЖП после желчегонного завтрака меньше, чем на 40%
° Пи дуоденальном зондировании - ослабление пузырного рефлекса
(количество пузырной желчи повышено - до 100-150 мл при норме 30¬
70 мл, желчь выделяется медленно, маленькими порциями)• Отсутствие структурных нарушений, которые объясняют имеющиеся
симптомыПодобно билиарной дисфункции первого типа, панкреатический тип ДСО
может быть представлен классической картиной панкреатита с острыми бо¬
лями в эпигастральной области и левом подреберье, опоясывающего характе¬
ра, с иррадиацией под левую лопатку; сопровождается повышением липазы и
амилазы сыворотки крови. При минимальных проявлениях - подобно 3 типу
370Раздел 2. Заболевания органов пищеварениябилиарной ДСО - боли носят такой же характер, но не повышается уровень
панкреатических ферментов, у многих пациентов данные проявления могут
трактоваться как синдром функциональной абдоминальной боли.Таблица 16.20.Диагностические критерии дисфункции
сфинктера ОддиВыделяют 3 тииа билиарной и 1 тии панкреатической дисфункции:
Билиарная дисфункция сфинктера Одди 1 типа (вероятность 65-95%)Приступ боли билиарного типа в сочетании с 3 следующими признаками:• Повышение ACT и/или ЩФ в 2 и больше раз при двухразовых
исследованиях• Задержка оттока желчи больше 45 минут• Расширение общего желчного протока больше 12 ммБилиарная дисфункция сфинктера Одди 2 типа (вероятность (50-63%)Присту» боли билиарного типа в сочетании с 1 или 2 следующимипризнаками:• Повышение ACT и/или ЩФ в 2 и больше раз при двухразовых
исследованиях.• Задержка оттока желчи больше 45 минут• Расширение общего желчного протока больше 12 мм.Билиарная дисфункция сфинктера Одди 3 типа (вероятность 12-28%)
Только приступ боли билиарного типа.Панкреатический тип ДСО• Приступ острых болей в эпигастральной области и левом под¬
реберье опоясывающего характера• Преходящее кратковременное повышение липазы и амилазы
сыворотки кровиЛЕЧЕНИЕОсновные методы лечения билиарных дисфункций приведены в табли¬
це 16.21.Оптимальные схемы лечения ДСО до сих пор не разработаны, это может
потребовать повторных курсов лечения по поводу рецидивов симптоматики.Кроме медикаментозного лечения, больным следует придерживаться
длительного режима питания с ограничением жирной, жареной пищи, реко¬
мендовать частое дробное питание (стол №5), исключение алкоголя, газиро¬
ванной воды. Больные являются трудоспособными, но им рекомендуется при¬
держиваться режима труда и отдыха, занятия физкультурой. Запрещается или
значительно ограничивается курение и алкоголь. При повторном появлении
Глава 16. Заболевания желчного пузыря и желчных путей371диспепсической симптоматики рекомендуется терапия «по требованию» в ам¬
булаторных условиях. Санаторно-курортное лечение при стойкой ремиссии
(Моршин, Трускавец, Свалява, Кавказские Минеральные Воды, Березовские
Минеральные Воды, Миргород, Куяльник).Таблица 16.21. Лечение билиарных дисфункций• С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции желчевыво¬
дящих путей и устранения спазма сфинктера Одди:° Мебеверин (дуспаталин) - по 1 капсуле х 2 раза
в сутки на протяжении 1-2 мес.;° Дротаверин (но-шпа форте) внутрь 80 мг 3 раза/сутки
на протяжении 1-2 мес.• При наличии признаков имеющейся гипотонии желчного пузыря,
«замазки» в ЖП:° Желчегонные средства (преимущественно холекинетики) -
в стандартных дозах 3 раза в день на протяжении 2-3 недель;° Слепой дуоденальный тюбаж (с сорбитом и др. желчегонными
веществами) - 1 раз в 2-3 дня №3-5.• Для купирования острых приступов боли вследствие ДСО:° Дротаверин (но-шпа) или папаверина гидрохлорид по 2,0 мл 2%
в/м до уменьшения выраженной боли;° Баралгин по 5,0 мл х 2 раза в сутки до уменьшения выраженной
боли;а Гиосцина бутилбромид 20 мг в/м, в/в;° Быстродействующие нитраты (нитроглицерин 5-10 мг под язык);° Антагонисты кальция (нифедипин 10-20 мг внутрь или под язык).• У пациентов с первым типом ДСО целесообразно проведение эндос¬
копического лечения - сфинктеротомии или сфинктеропластики.• Как вариант лечения выраженной гипомоторной дисфункции ЖП-
холецистэктомия
ГЛАВА 17.ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫМКБ-Х:В 18 Хронический вирусный гепатитК 70.1 Острый и хронический алкогольные гепатитыК 71 Токсическая болезнь печениК 73.2 Аутоиммунный гепатитК 76.0 Неалкогольный стеатогепатитАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫАктуальность проблемы хронических гепатитов обусловлена двумя ос¬
новными факторами. В первую очередь, их высокой распространенностью во
всех странах мира, а, во-вторых, их склонностью к прогрессированию и пе¬
реходу в цирроз печени, который является необратимым состоянием, сопро¬
вождающимся жизнеопасными осложнениями и часто являющимся причиной
смерти многочисленных больных.Основными причинами развития хронических гепатитов является хрони¬
ческая вирусная инфекция B,C,D (соответственно HBV, HCV, HDV) и хрони¬
ческое длительное злоупотребление алкоголем.По данным ВОЗ, в разных странах мира возбудителями вирусного гепати¬
та инфицировано или переболело около 2 млрд. человек. Около 350 млн. че¬
ловек во веем мире страдают хронической формой HBV, ежегодно вследствие
цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, связанной с этой инфекци¬
ей, погибает свыше 1 млн. человек. Около 500 млн. (по нскоторы данным -
около 800 млн.) человек в мире страдают хронической формой HCV, а темпы
ее роста превышают все другие заболевания, включая ВИЧ-инфекцию. Счи¬
тается, что распространенность HCV-инфекции в недалеком будущем увели¬
чится в десятки раз, а миллионы ес носителей в ближайшие 30 лет заболеют
хроническим гепатитом С, циррозом печени и гепатоцеллюлярным раком, в
результате чего смертность от этих заболеваний повысится 3-4 раза.Распространенность злоупотребления алкоголем в дозах, способных вы¬
зывать токсическое поражение печени и алкогольные гепатиты, оценивается
в 10-20% всей взрослой популяции, при этом развитие циррозов происходит в
5% случаев.В последние годы также резко возрос удельный вес распространенности и
других факторов, способных вызывать повреждение печени и вызывать срав¬
нительно новую нозологическую форму - неалкогольный стеатогепатит, таких
как ожирение, сахарный диабет и прием медикаментов, которые охватывают
около 25% всей взрослой популяции и заканчиваются циррозом печени в 10%
Глава 17. Хронические гепатиты373случаев. Кроме высокой распространенности и склонности к прогрессирова¬
нию, актуальность обуславливается еще и неудовлетворительными пока ре¬
зультатами этиотропного лечения, эффективность которого при наиболее рас¬
пространенных генотипах вирусов не превышает 50-60%.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯХронический гепатит (ХГ) - хронический полиэтиологический воспали¬
тельно-деструктивный процесс в печени продолжительностью более 6 мес. с
сохранением дольковой структуры печени.Классификация хронических гепатитов, предполагающая их разделение
по этиологии, активности процесса и стадии (степени выраженности фибро¬
за), представлена в таблице 17.1.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗКак уже указывалось выше, основными причинами развития хронических
гепатитов является хроническая вирусная инфекция B,C,D (соответственно
HBV, HCV, HDV) и хроническое длительное злоупотребление алкоголем. Со¬
гласно современной терминологии, алкогольные гепатиты в настоящее время
рассматриваются в рамках отдельной нозологической формы - алкогольной
болезни печени, куда также входят алкогольная жировая инфильтрация пе¬
чени и алкогольные циррозы печени. Реже в качестве причин вступают раз¬
личные токсические агенты, включая медикаментозные средства. В качестве
отдельной нозологической формы рассматриваются аутоиммунные гепати¬
ты - заболевания неясной этиологии, которые встречаются достаточно редко.
Еще реже встречается патология печени, обусловленная метаболическими на¬
рушениями и наследственными факторами - гемохроматоз, болезнь Вильсо¬
на-Коновалова и др.В 15-20% случаев явную причину хронического гепатита установить не
удается и тогда говорят о криптогенном гепатите.Этиологические факторы возникновения и развития хронического гепати¬
та представлены в таблице 17.2.В патогенезе развития гепатитов имеет значение как непосредственное
действие этиологического фактора (вируса, гепатотоксического агента) на
печеночную паренхиму, вызывающее дистрофию и некробиоз гепатоцитов и
реактивную пролиферацию мезенхимы, так и специфические иммунологи¬
ческие нарушения, которые являются одним из важнейших патогенетических
механизмов перехода острого вирусного и токсического гепатита в хроничес¬
кий и дальнейшего прогрессирования процесса.Патогенез развития хронических гепатитов имеет свои особенности в за¬
висимости от этиологических факторов, в связи с чем, более детально будет
рассмотрен ниже.
374Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 17.1. Классификация хронических гепатитовПо этиологии:• Хронический вирусный гепатит В• Хронический вирусный гепатит С• Хронический вирусный гепатит D• Хронический вирусный гепатит иного происхождения• Аутоиммунный гепатит• Токсический гепатит• Криптогенный гепатитПо активности процесса (определяется по индексу гистологической
активности):Индекс гистологической активности (ИГА), известный также как «ин¬
декс Knodell», учитывает в баллах следующие морфологические компо¬
ненты хронического гепатита:1) перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостоподобные -
оцениваются от 0 до 10 балов;2) внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов -
оцениваются от 0 до 4 баллов;3) воспалительный инфильтрат в портальных трактах - оценивается
от 0 до 4 баллов;4) фиброзы - оцениваются от 0 до 4 баллов.ИГА от 1 до 3 баллов свидетельствует о минимальной активности ХГ, ИГА
в 4-8 - о низкой активности, 9-12 - об умеренной активности, 13-18 бал¬
лов - о высокой активности ХГ.По стадии (определяется распространенностью фиброза и развитием
цирроза печени - шкала METAVIR):0 - фиброз отсутствует;1 - слабо выраженный перипортальный фиброз;2 - умеренный фиброз с порто-портальными септами;3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами;4 - цирроз печени.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯОбщеклиническая симптоматика при хронических гепатитах полиморф¬
на - от бессимптомного течения и повышения только активности аминотранс-
фераз в сыворотке крови, до острого, даже молниеносного течения и печеноч¬
ной недостаточности. Заболевают лица всех возрастных групп. Примерно в
2/3 случаев болезнь развивается исподволь (от нескольких недель до несколь¬
ких месяцев), либо вообще диагностируется случайно.Вне обострения в большинстве случаев хронический гепатит протекает
бессимптомно и больные жалоб обычно не предъявляют. Иногда они обра-
Глава 17. Хронические гепатиты375щаются с неопределенными жалобами на недомогание, повышенную утом¬
ляемость, тяжесть в правом подреберье, дискомфорт в верхней части живота,
тошноту. При физикальном обследовании можно выявить умеренное увеличе¬
ние и незначительное уплотнение печени. Селезенка, как правило, не пальпи¬
руется. У небольшой части больных наблюдается пальмарная эритема.Таблица 17.2. Этиологические факторы хронического гепатитаИнфекционныеагентыВирусныеГепатиты B,C,D,G, простого герпеса,
цитомегаловирус, вирус TTV, SENБактериальныеБледная трепонемаПростейшиеШистосома, эхинококк, токсоплазмаТоксическиеагентыАлкогольМедикаментыФенацетин, аспирин, ибупрофен,
иидометацин. тетрациклины, изо-
ниазид и т.д.Немедикаментозные ксено¬
биотикиРастительные токсиныСинтетические веществаРеактивныеФизические факторыИонизирующее излучениеДругиеПри заболеваниях органов пищева¬
рительной системы и т.д.АутоиммунныеНаследствен¬
ные факторы и
метаболические
нарушенияГемохроматоз, болезнь Гоше,
болезнь Вильсона, дефицит
CEj -антитрипсина и др.В стадии обострения почти у всех больных на первый план выступают
астено-вегетативные расстройства, отсутствие аппетита, немотивированные
общая слабость и повышенная утомляемость, похудание, чувство тяжести и
боль в правом подреберье, диспепсические расстройства (у 80-90% больных),
повышение температуры тела. Нередко (в 15-20%) больные жалуются на кож¬
ный зуд. При осмотре у 30-50% больных выявляется желтушность кожных
покровов и склер (обычно неяркая), телеангиэктазии и пальмарная эритема,
расчесы на коже, повышенная кровоточивость и другие признаки геморраги¬
ческого диатеза. Характерна гепатомегалия, которая в фазе обострения отме¬
чается практически у всех больных. Консистенция печени плотная, край заос¬
трен и болезнен при пальпации. По мере стихания воспалительного процесса
печень уменьшается в размерах. Небольшое увеличение селезенки наблюда¬
ется у 80-90% больных, причем пальпаторно спленомегалия выявляется при¬
мерно у 60% пациентов, а у остальных - с помощью ультрасонографии или
радиоизотопной сцинтиграфии.
376Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияПри хронических гепатитах В и С, а также аутоиммунных гепатитах могут
преобладать внепеченочные симптомы и проявления - сыпь, крапивница, арт¬
рит, полиартрит, полиневропатия, гломерулонефрит, криоглобулинемия.Основные клинические симптомы, характерные для гепатитов, представ¬
лены в таблице 17.3.Таблица 17.3. Частота встречаемости основных клинических
синдромов при хронических гепатитахСиндромы и симптомыВстречаемость, %Астено-вегетативный80-100Болевой70-80Диспепсический80-90Генатомегалия90-100Желтушный30-50Повышенная кровоточивость30-50Кожный зуд15-20Лихорадочный15-30Синдром малых печеночный признаков10-15Артрапгии, миалгии5-12ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИ¬
ЧЕСКОГО ГЕПАТИТАПоскольку общеклиническая симптоматика при гепатитах не является
специфичной, решающее значение в диагностике приобретает биохимическое
исследование крови, в первую очередь - изменение печеночных проб.Характерный диагностический критерий хронического гепатита - за¬
кономерное стойкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки
крови (в 2-5-10 раз) в зависимости от активности процесса. Отчетливо из¬
меняются индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома: у 80-90%
больных уровень гамма-глобулинов превышает 25 г/л, значительно повыша¬
ется уровень сывороточных иммуноглобулинов, особенно IgG, показатели ти¬
моловой и сулемовой проб. Показатели холестатического синдрома (щелочная
фосфатаза, гамма-глутаминтрансфераза) повышаются у меньшего числа боль¬
ных (у 10-30% пациентов).Приблизительно у 50% больных находят незначительную или умеренную
гипербилирубинемию, преимущественно за счет повышения содержания в
сыворотке крови связанного (прямого) билирубина. Нарушается поглотитель¬
но-экскреторная функция печени (удлиняется период полувыведения из крови
бромсульфалеина). При холестатическом гепатите обычно наблюдается более
Глава 17. Хронические гепатиты377выраженная стойкая желтуха и лабораторный синдром холестаза: в сыворот¬
ке крови повышено содержание щелочной фосфатазы, холестерина, желчных
кислот, связанного билирубина, меди.Инструментальные методы исследования менее информативны, чем био¬
химические пробы. Ультразвуковое исследование позволяет выявить увели¬
чение размеров печени и селезенки, исключить подпеченочный холестаз и
очаговую патологию печени, однако прямых ультразвуковых критериев хро¬
нического гепатита нет. Радиоизотопная сцинтиграфия позволяет выявить на¬
рушение функции печени примерно у 80% больных.Решающее значение в постановке диагноза хронического гепатита име¬
ют данные пункционной биопсии печени. Гистопатологическими признаками
активного воспалительного процесса являются ступенчатые, мостовидные и
мультилобулярные некрозы, плазмо-лимфоцитарная инфильтрация порталь¬
ных трактов с распространением на дольку и между долек, разрушение погра¬
ничной пластинки.В зависимости от этиологического фактора, диагностика и лечение хрони¬
ческих гепатитов имеют свои особенности, которые будут рассмотрены ниже.17.1. ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
МКБ-Х:В 18 Хронический вирусный гепатит
В 18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом
В 18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента
В 18.2 Хронический вирусный гепатит С
В 19 Неопределенный вирусный гепатитЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВ настоящее время выделяют 9 типов первичных гепатотропных вирусов:
А, В, С, D, Е, G, F, TTV, SEN. Все эти вирусы гепатотропны, т. е. первичное
инфицирование происходит в печени. Существуют и другие вирусы, поража¬
ющие печень, однако при этом печеночная ткань не является местом первич¬
ной репликации вируса и поражения гепатоцитов. К таким вирусам относятся
цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса (ВПГ), вирус Эпштейна-
Барра (Epstcin-Barr) и многие флавивирусы, переносимые членистоногими
(например вирус, вызывающий лихорадку денге и желтую лихорадку).Вирусы гепатита А и Е передаются фекально-оральным путем и чаще все¬
го обнаруживаются в местах с плохими санитарными условиями. Пандемии
обоих заболеваний часто начинаются после наводнений и других катаклизмов,
которые являются причиной стресса, ослабляющего защитные силы организ¬
ма. Гепатит А - заболевание, эндемичное в США (в отличие от гепатита Е) и
378Раздел 2. Заболевания органов пищеварениябольшинстве других стран мира. Пандемии гепатита Е имели место в Цент¬
ральной и Южной Америке, республике Бангладеш и Индии. Под фекально¬
оральным путем передачи подразумевается не только прямое заражение через
воду или пищу, но и попадание вируса в кишечник при употреблении в пищу
сырых устриц, собранных в местах, загрязненных сточными отходами.Вирусы В, С, D, G, F, TTV, SEN - инфекции с парентеральным путем пе¬
редачи. Основными путями их передачи являются перинатальный, горизон¬
тальный, половой, при трансфузиях инфицированной крови и использовании
нестерильных шприцов и иголок, иглоукалывании и татуировании. Группами
высокого риска являются наркоманы, медицинские работники, больные, нахо¬
дящиеся на гемодиализе, гомосексуалисты. Следует, однако, подчеркнуть, что в
25-30% случаев пути трансмиссии вирусной инфекции установить не удается.Все вирусы гепатита могут вызывать острый инфекционный процесс, ха¬
рактеризующийся клиническими, биохимическими и серологическими пато¬
логическими изменениями, сохраняющимися не более 6 месяцев. Вирусы гепа¬
тита А и Е в течение 6 месяцев выводятся из организма. При гепатите В, С и
D, напротив, часто возможен переход патологического процесса в хроническую
форму, которая приводит к развитию цирроза и повышает риск возникновения
первичной гепатоцеллюлярной карциномы чаще, чем острый вирусный гепатит.Риск хронизации перенесенной острой инфекции у разных вирусов различ¬
ный. Так, если для вирусов А и Е хронизация процесса вообще не характерна,
то хронический гепатит при HBV-инфекции развивается в 5-10%, при HCV-ин¬
фекции - в 80%, а при HDV-инфекции - практически в 90-100% случаев. Риск
перехода гепатита В в хроническую форму в немалой степени зависит от воз¬
раста больного и его иммунологического статуса. У новорожденных гепатит В
переходит в хроническую форму в 100% случаев. У маленьких детей этот пока¬
затель снижается до 70 %. У здоровых молодых людей трансформация острой
формы в хроническую наблюдается менее чем в 5% случаев. Полное выздоров¬
ление больных, принимающих стероидные гормоны или страдающих хрони¬
ческими заболеваниями (например заболеваниями почек), наступает реже.Перерастание гепатита D в хроническую форму происходит только на
фоне гепатита В. У больных с хроническим гепатитом В, суперинфицирован-
ных вирусом гепатита D, риск перехода инфекционного процесса в хроничес¬
кий достигает 100%, Хронический гепатит С развивается у 80% больных с ос¬
трой формой, при этом у 60% пациентов формируется хронический активный
гепатит, и у 20% - неактивный гепатит, который часто (но не всегда) выявля¬
ется при гистологическом исследовании.В патогенезе хронического вирусного гепатита наибольшую роль играют
различные иммунные реакции, обусловленные или контролируемые генети¬
ческими факторами. Сам по себе вирус гепатита В не обладает непосредс¬
твенным цитолитическим действием на гепатоциты, в связи с чем, у многих
вирусоносителей заболевание печени отсутствует. Основной мишенью им¬
Глава 17. Хронические гепатиты379мунной агрессии при вирусном гепатите В признан HBcAg, к которому на¬
правлена цитотоксичность Т-лимфоцитов и антителозависимая клеточная
цитотоксичность. В результате вырабатываются специфические антитела и
образуются иммунные комплексы, направленные на элиминацию антигенов.
Патогенность иммунных комплексов зависит от их состава, количественного
соотношения антиген/антитело. Если образование антигенов превышает спо¬
собность иммунной системы к их элиминации, длительное образование им¬
мунных комплексов вызывает повреждение сосудистых и тканевых структур
в печени, а также развитие внепеченочных проявлений.Таким образом, течение и исход заболевания зависят от генетически де¬
терминированного характера иммунного ответа на вирусные антигены и пече¬
ночные аутоантигены. То есть, вирус HBV сам по себе не является цитотокси-
ческим, а исход заболевания зависит от иммунного ответа хозяина.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯКакие-либо специфические симптомы заболевания у больных хронически¬
ми вирусными гепатитами в 70% случаев отсутствуют. Наиболее часто встре¬
чаются неспецифические симптомы, перечисленные в таблице 17.4.Таблица 17.4. Основные симптомы хронических вирусных гепатитов• Немотивированная слабость• Сниженная работоспособность• Нарушение сна• Эмоциональная лабильность• Нарушение аппетита, похудание• Тяжесть в правом подреберье• Горечь во рту• Субфебрилитет неясной этиологии• Перемежающаяся желтуха• ГепатоспленомсгалияФизикальные данные, как правило, скудные. При объективном исследо¬
вании нередко выявляются так называемые «печеночные» знаки» - «печеноч¬
ные» ладони (симметричное покраснение ладоней в области тенара и гипоте-
нара), телеангиэктазии («сосудистые звездочки» на руках, шее, лице, спине),
геморрагии на коже, ксантомы и ксантелазмы, гинекомастия, эрозии языка. В
тех случаях, когда появляются желтушность, образование кровоподтеков при
незначительном травмировании, продолжительные кровотечения при мелких
повреждениях кожи, обычно уже имеет место хронический активный гепатит
либо цирроз печени и необратимое нарушение ее функции.
380Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияДостаточно характерными являются и внесистемные проявления, особен¬
но характерные для вирусного гепатита С (таблица 17,5).Таблица 17.5.Внепеченочные проявления хронической
НСУ-инфекцииЭнндокринныеГипертиреоз, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, сахарный
диабетКожныеКожный некротизирующий ваекулит, поздняя кожная пор-
фирия, красный плоский лишай, мультиформная эритема,
узловатая эритема, крапивницаПоражение глазУвсит, язвенный кератитПочечныеГломерулонефритАутоиммуные и
другиеУзелковый периартериит, гипертрофическая кардиомиопатия,
антифоефолипидный синдром, синдром Бехчета, дерматоми¬
озит, артриты и др.ГематологическиеСмешанная криоглобулинемия, идиопати-ческая тромбоцитопения, неходжкинекая В-лимфома, мак-роглобулинемия Вальденстрема, апластическая анемияКак уже указывалось, около 5-10% HBV- и 80% HCV-инфекции переходит
в хроническую форму, склонную при активном течении в 20-25% трансфор¬
мироваться в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному Естественное
течение вирусных гепатитов представлено на рисунке 17.1._ ... КомпенсированныйВыздоровление Стабилизация цирроз* f f«'■"* S XP“„",™T / Ч"РР“ J ™ С-*"-ггпа'нт 5% - ВГВ' 80% - ВГС » 2-10/100/год 2-8/100/год 3/100/годУ Цирроз V'У"'"" VНосительство Прогрессия ДекомпенсацияПри ВГВ (смерть)3/100/год30-50 п*тРис.17.1. Естественное течение вирусных гепатитовДИАГНОСТИКА И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИПоскольку клинические критерии не являются специфическими, доста¬
точно важное значение приобретают данные анамнеза и выявление факторов
Глава 17. Хронические гепатиты381риска вирусных гепатитов. Однако все же решающим в диагностике хрони¬
ческих вирусных гепатитов являются бихимическое, серологическое и гисто¬
логическое исследование (таблица 17.6).Таблица 17.6. Критерии диагностики хронических вирусных гепатитов> Биохимическое подтверждение поражения печени (повышение уровня
печеночных ферментов, билирубина, тимоловой пробы, диспротеинемия,
гипергаммаглобулинемия)> Серологические маркеры вирусов гепатитов В, D, С:Критерии диагностики ХВГ-В-инФекиии
Наличие сыроваточных маркеров:• HBsAg - поверхностный антиген HBV• HBeAg - ядерный «е»-антиген HBV• HBcAg ядерный «соге»-антиген HBV• Анти-НВс (total) - суммарные антитела к HBcAg• IgM анти-НВс - антитела класса М к ядерному антигену• Анти-НВе - антитела к «е»-антигену HBV• HBV DNA - ДНК вируса гепатита В
Кпитепии диагностики ХВГ- П-ишЬекиии:• IgM анти-HDV - антитела класса М к вирусу гепатита D• IgG HDV- антитела класса G к вирусу гепатита D• HDAg - антиген вируса гепатита D• HDV-RNA - РНК вируса гепатита D
Критерии диагностики ХВГ-С-инЛекиии• Анти-HCV IgG - антитела класса G к вирусу гепатита С• Анти-HCV core IgM - антитела класса М к ядерным белкам HCV• Анти-HCV core IgG - антитела класса G к ядерным белкам HCV• HCV RNA - РНК вируса гепатита СNB! При положительном результате иммуноферментного анализа на серологические
маркеры вирусов гепатитов необходимо проведение полимеразной цепнойреакции (ПЦР)
с качественным и количественным определением HBV DNA, HCVPHK (с определением
генотипа)> Гистологическое подтверждение воспаления в биоптатах печени (сту¬
пенчатые и иногда мостоподобные некрозы, лимфоидно-гистиоцитарная
инфильтрация долек и портальных трактов. К специфическим маркерам
относят «матово-стеклоподобные гепатоциты» с наличием HBsAg и гепа-
тоциты с «песочными ядрами», в которых содержится HBcAg)В плане дообследования с целью исключения цирроза печени больным
проводится ЭГДС (для выявления варикозно-расширенных вен пищевода),
УЗИ (установление гепато- и/или спленомегалии, портальной гипертензии),
дополнительные биохимические и серологические исследования (коагу-
382Раздел 2. Заболевания органов пищеварениялограмма, содержание железа, меди, ферритина, церулоплазмина, антинукле-
арных, антигладкомышечных, антимитохондриальных и др. аутоантител). Для
окончательной постановки диагноза, определения активности процесса и по¬
казаний для интсрферонотерапии в сомнительных случаях показано проведе¬
ние биопсии печени и морфологическое исследование биоптатов печени.ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВОсновой лечения больных ХВГ является этиотропная противовирусная
терапия (применение интерферона и других противовирусных препаратов -
ламивудина, рибавирина).Лечение ХВГ-В. Для решения вопроса о проведении противовирусного
лечения необходима не только скрининговая диагностика, но и обязательно
определение HBeAg, наличие которого свидетельствует о репликации вируса,
а также проведение количественной и качественной ПЦР на гепатит В.В зависимости от наличия HBsAg- и HBeAg-антигена, наличия и количествен¬
ного содержания HBV DNA в крови, уровня сывороточной АлАт, делается вывод о
форме HBV-инфекции: HBeAg-позитивном или HBeAg-негативном варианте, бес¬
симптомном HBsAg- носительстве, реконвалесценпии или оккультном течении.Лечению в первую очередь подлежат HBeAg-позитивные пациенты,
HBeAg-негативные пациенты с высокой виремией (более 105 копий/мл), более
чем двукратным стойким повышением активности АлАт, В тех случаях, если
активность трансаминаз не повышена, рекомендуется проводить пункцион-
ную биопсию печени. Противовирусное лечение показано лицам с высокой
или умеренной активностью воспалительного процесса в печени, а также при
умеренном или выраженном развитиии фиброза.Методы противовирусной терапии хронического гепатита В и D представ¬
лены в таблице 17.7.Таблица 17.7. Противовирусное лечение хронического вирусного
гепатита В и DХронический гепатит В• а-интерферон 6-9 млн, ЕД трижды в неделю внутримышечно + ла-
мивудин внутрь 100 мг ежедневно в течение 6-12 месяцевПри противопоказаниях к интерферонотерапии, при декомпен-
сированном циррозе:• Ламивудин 100 мг/сутки на протяжении 12 мес.Хронический гепатит D• а-интерферон 9 млн. ЕД трижды в неделю внутримышечно на
протяжении 12 месяцев + ламивудин внутрь 100 мг ежедневно на
протяжении 6-12 месяцев
Глава 17. Хронические гепатиты383Основные критерии эффективности лечения больных ХВГ-В - негатив¬
ная ПЦР-HBV РНК, нормализация AJTT, улучшение самочувствия.Лечение ХВГ-С. Для решения вопроса о проведении противовирусного ле¬
чения необходима не только скрининговая диагностика (иммуноферментное вы¬
явление антител к HCV) и выявление HCV-инфекции при ПНР, но и проведение
количественной ПЦР с генотипированием, поскольку это имеет важное значение
для прогноза эффективности лечения и установления его продолжительности.В тех случаях, когда пациент инфицирован 2 или 3 генотипом HCV и у
него нет противопоказаний для интерферонотерапии, ему рекомендуется про¬
ведение комбинированной противовирусной терапии пегилированным интер¬
фероном в сочетании с рибавирином в течение 24 недель без проведения био¬
псии даже при нормальных значениях АлАт.Если пациент инфицирован 1 или 4 генотипом HCV и у него определяет¬
ся повышение АлАт более 2-х норм, ему рекомендуется проведение комби¬
нированной противовирусной терапии пегилированным интерфероном в со¬
четании с рибавирином (доза назначается в зависимости от массы тела) без
проведения биопсии, как правило, в течение 48 недель. Продолжительность
противовирусной терапии устанавливается на основании получения раннего
вирусологического ответа (уменьшение вирусной нагрузки в 100 раз через 12
недель лечения).Методы противовирусной терапии хронического гепатита С представлены
в таблице 17.8.Таблица 17.8.Противовирусное лечение хронического вирусного
гепатита СЛечение вирусного гепатита С:• 3 млн. МО а-интерферона 3 раза в неделю п/к + рибавирин внутрь
1000-1200 мг в сутки на протяжении 6-12 мес.или• Пег-а,а-интерферон 1,5 мкг/кг(180 мкг) и/к 1 раз/неделю + риба¬
вирин в зависимости от массы тела: 800 мг при массе тела до 65 кг,1000 мг при массе 65-85 кг, 1200 мг в сутки при массе тела больше
85 кг на протяжении 6-12 мес.NB! Как правіша, длительность комбинированного лечения составляет 12 мес. при инфици¬
ровании ХВІ '-С с генотипом 1Ь и 6 мес. - при инфицировании ХВГ-С с генотипом 2 или 3. Если
через 12 недель после начала лечения вирусная нагрузка уменьшается меньше чем в 100 раз
(ши на 2 log), то достижение стойкого вирусологического ответа маловероятно, но продол¬
жение терапии может быть цаесообратым для уменьшения воспаления и прогрессирова¬
ния фиброза печени. Лечение больных ХВГ-С проводится в амбулаторных условиях.Выделяют ответ на лечение больных ХВГ-С после окончания курса ле¬
чения и отдаленные результаты или стойкий ответ, который оценивают через
384Раздел 2. Заболевания органов пищеварения6 месяцев. Критериями эффективности лечения являются улучшение само¬
чувствия, нормализация показателей печеночных проб и исчезновение сыво¬
роточных маркеров репликации вируса (негативная ПЦР-HCV РНК).Таким образом, основным этиотропным видом лечения хронических ви¬
русных гепатитов является противовирусная терапия. К сожалению, ее широ¬
кое распространение ограничивается целым рядом факторов. Кроме высокой
стоимости лечения, существенным недостатком является невысокая эффек¬
тивность лечения определенных генотипов HCV-инфекции. Так, если эффек¬
тивность комбинированной терапии пегилированным интерфероном в сочета¬
нии с рибавирином при 2 и 3 генотипах HCV составляет около 90%, то при
генотипе 1 b - всего около 50%.Кроме того, интерферонотерапия сопровождается высоким уровнем раз¬
личных побочных эффектов, по поводу которых приходится применять до¬
полнительные методы коррекции (таблица 17.9). В связи с этим, во время
интерферонотерапии ежемесячно следует контролировать основные гемато¬
логические показатели (1 месяц - еженедельно) и уровень трансаминаз, 1 раз
в 3 месяца - функциональное состояние щитовидной железы.Кроме того, существуют определенные противопоказания для проведения
интерферонотерапии, которые представлены в таблице 17.10.Таблица 17.9. Побочные эффекты противовирусной терапии
и методы их коррекцииПобочные эффектыСпособ коррекцииГриппоподобный синдромВведение препарата во второй половине дня, а также
парацетамола 0,5-1 г через 5 часов после инъекцииНейтропения:- менее 750 клеток/1 мкл- менее 500 клеток/1 мклУменьшение дозы пегинтерферона до 135 мкг/неде-
лю; введение стимуляторов гранулоцитопоэза
Отмена пегинтерферона до восстановления числа
нейтрофилов до 1000клеток/1 мклТромбоцитопения:- менее 50000 клеток/1 мкл;- менее 25000 клеток/'1 мклУменьшение дозы пегинтерферона до 135 мкг/неделю;
Отмена пегинтерферопаДепрессия:- средней тяжести;- тяжелаяУменьшение дозы пегинтерферона до 135 мкг/неделю;
Отмена препарата, назначение антидепрессантовПрогрессирующее нараста¬
ние уровня АлАтУменьшение дозы пегинтерферона до 135 мкг/неделюДиспепсические явленияСимптоматическая терапия: ферменты, урсодезокси-
холевая кислотаГемолитическая анемия
(снижение НЬ менее 85 г/л)Снижение дозы рибавирина, назначение эритропоэти-
на (Рекормон)
Глава 17. Хронические гепатиты385Таблица 17.10. Противопоказания для интерферонотерапии при ХВГ• Декомпенсированный ЦП;• Тяжелые соматические заболевания (особенно сердечно-сосудистые
заболевания);• Тромбоцитопения меньше 100 000/мл;• Лейкопения меньше 3000/мл;• Аутоиммунные заболевания (особенно, аутоиммунный тиреоидит);• Почечная недостаточность;• Декомпенсированный сахарный диабет;• Продолжение приёма алкоголя или наркотиков;• Наличие в анамнезе психических (особенно тяжёлой депрессии)
нарушений, эпилепсии17.2. ТОКСИЧЕСКИЕ (МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ)
ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИМКБ-Х:К 71 Токсическая болезнь печени
К 71.0 Токсическое поражение печени с холестазом
К 71.1 Токсическое поражение печени с печёночным некрозом
К 71.2 Токсическое поражение печени по типу острого гепатита
К 71.3 Токсическое поражение печени по типу хронического
персистирующего гепатита
К 71.4 Токсическое поражение печени по типу хронического
лобулярного гепатита
К 71.5 Токсическое поражение печени по типу хронического
активного гепатита
К 71.6 Токсическое поражение печени с картиной гепатита,
которое не классифицируется в других рубриках
К 71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени
К 71.8 Токсическое поражение печени с картиной других нарушений печениИзвестно более 300 лекарственных препаратов и около 6 миллионов хи¬
мических соединений, обладающих гепатотоксичностью. Это промышленные
яды (четыреххлористый углерод, трихлорэтилен, желтый фосфор и др.), тяже¬
лые металлы, различные ксенобиотики, лекарства.Лекарственные гепатиты составляют до 5% от их общего количества. Об¬
лигатные гепатотоксичные средства непосредственно вызывают некроз уже в
средних дозах и их токсичность возрастает с увеличением дозы (например,
386Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияхлороформ, мускарин). Действие факультативных медикаментов обусловлено
идиосинкразией и не зависит от дозы. Среди таких препаратов следует выде¬
лять классические - аминазин, фторотан, изониазид, а также эритромицин и
тетрациклин, анаболические стероиды и пероральные контрацептивы, метил-
дофа и хлортиазид, антиметаболические противоопухолевые средства. Основ¬
ные группы гепатотоксичных препаратов и изменения в печени, вызываемые
ими, представлены в таблице 17.11.Таблица 17.11. Патология печени, вызванная медикаментамиПатология печениЛекарственные средстваОстрый некроз гепатоцитовПарацетамол, галотан, четыреххлористый углерод, яд
бледной поганки, кокаинОстрый гепатитДопамин, изониазид, галотан, кетоконазол, фенитоинХронический гепатитНитрофураны, метилдопа, аспирин, изониазидСтеатоз печениАмиодарон, вальпроат, тетрациклины, этанол, аспи¬
рин, кортикостероидыХолестазЭстрогены, хлорпромазин, антитиреоидные пре¬
параты, эритромицин, нитрофураны, азатиопринГранулематозФенилбутазон, аллопуринол, сульфаниламиды, дил-
тиазем, прокаинамидФиброзМетотрексат, витамин А, винилхлоридСосудистые поврежденияАзатиоприн, половые гормоны, цитостатики, анабо¬
лические стероидыОпухолиЭстрогены, винилхлоридОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯМедикаментозное поражение печени - разнородная группа клинико¬
морфологических поражений печени в результате действия гепатотоксичес-
ких медикаментов.Медикаментозные поражения печени классифицируются по морфологи¬
ческим принципам (острый некроз гепатоцитов, острый гепатит, хроничес¬
кий гепатит, стеатоз, холестаз, гранулематоз, фиброз, сосудистые поражения,
опухоли) и установленным медикаментом, которые вызвали поражения (па¬
рацетамол, галотан, четыреххлористый углерод, яд бледной поганки, кокаин,
изониазид, галотан, кетоконазол, фенитоин, амиодарон, вальпроат, тетрацик-
лины, этанол, аспирин, кортикостероиды, нитрофураны, метилдопа, эстроге¬
ны, хлорпромазин, антитиреоидные препараты, эритромицин, нитрофураны,
азатиоприн, фенилбутазон, алопуринол, сульфаниламиды, дильтиазем, прока-
инамид, метотрексат, витамин А, винилхлорид, половые гормоны, цитостати¬
ки, анаболические стероиды и др.).
Глава 17. Хронические гепатиты387КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯХронический гепатит лекарственной этиологии может иметь ряд при¬
знаков, сходных с наблюдаемыми при аутоиммунном гепатите (яркая клини¬
ческая картина, гипергаммаглобулинемия, положительный антинуклеарный
фактор в сыворотке крови). Лекарственные поражения печени в отдельных
случаях могут характеризоваться внепеченочными проявлениями, такими как
лихорадка, сыпь, артралгии, эозинофилия, миалгия, поражение почек, легких,
костного мозга.Многие лекарства могут вызывать холестаз. Желтуха и зуд кожи развива¬
ются быстро вслед за приемом препарата, но общее самочувствие, как пра¬
вило не страдает. Клинические проявления лекарственного гепатита могут
иметь и стертую клиническую картину. Больные предъявляют жалобы на сла¬
бость, утомляемость, определяется увеличение печени, изменение биохими¬
ческих проб печени.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИДиагностика лекарственных поражений печени представляет определен¬
ные трудности, особенно у пациентов страдающих хроническим диффузным
заболеванием печени. Это связано с отсутствием каких-либо специфических
клинических и морфологических признаков, указывающих на лекарственную
этиологию поражения печени, а также четкой зависимости доза-ответ. Тща¬
тельное изучение истории заболевания и оценка потенциально опасных для
печени лекарств, применявшихся в течение 3 мес. до заболевания, могут по¬
мочь поставить правильный диагноз. Раннее распознавание лекарственного
хронического гепатита сложно, поэтому заболевание может прогрессировать
с исходом в цирроз печени. Необходимо проводить углубленное вирусологи¬
ческое исследование на маркеры вирусов гепатита В и С, исключать алкоголь
как причину формирования хронического поражения печени, другие этиоло¬
гические факторы ХГ.Основные диагностические критерии медикаментозных гепатитов пред¬
ставлены в таблице 17.12.ЛЕЧЕНИЕОсновной принцип лечения - немедленная отмена лекарств, которые при¬
вели к развитию медикаментозного поражения печени. При развитие признаков
прогрессирующего поражения печени - экстренное применение специфических
антидотов (например, N-ацетилцистеин при отравлении парацетамолом). Показано
полноценное диетическое питание с исключением продуктов и блюд, которые яв¬
ляются нагрузочными для печени (жареное, жирное, копченое). Ограничение жи¬
вотного белка проводится в случае появления печёночной энцефалопатии.Среди медикаментов используется метилпреднизолон (при цитолитическом
синдроме) - 24-28 мг в сутки в зависимости от тяжести течения - от 2-3 недель
388Раздел 2. Заболевания органов пищеварениядо нескольких месяцев (дозу каждую неделю снижают на 4 мг) и урсодезокси-
холевая кислота (урсофальк, урсохол) по 10-15 мг на 1 кг массы телаТаблица 17.12. Основные диагностические критерии
медикаментозных гепатитов• Приём потенциально вредных для печени лекарств, которые исполь¬
зуются на протяжении последних 3 мес.• Исключение злоупотребления алкоголем, перенесенного острого
вирусного гепатита• Отсутствие серологических маркеров вирусных и аутоиммунных
гепатитов• Биохимическое подтверждение поражения печени (повышение уров¬
ня печеночных ферментов, билирубина, тимоловой пробы, диспроте-
инемия, гипергаммаглобулинемия)• Гистологическое подтверждение воспаления в биоптатах печениВозможно также применение гепатопротекторов растительного происхож¬
дения (хофитол, гепабене), препаратов эссенциальных фосфолипидов (эссен-
циале форте Н), адеметионина (гептрал).Критериями эффективности лечения являются нормализация общего со¬
стояния больного, биохимических показателей функционального состояния
печени.При своевременной отмене препарата, который инициировал медикамен¬
тозное поражение печени, в большинстве случаев наблюдается быстрое об¬
ратное развитие клинической симптоматики и выздоровление.17.3. АУТОИММУННЫЕ ГЕПАТИТЫМКБ-Х:К 73.2 Аутоиммунный гепатитОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯАутоиммунный гепатит (АИГ) - хроническое некротически-воспали-
тельное заболевание печени неясной этиологии, которое продолжается боль¬
ше 6 месяцев, характеризуется перипортальным или более сильным воспали¬
тельным процессом в печени, наличием гипергаммаглобулинемии и широкого
спектра тканевых аутоантител.В зависимости от определяемых аутоантител, выделяют три типа АИГ
(таблица 17.13).
Глава 17. Хронические гепатиты389Таблица 17.13.Типы аутоиммунного гепатита• 1 тип - наличие антинуклеарных антител (ANA) - у 70-80% пациентов и/
или антител к гладкой мускулатуре (SMA) - у 50-70%, нередко в сочетании
с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами p-типа (ANCA)• 2 тип - наличие микросомальных антител (анти-LKM-l, LKM-3) к антиге¬
ну микросом печени и почек 1-го типа• 3 тип - наличие антител к растворимому печёночному антигену (анти-
SLA) при отсутствии ANA, SMA, LKM-1ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗКак уже отмечено выше, этиология АИГ до конца остается неясной.
Чаще он развивается у носителей определенных антигенов главного комп¬
лекса гистосовместимости, в частности, HLA-A1, В8, DR3, DR4 и других,
участвующих в иммунорегуляторных процессах. Ключевая роль в патогене¬
зе АИГ принадлежит дефекту иммунорегуляции, проявляющемуся в поте¬
ре толерантности к собственным антигенам, в результате чего в организме
в повышенных количествах вырабатываются различные аутоантитела, спо¬
собные поражать печень.Пациенты с SMA и/или ANA антителами страдают наиболее распростра¬
ненным в США и Западной Европе 1 типом аутоиммунного гепатита. Анти¬
тела к актину, выявляемые в высоких титрах, также свидетельствуют о нали¬
чии аутоиммунного гепатита 1 типа. Больные, у которых имеются антитела
к печеночным/почечным микросомам 1 типа (анти-LKM-l), страдают аутоим¬
мунным гепатитом 2 типа. Анти-LKM-l не могут сосуществовать с антиглад-
комышечными, антиядерными или антиактиновыми антителами и образуют
отдельную иммуносерологическую подгруппу.Аутоиммунный гепатит 2 типа встречается, как правило, в молодом возрасте
(от 2 до 14 лет), однако иногда поражает и взрослых людей. При нем чаще, чем
при гепатите 1 типа, наблюдаются сопутствующие иммунные заболевания (та¬
кие как аутоиммунный тиреоидит, витилиго, инсулинзависимый сахарный диа¬
бет и неспецифический язвенный колит) и определяются органоспецифические
антитела (например антитела к щитовидной железе, островкам Лангерганса и
париетальным клеткам). У больных с гепатитом 2 типа уровень IgA в сыворот¬
ке крови ниже, чем у больных с 1 типом заболевания. Результаты предваритель¬
ных исследований позволяют предположить, что аутоиммунный гепатит 2 типа
приводит к развитию цирроза печени чаще, чем гепатит 1 типа.Диагноз аутоиммунного гепатита 3 типа ставится при обнаружении в кро¬
ви больных антител к растворимому печеночному антигену (SLA). Около 11 %
больных с гепатитом 1 типа имеют анти-SLA и не отличимы от серонегативных
пациентов. Ранее предполагалось, что печеночно-поджелудочные антитела (LP)
также принадлежат к маркерам аутоиммунного гепатита 3 типа, однако позднее
390Разлел 2. Заболевания органов пищеварениябыло установлено, что они могут присутствовать в крови вместе с антителами,
характерными для 1 типа заболевания. В результате, до сих пор остается неиз¬
вестным, являются ли анти-SLA и анти-LP разновидностью маркеров аутоим¬
мунного гепатита 1 типа или же относятся к другой подгруппе.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯАИГ чаще наблюдается у женщин (85-90%), однако АИГ 2-го типа диагнос¬
тируется у детей и лиц молодого возраста (чаще девочек). Выделяют два пика
подъема заболеваемости АИГ - период полового созревания и период менопаузы.Клиническая картина может варьировать от бессимптомного до тяжело¬
го и даже фульминанатного течения. Заболевание может начаться как острый
гепатит и только длительно сохраняющаяся желтуха заставляет заподозрить
хроническое заболевание печени. Однако чаще АИГ начинается со скудной
клинической картины и развивается постепенно. Большинство больных жалу¬
ется на слабость, утомляемость, носовые кровотечения, легкость образования
кровоподтеков, периодическую лихорадку, боли в суставах, появление изме¬
нений кожи (акне), желтушность склер, кожных покровов, которая появляет¬
ся, как правило, эпизодически.АИГ может длительное время (несколько лет) оставаться бессимптомным
и случайно быть выявлен в результате обнаружения изменений функций пече¬
ни или же появлении желтухи.Для тяжелого течения с выраженной клинической картиной, характерны по¬
вышение температуры, желтушность кожных покровов (вплоть до выраженной
холестатической желтухи), появление «сосудистых звездочек» на лице, в облас¬
ти декольте, на коже бедер, плеч, появление стрий, кровоподтеков.Внепеченочные проявления характерны для больных АИГ. Они могут
касаться почти всех органов и систем. Наблюдаются кожные васкулиты, по¬
лиартриты без деформации суставов, артралгии, миалгии, лимфаденопатия,
альвеолит, плеврит, миокардит, латентный гломерулонефрит, сахарный диа¬
бет, легочные инфильтраты, тромбоцитопения, язвенный колит и др. В табли¬
це 17.14 представлен широкий спектр иммунной патологии, нередко сопутс¬
твующей АИГ.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИДиагноз АИГ устанавливается посредством исключения известных эти¬
ологических факторов гепатита, таких как вирусы, лекарства, токсические и
метаболические факторы. Диагностические критерии аутоиммунного гепати¬
та установлены согласно международному соглашению.Окончательный диагноз АИГ предполагает обязательное обнаруже¬
ние при гистологическом исследовании ступенчатых некрозов с лобулярным
гепатитом (или без такового) или мостовидными некрозами (или без тако¬
вых). Недопустимо присутствие патологии, свидетельствующей о возможном
Глава 17. Хронические гепатиты391Таблица 17.14. Иммунные заболевания, сопутствующие
аутоиммунному гепатиту• Аутоиммунный тиреоидит*• Герпетиформный дерматит• Узловая эритема• Фиброзирующий альвеолит• Местный миозит• Гингивит• Гломерулонефрит• Болезнь Грейвса*• Гемолитическая анемия• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура• Инсулинзависимый сахарный диабет• Атрофия ворсинок слизистой оболочки кишечника• Ирит• Плоский лишай• Myasthenia gravis• Нейтропения• Перикардит• Периферическая нейропатия• Пернициозная анемия• Плеврит• Первичный склерозирующий холангит• Гангренозная пиодермия• Ревматоидный артрит*• Синдром Шегрена• Синовит*• Системная красная волчанка• Неспецифический язвенный колит*• Крапивница• ВитилигоПримечание: * - встречаются наиболее часто.наличии другого заболевания (например повреждение желчных протоков, гра¬
нулемы, отложения меди и т.д.). Любые изменения уровня аминотрансфераз
в сыворотке крови, если они являются доминирующими, считаются совмес¬
тимыми с диагнозом. Уровни общего глобулина, у-глобулина или иммуногло¬
булина G должны превышать нормальные значения не менее чем в 1,5 раза;
сывороточные титры антигладкомышечных, антиядерных антител и антител
к микросомам 1 типа печени и почек должны быть выше 1:80. В анамнезе не
должно быть фактов переливания крови и ее компонентов, недавнего приема
392Раздел 2. Заболевания органов пищеварениягепатотоксических препаратов или злоупотребления алкоголем (<35 г/сут для
мужчин и 25 г/сут для женщин). При аутоиммунном гепатите не должны об¬
наруживаться серологические маркеры активного гепатита А, В и С, а также
поражения печени вирусом Эпштейна-Барра или цитомегаловирусом. Уров¬
ни альфа 1-антитрипсина, меди и церулоплазмина в сыворотке крови должны
иметь вариант нормы.Аутоиммунный гепатит в качестве предполагаемого диагноза оправ¬
дан у больных с аналогичными находками, но менее выраженным отклоне¬
нием от нормы уровня гамма-глобулина в сыворотке крови, более низкими
титрами аутоантител, наличием в анамнезе злоупотребления алкоголем (в
вышеуказанных дозах) или недавнего приема гепатотоксичных препаратов,
недиагностированными отклонениями от нормы концетраций меди и церуло¬
плазмина в сыворотке, а также с ложноположительными результатами иссле¬
дований, направленных на выявление гепатита С. Для того чтобы уравнове¬
шивать должным образом все клинические, лабораторные и гистологические
данные, а также объективно оценивать достоверность окончательного диагно¬
за, разработана балльная система, представленная в таблице 17.15.Таблица 17.15.Бальная система оценки для диагностики АИГ, предло¬
женная Международной группой по изучению АИГПараметрыБалыПол: •женский+2• мужской0Соотношение активности щелочной фосфатазы и АЛТ: > 3,0-2<3,0+2Содержание глобулинов, гамма-глобулинов или IgG:
• выше нормы больше чем в 2 раза+3• выше нормы в 1,5-2 раза+2• выше нормы в 1,0-1.5 раза+1• ниже нормы0Титр антинуклеарных антител, антител к гладкой мускулатуре или
антител к печень/почки микросомальных антител 1-го типа:> 1:80+31:80+21:40“Ь1< 1:400Наличие антимитохондриалъных антител: • да-2• нет0Наличие IgM антител к вирусу гепатита А, поверхностному или внут¬-3реннему антигену вируса гепатита ВПозитивная реакция на РНК вирус гепатита С-3
Глава 17. Хронические гепатиты393Позитивные результаты рекомбинантного иммуноблотинга на антите¬
ла к вирусу гепатита С-2Наличие какого-либо другого активного вируса-3Отсутствие вирусов+3Сопутствующие иммунологические болезни+ 1Применение гепатотоксических препаратов или гемотрансфузии: * да-2• нет+ 1Употребление алкоголя : • нет или мало+2• умеренное0• много-2Иммунологические показатели: • определение HLA-B8. -DR3 или+1DR4+2• наличие других аутоантителГистологические признаки:• лобулярный гепатит + мостоподобный некроз+3• голью ступенчатые некрозы+2• розетки+1• плазматические клетки+1• поражения желчных протоков или атипичные изменения-3Ответ на лечение кортикостероидами:• полный ответ+2• частичный ответ0• отсутствие ответа-2• обострение (имеется в виду обострение, которое возникло у больно¬+3го с полным первичным ответом на протяжении снижения дозы илиполной отмены препарата)Суммарное количество баллов до лечения: • определенный диагноз> 15• вероятный диагнозот 10 до 15После лечения: • определенный диагноз> 17• вероятный диагнозот 12 до 17Результаты терапии кортикостероидными гормонами также можно оценить
в баллах; таким образом, ответная реакция на лечение может быть использо¬
вана для подтверждения или исключения диагноза, В отличие от других форм
хронического гепатита, при постановке диагноза аутоиммунного гепатита не
нужно выжидать шесть месяцев, когда процесс перейдет в хроническую форму.
Учитывая то, что заболевание часто протекает остро, диагностировать аутоим¬
мунный гепатит можно в любое время его клинического течения.ЛЕЧЕНИЕОтсутствие возможности проведения этиологического лечения при АИГ
выводят на первый план патогенетическую иммуносупрессивную терапию.
394Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияосновой которой до сегодняшнего дня являются глюкокортикостероиды (таб¬
лица 17.16).Таблица 17.16. Схемы иммуносупрессивной терапии АИГСхема леченияПродолжительностьПримечанияПреднизолон (моноте¬
рапия) 40-80 мг в сутки
(две трети дозы утром,
треть - вечером)1 -2 недели указанная доза с
постепенным уменьшением
дозы по 5-10 мг до поддержи¬
вающей 10-20 мгДоза определяется
тяжестью АИГ. При
активном процессе -
стационарное лечениеПреднизолон 20-40 мг
+ азатиоприн со второй
недели по 50 мг в суткиВ первую неделю, потом дозу
преднизолона уменьшают до
поддерживающей по 5-10 мг в
неделюПри активном процессе -
стационарное лечениеПреднизолон {подде¬
рживающая доза) 10-15
мг в день утромОт нескольких месяцев до
многих лет иепользоваванияЛечение проводится
амбулаторноВ лечении больных с АИГ можно также использовать препараты урсо-
дезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсохол), особенно при лечении АИГ
с явлениями холестаза. Рекомендуемая доза 10-12 мг на 1 кг массы в сутки
на протяжении 1-2 лет. В случаях угрозы развития остеопороза (пожилой
возраст, длительный приём стероидов) возможно использование препаратов
кальция по 1 г ежедневно, витамина Д (1000 ОД) в день (1 месяц).Больные с АИГ являются кандидатами для трансплантации печени, осо¬
бенно в случаях, когда консервативная терапия не даст результата или разви¬
ваются осложнения цирроза.При нелеченном АИГ прогноз плохой: 5-летняя выживаемость составляет
50%, 10-летняя - 10%. При использовании современных схем иммуносупрес¬
сивной терапии 20-летняя выживаемость достигает 80%. При стертом клини¬
ческом течении прогноз более благоприятный.17.4. НЕАЛКОГОЛЬНЫЙ СТЕАТОГЕПАТИТ
МКБ-Х:К 76.0 Неалкогольный стеатогепатитНеалкогольный стеатогепатит (НАСГ) - самостоятельная нозологичес¬
кая форма, для которой характерны повышение активности печеночных фер¬
ментов в крови и морфологические изменения в печени, сходные с таковыми
при алкогольном гепатите, но наблюдающиеся у лиц, не употребляющих ал¬
коголь.
Глава 17. Хронические гепатиты395ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗХотя точная распространенность НАСГ не известна, он считается распро¬
страненным заболеванием, частота которого приближается к распространен¬
ности хронического вирусного гепатита В, Это связано с широкой распро¬
страненностью в обществе причин НАСГ, основными из которых являются
ожирение и сахарный диабет 2 типа (таблица 17.17).Таблица 17.17. Основные причины и факторы риска НАСГ• Метаболические факторы° Ожирение° Сахарный диабет и гипергликемия
° Гиперлипидемия° Острое голодание и быстрое уменьшение массы тела
п Полное парентеральное питание• Хирургические вмешательства° Наложение еюноилеального анастомоза
с Гастропластика по поводу патологического ожирения
° Наложение билиарнопанкреатической стомы
п Обширная резекция тощей кишки• Лекарственные препараты° Амиадарон
° Пергексилена малеат
° Глюкокортикоиды
° Синтетические эстрогены
° Тамоксифен• Другие факторы° Дивертикулез тощей кишки с чрезмерным ростом бактерий
° Региональная липодистрофия
п Абеталипопротеинемия
а Болезнь Вебера-КрисченаСовременное и очень логичное объяснение патогенеза НАСГ представле¬
но гипотезой «двух ударов». Первый «удар» состоит в отложении жира, яв¬
ляющегося основой жировой дегенерации печени или стеатогепатита, в гепа-
тоцитах. Эта жировая дегенерация увеличивает чувствительность органа ко
второму «удару» - внезапному повышению уровня свободных жирных кис¬
лот, что, по-видимому, играет решающую роль. Это может быть спровоциро¬
вано одной из хирургических процедур на кишечнике, приемом определенных
лекарственных препаратов или развитием сахарного диабета типа 2. Обычно
НАСГ наблюдается у пациентов, которые уже страдают сахарным диабетом
типа 2, общим ожирением, при стремительной потере веса и злоупотреблении
396Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияалкоголем. Все эти причины ведут к мобилизации свободных жирных кислот
и усвоении их печенью. В митохондриях и других клеточных органеллах ге¬
патоцитов свободные жирные кислоты либо окисляются, либо используются
для синтеза триглицеридов, фосфолипидов и эфиров холестерина. Однако,
если снабжение свободными жирными кислотами становится чрезмерным,
метаболизм жира в значительной степени активируется, его деградация ста¬
новится недостаточной и наблюдается аккумулирование триглицеридов.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯСимптомов, свойственных заболеваниям печени, у большинства больных
НАСГ (48-100%) нет. Только некоторые из них отмечают незначительный
дискомфорт в животе, боль в его правом верхнем квадранте или слабость и
недомогание (таблица 17.18). Чаще больные обращаются к врачам по другим
причинам (например, по поводу артериальной гипертонии, желчнокаменной
болезни, ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточнос¬
ти, опухолей, заболеваний периферических сосудов, гипотиреоза, гинекологи¬
ческих или психических заболеваний), и нарушение функции печени обнару¬
живается у них случайно.Во всех случаях необходимо исключить злоупотребление алкоголем. Чаще
всего при первом обследовании отмечается увеличение печени без симптомов,
характерных для хронических заболеваний печени. Наиболее часто обнару¬
живается повышение в 2-3 раза активности АЛТ и ACT в крови. Активность
АЛТ обычно выше активности ACT, в то время как для алкогольного гепатита
характерно обратное соотношение. Активность щелочной фосфатазы изменя¬
ется менее чем у половины больных, уровень билирубина повышается ред¬
ко. Уровень альбумина в крови почти всегда остается нормальным, удлинение
протромбинового времени не характерно для НАСГ.Клиническое состояние и лабораторные показатели у большинства боль¬
ных с НАСГ остаются стабильными. Однако, хотя НАСГ обычно и протекает
бессимптомно, приблизительно у половины больных развивается прогресси¬
рующий фиброз и не менее, чем у 1/6 пациентов - цирроз печени.ДИАГНОЗ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИПредсказать природу патологического процесса, вызывающего длительное
повышение уровня ACT и АЛТ в крови, без исследования биоптатов печени
крайне трудно. Прогностическая значимость диагноза неалкогольной жиро¬
вой дистрофии печени до проведения биопсии составляет при НАСГ всего
56%, а при алкогольном гепатите - 86%.При нарушении функции печени необходимо активно искать причины,
приведшие к нарушению. Тщательно собранный анамнез часто позволяет за¬
подозрить алкогольное или лекарственное поражение печени. Следует про¬
вести ряд лабораторных исследований, в том числе серологическое, для вы¬
Глава 17. Хронические гепатиты397явления вирусных гепатитов, обмена железа, уровня церулоплазмина, уровня
и фенотипа а,-антитрипсина, антимитохондриальных и антиядерных антител,
поскольку эти исследования позволяют обнаружить потенциально устрани¬
мые причины заболевания печени.Таблица 17.18.Клинические характеристики и лабораторные
данные при НАСГВозраст* Обычно 41-60 лет* Иногда 11 -20 лет
Пол* Преобладает женскийЧастые сопутствующие заболевания* Ожирение (69-100% больных)* Диабет (36-75% больных)* Гиперлипидемия (20-81% больных)Жалобы* Отсутствуют (48-100% больных)* Незначительный дискомфорт в брюшной полости* Боль в верхнем правом квадранте живота* Слабость или недомогание
Объективные признаки* Гепатомегалия* Признаки хронического заболевания печени или портальной гипер¬
тензии (редко)Лабораторные показатели* Повышение активности АсАт и АлАт в плазме крови в 2-3 раза* Нормальная или слегка повышенная активность щелочной фосфатазы* Нормальный уровень белков и билирубина в крови, нормальное
протромбиновое время* Возможно повышение уровня сывороточного ферритинаУстановлению диагноза могут способствовать и такие методы визуализа¬
ции, как ультразвуковое исследование печени и допплерография печеночных
и портальных сосудов. При ультразвуковом исследовании у больных с НАСГ
часто выявляется гииерэхогенность или «яркость» ткани печени вследствие
диффузной жировой инфильтрации. Однако этот показатель неспецифичен
и не позволяет диагностировать НАСГ. Если ни одно из перечисленных ис¬
следований не дало результата, рекомендуется назначать биопсию печени для
подтверждения или исключения НАСГ, особенно у больных с описанными
выше типичными клиническими признаками этого заболевания.
398Раздел 2, Заболевания органов пищеваренияДиагностические критерии НАСГ (по Е. Powell и соавт.) с дополнениями
представлены в таблице 17.19.Таблица 17.19. Диагностические критерии НАСГ1. При исследовании биоптата печени выявляются умеренная или выраженная
крупнокапельная жировая дистрофия и воспаление (лобулярнос или пор¬
тальное) при наличии или отсутствии гиалиновых телец Мэллори, призна¬
ков фиброза или цирроза, дегенерации и балонной дистрофии гепатоцитов.2. При подробном сборе анамнеза тремя независимыми врачами, опросе
членов семьи и участкового врача должно быть подтверждено отсутствие
злоупотребления алкоголем (потребление менее 30-40 г этанола/день).
Результаты нескольких рандомизированных анализов крови для опреде¬
ления уровня алкоголя в крови должны быть отрицательными. Результаты
определения в сыворотке крови маркера употребления алкоголя - транс-
феррина, не содержащего сиаловых кислот (если такое исследование
проводилось), также должны быть отрицательными.3. При серологическом исследовании отсутствуют признаки инфицирования
вирусами гепатитов В, С, G. Исключено наличие метаболических и ауто-
имунных заболеваний.ЛЕЧЕНИЕОбщепринятой схемы лечения НАСГ не существует. Современные методы
его лечения перечислены в таблице 17.20.Таблица 17.20.Методы лечения НАСГ• Снижение массы тела• Пероральные сахароснижающие средства• Гипохолестеринемические средства (клофибрат, гемфиброзил)• Средства с гепатопротекторным эффектом:° Урсодезоксихолевая кислотап Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале Форте Н, энерлив)D Незаменимые аминокислоты, бетаин гпюкуронат/З-аденозил-Ь-метионин
D Растительные гепатопротекторы (симепар, гепабене)• Токоферол (витамин Е)• Метронидазол (при избыточном бактериальном росте)• Полимиксин (при полном парентеральном питании)• Трансплантация печениПоскольку НАСГ чаще всего сочетается с ожирением, врачи обычно счи¬
тают необходимым уменьшить массу тела пациента. Однако оценить значение
Глава 17. Хронические гепатиты399данного метода трудно, поскольку таким больным редко удается уменьшить
массу тела и особенно поддерживать ее уменьшенной достаточно долго.Среди медикаментозных препаратов основное место в лечении НАСГ
принадлежит средствам с гепатопротекторными свойствами. Наиболее час¬
то в настоящее время применяется урсодезоксихолевая кислота (УДХК),
которая может оказать благоприятное воздействие при лечении НАСТ,
В исследованиях лечения пациентов, страдающих первичными билиар¬
ными заболеваниями печени, было показано, что УДХК замещает более
гидрофобные, гепатотоксичные желчные кислоты в пуле желчных кис¬
лот и, кроме того, обладает цитопротекторным, иммуномодулирующим
и антиапоптическим действиями. УДХК в дозировке 10-15 мг/кг массы тела
в сутки снижает или даже нормализует уровень АсАт у 40% пациентов и уро¬
вень ГГТ у 30% пациентов, особенно в тех случаях, когда терапия с исполь¬
зованием УДХК сочетается с диетой с низким содержанием жиров. Помимо
этого, УДХК снижает содержание жира в печени. УДХК также обладает тем
преимуществом, что не вызывает развития побочных эффектов у пациентов,
страдающих первичными билиарными заболеваниями печени и проходящих
курс лечения на протяжении свыше 11 лет.Перспективными препаратами в лечении НАСГ считаются также пе-
роральные сахароснижающис средства (метформин), гипохолестеринеми-
ческие средства (етатины, фибраты), токоферол.17.5. АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИМКБ-Х:К 70.0 Алкогольная жировая дистрофия печениК 70.1 Острый и хронический алкогольные гепатитыК 70.2 Алкогольный фиброз печениК 70.3 Алкогольный цирроз печениОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯАлкогольная болезнь печени (АБП) объединяет разные по тяжести функ¬
циональные и структурные нарушения печени, вызванные систематическим
приёмом алкогольных напитков (табл. 17.21)ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗАлкоголь оказывает специфическое повреждающее действие на печень.
Еще в 60-х годах было доказано, что однократный прием 150 г этанола (350¬
400 г водки) вызывает в печени некрозы, в ответ на которые развивается вос¬
палительная реакция. На здоровых добровольцах было показано, что ежеднев¬
ный прием даже небольших количеств алкоголя в течения 18 дней вызывает в
400Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияпечени характерные морфологические изменения. Однако действие алкоголя
на печень очень вариабельно, зависит от многих факторов. Не у каждого ал¬
коголика развивается алкогольные гепатит или цирроз. По данным S.Sherlock
примерно у 25% алкоголиков изменений в печени не наблюдается, у 25% -
обнаруживается жировой стеатоз, у 25% - алкогольный гепатит и только у
25% - цирроз печени. По другим данным, у подавляющего большинства алко¬
голиков (90-95%) наблюдается жировая инфильтрация печени, в то время как
алкогольные гепатиты и циррозы возникают значительно реже. По-видимому,
важнейшими детерминантами повреждения печени следует считать количест¬
во и продолжительность потребления алкоголя, а не тип напитка и индивиду¬
альные особенности его потребления.Таблица 17.21. Спектр алкогольной болезни печени• Алкогольная жировая дистрофия печени (стеатоз)• Острый алкогольный гепатит• Хронический алкогольный гепатит (стеатогепатит)• Алкогольный фиброз печени• Алкогольный цирроз печени (классы А, В, С по Чайльд-Пью)Злоупотребление алкоголем вызывает три типа гистологических измене¬
ний печени: жировую инфильтрацию, алкогольный гепатит и цирроз. Тем не
менее, ни одно из них не патогномонично для АБП. Все три типа поражения
(хотя и в различной степени) нередко обнаруживаются одновременно у боль¬
ных с АБП. Иногда подобные гистологические находки указывают на про¬
грессирование процесса, однако, как выяснилось, цирроз способен развивать¬
ся и при отсутствии клинических признаков гепатита. Более того, у людей,
употребляющих большое количество алкоголя, отсутствие симптомов пораже¬
ния печени может сочетаться с отсутствием патоморфологических изменений.Жировая инфильтрация печени (стеатоз) характеризуется образованием
маленьких (микровезикулярная) или больших (макровезикулярная) жировых
капель в цитоплазме гепатоцитов. У больных с алкогольным поражением пе¬
чени иногда встречаются оба типа стеатоза. При одновременном наличии вос¬
палительных изменений поражение печени определяется как стеатогепатит.
Жировая инфильтрация печени может развиться после употребления всего
10 унций (240 г) алкоголя (15-20 коктейлей, 3 л вина или менее галлона пива)
в течение уик-энда и выявляется у 90-100% алкоголиков (более 80 г алкого¬
ля в день в течение 5 лет и более). Заболеванию часто сопутствует появление
фиброзных изменений в печени даже при отсутствии гепатита.Следует подчеркнуть, что аналогичные повреждения вызываются и други¬
ми причинами, включая хронический активный гепатит С, сахарный диабет,
ожирение и голодание. При одновременном обнаружении воспалительных из¬
Глава 17. Хронические гепатиты401менений и жировой инфильтрации и при отсутствии указаний на злоупотреб¬
ление алкоголем заболевание определяют как неалкогольный стеатогепатит.
Повышение уровня трансаминаз в 10 раз отмечается как при алкогольном, так
и при неалкогольном стеатозе печени.К гистологическим признакам алкогольного гепатита относят некроз ге-
патоцитов, воспалительные инфильтраты (в которых преобладают полимор¬
фноядерные лейкоциты) и фиброз. Причиной возникновения гепатита (т.е.
воспаления печени) могут также стать вирусная инфекция и аутоиммунные
реакции, однако картина воспаления качественно отличается от таковой при
алкогольном гепатите. Клинические проявления разнообразны: от бессимп¬
томного (безжелтушного) течения до тяжелого гепатита с желтухой, асцитом
и портальной гипертензией. Алкогольный гепатит рано или поздно развивает¬
ся примерно у 40-50 % алкоголиков.Алкогольный цирроз, как и любой другой, представлен диффузной де¬
струкцией и регенерацией печени с преобладанием фиброзной ткани над ге-
патоцитами. Регенерация происходит бессистемно, сопровождается образо¬
ванием узлов и нарушением нормальной анатомической и функциональной
структуры органа. Алкогольный цирроз, как правило, является микроузловым;
узелки не превышают 3 мм в диаметре и окружены соединительной тканью.
Разъясняя, что такое цирроз печени больным и членам их семей, врач может
охарактеризовать его как «образование рубцов на печени». При отсутствии
четких указаний на воздействие определенного фактора в анамнезе к моменту
формирования цирроза в большинстве случаев трудно выяснить первоначаль¬
ную причину поражения печени.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯКлиническая симптоматика при АБП, как правило, неспецифична. Не¬
редко больные обращаются к врачу по поводу другого заболевания, связан¬
ного с приемом алкоголя. Всегда при осмотре следует выявлять обьективные
симптомы «скрытого» алкоголизма: отечное лицо, расширенные полнокров¬
ные сосуды склер, тремор рук, языка, потливость, наличие «малых» печеноч¬
ных знаков. Комплекс соматических, метаболических, неврологических нару¬
шений создает специфический «облик алкоголика», отражающий системность
вовлечения в патологический процесс различных органов.Частота основных клинических симптомов при алкогольных поражениях
печени представлена в таблице 17.22.Алкогольная жировая дистрофия печени (алкогольный стеатоз печени) -
наиболее частая клиническая форма, которая чаще протекает бессимптомно. Мо¬
жет отмечаться чувство тяжести в правом подреберье, небольшое увеличение пе¬
чени, диспепсические явления, непереносимость жирной пищи. В большинстве
случаев протекает благоприятно и при отказе от алкоголя через 2-3 месяца насту¬
пает значительное улучшение, вплоть до полного исчезновения стеатоза.
402Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 17.22.Клинические симптомы при АБПКлинический симптомЖировая ин¬
фильтрация, %Алкогольный
гепатит, %Цирроз печени,%Анорексия, тошнота2-107035Абдоминальные боли2-105035 jЛихорадка2-1050(интермиттирующая)25 (постоянная)Гепатомегалия759567Желтуха25550 jПортальная гипертензия
(асцит, спленомегалия)24050Телеанпоктазии83038 jАлкогольный стеатогепатит возникает у 15-20% больных АБП. В типич¬
ных случаях алкогольный гепатит напоминает по клинике вирусное пораже¬
ние печени. Часты анорексия, тошнота, уменьшение массы тела, недомогание,
дискомфорт в брюшной полости, желтуха. Примерно у половины больных
повышена температура тела. При физикальном исследовании определяется
увеличенная гладкая безболезненная печень. Селезенка пальпируется редко.
Биохимические показатели крови изменяются в меньшей степени. Отмечают¬
ся умеренное повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, ха¬
рактерны повышение гамма-глютамилтранспептидазы, гиперхолестеринемия,
триглицеридемия, снижение уровня протромбина. При полной длительной
абстиненции гистологические проявления сохраняются до 6 и более месяцев,
однако возможно выздоровление.Алкогольный фиброз печени характеризуется бессимтомным или мало-
симптомным течением и обычно выявляется на стадии цирроза печени. В кли¬
нике характерны проявления алкогольной болезни. Лабораторные показатели
обычно в пределах нормы. При подозрении на алкогольный фиброз печени
обязательна пункционная биопсияОстрый алкогольный гепатит (фульминантная форма) характеризуется
острым началом, тяжелым состоянием больных, анемией, лихорадкой, анорекси¬
ей, тошнотой, энцефалопатией, нарушением функции почек, появлением асцита,
развитием печеночной комы, которая обычно приводит к смерти больного.Острый алкогольный гепатит (желтушная форма) характеризуется
желтухой, болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями, тошно¬
той, снижением аппетита, лихорадкой с повышением температуры тела до 38¬
40° на протяжении 2-3 недель, нарушением психики, тремором, полинейро¬
патией и другими признаками длительного употребления алкоголя, асцитом,
увеличением селезенки, сопутствующими бактериальными заболеваниями,
Глава 17, Хронические гепатиты403быстрым прогрессированием в цирроз печени, значительным лейкоцитозом,
анемией, появлением белка в моче, повышением содержания общего билиру¬
бина и его фракций, особенно прямого билирубина, повышением активности
ГГТ, АЛТ, ACT, ЩФ, снижением содержания альбумина, фибриногена, холес¬
терина, удлинением времени кровотечения, повышением креатинина.Алкогольный цирроз печени развивается в среднем у 5% алкоголиков. Кли¬
ническая симптоматика зависит от степени нарушения функции печени, выра¬
женности синдрома портальной гипертензии, активности и стадии цирроза. Вна¬
чале наблюдаются диспепсические явления, астенизация, потеря массы тела. На
стадии сформированного цирроза печени отмечается увеличение размеров жи¬
вота, уменьшение диуреза, венозные коллатерали, появление желтухи, носовых
кровотечений, явлений энцефалопатии вплоть до развития печёночной комы, осо¬
бенно на фоне кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АБПТщательный сбор анамнеза - наиболее важный диагностический фактор
при АБП (так же как и многих других заболеваний). Однако, в силу того что
алкоголики нередко сознательно искажают данные, дополнительную инфор¬
мацию врач получает из бесед с родственниками, друзьями больного или из
истории болезни.Принято считать, что правильно оценить потребление алкоголя можно, если
руководствоваться старым правилом: максимальное количество выпитого спир¬
тного, о котором сообщает больной, умножить на пять. Результат получится не
очень точным, но суть этого нехитрого исчисления состоит в том, чтобы напом¬
нить, что самостоятельная оценка больным количества выпитого явно занижена.Клинико-анамнестические признаки АБП представлены в таблице 17.23.Таблица 17.23. Клинико-анамнестические признаки АБП• Систематическое употребление алкогольных напитков• Признаки алкогольной болезни: высокая толерантность к алкоголю, психо¬
логическая и физическая зависимость от алкогольных напитков, алкоголь¬
ная энцефалопатия, наличие алкогольных психозов в анамнезе• Социальная деградация: частые смены места работы с понижением про¬
фессии, утрата работы, семьи и т.д.• Нарушение психоневрологического состояния: повышенная возбудимость,
неадекватное поведение, тремор рук, нарушение сна• Осмотр - наличие желтухи, расширенных подкожных вен, пальмарной эри¬
темы, сосудистых звёздочек, одутловатости лица, увеличение околоушных
желёз, выпадение волос, серый или цианотичный оттенок кожи, гинекомастия,
увеличение размеров живота• Увеличение размеров печени, селезенки, признаки асцита при пальпации
404Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияСуществует несколько объективных критериев, которые в большой степе¬
ни свидетельствуют в пользу диагноза АБП (таблица 17,24), однако ни один
из них не патогномоничен.Таблица 17.24. Диагностические признаки алкогольного поражения
печениПризнакиПоказателиКомментарииБиохимичес¬кие/гематологи¬ческиеACT / АЛТ > 1 (часто)Достаточно характерно, однако может наблю¬
даться в конечной стадии любого заболевания
печени; при вирусном гепатите С имеет место
обратное соотношение.Повышение уровня
гамма-глутамил-чранс-
пептидазы (часто)Очень чувствительный, но не специфичный
признак; не отражает тяжесть поражения
печени.Увеличение среднего
объема эритроцитов
(часто)Встречается и при других заболеваниях печени,
однако этому в значительной степени способс¬
твует дефицит фолиевой кислоты и витамина
В12, характерный для людей, злоупотребляющих
алкоголем. Дефицит железа в сочетании с мак-
роцитозом может давать нормальное значение
среднего объема эритроцитов.КлиническиеПризнаки феминиза¬
цииСосудистые звездочки
Гинекомастия
Контрактура
Дюпюитрена
Гиперемия ладонейЧаще всего наблюдаются у больных с АБП,
однако встречаются и при других заболева¬
ниях печени. Развитие контрактуры Дюпюит¬
рена зависит от количества употребляемого
алкоголя и не отражает тяжесть поражения
печени. Спиронолактон, используемый для
лечения асцита, также может вызывать гине¬
комастию.Внепеченочные про¬
явления алкоголизма;
слабость скелетной
мускулатуры; дилата-
ционная кардиомиопа-
тия; панкреатит; пери¬
ферическая нейропатияВсе перечисленные признаки могут быть
проявлением других заболеваний, однако
обнаружение их у больных с подозрением
на АБП подтверждает алкогольную природу
поражения печениГистологи¬ческиеТельца МэллориЧаще всего и в наибольшем количестве обнару¬
живаются у пациентов с АБП, хота встречаются
и при других заболеваниях печени. Полезная
находка при подозрении на АБПЖировые каплиНеобходимо дифференцировать от ожирения,
диабета, вирусного гепатита С, ВИЧ-инфекции,
лекарственного и токсического гепатита и т.д.
Глава 17. Хронические гепатиты405ЛЕЧЕНИЕОсновные методы лечения АБП представлены в таблице 17.25.Все больные с алкогольными циррозами печени подлежат активному дис¬
пансерному наблюдению с периодическим обследованием I раз в 6-12 ме¬
сяцев (УЗИ печени, биохимические пробы печени). Необходима длительная
диета №5, ограничение физических нагрузок, отказ от алкоголя, приёма гепа-
тотоксических лекарств.Таблица 17.25. Методы лечения АБП• Во всех случаях - отказ от употребления алкоголя, диета, полноценное по
содержанию белка, с повышенным содержанием витаминов, липотропных
факторовАлкогольная жировая дистрофия печени• Препараты эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Форте Н, Энерлив):
по 300-600 мг 3 раза в сутки 3-6 месяцевили• Адеметионин (гептрал) по 400 мг 3 раза в сутки I -3 месяцаили• Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк) 15 мг/кг/сутки
на протяжении 1-6 мес.или• Растительные или комбинированные гепатопротекторы (гепабене, симепар)Алкогольный гепатит• Метилпреднизолон 32 мг/сутки внутрь (или эквивалентные дозы предни-
золона), 4-6 недель с постепенным снижением дозы до полной отмены• Гепатопротекторы:° Адеметионин (гептрал) по 400-800 мг в сутки внутривенно, № 10-20 с пос¬
ледующим назначением внутрь 800-1600 мг/сутки на протяжении I -3 мес.
° Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк) 15 мг/кг/сутки на протяжении1-6 мес.° Препараты эссенциальных фосфолипидов (эссенциале) внутривенно
№10-20° Цитраргинин по 10 мл в сутки № 10-20° Гепатопротекторы растительного происхождения: симепар, гепабене
по I -2 капсулы 3 раза в сутки I -2 месяцаПри печёночной недостаточности:• Уменьшение употребления белка до 10-30 г/сутки• Инфузионная терапия (5-10% раствор глюкозы в дозе 200-400 мл
с витаминами)• Гепатопротекторы
406Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияПродолжение таблицы• Орнитин-аспартат сначала в/в медленно 20-40 г/сутки, потом внутрь 5 г2-3 раза в сутки• Препараты лактулозы (дуфалак) по 30-50 мл сиропа 3 раза в суткиПри развитии прекомы или комы:• Препараты лактулозы (дуфалак) по 60-120 мл сиропа 3 раза в сутки• Антибиотики: ципрофлоксацин по 1 г 2 раза в сутки 7-10 днейПри отёчно-асцитическом синдроме:• 10-20% раствор альбумина 200 мл в сутки• Мочегонные:п Спиронолактон (верошпирон) 100-400 мг/сутки внутрь +° Фуросемид 40-160 мг/сутки внутрь, в/м или в/в в зависимости
от диуреза (должен быть позитивный диурез 200-300 мл/'сут)
Алкогольный цирроз печени (см. лечение цирроза печени)При алкогольном стеатозе отказ от алкоголя способствует полному выздо¬
ровлению.Для определения кратковременного прогноза при алкогольных гепатитах
определяют индекс Мадрея = 4,6 х (протромбиновое время пациента в секун¬
дах - нормальное значение протромбинового времени в секундах) + уровень
общего билирубина в мг/децилитр.При индексе Мадрея ниже 32 прогноз относительно благоприятный. При
значениях выше 32 - вероятность летального исхода в период госпитализации
превышает 50%. Долговременный прогноз определяется способностью паци¬
ента полностью отказаться от алкоголя. При развитии цирроза прогноз опре¬
деляется классом тяжести цирроза по шкале Чайлда-Пью (см. циррозы пече¬
ни). У 50% пациентов с циррозом печени класса С продолжительность жизни
не превышает 6 мес. Единственный метод лечения, которое может улучшить
прогноз у таких пациентов - трансплантация печени.
ГЛАВА 18.ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИМКБ-Х:К 74 Фиброзы и циррозы печени
К 70.3 Цирроз печени алкогольный
К 71.7 Цирроз печени с токсическим поражением печени
К 74.3 Первичный билиарный цирроз
К 74.4 Вторичный билиарный цирроз
К 74.6 Другие или неуточнснные циррозы
К 74.6 Портальная гипертензия
К 72.1 Хроническая печеночная недостаточностьАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫАктуальность проблемы обусловлена высоким удельным весом различных
этиологических факторов цирроза печени в обществе (вирусная инфекция, зло¬
употребление алкоголем, бесконтрольный прием медикаментов, сердечная не¬
достаточность, ожирение, сахарный диабет и др.) и, вследствие этого, их высо¬
кой распространенностью (80-100 случаев на 100 000 населения). Кроме того,
поскольку циррозы печени являются конечной стадией диффузных заболева¬
ний печени, они являются необратимыми состояниями, сопровождающимися
высоким уровнем жизнеопасных осложнений и обуславливающими высокую
смертность. Летальность вследствие циррозов печени составляет в среднем 7-8
на 100 000, а в странах с высоким уровнем употребления алкоголя - 40-45 на
100 ООО населения. Среди всех умерших циррозы печени составляют 1-3%.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯЦирроз печени (ЦП) - хроническое полиэтилогическое прогрессиру¬
ющее заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием
соединительной ткани с образованием фиброзных септ, узлов гиперреге¬
нерации печеночной ткани, состоящих из функционально неполноцен¬
ных гепатоцитов, изменением архитектоники печени с развитием псев¬
додолек, портальной гипертензии, значительным уменьшением массы
гепатоцитов и различной степенью гепатоцеллюлярной недостаточности.Классификация ЦП основывается на их разграничении в зависимости от
этиологии, морфологической картины и клинических стадий, зависящих от
степени функциональных нарушений, и осложнений (таблица 18.1).ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗОсновные этиологические факторы ЦП представлены в таблице 18.3. На-
408Раздел 2- Заболевания органов пищеваренияиболее часто ЦП развиваются как исход хронических вирусных гепатитов,
алкогольной болезни печени, неалкогольных стсатогепатитов (на их долю
приходится 80-90% всех циррозов). Редко причиной ЦП являются метаболи¬
ческие и генетически обусловленные заболевания. В ряде случаев этиологи¬
ческой причины установить не удается (криптогенные ЦП).Таблица 18.1.Классификация циррозов печениПо этиологии:• вирусный (вирусы гепатита В, С, D, G)• алкогольный• цирроз печени, индуцированный медикаментами• токсический• связанный с вродженными нарушениями метаболизма (цирроз при
болезни Вильсона, гемохроматозе)• связанный с поражением желчевыводящих путей (первичный и вто¬
ричный билиарный цирроз)• застойный цирроз печени• криптогенный циррозПо морфологической картине:• микронодулярный (с диаметром узлов до 3 мм)• макронодулярный (с диаметром узлов больше 3 мм)• смешанныйПо клиническим признакам:1. Стадия заболевания (определяется степенью функциональных
нарушений по критериям Чайлда-Пью - таблица 18.2):а) начальная;б) выраженных клинических проявлений;в) терминальная.2. Активность процесса:а) активный ЦП;б) неактивный ЦП.3. Осложнения:а портальная гипертензия° кровотечения из варикозно-расширенных вен° печёночная энцефалопатия и печеночная недостаточность° спонтанный бактериальный перитонит° тромбоз воротной вены° гепато-ренальный синдромп гепатоцеллюлярная карцинома
Глава 18. Циррозы печени409Таблица 18.2. Схема критериев Чайльда-ПьюКлинический признакПрогностическая группаАВСБилирубин, мкмоль/л<34,234,2-51,3>51,3Альбумин, г/л>3528-35<28АсцитОтсутствуетУмеренный, легко
контролируетсяВыраженный, плохо
контролируетсяПротромбиновый
индекс, %>8060-80<60ЭнцефалопатияОтсутствуетМинимальнаяВыраженная (кома)Примечание: один критерий класса А оценивается в 1 балл, класс В -в 2 бата, класс С -
в 3 балла. По сумме набранных баллов, в соответствии к степени тяжести течения цир¬
роза печени, больных разделяют на три класса: класс А (5-6), класс В (7-9), класс С (>10).Таблица 18.3.Этиологические факторы ЦП• Вирусные гепатиты В, С, D• Алкоголь• Лекарственные или токсические поражения печени• Сердечная недостаточность;• Билиарная обструкция;0 Первичный билиарный цирроз (без обструкции внепеченоч-
ных желчных протоков)D Вторичный билиарный цирроз (с обструкцией внепеченоч-
ных желчных протоков)• Обструкция венозного оттока:° Синдром Бадда-Хиари
° Веноооклюзионная болезнь• Гемохроматоз• Болезнь Вильсона-Коновалова• Недостаточность альфа-1-антитрипсина• Нарушения питания• Смешанный (шистосомоз, врожденный сифилис, кистозный фиброз,
болезни накопления гликогена)• Идиопатические (криптогенные)В патогенезе цирроза печени ведущую роль играют прогрессирующее
разрастание рубцовой ткани, нарушение характера регенерации гепатоцитов
с образованием узлов-регенератов, формирование новых сосудистых анасто¬
мозов между воротной веной, печеночной артерией и веной, сдавление и ише¬
410Раздел 2. Заболевания органов пищеварениямия здоровых участков печеночной ткани, вплоть до ишемического некроза
с последующим формированием псевдодолек (рис.18.1). Таким образом, при
циррозе возникает своеобразная цепная реакция: некроз —> регенерация -»
перестройка сосудистого русла —> портальная гипертензия —» ишемия парен¬
химы —» некроз и т.д. Массивность некроза и темпы формирования цирроза
печени обуславливают развитие крупно- или мелкоузлового цирроза.Основные патофизиологические изменения при циррозе представлены в
таблице 18.4.Таблица 18.4. Основные патофизиологические изменения при ЦП• Нарушения печеночного кровотока - портальная гипертензия• Уменьшение массы функционирующих гепатоцитов:п Уменьшение синтеза: альбуминов, факторов свертывания крови,
других белков° Уменьшение детоксикации: билирубина, аммиака, лекарствМорфологически выделяют мелкоузловые, крупноузловые и смешанные
формы циррозов. При мелкоузловом циррозе печень нормальных размеров
или несколько увеличена, содержит множество узлов примерно одинаковых
размеров диаметром менее 3 мм. Мелкоузловой цирроз ранее обозначался как
портальный. Он наблюдается при алкоголизме, обструкции желчных прото¬ЦИРРОЗФиброзные септыФибре'злы-регенератыЖировые кистыРис.18.1. Морфологические изменения при циррозе печени
Глава 18. Циррозы печени411ков, нарушении венозного оттока, гемохроматозе, циррозе индийских детей
(нутритивном). При крупноузловых формах диаметр узлов-регенератов пре¬
вышает 3 мм, размер некоторых узлов может достигать нескольких санти¬
метров, а сама печень может быть не только увеличенной, но и уменьшенной,
сморщенной. В тех случаях, когда количество мелких и крупных узлов при¬
близительно одинаково, диагностируют смешанную форму цирроза.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯУ 20% больных циррозы печени протекают латентно и обнаруживаются
случайно при осмотрах по поводу других заболеваний. Примерно у 15-20%
больных диагноз цирроза устанавливается только посмертно.Клинические проявления циррозов чрезвычайно разнообразны в зависи¬
мости от этиологии, стадии заболевания, активности процесса. Среди симп¬
томов цирроза, которые заставляют больного впервые обратиться к врачу, на¬
иболее часты следующие: боли (а чаще - чувство тяжести) в области правого
подреберья, увеличение печени, желтуха, кожный зуд, увеличение живота в
объеме за счет асцита, повышение температуры, носовые кровотечения или
кровавая рвота. Основные клинические синдромы, встречающиеся в развер¬
нутой стадии ЦП, а также их частота, представлены в таблице 18.5.Таблица 18.5.Клинические синдромы, характерные для ЦПСиндромыЧастота, %Астенический (повышенная утомляемость, слабость, снижение
трудоспособности, бессонница, депрессия)90Гепато-лиенальный80-90Болевой синдром в области правого подреберья80Диспепсический (тошнота, рвота, метеоризм, снижение аппетита,
похудание)60-80Желтуха60-70Отечно-асцитический50-60Геморрагический (признаки геморрагического диатеза, повышенная
кровоточивость, повторяющиеся носовые, желудочно-кишечные
кровотечения)30-40«Печеночные знаки» - «печеночные» ладони, телеангиэктазии,
геморрагии на коже30-40Субфебрилитет30-50Эндокринные нарушения (гинекомастия, тестикулярная атрофия,
феминизация, нарушение либидо, гиперальдостеронизм)30-40Кожный зуд30Печеночная энцефалопатия (различной степени)20-30
412Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияПри осмотре следует обращать внимание на наличие так называемых
«печеночных знаков», свидетельствующих о нарушении функции печени
(рис. 18.2). К ним относятся желтушность кожных покровов и склер (обычно
неяркая), телеангиэктазии и пальмарная эритема, обилие мелких подкожных
сосудов на лице, якро-красный «лакированный» язык, ксантомы и ксанте-
лазмы, расчесы на коже, повышенная кровоточивость и другие признаки ге¬
моррагического диатеза, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия у мужчин.
Может быть выраженное похудание, сочетающееся с резким увеличением жи¬
вота (кахексия с асцитом), отеки нижних конечностей.При пальпации в стадии сформировавшегося цирроза практически у всех
больных отмечается увеличение печени и селезенки. Их увеличение варьиру¬
ет от небольшого, определяемого только с помощью инструментальных мето¬
дов, до выраженной гепато- и спленомегалии. Консистенция органов доста¬
точно плотная, пальпация болезненна.По мере прогрессирования портальной гипертензии появляется и посте¬
пенно нарастает асцит, появляются расширенные подкожные вены на пере¬
дней брюшной стенке.Сосудистые звездочки Печеночные ладони Ксантомы, ксантелазмыГинекомастия Асцит Эрозии языкаРис.18.2. «Печеночные знаки»Клиническая картина отдельных этиологических вариантов цирроза пече¬
ни может иметь свои особенности.Цирроз печени вирусной этиологии характеризуется длительным течени¬
ем с разными темпами прогрессирования, повторными обострениями, кото¬
рые возникают спонтанно или под влиянием провоцирующих факторов.Для алкогольного цирроза характерны неврологические и соматические
проявления алкоголизма, алиментарный дисбаланс.Цирроз печени, который развивается на фоне аутоиммунного гепатита, от¬
личается быстропрогрессирующим течением и полисистемностью поражений.
Глава 18. Циррозы печени413Первичный билиарный цирроз сопровождается внугрипечёночным холеста-
зом, который клинически проявляется в виде зуда кожи, желтухи, признаков де¬
фицита жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К, полисистемностью поражений,
наличием ксантом, ксантелазм, изменений костной системы в связи с нарушени¬
ем метаболизма кальция (боль в спине и ребрах, патологические переломы).Прогноз относительно продолжительности и качества жизни больных ЦП
определяется частотой и выраженностью различных его осложнений, среди
которых наиболее частыми и серьезными являются: печеночная недостаточ¬
ность, портальная гипертензия и ее последствия (асцит, спленомегалия, кро¬
вотечение из расширенных вен пищевода или реже - желудка, кишечника),
тромбоз воротной вены, спонтанный бактериальный перитонит (СБП), гепа-
то-ренальный синдром (ГРС), формирование рака печени. Эти состояния ос¬
ложнениями называются весьма условно, так как фактически являются прояв¬
лениями терминальной стадии болезни.Схема развития осложнений ЦП представлена на рисунке 18.3.■■ЦиррозПеченочнаянедостаточностьВарикозныекровотеченияАсцитЭнцефалопатияПортальнаягипертензияРис. 18.3. Схема развития осложнений цирроза печениПортальная гипертензия. Под портальной гипертензией понимают син¬
дром повышенного давления в системе воротной вены (в норме 7-10 мм рт.ст. )
с нарушением кровотока, формированием порто-системных коллатеральных
анастомозов, сопровождающийся спленомегалией, варикозным расширением
вен, асцитом.Известны 3 основные локализации порто-системных шунтов: кожные
анастомозы в районе пупка, анастомозы в нижней трети пищевода и карди¬
ального отдела желудка и геморроидальные вены. Портальная гипертензия
приводит к интоксикации организма, так как в результате шунтирования кро¬
ви мимо печени проходит большое количество токсичных веществ, поступаю¬
щих из кишечника по воротной вене, они оказываются в циркулирующей кро¬
ви и проходят через гематоэнцефалический барьер.На начальных этапах портальная гипертензия проявляется симптомами дис¬
пепсии, метеоризмом, дисфункцией кишечника. При прогрессировании расши-
414Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияряются подкожные вены в области пупка, что приводит к образованию подобия
знаменитой «головы медузы», формируется варикозное расширение вен пище¬
вода и геморроидальных вен. Обязательным симптомом является увеличение се¬
лезенки, часто сопровождающееся нарушением ее функции - гиперспленизмом,
проявляющимся, как известно, лейкопенией, тромбоцитопенией и анемией.Неизбежному развитию асцита способствуют стойкое повышение давле¬
ния в системе воротной вены, снижение онкотического давления плазмы в
результате нарушения белково-синтетической функции печени и повышен¬
ная проницаемость сосудистой стенки, вторичный гиперальдостеронизм с за¬
держкой натрия в организме в результате активации ренин-ангиотензиновой
системы и нарушения инактивации альдостерона в печени. Образованию ас¬
цита также содействует свободное просачивание лимфы с поверхности цир-
ротической печени в полость брюшины (рис. 18.4).ПеченочнаявенаПовышается
продукция лимфыТранскапсупярноёг ’
просачивание •' IПорто¬системныеколлатералиЦентральная вена
сдавливается фиброзной
тканью и узлами-
регенератами, уменьшая ч
венозный кровоток \Повышается давление
в синусоидахСтимуляция
баро-рецепторов 7"?
в синусоидахНижняя
полая венаГрудной протокЦентральнаявенаРасширение портальной )
вены, портальная
гипертензияРис.18.4. Схема развития асцита при циррозе печениМеханизмы развития асцита при циррозе печени представлены на рисун¬
ке 18.5. Асцит клинически по притупленному перкуторному звуку и флюк¬
туации можно выявить при наличии в брюшной полости не менее 1000 мл
Глава 18. Циррозы печени415жидкости. Для раннего выявления незначительного количества жидкости
(100-200 мл) проводят ультразвуковое исследование.Рис. 18.5. Механизм развития асцита при циррозе печениКровотечение из варикозно расширенных вен. Часто происходит без оче¬
видных провоцирующих факторов и представляет собой безболезненный ге-
матемезис с меленой или без нее. Другие признаки, в зависимости от степени
кровопотери и гиповолемии, могут варьировать от постуральной тахикардии
до явлений геморрагического шока. Методом выбора для оценки кровотече¬
ния из варикозно расширенных вен пищевода (которое следует дифференци¬
ровать с кровотечением из пептических язв, эрозий или опухолей желудка или
двенадцатиперстной кишки) и определения тактики лечения, является эзофа-
гогастродуоденоскопия.Печеночно-клеточная недостаточность. Может проявляться в различ¬
ных вариантах. При истинной печеночно-клеточной недостаточности выпа¬
дают все основные (антитоксическая, белково-синтетическая, выделитель¬
ная и др.) функции печени. Второй вариант, наиболее частый, - печеночная
(порто-системная, аммиачная) энцефалопатия, характеризуется нарушениями
сознания и поведения, изменениями личности, колебанием неврологических
416Раздел 2. Заболевания органов пищеварениясимптомов, «хлопающим тремором» (астериксисом) и явными изменениями
на электроэнцефалограмме в результате токсического воздействия на ЦНС ад¬
сорбирующегося из кишечника аммиака и других вредных веществ. При тре¬
тьем варианте развиваются тяжелые электролитные расстройства, в первую
очередь гипокалиемия.Возникновению и развитию печеночной недостаточности у больного со
стабильным в других отношениях ЦП могут способствовать: желудочно-ки¬
шечное кровотечение, сопровождающееся усилением продукции и адсорбции
аммиака; избыток белков в пище; запоры; нарушение равновесия электроли¬
тов при усиленном лечении диуретиками, удалении чрезмерного количества
асцитической жидкости; прием некоторых медикаментов (наркотики, барби¬
тураты, транквилизаторы); инфекция; оперативные вмешательства и другие
случайные осложнения.При отсутствии адекватного лечения печеночная недостаточность заканчи¬
вается печеночной комой, которая проходит 2 фазы. В стадии прекомы сначала
отмечаются нарушения психики, затем наступает сонливость, прогрессивно
уменьшается печень, появляется печеночный запах, нарастают симптомы желту¬
хи и геморрагического диатеза, резко падает содержание альбуминов и особенно
- гамма-глобулинов. Если больного не удается вывести из этого состояния, раз¬
вивается следующая стадия - печеночная кома: на фоне сонливости появляются
патологические рефлексы, ригидность мышц, непроизвольное мочеиспускание,
снижается артериальное давление, нарастает геморрагический синдром, тахикар¬
дия, лейкоцитоз. Как правило, в состоянии комы больные погибают. Клинические
стадии печеночной энцефалопатии представлены в таблице 18.6.Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) может развиться у
больного циррозом без очевидного источника инфекции. К его типичным
особенностям относятся внезапное повышение температуры тела, озноб, раз¬
литые боли в животе, перитонеальные симптомы, мутная асцитическая жид¬
кость с большим количеством лейкоцитов, из которой высеваются бактерии.Гепато-ренальный синдром (ГРС) - серьезное осложнение у больного с
асцитом на фоне цирроза, усугубляющее азотемию, сопровождающееся раз¬
витием почечной недостаточности с выраженной задержкой в организме на¬
трия и олигурией при отсутствии определенной причины дисфункции почек.
Диагноз устанавливается на основании появления признаков почечной недо¬
статочности - азотемии (повышение уровня креатинина и мочевины), гипона-
триемии, прогрессирующей олигурии, гипотензии.Тромбоз воротной вены диагностируется на основании неадекватно быс¬
трого развития портальной гипертензии и достоверно подтверждается при ан¬
гиографии или ультразвуковом допплеровском исследовании.Гепатоиеллюляоный рак (TUP) в 80% случаев формируется на фоне
цирроза печени, то есть связь между ними более чем очевидна. Диагностиру¬
ется, в основном, с помощью ультразвукового исследования и компьютерной
Глава 18. Циррозы печени417томографии. Для ранней диагностики используют также иммунологические
тесты - определение уровня альфа-фетопротеина и канцеро-эмбрионального
антигена (при первичном раке печени их концентрация резко возрастает).Таблица 18.6.Клинические стадии печеночной энцефалопатииСтадияПсихический статусНарушения движенийСубкли-ничсс-каяПри рутинном обследовании из¬
менения не выявляются, возмож¬
ны нарушения при выполнении
обычной работыНарушение выполнения стандарти¬
зированных психомоторных тестов
(тест линий и тест чисел)IАпатия, возбуждение, эйфория, утом¬
ляемость, нарушения ритма сна (сон¬
ливость днём, бессонница ночью)Легкий тремор, нарушения коорди¬
нацииIIСонливость, дезориентация, неа¬
декватное поведение, изменение
личности«Хлопающий» тремор (астериксис),
дизартрияIIIСтупор, выраженная дезориента¬
цияГиперрефлексия, нистагм, патологи¬
ческие рефлексы (Гордона, Бабин-
ского, Жуковского, хватательный,
хоботковый и др.), гинервентиляцияIVКома (отсутствие сознания и реак¬
ции на боль)Децеребрационная ригидность (раз¬
гибания в руках и ногах), арефлек-
сия, утрата мышечного тонусаОбычно циррозы печени имеют тенденцию к прогрессированию с че¬
редованием периодов обострения и ремиссии. Наиболее часто (60-70% всех
случаев) отмечаются медленно прогрессирующие или вялотекущие варианты
заболевания с минимальными общеклиническими и биохимическими призна¬
ками активности. Нередко встречается латентный вариант течения, при кото¬
ром клинических, биохимических и морфологических признаков активности
процесса в печени выявить не удается. Такие формы циррозов могут доброка¬
чественно протекать десятилетиями при отсутствии повторных повреждений
печени (вирусный гепатит, алкоголь, лекарства и т.д.). При быстро прогресси¬
рующем циррозе (примерно 10% всех случаев) полных ремиссий заболевания
не бывает, без лечения быстро развиваются осложнения, в первую очередь
связанные с нарастающей портальной гипертензией, и после установления
диагноза больные живут обычно 1-5 лет. Иногда встречается подострое тече¬
ние цирроза (цирроз-гепатит), занимающее как бы промежуточное место меж¬
ду желтушной формой острого вирусного гепатита и высокоактивной формой
хронического активного гепатита с переходом в цирроз. В таких случаях забо¬
левание протекает тяжело и заканчивается летально в течение 4-12 месяцев.
Наиболее частой причиной смерти является печеночно-клеточная недостаточ-
418Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияность, реже - кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Естест¬
венное течение ЦП представлено на рис. 18.6.Рис.18.6. Естественное течение цирроза печениДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИОсновные лабораторные и инструментальные синдромы, характерные для
ЦП, представлены в таблице 18.7.Из лабораторных данных при ЦП диагностическое значение имеет уве¬
личение СОЭ, а также гиперспленизм, проявляющийся анемией (чаще - ге¬
молитической), лейкопенией и тромбоцитопенией. К наиболее характерным
признакам активности процесса в печени относятся проявления цитолити-
ческого, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов.
При большинстве активных циррозов гипераминотрансфераземия превыша¬
ет нормальный уровень в 2-6 раз, причем чаще повышается активность АсАт.
Мезенхимально-воспалительный синдром проявляется гипергаммаглобули-
немией и гипериммуноглобулинемией, снижением альбумино-глобулинового
коэффициента, повышением показателей тимоловой пробы. Повышение уров¬
ня билирубина в сыворотке крови обычно превышает норму в 1,5-3 раза и вы¬
ражено, в основном, в конечной стадии болезни. Наиболее высокая гиперби-
лирубинемия (преимущественно за счет связанного билирубина) наблюдается
при билиарном циррозе. Проявлением гепатодепрессии при циррозе является
снижение содержания протромбина и фибриногена в сыворотке крови, синтез
которых осуществляется в гепатоцитах.Среди инструментальных методов большое диагностическое значение
имеет ультразвуковое исследование, позволяющее выявить увеличение и не¬
ровность краев печени, иногда - неоднородность ее эхоструктуры, характер¬
ные для цирроза утолщение и двухконтурность желчного пузыря, расширение
портальной и селезеночной вен, увеличение селезенки, асцит и даже неболь¬
Глава 18. Циррозы печени419шие количества свободной жидкости (около 100-200 мл), В диагностически
сложных случаях прибегают к лапароскопии и чрезкожной биопсии печени,
дающих возможность обнаружить характерные морфологические особеннос¬
ти каждого из вариантов цирроза печени.Таблица 18.7. Важнейшие синдромы при ЦП• Цитолитический (отражает некроз и воспаление гепатоцитов, свидетельс¬
твует об активности ЦП) - повышение уровня сывороточных трансаминаз• Холестатический (внутрипеченочный холестаз, отражает нарушение секреции
желчи в желчных капиллярах) - повышение уровня ЩФ, ГГТ, холестерина,
билирубина (прямого), желчных кислот• Гепатопривный (снижение белково-синтетический функции печени) - сниже¬
ние протромбина, фибриногена, общего белка, диспротеинемия; увеличение
показателей тимоловой и сулемовой проб• Печеночная гиперазотемия (проявление критического снижения детокси-
кационной функции печени) - клинически реализуется в виде печеночной
энцефалопатии и гепаторенального синдрома• Иммуновоспалительный (отражает степень аутоиммунных процессов) -
гипергаммагаобулинемия и гипериммуноглобулинемия, снижение альбуми-
но-глобулинового коэффициента, повышение показателей тимоловой пробы• Портальная гипертензия (классический синдром, характерный для ЦП) -
отечно-асцитический синдром, симптомы, связанные с расширением порто-
кавальных анастомозов и шунтированием крови• Гиперспленизм (повышение функции селезенки, часто сочетается со спле-
номегалией) - анемия, лейкопения, тромбоцитопения• Синдром патологической регенерации и опухолевого роста (при ЦП разви¬
вается редко) - повышение уровня онкомаркеров, соответствующие инс¬
трументальные данныеДиагностическую помощь в выявлении косвенного признака цирроза - ва¬
рикозного расширения вен пищевода оказывает эзофагогастроскопия и рент¬
генологическое исследование пищевода и желудка, варикозно-расширенных
вен прямой кишки - ректоскопия.Основные диагностические критерии ЦП представлены в таблице 18.8.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАДиагностировать цирроз печени достаточно трудно, так как сходную кли¬
ническую картину могут иметь ряд заболеваний, сопровождающихся увели¬
чением печени и/или селезенки.
420Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 18.8.Диагностические критерии цирроза печени• Наличие гепато-лиенального синдрома (выявляемое клинически и при
инструментальной диагностике)• Синдром малой печёночной недостаточности:D Нарушение дезинтоксикационной функции печени (телеангиэк-
тазии, пальмарная эритема, нарушение метаболизма лекарств,
гормональные нарушения: импотенция, гинекомастия у мужчин,
нарушение менструального цикла у женщин)° Нарушение белковосинтетической функции печени (повышенная
кровоточивость, легкое образование синяков, трофические рас¬
стройства - потеря массы тела, развитие кахексии)• Асцит• Синдром большой печёночной недостаточности (печеночная энцефа¬
лопатия, кома) в терминальной стадии (таблица 18.6.):° Неспецифические нарушения психической деятельности
° Нервно-мышечные расстройства («хлопающий тремор»)° Печёночный запах изо рта
D Нарушение дыхания (гипервентиляция)D Изменения электроэнцефалограммы• Нарушения функциональных проб печени (соответствующие лаборатор¬
ные проявления гиперспленизма, цитолиза, холестаза, мезенхимально¬
воспалительного, гепатопривного синдрома, гиперазотемии)• Инструментальное подтверждение портальной гипертензии (выявление
варикозно-расширенных вен при УЗИ, ЭГДС, ректоскопии)• Морфологические признаки цирроза (фиброзные изменения и узловая
регенерация)Сходную с циррозом клиническую картину могут иметь первичный рак пе¬
чени и цирроз-рак. Однако для этих заболеваний характерно быстрое прогрес¬
сирование болезни, истощение, лихорадка, «каменистая» плотность неравномер¬
но увеличенной печени, более выраженный абдоминальный болевой синдром,
лейкоцитоз и анемия, значительное повышение СОЭ. В отличие от цирроза, спле-
номегалия отмечается редко. Диагноз рака печени и цирроза-рака достоверно ус¬
танавливается с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томог¬
рафии, лапароскопии, прицельной биопсии. Высокую диагностическую ценность
имеют также установление повышенного уровня альфа-фетопротеина в реакции
Абелева-Татаринова и канцеро-эмбрионального антигена.Фиброз печени, характеризующийся избыточным развитием в печени со¬
единительной ткани при сохранении ее дольковой архитектоники, обычно не
сопровождается клинической симптоматикой и функциональными нарушени¬
ями, поэтому диагноз можно верифицировать только морфологически.
Глава 18. Циррозы печени421Критериями дифференциальной диагностики с аутоиммунным гепати¬
том служат характерные для последнего лабораторные признаки воспаления,
стойкий цитолитический синдром, высокий уровень иммуноглобулинов, ан¬
тиядерных антител, системные проявления, данные морфологического иссле¬
дования.Нередко при алкогольном циррозе печени присоединение острого алко¬
гольного гепатита вызывает желтуху с анорексией, тошнотой, повышением
температуры, которую следует дифференцировать с острым вирусным ге¬
патитом. В данном случае правильной диагностике способствует тщательно
собранный анамнез, отсутствие продромального периода, установление связи
с тяжестью алкоголизма, сопутствующая полинейропатия и миопатия, другие
соматические проявления алкоголизма.Альвеолярный эхинококкоз также сопровождается выраженным увели¬
чением и уплотнением печени. Его диагностика основывается на данных инс¬
трументального исследования и иммунологическом определении специфичес¬
ких антител с помощью реакции латекс-агглютинации и реакции Каццони.Сравнительно редко встречающееся заболевание сердца - констриктив-
ный перикардит, представляет собой результат зарастания полости перикар¬
да фиброзной тканью, что приводит к уменьшению диастолического наполне¬
ния сердца и сердечного выброса, венозному застою в печени и гипертензии в
системе верхней полой вены, которые предшествуют декомпенсации кровооб¬
ращения. Диагноз перикардита подтверждается данными эхокардиографии.Схожую с циррозом клиническую картину могут давать некоторые очень
редкие заболевания, связанные с нарушением обмена веществ.Гемохроматоз (бронзовый диабет, пигментный цирроз) - генетически
обусловленное заболевание, характеризующееся усиленным всасыванием же¬
леза в кишечнике, его повышенным содержанием в сыворотке крови и отло¬
жением в печени, поджелудочной железе, ретикулоэндотелиальной системе,
коже и других органах. Гемохроматоз проявляется триадой: гепато- и спле-
номегалией, бронзовой пигментацией кожи и слизистых, диабетом. Диагноз
подтверждается высоким уровнем железа в сыворотке крови, наличием пиг¬
мента в гепатоцитах и клетках Купфера.Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация) наследственно обусловленная ферментопатия, связанная с нарушением био¬
синтеза церулоплазмина, ответственного за транспорт меди в организме.
Диагноз устанавливается на основании сочетания гепатомегалии с типичной
неврологической симптоматикой (флексорно-экстензорный тремор, дистония
и ригидность мышц, нарушение движений и речи), наличием специфического
кольца Кайзера-Флейшера на роговице глаза, повышением уровня меди в сы¬
воротке крови и печеночных биоптатах.Амилоидоз - отложение амилоида в печени, почках, селезенке и других
органах при системных заболеваниях и длительных хронических, особенно
422Раздел 2. Заболевания органов пищеварениягнойных инфекциях, также может сопровождаться гепато-лиенальным синд¬
ромом. Решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия пече¬
ни, при которой в биоптатах с помощью специальных окрасок обнаруживают
отложения амилоида.Значительные диагностические трудности могут возникать при доста¬
точно редко встречающихся веноокклюзионных болезнях печени - тромбозе
воротной вены и болезни (эндофлебит печеночных вен) и синдроме Бадда-
Киари. Достоверную диагностику обеспечивают данные ангиографических
исследований - сплено-портографии, нижней каваграфии и веногепатогра-
фии, а также допплерография сосудов брюшной полости.Ошибочной может быть диагностика цирроза и при некоторых заболе¬
ваниях системы крови - доброкачественном сублейкемическом миелозе
(остеомиелофиброзе) и макроглобулинемии Вальденстрема, которые про¬
текают с увеличением печени и селезенки. Правильной постановке диагноза
способствует соответствующая трактовка картины периферической крови,
данные трепанобиопсии и стернальной пункции.ЛЕЧЕНИЕОбьем лечебных мероприятий при циррозе печени зависит от этиологичес¬
ких факторов, степени активности и наличия осложнений. При отсутствии ос¬
ложнений строгий постельный режим не требуется, однако всякая чрезмерная
физическая нагрузка исключается, так как повышает метаболизм в печени.Лечебная программа при циррозе печени представлена в таблице 18.9.
Полностью исключается алкоголь и другие гепатотоксические продукты,
строго ограничивается прием различных лекарств и в первую очередь - тран¬
квилизаторов, седативных, наркотических препаратов. Больные должны из¬
бегать контакта с красками, лаками, растворителями и различными другими
химическими веществами.Большое внимание уделяется вопросам диеты. Рекомендуется 5-6-разовое
питание в пределах стола №5. При отсутствии печеночной недостаточности
с пищей вводится до 2 г белка на 1 кг массы тела в сутки (50% животных и
50% растительных белков), 4-6 г/кг углеводов и 1,5 г/кг массы тела жиров. Из
углеводов рекомендуются рис, овсянка, манная и гречневая крупа, из жиров -
молочные и растительные, обладающие липотропным действием. Для предо¬
твращения запоров в диету включаются сахаристые молочные послабляющие
вещества (творожные пасты, ряженка, кефир). Рекомендуются разгрузочные
дни - ягодные (1,5 кг клубники или малины), фруктовые (1,5 кг яблок), молоч¬
но-творожные (400 г творога и 4 стакана молока). При кожном зуде ограничи¬
ваются мясные белки и бобовые продукты, содержащие триптофан, тирозин,
цистеин и метионин, являющиеся источником синтеза желчных кислот. При
задержке жидкости рацион рекомендуется дополнять фруктами и овощами с
повышенным содержанием калия, ограничивается поваренная соль, пряности,
Глава 18. Циррозы печени423жир, жидкость. Необходимо полноценное, даже повышенное по сравнению с
нормой, витаминное питание.Таблица 18.9. Лечебная программа при циррозе печени• Этиологическое лечение (при алкогольном, «кардиальном», вирусном
циррозе)• Лечебное питание и режим• Улучшение метаболизма гепатоцитов (витамины, гепатопротекторы)• Дезинтоксикационная терапия• Патогенетическое лечение (глюкокортикоиды)• Лечение отечно-асцитического синдрома (мочегонные, белковые препа¬
раты, парацентез, хирургические методы)• Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (транс-
фузионная терапия, соматостатин, вазопрессин, балонная тампонада)• Лечение хронической печеночной энцефалопатии (лактулоза, антибио¬
тики, орницетил, дезинтоксикация)• Лечение холестаза (урсодезоксихолевая кислота)• Хирургическое лечениеВ стадии компенсации и вне обострения рекомендуется облегченный ре¬
жим труда, запрещаются физические и нервные перегрузки. В стадии деком¬
пенсации показан постельный режим.Больному категорически запрещается употребление алкоголя. Так, при
продолжающемся злоупотреблении алкоголем 5-летняя выживаемость боль¬
ных с установленным диагнозом цирроза печени составляет в среднем 30%,
тогда как при полном отказе от алкоголя - повышается до 70%.При назначении медикаментозной терапии всегда следует помнить о вы¬
сокой чувствительности печени к любым лекарствам. Исключаются гепато-
токсические препараты, такие как антидепрессанты, транквилизаторы, фе¬
нацетин, барбитураты, рифампицин, наркотики и др. В период обострения
противопоказаны также физиотерапевтические и тепловые процедуры на об¬
ласть печени, бальнеологические методы лечения, желчегонные средства и
печеночные экстракты, лечебное голодание.В настоящее время в гепатологии отмечается тенденция к щадящей тера¬
пии. Так, при неосложненных компенсированных циррозах печени с низкой
степенью активности и латентным течением придерживаются выжидательной
тактики и медикаментозное лечение, как правило, не назначается.Особенности этиологического и патогенетического лечения отдельных
форм ЦП представлены в таблице 18.10.При субкомпенсированном и декомпенсированном ЦП, присоединении
интеркуррентных заболеваний, с целью улучшения метаболизма гепатоцитов
424Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияна 1-2 месяца назначают витаминотерапию в виде сбалансированных вита¬
минных комплексов а также различные гепатопротекторы - эссенциале, гепт-
рал, силимарин, липоевую кислоту и др.При выраженной активности цирроза (повышении тимоловой пробы в 2
раза, уровня гамма-глобулинов - в 1,5 раза, IgG - в 1,5-2 раза) и гиперспле-
низме с патогенетической целью назначаются глюкокортикоиды, оказываю¬
щие противовоспалительное, антитоксическое и иммунносупрессивное дейс¬
твие на специфические рецепторы иммунокомпетентных клеток. Начальная
суточная доза составляет 20-30 мг преднизолона (принимается однократно в
утренние часы после завтрака на протяжении 3-4 недель до уменьшения жел¬
тухи и снижения активности трансаминаз в 2 раза) с постепенным снижением
дозы в течение 1-2 месяцев (не более, чем на 2,5 мг в неделю) и переходом на
длительный прием поддерживающей дозы (5 мг). При компенсированном или
субкомпенсированном ЦП с минимальной активностью, а также при деком-
пенсированном ЦП любой этиологии лечение глюкокортикоидами и другими
иммунодепрессантами не показано.Таблица 18.10. Лечение компенсированного ЦП (класс А по Чайльд-Пью)• Исключение алкоголя и гепатотоксических факторов• Сбалансированная диета №5NB! Больным с компенсированными и неактивными формами цирроза
печени медикаментозное лечение, как правило, не назначается.• При вирусных циррозах В и С с целью улучшения вирусологических и био¬
химических показателей, стабилизации процесса в печени и предупреждения
осложнений можно проводить лечение обычными дозами ламивудина или
ИФН-альфа (схемы см. в разделе «Хронические вирусные гепатиты»),• При алкогольных циррозах - необходим полный отказ от алкоголя.• При первичном билиарном циррозе:° Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) из расчёта 12¬
15 мг/кг (по 250-500 мг 2-3 раза в сутки в зависимости от массы тела
долгое время);с Адеметионин (гептрал) 400-800 мг в сутки внутримышечно или внут¬
ривенно на протяжении 2-3 недель, поддерживающая терапия - по 400
мг 3 раза в сутки на протяжении одного-двух месяцев;° При наличии зуда - препараты, которые связывают желчные кислоты в
кишечнике (холестирамин - по 4-12 г в сутки, билигнин);с Препараты кальция (кальция глицерофосфат по 0,5 г 3 раза в сутки и др.).При развитии гепатоцеллюлярной недостаточности, выраженном хо-
лестазе, прекоматозном состоянии проводится дезинтоксикационная тера¬
пия - в/в капельные ежедневные вливания 500 мл 5% р-ра глюкозы с вита¬
Глава 18. Циррозы печени425минами, раствора Рингера, физраствора с витаминами. В случаях развития
выраженной гипоальбуминемии 1 раз в 2-3 дня переливают 150-200 мл 10%
раствора альбумина (4-5 вливаний), растворы аминокислот.Лечение отечно-асцитического синдрома проводится под контролем су¬
точного диуреза и суточного количества принятой жидкости, массы тела боль¬
ного, АД и чатоты пульса, уровня электролитов и креатинина в крови. Препа¬
ратами выбора для начальной и базисной терапии асцита являются диуретики,
обладающие натрийуретическим и калийсберигающим эффектом, такие как
спиронолактон (верошпирон), суточная доза которого колеблется от 75 до
200 мг. Поддерживающие дозы (75-100 мг в сутки) верошпирона принимают
в течение месяцев и лет. При отсутствии достаточного эффекта верошпирон
комбинируют с фуросемидом или гипотиазидом, которые дополнительно на¬
значаются соответственно по 40-80 мг и 50-100 мг 2-3 раза в неделю. В на¬
иболее упорных случаях можно применять комбинированное лечение 3-мя
диуретиками, например фуросемид 80 мг + гипотиазид 100 мг + верошпирон
200 мг, а также дополнительно использовать в/в введение белковых препара¬
тов, повышающих коллоидно-осмотическое давление плазмы - свежезаморо¬
женную плазму или 20% раствор альбумина. В случаях, рефрактерных к ком¬
бинированному лечению мочегонными, проводят абдоминальный парацентез,
который рекомендуют сочетать с в/в введением альбумина или пропущенной
через сорбционные колонки асцитической жидкости (метод асцитосорбции),
ультрафильтрацией крови. Из хирургических методов лечения асцита наибо¬
лее распространено наложение перитонеовенозного шунта (при этом асцити¬
ческая жидкость из брюшной полости поступает в венозное русло).При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
больному назначается строгий постельный режим, холод на область эпигастрия.
С целью восстановления ОЦК под контролем АД, частоты пульса и ЦВД прово¬
дится трансфузионная терапия: в/в введение 1-1,5 л полиглюкина (со скоростью
100-150 мл в минугу), 200-400 мл нативной плазмы, 100 мл 20% р-ра альбуми¬
на, 5% р-р глюкозы или физраствора, раствора Рингера. С гемостатической це¬
лью в/в струйно вводится 400-600 мл свежезамороженной плазмы, 5% р-р ами¬
нокапроновой кислоты, 300-500 мл свежезаготовленной крови, 10 мл 10% р-ра
хлорида кальция, в/м - этамзилат (дицинон). Желудок через назогаетральный
зонд промывают холодной аминокапроновой кислотой. При падении гемогло¬
бина ниже 50-60 г/л проводится переливание эритроцитарной массы.С целью снижения портальной гипертензии применяется соматостатин
(сандостатин), который избирательно снижает давление в портальной сис¬
теме и эффективен в 90% случаев. С этой же целью назначаются препараты
вазопрессина, наиболее эффективным из которых является глипрессин. Гли-
прессин (терлипрессина ацетат ) - синтетический аналог гормона задней доли
гипофиза - вазопрессина. Терлипрессин уменьшает портальную гипертензию,
одновременно снижая портальный кровоток, и вызывает спазм мышц пище¬
426Раздел 2. Заболевания органов пищеварениявода с дальнейшим сдавлением варикозно-расширенных вен пищевода. Гли-
прессин вводят внутривенно, сначала 1-2 мг (1-2 флакона). Поддерживающая
доза составляет I мг препарата (I флакон) каждые 4-6 часов. Средняя суточ¬
ная доза составляет 120-150 мкг/кг массы тела.При неэффективности с целью механического сдавления источника крово¬
течения проводится балонная тампонада зондом Блэкмора, эндоскопическая
склеротерапия (введение в ткани, окружающие кровоточащие вены, склеро-
зирующих растворов) или лазерная коагуляция. При отсутствии эффекта от
вышеперечисленных методов и угрозе жизни больного проводится хирурги¬
ческое прошивание кровоточащих сосудов пищевода и желудка с наложением
гастростомы.Для профилактики повторных кровотечений может использоваться пропра-
нолол, снижающий давление в портальной системе (по 40-80 мг длительно).Лечение хронической печеночной энцефалопатии проводится с целью
уменьшения аммиачной интоксикации и гиперазотемии. При этом в диете рез¬
ко сокращается количество белка (до 30-50 г в сутки), рекомендуются белки
растительного происхождения, в основном в виде овощных блюд, прекраща¬
ется введение белковых препаратов. Для подавления образования в кишечни¬
ке аммиака ежедневно ставят высокие очистительные клизмы с последующим
введением в кишечник нерезорбируемых антибиотиков, подавляющих аммо¬
ниегенную кишечную микрофлору (неоминин, мономицин, канамицин).Один из эффективных методов лечения энцефалопатии - применение ос¬
мотического слабительного средства лактулозы (дуфалак). Попадая в кислую
кишечную среду, лактулоза, являющаяся синтетическим дисахаридом, гидро¬
лизуется кишечными бактериями в молочную кислоту, создает в кишечнике
кислую среду, оказывает осмотическое слабительное действие, связывает и
уменьшает образование и всасывание из кишечника в кровь аммиака и аро¬
матических аминокислот, оказывающих нейротоксический эффект. Лактулоза
применяется по 10-30 мг 2-4 раза в день после еды до появления легкого пос¬
лабляющего эффекта.Еще один препарат, связывающий аммиак - орницетил, применяющийся по
15-25 г в сутки в 5% р-ре глюкозы в/в капельно или в/м в дозе 2-6 г в сутки.Для нейтрализации токсических веществ проводится дезинтоксикаци-
онная терапия плазморасширяющими растворами (в сутки около 2,5-3 л под
контролем ДВД, суточного диуреза), энтсро- и гемосорбция, ультрафильтра¬
ция крови и обменное замещение плазмы.Основные методы лечения субкомпенсированных и декомпенсированных
ЦП представлены в таблице 18.11.Основные показания к плановому хирургическому лечению ЦП представ¬
лены в таблице 18.12.Наиболее часто применяются различные виды портокавальных анастомо¬
зов -мезентерико-кавальный, сплено-ренальный в сочетании со спленэктомией
Глава 18. Циррозы печени427Таблица 18.11. Методы леченя субкомпенсированного и декомпенси-
рованного цирроза печени (класс В, С по Чайльд-Пью)□ Диета с ограниченным количеством белка (0,5 г/кг массы тела) и соли□ Базисная терапия;> Гепатопротекторы;■ Растительные гепатопротекторы - силимарин, гепабене и др. в об¬
щепринятых дозах сроком 1 -2 месяца;■ Препараты эссенциальных фосфолипидов (эссенциале, эссен¬
циале Форте Н) - по 1 -2 флакону внутривенно на протяжении10 дней, потом по 1-2 капсуле 3 раза в сутки на протяжении
1-2 месяцев;■ Липосвая кислота (берлитион) - по 600 мг утром на протяжении
месяца;■ Адеметионин (гептрал) - вводят внутривенно или внутримышеч¬
но по 800 мг в сутки на протяжении 2-х недель, потом перорально
по 800 мг 2 раза в день на протяжении 1-2 месяцев;> Ферментные препараты (мезим-форте, пангрол, креон, фестал и др.)
при диспепсических расстройствах, сопутствующем хроническом
панкреатите и экзокринной недостаточности поджелудочной железы;При наличии отёчно-асцитического синдрома:> Спиронолактон (верошпирон) по 50-100-200 мг 2 раза в день. При вы¬
раженном асците дозу повышают через каждые 2-3 дня на 50-100 мг
до максимальной дозы 400 мг/сутки - 12-16 таблеток. При отсутствии
позитивного диуретического эффекта назначают 100-200 мг верошпи-
рона в сутки и фуросемид 20-160 мг (один раз в день утром 2 разав неделю под контролем диуреза и электролитного состава крови).
Позитивный диурез не должен превышать 500 мл в сутки. При реф¬
рактерном асците - парацентез;При бактериальном асците-перитоните:> Антибактериальные препараты - цефалоспорины 3-го поколения,
защищенные аминопенициллины в стандартных дозах;При наличии холестаза:> Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк 10-12 мг/кг на протяжении 1 -2
месяцев), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К;При портальной гипертензии:> Снижение портального давления путём назначения
В-адреноблокаторов (пропранолола в дозе 10 мг 3 раза в сутки) или
нитратов (изосорбида мононитрат 30-60 мг в сутки, нитроглицери¬
на внутривенно капельно в виде 1 % спиртового раствора из расчета
1 мл - 10 мг на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капельв минуту на протяжении 24-72 часов, нитроглицерин вводится после
стабилизации артериального давления);
428Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияПродолжение таблицыПри кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка:> Препараты соматостатина (по 100 мг каждые 2 часа на протяжении 2
суток, первая доза вводится внутривенно, другие - внутривенно или
подкожно);> Глипрессин - 1-2 флакона;> Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, вика-
сол, препараты крови);> Ингибиторы протонной помпы (контролок, омез, нексиум) или Н,-гис-
таминоблокаторы (квамател) парентерально;> Баллонная тампонада (зондовым баллоном Блекмора)г Эндоскопическое лечение;^ Удаление крови из желудочно-кишечного тракта с помощью промы¬
вания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором хлорида
натрия и очистительных клизм;> Хирургическое лечение (при неэффективности консервативных способов);Лечение печёночной энцефалопатии:> Резкое ограничение белка в рационе до 40 г в день или даже исключе¬
ние белков животного происхождения;> Внутривенное введение 5% раствора глюкозы, гепасола А, гепастерила;> С целью уменьшения образования аммиака в кишках - лактулоза
(дуфалак) - 60-120 мл в сутки перорально, а также в клизмах); рифакси-
мин 1200 мг в сутки на протяжении 1-2 недель, или ципрофлоксацин по
500 мг 2 раза в сутки.> С целью стимулирования обезвреживания аммиака в печени и мышцах:■ Орнитин-аспартат сначала в/в медленно 20-40 г/сутки, потом
внутрь 5 г 2-3 раза в сутки;■ Глютаргин (4% раствор для инъекций в ампулах по 5 мл - вво¬
дится 2 раза в день по 50 мл (2 г) на 150-250 мл изотонического
раствора натрия хлорида внутривенно капельно. В тяжелых слу¬
чаях суточная доза препарата повышается до 150-200 мл (6-8 г);■ Цитраргинин - по 10 мл питьевого раствора 3 раза в сутки;> Эфферентные методы лечения;> Трансплантация печени.или без нее. Следует указать, что плановое хирургическое лечение ЦП про¬
водится только при отсутствии желтухи, активного воспаления в печени (по
данными клинических, биохимических и морфологических исследований) и
признаков печеночной энцефалопатии, у больных не старше 55 лет.В последнее время для снижения портальной гипертензии также широко
применяются эндоваскулярные методы лечения, такие как трансюгулярное
порто-системное шунтирование (рис.18.7).
Глава 18. Циррозы печени429Таблица 18.12. Показания к плановому хирургическому лечению
циррозов печени• Выраженная портальная гипертензия с варикозным расширением
вен, повторными кровотечениями• Резко выраженная портальная гипертензия без кровотечений при
преимущественном расширении венечной вены желудка• Гиперспленизм с указанием на пищеводное кровотечение в анамнезе
или критической панцитопенией, не поддающейся консервативному
лечениюМеталлический
эндопротезПеченочные веныНижняя полая венаВоротная венаРис. 18.7. Схема эндоваскулярного лечения портальной гипертензии при ЦП
(трансюгулярное внутрипеченочное порто-сис гемное шунтирование)Радикальным методом лечения необратимых заболеваний печени, включая
ЦП, является ее трансплантация, впервые выполненная еще в 1963 году. Ос¬
новными показаниями для ортотопической (то есть пересаживаемой на место
удаляемой печени) трансплантации печени являются циррозы печени в терми¬
нальной стадии, неметастатические опухоли печени, поликистоз печени, син-
430Раздел 2. Заболевания органов пищеварениядром Бадда-Хиари, склерозирующий холангит, травмы печени, врожденные
метаболические нарушения. Трансплантация печени не проводится у больных
старше 60 лет, при активном сепсисе, сопутствующих кардиопульмональных
заболеваниях, наличии СПИДа и внепеченочных опухолей, наличии маркеров
вирусного гепатита, тромбозе портальной вены, 4 стадии печеночной комы.
В послеоперационном периоде с целью предупреждения реакции отторжения
трансплантата больным проводят мощную иммуносупрессивную терапию,
однако почти 20% больных нуждаются в повторной трансплантации.
ГЛАВА 19.ХРОНИЧЕСКИЕ ПАНКРЕАТИТЫМКБ-Х:К 86.0Хронический панкреатит алкогольной этиологииК 86.1 Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит
неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий)К 86.2 Киста поджелудочной железыК 86.3 Псевдокиста поджелудочной железыАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫХронический панкреатит (ХП) - одно из распространенных гастроэнтеро¬
логических заболеваний, на долю которого приходится около 8-10% от всех
заболеваний органов пищеварения. Истинную частоту распространенности
ХП установить достаточно трудно, поскольку он нередко протекает в латен-
той форме.Средний уровень заболеваемости ХП в разных странах составляет 4-8 но¬
вых случаев диагностированного ХП на 100 ООО населения в год и колеблется
от 25 до 30 на 100 000 населения.Актуальность проблемы обусловливается также тем, что в начальных ста¬
диях диагностика ХП весьма затруднительна, в связи с чем, многие больные
ХП достаточно дли гельное время расцениваются как лица, страдающие дру¬
гими заболеваниями - хроническим алкоголизмом, желчнокаменной болез¬
нью или хроническим бескаменным холециститом, заболеваниями двенадца¬
типерстной кишки и другой патологией.Средние сроки установления диагноза алкогольного ХП без применения
современных лабораторных и дыхательных тестов нередко достигают 30 ме¬
сяцев, ХП другой этиологии - до 60 месяцев. В течение ближайших десяти
лет после постановки диагноза ХП примерно 25% больных вынуждены оста¬
вить профессиональную деятельность, становятся пенсионерами или инвали¬
дами по болезни. Количество смертельных случаев в течение 10 лет достигает
30%, в течение 20 лет - 50%.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯХронический панкреатит (ХП) - прогрессирующий воспалительно-деге¬
неративно-склеротический процесс с фиброзно-кистозной перестройкой экзо-
и эндокринного аппарата поджелудочной железы, конечным этапом которого
является атрофия ткани железы и островков, которая сопровождается разви¬
тием внешне- и внутрисекреторной недостаточности органа. Принципиально
то, что морфологические изменения поджелудочной железы (ПЖ) сохраняют¬
432Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияся, а в некоторых случаях даже прогрессируют после окончания действия эти¬
ологического фактора.В Украине для практического использования наиболее подходит класси¬
фикация Я,С. Циммермана (1995) с изменениями и дополнениями Н.Б. Губер-
гриц (2002), приведенная в таблице 19.1.Таблица 19.1.Классификация хронического панкреатитаI. По этиологии:1. Первичный ХП:- алкогольный (К86.0)- другие2. Вторичный ХП:- билиарный и др.3.Идиопатический ХПII. По клиническим признакам:1 .Болевой:- с рецидивирующей болью;- с постоянной болью.2.Псевдотуморозный:- с холсстазом;- с подпечёночной портальной гипертензией;- с частичной дуоденальной непроходимостью.3.Латентный (безболевой).^Комбинированный.III. Стадии:1. Обострения (панкреатическая атака);2. Ремиссия;3. Нестойкая ремиссия.IV. По морфологическим признакам (Марсельско-Римская классификация):1. Кальцифицирующий;2. Обструктивный;3. Инфильтративно-фиброзный (воспалительный);4. Фиброзно-склеротический (индуративный).V. По функциональным признакам:1. По патогенстически-функционалъному варианту:- гиперферментный;- гипоферментный.2. По степени нарушения функции ПЖ:- С нарушением внешней секреции ПЖ:а) по степени снижения (критерии P.O. Lankisch et al., 1993): тяжё¬
лая, среднетяжёлая, легкая внешнесекреторная недостаточность;
Глава 19. Хронические панкреатиты433Продолжение таблицыб) по типу нарушения: гиперсекреторный, гипосекреторный, об-
турационный (верхний или нижний), дуктулярный,- С нарушением инкреторной функции ПЖ (гиперинсулинизм; гипо¬
функция инсулярного аппарата - панкреатический сахарный диабет).VI. По тяжести:1. По тяжести структурных изменений ПЖ (определяется по Марсельско-
Кембриджской классификации, 1996): легкий; средней тяжести; тяжелый.2. По тяжести течения: легкое течение; течение средней тяжести; тяже¬
лое течение.VII. Осложнения:1. Ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия (подпечёноч-
ная форма), желудочно-кишечные кровотечения, ретенционные кисты
и пссвдокисты, бактериальные (абсцесс ПЖ, парапанкреатит, флегмо¬
на, холангит и др.); системные осложнения (ДВС-синдром, дыхатель¬
ная, почечная, печёночная недостаточность, энцефалопатия и др.).2. Поздние: стеаторея (К90.Г) и другие признаки мальдигестии и мальаб¬
сорбции (гиповитаминоз, остеопороз и др.), дуоденальный стеноз,
энцефалопатия, анемия и др.Начиная с 2007 года, в странах Европы в клиническую практику начинает
внедряться новая Мангеймская классификация ХП.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВ 50-70% случаев хронический панкреатит имеет алкогольную этиологию,
в 30-40% случаев - билиарную этиологию (то есть развивается вследствие за¬
болеваний жёлчевыводящих путей, особенно жёлчнокаменной болезни), в 10%
случаев - заболевание является генетически детерминированным, вызванным
инфекцией (например, вирусами гепатитов В, С и др.) или идиопатическим.Этиологическими факторами также являются диета с низким содержанием
белка (при квашиоркоре); низко- или высоколипидные диеты; гиперкальциемия;
прием некоторых медикаментов - азатиоприна, гипотиазида, сульфаниламидов
(при кальцифицирующем ХП); опухоли, сопровождающиеся обструкцией прото¬
ка ПЖ; стеноз фатерова соска (папиллостеноз, стенозирующий папиллит); псев¬
докисты или соединительнотканные изменения после острого панкреатита, трав¬
мы с формированиме рубцов; аномалии ПЖ (pancreas divisum, pancreas annulare).По происхождению ХП также подразделяются на первичные, вторичные
и посттравматические, по особенностям патогенеза - на гиперферментные и
гипоферментные (таблица 19.2). При решении вопроса, является ХП первич¬
ным или вторичным, следует учитывать, что при первичном ХП ПЖ являет¬
ся единственным органом-мишенью или одним из таких органов (например.
434Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияалкогольный, ишемический, генетически обусловленный, лекарственный, ви¬
русный ХП, ХП при аутоиммунных заболеваниях и др.); при вторичном ХП
ПЖ поражается вследствие заболевания другого органа (например, билиар¬
ный ХП, ХП при гастродуоденальной патологии и др.).Таблица 19.2.Причины ХППервичные гиперферментные ХП:• Злоупотребление алкоголем• Систематическое употребление жирной пищи• Прием медикаментов (азатиоприн, гинотиазид, сульфаниламиды, тетра¬
циклин)• Дефицит белка в питании• Ишемия (при поражении сосудов, кровоснабжающих ПЖ)Вторичные гиперферментные ХП:• Билиарная патология (ЖКБ, холецистит)• Пептические язвы• Патология фатерова соска (опухоли, папиллиты, дисфункция сфинктера
Одди)• Гепатиты и циррозы печени• Энтериты и колиты• Аллергические реакции• Эпидемический паротит• Гиперлипидемия• Гиперпаратиреоз
Гипоферментные ХП:• Постоянные обострения гиперферментных ХП с постепенным развити¬
ем фиброза ПЖ• Гастрогенный (при гипоацидных гастритах, атрофических дуоденитах)• Ишемический• Возрастное уплотнение ткани ПЖ• При коллагенозах (системная склеродермия)• При муковисцидозе (генетически детерминированный)Для выбора патогенетически-функционального варианта ХП необходимо учи¬
тывать следующее. При повреждении ацинарных клеток находящиеся в них фер¬
менты попадают в интерстициальную жидкость, затем в лимфу, кровь, а позднее
появляются в моче. Панкреатические ферменты проникают в кровь также из сек¬
реторных ходов и протоков ПЖ. Кроме того, происходит всасывание ферментов в
проксимальных отделах тонкой кишки. Т.е., повышение уровня панкреатических
ферментов в крови и моче может быть связано с деструкцией ацинарных клеток
(аутолиз при остром панкреатите, атаке ХП, травме, кисте ПЖ, распаде опухоли
Глава 19. Хронические панкреатиты435и т.д.) или с повышением внутрипротокового давления (обструктивный панкреа¬
тит, препятствие оттоку секрета опухолью, камнем и т.д.). Такие заболевания ПЖ
называют гиперферментемическими, т.к. они сопровождаются феноменом «укло¬
нения» ферментов в кровь. Этот термин основан на том, что при росте активнос¬
ти ферментов в крови (моче), они, как правило, в меньшем количестве попадают
в двенадцатиперстную кишку, т.е. «уклоняются» от обычного пути экскреции.
Иногда вместо термина «гиперферментемический» применяют упрощённый,
хотя и не являющийся, строго говоря, правильным, термин «гиперферментный»
панкреатит. При муковисцидозе, больших, опухолях, кистах ПЖ, поздних стади¬
ях ХП, когда деструкция паренхимы минимальна, но доминирует уменьшение
количества или атрофия ацинарной ткани, наступает декомпенсация экзокринной
функции органа, и она снижается - уменьшаются продукция ферментов и их со¬
держание в крови и дуоденальном содержимом. Такие формы заболевания назы¬
вают гипоферментными.Правильное понимание того, какой панкреатит имеется у больного - ги¬
перферментемический или гипоферментный, в конечном итоге определяет
выбор лечебной тактики. Согласно современным представлениям, панкреа¬
тит - единое заболевание, которое лишь имеет две фазы в своём течении: ост¬
рый панкреатит, обострение ХП (гиперферментемическая фаза), а затем позд¬
ние стадии ХП (гипоферментная фаза).В большинстве случаев микроскопическая картина ХП носит оттенки эти¬
ологических факторов, ответственных за возникновение заболевания. Так, при
хроническом алкогольном панкреатите («панкреатит мелких протоков») про¬
исходит закупорка мелких протоков и их расширение. Появляются округлые
полости, окруженные кубическим эпителием. Затем внутри протоков обра¬
зуются кальцификаты, камни (обызвествленные белковые пробки) и фиброз¬
ные изменения, что в последующем ведет к закупорке подкапсулярных лим¬
фатических протоков и нарушению оттока. Возникает расширение протоков и
ретенционные кисты. Паренхима ПЖ достаточно быстро замещается пери- и
интралобулярным фиброзом, а островки разрушаются позднее. Развитие фиб¬
розной ткани вокруг нервных окончаний и сплетений становится причиной
мучительной, трудно поддающейся купированию медикаментами, боли. Все
вышеперечисленные изменения сначала появляются в виде небольших оча¬
гов, расположенных неравномерно в разных местах ПЖ, и лишь позднее эти
изменения обнаруживаются во всей ПЖ (рис.19.1). По мере замещения ПЖ
фиброзной тканью масса функционирующих паренхиматозных клеток стано¬
вится все меньше, мучительные болевые приступы уменьшаются и в клини¬
ческой картине на первый план вместо болевого синдрома или параллельно с
ним выходят признаки внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ.При хроническом обструктивном панкреатите микроскопическая картина
несколько иная. Повышение давления в главном панкреатическом протоке ве¬
дет к его равномерному расширению и возникновению на этом фоне равно¬
436Раздел 2, Заболевания органов пищеварениямерного диффузного фиброза ПЖ (рис. 19.2). При этом паренхима ПЖ доста¬
точно долгое время остается не измененной и не подвергается атрофическим
изменениям. Поэтому и функциональная недостаточность ПЖ при таком па¬
тогенетическом и морфологическом развитии возникает достаточно поздно.Белковый г
Диффузный фиброз
и атрофия паренхимыПсевдокистаКальцинат
в протокеРасширение и
стрикрута протокаКалыдификатыРасширениепротокаРис. 19.1. Патоморфологические изменения при ХП (по G.N.J. Tytgat, M.J. Bruno, 1996)Умеренное увеличение головки
ПЖ, небольшое расширение
протокаУвеличение ПЖ в размерах,
камни в протоке, билиарная
гипертензияФиброз ПЖ с формированием
множественных кистРис.14.2. Патоморфологические изменения ПЖ по мере прогрессирования ХПКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯВ анамнезе больных ХП характерным является злоупотребление алкого¬
лем, употребление в пищу большого количества жирного, жареного, копчёно¬
го, острого, указание на билиарную патологию, пептическую язву желудочной
или дуоденальной локализации, гиперпаратиреоз и т. д.
Глава 19. Хронические панкреатиты437Основные клинические синдромы ХП представлены в таблице 19,3.
Таблица 19.3.Основные клинические синдромы ХП• Болевой синдром• Диспепсический синдром• Синдром мальдигестии• Эндокринные нарушения• Аллергический синдром• Синдром воспалительной и ферментной интоксикации• Тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром)• Синдром сдавления соседних с ПЖ органов• Токсический гепатит, печёночная недостаточность, гепато-ренальный синдромПри гиперферментном ХП преобладают болевой, диспептический синдро¬
мы, реже - интоксикация, парез кишечника, ДВС-синдром, токсический гепатит;
явления функциональной недостаточности ПЖ преходящи (на высоте атаки),
редко бывают тяжёлыми. При гипоферментном ХП преобладают проявления
функциональной недостаточности ПЖ, которые неуклонно прогрессируют.Боль - встречается у всех больных ХП и является наиболее ярким прояв¬
лением заболевания, но её интенсивность выше при гиперферментных вари¬
антах и ниже при гипоферментном ХП. Характеристика болевого синдрома
представлена в таблице 19.4. Характерный вид больного с панкреатической
болью красочно изображен на рис.19.3.Диспепсический синдром проявляется упорной тошнотой, рвотой, не
приносящей облегчения, метеоризмом, отрыжками и др.Синдром мальдигестии является отражением внешнесекреторной недостаточ¬
ности поджелудочной железы (ВНПЖ) и проявляется кашицеобразным стулом 2-3
раза в сутки, «большим панкреатическим стулом» (обильный, зловонный, жирный
кал сероватого цвета с блестящей поверхностью), лиентереей (макроскопически
видимые остатки непереваренной пищи в кале), потерей массы тела, проявлениями
гиповитаминозов (особенно A, D, Е, К), вздутием, урчанием в животе.Клинические проявления эндокринной недостаточности ПЖ в началь¬
ных стадиях XII проявляются гиперинсулинизмом - эпизодами гипогликемии с
характерными слабостью, холодным потом, нервно-психическим возбуждени¬
ем, чувством дрожи в теле и конечностях; в более иоздних стадиях ХП - прояв¬
лениями панкреатогенного сахарного диабета - жаждой, полиурией и т.д.Синдром воспалительной и ферментной интоксикации характерен
только для гиперферментных панкреатитов, характеризуется общей слабо¬
стью, гипотонией, лихорадкой, тахикардией и др. При чрезвычайно тяжёлых
атаках гиперферментемичееких панкреатитов может развиваться токсический
гепатит, печёночная недостаточность, гепато-ренальный синдром.
438Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 19.4.Характеристика болевого синдрома при ХП• Локализация - левое подреберье, реже левая, правая или обе половины
эпигастрия; иногда - «высокие» боли, которые интерпретируются больны¬
ми как «боль в ребрах», в нижних отделах левой половины грудной клетки.• Иррадиация - в левую половину грудной клетки сзади, в левую полови¬
ну поясницы по типу «левого полупояса» или по типу «полного пояса»,
реже - в левую руку, ключицу, под левую лопатку, за грудину, в прекарди-
альную область, в левую половину нижней челюсти.• Длительность - боли могут быть приступообразными с длительностью
атак от нескольких часов до двух-трех суток, постоянными с приступооб¬
разным усилением или постоянными (болевой ХП).• Интенсивность и характер - при гиперферментных панкреатитах боли
обычно очень интенсивны, вплоть до болевого шока. Меньше выражены
боли при алкогольном ХП. При гипоферментных панкреатитах боль ослабе¬
вает, вплоть до исчезновения (латентный ХП).• Время возникновения - возникают или усиливаются после еды (через
25-35 минут, иногда раньше). Из-за связи болей с приёмом пищи может
развиваться ситофобия.• Провоцируются - обильной, жирной, жареной, копченой, острой пищей,
свежими овощами и фруктами, газированными напитками, сладким, све¬
жепечёным, шоколадом, какао, кофе, алкоголем.• Купируются - холодом на левое подреберье, голодом, ферментными
препаратами, анальгетиками, реже - спазмолитиками (в т. ч. нитратами),
антисекреторными средствами.Рис.19,3. Характерный вид больного с панкреатической больюНередко у больных имеют место аллергический синдром в виде явлений
пищевой, поливалентной медикаментозной аллергии по типу крапивницы,
отёка Квинке, экземы и т.д.
Глава 19. Хронические панкреатиты439Синдром сдавления соседних с ПЖ органов развивается при значи¬
тельном увеличении ПЖ или из-за наличия в ней псевдокисты (сдавление
холедоха —» механическая желтуха; сдавление двенадцатиперстной кишки —>
механическая кишечная непроходимость; сдавление портальной вены —>
подпечёночная портальная гипертензия; сдавление, тромбоз селезёночной
вены —» сплсномегалия).При физикальном обследовании и пальпации обычно определяется
болезненность в проекции ПЖ, в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в
точках Дежардена, А.Губергрица, Мэйо-Робсона; положительны симптомы
Керте, Кача, Мюсси слева, Ниднера, Воскресенского, Чухриенко, Маллс-Ги,
Тужилина, Гюльзова. При гипоферментном ХП - возможны гипопротеинеми-
ческие отёки, проявления гиповитаминозов, недостаточности питания, сим¬
птом Грота и т. д. При гиперферментном ХП возможно развитие лево- или
двухстороннего экссудативного плеврита. Редко пальпируется болезненная
ПЖ (при её увеличении - отёке, наличии псевдокисты, реже при индуратив-
ном, псевдотуморозном ХП).При длительности ХП больше 10 лет, как правило, уменьшается интенсив¬
ность болевого синдрома, и прогрессирует функциональная недостаточность
ПЖ. Частота рецидивов зависит от тяжести течения ХП. Прогноз ухудшается
при развитии ранних и поздних осложнений ХП (таблица 19.5).Таблица 19.5.Ранние и поздние осложнения ХПРанние осложнения ХП:• Механическая желтуха• Портальная гипертензия (подпеченочная форма)• Желудочно-кишечные кровотечения• Ретенционные кисты и псевдокисты,• Бактериальные осложнения (абсцесс ПЖ, парапанкреатит, флегмона,
холангит и др.)• Системные осложнения (ДВС-синдром, дыхательная, почечная, печё¬
ночная недостаточность, энцефалопатия и др.)Поздние осложнения ХП:• Стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции (гипови¬
таминоз, остеопороз и др.)• Дуоденальный стеноз• Энцефалопатия• Анемия и др.20-летний анамнез ХП повышает риск возникновения рака ПЖ в 5 раз
(при наследственном ХП риск рак ПЖ достигает 30%). При ХП на протяже¬
нии 10 лет умирает 30%, на протяжении 20 лет - больше 50% больных.
440Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИПри постановке диагноза обострения гиперферментного XII, т.е. панкреати¬
ческой атаки, прежде всего, следует подтвердить наличие повреждения ацинар-
ных клеток с помощью выявления феномена «уклонения» ферментов в кровь.
Наиболее распространённым диагностическим тестом является изучение актив¬
ности а-амилазы крови (мочи). Этот тест технически прост, доступен для рядо¬
вых лабораторий, но чувствительность еш при ХП неудовлетворительна - не бо¬
лее 30%, поскольку гиперамилаземия крайне неспецифична. Значительно более
информативным является определение уровня панкреатоспецифичных фермен¬
тов в крови (моче) - панкреатической изоамилазы, трипсина. Высокоинформатив¬
ны также показатели сывороточной эластазы-1 и липазы. Из вышеперечисленных
тестов на практике наиболее рационально использовать определение панкреати¬
ческой изоамилазы и липазы крови (доступная стоимость, техническая простота,
быстрота определения). Следует учитывать, что гиперлипаземия, как и гиперами¬
лаземия, не является специфичной для панкреатической атаки.Наиболее информативными прогностическими маркерами при панкреа¬
тической атаке являются уровни С-реактивного белка (количественное опре¬
деление) в сыворотке крови, эластазы лейкоцитов, ЛДГ, а,-макроглобулина.
а,-антитрипсина в крови, а также показатели провоспалительных цитокинов в
крови - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, тумор-некротизирующего фактора. Высокоинфор¬
мативным прогностическим тестом является определение пептида активации
трипсиногена в крови и моче. На практике целесообразно использовать коли¬
чественное определение С-реактивного белка в крови. Прогностическим марке¬
ром развития бактериальных осложнений является повышение уровня прокаль-
цитонина в крови при двух повторных исследованиях более, чем 1,8 нг/мл.С помощью лабораторных тестов следует стремиться к уточнению этио¬
логии ХП. Могут быть информативны следующие тесты: если ХП связан с:
заболеваниями жёлчных путей - билирубин, щелочная фосфатаза; с инфек¬
циями - бактериологические исследования, определение простейших, гриб¬
ков, паразитов; с гиперпаратиреозом - определение уровня кальция в крови;
с гипертриглицеридемией - определение липидного профиля крови. При по¬
дозрении на наследственный ХП необходимы генетические исследования, в
частности, изучение мутации гена катионного трипсиногена.Среди функциональных тестов определения наличия и степени ВНПЖ в
практической гастроэнтерологии применяются неинвазивные (беззондовые)
тесты, наиболее информативным из которых является определение фекальной
панкреатической эластазы-1 (чувствительность при лёгкой недостаточности -
40-63%, при умеренной и тяжёлой недостаточности - 88-92%).Лишь при нормальных результатах неинвазивных тестов для подтвержде¬
ния диагноза ХП и минимального снижения внешней секреции ПЖ, которое
не «улавливается» неинвазивными тестами, следует проводить прямое зондо-
вое исследование внешнесекреторной функции ПЖ (например, секретин-пан-
креозиминовый тест).
Глава 19. Хронические панкреатиты441Для диагностики ХП необходимо использовать методы визуализации, на¬
иболее доступным из которых и достаточно информативным является транс¬
абдоминальное УЗИ. К основным сонографическим симптомам ХП относят
увеличение всей ПЖ или её части, кальцификаты в ткани, при слабом или
умеренном отёке ПЖ - подчёркнутость контуров, а при распространении
инфильтрации на парапанкреатическую клетчатку - их нечеткость, «размы¬
тость», неоднородность структуры ПЖ, изменения её зхогенности (при пре¬
обладании отёка - снижение, при преобладании фиброза - повышение эхоген-
ности), наличие псевдокист, расширение вирсуншва и/или боковых протоков.
К дополнительным эхографическим симптомам ХП относят сдавление пор¬
тальной, селезёночной вен, свободную жидкость в брюшной полости (панк-
реатогенный асцит), расширение холедоха, спленомегалию, увеличение па-
рапапкреатических лимфоузлов. Во всех случаях эхографические изменения
следует соотносить с клинико-лабораторными данными, т. к. результаты УЗИ
недостаточно специфичны. Более информативными являются результаты ком¬
пьютерной томографии и ЭРХПГ.Основные критерии диагностики ХП представлены в таблице 19.6.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАДифференциальную диагностику проводят между гиперферментным и
гипоферментным ХП, т. к. её результаты принципиально определяют тактику
лечения (табл. 19.7).Важна дифференциальная диагностика с раком ПЖ (таблица 19.8), а также
с целым рядом заболеваний, которые сопровождаются болями в животе (пепти¬
ческая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, калькулезный или некаль-
кулёзный холециститы, опухоль селезёночного угла поперечноободочной киш¬
ки, тромбоз мезентериальных сосудов, абдоминальный ишемический синдром,
синдром раздражённой кишки, ИБС, особенно абдоминальная форма инфаркта
миокарда и т.д.). Реже приходится проводить дифференциальную диагностику с
заболеваниями селезёнки, левой почки.ЛЕЧЕНИЕТерапевтическая такика при ХП определяется фазой заболевания. В фазе
выраженного обострения показан постельный режим и соблюдаются прини-
ципы лечения острого панкреатита: полное или частичное парентеральное пи¬
тание, инфузионно-трансфузионная терапия (глюкозо-солевые, электролитные
растворы - до 4-6 л/сут), спазмолитики и обезболивающие препараты, антисек-
реторные средства. В фазе ремиссии лечение преимущественно сводится к дие¬
тическому режиму и заместительной терапии.Лечебное питание помогает созданию щадящехо режима для ПЖ,
уменьшению высвобождения естественных стимуляторов панкреатичес¬
кой секреции - секретина и панкреозимина. Рациональная диета усиливает
442Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 19.6,Основные критерии диагностики ХП1. Инструментальное подтверждение патологических изменений в ПЖ:• Трансабдоминальное УЗИ (к сонографическим симптомам ХП относят
увеличение размеров ПЖ, кальцификаты в ткани, нечеткость и неровность
контуров, неоднородность структуры ПЖ, изменения её эхогенности,
наличие псевдокист, расширение вирсунгова и/или боковых протоков.
Чувствительность УЗИ в диагностике ХП - 80-85%).NB! Во всех случаях сонографические изменения следует сопоставлятьс клинико-лабораторными данными, так как результаты УЗД недоста¬
точно специфические;• Компьютерная томография (КТ) - выявляет увеличение ПЖ, нечёт-
кость её контуров, инфильтрацию парапанкреатической ткани, увеличе¬
ние регионарных лимфоузлов, участки фиброза, псевдокисты, кальци¬
фикаты ПЖ, расширение вирсунгова протока.• ЭРХПГ выявляет нарушения проходимости главного и дополнительно¬
го протоков. Считается «золотым стандартом» диагностики. Классичес¬
ким для ХП считают симптом «цепи озер» (участки сужения и расши¬
рения вирсунгова протока). Возможны также сегментарная или полная
обструкция протоковой системы ПЖ.2. Лабораторное подтверждение ВНПЖ:• «Золотой стандарт» неинвазивной диагностики ХП и ВНПЖ - опреде¬
ление фекальной панкреатической эластазы-1 (чувствительность при
среднетяжёлой и тяжелой ВСН ПЖ - 85-90%). При её уровне 150-200 мкг/г
ВНПЖ считается легкой, при уровне - 100-150 мкг/г - средней тяжести,
при уровне < 100 мкг/г - тяжелой. При показателе эластазы-1 > 200 мкг/г
экзокринную функцию ПЖ считают неизмененной (сохраненной).регенераторные процессы и антиферментную функцию ПЖ. При выражен¬
ном обострении ХП на 2-3 дня назначается полное голодание. Если боль не
слишком интенсивная, рекомендуется стол №5п, при котором ограничивает¬
ся прием жиров, исключаются жареные блюда, экстрактивные вещества, коп¬
чености, соленья, маринады. Абсолютно запрещаются алкогольные напитки,
газированная вода, холодный лимонад, крепкий чай и кофе. Режим питания
дробный, пища принимается в теплом виде. Для обеспечения достаточной ка¬
лорийности пищи используются растительные жиры, которые обычно хорошо
переносятся больными. Следует подчеркнуть, что нередко длительное соблю¬
дение соответствующей диеты в лечебном комплексе может привести к полно¬
му отказу от медикаментозной поддержки. Разрешается: хлеб белый, черный
(при переносимости), лучше вчерашний, сухари, печенье, сухой бисквит на
белках, супы на овощном наваре крупяные, овощные, молочные, фруктовые,
Глава 19. Хронические панкреатиты443Таблица 19.7.Дифференциальная диагностика гиперферментного
и гипоферментного ХПДиагностичес¬
кие критерииГиперферментный ХПГипоферментный ХПБолиЧаще приступообразные, интен¬
сивные, хорошо купируются холо¬
дом, атаки чётко очерчены, имеют
внешнюю причину - погрешность
в диете, алкогольЧаще постоянные или пос¬
тоянные с периодическим
усилением, минимальной или
умеренной интенсивности,
холод менее эффективен,
обострения нечётко очерченыКлиническиепроявленияВНПЖВыражены минимально, реже
умеренно, усиливаются на
высоте панкреатической атаки,
уменьшаются или исчезают в
ремиссииПроявления тяжёлые или
умеренные, доминируют над
болевым синдромом, упорно
прогрессируютИнтоксикацияВыражена на высоте панкреати¬
ческой атакиОтсутствует или выражена
минимальноДлительностьанамнезаЧаще до 10 летОбычно более 10 летОсмотрПоложительны симптомы Тужи-
лина, ГюльзоваГипотрофия, гиповитамино-
зы, гипопротеинемические
отёки, симптом ГроттаПальпацияВыраженная болезненность в
проекции ПЖ, симптомы Чух-
риенко, Воскресенского, Кача,КертеБолезненность в проекции
ПЖ менее выражена, отри¬
цательные симптомы Чухри-
енко, Воскресенского, Кача,
КертеОбщий анализ
кровиВозможны, но не обязательны
лейкоцитоз, сдвиг формулы вле¬
во, ускорение СОЭАнемия, воспалительных
изменений не определяетсяАктивность
ферментов ПЖ«Уклонение» ферментов в кровьГипоферментемия, возможна
стеаторея, отчётливое сни¬
жение показателей функцио¬
нальных тестовУглеводныйобменНе нарушен, реже - проявления
гиперинсулинизмаВозможно развитие панкреа-
тогенного сахарного диабетаУЗИ, КТУвеличение размеров ПЖ, сни¬
жение эхогенности, парапанкре¬
атит, увеличение регионарных
лимфоузлов, нечеткость конту¬
ров ПЖПовышение эхогенности
ПЖ, редко - уменьшение её
размеров
444Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 19.8. Дифференциальная диагностика ХП и рака ПЖДиагностичес¬
кие критерииХПРак ПЖБолиУсиливаются после еды, умень¬
шаются голодом, холодом, при
приёме ферментных препаратов,
спазмолитиков, анальгетиков
(обычно ненаркотичееких, реже
необходимы наркотические)Постоянные, обычно не зави¬
сят от приёма пищи, уступают
лишь наркотическим анальге¬
тикам («морфинные» боли)АппетитСохранён, возможна ситофобияСниженКлинические сим¬
птомы холестаза
(зуд. жатпт и др.)Редко - только при псевдотумо-
розном вариантеТипичныТромбозы, тром¬
боэмболииРедко - на высоте выраженной
атаки гиперферментемичеекого
ХП (тромбоз селезёночной вены)Характерны тромбозы, тромбо¬
эмболии периферических вен
(паранеопластическое прояв¬
ление)АнамнезЧаще более одного годаКороткий (несколько месяцев)Течение заболе¬
ванияРецидивирующее или медленно
прогрессирующееБыстро прогрессирующееОсмотрОбщее состояние зависит от тяжес¬
ти ХП, при гипоферментном ХП
возможно снижение массы телаОбщее состояние обычно
средней тяжести, или тяжёлое,
дефицит массы телаПальпацияБолезненность в проекции ПЖ,
редко пальпируется сама ПЖБолезненность в проекции ПЖ,
редко пальпируется опухолевое
образование, чаще, чем при
ХП, положителен симптом
Курвуазье, спленомегалия,
асцитОбщий анализ
кровиВозможны, но не обязательны
лейкоцитоз, сдвиг формулы вле¬
во, ускорение СОЭ; при гипофер¬
ментном ХП - анемияЧаще, чем при ХП, анемия,
лейкоцитоз, ускорение СОЭФункциональныйсиндром«Уклонение» ферментов в кровь
или гипоферментемияЧаще гипоферментемия, реже
(при блокировании опухолью
протока) - «уклонение» фер¬
ментов в кровьУглеводныйобменВозможен панкреатогенный
сахарный диабетНарушения катастрофичес¬
ки прогрессивно нарастают,
особенно при опухоли тела,
хвоста ПЖ
Глава 19. Хронические панкреатиты445Диагностичес¬
кие критерииХПРак ПЖБиохимические
маркеры холес-
тат (щелочная
фосфатаза, били¬
рубин и др.)Повышены редко - только припсевдотуморозном панкреатитеОбычно повышеныОнкомаркер СА
19-9Повышен не более, чем в 3 разаПовышение в десятки, сотни
разУЗИ, КТУвеличение размеров ПЖ, сни¬
жение или повышение эхогеннос¬
ти, диффузная неоднородность
структуры, парапанкреатит,
увеличение регионарных лимфо¬
узлов, нечеткость контуров ГЇЖ,
кальцификаты, псевдокистыОчаговые изменения, билиар¬
ная гипертензия, асцит; чаще,
чем при ХП, увеличение регио¬
нарных лимфоузлов; возможна
блокада протоковой системы
ПЖ с супрастенотическим
расширениемРентгениссле-дованиеРедко дуоденостеноз, развёр¬
нутость дуоденального кольца,
симптомы Фростберга, «кулис»Значительно чаще, чем при
ХП, - дуоденостеноз, развёр¬
нутость дуоденального кольца,
симптомы Фростберга, «ку¬
лис», прорастание опухоли в
двенадцатиперстную кишку,
нарушение её рельефаЭРХПГСимптом «цепи озёр»Стеноз, «обрыв» вирсунгова
протока, «оголённый» проток
и другие признаки опухоли.
При распаде опухоли - полость
с «изъеденными» контурами.Билиарная гипертензияразнообразные блюда из нежирных сортов рыбы и мяса в отварном или за¬
печенном после отваривания виде, блюда из макаронных изделий, каши рас¬
сыпчатые и вязкие, различные овощные гарниры и блюда из сырых и вареных
овощей (запрещается чеснок, лук, редис, редька, щавель, шпинат), молочные
и кисло-молочные продукты, пудинги, ягоды сладких сортов, ягодные и овощ¬
ные соки, суррогатный кофе, чай.Основные методы медикаментозного лечения ХП представлены в таб¬
лице 19.9.Критериями эффективности лечения являются купирование (угнете¬
ние) активного воспаления в ткани ПЖ, купирование (уменьшение) болевого
синдрома и других клинических проявлений ХП, компенсация функциональ¬
ной недостатоточности ПЖ, достижение стойкой ремиссии, предупреждение
развития или купирование осложнений
446Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияТаблица 19.9.Основные методы медикаментозного лечения ХП■ Пожизненный отказ от алкоголя■ Пиета М5п с исключением продуктов, которые стимулируют панкреати¬
ческую секрецию; уменьшение животных жиров (40-60 г в сутки), частое
дробное питание (4-5 раз в сутки). При ВНПЖ дополнительно уменьшают
свежие овощи и фрукты, холодные блюда, увеличивают содержание белка в
рационе. Обогащение пищи антиоксидантами (витаминами А, С, Е, селен,
метионин) способствует уменьшению болевого синдрома■ При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме - голод + ще¬
лочная питьевая вода (не более 2-3 сут), при необходимости - аспирация
желудочного содержимого, регионарная искусственная гипотермия области
ПЖ (холод на левое подреберье)■ Этиотоопное лечение возможно при вторичных ХП, которые возникли
вследствие других заболеваний, например, лечение пептических язв.■ Патогенетическое лечение:> Улучшение оттока панкреатического секрета:■ Миотропные спазмолитики:° Дуспаталин (мебеверин) по 200 мг 2 раза в день
° Папаверина гидрохлорид в/в или в/м 2% - 2 мл 2-4 раза в сутки
° Дротаверин (но-шпа) в/м по 2 мл 2-3 раза в день или внутрь
по 40-80 мг 2-3 раза в день■ При дуоденостазе - метоклопрамид или домперидон по 10 мг 3 раза
в день> Купирование болевого синдрома:■ Ненаркотические анальгетики:° Анальгин 50% - 2 мл в/м 3-4 раза в сутки
° Парацетамол по 500 мг внутрь 3-4 р/сутки■ Наркотические анальгетики:° Трамадол внутрь 800 мг/сутки> Заместительная терапия при ВНПЖ - преимущественно при гипофер-
ментных панкреатитах:■ Минимикросферические ферментные препараты с высоким содержани¬
ем липазы (креон 10000,25000) по 1 -2 капсуле на приём перед едойNB! При тяжелой и умеренной ВНПЖ показана постоянная (пожизненная)
заместительная терапия, во вре.ия панкреатической атаки и после купиро¬
вания обострения — курсовое назначение; при нарушении диеты, эпизоди¬
ческом усилении боли, диспепсии — назначение «по требованию».
Глава 19. Хронические панкреатиты447Продолжение таблицы> Антибактериальная терапия: При легких атаках гиперферментных
панкреатитов:° Метронидазол внутрь 1,5 г в сутки или
° Абактал внутрь по 0,8 г/сутки или° Азитромицин внутрь, в 1-й день 0,5 г, з 2-го по 5-й день - 0,25 г/сутки
При гипоферментном панкреатите в связи с развитием вторичного энте¬
рита, синдрома избыточного бактериального роста:° Кишечные антисептики (нифурокеазид), пребиотики (дуфалак) и
пробиотики (энтерожермина, лактив, хилак форте)> Торможение внешней секреции ПЖ (создание «функционального по¬
коя» ПЖ) - только при атаке гиперферментного панкреатита:■ Антисекреторные препараты:° Ингибиторы протонной помпы: омепразол (омез, гасек 40 мг), эзо-
мепразол (нексиум) 20 мг, ланзопразол (ланзап) 30 мг; рабепразол
(париет) 20 мг внутрь 2 раза в день или парентерально - пантопра¬
зол (контролок) 40 мг 2 раза в день в/в
° М-холинолитики:■ Атропин (атропина сульфат) по 0,5-1,0 мг п/к 2 раза в день■ Гиосцина гидробромид по 20 мг в/м 2 раза в день■ Платифиллин по 4 мг 2 раза в день в/в или в/м■ Гастроцепин по 2 мл п/к или в/м 2 раза в день или внутрь
25-50 мг 2 раза в день° Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: фамотидин (квамател) по
20-40 мг 2 раза в день
° Антациды: Маалокс (гидроокись алюминия и гидроокись магния)
по 15 мл внутрь за 30 минут до еды и через 1 час после еды
° Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п/к 3 раза в сутки> Дезинтоксикационная терапия (при гиперферментных панкреатитах):° Изотонический р-р 0,9% - 500-1000 мл в/в в сутки
° Полиглюкин в/в по 400 мл в сутки
° Альбумин 10% - 100 мл в/в в сутки
° Глюкоза 5-10% - 500 мл в/в в сутки> Коррекция витаминной недостаточности° Витамин К - 10 мг/сут + витамин А - до 25000 МЕ/сут + витамин
D - 400-4000 МЕ/сут внутрь (при необходимости - в/м введение 1
р/мес) + витамин Е -- 10 мг/сут в/м> Антидепрессанты:0 Амитриптилин внутрь 75-150 мг в сутки
448Раздел 2. Заболевания органов пищеваренияПри неэффективности консервативного лечения дополнительно могут
использоваться методы эндоскопического и хирургического лечения. Пока¬
зания к эндоскопическому и хирургическом лечению представлены в табли¬
цах 19.10 и 19.11.Таблица 19.10.Показания к эндоскопическому лечению ХП> Сдавление холедоха увеличенной головкой ПЖ с развитием холес¬
таза (дистальный холедохостеноз)> Папиллостеноз, стриктуры препапиллярного отдела, множествен¬
ные и одиночные камни вирсунгова протока(в сочетании с предыдущей литотрипсией или без неё)'У Изменения протоковой системы 4-го (сегментарная обструкция
головки ПЖ с равномерной дилятацией протоков в дистальном на¬
правлении) и 5-го (полная обструкция протоковой системы в голо¬
вке ПЖ) типов по М. Сгешег> Свищи ПЖ, которые выходят из дистальных отделов главною панк¬
реатического протока> Кисты и псевдокисты ПЖ, расположение парадуодсналыго или в
ретрогастральном пространстве и деформирующие стенку органаНа стадии реабилитации больным рекомендуется диета №5п с исключени¬
ем продуктов, которые стимулируют панкреатическую секрецию, уменьшение
животных жиров (40-60 г в сутки), частое дробное питание (4-5 раз в сутки).
При ВНПЖ - дополнительно уменьшают свежие овощи и фрукты, холодные
блюда, увеличивают содержание белка в рационе. Обогащение пищи антиок¬
сидантами (витамины А, С, Е, селен, метионнн) способствует уменьшению
болевого синдрома. При билиарном ХП - холецистэктомия в случаях ЖКБ,
лечение холецистита. При умеренной и тяжелой ВНПЖ - постоянный приём
ферментов, доза зависит от ее тяжести. При легкой ВНПЖ - приём ферментов
«по требованию». При панкреатогенном сахарном диабете - диета и/или пос¬
тоянный приём сахароснижающих препаратов.Больные в состоянии ремиссии являются трудоспособными, но им реко¬
мендуется придерживаться режима труда и отдыха. Запрещается или значи¬
тельно ограничивается курение, полностью запрещается алкоголь. Санатор¬
но-курортное лечение - только при стойкой ремиссии (бальнеологические
курорты с гидрокарбонатными минеральными водами малой и средней мине¬
рализации - Боржоми, Славянская, Поляна Купель, Поляна Квасова, Лужан-
ская и др.). Физиотерапия - только при стойкой ремиссии (УВЧ, индуктотер-
мия, ультразвук на проекцию ПЖ; углекислые, радоновые ванны).
Глава 19. Хронические панкреатиты449Таблица 19.11. Показания к оперативному лечению ХП• Кальциноз ПЖ и камни протоков с выраженным болевым синдромом• Обструктивный ХП - в случаях невозможности проведения эндоскопи¬
ческой декомпрессии• Возникновение обтурационной желтухи и холангита за счёт сдавления
холедоха• Сдавление и нарушение проходимости ДПК• Сегментарная портальная гипертензия за счёт сдавления и тромбоза вен
бассейна воротной вены• Формирование кисты больше 6 см в диаметре или свища ПЖ, которые не
вылечиваются консервативными методами на протяжении 3 мес., осо¬
бенно при тенденции к увеличению размеров кисты, при нарастающем
болевом синдроме• Вторичный ХП, обусловленный ЖКБ, пенетрирующей гастродуоденаль¬
ной язвой, дуоденостазом, абдоминальным ишемическим синдромом• Отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, стойкий
болевой синдром, который не купируется анальгетиками, значительная
потеря массы тела• Сильный болевой синдром и похудение с частыми рецидивами панкреа¬
тита при отсутствии эффекта от консервативного лечения• Невозможность до операции исключить наличие злокачественной опухоли• Бактериально-гнойные осложнения при неэффективности медикаментоз¬
ного, малого оперативного лечения• Парафатеральные дивертикулы
РАЗДЕЛ 3.■*■V '*■шЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ
КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ
ОРГАНОВГлава 20.20.1.20.2.20.3.20.4.
Глава 21.21.1.21.2.21.3.21.4.
Глава 22.22.1.
22.2.
Глава 23.
Глава 24.24.1.24.2.Анемии 451Железодефицитная анемия 455Мегалобластная анемия 473Гипо- и апластическая анемия 477Гемолитическая анемия 480Лейкозы ......486Острый миелобластный лейкоз 495Острый лимфоидный лейкоз 500Хронический миелоидный лейкоз.... 502Хронический лимфоцитарный лейкоз 510Злокачественные лимфомы 516Неходжкинские лимфомы 517Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) 522Миеломная болезнь (множественная миелома) 527Геморрагические диатезы 532Тромбоцитопения 533Гемофилия ...580
ГЛАВА 20.АНЕМИИМКБ-Х:D 50-53 Алиментарные анемииD 50 Железодефицитная анемияD 52 Фолиево-дефицитная анемияD 55-59 Гемолитическая анемияD 60-64 Апластические и другие анемииОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯАнемии (греч, avaiiucc, малокровие) - группа клинико-гематологи¬
ческих синдромов, общим признаком для которых является уменьше¬
ние общего количества гемоглобина в единице объема крови, чаще при
одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объёма
эритроцитов).Напомним, что нижняя граница нормы гемоглобина у мужчин - 130 г/л,
у женщин - 115 г/л, детей в возрасте 1-2 года - 107 г/л, мужчин старше
65 лет -115 г/л. В зависимости от тяжести, выделяют анемии легкие (гемог¬
лобин более 100 г/л), средней тяжести (гемоглобин 66-100 г/л) и тяжелые (ге¬
моглобин менее 66 г/л).Редко анемия может рассматриваться как самостоятельное заболевание
(например, гипо- или апластическая анемия, наследственный микросфероци-
тоз Минковского-Шоффара, талассемия). Однако в подавляющем большинс¬
тве случаев анемия сама по себе не является заболеванием, а встречается
как синдром при целом ряде заболеваний или состояний, которые могут
быть либо связаны с первичным поражением системы крови, либо не за¬
висеть от него. В связи с этим строгая нозологическая классификация ане¬
мий невозможна.Таким образом, если термин «анемия» не детализирован, то он не опреде¬
ляет конкретного заболевания и в таких случаях анемию следует считать од¬
ним из симптомов различных патологических состояний.Поскольку общепринятой классификации анемий нет, существуют различ¬
ные подходы к выделению отдельных видов анемий.По этиопатогенетическому принципу и механизмам развития выделяют
три основные группы анемий (таблица 20.1).Как уже было сказано выше, основной общий лабораторный признак ане¬
мии - снижение количества эритроцитов и/или гемоглобина в единице объема
крови. Кроме этого признака, анемии делятся по многим другим гематологи¬
ческим характеристикам.
452Раздел 3. Заболевании системы крови и кроветворных органовТаблица 20.1.Этиопатогенетическая классификация анемийI. Анемии вследствие массивной кровопотери (острая постгемор-
рагическая анемия)*II. Анемии вследствие нарушения кроветворения и образования
эритроцитов:• Клональный дефицит ранних предшественников эритроцитов
(апластические анемии, лучевая болезнь, лечение цитостатиками,
лейкозы и лимфомы)• Недостаток эритропоэтина (анемии при ХПН)• Снижение чувствительности эритропоэтических клеток к зритропо-
этину (анемии при хронических заболеваниях)• Нарушения созревания эритроцитов (мегалобластные анемии
вследствие недостатка витамина В12, фолиевой кислоты)• Нарушения образования гемоглобина (железодефицитные анемии)III. Анемии, вследствие повышенного кроворазрушения (гемолити¬
ческие анемии):• Наследственные (первичные):п Мембранопатии (микросфероцитарная анемия, элиптоцитоз)
п Ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы)
п Гемоглобинопатии (порфирия, талассемия)• Приобретенные° Иммунные (аутоиммунная гемолитическая анемия, переливание
несовместимой крови, ночная пароксизмальная гемоглобинурия)
а Токсические (лекарства, укусы змей, бензол и др.)“ Вследствие персистенции инфекционных агентов в эритроцитах
(малярия, бактериемия)Примечание: * В случае длительных неинтенсивных fскрытых) кровопотерь развива¬
ется жепезобефицитная анемияВ практической медицине для классификации анемий принято использовать
принцип практической целесообразности. Для этого наиболее удобно делить ане¬
мии по единому классификационному признаку - цветовому показателю. В зави¬
симости от величины цветового показателя, анемии разделяются на гипохромные
(цветовой показатель менее 0,85), нормохромные (цветовой показатель 0,8-1,05) и
гиперхромные (цветовой показатель более 1,05) анемии (таблица 20.2).В связи с переходом на автоматический анализ состава периферической
крови цветовой показатель может быть с не меньшим успехом заменен на
другой показатель - средний корпускулярный объём (СКО). В зависимости от
диаметра и СКО эритроцитов, который измеряют прямым способом с помо¬
щью автоматизированного счётчика, анемии разделяются на микроцитарные,
нормоцитарные и макроцитарные (таблица 20.3). Замена цветового показате-
Глава 20. Анемии453ля на показатель СКО не нарушает привычной классификации анемий, пост¬
роенной на основании цветового показателя.Таблица 20.2.Классификация анемий в зависимости от цветового
показателя (степени насыщения эритроцитов
гемоглобином)Анемия (насыще¬
ние эритроцитов
гемоглобином)МСН(пг)МСНС(г/дл)Цветовой пока¬
затель (услов¬
ные единицы)Заболевания / состоянияНормохромная(нормальное)27-3332-360,86-1,05Острая кровопотеря, аилас-
тические и гемолитические
анемии,гипотиреозГипохромная(недостаточное)<27<32<0.85Железодефицитные, сидероб-
ластные и сидероахрестичес-
кие анемии, талассемияГиперхромная(повышенное)>33>36> 1,05Мегалобластные анемии
(Вр- и фолиево-дефицитные)Примечание: МСН - среднее содержание Hh е одном эритроците:
МСНС - среднее содержание НЬ в эритроцитах.Таблица 20.3. Классификация анемий в зависимости ог размеров
эритроцитовАнемияСредний диаметр
эритроцита (мкм)MCV(фл)Заболевания/состоянияНормоцитарная6,8-8,578-94Острая кровопотеря, апластические и
гемолитические анемииМикроцитарная<6,8<75Железодефицитные, сидеробласт-
ные и сидероахрестические анемии,
талассемия, хронические инфекции,
наследственный микросфероцитозМакроцитарная>8,5> 100Мегалобластные анемии (В,,- и фоли¬
ево-дефицитные), болезни печениПримечание: MCV-средний корпускулярный обьемСнижение концентрации гемоглобина в крови часто происходит не только
при одновременном уменьшении количества эритроцитов, но сопровождается
изменением их формы и наличием включений в цитоплазме. Так, при острых
гюстгеморрагических и гемолитических анемиях, в раннем периоде лечения
железо- и витаминодефицитных анемий увеличивается количество ретикуло-
цитов — молодых форм эритроцитов, цитоплазма которых содержит остатки
454Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовядер, рибосом, митохондрий и мембран. При мегалобластных анемиях появ¬
ляются эритроциты, содержащие темно-фиолетовые и бледно-розовые вклю¬
чения, являющиеся остатками их ядер (соответственно, так называемые тель¬
ца Жолли и кольца Кебота).Общим для всех видов анемий, независимо от их причины, является раз¬
витие анемического синдрома, клиника которого представлена в таблице 20.4.Таблица 20.4.Клинические проявления анемического синдрома• Бледность кожных покровов, ладонных линий, ногтевого ложа, губ и
слизистых оболочек (ротовая полость, конъюнктива);• Общая слабость, повышенная утомляемость;• Шум в ушах;• Головокружение, головные боли;• Одышка;• Сердцебиение, тахикардия;• Функциональный систолический шум над верхушкойЛюбая анемия приводит к снижению дыхательной функции крови и раз¬
витию кислородного голодания тканей, что чаще всего выражается такими
симптомами как бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, сла¬
бость, головные боли, головокружение, сердцебиение, одышка и другими.Нередко анемия протекает без выраженных проявлений и часто остаётся
незамеченной, во многих случаях становясь случайной лабораторной наход¬
кой у лиц, не предъявляющих специфических жалоб.Однако, как правило, лица, страдающие анемией, отмечают проявления,
обусловленные развитием анемической гипоксии. При лёгких формах это мо¬
жет быть слабость, быстрая утомляемость, общее недомогание, а также сни¬
жение концентрации внимания. Люди с более выраженной анемией могут
жаловаться на одышку при незначительной или умеренной нагрузке, сердце¬
биение, головную боль, шум в ушах, могут также встречаться нарушения сна,
аппетита, полового влечения. При очень сильной анемии возможно развитие
сердечной недостаточности.Частым и характерным симптомом умеренной или выраженной анемии
является бледность кожных покровов, видимых слизистых и ногтевых лож.
Также ценное значение имеют такие симптомы, как развитие хейлоза и кой-
лонихии, усиление сердечного толчка и появление функционального систоли¬
ческого шума. Проявления острых и тяжелых анемий всегда более выражены,
чем хронических и анемий средней тяжести.При обследовании больных с анемиями любого генеза обычно придержи¬
ваются определенного алгоритма (рис.20.1).
Глава 20. Анемии455Рис.20.1. Алгоритм ведения больных с анемиейПри сборе анамнеза уточняют семейный анамнез (наличие наследственных
анемий у кровных родственников), особенности питания (голодание или веге¬
тарианство, которые часто приводят к дефициту железа и витаминов), употреб¬
ление лекарств, наличие кровотечений или хронических кровопотерь (приводят
к дефициту железа), потеря массы тела (характерно для злокачественных опу¬
холей, нарушений всасывания), характер стула (мелена или примесь крови сви¬
детельствует о кровопотере), наличие желтухи (характерно для гемолитических
анемий), атрофического гастрита с гипо- или ахлоргидрией, резекций желудка
или кишечника (нередко приводят к развитию мегалобластных анемий).Предварительный диагноз анемии устанавливают на основании общего
анализа крови, а характер и причины анемии уточняют при проведении до¬
полнительных исследований в зависимости от нозологии, которая может яв¬
ляться потенциальной причиной анемии. Лечение (этиологическое, патоге¬
нетическое, заместительная терапия) назначается только после установления
полного клинического диагноза.20.1. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯМКБ-Х:D 50 Железодефицитная анемияАКТУАЛЬНОСТЬЖелезодефицитная анемия (ЖДА) определяется как клинико-гемато¬
логический синдром, в основе которого лежит нарушение синтеза гемог¬
лобина вследствие дефицита железа, развивающегося при различных па¬
тологических или физиологических процессах.
456Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовНаряду с развернутым симнтомокомплексом ЖДА выделяют так называе¬
мый скрытый дефицит железа, характеризующийся снижением содержания же¬
леза в депо (запасах) и сыворотке при сохраняющихся нормальных показателях
гемоглобина. Скрытый дефицит железа является предстадией ЖДА, которая
развивается при дальнейшем прогрессировании и отсутствии его компенсации.ЖДА является самым распространенным анемическим синдромом и со¬
ставляет приблизительно 80% всех анемий. Считается, что, железодефицит¬
ная анемия - самая распространенная болезнь на земле. Дефицит железа - яв¬
ный или скрытый - регистрируется у каждой третьей женщины и у половины
детей раннего возраста. По данным ВОЗ, на земном шаре ЖДА или скрытым
дефицитом железа страдает 700-800 миллионов человек. К наиболее уязви¬
мым в отношении развития ЖДА группам населения относятся дети младших
возрастов, беременные, женщины детородного возраста.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПеред тем, как рассмотреть причины и механизмы возникновения ЖДА,
следует рассмотреть обмен железа и механизмы синтеза гемоглобина.Железо - один из основных по значимости элементов, входящих в орга¬
низм, хотя в весовом количестве оно составляет лишь 0,0065% массы тела.
Подсчитано, что у человека с массой тела 70 кг в организме имеется пример¬
но 4,5 г железа. Практически все железо, входящее в состав организма, явля¬
ется составной частью различных белков. Самый важный из них - гемогло¬
бин, который состоит из небелковой части (гема) и белковой части (глобина).
Основная функция гемоглобина - перенос кислорода от легких к тканям. Так
называемое железо запасов (железо, используемое для связывания избытка
железа в организме) может находиться в двух формах - в виде ферритина и
гемосидерина. В норме ферритин определяется во всех клетках организма, но
больше всего его в печени и мышцах. Гемосидерин - производное ферритина
с более высокой концентрацией железа.Больше всего железа содержится в мышцах (примерно около 28% всего
запаса железа в организме), селезенке и печени (по 500-600 мг), легких (400¬
500 мг), мышцах (400-450 мг), костном мозге (250-300 мг). В других жизнен¬
но важных органах содержание железа в 3-5 раз меньше.Содержание железа в организме в основном определяется процессами его
всасывания, которые являются ведущим фактором регуляции состава железа
в теле человека. Механизмы всасывания железа до настоящего времени окон¬
чательно не изучены и во многом это связано с тем, что выделение железа из
организма - это процесс недостаточно регулируемый.Сам механизм всасывания железа состоит из 3-х последовательных про¬
цессов: 1) поступление железа в слизистую оболочку из просвета кишки;
2) поступление железа из клеток кишечника в плазму крови; 3) отложение же¬
леза в самой клетке кишечника в виде запасов и влияние этих запасов на вса¬
Глава 20. Анемии457сывание. Если в организме возникает дефицит железа, то оно быстро из клеток
кишечника поступает в плазму. Если же в организме достаточное количество
железа, то оно откладывается в клетках в виде запасов и процесс его всасыва¬
ния в плазму ограничивается. В дальнейшем эпителиальная клетка, наполнен¬
ная железом, слущивается в просвет кишечника и выводится с калом.Всасывание железа происходит в первую очередь в кишечнике, начиная
с 12-перстной кишки, а его основная часть всасывается в начальных отделах
тощей кишки. В желудке всасывается всего 1 -2% от общего количества пос¬
тупившего с пищей железа, причем всасывается только трехвалентное желе¬
зо, доля которого в общем обмене железа незначительна. Длительное время
считалось, что всасывание железа зависит от желудочной секреции и всегда
уменьшается при ахилии. Так, спіє в начале века достаточно частое сочетание
ЖДА с желудочной ахилией дало основание предполагать, что оно всасывает¬
ся только лишь при нормальной желудочной секреции и что ахилия является
одним из основных факторов, приводящих к развитию ЖДА. Однако иссле¬
дования, проведенные во второй половине прошлого столетия, показали, что
нормальная желудочная секреция оказывает определенное влияние только на
всасывание трехвалентного железа, но ни в коей мере не является главным
фактором регуляции всасывания железа.Всасывание железа во многом зависит и от того, в каком виде оно поступа¬
ет в организм. Из продуктов растительного происхождения железо всасывается
очень ограничено, а из большинства животных продуктов, где оно находится в
виде гема, значительно больше. Например, из риса и шпината всасывается не
более 1% железа, из кукурузы, фасоли и фруктов - 3%, из бобов и сои - 7%, в
то время как из рыбы - 11 %, а из телятины - 22%. Лучше всего железо всасыва¬
ется из лекарственных препаратов, в которых находится в виде солей, причем в
этих случаях оно всасывается в 15-20 раз интенсивнее, чем из пищи.После всасывания железо связывается с трансферрином, который переносит
его к эритрокариоцитам костного мозга. Как уже было сказано, основным бел¬
ком, используемым для сохранения избытка железа в организме, является фер-
ритин водорастворимый комплекс гидроокиси трехвалентного железа и белка
апоферритина. Вторым белком, содержащим железо, который является частично
денатурированным и частично депротеинизированным ферритином, является ге-
мосидерин, содержащийся в макрофагах и их производных, а также купферовс-
ких клетках печени, в которых хранится около 1/3 запасов железа в организме.Наряду с формированием запасов железа в организме, постоянно проис¬
ходят его потери, в частности с калом, мочой, потом, спущенным эпителием
кожи и др. Подсчитано, что мужчины в среднем ежесуточно теряют 1 мг же¬
леза, а женщины - 2 мг. В то же время ежесуточная потребность в железе у
мужчин составляет около 10 мг, а у менструирующих женщин - около 15 мг.Основными причинами развития ЖДА являются хронические кровопо-
тери, нарушение всасывания в кишечнике, повышенная потребность в желе¬
458Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовзе, нарушение его транспорта, алиментарная недостаточность (таблица 20.5).
Каждая из указанных причин обычно характерна для определенного контин¬
гента больных ЖДА и встречается в соответствующих клинических ситуаци¬
ях. Так, повышенная потребность в железе лежит в основе ЖДА у беремен¬
ных и кормящих матерей. У менструирующих женщин основной причиной
ЖДА являются меноррагии, а у детей - алиментарная недостаточность.Таблица 20.5.Классификация и причины ЖДАВид ЖДАОсновные причиныХронические постгеморраги-
ческие ЖДА• Гиперполименоррея, роды, аборты• Хронические кровопотери из ЖКТ (пептические
язвы, эрозии гастродуоденальной зоны, опухоли
ЖКТ, диафрагмальные грыжи, дивертикулярная
болезнь, НЯК, БК, геморрой, глистная инвазия)• Кровотечения из десен• Носовые кровотечения• Гематурия• Донорство• Кровотечения и кровоизлияния в замкнутые
полости (гемосидероз, гломические опухоли)• Кровопускания• ГемодиализЖДА, связанные с повышенной
потребностью в железе (без
кровопотери)• Беременность, лактация• Период полового созреванияЖДА, связанные с нарушенным
всасыванием железа и поступле¬
нием его с пищей• Болезни кишечника и желудка (целиакия, хро¬
нические энтериты, резекции желудка и тонкой
кишки, гастрэктомии и др.)ЖДА, связанные с нарушенным
поступлением железа с пищей• Недостаток питания (вегетарианство, посты,
недоедание)ЖДА, связанные с нарушением
транспорта железа• Врожденная атрансферринемия• Наличие антител к трансферринуЖДА, связанные с недостаточ¬
ным исходным уровнем железа
(у новорожденных и детей
младшего возраста)• Недоношенность• Многоплодная беременность• Отказ ребенка от едыХронические кровопотери занимают основное место среди причин ЖДА.
Эти кровопотери характеризуются, как правило, небольшим объемом теря¬
емой крови, малой продолжительностью, часто происходят незаметно для
больных и не всегда адекватно оцениваются как причина ЖДА врачами раз¬
Глава 20. Анемии459личных специальностей. Врачи зачастую забывают о различных механизмах
развития анемии при острых и хронических кровопотерях или недооценивают
эти механизмы. Если при острых кровопотерях анемия развивается в резуль¬
тате уменьшения массы эритроцитов и зависит как от степени кровопотери,
так и от компенсаторной активации эритропоэза, то хронические кровопотери
(даже незначительные по объему, но относительно длительные) приводят со
временем к истощению запасов железа с последующим развитием ЖДА. Если
считать, что в 1 мл крови содержится 0,5 мг железа, то ежедневная потеря 2-3
чайных ложек крови (10 мл, т.е. 5 мг железа) при наличии у больного, напри¬
мер, кровоточащего геморроя, превышает суточное поступление железа, что
истощает его запасы и является фактором риска ЖДА.Мужчины заболевают ЖДА значительно реже женщин. Это связано с тем,
что физиологические потери железа у них с мочой, калом, потом, слущиваю-
щимся эпителием кожи обычно не превышают 1 мг. Поэтому при нормальном
пищевом рационе, кишечном всасывании и отсутствии скрытых кровопотерь
(из ЖКТ, мочевых путей) дефицит железа у мужчин не развивается. К сожа¬
лению, у женщин к таким же потерям железа прибавляются потери крови
во время менструаций, а также во время периода беременности, родов и
лактации, что не всегда компенсируется поступлением пищевого железа.
Таким образом, эта ситуация и является наиболее частой причиной ЖДА.По различным исследованиям, потери железа у здоровых женщин колеб¬
лются от 12 до 79 мг за одну менструацию. В среднем они теряют за одну
менструацию около 30 мл крови, что соответствует 15 мг железа. Однако, по
данным разных исследователей, у 11-25% клинически здоровых женщин ко¬
личество теряемой крови превышает 80-90 мл, что соответствует 40-45 мг же¬
леза в месяц (или 1,5 мг в сутки). Если к этому прибавить естественные поте¬
ри в 1-1,5 мг/сутки, то окажется, что у такой женщины ежедневно возникает
дефицит железа, как минимум, 0,5 мг, ежемесячно - 15 мг, ежегодно - 180 мг,
а за 10 лет - 1,8 г, что составляет почти половину запасов железа в организ¬
ме. Именно поэтому наибольшую группу больных ЖДА составляют женщи¬
ны молодого и среднего возраста. У женщин детородного возраста менстру¬
альные кровотечения ответственны за большинство случаев этих состояний.
С учетом этого, врач-интернист при выявлении причин анемии у женщин
детородного возраста должен получить информацию о продолжительности
менструации (число дней), ее интенсивности (наличие сгустков, количество
меняемых прокладок и т.д.), продолжительности цикла (число дней), дли¬
тельности наличия меноррагий (месяцы, годы). В настоящее время считается,
что за гиперполименоррею, являющуюся причиной ЖДА, следует принимать
менструации, продолжающиеся более 5 дней при цикле менее 26 дней, а так¬
же при наличии выделения крови со сгустками более одних суток.Следует сказать, что многие женщины считают такие кровопотери нор¬
мальными и не акцентируют на этом внимания. В связи с этим, актуальным
460Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовстановится вопрос о тесном взаимодействии терапевтов, гинекологов и гема¬
тологов у этой категории больных.У женщин, принимающих противозачаточные препараты, менструальные
кровопотери невелики, тогда как у женщин с внутриматочными спиралями
они всегда более выражены.Нарушение всасывания железа. Поскольку всасывание железа происходит в
двенадцатиперстной и проксимальных отделах тонкой кишки, все патологичес¬
кие процессы в этих отделах кишечника могут приводить к развитию дефицита
железа. Основными среди них являются целиакия и энтериты различной этиоло¬
гии с развитием синдрома недостаточности всасывания; резекции тонкой кишки
по поводу различных заболеваний (непроходимость, опухоли и др.), ведущие к
уменьшению площади всасывания железа; резекция желудка по методу БильротII (конец в бок), когда происходит выключение части двенадцатиперстной кишки.Повышенная потребность или повышенный расход железа. Такая причина
ЖДА обычно имеет место при беременности, лактации, в период интенсивного
роста у девушек и подростков (реже). У беременных наиболее частой причиной
анемий является дефицит железа, особенно при повторных и частых беремен¬
ностях, многоплодии. Часто ЖДА развивается у женщин, рожавших с интерва¬
лом менее 3 лет, так как за этот период не успевают компенсироваться дополни¬
тельные затраты железа в предшествующую беременность. Иногда имеющийся
у женщин до беременности скрытый дефицит железа манифестирует во время
беременности в развернутую картину ЖДА. Риск развития ЖДА у беременных
выше при наличии других факторов риска (алиментарная недостаточность, хро¬
нические кровопотери и др.). Наряду с дефицитом железа и более редко встреча¬
ющимся дефицитом фолиевой кислоты, причиной снижения уровня гемоглобина
у беременных может быть гемодилюция вследствие задержки жидкости (повы¬
шение секреции ЛДГ, альдостерона и др.). При этом обычно отсутствует гипохро-
мия эритроцитов, содержание железа в сыворотке в пределах нормы или умерен¬
но снижено. Длительные и частые лактации также могут приводить к развитию
ЖДА, особенно при наличии других факторов риска.В клинической практике встречаются случаи ЖДА у девушек, реже у под¬
ростков, у которых отсутствуют хронические кровопотери, признаки наруше¬
ния кишечного всасывания и инфекционно-воспалительного процесса. В то
же время, у этих пациентов наблюдаются астенические проявления, некоторое
отставание в развитии, частые заболевания в детском возрасте. В прошлом эти
варианты анемий обозначались как ранний хлороз. Проведенные исследования
позволили установить, что матери этих пациентов во время беременности стра¬
дали ЖДА, лечение которой было неадекватным либо вообще не проводилось.
В связи с этим, плод получал недостаточное количество железа и родившиеся
дети имели скрытый его дефицит, который не проявлялся до тех пор, пока орга¬
низм не испытывал повышенной потребности в железе (интенсивный рост ор¬
ганов и тканей, появление менструальных кровопотерь у девочек и др.).
Глава 20. Анемии461Повышенная потребность в железе или его относительный дефицит может
наблюдаться у больных В]2-дефицитной анемией на фоне лечения витамином
В12, когда при возникновении интенсивного нормобластического кроветворе¬
ния требуется количество железа, превышающее имеющиеся запасы.Нарушение транспорта железа из крови, приводящее к развитию ЖДА,
может иметь место при снижении в крови уровня трансферрина - белка, свя¬
зывающегося с железом для переноса его в молекулу гемоглобина. Подобные
ситуации могут возникать при гипопротеинемиях различного генеза (нефро¬
тический синдром с выраженной протеинурией, нарушение белковосинтези-
рующей функции печени, синдром нарушенного всасывания, алиментарная
недостаточность), при которых снижается уровень не только альбумина, но и
глобулинов, к которым и относится трансферрин. Выраженное снижение кон¬
центрации трансферрина может также носить генетический характер.Алиментарная недостаточность способствует возникновению ЖДА
вследствие недостаточного поступления железа с пищевыми продуктами, а
также низкого потребления белка. Подобные нарушения могут иметь значе¬
ние у пациентов с низким социально-экономическим уровнем жизни, вегета¬
рианцев, у больных с психической анорексией.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯКлинические проявления ЖДА обусловлены, с одной стороны, наличием
анемического синдрома, а с другой - дефицитом железа (сидеропенический
синдром, гипосидероз).Анемический синдром проявляется хорошо известными и неспецифи¬
ческими для анемии любого происхождения симптомами (головокружение,
шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение и др.). В
большинстве случаев снижение уровня гемоглобина происходит постепенно
(в отличие от острых кровопотерь), при этом различные органы адаптируются
к анемии, в связи с чем, жалобы больных не всегда соответствуют показате¬
лям содержания гемоглобина.Многие пациенты, особенно женщины, свыкаются со своим недомогани¬
ем, приписывая его переутомлению, психическим и физическим перегрузкам.
Нередко больные впервые обращаются или попадают к врачу в связи с такими
неожиданными и вызывающими у них обеспокоенность ситуациями, как об¬
морочные состояния, связанные с ними падения, а также по поводу длительно
сохраняющейся астении и снижения работоспособности после перенесенных
вирусных и других респираторных инфекций.При наличии выраженной анемии могут появляться признаки сердечной
недостаточности, характеризующейся увеличением минутного объема крови
(анемическое сердце), а в случаях предсуществующей сердечной недостаточ¬
ности последняя на фоне развития анемии может усугубляться, становиться
рефрактерной к лечению.
462Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовКлинические проявления сидеропенического синдрома (гипосидеро¬
за) связаны с тканевым дефицитом железа, необходимого для функциониро¬
вания органов и тканей. Основная симптоматика гипосидероза наблюдается
со стороны эпителиальных тканей (кожа и ее придатки, слизистые оболочки)
в результате снижения активности некоторых железосодержащих тканевых
энзимов, в частности цитохромов. Отмечаются сухость кожи, нарушение це¬
лостности эпидермиса. В углах рта появляются изъязвления, трещины с вос¬
палительным валом (ангулярный стоматит). Типичными клиническими прояв¬
лениями гипосидероза являются ломкость и слоистость ногтей, их поперечная
исчерченность. Ногти становятся плоскими, иногда принимают вогнутую
ложкообразную форму (койлонихии).Некоторые больные отмечают чувство жжения языка. Возможно извраще¬
ние вкуса в виде неукротимого желания есть мел, зубную пасту, пепел и тому
подобное, а также пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин). Морфо¬
логическим субстратом проявлений гипосидероза со стороны слизистых рото¬
вой полости являются атрофия, гиперкератоз, вакуолизация эпителия с резким
снижением содержания в эпителиальных клетках дыхательных ферментов (ци-
тохромоксидазы и сукцинатдегидрогеназы). Одним из признаков гипосидероза
является затруднение глотания сухой и твердой пищи (сидеропеническая дис-
фагия), что вынуждает врача подозревать опухолевое поражение пищевода.У девочек, реже у взрослых женщин возможны дизурические расстройс¬
тва, иногда недержание мочи при кашле, смехе, что придает урологическую
направленность обследованию подобных пациентов. У детей могут наблю¬
даться симптомы ночного энуреза. Возникают дистрофические изменения
клеток слизистой желудка, главным образом его тела, с развитием в ряде слу¬
чаев секреторной недостаточности и появлением соответствующей клиничес¬
кой симптоматики (чувство тяжести, боли), выраженной не столь отчетливо,
как при гастритах иного происхождения.К симптомам, связанным с дефицитом железа, относится мышечная сла¬
бость, наблюдающаяся у большинства больных ЖДА и связанная не только с
анемией, но и с дефицитом железосодержащих ферментов.При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожи, кото¬
рая часто имеет алебастровый или зеленоватый оттенок. Отсюда старое назва¬
ние данного вида анемии - хлороз (зелень). Часто у больных ЖДА отмечается
отчетливая «синева» склер (симптом голубых склер). Считается, что чувс¬
твительность и специфичность данного признака составляют соответственно
89% и 64%. Данный феномен объясняют тем, что при дефиците железа возни¬
кают дистрофические изменения роговицы глаза, через которые просвечива¬
ются сосудистые сплетения, создающие «синеву». Этот привлекающий вни¬
мание при осмотре больных с анемией признак позволяет врачу заподозрить
железодефицитный характер анемии и определить направление диагности¬
ческого поиска.
Глава 20. Анемии463ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗЛабораторные признаки ЖДА. Основным лабораторным признаком, поз¬
воляющим заподозрить железодефицитный характер анемии, является низкий
цветовой показатель, отражающий содержание гемоглобина в эритроците и
представляющий собой расчетную величину. Поскольку при ЖДА нарушен
синтез гемоглобина из-за недостатка «строительного» материала, а продукция
эритроцитов в костном мозге снижается незначительно, то рассчитываемый
цветовой показатель всегда ниже 0,85, и часто составляет 0,7 и менее (все
ЖДА являются гипохромными!).При использовании в лабораторной практике современных анализаторов
имеется возможность непосредственного определения среднего содержания
гемоглобина в одном эритроците (МСН; в норме 27-35 г) и среднего содержа¬
ния гемоглобина в эритроцитах (МСНС; норма 31-36 г на 100 мл крови). Мор¬
фологически при гипохромных анемиях выявляют гипохромные эритроциты,
которые преобладают в мазке периферической крови и характеризуются нали¬
чием широкого просветления в центре эритроцита. Эритроцит при этом напо¬
минает бублик или кольцо (анулоцит).Кроме того, в мазке крови больных ЖДА часто встречаются микроциты, в
которых содержание гемоглобина меньше, чем в эритроцитах обычного раз¬
мера. В мазке периферической крови, наряду с микроцитозом, отмечаются
анизоцитоз и пойкилоцитоз, т.е. встречаются эритроциты неодинаковой вели¬
чины и различных форм, количество сидероцитов (эритроциты с гранулами
железа, выявляемого при специальной окраске) резко снижено по сравнению
с нормой, вплоть до полного их отсутствия. Содержание ретикулоцитов в
крови, как правило, в пределах нормы, за исключением случаев выраженной
кровопотери при соответствующей патологии (обильные носовые и маточные
кровотечения) или на фоне лечения препаратами железа. Количество лейко¬
цитов и тромбоцитов обычно не изменено. У некоторых больных может на¬
блюдаться тромбоцитоз, исчезающий после коррекции ЖДА.Морфологическое исследование костного мозга для диагностики ЖДА ма¬
лоинформативно и может иметь значение лишь при специальной окраске на
железо и подсчете сидеробластов (эритроидные клетки костного мозга с гра¬
нулами железа), количество которых у больных ЖДА значительно снижено.Содержание железа в сыворотке крови, взятой до начала терапии пре¬
паратами железа, снижено, часто значительно (в норме содержание железа
в сыворотке у мужчин и женщин составляет соответственно 13-30 и 12-25
мкмоль/л). Наряду с определением концентрации железа в сыворотке, диа¬
гностическое значение имеет оценка общей железосвязывающей способности
сыворотки (ОЖСС), отражающей степень «голодания» сыворотки и насыще¬
ния трансферрина железом. Метод заключается в том, что к сыворотке обсле¬
дуемого прибавляют заведомый избыток железа, часть которого связывается с
белком, а другая, несвязанная часть удаляется посредством абсорбции на ио¬
464Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовнообменной смоле. После этого определяют содержание железа, связанного с
белком, и рассчитывают количество железа, которое может связать 1 л сыво¬
ротки. Этот показатель и отражает ОЖСС (в норме 30-85 мкмоль/л). Разница
между показателями ОЖСС и сывороточным железом отражает латентную
железосвязывающую способность, а отношение железа сыворотки к ОЖСС,
выраженное в процентах, отражает процент насыщения трансферрина желе¬
зом (норма 16-50%). У больных ЖДА отмечаются повышение ОЖСС, значи¬
тельное повышение латентной железосвязывающей способности и уменьше¬
ние процента насыщения трансферрина.Поскольку запасы железа при ЖДА истощены, отмечается снижение со¬
держания в сыворотке ферритина - железосодержащего белка, уровень ко¬
торого отражает наряду с концентрацией гемосидерина величину запасов
железа в депо. Снижение уровня ферритина в сыворотке является наиболее
чувствительным и специфичным лабораторным признаком дефицита железа
и подтверждает железодефицитный характер анемического синдрома. Содер¬
жание ферритина в норме составляет в среднем 15-150 мкг/л (у менструирую¬
щих женщин показатели ниже, чем у мужчин).Оценка запасов железа может быть проведена посредством определения
содержания железа в моче после введения некоторых комплексонов, связываю¬
щих железо и выводящих его с мочой. С этой целью используется десфераловая
(десфероксаминовая) проба. После внутривенного введения 500 мг десферала в
норме выводится от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время как у больных ЖДА или
при наличии скрытого дефицита железа количество выделяемого с мочой же¬
леза снижается до 0,2 мг и менее. В то же время при избыточном содержании
железа в депо при некоторых анемиях, при которых железо не используется
эритроидными клетками, количество железа, выделяемого с мочой после вве¬
дения десферала, превышает норму. Другой способ оценки запасов железа - ок¬
раска мазков крови и костного мозга на железо и подсчет количества сидероци-
тов и сидеробластов. Число этих клеток при ЖДА значительно снижено.Диагностический поиск при подозрении на ЖДА может быть условно
представлен в виде нескольких последовательных этапов, схематически пред¬
ставленных на рисунке 20.2.Диагностика гипохромной анемии представляет наиболее важный этап,
так как именно гипохромный характер анемии является ключевым признаком,
позволяющим заподозрить в первую очередь ЖДА (все ЖДА являются гипох-
ромными!) и определить дальнейшее направление диагностического поиска.
В связи с этим, врач-клиницист при трактовке результатов анализа крови дол¬
жен обязательно обращать внимание не только на цветовой показатель (может
быть рассчитан неправильно при ошибочном подсчете лаборантом количест¬
ва эритроцитов), но и на морфологическую картину эритроцитов, которая от¬
ражается в анализе врачом-лаборантом, просматривающим мазок (например,
гипохромия, микроцитоз и т.д.).
Глава 20, Анемии465Рис.20.2. Диагностический поиск при подозрении на ЖДАДифференциальный диагноз гипохромной анемии. Наличие гипохром-
ной анемии делает весьма вероятным предположение о наличии ЖДА, кото¬
рая формирует основную группу среди гипохромных анемий, однако не ис¬
ключает гипохромные анемии другого происхождения (не все гипохромные
анемии являются железодефицитными!). В связи с этим, на данном этапе диа¬
гностического поиска необходимо проведение дифференциальной диагности¬
ки между ЖДА и так называемыми сидероахрестическими (ахрезия - неис¬
пользование) анемиями (таблица 20.6).Таблица 20.6. Дифференциальная диагностика ЖДА• Гипохромные анемии, связанные с нарушением синтеза гема (при
воздействии медикаментов (изониазид, ПАСК и др.), алкогольной и
хронической свинцовой интоксикацией• Талассемии, связанные с нарушением синтеза глобина, с признаками
гемолиза (ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина), высо¬
ким содержанием железа, гипохромной анемией• Анемии, связанные с хроническими воспалительными заболевания¬
ми (при перераспределении железа в отсутствие кровопотерь)При сидероахрестических анемиях (групповое понятие), обозначаемых
также как железонасыщенные анемии, содержание железа в организме нахо¬
дится в пределах нормы или даже имеется его избыток. Однако в силу различ¬
ных причин железо для построения гема в молекуле гемоглобина не исполь¬
466Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовзуется, что в итоге ведет к образованию гипохромных эритроцитов с низким
содержанием гемоглобина. Неиспользованное железо поступает в запасы, от¬
кладывается в органах и тканях (печень, поджелудочная железа, кожа, макро-
фагальная система и др.), приводя к развитию гемосидероза.Правильно распознавать ЖДА и отличить ее от сидероахрестических анемий
чрезвычайно важно, так как ошибочный диагноз ЖДА у больных железонасыщен¬
ными анемиями может повлечь за собой неоправданное назначение этим больным
препаратов железа, что в данной ситуации приведет к еще большей «перегрузке»
органов и тканей железом, при этом лечебный эффект будет отсутствовать.Анемии, связанные с нарушением синтеза гема, бывают наследственны¬
ми (встречаются редко, в основном у мужчин) и приобретенными (развиваю¬
щиеся под влиянием токсических или лекарственных веществ интоксикации
свинцом, алкоголем, воздействии изониазида или хлорамфеникола, а также
при дефиците в организме витамина В6).Наследственную форму анемии, связанной с нарушением синтеза порфи-
ринов, впервые описал Cooley в 1945 году. У таких больных с детства отмеча¬
ется гипохромная анемия, увеличивающаяся с годами, постепенно появляются
и признаки избыточного отложения железа в организме (гемосидероза): темная
окраска кожи, признаки сахарного диабета (при отложении железа в поджелу¬
дочной железе), увеличение печени (при гемосидерозе печени). Эритроциты
в мазке крови резко гипохромны, выявляется их небольшая мишеневидность,
отмечается пойкилоцитоз и анизоцитоз. Содержание железа в сыворотке кро¬
ви резко повышено (в 2-3 раза), а насыщенность трансферрина у большинс¬
тва больных достигает почти 100%, в костном мозге определяется большое
количество сидеробластов, а в большинстве эритрокариоцитов гранулы железа
кольцом окружают ядро. Верифицировать данное заболевание можно, иссле¬
дуя биосинтез порфиринов in vitro из аминолевулиновой кислоты.Приобретенный вариант нарушения синтеза порфиринов отмечается при
свинцовой интоксикации (в основном, профессионально обусловленной). При
этом характерна гипохромная анемия в сочетании с поражением нервной сис¬
темы (полиневриты, энцефалиты) и желудочно-кишечного тракта (так называ¬
емые свинцовые колики), изменения кожи (бледность с землистым оттенком),
появление характерной свинцовой каймы на деснах.Еще одна группа железонасыщенных анемий, которая встречается чаще -
это талассемия - группа разных заболеваний, общим для которых является
нарушение синтеза цепей глобина. Признаками, позволяющими заподозрить
талассемию, являются выраженная гипохромная анемия с высоким содержа¬
нием железа, значительно увеличенной селезенкой, выраженная мишеневид¬
ность эритроцитов, повышенный ретикулоцитоз, гипербилирубинемия, нали¬
чие гемоглобина А, и фетального гемоглобина, пороки развития (заячья губа,
башенный череп, отставание в росте). Важным диагностическим признаком
является наличие подобного заболевания у кого-либо из членов семьи.
Глава 20. Анемии467Гипохромные анемии встречаются и при длительно протекающих хрони¬
ческих воспалительных заболеваниях, когда железо депонируется в системе
фагоцитирующих макрофагов. Примером могут служить анемии при нагнои-
тельных заболеваниях различной локализации (легкие, брюшная полость, ос¬
теомиелит), сепсисе, туберкулезе, инфекционном эндокардите, ревматоидном
полиартрите, злокачественных опухолях при отсутствии кровопотерь. При всем
многообразии патогенетических механизмов анемии, в данных ситуациях од¬
ним из основных считается перераспределение железа в клетки макрофагаль-
ной системы, активирующейся при воспалительных и опухолевых процессах.
Поскольку истинного дефицита железа при этих анемиях не наблюдается, бо¬
лее оправданно говорить не о ЖДА, а о железоперераспределительных анемиях
(таблица 20.7). Последние носят, как правило, умеренно гипохромный характер,
содержание железа в сыворотке может быть незначительно снижено, ОЖСС
обычно в пределах нормы или умеренно снижена, что отличает этот вариант
анемий от ЖДА. Характерно повышение уровня ферритина в крови. Понима¬
ние и правильная трактовка патогенетических механизмов развития анемий при
вышеуказанных заболеваниях позволяют врачу воздерживаться от назначения
этим больным препаратов железа, которые обычно малоэффективны.Таблица 20.7.0сновные заболевания, приводящие к развитию ЖДА
вследствие перераспределения железа• Хронические инфекции (бактериальные, вирусные,грибковые);• Сепсис;• Туберкулез и саркоидоз различной локализации;• Хронический остеомиелит;• Нагноительные заболевания бронхов, легких, плевры (бронхоэктазы,
абсцесс, эмпиема плевры);• Воспалительные заболевания брюшной полости (перитонит, поддиа-
фрагмальный абсцесс, печеночный абсцесс);• Инфекционный эндокардит;• Ревматоидный артрит;• Серонегативные артриты;• Злокачественные опухоли (при отсутствии кровопотери и гемолиза)Основные лабораторные дифференциально-диагностические признаки ги-
похромных анемий представлены в таблице 20.8.Таким образом, о наличии ЖДА можно говорить в случаях гипохромной анемии,
сопровождающейся снижением содержания сывороточного железа, повышением
ОЖСС, снижением концентрации ферритина. Во избежание ошибок при трактовке
результатов определения содержания железа в сыворотке, врач должен учитывать це¬
лый ряд факторов, влияющих на полученные показатели (таблица 20.9).
468Раздел 3. Заболевания сист емы крови и кроветворных органовТаблица 20.8.Дифференциальная диагностика микроцитарных
гипохромных анемийЛабораторный методЖДАТалассемияАнемия при
хронических
болезняхСидероахрес-тическаяанемияУровень сывороточного
железаСниженНормальныйУмеренносниженоПовышенЖелезо-связывающая
способность сывороткиПовышенаНормальная
или повышенаНормальная
или сниженаНормальнаяУровень сывороточного
ферритинаСниженСниженПовышенПовышенУровень эритроцитар-
ного протопорфиринаУвеличенУвеличенУвеличенПовышен или
нормальныйУровень гемоглобина
А2СниженПовышенВ пределах
нормыСниженТаблица 20.9.Ошибки и причины, приводящие к ложному
завышению уровня железа сыворотки• Прием препаратов железа до проведения анализа;• Проводимые до уточнения приема анемии трансфузии эритропитарной
массы;• Несоблюдение правил обработки пробирок для исследования сыворотки;• Несоблюдение правил проведения анализа для определения сывороточно¬
го железа;• Первый триместр беременности, перед и во время менструации;• Оральные контрацептивы;• Острые гепатиты, циррозы печениВыявление причины ЖДА. После подтверждения железодефицитного ха¬
рактера анемии, т. е. верификации синдрома ЖДА, не менее важной задачей
является установление причины данного анемического синдрома. Распознава¬
ние причины развития ЖДА в каждом конкретном случае является конечным
этапом диагностического поиска. Ориентация на нозологическую диагностику
очень важна, так как в большинстве случаев при лечении анемии можно воз¬
действовать на основной патологический процесс. Объем исследований на этом
этапе определяется конкретной клинической ситуацией. Прежде всего, исклю¬
чаются органические заболевания желудочно-кишечного тракта, которые могут
давать кровотечения, выполняются рентгеноскопия органов пищеварения, гас¬
троскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, для женщин обязателен осмотр
гинеколога. Применяются также некоторые другие специальные исследования
Глава 20. Анемии469(интрагастральная рН-метрия, видеокапсульная эндоскопия, исследование ин¬
фицированности H.pylori, скрининг на целиакию).ЛЕЧЕНИЕОсновные принципы лечения ЖДА представлены в таблице 20,10.
Таблица 20.10. Основные принципы лечения ЖДА• Невозможность купирования ЖДА только диетой, содержащей повы¬
шенное количество железа• Не следует проводить гемотрансфузии (если нет жизненных показаний)• Эффект достигается в первую очередь приемом пероральных препара¬
тов железа• Если достоверно не установлена причина ЖДА, не следует назначать
пациентам витамины группы В и фолиевую кислоту• Нельзя прекращать лечение препаратами железа после нормализации
содержания гемоглобина и эритроцитов (основное правило)При установлении причины ЖДА основные терапевтические мероприятия
должны быть направлены на устранение выявленной причины (аглютеновая ди¬
ета при целиакии, лечение энтеритов, оперативное лечение миомы матки, опухо¬
ли кишечника и т.д.). В ряде случаев заболевание, лежащее в основе ЖДА, плохо
поддается радикальному лечению (геморрагические телсангиэктазии, менорра-
гии), в связи с чем, приходится ограничиваться патогенетической терапией.Основой патогенетической терапии ЖДА является применение лекарствен¬
ных препаратов железа внутрь или парентерально. В подавляющем большинс¬
тве случаев при отсутствии специальных показаний препараты железа следу¬
ет назначать внутрь. Для восстановления уровня гемоглобина у больных ЖДА
необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (всасывается только
оно) составляла 100-300 мг с учетом истощенных запасов железа (около 1,5 г).
Индивидуальные колебания определяются скоростью эритропоэза, степенью
истощения запасов железа и рядом других факторов. В связи с этим, при вы¬
боре препарата железа и его суточной дозировки следует ориентироваться не
только на общее содержание в нем железа, но главным образом на количество
двухвалентного железа, содержащегося в данном препарате. В таблице 20.11.
представлены основные лекарственные препараты железа, указано содержание
в них других компонентов, количество железа, суточная дозировка препарата.Предпочтительнее назначение препаратов с более высоким содержанием
двухвалентного железа в связи с удобством приема для больных (1-2 раза в
сутки). Составные части многих лекарственных форм железа (аскорбиновая и
янтарная кислоты, фруктоза, цистеин и др.) усиливают его всасывание. Пре¬
470Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовпараты железа для лучшей переносимости следует принимать во время еды.
Необходимо учитывать, что под влиянием некоторых содержащихся в пище
веществ (фосфорная кислота, фитин, соли кальция, танин), а также при од¬
новременном применении ряда медикаментов (тетрациклиновые препараты,
альмагель и др.) всасывание железа может уменьшаться.Таблица 20.11. Основные лекарственные препараты железа
для приема внутрьПрепаратСоставные компонентыКоличест¬
во Fe, мгЛекарствен¬
ная формаСуточная
доза, гКонферонЯнтарная кислота50Таблетки3-4ХеферолФумаровая кислота100Капсулы1-2Гемофериро-лонгатумСульфат железа105Драже1-2Феррограду-метПластическая матрица -
градумент105Таблетки1-2АктиферринД, L-серин113,834,8/млКапсулыСироп1-2, 1 чайная
ложка на 12
кг массы телаФерроплексАскорбиновая кислота10Драже8-10Сорбифер-дурулссАскорбиновая кислота100Таблетки1-2ТардифсрронТо же + мукопротеаза80“1-2ФенюльсАскорбиновая кислота,
никотинамид, витамины
группы В50КапсулыФеролФолиевая кислота473-4ИровитТо же + аскорбиновая
кислота, цианкобаламин,
L-лизин100Капсулы1-2ИррадианАскорбиновая кислота,
фолиевая кислота, циан¬
кобаламин, L-цистеин,
Д-фруктоза, дрожжи1001-2При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе на 7-10-й
день после начала лечения наблюдается увеличение количества ретикулоцитов
по сравнению с исходным. Субъективное улучшение состояния больных обыч¬
но наблюдается уже через несколько дней. Прирост показателей гемоглобина
наблюдается через 3-4 недели от начала лечения, однако в ряде случаев сроки
Глава 20. Анемии471нормализации содержания гемоглобина затягиваются и могут достигать 6-8 не¬
дель. Такие индивидуальные колебания могут быть связаны с выраженностью
ЖДА и степенью истощения запасов железа, а также с тем, что причина ЖДА
сохраняется или устранена не полностью (хронические кровопотери и др.).Больных всегда следует настраивать на длительный прием препаратов же¬
леза, предупредить их, что эффект от лечения препаратами железа проявля¬
ется не в первую и даже не во вторую неделю и нередко наступает скачком.
Полная нормализация содержания гемоглобина, эритроцитов, нейтрофилов
происходит примерно через 5-6 недель. Одно из основных правил лечения
препаратами железа - это продолжение их приема и после нормализации
содержания гемоглобина и эритроцитов. Нормализация уровня гемоглоби¬
на - это еще не нормализация запасов железа. Поэтому после полной нор¬
мализации гемоглобина для пополнения запасов железа лечения необходимо
продолжить еще в течение 2-3-4 месяцев, правда в уменьшенной дозировке
(лечебная доза снижается в 2-3 раза).Из побочных явлений на фоне применения препаратов железа внутрь на¬
иболее часто возникают диспепсические расстройства (анорексия, металли¬
ческий вкус во рту, тошнота, рвота, запоры, реже поносы). Развитие запоров
связано с образованием в кишечнике сернистого железа из сероводорода, яв¬
ляющегося активным стимулятором функции толстой кишки.Лечение ЖДА с помощью парентеральных препаратов железа. Показания
для парентерального введения препаратов железа приведены в таблице 20.12.Таблица 20.12. Показания для парентерального введения препаратов
железа• Патология ЖКТ, сочетающаяся с нарушениями всасывания (целиакия,
энтериты, хронические панкреатиты и другие состояния с синдромом
мальабсорбции)• Обширные резекции тонкой кишки• Гастрэктомия• Непереносимость перорального приема препаратов железа (диспепси¬
ческий и болевой синдром), особенно при язвенной болезни• Неспецифический язвенный колит• Необходимость быстрого насыщения организма железом в случае
предстоящих операций (по поводу фибромиомы, геморроя и др.)Для парентерального введения используют следующие препараты железа;
эктофер (внутримышечно), фербитол (внутримышечно), феррум ЛЕК (внут¬
римышечно, внутривенно), ферковен (внутривенно). Не следует вводить в
сутки более 100 мг железа (содержимое одной ампулы препаратов), так как
эта доза уже дает полное насыщение трансферрина.
472Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовСледует помнить, что при парентеральном введении препаратов железа
могут возникать серьезные осложнения: флебиты, потемнение кожи в месте
инъекции, постинъекционные абсцессы, загрудинные боли (обострение ИБС),
гипотония, аллергические реакции (крапивница, артралгии, лихорадка, ана¬
филактический шок), передозировка железа с развитием гемосидероза.Диета больных ЖДА должна включать продукты, богатые железом, однако
важно учитывать не столько содержание железа в том или ином пищевом про¬
дукте, сколько степень всасывания железа. Так, наибольшее количество железа
содержится в мясных продуктах, но главное, что содержащееся в них железо в
виде гема всасывается на 25-30%. Всасывание железа, содержащегося в других
животных продуктах (яйца, рыба), ниже (10-15%), а из растительных продуктов
(зелень, бобовые и др.) всасывается всего 3-5% содержащегося в них железа.Следует иметь в виду, что компенсация дефицита железа и коррекция
ЖДА только с помощью пищевого железа не могут быть достигнуты, о чем
должны быть осведомлены врачи и обязательно информированы пациенты,
которые нередко предпочитают медикаментозным препаратам железа «пи¬
щевую» коррекцию. Лечение больных с различными вариантами ЖДА име¬
ет свои особенности и требует учета многих факторов, в частности характера
основного заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных (дети,
старики), степени выраженности анемического синдрома и дефицита железа,
переносимости препаратов железа и т.д.В подавляющем большинстве случаев следование основным принципам ле¬
чения ЖДА сопровождается положительным эффектом. Но в некоторых случаях
возможны и неудачи, основные причины которых представлены в таблице 20.13.Таблица 20.13. Основные причины неэффективного лечения ЖДА• Ошибочный диагноз• Неадекватные дозы железа• Плохой комплайенс (несоблюдение больным программы лечения)• Превышение кровопотерь по отношению к накоплению железа и гемогло¬
бина (продолжающиеся потери крови)• Угнетение эритроцитопоэза в результате инфекции, воспаления или нерас¬
познанного опухолевого роста• Недостаточное всасывание железа• Редкая форма ЖДА (изолированный легочной сидероз и синдром Гудпасчера)Многим больным, особенно при продолжающихся кровотечениях (на¬
пример, при обильных месячных) показана противорсцидивная (поддержи¬
вающая) терапия, а именно, прием препаратов железа короткими курсами по
7-10 дней ежемесячно. При рецидивах ЖДА показано проведение повторного
курса лечения в течение 1-2 месяцев.
Глава 20. Анемии473Первичная профилактика ЖДА проводится в группах лиц, у которых име¬
ются предрасполагающие к ее развитию обстоятельства. В первую очередь,
это беременные и кормящие грудью, девочки-подростки и женщины с обиль¬
ными и длительными менструациями, доноры. Начиная с 8-й недели беремен¬
ности, все беременные женщины распределяются на 4 группы, для каждой из
которых рекомендуются соответственные схемы профилактики и лечения (в
зависимости от уровня гемоглобина и времени появления ЖДА). Женщинам
с длительными и обильными менструациями назначаются 2 курса профилак¬
тической терапии длительностью 6 недель (ежедневная доза - 30-40 мг) или
после менструации в течение 7-Ю дней ежемесячно в течение года. Донорам,
а также детям спортивных школ назначаются 1-2 курса профилактического
лечения в 6 недель в сочетании с антиоксидантным комплексом.Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной ЖДА при на¬
личии условий, способствующим угрозе возникновения ЖДА (фибромиома мат¬
ки, обильные менструации и др.). В этих группах больных после проведенного
лечения ЖДА рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель
(суточная доза железа - 40 мг), а затем проводят по два 6-недельных курса в год
или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации.Все больные ЖДА и лица с факторами риска должны находиться на учете
у терапевта как по поводу самой ЖДА, так и по поводу заболевания, являю¬
щегося ее причиной с обязательным проведением не менее 2 раз в год общего
анализа крови и исследования уровня сывороточного железа.20.2. МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯМКБ-Х:D51 В|2-дефицитная анемияD 52 Фолиево-дефицитная анемияМегалобластная анемия - анемия, развивающаяся в результате наруше¬
ния пролиферации и созревания эритрокариоцитов вследствие нарушения
синтеза ДНК и РНК, сопровождающаяся появлением в костном мозге боль¬
шого количества их предшественников - мегалобластов.Этиология и патогенез. Причиной мегалобластной анемии является де¬
фицит в организме витамина В12 и/или фолиевой кислоты.Основные группы этиологических факторов мегалобластной анемии пред¬
ставлены в таблице 20.14.Мегалобластные анемии обусловлены нарушением синтеза ДНК вследс¬
твие дефицита витамина Вр и/или фолиевой кислоты. При этом прежде все¬
го страдают клетки с высокой скоростью обновления - клетки костного моз¬
га и эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта. Дифференцировка
474Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовэритроидных клеток протекает вяло, но цитоплазма развивается нормально и
образуются клетки очень больших размеров - мегалобласты.Таблица 20.14. Основные группы этиологических факторов
мегалобластной анемииДефицит витамина В12■ Недостаточное поступление в организм;п Вегетарианствос Нарушение выделения гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла):* Хронический гастрит типа А (пернициозная анемия Аддисона-
Бирмера)* Рак и полипоз фундального отдела желудка■ Гастрэктомия или резекция желудка■ Синдром Золлингера-Эллисона
° Повышение расхода витамина В!2:■ Гельминтозы (дифиллоботриоз)■ Беременность° Нарушение всасывания в тонкой кишке витамина Вр:■ Целиакия и другие энтеропатии■ Болезнь Крона■ Резекция тонкой кишки■ Нарушение транспорта и депонирования:° Хронические заболевания печени (хронические гепатиты и циррозы
печени)° Дефицит трапскобаламина IIДефицит фолиевой кислоты■ Недостаток поступления и нарушения всасывания° Голоданиеп Целиакия и другие энтеропатии
D Резекция тонкой кишки■ Повышенная потребностьD Беременность и лактация
а Некоторые формы гемолитических анемий■ Повышенные потери (гемодиализ)■ Комбинированные0 Прием медикаментов (противосудорожные препараты, пероральные конт¬
рацептивы, антиметаболиты)° Алкоголизм0 Болезни печени (хронический гепатит, цирроз печени) и поджелудочной
железы (хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью)
Глава 20. Анемии475Витамин В|2 поступает в организм человека исключительно с продуктами
животного происхождения (мясо, печенка, молоко, сыр, яйца), поскольку рас¬
тения его не синтезируют. В желудке витамин В]2 (внешний фактор) связыва¬
ется с гастромукопротеином (внутренний фактор), благодаря которому далее
поступает в энтероциты тонкой кишки, где происходит его всасывание. В кро¬
ви витамин В]; транспортируется при помощи транскобаламина.Витамин В состоит из двух коферментов - метилкобаламина и дезок-
сиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента приводит к дефициту
тимидина и далее к нарушению синтеза ДНК. При этом нарушается созрева¬
ние клеток эритроидного ряда и развивается мегалобластический тип кровет¬
ворения. Нарушается также рост клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного
рядов, однако, в меньшей степени. Кроме того, метилкобаламин является не¬
заменимым фактором превращения гомоцистеина в метионин, который игра¬
ет существенную роль в нормальном функционировании нервной системы.
Дефицит второго кофермента приводит к нарушению обмена жирных кислот,
вследствие чего в организме накапливаются токсичные пропионовая и метил-
малоновая кислоты и развивается поражение задне-боковых канатиков спин¬
ного мозга - фуникулярный миелоз.Суточная потребность в витамине В , составляет всего 3-7 мкг, а его за¬
пасы в организме (преимущественно в печени) - 3-5 мг, чего хватает на не¬
сколько лет. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 100 мкг.
При обычной диете в организм поступает 300-800 мкг фолиевой кислоты, а ее
запасы в организме достигают 5-10 мг.Клинические проявления. Мегалобластные анемии чаще всего являются
В|2-дефицитными. Их клинические проявления складываются из циркулятор-
но-гипоксического синдрома, признаков поражения слизистых желудочно-ки¬
шечного тракта, симптомов фуникулярного миелоза, психо-неврологических
расстройств и характерных гематологических признаков (таблица 20.15).Диагностика. При исследовании крови отмечается снижение гемоглоби¬
на и эритроцитов, повышение цветового показателя выше 1,1; у ряда больных
выявляется лейкопения и тромбоцитопения. Анемия всегда гиперхромная и
макроцитарная, редко встречаются мегалобласты. Характерен анизоцитоз,
пойкилоцитоз, в цитоплазме эритроцитов - тельца Жолли и кольца Кебота.
Количество ретикулоцитов значительно снижено.При стернальной пункции выявляется кардинальный признак мегалобласт¬
ной анемии - мегалобластная трансформация костного мозга. Стернальная пун¬
кция должна проводится до начала лечения витамином В12, поскольку уже через12 часов после одноразовой инъекции характерные проявления мегалобластного
типа кроветворения уменьшаются, а через 24-28 часов - могут вовсе исчезнуть.Феррокинетические показатели, особенно уровень железа сыворотки, час¬
то повышаются вследствие гемолиза эритроцитов. По этой же причине повы¬
шается содержание свободного билирубина в сыворотке крови.
476Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовТаблица 20.15.Клинические проявления мегалобластной анемии• Циркуляторно-гипоксический синдром (появляется при достаточной
выраженности анемии):° Слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца.сердцебиение, одышка
° Бледность кожных покровов, иногда с небольшой желтушнос-
тью, тахикардия, систолический шум при аускультации сердца• Признаки поражения ЖКТ (обусловлены атрофией слизистой желудка,
снижением его секреторной функции, поражением слизистой тонкой
кишки и нарушениями переваривания и всасывания):° Снижение аппетита, отвращение к мясной пище
п Атрофический глоссит Хантера («лакированный» язык, боль и
пощипывание кончика языка, нарушение вкуса)° Диспептические расстройства, нарушения стула• Признаки фуникулярного миелоза:° Головная боль
° Неустойчивая походка
“ Парестезии° Чувство онемения в конечностях
п В тяжелых случаях - парезы и параличи• Психо-неврологические расстройства (раздражительность, сложность
выполнения простых математических функций)• Гематологические признаки: наличие гиперхромной макроцитарной
анемии, умеренной лейкопении и тромбоцитопенииУ 90% больных выявляются антитела к париетальным клеткам желудка,
атрофия слизистой оболочки желудка, гипо- или ахлогидрия.На I этапе обследования больного констатируется наличие мегалобластной
анемии, что достигается с помощью клинического анализа крови, В пользу мега¬
лобластной анемии, помимо снижения гемоглобина и эритроцитов, будут свиде¬
тельствовать такие признаки как повышение цветового показателя выше 1,05-1,1
(гиперхромная анемия), большие размеры эритроцитов (макроцитарная анемия),
малое число ретикулоцитов, тенденция к лейкопении и тромбоцитопении.На II этапе обследования проводится определение уровня витамина Bj2
и фолиевой кислоты, стернальная пункция с исследованием костного мозга.
Выявление мегалобластной трансформации костного мозга позволяет вери¬
фицировать диагноз В12- или фолиево-дефицитной анемии.III этап - установление этиологического фактора мегалобластной анемии,
т.е. проведение дифференциального диагноза по этиологии. Здесь учитывают¬
ся данные анамнеза, проводятся исследование кала на обнаружение яиц глис¬
тов (главным образом, широкого лентеца), рентгенологические и эндоскопи-
Глава 20. Анемии477ческие исследования желудочно-кишечного тракта и некоторые специальные
методы исследования. Объем проводимых исследований определяется конк¬
ретной клинической ситуацией.Лечение. Если установлен конкретный фактор дефицита витамина В или
фолиевой кислоты, обязательно проводится этиотропное лечение - дегель¬
минтизация, хирургическое удаление опухоли желудка, лечение заболеваний
кишечника и т.д.Патогенетическое лечение заключается в назначении парентерального вве¬
дения витамина В12 (цианкобаламина). В зависимости от исходных показателей
красной крови его назначают по 200-500- ] 000 мкг ежедневно до начала гемато¬
логической ремиссии, а затем дозу можно уменьшить или вводить препарат че¬
рез день, затем - 2 раза в неделю до нормализации уровня гемоглобина. Пер¬
вым признаком ремиссии является резкое повышение количества ретикулоцитов
(2-3%) - так называемый ретикулоцитарный криз, что отмечается на 6-І 0-й день
терапии. В дальнейшем постепенно нормализуется количество эритроцитов и
гемоглобина, снижается величина цветового показателя. По достижении нор¬
мализации гемограммы витамин В12 в поддерживающих дозах по 100-200 мкг
назначается больным 2-4 раза в месяц. Больным анемией Аддисона - Бирмера,
после резекции желудка витамин В следует вводить пожизненно.При симптомах фуникулярного миелоза дозы витамина В12 увеличиваются
до 800-1000 мкг ежедневно и уменьшаются при исчезновении не только гема¬
тологических, но и неврологических признаков заболевания.Гемотрансфузии назначаются только при пре- или коматозном состоянии,
при этом предпочтительно вводить отмытые эритроциты. В связи с тем, что
у части больных в патогенезе анемии участвуют аутоиммунные механизмы,
иногда приходится назначать короткие курсы лечения глюкокортикоидами.Лечение фолиевой кислотой в дозе ] -5 мг/сутки внутрь также проводится
до нормализации гемоцитограммы. В дальнейшем для профилактики рециди¬
вов назначается профилактический прием фолиевой кислоты, составляющий
I/З лечебной дозы.20.3. ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯМКБ-Х:D 60 Приобретенная эритроцитная аплазияD6I Другие апластические анемииГипо- или апластическая анемия (АА) представляет собой группу па¬
тологических состояний, при которых обнаруживаются угнетение кос¬
тномозгового кроветворения с развитием гипо- или аплазии костного
мозга при отсутствии признаков гемобластозов. При этом происходит за¬
478Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовмещение кроветворной ткани жировой или соединительной тканью. Заболе¬
ваемость АА составляет 3-6 случаев на 1 млн. популяции.Этиология и патогенез. В зависимости от характера клеток-предшест-
венников гемопоэза, АА может быть одно- двух- или многоростковой (пан¬
цитопения). Депрессия кроветворения может быть как приобретенной, так и
врожденной. Основные причины АА представлены в таблице 20.16.Таблица 20.16. Этиологические факторы апластической анемииНаследственные причины АА:• Анемия Фанкони• Синдром Швахмана-Даймонда• Врожденный дискератоз• Ретикулярный дисгенез• Семейная апластическая анемия• Негематологические синдромы (синдром Дауна и др.)
Приобретенные причины АА:• Идиопатическая (эссенциальная) АА - наиболее частая форма (80%)• Инфекционные:а Вирусы гепатитов В и С
п Цитомегаловирус
п Вирус Эпштейна-Барра
" ВИЧп Парвовирусы• Токсическое действие химических веществ (бензол, тринитротолуол,
инсектициды и др.) и ионизирующего облучения• Токсическое действие лекарственных средств:° Цитостатические препараты
» НПВП° Сульфаниламиды
° Мерказолил° Антибиотики (левомицетин, хлорамфеникол и др.)0 Противоэпилептические препараты
° Препараты золота• Иммунные расстройства (эозинофильный фасциит, гипоиммуноглобу-
линемия, тимома, системная красная волчанка, ревматоидный артрит,
реакция отторжения «трансплантат против хозяина»)• БеременностьПри апластических состояниях выделяют несколько патогенетических мо¬
ментов. Основное значение имеют уменьшение количества стволовых клеток,
их внутренний дефект и в дальнейшем - угнетение всех основных ростков
Глава 20. Анемии479кроветворения в костном мозге. Считается, что большую роль, по-видимому,
играют иммуносупрессивные воздействия на ранние клетки-предшественни¬
ки гемопоэза, в частности, повышение числа активированных Т-лимфоцитов
(CD8f HLA-DR), продуцирующих интерфероны и фактор некроза опухолей,
которые усиливают апоптоз стволовых клеток и способствуют перестройке
стромы костног о мозга.Клинические проявления и диагностика. Заболевание иногда начинает¬
ся остро и бурно прогрессирует, но чаще начало постепенное. В клинической
картине можно выделить три синдрома: анемический, геморрагический и ин¬
фекционно-токсический (иммунодефицитный).Анемический синдром проявляется одышкой, тахикардией, систоличес¬
ким шумом над сердцем, бледностью кожных покровов. Инфекционно-токси¬
ческий синдром развивается вследствие выраженной гранулоцитопении. При
этом развивается лихорадка и вторичные инфекционные осложнения - анги¬
ны, пневмонии, отиты, инфекции мочевых путей. Вследствие тромбоцитопе-
нии развивается геморрагический синдром - на коже выявляются петехии,
экхимозы, развиваются маточные и носовые кровотечения. При исследовании
крови определяется панцитопения - выраженные анемия, гранулоцитопения и
тромбоцитопения, повышение СОЭ. Решающее значение в диагностике имеет
морфологическое (стернальная пункция) и гистологическое (трепанобиопсия)
исследование костного мозга, при котором выявляется угнетение всех ростков
кроветворения с замещением кроветворной ткани жировой, цитогенетические
исследования.Лечение. Лечение назначается в зависимости от формы анемии по тяжес¬
ти. При легких формах, когда известен и исключен этиологический фактор, а
также есть указания на постепенное спонтанное восстановление кроветворе¬
ния, наиболее важен режим, препятствующий возникновению инфекционных
осложнений, сведение к минимуму инвазивных лечебных воздействий. Из хи¬
миопрепаратов рекомендуется пероральный прием анаболических гормонов.При тяжелых формах (число гранулоцитов в крови менее 0,5x109/л, число
тромбоцитов менее 20x109/л) ведущим методом лечения является аллогенная
трансплантация гистосовместимого костного мозга или стволовых клеток.
Своевременная трансплантация костного мозга позволяет вылечить до 85%
больных, в первую очередь пациентов до 30 лет. Это наиболее высокие пока¬
затели вылечивания после пересадки костного мозга по поводу всех заболева¬
ний, когда она применяется.Если выполнить аллогенную трансплантацию гистосовестимого костного
мозга или стволовых клеток невозможно, единственным радикальным мето¬
дом лечения является длительная комбинированная иммуносупрессивная те¬
рапия (иммуноабляция). Лечение начинается как можно быстрее. Назначают¬
ся антилимфоцитарный IgG (15-20 мг/кг/сутки - 10 дней), преднизолон (1-2
мг/кг/сут - 4 месяца), циклоспорин А (5-15 мг/кг/сут - до 12 месяцев).
480Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовПри выраженной гранулоцитопении необходимо обеспечить асептические
условия (боксированные помещения, изоляция от окружающих, деконтамина¬
ция кишечника), назначить антибиотики широкого спектра действия. При вы¬
раженной анемии применяется эритроцитарная масса, при тромбоцитопении
и геморрагическом синдроме - тромбоконцентрат.20.4. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯМКБ-Х:D 55 Анемия вследствие ферментных нарушенийD 56 ТалассемияD 57 Серповидно-клеточная анемияD 58 Другие наследственные анемииD 59 Приобретенная гемологическая анемияГемолитические анемии - заболевания/патологические состояния, свя¬
занные с уменьшением продолжительности циркуляции эритроцитов в
кровяном русле вследствие их гемолиза или иммунного фагоцитоза. Онимогут быть острыми и хроническими, наследственными и приобретенными.Этиология и патогенез. Этиологическая классификация гемолитических
анемий (ГА) представлена в таблице 20.17.В самом общем виде патогенез гемолитических анемий может быть пред¬
ставлен следующим образом. Есть два основных пути преждевременной ги¬
бели эритроцитов - внутриклеточный (внесосудистый) и внутрисосудистый.
Внесосудистый лизис происходит в печени и, особенно, в селезенке, где эрит¬
роциты могут захватываться макрофагами. Усиление этого процесса проис¬
ходит при двух условиях: 1) изменении поверхностных свойств эритроцитов,
например, при фиксации иммуноглобулинов, для которых на макрофагах есть
специфические рецепторы; 2) ограничении возможности деформирования
эритроцитов, что затрудняет их прохождение по сосудам селезенки. Усиление
внутрисосудистого гемолиза может происходить из-за механической травмы
эритроцитов, фиксации на их поверхности комплемента или воздействии эк¬
зогенных токсинов. Каждый из этих факторов или их сочетание могут играть
определенную роль в патогенезе различных форм гемолитических анемий.Клинические проявления гемолитической анемии. Клинически ГА про¬
являются в виде гемолитического синдрома, а иногда - в виде так называемо¬
го гемолитического криза. Клинические признаки внутриклеточного и внут¬
рисосудистого гемолиза представлены в таблице 20.18.Гемолитический криз - это массивный гемолиз эритроцитов в кровяном
русле, характеризующийся острым ухудшением общего состояния больных,
нарастанием анемии, требующий их немедленной госпитализации и лечения.
Глава 20. Анемии481Таблица 20.17. Классификация гемолитических анемийНаследственные гемолитические анемии• ГА, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (мембранопатии) -
микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), эллиптоцитоз• ГА, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах (энзи-
мопатии) - дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы• ГА, связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина
(гемоглобинопатии) - талассемия, серповидно-клеточная анемия, порфирияПриобретенные гемолитические анемии• ГА иммунного генеза (аутоиммунные ГА):° Переливание несовместимой крови
а Гемолитическая болезнь новорожденных
° Инфекции: вирусные (вирусы гепатита В и С, Эпштейна-Барра,
простого герпеса и др.), бактериальные (гемофильная палочка,
кишечная палочка, малярийные плазмодии)° Лекарства (антибиотики, сульфаниламиды, хинин и др.)° Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоид¬
ный артрит)° Лимфомы и лейкозы• ГА, обусловленные изменением структуры мембраны эритроцитов вследс¬
твие соматической мутации - пароксизмальная ночная гемоглобинурия
(болезнь Маркиафавы - Микели)• ГА, обусловленные механическим повреждением мембраны эритроцитов
(протезы клапанов сердца, аппарат искусственного кровообращения)• ГА, обусловленные химическими повреждениями эритроцитов - отравле¬
ние гемолитическими ядами (укусы змей, бензол, свинец, пестициды)Основными принципами лечения ГА являются устранение причины, вы¬
звавшей гемолиз, проведение патогенетической (иммуносупрессивной), за¬
местительной (переливание консервированных эритроцитов), дезинтоксика-
ционной и симптоматической терапии.Отдельные виды ГА.Наследственный микросфероцитоз (анемия Минковского-Шоффара) -
связан с повышением проницаемости мембраны эритроцитов и проникновением
внутрь эритроцитов ионов натрия. Характеризуется триадой признаков; пониже¬
нием осмотической резистентности эритроцитов, микросфероцитозом и ретику-
лоцитозом. Микросфероциты не способны изменять свою форму в микроцирку-
ляторном русле, поэтому минимальная травматизация приводит к их лизису.Наследуется по аутосомно-доминантному типу и обычно диагностируется
в детском или подростковом возрасте. Болезнь носит волнообразный харак-
482Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовтер - периоды относительной стабильности чередуются с гемолитическими
кризами, возникающими под действием провоцирующих факторов (инфек¬
ции, переохлаждение и т.д.), Микро- или нормоцитарная гиперрегенератор-
ная анемия обычно сопровождается небольшой желтухой (за счет непрямо¬
го билирубина), сплено- и гепатомегалией. Характерно также наличие стигм
дисэмбриогенеза (неровный зубной ряд, «башенный» череп, раскосые глаза,
монголоидный тип лица), сопутствующей желчнокаменной болезни.Таблица 20.18. Клинические признаки внутриклеточного
и внутрисосудистого гемолиза* Признаки внутриклеточного гемолизап Желтушность кожи и склер
° Спленомегалияп Нормохромная анемия, увеличение числа ретикулоцитов (более 2%)
п В костном мозге увеличено содержание эритробластов и нормобластов
° Гипербилирубинемия за счет свободного непрямого билирубина
° В моче определяется уробилин
° В кале повышено содержание стеркобилина
° Снижена осмотическая стойкость эритроцитов• Признаки внутрисосудистого гемолиза° Моча красного, черного или бурого цвета вследствие выделения сво¬
бодного гемоглобина в неизмененном виде или в виде гемосидерина
° Повышена температура тела
п В крови определяется свободный гемоглобин
° Развивается гемосидероз внутренних органов
п Развивается нормохромная анемияПри легких формах лечение не проводится. В тяжелых случаях единствен¬
ным методом лечения является спленэктомия.Гемоглобинопатии - это группа патологических состояний, обусловленных
нарушением структуры цепей глобина - заменой одной или нескольких амино¬
кислот в цепи глобина, отсутствием участка цепи или ее удлинением. Клиничес¬
кая картина гемоглобинопатий различная, зависит от локализации замещения.
Гемоглобинопатии могут проявляться анемией, не вызывать никаких изменений
крови или протекать с повышением содержания гемоглобина и эритроцитов.Серповидно-клеточная анемия - наиболее частая форма гемоглобинопатий,
встречается у лиц негроидной расы, обусловлена наличием у больного гемогло¬
бина S, который отличается от гемоглобина А здоровых людей заменой одной
аминокислоты в b-цепи, а именно, валина вместо глютаминовой кислоты. Это
приводит к уменьшению растворимости гемоглобина S по сравнению с гемогло¬
Глава 20. Анемии483бином А более чем в 100 раз и развитию в связи с этим, феномена серповидности.
Эритроциты серповидной формы становятся более ригидными и «застревают» в
капиллярах. Это приводит к развитию тромбозов в разных органах.Клиническая картина серповидной анемии складывается из нормохромной
анемии и тромботических осложнений. Анемия обычно выражена умеренно,
в окрашенном мазке выявляются серповидные эритроциты. Содержание рети-
кулоцитов повышено, повышено содержание свободного билирубина. В кост¬
ном мозге увеличено количество эритрокариоцитов. Множественные тромбо¬
зы обуславливают такие симптомы как болезненность суставов, припухлость
стоп, голеней. Бывают асептические некрозы головок бедренной и плечевой
костей. Часто больные жалуются на боли в животе различной локализации,
развиваются инфаркты легких, селезенки. Иногда развиваются тяжелые гемо¬
литические кризы с появлением черной мочи, падением гемоглобина, повы¬
шением температуры.Лечение больных серповидно-клеточной анемией является трудной зада¬
чей. Необходимо повышенное введение жидкостей, что уменьшает феномен
серповидности и предотвращает тромбозы. Проводится борьба с инфекци¬
онными осложнениями, оксигенотерапия, в тяжелых случаях -переливание
эритроцитарной массы, иногда - спленэктомия.Талассемии - это группа наследственных болезней, при которых наруша¬
ется синтез одной или нескольких субъединиц (цепей) гемоглобина. Впервые
талассемия была описана в 1925 году американскими педиатрами Cooley и
Lee у 5 детей из семей итальянцев-эмигрантов. Впоследствии гомозиготную
талассемию, унаследованную от обоих родителей, стали называть болезнью
Кули. При талассемии, которая может быть как гомо-, так и гетерозиготной,
обычно нарушается синтез одной из цепей глобина и цепь, которая произво¬
дится в большем количестве, выпадает в осадок, с чем связана большая часть
клинических проявлений талассемии. Отмечена четкая зависимость распро¬
странения талассемии от географического положения страны. Наиболее ши¬
роко в мире распространена бета-талассемия, наблюдающаяся в странах Сре¬
диземноморья, среди народов Юго-Восточной Азии, Африки, на островах
Тихого океана. Так, в разных районах Италии выявляется от 7 до 15% стра¬
дающих талассемией. Признаками, позволяющими заподозрить талассемию,
являются выраженная гипохромная анемия с высоким содержанием железа,
значительно увеличенной селезенкой, выраженная мишеневидность эритро¬
цитов, повышенный ретикулоцитоз, гипербилирубинемия, наличие гемогло¬
бина А2 и фетального гемоглобина, пороки развития (заячья губа, башенный
череп, отставание в росте). Важным диагностическим признаком является на¬
личие подобного заболевания у кого-либо из членов семьи.В периоды обострения применяется переливание консервированных эрит¬
роцитов, прием фолиевой кислоты, при спленомегалии с синдромом гиперс-
пленизма рекомендуется проведение спленэктомии.
484Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовПорфирии. Наследственную форму анемии, связанной с нарушениемсинтеза порфиринов, впервые описал Cooley в 1945 году. Наследственное на¬
рушение синтеза порфиринов в эритроцитах чаще встречается у мальчиков с
детства и передается с Х-хромосомой. У больных с детства отмечается гипох-
ромная анемия, увеличивающаяся с годами, постепенно появляются и призна¬
ки избыточного отложения железа в организме (гемосидероза): темная окрас¬
ка кожи, признаки сахарного диабета (при отложении железа в поджелудочной
железе), увеличение печени (при гемосидерозе печени). Эритроциты в мазке
крови резко гипохромны, выявляется их небольшая мишеневидность, отмеча¬
ется пойкилоцитоз и анизоцитоз. Содержание железа в сыворотке крови резко
повышено (в 2-3 раза), а насыщенность трансферрина у большинства боль¬
ных достигает почти 100%, отмечается повышение показателей десфералово-
го теста, в костном мозге определяется большое количество сидеробластов,
а в большинстве эритрокариоцитов гранулы железа кольцом окружают ядро.
Верифицировать данное заболевание можно, исследуя биосинтез порфиринов
in vitro из аминолевулиновой кислоты.Приобретенный вариант нарушения синтеза порфиринов отмечается при
свинцовой интоксикации (в основном, профессионально обусловленной). При
этом характерна гипохромная анемия в сочетании с поражением нервной сис¬
темы (полиневриты, энцефалиты) и желудочно-кишечного тракта (так называ¬
емые свинцовые колики), изменения кожи (бледность с землистым оттенком),
появление характерной свинцовой каймы на деснах. Диагностике помогает
определение повышенного содержания свинца в моче больных.В лечении наследственных порфирий первоочередное значение принадле¬
жит предупреждению обострений, а при приобретенных - лечению основ¬
ного заболевания. У пациентов с наследственными формами порфирии при
обострениях проводится переливание консервированных эритроцитов. Ради¬
кальным методом лечения является трансплантация костного мозга. При ост¬
рых приступах порфирии рекомендуется в/в введение 20% р-ра глюкозы (2 л в
сутки), гематина 2-4 мг/кг. Для предупреждения развития гемохроматоза при
кожных формах рекомендуются кровопускания по 300-500 мл в неделю до до¬
стижения ремиссии или уровня гемоглобина 110-120 г/л. Также применяется
десферал и хлорохин по 250 мг 2 p/неделю в течение 2-4 месяцев.Иммунная (аутоиммунная) гемолитическая анемия (АИГЛ) - возника¬
ет вследствие чрезмерного разрушения эритроцитов аутоантителами к анти¬
генам их мембраны или сенсибилизированными лимфоцитами. АИГА могут
быть первичными (идиопатическими) или вторичными (симптоматическими),
которые сопровождают целый ряд заболеваний (гепатиты и циррозы печени,
иммунодефицитные и лимфопролиферативные болезни, инфекции) и встреча¬
ются в 3 раза чаще.Диагностика АИГА всегда должна предусматривать выявление первопри¬
чины, которая привела к гемолизу. С этой целью тщательно собирается анам¬
Глава 20. Анемии485нез, проводится комплексное обследование. Обязательным является проведе¬
ние пробы Кумбса (прямой и непрямой).С помощью прямой пробы Кумбса (эритроциты пациента с антителами +
антиглобулиновая сыворотка = агглютинация эритроцитов) выявляются анти¬
тела (обычно IgG) или комплемент (СЗ), фиксированные на поверхности эрит¬
роцитов, При непрямой пробе Кумбса (плазма пациента с антителами - эрит¬
роциты барана + антиглобулиновая сыворотка = агглютинация эритроцитов)
выявляются нефиксированные антитела против эритроцитов в плазме крови.Лечение предусматривает обязательное устранение первопричины иммун¬
ного гемолиза и назначение глюкокортикостероидов (преднизолон 2 мг/кг/
сутки) или антилимфоцитарного глобулина. При резистентности к стероидам
рекомендуется спленэктомия, которая эффективна в 2/3 случаев, назначаются
цитостатики (азатиоприн 1,5 мг/кг/сутки).
ГЛАВА 21.ЛЕЙКОЗЫМКБ-Х:С 91 Лимфоидный лейкоз (лимфолейкоз)С 91.0 Острый лимфобластный лейкоз
С 91.1 Хронический лимфоцитарный лейкоз
С 92 Миелоидный лейкоз (миелолейкоз)С 92.0 Острый миелолейкоз
С 92.1 Хронический миелолейкозОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯЛейкозы (лейкемии) - гетерогенная группа злокачественных опухо¬
лей, развивающихся из гемопоэтических (кроветворных) клеток. Клет¬
ки этих новообразований пролиферируют в костном мозге и лимфоидной
ткани и, в конечном итоге, поражают периферическую кровь, а также
другие системы органов. Эти нарушения классифицируют по линейнос¬
ти пораженных клеток как миелоидные либо лимфоидные, а также как
острые или хронические, в зависимости от степени дифференцировки
опухолевых клеток и течения болезни.При лейкозах всегда первично поражается костный мозг. В отличие от
лейкозов, опухоли экстрамедуллярной (вне костного мозга) лимфоидной тка¬
ни с высокой степенью дифференциации называются злокачественными лим-
фомами (лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы). Все опухоли кро¬
ветворной ткани объединяются общим названием гемобластозы.Систематизация злокачественных новообразований крови в зависимости
от первичной локализации процесса и поражения ростка кроветворения пред¬
ставлена в таблице 21.1.Таблица 21.1.Систематизация злокачественных новообразований
кровиПервичноепоражениеМиелоидныеЛимфоидныеКостного мозга• Острые миелобластные лейкозы• Миелодиспластические синдромы• Миелопролиферативные болезни• Миелодиспластические / миелоп¬
ролиферативные болезни• Острые лимфобластные
лейкозы• Хронические лимфоци¬
тарные лейкозы• Множественная миеломаЭкстрамедулляр-
ное (внекостно-
мозговое)• Опухоли из мастоцитов• Опухоли из гистиоцитов и де¬
ндритных клеток• Лимфома Ходжкина
(лимфогранулематоз)• Неходжкинские лимфомы
Глава 21. Лейкозы487Столовая кроветворная клетка♦лКлетка предшественница
лимфоцитолоэзаКлетка предшественница
миелопоээаКлеткапредшественницаВ-лимфоцитовПлазмобластпПроллазмоцитКлетка
предшественница
Т-лимфоцитов р—€Ш ШАКлетка, образующая Зритропоэтин- ' Тромбоцитопоэтин-
колонию в культуре чувствительная:клетка чувствительная клеткаЛимфобласт Монобласт'■4Миелобласт
I Йейтрофильные
Базофильные | ЭозинофильныеWЭритррбласт Мегакариобластт т т »I Промиелоциты | ПронормсШ Ф ф 9. . • НППМПЙМТ ЙйЯПЙІИПкНМЙПронормоцит Промегакариоцитимфоцит ПромоноцитМиелоциты•JL*.*Плаэмоцит Лимфоцит Моноцит
МакрофагиНормоцит безофильный
г Нормоцитполихроматофильный ^егакариоцитto • Нормоцит оксифильный_! Палочкоядерные клетки ' _ ^Ретикулоцит9 & Ф оЭритроцит•АСегментноядерные клеткиТромбоцитыf рі| |І|і
Ji ж,.-rII.5 о
“Ї2 .
Х.;4541is itIt! IJPl*о. о
;Рис.21.1. Схема образования и дифференцировки клеток кровиПри лейкозах опухолевая ткань первоначально разрастается в месте ло¬
кализации костного мозга и постепенно замещает нормальные ростки кро¬
ветворения. В результате этого процесса у больных лейкозами закономерно
развиваются различные варианты цитопений - анемия, тромбоцитопения,
лимфоцитопения, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровото-
488Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовчивости, кровоизлияниям, подавлению иммунитета с присоединением ин¬
фекционных осложнений. Метастазирование при лейкозах сопровождается
появлением лейкозных инфильтратов в различных органах - печени, селезен¬
ке, лимфатических узлах и др. В органах могут также развиваться изменения,
обусловленные обтурацией сосудов опухолевыми клетками - инфаркты, яз¬
венно-некротические осложнения.Для того, чтобы четко понимать принципиальные различия между остры¬
ми и хроническими лейкозами, надо помнить и знать общую схему кроветво¬
рения (рис.21.1).Кроветворение (гемопоэз) - сложный процесс образования и диффе-
ренцировки кровяных клеток с дальнейшим их выходом в периферическое
русло. Основным кроветворным органом является костный мозг. Его об¬
щая масса в среднем составляет 2,6 кг и половина ее приходится на ак¬
тивный красный мозг, который находится в плоских костях, позвонках и
эпифизах длинных костей. Желтый костный мозг заключен в диафизах
трубчатых костей.Костный мозг состоит из соединительнотканной основы - стромы, парен¬
химы (клетки крови) и кровеносных сосудов. В костном мозге непосредствен¬
но происходят процессы образования клеток крови, их дальнейшее созрева¬
ние и вымывание созревших клеток в периферическую кровь.Согласно общепринятым представлениям о кроветворении, выделяют 6
основных классов гемопоэтических клеток. Родоначальницей для всех клеток
крови является стволовая клетка, морфологически напоминающая большой
лимфоцит (первый класс полипотентных клеток-предшеетвенниц). Она обла¬
дает способностью неограниченно воспроизводиться и дифференцироваться
по всем направлениям гемопоэза.На самых ранних этапах стволовая клетка дифференцируется по двум на¬
правлениям: в клетку-предшественницу лимфопоэза и в клетку-предшествен-
ницу миелопоэза (второй класс - частично детерминированные полипотент-
ные клетки-предшественницы миелопоэза и лимфоцитопоэза). Способность
этого класса клеток к самоподдержанию ограничена.В процессе дальнейшей дифференцировки образуется третий класс кле¬
ток - унипотентные предшественники, которые также не способны к длитель¬
ному самоподдержанию, но обладают пролиферативными свойствами, и под
влиянием определенных факторов (эритропоэтинов, лейкопоэтинов, трмбо-
поэтинов) могут дифференцироваться в определенном нужном направлении.
Дифференциация клеток лимфоидного ряда направлена на формирование Т- и
В-лимфоцитов. Клетка-предшественница миелопоэза также дифференцирует¬
ся в двух направлениях: 1) клетку-предшественницу гранулоците- и моноци-
топоэза и 2) клетку-предшественницу эритроците- и мегакариопоэза.Клетки первого-третьего классов морфологически не идентифицируются,
в связи с чем, еще называются недифференцируемыми бластами.
Глава 21. Лейкозы489Четвертый класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток
включает в себя бластные клетки каждого ростка кроветворения (лимфобласты,
плазмобласты, монобласты, миелобласты, эритробласты и мегакариобласты).Пятый класс объединяет созревающие клетки каждого из ростков гсмопо-
эза и шестой класс - зрелые клетки с ограниченным сроком жизни.Продолжительность жизни эритроцитов в кровеносном русле составляет
примерно 120 дней, тромбоцитов - около 10 суток, нейтрофилов - 14-15 дней,
лимфоцитов - окончательно не установлен (предполагается, что от 2-3 недель
до 100-200 дней).Как уже было указано, лейкозы - это группа опухолевых заболеваний, воз¬
никающих из кроветворных клеток, при которых первично поражается кост¬
ный мозг. Синонимом лейкоза, преимущественно распространенном в англо¬
язычной литературе, является термин лейкемия.Все лейкозы делят на острые и хронические. Их принципиальное разли¬
чие заключается в первую очередь в том морфологическом субстрате (клас¬
се гемопоэтических клеток), на уровне которого исходная нормальная клетка
превращается в опухолевую.Острые лейкозы - это такие формы лейкозов, при которых морфологи¬
ческий субстрат представлен недифференцированными или малодифференци¬
рованными властными клетками (первые 3 класса клеток-предшествен-
ниц). Обычно диагноз острого лейкоза устанавливается, когда в миелограмме
выявляется более 20% бластов. Считается, что к моменту манифестации забо¬
левания в организме больного накапливается опухолевая масса весом 1 кг. Ос¬
трые лейкозы характеризуются быстрым течением - от первых проявлений до
развернутой клинической картины заболевания проходит не более 1 месяца.Хронические лейкозы - это такие варианты лейкозов, при которых мор¬
фологический субстрат представлен созревающими и зрелыми клетками (4-5
классов). Обычно течение хронических лейкозов по сравнению с острыми
лейкозами более длительное (месяцы, годы), они могут трансформироваться в
более злокачественные формы или сопровождаться развитием вторичного ми-
елофиброза.Классификация лейкозов представлена в таблице 21.2.Таблица 21.2, Классификация лейкозов1. По характеру течения*:° Острые (протекающие менее года)Q Хронические (существующие длительное время)2. По степени дифференцировки опухолевых клеток:° Недифференцированные
° Бластные
° Цитарные лейкозы
490Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовПродолжение таблицы3. В соответствии с цитогенезом (основывается на представлениях о
кроветворении):> Острые лейкозы:° Лимфобластный
° Миелобластный
° Монобластный
п Миеломонобластный
п Эритромиелоз
п Мегакариобластный
п Недифференцированный> Хронические лейкозы:° Миелоидного происхождения:■ Миелопролиферативные:0 Хронический миелоидный лейкоз
° Истинная полицитемия
° Истинная тромбоцитемия
° Первичный миелофиброз
° Хронический нейтрофильный лейкоз
° Хронический эозинофильный лейкоз (гиперэозино-
фильный синдром)■ Миелодиспластические/миелопролиферативные:° Хронический миеломоноцитарный лейкоз0 Атипичный хронический миелолейкоз
0 Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
° Лимфоидного происхождения:■ Хронический лимфолейкоз■ Волосатоклеточный лейкоз■ Болезнь Сезари (лимфолейкоз с поражением кожи)■ Парапротеинемические лейкозы:° Миеломная болезнь° Первичная макроглобулинемия Вальденстрема
° Болезнь тяжелых цепей Франклина4. На основе иммунного фенотипа опухолевых клеток - в настоящее время
стало возможным проводить более точное типирование опухолевых клеток в
зависимости от их иммунного фенотипа по экспрессии кластеров дифферен-
цировки, легких цепей иммуноглобулинов и других антигенных маркеровПримечание: * острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический никог¬
да не обостряется - таким образом, термины «острый» и «хронический» используются
только из-за удобства; значение этих терминов в гематологии отличается от значения
в других медицинских дисциплинах
Глава 21. Лейкозы491Средняя заболеваемость всеми формами лейкозов в разных странах ко¬
леблется в достаточно широких пределах - от 10 до 50 на 100 000 популя¬
ции, составляя в среднем 13-15 случаев на 100 000 населения в год. Забо¬
левают люди любого возраста, мужчины несколько чаще женщин. Острый
лимфобластный лейкоз - это болезнь преимущественно детского и юношес¬
кого возраста. Хронические лейкозы, как правило, фиксируются у лиц боле
зрелого и пожилого возраста.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗОВЭтиология лейкозов до настоящего времени полностью не выяснена. Из¬
вестно, что важную роль в возникновении лейкозов играют как генетические
факторы, так и факторы окружающей среды, хотя в большинстве случаев ус¬
тановить природу лейкозов не представляется возможным.Существует большое количество теорий возникновения лейкозов, часть
из которых имеет лишь исторический интерес. По-видимому, это объясняет¬
ся полиэтиологи ческой природой заболевания. Одни теории первостепенное
значение придают наследственным факторам, другие - влиянию факторов ок¬
ружающей среды, таким как ионизирующая радиация, химические канцероге¬
ны, вирусы, различные мутагены. Основные этиологические факторы возник¬
новения лейкозов представлены в таблице 21.3.Таблица 21.3.Основные этиологические факторы лейкозов1. Внутренние факторы:• Наследственные (генетические) факторы:° Хромосомные болезни (синдромы Дауна, Вискотта-Олдрича,
Швахмана-Даймонда, Фанкони, атаксия-телеангиэктазия)° Наследственные иммунодефицитные состояния
0 Эндогенные химические агенты (продукты метаболизма трип¬
тофана, половые гормоны, желчные кислоты)2. Внешние факторы (факторы окружающей среды):• Ионизирующее излучение• Химические мутагенные агенты (бензол, ароматические углеводоро¬
ды, лекарства, особенно алкилирующие агенты - ингибиторы ДНК
телоизомеразы П)• Микроорганизмы: вирусы (доказана этиологическая роль HTLV-I -
ретровируса, вызывающего Т-клеточный лейкоз взрослых), бактерии
(H.pylori - лимфома желудка; Chlamydia pneumoniae - синдром Сеза-
ри; Chlamydia psittaci - лимфома слезных желез)• Приобретенный иммунодефицит (под воздействием цитостатиков,
тотального облучения, введения антилимфоцитарной сыворотки)
492Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовДействие этих факторов вызывает необратимые структурные изменения в
хромосомном аппарате клетки, передающиеся последующим поколениям кле¬
ток. Впервые это было доказано при нахождении аномалии с вовлечением 9 и
22 пары хромосом, приводящей к укорочению длинного плеча хромосомы 21
и описано Nowell и Hungerferd в 1960 году в Филадельфии. Эту хромосому,
которая получила название филадельфийской, обнаруживают у 90-95% боль¬
ных хроническим миелолсйкозом.О значении генетических факторов в возникновении лейкозов свидетельс¬
твует высокая вероятность сочетанного заболевания острым лейкозом на первом
году жизни однояйцевых близнецов. Кроме того, известны случаи, когда лейко¬
зом болели несколько членов одной семьи. Частота заболеваемости острыми лей¬
козами повышается при некоторых генетических дефектах, таких как болезнь
Дауна, синдром Блюма, Клайнфельтера, Фанкони, Тернера, Вискотта-Олдрича.
Например, при болезни Дауна, при которой отмечается трисомия 21 пары хромо¬
сом, острый лейкоз встречается в 20 раз чаще, чем у здоровых людей.Из факторов окружающей среды, имеющих этиологическое значение, в
первую очередь следует отметить ионизирующую радиацию. Она вызывает
лейкозы у экспериментальных животных и, кроме того, установлена ее связь с
развитием лейкозов у человека. Например, зависимая от дозы облучения час¬
тота лейкозов повышалась у лиц, связанных по роду своей профессиональной
деятельностью с воздействием радиации (рентгенологи, радиологи и др.), у
больных, которым проводилась лучевая терапия, а также у жителей Хироси¬
мы и Нагасаки, перенесших атомную бомбардировку (частота острого и хро¬
нического миелолейкоза, острого лимфолейкоза возросла в 11-18 раз).Установлено, что частота некоторых видов лейкозов, например, острого
миелобластного лейкоза, повышается под влиянием некоторых химических
веществ, в частности, бензола и других ароматических углеводородов.Большое количество исследований посвящено изучению роли ретровирусов
в возникновении лейкозов, причем в экспериментах на животных такая возмож¬
ность была показана достаточно давно. В настоящее время твердо установлена
вирусная этиология одной из форм лейкоза человека. Уникальный ретровирус
человека, отнесенный к вирусам человеческого Т-клеточного лейкоза (HTLV),
был в 1978 году выделен из клеток 2-х лиц негроидной популяции в США,
больных Т-клеточным лейкозом взрослых, представляющим собой агрессив¬
ный злокачественный процесс, морфологическую основу которого составляют
зрелые лимфоидные Т-клетки (Т-хелперы). В настоящее время эпидемиология
этого вируса хорошо известна. Он может передаваться при половых контактах,
переливаниях крови или ее заменителей, а также через плаценту.Одной из наиболее признанных теорий возникновения лейкозов, учитыва¬
ющих их полиэтиологичность, является клоновая теория. Согласно этой тео¬
рии, в результате мутации, происходящей под влиянием различных факторов
(радиация, химические вещества, вирусы и др.) появляется одна лейкозотран¬
Глава 21. Лейкозы493сформированная клетка, а со временем, в результате ее безудержного ауто-
хтонного деления, из нее возникает множество таких же клеток - так называ¬
емый клон лейкозных клеток. По некоторым данным, одна лейкозная клетка
за 40 циклов (около 3-х месяцев) может воспроизвести опухоль общей массой
около 1 кг. В результате повторных мутаций опухолевые клетки дают начало
новым клонам, каждый из которых состоит из других, но однородных опухо¬
левых клеток. Доброкачественные опухоли обычно моноклоновые (представ¬
лены однородными клетками из одного клона, то есть являются потомством
одной мутировавшей клетки), злокачественные - со временем могут стано¬
виться поликлоновыми.Лейкозу, как и другим злокачественным опухолям, свойственны харак¬
терные особенности и развитие по этапам. На первом этапе происходит угне¬
тение нормальных ростков кроветворения. Затем возникает так называемый
властный криз, при котором резко снижается количество дифференцирован¬
ных клеток и появляются бласты, которые формируют новые клоны опухоле¬
вых клеток. На следующих этапах бластные клетки выходят из-за пределов
костного мозга, то есть наступает метастазирование, при этом пролифераты
лейкозных клеток появляются вне органов гемопоэза (в коже, почках, оболоч¬
ках мозга и др.). В дальнейшем бластные клетки теряют чувствительность к
ранее эффективным цитостатическим препаратам и лечение становится неэф¬
фективным. Основные патогенетические особенности течения лейкозов пред¬
ставлены в таблице 21.4.Таблица 21.4. Патогенетические особенности течения лейкозов• Первоначальная опухолевая мутация одной клетки• Увеличение опухолевых клеток в геометрической прогрессии• Появление сначала одного, а затем множественных клонов лейкозных клеток• Угнетение и вытеснение нормальных ростков кроветворения• Бластемия (выход опухолевых клеток за пределы костного мозга в перифе¬
рическую кровь)• Метастазирование клонов лейкозных клеток из органов гемопоэза в другие
органы• Постепенная потеря бластными клетками чувствительности к цитостатикамКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЕЙКОЗОВСпектр клинических проявлений лейкозов достаточно широкий и представ¬
лен, в основном, тремя клинико-лабораторными синдромами - опухолевого
роста, опухолевой интоксикации и угнетения кроветворения (таблица 21.5).В диагностике лейкозов целесообразно придерживаться определенной
последовательности, представленной на рис. 21.2.
494Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовЭто связано с тем, что кроме общепринятых в онкогематологии морфо¬
логических исследований (стернальная пункция с изучением миелограммы,
трепанобиопсия, пункция лимфатических узлов), в настоящее время должны
проводиться и дополнительные исследования злокачественно-трансформиро¬
ванных клеток (гистохимические, иммунофенотипические, цито-генетичес-
кие, молекулярно-генетические), поскольку именно на основании их результа¬
тов ставится окончательный диагноз и назначается соответствующее лечение.Таблица 21.5. Клинические проявления и их причины у больных
лейкозамиКлинические проявленияПричиныСиндром опухолевого роста:• Лимфаденопатия• Гепато- епленомегалия• Оссалгии, стерналгии• Артралгии• Неврологические симптомы• Кожные изменения (лейкемиды)• Гингивит (гипертрофический)• Тестикулярный инфильтрат• Гиперлейкоцитоз, полицитемияИнфильтрация злокачественными клетками:• Лимфоузлов• Печени и селезенки• Костного мозга• Суставов• ЦНС (нейролейкоз)• Кожи• Десен• Яичек• КровиСиндром опухолевой интоксикации:• Слабость, недомогание, повышен¬
ная утомляемость, снижение аппе¬
тита, потеря массы тела, потливость,
гипертермия, кожный зуд• Боли в суставах, нефропатия• Лабораторные изменение: ускорение
СОЭ, повышение уровня фибрино¬
гена, гаптоглобина, церулоплазмина• Разрушение клеток и циркуляция
продуктов их распада, выделение из
злокачественных клеток биологически
активных веществ• Гиперуриксмия• Изменение баланса цитокинов, повыше¬
ние уровня провоепалительных цитоки¬
новСиндром угнетения кроветворения:• Анемический синдром• Геморрагический синдром• Синдром иммунодефицита• Анемия• Тромбоцитопения• ЛейкопенияПри цитохимических исследованиях, которые позволяют установить ли¬
нейную принадлежность лейкоза, в цитоплазме клеток выявляется наличие
миелопероксидазы, гликогена, липидов и др. веществ. При иммунофенотипи-
ческих анализах с помощью меченых моноклональных антител выявляются
специфические клеточные антигены - кластеры дифференциации (CD), кото¬
рые также позволяют установить тип и линейную принадлежность лейкоза.
Цитогенетические исследования позволяют выявить наличие хромосомных
аномалий - транслокаций, инверсий, делеций и других, также характерных
для определенных видов лейкозов. При молекулярно-генетических исследо¬
Глава 21. Лейкозы495ваниях определяется наличие и количественная оценка отдельных генов и их
продуктов (онкогенов, регуляторных белков и др.).21.2. Алгоритм диагностики лейкозовОсновные клинические проявления и диагностика лейкозов представлены
на рис. 21.3.21.1. ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯОстрые миелобластные лейкозы (ОМЛ) - новообразования из злокачест¬
венно трансформированных ранних клеток - предшественников миелопоэза - ми-
елобластов. Они составляют около 80% среди всех острых лейкозов у взрослых.В течение последних 25 лет во всем мире OMJI систематизируют¬
ся согласно FAB (франко-американо-британской) классификации, которая
496Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовОстрый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) Хронический лимфопейкоз (ХЛЛ)Острый миелолейкоз (ОМЛ)Хронический миелолейкоз (ХМЛ)Периферическая кровь:
ОМЛ: лейкоцитоз,
бласты, нейтропения или
тромбоцитопения,
ОЛЛ: панцитопения,
количество лейкоцитов может
быть высоким или низким,
специфические маркеры Т- и
В-клеток идентифицируют
подтип лейкоза
ХМЛ: лейкоцитоз,
нейтрофилез с появлением
незрелых форм и бластов,
эозинофильно-базофильная
ассоциация
ХЛЛ: лейкоцитоз,
лимфоцитозГелатомегалия (ХМЛ)Геморрагический синдром:
подкожные кровоизлияния,
петехииИнфильтрация
десен и легкихЛейкемический менингит, поражение ЦНС,
очаговые симптомы, головная боль (ОЛЛ)веса (ХМЛ)
Общеанемические симптомы: слабость,
бледность, одышка (ОМЛ, ОЛЛ, ХМЛ).ХЛЛ)
ДиспепсияСпленомегалия (ХМЛ, ОЛЛ, ХМЛ)Костный мозг:ОМЛ: гиперцитоз с наличием
бластов » 20%ОЛЛ: характерна монолональность
Т- или В-клеток (бластов)ХМЛ: наличие Ph-хромосомы,
более 20% бластов
свидетельствует о властном кризе
ХЛЛ: диффузная лимфоцитарная
инфильтрацияРис.21.3. Основные клинические проявлении и диагностика лейкозов (по С.Магадо)постоянно дополняется и модифицируется. В соответствии с этой класси¬
фикацией выделяется 8 основных форм ОМЛ (М0-М7), которые отличаются
своими морфологическими, цитохимическими, цитогенетическими, иммуно-
Глава 21. Лейкозы497фенотипическими характеристиками - кластерами дифференциации (CD), на¬
личием в цитоплазме гликогена (PAS), миелопероксидазы (РОХ), неспецифи¬
ческой эстеразы (NE), терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы (TdT),
хромосомных аберраций (таблица 21.6). В зависимости от их наличия или от¬
сутствия прогнозируется течение болезни, а также планируется терапия.Таблица 21.6.Модифицированная FAB-классификация ОМЛFAB-ііодтинРазновидность (% среди всех форм ОМЛ)МОOMJI с минимальными признаками дифференциации (<5%)MlОМЛ без признаков созревания (10-15%)М2ОМЛ с признаками созревания (25-30%)М3Острый промиелоцитарный лейкоз (5-10%)М4Острый миеломонобластный лейкоз (15-25%) - количество моноб-
ластов 20-80%М5Острый моноцитарный лейкоз (<5%) - монобластов более 80%МбОстрая эритролейкемия (<5%)М7Острый мегакариоцитарный лейкоз (<5%)В 1999 г. ВОЗ была предложена новая классификация ОМЛ, однако она
может применяться только в отдельных специализированных центрах, где
проводятся современные методы обследования гематоонкологических боль¬
ных (иммунофенотипирование, молекулярно-генетические, цитогенетические
исследования), в связи с чем, в широкой клинической практике ее использова¬
ние пока ограничено.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАКлинические проявления определяются интенсивностью роста клона опу¬
холевых клеток и их злокачественностью, а также степенью угнетения нор¬
мального кроветворения. Обычно в течении ОМЛ выделяют 3 стадии: началь¬
ную, стадию выраженных клинических проявлений и терминальную.Вначале ОМЛ может проявляться минимальной и нехарактерной симпто¬
матикой, включающей общую слабость, повышенную утомляемость и сниже¬
ние работоспособности, повышение температуры тела, боли в костях. Иногда
ОМЛ манифестирует тяжелыми трудно поддающимися лечению инфекцион¬
ными осложнениями (язвенно-некротические ангины, пневмонии, сепсис).
По мере прогрессирования болезни развиваются и усиливаются клинические
проявления одного или нескольких синдромов - анемического, геморрагичес¬
кого, иммунодефицитного и опухолевого роста, что проявляется увеличени¬
ем печени, селезенки и лимфоузлов, изменениями со стороны кожи и ЦНС,
развитием гипертрофического гингивита, выраженной интоксикацией. При
498Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовотсутствии или неэффективности лечения причиной гибели больных являют¬
ся кровоизлияния в жизненно важные органы, интеркуррентные инфекции,
глубокая анемия, кахексия. Прогноз более благоприятен у больных в возрас¬
те до 20 лет, М3- и М4-типах ОМЛ, наличии менее 25х109 лейкоцитов и 40%
бластов в периферической крови. При отсутствии пересадки костного мозга в
течение 3-5 лет выживают только 30-40%.При малейшем подозрении на острый лейкоз необходимо проводить об¬
щий анализ крови и стернальную пункцию с изучением миелограммы. Харак¬
терными изменениями периферической крови являются развитие нормохром-
ной анемии, тромбоцитопении, лейкопении или лейкоцитоза за счет бластов,
наличие которых указывает на острый лейкоз. Диагноз ОМЛ можно с уве¬
ренностью ставить при наличии в костном мозге 20% и более миелобластов
(средних или больших размеров с большим ядром, наличием в цитоплазме
дополнительных ядрышек, гранул и азурофильных структур - палочек Ауэ¬
ра). Диагноз подтверждается и уточняется при проведении цитохимических
исследований. Наличие пероксидазы более чем в 3% бластов свидетельствует
об ОМЛ, а активность неспецифической эстеразы характерна для острого мо-
ноцитарного лейкоза (М5).В случаях развития нейролейкемии обязательно проводится люмбальная
пункция с цитологическим исследованием спинномозговой жидкости, при по¬
явлении очаговой симптоматики проводятся КТ или ЯМР-томография голо¬
вного мозга.Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с острым
лимфобластным лейкозом, что зачастую бывает трудной задачей. Дифферен¬
циально-диагностические критерии базируются в первую очередь на данных
цитологических, цитохимических, цитогенетических и молекулярно-генети¬
ческих исследований.ЛЕЧЕНИЕЖелательная цель современной терапии больных ОМЛ - полное излечива¬
ние. Весь процесс лечения может включать несколько из следующих этапов:
1) индукцию ремиссии; 2) консолидацию (закрепление) ремиссии или транс¬
плантацию стволовых клеток (костного мозга); 3) интенсификацию (реиндук¬
цию); 4) поддерживающую терапию от 2 до 5 лет.Основой противоопухолевого лечения является программная полихимио¬
терапия, направленная на уничтожение злокачественного клона клеток. Пос¬
кольку лечение всегда сопровождается тяжелыми осложнениями, оно должно
проводиться только в условиях специализированного стационара. Перечень
препаратов, которые применяются на разных этапах лечения ОМЛ, приведен
в таблице 21.7.Основными препаратами для индукции ремиссии при ОМЛ являются
цитозар и рубомицин, для молодых больных - идарубицин. Базовой счита¬
Глава 21. Лейкозы499ются схемы «3+7» и «2+5», включающие комбинацию в/в введения цитозара
(100 мг/м2) и рубомицина (45 мг/м2). Для достижения полной ремиссии не¬
обходимо провести от 1 до 2-5 курсов полихимиотерапии, после чего в зави¬
симости от восстановления числа гранулоцитов (не менее 1,0х109/л) и тром¬
боцитов (не менее 1 ООх 109/л) проводят 2-3 курса консолидирующей терапии.
С целью профилактики или лечения (при ее диагностике) нейролейкемии
проводят эндолюмбальное введение цитостатиков на этапах индукции и кон¬
солидации ремиссии. Поддерживающую терапию (схема «5+2» или 6-тиогуа-
нином) проводят через 7-10 дней после окончания курса консолидации.Таблица 21.7.Противоопухолевые препараты, применяющиеся
в лечении ОМЛЭтап леченияПрепаратыИндукция ремиссииЦитозар (средние дозы), рубомицин,
этопозид, 6-тиогуанинКонсолидация (закрепление)
ремиссииЦитозар (высокие дозы), рубомицин,
митоксантронИнтенсификации (реиндукция)Цитозар, рубимицин, этопозид, 6-тиогуанинПоддерживающая (противореци-
дивная) терапияЭтопозид, цитозар (малые дозы)Для лечения острого нромиелоцитарного лейкоза применяется ретиноевая кис¬
лота (активный метаболит витамина А) внутрь по 45 мг/м2 в течение 3 месяцев.Применение современных лечебных протоколов полихимиотерапии поз¬
воляет достигать долговременной ремиссии в 50-60% случаев, а выздоров¬
ления - у 30% взрослых. Полнота ремиссии должна быть подтверждена по 4
критериям (таблица 21.8).Таблица 21.8. Критерии ремиссии у больных ОМЛ• Костномозговой - количество бластов в костном мозге менее 5%• Гематологический - исчезновение бластов из периферической крови,
количество гранулоцитов более 1000, тромбоцитов - более 100 000,
гемоглобина - более 100 г/л• Клинический - исчезновение болезненных симптомов• Субъективный - исчезновение жалобОднако на этапе начальной интенсивной терапии летальность все же ос¬
тается высокой и достигает 10-20%. Поэтому большое значение имеет вспо¬
могательная терапия (таблица 21,9), направленная на лечение и профилактику
основных синдромов и осложнений, возникающих при полихимиотерапии лей¬
500Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовкозов, без проведения которой рассчитывать на успешное лечение OMJI тяжело.Таблица 21.9. Вспомогательная терапия и профилактика осложнений,
возникающих при полихимиотерапии лейкозовСиндром (осложнение)Лечение(профилактика)Геморрагический
синдромТромбоконцентрат, тромбопоэтин, соответствующее
лечение ДВС-синдромаАнемическийЭритроцитарная масса, отмытые эритроциты, эритропозтинИммунодефицитный
синдром,нейтропения
(до 80% инфекций про¬
исходят из ЖКТ)Асептические условия (боксированные палаты), селек¬
тивная деконтаминация кишечника (неомицин, нистатин,
амфотерицин). Антибиотики, противогрибковые, проти¬
вовирусные препараты. Колониестимулирующие факто¬
ры. Внутривенный иммуноглобулин.ИнтоксикационныйсиндромДетоксикация (форсированный диурез) изотоническими
растворами, плазмаферез, цитаферезГиперурикемияАллопуринолКардиомиопатияКардиоксан, этиол. Ограничение применения антрацик-
линов (общая доза не более 500 мг/м2)ГепатитыГепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, адемети¬
онин), противовирусный иммуноглобулинТошнота, рвотаОндасетрон, гранисетрон, допасетронЭнтеритПарентеральное питаниеБолевой синдромНПВПГеморрагический циститУромитексанОдним из наиболее эффективных методов лечения ОМЛ является аллоген-
ная или аутологичная трансплантация стволовых клеток (термин «трансплан¬
тация костного мозга» является устаревшим).Терапия рецидива, как правило, требует высокоинтенсивной полихими¬
отерапии и/или проведения аллогенной трансплантации стволовых клеток.
Шансы на выздоровление по сравнению с лечением первого острого периода
значительно меньше. Вторая ремиссия достигается только в 50% случаев, а
если не проводится трансплантация стволовых клеток, пятилетняя выживае¬
мость не превышает 10%.21.2. ОСТРЫЙ ЛИМФОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯОстрые лимфоидные лейкозы (ОЛЛ) - опухоли преимущественно из
ранних (низкодифференцированных) клеток-предшественников лимфопоэза -
лимфобластов.
Глава 21. Лейкозы501В основе современной классификации ОЛЛ лежит выявление линейной
принадлежности и степени зрелости лимфобластов, а также выявление их ге¬
нетических аномалий (таблица 21.10).Таблица 28.10. Классификация острых лимфобластных лейкозов
(ВОЗ, 1999)• ОЛЛ из ранних предшественников В-клеток (пре-пре-В-ОЛЛ)• ОЛЛ из предшественников В-клеток (пре-В-ОЛЛ)• ОЛЛ из зрелых В-клеток (В-ОЛЛ)• ОЛЛ из предшественников Т-клеток (пре-Т-ОЛЛ)• ОЛЛ из зрелых Т-клеток (Т-ОЛЛ)• Неклассифицируемые ОЛЛПриблизительно 80% ОЛЛ являются В-клеточными, 15-20% - Т-клеточ-
ными. Очень редко ОЛЛ происходят из NK-клеток.КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКАОЛЛ обычно возникает до 10-го и после 60-го года жизни. Его клиничес¬
кие признаки очень схожи с проявлениями ОМЛ и характеризуются появле¬
нием анемического и геморрагического синдромов, их сочетанием, а также
синдромом опухолевой прогрессии. У больных Т-клеточным ОЛЛ нередко
в процесс вовлекаются внутригрудные лимфоузлы и вилочковая железа, что
иногда может приводить к развитию синдрома верхней полой вены.Для постановки точного диагноза необходимо комплексное обследование
с обязательным проведением цитохимических, цитогенетических и иммуно-
фенотипических исследований.Течение ОЛЛ зависит от многих факторов. Более благоприятное течение
и прогноз характерны для детей 2-7 лет, женского пола, без поражения ЦНС
и средостения, при лейкоцитозе до 30x109/л и количестве бластов менее 40%,
хорошо отвечающих на лечение преднизолоном, у которых ремиссия дости¬
гается в первый месяц лечения. Прогноз неблагоприятен у пациентов, у кото¬
рых при адекватном лечении не удается индуцировать ремиссию или развива¬
ется ранний рецидив.ЛЕЧЕНИЕДля индукции ремиссии обычно применяется полихимиотерапия, вклю¬
чающая рубомицин (30 мг/м2 в/в), винкристин (2 мг в/в) 1-й, 8-й, 15-й и 22
день терапии в сочетании с преднизолоном (60 мг/м2 внутрь) с 1-го по 35-й
день. Кроме того, в современных протоколах полихимиотерапии применяют¬
ся L-аспарагиназа, цитарабин (цитозар), циклофосфан и другие цитостатики
(таблица 21.11).
502Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовТаблица 21.11. Противоопухолевое лечение ОЛЛФаза леченияПротивоопухолевые препаратыИндукция ремиссииВинкристин, преднизолон, рубомицин, L-аспарагина-
за, цитарабин, циклофосфан, 6-тиогуанин, метотрек¬
сат, 6-меркаптопуринКонсолидация
(закрепление) ремиссии6-меркаптопурин, метотрексат (высокие дозы),
этопозид, цитозарИнтенсификации(реиндукция)Дексаметазон, винкристин, рубомицин,
L-аспарагиназа, циклофосфан, 6-тиогуанинПоддерживающая (проти-
ворецидивная) терапия6-меркаптопурин, метотрексат (малые дозы)Для профилактики и лечения нейролейкемии внутрилюмбально вводят
преднизолон и цитостатики (метотрексат, цитозар).Поддерживающее лечение при ОЛЛ (применяются 6-меркаптопурин и ма¬
лые дозы метотрексата) проводят в течение 2 лет после окончания базовых
курсов цитостатической терапии. В случае возникновения рецидива, наличии
генетических аномалий, проводят более интенсивную цитостатическую поли¬
химиотерапию, а после достижения ремиссии проводят трансплантацию ство¬
ловых клеток.21.3. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗХронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) - опухоль, развивающаяся в
результате злокачественного перерождения кроветворной клетки-предшест¬
венницы миелопоэза, сохраняющей способность дифференцироваться до зре¬
лых форм.Повреждения на уровне клетки-предшественницы и клональная природа
ХМЛ была доказана с помощью цитогенетического анализа, а также иссле¬
дования изоферментного состава глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у женщин,
гетерозиготных по этому ферменту. Субстрат опухоли состоит в основном из
гранулоцитов, преимущественно нейтрофилов. Заболевание сочетается с ха¬
рактерной хромосомной аномалией. Более чем в 95% всех случаев в метафаз-
ных пластинках костномозговых клеток при ХМЛ обнаруживается уникаль¬
ный и специфический хромосомный маркер - филадельфийская хромосома /
Ph7. Эта хромосомная аномалия представляет собой реципрокную трансло¬
кацию генетического материала между длинными плечами хромосом 22 и 9.
Хромосома Ph' выявляется практически во всех метафазных пластинках кле-
ток-предшественниц гранулоцитов, мегакариоцитов и эритроцитов.ХМЛ составляет 15-20% всех лейкозов, встречается во всех возрастных
группах, но чаще всего поражает людей в возрасте от 20 до 50 лет. У детей до
Глава 21. Лейкозы50310 лет и взрослых после 60 лет заболевание встречается крайне редко. Какой-
либо специфический этиологический фактор идентифицировать обычно не
удается, хотя уровень заболеваемости достоверно выше у лиц, переживших
ядерную бомбардировку.КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКАХМЛ отличается сравнительно мягким течением до тех пор, пока не на¬
ступит трансформация в открытую лейкозную (бластную) фазу. В естестест-
венном течении ХМЛ выделяют 4 фазы: 1) начальную (скрытую, компенси¬
рованную); 2) хроническую (стадия развернутых клинических проявлений);
3) фазу акселерации (ускорения); 4) острую фазу (терминальную, бластную).Начальная стадия болезни клинически не выражена, хотя в миелокарио-
цитах уже находится Ph'-хромосома. Однако на этой стадии болезнь диагнос¬
тируется примерно только в 20% случаев и то лишь случайно - на основании
лабораторного исследования крови, а именно - обнаружения в периферичес¬
кой крови повышенного числа лейкоцитов с появлением молодых форм, в ми-
елограмме - гиперплазии гранулоцитарных ростков кроветворения.Чаще ХМЛ диагностируется в хронической фазе, когда нарастает об¬
щая слабость, ухудшается общее состояние, нарастает лейкоцитоз (более 25 х
109/л) и интоксикация, появляется дискомфорт в эпигастрии и левом подребе¬
рье, что обычно уже свидетельствуют о миелоидной метаплазии печени и се¬
лезенки и их увеличении. Диагноз ХМЛ устанавливают по данным анализа
крови. Вначале в крови появляется небольшой, но с тенденцией к нарастанию,
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и промиелоци¬
тов. У некоторых больных рано появляются единичные миелобласты. Специ¬
фической особенностью ХМЛ является относительно небольшое количество
палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов при наличии миелоцитов, про¬
миелоцитов и даже миелобластов. Лейкемические нетрофильные гранулоциты
характеризуются понижением активности щелочной фосфатазы и значитель¬
ным снижением фагоцитарной активности. Характерным признаком ХМЛ яв¬
ляется также эозинофильно-базофильная ассоциация (одновременное увеличе¬
ние числа эозинофильных гранулоцитов и базофильных гранулоцитов в крови),
однако этот признак выражен далеко не у всех больных. Анемия в этом периоде
болезни отсутствует, СОЭ нормальная или незначительно повышена.В этом периоде заболевания ХМЛ необходимо дифференцировать от лей-
кемоидной реакции, сопутствующей метастазам рака в костный мозг, от суб-
лейкемического миелоза и эритремии.По мере прогрессирования заболевания появляются также и другие симп¬
томы, связанные с гиперплазией миелоидных масс в костном мозге, селезен¬
ке и других органах. Снижается масса тела, нарастают явления интоксикации,
повышается температура тела, появляются артралгии. Вследствие лейкозной
инфильтрации печени и миокарда возникают признаки гепатита и сердеч¬
504Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовной недостаточности. Селезенка резко увеличивается и достигает гигантских
размеров, нередко занимая весь левый фланк живота. Считается, что ни при
одном заболевании селезенка не достигает таких больших размеров, как при
ХМЛ. Нередко присоединяются тромбогеморрагические осложнения в виде
кровотечений, наступающих либо спонтанно, либо в результате хирургичес¬
ких или стоматологических заболеваний. Из-за интенсивного распада лейко¬
цитов в моче появляется большое количество кристаллов мочевой кислоты,
что способствует камнеобразованию в мочевыводящих путях и возникнове¬
нию приступов почечной колики. В костях отмечаются явления диффузного
или очагового остеопороза.Фаза ускорения фактически является предвестником острой фазы, которая
наступает через несколько недель или месяцев. Картина крови в этой стадии
XMJI при отсутствии цитостатической терапии характеризуется быстро раз¬
вивающейся анемией нормо-макроцитарного характера с цветовым показате¬
лем, близким к единице. Анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов выражены
нерезко. У большинства больных в этой стадии количество лейкоцитов пре¬
вышает 150-200х109/л, хотя иногда встречаются и алейкемические формы с
лейкоцитозом 5-15х109/л. В периферической крови в значительном количес¬
тве выявляют миелоциты, промиелоциты (более 20%) и миелобласты (более
10%), развивается тромбоцитопения. При гиперлейкоцитозах (500х109/л и
выше) нередко образуются лейкоцитарные тромбы в сосудах мозга, селезен¬
ки, легких, которые могут приводить к гибели больных еще до наступления
терминальной стадии.По мере дальнейшего прогрессирования заболевание переходит в терми¬
нальную (бластную) фазу, которая протекает остро и злокачественно, напоми¬
ная по своей клинике острый лейкоз. Эта фаза примерно у 25% больных мо¬
жет наступать уже через 6-12 месяцев. Более 85% больных умирает именно
в эту стадию болезни. Для картины крови в этой стадии характерны анемия,
лейкопения, тромбоцитопения и миелемия - выход в периферическую кровь
содержимого костного мозга. В результате миелемии в периферической кро¬
ви появляется большое количество эритрокариоцитов и бластных клеток (свы¬
ше 20%). Иногда в терминальной стадии обнаруживают быстрое увеличение в
крови базофилъных гранулоцитов, моноцитов или эозинофилов, что является
предвестником бластного криза.Специфического теста, который бы позволил предсказать продолжитель¬
ность хронического течения ХМЛ и точное время наступления властной
фазы, не существует. Считается, что неблагоприятными признаками, при ко¬
торых наступает ранняя трансформация, являются выраженный лейкоцитоз,
значительное увеличение печени и селезенки, повышение процентного содер¬
жания незрелых клеточных элементов в костном мозге, а также эозинофиль-
но-базофильная ассоциация. Продолжительность жизни больных ХМЛ от мо¬
мента постановки диагноза составляет в среднем 3,5 года.
Глава 21. Лейкозы505Диагностика лейкемической формы ХМЛ не представляет большой слож¬
ности. Она основывается на значительном повышении количества лейкоцитов
в крови, снижении активности их щелочной фосфатазы и резком омоложении
состава периферической крови (появление незрелых форм гранулоцитарного
ряда - метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов и миелобластов), нали¬
чии филадельфийской хромосомы в сочетании с резко увеличенной селезен¬
кой и другими клиническими признаками.В атипичных случаях, а также в начальных стадиях болезни, ХМЛ чаще
всего приходится проводить дифференциальную диагностику с лейкемоид-
ными реакциями миелоидного типа, сопровождающими инфекции и злока¬
чественные новообразования. В отличие от лейкемоидных реакций, при ХМЛ
отмечается бимодальное распределение нейтрофильных элементов в крови,
то есть с двумя пиками, один из которых обусловлен зрелыми полиморфно¬
ядерными нейтрофилами, а другой - миелоцитами и метамиелоцитами. Для
лейкемоидной реакции не свойственна базофильно-эозинофильная ассоци¬
ация, а картина костного мозга не претерпевает патологических изменений.
В отличие от ХМЛ, при злокачественных новообразованиях щелочная фосфа¬
таза лейкоцитов обычно повышена. Кроме того, следует учитывать, что лей-
кемоидные реакции всегда обусловлены определенными причинами, которые
нетрудно выявить с помощью различных других диагностических методов.ЛЕЧЕНИЕОсновные составляющие лечебной программы при ХМЛ представлены в
таблице 21.12.Таблица 21.12. Методы лечения ХМЛ• Трансплантация стволовых клеток - единственный радикальный
метод лечения• Лечение иматинибом (Гливек)• Лечение альфа-интерфероном• Цитостатическая монотерапия (гидроксимочевина, миелосан, миело-
бромол, цитозар)• Лучевая терапия• Спленэктомия• Симптоматическая терапия• ЛейкоцитаферезСуществуют две основные концепции лечения ХМЛ - вылечивание боль¬
ных путем трансплантации стволовых клеток (ТСК) и улучшение качества
жизни больных. Их выбор зависит от фазы болезни, возраста больных и дру¬
гих прогностических факторов.
506Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовТрансплантация стволовых клеток (ТСК). Аллогенная ТСК являетсяединственным радикальным методом лечения ХМЛ, позволяющим вылечить
50-60% пациентов. В возрасте до 55 лет проводится ТСК от родственного до¬
нора, у лиц моложе 45 лет донор может быть неродственным.Поскольку ТСК (термин «трансплантация костного мозга» считается уста¬
ревшим) в настоящее время широко применяется в лечении гематоонкологи-
ческих больных и в ряде случаев является единственным шансом на спасение
больных, остановимся на ней более подробно.В зависимости от генетической родственности донора и реципиента в кли¬
нической практике применяется 3 вида ТСК - аутологичная, сингенная и ал¬
логенная (рис.21.4).ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОКАутологичная ТСК - пересадка собственных стволовых клеток
Аллогенная ТСК - пересадка стволовых клеток от гистосовместимого донораИСТОЧНИКИ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОКРис. 21.4. Виды трансплантации и источники стволовых клетокАутологичная ТСК - реплантация собственного костного мозга.
Сингенная ТСК - трансплантация от донора, который имеет с реципиен¬
том идентичный фенотип (однояйцевый близнец).
Глава 21. Лейкозы507Аллогенная ТСК - трансплантация от донора (чаще всего - от родствен¬
ника), который имеет совместимость с реципиентом по большинству антиге¬
нов I (A,B,C,D) и II (DR,DP,DQ) классов системы гистосовместимости (HLA).
Показания для ТСК и ее эффективность представлены в таблице 21.13.Таблица 21.13. Показания для ТСК и ее эффективностьЗаболеваниеТип ТСКВремя ТСККлиническаяэффективность(выживаемость)ОМЛАллогеннаяПервая ремиссия40-50%OJIJI (дети)АллогеннаяВторая ремиссия40-65%ОЛЛ (высокий риск)АллогеннаяПервая ремиссия50%ХМЛ:- Хроническая фаза- Фаза акселерации- Властная фазаАллогеннаяАллогеннаяАллогеннаяХроническая фаза
Индивидуально
Вторая ремиссия50-80%30-40%15-25%МиелодиспластическийсиндромАллогеннаяВозраст до 60 лет40%Апластическая анемияАллогеннаяИндивидуально70-90%ХЛЛАллогенная или
аутологичная??Неходжкинские лимфомы:- Низкой
злокачественности- Средней
злокачественности- Высокой
злокачественностиАллогенная или
аутологичная
АутологичнаяАутологичнаяХимиочувствитель-
ный рецидив
Химиочувствитель-
ный рецидив
Первая ремиссия25-50%40-50%50-60%Болезнь ХоджкинаАллогенная +
аутологичнаяРефрактерныеформы40-50%Множественная миеломаАутологичнаяХимиочувствитель-
ный рецидив или
первая ремиссия50%ТалассемияАллогенная?75% (при отсутс¬
твии цирроза)СерповидноклеточнаяанемияАллогенная?75%Противопоказаниями для ТСК являются вирусные инфекции (ВИЧ, ге¬
патиты B,C,D, цитомегаловирус), сердечно-сосудистая, почечная или пече¬
ночная недостаточность, метастазы опухолей в костный мозг, беременность,
508Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовпсихические заболевания, возраст свыше 55 (для аллогенной ТСК) и 65 (для
аутологичной ТСК) лет.Этапы проведения ТСК представлены в таблице 21.14.Таблица 21.14. Этапы проведения ТСК• Принятие решения относительно ТСК:п Определение соотношения «риск/польза» для конкретного пациента
° Анализ возможных противопоказаний для ТСК
° Комплексная подготовка пациента
° Выбор донора и источника стволовых клеток• Процедура ТСК:° Заготовка стволовых клеток (забор, очищение на сепараторе, консер¬
вирование и хранение)
п Разрушение костного мозга (миелоабляция) реципиента и остаточ¬
ного клона злокачественных клеток (облучение всего тела в дозе
10-15 Гр самостоятельно или в сочетании с высокодозированной
химиотерапией циклофосфаном и бусульфаном)° Собственно ТСК - в/в введение препаратов периферических стволо¬
вых клеток или костного мозга (для восстановления кроветворения
необходимо минимально 2х10б/кг С034-позитивных или 2х108/кг
массы тела одноядерных гематопоэтических клеток)• Ранний посттрансплантационный период (до восстановления работы
пересаженного костного мозга больные находятся в стерильных условиях
и получают заместительную терапию):а При аутотрансплантации - 3-4 недели
° При аллотрансплантации - 6-8 недель• Поздний посттрансплантационный период (от полного восстановления
кроветворения до отмены иммуносупрессивной терапии) - обычно 6 мес.Основными посттрансплантационными осложнениями являются: болезнь
«трансплантат против хозяина», тяжелая панцитопения, поражение слизистых
оболочек (энтеропатия, стоматит), вено-окклюзионная болезнь печени, алопе¬
ция, кардиомиопатия и др.Лечение иматинибом. В ранней хронической фазе как первую линию ле¬
чения в настоящее время используют модификатор биологических реакций
иматиниб (Гливек), который является ингибитором тирозинкиназы и угнета¬
ет некоторые типы лейкозных клеток. Он назначается по 400 мг/сутки в тече¬
ние 3-18 месяцев (в зависимости от ответа). По последним данным, иматиниб
позволяет добиться гематологической ремиссии у 90% пациентов, в связи с
чем, должен рассматриваться как препарат выбора.
Глввв 21. Лейкозы509Лечение альфа-2-интерфероном. В патогенетическом лечении ХМЛ с ус¬
пехом используется рекомбинантный альфа-2-интерферон (интрон, реаферон),
хотя механизм его антипролиферативного действия окончательно не известен.
В некоторых исследованиях было показано, что 5-летняя выживаемость боль¬
ных ХМЛ при монотерапии альфа-2-интерфероном оказывалась достоверно
выше, чем при монотерапии гидроксимочевиной (52% против 34%). Лече¬
ние может проводиться как в виде монотерапии (при низком риске), так и в
виде сочетания с гидроксимочевиной (при высоком риске). В первые 10 дней
альфа-2-интерферон вводится ежедневно подкожно в дозе 5 млн/м2, затем по
3 млн/м2/сутки в течение 6-12 месяцев.В хронической фазе ХМЛ методом лечения может быть и цитостатическая
терапия,Цитостатическая монотерапия ХМЛ. Лечение цитостатиками направ¬
лено на сдерживание пролиферации злокачественного пула клеток. К сожа¬
лению, оно не увеличивает существенно продолжительность жизни больных,
однако повышает ее качество.Препаратом выбора в цитостатическом лечении ХМЛ является гидрокси-
мочевина (гидреа, литамир). Этот препарат ингибирует один из ключевых
ферментов биосинтеза ДНК - рибонуклеозиддифосфатредуктазу и преимущес¬
твенно воздействует на быстрорастущий пул лейкозных клеток, блокируя S- и
G1-стадии митотического цикла. Препарат выпускается в капсулах по 0,5 г и
назначается в начальной дозе 20-40 мг/кг в сутки, поддерживающая доза со¬
ставляет 15-30 мг/кг, а при прогрессировании увеличивается до 40-60 мг/кг в
сутки. Эффект лечения обычно оценивается после 6 недель лечения, хотя дли¬
тельность лечения не ограничивается. Как правило, гидроксимочевина хорошо
переносится, однако возможно появление диспепсических явлений, стоматита,
кожных аллергических реакций, неврологических нарушений (головные боли,
головокружения). Наиболее серьезным побочным эффектом является угнете¬
ние функции костного мозга. Поэтому при лечении гидроксимочевиной состав
периферической крови должен контролироваться не реже 1 раза в неделю, а
если количество лейкоцитов снижается менее 2,5x109/л, а тромбоцитов - менее
100x109/л, терапия прекращается до восстановления этих показателей.В редких случаях для лечения ХМЛ используют миелосан (бусульфан,
милеран), воздействующий на родоначальную стволовую клетку и приоста¬
навливающий продукцию лейкозных клеток. Выпускается в таблетках по 2 мг,
применяется в зависимости от уровня лейкоцитов в суточной дозе 2-8 мг. Эф¬
фект миелосана обычно начинает проявляться не ранее, чем на 10-й день от
начала приема, а нормализация гемограммы и уменьшение размеров селезен¬
ки обычно наступают на 3-6 неделе лечения после достижения общей дозы в
250-300 мг. При достижении ремиссии и снижении уровня лейкоцитов менее
18x109/л, переходят на поддерживающие дозы - по 2 мг 1-2 раза в неделю.
К основным побочным эффектам миелосана при длительном применении от¬
510Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовносятся возникновение фиброза легочной ткани, пигментация кожи, угнете¬
ние половой функции у мужчин. Так же, как и при лечении гидроксимочеви-
ной, показатели гемограммы контролируются 1 раз в неделю.Миелобромол (таблетки 250 мг) оказывает цитостатическое действие
преимущественно не на стволовые, а на пролиферирующие лейкозные клетки
и поэтому оказывает более быстрое действие. Обычно назначается при недо¬
статочном эффекте миелосана в суточной дозировке 125-250 мг в течение 2-3
недель под строгим контролем показателей анализа крови.Цитарабин (цитозар) назначают в дозе 15-30 мг/м2/сутки п/к 1 раз в день
или через день больным, у которых развился бластный криз.Лучевая терапия применяется только в развернутой стадии ХМЛ при
наличии экстрамедуллярных опухолевых образований, угрожающих жизни
больного (например, резком увеличении миндалин, закрывающих просвет
гортани), а также при резко выраженной спленомегалии.Лейкоцитаферез в основном применяется с целью уменьшения массы
лейкозных клеток, при клинических признаках стаза в сосудах головного моз¬
га, обусловленных гиперлейкоцитозом и гипертромбоцитозом (появление го¬
ловных болей, приливов к голове, снижение слуха).Спленэктомия может рассматриваться как вспомогательный метод лече¬
ния отдельных больных в терминальной стадии ХМЛ. Показаниями для спле-
нэктомии считают угрожающий разрыв селезенки, тяжелый абдоминальный
дискомфорт, связанный с ее большими размерами, повторные инфаркты селе¬
зенки.Симптоматическое лечение больных ХМЛ заключается в проведении де-
зинтоксикационных мероприятий, лечении анемии, тромбоцитопении и ин¬
фекционных осложнений.21.4. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗХронический лимфолейкоз (ХЛЛ) представляет собой одну из сравнитель¬
но доброкачественных разновидностей опухоли лимфоидной ткани, поражаю¬
щей кроветворную и иммунную систему, которая развивается из клетки-пред¬
шественницы лимфопоэза или из клеток-предшественниц В- и Т-лимфоцитов.
Характеризуется увеличением в крови числа морфологически зрелых лимфоци¬
тов, составляющих морфологический субстрат опухоли, а также лимфоидной
инфильтрацией костного мозга, селезенки и лимфатических узлов.Это самый частый вид лейкоза, на долю которого приходится около 9% всех
злокачественных опухолей взрослых и 30-33% всех случаев лейкемий в странах
Европы и Северной Америки. Заболеваемость ХЛЛ составляет 2-6 на 100 000
популяции. Заболевают в основном лица среднего и пожилого возраста (в основ¬
ном, после 50 лет). В возрасте до 40 лет он встречается очень редко, а у детей это
заболевание не наблюдали. Значительно чаще (в 2,5 раза) заболевают мужчины.
Глава 21, Лейкозы511У 95% больных основная масса опухолевых клеток представлена В-лим-
фоцитами, у части больных определяется трисомия 12 пары хромосом (как
изолированно, так и в сочетании с другими хромосомными аномалиями).
В результате нарушения созревания и дифференцировки В-лимфоцитов и, не¬
смотря на их повышенное количество, они становятся дефектными и теряют
способность синтезировать весь комплекс иммуноглобулинов. Менее 5% слу¬
чаев ХЛЛ представлено Т-клеточной формой болезни.КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКАДиагноз обычно ставится на основании результатов общеклинического обсле¬
дования больного и морфологического анализа мазков периферической крови.В течении ХЛЛ обычно различают начальную, развернутую и терминаль¬
ную стадии болезни. В начальной стадии ХЛЛ развивается очень медленно и
незаметно, жалобы носят в основном астенический характер. У большинства
больных при объективном исследовании на протяжении длительного време¬
ни отмечают только незначительное увеличение шейных лимфоузлов. Более
чем в 25% случаев заболевание выявляется случайно при проведении рутин¬
ного анализа крови, при котором при незначительном лейкоцитозе выявляется
увеличение относительного (40-50%) и абсолютного количества лимфоцитов.
Большинство клеток периферической крови представлены зрелыми лимфоци¬
тами. Можно также выявить единичные тени Гумпрехта - полуразрушенные
ядра лимфоцитов с остатками ядрышек. Они возникают при нанесении маз¬
ка крови на предметное стекло, когда легко ранимые опухолевые лимфоциты
раздавливаются, теряя цитоплазму.В развернутой стадии болезни появляются и усиливаются астенические жа¬
лобы, происходит генерализованное поражение лимфоузлов с определенной
последовательностью: сначала шейные, затем подмышечные, затем появляются
конгломераты лимфоузлов в средостении, в брюшной и паховых областях. Лим¬
фатические узлы эластично-тестоватой консистенции, чаще безболезненные,
не спаяны между собой и с кожей, не изъязвляются и не нагнаиваются. Иног¬
да в начале болезни можно выявить симптом Микулича - сухость слизистой
оболочки рта и глаз, обусловленная лимфоидной инфильтрацией околоушных
и слезных желез. Увеличиваются печень и селезенка. Изменения в легких про¬
являются частыми банальными пневмониями и специфическими изменения¬
ми - лейкозной инфильтрацией. При исследовании крови в развернутой стадии
выявляется анемия, снижается количество тромбоцитов, лейкоцитоз резко воз¬
растает, достигая в отдельных случаях 150-200х109/л, а количество лимфоцитов
в лейкограмме достигает в легких случаях 80%, а в тяжелых - 95-99%.Терминальная стадия проявляется ухудшением общего состояния, сни¬
жением массы тела, нарастанием анемии (не только вследствие угнетение
эритропоэза, но и вследствие возникновения в 20% случаев аутоиммуной
гемолитической анемии), появлением геморрагического синдрома. Непос-
512Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовродственными причинами гибели больных ХЛЛ чаще всего являются интер-
куррентная инфекция, выраженная анемизация, кровоизлияния в жизненно
важные органы и интоксикация.Основные клинические формы ХЛЛ (по А.И.Воробьеву, 1985) представле¬
ны в таблице 21.15.Таблица 21.15.Клинические формы ХЛЛ• Медленно-прогрессирующая («доброкачественная»)• Быстропрогрессирующая• Опухолевая• Спленомегалическая• Костномозговая• Т-клеточный ХЛЛ• Полиморфноцитарная форма ХЛЛНаиболее часто встречается медленно-прогрессирующее течение ХЛЛ, ха¬
рактеризующееся длительным течением, медленным нарастанием количества
лейкоцитов и лимфоидной метаплазии. Компенсированное состояние может
сохраняться годами.Заболеванием, родственным ХЛЛ, является так называемый волосатокле¬
точный лейкоз, характерными особенностями которого являются спленоме-
галия, отсутствие увеличения периферических лимфоузлов, панцитопения и
появление в крови клеток с типичными морфологическими особенностями
(так называемые волосатые клетки диаметром 15-20 мкм с эксцентрично рас¬
положенным ядром и характерной пенистой цитоплазмой). Нередко эта форма
лейкемии может быть принята за апластическую анемию, острый лейкоз или
макроглобулинсмию Вальденстрема. Хотя волосатоклеточный лейкоз встреча¬
ется редко (на его долю приходится всего 2% всех лейкозов), о нем следует
помнить, так как его лечение принципиально отличается от лечения ХЛЛ.Диагноз ХЛЛ не сложен, однако при алейкемической форме возможны
диагностические трудности, которые легко разрешает стернальная пункция.
Патогномоничным для ХЛЛ является увеличение процента лимфоцитов в кос¬
тном мозге (более 25% «зрелых» лимфоцитов или свыше 10% гранулярных
лимфоцитов). При тяжелом течении и в терминальной стадии болезни лимфо¬
идная инфильтрация костного мозга становится почти тотальной (95-98%).Биопсия лимфатического узла рекомендуется во всех случаях, когда наличие
увеличенного, доступного для исследования лимфатического узла позволяет
выполнить биопсию без дополнительного риска. При биохимическом исследо¬
вании крови часто выявляется повышение уровня Р2-микроглобулина, лактатде-
гидрогеназы, мочевой кислоты и гипогаммаглобулинемия (в 30-50% случаев).
С целью уточнения поражения лимфоузлов и определения стадии ХЛЛ приме¬
Глава 21. Лейкозы513няется УЗИ лимфоузлов и органов брюшной полости, рентгенография органов
грудной клетки, КТ забрюшинного пространства и других частей тела.Для определения прогноза ХЛЛ применяется классификация Binet (табли¬
ца 21.16), согласно которой прогноз четко коррелирует со стадией болезни, одна¬
ко темпы прогрессирования одной стадии в другую могут быть самыми разными.Таблица 21Л 6. Классификация ХЛЛСтадияПоражение органов*Уровень гемоглобина(г/л)**Средний срок
выживаемостиАНет, 1 или 2 области> 100Более 10 летВПоражение более 3-х групп
лимфоузлов> 1005 летСНе имеет значения< 1002 года* Каждая из нижеперечисленных анатомических областей считается как одна:
лимфоузлы диаметром более I см на шее, в паховых и подмышечных областях, печень
и селезенка; ** Случаи вторичной анемии (железодефицитной, мегалобластной)
должны быть идентифицированы и пролечены после установления стадии болезниЛЕЧЕНИЕЛечение больного ХЛЛ представляет собой достаточно сложную задачу.
Доступные в настоящее время лекарственные препараты и лучевая терапия не в
состоянии радикально уничтожить все лейкозные клетки и тем самым излечить
больного. Эффективность применяемых цитостатиков далека от желаемой.При медленно-прогрессирующей форме ХЛЛ и соблюдении соответству¬
ющего режима назначения цитостатиков может не потребоваться длительное
время. В начальной стадии болезни рекомендуются общетерапевтические ме¬
роприятия: рациональный режим труда и отдыха, полноценное сбалансиро¬
ванное питание, обогащенное витаминами, тщательный уход за полостью рта,
санация всех очагов инфекции.Показания для назначения цитостатической терапии представлены в таб¬
лице 21.17.Основное значение в терапии имеют антиметаболиты и моноклональные
антитела. Алкилирующие препараты реагируют с нуклеофильными центрами
белковых молекул, нарушая синтез ДНК и, в меньшей степени, РНК, в резуль¬
тате чего нарушается жизнедеятельность клеток и блокируется их митотичес¬
кое деление. Кроме того, алкилирующие цитостатики легко взаимодействуют
с нуклеопротеидами ядер кроветворных тканей, вследствие чего угнетается
процесс кроветворения. Чаще всего при ХЛЛ назначают хлорбутин (лейке-
ран) и циклофосфан.Основные цитостатики, использующиеся в лечении ХЛЛ, представлены в
таблице 21.18.
514Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовТаблица 21.17. Показания для назначения цитостатиков при ХЛЛ• Динамика накопления лимфоцитов• Угнетение гемопоэза (анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения)• Аутоиммунная анемия и тромбоцитопения, плохо поддающиеся коррекции• Увеличение лимфоузлов (более 5 см в диаметре)• Нарастание лимфоцитоза (более 50% за 6 месяцев или удвоение в течение
года)• Частые инфекции (вследствие гипогаммаглобулинемии)• Трансформация в злокачественную форму лейкоза (пролимфоцитарный,
острый) или неходжкинскую лимфому - синдром Рихтера• Снижение качества жизни, нарастание слабости, болевой синдром и т.д.Таблица 21.18. Цитостатики, использующиеся в лечении ХЛЛ• Алкилирующие агенты:0 Хлорамбуцил1
° Циклофосфамид12• Антиметаболиты:° Пентостатин1
° Флударабин1,2• Противоопухолевые антибиотики антрациклинового ряда:0 Рубомицин12
° Адриамицин1-2
0 Идарубицин1-2• Растительные препараты:° Винкристин12• Моноклональные антитела:° Мабкампат1-2
° Мабтера1,2Примечание:1 - первая линия терапии:2 - вторая линия терапииХлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил) выпускается в таблетках по 2 и 5
мг. Препарат принимают внутрь в суточной дозе 0,1-0,2 мг/кг. Общая доза
на курс лечения колеблется в зависимости от исходного количества лейко¬
цитов и темпа их снижения и составляет от 80 до 700 мг. Доза препарата
снижается постепенно и его отменяют при достижении числа лимфоцитов в
крови менее 20x109/л. Поддерживающее лечение проводят в течение неопре¬
деленно длительного периода, однако при длительном приеме повышается
риск развития острого миелолейкоза. К хлорбутину чувствительны 50-79%
больных ХЛЛ.
Глава 21. Лейкозы515Циклофосфамид выпускается в таблетках по 5 мг и в ампулах, содержа¬
щих по 0,2 г препарата. Вводится в/в или в/м по 400 мг ежедневно или через
день, курсовая доза составляет 8-14 г.Глюкокортикоиды назначают по особым показаниям, которые представ¬
лены таблице 21.19. Следует помнить, что наряду с многочисленными извест¬
ными побочными эффектами, глюкокортикоиды резко снижают сопротивляе¬
мость к инфекциям, которая у больных ХЛЛ и так значительно снижена.Таблица 21.19.Показания для назначения глюкокортикостероидов
при XJIJI• ХЛЛ, осложненный развитием аутоиммунной гемолитической
анемии и тромбоцитопении• Сублейкемический вариант ХЛЛ, протекающий со значительным
увеличением лимфоузлов, печени, селезенки, когда невозможно
использовать лучевую или цитостатическую терапию или
заболевание резистентно к этим методам лечения• Проведение курсов полихимиотерапии, включающих преднизолонКроме медикаментозных методов лечения, часто применяются и специ¬
альные, такие как лучевая терапия, лимфоцитаферез и спленэктомия.Целью лимфоцитафереза является уменьшение массы опухолевых клеток.
Он осуществляется на специальных сепараторах крови или методом преры¬
вистого центрифугирования. Основными показаниями к нему является ги¬
перлейкоцитоз свыше 100х109/л, панцитопения, препятствующая проведению
цитостатической терапии, а также развитие резистентности к цитостатикам.
Поскольку с удаляемыми при лимфоцитаферезе клетками теряются антитела,
его проведение сопровождается введением гамма-глобулина.С целью лечения инфекционно-воспалительных осложнений, которые
очень часты у больных ХЛЛ и нередко являются непосредственной причиной
смерти, назначают антибиотики широкого спектра действия. Внутримышеч¬
ные инъекции гамма-глобулина и лечение интерфероном при ХЛЛ, как прави¬
ло, неэффективно.При волосатоклеточном лейкозе основным методом лечения является вве¬
дение аналогов нуклеозидов (2-CDA, кладритин, пентостатин). Кроме этого,
почти у всех больных, в отличие от ХЛЛ, отмечается эффект от лечения аль¬
фа-интерфероном (интроном) - по 3 миллиона ЕД 3 раза в неделю внутримы¬
шечно в течение нескольких месяцев.
ГЛАВА 22.ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫМКБ-Х:С 81 ЛимфогранулематозС82 Неходжкинская лимфома нодулярнаяС 83 Неходжкинская лимфома диффузнаяС 84 Периферические и кожные Т-клеточные лимфомыС 85 Другие типы неходжкинских лимфомЛимфомы - опухоли лимфоидного происхождения с первичным вне-
костномозговым поражением, возникающие вследствие образования кло¬
на лимфоидных клеток и их неконтролированной пролиферации.Традиционно лимфомы подразделяются на две большие группы: ходж-
кинские лимфомы (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) и неходжкинские
лимфомы, представляющие собой большую гетерогенную группу, состоящую
более чем из 20 опухолей, которые отличаются не только от лимфогранулема¬
тоза, но и одна от другой.Частота лимфогранулематоза в развитых странах составляет примерно 3
на 100 ООО населения, в развивающихся - менее 1 на 100 000. В зависимости
от возраста, отмечается бимодальное распределение: первый пик заболевае¬
мости регистрируется в возрасте 20-30 лет, второй - в возрасте после 50 лет.
Средний возраст больного лимфогранулематозом составляет 33 года, мужчи¬
ны болеют чаще женщин.Неходжкинские лимфомы в развитых странах встречаются примерно в 4
раза чаще, чем лимфогранулематоз, мужчины также болеют чаще. В последнее
время зафиксирован существенный рост заболеваемости неходжкинскими лим-
фомами (около 3-4% в год). В частности, в США они составляют 4% от всех
случаев впервые диагностированного рака. Рост заболеваемости (с 1973 по
1996 год составил 81 %) во многом связан с распространением СПИДа, ослож¬
нением которого нередко бывают неходжкинские лимфомы, а также с постаре¬
нием населения. Средний возраст больного с лимфомой составляет примерно
65 лет, хотя некоторые агрессивные лимфомы часто поражают молодых.Этиология лимфогранулематоза неизвестна, хотя некоторые факторы поз¬
воляют предполагать возможную роль инфекционных агентов - вируса Эпш¬
тейна-Барра (нередко лимфогранулематоз дебютирует после перенесенного
инфекционного мононуклеоза, хотя сам вирус в опухолевой ткани не обнару¬
жен), ВИЧ-инфекции, а также генетической предрасположенности (в 1% слу¬
чаев лимфогранулематоз носит семейный характер).Для неходжкинских лимфом идентифицированы несколько факторов рис¬
ка (таблица 22.1).
Глава 22. Злокачественные лимфомы51722.1. НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯНеходжкинские лимфомы - гетерогенная группа лимфопролифсратив-
ных болезней с первичной экстрамедуллярной локализацией, преимущест¬
венно в лимфатических узлах. Опухоль состоит из мономорфной популяции
(клона) атипичных В-, Т- или NK-клеток или их предшественников.Таблица 22.1. Факторы риска неходжкинских лимфом• Первичные иммунодефицитные синдромы (синдромы атаксии-телеан-
гюктазии, Вискотта-Олдрича)• Вирусная инфекция: вирус Эпштейна-Барра (причина африканской
лимфомы Беркитта), ВИЧ, вирус гепатита С, вирус Т-клеточной лейке¬
мии/лимфомы• Инфекция H.pylori (причина MALT-лимфомы желудка)• Целиакия (причина лимфом тонкой кишки)• Вторичный иммунодефицит (особенно после цитостатической тера¬
пии после трансплантации)• Аутоиммунные расстройства (ревматоидный артрит, синдром Фелти,
синдром Шегрена)• Внешние воздействия: пестициды, красители, радиацияЗа последние 20 лет взгляды на механизмы возникновения, развития и те¬
чения неходжкинских лимфом существенно изменились. Хотя определяющим
в разграничении различных лимфом остается гистологическое исследование,
за последние годы большое развитие получили иммунофснотипические, ци¬
тогенетические и молекулярно-генетические исследования, которые позволи¬
ли пересмотреть ранее применявшиеся классификации.В настоящее время в гематологии применяется ВОЗ-классификация
(2001 г.) неходжкинских лимфом, основанная на пересмотренной Евро-Аме-
риканской классификации 1993 года (REAL).Согласно этой классификации, все неходжкинские лимфомы, соответс¬
твенно их линейной принадлежности, делятся на 2 группы: В-клеточного и
T/NK-клеточного происхождения. В каждой группе выделяются подгруппы, в
зависимости от дифференциации злокачественных клеток, а именно - опухо¬
ли из незрелых (клеток-предшественников) и зрелых (периферических) кле¬
ток. Принципиальным в данной классификации является то, что неходжкинс¬
кие лимфомы и лейкозы одного линейного типа фактически рассматриваются
не отдельно, а только лишь как разные клинические варианты одной болезни,
поскольку по своим характеристикам злокачественные опухоли как при пер¬
518Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органоввичной экстрамедуллярной, так и костномозговой локализации, очень схожи
между собой, и очень трудно поддаются дифференциальной диагностике.С клинической точки зрения, наряду с нозологией, большое значение име¬
ет систематизация лимфом в зависимости от их агрессивности, продолжи¬
тельности и характера течения, чувствительности к химиотерапии. В связи с
этим, все опухоли лимфоидного происхождения условно разделяют в зависи¬
мости от степени их агрессивности и злокачественности (таблица 22.2).Таблица 22.2. Классификация лимфоидных опухолей в зависимости
от степени злокачественностиСтепень злокачественностиОриентировочная продолжительность
жизниМалоагрессивные5-10 летУмеренно агрессивные2-5 летВысокоагрессивные0,5-2 годаСтадия лимфомы определяется в соответствии с модифицированной клас¬
сификацией Ann Arbor (1989), представленной в таблице 22.3.Таблица 22.3.Модифицированная классификация Ann ArborОсновные критерии• I стадия - поражение одной группы лимфоузлов или одного органа или
участка лимфоидной ткани (селезенка, вилочковая железа)• II стадия - поражение лимфоузлов одной или нескольких групп по одну
сторону диафрагмы (средостение считается одной группой лимфоузлов,
а в сочетании с прикорневыми лимфоузлами - двумя)• III стадия - поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы• IV стадия - поражение одной или нескольких областей вне лимфоузлов,
которые включены в критерии ЕДополнительные критерии• А - без общих симптомов интоксикации• В - с общими проявлениями: немотивированное повышение темпера¬
туры (> 38°С), кожный зуд, гипергидроз, потеря массы тела > 10 кг за
последние 6 месяцев• X - опухолевая форма болезни: расширение средостения более, чем на
треть, пакет лимфоузлов более 10 см в диаметре• Е - поражение одного органа вне лимфатического узла, который нахо¬
дится в непосредственной близости от измененного лимфоузла
Глава 22. Злокачественные лимфомы519КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАЧаще всего первым проявлением лимфомы является увеличение одного или
нескольких лимфоузлов, которые при пальпации обычно безболезненны. Нередко
заболевание также может дебютировать общими симптомами интоксикации -
слабостью, потерей массы тела, кожным зудом, повышением температуры. Более
чем у 30% больных наблюдаются экстранодальные (вне лимфатических узлов)
поражения, локализующиеся в коже, костях, ротоглотке, желудочно-кишечном
тракте. В частности, поражается лимфоидная ткань, связанная со слизистыми
оболочками (MALT - mucosal associated lymphoid tissue), которая расположена в
ротоглотке (кольцо Вальдейера-Пирогова, участки лимфоидной ткани у основа¬
ния языка, на мягком небе, в больших и малых слюнных железах), ЖКТ, легких
и других органах. При локализации лимфом в ЖКТ возникают симптомы дис¬
пепсии, явления кишечной непроходимости, кишечные кровотечения. У 30-35%
пациентов с самого начала процесс распространяется на костный мозг, а у 20%
больных возникает спленомегалия. Реже лимфома манифестирует поражением
ЦНС, при котором могут появляться очаговые симптомы.Диагностика неходжкинских лимфом основывается на результатах комп¬
лексного обследования, позволяющих установить вариант лимфомы, ее ста¬
дию, активность процесса и осложнения (таблица 22.4).Таблица 22.4. Диагностика неходжкинских лимфомУстановление варианта лимфомы:• Гистологическое исследование лимфоузлов/других пораженных тканей• Цитологическое (цитохимическое) исследование лимфоидных клеток
костного мозга или крови• Иммунофенотипирование и иммуногистохимия лимфоидных клетокУстановление стадии лимфомы по Ann Arbor (рис.22.1):• Рентгенография ОГК, костей• УЗИ периферических лимфоузлов, ОБП• КТ/ЯМР забрюшинного пространства, других областей (при необходимости)• Стернальная пункция или трепанобиопсия (в начальных стадиях -
без патологии, иногда - гиперплазия мегакариоцитарного ростка;
в 4 стадии - инфильтрация злокачественными клетками)• Люмбальная пункция с цитологией ликвора• Гемоцитограмма: повышение СОЭ до 40-70 мм/час (установлена прямая
зависимость между величиной СОЭ и прогрессированием болезни);в 4 стадии возможны лимфоцитоз и бластемияУстановление активности процесса:• Лактатдегидрогеназа• р2-микроглобулин• Мочевая кислотаВыявление осложнений и сопутствующих болезней
520Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовФизикальноеобследование(осмотр и пальпация
лимфоузлов и кольца
Вальдейера-Пирогова}Лимфангиография(для выявления тазовых
и ретроперитонеальных
лимфоузлов)Лапаротомия(у отдельных пациентов
с 1 -2 стадией
лимфогранулематоза)Люмбальная пункцияпоказана у всех пациентов
с высоко-злокачественными
неходжкинскими
лимфомами, на фоне ВИЧ-
инфекцииСканирование с галлием или
позитронно-эмиссионная
томография для выявления
медиастинальных пораженийКомпьютерная томография
с усилением и УЗИ длявыявления поражения
лимфоузлов шеи, грудной
клетки, живота и тазаБилатеральная
трепанобиопсия и
исследование костногомозга у большинства
пациентовЛабораторные анализы:ОАК, тромбоциты,
электролиты, почечные
и печеночные пробы,
щелочная фосфатаза,
ЛДГ, р2-микроглобулин,
маркеры ВИЧРис.22.1. Диагностика злокачественных лимфомДля установления диагноза лимфомы и ее варианта обязательно необходима от¬
крытая или пункционная биопсия пораженных лимфатических узлов с их гистоло¬
гическим исследованием, проведением иммунофенотипических, цитохимических,
цитогенетических и молекулярно-генетических исследований опухолевых клеток.
Увеличение различных групп лимфатических узлов устанавливают как на основа¬
нии физикальных методов (осмотр, пальпация), так и дополнительных инструмен¬
тальных методов исследования (УЗИ, компьютерная томография, ЯМР и др.).Дифференциальная диагностика проводится между различными варианта¬
ми неходжкинских лимфом, лимфогранулематозом, лейкозами и другими забо¬
леваниями, сопровождающимися лимфаденопатией (таблица 22.5).Для выбора оптимальной стратегии и тактики лечения, оценки прогноза тече¬
ния заболевания необходима также своевременная и тщательная диагностика ос¬
ложнений и сопутствующих заболеваний. Для стандартизации оценки течения лим¬
фом разработан международный прогностический показатель (ІРІ) (таблица 22.6).
Глава 22. Злокачественные лимфомы521Таблица 22.5. Основные причины лимфаденопатий1. Болезни крови:• Хронический лимфолейкоз• Острый лейкоз• Лимфогранулематоз• Лимфосаркома• Болезнь Брилла-Симмерса• Инфекционный мононуклеоз2. Увеличение лимфоузлов при других заболеваниях:• Туберкулезный лимфаденит• Саркоидоз• Метастазы злокачественных опухолей (молочная железа, поч¬
ки, простата, легкие) в лимфоузлы• Токсоплазменный лимфаденит• Системная красная волчанка• Ревматоидный артрит• Гранулематоз Вегенера• Болезнь Уиппла• Сифилис• Острый лимфаденитТаблица 22.6. Международный прогностический показатель течения
лимфомНеблагоприятные прогностические факторы:• Клиническое состояние > 2 балла• Высокий уровень лактатдегидрогеназы в крови (норма - 280 МЕ/л) - 1 балл• В нелимфоузловые поражения > 2 балла• Клиническая стадии III-IV - 1 балл• Возраст > 60 ле г - 1 баллГруппа рискаКоличество балловПрогноз 5-летнего выживанияНизкая0-173%Средняя251%Высокая343%Очень высокая4-6< 40%ЛЕЧЕНИЕЛечение неходжкинских лимфом начинают только после установления
полного клинического диагноза и гистологической верификации лимфомы.
522Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовХарактер и интенсивность лечения зависят от степени агрессивности и ста¬
дии лимфомы.В системной цитостатической терапии применяются такие препараты как
хлорамбуцил или циклофосфан в виде монотерапии или в сочетании с предни-
золоном; флударабин в виде монотерапии или в сочетании с митоксантроном,
циклофосфаном или дексаметазоном; ритуксимаб (моноклональные антитела к
CD20) в виде монотерапии или в сочетании с наиболее применяемыми схемами
1-й линии, известными как CVP или CHOP (таблица 22.7). Курсы химиотерапии
повторяют каждые 3 недели. Полная реірессия достигается в 40-45% случаев.Таблица 22.7. Схемы цитостатической полихимиотерапии лимфомСхема CVPЦиклофосфан750 мг/м2 в/в1 -й деньВинкристин1.4 мг/м2 в/в (до 2 мг максимум)1-й деньПреднизолон60 мг/м2 внутрь1 -5-й деньСхема CHOPЦиклофосфан750 мг/м2 в/в1 -й день ]Винкристин1,4 мг/м2 в/в (до 2 мг максимум)1 -Й день 1Доксорубицин (адриамицин)50 мг/м2 в/в1 -Й день 1Преднизолон60 мг/м2 внутрь1-5-й день ]В случаях резистентности опухоли к какой-либо схеме или при возникно¬
вении рецидива, данную схему в дальнейшем не назначают, а применяют вы-
сокодозовую химиотерапию другими схемами с последующей трансплантаци¬
ей стволовых клеток.22.2. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА)ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯЛимфогранулематоз или болезнь Ходжкина - опухоль с первичным
поражением лимфоидной ткани, субстратом которой являются как спе¬
цифические большие злокачественные клетки (клетки Ходжкина, клетки
Березовского-Штернберга), так и неспецифические клетки (лимфоциты,
плазмоциты, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, макрофа¬
ги, фибробласты). Составляет около 1% всех онкологических заболева¬
ний взрослых (10% - гематоонкологических) и чаще встречается в воз¬
расте 20-30 и после 50 лет.Согласно классификации ВОЗ, выделяют 4 классических морфологичес¬
ких типа болезни Ходжкина и узловую форму с преобладанием лимфоцитов
(таблица 22,8).
Глава 22. Злокачественные лимфомы523Таблица 22.8. Морфологическая классификация лимфогранулематоза
(по ВОЗ)1. Узловое лимфоцитное преобладание (5-6% случаев) - характеризуется
очаговой лимфоидной инфильтрацией лимфоузлов и напоминает В-кле-
точную лимфому;Классические формы:2. Узловой склероз (50-70% случаев) - характеризуется большим количеством
коллагеновых волокон, которые окутывают небольшие лимфоидные скопления;3. Смешанноклеточный вариант (30% случаев) - опухоль состоит из лимфо¬
цитов, плазмоцитов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, мак¬
рофагов, фибробластов в разных соотношениях и небольшого количества
коллагеновых волокон;4. Лимфоцитное преобладание (до 5% случаев) - характеризуется преобла¬
данием лимфоцитов над другими клеточными элементами;5. Лимфоцитное истощение (до 5% случаев) - характеризуется небольшим
числом лимфоцитов, рассеянными клетками Ходжкина и/или Березовско¬
го-Штернберга, хорошо развитой сетью волокнистих структурВыделение стадий болезни Ходжкина проводится в соответствии с пред¬
ставленной выше классификацией Ann Arbor (таблица 22.3).КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАНаиболее часто (в 65% случаев) первым проявлением болезни является
асимметричное увеличение лимфатических узлов - шейных или надключич¬
ных, реже - подмышечных. При пальпации они безболезненны, подвижны и
не спаяны друг с другом. Образование конгломератов появляется при прогрес¬
сировании болезни. В течение нескольких месяцев появляются и усиливаются
симптомы эндогенной интоксикации: общая слабость, повышенная утомля¬
емость, потливость, потеря массы тела, кожный зуд, «беспричинное» повы¬
шение температуры тела. Уже в дебюте заболевания отмечается склонность
к вирусным и грибковым инфекциям, что связано с угнетением Т-клеточного
звена иммунитета.У 20% больных лимфогранулематоз начинается с увеличения лимфати¬
ческих узлов средостения. В начале это может протекать бессимптомно, од¬
нако по мере прогрессирования и увеличения лимфоузлов возникают кашель,
одышка, боль за грудиной, симптомы сдавления верхней полой вены. В таких
случаях прогноз при отсутствии специфического лечения неблагоприятный.В периоде развернутых клинических проявлений выявляется поражение
всех лимфоидных органов, характерны оссальгия и стернальгия, увеличение
печени и селезенки, костей.
524Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовГемограмма характеризуется повышением СОЭ свыше 30 мм/час (имеется
прямая связь между повышением СОЭ и прогрессированием болезни), умерен¬
ным лейкоцитозом со сдвигом влево и лимфоцитопенией. В поздних стадиях
вследствие поражения костного мозга появляются анемия, лейкопения и тромбо¬
цитопения.Дополнительными лабораторными критериями диагностики, кроме по¬
вышения СОЭ свыше 30 мм/час, являются повышение уровня гаптоглобина
более 1,5 г/л, церулоплазмина - более 185 Ед/л, а2-глобулина - более 10 г/л,
фибриногена - более 4 г/л, лактатдегидрогеназы - более 280 МЕ/л.Для выявления увеличенных лимфоузлов используются рентгенография
ОГК, компьютерная и ЯМР-томография легких и средостения, забрюшинно-
го пространства, УЗИ, контрастная лимфография, диагностическая лапарос-
копия/лапаротомия. У большинства больных проводится трепанобиопсия или
пункция костного мозга, хотя его морфология в большинстве случаев на на¬
чальных этапах не изменена, а клетки Ходжкина и Березовского-Штернберга
обнаруживаются не более, чем в 10% случаев.Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровожда¬
ющимися лимфаденопатией (таблица 22.5).Окончательная верификация диагноза основывается на гистологическом
исследовании биоптатов пораженных лимфатических узлов, в которых выяв¬
ляют характерные изменения.В целом прогноз при лимфогранулематозе благоприятный, поскольку при
своевременном и адекватном лечении удается вылечить от 60% до 100% боль¬
ных. В некоторых случаях прогноз может быть неблагоприятным (таблица 22.9).Таблица 22.9. Критерии неблагоприятного прогноза при болезни
Ходжкина• Большая масса опухоли с очагом более 10 см в диаметре• Поражение средостения с расширением его тени более 1/3 поперечника
грудной клетки• Поздние стадии с поражением костного мозга• Наличие выраженных симптомов общей интоксикации («В»)• Прогрессирование болезни на фоне проводимого лечения• Рецидив болезни в течение первого года после окончания лечения• Морфологический вариант - лимфоцитное истощение• Возраст свыше 40 лет• Мужской полЛЕЧЕНИЕХарактер и интенсивность лечения в первую очередь зависит от стадии
болезни и возраста пациентов.
Глава 22. Злокачественные лимфомы525В 1 стадии назначают цитостатическую терапию, а в отдельных случаях
ограничиваются только лучевой терапией - локальным облучением очагов
поражения в дозах 40-45 Гр (линейный ускоритель или гамматерапия). В этой
стадии долгосрочная ремиссия отмечается в 90-100% случаев.Во 2-4 стадиях применяют комбинированную полихимиотерапию или
комбинированное лечение.Лечебная стратегия в отношении больных с лимфогранулематозом взрос¬
лого возраста зависит от клинической стадии, наличия симптомов, балльного
показателя по критериям Международного проекта по прогностическим фак¬
торам (1PFP) и размеров наибольшего опухолевого очага.Общий подход к терапии первой линии, который рассматривается в качес¬
тве мирового стандарта в течение последних лет, представлен в виде алгорит¬
ма в таблице 22.10. Последние годы ведутся дебаты в отношении пересмотра
стратегии лечения пациентов с ограниченными стадиями JIFM и замены кур¬
сов ABVD на ВЕАСОРР.Таблица 22.10. Общий подход к терапии первой линии больных с ЛГМКлиническаястадияРазмер наибольшего
опухолевого очага+Сумма бал¬
лов поIPFPftЛечениеI А, НАМалыйНе рассматри¬
ваетсяABVD х 4 или
ABVD х 4 + РТВЗ*III, IV, любая с
В симптомамиМалый01КліABVD с проведением
2 курсов после ПР
(минимум 6, максимум 8)III, IV, любая с
В симптомамиМалый4-1Интенсивнаяхимиотерапия**ЛюбаяБольшой0-7Интенсивная химиотерапия**
+ радиотерапия на зоны боль¬
ших опухолевых очаговПримечания:f-малый, если больший диаметр менее 10 см, большой - если больше 10 см;
ff- к негативным прогностическим факторам, за каждый из которых насчиты¬
вают 1 балл, относят: альбумин сыворотки менее 40 г/л, гемоглобин менее 105 г/л,
мужской пол, возраст 45 лет и старше, IV стадия по Ann Arbor, лейкоциты 15 х 109/л
и более, лимфоциты 0,6 х Hf/л и менее или менее 8% влейкоформуле;РТВЗ - радиотерапия на вовлеченные зоны; ПР - полная ремиссия;* - проводится 4 ABVD, если после второго курса достигнута ПР, если после второгокурса ПР не достигнута - далее проводится РТВЗ** - интенсифицированный ВЕАСОРР, если возраст менее 60 летВысокоактивными схемами первой линии полихимиотерапии являются
схемы ABVD и ВЕАСОРР (таблица 22.11), которые повторяют каждые 4 неде¬
ли, всего до 6-8 циклов. Последняя схема более эффективна, но более токсич¬
526Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовна. Частота полных ремиссий при схеме ABVD достигает 80-85%, 5-летнее
выживание - 70-75%, безрецидивное течение отмечается в 60-65% случаев.
Одним из серьезных побочных эффектов указанных схем является развитие
некроспермии (54-80% случаев), поэтому перед началом лечения молодым
людям рекомендуют сдавать сперму на криоконсервирование.Таблица 22.11. Схемы первой линии полихимиотерапии при болезни
ХоджкинаСхема ABVDДоксорубицин(адриамицин)35 мг/м2 в/в1 -й и 8-й деньБлеомицин10 мг/м2 в/в1-й и 8-й деньВинбластин6 мг/м2 в/в1 -й и 8-й деньДакарбазин375 мг/м2 внутрь1 -й и 8-й деньСхема ВЕАСОРРЭтопозид100 мг/м2 в/в1 -3 дниЦиклофосфан650 мг/м2 в/в1-й деньДоксорубицин25 мг/м2 в/в1-й деньБлеомицин10 мг/м2 в/в8-й деньПрокарбазин100 мг/м2 внутрь1-7 дниВинкристин1,4 мг/м2 в/в8-й деньПреднизолон40 мг/м2 внутрь1-4 дниСовременные высокоэффективные программы Stanford V и ВЕАСОРР II
позволяют вылечивать больных с Ш и IV стадией болезни.В случаях резистентности к полихимиотерапии и возникновении повтор¬
ных рецидивов применяют трансплантацию стволовых клеток, которую про¬
водят после достижения ремиссии.
ГЛАВА 23.МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ
(МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА)МКБ-Х:С 90 Множественная миеломаОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯМиеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома, болезнь
Рустицкого-Калера) - опухоль, происходящая из предшественников В-
лимфоцитов, которые сохраняют определенную способность к диффе¬
ренциации. Морфологическим субстратом множественной миеломы яв¬
ляется клон анаплазированных плазматических или В-клеток, которые
продуцируют патологический иммуноглобулин (моноклональный М-про-
теин) или его компоненты (тяжелые или легкие цепи). Средняя частота Ig-
продуцирующих опухолей представлена в таблице 23.1.Таблица 23.1. Средняя частота Ig-продуцирующих опухолейКласс иммуноглобулинов или их фрагментыЧастотаIgG60%IgA20%IgD1%IgEМенее 1%Только легкие цепи (белок Бене Джонса) к или к20%Только тяжелые цепи а, у, ц или 8?Несекретирующая миеломаМенее 1%В зависимости от характера злокачественных клеток, их секреторной ак¬
тивности, распространенности и других характеристик выделяют отдельные
подтипы и варианты опухолей из плазмоцитов (таблица 23.2).Классификация миеломной болезни по стадиям (по Durie, Salmon) пред¬
ставлена в таблице 23.3.Заболеваемость миеломной болезнью составляет примерно 2-3 случая на
100000 населения (около 1% всех онкологических заболеваний). Преимущес¬
твенно заболевают пожилые лица в возрасте 60-70 лет, до 35 лет случаи забо¬
леваемости практически не встречаются.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗТочная этиология заболевания неизвестна. Считается, что в ее основе
лежит патологическая мутация предшественников В-лимфоцитов и после¬
528Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовдующее разрастание патологических плазматических клеток в костном моз¬
ге, продуцирующих парапротеины. Плазматические, или миеломные, клетки
продуцируют остеокластические факторы, что в конечном итоге приводит к
разрушению костного вещества. Деструкции в первую очередь подвергаются
плоские кости, позвонки, проксимальные отделы трубчатых костей. При этом
появляются округлые или овальные дефекты костей без реактивных измене¬
ний. Сдавливаемые позвонки могут принимать форму рыбьих. Часты патоло¬
гические переломы ребер, бедра. Развивается гиперкальциемия, остеопороз и
кальциурия. За счет парапротеинов развивается гиперпротеинемия.Таблица 23.2.Клинические подтипы и варианты плазмоцитарных
опухолейПодтипыВариантыМножественнаямиелома• Моноклональная гаммапатия неустановленной природы• Бессимптомная «тлеющая» миелома• Симптомная миеломная болезнь• Несекретирующая миелома• Плазмоклеточная лейкемияПлазмоцитома• Солитарная плазмоцитома костей• Экстрамедуллярная плазмоцитомаТаблица 23.3. Стадии множественной миеломыСтадия (ориентиро¬
вочная масса опухоли)Пораже¬
ние костейГемогло¬
бин, г/лСа++IgG (г/л)IgA (г/л)к или X
(г/сут)I (O^xIO'Vm2)*Пет> 105<2,75<50<30< 411(0,6-1,2х10,2/м2)1-2 кости85-100>2,7550-7030-504-12III (>1,2х10|2/м-)> 3 костей<85>2,75>70>50> 12Лодстадия А - креатинин менее 177 мкмолъ/л; Подстадия В - креатинин более
177мкмоль/л; Медиана выживания: 1-6! мес.; 2АВ - 55 мес.; ЗА - 30мес.; ЗВ - 15 мес.;
* Масса опухоли 1,0x10П/ж составляет приблизительно 1 кг.Диспротеинемия у пациентов с миеломной болезнью часто носит комби¬
нированный характер и обусловлена наличием М-протеина, который на элек-
трофореграмме белков плазмы имеет вид симметричного пика в зоне, которая
отвечает о,-, р- или у-глобулинам, а его высота находится в прямой зависимос¬
ти от массы опухоли. Кроме того, большое значение имеет снижение уровня
нормальных иммуноглобулинов вследствие нарушения дозревания В-лимфо-
цитов и гипоальбуминемия, возникающая вследствие развития нефропатии.
Глава 23. Миеломная болезнь (множественная миелома)529КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАОсновные синдромы и клинические проявления миеломной болезни пред¬
ставлены в таблице 23.4.Таблица 23.4.Клинические синдромы и проявления миеломной
болезниБолевой синдромОссалгии (вследствие оетеопороза и остеолиза), невралгии
(корешковые боли в пояснице и между ребрами), невропатии
(прорастание опухоли в периферические нервы)Деструкция костейЛитические поражения или оетепороз с компрессионными
переломами (подтверждаются рентгенологически)Г иперкальциемияПроявляется жаждой, тошнотойГипервискозный и
гиперкоагуляционный
синдромГоловные боли, синдром Рейно, тромбозы и тромбоэмболии,
кровотечения (вследствие гиперпарапротеииемии, чрезмер¬
ной вязкости крови, недостатка антикоагулянтов, нарушений
полимеризации фибрина)Почечная недостаточ¬
ностьВследствие инфильтрации стромы почек моноклональными
легкими цепями (белок Бене Джонса) развивается интерс¬
тициальный нефрит со снижением фильтрационной способ¬
ности почек, гиперкальциемией и гиперурикемиейРецидивные инфек¬
цииВозникают вследствие иммунодефицита, прежде всего -
недостатка гамма-глобулиновОчень характерным лабораторным признаком миеломной болезни является
значительное увеличение СОЭ - до 60-70 мм/час, на поздних стадиях нередко
развиваются анемия, лейкопения, тромбоцитопения. В миелограмме определя¬
ется повышение содержания плазматических клеток и/или их атипичных форм
(их увеличение более 10% является важным диагностическим критерием).Характерными биохимическими признаками является гиперпротеинемия
(общий белок может быть более 100 г/л), моноклональная гипергаммагло-
булинемия (IgG более 35 г/л, IgA более 20 г/л) и гипоальбуминемия. В моче
выявляется белок Бенса Джонса (более 1 г/сутки при норме до 40 мг/сутки).
Одним из наиболее информативных критериев в диагностике и определении
прогноза миеломной болезни является повышение уровня Р2-микроглобулина.При рентгенографии, КТ или ЯМР у 90% больных в костях определяются
зоны остеолиза (четко контурированные дефекты округлой формы диаметром
до нескольких сантиметров без перифокальной реакции - симптом «пробой¬
ника») или генерализованного остсопороза.Характерные признаки различных вариантов миеломной болезни пред¬
ставлены в таблице 23.5.К критериям неблагоприятного прогноза течения миеломной болезни
относят пожилой возраст (свыше 60 лет), плазмобластный вариант и IgA-
530Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовпродуцирующую плазмацитому, высокие уровни Р2-микроглобулина и/или
С-реактивного протеина, ЛДГ, креатинина, низкий уровень альбуминов и ге¬
моглобина, низкую чувствительность опухоли к химиотерапии.Таблица 23.5. Характерные признаки различных вариантов
миеломной болезниМоноклональная
гаммапатия невыяс¬
ненной природы• М-протеин сыворотки менее 30 г/л• Клональные плазматические клетки в миелограмме менее
10%• Отсутствие других В-клеточных пролиферативных нару¬
шений• Нет нарушений со стороны отдельных органов и системБессимптомнаямиелома(«тлеющая»миелома)• М-протеин сыворотки более 30 г/л или легкие цепи в моче
более 1 г/24часа• Клональные плазматические клетки в костном мозге более
10%• Нет соответствующих нарушений со стороны органов и
симптоматикиСимптомнаямиелома• М-протеин в сыворотке и/или моче• Наличие плазматических клональных клеток в костном
мозге или наличие плазмоцитомы• Характерные симптомы поражения органов, включая костиНесекреторнаямиелома• Отсутствие М-протеина• Клональный плазмоцитоз костного мозга (более 10%) или
плазмацитомаСолитарнаяплазмоцитомакостей• Отсутствие М-протеина• Инфильтрация плазматическими клетками только одного
участка кости• Отсутствие поражения костного мозга• Нормальные рентгенограммы других частей скелета• Нет соответствующих нарушений со стороны других орга¬
нов и симптоматикиЭкстрамедуллярнаяплазмоцитома• Отсутствие М-протеина• Внекостномозговая опухоль клональных плазматических
клеток• Нормальные рентгенограммы костей• Нет соответствующих нарушений со стороны других орга¬
нов и симптоматикиПлазмоцитнаялейкемия• Наличие атипичных пдазмоцитов в крови (более 20%)• Молодой возраст• Незначительно выраженные парапротеинемия и литичес-
кие процессы в костях
Глава 23. Миеломная болезнь (множественная миелома)531ЛЕЧЕНИЕХотя современное лечение, включающее цитостатики, кортикостероиды,
лучевую терапию, коррекцию метаболических нарушений, хирургическое
лечение и не позволяет полностью вылечивать больных, однако способно су¬
щественно продолжить жизнь и улучшить ее качество.На 1А и 2А стадиях специальное лечение обычно нее проводится, боль¬
ные подлежат постоянному наблюдению. Больным с 2В и 3-й стадиями мие-
ломной болезни назначают программную цитостатическую терапию. Схемами
первой линии лечения являются схемы МР и VAD с последующей аутотранс¬
плантацией стволовых клеток (таблица 23.6).Таблица 23.6.Цитостатическая терапия 1 линии при миеломной
болезниСхема МР (проводят каждые 4 недели)Мелфалан (сарколизин)8 мг/м2 внутрь1-4-й дниПреднизолон60 мг/м2 внутрь1 -4 дниСхема VAD (проводят каждые 28 дней)Винкристин0,4 мг в/в1 -й деньДексаметазон40 мг внутрь1-4, 9-12, 17-20 дни ^Доксорубицин9 мг/м2 в/в1-й деньВ последние годы в лечении миеломной болезни также начинают с успе¬
хом применяться такие препараты как талидомид, бортезомиб, леналидомид,
альфа-интерферон, памидронат, золедроновая кислота.Эффективность лечения оценивается прежде всего по степени уменьше¬
ния М-протеина в сыворотке крови и моче, а также плазмацитов в костном
мозге. К сожалению, полной ремиссии удается достичь только в единичных
случаях.
ГЛАВА 24.ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫМКБ-Х:D 66 Наследственная недостаточность фактора VIII
D 67 Наследственная недостаточность фактора IX
D 68.1 Наследственный дефицит фактора XI
D 69 Пурпура и другие геморрагические состояния
D 69.3 Идиопатическая тромбоцитопения
D 69.4Врожденная тромбоцитопения
D 69.5 Вторичная тромбоцитопенияГеморрагические диатезы (ГД) - группа заболеваний, объединенная
общим признаком - повышенной кровоточивостью.Основными причинами повышенной кровоточивости являются нарушения
в системе свертываемости крови, снижение количества или нарушение фун¬
кции тромбоцитов, нарушение функции сосудистой стенки и сочетание этих
факторов. Соответственно этому, выделяют 4 больших группы геморрагичес¬
ких диатезов (таблица 24.1).Таблица 24.1.Классификация геморрагических диатезовГД, обусловленные нарушением свертывающей системы крови:• Нарушение образования тромбопластина - гемофилия А, гемофилия
В, гемофилия С• Нарушение образования тромбина - гипоконвертинемия, недостаток
X фактора• Нарушение образования фибрина - недостаток XII фактораГД, обусловленные нарушением функции мегакариоцитарного ростка:• Иммунные тромбоцитопении• Тромбастении• Гипо- и апластические анемииГД, обусловленные нарушением сосудистой стенки:• Геморрагический васкулит• Болезнь Рандю-Ослера• Скорбут• Геморрагическая лихорадка• Геморрагический васкулит при инфекционном эндокардите, тифе и др.
ГД вследствие сочетанных нарушений: болезнь Виллебранда, лучевая
болезнь, лейкозы
Глава 24. Геморрагические диатезы53324.1. ТРОМБОЦИТОПЕНИЯОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯТромбоцитопения - уменьшение общего количества тромбоцитов менее
140х109/л.Тромбоцитопения может развиваться вследствие целого ряда причин,
представленных в таблице 24.2.В зависимости от количества тромбоцитов и тяжести течения тромбоцитопе-
нии делят на легкие, среднетяжелые, тяжелые и очень тяжелые (таблица 24.3).Иммунная тромбоцитопения (ИТП - иммунная тромбоцитопеничес-
кая пурпура) среди всех тромбоцитопений встречается наиболее часто. Сред¬
няя заболеваемость составляет 6 на 100 ООО населения, чаще болеют женщи¬
ны (в 3-4 раза), лица в возрасте от 20 до 50 лет.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПричиной ИТП могут быть инфекции (вирусы, инфекция Helicobacter
pylori), прививки, системные заболевания соединительной ткани, хроничес¬
кий нимфолейкоз, вирусные гепатиты В и С, лекарства, способные фикси¬
роваться на клеточной мембране тромбоцитов как непосредственно, так и в
составе иммунных комплексов. Основные группы препаратов, которые спо¬
собны приводить к развитию ИТП, представлены в таблице 24.4.В тех случаях, когда причину ИТП установить не удается, ее обозначают
как идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Верльгофа).ИТП развивается вследствие разрушения тромбоцитов антитромбоци-
тарными антителами, преимущественно к гликопротеинам их цитомембраны
GPllb/Illa и GPlb/lX. Тромбоциты с фиксированными на них антителами или
иммунными комплексами в избыточном количестве поглощаются мононукле-
арными фагоцитами в селезенке.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАОсновное клиническое проявление тромбоцитопении - геморрагический
синдром, степень тяжести которого напрямую связана с уменьшением числа
тромбоцитов. Характерные проявления геморрагического синдрома представ¬
лены в таблице 24.5 и на рис.24.1.Течение заболевания обычно носит хронический рецидивирующий харак¬
тер, хотя может быть и острым. Первые проявления, как правило, не связаны
с каким-либо предшествующим заболеванием. Появляются подкожные кро¬
воизлияния, петехиальные высыпания, кровотечения из слизистых оболочек,
редко могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кро¬
вохарканье. У некоторых больных выявляется увеличенная селезенка.Для установления диагноза тромбоцитопении и ее причины решающее
значение принадлежит лабораторному обследованию (таблица 24.6).
534Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовТаблица 24.2.Заболевания/состояния, сопровождающиеся
тромбоцитонениебУгнетение образования тромбоцитов:• Гипо- и апластические анемии• Синдром Фанкони с гипоплазией мегакариоцитарного ростка• Синдром Вискотта-Олдрича• Аномалия Мей-Хегглина• Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопеническая пурпура с ано¬
малиями развития костей (остеогенная дистрофия)• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - болезнь Маркиафавы-Микели• Злокачественные опухоли с замещением костного мозга злокачественны¬
ми клетками (лейкозы, лимфомы, остеомиелофиброз и др.)• Радиационные воздействия• Цитостатическая терапия• Мегалобластная (В 12-, фолиево-дефицитная) анемия• Дефицит тромбопоэтинаЧрезмерная активация тромбоцитов:• ДВС-синдром• Гемолитико-анемический синдром• Тромболитическая тромбоцитопеническая пурпура - синдром Мошковица• HELLP-синдром• Синдром Касабаха-Меритт• Применение аппаратов искусственного кровообращения, искусственной
почки• Трансплантация искусственных клапанов сердца и сосудистых протезовЧрезмерное разрушение тромбоцитов:• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - болезнь Верльгофа• Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (вторичная): гепарин-ин-
дуцированная, у больных с системными заболеваниями соединительной
ткани, хроническим лимфолейкозом, тиреоидитом Хашимото, хроничес¬
ким активным гепатитом, инфекцией Helicobacter pylori• Гетероиммунная тромбоцитопеническая пурпура• Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура (новорожденных)• Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (переливание крови,
трансплантация органов)• ГиперспленизмПереразведение крови:• Недостаточный контроль за инфузионной терапией
Глава 24. Геморрагические диатезы535Таблица 24.3.Степень тяжести тромбоцитопенииСтепеньКоличество тромбоцитовВероятность кровотеченияЛегкая50-140x10%НизкаяСредней тяжести25-50x107лВысокая при травмах и операци¬
онных вмешательствахТяжелаяМенее 25x107лВысокаяОчень тяжелаяМенее 10x107лОчень высокаяТаблица 24.4.Основные группы препаратов, которые способны
приводить к развитию ИТП• Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, эритромицин, тетрацик¬
лин, хлорамфеникол, сульфаниламиды, рифампицин, ПАСК и др.)• НПВП (аспирин, индометацин, бутадион)• Мочегонные (фуросемид, диакарб, тиазиды, спиронолактон)• Сахароснижающие средства (инсулин, толбутамид)• Противосудорожные (карбамазепам, дифенин)• Психотропные (диазепам, аминазин, барбитураты)• Антикоагулянты (гепарин)Таблица 24.5. Характерные проявления геморрагического синдрома• Рассеянные петехии и экхимозы, которые возникают спонтанно и особен¬
но после травм• Диффузное просачивание крови через операционные швы, раны, места
инъекций (в первую очередь - внутримышечных и подкожных)• Кровотечения из носа, ЖКТ, почек, у женщин - мено- и метроррагииРис.24.1. Клинические проявления геморрагического диатеза
536Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовТаблица 24.6. Лабораторная диагностика тромбоцитопении• Количество тромбоцитов в циркулирующей крови• Время кровотечения по Дюке• Пункция костного мозга с изучением миелограммы или трепанобио-
псия (изучают состояние мегакариоцитарного ростка)• Антитела к тромбоцитам• Время свертывания крови и другие коагулологические тестыТаблица 24.7. Ориентировочная дифференциальная диагностика
тромбоцитопенииКритерийУгнетение образо¬
вания тромбоцитовЧрезмерная акти¬
вация тромбоцитовЧрезмерное разру¬
шение тромбоцитовХарактер тром¬
боцитопенииВторичныйВторичныйПервичныйКоличество ме-
гакариоцитов в
костном мозгеЗначительносниженоЗначительноповышеноКоагуляцион¬
ный гемостазНормаМогут быть
измененияНормаАнтитела к
тромбоцитамНетНетИмеются в высоком
титреТромбоцитопения при ИТП, как правило, тяжелая или очень тяжелая, в
миелограмме выявляется гиперплазия мегакариоцитарного ростка, а в кро¬
ви - антитромбоцитарные антитела (у 90% больных антитела выявляются на
мембране тромбоцитов, у 60% - в плазме крови). Нарушается ретракция кро¬
вяного сгустка, увеличивается время кровотечения (более 10 минут).В зависимости от результатов лабораторного обследования можно сделать
вывод о механизме развития тромбоцитопении (таблица 24.7), после чего на¬
значается лечение.ЛЕЧЕНИЕПри тромбоцитопениях обязательным является установление и устране¬
ние причины их возникновения, в частности, лечение таких возможных при¬
чин вторичных трмбоцитопений как системные заболевания соединительной
ткани, гепатиты В и С, цитомегаловирусная инфекция, хронический лимфо-
лейкоз и др. У больных с иммунной тромбоцитопенией, инфицированных
H.pylori, рекомендуется проведение эрадикационной терапии.Во всех случаях тромбоцитопении противопоказан прием антиагрегантов.
Глава 24. Геморрагические диатезы537ИТП легкой степени обычно специальному лечению не подлежат. При
среднетяжелых и тяжелых формах тромбоцитопении проводится патогенети¬
ческое печение. При среднстяжелых формах ИТП назначают малые дозы кор¬
тикостероидов (преднизолон - 1 мг/кг/сут) или даназол (400-800 мг 2 раза в
сутки). Для лечения острых форм с тяжелой тромбоцитопенией и развитием
кровотечений применяют преднизолон (1-2 мг/кг/сут), а также проагреганты
(этамзилат) и ингибиторы фибринолиза (е-аминокапроновая кислота). При уг¬
рожающих жизни кровотечениях применяют внутривенный иммуноглобулин
(Сандоглобин, 2 г/кг), метилпреднизолон и концентрат тромбоцитов.В случае неэффективности кортикостероидов рекомендуется проведение
сплензктомии. При ее неэффективности диагностируется рефрактерная ИТП
и при склонности к кровотечениям у таких больных рекомендуется применять
цитостатики (циклофосфан 150 мг/сут, азатиоприн 1-4 мг/кг/сут, циклоспорин
2,5-5 мг/кг/сут, винкристин или ритуксимаб), В лечении тяжелых случаев ре¬
комендуется также проведение плазмафереза, трнасплантации аутологичных
стволовых клеток.24.2. ГЕМОФИЛИЯГемофилия - наследственная коагулопатия, характеризующаяся наруше¬
нием свертываемости крови в результате дефицита определенных внутренних
факторов (VIII, IX, XI) свертываемости. Частота гемофилии составляет 1 слу¬
чай на 50 000 новорожденных. Длительное время гемофилия рассматривалась
как единая нозологическая форма. В настоящее время выделяют несколько
форм гемофилии (таблица 24.8).Таблица 24.8. Формы и причины гемофилииФормаПричинаЧастотаГемофилия АНаследственный дефицит фактора VIII (антиге-
мофильного глобулина)70-80%Гемофилия В
(болезнь Кристмаса)Наследственный дефицит фактора IX (плазмен¬
ного компонента тромбопластина)10-20%Гемофилия СНаследственный дефицит фактора XI (плазмен¬
ного предшественника тромбопластина)1-2%Гемофилия А обусловлена наследственным дефицитом фактора VIII (ан-
тигемофильного глобулина). Это классическое наследственное заболевание,
передающееся по рецессивному типу. Ген гемофилии А связан с Х-хромосо-
мой, поэтому от больного он передается всем его дочерям, которые сами гемо¬
филией не заболевают, а становятся носителями патологической хромосомы и
передают заболевание половине своих сыновей. Поэтому заболевают только
538Раздел 3. Заболевания системы крови и кроветворных органовмужчины. Исключением из этого может быть развитие гемофилии у дочери,
рожденной от матери-носителя и отца, больного гемофилией, когда от обоих
родителей наследуется по одной Х-хромосоме.Гемофилия В обусловлена наследственным дефицитом фактора IX (плаз¬
менного компонента тромбопластина). Так же как и гемофилия А, гемофилия
В наследуется по рецессивному типу, ее ген сцеплен с Х-хромосомой. По сво¬
им клиническим характеристикам эта форма гемофилии не отличается от ге¬
мофилии А.Гемофилия С обусловлена наследственным дефицитом фактора XI (плаз¬
менного предшественника тромбопластина). Заболевание наследуется по ау-
тосомному типу, поэтому болеют лица обоего пола.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАКлиническая картина характеризуется появлением повышенной кровото¬
чивости уже с первых месяцев жизни ребенка, что проявляется при порезах,
ушибах, различных вмешательствах. Могут возникать гематомы и глубокие
кровоизлияния, при выпадении молочных зубов - кровотечения.Ведущим клиническим признаком являются посттравматические и спон¬
танные кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), а также обильные
кровотечения при травмах. В результате повторных гемартрозов в суставах
возникают вторичные воспалительные изменения, контрактуры и анкилозы.
Наиболее часто поражаются крупные суставы - коленные, голеностопные,
локтевые, значительно реже - мелкие. В зависимости от возраста и тяжести
заболевания поражается от одного до 8-12 суставов, в связи с чем больные
уже в возрасте 15-20 лет могут становиться инвалидами. Опасность для боль¬
ного представляют также легко возникающие массивные субфасциальные,
межмышечные, забрюшштные гематомы, вмещающие от 0,5 до 3 л крови.
Грозным симптомом гемофилии являются почечные (у 15-30% больных) и
желудочно-кишечные кровотечения.Выраженность кровоточивости зависит от степени дефицита VIII фактора.
При его снижении от 20 до 50% по отношению к норме наблюдается только
тенденция к повышенной кровоточивости при крупных травмах, при сниже¬
нии от 5 до 20% возникают тяжелые кровотечения при травмах и оператив¬
ных вмешательствах, при снижении от 1 до 5% возникают спонтанные кро¬
воизлияния в мягкие ткани и суставы. При полном отсутствии VIII фактора
развивается тяжелая форма гемофилии, проявляющаяся массивными кровоте¬
чениями, гемартрозами.Диагностика гемофилии основывается на данных анамнеза, клинических
проявлениях (наличие повышенной кровоточивости, гематом и поражений
опорно-двигательного аппарата вследствие гемартрозов), лабораторных при¬
знаках нарушений свертываемости крови (удлинение времени кровотечения,
протромбинового и активированного частичного тромбопластинового вре¬
Глава 24. Геморрагические диатезы539мени), количественном определении VIII, IX и XI факторов свертываемости
крови. Проводится дифференциальный диагноз с другими коагулопатиями
(таблица 24.9).Таблица 24.9. Дифференциальный диагноз коагулопатийКоагулопатияПротромби-
новое времяАктивированное
частичное тром-
бопластиновое времяЧисло тром¬
боцитовВремя кро¬
вотеченияГемофилия АNУдлинениеNNБолезнь Вил-
лебрандтаNУдлинениеNУдлинениеДВС-синдромУдлинениеУдлинениеУменьшено
или NNИммунная тром¬
боцитопенияNNУменьшеноNТромбоцитарнаядисфункцияNNNУдлинениеЗаболеванияпечениУдлинениеУдлинениеNNЛЕЧЕНИЕМетод выбора для современного лечения гемофилии А - введение реком¬
бинантного VIII фактора внутривенно. При его отсутствии - заместительная
терапия антигемофильной плазмой (суточная доза 30-50 мл/кг), криопреци¬
питатом (от 10 до 100 ЕД/кг/сутки в зависимости от травмы и выраженности
кровоизлияний).При гемофилии В и С проводят в/в вливания свежезамороженной плазмы
(15-20 мл/кг), концентратов IX и XI факторов, є-аминокапроновой кислоты,
глюкокортикоидов.При гемартрозах в острый период необходимы покой и иммобилизация
сустава в физиологическом положении на 2-5 дней, в дальнейшем для предуп¬
реждения анкилоза очень осторожно проводится лечебная физкультура.
РАЗДЕЛ 4.ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫГлава 25. Сахарный диабет и его осложнения..... 54225.1. Сахарный диабет 54425.2. Осложнения сахарного диабета 580Глава 26. Заболевания щитовидной железы 61326.1. Эутиреоидный (нетоксический) зоб 61526.2. Тиреотоксикоз 62926.3. Гипотиреоз 64926.4. Тиреоидиты 65926.5. Рак щитовидной железы 668Глава 27. Заболевания паращитовидных желез ...67727.1. Гиперпаратиреоз 67727.2. Гипопаратиреоз 683Глава 28. Заболевания надпочечников #•:« *:« » »«•*:*« м * *»:*•*:* » *:**.* * * **:»•:* »**»;*****■* *.*;* ***»» 69028.1. Хроническая надпочечниковая недостаточность(болезнь Аддисона) 69228.2. Острая надпочечниковая недостаточность 70228.3. Врожденная дисфункция коры надпочечников 70428.4. Гормонально-активные опухоли надпочечников 707
Глава 29. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы 72429.1. Болезнь Иценко-Кушинга 72429.2. Акромегалия 72929.3. Синдром гиперпролактинемии 73229.4. Гипопитуитаризм 73529.5. Соматотропная недостаточность(гипофизарный нанизм) 73929.6. Несахарный диабет 743Глава 30. Заболевания половых желез «« *.*«*»* **:« * * * »:*;# **«:« •* **** **:* 74630.1. Врожденные нарушения половой дифференцировки 74730.2. Нарушения полового созревания мальчиков 75830.3. Нарушения полового созревания девочек 76230.4. Климакс 766Глава 31. Ожирение 772Авторы выражают глубокую признательность и благодарность
заведующему кафедрой эндокринологии
Национального медицинского университета имени А.А.Богомольцапрофессору П.Н.Боднару
за предоставленные материалы и помощь в написании данногораздела
ГЛАВА 25.САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯМКБ-Х:Е 10 Инсулинзависимый сахарный диабетЕ 11 Инсулиннезависимый сахарный диабетПоджелудочная железа - непарный орган альвеолярного строения, вы¬
полняющий внешнесекреторную (экскреторную) и внутрисекреторную (эн¬
докринную) функции. Железа расположена горизонтально позади желудка на
уровне 11-12 грудных и 1-2 поясничных позвонков, спереди покрыта брюши¬
ной, На переднюю брюшную стенку железа проецируется на 5-10 см выше
пупка. Она состоит из трех последовательных (справа налево) отделов: го¬
ловки, тела и хвоста. Между головкой и телом находится суженный участок,
шейка железы. Головка поджелудочной железы охвачена двенадцатиперстной
кишкой, хвост доходит до селезенки. Длина железы составляет 16-22 см, ши¬
рина от 3 до 9 см, толщина органа - 2-3 см, масса 70-100 г.Экзокринная часть железы состоит из ацинусов и протоков. В них образу¬
ется и выделяется панкреатический сок, содержащий бикарбонаты и пищева¬
рительные ферменты: липазу, амилазу, протеазу. Сок поступает в двенадцати¬
перстную кишку, где участвует в переваривании пищи.Эндокринную функцию выполняют панкреатические островки, описанные
в 1869 г, Паулем Лангергансом (островки Лангерганса). Островки диффузно
распределены в паренхиме экзокринной части железы, составляя 1-2% ее мас¬
сы, больше всего островков в хвосте железы. Всего насчитывают от 240000 до
2000000 островков, их общая масса - 1400-1600 мг. Каждый островок содержит
до 1000 эндокринных клеток (зндокриноцитов), а также 3-10 оседлых макрофа¬
гов. Обычно выделяют 4 типа зндокриноцитов: А (а), В ((3), D (8), РР (F).[3-клетки составляют 60-80% всех зндокриноцитов. Они расположены
ближе к центру островка и продуцируют гормон инсулин. Их количество не¬
постоянно и постепенно уменьшается с возрастом человека. Новые Р-клетки
образуются из клеток экзокринной части железы и отмирают вследствие
апоптоза. Гибель клеток ускоряется при сахарном диабете.а-клетки составляют 15-20% от всех эндокринных клеток островка, равно¬
мерно расположены по всей его площади и продуцируют гормон глюкагон.5-клетки составляют 5-10 % от всех эндокринных клеток островка и про¬
дуцируют соматостатин.РР-клетки расположены по периферии островка, частично в паренхиме эк¬
зокринной части железы и продуцируют панкреатический полипептид - анта¬
гонист холецистокинина.
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения543В островках поджелудочной железы выявляются также клетки, выделяю¬
щие гастрин, вазоинтестинальный полипептид, тиреолиберин, соматолиберин.Основное биологическое действие инсулина - усиление проникновения глю¬
козы внутрь клеток. Это достигается с помощью переносчиков глюкозы (ГЛЮТ),
которые транспортируют глюкозу как за градиентом концентрации, так и актив¬
но, вместе с ионами натрия, против градиента концентрации глюкозы.Основным стимулятором выделения инсулина является глюкоза. Она
связывается с глюкочным рецептором (3-клетки, активирует его, в клетке об¬
разуется циклический АМФ, который стимулирует секрецию и биосинтез
инсулина. Глюкоза стимулирует секрецию инсулина и внутриклеточно. Глю¬
козофосфат и его метаболиты увеличивают скорость секреции инсулина. Мак¬
симальная стимуляция осуществляется при концентрации внутриклеточной
глюкозы до 5-17 ммоль/л, оптимальная концентрация 8,0 ммоль/л.Инсулин - это анаболический гормон. Под его влиянием поступающие в
организм питательные вещества метаболизируются, а также откладываются в
виде запасных энергетических продуктов - жира и гликогена. Инсулин увеличи¬
вает утилизацию глюкозы мышцами и жировой тканью, ускоряет синтез глико¬
гена печенью и мышцами, уменьшает гликогенолиз и гликонеогенез. В жировой
ткани инсулин усиливает синтез жирных кислот, повышает липогенез, тормо¬
зит липолиз и образование кетоновых тел. Инсулин усиливает белковый обмен,
увеличивает поглощение аминокислот, синтез белков и уменьшает их распад.
Инсулин также усиливает обмен нуклеотидов - увеличивает поглощение и син¬
тез нуклеиновых кислот, а также РНК и ДНК. Инсулин принимает участие в
процессах роста и дифференцировки всех тканей организма. Он поддерживает
их энергетический статус, обеспечивает дифференциацию, активацию иммуно-
компетентных лимфоцитов, благодаря синтезу белков и нуклеотидов осущест¬
вляет процессы транскрипции и трансляции генетической информации.Секрецию инсулина усиливают аминокислоты (аргинин, лизин, лейцин) и
гормоны (глюкагон, вазоинтестинальный полипептид, холецистокинин; пара¬
симпатическая нервная система). Секреция инсулина увеличена при углевод¬
ном питании, беременности, ожирении. Угнетают секрецию инсулина адрена¬
лин, норадреналин, соматостатин, симпатическая нервная система, высокое
содержание жиров в рационе, длительное голодание.Регуляцию углеводного обмена осуществляет также другой гормон панкре¬
атических островков - глюкагон. Это полипептид из 29 аминокислотных остат¬
ков, который синтезируется а-клетками, выделяется в интерстициальную жид¬
кость межклеточных пространств и с током крови попадает в печень. Глюкагон
стимулирует распад гликогена и уменьшает его синтез, активизирует глюконе-
огенез и образование глюкозы из аминокислот. Благодаря этому глюкашн защи¬
щает от гипогликемии, а также восстанавливает нормальный уровень глюкозы
при возникшей гипогликемии. Он обеспечивает постоянство глюкозы для фун¬
кционирования центральной нервной системы, которая использует для энерге¬
544Раздел 4. Заболевания эндокринной системытического обмена 4 г глюкозы в час. Глюкагон снижает уровень холестерина и
триглицеридов в крови, стимулирует выделение инсулина. Вместе с инсулином
он способствует регенерации печени. Глюкагон усиливает почечный кровоток,
скорость клубочковой фильтрации, выведение натрия из организма.Таким образом, уровень глюкозы в крови поддерживается секрецией инсу¬
лина и глюкагона. При ограниченном приеме углеводов или голодании увели¬
чивается содержание глюкагона в крови и уменьшается содержание инсулина.
Усиливается глюкогенез, липолиз, образование кетоновых тел. Нормальное
функционирование а- и р-клеток панкреатических островков обеспечивает
постоянство гликемии даже при длительном голодании.25.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫСахарный диабет является одной из наиболее актуальных проблем внут¬
ренней медицины. Это связано как с его высокой распространенностью, так и
с теми последствиями/осложнениями, которые он вызывает.В разных странах мира количество больных сахарным диабетом (СД) со¬
ставляет 4-7% общей популяции. С возрастом частота заболеваемости уве¬
личивается и достигает после 65 лет 10-15%. На 01.01.2001 г. число больных
СД на земном шаре достигло 175 млн. (из них 18 млн. больных СД 1 типа, а
157 млн. - СД 2 типа).В 2004 г. были опубликованы данные о глобальном распространении СД в
отдельных регионах с максимальной заболеваемостью в 2000 г. и ожидаемой
заболеваемостью в 2030 г. (таблица 25.1).Как видно из таблицы 25.1, распространенность СД в мире по прогнозам
имеет значительную тенденцию к увеличению. Сравнение прогнозов распро¬
страненности СД в развитых и развивающихся странах свидетельствует, что у
первых значительный рост диабета к 2030 году прогнозируется у людей после
65 лет, в то время как для развивающихся стран характерно увеличение числа
больных СД к 2030 году в возрасте 45-64 года.Распространенность СД 1 типа и 2 типа существенно отличается - сахарный
диабет 2 тип встречается значительно чаще. Кроме того, на эпидемиологию диа¬
бета влияют и многие другие факторы: географическое расположение, факторы
окружающей среды, особенности популяции (генетические, демографические),
возраст, пол. Количество больных СД типа 1 на Земном шаре ежегодно увеличи¬
вается на 3-5% (среди них 1:300 - дети, а 1:100 - взрослые). Только в Соединен¬
ных Штатах Америки ежегодное количество новых случаев составляет 30000.На распространенность диабета 1 типа влияют, наряду с географически¬
ми, и этнические, расовые особенности в комбинации или без повреждающих
факторов окружающей среды. Например, в США у белокожего населения
неиспанского происхождения вероятность возникновения диабета типа 1 в
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения5451,5 раза выше, чем у афроамериканцев или испанского населения.Таблица 25.1. Распространенность сахарного диабета в мире
(2000 - 2030 гг.), млн.РегионыКоличество больных сахарным
диабетом, млн. чел20002030Страны с развитой рыночной экономикой44,26868,156Страны бывшего социалистического
лагеря11,66513,960Индия31,70579,441Китай20,75742,321Другая часть Азии с островами22,32858,109Страны Африки южнее Сахары7,14618,645Латинская Америка и Карибы13,30732,959Мусульманские страны Ближнего Востока20,05152,794Во всем мире171,228366,212Что касается эпидемиологии СД в зависимости от пола, то риск заболеть
одинаков. Тем не менее, распространённость диабета среди мужчин выше (в
возрасте < 60 лет). С возрастом наблюдается тенденция к значительному уве¬
личению распространенности СД и среди мужчин, и среди женщин. У ребен¬
ка, рожденного от матери, больной СД типа 1, риск заболеть составляет 1:50,
а от больного отца - 1:15.СД типа 2 по праву занимает одно из лидирующих мест среди заболева¬
ний, составляющих реальную угрозу здоровью человечества. По данным
ВОЗ, в 2000 году количество больных СД в возрасте 20 лет и старше состави¬
ло 150 млн. человек, а к 2025 году эта цифра увеличится до 300 млн. Рост за¬
болеваемости составит 42% (от 51 млн. до 72 млн.) в развитых странах, 170%
(от 84 млн. до 228 млн.) - в развивающихся странах. В развивающихся стра¬
нах максимальное количество больных СД находится в возрастной группе 45¬
64 года и прирост заболеваемости ожидается именно за счет этой группы, в то
время как в развитых странах структура заболеваемости другая — в большинс¬
тве болеют лица в возрасте >65 лет и именно они дадут ожидаемый прирост
заболеваемости сахарным диабетом.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯСахарный диабет в настоящее время рассматривается как гетероген¬
ный синдром хронической гипергликемии. Экспертами ВОЗ (1999) приня¬
та следующая классификация сахарного диабета (таблица 25.2).
546Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 25.2. Этиологическая классификация нарушений гликемии
(ВОЗ, 1999)1. Сахарный диабет типа 1 (деструкция (3-клеток, обычно приводящая к
абсолютной инсулиновой недостаточности)• Аутоиммунный.• Идиопатический.2. Сахарный диабет типа 2 (от преимущественной инсулинорезистент-
ности с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущест¬
венно секреторного дефекта с или без инсулиновой резистентности)3. Другие специфические типы диабета:• Генетические дефекты (3-клеточной функции.• Генетические дефекты в действии инсулина.• Болезни экзокринной части поджелудочной железы.• Эндокринопатии.• Диабет, индуцированный лекарствами или химическими вещест¬
вами.• Инфекции.• Необычные формы иммуноопосредованного диабета.• Генетические синдромы, сочетающиеся с диабетом.4. Сахарный диабет беременных (гестационный диабет).Сахарный диабет 1 типа - это гииергликемия, вследствие разрушения
(3-клеток островков поджелудочной железы с развитием инсулиновой недоста¬
точности, кетоацидоза и диабетической комы.• Аутоиммунный сахарный диабет 1 типа характеризуется наличием ауто¬
антител к глугаматдекарбоксилазе (ГАД), инсулину, а также цитоплазмати¬
ческих антител.• Идиопатический сахарный диабет 1 типа - это диабет с разрушением
|3-клеток и инсулиновой недостаточностью без повышения титра аутоантител.
Сахарный диабет 2 типа - это хроническая гипергликемия с прогресси¬
рующим снижением секреции инсулина и резистентностью к инсулину.Другие специфические типы диабета:• Генетические дефекты fi-клеточной функции - тип диабета вследствие
точечных мутаций генов-регуляторов функций Р-клеток островков подже¬
лудочной железы. К ним относятся мутации генов ядерного фактора транс¬
крипции, глюкокиназы, инсулинового промоторного фактора. При этих му¬
тациях секреция инсулина возможна при высоких концентрациях глюкозы
в плазме крови. Клинически заболевание протекает как сахарный диабет 2
типа у людей молодого возраста и даже детей. Другой тип мутаций - это му¬
тация митохондриальной ДНК. В клиническом течении для этого диабета
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения547характерны миопатия, энцефалопатия, инсультоподобные эпизоды, лактат-
ацидоз, иногда снижение или потеря слуха.• Генетические дефекты в действии инсулина - тип диабета, возникающийвследствие мутаций генов, кодирующих последовательность аминокислот в
молекуле инсулина, превращение проинсулина в инсулин, образование ре¬
цепторов к инсулину. Аномальные инсулины не могут взаимодействовать
с рецепторами, проинсулин имеет только 5-10% инсулиновой активности,
при мутациях рецептора нарушается периферическое действие нормаль¬
ного инсулина. Диабет протекает как тип 2, может проявляться в детском
возрасте.• Диабет вследствие заболеваний экзокринной части поджелудочной же¬
лезы - это диабет вследствие хронического панкреатита, фиброза, опухоли
поджелудочной железы, гемохроматоза, панкреонекроза, панкреозктомии.
При этих заболеваниях нарушается экзокринная функция железы и разви¬
вается недостаточность (3-инсулярного аппарата.• Эндокринопатии - диабет развивается вследствие избытка гормонов кон¬
тринсулинового типа действия, истощения компенсаторных возможностей
(3-клеток островков поджелудочной железы. К этим заболеваниям относят¬
ся: акромегалия, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, альдостерома, тирео¬
токсикоз, феохромоцитома, глюкагонома.• Сахарный диабет, индуцируемый лекарствами и химическими вещест¬
вами. К ним относятся гормональные препараты: глюкокортикоиды, тирок¬
син, трийодтиронин, глюкагон, кальцитонин, соматотропин, оральные конт¬
рацептивы; а-адреностимуляторы (изадрин, адреналин), |3-адреноблокаторы,
психотропные препараты, высокие дозы диуретиков, нестероидных проти¬
вовоспалительных препаратов, препараты для химиотерапии опухолей.• Инфекции - диабет, возникший вследствие вирусной деструкции Р-клеток
(вирусы краснухи, эпидемического паротита, цитомегаловирус).• Необычные формы инсулин-опосредованного диабета - это сахарный
диабет, который возникает при аутоиммунных заболеваниях, когда наряду
со специфическими антителами присутствуют антитела к инсулину или к
рецепторам инсулина. Этот диабет может сопутствовать красной волчанке,
пигментно-сосочковой дистрофии кожи (acantosis nigricans), синдрому ау¬
тоиммунной обездвиженности.• Другие генетические синдромы, сочетающиеся с диабетом - это диабет
возникающий на фоне хромосомных заболеваний: синдромов Дауна, Шере-
шевского-Тернера, Клайнфельтера, порфирии, миотонической дистрофии.Гестационный диабет (диабет беременных). Это преходящие нарушения
углеводного обмена, возникающие во время беременности и исчезающие по
ее завершении.
548Раздел 4. Заболевания эндокринной системыЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗСахарный диабет 1 типа - это генетически обусловленное заболевание.
Проявлению наследственной предрасположенности способствуют инфекци¬
онные заболевания и аутоиммунные нарушения. Факты, свидетельствующие
об аутоиммунной природе сахарного диабета типа 1, представлены в табли¬
це 25.3. Наибольшее число впервые заболевших диабетом 1 типа - это дети
5-11 лет. Это связывают с низкой устойчивостью детского организма к вирус¬
ным воздействиям.Таблица 25.3.Факты, свидетельствующие об аутоиммунной природе
сахарного диабета типа 1• Частое сочетание сахарного диабета первого типа с другими аутоиммун¬
ными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический
зоб, болезнь Аддисона);• Наличие инсулита у больных, вскоре умерших после начала заболевания;• Наличие антител к антигенам островков поджелудочной железы;• Увеличение количества Т-киллерных и Т-цитотоксических лимфоцитов;• Возможность спонтанной ремиссии диабета.Патогенез сахарного диабета разделяют на шесть стадий, медленно про¬
грессирующих и переходящих одна в другую (таблица 25.4).Таблица 25.4.Патогенетические стадии сахарного диабета типа 1• Генетическая предрасположенность.• Стадия начальных иммунных процессов.• Стадия активных иммунных процессов.• Прогрессивное снижение первой фазы секреции инсулина.• Клинически манифестный диабет.• Полная деструкция 6-клеток.Генетическая предрасположенность к сахарному диабету 1 типа ассо¬
циируется с определенными антигенами системы лейкоцитарных антигенов
HLA (human leucocyte antigens - антигены лейкоцитов человека). Генетичес¬
кая предрасположенность к СД 1 типа связана с антигенами HLA В8 и В15.
При наличии этих антигенов вероятность диабета в 2,5-3 раза больше, чем у
лиц, не имеющих их. При одновременном сочетании антигенов В8 и В15 риск
диабета возрастает в 8-9 раз. Исследование локуса D показало, что СД 1 типа
ассоциирован с антигенами DW3, DRW3, DR4, DRW4.Стадия начальных иммунных реакций. Инициаторами аутоиммунного
процесса выступают: 1) вирусные инфекции, являющиеся причиной латент¬
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения549ных иммунных процессов (краснуха, вирусы Коксаки); 2) токсические хими¬
ческие агенты, повреждающие Р-клетки; 3) В-тропные вирусы, вызывающие
лизис Р-клеток (эпидемический паротит).Независимо от инициирующих факторов, развитие патологического про¬
цесса связано с разрушением р-клеток панкреатических островков. В этом
процессе участвуют мононуклеарные клетки иммунной системы: макрофаги
и Т-лимфоциты, они инфильтрируют островки поджелудочной железы. Эндо¬
генным химическим веществом, разрушающим Р-клетки является оксид азота
(N0). Это нестабильный свободный радикал с периодом полужизни несколь¬
ко секунд. В организме человека оксид азота образуется из L-аргинина под
влиянием фермента NO-синтазы.Таким образом, гибель Р-клеток островков поджелудочной железы возни¬
кает вследствие каскада патологических изменений у генетически предрас¬
положенных лиц. Внешние воздействия (биогенной, химической природы)
активируют иммуннокомпетентные клетки, способствуют повышенному об¬
разованию цитокинов, провоспалительных простагландинов, оксида азота,
что в совокупности приводит к уменьшению количества р-клеток островков
поджелудочной железы, развитию аутоиммунного диабета.Стадия активных иммунологических процессов характеризуется наличи¬
ем нескольких типов антител к антигенам островков поджелудочной железы, а
также антител к клеткам других эндокринных органов и тканей. У 15% боль¬
ных с хронической надпочечниковой недостаточностью (болезнь Аддисона), у
10% больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы встречает¬
ся сахарный диабет 1 типа. Это в 30-50 раз чаще, чем у людей без 1 типа диабе¬
та. Другие неэндокринные аутоиммунные заболевания, такие как пернициозная
анемия, хронически активный гепатит, витилиго, целиакия, среди больных са¬
харным диабетом 1 типа встречаются в 3-4 раза чаще, чем у людей без диабета.Сахарный диабет 2 типа - это генетически обусловленное заболевание,
характеризующееся нарушениями инсулиновой секреции, резистентностью
к инсулину в зависимых от него органах и тканях (мышцы, печень, жировая
ткань) и нарушениями усвоения глюкозы. В основе заболевания также лежит
генетическая предрасположенность, которая реализуется под влиянием вне¬
шних патогенетических факторов. Генетические факторы для этого типа диа¬
бета также являются весьма значимыми. Это подтверждается высокой конкор-
дантностью диабета у близнецов. Для монозиштных (однояйцевых) близнецов
она составляет 58%, для гетерозиготных (двухяйцевых) близнецов - 17%. Кон-
кордантность возрастает с возрастом, достигая 90-100%. Наследственный риск
сахарного диабета для детей составляет 25-30%, если болен один родитель,
если мать и отец больны диабетом, то риск заболевания для их детей в возрасте
после 40 лет составляет 65-75%. Сахарный диабет 2 типа является мультифак-
торным заболеванием. Генетическая предрасположенность к нему важна для
развития нарушений толерантности к глюкозе, а для возникновения диабета
550Раздел 4. Заболевания эндокринной системыведущее значение приобретают внешние (негенетические) факторы, такие как
ожирение (особенно абдоминальное), возраст, гиподинамия, беременности.В патогенезе сахарного диабета 2 типа обязательно участвуют 2 фактора:
нарушение секреции инсулина и резистентность к инсулину. Соотноше¬
ние этих двух компонентов различно и непостоянно на разных этапах заболе¬
вания. Каждый из них может быть и первичным, и вторичным.Инсулинорезистентность - это совокупность патологических явлений,
когда нарушаются биологические эффекты инсулина. Естественное развитие
СД 2 типа проходит от нормальной толерантности к глюкозе до инсулиноре-
зистентности, компенсаторной гиперинсулинемии, развития нарушенной то¬
лерантности к глюкозе и манифестации клинических и лабораторных показа¬
телей заболевания. Инсулинорезистентность встречается не только у больных
СД 2 типа. Она определяется у 25% здоровых лиц без ожирения, а степень ее
выраженности такова, как и при СД 2 типа. Инсулинорезистентность опреде¬
ляется у 83,9% больных сахарным диабетом 2 типа, у 65,9% людей с нару¬
шенной толерантностью к глюкозе, у 53,5% лиц с гиперхолестеринемией, у
84,2% при наличии гипертриглицеридемии, у 88,1% пациентов со сниженным
содержанием в плазме крови липопротеинов высокой плотности, у 62,8% при
гиперурикемии и у 62,8% пациентов с артериальной гипертензией.В развитии инсулинорезистентности четко определяется 2 компонента: ге¬
нетический (врожденный) и приобретенный. Генетический компонент в пер¬
вую очередь прослеживается при наследовании сахарного диабета. Дети от
больных диабетом родителей имеют значительную инсулинорезистентность
при нормальной толерантности к глюкозе.Приобретенная инсулинорезистентность проявляется при клиническом те¬
чении СД. Умеренная инсулинорезистентность не проявляет себя при нормаль¬
ной толерантности к глюкозе и возрастает по мере нарушения толерантности
к глюкозе и развития СД. При СД 2 типа инсулинорезистентность усиливается
вследствие инсулинорецепторных и пострецепторных нарушений. Инсулино¬
рецепторные нарушения проявляются уменьшением количества рецепторов на
поверхности клеток и снижением сродства с инсулином. Причиной нарушений
может быть мутация гена инсулинового рецептора. Вследствие этой мутации
может снижаться скорость биосинтеза рецептора, активность связывания инсу¬
лина с рецептором, ускоренное разрушение инсулиновых рецепторов.Пострецепторные нарушения проявляются в снижении чувствительности
транспортеров глюкозы (ГЛЮТ) к активирующему влиянию инсулина и замед¬
лении обратного перемещения транспортера из цитоплазмы к мембране клеток.
Этот феномен проявляется в скелетных мышцах и не характерен для миокарда.В патогенезе СД 2 типа значительная роль принадлежит жировой ткани.
На ее долю приходится 10-20% массы тела у мужчин и 20-30% у женщин.
Риск развития диабета представляет избыток жировой ткани, ожирение, осо¬
бенно его абдоминальный тип. Преимущественное отложение жира в большом
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения551сальнике и позадибрюшном пространстве характерно для «абдоминального»,
«андроидного» ожирения (ожирение по мужскому типу). С этим типом ожи¬
рения чаще сочетается СД 2 типа. В абдоминальной жировой ткани скорость
липолиза выше, чем в подкожной жировой клетчатке. Поэтому она является
источником большого количества свободных жирных кислот, поступающих в
печень. В ней стимулируется повышенное образование липопротеинов и из¬
быточное поступление их в кровь. Гиперлипопротеинемия способствует ин-
сулинорезистентности. Жировая ткань является местом образования фактора
некроза опухолей-а, который подавляет связывание инсулина с рецептором.При всех патогенетических механизмах развития СД 2 типа, его клиничес¬
кие проявления выявляют при снижении секреции инсулина В-клетками пан¬
креатических островков. В физиологических условиях секреция инсулина в
ответ на глюкозный стимул является двухфазной, с заметным пиком в первой
фазе, за которой следует продолжительная вторая фаза. Когда ответ на глю¬
козную стимуляцию инсулина в первой фазе уменьшается на 27%, развива¬
ется нарушенная толерантность к углеводам, а если уменьшение достигает
51% - сахарный диабет 2 типа. Поэтому считается, что нарушение секре¬
ции инсулина является основным дефектом при сахарном диабете 2 типа.
Помимо снижения секреции инсулина при СД 2 типа выявляется нарушение
превращения проинсулина в инсулин и выход проинсулина в кровяное рус¬
ло. К панкреатическим факторам нарушения выделения инсулина относится
амилин. Он угнетает секрецию инсулина, глюкагона, стимулирует высвобож¬
дение соматостатина. Амилин накапливается внутри (3-клетки в виде фибрил
и способствует их апоптозу. Внепанкреатическое действие амилина проявля¬
ется угнетением инсулинстимулируемого синтеза гликогена и повышением
образования молочной кислоты в скелетных мышцах.Таким образом, сахарный диабет 2 типа следует рассматривать как
заболевание, обусловленное прогрессирующим снижением секреции ин¬
сулина на фоне инсулиновой резистентности.Патогенетическим фактором снижения инсулиновой секреции выступает ги¬
пергликемия в связи с развитием феномена глюкозотоксичности - снижения чувс¬
твительности В-клеток островков поджелудочной железы к стимуляции глюкозой.
Другим компонентом является липотоксичность - снижение функций В-КЛЄТОК
под влиянием высокой концентрации неэстерифицированных жирных кислот.У больных СД 2 типа гипергликемия нарастает также вследствие увели¬
чения синтеза глюкозы печенью. У здорового человека без приема пищи пе¬
чень синтезирует глюкозу приблизительно в количестве 1,8-2,0 мг/кг/мин. Эта
глюкоза потребляется головным мозгом и другими нейрональными тканями
со скоростью 1-1,2 мг/кг/мин. У больных сахарным диабетом при тощаковой
гипергликемии 7,8-11,1 ммоль/л продукция глюкозы увеличивается прибли¬
зительно на 0,5 г/кг/мин. Усиление глюконеогенеза в печени происходит под
влиянием глюкагона. Он способствует увеличению притока в печень аланина,
552Раздел 4. Заболевания эндокринной системылактата, глицерола, свободных жирных кислот, как следствие резистентности
к инсулину и повышения чувствительности к глюкагону. Вследствие инсули-
норезистентности мышечной ткани уменьшается потребление глюкозы и син¬
тез гликогена в мышцах.Принципиальные патогенетические различия между СД 1 и 2 типа схема¬
тически представлены на рис.25.1.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯКлассическими проявлениями сахарного диабета являются полиурия, поли¬
дипсия, потеря массы тела, гипергликемия, глюкозурия, гиперкетонемия,
кетонурия, а также симптомы поражения различных органов и систем.Основные симптомы сахарного диабета перечислены в таблице 25.5.Полиурия. Суточный диурез здорового человека составляет в среднем1,4 л (0,9-2 л). У больных сахарным диабетом он увеличивается до 3-5 л и бо¬
лее, и зависит от степени компенсации заболевания и выраженности глюкозу-
рии. У маленьких детей проявлением полиурии может быть ночной энурез.Полидипсия - повышенная жажда - является следствием значительной
полиурии, обезвоживания больного. Кроме того, развитию полидипсии спо¬
собствует угнетение функции слюнных желез, повышение осмолярности кро¬
ви, уменьшение объема циркулирующей крови.Полифагия - увеличение аппетита - у больных СД обусловлено снижени¬
ем утилизации глюкозы, активацией глюконеогенеза, потерей глюкозы, необ¬
ходимой для энергетических потребностей организма.Потеря массы тела у больных СД обусловлена преобладанием катабо-
лических процессов при декомпенсации заболевания, обезвоживанием, уси¬
лением процессов липолиза и глюконеогенеза. При этом наблюдается также
слабость и ортостатическая гипотония.Гипергликемия - это основной клинический симптом СД. Эксперты ВОЗ
определяют его как синдром хронической гипергликемии. Она развивается
вследствие инсулиновой недостаточности и связанного с этим снижения ути¬
лизации глюкозы в тканях и увеличения глюконеогенеза. В начале заболевания
гипергликемия носит приспособительный характер, обеспечивая поступление
глюкозы в ткани вследствие «глюкозного» давления. В дальнейшем «глюкозная
интоксикация» при сахарном диабете способствует неферментативному глики-
рованию белков, поражению сердечно-сосудистой и нервной систем.Глюкозурия в моче здорового человека отсутствует, ибо глюкоза реабсорби-
руется в канальцах почек. Обычно реабсорбция возможна до уровня гликемии 8,8
ммоль/л, который называют почечным порогом для глюкозы. У больных СД через
клубочки почек фильтруется мочи в 3-7 раз больше, нежели у здоровых людей.
Количество глюкозурии зависит от интенсивности реабсорбции и осмотическо¬
го давления первичной мочи. При СД концентрация глюкозы в моче достигает
8-10%. Величина глюкозурии чаще всего совпадает с величиной гипергликемии.
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения553Внешние факторы
Цитокины?Вирусы? N0Химикаты? \\ PGE
Питание?АнтигенСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА 1Супрессия и смерть бета-клеткибета-клеток^Антиген /
представляющая _клеткаВ-клетка С ° ОФактор некроза опухолиИнтерферон-гаммаFas/FaslПерфоринГранзимЦитотоксическая^ / клеткаСнижение захвата
и утилизации
ПЧОЮЭыСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА 2
ИнсулинрезистентностьЖировая тканьIL-1 f
IL-6 t
TNF-ct ♦
PAI-1 t
Свободные ЖК t♦ MCP1
ІЛептин
t Резистин
♦АдипонектинМышцыСнижение захвата и
утилизации глюкозыЇНеинсулинзависимый
сахарный диабетПеченьПовышениепродукцииглюкозыСнижение секреции
инсулинаПоджелудочнаяжелезаДисфункция бета-клетокРис.25.1. Патогенетические различия между основными типами сахарного диабета
554Раздел 4. Заболевания эндокринной системыОднако при длительном течении СД, истощении ферментов почечных канальцев
глюкозурия увеличивается, а при заболеваниях почек она уменьшается.Таблица 25.5. Основные клинические проявления сахарного диабета• Полиурия• Полидипсия• Полифагия• Потеря массы тела• Гипергликемия• Глюкозурия• Гиперкетонемия• Поражение различных органов и систем:п Сердечно-сосудистая система (ИБС, артериальная гипертензия,
диабетическая кардиомиопатия)° Дыхательная система (туберкулез)° Система пищеварения (диабетический гастропарез, стеатогепатит,
внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и др.)
° Мочевыделительная система (диабетическая нефропатия)° Кожа (диабетическая дерматопатия)D Костно-суставная система (остеоартропатия)Гиперкетонемия появляется при образовании кетонов в печени из сво¬
бодных жирных кислот, которые окисляются до ацетил-КоА, служащего ис¬
точником кетоновых тел. Клинически это проявляется анорексией, тошнотой,
рвотой, гиперосмолярностью, коллапсом. У здорового человека с мочой выде¬
ляется незначительное количество кетоновых тел. Реасорбция их осуществля¬
ется практически полностью. Гиперкетонемия свойственна декомпенсирован-
ному сахарному диабету и приводит к кетонурии.Для сахарного диабета характерны значительные поражения различных
органов и систем.Сердечно-сосудистая система. У больных СД выделяют коронарогенные
(ишемическая болезнь сердца) и некоронарогенные (диабетическая кардиоми¬
опатия) поражения сердца.Сахарный диабет является одним из основных факторов риска атероскле¬
роза и ишемической болезни сердца. Особенностью развития атеросклероза
при СД является его раннее начало, значительное поражение и тяжелое те¬
чение. Ишемическая болезнь сердца больше свойственна СД типа 2. Ее тя¬
желым проявлением является инфаркт миокарда, который при диабете имеет
атипичное, безболевое проявление с высокой летальностью.Диабетическая кардиомиопатия чаще всего имеет место у больных диабе¬
том типа 1 с лабильным течением, склонностью к кетоацидозу, наличием диа¬
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения555бетической микроангиопатии и автономной нейропатии сердца.Артериальная гипертензия встречается у 30-65% больных СД, что обуслов¬
лено атеросклерозом, гиперинсулинемией, гиперосмолярностью, ожирением,
нефропатией. У больных СД типа 1 преобладает симптоматическая артери¬
альная гипертензия, обусловленная диабетической нефропатией. При СД типа
2 преобладает эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая бо¬
лезнь). Артериальная гипертензия при СД характеризуется головной болью, го¬
ловокружением, шумом в ушах, сердцебиением, болями в области сердца.Органы дыхания. Специфических поражений бронхолегочного аппарата
при СД нет. Однако эти больные имеют склонность к простудным инфекци¬
онно-аллергическим заболеваниям легких. Морфологическим субстратом по¬
ражения органов дыхания при СД является диабетическая микроангиопатия.
Основным заболеванием органов дыхания при СД является туберкулез, кото¬
рый встречается у 4-7% больных.Органы пищеварения. У больных СД выявляются поражения практически
всех отделов желудочно-кишечного тракта. Поражения пищевода - пищевод¬
ная нейропатия - проявляется изжогой, дисфагией, иногда болями за груди¬
ной. Иногда наблюдается нарушение моторной функции желудка, что прояв¬
ляется диабетическим гастропарезом. Часто у больных диабетом развивается
диабетическая энтеропатия, являющаяся фрагментом автономной нейропатии.
Следствием нарушенного жирового обмена при диабете является диабетичес¬
кая гепатопатия, в основе которой лежит стеатоз печени или стеатогепатит,
что проявляется болями и тяжестью в правом подреберье, иногда истеричнос¬
тью. У каждого второго пациента сахарным диабетом имеется внешнесекре¬
торная недостаточность поджелудочной железы.Органы мочевыделения. Поражение мочевой системы наблюдается более
чем у половины больных диабетом. Специфическим для диабета является диа¬
бетическая нефропатия, о которой речь пойдет дальше. Одним из частых и не¬
специфических поражений органов мочевыделения является диабетическая цис-
топатия, как следствие висцеральной нейропатии. Она проявляется увеличением
объема мочевого пузыря, задержкой мочи до 1000 мл. Инфекция мочевых путей у
больных диабетом проявляется циститом, пиелоциститом, бактериурией.Диабетические дерматопатии патогенетически разделяются на три груп¬
пы: 1) возникающие вследствие снижения защитной функции кожи (фурунку¬
лы, карбункулы, эпидермофитии, кандидозы, панариции); 2) обусловленные на¬
рушением обмена веществ (зуд кожи, ксаптоматоз, каротинемия); 3) возникшие
вследствие поражения сосудов и нервов (инсулиновые липодистрофии, липоид-
ный некробиоз, претибиальные пигментные пятна, диабетический рубеоз).Диабетическая остеоартропатия. Главным проявлением поражения кост¬
но-суставной системы при сахарном диабете является синдром ограниченной под¬
вижности суставов (диабетическая хайропатия, контрактура Дюпюитрена). Она
проявляется двухсторонними сгибательными контрактурами суставов кистей.
556Раздел 4. Заболевания эндокринной системыВажным поражением костного аппарата при диабете является остеопороз.
Он проявляется уменьшением плотности костей и преобладанием их резорб¬
ции. Эти изменения особенно характерны для больных сахарным диабетом с
выраженными диабетическими микроангиопатиями.Интегрированным и специфическим поражением стоп у больных диабе¬
том является остеоартропатия, возникающая вследствие автономной нейропа¬
тии, нарушения процессов микроциркуляции и метаболизма, а также травм,
переохлаждения, инфицирования стопы. Она нередко осложняется остеопо-
розом, остеолизом, остеосклерозом, деформацией стопы.Клинические проявления сахарного диабета зависят от типа заболевания.
СД типа 1 развивается преимущественно у молодых, характеризуется острым
началом, лабильным течением, склонностью к кетоацидозу, наличием диабети¬
ческих микроангиопатий, выраженным снижением инсулиносекреции.Для СД типа 2 характерно постепенное развитие, случайное выявление
преимущественно у людей пожилого возраста с избыточным весом, стабиль¬
ное течение без склонности к кетоацидозу, наличие заболеваний сердца и со¬
судов, инсулинорезистентность и сниженная инсулиносекреция. Для СД типа2 характерны хронические инфекции кожи, кандидозные вульвовагиниты, зу-
дяндае дерматозы, импотенция (таблица 25.6).ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИДиагноз СД'устанавливается на основании жалоб на жажду, сухость во
рту, значительное мочеотделение, потерю массы тела при диабете типа 1 и
чаще избыточный вес при диабете типа 2, общую слабость, зуд кожи и по¬
ловых органов, фурункулез, плохое заживление ран, боли в ногах, снижение
зрения, парестезии.Общепризнанным лабораторным показателем диагностики СД является
уровень гликемии. Для определения уровня глюкозы крови используются сле¬
дующие методы, представленные в таблице 25.7.Группа экспертов ВОЗ рекомендует следующие критерии диагностики са¬
харного диабета (1999) (таблица 25.8).Диагноз сахарного диабета устанавливается на основании определения
прямых показателей углеводного обмена - гликемии и глюкозурии - на фоне
характерных жалоб и объективных симптомов (таблица 25.9)Нарушенная толерантность к глюкозе представляет собой промежу¬
точную стадию между нормальным гомеостазом глюкозы и диабетом. Ее кри¬
териями являются уровень гликемии натощак до 6,1 ммоль/л, а через 2 часа
после нагрузки 75 г глюкозы 7,8-11,1 ммоль/л. Уровень гликированого гемог¬
лобина у них в норме или близок к норме.Для установления нарушенной толерантности к глюкозе применяется глю-
козо-толерантный тест, основные показания для проведения которого пред¬
ставлены в таблице 25.10.
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения557Таблица 25.6. Клиническая характеристика сахарного диабета
типа 1 и типа 2ПризнакиТип 1Тип 2СинонимыИнсулинозавиеимыйИнсулинонезависимыйРаспространенность10-15%85-90%Возраст больныхдо 35 летпосле 35 летМасса телаСнижена или нормальнаОжирение у 60-80 %Начало болезниОстроеПостепенноеТечение диабетаЛабильноеСтабильное, асимптома-
тическоеНочной энурезБывает у детейОтсутствуетНаследственная предрасполо¬
женность40%95-100%Ассоциация с гаплотипамиHLA-B8, В15ОтсутствуетСвязь е аутоиммунными
заболеваниямиЧастаяОтсутствуетАнтитела к островкам поджелу¬
дочной железыОпределяютсяОтсутствуютСодержание С-пептида плазмыСнижено или не опреде¬
ляетсяВ норме или повышеноСклонность к кетозуВыраженаНе характернаНаличие ангиопатийМикроангиопатияМакроангиопатияЧувствительность к препаратам
инсулинаВысокаяНизкаяЧувствительность к сахаросни¬
жающим средствам - производ¬
ным сульфанилмочевиныОтсутствуетВысокаяЛечениеДиета, инсулинотерапияДиета, пероральные са¬
хароснижающие средс¬
тва, инсулинМетодика и условия проведения глкжозо-толерантного теста представлена
в таблице 25.11.Ведущие диабетологи Европы в 1999 г ввели понятие третьей категории
гипергликемии - «нарушенная гликемия натощак». Ее критерии - уровень
гликемии натощак 5,6-6,1 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки (75 г глюко¬
зы) - не более 7,8 ммоль/л.Кроме прямых методов, в диагностике сахарного диабета используют оп¬
ределение глико гемоглобин а, неспецифических показателей (кетоновые тела
558Раздел 4. Заболевания эндокринной системыкрови и мочи, уровень лактата, пирувата), гормонов островков поджелудочной
железы (инсулин, С-пептид, глюкагон), протеинурии и микроальбуминурии.Таблица 25.7.Методы определения гликемии• Определение содержания глюкозы крови без редуцированных веществ
(глюкозооксидазным, ортотолуидиновым методом Сомоджи-Нельсона).У здоровых людей уровень гликемии натощак согласно этим методи¬
кам составляет 3,3-5,5 ммоль/л, а в течение суток колеблется от 4 до
8-9 ммоль/л.* Аппаратные методы определения гликемии с помощью стационарных
фотометров или портативных глюкометров («Медисенсе», «Глюкокард»,
«Ван Тач», «Глюкофот» и др.). Указанные методы дают возможность быс¬
тро получать результаты в течение от 15 секунд до 1-2 минутТаблица 25.8. Критерии диагностики сахарного диабета и других
категорий гипергликемии (ВОЗ, 1999)ДиагнозКонцентрация глюкозы, ммоль/л (мг %)Цельная кровьПлазмаВенознаяКапиллярнаяВенознаяКапиллярнаяСахарный диабет:
НатощакЧерез 2 часа после на¬
грузки глюкозой (75 г)>6,1 (>110)>6,1 (>110)>7(>126)>7 (>126)>10(>180)>11,1 (>200)>11,1 (>200)>12.2 (220)Нарушенная толерант¬
ность к глюкозе:НатощакЧерез 2 часа после на¬
грузки глюкозой (75 г)<6,1 (<110)<6,1 (<110)<7 (<126)<7 (<126)6,7-10(120-180)7,8-11,1(140-200)7,8-11,1(140-200)8,9-12,2(160-220)Нарушенная гликемия
натощак5,6-6,1
(100-110)5,6-6,1
(100-110)6,1-7(110-126)Г 6,1-7
(110-126)Гликироеаные протеины - это белки с глюкозой, присоединенной к ним не¬
ферментативным путем. Они точно отображают степень нарушения углеводного
обмена и являются основным показателем качества компенсации сахарного диа¬
бета. Они играют ведущую роль в патогенезе диабетических микроангиопатий и
атерогенезе. Среди пикированных протеинов наибольшее клиническое значение
имеет гликированый гемоглобин (гликогемоглобин) и фруктозамин.Уровень гликированого гемоглобина определяют методом хроматогра¬
фии, в т.ч. с помощью специальных лабораторных аппаратов. Основной фракци¬
ей гликированного гемоглобина является НЬА1 с. Его вторая кетоаминная форма
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения559Таблица 25.9.Диагноз сахарного диабетаУровень глюкозы капиллярной крови:• Натощак 6,1 ммоль/л и больше при условии предварительного голодания
8-12 часов;• Случайное исследование сахара крови в течение суток выявляет результат
более 11,1 ммоль/л;• Концентрация глюкозы капиллярной крови через 2 часа после перораль¬
ного приема 75 г глюкозы более 11,1 ммоль/л. Рекомендуется анализ
повторить 2-3 раза.Таблица 25.10. Основные показания для проведения
глюкозо-толерантного теста• Наличие сахарного диабета у родственников;• Избыточная масса тела;• Наличие в анамнезе у женщин рождения мертвых детей или детей
весом более 4, 5 кг;• Гипертензия и гиперлипидемия;• Глюкозурия беременных, патологическая беременность и роды;• Наличие случайной гипергликемии (до 9,9 ммоль/л) после еды;• Реактивная гипогликемия;• Хронические инфекции, дерматопатии, ретинопатия, нейропатия
неизвестной этиологии.Таблица 25.11. Методика и условия проведения глюкозо-толерантного
теста• В течение трех дней до проведения теста придерживаются обычного
режима питания и физической нагрузки, отменяют лекарственные препа¬
раты, которые влияют на уровень гликемии;• Пробу рекомендуется проводить после 10-14 часов голодания;• После определения уровня гликемии исследуемый принимает натощак
75 г сухого вещества глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды в тече¬
ние 2-5 мин. Повторное исследование уровня гликемии проводится через2 часа;• Во время проведения теста исследуемый должен быть спокоен, запреща¬
ется курение и физические нагрузки.стабильна и сохраняется на протяжении всего периода жизни эритроцита,
что дает возможность ретроспективно судить о степени нарушения углевод-
560Раздел 4. Заболевания эндокринной системыного обмена за последние 90 суток. Уровень гликированного гемоглобина ре¬
комендуется исследовать каждые 3 месяца. Он имеет прямую корреляцию с
уровнем гликемии и поэтому может использоваться для контроля за лечением
больных сахарным диабетом, а также для диагностики заболевания. В норме
его уровень ниже 6,1%. Необходимо учитывать, что завышать показатели гли¬
когемоглобина может наличие лабильной формы HbAlc (альдимина) и уре¬
мии. Заниженные показатели могут быть при гемоглобулинопатиях, кровоте¬
чениях, гемолизе.Фруктозамин - это продукт гликирования белков плазмы, в первую оче¬
редь альбумина, период полужизни которого - 14 дней. Поэтому по его уров¬
ню можно судить о качестве лечения сахарного диабета за этот период, а
также использовать для диагностики заболевания. Уровень фруктозамина в
норме - до 0,285 ммоль/л, а при сахарном диабете - выше этого показателя.Глюкозурия появляется в моче здорового человека при повышении по¬
казателей почечного порога, который соответствует уровню гликемии
8,8-9 ммоль/л. Определение количества глюкозы в моче проводится при помо¬
щи поляриметрического метода или индикаторных тест-полосок. Эти методы
выявляют от 0,1 до 5% глюкозы в моче. Диагностическая ценность глюкозу-
рии небольшая. Однако наличие даже незначительного количества глюкозы в
моче является основанием для использования более точных методов с целью
подтверждения или исключения диагноза сахарного диабета.Кетонурия. При декомпенсации сахарного диабета в моче накапливаются
«кетоновые» тела: fi-оксимасляная, ацетоуксусная кислоты и ацетон. Следу¬
ет отметить, что кетонурия возможна также при голодании, диете с высоким
содержанием жира, алкогольной интоксикации, инфекционных заболеваниях.
Определение кетонурии проводят с помощью индикаторных полосок («Кетос-
тикс», «Кето-Диастикс» и др. ).Микроальбуминурия и протеинурия. Экскреция белка с мочой бывает
трех типов. Нормоальбуминурия определяется и у здоровых людей. Количес¬
тво белка при этом не превышает 15 мкг/мин или 30 мг/сут. Экскреция альбу¬
мина в количестве 30-300 мг/сутки рассматривается как микроальбуминурия
и соответствует начальной стадии диабетической нефропатии. Экскреция бел¬
ка свыше 300 мг/сут рассматривается как протеинурия и соответствует уже
клинической стадии диабетической нефропатии.Иммунореактивный инсулин у здорового человека составляет в среднем5-20 мкЕ/мл натощак. Определение необходимо проводить у людей, которые
не принимают инсулина.С-пептид представляет собой связующий пептид между А и В цепочками
инсулина. Он выделяется вместе с инсулином и определение его количества
дает косвенную возможность оценить секрецию инсулина. С-пептид можно
использовать для определения типа сахарного диабета. В норме содержание
С-пептида составляет 1-2,8 нмоль/мл, его определяют с помощью радиоим-
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения561муннологических тест-наборов. Уровень С-пептида при СД типа 1 снижен, а
при диабете типа 2 - нормальный или повышен.ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТАГлавной целью лечения сахарного диабета является обеспечение больному
достойного качества жизни и благополучного прогноза. В основе этих резуль¬
татов лежит максимальная компенсация (нормализация) нарушенного обмена
веществ: углеводов (нормогликемия, аглюкозурия, нормальные показатели
гликированого гемоглобина), жиров (нормолипидемия), белков и минералов.Подходы к терапии сахарного диабета типа 1 и типа 2 имеют свои особеннос¬
ти, зависящие от характера течения заболевания. Ведущие диабетологи мира раз¬
работали критерии компенсации (контроля) диабета типа 1 (1998) (таблица 25.12).Таблица 25.12. Критерии компенсации сахарного диабета типа 1
(Европейская группа по диабету типа 1, 1998)ПоказателиЗдоровыеАдекватныйконтрольНеадекватныйконтрольГлюкоза (ммоль/л)Натощак4,0-5.05.1-6.5>6.5После приема пищи4.0-7.57.6-9.0>9.0Перед сном4.0-5.06.0-7.5>7.5Гликированый
гемоглобин (%)<6.16.2-7.5>7.5Вышеприведенные показатели контроля инсулинозависимого сахарно¬
го диабета являются основными и в процессе лечения их необходимо строго
придерживаться. Однако даже ведущие центры по лечению сахарного диабета
не всегда могут добиться указанных результатов у 100% больных.Полная компенсация обмена веществ дает возможность обеспечить нор¬
мальный рост и развитие детей, болеющих сахарным диабетом, предупредить
развитие острых и хронических осложнений диабета, сохранить или восста¬
новить трудоспособность больных, нормализовать их массу тела.Имеется четкая связь между качеством метаболического контроля сахар¬
ного диабета и состоянием компенсации с развитием, выраженностью и ско¬
ростью прогрессирования диабетических ангио-, нейропатий, определяющих,
как качество жизни больных, так и ее продолжительность.Целью компенсации диабета является не только поддержание уровня гли¬
кемии не выше 9 ммоль/л, но и не допущение падения уровня глюкозы ниже
3,3 ммоль/л.Объективным долгосрочным показателем степени компенсации сахарно¬
го диабета является гликированный гемоглобин (гликогемоглобин, HbAlc).
562Раздел 4. Заболевания эндокринной системыВ норме содержание HbAlc составляет 4-6% от общего уровня гемохлобина.
Уровень гликированного гемоглобина свидетельствует о степени компенса¬
ции сахарного диабета. Корреляция показателей гликированого гемоглобина
со средними уровнями глюкозы представлена в таблице 25.13.Таблица 25.13. Зависимость уровня гликированного гемоглобина
от среднего показателя глюкозы кровиГликемия,ммоль/л4,5681012141719HbAlc, %56789101112Обобщенные критерии компенсации сахарного диабета типа 2, рекомен¬
дованные международными экспертами, приведены в таблице 25.14.Таблица 25.14.Критерии компенсации сахарного диабета типа 2
(Международная группа, 1999)ПоказателиКомпенсацияХорошаяУдовлетворительнаяПлохаяГликемия моль/л:натощак4,4-6,16,2-7,8>7,8после приема пищи5,5-8,08,1-10,0> 10,0Гликированый гемоглобин (%)<6,56,5-7,5>7,5Общий холестерин ммоль/л<4,84,8-6,0>6,0Триглицериды ммоль/л< 1,71,7-2,2>2,2Индекс массы тела, кг/м2мужчины<2525-27> 27женщины<2424-25>25Артериальное давление мм рт.ст.систолическое< 120120-140> 140диастолическое<8080-90> 90Как видно из таблицы 25.14, критериев компенсации СД типа 2 значитель¬
но больше. Это связано с тем, что на фоне инсулинонезависимого диабета ин¬
тенсивно развивается атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериаль¬
ная гипертензия, ожирение. Поэтому подходы к лечению СД типа 2 должны
быть многофакторными.Диетотерапия. Основным методом лечения сахарного диабета является
диетотерапия. Она - главный компонент квалифицированного лечения. При
использовании диетотерапии при СД необходимо придерживаться принципов,
представленных в таблице 25.15.
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения563Физиологичность диетотерапии при СД обеспечивается современным соот¬
ношением пищевого рациона: белки : жиры : углеводы =16% : 24% : 60%.Белки рекомендуется употреблять из расчета 1-1,5 г на 1 кг массы тела (при
этом детям и кормящим матерям 2.5-4 г, при диабетической нефропатии 0,6¬0,7 г); жиры - 0,75-1,5 г; углеводы - 4,5-5 г, а при избыточной массе тела - 2-2,5 г.Таблица 25.15.Принципы диетотерапии при сахарном диабете1. Физиологичность, сбалансированное соотношение основных ингредиен¬
тов пищевого рациона.2. Энергетическая ценность диеты должна быть адекватной энергозатратам с
учётом «идеальной» массы тела, пола, возраста, профессии.3. Ограничение рафинированных углеводов и замена их современными саха-
розаменителями.4. Создание стабильного режима физической активности и питания.5. Достаточное употребление пищевых волокон, микроэлементов, витаминов.6. Ограничение жиров животного происхождения (не более 50% в сутки).Потребность в белках удовлетворяется рыбой, нежирными сортами мяса,
яйцами, молочными продуктами, нежирными сортами сыра. Жиры пополня¬
ются сливочным и растительными маслами, а углеводы пополняются за счет
хлеба, круп, картошки, овощей, фруктов, кисломолочных продуктов.Диетотерапия имеет определенные особенности при различных типах
сахарного диабета. При СД типа 1 суточная энергетическая ценность пищи
должна быть постоянной, обеспечивающей нормализацию массы тела, соот¬
ношение основных компонентов и времени употребления пищи. Необходимо
также предусматривать употребление углеводов перед физической нагрузкой.При СД типа 2 с избыточной массой тела диета должна быть гипокало-
рийной с ограничением жиров животного происхождения. Допускаются оп¬
ределенные отклонения в суточной энергетической ценности и соотношении
ингредиентов пищи.Расчет суточных энергетических затрат проводят с помощью «прави¬
ла восьмёрки»: в условиях основного обмена энергозатраты составляют
24 ккал/кг (8x3), при легкой физической активности - 32 ккал/кг (8x4), сред¬
ней физической активности - 40 ккал/кг (8x5) и тяжёлой - 48 ккал/кг (8x6).Известно, что 1 г белков и 1 г углеводов в процессе обмена образуют по
4,1 ккал тепла, а 1 г жиров - 9,3 ккал. Суточная энергетическая ценность
пищи рассчитывается но формуле: Суточная энергетическая ценность (ккал)
= Энергетическая потеря (ккал/кг) х «Идеальная» масса тела (кг)Для упрощенного расчёта калоража пищи в амбулаторных условиях и вза¬
имозамены пищевых продуктов введена система хлебных единиц (ХЕ). Одна
ХЕ содержит 12 г углеводов и 1,25 г белков. Она содержится в 20 г белого
564Раздел 4. Заболевания эндокринной системыхлеба. С учётом наличия балластных веществ в продуктах питания одна «чис¬
тая» ХЕ равняется 10 г углеводов. Система ХЕ определяет ориентировочную
потребность в углеводах на каждый приём пищи и взаимозаменяемость про¬
дуктов (таблицы 25.16 и 25.17).Таблица 25.16. Распределение ХЕ в соответствии с суточной
энергетической потребностьюПриём пищиВид энергетической деятельностиОжирениеЛегкий трудСредняя на¬
грузкаТяжелый физи¬
ческий труд1 -й завтрак245-61-22-ІЇ завтрак2231Обед456-82-3Полдник122-31Ужин2351-2Поздний ужин112--Всего12 17 .23-276-9Таблица 25.17. Эквивалент продуктов, соответствующий 1 ХЕПродуктыОбъемМасса, гЭнергетическая цен¬
ность (ккал)Хлеб ржаной1 кусочек2550Хлеб белый1 кусочек2060Макароны2 столовые ложки4555Каша (гречневая, овсяная,
рисовая, пшеничная)2 столовые ложки50251Молоко обезжиренное1 стакан25070КартошкаГ” 20050Капуста45065Огурцы35050Помидоры25045Бананы14 штуки9050Гликемический индекс представляет собой отношение площади под пос-
талиментарной гликемической кривой пищевого продукта к площади под али¬
ментарной кривой для глюкозы или белого хлеба. Кривая отображает степень
повышения посталимснтарной гликемии для определенного пищевого про¬
дукта по сравнению с глюкозой. С этой целью для определения гликемическо-
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнении565го индекса проводят трехчасовой гликемический профиль после приема 50 г
исследуемого пищевого продукта, а затем повторяют такую же пробу с 50 г
глюкозы или белого хлеба (эталон) и сравнивают их (таблица 25.18).Таблица 25.18. Расчет гликемического индексаПлощадь под кривой глюкозы крови исследуемого продукта jqqo/
Площадь под кривой глюкозы крови эталонаРазные продукты имеют разный гликемический индекс, который отобра¬
жает динамику уровня гликемии после употребления того или иного пище¬
вого продукта (таблица 25.19). Для расчета дозы инсулина необходимо учи¬
тывать этот показатель, который свидетельствует об гипергликемизирующем
эффекте того или иного продукта.Таблица 25.19.Группы продуктов, разделенные по величине
гликемического индексаПродуктыГликемический
индекс, %Сахар, мед, кока-кола, пепси-кола, картофельное пюре, печеная
картошка90-100Хлеб белый, смешанный, печенье, рис, крахмал, бисквит, торты70-90Овсяные хлопья, кукуруза, бананы, картошка отварная, хлеб с
отрубями или ржаной50-70Молоко, кефир, йогурты, фрукты, макароны, бобы, мороженое30-50Фруктоза, чечевица, еоя, огородная зелень, орехиДо 30Значительной части больных сахарным диабетом, для того, чтобы они не
чувствовали себя ущемленными и смогли удовлетворить свою естественную
потребность в сладком, можно рекомендовать сахарозаменители, которые раз¬
деляют на 2 основные группы: калорийные и безкалорийные (таблица 25.20).Ксилит имеет коэффициент сладости 0.9 по отношению к сахарозе и реко¬
мендуется в дозе 0,5 г/кг, что составляет 30-35 г в сутки. Он имеет желчегонное,
антикетогенное и слабительное действие. Ксилит может накапливаться в нервной
ткани, поэтому его следует принимать на фоне компенсированного диабета.Сорбит имеет коэффициент сладости 0,5 сахарозы. Он рекомендуется в
дозе до 30 г в сутки, имеет антикетогенное, желчегонное действие. В больших
дозах может способствовать повышению в крови молочной кислоты.Коэффициент сладости для фруктозы - 1,5 г, она рекомендуется для при¬
ема по 30-40 г в сутки. Она имеет антикетогенное действие, снижает уровень
566Раздел 4. Заболевания эндокринной системыглюко'заминогликанов, способствует синтезу гликогена, уменьшает частоту
гипогликемий. При передозировке калорийные подсластители могут давать
диспептические явления.Таблица 25.20.Виды сахарозаменителей• Калорийные подсластители (дают по 4 ккал/'г продукта, их необходи¬
мо учитывать в диетах, направленных на снижение массы тела из-за
возможного влияния на уровень глюкозы крови):° Ксилит3 Сорбит
=■ Фруктоза• Безкалорийные подсластители (не влияют на уровень глюкозы):3 Сахарин
а Аспартам
° Цикломат
° Ацесульфам
° СтевиозидИз некалорийных, синтетических сахарозаменителей наиболее широко ис¬
пользуется аспартам (метиловый эфир Ь-аспартил-Ь-фенилаланина). По сте¬
пени сладости аспартам в 200 раз превосходит сахарозу и не имеет побочных
действий. Рекомендуется для применения по 20 мг/кг массы в сутки больным
сахарным диабетом, беременным, кормящим женщинам и детям.Сахарозаменители не представляют особой ценности для больных сахар¬
ным диабетом, поэтому при возможности без них можно обходиться.Пищевые волокна - частицы растительной пищи, которые не поддаются
влиянию пищевых ферментов и не всасываются в органах пищеварения. Они
входят в состав продуктов питания, имеют гипогликемизирующий, гиполи-
пидемический эффект (снижают аппетит, способствуют потере веса), хорошо
переносятся больными. Пищевые волокна содержатся в фруктах, овощах, хле¬
бе и крупах, особенно яблоках, жареной картошке, капусте, вареной моркови,
репе, консервированном горохе, ржаном хлебе, отрубях.Пищевые волокна разделяются на две группы: ]) водонерастворимые или
истинные (целюлоза, лигнин), которые ускоряют прохождение пищи по пище¬
вому каналу; 2) водорастворимые полисахариды (пектин, гуми, камеди, слизь)
замедляют прохождение пищи, обволакивают пищевые вещества, уменьшают
доступ к ним ферментов пищеварения.Пищевые волокна содержатся в продуктах переработки хлебных злаков:
темной, непросеянной муке, грубых или обработанных отрубях, овсяной кру¬
пе, ржаной муке. Особенно богаты на клетчатку отруби, фасоль, орехи, фи¬
ники, клубника, смородина, малина, инжир, рябина, чернослив, урюк, изюм,
Глава 25. Сахарный диабег и его осложнения567тыква, щавель, айва, лимон, грибы. Пищевые волокна тормозят всасывание
глюкозы и липидов в кишечнике, тормозят секрецию интестинальных гормо¬
нов, уменьшают потребность в инсулине, снижают усвояемость энергии ра¬
циона, поддерживают чувство насыщения.Доза пищевых волокон для больных сахарным диабетом составляет 30¬
40 г в сутки. Рекомендуется, чтобы пищевые волокна на 51% состояли из ово¬
щей, на 40% - из зерновых продуктов и на 9% - из фруктов, ягод, грибов.Дозированная физическая нагрузка стимулирует усвоение глюкозы,
уменьшает потребность в инсулине, улучшает микроциркуляцию, снижает
массу тела. Систематические физические упражнения повышают толеран¬
тность к углеводам, уменьшают дозу сахароснижающих препаратов. Физи¬
ческие нагрузки должны контролироваться состоянием сердечно-сосудистой
системы и уровнем гликемии. Основные правила для назначения физических
нагрузок представлены в таблице 25.21.Таблица 25.21. Основные правила для назначения физических
нагрузок при сахарном диабете* Определение интенсивности и длительности нагрузки.* Лучшее время для физических нагрузок - время после завтрака с 10 до
13 часов. При этом необходимо иметь при себе легкоусвояемые углеводы
(сок, конфеты, сахар, шоколад, другие сладости) на случай непредвиденной
гипогликемии.* Под влиянием физической нагрузки необходимо коррегировать дозу инсулина.* Перед началом дозированной физической нагрузки необходимо определить
уровень гликемии и наличие кетонурии.* Физические упражнения проводят при уровне гликемии в пределах6-13 ммоль/л.* При снижении уровня гликемии ниже 6 ммоль/л необходим прием пищи
перед упражнениями, а при уровне гликемии свыше 13 ммоль/л необходи¬
ма коррекция сахароснижающих препаратов.Необходимо помнить, что физическая нагрузка уменьшает утилизацию ке¬
тоновых тел, поэтому при наличии кетоацидоза необходима интенсивная ин-
сулинотерапия.Инъекцию инсулина необходимо делать не позднее 1 ч до занятий. Перед
нагрузкой дозу короткого инсулина необходимо уменьшить. На время дли¬
тельной физической нагрузки (работа на огороде, в саду, катание на лыжах,
коньках) дозу инсулина рекомендуется снизить на 1/3 и проводить гликеми¬
ческий контроль. Необходимо помнить, что риск развития гипогликемии со¬
храняется в последующие 24-28 часов, что требует тщательного гликемичес¬
кого контроля и снижения дозы инсулина.
568Раздел 4. Заболевания эндокринной системыФизические нагрузки считаются адекватными, если самочувствие боль¬
ных и показатели, характеризующие состояние компенсации сахарного диабе¬
та, улучшаются.Основные механизмы и методы фармакотерапии сахарного диабетапредставлены на рисунке 25.2.ПеченьЛечение:- Бигуаниды- ТиазолидиндионыПовышениепродукцииПоджелудочнаяжелезаСнижениесекрецииинсулинаЛечение:- Питание
Ингибиторы
альфа-глкжоэидазыСнижение
периферического
потребления глюкозыМышцыЛечение:- препараты
сульфанил-
мочевины- инсулин- аналоги инсулина- репаглинид- натеглинид
Лечение:- физ. активность- бигуаниды- тиазолидиндионыЖироваяРис.25.2. Механизмы и методы фармакотерапии сахарного диабетаПероральные сахароснижающие препараты.Пероральные сахароснижающие препараты применяются преимущест¬
венно для лечения сахарного диабета 2 типа. Сегодня выделяют 5 групп ги-
погликсмизирующих препаратов (таблица 25.22),Препараты сульфонилмочевины. Механизм их действия сводится к
трём основным направлениям: панкреатическое гипогликсмическое дейс¬
твие, внепанкреатический эффект и внепанкреатическое негипогликемичес-
кос действие.Панкреатическое гипогликемическое действие направлено на стимулиро¬
вание экзоцитоза инсулина инсулиноцитами поджелудочной железы и уси¬
ление чувствительности инсулиноцитов к выделению инсулина в ответ на
глюкозу. Этот вид гипогликсмического действия сульфаниламидов является
ведущим. В настоящее время доказано, что чрезмерная стимуляция инсулино¬
вой секреции при СД 2 типа является ненужной и даже опасной. Недаром поя¬
вилось такое сравнение: «назначать производные сульфонилмочевины старой
генерации - то же самое, что стегать кнутом упавшую лошадь». Это связано
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения569не только с истощением инкреторного аппарата поджелудочной железы, но и
негативным влиянием гиперинсулинемии.Таким образом, стимуляция выработки инсулина должна быть достаточ¬
ной для достижения нормогликемии, но не избыточной. Из препаратов суль-
фонилмочевины наиболее щадящий стимулирующий эффект на В-клетки под¬
желудочной железы оказывает Амарил (глимепирид).Внепанкреатические гипогликемические эффекты препаратов сульфанил-
мочевины опосредуются через увеличение количества рецепторов к инсулину,
усиление транспорта глюкозы внутри клеток, повышение синтеза гликогена,
нормализацию сродства рецепторов к инсулину, уменьшение захвата инсули¬
на в печени, торможение секреции инсулина.Таблица 25.22. Пероральные сахароснижающие средства1. Препараты группы сульфонилмочевины.• I генерация:° Ацетогексамид
° Толбутамид
° Толазамид
° Хлорпропамид• II генерация:° Глибенкламид (Манинил)° Глипизид (Минидиаб)° Гликвидон (Глюренорм)° Гликлазид (Диабетон)° Глимепирид (Амарил, Олтар)2. Постпрандиальные стимуляторы секреции инсулина:• Аналоги меглитинида:° Репаглинид (Новонорм)• Производные фенилаланина:° Натеглинид (Старликс)3. Бигуаниды• Метформин (Сиофор)4. Тиазолидиндионы:• Розиглитазон (Авандия)• Пиоглитазон5. Препараты, замедляющие всасывание углеводов:• Акарбоза (Глюкобай)• МиглитолВнепанкреатическое негипогликемическое действие проявляется влияни¬
ем на рецепторы к сульфаниламидам SUR, в кардиомиоцитах, ингибировани¬
570Раздел 4. Заболевания эндокринной системыем кардиопротекторного механизма. Оно проявляется также диуретическим
или антидиуретическим действием, снижением гиперагрегации и гиперадге-
зивности тромбоцитов.Негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему отсутствует у
глимепирида (Амарил), в чем состоит его конкурентное преимущество. Уста¬
новлено, что прием глимепирида (Амарил) не препятствует развитию феноме¬
на ишемического прекондиционирования, благодаря чему ранняя смертность
больных СД 2 типа после перенесенного ИМ не увеличивается, как на фоне
других препаратов сульфонилмочевины.Показания и противопоказания для назначения препаратов сульфанилмо-
чевины сформулированы в таблице 25.23.У представителя современных сульфанилмочевинных препаратов - глимепи¬
рида (Амарил), только 4 противопоказания , а именно: сахарный диабет 1 типа,
сахарный диабет беременных, диабетический кетоацидоз, период лактации.Производные сульфонилмочевины разделяют на препараты I и II генера¬
ции (поколения). Препараты I генерации используются мало (всего 2-5% боль¬
ных сахарным диабетом 2 типа). Препараты сульфонилмочевины II генерации
более эффективны, малотоксичны, лучше переносятся, а поэтому широко ис¬
пользуются в клинической практике. К препаратам сульфониламидов II поко¬
ления относятся глибенкламид, глипизид (минидиаб), гликвидон (глюрепорм),
гликлазид (диабетон), глимепирид (амарил).Таблица 25.23. Показания и противопоказания для назначения
препаратов сульфанилмочевиныПоказания:• Сахарный диабет 2 типа в возрасте свыше 35 лет, при нормальной
или повышенной массе тела больного, отсутствие эффекта от дие¬
тотерапии, длительность болезни до 15 лет, отсутствие в анамнезе
инсулинотерапииПротивопоказания:• Сахарный диабет 1 типа• Сахарный диабет беременных• Диабетический кетоацидоз• Диабетическая нефропатия• Трофические язвы, гангрены• Хирургические вмешательства• Инфекционные заболевания• Период лактации.Постпрандиальные стимуляторы секреции инсулина. К ним относится
производное карбамоилбензойной кислоты, аналог метиглинида - репаглинид
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения571(новонорм), а также производное фенилаланина - натеглинид (старликс).Бигуаниды. В настоящее время из бигуанидов применяется два препара¬
та - метформин и буформин. Сахароснижающее действие метформина про¬
является за счёт снижения инсулинорезистентноети, увеличение утилизации
глюкозы мышцами, печенью и жировой тканью, торможение глюконеогенеза
в печени и адсорбции глюкозы и жирных кислот в кишечнике.Основными показаниями для применения бигуанидов является СД типа 2 с
ожирением, инсулинорезистентность, аллергия к производным сулъфанилмоче-
вины, инсулину. Противопоказаниями к назначению бигуанидов является кето-
ацидоз, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов.Метформин (сиофор) назначается в виде монотерапии или в комбинации с
сульфаниламидами (глибомет) или инсулином по 1 таблетке (500 или 850 мг)
во время приёма пищи 2-3 раза в сутки. Максимальная терапевтическая доза
составляет 2,5-3 г.Тиазолидиндионы. Это новый класс пероральных антидиабетических
средств, которые снижают инсулинорезистентность путем улучшения пери¬
ферической утилизации глюкозы, повышения чувствительности тканей к ин¬
сулину. Они выступают как агонисты рецепторов PPARy (у-рецептор активи¬
рования пероксисомалъной пролиферации), которые играют важную роль в
действии инсулина в жировой ткани, скелетных мышцах и печени. Это приво¬
дит к увеличению поступления в клетки глюкозы. Ери этом повышается сек¬
реция инсулина.Основными показаниями к назначению тиазолидиндионов является сахар¬
ный диабет 2 типа средней тяжести путем монотерапии или в комбинации с
бигуанидами или сульфаниламидами для потенцирования их действия. Про¬
тивопоказаниями для этой группы препаратов является диабетический кетоа-
цидоз, заболевания печени, сердечная недостаточность.Препарат розигпитазон выпускается в таблетках по 0,002, 0,004 и 0,008 г.
Максимальная суточная доза 0,008 г. Препарат применяется 1-2 раза в день
независимо от приёма пищи. Препарат пиоглитазон выпускается в таблетках
по 0,015, 0,030 и 0, 045 г. Максимальная суточная доза - 0,045 г. Его следует
принимать 1 раз в день независимо от приёма пищи.Препараты, замедляющие всасывание углеводов. Наиболее известным
препаратом группы является акарбоза. Она представляет собой синтетичес¬
кий псевдополисахарид, который ингибирует альфа-глюкозидазу - группу
ферментов тонкой кишки, гидролизирующих олигосахариды и полисахариды
в период пищеварения, и этим замедляющих всасывание глюкозы. Конкурен¬
тное ингибирование альфа-глюкозидазы акарбозой приводит к сглаживанию
постпрандиальной (алиментарной) гликемии.Показаниями к применению акарбозы является СД 2 типа в виде моноте¬
рапии при неэффективности диетотерапии и физических упражнений или в
комбинации с другими пероральными сахароснижающими препаратами или
572Раздел 4. Заболевания эндокринной системыинсулином при значительных колебаниях гликемии. Возможно использование
акарбозы у больных СД 1 типа старше 18 лет.Противопоказаниями к назначению акарбозы являются заболевания кишок
с нарушением пищеварения и всасывания, хроническая почечная недостаточ¬
ность. Акарбоза выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г. Максимальная суточ¬
ная доза - 0,6 г. Препарат назначается 3 раза в день в начале или во время еды.Другие препараты этой ірупльї - миглитол и гуар-гум - используются реже.Профилактическое лечение сахарного диабета начинается со стадии преди-
абета (факторов риска), наличия нарушенной гликемии натощак, нарушенной
толерантности к глюкозе и метаболического синдрома. На этой стадии рекомен¬
дуется диетотерапия, физические упражнения, метформин и частично тиазоли¬
диндионы. При наличии клинического диабета показано применение препаратов,
стимулирующих секрецию инсулина (производные сульфанилмочевины, глини-
ды). С развитием инсулиновой недостаточности показана инсулинотсрапия.На 34-м ежегодном Международном Конгрессе Европейской Ассоциации
по изучению сахарного диабета (Барселона, 1998) были сообщены результа¬
ты (JKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) - долгосрочного ис¬
следования, которое проводилось в 23 лечебных центрах Великой Британии в
течение 20 лет. Основной задачей исследования было выяснение роль компен¬
сации сахарного диабета типа 2 и предупреждение его осложнений, а также
того, имеют ли различные виды терапии (производные сульфонилмочевины,
метформин или инсулин) какие-либо преимущества друг перед другом в про¬
гнозе больных сахарным диабетом типа 2. Под наблюдением исследователей
было 5102 больных сахарным диабетом 2 типа. Первые 3 месяца больные на¬
ходились на диетотерапии. При этом показатели гликемии у 95% оставались
высокими. В последующем 1138 больных получали традиционную терапию и
физические нагрузки, а 2729 - интенсивную терапию глибенкламидом, хлор-
пропамидом (1573 человек) или инсулином (1156 человек). Больные с избы¬
точной массой тела получали метформин (342 человек).Анализ UKPDS - исследования доказали прямую зависимость между
уровнем гликированного гемоглобина и риском развития осложнений. Сни¬
жение уровня HbAlc на 1% позволило снизить развитие всех осложнений на
21%, в том числе, катаракты - на 24%, ретинопатии и нефропатии - на 21%,
инфаркта миокарда - на 16%, инсульта - на 15%. Смертность, связанная с са¬
харным диабетом, уменьшилось на 25%, а общая смертность - на 17%. Ис¬
следование показало, что интенсивная терапия снизила частоту осложнений
независимо от вида используемого сахароснижающего препарата. Данное
исследование подтвердило прогрессирующий характер сахарного диабета
2 типа. Для поддержания адекватного контроля больных часто приходилось
заменять пероральные сахароснижающие препараты на инсулинотерапию.
Так, вначале исследования инсулинотерапию получали 40% больных, а через
10-15 лет их количество увеличилось до 70%.
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения573Интенсивную терапию больных сахарным диабетом 2 типа с использова¬
нием пероральных сахароснижающих препаратов, их комбинаций с различ¬
ным механизмом действия и инсулином следует начинать как можно раньше
для достижения главной цели - компенсации диабета с показателями HbAlc
не выше 7%.Алгоритм лечения больных сахарным диабетом 2 типа представлен на ри¬
сунке 25.3.Рис.25.3. Алгоритм лечения больных сахарным диабетом 2 типа
(Консенсус Американской Диабетической Ассоциации и Европейской
Ассоциации по изучению сахарного диабета, 2006)Инсулинотерапия.Инсулин является гормональным препаратом белкового происхождения.
Многие годы источником промышленного производства инсулина была под¬
574Раздел 4. Заболевания эндокринной системыжелудочная железа свиней и крупного рогатого скота. Сегодня используется
биосинтетический (рекомбинантный) метод производства человеческого инсу¬
лина. Технология генно-инженерного производства инсулина предусматривает
использование генома человека, обезьяны или кишечной палочки. Препараты
человеческого инсулина по реализации составляют около 94%, в то время как
препараты животного происхождения всего 6%. Использование инсулинов раз¬
личного происхождения показало, что существенных клинических отличий
между человеческим инсулином и высококачественным монокомпонентным
свиным инсулином нет.С целью создания оптимального фармакокинетического профиля введен¬
ного инсулина, соответствующего физиологическим ритмам секреции гор¬
мона человека, разрабатываются так называемые аналоги инсулина. Многие
фармацевтические фирмы этого добиваются путем точечного мутагенеза от¬
дельных аминокислот, что меняет свойства молекулы инсулина.Инсулин является единственным гормоном, снижающим уровень глюкозы
в крови. Его влияние на метаболизм представлено в таблице 25.24.Таблица 25.24. Влияние инсулина на метаболизм• Стимуляции превращения глюкозы в глюкоген в печени• Повышение захвата и утилизации глюкозы мышечной и жировой тканью• Подавление образования глюкозы из жиров и белков в печени• Повышение синтеза белка и липидов, торможение их распадаИнсулин осуществляет свой эффект путем связывания со специфическим
рецептором. Перенос глюкозы в клетку осуществляется специальным белком-
переносчиком ГЛЮТ 4 при участии инсулина.Сегодня в мире насчитывается более 200 коммерческих препаратов инсули¬
на. Они отличаются между собой клинико-фармакологическими характеристи¬
ками, продолжительностью действия, степенью очистки. Около 85% препара¬
тов инсулина производится ведущими фармацевтическими компаниями мира:
Элай Лилли (США), Ново Нордиск (Дания), Санофи Авентис (Франция). Ка¬
чество инсулина зависит от его вида и от степени очистки, которая выражается
в ppm (particles per million) - количестве частичек примесей на 1 млн. частичек
инсулина. Современные технологии позволяют получить высокоочищенные
монокомпонентные инсулины, в которых примесей мало. Согласно требовани¬
ям Европейской фармакопеи, ppm для монокомпонентных инсулинов должно
быть менее 10. Кроме того, pH препаратов инсулина должно быть нейтральным.
Признаки качественности инсулина представлены в таблице 25.25.В зависимости от длительности действия инсулины делятся на 4 группы
(таблица 25.26).
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения575Таблица 25.25. Признаки качественности инсулинаПрепараты инсулина считаются качественными если они:• Человеческие или свиные;• Монокомпонентные по степени очистки;• Имеют нейтральный pH;• Допускают смешивания препаратов разной продолжительности
действия в одном шприце.В соответствии с рекомендацией ВОЗ, в клинической практике применяет¬
ся единая концентрация инсулина U - 100 (100 ЕД/мл). Для этого необходимо
применять соответствующий шприц, градуированный на данную концентра¬
цию. Показания для инсулинотерапии представлены в таблице 25.27.Единственным противопоказанием к введению инсулина является выра¬
женная аллергия на инсулин.Расчёт суточной потребности в инсулине. Суточную потребность в ин¬
сулине рассчитывают на I кг «идеальной» массы больного. Доза инсулина ко¬
леблется в пределах 0,3-0,8 ЕД/кг в сутки. У больных с впервые выявленным
сахарным диабетом 1 типа доза инсулина составляет 0,5 ЕД/кг в сутки. При
декомпенсации сахарного диабета у больных с тяжелым течением заболева¬
ния и практически отсутствием эндогенной секреции инсулина потребность в
нём составляет 0,7-0,8 ЕД/кг. При наличии устойчивой компенсации сахарно¬
го диабета потребность в инсулине снижается до 0,4-0,5 ЕД/кг. Общая суточ¬
ная доза инсулина составляет 40-45 ЕД/кг.Коррекция дозы инсулина проводится с помощью хлебных единиц.Обычно в физиологических условиях базальная секреция инсулина со¬
ставляет около 1 ЕД. за час. Во время приема пищи необходима еще допол¬
нительная (болюсная) секреция инсулина. Она составляет около 1-2 ЕД. инсу¬
лина на каждую съеденную хлебную единицу. Известно, что 1 ЕД. инсулина
короткого действия снижает уровень гликемии на 2 ммоль/л - правило «трид¬
цатки» (на 30 мг%). Поэтому дополнительно к базальной дозе инсулина необ¬
ходимо ввести 2 ЕД. инсулина на 1 хлебную единицу. При расчете дозы инсу¬
лина обычно назначают 1,5-2 ЕД. на 1 хлебную единицу утром, в обед - 1 ЕД.
на 1 хлебную единицу и вечером - 1-1,5 на 1 хлебную единицу.В связи с высокой чувствительностью детей к инсулину при впервые выяв¬
ленном диабете ребенку до 1 года назначают 0,1 -0,125 ЕД/кг, в 1 -3 года соответс¬
твенно 0,15-0,17 ЕД/кг и после 3 лет - 0,2-0,5 ЕД/кг в сутки. При наличии кетоа-
цидоза доза инсулина увеличивается до 1,25-1,5 ЕД/кг, а при коме - 2 ЕД/кг.Эффективность инсулинотерапии зависит от правильности выполнения
инъекций инсулина. Обычно ежедневные инъекции инсулина делают подкож¬
но. Для этого кожу берут в складку и вводят иглу на всю глубину под углом
45°. Инъекции делают одноразовыми пластиковыми шприцами.
576Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 25.26.Характеристика основных препаратов инсулинаПрепараты инсулина ультракороткого действия (начало действия
5-15 мин., максимум 40 мин., продолжительность 3-5 часов)• Insulin Humalog (Insulin Lispro)• Novorapid penfill (Insulin aspart)• Insulin Apidra (Insulin glulisin)Препараты инсулина короткого действия (начало действия 30 мин.,
максимум 1-3 час., продолжительность 6-8 часов)• Actrapid НМ penfill• Regular Humulin• Humodar R• Farmasulin HПрепараты инсулина средней продолжительности действия (начало
действия 1-1,5 часа, максимум 4-10 часов, продолжительность 18¬
20 часов)• NPH Humulin• ProtaphanHM• Humodar В• Farmasulin H-NPПрепараты инсулина длительного действия (начало действия
3-4 часа, максимум 8-18 часов, продолжительность 24-28 часов)• U ltralente Humulin• Ultratard НМ• Insulin Lantus (glargine)• Leverair penfill (Detemir)Смеси инсулинов (препараты двухфазного действия)• Humulin 70/30; 50/50 (%NPH + % regular)• Mixtard 30 HM• Humodar K-l5; K-25;K-50• Farmasulin H-30/70• Novomix 30 penfill (Insulin aspart)Примечании: Все инсулины имеют пик действия, что может увеличивать риск
развития гипогликемий. Единственный препарат инсулина, который не имеет пика
действия, а значит обладает наиболее безопасным профилем действия - инсулин
гларгин (Лачтус)Для введения инсулина используются специальные устройства - шприц-
ручки, которые значительно облегчают процедуру инъекции. Это устройство
напоминает авторучку іде вместо резервуара с чернилами находится специ¬
альный резервуар (патрон, пепфил, картридж) с инсулином.
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения577Таблица 25.27. Показания к инсулинотерапии• Сахарный диабет 1 типа независимо от возраста.• Кетоацидоз и диабетическая кома независимо от типа сахарного диабета,• Сахарный диабет 2 типа при неэффективности диетотерапии и перораль¬
ных сахароснижающих препаратов.• Сахарный диабет 2 типа при значительной потере массы тела любого
происхождения, при воспалительных или инфекционных заболеваниях,
беременности, родах, лактации.Обычно патроны или картриджи содержат 1,5-3 мл инсулина с концентра¬
цией 100 ЕД. в 1 мл. Больным рекомендуется иметь 2 шприц-ручки - одну для
инсулина короткого действия, другую - для инсулина продленного действия.При смешивании инсулина короткого и продлённого действия предпоч¬
тительно использовать препарат одной фирмы - производителя, можно сме¬
шивать свиные и человеческие виды инсулина. Первым в шприц набирают
простой инсулин, флакон с непрозрачным инсулином раскатывают между ла¬
донями для равномерного распределения суспензии.Препараты инсулина должны храниться при температуре 2-8°С в холо¬
дильнике до срока хранения, указанного на упаковке, а при комнатной темпе¬
ратуре 25°С - до 6 недель.В лечении сахарного диабета первостепенное значение имеет монито¬
ринг метаболического состояния. Под идеальным контролем сахарного диа¬
бета понимают ежедневное, а у некоторых больных - несколько раз в день
определение уровней глюкозы крови и соответствующая коррекция дозы
инсулина. Больной диабетом должен самостоятельно это выполнять и адек¬
ватно оценивать. Самоконтроль - важнейшая часть лечения сахарного диа¬
бета. Экспресс-определение глюкозы в крови проводится с помощью порта¬
тивных приборов - глюкометров. С этой целью используются глюкометры:
Glucocard (Италия), Medisense (США), Gtucometer (Германия), Glucophot
(Украина), и другие.Режимы инсулинотерапии. Заместительная инсулинотерапия у боль¬
ных сахарным диабетом должна имитировать секрецию инсулина в физиоло¬
гических условиях. Для этого необходимо использовать препараты инсулина
различной продолжительности действия, увеличивать количество инъекций.
Больной с помощью врача должен поддерживать равновесие между введен¬
ным инсулином и потребностью в нем, которая определяется питанием и фи¬
зической активностью.Сегодня используется два основных режима инсулинотерапии: традици¬
онный (обычный) и интенсифицированный (интенсивный).При традиционной инсулинотерапии отсутствует гибкая зависимость
дозы инсулина от уровня глюкозы крови. Диета и физическая активность под-
578Раздел 4. Заболевания эндокринной системыгоняются под схему инсулинотерапии. При этой схеме инсулинотерапии ис¬
пользуются пролонгированные препараты, которые уменьшают количество
инъекций, В данном случае 2/3 суточной дозы назначается на утро перед за¬
втраком и 1/3 вечером перед ужином.Характерные особенности традиционной инсулинотерапии представлены
в таблице 25.28.Таблица 25.28. Характерные особенности традиционной
инсулинотерапии• Частое использование препаратов инсулина продленного действия;• Инсулин короткого действия используют в небольших дозах;• Прием пищи «подгоняют» под пики действия инсулинов;• Количество приёмов пищи не менее 5-6 раз в сутки;• Суточную дозу инсулина вводят в 1 -2 инъекциях;• Режим традиционной инсулинотерапии используют у больных с
небольшой потребностью в инсулине.Интенсифицированная инсулинотерапия имитирует физиологическую
секрецию инсулина в течение суток. В основу метода положен «базис-болюс-
ный» принцип, когда на ночь вводят базисную (базальную) дозу пролонгиро¬
ванного инсулина (около 40%), а болюсные дозы вводят в виде инсулинов ко¬
роткого действия перед каждым приёмом пищи, в зависимости от количества
употребляемых углеводов. Такой режим позволяет поддерживать состояние
компенсации сахарного диабета в течение длительного времени.Характерные особенности интенсифицированной инсулинотерапии пред¬
ставлены в таблице 25,29.Для успешного проведения интенсивной инсулинотерапии больной дол¬
жен быть обеспечен инсулином и средствами его введения, средствами само¬
контроля. Он должен быть обучен и мотивирован к проведению интенсивной
инсулинотерапии.Таблица 25.29. Характерные особенности интенсифицированной
инсулинотерапии• Назначается при потребности в большой дозе инсулина;• Чаще вводят инсулин короткого действия;• Количество инъекций инсулина в сутки не менее 3-4;• Инсулин длительного действия используют в небольших дозах и в виде
базальной инъекции;• Основу метода составляет естественный ритм секреции инсулина;• Инъекции инсулина подгоняют под время приёма пищи, а не наоборот.
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения579Основными показаниями для интенсивной инсулинотерапии являются
впервые выявленный сахарный диабет, состояние кетоза и кетоацидоза, боль¬
ные с тяжёлым течением сахарного диабета, беременные, страдающие сахар¬
ным диабетом.Интенсивная инсулинотерапия и снижение уровня глюкозы крови на 10%
уменьшает риск развития ретинопатии на 56%, нейропатии - на 41%, нефро¬
патии - на 31 %. При этом увеличивается риск развития тяжелых гипоглике¬
мии в 3 раза.Осложнения инсулинотерапии. Наиболее характерными осложнениями
инсулинотерапии являются иммунологические реакции и состояния, связан¬
ные с гормональным действием инсулина.На развитие иммунологических реакций оказывают влияние различные
факторы: вид препарата инсулина и степень его очистки, агрегатное состоя¬
ние (раствор или суспензия), pH среды, способ введения, сопутствующие за¬
болевания, генетическая предрасположенность, возраст больного.Местная и генерализованная форма аллергических реакций. Местные ре¬
акции наблюдаются в начале инсулинотерапии и сопровождаются покрас¬
нением на месте инъекции, зудом, болезненным затвердением. Местная ал¬
лергическая реакция подразделяется на два типа: реакцию немедленную,
наступающую через 15-30 минут после инъекции и замедленную, развиваю¬
щуюся через 24-30 часов.Генерализованная форма аллергии проявляется папулёзной сыпью, зудом
кожи, эрозивными поражениями слизистых оболочек (рта, носа, глаз), тошно¬
той, рвотой, повышением температуры тела, ознобом, полиартралгией, брон¬
хоспазмом, эозинофилией. Тяжёлым проявлением аллергической реакции на
инсулин является анафилактический шок с расстройством сердечной деятель¬
ности и дыхания.Поэтому для выявления аллергии к инсулину рекомендуют проводить
внутрикожную пробу. Для этого внутрикожно в область медиальной поверх¬
ности предплечья вводится 0,4 ЕД инсулина разведенного в 0,2 мл физиоло¬
гического раствора.Липодистрофия проявляется атрофией или гипертрофией подкожной
клетчатки в местах введения инсулина. Важную роль в её развитии играют
иммунные механизмы. Для профилактики липодистрофий необходимо регу¬
лярно менять место инъекций, использовать острые иглы, вводить инсулин
глубоко под кожу.Инсулинорезистентность связана с образованием антител к инсулину. Со¬
стояние инсулинорезистентности можно предполагать, когда суточная доза ин¬
сулина превышает 1,5 ЕД/кг. Для лечения необходимо менять инсулин на высо-
коочищенные, монокомпонентные препараты, назначать глюкокортикоиды.Осложнением инсулинотерапии, связанным с гормональным действием
инсулина, является, прежде всего, гипогликемия. Она развивается вследствие
580Раздел 4. Заболевания эндокринной системынеадекватной дозы инсулина, нарушения режима питания и физических на¬
грузок. Она развивается быстро, проявляется слабостью, чувством голода,
потливостью, судорогами. Первой помощью при гипогликемии является при¬
ём сладкого чая или введение глюкозы.Синдром Сотоджи (синдром хронической передозировки инсулина) ха¬
рактеризуется значительным повышением гликемии после гипогликемической
реакции, вызванной введением инсулина, увеличением количества контрин-
сулярных гормонов, развитием ожирения. При подозрении на этот синдром
необходимо вечернюю дозу инсулина уменьшить на 10-20% при тщательном
наблюдении за больным.Инсулиновые отеки наблюдаются у больных с недостаточной компенса¬
цией сахарного диабета после начала инсулинотерапии. Главная причина отё¬
ков - прямое влияние инсулина на почки и увеличение реабсорбции натрия.Инсулиновая пресбиопия (нарушение рефракции) обусловлена значитель¬
ным снижением уровня гликемии в начале инсулинотерапии, колебания глике¬
мии при лабильном диабете приводят к нарушению рефракции, акомодации,
изменениям физических свойств хрусталика.Перспективные методы инсулинотерапии. Одним из перспективных
методов инсулинотерапии является ингаляционная система введения инсу¬
лина. С этой целью используется препарат в порошковой (Aventis, Pfiser) или
жидкой (Novo-Nordisk) аэрозольной форме.Сухая порошковая смесь содержит 60% инсулина, а также маннитол, гли¬
цин и цитрат натрия. Для дисперсии инсулинового порошка используется
сжатый воздух. Поступление вдыхаемого жидкого аэрозоля инсулина в легкие
обеспечивается ингаляционной системой AERX iDMS, которая обеспечивает
дозирование инсулина так же, как при подкожных введениях и соответствует
той же дозе. Ингаляционный инсулин вводится непосредственно перед при¬
емом пищи в соответствующих дозах.Инсулиновый насос представляет собой небольшой прибор для непрерывно¬
го введения инсулина, которое программируется в зависимости от приема пищи,
физических нагрузок, графика работы. В приборе отсутствует обратная связь как
в биостаторе. Инсулин поступает из резервуара насоса под кожу или в брюшную
полость через катетер. Обычно используют инсулин короткого действия.25.2. ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТАОсложнения сахарного диабета бывают острые и хронические. К острым
осложнениям сахарного диабета относятся неотложные (коматозные) состоя¬
ния: диабетический кетоз, кетоацидоз (кетоацидотическая кома), гиперосмо-
лярная (некетонемическая) кома, молочнокислый ацидоз и кома, гипоглике-
мическая кома.
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения581К хроническим осложнениям сахарного диабета относятся диабетическая
ретинопатия, нефропатия, нейропатия и поражения других органов и систем.25.2.1. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТАК острым осложнениям сахарного диабета относятся кетоацидоз и раз¬
личные виды коматозных состояний. При сахарном диабете выделяют гипог-
ликемическую кому, развитие которой связано с передозировкой инсулина и
сахароснижающих пероральных препаратов, отсутствием адекватного приема
углеводов или избыточной их утилизацией вследствие физической нагрузки, а
также 3 вида диабетической комы (таблица 25.30).Таблица 25.30. Виды диабетической комы• Гиперкетонемическая (кетоацидотичеекая), сочетающаяся с абсолютной
инсулиновой недостаточностью, кетоацидозом• Гиперосмолярная - -умеренная недостаточность инсулина, приводящая к
гипергликемической некстоацидотической коме• Лактатацидотическая кома, протекающая с резко выраженной гипоксией,
сердечно-сосудистым шокомКетоацидотичеекая кома.Диабетический кетоз и кетоацидоз - состояния, характеризующиеся вы¬
раженной декомпенсацией диабета. Если вовремя не устранить недостаток
инсулина и причины, способствующие повышенному липолизу и кетогенезу,
патологический процесс, прогрессируя, приведет к развитию кетоацидотичес-
кой комы.Этиология и патогенез кетоацидотической комы представлены в табли¬
це 25.31.Клиника. Кома развивается постепенно, в течение нескольких часов и
даже дней, на фоне прогрессирующей декомпенсации диабета. Развернутой
клинике диабетической комы предшествует более или менее длительный про¬
дромальный период с утомляемостью, слабостью, усилением жажды и уве¬
личением количества мочи, сильными головными болями, головокружением,
звоном в ушах.Ранее повышенный аппетит сменяется анорексией, появляется тошнота,
возможен понос или запор. Иногда наблюдается нервное возбуждение, бес¬
сонница, которые быстро сменяются вялостью, апатией, сонливостью. При
осмотре таких больных обращают на себя внимание их заторможенность, вя¬
лость, адинамия, сухость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек,
кожа на ощупь холодная, нередко с фурункулёзом, расчесами, ксантоматозом.
582Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 25.31. Этиология и патогенез кетоацидотической комыЭтиология:• Несвоевременная диагностика сахарного диабета, особенно 1 типа• Нарушение режима лечения:с Пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами
° Ошибка в назначении или введении инсулина
° Введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина• Недостаточный контроль уровня глюкозы крови• Интеркуррентные инфекции, острые воспалительные процессы, обостре¬
ния хронических заболеваний• Хирургические вмешательства и травмы• Неназначение инсулинотерапии по показаниям при длительно текущем
сахарном диабете 2 типа• Беременность• Длительная терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, ди¬
уретиками, половыми гормонами и т.д.).Основные патогенетические звенья дефицита инсулина:• Снижение утилизации глюкозы тканями, снижение проницаемости кле¬
точных мембран для глюкозы, процессов ее окисления и энергетического
использования клеткой• Нарушение синтеза гликогена в печени, что ведёт к ее жировой инфиль¬
трации• Усиление распада гликогена, компенсаторное образование глюкозы из
неуглеводов - белков и жиров (глюконеогенез)• Выраженная гипергликемия ведёт к увеличению осмотического диуреза,
дегидратации, потере электролитов (К+, Na+, фосфаты)• Уменьшение ОЦК вызывает компенсаторную гиперпродукцию контрин-
сулярных гормонов, обладающих жиромобилизующим действием (кате¬
холамины, СТГ, АКТГ)• Гиперпродукция основного гормонального антагониста инсулина - глюкагона• Усиление липолиза.Лицо бледное, кожа щек, лба, подбородка красно-розового цвета - диабети¬
ческий рубеоз. Язык сухой, обложен коричневым налетом, запах ацетона изо
рта. Тонус мышц и глазных яблок снижен, пульс частый, артериальное дав¬
ление снижается, тоны сердца приглушены, может быть аритмия (экстрасис-
толия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий). Дыхание становится
редким и шумным - большое дыхание Куссмауля. В начальной стадии уже
развившейся диабетической комы иногда отмечается двигательное беспо¬
койство. Больной мечется, его мучают головная боль, позывы на рвоту, острая
боль в эпигастрии или по всему животу. Возможны клонические судороги.
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения583Четыре стадии нарушения сознания при диабетической коме представлены в
таблице 25.32.Таблица 25.32. Стадии нарушения сознания при диабетической коме> Оглушенность (больной заторможен, сознание спутано);> Сонливость (больной легко засыпает, но может односложно отвечать
на вопросы);> Сопор (больной находится в состоянии глубокого сна, выходя из него
только под действием сильных раздражителей);> Кома (полная потеря сознания).В зависимости от преобладания той или иной клинической симптоматики
различают 4 формы кетоацидотической комы (абдоминальная, кардиоваску¬
лярная, почечная, энцефалопатическая).Абдоминальная форма проявляется диспептическими явлениями, сильной
болью в животе с напряжением брюшных мышц. Иногда боли бывают опоясы¬
вающими, сопровождаются рвотой. Нейтрофильный лейкоцитоз при этом мо¬
жет наводить на ложную мысль об остром аппендиците, гнойном перитоните.Происходящее можно объяснить токсическим раздражением нервных уз¬
лов и сплетений брюшной полости, мелкими кровоизлияниями или спазмом
сосудов брюшины. Не исключено, что выраженное обезвоживание приводит к
асептическому серозному перитониту.В клинической картине кардиоваскулярной формы на первый план высту¬
пают явления сосудистого коллапса. Артериальное и венозное давление па¬
дает, приток крови к сердцу значительно уменьшается, снижаются ударный
и минутный объёмы. Основными причинами коллапса являются уменьшение
объёма циркулирующей крови вследствие дегидратации и резкое снижение
тонуса сосудов вплоть до пареза в результате токсического воздействия про¬
дуктов нарушенного обмена веществ. В основном страдает коронарное крово¬
обращение, возникает стенокардия, иногда инфаркт миокарда. При сопутству¬
ющем атеросклерозе коронарных артерий и других хронических заболеваний
сердца развивается острая сердечная недостаточность с клинической карти¬
ной сердечной астмы и отёка легких. Из нарушений ритма часто отмечается
экстрасистолия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий. По мере вы¬
ведения больных из комы ритм сердца восстанавливается.Почечная форма сопровождается появлением белка, форменных элемен¬
тов, цилиндров в моче; повышением мочевины и остаточного азота в крови в
результате распада белка и острой недостаточности почек; гипоизостенурией
в связи с падением фильтрационной способности почек; анурией в связи с па¬
дением артериального давления. Редко бывает ложная почечная колика, исче¬
зающая при излечении комы.
584Раздел 4. Заболевания эндокринной системыЭнцефалопатическая форма чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, у
которых мозговые сосуды атеросклеротически изменены. Мозговые явления при
коме обусловлены глубокими нарушениями функций мозга из-за интоксикации,
периваскулярного отёка, стаза крови в сосудах мозга, отёка мозга и мелкоочаго¬
вых кровоизлияний. Клиника напоминает геморрагический инсульт, который и
сам по себе может обуславливать возникновение диабетической комы. Энцефа¬
лопатическая форма гиперкетонической комы в большинстве своём служит ис¬
ходом диабетической комы. Она отличается глубокими нарушениями функции
головного мозга, в том числе продолговатого: зрачки сужены, корнеальные реф¬
лексы отсутствуют, дыхание Куссмауля переходит в поверхностное, артериальное
давление прогрессивно снижается. Исход этой формы, как правило, летальный.Диагностика гиперкетонической комы основывается на характерных
клинических признаках и лабораторных показателях. Уровень гликемии по¬
вышается до 30 ммоль/л и выше, однако кома может развиваться и при отно¬
сительно невысокой гипергликемии (18-20 ммоль/л), глюкозурия составляет
40-60 г/л. Кроме того, отмечается гиперкетонемия (ацетонурия ++++), непро¬
фильный лейкоцитоз (до 20-25x109 г/л), признаки сгущения крови.Лечение. Поскольку кетоз, кетоацидоз и гиперкетонемическая кома - это
степень выраженности одного и того же процесса, то и интенсивность лече¬
ния зависит от стадии его развития.Устранение кетоза сводится к устранению причин, спровоцировавших ке¬
тоз, ограничению в рационе жиров, назначению щелочного питья. Рекоменду¬
ется приём препаратов метионина, эссенциале, энтеросорбентов. Если все же
кетоз не устраняется, назначают дополнительные инъекции инсулина корот¬
кого действия внутримышечно. Госпитализация необязательна.Диабетический кетоацидоз - состояние, требующее немедленной меди¬
цинской помощи. Запоздалая госпитализация и поздно начатое лечение значи¬
тельно снижают его эффективность, предраспологают к возникновению раз¬
личных осложнений.Общие принципы лечения кетоацидотической комы представлены в таб¬
лице 25.33.Лечение шперкетонемической комы необходимо проводить уже на догоспи¬
тальном этапе в виде инфузий внутривенно 2 литров изотонического (0,9%) рас¬
твора хлорида натрия за первые 2-3 часа (для взрослых). Для борьбы с коллапсом
при диабетической коме не следует применять катехоламины, в связи с их конт-
ринсулярным действием и выраженной стимуляцией секреции глюкагона.Госпитальный этап лечения должен начинаться с катетеризации мочевого
пузыря, интубирования желудка с целью предотвращения рвоты и аспирации,
которая может возникнуть в результате атонии желудка, кроме того, устанав¬
ливается постоянный венозный микрокатетер.Инсулинотерапию начинают одновременно с регидратацией. В настоящее
время во всех странах мира для этих целей применяют метод малых (физио¬
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения585логических) доз инсулина. С этой целью назначают инсулины короткого дейс¬
твия 0,3 ЕД/кг (10-20 ЕД) массы тела в/в струйно на 5-10 мл физиологическо¬
го раствора. Это позволяет ингибировать глюконеогенез и кетогенез, а также
способствует утилизации глюкозы и кетоновых кислот. В дальнейшем нала¬
живается постоянная внутривенная инфузия небольших доз инсулина корот¬
кого действия из расчета 0,1 ЕД/кг в час (6-Ю ЕД).Таблица 25.33. Общие принципы лечения кетоацидотической комы• Ликвидация инсулиновой недостаточности, нормализация углеводного
обмена и угнетение образования кетоновых тел;• Оптимально быстрая регидратация организма с целью восполнения объё¬
ма циркулирующей крови и подъема артериального давления;• Восстановление нормального вне- и внутриклеточного состава электролитов;• Восстановление запасов глюкозы (гликогена) в организме;• Восстановление нормального кислотно-основного состояния;• Диагностика и лечение патологических состояний, вызвавших диабетичес¬
кую кому (инфекции и др);• Проведение мероприятий, направленных на восстановление и поддержа¬
ние функций внутренних органов (сердца, почек, лёгких и др).Надо помнить, что состояние кетоацидоза характеризуется выраженной
инсулинорезистентностью периферических тканей и в связи с этим, доза ин¬
сулина, необходимого для выведения больного из коматозного состояния, мо¬
жет оказаться высокой и значительно превышать обычные дозы инсулина, не¬
обходимого больному до и после кетоацидоза.Для простоты контроля дозы вводимого инсулина готовят раствор - 25 ЕД
инсулина растворяют в 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, причем перед началом
инфузии 50 мл данного раствора инсулина пропускают через инфузионную сис¬
тему, чем достигается полная сорбция поверхности трубок системы инсулином.Контроль гликемии, электролитов крови и глюкозурии с кетонурией осу¬
ществляется каждые 30-60 мин. При отсутствии эффекта (уровень гликемии
не снизился на 10% от исходного) через час после инфузии необходимо пов¬
торить внутривенное струйное введение 10 ЕД инсулина и продолжать в/в
инфузию с той же скоростью. Если в течение 2-3 часов после инсулинотера¬
пии уровень гликемии не снижается, доза вводимого инсулина увеличивается
вдвое (12-20 ЕД/час).Скорость снижения гликемии должна быть не более 5,5 ммоль/л в час.
После снижения глюкозы до 14,0-13,0 ммоль/л необходимо введение раство¬
ра 5% глюкозы для поддержания уровня гликемии. Интенсивная инсулиноте-
рапия продолжается вплоть до нормализации pH и ликвидации кетоацидоза.
Затем переходят на подкожное введение инсулина по 4-6 ЕД каждые 2 часа.
586Раздел 4. Заболевания эндокринной системыПосле стабилизации гликемии на уровне 10-12 ммоль/л, нормализации кис¬
лотно-щелочного равновесия, восстановления сознания и стабилизации арте¬
риального давления в дополнение к инсулину короткого действия возможно
введение инсулина средней продолжительности действия подкожно 2 раза в
сутки, в качестве так называемой базисной терапии.Регидратация и восстановление электролитного баланса. Как отме¬
чалось выше, в первые 2-3 часа переливается 2 л изотонического раствора
(0,9%). После первых 2 л жидкости физиологический раствор заменяют на0,45%-ный, который вливают со скоростью 300-400 мл/ч. Необходимость это¬
го обусловлена избыточным накоплением анионов С1\ возможностью гипер-
натриемии и повышением осмотического давления плазмы. В течение первых
8 часов лечения объём перелитой жидкостью должен составить 3-4 л.Ввиду высокого риска быстрого развития гипокалиемии, внутривенное ка¬
пельное введение препаратов калия начинают одновременно с началом инсу¬
линотерапии.Так же возможно назначение фосфата калия в зависимости от содержания
в плазме крови кальция и фосфора, т.к. слишком интенсивное введение фос¬
фатов может вызвать гипокальциемию. Скорость введения должна составлять
10-20 ммоль/ч фосфата калия, максимально не превышая 40-60 ммоль/л.Центральное место в коррекции метаболического ацидоза занимает инсу-
линотерапия. Бикарбонат натрия показан только при pH крови менее 7.Важным является выявление и лечение сопутствующих заболеваний, ко¬
торые могли послужить причиной развития кетоацидоза. В случае подозре¬
ния на инфекцию целесообразно назначение антибиотиков широкого спек¬
тра действия. Определённую сложность может представлять диагностика
менингита, инсульта, инфаркта миокарда. При падении АД, несмотря на
проводимое введение жидкости, возможно переливание плазмозамещающих
растворов.Гиперосмолярная (некетонемическая) кома,Эта кома встречается значительно реже, чем г и п е р кето н е м и ч е с к ая, одна¬
ко характеризуется более высокой смертностью. Чаще встречается у пожилых
лиц, страдающих сахарным диабетом типа 2, а также в ситуациях, когда диа¬
гноз диабета не был установлен до начала комы. Возникновение этой комы
могут спровоцировать такие факторы как рвота, диарея (особенно часто при
инфекционных заболеваниях, остром панкреатите), интеркуррентные заболе¬
вания, хирургические вмешательства и травмы, ожоги, кровотечения, нару¬
шения концентрационной функции почек, а также применение диуретиков,
хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоиды и т.д.), со¬
путствующий несахарный диабет.При этом гипергликемическая кома развивается медленнее (в течении
5-10, иногда 14 дней), чем кетоацидотическая кома и характеризуется разви¬
тием осмотического диуреза, не компенсируемого адекватным поступлением
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения587жидкости, который приводит к выраженной дегидратации с прогрессирую¬
щим нарушением сознания. Характерным признаком гиперосмолярной комы
является отсутствие кетоацидоза, так как сохраняющаяся у больных 2-м ти¬
пом диабета секреция инсулина достаточна, чтобы предотвратить лииолиз и
кетогенез в печени, но недостаточна для поддержания нормогликемии. Пос¬
кольку дегидратация при этой коме выражена значительно сильнее, сердеч¬
но-сосудистые нарушения у этих пациентов также более выражены, особен¬
но если коме уже предшествовала сердечно-сосудистая недостаточность, как
и предшествовавшее снижение функции почек раньше приводит к развитию
олигурии и азотемии. В сравнении с кетоацидозом при гиперосмолярной коме
отмечается повышенная склонность к различным гемокоагуляционным нару¬
шениям (ДВС - синдром, артериальные и венозные тромбозы).Диагностика гиперосмолярной комы основывается на характерной клини¬
ческой картине, представленной в таблице 25.34,Таблица 25.34. Диагностика гиперосмолярной комыКлиника:• Выраженная сухость кожи и слизистых;• Выраженная полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия);• Выраженная жажда, слабость, адинамия;• Снижение тургора кожи;• Мягкость глазных яблок при пальпации;• Сонливость;• Полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения,
нистагм, парезы, параличи, судороги);• Артериальная гипотензия, нередки нарушения сердечного ритма.
Лабораторная диагностика:• Выраженная гипергликемия, достигающая 55 ммоль/л и более;• Отсутствие кетонемии;• Гипернатриемия и хлоремия;• Нормальные показатели pH;• Повышение осмолярности крови (360 мОсм/кг)*.* Осмолярпостъ платы (мОсмолъ/л) = 2 х (Na* ммоль/л + К*ммоль/л) t-
гликелтя (ммоль/л) + мочевина (лшоль/л) + 0,03 х общий белок (г/л).Лечение гиперосмолярной комы заключается в борьбе с дегидратацией; ус¬
транении инсулиновой недостаточности; восстановлении электролитного ба¬
ланса; лечении сопутствующих заболеваний.В первую очередь начинают с регидратации, которую проводят 0,45% р-
ром NaCl (учитывая высокую осмолярность плазмы). Обычно вводят 1-3 л
раствора в течение 2-3 часов. После стабилизации гемодинамики продолжа-
588Раздел 4. Заболевания эндокринной системыют введение жидкости для возмещения ее дефицита, который обычно дости¬
гает 9-10 л. Это возмещение проводят в течение 1-2 дней со скоростью 200¬
300 мл/час гипотонического раствора.Инсулинотерапию проводит меньшими дозами, чем при кетоацидоти¬
ческой коме. Обычно вводят внутривенно одномоментно 5-10 ЕД коротко¬
го инсулина, а затем 3-7 ЕД/час (0,08-0,1 ЕД ). При снижении гликемии до
14,0 ммоль/л добавляется 5% р-р глюкозы, а скорость инфузии инсулина сни¬
жается до 1-2 ЕД/час.Следует проводить также контроль и коррекцию уровня калия (1,5-3 г/час),
фосфатов (80-120 ммоль/сут), магния (6-12 ммоль, т.е. 0,08-0,16 ммоль/кг).Молочнокислый ацидоз и кома.Лактатацидоз - синдром специфичен не только для сахарного диабета, он
может развиваться при ряде других тяжелых патологических состояний, когда
создаются предпосылки для повышенного образования и накопления в крови
и тканях молочной кислоты. Этот вид комы может развиваться при состояни¬
ях, сопровождающихся анорексией и шоком (кардиогенный шок, тяжёлые за¬
болевания печени и почек, отравление угарным газом, лейкемия, анемия, фео-
хромоцитома, ферментативные расстройства - гликогеноз I типа).Предрасполагающими факторами могут быть: физическая нагрузка, кро-
вопотеря, сепсис, острая инфекция, интоксикация, передозировка бигуанидов.
Ранее встречались случаи лактатацидоза у больных, получавших терапию би-
гуанидом фенформином и, в меньшей степени, буформином, однако при при¬
менении другого препарата из группы бигуанидов - метформина - данное ос¬
ложнение отмечается крайне редко.Патогенез. Кома развивается на фоне гипоксии и стимуляции анаэробно¬
го гликолиза, при этом возникает повышение коэффициента лактат/пируват (в
норме =10/1). Инсулиновая недостаточность ингибирует пируватдегидроге-
назу, катализирующую превращение нировиноградной кислоты до конечных
продуктов, что сопровождается усиленным превращением пирувата в лактат.
Гипоксия и другие вышеуказанные этиологические факторы тормозят ресин¬
тез лактата в гликоген, переход молочной кислоты в пировиноградную.Клиника. Лактатацидотическая кома хотя и редкое, однако крайне тяжёлое
состояние, сопряженное с наибольшей частотой летальных исходов - смерт¬
ность может достигать 80%. В клинической картине на первый план высту¬
пает быстропрогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, ведущая
к развитию коллапса, артериальной гипотонии, гипоксии мозга и нарушению
сознания. Характерна гипервентиляция, учащённое дыхание может перехо¬
дить в дыхание Куссмауля. Поскольку симптомы лактатацидоза неспецифич¬
ны, диагноз лактатацидотической комы должен быть заподозрен у больного с
сахарным диабетом с гипотензией или в состоянии шока в случае, если выра¬
женность ацидоза не соответствует степени кетоза. Таким образом, во многом
диагноз лактатацидотической комы - это диагноз исключения.
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения589Диагностика. Окончательный диагноз лактатацидоза устанавливается на
основании повышения уровня молочной кислоты плазмы свыше 5 ммоль/л и
снижении pH артериальной крови ниже 7,2, Уровень гликемии незначительно
повышен или в норме.Лечение проводят внутривенно капельно 2,5% раствором бикарбоната
натрия в количестве 1-2 л/сутки, при крайней степени ацидоза применяется
8,5% раствор бикарбоната натрия. Устранению ацидоза способствует внутри¬
венное капельное введение 50-100 мл 1% раствора метиленовой сини, а также
трисамина.Инсулинотерапия проводится малыми дозами в сочетании с 5% раствором
глюкозы. Вспомогательными мероприятиями в борьбе с шоком является вли¬
вание плазмозаменителей.Необходим динамический контроль параметров крови, таких как pH, рС02
рО,, концентрация лактата и кетоновых кислот.Гипогликемическая кома - острое состояние, развивающееся при быст¬
ром снижении содержания глюкозы в крови и резком уменьшении утилиза¬
ции глюкозы головным мозгом. Гипогликемические состояния могут также
развиваться вследствие ряда причин у лиц, не болеющих сахарным диабетом.
У больных сахарным диабетом гипогликемическая кома может быть вызва¬
на такими факторами, как большая доза инсулина, задержка с приемом пищи
или усиленная физическая активность. Сахароснижающие таблетированные
препараты (производные сульфонилмочсвины) могут вызвать гипогликемию,
однако значительно реже, чем инсулинотерапия. Избыточный прием алкоголя
также может оказывать выраженное гипогликемическое действие.Патогенез. Основное значение имеет снижение утилизации глюкозы клетка¬
ми головного мозга, так как он наиболее чувствителен к понижению снабжения
глюкозой. Вслед за недостатком глюкозы в клетках головного мозга наступает ос¬
трая гипоксия с последующим нарушением их функций, а в дальнейшем - деге¬
нерацией и гибелью. В первую очередь выпадает функция коры головного мозга,
в то время как дыхательный центр продолжает еще долго функционировать после
угасания полушарий головного мозга. При сохраняющихся гипофизарно-надпо¬
чечниковых функциях немедленно включаются защитные, компенсаторные меха¬
низмы, в частности, повышается тонус симпато-адреналовой системы, высвобож¬
даются в кровь контринсулярные гормоны: адреналин, кортикотропин, кортизол,
глюкагон, соматотропин. В легких случаях мобилизация этих факторов способна
купировать гипогликемию без терапевтических воздействий.Клиника. Этот вид комы развивается остро, на протяжении нескольких ми¬
нут. В типичных случаях внезапно наступает ощущение слабости, потливость,
дрожание рук, головная боль, головокружение, чувство голода, тошнота. Час¬
тыми предвестниками является парестезия губ, кончика языка, дрожание под¬
бородка, диплопия, сердцебиение. Затем наступает дезориентация, поведение
больного напоминает алкогольное опьянение, характеризуется агрессивное-
590Раздел 4. Заболевания эндокринной системытью, негативизмом, немотивированными поступкам^, отказом от приёма
пищи. При неоказании помощи по купированию гипогликемии, при том что
собственные компенсаторно-приспособительные механизмы могут оказаться
недостаточными, спутанность сознания сменяется двигательным возбуждени¬
ем, отмечается расстройство глотания, появляются клонические и тонические
судороги. По мере усугубления гипогликемии психомоторное возбуждение
сменяется оглушенностью и потерей сознания, развивается кома.Больной в гипогликемической коме бледен, кожа влажная, отмечается та¬
хикардия, дыхание ровное, тургор глазных яблок обычный, язык влажный, от¬
сутствует запах ацетона. При тяжелых, затянувшихся гипогликемиях дыхание
становится поверхностным, артериальное давление снижается, отмечается бради-
кардия, гипотермия. Эти состояния особенно опасны у больных с диабетически¬
ми ангиопатиями, атеросклерозом, хронической коронарной недостаточностью,
поскольку могут осложняться нарушением мозгового кровообращения, инсуль¬
том, гемиплегией, инфарктом, кровоизлиянием в сетчатку. Частые, затяжные ги¬
погликемии способствуют развитию и прогрессированию энцефалопатий.Ночные гипогликемии - это состояния, которых особенно опасаются
больные диабетом. Они проявляются беспокойным, полным кошмаров сном
и выраженной потливостью. Особенностью гипогликемий, вызванных препа¬
ратами сульфонилмочевины, является затяжной характер. Они обычно прово¬
цируются приёмом хлопропамида, глибенкламида.В детском возрасте гипогликемии проявляются изменением поведения ре¬
бенка: он становится раздражительным, агрессивным. Одним из проявлений
ночной гипогликемии может быть энурез.На практике чаще всего приходится проводить дифференциальную диа¬
гностику гинергликемической (кетоацидотической) и гипогликемической комы.
Критерии их дифференциальной диагностики представлены в таблице 25.35.Схема лечения гипогликемической комы представлена в таблице 25.36.После купирования комы следует провести коррекцию сахароснижающий
терапии, диеты и режима больного.Дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диа¬
бете приведена в таблицах 25.37 и 25.38.Таблица 25.35. Дифференциальная диагностика кетоацидотической игипогликемической комы у больных сахарным диабетомПризнакиКетоацидотическая комаГииогликемическая комаПричинаНедиагностированный
диабет, нарушения режима
питания и лечения, инфек¬
ции, травмыПередозировка инсулина или
пероральных еахароенижающих
средств. Сниженный приём угле¬
водов после приёма инсулина, чрез¬
мерная физическая нагрузка
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения591НачалоПостепенное
(сутки и более)Острое (минуты, часы)АртериальноедавлениеСниженоВ начале повышено, затем сниженоОкраска кожи и
слизистыхБледнаяВ начале гиперемияДыханиеРедкое, глубокое, шумноеНормальноеВлажность кожиРезко сухаяВлажнаяТургор кожиСниженНормальныйТонус мышцСниженВ начале повышен, затем сниженСухожильныерефлексыАрефлексияВ начале снижены,
затем повышеныГликемияПовышеннаяРезко сниженаЗапах в выдыхае¬
мом воздухеАцетонНеспецифиченКетонсмияРезко повышенаВ нормеЗапах в выдыхае¬
мом воздухеАцетонНеспецифичеиТаблица 25.36. Схема лечения гиногликемической комыСтепень тяжестиДлитель¬ностьтеченияЛечебные мероприятияЛегкая гипогли¬
кемия(без потери созна¬
ния и не требующая
помощи другого
лица)0-3 мин.Приём легкоусвояемых (простых) углеводов в
количестве 1-2 ХЕ: сахар (4-5 кусочков, растворён¬
ный в воде или чае), мед, варенье (1-1,5 столовые
ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока. Если
гликемия вызвана инсулином продлённого дейс¬
твия, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно ус¬
вояемых углеводов (кусок хлеба, 2 ст. ложки каши).Тяжелая гипогли¬
кемия(с/без потери созна¬
ния, но требующая
помощи другого
лица)0-3 минуты5-15 минут15-30минутВнутривенно струйно ввести 40-80 мл 40% р-ра
глюкозы. Внутримышечно или подкожно ввес¬
ти 1 мл глюкагона (Глюкоген Гипо-кит) или п/к
0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида.
Если сознание не восстановилось, повторно ввес¬
ти 60 мл 40% р-ра глюкозы. Внутривенно капель-
но инфузия 5-10% раствора глюкозы.При уровне гликемии выше 3 ммоль/л и невосста-
новившемся сознании:• внутривенно капельно ввести 100-120 г маннитола;• внутривенно струйно по 2 мг дексаметазона каж¬
дые 6 часов (для профилактики отека мозга)
592Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 25.37. Клиническая картина дифференциальной диагностики
различных вариантов комы при сахарном диабетеПоказательКетоацидотическаякомаГиперосмо-
лярная комаЛактатацидотическаякомаГипо-гликеми-ческаякомаВозрастЛюбой, чаще мо¬
лодойЧаще пожи¬
лойПожилойЛюбойРазвитиекомыПостепенное
(3-4 дня), возмож¬
но 10-12 часовПостепенное
(10-12 дней)Чаще быстроеБыстроеАнамнезВпервые выявлен¬
ный диабет или
диагноз известен,
течение диабета
лабильное,СД тип 1Впервые
выявленный
диабет или
сахарный
диабет тип 2СД тип 2
в сочетании
с заболевания¬
ми, сопровож¬
дающимися
гипоксиейЧаще СД
тип 1, лече¬
ние инсули¬
номДыханиеТипа КуссмауляЧастое повер¬
хностноеТипа КуссмауляНормальное
или слегка
учащенноеСостояниекожиСухость, снижение
тургораСухость,
снижение
тургора резко
выраженоСухостьКожавлажнаяТонус глаз¬
ных яблокПониженРезко пони¬
женСлегка пониженПовышенАДСнижено, значи¬
тельно сниженоЗначительноснижено,коллапсЗначительно
снижено, кол¬
лапсНормаль¬ноеЗапах ацето¬
на изо ртаРезко выраженОстутетвие
или неболь¬
шойОтсутствуетОтсутству¬етПульсУчащенныйУчащенный,мягкийУчащенный,мягкийУчащенныйКлинические
признаки де¬
гидратацииДостаточно выра¬
женыРезко выра¬
женыВыражены не¬
значительноОтсутству¬ютСуточныйдиурезПолиурияПолиурия,
переходящая
в олигуриюОлигурия,анурияНормаль¬ный
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения593Таблица 25.38. Лабораторные критерии дифференциальной
диагностики различных вариантов комы
при сахарном диабетеПоказательКомаКетоацидотичес-каяГиперосмоляр-наяЛактатацидоти-ческаяГипоглике-мическаяГликемияПовышеннаяРезкоповышеннаяНорма или умерен¬
но повышеннаяРезкосниженаКетонемияРезко повышенаНорма или
умеренно
повышеннаяНорма или
умеренно
повышеннаяВ нормеpH и бикарбо¬
нат кровиСниженыНорма или уме¬
ренно сниженыРезко повышеныВ нормеМочевинакровиНорма или значи¬
тельно повышенаПовышенаУмеренно или
значительно
повышенаВ нормеЛактат кровиУмеренноповышенНорма или уме¬
ренно повышенРезко повышенВ нормеОбъём цир-
кулируемой
кровиРезко сниженРезко сниженНорма или уме¬
ренно сниженВ нормеСодержание
Na‘ в сыво¬
роткеНорма или уме¬
ренно повышеноРезкоповышеноВ нормеВ нормеСодержание
К в сывороткеНорма или
сниженоУмеренносниженоВ нормеВ нормеОсмолярностьплазмыПовышенаПовышениезначительноеВ норме или уме¬
ренно повышенаВ норме25.2.2. ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТАХронические осложнения сахарного диабета представлены в табли¬
це 25.39, на рисунке 25.4.Диабетическая ретинопатияДиабетическая ретинопатия - это хроническое осложнение вследствие по¬
ражения микрососудов сетчатки.Классификация диабетической ретинопатии представлена в таблице 25.40.Патогенез. Основным фактором развития и прогрессирования ретинопатии
является сам сахарный диабет с присущей ему гипергликемией. На момент диа¬
гностики сахарного диабета ретинопатия выявляется у 5% больных, через 5 лет -
у 63%, через 8 лет-у 93%, преимущественно пролиферативная форма (до 80%).
594Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 25.39.Хронические осложнения сахарного диабета1. Изменения со стороны органа зрения:а) Диабетическая ретинопатия:■ непролиферативная■ иролиферативнаяб) Катаракта■ субкапсулярная■ ядерная(сенильная)2. Изменения со стороны ночек:а) Диабетическая нефропатия■ нормоальбуминурия■ микроальбуминурия■ протеинурияб) Повреждения воспалительного характера■ пиелонефрит■ иеринефральный абсцесс■ папиллярный или туберкулёзный некроз почек3. Изменения со стороны нервной системы:I. Субклиническая стадия нейронатии.II. Клиническая стадия:а) Поражение центральной нервной системы* энцефалоиатия■ миелопатияб) Поражение периферической нервной системы■ диабетическая полинейропатия■ диабетическая мононейропатия (изолированное поражение про¬
водящих путей черепных или сииномозговых нервов)■ автономная (вегетативная нейропатия)4. Поражение сердечно-сосудистой системы:а) ишемическая болезнь сердца (ИБС)б) кардиомиопатияв) цереброваскулярные заболеванияг) синдром диабетической стопы (гангрена ноги)5. Поражение кожи:а) диабетическая дермоиатияб) диабетический липоидный некробиозв)кандидозг) язвы голеней и стоп6. Поражение опорно-двигательного аппарата:а) синдром ограниченной подвижности суставов (диабетическая хайро-
патия, контрактура Дюпюитрена)б) сустав Шарков) деминерализация кости7. Синдром диабетической стопы:а) ишемическая формаб) нейропатическая формав) смешанная форма
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения595ГистологическаякартинадиабетическогогломерулосклерозаНепролиферативная ретинопатия (ранние стадии)Микроаневризмы
Геморрагии
Хлопковидные пятнаЭкссудатСужение артериолПролиферативнаяретинопатияИшемический инсульт
вследствие тромбоза, обычно на
фоне разрыва бляшки в сонной
или церебральной артерииЗаболевание сердца
обуславливают почти 70%
смертности
больных
с диабетомМассивные Пролиферативный
геморрагии ретинит ,ДиабетическаянефропатияВ Западных
странах сахарный
диабет является
основной причиной
хронической
почечной
недостаточностиИнфаркт миокарда; Атероматоз
аорты и ее
ветвейРис.25.4, Хронические осложнения сахарного диабета (по Ф.Неттеру)Хроническая гипергликемия способствует гликированию белков, нару¬
шая структуру базального слоя капилляров. Конечные продукты гликиро-
вания генерируют свободные радикалы, химически активные соединения,
оказывающие разрушающее действие на структуру сетчатки. Гликирование
596Раздел 4. Заболевания эндокринной системыгемоглобина ухудшает его способность транспортировать кислород, что уси¬
ливает гипоксию сетчатки. Диффузия кислорода уменьшена также вследствие
отека и утолщения базальной мембраны. В сетчатке активируется полиоло-
вый механизм метаболизма глюкозы. Следствием этого является накопление
в ней осмотически активных веществ, сорбита и фруктозы. Развивается отек
сетчатки. Хроническая гипергликемия, гликирование белков, накопление ос¬
мотически активных продуктов, усиление процессов перекисного окисления
липидов способствуют нарушению структуры базального слоя капилляров,
уменьшению числа перицитов, снижению их тонуса, увеличению количества
эндотелиоцитов, что приводит к расширению сосудов и образованию микро¬
аневризм. Гипоксия сетчатки и ее ишемия активируют эндотелиоциты. В них
усиливается митоз, они мигрируют во внеклеточный матрикс, куда в после¬
дующем прорастают сосуды. Развитию ретинопатии способствуют и факторы
роста. Инсулиновый фактор роста-1, печеночный фактор роста, сосудистый
эндотелиальный фактор роста способствуют новообразованию и росту сосу¬
дов. В сосудах сетчатки усиливается кровоток, повышается внутрисосудистое
давление, увеличивается проницаемость белков через эндотелий. Белки от¬
кладываются в базальной мембране.Таблица 25.40. Классификация диабетической ретинопатии
(Е. Kohner, S. Нуег, К. Harrison, 2000)Простая (невыраженная)
ретинопатияМикроаневризмы, маленькие пятна геморрагии, нали¬
чие уплотнённого экссудата за макулярным участком.
Жалобы отсутствуют.Простая ретинопатия
с макулопатиейЭкссудация в центральной области, капиллярная окклю¬
зия, уплотнение экссудатов. Жалобы связаны с наруше¬
ниями в центральной области.ПрепролиферативнаяретинопатияМножественные крупные ретинальные геморрагии,
интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА).
Снижения зрения нет.Пролиферативная ретино¬
патияНовообразования сосудов в области зрительного нерва
и других участках сетчатки. Осложнения обусловлены
нарушением зрения.Прогрессирующее диабе¬
тическое заболевание глазВыраженная фиброваскулярная пролиферация, глауко¬
ма. Значительное снижение зрения.Клиника. Основным следствием диабетической ретинопатии является по¬
теря зрения. Причинами слепоты у больных сахарным диабетом являются:
кровоизлияния в стекловидное тело, помутнение стекловидного тела, отслой¬
ка сетчатки, ее разрывы, а также макулопатия, диабетический рубеоз, глауко¬
ма, раннее развитие катаракты, отек, атрофия, нейропатия зрительного нерва.
Новообразованные сосуды очень хрупкие и тонкие, легко разрываются. В оча¬
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения597ги кровоизлияний прорастает соединительная ткань с образованием витроре-
типальных тяжей, способствуготцих тракционной отслойке сетчатки. Внезап¬
но развивается кровоизлияние и больной слепнет, чаще на один глаз. По мере
организации очага кровоизлияния зрение улучшается, но полностью не вос¬
станавливается. Вследствие частых кровоизлияний в стекловидном теле появ¬
ляются фиброзные тяжи и оно сморщивается.Макулопатия - это новообразования сосудов, кровоизлияния, отек в об¬
ласти желтого пятна. Рубеоз радужной оболочки - новообразование сосудов и
спаек между радужной оболочкой и хрусталиком. Это способствует повыше¬
нию внутриглазного давления и развитию глаукомы.Снижение зрения у больных диабетом обуславливается также ранним раз¬
витием катаракты. Поражение хрусталика обусловлено активированием в нем
полиольного пути обмена глюкозы, накоплением в нем фруктозы и сорбита.
Хрусталик набухает, теряется прозрачность его волокон.Кроме ретинопатии, у больных сахарным диабетом часты и другие по¬
ражения глаз. Это острые и хронические воспалительные заболевания: бле¬
фариты, конъюнктивиты, ячмени, халазионы. Возможны парезы мышц глаза
вследствие нейропатии глазодвигательных нервов.Диагноз. Диагноз диабетической ретинопатии основывается на результа¬
тах осмотра глазного дна, офтальмоскопии. Глазное дно также можно фото¬
графировать специальной фотокамерой, документируя картину изменений у
пациента. Наиболее характерным офтальмоскопическим признаком диабети¬
ческой ретинопатии являются микроаневризмы - расширения и выпячивания
стенок капилляров. Наряду с расширением капилляров и микроаневризмами
видны также запустевшие капилляры и различной величины кровоизлияния.Лечение ретинопатии. Ведущим методом лечения является строгая ком¬
пенсация сахарного диабета. Средством стабилизации ретинопатии является
лазерная фото коагуляция. При пролиферативной ретинопатии, кровоизлияни¬
ях в стекловидное тело проводится витрэктомия.Профилактика. Компенсация сахарного диабета. Осмотр окулиста 1 раз в
год при отсутствии ретинопатии. При появлении первых признаков ретинопа¬
тии осмотр офтальмолога каждые 6 месяцев.Диабетическая нефропатииДиабетическая нефропатия - специфическое поражение сосудов почек
при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или
диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризу¬
ется развитием хронической почечной недостаточности.Частота развития диабетической нефропатии составляет 30-50% при сахарном
диабете 1 типа и значительно меньше (15-25%) у пациентов диабетом 2 типа. Пик
развития диабетической нефропатии приходится в среднем на 15-20 лет от момен¬
та начала сахарного диабета. Если у больных сахарным диабетом 1 тина в течение
30 лет болезни не выявляются признаки нефропатии, то риск её возникновения в
598Раздел 4. Заболевания эндокринной системыдальнейшем минимален. Эго объясняется отсутствием у ряда пациентов генети¬
ческой склонности к диабетической нефропатии. В то же время, риск появления
нефропатии возрастает в случае склонности к артериальной гипертензии.Поражение почек у больных сахарным диабетом возникает вследствие
развития микроангиопатий сосудов почечных клубочков. В первую очередь,
оно проявляется расширением капиляров, повышением в них давления, уве¬
личением объема кровотока, гиперфильтрацией. Эти изменения обусловле¬
ны, в первую очередь, гипергликемией, которая способствует расширению
капилляров, появлению аневризм, уменьшению функциональной способнос¬
ти перицитов. В результате изменений в базальной мембране (значительное
утолщение в 2-3 раза, появление «трещин») увеличивается её проницаемость,
появляется микроальбуминурия, активно развивается фиброз.Самым ранним прогностическим признаком ухудшения функции почек
является микроальбуминурия. Факторы риска развития микроальбуминурии
представлены в таблице 25.41.Таблица 25.41.Факторы риска развития микроальбуминурии• Уровень гликированного гемоглобина > 7%;• Мужской пол;• Длительность СД 1 типа более 5 лет (при СД 2 типа микроальбуминурия
связана с первичным поражением эндотелия клубочков и может появлять¬
ся задолго до СД);• Возникновение СД 1 типа в возрасте до 20 лет;• Отягощенная наследственность по артериальной гипертензии;• Полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента (киназа II типа);• Скорость клубочковой фильтрации более 140 мл/мин для СД 1 типа (для
СД 2 типа не установлена);• Отсутствие функционального почечного резерва (СД 1 типа);• Гиперлипидемия;• Наличие ретинопатии;• Курение.По инициативе Национального нефрологического союза США в 2002 г.
введено такое понятие как хроническая болезнь почек (chronic renal
disease, ХБП) и классификация стадий ХБП. Наиболее частым видом хро¬
нической болезни почек является сахарный диабет, удельный вес которого
составляет 33%.Основываясь на скорости клубочковой фильтрации (СКФ), выделяют 5
стадий ХБП, которые соответствуют, в основном, стадиям развития диабе¬
тической нефропатии, предложенным C.E.Mogcnsen, 1983, и утверждённым
ВОЗ (таблица 25.42).
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения599Таблица 25.42. Стадии развития диабетической нефропатии( по С.Е. Mogensen, 1983)СтадииКлинико-лабораторный характерСроки развитияI ст.ГиперфункцияГиперфункция
Гиперперфузия
Гипертрофия почек
Нормоальбуминурия <30 мг/суткиНачало возможно
совпадает с дебютом
сахарного диабетаII ст.Начальные
структурные
изменения почекУтолщение базальной мембраны почеч¬
ных клубочков
Расширение мезангия
Гиперфильтрация (СКФ |)
Нормоальбуминурия < 30 мг/суткиЧерез 2-5 летIII ст.НачальнаянефропатияНормальная или повышенная СКФ
Микроальбуминурия (30-299 мг/сутки)
Нестойкое повышение АДЧерез 5-15 летIV ст.ВыраженнаянефропатияСнижение СКФ
Протеинурия (> 300 мг/сутки)
Артериальная гипертензияЧерез 10-25 летV ст.
УремияСнижение СКФ< 10 мл/мин
Стойкая артериальная гипертензия
Симптомы интоксикации (ХПН)Через 20 лет с мо¬
мента начала СД или
8-10 лет от выявления
протеинурииНаряду со СКФ в определении выраженности диабетической нефропатии
имеет значение и наличие микроальбуминурии, при которой выделяют три
стадии: нормоальбуминурическую, альбуминурическую и протеинурическую
(таблица 25.43).Таблица 25.43. Диагностические показатели альбуминурииКонцентрация альбумина
в моче (мг/л)Нормо¬альбуминурияМикро¬альбуминурияПротеинурия<2020-300>300Альбуми¬нурияВ утренней порции
(мкг/мин)<2020-199>200За сутки (мг)<3030-299>300Альбумин/креатининовый
коэффициент мочи (мг/ммоль)
Мужчины
Женщины<2,5<32,5-203-30>20>30Диагностика. При постановке диагноза указывается сахарный диабет, тип
ХБП и её стадия по C.E.Mogensen и по наличию микроальбуминурии (МАУ).
600Раздел 4. Заболевания эндокринной системыПоэтому для диагностики диабетической нефропатии необходимо:• исследование микроальбуминурии;• исследование протеинурии (в общеклиническом анализе мочи и в моче,
собранной за сутки);• исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты);• исследование креатинина и мочевины сыворотки крови;• исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ).Методы исследования микроальбуминурии: тест-нолоски «Микроль-тест»
(Хоффман Ля Рош), иммунохимические методы (Хоффман Ля Рош, Коне и
др.), прибор DCA-2000 (Байер).Методы исследования скорости клубочковой фильтрации: проба Реберга-
Тареева (клиренс эндогенного креатинина за сутки) - норма 80-120 мл/мин;
расчетный метод проводится по формуле Кокрофта - Голта:тля мужчин (норма 100-150 мл/мин.):1,23 • [(140 - возраст (годы)) • масса тела (кг)]СКФ = Креатинин крови (мкмоль/л)для женщин (норма 85-130 мл/мин):1,05 • [(140 - возраст (годы)) • масса тела (кг)]Креатинин крови (мкмоль/л)Скрининг диабетической нефропатии представлен на рисунке 25.5.Лечение диабетической нефропатии. При диабетической нефропатии не¬
обходим тщательный гликемический контроль. К сахароснижающим препа¬
ратам, допустимым к применению у больных с диабетической нефропатией
(СД типа 2 с МАУ) относятся: гликвидон (Глюренорм), гликлазид (Диабетон,
Диабетон MR), глимепирид (Амарил), репаглинид (Новонорм), Другие табле-
тированные препараты таким больным не показаны.Больные с выраженной диабетической нефропатией и явлениями хро¬
нической почечной недостаточности, независимо от типа СД, должны полу¬
чать инсулинотсрапию. Необходимо помнить, что у таких больных возможно
уменьшение потребности в инсулине в связи с явлениями анорексии и сниже¬
нием способности почек разрушать инсулин, что требует постоянной коррек¬
ции дозы во избежание гипогликемии. В то же время, у ряда больных сохра¬
няется высокая потребность в инсулине и склонность к кетоацидозу.При диабетической нефропатии эффективным является раннее назначение
антигипертензивной терапии. Из гипотензивных препаратов необходимо от¬
давать предпочтение ингибиторам АПФ, поскольку их действие направлено
на снижение внутриклубочковой гипертензии. К препаратам этой группы от¬
носятся каптоприл, эналаприл, моэксиприл, спираприл, лизиноприл и другие.
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения601Блокаторы рецепторов к ангиотензину II клинических преимуществ над инги¬
биторами АПФ не имеют.Рис. 25.5. Скрининг диабетической нефропатииЛечение диабетической нефропатии проводится в зависимости от стадии
микроальбуминурии (таблица 25.44).Диабетическая нейропатияДиабетическая нейропатия представляет собой поражение нервной систе¬
мы при сахарном диабете. Частота возникновения диабетической нейропатии
колеблется в диапазоне от 1-2% при впервые выявленном СД 1 типа до 14¬
20%) - при впервые выявленном СД 2 типа. У 10% пациентов верификация
субклинической формы нейропатии способствует диагностике СД, а при дли¬
тельности заболевания более чем 15 лет у 50-70% пациентов выявляется диа¬
бетическая нейропатия.Диабетическая нейропатия возникает в результате метаболических наруше¬
ний, типичных для сахарного диабета, и ведущих к структурно-функциональным
602Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 25.44. Лечение диабетической нефропатии в зависимости
от стадии микроальбуминурииРанние стадии:• Тщательный контроль гликемии (Hb А1с < 7,0%)• Применение ингибиторов АПФ в субпрессорных дозах (не оказывающих
влияние на системное АД) - каптоприл -- 12,5 мг/сутки, эналаирил -5 мг/сутки, лизиноприл - 2,5-5 мг. Курс - 1 месяц с последующим пере¬
рывом на 2-3 недели• Коррекция гиперлипидемии позволяет существенно уменьшить темп
развития нефропатии (фибраты, статины)• Сулодексид• Диета с умеренным ограничением животного белка (1 г белка на 1кг
массы тела)При наличии протеинурии:• Оптимальная компенсация углеводного обмена (Hb А1с < 7%).• Поддержание АД на уровне 120 - 130/75 - 80 мм рт.ст. (Максимальной
терапевтической активностью обладают ингибиторы АПФ, применяемые
в дозах 10-15 мг/сутки в течение 6 месяцев)• Коррекция дислипидемии• Сулодексид• Низкобелковая диета (не более 0,8 г белка/кг массы тела)На стадии хронической почечной недостаточности показана консерва¬
тивная терапия:• Компенсация углеводного обмена (Hb А1с < 7%)• Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм рт. ст., препараты первого
ряда выбора - ингибиторы АПФ. Можно использовать их комбинацию с
препаратами центрального действия (моксонидин), селективными бета-
блокаторами (метопролол, атенолол), антагонистами кальция (амлодипин,
дилтиазем), петлевыми или тиазидоподобными диуретиками (арифон)• Ограничение животного белка до 0,6 г/кг массы тела• Лечение почечной анемии (эритропоэтин)• Коррекция гиперкалиемии• Коррекция фосфорно-кальциевого обмена• ЭнтеросорбцияВ терминальной стадии показаны:• Гемодиализ• Перитонеальный диализ• Трансплантация почкиПоказания к проведению диализа при сахарном диабете:• СКФ < 15 мл/мин;• Уровень креатинина сыворотки крови > 600 мкмоль/л (0,6 ммоль/л)• На фоне гемодиализа обязательно введение эритропоэтина
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения603изменениям в периферических нервах. Из множества гипотез патогенеза диа¬
бетической нейропатии выделяют следующие основные; сорбитоловая, мио-
инозитоловая, гемореологическая, превалирование процессов гликирования
протеинов. Основные патофизиологические механизмы развития нейропатии
складываются из суммарного влияния этих факторов. Кроме того, микроанги-
опатия сосудов нервов ведет к значительному уменьшению кислородного обес¬
печения метаболизма, что вызывает гипоксию. Особую роль играют аутоим¬
мунные реакции, оксидативный стрессВыделение основных групп неврологических нарушений при сахарном
диабете, согласно соглашению, принятому в Сан Антонио (1997), дает воз¬
можность установить диагноз диабетической нейропатии с учетом клиничес¬
ких, топографических и патофизиологических особенностей (таблица 25.45).Основные клинические проявления диабетической нейропатии представ¬
лены на рисунке 25.6.Лечение. В основе лежит максимально досягаемая стабильная компенса¬
ция углеводного обмена (Hb Ale < 7%). Очень важным является использова¬
ние препаратов альфа-липоевой кислоты (берлитион, диалипон, эспалипон),
витаминов группы В, серосодержащих средств (унитиол, тиосульфат натрия).
При появлении болевого синдрома и судорог - применение антидепрессантов,
противосудорожных препаратов. Широко используются физиотерапевтичес¬
кие мероприятия: индуктотермия, магнитотерапия, лазеротерапия, массаж.Синдром диабетической стопыСиндром диабетической стопы (СДС) - это комплекс анатомо-функцио-
нальных изменений, обусловленных микро- и макроангиопатиями и нейропа¬
тией. Этот симптомокомплекс проявляется поражениями кожи, мягких тканей,
костей и суставов, который проявляется трофическими язвами и гнойно-не¬
кротическими процессами на стопе.Выделяют три основные формы синдрома: нейропатическую, ишемичес¬
кую и смешанную (таблица 25.46).Международная рабочая группа по проблемам диабетической стопы
(IWGDF) выделяет пять категорий, которые отражают сущность синдрома:
кровоснабжение конечностей, размер язвы, глубина поражения, инфекцион¬
ный процесс, чувствительность.Основными причинами развития СДС являются периферическая полиней¬
ропатия с потерей болевой чувствительности и нарушение автономной ин¬
нервации. В 20% играют роль облитерирующие заболевания артерий нижних
конечностей. Имеют значение также травмы и деформация стопы, диабети¬
ческая нейроостеоартропатия (стопа Шарко), инфекции, особенно грибковые
(рис.25.7). Среди факторов, способствующих развитию СДС, важную роль иг¬
рает диабетическая макроангиопатия, которая представляет собой классичес¬
кий атеросклеротический процесс.
604Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 25.45. Классификация диабетической нейропатии (Консенсус
и рекомендации конференции АДА по диабетической
нейропатии, Сан Антонио, 1988)
Субклинические стадии нейропатииA. Нарушения по данным электродиагностических исследований:• Снижение скорости нервной проводимости• Снижение амплитуды вызванных мышечных или нервных
потенциалов действияB. Нарушения по данным неврологического обследования:• Вибрационной и тактильной чувствительности• Терминальной, тепловой и Холодовой чувствительности• Прочие тестыC. Нарушения по данным исследований вегетативной нервной системы:• Патологические кардиоваскулярные рефлексы• Нарушения кардиоваскулярных рефлексов• Патологические биохимические реакции на гипогликемию
Клиническая нейропатияA. Диффузная соматическая нейропатия1. Сенсомоторная или дистальная симметрическая сенсомо-
торная полинейропатия:a) первичная нейропатия малых нервных волоконb) первичная нейропатия крупных нервных волоконc) смешанный типB. Автономная нейропатия (нейропатия вегетативной нервной системы)1. Кардиоваскулярная автономная нейропатия2. Нарушение папиллярной функции3. Желудочно-кишечная автономная нейропатия:a)гастропарезb) запорыc) диабетическая диареяd) аноректальное недержание4. Мочеполовая автономная нейропатия:a) пузырная дисфункцияb) сексуальная дисфункцияC. Сенсорная нейропатия;1. Мононейропатия2. Множественная мононейропатия3. Амиотрофия
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения605Экстраокулярный мышечный паралич
{птоз, страбизм, диплопия)Свисание
кистей рукСвисаниестопТабетические боли
Ночная диареяДисфункция
мочевого пузыряЭректильнаядисфункцияАртропатии
(суставы Шарко)НЕЙРОПАТИЯАвтономная дисфункцияИзменение зрачковОртостатическаягипотензияРис.25.6. Клинические проявления диабетической нейропатии (по Ф.Неттеру)
Таблица 25.46. Формы синдрома диабетической стопы• Нейропатическая форма - является следствием нейропатии, сдавления,
деформации, инфицирования, отека. Дефект возникает в тех местах сто¬
пы, на которые приходится наибольшая нагрузка (рис.25.8.).• Ишемическая форма - следствие облитерации сосудов, некроза. Харак¬
теризуется цианозом, болезненностью, ослаблением пульсации (рис.25.9.).• Смешанная форма - проявляется поражением нервов и сосудов. Болевой
синдром слабовыраженный или отсутствует.Характерными жалобами у больных при СДС являются боли, онемение
пальцев и стоп, слабость и утомляемость в ногах, судороги в икроножных
мышцах, парестезии, изменение формы стоп.Нейропатическая форма диагностируется в 70% случаев преимуществен¬
но у людей до 40 лет с длительностью течения диабета более 5 лет, часто зло¬
употребляющих алкоголем. Язвы обычно локализуются в зонах повышенного
давления, на подошве, местах гиперкератозов, межпальцевых промежутках, в
606Раздел 4. Заболевания эндокринной системыучастках деформации стоп и безболезненны. Часто больные жалуются на силь¬
ные ночные боли и парестезии. При этом определяется теплая сухая кожа, пуль¬
сация сохранена, болевая, вибрационная и температурная чувствительность
снижена, коленный и пяточный рефлексы ослаблены, выражена атрофия мышц,
деформация стопы, остеоартропатия (рис.25.8).ГРИБКОВАЯ ИНФЕКЦИЯГрибковаяинфекцияногтейТрещины под и
между пальцамиТрещины ГиперкератозГрибковая инфекция (острые
неровные края ногтей)Ампутация - одно
из серьезных
последствий
диабетической
нейропатии и
выраженной
грибковой
инфекции, когда
развивается
«нечувствительная
нога»Онихомикоз (тонкие,заостренные, ломкие ногтиРис.25.7. Проявления и последствия грибковой инфекции при СДС (по Ф.Неттеру)Ишемическая форма диагностируется в 10% случаев у лиц старше 55 дет
с наличием артериальной гипертензии, ИБС, гиперхолестеринемии, злостных
курильщиков. При обследовании нижних конечностей определяется болез¬
ненный сухой некроз в виде струпа. На пальцах и пятке стопы часто видны
«акральные» некрозы. Кожа обычно бледная, цианотичная, холодная, влаж¬
ная, с сохраненной чувствительностью. Пульсация на артериях снижена или
отсутствует (рис.25.9).Лечение. Комплекс лечебных мероприятий СДС включает в себя ком¬
пенсацию сахарного диабета, антибиотикотерапию, местное лечение. С
целью профилактики важно обучение пациентов, регулярное ношение ор¬
топедической обуви, удаление гиперкератозов. На ранних стадиях прово¬
дится местное лечение раневого дефекта, разгрузка пораженного участка
стопы, использование антибиотиков, антиоксидантов, препаратов альфа-ли-
поевой кислоты (берлитион, эспалипон, мильгама и др.), лазерной терапии. В
более поздних стадиях лечение проводят в условиях хирургического стацио¬
нара, вплоть до ампутации, которая неизбежна в 4 и 5 стадиях СДС.
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения607СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ ФОРМА)Снижение болевой, вибрационной
\ температурной чувствительностиНейропатическая
язва на пяткеНейропатические
(безболезненные) язвы
(при сохраненном
кровотоке)Нейропатическая язва 1 пальца стопы
(одна из наиболее частых локализацийРис.25.8. Нейропатическая форма СДС (по Ф.Неттеру)
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯОтсутствие
пульса на
периферических
артериях стопГангренаТрофическиеязвыРис.25.9, Ишемическая форма СДС (но Ф.Неттеру)
608Раздел 4. Заболевания эндокринной системыСахарный диабет и беременность.Сахарный диабет и беременность сочетаются в двух клинических ситуа¬
циях: сахарный диабет беременных (гестационный) и беременность у боль¬
ных сахарным диабетом.Сахарный диабет беременных является распространенной патологией. Со¬
гласно исследованиям ВОЗ, он встречается в трех случаях на 100 беременнос¬
тей. Если эта цифра меньше, то это свидетельствует о недостаточно активной
диагностике гестационного диабета. Поскольку гестационный диабет - это лю¬
бое нарушение толерантности к глюкозе, впервые диагностированное во время
беременности, то этот диагноз устанавливается всем беременным при обнару¬
жении нарушенной толерантности к глюкозе. Полная нормализация гликемии
наступает, как правило, в течение двух недель по завершении беременности.
Иногда она затягивается до шести недель. Если через 6 недель сохраняется ги¬
пергликемия, выставляется диагноз диабета чаще 1 типа, иногда - второго.Во время беременности в метаболизме углеводов происходят изменения,
направленные на обеспечение энергетических и пластических потребностей
плода, отдаленно напоминающие патогенез сахарного диабета 2 типа. Глюкоза
к плоду поступает по механизму облегченной диффузии. Концентрация глю¬
козы в плазме крови плода на 0,5-1,1 ммоль/л ниже, чем в организме матери.
Поэтому глюкоза к плоду поступает беспрепятственно и постоянно. Инсулин
матери к плоду не поступает. С 8 недели эмбриогенеза начинает функциониро¬
вать поджелудочная железа плода с инкрецией инсулина и глюкагона. Для плас¬
тических потребностей плода необходимы аминокислоты, которые поступают
к нему путем активного переноса. При этом уменьшается количество аланина
в крови матери, снижается активность глюконеогенеза в печени и уменьшает¬
ся синтез глюкозы в ней. Вследствие этого снижается выделение стимулируе¬
мого глюкозой инсулина и активация липолиза. В крови матери нарастает пул
свободных жирных кислот, триглицеридов, Р-оксимасляной и ацетоуксусной
кислот. Они свободно проникают через плаценту и используются плодом для
удовлетворения потребности в энергетических веществах и пластическом ма¬
териале. У беременной наблюдается уменьшение выделения инсулина на угле¬
водный стимул, как в быструю, так и в медленную фазы его секреции. Это про¬
лонгирует прандиальную гипергликемию у матери, обеспечивая достаточное
поступление глюкозы плоду. При нарушении комиенсационно-адаптационных
возможностей беременной у нее развивается гестационный диабет.Диагностика гестационного диабета должна проводиться путем скринин¬
га, обследования гликемии у беременных в сроке 24-28 недель. Обязательно¬
му обследованию на выявление гестационного диабета подлежат беременные
из группы риска (таблица 25.47).Показанием к активному обследованию на гестационный диабет служит то-
щаковая гликемия капиллярной крови более 5 ммоль/л. Беременной проводят
скрининговый тест. Он проводится в любое время дня, не обязательно натощак.
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения609Женщина принимает 50 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Через час про¬
водят забор крови из вены и в ней определяют уровень глюкозы. Тест отрица¬
тельный при гликемии менее 7,8 ммоль/л. Если гликемия больше 10,55 ммоль/л,
устанавливают диагноз диабета. При гликемии в пределах 7,8-10,55 ммоль/л
проводят трехчасовой тест толерантности к глюкозе. При этом беременная в
течении трех дней пребывает на обычном питании без оіраничения употреб¬
ляемых углеводов. Затем после 12-часового голодания исследуют гликемию и
дают принять 100 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды с добавлением ли¬
монного сока. Через 1, 2, 3 часа исследуют гликемию. Возможно определение
глюкозы в плазме венозной крови и в цельной капиллярной крови. Беременная
во время исследования должна пребывать в спокойном состоянии и не упот¬
реблять пищи. Результаты гликемии сравнивают с нормативными. Для плазмы
венозной крови они составляют: натощак - менее 5,83 ммоль/л, через 1 час -
менее 10,55 ммоль/л, через 2 часа - менее 9,16 ммоль/л и через 3 часа - менее8,05 ммоль/л. Для капиллярной крови, соответственно, 5-9,1-8,0-7,0 ммоль/л.
Если 2 показателя превышают нормативные, устанавливается диагноз геста-
ционного диабета. Если из 4 проб только один показатель выше нормы, пробу
повторяют через 2 недели.Таблица 25.47. Факторы риска гестационного диабета• Наличие диабета у родителей или родственников первой линии родства• Гестационный диабет во время предыдущих беременностей• Ожирение• Рождение в прошлом плодов массой более 4 кг• Мертворождения в прошлом• Многоводие• Глюкозурия, определенная более 2 разПри гликемии натощак менее 6.7 ммоль/л беременной можно назначить
диетическое лечение. Оно сводится к исключению из рациона простых уг¬
леводов с энергетической ценностью пищи соответственно энергозатратам.
Ежедневно определяют гликемию натощак и через час после каждого приема
пищи. Эффективность диетотерапии оценивают через неделю от ее начала.
Лечение считается эффективным и диетотерапию продолжают как метод ле¬
чения только тогда, когда гликемия капиллярной крови натощак составляет до
5,0 ммоль/л, а прандиальная - до 7,8 ммоль/л.В остальных случаях назначают инсулинотерапию человеческим инсули¬
ном. Ориентировочная суточная потребность в инсулине в первом триместре
беременности - 0,5-0,6 ЕД/кг, во втором - 0,7 ЕД/кг, в третьем - 0,8 ЕД/кг,
Возможны следующие схемы инсулинотерапии: использование только инсу¬
лина короткого срока действия и введение его каждые 6 часов; введение днем
610Раздел 4. Заболевания эндокринной системыинсулина короткого срока действия (70% суточной дозы), на ночь - инсули-
нопрепарата средней продолжительности действия (30%). Исследование гли¬
кемии проводят ежедневно: натощак и 1 раз на фоне приема пищи. Критерия¬
ми эффективного лечения являются нормогликемия натощак и прандиальная,
отсутствие гипогликемии и кетонурии. При гипогликемиях уменьшают дозу
вводимого инсулина, при кетозе в рационе увеличивают количество углево¬
дов. У пациентов, пребывающих на диетотерапии, гликемию исследуют нато¬
щак и после еды раз в неделю.Беременность у больных сахарным диабетом. Метаболические изменения в
организме здоровой женщины имеют «диабетогенную» направленность и ком¬
пенсируются адаптационными механизмами. Для организма женщины, больной
сахарным диабетом, беременность является не только метаболическим стрес¬
сом, но и представляет определенную угрозу организму матери и плода. Комп¬
лекс возможных патологических изменений, возникающих у детей, родивших¬
ся от больных диабетом матерей, получил название диабетической фетопатии.
Последствия диабетической фетопатии представлены в таблице 25.48.Таблица 25.48. Серьезные последствия диабетической фетопатии• Врожденные пороки развития, макро- и микросомия;• Дыхательный дистресс-синдром;• Гипогликемия• Гипокалиемия, гипокальциемия• Повышение риска заболевания сахарным диабетомУ детей, рожденных от больных сахарным диабетом матерей, повышен
риск заболевания сахарным диабетом. Поэтому беременность должна тща¬
тельно планироваться с учетом выраженности хронических осложнений са¬
харного диабета у женщины. Ограничения и противопоказания для беремен¬
ности у больных сахарным диабетом представлены в таблице 25.49.Больная должна осознанно отнестись к компенсации сахарного диабета и
соблюдению определенных условий, которые снижают угрозу для нее и ее бу¬
дущего ребенка. К ним относятся: стойкая компенсация диабета не менее чем
3 месяца до зачатия и во время беременности, санация очагов хронической
инфекции до беременности, полный отказ от курения и употребления алкого¬
ля во время беременности.Лечение беременных больных сахарным диабетом проводится только ин¬
сулином. Акушерское наблюдение проводят до 32 недель беременности каж¬
дые 2 недели, после 32 недель - еженедельно. После 37 недель беременнос¬
ти больная помещается в акушерский специализированный стационар, где
проводится тщательное наблюдение за состоянием плода и женщины. Жела¬
тельно беременность довести до 37-38 недель. Чем зрелее плод, тем он более
Глава 25. Сахарный диабет и его осложнения611жизнеспособен. Показаниями к кесаревому сечению являются: крупный плод
(более 4000 г), тазовое предлежание, рубец на матке, нарастающая гипоксия
плода, преэклампсия.Таблица 25.49.Ограничения и противопоказания для беременности
у больных сахарным диабетомПротивопоказания:• Прогрессирующая ретинопатия• Нефропатия• Ишемическая болезнь сердца с декомпенсацией сердечной деятельности• Сочетание диабета с туберкулезом в активной форме
Ограничения (беременность нежелательна):• Наличие сахарного диабета у обоих супругов• Рождение детей с пороками развития или мертворождения в предыду¬
щих беременностях• Наличие резус-отрицательной крови у больной диабетомЕсли роды ведут через естественные родовые пути, то больная получает
инсулин короткого действия, гликемия определяется ежечасно. Дополнитель¬
но к пище дают пить 10 % раствор глюкозы, чтобы поддерживать гликемию
в пределах 4,5-7,5 ммоль/л. При более низкой гликемии ослабляется родовая
деятельность (таблица 25.50).Таблица 25.50. Протокол введения инсулина и инфузии солевых
растворов во время родовГликемияммоль/лИнсулинотерапияЕД/часИнфузия растворов
мл/часменее 3,9не вводятне вводят3,9-5,00,555,1-6,11,010,06,2-7,22,020,07,3-8,33,030,08,4-9,44,040,09,5-10,65,050,0более 10,6Определить наличие кетоновых тел в моче. Дозу инсулина
увеличивают по показателям гликемии.Поскольку у новорожденного существует опасность тяжелых гипоглике¬
мий, детей подпаивают 10% раствором глюкозы, постоянно определяют гли¬
612Раздел 4, Заболевания эндокринной системыкемию. При показателях гликемии ниже нормы дополнительно вводят глюко¬
зу внутривенно.Хирургические вмешательства у больных сахарным диабетом.Если больному сахарным диабетом предстоит плановое хирургическое
вмешательство, накануне его необходимо добиться абсолютной компенсации
сахарного диабета, когда гликемия натощак не превышает 6,1 ммоль/л, в тече¬
нии дня - не превышает 8,0 ммоль/л.При малых хирургических вмешательствах вносить изменения в характер
проводимого лечения и питания пациента не требуется. Если пациент пре¬
бывает на лечении пероральными сахароснижающими препаратами, лечение
продолжают в том же режиме. Если предстоит хирургическое вмешательство
с применением наркоза и изменением режима питания, то у всех больных, не¬
зависимо от типа диабета и предшествующего лечения в предоперационном
периоде, диабет компенсируют с помощью инсулинотерапии. Когда после
операции пищевой режим пациента будет обычным, то вечером перед опе¬
рацией больной не ужинает, а дозу вводимого инсулина ему уменьшают на
треть. Утром пациент не завтракает и инсулин ему не вводят. Во время опе¬
рации и после нее проводится парентеральное питание, вводится глюкоза из
расчета 5 г в час и 2 ЕД инсулина короткого действия подкожно. Проводится
ежечасное мониторирование гликемии с соответствующей коррекцией дозы
вводимого инсулина.При наличии гнойных процессов скомпенсировать пациента в предопе¬
рационном периоде удается не всегда. Гнойный очаг является источником
интоксикации и повышенной потребности в инсулине. Поэтому проводит¬
ся максимально возможное в этих условиях снижение гликемии, устранение
водно-электролитных нарушений и больной подвергается хирургическому
вмешательству. После удаления гнойного очага и введения антибактериаль¬
ных препаратов, как правило, исчезает кетонурия и уменьшается потребность
в экзогенном инсулине. Лечение осуществляется инсулинопрепаратами корот¬
кого действия с определением гликемии перед каждым введением инсулина.Срочные хирургические вмешательства по жизненным показаниям прово¬
дятся безотлагательно. Коррекция гликемии, водно-электролитных нарушений
проводится в режиме реанимационных мероприятий, как при кетоацидозе.
Инсулин вводят подкожно по методике малых доз, из расчета 1 ЕД ежечасно.
Глюкоза вводится внутривенно в пределах 5 г в час в виде 5-10-20% раствора
в зависимости от потребности в жидкости. Ежечасно определяется гликемия
и корригируется доза вводимого инсулина по потребности. Следует помнить,
что при постоянном введении инсулина метаболические изменения в организ¬
ме пациента усугубляться не будут.
ГЛАВА 26.ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫЩитовидная железа (ЩЖ) размещается на передней поверхности шеи
между щитовидным хрящом и 5-6 кольцами трахеи. Она состоит из правой и
левой долей, соединенных между собой перешейком. Длина каждой доли же¬
лезы составляет 2,5-4 см, ширина- 1,5-2 см, толщина 1-1,5 см. Масса железы у
новорожденного ребенка составляет 1-2 г, у взрослого человека - 20-30 г. На¬
ибольшая масса щитовидной железы отмечается в период половой зрелости,
постепенно (после 50-летнего возраста) она угасает.Структурно-функциональной единицей щитовидной железы является фол¬
ликул. Это пузырек круглой или овальной формы размерами 0,5-1 мм. Стенки
фолликулов выстланы одним слоем эпителиальных клеток (тиреоциты, А-
клетки). Верхушка тиреоцита направлена в просвет фолликула, основа - ле¬
жит на мембране. Строение тиреоцитов определяется их функциональным
состоянием. В обычных условиях - это клетки кубического эпителия, при воз¬
росшей активности - цилиндрического, в случае низкой активности - плоско¬
го. Апикальная часть тиреоцита содержит ферменты: тиреопероксидазу, ами-
нопептидазы; способна генерировать пероксид водорода, необходимый для
биосинтеза тиреоидных гормонов. В базальной части тиреоцита находятся
рецепторы к тиреотропину. 20-30 фолликулов образуют дольку железы, доль¬
ки между собой разделены соединительнотканными перемычками. Кроме
фолликулярных, в щитовидной железе имеются парафолликулярные клетки
(С-клетки). Они продуцируют кальцитонин - гормон, регулирующий кальци¬
евый гомеостаз. Под его влиянием кальций проникает в кости, он также тор¬
мозит резорбцию кости. В железе также могут обнаруживаться В-клетки, они
содержат в своем составе амины.Полость каждого фолликула заполнена коллоидом, состоящим из тиреог-
лобулина - йодированного гликопротеина. В коллоиде, кроме этого, содер¬
жатся ферменты, липиды, витамины, аминокислоты, моносахариды, неор¬
ганические соединения и небольшое количество РНК. Процессы синтеза
тиреоглобулина и его йодирования происходят одновременно. Для обеспече¬
ния йодирования тиреоидных гормонов в организме человека накапливается
до 20-30 мг йодида. В организм человека йод в органической и неорганичес¬
кой формах попадает с водой и пищей. В кишечнике йод всасывается в виде
йодидов и с током крови разносится по организму, концентрируясь преиму¬
щественно в щитовидной железе со скоростью 2 мкг в час. Мобильными ис¬
точниками йодидов являются слизистая оболочка желудка, молочные, слюн¬
ные железы, где их концентрация в 30-40 раз больше, чем в плазме.
614Раздел 4. Заболевания эндокринной системыВыделяют 4 этапа биосинтеза тиреоидных гормонов: поглощение йодидов
щитовидной железой, органификация йода, конденсация его с тирозином и ос¬
вобождение. Тиреоцит поглощает йодиды из плазмы крови против градиента
концентрации. Это активный энергозависимый процесс, который поддержи¬
вается АТФ и стимулируется тиреотропином. Йодирование тирозина проис¬
ходит под влиянием тиреопероксидазы при участии пероксида водорода. Ак¬
тивированный таким образом йод присоединяется к аминокислоте тирозину с
образованием монойодтирозина и дийодтиронина. Завершающим этапом об¬
разования гормона является конденсирование монойодтирозина и дийодтиро¬
нина в трийодтиронин и тетрайодтиронин (тироксин). Это активный процесс,
который также происходит под влиянием тиреопероксидазы. Таким образом,
псроксидаза - это фермент, необходимый для всех этапов синтеза тиреоидных
гормонов. Тиропероксидаза обладает свойствами микросомального антигена,
к ней могут образовываться антитела, титр которых возрастает при аутоим¬
мунных тиреоидитах.Физиологическое действие тиреоидных гормонов связывают с трийодти-
ронином, который активнее тироксина в 4-5 раз. Около 20 % трийодтиронина
образуется в щитовидной железе, 80 % - из тироксина, вследствие его дейо¬
дирования под влиянием ферментов (дейодаз).Тиреоидные гормоны производят на организм многогранное действие,
влияя на обмен во всех органах и тканях человека. Они стимулируют тер¬
могенез, усиливают поглощение кислорода и окислительные процессы в ор¬
ганизме, поддерживают функционирование дыхательного центра, усилива¬
ют сократительную активность миокарда и моторику кишок, увеличивают
выделение эритропоэтина и эритропоэз. Нормальный уровень тиреоидных
гормонов необходим для синтеза всех структурных белков организма. В фи¬
зиологических концентрациях тиреоидные гормоны усиливают синтетичес¬
кие процессы, при избытке - процессы катаболизма. Под влиянием тиреоид¬
ных гормонов осуществляется рост и дифференцирование органов и тканей.
В случае недостатка тиреоидных гормонов у человека задерживается физи¬
ческое, умственное развитие, нарушается дифференцирование центральной
нервной системы, скелета.Гипоталамо-гипофизарная регуляция функций щитовидной железы осу¬
ществляется под влиянием тиреолиберина гипоталамуса на тиреотропин ги¬
пофиза. Тиреотропин - это гликопротеин, состоящий из двух субъединиц
(а и р). Тиреотропин усиливает рост щитовидной железы и биосинтез в ней
гормонов. Регуляция осуществляется путем возвратной связи, когда избыток
тиреоидных гормонов в крови тормозит выделение тиреотропина гипофизом.
На синтез тиреотропина влияют также другие физиологически активные со¬
единения и гормоны. Соматотропин и дофамин угнетают выделение тиреот¬
ропина. Катехоламины и простагландин Е2 стимулируют тиреоциты непос¬
редственно и способствуют выделению тиреоидных гормонов.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы61526.1. ЭУТИРЕОИДНЫЙ (НЕТОКСИЧЕСКИЙ) ЗОБОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯЗоб - увеличение в размерах щитовидной железы (ЩЖ). Она считает¬
ся увеличенной, если размер ее долей больше размера концевой фаланги
большого пальца пациента. Величину щитовидной железы определяют при
осмотре, пальпации и измерении ее объема при ультразвуковом исследовании.При визуальном и пальпаторном исследовании щитовидной железы ис¬
пользуют классификацию ее размеров, утвержденную Всемирной организа¬
цией здравоохранения в 1994 году (таблица 2.1).Таблица 26.1. Классификация размеров щитовидной железы (ВОЗ, 1994)• 0 степень - зоб не виден и не пальпируется;• I степень - зоб пальпируется, но не виден; или в щитовидной железе
пальпируются один или несколько узлов;• II степень - зоб пальпируется и виден глазом.Размеры зоба в соответствии с классификацией ВОЗ (1986) представлены
в таблице 26.2.Таблица 26.2. Размеры зоба в соответствии с классификацией
ВОЗ (1986)•О - зоба нет• 1а - ЩЖ пальпируется, размер ее долей больше размера концевой
фаланги большого пальца пациента, но ее не видно• lb - ЩЖ пальпируется, ее видно в случае отклонения головы назад;
или в ЩЖ имеются узлы даже при ее нормальных размерах• II - ЩЖ видна в нормальном положении головы• III - большой зоб, который виден на расстоянии 5 мНаиболее точно размеры щитовидной железы определяются при ультра¬
звуковом определении её объема. Зобом называют увеличение щитовидной
железы более 18 см3 у женщин и более 25 см3 у мужчин, а также увели¬
чение, превышающее верхний предел соответствующих показателей для
данного возраста у детей.Увеличение размеров ЩЖ характерно для нетоксического зоба (эндеми¬
ческого, спорадического, узлового), токсического зоба, опухолей ЩЖ, тирео-
идитов.
616Раздел 4. Заболевания эндокринной системы26.1.1. ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБМКБ-Х:Е 01 Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностьюЕ 01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной
недостаточно стьюЕ 01.1 Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной
недо статочно стьюЕ 01.2 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточностиОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯЙододефицитные заболевания - патологические состояния, обуслов¬
ленные снижением потребления йода. Эта группа заболеваний включа¬
ет йододефицитный гипотиреоз, диффузный эутиреоидный зоб, узловой и
многоузловой эутиреоидный зоб, функциональную автономию щитовид¬
ной железы (таблица 26.3).Таблица 26.3.Йододефицитные заболевания щитовидной железы* Йододефицитный гипотиреоз* Диффузный эутиреоидный зоб* Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб* Функциональная автономия щитовидной железыЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗОсновной причиной возникновения зобной эндемии является обеднение
йодом внешней среды. Регион называется эндемическим по зобу, когда
более чем у 10% жителей этой территории определяется зоб. Поскольку
этот зоб связан с определенными геоэндемическими провинциями, объ¬
единенными содержанием йода во внешней среде, он получил название
эндемического.К географическим регионам, бедным на йод, относятся горы, предгорья,
поймы больших рек, лесные массивы с подзолистыми грунтами. По данным
ВОЗ (1999), около 740 миллионов жителей Земли (13% населения планеты)
болеют йододефицитным зобом, и около 1,5 миллиарда населения имеют риск
развития дефицита йода.Йод относится к жизненно необходимым биоэлементам. Его определяют
у всех без исключения живых организмах. Соединения йода растворяются в
воде и в больших количествах накапливаются в морях и океанах. С их повер¬
хности потоками ветра разносятся по планете и с осадками попадают в грун¬
ты. Количество йода в грунте зависит от его типа. В черноземах, глиноземах,
каштановых грунтах содержание йода достигает 50 мкг/г, в песчаных и подзо¬
Глава 26. Заболевания шитовидной железы617листых - до 10 мкг/г. Из грунта йод попадает в грунтовые воды и с питьевой
водой потребляется человеком. Содержание йода в колодцах и открытых водо¬
емах в пределах 3-4 мкг/л может обусловить легкую степень зобной эндемии,
2-3 мкг/л - среднюю и менее 2 мкг/л - тяжелую. Преимущественный спектр
йододефицитных заболеваний при различном йодном обеспечении представ¬
лен в таблице 26.4.Таблица 26.4.Преимущественный спектр йододефицитныхзаболеваний при различном йодном обеспеченииЙодный дефицитМедиана йодурииСпектр ЙДЗТяжёлый< 25 мкг/л• Пороки развития нервной системы• Репродуктивные расстройства• Высокая детская смертность• Зоб• Гипотиреоз• ТиреотоксикозУмеренный25-60 мкг/л• Тиреотоксикоз в средней и старшей
возрастной группахЛёгкий60-120 мкг/л• Тиреотоксикоз в старшей возраст¬
ной группеОптимальное йод¬
ное обеспечение120-220 мкг/л• Йододефицитных заболеваний нетПризнавая, что основным фактором развития йододефицитных заболева¬
ний является йодная недостаточность, не следует отрицать влияние и других
факторов. Ведь в одной местности живут люди и с зобом, и без него, с ги¬
потиреозом, кретинизмом, глухонемотой и без этих изменений. Усиливают
возникновение йодного дефицита недостаток цинка, марганца, селена, меди,
кобальта, избыток кальция. Зобогенное действие недостатка биогенных мик¬
роэлементов обусловлено их участием в активных центрах ферментов обме¬
на йода. При недостатке меди снижается активность йодиназы, которая при¬
нимает участие в присоединении йода к тирозину. При недостатке кобальта
снижается активность йодпероксидазы, уменьшается биосинтез тиреоидных
гормонов и усиливаются процессы зобогенеза.Компенсаторные возможности организма уменьшаются при глистных инва¬
зиях, инфекционных заболеваниях, низкой санитарной культуре населения. Бак¬
терии содержат прошйтрин, который под влиянием ферментов превращается в
активный фермент гойтрин, являющийся ингибитором образования органическо¬
го йода в щитовидной железе. Некоторые штаммы кишечной палочки способны
продуцировать белки, которые снижают способность щитовидной железы захва¬
тывать йод. Недостаточное питание, особенно обеднение витамином А, приводит
к нарушению синтеза тиреогаобулина и, соответственно, тиреоидных гормонов.
618Раздел 4. Заболевания эндокринной системыК наследственным факторам усиления тяжести зобной эндемии относятся
врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов. В замкнутых попу¬
ляциях количество этих дефектов возрастает вследствие браков среди членов
одного рода. Если оба родителя болеют зобом, то вероятность зоба у детей по
сравнению с потомками здоровых родителей увеличивается в 4 раза.Наряду с явным недостатком йода, к развитию йододефицитных состоя¬
ний приводят факторы, которые способствуют возникновению относительной
йодной недостаточности. Это природные струмогены пищевых продуктов,
содержащиеся в кассаве, сое, арахисе, турнепсе. Некоторые флавоноиды, со¬
держащиеся в африканском просе, сорго, бобах, ингибируют тиреоидную пе-
роксидазу и захват йода. Блокируют транспорт йода в тиреоцит нитриты, пе¬
рйодаты, перхлораты, тиоцианаты. Нарушение всасывания йода наблюдается
при поражениях органов пищеварения, а также при наличии в питьевой воде
значительного количества гуминовых веществ.Недостаток йода сам по себе уменьшает секреторную способность щито¬
видной железы и способствует зобогенезу. Вследствие уменьшения внутри-
тиреоидного пула йода уменьшается синтез тироксина в пользу биологически
более активного трийодтиронина, благодаря чему поддерживается эутире-
оидное состояние в условиях йодного дефицита. Уменьшение тиреоидных
гормонов по механизму обратной связи способствует увеличению продукции
тиреотропина и развитию йододефицитного гипотиреоза. У взрослых он раз¬
вивается лишь при длительном и тяжёлом течении йодного дефицита в пита¬
нии (менее 20-25 мкг в сутки).Иододефицит способствует гипертрофии фолликулов, усилению кровотока
в железе и поглощению йода. Вследствие этих механизмов компенсации погло¬
щение йода из крови увеличивается в 4-8 раз. Гиперплазии щитовидной железы
способствует также недостаточная активность внугриорганной супероксиддис-
мутазы. Указанные адаптивные механизмы позволяют длительное время подде¬
рживать эутиреоз в условиях недостаточного поступления йода.Зоб, как основное проявление йодной недостаточности, также является
проявлением адаптационных возможностей организма. Сначала он развивает¬
ся как диффузный, но по мере увеличения йодного дефицита или потребности
в тиреоидных гормонах в пубертатном периоде, во время беременности, при
тяжелых соматических или инфекционных заболеваниях, гиперплазия приоб¬
ретает характер узловой, в железе появляются узлы и аденомы. Диффузный
эндемический зоб превращается в диффузно-узловой. При исчерпании ком¬
пенсаторных возможностей организма формируется стойкий гипотиреоз. Воз¬
можно также и развитие тиреотоксикоза - при условии достаточного поступ¬
ления йода аденомы и узлы способны превращаться в тиреотоксические. Они
приобретают способность к автономному, независимому от тиреотропина
функционированию. По такому механизму развивается йодиндуцированный
тиреотоксикоз.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы619В патогенезе клинических проявлений эндемического зоба определен¬
ную роль играют угнетение естественного иммунитета: уменьшается фагоци¬
тарная способность нейтрофилов, снижается титр комплемента, ослабевает
иммунный ответ на вакцинацию у детей. В этих условиях развивается фун¬
кциональная автономия щитовидной железы, под которой понимают не¬
зависимую от гипофиза продукцию тиреоидных гормонов. При этом в ус¬
ловиях йодного дефицита увеличивается число автономно функционирующих
тиреоцитов. Они формируются в узловые и многоузловые формы зоба, часто
протекающие с тиреотоксикозом. У людей пожилого возраста эта форма забо¬
левания имеет скудную клиническую картину.В патогенезе неврологических расстройств лежит недоразвитие улитки в
случае глухонемоты, неокортекса - в случае умственной отсталости, полоса¬
того тела - при двигательных расстройствах. Низкорослость в регионах зоб¬
ной эндемии обьясняют уменьшением стимулирующего влияния тиреоидных
гормонов на инсулиноподобный фактор роста хрящей и соматотропин.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯНаиболее частым проявлением йодною дефицита является увеличе¬
ние в размерах щитовидной железы. Степень увеличения может быть раз¬
личной. Как правило, увеличение диффузное, иногда - диффузно-узловое.Фотографии больных с эндемическим зобом представлены на рис.26.1.Рис. 26.1. Фотографии больных эндемическим зобом (Д.blinker. 1930)При легкой и средней йодной недостаточности увеличение щитовидной
железы происходит медленно, достигая максимальных размеров в течение 10¬
15 и более лет. Клинически зоб, как правило, эутиреоидный, с постепенным
развитием гипотиреоза. Характер клинических проявлений и их выраженнос¬
ти зависит от периода жизни, когда воздействовал йодный дефицит (беремен¬
ность, постнатальный период, пубертат) (таблица 26.5).
620Раздел 4, Заболевания эндокринной системыТаблица 26.5. Основные проявления йододефицитных заболеваний
в разные периоды жизниВозрастной периодПроявлениеФетальныйМладенческийДетствоВзрослыеЖенщины репродук¬
тивного возрастаСпонтанные аборты, пороки развития, мертворожденияСнижение жизнеспособности.Врожденный зоб, гипотиреоз, кретинизмЗоб, гипотиреоз, отставание в умственном и физическом
развитииЗоб, гипотиреоз, физическая слабость, снижение интеллектаЗоб, анемия, дисменорея, бесплодие, невынашивание бере¬
менности, преждевременные родыЗоб - это только внешнее проявление йодного дефицита. Его клинические
проявления, как правило, обуславливаются гипотиреозом. С ним связаны утом¬
ляемость, замедление психических реакций, дисменорея, галакторея, наруше¬
ние репродуктивной способности. У детей ведущим признаком является замед¬
ление роста, отставание костного возраста от паспортного. По мере нарастания
гипотиреоза появляются его характерные признаки: запоры, физическая и пси¬
хическая усталость, сонливость, зябкость, нарастание массы тела. У детей с эн¬
демическим зобом и легкими проявлениями гипотиреоза хуже успеваемость в
школе, они чаще болеют, у них часто наблюдают анемию.Другим проявлением йодной недостаточности является эндемический
кретинизм. Его развитие обусловлено нарушениями формирования нервной
системы вследствие йодной недостаточности и гипотиреоза матери. Гипоти-
роксинемия матери в 1 триместре беременности замедляет развитие мозга и
нервной системы плода.Клинически различают неврологический и микседематозный варианты эн¬
демического кретинизма (таблица 26.6, рис.26.2).ДИАГНОСТИКАУсловием постановки диагноза является наличие зоба у человека, прожи¬
вающего в бедном по йоду регионе. Соотношение тиреоидных гормонов кро¬
ви смещено в сторону трийодтиронина. При эутиреозе содержание тиреот¬
ропина в плазме крови в пределах нормы. Его увеличение свидетельствует о
развивающемся гипотиреозе. Когда содержание тиреотропина выше нормы, а
содержание тиреоидных гормонов в плазме крови не выходит за пределы нор¬
мы, говорят о латентном гипотиреозе, при снижении их ниже нормы - о явном
гипотиреозе.Ультразвуковое исследование щитовидной железы позволяет установить
ее размер и наличие узлов (рис.26.3), провести их пункцию и гистологическое
исследование.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы621Таблица 26.6. Клинические варианты эндемического кретинизма• Неврологический вариант (развивается при легком гипотиреозе у
матери на фоне йодного дефицита):п Нормальный рост ребенка
п Зоб° Глухонемота
° Косоглазие
° Спастические параличи
° Атаксия° Умственная отсталость• Микседематозный вариант:° Низкий рост° Значительное отставание в умственном и физическом развитии
° Тяжелый гипотиреоз
° Часто атрофия щитовидной железыРис.26.2. Кретинизм (A.Flinker, 1930)При паренхиматозных узлах в пунктате обнаруживают тиреоидный эпи¬
телий, небольшое количество коллоида и элементы крови вследствие их хо¬
рошей васкуляризации. При коллоидных узлах в пунктате обнаруживается
значительное количество коллоида, клетки крови, сидерофаги, небольшое ко¬
личество тиреоцитов, могут обнаруживаться соединительнотканные элемен¬
ты, лимфоциты. При сканировании ЩЖ с радиоактивным йодом коллоидные
узлы радиофармпрепарат не поглощают и выглядят как «холодные». УЗИ и
цитологические исследования позволяют определить характер узловых обра¬
зований и спрогнозировать лечебную тактику.
622Раздел 4. Заболевания эндокринной сист емый,'*4,-Рис.26.3. УЗИ щитовидной железы при диффузном эутиреоидном зобе(Е.В.Эпштейн, 2004)ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКАВсем пациентам с диагностированным гипотиреозом назначают L-тирок¬
син в дозах, необходимых для достижения эутиреоза. Пациентам с зобом II
степени его назначают для уменьшения содержания тиреотропина в крови.
Доза L-тироксина колеблется от 25 до 100 мкг в сутки. При этом необходим
тщательный контроль за состоянием пациента. Появление потливости, серд¬
цебиения, раздражительности может свидетельствовать о передозировке L-
тироксина или автономизации узлов.Хирургическому лечению подлежат пациенты с зобами больших разме¬
ров, когда нарушается функция рядом лежащих органов. Зобы с признаками
малигнизации требуют хирургического лечения.Устранение недостатка йода достигается проведением йодной профилак¬
тики: массовой, групповой, индивидуальной.Массовая профилактика проводится всем живущим на йододефицитной
территории. Испытанным методом при этом является употребление йодиро¬
ванной соли. Йодирование производят йодидом (76.50 йода) и йодатом (59.50
йода) калия. Для массовой профилактики используют также масляный рас¬
твор йода - липоидол. Принятый внутрь, он обеспечивает организм йодом на6-12 мес., введенный внутримышечно - на 1-3 года.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы623Для индивидуальной и групповой профилактики используют препараты
йода, такие как антиструмин (по 1 таб. 1-2 раза в неделю), а также йодиды.
Наиболее эффективным препаратом является Йодомарин по 200 мкг в таблет¬
ках (по 1/2-1 таблетке 1 раз в день).Групповая профилактика - это дополнительное введение йодидов на фоне
массовой профилактики категориям лиц с повышенной потребностью в йоде:
беременным, кормящим матерям, детям пубертатного периода.Потребность в йоде для разных возрастных категорий представлена в таб¬
лице 26.7.Таблица 26.7. Потребность в йоде для разных возрастных категорий• Дети до 1 годадо 120 мкг/сут• Дети до 3 лет120 мкг/сут• Дети 4-6 лет120-130 мкг/сут• Дети 7-9 лет140-150 мкг/сут• Дети 10-12 лет150-200 мкг/сут• Люди возраста 13-23 лет200 мкг/сут• Люди возраста 36-65 лет180 мкг/сут• Люди возраста более 65 лет130-150 мкг/сутИндивидуальную профилактику проводят отдельным лицам при возраста¬
ющей потребности в йоде. Это женщины за год до планируемой беременности,
реконвалесценты после тяжелых соматических или инфекционных заболеваний,
после курсов антибиотикотерапии или лечения сульфаниламидами, люди с пора¬
жениями органов пищеварения, когда возможно нарушение всасывания йода.26.1.2. СПОРАДИЧЕСКИЙ ЗОБСпорадический зоб - это увеличение щитовидной железы без нарушения
ее функции в регионах с достаточным йодным обеспечением, обусловленное
врожденными дефектами биосинтеза гормонов щитовидной железы.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗСпорадический нетоксический зоб возникает при недостаточном поступле¬
нии йода в щитовидную железу. Уменьшение поступления йода может быть обус¬
ловлено влиянием зобогенных факторов внешней среды, употреблением лития
карбоната, нарушением всасывания йода в кишечнике или невозможностью его
всасывания из-за высокого содержания гуминовых соединений в питьевой воде.Развитие спорадического зоба может также быть наследственно обуслов¬
ленным состоянием, возникающим вследствие нарушения синтеза тиреоид¬
ных гормонов: нарушения поглощения, органификации йода, его комплекси-
624IРаздел 4. Заболевания эндокринной системырования с тирозином, дейодирования тиреоглобулина, синтеза аномальных
форм тиреоглобулина. Зоб может развиваться также при врожденных дефек¬
тах рецепторов к тироксину и нечувствительности к нему. Возможно увеличе¬
ние щитовидной железы при приеме пероральных контрацептивов, когда уси¬
ливается связывание тироксина и уменьшается концентрация его свободной
фракции. Зоб может быть также следствием опухоли железы или тиреоидита.Вне зависимости от причин уменьшения синтеза тиреоидных гормонов
следствием этого является увеличение продукции тиреотропина. Последний
стимулирует гиперплазию тиреоцитов и гипертрофию щитовидной железы.
Благодаря этому длительно поддерживается состояние эутиреоза. В послед¬
нее время появились данные о том, что при йодном дефиците усиливается
продукция местных тканевых факторов роста (инсулиноподобный ростовой
фактор I типа, эпидермальный фактор роста, основной фактор роста фиброб-
ластов, трансформирующий ростовой фактор).КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКАСпорадический эутиреоидный зоб растет медленно и, как правило, не при¬
влекает внимания пациентов и окружающих. Жалобы возникают, когда зоб
увеличивается до больших размеров или начинает сдавливать органы шеи.
При загрудинном расположении зоба возможно сдавление сосудисто-нервно¬
го пучка шеи и стойкая брадикардия.При пальпации определяется увеличенная в размерах щитовидная железа.
При малых сроках зоба она мягкая, у пациентов с длительным зобом - плот¬
ная, неравномерно уплотненная.УЗИ определяет увеличенную в размерах щитовидную железу Паренхима
ее изоэхогенная с нежными сегментами, при значительной длительности про¬
цесса в железе могут быть соединительнотканные тяжи, разделяющие железу
(псевдоузлы).При сканировании с радиоактивным йодом паренхима железы интенсивно
его накапливает.При гормональных исследованиях, как правило, выявляется эутиреоз. Для
того, чтобы вовремя диагностировать субклинический гипотиреоз, рекомен¬
дуется исследовать уровень тиреотропина в динамике (1 раз в год).ЛЕЧЕНИЕНазначаются йодиды (Йодомарин) в суточной дозе до 200 мкг, а при нали¬
чии большого зоба - L - тироксин.26Л.З. УЗЛОВОЙ И МНОГОУЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯУзловой зоб - клиническое состояние, когда в щитовидной железе оп-
Глава 26. Заболевания щитовидной железы625рсделяется одно или несколько образований, структурно отличающихся от
ткани железы.Клинически узлом называют пальпируемое образование, отличаю¬
щееся от структуры железы, диаметр которого составляет более 10 мм.Меньшие образования пальпируются с трудом. При УЗИ высокочастотными
датчиками (7,5-10 мГц) можно определить локальное образование в железе
размерами около 2 мм. Нередко это становится причиной гипердиагностики
узлов щитовидной железы.Морфологически узел щитовидной железы - это коллоидный узел с капсулой.Формы узлового зоба, выявляемые при пальпации и проведении УЗИ,
представлены в таблице 26.8.Таблица 26.8. Формы узлового зоба• Одноузловой зоб - в щитовидной железе определяют единичный
узел с капсулой.• Многоузловой зоб - в щитовидной железе выявляется несколько
узлов, не сращенных между собой.• Конгломератный зоб - в щитовидной железе выявляется несколько
сращенных между собой узлов.• Псевдоузел - локальная гипертрофия участка щитовидной железы,
имитирующая узел при аутоиммунном тиреоидите.КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКАУзлы в щитовидной железе наиболее часто выявляются активно, при паль¬
пации органа или проведении УЗИ, иногда загрудинные узлы обнаруживают¬
ся при рентгенологических исследованиях органов грудной клетки.Обнаружив узел, обязательно следует уточнить о проживании пациента в
йододефицитных регионах, заболеваниях щитовидной железы у родственников,
особенно наличие рака щитовидной железы. При пальпации уточняют болезнен¬
ность узла, его смещаемость, состояние региональных лимфатических узлов.Неинвазивным высокоинформативным методом является УЗИ (рис.26.4,
26.5). Исследование позволяет выявить количество узлов, их размеры, нали¬
чие в них дополнительных включений, например, микрокальцинатов (табли¬
ца 26.9). Использование допплерографии позволяет уточнить характер крово¬
тока в узлах и резистентность сосудов. Новообразованные сосуды являются
низкорсзистентными.Характер узловых образований уточняют с помощью тонкоигольной аспи-
рационной биопсии. Показания для биопсии представлены в таблице 26.10.В случаях коллоидных узлов в пунктате определяют коллоид и тиреоциты
в разных стадиях пролиферации. Наличие тиреоцитов в состоянии пролифе¬
626Раздел 4. Заболевания эндокринной системырации свидетельствует о возможности дальнейшего роста узла, а не о злока¬
чественном росте в нем.Умеренное диффузное
снижение эхогенностиРис.26.4. Ультразвуковая картина при узловом зобеКистозная полостьРис.26.5. Ультразвуковая картина при фолликулярной аденоме
с кистозной полостьюПунктаты А-клеточных аденом характеризуются значительным клеточным
составом. Клетки обычно большие, образуют скопления, с большими ядрами,
клеточная популяция мономорфная. Встречаются двуядерные клетки с фигу¬
рами митозов. Чем больше их количество, тем больше потенция аденомы к
росту. При кровоизлияниях в аденому в пунктате определяют эритроциты на
разных этапах лизиса, макрофаги, гемосидерофаги, клетки стромы и их ядра.Аденомы из В-клеток (син.: клетки Ашкенази, Гюртле, онкоциты, эози¬
нофильные клетки, оксифильные клетки) возникают как в нормальной желе¬
зе, так и на фоне аутоиммунных поражений органа. Пунктат из этих аденом
содержит коллоид, В-клетки и лимфоидные элементы. В-клетки большие по
размеру, разнообразной формы с круглыми гиперхромными ядрами. Могут
выявляться гигантские многоядерные клетки. В пунктатах из кист определя¬Тонкая гидрофильная
границаОтдельные
мелкие сосудыИзозхогенная тканьТонкая равномерная
гидрофильная граница
Глава 26. Заболевания шитовидной железы627ется небольшое количество клеток, как правило, макрофагов, наполненных
гемосидерином (сидерофаги).Таблица 26.9.Ультразвуковые характеристики узловых образований
в щитовидной железеХарактер узлаПоказатели УЗИКоллоидные узлыОбразования различной эхогенности с капсулой.Истинные кистыАнэхогенные образования правильной формы с ровными
тонкими стенками и гомогенным содержимым.Узлы с кистовидной
дегенерациейГипоэхогенные узлы. При эходоплсрографии кровоток в них
не определяется.АденомыОбразования сниженной эхогенности с четким контуром.
Цветная эходоплерография выявляет васкуляризацию по
периферии образования.АденокарциномыЕдиничные структуры сниженной эхогенности с нечетким
контуром без капсулы. Нередко в них определяются мнкро-
кальцификаты.Таблица 26.10. Показания для тонкоигольной биопсии щитовидной
железы• Наличие очаговых образований в щитовидной железе диаметром от 5 мм
и выше• Наличие непрямых признаков злокачественности:° Нечеткость, неравномерность контура новообразования
° Прорастание в капсулу щитовидной железы° Гипоэхогенные и гетероэхогенные образования с наличием кальцификатов0 Быстрорастущие образования с увеличением лимфатических узлов шеиПри аутоиммунных тиреоидитах в пунктатах нет коллоида, определяется
большое количество лимфоидных клеток - лимфоциты разной степени зре¬
лости, а также иммунобласты, плазматические клетки, макрофаги, в цитоп¬
лазме которых могут быть остатки ядер или клеток. Встречаются единичные
гигантские многоядерные клетки, небольшое количество тиреоцитов. Нали¬
чие в пунктате значительного количества лимфоцитов, пролимфоцитов, им-
мунобластов свидетельствует о формировании хронического лимфоматозного
зоба. В пунктате появляются фибробласты, фиброциты и их голые ядра.Для токсической аденомы (син,: узловой токсический зоб, автономная
аденома) характерно наличие большого количества тиреоцитов, наличие эле¬
ментов крови. Тиреоциты пребывают в состоянии пролиферации и высокой
628Раздел 4. Заболевания эндокринной системыфункциональной активности. Об этом свидетельствует усиление базофиль-
ности цитоплазмы тиреоцита, преимущественно в апикальной части, наличие
в цитоплазме вакуолей и секреторных гранул. В базальной части тиреоцитов
определяются большие шаровидные ядра, которые в пунктате могут опреде¬
ляться как голые ядра.Пункционные исследования дополняют лабораторными (таблица 26.11).Таблица 26.11. Лабораторные исследования при узловом зобе• Уровень тиреоидных гормонов и тиреотропина в плазме крови° Увеличение содержания тиреоидных гормонов и депрессия секреции
тиреотропина свидетельствует о тиреотоксикозе, увеличение тиреот¬
ропина при уменьшении содержания тиреоидных гормонов - о гипо-
тиреоидных состояниях.• Определение титра антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции° Увеличение титра антител свидетельствует об аутоиммунной природе
образования• Определение тиреокальцитонина в плазме крови° Его проводят при подозрении на медуллярный рак щитовидной железы.
Особенно это исследование показано при наличии у родственников ме¬
дуллярного рака или синдрома множественной эндокринной неоплазии.ЛЕЧЕНИЕЛечение включает в себя хирургические и медикаментозные методы, а так¬
же активное наблюдением за узлом. Лечебная тактика определяется функцио¬
нальным состоянием узла, его клеточным составом, скоростью роста. Показа¬
ния дая хирургического лечения узлового зоба представлены в таблице 26.12.Таблица 26.12. Показания к хирургическому лечению узлового зоба• Узлы с признаками малигнизации• Автономные аденомы• Загрудинные узлы• Узлы, которые быстро увеличиваются в размерах, независимо от их кле¬
точного состава• Узлы, сдавливающие органы шеи и средостения.• Узлы у детей, женщин до 20-летнего возраста, мужчин любого возраста.Медикаментозное лечение узловых зобов L-тироксином назначают в слу¬
чаях гипотиреоза. Целью лечения является заместительная терапия, достиже¬
ние эутиреоза, приостановка дальнейшего увеличения этих узлов.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы629Активному наблюдению подлежат пациенты с узлами в диаметре 10¬
30 мм, без признаков пролиферации, которые за время динамического ультра¬
звукового наблюдения в размерах не увеличиваются (чаще это люди зрелого и
пожилого возраста) (рис, 26,6).Атипии нетАтипия естьУвеличение
размеров узловПовторная биопсияАтипии нетЗаместительнаяДинамическоеМедикаментозноетерапиянаблюдениелечениетиреоиднымигормонами Ї Атипия есть]Продолжение наблюдения и лечения,
достижение эутиреоидного состоянияРис.26.6. Схема лечения и наблюдения больных с узлами в щитовидной железе26.2. ТИРЕОТОКСИКОЗМКБ-Х:Е 05 Тиреотоксикоз(гипертиреоз)Тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб, болезнь Базедова, Грейв¬
са, Пери, Флаяни) - заболевание для которого характерна гиперфункция
щитовидной железы, ее гиперплазия и гипертрофия (рис.26.7). Изменения
в других органах обусловленные влиянием тиреоидных гормонов и аутоим¬
мунными нарушениями.
630 Раздел 4. Заболевания эндокринной системыДиффузный токсический
зоб II степени (умеренное
увеличение щитовидной
железы)Диффузное увеличение
щитовидной железы (пунктиром
показаны нормальные размеры)Рис.26.7. Диффузный токсический зоб (но Ф.Неттеру)Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 20-50 лет. По отноше¬
нию к мужчинам соотношение составляет 5:1, 7:1. Дети болеют редко. Среди
них такое же соотношение девочек и мальчиков.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗДиффузный токсический зоб возникает вследствие образования тиреоид-
стимулирующих глобулинов, которые конкурируют с рецепторами тиреотро¬
пина на поверхности тиреоцита и побуждают клетку к росту и чрезмерной
секреции гормонов. Факторами, способствующими аутоиммунным наруше¬
ниям, могут быть: избыток йода, лечение литием, инфекционные заболевания
(грипп, ангина, хронический тонзилит, скарлатина, коклюш, ревматизм, энце¬
фалиты), Некоторые вирусы могут образовывать комплексы с белками повер¬
хности тиреоцита, изменяя его структуру и антигенные свойства.Провоцирующими моментами могут выступать чрезмерная инсоляция, бе¬
ременность и послеродовой период, психическая травма.Установлена четкая семейная предрасположенность к токсическому зобу, кото¬
рая у женщин прослеживается до 30% случаев. У однояйцевых близнецов опреде¬
ляется одинаковая частота токсического зоба и других аутоиммунных заболеваний
щитовидной железы. Механизм наследования детально не определен. Наследова¬
ние возможно аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным путями.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы631Диффузный токсический зоб рассматривается как заболевание, которое
развивается по механизму гиперчувствительности замедленного типа. Гене¬
тический дефект находится в органоспецифических CDS-лимфоцитах (Т-суп-
рессорах). Поскольку подавление «запрещенных» клонов Т-лимфоцитов не
осуществляется, они выживают и взаимодействуют с органоспецифическими
антигенами щитовидной железы. Сенсибилизированные к антигенам щито¬
видной железы клоны лимфоцитов стимулируют В-лимфоциты к синтезу ан¬
тител к антигенам щитовидной железы. Тиреоидстимулирующие иммуногло¬
булины класса G взаимодействуют с рецепторами фолликулярного эпителия и
побуждают тиреоцит к усилению функции, гипертрофии и гиперплазии.Однако полностью объяснить патогенез токсического зоба действием ти-
реоидстимулирующих иммуноглобулинов невозможно. Они определяются
также при подостром и аутоиммунном тиреоидитах, причем при этом они не
стимулируют, а угнетают функцию щитовидной железы. Поэтому в патогене¬
зе диффузного токсического зоба преимущественное значение придают кле¬
точным нарушениям.В патогенезе клинических проявлений заболевания большое значение
имеет катаболическое влияние избытка тиреоидных гормонов.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯХарактерными клиническими признаками заболевания являются нараста¬
ющая раздражительность, нервозность, тахикардия, исхудание при нормаль¬
ном питании, слабость, тремор всего тела, потливость, плохая переносимость
тепла. Обращает на себя внимание учащение стула, плаксивость. Основные
клинические проявления тиреотоксикоза схематически представлены на
рис.26.8, а их примерная частота - в таблице 26.13. Внешний вид больного с
тиреотоксикозом представлен на рис.26.9.Во время беседы обращают на себя внимание многословие и суетливость
пациента, большое количество нецелесообразных движений, тремор рук,
плаксивость, удивленно-испуганный взгляд. Кожа теплая, влажная на ощупь.
У некоторых больных наблюдают равномерную гиперпигментацию всего
тела. Это объясняется избытком интермедина или надпочечниковой недоста¬
точностью при тяжелом течении заболевания.У части больных наблюдается претибиальный отек (тиреоидная дермато¬
патия, претибиальная микседема). При этом кожа передней поверхности голе¬
ней утолщена, с коричневатым оттенком. На стопах кожа ороговелая, наполза¬
ет на фаланги пальцев.Для большинства больных с диффузным токсическим зобом характерна
глазная симптоматика. Глазные щели широко раскрыты с выражением удив¬
ления (симптом Дельримпля). Определяется экзофтальм, чаще двусторон¬
ний. Он возникает с началом заболевания, а в ряде случаев предшествует ему.
Иногда экзофтальм может быть и односторонним. Между выраженностью эк-
632Раздел 4. Заболевания эндокринной системызофтальма и тяжестью клинического течения тиреотоксикоза параллелизма не
существует. Могут наблюдаться и другие глазные симптомы (таблица 26.14).ПотливостьГиперемия лицаВозраст от 12
до 50 лет (обычно)ПальпируемыелимфоузлыМышечная слабостьКороткое дыханиеУвеличение груди,
гинекомастия
у мужчинПохуданиеЛокальные отеки
(претибиальная
микседема)- Нервозность- Повышенная
возбудимость- Инсомния- Эмоциональная
нестабильностьЭкзофтальмТеплая кожаСердцебиение,
тахикардия, плохой
ответ на препараты
дигиталисаПовышенныйаппетитТреморИзменения
пальцевМышечнаяслабостьТахикардияТеплые влажные
ладониОлигоменорея
или аменореяРис.26.8. Основные клинические проявления тиреотоксикоза (по Ф.Неттеру)Диагностическое значение перечисленных симптомов, за исключением
первых двух, незначительное. Они не отражают степень тиреотоксикоза и тя¬
жесть клинического течения. Их может не быть при тяжелом течении забо¬
левания, и они могут быть значительными при легком тиреотоксикозе. Эти
симптомы могут быть выявлены и при других заболеваниях: неврозе, тубер¬
кулезе; могут определяться у совершенно здоровых лиц.Наиболее типичными клиническими проявлениями тиреотоксикоза явля¬
ются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Это синусовая
тахикардия, когда частота пульса достигает 100 в минуту, а при тяжелом тече¬
нии - более 150 в минуту. Особенностью тахикардии является ее постоянство,
Глава 26. Заболевания шигови шой железы633Таблица 26.13. Частота клинических проявлений диффузного
токсического зобаКлинический нризнакЧастота (%)Зоб85-100Тахикардия85-100Потливость70-90Непереносимость тепла70-80Тремор70-90Увеличение систолического артериального давления60-80Исхудание60-80Гнперкинезы60-80Мышечная слабость60-80Глазные симптомы50-70Учащение стула20-40Офтальмопатия30-50Постоянный голод40-60Мерцательная аритмия10-30Претибиальная микседема2-3Дисменорея3-5Витилиго1-2Рис. 26.9. Внешний вид больного с токсическим зобом III степениона не исчезает в покое и во сне. Иногда могут быть экстрасистолии, в тяже¬
лых случаях - мерцательная аритмия. Повышается систолическое и снижается
диастолическое давление. Это связано с увеличением сердечного выброса (сис¬
толическое АД) и периферической вазодилятацией (диастолическое АД), Гра-
634Раздел 4. Заболевания эндокринной системыницы относительной сердечной тупости смещаются влево, тоны сердца звуч¬
ные, усиленные. Над верхушкой сердца и у его основания часто выслушивается
систолический шум. Происхождение шума связано с расширением атриовент¬
рикулярных отверстий и ускорением кровотока. Гемодинамические изменения
сводятся к увеличению ударного и минутного объемов крови, объема циркули¬
рующей крови, ускорению кровотока. Сердечная недостаточность развивается в
15-20% случаев, преимущественно у больных с мерцательной аритмией.Таблица 26.14.Глазные симптомы тиреотоксикоза• Экзофтальм• Симптом Дельримпля - глазные щели широко раскрыты с выражением
удивления• Симптом Штельвага - редкое мигание• Симптом Грефе - ретракция верхнего века, вследствие чего между ним и ра¬
дужкой возникает белая полоска склеры при движении глазного яблока вниз• Симптом Кохера - ретракция верхнего века, вследствие чего между ним и ра¬
дужкой возникает белая полоска склеры при движении глазного яблока вверх• Симптом Мебиуса - нарушение конвергенции глазных яблок (если фикси¬
ровать взглядом предмет, приближающийся к кончику носа,то сначала возникает конвергенция глазных яблок, а затем одно из них или
оба резко расходятся в разные стороны).Под влиянием избытка тиреоидных гормонов и катехоламинов развивает¬
ся тиреотоксическая миокардиопатия, которая получила клиническое назва¬
ние «тиреотоксическое сердце». Она проявляется расширением камер сердца,
относительной митральной недостаточностью, при тяжелом течении - мерца¬
тельной аритмией и сердечной недостаточностью. У молодых лиц она чаще
развивается по правожелудочковому типу с одышкой, набуханием шейных
вен, увеличением печени, отеками. У пожилых лиц чаще наблюдается левоже¬
лудочковая недостаточность с мерцательной аритмией. У пожилых лиц с ИБС
может возникать синдром слабости синусового узла. При этом нет тахикар¬
дии, наблюдается брадисистолическая форма мерцательной аритмии с эпизо¬
дами асистолии, головокружениями, потерями сознания.На ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого желудочка. Фиксиру¬
ются высокие зубцы R и Т, укорочение интервала ST, тахикардия. По мере на¬
растания тяжести «тиреотоксического сердца» величина зубцов уменьшается,
зубец Т становится двуфазным или отрицательным, наблюдается депрессия
сегмента ST, мерцательная аритмия.Изменения мышечной системы проявляются тиреотоксической миопати-
ей. Она манифестирует значительной мышечной слабостью, вплоть до того,
что больному тяжело передвигаться или встать со стула. Могут наблюдаться
Глава 26. Заболевания щитовидной железы635краткосрочные приступы мышечной слабости по типу «тиреотоксического
периодического паралича».У половины больных наблюдаются изменения со стороны пищеваритель¬
ной системы. Чаще всего это диарейный синдром, при котором стул может
быть до 20 раз в сутки. Обычно стул калового характера без слизи и крови.Снижение массы тела - одно из наиболее типичных проявлений тирео¬
токсикоза. Оно обусловлено усилением катаболизма вследствие избытка тире¬
оидных гормонов.Нервно-психические расстройства являются ведущими симптомами в те¬
чении диффузного токсического зоба. Грейвс описал заболевание в 1835 году
именно как нервную истерию. Больные суетливы, беспричинно раздражают¬
ся, плачут. Часты перемены настроения. Характерен тремор пальцев вытяну¬
тых рук (симптом Мари). Его четко видно, если руки вытянуть вперед, кисти
расслабить, пальцы раздвинуть в стороны. Тремор постоянный, он не снима¬
ется отвлечением внимания, нарастает по мере нарастания тяжести тиреоток¬
сикоза. При тяжелом течении тиреотоксикоза возможны депрессия, дслириоз-
ные состояния, бред.Со стороны костной системы возможно усиление остеопороза вследствие
стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на остеокласты.При тиреотоксикозе часто наблюдают поражения других желез внутрен¬
ней секреции, в частности, половых. У половины женщин бывает дисменорея.
При легких формах тиреотоксикоза наблюдаются меноррагии, при тяжелых
аменорея и бесплодие. Менструальный цикл становится однофазным с недо¬
статочностью лютеиновой фазы. Иногда наблюдают атрофические изменения
матки, влагалища, молочных желез.У мужчин наблюдаются атрофические изменения в яичках, предстатель¬
ной железе, уменьшение либидо и потенции. Указанные явления преходящие.
Обратное развитие наблюдается при ликвидации тиреотоксикоза. Усиливается
функция надпочечников. В крови увеличивается количество глюко- и минера-
локортикоидов, катехоламинов. По мере увеличения тяжести тиреотоксикоза
усиливается обмен кортизола, уменьшаются резервные возможности надпо¬
чечников, развивается гипокортицизм.Возможно и совместное существование токсического зоба и хронической
надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона) как проявление ауто¬
иммунной полиэндокринопатии.У больных тиреотоксикозом может снижаться толерантность к углеводам
до развития сахарного диабета включительно. В случае развития тиреотокси¬
коза у больных сахарным диабетом может возникать инсулиновая резистен¬
тность и увеличение потребности в экзогенном инсулине. По характеру кли¬
нического течения тиреотоксикоза выделяют легкую, среднюю и тяжелую
формы (таблица 26.15).
636Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 26.15. Клиническая классификация тиреотоксикоза• Легкая форма:а Пульс не больше 100 в минуту, исхудание до 10%, незначитель¬
ная слабость, преобладает неврологическая симптоматика• Средняя степень тяжести:° Пульс свыше 120 в минуту, исхудание до 20%, увеличивается
систолическое и снижается диастолическое АД, может раз¬
виваться сердечная недостаточность I степени, значительно
снижена работоспособность• Тяжелое течение токсического зоба:п Пульс более 120 в минуту, часто мерцательная аритмия, недо¬
статочность кровообращения II-III степени, увеличение раз¬
ницы между систолическим и диастолическим АД достигает
80-100 мм рт.ст., исхудание более 30%. Больные полностью
нетрудоспособны.Клинические особенности течения диффузного токсического зоба у раз¬
ных категорий больных. У детей диффузный токсический зоб обычно разви¬
вается остро. Дети становятся раздражительными, непоседливыми, у них воз¬
никают хорееподобные подергивания головы, мышц лица. Ребенок худеет, у
него нарастает тахикардия, увеличивается в размерах щитовидная железа, по¬
является экзофтальм. Экзофтальм у детей наблюдается чаще, чем у взрослых.У лиц зрелого и пожилого возраста тиреотоксикоз часто возникает на
фоне атеро- и кардиосклероза. Это способствует преимущественным прояв¬
лениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Характерны устойчивая та¬
хикардия, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность. Часты висцеро-
патические формы тиреотоксикоза с поражением внутренних органов. Чаще
встречаются проявления поражений печени, кишечника, узловые формы зоба.
Вместо возбуждения возникает психическая апатия, депрессия. Иногда на¬
блюдается «апатетическая» форма токсического зоба. Для нее характерно про¬
грессирующее исхудание, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность,
миопатия, птоз. Зоб, как правило, малых размеров.Диффузный токсический зоб у беременных протекает с обострением в
первой половине беременности и улучшением клинического состояния - во
второй. Наблюдаются в значительном количестве невынашивание беремен¬
ности, преждевременные роды, чаще мертворождения.ОСЛОЖНЕНИЯТиреотоксический криз. При тяжелом течении диффузного токсическо¬
го зоба может возникнуть угрожающее жизни состояние - тиреотоксический
криз. Причиной его является резкое нарастание содержания тиреоидных гор-
Глава 26. Заболевания щитовидной железы637монов в крови. Наиболее часто он возникает у нелеченных больных, когда на
фоне тиреотоксикоза проводят хирургические вмешательства или возникают
другие заболевания, роды. Криз могут спровоцировать адреномиметики, сер¬
дечные гликозиды, гипогликемические состояния. Хирургическое лечение
или назначение радиоактивного йода больным без компенсации тиреотокси¬
коза также может стать причиной тиреотоксического криза.Тиреотоксический криз развивается в течение от нескольких часов до суток.
При этом резко обостряется симптоматика тиреотоксического зоба: нарастает
возбуждение, тахикардия с частотой сердечных сокращений более 200 в мину¬
ту, возможны экстрасистолии, пароксизмальная форма мерцательной аритмии.
Систолическое артериальное давление нарастает, диастолическое - падает. В
дальнейшем диастолическое давление начинает увеличиваться. Это рассматри¬
вается как прогностически неблагоприятный симптом нарастающей сердечной
недостаточности. Значительно увеличивается потливость. Кожные покровы на
ощупь влажные, горячие. Температура тела нарастает и может увеличиваться до
40°С. Характерно значительное физическое и психическое возбуждение. Пси¬
хическое возбуждение может достичь состояния острого психоза с дезориента¬
цией, бредом, галлюцинациями. Усиливается понос, появляется рвота, которые
усиливают обезвоживание организма. Дальнейшее развитие криза сопровож¬
дается значительной мышечной слабостью до адинамии включительно. Боль¬
ные могут терять сознание, и возникает тиреотоксическая кома. В выдыхаемом
воздухе появляется запах ацетона, в моче определяются кетоновые тела. Может
появиться желтушность, что свидетельствует об острой печеночной недоста¬
точности. Повреждение почек манифестирует уменьшением диуреза, вплоть до
анурии. Возможен системный алкалоз вследствие гипокалиемии.Патогенетической основой тиреотоксического криза является токсическое
влияние избытка тиреоидных гормонов на центральную нервную систему, пе¬
чень, надпочечники.Эндокринная офтальмопатия (син.: аутоиммунная офтальмопатия, отеч¬
ный экзофтальм, прогрессирующий экзофтальм, нейродистрофический эк¬
зофтальм, инфильтративная офтальмопатия) встречается у 50% больных диф¬
фузным токсическим зобом (рис.26.10).Оценка изменения глаз по шкале Американской тиреоидологической ассо¬
циации представлены в таблице 26.16.Признаками активного течения эндокринной офтальмопатии являються:
боль в глазах, боль при движении глазных яблок, отек век, периорбитальный
отек, инъекция и набухание конъюнктивы.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИДиагноз диффузного токсического зоба основывается на установлении по¬
вышенной функциональной активности органа (тиреотоксикоз) и увеличении
его в размерах (зоб).
638Раздел 4. Заболевания эндокринной системыРис. 26.10. Прогрессирующая офтальмопатияТаблица 26.16. Классификация эндокринной офтальмопатии• 0 - проявления отсутствуют• I класс - ретракция верхнего века. Возникает при тиреотоксикозе, исчеза¬
ет при достижении эутиреоза.• II класс - вовлечение в процесс мягких тканей орбиты: отек и набухание
век, гиперемия, набухание конъюнктивы. Ощущение «песка в глазах».• III класс - присоединяется экзофтальм и протрузия глазных яблок на 3-4
мм от нормы• IV класс - увеличение протрузии глазных яблок до 5-7 мм, изменения
глазных мышц• V класс - значительный экзофтальм и кератит• VI класс - вследствие изменений на глазном дне и повреждения зритель¬
ного нерва наблюдается снижение остроты зренияНаиболее характерные клинические признаки: возбудимость пациента,
раздражительность его, нарастающее исхудание, слабость, тахикардия, мер¬
цательная аритмия, потливость, тремор всего тела.Наличие зоба у пациента определяют при непосредственном обследо¬
вании, осмотре и пальпации. Пальпацию щитовидной железы проводят спе¬
реди, наблюдая за реакцией пациента. Большие пальцы обеих рук кладут на
перешеек и пальпируют его. Затем правым пальцем обводят правую долю,
левым - левую. При этом определяют, увеличена ли щитовидная железа пол¬
ностью (диффузно) или только отдельные участки ее (узловые образования).
Глава 26. Заболевания щитовидной железы639Исследуют консистенцию железы, ее подвижность, болезненность во время
пальпации (диффузная или локальная).Функциональную активность щитовидной железы определяют по содер¬
жанию тиреоидных гормонов и тиреотропина в плазме крови. Тиреотоксико¬
зу свойственно увеличение содержания тиреоидных гормонов: тироксина и
трийодтиронина, как связанных с белками крови, так и свободных форм. На
фоне тиреотоксикоза наблюдается депрессия тиреотропина.Функциональную способность щитовидной железы определяют также с
помощью радиоизотопных тестов: по скорости поглощения радиофармпрепа¬
рата из крови, накопления его в железе и выведения из нее. В качестве радио¬
фармпрепарата используют изотопы йода (преимущественно ш1) и технеция
пертехнетат. Больной натощак принимает 1 мк Кю ш1, после чего определяют
поглощение его щитовидной железой. У здоровых людей поглощение препа¬
рата происходит постепенно, достигая максимума через 24 часа. Поглощение
через 2 часа составляет 11 ± 4%, через 4 часа - 15 ± 5%, через 24 часа - 35 ±
9%. У больных с диффузным токсическим зобом через 2-4 часа может быть
поглощено до 90% радиофармпрепарата. На результаты теста может влиять
прием медикаментов. Прием йодидов, бромидов, лития угнетает поглотитель¬
ную способность железы и извращает результаты исследования. Усиление
поглощения йода наблюдается у жителей йододефицитных территорий, после
субтотальной резекции щитовидной железы, лечения радиоактивным йодом,
производными имидазола, глюкокортикоидами.С помощью радиофармпрепаратов также сканируют щитовидную железу.
При этом определяется пространственное накопление радиофармпрепарата в
железе. Определяются площадь железы, участки разной активности накопления
изотопов, эктопия тиреоидной ткани. Сканирование с технеция пертехнетатом
дает незначительное у-облучение, период полураспада его короткий, исследова¬
ние можно проводить через 20 минут после введения радиофармпрепарата. По¬
этому сканирование с технеция пертехнетатом можно использовать не только
для диагностики, но и для динамического наблюдения в процессе лечения.Объем щитовидной железы определяют с помощью ультразвукового ис¬
следования. При токсическом зобе железа диффузно увеличена, паренхима ее
гипоэхогенная, структура однородная, контур четкий (рис.26.11). Используют
также допплерографию щитовидной железы. Исследование основано на эф¬
фекте Допплера - улавливании ультразвукового сигнала от частиц, пребываю¬
щих в потоке. У человека такими частицами в крови выступают эритроциты.
Метод обеспечивает возможность оценить состояние кровенаполнения и ха¬
рактер кровотока в органе. При токсическом зобе кровоток в железе усилен,
ламинарный характер его сменяется турбулентным, что на цветной эходопле-
рографии имеет вид языков пламени.Рентгенография щитовидной железы позволяет установить загрудинное
размещение органа, определить компрессию пищевода и трахеи.
640Раздел 4. Заболевания эндокринной системы4J.ГГ')- \ \ '
'Ч /ЧІ' \ fиЧРис. 26.11. Ультразвуковая картина при диффузном токсическом зобе (по Е.В.Эпштейн)Компьютерная и ядерно-магниторезонансная томография дают подробную
информацию о расположении органа, соотношении его с другими органами.
Метод ценен при подозрении на рак и его метастазирование.Косвенным показателем функционального состояния щитовидной железы
является определение времени рефлекса ахиллового сухожилия. У здоровых
людей этот показатель составляет 230-390 мс. Рефлекс ускоряется при токси¬
ческом зобе, вследствие чего время его уменьшается.В обобщенном виде диагностические критерии диффузного токсического
зоба представлены в таблице 26.17.Таким образом, анализ клинических данных, результатов дополнительных
исследований, определения содержания тиреоидных гормонов и тиреотропина в
плазме крови позволяет установить диагноз диффузного токсического зоба. Окон¬
чательный диагноз устанавливается после дифференциальной диагностики.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАСиндром тиреотоксикоза, кроме диффузного токсического зоба, свойстве¬
нен узловому токсическому зобу, подострому тиреоидиту, хроническому ауто¬
иммунному тиреоидиту, радиационному тиреоидиту, пузырному заносу, раку
Глава 26. Заболевания щитовидной железы641щитовидной железы, ятрогенному тиреотоксикозу, йодиндуцированному ти¬
реотоксикозу (таблица 26.18).Таблица 26.17. Диагностические критерии тиреотоксикоза• Характерные клинические проявления:° Легкая возбудимость и раздражительность пациента
° Нарастающее исхудание, слабость
° Постоянная тахикардия, мерцательная аритмия
а Потливость
° Тремор всего тела
° Глазные симптомы• Увеличение щитовидной железы (зоб), выявляемое при помощи:° Пальпации
= УЗИ
° КТиЯМР• Признаки тиреотоксикоза:° Лабораторные (увеличение содержания тироксина и трийодтирони-
на, снижение содержания тиреотропина)° Радиоизотопные (ускоренное поглощение радиофармпрепарата - ш1)Таблица 26.18. Заболевания, сопровождающиеся синдромом
тиреотоксикоза• Диффузный токсический зоб• Узловой токсический зоб• Подострый тиреоидит• Хронический аутоиммунный тиреоидит• Радиационный тиреоидит• Рак щитовидной железы• Ятрогенный тиреотоксикоз• Йодиндуцированный тиреотоксикоз• Пузырный заносОдноузловой токсический зоб (син.: мононодозный токсический зоб, токси¬
ческая аденома щитовидной железы, автономная аденома щитовидной железы,
болезнь Плюммсра). Заболеванию свойственно наличие в щитовидной железе
одиночного узла с высокой функциональной активностью. Болезнь может быть
индуцирована высокими дозами тиреоидных гормонов с целью супрессии узла
в щитовидной железе или высокими дозами йодидов. Токсический узел в щи¬
товидной железе развивается медленно, уровень тиреоидных гормонов в крови
642Раздел 4. Заболевания эндокринной системывозрастает постепенно. Клинические проявления также развиваются медленно,
и больные привыкают к своему состоянию. Узлы чаще возникают у женщин
зрелого и пожилого возраста, характеризуется моносимптомностью: периоди¬
ческая раздражительность, незначительное исхудание, сердцебиение. Характер¬
на тахикардия или мерцательная аритмия. Глазная симптоматика не свойствен¬
на. Больные часто и подолгу могут лечиться кардиологическими средствами.
Пальпаторно в железе определяется единичный узел. По данным УЗИ, он обыч¬
но значительно сниженной эхогенности. При сканировании узел усиленно на¬
капливает радиофармпрепарат («теплый узел»), В крови увеличено содержание
тиреоидных гормонов, преимущественно трийодтиронина.Тиреотоксикоз при подостром тиреоидите обусловлен разрушением
фолликулов и выходом тиреоидных гормонов в кровь. При этом определя¬
ются симптомы воспалительного процесса: повышение температуры тела,
слабость, боль по передней поверхности шеи, отдающая в уши, нижнюю
челюсть. Появляются симптомы тиреоидизма: чрезмерная потливость, тахи¬
кардия, несоответствующая повышению температуры тела, легкий тремор
пальцев рук. При пальпации щитовидная железа болезненная, уплотненная.
Характерно увеличение СОЭ. По мере стихания воспалительного процесса
симптомы тиреоидизма уменьшаются.При радиационных тиреоидитах железа увеличена, болезненна, выявля¬
ются легкие проявления тиреоидизма. Заболевание возникает после радиоак¬
тивного облучения или поглощения радиоактивных изотопов через дыхатель¬
ные пути или органы пищеварения.Хронические тиреоидиты (лимфоцитарный, аутоиммунный) у небольшо¬
го количества пациентов (до 5%) в своем течении имеют тиреотоксическую
фазу. Основные отличия тиреотоксической фазы хронического тиреоидита от
диффузного токсического зоба представлены в таблице 26.19.Таблица 26.19. Дифференциально-диагностические различия
диффузного токсического зоба и хронического
тиреоидита• Поглощение радиоактивного йода увеличено при токсическом зобе и
уменьшено при тиреоидитах• Токсическому зобу свойственно нарастание титра тиреоидстимулирую-
тттих антител, тиреоидиту - антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе• При УЗИ щитовидной железы у больных с диффузным токсическим
зобом определяется ее диффузное увеличение с равномерно сниженной
эхогенностью над всей поверхностью железы. Тиреоидитам свойственен
мозаицизм эхоструктуры щитовидной железы: участки сниженной эхо¬
генности чередуются с участками фиброза, определяются гидрофильные
участки с воспалительным ободком.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы643Йодиндуцированный тиреотоксикоз (йод - Базедов) возникает вследствие
употребления йода в количествах, значительно превышающих физиологичес¬
кую потребность. Источником йода могут быть лекарственные средства: ами-
одарон, поливитамины с йодидами, микстуры от кашля с калия йодидом, рен-
тгенконтрастные средства, антисептики с йодом. У лиц с узлами в щитовидной
железе или узловыми уплотнениями в ней избыток йода способствует индук¬
ции узлового токсического зоба, независимо от влияния тиреотропина. Это яв¬
ление называется автономизацией узла щитовидной железы. Автономный узел
в избытке выделяет тиреоидные гормоны, преимущественно трийодтиронин.Фолликулярный рак щитовидной железы также может сопровождаться
тиреотоксикозом. Диагноз уточняется по результатам пункционной биопсии,
цитологическим и цитохимическим исследованиям.Пузырный занос и хорионкарцинома выделяют большое количество хори-
огонина, который стимулирует рецепторы тиреотропина на тиреоцитах и вы¬
зывает тиреотоксикоз. Диагноз устанавливается при наличии опухоли, пузыр¬
ного заноса, высокого содержания хориогонина в плазме крови.Тироксин - и трийодтиронинсекретирующие опухоли гонад (тиреотома
яичников, яичниковая струма; эмбриональные опухоли яичек) также выделя¬
ют значительное количество гормонов, вызывая тиреотоксикоз.Ятрогенний тиреотоксикоз возникает при употреблении больших доз
препаратов тиреоидных гормонов. При этом зоб отсутствует, йодпоглотитель-
ная функция щитовидной железы низкая, содержание тиреоглобулина в плаз¬
ме крови в пределах нормы (таблица 26,20).ЛЕЧЕНИЕЛечение диффузного токсического зоба может быть медикаментозным, хи¬
рургическим, с использованием радиоактивного изотопа ш1.Медикаментозное лечение токсического зоба применяется всегда (таб¬
лица 26.21). Оно может быть самостоятельным методом лечения или пред¬
шествовать хирургическому или радиойодному.Средствами, которые угнетают функциональную активность щитовидной
железы, являются производные имидазолов - карбимизол (мерказолил, тиро-
зол) и группы тиоурацила - пропилтиоурацил. В щитовидной железе препара¬
ты блокируют образование органического йода, конденсацию йодтирозинов в
трийодтиронин и тироксин.Принятый внутрь, мерказолил быстро всасывается, достигая максимальной
концентрации в плазме крови через 1-2 часа. Препарат накапливается в щито¬
видной железе, где концентрация его в 100 раз больше чем в плазме крови. Пе¬
риод полувыведения препарата составляет 4-6 часов, что позволяет поддержи¬
вать его терапевтическую концентрацию в крови в течение 20 часов. Поэтому
препарат принимается 1-2 раза в сутки. Для поддержания стабильной кон¬
центрации препарата в крови в начале лечения его назначают трижды в день.
644Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 26.20. Дифференциальная диагностика токсического зобаСимптомы и признакиРезультаты обследованийВыводЛечениеТахикардия, потливость,
тремор, исхудание, мер¬
цательная аритмияЗоб. Увеличенное пульсовое
давление, систолический шум
на верхушке и основании
сердца. В плазме содержание
тироксина и трийодтиронина
повышенное, тиреотропина -
сниженное.ДиффузныйтоксическийзобЛечение
медикамен¬
тами, по
показани¬
ям - хирур¬
гическоеПериодическая тахикар¬
дия или тахисистоличес-
кая форма мерцательной
аритмии. Систолическая
гипертензияВ щитовидной железе гипо-
эхогенный узел, на сканог¬
рамме он значительно накап¬
ливает радиофармпрепарат, в
крови повышено содержание
трийодтиронинаОдноузловойтоксическийзобХирур¬гическоелечениеВо время супрессивной
терапии узлового зоба
L-тироксином возник¬
ла тахисистоличеекая
форма мерцательной
аритмии, не исчезающая
после отмены препаратаГипоэхогенный узел с усиле¬
нием кровотока в нем«Автономи-
зация» узлаЛечение как
при токси¬
ческом зобеВо время лечения эути-
реоидного зоба йодидом
калия в дозе 300 мг в
сутки появились призна¬
ки тиреотоксикозаПо данным УЗИ в увели-
ченой щитовидной железе
гипоэхогенные образования.
Содержание тироксина и
трийодтиронина в плазме
крови увеличено, тиреотро¬
пина уменьшено.«Автономи-зация»узловОтменить
йодиды.
Лечить как
токсическийзобТаблица 26.21. Медикаментозное лечение тиреотоксикоза• Антитиреоидные препараты:° Мсрказолил
D Пропилтиоурацила Иодиды (раствор Люголя, раствор калия йодида)• (3-а др с н о бл о като р ы (пропранолол)• Глюкокортикоиды (преднизолон)Начальная доза препарата может составлять 20-60 мг мерказолила в сутки в
зависимости от тяжести проявления тиреотоксикоза. Наиболее целесообразная
начальная доза 30 мг в сутки - по 10 мг трижды в день. Более высокая доза
Глава 26, Заболевания щитовидной железы645несет большую угрозу побочных действий препарата. Эту дозу назначают до
достижения стойкого эутиреоза. Затем обследуют пациента раз в месяц и при
необходимости снижают дозу на 30-50%, доводя ее до поддерживающей при
условии стойкой компенсации заболевания. Этими критериями являются: стой¬
кий клинический эутиреоз (отсутствие проявлений заболевания), уменьшение
размеров щитовидной железы, достижение нормальных показателей уровня
тироксина, трийодтиронина, тиреотропина, исчезновение из крови антитирео-
идных антител (таблица 26.22). При достижении стойкого эутиреоза в течение
одного - полутора лет возможна клиническая ремиссия тиреотоксикоза.Таблица 26.22. Критерии эффективности лечения тиреотоксикоза• Стойкий клинический эутиреоз (отсутствие проявлений заболевания)• Уменьшение размеров и нормализация эхоструктуры щитовидной железы• Достижение нормальных показателей уровня тироксина, трийодтирони¬
на, тиреотропина• Исчезновение из крови антитиреоидных антителПоказателями неэффективной терапии являются: высокие титры антитире¬
оидных антител, повышенное содержание трийодтиронина и тироксина в плаз¬
ме крови со смещением соотношения между ними в сторону трийодтиронина,
высокое содержание тиреоглобулина, гипоэхогенный характер щитовидной
железы во время УЗИ, высокое поглощение радиоактивного йода железой.Побочные реакции от лечения мерказолилом - аллергия, крапивница,
тошнота, повышение температуры тела, холестаз, желтуха, агранулоцитоз.
При лечении низкими дозами мерказолила эти осложнения встречаются край¬
не редко. В процессе лечения рекомендуется в первые 2 месяца исследовать
периферическую кровь каждые 2 недели, в последующем - ежемесячно.
Это позволяет выявлять агранулоцитоз до появления его клинических призна¬
ков. К ним относятся: боль в горле, повышение температуры тела. При по¬
явлении этих признаков надо немедленно сделать анализ крови с подсчетом
лейкоцитарной формулы. Если возникает агранулоцитоз, мерказолил отменя¬
ют, назначают глюкокортикоиды, стимуляторы лейкопоэза, плазмаферез.При непереносимости мерказолила назначают другие препараты тиреос-
татического действия, в частности йодиды, которые в больших дозах блоки¬
руют поглощение йода щитовидной железой, блокируют пероксидазу и орга-
нификанию неорганического йода, затрудняют выход тиреоидных гормонов
в кровь, блокируют рецепторы тиреотропина. Через 2 недели лечения железа
адаптируется к блокирующему действию йодидов (феномен «ускользания»),
поэтому лечение йодидами не может быть длительным. Нередко оно исполь¬
зуется в предоперационной подготовке больных с диффузным токсическим
зобом. К препаратам йода, применяемым для лечения, относятся раствор Лю-
646Раздел 4. Заболевания эндокринной системыголя (йода - 1 часть, калия йодида - 2 части, воды - 7 частей, содержание йо¬
дидов - 6 мг в 1 мл; принимают до 50 капель в сутки), концентрированный
17% раствор калия йодида (50 мг йодидов в 1 капле; принимают по 5 капель
раз в день до еды), раствор калия йодида 1-2% (принимают по 15 мл трижды в
день). Лечение йодидами может вызвать аллергию или идиосинкразию к ним.
Поскольку йод выделяется из организма через слизистые желудка, бронхов,
конъюнктиву и раздражает их, могут развиться явления конъюнктивита, брон¬
хита, гастрита, угреподобная сыпь на теле. При этом препараты йода отменя¬
ют, назначают противоаллергические средства. Выведению йода способствует
хлорид натрия. Рекомендуют употреблять хлоридно-натриевые минеральные
воды или пить слегка подсоленную воду.Наряду с антитиреоидными средствами назначают Р-адреноблокаторы,
Они быстро купируют симптоматику, обусловленную избытком катехолами¬
нов: раздражительность, тревожность, тремор, тахикардию. Неселективным
Р-адреноблокаторам (пропранолол) свойственно периферическое действие,
блокада превращения тироксина в активный трийодтиронин, что способству¬
ет увеличению неактивной его формы - ревертивного трийодтиронина.Комплексное лечение тиреотоксикоза включает также использование глю¬
кокортикоидов. Они особенно показаны при наличии относительной надпочеч¬
никовой недостаточности, одним из показателей которой является гиперпиг¬
ментация кожи больных. Глюкокортикоиды также оказывают антитиреоидное
действие, угнетая периферическое превращение тироксина в трийодтиронин.
Назначают преднизолон в начальной дозе 20-30 мг, уменьшая дозу каждые
пять дней на 5 мг, или другие глюкокортикоиды в адекватной дозе.Лечение эндокринной офтальмопатии. Поскольку в половине случаев ее
проявления обусловлены тиреотоксикозом, то по достижении эутиреоза явле¬
ния офтальмопатии исчезают. Комплексное лечение офтальмопатии включает
использование глюкокортикоидов в начальной дозе до 40-60 мг преднизолона.
Темп уменьшения дозы медленный, в течение 2-3 мес. Обязательно назнача¬
ют также глазные капли с дексаметазоном. Для удаления циркулирующих ан¬
тител используют плазмаферез.При нарастании угрозы протрузии глазных яблок назначают телегаммате-
рапию или рентгентерапию орбит.В лечении претибиальной микседемы важно достижение стойкого эути¬
реоза, применение глюкокортикоидов внутрь и в виде фонофореза на пора¬
женные участки.Лечение диффузного токсического зоба у беременных требует ранней
диагностики. Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины матери проника¬
ют через плаценту и стимулируют щитовидную железу плода. В 1 тримест¬
ре беременности используют предоперационную подготовку мерказолилом и
проводят субтотальную резекцию щитовидной железы. Щитовидная железа
плода формируется на 12 неделе эмбриогенеза, поэтому угроза ее повреж¬
Глава 26. Заболевания щитовидной железы647дения отсутствует. В более поздних сроках беременности лечение проводят
мерказолилом (10-15 мг в сутки) или пропилтиоурадилом (до 600 мг в сутки).
После рождения ребенка нельзя кормить грудью, поскольку тиреоидные гор¬
моны выделяются с молоком.Лечение тиреотоксического криза включает в себя устранение провоци¬
рующих криз факторов (по возможности), блокаду синтеза тиреоидных гор¬
монов, блокаду периферического действия гормонов, поддержание жизненно
важных функций организма, удаление из организма тиреоидных гормонов и
тиреоидстимулирующих иммунноглобулинов.Блокада синтеза тиреоидных гормонов достигается введением мерказо¬
лила, перорально или через назогастральный зонд. Начальная доза - 60 мг, в
дальнейшем - 30 мг каждые 4 часа. Через 2 часа после введения мерказоли¬
ла назначают препараты йода. Этим исключается использование йодидов для
синтеза тиреоидных гормонов.Внутривенно капельно на 1000 мл 5% раствора глюкозы вводят 1 мл рас¬
твора Люголя. Вводят также 10% раствор натрия йодида, по 1 мл внутривенно
каждые 3 часа. Раствор Люголя можно давать перорально или через назогаст-
ральный зонд по 30-40 капель каждые 3 часа.Периферическое действие гормонов блокируют (З-aдреноблокаторами, для
чего внутривенно вводят пропранолол каждые 3 часа. Вводят также глюкокор¬
тикоиды внутривенно капельно (гидрокортизон до 500 мг в сутки или предни¬
золон - 200 мг в сутки, дексаметазон до 20 мг в сутки). Усиление выведения
тиреоидных гормонов из организма достигается назначением фенобарбитала
(до 200 мг в сутки).Температуру тела пациентов снижают, обкладывая тело пузырями со
льдом, холодными обдуваниями, назначением ацетоаминофена (парацетамол).От избытка тиреоидных гормонов организм освобождают с помощью
плазмафереза, гемосорбции.Водный режим организма поддерживают введением 5% раствора глюкозы
и 0,9% раствора натрия хлорида.Хирургическое лечение токсического зоба исторически было первым ме¬
тодом лечения после установления зоба в качестве причины тиреотоксикоза.
Это достаточно физиологический метод лечения, при котором у 70% проопе¬
рированных достигается полное излечение, у 25% наблюдается гипотиреоз, от5 до 10% - возникает рецидив тиреотоксикоза. Показания к хирургическому
методу лечения перечислены в таблице 26.23.Противопоказаниями к хирургическому лечению является тяжелое сома¬
тическое состояние пациента, когда риск хирургического вмешательства по¬
вышает риск болезни. Хирургическое лечение проводят в состоянии стойкого
медикаментозного эутиреоза.Осложнения хирургического лечения разделяют на ранние и поздние. К
ранним осложнениям относят: острый гипопаратиреоз с кризом, послеопера¬
648Раздел 4. Заболевания эндокринной системыционные кровотечения, парез гортани вследствие повреждения возвратного
нерва, послеоперационный тиреотоксический криз. К поздним осложнениям
относятся; нагноения, послеоперационный гипотиреоз, гигтопаратиреоз, реци¬
див токсического зоба.Таблица 26.23. Показания к хирургическому лечению тиреотоксикоза• Зоб больших размеров• Узловые формы зоба• Загрудинное размещение зоба• Неэффективность медикаментозног о лечения с прогрессированием
аллергических реакций, лейкопении, тромбоцитопении• Зоб с компрессией органов шеи или средостения• Беременность в 1 триместреЛечение радиоактивным йодом. Показания и противопоказания для ле¬
чения тиреотоксикоза радиоактивным йодом представлены в таблице 26.24.Таблица 26.24. Показания и противопоказания для лечения
тиреотоксикоза радиоактивным йодомПоказания:• Диффузный токсический зоб с низкой чувствительностью к медика¬
ментозному лечению;• Тяжелые висцеропатические формы токсического зоба при высоком
риске хирургических вмешательств;• Рецидивы токсического зоба после хирургического лечения.
Противопоказания:• Молодой возраст пациентов (в возрасте до 40 лет велика угроза вли¬
яния на потомство);• Загрудинные, узловые формы зоба;• Беременность, кормление грудью;• Болезни крови, почек, органов пищеварения.Лечение радиоактивным йодом (поглощенная доза составляет 30-40 Гр) про¬
водят на фоне устойчивой медикаментозной компенсации тиреотоксикоза. За 2-3
дня до введения йода медикаменты отменяют, затем продолжают после дачи йода
в течение 2-3 недель, поскольку при разрушении тиреоцитов нарастают клини¬
ческие проявления тиреотоксикоза. Кроме того, назначают Р-адреноблокаторы.
Этим предотвращается возможность тиреотоксического криза.Первичный лечебный эффект после приема радиоактивного йода наблю¬
дается через 2-3 недели, в отдельных случаях - через 8-12 недель.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы649Эффект лечения оценивают по содержанию тироксина, трийодтиронина,
тиреотропина в плазме крови. Кумулятивный риск гипотиреоза составляет
50%. Именно поэтому необходимо тщательное наблюдение за пациентами с
определением тиреотропина, чтобы своевременно диагностировать гипоти¬
реоз и назначить заместительную терапию.26.3. ГИПОТИРЕОЗМКБ-Х:Е 02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточностиВ 03 Друг ие формы гипотиреозаОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯГипотиреоз - заболевание, возникающее вследствие частичной или
полной потери функциональной способности щитовидной железы.Наиболее приемлемая классификация гипотиреоза представлена в табли¬
це 26.25.Таблица 26.25. Классификация гипотиреоза1. Первичный гипотиреоз - развивае тся вследствие врожденного или при¬
обретенного снижения биосинтеза гормонов шитовидной железы: при
аплазии, гипоплазии, эктопии щитовидной железы; йодной недостаточ¬
ности (эндемический кретинизм); аутоиммунном тиреоидите; ятрогенный
(тиреоидэктомия, химическая и радиационная абляция железы).2. Центральный (гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз развивается
вследс твие поражения гипофиза (вторичный гипотиреоз) или гипотала¬
муса (третичный гипотиреоз).3. Периферический гипотиреоз - обусловленный резистентностью к тирео-
идным гормонам.4. Субклинический гипотиреоз - синдром, при котором повышается концентра¬
ция ТТГ в крови на фоне нормального уровня тироксина и трийодтиронина.5. Транзиторный гипотиреоз - развивается на фоне ряда заболеваний или
приема лекарств, склонен к самопроизвольному исчезновению после
устранения этиологических факторовЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗОколо 95% всех случаев составляет первичный гипотиреоз, который мо¬
жет быть врожденным и приобретенным. Врожденный гипотиреоз являет¬
ся следствием аплазии железы или нарушения биосинтеза тиреоидных гор¬
монов. Приобретенный гипотиреоз возникает после удаления щитовидной
650Раздел 4. Заболевания эндокринной системыжелезы или ее деструкции, которая может произойти вследствие облучения
участка щитовидной железы рентгеновским излучением или при назначении
радиоактивного йода, его поглощения при авариях на объектах атомной энер¬
гетики (атомные электростанции, атомные силовые установки, заводы по пе¬
реработке радиоактивного сырья). Наиболее частой причиной разрушения же¬
лезы являются аутоиммунные тиреоидиты. Вследствие атрофии железы при
этом возникает так называемый спонтанный или идиопатический гипотиреоз.Центральный гипотиреоз развивается вследствие гипоплазии гипофиза
(врожденной или приобретенной), развивающегося гипопитуитаризма, при
опухолях, оперативных вмешательствах, геморрагическом некрозе гипофиза,
инфильтративных заболеваниях гипоталамо-гипофизарной области.В основе периферического гипотиреоза лежит мутация гена рецептора ти-
реоидных гормонов, которая является основой резистентности к ним тканей.Субклинический гипотиреоз развивается чаше всего вследствие аутоим¬
мунного тиреоидита, резекции щитовидной железы или после лечения радио¬
активным йодом. В его основе лежит недостаток Т4 для обменных процессов
даже в случае его нормальной концентрации. Отражением дефицита Т4 явля¬
ется повышение уровня ТТГ.Транзиторный гипотиреоз чаще всего развивается вследствие бессимптомных
тиреоидитов, а также у больных с хроническими воспалительными заболевания¬
ми, получающими цитокины. Иногда он развивается в первые 3-4 месяца после
оперативных вмешательств или лечения токсического зоба радиоактивным йодом.Патогенетической основой гипотиреоза является нарушение энергетичес¬
ких процессов как следствие недостатка тиреоидных гормонов. Снижается
интенсивность обменных процессов, особенно в органах и тканях, которые
быстро растут и обновляются. Замедляется эритропоэз и возникает анемия.
Вследствие замедления в обмене липидов в организме накапливаются сво¬
бодные жирные кислоты, триглицериды, холестерол. Особенная роль при¬
надлежит нарушениям в обмене белков и накоплению глюкозаминоглика-
нов - производных протеинов, глюкуроновой и хондроитинсерной кислот.
Гликозаминогликаны накапливаются в интсрстиции, обуславливая муциноз-
ный отек. Вследствие высокой гидрофильности глюкозаминогликанов во вне-
сосудистом бассейне (в коже, сердце, мышцах, полостях организма) накап¬
ливается в значительном количестве натрий, хлориды и вода. Это приводит к
развитию гидроторакса, гидроперикарда, асцита.У детей дефицит тиреоидных гормонов обуславливает замедление роста,
физического, умственного, полового развития, вплоть до развития гипотирео-
идной низкорослости и кретинизма.При первичном гипотиреозе, вследствие отсутствия тормозящего влияния
на выделение тиреотропина и тиреолиберина, последний выделяется в избыт¬
ке. Вследствие иммунологической и структурной близости тиреолиберина и
пролактолиберина усиливается выделение пролактина и возникает галакторея.
Глава 26. Заболевания щитовидном железы651КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯЗаболевание развивается медленно и постепенно. Больные часто привыка¬
ют к своему состоянию. Типичными жалобами больных являються слабость,
сонливость, медлительность, ослабление памяти, зябкость, запоры. У женщин
часто отмечается галакторея, меноррагии. Часто больные длительно и безус¬
пешно лечатся от анемии.Основные клинические проявления гипотиреоза схематически представ¬
лены на рис.26.12, а их примерная частота - в таблице 26.26.Во время осмотра кожа сухая, шелушится, желтоватая на цвет, холодная на
ощупь, определяется ее отечность. Она с трудом собирается в складку, после
надавливания пальцем ямок не остается. Значительный гиперкератоз на лок¬
тях, коленях, стопах. Лицо одутловатое, бледно-желтое, иногда с румянцем на
щеках, значительная периорбитальная отечность. Волосы на голове тусклые,
ломкие, может быть локальная алопеция. Выпадают волосы на бровях, под
мышками, на лобке. Температура тела снижена.Гипертензия(часто)ФолликулярныйкератозБрадикардияСухие ломкие
волосыОтек лица и векПовышенная сонливость,
летаргия, ухудшение
памяти и ментальных
функций, психозыУвеличение языка
Замедление речиОщущение холодаНарушениепотоотделенияАсцитМеноррагия,
в поздних стадиях
аменорреяОтекиИзменение тембра
голоса (охриплость)Увеличение сердца,
ослабление тонов,
прекардиальная больРис.26.12. Основные клинические проявления гипотиреоза (по Ф.Неттеру)
652Раздел 4. Заболевания эндокринной системыСо стороны органов кровообращения отмечаются характерные изменения:
брадикардия при значительной анемии, ослабление звучности сердечных то¬
нов, смещение границы относительной сердечной тупости влево вследствие
дистрофических изменений в миокарде и скопления жидкости в перикарде,
увеличение диастолического АД, снижение вольтажа зубцов, увеличение ин¬
тервала R-R, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т на ЭКГ.Значительные изменения возникают в органах пищеварения: атония ки¬
шок, их вздутие, стойкий запор. Язык отечный, увеличен в размерах. Умень¬
шается секреция пищеварительных желез, нарушается всасывание витамина
В|2, чем усугубляется анемия. В тяжелых случаях может развиваться асцит.Существенные изменения выявляют в нервной системе, как периферичес¬
кой, так и центральной. Замедляется мышление, снижается память, умень¬
шается интеллектуальный потенциал человека, изменяется его поведение. У
части больных возникают страхи, формируется тревожно-депрессивный син¬
дром. Характерна постоянная сонливость. Все это вместе взятое значительно
ограничивает интеллектуальную активность пациента.Таблица 26.26. Частота клинических признаков гипотиреоза.Клинический признакЧастота, %Слабость90-70Сухость кожи90-70Сонливость90-70Замедление речи90-70Зябкость90-70Одутловатость лица90-70Увеличение языка90-70Выпадение волос90-70Увеличение площади относительной сердечной тупости90-70Брадикардия70-50Ухудшение памяти70-50Бледность кожи70-50Желтушность кожи70-50Увеличение массы тела70-50Одышка70-50Хриплость голоса70-50 ПУхудшение слуха30-20Изменения в периферической нервной системе сводятся к снижению чувс¬
твительности, особенно вибрационной и тактильной, появлению парестезий.
Глава 26. Заболевания шитовидной железы653Часто возникают мононевриты как следствие сдавливания нервов в костных и
мышечно-связочных каналах (туннельный синдром). Онемение рук, парестезии
развиваются вследствие карпального и кубитального туннельных синдромов.
Накопление муцина в оболочках слуховых нервов приводит к снижению слуха.Больным свойственны бронхиты, затяжные пневмонии. При тяжелых фор¬
мах гипотиреоза возможно развитие гидроторакса. Он не вызывает дыхатель¬
ной недостаточности и обычно обнаруживается при рентгенологических ис¬
следованиях органов грудной полости.Особого внимания при гипотиреозе заслуживают изменения со стороны
мышц и суставов. Часто больных беспокоят боли в суставах, которые возникают
вследствие отека синовиальных структур и капсул суставов рук и ног. Метаболи¬
ческие изменения вследствие недостатка тиреоидных гормонов часто приводят к
развитию миопатий. При этом мышцы уплотняются, становят ся болезненными
при пальпации. Замедляется сокращение и, особенно, расслабление мышц. Боль¬
ным тяжело раскрывать рот, разжимать сжатую в кулак руку, возникает псевдо-
миопатический синдром. Увеличение объема мышц придает больным атлетичес¬
кий вид, поэтому иногда ошибочно диагностируют акромегалию.Частым спутником гипотиреоза является анемия. Она возникает вследствие
нарушения синтеза гемоглобина, кровопотерь при метроррагиях, уменьшения
всасывания в кишках железа, дефицита витамина Вр и фолиевой кислоты.Клинически различают легкую, среднюю и тяжелые формы гипотиреоза
(таблица 26.27).Таблица 26.27. Клиническая классификация гипотиреоза
(по степеням тяжести)> Легкая форма:Замедляется подвижность, мышление, возникает одутловатость лица,
брадикардия. Работоспособность пациентов сохранена.> Средняя степень тяжести:Брадикардия, сухость кожи, стойкий запор, анемия, мено- и метроррагии,
сонливость, апатия, немотивируемая раздражительность. Работоспособ¬
ность снижена.> Тяжелая форма течения гипотиреоза:Значительный отек всего тела (микседема), кожа бледная, желтушная,
сухая, обильно шелушится, стойкий запор, голос грубый, низкий, бра¬
дикардия. При тяжелом течении гипотиреоза возможно возникновение
гипотиреоидной комы.Гипотиреоидная кома. Причиной ее развития является нелеченный гипо¬
тиреоз. Развитию способствуют переохлаждение, респираторные заболевания,
хирургические вмешательства, наркоз, пищевые и медикаментозные интокси¬
654Раздел 4. Заболевания эндокринной системыкации, медикаменты, угнетающие высшую нервную деятельность (нейролеп¬
тики, транквилизаторы, снотворные). В патогенезе гипотиреоидной комы ве¬
дущими факторами являются: гиперкапния и гипоксия, водно-электролитный
дисбаланс, гипотермия. Гипоксия обуславливается легочной гиповентиляци¬
ей. Этому способствуют ожирение, отек тела, наличие гидроторакса, асцита,
муцинозный отек альвеол. Экскурсии грудной клетки уменьшаются вследс¬
твие ослабления тонуса дыхательных мышц и нарушений процессов нервно¬
мышечной проводимости. К водно-электролитным нарушениям приводит
перемещение жидкости во внесосудистое русло. Уменьшается плазмоток и
фильтрационная способность почек. Гипотермии способствует уменьшение
продукции энергии и увеличение отдачи тепла через расширение перифери¬
ческих капилляров вследствие гиперкапнии.Кома развивается постепенно. Сначала нарастает слабость, апатия, сон¬
ливость, движения замедляются. При отсутствии соответствующего лечения
больные впадают в сопор, переходящий в кому.Гипотиреоз и беременность. Гипотиреоз оказывает неблагоприятное влияние
на детородную способность женщины. У 90% женщин с первичным гипотиреозом
отмечается гиперпролактинемия и гиперпролактинемический гипошнадизм. Бло¬
кируется овуляция и это является причиной бесплодия. По мере компенсации гипо¬
тиреоза гиперпролактинемия исчезает и женщина может забеременеть.При установленном гипотиреозе беременность должна быть планируемой.
Оплодотворение следует проводить на фоне устойчивого эутиреоза с нормаль¬
ным содержанием тиреотропина в плазме крови. После установления факта
беременности доза L-тироксина увеличивается на 30-50%. При этих условиях
беременность протекает без осложнений, рождается здоровый ребенок. Если
гипотиреоз диагностирован во время беременности впервые, необходимо сра¬
зу назначить L-тироксин в дозе 50-75 мкг. Каждые 4-6 недель исследуют со¬
держание тиреотропина и коррегируют дозу L-тироксина.Гипотиреоз у детей. Клинические признаки гипотиреоза зависят от воз¬
раста его возникновения и длительности течения. Гипотиреоз проявляет себя
задержкой физического, умственного, полового развития.Дети с врожденным гипотиреозом сразу после рождения не производят
впечатление больных. Единственное, что их отличает - увеличенная масса
тела, которая обусловлена отеком. Характерно продление физиологической
желтушности и позднее заживление пупочной ранки. К ранним признакам
можно отнести и затруднения при кормлении. У детей плохой аппетит, они
плохо сосут и глотают. У детей часты запоры, живот увеличен, вздут, нередко
пупочные грыжи. Младенцы вялые, почти постоянно спят, крик у них грубый.Если до 5-6 месячного возраста гипотиреоз не диагностирован, то прояв¬
ляются его характерные особенности: задержка роста, психофизического раз¬
вития, трофические изменения кожи. Кожа сухая, покрыта чешуйками с жел¬
товатым оттенком, холодная на ощупь. По мере развития муцинозного отека
Глава 26. Заболевания щитовидной железы655глазные щели становятся узкими, лицо - амимичным, увеличивается язык,
он вываливается изо рта. Нарушается психическая деятельность детей. Они
становятся вялыми, безучастными, могут часами лежать в мокрых пеленках,
не кричат, когда голодны, не интересуются игрушками. Дети поздно начина¬
ют сидсть, ходить, не контактны. Поздно прорезываются зубы. Задерживает¬
ся рост, пропорции тела становятся такими как при остеохондродисплазии.
Изменяется формирование скелета лица - формируется широкая переносица,
короткий нос. Роднички закрываются с опозданием. Большой родничок мо¬
жет быть открытым до 8-9 лет. Задерживается развитие ядер окостенения. Ха¬
рактерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия,
глухость тонов сердца, увеличение его размеров, увеличение диастолического
артериального давления. Замедляется половое развитие. Определяется стой¬
кая гипоплазия яичек, яичников, матки.При раннем начале специфической заместительной терапии все измене¬
ния подвергаются обратному развитию.Гипотиреоз у людей пожилого и старческого возраста. У людей зрелого
возраста гипотиреоз развивается вследствие атрофии щитовидной железы при
аутоиммунном тиреоидите (спонтанный, идиопатический гипотиреоз). Забо¬
левание развивается медленно. Сам больной и окружающие не воспринимают
свое состояние как болезнь, а проявления старости. Больных беспокоят стойкие
запоры, громкий храп, периферические отеки. К непрямым признакам гипоти¬
реоза относятся: стойкая анемия, гиперхолестеринемия, увеличение СОЭ.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИГипотиреоз диагностируют по его клиническим проявлениям и результа¬
там исследований гормонов в плазме крови. Характерным является умень¬
шение в периферической крови трийодтиронина, тироксина, увеличение ти¬
реотропина. Наиболее показательно определение тироксина, поскольку он
синтезируется в щитовидной железе. Уменьшается содержание общей и сво¬
бодной фракции тироксина. Поскольку норма тироксина является весьма ва¬
риабельной, всегда необходимо определять и тиреотропин. Его увеличение
свидетельствует о гипотиреозе. При увеличении тиреотропина выше нормы и
нормальных показателях тироксина говорят о латентном гипотиреозе.Непрямым показателем гипотиреоза является увеличение времени рефлек¬
са ахиллового сухожилия. У здоровых людей это время колеблется в пределах
270 ± 30 мс. УЗИ исследование щитовидной железы может выявить ее атро¬
фию, признаки аутоиммунного тиреоидита, зобную трансформацию органа.Диагностические критерии гипотиреоза представлены в таблице 26.28.Для скрининга врожденного гипотиреоза берут каплю крови и наносят ее
на специально подготовленную фильтровальную бумагу, затем высушивают и
исследуют методом иммунофлюоресценции. При содержании тиреотропина
более 20 мкЕ/мл, необходимо исследовать венозную кровь. Если содержание
656Раздел 4. Заболевания эндокринной системытиреотропина более 50 мкЕ/мл, вероятность гипотиреоза достаточна высока.
При содержании тиреотропина свыше 100 мкЕ/мл гипотиреоз имеется почти
наверняка, необходимо немедленно провести исследование, и не ожидая его
результата, сразу же назначить L-тироксин.Таблица 26.28. Диагностические критерии гипотиреоза• Характерные клинические проявления (рис.2.12, таб.2.26)• Лабораторные данные:° Снижение уровня тироксина и трийодтиронина° Повышение уровня тиреотропина• Инструментальная диагностика:D Изменения при УЗИ: уменьшение размеров щитовидной
железы, признаки аутоиммунного тиреоидита, зобаD Увеличение времени рефлекса ахиллового сухожилия (в
норме 270 ± 30 мс)• Наличие факторов риска гипотиреоза:° Возраст более 60 лет;0 Токсический зоб в анамнезе;а Тиреоидиты в анамнезе;° Наличие аутоиммунных заболеваний у пациента и среди
близких родственников: болезнь Аддисона, сахарный диабет1 типа, пернициозная анемия, ревматизм, дегенеративные
артропатии, дерматомиозит;° Лечение лития карбонатом, йодсодержащими препаратами;° Облучение головы и шеи.У доношенных детей кровь из вены для исследования тироксина, трийод¬
тиронина и тиреотропина набирают на 4-5 день жизни, у недоношенных - на7-14 день.Для диагностики гипотиреоидной комы необходимо учитывать наличие
гипотермии и характерную внешность больного, установление факта хирур¬
гических вмешательств на щитовидной железе, лечение радиоактивным йо¬
дом. Диагноз подтверждается по данным низкого содержания в плазме крови
тироксина, трийодтиронина, высокого - тиреотропина. Косвенные подтверж¬
дения диагноза - анемия, увеличение СОЭ, гиперхолестеринемия, гиперли-
пидемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, гипогликемия. На ЭКГ - бради¬
кардия, аритмии, блокады проводящей системы сердца, снижение вольтажа,
удлинение интервалов R-R, PQ.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАДифференциальная диагностика гипотиреоза представлена в таблице 26.29.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы657Таблица 26.29.Дифференциальная диагностика гипотиреоза
и симптомоподобных заболеванийСимптом/показательЗаболевание/клиническоесостояниеОпорные признакиПризнаки, свойс¬
твенные гипоти¬
реозуОтекиХроническийнефрит, хроничес¬
кий пиелонефрит
с почечной недо¬
статочностьюПротеинурия. В моче¬
вом осадке эритроциты,
лейкоциты, цилиндры.
Нарастает содержание
креатинина и мочевины
в кровиРегресс симптомов
под влиянием лечения
тиреоидными гормо¬
намиОтекиИБС с сердечной
недостач очностьюМягкие отеки, на¬
растают к концу дня,
тахикардия, на ЭКГ
признаки гипертро¬
фии левого желудочка.
Клиническая эффек¬
тивность ингибиторов
АПФ, мочегонныхОтеки твердые. Неэф¬
фективность диуре¬
тических средств.
Клинический эффект
от заместительной
терапии препаратами
гормонов щитовид¬
ной железыБледностьАнемияБледность. Снижение
гемоглобина, эритроци¬
тов в кровиСнижение тиреоид¬
ных гормонов, рост
тиреотропина. Эффект
от заместительной
терапииУвеличениевременирефлексаахилловасухожилияПериферическая
полинейропатия
при сахарном
диабетеСиндром хронической
гипергликемииКлиника гипотиреозаХроническийалкоголизмЗлоупотребление алко¬
големИнтоксикации
свинцом, ртутью,
мышьяком. Вибра¬
ционная болезньУстановление факта ин¬
токсикации или работы
с вибромеханизмамиУменьшениейодпогло-тительнойспособностищитовиднойжелезыПодострый тире-
оидитУвеличенная, болезнен¬
ная щитовидная железа,
признаки воспаления.
Содержание тироксина
в плазме крови в норме
или слегка увеличеноНизкое содержание
тироксина в плазме
кровиЛЕЧЕНИЕГипотиреоз лечат синтетическими аналогами тиреоидных гормонов: L-ти¬
роксином и L-трийодтиронином. Существуют также комбинированные препа¬
раты L-тироксина с L-трийодтиронином и калия йодидом (таблица 26.30).
658Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 26.30. Комбинированные препараты L-тироксина• Тиреокомб (70 мкг L-тироксина, 10 мкг L-трийодтиронина,160 мкг калия йодида).• Тиреотом (40 мкг L-тироксина, 19 мкг L-трийодтиронина).• Тиреотом-форте (120 мкг L-тироксина, 30 мкг L-трийодтиронина).• Новотирал (120 мкг L-тироксина, 20 мкг L-трийодтиронина),• Эутирокс по 25, 50, 70, 100, 125, 150 мкг левотироксинаНаиболее применяемый препарат - L-тироксин. Принятый вовнутрь пре¬
парат быстро всасывается, его биодоступность составляет 60-80% от приня¬
той дозы. Накапливается в органах и тканях организма, создавая стабильное
депо препарата. Период полураспада препарата - 8 дней. Принятая доза пол¬
ностью выводится из организма через 8 недель. Расчетная доза L-тироксина
для взрослых составляет 1,6-2,2 мкг/кг/сутки. Лечение начинают с % рассчи¬
танной дозы, увеличивая каждые 2 недели вдвое, постепенно доводя до необ¬
ходимой эффективной терапевтической дозы. Практически лечение начинают
с 25 мкг L-тироксина в сутки, доводя до 100-150 мкг в сутки. Всю дозу прини¬
мают утром, после завтрака. Эффективность лечения оценивают по регрессу
клинических признаков и нормализации содержания тиреотропина в плазме
крови. Полностью симптомы гипотиреоза исчезают через 2-3 месяца от на¬
чала лечения. Несмотря на то, что выпот в перикарде, плевральной и брюш¬
ной полостях задерживается долго, необходимости использовать мочегонные
средства нет, следует добиваться устойчивой компенсации гипотиреоза.Лечение гипотиреоза у детей. Ориентировочная доза L-тироксина для
детей в возрасте до 1 года 6 мкг/кг/сут, 2-12 лет - 3-4 мкг/кг/сут. Детям до 3
месяцев назначают 25 мкг в сутки, до 1 года - 37,5 мкг/сут, 1-5 лет - 75 мкг,
5-7 лет - 75-100 мкг, после 7 лет - 100 мкг в сутки.Лечение гипотиреоидной комы. Принципы лечения гипотиреоидной
комы представлены в таблице 26.31Таблица 26.31. Лечение гипотиреоидной комы>Устранение дефицита тиреоидных гормонов.>Предупреждение надпочечниковой недостаточности.>Предупреждение гипогликемий.>Предупреждение гипонатриемии.>Улучшение вентиляции легких.>Постепенное устранение гипотермии.Препаратом выбора при гипотиреоидной коме является L-трийодтиронин.
Если больной глотает, он принимает его самостоятельно, если нет - его вводят
Глава 26. Заболевания шитовидной железы659через зонд (по 25 мкг препарата каждые 4 часа). После появления признаков
действия препарата (учащение сердцебиения, повышение температуры тела),
препарат назначают в дозе 50 мкг в сутки.Может быть использован и L-тироксин. Его назначают в суточной дозе
400-500 мкг, которую разделяют на части и вводят каждые 4 часа. По мере
улучшения клинического состояния, дозу снижают до среднетерапевтической
(75-100 мкг в сутки). Для предупреждения надпочечниковой недостаточнос¬
ти вводят 100 мг гидрокортизона одномоментно, а затем - по 50 мг каждые6 часов. Внутривенно капельно вводят также 5% раствор глюкозы. Для пре¬
дупреждения гипонатриемии внутривенно вводят 10 мл 10% раствора натрия
хлорида. Больных укрывают одеялом без дополнительного согревания. Тем¬
пература тела повышается постепенно в течение 24-72 часов.26.4. ТИРЕОИДИТЫМКБ-Х:Е 06 ТиреоидитЕ 06.0 Острый тиреоидитЕ 06.1 Подострый тиреоидитЕ 06.3 Аутоиммунный тиреоидитОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯТиреоидиты - это разнообразные по патогенезу и этиологии воспалитель¬
ные заболевания щитовидной железы. Они бывают острыми, подострыми и
хроническими (таблица 26.32).Таблица 26.32. Классификация тиреоидитов• Острый тиреоидитD Гнойный
D Негнойный• Подострый тиреоидит• Хронический тиреоидит° Аутоиммунный.° Инвазивный (фиброзный тиреоидит Риделя).
° Безболсвые формы.26.4.1. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТЭтиология и патогенез. Встречается крайне редко. Этиологическим фак¬
тором этого тиреоидита являются бактерии (стрептококки, стафилококки,
660Раздел 4. Заболевания эндокринной системысальмонелы, эшерихии, иногда грибы, к примеру, возбудитель кокцидиоза).
Возбудители попадают в железу гематогенно, лимфогенно, из внешней среды
при травме железы.Гнойное воспаление щитовидной железы проявляется гиперемией, мелко¬
клеточной, полинуклеарной инфильтрацией, десквамацисй и вакуолизацией
фолликулярного эпителия. В паренхиме железы может быть абсцедирование.Клиника. Заболевание начинается остро. Клинически проявляется острой
болью в области щитовидной железы. Боль усиливается при глотании, пово¬
ротах головы, иррадиирует в шею, уши, нижнюю челюсть. Температура тела
повышается до 38...40°С, усиливается сердцебиение. Наиболее болезненны
при пальпации поврежденные участки железы. При образовании абсцессов
определяется флуктуация. Гной может прорваться в средостение, что прогнос¬
тически весьма неблагоприятно.Диагноз заболевания устанавливается на основании клинико-лаборатор¬
ных и инструментальных (УЗИ) данных. Характерен лейкоцитоз со сдвигом
влево, увеличение СОЭ. Содержание гормонов в щитовидной железе не из¬
меняется. Иодпоглотительная способность органа в норме. При УЗИ в щи¬
товидной железе определяется одна или несколько округлых гипоэхогенных
полостей. При сцинтиграфии пораженные участки не поглощают радиофарм¬
препарат.Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями, ко¬
торые сопровождаются болью и припухлостью по передней поверхности шеи.
Это подострый тиреоидит, флегмона шеи, кровоизлияния в кисту щитовидной
железы, рак щитовидной железы, инфекции глубоких слоев шеи, воспаление
бронхогенных кист.Лечение проводится антибиотиками широкого спектра действия, при на¬
личии абсцесса проводится его пункция под контролем УЗИ и дренирование.26.4.2 ОСТРЫЙ НЕГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТЭтиология, Также встречается редко. Обычно обусловлен радиационным
повреждением щитовидной железы вследствие поглощения радиоактивного
йода во время аварий на объектах атомной энергетики, применения радиоак¬
тивного йода для лечения токсического зоба.Клиника. У больных появляется боль по передней поверхности шеи, на¬
пряжение щитовидной железы, повышается температура тела. Появляется
симптоматика тиреотоксикоза: тахикардия, тремор рук, потливость, иногда -
тиреотоксический криз.Диагноз определяют соответственно клиническим проявлениям и факту
радиационного повреждения щитовидной железы.Лечение. Глюкокортикоиды, p-адреноблокаторы, тиреостатичсские пре¬
параты.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы66126.4.3. ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТПодострый тиреоидит (сил.: тиреоидит де Кервена, вирусный тиреоидит,
гранулематозный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит) - острое воспали¬
тельное заболевание щитовидной железы, обусловленное вирусной инфекцией.Этиология и патогенез. Наиболее часто тиреоидит вызывают адено¬
вирусы, вирусы Коксаки, эпидемического паротита, гриппа, мононуклеоза,
ECHO - вирусы, вирус Эпштейн-Барра. О связи с вирусными инфекциями
свидетельствует клиническая практика, поскольку проявления подострого ти-
рсоидита часто начинаются через несколько недель после перенесенного рес¬
пираторного заболевания.Вследствие воспаления возникает деструкция фолликулов с выходом их
содержимого в кровь. В крови увеличивается содержание тироксина, трийод¬
тиронина, тиреоглобулина. Гипертироксинемия блокирует секрецию тиреот¬
ропина, вследствие чего развивается тиреотоксическая фаза подострого ти-
реоидита. Вследствие уменьшения секреции тиреотропина неповрежденные
тиреоциты не синтезируют тиреоидных гормонов и через 2-3 месяца развива¬
ется транзиторный гипотиреоз, что получило название гипотиреоидной ста¬
дии подострого тиреоидита. Вследствие деструкции фолликулов на их месте
возникает фиброз. При значительном распространении процесса может раз¬
виться истинный гипотиреоз.Клиника. Заболевание возникает остро, вскоре после перенесенного ос¬
трого респираторного заболевания. Проявляется повышением температу¬
ры тела, болью по передней поверхности шеи. Боль отдает в затылок, уши,
нижнюю челюсть, усиливается при глотании. Больных беспокоит тахикардия,
потливость, тремор рук, нарастающая слабость.При непосредственном обследовании больных выявляют повышение тем¬
пературы тела, неадекватную этому повышению тахикардию, потливость,
тремор рук. Офтальмопатия не характерна. При пальпации щитовидная желе¬
за болезненна, диффузно или локально.В клиническом течении подострого тиреоидита выделяют острую фазу, ко¬
торая длится 4-8 недель. При ней могут наблюдаться явления тиреотоксикоза.
При стихании воспалительного процесса наступает фаза эутиреоза или легко¬
го гипотиреоза. За ней следует выздоровление, когда клинические и лаборатор¬
ные показатели подострого тиреоидита исчезают. При значительной деструк¬
ции ткани железы и ее фиброзировании может быть устойчивый гипотиреоз. У
ВИЧ-инфицированных людей с развитием СПИДа может формироваться пнев-
моцистный тиреоидит с типичными клиническими проявлениями подострого
тиреоидита вследствие размножения в железе Pneumocystos carini.Диагноз устанавливается по наличию клинических проявлений заболева¬
ния - лихорадки, увеличенной и болезненной щитовидной железы, проявле¬
ний тиреотоксикоза легкой степени, увеличения СОЭ, анемии. Содержание
662Раздел 4. Заболевания эндокринной системытиреоидных гормонов в плазме крови увеличено, тиреотропина - уменьше¬
но. При этом увеличивается титр антител к тиреоглобулину и микросомаль-
ной фракции, который снижается через 2-3 месяца после начала заболевания.
Считается, что это реакция организма на деструкцию тиреоцитов, а не прояв¬
ление аутоиммунного процесса.При УЗИ ткань железы изоэхогенная, эхоструктура неоднородная вследс¬
твие большого количества малых и средних гипоэхогенных и анэхогенных
включений.Лечение. Подострый тиреоидит лечат противовоспалительными средс¬
твами, стероидными и нестероидными, p-адреноблокаторами. Нестероидные
противовоспалительные средства можно комбинировать с преднизолоном в
дозе 20-60 мг или синтетическими аналогами в адекватной дозе, постепенно
уменьшая дозу на 5 мг каждые 7 дней. Симптомы тиреотоксикоза устраняют
назначением Р-адреноблокаторов: пропранолол в суточной дозе до 80 мг или
селективные Р-адреноблокаторы (атенолол, метапролол, талинолол) до 100 мг
в сутки. При клинических признаках гипотиреоза назначают L-тироксин до
150 мкг в сутки.26.4.4. АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТАутоиммунный тиреоидит (син.: лимфоцитарный тиреоидит, зоб Хашимо-
то) - хроническое аутоиммунное заболевание с медленным постепенным раз¬
рушением тиреоцитов и развитием гипотиреоидного состояния. Заболевание
выявляется у 3-10% всего населения, чаще болеют женщины. Хотя болезнь мо¬
жет проявиться в любом возрасте, наибольшее количество больных отмечается
в возрастной группе 60-70 лет. Аутоиммунный тиреоидит описан в 1912 году
японским хирургом X. Хашимото, который исследовал гистологическую струк¬
туру зобно-трансформированных щитовидных желез и установил высокую час¬
тоту диффузной плазмоцитарной инфильтрации, атрезии тиреоидных фоллику¬
лов, оксифильно-клеточной метаплазии.Этиология и патогенез. Аутоиммунный тиреоидит - генетически обус¬
ловленное заболевание. Повреждение щитовидной железы часто прослежива¬
ется у кровных родственников и манифестирует вместе с другими аутоиммун¬
ными заболеваниями - пернициозной анемией, гипокортицизмом (болезнью
Аддисона), диабетом 1 типа, витилиго, хроническим альвеолитом, болезнью
Сьегрена, ревматоидным артритом, аутоиммунными оофоритами и орхитом.
Прослеживается высокая конкордантность заболевания у однояйцовых близ¬
нецов. При этом у одного из них может быть аутоиммунный тиреоидит, у дру¬
гого - диффузный токсический зоб. Реализация генетической склонности к
заболеванию осуществляется под влиянием разнообразных факторов окружа¬
ющей среды: биологических, физических, химических. Они индуцируют ау¬
тоагрессию, что ведет к постепенному и полному уничтожению тиреоцитов.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы663Увеличение количества аутоиммунных тиреоидитов с возрастом объясняют
суммированием негативного воздействия и нарушением иммунной саморе¬
гуляции. Среди химических факторов индукции аутоиммунного тиреоидита
ведущее место занимает йод. Физиологическое количество йода процессы ау¬
тоиммунитета не индуцирует. Индукция возможна, когда дозы йода в тысячи
раз больше физиологических. Аутоагрессия против щитовидной железы при
радиационных повреждениях реализуется вследствие выхода значительного
количества аутоантигенов из разрушенных тиреоцитов и гибели регулирую¬
щих лимфоцитов. О действии биологических факторов свидетельствует уве¬
личение количества больных аутоиммунным тиреоидитом после сезонных
обострений респираторных заболеваний.В норме в костном мозге образуется небольшое количество аутоагресив-
ных лимфоцитов. Они инактивируются, проходя через тимус. Так реализуют¬
ся центральные механизмы иммунологической толерантности. При отсутс¬
твии в тимусе определенных антигенов лимфоциты покидают его и вступают
в реакцию с антигенами на периферии, становясь энергическими. Так реали¬
зуются периферические механизмы иммунологической толерантности. Эти
механизмы нарушаются при аутоиммунном тиреоидите. Частичный дефицит
Т-еупрессоров позволяет выжить «запрещенным» клонам Т-лимфоцитов, Они
взаимодействуют с тиреоцитами, провоцируя иммунный ответ замедленного
типа. Т-хелперы взаимодействуют с В-лимфоцитами и способствуют превра¬
щению их в плазматические клетки с продукцией антител к тиреоглобулину и
тиреопероксидазе. Циркулирующие антитела взаимодействуют на поверхнос¬
ти тиреоцитов с Т-киллерами, оказывая цитотоксическое действие и вызывая
деструкцию тиреоцитов.Постепенно уменьшается продукция тиреоидных гормонов, по механизму
обратной связи активируется выделение тиреотропина. В конечном итоге это
приводит к увеличению щитовидной железы и развитию зоба. Возникает гипер¬
трофическая форма аутоиммунного тиреоидита. Благодаря регенераторной спо¬
собности щитовидной железы этот процесс происходит в течение десятилетий.Кроме регенерации, тиреоциты экспресируют на своей поверхности оп¬
ределенные белки, которые превращают аутоагресивные лимфоциты в анер-
гические. Длительность течения тиреоидита зависит от преобладания про¬
цессов разрушения или регенерации. При наличии блокирующих антител к
тиреотропину развивается атрофическая форма аутоиммунного тиреоидита.
При лабораторных исследованиях определяют значительные титры антител
к тиреоглобулину и тиреопероксидазе - тиреоидстимулирующие или тирео-
идингибирующие. В зависимости от их преобладания формируется функци¬
ональное состояние щитовидной железы. Тиреотоксикоз возникает при высо¬
ких титрах тиреоидстимулирующих антител.Щитовидная железа обычно увеличена, неравномерна, что создаст впе¬
чатление узловатости. При гистологическом исследовании определяют ин¬
664Раздел 4. Заболевания эндокринной системыфильтрацию железы лимфоцитами и плазматическими клетками. Характерно
наличие больших эпителиальных оксифильных клеток с увеличенными ядра¬
ми - В-клеток, которые возникают вследствие трансформации тиреоидного
эпителия. Вместе с лимфоидной инфильтрацией определяются участки фиб¬
роза, количество которых увеличивается по мере длительности процесса. При
атрофической форме процесса масса железы уменьшается.Классификация аутоиммунного тиреоидита представлена в таблице 26.33.Таблица 26.33. Классификация аутоиммунного тиреоидита(А.А. Калинин, Т.П. Киселева, 1992)I. По нозологическим признакам:° Самостоятельное заболеваниеа Объединенное с другими эндокринными заболеваниями
° Синдром аутоиммунного заболеванияII. По форме:° Гипертрофический
° АтрофическийIII.По функциональной активности:
u Эутиреоидныйu Гипотиреоидиый
u ТиреотоксическийIV.По клиническому течению:
u Явныйа ЛатентныйV. По морфологическим изменениям в щитовидной железе° Диффузный
3 ОчаговыйКчипика. Аутоиммунный тиреоидит развивается постепенно и длитель¬
ное время пациентов вообще не беспокоит. Нередко больные жалуются на
наличие узлов в щитовидной железе, чувство дискомфорта и стеснения шеи.
При пальпации железа увеличена, поверхность ее неравномерная, может быть
легкая болезненность.Наиболее часто аутоиммунный тиреоидит диагностируют в состоянии ги¬
потиреоза. У 1-2% больных аутоиммунный тиреоидит начинается с тиреоток¬
сикоза. При этом больных беспокоит тахикардия, тремор рук, иногда офталь¬
мопатия, претибиальный отек.Тиреотоксикоз может возникнуть на фоне эутиреоидного течения аутоим¬
мунного тиреоидита и даже гипотиреоза, если в железе сохранился функци¬
онирующий эпителий. Тиреотоксикоз может возникать после перенесенных
респираторных инфекций, после родов, абортов.
Глава 26. Заболевания шитовидной железы665Изменения клинического течения тиреоидитов обуславливаются экспрес¬
сией тиреоидстимулирующих антител или депрессией антител, блокирующих
рецепторы к тиреотропину.Эндокринная офтальмопатия у больных с аутоиммунным тиреоидитом
возникает независимо от функционального состояния железы. Она может
быть при тиреотоксикозе, гипотиреозе, в эутиреоидном состоянии. Время ее
возникновения не зависит от времени диагностирования тиреоидита или его
лечения. Офтальмопатия может быть едргаственным симптомом, который за¬
ставил больного обратиться к врачу.У детей тиреоидит протекает бессимптомно. Диагноз, как правило, уста¬
навливается при обследовании в связи с зобом. В половине случаев причиной
зоба выступает аутоиммунный тиреоидит.Бессимптомный (немой) тиреоидит протекает без клинических признаков.
Щитовидная железа нормальных размеров или слегка увеличена. При обсле¬
довании выявляют высокие титры антител к тирсоглобулину и тиреоперокси-
дазе. Концентрация тиреоидных гормонов и тиреотропина в пределах нормы.
У женщин с немым тиреоидитом часто диагностируется послеродовый тирео¬
идит. Он возникает в первые месяцы после родов. Как правило, манифестиру¬
ет тиреотоксикозом.Диагноз. Обследование для установления аутоиммунного тиреоидита про¬
водят пациентам с зобом, особенно, когда железа неравномерно уплотнена.
Во всех случаях галактореи, дисменореи, упорной анемии может быть гипо¬
тиреоз как следствие аутоиммунного тиреоидита.Ценными для установления диагноза тиреоидита являются результаты
УЗИ, Основные ультразвуковые признаки тиреоидита представлены в табли¬
це 26.34., на рис. 26.13 и 26.14.Таблица 26.34. Основные ультразвуковые признаки аутоиммунного
тиреоидита• Неоднородность структуры железы, в которой чередуются гипоэхогенные
(гидрофильные) и гиперэхогенные (фиброзные) участки. Они могут быть
разных размеров - от мелких до больших. Фиброзные перетяжки иногда
имитируют псевдоузлы в железе (I ).• Уменьшение эхогенности железы - от незначительного до выраженного (2).• Нечеткость контура железы и уплотнение ее капсулы (3) - рис.26.13,
рис.26.14.Подтверждает тиреоидит увеличение титра антител к тиреоглобулину и
тиреопероксидазе. Содержание тиреоидных гормонов, как правило, в норме.
Уменьшение тироксина и трийодтиронина, и повышение уровня тиреотропи¬
на наблюдается при гипотиреозе.
666Раздел 4. Заболевания эндокринной системыРис.26.13. Эхограмма аутоиммунного тиреоидитаВыраженное неравномерное
снижение экогенностигиперэхогенные более гипоэхогенные
линейные прослойки областиРис, 26.14. Эхограмма аутоиммунного тиреоидита, гипертрофическая формаПоскольку ни один из диагностических тестов не может свидетельство¬
вать об аутоиммунном тиреоидяте достоверно, предлагают использовать для
диагностики наиболее значимые показатели, представленные в таблице 26.35.Таблица 26.35.Диагностические критерии аутоиммунного
тиреоидита*• Наличие зоба с неравномерной поверхностью.• Неравномерное накопление радиофармпрепарата при сканировании
щитовидной железы.• Увеличение титра антител к тиреоглобулину или тиреопероксидазе.• Увеличение тиреотропина в плазме крови.• Наличие цитологических признаков зоба Хашимото в пунктате щито¬
видной железы,• Освобождение из щитовидной железы более 10% накопленного |311 под
влиянием калия перхлората* Наличие у пациента хотя бы трех признаков свидетельствует об аутоиммунном
тиреоидите.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы667Проводя дифференциальную диагностику, следует знать, что аутоиммун¬
ный тиреоидит может быть составной частью других эндокринных и неэндок¬
ринных заболеваний с аутоиммунным компонентом (таблица 26.36).Таблица 26.36.Заболевания, при которых возможно их сочетание
с аутоиммунным тиреоидитомЭндокринные заболевания:• Диффузный токсический зоб• Сахарный диабет 1 типа• Хроническая недостаточность надпочечников• Аутоиммунный орхит или оофорит• Спонтанный (идиопатический) гипотиреоз• Аутоиммунный гипофизитНеэндокринная патология:• Аутоиммунный гастрит (тип А)• Витилиго• Ревматоидный артрит• Тромбоцитопеническая пурпура• Миастения• Дерматомиозит• Хронический активный гепатит• Первичный билиарный цирроз печени• Системная красная волчанка
Другие заболевания:• Синдром Дауна• Синдром Клайнфельтера• Синдром Шерешевского-ТернераЛечение. В случаях гипотиреоза назначают L-тироксии. Начинают с дозы
12,5 мг в сутки, удваивая ее каждые 2 недели до достижения стойкого эути-
реоидного состояния с нормализацией содержания тиреотропина в плазме
крови. У больных с аутоиммунным тиреоидитом L-тироксин выполняет роль
заместительной и иммуномодулирующей терапии, уменьшая стимуляцию щи¬
товидной железы тиреотропином, выход из нее тиреоглобулина, что в конеч¬
ном итоге реализуется в снижении титров антитиреоидных антител. Назначая
L-тироксин, всегда нужно быть готовым к индуцированию тиреотоксикоза у
больных. С одной стороны, это может быть обусловлено изменениями соот¬
ношения антитиреоидных антител, блокирующих работу железы и тиреоид-
стимулирующих антител с экспрессией последних, с другой - тиреотоксикоз
возникает вследствие автономизации узлов щитовидной железы. Тахикардия,
668Раздел 4. Заболевания эндокринной системыпотливость, исхудание, уменьшение тиреотропина до О, I МЕ/мл свидетельс¬
твует о тиреотоксикозе и требует изменения лечебной тактики.Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита является исключени¬
ем, а не правилом. Показания для хирургического лечения представлены в
таблице 26.37.Таблица 26.37.Показания для хирургического лечения
аутоиммунного тиреоидита• Зоб значительных размеров;• Сдавливание органов шеи и средостения;• Загрудинно расположенный зоб больших размеров.26.4.5. ИНВАЗИВНЫЙ ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ (ЗОБ РИДЕЛЯ)Этиология и патогенез окончательно не установлены. Часто сочетается
с фиброзом других локализаций (ретроперитопеальным, медиастинальным,
ретробульбарным), а также с фиброзом других органов (глаз, языка), встреча¬
ется редко, чаще болеют женщины в возрасте 30-60 лет.Клинически проявляется нарушением голоса, затруднением глотания, зна¬
чительным уплотнением ЩЖ, ее неподвижностью и сращением с окружаю¬
щими тканями (при сохраненной функции ЩЖ). Диагноз уточняется при пун-
кционной биопсии и гистологическим данным во время операции.Лечение исключительно хирургическое.26.5. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫМКБ-Х:С 73 Злокачественные новообразования щитовидной железыЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗТочные причины возникновения рака щитовидной железы до настоящего
времени не установлены. Определенную роль имеет йодная недостаточность.
Отмечаются различия в морфологической структуре раков, зависящие от йод¬
ной обеспеченности. В регионах с высоким содержанием йода преобладает
папиллярный рак, с низким - фолликулярный.Возникновению рака щитовидной железы способствует радиационное
воздействие, внешнее облучение или прием радиоактивного йода.Многочисленные наблюдения показали, что облучение головы и шеи в
дозе 200-700 рад у детей, которым проводилась рентгенотерапия для лече¬
ния хронических тиреоидитов, аденоидных вегетаций, тимомегалии, угрей,
Глава 26. Заболевания щитовидной железы669экземы и других доброкачественных процессов, увеличивает частоту рака в
течение 15-20 лет в 23 раза по сравнению с популяцией. Интенсивное исполь¬
зование рентгенотерапии началось с 1920 года. Наибольшее число детей, за¬
болевших раком щитовидной железы, наблюдалось в период с 1949 по 1959
год. Заболеваемость начала уменьшаться после 1968 года, когда использова¬
ние рентгенотерапии было запрещено.Таким образом, канцерогенное влияние внешнего облучения реализуется
с латентным периодом 10-20 лет. При этом доза облучения несущественна. В
случаях облучения дозой в 1 рад возникает 5 дополнительных случаев рака
щитовидной железы к его спонтанному уровню, при облучении в дозе 200¬
500 рад - рак возникает у 5% облученных в течение 20 лет.В развитии рака щитовидной железы значительное место занимают радио¬
активные изотопы йода. Особенно рельефно это выразилось после аварии на
Чернобыльской АЭС. Увеличение количества заболевших началось через 3-5
лет после аварии и в 1996 году увеличилось в 10,5 раза в сравнении с доаварий-
ным периодом. В загрязненных регионах Украины, Белоруссии и России резко
увеличилось количество детей, больных раком щитовидной железы. Влияние
радиационного йода подтверждается тем, что рак, в основном, папиллярный.Механизмы канцерогенного влияния ионизирующей радиации на тире-
оциты представлены в таблице 26.38Таблица 26.38. Канцерогенное влияние ионизирующей радиации
на щитовидную железу• Острая фаза - стадия инициации, когда возникает лучевое повреж¬
дение щитовидной железы, послерадиационное восстановление и
неопластическая трансформация тиреоцитов• Латентная фаза — стадия пролиферации, которая начинается сразу
после первой фазы и продолжается до выявления явных признаков
неоплазии• Фаза роста сформированной опухолиЗлокачественно трансформированные клетки обладают повышенной чувс¬
твительностью к радиационному облучению и под его влиянием они могут
некротизироваться. Именно этим объясняется тот факт, что при влиянии дозы
более 3-4 Гр риск отдаленных раков щитовидной железы меньше, чем при об¬
лучении дозой до 3 Гр.Рак - это моноклональное заболевание и развитие опухоли всегда начи¬
нается с роста одной клетки. Факторы внешнего воздействия - радиационное
облучение, нарушения нейроэндокринного гомеостаза, йодный дефицит - яв¬
ляются только факторами, способствующими росту. Возникновение роста
обуславливается повреждениями генетического аппарата и мутациями. Иони¬
670Раздел 4. Заболевания эндокринной системызирующее излучение реализует свое действие в таких направлениях: I) пер¬
вичные повреждения ДНК; 2) уменьшение функциональной способности же¬
лезы и возрастание стимулирующего влияния тиреотропина.Олухолевая трансформация тиреоцитов - это двустадийный процесс, ко¬
торый состоит из инициирования и лромоции. Инициирование - это мутации,
а лромоция - стимулы, понуждающие клетку к делению. К промоторам от¬
носят эктодермальный фактор роста, фактор роста фибробластов, инсулин,
инсулиноподобные факторы роста. Антагонистами промоторов в тиреоцитах
выступают цитокины, интерферон, фактор некроза опухолей.Ответ клетки на стимулирование и торможение регулируется опреде¬
ленными генами. Среди них выделяют как онкогены, так и гены супрессии
опухолей. Онкоген - часть генома, которая в обычных условиях пребывает в
неактивном состоянии. Их активирование возможно вследствие мутаций во
время делеции или транслокации хромосом. После этого клетка приобрета¬
ет способность к неконтролируемому росту. В геноме человека насчитывается
до 70 проонкогенов, изменения в которых могут обусловить неконтролируе¬
мый рост. Наиболее существенными на сегодняшний день рассматриваются
проонкогены met, ras, ret, р53.Частота рака щитовидной железы зависит от пола. У женщин он встреча¬
ется в 3-10 раз чаще, чем у мужчин. Максимум раков среди женщин наблюда¬
ется в возрасте до 40 лет, у мужчин частота рака увеличивается с возрастом.
У детей соотношение раков между мальчиками и девочками приблизительно
одинаковое.Патоморфология. Опухоли щитовидной железы возникают из 4 тилов
клеток: фолликулярных А-клеток, фолликулярных В-клеток, парафоллику-
лярных С-клеток и нетиреоидных «клеток-пришельцев» (в частности, лимфо¬
цитов и их предшественников). Фолликулярные клетки являются источником
роста фолликулярного и папиллярного раков разной степени дифференциа¬
ции. С-клетки в физиологических и патологических условиях продуцируют
тиреокальцитонин и дает начало медуллярному раку.Папиллярный и фолликулярный раки принадлежат к высокодифференци¬
рованным опухолям. Они растут медленно, нечасто метастазируют и редко
являются непосредственной причиной смерти больных.Из метастатических опухолей в щитовидную железу наиболее часто мета¬
стазируют гипернефромы и меланомы.КЛАССИФИКАЦИЯМеждународная классификация рака щитовидной железы по системе TNM
представлена в таблице 26.39В таблице 26.40. представлена прогностическая классификация рака щи¬
товидной железы по стадиям с учетом возраста пациентов, которая пригодна
также и для медуллярного рака.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы671Таблица 26.39. TNM-классификация дифференцированного рака
щитовидной железы> Т - первичная опухоль> Тх - данных для оценки места опухоли недостаточно> ТО - первичная опухоль не найдена> Т1 - опухоль в диаметре до 2 см, локализованная в щитовидной железе> Т2 - опухоль размером 2-4 см, ограниченная капсулой железы> ТЗ - опухоль более 4 см, локализованная только в щитовидной железе,
или опухоль любого размера с минимальным экстратиреоидальным
распространением> Т4а - опухоль распространяется за пределы капсулы железы с инвазией
одной или нескольких следующих анатомических структур: подкожная
клетчатка, трахея, глотка, пищевод, возвратный нерв> Т4Ь - опухоль инфильтрирует парапозвоночные фасции, сосуды средос¬
тения и окружает сонную артерию• N - региональные лимфатические узлы (ЛУ)• Nx - данных о поражении региональных ЛУ недостаточно•NO - метастазы в региональных ЛУ не найдены• N1 - метастазы в региональные ЛУ• N1 а - поражение претрахеальных, паратрахеальных, прегортанных ЛУ•Nib - поражение других шейных ЛУ уни- или билатерально, контрла¬
терально с обеих сторон или только с противоположной стороны, или
верхних ЛУ средостения° М - отдаленные метастазы° Мх - данных об отдаленных метастазах недостаточно° МО - отдаленные метастазы не определяются° Ml - имеются отдаленные метастазыТаблица 26.40. Прогностическая клиническая классификация рака
щитовидной железыСтадия ракаВозраст до 45 летВозраст свыше 45 летСтадия Iвсе Т, все N, МОT1N0M0Стадия IIвсе Т, все N, MlT2N0M0Стадия III-T3N0M0 или Tl,2,3NlaM0Стадия IV-Tl,2,3NlbM0Стадия IVA.-Tl,2,3NlbM0 или T4aN0,NlM0Стадия IVB-Т4Ь, любое N,M0Стадия IVC-любое T, любое N, Ml
672Раздел 4. Заболевании эндокринной системыКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯРак щитовидной железы вследствие высокой дифференцированности кле¬
ток растет медленно, функция железы нарушаются редко. Поэтому у больных
жалоб на состояние здоровья обычно нет. Основным клиническим признаком
является узел в щитовидной железе, который обычно и привлекает внимание
больного или окружающих.Одиночный узел, который быстро увеличивается в размерах и может быть
болезненным при пальпации, наиболее подозрителен на рак. Пальпаторно он
плотнее прилежащих тканей, без четких границ, поверхность его неравномер¬
ная. Вследствие внутриорганного диссеминации, инфильтративного роста опу¬
холи, в размерах увеличивается вся щитовидная железа. Во время пальпации
такой зоб производит впечатление многоузлового (рис.26.15). Метастазирует
опухоль сначала в лимфатические узлы. При этом пальпаторно узлы становят¬
ся плотными, сращенными между собой. Загрудинно расположенная опухоль
может сдавливать органы средостения, симпатический нервный ствол. Это про¬
является экзофтальмом, расширением зрачка, покраснением половины лица.
Больных может беспокоить боль, отдающая в надплечье, шею, затылок.Рис. 26.15. Больной П., 31 год с папиллярной карциномой щитовидной железыРак, расположенный в задних отделах железы, после прорастания ее кап¬
сулы может прорастать в хрящи гортани и/или трахеи. При этом у больных
появляется дисфагия, охриплость голоса, затруднения речи и глотания.Иногда рак щитовидной железы проявляется ложновоспалительной фор¬
мой. При этом опухоль захватывает всю железу. Проявляется болью по пере¬
дней поверхности шеи, повышением температуры тела. Во время пальпации
железа неравномерно уплотнена, болезненна. Это создает подобие подострого
тиреоидита. Отличием является отсутствие изменений в картине крови, малая
эффективность противовоспалительной терапии.
Глава 26. Заболевания щитовидной железы673Рак и тиреотоксикоз. Длительное время считалось, что они несовмести¬
мы между собой. Однако, поскольку рак является высокодифференцирован¬
ной тканью, он может протекать и с повышением функциональной активнос¬
ти железы. Поэтому нередко первичным диагнозом является токсический зоб.
Диагноз уточняется при тонкоигольной аспирационной биопсии, либо при хи¬
рургическом вмешательстве и биопсии удаленного материала.Лимфома - метастатический рак на фоне аутоиммунного тиреоидита. Ее
отличает быстрый рост, метастазы в органы шеи, сдавливание органов шеи.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИРак щитовидной железы можно заподозрить при наличии следующих при¬
знаков: одиночный, быстро растущий узел в железе; охриплость голоса; за-
грудинный зоб больших размеров, выявленный при рентгенологическом об¬
следовании органов грудной полости.При пальпации узел обычно бывает болезненным. Чаще он расположен
не в толще железы, а как-бы на ее поверхности. При диффузной форме рака
увеличена вся железа, поверхность ее неровная, что создает дополнительные
трудности в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы и ау¬
тоиммунного тиреоидита. Подозрение на рак увеличивается при увеличении
регионарных лимфатических узлов.Все методы непосредственного исследования носят ориентировочный харак¬
тер. Диагноз в основном уточняется использованием инструментальных методов.По данным УЗИ наиболее вероятными признаками рака являются: умень¬
шение эхогенности, значительный полиморфизм эхоструктуры, нечеткость
размежевания поврежденных и здоровых участков железы, увеличение лим¬
фатических узлов (рис.26.16). Допнлерографическое исследование выявляет
усиление кровотока в узлах, новообразованные сосуды с низкой опорностью
их стенок (низкорезистивные сосуды). Сканирование с радиоактивным йодом,
технеция пертехнетатом имеет ориентировочное, а не определяющее значе¬
ние. Рентгенография, КТ, ЯМР-томография позволяют выявить загрудинные
узлы, структуру опухоли, ее соотношение с близлежащими органами, проана¬
лизировать состояние регионарных лимфатических узлов.Из лабораторных данных диагностически значимыми является увеличение
содержания тиреокальцитонина (патогномонично для медуллярного рака).Решающим в диагностике является тонкоигольная биопсия, трепанобио-
псия, когда при цитологических, гистологических, иммунологических иссле¬
дованиях удается наиболее точно диагностировать рак щитовидной железы.Рак из В-клеток хорошо поддается идентификации при окраске по Май-Грю-
ивальду-Гимзе. Для цитоірамм характерно наличие большого числа изолиро¬
ванных или комплексов опухолевых клеток - гипертрофированных атипичных
тиреоцитов с четкими оболочками, базофильной цитоплазмой, гипертрофиро¬
ванными ядрами, часто с ядрышками. Ядра молодые, с нежной хроматиновой
674Раздел 4. Заболевания эндокринной системысетью, размещены в центре или эксцентрично. Участки ядер имеют цитоплазма¬
тические включения, напоминающие срез дерева. Для цитограмм папиллярных
карцином характерно наличие папиллярных структур, а в ядрах, кроме цитоп¬
лазматических включений, наличие складок и бороздок вдоль продольной оси
ядра. Для идентификации опухолей из В-клеток в нефиксированных мазках оп¬
ределяют маркерный фермент этих клеток - сукцинатдегидрогеназу.Рис. 26.16. Эхограмма карциномы щитовидной железыМазки из аспиратов медуллярного рака имеют моно- или полиморфную
популяцию клеток. Они округлые, полигональные или веретенообразные,
размещаются одиночно. Клетки богаты цитоплазмой, в ней встречаются эози¬
нофильные гранулы, ядра размещаются эксцентрично, гиперхромные. Опре¬
деляется значительное количество патологических митозов, дву-, или много¬
ядерных клеток.Диагноз медулярного рака подтверждается иммунологическим выявлени¬
ем тиреокальцитонина.Используя моноклональные антитела к тиреоглобулину, можно опреде¬
лить метастазы фолликулярного, папиллярного рака в регионарные лимфа¬
тические узлы.Диагностические критерии рака щитовидной железы сформулированы в
таблице 26.41.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗПри наличии узлов в щитовидной железе, дифференциальный диагноз
сводится к четкому размежеванию доброкачественности или злокачествен¬
ности процесса. Во всех случаях в первую очередь следует исключить злока¬
чественную природу опухоли. При наличии четких признаков малигнизации
зоб подлежит активному лечению.Только наличие узла или узлов в щитовидной железе не является показани¬
ем к хирургическому вмешательству. За ними наблюдают, проводят динамичес¬
Глава 26. Заболевания шитовидной железы675кое УЗИ, обращая внимание на максимальный продольный размер узла/узлов.
Увеличение узла в размерах является показанием для повторных пункций и ци¬
тологического уточнения характера узла.Таблица 26.41. Диагностические критерии рака щитовидной железыКлинические:• Одиночный, быстро растущий узел в железе, болезненный при пальпа¬
ции, сопровождающийся охриплостью голоса• Загрудинный зоб больших размеров, выявленный при рентгенологичес¬
ком обследовании органов грудной полостиИнструментальные:• УЗИ с тонкоигольной биопсией: уменьшение эхогенности, значитель¬
ный полиморфизм эхоструктуры, нечеткость размежевания поврежден¬
ных и здоровых участков железы, увеличение лимфатических узлов; уси¬
ление кровотока в узлах, новообразованные сосуды с низкой опорностью
их стенок (низкорезистивные сосуды) при допплерографии• Рентгенография, КТ, ЯМР^том.ография: выявляют загрудинные узлы,
структуру опухоли, ее соотношение с близлежащими органами, состоя¬
ние регионарных лимфатических узловЛабораторные:• Гистология: характерные данные для папиллярного, фолликулярного или
медуллярного рака• Уровень тиреокальцитонина (повышен при медуллярном раке)Медуллярный рак может быть одним из проявлений синдрома множест¬
венной эндокринной неоплазии (МЭН). Выделяют синдром МЭН ІІА, при
котором наблюдается медуллярный рак, феохромоцитома, гиперплазия пара¬
щитовидных желез. Этот синдром был описан в 1961 г. Сиплом и носит его
имя. Синдром МЭН ІІВ включает в себя медуллярный рак, феохромоцитому,
множественные невриномы слизистых оболочек. У 93-95% больных с синдро¬
мом МЭН определяют точечные мутации протоонкогена c-ret, который коди¬
рует рецептор нейротропного фактора, регулирующего дифференцирование
и пролиферацию клеток-производных нервного гребешка. Мутации c-ret спо¬
собствуют активированию рецептора тиреокиназы и трансформации нейроэк¬
тодермальных клеток.Часто дифференциальная диагностика проводится непосредственно во
время хирургических вмешательств на щитовидной железе, когда осущест¬
вляется экспресс-биопсия подозрительных на рак участков щитовидной желе¬
зы. Благодаря трансоперационной биопсии определяется объем хирургичес¬
кого вмешательства на железе.
676Раздел 4. Заболевания эндокринной системыЛЕЧЕНИЕЛечение рака щитовидной железы хирургическое. Целенаправленная хи¬
рургическая устремленность о возможности рака в узловых образованиях щи¬
товидной железы позволяет достаточно рано установить диагноз злокачест¬
венного новообразования.При операции проводится полное удаление щитовидной железы. После
операции назначают L-тироксин в суточной дозе до 300 мкг для депрессии
секреции тиреотропина и ингибирования возможных раковых клеток. Через
4-6 недель лечения препарат отменяют на 4 недели до повышения уровня ти¬
реотропина в плазме крови более 25 МЕ/л. После этого на 2-3 недели назна¬
чают диагностическую дозу радиоактивного йода и проводят сканирование
всего тела. При наличии остатков щитовидной железы назначают лечебную
дозу йода (50 мкКю), при отдаленных метастазах доза увеличивается до 80¬
150 мкКю. В дальнейшем каждые 6 мес. в течение 3 лет проводят диагнос¬
тическое сканирование с ш1, определение концентрации тиреоглобулина и
титра антител к тиреоглобулину. При наличии очагов накопления препарата
назначают лечебную дозу 13Ч. После 3 лет наблюдения, если имеется остаток
тиреоидной ткани, вопрос о дальнейшем лечении решается индивидуально.Дистантную лучевую терапию дифференцированных раков щитовидной
железы не проводят, поскольку они радиорезистентны. Этот вид терапии ис¬
пользуют для лечения анапластических раков и лимфом. Терапию только ра¬
диоактивным йодом используют в случаях неоперабельных гистологически
подтвержденных раков.После активного лечения больные пожизненно принимают L-тироксин
в дозе 200-250 мкг, чтобы поддерживать содержание тиреотропина в плазме
крови, близкое к нижнему пределу нормы.Прогноз для дифференцированных раков щитовидной железы благопри¬
ятный. Пациенты пребывают на заместительной терапии, без существенных
ограничений физической и интеллектуальной трудоспособности.Молодые женщины могут беременеть и рожать. Необходимым условием
является достаточная доза L-тироксина.Профилактика рака щитовидной железы сводится к адекватному обеспече¬
нию йодом йододефицитных регионов. Особое внимание надо обращать на оп¬
равданность рентгенологических и радиоизотопных исследований головы и шеи.
ГЛАВА 27.ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗПаращитовидные железы - небольшие эпителиальные тельца, распола¬
гающиеся на задней поверхности щитовидной железы или в ее ткани. В 25%
случаев их расположение может быть атипичным - за пищеводом, трахеей
либо загрудинное. Количество паращитовидных желез может колебаться от 2
до 6, чаще - 4.Паращитовидные железы вырабатывают и секретируют в кровь парати-
реоидный гормон (паратгормон, ПТГ) - полипептид, состоящий из 84 ами¬
нокислотных остатков и регулирующий уровень кальция в крови. В ответ на
гипокальциемию образование ПТГ повышается и, наоборот, гиперкальциемия
угнетает функцию паращитовидных желез.Биологические эффекты ПТГ направлены на поддержание у человека
постоянного уровня в крови кальция (от 2,2 до 2,6 ммоль/л) и фосфора.
Это обеспечивается тремя основными путями: 1) в почках ПТГ усиливает ре¬
абсорбцию кальция в дистальных сегментах канальцев и тормозит реабсорб¬
цию фосфатных ионов в проксимальных; 2) в костях ПТГ активирует деятель¬
ность остеокластов, резорбцию костной ткани и выход кальция из нее в кровь;
3) в желудочно-кишечном тракте ПТГ усиливает всасывание кальция. Еже¬
дневное потребление кальция с пищей составляет около 1 г. Всасывание каль¬
ция в кишечнике усиливается при увеличении поступления с пищей кислот,
диете с высоким содержанием белка, беременности и снижается при употреб¬
лении щелочи, приеме глкжокортикоидов, избытке фосфатов и оксалатов.На клеточном уровне ПТГ действует через аденилатциклазную систему,
усиливая образование цАМФ. Наряду с ПТГ фосфорно-кальциевый метаболизм
регулируется также витамином Д3 (холекальциферол) и кальцитонином. Он
усиливает всасывание кальция и резорбтивные процессы в костях и, возмож¬
но, влияет на реабсорбцию кальция в почках. Витамин D3 попадает в организм
частично с пищей, а частично образуется в коже из витамина D2 (эргокальци¬
ферола). Кальцитонин - это антагонист паратгормона, он тормозит резорбцию
костей и снижает уровень кальция и фосфора в крови, усиливает экскрецию
кальция и фосфора с мочой, тормозит всасывания кальция в кишечнике. Каль¬
цитонин вырабатывается парафолликулярными клетками щитовидной железы.27.1. ГИПЕРПАРАТИРЕОЗМКБ-Х:Е 21.0 Первичный гиперпаратиреозЕ21.1 Вторичный гиперпаратиреоз
678Раздел 4. Заболевания эндокринной системыОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯГиперпаратиреоз (болезнь Реклингхаузена, генерализированная фиброз¬
но-кистозная остеодистрофия) - заболевание, обусловленное повышением
функции паращитовидных желез и характеризующееся генерализованной ос¬
теодистрофией, иногда в сочетании с кальцинозом почек и поражением желу¬
дочно-кишечного тракта. Женщины болеют чаще, чем мужчины.Общепризнанным является разделение гиперпаратиреоза на первичный,
вторичный и третичный (таблица 27.1)Таблица 27.1. Классификация гиперпаратиреозаПервичный гиперпаратиреоз:• Солитарная аденома (80%), множественные аденомы (5%)• Гиперплазия паращитовидных желез (15%)• Карцинома паращитовидных желез (менее 5%)• Первичный гиперпаратиреоз в рамках синдрома множественных эндок¬
ринных неоплазий (МЭН-1 и МЭН-2)Вторичный гиперпаратиреоз:• Почечный вторичный гиперпаратиреоз• Вторичный гиперпаратиреоз на фоне нормальной функции почек:“ Синдром мальабсорбции с нарушением всасывания кальция
° Патология печени (цирроз, холестаз)• Дефицит витамина D (недостаток инсоляции)Третичный гиперпаратиреоз (развивается на фоне вторичного)ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЧаще всего гиперпаратиреоз развивается вследствие аденомы или гипер¬
плазии паращитовидных желез. Первичный гиперпаратиреоз развивается при
аденоме, карциноме паращитовидных желез, а также вследствие синдрома мно¬
жественных эндокринных неоплазий. Вторичный гиперпаратиреоз является
следствием гипокальциемии при заболеваниях почек, печени, дефиците вита¬
мина D. Третичный гиперпаратиреоз развивается уже на фоне вторичного.Гиперпродукция паратгормона обусловливает гиперфосфатурию, вследс¬
твие чего активируется биосинтез кальцитриола, который стимулирует вса¬
сывание кальция в кишечнике. Паратгормон (ПТГ) мобилизует кальций и
фосфор из костей путем активации остеокластов, вследствие чего развивает¬
ся резорбция костей, генерализованный остеопороз, остеодистрофия, гипер-
кальциемия, гиперкальциурия, повреждается эпителий почечных канальцев,
развивается нефрокальциноз. Гиперкальциемия способствует желудочной ги¬
персекреции и развитию пептических язв желудка и 12-перстной кишки, по¬
вышению АД.
Глава 27. Заболевания паращитовидных желез679КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯЗаболевание развивается медленно, может проявляться вначале только
бессимптомной гиперкальциемей (в 50% случаев). Начальными неспецифи¬
ческими симптомами гиперпаратиреоза могут быть общая и мышечная сла¬
бость, полиурия, полидипсия, плохой аппетит, потеря веса, непостоянные
боли в костях и суставах. Развернутая клиническая картина достаточно ти¬
пичная и состоит из комплекса симптомов (рис.27.1).Кальцифицирующий
панкреатит, пептические
язвы желудка и
12-перстной кишкиМножественные
аденомы (гипофиз, ЩЖ,
поджелудочная железа,
надпочечники)Изменения костей:
деформации, кисты,
частые переломыНефролитиазЭпулис
(гигантоклеточная
опухоль ротовой
полости)НефрокальцинозКальциноз сосудов,«Рыбьи» гипертензия,
позвонки сердечнаянедостаточность Гипермобильность
суставаРис.27.1. Клинические проявления гиперпаратиреозаПоражение скелета и мышц проявляется интенсивными постоянными бо¬
лями в костях, медленной, раскачивающейся «утиной» походкой, частыми пе¬
реломами, деформацией костей, изменением конфигурации черепа, грудной
клетки, искривлением позвоночника, уменьшением роста, слабостью и гипот¬
рофией мышц.
680Раздел 4. Заболевания эндокринной системыДля поражения почек характерны полидипсия, полиурия, гипоизостену-
рия, щелочная реакция мочи, нефрокальциноз.Симптомами поражения желудка и кишечника являются анорексия, тош¬
нота, рвота, запоры, потеря веса, боли в животе. Часто развивается хроничес¬
кий панкреатит и пептические язвы желудка и 12-перстной кишки.Для изменений сердечно-сосудистой системы характерны артериальная
гипертензия, укорочение интервала ST на ЭКГ.Психические нарушения включают в себя раздражительность, плакси¬
вость, сонливость днем, депрессию или возбуждение.В клинике выделяют костную, висцеропатическую и смешанную формы
гиперпаратиреоза.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИНаиболее характерным для гиперпаратиреоза является гиперкалыдиемин и
гипофосфатемия. Важное диагностическое значение имеет повышение актив¬
ности щелочной фосфатазы и уровня ПТГ. Кроме того, иногда обнаруживается
анемия, эозинофилия, нейтрофилия, в моче - изогипостенурия, альбуминурия,
цилиндрурия. Выявление аденомы паращитовидных желез производится с по¬
мощью ультразвуковых исследований, рентгенографии (томографии) заіру-
динного пространства с контрастированием пищевода бариевой взвесью. Ис¬
пользуется также селективная артсриография с контрастными веществами и
красителями, MPT-томография, сканирование паращитовидных желез.На рентгенограммах скелета определяется выраженный остеопороз, мно¬
жественные кисты, снижается высота тел позвонков по типу «рыбьих», в кос¬
тях черепа выявляется просовидная зернистость с просветлениями, одновре¬
менно с этим наблюдается истончение кортикального слоя трубчатых костей,
и расширение костномозгового канала, субпериостальная резорбция дисталь¬
ных фаланг кистей, в результате которой они кажутся «обсосанными» или
«изъеденными молью» (рис.27.2).Рис. 27.2. Рентгенограммы трубчатых костей у больных с гиперпаратиреозом
Глава 27. Заболевания паращитовидных желез681С целью уточнения диагноза применяются некоторые диагностические
пробы (таблица 27.2).Таблица 27.2.Диагностические пробы при гиперпаратиреозе• С инсулиновой гипогликемией (инсулин в дозе 0,05 ЕД/кг в/в вызывает в
течение 15 мин. повышение уровня ПТГ до 130% по сравнению с базаль¬
ным его содержанием)• С адреналином (в дозах 2,5-10 мкг/мин. он повышает уровень ГІТГ);• С секретином (у здоровых резко повышается уровень ПТГ);• С экзогенным паратгормоном (до и после внутривенного введения 40 ЕД
ПТГ в суточном количестве мочи определяется уровень неорганического
фосфора, увеличение которого после нагрузки более чем на 20% говорит
об отсутствии гиперпаратиреоза).Алгоритм диагностики гиперпаратиреоза представлен на рис.27.3.Рис.27.3. Алгоритм диагностики гиперпаратиреозаДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАПервичный гиперпаратиреоз необходимо дифференцировать с миеломной
болезнью, болезнью Педжета, остеопорозом другого происхождения, ретику-
лосаркомой кости (саркома Юинга), вторичным гиперпаратиреозом, метаста¬
682Раздел 4. Заболевания эндокринной системытической карциномой костей, а у детей - чаще всего с рахитом, фиброзной
дисплазией, несовершенным остеогенезом.Миеломная болезнь также характеризуется болями в костях, спонтанны¬
ми переломами костей. Однако наличие миеломатозных узлов, своеобразного
нефроза с протеинурией без экстраренальных симптомов, анемии, парапроте-
инемии, дефектов различных размеров («пальцевые вдавливания») на рентге¬
нограммах плоских костей, черепа, ребрах, тазовых костях позволяют исклю¬
чить гиперпаратиреоз. Диагноз подтверждается стернальной пункцией, когда
обнаруживается более 10-15% миеломных клеток в пунктате.Наличие деформации костей, артрозов, болей в костях, кист на рентге¬
нограмме свойственны также болезни Педжета. Исключить это заболевание
позволяет нормальное содержание кальция и фосфора в крови, повышение
уровня щелочной фосфатазы, утолщение коркового слоя трубчатых костей,
сужение костномозгового канала, изменение структуры кости.Остеопороз (постменопаузальный, сенильный, идиопатический) сопровож¬
дается поражением позвоночника, костей таза и черепа, ребер, проявляется бо¬
лями в костях, переломами в типичных местах. Уточнить диагноз гиперпарати¬
реоза поможет наличие кист, деформация костей, биохимические сдвиги.В отличие от гиперпаратиреоза, саркома Юинга поражает костный мозг
одной трубчатой кости - большеберцовой, малоберцовой, плечевой, локтевой,
бедренной, вызывает вторичные изменения костей, дает метастазы в другие
кроветворные органы (лимфатические узлы, селезенку, печень). Заболевание
встречается до 20 лет, преимущественно у мужчин, проявляется тупой болью
в пораженном участке, лихорадкой, лейкоцитозом; на рентгенограмме харак¬
теризуется деструктивными изменениями костей. Отсутствие характерного
диффузного поражения костей, гиперкальциемии, гипофосфатемии позволяет
исключить диагноз гиперпаратиреоза.Исключить вторичный гиперпаратиреоз поможет наличие клиники основного
заболевания (пептической язвы, гастроэнтероколита, хронического панкреатита,
хронической почечной недостаточности) при нормо - или гипокальциемии.Метастатическая скелетная карцинома наблюдается при первичном раке
бронхов, почек, предстательной, щитовидной и молочных желез. Уточнить диа¬
гноз гиперпаратиреоза поможет отсутствие клиники первичного очага, а также
наличие процессов разрушения и регенерации в костях на рентгенограмме.Отличить первичный гиперпаратиреоз от рахита представляет определен¬
ные трудности. Начальные изменения при рахите проявляются уже в первые
месяцы жизни ребенка. Помимо деформации костей наблюдаются выражен¬
ные изменения нервной системы, внутренних органов, гипотония мышц. При
этом определяется нормальное содержание кальция и фосфора. Гиперпарати¬
реоз у детей встречается крайне редко.Фиброзная дисплазия проявляется замещением костной ткани эластической
фиброзной; на рентгенограмме это определяется как киста, окруженная здоровой
Глава 27. Заболевания паращитовидных желез683тканью. Костные изменения чаще наблюдаются асимметрично. Заболевание раз¬
вивается в молодом возрасте и у девочек. Общее состояние больных удовлетво¬
рительное; переломы костей встречаются редко. Помимо указанных изменений,
от гиперпаратиреоза его отличает нормокальциемия и нормофосфатемия.Общими признаками гиперпаратиреоза и несовершенного остеогенеза явля¬
ется остеопороз и частые переломы костей. Однако несовершенный остеогенез
встречается чаще у мальчиков, проявляется больше к периоду полового созре¬
вания, характеризуется голубыми склерами и прогрессирующей тугоухостью.ЛЕЧЕНИЕОсновной метод лечения первичного гиперпаратиреоза хирургический (уда¬
ление аденомы). Для быстрейшего восстановления костной структуры после опе¬
рации рекомендуется обогащенная кальцием диета, препараты кальция, витамин
Д3, анаболические стероиды, кальцитонин, лечебная физкультура, массаж.27.2. ГИПОПАРАТИЕЕОЗМКБ-Х:Е 20 Г ипопаратиреозОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯГипопаратиреоз - заболевание, обусловленное недостаточностью продукции
паратгормона, проявляется тетанией и уменьшением содержания кальция крови.Выделяют также псевдогипопаратиреоз (остеодистрофия Олбрайта) -
наследственное заболевание, при котором почки и кости нечувствительны к
действию ПТГ, что приводит к биохимической и клинической картине гипопа-
ратиреоза. При этом реакция на экзогенный ПТГ отсутствует. Сопровождает¬
ся нарушением физического и психического развития (низкий рост, короткая
шея, брахидактилия). Наличие этих симптомов без нарушения кальциевого
обмена (псевдогипопаратиреоз) может встречаться у родственников больных.Классификация гипопаратиреоза представлена в таблице 27.3.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗГипопаратиреоз может быть идиопатическим, послеоперационным и вы¬
званным другими причинами, представленными выше (таблица 27.3).Основная причина гипопаратиреоза - удаление или повреждение паращи¬
товидных желез во время струмэктомии. Частота послеоперационного гипо¬
паратиреоза обычно не превышает 2%, при повторных операциях процент по¬
вышается до 5-10%.Главным механизмом развития гипопаратиреоза является дефицит парат¬
гормона, вследствие чего развивается гипокальциемия и гиперфосфатемия.
Они, в свою очередь, приводят к универсальному нарушению проницаемости
684Раздел 4. Заболевания эндокринной системыклеточных мембран, повышению нервно-мышечного возбуждения, что клини¬
чески проявляется судорогами, тетанией.Таблица 27.3.Классификация гипопаратиреоза• Врожденный гипопаратиреоз (при аплазии паращитовидных желез)• Идиопатичсский (аутоиммунный) гипопаратиреоз:и Изолированныйа В рамках синдрома аутоиммунной полиэндокринопатии
1 типа (кандидоз кожи, гипопаратиреоз, гипокортицизм)• Послеоперационный гипопаратиреоз• Вторичный гипопаратиреоз вследствие:° Облучения3 Лечения радиоактивным йодом
° Инфекционного поражения желез
а Амилоидозаа Системных заболеваний соединительной ткани
а Нарушения иннервации и кровоснабжения, кровоизлияний
в паренхиму паращитовидных железКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯОсновным клиническим проявлением гипопаратиреоза являются тоничес¬
кие судороги, тетания или наклонность к ним, обусловленные повышением
возбудимости нервно-мышечного аппарата. По течению различают явную и
скрытую формы гипопаратиреоза.Явная тетания проявляется болезненными судорогами мышц, которые име¬
ют тонический характер, поражают симметричные группы сгибателей, чаще
верхних и нижних конечностей. Во время приступа руки согнуты в суставах,
кисть - в форме «руки акушера», стопа находится в состоянии резкого подош¬
венного сгибания с согнутыми пальцами - «конская стопа». Судороги лицевой
мускулатуры вызывают «сардоническую» форму рта - «рыбий» рот, наступает
спазм жевательной мускулатуры - тризм. Судороги в гладких мышцах внутрен¬
них органов могут симулировать «острый живот», почечную колику, стенокар¬
дию. Сокращение межреберных мышц, диафрагмы, ларингоспазм, бронхоспазм
могут привести к асфиксии. Сознание во время приступа сохранено.Скрытая тетания выявляется с помощью специальных симптомов (симпто¬
мы Хвостека, Труссо, Шлезингера), характеризующих повышение механичес¬
кой и электрической возбудимости нервно-мышечного аппарата (таблица 27.4).Для гипопаратиреоза характерны симптомы, обусловленные трофически¬
ми нарушениями эктодермальных образований: дефекты зубной эмали, кари¬
ес, раннее поседение волос, атрофия, ломкость ногтей, сухость кожи, появ¬
ление экземы, дерматозов, кандидамикоза. При длительном течении болезни
Глава 27. Заболевания паращитовидных желез685может развиться катаракта, иногда наблюдается отек соска зрительного нерва.
Изменения со стороны ЖКТ характеризуются спастическими болями в живо¬
те, пилороспазмом с неукротимой рвотой, поносами. Со стороны сердечно -
сосудистой системы имеют место гипотония, тахикардия, нарушения сердеч¬
ного ритма, кардиалгии, удлинение интервалов QT и ST без изменения зубца
Т, резистентность к сердечным гликозидам.Таблица 27.4. Симптомы, характерные для скрытого гипопаратиреоза• Симптом Хвостека - сокращение мышц лица при постукивании в месте
выхода лицевого нерва впереди наружного слухового прохода.• Симптом Труссо - судороги в области кисти через 2-3 мин. после перетя¬
гивания плеча жгутом или манжеткой аппарата для измерения АД.• Симптом Шлезингера - судороги в разгибательных мышцах бедра и сто¬
пы при быстром пассивном сгибании ноги в тазобедренном суставе при
выпрямленном коленном суставе.Для клиники гипопаратиреоза у детей характерны ряд неврологических
синдромов (таблица 27.5).Таблица 27.5. Неврологические проявления гипопаратиреоза у детей• Гипертензионный синдром проявляется головными болями, тошнотой.
Иногда при наличии кальцинатов мозга проявляются очаговые признаки
объёмных образований.• Эпилептоидный синдром протекает в виде больших судорожных присту¬
пов с преобладанием тонических судорог.• Синдром гипопаратиреоидной энцефалопатии характеризуется поли¬
морфными нервно-психическими, нарушениями, ослаблением памяти,
внимания.• Неврозоподобный синдром характеризуется проявлениями невроза, исте¬
рии, чувства страха.Для детей также характерны изменения кожи и её придатков. Она обыч¬
но сухая с признаками дерматита или эритродермии. Волосы обычно редкие с
участками алопеции, ногти ломкие.При псевдогипопаратиреозе часто наблюдается отставание в физическом
и половом развитии. У некоторых больных, наоборот, наблюдается опереже¬
ние полового созревания.У детей с гипотиреозом выявляется гипоплазия зубов, задерживается фор¬
мирование корней молочных и постоянных зубов, а кариес наблюдается почти
у 100%. Часто наблюдаются заболевания пародонта и слизистой полости рта.
686Раздел 4. Заболевания эндокринной системыНаиболее частым осложнением гипопаратиреоза у детей является гипокаль-
диемическая катаракта. Иногда она бывает первым проявлением заболевания.Помутнение хрусталика лёгкой степени может претерпевать обратное раз¬
витие при нормализации уровня кальциемии. У детей, болеющих гипопарати-
реозом, увеличивается минеральная плотность костей и костная масса у них в
целом выше, чем у здоровых людей.ДИАГНОСТИКАДиагноз гипопаратиреоза основывается на выявлении гипокальциемии,
гиперфосфатемии, уменьшении уровня паратгормона в крови, гипокальци-
урии и гипофосфатурии, уменьшении экскреции цАМФ с мочой, достигаю¬
щей нормального значения после введения препаратов ПТГ. Рентгенография
выявляет остеосклероз, периостоз длинных трубчатых костей, преждевремен¬
ное обызвествление реберных хрящей, кальцификацию почек, мышц, базаль¬
ных ганглиев. Алгоритм диагностики представлен на рисунке 27.4.Рис.27.4. Алгоритм диагностики гипопаратиреоза
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАНеобходимо проводить со всеми состояниями, сопровождающимися судо-
Глава 27. Заболевании паращитовидных желез687рожным синдромом, а также катарактой и другими трофическими изменения¬
ми эктодермальных тканей. Развитие судорожной симптоматики возможно при
состояниях гипокальциемии без поражения паращитовидных желез, например,
при гиповитаминозе D, обусловленном недостаточным всасыванием витамина
D. При этом у детей наблюдается симптоматика рахита и спазмофилии. При¬
ступы тетании у детей часто проявляются ларингоспазмом, шумным дыханием.Уменьшение всасывания витамина D наблюдается также при целиакии,
энтеритах, панкреатитах. Развитие признаков тетании возможно при хрони¬
ческой почечной недостаточности, когда также определяется гипокальциемия.
Симптомы тетании, обусловленные гипокальциемией, могут развиваться и при
болезни Олбрайта (псевдогипопаратиреоз), для которой характерна низкорос-
лость, задержка умственного развития, круглое лицо, брадикардия, подкожные
обызвествления. При этом заболевании определяется нормальное содержание
паратгормона, но снижена чувствительность к нему периферических тканей.Избыточное потребление кальция у беременных и кормящих женщин так¬
же нередко приводит к тетании. При всех эти состояниях наряду с гипокаль¬
циемией наблюдается и гипофосфатемия.Тетания при алкалозе развивается в результате длительной рвоты, потери
соляной кислоты, приема больших доз бикарбоната натрия и сдвига кислот¬
но-щелочного равновесия в сторону алкалоза. Чаще всего подобное состояние
развивается при язвенной болезни, стенозе привратника.Близка по патогенезу гипервентиляционная тетания, обусловленная потерей
большого количества углекислоты и развитием алкалоза. Чаще она развивается
при истерии; нередко вызывается сильными отрицательными эмоциями.Появление судорог возможно при недостатке в организме магния, так как
это вызывает резистентность тканей к паратгормону. Это состояние наблюда¬
ется при выраженном нарушении питания, хроническом алкоголизме, после
длительного парентерального питания; иногда в результате удаления аденомы
околощитовидных желез.Дифференциальный диагноз гипопаратиреоза необходимо также прово¬
дить с эпилепсией, гипогликемиями, столбняком, отравлением стрихнином.
Судороги при эпилепсии сопровождаются потерей сознания, прикусывани-
ем языка, быстрым развитием. Гипогликемия имеет характерный анамнез
и клинику - появление чувства голода, слабости, потливости, развивается у
больных сахарным диабетом после введения инсулина. Столбняк развивается
после загрязнения раны землей. Судороги развиваются с мимической муску¬
латуры, затем включаются разгибательные мышцы. При бешенстве общие су¬
дороги развиваются после укуса бешеных животных. Отравление стрихнином
проявляется судорогами жевательных мышц, тризмом, при этом симптомы
Хвостека, Труссо отсутствуют. Дополнительным дифференциально-диагнос¬
тическим признаком при всех перечисленных состояниях является нормо-
кальциемия.
688Раздел 4. Заболевания эндокринной системыЛЕЧЕНИЕЗаместительная терапия паратгормоном при гипопаратиреозе проводится
редко, так как при его длительном применении образуются антитела. Основ¬
ное место в лечении принадлежит препаратам кальция и витамина D.При назначении препаратов кальция необходимо учитывать среднюю су¬
точную потребность элементарного кальция в 1-2 г. Одна таблетка глюконата
кальция содержит 90 мг элементарного кальция, лактата кальция - 50 мг. На¬
значаются эти препараты 3-4 раза в сутки перорально.Для лечения гипопаратиреоза используют соли кальция, приведенные в
таблице 27.6.Таблица 27.6. Препараты кальция для лечения гипопаратиреозаПрепаратСодержание каль¬
ция, мг в 1 г солиКальция карбонат400Кальция фосфат трёхосновный400Кальция фосфат двухосновный ангидрид290Кальция хлорид270Кальция цитрат211Кальция глицерофосфат191Кальция лактат130Кальция глюконат90Кроме препаратов кальция для лечения гипопаратиреоза используются ме¬
таболиты витамина D. Среди них особенно активным является кальцитриол,
] ,25 (ОН)2 D, (рокалтрол), альфакальцидол (Альфа В,-Тсва) - синтетический
аналог холекальциферола и дигидротахистерол (тахистин, АТ-10). Широко
используются комбинированные препараты кальция и витамина D, (кальций-
Dj-Никомед, кальцемин и др.).Доза витамина D, при лечении гипопаратиреза находится между 50000 и
100000 ед (1000-2000 ед/кг), что более чем в 100 раз превышает «физиологи¬
ческую» потребность. Лечение начинают с дозы 250000-400000 ед. Считается,
что рокалтрол более показан для лечения идиопатического гипопаратиреоза.Для лечения псевдогипопаратиреоза используют активные метаболи¬
ты витамина D3 (кальцитриол, альфакальцидол). Обычно лечение начинают
с дозы 1,0 мг/сутки. Лечение необходимо проводить под контролем уровня
кальциемии каждые 3-6 месяцев, а для профилактики нефрокальциноза не¬
обходимо 1 раз в году оценивать функцию почек. В лечении гипопаратирео¬
за используются хирургические методы в виде подсадки консервированных
косточек для образования депо кальция, или аутотрансплантация паращито¬
видных желёз.
Глава 27. Заболевания паращитовидных желез689Острый приступ тетании купируют внутривенным введением 20-60 мл
10% раствора глюконата или хлорида кальция. Глюконат кальция не вызыва¬
ет раздражения сосудистой стенки и некроза при случайном его введении в
околососудистые ткани, но содержит на 50% меньше ионов Са+ на единицу
объема 10% раствора, поэтому его доза должна быть удвоена по сравнению с
дозой хлорида кальция.
ГЛАВА 28.ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВНадпочечные железы представляют собой парный внебрюшинный орган,
располагающийся у верхних полюсов почек, латеральнее позвоночника, на
уровне Th , и Ц позвонков. Каждый надпочечник имеет массу в среднем 4 г,
которая не зависит от пола и массы тела.На долю коркового слоя у взрослого человека приходится около 90% тка¬
ни. Этот слой состоит из трех зон: наружной - клубочковой, средней пучко¬
вой и внутренней - сетчатой. Клубочковая зона находится непосредственно
под капсулой, занимает примерно 15% объема коркового слоя и вырабатывает
гормон альдостерон. На долю пучковой зоны приходится около 75% корко¬
вого вещества, ее клетки богаты холестерином и вырабатывают в основном
кортизол (гидрокортизон). Клетки сетчатой зоны также продуцируют корти¬
зол и вырабатывают половые гормоны - андрогены и эстрогены. Исходным
продуктом синтеза гормонов коркового вещества надпочечников является хо¬
лестерин, из которого в начале образуется прегненолон, а в дальнейшем под
влиянием ферментов гидрогеназ и дегидрогеназ - ряд гормонов. В настоящее
время из коркового вещества выделено 50 стероидных соединений, 8 из кото¬
рых - биологически активные.Основным глюкокортикоидом у человека является кортизол, избыток или
недостаток которого сопровождается угрожающими жизни сдвигами (табли¬
ца 28.1). В регуляции секреции кортизола принимают участие по меньшей
мере 4 механизма, регулирующих функцию гипоталамо-гипофизарной систе¬
мы: циркадный, стресс, принцип обратной связи, стимуляция цитокинами.Альдостерон - основной минералокортикоид человека, регулирующий
водно-солевой обмен, в первую очередь, обмен ионов натрия, калия, водоро¬
да. Секрецию альдостерона регулирует, главным образом, концентрация калия
в сыворотке крови и активность ренин - ангиотензиновой системы. АКТГ на
секрецию альдостерона имеет незначительное влияние. Избыток минералокор-
тикоидов обуславливает артериальную гипертензию, а недостаток - гииеркали-
емию, которые могут оказаться несовместимыми с жизнью (таблица 28.2).Андрогены надпочечникового происхождения. Кора надпочечников выде¬
ляет следующие андрогенные стероиды: дегидроэпиандростерон, его сульфат и
андростендион. Все эти вещества являются слабыми андрогенами, однако в пери¬
ферических тканях они могут превращаться в сильный андроген тестостерон. В
печени и жировой ткани из андрогенов надпочечникового происхождения обра¬
зуется эстрогенное вещество - эстрон. Кроме, кортикотропина, стимулирующе¬
го секрецию андрогенов, в надпочечниках существуют и другие регулирующие
факторы (особенно в пубертатном периоде). Вклад надпочечниковых андрогенов
Глава 28. Заболевания надпочечников691Таблица 28.1.Основные ткани-мишени глюкокортикоидов
и их биологические эффектыОрганы и тка¬
ни-мишениЭффекты глюкокортикоидовПеченьПовышают экспрессию ферментов глюконеогенеза как непос¬
редственно, так и путем усиления эффектов других гормонов
глюконеогенезаЖировая тканьУсиливают липолиз (потенцируя катехоламины, гормон роста) и
освобождение свободных жирных кислотПериферичес¬
кие метаболиты
глюкозыПоддерживают уровень тощаковой глюкозы плазмы (антигипог-
ликемический эффект), повышают уровень глюкозы плазмы в
период стресса (гипергликемичсский эффект). Уменьшают захват
глюкозы мышечной и жировой тканьюКожа и соедини¬
тельная тканьАнтипролиферативнос действие на фибробласты и кератиноцитыКостная тканьУгнетают синтез костной ткани, потенцируют распад мышечных
фибрил и образование белка - субстрата глюконеогенеза, снижа¬
ют синтез колагена и уровень гиалуронидазыМетаболизмкальцияУменьшают всасывание кальция, магния и фосфатов в желудоч¬
но-кишечном тракте, повышают экскрецию кальция с мочойРостНеобходимы для нормального роста. Избыток угнетает процесс рос¬
та у детей (уменьшает количество соматостатина и соматомедина)Иммунная сис¬
тема и клетки
кровиИндуцируют возрастную инволюцию тимуса.Ингибируют пролиферацию лимфоцитов, эозинофилов, моноци¬
тов и процессинг антигенов.Уменьшают секрецию 1L-1, IL-6TNF-a. Повышают количество
циркулирующих гранулоцитов, увеличивая их освобождение
из костного мозга и период полураспада. Уменьшают выход и
миграцию из сосудистого русла клеток воспаления. Ингибируют
продукцию лейкотриенов и простагландиновМолочные железыВлияют на эпителий молочных железЛегкиеСтимулируют секрецию сурфактанта альвеолярными клеткамиСердечно-сосу¬
дистая системаПоддерживают сердечный выброс и сосудистый тонус, усилива¬
ют эффекты вазоконстрикторов (катехоламинов, ані иотензина II)ПочкиПоддерживают скорость клубочковой фильтрации.Оказывают воздействие на минералокортикоидные рецепторы, в
избытке вызывают гипокалиемигоГонадыВ избытке угнетают функцию гонад за счет влияния на секрецию
гонадотропиновПсихическиефункцииЭукортизолемия поддерживает эмоциональный баланс. Повыша¬
ют аппетит. Супрессивно влияют на быструю фазу сна. В избы¬
точных количествах повреждают память, способствуют билате¬
ральной атрофии гипокампа. Повышают внутриглазное давление
692Раздел 4. Заболевания эндокринной системыв общий андрогеновый пул взрослого мужчины в сравнении с тестостероном яи¬
чек незначителен, в то время как у женщин кора надпочечников является основ¬
ным источником андрогенов. Избыток секреции андрогенов у женщин приводит
к вирилизации. У мужчин же, как избыток, так и недостаток секреции андроге¬
нов надпочечниками может проходить незамеченным. У женщин андрогены над¬
почечных желез играют роль в поддержании нормального роста волос в паховой
области и на лобке, а также, возможно, в формировании либидо.Таблица 28.2. Биологические эффекты альдостеронаВлияние на мине¬
ральный обменСтимулирует реабсорбцию натрия в канальцах почек, спо¬
собствует задержке натрия в организме, увеличивает уровень
натрия в крови. Одновременно уменьшает реабсорбцию калия
в почечных канальцах, способствует выделению калия из орга¬
низма и уменьшает его содержание в крови.Влияние на водный
обменЗадерживает воду в организме, увеличивает реабсорбцию ее
в почечных канальцахВлияние на артери¬
альное давлениеСпособствует повышению АД, так как под влиянием альдосте¬
рона задерживается натрий и вода в стенках артерий, вследс¬
твие чего они становятся более чувствительными к прессорно-
му действию катехоламинов.Влияние на воспали¬
тельный процессАльдостерон стимулирует воспаление.28.1. ХРОНИЧЕСКАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (болезнь Аддисона)МКБ-Х:Е 27.1 Первичная адренокортикальная недостаточностьРазличают первичную и вторичную хроническую надпочечниковую
недостаточность. Первая вызывается поражением коркового слоя надпочечни¬
ков, вторая - возникает при снижении или прекращении секреции гипофизом
АКТЕЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗОсновными причинами хронической недостаточности надпочечных желёз
является их аутоиммунное поражение, туберкулёз, метастазы злокачествен¬
ных новообразований, кровоизлияния, инфекции, адренолейкодистрофия, ин-
фильтративные процессы, семейная глюкокортикоидная недостаточность, ле¬
карственные поражения (таблица 28.3).Наиболее частыми причинами первичного разрушения надпочечников яв¬
ляются аутоиммунные процессы и туберкулез. Важная роль принадлежит так¬
Глава 28. Заболевания надпочечников693же и метастазам злокачественных опухолей. Чаще остальных в надпочечник
метастазируют опухоли легких, опухоли гастроинтестинального происхожде¬
ния, молочных желез, почек. Иногда первое проявление лимфомы начинается
с первичной надпочечниковой недостаточности.Таблица 28.3, Причины хронической недостаточности надпочечниковНаиболее частые:• Аутоиммунное поражение• Туберкулёз
Более редкие:• Метастазы злокачественных новообразований• Кровоизлияния• Инфекции• Адренолейкодистрофия• Инфильтративные процессы• Семейная глюкокортикоидная недостаточность• Лекарственные пораженияБолезнь Аддисона часто вызывается инфекционными поражениями
(грибковым, сифилитическим, бруцеллезным), гнойными процессами в над¬
почечниках, тромбозом сосудов, амилоидозом, глистной инвазией, лечением
цитостатиками, адреналэктомией. Большинство системных грибковых заболе¬
ваний в той или иной степени обладают повреждающей способностью по от¬
ношению к коре надпочечников. Некроз надпочечников возможен при приоб¬
ретенном иммунодефиците. В этом случае надпочечниковая недостаточность
обычно возникает в поздние сроки синдрома иммунодефицита у пациентов с
низким уровнем CD4.В последние десятилетия отмечается существенный рост аутоиммун¬
ного поражения надпочечников. В зарубежной литературе это заболевание
описывается под названием «аутоиммунная болезнь Аддисона». При этом у
большинства больных обнаруживаются аутоантитела к ткани надпочечни¬
ка. Предполагается, что при этой форме заболевания имеется генетическая
предрасположенность. Аутоантитела являются иммуноглобулинами класса
М, обладают органоспецифичностью, чаще встречаются у женщин. Аутоим¬
мунная болезнь Аддисона часто сочетается с другими заболеваниями: хрони¬
ческим тиреоидитом, гипопаратиреозом, анемией, сахарным диабетом, гипо-
гонадизмом, бронхиальной астмой, и тогда надпочечниковая недостаточность
является компонентом аутоиммунного полиэндокринного синдрома типа I или
полиэндокринного синдрома типа II.Вторичная (центральная) форма надпочечниковой недостаточности кор¬
кового вещества является следствием гипоталамо-гипофизарных нарушений,
694Раздел 4. Заболевания эндокринной системыхарактеризующихся уменьшением синтеза и секреции кортикотропина и кор-
тиколиберина (последнюю можно выделить в отдельную форму, назвав тре¬
тичной надпочечниковой недостаточностью). Такое состояние является ре¬
зультатом длительной глюкокортикоидной терапии, влияния опухолей мозга
или гипофиза, воспалительного поражения мозга, нарушения кровоснабжения
аденогипофиза, травмы черепа. Центральная изолированная форма гипокор-
тицизма встречается крайне редко.Деструктивные и атрофические процессы в корковом веществе надпочеч¬
ников ведут к снижению секреции глюкокортикоидов, минералокортикоидов,
андрогенов, что приводит к нарушению всех видов обмена в организме.В результате недостатка глюкокортикоидов, обеспечивающих глюконеоге-
нез, уменьшаются запасы гликогена в мышцах и печени, понижается уровень
глюкозы в крови и тканях, что приводит к адинамии и мышечной слабости.Относительный гиперинсулинизм проявляется снижением гликемии,
повышением толерантности к глюкозе и снижением ее чувствительности
к инсулину. Ослабляется влияние глюкокортикоидов на контринсулярный
гормон - глюкагон, а также - на адреналин. У больных часто возникают ги-
погликемические состояния. Глюкокортикоиды активно влияют на синтез и
катаболизм белка, проявляя одновременно как антикатаболичсское, так и ка-
таболическое действие, способствуют глюконеогенезу из белка, увеличивают
поступление глюкозы из печени в кровь. При снижении продукции глюкокор-
тикоидных гормонов в печени угнетается синтез белков, а недостаточное об¬
разование андрогенов ослабляет анаболические процессы. В силу этих при¬
чин у больных уменьшается масса тела, в основном за счет мышечной ткани,
ослабевает процесс липогенеза, синтез триглицеридов.Сдвиги водно-электролитного баланса связаны с дефицитом минерало¬
кортикоидов и снижением минералокортикоидного действия глюкокортикои¬
дов. Недостаток альдостерона приводит к уменьшению реабсорбции натрия
дистальными отделами канальцев почек, повышается его экскреция с мочой и
уменьшается его содержание в клетках. Одновременно происходит задержка ка¬
лия в клетках и плазме крови. Усиливается потеря натрия потовыми и сальны¬
ми железами. Гипернатрийурия вызывает повышение осмотического давления
мочи в нефроне, уменьшение реабсорбции воды, потерю жидкости, что также
приводит к снижению массы тела. Снижение уровня натрия в клетках приводит
к их дегидратации. Увеличивается просвет мелких сосудов, снижается перифе¬
рическое сопротивление. Уменьшение секреции глюкокортикоидов и минерало¬
кортикоидов, гипонатриемия обуславливают сдвиги нормального биопотенци¬
ала клеток, снижают вазоконстрикторное действие норадреналина на сосуды и
адреналина на сердечную мышцу, что наряду с гиперкалиемией уменьшает сер¬
дечный выброс и ведет к развитию артериальной гипотензии. Физиологическая
компенсация артериального давления невозможна из-за выпадения альдостеро¬
на из последовательного механизма ренин-ангиотензин-альдостерон.
Глава 28. Заболевания надпочечников695Дегидратация, уменьшение объема циркулирующей крови, снижение то-
нусов сосудов, изменение микроциркуляции при болезни Аддисона являются
главной причиной артериальной гипотензии. Дефицит кортикостероидов, ар¬
териальная гипотензия, гипонатриемия, гипохлоремия приводят к угнетению
секреции пепсина и соляной кислоты в желудке, трипсина в поджелудочной
железе, в результате чего снижается аппетит, ухудшается пищеварение. Умень¬
шается стимулирующее влияние кортизола на кроветворные органы: угнетается
эритропоэз и лейкопоэз. Из-за ослабления катаболическош влияния гормонов
на лимфоидную ткань увеличивается содержание лимфоцитов в крови. Вследс¬
твие уменьшения секреции андрогенов ослаблен синтез белка, что проявляется
уменьшением массы тела, снижением тонуса мышц.Нарушается развитие вторичных половых признаков, уменьшается рост
волос на лобке, в подмышечных впадинах.Снижение уровня кортизола по принципу двойной обратной связи гипо-
таламус-гипофиз-кора надпочечников способствует повышению активности
аденогипофиза, увеличению секреции кортикотропина, что проявляется уси¬
лением меланотропной активности (пигментацией кожи и слизистых оболо¬
чек) и влиянием на психоэмоциональные процессы в ЦНС.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯОсновные симптомы хронической надпочечниковой недостаточности схе¬
матически представлены на рис.28.1, а их средняя частота приведена в табли¬
це 28.4.Больные с болезнью Аддисона жалуются на быструю утомляемость, мы¬
шечную слабость. Возникающая к концу дня мышечная слабость со временем
нарастает, приобретая характер адинамии, и является классическим симпто¬
мом болезни Аддисона. В тяжелых случаях больным трудно передвигаться,
говорить и даже принимать пищу. Характерна общая астения. Сон не при¬
носит облегчения, отмечается общая физическая и психическая вялость, что
связано с нарушением всех видов обмена - электролитного, белкового, угле¬
водного. Уменьшение или исчезновение ее наступает после компенсации над¬
почечниковой недостаточности.Ранним признаком хронического гипокортицизма является прогрессирую¬
щая потеря массы тела, связанная с дегидратацией, снижением анаболических
процессов, уменьшением аппетита, интоксикацией (при туберкулезе).Исхудание обычно коррелирует со степенью нарушения аппетита и выра¬
женностью желудочно-кишечных нарушений. Последние отличаются боль¬
шим разнообразием: возникают боли в животе без четкой локализации, тош¬
нота, рвота, не приносящая облегчения. Стул чаще нерегулярный, отмечается
склонность к поносу. Диспепсический синдром нередко служит причиной поз¬
дней или ошибочной диагностики. У таких больных нередко первоначально
диагностируют пищевую токсикоинфекцию, гипоацидный гастрит, синдром
696Раздел 4. Заболевания эндокринной системыраздраженной кишки, язвенную болезнь или рак желудка, заболевания печени
и желчного пузыря. В тяжелых случаях боль в животе сопровождается напря¬
жением мышц передней брюшной стенки, что может служить поводом к диа¬
гнозу «острого живота», вплоть до хирургического вмешательства.ПигментацияслизистойГиперпигментация,
потемнение волосПигментация
ладонных
линий,рубцовГ ипотензияВитилигоПигментациясосков,сгибательныхобластейПотеря массы тела
вследствие анорексии
рвоты, диареиМышечнаяслабостьРис.28.1. Основные симптомы болезни Аддисона (по Ф.Неттеру)
Глава 28. Заболевания надпочечников697Таблица 28.4. Основные симптомы и их частота при хронической
надпочечниковой недостаточностиСимптомЧастота, %Слабость, усталость100Потеря массы тела100Г иперпигментация94Анорексия90Тошнота84Рвота81Боль в животе32Запоры28Поносы21Повышенное потребление соли19Мышечные боли16Гипотония - одно из ранних и обязательных проявлений хронической
надпочечниковой недостаточности, часто проявляется головокружением при
смене положения тела, вплоть до обморочного состояния. Это связано с на¬
рушением тонуса сосудов, водно-электролитного баланса (гипонатрисмия).
В тяжелых случаях заболевания и развития адцисонического криза артериаль¬
ная гипотензия достигает крайней степени - коллапса. Обычно систоличес¬
кое АД менее 110-90 мм рт. ст., диастолическое АД - 70 мм рт.ст. и ниже. В
редких случаях АД может оставаться нормальным или повышенным (у боль¬
ных, страдающих кроме надпочечниковой недостаточности, гипертонической
болезнью). Наиболее часто это сочетание встречается после двухсторонней
адреналэктомии по поводу болезни Иценко-Кушинга.Гиперпигментация кожи и слизистых - отличительный признак хроничес¬
кой первичной надпочечниковой недостаточности. В начале заболевания пиг¬
ментируются открытые участки тела, подвергающиеся инсоляции (лицо, шея,
тыл кисти), места трения одежды, более интенсивно окрашиваются места фи¬
зиологического отложения пигмента (соски грудных желез, кожа наружных по¬
ловых органов, анального отверстия). Характерна пигментация кожных рубцов,
ладонных линий. Пигментация кожи носит бронзовый, золотисто-коричнсвый,
реже - землистый оттенок, постепенно распространяясь на всю поверхность.
В 40-60% отмечается локальная пигментация слизистых оболочек (внутренней
поверхнос ти щек, губ, десен, неба, слизистой влагалища, прямой кишки).Гиперпигментация кожи является патогномоничным симптомом пер¬
вичной надпочечниковой недостаточности, что связано с повышением
секреции АКТГ в 5-10 раз и никогда не обнаруживается при вторичной
698Раздел 4. Заболевания эндокринной системынадпочечниковой недостаточности. Быстрое усиление пигментации кожи и
слизистых свидетельствует о нарастании тяжести заболевания и является про¬
гностическим симптомом наступления аддисонического криза - острой над¬
почечниковой недостаточности. У 5-20% больных на фоне пигментированной
кожи возникают депигментированные пятна (витилиго), что характерно для
аутоиммунного происхождения заболевания, на что впервые обратил внима¬
ние сам Аддисон. Наряду с гиперпигментацией нередко (в 25%) отмечается
потемнение волос, их выпадение.Нервно-психические нарушения в виде быстрой психической утомляемос¬
ти, апатии, ослабления памяти, раздражительности, нарушения сна, депрессии
встречаются у большей половины больных. С развитием заболевания появля¬
ются снижение инициативы, оскудение мышления, негативизм. Снижается
порог восприятия вкусовых, обонятельных, зрительных и слуховых раздражи¬
телей, которые нормализуются лишь после заместительной глюкокортикоид-
ной терапии. Острые психические состояния, сопровождающиеся галлюцина¬
циями, наблюдаются редко. У больных с недостаточной секрецией гормонов
коры надпочечников обнаруживаются изменения на ЭЭГ - замедление волн
во всех отведениях, уменьшение числа а и (3-волн, что связано с нарушением
метаболизма в мозговой ткани, вызванным снижением уровня глюкозы крови
и хронической гипогликемией. Повышение секреции АКТГ, по принципу об¬
ратной связи, также оказывает влияние на поведенческие реакции, процессы
запоминания.Одним из признаков болезни Аддисона у мужчин являются снижение ли¬
бидо и потенции, у женщин - олиго- и опсоменорея, в тяжелых случаях - аме¬
норея. Обнаружено уменьшение секреции гонадотропинов, особенно ФСГ.
Недостаток надпочечниковых гормонов нарушает репродуктивную функцию,
вызывает патологию беременности.Клиническая картина вторичной надпочечниковой недостаточности имеет
свои особенности в сравнении с первичной. Учитывая сниженный уровень АКТГ,
отсутствует гиперпигментация, а минералокортикоидная секреция, как правило,
сохранена. Такие проявления надпочечниковой недостаточности, как дегидрата¬
ция, гиперкальциемия и гипотензия, в большинстве случаев, отсутствуют.ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИДиагноз хронической надпочечниковой недостаточности ставится на ос¬
новании данных анамнеза, клинической картины и результатов лабораторных
исследований с учетом состояния других органов и систем. Анамнез заболе¬
вания характеризуется длительностью течения, ухудшением самочувствия в
осенне-весенний период, повышенной чувствительностью к загару, уменьше¬
нием массы тела, гипотонией, меланодермией, психическими отклонениями.Наличие гиперпигментации всегда свидетельствует о наличии пер¬
вичной надпочечниковой недостаточности. О туберкулезном поражении
Глава 28. Заболевания надпочечников699надпочечников свидетельствует наличие очагов туберкулезного поражения.
С помощью компьютерной томографии и эхографии можно диагностировать
туберкулезный процесс с внутринадпочечниковыми кальцификатами, опу¬
холи, метастазы, двухстороннее увеличение надпочечников. Аспирационная
биопсия надпочечников позволяет уточнить характер поражения. Наличие
надпочечниковых аутоантител свидетельствует в пользу болезни Аддисона.
Для постановки диагноза первичной надпочечниковой недостаточности при¬
меняются как прямые, так и косвенные методы исследования (таблица 28.5).Таблица 28.5. Диагностические критерии болезни АддисонаКлинические:• Выраженная общая слабость• Потеря массы тела, анорексия• Гипотония• Гиперпигментация кожи и слизистых• Желудочно-кишечные расстройства
Инструментальные:• Изменение надпочечников при визуализирующих исследовани¬
ях (УЗИ, ЯМР, КТ)Лабораторные:• Прямые:° Снижение содержания в плазме кортизола, альдостерона
после стимулирующих проб (кратковременные и длитель¬
ные пробы с АКТГ)° Снижение суточного количества 17-ОКС и 17-КС в моче• Косвенные:° Плоская гликемическая кривая
0 Гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия
° Нормохромная анемия, нейтропения, эозинофилия, относи¬
тельный лимфоцитозПрямыми методами исследования определяются содержание в крови и
моче АКТГ и кортикостероидов - кортизола, альдостерона, исследование экс¬
креции с мочой 17-ОКС и 17-КС до и после назначения АКТГ. Повышается
уровень АКТГ в плазме, нарушается ритм его суточной секреции. Исходное
содержание в плазме кортизола, альдостерона и суточное количество 17-ОКС
в моче не всегда правильно отражают функцию коры надпочечников. Поэтому
более достоверными будут показатели в условиях проведения стимулирую¬
щих тестов (кратковременные и длительные пробы с АКТГ) для определения
потенциальных резервов коры надпочечников. Диагностика первичной над¬
700Раздел 4. Заболевания эндокринной системыпочечниковой недостаточности должна проводиться очень тщательно, так как
заместительная терапия кортикостероидами назначается пожизненно и в слу¬
чае ошибочного диагноза не может быть отменена из-за подавления секреции
АКТГ и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, наблюдаемой
у больных, получающих кортикостероиды по поводу других заболеваний.Критерии степени тяжести хронической надпочечниковой недостаточнос¬
ти представлены в таблице 28.6.Таблица 28.6. Степени тяжести хронической надпочечниковой
недостаточностиЛегкая:• Астено-адинамический симптомокомплекс• Снижение массы тела до 20% от нормальной• Гиперпигментация не распространена и неотчетлива• Снижение АД до 90/60 мм рт.ст.• Уровень кортизола, 17-ОКС, 17-КС на нижней границе нормы• Компенсация достигается диетой с повышенным количеством соли и
аскорбиновой кислотыСредней тяжести:• Выраженные субъективные проявления• Потеря массы тела до 30% от нормальной• Распространенная гиперпигментация кожи и слизистых• Снижение АД до 80/40 мм рт.ст.• Снижение уровней кортизола, 17-ОКС, 17-КС• Компенсация достигается приемом кортикостероидов
Тяжелая:• Выраженные субъективные и объективные данные• Потеря массы тела более 30% от исходной• Выраженная артериальная гипотензия (АД - 80/40 мм рт.ст. и ниже)• Гипогликемия• Резкое снижение уровней кортизола, 17-ОКС, 17-КС, гиперкалиемия• Компенсация достигается приемом глюко- и минералокортикоидовДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗДифференциальный диагноз следует проводить между первичной и вто¬
ричной надпочечниковой недостаточностью, когда в процесс вовлекаются
другие эндокринные железы со снижением уровня секреции тропных гормо¬
нов гипофиза; с заболеваниями, протекающими с гиперпигментацией - пел¬
лагрой, дерматомиозитом, склеродермией, метастазами меланомы, циррозами
печени, гемохроматозом, хроническим отравлением тяжелыми металлами,
после лечения препаратами, содержащими мышьяк, серебро, золото, висмут;
Глава 28. Заболевания надпочечников701гипотонией, желудочно-кишечными расстройствами, нервной анорексией,
нефритом, неврастенией, функциональным и органическим гиперинсулиниз-
мом. Следует помнить о наследственной, национальной пигментации, инди¬
видуальной чувствительности к солнечным лучам.ЛЕЧЕНИЕЛечение направлено на устранение процесса, вызвавшего поражение над¬
почечников, и замещение недостатка гормонов.Заместительная терапия синтетическими гормонами, обладающими
глюкокортикоидным, минералокортикоидным и анаболическим действием,
жизненно необходима и не может быть отменена ни при каких условиях.Для перорального применения используются синтетические аналоги глю-
кокортикоидного действия: кортизол, преднизолон, преднизон. Для внутримы¬
шечного и внутривенного введения используют гидрокортизона ацетат, гидро¬
кортизона гемисукцинат или фосфат.Кортизол (гидрокортизон) являются основными в лечении надпочечнико¬
вой недостаточности. Поддерживающая доза гидрокортизона колеблется от 15
до 30 мг/сутки (у взрослых). Пероральный прием чаще разделяют на два раза
10-20 мг рано утром и 5-10 мг днем, но не позже 16и'-1700во избежании нару¬
шения сна. Иногда, при необходимости, возможно деление суточной дозы на
3 приема, т.е. введение вечернего приема.К объективным показателям эффективного действия глюкокортикоидов
относятся увеличение массы тела, прекращение тошноты и других желудоч¬
но-кишечных расстройств, уменьшение пигментации, слабости и т.д.При средней и тяжелой форме хронической надпочечниковой не¬
достаточности лекарственная терапия глюкокортикоидами сочетается с пре¬
паратами минералокортикоидного действия. Суточная потребность в дезок-
сикортикостероне-ацетате (ДОКСА) составляет 5-10 мг перорального или
внутримышечного введения. Таблетки ДОКСА по 5 мг используются сублинг¬
вально, 0,5% р-р ДОКСА применяется но 1 мл внутримышечно. Пролонгиро¬
ванная форма минералокортикоидов (флудрокортизон) применяется по 0,05¬
0,2 мг/сутки в один прием утром ежедневно или через день под контролем АД.Для заместительной терапии существуют несколько важных условий. Доза
и время введения препарата должны назначаться с учетом продукции и суточ¬
ного ритма выделения кортикостероидов у здорового человека: 2/3 суточной
дозы вводится в 7-9 ч утра и 1/3 - во второй половине дня; препараты всегда
назначаются после еды; при стрессах, инфекциях, операциях, травмах доза
глкжо- и минералокортикоидов увеличивается в 2-3 раза по сравнению с под¬
держивающей дозой. Компенсация состояния и будущее больного обусловлены
правильным подбором дозы препаратов, их комбинацией, аккуратностью при¬
ема, самоконтролем, а также наличием другой патологии, отягощающей хрони¬
ческую надпочечниковую недостаточность.
702Раздел 4. Заболевания эндокринной системыРекомендуемая диета при гипокортицизме должна содержать повышен¬
ное количество калорий, белков, витаминов, особенно аскорбиновой кислоты
(1-1,5 г/сутки), которая стимулирует биосинтез кортикостероидов, поваренной
соли (до 10-15-20 г в сутки).28.2. ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗАдцисонический криз чаще развивается у лиц с первичной или вторичной
надпочечниковой недостаточностью, когда они подвергаются воздействию
стресса, инфекций, травм, хирургических вмешательств или дегидратации,
связанной с потерей соли, рвотой, поносами.Острая надпочечниковая недостаточность может возникать в результате тром¬
боза или эмболии первично поврежденных надпочечников (синдром Уотерхауса-
Фридериксена). При этом геморрагический инфаркт надпочечных желез возникает
на фоне менингококовой инфекции, пневмокошвой или стрептококовой бактерие¬
мии, при полиомиелите или гриппе. Синдром Уотерхауса-Фридериксена наблюда¬
ется у пациентов разного возраста, в том числе у новорожденных после родовой
травмы и инфекционно-токсического воздействия.Особую группу лиц составляют больные неэндокринными заболеваниями,
в течение длительного времени принимающие глюкокортикоиды (за счет уг¬
нетения активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы). Ос¬
трое кровоизлияние в надпочечники может возникнуть при стрессе, травме,
объемной операции, сепсисе, ожогах, лечении препаратами кортикотропина и
антикоагулянтами, а также во время беременности.Существует мнение, что острая надпочечниковая недостаточность являет¬
ся формой проявления нарушения общего адаптационного синдрома, вследс¬
твие тяжелого сепсиса и перенапряжения гипоталамо-гипофизарно-надпо-
чечниковой системы (Селье, 1960). При этом адреналовый криз обусловлен
быстрым «молниеносным» уменьшением или прекращением секреции гормо¬
нов коркового вещества надпочечников. Поскольку глюкокортикоиды имеют
пермисивное действие на катехоламины, глюкагон, соматотропин, отсутствие
секреции глюко- и минералокортикоидов приводит к потере ионов натрия,
хлоридов, жидкости, уменьшению их всасывания в кишечнике. Возникающая
гиперкалиемия приводит к нарушению сократительной способности миокар¬
да. Превалируют эффекты инсулина, снижается уровень глюкозы крови. Ги¬
погликемия не сопровождается усилением продукции глюкозы печенью, что
иногда приводит к гипогликемической коме. Для острой надпочечниковой не¬
достаточности характерно снижение функции почек, что сопровождается по¬
вышением уровня небелкового азота крови, снижением скорости клубочковой
фильтрации, нарушением реабсорбции воды и электролитов.
Глава 28. Заболевания надпочечников703КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯОстрая надпочечниковая недостаточность чаще развивается на фоне бо¬
лезни Аддисона, когда больной подвергается стрессу, инфекционным заболе¬
ваниям, травме, оперативному вмешательству или проводится неадекватная
терапия хронической надпочечниковой недостаточности.Продолжительность адреналового криза составляет от нескольких часов
до двух суток, в зависимости от степени надпочечниковой недостаточности.Острый гипокортицизм проявляется сердечно-сосудистыми, желудочно¬
кишечными и нервно-психическими нарушениями. Характерные симптомы
приведены в таблице 28.7.Таблица 28.7.Характерные симптомы острой надпочечниковой
недостаточности• Гипотензия и шок• Высокая температура• Дегидратационный синдром• Тошнота, рвота• Анорексия, слабость• Апатия, депрессивные состояния• ГипогликемияАнорексия, тошнота и рвота возрастают и приводят к снижению объема
циркулирующей жидкости, гиповолемическому шоку, который сопровождает¬
ся снижением давления, цианозом, одышкой, нитевидным пульсом. Боль в жи¬
воте может имитировать клинику «острого живота». Температурная реакция,
встречающаяся часто, возникает в результате инфекции или гипокортицизма.
Гиперпигментация, встречающаяся нередко, может помочь в постановке диа¬
гноза, так же как и имеющиеся гипонатриемия, гиперкалиемия, лимфоцитоз,
эозинофилия, гипогликемия.У детей синдром Уотерхаус-Фридериксена развивается очень быстро, при¬
водя к острому спазму сосудов, кровоизлиянию и некрозу коркового и мозго¬
вого вещества надпочечников. За несколько часов ребенок становится вялым,
отказывается от еды, у него повышается температура тела, возникают судоро¬
ги, боль в животе, снижается давление, появляются менингеалъные симпто¬
мы, ребенок теряет сознание.Клиническая характеристика кровоизлияния в надпочечники проявляется
гипотензией и шоком, повышением температуры, тошнотой, рвотой, дезори¬
ентацией, потерей сознания, тахикардией, цианозом, проявлением или резким
усилением болей в области живота, спины, в боку, ригидности мышц живота,
болью в грудной клетке.
706Раздел 4. Заболевания эндокринной системытак называемый женский псевдогермафродитизм. Внешние половые органы
проявляются гипертрофией клитора или полной маскулинизацией гениталий.
На головке пенисообразного клитора открывается уретра (рис.28.2).После рождения ускоряется гетеросексуальное развитие, возникает оволо¬
сение на туловище, лобке, снижается тембр голоса. В то же время у девочек
сохраняется гипоплазированная матка и яичники. У мальчиков идёт преждев¬
ременное изосексуальное половое развитие, появляется оволосение на лобке,
увеличивается половой член, возникает раннее половое влечение.Анаболические гормоны ускоряют рост и физическое развитие детей, но
эпифизарные зоны роста закрываются чаще всего в 9-13 лет и они остаются
низкорослыми. Со временем наблюдается диспропорциональное развитие ту¬
ловища, конечностей, что напоминает хондродистрофию (длинное туловище,
большая голова, короткие конечности). Под влиянием анаболического дейс¬
твия андрогенов тело приобретает мужскую архитектонику.Сольтеряющая форма врождённой дисфункции коры надпочечных желёз,
помимо признаков вирилизации, проявляется явлениями надпочечниковой не¬
достаточности. Типичными симптомами является слабое сосание, адинамия,
рвота, гипонатриемия, гипотония, гиперкалиемия, обезвоживание, гиперпиг¬
ментация. Сольтеряющая форма является по существу аддисоническим кри¬
зом - острой надпочечниковой недостаточностью. Дети часто погибают от
интеркурентных инфекций или пневмонии.Рис.28.2. Больная с адреногенитальным синдромом
Глава 28. Заболевания надпочечников707ДИАГНОСТИКАДиагноз врождённой дисфункции коры надпочечных желез устанавлива¬
ется благодаря характерным клиническим симптомам, а также наличию вы¬
сокого уровня 17-ОН-прогестерона, маркера Р450с21, повышенной экскреции
прегнантриола, высоких концентраций андростендиона и дегидроэпианд-
ростерона, высокой активности ренина плазмы. Для пренатального скрининга
дефицита Р450с21 используется биопсия ворсин хориона с последующим мо¬
лекулярно-генетическим анализом.Дифференциальный диагноз врождённой дисфункции коры надпочечных
желез следует проводить с опухолями - андростеромой, кортикостеромой, син¬
дромом поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя). У мальчиков ее
необходимо дифференцировать с преждевременным половым созреванием.ЛЕЧЕНИЕЛечение врождённой дисфункции коры надпочечных желёз проводится
постоянной заместительной терапией глюкокортикоидами, которая подавляет
биосинтез АКТГ и нормализует продукцию андрогенов. У женщин адекват¬
ная терапия способствует феминизации: развитию женского телосложения,
грудных желез, нормализации менструальной функции.Дозу кортикостероидов подбирают индивидуально под контролем уровня
гормонов и их метаболитов. Первичная доза кортизона для детей может быть
в пределах 25-100 мг. Чаще предпочтение отдают преднизолону, который в 3-5
раз больше угнетает синтез кортикотропина. После успешной терапии корти¬
костероидами проводят реконструкцию половых органов в зависимости от
пола, который выбирает больной.В случае сольтеряющей формы у детей используют внутривенные инфузии
гидрокортизона на изотоническом растворе натрия с 5% раствором глюкозы.У больных прогноз для жизни благоприятен. Бывают проблемы в случае
социальной адаптации.28.4. ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ
НАДПОЧЕЧНИКОВГормонпродуцирующие опухоли надпочечников относятся к числу тяже¬
лых эндокринных заболеваний. Их классификация, патогенез и клиника обус¬
ловлена морфологией их клеток, активностью и характером секретируемых
ими гормонов. Опухоли различаются доброкачественным или злокачествен¬
ным происхождением, а также могут быть гормонально-активными и гормо¬
нально-неактивными. Кроме того, возможны метастатические поражения над¬
почечников при опухолях легких, почек, молочной железы, которые являются
гормонально-неактивными.
708Раздел 4. Заболевания эндокринной системы28.4.1. ГЛЮКОСТЕРОМА (КОРТИКОСТЕРОМА)Глюкостерома встречается в 25-30% случаев всех опухолей коры надпо¬
чечников, у 1/3 больных она является злокачественной. Клинически опухоль
проявляется симптоматикой синдрома Иценко-Кушинга, обусловленного опу¬
холью коры надпочечников, в отличие от болезни Иценко-Кушинга гипотала-
мо-гипофизарного генеза (рис.28.3).У женщин глюкостерома встречается значительно чаще, чем у мужчин.
У детей в большинстве случаев она преимущественно злокачественная.Этиология и патогенез. Глюкостерома - типичный вариант первичного ги-
перкортицизма, при котором аденома или карцинома выделяет повышенное ко¬
личество глюкокортикоидов, в первую очередь кортизола. Секреция избытка гор¬
монов происходит автономно, независимо от гипоталамо-гипофизарной системы.
В меньшей мере возрастает продукция минераиокортикоидов и андрогенов, хотя
они могут выявляться и в больших концентрациях, что позволяет заподозрить на¬
личие карциномы. У больных с глюкостеромой также нарушается нормальный
циркадный ритм секреции гормонов, она приобретает монотонный характер.Клинические проявленияПлохоезаживлениеранОтвисшийживотКарциноманадпочечникаПричины синдрома
Иценко-КушингаГорб волаОстеопорозИстончениекожиГиперплазиянадпочечниковАденома коры
надпочечниковИзбыточный
уровень кортизола
и деоксикортико-
стеронаТонкие
и ногиГипертензиярукиГиперемиящекЛуно¬образноелицоЭкхимозыЭкотопическая
секреция АКТГ
неэндокринными
опухолямиРис.28.3. Причины и клинические проявления синдрома Кушинга (по Ф.Неттеру)
Глава 28. Заболевания надпочечников709Проявления глкжостеромы обусловлены интенсивностью и продолжитель¬
ностью гиперкортицизма, а высокий темп развития симптоматики и тяжелое со¬
стояние больного могут свидетельствовать о наличии злокачественной опухоли.Повышенная секреция глюкокортикоидов по принципу обратной связи уг¬
нетает выделение кортикотропина передней доли гипофиза. Это влечет за со¬
бой постепенную атрофию кортикальной внеопухолевой ткани не только пов¬
режденного надпочечника, но и контрлатеральной надпочечниковой железы.Доброкачественная глюкостерома чаще односторонняя, но может быть и
двусторонней. Размеры опухоли варьируют в пределах от 2 до 6 см. Она име¬
ет сферическую форму, гладкую поверхность и хорошо васкуляризованную
фиброзную капсулу. Остатки ткани надпочечника, из которой происходит
опухоль, как правило, атрофичны и имеют вид тонкой полоски или шапочки,
лежащей на капсуле опухоли. Микроскопически доброкачественные глюкос-
теромы являются светлоклеточными аденомами с полиморфной структурой и
состоят из больших вакуолизированных клеток с зернистой пенистой цитоп¬
лазмой, богатой на липиды.Злокачественные глкжостеромы отличаются от доброкачественной опухо¬
ли размерами и массой. Эти параметры могут достигать относительно больших
величин; сам диаметр опухоли может доходить до 20-30 см, масса - до 2-3 кг и
больше. Поверхность злокачественной глкжостеромы часто неровная, могут об¬
разовываться конгломераты узлов, спаянных между собой. На разрезе опухоли
в паренхиме обнаруживаются множественные очаги некроза с кровоизлияни¬
ями. Клетки опухоли мало похожи на нормальные клетки ткани и отличаются
резко выраженным полиморфизмом, атипией, митотической активностью.Клиника, Глюкостерома проявляется типичным ожирением, носящим дисп-
ластический характер с преимущественным отложением жира в области лица -
«лунообразное лицо», плечевого пояса, поясницы, живота. Верхние и нижние
конечности в результате мышечной атрофии резко истончены. Избыточное
отложение жира в области VII шейного позвонка приводит к образованию так
называемого «климактерического горба». Однако ожирение не является обяза¬
тельным симптомом заболевания. Нередко увеличения массы тела не происхо¬
дит, но отмечается лишь андрогенное перераспределение жировой ткани.Нарушения со стороны кожных покровов встречаются достаточно часто,
они дополняют внешнюю характерную картину заболевания. Трофические
нарушения кожи представлены множественными широкими багрово-фиоле¬
товыми полосами растяжения (стриями), располагающимися на нижней час¬
ти живота, внутренней поверхности бедер, плеча, в области молочных желез
у женщин. Изменения на коже являются следствием избытка кортизола. Кожа
резко истончена, сухая, с множественными пустулезными высыпаниями, пете-
хиальными кровоизлияниями, возможны трофические язвы на голенях, микоз
кожи и ногтей. У женщин отмечается гирсутизм - появление грубых, темных
волос в нетипичных местах, а на голове волосы истончаются, тускнеют, выпа¬
710Раздел 4. Заболевания эндокринной системыдают. К ранним классическим симптомам относятся повышение артериального
давления, с выраженной головной болью, возможно появление нарушений рит¬
ма. Поражения миокарда при гипокортицизме встречается почти постоянно.
Нередко развивается сердечная недостаточность с отеками и асцитом. Патоге¬
нетически вышеуказанные изменения сердечно-сосудистой системы связаны с
длительной гиперкортизонемией и потенцируемыми ею эффектами катехола¬
минов, повышением минералокортикоидной активности, гипокалиемией.Среди ранних проявлений глюкостеромы выявляют нарушение половой
функции. У женщин развивается олиго-, дис- и аменорея с последующим бес¬
плодием, атрофия молочных желез, гирсутизм, гипертрофия наружных поло¬
вых органов, т.е. формируется вирильный синдром. У мужчин снижается ли¬
бидо, потенция, возможна атрофия яичек (таблицы 28.9, 28.10),Таблица 28.9. Частота симптомов, наблюдаемых при глюкостеромеКлинический симптомЧастота, %Лунообразное лицо97Гипертония94Остеопороз92Ожирение86Психичские нарушения85Ангиопатия сетчатки84Гирсутизм81Аменорея или нерегулярные менструации80Плетора75Стрии75Слабость67Фолликулиты66Головная боль65Нарушение толерантности к углеводам65Легкая кровоточивость59Боли в позвоночнике38Патологические переломы38Неврологическая симптоматика34Диабет26Кифоз25Трофические язвы нижних конечностей21Судороги в икроножных мышцах20Калькулез мочевыводящих путей20Легкая полицитемия20Экзофтальм14Экхимозы12Под влиянием гиперкортизонемии деминерализуется костная ткань. Поэ¬
тому характерным является наличие разных степеней выраженности остеопо-
Глава 28. Заболевания надпочечников711роза, который демонстративно определяется на рентгенограмме позвоночни¬
ка, ребер, черепа. Изменения в костной системе зависят от тяжести, течения
и продолжительности заболевания, не достигая степени распространенности,
характерной для болезни Иценко-Кушинга. Нарушение углеводного обмена
возникает у 80% больных - от транзиторной гипергликемии до стероидного
диабета. При этом определяется высокий уровень инсулина (С-пептида), ке¬
тоацидоз выявляется редко.Таблица 28.10. Клинические сиццромы и их частота при гиперкортицизмеКлинический синдромЧастота, %Гипертензивный синдром94Диспластическое ожирение91Гетеросексуальный синдром, вторичный гипогонадизм75-95Системный остеопороз70-90Миопатия60-80Трофические изменения кожи77Астено-депрессивный синдром, энцефалопатия75Вторичный иммунодефицит70Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет30Психоэмоцианальное изменения проявляются в виде эмоциональной ла¬
бильности, нарушения памяти, сна, заторможенности, депрессивных состоя¬
ний, вплоть до развития психозов.Нарушения водно-электролитного баланса проявляется в основном гипо-
калиемией. Возможное появление гиперкальциурии приводит к возникнове¬
нию камней в почках.Разделение кортикостеромы на глюкостерому и глюкоандростерому не
имеет принципиального практического значения, поскольку клиника этих
опухолей похожа и характеризуется возникновением синдрома Иценко-Ку¬
шинга. При кортикоандростеромах признаки вирилизации выражены боль¬
ше. Само по себе название «кортикостерома» больше подходит к смешанным
формам, которые чаще и встречаются при опухолях надпочечников, особенно
злокачественных. Чем больше опухоль имеет смешанный характер (глюкоанд-
ростерома), тем больше проявление белкового катаболизма глюкокортикоидов
и анаболизма андрогенов «уравниваются», полная классическая картина, при¬
сущая болезни Иценко-Кушинга, не возникает, а течение зависит от превали¬
рования тош или иного синдрома гиперкортицизма.Клиническая картина глюкостерома у детей во многом похоже на ана¬
логичную у взрослых. Отличительным является генерализованный характер
ожирения, по сравнению с диспластическим у взрослых, менее выраженный
712Раздел 4. Заболевания эндокринной системыостеопороз, нарушение углеводного обмена. Признаки андрогенизации прояв¬
ляются также ярко и сопровождаются симптомами преждевременного поло¬
вого созревания, при этом мальчики развиваются по изосексуальному типу, а
девочки - по гетеросексуальному.Клиническая картина злокачественной глюкостеромы не отличается от та¬
ковой при доброкачественной опухоли. Разницу составляет темп роста симпто¬
матики. В некоторых случаях опухоли больших размеров доступны пальпации.Диагностика. Помимо типичной клинической симптоматики, наибольшее
диагностическое значение имеет значительное повышение, иногда даже в не¬
сколько десятков раз, базального уровня кортизола в плазме крови. При этом
также резко возрастает экскреция с суточной мочой 17-ОКС и, в меньшей
мере, 17-КС. Возможно умеренное возрастание уровня альдостерона, тестос¬
терона. Уровень АКТГ нормален или снижен. Нагрузочные пробы (с приме¬
нением дексаметазона, метапирона, кортикотропина, кортиколиберина) в силу
автономного характера секреции гормонов опухолью в большинстве случаев
оказываются отрицательными.Очень важными являются методы топической диагностики. В первую
очередь это КТ и ЯМР-томография, при помощи которых, диагноз устанавли¬
вается в 95-100% случаев. При помощи КТ идентифицируются опухоли диа¬
метром 10 мм и более, а при ЯМР - до 10 мм. Использование УЗИ, рентгеног¬
рафии на фоне пресакрального ретропневмоперитонеума, радионуклидного
сканирования с йодхолестеролом являются либо достаточно сложными, либо
мало информативными.Лечение. Установление диагноза глюкостеромы является абсолютным по¬
казанием для оперативного лечения (односторонней адреналэктомии). В пос¬
леднее время получили распространение малоинвазивные эндоскопические
операции на надпочечниках. При помощи этого метода удаляются опухоли
диаметром не более 6-7 см.28.4.2. АНДРОСТЕРОМААндростерома - опухоль с избыточной продукцией андрогенов из клеток сет¬
чатой зоны коры надпочечников, приводящая к развитию вирильнош синдрома.У женщин усиленная продукция андрогенов опухолью приводит к пере¬
стройке мышечного каркаса туловища по мужскому типу, изменению тембра
голоса, уменьшению размера молочных желез, выпадению волос на голове,
аменорее, бесплодию, т.е. ко всему, что составляет понятие «вирильного» син¬
дрома. У мужчин избыточная маскулинизация может протекать без заметного
нарушения самочувствия и обычно без гипертонии и нарушения углеводно¬
го обмена. Поэтому андростерома диагностируется чаще у женщин, а у муж¬
чин - часто не диагностируется, либо оценивается как гормонально-неактив¬
ная опухоль надпочечников.
Г.іава 28. Заболевания надпочечников713Патоморфология. Доброкачественная андростерома - округлая, плотно¬
эластична, инкапсулирована, в диаметре 5-6 см с серовато-белой пятнистой
окраской. Злокачественная андростерома встречается в большинстве случа¬
ев - 75-80%. Это солитарный узел или конгломерат узлов в диаметре 15-20 см.
Опухоль имеет мягко-эластическую консистенцию, тонкую капсулу. В ней оп¬
ределяется ядерный и клеточный полиморфизм и атипия, митозы редки.Клиника обусловлена избытком андрогенов. У женщин это приводит к
интенсивному развитию мышечного каркаса верхних конечностей и одно¬
временно уменьшению подкожной жировой клетчатки в поясничной области
и на бедрах. Голос становится низким, хриплым. Появляется рост волос по
мужскому типу, т.е. на лице, конечностях, груди и выпадение волос на голове.
Кроме процессов вирилизации происходит дефеминизация больных - умень¬
шаются размеры молочных желез, теряется женский тип телосложения, появ¬
ляется олиго-, аменорея, бесплодие.В детском возрасте андростеромы приводят к ложному преждевременно¬
му половому развитию (pseudo pubertas ргаесо), ускорению роста и усилен¬
ному развитию мышечной ткани. Преждевременное половое развитие носит
характер изосексуального у мальчиков и гетеросексуального у девочек. Рент¬
генологически определяется раннее закрытие зон роста, «костный возраст» у
детей опережает фактический.Диагностики. Кроме клинических признаков, определяется значительно
повышенный в плазме крови ДГЕА и андростендион, в меньшей степени -
тестостерон. Экскреция 17-КС в суточной моче достигает высоких цифр, в
то время как уровень кортизола в плазме крови и 17-ОКС в моче сохраняет¬
ся нормальным или незначительно повышенным. Наиболее информативными
методами топической диагностики является КТ и ЯМР.Лечение: хирургическое.28.4.3. КОРТИКОЭСТРОМАКортикоэстрома - феминизирующая опухоль коркового вещества надпо¬
чечников, относящаяся к редким и в высокой степени злокачественным забо¬
леваниям, чаще регистрируется среди мужчин.Надпочечники продуцируют незначительное количество эстрона и эстра-
диола, их предшественниками являются андростендиол и тестостерон. У муж¬
чин их эффекты нейтрализуются высоким уровнем андрогенов. При появле¬
нии опухоли из клеток пучковой и сетчатой зон надпочечника стероидогенез
интенсифицируется в сторону гиперпродукции эстрогенов, что и приводит к
нарушению соотношения тестостерон/эстрадиол (в норме - 300:1). В резуль¬
тате у мужчин развиваются вторичные женские половые признаки.Патоморфология. Кортикоэстромы бывают больших размеров, однако
чаще их масса составляет 50-100 г. Они часто злокачественные, со всеми мор¬
714Раздел 4. Заболевания эндокринной системыфологическими особенностями, присущими опухолям коркового слоя над¬
почечников. Феминизирующие опухоли характеризуются активным экспан¬
сивным ростом и ранней инфильтрацией околопочечной клетчатки, сосудов.
Клеточные элементы опухоли отличаются выраженной гетерогенностью, ати-
пией, вплоть до анаплазии.Клиника. Кортикоэстрома сопровождается феминизацией - изменением
строения тела по женскому типу. Первый признак, появляющийся у мужчин -
гинекомастия. Грудные железы увеличиваются, пальпаторно определяется ти¬
пичная железистая ткань. Позже могут развиваться и другие признаки феми¬
низации и демаскулинизации. Происходит отложение жира в области бедер,
таза; уменьшаются наружные половые органы, уменьшается волосяной пок¬
ров; изменяется тембр голоса, развивается импотенция. Может наблюдаться
артериальная гипертензия.Диагноз кортикоэстромы устанавливается на основе клинической карти¬
ны, сопровождающейся феминизацией, определения уровня 17-КС, суммар¬
ных эстрогенов и их фракций в суточной моче, концентрации эстрадиола и
эстрона в плазме крови. Обязательно проведение КТ надпочечников.При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что
имеется около 20 заболеваний, которые сопровождаются гинекомастией, сре¬
ди них - тяжелые нарушения функции печени, опухоли яичек.Лечение хирургическое, проводится в расширенном объеме. После опера¬
ции по показаниям назначают химио- и дистанционную терапию.28.4.4. АЛЬДОСТЕРОМА (синдром Конна)МКБ-Х:Е 26.0 Первичный гиперальдостеронизмПервичный альдостеронизм объединяет ряд близких по клиническим и
биохимическим признакам заболеваний, приводящих к автономной, незави¬
симой от ренин-ангиотензиновой системы, чрезмерной продукции альдосте-
рона (опухоль, двусторонняя гиперплазия), что сопровождается артериальной
гипертензией и снижением уровня калия в сыворотке крови.Этиология и патогенез. Установлено, что в 60-70% случаев первичный ги¬
перальдостеронизм обусловлен односторонней аденомой коры надпочечников,
которая имеет размеры не более 4 см. Карцинома надпочечников как причина
гиперальдостеронизма встречается всего в 0,7-2% случаев. Около 30-40% всех
случаев первичного гиперальдостеронизма являются идиопатическими. Они
связаны с двухсторонней мелко- или крупноузловой гиперплазией коры надпо¬
чечников. Гиперпродукция альдостерона, усиливая реабсорбцию натрия, ин¬
дуцирует потерю калия, в результате формируется комплекс метаболических
расстройств, лежащих в основе синдрома гиперальдостеронизма. Дефицит ка¬
Глава 2В. Заболевания надпочечников715лия вызывает функциональные и структурные нарушения в дистальном отделе
почечных канальцев, в гладкой и поперечной полосатой мускулатуре, в цент¬
ральной и периферической нервной системе, патологически влияет на нервно¬
мышечную возбудимость, снижает толерантность к углеводам. Задержка на¬
трия вызывает гиперволемию, подавляет продукцию ренина и ангиотензина II,
повышает чувствительность сосудистой стенки к различным эндогенным прес-
сорным факторам, т.е. способствует развитию артериальной гипертензии.Патоморфология. Морфологически выделяют не менее 6 вариантов форм
гиперальдостеронизма с низким уровнем ренина: 1) аденома коры надпочеч¬
ников с атрофией прилежащей зоны коры; 2) аденома коры надпочечников,
сочетающаяся с гиперплазией элементов зон коры; 3) на базе первичного рака
коры надпочечных желез; 4) с множественным аденоматозом коры; 5) с изоли¬
рованной диффузной или очаговой гиперплазией клубочковой зоны; 6) с узло¬
вой, диффузно-узловой или диффузной гиперплазией всех зон коры.Изменения в надпочечниках больных с неопухолевыми формами низкоре-
нинового гиперальдостеронизма представлены диффузной или диффузно-уз¬
ловой гиперплазией одной, двух или всех зон коры.Клиника. Альдостерома встречается чаще в возрасте от 30 до 50 лет, у
женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Классическая триада проявлений гипе¬
ральдостеронизма включает три синдрома: артериальную гипертензию, ней-
ромышечный синдром и синдром полиурии-полидипсии.Больные жалуются на головную боль, общую и мышечную слабость,
жажду и повышенное, преимущественно ночное, мочеотделение, парестезии
лица, рук и стоп, приступы судорог. Важнейшим, а на ранних стадиях нередко
и единственным симптомом является артериальная гипертензия. Она может
носить стабильный характер или сочетаться с пароксизмами.Значительными могут быть и нарушения минерального обмена, которые осо¬
бенно выражены при злокачественном характере опухоли, обуславливающей ги-
перальдостеронизм. У больных наблюдается стойкая гипокалиемия (возможны
показатели до 3,0-2,8 ммоль/л), соответственно возникает метаболический алка¬
лоз, прогрессирует гипернатриемия, полиурия сопровождается гипоизостенури-
ей. В общем анализе крови повышается СОЭ, возможна анемия, нейтрофильный
лейкоцитоз. ЭКГ-изменения типичны для гипокалиемии: снижение вольтажа
или инверсия зубца Т, снижение сегмента ST, удлинение интервала QT.Диагноз. У больных с подозрением на первичный гиперальдостеронизм
при наличии артериальной гипертензии и стойкой гипокалиемии на фоне нор¬
мального поступления калия и натрия с едой, определяется уровень альдосте¬
рона и активность ренина плазмы крови. При этом количество альдостерона
в плазме крови возрастает значительно (в 3-4 раза выше нормы), увеличива¬
ется его экскреция с мочой, а активность ренина плазмы снижается. При вто¬
ричном же гиперальдостеронизме (сердечно-сосудистая патология, цирроз
печени, нефротический синдром, применение мочегонных препаратов), уро¬
716Раздел 4. Заболевания эндокринной системывень альдостерона возрастает параллельно с повышением активности ренина.
Уровень альдостерона в крови лучше определять на фоне коррекции уровня
калия. При этом кровь у больного берут без использования жгута в горизон¬
тальном и вертикальном положении. В норме переход из горизонтального в
вертикальное положение сопровождается снижением перфузионного давления
в почечных артериях, что стимулирует секрецию ренина. Низкая активность
ренина без тенденции к адекватному росту в условиях уменьшения ОЦК (ор¬
тостатического) подтверждает наличие первичного гиперальдостеронизма.
Существуют некоторые функциональные пробы (проба с фуросемидом, спи-
ронолактоном), способствующие дифференциальной диагностике первичного
и вторичного альдостеронизма.Важным в установлении окончательного диагноза является проведение
топической диагностики. Чаще с этой целью используется ЯМР-томография,
позволяющая выявить опухоли до 10 мм в диаметре, или КТ, которая имеет
разрешительную возможность по выявлению данных опухолей в диаметре
более 10 мм, в среднем в 85-90% всех случаев аденом. Радионуклидное ска¬
нирование с йодхолестеролом не имеет на сегодняшний день широкого поль¬
зования, в связи со сложностью проведения и невысокой диагностической
информативнгостью. УЗИ также используется относительно редко, так как
метод имеет разрешительную возможность только по выявлению опухолей
надпочечников в диаметре более 2-3 см.Клинические проявления и диагностика первичного гиперальдостерониз¬
ма представлены на рисунке 28.4.Лечение. Больным с первичным гиперальдостеронизмом, обусловленным
солитарной односторонней опухолью, показано оперативное лечение с перс¬
пективой выздоровления. В случае идиопатического гиперальдостеронизма,
возникшего на фоне двусторонней диффузной или аденоматозной гиперпла¬
зии надпочечников, оперативное лечение не рекомендуется. Этим больным
проводят консервативное лечение спиронолактоном в сочетании с гипотен¬
зивной терапией при необходимости.28.4.5. ФЕОХРОМОЦИТОМАФеохромоцитома (хромаффинома) - опухоль мозгового вещества надпо¬
чечников, которая происходит из хромаффинной ткани, клетки которой секре-
тируют катехоламины - адреналин, норадреналин, дофамин. Хромаффинома
происходит из клеток диффузной эндокринной системы или APUD-системы,
общим признаком которых является способность к захвату и декарбоксили-
рованию аминов. Такие опухоли иногда еще называются апудомами. Кроме
того, в условиях опухолевого перерождения хромаффинной ткани, могут сек-
ретироваться и другие амины и пептиды, например, серотонин, АКТГ. Этим,
по видимому, и объясняется разнообразие клинической картины заболевания,
Глава 28. Заболевания надпочечников717что дало возможность еще в 1965 г. de Qorey назвать феохромоцитому «вели¬
ким имитатором».КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМАПолидипсия и
глюкозыГипокалиемический алкалоз
вызывает симптомы
Хвостека и ТруссоМышечная слабость
и судорогиКомпьютерная томография
надпочечников позволяет
различить альдостерому (указана
стрелкой)и идиопатический
гиперальдостеронизмПовышение концентрации
альдостерона в плазмеПовышениеАДСнижение активности
ренинаПервичныйальдостеронизмАльдостерон в плазме
выше 20 мг/длПолиурияf Выделениеj калия с мочойРис.28.4. Клинические проявления и диагностика гиперальдостеронизма (по Ф.Неттеру)При жизни феохромоцитома диагностируется не более чем в 10-15% случа¬
ев этих опухолей. У 90% больных эта опухоль локализируется в надпочечниках
(в 10-12% они бывают двусторонними), в 8-10% случаев наблюдается вненад-
почечниковая локализация, а именно - вненадпочечниковое скопление хромаф-
финной ткани, обнаруживаемое в составе симпатической нервной системы (па¬
раганглии), в цепочке клеток кпереди от брюшной аорты, в полости черепа, в
средостении, в стенке мочевого пузыря (рис.28.5). Злокачественная феохромо¬
цитома называется феохромобдастомой.Этиология и патогенез. В большинстве случаев этиологические факторы
не известны. Установлена связь наследственных семейных форм заболевания с
генетическими нарушениями. Патогенез обусловлен избыточной секрецией опу¬
холевой тканью катехоламинов. В момент гипертонического криза у больных на¬
блюдается резкое увеличение концентрации катехоламинов в крови, иногда их ко¬
личество увеличивается в десятки раз в сравнении с исходным уровнем.Развитие клинической картины феохромоцитомы связано в основном с
гипертензивным и гиперметаболическим эффектами избытка катехоламинов.
Реализация этих эффектов осуществляется путем воздействия на адренер¬
718Раздел 4. Заболевания эндокринной системыгические а. 2 и Р, 2-рецепторы и участие в некоторых процессах обмена. Это
обуславливает повышение как систолического, так и диастолического давле¬
ния в результате резкого спазма сосудов и увеличения общего периферичес¬
кого сопротивления с одновременным увеличением ЧЄЄ. Возникает спазм
сосудов кожи и слизистых оболочек, органов брюшной полости, в меньшей
степени - мышц. Кроме того, расширяется просвет бронхов, кишечника, уси¬
ливается гликогенолиз в печени. Нарушение окислительных процессов и об¬
мена калия в миокарде обуславливает развитие катехоламиновой вторичной
метаболической миокардиодистрофии, аритмии. Катехоламины обуславлива¬
ют повышение интенсивности общего обмена и теплопродукции, распад жи¬
ров в результате усиления окислительных процессов, гликогенолиз, уменьше¬
ние эффекта инсулина.Рис.28.5. Локализация феохромоцитомысекретирует
повышенное
количество
катехоламинов
(адреналина)и
норадреналинаСимпатическийстволДуга аорты
Диафрагма
СелезенкаНадпочечникиПовышенная
секреция допамина
предполагает
злокачесвенностьГипертензия
может быть
постоянной и
эпизодическойБрюшнаяаортаПочкиВазоконстрикция
повышает
периферическое
сопротивление и АДЯичникиМочевойпузырьЯичкиБоьшинство феохромоцитом расположено
в надпочечниках, однако может
быть и другая локализация, которая
нередко ассоциированна с синдромом
множественной эндокринной неоплазии.
Чаще бывает спорадической, но может
быть и наследственнойФеохромоцитома _надпочечников Потенциальные месталокализации феохромоцитомыПатоморфология. Феохромоцитома доброкачественного характера чаще
небольшого размера, односторонняя, ее диаметр не превышает 5 см, мае-
Глава 28. Заболевания надпочечников719са- 90-100 г. Растет опухоль постепенно, не имеет ангиоинвазивный рост, не
прорастает капсулу. Злокачественная феохромоцитома (феохромобластома)
достигает больших размеров - от 8 до 30 см в диаметре и массой до 2 кг и
больше. Эти опухоли чаще всего спаяны с прилежащими органами и жиро¬
вой клетчаткой. Капсула неравномерной толщины, местами отсутствует. Фео-
хромобластомы отличаются интенсивным инфильтративным ростом, с харак¬
терным лимфогенным и гематогенным метастазированием. Злокачественные
феохромоцитомы часто двусторонние, множественные. Микроскопически вы¬
деляют зрелые и незрелые феохромобластомы, но даже зрелые формы имеют
выраженный полиморфизм клеток. В одной опухоли ядра и цитоплазмы со¬
седних клеток отличаются по размерам и морфологическим особенностям.Помимо злокачественной феохромобластомы, выделяют условно злока¬
чественные, которые как по микро- так и макроскопическим особенностям
занимают промежуточное положение между доброкачественными и злока¬
чественными формами. Наиболее важными дифференциально-диагностичес¬
кими признаками для опухолей этой группы является инфильтрация капсулы
разной глубины, очаговый клеточный и ядерный полиморфизм, превалирова¬
ние амитотического деления клеток опухоли над митотическим. Это наиболее
распространенный вариант среди феохромоцитом.Развитие клинической картины феохромоцитомы может быть обусловлено
и гиперплазией мозгового слоя надпочечников. Гиперплазия имеет диффуз¬
ный, реже - диффузно-узловой характер.Клиника. Классическая картина феохромоцитомы проявляется периоди¬
ческими пароксизмами артериальной гипертензии, которые сопровождаются
вегетативными и метаболическими симптомами, напоминающими эффекты
от введения катехоламинов. Характерными проявлениями феохромоцитомы
являются головная боль, общая слабость, боль в области сердца, тремор, па¬
рестезии, чувство страха, сердцебиение, потливость. Частота встречаемости
симптомов приведены в таблице 28.11.Пароксизмальная (классическая) форма является вариантом течения забо¬
левания с типичными приступами артериальной гипертензии, которые возни¬
кают на фоне нормотонии у относительно здоровых людей. Продолжитель¬
ность приступа от 2-3 до нескольких десятков минут, частота - от 1 раза в
несколько месяцев до 15-20 раз в сутки. Со временем частота, тяжесть и их
продолжительность возрастает Приступы могут провоцироваться приемом
пищи, эмоциональным напряжением, физической нагрузкой, пальпацией зоны
локализации опухоли, переменой положения в постели, травмами, беремен¬
ностью и родами, оперативными вмешательствами. В первой фазе приступа
чаще всего превалируют симптомы возбуждения симпатической нервной сис¬
темы. Иногда приступу предшествует аура в виде парестезий в конечностях,
мышечной дрожи, «стреляющих» болей в животе. Затем появляется нараста¬
ющая мучительная головная боль, сердцебиение, одышка, сжимающая боль
720Раздел 4. Заболевания эндокринной системыза грудиной и в области сердца. Нередко отмечается «мерцание» в глазах,
диплопия, боль в животе, пояснице. Больные приходят в состояние нервно¬
го возбуждения, кричат, испытывают мучительный страх приближающейся
смерти, кожные покровы резко бледнеют, покрываются холодным потом. Это
состояние сопровождается подъемом артериального давления до 280-360/160¬
180 мм.рт.ст. Диастолическое давление нередко повышается параллельно сис¬
толическому, пульс часто аритмичен. В конце приступа - противоположные
симптомы возбуждения парасимпатической нервной системы: профузный
пот, покраснение кожных покровов, слезо- и слюнотечение, нередко - тош¬
нота, рвота, полиурия, общая слабость. Давление возвращается к исходным
цифрам, отмечается брадикардия. Вышеописанная клиническая картина ха¬
рактерна для пароксизмальной формы заболевания, однако по мере развития
заболевания может развиваться стойкая гипертония, как следствие вторичных
изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек.Таблица 28.11. Клинические проявления феохромоцитомыЧастота разных симптомов феохромоцитомы, %СимптомыПароксизмальная формаСмешанная формаГоловная боль9472Общая слабость7934Боль в области сердца7162Тремор7251Парестезии6631Чувство страха6528Головокружение6350Сердцебиение6136Потливость6033Бледность кожных покровов3932Тошнота5131Боль в эпигастральной области3226Одышка3214Чувство жара3011Гиперемия кожи2614Рвота189Полиурия137Нарушение зрения69Судороги52При смешанной форме феохромоцитомы клиника кризов выражена не так
отчетливо на фоне постоянно повышенного артериального давления.Постоянная форма феохромоцитомы протекает по типу эссенциальной
гипертонической болезни и составляет приблизительно 2/3 всех случаев за¬
болевания. Кроме существенного прессорного влияния, катехоламины имеют
влияние на обмен веществ, а также на разные органы и системы.
Глава 28. Заболевания надпочечников721Феохромоцитомы, протекающие под маской других заболеваний, выделе¬
ны в особую - замаскированную форму. Ведущим и наиболее часто встречаю¬
щимся является сердечно-сосудистый синдром в виде артериальной гипертен¬
зии, тахикардии, приглушенности сердечных тонов, систолического шума на
верхушке, акцента второго тона на верхушке, изменения электрокардиографи¬
ческих показателей.Признаки психо-нейровегетативного синдрома проявляются головной
болью, головокружением, парестезией, дрожанием, потливостью, чувством
страха, бледностью, утомляемостью и т.д.Эндокринно-обменный синдром характеризуется нарушениями некоторых
видов метаболизма, особенно углеводного и жирового, нарушениями функций
ряда эндокринных желез, возникающими под влиянием избытка катехолами¬
нов. Клинически это проявляется в виде развития симптоматического диабе¬
та, исхудания, тиреотоксикоза, нарушения менструального цикла.Абдоминальный синдром чаще проявляется в виде следующих нарушений
желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, слюнотечение, боль в животе,
которая часто совпадает с приемом пищи. Феохромоцитома может даже симу¬
лировать картину «острого живота».Синдром опухоли проявляется болями в животе со стороны опухоли, синд¬
ромом сдавления нижней полой вены, пальпируемым образованием в животе.У детей при феохромоцитоме артериальное давление стойко и постоянно
повышено с отсутствием типичного кризового течения. Характерны наруше¬
ния зрения - чаще в виде небольших кровоизлияний в макулярной и парама-
кулярной области.Еще одной проблемой является комбинация феохромоцитомы и беремен¬
ности. Иногда опухоль может симулировать такие состояния, как поздний
гестоз, преэклампсия и эклампсия или сочетаться с ними. Феохромоцитома у
беременных чаще приводит к прерыванию беременности или преждевремен¬
ным родам. Смерть матери и плода возможна в 50-60% случаев, если опухоль
не диагностирована.Кроме спорадических случаев, феохромоцитома выявляется как компо¬
нент синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН).Диагностика феохромоцитомы базируется на вышеописанной клиничес¬
кой картине, показателях гормонально-биохимических исследований: катехо¬
ламинов (адреналин, норадреналин), их предшественников (дофамин) и их
основного метаболита - ванилилминдальной кислоты (ВМК) в моче, собран¬
ной в течение суток или 3-х часов после спонтанного криза. Можно опреде¬
лять катехоламины и в плазме крови. Все определения повторяются 3-4 раза.
Как правило, содержание катехоламинов оказывается значительно повышен¬
ным. Кроме того, используется ряд функциональных проб: провоцирующих
адреналовый криз - гистаминовую и глюкагоновую; блокирующих катехола-
миновое периферическое вазопрессорное действие - тропафеновую или ре-
722Раздел 4. Заболевания эндокринной системыгитиновую, клонидиновую. При феохромоцитоме в момент приступа в крови
возрастает уровень сахара и увеличивается количество лейкоцитов. Топичес¬
кая диагностика аналогична таковой при других опухолях надпочечников.Чаще всего используются КТ и ЯМР, которые дают возможность диагнос¬
тировать опухоли до 1 см. Возможно использование сканирования с метил-
|311-бензилгуанидином, накапливающимся в хромаффинной ткани. УЗИ над¬
почечников уступает по эффективности другим методам, а ангиография в
виде брюшной аортографии или селективной венографии является инвазив¬
ной процедурой (рис.28.6).ЯМР-томография АнгиографияУЗИРис.28.б. Методы визуализации опухолей надпочечных железКлинические признаки и диагностика феохромоцитомы схематически
представлены на рисунке 28.7.Лечение. Основное лечение - хирургическое. Операцией выбора является
односторонняя адреналэктомия вместе с опухолью. Критерием радикальности
операции является уменьшение и исчезновение клинических признаков забо¬
левания, нормализациея уровня катехоламинов.При феохромоцитомном кризе рекомендуется парентеральное введение
фентоламина (тропафена, регитина) по 2-4 мг каждые 5-10 минут до купиро¬
вания криза. Если цель достигнута, то адренолитики продолжают вводить в
Глава 28. Заболевания надпочечников723той же дозе каждые 2-4 часа в течение суток, после чего переходят на их пе-
роральный прием вплоть до операции. При сохраняющейся тахикардии и/или
нарушениях ритма дополнительно назначают (3-адреноблокаторы.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ФЕОХРОМОЦИТОМЫГоловная больПриливы и
потливостьСлучайный анализ 24-часовой
мочи анализ мочиБеспокойствоТошнотаСердцебиение
Боль в сердцеДиспепсияСимптомы обычно носят пароксизмальный характер и
возникают вследствие избыточной секреции катехоламинов.
Более 90% больных с феохромоцитомой отмечают головную
боль, сердцебиение и потливость а разных комбинациях.Диагноз подтверждает исследование
общего анализа мочи на креатинин и
норадреналин и 24-часового анализа
мочи на норадреналин и свободные
катехоламиныЯМР-томография помогает
выявить опухольРис.28.7. Клинические признаки и диагностика феохромоцитомы
ГЛАВА 29.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ
СИСТЕМЫГипоталамо-гипофизарная система представляет собой комплекс из ги-
поталамической области промежуточного мозга и гипофиза. Ей принадлежит
главенствующая роль в регуляции эндокринных и вегетативных функций и
обеспечении жизнедеятельности организма.Гипоталамус - отдел промежуточного мозга, представляющий собой
скопление нервных клеток с афферентными и эфферентными путями. В нём
расположено 32 пары ядер, обладающих нейросекреторной активностью.Гормоны гипоталамуса. В ядрах гипоталамуса синтезируются гипофизо-
тропные гормоны, стимулирующие или тормозящие синтез и секрецию гормо¬
нов гипофиза (таблица 29.1). Основными гормонами гипоталамуса являются:
соматотропин-рилизинг-гормон (СТРГ), соматостатин, допамин, пролактин-
рилизинг-гормон (ПРГ), тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), кортикотропин-
рилизинг-гормон (КРГ), гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ).В гипоталамо-нейрогипофизарной системе секретируется также антиди-
уретический гормон (АДГ, вазопрессин) и окситоцин. Они синтезируются в
супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса. АДГ регулиру¬
ет баланс воды, имеет сосудосуживающее действие, регулирует функцию сер¬
дечно-сосудистой системы. Окситоцин повышает тонус миометрия, протоков
молочных желез, чем усиливает выделение молока.Гормоны гипофиза. В передней доле гипофиза синтезируется шесть трой¬
ных гормонов: кортикотропин (АКТГ), соматотропин (СГ, гормон роста), про-
лактин (ПРЛ), тиреотропин (ТТГ), гонадотропины: лютеинизирующий гормон
(ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Гормонами задней доли ги¬
пофиза являются антидиуретический гормон (АДГ, вазопрессин) и окситоцин.
Тропные гормоны передней доли гипофиза условно разделяются на три груп¬
пы: кортикотропинсвязанные пептиды - АКТГ, меланоцитостимулирующий
гормон (МСГ), липотропный гормон (ЛПГ), эндорфины; соматомаммотропины
(соматотропин, пролактин) и гликопротеины - ЛГ, ФСГ, ТТГ (таблица 29.2).29.1. БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГАМКБ-Х:Е 24 Болезнь Иценко-КушингаБолезнь Иценко-Кушинга - нейроэндокринное заболевание с поражени¬
ем гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, проявляющееся ги-
перкортицизмом.
Глава 29. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы725Таблица 29.1. Гормоны гипоталамуса и их биологические эффекты• Соматотропин-рилизинг-гормон (СРГ) стимулирует синтез и секрецию
гормона роста, продукцию инсулино-подобного фактора роста (ИРФ),
активизирует рост и обмен, регулирует иммунные функции и гомеостаз.
СРГ представляет собой сложный белок, состоящий из 191 аминокисло¬
ты, синтезируется в аркуатном и вентромедиальных ядрах.• Соматостатин тормозит секрецию гормона роста и тиреотропного гор¬
мона, а также инсулина, глюкагона, гастрина, секретина и вазоактивного
интестинального пептида (VIP). Он синтезируется в аркуатном, перивен-
трикулярном, вентромедиальном ядрах гипоталамуса а также в D-клетках
островков поджелудочной железе, парафолликулярных клетках щитовид¬
ной железы, кишечнике.• Допамин является пролактинингибирующим гормоном, образуется в
аркуатных ядрах гипоталамуса.• Пролактин-рилизинг-фактор (ПРФ) стимулирует секрецию пролактина.
По своей структуре он близок к тиреотропин-рилизинг-гормону, который
у больных с первичным гипотиреозом стимулирует биосинтез пролак¬
тина лактотрофами. Стимулирующее влияние на секрецию пролактина
оказывают вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и серотонин.• Тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ) стимулирует синтез и секрецию
тиреотропина. Он является трипептидом состоящим из 242 аминокислот,
синтезируется в нейронах медиальных отделов паравентрикулярных ядер.• Кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) стимулирует синтез и секрецию
кортикотропина, регулирует функцию симпатической нервной системы,
мозгового слоя надпочечников и аппетит.• Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ) стимулирует синтез и секрецию
гонадотропинов гипофиза - лютеинизирующего (ЛГ) и фолликуло-стиму-
лирующего гормона (ФСГ). ГРГ является декапептидом (состоит из 115
аминокислот) и синтезируется в аркуатных ядрах гипоталамуса.Этиология и патогенез. Заболевание часто развивается после инфек¬
ций, интоксикаций, психической и черепно-мозговой травм, родов, воспали¬
тельных заболеваний центральной нервной системы, редко - при синдроме
«пустого» турецкого седла. Наиболее часто ее причиной является опухоль ги¬
пофиза (кортикотропинома).Основу патогенеза болезни Иценко-Кушинга составляет повышение
секреции кортиколиберина и кортикотропина с последующим усилением сте-
роидогенеза и развитием эндогенного гиперкортицизма. Вышеприведенный
механизм является следствием уменьшения дофаминовой активности мозга.
726Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 29.2. Гормоны гипофиза и их биологические эффекты• Кортикотропин (АКТГ) является сложным пептидным гормоном, ко¬
торый стимулирует биосинтез кортизола, андрогенов и альдостерона в
надпочечных железах, а также их рост и кровоснабжение.• Соматотропин является полипептидом, который обеспечивает линейный
рост, синтез белка органов и тканей, Ростовой эффект СТГ опосредован
через инсулиноподобный фактор роста-] (ИФР-1), который активирует
синтез белка, обмен аминокислот, снижает экскрецию азота.• Пролактин является полипептидом, который во время беременности и
лактации усиливает биосинтез и секрецию молока, стимулирует экскре¬
цию воды и задержку натрия, тормозит секрецию гонадотропинов, имеет
иммуномодулирующее действие.• Тиреотропин (ТТГ, ТСГ) является гликопротеидом, который стимули¬
рует все функции щитовидной железы: биосинтез гормонов, секрецию,
гиперплазию и васкуляризацию.• Гонадотропины: лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостиму¬
лирующий гормон (ФСГ) являются гликопротеидами, которые через
рецепторы яичников и яичек регулируют стероидогенез и гаметогенез.ЛГ вызывает овуляцию, образование жёлтого тела и секрецию эстроге¬
нов, прогестерона. У мужчин он активирует функцию клеток Лейдига и
синтез тестостерона. ФСГ в яичниках стимулирует созревание фоллику¬
лов, синтез и секрецию эстрогенов. У мужчин ФСГ активирует функцию
клеток Сертоли в яичках и сперматогенез.Клиника, Ведущим клиническим проявлением болезни Иценко-Кушинга
является гиперкортицизм с характерным симптомокомплексом. Основные кли¬
нические синдромы болезни Иценко-Кушинга представлены в таблице 29.3.Течение болезни Иценко-Кушинга имеет прогрессирующий характер с
быстрым развитием симптомов и осложнений, среди которых наиболее опас¬
ны стероидная кардиопатия, энцефалопатия и диабет.Диагноз и дифференциальная диагностика. Распознавание болезни про¬
водится на основании клинических проявлений гиперкортицизма. Первым ла¬
бораторным методом, подтверждающим диагноз является определение уровня
кортизола и его метаболитов в крови и моче. Значительное увеличение уровня
кортизола свидетельствует о наличии гиперкортицизма. Диагноз подтвержда¬
ется повышением базального уровня кортикотропина, повышением секреции
биосинтеза кортизола, а также нарушением биоритма их биосинтеза. Наиболее
вероятными являются показатели определения гормонов мочи.Для установления причины гиперкортицизма применяется дексаметазоно-
вая проба. При этом сначала определяют уровень свободного кортизола в суточ¬
Глава 29, Заболевания гипоталамо-гипофизарнои системы727ной моче. Его нормальный уровень сразу позволяет исключить синдром Ицен-
ко-Кушинга. Если уровень кортизола повышен, пациенту дают низкую дозу
дексаметазона (2 мг/день - 2 дня) и повторяют исследование, собирая мочу в
течение вторых суток. Если уровень кортизола снижается более чем на 50%,
синдром Иценко-Кушинга также можно исключить.Таблица 29.3.Основные клинические синдромы болезни
Иценко-Кушинга• Астеноневротический синдром (встречается в 96,6% случаев, характе¬
ризуется общей слабостью, снижением трудоспособности, неустойчивым
настроением, расстройством психики)• Гипертензивный синдром (встречается в 91,4% случаев, характеризует¬
ся устойчивой артериальной гипертензией со свойственной ей проявлени¬
ями и последствиями)• Остеопоротический синдром (имеет место у 88,4%, проявляется болью
в костях, симптомами вторичного радикулита, системным остеопорозом
костей)• Диспластическое ожирение (наблюдается у 93,6%, проявляется неравно¬
мерным распределением жировой клетчатки с преимущественным отложе¬
нием в области живота, спины, груди, лица на фоне относительно тонких
верхних и нижних конечностей) - рис.29.1.• Расстройство половой функции (встречается у 72% больных, характе¬
ризуется нарушением менструальной функции, бесплодием, гирсутизмом,
лактореей у женщин, импотенцией, стерильностью у мужчин)• Изменения углеводного обмена (проявляется нарушенной толерантнос¬
тью к углеводам у 62% и явным сахарным диабетом у 34,9% больных).• Дерматологический синдром (характерна тонкая, сухая, цианотичная
кожа с наличием акнэ на груди и спине. Внизу живота, в области плеч,
грудей, внутренней поверхности бёдер наблюдаются багрово-красные
полосы растяжения с цианотичным оттенком) - рис.29.2Клинико-лабораторные показатели болезни Иценко-Кушинга нуждаются в
подтверждении с помощью топической диагностики. С этой целью использу¬
ют методы лучевой, радионуклидной и ультразвуковой диагностики. Наибо¬
лее распространенными методами визуализации аденом гипофиза является
компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Эти методы
исследования дают возможность обнаружить аденому размером до 3 мм. Они
также дают возможность дифференцировать двустороннюю гиперплазию над¬
почечных желез от односторонних опухолей.Дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга необходимо
проводить с синдромом Иценко-Кушинга, возникающим вследствие глюкос-
728Раздел 4. Заболевания эндокринной системытеромы (таблица 29.4), опухолями различной локализации, которые продуци¬
руют АКТГ-подобные вещества, гипоталамическим синдромом нейро-эндок-
ринной формы, функциональным гипсркортицизмом пубертатного периода.Рис.29.1, Внешние проявления болезни Рис.29.2. Полосы растяженияИценко-Кушинга (стрии) при болезниИценко КушингаТаблица 29.4. Дифференциальная диагностика болезни и синдрома
Иценко-КушингаПоказательБолезнь Иценко-КушингаСиндром Иценко-КушингаНаличие стрийШирокие, цианотичныеШирокие, цианотичныеУтончение и сухость кожи++Гиперпигментация++Характер ожиренияДиспластическийДиспластическийОстсонороз++Уровень 17-ОКСи 17-КС
в мочеПовышенныйПовышенныйУровень АКТГ в кровиУмеренно повышенНормальный или снижен¬
ныйПроба с дексаметазономПоложительнаяОтрицательнаяРентген надпочечников,
МРТ, КТГиперплазия обоих надпо¬
чечниковУвеличение одного надпо¬
чечника, наличие опухолиЛечение. Для лечения болезни Иценко-Кушинга используют хирургичес¬
кие, лучевые и медикаментозные методы. Микрохирургическая техника даё'т
возможность удалять микроаденому гипофиза. Эффективность хирургическо¬
Глава 29. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы729го лечения отмечается у 70-90% больных, у которых возникает ремиссия забо¬
левания. Иногда используют одностороннюю или двухстороннюю адреналэк-
томию в комбинации с облучением гипофиза или медикаментозной терапией.Лучевая терапия используется в виде протонных пучков, гамма-терапии,
имплантации в опухоль гипофиза радиоактивного золота или итрия. Общая
эффективность лучевой терапии колеблется от 50% до 80%. В качестве меди¬
каментозной терапии используются блокаторы биосинтеза гормонов коры над¬
почечников - хлодитан, иногда в комбинации с парлоделом, резерпином. По¬
казаны также блокаторы биосинтеза кортикотропина - бромкриптин (2,5-5 мг
дважды в сутки в течение 6 мес.), карбеголин (1-2 мг дважды в неделю).29.2. АКРОМЕГАЛИЯМКБ-Х:Е 22.0 Акромегалия и гипофизарный гигантизмАкромегалия - заболевание гипофиза, в основе которого лежит гипер¬
продукция соматотропина, характеризующаяся усилением роста скелета,
внутренних органов и тканей, укрупнением черт лица, нарушением обмена
веществ.Этиология и патогенез. Причиной акромегалии в 95% случаев являет¬
ся аденома гипофиза (соматотропинома), которая обеспечивает избыточную
секрецию соматотропина. Кроме того, она может развиваться вследствие па¬
тологии гипоталамуса, гиперпродукции инсулиноподобного фактора роста,
повышения чувствительности периферических тканей к соматотропину, экто¬
пированной секреции соматотропина во внутренних органах (лёгких, яични¬
ках, бронхах, органах пищеварения). Развитие акромегалии возможно после
инфекционных, воспалительных заболеваний и травм ЦНС.Клиника. Основным проявлением акромегалии является укрупнение черт
лица, кистей, стоп, увеличение внутренних органов. Заболевание развивается
постепенно в течение нескольких лет. При осмотре обращают на себя внимание
увеличение надбровных дуг, языка, носа, укрупнение и выступление нижней
челюсти, появление щелей между зубами, огрубение голоса, появление кожных
складок на лбу, укрупнение носогубной складки (рис.29.3, таблица 29.5).Кроме того, для акромегалии характерны головные боли, парестезии, сни¬
жение рефлексов, потливость, боли в суставах, снижение трудоспособности,
потенции, нарушение менструального цикла. У некоторых больных акромега¬
лией определяются снижение остроты и ограничение полей зрения, битемпо-
ральная гемианопсия, атрофия зрительных нервов.У больных акромегалией наблюдается спланхомегалия, увеличение раз¬
меров сердца, печени, других внутренних органов. С течением заболевания
появляются признаки сердечной, лёгочной и печёночной недостаточности. У
730Раздел 4. Заболевания эндокринной системыних рано развивается атеросклероз, артериальная гипертензия. Кардиомега-
лия, «акромегалоидное сердце» развивается вследствие увеличения в миокар¬
де мезенхимальной ткани, артериальной гипертензии и ИБС.Гилеростоз грудных
позвонков (спереди)Увеличение турецкого седла, синусов,
челюсти, утолщение костей черепаЯПУвеличение фаланг пальцев на кистях
и уменьшение - на ногахРис.29.3. Внешний вид и рентгенологические данные больного с акромегалиейДля больных акромегалией характерно нарушение практически всех видов
обмена веществ. Повышение уровня соматотропина способствует нарушению уг¬
леводного, липидного и минерального обменов. Нарушение углеводного обмена у
25% больных акромегалией проявляются сахарным диабетом. Для него характер¬
на резистентность к сахароснижающим средствам, особенно к инсулинотерапии.Если соматотропинома развивается у детей или подростков до закрытия
зон роста, то заболевание проявляется гигантизмом.Диагноз и дифференциальный диагноз. Для диагностики акромегалии не¬
обходимо в первую очередь оценить клиническую картину, прогрессирующий
характер симптоматики. Некоторую помощь может оказать сравнение фото¬
графий больного в разные периоды его жизни.Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, КТ или
МРТ, которые выявляют увеличение размеров турецкого седла. Определённую
роль в диагностике играет определение соматотропина натощак. У здоровых
людей в возрасте 20-50 лет он равняется 0-10 нг/мл. Иногда для уточнения
диагноза используются функциональные пробы: инсулино-гипоталамическую
Глава 29. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы731пробу, тест с тиреолиберином или соматолиберином, которые стимулируют
секрецию соматотропина, или тест с бромкриптином, который подавляет его
секрецию у больных акромегалией. Необходимо также учитывать ритм сек¬
реции соматотропина. У здоровых людей его пик секреции приходится на
ночные часы, а при акромегалии ночной пик отсутствует. У больных акро¬
мегалией повышается концентрация ИФР-1, что свидетельствует об избытке
соматотропина. Дифференциальный диагноз акромегалии необходимо прово¬
дить с гипотиреозом и болезнью Педжета. При этом необходимо учитывать
симптоматику, свойственную этим заболеваниям (таблица 29.6).Таблица 29.5. Основные признаки акромегалииСубъективные признакиЧастота• Укрупнение конечностей100 %• Изменение внешности98%• Головная боль86%• Парестезии78%• Огрубение голоса76%• Боли в суставах, спине68%• Отёчность лица и рук67%* Потливость62%• Снижение трудоспособности61 %• Нарушение менструального цикла60%• Снижение либидо и потенции37%• Расстройство зрения36%• Боли в области сердца35%Объективные данные• Укрупнение конечностей100%• Укрупнение черт лица100 %• Изменения на ЭКГ88%• Отёчность лица, рук71 %• Увеличение щитовидной железы70%• Проксимальная миопатия50%• Гиперпролактинемия40%• Потливость36%• Гирсутизм32%• Артериальная гипертензия30%• Деформация скелета21 %• Метаболические нарушения25-100 %Лечение. Для лечения акромегалии используется медикаментозный, хи¬
рургический и лучевой методы. Критерием положительного эффекта лечения
акромегалии является снижение уровня соматотропина ниже 5 нг/мл, норма¬
лизация концентрации ИФР-1.
732Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 29.6. Дифференциальная диагностика акромегалииПризнакиАкромегалияГипотиреозБолезнь ПеджетаСубъективныеГоловная боль, ук¬
рупнение конечнос¬
тей, боль в суставах
и спине, изменение
внешностиУхудшение памяти,
зябкость, запоры,
алопецияБоль в костях, общая
слабостьОбъективныеИзменение внешнос¬
ти, утолщение кожи со
складками, епленоме-
галияСухость кожи, отеки,
брадикардия, низко-
рослость у детейУтолщение и дефор¬
мация проксималь¬
ных отделов трубча¬
тых костейЛабораторныеПовышение уровня
соматотропина, гипер¬
пролактинемияСнижение уровня
тиреоидных гор¬
монов, повышение
уровня тиреотропинаГормональные изме¬
нения отсутствуютМедикаментозная терапия рекомендуется при неосложнённых и непро¬
грессирующих аденомах гипофиза. С этой целью используется бромкриптин
(парлодел) и каберголин (достинекс) - агонисты допамина. Бромкриптин ис¬
пользуется в дозе 2.5-10 мг/сутки, а каберголин назначается по - 0,5 мг два
раза в неделю. В последние годы для подавления секреции соматотропина
используется длительно действующий синтетический аналог соматостатина -
октреотид, который существенно снижает уровень гормона роста и уменьша¬
ет размеры аденомы.При аденомах значительных размеров, прогрессирующей симптоматике
акромегалии показано оперативное лечение.Лучевая терапия показана при невозможности проведения оперативного
лечения. С этой целью используется телегамматерапия, облучение протоно¬
вым пучком на область гипофиза или имплантацией радиоактивного золота в
опухоль. Эффективность лучевой терапии составляет 60-80%.Выбор метода лечения зависит от состояния органа зрения, размеров и ха¬
рактера роста аденомы, уровня соматотропина, возраста больного, наличия
заболеваний внутренних органов. Прогрессирующая потеря зрения является
абсолютным показанием для хирургического лечения.29.3. СИНДРОМ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИМКБ-Х:Е 22.1 ГиперпролактинемияСиндром гиперпролактинемии - симптомокомплекс, в основе которого
лежит гиперпродукция пролактина. Он развивается чаще всего вследствие за¬
Глава 29. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы733болевания гипоталамо-гипофизарной системы, а может быть вторичным про¬
явлением некоторых эндокринных и соматических заболеваний.Этиология и патогенез. Основной причиной синдрома гиперпролакти-
немии является пролактинома. Она составляет треть всех аденом гипофиза.
Её размеры могут варьировать от микроаденомы до инвазивной экстраселяр-
ной опухоли. Проявления синдрома возможны и при других аденомах гипо¬
физа (соматотропинома, кортикотропинома, гонадотропинома, гормонально¬
неактивные аденомы), повреждении гипофиза, синдроме пустого турецкого
седла, краниофарингиоме, инфекционных, воспалительных, инфильтратив-
ных, травматических заболеваниях гипоталамуса.Некоторые эндокринные заболевания - первичный гипотиреоз, болезнь
Аддисона, поликистоз яичников, эктопические опухоли, продуцирующие гор¬
моны, -также сопровождаются симптомами гипсрпролактинемии.Гиперпродукция пролакгина возможна и при соматических заболеваниях -
хронической почечной недостаточности, циррозе печени, приёме некоторых ле¬
карственных средств, стимулируюших секрецию пролактина - резерпина, метил¬
допа, галоперидола, верапамила, циметидина, домперидона, опиоидов, эстрогенов.Избыточная продукция пролактина приводит к дисфункции системы гипо-
таламус-гипофиз-половые железы, нарушению цикличности выделения гона¬
дотропинов, расстройству репродуктивной и сексуальной функций больных.Клиника. Классическим проявлением гиперпролактинемии является га-
лакторея, аменорея и бесплодие. Клинические симптомы гиперпролактине¬
мии можно разделить на три группы: галакторею, половую дисфункцию и
симптомы, связанные с ростом опухоли. Для женщин характерна галакторея,
аменорея, гипотрофия половых органов и ожирение. Для мужчин - беспло¬
дие, импотенция, гинекомастия, иногда лакторея.Наиболее частой причиной обращения женщин является нарушение менс¬
труального цикла и/или бесплодие. Первое варьирует от опсоолигомснореи до
аменореи, чаще всего вторичной. Галакторея редко бывает первым симптомом
и еще реже - основной жалобой. Иногда даже при значительно увеличенном
уровне пролактина она отсутствует. Ее степень варьирует от обильной, спон¬
танной, до единичных капель при сильном надавливании груди. Выражен¬
ность галактореи обычно оценивают по следующей шкале:+ /- непостоянная галакторея;+ лакторея, единичные капли при сильном надавливании;++ лакторея струйно или обильные капли при несильном надавливании
+++ спонтанное отделение молока.Бесплодие, как первичное, так и вторичное, является одной из основных
жалоб. У большинства больных снижено либидо, отсутствует оргазм, на¬
блюдается фригидность, головные боли, в том числе по типу мигрени, голо¬
вокружения. У некоторых больных отмечаются эмоционально-личностные
734Раздел 4. Заболевания эндокринной системырасстройства, склонность к депрессивным состояниям; различные неспеци¬
фические жалобы - повышенная утомляемость, слабость, тянущие боли в
области сердца без четкой локализации и иррадиации. Мужчины предъявля¬
ют жалобы на импотенцию и снижение либидо. Гинекомастия и галакторея
встречаются относительно редко. Основной причиной гиперпролактинемии у
них являются микроаденомы гипофиза, вследствие чего в клинике преоблада¬
ют симптомы выпадения тропных гормонов гипофиза и роста внутричереп¬
ной опухоли: головные боли и нарушения зрительных функций.Диагноз. Помимо клинических симптомов целесообразно проведение ла¬
бораторно-инструментального обследования, которое состоит из 4-х этапов
(таблица 29.7).Серьёзным подозрением на наличие пролактиномы является галакторея,
олигоменорея, аменорея и бесплодие у женщин, импотенция и снижение ли¬
бидо у мужчин. Опухоль удаётся визуализировать с помощью рентгеноло¬
гического исследования, КТ или МРТ. Диагноз подтверждается наличием
уровня пролактина крови выше 200 нг/мл (норма 20-40 нг/мл). При незначи¬
тельном повышении уровня пролактина необходимо исключить другие при¬
чины гиперпролактинемии - беременность, первичный гипотиреоз, болезни
печени, почечную недостаточность, применение лекарственных средств.Таблица 29.7. Диагностика гиперпролактинемии1. Подтверждение наличия гиперпролактинемии путем определения сыво¬
роточного уровня пролактина;2. Исключение симптоматических форм;3. Уточнение состояния аденогипофиза и гипоталамуса (рентгенография
черепа, компьютерная или магнито-резонансная томография головы,
каротидная ангиография);4. Уточнение состояния различных органов и систем на фоне хронической
гиперпролактинемии.Лечение. Основной целью лечения пролактиномы является нормализация
секреции пролактина, восстановление репродуктивной функции, устранение
других симптомов заболевания. Для этого используется медикаментозная те¬
рапия, хирургическое лечение и лучевая терапия.Медикаментозная терапия рекомендуется при неосложненных и непро¬
грессирующих микроаденомах. Для этого используются агонисты допамина -
бромкриптин и каберголин. Бромкриптин (парлодел) стимулирует допами-
новые рецепторы гипоталамуса, гипофиза и тормозит секрецию пролактина.
Лечение начинают с маленьких доз: 0,625-1,25 мг по таблетке 1-2 раза в день.
Дозу постепенно увеличивают до нормализации уровня пролактина крови, ус¬
транения симптомов болезни.
Глава 29. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы735Каберголин (достинекс) как агонист допаминовых рецепторов лактотрофов
аденогипофиза имеет выраженный и длительный эффект. Препарат назначается
с дозы 0,25-0,5 мг два раза в неделю. Он эффективнее бромкриптина, активнее
снижает секрецию пролактина и уменьшает размеры пролактиномы. Агонисты
допаминовых рецепторов (бромкриптин, каберголин) нормализуют уровень про¬
лактина у 80-90% больных с микроаденомами и у 60-70% с макроаденомами.Хирургическое лечение микроаденомы проводится, когда медикамен¬
тозная терапия в течение 5 лет не достигает эффекта, а в случае макроаде¬
ном - когда её диаметр более 1-2 см. Эффективность хирургического лечения
составляет для микроаденомы - 85% и для макроаденомы - 80%. При этом
используется транссфеноидальный микрохирургический подход.Лучевая терапия является резервной после хирургического лечения, когда
агонисты допамина неэффективны или есть противопоказания для оператив¬
ного вмешательства.Прогноз у подавляющего числа больных является удовлетворительным.29.4. ГИПОПИТУИТАРИЗММКБ-Х:Е 23.0 ГипопитуитаризмГипопитуитаризм (гипофизарная недостаточность) - хроническая не¬
достаточность передней доли гипофиза. В основе его лежит поражение гипо-
таламо-гипофизарной области с полным или частичным выпадением функции
аденогипофиза и развивающаяся вследствие этого недостаточность перифери¬
ческих эндокринных желёз.Классификация. В клинике выделяют изолированный, частичный и то¬
тальный гипопитуитаризм (таблица 29.8).Таблица 29.8. Классификация гипопитуитаризма• Изолированный - снижение секреции только одного тропного гормона ги¬
пофиза (гипогонадотропный гипогонадизм, недостаточность гормона роста)• Частичный (парциальный) - сочетанное выпадение секреции двух или
трех (но не всех) тропных гормонов аденогипофиза• Тотальный - снижение или прекращение биосинтеза всех тропных гор¬
монов аденогипофиза• Межуточно-гипофизарная недостаточность - сочетание гипопитуита¬
ризма и несахарного диабетаЭтиология гипопитуитаризма зависит от различных факторов, поражаю¬
щих гипоталамус и гипофиз. Чаще всего это ишемические (инфарктные), ин¬
736Раздел 4. Заболевания эндокринной системывазивные, инфильтративные, травматические, иммунологические, ятрогенные,
инфекционные, идиопатические, изолированное поражение отдельных клеток
передней доли аденогипофиза (таблица 29.9).Таблица 29.9. Причины гипопитуитаризма• Ишемическое поражение гипофиза развивается после тяжёлого после¬
родового кровотечения (синдром Шихана) и как следствие сосудистого
коллапса, вазоспазма гипофизарных артерий (развивается примерно у
32% женщин с тяжёлым послеродовым кровотечением; редко могут быть
спонтанные геморрагические инфаркты опухолей гипофиза - гипофи¬
зарная апоплексия).• Инвазивные поражения гипофиза, гипоталамических ядер или гипо-
таламо-гипофизарной портальной венозной системы (аденомы гипо¬
физа, краниофарингиома, опухоли центральной системы - менингиома,
хордома, глиома, а также метастазы опухолей, аневризмы сосудов).• Инфильтративные заболевания (саркоидоз, гемохроматоз, гистиоцитоз X).• Тяжёлые травматические поражения аденогипофиза и гипоталамуса• Аутоиммунный гипофизит часто развивается у женщин в период бере¬
менности или после родов. У 50% он встречается одновременнос другими эндокринными заболеваниями аутоиммунного генеза.• Ятрогенный гипопитуитаризм развивается вследствие хирургического
или радиологического лечения заболеваний аденогипофиза или близле¬
жащих органов.• Инфекционные заболевания — туберкулёз, сифилис, микозы, а иногда
и препараты, которые применяются для их лечения.• Идиопатический гипопитуитаризм развивается вследствие аутосом-
но-рецессивного наследования, связанного с Х-хромосомой, часто имеет
семейный характер.• Изолированный гипопитуитаризм или монотропная недостаточ¬
ность аденогипофиза связана с генами специфических гормонов пере¬
дней доли гипофиза: СТГ, АКТГ, ГТГ, ТТГ, ПРЛ.Клиника. Ранние симптомы: заболевание начинается с признаков, отражаю¬
щих недостаточность гонадотропной функции гипофиза. В подростковом возрас¬
те развиваются признаки гипогонадотропного гипогонадизма с евнухоидными
пропорциями тела и задержкой пубертации. Костный возраст отстает от паспорт¬
ного, задерживается окостенение гортанных хрящей, снижается обоняние.У мужчин снижается либидо и потенция, уменьшаются размеры яичек,
выпадают волосы на лице, в подмышечных впадинах, на лобке. У женщин
снижается либидо, нарушается менструальный цикл, выпадают волосы в под-
Глава 29. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы737мышечных впадинах и на лобке, уменьшаются молочные железы и развивает¬
ся атрофия половых органов (рис.29.4).СнижениеАДГипогликемияМышечная слабость
Атрофия мышцВыпадение
волос на
лобкеАтрофия
гениталий и
гонадАменореяСнижениепотенции,аспермияМорщинистостьМикседематозное
лицо
БледностьВыпадение волос
в подмышечных
впадинахАтрофия молочных
железМужчины:
деструктив¬
ные опухоли
гипофиза,
гранулемы,
травмыРис.29.4. Клинические проявления гипопитуитаризма у взрослых
738Раздел 4. Заболевания эндокринной системыНедостаточность секреции соматотропина у детей и подростков сопровож¬
дается замедлением темпов роста, а у взрослых может быть причиной гипог-
ликемических реакций.Снижение секреции тиреотропина в детском возрасте вызывает задержку
в физическом и психическом развитии. У взрослых развивается гипотиреоз с
характерными признаками.Недостаток кортикотропина приводит к гипокортицизму, особенностью
которого является отсутствие гиперпигментации. Больные пониженного пита¬
ния, кожа бледная, резко выражена мышечная слабость, наблюдается артери¬
альная гипотензия, брадикардия, часты диспептические расстройства, выра¬
жены признаки гипогонадизма.При опухолях гипофиза наблюдаются изменения со стороны глазного дна.
битемпоральная гемианопсия. При поражении гипоталамуса могут быть не¬
сахарный диабет, нарушение терморегуляции, аппетита и сна. При кровоиз¬
лияниях в опухоль гипофиза может развиваться синдром острого гипопитуи-
таризма с резкой головной болью, коллапсом, менингеальными симптомами,
внезапным снижением зрения. Послеродовой гипопитуитаризм связан с не¬
крозом передней доли гипофиза.Диагноз. Для подтверждения диагноза имеет значение анамнез (травмы,
воспалительные заболевания, массивные кровопотери), последовательность
развития клинических признаков, характер течения болезни. Для установле¬
ния причин гипопитуитаризма необходима рентгенография, компьютерная
или ЯМР-томография черепа и турецкого седла. Исследование глазного дна и
полей зрения также способствует установлению причины заболевания.При диагностических гормональных тестах определяется базальный
уровень тропных гормонов гипофиза - фоллитропина, лютропина, корти¬
котропина, тиреотропина, соматотропина, а также эстрадиола, тестостерона,
тиреоидных гормонов и кортизола. Важно помнить, что низкий базальный
уровень гормонов периферических желез не имеет диагностического значе¬
ния. Уточнение причины их снижения достигается проведением стимулиру¬
ющих функциональных проб с хорионическим гонадотропином или кломифе-
ном, с тиреотропином или рифатироином, синактеном или метопироном.Дифференцировать гипопитуитаризм в первую очередь необходимо с не¬
врогенной анорексией. Общими признаками являются плохой аппетит, исхуда¬
ние. Отличие неврогенной анорексии; двигательная активность, сохранность
вторичных половых признаков, начало болезни - с сознательного стремления
похудеть, обычно у молодых девушек.Лечение. Заместительная терапия для коррекции гормональной недоста¬
точности. Гонадотропная недостаточность компенсируется у мужчин введе¬
нием тестостерон-пропионата, тестената, тестобромлецита, метилтестостеро-
на, андриола, провирона. Доза контролируется уровнем тестостерона в крови.
Женщинам проводится циклическая гормональная терапия этинилэстрадио-
Глава 29. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы739лом, 10-15 мкг в день в течение 25 дней, а затем 5 дней медроксипрогестеро-
ном, 5-10 мкг в день. Методом выбора служит терапия кломифеном, 50 мкг в
день в течение 5 дней, начиная с 5-го дня менструации. При отсутствии эф¬
фекта применяют комбинированное лечение пергоналом в течение 12 дней до
достижения уровня эстрадиола 1200 нг/мл, затем вводят хорионический го¬
надотропин для достижения овуляции. Недостаточность тиреотропной фун¬
кции компенсируется систематическим приемом тиреоидных гормонов. Доза
подбирается по уровнютироксина и трийодтиронина крови. Для компенсации
недостаточности кортикотропина назначают глюкокортикоиды. Прием мине¬
ралокортикоидов не показан в связи с достаточной минералокортикоидной
функцией надпочечников.Если причиной гипопитуитаризма является опухоль гипоталамо-гипофи¬
зарной области, показаны лучевая терапия (пучок протонов, гамма-терапия)
или хирургическое вмешательство.При кровоизлияниях в гипофиз неотложные мероприятия направлены пре¬
жде всего на борьбу с острой недостаточностью коры надпочечников.Прогноз для жизни и трудовой деятельности при адекватной заместитель¬
ной гормональной терапии благоприятен.29.5. СОМАТОТРОПНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ)Соматотропная недостаточность - симптомокомплекс задержки роста,
обусловленный дефицитом соматотропина. Иногда при нём определяется не¬
резко выраженная недостаточность тиреотропина, кортикотропина, гонадо¬
тропина. Заболевание иногда называют гипофизарным нанизмом, гипопиту-
итарной карликовостью, гипофизарной карликовостью или низкорослостью.
По своей природе заболевание является неоднородным.Различные формы задержки роста, встречающиеся в клинической практи¬
ке, представлены в таблице 29.10Этиология и патогенез, Основными причинами гипофизарного нанизма
являются генетические нарушения, травмы во время родов, нейроинфекции,
токсоплазмоз, опухоли центральной нервной системы. Заболевание обычно
является следствием поражения гипоталамуса и гипофиза, снижением чувс¬
твительности периферических тканей к соматотропину.При гипофизарном нанизме определяется недостаточность практически
всех тропных гормонов гипофиза. Однако ведущим является дефицит сома¬
тотропного и гонадотропных гормонов. Снижение уровня тиреотропина уме¬
ренное, а кортикотропина - незначительное. В механизме заболевания лежит
недостаточность тропных гормонов гипофиза и, соответственно, дефицит гор¬
монов периферических эндокринных желёз, которые и дают соответствующие
клинические проявления.
740Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 29.10. Клинические формы задержки роста• Гипофизарный нанизм (соматотропная недостаточность)• Гипоталамический (церебральный) нанизм с недостаточным биосинтезом
и секрецией соматолиберина• Соматогенный нанизм, как следствие тяжёлой патологии внутренних органов• Тиреогенный нанизм при первичном гипотиреозе• Депривационный нанизм, обусловленный психогенными и социальными
факторами• Семейно-конституциональный нанизм• Нанизм, обусловленный резистентностью рецепторов к соматотропину
(синдром Ларона)• Нанизм хромосомно-генетической природы (синдромы Шерешевского-
Тернера, Расссела-Сильвера, Секкеля и др.).Клиника. Отставание в росте у детей с гипофизарным нанизмом начина¬
ется с 2-5 летнего возраста, проявляется пропорциональным телосложением,
характерным для детского возраста. Кожа обычно бледная с желтоватым от¬
тенком. У взрослых она сухая, морщинистая, что придаёт им старческий вид.
Обычно отмечается избыточное отложение жира в верхней части туловища.
Волосы тонкие, редкие, прорезывание зубов запаздывает. Половые признаки
не развиваются. Внешние и внутренние половые органы остаются инфантиль¬
ными (рис.29.6). У женщин имеется первичная аменорея, у мужчин - азоос¬
пермия. Для больных характерно бесплодие.Рис.29.6. Больная Е. с соматотропної! недостаточностью, 16 лет
Глава 29. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы741Гипопитуитаризм проявляется тиреоидной недостаточностью с брадикарди-
ей, гипокортицизмом с гипотонией, иногда с надпочечными кризами, гипоглике-
мическими состояниями. При этом интеллект сохранён, наблюдается склонность
к работе с точными механизмами (электроника, ювелирное дело, сборка часов).У больных с изолированой недостаточностью соматотропина отмечается
пропорциональная задержка роста без клинических проявлений гипотиреоза,
гипокортицизма и гипогонадизма.Диагноз и дифференциальный диагноз. Под задержкой роста понимают
отставание длины тела от соответствующих возрастно-половых нормативов.
Её оценивают по антропометрическим показаниям в сопоставлении с пер-
центильными таблицами. Критериями нормального роста считают величины,
которые находятся в пределах М ± 15, где М - средняя величина роста для
данной возрастно-половой группы, а б - среднеквадратическое отклонение,
характеризующее вариабельность признака. Величина роста в пределах от
М - 5 до М - 25 расценивается как низкорослость; от М -- 25 до М - 35 как
субнанизм; ниже М - 35 как нанизм.Для оценки роста иногда используют центили. Каждая центильная кри¬
вая свидетельствует о частоте (в процентах) данного и более низкого роста
в соответствующей популяционной возрастно-половой группе. Нормальным
считают рост, находящийся в интервале 25-75 перцентилей. Низкорослость
диагностируют при показателях 3-5 ценгилей и нанизм - ниже 3 центилей.
С этой целью используются специальные сигмальные и дентальные таблицы.Обычно принято считать, что рост взрослых и нелеченных больных гипо¬
физарным нанизмом составляет 110-130 см. Из литературы известно, что са¬
мой низкой была женщина Полин Мастерс из Нидерландов. У нее был рост
60 см и нормальные пропорции тела, она умерла в 1895 году в возрасте 19 лет.
Самыми низкими людьми считаются пигмеи африканских племен. Их рост
составляет 132-135 см.Для оценки степени отставания в росте оценивают рентгенограмму кистей
и определяют костный (рентгенологический) и биологический возраст. При
этом для гипофизарного нанизма характерна значительная задержка окостене¬
ния. Для выявления внутричерепной патологии используется КТ и МРТ.Важное место в диагностике гипофизарного нанизма принадлежит опре¬
делению уровня соматотропина. Нормальный уровень соматотропина у жен¬
щин - 0-440 нмоль/л, а у мужчин - 0-264 нмоль/л. Секреция соматотропина
осуществляется отдельными выбросами по 5-9 раз в сутки, обычно в процес¬
се сна. Пульсирующая секреция соматотропина затрудняет определение де¬
фицита гормона роста, а значит и диагностику гипофизарной карликовости.
Поэтому для диагностики дефицита соматотропина используются стимулиру¬
ющие пробы с инсулином, клонидином, соматолиберином. Определенное зна¬
чение в диагностике карликовости имеет определение низкого уровня ИФР-1
и ИФР-2 (соматотропина).
742Раздел 4. Заболевания эндокринной системыГипофизарную карликовость необходимо дифференцировать с другими
формами низкорослости. Чаще всего речь идёт о конституциональной задерж¬
ке роста. Для неё характерно пропорциональное телосложение, нормальное
содержание соматотропина, наличие низкорослости в семье.Тиреогенный нанизм обусловлен первичным гипотиреозом с сухостью
кожи, брадикардией, снижением интеллекта, высоким уровнем тиреотропина
на фоне сниженного содержания тироксина и трийодтиронина.Депривационный нанизм развивается у социально-незащищённых детей,
подвергающихся психологическому и социальному угнетению. Дети замкну¬
тые, отстают в физическом и половом развитии.Синдром Шерешевского-Тернвра характеризуется низкорослостью, корот¬
кой шеей с крыловидными складками, низким ростом волос на шее, наличием
пигментных родинок, многочисленных соматических пороков развития.Хондродистрофия (ахондроплазия) характеризуется непропорциональной
задержкой роста, укорочением конечностей, утолщением и укорочением паль¬
цев, поясничным лордозом, укрупнением головы, нормальным умственным
развитием.Гипоталомический (церебральный) нанизм развивается вследствие недо¬
статочности соматотропина. Отставание в росте начинается с первого года
жизни. Для него характерно диспропорциональное строение тела, трофичес¬
кие изменения кожи и её придатков, снижение умственной способности. По¬
ловое развитие соответствует возрасту.Соматогенный нанизм развивается у детей, длительно болеющих сомати¬
ческими, инфекционными заболеваниями (бронхиальная астма, хроническая
пневмония, врождённые пороки сердца. Дети правильного телосложения, тур¬
гор кожи сниженный, отмечается задержка полового и физического развития.
Секреция соматотропина несколько снижена.Иногда дифференциальный диагноз гипофизарного нанизма необходимо про¬
водить с врождёнными генетическими синдромами. Среди них выделяют синдром
Ларона - нарушение чувствительности рецепторов к соматотропину; синдром Гет-
чинсона-Гилфорда (прогерия) с клиникой преждевременного старения; синдром
Секкеля (птицеголовые карлики) с гипоплазией лицевого черепа; синдром Рассе¬
ла-Сильвера с внутриутробной задержкой роста и асимметрией туловища.Лечение. Основным лечением гипофизарного нанизма является замести¬
тельная терапия препаратами генно-инженерного человеческого соматотро¬
пина. С этой целью используются препараты генотропин (Швеция), нордит-
ропин (Дания), Сайзен (Швейцария), Хуматрон (Франция), Растан, Латропин
(Украина) и другие. Лечение рекомендуется начинать с 0,07-0,1 Ед/кг массы
тела в виде ежедневной инъекции в 2000-2200 часа. Общая недельная доза со¬
ставляет 0,5-0,7 Ед/кг. При наличии резистентности к гормону роста исполь¬
зуется рекомбинантный ИФР-1. При наличии симптомов гипопитуитаризма
показана заместительная терапия препаратами тиреоидных, глюкокортико-
Глава 29. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы743идных и половых гормонов. Диета должна быть богата белком, витаминами,
биостимуляторами. При поражении ЦНС показаны ноотропные, противовос¬
палительные, дегидратационные, десенсибилизирующие препараты.Прогноз при адекватной заместительной терапии препаратами соматотро¬
пина является благоприятным.29.6. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТМКБ-Х:Е 23.2 Несахарный диабетНесахарный диабет - хроническое заболевание гипоталамо-гипофи¬
зарной системы, в основе которого лежит дефицит гормона вазопрессина (ан-
тидиуретического гормона), характеризующееся выделением значительного
количества мочи с низким удельным весом.Классификация. В несахарном диабете выделяют две клинические фор¬
мы: нейрогенный (центральный) и нефрогенный (периферический).Нейрогенный несахарный диабет развивается вследствие поражения ги¬
поталамуса и гипофиза, в первую очередь паравентрикулярных и супраопти-
ческих ядер гипоталамуса. Он развивается после полной или частичной ги-
пофизэктомии, операции по поводу супраселлярных опухолей, может быть
следствием инфильтративных (гистоцитоз, саркоидоз, гемохроматоз) или вос¬
палительных заболеваний, травм, может носить семейный, аутосомный, идио-
патический характер.Нефрогенный несахарный диабет развивается вследствие снижения чувс¬
твительности почечных канальцев к физиологическому действию вазопрес¬
сина. Это наблюдается при хронических заболеваниях почек (пиелонефрит,
поликистоз почек), гипокалиемии, белковом голодании, гиперкальциемии,
синдроме Шегрена, врождённых дефектах, может носить семейный характер.Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы - инфекционные
заболевания, особенно вирусной природы, травмы черепа, сотрясения мозга,
опухоли мозга (краниофарингиома, менингиома), метастазы в гипоталами-
ческую область бронхогенного рака, рака молочной железы, наследственная
предрасположенность.В основе заболевания лежит недостаточность антидиуретического гор¬
мона (АДГ), который вырабатывается в нейросекреторных ядрах переднего
гипоталамуса, по супраоптико-гипофизарному тракту поступает в заднюю
долю гипофиза и затем выделяется в кровь. Вазопрессин относится к груп¬
пе пептидных гормонов. Рецепторы к нему расположены в клетках дисталь¬
ных отделов почечных канальцев. Механизм действия заключается в регуля¬
ции осмотического давления плазмы. Инактивация АДГ происходит в печени,
почках, молочных железах.
744Раздел 4. Заболевания эндокринной системыПри недостатке АДГ нарушается реабсорбция осмотически свободной
воды, что приводит к выведению из организма жидкости, повышению осмо¬
тического давления плазмы, раздражению гипоталамического центра жажды
и развитию полидипсии.Клиника, Ранние признаки - полиурия (диурез более 5-6 л), полидипсия,
утомляемость. Стадия развернутой клинической симптоматики - исхудание,
сухость кожи, растяжение и опущение желудка, увеличение объема мочевого
пузыря. У подростков - отставание в росте и развитии вторичных половых
признаков. Состояние ухудшается при ограничении приема жидкости. Появ¬
ляются головная боль, сухость слизистых оболочек, тахикардия, снижается
артериальное давление, развивается синдром дегидратации.Вторая группа симптомов обусловлена причиной, вызвавшей недо¬
статочность АДГ, и может быть весьма вариабельна (гипоталамические кри¬
зы, нарушения зрения).Диагноз. Критерии диагностики - обильный диурез от 5 до 20 и более лит¬
ров при удельном весе мочи - 1,000-1,005. Выявляются признаки сгущения кро¬
ви: эритроцитоз, высокий гематокрит; уменьшение АДГ в плазме (норма - 0,6-4,0
нг/л); повышение осмолярности плазмы (норма - 285 ммоль/л). В сомнительных
случаях проводится проба с воздержанием от приема жидкости под наблюдени¬
ем врача. Критериями оценки пробы являются количество выделенной мочи и ее
удельный вес, уровень артериального давления, частота пульса, масса тела, общее
самочувствие. Уменьшение диуреза, повышение удельного веса мочи до 1,011 и
более, стабильность пульса, артериального давления и массы тела при хорошем
самочувствии свидетельствуют против несахарного диабета.Дифференциальный диагноз несахарного диабета проводят с психоген¬
ной полидипсией в связи с наличием жажды и полиурии. Но психогенная по¬
лидипсия встречается преимущественно у женщин, развивается постепенно,
без изменения общего состояния. При ограничении жидкости диурез снижа¬
ется и увеличивается плотность мочи. Отсутствуют признаки сгущения кро¬
ви, проба с ограничением жидкости не вызывает признаков дегидратации.Хроническая почечная недостаточность (ХПН) с обильным диурезом и жаж¬
дой отличается наличием мочевого синдрома, высокого диастолического давле¬
ния. При ХПН наблюдаются повышение уровня мочевины и креатинина крови,
анемия, в то время как при несахарном диабете эти признаки отсутствуют.Сахарный диабет, в отличие от несахарного диабета, характеризуется вы¬
сокой плотностью мочи, глюкозурией, гипергликемией.Общие признаки с нефрогенным несахарным диабетом - полиурия, по¬
лидипсия, низкая плотность мочи, сгущение крови, дегидратация. Отличие
нефрогенного несахарного диабета заключается в нормальном или повышен¬
ном содержании АДГ в крови и отсутствии эффекта от антидиуретиков, т.к.
данное заболевание обусловлено генетически детерминированной нечувстви¬
тельностью рецепторов клеток почечного нефрона к АДГ.
Глава 29. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы745Лечение. Основным методом лечения несахарного диабета является за¬
местительная терапия препаратами вазопрессина.Сейчас начали применяться препараты синтетического генно-инженерно¬
го аргинин - вазопрессина (дссмопрсссин). Синтетический десмопрессин вы¬
пускается в виде раствора (капли в нос), таблеток и спрея.На сегодняшний день, как было доказано в ряде клинических исследований
и подтверждено European Medicines Agency’s, Pharmacovigilance Working Party
(PhVWP), наиболее эффективной, безопасной и удобной в применении лекарс¬
твенной формой, является таблетированная форма десмопрессина - Минирин.Минирин (десмопрессин) - структурный аналог гормона аргинин ва¬
зопрессина, который получен в результате дезаминирования L-цистеина и
замещения 8-Ь-аргинина на B-D-аргинин. Эти структурные изменения усили¬
вают и продолжают антидиуретическую активность в сравнении с вазопрес-
сином, и не проявляют нежелательного действия на сердечно-сосудистую
систему. Применение Минирина обеспечивает уменьшение объема мочи, уве¬
личивает ее осмолярность и снижает осмолярность плазмы крови. Это ведет к
снижению частоты мочеиспусканий и уменьшению никтурии.Минирин (таблетки) оказывает более выраженный эффект, благодаря точ¬
ности дозы в таблетке и лучшей биодоступности у тех пациентов, которым
неудобен или ограничен прием назальных форм по причине аллергии, атро¬
фии слизистой и др. Кроме того, таблетированная форма Минирина обеспе¬
чивает более высокую безопасность лечения пациентов с несахарным диабе¬
том вследствие того, что значительно снижается вероятность передозировки
препарата. Так, частота случаев гипонатриемии при применении назальных
форм десмопрессина составляет 1 на 16 ООО случаев, а при применении Ми¬
нирина в таблетках - только 1 на 100 ООО случаев. Минирин (таблетки) более
удобен и дискретен в применении, что не вызывает лишнего дискомфорта для
пациента. Терапия Минирином не вызывает атрофии слизистой, в отличие от
назальных форм. Более того, прием таблеток не ограничен наличием сопутс¬
твующих заболеваний, например аллергией, простудой и др. Значительное
удобство приема таблетированного Минирина по сравнению с интраназаль-
ным применением существенно улучшает психологический тонус и качество
жизни этих пациентов.В настоящее время имеется также инновационная лекарственная форма со
значительно лучшей биодоступноетью - «быстро тающая» таблетка Минирин
Мелт, которая моментально растворяется в ротовой полости и для приема ко¬
торой не нужно воды. Минирин Мелт отличает еще более высокая эффектив¬
ность и отличная безопасность применения.Для лечения нефрогенного несахарного диабета необходимо успешно ле¬
чить основное заболевание, использовать тиазидные мочегонные, которые
усиливают реабсорбцию жидкости в дистальных отделах канальцев. Положи¬
тельный эффект наблюдается при использовании препаратов лития.
ГЛАВА ЗО.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗПоловыми железами человека являются яички у мужчин и яичники у жен¬
щин.Яичко (лат.: testis, греч.: orchis) - парная железа внешней и внутренней
секреции, которая продуцирует сперматозоиды, внешний секрет, андрогены и
эстрогены. Главным регулятором сперматогенеза выступают лютропин, тес¬
тостерон и фолитропин. Лютропин стимулирует синтез тестостерона гланду-
лоцитами. Тестостерон непосредственно влияет на образование сперматозои¬
дов, индуцируя сперматогенез в пубертате и в зрелом возрасте. Конечные этап
сперматогенеза регулируется фолитропином.Физиологическое влияние тестостерона. В эмбриогенезе тестостерон
обуславливает дифференцирование первичных половых клеток в спермато-
гонии, регулирует развитие половых тяжей, гонадотропных клеток гипофиза,
стимулирует сперматогенез, угнетает экскрецию лютропина. Благодаря тес¬
тостерону формируются вторичные половые признаки, поддерживается ли¬
бидо. Ему свойственна выраженная анаболическая активность. Тестостерон
стимулирует эритропоэз, синтез белков. Под влиянием достаточных концент¬
раций тестостерона тормозится пролиферация хрящей метафизарных пласти¬
нок и начинается их оссификация, вследствие чего прекращается рост мужчи¬
ны. Максимальная продукция тестостерона у мужчин отмечается в возрасте
20-30 лет. Затем идет постепенное угасание андрогенпродуцирующей способ¬
ности мужчины. Тестостерон инактивируется в печени и выводится с мочой в
виде кетостероидов, андростерона и этиохолоналона.Яичник - парная женская половая железа, которая выполняет репродук¬
тивную и внутрисекреторную функции. Яичник как железа внутренней секре¬
ции является источником образования женских половых гормонов, эстрогенов
и прогестинов. Они определяют рост, развитие, созревание женских половых
органов, вторичных половых признаков, рост и развитие скелета, отложение
жира по женскому фенотипу, контролируют менструальный цикл.Эстрогены выделяются фолликулярными клетками. В них синтезируется
эстрон и эстрадиол. Источником стероидных гормонов является холестерол,
поступающий в яичник с липопротеинами низкой плотности. Предшественни¬
ком эстрадиола является тестостерон. Он образуется в клетках и паракринно
поступает в гранулезные клетки того же фолликула, где под влиянием арома-
тазы превращается в эстрадиол. Биологически активным является эстрадиол,
95% которого синтезируется именно в фолликулах. По содержанию эстрадио¬
ла в плазме крови можно судить о мере зрелости фолликула. В небольшом ко¬
личестве эстрадиол выделяется также желтым телом и корой надпочечников.
Глава 30. Заболевания половых желез74770% эстрогенов циркулируют в плазме крови и 30% - в форменных элемен¬
тах. Кроме влияния на половые органы, эстрогены оказывают анаболическое
действие на весь организм: ускоряют рост костей, при полной насыщенности
эстрогенами оссифицируются эпифизы и прекращается рост. Эстрогены спо¬
собствуют задержке в организме воды и натрия, стимулируют тромбогенез,
пролиферацию эндометрия.Прогестерон выделяется желтым телом и надпочечниками. Прогестерон
уменьшает пролиферативную активность эстрогенов в эндометрии, миомет-
рии, эпителии влагалища. В эндометрии он стимулирует процессы секреции,
образование гликогена, чем создаются условия к зачатию, имплантации зиго¬
ты и вынашивания беременности. Прогестерон уменьшает тонус миометрия,
обуславливает расслабление мышц влагалища, способствует увеличению тем¬
пературы. Пик выделения прогестерона совпадает с овуляцией. Измеряя тем¬
пературу в прямой кишке (базальная термометрия) можно определить момент
овуляции (подъем температуры до 37,2-37,5°С) и фазы менструального цикла.
Во время беременности прогестерон блокирует овуляцию, способствует росту
молочных желез, с влиянием прогестерона связывают возникновение акне.Андрогены образуются в интерстициальных клетках и внутренней оболоч¬
ке фолликулов (25% всего пула андрогенов), сетчатом слое коры надпочечни¬
ков (75% всего пула). Андрогены способствуют росту клитора, больших поло¬
вых губ. При достаточной эстрогенной насыщенности организма андрогены
способствуют имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Андрогены усили¬
вают эритропоэз и насыщение эритроцитов гемоглобином.30.1. ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ
ДИФФЕРЕНЦИРОВКИОсновными причинами нарушений половой дифференцировки выступают
недоразвитие утробной гонады, нарушения биосинтеза гормонов надпочечни¬
ков (адреногенитальный синдром), нарушения чувствительности рецепторов
к адреногенам, нарушения продукции хорионического гонадотропина. Могут
также влиять внешние факторы: гормон-продуцирующие опухоли матери,
употребление гормональных препаратов, облучение, химические мутагены.Клиническими признаками врожденной патологии пола являются несфор-
мировавшиеся внешние гениталии: отсутствие мочеиспускательного канала
на головке полового члена, несращенная мошонка, отсутствие яичек в мошон¬
ке, увеличенный пенисоподобный клитор. Могут обнаруживаться нарушения
внутренних гениталий и гонад: отсутствие яичников, матки, однорогая матка,
отсутствие предстательной железы. Имеют также значение нарушения в поло¬
вом развитии: задержка или преждевременное развитие половых признаков,
отсутствие менструаций, пубертатного скачка роста, несоответствие генита¬
лий гонадному или гражданскому полу.
748Раздел 4. Заболевания эндокринной системыКлассификация клинических форм нарушений половой дифференцировки
представлены в таблице 30.1.Таблица 30.1.Клинические формы нарушений половой
дифференцировки1. Агенезия гонад:a. Чистая агенезия гонад без пороков соматического развитияb. Агенезия с соматическими пороками развития2. Синдром гермафродитизма:a. Дисгенезия яичниковb. Дисгенезия яичек:■ андроидный тип■ евнухоидный тип■ тернероидный тип3. Синдром Рокитанского-Кистера-Майера4. Синдром неполной маскулинизации5. Синдром тестикулярной феминизации6. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный
синдром)7. Идиопатическая врожденная вирилизация внешних гениталий у девочек8. Гипоспадия мочевого пузыря9. Крипторхизм
Ю.Анорхия30.1.1. АГЕНЕЗИЯ ГОНАДАгенезия гонад - отсутствие гонад, которое может быть обусловлено от¬
сутствием одной из половодетерминирующих хромосом или нарушением их
структуры вследствие влияния эмбриотоксических факторов (ионизирующее
излучение, интоксикация во время миграции гонацитов в первичную почку
при нормальном кариотипе). Вследствие спонтанной склонности к феминиза¬
ции формируется производные мюллеровых протоков: матка, трубы, влагали¬
ще и внешние гениталии по женскому типу.Чистая агенезия гонад без соматических пороков развития возможна при
кариотипе 45 ХО или других хромосомных дефектах, но обязательно присутс¬
твует одна линия с кариотипом 45 ХО (45% всех агенезий). У 25 % агенезий
наблюдаются изменения одного из плечей хромосом.Поскольку гонада не формируется, вместо нее образуется соединитель-
но-тканный тяж. Имеются рудиментарные трубы, матка, инфантильное вла¬
галище, инфантильные внешние половые органы. На время рождения уста¬
Глава 30. Заболевания половых желез749навливается женский гражданский пол. Ребенок воспитывается девочкой.
Пропорции тела евнухоидные - короткое туловище при относительно удли¬
ненных конечностях. В пубертате не проявляются вторичные половые призна¬
ки, менструации отсутствуют. К врачам, как правило, обращаются с жалобами
на аменорею или бесплодный брак.30.1,2. СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЕРНЕРАСиндром Шерешевского-Тернера - агенезия гонад или дисгенезия их и
соматические пороки развития. Заболевание описано М.А.Шерешевским в
1925 году, Г.Тернером - в 1938 году. Кариотип, как правило, мозаичный. При¬
сутствуют линии с кариотипом 45 ХО, другая с кариотипом 46 XX или 46 ХУ.
Возможен мозаицизм 45 ХО/46ХХ/47ХХХ. Мозаицизм возникает после опло¬
дотворения вследствие нерасхождения хромосом.Клиника. У новорожденных детей определяют отек кистей, стоп, короткуто
шею с вертикальными складками кожи (шея сфинкса), широкую щитоподоб¬
ную грудную клетку. Обязательным для синдрома Шерешевского-Тернера яв¬
ляется замедление роста. Оно заметно с раннего детства, особенно в пуберта¬
те, когда отсутствует пубертатный скачок роста. Часто наблюдаются симптом
крыловидной шеи (широкая складка от сосцевидного отростка к надплечиям),
широкая грудная клетка , уменьшение размеров лицевого черепа, вальгусная
деформация стоп. Характерен низкий рост волос на шее. Нижняя линия роста
может опускаться до проекции 7 шейного позвонка, иногда и ниже (рис.30.1).
Весьма характерны соматические пороки развития (таблица 30.2).Таблица 30.2.Соматические пороки развития при синдроме
Шерешевского-Тернера• Аномалии ночек (40%): подковообразная почка, патология мочеточника.• Врожденные пороки сердца (2 %): стенозы, коарктация аорты, пороки аор¬
тальных клапанов.• Нарушения слуха (52%).• Укорочение метакарпальных и метатарзальных костей, аплазия фаланг (46%).• Эпикантус или третье веко (23%).Часты случаи эндокринной патологии, в частности развитие аутоиммун¬
ного тиреоидита, сахарного диабета.Диагноз. Диагностические критерии синдрома Шерешевского-Тернера
представлены в таблице 30.3.Дифференциальная диагностика. Синдром Шерешевского-Тернера сле¬
дует дифференцировать с синдромом Нунан, который похож на него внешне.
Этот синдром бывает не только у женщин, но и у мужчин. При этом не на-
750Раздел 4. Заболевания эндокринной системырушены формирование гениталий и гонад, нет нарушений в кариотипе, такие
особи фертильны.АгенезияяичниковРудиментарныеяичникиГистология: полное отсутствие
фолликулярных элементовГомолатеральное
отсутствие яичника,
маточной трубы, широкой
и круглой связок,
аномалии почек (одна
подковообразная почка)
и мочеточниковНизкий рост, отсутствие гонад,
инфантильные гениталии, высокий
уровень гонадотропина, дефицит
эстрогенов, множественные врожденные
соматические аномалииЛожные добавочные
яичникиРис.30.1. Синдром Шерешевского-ТернераЛечение. Для стимуляции роста назначается соматотропин (0,15 ЕД/кг/сут).
Несмотря на то, что для больных с синдромом Шерешевского-Тернера не ха¬
рактерно нарушения секреции соматотропина, его введение ускоряет рост и
дифференцировку скелета. При явлениях гипотиреоза дополнительно применя¬
ются тиреоидные гормоны.Проводится также терапия эстрогенами (используют этиленэстрадиол или
конъюгированные эстрогены), причем лечение проводят в допубертатный пе¬
риод очень низкими дозами для ускорения роста. После достижения макси¬
Глава 30. Заболевания половых желез751мально возможного роста, дозы эстрогенов увеличивают для феминизации
внешности. В дальнейшем назначают циклическую терапию по 28-дневному
циклу: И дней - только эстрогены, затем 10 дней их вводят вместе с прогес-
тинами и 7 дней - перерыв.Таблица 30.3. Диагностические критерии синдрома
Ш ерешевского-Тернера• Характерные клинические данные.• Отсутствие гонад, инфантильные гениталии.• Высокие показатели лютропина и фолитропина в первые 4 года жизни,
подъем их в пубертатный период, преимущественно фолитропина.• Результаты кариотипирования.• Низкий уровень эстрогенов в плазме крови у женщин зрелого возраста.• Подковообразная почка, удвоение мочеточников.• Пороки сердца.• Развитие аутоиммунного тиреоидита.Пациентам с чистой агенезией гонад назначают эстроген-гестагены, ис¬
пользуемые для гормонзаместительной терапии в климаксе. Их назначают
всю жизнь до возрастного рубежа наступления климакса. Если между менс¬
труальноподобными кровотечениями возникают мажущиеся кровянистые вы¬
деления, тщательно исследуют эндометрий.Если в кариотипе присутствует линия с Y-хромосомой, хирургически уда¬
ляют остатки полового тяжа, поскольку существует угроза развития гонадо-
бластомы. Уродующие внешность проявления (крыловидная шея, недоразви¬
тие внешних гениталий) коррегируют хирургически. Больной и ее окружению
требуется также сильная психологическая поддержка.30.1.3. СИНДРОМ ГЕРМАФРОДИТИЗМАСиндром гермафродитизма - гетерогенная группа заболеваний с аномаль¬
ной структурой внешних гениталий (таблица 30.4).К гермафродитизму приводят: 1) нарушение биосинтеза стероидных гор¬
монов в яичках или надпочечниках; 2) нарушение эмбриогенеза гонады;
3) аномалии органов-мишеней.Аномалии внешних половых органов у особей женского пола (кариотип
46 XX) называют женским псевдогермафродитизмом, а у особей с мужским
кариотипом (46 XY) - мужским псевдогермафродитизмом.Дифференциальная диагностика разных видов гермафродитизма представ¬
лена в таблице 30.5.
752Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 30.4. Заболевания, сопровождающиеся синдромом
гермафродитизма• Истинный гермафродитизм• Синдром дисгенезии яичников• Синдром дисгенезии яичек• Адреногенитальный синдром (врожденная вирилизирующая дисгенезия
надпочечных желез)• Синдром тестикулярной феминизации• Синдром неполной маскулинизацииТаблица 30.5. Диагностика синдрома гермафродитизмаОбследованиеРезультатыКлиническиеГонада опре¬
деляетсяГонада не определяетсяСонография
органов малого
тазаМатки и ма¬
точных труб
нетЕсть матка и маточные трубыКарио-типиро-вание46 XY46 XY, 46 XY/XO46 XXГормональноеисследованиеВысокий уровень фолитропинаВысокий уровень
кортикотропина,
тестостерона, низ¬
кий - кортизолаЛапароскопия и
биопсия гонадыЯичкоОвотес-тисЯичко в
состоянии
дисгенезаЯичникДиагнозСиндром
тестикуляр¬
ной фемини¬
зацииИстин¬ныйгерма¬фроди¬тизмСиндромдисгенезиияичекИдиопа-тическаявирили¬зацияАдреногениталь¬
ный синдром
(вирилизирующая
дисфункция коры
надпочечников)30.1.4. СИНДРОМ РОКИТАНСКОГО-КЮСТНЕРА-МАЙЕРАСиндром характеризуется врожденной аплазией влагалища и матки. Гона¬
да женская, внешность и гениталии также женские. Заболевание диагностиру¬
ют, как правило, в пубертате, когда отсутствуют менструации.Лечение. Хирургическое. Пластика искусственного влагалища для воз¬
можности половых сношений.
Глава 30. Заболевании половых желез75330.1.5. КРИПТОРХИЗМБолезненное состояние, когда одно или оба яичка не спускаются в мошон¬
ку. Это достаточно распространенная патология в детстве, которая встречает¬
ся у 24% доношенных и у 15-30% недоношенных новорожденных.Этиология и патогенез. Этиологические факторы представлены в таб¬
лице 30.6.Таблица 30.6. Этиологические факторы крипторхизма1. Низкий уровень лютропина или фолитропина, иди уменьшение чувствитель¬
ности к ним {наблюдается при гестозах, асфиксии плода, у недоношенных)2. Недостаточная андрогенная активность внутриутробного яичка вследствие
генетических нарушений, хромосомных аберраций, влияния змбриотокси-
ческих факторов биологической, химической или физической природы3. Механические причины: узкий паховый канал, недоразвитие семенного
канатика, вагинального отростка брюшины, гипоплазия сосудов и недо¬
статочное кровоснабжение яичка.В случае неопущения яичка в мошонку и пребывания его в брюшной полос¬
ти, яичко деградирует. Одним из факторов деградации является температурный.
В мошонке температура на 1-2°С ниже температуры тела и она оптимальная для
жизнедеятельности яичка. В неопущенных яичках гибнут сперматогонии, су¬
живается просвет семенных канальцев. Если яичко продолжает пребывать вне
своего физиологического ложа до 2-4 летнего возраста ребенка, оно склерози-
руется. Дистрофические изменения захватывают и противоположное яичко, ко¬
торое пребывает в мошонке. Чем длинее время пребывания яичка вне мошонки,
тем более вероятность мужского бесплодия. Если яичко находится в брюшной
полости до 7-8-летнего возраста, страдает и его андрогенная функция. Умень¬
шается выделение тестостерона, дегидротестостерона, увеличивается выделе¬
ние эстрогенов. У мальчиков с крипторхизмом в возрасте 4-6 лет суточная экс¬
креция эстрогенов с мочой в 1,5-2 раза больше, чем у сверстников. Особенно
нарастает содержание эстрогенов в плазме крови в препубертатном и пубертат¬
ном периодах. Длительная дистопия яичка увеличивает вероятность опухолей в
нем. Возможны также перекрут семенного канатика, ущемление, заворот яичка,
что требует ургентных хирургических вмешательств.При нелеченном крипторхизме задерживается начало пубертата, разви¬
тие вторичных половых признаков. Бесплодие наблюдается у 100% мужчин с
двусторонним крипторхизмом и у 78% - с односторонним.Клиника. Основные признаки - отсутствие в мошонке одного или обоих
яичек, недоразвитость вторичных половых признаков, отсутствие кремастер-
ного рефлекса, бесплодие. Крипторхизм может сопровождаться симптомами
754Раздел 4. Заболевания эндокринной системынарушений внутриутробного развития; гипоспадией, водянкой яичек, пахо¬
выми грыжами, гипоспадией опущенного яичка. Могут также наблюдаться
широкая переносица, укорочение мизинца, высокое небо, эпикант, дисплас-
тические широкорасположенные ушные раковины, низкая линия роста волос
на затылке, искривление позвоночника, неправильный прикус, монголоидный
разрез глаз, врожденный экзофтальм. Часто наблюдают неврологические сим¬
птомы; неврозоподобное заикание, нарушения речи, замедленные движения.
Крипторхизм часто является симптомом нарушения половой дифференциа¬
ции, хромосомных аномалий: гермафродитизма, синдромов Клайнфельтера,
Прадера-Вилли, Лиренса-Барде-Бидля, Нунан.Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинический осмотр пациента про¬
водят в положении лежа и стоя. Определяют состояние мошонки: асимметрию,
смещение срединного шва, гипоплазию. Пальпаторно определяют состояние
внешнего отверстия пахового канала, его ширину и возможность прохождения
в него кончика пальца. Больного просят сильно напрячь переднюю брюшную
стенку, покашлять. Резкое сужение или заращение пахового кольца свидетельс¬
твует о высоком расположении яичка или его агенезии. При неполном криптор-
хизме яичко нежными движениями теплых рук можно переместить в мошонку.Если пальпаторно яичко не определяется, для его нахождения используют
инструментальные исследования: сонографию, пельвиографию, компьютер¬
ную томографию, венографию, лапароскопию с биопсией ткани яичка.Дифференциальную диагностику крипторхизма следует проводить с эк¬
топией яичка, анорхией, врожденными формами нарушений полового диф¬
ференцирования. Часто наблюдают паховую эктопию яичка, которую следует
отличить от пахового крипторхизма. При эктопии яичко лежит под кожей в
паху и его видно. Во время напряжения брюшной стенки яичко не исчезает, а
становится более заметным.Для качественной оценки наличия тестикулярной ткани проводят пробу с
хориогонином. Определяют уровень тестостерона в плазме крови и внутри¬
мышечно вводят 1500-3000 ЕД хориогонина. Через 24 часа повторно исследу¬
ют тестостерон в плазме крови. Проба считается положительной при увеличе¬
нии тестостерона более чем на 50% от исходного.Наличие полового хроматина не характерно для крипторхизма. Если он оп¬
ределяется, это может свидетельствовать, что крипторхизм является симптомом
другой врожденной патологии. В таком случае проводят кариотипирование.Лечение. Экспертами ВОЗ признано, что оптимальными сроками лечения
крипторхизма является возраст ребенка 6-24 мес. Лечение проводят хориого¬
нином. Его назначают дважды в неделю в течение 5 недель. На первом году
жизни доза составляет 250 ЕД, на втором - 500 ЕД, в возрасте более 7 лет -
1000 ЕД. Если есть вторичные половые признаки, введение хориогонина про¬
тивопоказано. В случае неэффективного первого курса лечение повторяют.
Достаточным считают три лечебных курса. Если медикаментозное лечение
Глава 30. Заболевания половых желез755неэффективно, проводят хирургическое низведение яичка с фиксацией его в
мошонке (орхиопексия).Оптимальным считается лечение до 3 лет, возможно до 6 лет. Если крип¬
торхизм выявлен поздно, орхиопексию проводят после завершения пубертат¬
ного периода.Профилактика. Предупредить крипторхизм невозможно. Профилакти¬
ческие меры сводятся к своевременной (после рождения) диагностике крип¬
торхизма и медикаментозного его лечения в оптимальные сроки. При поздней
орхиопексии для предупреждения нарушений фертильности и половых рас¬
стройств проводят пробу с хориогонином. В случае низкого тестикулярного
резерва или негативной реакции на пробу назначают андрогены.30.1.6. СИНДРОМ МОНОРХИЗМАСиндром монорхизма - отсутствие яичка с одной стороны. В 78% это врож¬
денная патология. Приобретенный монорхизм обуславливается травмой яичка
или орхитом. Если сохраненное яичко функционирует нормально, мальчик раз¬
вивается своевременно, взрослые мужчины плодовиты. При гипоплазии яичка
задерживается половое развитие, формируются евнухоидные пропорции тела,
нарушается сперматогенез. Монорхизм дифференцируют с односторонним
брюшным крипторхизмом. Диагноз становится несомненным, когда известны¬
ми методами исследования тестикуляраная ткань не обнаружена.Лечение. Андрогены назначают в случаях недостаточной или негативной
пробы с хориогонином. Это способствует половому становлению, сохранению
герминативной способности и половой активности.30.1.7. СИНДРОМ АНОРХИЗМАСиндром анорхизма - двухстороннее отсутствие яичек у гено- и феноти¬
пических мальчиков. Чаще всего атрофия происходит после 20 недели внут¬
риутробного развития. Уретра уже сформирована по мужскому типу. Отсутс¬
твие андрогенов приводит к недоразвитию кавернозных тел полового члена,
мошонки. Иногда она отсутствует вовсе (гладкая промежность). От размеров
полового члена зависит гражданский пол после рождения. До пубертатного
периода мальчики развиваются удовлетворительно. В пубертате формируются
евнухоидные пропорции тела, не возникают вторичные половые признаки, у
взрослых диагностируют вторичный гипергонадотропный гипогонадизм.Клиника. У больных евнухоидные пропорции тела, отсутствуют вторич¬
ные половые признаки. Кожа сухая, бледная, несколько утолщена. Половой
член детских размеров. Диагноз устанавливают на основании отсутствия тес¬
тикулярной ткани, отрицательной пробы с хориогонином. При цитологичес¬
кий исследованиях устанавливают кариотип 46 XY.
756Раздел 4. Заболевания эндокринной системыЛечение. Определяется возрастом установления диагноза. При несформи-
рованных кавернозных телах, недоразвитости полового члена, отсутствии мо-
норхии целесообразно воспитывать ребенка как девочку с проведением феми¬
низации эстрогенами и хирургической коррекции пола. При наличии развитого
полового члена, мужской аутоидентификации проводят лечением андрогенами.30.1.8. СИНДРОМ КЛАЙНФЕЛЬТЕРАЗаболевание описано Клайнфельтером в 1842 г.Этиология и патогенез. Болезнь возникает вследствие наличия в муж¬
ском кариотипе дополнительной хромосомы. Встречается с частотой 1:1000
новорожденных мальчиков. Кариотип 47 XXY, но встречаются и случаи по-
лисомии по X и Y. хромосоме, а также мозаицизм. Например, 46 XY/47 XXY,
45 ХО/46 XY/47 XXY и др. Возникновение полисомии по X хромосоме обус¬
ловлено нерасхождением их в овогенезе или сперматогенезе. В 40% случаев
дополнительная X хромосома происходит от отца, во всех других случаях - от
матери. Нерасхождение хромосом связано с возрастом женщины: у 40-летних
их больше в 2-3 раза по сравнению с 20-летними.Патогенез клинических проявлений синдрома Клайнфельтера обусловлен
гиалинозом семенных канальцев и гибелью сперматогенного эпителия. Глан-
дулоциты яичек не погибают, хотя количество вырабатываемого ими тестос¬
терона уменьшается. Усиливается андрогенез в надпочечниковых железах.
Наблюдается относительная гиперэстрогенемия, что является причиной роста
молочных желез и ожирения.Клиника. Эмбриогенез при синдроме Клайнфельтера не страдает, поэтому
поставить диагноз в неонатальном периоде тяжело. Чаше при этом синдроме
встречается крипторхизм, который может стать причиной диагностических по¬
исков. Могут быть признаки дизморфизма: монголоидный разрез глаз, эпикант,
косоглазие, пороки развития ушных раковин, широкая переносица. Проявления
дизморфизма нарастают по мере увеличения полисомии половых хромосом.Мальчики с синдромом Клайнфельтера опережают по росту своих сверс¬
тников, часто имеют нежное строение тела. В пубертате становятся заметны¬
ми евнухоидные пропорции, гинекомастия, не увеличиваются в размерах яички
(рис.30.2). У взрослых привлекает к себе внимание высокий рост и евнухоидные
пропорции тела. Яички маленькие, уплотнены, иногда тестоватой консистенции.
Половой член обычных размеров и формы, определяется гинекомастия, оволосе¬
ние лица по женскому фенотипу. Мужчины моїуг жаловаться на бесплодие. На¬
рушения интеллекта возрастает по мере увеличения X хромосом в кариотипе.Диагностика. Диагностические критерии перечислены в таблице 30.7.Лечение. В препубертатный период мальчикам назначают анаболические
стероиды, препараты с солями цинка, мультивитаминные препараты с мине¬
ралами. В пубертате для маскулинизации и развития предстательной железы
Глава 30. Заболевания половых желез757назначают андрогенные препараты, не метаболизирующиеся в эстрогены.
После формирования вторичных половых признаков назначают постоянную
заместительную терапию андрогенами.Гонадотропины
гипофиза (ФСГ, ЛГ)Передняя доля
гипофизаТубулы яичексодержатсертолиевыПоздняя
пубертатная
тестикулярная
недостаточностьПлотная строма
молочных железВысокий уровень
гонодотропинов в мочеУровень 17-КС нормальный или на
нижней границе нормыОпределяется половой
хроматин (женщины)
Обычно определяется
кариотип 47 XXY, но
встречаются и случаи
полисомии по X и Y
хромосоме, а также
мозаицизмРис.30.2, Синдром Клайнфельтера
758Раздел 4, Заболевания эндокринной системыТаблица 30.7. Диагностические критерии синдрома Клайнфельтера• Клинические проявления заболевания (опорные признаки - высокий
рост, евнухоидные пропорции тела, гинекомастия, маленькие яички.• Наличие хроматина в буккальном мазке более 4%• Уменьшение содержания тестостерона в крови• Увеличение содержание эстрогенов и фолитропина в плазме крови• Данные кариотипирования•Гиалиноз семенных канальцев, атрофия герминативного эпителия при
гистологическом исследовании биоптата яичка30.2. НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ
МАЛЬЧИКОВВозрастные параметры полового развития мальчиков следующие: в 11-12
лет увеличивается размер яичек, в 12-13-летнем возрасте увеличивается по¬
ловой член в длину, идет оволосение лобка. Изменения голоса проявляется в
12,5-13,5 лет, физиологическая гинекомастия - в 13-14 лет. Оволосение под
мышками, изменение архитектоники скелета, первые поллюции появляются в
возрасте 14-15 лет.Архитектоника скелета по мужскому типу изменяется под влиянием тес¬
тостерона. Для определения морфоструктуры тела измеряют рост и длину
ноги от стопы до большого вертела, окружность грудной клетки на уровне со¬
сков и нижних углов лопатки (на выдохе), межакромиальные и межвертель-
ные дистанции. У взрослого длина ног вдвое меньше роста, межвертелъный
размер на 10 см меньше межакромиального.Завершение полового созревания, которое проявляется ростом бороды,
усов, оволосением живота, внутренней поверхности бедер, происходит в воз¬
расте 14-16 лет. В это время под влиянием тестостерона архитектоника скеле¬
та меняется по мужскому типу.Среди возможных отклонений архитектоники скелета выделяют инфан¬
тильность, гиноидность и евнухоидность.Инфантильность - сохранение пропорций тела, свойственных детям -
относительно малые размеры тела в ширину по отношению к росту. Ев¬
нухоидность - превалирование длины ног над длиной туловища. Гиноид¬
ность - увеличение размеров таза. Соматополовое развитие оценивают также
по рентгенограмме кисти: наличие гороховидной кости в возрасте 10-11 лет
совпадает с увеличением яичек. Наличие сесамовидной косточки в первом за¬
пястно-фаланговом суставе в возрасте 13,5 лет свидетельствует об активном
функционировании яичек. Синостоз первой пястной кости в возрасте 16,5 лет
свидетельствует о завершении полового формирования. Оссификация мета-
Глава 30. Заболевания половых желез759физов и закрытие зон роста подтверждают достаточную андрогенную насы¬
щенность организма.30.2.1. ЗАДЕРЖКА СОМАТО-ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ МАЛЬЧИКОВЗадержка полового развития мальчиков - состояние, когда после
14 лет отсутствуют проявления полового развития. Причинами задержки
могут быть конституциональные факторы, тяжелые соматические заболева¬
ния, отсутствие или функциональная неполноценность яичек, заболевания с
нарушением выделения лютропина, фолитропина.Клиника. Конституциональная задержка полового развития может быть
конституциональной соматогенной или синдромом ложной адиподистрофии.Конституциональная соматогенная форма задержки полового развития
проявляется отсутствием роста яичек, полового члена в возрасте 13-14 лет и
отсутствием вторичных половых признаков в возрасте 15-16 лет. Характер¬
но также отставание в соматическом развитии. Причиной является снижение
чувствительности гонад к стимуляции лютропином и фолитропином.Синдром ложной адипогенитальной дистрофии наблюдается у подростков
с ожирением. Препубертатное ожирение извращает пропорции тела. Жир от¬
кладывается преимущественно на животе, бедрах, ягодицах, груди. Развива¬
ется ложная гинекомастия с втянутыми сосками. Замедляются темпы роста и
полового развития.Диагностика. Определяют пропорции тела, состояние гениталий. Обяза¬
тельно выясняют анамнез родителей. Учитывают их рост, начало полового со¬
зревания отца.Конституционально-семейные формы задержки полового развития носят
семейный характер. Необходимо оценить рентгенологически физиологичес¬
кий возраст пациентов. Как правило, наблюдается отставание его от паспорт¬
ного возраста до 2 лет.В крови исследуют содержание тестостерона, дегидроэпиандростсрона,
лютропина, фолитропина, пролактина. Функциональные резервы яичек оп¬
ределяют пробой с хориогонином. При высокорослости, инфантильности
скелета, маленьких плотных яичках возникает подозрение на синдром Клай¬
нфельтера.Проводят компьютерную томографию для исключения поражения мозга.
Исследуют глазное дно и поля зрения. Необходимо также проконсультировать
семью у медицинского психолога для выяснения причин сосредоточенности
пациентов на своем состоянии и поиска психических отклонений.Дифференциальная диагностика. Осуществляется для разделения пато¬
логических и физиологических форм задержки полового развития.Синдром ложной адипогенитальной дистрофии необходимо отличать от
истинной. Опорными точками являются отсутствие задержки роста, измене¬
760Раздел 4. Заболевания эндокринной системыний на глазном дне и полей зрения. У корня полового члена всегда есть еди¬
ничные волосики. Проба с хориогонином всегда положительная.При гипоталамическом ожирении пубертатного периода отмечается от¬
ложение жира по андроидному типу (преимущественно на животе и ірудной
клетке), бледно-фиолетовые полосы на теле, стрии (живот, бедра, ягодицы,
под мышками). Половое развитие не замедляется, размеры яичек и полового
члена соответствуют возрасту.Синдром ложного микропениса - скорее всего, это психологическое пред¬
ставление о размерах половых органов. Если развести складки жира, вытя¬
нуть кожу на лобке, то окажется, что размеры полового члена гораздо больше,
чем представляется.Истинный микропенис - это врожденная патология, обусловленная недо¬
развитием пещеристых тел. Патология возникает вследствие отсутствия роста
полового бугорка в эмбриогенезе. Диагностируется, как правило, после рож¬
дения или вскоре после него. При осмотре полового члена почти не видно,
контурирует либо крайняя плоть, либо отверстие уретры.Идиопатический микропенис. При этом соматическое и половое развитие
соответствует возрасту. Размеры полового члена на нижней границе нормы
или несколько меньше. Психосексуальное развитие не отличается от сверс¬
тников. Иногда возникает потребность в психологической реабилитации ро¬
дителей, реже - подростка.Лечение. Подросткам с конституциональными формами задержки поло¬
вого развития необходимо обеспечить оптимальный режим жизни: исключить
чрезмерные физические нагрузки, обеспечить рациональное питание, достичь
нормальной массы тела, особенно при ожирении. При патологических нару¬
шениях полового развития необходима терапия андрогенами в малых дозах
для усиления роста, затем - пожизненная терапия андрогенами.30.2.2. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ МАЛЬЧИКОВО преждевременном половом развитии говорят, когда признаки нача¬
ла полового созревания появляются ранее 10 лет. Различают истинное и
ложное преждевременное половое развитие.Истинное развитие может наступить при травмах головного мозга, его
опухолях, первичном гипотиреозе, врожденной вирилизируюгцей дисфункции
надпочечных желез, может быть идиопатическим. Патогенетической основой
истинного преждевременного полового развития является ранняя активация
импульсной секреции гонадолиберина, его гиперсекреция, чрезмерная секре¬
ция лютропина, фолитропина.Ложное преждевременное половое развитие возникает при опухолях голо¬
вного мозга, андрогенпродуцирующих опухолях, опухолях, продуцирующих
хориогонин, врожденной вирилизируюгцей дисфункции надпочечных желез.
Глава ЗО. Заболевания половых желез761Клиника. Истинное преждевременное половое развитие всегда правиль¬
ное, последовательное и завершенное. Оно начинается с вирилизации и закан¬
чивается сперматогенезом. Андрогены ускоряют рост и развитие ребенка, по¬
этому такие дети обгоняют своих сверстников в физическом развитии и росте.
Затем рост замедляется вследствие оссификации метафизарных пластинок.Идиопатическое преждевременное половое созревание протекает без откло¬
нений в физическом и психологическом развитии. Диагноз устанавливают после
исключения всех иных причин ускорения полового развития. Среди всех случаев
преждевременного полового созревания мальчиков идиопатическое занимает 20%.При патологических формах преждевременного полового созревания мож¬
но выявить неврологическую симптоматику, отклонения в психическом раз¬
витии. У детей наблюдается косоглазие, напряжение конвергенции глазных
яблок, менингиальные симптомы и патологические рефлексы. Свойственно
нарушение вегетативных реакций: булимия, полидипсия, нарушение термо¬
регуляции. При опухолях эпифиза появляются симптоматика инсинидизма:
жажда, полиурия, полидипсия. Может быть ожирение. Часто наблюдается
чрезмерная возбудимость, вплоть до истероидных припадков.У мальчиков с плохо компенсированным гипотиреозом ускорение полово¬
го развития обусловлено избытком тиреолиберина, который структурно похож
на гонадолиберин. При гиперсекреции андрогенов надпочечниковых желез
ускоряется рост скелета. Рентгенологический возраст опережает паспортный,
увеличиваются в размерах гениталии.Ложное преждевременное половое развитие проявляется ростом полового
члена, появлением вторичных половых признаков без увеличения в размерах
яичек и сперматогенеза в них. Наиболее часто он возникает на фоне неди-
агностированной вирильной формы надпочечниковой дисфункции, опухолей
надпочечных желез, яичка, печени, которые продуцируют хориогонин. Кли¬
нически можно определить опухоли этих органов.Преждевременное адренархе проявляется оволосением под мышками, на
лобке без ускорения роста и увеличения в размерах полового члена. Оно обус¬
ловлено увеличением секреции надпочечниковых андрогенов. Их уровень
выше возрастной нормы, но не более, чем в пубертатном периоде. Если от¬
сутствует иная патология, половое развитие заканчивается в обычные сроки.Конституциональная гиперсекреция тестостерона — аутосомно-доминант-
ное заболевание, связанное с мутациями генов рецепторов к лютропину и хо-
риогонину. Явления вирилизации у мальчиков начинаются в возрасте около 2
лет и в возрасте 3-5 лет формируются вторичные половые признаки. Фертиль¬
ность мужчин с этим состоянием не нарушена.Диагностика. При опросе пациента и его окружения необходимо обяза¬
тельно выяснить время появления вторичных половых признаков, их последо¬
вательность, темпы роста ребенка. Уточняют данные о течении беременности,
применении медикаментов, течении родов, родовой травме.
762Раздел 4, Заболевания эндокринной системыПри осмотре обращают внимание на размеры полового члена и яичек,
если они не увеличены, возникает вопрос о ложном преждевременном поло¬
вом созревании.Инструментальная диагностика включает рентгенографию кисти и опреде¬
ление костного возраста. Выполняют рентгенографию эпифизов предплечий
и голеней для уточнения состояния их оссификации. При наличии неврологи¬
ческой симптоматики и психических нарушений можно заподозрить опухоль
головного мозга. Проводят компьютерную или ЯМР-томографию головы.
Также исследуют состояние надпочечных желез, органов брюшной полости.
Исследуют уровень гормонов плазмы: тестостерона, дегидроэпиандростеро-
на, кортизола, кортикотропина, лютропина, фолитропина, хориогонина.Дифференциальная диагностика. Направлена на определение истинного
или ложного преждевременного полового развития. Положительная проба с
хориогонином указывает, что половое развитие истинное, хотя генез его не¬
ясен. Угнетение выделения андрогенов надпочечных желез при проведении
пробы с глюкокортикоидами указывает на врожденную вирилизирующую
дисфункцию надпочечников. Большая часть ложного преждевременного по¬
лового развития обусловлена опухолями, продуцирующими андрогены. Поэ¬
тому диагностический процесс должен быть направлен на поиск локализации
опухоли.Лечение. Вирилизирующие формы врожденной дисфункции надпочечни¬
ков лечатся глюкокортикоидами. В случае обнаружения опухолей, их лечат
хирургически. При быстром прогрессировании преждевременного истин¬
ного полового развития назначают препараты с антиандрогенной и антиго-
надотропной активностью, такие как андрокур в дозе 50-100 мг. Блокируют
рецепторы гонадолиберина синтетическими агонистами гонадолиберинов:
деслорелином, бусерелином, нафазелином. Неполные формы преждевремен¬
ного полового развития лечения не требуют и пациенты только находятся под
наблюдением.30.3. НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ ДЕВОЧЕКУсловно половое развитие женщины делят на такие периоды: нейтральный
(асексуальный), до 5-6 летнего возраста девочки; препубертатный - с 6 до 10
лет; пубертатный - с 9-10 лет и до завершения полового созревания. Начало по¬
лового созревания совпадает с увеличением секреции надпочечниковыми же¬
лезами дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата, которые
способствуют рост>'. У них незначительно выражено андрогенизирующее дейс¬
твие. Эта стадия развития носит название адренархе. С началом функциониро¬
вания системы гипоталамус-гипофиз-гонада начинается выделение эстрогенов
фолликулами и рост молочных желез - телархе.
Глава 30. Заболевания половых желез763Тестостерон яичников обуславливает оволосение лобка, под мышками и
бедер - пубархе. Через 3 года от начала роста молочных желез появляются
первые менструации - менархе.Возрастные периоды полового развития девочек следующие. В 8-10 лет
начинается рост молочных желез и дифференциация больших и малых по¬
ловых губ. В 10-12 лет молочные железы выходят за край ареол, появляются
пушковые волосы на лобке и начинают функционировать апокринные желе¬
зы. В возрасте 12-14 лет молочные железы возвышаются над грудной клеткой,
ареолы пигментируются, появляется оволосение лобка и под мышками, появ¬
ляются первые менструации. Половое развитие девочек завершается в 16 лет
и проявляется оволосением по женскому типу, специфическим запахом пота,
слизистыми выделениями из влагалища, регулярными менструациями.Становлению менструаций способствует не только достижению определенно¬
го уровня половых гормонов, но и достижение определенной критической массы
жировой ткани. Менструации возможны, когда она составляет 22% всей массы
тела девочки. Первая менструация начинается благодаря гормону жировой ткани
лептину. Это полипептид из 167 аминокислот, образующийся в жировой ткани.
Кровью он приносится в гипоталамус, стимулирует выделение гонадолиберина,
что в свою очередь способствует выделению лютропина и фолитропина.Хотя менархе являются показателями полового развития девочки, полное за¬
вершение его происходит через 2-3 года. Сначала менструации могут быть не¬
регулярными, менструальные циклы ановуляторными, пропорции тела не соот¬
ветствовать женским. Продолжается рост молочных желез. Полное их развитие
достигается под влиянием прогестерона и завершается после первых родов.30.3.1. ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ ДЕВОЧЕКО задержке полового развития девочек говорят при отсутствии адренархе
в 13 лет и менархе в 15-летнем возрасте. Если половое развитие начинается
своевременно, но через 5 лет от этого отсутствуют менструации, то говорят о
задержке менархе. О неполном половом развитии говорят при запаздывании
появления вторичных половых признаков и менархе.Этиологическая классификация задержки полового развития девочек
представлена в таблице 30.8.Клиника. Клиническими проявлениями задержки полового развития дево¬
чек являются отсутствие вторичных половых признаков и менструаций. Пос¬
кольку половое развитие обеспечивается функционированием надпочечных
желез, гипоталамуса, гипофиза, яичников, то клинические признаки будут со¬
ответствовать поражению этих желез.Диагностика. Расспрашивают пациентку и ее родителей. Уточняют харак¬
тер зачатия (спонтанное или стимулированное), течение беременности, упот¬
ребление медикаментов, влияние ионизирующего облучения. Уясняют, желан¬
764Раздел 4. Заболевания эндокринной системыной была беременность или были попытки к ее прерыванию. Уточняют течение
родов, родовые травмы, массу и рост девочки при рождении, темпы прироста
роста и массы тела, перенесенные заболевания. Особое внимание обращают на
инфекционные заболевания, состояние пищеварительной системы, эндокрин¬
ные заболевания: сахарный и несахарный диабет, гипотиреоз. Выясняют влия¬
ние травматических факторов, ионизирующих излучений, применяемых меди¬
каментов.Таблица 30.8. Этиологическая классификация задержки полового
развития девочекI. Врожденные аномалии полового развития: агенезия, дисгенезия яич¬
ников, дефекты ферментов стероидогенезаII. Приобретенная недостаточность яичников: аутоиммунная деструк¬
ция, воспаление, инфекционные процессы, хирургическая или лучевая
кастрация, перекрут яичниковIII. Недостаточность гонадотропинов:1. Транзиторная:• Нарушение питания: недоедание, болезни нарушения пищева¬
рения и всасывания пищи• Стрессы и чрезмерные физические нагрузки• Хронические соматические заболевания• Эндокринные заболевания: хронический некомпенсированный
диабет, болезнь Иценко-Кушинга• Конституциональная задержка полового развития2. Постоянная недостаточность гонадолиберинов и гонадотропинов
(болезни гипоталамуса и гипофиза)IV.Задержка менархе:1. Синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера2. Синдром тестикулярной феминизации3. Синдром склерокистозных яичниковЖалобы ребенка, особенно родителей следует оценивать достаточно кри¬
тически и тщательно анализировать каждую.Во время осмотра определяют рост ребенка, его вес, сопоставляют с долж¬
ными величинами. Оценивают морфотип, определяют наличие евнухоидизма,
симптомов синдрома Шерешевского-Тернера. Оценивают состояние генита¬
лий, обращая особенное внимание на большие и малые половые губы, нали¬
чие влагалища. Определяют, нет ли паховых грыж. Девочку консультируют
у невропатолога, медицинского генетика, психолога, определяют состояние
глазного дна, остроту зрения, поля зрения, исследуют обоняние.
Глава 30. Заболевания половых желез765Лабораторные исследования начинают с определения лютропина, фолит-
ропина, эстрогенов плазмы крови. Их результаты определяют необходимость
других гормональных исследований.В буккальном мазке исследуют половой хроматин. Кариотипирование не¬
обходимо проводить при отрицательном результате полового хроматина, ев-
нухоидных пропорциях тела, наличии признаков тернероидности.Инструментальные исследования охватывают рентгенографию кисти,
предплечий, голени, УЗИ органов малого таза для определения состояния
матки, маточных труб, наличия яичников.Лечение не составляет проблем, если известна причина первичного гипо-
гонадизма: кастрация, влияние ионизирующей радиации, химических препа¬
ратов. Если причиной задержки полового развития являются хронические со¬
матические заболевания, необходимы усилия для их лечения.При значительных физических и психологических перегрузках необходи¬
мо отрегулировать меру нагрузок и отдыха ребенка.Больным с синдромом тестикулярной феминизации, Рокитанского-Кюс-
тнера-Майера, кроме пластических операций, необходима психологическая
поддержка и длительная реабилитация. Больным с гипофизарным нанизмом,
адреногенитальным синдромом назначают соответствующее лечение.30.3.2.ПРЕЖДЕВРЕМЕШЮЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕВОЧЕКПоловое развитие считается преждевременным, если у девочки появ¬
ляются вторичные половые признаки и менархе в возрасте до 8 лет.Истинное преждевременное половое развитие сопровождается увеличе¬
нием молочных желез, оволосением лобка, под мышками и менархе. Ложным
называют преждевременное половое развитие с наличием телархе, адренархе
при отсутствии менархе.Идиопатическое преждевременное половое развитие обуславливается
ранним развитием импульсной активности гипоталамуса. При этом развитие
правильное, нет неврологической и психологической симптоматики. Диагноз
этого вида преждевременного полового развития устанавливается после ис¬
ключения всех возможных причин преждевременного полового развития.Диагностика. Диагностический процесс начинается с размежевания ис¬
тинного преждевременного полового развития от ложного. Диагностическим
признаком истинного полового развития является промежуток между началом
увеличения молочных желез, оволосением и появлением менструаций. В нор¬
ме от первых проявлений полового развития до появления менструаций про¬
ходит 1,5-2 года. Если этот период уменьшается до 0,5-1 года, возможны пато¬
логические формы преждевременного полового развития.Опрашивают родителей, определяют темпы и характер наступления вто¬
ричных половых признаков и менархе. Истинное преждевременное половое
766Раздел 4. Заболевания эндокринной системыразвитие обусловлено секрецией гонадолиберина и гонадотропинов. Опреде¬
ляют содержание лютропина и фолитропина в плазме крови, проводят ком¬
пьютерную или ЯМР-томографию черепа для поиска опухолей.К ложному преждевременному половому развитию приводят опухоли над¬
почечников, яичников, гипотиреоз, употребление эстрогенов, хориогонина.
Поэтому проводят также сонографию органов малого таза, брюшной полости,
а также КТ, ЯМР-томографию для диагностики этих опухолей. В крови опре¬
деляют лютропин, фолитропин, эстрогены, тиреотропин.При гетеросексуальном преждевременном половом развитии у девоч¬
ки в пубертатный период появляются признаки андрогенизации (гирсутизм,
большое количество акне, ускорение роста, мужские черты лица, огрубение
голоса) и вирилизации (гипертрофия клитора и формирование его пенисопо¬
добным, неопределенность гениталий). Чаще всего причиной этого являют¬
ся андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников, яичников, вирильная
форма адреногенитального синдрома. С целью уточнения диагноза проводят
УЗИ, КТ, ЯМР-томографию органов малого таза и брюшной полости, забрю-
шинного пространства. В крови исследуют содержание лютропина, фолитро¬
пина, кортикотропина, кортизола, тестостерона, дегидроэпиандростерона, де-
гидроэпиандростерона сульфата.Если наблюдается только телархе или адренархе, выставляют диагноз те-
лархе или адренархе.Лечение. В случаях исключительно телархе или адренархе лечение не тре¬
буется, проводится только ежегодное наблюдение. При идиопатическом пре¬
ждевременном половом созревании назначают андрокур или агонисты гона¬
долиберина.30.4. КЛИМАКСКлимактерический период - это возрастная инволюция репродуктивной
способности человека.30.4Л. КЛИМАКС У ЖЕНЩИНКлимакс у женщин наступает в возрасте 45-55 лет. Климакс, возник¬
ший до 40 лет, называют преждевременным, после 55 лет - запоздалым.
Более позднее сохранение менструаций может быть обусловлено фибромиомой
матки или ее злокачественными опухолями. Начало климакса проявляется ано-
вуляторными циклами. Условно выделяют следующие периоды.Пременопауза (первая фаза) - период начала изменений в менструальном
цикле. Двуфазные циклы становятся однофазными, ановуляторными. Длится
1-6 лет. Заканчивается менопаузой.
Глава 30. Заболевания половых желез767Менопауза (вторая фаза) - начинается от момента последней менструации.
Длится 1-5 лет. В это время способность яичников к синтезу эстрогенов еще
сохранена.Постменопауза (третья фаза) - характеризуется отсутствием секреции эст¬
рогенов, атрофическими изменениями в половых органах.У большинства женщин этот процесс протекает как естественное возраст¬
ное изменение и не представляет беспокойства. У 40% женщин климакс обре¬
тает патологические черты. Патологические изменения наступают вследствие
прогрессирующего уменьшения половых гормонов в организме женщины. У
женщин возникает состояние гипергонадотропного гипогонадизма. Уменьша¬
ется дофаминоэргическая и возрастает норадренэргическая стимуляция гипо¬
таламуса, следствием чего является возникновение психоэмоциональных и
вазомоторных расстройств, возникновение вегетативных кризов.Уменьшение эстрогенной насыщенности организма женщины ведет к дис¬
трофии мышц тазового дна, мочевого пузыря, связок, атрофии эпителия урет¬
ры. Возникает недержание мочи, нарушение мочеотделения, уретриты. Опус¬
каются стенки влагалища. Вследствие уменьшения эстрогенов уменьшается
синтез стероидсвязывающего глобулина печенью. Возникает относительное
преобладание андрогенов. Женщина приобретает мужеподобные черты вне¬
шности, ожирение с преимущественным отложением жира на животе. Усили¬
вается выпадение волос. Часто развивается сахарный диабет 2 типа.Клиника, Возникающие во время патологического климакса симптомы
разделяют на три группы: ранние, средневременные и поздние (таблица 30.9).Таблица 30.9. Симптомы патологического климакса у женщин• I группа (ранние симптомы) - это нейропсихические расстройства (раз¬
дражительность, слабость, сонливость, снижение памяти, сосредоточен¬
ности, половой активности) и вазомоторные симптомы (головная боль,
сердцебиения, потливость, приливы жара);• II группа (средневременные симптомы) - урогенитальные расстройства
(сухость и зуд влагалища, боли при половых сношениях, уретриты, неде¬
ржание мочи, цисталгии);• III группа (поздние симптомы) - остеопороз и сердечно-сосудистые рас¬
стройства.Наиболее частыми симптомами климактерического синдрома являются
приливы. Они могут повторяться от нескольких раз до 60 раз в сутки. Вне¬
запно начинается ощущение жара во всем теле, преимущественно лица и вер¬
хней половины туловища, покраснение кожи, потливость, сердцебиение, го¬
ловокружение, иногда тремор рук. Приливы возникают внезапно, иногда им
предшествует физическое, чаще эмоциональное напряжение. Потливость уси¬
768Раздел 4. Заболевания эндокринной системыливается по ночам. Встречаются неврологические расстройства: парестезии,
онемение рук, неопределенные боли по всему телу, чаще ночью. Возникают
вестибулярные расстройства с нарушением равновесия, с шумом в ушах, го¬
ловокружениями. Проявлением климактерического синдрома могут быть
диэнцефальные кризы с сердцебиением, онемениями рук, ног, аритмиями
сердца, повышением артериального давления, адинамией, частыми мочеис¬
пусканиями большого количества светлой мочи.Нейропсихические расстройства проявляются значительной раздражи¬
тельностью, немотивированным плачем, ухудшением памяти, депрессиями.Весьма неприятны для женщины урогенитальные расстройства. Возни¬
кает ночная поллакиурия с частыми позывами к мочеиспусканию и малым
количеством мочи. Часто женщину беспокоит ощущение постоянно перепол¬
ненного мочевого пузыря. Особенно неприятно стрессовое моченедержание;
возникают непроизвольные мочеиспускания при кашле, смехе, резких движе¬
ниях, поднятиях тяжести.Климактерическая кардиопатия, дисгормональная миокардиопатия кли¬
мактерического периода проявляется болями в сердце, аритмиями с невро¬
логической симптоматикой при этом. Чаще боль в области сердца тупая, но¬
ющая, не зависящая от физических нагрузок, даже ослабевающая при них.
Болевые атаки совпадают с приливами.Непременным спутником климактерического периода является остеопо-
роз. Вследствие остеопороза позвонков возникают боли по типу радикулонев-
ритов, частые переломы костей, особенно шейки бедра. Развивается остеоарт-
ропатия с болями в суставах и затруднениями при ходьбе.Диагностика. Диагноз климактерического синдрома с учетом возраста
пациентки, характера клинических проявлений не составляет особых затруд¬
нений. Следует тщательно анализировать анамнез и предыдущие болезни па¬
циентки. Часто болезненные проявления являются не следствием климакса,
а обострением предыдущих болезней во время климакса. Для диагностики
недержания мочи используют тест с прокладками. Их взвешивают накануне
пробы и через час после ходьбы пациентки. Увеличение массы прокладки на1 г свидетельствует о недержании мочи.Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями щитовидной
железы. Сухость кожи, сонливость, огрубение голоса, снижение трудоспособ¬
ности, снижение интеллекта, анемия, увеличение холестерина в плазме крови
дают основание для установления гипотиреоза по клиническим признакам.
Но этот диагноз правомочен только при увеличении уровня тиреотропина с
уменьшением содержание тироксина в плазме крови пациентки.Суетливость, потливость, тремор рук, нарушения ритма сердечной де¬
ятельности напоминают тиреотоксикоз. Он может быть в действительности
у пациентов климактерического периода, особенно, когда для профилактики
атеросклеротических изменений употребляют препараты йода. Необходимо
Глава 30. Заболевания половых желез769тщательное инструментальное исследование щитовидной железы для опре¬
деления в ней узлов, кист, аденом. Свидетельством тиреотоксикоза выступает
снижение содержания в плазме крови тиреотропина и увеличения - тирокси¬
на и трийодтиронина, особенно свободных форм этих гормонов.Диагноз климактерической кардиопатии устанавливают путем исключе¬
ния ИБС. Для этого проводят пробы с дозированной физической нагрузкой
(велоэргометрическая проба, проба на тредмиле). У больных с ИБС при про¬
ведении этих проб ишемические изменения проявляются или усиливаются,
при климактерическом синдроме результаты проб отрицательны. Отсутствие
эффекта от нитратов, блокаторов кальциевых каналов, выраженная невроло¬
гическая симптоматика свидетельствует о климактерической кардиопатии.Лечение. Необходима организация правильного питания и режима физи¬
ческой активности для предупреждения ожирения. Пища должна быть богата
кальцием. Следует предупреждать пациенток от злоупотребления кофе, алко¬
голем, курением, которые значительно ухудшают минеральный обмен. Необ¬
ходима умеренная физическая активность. Это способствует укреплению кос¬
тей и предупреждению переломов.Синдромы невротизации и драматизации собственного состояния удается
уменьшить проведением рациональной психотерапии, применением седатив¬
ных препаратов на растительной основе (валериана, пустырник, хмель, боя¬
рышник). Используют также антидепрессанты, транквилизаторы, гомотокси-
кологические препараты (климадинон, климактоплан). Приливы, симптомы
вегетативной нестабильности уменьшаются от применения препаратов, со¬
держащих (3-аланин, глицин.Поскольку основной причиной климактерических расстройств является
нарастающий дефицит эстрогенов и прогестинов, в лечении используют гор¬
мональную заместительную терапию. Ее целесообразно назначать во второй
фазе климакса и проводить в течение 5-7 лет.Для этого используют естественные эстрогены в комбинации с синте¬
тическими прогестинами. Терапию только эстрогенами можно проводить
женщинам с удаленной маткой. Прямыми показаниями к заместительной
гормональной терапии являются значительные вегетативные нарушения,
урогенитальные расстройства (атрофические вульвиты, кольпиты, недержа¬
ние мочи, мено-, метроррагии, депрессии, миалгии, полиартралгии, атрофия
эпителия ротовой полости, конъюнктивы, кожи). Перед назначением гормо¬
нальной заместительной терапии проводят гинекологическое исследование,
УЗИ матки с определением толщины эндометрия. При толщине эндометрия
до 5 мм противопоказаний к проведению нет; если толщина эндометрия 5-8
мм проводят пробное лечение прогестинами 10 дней. При толщине эндомет¬
рия более 8 мм проводят диагностическое выскабливание и маммографию.
Всем пациенткам измеряют АД, исследуют ЭКГ, определяют уровень глюко¬
зы крови.
770Раздел 4. Заболевания эндокринной системыПосле назначения гормональной заместительной терапии первое исследо¬
вание проводят через 3 месяца, затем его повторяют каждые полгода. Раз в
год проводят УЗИ гениталий и маммографию.30.4.2. КЛИМАКС У МУЖЧИНПо отношению к мужчинам часть исследователей считает термин «кли¬
макс» некорректным и рекомендуют использовать иную терминологию: анд-
ропения, андропенический синдром, андропауза, синдром прогрессирующего
дефицита андрогенов, кризис среднего возраста. Однако каждое из этих оп¬
ределений охватывает только часть проблемы, например, угасание половой
функции, лабораторные данные, психосоциальные проблемы мужчин и не
охватывает патологии в целом. Поэтому целесообразно использовать все же
термин климакс.Это закономерное угасание половой функции мужчин начинается в воз¬
расте 45-60 лет. У 10-20% мужчин наблюдается разнообразные неврологичес¬
кие проявления. Изменения в организме мужчины обуславливаются снижени¬
ем функциональной способности яичек.С возраста 25 лет содержание тестостерона в плазме крови ежегодно
уменьшается на 1-2%. Уменьшается также уровень дегидроэпиандростерона
сульфата. У 60-летних мужчин содержание этих гормонов составляет 1/3 от
содержания у 20-25-летних мужчин. Уменьшается синтез тестостерона, уве¬
личивается содержание гонадотропинов в плазме крови, нарушается ритм
выделения тестостерона. Уменьшается также продукция соматотропина и ин¬
сулиноподобного фактора роста, следствием чего является уменьшение силы
мышц, плотности костей.Клиника. Пациентов часто беспокоит уменьшение физической и умствен¬
ной трудоспособности, им трудно сосредоточится, ослабевает память. Муж¬
чины становятся раздражительными. Изменяется их внешность, появляются
черты демаскулинизации, что вместе со снижением либидо и потенции стано¬
вится источником тяжелых депрессивных состояний. Гипогонадизм приводит
к уменьшению плотности костей, переломам. Больных беспокоят приливы,
кардиалгии, сердцебиение, перебои в работе сердца.Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз климакте¬
рического синдрома устанавливают, исходя из жалоб пациента, его возраста,
предшествующих заболеваний. При осмотре выявляют признаки гипогона-
дизма: уменьшение оволосения туловища, депигментацию гениталий, иногда
гинекомастию. Обязательно измеряют АД, снимают ЭКГ.Для определения андрогенной насыщенности организма определяют тес¬
тостерон, дегидроэпиандростерон, лютропин в плазме крови, уровень сахара.
Результаты этих исследований имеют относительное значение, поскольку со¬
стояние пациента очень часто определяется психологическими мотивами.
Глава 30. Заболевания половых желез771Лечение. В первую очередь необходимы доверительные отношения между
пациентом и врачом. Рекомендуется умеренность в питании, чтобы не увели¬
чивать вес. Умеренные физические упражнения способствуют релаксации па¬
циента. Полезны умеренные водные процедуры: душ-дождик, ванны.Медикаментозное лечение включает седативные препараты растительного
происхождения (экстракты валерианы, пустырника, зверобоя, боярышника).
Они снимают раздражительность, усталость, не вызывают сонливости. Не¬
специфическую резистентность увеличивают нестероидные анаболические
препараты (аспаркам, калия оротат), адаптогены (экстракт элеутерококка, ро-
диолы), иммуномодуляторы (препараты эхинацеи).При выраженных признаках гипогонадизма назначают препараты, которые
не метаболизируются в эстрогены, например, производные местеролона.
ГЛАВА 31.ОЖИРЕНИЕМКБ-Х:Е 66 ОжирениеОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯОжирение - хроническое заболевание, характеризующееся избыточным
накоплением жира в организме. Оно является важнейшей медико-социальной
проблемой во всем мире, поскольку отрицательно отражается на работоспо¬
собности, качестве и продолжительности жизни людей.Ожирение у миллионов людей повышает риск серьезных медицинских про¬
блем, таких как сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром, кардиовас¬
кулярные заболевания (артериальная гипертензия, ИБС), неалкогольная жировая
болезнь печени, мышечно-скелетные расстройства, расстройства сна (синдром
апноэ во сне), некоторые формы рака. Ожирение четко ассоциируется с повыше¬
нием риска общей смертности (вследствие всех причин).Эпидемиология. По оценкам специалистов, в 2007 году большинство
взрослого населения в США и развитых западных странах уже имеет избы¬
точный вес или ожирение. Подсчитано, что во всем мире около 1,6 млрд. жи¬
телей имеют избыточный вес (ИМТ > 25 кг/м2) и 400 млн. имеют ожирение
(ИМТ > 30 кг/м2). Количество детей, страдающих избыточным весом, оцени¬
вается в 20 млн. и больше.Катастрофический рост распространенности ожирения в обществе свиде¬
тельствует о том, что ожирение с начала 80-х годов начало приобретать ха¬
рактер глобальной эпидемии. Так, в США в период между 1980 г. и 2004 г.
распространенность ожирения возросла с 15% до 33% среди взрослых, а из¬
быточный вес у детей и подростков увеличился с 6% до 19% всей популя¬
ции. В 2003-2004 годах 32,9% всей взрослой популяции (20-74 года) уже име¬
ли ожирение, а у 17% подростков (12-19 лет) был выявлен избыточный вес.
В Англии только за 9 лет (с 1993 по 2002 г.) частота ожирения среди молодых
женщин 25-34 лет возросла с 12% до 24%. В России до 30% людей трудос¬
пособного возраста имеют ожирение (ИМТ больше 30 кг/м2) и 25% - избы¬
точную массу тела (ИМТ больше 25 кг/м2). Ожирение уже не является пато¬
логией, характерной только для высокоразвитых стран. Так, даже в Китае,
частота ожирения в урбанизированных областях среди детского дошкольного
населения с 1989 по 1997 год возросла с 1,5% до 12,6%. Стоимость расходов
на ожирение и связанные с ним проблемы очень велика. Прямые и косвенные
затраты на лечение ожирения в США составляют около 10% всего государс¬
твенного бюджета на здравоохранение. Так, только прямые расходы на ожире¬
ние в США в 2002 г. составили 92 млрд. долларов.
Глава 31. Ожирение773Классификация. ВОЗ (1995) рекомендовала классифицировать ожирение
по индексу массы тела (ИМТ). Он рассчитывается по формуле - масса тела
человека (в кг), делённая на величину роста, выраженную в метрах и воз¬
ведённую в квадратИМТ = W/H2 (кг/м2),
где W-масса тела (кг), Н-рост (м)В зависимости от ИМТ, выделяют норму, избыточную массу тела и 3 сте¬
пени ожирения (таблица 31.1).Таблица 31.1. Классификация ожирения по ИМТ (ВООЗ, 1997)Степень ожиренияИМТ кг/м2Риск сопутствующих заболева¬
нийНормаИзбыточная масса тела
Ожирение I степени
Ожирение II степени
Ожирение III степени
(морбидное)18,5-24,925.0 - 29,930.0 - 34,9
35,0-39,9> 40,0Обычный
Повышенный
Высокий
Очень высокий
Чрезвычайно высокийИногда используют очень простую и доступную классификацию ожире¬
ния в зависимости от характера распределения жира: абдоминальное (туло¬
вищное) и периферическое ожирение.Абдоминальное ожирение характеризуется отложением жира в верхней
половине туловища, на животе, лице и в виде висцерального жира. Его назы¬
вают ещё андроидное, центральное, верхнее, «яблочное», висцеральное. Раз¬
вивается преимущественно у взрослых, поэтому его называют ещё «ожирени¬
ем взрослых». Этот тип ожирения сопровождается гипертрофией липоцитов.
Для него характерна инсулинорезистентность, составляющая основу метабо¬
лического синдрома.Перифирическое ожирение (ганоидное, глютеофеморальное) характеризу¬
ется распределением жира в области ягодиц и бёдер. Оно обычно развивается
с детства и сохраняется во взрослом состоянии. Иногда его называют «ожире¬
нием в течение жизни».Для определения типа ожирения используется показатели окружности та¬
лии (ОТ), бёдер (ОБ), их соотношение. В пользу абдоминального ожирения
свидетельствует окружность талии > 102 см, окружность бедра > 94 см и со¬
отношение ОТ/ОБ - > 1,0 у мужчин. У женщин эти показатели соответствен¬
но: окружность талии > 88 см и соотношение ОТ/ОБ > 0,85.Для практической деятельности удобной является классификация ожирения
предложенная И.И. Дедовым, Г.А. Мельниченко и В.В. Фадеевым (2000), кото¬
рая учитывает клинические данные и этиологические факторы (таблица 31.2).
774Раздел 4. Заболевания эндокринной системыТаблица 31.2. Клиническая классификация ожиренияПервичное ожирениеI. Алиментарно-конституциональное:1. Абдоминальное (верхний тип, андроидное, висцеральное)а) с компонентами метаболического синдромаб) с развёрнутой симптоматикой метаболического синдрома2. Гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное).3. С выраженными нарушениями пищевого поведенияа) синдром ночной едыб) сезонные аффективные поведенияв) с гиперфагической реакцией на стрессг) с синдромом Пикквикад) с вторичным поликистозом яичникове) при пубертатно-юношеском диспитуитаризмеж) смешанноеСимптоматическое (вторичное) ожирениеI. С установленным генетическим дефектомII. Церебральное1. Опухоли, травмы головного мозга2. Системные поражения мозга, инфекционные заболевания3. Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого»
турецкого седла4. На фоне психических заболеванийIII. Эндокринное1. Гипотиреоидное2. Гипоталамо-гипофизарное3. Гипоовариальное4. ГиперкортикоидноеЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗОжирение по своей природе является многофакторным заболеванием.
Имеют значение внешние, внутренние, демографические, социальные, гормо¬
нальные и наследственные факторы. Среди них особое значение имеют вне¬
шние факторы - переедание, особенности питания, гиподинамия, стрессовые
ситуации, курение, употребление алкоголя.К внутренним факторам относится, прежде всего, возраст больных. Извес¬
тно, что частота ожирения резко нарастает с возрастом. Поэтому некоторые
выделяют даже специальную форму «ожирения взрослых». Определённая
роль среди внутренних факторов принадлежит нарушениям функции центров
аппетита, насыщения. Важное значение имеет беременность и роды. Имеет
значение также наличие «синдрома ночной еды», снижение адаптивного тер¬
могенеза, при котором лишние калории превращаются в жир, а не в тепло.
Глава 31. Ожирение775Демографические факторы связаны с увеличением продолжительнос¬
ти жизни, женским полом, расовой и национальной принадлежностью. Оп¬
ределённое значение имеют социальные факторы - уровень образования и
обеспеченности, трудоустройство, родственники. Наследственные факторы
в развитии ожирения обусловлены снижением активности гормонозависи¬
мой липазы в жировой ткани и снижением чувствительности центра насы¬
щения к лептину.Гормональные факторы - гиперинсулинемия, избыток кортизола, недо¬
статок эстрогенов играют важную роль в развитии первичного и, особен¬
но, вторичного ожирения. В последнее время большое внимание уделяется
роли жировой ткани. По морфологическому строению выделяют белую и
бурую жировую ткань. Основу её составляют клетки, называемые липо-
цитами. Установлено, что липоциты белого цвета содержат нейтральные
жиры, которые и синтезируются в клетках. Липогенез активируется гор¬
монами посредством рецепторов на поверхности липоцита. Белая жировая
ткань находится в подкожной жировой клетчатке, сальнике, забрюшинном
пространстве. Бурая жировая ткань располагается вдоль аорты, крупных
сосудов, внутренних органов. В липоцитах этого вида ткани содержится
много цитохрома, который окрашивает клетку. Липоциты бурого цвета го¬
раздо меньшего размера. К ним больше подходит волокон симпатического
отдела, что даёт основание предполагать их активную нейроэндокринную
функцию. Сегодня есть серьёзные доказательства, что жировая ткань яв¬
ляется эндокринным органом, в котором образуются цитокины, гормоны,
обеспечивающие гомеостаз энергии.Активными гормонами жировой ткани являются лептины, адипонектин и
резистин. Лептин является продуктом Ob-гена, продуцируемого в липоцитах
белой жировой ткани. Уровень лептин в крови коррелирует с массой жиро¬
вой ткани, для больных с ожирением характерен его дефицит. Лептин явля¬
ется липостатическим гормоном, который регулирует гомеостаз энергии. Он
действует на аркуатные ядра гипоталамуса и регулирует пищевое поведение.
Высокие концентрации лептина наблюдаются при инсулинорезистентности, а
низкие - коррелируют с угнетенным иммунным ответом. В настоящее время
лептин рассматривается как гормон похудения.Адипонектин синтезируется в липоцитах и также находится в обратной
зависимости с массой жировой ткани и в прямой зависимости с чувствитель¬
ностью тканей к инсулину. Он повышает чувствительность ткани печени и
мышц к инсулину, подавляет глюкогенез печени, стимулирует окисление жир¬
ных кислот в мышцах. Высокие концентрации адипонектина повышают чувс¬
твительность тканей к инсулину, а низкий уровень сопровождается появлени¬
ем метаболического синдрома и сахарного диабета.Резистин изучен недостаточно. Известно, что этот гормон является анта¬
гонистом адипонектина. Его содержание повышается при инсулинорезистен-
776Раздел 4. Заболевания эндокринной системытности, а невысокий уровень сопровождается повышением чувствительности
к инсулину Определённую роль в развитии ожирения играет фактор некроза
опухолей а (TNF-а) и ингибитор активатора плазминогена-1 (UAT1-1), которые
синтезируются в жировой ткани. Поэтому складывается впечатление, что абдо¬
минальное ожирение в первую очередь является следствием нейроэндокринных
расстройств жировой ткани и гипоталамо-гипофизарной системы. В качестве
пусковых механизмов выступают факторы внешние, внутренние, демографичес¬
кие, социальные, наследственные и гормональные, о которых шла речь выше.КЛИНИКАБольные ожирением чаще всего предъявляют жалобы на одышку, боли в
области сердца, сердцебиение, головную боль, общую слабость, боли в суста¬
вах, животе, правом подреберье, пастозность кожи нижних конечностей, сни¬
жение работоспособности, потливость, нарушение менструальной функции,
снижение либидо.При внешнем осмотре хорошо можно отметить первичное и вторичное
ожирение (рис.31.1, рис.31.2).Рис.31.1. Ожирение у женщины 34 лет, вес - 290 кг Рис.31.2. Церебральноеожирение у больной 25 летВ зависимости от характера распределения жира в первичном выделяют
два типа ожирения: абдоминальный (андроидный, туловищный, верхний, вис¬
церальный, «яблочный») и гиноидный (периферический, нижний, птютеофе-
моральный, «грушеподобный») типы.Абдоминальное ожирение чаще всего развивается у мужчин и является
наиболее неблагоприятным для здоровья. На его фоне развиваются метаболи¬
Глава 31. Ожирение111ческий синдром с присущими ему поражениями сердечно-сосудистой систе¬
мы, сахарным диабетом типа 2, дислипидемией.Гиноидное ожирение чаще развивается у женщин и для него более харак¬
терно поражение опорно-двигательного аппарата - позвоночника, суставов,
нижних конечностей.Для вторичного ожирения характерны проявления соответствующих забо¬
леваний: генетических, церебральных и эндокринных.Группа экспертов ВОЗ по ожирению (1997) определила риск потери здо¬
ровья, связанный с ожирением. Увеличение этого показателя более чем в три
раза характерно при наличии сахарного диабета типа 2, заболеваний жёлчно¬
го пузыря, дислипопротеинемии, дыхательной недостаточности. При нали¬
чии ожирения в 2-3 раза увеличивается риск ишемической болезни сердца,
артериальной гипертензии, остеопороза, гиперурикемии. У этих же больных
увеличивается риск рака молочных желёз у женщин в постменопаузальный
период, рака эндометрия, толстой кишки, синдрома поликистозных яичников,
патологии беременных и новорождённых. У больных ожирением нарушает¬
ся менструальная функция, развивается бесплодие, гинекомастия и гипогона-
дизм у мужчин.ДИАГНОСТИКАДля диагностики ожирения рекомендуется использовать алгоритм обсле¬
дования больных с ожирением (рис.31.3).Наиболее адекватным показателем ожирения является величина индекса
массы тела, которая тесно связана с общим количеством жира в организме.
Идеальным показателем индекса массы тела, отражающим нормальную массу
тела, является 18,5-24,9 кг/м2.Для диагностики ожирения определяют окружность талии и бедра, их
соотношение, о чём говорилось выше. Наиболее принятым методом опреде¬
ления количества жировой ткани является денситометрия - ультразвуковая и
особенно рентгенологическая.Простым хотя и не очень точным методом определения количества жиро¬
вой ткани является измерение толщины кожной складки. Оно проводится в
области двуглавой и трёхглавых мышц, подлопаточной области, над гребнем
подвздошной кости. Толщина кожной складки у мужчин с нормальной массой
тела составляет 51 мм, а у женщин - 70 мм.Предложены специальные формулы для расчёта количества жировой тка¬
ни в процентах:Для мужчин M=l,2I8x(W/H2)-10.13.
Для женщин M=l,480 х (W/H2) - 7.0.где W- масса тела, кг; И - рост, м.
778Раздел 4. Заболевания эндокринной системыРис.31.3. Алгоритм обследования больных ожирениемС целью определения типа ожирения и оценки степени нарушения обмена
веществ необходимо исследовать уровень глюкозы крови, холестерина, триг¬
лицеридов, липопротеидов. гормонов.ЛЕЧЕНИЕДля лечения ожирения важно оценить состояние больного, выявить сопутс¬
твующие заболевания и факторы, способствующие его развитию. Основу лече¬
ния составляет диетический режим с ограничением энергетической ценности
пищи преимущественно за счёт жиров. Реальной целью лечения ожирения яв¬
ляется снижение массы тела на 5-10% в течение 3 месяцев. Такой подход даёт
возможность снизить общую смертность на 20%, смертность от онкологичес¬
ких заболеваний - на 40%, риск развития сахарного диабета - на 50%.Рекомендуемое соотношение белков, жиров и углеводов регламентиро¬
вано. При этом белки должны составлять 15-20%, количество жиров - ниже
30%, причём содержащие насыщенные жирные кислоты не должны превы¬
шать 10%, а количество углеводов - в пределах 50-55%.Среди продуктов, богатых белками, следует назвать продукты животного
происхождения (мясо, рыба, молочные продукты, яичный белок) и продукты
растительного происхождения (фасоль, горох, соя, грибы, злаки). Часть жи¬
вотных белков желательно заменять на растительные, отдавать предпочтение
продуктам моря.Основным источником жиров животного происхождения является масло,
сало, жирные сорта мяса, рыбы, колбасы, молочные продукты. В питании не¬
обходимо отдавать предпочтение жирам растительного происхождения: под¬
солнечное, кукурузное, оливковое масло.
Глава 31. Ожирение779Среди углеводов желательно использовать медленно усвояемые углеводы;
муку, хлеб, макароны, картошку, особенно богатые клетчаткой отруби пшени¬
цы, ржи, которые стимулируют перистальтику кишечника, обладают гипохо-
лестеринемическим и сахароснижающим действием. С этой целью использу¬
ют и микрокристаллическую целлюлозу.Для рационального питания имеет значение дробный приём пищи, мед¬
ленная еда, исключение продуктов, стимулирующих аппетит (бульоны, соле¬
ния, маринады, специи, копчёности, алкоголь). Следует учитывать, что диети¬
ческое лечение ожирения должно быть пожизненным. Средняя калорийность
пищи должна составлять 600-1200 ккал в сутки. Опыт показывает, что лечеб¬
ное голодание, раздельное питание не имеют долговременных перспектив в
терапии ожирения.Важным компонентом лечения ожирения являются физические нагрузки.
Они должны быть строго индивидуализированными, с учетом возраста, физи¬
ческих возможностей, наличия сопутствующей патологии.Больным с умеренным ожирением показаны ходьба, плавание, теннис,
гимнастика, водные процедуры. Повышение физической активности необхо¬
димо проводить постепенно - от 30 минут трижды в неделю до 45 минут 5
раз в неделю. Физическая активность, как и субкалорийное питание, должны
соблюдаться постоянно.Важным компонентом лечения больного ожирением является поведенчес¬
кая терапия. Она помогает пациенту осознать свои пищевые привычки, обсто¬
ятельства, способствующие перееданию, осознать и обдумать необходимые
изменения и реализовать их. Важно проводить среди людей просветительную
работу по профилактике ожирения и хронических заболеваний.Ожирение - это мировая проблема, поэтому усилия ученых всего мира в
настоящее время сконцентрированы на поиске эффективных методов контро¬
ля за весом и лечения ожирения. К сожалению, доступные сегодня методы ле¬
чения, за исключением бариатрической хирургии, не обладают достаточной
эффективностью. Экспертные мнения, представленные Всемирной органи¬
зацией здравоохранения и Национальным институтом здоровья свидетель¬
ствуют, что с помощью низко-калорийной диеты и увеличения физической
активности люди с избыточной массой тела могут потерять не более 10% из¬
начального веса. Однако, все равно этот подход по изменению образа жизни
является краеугольным камнем для всех людей, страдающих избыточным ве¬
сом и ожирением.Фармакотерапия рекомендована людям с ИМТ 30 кг/м2 или более (или при
ИМТ 27 кг/м2 с осложнениями), которые не в состоянии уменьшить массу тела
только с помощью изменения образа жизни. В настоящее время для долгосроч¬
ного использования в лечении ожирения одобрены и доступны три препарата;
сибутрамин (одобренный FDA в 1997 г.), орлистат (одобренный FDA в 1999) и
римонабант (одобренный FDA в 2006, в настоящее время доступный в Евро¬
780Раздел 4. Заболевания эндокринной системыпе). Как показали большинство долговременных клинических испытаний, эти
лекарства значительно увеличивают потерю веса по сравнению с плацебо; по¬
теря веса с этими препаратами максимально достигается в период между 20 и
28 неделями применения и в среднем составляет 8%-10% (с плацебо - 4%-6%),
Снижение веса наблюдается так долго, как используется препарат.Для краткосрочного лечения могут применяться анорексигенные препа¬
раты, снижающие потребление пищи (фепранон, дезопимон, теронак). Эти
препараты имеют психотропный эффект, поэтому их длительное применение
не показано. В США для краткосрочного лечения (несколько недель, не бо¬
лее 12) ожирения рекомендуют также такие препараты как фентермин и ди-
этилпропион. При наличии у пациентов с избыточной массой тела депрессии
препаратами выбора могут быть бупропион и флюоксетин. Бупропион может
также использоваться с целью сокращения или предотвращения увеличения
массы тела у людей, пытающихся бросить курить.В лечении ожирения показано также использование антидиабетических
средств - метформина и акарбозы. Положительный эффект оказывают и энте¬
росорбенты.Перспективными в терапии ожирения являются гормональные препа¬
раты - агонисты холецистокинина, лептин, глюкагоноподобный пептид-1 и
другие. Последние данные полагают, что гормоны ЖКТ регулируют, когда и
сколько нам есть при каждом приеме пищи, и являются безопасной и логи¬
ческой формой терапии. Мимикрируя под механизмы натурального насыще¬
ния, стратегии лечения гормонами ЖКТ могут заменить бариатрическую хи¬
рургию и стать единственным действительно эффективным методом лечения
ожирения.Бариатрическая хирургия, направленная на уменьшение массы тела, пока¬
зана для людей с ИМТ более 40 кг/м2 (или 35 кг/м2 с осложнениями), которые
не могут похудеть с помощью изменения образа жизни и фармакотерапии.
Среди хирургических методов лечения ожирения используются операции на
тонкой кишке, желудке, лапароскопические вмешательства, применение эндо-
гастрального баллона, межкишечного анастомоза (еюноилеошунтирования).
Вне зависимости от выбранного способа лечения, все хирургические методи¬
ки направлены на помощь пациенту по уменьшению потребления калорий и
увеличению физической активности с целью достижения оптимального со¬
стояния сердечно-сосудистой системы и контроля веса на протяжении дли¬
тельного периода времени.Применяется также метод липосакции (аспирации) - удаление жировой тка¬
ни с помощью вакуумного разряжения. Это метод эстетической хирургии, пре¬
дусматривающий удаление 5 л жира из подкожной клетчатки. В последние годы
стали использовать мегалолипосакцию с удалением 10-20 л подкожного жира.Лечение ожирения является дорогим, сложным, не всегда успешным и
требует огромных усилий от больных.
Навчальне виданняПередерій В’ячеслав Григорович
Ткач Сергій МихайловичОСНОВИ ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ.
ТОМІПідручникРосійською мовоюПідписано до друку 06.03.09. Формат 70хЮ0] |Г
Гарнітура Тайме. Папір офсетний. Друк офсетний.
Ум. друк. арк. 63,5. Тираж 5000 прим. Зам. № 406Віддруковано з готових діапозитивів
на СПД Каштелянов О. І.21100, м. Вінниця, вул. Воїнів Інтернаціоналістів 10/121