МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
СТОМАТОЛОГИИ
Медицинская
литература
Ж. А. БААРТ X. С. БРАНД
Оглавление
Введение: краткая история местной анестезии..................viii
1.	Боль и проведение импульса..................................1
2.	Анатомия тройничного нерва.................................17
3.	Фармакология местных анестетиков...........................33
4.	Общие практические вопросы.................................47
5.	Местная анестезия верхней челюсти..........................63
6.	Местная анестезия нижней челюсти..............................77
7.	Дополнительные методики обезболивания...................95
8.	Местная анестезия у детей....................................105
9.	Местные осложнения......................................127
10.	Системные осложнения...................................137
11.	Пациенты группы риска...................................149
12.	Правовые аспекты местной анестезии......................163
Предметный указатель.................................. 179
УДК 616.31:616-089.5=20=03
ББК 53.762+56.6
Б12
All Rights Reserved. Authorized translation from the English language edition published by Blackwell Publishing Limited. Responsibility
for the accuracy of the translation rests solely with Boris Chernin Publishing and is not the responsibility of Blackwell Publishing
Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, Blackwell
Publishing Limited.
Перевод оригинального издания на английском языке
Local anesthesia in dentistry, edited by J. A, Baart and H. S. Brand.
Печатается до договору с издательством Blackwell Publishing Ltd, Oxford.
Перевод оригинального издания выполнен издательством Издатель Б. И. Чернин.
Blackwell Publishing Ltd не несет ответственности за точность перевода.
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без
письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы, редактор и издатель приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний,
побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств. Однако эти сведения могут
изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических
средств.
Баарт Ж. А.
Б12 Местная анестезия в стоматологии: пер. с англ. / Ж. А. Баарт, X. С. Бранд (редакторы). —
М.: Мед. лит., 2010.— 208 с.: ил.
ISBN 978-5-89677-148-7
Богато иллюстрированное, полноцветное издание содержит четкие и практические реко-
мендации по применению местной анестезии. В книге представлены современные концепции
нервной проводимости и боли, а также анатомия тройничного нерва. В последующих главах
изложены такие ключевые разделы практики, как регионарная анестезия, местная анестезия
у детей, общие практические аспекты, предотвращение побочных эффектов и юридические
аспекты.
Для студентов, интернов и врачей-стоматологов
УДК 616.31:616-089.5=20=03
ББК 53.762+56.6
Сайт издательства в Интернете: www.medlit.biz
ISBN 978-5-89677-148-7
ISBN 978-1-4051-8436-6 (англ.)
© 2010 Изд. Чернин Б.И.,
изд. Плешков Ф.И.
© 2010 Медицинская литература
© 2009 Blackwell Publishing Ltd
Содержание
Предисловие	х
Редакторы и авторы	xi
Посвящение	xii
Введение: краткая история местной анестезии	xiii
1	Боль и проведение импульса	1
1.1	Болевые рецепторы	1
1.2	Передача нервного импульса	3
1.2.1	Строение периферического нерва	3
1.2.2	Формирование импульса	5
1.2.3	Проведение и передача импульса	10
1.2.4	Модуляция импульса	11
1.3	Восприятие боли	13
1.4	Ноцицепция в ротолицевой области	14
2	Анатомия тройничного нерва	17
2.1	Введение	17
2.2	Центральная часть тройничного нерва	18
2.2.1	Начало нерва	18
2.2.2	Ядра тройничного нерва	20
2.3	Периферическая часть тройничного нерва	21
2.3.1	Глазничный нерв	21
2.3.2	Верхнечелюстной нерв	21
2.3.3	Нижнечелюстной нерв	24
2.4	Глубокие области	27
2.4.1	Крылонёбная ямка	27
2.4.2	Подвисочная ямка и крылонижнечелюстное
пространство	29
vi
Местная анестезия в стоматологии
3	Фармакология местных анестетиков	33
3.1	Классификация	33
3.2	Фармакодинамика	35
3.3	Фармакокинетика	36
3.3.1	Физико-химические свойства	36
3.3.2	Диффузия	37
3.3.3	Механизм действия местного анестетика	39
3.3.4	Связывание с белками	39
3.3.5	Начало и продолжительность действия	40
3.3.6	Элиминация из места введения	41
3.3.7	Системная элиминация	42
3.4	Средства, добавляемые к местным анестетикам 43
3.4.1	Вазоконстрикторы	43
3.4.2	Консерванты	44
3.5	Средства, добавляемые к поверхностным
анестетикам	44
4	Общие практические вопросы	47
4.1	Применение местных анестетиков	47
4.2	Показания и противопоказания	48
4.3	Инструменты	49
4.3.1	Картриджи	49
4.3.2	Иглы	52
4.3.3	Шприц	53
4.4	Аппликационная анестезия	57
4.5	Расположение врача и пациента	58
4.6	Оценка эффективности	60
5	Местная анестезия верхней челюсти	63
5.1	Введение	63
5.2	Резцы и клыки	64
5.2.1	Анатомические аспекты	64
5.2.2	Показания	66
5.2.3	Методика обезболивания	66
5.3	Малые коренные зубы — премоляры	68
5.3.1	Анатомические аспекты	68
5.3.2	Показания	69
5.3.3	Методика обезболивания	70
5.4	Большие коренные зубы — моляры	70
5.4.1	Анатомические аспекты	70
5.4.2	Показания	73
5.4.3	Методика обезболивания	73
5.5	Ретинированный верхний третий моляр	75
5.5.1	Анатомические аспекты	75
5.5.2	Показания	76
5.5.3	Методика обезболивания	76
Содержание
vii
6	Местная анестезия нижней челюсти	77
6.1	Введение	77
6.2	Резцы и клыки	78
6.2.1	Анатомические аспекты	78
6.2.2	Показания	79
6.2.3	Методика обезболивания	80
6.3	Малые коренные зубы — премоляры	81
6.3.1	Анатомические аспекты	81
6.3.2	Показания	83
6.3.3	Технические аспекты	84
6.4	Прямая и непрямая методика	84
6.5	Большие коренные зубы — моляры	91
6.5.1	Анатомические аспекты	91
6.5.2	Показания	92
6.5.3	Методика обезболивания	92
6.6	Нижний третий моляр	92
6.6.1	Анатомические аспекты	92
6.6.2	Показания	93
6.6.3	Методика обезболивания	93
7	Дополнительные методики обезболивания	95
7.1	Блокада верхнечелюстного нерва	95
7.1.1	Туберальная анестезия	95
7.1.2	Блокада в области большого нёбного отверстия 96
7.2	Блокада подглазничного нерва
(инфраорбитальная анестезия)	97
7.3	Блокада носонёбного нерва	100
7.4	Блокада подбородочного нерва	100
7.5	Метод Гоу-Гейтса	102
8	Местная анестезия у детей	105
8.1	Введение	105
8.2	Восприятие детьми боли и страха	106
8.2.1	Безопасность и поддержка	108
8.2.2	Подготовка к проведению анестезии	110
8.2.3	Дружественные для детей процедуры	113
8.2.4	Предупреждение	115
8.3	Методики	116
8.3.1	Аппликационная анестезия	116
8.3.2	Инфильтрационная анестезия	116
8.3.3	Мандибулярная проводниковая анестезия	120
8.3.4	Интралигаментная анестезия	122
8.3.5	Анестезия под контролем микропроцессора	122
8.3.6	Дозировка местных анестетиков у детей	123
8.4	Наблюдение за ребёнком	123
viii
Местная анестезия в стоматологии
8.5	Осложнения мандибулярной
проводниковой анестезии	125
9	Местные осложнения	127
9.1	Поломка иглы	127
9.2	Боль при введении анестетика	128
9.3	Недостаточное обезболивание	129
9.4	Избыточное распространение анестетика	130
9.5	Ятрогенное и самостоятельное повреждение
анестезированных тканей	131
9.6	Сохраняющееся нарушение чувствительности 132
9.7	Локальное побледнение кожи	133
9.8	Некроз ткани	134
9.9	Образование гематомы и тризм	135
9.10	Инфекция	136
10	Системные осложнения	137
10.1	Введение	137
10.2	Вазовагальный коллапс	137
10.3	Синдром гипервентиляции	138
10.4	Токсичность	138
10.4.1	Действие на центральную нервную систему	140
10.4.2	Действие на сердечно-сосудистую систему	140
10.4.3	Лечение токсических реакций	141
10.5	Системные эффекты вазоконстрикторов	142
10.6	Аллергические реакции	143
10.6.1	Реакция гиперчувствительности
немедленного типа	143
10.6.2	Реакция гиперчувствительности
замедленного типа	144
10.6.3	Лечение аллергических реакций	144
10.6.4	Стратегия при подозрении на аллергию	145
10.7	Предупреждение побочных эффектов	146
11	Пациенты группы риска	149
11.1	Введение	149
11.2	Сердечно-сосудистые заболевания	149
11.3	Артериальная гипертензия	155
11.4	Цереброваскулярные осложнения	156
11.5	Повышенная склонность к кровотечениям	157
11.6	Заболевания печени	157
11.7	Сахарный диабет	158
11.8	Гипертиреоз	158
11.9	Гипопротеинемия	158
11.10	Беременность	159
11.11	Применение лекарств	160
Содержание	ix
12 Правовые аспекты местной анестезии		163
12,1	Судьи и юридические инстанции	163
12.2	Компетентность для проведения местной анестезии	166
12.2.1	Общая и местная анестезия, проводимая дантистом	166
12.2.2	Местная анестезия, проводимая парамедиком	167
12.3	Ответственность	168
12.3.1	Повреждение нерва во время анестезии: информированное согласие	168
12.3,2	Непроведение анестезии, неправильная инъекция или недостаточная анестезия	170
12.3.3	Проведение анестезии и общие медицинские осложнения: протоколирование случаев	172
12.3.4	Недостаточное внимание во время инъекции	175
12.4	Профилактика правовых проблем при использовании местной анестезии	176
	Дополнительная литература	177
Предметный указатель
179
Предисловие
Значимость местной анестезии в мире стоматологии едва ли
может быть недооценена.
Местная анестезия гарантирует, прежде всего, что
стоматологическое лечение может быть комфортным
и безболезненным для пациента. Она также позволяет
стоматологу сосредоточиться и спокойно выполнять лечение.
Использование местной анестезии в стоматологии у взрослых
и детей требует всесторонних знаний анатомии, фармакологии
и способов, которыми анестетик должен быть введен. Кроме
этого, разумеется, необходимо обладать знаниями о местных и
системных осложнениях и об использовании местной анестезии
у так называемых пациентов «группы риска». В данной книге
все эти темы широко освещены, так же как и юридические
аспекты.
«Местная анестезия в стоматологии» предназначена, главным
образом, стоматологам и студентам. Книга также будет полезна
при подготовке специалистов среднего звена в стоматологии
и медицине. Редакторы, Ж. А. Баарт и X. С. Бранд,
безусловно, заслуживают комплиментов за дизайн книги и за
сотрудничество с авторами, являющимися экспертами в своих
областях. Они, несомненно, добились успеха в обеспечении
читателя необходимой информацией сбалансированным
образом.
В самом деле, это легко читаемое и прекрасно
иллюстрированное руководство.
Наконец, издатели заслуживают признания за
привлекательный формат книги.
Амстердам, лето 2008
Проф. Д-р И. ван дер Ваал
Введение: краткая история
местной анестезии
J. A. Baart и J. F. L. Bosgra
Прежде чем появилась местная анестезия, уже существовала
анестезия общая. Вообще то, общая анестезия была введена
американским дантистом Горапием Уэллсом (Horace Wells).
В 1844 г. вместе со своей женой Элизабет он был свидетелем
демонстрации того, как владелец цирка Колтон (Colton)
одурманил несколько добровольцев «веселящим газом»
(закисью азота). Один из добровольцев сильно ударился о
кресло, не сделав при этом даже гримасы. Гораций Уэллс
заметил это и предположил, что пациенту под воздействием
веселящего газа можно выполнить экстракцию зуба без боли.
Через несколько дней Уэллс выполнил эксперимент на себе
и попросил коллег удалить себе один из моляров после того,
как он сделает несколько вдохов веселящего газа. Это был
успех. Уэллс самостоятельно организовал еще несколько
дополнительно экспериментов с удалением зубов, после чего
Массачусетский генеральный госпиталь пригласил его для
демонстрации. Но эта демонстрация закончилась неудачей.
Адекватной анестезии у пациента достичь не удалось, так
как веселящего газа было применено недостаточно. Жизнь
Уэллса, которая поначалу была так успешна, потерпела крах.
Врач Мортон (Morton), который прежде ассистировал Уэллсу,
скрылся вместе с идеей общей анестезии, но при этом вместо
веселящего газа использовал эфир для «безболезненного сна».
Мортон при каждом удобном случае отрицал, что заимствовал
идею у Уэллса. Уэллс был крайне раздражен этим. Кроме того,
Уэллс больше не мог практиковать в качестве дантиста. Он стал
продавцом канареек и товаров для дома, а также пристрастился
к нюханию эфира. В конце концов, он был заключен в тюрьму
за то, что набросился с серной кислотой на группу женщин
легкого поведения. В возрасте 33 лет он покончил жизнь
самоубийством в тюрьме, вскрыв себе бедренную артерию.
Открытие местной анестезии — очень сложная история.
Одним из первых, кто делал опыты с этим видом анестезии,
был Зигмунд Фрейд (Sigmund Freud) в 1884 г. Фрейд
экспериментировал с кокаином. Кокаин использовали на
протяжении нескольких веков инки в Перу для повышения
своих жизненных сил. Фрейд использовал кокаин для
xiv
Местная анестезия в стоматологии
лечения своих пациентов, затем сам пристрастился к нему.
Немецкий хирург Август Бир (August Bier) в 1891 г. наблюдал
демонстрацию, во время которой врач Квинке (Quincke) вводил
(с диагностической целью) раствор кокаина в эпидуральное
пространство пациента, что вызывало анестезию и паралич ног.
Бир применил это открытие в собственной клинике в Киле
и решил попробовать сначала эту технику на себе и только
потом применять ее у пациентов для проведения оперативного
вмешательства под местной анестезией. Вместе со своим
коллегой, старшим доктором Гильдебрандом (Hildebrandt),
он решился на эксперимент. Бир предложил себя в качестве
морской свинки, и доктор Гильдебранд выполнил спинальную
инъекцию своему боссу. Эксперимент, однако, закончился
неудачей, т. к. шприц, содержащий раствор кокаина, не был
пригнан к игле, и большое количество ликвора вытекло через
иглу. Затем доктор Гильдебранд предложил себя в качестве
подопытного, а Бир сменил Гильдебранда и теперь сам
выполнял эпидуральную инъекцию раствора кокаина. Через
несколько минут Гильдебранд сообщил, что его мышцы ног
онемели, а в ногах появилось покалывание. Бир испытывал
эффективность местной анестезии путем глубокого введения
кокаина большой инъекционной иглой в бедренную часть
ноги Гильдебранда. Гильдебранд ничего не чувствовал,
даже когда Бир сильно бил его по коже бедра деревянным
молотком. Через 45 минут местная анестезия начала проходить.
Оба экспериментатора отправились обедать и наслаждаться
коньяком и хорошими сигарами. Однако на следующий день
локальные и системные недостатки такой местной анестезии
стали очевидны. Бир после неудачной анестезии страдал от
мучительной головной боли, которая длилась в течение целой
недели и проходила только в лежачем положении. Несмотря на
это, он продолжал оперировать. Гильдебранд оказался в худшем
положении. На следующий день он почувствовал себя больным:
его непрерывно беспокоили головокружение и рвота. Ходить
было затруднительно, частично из-за кровоподтеков в верхней
и нижней части ноги. Основываясь на этих выявленных
недостатках, Бир заключил, что следует воздерживаться от
лечения пациентов под местной анестезией. Позже Бир
отдалился от традиционной медицины и стал апологетом
альтернативной медицины. Однако всесторонние наблюдения
Бира и описания его опытов с местной анестезией не остались
незамеченными.
В 1899 г. французский хирург Тюффер (Tuffer), не зная о
работах Бира, оперировал молодую женщину с саркомой бедра
под местной анестезией, введя раствор кокаина в спинальный
канал. Несколько лет спустя он оперировал пациентов под
местной анестезией на почках, желудке и даже грудной стенке.
Первое использование местной анестезии в стоматологии
приписывают американцу Холстеду (Halsted), который
анестезировал себя раствором кокаина.
Вследствие высокой токсичности кокаина и его способности
вызывает привыкание стали искать более безопасный
•едение: краткая история местной анестезии
XV
анестетик. Он был, в конце концов, найден в 1905 г. в виде
прокаина, эфирного производного кокаина. Прокаин стал
известен под торговым названием «новокаин» («новый
кокаин»). Это средство использовали в течение многих лет,
но после некоторого времени стало ясно, что необходим
более мощный анестетик. Во время Второй мировой войны
шведский ученый Нильс Лофгрен (Nils Lofgren) достиг цели и
получил амидное соединение лидокаин. Действие лидокаина
начинается быстрее чем у кокаина, при этом он эффективнее
 не вызывает привыкания. Однако, как назначать местные
анестетики, оставалось проблемой. В 1947 г. американская
компания Novocol выпустила шприц-картридж — стеклянный
шприц с местным анестетиком и одноразовыми иглами. Таким
образом родилась современная местная анестезия. Лидокаин и
артикаин, введенный в практику в 1970-х годах, в настоящее
время являются самыми распространенными местными
анестетиками в стоматологии.
Литература
Bennion, Е. (1986) Antique Dental Instruments. Sotheby’s Publications,
London.
Richards, J.M. (1977) Who Is Who in Architecture, from 1400 to the Present
Day. Weidefeld and Nicolson, London.
Sydow, F.-W. (1987) Geschichte der Lokal- und Leitungsanaesthesie. In:
Zinganell, K. (ed.) Anaesthesie-historisch gesehen. Springer, Berlin/
Heidelberg.
Боль и проведение импульса
L. Н. D. J. Booij
Всемирная Организация Здравоохранения определяет боль как
неприятное ощущение, возникающее вследствие неизбежного
повреждения ткани».
Международная ассоциация ио изучению боли (IASP) дает
следующее определение: «Боль — неприятное сенсорное и
эмоциональное переживание, связанное с истинным или
потенциальным повреждением ткани или описываемое в
терминах такого повреждения».
С физиологической точки зрения боль является системой
предупреждения. В процессе лечения зубов пациенты
испытывают боль как нечто неприятное.
1.1
Болевые рецепторы
Болевые стимулы вначале генерируются в относительно
аморфных чувствительных нервных окончаниях волокон
Ад и С. Эти свободные нервные окончания (ноцицепторы,
или болевые рецепторы; см. Рисунок 1.1) восприимчивы
к большому числу механических, тепловых и химических
стимулов и поэтому называются полимодальными. Для
ноцицепторов не характерна адаптация: ответ ноциценторов
будет сохраняться до тех пор, пока действует стимул.
Ноцицепторы имеют высокий порог активации. Стимул
распознается рецепторами, находящимися на окончаниях
чувствительного нерва, где он преобразуется в электрический
сигнал. Этот процесс называется преобразованием
трансдукцией).
При повреждении ткани высвобождаются некоторые
вещества, такие как гистамин, серотонин, брадикинин,
простагландин Е, и интерлейкины, которые способны
стимулировать ноцицепторы. Эти вещества активируют
ноцицепторы и снижают их порог чувствительности.
Ноцицепторы также имеются в зубах и полости рта и
обычно чувствительны к определенным нейромедиаторам.
Большинство нервных волокон, однако, содержит различные
ноцицепторы.
2
Местная анестезия в стоматологии
В составе чувствительного отдела нервной системы имеются
также «физиологические датчики»: маленькие концевые органы
чувствительных нервов, такие как тельца Краузе (Krause),
Мейснера (Meisner) и Пачини (Pacini) (см. Рисунок 1.2).
Рисунок 1.1
Ноцицепторы.
Диски Меркеля
(осязательные
мениски)
Свободные нервные
окончания
Волосяные рецепторы
Рисунок 1.2
«Физиологические
датчики».
Тактильные тельца Пластинчатые тельца Концевые луковицы Краузе
о\ь и проведение импульса
3
?ги -физиологические датчики» обычно отвечают на один
специфический стимул (тепло, прикосновение, запах и т.д.) и,
т-тгм образом, являются унимодальными. Кроме того, для них
зрактерен феномен адаптации; ответ на стимул исчезает при
длительной или постоянной стимуляции. В случае чрезмерной
~гмуляции эти «физиологические датчики» способны
ншшировать болевую чувствительность.
Передача нервного импульса
Стимулы, воспринятые ноцицепторами и преобразованные
з нервные импульсы, в конце концов, должны быть
интерпретированы в головном мозге. Нервный импульс
передается при помощи чувствительной нервной системы, в
которой последовательно соединены три нервных волокна.
Первые нервные волокна формируют периферический нерв.
Вторые и третьи нервные волокна находятся в центральной
нервной системе и формируют нервные узлы (пути и тракты).
Ядра клеток отдельных нейронов группируются в узлы
ганглии) и ядра.
Строение периферического нерва
Ноцицептивные стимулы проводятся по чувствительным тонко
миелинизированным А6 волокнам и немиелинизированным С
подокнам. Другие виды нервных волокон участвуют в передаче
других сенсорных стимулов (см. Блок 1.1).
Блок 1.1 Ноцицептивные пути
В организме ноцицептивные стимулы, полученные
ноцицепторами, затем распространяются по А5 и С
волокнам. Первые — тонко миелинизированные волокна
с быстрой передачей импульса, тогда как вторые —
немиелинизированные волокна с медленной передачей.
Волокна С проводят импульсы, полученные от
воздействия температуры, боли или зуда. Аа волокна
проводят двигательные импульсы от изменения положения
и движения тела; А(3 волокна передают импульсы,
образованные прикосновением, а также сигналы от кожных
механорецепторов; Аб волокна проводят болевые импульсы,
температурные сигналы и сигналы для поддержания
мышечного тонуса.
Клеточные тела этих первичных нейронов локализуются
в ганглиях дорзальных корешков. Их аксоны проходят по
тракту Лиссора (Lissauer) к дорзальным рогам спинного мозга,
где соединяются со вторым чувствительным нейроном в
пластинке Рекседа (Rexed). Второй чувствительный нейрон
4
Местная анестезия в стоматологии
переходит через срединную линию на противоположную
сторону и поднимается вверх, образуя спиноталамический
тракт. Спиноталамический тракт образует синапсы с ядрами
таламуса, откуда ноцицептивный путь продолжается к
соматосенсорной коре. Нисходящие пути, идущие из
соматосенсорной коры, оказывают модулирующее воздействие
на ноцицептивную систему. Эти волокна высвобождают
нейромедиаторы серотонин и норадреналин.
Рисунок В 1.1
Первичные
афферентные аксоны.
Периферический нерв образован нервными волокнами
группы нейронов, окруженных соединительнотканной
оболочкой. Отдельные волокна могут быть окружены или не
окружены изолирующим миелиновым слоем — шванновской
оболочкой. Тело клетки является метаболическим центром
нейрона (Рисунок 1.3), где синтезируется большинство
клеточных органелл. Дендриты проводят импульсы к телам
клеток, а аксоны передают сигналы от тел клеток дальше.
Некоторые аксоны окружены миелиновой оболочкой, другие —
нет. Аксоны и дендриты удлиняются и образуют нервные
волокна. Дендриты оканчиваются рецепторами, которые
способны воспринимать сигналы. Аксоны оканчиваются
синапсами, через которые импульсы передаются другой
нервной клетке или клетке концевого органа.
Нервы — это пучки нервных волокон, удерживаемых вместе
соединительной тканью (Рисунок 1.4). Каждый отдельный
Боль и проведение импульса
5
Рисунок 1.3
Нервная клетка.
гксон окружен соединительной тканью (эндоневрием).
Связка нервных волокон образует пучок, который также
удерживается вместе соединительной тканью (периневрием).
Определенное количество пучков удерживается вместе опять же
соединительной тканью (эпиневрием), образуя нерв.
11.2.2
Формирование импульса
Возникновение и проведение импульсов в нервных волокнах —
сложный процесс. Для того чтобы вызвать электрические
импульсы, должно произойти изменение электрического
заряда. Клетки окружены полупроницаемой мембраной,
которая пропускает только воду. Селективный ионный
насос активно закачивает ионы калия внутрь клетки, а ионы
6
Местная анестезия в стоматологии
натрия откачивает из клетки. Это приводит к возникновению
разницы концентрации ионов натрия и калия по разные
стороны мембраны. Цитоплазма клетки содержит отрицательно
заряженные белки в большой концентрации, которые придают
клетке отрицательный заряд (относительно окружающей
среды). Вне клетки также есть отрицательно заряженные
ионы, в основном, хлорид-ионы. По обе стороны мембраны
электрический заряд уравновешивается положительно
заряженными ионами (натрия, калия, кальция). Вследствие
того, что концентрация анионов внутри клетки несколько
выше, чем снаружи, количество катионов внутри клетки будет
больше, чем снаружи. Это является причиной трансмембранной
1 Боль и проведение импульса
7
разницы потенциалов, составляющей -60 мВ, — так называемого
потенциала покоя.
Мембрана имеет ионные каналы, которые находятся
в открытом или закрытом состоянии (Рисунок 1.5). Эти
каналы могут активизироваться под влиянием электрических
(«потенциалзависимых») или химических («лигандзависимых»)
стимулов (см. Блок 1.2). В том случае, когда ионные каналы
открыты, ионы перемещаются по градиенту концентрации.
В покое, в основном, открыты калиевые каналы, поэтому
ионы калия пытаются покинуть клетку. Однако относительная
•перегрузка» клетки анионами (белками) препятствует утечке
катионов. Когда открываются натриевые каналы мембраны,
ионы натрия начинают входить в клетку: иначе говоря, в
мембране появляется «дыра».
Рисунок 1.5
Полупроницаемая
мембрана с ионными
каналами.
Клеточная	Калиевый	№7К’-насос
мембрана ионный канал
Натриевый
ионный канал
- ) СГ
Q к*
& Na'
8
Местная анестезия в стоматологии
Блок 1.2
Ионные каналы чрезвычайно важны для образования,
проведения и передачи нервных импульсов. Активация этих
рецепторов может происходить при помощи электрических
стимулов (потенциалзависимые каналы} и нейромедиаторов
(лигандзависимые каналы). После того как активированные
каналы открываются, это позволяет перемещаться ионам,
вызывая деполяризацию клеточной мембраны.
Потенциалзависимые ионные каналы, в том числе
быстрые натриевые каналы и кальциевые каналы, участвуют
в образовании импульсов в сердце и проведении импульсов
в нервных волокнах. Примерами лигандзависимых ионных
каналов являются ацетилхолиновые, глутаминовые и ГАМК
рецепторы.
Рисунок В 1.2. А-В
Na’ ворота открыты; Na’ проникает в клетку;
К+ ворота начинают открываться
реполяризации
Na’ ворота закрыты; К’ ворота полностью открыты;
К’ покидает клетку
1 Боль и проведение импульса
9
Na+ ворота закрыты; К* ворота начинают
закрываться
Рисунок В 1.2. C-D
Активация
пигандзависимого
ионного канала.
Приток ионов натрия нарушает электрическое равновесие,
возникает локальная деполяризация, и ионы калия получают
возможность покинуть клетку. Это восстанавливает баланс
между анионами и катионами (реполяризация). Во время
деполяризации и в начале реполяризации новая деполяризация
возникнуть не может (рефрактерный период).
Если локальная деполяризация незначительна, равновесие
быстро восстанавливается (Рисунок 1.6). И только когда
локальная деполяризация достигает определенной пороговой
величины (примерно -50 мВ), возникает потенциал действия.
Таким образом проявляется эффект «все или ничего».
Пороговая величина, необходимая для развития потенциала
действия, определяется несколькими факторами, такими
как продолжительность и сила деполяризующего стимула
и состояние рецептора. Только посредством достижения
пороговой величины потенциалзависимые натриевые каналы
10
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 1.6
Потенциал действия.
открываются, возникает приток натрия, и мембрана меняет
полярность.
Натриевые каналы остаются открытыми только в течение
приблизительно I мсек, после чего они вновь закрываются.
Калиевые каналы затем еше остаются открытыми, и
отток калия через потенциалзависимые калиевые каналы
восстанавливает электрическое равновесие, при этом даже
возникает гиперполяризация. После этого потенциалзависимые
калиевые каналы закрываются, и натрий-калиевый насос
восстанавливает первоначальное положение. Количество
ионов натрия и калия, которые перемещаются для того, чтобы
вызвать потенциал действия, исключительно небольшое.
1.2.3
Проведение и передача импульса
После того как стимул преобразуется в потенциал действия,
потенциал действия должен распространиться по нерву. Это
происходит вследствие последовательной деполяризации
вдоль мембраны, которая инициируется активацией быстрых
натриевых каналов. В миелинизированных нервах натриевые
каналы находятся только в просветах миелиновой оболочки —
узелках Ранвье (Ranvier), что приводит к скачкообразному
проведению импульсов («прыжками») (Рисунок 1.7 А). В
немиелинизированных нервных волокнах проведение является
непрерывным (Рисунок 1.7 В).
Так как сенсорная нервная система состоит из трех
последовательных нейронов, стимул должен передаваться от
одной нервной клетки к другой. Эта передача происходит
при помощи нейромедиаторов в синапсах. Нейромедиатор
высвобождается пресинаптически и активирует
постсинаптичсские рецепторы. Постсинаптические рецепторы
1 Боль и проведение импульса
11
Рисунок 1.7 А
Скачкообразное
проведение.
содержат ионные каналы, которые после активации
открываются, что приводит к деполяризации клеточной
мембраны, вновь возникает электрический сигнал, который
проводится дальше по нервному волокну.
1.2.4
Модуляция импульса
В местах, где импульсы передаются другим нервам,
импульсный стимул может усиливаться или угнетаться. Этот
процесс называется нейромодуляцией. Он может возникать
как на периферии, так и в точках соединения с центральной
нервной системой.
Одной из наиболее частых форм нейромодуляции
является влияние на потенциалзависимые натриевые каналы,
участвующие в образовании и проведении потенциалов
12
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 1.7 В
Непрерывное
проведение.
••в	Аксон
i м Cjtj	aL
действия. Возбуждающие нейромедиаторы уменьшают потенциал
покоя (вызывают гипополяризацию). В результате пороговый
уровень может достигаться легче, а значит, потенциал действия
может возникнуть быстрее. Угнетающие нейромедиаторы
будут только вызывать открытие калиевых каналов, которые
индуцируют гиперполяризацию мембраны, и затрудняют
появление потенциала действия. Эти механизмы влияют на
передачу импульсов. Высвобождение нейромедиаторов может
также зависеть от пресинаптических рецепторов. В эту систему
вовлечено много рецепторов, особенно в системе селективных
ионных каналов (см. Блок 1.3).
Модуляция проведения импульсов возможна также при
помощи клеточных вторичных мессенджеров. Примером
является простагландин Е2, который высвобождается при
повреждении ткани. Простагландин Е, усиливает сенсорную
трансдукцию (преобразование) посредством протеина G
(протеинкиназы А). Это способствует притоку натрия
и оттоку калия и изменяет электрический заряд по обе
стороны мембраны; таким образом, нервная клетка будет
стимулироваться легче. В результате ноцицептивный стимул
будет легче распространяться. Таким образом, это — местная
усиливающая система. С другой стороны, существуют
афферентные волокна, которые угнетают процесс трансдукции.
Например, возбуждение ц-рецепторов (опиоидами) повышает
порог стимуляции, что отрицательно влияет на передачу
1 Боль и проведение импульса
13
Блок 1.3 Модуляция ноцицептивного стимула
Различные ионные каналы участвуют в модуляции
ноцицептивного стимула. Они находятся, кроме всего прочего,
в периферических окончаниях, участвующих в восприятии
стимулов, где они модулируют чувствительность: ионные
каналы температурной чувствительности (ваниллоидные
рецепторы, VR1), каналы кислотной чувствительности
(протон-активируемые рецепторы) и ионные каналы
пуриновой чувствительности (Р2Х рецепторы). Кроме того,
существуют также потенциалзависимые рецепторы, которые
главным образом разрешают перемещение натрия и калия,
и лигандзависимые каналы, которые преимущественно
воздействуют на высвобождение нейромедиаторов.
Нейромедиаторы высвобождаются из пресинаптического
нервного окончания в больших количествах и способны
изменить полярность мембраны нерва путем открытия
ионных каналов. Это вызывает появление постсинаптического
потенциала, который, в зависимости от природы,
является причиной либо деполяризации (возбуждающий
постсинаптический потенциал), либо гиперполяризации
(угнетающий постсинаптический потенциал). Когда
нейромедиаторы открывают катионные каналы, нерв
возбуждается (наступает деполяризация). Когда они открывают
анионные каналы, происходит угнетение (гиперполяризация).
Самым важным возбуждающим нейромедиатором в
ноцицепторах является глутамат. В пептидергических волокнах
важную роль играет субстанция Р. Нейропептиды не только
играют роль в модуляции входящей информации к спинальным
ноцицептивным нейронам и вегетативным ганглиям, но
также вызывают расширение сосудов, сокращение гладкой
мускулатуры, высвобождение гистамина из тучных клеток,
хемоаттракцию нейтрофильных гранулоцитов и пролиферацию
Т-лимфоцитов и фибробластов.
импульсов. Фармакологическое лечение боли часто направлено
на эти системы модуляции (Рисунок 1.8).
1.3
Восприятие боли
Осознание является необходимой частью восприятия
боли. В конце концов, ноцицептивный стимул достигает
первичной сенсорной коры, где боль ощущается, и
возникает физиологический ответ. Боль приводит
к высвобождению гормонов, таких как кортизол и
катехоламины, которые стимулируют катаболизм.
Происходит стимуляция дыхания и кровообращения. Страх
и эмоциональная окраска возникают вследствие передачи
импульса в лимбическую систему.
14
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 1.8
Места, на которые
воздействуют
анапгетики.
Существует большое различие в восприятии боли между
мужчинами и женщинами. У женщин ниже порог боли и
ниже устойчивость к ноцицептивному стимулу, чем у мужчин.
Кроме того, существуют большие социокультурные различия
в ощущении боли: при воздействии одного и того же стимула
один пациент может не испытывать боли, в то время как
другой будет страдать от нее. Важную роль в восприятии
боли играют эмоциональное состояние пациента и факторы
окружающей среды. Страх и волнение оказывают большое
влияние на индивидуальное ощущение боли. Страх мобилизует
организм к активным действиям, направленным на избегание
или уменьшение нависшей опасности. В результате страх
вызывает гипоалгезию. Волнение вызывает противоположный
эффект.
Запах в значительной степени влияет на настроение; влияние
запаха значительно сильнее, чем музыки, которую часто
используют в стоматологической практике с целью повлиять
на ощущение боли. Кроме того, действие ароматов наступает
быстрее, чем звуковых и визуальных стимулов. В последнее
время было показано, что ароматы, изменяя настроение,
действительно оказывают быстрое и положительное влияние на
ощущение боли.
1.4
Ноцицепция в ротолицевой области
Такие же процессы преобразования, передачи, модуляции
и восприятия происходят в области головы и шеи. Зубная
боль возникает вследствие стимуляции полимодальных
1 Боль и проведение импульса
15
ноцицепторов в пульпе зуба, которые реагируют на
механическое и температурное воздействие. Интенсивность
боли определяется частотой сенсорной стимуляции и числом
возбужденных нервных волокон. Температурная стимуляция
вызывает немедленный болевой ответ через А5 волокна.
При механической стимуляции зуба в пульпе перемещается
жидкость, которая изменяет форму мембраны нерва, и боль
нарастает медленно (через С волокна). После аппликации
холода стимул угасает, так как сужение сосудов вызывает
недостаток кислорода в нерве. Электрическая стимуляция
вызывает перемещение ионов, в результате чего стимулируются
нервные окончания. Аналогичный процесс происходит при
осмотической стимуляции, например, сахаром или солью.
Химические воспалительные медиаторы стимулируют
ноцицепторы в С волокнах пульпы. В периодонте и пульпе
зуба обнаружены субстанция Р, белок, связанный с геном
кальцитонина, и нейрокинин А. При болезненности зубов
концентрация этих воспалительных медиаторов увеличивается.
Они высвобождаются из окончаний нервных волокон во
время стимуляции и активации ноцицепторов. Стимул, таким
образом, распространяется, в основном, по АЗ и С волокнам,
главным образом, тройничного нерва. В гассеровом узле эти
волокна соединяются с вторичными нейронами, которые
идут к ядрам тройничного нерва в стволе мозга. Оттуда они
направляются к таламусу и коре мозга.
Вторичные С волокна заканчиваются в наиболее
каудальной части вентробазальпого таламуса, дальше идут к
интраламинарному ядру таламуса (формируя активирующую
часть ретикулярной формации) и достигают коры головного
мозга и гипоталамуса. Вторичные АЗ волокна оканчиваются
в каудальном ядре, где они активизируют болевые пути к
наиболее каудальной части вентробазального таламуса. Оттуда
третичные нейроны идут к остальным отделам таламуса и
соматосенсорным участкам коры.
2
Анатомия тройничного нерва
Т. М. G. J. van Eijden и G. Е. J. Langenbach
Тройничный нерв — это пятая пара черепных нервов (n. V),
которая, наряду с другими черепными и спинальными
нервами, играет важную роль в иннервации области головы
и шеи. Знание анатомии тройничного нерва очень важно для
правильного применения местных анестетиков.
2.1
Введение
Тройничный нерв содержит большое количество
чувствительных (афферентных) и двигательных (эфферентных)
нейронов. Чувствительные волокна передают нервные
импульсы к центральной нервной системе, в то время как
двигательные волокна передают импульсы из центральной
нервной системы на периферию. Тройничный нерв
иннервирует обширную зону (Рисунок 2.1). Он обеспечивает
Рисунок 2.1
Общее строение
тройничного нерва (вид
сбоку).
Лобный нерв
Слезный нерв
Носо-ресничный нерв
Подглазничный нерв
Верхние альвеолярные
нервы
Щечный нерв
Подчелюстной узел
Подбородочный нерв
Глазничный нерв
Тройничный нерв
Мост
Тройничный узел, или
узел тройничного нерва
Верхнечелюстной нерв
Нижнечелюстной нерв
Крылонёбный узел
Лицевой нерв
Барабанная струна
Нижний
альвеолярный нерв
Язычный нерв
Челюстно-
подъязычный нерв
18
Местная анестезия в стоматологии
чувствительность зубов, слизистой рта, носа, околоносовых
пазух и кожи лица. Нерв также содержит двигательные
волокна, которые иннервируют, в том числе, жевательные
мышцы. Несмотря на то, что тройничный нерв является
наиболее важным нервом для чувствительной и двигательной
иннервации области рта, большое значение имеют также
лицевой (n. VII), языкоглоточный (n. IX), блуждающий (n. X),
добавочный (n. XI) и подъязычный (n. XII) нервы. VII, IX и X
нервы, например, обеспечивают вкусовую чувствительность,
IX и X нервы — общую чувствительность глотки, мягкого
нёба и спинки языка (боль, осязание, температура), а XII
нерв отвечает за двигательную иннервацию языка. Хотя
перечисленные нами нервы играют важную роль в иннервации
полости рта, они будут лишь косвенно упомянуты в этой книге.
2.2
Центральная часть тройничного нерва
Начало нерва
Тройничный нерв выходит из середины моста головного мозга
на латеральной поверхности ствола мозга. Нерв состоит из
двух частей: чувствительных волокон, образующих толстый
корешок, и двигательных волокон, образующих более тонкий
двигательный корешок. Эти два корешка идут к передней
поверхности каменистой части височной кости, где в
поверхностном желобке располагается большой чувствительный
узел (полулунный, или Гассеров ганглий) тройничного нерва,
окруженный твердой мозговой оболочкой.
Узел тройничного нерва образуется за счет скопления
тел клеток чувствительных нейронов. Из узла выходят три
главные ветви тройничного нерва: глазничный нерв (n. Vj),
верхнечелюстной нерв (n V2) и нижнечелюстной нерв (n. V3).
Двигательный корешок соединяется только с нижнечелюстным
нервом, как только тот выходит из черепа через овальное
отверстие. Три главные ветви обеспечивают, в основном,
следующую чувствительную иннервацию:
•	Глазничный нерв передает сенсорную информацию от кожи
лба, верхних век, спинки носа, а также части слизистой носа.
•	Верхнечелюстной нерв иннервирует кожу средней области
лица, боковые стороны носа и нижние веки, зубы верхней
челюсти, часть слизистой носа (включая верхнечелюстные
пазухи) и нёбо.
•	Нижнечелюстной нерв иннервирует кожу нижней области
лица, зубы нижней челюсти, слизистую нижней губы, щек, а
также дно рта, часть языка и часть наружного уха.
Из всех зон, иннервируемых тройничным нервом, полость рта
наиболее обогащена чувствительными нейронами. Плотность
чувствительных нейронов во рту намного выше, чем в любой
другой области, включая кожу лица. Причем плотность
2 Анатомия тройничного нерва
19
чувствительных нейронов увеличивается от задней области рта
к передней.
Большинство нейронов тройничного узла является псевдо-
монополярными. Это значит, что каждый нейрон в ганглии
имеет как периферический отросток, так и центральный.
Периферический отросток (аксон) относительно длинный и
передает импульсы, идущие от чувствительных рецепторов
«Блок 2.1). Центральный отросток (дендрит) короткий и входит
в мост, где соединяется с чувствительными ядрами тройничного
нерва, находящимися в стволе мозга. Исключением в узле
тройничного нерва являются проприоцептивные волокна.
Тела этих клеток находятся не в этом узле, а в ядрах
тройничного нерва в среднем мозге. Проприоцептивные
волокна обнаружены в двигательном корешке тройничного
нерва и передают импульсы, в том числе, от мышечных веретен
жевательной мускулатуры.
Узел тройничного нерва является соматотопическим.
Это означает, что нейроны в этом узле расположены в том
же порядке, что и области, которые иннервируются тремя
главными ветвями тройничного нерва. Тела клеток глазничного
нерва сгруппированы в медиальной части узла, в то время как
тела клеток нижнечелюстного нерва расположены латерально.
Между этими группами можно обнаружить тела клеток
верхнечелюстного нерва.
Блок 2.1 Рецепторы
Чувствительные нервы способны получать импульсы от
внешнего мира и от самого тела. В качестве рецепторов
функционируют или окончания их собственных волокон,
или имеются специальные рецепторы (например, вкусовые
рецепторы, мышечные веретена). Каждый тип рецептора
наиболее чувствителен к какому-либо одному специфическому
ощущению. Имеются, например, механорецепторы
(реагирующие на прикосновение и небольшое давление),
терморецепторы (реагирующие на температуру) и ноцицепторы
(реагирующие на повреждение ткани). Ноцицепторы отвечают
за болевую чувствительность. Имеются также так называемые
проприоцепторы. Они, в основном, расположены в мышцах
(мышечные веретена и нервно-сухожильные веретена
Гольджи) и в капсуле суставов. Проприоцепторы передают
информацию о положении нижней челюсти, а также о
скорости и направлении движения. Этот вид чувствительности
называется проприоцептивной чувствительностью, или
проприоцепцией. Огромное количество рецепторов находится
на коже лица и на губах, на слизистой полости рта и языка,
в зубах и периодонте, а также в жевательной мускулатуре и
височно-нижнечелюстном суставе.
20
Местная анестезия в стоматологии
2.2.2
Ядра тройничного нерва
Рисунок 2.2
Двигательные и
чувствительные
ядра черепных
нервов с третьего
по двенадцатый в
стволе головного
мозга (вид сбоку).
Чувствительные ядра
показаны голубым
цветом, двигательные
ядра — красным.
Тройничный нерв имеет в стволе головного мозга
чувствительное и двигательное ядра (Рисунок 2.2).
Чувствительное ядро расположено латерально, и большая часть
чувствительных нейронов тройничного нерва соединяется
(посредством синапсов) с нейронами в этом ядре. Ядро
образует длинный столб, который тянется от среднего мозга до
спинного. Он состоит (от краниального к каудальному концу)
из мезенцефального, главного и спинального ядер тройничного
нерва.
Проприоцептивная информация, например, от жевательной
мускулатуры, поступает в мезенцефальное ядро. Главное
ядро тройничного нерва, в основном, получает сигналы от
прикосновения и давления в ротовой области, а спинальное
ядро получает информацию о боли, температуре и давлении из
всей области иннервации тройничного нерва. Вся информация,
полученная через чувствительные ядра тройничного нерва,
обрабатывается и суммируется, среди прочего, в таламусе, куда
поступает по восходящим путям. После этого информация
поступает в различные зоны коры головного мозга, где и
происходит ее восприятие.
Двигательные нейроны тройничного нерва группируются
в двигательном ядре, которое расположено медиальнее
чувствительного ядра в центре моста. Аксоны двигательных
нейронов идут (среди других волокон) к жевательной
мускулатуре. Как описано ранее, эти аксоны проходят
через узел тройничного нерва в виде независимого пучка
(двигательный корешок), но не соединяются с ним. Подобно
двигательным нейронам в спинном мозге, двигательные
Средний мозг
IV черепной нерв
Чувствительный корешок
Глазничный нерв
Узел тройничного нерва
Верхнечелюстной нерв
Нижнечелюстной нерв
Двигательный корешок
Мост
VI-XII черепные нервы
Продолговатый мозг
Мезенцефальное ядро
тройничного нерва
Двигательное ядро
тройничного нерва
Главное ядро
тройничного нерва
Спинномозговой путь
тройничного нерва
2 Анатомия тройничного нерва
21
нейроны в двигательном ядре тройничного нерва напрямую
стимулируются через кортикобульбарный тракт, который
начинается в коре головного мозга на противоположной
стороне. Для двигательного ядра во многом характерна
соматотопия; то есть двигательные нейроны, иннервирующие
разные мышцы, сгруппированы вместе. Через волокна, идущие
от чувствительного мезенцефального ядра, двигательное ядро
тройничного нерва получает проприоцептивную информацию
от жевательной мускулатуры, височно-нижнечелюстного
сустава и периодонта.
2.3.1
Периферическая часть тройничного нерва
Глазничный нерв
Глазничный нерв (n. Vt) проникает в глазницу (Рисунок 2.3).
Он содержит только чувствительные волокна. Как только
глазничный нерв покидает череп через верхнюю глазничную
зырезку, он делится на три ветви: носо-ресничный, лобный
и слезный нервы. Эти нервы идут к крыше глазницы и
участвуют в чувствительной иннервации большого количества
образований: слизистой полости носа и клиновидной и
решетчатой пазух, кожи спинки носа, верхнего века и лба,
а также слизистой, которая покрывает глазные яблоки и
внутреннюю поверхность век.
| 2.3.2
Верхнечелюстной нерв
Верхнечелюстной нерв (n. V5) также является исключительно
чувствительным нервом. Он входит в крылонёбную ямку (см.
Раздел 2.4.1) через круглое отверстие (Рисунок 2.3). Пройдя
нижнюю глазничную вырезку, он достигает дна глазницы и
там продолжается уже в виде подглазничного нерва, сначала в
Рисунок 2.3
Ветви глазничного
и верхнечелюстного
нервов (вид сбоку).
Глазничный
нерв
Тройничный
нерв
Узел тройничного
нерва
Верхнечелюстной
нерв
Нижнечелюстной
нерв
Лобный нерв
Слезный нерв
Носо-ресничный нерв
Скуловой нерв
Подглазничный нерв
Передне-верхний альвеолярный нерв
Средне-верхний альвеолярный нерв
Задне-верхний альвеолярный нерв
Крылонёбный узел
22
Местная анестезия в стоматологии
подглазничной борозде, затем в подглазничном канале. Далее
через подглазничное отверстие он достигает лица.
В крылонёбной ямке верхнечелюстной нерв соединяется
при помощи большого числа ветвей с верхней частью
парасимпатического крылонёбного узла. Через эти ветви
проходят чувствительные волокна, которые выходят в нижней
стороне узла (Рисунки 2.4 и 2.5) и образуют, в числе других,
следующие нервы:
•	Носовые нервы и носонёбный нерв, которые идут через
клинонёбнос отверстие к слизистой носа. Носовые нервы
Обонятельный
нерв
Носонёбный
нерв
Тройничный нерв
Тройничный узел (узел
тройничного нерва)
Верхнечелюстной нерв
Крылонёбный узел
Носовые нервы
Нёбные нервы
Большой нёбный нерв
Малые нёбные нервы
Рисунок 2.4
Верхнечелюстной нерв
(вид изнутри).
Рисунок 2.5
Путь носонёбного
нерва в носовой
перегородке.
Обонятельный
нерв
Носонёбный
нерв
2 Анатомия тройничною нерва
иннервируют слизистую задней части носа. Носонёбный
нерв, который идет дальше над носовой перегородкой
и достигает ротовой полости через резцовый канал,
иннервирует слизистую передней части нёба и нёбные десны
резцов верхней челюсти.
•	Большой нёбный нерв, который идет через большой
нёбный канал к слизистой твердого нёба и нёбным деснам
альвеолярного отростка верхней челюсти.
•	Малые нёбные нервы, которые идут к слизистой мягкого
нёба через малые нёбные каналы.
Вместе с нёбными нервами от крылонёбного узла к слюнным
железам в слизистой нёба идут парасимпатические и
симпатические волокна.
В крылонёбной ямке верхнечелюстной нерв также
разветвляется на задний верхний альвеолярный нерв и
скуловой нерв (Рисунок 2.3).
Задний верхний альвеолярный нерв выходит из крылонёбной
ямки через крыловерхнечелюстную вырезку и проходит над
бугристостью верхней челюсти. Нерв делится на большое
количество маленьких ветвей — задние верхние альвеолярные
ветви, которые проходят стенку верхней челюсти через
маленькие отверстия и иннервируют моляры верхней
челюсти и соответствующие щечные десны. Скуловой нерв
проникает в глазницу через нижнюю глазничную вырезку
и делится на скуло-височный и скуло-лицевой нервы. Они
выходят на латеральную стенку глазницы через маленькие
каналы в скуловой кости и иннервируют кожу над этой
костью. Скуловой нерв также содержит постганглионарные
парасимпатические волокна, которые идут от крылонёбного
узла и соединяются со слёзным нервом (ветвью n. V3) для
иннервации слёзной железы.
Подглазничный нерв, после того как проходит вдоль
дна глазницы, делится на две ветви: средний верхний
альвеолярный нерв, иннервирующий премоляры верхней
челюсти и соответствующие щечные десны, и передний
верхний альвеолярный нерв, иннервирующий клыки и резцы
верхней челюсти и соответствующие им щечные десны. Эти
нервы обычно проходят между слизистой и наружной стенкой
верхнечелюстной пазухи. Здесь они делятся на несколько
маленьких веточек, средние и передние верхние альвеолярные
ветви, которые проникают в альвеолярный отросток верхней
челюсти через небольшие отверстия. С внутренней стороны
кости они вместе с задней верхней альвеолярной ветвью
образуют прямо над верхушкой обширную нервную есть —
верхнее альвеолярное сплетение, от которого короткие
маленькие веточки направлены к зубам и деснам.
После того как подглазничный нерв достигает лица через
подглазничное отверстие, он расщепляется на большое
количество ветвей для чувствительной иннервации кожи
нижнего века (ветви век) и кожи и слизистой верхней губы
(губные ветви).
24
Местная анестезия в стоматологии
Нижнечелюстной нерв
Рисунок 2.6
Нижнечелюстной нерв
(вид сбоку).
Нижнечелюстной нерв (n. V3) содержит как чувствительные, так
и двигательные волокна. Он выходит из черепа через овальное
отверстие и заканчивается в подвисочной ямке (см. Раздел
2.4.2; Рисунок 2.6). Нижнечелюстной нерв проходит между
латеральной крыловидной мышцей и мышцей, натягивающей
нёбную занавеску, при этом посылает двигательную ветвь к
последней.
Нижнечелюстной нерв делится на две главные ветви:
передний и задний стволы. От переднего ствола отходит один
чувствительный нерв — щечный, и несколько двигательных
нервов: крыловидные нервы, глубокие височные нервы и
жевательный нерв. От заднего ствола отходят три ветви: ушно-
височный нерв (чувствительный), нижний альвеолярный нерв
(смешанный чувствительный и двигательный) и язычный нерв
(чувствительный).
Щечный нерв идет по медиальной поверхности верхней
головки латеральной крыловидной мышцы и направляется
латерально между двумя головками мышцы. Он иннервирует
кожу, а также слизистую оболочку щеки и щечной поверхности
десен нижнечелюстного альвеолярного отростка на уровне
моляров и премоляров.
Крыловидные нервы — это короткие двигательные ветви
для иннервации средней и латеральной крыловидных мышц.
Жевательный нерв проходит латерально вдоль верхушки
верхней головки латеральной крыловидной мышцы и достигает
глубокой поверхности жевательной мышцы через выемку
нижней челюсти. Глубокие височные нервы также идут высоко
вдоль латеральной мышцы и проникают в височную мышцу
через ее медиальную стенку.
Ушно-височный нерв появляется в виде двух корешков,
охватывающих среднюю менингеальную артерию. Нерв
сначала идет латерально позади шейки нижней челюсти,
Глубокие височные нервы
Нижнечелюстной нерв
Ушно-височный нерв
Средняя менингеальная
артерия
Барабанная струна
Лицевой нерв
Нижний альвеолярный нерв
Челюстно-подъязычный нерв
Язычный нерв
Подчелюстной узел
Подчелюстная железа
Подъязычный нерв
Задний верхний
альвеолярный нерв
Верхнечелюстная артерия
Латеральная
крыловидная мышца
Щечный нерв
Средняя
крыловидная мышца
Подъязычная железа
Подбородочный нерв
2 Анатомия тройничного нерва
25
затем поворачивает вверх к передней части ушной раковины.
Он участвует в чувствительной иннервации височно-
нижнечелюстного сустава и кожи височной и ушной областей.
Нерв также содержит постганглионарные парасимпатические
волокна, идущие от ушного узла для иннервации околоушной
железы. Этот парасимпатический узел располагается между
нижнечелюстным нервом и мышцей, натягивающей нёбную
занавеску.
С самого своего начала нижний альвеолярный нерв содержит
двигательные и чувствительные волокна. Он идет глубже
латеральной крыловидной мышцы. Появившись из-под этой
чышцы, он направляется к нижнечелюстному отверстию.
Перед тем как войти в нижнечелюстной канал, он отдает
двигательную челюстно-подъязычную ветвь для челюстно-
подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшной
мышцы. В нижнечелюстном канале нижний альвеолярный
нерв содержит уже только чувствительные волокна. Здесь
под верхушками зубов формируется нервная сеть — нижнее
альвеолярное сплетение, которое посылает маленькие веточки
к зубам и деснам (Рисунок 2.7). Впереди нижний альвеолярный
нерв переходит в подбородочный нерв. Он появляется из
подбородочного отверстия и иннервирует кожу подбородка,
кожу и слизистую нижней губы и щечную поверхность десен
нижнего альвеолярного отростка на уровне клыков и резцов.
Последний участок нижнего альвеолярного нерва внутри
нижнечелюстного канала, который идет по направлению
к симфизу, обычно выделяется как отдельный нерв с
собственным названием — резцовый.
Язычный нерв сразу после отхождения от n. V3 соединяется
с барабанной струной (Рисунок 2.8), которая является ветвью
лицевого нерва с преганглионарными парасимпатическими
волокнами, идущими от ствола головного мозга, и
чувствительными нервами для вкусового восприятия от
Рисунок 2.7
Иннервация
зубов верхними
альвеолярными
нервами и нижним
альвеолярным нервом.
Глазничный нерв
Тройничный нерв
Тройничный узел
Верхнечелюстной нерв
Нижнечелюстной нерв
Нижний
альвеолярный нерв
Подглазничный нерв
Верхние
альвеолярные нервы
Подбородочный нерв
Резцовый нерв
26
Местная анестезия в стоматологии
передних двух третей языка (Блок 2.2). Язычный нерв идет
вглубь к латеральной крыловидной мышце и вперед по
латеральной поверхности медиальной крыловидной мышцы.
На уровне верхушек третьих нижнечелюстных моляров он
лежит непосредственно под слизистой прямо на внутренней
поверхности нижней челюсти. Он продолжается выше к
челюстно-подъязычной мышце, проходит под подчелюстным
протоком, затем поднимается к языку. Часть язычного нерва,
которая идет от n. V3, обеспечивает общую чувствительность
(болевую, тактильную, температурную) передних двух
третей языка, слизистой дна рта и язычной поверхности
Двигательный корешок
Глазничный нерв
Верхнечелюстной нерв
Нерв крыловидного канала
Крылонёбный узел
Нёбные нервы
Латеральная
крыловидная мышца
Мышца, натягивающая
нёбную занавеску
Медиальная
крыловидная мышца
Чувствительный корешок
Средняя менингеальная
артерия
Большой каменистый нерв
Нижнечелюстной нерв
Лицевой нерв
Ушной узел
Барабанная струна
Крыловидный нерв
Ушно-височный нерв
Верхнечелюстной нерв
Нижний альвеолярный нерв
Язычный нерв
Челюстно-подъязычный нерв
Наружная сонная артерия
Рисунок 2.8
Нижнечелюстной нерв
(вид изнутри).
Блок 2.2 Иннервация языка
В чувствительной и двигательной иннервации языка
участвуют различные нервы. Общую чувствительность
(боль, прикосновение, температура) передних двух
третей языка обеспечивает язычный нерв (ветвь n. V3).
Специфическую чувствительность (вкус) передних двух
третей языка обеспечивает барабанная струна (ветвь n. VII).
Так как барабанная струна еще высоко в подвисочной ямке
соединяется с язычным нервом, вкусовые волокна достигают
языка вместе с язычным нервом. Чувствительность (общая
и специфическая) задней трети языка обеспечивается
языкоглоточным нервом (n. IX). Двигательную иннервацию
языка осуществляет подъязычный нерв (л. XII).
2 Анатомия тройничного нерва
27
десен нижнего альвеолярного отростка. С язычным нервом
тесно связан подчелюстной парасимпатический узел,
который большим числом маленьких веточек соединяется с
нижней частью нерва. Через эти веточки преганглионарные
парасимпатические волокна от барабанной струны достигают
узла. Постганглионарные парасимпатические волокна идут к
подчелюстной и подъязычной железам.
Общая схема чувствительной иннервации ротовой полости с
зонами, обеспечиваемыми разными ветвями верхнечелюстного
и нижнечелюстного нервов, показана на Рисунке 2.9.
Глубокие области
Крылонёбная ямка и подвисочная ямка (включая
крылонижнечелюстное пространство) — две глубокие области
головы, которые имеют большое значение для выполнения
регионарной анестезии, соответственно, верхнечелюстного и
нижнечелюстного нервов (и их ветвей).
Крылонёбная ямка
Крылонёбная ямка — небольшое пространство, имеющее
форму пирамиды, которое находится медиальнее подвисочной
Нижний альвеолярный нерв
Подбородочный нерв
Язычный нерв
Языкоглоточный нерв
Рисунок 2.9 А и В
Чувствительная
иннервация ротовой
полости.
28
Местная анестезия в сточ^атологии
ямки. Верхушка пирамиды направлена книзу. Ямка
расположена позади глазницы и бугристости верхней челюсти
и латеральнее задней части полости носа. Задняя стенка
образована крыловидным отростком клиновидной кости,
медиальная стенка — перпендикулярной пластиной нёбной
кости, передняя стенка — бугристостью верхней челюсти.
Крылонёбная ямка имеет большое количество отверстий и
является важным местом прохождения кровеносных сосудов
и нервов. В верхушке ямки в задней ее части через круглое
отверстие можно проникнуть в полость черепа, а впереди через
медиальную часть подглазничной вырезки — в глазницу. С
латеральной стороны в подвисочную ямку можно попасть через
треугольную узкую крыловерхнечелюстную вырезку. Медиально
через клинонёбное отверстие имеется сообщение с полостью
носа. Направленная книзу верхушка ямки сужается в большой
нёбный канал, через который можно достичь нёба.
Верхнечелюстная артерия проникает в крылонёбную ямку
через крыловерхнечелюстную вырезку. В ямке от артерии
отходят несколько ветвей:
• Задняя верхняя альвеолярная артерия и подглазничная
артерия, идущие рядом с венами и нервами с теми же
названиями.
♦ Нисходящая нёбная артерия, которая идет вниз через
большой нёбный канал и расщепляется на большую нёбную
и малые нёбные артерии. Большая нёбная артерия идет
кпереди над твердым нёбом, тогда как малые нёбные
артерии кровоснабжают мягкое нёбо (Рисунок 2.10).
Рисунок 2.10
Вид нёба снизу.
Большой нёбный нерв
Большая нёбная артерия
Малые нёбные артерии
Малые нёбные нервы
2 Анатомия тройничного нерва
29
• Клинонёбная артерия, которая вдет через клинонёбное
отверстие к слизистой полости носа.
Вены, которые дренируют зоны кровоснабжения этих артерий,
соединяются с крыловидным сплетением.
Как уже описывалось ранее, верхнечелюстной нерв входит
в крылонёбную ямку через круглое отверстие. Нерв вдет
кпереди вдоль верхней части ямки и входит в глазницу через
подглазничную вырезку. С этого момента нерв называется
подглазничным нервом. В ямке от верхнечелюстного нерва
отходит задний верхний альвеолярный нерв, который
покидает ямку через крыловерхнечелюстную вырезку и
по поверхности бугристости верхней челюсти достигает
верхнечелюстных моляров. Сразу под верхнечелюстным
нервом лежит крылонёбный узел, который обеспечивает, в
том числе, парасимпатическую иннервацию слёзной железы,
слюнных желез нёба и слизистых желез в носовой полости,
для чего использует различные ветви верхнечелюстного нерва.
Симпатическую иннервацию эти образования получают
от верхнего шейного узла, от которого отходят ветви,
образующие нервную сеть вокруг артерий области головы.
Верхнечелюстной нерв также разветвляется книзу на большой
и малые нёбные нервы, которые содержат чувствительные
волокна, соответственно, для твердого и мягкого нёба; они
покидают крылонёбную ямку через большое нёбное и малые
нёбные отверстия. Медиально верхнечелюстной нерв переходит
в носонёбный нерв, который иннервирует полость носа,
проникая в нее через клинонёбное отверстие. В конце концов,
этот нерв достигает также передней части нёба через носовую
перегородку и резцовый канал.
2.4.2
Подвисочная ямка и крылонижнечелюстное
пространство
Подвисочная ямка — это область на внутренней стороне
скуловой дуги и ветви нижней челюсти. Другими костными
границами ямки являются: сверху — большое крыло
клиновидной кости, спереди — бугристость верхней челюсти
и медиально — латеральная пластинка крыловидного отростка
(клиновидной кости). Стенка глотки создает мягкотканную
границу медиально и вентрально.
На задней стороне подвисочная ямка переходит (без четкой
границы) в окологлоточное и заглоточное пространство.
Медиально ямка обеспечивает доступ к крылонёбной ямке
через крыловерхнечелюстную вырезку. Ямка соединяется
через овальное отверстие и остистое отверстие с полостью
черепа, а через латеральную часть подглазничной вырезки — с
глазницей.
В этой ямке находятся латеральная и медиальная
крыловидные мышцы (Рисунок 2.11). Кроме мышц,
подвисочная ямка заполнена на большом протяжении жировым
телом, которое является продолжением жировой прокладки
30
Местная анестезия в стоматологии
Ушной узел
Нижнечелюстной нерв
Средняя менингеальная
артерия
Ушно-височный нерв
Верхнечелюстная
артерия
Язычный нерв
Клино-нижнечелюстная
связка
Нижний
альвеолярный нерв
Евстахиева труба
Латеральная
крыловидная мышца
Мышца, натягивающая
нёбную занавеску
Медиальная
крыловидная мышца
Рисунок 2.11
Подвисочная ямка, вид
сзади.
щеки Биша (Bichat). В эту жировую ткань «вмурованы»
кровеносные сосуды и нервы, в том числе верхнечелюстная
артерия, крыловидное венозное сплетение, нижнечелюстной
нерв и все их ветви.
Латеральная и медиальная крыловидная мышцы вместе
с ветвью нижней челюсти ограничивают пространство в
подвисочной ямке, так называемое крылонижнечелюстное
пространство. На фронтальном поперечном срезе
крылонижнечелюстное пространство имеет треугольную
форму, окруженное: медиально — медиальной крыловидной
мышцей, краниально — латеральной крыловидной мышцей
и латерально — ветвью нижней челюсти. Вентрально
пространство ограничено стенкой глотки, дорзально —
глубокой частью околоушной железы (Рисунок 2,12). В
вентро-каудальном направлении пространство сливается
с поднижнечелюстным пространством, а более медиально
и каудо-краниально — с окологлоточным и заглоточным
пространством, которое далее переходит в средостение.
Наиболее важная артерия подвисочной ямки —
верхнечелюстная артерия (Рисунок 2.13). Она кровоснабжает
полость носа, нёбо, верхнюю и нижнюю челюсть, а также
жевательную мускулатуру. Артерия входит в ямку между
шейкой нижней челюсти и клино-нижнечелюстной связкой.
Затем она идет к нижнему краю латеральной крыловидной
мышцы и продолжается медиально или латерально от этой
мышцы в крылонёбную ямку. Помимо того, что от нее
отходит большое количество ветвей к мышцам (жевательная
артерия, глубокие височные артерии, крыловидные артерии),
верхнечелюстная артерия также дает ветви, в том числе
среднюю менингеальную артерию, которая проникает
в полость черепа через остистое отверстие, и нижнюю
альвеолярную артерию. Последняя входит вместе с нижними
альвеолярными веной и нервом в нижнечелюстной канал
2 Анатомия тройничного нерва
31
Околоушная железа
Наружная сонная артерия
Занижнечелюстная вена
Лицевой нерв
Ветвь нижней челюсти
Нижние альвеолярные артерия, вена и нерв
Крылонижнечелюстное пространство
Жевательная мышца
Медиальная крыловидная мышца
Глотка
Щечная мышца
Рисунок 2Г12
Горизонтальный срез
ротовой полости и
крылонижнечелюстного
пространства.
Латеральная
крыловидная мышца
Подглазничная
артерия
Верхние
альвеолярные артерии
Медиальная
крыловидная мышца
Подбородочная
артерия
Ушно-височный нерв
Глубокие височные артерии
Жевательный нерв
Средняя менингеальная
артерия
Верхнечелюстная артерия
Нижний альвеолярный
нерв
Нижняя альвеолярная артерия
Клино-нижнечелюстная связка
Язычный нерв
Наружная сонная артерия
через нижнечелюстное отверстие и кровоснабжает нижнюю
челюсть. Подбородочная артерия, которая отходит от нижней
альвеолярной артерии в конце нижнечелюстного канала,
выходит вместе с подбородочными веной и нервом через
подбородочное отверстие и кровоснабжает подбородок
и нижнюю губу. В подвисочной ямке вены идут рядом с
артериями. Они направляются к обширному крыловидному
венозному сплетению, которое расположено рядом с
латеральной крыловидной мышцей. Крыловидное сплетение
соединяется сзади через короткую верхнечелюстную вену с
занижнечелюстной веной, а спереди — с лицевой веной.
Нижнечелюстной нерв проникает в подвисочную ямку
через овальное отверстие. Парасимпатический ушной узел,
который иннервирует, в том числе, околоушную железу и
Рисунок 2.13
Верхнечелюстная
артерия (вид сбоку).
32
Мечт пая анестезия в стоматологии
слюнные железы щеки, лежит прямо под овальным отверстием,
на медиальной стороне нерва. Этот нерв вначале идет между
медиальной стороной латеральной крыловидной мышцы и
медиальной крыловидной мышцей и отдает двигательные
ветви для иннервации латеральной и медиальной крыловидных
мышц (крыловидные нервы), височной мышцы (глубокие
височные нервы), жевательной мышцы (жевательный нерв),
мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и мышцы,
натягивающей нёбную занавеску. Чувствительные ветви
составляют щечный, язычный, нижний альвеолярный и
ушно-височный нервы. Щечный нерв проходит латерально
между двумя головками латеральной крыловидной мышцы
и затем направляется к щеке. Этот нерв также содержит
парасимпатические волокна для иннервации слюнных желез.
Ушно-височный нерв вначале состоит из двух корешков,
которые окружают среднюю менингеальную артерию. Ушно-
височный нерв идет в дорзолатеральном направлении к
шейке нижней челюсти, проходит позади нее и иннервирует,
в том числе, височно-нижнечелюстной сустав, кожу над
этим суставом и кожу перед ушной раковиной. Этот нерв
также содержит парасимпатические волокна для околоушной
железы, которые идут от ушного узла. Две крупные ветви
нижнечелюстного нерва — нижний альвеолярный нерв
и язычный нерв. Эти два нерва вначале идут медиальнее
латеральной крыловидной мышцы. На медиальной стороне
этой мышцы с язычным нервом соединяется барабанная
струна. Оба нерва входят в крылонижнечелюстное пространство
по нижнему краю латеральной крыловидной мышцы.
3
Фармакология местных анестетиков
A. L. Frankhuijzen
Местные анестетики являются наиболее часто используемыми
лекарственными средствами в стоматологии. Местные
анестетики обратимо влияют на возникновение и проведение
потенциала действия путем блокады натриевых каналов
 нервной клетке. Результатом этого является локальная
нечувствительность к болевой стимуляции.
3.1
Классификация
Местным анестетикам присущи некоторые общие
свойства их молекулярного строения (Рисунок 3.1). В
молекуле можно выделить липофильную группу, которая
определяет растворимость в жирах. Другая часть молекулы
содержит гидрофильную группу, от которой зависит
степень растворимости в воде. Обычно липофильная часть
молекулы имеет ароматическую структуру, включающую
бензольное кольцо. Гидрофильная часть содержит вторичные
или третичные амины. Обе части, находящиеся на
противоположных концах молекулы, соединены при помощи
промежуточного звена. Промежуточное звено состоит из
Рисунок 3.1
Молекулярное
строение эфирного
(прокаин) и амидного
(лидокаин) местных
анестетиков (с изм.
по Borchard (1985)
Aktuelle Aspekte
der Zahnarzlichen
Lokalanasthesie.
Hoechst AG.).
34
Местная анестезия в стоматологии
эфирной или амидной группы и относительно короткой
цепочки из четырех или пяти атомов углерода (Блок 3.1).
Другими словами, с точки зрения молекулярного строения
местные анестетики можно разделить на два класса: (амино-)
эфиры и (амино-)амиды. Две эти группы различаются путем,
которым происходит их метаболизм.
В эфирных анестетиках ароматическая часть, содержащая
бензольное кольцо, является производной парааминобензойной
кислоты (ПАБК). Промежуточное звено, характерное для этой
группы, содержит эфирную связь (см. Рисунок 3.1). Хорошо
известный пример эфирного анестетика — прокаин (новокаин).
Амидные анестетики были разработаны позже и
характеризуются наличием в промежуточной цепи амидной
связи, как у лидокаина (см. Рисунок 3.1). В свою очередь,
амиды можно разделить на три подгруппы: ксилидины,
Блок 3.1
В общем, карбоновые группы могут быть добавлены в каждую
из трех частей молекулы (до определенного максимума).
Подобные вмешательства в молекулярное строение
значительно изменяют фармакологические свойства местных
анестетиков: влияют на степень связывания с белками,
растворимость в жирах и пути выведения местного анестетика.
Они могут также в значительной степени повлиять на начало
и продолжительность действия местного анестетика, а также
эффективность местной анестезии (Таблица В3.1).
Таблица В3.1.	Обзор регулярно используемых местных анестетиков со средними значениями начала и продолжительности действия, а также эффективностью в сравнении с прилокаином
	Начало действия, мин	Продолжи- тельность действия, ч	Эффектив- ность
Артикаин	5	1-3	3
Бупивакаин	8	3-7	16
Лидокаин	5	0,5-2	4
Мепивакаин	3	2-2,5	2
Прилокаин	2	0,5-1	1
Приведенные данные имеют значение только в сравнительных
целях. В стоматологической практике эти факторы во
многом зависят от места применения и метода введения
анестетика.
3 Фармакология местных анестетиков
35
толуидины и тиофены. Ксилидины — это третичные амины
с ароматической частью, которая содержит две метильные
группы. Представителями ксилидинов являются лидокаин
(Ксилокаин®), мепивакаин (Скандикаин®) и бупивакаин
(Маркаин®) (Блок 3.2).
У толуидинов бензольное кольцо содержит одну метильную
труппу, а аминная часть имеет в своем составе вторичный
амин. Распространенный местный анестетик из этой труппы —
прилокаин (Цитанест®).
Тиофены, такие как артикаин (Ультракаин®; Септанест®),
незначительно отличаются по молекулярному строению. В
ароматической части молекулы они содержат кольцо с атомом
серы. Возможно, но этой причине артикаин лучше проникает в
слизистую и кость челюсти.
Фармакодинамика
Местные анестетики значительно отличаются друг от друга
по началу действия, продолжительности действия и силе
обезболивающего эффекта. Мощность местного анестетика
напрямую зависит от его жирорастворимости.
В ряду бупивакаин — артикаин — лидокаин — прилокаин —
мепивакаин первый анестетик имеет наибольшую
растворимость в жирах, последний — наименьшую. В таком
хе порядке расположен по силе обезболивающий эффект
этих соединений (Блок 3.3). На практике разница в силе
Блок 3.2
Часть молекулы мепивакаина с третичным амином содержит
пиперидиновое кольцо с метильной группой (вместо двух
метильных групп). Бупивакаин также содержит пиперидиновое
кольцо, но с бутильной группой. Эта бутильная группа
отвечает за более мощное местноанестезирующее действие
бупивакаина и его очень большую продолжительность
действия (Таблица Б3.1).
Блок 3.3
Сила действия местного анестетика выражается параметром
Ст, который определяется как минимальная концентрация
местного анестетика, необходимая для снижения амплитуды
потенциала действия на 50 % через 5 минут в растворе с pH
7,2-7,4 и стимулом частотой 30 Гц. Конечно, эти параметры
можно определить только в эксперименте in vitro.
36
Местная анестезия в стоматологии
обезболивающего эффекта, однако, оказывается меньше,
чем ожидается теоретически (см. Таблицу В3.1. в Блоке 3.1).
Вероятно, на силу обезболивающего эффекта оказывают
важное влияние также фармакокинетические аспекты. Обзор
факторов, которые могут повлиять на анестезирующую
активность местных анестетиков, представлен в Таблице 3.1.
3.3
Фармакокинетика
3.3.1
Физико-химические свойства
Местные анестетики являются слабыми основаниями,
нестабильными и плохо растворимыми в воде. За единственным
исключением, они являются третичными аминами. Поэтому
соляная кислота (НС1), добавленная к местному анестетику,
превращает третичный амин, обозначенный ниже как R3N, в
хлоридную соль;
R.N + НС1 + R3NH+ + Cl-
Таблица 3.1	Некоторые факторы, влияющие на местноанестезирующие свойства анестетиков
Фактор	Механизм
Беременность	Прогестерон может потенцировать блокаду нерва местным анестетиком
Изменение pH	Воспаление и уремия снижают pH ткани. Это уменьшает процентное содержание оснований. Изменение pH может также влиять на связывание с белками плазмы и тканей, что считается существенным фактором быстрого развития толерантности при повторной инъекции
Вазодилатация	Вызываемое самим местным анестетиком расширение сосудов способствует быстрому выведению анестетика из места инъекции. Например, бупивакаин является вазодилататором
Вазоконстрикция	Вазоконстриктор маскирует сосудорасширяющие свойства местного анестетика и способствует усилению, а также увеличению продолжительности его действия
3 Фармакология местных анестетиков
37
Это увеличивает стабильность местного анестетика и его
растворимость в воде;
К
R,NH+ + Н,0 ~ R.N + Н,ОЦ
В этом уравнении R3NH~ представляет собой водорастворимую
ионизированную четвертичную катионную форму местного
анестетика, которая отвечает за обезболивающий эффект. Эта
•активная» форма уравновешивается «неактивной» формой
с неизмененным третичным основанием R,N (см. Блоки 3.4
и 3.5). Значение константы Ка для большинства местных
анестетиков находится между 7 и 8.
3.3.2
Диффузия
Чтобы достичь нужного места действия, по пути из
места введения местный анестетик должен преодолеть
несколько барьеров. Для этого требуется незаряженная
основная форма местного анестетика (R3N). Эта форма
является липофильной (жирорастворимой), что позволяет
ей проникать через клеточную мембрану нейронов.
Растворимость в жирах местного анестетика, в основном,
определяется зарядом молекулы и, в меньшей степени,
длиной цепи молекулы: чем длиннее цепь, тем больше
растворимость в жирах.
Блок 3.4
Соотношение между основанием (R3N) и катионной формой
(R3Nhr) зависит от рКа (константы диссоциации местного
анестетика), pH раствора и pH в месте введения анестетика, и
определяется уравнением Гендерсона-Гессельбаха:
log (С/Со) = рКа — pH
В этом уравнении Сг представляет собой концентрацию
местного анестетика в активной ионизированной катионной
форме (R3NH+), аС — концентрацию неактивной
неионизированной основной формы (R3N). Когда pH в
месте инъекции равно рКа, 50 % местного анестетика будет
находиться в неионизированной форме. При снижении pH в
месте инъекции, например, при инъекции в воспаленную ткань,
процентное содержание неионизированной формы окажется
меньше половины. В этом состоянии меньше местного
анестетика проникнет через липидную мембрану внутрь
нервной клетки. Это значит, что введенная расчетная доза
будет менее эффективна, чем ожидается.
Значения рКа некоторых распространенных местных
анестетиков представлены в Таблице 3.2.
38
Местная анестезия в стоматологии
Блок 3.5
Местный анестетик менее эффективен в зоне воспаления.
Только неионизированная липофильная форма местного
анестетика способна проникнуть через клеточную мембрану.
Добавление HCI приводит к тому, что раствор местного
анестетика имеет pH 4-6. Вследствие присутствия избытка
протонов уравнение реакции смещается вправо, при этом будут
преобладать ионизированные формы местного анестетика.
После введения такого раствора буферные свойства тканей
возвращают pH к нормальному значению 7,4. При таком pH
уравнение возвращается к смещению влево, что увеличивает
концентрацию неионизированной формы местного анестетика.
Кислая среда, которая возникает в воспаленных тканях,
приводит к снижению pH тканей. Поэтому местный анестетик,
в основном, будет присутствовать в ионизированной
форме, которая не способна проникнуть через мембрану;
следовательно, местный анестетик будет менее эффективен в
воспаленных тканях. Кроме того, гиперемия в зоне воспаления
в большей степени, чем обычно, способствует элиминации
местного анестетика из места введения.
Схожий механизм имеет место при повторном введении
дополнительного объема местного анестетика. Когда
стоматолог отмечает, что анестезия недостаточна, инъекция
дополнительного (большего) количества местного анестетика
будет способствовать созданию кислой среды, так как сам
вводимый раствор имеет pH 4-6.
Как только незаряженная липофильная форма проникает
в клетку, должно установиться новое равновесие с
водорастворимыми заряженными формами. Внутри клетки
pH ниже, чем снаружи, поэтому равновесие будет смещаться
в сторону R3NH+ — активной катионной формы анестетика.
Следовательно, пропорция между двумя формами (R3N
и R3NH") играет решающую роль в действии местного
анестетика.
Считается, что чем ближе рКа анестетика к pH в месте
инъекции, тем выше концентрация (Со) незаряженной
основной формы (R3N) молекулы, которая необходима для
диффузии и проникновения через мембрану нерва. Выбор
местного анестетика с низким рКа или увеличение pH раствора
местного анестетика будет повышать долю жирорастворимой
незаряженной формы молекулы. Это показано в Таблице 3.2,
в которой приведен список процентных долей незаряженной
основной формы трех местных анестетиков при разных pH.
Однако для распространения из места введения к месту
действия местный анестетик должен иметь определенную
водорастворимость. Для диффузии в интерстициальную
межклеточную жидкость важна водорастворимая
ионизированная форма (R3NH+).
3 Фармакология местных анестетиков
39
Поэтому обе формы местного анестетика, неионизированная
липофильная основная форма (R3N) и гидрофильная
ионизированная форма (R3NH+), должны находиться в
достаточном количестве. Это требование к местному анестетику
включено в их свойство слабого основания, когда обе его
формы находятся в равновесии.
Механизм действия местного анестетика
Местные анестетики блокируют появление потенциала
действия и его проведение по клеточной мембране. Они
достигают этого путем угнетения потенциалзависимого
увеличения проницаемости клеточной мембраны для натрия.
Считается, что наиболее часто используемые местные
анестетики действуют путем комбинации мембранной
экспансии и блокады натриевых каналов нейрона.
Незаряженная липофильная форма анестетика (RjN) проникает
через липидную часть мембраны, вызывая структурные
изменения в двойном липидном слое, что нарушает
проницаемость мембраны нейрона. Эта так называемая
мембранная экспансия ответственна примерно за 10 % общей
активности большинства местных анестетиков.
Оставшиеся 90 % активности зависят от взаимодействия
заряженной катионной формы молекулы (R3NH+) с
фосфолипидным фосфатидил-Б-серином мембраны нейрона.
Это взаимодействие вызывает нарушение связывания
кальция, в результате чего натриевые каналы закрываются.
Сила действия местных анестетиков на натриевые каналы
зависит от частоты потенциала действия. С одной стороны,
когда натриевые каналы открыты, они более доступны для
местного анестетика. С другой стороны, местные анестетики
имеют более высокое сродство к открытым натриевым
каналам.
Общий процесс называется блокадой проведения, или
мембранной стабилизацией, и состоит в уменьшении притока
натрия и снижении степени деполяризации. Кроме того,
пороговый уровень потенциала больше не будет достигаться,
поэтому потенциал действия уже не появляется. В то же время
потенциал покоя, пороговый потенциал и реполяризация
клеточной мембраны совсем или почти не претерпевают
изменений.
Связывание с белками
Местные анестетики обратимо связываются с белками, как
плазмы, так и тканей. Они связываются, главным образом,
с глобулинами, эритроцитами и, в меньшей степени, с
альбумином плазмы. Бупивакаин и артикаин в наибольшей
степени связываются с белками плазмы (более 90 %);
мепивакаин, лидокаин и прилокаин — в меньшей степени (80,
60 и 55 %, соответственно).
40
Местная анестезия в стоматологии
Степень связывания с белками является определяющим
фактором продолжительности действия местного анестетика.
Как правило, чем выше степень связывания с белками плазмы,
тем дольше местный анестетик сохраняет активность. Фракция
связанного с белками плазмы анестетика действует как депо,
из которого может высвобождаться свободный анестетик.
Примечательно, что прилокаин, который сравнительно мало
связывается с белками плазмы, прочно связывается с белками
тканей, так что потенциально токсическая концентрация будет
достигаться труднее (за счет большего объема распределения).
Начало и продолжительность действия
3.3.5
Начало и продолжительность действия местных анестетиков
могут значительно варьировать (см. Блок 3.6). В целом,
чем ниже рКа местного анестетика (или выше pH в месте
инъекции), тем быстрее начало действия. Это является прямым
результатом увеличения концентрации неионизированной
липофильной формы местного анестетика (см. Таблицу 3.2).
При одинаковом рКа определяющим фактором является
уровень жирорастворимости: чем выше жирорастворимость, тем
быстрее начало действия.
Кроме характеристик, упомянутых выше, начало
действия напрямую определяет общая доза (в
миллиграммах; в клинически используемых дозировках).
От объема введенного раствора зависит распространение.
Блок 3.6
Разные типы нервных волокон различаются диаметром и
наличием миелинового слоя, что влияет на порядок, в котором
происходит их блокада. После введения местного анестетика
вблизи периферического нерва проведение стимула угнетается
прежде всего в наименее миелинизированных волокнах,
особенно в преганглионарных вегетативных В волокнах. Это
приводит к угнетению сосудосуживающей активности этих
нервных волокон, вызывая вазодилатацию и увеличение
температуры кожи. За этим следует угнетение болевой и
температурной чувствительности за счет блокады А5 и С
волокон.
Функция Ау и Ар волокон — ответственных за
проприоцепцию и восприятие тактильной чувствительности —
отключается в последнюю очередь, а в некоторых случаях
сохраняется. Это сохранение вызывает очень неприятные
ощущения у пациентов. Во время лечения зубов пациент
не чувствует боли, но слышит прикосновение дантиста.
Разъяснение и информирование пациента в большинстве
случаев предотвращают жалобы, которые могут возникать
из-за этого странного феномена. В самую последнюю очередь
блокируются двигательные Аа волокна.
3 Фармакология местных анестетиков
41
Таблица 3.2	Влияние местных анестетиков с различным рКа или изменений pH на процентную долю неионизированной неактивной основной формы анестетика			
	PKS	pH = 7,0	pH = 7,4	pH = 7,8
Артикаин	7,8	13	29	50
Бупивакаин	8,1	7	17	33
Лидокаин	7,7	17	33	55
Наконец, концентрация раствора определяет силу
местноанестезирующего действия.
Фактором, определяющим продолжительность
местноанестезирующего эффекта, является диффузия из
места введения с последующим перераспределением в тканях.
Самым важным фактором в этом смысле является кровоток.
Следовательно, на продолжительность действия будут
оказывать влияние общая доза и жирорастворимость, а также
применение вазоконстриктора. Удвоение дозы не увеличивает
продолжительность действия вдвое, а только в полтора раза.
Добавление вазоконстриктора к местному анестетику является
самым важным фактором для увеличения продолжительности
эффекта местных анестетиков короткого и среднего действия,
таких как лидокаин и артикаин.
3.3.6
Элиминация из места введения
В конце концов, местный анестетик вымывается кровью из
места введения, при этом количество и скорость элиминации
зависит от васкуляризации тканей. Дополнительными
определяющими факторами являются свойства самого местного
анестетика (например, способность вызывать вазодилатацию) и
общая введенная доза.
Если местный анестетик вводится без вазоконстриктора,
то процесс его удаления из места введения протекает в
три фазы. Начальная быстрая а фаза представляет собой
перераспределение за счет системного кровотока из места
введения к тканям с хорошей васкуляризацией; более
медленная р фаза представляет собой перераспределение к
тканям с меньшим кровоснабжением, в то время как самая
медленная у фаза — это метаболизм и выведение местного
анестетика из организма. Как правило, все три фазы короче
для высоко липофильных и слабо связанных с белками
местных анестетиков. В Таблице 3.3 представлены периоды
полувыведения трех фаз для некоторых распространенных
местных анестетиков. Эти характеристики также зависят от
физического состояния пациента. Например, у пациента
с сердечной недостаточностью аир фазы длиннее и —
42
Местная анестезия в стоматологии
отчасти поэтому — замедленнее метаболизм и выведение (у
фаза).
Из Таблицы 3.3 ясно, что прилокаин имеет самые быстрые
фазы перераспределения (аир фазы), а также самый
высокий клиренс и метаболизм в легких и почках (у фаза).
К тому же прилокаин обладает наименьшей собственной
сосудорасширяющей активностью и самой низкой степенью
связывания с белками плазмы; последнее приводит к большему
объему распределения. В результате действия всех этих
факторов прилокаин на 60 % менее токсичен, чем остальные
местные анестетики. В то же время прилокаин имеет один
недостаток: он является производным толуидина, и во время
деградации толуидина образуется метаболит ортотолуидин.
Ортотолуидин способен окислять Fe2+ в гемоглобине до Fe3+,
снижая кислород-транспортнуто емкость, и способствует
развитию метгемоглобинемии (см. Блок 11.1).
3.3.7
Системная элиминация
Ароматическая часть эфирных местных анестетиков является
производной парааминобензойной кислоты (ПАБК).
Эфирные анестетики метаболизируются в плазме при помощи
фермента псевдохолинэстеразы с образованием аналогов
ПАБК и аминоспиртов. Аналоги ПАБК выводятся с мочой, в
основном, в неизмененном виде; аминоспирты в дальнейшем
метаболизируется в печени. Около 2 % от общего количества
эфирных анестетиков выводится в неизмененном виде
почками. Аналоги ПАБК отвечают за аллергические реакции,
которые часто развиваются при использовании местных
анестетиков эфирного типа (см. Раздел 10.5).
Анестетики амидного типа метаболизируются в печени
сначала при помощи системы цитохрома Р450. За этой
реакцией следует конъюгация, при этом образуются хорошо
водорастворимые метаболиты, которые выводятся почками.
70—90 % амидных анестетиков подвергаются метаболизму,
оставшиеся 10—30 % выводятся почками в неизмененном виде.
Таблица 3.3	Значения периода полу выведения местных
анестетиков в течение трех фаз элиминации из
плазмы у здоровых людей
	а фаза, с	р фаза, мин	у фаза, ч
Артикаин	30	102	1.3
Бупивакаин	160	200	3,5
Лидокаин	60	96	1.3
Мепивакаин	40	114	2,0
Прилокаин	29	93	
3 Фармакология местных анестетиков
43
Скорость деградации в печени обратно пропорциональна
токсичности. Прилокаин метаболизируется быстрее,
следовательно, является наименее токсичным амидным
местным анестетиком. У пациентов с тяжелой печеночной
недостаточностью разрушение амидных местных анестетиков
происходит медленнее, что повышает риск токсичности (см.
Раздел 11.6).
3.4
Средства, добавляемые к местным
анестетикам
Кроме соляной кислоты, добавляемой, чтобы сделать основную
форму местных анестетиков водорастворимой, к растворам
разных местных анестетиков добавляют некоторые другие
вещества. Наиболее важные из них — вазоконстрикторы и
консерванты.
3.4.1
Вазоконстрикторы
Вазоконстрикторы чрезвычайно важны для клинического
применения местных анестетиков. Без них клиническое
использование местных анестетиков в стоматологии было
бы затруднительно из-за ограниченной продолжительности
их действия, так как большинство анестетиков вызывает
расширение сосудов. Исключение составляют мепивакаин
и прилокаин. Вазоконстрикторы снижают кровоток в месте
инъекции, что уменьшает распространение и рассасывание
местного анестетика и, таким образом, увеличивают
продолжительность и интенсивность действия. Кроме
того, сужение сосудов замедляет всасывание и уменьшает
системную токсичность. Поэтому к местным анестетикам,
используемым в стоматологии, добавляют вазоконстрикторы
адреналин (также известный как эпинефрин) и
фелипрессин.
Адреналин — эндогенное вещество, выделяемое в
кровь мозговым веществом надпочечников, с периодом
полувыведения всего несколько минут. Нервные и тревожные
люди могут иметь повышенный уровень адреналина в
крови вследствие страха перед зубными процедурами.
Сосудосуживающее действие адреналина обусловлено
стимуляцией а,-адренергических рецепторов гладких мышц
сосудистой стенки. Максимальная доза адреналина для
взрослых — 200 мкг.
Фелипрессин (октапрессин) — синтетический
вазоконстриктор, производное вазопрессина
(антидиуретического гормона). Сосудосуживающее действие
фелипрессина, главным образом, обусловлено сужением
венозной части системы кровообращения. Продолжительность
его действия больше, чем у адреналина. Максимальная доза
фелипрессина для взрослых — 5,4 мкг.
44
Местная анестезия в стоматологии
Применение вазоконстрикторов может вызвать
неблагоприятный эффект, как местный, так и системный.
Уменьшение кровотока снижает pH ткани, что сдвигает
уравнение реакции в сторону ионизированной формы
анестетика. Это ухудшает проникновение местного анестетика
в нерв и ослабляет анестезирующее действие. Кроме того,
снижение кровотока может ухудшать заживление раны.
Третьим местным недостатком является эффект «рикошета»,
который может возникнуть сразу по окончании действия
вазоконстриктора вследствие накопления продуктов
деградации. Усиление кровотока повышает риск вторичного
кровотечения. После внутрисосудистого введения местного
анестетика с адреналином увеличиваются артериальное
давление и частота сердечных сокращений (что может
представлять опасность).
3.4.2
Консерванты
Метил- и пропилпарабен являются антибактериальными
агентами (используют концентрацию 1 мг/мл). Так как по
химическому строению они близки к ПАБК, они часто
вызывают аллергические реакции. Поэтому эти консерванты
в настоящее время редко добавляют в растворы местных
анестетиков.
Другим консервантом является бисульфит (концентрация
0,3—2,0 мг/мл). Этот антиоксидант необходим для
предотвращения окисления вазоконстриктора, обычно
адреналина. Однако бисульфит не только снижает pH раствора,
но у некоторых пациентов может способствовать развитию
аллергии.
3.5
Средства, добавляемые к поверхностным
анестетикам
При проведении поверхностной анестезии слизистую
обрабатывают относительно высококонцентрированным
раствором местного анестетика. Анестетик проникает в
поверхностные ткани, после чего способен очень быстро
рассасываться. Поверхностная анестезия, следовательно,
характеризуется быстрым началом (2 минуты) и короткой
продолжительностью (10 минут). Для стоматологической
практики поверхностные анестетики выпускают в форме спрея,
геля и мази.
Недостатком спиртового спрея, содержащего лидокаин,
является быстрое растекание по слизистой и очень неприятный
вкус. Для уменьшения неприятного вкуса добавляют вкусовые
добавки, такие как банановая эссенция, ментол и сахарин.
Кроме того, в качестве модифицирующего средства в состав
спрея входит полиэтиленгликоль. При прямом нанесении cnpes
на слизистую отмечается очень высокий уровень всасывания.
1 Фармакология местных анестетиков
45
Например, 10 доз 10 % спрея лидокаина почти эквивалентно
внутривенной инъекции в дозе 100 мг. Другой недостаток
использования спрея: он способен вызвать раздражение
слизистой, особенно ротоглотки, возможно, вследствие
добавления к спрею парабенов в качестве консервантов.
В геле лидокаин содержится в виде хлорида, а в качестве
консерванта используют метил- или пропилгидробензоат.
Нанося гель на место инъекции, можно взять очень небольшую
дозу поверхностного анестетика и нанести ее на очень
небольшой участок. Иногда пациенты с афтозными язвами
применяют гель с лидокаином перед едой, что позволяет им
нормально питаться.
В мазях лидокаин содержится в виде основания с
добавлением в качестве модифицирующего средства
полиэтилен- или пропиленгликоля. Мазь также содержит
производные целлюлозы для улучшения адгезии к
слизистой рта. Другие добавки отсутствуют, но, возможно,
имеются добавки для улучшения вкуса. Для достижения
анестезирующего эффекта необходимо очень небольшое
количество 5 % лидокаиновой мази.
4
Общие практические вопросы
J. A. Baart
В стоматологии часто возникает потребность в применении
местной анестезии при лечении пациентов. Местная анестезия
способствует безболезненному проведению лечения, в
результате чего больной во время лечения чувствует себя
максимально комфортно, а врач может выполнять свою работу
в спокойной обстановке, сосредоточенно и тщательно. Таким
образом, анестезия оказывает положительное влияние, как
на сам конечный результат, так и на процесс его достижения.
Местную анестезию также используют в диагностических
пелях — применяя селективное обезболивание, можно
установить источник лицевой боли. Кроме того, её применяют
для предотвращения болевых ощущений в раннем и
отдалённом послеоперационном периоде.
Применение местных анестетиков
Если стоматолог ожидает, что проводимое им лечение будет
для пациента дискомфортным или болезненным, и/или
если пациент не очень хорошо переносит боль, то местную
анестезию можно использовать превентивно. В других случаях
обезболивающие препараты применяют, только если болевые
ощущения действительно возникают и/или если пациент
сообщает, что он/она больше не может переносить боль.
Основываясь на собственном опыте и знании характера
пациента, стоматолог обычно отдаёт предпочтение
превентивной анестезии. Её использование помогает повысить
доверие пациента и к самому врачу, и к проводимому им
лечению («легче предупредить, чем исправлять»). Конечно,
существуют различия при использовании местной анестезии
во время удаления под- или наддесневого зубного камня,
подготовки полости, установки коронки или оперативной
экстракции зуба мудрости, либо во время обширного
периодонтального вмешательства с формированием лоскута.
Кроме того, имеются различия, касающиеся способов
применения местных анестетиков у детей и взрослых (см.
Главу 8). В Таблице 4.1 содержится ряд общих рекомендаций
48
Местная анестезия в стоматологии
Таблица 4.1 Общие рекомендации и показания для
применения различных методик местной
анестезии
Лечебные и диагностические цели	Нижняя челюсть	Верхняя челюсть
Удаление зубных отложений		
Ограниченное	ИНФ	ИНФ
Распространённое	МБ	ИНФ
Установка пломбы/коронки	МБ + ИНФ	ИНФ
Эндодонтия	МБ (ИЛ)	ИНФ
Экстракция	МБ + ИНФ	ИНФ
Хирургия периодонта	МБ + ИНФ	ТА, АПН, НН
Экстракция верхнего/нижнего М3	МБ + ИНФ	АНН
Имплантация	МБ + ИНФ	ТА + НН
Преимплантационная хирургия	МБ + БПН	ТА + НН
Центральная или периферическая боль?	МБ	ТА + НН + ИНФ
Одонтогенная или неодонтогенная?	МБ	АПН, ТА
Какой зуб?	ИЛ	ИЛ или ИНФ
Аббревиатуры:
ТА = туберальная анестезия (проводниковая анестезия)
ИЛ = интралиааментарная (внутрисвязочная) анестезия
АПН = анестезия подглазничного нерва
ИНФ = инфильтрационная анестезия
МБ = мандибулярная блокада (проводниковая анестезия)
БПН = блокада подбородочного нерва
АНН = анестезия носонёбного нерва
НН = блокада большого нёбного нерва
по использованию разнообразных методик и показаний для
местной анестезии.
Показания и противопоказания
Перед назначением анестетика, стоматолог должен
объяснить, почему его применение необходимо. Показания и
противопоказания необходимо рассматривать применительно
к определённому больному. Поэтому в случае с каждым
4 Общие практические вопросы
49
конкретным пациентом должно быть принято взвешенное
решение о возможности и обоснованности применения
анестезии. Оно включает изучение качественной
медицинской документации и уточнение деталей, связанных
с предшествующими случаями применения местной
анестезии. Медицинская документация должна быть хорошо
структурирована, систематизирована и, по возможности,
представлена в письменной форме. В документы необходимо
также вносить и отрицательные данные, например, такие как
♦ранее лечение нс назначалось», «аллергия отсутствует» и «к
кровотечению склонности нет». В ходе опроса, касающегося
предшествующих случаев применения местной анестезии,
следует выяснить детали — например, что именно пациент
имеет в виду, говоря об «обмороке» или «аллергии на
адреналин». Некоторые физиологические реакции могут
быть связаны с непроизвольным рефлекторным нервным
ответом. В качестве примера можно привести головокружение,
тошноту, боли в животе, обморочное состояние и потливость.
Другие симптомы, однако, могут указывать на передозировку,
аллергические реакции или перекрёстное взаимодействие
с препаратами, которые уже принимает пациент. Таблица
11.1 содержит рекомендации по использованию местных
анестетиков у пациентов с отягощённым анамнезом.
После объяснения сущности обезболивания врач должен
убедиться в том, что пациент его понял правильно. У больного
могут появиться дополнительные вопросы — на них следует
ответить в первую очередь. Наконец, стоматолог должен
попросить, в более или менее определённой форме, разрешения
на проведение обезболивания (информированное согласие).
Если пациент активно не возражает против применения
местного анестетика, это ещё нс значит, что он/она дал(а) своё
согласие (см. Главу 12).
Инструменты
Для проведения местной анестезии в стоматологии почти
всегда используют стеклянные картриджи с жидким
анестетиком, одноразовые иглы и аспирирующий шприц.
4.3.1
Картриджи
Стеклянные картриджи обычно содержат 1,7—1,8 мл жидкого
анестетика, хотя в Великобритании также распространены
картриджи объёмом 2,2 мл. В этой книге все рекомендации
даны для карпул объёмом 1,8 мл. Картридж с одной стороны
закрыт резиновой или синтетической диафрагмой, с другой
стороны имеет резиновый или синтетический ограничитель,
который может быть подготовлен или не подготовлен к
аспирации (Рисунок 4.1). На наружную поверхность картриджа
наносятся наименование и состав местного анестетика, а
50
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 4.1 А
Верхняя часть
картриджа с
анестетиком имеет
диафрагму, через
которую вставляется
игла.
Рисунок 4.1 В и С
Дно картриджа
с анестетиком;
ограничитель может
быть подготовлен (В)
или не подготовлен (С)
к аспирации.
также название содержащегося в нём вазоконстриктора. Эта
информация печатается на стекле или тонкой пластиковой
оболочке. В последнем случае есть уверенность, что,
если стекло разобьётся (например, при проведении
интралигаментарной анестезии), то его фрагменты будут
удержаны пластиковой оболочкой и в полость рта не попадут
(Рисунок 4.2).
Картриджи поставляются в стерильной упаковке, на них
указываются срок годности, номер партии и другие данные
(Рисунок 4.3). Только что распакованный картридж перед
использованием дезинфицировать (например, с помощью
спиртового раствора хлоргексидина) не нужно. По разным
причинам также нежелательно хранить картриджи в
дезинфицирующем растворе.
Упаковки с картриджами можно хранить как при комнатной
температуре, так и в холодильнике. В последнем случае
перед использованием их нужно вынимать заблаговременно,
чтобы температура раствора, по возможности, приблизилась
к температуре тела. Инъекционное введение холодного
анестетика очень болезненно.
4 Общие практические вопросы
51
Рисунок 4.2 А и В
Стеклянный картридж
с анестетиком
покрыт пластиковой
оболочкой, на
которой указан состав
его содержимого;
4 %артикаин с
адреналином 1:100000
(А) и 3 % пилокарпин с
октапрессином (В).
Рисунок 4.3
Картриджи
поставляются в
стерильной упаковке;
на них нанесен номер
партии и срок годности.
52
Местная анестезия в стоматологии
4.3.2
Иглы
Все иглы, применяемые в стоматологии для местной
анестезии, являются одноразовыми и предназначены
только для однократного использования. Их длину
указывают в миллиметрах. Размер длинной иглы составляет
приблизительно 36 мм, короткой — около 25 мм, очень
короткой — около 12 мм. Эти иглы предназначены для
регионарной проводниковой анестезии, инфильтрационной
анестезии и интралигаментарной анестезии, соответственно
(Рисунок 4.4 А). Диаметр иглы определяется её калибром.
Чем меньше величина калибра, тем диаметр больше.
Большинство применяющихся в стоматологии игл имеют
калибр 25—30. Иглы с калибрами более 30 (т. е. очень тонкие)
использоваться не должны, поскольку при таком диаметре
отверстия аспирация крови становится невозможной.
Существует ошибочное представление о том, что применение
более тонких игл менее болезненно. На самом деле, в первую
очередь болезненность инъекции определяется давлением
иглы, скоростью вытекания жидкости, её температурой и pH.
Уменьшение диаметра иглы приводит к тому, что при том
же давлении жидкость инъецируется быстрее. В настоящее
время используются так называемые тонкостенные иглы,
которые, по сравнению с обычными, имеют более широкий
просвет.
Игла заключена в металлическую или пластиковую основу.
Тот конец иглы, который выходит из дна этой основы, через
диафрагму вставляется в картридж и погружается в раствор
анестетика. Другой конец иглы предназначен для выполнения
самой инъекции. Иглы содержатся в стерильной упаковке
и имеют по два пластиковых колпачка, которые снимаются
путём откручивания и одновременного лёгкого сгибания
(Рисунок 4.4 В). После использования иглу нужно полностью
Рисунок 4.4 А
Различные типы
инъекционных игл,
предназначенных для
местной анестезии.
Сверху вниз:
интралигаментарная
игла, короткая игла
для инфильтрационной
анестезии, более
длинная игла для
проводниковой
анестезии (например,
для мандибулярной
блокады)и
«тонкостенная» игла
для проводниковой
анестезии.
4 Общие практические вопросы
53
Рисунок 4.4 В
Удаление колпачка
с задней части
одноразовой иглы
проводят вращающими
и сгибающими
движениями.
отсоединить и поместить в контейнер для острых предметов.
Если такой контейнер отсутствует, иглу следует вновь
осторожно закрыть с обеих сторон колпачками.
Игла обладает большой гибкостью и при проведении
мандибулярной анестезии легко может согнуться. Однако
это не может стать причиной её поломки. Иногда перед
проведением инъекции возникает необходимость немного
согнуть иглу. Как, например, при анестезии дна полости рта,
нёбного канала или туберальной анестезии. Но даже в этом
случае игла не сломается. Вместе с тем, повторные сгибания
иглы всё же могул привести к её поломке, что является
серьёзным осложнением (см. Раздел 9.1).
4.3.3
Шприц
Чтобы карпульные шприцы можно было стерилизовать,
их изготавливают из нержавеющей стали. Использование
хромированной стали при этом нежелательно. Некоторые
шприцы для картриджей изготавливают из пластмассы, поэтому
они являются одноразовыми. Существует два типа шприцев —
вставной и защёлкивающийся (см. Рисунок 4.5).
Передняя часть шприца имеет резьбу, на которую
навинчивается основа иглы. Задняя его часть снабжена
кольцом, предназначенным для облегчения процесса
аспирации. Поршень шприца необходимо соединить с
ограничителем стеклянного картриджа, в котором содержится
раствор анестетика. Это можно сделать различными способами.
Иногда в ограничитель вонзают маленький гарпун или
спиральный штопор. Также используют маленький колпачок
или тупой грушевидный выступ на конце поршня, которые
вставляют в отверстие на задней поверхности ограничителя
картриджа (см. Рисунок 4.6).
54
Местная анестезия о стоматологии
Рисунок 4.5 А
Карпульные шприцы из
нержавеющей стали,
вставной тип (вверху) и
защёлкивающийся тип
(внизу).
Рисунок 4.5 В
Шприц вставного типа.
При отведении поршня
картридж ложится на
своё место внутри
шприца.
Рисунок 4.5 С
Шприц
з ащё л кивающегося
типа. Чтобы поместить
картридж в шприц,
поршень слегка
оттягивают назад,
после чего шприц
открывается.
Рисунок 4.5 D2
Готовый к употребле-
нию шприц с местным
анестетиком. Обратите
внимание, что предо-
хранительная муфта,
ранее покрывавшая
картридж, теперь на-
ползла на иглу; это сво-
дит риск возникновения
каких-либо инцидентов
с участием иглы прак-
тически к нулю.
Рисунок 4.6
Карпульные шприцы со
штопором (слева) и с
маленьким колпачком
(справа) на конце
поршня.
56
Местная анестезия в стоматологии
Шприцы обоих типов имеют пружинный механизм,
обеспечивающий автоматическое проведение аспирации.
При ослаблении давления на поршень в шприц засасывается
несколько микролитров, поэтому, если игла попадает в просвет
сосуда, то это сразу становится видно (Рисунок 4.7).
Чтобы подготовить карпульный шприц к работе, следует
предпринять следующие шаги. Сначала картридж помещают в
шприц — либо путём лёгкого оттягивания поршня (в шприцах
вставного типа), либо защёлкивая его в шприц (в шприцах
защёлкивающего типа). Затем с целью обеспечения аспирации
поршень с гарпуном, штопором, колпачком или грушевидным
выростом на конце вдавливают в заднюю поверхность
резинового ограничителя. После чего основу иглы навинчивают
на резьбу, расположенную на передней части шприца. Далее,
слегка надавив на поршень, нужно удостовериться в том, что
шприц готов к использованию.
После опустошения первого картриджа с раствором
анестетика, может возникнуть потребность в использовании
ещё одного, например, для анестезии другой половины рта
пациента. Поршень отсоединяют от задней поверхности
резинового ограничителя и оттягивают до упора. Теперь старый
картридж можно вынуть и заменить новым. Затем, соблюдая
повышенную осторожность, поршень с гарпуном, штопором,
колпачком или грушевидным выростом на конце вновь
прикрепляют к задней поверхности резинового ограничителя.
Это нужно сделать до проверки работы шприца, иначе раствор
анестетика вытечет через иглу.
Если при аспирации в растворе анестетика появилась
кровь, картридж необходимо заменить, чтобы при проведении
последующих аспираций быть уверенным в отсутствии риска
внутрисосудистого введения анестетика.
Набор из иглы, картриджа и шприца предназначен только
для одного пациента. Чтобы исключить сомнения, этот набор
Рисунок 4.7
В картридже
карпульного шприца
после аспирации видна
полоска крови.
4 Общие практические вопросы
57
нужно собирать непосредственно в присутствии больного, а не
заблаговременно.
Шприцы для интралигаментной анестезии имеют другую
форму. Во время проведения интралигаментной анестезии
требуется приложение более высокого давления, при этом
риск поломки стеклянного картриджа возрастает. На Рисунке
4.8 показан один из интралигаментных шприцев. Его поршень
продвигается вперёд под действием накачивания. Картридж
защищён от поломки и её последствий, поскольку полностью
окружён металлом. Чтобы предотвратить ишемическое
повреждение связки периодонта в результате нагнетания
жидкости и/или действия вазоконстриктора, желательно
перед каждым последующим накачивающим движением
делать короткую паузу. Если интралигаментная анестезия
проводится с помощью микропроцессорного насоса (the
Wand®), подобной проблемы не возникает, поскольку скорость
истечения жидкости в таком случае чрезвычайно мала (см.
Рисунок 8.10).

Аппликационная анестезия
Иногда желательно применять предварительную анестезию.
Её преимущества связаны как с обезболиванием места вкола
иглы, так и с благоприятным психологическим воздействием на
пациента. При интралигаментной и проводниковой анестезии
предварительное обезболивание имеет весьма ограниченный
эффект и потому не показано. Однако оно может принести
пользу при проведении инфильтрационной анестезии (Рисунок
4.9). '
В отличие от того, что написано в сопроводительных
инструкциях, лучше не распылять спрей анестетика прямо во
рту. 10 % спрей лидокаина чрезвычайно легко абсорбируется
слизистой оболочкой ротоглотки, что увеличивает риск
возникновения передозировки у детей. Более того, насадку
для спрея необходимо очищать и стерилизовать после каждого
употребления. Поэтому лучше распылять спрей или наносить
гель с анестетиком на ватный тампон цилиндрической формы
Рисунок 4.8 А и В
Интралигаментный
шприц; в разобранном
(А) и собранном
виде (В). Лёгкое
надавливание
на рукоятку
обеспечивает сильный
и равномерный ток
раствора анестетика.
Металлическая
оболочка защищает
стеклянный картридж
от поломки.
58
Местная анестезия в стоматологии
или ватную палочку. Таким способом врач-стоматолог, его
помощник и даже сами пациенты могут провести очень точное
предварительное обезболивание. Перед инъекцией анестетик
в виде спрея или геля достаточно приложить на 2—3 минуты
(Блок 4.1).
Расположение врача и пациента
В стоматологии местные анестетики часто применяются
превентивно, т. е. до того, как в процессе лечения возникнет
боль. Поэтому многие стоматологи анестезируют пациента,
когда он сидит в стоматологическом кресле прямо. Это
неправильно. Обзор полости рта в этом положении нельзя
признать оптимальным, расположение лампы также далеко
от идеала, кроме того, в случае вазовагального обморока (см.
Раздел 10.2) пациент может упасть с кресла вперёд. Поэтому
местную анестезию необходимо проводить, когда врач и
пациент находятся в том же положении, которое они занимают
во время последующего лечения. Это значит, что пациента
обычно анестезируют в полугоризонтальном-горизонтальном
положении. При этом стоматолог сидит по отношению к
Рисунок 4.9
Аппликационная
анестезия с
использованием 10 %
спрея лидокаина.
Спрей наносят на
ватный тампон
цилиндрической
формы или ватную
палочку.
Блок 4.1
Одной аппликационной анестезии без последующего
инфильтрационного или проводникового обезболивания
при лечении зубов недостаточно, поскольку её глубина и
продолжительность ограничены.
-------------------------------------------------------
4 Обшие практические вопросы
креслу в позиции от 9 часов до 1 часа, а его помощник — на
2—3 часах.
При введении анестетика врач должен непрерывно
поддерживать голову пациента плечом и свободной рукой
(Рисунок 4Д0). Тогда никакие внезапные движения пациента
не приведут к самотравматизации и введению препарата
не в то место. Более того, при проведении мандибулярной
проводниковой анестезии и анестезии подглазничного нерва
место вкола бывает легче обнаружить, фиксируя голову
пациента и нащупывая его рукой. Вероятность укалывания
руки самого стоматолога при внезапных движениях
пациента пренебрежительно мала; если это произошло с
неиспользованной иглой, то большой угрозы для здоровья
Ч»ача нет. Тем не менее, чтобы предохранить себя от
«самоинъекции», некоторые стоматологи в свободной руке
держат зубное зеркало или деревянный шпатель.
Непосредственно перед вколом слизистую оболочку
натягивают. В ряде случаев стоматолог, чтобы сделать сам
укол незаметным, может осторожно ущипнуть губу или
щеку пациента. Для того, чтобы избежать внутрисосудистого
введения препарата, перед его инъецированием проводят
.аспирацию, которую повторяют после каждого изменения
заложения иглы. Само введение препарата должно
производиться очень медленно. В случае обезболивания участка
свободной слизистой оболочки, скорость инъецирования может
быть немного выше. Врач должен постоянно спрашивать
пациента о его ощущениях от проводимой местной анестезии
во время, и сразу после введения анестетика. Маленьких и
легко возбудимых пациентов нужно похвалить за то, как они
переносят процедуру обезболивания.
Недопустимо, анестезировав пациента, просить его/
её посидеть в комнате ожидания, пока анестезия не начнёт
действовать. Эффект местной анестезии начинает проявляться
Рисунок 4.10
Стоматолог
непрерывно
удерживает голову
пациента свободной
рукой.
60
Местная анестезия в стоматологии
между 30-й и 180-й секундой с момента введения анестетика,
что не позволяет оставить только что анестезированного
пациента в комнате ожидания без надлежащего наблюдения.
Во время или сразу после инъекции могут возникнуть
неожиданные реакции.
При возникновении у пациента нежелательной реакции во
время или после введения местного анестетика, врач должен
реагировать спокойно. Важно, чтобы стоматолог всё объяснил
и, если нужно, принёс свои извинения. Например, после
внутрисосудистого введения местного анестетика, содержащего
адреналин, больной может почувствовать сердцебиение. Его
лицо может побледнеть. В этом случае следует ограничиться
устраивающим пациента объяснением. Если при анестезии
был задет нерв, например, нижний альвеолярный, язычный
или подбородочный, пациенту потребуется больше, чем просто
объяснения и слова утешения. В этом случае нарушение
чувствительности может сохраняться дни, недели, а иногда и
месяцы (см. Главу 9).
Нежелательные реакции при проведении местной анестезии
могут, конечно, быть связаны с мастерством стоматолога и
самой методикой инъецирования. Такие действия, как сборка
шприца на виду у больного, слишком энергичная проверка
его готовности к работе и поднимание шприца вверх для
выпускания пузырьков воздуха, нормальному пациенту
уверенности не добавят. Внезапное или резкое введение
местного анестетика должно быть исключено. В любом месте
ротовой полости, особенно в области твёрдого нёба, препарат
нужно вводить чрезвычайно медленно.
4.6
Оценка эффективности
Чтобы удостовериться в эффективности проведенной
анестезии, вначале стоматолог должен задать пациенту
открытые вопросы, подразумевающие развёрнутый ответ: «Вы
почувствовали какие-то изменения? Что вы чувствуете? Вы
можете указать, где имеется покалывание и где чувствуется
онемение?» Если пациент отвечает нечётко, врач может ему
помочь, спросив: «Как губа? Язык?». В случае необходимости,
он/она может спросить о разнице в ощущениях: «На этой
стороне чувствительность такая же? Если я дотрагиваюсь здесь,
вы чувствуете точно так же, как там?» Стоматолог должен
избегать закрытых вопросов, на которые можно ответить только
«да» или «нет», поскольку такие ответы ненадёжны. Так, после
проведения анестезии не стоит спрашивать: «Покалывание губы
уже появилось? А языка?». Некоторые сочетания различных
методик обезболивания .могут привести к получению от
пациента недостоверной информации, касающейся действия
местной анестезии. Если мандибулярную проводниковую
анестезию выполняют сразу после инфильтрационной
анестезии нижнечелюстной премолярной области, появление
4 Общие практические вопросы
61
онемения нижней губы на одной стороне малоинформативно.
Поэтому в таких случаях лучше сначала сделать мандибулярную
блокаду, дождаться более или менее спонтанной реакции
пациента, который может сказать, что появилось покалывание
нижней губы, и лишь затем проводить инфильтрационную
анестезию по направлению от щеки к нижним премолярам.
Перед проведением болезненного лечения, для проверки
эффективности проведенной анестезии, желательно несколько
раз слегка уколоть пациента, например, зубным зондом.
Неэффективная анестезия, незамеченная врачом, приводит
к тому, что проводимое лечение сопровождается болью;
такая анестезия подрывает доверие пациента и к самому
стоматологу, и к лечению. В определенных случаях стоматолог
может использовать дополнительные методики, например,
суггестивную релаксацию, гипноз и ингаляции седативных
препаратов. Некоторым пациентам может быть показан приём
препаратов с расслабляющим или снотворным эффектом, либо
общая анестезия; в данном случае, как правило, внутривенная.
5
Местная анестезия верхней челюсти
J. A. Baart
5.1
Введение
Чувствительную иннервацию верхней челюсти обеспечивает
вторая ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной
нерв. Он покидает полость черепа через foramen
rotundum, достигает крылонёбной ямки и продолжается
в виде подглазничного нерва, отдавая по своему ходу
многочисленные ветви. Для местной анестезии верхней
челюсти важны следующие ветви:
• большие и малые нёбные нервы;
♦ задние, средние и передние верхние альвеолярные нервы;
♦ подглазничный нерв (Рисунок 5.1).
Рисунок 5.1
Ход верхнечелюстного
нерва и его основных
ветвей.
Узел тройничного нерва
Верхнечелюстной нерв
Подглазничный нерв
Задний верхний
альвеолярный нерв
Средний верхний
альвеолярный нерв
Передний верхний
альвеолярный нерв
64
Местная анестезия в стоматологии
Доступ к основному стволу верхнечелюстного нерва возможен
через большое нёбное отверстие, подглазничное отверстие,
а также (двигаясь в направлении сверху вниз) позади бугра
верхней челюсти. Единственным применяемым на практике
видом регионарной проводниковой анестезии, позволяющим
выключить почти весь верхнечелюстной нерв, является
туберальная анестезия. Поэтому данную методику регионарной
проводниковой анестезии применяют при хирургических
вме шател ьствах.
При обычных стоматологических процедурах,
выполняемых на верхней челюсти, используют, как правило,
инфильтрационную анестезию. Кортикальная кость наружной
поверхности верхней челюсти является относительно тонкой,
что облегчает диффузию раствора местного анестетика. Таким
способом можно достичь всех (щёчных) корней верхних зубов.
Нёбные корни моляров, а иногда и премоляров, выключают
с помощью инфильтрационной анестезии ветвей большого
нёбного нерва и носонёбного нерва. В этом случае также
можно прибегнуть к регионарной проводниковой анестезии,
выполняемой через большое нёбное отверстие и носонёбный
канал.
Инфильтрационная анестезия верхней челюсти чрезвычайно
эффективна, несмотря на го, что анестетик вводится в очаг
воспаления. Регионарная анестезия большого нёбного,
носонёбного и подглазничного нервов эффективна в равной
степени. При туберальной анестезии обычно выключаются
лишь задние верхние альвеолярные и медиальные ветви, а
иногда также нёбный и подглазничный нервы.
5.2
Резцы и клыки
5.2.1
Анатомические аспекты
Перед выходом из подглазничного отверстия, находясь в
одноименном канале, подглазничный нерв отдает ветви,
идущие к резцам и клыкам — передние верхние альвеолярные
нервы. Эти нервные ветви обеспечивают чувствительную
иннервацию пульпы резцов и клыков, а также верхней
переходной складки преддверия рта, десен, надкостницы и
кости. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка
они анастомозируют с мелкими ветвями противоположной
стороны (Рисунок 5.2). Носонёбный нерв выходит из резцового
отверстия, он обеспечивает чувствительную иннервацию
нёбной кости, надкостницы и слизистой оболочки (Рисунок
5.3). Из-за сравнительно тонкой и пористой структуры
кортикального слоя верхней челюсти, экстрапериостально
введенный (путем инфильтрации тканей) анестетик может
легко проникать вглубь верхнечелюстной кости.
Местная анестезия верхней челюсти
65
Рисунок 5.2
Ветви подглазничного
нерва до и после
его выхода из
подглазничного
отверстия.
Подглазничный нерв
Скуловой нерв
Средний верхний альвеолярный нерв
Передний верхний альвеолярный нерв
Ветви переднего верхнего
альвеолярного нерва
Рисунок 5.3
Нёбный вид верхней
челюсти, обозримы
носонёбные и большие
нёбные нервы.
Носонёбный нерв
Большой нёбный нерв
66
Местная анестезия в стоматологии
Верхушки корней медиального резца и клыка расположены
на шёчной стороне кости, в то время как верхушка
латерального резца находится на нёбной стороне. Это нужно
учитывать при проведении инфильтрационной анестезии,
особенно если она выполняется по поводу апикоэктомии.
Передние верхние альвеолярные ветви идут сверху и снаружи
по направлению книзу и кнутри. По этой причине анестетик
лучше всего вводить латерально и чуть выше верхушки зуба.
5.2.2
Показания
Для обезболивания процедуры препарирования полостей
верхних передних зубов, как правило, вполне достаточно
щёчной или губной инфильтрационной анестезии. То же
самое относится к эндодонтическим вмешательствам. При
использовании коффердама или роторасширителя иногда
возникает потребность в дополнительном обезболивании нёба.
При препарировании коронки зуба настоятельно рекомендуется
использовать щёчную или нёбную инфильтрационную
анестезию.
При выполнении хирургических вмешательств на передних
верхних зубах (периодонтальные операции, имплантации,
экстракции и апикоэктомии) желательно обезболивать
более широкую область, применяя при этом регионарную
проводниковую анестезию в сочетании с инфильтрационной
анестезией. Поскольку регионарная проводниковая анестезия
этой области весьма эффективна, к инфильтрационной
анестезии можно приступать сразу после проведения
проводниковой. К. подглазничному и носонёбному нервам
подходят через подглазничное отверстие и носонёбный
канал. Далее выполняют инфильтрационную анестезию
шёчной области и, при необходимости, межзубных (нёбных)
сосочков. Однако существует ряд исключительных случаев,
при которых хорошего обезболивания достичь не удается. Они
обусловлены недостаточным выключением внутрикостных
ветвей носонёбного нерва. Эти мелкие ветви можно обезболить
с помощью дополнительной инъекции либо путем помещения
в соответствующую ноздрю ватного тампона, пропитанного
анестетиком (Рисунок 5.4).
5.2.3
Методика обезболивания
Щёчная инфильтрационная анестезия верхних передних
зубов производится следующим образом: губу приподнимают
свободной рукой, затем осторожно её сжимают и в этот момент
в слизистую оболочку переходной складки щеки чуть выше
верхушки соответствующего зуба вводят иглу. Шприц держат
параллельно продольной оси зуба. Глубина введения иглы
не должна превышать 3—5 мм. Необходимо избегать любого
соприкосновения кончика иглы с надкостницей или костью,
жидкость следует вводить медленно. Аспирация желательна, но
s м
необязательна: крупные кровеносные сосуды в этой области
отсутствуют (Рисунок 5.5).
Точкой приложения при нёбной инфильтрационной
анестезии является участок нёбной поверхности десны,
соответствующий определённому зубу. Этот вид анестезии
может сопровождаться выраженными болевыми ощущениями,
если игла попадает в надкостницу или анестетик вводят
недостаточно медленно. Поэтому необходимо вводить иглу но
касательной, не продвигая её при этом вверх, либо прибегать
к нёбной проводниковой анестезии медиальных и латеральных
резцов (Рисунки 5.6 А и В).
Около клыков необходимое для введения анестетика
пространство обычно имеется в месте перехода вертикальной
части нёба в горизонтальную. Объем под- и наднадкостничного
Рисунок 5.4
Ватная палочка,
пропитанная раствором
местного анестетика,
помещается в нос
пациента для того,
чтобы выключить
внутрикостные ветви
носонёбного нерва.
Рисунок 5.5
Инфильтрационная
анестезия верхнего
правого медиального
резца (I,).
68
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 5.6 А и В
Схематическое
изображение (А)
и фотография
(В) регионарной
проводниковой
анестезии носонёбного
нерва. Чтобы избежать
повреждения нерва
и кровотечения из
сосудов носонёбного
канала, иглу в
резцовый сосочек
вводят под углом.
пространства для вводимой жидкости здесь максимален.
Анестетик также необходимо вводить чрезвычайно медленно.
Как при щёчной, так и при нёбной анестезии требуется
небольшое количество местного анестетика. При щёчной
анестезии одного зуба достаточно четверти картриджа, при нёбной
анестезии — необходимо нс более одной восьмой картриджа
на зуб. Иногда (при периодонтальных и имплантационных
вмешательствах) возникает необходимость введения анестетика в
межзубные сосочки, однако это доставляет пациенту боль. В связи
с этим, перед тем как приступать к обезболиванию межзубных
сосочков, стоматолог должен подождать, пока нс натает
действовать анестетик, введенный во время щёчной или нёбной
инфильтрационной анестезии.
Описание проводниковой анестезии большого нёбного и
подглазничного нервов см. в Разделе 7.2.
5.3
Малые коренные зубы — премоляры
Анатомические аспекты
Чувствительная иннервация первого и второго верхних
премоляров обеспечивается верхним альвеолярным нервом,
посредством его средних и передних верхних альвеолярных
ветвей. Средние верхние альвеолярные ветви идут сверху и
дорсально по направлению книзу и вентрально, а верхние
альвеолярные ветви исходят из верхней передней области
(Рисунок 5.7).
Поскольку наружная поверхность верхней челюсти в этом
месте имеет вогнутый вид, чтобы ввести препарат близко к
надкостнице, иглу нужно вводить в несколько этапов. Рядом с
первым премоляром выше переходной складки преддверия рта
проходит лицевая артерия, поэтому перед введением анестетика
здесь необходимо выполнить аспирацию.
Иннервация области малых коренных зубов на нёбной
стороне осуществляется ветвями большого нёбного нерва, а
также более мелкими ветвями носонёбного нерва, идущими в
дорсальном направлении (Рисунок 5.3).
i.M .uni (и.ия верхнем челнн .и
(»9
Ветви переднего верхнего
альвеолярного нерва
Ветви заднего верхнего
альвеолярного нерва
Средний верхний альвеолярный нерв
Вдоль нёбной поверхности верхней челюсти у места перехода
вертикального отдела нёба в горизонтальный, кроме ветвей
большого нёбного нерва, проходят большая нёбная артерия
и вена. Поэтому для предотвращения внутрисосудистого
попадания анестетика здесь нужно проводить тщательную
аспирацию. Прокалывание стенки артерии приводит к еще
одному неприятному эффекту — длительному кровотечению
из места прокола. С другой стороны, введение иглы не должно
быть слишком поверхностным, поскольку препарат в этом
случае приходиться нагнетать под высоким давлением: во-
первых, это причиняет пациенту боль, во-вторых, в результате
после лечения может развиться ишемический некроз нёбной
слизистой оболочки (см. Раздел 9.8).
5.3.2
Показания
Рисунок 5.7
Ход верхнего
альвеолярного нерва,
средних и передних
верхних альвеолярных
ветвей.
Для препарирования полостей и выполнения эндодонтических
процедур достаточно проведения инфильтрационной анестезии.
Если первый верхний премоляр имеет два расходящихся
корня, может возникнуть потребность в дополнительном
проведении нёбной анестезии. Нёбная анестезия применяется
также при препарировании зубов. При оперативных
вмешательствах (периодонтальной хирургии, имплантациях.
70
Местная анестезия в стоматологии
экстракциях и апикоэктомиях) область обезболивания
необходимо увеличивать. По этой причине, в преддверии рта
анестетик инъецируют в точке, расположенной значительно
выше верхушки корня соответствующего зуба; в нёбной
области препарат вводят около верхушки корня в месте
перехода вертикального отдела нёба в горизонтальный. Хотя
возможность проведения проводниковой нёбной анестезии
существует, на практике прибегают к ней редко, поскольку
она требует выполнения двух инъекций — в большое нёбное
отверстие и в резцовый сосочек.
5.3.3
Методика обезболивания
Поперечная ширина альвеолярного отростка является
наименьшей в области клыков, в дорсальном направлении она
быстро увеличивается. Верхушки корней первого премоляра
(в тех случаях, когда он имеет два расходящихся корня)
находятся непосредственно под щёчной и нёбной кортикальной
костью. Верхушка корня однокорневого второго премоляра
расположена в альвеолярном отростке более центрально. Это
нужно учитывать при проведении здесь местной анестезии.
Угол рта пациента отводят вверх, свободной рукой
осторожно сдавливают губу, так что сам вкол иглы в слизистую
оболочку щеки становится практически неощутимым. С
помощью иглы небольшое количество анестетика вводят чуть
выше и дорсальнее верхушки корня (Рисунок 5.8 А и В). Для
предотвращения интравазального введения анестетика, при
проведении анестезии в области первого премоляра необходимо
выполнять аспирацию. В случае внутрисосудистого введения
препарата пациент почувствует короткую острую боль в области
лица, кожа щёк и нижних век при этом внезапно побледнеет.
Иглу нужно вводить снаружи внутрь. При восстановительном
лечении место вкола должно располагаться примерно на 5 мм
выше верхушки корня зуба. При хирургических вмешательствах
необходимо расширить область проведения инфильтрационной
анестезии в краниальном направлении. На нёбной поверхности
иглу вкалывают в место перехода вертикального отдела нёба в
горизонтальный, направляя её изнутри кнаружи и удерживая
вертикально (Рисунок 5.9). После предварительной аспирации,
жидкость вводят очень медленно. Объём анестетика, используемого
в щёчной области, составляет приблизительно 1 мл, на нёбной
поверхности требуется не более 0,25 мл препарата.
5.4
Большие коренные зубы — моляры
Анатомические аспекты
Щёчная поверхность молярной области верхней челюсти
иннервируется задними верхними альвеолярными ветвями.
Они отходят от второй ветви тройничного нерва в верхней
5 Meci нам анестезия верхней челюсти
71
части крылонёбной ямки и идут вдоль бугра верхней челюсти
книзу и вентрально. Задние верхние альвеолярные ветви
обеспечивают чувствительность MJ5 М2 и Мр слизистой
оболочки, десны, надкостницы и кости (Рисунок 5.10). Нёбную
слизистую оболочку и нёбный корень первого верхнего моляра
иннервирует большой нёбный нерв, который также отходит от
второй ветви тройничного нерва (см. Рисунок 5.3).
В щёчной области над верхушкой корня верхнего
М, расположен скулоальвеолярный гребень. Место его
72
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 5.9
Нёбная
инфильтрационная
анестезия верхних
правых Р( и Р,.
Иглу вводят с
левой стороны в
место перехода
горизонтального
отдела нёба в
вертикальный.
Рисунок 5.10
Ход верхнего
альвеолярного нерва
и задних верхних
альвеолярных ветвей.
прикрепления, однако, может варьировать, поэтому снаружи
от щёчных корней верхнего Mj иногда находят непроницаемую
(для местного анестетика) кортикальную кость — это зависит
от длины корней и точки прикрепления гребня.
5 Местная анестезия верхней челюсти
73
Корни верхнего М2 и верхнего прорезавшегося М3, в
зависимости от уровня их конвергенции, расположены в
толще кости более или менее центрально. В области больших
коренных зубов альвеолярный отросток имеет значительную
поперечную ширину, поэтому для адекватного обезболивания
здесь необходим больший объем местного анестетика.
Латеральнее и выше бугра верхней челюсти располагается
крыловидное венозное сплетение.
5.4.2
Показания
При препарировании полости верхнего М, требуется
одновременное проведение щёчной и нёбной
инфильтрационной анестезии. В случае выполнения подобной
процедуры на втором и третьем верхних молярах можно
ограничиться одной вестибулярной анестезией. То же самое
относится и к выполняемым в этой области эндодонтическим
процедурам. При наличии у верхнего М( длинных щёчных
корней либо при низком расположении скулоальвеолярного
гребня, инфильтрационную анестезию проводят позади
последнего, т.е. выше и дорсальнее.
При оперативных вмешательствах — периодонтальной
хирургии, имплантациях, экстракциях или апикоэктомиях (щёчных
корней) — обычно используют регионарную проводниковую
анестезию, проводимую в верхней части 6yipa верхней челюсти
и в месте расположения большого нёбного отверстия. Методика
туберальной анестезии описана в Разделе 7.1.1.
При регионарной проводниковой анестезия большого
нёбного нерва иглу вводят вертикально со стороны внутренней
поверхности угла рта. Чтобы избежать повреждения нерва
и прокалывания артерии, слишком далеко в направлении
отверстия иглу продвигать не следует. Непосредственно перед
введением анестетика рекомендуется проводить аспирацию.
Объем анестетика, вводимого при щёчной
инфильтрационной анестезии, должен составлять
приблизительно 1—1,5 мл. При нёбной инфильтрационной или
проводниковой анестезии достаточно введения 0,25 мл.
У пациентов, подвергшихся инфильтрационной анестезии
молярной области верхней челюсти, может возникнуть
впечатление, что анестетик «не действует». Они сравнивают свои
чувства с ощущениями, знакомыми им по инфильтрационной
анестезии премолярной области или передних зубов, либо по
мандибулярной проводниковой анестезии. Поэтому следует
объяснять пациентам эту разницу в ощущениях.
5.4.3
Методика обезболивания
Инфильтрационную анестезию на щёчной стороне верхних
моляров проводят спереди под углом. Прежде плоская, в этом
месте челюсть становится выпуклой. Кончик иглы следует
вводить непосредственно выше и дорсальнее верхушек корней
74
Местная анестезия в стоматологии
зубов (Рисунок 5.11 А и В). В случае с первым моляром
иногда возникает необходимость инъецирования препарата
позади скул ©альвеолярного гребня и несколько выше него —
иначе щёчные корни Mj через толстую кортикальную кость
недостижимы. На нёбной стороне достаточно проведения
инфильтрационной анестезии большого нёбного нерва у
первого моляра и регионарной проводниковой анестезии для
Рисунок 5.11 А и В
Схематическое изображение (А) и фото-
графия (В) инфильтрационной анестезии
верхнего правого М2. Иглу вводят под не-
большим углом снаружи внутрь.
5 Местная анестезия верхней челюсти
75
обезболивания второго и третьего моляров (Рисунок 5.12 А
и В). При экстракции второго и прорезавшегося третьего
моляра будет достаточно введения 0,25 мл анестетика на
нёбной стороне в месте перехода вертикального отдела
нёба в горизонтальный (Рисунок 5.13). Описание методики
туберальной анестезии см. в Разделе 7.1.1.
5.5
Ретинированный верхний третий моляр
5.5.1
Анатомические аспекты
Ретинированный верхний третий моляр располагается
обычно целиком в бугре верхней челюсти и имеет небольшое
дистовестибулярное отклонение. Здесь щёчная кортикальная
Рисунок 5.12 А и В
Схематическое
изображение (А)
и фотография
(В) регионарной
проводниковой
анестезии большого
нёбного нерва. Перед
введением препарата
необходимо выполнять
аспирацию!
Рисунок 5.13
Нёбная
инфильтрационная
анестезия десны
на уровне верхнего
правого М2.
76	Местная анестезия в стоматологии
	кость является чрезвычайно тонкой. Несколько выше и латеральное находится крыловидное венозное сплетение. Позади бугра верхней челюсти в верхней части крылонёбной ямки располагаются ответвления второй ветви тройничного нерва, а также проходят верхнечелюстные артерия и вена. На нёбной стороне ретинированного М3 находится большое нёбное отверстие и несколько малых нёбных отверстий, из которых выходят нёбные нервы, иннервирующие нёбную поверхность десны и мягкое нёбо. Из большого нёбного отверстия также выходят большие нёбные артерия и вена. Таким образом, область, расположенная латерально, дорсально и вентрально от ретинированного М., богато иннервирована и васкуляризована. Выполнение операций за пределами надкостницы здесь опасно. ESEBI Показания В стоматологической практике местная анестезия этой области применяется лишь при удалении ретинированного М, и при заготовке костной ткани для преимплантационного лечения, проводимого в другом отделе ротовой полости. Методика обезболивания Полное обезболивание большого нёбного нерва и, если это необходимо, малых нёбных нервов достигается с помощью регионарной проводниковой анестезии. Иглу вводят с внутренней стороны угла рта в направлении большого и малых нёбных отверстий (Рисунок 5.12 А и В). Соприкосновение с нервом и прокалывание артерии следует исключить. Поэтому необходимо проведение аспирации. Достаточно применения примерно 0,25 мл анестетика. Информацию, касающуюся методики туберальной анестезии, см. в Разделе 7.1.1.
6
Местная анестезия нижней челюсти
J. A. Baart
6.1
Введение
Щёчная кортикальная кость в области нижних премоляров
и моляров препятствует поступлению раствора анестетика
к верхушкам их корней, расположенных в толще костной
ткани нижней челюсти. Поэтому у взрослых для обеспечения
эффективного обезболивания нижних премоляров и моляров
требуется проведение мандибулярной проводниковой
анестезии. В области нижних клыков и резцов кортикальная
кость тоньше, а корни прилежат к щёчной поверхности
челюсти. Вследствие этого здесь достаточно эффективна
инфильтрационная анестезия.
Подбородочный нерв покидает нижнюю челюсть через
подбородочное отверстие и иннервирует щёчную слизистую
оболочку и десну, а также нижнюю губу и кожу подбородка.
Таким образом, выключение подбородочного нерва у взрослых
не приводит к обезболиванию зубов. Однако в точно такой
же ситуации у детей происходит обезболивание моляров,
поскольку анестетик, диффундируя через более тонкую
кортикальную кость, достигает верхушек корней этих зубов.
Язычная поверхность нижней челюсти иннервируется
язычным нервом. Этот нерв можно выключить как с помощью
проводниковой, так и инфильтрационной анестезии.
Стоматологу следует избегать слишком частых инъекций
анестетика в дно полости рта, поскольку это повышает
риск возникновения гематомы и сопровождается переносом
бактерий через иглу. Что, в свою очередь, может привести
к развитию такого жизнеугрожающего осложнения, как
инфекционное флегмонозное воспаление дна полости рта.
Возможно проведение проводниковой анестезии щёчного
нерва. Этот нерв идёт сверху с язычной поверхности и
пересекает передний край ветви нижней челюсти выше
окклюзионной плоскости. Далее щёчный нерв продолжается
в каудо-вентральном направлении и иннервирует щёчную
слизистую оболочку и десну в области от нижнего
(прорезавшегося) М, до нижнего Р2. Вследствие того, что
уровень, на котором щёчный нерв пересекает нижнюю
78
Местная анестезия в стоматологии
челюсть, варьирует, превосходной методикой обезболивания
десны и слизистой оболочки может также стать выполнение
щечной инфильтрационной анестезии соответствующих зубов
(Рисунки 6.1 и 6.2).
6.2
Резцы и клыки
6.2.1
Анатомические аспекты
После своего отхождения от нижнечелюстного нерва, нижний
альвеолярный нерв направляется латерально и входит в
нижнечелюстное отверстие. У подбородочного отверстия он
отдаёт ветвь — подбородочный нерв — и продолжается уже в
виде резцового нерва. Проходящий в костном канале резцовый
нерв вскоре разделяется на мелкие ветви, идущие к корням
нижних клыков и резцов (Рисунок 6.3). В области симфиза
нижней челюсти (как на щёчной, так и на язычной стороне)
имеются анастомозы чувствительных нервов противоположных
сторон. Этот нужно иметь в виду, особенно при выполнении
анестезии при обширных хирургических вмешательствах в
области нижних передних зубов.
Корни нижних резцов и клыков расположены под
щёчной кортикальной костью. Подбородочная мышца
прикрепляется к челюсти на уровне нижнего I,, поэтому
Рисунок 6.1
Ход нижнечелюстного
нерва и его ветвей.
Нижнечелюстной нерв
Нижний альвеолярный нерв
Язычный нерв
Подбородочный нерв
6 Местная анестезия нижней челюсти
79
Рисунок 6.2
Ход нижнечелюстного
нерва и его ветвей:
щёчного, язычного и
Нижнечелюстной нерв
Щёчный нерв
Нижний альвеолярный нерв
Язычный нерв
Челюстно-подъязычный нерв
нижнего альвеолярного
нервов, вид изнутри.
Подбородочный нерв
Нижний альвеолярный нерв
Резцовый нерв
Рисунок 6.3
Ход подбородочного и
резцового нервов.
проведение инфильтрационной анестезии этой области может
сопровождаться болью и давать меньший эффект.
6.2.2
Показания
Применение щечной инфильтрационной анестезии
обеспечивает достаточное обезболивание при препарировании
80
Местная анестезия в стоматологии
полостей и эндодонтии нижних передних зубов, если при этом
не используют коффердам и/или металлическую матрицу (для
контурных пломб) и клинья. В последнем случае необходимо
дополнительно применять язычную инфильтрационную
анестезию, возможно также проведение анестезии межзубных
сосочков с язычной стороны.
Инфильтрационную анестезию применяют и при
хирургических вмешательствах на нижних передних зубах,
для чего иглу вводят каудальнее верхушек их корней. Помня
о наличии анастомозов чувствительных нервов, стоматолог
должен выполнить анестезию нервных ветвей противоположной
стороны. При проведении анестезии особое внимание следует
уделять местам прикрепления мимической мускулатуры —
например, круговой мышцы рта и подбородочной мышцы.
Введение в эти мышцы анестетика приводит к кровотечению,
сопровождается болевыми ощущениями и не обеспечивает
хорошей анестезии.
6.2.3
Методика обезболивания
При инфильтрационной анестезии нижних передних зубов
свободной рукой отворачивают губу кпереди, в момент вкола
иглы губу осторожно сжимают. Иглу вводят непосредственно
под верхушкой корня анестезируемого зуба по направлению
к кости. Лучше всего иглу вводить вертикально, не
прокалывая надкостницу. При этом стоматолог должен
сидеть или стоять позади пациента, располагаясь на 11—1
часах. Эта позиция подходит также для инфильтрационной
анестезии язычной слизистой оболочки и десны. При
проведении анестезии из позиции на 8-9 часах, для
выполнения язычного введения анестетика рекомендуется
сгибать иглу под углом 45—90 градусов (Рисунок 6.4), однако
после этого защитный колпачок на иглу вновь надеть
уже нельзя. При проведении язычной анестезии важно
предотвратить возникновение гематомы.
При хирургических вмешательствах на переднем
отделе нижней челюсти, например обширных
предимплантационных (забор костного трансплантата
из подбородочной области) и имплантационных
процедурах (установка двух-четырёх зубных имплантов),
рекомендуется применение двусторонней мандибулярной
проводниковой анестезии с дополнительной местной
инфильтрационной анестезией. Это сводит к минимуму как
число самих инъекций, так и риск возникновения гематом
и инфекционных осложнений. При этом будет достаточно
применения 4—6 мл анестетика.
Вначале рекомендуется выполнить двустороннюю
мандибулярную блокаду и подождать, пока пациент сам не
укажет на то, что в нижней губе и кончике языка началось
покалывание. После этого стоматолог может приступать к
проведению шёчной инфильтрационной анестезии.
6 Местная анестезия нижней челюсти
81
Рисунок 6.4 А и В
Схематическое
изображение (А)
и фотография (В)
инфильтрационной
анестезии нижнего
правого 12. Она
сопровождается
анестезией щёчной
десны. Чтобы
обезболить язычную
десну, необходимо
дополнительно ввести
анестетик в дно
полости рта.
Малые коренные зубы — премоляры
[ 6.3.1
Анатомические аспекты
Иннервация нижних премоляров в толще костной ткани
осуществляется нижним альвеолярным нервом, на щёчной
82
Рисунок 6.4 С
Язычная анестезия,
выполняемая с
помощью изогнутой
иглы; врач находится
на 8-9 часах.
Местная анестезия в стоматологии

Рисунок 6.4 D
Язычная анестезия,
выполняемая с
помощью прямой иглы;
врач находится на
11-1 часах.
стороне — щёчным нервом (в области нижнего Р, также
подбородочным нервом), на язычной стороне — язычным
нервом. Вследствие большой толщины и плохой проницаемости
щёчной кортикальной кости, применение инфильтрационной
анестезии при лечении пульпы премоляров у взрослых
пациентов нельзя признать достаточно эффективным.
В данной ситуации более обосновано применение
проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва (точнее
говоря, нижнего альвеолярного и язычного нервов), которую
при необходимости дополняют местной инфильтрационной
анестезией ветвей щёчного нерва (Рисунок 6.5).
Подбородочный нерв располагается ниже верхушек корней,
точно между двумя премолярами. Чтобы избежать повреждения
подбородочного нерва и последующего длительного
tt' Местная анестезия нижней челюсти
83
Рисунок 6.5
Ход ветвей
нижнечелюстного
нерва в премолярной
области.
выключения чувствительности половины нижней губы, его
проводниковую анестезию следует выполнять поверхностно.
В случае сочетания проводниковой анестезии
нижнечелюстного нерва с местной инфильтрационной
анестезией, в первую очередь, конечно, выполняют
мандибулярную блокаду. После того, как пациент
самостоятельно сообщит о том, что началось покалывание в
половине нижней губы и кончике языка, ткани инфильтрируют
раствором анестетика. Если после проведения проводниковой
анестезии нижнечелюстного нерва нижний альвеолярный
нерв выключился, а язычный — нет, будет вполне достаточно
выполнения язычной инфильтрационной анестезии на
уровне соответствующего премоляра. Повторного проведения
мандибулярной блокады, как правило, стараются избежать,
так как уже наступившее частичное обезболивание неизбежно
приводит к ограничению способности пациента почувствовать
контакт иглы с язычным или нижним альвеолярным нервом.
6.3.2
Показания
Мандибулярную проводниковую анестезию используют
при препарировании полостей и при эндодонтии; в случае
необходимости её дополняют щёчной инфильтрационной
анестезией (Рисунок 6.6). Мандибулярную анестезию также
применяют при выполнении обширных оперативных
вмешательств (хирургия периодонта, имплантации, экстракции
и апикоэктомии), при этом щёчную инфильтрационную
анестезию выполняют более широко и каудально. Особое
внимание здесь следует уделять ходу подбородочного нерва.
Его случайное повреждение в ходе проведения дополнительной
анестезии крайне нежелательно.
84
Местная анестезия в стоматологии

Рисунок 6.6
Щёчная
инфильтрационная
анестезия на уровне
нижнего правого
выполняемая с целью
выключения ветвей
щёчного нерва.
Технические аспекты
6.3.3
Для выключения нижнечелюстного нерва (а именно, нижнего
альвеолярного и язычного нервов) нужна всего одна инъекция.
Используют аспирирующий караульный шприц с иглой 25-го
калибра длиной 35 мм. При анестезии нижнечелюстного нерва
конец иглы располагается в крыловидно-нижнечелюстном
пространстве. Вентрально оно ограничено слизистой оболочкой
глоточного свода. Именно здесь в крыловидно-нижнечелюстное
пространство вводят иглу. Латерально пространство ограничено
восходящей ветвью нижней челюсти, а дорсально —
средней частью околоушной слюнной железы и кожей.
Прикрепляющаяся каудально медиальная крыловидная мышца
формирует медиальную, а латеральная крыловидная мышца —
краниальную границу пространства.
В крыловидно-нижнечелюстном пространстве расположены
нижнечелюстной, нижний альвеолярный, язычный и
щёчный нервы, артериальные ветви, вены верхней челюсти.
Вентро-каудально данное пространство сообщается с
субмандибулярным, а дорсо-каудально — с парафарингеальным
и ретрофарипгеальным пространствами, которые могут вести к
средостению и перикарду.
Прямая и непрямая методика
Внутренняя поверхность ветви нижней челюсти имеет
более или менее заметное отклонение в дорсальном
направлении. Поэтому для анестезии нижнечелюстного
нерва (мандибулярной блокады) могут быть использованы
различные методики. Следует различать так называемые
прямые и непрямые методы. Прямая методика выполняется
ft Местная анестезия нижней челюсти
85
с одноимённой стороны. Она чревата чересчур медиальным
введением анестетика. В результате была разработана непрямая
методика, выполняемая из противоположного угла рта. Её
опасность заключается в возможном повреждении медиальной
крыловидной мышцы либо случайном введении в эту мышцу
анестетика. Это может привести к возникновению тризма,
сохраняющегося на протяжении нескольких дней или недель
после вмешательства, либо гематомы. Прямая методика лишена
этих опасностей. Однако, с другой стороны, она не даёт
полной уверенности в том, что проведенное обезболивание
действительно эффективно.
При проведении обезболивания как по прямой, так
и по непрямой методике, большое значение имеет ряд
анатомических характеристик. Место, направление и глубина
введения иглы определяются следующими анатомическими
структурами:
•	Окклюзионная плоскость. Анестезию проводят параллельно
окклюзионной плоскости, примерно на один поперечник
пальца выше неё (1—1,5 см).
•	Самая глубокая точка переднего края ветви нижней челюсти.
Отверстие нижнечелюстного канала находится примерно
на том же уровне, что и наиболее глубокая точка переднего
края ветви нижней челюсти, которую нащупывают пальцем
свободной руки.
•	Треугольник у передней границы крыловидно-нижнечелюстного
пространства, образованный направляющейся к глотке
складкой слизистой оболочки щеки и крыловидно-
нижнечелюстной складкой, проходящей между нёбом и
ретромолярной подушкой. Иглу следует вводить в середину
этого треугольника.
♦	Большой палец свободной руки располагают на переднем
крае ветви нижней челюсти, ещё три пальца располагают
вдоль её заднего края. При этом как раз посередине между
пальцами будет находиться нижнечелюстное отверстие, через
которое нижний альвеолярный нерв входит в канал нижней
челюсти. У взрослых это отверстие располагается точно
посередине между передним и задним краем ветви нижней
челюсти. У детей — отстоит от переднего края ветви нижней
челюсти примерно на треть её ширины. Расположение
нижнечелюстного отверстия определяет глубину введения
иглы (Рисунок 6.7).
При непрямой методике анестезию производят из
контралатерального угла рта. При этом, вводя иглу, шприц
постепенно перемещают к середине открытого рта. При прямой
методике анестезию выполняют из гомолатерального угла рта,
при этом шприц во время введения иглы, если нужно, также
перемещают к середине открытого рта. Вводя иглу, стоматолог
должен стараться продвигать её как можно ближе к кости, по
возможности избегая контакта с надкостницей. Кроме того,
необходимо располагать конец иглы так, чтобы он не «застрял»
в надкостнице.
86
Местная анестезия в стоматологии
Большим пальцем свободной руки нащупывают самую
глубокую точку переднего края правой ветви нижней
челюсти, другие пальцы располагают на заднем её крае. Иглу
располагают параллельно окклюзионной плоскости, примерно
на один поперечник пальца выше неё. Затем конец иглы
вводят в середину треугольника, образованного складками
слизистой оболочки, до соприкосновения с костью. После чего
иглу осторожно продвигают вперёд, одновременно смещая
шприц к середине полости рта и удерживая его параллельно
окклюзионной плоскости. Выраженность дивергенции
внутренней поверхности ветви нижней челюсти варьирует от
человека к человеку. Когда снаружи остаётся виден 1 см иглы,
а её конец располагается точно посередине между передним
и задним краем ветви, стоматолог проводит осторожную
аспирацию. Вводят примерно 1,5 мл анестетика (Рисунок 6.8).
Затем иглу извлекают примерно на 1 см и стоматолог вновь
проводит аспирацию. После чего для выключения язычного
нерва вводят оставшийся в карпуле анестетик (Рисунок 6.9).
Рисунок 6.7
Язычный вид правой
ветви нижней челюсти
взрослого человека;
язычок нижней
челюсти расположен
точно посередине
между передним и
задним краем её ветви.
Рисунок 6.8 А
Мандибулярная
проводниковая
анестезия. На
рисунке показано
расположение кончика
иглы относительно
нижнечелюстного
отверстия.
6 Местная анестезия нижней челюсти
87
Рисунок 6.8 В1 и В2
Техника
мандибулярной
проводниковой
анестезии,
выполняемой из левого
угла рта(непрямая
методика). Иглу
вводят до кости, затем
извлекают наружу
на 1 мм, после чего,
постепенно отводя
шприц к середине рта,
начинают осторожное
погружение иглы до
тех пор, пока снаружи
не останется виден
примерно 1 см.
Анестетик вводят
после проведения
аспирации.
Теперь шприц полностью извлекают из полости рта.
Пациент закрывает рот и получает комплимент за его/её
сотрудничество во время проведения анестезии. Стоматолог
также спрашивает пациента о его ощущениях: «Было больно?
Вы чувствуете действие анестезии?». В случае необходимости
меняют картридж и производят анестезию щёчного нерва —
также на один поперечник пальца выше окклюзионной
плоскости, непосредственно у переднего края ветви нижней
челюсти. Здесь щёчный нерв, идущий сверху с язычной
стороны, пересекает передний край, направляясь вниз к
десне и слизистой оболочке в области нижних М3-Р1 (Рисунок
6.10). Однако ход щёчного нерва весьма изменчив, поэтому
стоматологи зачастую отдают предпочтение проведению
щёчной инфильтрационной анестезии соответствующего зуба.
88
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 6.8 С1 и С2
Мандибулярная
проводниковая
анестезия,
выполняемая из
правого угла рта
(прямая методика). При
максимально открытом
рте иглу осторожно
вводят по язычной
поверхности ветви
нижней челюсти до тех
пор, пока снаружи не
останется виден 1 см
иглы. Анестетик вводят
после проведения
аспирации.
Примерно через 2—3 минуты после мандибулярной блокады
пациент должен сообщить, что началось покалывание и
онемение утла рта, нижней губы, края и кончика языка.
Через минуту, когда произойдёт полное обезболивание одной
половины нижней губы и языка, лечение можно начинать.
Опытный стоматолог, учитывающий уже упоминавшиеся
ранее анатомические характеристики, при проведении
мандибулярной анестезии достигает хорошего эффекта
примерно в 85 % случаев. Данный вид проводниковой
анестезии может потерпеть неудачу из-за индивидуальных
особенностей анатомического строения, таких как,
прогеническая нижняя челюсть, расходящийся угол между
горизонтальной и вертикальной ветвями челюсти, отсутствие
зубов.
Наиболее частой причиной неудачной мандибулярной
анестезии является недостижение язычка нижней челюсти.
6 Местная анестезия нижней челюсти
80
Кончик иглы при этом может располагаться слишком
медиально, слишком низко или слишком дорсально. Также
могут возникать и другие осложнения. Примерно в 15 %
случаев аспирируют кровь. Возможно травмирование иглой
язычного или нижнего альвеолярного нерва. При аспирации
крови или контактировании с нервом достаточно извлечь
иглу на несколько миллиметров. При слишком глубоком
погружении иглы анестетик может быть введён внутрь
капсулы околоушной слюнной железы. Это может привести
к одностороннему параличу лицевого нерва, который через
несколько часов, к счастью, проходит.
При неэффективности мандибулярной блокады инъекцию
можно повторить. Однако при повторной инъекции существует
возможность того, что пациент не заметит контакт иглы с
Рисунок 6.9 А и В
Схематическое
изображение (А)
и фотография (В)
проводниковой
анестезии правого
язычного нерва.
После выполнения
мандибулярной
блокады иглу
извлекают наружу
примерно на 1 см.
Анестетик вводят
после проведения
аспирации.
90
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 6.10 А и В
Схематическое изображение {А)
и фотография (В) проводниковой
анестезии щёчного нерва, идущего
сверху с язычной поверхности,
пересекающего передний край
ветви нижней челюсти (на уровне
поперечного пальца) и далее
направляющегося вниз на щёчную
сторону.
6 Местная анестезия нижней челюсти
91
язычным, нижним альвеолярным или нижнечелюстным нервом.
В этом случае повреждение нерва может остаться незамеченным
как врачом, так и пациентом. Поэтому в данной ситуации
желательно выполнять интралигаментную анестезию, особенно
при отсутствии выключения язычного и нижнего альвеолярного
нерва. Повторная инъекция имеет ещё один отрицательный
момент — из-за дополнительного введения 1,7—1,8 мл анестетика
с низким значением pH внутри крььтовидно-нижнечелюстного
пространства постепенно формируется «кислая среда». В
этой среде возрастает концентрация ионизированной формы
анестетика. Это приводит к снижению эффективности местного
анестетика, поскольку его ионизированная форма не способна
проникать через миелиновую оболочку.
Мандибулярная анестезия на левой стороне выполняется
таким же путём, что и на правой. Единственное отличие
состоит в том, что препарат вводят левой, а не правой рукой.
Если стоматолог всё же предпочитает использовать правую
руку, он/она должен переместиться в позицию на 11-12 часов.
Левой рукой отводят щёку пациента, пальпируют передний
край ветви нижней челюсти, а правой рукой вводят анестетик.
В некоторых случаях — при двусторонних экстракциях
нижних зубов, широких периодонтальных вмешательствах и
(пре-)имплантационных процедурах в интерфораминальной
области — у соматически здоровых пациентов может быть
выполнена двусторонняя мандибулярная блокада. При этом
выключаются вся нижняя челюсть, а также нижняя губа и
передние две трети языка. Моторика языка и глотательный
рефлекс при этом не нарушаются. Глотательный рефлекс
запускается при раздражении задней трети языка и глотки.
Однако вследствие анестезии передних двух третей языка
пациент не почувствует лежащих на нём предметов —
например, обломков большого коренного зуба или фрагментов
пломбы. Поэтому стоматолог и его ассистент должны
внимательно следить за полостью рта и глоткой.
6.5
Большие коренные зубы — моляры
6.5.1
Анатомические аспекты
Как со щёчной, так и с язычной стороны, корни моляров
скрыты под толстым слоем кортикальной кости. Косая линия
снаружи и челюстно-подъязычная линия внутри формируют
мощный барьер на пути распространения раствора анестетика к
верхушкам корней моляров (Рисунок 6.11). На язычной стороне
корни моляров лежат обычно ниже уровня прикрепления
челюстно-подъязычной мышцы, на щёчной стороне (до
нижнего М,) — под местом прикрепления жевательной мышцы.
Следует избегать введения анестетика в толщу этих мышц, так
как возникающая в результате этого гематома повышает риск
развития воспалительных осложнений.
92
Местная анестезия н стоматологии
Рисунок 6.11
Анатомическое
изображение нижнего
альвеолярного нерва
и его ветвей, идущих
к корням больших
коренных зубов.
Показания
6.5.2
При препарировании полостей, эндодонтии и хирургических
вмешательствах требуется применение мандибулярной
блокады, дополненной проводниковой или инфильтрационной
анестезией щёчного нерва. При препарировании полостей
и эндодонтии теоретически можно ограничиться
и нтралигаме нтной ai iестезией.
6.5.3
Методика обезболивания
Технические аспекты, касающиеся мандибулярной блокады и
анестезии щёчного нерва, были рассмотрены выше.
6.6
Нижний третий моляр
6.6.1
Анатомические аспекты
Ретинированный нижний М, располагается в области угла
нижней челюсти, дорсальнее нижнего М,. Этот участок
иннервируется не только нижнечелюстным нервом, но и
чувствительными ветвями, покидающими позвоночник на
уровне С, и С;и идущими к углу челюсти над платизмой. Это
необходимо учитывать при хирургическом удалении нижнего
М3.
От места своего отхождения язычный нерв идёт каудо-
латерально в направлении нижней челюсти и обнаруживается
на высоте нижнего М. примерно на 5 мм лингвальнее
и каудальнее костного края, дорсальнее нижнего Мэ.
Ход язычного нерва, однако, демонстрирует большую
6 Местная анестезия нижней челюсти
93
межиндивидуальную вариабельность: язычный нерв может
также располагаться на язычной стороне альвеолярного
отростка над ретинированным М, на высоте кости (Рисунок
6.12).
6.6.2
Показания
При хирургических вмешательствах — формирование
треугольного костного трансплантата, оперкулэктомия или
удаление (частично) ретинированного нижнего М3 _ необходимо
проведение мандибулярной проводниковой анестезии и
анестезии щёчного нерва. В случае глубокого расположения
ретинированного нижнего М3 требуется также анестезия
чувствительных ветвей С, и С3 путём инфильтрации анестетика
глубоко в складку7 позади нижнего М,.
6.6.3
Методика обезболивания
Техника мандибулярной блокады и проводниковой анестезии
щёчного нерва была описана выше.
Язычный нерв
Рисунок 6.12
На язычном
изображении нижней
челюсти видны
взаимоотношения
правого нижнего М3
и правого язычного
нерва.
Дополнительные методики
обезболивания
J. A. Baart
В стоматологии для обезболивания зубов и окружающих тканей
верхней челюсти, в основном, применяют инфилырационную
анестезию верхнечелюстного нерва (Глава 5). На нижней челюсти
обычно используют проводниковую анестезию нижнечелюстного
нерва (Глава 6). В данной главе рассмотрен ряд дополнительных
методик обезболивания — проводниковая регионарная анестезия
верхнечелюстного, подглазничного, носонёбного и подбородочного
нервов. Также (в качестве альтернативы мандибулярной
проводниковой анестезии) описана методика Гоу-Гейтса.
Блокада верхнечелюстного нерва
Блокада верхнечелюстного нерва приводит к выключению
половины верхней челюсти, что позволяет проводить
хирургические вмешательства на верхней челюсти и
верхнечелюстной пазухе под местной анестезией. Также
её можно использовать для устранения боли в случаях
необъяснимых «болевых» жалоб. Верхнечелюстной нерв
можно блокировать у бугра верхней челюсти и у большого
нёбного отверстия. Для этого используют местный анестетик
с вазоконстриктором, который вводят посредством
аспирирующего шприца с иглой 25-го калибра (предварительно
согнутой под углом приблизительно 45 градусов).
Туберальная анестезия
Верхнечелюстной нерв покидает полость черепа через круглое
отверстие. Он проходит через крылонёбную ямку и далее через
глазницу в виде подглазничного нерва. Подглазничный нерв
идёт в одноимённом канале под дном глазницы, после чего
покидает канал через подглазничное отверстие.
В крылонёбную ямку можно попасть из полости рта. Её
достигают с помощью шприца длиной 35 мм с иглой 25-го
калибра, предварительно согнутой приблизительно на 45 градусов.
96
Местная анестезия в стоматологии
Такую согнутую иглу вкалывают в слизистую оболочку' позади
скулоальвеолярного гребня, отступив от альвеолярного отростка
около 1 см, и направляют её дорсо-медиально (Рисунок 7.1).
После аспирации вводят всё содержимое картриджа. Через
две-три минуты произойдёт выключение половины верхней
челюсти. При использовании этой методики в ряде случаев не
удаётся достичь необходимого уровня анестезии подглазничного
нерва. Более того, возможно введение анестетика в крыловидное
сплетение, т.о. существует риск внутрисосудистого введения
препарата и развития гематомы.
Блокада в области большого нёбного отверстия
Блокада большого небного отверстия используется реже
туберальной анестезии. Вместе с тем, она легко может быть
Рисунок 7.1 А и В
На фотографиях
черепа (А) и пациента
(В) показана
методика проведения
туберальной
анестезии. Изогнутую
иглу вводят снаружи
внутрь в верхний отдел
крылонёбной ямки,
непосредственно к
месту разделения
верхнечелюстного
нерва на
подглазничный и
верхний альвеолярный
нервы. Препарат
инъецируют после
проведения аспирации.
7 Дополнительные методики обезболивания
97
выполнена внутриротовым способом. Большой нёбный нерв
лежит примерно на расстоянии 1 см от области М2-М5 в
сторону нёба и примерно на 0.5 см кпереди от крыловидного
крючка. Относительно окклюзионной плоскости канал
отклонён дорсально под углом 45 градусов. В канал осторожно
вводят изогнутую иглу и медленно продвигают на всю её
длину (Рисунок 7.2). После аспирации вводят половину или
всё содержимое картриджа. В течение 2—3 минут происходит
выключение половины верхней челюсти.
Не всегда легко бывает обнаружить вход в отверстие. Кроме
того, грубое введение иглы может привести к длительному
повреждению нерва. Наконец, если пациент имеет маленькую
верхнюю челюсть, раствор анестетика может достичь
парасимпатического крылонёбного узла, в результате чего
могут возникнуть неожиданные побочные эффекты, например,
диплопия (двоение в глазах).
Блокада подглазничного нерва
(инфраорбитальная анестезия)
Подглазничный нерв проходит почти горизонтально в канале,
расположенном под дном глазницы, который он покидает через
подглазничное отверстие, расположенное приблизительно на
5—10 мм каудальнее нижнего края глазницы. Нерв обеспечивает
чувствительность ноздри, щеки, нижнего века, верхней губы,
десны и верхних передних зубов.
Блокаду' подглазничного нерва применяют при
стоматологических процедурах и операциях на передних
зубах. Для этого используют раствор местного анестетика с
добавлением вазоконстриктора, который вводят с помощью
обычного карпульного шприца с иглой 25-го калибра
длиной 25—35 мм. Существуют два внутриротовых способа
блокады подглазничного нерва. При первом иглу располагают
приблизительно на 0,5 см латеральнее верхнего Р2. При
втором иглу вводят, отступив примерно 1 см от альвеолярного
отростка в области верхнего клыка. Губу приподнимают
большим пальцем, при этом указательным пальцем той же
руки снаружи нащупывают нижний край глазницы. Иглу
продвигают в направлении указательного пальца. В том случае,
когда иглу вводят в переходную складку на уровне верхнего
клыка, её направляют к зрачку (Рисунок 7.3). При «методике
верхнего Р,» иглу вводят в направлении продольной оси
данного зуба. Примерно на глубине 2 см игла достигает кости
на уровне подглазничного отверстия. Неизменное положение
указательного пальца предотвращает чрезмерно глубокое
введение иглы, при котором она может достичь нижнего века
или глазного яблока. Достаточно ввести половину' содержимого
картриджа.
Данный метод прост, эффективен и безопасен. Однако в
случае повреждения вены или мелкой артерии непосредственно
98
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 7.2 А, В и С
На фотографии черепа
(А) и фотографиях
пациента (В и С)
показана методика
проведения блокады
верхнечелюстного
нерва в области
большого нёбного
отверстия.
Иглу сгибают
приблизительно
на 45 градусов и
вставляют в отверстие,
расположенное на
расстоянии примерно
1 см от области
М2-М3 в сторону
нёба. Карпульный
шприц располагают
параллельно
окклюзионной
плоскости верхней
челюсти. Теперь
можно осторожно
ввести иглу. Препарат
инъецируют после
проведения аспирации.
I Дополнительные методики обезболивания
99
Рисунок 7.3 А, В, С и D
На фотографии черепа (А), схематическом
изображении (В) и фотографии пациента
(С) показана проводниковая анестезия
подглазничного нерва. Иглу вкалывают примерно
на 1 см вестибулярное верхнего правого
клыка и продвигают по направлению к зрачку.
Указательный палец свободной руки размещают
на нижнем крае глазницы. Препарат вводят
после проведения аспирации. На фотографии
пациента (D) показана альтернативная
методика, при которой иглу вкалывают в
переходную складку в области верхних правых
Р<Р2 и продвигают прямо вверх до уровня
подглазничного отверстия.
Местная анестезия в стоматологии
под нижним веком может возникнуть гематома; контакт иглы с
нервом ведёт к его длительному выключению и парестезии.
Блокада носонёбного нерва
"ЗНННМВММВЬ*
Носонёбный нерв, идущий по дну' полости носа, через
резцовый канал к резцовому сосочку обеспечивает
чувствительную иннервацию передней трети твёрдого нёба.
Анестезия этого нерва выполняется при препарировании всех
верхних передних зубов, а также при ряде хирургических
вмешательств — лигировании или удалении ретинированного
клыка, периодонтальных операциях и имплантировании зубов.
Анестетик с вазоконстриктором вводят с помощью обычного
карпульного шприца с иглой 25-го калибра длиной не менее
20 мм. После открывания рта иглу подводят прямо к резцовому
сосочку. Её вводят медленно, параллельно поверхности щёчной
кортикальной кости (Рисунок 7.4). У некоторых пациентов игла’з
идёт почти вертикально, у некоторых отклоняется в дорсальной
направлении. Важно соблюдать направление введения, чтобы
избежать застревания иглы в канале, а также необходимости
её повторного введения вследствие выхода из канала. После
введения иглы на глубину примерно 1 см очень медленно
вводят одну четвертую часть содержимого картриджа.
Данная методика может причинять пациенту болевые
ощущения, даже если её выполняет опытный врач. Однако
при правильном объяснении её сути, аккуратном и умелом
выполнении данный вид анестезии может чрезвычайно
успешно применяться даже у детей — при лигировании
ретинированного клыка или удалении сверхкомплектного
мелкого зуба между верхними центральными резцами. При
повреждении нерва область анестезии может распространяться
на передний отдел твёрдого нёба, а само нарушение
чувствительности может сохраняться 3—4 месяца.
Блокада подбородочного нерва
Подбородочный нерв выходит из нижнечелюстного канала
через подбородочное отверстие, располагаясь приблизительно
на 5—8 мм ниже верхушек корней нижних Pj-P,, и обеспечивает
чувствительную иннервацию нижней губы, кожи подбородка и
слизистой оболочки полости рта, расположенной нейтральнее
отверстия. Нижние передние зубы, в том числе нижний Рр
подбородочный нерв не иннервирует.
Блокада подбородочного нерва показана при проведении
операций на нижней губе, когда зубы в передней части
альвеолярного отростка отсутствуют, а также при проведении
биопсии в области его иннервации. Применяют карпульный
шприц с короткой иглой 25-го калибра и местный анестетик
с вазоконстриктором. При выполнении анестезии рот почти
7 Дополнительные методики обезболивания
101
Рисунок 7.4 А и В
На фотографии черепа
(А) и фотографии
пациента (В) показана
методика выполнения
проводниковой
анестезии носонёбного
нерва. Иглу
вкалывают прямо в
резцовый сосочек и
осторожно вводят в
носонёбный канал
на глубину примерно
1 см,параллельно
продольной оси
центрального резца.
Препарат инъецируют
после проведения
аспирации.
закрыт, нижняя губа большим пальцем отводится вниз.
Пальцами той же руки нащупывают нижний край челюсти.
Короткую иглу вкалывают в слизистую оболочку у нижнего
Р отступив от альвеолярного отростка приблизительно
0,5 см. Конец иглы направляют слегка медиально и дорсально,
поэтому он достигает кости при глубине введения, равной
примерно 1,5 см (Рисунок 7.5). После проведения аспирации
вводят половину содержимого картриджа. Выключение
чувствительности нижней губы, кожи подбородка и щёчной
слизистой оболочки происходит в течение 2—3 минут.
При слишком дорсальном введении иглы подбородочного
отверстия достичь не удаётся, а при слишком латеральном
введении анестетик накапливается подкожно.
102
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 7.5 А, В и С
На фотографии черепа
(А), схематическом
изображении (В)
и фотографии
пациента (С) показана
проводниковая
анестезия
подбородочного
нерва, выполняемая
для выключения
правой половины
области нижней
губы/подбородка, в
том числе щёчной
слизистой оболочки.
Иглу вводят на глубину
примерно 1,5 см.
Препарат инъецируют
после проведения
аспирации.
Вследствие сосудосуживающего эффекта, при операциях
на мягких тканях области губы часто возникает потребность
в проведении дополнительной инфильтрационной анестезии.
При этом бывает достаточно небольшой инъекции анестетика
на уровне угла рта, где губная артерия достигает области губы.
Метод Гоу-Гейтса
Как правило, для выполнения мандибулярной блокады (см.
Раздел 6.4) применяют прямую или непрямую методику;
при этом производят две последовательные инъекции — при
первой анестезируют нижний альвеолярный и язычный
нервы, при второй — выключают щёчный нерв. В 1973 г.
австралиец Джордж Гоу-Гейтс (George Gow-Gates) описал
способ проводниковой анестезии, который представляет
собой мандибулярную блокаду, выполняемую на гораздо
более высоком уровне. Этот метод позволяет обезболить весь
нижнечелюстной нерв с помощью одной инъекции, поэтому
потребность в проведении дополнительной блокады язычного
или щёчного нервов исчезает.
Вероятность успешного обезболивания всего
нижнечелюстного нерва при использовании способа Гоу-Гейтса
составляет приблизительно 95 %. При классической блокаде
нижнего альвеолярного нерва успешный результат получают в
85 % случаев. Однако достоинства методики Гоу-Гейтса всё же
ограничены.
7 Дополнительные методики обезболивания
103
Большим пальцем нащупывают место прикрепления
височной мышцы к венечному отростку. Медиальнее него
производят вкол иглы в слизистую оболочку на уровне
жевательной поверхности верхнего М2. Указательный палец
той же руки помещают в наружный слуховой проход, после
чего иглу продвигают примерно на 25—27 мм в направлении
указательного пальца до упора в кость — медиовентральную
поверхность мыщелкового отростка (Рисунок 7.6).
Далее необходимо выполнить аспирацию, поскольку конец
иглы может располагаться в просвете верхнечелюстной артерии.
После аспирации вводят всё содержимое картриджа. Через 2—3
минуты происходит выключение чувствительности следующих
ветвей нижнечелюстного нерва: нижнего альвеолярного,
язычного и (почти всегда) щёчного нерва. При слишком
глубоком вколе иглы суставную головку нижней челюсти
можно пропустить, тогда игла через вырезку нижней челюсти
войдёт в жевательную мышцу.
104
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 7.6 А и В
На схематическом
изображении(А) и
фотографии пациента
(В) показана анестезия
нижнечелюстного
нерва по методу
Гоу-Гейтса. Иглу
вкалывают в
слизистую оболочку
на язычной стороне
венечного отростка
на уровне верхнего
М2 в направлении
наружного слухового
прохода. Иглу вводят
почти целиком, до
соприкосновения
с костью —
медиовентральной
поверхностью
суставного отростка
нижней челюсти.
А
Местная анестезия у детей
F. W. A. Frankenmolen
Нет необходимости напоминать о том, что дети, как правило,
испытывают страх перед местной анестезией. Стоматолог
может справиться с этим различными способами. Он должен
завоевать доверие ребёнка, говорить с ним на понятном
ему языке, использовать эффективные и безболезненные
методики анестезии, а также знать и предотвращать возможные
осложнения. Наконец, стоматолог должен относиться к ребенку
с сочувствием.
8.1
Иногда лечение зубов бывает неприятным для детей. Дети
могут считать, что оно представляет для них угрозу, могут
бояться возможной боли; чувство дискомфорта способны
вызывать также специфические стоматологические звуки и
запахи. Как следствие, некоторые дети начинают бояться
посещений стоматолога уже в очень раннем возрасте. Хорошие
доверительные отношения между маленьким пациентом и
зубным врачом, наряду с безболезненным лечением, являются
необходимой предпосылкой адекватного и дружественного для
ребёнка стоматологического обслуживания.
Стоматологический персонал должен избегать моментов,
которые могут быть негативно восприняты ребёнком и
зафиксироваться в его памяти. Каким образом ребёнок
воспринимает происходящие с ним события, как за процессом
лечения своего ребёнка наблюдают родители, а также как
стоматолог и его помощник реагируют на поведение ребёнка —
все это важные факторы, от которых зависит формирование у
ребёнка хороших воспоминаний о лечении зубов.
Если дети посещают стоматолога регулярно, их страх, в
большинстве случаев, не увеличивается. Регулярные посещения
врача помогают избежать необходимости применения
инвазивных методов лечения, имеющих отдалённые
последствия. Психологическое исследование показало, что
некоторые дети более чувствительны к тому, что с ними
происходит, и потому более ранимы в различных ситуациях,
106
Местная анестезия в стоматологии
связанных с медицинскими вмешательствами. Страх перед
стоматологом у них развивается гораздо быстрее, чем у других
детей. Поэтому лечение таких ранимых детей всегда должно
быть безболезненным и однотипным. Для этого требуется,
чтобы методика лечения была отработана до автоматизма, и
ребёнок всегда точно знал, чего ему следует ждать дальше.
Чтобы в процессе лечения избежать возникновения болевых
ощущений, детям желательно проводить обезболивание. Более
того, применение анестезии может предотвратить ненужные
осложнения, связанные с плохим поведением ребёнка во время
лечения.
Восприятие детьми боли и страха
Не все дети одинаково реагируют на (предполагаемую) боль,
при этом создаётся впечатление, что болевые пороги у разных
детей широко варьируют. Едва начинающий ходить ребёнок,
упав с лестницы, может быстро успокоиться после того, как
мама или папа поцелуют ушибленное место. И тот же самый
малыш может безутешно плакать во время закрытия трещины
зуба, потому что ожидает, что это больно (Блок 8.1).
В течение своей жизни ребёнок может испытывать страх
при целом ряде ситуаций. Большая часть этих страхов стихает,
поскольку ребёнок начинает осмысливать ситуацию и учится
справляться с ней. Разные дети справляются со страхами
по-разному, причём эти механизмы с возрастом меняются.
Наиболее универсальным механизмом совладания со страхом
является избегание пугающей ситуации. К сожалению, такое
«поведение избегания» лишь полностью подтверждает наличие
страха (Блок 8.2).
Блок 8.1
Сандер (4 года): «Не хочу никаких игл»
У маленьких детей страх перед анестезией очень трудно
разложить на составляющие. Дети чрезвычайно быстро
начинают пугаться всей ситуации в целом, даже если
первоначально страх вызывает какой-то один её аспект.
С другой стороны, детей можно легко переубедить, они
с готовностью реагируют на предложенную им помощь
и поддержку. Стоматолог может добиться хорошего
результата, если просто спокойно будет объяснять все
действия, производимые им на начальном этапе и по ходу
лечения. Попытка лечения зубов без проведения анестезии,
скорее всего, приведёт лишь к усилению стресса и во
многих случаях сделает продолжение лечения абсолютно
невозможным.
8 Местная анестезия у детей
107
Анна (9 лет): «Неужели при лечении зубов нельзя обойтись без
анестезии?»
Когда дети становятся старше, они начинают обдумывать
и предвосхищать события, что иногда лишь усиливает их
беспокойство. Поэтому здесь стоматолог должен реагировать
в зависимости от степени испытываемого ребёнком страха.
Следует чётко объяснить необходимость лечения и обсудить
возможные альтернативы: например, начать лечение без
проведения анестезии и только потом, если это не сработает,
ввести анестетик. Применение такого осознанного подхода
повышает уверенность ребёнка в надёжности врача.
Мэнди (3 года) всем заправляет у себя дома, а теперь и в
кабинете стоматолога. Девочка точно знает, что если ночью
она будет достаточно сильно и долго плакать, родители
обязательно к ней подойдут. При этом в качестве утешения она
обычно получала какой-нибудь вкусный напиток, что, кстати,
и привело к явному повреждению её зубов. Врач объясняет
девочке, что её зубки собираются поспать, а после того, как
проснутся, они станут лучше и краше прежнего, однако её
позиция «Не хочу!», подкреплённая попытками драматического
бегства, берёт верх. Стоматолог реагирует быстрее, однако
девочка не сдаётся. Наконец, Мэнди прибегает к испытанному
способу — начинает кричать так, что её слышно даже в общем
коридоре. В итоге врач уступает и обещает попробовать в
следующий раз, подписывая себе тем самым «смертный
приговор».
Джон (4 года) и его «мыштцы»
Джона чрезвычайно трудно убедить в необходимости местной
анестезии. Вместо этого, мама говорит ему с улыбкой: «Ты
же знаешь, Джон, чтобы появились крепкие мышцы, нужно
хорошо спать. Сейчас нужно поспать твоим зубкам, чтобы они
стойко перенесли очистку и установку маленькой пломбы». С
этим Джон соглашается. Он кивает головой и ложится на спину
со скрещенными на груди руками. Теперь можно спокойно
провести анестезию. Как только иглу вынимают изо рта, Джон
садится и, показывая свои руки, спрашивает: «Мам, а у меня
уже появились мыштцы?»
Блок 8.2
К ребёнку нужен подход, соответствующий его возрасту,
подход, обеспечивающий безопасность и поддержку в новой и
потому «небезопасной» ситуации. Сидя в кресле стоматолога,
любой ребёнок особенно заинтересован в своей безопасности.
Он не знает, что именно собирается делать доктор, а если
знает, то зачастую может бояться лечения и не идти — или с
большим трудом идти — на сотрудничество.
108
Местная анестезия в стоматологии
8.2.1
Безопасность и поддержка
Попадая в новую и незнакомую ситуацию, маленькие дети
ищут защиты (Рисунок 8.1). В случае, если они беспокойны,
напряжены или нервозны, присутствие знакомого человека
их успокоит и поддержит. Если собственный опыт посещения
стоматолога у родителей или сопровождающих лиц смешанный
(как положительный, так и отрицательный), то их поведение,
как правило, более сбалансированное. Чем больше неприятных
случаев происходило в кабинете стоматолога с родителями
в прошлом, тем более насторожены они будут и тем скорее
захотят предостеречь и защитить своего ребёнка. Это весьма
распространённая ситуация и одновременно серьёзная
проблема для стоматолога, особенно при проведении анестезии.
Если родитель напуган, то реакция ребёнка становится
пусковым сигналом для бурного выражения всех отрицательных
эмоций, ранее испытанных самим родителем во время лечения
зубов. Он может броситься к ребёнку, чтобы защитить его,
говоря при этом: «Врач совсем не страшный» или «Укол
делать не больно, правда». Таким поведением родитель лишь
подчёркивает моменты, которые ещё больше усиливают страх
ребёнка. Это всё равно, если бы он говорил: «Будь начеку,
здесь опасно!» и, проявляя заботу, добавлял: «Ну ничего, со
мной ты в безопасности».
Во время лечения зубов родители могут оказать своему'
ребёнку существенную поддержку' (Блок 8.3). Однако, если
8 Местная анестезия у летей
109
Рисунок 8.1 А, В и С
Безопасность и
поддержка.
110
Местная анестезия в стоматологии
Блок 8.3
Безусловно, хороший контакт врача с родителем ребёнка
или сопровождающим его лицом очень важен, поэтому
обязательно следует выделить время для подробного
объяснения им сути проводимого лечения. В этом случае
родителю или сопровождающему будет намного проще дать
стоматологическому персоналу совет относительно того,
как найти наилучший подход к маленькому пациенту. Таким
образом, положительное отношение родителей к лечению
является хорошей стартовой позицией для нахождения
правильного подхода к их ребёнку.
сопровождающий его родитель напутан сам, ребёнок в итоге
может выбрать такую стратегию преодоления страха, которая
не срабатывает в случае лечения зубов. Чтобы эффективно
справиться с подобной ситуацией, врач должен объяснить
родителю природу этого феномена, а лечение проводить в
его отсутствие — как при данном, так и при последующих
посещениях. Важно, чтобы родитель понимал, что его никто
не наказывает за плохое поведение — просто взаимоотношения
между ребёнком и стоматологом станут лучше, если он в
кабинете присутствовать не будет.
8.2.2
Подготовка к проведению анестезии
Если стоматолог предполагает, что лечение будет
сопровождаться болевыми ощущениями, необходимо
своевременно подготовить ребёнка, а также его родителя или
сопровождающего к применению местной анестезии. Важно,
чтобы родитель получил конкретную информацию (как себя
вести и что при этом делать) о подготовке ребёнка к лечению.
Ребёнку нужно всё объяснить в доступной форме. С помощью
моделей и рентгеновских изображений родителю можно
показать, что в определённых ситуациях существует большая
вероятность возникновения боли, и что в случае применения
местной анестезии этой боли можно избежать.
Важным аспектом является состояние здоровья ребёнка.
Большинство стоматологов изначально полагают, что
приходящие к ним дети соматически здоровы. Однако
исследования показывают, что те или иные проблемы со
здоровьем имеют приблизительно Ю % детей в возрасте от О
до 18 лет. Несомненно, в ходе приёма маленького пациента, а
также перед выполнением анестезии, следует собирать анамнез.
На Рисунке 8.2 представлен пример медицинского опросника
для детей.
8 Местная анестезия у детей
111
Инструкция по заполнению этой анкеты
Если вы ответили на основной вопрос НЕТ, подвопросы можете
пропустить
Дата заполнения
Имя и фамилия ребёнка	:
Дата рождения	:
Адрес	:
Телефон
ФИО врача общей практики
Разрешение на обмен информацией с врачом общей практики
Подпись родителя/сопровождающего лица:
Факторы медицинского риска по данным анамнеза
Рисунок 8.2
Медицинский опросник
для детей (Academic
Center for Dentistry
Amsterdam, ACTA).
1.	Ваш ребёнок проходил (проходит) лечение у врача (общей практики), клинического психолога или «узкого» специалиста? Если да, то В какой больнице?	 В каком отделении?	 У какого врача?	 По какому поводу?		ДА	НЕТ
2.	У вашего ребёнка есть заболевания лёгких или верхних дыхательных путей (ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхит, частый кашель, пневмония)? Если да, то	ДА	НЕТ
			
	В настоящее время он страдает от подобного заболевания?	Да	нет
	Можно сказать, что назначенные ему препараты неэффективны?	Да	нет
	Ваш ребёнок страдает от одышки?	Да	нет
3.	У вашего ребёнка есть сердечный шум или врождённый порок сердца? Если да, то	ДА	НЕТ
	У вашего ребёнка была острая ревматическая лихорадка? Если да, то	ДА	НЕТ
	Лечение зубов должно сопровождаться приёмом	Да	ирт
	антибиотиков?		ПС 1
	У вашего ребёнка присутствуют симптомы заболеваний сердца?	Да	нет
4.	Вашему ребёнку делали операцию на сердце? Если да, то	ДА	НЕТ
	По какому поводу?			
	Вашему ребёнку устанавливали искусственный клапан сердца?	да	нет
112
Местная анестезия в стоматологии
	После проведённого лечения симптомы сохранились?	да	нет
5.	У вашего ребёнка имеются нарушения ритма сердца? Если да, то	ДА	НЕТ
	Ваш ребёнок должен избегать физической активности?	Да	нет
	Ваш ребёнок должен во время приступов принимать сидячее		UPiT
	или лежачее положение?	Да	nt;!
6.	Ваш ребёнок страдает эпилепсией? Если да, то	ДА	НЕТ
	Медикаментозное лечение меняется часто?	да	нет
	У вашего ребёнка часто возникают приступы, несмотря на приём лекарств?	да	нет
7.	Ваш ребёнок страдает сахарным диабетом? Если да, то	ДА	НЕТ
	Ваш ребёнок получает инсулин?	Да	нет
	У вашего ребёнка часто возникают декомпенсации?	Да	нет
8.	Ваш ребёнок страдает анемией? Если да, то	ДА	НЕТ
	Ваш ребёнок часто испытывает усталость или	Л й	ист
	головокружение?	Да	по 1
	У вас есть родственники с врождённой анемией?	да	нет
9.	У вашего ребёнка есть склонность к кровотечениям? Если да, то	ДА	НЕТ
	У вашего ребёнка раны заживают медленно или долго кровоточат? У вашего ребёнка возникают спонтанные синяки или носовые кровотечения?	да да	нет нет
	У вас есть родственники со склонностью к кровотечениям?	да	нет
10. В настоящее время ваш ребёнок страдает каким-либо			
	заразным заболеванием? Если да, то	ДА	НЕТ
	Каким?					
11	. В настоящее время ваш ребёнок страдает какими-либо «детскими» болезнями? Если да, то	ДА	НЕТ
	Какими?			
	Ваш ребёнок страдает (или страдал) от частых инфекционных заболеваний, например воспалений уха?	ДА	НЕТ
	От каких?					
12	. В настоящее время у вашего ребёнка есть заболевание		
	печени? Если да, то	ДА	НЕТ
	Он проходил по этому поводу стационарное лечение?	да	нет
	Ваш ребёнок принимает по этому поводу лекарства или соблюдает диету?	да	нет
	Ваш ребёнок является носителем вируса гепатита?	да	нет
13	. Ваш ребёнок страдает аллергией? Если да, то аллергеном является	ДА	НЕТ
	Пыльца или трава (сенная лихорадка)	да	нет
	Резина/латекс	да	нет
8 Местная анестезия у детей
113
Йод	да	нет
Пластырь	да	нет
Соя	да	нет
Глютен (клейковина злаков)	да	нет
Анестетики	Да	нет
Антибиотики(пенициллин)	Да	нет
Другое		... да	нет
Ваш ребёнок принимает лекарства от аллергии? Если да, то Какие?				ДА	НЕТ
14. У вашего ребёнка были неожиданные реакции во		
время или после лечения зубов? Если да, то	ДА	НЕТ
Что это были за осложнения?	 У какого стоматолога вы лечились?					
15. Ваш ребёнок принимает лекарства (прописанные,		
например, врачом общей практики или «узким» специалистом)? Если да, то это	ДА	НЕТ
Аспирин или другие аналгетики	да	нет
Препараты от астмы	да	нет
Транквилизаторы	да	нет
Преднизолон, кортикостероиды или другие иммуносупрессивные препараты	да	нет
Препараты от рака и болезней крови	Да	нет
Пенициллин или другие антибиотики	Да	нет
Препараты от сахарного диабета	да	нет
Препараты от эпилепсии Другие		да	нет
16. Ваш ребёнок страдает каким-либо заболеванием,		
которое не было упомянуто выше? Если да, то	ДА	НЕТ
Каким?..............................................
8.2.3
Дружественные для детей процедуры
Как говорилось выше, ребенок должен знать, «как» и «для
чего» проводится местная анестезия. Почти все дети кивнут
в знак согласия головой, если врач им скажет: «Мне кажется,
твоим зубкам лучше поспать, пока мы их будем чистить».
Такие строгие термины, как «инъекция», «анестетик», «игла»
и «шприц» лучше заменить фразами, типа «уложить зубки
спать» и «сонный нектар». На самом деле, подойдёт любое
хорошо зарекомендовавшее себя описание. Так, при замене
слова «почувствовать» на слово «отметить» можно избежать
возникновения нежелательных реакций, поскольку «отметить»
звучит более нейтрально.
114
Местная анестезия в стоматологии
Нет ничего страшного в том, чтобы перед инъекцией
показать ребёнку шприц, однако делать это не обязательно
(Рисунок 8,3). Если у врача есть какие-то сомнения, то шприц
во время объяснения лучше не демонстрировать.
Рисунок 8.3 А и В
Дружественная для
ребёнка процедура.
8 Местная анестезия у детей
115
В ходе рассказа о процедуре обезболивания желательно
упомянуть о горьком вкусе мази или раствора анестетика.
Обидно, если анестетик вводят безупречно, но ребенок
паникует от его ужасного вкуса. Во время демонстрации
шприца, в качестве примера, можно капнуть на палец ребёнку
несколько капель анестетика, чтобы он узнал, «какое это
лекарство горькое». В результате ребёнку становится ясно,
что «отсасывание слюны это очень хорошо, потому что горечь
не распространяется по всему рту». Давление наконечника
отсоса на слизистую оболочку превосходно отвлекает внимание
ребёнка от момента вкола иглы.
8.2.4
Предупреждение
Долго сохраняющиеся после лечения зубов чувство онемения
и напряжение мягких тканей являются неизбежными и подчас
опасными побочными эффектами местной анестезии у детей.
Избежать их можно лишь при введении местного анестетика в
связку периодонта.
Свои ощущения онемения дети могут выразить, рассказывая
о том, что они видят и отмечают с помощью зеркала — а
именно, о «спящих зубках» (Рисунок 8.4). Нужно сообщить
родителю ребёнка, сколько будет длиться анестезия, и когда
ребёнку можно будет вновь осторожно пить и есть. При этом
может помочь картинка, на которой изображены наручные
часы. Благодаря ей, ребёнок может сам узнать, когда он опять
Рисунок 8.4
Дети могут
продемонстрировать
чувство онемения с
помощью зеркала.
Ребёнок чувствует,
что губа раздута, а, на
самом деле, это не так.
116
Местная анестезия в стоматологии
сможет кушать. Если ребёнок очень голоден или испытывает
жажду, а анестезия прошла ещё не полностью, выходом из
положения может стать питьё через соломинку или принятие
пищи «другой стороной рта».
8.3
Методики
У детей стоматологи почти всегда применяют
инфильтрационную анестезию, иногда предваряя её
аппликационной анестезией. Складывается впечатление,
что большинство стоматологов используют мандибулярную
проводниковую анестезию у детей неохотно, либо считают её
применение излишним. Хороший эффект даёт применение
интралигаментной анестезии. В настоящее время возможно
использование такой разновидности местного обезболивания,
как анестезия под контролем микропроцессора, которая
обеспечивает осуществление дружественной для детей местной
анестезии путём введения препарата в связку периодонта.
8.3.1
Аппликационная анестезия
Применение аппликационной анестезии даёт врачу и ребёнку
чувство дополнительной защищённости, способствуя тем
самым более комфортному введению раствора анестетика.
Местный анестетик доступен в виде спрея и мази. Причём,
концентрация анестетика в спрее обычно выше.
В случае, если предпочтение отдано спрею, следует
пропитать ватную палочку раствором анестетика и приложить
её к предполагаемому месту вкола иглы. Слизистую оболочку
перед этим следует максимально осушить. Прижимая ватную
палочку 2—3 минуты, обычно можно достичь такого уровня
анестезии, при котором вкол иглы происходит практически
незаметно.
Анестетик в форме мази применяют таким же образом.
Перед нанесением мази слизистую оболочку также
высушивают. Чтобы достичь желаемого результата, мази
требуется совсем немного (Рисунок 8.5 и Блок 8.4).
8.3.2
Инфильтрационная анестезия
При проведении восстановительных процедур на зубах верхней
челюсти, можно ограничиться применением инфильтрационной
анестезии на вестибулярной стороне соответствующего зуба.
В случае лечения двух кариозных полостей, расположенных
в соседних зубах, для обезболивания будет достаточно одной
инъекции между этими зубами. Слой кортикальной кости,
покрывающий наружную поверхность верхней челюсти,
относительно тонкий и пористый, поэтому раствор анестетика
здесь легко диффундирует к нервным окончаниям.
8 Местная анестезия у детей
117
Рисунок 8.5 А и В
Аппликационная
анестезия.
Блок 8.4 Цвет, вкус и принятие анестезии
При смешивании мази с пищевыми красителями, она
приобретает весёлую расцветку, и дети легче принимают её
вкус. Если ребёнок включается в игру и начинает выбирать
различные цвета, значит анестезию он точно принял.
Иглу располагают в самой глубокой точке верхней
переходной складки преддверия рта, её срез должен быть
обращён к кости. Из-за реабсорбции корней молочных зубов,
у старших детей достаточно ввести иглу в свободную десну,
118
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 8.6 А, В, С
и D
Инфильтрационная
анестезия.
рядом с местом перехода прикреплённой десны в свободную
(Рисунок 8.6).
Если аппликационная анестезия перед этим не применялась,
иглу нужно вводить аккуратно, но, вместе с тем, уверенно —
так, чтобы продолжительность боли от самого вкола была
минимальной. Имеющееся некоторое сопротивление следует как
можно быстрее преодолеть. После прохождения через барьер
слизистой оболочки появляется ощущение проваливания иглы.
В случае, если аппликационную анестезию предварительно
не использовали, введение иглы можно сделать менее
заметным, если непосредственно перед вколом легко сжать
щеку, угол рта или губу. Ребёнка предупреждают, о том, что
слегка ущипнут. Это его отвлечёт, и само введение иглы
ребёнок ощутит с трудом или не почувствует вовсе. Возможно,
ещё более эффективным методом является использование
наконечника отсоса, который при лечении зуба подводят к
соответствующему участку переходной складки преддверия
рта. Небольшое надавливание наконечником отсоса позволяет
рядом с ним незаметно ввести иглу, причём излившийся
анестетик можно тут же удалить.
8 Местная анестезия у детей
119
При удалении верхних зубов, рекомендуется выключать
большой нёбный нерв либо носонебный нерв (Рисунок
8.7). При аккуратном выполнении нёбная анестезия может
быть проведена безболезненно, особенно, если перед этим
проводилась аппликационная анестезия. Анестезию нёбного
нерва можно рассматривать, как проводниковую, поскольку
в ходе анестезии в заднем отделе нёба создаётся депо
анестетика. Этот метод имеет два преимущества: во-первых,
при его использовании на нёбной стороне обезболивается
большее количество зубов, во-вторых, объём подслизистого
пространства в месте перехода вертикального отдела нёба в
горизонтальный в дистальной его части больше. Это значит,
что для введения анестетика нужно прилагать меньшее
давление, и поэтому сам процесс анестезии становится менее
болезненным. Использование наконечника отсоса в области
Рисунок8.7А и В
Межсосочковая и
нёбная анестезия.
120
Местная анестезия в стоматологии
нёба также весьма эффективно. Если ребёнку рассказать о
цели его применения, он будет относиться к надавливанию с
меньшим страхом.
Недостатком проводниковой анестезии нёбного нерва
является то, что зачастую одновременно происходит
выключение чувствительности части мягкого нёба, поэтому
во время глотания у ребёнка могут появиться необычные
ощущения и иногда возникает чувство страха. В переднем
отделе нёба анестетик приходится вводить под большим
давлением. Это может сопровождаться болью и неожиданными
реакциями со стороны ребёнка.
При удалении молочных зубов можно прибегнуть к
обезболиванию нёбной слизистой оболочки с помощью
межсосочковой анестезии. В этом случае в сосочек вводят иглу
и медленно нагнетают 0,2 мл анестетика. Этого достаточно
для адекватного обезболивания прилегающей десны на нёбной
стороне. Конечно, одновременно следует провести анестезию
медиального и дистального десневых сосочков удаляемого зуба.
При лечении нижних зубов инфильтрационную анестезию
можно использовать лишь у маленьких детей, поскольку
кортикальная кость у них ещё не слишком плотная. Поэтому
проникающий в ткани в ходе проведения инфильтрационной
анестезии анестетик, способен обеспечить относительно
эффективное обезболивание при восстановительном лечении
нижних резцов, молочного клыка и первого молочного
моляра. Преимуществом инфильтрационной анестезии нижних
зубов является то, что при её применении предотвращается
напряжение губы (частично) и языка (полностью). Однако при
этом стоматолог нс может быть уверен в том, что анестезия
действительно эффективна. У активно сопротивляющихся детей
напряженную губу стоматолог может удерживать более крепко,
не беспокоясь о том, что это причинит им боль.
8.3.3
Мандибулярная проводниковая анестезия
Мандибулярная проводниковая анестезия даёт возможность
безболезненно провести у ребёнка практически любое
стоматологическое вмешательство. При удалении зубов
дополнительно следует обезболить щёчный нерв, в то время
как язычный нерв при выполнении мандибулярной блокады
выключается автоматически.
Размер нижней челюсти у детей и взрослых значительно
различается. Поэтому при выполнении мандибулярной
анестезии у детей до 12 лет необходимо вводить иглу на уровне
окклюзионной плоскости. Игла вводится не так глубоко, как у
взрослых, поскольку foramen mandibulare у детей, если смотреть
спереди, расположено на границе передней и средней трети
ширины ветви нижней челюсти. Обычно из-за онемения щеки,
губы и покалывания языка дети запоминают мандибулярную
анестезию надолго. Поэтому лечение зубов желательно
начинать с тех процедур, для обезболивания которых
достаточно инфильтрационной анестезии.
8 Местная анестезия у детей
121
Методика проведения мандибулярной проводниковой
анестезии у взрослых и детей значительно отличается. Ребёнка
просят широко открыть рот. Большим и указательным пальцем
стоматолог нащупывает передний и задний край восходящей
ветви нижней челюсти соответственно (Рисунок 8.8). При
взгляде спереди, нижнечелюстное отверстие будет расположено
на границе передней и средней трети воображаемой линии
между указательным и большим пальцами.
С помощью небольшой модификации рассмотренной выше
методики можно обеспечить более крепкий захват нижней
челюсти и более надёжную фиксацию головы. Положение
большого пальца при этом остаётся прежним, указательный палец
помещают на головку нижней челюсти, а безымянный — на угол
челюсти, в то время как средний палец оказывается расположен
на середине заднего края восходящей ветви нижней челюсти. При
Рисунок 8.8 А и В
Мандибулярная
проводниковая
анестезия.
122
Местная анестезия в стоматологии
работе с левой половиной нижней челюсти, безымянный палец
помещают на головку, а указательный — на угол челюсти.
8.3.4
Интралигаментная анестезия
При интралигаментной анестезии, раствор анестетика,
вводимый по ходу связки периодонта, через мелкие отверстия
в стенке альвеолы проникает во внутрикостное пространство,
где блокирует соответствующий нерв. Также обезболивается
прилегающая слизистая оболочка.
Интралигаментная методика является эффективным
способом обезболивания как молочных, так и постоянных
зубов (Рисунок 8.9). При выполнении интралигаментной
анестезии, например, с помощью Citoject® или Paroject®,
в связке периодонта достигается высокое давление.
Использование данной методики, применительно к молочным
зубам, теоретически может привести к нарушению развития
зачатков постоянных зубов. Однако, если между каждым
«кликом» интралигаментного шприца делать небольшую паузу,
то рост давления в связке периодонта можно ограничить.
8.3.5
Анестезия под контролем микропроцессора
Кроме обезболивания с помощью ручных карпульных
шприцев, в настоящее время также применяется анестезия
под контролем микропроцессора. В качестве примера можно
привести устройство The Wand® (компании Milestone),
впервые выпущенное в 1997 г. (Рисунок 8.10). Благодаря его
конструкции, мало напоминающей классический карпульный
шприц, данное устройство особенно подходит для тех детей и
взрослых, которые испытывают страх перед стоматологом.
Подведение раствора анестетика осуществляется с помощью
стерильной одноразовой насадки, в которую устанавливается
стандартный картридж с обезболивающим препаратом. The
Wand® имеет ножной привод. Шаговый двигатель насоса
позволяет контролировать давление и скорость нагнетания
препарата, поддерживая их на стабильно низком уровне. После
введения анестетика двигатель глушится, поэтому утечки
препарата не происходит.
Помимо инфильтрационной и проводниковой анестезии,
устройство можно использовать для внутрикостного введения
анестетика по ходу связки периодонта, в резцовое отверстие
и в отверстия на уровне корней верхних премоляров. Насадку
удерживают в руке, как писчее перо, что позволяет свободно
изменять её положение, обеспечивая при этом стабильное и
точное введение иглы.
Препарат вводят медиально-щёчно или латерально-щёчно
в проекции корней соответствующих зубов. При введении
препарата в связку периодонта можно одновременно провести
лечение зубов с обеих сторон нижней челюсти, не прибегая к
двусторонней анестезии губы и языка.
8 Местная анестезия у детей
123
83.6
Дозировка местных анестетиков у детей
Рисунок 8.9 А, В и С
Интралигаментная
анестезия.
Требуемое количество раствора анестетика в абсолютных
числах выразить нельзя. В Таблице 8.1 приведены
максимальные дозировки для детей. Необходимый для
безболезненного препарирования и удаления зубов (в пределах
одного квадранта) объём анестетика редко превышает два
картриджа. В связи с этим, максимальную дозу анестетика у
детей превысить нелегко.
8.4
Наблюдение за ребёнком
Необходимо постоянно следить за ребёнком, как во время, так
и после проведения местной анестезии. Контроль за тем, что
анестетик действительно «работает», способствует увеличению
124
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 8.10 А, В и С
Анестезия под
контролем
микропроцессора.
доверия со стороны ребёнка. Важно объяснять ребёнку ход
лечения, причём эти пояснения должны соответствовать
его возрасту. Ребёнок может, например, отметить, что при
надавливании на палец конец зубного зонда кажется острым, а
после проведении анестезии тот же зонд вызывает во рту лишь
чувство лёгкого давления или не ощущается вовсе. Важно, чтобы
ребёнок мог наблюдать за проводимым лечением через зеркало.
8 Местная анестезия у детей
125
Таблица 8.1	Максимальные дозировки некоторых часто применяемых местных анестетиков, рекомендованные для здоровых детей					
Масса тела ребёнка	Артикаин 4 %		Лидокаин 2 %		Прилокаин3 %	
кг	мг1	кар- триджи2	мг1	кар- триджи2	мг1	кар- триджи2
5-10	25	0,3	22	0,6	30	0,5
10-15	50	0,7	44	1,2	60	1,1
15-20	75	1,0	66	1,8	90	1,6
20-25	100	1,3	88	2,4	120	2,2
25-30	125	1,7	110	3,0	150	2,7
30-35	150	2,0	132	3,6	180	3,3
35-40	175	2,4	154	4,2	210	3,8
40-45	200	2,7	176	4,8	240	4,4
’ Указана максимальная дозировка для здоровых детей. Она также
зависит от индивидуальных особенностей ребёнка, способа введения
анестетика и степени васкуляризации тканей.
2 При расчёте количества картриджей за основу была принята
карпула объёмом 1,8 мл. Таблица основана на данных Malamed, S. F.
(2004) Handbook of local anesthesia, Mosby, St Louis.
8.5
Осложнения мандибулярной проводниковой
анестезии
Несмотря на то, что маленьким пациентам и их родителям
предоставляется вся необходимая информация, всё же существует
шанс, что дети могут прикусить губу, которая вначале кажется
онемевшей и в которой позже появляется покалывание. Это
может привести к возникновению травматической язвы (Рисунок
8.11). Опасность появления укушенной раны резко возрастает,
если лечение проводится около полудня. К этому времени дети
уже обычно голодны и начинают есть ещё до того, как полностью
закончится действие анестезии. В таких случах, лучше, чтобы врач
советовал ребёнку покушать до лечения зубов. Другой причиной
появления укушенных ран является желание детей проверить,
закончилось действие анестезии или нет.
126
Местная анестезия в стоматологии
Рисунок 8.11 А, В и С
Осложнения
мандибулярной
проводниковой
анестезии у детей.
9
Местные осложнения
Н. Р. van den Akker
Местная анестезия часто применяется в стоматологии, однако
она редко сопровождается развитием серьёзных местных
осложнений. Тем не менее, чрезвычайно важно отдавать себе
отчёт в причинах возникновения каждого местного осложнения
и, если это необходимо, выполнять необходимое лечение. При
этом пациент должен получить исчерпывающую информацию
о случившемся. Кроме того, каждый такой случай должен быть
подробно описан в амбулаторной карте. Это особенно важно,
если существует опасность затяжного течения или хронизации
возникшей симптоматики.
Поломка иглы
С момента появления современных одноразовых игл, поломка
иглы стала весьма редким осложнением. Тем не менее,
небольшая возможность поломки одноразовых игл сохраняется,
особенно при проведении мандибулярной и туберальной
анестезии. Опасность возрастает, если предварительно такую
иглу неоднократно сгибали, чтобы облегчить её введение в
нужный участок. К данному осложнению могут также привести
неожиданные движения напуганного пациента, например,
внезапный поворот головы, хватание или отстранение руки
стоматолога и внезапное закрывание рта. Риск поломки
иглы усиливается при изменении направления неправильно
введённой иглы. В таком случае настоятельно рекомендуется
извлечь иглу почти полностью, после чего ввести её вновь уже
в правильном направлении.
Если отломившаяся часть иглы возвышается над
поверхностью слизистой оболочки, её проксимальный конец
можно захватить пинцетом или москитными щипцами. Если
отломок не виден, пациента следует немедленно направить
на консультацию к челюстно-лицевому хирургу в хорошо
оснащённую клинику (Блок 9.1). При этом больному
запрещают разговаривать и рекомендуют как можно реже
совершать глотательные движения, поскольку они могут
способствовать более глубокому погружению иглы в ткани.
128
Местная анестезия в стоматологии
Блок 9.1
Для предотвращения поломки иглы необходимо:
1	Для проведения мандибулярной анестезии использовать
35-миллиметровую иглу 27-го калибра.
2	Исключить повторные сгибания иглы, не сгибать иглу у её
основания.
3	Не допускать полного погружения иглы в ткани.
4	Не менять направления введения иглы.
Действия стоматолога в случае, если виден обломок иглы:
•	Попробовать удалить иглу тонким кровоостанавливающим
зажимом.
Действия стоматолога в случае, если обломок иглы не виден:
•	Отметить место вкола иглы водостойким маркёром.
•	Рассказать пациенту о случившемся и попросить его
избегать движений челюстями.
•	Немедленно связаться с челюстно-лицевым хирургом.
•	Связаться с представителями профессионального союза,
занимающегося правовой защитой медицинских работников,
и обсудить данный случай с коллегами.
Действия челюстно-лицевого хирурга:
•	Провести немедленный осмотр пациента.
•	Организовать немедленное рентгеновское обследование
(ортопантомографию или КТ-сканирование).
•	Обсудить варианты лечения с самим пациентом, его
родителями или сопровождающими.
•	Провести хирургическую ревизию.
9.2
Боль при введении анестетика
Даже при осторожном и медленном введении анестетика,
в момент вкола иглы в мягкие ткани пациент может
почувствовать некоторый дискомфорт или чувство жжения.
Безусловно, необходимо исключить рост внутритканевого
давления из-за слишком быстрого нагнетания раствора
анестетика либо введения слишком большого объёма препарата,
поскольку это приводит к возникновению у пациента
неприятных ощущений. Резко выраженные болевые ощущения
являются, как правило, результатом случайного повреждения
какого-либо анатомического образования, например, мышцы
или сухожилия, надкостницы, нерва или кровеносного сосуда.
Повреждение надкостницы обычно происходит вследствие
неправильного расположения среза иглы. Срез следует
ориентировать параллельно поверхности кости, при этом
можно избежать прокалывания острым концом иглы плотно
прилегающей и богато иннервированной надкостницы, а
также отрыва её от подлежащей кости. Во время проведения
9 Местные осложнения
129
мандибулярной проводниковой анестезии существует
возможность случайного повреждения нижнего альвеолярного
и язычного нервов. При этом пациент может ощутить острую
боль или испытать чувство «удара током» в области нижней
челюсти и языка и отреагировать на происходящее внезапным
отдёргиванием головы. В такой ситуации следует немного
вывести иглу' и, если потребуется, изменить направление её
введения. Подобный контакт иглы с нервом вовсе не означает
неминуемого развития нарушений чувствительности, однако
необходимо проинформировать пациента о такой возможности
и, если нужно, периодически приглашать его для осмотра.
Следует чётко понимать, что случившееся нельзя расценивать
как следствие неправильного выполнения инъекции, а следует
рассматривать, как отражение риска, неразрывно связанного с
выполнением проводниковой анестезии.
Резкая боль может возникнуть также при прокалывании
артериальной стенки, что приводит к феномену локального
побледнения кожи (см. Раздел 9.7).
9.3
Недостаточное обезболивание
Наиболее распространёнными причинами неудач при
проведении местной анестезии являются неправильная
методика введения препарата и его попадание в воспалённую
ткань или кровеносный сосуд. При анестезии верхней
челюсти раствор анестетика должен депонироваться около
нервного ствола, а в случае инфильтрационной анестезии —
как можно ближе к поверхности кости в области верхушки
причинного зуба. При проводниковой анестезии нижней
челюсти следует упитывать расположение нижнечелюстного
отверстия в вертикальной плоскости. Так, при слишком
низком вколе иглы анестетик вводится ниже уровня отверстия,
поэтому из-за действия силы тяжести обезболивания не
происходит. При выполнении инфильтрационной анестезии
в области воспаления эффективность местного анестетика
будет ниже из-за более низкого pH ткани. В такой ситуации
адекватного обезболивания можно достичь путём проведения
инфильтрационной анестезии на некотором отдалении от очага
воспаления либо с помощью проводниковой анестезии.
Во время вкола иглы необходимо следить за тем, чтобы её
скошенная часть (срез) была обращена к обезболиваемому
зубу. В противном случае раствор анестетика может
пойти в неправильном направлении, в место, далёкое от
первоначальной цели. Данная ситуация может привести
к недостаточному обезболиванию или его отсутствию,
поскольку расстояние между' местом введения препарата и
местом его предполагаемого приложения увеличивается. То
же самое относится и к ситуации, при которой анестетик из-
за неправильного расположения иглы депонируется в толще
мышцы. В этом случае диффузия препарата будет сдерживаться
барьером из мышечной ткани. Ещё одной причиной
130
Местная анестезия в стоматологии
недостаточного обезболивания является внутрисосудистое
введение препарата, которое приводит к попаданию местного
анестетика в ток крови. Определённую роль также может играть
нарушение распространения анестетика вследствие образования
ограниченной гематомы. Менее частыми причинами
недостаточного обезболивания являются анатомические
вариации, касающиеся, например, плотности кортикальной
кости или распределения ветвей периферических нервов.
Хорошей иллюстрацией последнего случая является редко
выявляемая добавочная ветвь нижнего альвеолярного нерва,
которая вначале идёт вентрально и лишь затем погружается
в кость у переднего края восходящей ветви нижней челюсти.
Наличием этой ветви можно объяснить боль в нижней
челюсти, возникающую несмотря на правильно проведённую
мандибулярную проводниковую анестезию.
9.4
Избыточное распространение анестетика
Вводимый в полость рта местный анестетик иногда может
оказывать нежелательное воздействие на соседние нервы.
Наиболее ярким примером этого может служить парез или
паралич двигательного лицевого нерва, возникающий после
проведения мандибулярной проводниковой анестезии. При
этом пациент теряет способность к произвольному закрытию
глаза, нарушается двигательная активность мышц нижней
половины лица, сглаживается носогубная складка, и опускается
угол рта.
Данное осложнение возникает из-за неправильного
расположения иглы, которая вводится слишком глубоко и
слишком дорсалыю, что приводит к ретромандибулярному
депонированию анестетика в глубокой доле околоушной
слюнной железы. Этого можно избежать, если при проведении
мандибулярной анестезии вводить препарат только после
достижения контакта с костью в области медиальной
поверхности восходящей ветви нижней челюсти.
Хотя сам факт паралича лицевого нерва приводит в
замешательство, как врача, так и пациента, нужно понимать,
что это явление временное, и функция лицевого нерва
восстановится, как только закончится действие местного
анестетика. Поскольку во время паралича пациент утрачивает
способность моргать, существует опасность высушивания
роговицы и повреждения глаза. Этого можно избежать путём
наклеивания на сомкнутые веки лейкопластыря или с помощью
наложения глазной повязки.
Местная анестезия в стоматологии может также
сопровождаться нежелательными эффектами со стороны
глазного яблока, глазных мышц и окружающих мягких
тканей. Подобные осложнения описаны как после проведения
туберальной, так и после проведения мандибулярной
анестезии. Введение анестетика в просвет нижней или верхней
альвеолярной артерии, либо прокалывание артериальной
9 Местные осложнения
131
стенки, сопровождающееся травматической стимуляцией
расположенных по её ходу симпатических волокон, могут
вызвать спазм сосудов, кровоснабжающих глазницу. Если
давление, с которым анестетик нагнетается в сосуд, превышает
артериальное, естественный центрип стальным ток крови может
поменять своё направление (ретроградный кровоток), при этом
через верхнечелюстную артерию и анастомоз между средней
менингеальной и глазной артерией местный анестетик может
достичь глазницы. Спазм глазной артерии или её ветви, идущей
к сетчатке (центральная артерия сетчатки), может привести к
ипсилатеральному ухудшению зрения и даже слепоте. Однако
в случае применения современных местных анестетиков все
зрительные нарушения почти всегда являются обратимыми.
Также может развиться паралич черепно-мозговых
нервов, иннервирующих наружные мышцы глаза. Это
(редкое) осложнение обычно развивается после проведения
туберальной анестезии. Поскольку чёткая граница между
ретромаксиллярной областью и глазницей отсутствует,
раствор анестетика может диффундировать из места введения
в полость глазницы. При попадании в глазницу местный
анестетик, приводя к вазоконстрикции или блокируя нервную
проводимость, может вызывать двоение в глазах (диплопию)
или опущение верхнего века (птоз).
Особым осложнением является синдром Горнера,
характеризующийся расширением зрачка, птозом и отсутствием
лакримации, и возникающий в результате односторонней
блокады шейных симпатических волокон. Это состояние может
быть связано с кровотечением, возникающим из-за перфорации
ветви наружной сонной артерии, в результате чего местный
анестетик поступает к симпатическому звёздчатому узлу.
Все вышеупомянутые симптомы исчезают в течение
нескольких часов, по мере прекращения действия местного
анестетика. Учитывая повышенный риск несчастных случаев,
пациенты на этот период должны быть отстранены от вождения
транспортных средств.
Ятрогенное и самостоятельное повреждение
анестезированных тканей
Местная анестезия, применяемая в стоматологии, часто
выключает чувствительность не только зубов, но и
мягких тканей, которые иннервируются соответствующим
нервом. Примером может служить онемение губ после
проведения мандибулярной проводниковой анестезии или
инфильтрационной анестезии в области верхних передних
зубов. Анестезированные мягкие ткани могут быть повреждены
случайно и незаметно для пациента — либо лечащим врачом,
либо самим больным. Примерами ятрогенных повреждений,
которые могут быть причинены действиями стоматолога,
являются поломка бора и захват мягких тканей из-за
неправильного расположения крючка или экстракционных
132
Местная анестезия в стоматологии
щипцов. Кроме того, при контакте с перегретой
стоматологической насадкой могут возникать ожоги. Поскольку
действие местного анестетика заканчивается не сразу после
лечения, больной может прикусить онемевшую губу, щеку
или язык. Среди других повреждений, которые пациенты
наносят себе сами, можно назвать ожоги в результате курения,
употребления горячих напитков и пищи. Они могут привести
к изъязвлению и даже формированию обезображивающего
повреждения ткани. Риск подобных самоповреждений
возрастает у детей, у людей, имеющих трудности при обучении,
и у пациентов, страдающих деменцией. Сопровождающие таких
пациентов лица должны быть предупреждены о возможности
возникновения названных осложнений, им нужно настоятельно
рекомендовать внимательно следить за их подопечными в
течение оставшегося периода действия анестетика, не позволять
им курить, есть и пить.
9.6
Сохраняющееся нарушение чувствительности
Возникновение сохраняющегося нарушения чувствительности
в области иннервации определённого нерва обычно является
результатом хирургического лечения, например, удаления зуба
мудрости. При проведении местной анестезии это осложнение
возникает чрезвычайно редко. В таких случаях почти всегда
заинтересованы либо нижний альвеолярный, либо язычный
нервы, вследствие их повреждения во время проведения
мандибулярной проводниковой анестезии. Симптомы
варьируют от снижения или полной потери чувствительности
(гипестезия или анестезия) до появления необычных
ощущений, таких как зуд и покалывание (парестезия), в
соответствующей области. Исключительно редко это может
привести к формированию хронического болевого синдрома.
Возникновение нарушений чувствительности и их
продолжительность обусловлены степенью повреждения
нерва. Если удалить иглу сразу после прямого контакта с
нервом, то после прекращения действия анестетика все
симптомы исчезнут. Другое дело, если вследствие глубокой
пенетрации иглы происходит непосредственное повреждение
нервных волокон, или если в результате интраневрального
введения анестетика под большим давлением происходит
«раздувание» нервного ствола. Ещё одной причиной длительно
сохраняющегося нарушения нервной проводимости может
стать кровоизлияние в оболочку нерва, которое сопровождается
сдавлением его волокон. Наличие динамики симптомов в
течение последующих недель или месяцев, например, перехода
от анестезии к парестезии, является хорошим признаком и
указывает на восстановление функции нерва. Если, однако,
нарушения чувствительности остаются неизменными на
протяжении 3—6 месяцев, вероятность восстановления
снижается, а окончательный прогноз становится
9 Местные осложнения
133
отрицательным. В этом случае желательно проконсультировать
пациента у челюстно-лицевого хирурга для оценки текущей
ситуации и обсуждения возможных способов лечения.
9.7
Локальное побледнение кожи
Непосредственно после — и даже во время — введения
препарата в верхнюю переходную складку преддверия рта
на уровне малых и больших коренных зубов возможно
внезапное возникновение локального побледнения кожи
соответствующей половины лица, особенно в области щеки
и вокруг глаза (Рисунок 9.1). Иногда ишемические участки
могут возникать на слизистой оболочке полости на некотором
расстоянии от места инъекции. Подобное явление может
отмечаться и при проведении мандибулярной проводниковой
анестезии. Оно часто сопровождается стреляющей болью в
поражённой области и ухудшением зрения. Данные симптомы
обычно быстро исчезают — в период от нескольких минут до
получаса.
Наиболее вероятной причиной данного феномена
является прокалывание артериальной стенки, вызывающее
травматическую стимуляцию окружающих сосуд
симпатических нервных волокон, что, в конечном итоге,
приводит к спазму артерии. Далее нервные импульсы
распространяются по ходу сосуда, вызывая вазоконстрикцию
на периферии участка, кровоснабжаемого данной артерией.
Определённую роль при этом может играть и прямое
воздействие на сосудистую стенку вазоконстриктора,
применяемого в ходе местной анестезии.
Рисунок 9.1
Локальное
побледнение кожи.
134
Местная анестезия в стоматологии
9.8
Некроз ткани
Хорошо известным — но, к счастью, редким — осложнением
местной анестезии является некроз тканей в месте введения
препарата. Этот побочный эффект наблюдается, главным
образом, в области твёрдого нёба (Рисунок 9.2), что в какой-то
степени обусловлено прочностью нёбной слизистой оболочки
и её плотным прикреплением к подлежащей кости. Наиболее
вероятным объяснением данного осложнения является
локальная ишемия, вызванная одним или несколькими
факторами. К ним относятся нагнетание препарата под
слишком высоким давлением, введение в плотную ткань
слишком большого объёма анестетика и происходящее
под действием вазоконстриктора сужение просвета мелких
концевых нёбных артерий. Обычно это приводит к
поверхностному некротическому изъязвлению слизистой
оболочки, которое разрешается спонтанно через несколько
недель. Процесс заживления можно ускорить с помощью
соблюдения гигиены полости рта и её полоскания раствором
хлоргексидина несколько раз в день. В исключительных
случаях, когда при субпериостальном введении препарата
происходит отслоение надкостницы, возможно обнажение
подлежащей кости и развитие болезненного воспаления
костной ткани. Некроза твёрдого нёба обычно можно избежать,
если при анестезии вводить не более 0,25 мл препарата под
очень низким давлением в место перехода горизонтального
твёрдого нёба в альвеолярный отросток.
Рисунок 9.2
Некроз слизистой
оболочки нёба после
введения раствора
анестетика.
9 Местные осложнения
135
9.9
Образование гематомы и тризм
В случае, если во время введения иглы происходит пенетрация
стенки кровеносного сосуда, и кровь изливается в окружающие
ткани, возникает гематома. Если перфорированный сосуд
крупный, а окружающие его мягкие ткани рыхлые, гематомы
могут достигать довольно больших размеров. При выполнении
инъекций в типичных местах риск возникновения клинически
значимых гематом в ходе проведения местной анестезии
в стоматологии небольшой. Однако осложнения такого
рода возможны, особенно при проведении мандибулярной
проводниковой анестезии и инъекций в области бугра верхней
челюсти и дна полости рта.
После выполнения проводниковой анестезии в области
нижнечелюстного отверстия может возникнуть гематома
между медиальной поверхностью восходящей ветви нижней
челюсти и медиальной крыловидной мышцей. Её появление
может сопровождаться возникновением выпячивания в
области глоточного свода и возникновением лёгкого тризма.
Тризм обычно появляется лишь через несколько часов после
проведения инъекции и проходит, как правило, в течение
1—2 недель, если пациент ежедневно выполняет специальные
упражнения для рта. Усиление тризма указывает на вторичное
инфицирование гематомы и требует немедленного назначения
антибактериальной терапии. Тризм может возникнуть и при
образовании гематомы в толще медиальной крыловидной
мышцы из-за неправильного введения иглы при проведении
мандибулярной проводниковой анестезии. Развивающийся
впоследствии рубец может привести к длительному
затруднению открывания рта, при котором обычно требуется
проведение интенсивной физиотерапии.
При выполнении туберальной анестезии из-за перфорации
крыловидного венозного сплетения может возникнуть гематома
ретромаксиллярной области. Снаружи она имеет вид быстро
увеличивающегося набухания щеки в окружности скуловой
кости. Позднее также возможно появление лёгкого тризма.
Хотя гематомы могут причинить значительный дискомфорт
пациенту и создать определённые трудности для врача, они
склонны к самоограничению и, как правило, не требуют
проведения интенсивных лечебных мероприятий. Рост
гематомы можно ограничить путём немедленного приложения
давления, например, с помощью эластического бинта и путём
периодического прикладывания льда (в первые 4—6 часов).
Припухлость и последующее сине-жёлтое окрашивание кожи
проходят медленно. Безусловно, необходимо правильно
информировать больного о самом случае и ожидаемых
последствиях. Пациента нужно предупредить о необходимости
посещения врача в случае усиления жалоб, поскольку это
может указывать на присоединение вторичной инфекции.
Такими жалобами являются увеличение припухлости или
тризма, и/или лихорадка или общее недомогание.
136
Местная анестезия в стоматологии
9.10
Инфекция
Хотя любая внугриротовая инъекция, выполняемая с
помощью стерильной одноразовой иглы, сопровождается
заносом в ткани представителей нормальной микрофлоры
полости рта, это редко приводит к развитию клинически
значимого инфекционного процесса у здоровых людей.
Однако у пациентов с иммунодефицитом стоматолог
должен предусмотреть обеззараживание места инъекции
либо путём его обработки раствором местного антисептика,
либо попросив пациента прополоскать рот раствором
хлоргексидина. Разумеется, иглу ни при каких обстоятельствах
нельзя вводить через инфицированные ткани (инфильтрат
или абсцесс), поскольку это значительно увеличивает риск
заноса микроорганизмов и способствует возникновению
инфекционного процесса. В таких случаях анестезию
следует проводить на некотором расстоянии (проводниковая
анестезия).
При вторичном инфицировании гематомы, возникшей
в результате проведения местной анестезии, существует
вероятность развития абсцесса. Это относится, главным
образом, к гематомам крыловидно-нижнечелюстного
пространства, ретромаксиллярной области и дна полости
рта. При инфицировании гематомы ранее имевшийся лёгкий
тризм быстро усиливается, иногда до такой степени, что по
прошествии нескольких дней рот перестаёт открываться совсем.
При абсцессе крыловидно-нижнечелюстного пространства
снаружи может обнаруживаться лишь едва видимая
припухлость, чаще всего в области угла нижней челюсти.
Однако пальпация внутренней поверхности угла нижней
челюсти может сопровождаться сильной болью. В случае
появления тризма, во время осмотра полости рта, в области
глоточного свода можно обнаружить наличие болезненного
при пальпации выпячивания. Кроме лихорадки и общего
недомогания, дальнейшее распространение инфекции может
сопровождаться усилением болевых ощущений и нарушением
глотания.
Абсцесс ретромаксиллярного пространства может
распространяться на соседние области, повышая при этом
риск возникновения тромбофлебита и внутричерепных
осложнений. Если клинические симптомы указывают на
развитие инфекционного осложнения (инфильтрата или
абсцесса), пациенту необходимо назначить антибактериальное
лечение, возможно в сочетании со вскрытием и дренированием
соответствующей области.
10
Системные осложнения
Н. S. Brand, A. L. Frankhuijzen and J. F. М. Fennis
При правильном применении местные анестетики — в
высшей степени безопасные вещества, хотя после их введения
до сих пор могут встречаться нежелательные системные
реакции. Стоматологи должны прилагать все усилия, чтобы
предотвращать эти побочные действия, распознавать их на
ранней стадии и адекватно лечить.
10.1
Введение
Имеется не так много данных о частоте побочных действий
местных анестетиков. Поскольку по всему миру каждый день
используются сотни и тысячи картриджей, а осложнения
описываются все реже, становится очевидным, что местные
анестетики — в низких дозах и вводимые при помощи (само-)
аспирирующих шприцев — чрезвычайно безопасны. Самыми
распространенными побочными действиями являются психогенные
реакции, такие как вазовагальный коллапс и гипервентиляция.
10.2
Вазовагальный коллапс
Чаще всего системные осложнения, сопровождающие местную
анестезию, возникают вследствие эмоциональной реакции
на введение анестетика. Психогенное ожидание возможной
боли при инъекции может активировать парасимпатическую
нервную систему, а также угнетать симпатическую нервную
систему. Это вызывает урежение частоты сердечных
сокращений и расширение мелких артерий в мышцах, вызывая
временное снижение мозгового кровотока.
Пациент в состоянии вазовагального коллапса выглядит
бледным, покрыт испариной и может потерять сознание. В
дополнение к потере сознания иногда возникают клонические
судороги, напоминающие эпилептические. Коллапс обычно
непродолжителен. При (развивающемся) вазовагальном
коллапсе стоматологическое кресло следует перевести в
положение Тренделенбурга, при котором пациент лежит
138
Местная анестезия в стоматологии
на спине, а ноги поднимаются выше головы, после этого в
кратчайшие сроки сознание пациента вернется к нему.
10.3
Синдром гипервентиляции
Страх инъекции местного анестетика также может служить
триггером для развития патологически быстрого и глубокого
дыхания, снижающего уровень углекислого газа в крови
(рСО2). При этом повышается pH крови и уменьшается
концентрация ионизированного кальция. Развиваются
мышечные сокращения, в том числе мышц вокруг рта. Кроме
того, пациент ощущает покалывание в руках и ногах. Иногда
пациент отмечает головокружение и может испытывать
сдавление в грудной клетке.
В качестве помощи пациента просят успокоиться и подышать
в бумажный пакет. Повторное вдыхание выдыхаемого воздуха
будет увеличивать рСО2, и обычно состояние пациента быстро
улучшается. По возможности стоматологу следует «диктовать»
пациенту ритм правильного дыхания.
Обеспечение пациента точной информацией о проведении
местной анестезии в сочетании с мероприятиями,
направленными на уменьшение страха, снижает риск развития
гипервентиляции и вазовагального коллапса.
10.4
Токсичность
Существует вероятность, что в результате введения местного
анестетика внутри полости рта его токсическая концентрация
может возникнуть в других частях тела. Непреднамеренная
внутрисосудистая инъекция может способствовать достижению
на короткий срок токсической концентрации анестетика
в крови. Повышенная скорость всасывания — например,
в воспаленных тканях с увеличенным кровотоком, —
также может привести к неожиданно высокому уровню
анестетика в крови. Аналогичное токсическое действие может
наблюдаться, если поверхностный анестетик наносится
прямо на (воспаленную) слизистую. Передозировка обычно
возникает при применении большой дозы (выше максимально
допустимой), часто в результате повторных инъекций. В
большинстве случаев передозировка происходит у детей.
Токсичность амидных анестетиков обратно пропорциональна
скорости их деградации в печени. Прилокаин метаболизируется
быстрее других, поэтому он является наименее токсичным
амидным анестетиком. Кроме того, прилокаин в значительной
степени связывается с тканевыми белками (то есть имеет
большой объем распределения), так что потенциально
токсическая концентрация достигается медленнее.
В Таблице 10.1 представлены максимальные дозы некоторых
распространенных местных анестетиков для взрослых.
10 Системные осложнения
139
Конечно, эти значения необходимо корректировать для
каждого пациента, учитывая его массу тела и медицинский
анамнез (Блок 10Л). У пациентов со сниженной естественной
Таблица 10.1 Максимальные дозы распространенных
местных анестетиков (в мг для здоровых
пациентов массой тела 70 кг)
	Без адреналина	С адреналином
Артикаин	400	500
Бупивакаин	75	150
Лидокаин	300	500
Мепивакаин	375	400
Прилокаин	400	600
Блок 10.1 Благоразумные стоматологи рассчитывают
в миллиграммах
Концентрация местного анестетика в картридже выражена в
процентах, в то время как добавленного вазоконстриктора — в
виде пропорции. Так как концентрации местного анестетика
и/или вазоконстриктора в картриджах могут различаться,
необходимо знать, как перевести их в миллиграммы.
1. Доза местного анестетика (артикаин с адреналином)
Максимальная доза артикаина в миллиграммах:
7 мг/кг * 70 кг = 490 мг
Концентрация в шприце: 4 % = 40 мг/мл
490 мг / (40 мг/мл) = 12,25 мл
1 картридж - 1,7 мл
Максимальная доза артикаина в картриджах:
12,25 мл /1,7 мл = 7 шприцев
2. Доза вазоконстриктора (артикаин с адреналином)
Максимальная доза адреналина в микрограммах:
3 мкг/кг х 70 кг = 210 мкг
Концентрация в картридже: 1; 200 000 г/мл
= 5 х 10’ег/мл
- 5 мкг/мл
1 картридж = 1,7 мл = 1,7 * 5 = 8,5 мкг адреналина
Максимальная доза артикаина = 7 картриджей = 7 х 8,5 мкг
= 59,5 мкг адреналина.
Это более чем в три раза меньше, чем максимальная доза
адреналина. Следовательно, с точки зрения токсичности
максимальная доза составляет семь картриджей анестетика.
Это также относится к препарату артикаина с такой же
концентрацией местного анестетика, но с дозой адреналина в
два раза выше (1:100 000).
140
Местная анестезия в стоматологии
детоксикацией и элиминацией, например, при тяжелой
печеночной или почечной недостаточности, риск
передозировки повышен. Следует также учитывать возможное
взаимодействие с другими лекарственными средствами, так как
некоторые медикаменты снижают порог развития побочных
действий местных анестетиков (см. Главу 11).
10.4.1
Действие на центральную нервную систему
Местные анестетики, применяемые в стоматологии, способны
легко преодолевать гематоэнцефалический барьер вследствие
своей липофильной природы. В физиологическом состоянии
центральная нервная система получает как угнетающие, так
и стимулирующие импульсы. Так как угнетающий тонус в
нормальном состоянии превалирует, угнетение центральной
нервной системы токсической концентрацией анестетика
будет проявляться возбуждением. Пациент будет чувствовать
головокружение и жаловаться на шум (звон) в ушах. При
нарастании возбуждения пациента охватывает страх и дрожь.
Дыхание и частота сердечных сокращений учащаются,
артериальное давление повышается. У пациента начинают
подергиваться мышцы лица, и могут возникнуть судороги.
Выраженность симптомов зависит от уровня анестетика в
крови. При дальнейшем увеличении концентрации анестетика
в крови развивается угнетение центральной нервной системы
с ухудшением уровня сознания. Дыхание урежается вплоть до
остановки, развивается недостаточность кровообращения, в
итоге пациент может впасть в кому (см. Блок 10.2).
В случае внутрисосудистого введения анестетика токсическое
действие на центральную нервную систему может проявиться
очень быстро (в течение 1 минуты). Распределение анестетика
в организме приводит к быстрому снижению концентрации, и
токсическое действие быстро прекращается. При передозировке
воздействие на центральную нервную систему’ развивается
постепенно, обычно позже 5—15 минут, и симптомы будут
сохраняться дольше.
Действие на сердечно-сосудистую систему
Так как сердце менее восприимчиво к передозировке
анестетика, чем головной мозг, кардиотоксическое действие
обычно проявляется значительно позже, чем действие на
центральную нервную систему. Кардиологи даже используют
лидокаин для экстренной помощи при нарушениях сердечного
ритма (терапевтическая концентрация в плазме крови —
1—3 мкг/мл). Более высокая концентрация анестетика
(5—10 мкг/мл) приводит к угнетению проведения потенциала
действия в сердце. В результате урежается сердечный ритм и
уменьшается сила сокращения миокарда. В концентрации выше
10 мкг/мл этот эффект усиливается, что может в конечном
итоге даже привести к остановке кровообращения.
10.4.2
10 Системные осложнения
141
Блок 10.2
Видимым начальным симптомом центральной интоксикации
является чувство легкого головокружения. Полагают, что в
большей степени оно вызвано центральной холинергической
стимуляцией. Эти начальные клинические признаки
центральной интоксикации трудно отличить от вазовагальной
стимуляции.
Фаза возбуждения частично может быть результатом
прямого угнетения ингибиторных нейронов в центральной
нервной системе или неселективного угнетения во время
преобладающего угнетения центральной нервной системы.
Несмотря на то что почти все местные анестетики обладают
собственной сосудорасширяющей активностью, вначале
может возникнуть сужение сосудов за счет перемещения Са2*
через клеточную мембрану. Этот эффект чаще описан при
использовании прилокаина и мепивакаина. При применении
более высоких концентраций анестетика будет возникать
более генерализованное угнетение нейронов. Это общее
угнетение центральной нервной системы в итоге может
привести к потере сознания, урежению дыхания, некоторому
угнетению вегетативных ганглиев и, в конце концов, сердечно-
сосудистому коллапсу.
Кардиотоксичность местных анестетиков зависит не
только от концентрации, но также от мощности анестетика.
Лидокаин обладает наименьшим негативным влиянием
на сердечную сократимость. У более мощных местных
анестетиков, например, бупивакаина, разница между дозой,
которая оказывает токсическое воздействие на центральную
нервную систему, и дозой, вызывающей сердечно-сосудистую
токсичность, меньше.
10.4.3
Лечение токсических реакций
Лечение передозировки местного анестетика зависит от
выраженности реакции. В большинстве случаев клинические
симптомы умеренны и преходящи, и не требуют специального
лечения, так как концентрация анестетика в головном мозге и
сердце будет быстро уменьшаться вследствие его разрушения и
перераспределения в организме. Пациента следует успокоить,
необходимо постоянно контролировать функцию дыхания
и кровообращения. В случае развития судорог необходимо
защитить руки и ноги от повреждений.
В крайне редких ситуациях, когда отрицательный
инотропный эффект местного анестетика приводит к развитию
недостаточности кровообращения, пациент должен быть
переведен в отделение экстренной помощи стационара с
проведением кислородотерапии и, при необходимости,
реанимационных мероприятий.
142
Местная анестезия в стоматологии
10.5
Системные эффекты вазоконстрикторов
Симптомы интоксикации, вызванные добавлением
вазоконстрикторов, встречаются редко, а осложнения
будут возникать только при внутрисосудистом введении.
Повышение концентрации адреналина в крови может
вызвать значительное повышение артериального давления
и частоты сердечных сокращений (Блок 10.3). При более
высокой концентрации адреналина в крови развивается
чувство страха и беспокойства. Пациент ощущает дрожь,
бледнеет и начинает обильно потеть. В числе возможных
побочных действий может также развиться нарушение
сердечного ритма.
Токсическое действие, такое как повышение артериального
давления, может быть также характерно для фелипрессина.
Однако этот эффект обычно возникает только при
использовании доз, в пять-десять раз превышающих
рекомендуемую максимальную. Для взрослых максимальная
доза фелипрессина составляет 5,4 мкг, для адреналина —
200 мкг.
Риск внутрисосудистого введения вазоконстриктора
можно минимизировать, используя (само-)аспирирующие
шприцы. Кроме того, нужно понимать, что боль вследствие
недостаточной анестезии может вызвать выброс в системный
кровоток большого количества эндогенного адреналина.
Риск этого осложнения, как минимум, столь же велик, что
и риск добавления низких доз вазоконстриктора. С другой
Блок 10.3
Сужение сосудов при применении адреналина обусловлено
стимуляцией щ-адренергических рецепторов гладкой
мускулатуры кровеносных сосудов. В кровеносных
сосудах скелетной мускулатуры адреналин оказывает
сосудорасширяющее воздействие (посредством р2-
адренергических рецепторов), что приводит к уменьшению
диастолического артериального давления. Мощное влияние
адреналина на р,-адренергические рецепторы сердца
стимулирует работу сердца, увеличивая силу сокращений
(положительный инотропный эффект), улучшая сердечную
проводимость (положительный дромотропный эффект) и
увеличивая частоту сердечных сокращений (положительный
хронотропный эффект), что может привести к подъему
систолического артериального давления. Возможно также
развитие экстрасистолии, а при использовании высоких доз
адреналина — даже фибрилляции желудочков или остановки
сердца. Быстрое повышение систолического артериального
давления может способствовать появлению пульсирующей
головной боли.
10 Системные осложнения
143
стороны, добавление вазоконстриктора является защитой от
токсического действия анестетика: он замедляет всасывание
анестетика и предотвращает необходимость его повторного
введения во время лечения.
10.6
Аллергические реакции
В прежние времена применение эфирных анестетиков
часто сопровождалось развитием аллергических реакций.
Их вызывали аналоги ПАБК, которые образуются при
разрушении эфирных анестетиков. С началом применения
амидных анестетиков аллергические реакции стали крайне
редкими. Учитывая биохимическую структуру адреналина
и наличие его в организме, аллергические реакции на
этот вазоконстриктор представляются маловероятными.
Фелипрессин является инородным пептидом, который, по
крайней мере, теоретически, способен вызвать аллергическую
реакцию. Реакции гиперчувствительности на введение местного
анестетика обычно обусловлены добавлением консервантов
или антиоксидантов. Так как в наше время консерванты
метилпарабен и пропилпарабен почти не добавляют в
картриджи с местными анестетиками, антиоксидант бисульфит,
возможно, является самой частой причиной аллергических
реакций при проведении местной анестезии.
В принципе, возможно развитие двух типов аллергических
реакций: реакции гиперчувствительности немедленного
типа (реакция I типа) и реакции гиперчувствительности
замедленного типа (реакция IV типа).
10.6.1
Реакция гиперчувствительности немедленного типа
Центральную роль в развитии реакции гиперчувствительности
немедленного типа (анафилаксии) играют IgE-антитела тучных
клеток. У пациента могут появиться IgE-антитела против
компонентов местного анестетика. Когда это вещество вновь
вводят этому же пациенту, оно будет связываться с молекулой
IgE на поверхности тучных клеток. Это немедленно активирует
тучные клетки, которые высвобождают гистамин в окружающие
ткани, что вызывает расширение сосудов, повышение
сосудистой проницаемости и сокращение гладкой мускулатуры.
Реакция развивается в течение 1 часа после инъекции местного
анестетика; в крайних случаях реакция может развиться даже в
течение 1 минуты.
Клинические признаки могут различаться по тяжести.
Местно могут развиться покраснение, зуд и отек. Отек гортани
и голосовой щели связан с риском удушья. Тяжелые реакции
могут привести к артериальной гипотензии, тахикардии, потере
сознания и — в редких случаях — анафилактическому шоку.
При анафилактическом шоке пациент выглядит не бледным, а
красным вследствие общего расширения сосудов.
144
Местная анестезия в стоматологии
10.6.2
Реакция гиперчувствительности замедленного типа
Реакция гиперчувствительности замедленного типа обусловлена
сенсибилизацией Т-лимфоцитов. При повторном контакте
с аллергеном Т-лимфоциты активируются и высвобождают
специфические белки (цитокины). Это вызывает местную
воспалительную реакцию и сопровождается повреждением
ткани, что проявляется покраснением и отеком. Реакция
гиперчувствительности замедленного типа к анестетику'
может проявляться в виде лихеноидной реакции (экземы)
(см. Блок 10.4). При гиперчувствительности замедленного
типа на введенный местный анестетик пациент обычно
жалуется на болезненность и жжение слизистой. Реакции
гиперчувствительности замедленного типа развиваются
медленно, в течение 24—72 часов, однако в случае тяжелой
сенсибилизации первые признаки могут появиться уже через
несколько часов.
10.6.3
Лечение аллергических реакций
Анафилактический шок является угрожающим жизни
состоянием. Пациент, у которого развивается стремительная
аллергическая реакция в течение нескольких минут после
введения местного анестетика, с артериальной гипотензией,
тахикардией, затруднением дыхания и/или потерей сознания,
требует немедленного лечения, В первую очередь пациенту
следует придать положение Тренделенбурга. Необходимо
ввести внутримышечно адреналин для предотвращения
падения артериального давления. После этого следует ввести
антигистаминное средство и кортикостероид. Рекомендуют
наладить подачу кислорода, после чего необходимо как можно
быстрее перевести пациента в отделение интенсивной терапии
стационара (Таблица 10.2).
Блок 10.4
Частые аппликации местного анестетика на кожу могут
вызывать сенсибилизацию, ведущую к развитию контактной
экземы, которая является реакцией гиперчувствительности IV
типа. Раньше, когда в стоматологии регулярно применялись
местные анестетики эфирного типа, контактная экзема
часто появлялась на пальцах стоматологов и их ассистентов
вследствие попадания на них инъекционного раствора.
Применяемые сегодня анестетики амидного типа являются
слабыми аллергенами. В настоящее время аллергическая
контактная экзема стоматологов обычно возникает из-
за латексных перчаток или веществ, входящих в состав
композитных и адгезивных материалов.
10 Системные осложнения
145
Таблица 10.2 Лечение анафилактической реакции
•	Прекратите стоматологическое лечение
•	Придайте пациенту положение Тренделенбурга (ноги выше
головы)
Дальнейшая помощь зависит от тяжести клинических
симптомов
Если реакция ограничивается кожными проявлениями:
•	Назначьте внутрь антигистаминное средство, например, одну
таблетку 10 мг цетиризина (Зиртек®) или одну таблетку 10 мг
лоратадина(Кларитин®)
При тяжелых системных проявлениях:
•	Введите 0,5-1,0 мл адреналина (1 ампула содержит 1 мг/
мл) внутримышечно в трицепс верхней конечности, при
необходимости повторите введение через 5 минут
•	Точно так же введите 2 мл клемастина (Тавегил®; 1 ампула 2 мл
содержит 1 мг/мл)
•	Точно так же введите кортикостероид, например, 1 мл
дексаметазона (Орадексон®, 1 ампула 1 мл содержит 5 мг/мл)
•	Назначьте кислород (скорость потока примерно 5 литров в
минуту)
•	После этих действий как можно быстрее переведите пациента в
стационар. Постоянно контролируйте сердечный ритм и дыхание
пациента
Отек голосовых складок требует проведения аналогичного
лечения. Пока пациент дышит, рекомендуют давать ему
дышать кислородом. В случае развития полной обструкции
дыхательных путей показана срочная интубация или,
в крайнем случае, трахеотомия. Нетяжелые реакции
гиперчувствительности, такие как крапивница и зуд, сами по
себе не требуют лечения; при необходимости будет достаточно
назначить антигистаминное средство внутрь.
10.6.4
Стратегия при подозрении на аллергию
Так как повторное воздействие аллергена может вызвать тяжелые
симптомы, особенно при реакции гиперчувствительности
немедленного типа, стратегия нацелена на предотвращение
повторных контактов пациента с этим соединением. Однако
надо понимать, что большинство нежелательных реакций,
которые пациенты относят к аллергии, являются нормальными
физиологическими реакциями на стрессовую ситуацию,
психогенными реакциями или же результатом неудачной
146
Местная анестезия в стоматологии
техники введения. Кроме того, аллергическая реакция может
быть вызвана латексными перчатками и стоматологическими
материалами и ошибочно интерпретирована, как реакция на
введенный местный анестетик.
Для изучения возможной причины аллергической реакции
после проведения местной анестезии важным отправным
моментом является детальная регистрация информации:
примененное средство, время развития реакции, наличие
реакции в анамнезе и симптомы реакции. Следует также
тщательно записать все стоматологические материалы,
используемые во время лечения.
Пациента можно направить к аллергологу или дерматологу
для проведения дальнейших исследований. Чтобы определить,
имеется ли у пациента гиперчувствительность замедленного
типа, специалист будет наносить на кожу (спины) отдельные
составные компоненты анестетика, который подозревают
на аллергию. Через 48 или 72 часа этот участок кожи
осматривают на наличие реакции. Кожные аллергические
пробы достаточно надежно показывают наличие замедленной
гиперчувствительности к местному анестетику.
Чтобы доказать наличие реакции гиперчувствительности
немедленного типа, можно использовать внутрикожные
пробы. Минимальное количество компонента анестетика или
консерванта вводят внутрикожно, после чего изучают наличие
кожной реакции. Кожные реакции не полностью достоверны.
Поэтому иногда проводят так называемые провокационные
тесты, когда пациенту намеренно наносят местный
анестетик, подозрительный в плане аллергии. Учитывая
риск анафилактической реакции, эти провокационные тесты
являются небезопасными и выполняются в стационаре. Однако
считается практичнее выполнить провокационный тест с
местным анестетиком, чем думать о поиске альтернативы.
Вероятность развития реакции очень невелика, а в случае
отрицательного результата теста он гарантирует безопасность.
Пациентам с доказанной аллергией на амидный анестетик
бывает трудно найти альтернативный амидный анестетик
вследствие наличия перекрестной гиперчувствительности. В
таком случае иногда можно использовать анестетик эфирного
типа. К счастью, аллергия на амидный анестетик встречается
очень редко.
10.7
Предупреждение побочных эффектов
Хорошее разъяснение и лечение, направленное на уменьшение
страха, может в значительной степени предотвратить
развитие психогенных реакций, которые являются самыми
распространенными побочными действиями. Для выявления
пациентов с повышенным риском развития побочных действий
необходимо собрать медицинский анамнез. Кроме того, нужно
выявить лекарственные средства, которые могут повлиять на
действие местных анестетиков.
10 Системные осложнения
147
Никогда не вводите анестетика больше, чем это абсолютно
необходимо, используя по возможности наименьшую
концентрацию вазоконстриктора. Во время проведения сеанса
стоматологического лечения все использованные картриджи
должны оставаться на рабочей поверхности, чтобы можно
было в любое время подсчитать общую дозу введенного
анестетика. Это поможет избежать превышения максимальной
дозы анестетика при повторных инъекциях во время сеанса.
Риск внутрисосудистой инъекции (части) местного анестетика
можно уменьшить, всегда проводя аспирационную пробу
перед введением анестетика. Во время инъекции следует
постоянно наблюдать за пациентом, при этом он или она
должны сообщать о своем самочувствии. Таким образом,
неблагоприятные реакции будут отмечены сразу. Никогда
не оставляйте пациента без наблюдения после выполнения
анестезии (Блок 10.5).
В случае возникновения неблагоприятных реакций во
время введения анестетика, конечно же, следует воздержаться
от его дальнейшего введения. Наконец, стоматолог должен
иметь экстренный медицинский набор с медикаментами и
оборудованием для обеспечения адекватной помощи в острой
медицинской ситуации. Этот экстренный набор должен
регулярно проверяться и обновляться.
Блок 10.5 Некоторые общие защитные меры при
использовании местных анестетиков
•	Заблаговременно соберите медицинский анамнез.
•	Успокойте пациента и обеспечьте его точной информацией.
•	Никогда не применяйте анестетика больше, чем это
абсолютно необходимо.
•	Используйте по возможности наименьшую концентрацию
вазоконстриктора.
•	Расположите пациента в кресле в полусидящем/
горизонтальном положении.
•	Проведите аспирационную пробу.
•	Вводите анестетик медленно.
•	Наблюдайте за реакцией пациента во время инъекции.
•	Имейте под рукой экстренный медицинский набор с
лекарствами.
11
Пациенты группы риска
Н. S. Brand и J. F, М, Fennis
Стоматологи все чаще встречаются с пациентами, имеющими
сопутствующие заболевания и осложнения. В этой главе будут
обсуждаться системные заболевания, которые сопровождаются
(теоретически) повышенным риском развития побочных
действий при применении местных анестетиков (Таблица 11.1).
11.1
Введение
Для профилактики побочных действий местной анестезии
важно до ее выполнения выявить пациентов с повышенным
риском. Собирая систематизированный медицинский анамнез,
лучше в письменной форме, стоматолог обычно может
получить важную информацию о состоянии здоровья пациента.
Это также позволит установить все лекарства, которые могут
взаимодействовать с местным анестетиком.
В том случае, когда пациент сообщает о заболевании
или состоянии, которое может повлиять на проведение
местной анестезии, рекомендуют, а иногда это настоятельно
необходимо, проконсультироваться с лечащим врачом
пациента. Для получения медицинской информации у лечащего
врача или врача-специалиста следует испросить разрешения у
пациента, желательно в письменной форме.
11.2
Сердечно-сосудистые заболевания
Местные анестетики снижают сократительную способность
сердца. Поэтому имеется риск, что при применении местного
анестетика может проявиться имеющаяся в скрытой форме
сердечная недостаточность. Кроме того, при сердечной
недостаточности снижается печеночный кровоток, что
увеличивает период полураспада анестетиков амидного типа
и риск их передозировки. Так как под влиянием местных
анестетиков тормозится передача потенциала действия в сердце,
также следует учитывать (по меньшей мере, теоретически)
150
Местная анестезия в стоматологии
Таблица 11.1 Рекомендации по использованию в общей стоматологической практике
местных анестетиков у пациентов с сопутствующими заболеваниями
Местный	Вазоконстриктор Другие аспекты
анестетик
Алкоголизм	Снизить максимальную дозу	
Аллергия на: - анестетик	Другой тип анесте-	Альтернатива: общая
(документированная)	тика (в зависимо-	анестезия
- антиоксидант	сти от результатов аллергической пробы) Только	Бисульфит
(бисульфит)	адреналин без	противопоказан
- латекс	добавления бисульфита	Альтернатива: анестетик с фелипрессином Стеклянные картриджи
с резиновой диафраг-
мой противопоказаны
Альтернатива; заполнен-
ный пластиковый шприц
с анестетиком
Анафилаксия: см. Аллергия	
Анемия	Снизить максимальную дозу прилокаина
Анорексия нервная	Снизить максимальную дозу
Антитромботическая
терапия внутрь:
см. Геморрагический
диатез
		Беременность	Не рекомендуют использовать бупивакаин; пре- паратами выбора являются другие анестетики с высокой степе- нью связывания с белками; снизить максимальную дозу	Не рекомендуют использовать фелипрессин; снизить дозу адреналина	По возможности отложить лечение
		Бронхиальная астма			Не рекомендуют
использовать
консерванты
11 Пациенты группы риска
151
Таблица 11.1	Продолжение	
Базедова болезнь: см. Гипертиреоз	
Брадикардия	Снизить максимальную дозу	Снизить дозу адреналина
Бронхит
-	хронический Виллебранда болезнь Г астроэзофагеальный рефлюкс -	с использованием	Снизить циметидина	максимальную дозу Геморрагический диатез Гемофилия -	уровень фактора свертывания менее 50% Г епатит	Снизить максимальную дозу Г ипертензия Гипертиреоз -	неконтролируемый Гипопротеинемия	Снизить максимальную дозу Г ипотиреоз	Снизить максимальную дозу Глаукома Грейвса болезнь: см. Г ипертиреоз Дефицит глюкозо-6- Не рекомендуют фосфатдегидрогеназы использовать прилокаин	Снизить дозу	Двусторонняя адреналина	регионарная блокада не рекомендуется По возможности избегают регионарной блокады По возможности избегают регионарной блокады Регионарная блокада не рекомендуется При необходимости используют местный анестетик эфирного типа Снизить дозу адреналина Адреналин	Отложить лечение противопоказан Снизить дозу адреналина
152
Местная анестезия в стоматологии
Таблица 11.1 Продолжение
Инсульт и другие цереброваскулярные осложнения - менее 1 года			Консультация с лечащим врачом пациента
- более 1 года		Снизить дозу адреналина	
Инфаркт миокарда: - менее 6 недель - более 6 недель	Противопоказан Снизить максимальную дозу	Снизить дозу адреналина	Отложить лечение
Ишемическая болезнь сердца	Снизить максимальную дозу	Снизить дозу адреналина	
Кокаин - применение менее 24 ч назад		Адреналин противопоказан	
Лейкоз - с повышенной склонностью к кровотечению			Регионарная блокада не рекомендуется
Лучевая терапия - области головы и шеи		Снизить дозу вазоконстриктора	
Марихуана - недавнее использование			Не рекомендуют использовать адреналин
Миастения		Снизить дозу адреналина	
Мышечная спастичность			Инъекции при помощи игл в ротовой области не рекомендуются. Альтернатива: ингаляционная седация или общая анестезия
Нарушение питания	Снизить максимальную дозу		
Нарушения сердечного ритма		Снизить дозу адреналина	
Остеопетроз (мраморная болезнь)		Снизить дозу адреналина	
Паркинсона болезнь - с использованием лекарств		Снизить дозу адреналина	
11 Пациенты группы риска
153
Таблица 11.1	Продолжение			
Поведенческие расстройства - с использованием лекарств		Снизить дозу адреналина	
Пожилой возраст	Снизить максимальную дозу	Снизить дозу адреналина	
Поражение сердечных клапанов (включая замену клапанов)			Внутрисвязочные инъекции не рекомендуют
Порфирия	Не рекомендуют использовать лидокаин и мепивакаин		
Почечная недостаточность	Снизить максимальную дозу		
Психиатрические расстройства - с использованием лекарств		Снизить дозу адреналина	
Сахарный диабет - плохо контролируемый		Снизить дозу адреналина	
Сердечная недостаточность	Снизить максимальную дозу	Снизить дозу адреналина	
Серповидно- клеточная анемия	Снизить максимальную дозу прилокаина	Снизить дозу адреналина	
Сильный страх (игл, шприцов, анестетиков)			Альтернативы: компьютеризированная система для местной анестезии(система Wand), общая анестезия, премедикация
Синдром укороченного кишечника	Снизить максимальную дозу		
Системная красная волчанка - в тяжелых случаях	Снизить максимальную дозу		
Склонность к кровоте-
чениям: см. Геморра-
гические диатезы
154
Местная анестезия в стоматологии
Таблица 11.1	Продолжение			
Стенокардия - нестабильная - другие виды	Противопоказан	Снизить дозу адреналина	
Тромбоцитопения - число тромбоцитов менее 50 000/мм3			По возможности избегают регионарной блокады
Феохромоцитома		Адреналин противопоказан	
Хантингтона болезнь - с использованием лекарств		Снизить дозу адреналина	
Хроническая обструктивная болезнь легких		Снизить дозу адреналина	Двусторонняя регионарная блокада не рекомендуется
Целиакия	Снизить максимальную дозу		
Цирроз печени	Снизить максимальную дозу		При необходимости используют местный анестетик эфирного типа
Экзема - конституциональная			Не рекомендуют использовать консерванты
Эмфизема легкого		Снизить дозу адреналина	Двустороннюю регионарную блокаду не рекомендуют
Язвенная болезнь — использование циметидина или ингибитора протонной помпы	Снизить максимальную дозу		
Снизить максимальную дозу- во время одного сеанса лечения должно быть использовано не
более 25-50 % рекомендуемой максимальной дозы анестетика.
Снизить дозу адреналина = во время одного сеанса лечения общее количество адреналина
должно быть ограничено 0}04 ма для взрослых (=4 мл адреналина 1:100 000 или 8 мл
адреналина 1:200 000).
11 Пациенты группы риска
155
возможность развития атриовентрикулярной блокады, которая
приводит к патологическому замедлению сердечного ритма, что
сопровождается расстройством или потерей сознания.
Повышение концентрации адреналина в крови способствует
увеличению работы сердца. У пациентов с ишемической
болезнью сердца (ИБС) это будет увеличивать дефицит
кислорода в сердечной мышце, что может провоцировать
развитие приступа стенокардии и даже инфаркта миокарда. В
случае необходимости рекомендуют проводить лечение зубов
не ранее чем через 6 недель после перенесенного инфаркта
миокарда. К тому же адреналин может вызывать нарушения
сердечного ритма.
Так как боль во время лечения зубов вызывает значительное
повышение высвобождения адреналина из мозгового слоя
надпочечников, у пациентов с ИБС необходима адекватная
анестезия. В соответствии с рекомендациями Американской
Сердечной Ассоциации (АНА), разрешено использование
адреналина в качестве вазоконстриктора в разведении
1:100 000 и 1:200 ООО, а общую дозу адреналина следует
ограничить 0,04 мг для взрослых (= 4 мл раствора анестетика
с адреналином 1:100 000 или 8 мл анестетика с адреналином
1:200 000), хотя доза также зависит от массы тела пациента.
Конечно, всегда следует стремиться к минимизации риска
внутривенной инъекции адреналина. Возможная альтернатива
адреналину — использование прилокаина с вазоконстриктором
фелипрессином, который не оказывает влияния или оказывает
незначительное влияние на сердце.
Пациенты с поражением клапанов сердца и/или
искусственными клапанами сердца имеют повышенный риск
развития инфекционного эндокардита, то есть инфекционного
поражения эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность
сердца и сердечных клапанов. Так как при большинстве
инъекций в ротовой полости существенной бактериемии
не отмечается, профилактическое применение антибиотика
обычно не показано. В то же время, профилактика эндокардита
может быть показана при значительном лечении зубов.
Внугрисвязочная анестезия может способствовать попаданию
значительного количества бактерий в кровоток. Этой техники
инъекции следует избегать у пациентов с риском развития
инфекционного эндокардита, за исключением случаев, когда
профилактика антибиотиками уже показана вследствие
проведения инвазивных манипуляций на зубах.
11.3
Артериальная гипертензия
Стресс, связанный с введением местного анестетика, вызывает
повышение артериального давления, как у здоровых людей, так
и у пациентов с гипертензией. Поэтому тяжесть гипертензии
необходимо определить до введения местного анестетика.
Можно спросить у пациента с артериальной гипертензией,
156
Местная анестезия в стоматологии
измерял ли он/она недавно артериальное давление, и если да,
то какова его величина. Стоматолог может также сам измерить
артериальное давление пациенту.
У пациентов с систолическим давлением свыше 200 мм
рт. ст. и/или диастолическим давлением свыше 115 мм
рт. ст. стоматологическое лечение возможно только после
нормализации артериального давления. Если у пациента
с артериальной гипертензией систолическое давление
составляет 160—200 мм рт. ст. или диастолическое давление —
105—115 мм рт. ст., и пациент уже получил соответствующее
антигипертензивное лечение, в этом случае можно выполнять
большинство стоматологических манипуляций. Страх
перед инъекцией может вызвать еще большее повышение
артериального давления. Важно создать спокойную атмосферу,
когда пациент может свободно обсудить возможные проблемы,
связанные с предстоящей инъекцией, а стоматолог принимает
их во внимание.
Боль во время стоматологического лечения у пациентов с
артериальной гипертензией будет приводить к значительному
выбросу адреналина из мозгового слоя надпочечников и
к существенному повышению артериального давления.
С другой стороны, применение большого количества
анестетика с адреналином в качестве вазоконстриктора
или случайная внутрисосудистая инъекции также будут
повышать артериальное давление. Поэтому у пациентов
с артериальной гипертензией рекомендуют использовать
адреналин только в разведении 1:100 000 и 1:200 000 и
ограничить общее количество адреналина 0,04 мг у взрослых
(= 4 мл раствора анестетика с адреналином 1:100 000 или
8 мл анестетика с адреналином 1:200 000). У этой группы
пациентов всегда следует проводить аспирационную пробу
перед инъекцией местного анестетика. Следует также подумать
о применении местного анестетика с фелипрессином в качестве
вазоконстриктора, как и у пациентов с тяжелой сердечной
недостаточностью.
11.4
Цереброваскулярные осложнения
Можно ли применять местный анестетика у пациентов с
инфарктом мозга или кровоизлиянием, зависит от срока,
прошедшего с момента развития цереброваскулярного
осложнения (ЦВО), а также от наличия факторов риска на
данный момент. Пациентам, перенесшим ЦВО и страдающим
в настоящее время от транзиторных ишемических атак, не
следует оказывать плановую стоматологическую помощь,
следовательно, не следует проводить местную анестезию. При
лечении пациентов, перенесших ЦВО менее 1 года назад,
следует проконсультироваться с лечащим врачом. У пациентов
с давностью инсульта более 1 года местный анестетик можно
применять с ограниченной дозой адреналина в качестве
вазоконстриктора (0,04 мг для взрослых).
11 Пациенты группы риска
157
11.5
Повышенная склонность к кровотечениям
Повышенная склонность к кровотечениям («геморрагический
диатез») обычно вызывается применением лекарственных
средств или врожденными нарушениями. Для предотвращения
повышенного свертывания крови используют два типа
лекарств (антитромботических средств): ингибиторы агрегации
тромбоцитов, из которых наиболее важны ацетилсалициловая
кислота (Аспирин®), кальция карбасалат (Аскал®) и
клопидогрель бисульфат (Плавике®); а также производные
кумарина — аценокумарол (Синдром®) и фенпрокумон
(Маркумар®), которые предотвращают образование
фибринового сгустка.
У пациентов, применяющих оральные антитромботические
средства, прохождение инъекционной иглы через ткани
сопровождается риском образования большой гематомы. У
пациентов с наследственными нарушениями свертываемости
крови (например, гемофилией), также может развиться
обширная постинъекционная гематома. Тяжелое кровотечение
в мягкие ткани глотки после нижнечелюстной блокады может
вызвать обструкцию дыхательных путей, которая может даже
представлять опасность для жизни.
У пациентов с гемофилией региональную блокаду следует
выполнять только в том случае, если концентрация фактора
свертывания составляет более 50 % от нормы. У пациентов,
использующих производные кумарина, в качестве ориентира
можно использовать Международное нормализованное
отношение (МНО) менее 3,5—4,0. Возможная альтернатива —
применение у этих пациентов инфильтративной или
внутрисвязочной анестезии, так как эти техники инъекции не
сопровождаются образованием значительной гематомы. После
консультации гематолога уровень антикоагуляции у пациентов,
принимающих производные кумарина, можно временно
снизить при помощи витамина К. Другая возможность —
применение антифибринолитической терапии, например,
назначение транексамовой кислоты (Циклокапрон®).
11.6
Заболевания печени
Пациенты с тяжелым нарушением функции печени, например,
вследствие гепатита или цирроза печени, обычно находятся
в тяжелом состоянии. В том случае, если этим пациентам
показано применение местного анестетика, следует учитывать
снижение метаболизма анестетиков амидного типа в печени и
увеличение риска передозировки. Снижение синтеза альбумина
пораженной печенью уменьшает связывание анестетиков с
белками, что еще больше увеличивает риск передозировки.
После консультации с лечащим врачом пациента следует
определить наименьшую возможную дозу. Можно подумать
о применении местного анестетика эфирного типа, который
метаболизируется в плазме (см. Раздел 3.3.7).
158
Местная анестезия в стоматологии
11.7
Сахарный диабет
Адреналин оказывает антагонистичный эффект в
отношении инсулина. Следовательно, введение анестетика
с адреналином в качестве вазоконстриктора у пациентов
с сахарным диабетом потенциально может нарушать
регуляцию уровня глюкозы в крови. В то же время,
лечение зубов под местной анестезией способно нарушить
нормальное питание, что обычно влияет на уровень
глюкозы в крови значительно больше, чем ограниченное
количество вводимого адреналина.
Только при инсулинозависимом диабете с плохим
контролем уровня глюкозы следует уменьшить использование
адреналина в качестве вазоконстриктора. Таким образом,
перед введением местного анестетика стоматолог должен
оценить компенсацию диабета. В настоящее время
большинство пациентов с диабетом имеют портативный
глюкометр, что дает им возможность в любой момент
измерить собственный уровень глюкозы в крови.
11.8
Г ипертиреоз
Гормон щитовидной железы оказывает прямое воздействие
на миокард. В результате у пациентов с гипертиреозом
наблюдается повышение, как частоты сердечных сокращений,
так и артериального давления. У этих пациентов возможна
также непредсказуемая реакция на введение лекарств
(идиосинкразия). Таким образом, у пациентов с нелеченным
гипертиреозом введение местного анестетика может вызвать
тиреотоксический криз. Плановое лечение зубов следует
отложить до начала лечения гипертиреоза. Если же местная
анестезия с вазоконстриктором неизбежна, то фелипрессин
безопаснее, чем адреналин.
11.9
Г ипопротеинемия
У пациентов с гипопротеинемией токсические эффекты
наблюдаются даже при применении низких доз тех местных
анестетиков, которые имеют высокий уровень связывания с
белками плазмы. Следовательно, токсического уровня скорее
достигнет артикаин, который имеет наиболее высокую степень
связывания с белками плазмы, чем лидокаин и прилокаин.
Медицинские состояния, при которых может снижаться
уровень белков плазмы, включают нервную анорексию, цирроз
печени, хроническое воспалительное заболевание кишечника
и нефротический синдром (потеря белка через почки с мочой).
У этих пациентов следует применять как можно более низкую
дозу местного анестетика.
11 Пациенты группы риска
159
11.10
Беременность
Введение местного анестетика с вазоконстриктором может
представлять риск, как для будущего ребенка, так и для
будущей матери. Имеющиеся данные показывают, что
артикаин, лидокаин и мепивакаин вполне безопасны для плода.
Артикаин является анестетиком выбора: он имеет наибольшую
степень связывания с белками плазмы, что минимизирует его
перенос через плаценту к плоду. С другой стороны, прилокаин
способен вызвать метгемоглобинемию у плода, поэтому его
использования следует избегать (Блок 11.1).
Фелипрессин близок по строению к гормону окситоцину,
который вызывает сокращение матки во время родов.
Следовательно, следует избегать применения этого
вазоконстриктора во время беременности. Количество
адреналина необходимо ограничить, так как этот
вазоконстриктор также оказывает влияние на матку. С
другой стороны, во время лечения зубов необходимо
предупреждать боль, чтобы избежать выработки эндогенного
адреналина.
Во время беременности может быть снижена функция почек,
что приводит к увеличению концентрации местного анестетика
в плазме и увеличивает риск передозировки у будущей матери.
Особенно это касается бупивакаина.
Беременность не является абсолютным противопоказанием
для назначения местного анестетика, но в большинстве
случаев по возможности лучше отложить лечение зубов
до рождения ребенка или даже до завершения грудного
вскармливания. Если лечение зубов во время беременности
все же необходимо, его лучше проводить во время второго
триместра, используя при этом не более двух-трех картриджей
местного анестетика.
Блок 11.1 Метгемоглобинемия
В эритроцитах гемоглобин в норме присутствует в
восстановленной форме (в виде Fe2+). Эта форма постепенно
спонтанно окисляется до Fe3‘, что приводит к формированию
метгемоглобина, не способного переносить кислород. В
нормальном состоянии уровень метгемоглобина составляет
приблизительно 1 % от общего количества гемоглобина.
Продукт распада прилокаина — ортотолуидин — может
значительно увеличить уровень метгемоглобина, способствуя
развитию гипоксии. У здоровых взрослых, однако,
метгемоглобинемия разовьется только после введения
высоких доз прилокаина (400-600 мг).
Лечение включает внутривенное введение метиленовой
сини.
160
Местная анестезия в стоматологии
11.11
Применение лекарств
В общем, многие лекарства связываются с белками плазмы,
следовательно, конкурируют с местными анестетиками,
которые также связываются с белками плазмы. Это может
привести к уменьшению количества мест связывания,
доступных для местных анестетиков, увеличивая концентрацию
свободного препарата в плазме, а значит и токсичность
местных анестетиков. Но, кроме того, для некоторых
лекарственных средств описаны более специфические
взаимодействия с местными анестетиками.
Действие лекарственных средств, стабилизирующих
клеточную мембрану, например, фенитоина (Дифантоин®,
Эпанутин®), усиливается местными анестетиками и,
следовательно, возможно развитие кардиотоксического
эффекта. Одновременное введение местного анестетика и
антиаритмического средства, такого как хинидин, может
усиливать влияние на атриовентрикулярную проводимость в
сердце.
Седативные средства, такие как диазепам (Валиум®,
Стезолид®), повышают токсическое действие местных
анестетиков. Дозозависимые эффекты являются взаимными:
местный анестетик в свою очередь усиливает седацию.
Сульфаниламиды (например, Сульфадиазин®) нарушают
метаболизм прилокаина, что увеличивает риск развития
метгемоглобинемии (Блок ПЛ). Антагонист гистаминовых Н2-
рецепторов циметидин, применяемый для лечения пептической
язвы и рефлюксной болезни, замедляет разрушение лидокаина,
что приводит к некоторому повышению уровня этого
анестетика в плазме.
ft-Блокаторы взаимодействуют с ферментами печени,
которые метаболизируют анестетики амидного типа. Так
как p-блокаторы также уменьшают печеночный кровоток, в
результате увеличивается концентрация анестетика в плазме.
Кроме того, у пациентов с сердечно-сосудистой патологией,
которые принимают неселективные p-блокаторы (карведилол,
лабеталол, окспренолол, пиндолол, пропранолол и соталол),
адреналин может вызвать развитие артериальной гипертензии.
У этих пациентов блокада р,-рецепторов предотвращает
расширение сосудов в скелетных мышцах, которая
должна компенсировать опосредованную а-рсцспторами
адренергическую вазоконстрикцию. Такого риска нет
при использовании селективных p-блокаторов (атенолол,
бетаксолол, бисопролол, целипролол, эсмолол, метопролол и
небиволол).
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин,
кломипрамин) угнетают обратный захват адреналина нервной
клеткой, увеличивая его концентрацию в области рецептора.
Поэтому трициклические антидепрессанты потенциально могут
усиливать сердечно-сосудистые эффекты адреналина. Таким
образом, у этих пациентов применение адреналина в качестве
вазоконстриктора нецелесообразно. Другие антидепрессанты,
11 Паииешы группы риска
161
так называемые ингибиторы моноалшноксидазы (ингибиторы
МАО, например, фенелзин), угнетают разрушение адреналина
в центральной нервной системе, так что одновременное
использование адреналина также увеличивает риск
гипертензивной реакции.
Фенотиазины (антипсихотические средства, например,
хлорпромазин [аминазин] и перфеназин) блокируют
«-адренергические рецепторы. У пациентов, принимающих
фенотиазины, введение адреналина может привести к
серьезному падению артериального давления: в этом случае
а-адренергическая вазоконстрикция невозможна, тогда как
развивается р,-адренергическая вазодилатация. Таким образом,
у пациентов, принимающих фенотиазины, нельзя использовать
адреналин в качестве вазоконстриктора.
Также следует соблюдать осторожность у пациентов,
применяющих капли в нос. Эти капли иногда содержат
симпатомиметическое вещество фенилэфрин, вызывающее
неожиданно сильное действие адреналина. Кокаин и его
производные («крэк») также являются симпатомиметиками.
Следовательно, адреналин в качестве вазоконстриктора
противопоказан у пациентов, которые недавно использовали
кокаин.
Пациенты, длительное время принимающие
кортикостероиды, могут нуждаться в дополнительной дозе
кортикостероидов при проведении более обширных дентальных
процедур («стресс-протокол»). Этого не требуется при введении
местного анестетика, однако необходимость этого зависит от
обширности стоматологических процедур и челюстно-лицевых
операций.
12
Правовые аспекты местной
анестезии
W. G. Brands
Стоматолог должен учитывать возможность того, что в
некоторых случаях он/она могут предстать перед судом, давая
пояснения в отношении применения или рекомендации
на применение местной анестезии. Вердикты и законы, на
которые они базируются, различаются в разных странах и
даже внутри одной страны, как например, в США, Канаде и
Австралии. Необходимо иметь в виду, что дантист является
субъектом лишь по отношению к закону той страны,
провинции или штата, в которых он/она в настоящее время
практикует. Несмотря на имеющиеся различия, существует
много сходства между различными юрисдикциями. Поэтому
комментарии к правовым аспектам применения местных
анестетиков в стоматологии часто имеют интернациональное
значение.
Дантист может быть предварительно вызван к различным
судьям, каждый из которых будет рассматривать случай
по его/ее собственным критериям. По этой причине в
этой главе, прежде всего, будут описаны различные суды
и юридические инстанции, которые могут рассматривать
случаи из стоматологической практики. Затем будет
обсуждена компетентность (правомочность) дантиста и его
ассистентов, имеющих отношение к выполнению местной
анестезии. После этого на нескольких случаях будут
проиллюстрированы виды правовых проблем, с которыми
может столкнуться дантист после проведения местной
анестезии, и обстоятельства, при которых дантист может
быть привлечен к ответственности. В последней части главы
даны советы, как уменьшить риск юридических проблем при
проведении местной анестезии.
12.1
Судьи и юридические инстанции
Если пациент считает, что он/она получили у своего дантиста
неправомерное лечение, у него/нее есть право обратиться
164
Местная анестезия в стоматологии
с официальной жалобой в различные инстанции. Выбор
инстанции обычно зависит от двух соображений:
•	Насколько проста и дорогостояща юридическая процедура?
•	Что я получу от этой процедуры?
Обычно истец надеется, что обвиняемый дантист получит
какое-либо наказание или предупреждение, и что полученный
вред будет компенсирован. В зависимости от цели, пациент
может обратиться в следующие инстанции:
1.	Дисциплинарный совет. Обращение в этот совет — обычно
бесплатная процедура. Совет решает, должны ли налагаться
на дантиста дисциплинарные меры, причем эти меры
могут варьировать от предупреждения до отстранения от
практики. Для дантиста подобный официальный процесс
крайне неприятен не только по причине потенциальных
карательных мер, но и по причине гласности. Большинство
стоматологических советов публикует имена привлеченных к
ответственности дантистов, особенно в случае приостановки
или постоянного запрета на стоматологическую практику.
Некоторые советы даже обнародуют полное описание
случая, включая полное имя дантиста. К ним относятся
Генеральный Стоматологический Совет в Великобритании
(http://www. gdc-uk. org) и дисциплинарные советы в штате
Колорадо (США) (http://www. dora. state, со. us/DENTAL/),
Новой Зеландии (http;//www. denz. org. nz/) и в штате
Виктория (Австралия) (http://www. dentprac. vic. gov. au/
decisions, asp).
2.	Уголовный суд. Предъявив жалобу, пациент начинает
процедуру, которая в итоге может привести к судебному
преследованию дантиста в соответствии с уголовным
законодательством. Так как к уголовному преследованию
прибегают лишь в крайне тяжелых случаях, дантисты
редко предстают перед уголовным судом. Однако в случае
смерти пациента после проведения местной анестезии в
наши дни возможен и уголовный процесс. Для обычного
законопослушного дантиста уголовный процесс и, конечно,
последующее тюремное заключение будут весьма тяжелым
и травмирующим опытом. В США и в странах Британского
Содружества против дантиста, осужденного в соответствии
с уголовным законодательством, будут автоматически
применены меры дисциплинарного характера, часто даже без
участия пострадавшего пациента.
3.	Гражданский суд. Если пациенту причинен вред, за который
ответственен дантист, пациент может привлечь дантиста к
гражданской ответственности. Процесс обычно протекает в
письменной форме. Несмотря на то, что гражданский суд
дает заключение относительно вреда, нанесенного пациенту,
это заключение в большинстве случаев не сопровождается
каким-либо наказанием. Неприятность для дантиста состоит •
в том, что гражданские иски часто очень дороги. Выплата
компенсации может достигать невероятных размеров,
особенно в США. Это обычно касается случаев, когда
12 Правовые аспекты местной анестезии
165
опрометчивые действия дантиста привели к долговременному
медицинскому ущербу для пациента. В США в подобных
случаях могут вменяться так называемые «штрафные убытки»
(punitive damages). В странах Британского Содружества эта
компенсация носит название «присуждение штрафного
убытка» (exemplary damage award). Следующий случай из
Новой Зеландии показывает, что нужны очень веские
основания для присуждения штрафного убытка.
Случай: Штрафной убыток в стоматологии
(NZCA 215, 1999, Новая Зеландия)
Во время эндодонтического лечения часть эндодонтического
инструмента осталась в корневом канале пациентки. Пациентка
заявила, что она пострадала от повторного воспаления и
боли. Жалоба касалась первоначального лечения и недостатка
внимания со стороны персонала, что привело к тому, что
инструмент сломался, и часть его осталась в зубе. Пациентка
обжаловала неспособность персонала к поиску и обнаружению
фрагмента и непринятие мер к облегчению боли, а также
высокомерную, повелительную манеру действий персонала
в сочетании с недопустимо небрежным поведением и
отсутствием предложения помощи. Утверждалось, что эти
проблемы усугубились репрессивной тактикой, принятой
дантистом после уведомления пациентки о намерении начать
процесс. Требования компенсации вреда составили 250 000
новозеландских долларов.
Относительно присуждения штрафного убытка суд
постановил: «Имеющиеся в распоряжении доказательства
больше согласуются с показаниями дантиста о том, что
он не обнаружил фрагмент. Миссис X подтвердила, что
именно в этом суть ее жалобы. Это может быть проявлением
невнимательности, но не того ее варианта, за который
привлекают к компенсации штрафного убытка. Неспособность
медицинского или стоматологического работника выявить
предполагаемую причину постоянной боли и дискомфорта,
даже если и является небрежностью, имеет вероятность
подпадать под присуждение штрафного убытка только в том
случае, если будет доказано, что дантист имел ненадлежащий
мотив, опрометчиво пренебрежительно отнесся к здоровью
и безопасности пациента или продемонстрировал некоторые
вопиющие особенности поведения, которые приравниваются к
оскорблению общества. Недостаточно просто утверждать, что
медработник высокомерен. Данный случай включает обвинения
в небрежности, что можно доказать, но этого недостаточно,
чтобы стать одним из тех редких случаев, когда присуждается
штрафной убыток».
В исследовании Коэна (Cohen, 2005) показано, что средняя
величина штрафного убытка составляет 187 000 долларов США,
а максимальная — 75 000 000. Штрафной убыток обычно
присуждается в случаях, касающихся общей медицинской
166
Местная анестезия в стоматологии
практики; крайне редко он присуждается в стоматологических
случаях.
Разница между дисциплинарным и уголовным законом,
с одной стороны, и гражданским законодательством, с
другой, особенно значима в стоматологической практике,
где многие лечебные процедуры поручаются ассистентам.
Дисциплинарный и уголовный суды интересуются только тем,
виноват ли сам стоматолог. Обвинение может заключаться в
том, что дантист был недостаточно осторожен при проведении
местной анестезии, а также в том, что он некорректно
перепоручил ее ассистенту. Можно, однако, обратиться в
гражданский суд, если виноват не персонально дантист, а
скорее кто-либо из его/ее штата.
12.2
Компетентность для проведения местной
анестезии
Компетентность медицинских работников в целом описана
в законе, который регламентирует медицинские профессии.
Специальный закон для стоматологии, Dental Practice act, не
является редкостью. Часто это относительно общие законы,
которые сопровождаются методическими рекомендациями,
принимаемыми стоматологическими советами или
национальными стоматологическими организациями
практикующих врачей.
12.2.1
Общая и местная анестезия, проводимая дантистом
Почти во всех странах проведение анестезии считается
относительно опасной процедурой, которую нельзя доверить
всем и каждому. В некоторых случаях закон считает анестезию
более опасной процедурой, чем, например, экстракцию зуба.
Статья 139 Dental Practitioners Registration Act (2001), принятого
в Квинсленде (Австралия), например, устанавливает, что в
неотложных ситуациях неквалифицированный персонал может
выполнить экстракцию зуба в отсутствие дантиста, но не может
выполнить местную анестезию.
Обычно делают различие между проведением местной и
общей анестезии. Наличие стоматологического образования
или, во многих странах, наличие лицензии обычно дает право
дантисту выполнять местную анестезию. Дополнительная
лицензия обычно требуется для проведения общей анестезии, а
для ее применения в стоматологической практике необходимы
специальные условия. Например, в рекомендациях по
проведению общей анестезии в Онтарио (Канада) содержится
требование к дантисту пройти курс обучения проведению
наркоза и седации и таким образом подтвердить свою
способность выполнять общую анестезию. В некоторых
странах (например, в Нидерландах) дантисту необязательно
получать отдельный сертификат, но при получении диплома
12 Правовые аспекты местной анестезии
167
он/она должны продемонстрировать, что способны проводить
(местную) анестезию. На практике обе системы не сильно
отличаются друг от друга.
12.2.2
Местная анестезия, проводимая парамедиком
Во всем мире в стоматологической практике активно участвуют
различные парамедики. Так как их название и соответствующая
квалификация различаются в разных странах, в этом разделе
будут рассмотрены основные медработники: ассистент
дантиста, дантист-гигиенист и дантист-терапевт.
Ассистент дантиста имеет относительно низкий уровень
стоматологического образования и в большинстве стран не
имеет квалификации для проведения местной анестезии. В
некоторых странах сделано исключение для поверхностной
анестезии. В штате Монтана (США), например, ассистент
дантиста может применять поверхностный анестетик под
непосредственным контролем дантиста (Montana, Board of
Dentistry rule 24.138.406). Нидерланды представляют собой
исключение из правила, так как в этой стране ассистенту
дантиста разрешено проводить местную анестезию в случае,
если дантист дает на это распоряжение, компетенция
ассистента ему это позволяет, и непосредственный контроль
со стороны дантиста обеспечен (статья 38 BIG). Голландский
дантист должен быть готов продемонстрировать, что все
перечисленные условия соблюдены. В противном случае
ассистент и дантист могут оказаться в тюрьме. Такими мерами
голландские власти стараются предотвратить проведение
местной анестезии неквалифицированным ассистентом.
Ситуации, при которых дантист-гигиенист может проводить
местную анестезию, очень варьируют в разных странах. В
Нидерландах считается, что дантист-гигиенист достаточно
квалифицирован для выполнения местной анестезии при
проведении стоматологического лечения, даже в отсутствие
дантиста. В большинстве других стран дантисту-гигиенисту
разрешено выполнять местную анестезию только под
непосредственным контролем дантиста. При несоблюдении
этих условий последуют меры дисциплинарного воздействия.
В некоторых регионах, например, в некоторых провинциях
Канады и Австралии, также выделяют профессию дантиста-
терапевта. Этот ассистент имеет бо[/]льшую квалификацию,
чем дантист-гигиенист, включая квалификацию для проведения
местной анестезии.
Случай: Неквалифицированное выполнение нижнечелюстной
блокады
(South Carolina State Board of Dentistry, США)
Дантист разрешил своему дантисту-гигиенисту выполнить
нижнечелюстную блокаду без необходимого контроля.
В принципе, это могло бы привести к приостановке его
168
Местная анестезия в стоматологии
лицензии на 5 лет. Однако он пришел к соглашению со
стоматологическим советом, что выплатит штраф 3000
долларов США, прослушает курс этики и повторно сдаст
экзамен по юриспруденции. Кроме того, он обещал особенно
следить, чтобы недостаточно квалифицированный персонал не
выполнял в дальнейшем лечебных манипуляций в его практике.
12.3
Ответственность
Известно совсем немного случаев, когда применение местных
анестетиков приводило к подаче жалоб или претензий. В
следующем разделе обсуждаются различные ситуации, когда
применение местных анестетиков приводило к правовым
осложнениям. Читатель должен иметь в виду, что юридическую
практику в одной стране нельзя автоматически приложить
к стоматологической практике в другой стране. Несмотря
на это, представленные случаи дают вполне обоснованное
представление, в каких случаях дантист может оказаться
виновным, если проведение анестезии пошло не по плану.
12.3.1
Повреждение нерва во время анестезии:
информированное согласие
Случай: Повреждение нерва при проведении нижнечелюстной
блокады
(Dental Board Utrecht, Нидерланды)
У пациента после проведения нижнечелюстной блокады
осталась частичная анестезия языка. Анестезия выполнялась
для лечения мягких тканей. Отвечая на вопрос пациента,
дантист объяснил, что во время проведения анестезии коснулся
нерва, но симптомы, скорее всего, должны исчезнуть. Однако
симптомы не исчезли, и пациент предъявил претензии. Он
обосновывал свою жалобу тем фактом, что перед лечением
дантист предоставил недостаточную информацию относительно
возможного риска. Пациент объяснял, что потеря вкусовой
чувствительности языка значительно затруднило ему
прием пищи и осложнило его жизнь. Он также страдал от
бессонницы и головных болей. Стоматологический совет
постановил, что дантист не может нести ответственности за
повреждение иглой язычного нерва, и что имеется общее
мнение среди профессионалов об отсутствии необходимости в
информировании пациентов относительно риска крайне редких
осложнений. Обвинение было отклонено.
В данном случае обвинение было отклонено, потому что
риск этого конкретного осложнения очень мал. По данным
доступной литературы, частота сохраняющегося в течение
длительного времени повреждения язычного нерва вследствие
12 Правовые аспекты местной анестезии
169
анестезии варьирует от 1 на 26 000 до 1 на 800 000 (Pogrcl
и соавт., 2003). Если принять во внимание преходящие
нарушения чувствительности, частота возрастет до I на 2667
(van Damm and Bruers, 2004).
В описанном выше случае Стоматологический совет сделал
заключение, что дантист не должен был предупреждать
пациента на основе такого малого риска. При принятии
решения дисциплинарный совет учел, в качестве исходного
факта, что данный дантист является рассудительным,
компетентным практикующим врачом с хорошей репутацией.
В некоторых странах (Великобритании, Канаде, Нидерландах и
некоторых штатах США) учитывается не только, должен ли был
добросовестный практикующий дантист предупредить пациента
об этом риске или нет, но также, мог ли бы благоразумный
пациент отказаться от анестезии или нет в этой же ситуации,
если бы был(а) достаточно информирован(а) (Brands, 2006).
При ответе на последний вопрос будут важны следующие
моменты:
•	Каков был риск, что осложнение может наступить?
•	Как развивалась бы ситуация без лечения?
•	Можно ли было применить другой, менее рискованный
метод лечения? Если да, то какова вероятность успеха такого
лечения?
•	Насколько серьезным было осложнение?
Перечисленные выше требования являются взаимозависимыми.
Благоразумный пациент примет относительно высокий риск
от лечения, направленного на спасение жизни. С другой
стороны, пациент будет очень плохо принимать любой риск от
проведения косметической операции. Если мы приложим эти
принципы к вопросу, должен ли быть информирован пациент
об определенном риске местной анестезии, мы должны принять
во внимание следующие соображения.
Повреждение нерва может быть тяжелым и
инвалидизирующим или даже представлять опасность для
жизни, и это действительно вызывает особенный дискомфорт.
Риск повреждения нерва в результате проведения местной
анестезии, однако, так мал, что здравомыслящий пациент
легко согласится на проведение анестезии для необходимого
стоматологического лечения.
Ситуация отличается, если здоровье пациента никаким
образом не пострадает в том случае, если пациент откажется
от лечения, например, когда лечение показано только по
косметическим соображениям. Представим, что дантист в
описанном выше случае выполнил местную анестезию для
реставрационной замены амальгамы белым композитным
материалом по косметическим показаниям. В этом случае
справедлив вопрос, согласится ли здравомыслящий пациент
даже с небольшим риском?
Наконец, здравомыслящий пациент мог бы вообще не
подвергаться никаким рискам, если бы имелись менее
рискованные альтернативы. В данном случае возникает
170
Местная анестезия в стоматологии
вопрос, почему дантист не подумал, например, о выполнении
интралигаментарной анестезии вместо нижнечелюстной
блокады (Loomer and Perry, 2004). Если существует техника
анестезии, уменьшающая вероятность повреждения нерва,
дантист в большей степени обязан достаточно полно
информировать пациента, когда выбирает более рискованную
технику.
Когда дантист знает о пациенте больше, пациент
становится для него менее абстрактным, и дантист может
дифференцированно принимать решения. Например, пациенты,
которые в силу своих профессиональных обязанностей
много говорят, будут в меньшей степени готовы принять
длительную анестезию губ, чем те, кто говорит от случая к
случаю. Это значит, что при проведении анестезии дантист
должен предупредить певца в большей степени и с большими
подробностями о риске нарушения чувствительности, чем, к
примеру, мастера по ремонту автомобилей.
Другой вопрос, должно ли даваться информированное
согласие в устной или письменной форме. Законодательство
по этому вопросу значительно различается, поэтому ничего
нельзя сказать, так сказать, глобально. С другой стороны, по
общему мнению, принятому во всем мире, дантист должен
быть готов продемонстрировать информированное согласие.
Письменное согласие пациента может, таким образом, очень
помочь в юридических вопросах даже в тех странах, где дантист
не обязан получать письменного согласия. Американское
исследование показало, что стоматологи-специалисты обычно
берут письменное информированное согласие, тогда как
дантисты общей практики берут письменное согласие реже (Огг
and Curtis, 2005).
| 12.3.2
Непроведение анестезии, неправильная инъекция или
недостаточная анестезия
У детей анестезия часто может быть необходимостью. В
описанном ниже случае Стоматологический контрольный совет
штата Висконсин (США) принял решение с далеко идущими
последствиями.
Случай: Лечение ребенка без анестезии
(Wisconsin Court of Appeals 02—2218, США)
Дантист проводил лечение по поводу кариеса четырех детей в
возрасте 3-х лет. Он не только не использовал анестезию, но
и не информировал родителей о праве выбрать проведение
анестезии. После подачи жалоб стоматологический совет
принял решение, что лечение двух детей не соответствовало
стандартам. Совет наложил на дантиста дисциплинарное
взыскание и ограничил его лицензию лечением детей старше 14
лет. Совет также обязал его прослушать курс обезболивания.
12 Правовые аспекты местной анестезии
171
Сходный вердикт — на этот раз случай касался взрослого —
был вынесен Профессиональным исполнительным комитетом
Генерального Стоматологического совета Великобритании.
Случай: Лечение взрослого без анестезии
(Professional Conduct Committee, Великобритания)
Дантист начал лечение канала корня зуба. Он не выполнил
тест на чувствительность и начал сверление без анестезии.
Профессиональный исполнительный комитет постановил, что без
проведения теста на чувствительность дантист не может знать,
является ли зуб живым, таким образом, он не должен проводить
лечение без анестезии или без объяснения пациенту, что лечение
может быть болезненным. В данном случае Профессиональный
исполнительный комитет посчитал необходимым получить
согласие пациента перед началом сверления зуба без анестезии.
Приведенные выше случаи касаются непроведения анестезии.
Ясно, что в любом случае пациенту следует предлагать право
выбора анестезии. После выполнения анестезии дантист
должен внимательно наблюдать за поведением пациента, чтобы
выяснить, является ли анестезия адекватной.
Случай: Пациент во время проведения инъекции указывает, что
что-то не так
(Professional Conduct Committee, Великобритания)
Дантисту были предъявлены претензии по нескольким
вопросам, касающихся его действий и неправильного лечения.
Одна жалоба касалась выполнения анестезии. В первую
очередь, дантист был признан виновным в проведении
анестезии без получения информированного согласия.
Во время выполнения анестезии дантист перфорировал
дно носовой полости и ввел анестетик в носовую полость.
Жалоба касалась не только того, что дантист перфорировал
дно носовой полости, но что дантист продолжал лечение,
в то время как пациент указывал ему, что что-то во время
проведения анестезии идет не так.
Профессиональный исполнительный комитет сделал
заключение, что знания дантиста во многих областей были
недостаточными, и что эти недостатки требуют исправления.
Поведение пациента может быть важным также, когда лечение
уже начато и проводится, а пациент указывает, что анестезия
не действует,
Случай: Пациент указывает, что анестезия не действует
(Disciplinary Court, Нидерланды)
Пациенту были поставлены несколько зубных имплантов,
для чего проводилась анестезия. Анестезия действовала в
172
Местная анестезия в стоматологии
течение примерно 40 минут. Хотя после истечения этого
времени анестезия перестала оказывать действие, дантист
продолжал лечение, так как полностью еще его не закончил.
Позже пациент подал жалобу на дантиста, в частности,
указывая на болезненность лечения. Относительно анестезии
дисциплинарный совет сделал заключение, что имелась полная
возможность ввести дополнительное количество анестетика, и
что дантист был неправ, не сделав этого. Так как, кроме того,
дисциплинарный совет высказал сомнение в необходимости
постановки имплантов, дантист получи.! предупреждение.
В данном случае назначение дополнительного количества
анестетика было возможным. Имеются также случаи, когда
местный анестетик, примененный вполне правильно,
оказывается недостаточно эффективным, например, при
некоторых формах пульпита. В таких случаях особенно важно
правильно информировать пациента. Если существует хотя
бы небольшая возможность, что анестезия у пациента будет
не вполне адекватной, разумно предположить, что пациент
может отказаться от дачи согласия. Если дантист не может
убедить пациента, что лечение показано в любом случае, его
необходимо отложить. Возможны также случаи, когда пациент
полагает, что он/она что-то чувствовал во время лечения.
В этом случае дантист должен назначить дополнительную
анестезию. Если и это не привело к положительному
результату, дантист должен тщательно обдумать, можно
ли прекратить лечение или точка, после которой «нет
возврата», уже пройдена. В последнем случае дантист мог бы
продолжить лечение до того момента, пока ситуация вновь не
стабилизируется.
12.3.3
Проведение анестезии и общие медицинские
осложнения: протоколирование случаев
Местную анестезию обычно назначают посредством инъекции.
Дантист должен учитывать, что у многих пациентов сама
инъекция вызывает дискомфорт. Поэтому некоторые пациенты
могут приписывать необъяснимые, неожиданные и непонятные
исходы самому процессу введению анестетика. Следующие два
случая подтверждают это.
Случай: Выкидыш
(Louisiana Court of Appeal, № 98 Ca 0361 C/W 98 Ca 0362,
США)
Женщина обратилась к дантисту с жалобами на боль. Дантист
обнаружил небольшой абсцесс зуба, однако предложил
отложить лечение, так как пациентка была беременна. Боль
сохранялась, и дантист принял решение провести лечение
корневого канала. Была выполнена анестезия при помощи
препарата Цитанест (прилокаин). Через 12 дней у пациентки
12 Правовые аспекты местной анестезии
173
случился выкидыш, и она обвинила дантиста в применении
местного анестетика. Так как консультант сделал заключение,
что примененная доза была безопасна для женщины во II
триместре беременности, жалоба была отклонена.
В другом примере пациент предъявил претензию, что имеется
связь между необъяснимыми болевыми симптомами и
аллергией на анестетик.
Случай: Аллергия
(Dental Board, 10 мая 2001, Нидерланды)
Пациенту было проведено пломбирование зуба под местной
анестезией. Позже возник пульпит, и под местной анестезией
был проведено открытие моляра. После этого пациент
обратился вновь, но лечение при этом не проводилось.
Согласно показаниям пациента, дантист не стал ему
ничего делать, поскольку объявил, что у пациента имеются
сопутствующие заболевания, и ему в первую очередь
следует провести тестирование на возможную аллергию на
стоматологические материалы — в карточке пациента было
записано: «Пищевая аллергия; стоматологических ограничений
нет. Учащенное поверхностное дыхание».
В итоге была подана жалоба против дантиста, который
дважды проводил анестезию без проведения тестов на аллергию
к анестетику. Заявитель, отец пациента, утверждал, что дантист
использовал анестетик артикаин. Он сделал такой вывод на
основании факта, что пациент ничего не чувствовал во время
лечения, которое проводил обвиняемый им дантист, в то
время как во время проведения лечения другим дантистом,
применившим прилокаин в комбинации с лазерной
акупунктурой, пациент ощущал боль. Обвиненный дантист
заявил, что использовал прилокаин, и дисциплинарный совет
не нашел оснований усомниться в этом. Дисциплинарный
совет решил, что крайне маловероятно, чтобы на анестетик
развилась аллергическая реакция, приведшая к пульпиту, и
отклонил жалобу.
Наверняка и в большинстве других стран в приведенных выше
случаях были бы приняты аналогичные решения.
Эти случаи показывают, как исключительно важно хорошее
протоколирование лечения. Особенно это касается особых
контингентов: беременных, пациентов с аллергией и другими
системными заболеваниями, у которых крайне важно записать,
какой анестетик применялся и в какой дозе. Похоже, что в
случае с аллергией дантист с трудом избежал ответственности.
Дисциплинарный совет принял как допущение, что дантист
использовал прилокаин, а не артикаин. В данном случае к
дантисту отнеслись весьма благосклонно. Однако в США
некоторые дантисты были наказаны, так как они не записали в
карточку пациента название и дозировку анестетика или свежие
данные медицинского анамнеза.
174
Местная анестезия в стоматологии
В обоих приведенных выше случаях было сделано
заключение, что связь между применением местного анестетика
и медицинскими осложнениями отсутствует. Однако после
применения местного анестетика могут развиться медицинские
осложнения, имеющие прямую связь с анестезией.
Случай: Передозировка
(Colorado State Board of Dental Examiners, США)
Дантист удалил ребенку 7-й молочный зуб. Для анестезии он
использовал один картридж препарата Цитанест Plain (4 %
раствор прилокаина) и три картриджа Цитанест Forte (4 %
раствор прилокаина с адреналином 1:200 000). Во время
лечения у пациента развились судороги, которые со временем
купировались, но ребенок еще некоторое время оставался без
сознания. Стоматологический совет посчитал, что временная
потеря сознания была вызвана высокой дозой местного
анестетика. Максимальная доза для пациента с его массой тела
составляла 180,4 мг прилокаина, тогда как дантист ввел общую
дозу 288 мг. Поданная против дантиста жалоба была признана
обоснованной.
Отставив в стороне анестетик, надо сказать, что системные
осложнения могут развиться также вследствие добавления
вазоконстриктора к раствору местного анестетика.
Случай: Кровоизлияние в мозг после местной анестезии
(Washington supp court, 28 Wn Арр 50, США)
Пациент обратился к своему дантисту для удаления зуба
мудрости. За день до лечения у него болела голова, причем
настолько сильно, что он думал, что голова разорвется.
Пациент не подозревал, что он страдает артериальной
гипертензией, у него никогда не диагностировалась
артериальная гипертензия. В офисе дантиста он полностью
записал свой медицинский анамнез, после чего дантист ввел
ему препарат местного анестетика, содержащий адреналин.
После экстракции зуба пациент почувствовал себя плохо. На
следующий день его состояние ухудшилось, ему был выставлен
диагноз кровоизлияния в мозг и инфаркта мозга. Пациент
оставался без сознания и через некоторое время умер. Дантист
был вызван в суд, в том числе, потому что не удостоверился,
страдает ли пациент артериальной гипертензией. Эксперт
сделал вывод, что игнорирование измерения артериального
давления пациента противоречит общепринятой практике в
данном регионе и в данное время. Более того, было обращено
внимание, что учебник предостерегает против использования
адреналина у пациентов с артериальной гипертензией, и что
дантист не выполнил довольно простой процедуры измерения
артериального давления. Однако один из судей вынес частное
определение, что заключение эксперта не прояснило, должен
12 Правовые аспекты местной анестезии
175
ли в таких случаях дантист только спрашивать пациента,
страдает ли тот артериальной гипертензией, или он должен
измерять артериальное давление пациента в любом случае.
С точки зрения стоматолога данный случай вызывает
некоторые вопросы: например, имеется ли прямая связь между
применением вазоконстриктора и кровоизлиянием в мозг?
Возможно, стресс также сыграл свою роль, как в аналогичном
случае в Техасе (Court of Appeals Fifth District of Texas, White v
Presnall), или, возможно, мы имеем дело с внутрисосудистой
инъекцией. Можно также задаться вопросом, не слишком ли
эксперт увлекся ретроспективными рассуждениями по поводу
возможности избежать почти всех системных осложнений
после экстракций зуба, если бы дантист не только собирал
полный медицинский анамнез, но также консультировался
с лечащим врачом пациента или врачом-специалистом, или
сам выполнял бы общий физикальный осмотр пациента.
Однако маловероятно, чтобы этого можно было ожидать от
практикующего дантиста, так как в сложившейся ситуации
он не сможет выполнять свои обязанности. В чем может
быть поучительным этой случай, так это в том, что, выбирая
местный анестетик и вазоконстриктор, дантист всегда должен
представлять себе последствия такого выбора у конкретного
пациента. У умудренного дантиста выбор анестетика должен
основываться на недавнем медицинском анамнезе, который
записан в медицинской карте пациента.
12.3.4
Недостаточное внимание во время инъекции
Иногда дантист может быть обвинен в отсутствии должного
внимания во время введения анестетика, что приводит к
перелому иглы или использованию нестерильной иглы.
Случай: Сначала иглой укололи ассистента, затем пациента
(Court of Special Appeals of Maryland, CHIA)
Ребенку требовались лечение корневого канала и экстракция
зуба. Так как ребенок извивался, его держал ассистент. При
проведении анестезии дантист вначале случайно уколол
ассистента, затем использовал эту же иглу у пациента. На
следующий день дантист сказал матери взять у ребенка
кровь для проведения теста на гепатит. По словам дантиста,
он вначале уколол пациента, а потом ассистента. Мать
позвонила ассистенту дантиста, который сказал ей прямо
противоположное. В конце концов, в местной газете появилась
статья, которая привлекла внимание стоматологического совета.
На основании этого инцидента и других жалоб лицензия
дантиста была аннулирована.
В настоящее время местную анестезию проводят при
помощи одноразовых игл и картриджей. Случаи, когда одну
176
Местная анестезия в стоматологии
и ту же иглу и картридж используют у двух разных людей,
исключительно редки. Но это не отменяет того факта, что
дантист должен осознавать, что он может совершить ошибку во
время проведения анестезии. По этой причине дантист должен
уделять особое внимание вопросу, как минимизировать жалобы
на использование местной анестезии.
12.4
Профилактика правовых проблем при
использовании местной анестезии
Дантист может избежать многих юридических проблем при
помощи некоторых предупредительных мер:
•	Дантист должен знать свои обязанности, особенно
обязанность обеспечивать информацией.
•	Без адекватного медицинского анамнеза, записанного
в медицинской карте пациента, любая защита будет
неэффективной.
•	Если имеются хоть какие-то сомнения в возможности
использования анестезии и относительно осложнений,
к которым она может привести, благоразумно будет
проконсультироваться с лечащим врачом пациента или
челюстно-лицевым хирургом.
•	Если дантист советовался с коллегами или предпринял
специальные превентивные меры, благоразумно будет
сделать об этом запись в медицинской карте пациента.
•	Лечение пациентов должно быть как можно более легким,
особенно при наличии сопутствующей патологии. Это может
означать, что лечение можно проводить более чем за одно
посещение, но также и то, что лечение можно отложить.
•	Если дантист не обязан записывать каждое использование
анестезии в медицинской карте, благоразумно все же
сделать отметку в медицинской карте, если он/она счел
необходимым использовать другой анестетик вместо
обычного.
В странах, где работа дантиста позволяет делегировать
проведение анестезии ассистенту, следует помнить о
следующих моментах:
•	Дантист должен знать ситуации и условия, при которых
это допустимо. Дантист должен быть убежден, что человек,
которому он доверил проведение анестезии, имеет все
необходимые для этого навыки.
•	Должен иметься ясный протокол применения анестезии,
особенно у пациентов группы риска, а также протокол
действий на случай развития осложнений.
•	Рекомендуется делегировать проведение анестезии только
в том случае, если дантист или другой доктор может очень
быстро оказаться рядом в случае развития осложнений. Если
обязательным условием делегирования проведения анестезии
является непосредственное наблюдение за проведением
12 Правовые аспекты местной анестезии
177
анестезии, развитие осложнения автоматически становится
предметом юридического разбирательства. В этом случае
дантист просто юридически обязан находиться рядом.
Понятно, что эти правила не могут гарантировать абсолютной
защиты от претензий, касающихся использования анестезии.
Однако они с успехом снижают риск юридических проблем.
Литература
Brands W. G. (2006) The standard for the duty to inform patients about risks:
from the responsible dentist to the reasonable patients. British Dental
Journal, 201, 207-210.
Cohen T. H. (2005) Punitive Damage Awards in Large Counties 2001. US
Department of Justice, NCJ 208445, March 2005.
van Damm, B. & Bruers, J. (2004) Permanent sensitivity disorders in patients.
Netherlands Tandartsenblad, 59 (16), 36-37.
Loomer, P. M. & Perry, D. A. (2004) Computer-controlled delivery versus
syringe delivery of local anesthetic injections for therapeutic scaling and
root planning. JADA, 135, 358-365.
Orr, D. L. & Curtis, W. J. (2005) Obtaining written informed consent for the
administration of local anesthetic in dentistry. JADA, 136, 1568-1570.
Pogrel, M. A., Schmidt, B. L., Sambajon, V. & Jordan R. С. K. (2003) Lingual
nerve damage due to inferior alveolar nerve blocks. JADA, 134, 195-198.
Предметный указатель
lgE-антитела, 143
адаптация,1
адреналин, 43, 139
системные эффекты, 142
аксон, 3-5
аллергические реакции, 143, 149-150
лечение, 144
подозрение на аллергию, 146
альвеолярный нерв, 21-26, 27-28, 31-32, 63-64, 69, 78-84, 89-91
амидные анестетики, 34
анатомия тройничного нерва, 17-32
анафилактический шок, 143
лечение, 143-144
анестезирующая мазь, 44-45
анестезирующий гель, 44-45, 57-58
анестезирующий спрей, 44-45, 57-58
анестезия
аппликационная, 44,57-58
верхней челюсти, 63-76
избыточное распространение анестетика, 130-131
интралигаментный шприц, 57
инфильтрационная, 64, 66-68, 71-74, 78-81, 116-120
недостаточное обезболивание, 129-130, 170
нижней челюсти, 77-93
оценка эффективности, 60-61
под контролем микропроцессора, 57,122
туберальная,95-96
щечная инфильтрационная, 66-68, 73-75
анестетики
амидные, 34
классификация, 33-35
эфирные, 33-35, 143
анорексия, нервная, 158
антибиотики, профилактика, 155
антидепрессанты,трициклические, 160-161
антикоагулянты, уровень, 157
антиоксидант, 44
антитромботические средства, 157
аспирация, 53-56
ассистент дантиста, 167
180
Местная анестезия в стоматологии
барабанная струна, 26-27, 32
беременность, 36, 159
бета-блокаторы, 160
бисульфит, 44, 143
блокада
большого небного нерва, 71-73
верхнечелюстного нерва, 95-97
Гоу-Гейтса метод, 102-103
нижнечелюстного нерва, 81-91, 102-103
носонебного нерва, 100
подбородочного нерва, 100-102
подглазничного нерва, 97-100
у детей, 120-122
щечного нерва, 87, 90
блуждающий нерв, 18
боль, 1-14
восприятие, 13
порог активации,1
при введении анестетика, 128-129
рецепторы,1-3
у детей, 106-107
большое небное отверстие, блокада в области, 96
вазовагальный коллапс, 137-138
вазодилатация, 36, 41
вазоконстрикторы, 43, 142
негативные эффекты, 43, 142
вазоконстрикция, 36, 41, 43, 142
вазопрессин, 43
верхней челюсти, местная анестезия, 63-76
верхнечелюстная артерия, 30-31
верхнечелюстной нерв, 18-22, 26-27, 63-64, 95-97
внутрисосудистая иньекция, 56, 129-130, 140
восприятие боли, 13
вторичный клеточный мессенджер, 12
гель, см. анестезирующий гель
гематома, 77, 130, 135, 157
гематоэнцефалический барьер, 140
гемофилия, 157
гипервентиляции синдром, 138
гипертензия артериальная, 155
гипертиреоз, 158
гипестезия, 132
гипопротеинемия, 158
гистамин, 143
глазничный нерв, 18-23
глутамат, 13
голосовых складок, отек, 145
Горнера синдром, 131
дантист-гигиенист, 167
Предметный указатель
181
дантист-терапевт, 167
деполяризация, 8-10, 13
дети
анестезия под контролем микропроцессора, 122
аппликационная анестезия, 116
интралигаментная анестезия, 122
инфильтрационная анестезия, 116-120
местная анестезия, 105-126
осложнения, 125-126
подготовка к анестезии,110
родители, поддержка, 108-110
детоксикация сниженная, 140
детоксикация, сниженная, 139-140
диабет, сахарный, 158
диссоциации константа, 37-38
дозы
у взрослых, 139
у детей, 125
у пациентов группы риска, 150-154
дополнительные методики обезболивания, 95-103
жевательный нерв, 24
заболевания печени, 138, 157
зрение, нарушения, 131
иглы, 52-53
диаметр, 52
калибр, 52
поломка иглы, 127-128
избыточное распространение анестетика, 130
инструменты, 49-57
инсулин, 158
интралигаментная анестезия, 57
у детей, 122
инфаркт миокарда, 155
инфекционный эндокардит, 155
инфекция, 136
флегмонозная, 77
инфильтрационная анестезия
верхней челюсти, 63-76
воспаленной ткани, 129
нижней челюсти, 77-93
у детей, 116-120
информированное согласие, 49
иньекции, повторные, 89
ионные каналы, 7-10,11-13
Ка, см. константа равновесия
калибр иглы, 52
калиевые каналы, 5-13
капли в нос, 161
картриджи, 49-51
182
Местная анестезия в стоматологии
классификация анестетиков, 33-35
клеточная мембрана, 5
клеточный вторичный мессенджер, 12
клыки
верхней челюсти, 64-68
нижней челюсти, 78-81
коллапс вазовагальный, 137-138
компетентность, 166
консерванты, 44
константа Ка, диссоциации, равновесия, 37
контактная экзема, 144
кортикостероиды, 160
кровяное давление, нарушения, 141-142, 155-156
крылонебная ямка, 23-24, 27-29, 95-96
крылонижнечелюстное пространство, 29-32, 85
ксилидины,34,35
лекарства, применение, 160-161
лигандзависимые ионные каналы, 7-9,11-12
лицевого нерва паралич, 89, 130-131
локальное побледнение кожи, 70,133
мазь, см. анестезирующая мазь
максимальные дозы
у взрослых, 139
у детей, 125
у пациентов группы риска, 150-154
медицинская документация, 49
у детей, 110-113
у пациентов группы риска, 149
мезенцефальное ядро, 20
мембранная экспансия, 39
местноанестезирующие свойства, 36
метгемоглобинемия, 159
метилпарабен, 44
метод Гоу-Гейтса, 102
микропроцессором контролируемая анестезия, 57,122
миокарда инфаркт, 155
молекулярное строение, 33-35
моляры (большие коренные зубы)
верхней челюсти, 70-76
нижней челюсти, 91-93
надкостница, повреждение, 128
нарушения зрения, 131
нарушения чувствительности, 132
натриевые каналы, 6-10
небная инфильтрационная анестезия, 67-68, 72-73
недостаточное обезболивание, 129, 171
нежелательные реакции, 60, 128-136
нейромедиатор, 10-12
некроз ткани, 134
Предметный указатель
183
нервы
альвеолярные, 21-27, 30-32, 63-65, 68-69, 78-84, 92-93
блуждающий, 18
верхнечелюстной, 18, 20-22, 26, 63-64, 95-97
глазничный, 18-23
жевательный, 24, 31
лицевой, 18
небный, 23, 27-28, 63-65, 68, 71-76
нижнечелюстной, 18, 20-21, 24-27, 30-32, 102
носовые, 22
носонебный, 22-23, 27, 29, 64-68, 100
подбородочный, 25, 27, 77-80, 81, 100-102
подглазничный, 21, 25, 27, 63-66
резцовый, 25, 79
скуловой, 23
тройничный,18-27
ушно-височный, 24-25, 31-32
челюстно-подъязычный, 25
щечный, 24, 32, 77-78, 79-80, 84, 90
языкоглоточный, 18
язычный, 24, 25-27, 31-32, 77-80, 82, 84, 89, 92-93
нижнее альвеолярное сплетение, 25
нижней челюсти, местная анестезия, 77-94
нижнечелюстная блокада (проводниковая анестезия
нижнечелюстного нерва), 82-89
ноцицепторы,1-4
обезболивающий эффект, 35, 40
общие рекомендации, местная анестезия, 48
окситоцин, 159
октапрессин, см. фелипрессин
ортотолуидин, 159
осложнения
местные, 127-136
системные, 137-146
у детей, 125
частота, 137
осложнения, цереброваскулярные, 156
ответственность, 168
отек голосовых складок, 145
ПАБК, см. парааминобензойная кислота
парааминобензойная кислота (ПАБК), 34, 42, 143
паралич
лицевого нерва, 89, 130-131
черепно-мозговых нервов, 131
парестезия, 132
пациент с аллергией, тактика, 145-146
пациенты группы риска, 149-160
передача нервного импульса, 3-12
передозировка, 138
перераспределения фаза, 41
184
Местная анестезия в стоматологии
период полувыведения, значения, 42
периферический нерв, строение, 3-5
печень, 42, 157
пиперидиновое кольцо, 35
побочные эффекты, предупреждение, 146-148
поверхностная(аппликационная)анестезия, 44, 57-58
добавки, 44, 116
у детей, 116
повреждение
самостоятельное, 131
ятрогенное, 131
повторные иньекции, отрицательные моменты, 89, 91
повышенная склонность к кровотечениям, 157
подбородочный нерв, 25, 27, 77-80, 81, 100-102
подвисочная ямка, 27-32
подглазничный нерв, 21,23, 29, 63-68
подъязычный нерв, 18
положение пациента, 58-60
порог болевой чувствительности, 1
потенциал действия, 9, 10, 11-12
потенциал покоя, 7
потенциалзависимые ионные каналы, 7-9, 11-12
правовые аспекты, 163-176
предупреждение побочных эффектов, 146-147
премоляры (малые коренные зубы)
верхней челюсти, 68-70
нижней челюсти, 81-90
проведение импульса, 10-11
продолжительность действия, 34, 40-41
проприоцепторы,19
простагландин Е2, 12
противопоказания, 48-49, 149-160
псевдохолинэстераза, 42
психогенные реакции, 137-138
рана укушенная, 125
Ранвье,узелки, 10
растворимость в воде, 36
реакции
аллергические, 143, 150
нежелательные, 60, 128-136
реакции гиперчувствительности
замедленного типа, 144
лечение, 144-145
немедленного типа, 143
резцовый нерв, 25, 79
резцы
верхней челюсти, 64-68
нижней челюсти, 78-81
реполяризация,8-10
ретинированный третий моляр
верхней челюсти, 75-76
Предметный указатель
185
нижней челюсти, 92-93
рецепторы,19
рикошета эффект, 44
рКа, см. константа диссоциации
родители, 108-110
самостоятельное повреждение анестезированных тканей, 131
связывание с белками, 39-40
седативные средства, 160
сердечно-сосудистая система, эффекты, 140-141
сердечно-сосудистые заболевания, 149, 155
синдром Горнера, 131
системные осложнения, 137-146, 172-175
скачкообразное проведение, 11
скулоальвеолярный гребень, 73
скуловой нерв, 23
сниженная детоксикация, 140
согласие пациента, информированное, 49
соматотопия, 19
спрей, см. анестезирующий спрей
срез иглы, 129
стенокардия, 154-155
страх у детей, 106
стресс-протокол, 161
субстанция Р, 15
судьи, 163
сульфонамиды, 160
терморецепторы, 19
тиофены, 35
тканевой некроз, 134
токсичность, 138-140
лечение, 139-140
толуидины, 35
тонкие иглы, 52
трансдукция (преобразование), 1,12
третьи моляры
верхней челюсти, 75-76
нижней челюсти, 92-93
тризм,135
трициклические антидепрессанты, 160-161
тройничного нерва, узел, 18-19
тройничного нерва, ядра, 20-21
тройничный нерв, 17-27
туберальная анестезия, 95-96
тучные клетки, 143
узел тройничного нерва, 18-19
узелки Ранвье,10
ушновисочный нерв, 24-26, 31-32
фаза перераспределения, 41
186
Местная анестезия в стоматологии
фармакодинамика, 35-36
фармакокинетика, 36
фармакокинетика, 36-37
фелипрессин, 43, 159
системные эффекты, 142
фенотиазины, 161
флегмонозная инфекция, 77
формирование импульса, 5-10
фосфатидил-Ь-серин, 39
центральная нервная система, действие на, 140, 141
цереброваскулярные осложнения, 156
цитохрома Р450 система, 42
частота дыхания, 141
частота сердечных сокращений, 140-142
челюстно-подъязычный нерв, 25
чувствительность, порог, 1
шванновская оболочка, 4
шприц, 53-57
подготовка к работе, 56
шприцы для картриджей, 53-57
штрафной убыток, 165-166
щечный нерв, 24, 31-32, 77-79, 81-82, 84-88, 90
щитовидная железа, гормон, 158
элиминация из места введения, 41-42
эндокардит, инфекционный, 155
эпинефрин, см. адреналин
эфирный анестетик, 33-34,139
эффективность анестезии, оценка, 60-61
эффективность, 34
юридические инстанции, 163-166
ядра тройничного нерва, 20-21
языкоглоточный нерв, 18
язычный нерв, 24, 26-27, 31-32, 77-79, 81-83, 89, 93
ятрогенное повреждение, 131
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ
Ж. А. БААРТ, X. С. БРАНД
«Местная анестезия в стоматологии» является практическим
пособием, как для студентов, так и для практических врачей-
стоматологов по этой важнейшей теме клинической практики.
Богато иллюстрированное, полноцветное издание содержит
четкие и практические рекомендации по применению местной
анестезии. В книге представлены современные концепции
нервной проводимости и боли, а также изложена анатомия
тройничного нерва. В последующих главах представлены такие
ключевые разделы практики, как регионарная анестезия, местная
анестезия у детей, общие практические аспекты, предотвращение
побочных эффектов и юридические аспекты.
Ж. А. Баарт, Отдел хирургии полости рта и челюстно-лицевой
хирургии Медицинского Ыентра Университета Vrije, а также
Академический центр стоматологии Амстердама (АСТА),
Амстердам, Нидерланды. Доктор Баарт более тридцати лет
преподает студентам АСТА хирургию полости рта и челюстно-
лицевую хирургию, а также практические аспекты применения
местных анестетиков. В настоящее время является координатором
курса «введения в местную анестезию» в АСТА.
X. С. Бранд, Отдел хирургии полости рта и челюстно-лицевой
хирургии и отдел фундаментальных стоматологических наук,
Академический центр стоматологии Амстердама (АСТА),
Амстердам, Нидерланды. С 1996 г. д-р Бранд преподает
«побочные эффекты местных анестетиков». Координатор курса
«введения в местную анестезию» в АСТА в течение многих лет.
•	Многочисленные цветные иллюстрации
•	Отражает Европейские практику и законодательство
•	Четкие и практические рекомендации по применению
местной анестезии
Медицинская
литература
www.medlit.biz