/
Автор: Щербаков А.С. Смирнов Б.А.
Теги: стоматология медицина зубы практическая медицина учебно-методическое пособие
ISBN: 5-88897-040-9
Год: 2002
Текст
СТОМАТОЛОГИЯ
Б. А. Смирнов, А. С. Щербаков
ЗУБОТЕХНИЧЕСКОЕ ДЕЛО
В СТОМАТОЛОГИИ
ББК’ 56.6
С50
Рецензенты:
Голикова Г. С. - председатель цикловой методической комиссии
стоматологических дисциплин Ярославского медицинского кол-
леджа, заслуженный учитель Российской Федерации
[Матвеев В. Г.| — преподаватель стоматологических дисциплин
Ярославского медицинского колледжа
Миронова М. Л. - заведующая стоматологическим отделением
Московского областного медицинского колледжа
Милешкина Е. Н., Прутиян Ю. С. - преподаватели стоматологи-
ческих дисциплин Московского областного мед. колледжа
Одобрено Советом по изданию учебной и учебно-
методической .штературы дня средних медицинских и фарма-
цевтических образовательныхучреждений Минздрава России.
Смирнов Б. А.. Щербаков А. С. Зуботехническое дело в сто-
матологии. Учебно-методическое пособие. М.: АНМИ, 2002 - 460 с.
В пособии даются сведения по анатомии, физиологии и биомеханике
жевательного аппарата. Описаны чисто профессиональные тонкости рабо-
ты зубного техника, новые технологии в стоматологии.
Пособие соответствует учебной программе по специальности 04(18
«Стоматология ортопедическая и профилактическая» для студентов меди-
цинских колледжей и училищ, может быть также рекомендовано сту тен-
там стоматологических факультетов медицинских академий, институтов,
университетов.
ISBN5-88897-040-9 © Смирнов Б. А., Щербаков А. С.
© ООО «АНМИ» 2002 г.
Издательство «АНМИ» выпускает учебную литературу
для учащихся и студентов медицинских учебных заведений,
а также медицинскую литературу для специалистов
различного профиля
Контактные телефоны: (095) 927-2628, 928-0578
Все права сохранены. Никакая часть данного издания не может
быть воспроизведена, сохранена в любой информационной систе-
ме, изменена или переведена в другой вид любыми средствами
электронными, механическими, фотокопировальными, записываю-
щими или иными другими без разрешения издателя.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящее руководство последовательно и детально опи-
сывает техническую (лабораторную) часть работы по изго-
товлению зубных, челюстно-лицевых протезов и аппаратов.
Наряду с этим, в каждой технологии дается понятие или
краткое описание врачебной (клинической) части, необходи-
мое зубному технику для четкого представления того, каким
требованиям должна отвечать выполненная им на данном
этапе работа и что должно произойти в клинике при очеред-
ном посещении ее данным пациентом.
При повышенном внимании к техническим деталям каж-
дая глава, каждое действие зубного техника рассматриваются
с позиций врача-ортопеда, ответственного за конечный ре-
зультат работы обоих специалистов.
В последние годы стоматология в нашей стране развива-
ется ускоренными темпами. Но наметившийся прогресс в
практическом освоении передовых технологий не умаляет
положительных качеств большинства ранее разработанных
методик. Поэтому, наряду с новейшими технологиями, опи-
саны и традиционные, проверенные временем и жизнью.
Учебник написан в строгом соответствии с Государствен-
ным образовательным стандартом среднего профессиональ-
ного образования по специальности 0408 "Стоматология ор-
топедическая".
Не представляя грамотного стоматолога-ортопеда без зна-
ния лабораторной техники, авторы убеждены в том, что
учебник, написанный для студентов медицинских колледжей,
училищ и зубных техников, будет полезен студентам стома-
тологических факультетов высших учебных заведений и вра-
чам-практикам.
Известно, что самое трудное дело при написании учебни-
ка изложить материал просто, доступно. Насколько это уда-
лось в данном случае судить Вам, уважаемые читатели.
Авторы будут благодарны за все замечания, объективную
оценку и критику в адрес учебника.
3
РАЗДЕЛ I
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО АНАТОМИИ, ФИЗИО-
ЛОГИИ И БИОМЕХАНИКЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО
АППАРАТ/!
Глава 1. Полость рта
Полость рта человека является началом пищеварительного
тракта. В понятие "рот" входят ротовое отверстие и полость
рта. Ротовое отверстие заключено между верхней и нижней
губами. Расстояние между углами рта и количество зубов.
располагающихся в нем индивидуально варьирует.
Ротовая полость топографически делится на два отдела -
передний (преддверие рта) и задний (собственно полость
рта). Преддверие полости рта в виде узкой, повторяющей
форму альвеолярных дуг, щели распространяется спереди
назад. Границами преддверия спереди служат губы, а с боко-
вых сторон снаружи - щеки, изнутри - губнощечные поверх-
ности зубов и альвеолярные отростки челюстей.
Рнс. 1. Полость рта
а - преддверие
б - собственно полость рта
Собственно полость
рта при сомкнутых гу-
бах представляется в
виде узкой горизон-
тальной щели, обра-
зуемой сводом твердо-
го неба и языком Бо-
ковые края языка плот-
но прикасаются к че-
люстям и язычной по-
верхности зубов. При
открывании рта объём
и вместимость ротовой
полости резко увели-
чивается. В полости
рта находятся зубы,
альвеолярные отростки
и язык, миндалины.
4
мягкое небо (рис. 1). Полость рта переходи! в ротоглотку.
Ротовая полость покрыта слизистой оболочкой, которая вы-
стлана многослойным плоским эпителием Эпителий слизи-
стой оболочки твердого неба и десен, наиболее подвержен-
ных механическим воздействиям при жевании, обнаруживает
ясно выраженную наклонность к ороговению.
Одним из основных назначений полости рта является при-
ем и размельчение пищи и проталкивание ее в направлении к
глотке. Во рту наряду с механической происходит и некото-
рая химическая обработка пищи, что обу словлено наличием в
слюне ферментов, расщепляющих углеводы.
Полость рта участвует в акте дыхания, образовании голоса
и артикуляции речи. Полость рта является пограничной зо-
ной между внутренней средой и внешней. Благодаря богато-
му кровоснабжению, большому количеству рецепторов в
тканях полости рта. она выполняет барьерную роль - предо-
храняя пищеварительный тракт от введения в него вредных
для организма веществ.
Глава 2. Зубы
Полностью развитый и сохранившийся жевательный ап-
парат взрослого человека содержит 32 зубных органа, по 16
на верхней и нижней челюстях.
Анатомы определяют зубной орган как комплекс тканей:
1) зуб
2) луночка и прилегающая к ней челюсть, покрытая сли-
зистой оболочкой десны, которые обозначаются об-
щим термином - пародонт
3) связочный аппарат, удерживающий зуб в луночке и
4) сосуды и нервы.
Дэя откусывания, раздавливания, измельчения и растира-
ния твердой пищи служат тубы. Они делятся на резцы, клы-
ки. малые и большие коренные. Каждая группа зубов выпол-
няет свою функцию и имеет определенную форму.
В каждом зубе различают утолщенную часть, выступаю-
щую в полость pia, - коропку зуба; прилегающую к ней су-
женную часть, окруженную десной. - шейку зуба и часть.
5
расположенную внутри луночки челюсти, - корень зуба. Не-
которые зубы имеют по два и по три корня.
Для восстановления формы зуба при разрушении его ко-
ронки необходимо знать анатомическую форму зуба, которая
зависит от принадлежности к той или иной группе, к челюсти
и стороне.
Три признака, определяющие зуб, являются основными:
признак утла коронки, признак кривизны и признак положе-
ния корня.
Для откусывания в центре зубных рядов имеется восемь
резцов, по четыре на каждой челюсти. Коронки этих зубов
имеют лопатообразную форму. Самый большой из них -
верхний медиальный резец.
Клыки. Зубы, стоящие на изгибах зубной дуги, называют-
ся клыками. Они заканчивают переднюю зубную дугу и на-
чинают боковую. Клыки поддерживают губы, и при их от-
сутствии значительно меняется внешний вид человека. Для
клыков характерна клиновидная коронка и крупный одиноч-
ный корень.
Верхний клык имеет коронку копьевидной формы. Ниж-
ний клык по форме коронки больше напоминает резцы.
Малые коренные зубы - премоляры - выполняют функцию
растирания пищи. Все коренные зубы имеют на своей корон-
ке жевательную поверхность. На этой поверхности характер-
но наличие жевательных бугров, которые называются щеч-
ными, если они располагаются ближе к вестибулярной по-
верхности. Форма коронок малых коренных зубов напомина-
ет форму клыков, а жевательная поверхность имеет два бу-
горка. Сходство премоляров с клыками состоит в значитель-
ном выступании щечного бугорка по сравнению с язычным и
в наличии одного корня.
Верхние малые коренные зубы отличаются от нижних по
форме коронки, которая сплюсну га в мезиодистальном на-
правлении и имеет в разрезе форму овала. У нижних премо-
ляров этот разрез округлый. Кроме того, у верхних премоля-
ров поперечная бороздка на жевательной поверхности глуб-
же и более разграничивает оба бугорка. Первые премоляры
отличаются от вторых большей величиной щечных бугорков.
6
Большие коренные зубы, служат для размельчения, расти-
рания твердой пищи; коронка у них крупная, с большой же-
вательной поверхностью, имеющей от трех до пяти бугорков,
а корней у верхних - три, а у нижних - по два. Коронка верх-
них моляров со стороны жевательной поверхности имеет
форму ромба, а бороздка, разделяющая ее бугорки образует
косо написанную букву "Н". Нижние большие коренные зу-
бы имеют коронку слегка вытянутую в направлении всего
зубного ряда, а бороздки, разделяющие ее бугорки, крестооб-
разны или несколько напоминают букву "Ж". Величина боль-
ших коренных зубов постепенно убывает от первого к треть-
ему, жевательные поверхности коронки уменьшаются,
уменьшается и величина корней. Первый верхний моляр
имеет массивную коронку с жевательной поверхностью в
виде ромба с наибольшей диагональю от щечного прокси-
мального до язычнодистального краев коронки. Три борозды
разделяют жевательну ю поверхность на четыре бугорка. Ме-
зиальная борозда идет полудугой от щечной поверхности к
мезиальной, отделяя щечный мезиальный бугорок. Дисталь-
ная борозда проходит полудугой в заднедистальной части
жевательной поверхности и отделяет язычный дистальный
бугорок. Обе эти борозды соединяются короткой косой бо-
роздой, идущей вдоль наибольшей диагонали и разделяющей
щечный дистальный бугорок от язычного медиального. Ме-
зиальная борозда заходит на более прямую щечную поверх-
ность коронки, а дистальная борозда переходит на ее языч-
ную более выпуклую поверхность. Щечные бугорки острее
язычных, а медиальные крупнее дистальных. Второй верхний
моляр меньше первого и по форме коронки весьма вариабе-
лен. В половине случаев она напоминает коронку соседнего
первого моляра.
Первый нижний моляр имеет коронку по форме прибли-
жающуюся к кубу, но несколько удлиненную по ходу зубно-
го ряда и слегка сплющенную по вертикали. На жевательной
поверхности видны пять бугорков. Щечная поверхность вы-
пуклая. Язычная поверхность более гладкая, стоит почти вер-
тикально и переходит в более высокие и более заостренные
язычные бугорки жевательной поверхности.
7
Второй нижний моляр немного уступает по величине пер-
вому. Коронка его правильной кубовидной формы. Жева-
тельная поверхность имеет четкую крестовидную борозду,
разделяющую четыре бугорка: два пологих щечных и два
более выступающих и более заостренных язычных. Щечная
поверхность более выпуклая, чем язычная. Верхний и ниж-
ний третьи моляры (зубы мудрости) имеют широко варьи-
рующую форму коронки. Число бугорков на жевательной
поверхности может быть от 3 до 6.
Рис. 2. Форма зубных рядов
Глава 3. Анатомия зубных рядов
Верхние и нижние зубы, занимая свое место, образуют
зубной ряд. Последний функционирует как единое целое и
представляет собой динамическую систему, которая изменя-
ется с возрастом. Физиологическое стирание твердых тканей
зубов, особенно на контактных поверхностях, вызывает уко-
рочение зубных дуг.
Форма верхней зуб-
ной дуги в виде полу-
эллипса, а нижней -
параболы обеспечива-
ют большую площадь
контакта окклюзион-
ных поверхностей во
время жевания,
(рис. 2).
Устойчивость зуб-
ного ряда обеспечива-
ется уравновешивани-
ем сил, действующих
на него: языка с одной
стороны и мимической
мускулатурой с дру-
гой. Строение зубного
ряда и челюстей обу-
славливает их устой-
чивость. Факторы ус-
8
тойчивости нижнего зубного ряда:
1) клиновидная форма коронок, расположенных в арке;
2) мезиодистальный наклон моляров (коронки наклоне-
ны вперед, корни - назад);
3) боковые зубы наклонены в сторону языка коронками,
а корнями - наружу;
4) наружная компактная пластинка нижней челюсти ох-
ватывает весь зубной ряд;
5) зубы верхней челюсти охватывают всю нижнюю зуб-
ную дугу, препятствуя смещению нижних зубов впе-
ред.
К факторам устойчивости верхнего зубного ряда относят-
ся.
1) наличие системы устоев (контрфорсов) в области
клыков и боковых зубов;
2) соединение небных отростков верхней челюсти с бо-
ковыми участками в поперечном направлении;
3) большая эластичность губной стенки альвеолярно! о
отростка в области передних зубов;
4) наличие трех корней \ моляров.
Зубной ряд имеет определенное строение в сагиттальной
плоскости. Начиная от резцов, высота коронок уменьшается
по направлению к боковым зубам, особенно в нижнем зуб-
ном ряду.
Окклюзионная поверхность зубных рядов. Поверхность,
проходящая через жевательные площадки и режущие края
зубов, называется поверхностью смыкания - окклюзионной.
В области боковых зубов окклюзионная поверхность имеет
искривление, направленное своей выпуклостью книзу и по-
лучившее название сагиттальной окклюзионной кривой. Она
начинается на дистальной контактной поверхности первого
премоляра и заканчивается на дистальном щечном бугорке
зуба мудрости.
Кроме сагиттальной окклюзионной кривой, различают
трансверсальную кривую. Она проходит через жевательные
поверхности моляров правой и левой сторон в поперечном
направлении. Эта кривая на верхней челюсти выпуклая кни-
зу, т.к. щечные бугры моляров стоят выше, чем небные.
9
Средний уровень жевательных поверхностей по отношению
к горизонтали называется окклюзионной плоскостью. Она
может быть определена при интактном зубном ряде между
тремя точками: срединная контактная точка режущих краев
нижних центральных резцов и дистальнощечных бугров вто-
рых нижних моляров правой и левой сторон.
Строение зубного ряда является основой для воссоздания
искусственного зубного ряда в протезах.
Глава 4. Анатомия прикуса и окклюзии
Движение нижней челюсти относительно верхней во вре-
мя разговора, пения, зевания, жевания и глотания с контак-
том зубов или без него называется артикуляцией. Частным
случаем последней является окклюзия - смыкание зубов.
Взаимоотношения зубных рядов в пространстве лицевого
черепа при центральной окклюзии называется прикусом.
Центральная окклюзия - множественное смыкание зубов, ко-
гда головки нижней челюсти находятся в середине нижнече-
люстной ямки при умеренном сокращении жевательной мус-
кулатуры.
Нижняя челюсть может на-
ходиться в положении, кото-
рое называют центральным
соотношением и которое ха-
рактеризуется крайним зад-
ним и верхним расположени-
ем ее головки в нижнечелю-
стной ямке. При этом имеется
контакт лишь некоторых зу-
бов.
Соотношение зубных ря-
дов в норме характеризуется
Рис. 3. Ортогнатическое
соотношение зубных ря-
дов
множественным контактом
зубов и называется ортогнати-
ей. (рис. 3) Этот вид прикуса
обеспечивает полноценную
функцию жевания, речи, глотания и эстетический оптимум.
10
Вилы прикуса, имеющие отклонения в смыкании зубов и
вызывающие нарушение функции, называются аномалийны-
ми. К ним относятся: мезиальный, дистальный, глубокий,
открытый и перекрестный прикусы.
Центральная окклюзия характеризуется следующими при-
знаками:
1) общие признаки для всех зубов:
а) множественный контакт зубов,
б) наличие у каждого зуба двух антагонистов (од-
ноименного и соседнего);
2) признаки для передних зубов:
а) режущебуторковый контакт,
б) совпадение средних линий между центральными
резцами верхней и нижней челюстей,
в) перекрытие коронок нижних передних зубов на
1/3 их длины;
3) признаки для боковых зубов:
а) передний щечный бугорок верхнего первого мо-
ляра располагается в бороздке между передними
и средними щечными бугорками первого нижне-
го моляра (I класс по Энглю);
б) щечные бугорки верхних боковых зубов пере-
крывают одноименные бугорки нижних;
в) фиссуробугорковый контакт.
Кроме центральной окклюзии существует передняя и бо-
ковые. Передняя окклюзия происходит при перемещении
нижней челюсти вперед. Зубными признаками передней окк-
люзии являются:
1) смыкание передних зубов стык в стык
2) совпадение средней линии между центральными рез-
цами обеих челюстей
3) отсутствие контакта на боковых зубах.
Смыкание зубов после перемещения нижней челюсти в
сторону называйся боковой окклюзией. Описано три вида
контактов в этой окклюзии:
1) боковое перемещение нижней челюсти вызывает кон-
такт только на клыках рабочей стороны (сторона
смещения), все остальные зубы разобщены. Такая бо-
11
ковая окклюзия называется "окклюзия, ведомая клы-
Рис. 4. Дистальный прикус
(II класс по Энглю)
ками";
2) на рабочей стороне имеются контакты клыков и щеч-
ных б\ | ров премоляров и моляров. На балансиру шей
(противоположной смещению) отсутствуют окклюзи-
онные контакты ("окклюзия группового ведения");
3) двусторонние балансирующие контакты: на рабочей
стороне имеется смыкание одноименных бугров обе-
их челюстей, а на балансирующей стороне - контакт
разноименных бугров боковых зубов обеих челюстей.
При боковой окклюзии
средняя линия между цен-
тральными резцами не
совпадает (рис. 8).
Аномалийные виды
прикуса вызывают нару-
шение функции полост и
рта и внешне! о вида паци-
ента.
Дистальным прикусом
называется нарушение со-
отношений зубных рядов, при которых переднешечный б\-
горок первого верхнею моляра смыкается с одноименным
бугорком первого нижнего моляра, а ино!да попадает в бо-
роздку меж ту вторым
премоляром и передне-
щечным бугорком первого
нижнего моляра (Il класс
по Энглю) (рис. 4).
Мезиальный прикус
характеризуется наруше-
нием соотношения как
передних, гак и боковых
зубов. Нижние зубы пере-
крывают верхние, а пер-
вый щечный бугорок пер-
вого верхнего моляра
Рис. 5. Мезиальный приклс
(III класс по Энглю)
вступает в контакт с дистальным щечным бугорком одно
12
именного нижнего моляра или попадает между первым и
вторым молярами (III класс по Энглю) (рис. 5). Щечные бу-
горки нижних премоляров
поименные бугорки верх-
них.
Глубокий прикус опре-
деляется как чрезмерное
перекрытие передних зу-
бов с отсутствием режу-
щебугоркового контакта
(рис. 6). Боковые зубы
смыкаются как при ортог-
натическом прикусе.
Открытый прикус от-
личается отсутствием
смыкания части верхних и
нижних зубов. При ра-
зобщении передних зубов
и моляров перекрывают од-
Рис. 6. Глубокий прикус
он носит название переднего, а боковых - бокового открыто-
го прикуса.
Перекрестный прикус сопровождается нарушением смы-
кания боковых зубов. Он может быть односторонним и дву-
сторонним. Если нижние боковые зубы располагаются в об-
ратном соотношении с
верхними, то такой прикус
называется щечным. Щеч-
ные бугорки нижних бо-
ковых зубов могут смы-
каться в центральной окк-
люзии с небными одно-
именных верхних зубов.
Такой перекрестный при-
кус называется язычным.
Средние линии между
центральными резцами
при этом виде аномалии
не совпадают (рис. 7).
Рис. 7. Перекрестный прикус
13
Рис. 8. Виды окклюзии:
а - центральная, б - передняя, в - боковая
Глава 5. Биомеханика движений нижней челюсти
Движения нижней челюсти могут осуществляться с кон-
тактом и без контакта зубов. При отсу гствии контакта между
зубами движения нижней челюсти направляются суставными
поверхностями и проприоцептивными нервно-мышечными
механизмами. Функция жевания обеспечивается при контак-
те зубов. Когда нижняя челюсть движется и зубы находятся в
контакте, жевательные поверхности зубов направляют ее
движение, а суставы играют пассивную роль. Размах движе-
ния и его направление определяются углом наклона скатов
бугров, их высотой и степенью перекрытия зубов верхней и
нижней челюсти.
Движения нижней челюсти осуществляются из положения
функционального покоя. Функциональный покой нижней
челюсти - это ее положение вне жевания и речи, когда она
14
опущена и между передними зубами наблюдается просвет
величиной 1-6 мм, а между боковыми - чуть больше. Поло-
жение покоя есть защитный врожденный рефлекс. Он защи-
щает пародонт от постоянного жевательного давления.
Нижняя челюсть совершает сложные движения в трех на-
правлениях: вертикальном, сагиттальном и трансверсальном.
Каждое движение происходит при одновременном скольже-
нии и вращении головок нижней челюсти.
Выдвижение нижней челюсти вперед при сомкнутых зу-
бах в большинстве случаев направляется поверхностями
смыкания передних зубов. Это движение из положения цен-
тральной окклюзии в положение, при котором контактируют
края резцов. Путь, который проходят резцы нижней челюсти,
называется сагиттальным резцовым путем. Во время этого
движения головки нижней челюсти перемещаются вниз и
вперед вдоль соответствующих суставных бугорков. Путь,
который они проходят, называется сагиттальным суставным
путем.
Если пути сагиттальных движений резцов и головок про-
должить до пересечения с окклюзионной поверхностью, то
образуются углы, которые соответственно называются: угол
сагиттального резцового пути (60°), угол сагиттального сус-
тавного пути (30°).
Боковые движения нижней челюсти происходят из любого
ее начального положения. При движении нижней челюсти в
сторону имеется рабочая и нерабочая сторона. Первая нахо-
дится на стороне смешения, а вторая - на противоположной.
Во время прямого бокового движения из положения цен-
тральной окклюзии головка нижней челюсти на рабочей сто-
роне вращается вокруг своей вертикальной оси в нижнече-
люстной ямке. На противоположной стороне головка смеща-
ется к середине, вниз и вперед латеральной крыловидной
мышцей. Угол, образуемый сагиттальной плоскостью и тра-
екторией движения головки нерабочей стороны, называется
углом трансверсального суставного пути, углом Беннета
(17°).
Процесс пережевывания пищи представляет собой ряд
жевательных циклов. При пережевывании пищевого комка
15
большинство жевательных циклов включают контакты зубов
в положении центральной окклюзии. Глотание также осуще-
ствляется при контакте зубов в положении центральной окк-
люзии.
Глава 6. Анатомия челюстей
Анатомической особенностью верхней челюсти является
наличие в ней воздушной полости - пазухи. Форма пазухи в
основном соответствует форме тела верхней челюсти, а объ-
ем имеет возрастные и индивидуальные различия. Самой
важной стенкой верхнечелюстной пазухи является нижняя
стенка. Она обращена к альвеолярному отростку и носит на-
звание дна. Дно верхнечелюстной пазухи может располагать-
ся выше дна носовой полости, на уровне его или ниже. Кость,
отделяющая корни зубов от пазухи, очень тонка (0,3 мм).
Наиболее близко к пазухе расположены корни второго верх-
него большого коренного зуба.
Нижняя челюсть является единственной подвижной ко-
стью лицевого скелета, на которой прикрепляется большое
число мышц. Нижняя челюсть состоит из тела и ветви. Ветвь
имеет венечный и мыщелковый отростки. На последнем на-
ходится головка, являющаяся элементом височнонижнече-
люстного сустава. В толще нижней челюсти проходит канал.
В нем располагаются нижнеалвеолярные сосуды и нерв.
Нижнечелюстной канал начинается на внутренней поверхно-
сти ветви, проходит дугообразно с выпуклостью книзу в губ-
чатом веществе вдоль неё и тела, закапчиваясь подбородоч-
ным отверстием на его наружной поверхности.
Гл-ава 7. Анатомия височнонпжнечелюстного сустава
Височнонижнечелюстной сустав (ВНЧС) единственный
парный, объединенный с нижней челюстью (рис. 9). Правый
и левый сустав могут иметь только совместные, хотя и не
обязательно, одинаковые движения.
16
высочнонижнечелюстного сустава:
Рис. 9. Схема
1 - суставная ямка; 2 - внутрисуставной диск; 3 - суставной
бугорок; 4 - суставная капсула; 5 - пучки наружной (лате-
ральной) крыловидной мышцы; 6- верхняя суставная
мель; 7 - нижняя суставная шель
Сустав состоит из головки эллипсоидной формы, распола-
гающейся на мыщелковом отростке нижней челюсти и ниж-
нечелюстной ямки височной кости. К особенностям строения
височнонижнечелюстного сустава у человека относится на-
личие внутрисуставного диска, который делит сустав на два
этажа. Суставной диск движется вместе с головкой нижней
челюсти и аммортизирует жевательное давление. К диску
прикрепляется верхняя головка латеральной крыловидной
мышцы. Нижняя головка этой мышцы прикрепляется к мы-
щелковому отростку. Этим объясняется синхронное переме-
щение диска и головки.
Сустав охвачен капсулой, которая широка, свободна и ко-
нусообразна. Она подкрепляется связками.
Внутрисуставной диск имеет вид выпукловогнутой оваль-
ной пластинки из плотной фиброзной соединительной ткани,
похожей на хрящ и содержащей хрящевые клетки.
В височпонижнечелюстном суставе осуществляются
сложные движения, направленные на осуществление жева-
ния, речи, глотания и др.
ГОУ ВПО Ряз» МУ М3 РФ
БИБЛИОТЕКА
V.io^uuiL. дблНРМРНТ Б.У.
Глава 8. Жевательная и мимическая мускулатура
Жевательными мышцами называются те, которые, при-
крепляясь на нижней челюсти, перемещают ее со значитель-
ной силой.
Жевательная мышца, или собственно жевательная мышца,
m.masseter, продолговато-четырехугольной формы, находит-
ся снаружи от ветви нижней челюсти в задней половине ще-
ки, отчетливо выделяется при жевании и хорошо прощупы-
вается на всем своем протяжении.
Она имеет два слоя. Поверхностный слой начинается на
наружной поверхности передних 2/3 скуловой дуги. Волокна
этого слоя идут косо вниз и назад. Глубокий слой начинается
от задней половины нижнего края и частично от внутренней
поверхности скуловой дуги. Волокна его спускаются круто
вниз. Вся мышца прикрепляется на наружной поверхности
угла нижней челюсти. При сокращении она поднимает ниж-
нюю челюсть. Поверхностный слой мышцы играет также
вспомогательную роль при выдвижении нижней челюсти
вперед, а при одностороннем сокращении - в противополож-
ную сторону.
Височная мышца, m.temporalis, относится к многопери-
стым мышцам с очень большим физиологическим попереч-
ником. Она имеет широкое начало от всей поверхности ви-
сочной ямки. Все волокна мышцы сходятся с разных сторон в
один мощный пучок, который на наружной поверхности пе-
реходит в сухожилие. Последнее прикрепляется на всем про-
тяжении венечного отростка нижней челюсти.
При сокращении височная мышца поднимает нижнюю че-
люсть вверх. Задние пучки мышц, проходящие почти гори-
зонтально при сокращении тянут выдвинутую нижнюю че-
люсть назад, возвращая ее в привычное среднее положение.
При боковом положении нижней челюсти эти пучки возвра-
щают челюсть в обычное положение.
Медиальная крыловидная мышца, m.pterygoideus medialis,
находится своей большей частью в подвисочной ямке черепа.
Начинается она в крыловидной ямке одноименного отростка
клиновидной кости и прикрепляется на внутренней поверх-
18
ности угла нижней челюсти. Волокна мышцы идут косо:
вниз, назад и латерально.
Мышца поднимает нижнюю челюсть, а при двустороннем
сокращении способствует ее выдвижению вперед.
Латеральная крыловидная мышца, m.pterygoideus lateralis,
находится в подвисочной ямке, лежит кнаружи от предыду-
щей, имеет почти горизонтальное направление большинства
волокон. Начинается она двумя головками. Верхняя головка
начинается на большом крыле крыловидной кости. Нижняя
головка начинается от наружной поверхности латеральной
пластинки крыловидного отростка. Прикрепляется мышца к
крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти, к
капсуле сустава и через нее к внутрисуставному диску. Ос-
новная роль этой мышцы - выдвижение нижней челюсти
вперед при двустороннем сокращении и в противоположную
сторону - при одностороннем.
Челюстноподъязычная мышца, m.mylohyoideus, образует
дно полости рта. начинаясь от одноименной линии на внут-
ренней поверхности тела нижней челюсти и прикрепляясь
задними пучками к телу подъязычной кости, а передними - к
соединительному шву, проходящему по средней линии и со-
единяющему правую и левую мышцы. При своем сокраще-
нии она оттягивает выдвинутую нижнюю челюсть назад,
опускает ее, может поднимать подъязычную кость при гло-
тании.
Двубрюшная мышца, m.digastricus, ее переднее брюшко
выполняет ту же функцию, что и предыдущая.
Подбородочноподъязычная мышца, m geniohyoideus, рас-
полагается под языком. Она начинается от подбородочной
ости нижней челюсти, а прикрепляется к телу подъязычной
кости.
Мимическая мускулатура находится под кожей, к которой
прикрепляется и участки которой перемещает, создавая оп-
ределенное выражение лица. Вместе с тем, окружая естест-
венные отверстия лица, она принимает участие в их замыка-
нии и раскрытии, в результате чего играет роль в деятельно-
сти органов чувств, в актах еды и дыхания. К жеванию пря-
19
мое отношение имеют круговая мышца рта. щечная мышца,
мимические мышцы губ.
Глава 9. Физиология жевательной системы
Жевание и глотание осуществляется в результате движе-
ния нижней челюсти при контакте зубов. Другие функции
полости рта. например, речь и др. осуществляются при дви-
жении нижней челюсти без контакта зубов.
Движения нижней челюсти происходят в результате
сложного взаимодействия жевательных мышц, височнониж-
нечелюстных суставов и зубов координированного и контро-
лируемого центральной нервной системой (рис. 10).
Рис. 10. Жевательный цикл
Рефлекторные и произвольные движения нижней челюсти
регулируются нервно-мышечным аппаратом. Все движения
нижней челюсти могут быть выполнены произвольно под
прямым и сознательным контролем коры головного мозга.
Движения нижней челюсти, связанные с выполнением ее
специфической функции (жевание) могут происходить реф-
20
лекторно или подсознательно. Эти движения происходят при
возбуждении нижележащих мозговых центров и могут быть
либо условными, либо безусловными рефлексами. Для осу-
ществления такой произвольной или рефлекторной активно-
сти двигательные центры нуждаются в сенсорной информа-
ции, которую они получают с помощью периферических
нервных рецепторов. Эти рецепторы располагаются в перио-
донтальных связках, мышечных волокнах, структурных эле-
ментах ВНЧС. в связках, сухожилиях и слизистой оболочке.
Они передают информацию мозговым центрам через аффе-
рентные нейроны.
Поскольку движения нижней челюсти находятся под про-
извольным контролем, вся эта информация может быть со-
поставлена на уровне сознания, и затем через эфферентные
двигательные нейроны и двигательные окончания в мышцах
может быть вызвана двигательная активность. Произвольные
и рефлекторные движения могут осуществляться последова-
тельно.
Начальные движения при помещении куска пищи в рот и
откусывании бывают произвольными. Последующее ритми-
ческое движение и глотание происходят под бессознатель-
ным рефлекторным контролем. На любой стадии эта рефлек-
торная активность может быть взята под произвольный кон-
троль.
При защитной реакции, такой, как автоматическое откры-
вание рта, которое происходит, например, при неожиданном
попадании между зубами камешка, произвольные движения
переходят в рефлекторные.
21
РАЗДЕЛ II
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРУДА ЗУБНОГО ТЕХНИКА
Глава 10. Устройство и оборудование зуботехнической
лаборатории
Рабочие места всех сотрудников стоматологического уч-
реждения, в том числе и тех, кто непосредственно занят изго-
товлением зубных протезов, должны быть оборудованы и
оснащены с учетом принципов эргономики.
Для удобства координации работы по протезированию ор-
топедический кабинет и зуботехническая лаборатория долж-
ны располагаться на одном этаже, в одном крыле здания.
Стены ортопедического кабинета должны быть гладкими,
без карнизов, лепки, украшений. На высоту дверей они ок-
рашиваются масляными красками или нитроэмалью. Выше
панели стены и потолки окрашиваются водоэмульсионными,
масляными или силикатными клеевыми красками в белый
цвет. Двери и окна окрашиваются также в белый цвет.
Помимо хорошего естественного освещения должно быть
общее и местное искусственное освещение.
В каждом кабинете устанавливают не более трех стомато-
логических кресел, разделенных непрозрачными перегород-
ками. Оснащение ортопедических кабинетов медицинским
оборудованием должно соответствовать действующему табе-
лю.
Зуботе.хническая лаборатория должна иметь не менее 6
рабочих комнат, не считая вспомогательных помещений.
Рабочие комнаты делятся на основные (заготовочные) и
специальные (гипсовочная, паяльная, полимеризационная,
полировочная, литейная и т.д.)
По определению В. М. Муципова (1968) "Эргономика - наука, изучающая
функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью
создания для него оптимальных условий груда, г.е. таких условий, кото-
рые, делая груд высокопроизводительным и надежным, в то же время
обеспечивают человеку необходимые удобства и сохраняет его силы, здо-
ровье, работоспособность."
22
Заготовочная является основным местом работы зубного
техника (рис. II). В ней производится моделировка, штам-
повка, постановка искусственных зубов, обработка протезов
и другие манипуляции.
Рис. 11. Основная (заготовочная) комната губотехнической
лаборатории (предприятие группы КаВо)
При высоте помещений не менее 3,5 м площадь их должна
быть не менее 4 м" на одного техника. В каждом помещении
допускается одновременная работа не более 15 специалистов.
Стены, потолки и двери отделываются также, как и в ор-
топедическом кабинете. Пол покрывается линолеумом.
Световой коэффициент естественного освещения должен
быть не менее 1:4. Столы устанавливают так, чтобы свет из
окон падал на рабочее место слева от работающего. Общее
искусственное освещение обеспечивается лампами, не иска-
жающими передачу цвета (типа ЛДЦ или ЛДЕ). На каждом
рабочем месте должно быть еще и дополнительное освеще-
ние. Желательно, чтобы уровень освещенности рабочего мес-
23
та мог регулировать каждый работающий. Суммарно уровень
освещенности рабочего места зубного техника должен дости-
гать 500 люкс.
Особое значение в предупреждении различных заболева-
ний, уменьшении производственных вредностей имеет вен-
тиляция. Естественная и искусственная приточно-вытяжная
вентиляция должна быть бессквозняковой.
На рабочих местах зубных техников устанавливаются вы-
тяжные отсосы. Следует предусмотреть кондиционирование
воздуха.
Важную роль среди коллективных мер зашиты от произ-
водственных вредностей отводят борьбе с шумом. Все мото-
ры, машины, применяемые в лаборатории, должны быгь в
хорошем состоянии, смазаны и отрегулированы. Работа их на
холостом ходу не допускается. Запрещается грубая обработка
протезов и их частей, окончательная штамповка (опрессовка)
коронок. Большую роль в борьбе с шумом играет совершен-
ствование технологических процессов.
В лаборатории должен соблюдаться температурный ре-
жим. Оптимальной для заготовочной комнаты в холодное
время считается температура 18-20 С, а в теплое время -21-
23 С при относительной влажности 40-60%.
Влажная уборка в заготовочной комнате проводится в
обеденный перерыв и в конце рабочего дня. В лаборатории
запрещается курить.
Отдельные заготовочные комнаты отводятся тем специа-
листам, которые заняты изготовлением протезов из сплавов
благородных металлов, фарфоровых и ситалловых конструк-
ций.
В помещениях устанавливаются шкафы или стеллажи для
готовых работ и работ, направляемых на врачебные этапы;
шкафы для особо точных и ценных приборов и приспособле-
ний, сейфы и несгораемые шкафы для хранения драгоценных
металлов и сплавов.
В заготовочной комнате специалисты работают сидя. По
числу работающих устанавливают специальные рабочие сто-
лы с креслами или стульями. В последние годы налажено
производство зуботехнических столов и кресел, у которых
24
Рис. 12. Рабочее место зубного техника
регулируется высота столешницы, наклон спинки и другие
характеристики. Поверхность стола в лаборатории лечебно-
профилактического учреждения, как правило, покрыта пла-
стиком (рис. 12).
На столе разме-
щают шлифоваль-
ный мотор или
бормашину, горел-
ку. Напротив рабо-
тающего монтиру-
ется съёмный или
поворачивающийся
дерева нн ы й высту п
для установки мо-
делей при их под-
резании. В крышке
стола монтируется
пылеуловитель (с
козырьком), при-
крытый сеткой для
того, чтобы в вы-
тяжной системе не
исчезали мелкие
зуботехнические
детали. Вытяжная
вентиляция (отсос),
как правило, дейст-
вует синхронно с работой шлифмотора или бормашины. Стол
снабжен гумбой (тумбами) и ящиками. В нижнем ящике по-
середине стола (фартуке) собираются отходы гипса и других
материалов, подлежащих удалению через специальные нако-
пители; в средний собирают стружку и опилки ценных спла-
вов; верхний в середине стола и ящики в тумбах служат для
хранения мелкого инструментария и самых необходимых
материалов.
Основными инструментами, без которых не обходится
зубной техник, являются: нож для гипса, молоток зуботехни-
ческий, шпатель зуботехнический и для замешивания цемсн-
25
та, скальпель глазной, пинцет, лобзик с пилками, ножницы
для подрезания металла, щипцы крампонные. напильники и
надфили с различной насечкой, резиновые колбы (чашки),
шпатель для замешивания гипса.
В арсенале специалиста большое число различных при-
способлений, в том числе собственной конструкции, для пра-
вильной, экономичной обработки, шлифовки, полировки ма-
териалов. готовых протезов и аппаратов.
В индивидуальном пользовании у каждого специалиста
находятся артикуляторы и окклюдаторы, кюветы большие и
малые, струбцины (рамки), расходные материалы и специфи-
ческое оснащение специалистов особого профиля (техник-
керамист, техник-ортодонт и др.)
Например, в основных комнатах, где изготавливаются
фарфоровые, ситалловые, металлокерамические конструкции
должна соблюдаться безукоризненная чистота воздуха и ра-
бочих мест, т.к. то и другое существенно сказывается на ка-
честве протезов.
Специалистами разработаны замкнутые системы изготов-
ления указанных конструкций, в которых весь цикл прово-
дится на оборудовании конкретных фирм в строгой последо-
вательности, с применением строго определённых материа-
лов (см. раздел "Несъёмные протезы").
Во всех случаях в основных помещениях, предназначен-
ных для работ с фарфором и ситаллами необходима печь для
обжига.
В настоящее время возможна установка более 20 марок
печей отечественного и иностранного производства.
Хорошо себя зарекомендовали: электропечь "Аверон"
(рис. 13), аппараты Вита-Ваку мат 100 и Вакумат 200 (Герма-
ния), СР-100 (фирма Комеса, Австрия).
В конструкции печи СР-100, например, отражены все
многолетние достижения практической и экспериментальной
работы производителей печей для обжига фарфора. Печь со-
стоит из основного модуля и модуля муфеля. Основной мо-
дуль включает питание, цепь компьютеризованного контро-
ля, переднюю панель и механическую сборку с рабочим сто-
ликом. Модуль муфеля объединяет вакуумную камеру и му-
26
фель. Фирмой состав-
лена подробная инст-
рукция для оператора
по работе у печи.
На рабочем месте
специалиста монти-
руется подвесная или
настольная установка
со специальным мо-
торным наконечни-
ком для обработки
коронок, мостовид-
ных и иных протезов
со скоростью враще-
ния обрабатывающего
приспособления от
5000 до 60000 оборо-
Рис. 13. Печь для обжига фарфора
фирмы «Аверон»
тов в одну минуту
(об/мин) с ножным, настольным или коленным устройством
управления.
Фирма "Каво" оборудует рабочее место техника фрезер-
ной установкой К9. Это прибор с точными направляющими и
шарнирами. Сменные шпиндели, стол для моделей, формова-
тель конусов, тарелка для гипсования и полный ассортимент
фрез обеспечивают разностороннее применение прибора или
установки.
При разделении труда по видам протезов или операциям
оснащение каждого рабочего места может быть различным.
Гипсоиочная
В гипсовочной комнате отливают модели, гипсуют их в
окклюдаторы и артикуляторы, в кюветы; гипсуют перед пая-
нием, починкой, освобождают от гипса готовые протезы и
т.п. Стены, как и в других помещениях вспомогательного
характера, на высоту двери облицовываются глазурованной
плиткой, а полы выстилаются керамической плиткой. Рабо-
чие места оборудованы столами с установленными на них
прессами, емкостями для порошка гипса, приспособлениями
27
для механического подрезания моделей, емкостями для отхо-
дов гипса. Каждый вывод сточных вод из раковин оборуду-
ется отстойником для гипса исключающего засорение обшей
канализации.
Полимери защитная
В полимеризационной комнате выплавляют воск, замеши-
вают пластмассу, формуют ее в кювету, полимеризуют Здесь
установлены столы, аппараты для расплавления (выплавле-
ния) воска, прессы, полимеризационные ванны, стерилизато-
ры, полимеризаторы, автоклавы для холодной полимериза-
ции пластмасс и другие приборы. Над нагревательными при-
борами закрепляются вытяжные вентиляционные зонты.
Паяльная
В паяльной комнате отжигают гильзы и коронки, выжи-
гают воск, прогревают гипсовые подставки перед паянием,
паяют и сваривают металлические детали протезов, отбели-
вают протезы. Все эти работы проводятся при включенной
вентиляции в вытяжном шкафу. В металлических шкафах
устанавливаются паяльные и сварочные аппараты.
Паяльный аппарат состоит из компрессора с электромото-
ром, бачка (карбюратора), горелки (пистолета) и системы
шлангов. В качестве горючего вещества в аппарате исполь-
зуются пары бензина. Бензин заливается в бачок (карбюрато-
ра) в котором имеются две трубки: длинная и короткая. Че-
рез шланг, подходящий к длинной трубке, в бачок поступает
воздух из компрессора и вспенивает бензин. Пары бензина
отбираются короткой трубкой и по шлангу поступают в го-
релку (пистолет), где и сгорают. Ширина пламени регулиру-
ется краном на горелке. С целью предупреждения возгорания
смеси в шланге в горелку, вокруг жиклера, вмонтирована ме-
таллическая сетка-рассекатель. Перед пользованием в ком-
прессор накачивают воздух, легким поворотом открывают
кран подачи воздуха, ставят кран подачи смеси на горелке в
среднее положение и снизу подносят к горелке спичку или
зажигалку. Пламя работающего аппарата регулируют вели-
чиной подачи воздуха в бачок и величиной истечения горю-
28
чей смеси из него. Паяльный аппарат дает температура до
1200°С.
Сварочные аппараты САМ-1 и САМ-1 м состоят из агрега-
та для разложения воды на водород и кислород электролити-
ческим путем, системы шлангов и горелки. Оба газа, образо-
вавшиеся в агрегате, по шлангам поступают в горелку, где и
сгорают. САМ-1 способен давать только узкое пламя, а
САМ-1м - пламя различного спекгра Экологически чистые
сварочные аппараты данного типа позволяют расплавлять
металлы и сплавы, имеющие темпера вру плавления до
3000°С, а также беспрепятственно сваривать все конструкци-
онные сплавы.
Д;|Я бесприпойной сварки в металлических конструкциях
может использоваться лазерный луч. Для этих целей приме-
нима отечественная установка "Квант-12". Оптимальным ре-
жимом лазерной сварки следует считать следующий: энергия
излучения - 8 ДСП, частота следования импульсов - 10 гц,
диаметр фокального пятна - 0,5 мм, фокусное расстояние -
50 мм, длительность импульса - 4 мс, коэффициент перекры-
тия сварочных точек - 0,6, расход аргона - 80 делений по ро-
томез ру.
Находят достаточно широкое применение и плазменные
технологии. С помощью плазменной струи плазмотрона
можно без припоя сваривать детали протезов, наносить час-
тицы порошкового металла или сплава, нагретые до темпера-
туры плавления и имеющие высокую скорость на выходе из
прибора, на металлический каркас протеза с целью улучше-
ния связывания его с облицовочным покрытием из фарфора,
ситаллов или пластмассы. Для этих же целей можно исполь-
зовать промышленную установку "Пласт". Работа на прибо-
рах, дающих плазменную струю, осуществляется в строгом
соответствии с прилагаемыми к ним инструкциями и требует
от работающего особой осторожности.
Все рабочие места около электрических установок и при-
боров выстилают токозащитными ковриками.
В этом помещении могут устанавливаться аппараты для
калибровки (протягивания) гильз, вальцы зуботехнические и
др. оборудование.
29
Полировочная
В полировочной комнате полируют готовые протезы и ап-
параты. Здесь же проводят грубую обработку пластмассовых
протезов, извлеченных из кювет после полимеризации, и ме-
таллических деталей после литья.
Рабочие места за высокими столами оборудованы для ме-
ханической шлифовки и полировки протезов. У каждого мес-
та имеются деревянные подставки-настилы различной высо-
ты, уложенные на токозащитные коврики. На столах уста-
новлены шлифовальные машины, к рабочим концам которых
подведены мощные пылеулавливающие отсосы.
На столах стандартной высоты размещаются струйные
приборы для шлифовки и полировки металлических проте-
зов, ванны для электрополировки и другие аппараты и при-
способления.
В полировочной стараются разместить аппараты для чист-
ки, придания шероховатоеги и полировки металлокерамиче-
ских протезов ("Топстар", "Старлет" Германия) и др.
Литейная
Литье в зубопротезной технике может производиться в
централизованных литейных лабораториях, обеспечивающих
литыми конструкциями и деталями различных протезов от
нескольких единиц до многих десятков стоматологических
учреждений. Однако, такая организация литейного дела да-
леко не повсеместна. Нередко каждая зуботехническая лабо-
ратория имеет в своем составе литейное помещение (см. Раз-
дел "Зубопротезное литье").
Глава 11. Охрана труда и техника безопасности
в лаборатории
Профилактика профессиональных заболеваний.
Антисептическая обработка слепков (оттисков) и проте-
зов, принимаемых в починку.
Доказано, что около 20 болезней способны передаваться
от одного человека к другому при лечении стоматологиче-
ских заболеваний. Значительная часть их может отрицатель-
30
но влиять на зубного техника, который напрямую не сопри-
касается с приемом больных, но на начальном и промежу-
точных этапах ортопедического лечения контактирует через
протезы, инструменты, материалы.
Надежной защитой от инфекции, при наличии проверен-
ной вакцины является вакцинация персонала лаборатории.
Инфекционные заболевания (гепатиты, туберкулез, ВИЧ-
инфекция и др), неуменьшающиеся по частоте в последние
годы, диктуют обязательную антисептическую обработку
оттисков (слепков) и протезов, принимаемых в починку.
Элементарные санитарно-гигиенические правила современ-
ного человека также не позволяют принять в работу без об-
работки оттиски, извлеченные из полости рта очередного па-
циента или протезы, которыми длительное время пользовал-
ся пациент.
Известно несколько способов дезинфекции.
К дезинфицирующим средствам, применяемым в зуботех-
нической лаборатории предъявляются следующие требова-
ния:
- в кратчайшие сроки обеззараживать оттиски и протезы;
- не влиять на свойства оттискного материала и пласт-
массы;
- не нарушать точности оттиска, модели, получаемой по
нему, не оказывать вредного воздействия на элементы
протеза, принятого в починку;
- быть безвредными для работающих с этими средствами.
По данным Т. Н. Юшмановой (1993) лучшим средством
для дезинфекции всех отечественных оттискных материалов
является глутарекс (глютаровый альдегид). Оттиск из альги-
натных материалов промывается струёй воды и погружается
в 2,5% раствор глютарекса на 10 минут. Оттиски из силико-
новых материалов достаточно выдержать в данном растворе
5 минут. Выдержанные в глютарексе оттиски промываются
холодной водой и заполняются материалом для модели.
Представляет интерес плазменное обеззараживание опи-
скных (слепочных) масс (А. А. Остроумова и др. 1995). От-
тиски обрабатывают набегающим непрерывным стационар-
ным плазменным потоком, плотность которого на границе
31
плазма-поверхность должна составлять 106 Вт/м . Если по-
верхность оттиска пропуска! ь через зону действия потока
азотной или аргоновой плазмы со скоростью от 0,6 до 10 м/с
не менее одного раза оттиски, по мнению авторов, обеззара-
живаются. Для этих целей предложена опытная установка
"Плазмодин-300".
Венские специалисты (фирма "Комеса ", Австрия) шесть
оттисков одновременно вкладывают в прибор фирмы
"Дюрр", наполненный химическим реактивом и выдержива-
ют там 10-12 минут.
Для дезинфекции съемных пластиночных протезов, при-
нимаемых в починку, используют 6% раствор перекиси во то-
рода. После мытья под проточной водой части протеза по-
гружают в раствор перекиси водорода и с подогревом вы-
держивают 50-60 минут. Можно дезинфицировать протезы и
0,15% раствором сернокислого алюминия (основной окси-
хлорид алюминия, разбавленный водой в 1000 раз). Протез
или его части промывают проточной водой, помещают в
стеклянную банку и заливают раствором. Через полтора часа
(90 минут) протез считается стерильным. Раствор нетоксичен
и хорошо хранится.
К сожалению, споры некоторых бактерий не подвержены
дезинфекции, а стерилизация, убивающая все микроорганиз-
мы, неприемлема, т.к. ее не выдерживают материалы.
Patiotna с горелками
Горелки (газовые или спиртовые) используются зубными
техниками каждодневно.
Газовая горелка всегда должна быть чистой, а рабочее
пламя голубого цвета, без желтою "языка". Прежде чем от-
крыть кран-вентиль необходимо зажечь спичку или зажигал-
ку и, удерживая ее у горловины одной рукой, другой открыть
кран.
В качестве горючего вещества в лаборатории может ис-
пользоваться природный или сжиженный газ. Природный газ
легче воздуха поэтому, в случае утечки, он будет накапли-
ваться на верхних этажах и под потолком на этаже утечки.
Самое большое скопление сжиженного газа будет в подвале.
32
на нижнем этаже или у пола в помещении, где произошла
утечка.
Особая ответственность ложится на того сотрудника (сту-
дента), который приходит в лабораторию первым. Прежде,
чем включить или выключить освещение, электроприборы,
необходимо убедиться в том, что воздух ненасыщен газом.
Все лица, пользующиеся газовыми приборами в зуботех-
нической лаборатории, обязаны проходить регулярный тех-
минимум со сдачей экзамена и получением соответствующе-
го разрешения на право работы.
При работе со спиртовками необходимо помнить, что они
могут вспыхивать вследствие перегрева конденсированных
внутри горелки паров. Поэтому лучше использовать стеклян-
ную спиртовку, а у металлической следует проделать отвер-
стие в верхней стенке, соединяющее воздух внутри спиртов-
ки с наружным воздухом.
Зажженная горелка должна быть обязательно отодвинута
от края стола, а волосы работающего спрятаны под шапочку
или косынку.
Работа с паяльным и сварочным аппаратами
В паяльном аппарате можно использовать авиационный и
автомобильный бензин. Чем выше октановое число, тем пол-
нее сгорает бензин в аппарате. Для работы необходимо брать
только неокрашенный (неэтилированный) бензин. Бензин
заливают в бачок (карбюратор), пользуясь воронкой, не более
100 мл за один прием. В лаборатории может находиться
только дневная норма расхода бензина. Запасы его хранятся в
герметичной таре, в холодном помещении, под замком. При
неаккуратном обращении с аппаратом, при заливке большого
количества бензина, при опрокидывании бачка может обра-
зоваться длинное пламя, грозящее ожогами или пожаром.
Категорически запрещается:
а) зажигать аппарат, если рядом находится емкость с бен-
зином или разлиты его остатки; б) подогревать бачок (кар-
бюратор) пламенем паяльного аппарата. Рядом должны на-
ходиться необходимые средства пожаротушения.
-г
33
К работе на аппаратах САМ-1 и САМ-1м допускаются ли-
ца не моложе 18 лет, прошедшие медицинский контроль,
специальное обучение и аттестацию. На рабочем месте
должны быть проверены их практические навыки. Инструк-
таж с лицами, которым предстоит работа на медицинском
сварочном аппарате, регистрируется в журнале по технике
безопасности.
В атмосфере, где установлены такие аппараты, не допус-
кается наличие паров кислот и щелочей. Запрещается страв-
ливание водорода в помещение без зажигания горелки. При
перерыве в работе более 30 минут необходимо сжигать водо-
род и стравливать кислород.
При работе на паяльном и сварочных аппаратах необхо-
димо пользоваться светозащитными очками. Следует учиты-
вать и тот непреложный факт, что открытое пламя есть ис-
точник повышенной пожарной опасности.
Техника безопасности при штамповке коронок
Перед штамповкой коронки калибруют (протягивают),
обжигают, подрезают гильзы, из которых делают коронки.
При протягивании гильз особую осторожность нужно
проявлять, работая на аппарате Самсона. Ручка аппарата
должна быть во все время работы фиксирована одной рукой.
Нажимать на ручку можно только тогда, когда другая рука
отведена от аппарата. Гильзу протягивают плавно, не про-
пуская ни одного отверстия (пуансона). По мере протягива-
ния каждой гильзы, а также после окончания работы ручка
аппарата должна находиться только в положении "вниз, на
себя". При оставлении ручки в положении "от себя" можно
нанести себе или следом начавшему калибровать гильзу кол-
леге тяжелейшую травму.
При подрезании гильз и коронок ножницами для металла
необходимо учитывать изменение свойств нержавеющей ста-
ли в результате механического воздействия. Поэтому подре-
зать необходимо после термической обработки. При подре-
зании образуется острая стружка, которая при неправильном
проведении этого этапа разлетается в стороны, теряется, а
затем вонзается в обувь, ноги работающих; причиняет боль-
34
шие неприятности младшем) персоналу при уборке лабора-
тории. Во избежание рассеивания стружки необходимо осво-
ить следующие приемы: правая рука фиксирует коронковые
ножницы с изогнутыми браншами изгибом к себе. Гильза или
коронка фиксирована между большим и указательным паль-
цами левой руки в горизонтальном положении, причем ука-
зательный палец фиксирует дно гильзы или окклюзионную
поверхность коронки. Отрезанная стружка в этом случае бу-
дет беспрепятственно падать в полуоткрытый ящик (фартук)
рабочего стола.
Термическую обработку гильз и коронок из сплавов бла-
городных металлов ведут при температуре 500-700 С над
пламенем горелки. Достаточно захватить их в пинцет и после
отжша. не дотрагиваясь руками, дождаться полного охлаж-
дения и безопасность работающего гарантирована. Иное дело
гильзы и коронки из нержавеющей стали, отжиг которых ве-
дут при температуре 1050-1100 С. Для отжига используют
переносные огнеупорные приспособления, изготовленные из
смеси асбеста с гипсом и заключенные в металлическую
форму с ручкой (муфели). Углубление, в котором проводят
отжиг, не должно быть мелким, чтобы детали не выкатыва-
лись под воздействием пламени, и не глубоким, чтобы "язык"
широкого пламени своим возвратным действием не гасил
аппарат и не обжигал лицо работающего.
Перед паянием деталей должны быть приготовлены спич-
ки, бура, припой, пинцет с хорошо смыкающимися концами
бранш, резиновая чашка с холодной водой. Зубной техник
должен надеть очки с затемненными стеклами. Пламя паяль-
ного аппарата должно быть настроено в виде узкого луча и
гарантировано его горение в продолжение всей пайки. С этой
целью полезно иметь рядом теплую воду, в которую, в случае
необходимости, можно поставить бачок (карбюратор).
Штамповку коронок провозят на металлических штампах,
пользуясь свинцовыми подставками ("подушками"). Для
фиксации штампов надо использовать кусачки, в которых
сделаны противостоящие полулунные вырезки.
Для обработки штампов применяют напильники с круп-
ной насечкой. Засорившийся легкоплавким сплавом напиль-
35
ник следует для очищения подержать немного над горелкой,
постучать им по столу, потом наждачным полотном прорабо-
тать его вдоль насечек.
При окончательной штамповке (опрессовке) ударной си-
лой в прессах или с помощью аппарата Бромштрома должно
быть предприняты все меры осторожности, чтобы не повре-
дить руки и не нанести вред окружающим.
Отбеливание сплавов и охрана труда
Большинство отделов, используемых в лаборатории, со-
ставлены из кислот. При приготовлении отделов руки техни-
ка должны дыть обязательно защищены резиновыми перчат-
ками. Отделы составляются только в вытяжном шкафу при
включенной вытяжной вентиляции. Кислоты отмериваются
мерными колдами, фиксированными в вытянутых вперед ру-
ках. Если в состав отдела входит серная кислота, то сначала
надо отмерить требуемое количество других компонентов,
соединить их, а затем только вливать туда серную кислоту.
Лить волу в серную кислоту категорически запрещается
из-за возможного разрыва склянки и разбрызгивая кислоты.
Все химические вещества (реактивы, кислоты, щелочи и т.д.)
должны быть обозначены и закупорены. Некоторые из них
(царская водка, концентрированные кислоты) должны хра-
ниться в емкостях с притертыми пробками и под замком.
Отбеливает протезы также в вытяжном шкаф. Лучше от-
беливать в колбах из жаростойкого стекла на электроплитках
закрытого тина. Ставить колбу на плитку, класть в отдел де-
тали и снимать колбу можно только при выключенном элек-
троприборе.
Техника безопасности при работе с ртутью и
амальгамами
Применение амальгам, в состав которых входит ртуть,
возможно только при наличии вытяжного шкафа отвечающе-
го следующим требованиям:
автономная тяга должна обеспечивать скорость дви-
жения воздуха не менее 0,7 м/сек;
- воздух должен хорошо удаляться из всех зон шкафа;
36
- шкаф, за исключением верхнего рабочего отверстия,
должен быть непроницаем для ртути;
- в шкаф должна быть введена раковина с улавливате-
лем ртути.
Готовая амальгама укладывается в широкогорлый сосуд с
водой, в который отжимают избыток ртути и собирают ос-
татки амальгамы после ее использования. Сосуд закрывается
притертой пробкой.
Необходимо тщательно следить за тем, чтобы капли ртути
не попали на мебель, на пол. Если потери произошли, ртуть
не следует убирать тряпкой, ее надо собрать резиновой гру-
шей и поместить в сосуд с притертой пробкой.
Важно! - перёд работой с ртутью и амальгамой следует
надеть резиновые перчатки. Золотые вещи (кольца, часы и
т.п) должны быть сняты и оставлены в другом помещении.
Персонал, имеющий контакт с амальгамой, должен подвер-
гаться регулярным медицинским осмотрам.
Медная амальгама, СМТА-56, выпуск которой в виде таб-
леток и капсул налажен в настоящее время, значительно уп-
рощает применение и уменьшает вредное воздействие ртути
на работающего, но не исключает его полностью. Помеще-
ние, где работают с амальгамами, убирают влажным спосо-
бом и часто проветривают.
Работа с пластмассами
Мономеры пластмасс акрилового ряда, как все эфиры, ле-
тучи, огнеопасны. Попадая через дыхательные пути и кожу в
организм, они оказываю! на человека неблагоприятное воз-
действие. Не исключается острое и хроническое отравление.
Ведущее место при хронических отравлениях занимает сим-
птоматика поражения нервной системы. С учетом частоты
применения пластмасс их следует считать самыми опасными
Для здоровья зубного техника веществом. Об этом необходи-
мо помнить при хранении, замешивании, набухании и фор-
мовке пластмассы. Остатки (отходы) следует поместить в
горячую воду для отверждения.
37
Предельно допустимая концентрация эфиров метакрило-
вой кислоты в полимеризационной комнате 10мг/м, а эфи-
ров акриловой кислоты — 20 мг/м\
В "Медицинских показаниях для бесплатной выдачи мо-
лока или других равноценных продуктов рабочим и служа-
щим, непосредственно занятым на работах с вредными усло-
виями труда", утвержденных М3 СССР в 1968 году, они обо-
значены в абзаце 13-А.
Для полимеризации пластмасс лучше пользоваться прибо-
рами, работающими в автоматическом режиме. В случае
применения традиционных приборов, за ними необходимо
постоянное наблюдение.
Например, стерилизаторы должны быть установлены гак,
чтобы уровень воды был строго горизонтальным и перекры-
вал уложенные в него кюветы в струбцинах на 3-4 см. Запол-
нять прибор водой, укладывать и доставать кюветы, брать
горячую воду и т.п можно только из выключенного стерили-
затора с использованием крючков. При открывании крышки
нельзя наклоняться над нею, чтобы не ошпарить лицо вы-
рвавшимися из-под крышки парами Стерилизатор должен
иметь исправные регуляторы мощности нагревательных эле-
ментов и выключатели (двойную блокировку).
Работа у электропечей для спекания (обжига) керамики
К эксплуатации печей допускается только квалифициро-
ванный персонал, изучивший инструкции, ознакомленный с
практической работой по технологиям и имеющий допуск к
работе не ниже гру ппы III.
Необходимо постоянно, но не реже одного раза в месяц и
после каждой перестановки электропечи, осматривать зазем-
ление и замерять величину его сопротивления, которое не
должно превышать четырех ом. Перед осмотром контактов
необходимо снять напряжение. Также регулярно следует
проверять целостность керамики, футеровки, производить
проверку измерительных и контрольных приборов, согласно
их технических характеристик. Последнее, как и наладочные
работы, техническое обслуживание сложных аппаратов, при-
38
боров, должно быть поручено соответственным службам, с
которыми заключаются договоры.
Работа на быстровращающихся машинах
Все быстровращающиеся машины (шлифмоторы, борма-
шины зуботехнические) должны быть надежно зафиксирова-
ны и, как всякий электроприбор, заземлены. Чем мощнее ап-
парат или прибор, тем больше должно быть поперечное се-
чение заземленного провода или шины,
Перед включением, например, шлифмотора необходимо
проверить закрепление наконечников. Отрезные круги, шли-
фовальные камни большого диаметра разрешается насажи-
вать только со специальными фиксирующими "щечками" и
при условии их ограждения защитными кожухами.
Рукава халата техника при работе на быстровращающихся
машинах должны быть засучены до локтей. Нельзя работать
у моторов и машин без шапочки или косынки, с распущен-
ными волосами, при наличии на руках марлевых (бинтовых)
повязок. При обработке металлических или пластмассовых
деталей, а также во время шлифовки и полировки глаза
должны быть защищены очками с небьющимися стеклами.
Рот и нос прикрываются маской, сделанной из четырех слоев
марли. Рекомендуется дышать через нос. Нельзя разговари-
вать и петь.
Щит управления электроприборами должен располагаться
в доступном месте, а проходы к нему не загромождены, что
исключительно важно при экстренном отключении электро-
приборов и в случае возгорания электропроводки.
В лаборатории обязательно наличие комплекта противо-
пожарного оборудования в исправном, действующем состоя-
нии.
Комплекс мер по предупреждению профессиональных за-
болеваний складывается из коллективных и индивидуальных
действий, описанных выше.
Помимо этого, приказом по лечебному учреждению ут-
верждаются, согласованные с профсоюзной организацией,
функциональные обязанности работающих, в которых долж-
39
ны найти отражение вопросы охраны труда и техники безо-
пасности.
В зуботехнической лаборатории назначается ответствен-
ное лицо, контролирующее соблюдение технологий, замеча-
ния которого обязательны к исполнению всеми работающи-
ми в лаборатории.
При наличии грамотных специалистов и хорошем микро-
климате удается в максимальной степени ослабить вредное
воздействие на каждого работающего тех веществ и факто-
ров, которые используются в повседневной работе и полно-
стью избежать профессиональных заболеваний. Особое вни-
мание уделяется контролю за содержанием вредных веществ
в воздухе.
Концентрация вредных веществ не должна превышать
предельно допустимые величины.
Таблица 1.
Предельно допустимые концентрации (ПДК) некоторых
веществ в воздухе рабочей зоны
№ Наименование вещества ПДК, м г/куб.м Агрегатное состояние
1. Аммиак 20 П
2. Ацетон 200 П
3. Бензин топливный 100 П
4. Борная кислота 10 П+А
5. Кадмия оксид 0,1 А
6. Кобальт металлич. и оксид кобальта 0,5 А
7. Марганец 0,3 А
8. Медь 1 А
9. Метиловый эфир метакрило- вой кислоты 20 П
10. Никель и его оксид, закись, сульфид 0,5 А
11. Ртуть 0,01 П
12. Свинец и его неорганические соединения 0,01 А
40
№ Наименование вещества ПДК, м г/куб.м Агрегатное состояние
13. Серная кислота, серный ан- гидрид 1 А
14. Хлористоводородная кислота 5 П
15. Спирт этиловый 1000 П
16. Стирол, метилстирол 5 П
"17. Спирт метиловый 5 П
'18. Сурьма (в виде пыли) 0,5 А
19 Углерода окись 20 П
20. Формальдегид 0,5 П
21. Хлористый водород 5 П
22. Щелочи едкие (в пересчете на ОН) 0,5 А
23. Цинка оксид 6 П
Примечание: Предельно допустимыми концентрациями
(ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны являются
такие концентрации, которые при ежедневной работе дли-
тельностью не более 8 часов в течение всего рабочего стажа
не вызывают у работающих заболеваний или отклонений в
состоянии здоровья, обнаруживаемых современными мето-
дами исследования.
Работать сидя рекомендуется не более 60% рабочего вре-
мени. Во вспомогательных помещениях удобно и целесооб-
разно работать стоя.
Каждому зубному технику выдается по три медицинских
халата и шапочки для индивидуального пользования, а также
технический халат (синий, черный) для коллективного ис-
пользования.
Работникам, занятым приготовлением и применением
амальгамы выдаются хирургические халаты без карманов,
которые должны храниться отдельно от домашней одежды и
Другой медицинской формы.
Каждый рабочий день руки зубного техника соприкасают-
ся с водой и гипсом. Для сохранения нормального состояния
кожи рук их следует мыть водой, температура которой около
20 С с нейтральным мылом (яичное, детское). Перед началом
41
работы желательно обрабатывать кож} рук кремами "Сили-
коновый" или "Защитный", а на ночь смягчать кожу кремами
"Идеал" или "Янтарь".
Первая помощь в зуботехнической лаборатории
В хорошо доступном месте оборудуется аптечка первой
помощи со следующим минимальным перечнем:
Таблица 2
№ Наименование вложений Количество упаковок
1. Таблетки анальгина 0,25 № 6 2
2. Таблетки валидола 0,06 № 10 1
3. Таблетки "Бесалола" № 6 1
4. Таблетки ацетилсалициловой кислоты 6
5. Таблетки от кашля № 10 1
6. Таблетки угля активированного 0,25 № 10 1
7. Калия перманганат 3 г 1
8. Кислота борная 10 г 1
9. Натрия гидрокарбонат 1
10. Настойка валерианы 15 мл 1
И. Раствор аммиака 10% в амп. по 1мл № 10 1
12. Раствор иода спиртовой 5% 10 мл 1
13. Бинт медицинский стерильный 5м х 10см 1
14. Мазь борная 5% 25 или 30г 1
15 Ванночка глазная 1
16. Вата гигроскопическая в пакете 1
17. Жгут кровоостанавливающий или трубка медицинская внутренним диаметром 8мм, толщ, стенки 1,5мм, длиной 1м 1
18. Лейкопластырь бактерицидный 4x10 1
19. Напальчники резиновые 10
20. Пакет перевязочный медицинский инди- видуальный с одной или двумя подушеч- ками 1
21. Стаканчик для приема лекарств (из поли- этилена) 1
42
№ Наименование вложений Количество упаковок
22. Бинт эластичный трубчатый медицин- ский (нестерильный) № 1 №2 №3 1 1 2
Эти вложения по мере использования должны постоянно
пополняться, а по истечении гарантийных сроков годности
своевременно заменяться новыми.
Каждый сотрудник, работающий в лаборатории, должен
владеть приемами оказания первой помощи, изученными и
отработанными на практических занятиях.
Работа зубного техника и всей лаборатории контролиру-
ется Госпожнадзором, санэпиднадзором, инспекторами газо-
вой службы, государственной технической инспекцией. Ука-
занные службы вправе налагать на нарушителей и должност-
ных лиц штрафы или, в исключительных случаях, решать
вопросы прекращения функционирования лаборатории.
Глава 12. Документация, связанная с производственной
деятельностью зубного техника
В работе специалиста большое значение имеет правильное
и своевременное оформление медицинской документации.
По документации судят о количестве сделанного, о правиль-
ности подходов в лечении, в выборе лекарства (протеза),
проведении всех этапов работы. Документация позволяет
правильно начислить заработную плату, а в зуботехнической
лаборатории до настоящего времени сохранились два подхо-
да в оплате труда: повременная и сдельная оплата. Благодаря
документации, правильно и регулярно учитывается износ
(аммортизация) оборудования, приспособлений, расходова-
ние материалов, списание последних.
Первым документом, который оформляется в регистрату-
ре, является История болеит стоматологического больного
(см. Бланк, приложение 1).
43
Закончив первый этап протезирования врач или медицин-
ская сестра выписывает направление (приложение 2) в кассу
поликлиники, в котором конкретно указывается число проте-
зов и их отдельные детали. В соответсствии с "направлени-
ем" кассир (регистратор) выписывает заказ (наряд, ордер)
(приложение 3), который отныне должен сопровождать рабо-
ту до ее окончательного изготовления
Записи на лицевой стороне, в основном, заполняет врач.
Техник отмечает сделанное в разделе "Выполненная работа".
Контроль за прохождением работ по срокам и исполните-
лям осуществляет старший зубной техник (начальник цеха,
заведующий производством), распределяя работы с учетом
уровня квалификации специалистов и их загруженности.
Главным учетным документом выполненных объемов ра-
бот является Рабочий лист техника. Как правило, записи ве-
дутся в трех рабочих листах отдельно. В одном учитывается
все, что относится к съемным пластиночным протезам, в дру-
гом - к починкам протезов, в третьем - к несъёмным и бю-
гельным протезам (приложения 4, 5, 6).
Списание расходных материалов производится поквар-
тально. Все данные должны соответствовать объемам работ,
зафиксированных в рабочем листе зубного техника. Для об-
легчения работы по списанию используется карточка (при-
ложение 7).
Глава 13. Деонтологнческие аспекты деятельности
зубного техника
Термин "Деонтология" состоит из двух греческих слов:
деон - должное и логос - учение. Следовательно, деонтология
- это учение о долге и моральных основах работы и поведе-
ния специалиста любого профиля.
Медицинскую деонтолсгию достаточно подробно изучают
в ВУЗах и ССУЗах на тех факультетах и отделениях, по
окончании которых специалисты находятся в постоянных
деловых контактах с больными, их родственниками и друг с
другом.
44
Зубные техники, не имея права на манипуляции в полости
рта пациента, с первыми контактируют редко, но это не ос-
вобождает их от строгого соблюдения принципов деонтоло-
гии при выполнении фунциональных обязанностей.
В отдельных случаях, (а чем грамотнее, опытнее техник,
тем чаще) его приглашают в кабинет врача для того, чтобы
посоветоваться как лучше решить ту или иную проблему
технического характера. Обращение специалистов друг к
другу должно быть вежливым, этичным, а весь разговор на-
правлен на то, чтобы принять решение в пользу больного.
Если техника приглашают для показа его погрешностей в
работе, неточностей, которые лучше видны в полости рта,
разговор должен быть осторожным, чтобы не вызвать у па-
циента сомнений в успехе дела. Для лиц с ранимой или не-
уравновешенной психикой такой разговор может быть равно-
значен отказу в лечении
Все замечания, выяснение степени вины каждого должны
быть разобраны в отсутствие пациента спокойно, без ущем-
ления достоинства человека.
Чувство долга не должно покидать зубного техника на
всех этапах изготовления протезов и аппаратов, начиная с
момента оценки оттисков (слепков), поступивших с сопро-
вождающей документацией из врачебного кабинета. Если
техник, вместо того, чтобы получить модель по альгинатно-
му оттиску (в течение 10 минут после извлечения из полости
рта) устроил обеденный перерыв - он не выполнил служеб-
ный долг и наказал, тем самым, пациента, врача и себя. т.к.
протез наверняка будет неточным, возможно предстоит его
переделка.
В случае повреждения модели при вскрытии техник дол-
жен привлечь внимание врача к этому дефекту, к примеру,
очертить поврежденный участок химическим карандашом,
чтобы доктор (заметив и изучив повреждение) принял реше-
ние по дальнейшей работе. Любая подчистка, замазывание
поврежденных участков приводят к браку, а при изготовле-
нии отдельных конструкций и к переделке протезов.
Такие и подобные им недочеты могут возникать на всех
этапах изготовления протезов любых разновидностей. У по-
45
рядочного человека они устраняются сразу после возникно-
вения или обнаружения, причиняя всем задействованным в
этом лицам минимальный вред. У специалиста, склонного к
ловкачеству и поступившегося деонтологическими принци-
пами недочеты превращаются в ошибки. Последние, накап-
ливаясь, причиняют вред не только исполнителям и пациен-
ту, но, в значительной мере, дискредитируют данное лечеб-
но-профилактическое учреждение.
Если возникла необходимость в переделке протеза или
аппарата, а виновник этого зубной техник, следует воспри-
нять этот факт без обиды, спокойно; продумать, в какие сро-
ки возможна переделка и, сообщив врачу на какое число бу-
дет исполнена работа, выполнить ее в первую очередь. На
перспективу же следует сделать для себя однозначный вы-
вод: брак недопустим, все мелочи в технологических цепоч-
ках важны, каждое задание надо выполнять наверняка и не
надеяться на то. что отдел технического контроля (ОТК) в
лице врача-ортопеда, не заметит ошибок.
Самым лучшим контролером является совесть специали-
ста. Если помнить известную истину, что по почерку в работе
можно в любое время определить авторство специалиста, то
не трудно сделать вывод, что каждый уважающий себя Мас-
тер, дорожа собственной репутацией, вложит в каждое про-
изведение и умение и душу.
Взаимоотношения между техниками должны базироваться
на высокой обшей культуре, на постоянной готовности под-
держать коллегу, придти ему (ей) на помощь в профессио-
нальных или жизненных ситуациях.
Каждый работающий в лаборатории, имея постоянное ин-
дивидуальное место в основной, заготовочной комнате, дол-
жен так планировать работу в течение дня, чтобы расширя-
лись, "расшивались" узкие коллективные места в специаль-
ных помещениях, не допуская там очередей и столкновения
интересов.
Чем лучше микроклимат в зуботехнической лаборатории,
тем содержательнее, интереснее, желаннее трудовая деятель-
ность.
46
РАЗДЕЛ III
ОСНОВЫ ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО
МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЯ
Глава 14. Общие сведения
Материаловедение по стоматологии является наукой, ко-
торая решает проблемы создания новых материалов с необ-
ходимыми свойствами, исследует изменения, происходящие
в материалах в процессе применения, а также взаимодейст-
вие их с организмом человека.
Одним из разделов этой науки является зуботехническое
материаловедение. Зубной техник, работая с тем или иным
материалом, должен хорошо знать его свойства и "поведе-
ние" в технологическом процессе.
Для изготовления зубных протезов и аппаратов различных
конструкций применяются две группы материалов. Первую
группу составляют материалы, из которых выполнен протез
или аппарат. Это основные или конструкционные материалы.
Материалы второй группы используют только на промежу-
точных этапах изготовления протезов или аппаратов. Их на-
зывают вспомогательными.
При разработке новых материалов специалисты обязаны
руководствоваться требованиями Международной организа-
ции стандартов (ISO - International Standart Organisation), так-
как наша страна подписала соответствующие документы. Во
второй части международного стандарта ISO 1942-2 "Стома-
тологические материалы" выделены следующие классы:
1) Полимерные материалы
2) Сплавы металлов
3) Керамические материалы
4) Материалы для имплантатов
Современные зубные протезы и аппараты изготавливают-
ся из пластических масс на основе акрилатов, силиконов, бу-
тилакрилата; из металлических сплавов на основе золота, се-
ребра и палладия; кобальта и хрома; железа и никеля; фарфо-
ра и ситаллов. Широко распространено сочетанное примене-
47
ние материалов, относящихся к первым трем классам между-
народного стандарта.
Вспомогательные материалы делятся на: оттискные (сле-
почные), моделировочные, формовочные, абразивные, изо-
лирующие и др. Вспомогательными могут быть металлы и
сплавы. Их, наряду с кислотами, щелочами, цементами, флю-
сами и т.п., также используют на отдельных этапах изготов-
ления протезов и аппаратов.
Нахождение протезов в полости рта в сложных условиях
вызывает необходимость предъявлять к основным материа-
лам повышенные требования. Последние можно разделить на
следующие группы:
1) Общемедицинские.
2) Биофизические.
3) Технологические.
Общемедицинские требования определяют безвредность
материала: отсутствие токсичности, раздражающего и аллер-
гического действия, изменения PH слюны, ухудшение гигие-
ны полости рта.
Биофизические требования состоят в возможности проте-
за воспринимать жевательное давление: жесткость, проч-
ность, отсутствие деформации и усталостных процессов (ста-
рения).
Технологические требования включают свойства материа-
лов, позволяющие легко проводить изготовление протеза:
ковкость, текучесть, отсутствие усадки и т.д.
Вспомогательные материалы, в отличие от основных, мо-
гут находиться в полости рта очень короткое время (оттиск-
ные, моделировочные), а могут применяться вне полости рта,
в лаборатории (изолирующие, формовочные, абразивные). В
связи с этим, они должны быть безопасными, безвредными
не только для пациента, но и для врача и зубного техника.
Глава 15. Основные свойства материалов
Основные и вспомогательные материалы в процессе изго-
товления протезов и аппаратов и пользования ими подверга-
ются разнообразным воздействиям, которые могут изменять
48
структуру и свойства материалов. Специалисты должны чет-
ко представлять характер этих изменений и, по возможности,
регулировать, поправлять их в нужном направлении. Для
этого необходимо хорошо знать основные свойства материа-
лов.
Различают физические, механические, технологические,
химические и биологические свойства материалов, приме-
няемых в ортопедической стоматологии.
К физическим относят: цвет, плотность, теплопровод-
ность, тепловое расширение, температуру плавления, темпе-
ратуру кипения, усадку и т.д. .
Цвет - это свойство материала отражать свет со своей по-
верхности. Для готовых протезов это очень важное качество.
Чем ближе подходит по цвету материал, из которого сделан
зубной протез, к естественным зубам, тем лучше. Фарфоро-
вые, ситалловые. металлокерамические протезы можно иде-
ально подобрать по цвету. Цвет цельнометаллических проте-
зов отрицательно влияет на внешний вид человека.
Плотность - это отношение массы тела к его объему.
Плотность измеряют в г/см’. За единицу принята плотность
воды. Зная плотность и объем материала можно определить
массу. По массе копии (восковой композиции) будущего
протеза, оперируя данными плотности воска и взятого в кон-
кретном случае сплава, нетрудно высчитать, например, коли-
чество золотого сплава для получения точного литья (протеза
в процессе литья сплава).
Теплопроводность - это способность тела или вещества
передавать тепло при нагревании с одной поверхности на
другую. Наиболее высокой теплопроводностью обладают
металлы, особенно серебро, имеющее коэффициент 100. Зо-
лото имеет 68,3, железо-14,7. Базисные пластмассы имеют
низкую теплопроводность. Съемный пластиночный протез из
материала с низкой теплопроводностью долго ощущается в
полости рта как инородный предмет. Вкладки из металла,
изготовленные на живой зуб, вследствие их высокой тепло-
проводности, могут причинять боль и даже повреждать пуль-
пу, если специалисты не примут соответствующие профилак-
тические меры.
49
Все металлы и сплавы (кроме висмута, сурьмы и сурьмя-
нистых сплавов) и подавляющее большинство других мате-
риалов при нагревании увеличиваются в объеме и длине. Эти
увеличения определяются коэффициентами объемного (КОР)
и линейного (КЛР) расширения. Коэффициенты различны у
разных материалов. Например, КЛР золота равен 0,0000144,
платины-0,0000087. Это свойство специалисты обязаны учи-
тывать при изготовлении протезов, оставляя в отдельных
случаях температурный (термический) шов или зазор для
предупреждения раскалывания протезом естественного зуба.
Температура плавления - это та температура, при которой
нагретый материал из твердого состояния переходит в жид-
кое. Дзя каждого металла своя, постоянная температура
плавления. Сплавы металлов, воски и ipyrne материалы, со-
ставленные из нескольких ингредиентов, могут плавиться
при различных температурах в зависимости от соотношения
в них последних. Зная температуру плавления материала,
можно без труда подобрать источник расплавления после 1-
него, а также очередность расплавления веществ при состав-
лении собственной или известной специалистам рецептуры.
При дальнейшем нагревании расплавленного металла или
сплава наступит момент, когда он из жидкого состояния нач-
нет переходить в i азообразное. Это температура кипения.
Вода кипит при температуре 100°С У разных металлов тем-
пература кипения различна, но постоянна для каждого из
них. Самая низкая температура кипения у кадмия (778°С).
При нагревании кадмия или сплава, его содержащего, выше
указанной температуры, происходит улетучивание металла с
изменением свойств сплава. Пары кадмия ядовиты.
Усадка - это уменьшение линейных размеров и объёма те-
ла при его затвердевании, охлаждении и хранении. Она зави-
сит от состава, свойств материала, степени нагрева, способа
охлаждения (для сплавов), времени и условий хранения (для
оттискны.х материалов), соотношения компонентов и условий
полимеризации (для пластмасс). Усадка измеряется в про-
центах по отношению к первоначальной модели или объёму.
В зуботехнической практике усадка считается только отрица-
тельным свойством. Чем она больше, зсм заметнее могу г
50
быть нарушения и неточности при изготовлении протезов
или аппаратов. Усадка одного и того же материала во многом
зависит от специалиста. При соблюдении технологии она
минимальна.
К механическим свойствам относят: твёрдость, вязкость,
упругость, пластичность, усталость и др.
Твёрдость - это способность тела сопротивляться внедре-
нию в него другого тела, более твёрдого. В настоящее время
твердость материала чаще определяют по методикам Виккер-
са или Бринелля, суть которых состоит в том, что в испытуе-
мый материал специальным прессом вдавливают четырёх-
гранные алмазные пирамиды или стандартные шарики. По
величине отпечатка на испытуемой поверхности судят о
твёрдости материала. Результат называют числом твёрдости
и обозначают через НВ или в килограмм/силах на один квад-
ратный миллиметр (кгс/мм2). Твёрдость в различных ситуа-
циях может выступать как положительное свойство, позво-
ляющее пользоваться протезом длительное время, но нередко
проявляется и с отрицательной стороны. Например, фарфо-
ровые зубы, имея твёрдость в два раза больше твёрдости
эмали зуба, вызывают повышенное стирание естественных
зубов - антагонистов. Детали протеза, изготовленные из ко-
бальтохромового сплава, содержащего в своём составе много
исключительно твёрдого хрома, с трудом поддаются незна-
чительной обработке и механической полировке.
Прочность - это способность материала сопротивляться
действию внешней силы, постепенно возрастающей и стре-
мящейся его разорвать. Прочность определяют делением ве-
личины нагрузки на значение площади поперечного сечения
испытуемого образца. Прочность обозначают в кило-
грамм/силах на один квадратный миллиметр (кгс/мм'). Хо-
рошие прочностные свойства - одно из основных требований
к материалу.
Вязкость - это способность материала удлиняться, вытя-
гиваться под действием внешней силы, постепенно возрас-
тающей и стремящейся материал растянуть. Отношение до-
бавленной в результате растяжения длины к первоначальной
длине называется относительным удлинением. Оно выража-
51
ется в процентах. Железо способно удлиняться на 50%, золо-
то на 45%, а твёрдый хром только на 6%. Вещества, не обла-
дающие вязкостью (висмут, сурьма, чугун, фарфор и др.),
относятся к хрупким материалам.
Упругость - это способность материала изменять форму
под действием давления, а после прекращения давления воз-
вращаться в исходное, первоначальное состояние. Макси-
мальная нагрузка, при которой материал ещё способен вос-
становить форму и размеры, называется пределом упругости.
Если нагрузка превысит предел упругости, а тело не возвра-
тится в первоначальное положение, говорят об остаточной
деформации. Остаточная деформация крайне нежелательна в
пружинящих элементах протезов и аппаратов. На упругость
материала можно влиять, изменяя её специальными приёма-
ми.
П шстпчностъ - это способность материала изменять
свою форму под действием нагрузки и сохранять новую
форму после снятия нагрузки. Высокая степень пластичности
одно из основных требований к оттискным материалам в мо-
мент введения их в полость рта. Пластичными также должны
быть материалы, которые подвергают штамповке, вальцева-
нию. протягиванию. Пластичность можно улучшать термиче-
ской обработкой в определенном режиме.
Усталость - это такое состояние, когда материал разру-
шается под действием многократных нагрузок. Обычно уста-
лость проявляется в местах внутренних напряжений. Внешне
усталость незаметна. При микроскопическом исследовании
уставшего материала заметны трещины, сдвиг кристалличе-
ских элементов. Главным способом предупреждения устало-
сти является строгое соблюдение технологического процесса.
К технологическим свойствам относят: текучесть, ликва-
цию. ковкость, спаиваемое! ь (свариваемость), обрабатывае-
мость и др.
Текучесть - это свойство материала заполнять форму в
процессе литья или литьевого прессования. Чем быстрее кри-
сталлизуется вещество при затвердевании, тем оно жидкоте-
кучее. Использование при литье нагретой формы, повышение
температуры вещества, находящегося в расплавленном со-
52
стоянии, применение некоторых добавок могут значительно
улучшить жидкотекучесть.
Ликвация - это неоднородность затвердевающего сплава.
Она возникает чаще тогда, когда в состав сплава включены
металлы, с значительно отличающейся плотностью. Большое
значение имеет скорость охлаждения расплавленного сплава
и способность отдельных металлов к кристаллизации. Это
отрицательное свойство, ухудшающее вязкость, пластич-
ность, коррозийное сопротивление сплава.
Ковкость - это способность материала приобретать задан-
ную форму с помощью давления или ударной силы. Если ма-
териал заставляют приобретать форму штампа, ковку назы-
вают штамповкой. Примером ковки в зуботехнической лабо-
ратории следует считать придание металлической гильзе
форму будущей коронки на наковальне с помощью молотка.
Насаженная же на штамп из легкоплавкого сплава металли-
ческая гильза подвергается штамповке. Вязкие, пластичные
материалы (металлы и сплавы) хорошо куются и штампуют-
ся.
Спаивае.мость (свариваемость) - это способность мате-
риала образовывать прочные соединения с помощью специ-
альных сплавов-припоев или соединяться под действием вы-
соких температур. Учитывая то, что в зуботехнической лабо-
ратории паяние до сих пор применяется часто, хорошая спаи-
ваемость деталей только улучшает качество работы. Свари-
ваемость материалов происходит без использования припоев.
Примерами свариваемости являются: точечная электросварка
перед паянием, лазерное соединение отдельных деталей в
единое целое, плазменная сварка.
Обраиатывае.мостъ - это способность материала подда-
ваться обработке всеми видами инструментов и приспособ-
лений, применяемых в зуботехнической лаборатории, с це-
лью получения гладкой, чистой поверхности зубных проте-
зов. Хорошо обрабатываются пластические массы, золотые
сплавы. Трудно подвергаются обработке изделия из фарфора,
кобальтохромовых сплавов.
53
К химическим свойствам относят: окисление, восстанов-
ление, растворение, полимеризацию, сополимеризацию,
сшивку, пластификацию, коррозию и др.
Окисление - это взаимодействие материала, чаще металла
или сплава с кислородом. В результате такого взаимодейст-
вия получаются оксиды, меняющие цвет изделия, ухудшаю-
щие его качество. Окисление усиливается при нагревании
металла. Так, подвергшаяся термической обработке (отжигу)
при температуре 1050-1100 гр.С блестящая гильза из нержа-
веющей хромоникелевой стали становится черной в резуль-
тате образования на ее поверхности окалины-смеси оксидов.
Восстановление - это реакция обратная окислению. Вос-
становительной реакцией пользуются при отбеливании про-
тезов после термической обработки (отжига или паяния). При
восстановлении нередко используют катализаторы - вещест-
ва, ускоряющие данную реакцию.
Растворение - это получение однородной смеси раствори-
теля и растворимого вещества. Получая смесь, можно до-
биться насыщенного, ненасыщенного и пересыщенного рас-
твора. Растворенное вещество выделяют химической реакци-
ей или выпариванием. Смесь нескольких соединений назы-
вают компаундами. Смесь нерастворимых друг в друге жид-
костей называется эмульсией.
Полимеризация - это процесс получения высокомолеку-
лярного вещества (полимера) из низкомолекулярных веществ
(мономеров). Во время полимеризации происходит последо-
вательное присоединение низкомолекулярных веществ к ак-
тивному центру. На скорость полимеризации влияет наличие
активатора, температура при которой идет реакция и другие
факторы. В результате полимеризации многих пластических
масс порошок и жидкость, смешанные в определенной про-
порции. превращаются в твердый, достаточно прочный мате-
риал.
Поликонденсация - это реакция синтеза полимеров, при
которой происходит химическое взаимодействие мономеров
с образованием побочных низкомолекулярных веществ (вода,
аммиак, спирты).
54
Сополимеризация - это процесс образования макромоле-
кул из двух и более мономеров В настоящее время большин-
ство стоматологических пластмасс являются сополимерами.
Благодаря применению ряда мономеров, изменяя количест-
венные соотношения между ними, можно целенаправленно
получать сополимеры с улучшенными свойствами.
Сшивка - это образование поперечных связей между мак-
ромолекулами. Ее проводят с целью повышения прочности
полимерных материалов. Вещества, с помощью которых
происходит сшивка, называются сшивагентами.
Пластификация - это повышение пластичности и эла-
стичности полимерных материалов. Различают внешнюю
(наружную), внутреннюю и механическую пластификацию.
Внешняя пластификация проводится путем введения в поли-
мер специальных низкомолекулярных веществ (пластифика-
торов), которые уменьшают силу межмолекулярного взаимо-
действия, не влияя на жесткость цепи макромолекулы поли-
мера. Внутренняя пластификация достигается за счет реак-
ции полимеризации, при этом уменьшаются силы внутримо-
лекулярного взаимодействия. Механическая пластификация
осуществляется путем целенаправленного ориентирования
макромолекул полимера, нагретого выше температуры стек-
лования и последующего охлаждения в растянутом состоя-
нии. Улучшение одних свойств полимеров за счет пластифи-
кации, нередко ухудшает другие. Так, полимеры с наружной
пластификацией, в результате выщелачивания, улетучивания
пластификаторов быстро стареют. Они становятся менее
прочными, более хрупкими
Коррозия - это сложный химический процесс окисления
(ржавления) с последующим разрушением металла или спла-
ва, в результате чего изделие может придти в полную негод-
ность. Коррозия бывает местной, равномерной и межкри-
сталлитной. Местная коррозия отмечается на отдельных уча-
стках металла или сплава в виде пятен различной глубины.
Ее возникновение связывают с неоднородностью структуры,
наличием включений и внутренних напряжений в сплаве.
Равномерная коррозия видна на всей поверхности металла
или сплава с одинаковой или различной глубиной пораже-
55
ния. Межкристаллитная коррозия внешне незаметна, так как
агрессивная среда проникает между зернами металла (кри-
сталлитами). Возникает в результате неправильной термиче-
ской обработки, охлаждения горячих сплавов и других при-
чин Увеличению коррозии способствует наличие кислорода,
повышенная температура в сочетании с большой влажно-
стью, кислая и щелочная среда. В полости рта, как правило,
сталкиваются с электрохимической коррозией. Наличие слю-
ны и металлов вызывает образование электрической системы
с появлением постоянных токов. Коррозия металлических
протезов нередко связана с нарушением их технологии.
К биологическим свойствам материалов в первую очередь
относят возможность их воздействия на ту биологическую
среду, в которой они находятся. Большую роль в соответст-
вии материалов предъявляемым к ним биологическим требо-
ваниям отводят соблюдению технологических процессов.
Глава 16. Материалы для оттнсков(слепков) и моделей
В настоящее время изготовление подавляющего большин-
ства протезов и аппаратов начинается с получения оттисков в
полости рта пациента. По оттиску зубной техник получает
модель, на которой и проводит дальнейшую работу. От точ-
ности оттиска зависит точность модели и изготовленного по
ней протеза, а качество оттиска во многом зависит от оттиск-
ного материала.
К оттискным материалам предъявляются общемедицин-
ские и специальные требования. Исходя из обшемедицин-
ских требований материалы не должны оказывать влияния на
слизистую оболочку полости рта, организм человека в целом
и не вступать в реакцию с роговой жидкостью.
Специальные требования важны на каждом этапе получе-
ния оттиска. Материал должен хорошо фиксироваться на от-
тискной ложке, быть удобным в приготовлении, нанесении
на ложку и при введении в полость рта; иметь достаточное
время пластичности; давать четкое отображение рельефа
протезного ложа; не подвергаться воздействию ротовой жид-
кости; не иметь усадки и остаточной деформации; подвер-
56
гаться надежной и скорой дезинфекции без изменения
свойств; легко отделяться от материала модели.
Различают кристаллизующиеся, эластичные и термопла-
стичные материалы.
Кристаллтующиеся материалы
К этой группе относят гипс и цинкоксидэвгенольные
(цинкоксидгваякольные) массы.
Гипс в настоящее время потерял значение как оттискной
материал. Отрицательные свойства гипса не позволяют ею
использовать в качестве оттискного материала для изготов-
ления современных протезов. Самым существенным недос-
татком оттиска из гипса является невозможность его дезин-
фекции.
Цинкоксидэв! енольные 0 ваякольные) композиции, в со-
став которых входит оксид цинка, эвгенол (гваякол), кани-
фоль, вазелиновое масло и красители выпускается в виде
двух паст в тубах. Представителями группы являются "Ден-
тол-с" и "Репин". Для приготовления оттискной массы со-
держимое туб в равном количестве выдавливается на перга-
ментную бумагу и перемешивается. Материалы хорошо вос-
производят микрорельеф тканей, не размываются слюной,
практически безусадочны. Применяются для получения от-
тисков с беззубых челюстей индивидуальными ложками.
Эластичные оттискные материалы
К данной группе относят альгинатные и силиконовые ма-
териалы. Для всех их характерно то, что при готовности к
извлечению из полости рта они становятся эластичными или
резиноподобными. Представителями альгинатных масс яв-
ляются: "Стомальгин", "Альтекс" (Австрия), "Альгетрал"
(Германия), "Эластик" (США), "Альгикс" и "Верикол" (Япо-
ния), "Упин" (Словакия), "Кромопан" (Италия) и др. Основой
материалов этой группы является натриевая соль альгиновой
кислоты, гипс и наполнители Чаще всего альгинатные мате-
риалы выпускаются в виде порошка, который замешивается
на водопроводной воде. Из полости рта оттиск выводится
быстрым, резким движением, чтобы исключить его пласгч-
57
ческую деформацию. Альгинатные материалы просты в при-
готовлении, дают точное отображение тканей протезного ло-
жа, хорошо дезинфицируются и легко отделяются от модели.
Наряду с этим они плохо прилипают к оттискной ложке, тре-
буют немедленного (в течении 10 мин.) получения модели по
причине большой усадки (рис. 14). Их применяют при проте-
зировании штампованными коронками, паяными мостовид-
ными протезами, пластиночными и бюгельными (дуговыми)
протезами.
Рис. 14. Усадка оттиска из альгинатного материала:
а - гипсовая модель; б - высохший оттиск
Силиконовые материалы выпускаются в виде пасты и
жидкости катализатора ("Сиэласт-69"), в виде двух паст
("Сиэласт-21", "Виголен") и в виде паст различной конси-
стенции ("Сиэласт-05", "Экзафлекс"). Основу материала со-
ставляет полимер диметилсилоксан. Применяют силиконо-
вые материалы в соответствии с инструкциями для получе-
ния функциональных оттисков, двойных оттисков при проте-
зировании вкладками, различными коронками, металлокера-
мическими протезами и т.д. Оттиск из силиконовых масс хо-
рошо хранится в течение суток, легко отделяется от модели в
целом виде, что позволяет получить несколько моделей по
одному оттиску. Материал исключительно термостоек, что
дает возможность заливать в оттиск расплавленный легко-
58
плавкий сплав. Из зарубежных материалов известны: силок-
сан-добавочные системы "Детазил" (К,Л,Е), "Детакс" (Гер-
мания) и др.
Термопластические материалы
Термопластические массы размягчаются при температуре
50-70°С и становятся твердыми при температуре полости рга
(37°С). Это многокомпонентные вещества. В состав многих
из них входят: термопластическое вещество (парафин, пче-
линый воск, церезин, стеарин), смолы (шеллак, канифоль и ее
эфиры) для связки и повышения твердости после затвердева-
ния и наполнители (мел, тальк, оксид цинка), уменьшающие
клейкость массы и сокращающие сроки затвердевания. Про-
мышленностью выпускаются массы: Стенс-03, (для получе-
ния вспомогательных оттисков), МСТ-03 (для получения от-
тисков небольших размеров с помощью кольца), Акродент-2,
Дентафоль, Ортокор, Стомопласт, Термомасса-02 (для полу-
чения отгисков с беззубых челюстей). Одни массы разового
пользования, другие применяются неоднократно. Перед по-
вторным применением массу стерилизуют, подогревая до
100-120 С с последующим охлаждением на воздухе. Хорошо
перемешанную массу в сметаннообразном состоянии выли-
вают в резиновую колбу, наполненную холодной водой, и
формируют в виде пластин толщиной 2-3 мм.
Термопластические массы не дают точного отображения
деталей протезного ложа. Рельеф слизистой оболочки на от-
тиске отображается сглаженным, т.к. у массы низкая теку-
честь. Точное отображение зубных рядов получить с помо-
щью термопластической массы невозможно вследствие ее
затвердевания после остывания. Поэтому при наклоне зубов,
выраженных экваторах зубов при выведении оттиск дефор-
мируется.
Материалы для рабочих и вспомогательных моделей
Наиболее употребляемым материалом для моделей явля-
ется гипс. Им пользуются почти на всех этапах изготовления
зубных протезов и аппаратов. В зубном протезировании, в
59
основном, применяется медицинский полуволный гипс,
который может быть альфа и бета-полугидратом. Послед-
ний получают,' нагревая минерал (исходное сырье) до
170°С и выдерживая при этой температуре в течение 12
часов. В результате такой обработки получается порошок
с повышенной (60-65%) водопотребностью.
Альфа-полу гидрат образуется при нагревании при тем-
пературе 125-130°С под давлением 1,3 атмосферы в специ-
альных автоклавах. Такой гипс называется автоклавиро-
ванным, высокопрочным или супергипсом. При замеши-
вании он поглощает только 40-45% воды, благодаря чему
обладает повышенной прочностью.
В случае перегрева может произойти полная потеря во-
ды и образоваться ангидрид. Если гипс нагревался до тем-
пературы 600*’С получается так называемый "мертвый",
несхватывающийся гипс.
При замешивании ишса в резиновую колбу или чашку
наливают необходимое количество воды и постепенно за-
сыпают порошок гипса из расчета на одну часть воды две
части гипса. Практически гипса насыпают столько, чтобы
у стенок колбы не осталось свободной воды. При наличии
дозаторов замешивание гипса начинают с отмеривания
порошка. Дав порошку немного напитаться водой, смесь
энергично размешивают шпателем до однородной конси-
стенции. С четвертой минуты после смешивания начина-
ется процесс кисталлизации, происходит образование дву-
гидрата. Примерно к 7-10-й минуте порошок соединяется с
водой, образуются кристаллы. При затвердевании кри-
сталлы вытягиваются, сращиваются в кристаллические
агрегаты, гипс расширяется в объёме до 1%. Высохший
двуводный гипс представляет собой твёрдую пористую
массу. Соотношение воты и порошка существенно сказы-
вается на качестве затвердевающего гипса.
60
Таблица 3.
В । «инне соотношении вода/порошок на физические и механи-
ческие характеристики гипса
Соотношение вода порошок Время смешения мин. Расширение % Прочность на сжатие МН V 52 0
0.45:1 0.5 0.41 340
0,45 1 1.0 0.51 380
0,60:1 1.0 0,29 260
0,60:1 2,0 0.41 200
0.80:1 1,0 0.24 160
Скорость схватывания зависит от режима термической
обработки на заводе, дисперсности порошка, температуры
воды, интенсивности размешивания и наличия добавок. Чем
мельче порошок, тем быстрее гипс схватывается. 11овышение
температуры воды от комнатной (18-20°С) до 37°С ускоряет
схватывание, от 37°С до 50°С практически не влияет на ско-
рость. Вола, имеющая температура свыше 50°С замедляет
реакцию, а в кипящей воде гипс вообще не схватывается.
Существуют ускорители (катализаторы) и замедлители
(ингибиторы) скорости затвердевания. В качестве ускорите-
лей применяют 3-4% раствор поваренной соли или калиевой
селитры. В качестве замедлителей - столярный клей, 2-3%
раствор буры (соль борной кислоты) и 5% раствор сахара или
винного спирта.
Твердость, прочное 1ь гипса зависит от способа термиче-
ской обработки на заводе, от соотношения количества воды и
порошка, от применения ускорителей и замедли гелей Чем
меньше воды (в разумных пределах), тем твёрже, прочнее
гипс. Ускорители снижают, а замедлители повышают твёр-
дость и прочность. Зубной техник ускорителями схватыва-
ния, в том числе раствором поваренной соли, практически не
пользуется, чтобы не ухудшить качество мотелей.
Гипс может поставляться в лаборатории в бумажных
мешках-кулях (бумага пропитана специальным водоозгалки-
61
ваюшим веществом), целлофановых пакетах, банках с при-
тертыми пробками. Незакупоренный гипсовый порошок спо-
собен впитывать влагу из воздуха. Для восстановления
свойств отсыревшего порошка гипса его насыпают на метал-
лический противень и просушивают над плитой или горелкой
при постоянном помешивании. О восстановленных свойствах
судят по побелению порошка и контрольному замешиванию.
Отдельные заводы-изготовители поставляют медицинский
гипс с ускоренным до 2,5-3 минут началом схватывания, что
может создавать определённые трудности в работе специали-
стов. Для замедления начала схватывания до 4-5 минут, на-
пример. марки ВГ М-ША ассоциация "Волховгипс" рекомен-
дует порошок гипса предварительно выдержать в открытой
таре в помещении с влажностью воздуха 50-90% в течение 2-
3 недель, что одновременно увеличит и прочность гипсовой
модели. Для замедления начала схватывания до 7-8 минут
гипс следует замешивать на воде, в которую добавлен замед-
литель, например, тринатрийфосфат (7-8 г. на 1 л воды).
Бета-гипс рабочей модели в ходе технологического про-
цесса стирается, отрывается с воском, легко повреждается.
Дзя изготовления точных зубных протезов усложненных
конструкций рабочие модели должны быть комбинирован-
ными: зубы и альвеолярный отросток из супергипса, цоколь -
обычный гипс. Для получения моделей, способных выдержи-
вать температуру 900-1000°С одну часть гипса смешивают с
2-3 частями кварцевого (речного) песка. Если модель должна
нагреваться до 1400-1500°С, применяют специальные огне-
упорные массы из заводских комплектов "Силамин", "Кри-
стосил" и др.(см. Формовочные материалы).
Дтя изготовления отдельных деталей комбинированных
моделей могут использоваться легкоплавкие сплавы, медная
амальгама, стоматологические цементы и стандартные заго-
товки (см. раздел "Съемные пластиночные протезы", полу че-
ние моделей).
62
Глава 17. Моделировочные материалы
Основным технологическим принципом ортопедической
стоматологии является принцип изготовления зубного проте-
за по выплавляемым формам. Все основные протезы вначале
моделируются из воска, а затем по этой модели получают
форму протеза
Моделировочные материалы, как правило, представляют
собой смесь восков и других материалов. Все вещества, из
которых составляют смеси, делят на четыре группы:
а) растительные - карнаубский, плодовый воск;
б) животные - пчелиный воск, спермацет, стеарин;
в) минеральные - парафин, церезин, монтан;
г) синтетические - смолы, продукты гидрирования пара-
фина.
Моделировочные материалы делятся на воски базисные,
бюгельные. моделировочные для несъемных протезов, воски
для вкладок, липкие, профильные и (или) литьевые. Каждая
восковая смесь должна отвечать определенным требованиям,
учитывающим специфику их применения.
Воск для базисов должен:
а) обладать достаточной твердостью при температуре
37°С, чтобы при извлечении из полости рта воскового ба-
зиса с прикусными валиками или искусственными зубами
сохранить им заранее заданную форму;
б) не прилипать к модели;
в) быть пригодным к повторному' применению после
стерилизации.
Воск для базисов состоит из парафина и пчелиного воска
или парафина, церезина, смолы и красителя. Выпускается в
виде пластин розового цвета 170 х 80 мм, при толщине
1,8±0.2 мм. Поставляется в коробках по 0,5 кг. После размяг-
чения очень пластичный материал, легко формуется.
Воск бюгельиый должен иметь строго фиксированную
толщину, позволяющую создавать необходимые, одинаковые
на данном участке зазоры, обеспечивающие правильное рас-
положение каркаса готового протеза в полости рта. Выпуска-
ется в виде дисков диаметром 82 мм. толщиной 0.4 и 0,55 мм.
63
Применяется для прокладок на моделях при изготовлении
бюгельных протезов и в качестве моделировочного при изго-
товлении цельнолитых и комбинированных базисов в съем-
ных пластиночных протезах.
Воск для несъемных протезов должен:
а) легко нанос иться на модель и соединят ься с
предварительно нанесенными порциями;
б) четко контрастировать с моделью;
в) иметь короткий период пластичности;
г) не давать зольного осадка при сгорании;
д) хорошо скоблиться.
Он состоит из парафина, церезина, воска-монтана и краси-
теля. Выпускается в виде прямоугольных брусков синего
цвета.
Для моделирования цельнолитых металлокерамическт у
протезов выпускается комплект восков "Модевакс", состоя-
щий из смесей красного, синего и зеленого цвета различного
качества. Красный воск используется для моделирования
пришеечных частей протеза, синим моделируют промежу-
точную часть, а зеленым - коронки.
Воск для вклаоок "Лаваке" состоит из пче линого, монтан-
ского воска, парафина и красителя. Выпускается в виде лан-
цетовидных палочек различных цветов. Хорошо контрасти-
рует с тканями зуба, при температуре 37°С затвердевает.
Применяется для моделирования восковых композиций в по-
лости рта.
Профильные воски, отвечая указанным выше требовани-
ям, применяются для моделирования каркасов бклельных
протезов. Поставляется в виде стержней нескольких диамет-
ров, которые размягчаются от температуры рук. "Воско-
лит-1" зеленого цвета применяется для изготовления литни-
ковой системы. "Восколит-2" синего или розового цвета
применяется для лит ья вне модели и "Восколит-03" для мо-
делирования каркасов бюгельных протезов.
В комплект "Формодент" входит силиконовая пластина с
углублениями для получения восковых заготовок отдельных
элементов бюгельного протеза брикет зеленого или светло-
64
коричневого воска для литья с ничтожным зольным остат-
ком.
Липкий воск должен:
а) обладать хорошими склеивающими качествами;
б) быть прочным;
в) быть хру пким, чтобы исключить возможность незаме-
ченной деформации при снятии склеенных деталей
с модели.
Он состоит из канифоли, пчелиного и монтанского восков.
Выпускается в виде круглых стержней коричневого цвета.
Отвечает всем требованиям к данной смеси, но также, как и
чистая канифоль, липкий воск оставляет на поверхности
спаиваемых деталей трудносмываемую пленку, которая ме-
шает растеканию припоя.
Глава 18. Стоматологические пластмассы
Стоматологические пластмассы имеют различное предна-
значение. Ими пользуются терапевты, vnpyprn, но более все-
го врачи-ортопеды и зубные техники. Из пластмасс делают
искусственные зубы, базисы съемных протезов. Единой клас-
сификации стоматологических пластмасс пока не существу-
ет. Чаще пользуются той, по которой пластмассы делят на
базисные, быстротвер.деющие (самотвердеющие), эластич-
ные, пластмассы для искусственных зубов и мостовидных
протезов.
Базисные пластмассы
К пластмассам Оля базисов протезов предъявляются сле-
дующие требования:
а) обладать биологической инертностью, безвредностью
для тканей полости рта и организма пациента в целом;
б) быть безразличными (индиферентными) к ротовой
жидкости и пищевым продуктам;
в) хорошо имитировать естественный цвет десен;
г) не вызывать неприятных вкусовых ощущений и не
иметь неприятного «паха:
д) легко дезинфицироваться;
Ь5
з
е) быть прочными и способными сопротивляться истира-
нию;
ж) обладать достаточной упругостью, позволяющей дли-
тельно сохранять целостность под действием
знакопеременных перегрузок;
з) быть технологичными, легко подвергаться починке;
и) быть теплопроводными;
к) надежно соединяться с искусственными зубами, дру-
гими элементами протеза.
Применяемые в ортопедической стоматологии полимер-
ные материалы (пластмассы) отвечают большинству требо-
ваний, однако нет еще таких, которые отвечали бы им всем.
Пластмассы выпускаются в упаковках, в которые вложены
жидкость и порошок.
Жидкость - это смесь эфиров метакриловой кислоты и
родственных ей кислот (мономер) с добавками. Мономер -
бесцветная жидкость с резким специфическим запахом. Тем-
пература кипения 100,3°С. Температура замерзания -48°С.
При хранении мономер может самополимеризоваться и от-
вердевать. Чтобы этот процесс свести к минимуму мономер
наливают в склянки из темного стекла, оставляют прослойку
воздуха над жидкостью, хранят плотно закупоренным и до-
бавляют ингибитор (гидрохинон или дифенилпропан). Мо-
номер, как все эфиры, вещество летучее и огнеопасное. Хра-
нят мономер в темном, прохладном (холодном) месте, под
замком.
Порошок (полимер) - это чаще всего сополимер метилово-
го и этилового эфира метакриловой и акриловой кислот с до-
бавлением замутнителей (оксид цинка, двуокись титана),
красителей (Судан-3, Судан-4), пластификаторов (перекись
бензоила). В отдельные рецептуры пластмасс могут вводить-
ся наполнители, придающие определенную консистентность
полимеру, стабилизаторы для защиты полимеров от старе-
ния, сшивагенты (с целью создания поперечных связей меж-
ду макромолекулами, повышающими прочность полимера),
антимикробные агенты (добавки, препятствующие зарожде-
нию и размножению микроорганизмов в полимерных мате-
риалах). Кроме перечисленных в полимеры могут вводиться
66
добавки для смазки, рентгеноконтрастности. устойчивости
при хранении и др.
Все базисные пластмассы, применяемые в нашей стране в
настоящее время относятся к материалам горячего отвержде-
ния, т.е. становятся твердыми после воздействия на них на-
греванием.
"Этакри.1-02" - пластмасса розового цвета. Жидкость -
смесь метилметакрилата, этил метакрилата и метилакрилата с
добавлением ингибитора (гидрохинон) и пластификатора
(дибутилфталат). Порошок - сополимер указанных выше
эфиров, пластифицированный дибутилфталатом, замутнен-
ный двуокисью титана и окрашенный "Суданом-3" или -4.
Пластмасса "Этакрил" в готовом виде имеет неплохие дан-
ные по твердости, прочности и удельной вязкости.
"Акрел" - это сополимер со сшитыми полимерными цепя-
ми. Жидкость - метилметакрилат с добавлением ингибитора.
Порошок - мелкодисперсный полиметилметакрилат пласти-
фицированный дибутилфталатом. В качестве сшивагента ис-
пользован метилометакриламид, который введен в жидкость
пластмассы. Благодаря последнему пластмасса имеет лучшие
физикомеханические свойства.
"Фторакс" - это фторсодержащий акриловый сополимер,
обладающий повышенной упругостью и химической стойко-
стью. Пластмасса полупрозрачна и хорошо имитирует мягкие
ткани полости рта.
"Акрония" - одна из новых базисных пластмасс. Жидкость
метилметакрилате добавлением ингибитора, антистарителя и
сшивагента (диметилакрилаттриэтиленгликоль). Пластмасса
обладает долговременной прочностью, хорошей сопротив-
ляемостью на удар, технологична, с меньшей, чем у других
пластмасс, водопоглощаемостью.
"Бакрт" - одна из последних пластмасс. Жидкость ме-
тилметакрилат с добавлением дифенилпропана в качестве
ингибитора. Порошок - сополимер бутилакрилатного каучука
и алл ил метакрилата. Эта высокопрочная пластмасса, имею-
щая большую ударную вязкость. Хорошо поддается обработ-
ке. имеет повышенную стойкость к растрескиванию и воз-
действию на изгиб.
67
Гарантийный срок хранения всех базисных пластмасс два
года.
При надобности в отмеренное количество жидкости пла-
стмассы, вылитой в фарфоровый сосуд или стакан, насыпают
отвешенное количество порошка. Нередко поступают наобо-
рот, берут 15 г порошка пластмассы на 1 протез при полном
отсутствии зубов или столько граммов порошка, сколько зу-
бов в протезе плюс один грамм. Жидкость добавляют по кап-
лям до тех пор, пока не останется свободного сухого порош-
ка. Пластмассу тщательно перемешивают, уплотняют и, за-
крыв крышкой, оставляют набухать, ( разу после смешивания
в пластмассе начинаются превращения Из массы, похожей
на смоченный песок, она превращается в липкую, тянущуюся
в тонкие нити массу, затем теряет липкость - становится тес-
тообразной. Через некоторое время неиспользованная по на-
значению пластмасса становится ре (иноподобной и, наконец,
отвердевает. Все эти изменения зависят от многих факторов:
размеров гранул порошка, наличия пластификатора, соотно-
шения порошка и жидкости, температуры и т.п. и происходя!
обычно в течение часа.
Существует два метода формовки (помещения) пластмас-
сы в форму: 1) литьевой способ - введение пластмассы по i
давлением в замкнутое пространство, освободившееся после
выплавления воска, в жидкотекучем, охлажденном состоя-
нии; 2) компрессионный способ - пластмассу закладывают в
форму в тестообразном состоянии, когда она перестает тя-
нуться в гонкие нити и легко отделяется от стенок сосуда, в
котором замешана.
При полимеризации молекулы растут не все время, а
вырастают до определенных размеров в зависимости от
условий реакции. Для того, чтобы процесс протекал активно
в пластмассу добавляют активатор и повышают температуру
путем Haipeea пластмассы, заключенной в форму. Режим
полимеризации каждой пластмассы указан в инструкции,
приложенной к упаковке. Если полимеризация происходит в
стерилизаторе, то многие пластмассы после погружения в
кювету уплотняются под прессом, переносятся в струбцине
(бюгеле) в стерилизатор, наполненный водой комназной
температуры. В течение 50-60 минут вода нагревается до
68
Рис. 15. Температурные
кривые полимеризую-
щейся массы
Ьр-м* _Ми»<
а) в обычном режиме
б) при быстром нагпева
нии воды до 100°С
в) при предварительном
нагревании воды до 65°С
В течение 50-60 минут вода на-
гревается до кипения и столько
же времени кипятится. Полиме-
ризацию можно проводить и в
сухожаровом шкафу. Полимери-
зующаяся пластмасса и гипсо-
вая форма, в которую она за-
ключена, ведут себя по-разному
в различных тепловых режимах
(рис. 15а, 156, 15в). При отвер-
ждении пластмассы происходят
два противоположных процесса:
полимеризационная усадка и
термическое расширение. Пла-
стмассовое тесто, помещенное в
горячую воду или воздух в сво-
бодном состоянии при затверде-
вании дает в итоге усадку до
7%, несмотря на термическое
расширение на заключительном
этапе отверждения. Благодаря
соблюдению технологии можно
уменьшить усадку до 0,2-0,5%.
Это достигается целым рядом
технических приемов: масса за-
кладывается в форму только в
тестообразном состоянии, бе-
рез ся с избытком, в ней остав-
ляют минимальное количество
мономера; форму помещают в
пружинящую струбцину (рам-
ку), которая в определенной
степени позволяет массе расши-
риться перед последующим сокращением (усадкой). Если
полимеризацию проводить с помощью инжекционного уст-
ройства, с постоянной подпиткой формы дополнительной
пластмассой, точность протеза увеличивается, а усадка ока-
зывается ничтожной.
69
В процессе изготовления протезов может возникнуть по-
ристость пластмассы. Различают газовую, гранулярную по-
ристости и пористость сжатия.
Газовые поры - это поры различной величины и конфигу-
рации. Располагаются в самых толстых участках, чаще на
нижнем протезе под молярами. Поры выявляются при обра-
ботке протеза. Причинами появления газовых пор являются:
увеличение количества мономера по сравнению с нормой при
замешивании пластмассы, формовка недозревшей пластмас-
сы и ускорение режима полимеризации, особенно в интерва-
ле температур от 60"С до 70°С. И (вестно, что реакция поли-
меризации экзотермична, т. е. идет с выделением тепла. При
ускоренном нагревании температура может составлят ь 120°С
и более, что приводит к бурному кипению мономера. Однако,
лишнее тепло из формы отводится очень медленно, так как
гипс, в который заключена пластмасса плохо проводит тепло.
Газовых пор не удастся избежать при сочетании двух-трех
упомянутых выше причин.
Гранулярные поры имеют одинаковую величину, крутые
по форме. Обычно бывают в самых гонких участках протеза
Возникают при недостатке мономера, если масса набухала в
открытом сосуде, при закладывании массы в неостывшую
кювету и в случае, когда процесс формовки слишком затянут.
Пористость сжатия встречается в различных участках
протеза. Пластмасса может иметь бледный, сероватый или
полосатый вид. Иногда она кажется сухой, отжатой. Около
искусственных зубов могут возникнуть бороздки, а между
зубами щели, которых не было у восковой композиции. В
отдельных местах не исключено появление незакругленных,
фестончатых краев. Возникаем при недостатке тес га во время
закладывания его в форму, при удалении части пластмассы с
целлофановым листком при контрольной прессовке и при
уменьшении давления в струбцине (рамке) по сравнению с
прессом.
Меры предупреждения той или иной пористости вытека-
ют из причин ее вызывающих. При соблюдении технологии
пор не бывает. В любом случае протез подлежит переделке.
70
за исключением небольших 1азовы\ пор, которые можно
устранить починкой.
При некоторых нарушениях могут заявить о себе внут-
ренние напряжения. Чаще они во шикают при неоднородно-
сти материала, из которого сделаны зубы и базис, вдоль от-
ростков кламмеров, при неоднородности толщины базиса.
Напряжения чере? некоторое время приводят к появлению
трещин. Быстрее растрескивается базис из пластмассы с уве-
личенной водопоглощаемостью, а также тот базис, который
из-за плохой изоляции гипсовой формы разделительными
материалами в процессе полимеризации соприкасался с во-
дой.
БыстротверЪеющие (самотвероеющие) пластмассы
Быстро- или самогверцеющими пластмассы называют по-
тому, что они отвердевают при комнатной температуре или
температуре полости рга Благодаря этому значительно упро-
стились отдельные этапы изготовления и починки протезов,
появились новые конструкции ортодонтических аппаратов.
Полимеризация таких пластмасс протекает в течение 20-30
минут, благодаря наличию системы "катализатор-активатор".
Замешиваются быстротвердеющие пластмассы с особо тща-
тельным соблюдением соотношения порошка и жидкости,
т.к. при увеличении количества мономера не только стано-
вится заметнее усадка изделия за счет отверждения вне фор-
мы, но удлиняется процесс полимеризации, значительно уве-
личивается и без того повышенное содержание остаточного
мономера. В зависимости от вида работ массы используются
во второй (вязкой), третьей (тестообразной) и четвертой (ре-
зиноподобной) стадиях.
В настоящее время применяются следующие быстротвер-
деющие пластмассы: "Протакрил-М", "Редонт", "Стадонт",
"Акрилоксид", "Карбодент" и др.
Протакрил-М - пластмасса, имеющая свойства, близкие к
базисным пластмассам. Порошок розового цвета состоит из
полиметилметакрилата, инициатора, активатора, замутнителя
и красителя. Жидкость - метилметакрилат с добавлением ак-
тиватора и ингибитора. Пластмасса хорошо противостоит
71
изгибу, содержит небольшое количество остаточного моно-
мера, технологична. Обладая химическим сродством с этак-
рилом. позволяет проводить починку протезов, изготовлен-
ных из базисных пластмасс, такого типа, с хорошим резуль-
татом.
"Редонт" обладает химическим сродством со всеми ба-
зисными пластмассами. Выпускается трех видов: Редонт не-
прозрачный, Редонт-02 неокрашенный, прозрачный и Ре-
донт-03 розовый, прозрачный. Порошок - сополимер метил-
метакрилата и этил метакрилата. Жидкость - метилметакрилат
с активатором и ингибитором. Используется, в основном, для
тех же целей, что и "Протакрил-М".
"Стадонт" - белая пластмасса. Порошки трех оттенков -
сополимер метилметакрилата и этилметакрилата, инициатор,
краситель и замутнитель. Жидкость - метилметакрилат, ин-
гибитор и активатор. Применяется для шинирования под-
вижных зубов, починки мостовидных протезов с пластмассо-
вой облицовкой и съемных пластиночных протезов.
"Акрилоксид" - белая пластмасса на основе акриловых и
эпоксидных смол с минеральным наполнителем. Материал не
имеет песочной стадии, что позволяет использовать его сразу
же после замешивания. Обладает хорошими физикомехани-
ческими свойствами и пластичностью.
"Карбодент" - улучшенная композиция наполненного ак-
рилового полимера. Порошок - тройной сополимер метилак-
рилата, бутил метакрилата и метилакрилата с минеральным
наполнителем Жидкость - метилметакрилат и эпоксидная
смола, к которым добавлены стабилизатор и антистаритель.
В комплект входят порошки шести цветов. Материал облада-
ет хорошей адгезией и повышенной прочностью.
Э частические пластмассы
Пластмассы данной группы в готовом виде определенное
время сохраняют эластическое состояние. Они применяются
для изготовления челюстно-лицевых протезов, в качестве
мягких подкладок под жесткие базисы, а также для защиты
зубных рядов от травм у спортсменов контактных видов
72
спорта. В нашей стране используются пластмассы: "Эла-
дент", "Эластопласт", "Ортосил-М", Г1М-01.
Эладент - 100 применяется, в основном для мягких под-
кладок с целью снятия болей под протезом и улучшения фик-
сации последних. Пластмассовый порошок - сополимер ме-
тилметакрилового и метилакрилового эфиров, жидкость -
смесь этих эфиров с добавлением пластифактора. Пласт масса
готова к употреблению сразу после смешивания порошка и
жидкости. Режим полимеризации "Эладента" совпадает с ре-
жимом той пластмассы, которая применяется как жесткая
основа. Хорошее соединение обеих пластмасс происходит
при соприкосновении их в тестообразном состоянии. Пласт-
масса не раздражает слизистую оболочку полости рта.
Эластопласт применяется для изготовления боксерских
шин или капп. Порошок - сополимер хлорвинила и бутилак-
рилата, пластифицированный зибутилфталатом. Жидкость
дибутилфталат. На одну каппу берут 25 грамм порошка и 15-
17 мл жидкости, помещают их в ступку или резиновую колбу
и тщательно растирают до получения однородной массы. Го-
товую массу укладывают в форму и медленно прессуют. За-
жимают в струбцину и переносят в воду комнатной темпера-
туры. За 50-60 минут доводят температуру воды до 105-109*’С
(это возможно при обычном атмосферном давлении только
при кипячении крепкого солевого раствора) и кипятят 50-60
минут. Вынимают кювету из воды, охлаждают гипсовую
форму до теплого ощущения, извлекают каппу и в области
швов обрабатывают ножницами.
Ортосил-М - искусственный силоксановый каучук холод-
ной вулканизации. Выпускается в виде пасты в тубах и жид-
костей, представляющих собой катализаторы N1 и N2 и
праймер (подслой). Паста с добавленными в нее катализато-
рами наносится на протез, который сразу же вводится в по-
лость рта, где и (.х|юрмляется мягкая подкладка. Полимериза-
ция заканчивается через 40-50 минут.
Пластмасса ПМ-01 по составу близка к эластопласту.
Применяется для изготовления мягких подкладок базисов
протезов. 10 граммов порошка и 6-7 мл. жидкости тщательно
растирают в ступке или колбе и укладывают в те участки.
73
которые предстоит смягчить. Возможна одновременная фор-
мовка в кювету пластмассы IIM-01 и базисной пластмассы в
тестообразном состоянии. Материал отличается прочной свя-
зью с базисом протеза и длительными сроками сохранения
эластичности.
Из зарубежных материалов хорошо зарекомендовал себя
"Моллосил" (Германия). Это подкладочный эластичный ма-
териал на основе силикона.
Пластмассы для искусственных зубов и мостовидных протезов
Для этих целей в нашей стране в настоящее время выпус-
каются пластмассы "Синма-74" и "Синма-М".
"Синма-74" состоит из порошка (мелкодисперсный пла-
стифицированный полиметилметакрилат десяти цветов) и
жидкости (метилметакрилат с добавлением сшивагента и ин-
гибитора). В комплект входят концентраты красителей бело-
го (А), желтого (Б), коричневого (В) и серого (Г) цветов. При
употреблении берут на каждый зуб в протезе один грамм по-
рошка цвета, указанного врачом. Если цвет будущего протеза
составляется из нескольких порошков или к порошку одного
цвета добавляется концентрат, порошки надо тщательно пе-
ремешать и только после этого по каплям добавлять жид-
кость. Последняя не должна превышать 40% веса порошка.
Массу тщательно перемешивают и оставляют набухать в за-
крытом сосуде. О готовности к формовке судят по отсутст-
вию тонких нитей. Аккуратно удаляют тонкий поверхност-
ный слой, массу выбирают шпателем и переносят в кювету,
снимая со шпателя чистыми пальцами, чтобы не исказить
цвет. Прессуют с влажным листком целлофана или без него в
зависимости от технологии. Кювету закрепляют в струбцине,
кладут в воду комнатной температуры и включают нагрев. За
30-40 минут воду доводят до кипения. 40-45 минут выдержи-
вают при небурном кипении. Отключив источник тепла, кю-
вету постепенно охлаждают и извлекают протез.
"Синма-М" - пластмасса с высокими эстетическими пока-
зателями. Порошок - привитой фторсодержащий сополимер.
Жидкость - смесь акриловых мономеров и олигомеров. В
комплект входит: порошок "дентин" 8 цветов, порошок
74
"эмаль" двух цветов, концентраты красителей (АБВГ) и жид-
кость. Порошки "дентина" цветов 10, 12, 14, 16 и 19 вклады-
ваются в двойном количестве.
Пластмасса может применяться по той же методике, что и
"Синма-74", но может наноситься послойно непосредственно
на каркас зубного протеза, минуя моделирование из воска и
гипсовку в кювету. За счет олигомеров, введенных в жид-
кость, удлинено время пребывания массы в пластичном со-
стоянии, что пошоляез без спешки проводить работу. Для
полимеризации при послойном нанесении используют пнев-
мополимеризатор ПС-1 (Украина) или Ивомат (Лихтен-
штейн), в которых Синма-М полимеризуется при темперазу-
ре 120°С и повышенном давлении в течении 10 минут.
Из зарубежных материалов следует назвать пластмассу
"СР-Изозит" (Словения-Лихтенштейн). Для фасеток коронок
и мостовидных протезов масса поставляется с названием СР-
Изозит-Н, в приготовленном к моделированию виде. Поли-
меризуется в течении 7 минут при температуре 120°С в при-
боре "Ивомат". Для покрытия металлических каркасов в ме-
таллопластмассовых протезах, для поверхностной полимери-
зации при коррекциях протезов, для подкрашивания СР-
Изозита-Н с целью придания абсолютного сходства с естест-
венными зубами предложены модификации пластмассы. Для
изготовления коронок предложена масса СР-Ивокрон-Пе
(перл-эффект) в форме очень мелких полимерных жемчугов,
придающих протезу вид естественной эмали.
Цвет и оттенки протезов из этих пластмасс подбираются и
проверяются цветным ключом (расцветкой) СР-Виводент-Пе
или универсальным ключом для точного подбора фарфоро-
вых фасеток "ИТС-Кераскоп".
При нарушении правил работы с белыми пластмассами
может измениться цвет изделия. Причинами этого чаще всего
являются: определение цвета будущего протеза при искусст-
венном освещении, не соответствующим данной пластмассе
цветным ключом (расцветкой), отсутствие маскировочного
покрытия металлической основы протеза, изменение соот-
ношения порошка и жидкости, закладывание недозревшей
пластмассы, отсутствие условий для создания достаточного
75
слоя пластмассы, уложенной на металлическую основу, на-
рушение режима полимеризации, охлаждения кюветы, режи-
ма полировки протеза.
При замене небольшой восковой композиции на пласт-
массу не исключается гранулярная пористость и пористость
сжатия. Меры предупреждения проистекают из причин, вы-
зывающих тот или иной дефект и заключаются в недопуще-
нии последних.
В комбинированных протезах могут развиваться внутрен-
ние напряжения.
Глава 19. Искусственные зубы
Искусственные зубы используются в съемных и несъем-
ных протезах.
Зубы Оля съемных протезов должны:
I) иметь анатомическую форму;
2) по форме и цвету индивидуально соответствовать ес-
тественным зубам;
3) обладать длительной износостойкостью и достаточ-
ной прочностью;
4) прочно соединяться с базисом в съемном протезе;
5) легко поддаваться обработке, шлифовке и полировке;
6) способствовать уменьшению внутренних напряжений
в протезе.
Искусственные зубы делят:
а) по месту расположения - на передние и боковые,
верхние и нижние;
б) по форме - на имеющие анатомическую форму и не
имеющие ее;
в) по материалу на фарфоровые, ситалловые, пластмассо-
вые, металлические, комбинированные;
г) по способу укрепления в протезе - на крампонные и
бескрампонные.
Пластмассовые зубы для съемных протезов изготавливают
на заводе методом горячей прессовки при температуре 120"С
в течении 10 минут. Чтобы искусственные зубы ближе под-
ходили по цвету к естественным, промышленность выпуска-
76
ет 31 фасоно-размер передних верхних, 7 передних нижних и
6 боковых зубов. Эти данные систематизированы в специ-
альном альбоме. Чем выше цифра, обозначающая цвет, тем
темнее оттенок зуба. Чем выше цифра, обозначающая фасон,
тем крупнее зубы. В настоящее время на заводе-изготовителе
зубы упаковываются в контейнеры (пеналы), что следует
считать не лучшим способом упаковки. С точки зрения эсте-
тического восприятия наиболее совершенными из отечест-
венных следует считать искусственные зубы "Эстедент". Вы-
пускаются двуцветные пластмассовые зубы, делаются по-
пытки наладить производство трехцветных зубов.
Из зарубежных производителей хорошо себя зарекомен-
довали зубы "Ивокрил" фирмы "Ивоклар" (Германия). Они
обладают наивысшей эстетичностью. К зубам прилагается
расцветка "Chromascop" - цветовой стандарт всех материалов
"Ивоклар".
Отечественные фарфоровые зубы, вытесненные несколько
десятилетий назад пластмассовыми, вновь возвратились в
стоматологические учреждения. Это связано с тем, что пла-
стмассовые зубы быстро истираются, снижая высоту нижней
трети лица, что ведет за собой нежелательные изменения в
суставе, лицевом скелете.
Фарфоровые зубы изготавливают из массы, содержащий
каолин, полевой шпат, кварц, замутнитель и краситель. Као-
лин обеспечивает форму зуба при обжиге, кварц придает
массе твердость и уменьшает усадку, полевой шпат при об-
жиге цементирует фарфор, придавая ему цвет или глянец и
дополнительную твердость. Зубы с пуговчатыми крамнонами
используют, как правило, в съемных протезах, с цилиндриче-
скими - в несъемных. Жевательные зубы делают без крампо-
нов. Па десневой поверхности их начинается углубление
вдоль оси зуба с колбовидным расширением под жеватель-
ной поверхностью. С боковых сторон по направлению к рас-
ширенной части, сделаны сквозные канальцы, через которые
при прессовании базисного материала из полости внутри зу-
ба выходит воздух.
77
Материалы о 1я об пи/овкн несъемных протезов
Для изготовления несъемных протезов и, в частности
фарфоровых коронок, у нас выпускается фарфоровая масса
"Гамма". В комплект входит 7 порошков грунтовой. 12-
дентинной и 2-прозрачной массы, а также чашечки для за-
мешивания массы, трегеры для обжига, шкалы расцветки,
таблица сочетания цветов и инструкция по применению. Ва-
куумный обжиг массы осуществляется при температуре
1100-1110°С. Для этих же целей может применяться масса
"МК" или "Радуг а России". Свойства фарфоровых масс зави-
сят от процентного содержания входящих в них компонен-
тов. По соотношению основных веществ стоматологический
фарфор значительно отличается от бытового.
Таблица 4
Исходный компонент Бытовой фарфор (твердый) Стом апологические фарфоровые массы
Полевой шпат 10-25 50-70
Кварц 15-35 15-30
Каолин 35-65 0-3
Me. Lean и Н. Huqes предложили использовать алюмок-
сидный фарфор с прочностью вдвое превышающую проч-
ность стоматологического фарфора. Добавление к 60% фар-
фора 40% оксида алюминия позволяет согласовать коэффи-
циенты термического расширения ингредиентов, снизить
температуру обжига до 1050”С. Сотрудниками Московского
медицинского стоматологического института
(С. В. Анисимов, В. Н. Копейкин), совместно с Государст-
венным институтом стекла и Ленинградским заводом "Мед-
полимер" разработан ситалловый материал "Сикор" для ин-
дивиду атьных коронок. Это поликристаллическая мелкозер-
нистая стекломасса, имеющая величину кристаллов в 50 раз
меньше чем у фарфора. "Сикор" имеет хорошие прочностные
качества, редко подвергаются растрескиванию, »стетически
выгоден. Имея температуру обжига в пределах 860-9б0°С,
масса позволяет вести обжиг на платиновой и на золотой
фольге. В комплект входит 62 флакона с массой 15 расцве-
78
ток, 7 флаконов с неорганическими красителями, 20 огне-
упорных подставок для замешивания красок, шкалы расцве-
ток для коронок и красок, порошок четырех серий окраски
(А, В, С, Д) и инструкции.
Для покрытия (облицовки) металлической основы в ме-
таллокерамических конструкциях применяются специально
разработанные для этих целей керамические материалы. Од-
ним из основных требований, которые предъявляются к ним,
является способность обеспечивать прочную связь с поверх-
ностью металлического сплава. Кроме этого они должны
иметь долговечно хороший эстетический вид, быть прочны-
ми, иметь коэффициент термического расширения близкий
или равный таковому у металлической основы, не давать
большой усадки в процессе обжига.
Фарфоровое покрытие делается многослойным. Ближе
всех к металлу располагается грунтовый (маскирующий)
слой. Затем идет дентинный и, почти прозрачный, слой ими-
тирующий режущий край зуба.
Технология обжига облицовки зависит от массы Сцепле-
ние с металлической основой улучшает введение в грунто-
вую массу оксида цинка или двуокиси титана. При примене-
нии сплавов из неблагородных металлов связь между спла-
вом и керамической массой может быть механической и хи-
мической. При применении сплавов благородных металлов
проникновение массы в сплав не происходит, поэтому для их
сцепления применяют дополнительные вещества, которые
наносят на металлическую основу перед нанесением грунто-
вого слоя фарфора.
Совместное предприятие "Геософт" предлагают ситалло-
вую массу "Симет" 10 расцветок для облицовки металличе-
ской основы протеза из кобальтохромового сплава "Эстмет".
На основе "Сикора" в настоящее время синтезированы обли-
цовочные материалы в металлоситалловых конструкциях,
ситаллы для имплантантов и др.
Из зарубежных многослойных керамических покрытий
интерес представляют: "Дхцерам" и ВМК-68 (Германия),
Флексокерам" (Голландия), "Виводент ИСП-Классик" (Лих-
тенштейн), "Синспар" и "Экселко" (США).
79
Глава 20. Основные (конструкционные)
металлы и сплавы
Металлы - это вещества, обладающие рядом характерных
качеств или свойств. Все они (кроме ртути) в обычных усло-
виях находятся в твердом состоянии, обладают хорошей теп-
лопроводностью, электропроводностью, повышенной пла-
стичностью. Большинство металлов находятся в природе в
виде руд. Выделение металла из руды производят несколь-
кими способами:
а) восстановлением при нагревании;
б) восстановлением действием окиси углерода;
в) восстановлением из солей действием другого более ак-
тивного металла;
г) восстановлением методом электролиза.
Металлы делят на черные и цветные, тугоплавкие и лег-
коплавкие, благородные и неблагородные. Все они имеют
кристаллическое строение. В жидком состоянии атомы рас-
полагаются хаотически (рис. 16).
Рис. 16. Типы элементарных ячеек кристаллических реше-
ток: а) - простая, б) и в) - сложные
При затвердевании образуется кристаллическая решетка,
т. е. происходит кристаллизация, протекающая через зарож-
дение в жидком металле центров кристаллизации или заро-
дышей и рост их. Каждый центр имеет кристаллическую ре-
шетку свойственную данному металлу. Чем больше образу-
ется центров кристаллизации, гем мелкозернистее будет ме-
талл (рис. 17). При охлаждении металла после расплавления
он может сохранять жидкое состояние и при температуре
80
Рис. 17. Нормальная кривая Рис. 18. Кривая охлаждения
охлаждения чистого металла чистого металла в случае
переохлажденя
।
ниже температуры плавления. Такое запаздывание кристалли-
зации называется переохлаждением. Разница между темпера-
турой кристаллизации и температурой плавления - степенью
переохлаждения (рис. 18).Она различна у разных металлов. От
степени переохлаждения зависит скорость образования заро-
дышей роста кристаллов (рис. 19). Смесь двух и более метал-
лов называется сплавом. В отличие от металлов в сплавах лег-
че усиливать отдельные свойства. Это достигается изменением
соотношения между металлами, входящим в сплав. Некоторые
Рис. 19. Зависимость скорости
образования зародышей, роста
кристаллов от степени переох-
лаждения
металлы и сплавы в разных
условиях могут существо-
вать в различных кристал-
лических формах. Это
свойство вещества называ-
ется аллотропией или по-
лиморфизмом.
При затвердевании
сплава могут образоваться
три вида взаимодействия
между металлами, входя-
щими в сплав, механиче-
ская смесь, твердый рас-
твор и химическое соеди-
нение.
81
Механическая смесь получается при полной взаимной не-
растворимости металлов, невозможности их образовывать
химические соединения. Металлы при этом сохраняют свою
кристаллическую решетку. Примером механической смеси
являются легкоплавкие сплавы. Такие сплавы имеют четко
выраженную температуру плавления, как правило, очень
низкую. Они обладают хорошей жидкотекучестью.
Твердый раствор образуется при взаимной нерастворимо-
сти металлов. Это однородное вещество, в котором в кри-
сталлическую решетку металла-растворителя входят атомы
растворенного металла (рис. 20).
Рис. 20. Элементарная ячейка твердых растворов сплавов
золота с медью: а) - неупорядоченный твердый раствор;
б)-упорядоченный твердый раствор (сплав состава AuCu)
В межатомном пространстве размещаются неметаллы, на-
пример, углерод. Если такие сплавы охлаждать неправильно,
могут получиться неоднородные кристаллы: первые будут
иметь больше тугоплавкого компонента. Устраняют возник-
шую неоднородность или внутрикристаллическую ликвацию
нагреванием сплава при определенной температуре.
К твердым растворам относятся золотые, золотоплатино-
вые, серебрянопалладиевые. хромоникелевые, кобальтохро-
мовые, никель-кобальт-хромвольфрамовые сплавы. Они
имеют аустенитную, мелкозернистую структуру, обладают
достаточной твердостью, хорошей пластичностью, ковко-
стью.
Химическое соединение возникает при сплавлении неко-
торых металлов с неметаллами. Характерным для данного
82
вида сплавов является повышенная твердость и хрупкость -
свойства, которых не имели отдельные компоненты.
Основные способы обработки .металлов и сплавов
В зуботехнической лаборатории чаше всего применяется:
ковка, штамповка, прокатка (вальцевание), термическая об-
работка (отжиг), сварка, паяние, литье металлов и сплавов.
Штамповкой техник изменяет форму листового металла
или сплава, добиваясь строгого соответствия детали форме
штампа В зуботехнической лаборатории различают предва-
рительную и окончательную штамповку. Предварительная
применяется с целью придания гильзе (колпачку) формы ме-
таллического штампа, на который она насажена, посредством
ударов молотка. Окончательная штамповка (опрессовка) мо-
жет проводиться тремя методами: наружным, внутренним и
комбинированным. При любом методе специалист должен
иметь штамп и контрштамп.
Наружный метод основан на применении силы, приходя-
щейся снаружи от коронки. В этом методе штампом является
металлический штамп из легкоплавкого сплава, а контр-
штампом - мольдин или сырая резина, заключенные в ци-
линдр. Внутрь мольдина вставляют штамп с насаженной на
него коронкой. Последний сдавливается вставленным в него
поршнем и воздействующим, таким образом, на коронку сна-
ружи по отношению к штампу.
При внутреннем методе, применяемом ранее, штампом
является охотничья дробь или сырая резина, которые запол-
няют гильзу или коронку, а контрштампом - форма из легко-
плавкого сплава с отпечатками коронковой части зуба, на
которую штампуется искусственная коронка. Уплотняя дере-
вянными палочками дробь или резину в гильзе (коронке),
заставляют принять последнюю ту форму, которая отпечата-
на на контрштампе.
При комбинированной штамповке штамп и контрштамп
изготавливают из легкоплавкого сплава. Предварительно от-
штампованную и подрезанную коронку насаживают на са-
мый точный металлический штамп, заключают их в контр-
штамп и опрессовывают, добиваясь плотного схождения всех
83
элементов системы "штамп-контрштамп". На изделие при
этом действуют силы снаружи (за счет контрштампа) и из-
нутри (за счет металлического штампа).
Прокатка (вальцевание) - это воздействие на металл или
сплав с целью получения их в листовой форме. В зуботехни-
ческой лаборатории для этих целей применяют специальные
вальцы. Прокатывают в тонкие листы, как правило, вспомо-
гательные металлы и сплавы. Материал пропускают между
двумя абсолютно параллельными валами из твердой стали,
зазор между которыми регулируется специальным винтом с
делениями по 0.005 мм. Толщину прокатываемого листа или
пластины определяют микрометром.
Волочением получают из заготовок металлический про-
филь или проволоку. Для этих целей применяют волочиль-
ные доски, имеющие ряд постепенно уменьшающихся отвер-
стий. Пруток должен протягиваться постепенно, каждым
размером. Поверхность прутка регулярно смазывают мыль-
ным порошком или машинным маслом и периодически от-
жигают. Разновидностью волочения является калибровка или
протягивание гильз на специальных аппаратах. Аппараты
устроены по принципу работы прессов. Каждый аппарат
имеет плашку с отверстиями и подвижную каретку с порш-
нями (пуансонами).
В процессе ковки, штамповки, протягивания и иных воз-
действий сплав приобретает новые свойства. Например, при
штамповке образуется наклеп за счет изменения молекуляр-
ного соотношения в структуре металла. Металл становится
жестким, изменяется его устойчивость к коррозии. Чтобы
вернуть металлу прежние свойства, необходимо прогреть до
соответствующей температуры, выдержать определенное
время при этой темперагу ре и правильно охладить.
Сваркой добиваются временного или постоянного соеди-
нения отдельных деталей в единое целое. Для точечной свар-
ки коронок с телом мостовидного протеза применяют элек-
трический сварочный аппарат. В последние годы неплохо
себя зарекомендовала плазменная сварка, а для постоянного
соединения металлических деталей стал применяться лазер-
ный луч.
84
Паяние - это соединение металлических деталей или эле-
ментов протеза в единое целое при помощи материала, назы-
ваемого припоем. Различают мягкое (холодное) и твердое
(горячее) паяние. При мягком спаиваемые детали очищают
от окалины, смазывают флюсом, (например, канифолью) и
соединяют без предварительного нагрева припоем (напри-
мер, свинцово-оловянным), который слегка проникает в де-
тали и скрепляет их. Твердое паяние проводится в нагретом
до 700-900°С состоянии. При этом между припоем и спаи-
ваемым сплавом или металлом образуется связь на основе
твердого раствора. Для обеспечения прочной, качественной
спайки необходим целый ряд условий. Большое значение
имеет качество припоя, его состав и свойства.
Литье сплавов осуществляется в специальную форму из
огнеупорной формовочной массы, внутренние очертания ко-
торой должны соответствовать наружным очертаниям воско-
вой композиции. Процесс литья - это целая серия манипуля-
ций, следующих друг за другом в строго определенной по-
следовательности. Сначала создают деталь в восковом виде.
К ней приклеивают литник. Деталь устанавливают на конус-
ной подставке, накрывают толстостенным металлическим
кольцом или опокой, которую заполняют огнеупорной фор-
мовочной массой. После затвердевания массы нагреванием
удаляют воск из опоки, форму прокаливают до свечения лит-
никовых накалов, расплавляют сплав, быстро переносят
форму в аппарат для литья и принимают необходимые меры
по заполнению горячим сплавом освободившуюся после вы-
жигания воска полость в форме, получая точную копию смо-
делированной ранее восковой композиции. Отлитую деталь
освобождают от формочных масс, отпиливают литники и ис-
пользуют по назначению. (Детально литейное дело описано в
разделе "Зубопротезное литье").
Благораоные .металлы и их сплавы
Рассеянные в природе металлы: золото, платина, палла-
дий, серебро и др. отличаются химической стойкостью, по-
этому встречаются в виде самородков. Большинство из них
имеют красивый вид, хорошо куются, штампуются.
85
Золото. Металл желтого цвета с ярким блеском. Плот-
ность - 19,32. Температура плавления - 1064°С. Твердость по
Бринеллю - 18 кгс/мм . В обычных условиях может соеди-
няться с хлором и бромом. Не дает окалины даже при отжиге.
Растворяется только в царской водке (3 ч. соляной и 1 ч.
азотной кислот). Поскольку чистое золото имеет низкие ме-
ханические показатели, применяют его сплавы с другими ме-
таллами. Показателем ценности сплавов, содержащих благо-
родные металлы, является проба. Известны три системы
проб: русская (золотниковая), английская (каратная) и мет-
рическая (десятичная). Химически чистое золото по русской
системе равно 96-й пробе, по английской-24 каратам, по мет-
рической-1000-й пробе. Примесь другого металла к золоту
называется лигатурой, а сплав - лигатурным золотом. Спла-
вы, содержащие менее 5% платины и палладия, называют
желтыми, содержащие большее количество платины и палла-
дия - белыми В настоящее время чаще пользуются метриче-
ской системой проб. Например, сплав, содержащий 75% зо-
лота, обозначается как сплав 750 пробы. Зубному технику не
разрешается менять процентное содержание металлов в стан-
дартных сплавах. В своей работе он может использовать
только заводские заготовки из сплавов благородных метал-
лов.
Платина. Металл серебристо-белый Плотность 21,5.
Температура плавления - 1773°С. Твердость по Бринеллю -
50 кгс/мм . Это ковкий, гятучий металл, несмотря на боль-
шую, чем у золота твердость. Платина обладает ничтожной
усадкой. Не соединяется с кислородом даже в раскаленном
состоянии. В чистом виде применяется для получения фоль-
ги. Входит в золотые сплавы для улучшения антикоррозий-
ных свойств и повышение твердости. Сплав имеет высокую
жидкотекучесть, хорошо обрабатывается, прочный. Несмотря
на наличие в сплаве тугоплавкой платины, он расплавляется
паяльным аппаратом, дающим температуру до 1200°С. Это
объясняется, в первую очередь тем, что такой сплав относит-
ся к твердым растворам
Серебро. Металл белого цвета с голубоватым оттенком.
Плотность - 10,5. Температура плавления 960°С. Твердость
86
по Бринеллю - 26. Очень пластичный металл, легко обраба-
тывается любым способом. Например, путем расплющивания
из серебра можно приготовить фольгу толщиной 0,00001 мм.
Серебро реагирует с сероводородом, поваренной солью, по-
этому в чистом виде для зубных протезов не применяется.
Входит в состав золотых сплавов и припоев для паяния золо-
тых, медных, серебряных, серебрянопалладиевых сплавов,
нержавеющей стали и КХС.
Палладий. Металл серебристо-белого цвета. Плотность -
12. Температура плавления - 1555°С. Твердость по Бринеллю
- 49. Легко поддается ковке, прокатыванию. Химически
стойкий металл. С кислотой реагирует только при темпера-
туре 700-900°Q Обладает большой растворяющей способно-
стью к водороду, поэтому используется как катализатор. В
серебрянопалладиевых сплавах ПД-190 и ПД-250 палладия
содержится 19 и 25% соответственно. Основным компонен-
том в них является серебро. Однако, эти сплавы имеют
большую линейную усадку, низкую жидкотекучесть. Под
действием таких сплавов отмечаются случаи нарушения био-
химического равновесия ротовой жидкости. В последние го-
ды налажено промышленное производство серебрянопалла-
диевого сплава "Суперпал". Материал предназначен в каче-
стве основы в металлокерамических, металлопластмассовых
протезах, а также для изготовления цельнолитых коронок и
мостовидных протезов. Устойчив против коррозии, в полости
рта находится в пассивном состоянии.
Стоматологические сплавы золота (ССЗ) по стандарту
ISO1512 и АДА N5 (Американская стоматологическая ассо-
циация) делятся по составу и свойствам на 4 типа:
минимальное содержание золота и металлов платиновой
группы 83% - мягкий:
1) минимальное содержание золота и металлов платино-
вой группы 78% - средний;
2) минимальное содержание 78% - твердый;
3) содержание благородных металлов не менее 75% -
сверхтвердый.
В отечественной ортопедической практике применяются
сплавы 900-й и 750-й пробы. В сплаве ЗлСрМ 900-40-60, от-
87
носящемуся к 1 типу по стандартам ISO и АДА содержится
90% золота, 4% серебра, и 6% меди. Поставляется в виде
дисков трех диаметров с толщиной 0,31 мм. Данный сплав
используется для искусственных коронок и зубов.
В сплаве ЗлПлСрМ 750-90-80, который по свойствам от-
носится ко 2 типу, содержится 75% золота, 9% платины, 8%
серебра и 8% меди. Поставляется в виде проволоки диамет-
ром 1,0; 1,2; 1,4; и 3,0 мм в мотках с массой одного отрезка
не менее 100 гр. Он используется для изготовления Кламме-
ров и, подвергающихся большой нагрузке, каркасов бюгель-
ных протезов. Данный сплав не подлежит обработке давле-
нием, его льют. Благодаря малой усадке сплав позволяет по-
лучать точное литье. Детали, изготовленные из такого спла-
ва, хорошо пружинят и имеют достаточную твердость. Се-
ребро, введенное в сплав, понижает температуру плавления, а
медь затемняет сплав. Если в процессе обработки золотого
сплава, он соприкасается со свинцом или висмутом, сплав
перед отжигом обязательно отбеливают. В противном случае
сплав разрушается.
Сотрудниками ММСИ совместно с НПК "Суперметалл"
был разработан, изучен и промышленно освоен новый ССЗ
на основе золота 750-й пробы, получивший название "Супер-
ТЗ", который по своим качественным характеристикам соот-
ветствует 3 типу международного стандарза.
Дорогие, тяжелые конструкции протезов из сплавов 4
группы в нашей стране довольно удачно заменяются проч-
ными. легкими каркасами из кобальтохромовых сплавов, ко-
торые технически возможно позолотить методом гальвано-
пластики.
Неблагородные конструкционные металлы и их сплавы
На свойствах сплава, его "поведении” на этапах изготов-
ления протеза и при пользовании последним сказывается ка-
чество проведения технологического процесса. Свойства не-
благородных конструкционных сплавов в большей степени
зависят от вида, процентного содержания элементов, входя-
щих в сплав Вещества, которые добавляются для исправле-
ния тех или иных свойств сплава в нужном направлении, на-
88
зываются легирующими, а сам сплав - легированным. В пер-
вую очередь характеристику того или иного конструкцион-
ного материала данной группы определяют следующие мате-
риалы: железо, хром, никель, кобальт, молибден, марганец.
Железо. Металл синевато-серебристого цвета. Плотность-
7,86. Температура плавления - 1535°С. Твердость по Бринел-
лю - 65 кгс/мм . Мягкий, пластичный материал. Химически
очень активный, может вступать в химические соединения с
углеродом. Сплав железа, содержащий от 4,5 до 1,7% углеро-
да, называется чугуном: содержащий от 1.7 до 0,1% - сталью.
В виде оксидов железо применяется для изготовления поли-
ровочных паст.
Хром Белый с синеватым опенком металл. Плотность -
7,2. температура плавления - 1910“С. Твердость по Бринеллю
- 450. Хром обладает твердостью, равной твердости корунда,
а последний уступает по твердости лишь алмазу. Хром имеет
малую усадку. В полости рта не изменяется. В чистом виде
применяется для хромирования инструментов. Входит в со-
став нержавеющей хромоникелевой стали и кобальтохромо-
вых сплавов (КХС). При хает им устойчивость к коррозии и
твердость. Например, для того, чтобы сталь стала нержавею-
щей, требуется 11-13% хрома. Для полной гарантии его вво-
дят, как правило, 18%. Отрицательные качества хрома, в том
числе чрезмерную твердость, исправляют другими металла-
ми. В виде оксидов хром применяется для приготовления по-
лировочных паст.
Никель. Серебристо-белый металл. Плотность - 8,9. Тем-
пература плавления - 1455°С. Твердость по Бринеллю - 70.
Имеет очень маленькую усадку. В чистом виде применяют
для покрытия инструментов защитной пленкой. Сплав нике-
ля с хромом (нихром) используют для изготовления электро-
нагревательных приборов, применяемых в зуботехнической
лаборатории. В состав стали входит в количестве 8-10%,
придавая ей дополнительные антикоррозийные свойства.
Смягчает негативные качества хрома.
Кобазып. Белый с красноватым оттенком металл. Плот-
ность - 8,8. 1емпература плавления - 1490"С. Твердость по
Бринеллю - 124. Это твердый и, наряду с этим, ковкий, rarv-
89
чий металл. В обычных условиях, на воздухе он не окисляе!-
ся. При нагревании до 300°С покрывается оксидной пленкой.
В растворах кислот медленно растворяется. Входит в сплавы,
придавая им высокие механические качества.
Молибден. Светлосерый металл. Плотность - 10,2. Темпе-
ратура плавления - 2620°С (самая высокая из всех металлов,
применяемых для зуботехнических целей). Твердость по
Бринеллю - 155. На воздухе, в щелочах и некоторых кислотах
устойчив против окисления. Растворяется в азотной кислоте
и царской водке. Входит в состав КХС и подобных ему спла-
вов, улучшая их межкристаллитную структуру.
Марганец. Серебристо-белый металл. Плотность 2,3. Тем-
пература плавления - 1215°С. При комнатной температуре, на
воздухе, не окисляется. При нагревании реагирует с кислоро-
дом, углеводом, азотом, серой. Легко растворим в соляной и
разбавленной серной кислотах. Введенный в сплав, уменьша-
ет содержание в нем серы, раскисляет сплав и повышает ею
износостойкость.
Нержавеющая хромоникелевая сталь - это сплав, основ-
ными элементами которого являются железо, хром и никель.
Для обозначения марки стали применяют цифровые и бук-
венные обозначения, которые отражают вид и процентное
содержание легирующего элемента. Например, сталь марки
1Х18Н9Т содержит 0,1% углерода, 18%-хрома, 9%-никеля с
добавлением титана. Это сплав блестящего цвета. Плотность
- около 7,6. Температура плавления - около 1450°С. Из него
делают гильзы (заготовки) для штампованных коронок.
Для литых зубов применяют сталь марки ЭИ-95, в кото-
рой до 2,5% увеличено содержание кремния, улучшающего
жидкотекучесть и жаростойкость сплава.
Нержавеющая сталь хорошо штампуется, паяется, мало
истирается. После тщательной полировки приобретает ме-
таллический блеск с синеватым отливом. Под влиянием ме-
ханических воздействий сталь теряет мелкозернистую струк-
туру, образуется "наклеп". Для возвращения стали первона-
чально заданных свойств, ее подвергают термической обра-
ботке при температуре 1050-1100"С. Однако, сталь имеет и
существенные недостатки: абсолютно не соответствует цвету
90
естественных зубов, имеет большую (3-5%) усадку и высо-
кую температуру плавления.
В настоящее время взамен литейной нержавеющей стали
ЭИ-95 выпускается хромированный сплав "Дентан" с умень-
шенным содержанием железа и повышенным содержанием
никеля. Выпускается в четырех модификациях. Имеет темпе-
ратуру плавления от 1200 до 138О°С.
С целью облегчения работы специалистов выпускают за-
готовки или полуфабрикаты из нержавеющей стали. Гильзы
имеют диаметр от 6 до 18 мм. Размеры меняются через
0,5 мм. Они укладываются в коробки по 100 штук одного
размера. Толщина гильз для "постоянных" коронок равняется
0,25 - 0,27 мм.. Для "временных" коронок, применяемых в ор-
тодонтии, гильзы делаются толщиной 0,17 - 0,19 мм. Орто-
донтическая проволока поставляется в мотках по 5 м длиной,
диаметром 0,6: 0,8; 1,0; 1,2; 1,5 и 2 мм. Кламмерные заготов-
ки (кламмеры) имеют длину 27 мм (для передних) и 32 мм
(для боковых зубов), диаметр 1,0 и 1,2 мм. Упаковываются
по 250 штук. Металлические блоки для литейных работ весят
30 и 50 граммов.
Кооальтохромовые ставы (КХС). Основу КХС составля-
ет кобальт, хром и никель. С целью улучшения структуры
сплава и его свойств добавляются легирующие элементы:
молибден, марганец, железо и даже вольфрам. Кобальтохро-
мовые сплавы имеют, в среднем, плотность - 8,3, температу-
ру плавления 1400°С, твердость по Бринеллю 370 кгс/мм'.
Усадка КХС колеблется в пределах 1.8 - 2,0%. Сплав проч-
ный, обладает хорошей текучестью, хорошо штампуется,
паяется припоем типа припоя Цитрина и припоем для золо-
тых сплавов. Полированная поверхность в обычных условиях
не тускнеет. Сплав не коррозируется. КХС легче золото-
платинового сплава в 2,5 раза и тверже хромоникелевой ста-
ли примерно в 1,5 раза. Эти качества, дополненные хорошей
текучестью в расплавленном состоянии, позволяет создавать
легкие ажурные детали. Применяется для изготовления кар-
касов бюгельных протезов различной сложности, съемных
шинирующих конструкций и других протезов и аппаратов.
91
КХС выпускается в виде десятиграммовых заготовок, упако-
ванных в пачки по 15 штук.
Для изготовления стандартных деталей зубных протезов
(зубы, каркасы и т.п.) КХС не используют из-за большой
твердости и грузностей припасовки. Также, как и нержа-
веющая хромоникелевая сталь, кобальтохромовый сплав не
соответствует цвету естественных зубов. Изделия из КХС
трудно полируются механическим способом, для придания
им зеркального блеска требуется электрополировка.
Учитывая отрицательные качества применяемых в орто-
педической стоматологии основных или конструкционных
сплавов, идет постоянный поиск новых материалов. В на-
стоящее время созданы сплавы, имеющие меньшую усадку,
повышенную удельную прочность, химическую стойкость к
многим агрессивным средам и биологическую инертность в
полости рта. К таким материалам относятся сплавы на основе
титана В Г5л и ВТ]-00 (Пермь. Г. И. Рогожников).
С целью придания протезам лучших декоративных
свойств предложены материалы внешне имитирующие про-
тезы из золотых сплавов. В качестве защитно-декоративного
покрытия используют, в основном, нитрид-титановые и ти-
тан-цирконевые соединения, напыленные в вакууме на про-
тез из стали или КХС. Несмотря на повышенную износо-
стойкость, индифферентность к биологическим средам, эти
материалы не решают одну из главных задач зубного проте-
зирования - восстановление эстетической нормы.
Данная задача может быть почти полностью и достаточно
успешно решена, если в одной конструкции протеза соеди-
нить эстетичную пластмассу или керамику с прочными ме-
таллическими сплавами. Соединение, например, фарфоровой
массы, восстанавливающей в полном объеме эстетические
нормы с металлической основой, заключенной внутри проте-
за, достигается, главным образом, путем спекания их в ва-
кууме во время обжига фарфора.
92
Сплавы для металлокерамических и мета иопластмассо-
вых протезов
К материалам, применяемым в качестве основы, предъяв-
ляются следующие требования:
а) обладать достаточной прочностью;
б) иметь хорошие литейные качества;
в) иметь температуру плавления выше температуры об-
жига облицовочной массы:
г) иметь коэффициент термического расширения, равный
или близкий к таковому у керамической массы;
д) хорошо сцепляться с фарфором.
В настоящее время возможно применение более 100 раз-
личных видов сплавов, относящихся к трём группам: благо-
родные, полублагородные (с низким содержанием золота) и
неблагородные.
Из благородных используются золотые. золото-
платиновые, золото-палладиевые и серебряно-палладиевые
сплавы. При хорошей коррозийной стойкости, жидкотекуче-
сти, они, вместе с тем, непрочны, деформируясь, могут спо-
собствовать сколам фарфоровой облицовки. Соединение их с
облицовкой не всегда оказывается прочным, надежным. Из
неблагородных чаше применяются сплавы на основе кобаль-
та и никеля, с уменьшенным по сравнению с КХС, содержа-
нием кобальта. Введение в сплав молибдена и алюминия
улучшает соединение металлической основы с фарфоровой
массой. Этому же способствуют и оксиды неблагородных
металлов, которые образуются на металлической основе во
время обжига. Определённый интерес представляет предло-
женный в последнее время кобальтохромовый сплав "Эст-
мет". Полублагородные металлы занимают сретнее положе-
ние.
Из зарубежных предложений большой интерес представ-
ляет БЕГО-система (Германия). Составной частью системы
являются золотые сплавы "Понтостар Г", "БегоЦер Г", "Бе-
гоПал 300" и другие материалы, позволяющие получать вме-
сто основы с темными окислами металлический остов свет-
лого и желтого оттенков, значительно улучшающих эстети-
93
ческий вид облицовки. Несмотря на высокое содержание зо-
лота в сплавах, последние способны к нажиганию оксидов.
Австрийская фирма "Комеса", рекламируя систему ЭСПЕ
РОКАТЕК предлагает в адгезионной системе соединения ме-
талла с облицовочным материалом ЭСПЕ ВИЗИО-ГЕМом
без механической ретенции применить силановый агент сце-
пления ЭСПЕ-СИЛ, благодаря которому образуется химиче-
ская связь между поверхностью металла и облицовочным
слоем.
Глава 21. Вспомогательные металлы и сплавы
Вспомогательные металлы в небольших количествах мо-
гут входить в состав конструкционных сплавов. Они не опре-
деляют их основные свойства, а лишь подправляют отдель-
ные качества. Большинство вспомогательных металлов вхо-
дит в сплавы, которые используются на промежуточных эта-
пах изготовления протезов и аппаратов. Из них делают зубо-
технические инструменты, приспособления и часть расход-
ного материала. Для указанных целей чаше других исполь-
зуются- алюминий, висмут, кадмий, магний, медь, олово,
свинец, сурьма, титан, цинк.
Таблица 5
Название металла Хими- ческий знак Цвет Плот- ность г/см2 Темпе- ратура плявле- ия Отличи- тельные свойства
Алюми- ний А1 серебрисго- синеватый 2,7 658 Растворя- ется в по- варенной соли. Трудно паяется
Висм>т Bi серебрист о- безый 9,8 271 Очень хрупким, имеется малу ю усадку
94
Название металла Хими- ческий знак Цвет Плот- ность г/см2 Темпе- ратура плавле- на Отличи- тельные свойства
Кадмий Kd серебристо- синеватый 8,6 320 Кипит при 778°С. Па- ры ядови- ты.
Магний Mg бледно- серый 1,7 650 Раскисляет сплавы
Медь Си красный 8.8 1083 Растворя- ется в слю- не, ядови- та.
Олово 9 Sn серебристо- бслый 7,3 232 Образует сплавы с большин- ством ме- таллов
Свиней Pb синевато- серый 11.4 327 Мягкий, тягучий, непроч- ный.
Су рьма Sb серебристо- серый 6.7 630 Ничтожная усадка
Титан Ti серебристо- белый 4,5 1668 Стоек про- тив корро- зии
Цинк Zn синевато- серый 7,2 419 Хорошо разливает- ся по по- верхности другого металла
А люминий хорошо штампуется, вытягивается. На воздухе
покрывается оксидной пленкой. Применяется в виде прово-
локи для изготовления временных шин при переломах челю-
стей. Входит в состав сплавов.
Висмут при накаливании горит ярким пламенем. Входит в
состав легкоплавких сплавов, увеличивая их твердость и
снижая усадку.
95
КаОмий имеет самую низкую среди твердых металлов
температуру кипения. Мягкий. При красном калении сгорает.
Вводится в припой для снижения температуры плавления.
Входит в состав легкоплавких сплавов.
Магний самый лёгкий из металлов. При температуре
600°С воспламеняется. Вводится в состав сплавов как очи-
ститель и раскислитель. Входит в состав припоя для нержа-
веющей стали.
Меоъ обладает хорошей ковкостью, тягучестью, большой
тепло- и электропроводностью. Во влажной среде окисляет-
ся, покрываясь зелёным налётом. Входит в состав золотых и
золото-платиновых сплавов для повышения вязкости и ней-
трализации отрицательных качеств "белящих" металлов (се-
ребра, платины). Применяется при приготовлении амальгамы
и серебряного припоя.
О.юво имеет самую низкую температуру плавления из
всех металлов. Ковкий металл. Применяется в виде фольги,
припоя для холодного паяния. Входит в состав бронзы, лег-
коплавких сплавов для штампов и серебряной амальгамы.
Свинец под влиянием влажного воздуха пассивируется.
Без окисления хранится в керосине. Имеет малую усадку
(1.4%). Применяется в виде фольги, для прокладок с целью
обеспечения герметизма. Из чистого свинца делают массив-
ные подставки ("подушки") для предварительной штамповки
коронок. Входит в состав припоя для холодного паяния и в
состав сплавов для штампов.
Сурьма очень хрупкий металл. Входит в состав сплавов
для получения очень точных штампов. Применяется в соста-
ве подшипников многочисленных машин и моторов зуботех-
нической лаборатории.
Титан покрывается тонкой защитной плёнкой, которая
предохраняет его от дальнейшего окисления. В нержавеющей
стали уменьшает содержание карбидов хрома. Сплавы на ос-
нове титана способны заменить нержавеющую сталь. Дву-
окись титана используется как замутнитель пластмассы и в
качестве основы в маскировочных (покрывных) лаках. Нинк
в интервале 500-600°С в присутствии воздуха горит ярким
синевато-зелёным пламенем. Стоек против окисления. При-
96
меняется для защиты железных ёмкостей от коррозии. Вхо-
дит в состав лат> ни и припоев.
К вспомогательным сплавам, наиболее часто применяе-
мым в лаборатории, относятся: алюминевая бронза, дюралю-
миний, латунь, припой для золотых сплавов, припой типа
припоя Цитрина, сплав Мелота, сплав №1.
Таблица 6
Название сплава Компо- ненты Цвет Тем-ра плав- ления °C Отличитель- ные свойства
Алюминие- вая бронза Мель, Алюминий Соломенно- жёлтый 1030 Хорошо no'ua- ется волочению. Твёрдый.
Дюралюми- ний Алюми- ний, маг- ний, марганец, медь Серовато- белый 605 I вёрлый.
Латунь Медь, цинк Соломенно- желтый 1050 В полированном виде очень по- хожа на золото.
Припой для ЗОЛОТЫХ сплавов Золото, серебро, кадмий, мель Жёлтый с блеском 750-820 В процессе пая- ния проба золота увеличивается.
Припой типа припоя Цитрина Серебро, медь, цинк, кадмий, магний, марганец, никель Желтоватый с блеском 810-860 11ри длительном хранении окис- ЛЯС1СЯ.
Сплав Ме- лота Олово, свинец, висмут Серебристо- белый 63 Расплавляется в кипящей воле.
Сплав № 1 Олово, свинец, висмут Серебристо- белый 93 Малая усадка.
Дюралюминий или твёрдый алюминий применяется для
изготовления больших и малых кювет.
4
97
Латунь входит в состав золотых и серебряных припоев. Из
нее готовят ортодонтические замки (винты), делают большие
и малые кюветы.
Припой для золотых и золото-платиновых сплавов изго-
тавливают на основе золота 750-пробы. В последнее время
поставляется припой марки ЗлСрКдМ 750-30-120-100. Вы-
пускается в виде полосы шириной 100 мм и толщиной
0,3 мм. Применяется для соединения деталей мостовидных
протезов, шинируюших и бюгельных конструкций, а также
для утолщения окклюзионной стенки золотых коронок. При-
пой типа припоя Цитрина применяется для соединения дета-
лей из нержавеющей стали и КХС. В настоящее время ис-
пользуется припой марки ПСрМЦ-37, в состав которого вхо-
дит 37% серебра. Выпускается в виде проволоки в мотках,
упакованных в целлофановые пакеты весом 40 г. Чтобы без
затруднения спаять серебряно-палладиевые сплавы, к при-
пою для нержавеющей стали надо добавить 15% палладия
(по весу).
Максимальная прочность шва и надлежащий эстетический
вид получаются при минимальном количестве припоя. Проч-
ный спай возможен тогда, когда имеется постепенный пере-
ход от структуры сплава, из которого изготовлены детали
протеза, к структуре припоя.
В настоящее время не существует припоя для нержавею-
щей стали, который бы в той или иной степени не окислялся
в полости рта. Поэтому широкое применение получают бес-
припойные методы соединения деталей протеза (лазерная и
плазменая сварка, проточное литье и т.п.). В тех случаях, ко-
гда детали паяются с применением припоя, следует тщатель-
но отделывать протез, особенно с вестибулярной стороны.
Сплав Мелота и сплав №1 прменяютея для получения
штампов и контрштампов при изготовлении штампованных
конструкций протезов или отдельных деталей. Поставляются
заводом - изготовителем в блоках ("таблетках") по 60 г каж-
дый. В коробку укладывается 10 блоков. Имея очень низкую
температуру плавления, хорошую жидкотекучесть и малую
усадку, эти сплавы позволяют очень просто получать точные
штампы.
98
Глава 22. Вспомогательные материалы
Флюсы - это вещества, которые применяют с целью заши-
ты сплавов от окисления во время паяния. В определенной
степени они улучшают текучесть припоя. Флюсы должны
отвечать следующим требованиям:
а) иметь температуру плавления ниже температуры плав-
ления припоя;
б)легко растекаться по металлической поверхности;
в) удалять оксиды, образующиеся при паянии;
г) легко удалят ься с поверхности после окончания паяния.
В зуботехнической лаборатории в качестве флюса чаше
всего используется натриевая соль борной кислоты (бура).
При температуре 783СС белый порошок буры плавится, пре-
вращаясь в стекловидную массу, которая обладая хорошей
текучестью, покрывает поверхность металла защитной плен-
кой и предохраняет ее от окисления. Лучше пользоваться
обезвоженной бурой. С этой целью расплавленную буру вы-
ливают в форму из нержавеющей стали, а после затвердева-
ния измельчают и хранят герметично укупоренной. При пая-
нии нержавеющей стали в качестве флюса можно использо-
вать борную кислоту и фторборат калия. Во всех случаях
флюса должно быть взято не более одной четвертой части
(по весу) от припоя. Увеличение количества флюса приводит
к образованию пор в области пайки.
Отделы - это вещества, удаляющие окалину. Они должны
отвечать следующим требованиям:
а) растворять окалину в минимально короткий срок:
б) не влиять на сплав, находящийся под окалиной;
в) быть безопасными в обращении с ними;
г) быть доступными и экономичными.
Золото, золотые, золото-платиновые сплавы отбеливают
кипячением в технической (37,5%) соляной кислоте. Для от-
беливания серебряно-палладиевых сплавов используют 10-
15% раствор соляной кислоты. Серебро отбеливают серной
кислотой. Нержавеющая хромоникелевая сталь и кобальто-
хромовый сплав отбеливаются в одном из следующих рас-
творов:
99
Таблица 7
Состав отбелов и размеры потери металла при отбеливании
Рецепт Соляная ки- слота Азотная кислота Вода
№ 1 47% 6% 47%
№2 20% 10% 70%
№3 5% 10% 85%
Потери металла № 1:4-11% № 2: 7-24% №3; 5-9%
Предпочтение отдают последнему рецепту', так как он до-
пускает небольшую потерю металла, значительно экономич-
нее и, главное, безопаснее в работе при хорошем качестве
отбеливания.
В некоторых лабораториях используют смесь серной ки-
слоты (50 мл), азотно-кислого аммония (15 г) и воды
(1000 мл). В качестве отбела может применяться и 5% рас-
твор лимонной кислоты. В этом случае при паянии должен
быть применен другой флюс.
Ослабить действие кислот, входящих в отбелы, на металл
или сплав можно применением замедлителей коррозии. Они
осаждаются на чистом сплаве и предотвращают соприкосно-
вение последнего с кислотой (Уникод ПБ-5 и др.).
Изолирующие (разделительные) материалы
В процессе изготовления различных протезов и аппаратов
возникает необходимость с абсолютной гарантией успеха
разделить одну порцию материала от другой (гипс, легко-
плавкий сплав); отделить без деформаций разные материалы
(восковой базис от модели) или предотвратить нежелатель-
ные контакты, ухудшающие качество материала (вода и пла-
стмасса в кювете). Материалы, с помощью которых решают-
ся эти задачи, называют изолирующими или разделительны-
ми.
При получении системы "штамп-контрштамп" одна пор-
ция легкоплавкого сплава должна быть надежно изолирована
от другой, заливаемой на первую в расплавленном состоя-
нии. Если произойдет их частичное или полное соединение.
100
работа окажется полностью испорченной. Чтобы процесс
шел без нарушений, штамп смазывают тонким слоем вазели-
на и присыпают порошком гипса Лучшим приемом является
использование взвеси талька в денатурате. Окунув штамп в
полученную болтушку и подержав его затем над пламенем
горелки для выгорания спирта, получают хорошую изоли-
рующую прослойку, не влияющую на точность формы.
При комбинированной штамповке коронок перед полу пе-
нием контрштампа в аппарате Бромштрома металлический
штамп покрывают одним слоем лейкопластыря, достигая на-
дежной изоляции их друг от друга.
Для изоляции двух порций гипса используют воду, а в от-
дельных ситуациях применяют слабый раствор силикатного
канцелярского клея или технический вазелин.
При наличии в полости рта костных выступов, во избежа-
нии травмы слизистой оболочки в этих участках и поломки
протезов, выступы (если они не удалены оперативным путем)
следует изолировать. В одних случаях изолирующие функ-
ции может выполнять мягкая подкладка, сделанная из эла-
стичной пластмассы, в других случаях техник укладывает
прокладку в пределах тех границ, которые наметил врач. В
качестве изолирующего материала используют лейкопла-
стырь или изоляционную ленту. Число слоев этих материа-
лов, уложенных на отмеченный участок, зависит от выра-
женности костного выступа. Для этих же целей можно при-
менить свинцовую фольгу. Ье получают, пропуская через
вальцы куски свинца. Чтобы получаемая лента в процессе
вальцевания не коробилась, ее прокатывают только в одном
направлении, без поворота пластинки вдоль продольной оси.
Толщину фольги регулируют винтом. Вырезанную по разме-
рам пластинку приклеивают к модели цементом или приби-
вают маленькими гвоздями. Этими материалами изолируют и
отдельные участки моделей при изготовлении лечебных ап-
паратов. применяемых для исправления аномалий.
Если при замене воска на пласт массу поверхность гипса в
кювете не изолировать, часть мономера впитается в гипс. По-
сле полимеризации и охлаждения кюветы гипс будет трудно
отделяться от пластмассы, поверхность базиса может полу-
101
читься неровной. Кроме того, во время полимеризации пла-
стмасса не будет защищена от воды, которая, проникая в
межмолекулярные пространства, вызовет внутренние напря-
жения в пластмассе протеза или приведет к помутнению, бе-
лесоватости, мраморным разводам на базисе. Для изоляции
пластмассы в кювете применяют "Изокол". В его состав вхо-
дит альгинат натрия, формалин и вода. Это жидкий коллоид,
способный в тонком слое отвердевать при комнатной темпе-
ратуре. Материал наносится кисточкой на гипсовую форму
После высыхания первого слоя можно нанести второй. Вы-
сохшая тонкая пленка хорошо удерживается на модели,
практически не нарушая рельеф, не изменяет качество пла-
стмассы и хорошо предохраняет последнюю от попадания
воды. Удовлетворительные результаты получаются при ис-
пользовании разделительного лака АЦ-1, состоящего из эт-
рола и ацетона. Для изоляции пришеечных и межзубных уча-
стков на восковую композицию протеза можно нанести лак
"Силикодент". После полимеризации пленка от него хорошо
отделяется от протеза.
При отсутствии заводских упаковок в качестве изоли-
рующего материала можно использовать масла (веретенное,
трансформаторное и т. п.), заполняя освобожденную от воска
гипсовую форму маслом или ватными тампонами, пропитан-
ными маслом на 40-60 минут. Применение силикатного (кан-
целярского) клея или его водного раствора из-за негативного
влияния на пластмассу в настоящее время должно быть
крайне oi раничено.
Из зарубежных материалов надежно изолирует гипс от
пластмасс и способствует чистому и простому отделению
протеза изолирующее средство Изо 8 (фирма "Бего", Герма-
ния).
Для изоляции пластмассы от гипса при изготовлении ор-
тодонтических аппаратов из быстротвердеющих пластмасс за
рубежом успешно применяется изофолановая пленка. Ее ис-
пользуют в качестве изоляции сохраняющей место прокладки
при изготовлении шин Сцепление между изофолановой
пленкой и гипсовой моделью на глубоких участках улучшает
изофолановый клей (фирма ШОИ-ДЕНТАЛ, Германия). Этой
102
фирмой предложена модельная замазка, которая препятству-
ет проникновению воска в различные разрезы и отверстия
аппаратов.
Покрывные юки
Они применяются для маскировки каркаса из металла, для
улучшения цвета облицовочного материала. Если пластмассу
для мостовидных протезов в комбинированных конструкциях
уложить на металлическую основу без маскировочного по-
крытия, основа, особенно из нержавеющей стали и КХС, бу-
дет просвечивать сквозь пластмассу и искажать цвет послед-
ней. Чтобы этого не происходило чаще всего применяют по-
крывной лак.(Он изготавливается на основе оксида цинка или
двуокиси титана. Перед употреблением лак тщательно пере-
мешивается шпателем. Готовый к употреблению лак берется
небольшими порциями на ватную турунду, наносится ров-
ным слоем на металлический каркас в пределах границ и вы-
сушивается на воздухе в течение 30-40 минут. В последние
годы широко применяется лак "Эда".
При изготовлении металлоакриловых или металлопласт-
массовых протезов для маскировки и улучшения фиксации
пластмассы на металлической основе используют ретенци-
онный набор, в который входит лак и пластмассовый бисер
для создания неровной поверхности на границе соединения
сплава с пластмассой. Металлическая основа из золотых
сплавов не требует применения покрывных лаков.
Фор мовочные материалы
Материалы, применяемые для создания формы при литье
металлов и сплавов, называют формовочными. Они должны
обладать следующими свойствами:
а) быть огнеу порными;
б) быть достаточно прочными;
в) состоять из высокодисперсных порошков для обеспе-
чения гладкой поверхности отлитой детали;
г) быть газопроницаемыми;
д)обладать способностью компенсировать усадку
затвердевающего сплава;
103
е) не содержать веществ, которые могут ухудшить каче-
ство отлитой детали;
ж) не прикипать, не сращиваться с отливаемой деталью.
Различают два вида формовки восковой композиции: од-
номоментный и двухмоментный. Золотые, золото-
плагиновые. серебряно-палладиевые сплавы допускают од-
номоментную формовку без заметного снижения качества
литья. Нержавеющая сталь, КХС и их аналоги для точного
литья требуют двухмоментной формовки. В этом случае сна-
чала на восковую композицию наносится тонкая облицовоч-
ная "рубашка". Вторая, более объемная часть, заполняющая
пространство между облицовкой и внутренними стенками
опоки (формы), служит для поддержания "рубашки" и отвода
литьевых газов.
В зависимости от связующего вещества формовочные ма-
териалы делятся на гипсовые, фосфатные и силикатные.
В гипсовых материалах связующим веществом является
гипс, смешанный с кремнеземом. Они используются при ли-
тье сплавов благородных металлов. Усадка, например, золо-
тых сплавов составляет 1,25-1,3% объема, что вполне ком-
пенсируется расширением гипсового формовочного материа-
ла. В нашей стране применяется стандартная смесь "Силаур",
состоящая из кремнезема и гипса, смесь ТГС и чешская масса
"Эксподента". При изготовлении отдельных литых деталей
протезов возможно применение двух частей кварцевого (реч-
ного) песка и одной части гипса. Все упомянутые смеси же-
лательно замешивать на воде, имеющей температуру около
30°С, чтобы полнее ощущалось выделение тепла при заме-
шивании и затвердевании массы. Если такую температуру
выдержать до полного схватывания массы, форма окажется
способной полностью компенсировать усадку сплавов благо-
родных металлов.
В фосфатных материалах связующим звеном является
фосфатный цемент, смешанный с кремнеземом или кварце-
вым песком. Выдерживая температуру до 1600"С, фосфатные
материалы позволяют отливать детали из нержавеющей хро-
моникелевой стали. Однако, они имеют ограниченную воз-
можность компенсации усадки при литье, так как форма
104
практически не расширяется при нагревании. Дзя компенса-
ции усадки специалисты применяют специальные прокладки,
уложенные по внутренней стенке опоки и другие приемы.
Из зарубежных материалов хорошо зарекомендовали себя
массы, содержащие фосфат: "Вироплюс", "Вировест", "Бего-
рал" и др., предлагаемые фирмой БЕГО (ГЕРМАНИЯ) и по-
зволяющие отливать сплавы высококаратных благородных
металлов, полублагородных и цветных металлов с высокой
степенью точности литья. Для отливок из титана разработана
специальная масса "1 анковест".
Для особо точного литья кобальтохромовых сплавов чаще
применяют силикатные формовочные материалы, в состав
которых входит этилсиликаз (продукт взаимодействия эти-
лового спирта с четыреххлористым кремнием) и маршалит
(мелкодисперсный, прокаленный предварительно при 900“С
в течение двух часов кварцевый песок). Дтя облицовки при-
меняется гидролизованный этилсиликат, который готовяз
следующим образом, в сосуд большой емкости выливают 150
мл этилсиликата. К нему небольшими порциями добавляют
смесь 90 мл этилового спирта (крепостью 94-96 гр.) с 11 мл
дистиллированной и подкисленной (0,77 мл 36% соляной ки-
слоты) воды. При смешивании следят за тем, чтобы темпера-
тура в сосуде не превышала 50°С. Через 30-40 минут сосуд
плотно закрывают и оставляют на 72 часа. Получившийся
гидролизованный этилсиликат пригоден в течение двух не-
дель при условии хранения его в плотно закупоренном сосу-
де при температуре 18-20"С.
Для облицовки к двум частям маршалита добавляют одну
часть гидролизованного этилсиликата, все тщательно пере-
мешивают и наносят на восковую модель. Применявшееся
длительное время вместо этилсиликата жидкое стекло (сили-
катный канцелярский клей) в настоящее время используется
лишь для создания пробок в опоке (форме), предотвращаю-
щих высыпание второй, упаковочной массы. Для создания
облицовочного слоя или огнеупорной "рубашки" вокруг вос-
ковой композиции используют стандартные заводские ком-
плекты "Формол ит", массу "ОФ-М" и др.
105
В качестве материала, служащего для поддержания огне-
упорной "рубашки" при двухмоментной формовке или па-
ковке используется кварцевый песок, предварительно прока-
ленный при 900"С с добавлением к нему борной кислоты или
глинозема.
Материалы для дублирования гипсовых моделей
Самое точное литье больших, объемных конструкций (ли-
тых базисов съемных протезов, цельнолитых каркасов бю-
гельных протезов) можно получить при литье сплава на ту
модель, на которой создавалась восковая репродукция или
композиция. Модель, изготовленная из гипса, не выдержит
высокой температуры. Поэтому рабочую модель делают ог-
неупорной. термостойкой, способной, вместе с тем, компен-
сировать усадку металлических конструкций. Для того, что-
бы иметь такую модель, необходимо дублировать исходную
гипсовую модель. Материалы для дублирования разрабаты-
ваются, как правило, для конкретных сплавов. Однако, все
они создаются на основе агар-агара. Для корригирования
свойств к нему добавляются сульфат кальция, оксид цинка,
ацетат целлюлозы, вода и катализатор на основе этиленгли-
коля. Как правило, дублирующие массы входят в комплекты
материалов, рассчитанных на весь процесс получения огне-
упорной модели. Наиболее известными являются комплекты
"Кристосил". "Бюгелит", "Силамин".
Материалы для огнеупорных моделей
Поскольку дублирующая масса относится к обратимым
коллоидам, способным к усадке и выделению жидкости при
длительном хранении, процесс получения огнеупорной мо-
дели по исходной гипсовой не растягивают и не прерывают.
Поэтому сразу же после получения эластичной формы и из-
влечения гипсовой модели готовят огнеупорную массу. На-
пример, из комплекта "Бю1елит" берется 100 г порошка и
10 г связующего. Все размешивается до получения влажной
смеси. На 100 г влажной смеси беру г отвердитель строго по
инструкции, допустим 16 мл (отвердитель не взвешивается, а
отмеряется). Смесь и отвердитель тщательно перемешивают
106
и, установив форму на вибростолике, заполняют ее данной
массой. Через 1 час дублирующую массу по частям осторож-
но отделяют от огнеупорной модели, очищают для повторно-
го употребления.
За рубежом используются технологии полных циклов. В
них определена последовательность манипуляций, и приме-
нение конкретных приборов, приспособлений и материалов,
что позволяет облегчить работу техника и получить стабиль-
ные результаты. Особый интерес представляют: БЕГО-
система (фирма Бего, Германия, адгезионная система "РО-
КАТЕК" и новейшая система "ЦЕЛЕЙ" (фирма Комеса
Гес.м.б.Х. Австрия).
Глава 23. Материалы, применяемые для обработки,
шлифовки и полировки протезов
Материалы данной группы применяются на заключитель-
ных этапах изготовления протезов и аппаратов. Их делят на
шлифующие и полирующие. Материалы, которыми прово-
дится первичная обработка и шлифовка протезов, должны
отвечать следующим требованиям:
а) иметь твердость выше, чем твердость обрабатываемого
материала;
б) зерна материала должны иметь форму многогранников
с острыми гранями.
в) зерна должны хорошо склеиваться и удерживаться при
шлифовке.
Большинство материалов и приспособлений для обработ-
ки. шлифовки протезов изготовлено из алмаза, наждака, ко-
рунда, карборунда или пемзы.
Алмаз. Считается самым твердым материалом. Он приме-
няется для покрытия рабочих поверхностей дисков и камней,
которыми обрабатывают естественные зубы под коронки и
протезы из сплавов большой твердости
Наждак. Горная порода, которую при обработке обога-
щают, оставляя в ней примесей не более 2% и измельчают в
тонкий порошок. Из порошка готовят различные сорта наж-
дачного полотна и бумаги. По плотности заполнения основы
107
зернами наждака различают плотные полотна (шкурки) -
100% заполнение, средние - 75% заполнения и редкой насып-
ки - 50% заполнения. Если при перегибе наждачного полотна
рабочей стороной внутрь терна не высыпаются - качество
полотна хорошее.
Корунд. В чистом виде в природе встречается редко Чайте
его изготавливают из боксита. Применяется в виде порошка и
пыли-минутника. Последний получают методом отмучива-
ния в воде. В зависимости от времени осаждения в минутах
его номеруют. Применяется в виде эмульсии или мастики.
Карборунд. Искусственный материал, получаемый сплав-
лением кокса, опилок, кварцевого песка и соли. Материал не
уступает в твердости корунду, но более .хрупкий. Из него го-
товят сепарационные диски, камни и фрезы (головки).
Пемза. I орная порода вулканического происхождения.
Окраска различная: от белой до черной. Порошок пемзы тя-
желее воды, но за счет пористости породы, которая составля-
ет до 80% обьёма. пемза не тонет в воде. Применяется в виде
порошка, замешанного на воде до сметанообразной конси-
стенции.
Полирующие вещества должны иметь тончайшею струк-
туру и твердость меньше, чем полируемый материал. Во вре-
мя полировки с изделия должен удаляться очень тонкий слой
материала, а полируемая поверхность должна разглаживаться
и упрочаться. На качество и скорость полировки влияют:
а) твердость, величина и форма полирующих зерен;
б) связующий материал;
в) скорость движения и прилагаемое давление.
Для механической полировки пластмасс используют: по-
лировочный порошок заводского приготовления, мел, гипс
тонкого помола, жидкость ВИАМ. Порошок замешивается на
воде (гипсовый порошок замешивают на глицерине до каши-
цеобразной массы). Жидкость ВИАМ перед нанесением па
фильц или щетку надо перемешать, чтобы осевшие при хра-
нении частицы равномерно распределились по всей массе.
Если в лаборатории не оказалось пи одного из названных
выше материалов, можно применить порошок красного кир-
пича. С этой целью зубной техник одевает защитные очки.
108
маску или респиратор, наливает немного воды, ставит лоток
под шлифовальный камень мотора и без большого нажима
обрабатывает кусок кирпича, превращая его в пыль, оседаю-
щую в лотке с водой. Перед полировкой следует лишь убе-
диться в том. что в кирпичной пыли нет крупных фракций.
Для придания зеркального блеска на заключительном этапе
можно применить тальк и зубной порошок, замешанные в
воде.
Для полировки металлов и сплавов применяются пасты,
которые наносят на войлочные колесовидные фильцы и во-
лосяные щетки. Дзя нержавеющей стали применяется пасза
Государственного оптического института (паста ГОИ). Она
состоит из стеарина, керосина, жира и оксида хрома. Дтя по-
лировки золотых деталей употребляется паста "Крокус",
имеющая более тонкую структуру. В нее входит олеин, стеа-
рин, парафин и оксид железа. Пастой ГОИ можно полировать
и золотые сплавы, если проигнорировать несколько большую
потерю сплава при полировке. Полировать же пастой "Кро-
кус" изделия нержавеющей хромоникелевой стали нежела-
тельно из-за того, что не исключено влияние оксида железа
на структуру стали.
Кобальтохромовые сплавы, как уже говорилось, трудно
поддаются механической обработке и полировке. Высокого
качества можно добиться, применив электрополировку. Дзя
этого каркас бюгельного протеза или другие детали из КХС
помещают в электролитическую ванну, катод которой под-
соединен к отрицательному полюсу выпрямителя. Детали из
КХС подсоединяют к положительному полюсу. В ванну за-
ливают электролит определенного состава, например, серной
кислоты - 350 г. ортофосфорной кислоты - 200 г, глицерина-
10 г, воды листиллированой 370 г в таком количестве, чтобы
катод был выше уровня электролита и включают ток напря-
жением 6-8 вольт. Процесс полировки при комнатной темпе-
ратуре длится всего 2-3 минуты. Таким путем можно полиро-
вать и нержавеющую хромоникелевую сталь, изменив состав
электролита и другие условия.
109
Глава 24. Прочие вспомогательные материалы
Группу прочих вспомогательных материалов составляют
вещества, имеющие различный вид, структуру, различное
состояние и форму. Одни применяются часто и в больших
объемах, другие значительно реже и в малых количествах.
Трудно обойтись в зуботехнической лаборатории без асбеста,
бензина, дистиллированой воды, кислот, клеев, лаков, моль-
дина, пластмассовых заготовок, полистироловых пленок,
спирта, талька.
Асбест. Природный минерал, имеющий волокнистое
строение. Исключительно огнеупорный минерал с низкой
электропроводностью. Устойчив в кислотах. Асбест исполь-
зуется в качестве термостойких прокладок в литейных уста-
новках, муфельных печах, в тиглях для обжига гильз и коро-
нок.
Бетин Бесцветная жидкость с резким запахом. Замерзает
при температуре ниже минус 60"С. При концентрации 74-123
г/м' пары бензина образуют горючую взрывоопасную смесь.
Жидкость и пары бензина ядовиты. Используется как горю-
чее в паяльных аппаратах.
Вода дистиллирования. Используется в качестве горючего
материала в сварочном аппарате медицинском САМ-1 и его
модификациях, где путем электролитического разложения из
нее получают водород и кислород. Оба газа поступают в го-
релку, где, сгорая, дают температуру до 3000°С. В аппарате
используется вода, отвечающая ГОСТу 6709-72.
Кислоты. Входят, в основном, в состав отбеливающих
смесей.
Азотная кислота - бесцветная, тяжелая жидкость (плот-
ность 1,56). На воздухе дымит. Растворяет все металлы, кро-
ме золота и платины. В виде царской водки растворяет и зо-
лото. Техническая азотная кислота имеет концентрацию 70%.
Серная кислота - бесцветная, маслянистая жидкость, тя-
желее азотной (плотность 1,84). Обладает небольшой летуче-
стью. Жадно соединяется с водой, образуя большое количе-
ство тепла. Поглощает влагу из воздуха. При смешивании с
водой кислота вливается в воду постепенно, небольшими
НО
порциями. В чистом виде применяется для отбеливания се-
ребра.
Соляная кислота - бесцветная жидкость с резким хлорным
запахом. Чуть тяжелее воды (плотность 1,1). На воздухе ды-
мит. В чистом виде отбеливает золото и его сплавы. Техни-
ческая кислота имеет концентрацию около 40 процентов.
Клей. "Момент", БФ-6 и др. могут применяться для при-
клеивания гипсовых зубов к модели. Канцелярский силикат-
ный клей добавляется в воду для изоляции гипсовых столби-
ков перед получением гипсовой формы (блока или тумбоч-
ки). Дихлорэтановым клеем склеивают части протеза перед
починкой Возможны и другие варианты их применения.
Лаки Компенсационные лаки применяются для компен-
сации усадки металла или сплава при изготовлении литых и
металлокерамических конструкций зубных протезов. При
изготовлении основы металокерамического протеза может
использоваться декстрит крахмала. Компенсационный лак
красного цвета на основе низкомолекулярного силиконового
кау чука и жидкости-катализатора применяется для частичной
компенсации усадки при отливке элементов протеза из ме-
таллов или сплавов.
Сепарационный лак - темносиний раствор нитроцеллюло-
зы в ацетоне. Используется при изготовлении металлокера-
мических протезов для создания межзубной сепарации при
работе с фарфоровой массой, когда необходимо сделать по-
правку (коррекцию) протеза.
Мольдин. Смесь белой глины с глицерином Плотная,
жирная на ощупь масса. Обладает гигроскопичностью, по-
этому долго не высыхает. Однако, при длительном хранении
мольдин затвердевает. Для восстановления свойств его кла-
дут в сосуд с водой, добавляя 10-15% глицерина и кипятят до
испарения воды. Применяется при изготовлении коронок ме-
тодом наружной штамповки, при изготовлении комбиниро-
ванных моделей. Поставляется в коробках по 250 г, упако-
ванным в вощенную бумагу и залитым парафином. Если
мольдин очень мягкий и плохо штампует, его разминают в
руках с добавлением талька.
111
Пластмассовые заготовки толщиной 0,1 и 0,6 мм из ма-
териала, который при сгорании не оставляет золы. Их приме-
няют для получения колпачков в технологии металлокерами-
ческих коронок. Заготовки из пластмассы АКР-П используют
для изготовления индивидуальных ложек.
Полистироловые пленки различной толщины применяют
для изготовления капп, временных коронок, индивидуальных
ложек и др. методом прессования.
Спирт. Этиловый спирт бесцветная жидкость с характер-
ным запахом. Применяется при приготовлении облицовоч-
ных масс и для дезинфекции опорных зубов и металлических
протезов.
Метиловый спирт (денатурат), как правило, подкрашен.
Используется как горючее вещество в горелках (спиртовках).
Спирты легко воспламеняются. С воздухом мог>т давать
взрывоопасную смесь.
Тальк. Минерал, в состав которого входит кремний и маг-
незит. Применяется в виде тонкого мелкого порошка как
изоляционный материал при получении системы "штамп -
контрштамп" и как полировочное вещество для полировки
пластмасс.
112
РАЗДЕЛ IV
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЗУБНОГО ПРОТЕЗИ-
РОВАНИЯ
Глава 25. Понятие о клинической картине потери зубов
Под постоянным влиянием внешних и внутренних факто-
ров в тканях и органах, составляющих зубочелюстную сис-
тему, могут развиваться патологические процессы. Самой
распространенной формой поражения зубного аппарата яв-
ляются дефекты коронок зубов. С этого, как правило, и начи-
нается разрушение зубочелюстной системы. Причинами на-
рушения анатомической формы зубов могут быть кариес (па-
тологический процесс, вызывающий нарушение минерально-
го обмена и медленное растворение твердых тканей зуба -
коронковой части); некариозные повреждения (повышенная
стирае.мость твердых тканей, травмы, пороки развития и др.)
Различают частичное и полное разрушение коронки зуба.
При частичном разрушении замещение возникшего дефекта
может произвести стоматолог-терапевт путем пломбирова-
ния зуба или стоматолог-ортопед, который, как правило, с
помощью зубного техника изготовит, а затем зафиксирует на
зубе протез (вкладку или искусственную коронку).
При полном отсутствии коронковой части на устойчивом,
вылеченном корне возможна "надстройка" последнего проте-
зами (штифтовым зубом или культевой коронкой). В этой
ситуации, как и при лечении пациентов с частичной или пол-
ной потерей зубов, стоматологу-ортопеду без грамотною,
уверенно владеющего мануальными навыками, зубною тех-
ника не обойтись.
Клиническая картина при частичной потере зубов много-
образна и зависит от количества утраченных зубов, их поло-
жения, роли, которую они играли в функции жевания и речи;
вида прикуса, состояния твердых тканей зубов и пародонта;
времени, которое прошло с момента удаления зубов; общего
состояния пациента и др.
113
Ведущими симптомами в клинической картине потери зу-
бов являются:
1) нарушение функции жевания, речи и эстетических
норм;
2) нарушение непрерывности зубного ряда, т.е. образо-
вание дефекта (дефектов);
3) появление двух групп зубов - сохранившей антагони-
стов (функционирующая группа) и утратившей их
(нефункционирующая группа) (рис. 21);
4) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;
5) деформация зубных рядов;
6) нарушение деятельности височно-нижнечелюстного
сустава и жевательных мышц.
Рис. 21. Распад зубных рядов на самостоятельно действую-
щие группы: а - функционирующая группа;
б - нефункцноннрующая группа
Глава 26. Дефекты зубных рядов и их классификация
Нарушение непрерывности зубного ряда связано с появ-
лением дефектов зубной дуги. Различают малые дефекты
(отсутствие не более трех зубов), средние (от четырех до
шести зубов) и большие дефекты, когда нет более шести зу-
бов. Дефекты могут ограничиваться зубами с двух сторон
(включенные) или с одной стороны (концевые). Включенные
дефекты могут быть расположены в переднем, переднебоко-
114
вом и боковых отделах зубного ряда верхней или нижней че-
люсти.
Если рассматривать зубную дугу только по признаку от-
сутствия в ней различных зубов, то и так можно насчитать
16000 вариантов дефектов. Для того, чтобы описать каждый
дефект и прочитать записи, требуется очень много времени.
С целью обеспечения немногословного взаимопонимания
специалистов, сокращения записей в документах возникла
необходимость в создании классификации дефектов. Из мно-
гообразия признаков, без претензии на характеристику каж-
дою дефекта, предложено много классификаций.
Самой распространенной чвдяется классификация Кенеди
(рис. 22).
Рис. 22. Классификация зубных рядов по Кеннеди:
класс I, класс II, класс Ill, класс 1\
Е. И. Гаврилов предложил две классификации. Наиболее
известна вторая, в которой четыре класса-группы зубных ря-
дов (рис. 23).
115
Рис. 23. Классификация зубных рядов по Е. И. Гаврилову:
1 - концевые изъяны, II - включенные изъяны, III - комби-
нированные изъяны, IV - изъян зубного ряда с одиночно
сохранившимся зубом
Если в зубной дуге несколько дефектов, относящихся к
различным классам, то зубную дугу следует отнести к мень-
шему по порядку классу.
116
К сожалению, ни одна классификация не дает возможно-
сти выбрать ту или иную конструкцию протеза, т.к. не в со-
стоянии полностью отразить клиническую картину во всем
ее мно! ообразии.
Главная задача специалистов состоит не только в замеще-
нии дефектов, но и в восстановлении нарушенных функций
органов, входящих в зубочелюстную систему. Наряду с этим,
протезы предохраняют оставшиеся ткани и органы оз даль-
нейшего разрушения.
Глава 27. Виды зубного протезирования
Ортопедическое лечение стоматологических больных, вы-
ражающееся, в основном, зубопротезированием, по праву
считается наиболее совершенным видом протезирования.
Дело в том, что специалистам удается заместить как форму,
так и функцию естественных зубов. Не прибегая к сложным
схемам, не используя злектронных и иных систем управле-
ния протезом, специалисты создают подчас 100% замену ес-
тественным зубам. В отличие от потери других органов и
систем, приводящих к инвалидности, человек, потерявший
зубы, привык рассчитывать на полное выздоровление.
Поскольку зубные ряды чаще всего разрушаются посте-
пенно. а их разрушению предшествует возникновение дефек-
тов отдельных коронок в ортопедической помоши прослежи-
вается принцип "стадийности".
Все ортопедические протезы по назначению можно разде-
лить на:
1) протезы, восстанавливающие коронку зуба (вкладки,
полукоронки, коронки, штифтовые зубы);
2) протезы, восстанаашвающие зубные ряды (мосто-
видные. пластиночные, ду говые-бюгельные);
3) протезы, применяемые при отсутствии всех зубов
(полные съемные протезы).
Кроме зубных протезов врач и зубной техник призваны
изготавливать шинирующие лечебные аппараты, используе-
мые для профилактики заболеваний и в комплексном лече-
нии зубочелюстной системы; ортодонтические аппараты, ис-
117
правляющие деформации зубочелюстной системы; аппараты,
применяемые при травмах челюстей и лица; косметические
аппараты.
Протезы, восстанавливающие коронку зуба, после изго-
товления жестко фиксируют в полости рта специальными
веществами (чаще цементом), которые исключают снятие
протезов пациентом, поэтому называют несъемными. К ним
относятся вкладки, полукоронки, коронки, штифтовые зубы.
мостовидные протезы.
Вкладками называются протезы, при помощи которых
восстанавливают форму и функцию зуба, нарушенную в ре-
зультате кариеса, повышенной стираемое™, клиновидных
дефектов и т.д.. и
предупреждают
дальнейшее разру-
шение естествен-
ной коронки. В от-
личие от пломбы в
Рис. 24. Вкладка
изготовлении
вкладки, как пра-
вило, принимает
участие не только
врач-стоматолог,
но и зубной техник.
Вкладки могут
распола!аться в любом участке коронки зуба, на одной или
нескольких ее поверхностях (рис. 24).
Полукоронка - это протез, покрывающий контактные и неб-
ную (язычную) поверхности зуба. Если протез покрывает еще и
жевательную поверхность (на премолярах), его называют трех-
четвертной корон-
кой. Такие протезы
оставляют свобод-
ными щечную и
губную поверхности
зуба (рис. 25).
Искусственная
коронка - колпачок.
Рис. 25. Полу коронка
118
покрывающий культю зуба и восстанавливающий зубу ана-
томическую форму. Существует много разновидностей ис-
кусственных коронок. Внешне они могут не отличаться от
естественных зубов со всех сторон (фарфоровые, пластмас-
совые), быть похожими на естественные зубы с вестибуляр-
ной стороны (комбинированные - металлокерамические, ме-
таллопластмассовые) и не подходящими по цвету к естест-
венным зубам (цельнометаллические) (рис. 26).
Рис. 26. Искусственные коронки:
а) - пластмассовая, б) - металлическая,
в) - комбинированная
Штифтовый зуд - это протез, состоящий из искусствен-
ной коронки и штифта, входящего в корневой канал. Обе
части протеза соединяются трут с другом жестко, неподвиж-
но. Штифтовые зубы изготавливают при отсутствии естест-
венной коронки зуба, если канал корня проходим по всей
длине штифта, а около верхушки корня нет признаков хро-
нического воспаления (рис. 27).
Рис. 27. 111 гифтовые зубы
119
Протезы, восстанавливающие зубные ряды, делятся на не-
съемные и съемные. Несъемные протезы часто называют
мостовидными, т.к. они имеют в своем составе один, два или
несколько опорных элементов. Опорными элементами могут
служить различные коронки, полу коронки, штифтовые зубы,
вкладки. Часть протеза, располагающаяся между опорами,
называется промежуточной или телом. Как правило, тело
представляет собой блок искусственных зубов. В зависимо-
сти от положения придесневой части искусственных зубов
тело может касаться слизистой оболочки альвеолярною от-
ростка с вестибулярной стороны, располагаться в виде седла
на альвеолярном гребне или занимать подвешенное ("вися-
чее") состояние. Мостовидными протезами замещаются
включенные дефекты от одного до трех зубов в боковых уча-
стках и до четырех зубов в переднем отделе зубной дуги
(рис. 28).
Рис. 28. Мостовидные протезы с опорой на: а - вкладки;
б - штифтовый зуб и полу коронку; в - коронку
Съёмные протезы могут извлекаться из полости рта тем
человеком, которому они принадлежат. Условно съёмные
протезы можно разделить на две группы: пластиночные и
дуговые (бюгельные) (рис. 29).
Общими элементами для всех съёмных конструкций явля-
ется: базис (базисы), удерживающие элементы и искусствен-
ные зубы. В дуговом (бюгельным) протезе кроме того имеет-
ся дуга (бюгель) и се ответвления.
120
Рис. 29. Частичные съемные протезы: а - пластиночные;
б - бюгельные
Выбор той или иной конструкции протеза зависит от
множества факторов, главным из которых является положение
и величина дефекта, количество сохранившихся зубов, состоя-
ние их твердых тканей и пародонта; состояние слизистой обо-
лочки, выстилающей протезное ложе; сохранность альвеолярно-
го отростка и бугров.
При потере естественных зубов врач и пациент лишены того
выбора конструкции, который бывает возможен при частичном
отсутствии. Единственным способом восстановить зубные ряды
(без предварительного оперативного установления искусствен-
ных опор-имплантатов) является протезирование полными
съемными пластиночными протезами (рис. 30).
Рис. 30. Полные съемные протезы: а - верхний, б - нижннп
Фиксации протезов на беззубых челюстях достигают различ
ными методами: механическими, биомеханическими, физиче-
скими, биофизическими. В настоящее время фиксация осущест-
вляется путем сочетания ряда упомянутых приемов, т.е. комби-
нированным методом.
121
РАЗДЕЛ V
ЗУБОПРОТЕЗНОЕ ЛИТЬЕ
Глава 28. Общие сведения
Метод литья по выплавляемым моделям получил большое
распространение в машиностроении и приборостроении.
Прообразом данного метода является известный еще во
времена глубокой древности метод восковой формовки
Имеются данные о том, что им пользовались в Вавилонии и
Египте более 4 тысяч лет назад.
В России по восковым моделям были изготовлены замеча-
тельные образцы литейного искусства - памятник Петру I
("Медный всадник" Э. Фалькон, 1782 г.), памятник Минину и
Пожарскому (В. П. Екимов, 1816 г.), скульптурные группы
"Укротители коней" (П. К. Клодт. 1850 г.) и др.
Современный промышленный процесс отливок по вы-
плавляемым моделям или заготовкам состоит в следующем в
специальных пресс-формах изготавливаются модели (заго-
товки) деталей и литниковой системы. В качестве материала
для изготовления заготовок, как правило, употребляются
воскообразные составы или смеси. Заготовки с помощью
литников соединяются в блок. Затем на них послойно нано-
сят взвесь из специального связующего раствора и пылевид-
ного огнеупорного материала. Слой взвеси или суспензии
для лучшей взаимной связи и упрочения стенок присыпают
огнеупорным песком и просушивают. Затем или выплавляю!
восковую заготовку, или сначала заформовывают блок с обо-
лочкой в формовочную массу, а уже после этого выплавляют,
выжигают или растворяют модели (заготовки). Освобожден-
ные от заготовок оболочки без опок или в заформованном
виде прокаливают и заливают металлом или сплавом.
Охлаждают сплав, отделяют от него формовочную массу.
Полученную отливку обрабатывают и используют по назна-
чению.
Применение этого метода в промышленности позволяет
получить сложные по форме отливки из любых литейных
122
сплавов весом or нескольких граммов до десятков килограм-
мов, со слепками толщиной от 0,5-1,() мм и более, поверхно-
стью, соответствующей 4-6-му классам чистоты и большой
точностью.
Литейное дело в стоматологии стало развиваться в ны-
нешнем столетии. Кармихаэль (1906). Таггарт (1907) и Олсн-
дорф (1909) разработали способы литья зубных протезов из
золотых сплавов.
В нашей стране вопросам применения сплавов металлов
много внимания уделял Д. 11. Цитрин. В частности, он разра-
ботал рецептуру нержавеющей хромоникелевой стали для
стоматологических целей, облицовочные и упаковочные мас-
сы, печь для плавления и литья нержавеющей стали и все
внедрил в повседневную практику.
Хорошую печь для плавления и литья стали предложил
Корнеев.
Авторский коллектив под руководством В. К) Курляндского
разработал высокочастотную литейную установку, позво-
ляющую значительно ускорить процесс литья, что дало воз-
можность снизить отрицательное воздействие высокой тем-
пературы на структуру сплавов.
В настоящее время зубное протезирование невозможно
представить без индивидуального литья
Отечественными и зарубежными специалистами постоян-
но совершенствуются материалы, оборудование, оснащение,
технологические циклы в целом.
Например, вместо громоздких ли генных установок появи-
лись компактные универсальные печи, позволяющие отли-
вать сплавы благородных и неблагородных металлов, меняя в
печи только тигели. (Печь для литья АООТ "Опытный завод
ЛУЧ" г. Подольск).
Зарубежные аналоги дают возможность наладить литье в
частных зуботехнических лабораториях на небольших пло-
щадях, что подтверждается, в частности, опытом венских
специалистов (Австрия).
А по действующим в нашей стране санитарным нормам
литейная лаборатория в государственной стоматологической
поликлинике или отделении при монтаже высокочастотной
123
литейной установки должна иметь площадь не менее 24 м2,
при монтаже других печей - не менее 12 м2.
Пол в помещении делается плиточным или цементным.
Последний покрывается линолеумом.
Печь устанавливается на толстом резиновом ковре. Около
печи и на всех других рабочих местах должны быть изоля-
ционные коврики.
Приточно-вытяжная вентиляция должна обеспечивать
пятикратный обмен воздуха.
В литейной лаборатории, кроме литейной печи, устанав-
ливается вытяжной шкаф с прокалочными печами. Помеще-
ние обеспечивается трехфазным током мощностью 16квг с
щитом ввода энергопитания, питающим водопроводом с
внутренним диаметром труб 13 мм, манометром до 4-5 атм. и
регулирующими винтами. Обратные трубы делаются с види-
мыми сливами в раковину. При нестабильной подаче воды из
водопровода населенного пункта или при малом давлении
гарантированное водоснабжение обеспечивается за счет ем-
кости не менее одного кубометра, установленной непосред-
ственно в литейной (под потолком).
В помещение вводятся стальные шины заземления сече-
нием 100 м\
Зубопротезное литье осуществляется в форму, из которой
предварительно выплавляется и выжигается восковая модель.
Точное литье возможно только в том случае, если форма бу-
дет свободна от воска, влаги, паров и хорошо прокалена
(прогрета).
Все подготовительные операции перед собственно литьем
проводятся в специальных прокалочных печах.
Многие годы специалисты пользовались надежными оте-
чественными печами ленинградского завода "Электро тело".
В настоящее время хорошо зарекомендовали себя электриче-
ские муфельные печи с программным управлением техноло-
гическим процессом ЭМП-011. выпускаемые АООТ "Опыт-
ный завод луч" в г. Подольске и "Аверон-ЭМП-0119к", вы-
пускаемая ООО "Аверон Мед" в г. Екатеринбурге.
124
Из зарубежных прибо-
ров фирма "Комеса" (Ав-
стрия) рекомендует "Ми-
дитерм 100 МГ1В" с че-
тырьмя сторонами подог-
рева (рис. 31). Большая
камера позволяет загру-
зить сразу четыре муфеля
для отливок по 600 г или
12 муфелей по 180 г. Про-
грамма подогрева управ-
ляется микропроцессо-
ром. Максимальная тем-
пература разогрева
1100"С. Печь оборудована
принудительной системой
Рис. 31. Печь для подогрева
отливок "Мидитерм-100 МПВ"
циркуляции воздуха.
Сходны по техническим параметрам и печи "Эльтерм ЦТ"
и "Эльтерм АН", снабженные таймерами предварительного
включения и печного от-
соса (рис. 32). Кроме то-
го, "Эльтерм АН" имеет
дополнительную проме-
жуточную ступень пред-
варительного подогрева
до 240°С для осторожно-
го накаливания муфеля.
Для получения одно-
родной массы без пу-
зырьков воздуха исполь-
зуются вакуумный сме-
ситель - миксер.
С целью очистки от-
Рис. 32. Печь для подо! рева
отливок "Эльтерм-АН"
литых деталей от остат-
ков формовочной массы применяется пескоструйный аппа-
рат.
В корпусе аппарата имеется бункер, устройство для рас-
пыления песка, а на внутренней поверхности задней стенки
125
корпуса установлена пылесборочная камера. В корпус че-
рез проем, имеющий разрезное уплотнение, вводится ру ка
оператора в резиновой перчатке, которая удерживает де-
таль, подлежащую обработке.
Включается компрессор и пылесос. За счет бомбарди-
ровки детали песком под давлением происходит очистка
детали. Образовавшаяся пыль уходит в пылесборочную
камеру, а песок, с помощью которого очищали деталь че-
рез сетку ссыпается в бункер. Но окончании очистки (1-
2 мин.) сначала выключают компрессор, а потом пылесос.
Представляет интерес высокотехнологичный пескост-
руйный аппарат "Керамо-4” (фирма "Рейферт") Аппарат
оснащен четырьмя модулями, ориентированными на вели-
чину струйного зерна и качество материала. Все элементы
обслуживания скомпонованы внутри камеры и защищены
от пыли, поэтому аппарат может работать без перерывов.
Прибор дает возможность работать в ненапряженной позе,
при хорошем обзоре. Все контрольные индикаторы, пока-
зывающие с каким давлением и концентрацией струйного
средства работает каждый модуль, находятся перед глаза-
ми.
Помимо очистки металлических деталей в пескоструй-
ном аппарате возможна очистка деталей металлическими
щетками и химическим путем. Но эти приемы менее эф-
фективны и применяются реже.
Из мелких приборов и приспособлений для литья в ла-
боратории имеются вибростолики с различной частотой
вибрации (рис. 33). металлические муфельные кольца
(опоки) (рис. 34). прокладочные полосы из хозста и карто-
на, воронкообразные формовки (рис. 35), литейные лотко-
вые формы, плавильные тигсли и вставки (рис. 36). му-
фельные щипцы и другое оборудование.
126
Рис. 33. Большой вибратор "Внбромастер" с 10-ю ступенями
вибрации
Рис. 34. Металлические муфельные кольца
Рис. 35. Воронкообразные формовки
Рис. 36. Керамический плавильный тигель и вставки:
а - тигель для КХС и нержавеющей стали; б - графитовая
вставка для благородных металлов; в - керамическая встав-
ка для сплавов, содержащих палладий
127
Глава 29. Основы создания восковой композиции npoie-
ta. Расчет количества сплавов, необходимых для литья.
Основы создания восковой композиции протеза
Все детали, получаемые литьем, в практике ортопедиче-
ской стоматологии, как известно, сначала создаются, в ос-
новном, из воска.
Неравномерность при протягивании, большая зольность
при литье и, как следсзвие, шлаковая пористость, недоливы
заставили отказаться от применения заготовок из пластиков в
пользу специальных восковых смесей.
А так как восковая композиция заключается в формовоч-
ные массы, воск, в большей его части, удаляется из формы
путем выжигания. Продукты горения специальных восков
практически не изменяют объем образовавшейся полости и
не влияют на структуру облицовочных и упаковочных масс.
Литники устанавливаются с целью доставить во все уча-
стки формы расплавленный сплав и обеспечить качественное
литье. Число и место литников зависит от конструкции, от
методики литья (на модели или без модели), от квалифика-
ции специалиста и других обстоятельств.
Расчет количества сплавов для пинья
Данный расчет оенован на знании плотности восковой
смеси, из которой выполнена заготовка, и плотности того ма-
териала, сплава, из которого должен быть изготовлен протез
или литая ei о деталь.
Благодаря несложному математическому расчету можно
узнать оптимальное количество сплава, необходимого для
точного, качественного литья. Такие расчеты помогают спе-
циалистам не подвергать воздействию высоких температур
лишний сплав, что экономит материалы, электроэнергию,
ускоряя процесс литья, меньше изменяет качество сплава.
Зная, к примеру, о том. что плотность восковой смеси 0,9-
0,95, а плотность золотого сплава 18-19 нетрудно при деле-
нии второго числа на первое получить коэффициент 20.
Допустим, что восковая композиция весит 0.5 г. Для литья
необходимо взять 0.5x20, т. е. Юг сплава золота. Но оно
128
заполнит только полости в упаковочной массе, без учета
литьевых каналов, усадки сплава при затвердевании и т. д. С
учетом этого и с целью создания некоторой тяжести, давле-
ния массу сплава, необходимого для литья, увеличивают на
10%, т. е. умножают вес восковой композиции в граммах на
коэффициент 22. В данном примере для литья необходимо
взять 11 граммов.
Плотность нержавеющей хромоникелевой стали около
7,5; плотность КХС - около 8,3. Зная эти цифры и правила
расчета, можно вычислить сколько сплава нужно заклады-
вать в тигель для расплавления в каждом конкретном случае.
При литье КХС к новому сплаву допускается добавлять до
50% от обшей массы (лучше не более 25%) сплава, бывшего
в употреблении (литники, перемычки, сплав, затвердевший в
муфтах и т. п.). Взять его без ошибок также позволяют ука-
занные выше расчеты.
Глава 30. Аппараты для плавления и литья сплавов
Для расплавления сплавов благородных металлов наиболее
доступным является паяльный аппарат, работающий на бен-
зине. Более высокую температуру можно получить с помо-
щью вольтовой дуги. Она возникает между угольными элек-
тродами, если через них пропустить электрический ток мощ-
ностью 3-4 КВ г. Дтя появления пламени угли сначала сбли-
жают, а при устойчивом горении их слегка разводят. Таким
образом можно добиться температуры до 3000°С. Однако,
этот способ плавления сплавов сейчас практически не при-
меняется, т. к. по ряду причин происходит изменение струк-
туры хромоникелевой стали и КХС.
Температуру порядка 3000"С способны дать кислородно-
ацетиленовые горелки, в которых сгорают у казанные газы, и
сварочные аппараты медицинские САМ-1 и САМ-2, рабо-
тающие, как уже говорилось, на дистиллированной воде.
Дэя уменьшения науглероживания нержавеющей стали,
для удобства плавления и литья Цитрин и Корнеев предло-
жили электропечи, в которых оба процесса совмещены. Кон-
структивное отличие их в том. что в печи Цитрина заполне-
ние литьевой формы расплавленным сплавом осуществляется
129
5
с помощью вакуум-насоса, а в аппарате Корнеева - центро-
бежной силой. Высокая температура (до 1700°С) создается за
счет вольтовых микродуг, возникающих между кусочками
графита при прохождении по ним электротока (рис. 37).
Рис. 37. Печь для литья
Корнеева (схема)
Литейная печь высокочастотной установки (рис. 38) (обо-
значения и объяснения в тексте) имеет станин) (1). В под-
шипниках (2) - закреплены полые латунные оси (3), соеди-
ненные с многовитковым индуктором (4), с водой для охлаж-
дения индуктора через трубку. Ток подводится через сколь-
зящие контакты (6), постоянно охлаждаемые водой. Оси
смонтированы в площадке, не пропускающей электроток (7).
На этой же площадке закреплен индуктор (4) и две "щеки" из
текстолита (8). На "щеках" смонтирован зажим для удержи-
вания опок (9) и противовес (10).
Внутренняя полость индуктора (4) образует тигель (11) с
наклонным смотровым окном (14). Она имеет футеровку из
огнеупорного материала.
Вся вращающаяся система через шкив (12) и ремень (13)
соединена с другим шкивом электромотора. Между зажимом
(9) и тигелем (11) ставится и надежно закрепляется металли-
ческая опора с формами деталей (15).
Работа высокочастотной литейной установки проходит в
следующем порядке: (излагаезся по С. Д. Богословскому).
130
15
Рис. 38. Высокочастотная литейная установка
(схематический чертеж) - объяснения в тексте
Пускается генератор по специальной заводской инструк-
ции. При готовности генератора к работе в индуктор (4) по-
дается охлаждающая вода. В тигель кладут заготовки из не-
ржавеющей стали соответствующего веса и включают от ге-
нератора в индуктор ток высокой частоты. Заготовку доводят
до расплавления и ток выключают. Затем на тигель (2), снаб-
женный асбестовой прокладкой, быстро устанавливают горя-
чую опоку с формой (15) и закрепляют зажимом (9). Вторич-
но включают ток. Металл в тигле подогревается до необхо-
димой текучести (контроль ведется через смотровое окно).
Ток выключают и автоматически включается мотор, вра-
щающий всю систему зигеля с формой. Под действием силы
тяжести сплав заполняет форму, а за счет центробежной си-
лы уплотняется, образуя качественную отливку.
131
Для заполнения формы расплавленными сплавами благо-
родных металлов можно использовать большое количество
простых аппаратов и приспособлений.
Бибер предложил аппарат, состоящий из кюветки, под-
ставки для нее и крышки, заполняемой влажным асбестом. В
момент расплавления сплава кюветку быстро и плотно за-
крывают крышкой. Под крышкой, вследствие образования
пара, создается повышенное давление, которое и способству-
ет заполнению формы расплавленным сплавом.
Зольбриг-Платшек и Бернс усовершенствовали приспо-
собление Бибера (рис. 39).
Применяют для литья золотых сплавов и так называемое
"вакуумное литье", основные принципы которого были раз-
работаны Д. Н. Цитриным. В момент расплавления сплава
открывают зажим, соединяющий подставку для опоки с бал-
лоном, из которого выкачан воздух. Создающееся отрица-
тельное давление через поры упаковочной массы втягивает
сплав, заставляя его заполнять форму.
Рис. 39. Аппараты для литья сплавов металлов:
а) - Бибера, б) - Зольбрш-Платшека, в) - ручная центрифуга
132
В практике изготовления литых дезалей из сплавов бла-
городных металлов в небольшом количестве до сих пор
используется ручная центрифуга. Она состоит из довольно
массивной подставки для опоки, металлического стержня
и рукоятки. Все части соединены шарнирами в виде це-
почки. Прогретую до розового свечения литниковых кана-
лов опоку устанавливают в подставку. Центрифугу берут в
правую руку, располагая ее перед собой. В углубление
опоки укладывают необходимое количество сплава (одним
блоком) и начинают его нагрев паяльным аппаратом. Пе-
ред полным расплавлением сплава помощник добавляет
немного буры от чего текучесть сплава заметно улучшает-
ся. Используя это свойство, без предварительного раска-
чивания и тряски центрифугу приводят во вращение по
часовой стрелке, стараясь не отрывать локоть правой руки
от туловища. После 8-10 оборотов заканчивают вращение
в положении 13-14 часов по циферблату, чтобы не уронить
опоку и не расплескать сплав. Заполнение формы расплав-
ленным сплавом обеспечивается за счет центробежной си-
лы, достигающей довольно большой величины.
Помимо ручной применяются и механизированные цен-
трифуги.
Фирма "Комеса" (Австрия) рекомендует вакуумную
высокочастотную машину "Наутилус МП" для отливки
сплавов из благородных, полублагородных и цветных ме-
таллов, применяемую в БЕГО-системе (рис. 40). Микро-
процессорное управление функциями машины, программа
контроля функций и возможность полуавтоматического
литья сплавов позволяют без больших затрат физического
труда получить качественное литье из любых БЕГ О-
сплавов.
133
Рис. 40. Вакуумная высокочастотная машина
"Наутилус МП" для литья под давлением
Хорошо показал себя "Мультиплекс" - плавильный аппа-
рат с микропламенем для пропан/кислорода или ацети-
лен/кислорода в сочетании с настольной центрифугой "Фун-
дор-Т" или "Кастор-Е" (рис. 41,42).
Рис. 41. "Мультиплекс" - плавильный прибор для
пропан/кислорода или ацетнлен/кислорода
134
Рис. 42. "Кастор-Е" - литейная центрифуга
с рычагом двойного сгиба
Аппараты позволяют быстро и безопасно вкладывать и за-
креплять литник. Однако, брать штифты диаметром больше 3-
4 мм нельзя, т.к. расплавленный сплав под влиянием силы тяже-
сти может войти в широкий канал еще до начала собственно
литья и закроет его. По форме литник лучше делать дугообраз-
ным. При кристаллизации он будет распрямляться и в нем не
возникнут внутренние напряжения. У места соединения с от-
ливкой делают утолщения - шлакоулавливатели в половину
диаметра литника. Для уменьшения усадки вне пределов детали
(в 1,5-2,0 мм от нее) создают "муфты" (рис. 43). При затвердева-
нии сплава в последнюю очередь становится твердым тот сплав,
который находится в муфте, поэтому затвердевающее изделие
как бы пропитывается жидким сплавом. Количество литников.
их длина зависят от величины, протяженности отливаемых де-
талей, от почерка специалиста, его привычек, опыта и т.п.
Рис. 43. Отна из разновнзностей литниковых систем:
а - литники; б - муфты: в - каркас протеза
135
Одни специалисты подводят восковые штифты длиной и
толщиной 2-3 мм (с муфтой-резервуаром вблизи отливки) к
каждому элементу протеза, соединяя все штифты с конусом.
Е. М. Любарский получает высококачественное литье
каркаса бюгельного протеза любой сложности литьем КХС
через один литник, используя высокочастотную литейную
установку.
Фирма Heraus Kulzer, критикуя центробежное литье, ут-
верждает, что целый каркас с использованием вакуумного
литья необходимо отливать через два литника, соединенные
с поперечной балкой, которая всегда должна быть в тепловом
центре. При этом толщина балки и длина штифтов должна
быть 5 мм.
Есть мнение, что литники диаметром 2.0-2.5 мм, длиной
5-6 мм необходимо устанавливать одним концом к отливае-
мой детали, а другим - соединять с питателем диаметром 3.0-
3.5 мм, имеющим дугообразную форму, концы которого со-
единяются с литниковым конусом. Питатель подпитывает
затвердевающие детали жидким сплавом, уменьшая усадку,
улучшая качество отлитых деталей. В тонкие участки воско-
вых композиций к малым по диаметру деталям устанавлива-
ют каналы, отводящие воздух.
После построения литниковой системы приступают к соз-
данию литейной формы.
Глава 31. Формовка. Заполнение формы сплавом.
Литье сп швов благородных металлов
После взвешивания восковой композиции и установки
литника берут цилиндрическое стальное кольцо (опоку) и
заполняют его замешанной на воде формовочной массой
(Эксподента, Аурит, Аурел. Силаур и т.п.). Специальными
средствами (Аурофильм. Ваксит и др.) с восковой компози-
ции снимают поверхностное натяжение, обезжиривают.
Пока масса имеет сметаннообразную консистенцию ею
обмазывают обезжиренную восковую деталь, тщательно по-
крывая все участки. Удерживая за литник, погружают компо-
зицию в кольцо-опоку, следя за отношением детали к краям и
136
"дну" кольца. Не допускается расположение деталей около
стенок и дна опоки. Однако, слишком большой слой формо-
вочной массы под восковой деталью также не допустим, т.к.
это может привести к пористости литья из-за большой газо-
носности формовочной массы. Для исключения ошибок на
этом этапе восковую деталь предварительно примеривают,
делая воском отметку на литнике, по которой и ориентиру-
ются при погружении восковой композиции в опоку. Окупая
деталь в формовочную смесь, последнее движение должно
производиться вниз, "от себя", чтобы исключить образование
полостей и пузырей под восковой композицией.
Для ускорения затвердевания массы ее присыпают по-
рошком гипса.. После затвердевания формовочной массы во-
круг литника вырезают конусовидное углубление, не затра-
гивая восковую композицию. Подогревают наружный конец
литника и удаляют его, опрокинув опоку кверху дном, чтобы
исключить попадание крошек в литниковый канал.
Опоку с приподнятым задним краем укладывают у входа
муфельной печи. Включают нагрев. Температуру поднимают
медленно. Часть воска выплавляется, другая часть ciopaei.
При покраснении литьевых каналов опоку переносят в
литьевой аппарат. В конусовидное углубление укладывают
необходимое количество сплава. Сплав расплавляют и за-
полняют им литьевую форму. После потемнения сплава в
резиновой чашке с холодной водой разрушают формовочную
массу. Отлитую деталь извлекают, отбеливают и взвешива-
ют. чтобы исключить случайные потери сплава. Отделяют
литник, примеривают деталь на модели и заканчивают изго-
товление nporesa.
Литье нержавеющей стат со снятием восковой компо-
зиции с моОе.ш
Литье тугоплавких сплавов проводится также после фор-
мовки восковой композиции в опоку. Однако, в этих случаях
форму делают двухслойной.
Внутренний слой, точно копирующий восковую компози-
цию. называют облицовочным. Он должен быть достаточно
гладким, прочным, высокоупорным и газопроницаемым. При
137
отсутствии данных свойств точного, чистого литья не полу-
чить.
Наружный, упаковочный слой заполняет большую часть
опоки, располагаясь между облицовочным слоем или "ру-
башкой" и внутренними стенками опоки. Он также должен
быть прочным, огнеупорным и газопроницаемым, но не обя-
зательно гладким.
Соответственно слоям процесс формовки в этом случае
разделяется на облицовку и упаковку.
Восковые композиции несъемных протезов, собранные
литниковой системой в блоки, устанавливают на конусных
подставках из листового алюминиевого сплава (рис. 44).
Предварительно подставки погружают в расплавленный воск
для получения на металле воскового налета.
Рис. 44. Алюминиевая подставка с конусным стержнем
Приготовленную до консистенции жидкой сметаны обли-
цовочную смесь (см. Формовочные материалы в разделе
"Стоматологическое материаловедение") наносят на обезжи-
ренные восковые детали неоднократным погружением вос-
138
ковой модели в сосуд или
обливанием композиции с
литниковой системой об-
лицовочной смесью с ло-
жечки (рис. 45). При об-
мазке любым приемом все
поверхности всех воско-
вых композиций должны
быть покрыты облицо-
вочным слоем толщиной
1-1,5 мм.
Не мешкая, детали
присыпают । кварцевым
песком, благодаря кото-
рому п реду п реждается
стекание облицовочной
смеси, увеличивается
Рис. 45. Сосуд для хранения
этнлсиликатного раствора с
приспособлением для обмазки
толщина и прочность ог-
неупорной оболочки. Оболочка после этого хорошо схваты-
вается с упаковочным материалом-наполнителем
После присыпки восковую модель с литниковой системой
накрывают опокой, центрируя ее на покрытой восковым на-
летом подставке. Прижимают край опоки к подставке для
получения отпечатка. Этот отпечаток, обозначая границ}
внутреннего диаметра опоки, позволяет поставить послед-
нюю правильно и после просушки облицовочного слоя. Че-
рез 30 мин. блоки устанавливают на 15-20 мин. в эксикатор
для просушки в парах аммиака. Для создания аммиачной
среды на дно эксикатора наливают 0,4 л 20% нашатырного
спирта. Вынув блоки из эксикатора, проветривают их на воз-
духе 15-20 минут и, если есть необходимость, повторяют об-
мазку, просушивание и проветривание. После проветривания
блок устанавливают на металлическую пластину и накрыва-
ют опокой для упаковки.
Различают сухую и влажную упаковку.
При сухой упаковке установленную на пластину опоку за-
сыпают слоем песка до высоты первого ряда восковых ком-
позиций и сразу же поливают жидким стеклом, получая ниж-
139
нюю пробку. Через 6-10 минут опоку переносят на вибросто-
лик, включают последний и досыпают песком. Для упрочне-
ния упаковочной смеси в кварцевый песок добавляют соль
борной кислоты - буру из расчета 1.5 i на 100 г кварцевого
песка. По верхнему краю опоки песок сглаживают линейкой
и поливают жидким стеклом, получая вторую (верхнюю)
пробку.
При влажной формовке нижнюю пробку делают из смеси
одной части гипса с двумя частями песка, замешанными на
воде. Такие пробки прочнее и имеют лучшее соединение со
стенками опоки.
После затвердения пробок пламенем спиртовой или газо-
вой горелки подогревают подставку, к которой прикреплена
литниковая система и на которой располагается опока. Де-
лать это надо после полного размягчения воска, чтобы, из-
влекая конусный стержень, не сорвать литейную форму, не
засорить литниковые каналы. Удалив подставку, форму уста-
навливают на поддон, воронкой вниз для стекания воска и
помешают в сушильный шкаф или муфельную печь, нагре-
тые до 150-200°С на 15-20 минут. Затем форма просушивает-
ся и прокаливается. Прокаливают, медленно поднимая тем-
пературу до 900*4? и выдерживая при этой температуре не
менее часа. Общее время нагревания опоки после выплавле-
ния воска не должно быть менее двух часов.
С литьевыми каналами белого свечения опоку быстро пе-
реносят в литейный аппарат и заполняют сплавом. Отливку
выбивают после потемнения сплава, но в горячем виде. С
целью освобождения литых деталей от прикипевшей облицо-
вочной массы отливку пескоструят или кипятят в едкой ще-
лочи (25% КОН). В завершение многократно промывают и
разделяют литые детали.
Литье кобалыпохро.мовых сплавов на огнеупорной модели
Далеко не все зубопротезные детали можно снять с моде-
ли после моделировки, не деформируя их. Воск после снятия
способен к сокращению. При упаковке восковых композиций
возможна их поломка. Все это может значительно нарушить
точность готового изделия или детали.
140
Протез, полученный через литье непосредственно на мо-
дель более точен, благодаря чему появляются значительные
возможности решать сложные задачи зубного протезирова-
ния Но отлить детали на обычной гипсовой модели невоз-
можно, так как она не выдержит нагрева. Поэтому литье ве-
дут на огнеупорную модель (рис. 46).
Рис. 46. Технология цельнолитых каркасов бюгельных проге-
юв с применением огнеупорных моделей:
а - форма из гидроколлоидной массы, выполненная по гипсо-
вой модели; б - oi неупорная модель с бюгельным каркасом из
воска; в - огнеупорная модель с каркасом из воска н литни-
ками; г - отлитый каркас бюгельного протеза с ли гннковой
системой; д - обработанный каркас бюгельного протеза на
гипсовой модели
Работа специалиста-литейщика, например, в технологии
бюгельного протеза, состоит из следующих этапов:
-изготовление огнеупорных (дубликатных) моделей:
- создание литниковой системы;
- получение литьевых форм;
141
- предварительный прогрев;
- литье;
-обработка поверхности литья.
Огнеупорную модель получают методом дублирования
гипсовой исходной модели (см. раздел "Бюгельные проте-
зы.").
Система литников (как уже упоминалось) индивидуальна,
но для бюгельных конструкций есть и общие принципы:
а) от главного литникового канала в центре модели фор-
мируют, как правило, два, реже три направляющих кана-
ла диаметром 2-2.5 мм;
б) на главный канал приклеивают воронкообразователь.
Перед облицовкой восковую композицию обезжиривают,
с помощью активных агентов ("Аурофильм", "Ваксит" и
др.) снимают поверхностное натяжение с восковых ком-
позиций.
После этого производят облицовку, упаковку, подготовку
опоки и литье кобальтохромового сплава (КХС) по техноло-
гии литья нержавеющей хромоникелевой стали
В последние годы в связи с внедрением в практику новых
формовочных материалов ("Сиолит" и т.п.), позволяющих
компенсировать усадку КХС и обеспечивать точную отливку,
литье колпачков (основы) металлокерамических протезов,
других тонкостенных деталей, требующих обеспечения по-
вышенной чистоты поверхности, ведут по другой, безопоч-
ной технологии. В этом случае для формовки берут тот же
материал, из которого изготавливали огнеупорную модель,
меняя соотношение порошка и жидкости в соответствии с
прилагаемыми инструкциями.
Если используется традиционный, привычный для спе-
циалистов метод формовки то в подобранную по размерам
стальную опоку вставляют бумажную или картонную про-
кладку.
Свежеприготовленную формовочную массу наносят с по-
мощью кисточки тонким слоем на восковую композицию.
После затвердевания этого слоя форму переносят на вибро-
столик и опоку заполняют полностью данной массой.
142
При затвердевании материал нагревается, а при прокали-
вании расширяется. Бумажная или картонная прослойка, вы-
стлавшая опоку изнутри, при высокой температуре сгорает,
освобождая пространство для расширяющегося формовочно-
го материала.
Через 30 минут после полного заполнения опоки подогре-
вают и отсоединяют конусную подставку со стержнем. Фор-
му устанавливают в сушильный шкаф для выплавления вос-
ка. Поднимают температуру до 200°С и поддерживают ее в
течение 45-60 минут. Форму переносят в муфельную печь и
за 45-60 минут поднимают температуру до 550-570°С. Такую
температуру выдерживают 45-60 минут, а затем плавно (5-
7°С в 1 минуту) продолжают нагревание печи до 850-900*’С.
Для стабилизации формы последнюю (конечную) температу-
ру удерживают 45-60 минут.
Расплавление КХС. заполнение им формы проводят той
литейной установкой, которой отливали нержавеющую хро-
моникелевую сталь.
Во всех случаях сплав плавят и разогревают в форсиро-
ванном режиме, не допуская перегрева. Температура разлива
сплава должна превышать темперазуру его плавления на 70-
100°С.
Освобождение отлитой детали от остатков формовочной
массы и оксидной пленки проводят в пескоструйном аппара-
те с использованием песка зернистостью 300-400 мкм.
Обрезают литники и работы передают авторам восковых
композиций.
Применяют и другие методики литья, позволяющие полу-
чить высококачественные зубные протезы.
Глава 32. Дефекты литья
На результаты литья оказывают влияние многочисленные
факторы. Особенно ощутимо воздействие веществ, из кото-
рых создаются заготовки (воск, пластмасса, герметики), гео-
метрические данные и размер литейной формы, состав и
свойства формовочных материалов, практический опыт спе-
циалиста по литью. По мнению М. Н. Мусина (1999 г.) к у вс-
143
личению усадки, например, приводят 40 ошибок, допу-
щенных специалистами при изготовлении металлокерами-
ческого протеза. Каждой группе сплавов соответствует
определенная группа формовочных масс, которыми запол-
няются опоки. Нарушение этого соответствия приводит к
различным дефектам литья в том числе к увеличению уса-
док.
Следовательно, не всегда литье получается
высококачественным. В отдельных случаях в нем могут
обнаружиться дефекты.
Виды дефектов, признаки, причины их возникновения и
способы предотвращения можно понять из следующей
таблицы (В. Н. Копейкин).
Таблица 8
Вид дефекта Признаки Причины возникновения
Недолив- неполное запол- нение формы В участках недолива закругленные углы и грани с гладкими по- верхностями. 1) Малый диаметр литни- ка. мало сплава; 2) нерав- номерное расплавление сплава; 3) низкая темпера- тура опоки; 4) засорение литниковых каналов.
Холодный спай ("стык") На поверхности видна линия соприкоснове- ния двух потоков ме- талла с закругленными краями, блестящей поверхностью. 1), 2). 3). 4),- Причины те же. 5)- большое количест- во литниковых каналов.
Усадочные рако- вины на разных участках детали Углубления непра- вильной формы с ше- роховатой поверхно- стью. Недостаточное количест- во литниковых каналов при отлитии деталей раз- ного объема.
Газовые ракови- ны на детали. Углубления округлой формы с гладкой по- верхностью. Выделение паров из фор- мы во время литья из-за недостаточной сушки и прокаливания опоки.
144
Вид дефекта Признаки Причины возникновения
Усадочные рако- вины в области литника. Пористая, неровная поверхность или не- правильной формы углубления с ровными краями. 1) Отсутствие или малая по объёму муфта на лит- нике. также расположение её от детали больше, чем на 2,5 мм, 2) тонкий лит- ник. 3) резкое охлаждение отлитой детали.
Шлаковые рако- вины. Неправильной формы с рваными краями. 1) Перегрев сплава с обра- зованием различных оки- слов, 2) попадание в фор- му буры.
Прибыли 1 Выступы над деталью или шероховатости 1) Поры в облицовочном слое. 2) трещины в обли- цовочном слое, образо- вавшиеся в результате быстрого подъема темпе- ратуры при прокаливании опоки, кюветы
Учитывая повышенною опасность действующего в литей-
ной лаборатории оборудования, особенно при наличии высо-
кочастотной установки, действует отдельная Инструкция по
технике безопасности.
Общие положении
Настоящая инструкция составлена с целью обеспечения
личной, общественной и имущественной безопасности при
эксплуатации высокочастотной центробежной плавильной
установки с ламповым генератором токов высокой частоты.
Настоящая инструкция должна быть вручена с момента
начала монтажа оборудования на период настройки и экс-
плуатации. Каждый работник обязан сообщать своему непо-
средственному начальнику о всех случаях нару шения данных
правил или неисправностях, представляющих опасность.
Настоящая инструкция должна быть вручена под расписку
персоналу высокочастотного литейного отделения.
* Примечание: Излагается по С. Д. Богословскому
145
Весь обслуживающий персонал должен инструктировать-
ся ответственным лицом, назначенным приказом по учреж-
дению, по вопросам технической безопасности оборудования
и правил техники безопасности с регистрацией в книге инст-
руктажа.
За нарушение настоящих правил обслуживающий персо-
нал несет ответственность в административном порядке в
зависимости от характера нарушения.
Требования к обслуживающему персоналу
1) К эксплуатации высокочастотной плавильной литейной
установки могут допускаться только лица:
а) имеющие практический навык и прошедшие специ-
альный инструктаж по эксплуатации плавильной ли-
тейной установки т.в.ч.;
б) хорошо знающие правила техники безопасности при
эксплуатации высокочастотных литейных установок;
в) обученные тушению пожаров в помещениях с элек-
трическими установками.
Меры безопасности на ре монтных работах и при чистке
агрегата
2) Ремонтно-монтажные работы и чистка внутри высоко-
частотного литейного агрегата производятся лицами,
имеющими допуск к установкам высокого напряжения, в
соответствии с правилами техники безопасности, уста-
новленными для производства этих работ.
3) Ремонтные работы и чистка агрегата при невыключенном
напряжении категорически запрещается.
Меры безопасности при эксп луатации установки
4) Эксплуатация установки для производственных или ла-
бораторных работ разрешается только при ее полной ис-
правности и соблюдении правил эксплуатации.
5) Работа с установкой разрешается только лицам, удовле-
творяющим требованиям, указанным в настоящих прави-
лах
146
6) Одно лицо из обслуживающего персонала назначается
, ответственным за:
а) правильную, с точки зрения техники безопасности,
эксплуатацию установки;
б) принятие немедленных мер по ликвидации аварий и
пожаров;
7) В помещении отделения т.в.ч. должны быть следующие
защитные средства:
а) резиновые коврики на рабочих местах, а также вокруг
самого агрегата;
б) резиновые галоши, резиновые и кожаные перчатки;
в) защитные очки с темными и светлыми стеклами,
г) аптечка со средствами для оказания первой помощи с
соответствующими лекарственными и перевязочными
средствами.
8) Во время работы генератора категорически запрещает-
ся касаться незаземленных металлических частей руками
или металлическими предметами без эбонитовых ручек.
9) Давление охлаждающей воды в сети агрегата не должно
превышать двух атмосфер.
10) Механическое вращение печи от электромотора допуска-
ется только при наличии постановки холостой уравнове-
шивающей опоки с весом, равным основной опоки при
отклонении последнего не более, чем на ±5%.
Вращение печи без уравновешивающей опоки ведет к
аварии!
11) Механическое вращение печи производится при закры-
той крышке на кожухе печи, что предусмотрено электри-
ческой блокировкой.
Выключать электрическую блокировку воспрещается!
12) При постановке холостой рабочей опоки перед пуском
вращения необходимо убедиться, что траверза поставле-
на в гнездо и винтовые зажимы осуществляют прочное
крепление. Вращение печи при заливке металла должно
продолжаться не более 15 сек.
13) Устанавливать горячую опоку разрешается соответст-
вующими клещами, имеющими сферические губки для
зажима по форме опоки. При промывочных плавках жид-
147
кий металл сливать поворотом печи рукой в брезентовой
перчатке в поддон, наполненный сухим песком
14) Слив металла и чистку печи после плавки проводить в
защитных очках.
15) Категорически запрещается;
а) включать установку, если отсутствует заземление кор-
пуса или если оно неисправно;
б) выводить из строя блокировк} как механическую, так
и электрическую;
в) просовывать какие-либо предметы в щели агрегата;
г) приводить в механическое вращение без установлен-
ных опок и при открытой крышке;
16) В помещении отделения т.в.ч. должны быть вывешены на
видном месте:
а) важнейшие электрические схемы установки;
б) правила эксплуатации;
в) основные правила безопасности;
г) предостерегающие надписи и плакаты.
В заключение следует заметить, что литье - сложный тех-
нический процесс. Хороших результатов добиваются настой-
чивые. целеустремленные, несторонящиеся эксперимента,
обладающие способностью анализировать результаты спе-
циалисты!
148
РАЗДЕЛ VI
НЕСЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Глава 33. Традиционные и нетрадиционные методики
изготовления протезов при дефектах
твердых гканей зуба
Самой частой патологией полости рта являются дефекты
коронок зубов кариозного и некариозного происхождения.
В зависимости от степени разрушения зуба для восстанов-
ления анатомической формы применяют вкладки, искусст-
венные коронки и штифтовые зубы.
Искусственные коронки по своему назначению могут
быть восстановительными (восстанавливают анатомическую
форму зуба) и опорными (служат опорой в мостовидных и
съемных протезах). Способы изготовления коронок различ-
ны: штамповка, литье, полимеризация, обжиг фарфора. Ис-
кусственные коронки на зубе занимают различную площадь.
Если коронка охватывает всю культю зуба, она называется
полной. Полукоронка и трехчетвертная коронки прилегают
соответственно к половине поверхности или трем четвертям
зуба. Коронка, доходящая до жватора, называется экватор-
ной.
В зависимости от материала искусственные коронки мо-
гут быть цельнометаллическими, пластмассовыми, фарфоро-
выми, комбинированными-металлокерамическими, металло-
пластмассовыми.
Протезирование зуба искусственными коронками включа-
ет в себя подготовку зуба (препарирование).
Основными задачами препарирования являются
1) Создание такой культи зуба, которая бы позволила
искусственной коронке наложиться и плотно обхва-
тить зуб, его шейку. Диаметр препарированной ко-
ронки зуба должен быть равен диаметру шейки.
2) Создание протезного пространства. С коронки зуба
удаляют эмаль и дентин на толщину будущей искус-
ственной коронки. Например, фарфоровая или пласт-
149
массовая коронка имеет толщину примерно равную
2 мм.
3) Препарирование пришеечной части зуба в соответст-
вии с конструкцией искусственной коронки. Созда-
ние в пришеечной части уступа.
4) Препарирование зуба с учетом передней и боковых
окклюзий.
Препарирование твердых тканей зубов должно прово-
диться под анестезией, с соблюдением режима препарирова-
ния и покрытием препарированных зубов временными (про-
визорными) коронками.
Штампованные коронки
Изготовление штампованной металлической коронки ук-
ладывается в следующую схему:
Клинические мероприятия Лабораторные мероприятия
1 . Диагностика, обезболива- ние. препарирование зуба. Получение оттисков. 2 Припасовка коронки в по- лости рта. 3 Фиксация готового протеза в полости рта. 1. а)Получение моделей. б) Моделировка зуба. в) Штамповка коронки 2. Отбеливание, шлифовка поли- ровка
Цельнометаллическая коронка из нержавеющей стат с
окончательной штамповкой (опрессовкой) наружным мето-
дом.
Изготовив и загипсовав модели в положении центральной
окклюзии в окклюдатор, техник приступает к гравировке зу-
бов и очерчиванию их шеек.
Под гравировкой понимают снятие наплывов гипса в об-
ласти шейки. Она проводится острым, тонким инструментом.
Лезвие скальпеля или шпателя располагают на той поверхно-
сти, в области которой гравируется шейка. Несоблюдение
этого правила приведет к неточности коронки. Межзубные
150
промежутки, заполненные гипсом, гравируются тем же инст-
рументом или лобзиком. Опорный з)б отделяется от рядом-
стоящих зубов щелью, доходящей до вершины десневого со-
сочка. Такое разделение (сепарация) не должно осуществ-
ляться за счет соседнего зуба, т.к. в этом случае коронка по-
лучится неточной.
После гравировки очерчивают клиническую шейку зуба
мягким химическим карандашом, заточенным в виде лопат-
ки. Важно провести карандаш строго по линии гравировки.
Моделировкой с помощью воска придают зубу необходи-
мую форму. Первую порцию воска разогревают на шпателе
до кипения и наносят на зуб. Благодаря этому воск хорошо
соединяется q гипсом. Последующие порции накладывают в
расплавленном состоянии. На чернильную линию и около
нее воск не наливают, чтобы не изменить объем шейки зуба.
На все поверхности воска наливают с некоторым избытком.
Смазывают вазелином или смачивают водой зубы-
антагонисты и, пока воск мягкий, смыкают окклюдатор. На
воске получаются отпечаток зубов-антагонистов. После за-
твердевания воска приступают к приданию зубу анатомиче-
ской формы сначала с вестибулярной, потом с оральной, кон-
тактных сторон и, наконец, моделируют окклюзионную по-
верхность.
Смоделированный зуб по объёму должен быть меньше
восстанавливаемого на толщину коронки со всех поверхно-
стей. Жевательные бугры моделируют невысокими, а бо-
роздки (фиссуры) между буграми - широкими. Все поверхно-
сти и грани закругляют. После этого воск сглаживают, про-
водя зуб над пламенем горелки. Модели отбиваются от окк-
людатора.
Техник приступает к получению металлических штампов.
Для этого после смачивания модели в воде выделяет из мо-
дели фрагмент с отмоделироваиным зубом, а из цоколя мо-
дели делают основание гипсового столбика. Гипс срезают
ножом равномерно со всех сторон, следя за тем, чтобы ось
столбика совпадала с осью коронки зуба, а диаметр его был
равен диаметру зуба в области шейки (рис. 47).
151
Рис. 47. Г носовые столбики.
а - линией отмечена клиническая шейка зуба
б - по верхнему краю канавки обозначена длина
искусственной коронки
Основание столбика делают перпендикулярным оси по-
следнего. Высота столбика 2-2,5 см. Около чернильной ли-
нии не должно быть излишков гипса, но сама линия должна
быть сохранена и лежать не в бороздке, а на поверхности зу-
ба. На основании столбика, параллельно чернильной линии,
отступя от нее 0,5 мм делают углубление (канавку) шириной
и глубиной около 1 мм с четко выраженным верхним краем,
который и будет определять длину буду щей коронки. Между
линией и канавкой гипс располагается отвесно. Любое от-
клонение обязательно приведет к неточности коронки. На
столбике пишут зубную формулу, номер заказа, в ряде случа-
ев обозначают вестибулярную поверхность. Столбик для
изоляции погружают в воду или раствор канцелярского клея.
Замешивают гипс и заливают его в резиновые, бумажные
кольца или блоки. Столбик погружают в жидкий гипс посе-
редине кольца, строго вертикально, коронковой частью вниз.
На получившейся гипсовой форме делают два противостоя-
щих вертикальных надреза, соединяют их по дну и. вложив в
один из надрезов лезвие ножа, легким поворотом рукоятки
раскалывают форму (рис. 48). Если столбик не отделился,
половинки аккуратно складывают и, надрезав, раскалывают
на четверти ту половину, в которой удерживается столбик.
После рассоединения форма складывается.
152
Рис. 48. Гипсовые формы и столбики:
а - одиночная форма, б - общий гипсовый блок
Штамп можно изготавливать и в общем гипсовом блоке.
Для этого берут Г-образные металлические пластинки произ-
вольной длины, высотой 4-5 см. составляют их в виде прямо-
угольной коробки и заливают жидким гипсом на высоту 2-
2,5 см. Придерживая пластины одной рукой, другой погру-
жают столбики наполовину их диаметра в жидкий гипс, упи-
рая основание столбиков в одну пластину, располагая парал-
лельно друг другу на расстоянии 12-15 мм один от другого.
Столбики передних зубов погружают в гипс проксимальной
поверхностью, чтобы при получении металлических штампов
не пострадала точность моделировки режущего края. После
затвердевания, сглаживания гипса в боковых участках делд-
153
ют клиновидные вырезки (замки), изолируют водой гипс
и, установив гюлублок в пластины, заливают новую пор-
цию гипса высотой 2-2,5 см. Затвердевший блок рассоеди-
няют по линии изоляции, аккуратно удаляют все столбики,
по клиновидным вырезкам и соответствующим выступам
составляют блок в единственно правильном положении.
Таким образом делают форму зуба, на который изготавли-
вается коронка.
В специальной ложке расплавляют легкоплавкий сплав
до такого состояния, пока в центре ложки не останется ма-
ленький островок твердого сплава. Легким покачиванием
ложки сплав перемешивается и заливается в слегка накло-
ненный гипсовый блок или "тумбочку". После охлаждения
сплава форму раскрывают и получают первые металличе-
ские штампы. Таким же образом получают вторые, а если
есть необходимость, то и третьи. Как правило, первые
штампы бывают более точными. Их оставляют для окон-
чательной штамповки (опрессовки). Иногда на первых
штампах могут обозначиться круглые поры. Они получа-
ются вследствие образования водяного пара во влажной
гипсовой форме при заливке в нее перегретого сплава. В
этом случае более точным окажется второй штамп, его и
следует оставить для окончательной штамповки.
Полученные штампы обрабатывают напильником,
устраняя только швы и наплывы, и приступают к подбору
гильз. Если гильза по диаметру не подходит к штампу, ее
протягивают в аппарате. На зуб, имеющий овальную или
плоскую форму, круглая гильза накладывается с больши-
ми зазорами. Для точного подбора гильзу сдавливают ме-
жду подвижной кареткой и верхней планкой аппарата.
Правильно подогнанная гильза должна с трудом наклады-
ваться на штамп до экватора (рис. 49).
154
Рис. 49. Аппараты для калнброккп (протягивания) гиды:
а - Шарпа, б - Самсона
Гильзу отжигают при температуре 1050-11004? в течение
0,5-1 мин., охлаждают на воздухе и накладывают па штамп.
Удерживая с помощью кусачек штамп в левой руке, ударами
молоточка, направленными от дна гильзы к ее стенкам, при-
дают гильзе форму зуба, одновременно насаживая ес до упо-
ра в окклюзионные бугры или поверхность. Для облегчения и
ускорения насаживания гильзы на штамп с помощью про-
бойника выбивают в свинцовой форме ("подушке") углубле-
ние, соответствующее окклюзионной поверхности штампа,
куда вколачивают гильзу на штампе до гех пор. пока на дне
гильзы не появятся первые отпечатки окклюзионной поверх-
ности зуба. После этого молоточком проштамповывают бо-
роздки на зубе, оформляют края коронки, ее углы и скаты.
Предварительная штамповка считается законченной, если
коронка принимает форму штампа. Коронка без труда снима-
ется со штампа после постукивания по ее экватору. Но это
возможно только в том случае, если при предвариiельной
штамповке молоточком не наносились удары между эквато-
ром и шейкой зуба. Дчя облегчения снятия штамп перед на-
саживанием коронки рекомендуется натереть парафином или
стеарином.
155
После термической обработки приступают к опрессовке
или окончательной штамповке коронке. Коронку надевают
на первый (самые точный) штамп и, обернув тканью или
плотной бумагой, помешают в центр цилиндра, наполненно-
го мольдином или сырой резиной, окклюзионной поверхно-
стью вниз (рис. 50). Приводят в движение пресс, поршень
которого, уплотняя в цилиндре массу, заставляет коронку
принять форму, на который она насажена.
Рис. 50. Опрессовка коронок наружным методом
(метод Паркера): а - цилиндр с мольдином; б - коронка на
металлическом штампе; в - поршень
Для того, чтобы сохранить полученную в результате оп-
рессовки форму, коронку не снимают с модели-штампа (как
это делали после предварительной штамповки), а расплавля-
ют сплав штампа. Освобождают коронку от остатков сплава
и готовят ее к проверке - коронку снова термически обраба-
тывают и придают ей соответствующую длину. Это делается
тремя способами.
По первому способу одномоментно после окончательной
штамповки и расплавления сплава штампа подрезают корон-
ку, ориентируясь на верхний край канавки. Затем удаляют с
гипсового столбика восковой экватор зуба и потихоньку про-
двигают коронку по столбику. Если край коронки (особенно
156
с контактных сторон) пересечет канавку раньше, чем коронка
до конца оденется на столбик, ее снимают и укорачивают в
этом участке на шлифмашине. Удаляют образовавшиеся за-
усенцы и вновь накладывают коронку на столбик. Так посту-
пают до тех пор, пока край коронки по всей окружности не
установится строго по верхнему краю канавки. Одновремен-
но проверяют точность штамповки. Если край коронки при
продвижении ее по столбику срезает часть гипса, значит ко-
ронка заужена или край ее загибается в канавку. Если же ме-
жду стенкой гипсового столбика и коронкой после продви-
жения осталась щель, коронка получилась широкой.
По второму способу предварительно гильза подрезается
вначале после.протягивания и отжига. Ее прикладывают к
штампу так, чтобы дно находилось на уровне окклюзионной
поверхности зуба. Излишки гильзы в области шейки удаля-
ют, ориентируясь на самую высокую поверхность зуба
(обычно вестибулярную). В области контактных сторон на
гильзе делают полулунные вырезки по форме десны канавки
на штампе. Второй раз коронка подрезается после предвари-
тельной штамповки. Для этого шпателем отмечают край ко-
ронки на штампе. Коронку снимают, кладут перед собой
штамп и, поворачивая его и, соответственно, коронку, подре-
зают излишки в виде ленты, которая соответствует простран-
ству между канавкой и отметкой. Подравнивают край корон-
ки на моторе, располагая его по верхнему краю канавки.
Можно подрезать коронку и по гипсовому столбику. Такой
прием не требует дополнительного наложения и снятия ко-
ронки с металлического штампа, но после окончательной
штамповки исчезает возможность проверить точность изго-
товления коронки на гипсовом столбике.
Волгин упростил технику окончательного подрезания ко-
ронки, используя нехитрое приспособление (третий способ).
Один конец шпателя для замешивания цемента оформляется
в виде двух усов с полулунной вырезкой между ними. Па
штампе (без коронки и гильзы) один ус проводят по канавке,
а второй чертит на основании штампа параллельну ю линию.
После предварительной штамповки коронки, насаженной на
штамп, ставят один ус шпателя по начерченной линии, а вто-
157
1
рой оставляет на коронке царапину., по которой и следует
окончательно подрезать готовую коронку.
Изготовленная коронка перед передачей на примерку от-
жигается. Этим приемом стали возвращается однородная (ау-
стенитная) структура, нарушенная во время штамповки. Бла-
годаря этому коронка лучше припасовывается, полируется,
улучшаются противокоррозийные свойства стали.
Если для одного пациента изготовлено несколько, особен-
но близких по форме коронок, они насаживаются на соответ-
ствующие столбики, склеиваются воском в блоки, чтобы об-
легчить работу врач.
После проверки коронки в полости рта работу возвращают
в лабораторию. Техник отбеливает коронку, погружая ее в
кипящий отбел на 0,5-1 минуту. Удлинение сроков отбелива-
ния истончает протез, он плохо полируется. Нормой отбели-
вания считают светлую коронку, у которой в бороздках (фис-
сурах) сохранились остатки окалины.
Коронку тщательно промывают водой, протирают и при-
ступают к шлифовке. Притупленным шаровидным бором
удаляют темный налет из бороздок (фиссур). Насадив корон-
ку на деревянную палочку, придают ей гладкий вид с помо-
щью резинового эластичного крута. Работают без нажима,
щадя углы и грани.
Полируют на колесовидном фильце с применением пасты
ГОИ. С помощью волосяной и нитяной щеток придают по-
верхностям протеза зеркальный блеск с синеватым отливом.
Протирают коронку бензином, освобождая ее от остатков
пасты, обрабатывают спиртом, высушивают и насаживают на
соответствующий столбик. Оформляют документацию и пе-
редают работу во врачебный кабинет.
Цельнометаишческая штампованная коронка из нержа-
веющей хромоникелевой стат с окончательной штамповкой
(опрессовкой) комбинированным методом.
Для комбинированного метода характерно заимствование
отдельных приемов из наружного, а других из внутреннего
метода штамповки, применявшегося ранее.
158
Все начальные манипуляции, включая получение метал-
лических штампов, аналогичны применяемым при наружной
штамповке.
После получения и обработки металлических штампов
первый, как наиболее точный, покрывают слоем лейкопла-
стыря или талька, размешанного в спирте-денатурате со всех
сторон, кроме режущей и небной у передних зубов и жева-
тельной у боковых (рис. 51). Расплавляют легкоплавкий
сплав, заливают его в кюветку аппарата Бромштрома и, не-
медля погружают штамп в сплав точно посередине кюветки
вертикально, коронкой вниз.
Рис. 51. Опрессовка коронок комбинированным методом
(метод Бромштрома): а - кюветка аппарата Бромштрома;
б - вкладыш; в - штамп с изоляцией; г - штамп с коронкой;
д - аппарат в сборе
Остывший блок извлекают из кюветки. Гранью напильни-
ка на основании штампа и контрштампе делают противо-
стоящие насечки, по которым в дальнейшем будут составлять
их, и раскалывают контрштамп на три части, ударяя молот-
ком по вкладышу-трезубцу.
159
На втором штампе прово 1ят предварительную штамповку
коронки. Коронку отжигают и подрезают. С первого штампа
удаляют изоляцию, а на ее место насаживают коронку. По
нанесенным меткам части контрштампа и штампа складыва-
ют в кюветке и. пользуясь молотком и специально придан-
ным к аппарату пестиком, уплотняют детали в кюветке.
Штамповка осуществляется снаружи и изнутри по отноше-
нию к коронке и считается законченной тогда, когда три час-
ти контрштампа плотно сложатся друг с другом, а штамп
дойдет до упора.
После опрессовки изготовление коронки заканчивают по
описанной выше методике.
Особенности изготовления телескопических коронок
Телескопические коронки применяются для фиксации
съемных пластиночных и бюгельных протезов, изготовляе-
мых при частичном отсутствии зубов. Они представляют
систему двойных коронок, входящих друг в друга по прин-
ципу телескопа (рис. 52).
Рис. 52. Телескопические коронки: а- первая (внутренняя);
б - вторая (наружная); в - соединение коронок с протезом
Внутренняя (первая) коронка фиксируется после изготов-
ления на зубе цементом, наружная (вторая), покрывающая
первую, соединяется с базисом или дугой.
Телескопические коронки по технологии могут быть
штампованными и литыми. Наружная коронка может быть
160
комбинированной с облицовкой из пластмассы или фарфора.
Внутренняя телескопическая коронка делается без анатоми-
ческой формы, ее поверхности должны быть отвесными и
параллельными друг другу. Параллельность поверхностей
определяется в параллелометре. Наружная коронка имеет
анатомическую форму. Штампованная наружная коронка
имеет слабовыраженный экватор.
Препарирование зуба проводится с учетом толщины двух
коронок и метода их изготовления. Если телескопические
коронки изготавливают на рядомстоящие зубы, сепарация
между ними производится с учетом толщины четырех коро-
нок. Моделируя зубы воском, техник придает зубам у мень-
шенные размеры, добиваясь параллельности зубов. Получа-
ют штампы и делают внутреннюю коронку по способу, опи-
санному в главе 33.
Врач, припасовав коронки, отдает технику для отбелива-
ния и шлифовки на резиновом эластичном круге. Не полиро-
ванная (для лучшего сцепления) первая коронка фиксируется
в полости рта цементом.
В следующий этап врач снимает оттиск с первыми корон-
ками и перелает их в лабораторию.
Техник по обычной методике готовит вторую (наружную)
коронку, края которой короче первой (внутренней) и доходят
только до десны.
Методом штамповки можно изготовить обе коронки в те-
лескопической системе в один лабораторный этап. Для этого
после обработки на резиновом круге первой коронки ее на-
саживают на гипсовый столбик, добавляют немного воска,
создавая экватор, и помещают в резиновое кольцо, заполнен-
ное гипсом. Получают штампы, штампуют коронки, подрезая
ее короче внутренней на 0,3-0,5 мм. Если коронки будут оди-
наковой длины, после наложения их друг на друга разделить
без повреждения их практически невозможно. Прежде чем
получить модели для изготовления съемного протеза, техник
должен удалить из оттиска внутренние коронки и передать
их врачу или сохранить у себя до полного изготовления про-
теза.
е
161
Наружные коронки, вставленные в отпечатки оттиска, за-
полняют воском, заливая его в виде кратера, и получают мо-
дель.
С базисом пластиночного протеза коронки соединяются с
помощью припаянных к ним отростков, напоминающих от-
ростки кламмера, а к дуге бюгельного протеза припаиваются.
Внутренние коронки фиксируют на опорных зубах цементом
и, удалив его излишки, тут же накладывают на челюсть
съемный протез.
Особенности изготовления штампованной коронки из
сплавов благородных метанов.
Протезы из сплавов благородных металлов, особенно из
золотых, достаточно прочны, не окисляются в полости рта,
безвредны для пациента, обладают приятным блеском, хотя и
не эстетичны. Имеются сведения о бактериостатическом
влиянии сплавов на патогенную микрофлору полости рта.
Специалисты, которым поручено изготовление протезов
из дорогостоящих сплавов, должны быть особенно аккурат-
ными и собранными. Это объясняется изменением золотых
сплавов, например, при контакте с некоторыми металлами. О
влиянии паров ртути на золотой сплав у поминалось в разделе
"Организация труда зубного техника". А попадание в золотой
сплав всего 0,01% свинца делает сплав хрупким. Кроме того,
техник получает золотой сплав по весу и отчитывается с точ-
ностью до миллиграмма.
Препарирование зуба под золотую коронку проводится с
учетом толщины золотого диска, который толще стальной
гильзы. С окклюзионной поверхности снимают до 1 мм тка-
ней ещё и потому, что окклюзионная стенка золотой коронки
будет утолщаться за счёт припоя. Это должен учитывать в
работе и зубной техник.
Моделировка зуба проводится особенно тщательно. Ме-
таллические штампы после напильника обрабатываются на-
ждачной бумагой.
Калибровку золотого диска лучше начинать на аппарате
Шарпа. Протянув тремя-четырьмя пуансонами, можно пере-
ходить на специально выделенный для золота аппарат Сам-
162
сона. Подбор гильзы при её калибровке проводят на гипсо-
вом столбике, а не на металлическом штампе. Гильзу подго-
няют чуть свободнее, чем стальную. Перед началом калиб-
ровки и после подгонки гильзу захватывают в пинцет и на-
гревают над пламенем горелки до покраснения. Предвари-
тельную штамповку ведут роговым или медным (латунным)
молоточком. После предварительной штамповки отбеливают,
подрезают по границам ножницами (сохраняя все срезки и
стружку), термически обрабатывают и, насадив на первый
штамп опрессовывают в прессе или аппарате Паркера.
Добавив в ложку немного воска, укладывают туда штамп
с коронкой и расплавляют сплав. Коронку освобождают от
остатков и налёта легкоплавкого сплава и снова отбеливают.
Удерживая пинцетом за край, внутрь коронки насыпают
немного буры, оплавляют последнюю, укладывают на неё
немного золотого припоя и осторожно расплавляют. Неос-
тывшую коронку тут же погружают в соляную кислоту для
отбеливания. Промывают в воде и отдают на примерку или
проверку.
После проверки коронку шлифуют, полируют, исключая
применение резинового круга. Готовая работа взвешивается в
присутствии пациента и передается врачу.
Гарантийный срок пользования коронкой один год. Если
она "стерлась" в течение гарантийного срока, переделка про-
изводится за счет зубного техника. Все принадлежности для
обработки, шлифовки и полировки протезов из драгоценных
металлов вместе с опилками должны сдаваться на вторичную
переработку.
Штампованная коронка с литой жевательной поверхно-
стью
Такие протезы показаны при патологической стираемое™
зубов, когда обычная штампованная коронка не выдержит
жевательной нагрузки.
После препарирования зубов получают оттиски, модели,
гравируют и очерчивают шейки и по правилам штамповки
коронок изготавливают колпачок.
163
Врач припасовывает колпачок в полости рта, определяет
межальвеолярную высоту в положении центральной окклю-
зии и снимает с колпачком оттиск.
Техник заполняет колпачок в виде кратера воском, полу-
чает модель, составляет ее с вспомогательной моделью в по-
ложении центральной окклюзии и гипсует в окклюдатор. С
помощью воска моделирует окклюзионною поверхность
колпачка, доводя ее до плотного смыкания с антагонистами и
рядомстоящими зубами. Воск заменяется на металл или
сплав.
Размягчив над горелкой воск в колпачке, снимают его с
модели, зачищают в месте соприкосновения колпачка с литой
частью, склеивают их и спаивают. Коронку обрабатывают,
шлифуют, полируют и фиксируют в полости рта цементом.
Литая жевательная поверхность практически не изнашивает-
ся.
Литую часть коронки из золотых сплавов можно присое-
динить к колпачку без припоя. С этой целью перед модели-
ровкой литой части отбеленный и отшлифованный колпачок
опускают в расплавленную буру (соль борной кислоты). Мо-
делированную восковую композицию снимают с модели и
вместе с колпачком упаковывают в опоку для литья. В про-
цессе заполнения литьевой формы обе части протеза моно-
литно соединяются друг с другом.
Экваториал коронка
Экваторные коронки изготавливают на зубы, у которых
коронковая часть зуба удлинилась за счет корня зуба, а корни
оказались частично обнаженными. Препарирование таких
зубов под полную коронкх, до придания им цилиндрической
формы не только затруднительно, но и зачастую невозможно
без предварительного депхльпирования зубов из-за большого
снятия тканей (рис. 53).
При препарировании зубов до экватора тканей снимается
значительно меньше, причем обработка возможна с уступом
и без уступа в области экватора. С окклюзионной поверхно-
сти тканей снимают на толщину коронки. Протезы изготав-
164
ливаются по обычной методике, но имеют укороченные гра-
ницы. Они с успехом применяются в несъемных шинирую-
щих конструкциях, т.к. в области шеек зубов не мешают ком-
плексному лечению заболеваний пародонта. Но, как и все
цельнометаллические конструкции, экваторные коронки не
эстетичны.
Рис. 53. Разница в объемах препарирования зубов
под полную (а) и экваторную (б) коронки
Особенности изготовления коронок под клаимеры
Если коронки изготавливаются с целью улучшить формх
зуба под кламмер, учитывают вид кламмера, способы его из-
готовления.
Под гнутый проволочный кламмер экватор моделируют
ярковыраженным. Плечо или плечи кламмера за счет пружи-
нящих свойств проволоки без труда пройдут через выпук-
лость на зубе и надежно удержат съемный протез.
Под литой, например, классический кламмер Акера, эква-
тор коронки создают слабовыраженным, так как литые плечи
пружинят значительно хуже.
Под опорные и опорно-удерживающие кламмеры коронки
делают с углублением (выемкой) на окклюзионной поверх-
ности, если величина и форма естественной бороздки (фис-
суры) не удовлетворяют специалиста. В эту выемку уклады-
вают окклюзионную накладку кламмера. Выемка не должна
переходить середину зуба, иметь закругленное дно и края и
достаточную глубину. Такие коронки называют бюгельными.
165
Причины неточностей при изготовлении штампованных
коронок и способы их предупреждения
Неточности при изготовлении штампованных коронок
встречаются довольно часто. Существует даже мнение, что
методом штамповки точную коронку получить практически
невозможно. Действительно, данная технология изначально
несовершенна. Одна из главных причин кроется в том, чго на
модели нет четкого отпечатка шейки зуба в области края
протеза. Его техник получает произвольно сам при выреза-
нии столбика. В результате этого коронки могут быть и ши-
рокими и узкими. Устранить такой недостаток можно путем
получения двойного оттиска с предварительным расширени-
ем десневого края. В этом случае на модели будет точный
отпечаток зуба в том числе и ниже клинической шейки, в об-
ласти края протеза.
Широкая коронка может получиться, если при модели-
ровке воск оказался наложенным на чернильную линию или
расположился рядом с ней, если неправильно вырезали и
оформили гипсовый столбик, если недостаточна опрессовка
коронки или во время окончательной штамповки произошло
попадание мольдина между коронкой и металлическим
штампом, на который она насажена. Широкая коронка по-
вреждает краевой пародонт и подлежит безусловной пере-
делке.
Узкая коронка может оказаться из-за излишней обработки
штампов напильниками, подрезания ее по верхнему краю
канавки. Узкая коронка не наложится на зуб. Если она за-
ужена только в области края (шейки), коронку "разбивают",
постукивая молоточком по краю, уложенному на зуботехни-
ческую наковальню. Если коронка узка за счет загиба края в
канавку, ее укорачивают до требуемой границы. Во всех дру-
гих случаях протез подлежит переделке.
Искусственная коронка может мешать смыканию зубов в
центральной окклюзии и движению нижней челюсти в пе-
редней и боковых окклюзиях. Это происходит в том случае,
если врач недостаточно сошлифует твердые ткани с зуба на
окклюзионной поверхности. Такая же картина наблюдается
166
при неправильной моделировке и неточной штамповке. В
первом случае свою ошибку исправляет врач. При непра-
вильной моделировке и неаккуратной штамповке протез под-
лежит переделке.
Если при моделировке был оставлен большой зазор между
моделируемым зубом и антагонистами, изготовленный про-
тез не будет выполнять своих функций и также подлежит пе-
ределке.
Длинные коронки могут получиться из-за неправильной
(углубленной) гравировки, черчения шеек твердым каранда-
шом, неправильного оформления столбика, небрежного под-
резания коронки. Такие протезы укорачиваются при пример-
ке. .
Короткие коронки получаются из-за нечетких отпечатков
шеек зубов, неправильного оформления столбика, небрежно-
го подрезания и неаккуратной полировки коронок. Протез
подлежит переделке.
Тонкими коронки оказываются из-за длительных частых
отжигов, увлечения ковкой на наковальне, удлинения време-
ни отбеливания, злоупотребления шлифовкой на резиновом
эластичном круге. Последнее действие особенно опасно, т.к.
истончаются в первою очередь углы и грани, что чревато
скорым появлением отверстий в коронке.
Це льнолитая металлическая коронка
Коронки, полученные методом штамповки, как уже гово-
рилось. неточны, непрочны. Метод не позволяет создать же-
вательную поверхность по рельефу, похожую на естествен-
ный зуб. Эти недостатки устраняются при изготовлении ко-
ронки методом литья.
Известны два способа изготовления литых коронок: со
снятием восковой композиции с модели и методом литья на
огнеупорной модели.
После препарирования зуба со снятием несколько боль-
шего количества тканей, чем под штампованную коронку,
получают двойной рабочий оттиск и оттиск противополож-
ного зубного ряда. Оттиски дезинфицируют, промывают хо-
167
лодной водой. В отличии от предыдущих технологий полу-
чают разборную модель.
С этой целью в отпечаток зуба, на который изготавливает-
ся коронка, устанавливают стандартные штифты или хвосто-
вики. Они фиксируются в оттиске с помощью булавок с та-
ким расчетом, чтобы между оттиском и штифтом сохрани-
лось расстояние не меньше 1 мм, а фиксирующая часть
штифта доходила до уровня шейки (рис. 54).
Рис. 54. Установка штифтов в оттиске:
а - до заполнения сунергипсом: б - после заполнения
Заполняют оттиск высокопрочным (супер) гипсом с таким
расчетом, чтобы фиксирующая часть штифта была погруже-
на в гипс. Пока гипс пластичный, в него погружают половину
скрепки для лучшего соединения со второй порцией. После
затвердения гипса убирают фиксатор мечевидного штифта.
Делают бором ямку у штифта для правильной ориентации
съемной части модели. На конце штифта закрепляют шарик
из воска для ускорения поиска штифта. Заполняют оттиск
второй порцией гипса.
Получив модель, лобзиком делают пропилы по межзуб-
ным промежуткам (сосочкам) до границы первой и второй
порций гипса. По восковому шарику находят штифт, удаляют
воск и выталкивают малую модель из высокопрочного гипса.
Фрезой и скальпелем обрабатывают’ее по уровню шейки или
168
уступа, получая столбик Устанавливают его на модель. Для
устранения неровностей столбика на сухую поверхность его
наносится корректировочная паста (декстрит крахмала с во-
дой). Для отвердевания пасту высушивают при температуре
150-200°С. Излишки осторожно сошлифовывают наждачной
бумагой.
Для компенсации усадки сплава столбик покрывают тон-
ким полистироловым колпачком, полученным из пластинки
толщиной 0,1-0.2 мм в техническом пластилине. Можно вос-
пользоваться лаком для ногтей Первый слой лака наносят на
шейку зуба.
После его высыхания наносят второй слой до уровня шей-
ки. При подготовке зуба с уступом первый слой не наносится
на уступ, а второй наносят от режущего края до начала усту-
па. Такими приемами уменьшают усадку сплава и добивают-
ся более плотного прилегания колпачка к уступу. Нанесение
компенсационного слоя возможно и методом гальванопла-
стики
Приступают к формированию заготовки будущей корон-
ки. Если для этих целей используют прозрачную полистиро-
ловую пленку толщиной 0,5-1,0 мм, ее нагревают над пламе-
нем до помутнения. Если берутг белый полистирол, нагревают
до провисания пленки в зажиме. По столбику обжимают
пленку в техническом пластилине и подрезают на 0.2 мм вы-
ше шейки.
Учитывая большую зольность полистирола, колпачок ча-
ще делают из воска. Столбик смазывают маслом для облег-
чения снятия колпачка и окунают несколько раз в ванночку с
расплавленным воском. Пришеечную полоску шириной 0,2
мм в обоих случаях домоделируют особопрочным воском
(модевакс красного цвета). Также поступают и при наличии
уступа на опорном зубе.
Столбик устанавливают в общую модель, соседние зубы
покрывают изоляционным лаком и приступают к моделиров-
ке коронки. Воск наслаивается с избытком. Смыкают окклю-
датор. Воск охлаждают. Оформляют вестибулярную, ораль-
ную. контактные, окклюзионную поверхности. Вынимают
столбик из модели и оформляют придесневую поверхность.
169
Неровности моделировки сглаживают ватным тампоном,
смоченным в мономере.
Заготовку коронки снимают со столбика, убирают внут-
ренний тонкий колпачок (если он был), протирают мономе-
ром внутреннюю поверхность заготовки и передают в литей-
ную лабораторию.
После литья отпиливают литник, коронку припасовывают
на модели и в полости рта. Завершают работу фиксацией
протеза в полости рта с помощью цемента.
Металлическая коронка, гпгототениая гальваноп uicihii-
ческим методом.
Самую точную коронку, по мнению специалистов по об-
работке металлов и сплавов, можно изготовить только мето-
дом гальванопластики. Гальванопластика - нанесение метал-
ла путем электролиза на металлическую основу с целью ко-
пирования формы последней и разрушения основы после по-
лучения копии.
По методике изготовления штампованной коронки полу-
чают металлический штамп. Пока сплав не затвердел в осно-
вание вставляют винт или шуруп, утапливая его головку. Не-
рабочую часть штампа покрывают лаком. Так получается
"рабочая модель".
Вторую часть работы выполняет техник-гальваник. Моде-
ли зубов, покрытые лаком от границы коронки до винга,
обезжиривают и навешивают на подвеску для меднения.
Слоем меди в 5-10 микрон, нанесенным на штампы, сглажи-
вают все неровности. Модели промывают, и подвеску наве-
шивают в фаянсовую ванну для гальванопластического на-
ращивания металла, в которую налит специальный раствор.
Включается ток, подогрев и вращение катода. За процес-
сом осаждения металлов следит автоматика. Как правило,
через 3,5 часа толщина коронки достигнет 280-300 микрон.
Источник электроэнергии отключают, подвеску извлекают из
ванны, промывают, модели свинчивают, легкоплавкий сплав
выплавляют. Медный подслой с остатками легкоплавкого
сплава растворяют в 10-15% растворе азотной кислоты.
170
Помимо абсолютной точности уменьшается доля ручного
труда, значительно увеличивается производительность труда
зубного техника. Вместе с тем, на катоде оседает сплав с из-
мененным соотношением ингредиентов, что влечет за собой
серьезное изменение свойств сплава. Не исключается, на-
пример, потеря нержавеющей хромоникелевой сталью про-
тивокоррозийных качеств. Требуется покрытие полученных
коронок защитным слоем хрома.
Металлическая коронка с нитридтитановым напылением.
Исключительная неудовлетворенность пациентов проте-
зами из нержавеющей стали и КХС привела специалистов к
решению покрывать их плёнкой "под золото".
Покрытие из нитридтитана обычно наносят вакуумно-
плазменным методом. Нанесённое на цельнолитую конст-
рукцию покрытие ничем не проявляет себя в среднем три го-
да. В паяных конструкциях со временем места пайки черне-
ют, образуются оксиды и покрытие отслаивается. Попытки
увеличить слой покрытия, в том числе в местах пайки, не да-
ли положительных результатов из-за возникновения внут-
ренних напряжений, приводящих в итоге к растрескиванию
покрытия. Не помогло и нанесение промежуточных слоёв с
целью уменьшения коррозии в порах покрытия.
Некоторые специалисты справедливо полагают, что и
протезы из золотых сплавов никогда не удовлетворяли сто-
матологов с эстетической точки зрения.
Отмеченные и другие недостатки ставят под сомнение це-
лесообразность использования данной технологии. Зани-
маться изготовлением протезов с нигридтитановым напыле-
нием значит двигаться назад или в сторону от признанных
мировой практикой зехнологий.
Коронка из пластмассы
Пластмассовые коронки применяются из эстетических со-
ображений при дефектах передних зубов. Препарирование
зуба проводится на толщину будущей коронки, не менее 1
мм, т.к. пластмасса не прочна. В пришеечной части ткани
могут быть сняты с уступом и без уступа. Если зуб обработан
171
с уступом, край коронки, упираясь в уступ, должен плавно
переходить в естественный зуб. При обработке без уступа
край коронки будет доходить только до десны. Врач снимает
двойные оттиски, определяет цвет протеза и передаёт работу
в лабораторию.
Существует два способа изготовления пластмассовой ко-
ронки.
Первый способ: на модели из высокопрочного гипса гра-
вируют шейку зуба и проводят моделировку бесцветным
воском. Моделируют по размерам будущей коронки, созда-
вая допуск на обработку и шлифовку пластмассы. Смодели-
рованная из воска коронка имеет контакт с соседними зубами
и антагонистами.
После моделировки из модели вырезают этот зуб с рядом-
стоящими и гипсуют в кювету вертикально. При этом вся
восковая композиция должна быть свободна от гипса первой
порции. Если вестибулярную поверхность протеза надо ис-
полнить двуцветной (с желтым оттенком пластмассы в при-
шеечной части), гипсуют в наклонном положении вестибу-
лярной поверхностью вверх. Гипсовка в горизонтальном по-
ложении недопустима, так как по режущей поверхности об-
разуется шов, искажающий моделировку, а после выплавле-
ния воска пластмасса может не заполнить половину освобо-
дившегося пространства. Кроме того, при прессовке под дав-
лением теста гипсовая культя может раскрошиться, что при-
ведет работу в полную негодность.
Прежде, чем раскрыть кювету, выплавляют воск, погру-
жая кювету в кипящую воду на 5-7 минут. Передержка недо-
пустима из-за окрашивания гипсовой формы и осаждения
грязи. Чистым кипятком вымывают воск из раскрытой кюве-
ты и замешивают пластмассу того цвета, тех оттенков, кото-
рые указал врач.
У тестообразной пластмассы удаляют верхний слой. На
шпателе необходимое количество пластмассы переносят в
кювету. Части кюветы складывают, прессуют и закрепляют в
бюгеле (струбцине). Полимеризуют в режиме, указанном в
инструкции, приложенной к данной пластмассе.
172
При изготовлении двуцветного протеза пластмассу одного
оттенка замешивают с некоторым опережением по сравне-
нию с другой. При формовке достигается плавный переход
одной порции в другую, что и требовалось сделать в конеч-
ном итоге.
После извлечения протеза из остывшей кюветы его тща-
тельно освобождают от остатков гипса, обрабатывают и пе-
редают врачу на припасовку. Затем техник шлифует, полиру-
ет коронку (без применения фильца) и возвращает во врачеб-
ный кабинет на заключительный этап.
Второй способ изготовления пластмассовой коронки за-
ключается в моделировании зуба не воском, а пластмассой.
Приготавливают пластмассу и наносят ее на культю зуба.
Полимеризацию проводят в экспресс-полимеризаторе под
давлением 4 атм. и нагревании по заданной программе. Ох-
лажденную коронку обрабатывают в соответствии с сосед-
ними зубами и зубами-антагонистами После примерки в по-
лости рта протез шлифуют и полируют.
Пластмассовые коронки, изготовленные по этой методике,
имеют хороший цвет и механические свойства.
Комбинированная коронка
Комбинированная коронка по прочности и другим свойст-
вам занимают промежуточное положение между пластмассо-
выми и металлическими. Известно несколько разновидностей
комбинированных коронок.
По Л. И. Белкину в первой клинический этап зуб препари-
руют так же, как под металлическую коронку. Снимают от-
тиски.
В лаборатории получают модели и одним из способов го-
товят металлическую коронку.
Примерив коронку в полости рта, врач снимает с вестибу-
лярной стороны (поверхности) зуба дополнительный слой
дентина, чтобы обеспечить место для облицовки. В коронку
он наливает расплавленный воск и накладывает коронку на
зуб. Пространство между культей зуба и искусственной ко-
ронкой заполняется воском, излишки которою выдавливает-
ся из-под края коронки. Получают оттиск с коронкой. Корон-
173
ку переносят в отпечаток в оттиске и работу передают в ла-
бораторию.
Техник, не изменяя отпечаток, не добавляя воска в корон-
ку, чтобы не нарушить точность облицовки, получает мо-
дель. Подогрев воск в коронке, снимает ее с модели и выжи-
гает остатки воска. Коронку отбеливают, шлифуют и поли-
руют. На вестибулярной поверхности вырезают окно
(рис. 55), оставляя только металлический ободок шириной
1 мм в придесневом участке. Вместе с вестибулярной выре-
заются и по половине проксимальных поверхностей. На бо-
ковых стенках получившегося окна делают зазубрины для
лучшего укрепления пластмассы, а по внутренней поверхно-
сти ободка создается фальц. Металлическую часть протира-
ют спиртом, эфиром, устанавливают на модель и моделируют
бесцветным воском вестибулярную и контактные поверхно-
сти с некоторым допуском на обработку и шлифовку.
Рис. 55. Изготовление комбинированной коронки но
Л. И. Белкину
Вырезают данный зуб с частью рядомстоящих и гипсуют
в кювету в горизонтальном положении, воском кверху. После
затвердевания гипса второй половины кюветы раскрывают,
удаляют воск. В остывшую кювету закладывают готовую
пластмассу соответствующего цвета, накрывают ее увлаж-
174
ценным листком целлофана, кювету составляют и помещают
под пресс. Кювету раскрывают, проверяют нет ли складок
целлофана на коронке, достаточно ли пластмассы и. сложив
части снова, прессуют повторно, а затем переносят и закреп-
ляют в струбцине.
Если используется пластмасса "Синма-74", то воду ком-
натной температуры, в которую помещена кювета со струб-
циной, за 30-40 мин доводят до кипения и 30-40 мин. выдер-
живают при небурном кипении, а затем охлаждают и выни-
мают. Пластмассу обрабатывают, шлифуют и полируют.
Во время полимеризации обычно тускнеет металлическая
часть протеза. Ее подполировывают с помощью пасты ГОИ.
Чтобы паста не попала в пространства между металлом и
пластмассой, последнюю перед полировкой металла закры-
вают лейкопластырем.
Комбинированную коронку, как и пластмассовую, можно
делать с применением пластмассы "Синма-М" с полимериза-
цией в экспресс-полимеризаторе.
Мета, попчастмассовая коронка
Под металлопластмассовую литую коронку тканей зуба
снимается больше, чем под штампованную коронку. Зуб мо-
жет препарироваться с уступом и без уступа После обработ-
ки зуб имеет слегка коническую форму без острых граней.
Снимают двойной рабочий и вспомогательный отт иски.
В лаборатории готовят разборную рабочую и обычную
вспомогательную модели. Если есть необходимость, делают
прикуспой шаблон.
После определения центрального соотношения челюстей
модели гипсуются в окклюдатор. Гравируют и очерчивают
шейку зуба. Лобзиком вырезают опорный зуб. Оформляют
его также, как столбик для изготовления штампованной ко-
ронки, проводя вторую чернильную линию на расстоянии
0,5 мм от первой.
Культю зуба покрывают двумя слоями лака для компенса-
ции усадки, которую дает сплав. После подсыхания лака
культю опускают в специальный расплавленный воск, нахо-
дящийся в аппарате "Ваксер". В результате образуется воско-
175
вой колпачок, который подрезают по второй чернильной ли-
нии.
Синим моделировочным воском моделируют язычную,
окклюзионную, контактные поверхности в плотном смыка-
нии с антагонистами и соседними зубами. Контактные и окк-
люзионные поверхности в месте их перехода в вестибуляр-
ную истончаются, чтобы обеспечить плавный переход от
сплава к пластмассе. Из воска на режущей поверхности соз-
дают козырек, который должен защищать пластмассу от ско-
лов. По возможности, создают захваты, поднутрения, кре-
пежные петли. Сочетание восков разного цвета позволяет
ориентироваться при моделировке, не боясь истончить воск,
покрывающий культю. Вестибулярную часть восковой ком-
позиции специально истончают. С помощью ретенционного
набора на вестибулярной поверхности создают ретенционные
пункты, удерживающие пластмассовую облицовку (рис. 56).
С этой целью наносят целлулоидный клей и посыпают пла-
стмассовые шарики (перлы) диаметром 0,4 мм. Излишки сду-
вают. Восковую композицию протирают ватным тампоном,
смоченным в эфире или мономере, для создания ровной по-
верхности, что хорошо отражается на качестве литья.
Рис. 56. Нанесение пластмассовых шариков на
вестибулярную поверхность металлической основы
После замены воска на сплав отпиливают литники. С
опорной культи удаляют лак. Металлический каркас приме-
ряют на модели и в полости рта. Колпачок полируют, тща-
176
тельно покрывают маскировочным лаком. Моделируют вос-
ком вестибулярную поверхность, гипсуют в кювету и по тех-
нологии комбинированной коронки по Белкину, используя
пластмассу "Синма-69", заканчивают изготовление протеза.
В случае применения пластмассы "Синма-М" в качестве
грунтового слоя используется покрывной лак "Эда". Пласт-
масса нужного цвета наносится послойно. Большая текучесть
ее устраняется подсушиванием в струе теплого воздуха от
электрополотенца или фена. Подсушенная пластмасса поме-
щается для полимеризации в пневмополимеризатор, где при
температуре 135”С и давлении 6 атм. отвердевает в течение
20 минут. После обработки протез шлифуется и полируется
по обычной методике.
Коронка из фарфора
Не вдаваясь в детали врачебной работы, следует заметить,
что под фарфоровую коронку должно быть снято около 1 мм
тканей со всех поверхностей зуба, чтобы культя не просвечи-
вала через коронку, а коронка получилась достаточно проч-
ной. Длина культи должна быть не менее одной трети плани-
руемой высоты коронки. Зуб обрабатывается слегка на конус.
Под десной должна быть создана четкая ступенька (уступ).
Получают двойной оттиск. Определяют цвет зуба. Если
коронками покрываются несколько передних зубов, культи
у крепляют с двух сторон каждую.
Техник получает разборную модель (рис. 57). Из платино-
вой фольги толщиной 0,2 мм изготавливают колпачок, для
чего вырезает ромб или четырёхгранник и на культе зуба,
используя гладилку, шпатель, ножницы делает колпачок, ко-
торый должен немного перекрывать культю.
Культю устанавливают на модель. Рядомстоящие гипсо-
вые зубы покрывают жидким раствором целлулойда в ацето-
не или изоляционным лаком, чтобы они не отобрали влагу,
содержащу юся в фарфоровой массе. Подбирают фарфорову ю
массу. После отбора нужных порошков их смешивают и за-
мешивают на дистиллированной воде до такой консистенции,
когда капля не стекает со шпателя.
177
Прокаленный и прокипяченный в 10% растворе азотной
кислоты платиновый колпачок с помощью пинцета надевают
на культю.
Шпателем или тонкой кисточкой наносят первый базис-
ный слой керамической массы толщиной 0,5-0,6 мм, начиная
с пришеечной части колпачка. Каждую порцию тщательно
уплотняют, проводя по основанию модели рифленкой. Выде-
ляющуюся на поверхности массы влагх удаляют фильтро-
вальной бумагой или марлевой салфеткой, сложенной в не-
сколько слоев. Масс} разглаживают кисточкой. Удаляют
часть массы с уступа, готовя место для дентинного слоя.
А
Рис. 57. Последовательность изготовления фарфоровой
коронки: а - комбинированная модель, б - г -изготовление
платинового колпачка, д - нанесение фарфоровой массы на
колпачок, е - готовая коронка
178
Обжиг массы ведут в специальных печах в зависимости от
режима, указанного в приложенной к данному материалу ин-
струкции. После обжига базисный слой должен иметь слегка
блестящий вид.
Остывшую коронку устанавливают на модель и гладилкой
тщательно припасовывают платину к уступу модели. При
наличии трещин на базисном слое их расширяют. Образо-
вавшиеся щели увлажняют, заполняют базисной пластмассой
и проводят повторный обжиг.
На охлажденную коронку наносят дентинную массу. Сна-
чала формируют вестибулярною и боковые поверхности ко-
ронки, затем язычную. Острым шпателем освобождают меж-
зубные придесневые участки, придают коронке необходимую
форму. В области режущего края участок с дентинной массой
срезают под утлом, освобождая место для эмалевой или стек-
лянной массы. Каждую порцию массы уплотняют и конден-
сируют. Учитывая большую усадку фарфоровой массы, мо-
делируемую коронку увеличивают на 10-15% в объеме и уд-
линяют на 1-1,5 мм по высоте. Окончательно смоделирован-
ную коронку сглаживают мягкой кисточкой и подвергают
новому обжигу.
Охлаждение коронки проводят постепенно. Сначала
5 мин. охлаждают в предпечке, затем на той же подложке
охлаждают под стеклянным колпаком.
Коронка передается в клинику для припасовки в полости
рта пациента.
После окончательной проверки зубной техник шлифует ее
алмазными инструментами до получения гладкой поверхно-
сти. Коронку моют теплой водой со щеткой и подвергают
заключительному обжигу для получения глазурованной по-
верхности. Из остывшей коронки удаляют платиновую фоль-
гу и проверяют коронку по цвету. В случае несоответствия
цвета коронку подкрашивают пигментом, смешанным с
1-2 каплями глицерина в этиловом спирте (50x50), нанося его
тонкой мягкой кисточкой. Коронку подвергают кратковре-
менному обжигу при атмосферном давлении до образования
глазурного покрытия.
Готовую коронку фиксируют в полости рта цементом.
179
Металлокерамическая коронка
В металлокерамических конструкциях различают две час-
ти: металлическую основу (колпачок, наперсток) и керамиче-
скую облицовку, наложенную на основу. Фарфор или ситал-
лы удерживаются на поверхности металлического сплава за
счет нескольких факторов.
Основную связь обеспечивают силы Ван дер Ваальса (фи-
зическая связь электрического взаимодействия диполей по-
граничного слоя).
Имеет значение геометрия формы с механическим охва-
том поверхности.
Определенный процент приходится на химическую связь
оксидов, образующихся в технологическом процессе.
Непременным условием хорошего соединения сплава с
керамической массой является близость коэффициентов тер-
мического расширения и возможность проникновения сплава
в керамику и наоборот под влиянием высоких температур.
В первый клинический этап препарируют зуб с уступом,
сошлифовывая тканей до 2 мм Получают двойной оттиск,
который надо умело превратить в точную рабочую модель
(рис. 58).
Рис. 58. Этапы изготовления металлокерамической коронки:
а - модель, б - металлический колпачок (остов протеза), в -
нанесение керамической массы, г - готовый протез на модели
180
Если оттиск заливают жидким высокопрочным гипсом,
увеличивается его усадка при затвердевании. В итоге корон-
ка получается узкой.
Если гипс загустевший, может произойти сдавление эла-
стичного слоя оттиска в пришеечной зоне, что увеличит объ-
ем культи. Кроме этого, в модели появляются поры, ракови-
ны, пустоты.
В качестве материала для малой модели нельзя использо-
вать амальгаму, если оттиск выполнен из альгинатных отти-
скных материалов, т.к. при длительном затвердевании амаль-
гамы произойдет деформация оттискного материала, искаже-
ние рельефа и размеров отпечатков.
В случае получения оттисков с применением тиоколовых
масс нельзя использовать в качестве материала малой модели
полимерные безусадочные композиции, т.к. возможно взаи-
модействие материалов оттиска и модели с искажением рель-
ефа культи.
После получения разборной модели культю покрывают
лаком.
Если в качестве металлической основы протеза использу-
ется КХС, лак наносят в два слоя. Первым слоем покрывают
культю, уступ и часть основания малой модели. В качестве
второго слоя желательно брать лак другого цвета, что позво-
ляет контролировать равномерность нанесения его на модель.
Второй слой наносят только на культю зуба, не доводя по-
крытие на 2 мм до уступа.
Если в качестве основы используются сплавы благород-
ных металлов и полублагородные сплавы, достаточно одного
слоя лака.
Каркас или колпачок будущего протеза готовяз из поли-
мерных пластинок или воска по известной методике. Прише-
ечную часть пластмассовых колпачков дополняют красным
воском из набора "Модевакс", моделируя колпачок заподли-
цо с уступом на зубе.
Для обеспечения качественной работы необходимо спла-
нировать и смоделировать каркас так, чтобы колпачок, имея
анатомическую форму, сохранил для керамической облицов-
ки во всех участках протеза расстояние в 1-1,5 мм. При огра-
181
ничении возможностей по высоте следует помнить, что кар-
кас не должен быть тоньше 0,3-0,4 мм, иначе он потеряет же-
сткость.
На смоделированный колпачок устанавливают литник и
заменяют воск на металлический сплав. После отливки отпи-
ливают литник, каркас обрабатывают и припасовывают сна-
чала на модели, а потом в полости рта.
Врач проверяет прилегание края колпачка к поверхности
зуба, взаимоотношение его с десневым желобком или усту-
пом, контакты с соседними зубами, взаимоотношение с анта-
гонистами, наличие и величину места под облицовку
Не всегда этот этап проходит без замечаний.
Если на культю был нанесен чрезмерный слой компенса-
ционного лака, колпачок получался с помощью адапты без
уточнения пришеечной части воском: если произошло от-
слаивание воска пришеечного уточняющего ободка при сня-
тии колпачка перед литьем, колпачок окажется широким
Наконец, если на модели колпачок плотный, а во рту широ-
кий - произошла деформация оттиска или модели. И наобо-
рот: при моделировке без лака или с тонким слоем его колпа-
чок получится узким. Если в полости рта он узкий, а на мо-
дель легко накладывается, то либо произошла усадка оттис-
ка, либо техник провел гравировку модели данного зуба.
После припасовки колпачка в полости рта приступают к
механической обработке его поверхности. Алмазными инст-
рументами шлифуют поверхность колпачка от режущего
края к шейке. Затем проводят пескоструйную обработку. В
качестве песка необходимо использовать абразив на основе
AL?Ot, имеющий химическое сродство с покрытием. Нельзя
применять карбид кремния, т.к. он способен внедряться в
сплав колпачка, а впоследствии уменьшает проникновение
керамической массы в поверхностный слой сплава.
Для придания сплаву на основе кобальта шероховатости
необходимо брать порошок с диаметром частиц от 50 до
200 мкм. Колпачок должен обрабатываться песком не менее
одной минуты. Затем его промывают струей горячей воды
или кипятят в подкисленной дистиллированной воде. Обез-
жиривают колпачок погружением в этиловый эфир уксусной
18?
кислоты (эгилацетат). На хорошо обезжиренной поверхности
после высыхания этилацетата не заметно разводов.
С этого момента колпачок нельзя трогать пальцами. Его
берут в зажим и устанавливают в вакуумную печь для терми-
ческой обработки.
КХС нагревают при атмосферном давлении в течении
5 мин. и температуре 1000-1100*’С. После этого колпачок
подвергают второй струйной обработке корундом, промывке
и обезжириванию. Затем термообработку повторяют.
Правильно изготовленный и обработанный металлический
колпачок из КХС покрывается равномерным слоем темной
оксидной пленки.
Грунтовую массу лучше наносить дважды, но очень тон-
кими слоями. Первый сверхтонкий слой наносят с целью
обеспечения прочного сцепления, второй - для грунтования,
закрытия металлического каркаса и образовавшихся трещин.
Режим обжига задают в зависимости от требований инструк-
ции по пользованию конкретной массой.
Чтобы не просвечивал ободок из окисленного сплава
грунт рекомендуется наносить с избытком, через край, а по
завершению обжига аккуратно удалять массу по краю, сводя
ее "на-нет".
Для ориентировки расположения бугорков при нанесении
второй порции грунтовой массы на окклюзионной поверхно-
сти зуба рисуют желтоватой краской бороздки или фиссуры.
После остывания массы каркас устанавливают на модель.
Наносят дентинный слой, восстанавливающий форму, разме-
ры и основной цвет коронки. С небной стороны по режущему
краю помещают эффект-массу. От режущего края к экватору
зуба срезают дентинный слой и накладывают на этот участок
прозрачную массу, которая, уменьшаясь по толщине в сторо-
ну шейки зуба, на границе его нижней трети плавно перехо-
дит в дентинный слой.
Массу прогревают, сушат, обжигают. Протез припасовы-
вают на модели и в полости рта.
На этом этапе может выявиться несоответствие цвета то-
му, который определил врач. Это мо!ло произойти по целому
ряду причин:
183
цвет определялся при искусственном освещении;
- цвет увлажненного зуба сравнивался с цветом сухого
эталона;
из-за недостаточного препарирования зуба, изготов-
ления колпачка с толстыми стенками слой фарфора
оказался очень тонким;
- неправильно подобран грунт;
просвечивает металлический сплав.
Протез промывают горячей водой с мылом и глазуруют.
В процессе изготовления протеза и в начале пользования
им могут быть сколы, трещины и даже отделение покрытия
от металлической основы. Причин последнего несколько:
- неправильная моделировка каркаса;
- неправильная обрабозка сплава в пескоструйной ус-
тановке;
- слишком гладкая поверхность основы из сплавов не-
благородных металлов;
- загрязнение каркаса;
о шибки при нанесении грунтового слоя;
о шибки при обжигах и охлаждении покрытия, увели-
чение числа обжигов;
- плохо выверенные взаимоотношения с антагониста-
ми.
Готовый протез фиксируется в полости рта цементом.
Правильно изготовленная коронка независимо от материа-
ла, способа изготовления должна:
- восстанавливать анатомическую форму зуба;
иметь плотный контакт с антагонистами;
- иметь контактные пункты с рядомстоящими зубами;
- плотно охватывать культю зуба по всему периметру;
- не завышать прикус, но контактировать с антагони-
стами;
- быть гладкой, хорошо отполированной;
быть не истонченной;
- край коронки должен быть ровным, не смятым, без
зазубрин.
I R4
По укоронка и трехчетвертная коронки
Полукоронка - протез, покрывающий оральную и по
половине контактных поверхностей зуба; трехчетвертная
коронка, закрывающая собой еще и окклюзионную по-
верхность, применяются как опора мостовидных протезов.
Клинические этапы Лабораторные этапы
1. Препарирование зуба, создание па- зов на контактных поверхностях По- лучение двойного оттиска. 2. Проверка протеза в полости рта. 3. Наложение протеза. Фиксация на искусственный цемент. 1. Получение модели, мо- делировка воском, литье, проверка на модели. 2. Обработка, шлифовка, полировка готового проте- за.
Технология этих протезов заключается в следующем:
Такие конструкции изготавливаются только из сплавов
металлов и только методом литья конструкционных материа-
лов, имеющих небольшую усадку. Это обусловлено желани-
ем иметь прочную и точную конструкцию, фиксируемую на
опорном зубе, в основном за счет пазов с помощью искусст-
венного цемента.
Вклаоки
Вкладка - это небольшой протез для восстановления ана-
томической формы коронок зубов при их дефектах. Для фик-
сации вкладки в зубе создается полос ль. Существует не-
сколько классификаций полостей.
Широко распространена классификация Блэка, разделяю-
щая все полости на 5 классов При каждом классе существу-
ют специально разработанные методики подготовки зуба под
вкладку. Все они ставят целью создать полость, обеспечи-
вающую наибольший эффект ог протезирования.
Общие требования к полости следующие:
- полость должна иметь ящикообразну ю форму;
- для предупреждения рецидива кариеса должно
быть проведено профилактическое расширение;
185
- должны быть созданы ретенционные пункты, по-
зволяющие удержать вкладку от смещения в раз-
личных направлениях;
- полость для металлической вкладки должна иметь
скос (фальц);
- полость должна быть несимметричной;
- полость не должна располагаться только в эмали
(рис. 59).
Рис. 59. Полость, подготовленная под вкладку,
а - металлическую, б - пластмассовую
Существует несколько способов изготовления металли-
ческих вкладок.
Прямой способ применяется в доступных местах ко-
ронки зуба (окклюзионные и пришеечные) Он включает в
себя следующие этапы:
186
Клинические мероприятия Лабораторные мероприятия
1. Диагностика, препарирование полости в зубе. Моделирование вкладки из воска, выведение восковой репродукции из по- лости рта. 2. Проверка вкладки на зубе, коррекция окклюзии 3 Фиксация вкладки в зубе. 1. Литье вкладки. 2. Полировка вкладки
Обратный способ применяется в малодоступных местах
(контактные поверхности).
Клинические мероприятия Лабораторные мероприятия
1. Диагностика, препарирова- ние полости в зубе. Получение оттиска (двойного или с помо- щью кольца). 2 Проверка вкладки на зубе в полости рта. 3. Фиксация вкладки искусст- венным цементом. 1. Получение разборной модели из супергипса, покрытие лаком стенок полости в зубе, чтобы создать место для цемента. Мо- делирование вкладки из воска. Выведение восковой репродук- ции, литье вкладки, припасовка вкладки на модели. 2. Полировка вкладки.
Изготовление вкладки из фарфора осуществляется не-
сколькими способами.
Методика фирмы "Сименс":
1) Формирование полости в тебе
2) Измерение полости зуба лазерным анализатором, со-
единенным с компьютером.
3) Фрезерование вкладки из куска фарфора по програм-
ме компьютера.
Общепринятая методика:
1) Препарирование полости в зубе.
2) Полу чение оз гиска.
3) Отливка модели.
187
4) Обжим платиновой фольги полости в зубе.
5) Обжиг фарфора в коробке из фолы и.
6) Проверка вкладки на модели.
7) Проверка вкладки в полости рта.
8) Глазурование вкладки.
9) Фиксация вкладки искусственным цементом.
Полость для пластмассовой вкладки делается без фальца,
т.к. пластмасса может скалываться в тонких участках.
После получения комбинированной модели техник моде-
лирует бесцветным или розовым воском заготовку вкладки.
Извлекает композицию из полости рта и обмазывает ее це-
ментом. Чтобы будущая вкладка идеально подходила по цве-
ту к зубу, на который изготовлена, моделируют три восковые
композиции. Их гипсуют в одп} кювету, но пластмассу берут
трех оттенков. После полимеризации фиксируют в зубе ту
вкладку, которая лучше подходит по цвету. Уточнение кон-
тактов с антагонистами и полировку вкладки проводят после
цементировки.
Вкладки и виниры из фарфора
Высокие эстетические требования к современным конст-
рукциям зубных протезов не позволяют удовлетвориться
только вкладками из пластмассы, тем более из различных
металлических сплавов. Интерес представляют вкладки из
фарфора и ситаллов.
Полость под фарфоровую вкладку готовят по общеприня-
той методике. Обжимают ее платиновой фольгой, заполняют
различным тугоплавким воском. Воск охлаждают холодной
водой из шприца, чтобы не произошло деформации фольги
при извлечении из зуба.
В лаборатории получают огнеупорную модель, погружая в
нее восковую вкладку вместе с фольгой. После затвердевания
огнеупорной массы ее покрывают жидким раствором целлу-
лоида в ацетоне, чтобы масса не отбирала влагу из фарфоро-
вой смеси.
Удаляют воск, закладывают фарфоровую массу соответ-
ствующего цвета, увеличивая ее объём на 10-15% в расчете
188
на усадку. Конденсируют излишки влаги, сушат и обжигают
в вакууме.
Проверяют вкладку в полости рта пациента. Если необхо-
димо, вносят коррективы в форму и цвет и передают в лабо-
раторию для глазурования.
После удаления фольги готовую вкладку фиксируют на
зубе цементом. Зазор, получающийся после удаления фольги,
заполняется цементом, коэффициент термического расшире-
ния которого находится между коэффициентами термическо-
го расширения тканей зуба и фарфора, что предохраняет зуб
от раскалывания.
При кариозном поражении передних зубов, при травмах и,
особенно, при повреждении вестибулярной поверхности ги-
поплазией, флюорозом, неподдающимся терапевтическим
методам лечения, изготавливают виниры.
Протез из керамических, ситалловых материалов изготав-
ливают следующим образом, в первый клинический этап
врач снимает с вестибулярной поверхности пораженного зу-
ба 0,4-0.5 мм тканей. В пределах границ чешуйки обжимают
пластинку размягченного бюгельного воска и подрезают ее.
Подогревают проволочный штифт, вводят его под прямым
углом к поверхности чешуйки в воск, прикрепляют, охлаж-
дают и осторожно снимают с зуба. Упаковывают в кювету с
огнеупорной массой и по методике изготовления фарфоровой
вкладки получают готовый протез.
На зубе винир фиксируют материалом холодного отвер-
ждения типа "Соноцем".
Благодаря широкому применению в стоматологии различ-
ных композитов, появилась возможность изготавливать из
них адгезивные виниры по упрошенной технологии
(О. А. Петрикас, Б. С. Клюев). Успех применения адгезивных
конструкций во многом зависит от работы врача-ортопеда и.
в частности, от правильности препарирования зубов.
Штифтовые 1убы
Как известно, все разнообразие протезов со штифтами ус-
ловно деляг на три группы (рис. 60). См. раздел "Клиниче-
ские основы зубного протезирования".
189
Рис. 60. Готовые штифтовые зубы: а - пластмассовый;
б - Ричмонда в модификации ММСИ; в - Ильииой-Маркосян
Пластмассовый зуб относится к первой группе.
В первой клинический этап врач готовит культю коронки,
корень зуба и припасовывает круглый штифт из нержавею-
щей стали диаметром 1,2-1,5 мм и длиной не короче высоты
коронковой части зуба. На свободном конце штифта делается
отметка с таким расчетом, чтобы укороченный по ней в
дальнейшем зуб не мешал смыканию и не выступал из пла-
стмассы. Конец штифта за!ибают. Тугоплавким размягчен-
ным воском получают отпечаток поверхности корня, подог-
ревают и продвигают в канал корня штифт. Снимают оттиск.
Штифт очищают от воска, чтобы на модели он был зафикси-
рован в цементе, которым покрывают и часть воскового от-
печатка, обращенного к корню. Штифт слегка подогревают и
извлекают из модели. Свободный конец откусывают по на-
резке, а на оставшейся части делают 2-3 насечки для лучшего
соединения с пластмассой и устанавливают на модель. Мо-
делируют бесцветным воском чуть полнее рядомстоящих
зубов. Гипсуют и заменяют воск на пластмассу также, как
при изготовлении пластмассовой коронки.
Врач примеряет обработанный протез, техник шлифует,
полирует и возвращает в клинику для фиксации в полости
рта пациента.
Такие протезы применимы при глубоком прикусе и глу-
боком резцовом перекрытии. Они легко подбираются по цве-
ту. Однако, в последнее время их изготавливают редко из-за
190
того, что протез не всегда выдерживает воздействие горизон-
тального компонента жевательного давления, быстро меняет-
ся в цвете.
Классическим представителем штифтовых зубов второй
группы является зуб Ричмонда. В настоящее время чаще ис-
пользуют методику Ричмонда в модификации московского
медицинского стоматологического института (ММСИ).
В первый клинический этап сошлифовывают остатки ко-
ронки зуба так, чтобы с вестибулярной стороны она не вы-
ступала над десной, а с оральной сохранилась часть коронки
высотой 1-2 мм. Готовят канал корня. Снимают оттиск.
Техник получает оттиск, гравирует и очерчивает шейку
зуба, вырезает гипсовый столбик. Удлиняет на 0,5-1 мм гра-
ницы будущего колпачка. Получает металлические штампы.
Штампует колпачок (каппу) по правилам штамповки коронок
и отдает врачу на присовку.
Припасовав колпачок, врач наливает в него немного воска
и накладывает на зуб. Охлаждает воск, снимает колпачок. По
отпечатку устья корневого канала на воске просверливает
или пробивает отверстие, соответствующее диаметру штиф-
та. Колпачок вновь накладывают на зуб. Штифт продвигают
в канал корня через отверстие в колпачке и получают оттиск
для спайки колпачка со штифтом.
В лаборатории покрывают внутреннюю поверхность кол-
пачка тонким слоем воска и получают модель. Слегка подог-
рев воск, снимают колпачок с модели, зачищают бором уча-
сток вокруг отверстия, устанавливают колпачок, вводят в от-
верстие штифт до упора и склеивают колпачок и штифт лип-
ким воском. После затвердения воска захватывают расплю-
щенный конец штифта крампонными щипцами и осторожно
снимают с модели.
Гипсуют для пайки в том положении, в котором детали
располагались на модели. Для равномерного разогревания
деталей желательно под колпачком оставить пространство,
свободное от гипса. Припой не должен, однако, растекаться
по внутренней поверхности колпачка, чтобы не нарушить
точность прилегания его к культе зуба. После отбеливания
191
свободный изогнутый конец штиф|а отпиливают почти до
уровня колпачка, а место спайки обрабатывают.
Колпачок со штифтом вновь накладывают на зуб и сни-
мают оттиски с обеих челюстей.
В лаборатории получают модели и гипсуют их в окклюда-
тор.
Дальнейшая работа зависит от вида облицовки.
Если облицовка пластмассовая поступают следующим об-
разом: размягченный воск для мостовидных работ уклады-
вают на колпачок и смыкают окклюдатор. После затвердева-
ния воска придают зубу анатомическую форму кроме вести-
булярной. С оральной стороны воск подрезают заподлицо с
краем колпачка. Острым скальпелем выбирают воск с вести-
булярной стороны, создавая глубокую нишу. Удаляют столь-
ко воска, чтобы получилась небная зашитка с козырьком по
режущей поверхности толщиной 1 мм. Для удержания пла-
стмассовой облицовки в нишу вставляют петлю из воска, со-
относя ее размеры с размерами и формой зуба. Восковую
композицию осторожно отделяют от колпачка и отливают из
того сплава, из которого сделаны предыду щие детали. Литую
защитку спаивают с колпачком, отбеливают, шлифуют, по-
лируют. Тщательно промыв мономером или спиртом метал-
лическую основу протеза, со стороны облицовки покрывают
ее маскировочным лаком, устанавливают на модель и моде-
лируют облицовку (фасетку). Гипсуют в кювету горизон-
тально, воском вверх. Завершают изготовление по аналогии с
комбинированной коронкой Белкина.
В случае применения фарфоровой фасетки подбирают
стандартный зуб по размеру и форме промежутка, а также по
цвету. Накладывают на колпачок немного размягченного
воска и в него вставляют ориентировочно подобранный зуб.
Участки зуба, препятствующие правильному его расположе-
нию, стачивают на шлифмашине, не допуская перегрева
фарфора во избежание трещин. После припасовки зуба по
размерам оформляют режущий край. С целью защиты хруп-
кого фарфора от жевательных толчков и из эстетических со-
ображений край сводят "на-нет" по направлению вестибу-
лярной поверхности. Острые грани на зубе сглаживают.
192
Припасованный фарфоровый зуб устанавливают на модель в
правильном положении, прикрепляют к колпачку воском,
смазывают вестибулярную поверхность модели и зубов тон-
ким слоем вазелина или масла и наливают на этот участок
жидкий гипс, захватив по 1-2 зуба из гипса в обе стороны от
фарфорового. Затвердевший гипсовый валик будет служить
фиксиром для точной установки фасетки после каждого ее
снятия.
Если припасованным является фарфоровый зуб с цилинд-
рическими крампонами, его смазывают с оральной стороны,
удаляют воск, которым прикрепляли фарфоровый зуб к кол-
пачку, с помощью фиксира устанавливают зуб в правильном
положении и заливают оральную и контактные поверхности
фарфорового зуба расплавленным воском для мостовидных
работ. После затвердевания, придавая восковой композиции
одинаковую толщину, моделируют защитку. Воск должен
плавно переходить в колпачок. Режущий край фарфорового
зуба также прикрывают воском. В области крампонов воск
истончают до тех пор, пока они не выступят на 0,5 мм. Вос-
ковую композицию сглаживают.
Берут палочку липкого воска, приставляют в горизонталь-
ном положении к вестибулярной поверхности фарфорового
зуба и приклеивают. Потягивают за палочку и извлекают зуб
из воска. Восковую композицию снимают с модели. Для то-
го, чтобы сохранить отверстия для крампонов, в восковую
композицию вставляют два графитовых стержня длинной 6-
8 мм, которые во время литья, фиксируясь в опоке, не позво-
ляют сплаву заполнить отверстия.
Заменив воск на металлическую защитку, ее припасовы-
вают к фарфоровому зубу, пользуясь копировальной бума-
гой. На модель укладывают гипсовый фиксир, устанавливают
фарфоровый зуб, приставляют защитку и проверяют протез в
сборе. Если фасетка плотно уложена в гипсовое ложе, точно
устанавливается над колпачком и в металлической защитке,
можно продолжать работу.
С вестибулярной стороны модели вырезают канал, дохо-
дящий до конца штифта. Металлическую защитку и колпачок
склеивают липким воском. Шпателем нажимают на конец
193
7
штифта, приподнимая конструкцию кверху. Фарфоровый зуб
отделяют с помощью палочки липкого воска.
Гипсуют и паяют так. чтобы припой не залил внутреннюю
поверхность защитки и не заполнил отверстия для крампо-
нов. Каркас отбеливают, обрабатывают. Каналы для крампо-
нов раззенковывают. На режущей поверхности металл за-
шлифовывают заподлицо с фарфором.
Кладут на стол металлическую пластину, укладывают на
неё свежезамешанный гипс в виде блока высотой 2-3 см и
погружают в него колпачок и штифт, располагая крампоны
вертикально. После затвердевания гипса блок ставят на гип-
совую подставку и приступают к расклепыванию крампонов.
Первый удар лучше нанести керном в центре крампона. За-
тем, стуча по обратной стороне бора, стараются сместить ме-
талл крампона от центра к периферии. Когда крампоны будут
расклепаны, протез полируют.
Другим приемом концы крампонов, вышедшие из отвер-
стий можно загнуть и припаять. Во избежание появления
трещин в фарфоре нагревание сплава перед пайкой и во вре-
мя её надо вести постепенно, медленно. Таким же постепен-
ным должно быть и охлаждение после пайки. Лучше всего
горячий гипсовый блок перенести в емкость с порошком гип-
са, выдержав его в порошке до полного охлаждения.
Если фарфоровый зуб имеет пуговчатые крампоны, их не
проводят сквозь металлическую защитку. После припасовки
зуба крампоны покрывают мольдином, придавая покрытию
форму усеченной пирамиды с основанием, обращенным в
оральном направлении. Зуб покрывают маслом с оральной
стороны и устанавливают в ложе. На небную поверхность
зуба наливают расплавленный воск, прикрывая им и крампо-
ны. После моделировки снимают восковую композицию с
модели (пластичный мольдин при снятии деформируется),
заменяют воск на сплав, припасовывают к фарфоровому зубу
и колпачку. Колпачок склеивают с защиткой. спаивают, от-
беливают, обрабатывают, шлифуют и полируют. Тщательно
протерев мономером или спиртом металлическую часть про-
теза, замешивают цемент и, освободив фарфоровый зуб от
мольдина, вкладывают его в металлический каркас, покры-
194
тый жидким цементом. Выдавившиеся излишки цемента
удаляют после его затвердевания.
В этой конструкции колпачок надежно защищает корень
зуба от раскалывания, а цемент в канале корня - от слюны.
Фарфоровая фасетка долгие годы не меняет цвет. Однако,
кольцо заметно травмирует мягкие ткани, окружающие зуб.
Альтернативой многим конструкциям штифтовых зубов
является ку.чътевая коронка.
Культевая коронка состоит из двух самостоятельных час-
тей: литой культовой штифтовой вкладки и покрывной кон-
струкции, т.е. коронки (рис. 61). Она содержит в себе главное
преимущество: в случае поломки, изменения цвета наружной
(покрывной) коронки нет необходимости менять культю
(внутреннюю часть).
Рис. 61. Кхльтевая коронка:
а - штифтовая литая вкладка; б - покрывная коронка
195
Культевые коронки изготавливаются двумя способами.
Первый способ:
Клинические мероприятия Лабораторные меро- приятия
1. Препарирование коронки зуба, препа- рирование корневого канала. Моделиро- вание культи из воска с введением по- следнего в корневой канал. Выведение восковой композиции. 2. Припасовка вкладки со штифтом. Фиксация ее на искусственный цемент Снятие оттиска. 3. Проверка коронки и фиксация ее в по- лости рта. 1. Литье вкладки со штифтом 2. Изготовление искус- ственной коронки по соответствующей тех- нологии
Второй способ:
Клинические мероприятия Лабораторные мероприятия
1. Препарирование коронки зуба, препа- рирование корня, получение двойного оттиска. 2. Проверка культи со штифтом на зубе в полости рта. Фиксация на искусственный цемент. Получение оттиска. 3. Примерка коронки. Фиксация в полос- ти рта. 1. Отливка комбиниро- ванной модели. Моде- лировка культи и штифта. Литье. Припа- совка культи на моде- ли. 2. Изготовление искус- ственной коронки.
Введение в практику культевых коронок изменило подхо-
ды специалистов к удалению корней при подготовке полости
рта к протезированию.
196
Глава 34. Традиционные и нетрадиционные методики
изготовления несъемных протезов при
дефектах зубных рядов
Цельнометаллический паянный мостовидный протез из
нержавеющей хро моникелевой стачи
Такой протез может применяться в боковых отделах зуб-
ного ряда.
В первый клинический этап препарируют опорные зубы
по всем правилам подготовки их под штампованные метал-
лические коронки, добиваясь одновременно параллельности
зубов. Снимают оттиски.
В лаборатории получают модели. Моделируя опорные зу-
бы под коронки, стенки, обращенные к дефекту зубного ряда
делают отвесными, чтобы облегчить снятие восковой компо-
зиции тела протеза.
Во второй клинический этап припасовывают коронки в
полости рта и получают с ними оттиски для изготовления
рабочих моделей. Коронки из полости рта переносят в соот-
ветствующие отпечатки оттиска. Ориентиром правильного
расположения коронки в оттиске является выступание ее
края над оттиском на 0.3-0,5 мм, т.е. то, что уходит под десн\
при припасовке.
В лаборатории наполняют коронки расплавленным воском
в виде кратера и вставляют в мягкий воск по металлическом}
или деревянному штифту длиной 12-15 мм. упирая их в окк-
люзионные поверхности коронок. При отделении оттискного
материала от модели проверяют плотно ли были уложены
коронки в отпечатки оттиска. При малейшем повороте хотя
бы одной коронки вокруг оси или при наличии щели между
окклюзионной поверхностью коронки и оттиском работу не-
обходимо отложить до получения нового оттиска иначе про-
тез получится неточным.
После фиксации готовых моделей в окклюдаторе в поло-
жении центральной окклюзии приступают к моделировке
тела протеза. На данном этапе следует соблюдать следующие
принципы:
197
1) Мостовидный протез моделируется с учетом его бу-
дущей жесткости.
2) Промежуточная часть протеза должна быть уже
опорных зубов для уменьшения нагрузки на опорные
зубы.
3) Рельеф окклюзионной поверхности должен соответ-
ствовать возрасту пациента. Пациентам старше 40 лет
рельеф протеза должен быть сглажен.
4) Отношение промежуточной части к беззубому альве-
олярному отростку зависит от топографии дефекта В
переднем отделе - касательная форма, в боковом от-
деле - висячая. Седловидная форма в небольших мос-
товидных протезах, выполненных из керамики.
5) Протез должен иметь обтекаемые формы, чтобы не
ухудшать гигиену полости рта.
6) Мостовидный протез должен восстанавливать форму
зубного ряда и контакты с соседними зубами.
7) Протез обязан создавать правильное смыкание в цен-
тральной окклюзии и не мешать движению нижней
челюсти в передней и боковых окклюзиях.
Перед моделировкой намечают на модели ориентиры бу-
дущих зубов. Берут стандартную заготовку воска, размягча-
ют ее в теплой воде или над пламенем горелки. Если берется
базисный воск, то пластинку, по ширине равную величине
дефекта, оплавляют с обеих сторон, скручивают в плотный
рулон, проклеивают боковые стенки получившегося валика
горячим шпателем и вставляют валик между коронками, изо-
гнув его по форме зубного ряда. Пока воск мягкий, смыкают
окклюдагор.
После затвердевания воска, в соответствии с ориентирами
на модели, размечают валик с вестибулярной стороны
(рис. 62а). Зуб от зуба отграничивают продольными борозд-
ками и начинают придавать анатомическую форму вестибу-
лярной поверхности, вводя зуб в зубную дугу. Потом оформ-
ляют оральную поверхность (в отличии от вестибулярной, на
ней не делают резких, глубоких бороздок), сразу же опреде-
ляя оптимальную ширину каждого зуба. Затем создают окк-
люзионные поверхности с учетом отпечатков зубов-
198
антагонистов и при плотном смыкании с ними. Если мосто-
видные протезы противостоят друг другу, сначала модели-
руют гело на одной модели. Смазав маслом или вазелином
смоделированное, приступают к моделировке на другой мо-
дели.
Теплым шпателем, отступя от жевательной поверхности
1,5-2 мм под углом около 45° к оси зуба, делают срез небной
части тела, оформляя десневую поверхность. При необходи-
мости в последнюю очередь создают промывное пространст-
во (рис. 626). Как правило, его создают величиной 2-2,5 мм,
начиная с дистальной половины вторых премоляров. Чтобы
ускорить процесс оформления десневой поверхности и пра-
вильно определиться с величиной промывного пространства,
перед моделировкой укладывают шаблон из быстротвер-
деющей пластмассы.
Разновидностью "промывного" тела мостовидного протеза
является "арочная" промежуточная часть. Тело такого проте-
за составляет около половины высоты опорных коронок.
Часть тела, обращенная к альвеолярному отростку, делается
слегка выпуклой. Такая форма тела обычно применяется на
нижней челюсти при отсутствии моляров (рис. 62в).
Рис. 62. Моделировка тела мостовидного протеза:
а - разметка bockoboi о валика; б - тело протеза для бокового
отдела зубного ряда; в - варианты отношения тела к
альвеолярному отростку
199.
При определении конкретных размеров окклюзионной
поверхности тела протеза в вестибуло-оральном направле-
нии следует помнить тот факт, что опорные зубы несут
дополнительную нагрузку. Во избежание их перегрузки
жевательные поверхности моляров следует создавать по
ширине, равными естественным премолярам, а восстанав-
ливаемые премоляры суживать вдвое по сравнению с есте-
ственными.
При низких коронках или дефектах большой протяжен-
ности вместе с телом моделируют лапки, укладывая их на
оральные поверхности коронок Благодаря этому увеличи-
ваются поверхности соприкосновения частей протеза, что
упрочает после паяния всю конструкцию.
Восковую композицию осторожно без остатков отде-
ляют от коронок и заменяют на нержавеющую хромонике-
левую сталь (см. раздел "Зубопротезное литье"). Отпили-
вают литник. Над пламенем горелки разогревают воск в
коронках и снимают их с модели. Остатки воска в корон-
ках выжигают. Наждачной бумагой или карборундовой
фрезой зачищают поверхности соприкосновения, уклады-
вают части протеза на модель и, проверив их положение в
прикусе, соединяют точечной сваркой.
Наиболее старый метод фиксации частей протеза пред-
полагает склеивание их воском с последующим получени-
ем гипсового фиксира.
Существует два приема гипсовки протезов перед их
паянием: на модели и без модели (рис. 63).
При гипсовке на модели гипсом закрепляют части про-
теза с вестибулярной и оральной сторон. Недостатком это-
го приема следует считать тот факт, что после паяния мо-
дель разрушается.
Чаще гипсуют и паяют без модели. При этом можно
воспользоваться открытым и закрытым способами.
200
Cl
Рис. 63. Способы гипсовки частей мостовидного протеза
перед паянием: а - на модели; б - без модели, слева
закрытый способ, справа открытый способ
Для закрытой пайки склеенный протез погружают в жид-
кий гипс так, чтобы свободной осталась только десневая по-
верхность тела. После выплавления воска между коронками
и телом для припоя освободится щель, которую и должен
заполнить расплавленный припой. Наслоения припоя в дру-
гих местах не происходит, т.к. они заполнены гипсом. Одна-
ко, при пайке трудно контролировать во все ли участки, ос-
вобожденные воском, проник припой.
При открытой пайке заполняют гипсом коронки. Из этой
же порции гипса на столе делают узкую прямоугольную под-
ставку, на которую устанавливают склеенный протез так, как
он располагался на модели. Закрывают гипсом по половине
жевательных поверхностей коронок, среднюю часть тела
протеза, оставляя открытыми линии спайки с вестибулярной,
окклюзионной и оральной поверхностей. После затвердева-
ния гипса кипящей водой смывают воск. Гипсовую подстав-
ку высушивают, прогревают и приступают к паянию. Этот
способ позволяет проследить за качеством пайки со всех сто-
рон, кроме десневой. Однако, количество припоя по линии
201
спайки трудно контролировать, припой может заполнить не-
запланированные участки.
Существует несколько подходов в паянии.
По одному из них нагревают конец прутка припоя и оку-
нают его в буру. Повторно нагревают, оплавляя буру. Затем
нагревают место спайки, стремясь к тому, чтобы и коронка и
тело нагревались одновременно, а т.к. масса тела больше
массы коронок пламя необходимо направлять, в основном, на
тело. При легком покраснении деталей подносят конец прыт-
ка с флюсом к месту пайки и, расположив его вдоль линии
пайки, подогревают. Часть припоя расплавляясь переносится
на протез. Бура, попавшая вместе с припоем, предохраняет
место пайки от окисления. За проникновением припоя по
всей поверхности пайки следят поворачивая пинцетом протез
и не отводя пламени от линии пайки. Во всех участках долж-
на просматриваться блестящая полоска расплавленного при-
поя. Если при этом специалист заметил, что расплавленный
припой "провалился", количество его на поверхности умень-
шилось, можно быть уверенным, что припой проник (диф-
фундировал) в металл или сплав. Паяние следует прекратить,
т.к. излишний нагрев способствует образованию оксидов,
что, в свою очередь, приводит к порам в месте пайки и
уменьшению прочности. Образованию пор способствует и
наличие больших промежутков между деталями. Поры воз-
никают также при избытке буры, при резком прекращении
нагревания, при резком охлаждении. Во избежание стягива-
ния деталей протеза перед гипсовкой между ними вставляют
прутки однородного сплава. При очень плотном контакте
деталей может произойти их взаимное отталкивание с нару-
шением точности протеза. Высокое качество пайки возможно
при наличии параллельных, конгруэнтных поверхностей с
зазором между ними величиной 0,1 мм.
После потемнения мест пайки фиксир с протезом опуска-
ют в воду (хотя на этот счет нет единого мнения), освобож-
дают протез от остатков гипса и отбеливают в кипящем отбе-
ле в течение 0,5-1,0 мин. Протез кипятят в воде и приступают
к обработке. Начинают обработку камнями, вставленными в
дискодержатели. Сначала обрабатывают места пайки. Затем
202
сглаживают неровности на литых зубах, уточняют ширину
тела, промывное пространство. Освобождают от припоя край
коронки со стороны тела. С вестибулярной и окклюзионной
поверхности оставляют припоя по 0,5 мм в обе стороны от
линии соединения. С оральной поверхности - по 1,0 мм. Об-
работку ведут вулканитовыми дисками, борами, надфилями.
Серый налет в бороздках удаляют притупленным шаровид-
ным бором.
Обработанный протез шлифуют. Сначала используют на-
ждачную бумагу, потом резиновый эластичный круг. Снача-
ла шлифуют тело протеза, потом коронки. Если на мостовид-
ном протезе не осталось серого налета, царапин, неровностей
и острых граней, переходят к полировке.
Полируют колесовидным фильцем, волосяными щетками,
предназначенными для несъемных протезов, применяя пасту
ГОИ. Зеркальный блеск протезу придают с помощью нитя-
ной щетки. Протез промывают бензином, спиртом и насухо
вытирают. Оформляют документацию. Работу передают на
третий клинический этап - фиксацию протеза в полости рта с
помощью искусственного цемента.
Если у врача возникли какие-то сомнения, протез времен-
но фиксируют на искусственный дентин. Нахождение проте-
за в полости рта с незаполненными коронками не допускает-
ся.
Беспаечный мостовидный протез
Припой, которым соединяются в единое целое паяные
протезы, по своей структуре значительно отличается от спла-
ва, из которого состоят опорные части и тело протеза. В хи-
мическом отношении припой менее устойчив к окислению, а
продукты окисления небезразличны для организма. Линии
спайки со временем темнеют, что особенно нежелательно
при протезировании дефектов переднего отдела зубной дуги.
Изготавливать только цельнолитые протезы не всегда пре-
доставляется возможным.
Исходя из этого идут постоянные поиски бесприпойного
соединения частей протеза. Одним из таких решений являет-
ся проточное литье.
203
После изготовления коронок, припасовки их в полости рта
и получения оттисков, врач передает работу' в лабораторию.
Техник заливает в коронки воск, получает модель с ко-
ронками, снимает коронки и на поверхности каждой коронки,
обращенной к телу протеза, просверливает по одному-два
отверстия. Заусеницы внутри коронок не удаляют. Зачищают
проксимальные стенки коронок и окунают их в водный 50%-
ный раствор буры. Коронки устанавливают на модели и мо-
делируют тело протеза.
Восковую композицию с коронками аккуратно снимают с
модели, устанавливают литники, с другой стороны от воско-
вой композиции моделируют из воска накопитель (резервуар)
для сплава и заменяют воск на металл.
Во время литья горячий сплав, протекая через раскален-
ную форму в накопитель, жестко соединяет коронки с телом.
Образованию оксидной пленки во время прокаливания опоки
и литья сплава противодействует бура. Литые штифты, во-
шедшие в отверстия коронок, упрочают соединение. При
большой протяженности дефекта или при низких коронках
для упрочения мест соединения внутреннюю поверхность
проксимальной стенки коронки также зачищают и покрыва-
ют тонкой пленкой воска, которая впоследствии заменяется
на сплав. Однако, за счет усадки сплава и дополнительных
мер по обеспечению прочности теряется точность протеза,
что заметно при его наложении.
В последнее время пайку нередко заменяют сваркой. За-
служивает, в частности, внимания лазерная или плазменная
сварка в среде защитного газа. Свариваемые поверхности
зачищают, соединяют в моноблок точечной контактной свар-
кой и, используя в качестве материала для соединения дета-
лей ортодонтическую проволоку, металлические литники,
прутки из аналогичного сплава, соединяют части протеза в
единое целое.
Мостовидный протез из пластмассы
Мостовидные протезы из пластмассы обладают теми же
недостатками, что и пластмассовые коронки. В последнее
204
время, в связи с внедрением в практику пластмасс улучшен-
ного качества, число таких протезов растет.
Пластмассовый протез можно изготовить в один или два
этапа.
При одноэтапном изготовлении врач препарирует опор-
ные зубы, снимая тканей столько же, сколько под одиночную
коронку. Препарирование ведут с уступом или без уступа.
Оттиск получают по обычной методике.
Модели готовят комбинированными. После глубокой гра-
вировки шеек бесцветным или розовым воском моделируют
сначала заготовки коронок, а потом и отсутствующих зубов с
допуском на обработку. Восковую композицию вырезают из
модели с небольшим участком соседних зубов и гипсуют в
кювету в вертикальном положении. Дальнейшую работу ве-
дут по технологии одиночных пластмассовых коронок.
При двухэтапном изготовлении протеза сначала готовят и
припасовывают пластмассовые коронки. Получают оттиски с
коронками.
Техник, изготовив модели, моделирует тело протеза, соз-
давая из воска лапки по аналогии с металлическими протеза-
ми. Повторной полимеризацией коронки и тело протеза со-
единяются в монолитный блок.
Одноэтапное протезирование чаще практикуют при изго-
товлении протезов с одной опорой. При наличии двух и бо-
лее точек опоры удобнее изготовление протеза в два этапа.
Комбинированный паяный мостовидный протез с обли-
цовкой in пластмассы.
Комбинированный мостовидный протез с пластмассовы-
ми фасетками - один из довольно часто применяемых не-
съемных протезов. Такие протезы не требуют сложного обо-
рудования. Пластмассой можно облицевать вестибулярные
поверхности всех элементов протеза. Комбинированный про-
тез изготовит и опытный и начинающий зубной техник.
По обычной методике готовят и припасовывают металли-
ческие коронки. Заполняют коронки воском, накладывают их
на зубы и получают оттиск с коронками. Перед получением
модели воск в коронки не добавляют. Дальнейшая работа
205
зависит от выбора способа скрепления пластмассы с метал-
лической основой. Известно много различных способов
(штанги, рельсы, рамки и т.п.). Для ослабления воздействия
жевательных нагрузок на пластмассу чаще применяют ме-
таллические защитные пластинки. Они воспроизводят в ме-
талле окклюзионные, оральные и десневые поверхности зу-
бов. На вестибулярной же поверхности создается глубокая
ниша, куда помещается пластмасса, подобранная врачом к
цвету естественных зубов. Для лучшего удержания пластмас-
сы в нишу устанавливают крепежную петлю, располагая ее в
зависимости от высоты и ширины зубов в горизонтал! ом.
наклонном или вертикальном положении.
Для того, чтобы получить такую защитку, моделируют
промежуточную часть протеза в виде восковой репродукции
цельнометаллических зубов. Затем с вестибулярной стороны
выбирают воск в виде ниши, сохраняя окклюзионную, ораль-
ную и десневую поверхности (стенки) толщиной около 1 мм.
Чем глубже ниша, тем больше проушина крепежной петли,
тем толще слой пластмассы, а, значит, надежнее конструкция
и устойчивее цвет пластмассы. При неглубокой нише сплав
будет просвечивать сквозь пластмассу.
При облицовке и упаковке восковой композиции перед
литьем следят за тем, чтобы в проушинах крепежных петель
не остался воздух. Если в проушины не пройдет облицовоч-
ный материал, они зальются сплавом.
После получения и припасовки литья на модели разогре-
вают воск в коронках, зачищают контактные поверхности,
склеивают и спаивают части протеза. Сплав отбеливают,
шлифуют, полируют. На вестибулярной поверхности коро-
нок вырезают окна по подобию коронки Белкина. Каркас
обезжиривают мономером и покрывают маскировочным ла-
ком. После его высыхания моделируют воском вестибуляр-
ные поверхности коронок и зубов и заканчивают изготовле-
ние протеза по методике изготовления коронки по Белкину.
Цвет пластмассы будет изменяться медленнее, если она не
прикасается к слизистой оболочке полости рта, если со сто-
роны десны ее будет отделять слой сплава. Особенно устой-
чив цвет, если в качестве облицовки (частично или полно-
206
стью) использованы стандартные пластмассовые зубы заво-
дского изготовления.
Комбинированный паяный мостовидный протез с фарфо-
ровыми фасетками.
Чтобы улучшить внешний вид мостовидного протеза на
длительное время и не опасаться изменения цвета фасеток,
изготавливают протезы, функции облицовки в которых вы-
полняют стандартные фарфоровые зубы.
По одной из методик готовят и припасовывают на опор-
ных зубах штампованные коронки. С коронками получают
оттиски, готовят рабочие модели и фиксируют их в окклюда-
торе в положении центральной окклюзии.
Между коронками укладывают восковой валик, на кото-
рый устанавливают подобранные по формуле, цвету и разме-
рам фарфоровые зубы. Приступают к пришлифовке каждого
зуба к наружной поверхности альвеолярного отростка с та-
ким расчетом, чтобы они только касались слизистой на скате
и не прилежали в других участках. Между антагонистами и
пришлифованными фарфоровыми зубами создается щель
шириной 0,5-1,0 мм, а режущие края зубов сводят "на нет" (в
виде фальца) для того, чтобы защитить край фасетки метал-
лом и сделать плавным, незаметным переход фарфора в ме-
талл.
Зубы закрепляют на воске, смазывают маслом или тонким
слоем вазелина вестибулярные поверхности фасеток, опор-
ных коронок и рядомстоящих гипсовых зубов и отливают для
них гипсовое ложе (фиксир). После затвердевания гипса от-
деляют ложе, удаляют временный восковой валик, небные
поверхности зубов смазывают маслом, вкладывают их в фик-
сир и устанавливают последний на модель.
Приступая к моделировке защиток, полностью повторяют
все технические приемы, описанные при изготовлении
штифтового зуба по Ричмонду в модификации ММСИ.
Следует иметь в виду, что протез, в котором в качестве
фасеток использованы фарфоровые зубы с пуговчатыми
крампонами, выглядит массивнее за счет увеличения разме-
ров защитки в сагиттальном направлении, укрывшей собой
207
крампоны целиком (рис. 64). Преимущество этих фасеток по
сравнению с фарфоровыми зубами с цилиндрическими крам-
понами, помимо отмеченных ранее, состоит в том, что фар-
фор не подвергается термическому и механическому воздей-
ствию, что полностью гарантирует в нем отсутствие трещин
после изготовления.
Рис. 64. Комбинированный мостовидный протез с фарфоро-
выми фасетками: а - фарфоровые зубы с цилиндрическими
крапонами; б - фарфоровые зубы с
пуговчатыми крампонами
Особенности изготовления протезов из золотых сплавов
Мостовидные протезы из золотых сплавов обладают теми
же качествами, что и одиночные золотые коронки.
После того, как залитые припоем изнутри коронки зафик-
сированы на опорных зубах, врач снимает оттиски и перено-
сит коронки в соответствующие отпечатки.
Техник наполняет коронки воском в виде кратера, получа-
ет модели, гипсует их в окклюдатор и моделирует тело про-
теза. Учитывая большую плотность и высокую стоимость
золотого сплава при моделировке тела десневую поверхность
создают не выпуклой, а прямой или даже слегка вогнутой,
если возможно создание хороших условий для очищения
придесневого пространства от остатков пищи. В боковых от-
делах зубного ряда это возможно при уменьшенной ширине
тела и наличии хорошего промывного пространства. После
моделировки восковая композиция сглаживается, отделяется
от коронок и взвешивается. Замену воска на золотой сплав
208
проводит техник - исполнитель данного заказа по одной из
методик, описанных в разделе "Зубопротезное литье".
Литник откусывают боковыми кусачками, а тело протеза
склеивают с слегка зачищенными с проксимальных сторон
золотыми коронками. Гипсуют для пайки. При гипсовке сле-
дят за тем, чтобы коронки были полностью заполнены гип-
сом, а места пайки максимально освобождены от гипса. Пая-
ют золотым припоем, не перегревая сплав, чтобы не распла-
вить коронки. Во время пайки полезно на доли секунды не-
сколько раз отводить пламя от линии пайки. Благодаря тако-
му приему температура не переходит критическую черту', а
припой хорошо растекается. В среднем на одну пайку расхо-
дуется 0,15 г припоя.
Если мостовидный протез цельнометаллический, его об-
рабатывают, шлифуют, полируют и взвешивают в присутст-
вии пациента.
Протез фиксируют в полости рта с помощью цемента.
Если протез с комбинированными зубами, то взвешивание
золотой части протеза специальным штатным сотрудником
ЛПУ (аффинером) в присутствии пациента проводят до мо-
делировки фасеток воском. Всякое снятие сплава после
взвешивания протеза недопустимо.
Как правило, покрывные, маскировочные лаки на золотые
защитки не накладывают. Моделировку, замену воска на
пластмассу проводят по методике изготовления комбиниро-
ванного протеза с основой из стали.
При вскрытии кюветы после полимеризации пластмассы
нужно быть особенно внимательным, чтобы не повредить, не
поцарапать золотые коронки.
Возможно послойное нанесение пластмассы на металли-
ческую основу без моделировки фасетки воском.
Цельнолитой мостовидный протез
Для достижения лучшего эстетического, функционального
эффекта и исключения вредного воздействия припоя на орга-
низм пациента изготавливают цельнолитые мостовидные
протезы. Они могут быть цельнометаллическими и комбини-
рованными.
209
Изготовление таких протезов укладывается в следующую
схему :
Клинические мероприятия Лабораторные мероприятия
1. Получение предваритель- ного оттиска. Препарирова- ние зубов Получение рабо- чих оттисков. Наложение временных коронок. 1. Изготовление временных ко- ронок Получение разборной модели. Моделировка каркаса Замена воска на сплав. Припа- совка каркаса на модели.
2. Проверка каркаса в полос- ти рта. Определение цвета фасеток. 2. Нанесение пластмассы на кар- кас. Припасовка протеза на мо- дели в окклюдаторе или артикуляторе.
3. Проверка протеза в полос- ти рта. 3. Шлифовка, полировка проте- за.
4. Наложение готового про- теза на челюсть.
По предварительному оттиску готовят пластмассовые ко-
ронки, которые укрепляют с помощью искусственного ден-
тина сразу после завершения первого этапа работы. Препа-
рирование опорных зубов ведут по правилам изготовления
одиночной литой коронки. Рабочие оттиски получают после
расширения десневого кармана (ретракции десны).
В настоящее время используются два способа изготовле-
ния протезов: со снятием восковой композиции с модели и с
литьем сплава на огнеупорную модель.
Если протез будет изготавливаться со снятием восковой
композиции с модели, поступают следующим образом: в от-
печатки опорных зубов вставляют хвостовики-стилеты, к
верхним концам которых прикрепляют стержни параллело-
метра (рис. 65). Параллельность опорных зубов позволяет в
дальнейшем легко извлекаться из модели как отдельным зу-
бам, так и всей восковой композиции. Оттиск с прибором
устанавливают на вибростолик и заполняют высокопрочным
гипсом отпечатки зубов на 1-2 мм выше рифленой части сти-
летов. Соединению двух порций гипса помогают скрепки или
проволочные петли, концы которых связывают гипс.
210
Рис. 65. Этапы изготовления цельнолитого мостовидного
протеза: а - внутрнротовой параллелометр, изучение
параллельности зубов на модели; б - модель с адаптами;
в - мостовидный протез перед литьем; г - готовый протез
После затвердевания высокопрочного гипса параллело-
метр убирают, на выступающие концы стилетов насаживают
восковые шарики и по методике изготовления литой одиноч-
ной коронки готовят восковую или полистироловую адапту
сначала на один, затем на другой опорный зуб.
Устанавливают опорные зубы с адаптами на свои места в
модели и под контролем прикуса моделируют из воска тело
(если протез цельнометаллический) или защитку (если зубы
211
комбинированные). На модели создают литниковую систем)
и аккуратно снимают композицию. Из пластмассовой адапты
удаляют внутреннюю часть сначала в одном, потом в другом
колпачке. Созданную композицию заменяют на металличе-
ский сплав. Очищают литье от остатков формовочной хгассы,
отпиливают литники и приступают к припасовке литья на
модели.
Сначала каждую коронку припасовывают в отдельности к
каждому извлеченному опорному зубу, а потом в целом на
модели. Если на вестибулярную поверхность зубов и коронок
накладывали ретенционные шарики, их спиливают наполо-
вину.
Врач припасовывает каркас в полости рта. Определив цвет
фасеток, возвращает работу в лабораторию.
Техник полирует каркас, покрывает вестибулярные по-
верхности опорных зубов и фасеток маскировочным лаком,
устанавливает каркас на модель и моделирует восковые ком-
позиции фасеток. Заменяет воск на пластмассу, извлекает из
кюветы, обрабатывает.
Врач проверяет протез в полости рта пациента, вносит
окончательные коррективы и передает в лабораторию для
шлифовки и полировки.
При изготовлении металлического каркаса с литьем на ог-
неупорную модель сначала готовят исходную модель из вы-
сокопрочного гипса (см. раздел "Бюгельные протезы"). Ме-
тодом дублирования получают огнеупорную модель, на ней
моделируют воском каркас протеза и заменяют воск на
сплав. Дальнейшую работу ведут так, как описано выше.
Цельнолитые протезы из КХС доводят до блеска электро-
полировкой.
В результате всей работы получаются прочные, легкие,
безвредные протезы. А литые коронки обеспечивают доста-
точную точность прилегания к шейкам опорных зубов.
Це.зънокерамический мостовидный протез.
Мостовидный протез из фарфоровых или ситалловых ма-
териалов. изготовленный без нарушения технологии облада-
212
ет наивысшими эстетическими показателями сразу после
фиксации в полости рта и на длительную перспективу.
Перед изготовлением монолитного протеза с опорой на
два или более зуба проводят предварительную параллело-
метрию. •
В первый клинический этап препарируют опорные зубы,
добиваясь их абсолютной параллельности. Получают двой-
ной оттиск для изготовления рабочей модели и вспомога-
тельный оттиск.
В лаборатории культи препарированных зубов обжимают
фольгой. Наносят слой грунтовой массы и обжигают ее. Из
дентинной массы моделируют коронки и вновь помещают
работу в печь. Подвергают термической обработке до стадии
"бисквита".
Врач припасовывает коронки в полости рта, проверяя их
взаимоотношения с зубами-антагонистами.
Техник устанавливает коронки на модель и с помощью
липкого воска укрепляет между ними круглую фарфоровую
балку. Конструкцию снимают с модели. Платиновые колпач-
ки заполняют свежеприготовленной огнеупорной массой и
устанавливают конструкцию на подставку, сделанную из той
же порции огнеупорной массы. Подставку сушат, воск вы-
плавляют. Участки соприкосновения коронок и балки обез-
жиривают, укладывают в места стыков фарфоровую массу и,
установив конструкцию в печь, спекают балку с коронками.
Проверяют точность расположения конструкции на моде-
ли. Фарфоровой массой моделируют промежуточную часть в
плотном смыкании с антагонистами и обжигают ее в печи.
Остывший протез проверяют в окклюдаторе, корректируют в
полости рта и глазуруют заключительным обжигом.
Металлокерамический мостовидный протез.
Изготовление металлокерамических протезов возможно
тогда, когда дефект зубного ряда не превышает четырех зу-
бов для протезов с основой из неблагородных сплавов и трех
зубов для протезов с основой из сплавов благородных метал-
лов. Такими протезами восстанавливают дефекты в переднем
и боковых участках зубной дуги, если в результате препари-
213
рования опорных зубов возможно разобщение их с антагони-
стами в 2 мм и более (рис. 66).
Рис. 66. Металлокерамический мостовидный протез:
а - нанесение керамической массы; б - готовый протез
По правилам изготовления одиночной металлокерамиче-
ской коронки получают разборную модель. На гипсовый
столбик (малую модель) для изоляции наносят штумпфлак в
два слоя (первый слой - до второй чернильной линии, второй
слой - до первой линии). Затем создают колпачки. Лучше ис-
214
пользовать специальный воск "Супервакс". В разогретый в
ваксере воск окунают столбик и после охлаждения подрезают
восковую заготовку по второй чернильной линии.
Перед моделировкой промежуточной части на модель в
область дефекта кладут пластинку бюгельного воска. Основу
промежуточной части протеза моделируют воском для мос-
товидных работ. При моделировке каркаса, создавая жева-
тельные бугры и бороздки, стремятся не только сделать про-
тез эффективным в функциональном отношении, но и обес-
печить достаточно места для керамической облицовки. Смо-
делированный каркас заменяют на металлический сплав.
Каркас обрабатывают, следя за тем, чтобы толщина коронок
(колпачков) составляла 0,3-0,4 мм.
Каркас проверяют в полости рта.
После проверки техник подвергает сплав пескоструйной
обработке и кипятит в дистиллированной воде. Отныне кар-
кас нельзя трогать руками
Для получения оксидной плёнки каркас подвергают отжи-
гу. Температура отжига зависит от вида сплава и керамиче-
ской массы, из которой будет выполнена облицовка.
Завершив отжиг и охладив каркас, на него наносят сверх-
тонкий слой грунтовой массы. Обжиг этого слоя следует
проводить так, чтобы грунт не имел глянца, а вид поверхно-
сти напоминал скорлупу яйца.
Через второй слой не должна просвечивать тёмная оксид-
ная плёнка.
После обжига грунтового слоя наносят изолирующий лак
на соседние зубы и зубы-антагонисты для того, чтобы гипс
не впитывал влагу и приступают к нанесению дентинного
слоя.
Острым концом кисточки смешивают дентинмассу с грун-
тмассой. Полученной смесью формируют бугорки зубов. Та-
кое замутнение обеспечивает плавный переход оттенков цве-
та.
Наносят пришеечную массу, постоянно уплотняя ее и
конденсируя излишнюю влагу Обжигают массу при темпе-
ратуре чуть выше температуры обжига дентина. С помощью
215
дентинмассы придают зубам требуемую форму. Проверяют
работу в окклюдаторе.
В соответствии с количеством нанесенной эмали удаляют
часть дентинмассы и накладывают в этот участок шмельц-
массу. Убирая дентинмассу с язычной стороны и немного в
межзубных промежутках, обеспечивают место для эмали. В
заключение с помощью шмельимассы и глазурьмассы
оформляют бугорки, фиссуры, режущие края. Сочетание ке-
рамических масс придает зубам естественный вид.
Для имитации внутренней трещинки эмали нанесение
шмельимассы прерывают там, где проектируется трещинка.
В шмельцмассе моделируют гладкую стенку. Дентинмассу
наносят тонким слоем. Таким образом формируют тонкую,
идущую из глубины, трещинку в эмали зуба и продолжают
моделирование шмельцмассой, закрывая получившуюся
трещинку.
Наносят эмаль на все поверхности зуба. Специальной иг-
лой или дрильбором моделируют фиссуры, углубляясь до
грунтмассы. Также проводят сепарацию межзубных проме-
жутков.
Нанесение фарфоровых масс проводится до тех пор, пока
не будет получен желаемый, нужный результат.
После коррекции масса обжигается. При необходимости
бороздки обрабатываются фиссурными борами или камнями
на керамической основе (связке).
Врач проверяет конструкцию в полости рта. Если протез
выполнен безукоризненно, его возвращают в лабораторию
для глазурования, после которого он приобретает натураль-
ный, естественный вид.
Металзоакриловый мостовидный протез
В металлоакриловом протезе роль облицовки выполняет
пластмасса. В отличии от комбинированного мостовидного
протеза с пластмассовыми фасетками, фиксация которых
происходит за счет помещения пластмассы в глубокие ниши
с крепежными петлями в металлоакриловом протезе между
металлическим колпачком (основой) и облицовкой обеспечи-
вается и механическая и химическая связь.
216
Металлическая основа (каркас) готовится по описанной
выше методике. Для лучшего удержания покровного слоя на
каркасе предусматривают пункты ретенции. Для этих целей
используют ретенционные наборы или нанесение грунтового
слоя.
В последнем варианте на обезжиренный сплав наносят
смесь фарфорового порошка с пластмассовым, замешанными
на воде. При обжиге в печи по обычной технологии пласт-
масса выгорает оставляя поры, благодаря которым обеспечи-
вается хорошее соединение с облицовочным материалом. А
соединение фарфора с грунтом происходит за счет оксидов,
образующихся при обжиге.
Существует методика плазменного напыления слоя по-
ристой керамики для связывания с металлической основой (с
одной стороны) и облицовочным покрытием (с другой сто-
роны).
Сотрудники ММСИ предлагают в качестве адгезивного
слоя использовать частицы порошкового металла или сплава.
Слой или подслой наносится с помощью плазменной струи
плазмотрона. Металлические частицы, нагретые до темпера-
туры плавления и имеющие высокую скорость на выходе из
прибора, осаждаются на каркас, привариваясь к нему и меж-
ду собой. Пользуясь промышленной установкой "Пласт", та-
кой подслой можно наносить на штампованные и литые ко-
ронки, на паяные и цельнолитые мостовидные протезы, на
отдельные их участки и по всей поверхности.
После нанесения металлического подслоя для облицовки
могут быть использованы "Синма-М", "Суперпонт", "Изо-
зид", различные марки ситаллов и фарфора.
В случае использования смеси фарфора и пластмассы по-
сле обжига и охлаждения основы, изолируются все участки
гипса, которые могут соприкасаться с пластмассой. Каркас
обезжиривают, мономером, высушивают на воздухе и по-
крывают тонким слоем грунта "ЭДА-02". Загрунтованный
каркас подсушивают на воздухе в течение 15 минут. Потом
его помещают в пневмополимеризатор и выдерживают в нем
при температуре 120°С и давлении 5 атм. в течение 10 минут.
Извлеченный каркас осматривают. Замешивают небольшое
217
количество пластмассы "Синма-М". следя за объёмным соот-
ношением порошка и жидкости (3:1). Масса набухает в за-
крытом сосуде 6 мин. Шри нанесении пластмассы не шпате-
лем, а кисточкой, моделировку начинают через одну минуту
после замешивания.
Массе придают форму нужного зуба. Чтобы пластмасса не
стекала, ее подсушивают послойно с помощью электрополо-
тенца или фена. Придав с помощью шпателя анатомическую
форму всем частям протеза, их смазывают мономером. Что-
бы в процессе полимеризации не появились трещины, тол-
щина слоя пластмассы не должна превышать 3 мм. Если кар-
кас имеет большую протяженность, во избежании пересыха-
ния массы протез моделируют по 3-4 единицы последова-
тельно.
После окончания моделировки протез помещают в камеру
экспресс-полимеризатора. где пластмасса полимеризуется
при температуре 120°С и давлении 5 атм. в течение 20 мину г.
Обработку, шлифовку и полировку ведут по обычной мето-
дике.
В настоящее время получают широкое распространение
светополимеризуюшиеся облицовочные материалы, позво-
ляющие соединить сплав и пластмассу на химическом уровне
без применения механической ретенции.
В этом направлении заслуживают внимания технологиче-
ские операции в РОКАТЕК-СИСТЕМЕ фирмы "ЭСПЕ",
предлагаемые фирмой "Комеса" (Австрия). Частицы сили-
катного вещества, применяемые фирмой, фиксируются на
поверхности каркаса при пескоструйной обработке. Образуя
тонкий, похожий на керамический, слой, эти частицы обес-
печивают химическую связь между сплавом и облицовочным
материалом с помощью органических групп, способных по-
лимеризоваться.
Глава 35. Несъемные шинирующие конструкции,
применяемые при заболеваниях пародонта
В здоровых зубных рядах жевательное давление передает-
ся на все зубы, т.к. они находятся в контакте.
218
При заболеваниях пародонта обычное давление, которое
обеспечивало нормальную жизнедеятельность зуба, стано-
вится губительным для больного пародонта. Особенно вре-
ден горизонтальный компонент жевательного давления. Зубы
выдвигаются из лунок, веерообразно расходятся. Невидимая
на-глаз физиологическая подвижность переходит в патологи-
ческую. Зубные ряды начинают приобретать дефекты. Убы-
вает костная ткань альвеолы. Коронка увеличивается за счет
длины корня. Устойчивость зубов постоянно уменьшается.
Исходя из этого, перед специалистами стоят следующие
задачи:
- принять меры к правильному распределению жева-
тельного давления среди оставшихся в полости рта
зубов;
- снять с оставшихся зубов излишнюю нагрузку, поя-
вившуюся в результате частичной потери зубов;
- превратить разрозненные зубы в единую физиологи-
ческую систему;
- предохранить зубы от губительного воздействия го-
ризонтального компонента жевательного давления.
Во исполнение указанных задач проводят комплексное
лечение заболеваний пародонта. Одним из приёмов такого
лечения является шинирование зубов.
Различают следующие виды шинирующих аппаратов: не-
съёмные шины (кольцевая, балочная, колпачковая, штифто-
вая, шина из экваторных коронок, полукоронок, полных ко-
ронок и др.), съёмные шины (шина Эльбрехта, шина Оксма-
на, шина-каппа), бюгельные системы с шинирующими эле-
ментами, применяемые при наличии дефектов зубных рядов
и др. (рис. 67).
Для шинирования передних зубов чаще применяются не-
съёмные, а для шинирования боковых зубов и всего зубного
ряда - съёмные шины.
Шина из спаянных друг с другом колец не обеспечивает
стабилизацию зубов в вертикальном направлении и очень
быстро расцементировывается.
219
Рис. 67. Виды несъемных шинирующих аппаратов:
а- кольцевая шииа; б - колпачковая шина; в - балочная
шина; г и д - штифтовые шины; е- шина из спаянных
коронок; ж - шина из экваторных коронок
Сложностью подготовки зубов под балку и быстрым рас-
сасыванием цемента под ней отличается балочная шина. Но,
в отличие от предыдущей, она фиксирует зубы в вертикаль-
ном направлении.
Колпачковая шина состоит из штампованных колпачков,
спаянных друг с другом и с коронками, изготовленными на
зубы, крайние в шине. Клыки или первые премоляры препа-
рируют под металлические коронки, а резцы обрабатывают
под колпачки с таким расчетом, чтобы колпачок, не мешая
смыканию, закрывал вестибулярную поверхность зуба на
2 мм, оральную - до зубного бугорка, а с контактных сторон
имел площадь, достаточную для прочной спайки.
Колпачки штампуют как коронки, но подрезают в соот-
ветствии с отмеченными на гипсовых столбиках границами.
После припасовки коронок и колпачков зачищают их кон-
тактные поверхности, накладывают на зубы и снимают от-
тиск.
220
Техник воск в колпачки и коронки не заливает. Получив
модель, приступают к паянию. Перед тем. как начать нагрев
деталей, необходимо приготовить "поводок" (металлический
пруток с наплавленной на него бурой). Разогревая крайние
детали до легкого покраснения, проводят поводком вдоль
линии спайки. Так пробуривают все промежутки между ко-
ронками и колпачками, предохраняя их от образования ок-
сидной пленки. Так же по порядку подносят к каждой линии
спайки припой и расплавляют его. Можно припой заранее
нарезать кусочками и прикрепить с помощью буры по одно-
му кусочку в каждый шов. Останется, захватить модель в
пинцет, расплавить припой и проконтролировать его проник-
новение во все запланированные участки.
Шину обрабатывают, шлифуют и полируют.
Конструкция проста в изготовлении, хорошо фиксирует
зубы, не мешает терапевтическому и хирургическому лече-
нию. Но шина неэстетична, под колпачками довольно быстро
рассасывается цемент.
Штифтовая шина сложна подготовкой каждого зуба
(требуется или депульпировать их или в строго определен-
ном месте на каждом зубе проделать определенной глубины
строго параллельные канальцы).
При изготовлении шины из полукоронок трудно добиться
параллельности продольных пазов на всех зубах, включен-
ных в шину, особенно при их веерообразном расхождении.
Шина из полных коронок представляется наиболее дос-
тупной. Препарирование ведут осторожно, подвижные зубы
придерживают другой рукой. Оттиски снимают аккуратно,
чтобы не ухудшить состояние пародонта.
Техник делает коронки свободнее, чем на устойчивые зу-
бы, заканчивая границу на уровне клинической шейки.
После припасовки коронок определяются со способом
пайки (на модели или без модели) и заканчивают работу, как
правило, по методике колпачковой шины.
Шина проста в изготовлении, хорошо фиксирует зубы во
всех направлениях, но неэстетична, края коронок мешают
комплексному лечению. Кроме того, для придания зубам ци-
221
линдрической формы требуется снятие большого количества
тканей с каждого зуба.
Последним недостатком не страдает шина из эквапюрпых
коронок. Препарирование ведут без уступа или с уступом. В
последнем случае на каждом зубе, включенном в шину, де-
лают опоясывающий уступ величиной 0.2-0,3 мм, на котором
и заканчивается экваторная коронка. Паяют шину на модели.
В заключение следует заметить, что, в связи с выпуском
промышленностью безусадочных сплавов и благодаря де-
тально проработанным технологиям, большинство несъем-
ных шинирующих конструкций готовят методом литья.
222
РАЗДЕЛ VII
СЪЕМНЫЕ ПЛАСТИНОЧНЫЕ ПРОТЕЗЫ
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ЧАСТИЧНОЙ
ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ
Глава 36. Краткая характеристика элементов протеза.
Этапы изготовления. Понятие об обследовании пациенза,
планировании и получении оттисков
Частичный съемный протез состоит из базиса, искусст-
венных зубов и удерживающих приспособлений.
Базис (основа) современного съемного протеза представ-
ляет пластинку из пластмассы, металла или их комбинацию,
в которой укрепляются приспособления для удерживания
протеза во рту и на которую расставляются искусственные
зубы. Базисы протезов располагаются на альвеолярных отро-
стках челюстей, а на верхней челюсти еще и на небе. Вели-
чина базиса зависит от ряда факторов. Чем меньше отсутст-
вует зубов, тем лучше условия фиксации протеза, тем мень-
ше базис. Максимальная граница протеза на верхнюю че-
люсть для больных с частичной потерей зубов с вестибуляр-
ной стороны в области дефектов зубной дуги доходит до пе-
реходной складки. На твердом небе протез немного не дохо-
дит до линии "А". Передние зубы не перекрываются базисом,
протез лишь прилегает к шейкам зубов с оральной стороны.
Боковые зубы закрываются базисом примерно на две трети
своей высоты (со стороны неба).
Максимальная граница базиса протеза на нижнюю че-
люсть с вестибулярной стороны в области дефектов и с
оральной стороны (нижний край базиса) может доходить до
переходной складки. Все нижние зубы с оральной стороны
перекрываются базисом на две трети высоты (выше эквато-
ров). Подвижные складки слизистой оболочки и уздечки от
базиса освобождаются.
Помимо этих требований базис протеза должен надежно
противостоять всем механическим и химическим воздейст-
виям, приходящимся на него во время функций; хорошо фик-
223
сироваться в полости рта, не имея видимых перемещений при
жевании и разговоре; передавать жевательное давление рав-
номерно на все участки подлежащей слизистой оболочки;
дистальный край базиса верхнего протеза истончается, сво-
дится "на-нет", все другие края закругляются; базису прида-
ют одинаковую толщину, а поверхность его, обращенная в
полость рта делается гладкой, отполированной.
В пластиночных протезах базисы чаще всего делают из
пластмассы. В последние годы увеличилось число протезов с
металлическими и комбинированными базисами.
Базис может быть однослойным и двуслойным. Во втором
случае слой, обращенный к слизистой оболочке, изготавли-
вают из эластического материала. Если базис сделан для
применения на отдельных этапах протезирования, его счита-
ют временным.
Искусственные зубы, зафиксированные на базисе, должны
отвечать требованиям, отмеченным в разделе "Зуботехниче-
ское материаловедение".
В протезах для пациентов с частичной потерей зубов (час-
тичных съемных протезах) чаще используют пластмассовые
зубы. Увлечение постановкой фарфоровых зубов вместо пла-
стмассовых неоправдано. В отдельных случаях по показани-
ям, целесообразно использование в одном протезе и тех и
других искусственных зубов. В любом варианте зубы долж-
ны возмещать эстетический дефект и восстанавливать функ-
цию жевания.
Для фиксации частичных съемных протезов используют
пункты анатомической ретенции и искусственные механиче-
ские приспособления (кламмеры, пелоты и др.).
Хорошо сохранившиеся альвеолярные отростки, альвео-
лярные бугры и небный свод на верхней челюсти, естествен-
ные зубы на обеих челюстях мешают скольжению, сдвигу
протеза и частично решают проблему удержания (ретенции)
его на месте.
Основную роль в обеспечении надежной фиксации проте-
за играют кламмеры. Известно более 200 разновидностей
кламмеров. Большинство их состоит из плеча, тела, отростка
и окклюзионной накладки. В съемных пластиночных проте-
зах чаще всего применяют гнутые, проволочные удержи-
вающие конструкции кламмеров без окклюзионных накладок
(рис. 68).
224
13 14 15
Рис. 68. Различные вилы удерживающих и опорно-удерживаюпшх
кламмеров: 1 - проволочный, одноплечий; 2 - проволочный двупле-
чий; 3,4 - проволочный, петлевидный, двуплечий; 5 - проволочный
опорно-удерживаюшнй; 6 - денто-альвеоляриый; 7 - десневой; 8 -
опорио-удерживающий; 9 - опорно-у держиваюший литой, продлен-
ный; 10- кламмер Бонвиля; 11 - разновидность кламмера Боивиля;
12 - кламмер Рейхельмаиа; 13,14 - перекидные кламмеры; 15 - не-
прерывный кламмер, соединенный на копиях с опорно-
удерживаюшими
в
225
В то же время могут использоваться литые опорно-
удерживающие, альвеолярные и денто-альвеолярные клам-
меры и пелоты.
В готовом пластиночном протезе кламмеры должны рас-
полагаться в строго проектируемых местах и не нагружать
опорные зубы в состоянии покоя.
Таким образом, искусственные зубы, воспринимая жева-
тельное давление и обеспечивая пережевывание пищи при
надежной фиксации протеза, передают нагрузки базису про-
теза. Последний, располагаясь на слизистой оболочке альве-
олярного отростка и твердого неба, через надкостницу пере-
дает жевательное давление на челюстные кости.
Изготовление частичных съемных протезов - этапный
технологический процесс, в котором клинические мероприя-
тия чередуются с лабораторными.
Этапы изготовления протеза
Клинические мероприятия Лабораторные мероприятия
1. а) Обследование пациента б) Планирование лечения в) Получение оттисков челю- стей 1. а) Изготовление моделей б) Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками (прикусных шаб- лонов)
2. а) Определение центрального соотношения челюстей б) Определение границ про- теза в) Подбор искусственных зу- бов по цвету и форме 2. а) Гипсовка моделей в окк- людатор или артикулятор б) Изготовление удержи- вающих приспособлений в) Постановка искусствен- ных зубов г) Предварительная моде- лировка восковой компози- ции протеза
3 Проверка конструкции протеза 3. а) Окончательная модели- ровка восковой композиции протеза б) Замена воска на пласт- массу в) Обработка, шлифовка, полировка протеза
226
Клинические мероприятия Лабораторные мероприятия
4. Наложение съемного пласти- ночного протеза
5. Коррекция протеза
Все этапы учитывают преемственность в работе врача-
ортопеда и зубного техника. Каждый этап должен закончить-
ся строго оговоренными действиями исполнителя, иначе не-
возможно качественное проведение следующего этапа.
Протезирование начинается и заканчивается врачебными
действиями, поэтому клинических этапов всегда больше, чем
лабораторных. Квалифицированному зубному технику, как
медицинскому работнику, необходимо иметь представление
о врачебных этапах и в деталях знать и выполнять лабора-
торную часть работы по протезированию.
Обследование ортопедического больного позволяет по-
ставить правильный диагноз, наметить план подготовки к
протезированию, спланировать лечение. Способы обследова-
ния делят на субъективные и объективные.
К субъективным относят опрос или собирание анамнеза. К
объективным - осмотр и специальные методы обследования.
Одним из приемов, не требующих больших затрат времени,
является изучение диагностических моделей, на которых
лучше, чем в полости рта, можно изучить форму зубных дуг,
смыкание зубов, величину резцового перекрытия и т.п.
Скрытые очаги заболевания позволяет выявить рентгеногра-
фия.
После того, как поставлен диагноз, спланировано лечение
и ничто не мешает началу последнего, врач получает оттиски
челюстей.
Оттиском (слепком) называется обратное (негативное)
отображение тканей протезного ложа, в которое входят все
элементы челюсти до переходной складки включительно.
Существует много разновидностей оттисков, предложен
ряд классификаций последних. Наиболее полной следует
признать классификацию Е.И. Гаврилова (табл. 9).
227
Таблица 9
Классификация оттисков по Гаврилову
С точки зрения зубного техника, получающего модели,
оттиски лучше делить на анатомические и функциональные;
компрессионные и разгружающие; одинарные и двойные:
термостойкие и не стойкие к нагреванию; длительно храня-
щиеся и требующие немедленного получения по ним моде-
лей. Такой подход может существенно сказываться на лабо-
раторных этапах изготовления протезов.
Оттиск, по которому изготавливаются рабочие модели
при протезировании частичными съемными протезами, дол-
жен отвечать следующим требованиям:
- давать точный отпечаток всех тканей и элементов,
объединенных понятием "протезное ложе";
- не иметь пор, пузырей, не быть покрытым слюной и
слизью;
228
не быть толстым, но ложка не должна просвечивать
сквозь оттискной материал;
- должен быть хорошо соединен с оттискной ложкой;
- края оттиска должны быть нетолстыми, закруглен-
ными.
Для того, чтобы получить полный оттиск с челюсти необ-
ходима оттискная ложка. Существуют стандартные и инди-
видуальные ложки Для получения анатомического оттиска,
как правило, подбирается стандартная ложка. Она состоит из
тела и ручки В теле различают ложе и борта.
Функциональные оттиски получают индивидуальными
ложками. При изготовлении частичных съемных протезов
чаще всего бывает достаточно получения анатомического,
одинарного оттиска.
Оттиски из термопластических материалов, а в недавнем
прошлом и из гипса, получают сразу после подбора ложки.
Для получения оттисков эластичными материалами берут
перфорированную ложку или обычную стандартную обклеи-
вают по бортам липким пластырем, т.к. эластические массы
не прилипают к металлу.
Приготовленный оттискной материал укладывается в
ложку, выравнивается и вводится в полость рта. Ложку цен-
трируют. прижимают к протезному ложу, начиная с дисталь-
ного отдела, оформляют края оттиска и ждут готовности. По
завершении реакции в оттискном материале оттиск выводят
изо рта, оценивают, подклеивают (если есть в этом необхо-
димость). Также полу чают рабочий оттиск с другой челюсти.
Оба оттиска передают в лабораторию.
Если протез изготавливается только на одну челюсть, по-
мимо рабочего оттиска необходимо получить вспомогатель-
ный с противоположной челюсти. Проснимать все детали
протезного ложа в последнем случае нет необходимости,
достаточно получить четкие отпечатки естественных зубов
до уровня их экваторов.
229
Глава 37. Изготовление моделей
Моделью в ортопедической стоматологии называют пози-
тивное отображение тканей протезного ложа.
Различают модели диагностические, контрольные, музей-
ные, рабочие, вспомогательные.
Изучая диагностические модели, уточняют диагноз. Кон-
трольные модели, изготовленные до и после лечения, позво-
ляют оценить результаты работы специалистов.
Музейные модели используют для учебных целей.
На рабочих моделях, полученных по соответствующим
оттискам, изготавливают протезы.
Вспомогательные модели противоположной челюсти по-
зволяют получить правильные окклюзионные взаимоотно-
шения при постановке искусственных зубов.
При изготовлении частичных съемных протезов модели
обычно готовят из медицинского гипса (рис. 69).
I
Рис. 69. Модели из гипса: 1 - верхней челюсти;
2 - нижней челюстн
В оттиски из термопластических масс гипс сметанообраз-
ной консистенции заливают небольшими порциями, помещая
их на возвышенные части оттиска и тщательно простукивая
каждую порцию во избежание образования пор и пузырей.
Гипс накладывают с избытком. На стадии загустевания от-
тиск перевертывают, располагая ложе ложки параллельно
поверхности стола.
230
С помощью шпателя, гипсом, взятым из той же порции,
подмазывают края модели, делая их отвесными. После за-
твердевания гипса блок кладут в горячую воду. Размягчен-
ную массу отделяют от модели и ложки, освобождают от ос-
татков гипса. Готовую модель подрезают.
По оттиску из альгинатных материалов модель должна
быть получена в течении 10 мин. после извлечения его из по-
лости рта и промывания проточной водой. При заполнении
оттиска гипсом, особенно при обработке краев блока, необ-
ходимо соблюдать осторожность, чтобы не вызвать дефор-
мации оттиска, а, следовательно, и модели После затверде-
вания гипса сначала отделяют ложку, потом по частям уда-
ляют оттискной материал.
При получении модели по силиконовым оттискам их
лучше не перевертывать на стадии загустевания гипса и не
подмазывать гипсом края блока. Отделяют оттиск от модели
стягивая его целиком, что позволяет, при необходимости,
получить по одному оттиску несколько моделей.
Перед получением модели по гипсовому оттиску послед-
ний тщательно составляют и приклеивают к ложке кипящим
воском. Укладывают оттиск в холодную воду на 10-15 минут,
извлекают из воды, встряхивают и заполняют свежезамешан-
ным гипсом до краев. По мере загустевания столько же гипса
добавляют над краями, оттиск перевертывают и блок оформ-
ляют по подобию получения модели по оттискам из термо-
пластических масс. При потеплении гипса модели отделяют
и чистят ложку. С помощью ножа для гипса находят границу
между оттиском и моделью с вестибулярной стороны и, дей-
ствуя ножом и молотком, удаляют гипс оттиска сначала в
области сохранившихся зубов, потом в других участках. Мо-
дель оформляют.
Готовая рабочая модель должна отвечать следующим тре-
бованиям:
- ткани протезного ложа, включая переходную складку,
должны быть воспроизведены без повреждений, пор
и пузырей;
231
поврежденные, отломившиеся при вскрытии модели
зубы должны быть приклеены цементом или клеем
точно полициям излома;
модель должна располагаться на столе ровно, без на-
клона;
- толщина модели в самом тонком месте не должна
быть менее 10 мм.
На вспомогательной модели важно воспроизвести все ес-
гесгвенные зубы до экваторов. В остальном она соответству-
ет перечисленным выше требованиям.
Черчение моделей
На подрезанные, оформленные модели химическим ка-
рандашом врач наносит границы базиса будущего протеза,
границы торуса, других костных выступов (рис. 70).
Рис. 70. Рабочие модели с нанесенными на них ориентиро-
вочными линиями: 1 - граница базиса, 2 - середина альвео-
лярного отростка; 3 - середина модели; 4 - граница альвео-
лярных бугров; 5 - границы торуса
Техник отмечает середину альвеолярного отростка (альве-
олярный гребень) срединные линии моделей. Эти три линии
продолжают на заднюю стенку цоколя модели. Линиями,
изогнутыми в виде скобок, очерчиваются альвеолярные буг-
ры, чтобы можно было видеть через восковой базис, где дол-
жен закончиться зубной ряд. В границах торуса костных вы-
ступов делается изоляция, которую стараются сохранить до
полной готовности протеза.
232
Глава 38. Изготовление восковых базисов с
окклюзионными валиками (прикусных шаблонов)
Изготовив и расчертив модели, приступают к изготовле-
нию восковых базисов с прикусными валиками, которые не-
обходимы для определения и фиксации центрального соот-
ношения челюстей в случаях, когда модели невозможно со-
ставить в данном положении, руководствуясь имеющимися
зубными признаками (рис. 71).
Рис. 71. Восковые базисы с окклюзионными валиками
(прикусные шаблоны)
Прикусные шаблоны включают в себя базисы и валики. И
те, и другие должны отвечать определенным требованиям.
Базисы:
- должны плотно прилегать к моделям;
- соответствовать границам будущих протезов;
- иметь одинаковую толщину;
- края базиса должны быть закруглены;
в базисы вставляется упрочающие их проволочные
прокладки (арматура).
233
Валики:
- должны располагаться по середине альвеолярного отро-
стка;
- иметь протяженность, равную величине дефектов;
- иметь ширину в переднем отделе, равную 0,3-0,5 см, в
боковом - 0,8-1,0 см
- иметь высоту на 2 мм больше высоты естественных зу-
бов, а при их отсутствии иметь высоту от 10 до 15 мм с
учетом степени атрофии альвеолярных отростков;
- быть однородными и не расслаиваться при подрезании;
-монолитно соединяться с базисом;
- повторять форму зубной дуги;
- грани валиков должны быть четкими, незакрутленны-
ми;
- вестибулярная стенка верхнего прикусного шаблона
должна быть отвесной;
- в дистальных отделах в области бугров валики должны
иметь скос.
Для изготовления прикусного шаблона берут половину
пластинки базисного воска, разогревают ее над пламенем го-
релки с одной стороны и укладывают на увлажненную мо-
дель другой стороной. Пока воск находится в пластичном
состоянии, его плотно прижимают к модели в пределах рас-
черченных границ, начиная с оральных участков. Теплым
шпателем подрезают излишки. По форме орального ската
альвеолярного отростка нижней челюсти изгибают проволо-
ку, захватывают ее в пинцет и, слегка подогрев, укладывают
в базис в виде прокладки, упрочая шаблон. Стандартну ю за-
готовку воска в виде валика разогревают в теплой воде, изги-
бают по зубной дуге и укладывают на базис. При использо-
вании базисного воска отрезают пластинку по ширине дефек-
та, оплавляют с двух сторон, скручивают в плотный рулон и
укладывают на восковой базис, формируя валик по требуе-
мым размерам и форме.
Валики соединяют с базисами расплавленным воском и
сглаживают неровности. Проверяют снятие и наложение
прикусных шаблонов на модели и передают в клинику на
второй врачебный этап.
234
Глава 39. Понятие об определении центрального соотно-
шения челюстей. Подбор искусственных зубов по цвету и
форме
На этом этапе протезирования тактику врачей определяет,
в основном, наличие или отсутствие в полости рта антагони-
рующих пар естественных зубов. Если межальвеолярная вы-
сота (расстояние между двумя противостоящими вершинами
альвеолярных отростков в положении центральной окклю-
зии) фиксирована естественными зубами, врач, постепенно
подрезая окклюзионные валики прикусного шаблона, доби-
вается плотного смыкания их и естественных зубов одновре-
менно. После этого на один из шаблонов укладывается узкая
полоска размягченного воска и принимаются меры к тому,
чтобы пациент сомкнул зубы без смещения нижней челюсти
вперед или в стороны.
При отсутствии контактов между естественными зубами
верхней и нижней челюстей пациент может поднимать ниж-
нюю челюсть до тех пор, пока зубы не придут в соприкосно-
вение с альвеолярным отростком верхней челюсти. В этих
случаях, прежде, чем определить центральное соотношение
челюстей, требуется восстановить высоту нижней трети ли-
ца. По одной из методик врач наносит карандашом на лице
пациента две точки: одну у основания носа, другую на под-
бородке. После краткого разговора с больным на отвлечен-
ную тему измеряет расстояние между точками, фиксируя вы-
соту нижней трети лица в состоянии (положении) физиоло-
гического покоя. Постепенно, подрезая валики прикусных
шаблонов, добиваются такого их взаимоотношения, чтобы
расстояние между точками уменьшилось на 2 мм, а окклюзи-
онные валики на всем протяжении плотно прилежали друг к
другу.
На верхнем валике делают 2-3 клиновидные вырезки, на
нижний укладывают полоску размягченного воска, шаблоны
вводят в полость рта и просят пациента постепенно закры-
вать рот, принимая все меры к тому, чтобы смыкание вали-
ков произошло без сдвигов нижней челюсти, а расстояние
между точками на лице не изменилось. Прикусные шаблоны
235
извлекают из полости рта. охлаждают и процедуру повторя-
ют.
При отсутствии передних зубов врач до извлечения при-
кусных шаблонов из полости рта должен нанести на них ори-
ентировочные линии (рис. 72).
Рис. 72. Прикусные шаблоны с нанесенными на них
ориентировочными линиями: I - срединная линия,
2 - линии клыков, 3 - линия улыбки
Срединную линию лица отмечают по фильтру му, линию
клыков - опуская перпендикуляр по крыльям носа, линию
улыбки - проводя горизонталь по краю красной каймы верх-
ней губы при отодвинутых углах рта.
236
Извлеченные из полости рта прикусные шаблоны охлаж-
дают. Проверяют границы протеза нанесенные на модель,
уточняют их при необходимости, накладывают шаблоны на
модели и, пользуясь специальной расцветкой (цветным клю-
чом), определяют цвет буду щих искусственных зубов.
Изучая тип лица пациента, определяют форму зубов
(рис. 73). Эти данные заносят в заказ (наряд, ордер), сопро-
вождающий работу, указывая в нем и дату следующей встре-
чи с пациентом.
Рис. 73. Типы лица (вверху) и форма зубов (внизу):
1 - квадратное; 2 - коническое; 3 - овальное
Глава 40. Приборы, воспроизводящие движения нижней
челюсти
Определенную врачом высоту нижней трети лица и цен-
тральное соотношение челюстей необходимо зафиксировать
таким образом, чтобы зубной техник в отсутствие пациента и
врача мог создать восковую композицию протеза, учитывая
те или иные движения нижней челюсти и, сохраняя при этом
наработанное врачом на проведенных им клинических эта-
пах.
Эти задачи решают специальные приборы, которые можно
разделить на следующие группы:
- гипсовые окклюдаторы (разъемные);
237
- простые проволочные окклюдаторы имитирующие
смыкание и размыкание зубных рядов;
- универсальные окклюдаторы, в которых учтены
средние анатомические данные;
- средние анатомические артикуляторы, воспроизво-
дящие вертикальные и горизонтальные перемещения
одной челюсти по отношению к другой;
- сложные анатомические артикуляторы, воспроизво-
дящие звижения нижней челюсти на основе их инди-
видуальной записи;
- функциональные (бессуставные) артикуляторы, до-
пускающие движения в различных направлениях.
В нашей стране самое широкое распространение получили
простые проволочные окклюдаторы и средние анатомиче-
ские артикуляторы.
Установка моделей в шарнирный окклюдатор
Проволочный окклюдатор состоит из двух рам или дужек,
соединенных между собой шарниром (рис. 74).
Рис. 74. Шарнирный окклюдатор: 1 - верхняя рама:
2 - ннжняя рама; 3 - шарнир; 4 - штифт высоты;
5 - опорная площадка
238
Для фиксации расстояния (высоты), определенного в полости
рта, имеется вертикальный стержень (штифт) с винтом. При
гипсовке моделей следят за тем, чтобы штифт высоты всегда
упирался в площадку. Перед загипсовкой модели с прикусными
шаблонами, составленными в положении центральной окклю-
зии, склеивают полосками воска или палочками в один непод-
вижный блок. Выбирают люфты в шарнире окклюдатора, при-
меривают модели, подкручивают винт до упора в площадку.
Модели смачивают холодной водой для того, чтобы сухой гипс
модели не отобрал воду из свежезамешанной порции. Замеши-
вают новую порцию гипса, наливают немного его на поверх-
ность стола и ставят окклюдатор в гипс нижней рамой. Добав-
ляют понемногу гипса на раму в боковых участках и устанавли-
вают нижнюю модель так, чтобы рама не выступала из-под цо-
коля модели. Модель центрируют, приподнимают верхнюю
дужку, кладут гипс на основание верхней модели, опускают
верхнюю дужку и, по мере загустевания, оформляют верхнюю
часть загипсовки, делая ее ровной, закругленной, не громоздкой.
После затвердения последней порции гипса окклюдатор отде-
ляют от поверхности стола, излишки гипса подрезают, сглажи-
вают.
При правильной загипсовке (рис. 75) нижняя модель подгип-
сована к нижней раме, верхняя к верхней. Срединная линия на
прикусном шаблоне совпадает со срединой окклюдатора. моде-
ли располагаются горизонтально без поворота; штифт высоты
упирается в площадку; рамы (дужки) не выступают из-под мо-
дели; окклюдатор имеет аккуратный, чистый вид.
Рис. 75. Фиксация моделей в окклюдаторе с помощью гипса
239
Восковые базисы с прикусными валиками выполнили свое
предназначение, но зубной техник их должен сохранить до
полного завершения протезирования данного пациента.
Установка моделей в среоний анатомический
артикулятор
В основу устройства средних анатомических артикулято-
ров положены средние данные о величине углов суставного,
резцового пути, средние расстояния между отдельными эле-
ментами жевательного аппарата (рис. 76).
Рис. 76. Средний анатомический артикулятор - Гим
"Симплекс": 1 - верхняя рама; 2 - нижняя рама; 3 - муфты;
4 - приливы; 5 - вертикальный штифт с мезингером;
6 - поперечный стрежень; 7 - резцовая плошадка;
8 - суставные площадки; *) - шипы
240
В отдельных лабораториях до сих пор используется до-
вольно простой артикулятор "Симплекс", предложенный Г и-
зи. Несмотря на то, что в приборе возможно перемещение
верхней рамы по отношению к нижней, а не наоборот, как
это имеет место в действительности, артикулятор воспроиз-
водит всевозможные движения одного зубного ряда по от-
ношению к другому.
Прибор состоит из двух рам, переднего вертикального
штифта высоты с надетой на него муфтой с винтом, удержи-
вающим подвижной горизонтальный штифт-мезингер; попе-
речного стержня, одной резцовой и двух суставных площа-
док. На рамах трапециевидной формы имеются приливы и
муфты со шпильками. Соединение рам обеспечивается с по-
мощью пружин. На восходящих ветвях нижней рамы есть по
одному шипу. Два шипа вместе с острием мезингера позво-
ляют зафиксировать в приборе протетическую плоскость,
определенную врачом в полости рта пациента.
Перед загипсовкой модели подрезают с таким расчетом,
чтобы между их основанием и рамами было достаточно ме-
сто для новых порций гипса.
Для облегчения работы по загипсовке М. Е. Васильевым
предложено специальное приспособление (прибор) (рис. 77).
Последний представляет собой стекло, уложенное на гипсо-
вую подставку.
Рис. 77. Прибор (приспособление) Васильева: 1 - первый этап
приготовления; 2 - второй этап приготовления;
3 - готовый прибор
241
Для изготовления прибора вырезают стекло трапециевид-
ной формы (длина 9 см. ширина сзади 11 см. спереди -
6,5 см). На стол наливают немного гипса, устанавливают в
него нижнюю раму, добавляют гипса между муфгой (впере-
ди) и приливом (сзади). После затвердевания гипса на него
устанавливают 3-4 столбика из воска. Пока воск мягкий на
столбики в плоскости шипов и острия мезингера укладывают
подготовленное стекло и приклеивают его к воску. Замеши-
вают вторую порцию гипса и по мере загустевания заполня-
ют им пространство между стеклом и первой порцией. За-
твердевший гипс подрезаюз, отделяют стекло и, пользуясь
циркулем, одна ножка которого устанавливается в вершины
суставных площадок, делают два перекреста на гипсе, по ко-
торым проводят абсолютно точную срединную линию при-
бора. Перпендикулярно срединной по острию мезингера про-
водят вторую линию во фронтальной плоскости, определяю-
щую расположение края окклюзионного валика верхнего
прикусного шаблона и положение режущих краёв верхних
центральных резцов.
Загипсовку в артикулятор начинают с верхней модели,
(рис. 78). Ее устанавливают на приборе так, чтобы срединные
линии модели и прибора совпадали, а вестибулярный край
шаблона находился на уровне поперечной линии. Шаблон
слегка приклеивают к стеклу. На основание модели наклады-
вают жидкий гипс, закрывая нм верхнюю раму' в пределах
муфты и прилива. После затвердевания гипса верхнюю часть
оформляют. Снимают прибор Васильева. К верхнему шабло-
ну, по выемкам на нем. приставляют соответствующий ниж-
ний с шипами-выступами, с моделью и все соединяют полос-
ками воска. Вновь замешанным гипсом заполняют простран-
ство между основанием нижней модели и поверхностью сто-
ла, погружая нижнюю раму в гипс в пределах муфты и при-
лива. После затвердевания этой порции гипса всю констру к-
цию эстетично оформляют.
242
Рис. 78. 3ai ипсовка моделей в артикулятор Гпзп:
1 - загипсована верхняя модель; 2 - загипсована обе модели
Правильно загипсованные в артикулятор модели должны
фиксироваться только в одном положении. При необходимо-
сти модели легко извлекаются из прибора.
Установка моделей в сложные анатомические и бессус-
тавные артикуляторы описана в разделе "Съемные протезы
для пациентов с полной потерей зубов".
Глава 41. Понятие о фиксации и стабилизации. Изготов-
ление удерживающих приспособлений
Съемные протезы в полости рта выполняют функцию пе-
режевывания пиши только при условии их хорошей устойчи-
вости.
Существует два понятия для характеристики устойчиво-
сти протеза: фиксация и стабилизация.
Фиксация означает противодействие силам, которые сбра-
сывают протез в вертикальном направлении. Это отвисание
протеза в силу тяжести на верхней челюсти и его смещение
(на обеих челюстях) при жевании вязкой пищи.
Стабилизация - это противодействие силам, которые сбра-
сывают протез в горизонтальном направлении. Это смещение
протеза под действием окружающих его мышц, языка, боко-
вых сдвигов нижней челюсти при жевании.
Наиболее надежную устойчивость протеза обеспечивают
механические приспособления (кламмеры, телескопические
243
коронки, замковые, балочные крепления, пелоты, отростки и
т.п.).
Количество механических приспособлений в протезе мо-
жет быть различным. Когда в протезе один клаю мер, опреде-
ляют как "точечное крепление"; если кламмеров три и более -
это "плоскостное крепление". Чаще всего npoie3 изготавли-
вают с двумя Кламмерами, поэтому говорят о "линейном кре-
плении" (рис. 79).
Условная линия, проходящая через два кламмера называ-
ется кламмерной. Различают поперечную (трансверсальную),
продольную (сагиттальную) и косую (диагональную) клам-
мерные линии (рис. 80).
Рис. 79. Виды । реплеи и й протеза:
1 - точечное;! - линейное; 3 - п. юскос гное
244
Рнс. 80. Кламмерные линии: а-а и б-б - сагиттальные; в-в и с-
с - трансверсальные; е-е - диагональная
С точки зрения устойчивости протеза лучшей является
линия, служащая мысленной осью вращения протеза, разде-
ляющая его на две равные части.
В большинстве случаев для протезов на верхнюю челюсть
лучшей считается диагональная линия, для протезов на ниж-
нюю челюсть - трансверсальная.
Протезы фиксируются значительно хуже, если кламмеры
расположены по сагиттали, т.е. на одной стороне челюсти.
Такое расположение следует считать вынужденным, т.к. ес-
тественные зубы на другой стороне челюсти отсутствуют.
Кюммеры
Кламмер - это приспособление, накладывающееся на зуб
или охватывающее естественный зуб и способствующее
удержанию протеза.
Кламмеры делят:
1) по функции - на удерживающие, опорные и опорно-
удерживающие;
245
2) по степени охвата зуба (зубов) - на одноплечие, дву -
пдечие, двойные, многозвеньевые, непрерывные или
замкнутые;
3) по месту расположения - на дентальные, альвеоляр-
ные и денто-альвео 1ярные;
4) по материалу - на металлические и пластмассовые;
5) по способу изготовления - на гнутые и литые.
Для удержания съёмных частичных пластиночных проте-
зов чаще всего применяется удерживающий, одноплечий,
дентальный, металлический, гнутый кламмер. Он состоит из
плеча, тела и отростка.
Плечо располагается на вестибулярной поверхности зуба
между экватором и десной, идет параллельно десневому
краю, прилежит к зубу в максимальном количестве точек
Конец плеча закругляют и заполировывают. В состоянии по-
коя плечо не должно нагружать зуб.
Тело кламмера находится на контактной стороне зуба, на
передних зубах тело имеет один изгиб, располагается межпу
экватором и шейкой зуба, чтобы быть меньше заметным. Чем
выпуклее контактная поверхность, тем дальше от зуба отсто-
ит тело кламмера. Ориентировочной точкой, ближе которой
тело, расположенное между экватором и шейкой, не должно
подходить к зубу, является отвесная линия (перпендикуляр),
проведенная через точку наибольшей выпуклости на кон-
тактной поверхности зуба. Между телом кламмера и кон-
тактной поверхностью зуба должны находиться пластмасса
базиса. Это дает возможность нивелировать все, ранее допу-
щенные, неточности и поместить протез на протезное ложе.
Отросток является конечной частью кламмера. служащей
для удержания его в про тезе, в базисе. Отросток отгибают в
сторону дефекта зубной дуги (в сторону искусственны < зу-
бов) и располагают вдоль альвеолярного гребня. Смещение
его в вестибулярную сторону помсшае< постановке зубов,
смещение в оральном направлении, тем более поворот в сто-
рону небного шва, приведет к перелому протеза. Отросток
должен отстоять от модели на 0,5-1 мм. Конец отростка рас-
246
плющивается, на ней делается насечки для лучшего укрепле-
ния в базисе.
Изгибают кламмеры с помощью крампонных щипцов
(рис 81). Для этого берут кламмерную заготовку в левую ру-
ку (для правшей) за расплющенный конец, располагая его в
начале действия вертиказьно (чтобы в конце изготовления
расплющенный отросток расположился на модели горизон-
тально) и плавно изгибают плечо. Прикладывают к зубу с
вестибулярной стороны с поднятым вверх отростком, прове-
ряя точность плеча. Плечо захватывают в щипцы и переги-
бают заготовку в оральном направлении до образования угла
в 60-80°. При высоки? коронка в щипцы перед перегибом
захватывают больше проволоки птеча, при низких - меньше.
Не примеривая тело кламмера и не меняя положения левой
руки, щипцами захватывают тело и в нужном направлении
отгибают отросток. Все детали готового кламмера уточняют
на модели.
Рис. 81. Этапы изготовления одноплечего, гнутого, удержи-
вающего кламмера: 1 - стандартная заготовка кламмера; 2 -
изгибание плеча; 3 - изгибание тела; 4 - изгибание отростка
Важно как можно меньше перегибать прово юку, чтобы не
вызвать у сталость .металла.
Таким же образом изготавливают и следующий кламмер.
247
Несмотря на малые размеры и кажущуюся простоту,
кламмер ш рает большую роль в протезировании, поэтом)
техник обязан строго соблюдать все требования, предъявляе-
мые к каждой части кламмера и совершенствовать технику
их изготовления.
Много меньевой кламмер
В зависимости от расположения звеньев такой кламмер
может относиться к удерживающим, опорным или опорно-
удерживающим разновидностям. Если звенья кламмера рас-
положены между экваторами и шейками зубов, кламмер вы-
полняет удерживающие функции. При размещении звеньев
между окклюзионными поверхностями и экваторами зубов
кламмер становится опорным Непрерывный кламмер станет
выполнять и опорные, и удерживающие функции, если с вес-
тибулярной стороны звенья расположить между экваторами
и шейками, а с оральной - между экваторами и окклюзион-
ными поверхностями зубов.
Начинается многозвеньевой кламмер от базиса протеза с
одной стороны, огибает вестибулярные или оральные по-
верхности сохранившихся естественных зубов и вновь со-
единяется с базисом на другой стороне ^рис. 82).
Рис. 82. Многозвеньевон и непрерывный кламмеры: 1 - вид с
вестибулярной стороны; 2 - вид с оральной стороны
248
Если звенья охватывают каждый зуб с двух сторон, гово-
рят о непрерывном кламмере. Такие кламмеры применяют в
шинах-прозезах. Они используются и как средство от опро-
кидывания протеза при двусторонних дистальных дефектах
верхней зубной дуги.
Денто-а чьвеолярный кяам мер
Помимо гнутого, одноплечего металлического кламмера,
ставшего классическим удерживающим Кламмером, в пла-
стиночных протезах применяются и некоторые другие разно-
видности
Чтобы устранить не эстетичный вид металлического
кламмера и защитить естественные губы от горизонтального
компонента жевательного давления, как наиболее вредного,
Кемени применил денто-альвеолярные кламмеры из пласт-
массы (рис. 83).
Рис. 83. Кламмеры Кемени: 1 - протезы на верхнюю челюсть;
2 - протезы на нижнюю челюсть
249
После проверки конструкции протеза в полости рга (без
клам иеров), врач на модели рисует границы кламмеров. Аль-
веолярную часть делают шириной 4-6 мм, дентальную (зуб-
ную) шириной 1,5 мм
Зубной техник моделирует альвеолярную часть толщиной
2 мм. а дентальную - 0,5-1 мм. Восковую композицию клам-
меров плотно соединяют с базисом Десневые сосочки не за-
крывают.
При замене воска на базисный материал белую пластмас-
су, подобранную по цвету естественных зубов, замешивают с
некоторым опережением по отношению к розовой. Тугоэла-
стичная белая пластмасса при правильном проведении этой
работы, сформировав дентальную часть кламмера, не поме-
шает более мягкой розовой пластмассе. Чтобы граница меж-
ду ними получилась предельно четкой, перед закладыванием
белой пласт массы (первой порции) альвеолярную часть
ютам мера покрывают восковой пластинкой. Контрольная
прессовка с целлофаном в .тайном случае обязательна.
Телескопический к. иисыер
В самом доступном виде такой кламмер представлен теле-
скопическими коронками с припаяными к ним отростками
для соединения с базисом протеза (рис. 84).
Рис 84. Телескопический клам лер: а - отпрепарированный
естественный зу б; б - внутренняя (первая) коронка;
в - наружная (вторая) коронка
250
Первая (внутренняя) коронка в гелесконическоп системе из-
готавливается по общепринятой методике, но без экватора н в
уменьшенных на толщину металла размерах.
Вторая (наружная) коронка повторяет контуры первой, но
имеет экватор и короче первой на 0.5 мм, т.к. край ее не должен
заходить в десневой карман.
Применяется в качестве удерживающих элементов в дуговых
(бюгельных), малых седловидных н съемных пластиночных
протезах при низких коронках опорных зубов, когда другой
способ фиксации затруднителен или невозможен.
Замковое креп lenue
Замковые удерживающие элементы (атачмены) состоят из
двух частей. Одна укрепляется на вклатках (во вкладках), полу-
коронках или полных коронках, зафиксированных па опорных
зубах. Она неподвижна и называется матрицей. Вторая жестко
соединена со съемным протезом, плотно вкладывается в матри-
цу и называется патрицей (рис. 85).
Рис. 85. Замковые крепления но Гремякнион и Шорину:
1 - замок рельсовый с малым упором; 2 - замок коробчатый с
упором; 3 - замок циллнндрпческий; 4 - замок ре гьсовый
большой; 5 - замок* iiiapoaMopiiBainioiiiibiii
251
Большинство замковых соединений нагружают опорные
зубы и во время функции, и в состоянии покоя. Это приводит
к подвижности опорных зубов или к поломке замкового кре-
пления.
Применение замковых креплений возможно при наличии
устойчивых зубов с достаточной высотой клинических коро-
нок.
Для их изготовления требуется безусадочные золото-
платино-иридиевые сплавы.
Баючное крепление
Балочное крепление используют при протезировании
включенных дефектов большой протяженности. Между ме-
таллическими коронками, изготовленными на зубы располо-
женные по обеим сторонам от дефектов, припаивают рельсы
или балки, располагая их на уровне экваторов зубов. Благо-
даря этому, оставшиеся в полости рта зубы объединяются в
устойчивый блок (рис. 86).
Рис. 86. Ба точная система крепления съемного протеза
В седловидные участки съемного протеза, со стороны сли-
зистой вваривают контрбалку, точно повторяющую внешние
контуры балки.
Готовый съемный протез, накладываясь на несъемный,
передает большую часть жевательного давления на опорные
зубы, а часть - на слизистую альвеолярного отростка.
252
Применение такого крепления возможно при наличии вы-
соких параллельно расположенных опорных зубов. При отка-
зе одного из элементов вся конструкция, не поддаваясь по-
чинке, подлежит переделке.
Глава 42. Постановка искусственных зубов.
После изготовления удерживающих приспособлений и, в
частности, кламмеров, их снимают с модели. Берут половину
стандартной пластинки базисного воска и изготавливают
временный базис на рабочую модель, удлиняя края на 1-
1,5 мм за пределы начерченных на модели границ.
Слегка подогрев отростки, укладывают кламмеры в бази-
сы. В нижний базис кладут проволочную прокладку. Из раз-
мягченного воска делают постановочные валики и устанав-
ливают их на базис в местах дефектов с таким расчетом, что-
бы альвеолярный гребень был свободен, т.е. смещают узкий
валик в оральном направлении. Это делается для того, чтобы
при постановке зубов можно было проследит ь за их отноше-
нием к середине альвеолярного отростка. Приступают к под-
бору зубов по размерам в соответствии с цветом и формой,
указанными врачом.
Если поставить в переднем участке непомерно широкие
зубы, лицо будет казаться постоянно смеющимся, если узкие
- у пациента появится хищное выражение. По высоте подби-
рают такие зубы, чтобы при улыбке не была видна искусст-
венная десна, сделанная из пластмассы.
При большой атрофии альвеолярного отростка требуются
зубы, утолщенные в пришеечной части. При хорошо выра-
женных альвеолярных отростках придесневая часть каждого
искусственного зуба должна быть истончена.
Подбор зубов значительно упрощается если воспользо-
ваться дентомером.
Для подбора группы (размеров) зубов по альбому мерную
линейку дентомера изгибают дугой и прикладывают к моде-
ли с таким расчетом, чтобы центральная риска на линейке
совпала с сагиттальной линией на модели, а ребра линейки -
с отмеченной линией вершины альвеолярного отростка.
253
Своими краями линейка должна доходить до краев зубного
ряда, г.е. до альвеолярных бугров верхней челюсти. Номер
подобранной линейки определяет номер группы зубов аль-
бома
Для выбора фасона следует подобранную линейку ленто-
мера приложить к окклюзионному валику. Номер фасона зу-
бов будет соответствовать цифре, обозначенной на линейке
денгомера между рисками, совпадающими с условными ли-
ниями высоты верхних центральных резцов, отмеченных на
окклюзионном валике.
Все боковые зубы устанавливают на искусственной десне.
Постановка передних лбов осуществляется двумя способа-
ми: на искусственной десне в на приточке.
Искусственная десна замешает атрофию альвеолярного
отростка и передают жевательное давление более или менее
равномерно.
На приточке зубы располагаются в целях эстетики, когда
имеется короткая верхняя губа, увеличение верхней челюсти
в размерах или ее переднее положение.
Поставленные на приточке зубы способны полностью
имитировать естественный зубной ряд в переднем отделе
(рис. 87)
Рис. 87. Виды постановки зубов: 1 - с приточкой к десне;
2 - па искусственной десне
Перет постановкой с десневой поверхности каждого зуба
снимается полированный слой. Для лучшего соединения с
254
базисом желательно снять фаску с места перехода десневой
поверхности в вестибулярную и проксимальные.
Зубы расставляются поочередно, как правило, сначала ус-
танавливают центральные верхние резцы, затем боковые рез-
цы, клыки и так далее. Это делается из эстетических сообра-
жений. Если на одной модели не достает много зубов, а на
другой дефекты маленькие, восстанавливают сначала тот
зубной ряд. где он лучше сохранился.
Передние зубы располагаются на 2/3 объема кпереди от
альвеолярного отростка и на 1/3 - по отростку.
Боковые зубы ставятся строго посередине альвеолярного
отростка для равномерного распределения жевательного дав-
ления и для сохранения устойчивости протеза.
В переднем отделе создается минимальное перекрытие
искусственных зубов.
Передние зубы на верхней челюсти ставятся под неболь-
шим углом к средней линии. Клыки должны оформить пе-
реднюю зу бну ю дугу и начать боковую.
В боковых отделах, для предотвращения прикусывания
слизистой оболочки щеки, должно быть перекрытие щечных
бугров плотное, без ступеньки.
Последние боковые зубы не должны располагаться на
верхней челюсти в области бугра, на нижней - в области сли-
зистого бугорка.
Следует проверить контакты зубов при передней и боко-
вой окклюзии.
Благодаря всем принятым мерам обеспечивается наи-
большая функциональная ценность протезов, их устойчи-
вость при жевании с одновременным восстановлением эсте-
тическим норм.
Глава 43. Предварительная моделировка восковой ком-
позиции протеза
Поставив и закрепив воском искусственные зубы, присту-
пают к моделировке восковых базисов.
Моделировка преследует цель придать восковому базису и
зубам такой вид, чтобы они по размерам и формам были по-
255
хожи на готовый протез, которым будет пользоваться паци-
ент. с небольшим допуском на обработку, шлифовку и поли-
ровку. Подливают воск в те участки, в которых его не хвата-
ет. Надежно закрепляют кламмеры и все искусственные зу-
бы. После затвердевания очищают от воска окклюзионные и
вестибулярные поверхности всех зубов. У передних зубов
очищают полностью и оральные поверхности, у боковых
удаляют налет воска только с чриокклюзионных участков. В
межзубных промежутках оставляется половина воска. Балис
сглаживают, придавая ему одинаковую толщину. Восковую
композицию снимают с модели, закругляют края. В одно ка-
сание пламени горелки (но не паяльного аппарата!) сглажи-
вают мелкие неровности базиса, уложенного на модель.
Второй лабораторный (технический) этап завершен. Вос-
ковые базисы с закрепленными в них Кламмерами и искусст-
венными зубами на моделях, фиксированных в окклюдаторе
или артикуляторе, передаются во врачебный кабинет на тре-
тий клинический этап.
Глава 44. Понятие о проверке конструкции протеза
К данному этапу работы врач относится особенно внима-
тельно. При обнаружении ошибок и неточностей, допущен-
ных на предыдущих этапах, при проверке восковой конст-
рукции есть еще возможность их полностью устранит ь.
Вначале врач рассматривает работу вне полости рта. Про-
веряет постановку каждого зуба, их форму; наличие контак-
тов с вестибулярной и оральной сторон. Уточняет границы
базиса, плотность прилегания последнего к модели. Проверя-
ет качество Кламмеров, других фиксирующих приспособле-
ний, их расположение на опорных зубах и в базисе.
Затем проводится тщательная проверка многочисленных
параметров в полости рта. Пациента знакомят с эстетикой
восковой композиции.
Не всегда эта работа проходит благополучно. Возможны и
врачебные ошибки. В частности, не исключено неправильное
определение высоты нижней трети лица на предыдущем эта-
256
пе. Фиксация положения нижней челюсти со сдвигом ее вме-
сто фиксации центрального соотношения челюстей и др.
Дальнейшее изготовление протеза в данном случае воз-
можно только после устранения ошибок.
Высоту нижней трети лица определяют повторно, исполь-
зуя хранящиеся у зубного техника прикусные шаблоны. В
отдельных случаях новое взаимоотношение челюстей фикси-
руют с помощью размягченных восковых полосок, уложен-
ных на зубы.
В завершение работы врач отбивает верхнюю модель оз
окклюдатора (она проще перегипсовывается) и с новыми от-
печатками передает работу в зуботехническую лабораторию.
Техник, пользуясь отпечатка :и, приставляет верхнюю
модель к нижней в новом положении, скрепляет (склеиваез)
их, подгипсовывает и переставляет искусственные зубы.
После устранения ошибок, связанных с определением
центрального соотношения челюстей и свя занной с этим пе-
рестановки зубов, назначается повторная проверка конструк-
ции протеза.
При высоком уровне профессиональной квалификации
врача и техника, при их взаимной уверенности в качестве
проделанной работы проверка конструкции частичных съём-
ных протезов может не производиться.
Глава 45. Окончательная моделировка восковой компо-
зиции протеза
После проверки конструкции пр< теза работа возвращается
в лабораторию. При неравномерной или излишней толщине
верхнего базиса подогретым штапелем вырезают нёбную
часть его, добавляют немного воска на нёбные складки, уси-
ливая их рельеф на модели. Накладывают на данный участок
часть разогретой стандартной пластинки воска для базисов.
Подрезают в пределах границы, приклеивают к остальному
базису горячим воском, приклеивают край базиса и искусст-
венной десны по периметру к модели, чтобы при гипсовке в
кювету между воском и моделью не проник жидкий гипс и не
нарушил точность протеза. Чтобы базис и искусственная
9
257
десна ощущались во рту как естественные, вестибулярные
поверхности делают волнистыми, имитиру я стенки альвеолы.
Также поступают с оральной стороны в области передних
зубов на нижнем базисе, толщину которого доводя! до 2,0-
2,5 мм для большей прочности. Вестибулярный скат азьвео-
лярного отростка, как известно имеет различную форму и
конфигурацию. Иногда, ближе к переходной складке он изо-
гнут в оральном направлении. В результате этого появляется
поднутрения различной величины, называемые зонами. Ио-
другому говоря, зоны поднутрения - это ниши на скате йль-
веолярного отростка. При наличии зон поднутрения их за-
крывают изолирующими материалами или утолщают воско-
вой базис (десну) в этих участ ках.
Глава 46. Гипсовка модели с восковой композицией про-
теза в кювету
Модели отбивают от окклюдатора. Гипсовые зубы среза-
ют по высоте до чернильной линии (границы протеза), затем
делают срез по диагонали с вестибулярной стороны, ликви-
дируя таким образом возможные захваты, затрудняющие
разделение частей кюветы. При этом между плечами клам-
меров и зубами, на которые они были изготовлены, создают
просвет не менее 1-1.5 мм. В этот просвет при обратной и
комбинированной гипсевке должен войти жидкий гипс вто-
рой порции и. крепко захватив за плечи, перенести кламмер в
дру>ую половину кюветы.
Если на модели имеются одиночные зубы с высокими ко-
ронками. которые отламывались при вскрытии и приклеива-
лись, у них с вес! ибулярной стороны в области шейки лу пие
сделать глубокую нишу. В этом случае при разделении час-
тей кюветы гипсовые зубы отламываются у шейки и перено-
сятся в другую половину кюветы.
Кювета - это металлическая коробка состоящая из основа-
ния (с пазами), верхней части (с выступами) и двух крышек
(рис. 88). Все части кюветы должны собираться только в од-
ном положении и разбираться легко, без больших усилий.
Кюветы из медных сплавов долговечнее алюминиевых. Кю-
веты после извлечения из них протезов собирают и моют по
одной, чтобы не перемешать их части. Если кюветой не бу-
258
дут пользоваться длительное время, её моют, насухо выти-
рают и снаружи слегка смазывают маслом
Рнс. 88. Кюветы: 1 - большая л 1я съемных протезов;
2 - малая для несъемных протезов
Существует три способа гипсовки моделей в кювету: пря-
мой, обратный и комбинированный.
Прямой способ сейчас применяется редко, в основном при
починке протезов базисной пластмассой. При гипсовке в кю-
вету восковой композиции протеза, отбитую от окклюдатора
модель окунают в воду (гипсовые зубы перед этим можно не
подрезать), замешивают гипс без комков и наполняют им на
2/3 высоты основание кюветы Увлажненную модель погру-
жают в гипс до упора ее в дно или крышку. Вестибулярные
поверхности зубов закрывают гипсом, из него же делают над
окклюзионными поверхностями закругленный валик высотой
3-5 мм. Не дожидаясь полного затвердевания гипса, сглажи-
вают неровности, устраняют захваты и поднутрения. Изоли-
руют данную порцию водой, накладывают верхнюю часть
(без крышки) и заполняют ее жидким гипсом, тщательно
простукивая каждую порцию. При наложении крышки из-под
нее должна выдавиться небольшая часть гипса. После за-
твердевания второй порции гипса постукивают деревянным
молоточком по линии соединения основания и верхней час-
ти, раскрывают кювету и струей горячей воды удаляют из
гипсовой формы воск.
Обратный способ в настоящее время применяется чаще
других (рис. 89). Подготовленные модели смачивают, заме-
шивают гипс и заливают им верхнюю часть (контр) кюветы
259
на половину высоты. Погружают модель с таким расчетом,
чтобы край искусственной десны смоделированного протеза
находился на уровне края кюветы. Зубы, кламмеры и воск
базиса в этой части кюветы гипсом не закрывают. По мере
затвердевания гипса его сглаживают, изолируют и накрыва-
ют основанием (без крышки). Тщательно простукивая каж-
дую порцию, заливают основание кюветы гипсом, прикры-
вают крышкой и ждут его затвердевания. Кювету укладыва-
ют в кипящую воду на 5-7 минут, раскрывают, удаляют раз-
мягченный воск, а его остатки смывают струей кипящей во-
ды.
Рис. 89. Обратный способ гипсовки восковой композиции
протеза в кювету: а - модель с восковой композицией в верх-
ней части кюветы (контре); б - кювета после удаления воска
Комбинированный способ используется в тех случаях, ко-
гда передние зубы поставлены на приточке (рис. 90). При
этом боковые участки модели гипсуются по принципу обрат-
ной, а передний - прямой гипсовки. Загипсовку можно начи-
260
нать с любой части кюветы, но лучше с конгра. В жидкий
гипс, слегка сместив к одной стенке ("на себя"), модели по-
гружают до совпадения края искусственной десны с уровнем
края кювегы. В области передних зубов создают закруглен-
ный валик, закрывающий вестибулярные и режущие поверх-
ности зубов, поставленных на приточке. По мере затвердева-
ния гипс сглаживают, изолируют. Заканчивают данный этап
выплавлением воска, как при обратной гипсовке. В результа-
те такого подхода при дальнейшей работе на приточенные
десневые поверхности не попадет слой розовой пластмассы
(грат) и не нарушит точность приточки.
Рис. 90. Комбинированный способ гипсовки восковой
композиции в кювету: модель с восковой композицией в
первой части кюветы
Глава 47. Подготовка гипсовой формы.
Формовка, полимеризация пластмассы
Гипсовую форму изолируют "Изоколом", разделительным
лаком АЦ-1, другими материалами. Ватным тампоном, смо-
ченным в жидкости той пластмассы, которая будет заклады-
ваться в форму, и тщательно отжатым, протирают десневые
поверхности искусственных зубов с целью обезжиривания
261
для лучшего соединения с базисной пластмассой. Замешива-
ют необходимое количество базисной пласз массы, ждут ее
набухания. В тестообразном состоянии выбирают пластмасс)
из сосуда чистыми, влажными руками, разминают и уклады-
вают в кювету в основном туда, где располагаются
искусственные зубы.
При комбинированной гипсовке часть пластмассы хкла-
дывают на модель к передним зубам. Накрывают пластмас-
совое тесто влажным целлофановым листком и проводят
контрольную прессовку, не доводя края кювета до плотного
смыкания на 0,5 мм. Раскрывают кювету, удаляют целлофан
и излишки пластмассы за пределами базиса и прессуют
окончательно. Кювету переносят в струбцину (рамку) и с
учетом требований инструкции, прилагаемой к упаковке пла-
стмассы, и возможностей лаборатории полимеризуют пласт-
массу в той среде и в том режиме, который считается для нее
оптимальным.
Выдержав режим полимеризации, кювету медленно охла-
ждают до комнатной температуры, раскручивают струбцин).
кладут кювету на бок, и с помощью ножа для гипса раскры-
вают. Проверяют остыла ли пластмасса, твердая ли она, не
слишком ли пахнет мономером. Отделяют крышки. Пооче-
редно устанавливают кюветы в пресс и выдавливают гипсо-
вую форму вместе с протезом. Осторожно, чтобы не поло-
мать протез и не ранить руки, начиная с вестибулярной сто-
роны, по частям отделяют гипс от протеза. Протез обмывают
водой. Промывают и собирают кювету. Если на пластмасс)
заменялись восковые композиции двух и более протезов, ра-
боту по извлечению из кювет каждого из них повторяют.
Протезы, к которым прилип гипс, кладут на несколько ча-
сов в холодную воду или смачивают участки протеза, где
пристал гипс, соляной кислотой. Через 5-10 минут послед-
нюю смывают холодной водой при помощи щетки.
262
Глава 48. Замена воска на пластмассу
литьевым способом
Широко применяемый в зуботехнической лаборатории
метод компрессионного прессования пластмассового теста,
описанный в предыдущей главе, не обеспечивает абсолютной
точности готового протеза созданной перед этим восковой
композиции, т.к. между основанием и контром кюветы всегда
образуется дополнительный, практически не регулируемый
слой пластмассы-грат. На величину грата утолщается смоде-
лированный базис и завышается нижняя треть лица. Могут
нарушаться контакты между зубами, созданные ранее. Осо-
бенно заметны эти искажения при гипсовке зубов, постав-
ленных на приточке обратным способом.
Эти недостатки устраняются при введении пластмассы в
заранее закрытую форму через литьевой канал с помощью
шприц-пресса (рис. 91).
Рис. 91. Шприц-пресс: 1 - резиновый поршень; 2 - загрузоч-
ная камера; 3- прижимное устройство; 4 - кювета
263
Литниковая система, создаваемая с целью проникновения
пластмассы во все участки, освобожденные воском, в данном
случае имеет свои особенности, т.к. пластмасса, в отличие от
сплавов металлов, имеет большую вязкость и способна увле-
кать за собой пузырьки воздуха, а форма из гипса хорошо
впитывает в себя мономер.
Учитывая это и другие факторы, рекомендуют соблюдать
следующие правила построения литниковой системы при
литье пластмассы:
- литникам следует придавать круглую форму;
- литниковые каналы следует делать короткими и пря-
мыми;
- вся литниковая система должна создаваться с учетом
принципа расширения диаметра следующего литника;
- наилучший диаметр основного (начального) литника
4-5 мм;
- литник должен входить в толщу пластмассы (рис. 92)
Методику формования акриловых пластмасс в жидкоте-
кучем состоянии в условиях зуботехнической лаборатории
разработали Э. Я. Варес и А. В. Павленко.
Рис. 92. Схема расположения литников в зависимости от кон-
струкции протеза: А - входной литник; Б - впускные литни-
ки; В - выводные; Г - формуемая пластмасса; Д - металличе-
ские части протеза
Охлажденные порошок и жидкость, взятые в определен-
ной пропорции, тщательно перемешивают, выдерживают
2 мин. на воздухе и выливают в загрузочную камеру ком-
плекта, состоящего из шприц-кювет и поршневого устройст-
ва. Через 1-1,5 мин. форму заполняют и уплотняют в ней
пластмассу при помощи поршня. После 8-10 мин. выдержки
264
систему подкручивают па пол-оборота и приступают к поли-
меризации пластмассы. Вначале проводят направленную
полимеризацию, т.е. нагревают кювету в течение 25-30 мин.
со стороны, противоположной поступлению формуемой
массы. Затем загрузочную камеру отделяют, а кювету
переносят в сушильный шкаф для общей полимеризации при
температуре 120°С в течение полутора часов.
Ю К. Курочкин предложил смешанный способ формования
акриловых пластмасс, позволяющий использовать последние
как в жидком, так и в тестообразном состоянии с получением
точного протеза.
Глава 49. Замена воска на пластмассу с использованием
СВЧ-излучения
Нередко тестообразная пластмасса, прошедшая полимери-
зацию на водяной бане, и жидкотекучая масса, подвергшаяся
отвердеванию в сухожаровом шкафу, из-за большого содер-
жания остаточного мономера дают реакцию, определяемую в
клинике, как "акриловый стоматит" - воспаление слизистой
оболочки полости рта в границах базиса протеза.
Разработанная в Московском медицинском стоматологи-
ческом институте (Б. П. Марков, А. И. Дойников. Е. Г. Пан,
О. Б. Новикова) методика использования сверхвысокочастот-
ного излучения для полимеризации пластмасс позволяет зна-
чительно уменьшить содержание мономера в базисе, повы-
сить функциональну ю ценность протеза, а в итоге значитель-
но поднять эффективность ортопедического лечения.
Физические и химические явления, происходящие в пла-
стмассе под действием СВЧ-энергии, обеспечивают процесс
полимеризации равномерно во всем объеме материала, бла-
годаря чему образуется пластмасса однородной структуры
без очагов излишнего мономера.
Все этапы работы до окончательной моделировки воско-
вой композиции протеза ничем не отличается от общеприня-
тых специалистами.
265
Для загипсовки модели с восковой композицией протеза в
кювету замешивают гипс в соотношении порошка и возы
2,3:1. отмеривая то и другое мерниками от "Стомальгина".
В специальную, радиопрозрачную кювету модель загип-
совывают прямым, обратным или комбинированным мето-
дом в зависимости от вида постановки зубов.
После затвердевания гипса нераскрытую кювету помеша-
ют в СВЧ-печь, выдерживают в ней 1 минуту при 100%
мощности СВЧ-поля. Кювету раскрывают, извлекают воск,
кипящей водой удаляют остатки воска. Гипсовую форму в
раскрытом виде подсушивают в СВЧ-печи в течение 5-
10 минут при 50% мощности и покрывают слоем раздели-
тельного лака "Изокол".
Замешивают пластмассу по инструкции. В тестообраз-
ном состоянии пакуют в кювету с применением влажного
листка целлофана. После контрольной прессовки удаляют
целлофан, излишки пластмассы, прессуют окончательно и
фиксируют винты, соединяющие части кюветы.
Кювету устанавливают в ( ВЧ-печь на 8 мин. при 20%
мощности СВЧ-энергии, при этом температура полимери-
зу емой массы поднимается до 65°С.
После этого печь выключают, делая четырех минутную
паузу в нагреве. Пластмасса оказывается разогретой до
100°С, но перегрева ее и образования пор не происходит.
Затем кювету снова нагревают в течение 8 мин. при
мощности СВЧ-поля 40%, создавая температуру около
100°С.
Извлеченную из печи кювету охлаждают на воздухе 40-
60 мин. Протез извлекают, обрабатывают, шлифуют и по-
лируют, отмечая повышенную прочность пластмассы и
способность ее легко поддаваться обработке.
266
Глава 50. Обработка, шлифовка, полировка протеза
Обработка протезов начинается со снятия излишков пласт-
массы, образовавшихся за счет грата по краю базиса, по линии
соединения частей кюветы. Закругление краев проводят шлифо-
вальными камнями и карборундовыми головками. Последними
приводят базис протеза к гребуемой толщине. Обработку ведут,
постоянно перемещая протез в р)ка\. чтобы обрабатываемая
поверхность получалась ровной Пальцы рук должны находить-
ся под тем участком, который обрабатывается (рис. 93).
Рис. 93. Правильная (а) и неправильная (б) фиксация протеза
во время работы
267
Отпечатки естественных зубов сохраняют, снимая излиш-
ки пластмассы металлическими фрезами. Штихелями и ша-
берами удаляют неровности у шеек зубов и между зубами. В
результате обработки поверхность, обращенная к языку, сли-
зистой щек и губ должна быть ровной, не волнистой (если
это не предусматривалось специальной моделировкой), на
ней не должно быть грубых царапин. Протез должен иметь
одинаковую толщину. Дистальный край верхнего протеза
постепенно истончают, чтобы пациент меньше чувствовал
переход от базиса к слизистой оболочке, чтобы легче прохо-
дил пищевой комок. Сторона, обращенная к слизистой про-
тезного ложа, освобождается от гипса и наплывов пластмас-
сы, появившихся во время прессовки. Другой какой-либо об-
работки этой поверхности не производится и не допускается.
Затем переходят к шлифовке.
Шлифовку проводят наждачной бумагой. Начинают круп-
нозернистой или новой бумагой, а заканчивают более тонкой
или бывшей в употреблении. Шлифовку можно проводить
вручную, но лучше и быстрее это получается на шлифмаши-
не с использованием специальных держателей наждачной
бумаги. При механической шлифовке нужно проявлять осо-
бую осторожность, чтобы не поломать протез или не сошли-
фовать искусственные зубы. Отшлифованный протез должен
иметь гладкую поверхность без царапин и шероховатостей и
гладкие, закругленные края.
Полировку проводят пользуясь шлифмашиной с фиксиро-
ванными в ней коническими фильцами, ворсяными щетками
различной жесткости и нитяными щетками-пуховками. По-
лировочные средства применяют в кашицеобразном виде и
только плечи кламмеров полируют пастами. Полировочной
массой увлажняют протез, смазывают фильц и подносят про-
тез к фильцу. Чтобы не перегреть протез и не деформировать
его, полировать можно только увлажненные поверхности, без
большого нажима с постоянным контролем за наличием ука-
зательного пальца под этим участком. Чтобы протез не выле-
тал из рук, подносить его к вращающейся щетке надо под
острым углом. Зубы и участки около них фильцем не поли-
руют. Фильц заменяют на щетку с коротким ворсом (для это-
268
L
го на стандартной щетке ножницами или ножом укорачивают
ворс наполовину) и полируют те участки, которые не были
отполированы фильцем, а именно: зубы, околозубные участ-
ки и межзубные промежутки. Затем полируют весь протез
щетками с длинным ворсом.
Зеркальный блеск пластмассе придают нитяной щеткой с
применением талька или мела, замешанных на воде.
Металлические части протеза полируют другими щетками
и фильцами с применением пасты ГОИ. Чтобы паста не про-
никла в участки между металлом и пластмассой, их закрыва-
ют липким пластырем.
Хорошо отполированный протез гигиеничен, меньше под-
вергается воздействию пищевых остатков, меньше поглощает
влаги в процессе пользования им, прочнее. Закончив поли-
ровку, протез промывают щеткой с мылом и насухо вытира-
ют.
Глава 51. Понятие о наложении съемного протеза на че-
люсть. Коррекция протеза
Наложение протеза на челюсть заключается в:
1) осмотре качества протеза;
2) припасовке протеза в полости рта - введении и выве-
дении;
3) коррекции окклюзии;
4) уточнении границ протеза и
5) наставлениях пациенту.
Этот этап зависит от точной и тщательной работы зубного
техника. Плохая работа последнего приводит к длительной
припасовке протеза врачом с последующей перебазировкой.
Основным принципом ортопедической стоматологии яв-
ляется принцип законченности лечения.
Врач несколько раз проводит осмотры полости рта паци-
ента. Следует убедиться в том, что протез не вызывает по-
вреждений слизистой оболочки.
Хроническая травма в полости рта является предраковым
состоянием.
269
Малые седловидные протезы
При небольших включенных и концевых дефектов зубной
дуги могут изготавливаться сьёмные протезы, базис которых
покрывает только беззубый альвеолярный отросток в области
дефекта. При концевых дефектах возможно увеличение бази-
са в дистальном отделе до границ частичного пластиночного
протеза.
В качестве удерживающих приспособлений используются
замковые крепления, представляющие систему "матрица-
патрица" или гнутые двуплечие кламмеры. Такие коне, ак-
ции применяют только у взрослых пациентов, чаще на ниж-
ней челюсти из-за опасности их отвисания, аспирации, про-
глатывания.
Иногда в протезах на верхнюю челюсть делают дополни-
тельные приспособления, чтобы исключить отмеченные ос-
ложнения.
Около десяти разновидностей таких протезов с различны-
ми подходами к их надёжному креплению в полости рта,
включая использование стопорных винтов, предложил
С. Д. Майорчик. (рис. 94).
Съёмные пластиночные протезы с металлическими
базисами
Пластмассовые базисы часто ломаются. Имея толщину от
1 до 2,5 мм, они затрудняют привыкание, чистоту произно-
шения звуков. Обладая низкой теплопроводностью, такие
базисы нарушают восприятие температуры пищи во время
еды. Изменяется вкус пищи. За счет остаточного мономера в
пластмассе может возникать раздражение, воспаление слизи-
стой оболочки под протезом.
Металлический базис толщиной 0,3-0,5 мм занимает
меньше места в полости рта, достаточно прочен и теплопро-
воден, не содержит веществ, раздражающих слизистую обо-
лочку.
270
Рис. 94. Малые седловидные протезы при односторонних
концевых дефектах: а, б - протезы с шарнирным соединением
базиса с опорными зубами (М. А. Соломонов); в - протез с же-
стким кламмерным креплением (С. Д. Майорчик); г - протез
с жестким соединением телескопических коронок
с его базисом
Сначала по оттиску получают рабочую модель из высоко-
прочного гипса. В параллелометре вычерчивают границы
базиса по отношению к сохранившимся естественным зубам.
На верхней челюсти базис перекрывает боковые естествен-
ные зубы на 2/3 высоты коронок. В области беззубых альвео-
лярных отростков (дефектов) базис должен переходить на
вестибулярную сторону от гребня на 2-3 мм. Передняя и зад-
няя границы базиса зависят от величины и расположения де-
фекта зубного ряда.
На нижней челюсти все естественные зубы перекрывают-
ся базисом на 2/3 высоты коронок. Нижний край базиса дол-
жен отстоять от переходной складки на 3-4 мм. Вдоль вер-
шины беззубой части альвеолярного отростка укладывают
восковую полоску шириной 2-3 мм и высотой 0,5 мм, чтобы
обеспечить зазор между моделью и краем металлического
базиса.
271
С помощью воска, мольдина или пластилина устраняю!
все поднутрения на модели, подготавливая её к дублирова-
нию (см. раздел "Технологии дуговых (бюгельных) проте-
зов").
Методом дублирования первичной (исходной) модели по-
лучают огнеупорную рабочую модель, на которой с помо-
щью бюгельного воска в пределах границ, нарисованных
врачом, создают восковую заготовку базиса. На беззубом
альвеолярном отростке из восковой заготовки делают решет-
чатую седловидную часть и ограничитель в виде желоба, ку-
да в последующем будет заходить пластмасса. Гарантией
толщины смоделированной восковой композиции в этом
случае должна быть возможность расплавленного сплава за-
полнить все участки формы, освобожденные после выжига-
ния воска и устойчивость базиса к механическим воздействи-
ям в процессе пользования протезом. Деформация базиса при
замене воска на сплав на огнеупорной модели исключается.
После получения базиса из литейной лаборатории, шли-
фовки и полировки его укладывают на гипсовую модель, со-
единяют с восковой пластинкой, уложенной на беззубые аль-
веолярные отростки в участки отсутствующих зубов и рас-
ставляют искусственные зубы. Дальнейшую работу ведут по
обычной методике.
272
РАЗДЕЛ VIII
БЮГЕЛЬНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Глава 52. Общие сведения
Термином бюгельные (дуговые, опирающиеся, скелетиро-
ванные) определяют частичные съемные протезы, состоящие
из металлического каркаса и пластмассовых седловидных
частей с искусственными зубами. Чаще они применяются
при концевых дефектах зубных рядов, при больших вклю-
ченных дефектах, комбинированных дефектах, когда в зуб-
ном ряду сохранилось не менее 5-6 устойчивых зубов, стоя-
щих рядом.
Бюгельный протез можно рассматривать как этап в оказа-
нии помощи, идущий следом за протезированием мостовид-
ными протезами или совпадающий с последними. При изме-
нении клинической картины, при повторном протезировании
вместо бюгельных протезов изготавливают частичные пла-
стиночные.
Бюгельные протезы обладают целым рядом положитель-
ных качеств: зачастую не требуют препарирования опорных
зубов, передают часть жевательного давления через альвео-
лярные отростки, разгружая опорные зубы, хорошо поддают-
ся очистке, надежно фиксируются, .устойчивы во время
функции и, что особенно важно, имея довольно широкие по-
казания к применению, обладают хорошей жевательной эф-
фективностью.
Как всякий протез такая конструкция имеет и недостатки:
не могут быть дополнены в случае изменения конструкции в
процессе протезирования, а зачастую и при починке, требуют
особых сплавов для точного литья. Тем не менее, эти и дру-
гие недостатки не умаляют достоинств бюгельных протезов.
Поэтому такие конструкции получили широкое распростра-
нение в мировой практике.
273
Глава 53. Основные и дополнительные элементы бю-
гельного протеза
Основными элементами бюгельного протеза являются:
каркас, седловидные части (базисы) с ограничителями и ис-
кусственные зубы.
В металлический каркас входят опорно-удерживающие
приспособления, дуга, соединяющая все части протеза в еди-
ное целое и сетки, укрепляющие седловидные части и соеди-
няющие опорно-удерживающие приспособления с дугой и
пластмассовыми сёдлами, несу щими искусственные зубы.
Наиболее распространённым средством крепления бю-
гельных протезов на опорных зубах являются опорно-
удерживающие кламмеры.
Известно, что каждый зуб имеет экватор, находящийся
примерно посередине коронковой части (при условии верти-
кального положения зуба). При наклоне зуба линия наи-
большей выпуклости, располагаясь под утлом к оси зуба, не
совпадает с экватором и обозначает наибольший периметр
зуба при его наклоне. Если подвести наклонённый зуб к не-
подвижному грифелю параллелометра и поворачивать зуб. на
нём чертится линия (межа), разделяющая поверхность ко-
ронки зуба на две части: приокклюзионную (опорную) и
пришеечную (фиксирующую). Это межевая линия.
Все опорно-удерживающие кламмеры располагаются на
зубах так, чтобы одни их элементы или части находились в
опорной зоне, а другие - в фиксирующей.
Чаще всего в бюгельных протезах применяют кламмеры
системы Нея, включающие пять типов (рис. 95-1).
Кламмер 1 типа - двуплечий с окклюзионной накладкой.
Опорная часть представлена накладкой, телом и частью пле-
чей. Кончики плечей (по своей форме напоминающие рог)
истончены и заходят в поднутрения на зубе, причём, чем
больше выражено поднутрение, тем короче и тоньше пружи-
нящая, удерживающая часть плеча кламмера. Такой кламмер
показан при включенных дефектах зубных рядов, при нали-
чии опорных зубов не наклоненных мезиально, с хорошо вы-
раженным экватором с обеих сторон.
274
Рис. 95-1. Опорно-удерживающие кламмеры системы Нея
Кламмер П типа - расщеплённый или раздвоённый. Со-
стоит из Т-образных плеч и окклюзионной накладки. Приме-
няется при атипичном расположении межевой линии. Обес-
печивает хорошую фиксацию протеза при концевых дефек-
тах, при мезиальном наклоне зубов с узкой шейкой, в сочета-
нии с кламмером I типа. Пружинящие свойства плеч зависят
от толщины и длины отростка, которым соединяются плечи с
другими частями каркаса.
Кламмер III типа - комбинированный. Сочетает в себе од-
но плечо от кламмера I типа с плечом кламмера II типа. При-
меняется как при включенных, так и при концевых дефектах,
когда межевая линия располагается по-разному на различных
поверхностях зуба, что бывает при вестибулярном наклоне
зубов.
Кламмер IV типа - одноплечий, обратнодействуюший.
Плечо кламмера связано с каркасом протеза вертикальным
отростком, который располагается с дистальной стороны зу-
ба. А окклюзионную накладку размещают с мезиальной сто-
роны. Применяется в протезах, замещающих концевые де-
фекты, при короткой, конической форме опорного зуба, при
оральном наклоне клыков и премоляров.
Кламмер V типа - кольцевой. Имеет самое длинное плечо
и две накладки на жевательной поверхности. Для усиления
длинного рабочего плеча в кламмер вводят перемычку, иду-
щую параллельно плечу. Показан при одиночностоящих зу-
бах-молярах, наклонённых в мезиальную сторону.
При односторонних дефектах зубного ряда на интактной
стороне кламмеры системы Нея применить невозможно. Для
275
фиксации протезов в данных ситуациях Джаксон, Рейхель-
ман и Бонвиддь предложили свои конструкции (рис. 95-2).
Рис. 95-2. Опорно-удерживаюшне кламмеры: а - Бон вил я;
б - Рейхельмана; в - перекидной проволочный Джексона
Кламмер Джаксона имеет два плеча, охватывающие вес-
тибулярную и оральную поверхности зуба в пришеечной час-
ти. Каждое плечо переходит в тело, которое укладывается на
контактные с рядомстоящими тубами пункты, а затем пере-
ходит в отросток, соединяемый (спаиваемый) с дугой проте-
за.
Окклюзионная накладка в кламмере Рейхельмана имеет
вид поперечной перекладины, идущей в вестибуло-оральном
направлении через жевательную поверхность. Плечи напо-
минают плечи кламмера Джаксона.
Кламмер Бонвилля имеет две окклюзионные накладки,
уложенные в смежные фиссуры рядомстоящих жевательных
зубов и по два плеча с каждой стороны на каждом зубе, рас-
положенных в пришеечной части. Такой кламмер называют
четырехплечим.
Представляет определенный интерес рессорная система
Э. Э. Гаффнера. Опорные зубы с высокой коронковой частью
предварительно покрываются металлическими коронками, в
которых с вестибулярной и оральной сторон между эквато-
рами и шейками создаются закругленные выступы. В пласт-
массу протеза ввариваются двуплечие, круглые, гнутые
кламмеры, плечи которых, проходя через экватор, опираются
276
на выступы. Благодаря выступам, кламмеры, не имея окклю-
зионных накладок, приобретают опорную функцию и пере-
дают давление по оси зуба, ближе к корню не наклоняя зубы
ни в какую сторону. Выпуклость выступов с плавными ли-
ниями и пружинистость плеч гнутых кламмеров смягчают
давление.
Дуга объединяет все элементы в единое целое и передает
жевательное давление с одной стороны челюсти на другую.
Дуга должна быть жесткой, прочной, способной противосто-
ять тем воздействиям, которые приходятся на неё во время
пользования протезом. Наиболее благоприятная форма дуги
полукруглая или полуовальная.
На верхней челюсти дуга имеет толщину 0,8-1,5 мм, ши-
рину 4-8 мм. Дута должна отстоять от слизистой оболочки
твердого неба на 0,5 мм, располагаясь поперек неба между
шестыми и седьмыми зубами.
Дуга протеза на нижнюю челюсть представляет собой уз-
кую, но более толстую полоску. Ширина ее 3-4 мм, толщина
1,5-1,7 мм. Дута располагается на язычном скате альвеоляр-
ного отростка, ниже шеек естественных зубов, на середине
расстояния от переходной складки до десневого края. Отсто-
ит от слизистой оболочки на 0,5-1,0 мм в зависимости от
формы ската альвеолярного отростка.
Металлические элементы седла могут иметь различную
конфигурацию. В простейшем виде они представляют собой
удлиненный отросток кламмера. Чаще их создают в виде сет-
ки, располагающейся по всей длине беззубого альвеолярного
отростка и охватывающей около трети его площади. Но, ус-
ложняя каркас в этом месте, необходимо помнить, что, чем
больше металла вводится в пластмассу, тем сильнее внутрен-
ние напряжения и вероятность растрескивания последней.
Седловидные части или базисы бюгельного протеза при
включенных дефектах зубного ряда имеют длину равную ве-
личине дефекта. Они охватывают альвеолярный отросток с
обеих сторон и заканчиваются на нейтральной зоне. Если в
этом участке имеются уздечки, складки слизистой оболочки -
они обходятся. Иногда, при отсутствии одного зуба и невы-
соких коронках рядомстоящих зубов, надежно укрепить пла-
277
стмассовые зубы и седло не предоставляется возможным. В
этих случаях их моделируют воском вместе с каркасом и за-
меняют на тот же сплав.
При дистальных дефектах зубного ряда давление, прихо-
дящееся на седла (базисы) возрастает. Чтобы снизить удель-
ную нагрузку на слизистую оболочку альвеолярных отрост-
ков, площадь базисов увеличивают. На верхней челюсти - за
счет альвеолярного отростка, на нижней - за счет позадиаль-
веолярной области и безмышечного треугольника. В основ-
ном, в бюгельном протезе планируют два седла (базиса).
Искусственные зубы подбирают по показаниям. Чаше все-
го используют стандартные зубы из пластмассы. При ортог-
натическом взаимоотношении челюстей расставляют и фар-
форовые зубы. Иногда, сохраняя дуговую конструкцию, де-
фект в переднем участке зубного ряда замещают комбиниро-
ванными зубами, укрепленными на ответвлении от дуги про-
теза. Но всякое усложнение каркаса, создание добавочных
ответвлений, петель и т.п. затрудняет привыкание пациентов
к протезу. Целесообразнее перед изготовлением бюгельного
протеза устранить дефект в переднем участке с помощью
мостовидного протеза.
К дополнительным элементам относят: предохранители от
опрокидывания, дробители нагрузки, амортизаторы, усили-
тели, окклюзионные лапки, накладки и др.
При отсутствии моляров на верхней челюсти протез мо-
жет отходить от протезного ложа под влиянием силы тяжести
и клейкой пищи. Чтобы этого не происходило, применяют
непрямые фиксаторы (кипмайдеры), которые предохраняют
протез от опрокидывания. Они представляют собой или от-
ветвления, идущие от дуги к небной поверхности клыков,
или многозвеньевые, опоясывающие кламмеры, охватываю-
щие передние зубы с одной или двух сторон.
При дистальных дефектах базис может погружаться в тка-
ни во время жевания. Если кламмеры соединены с базисом
жестко, опорные зубы быстро сделаются подвижными Что-
бы смягчить или предотвратить отрицательное давление про-
теза на опорные зубы, предложены дробители нагрузки
В. Ю. Курляндский делит их на четыре вида: вертикальные,
278
шарнирные, горизонтальные и дробители смешанного дейст-
вия (рис. 96).
Й»
Рис. 96. Дробители нагрузки: а - вертикальные;
б - шарнирные; в - горизонтальные
Вертикальный дробитель представляет собой удлиненный
отросток кламмера, расположенный параллельно дуге ниж-
него протеза и соединенный с нею в области резцов. При же-
вании давление, приходящееся на протез, смягчается пружи-
нящим отростком. Применяется при первом и втором классах
дефектов зубных рядов по Кеннеди.
Шарнирный дробитель похож на бытовую петлю из трех
звеньев, один конец которой вваривается в базис, а другой
соединяется с кламмером. Ось шарнира устанавливают во
фронтальной плоскости. Во время жевания базис протеза от-
клоняется за счет податливости подлежащей под ним слизи-
стой. но он не увлекает за собой опорный зуб, т.к. между ни-
ми вмонтирован шарнир, освобождающий зуб от тяги. При-
меняется при первом и втором классах по Кеннеди.
Горизонтальный дробитель представлен атачменом (зам-
ком) Роаха. Во время функции базис смешается в сторону, а
опорный зуб не следует за ним. т.к. стержень с головкой,
входящий в трубку, двигаясь с протезом по прорези оставля-
279
ет опорный зуб на месте. Применяется при первом классе
дефектов по Кеннеди.
Дробители смешанного действия применяются очень ред-
ко.
Некоторые специалисты возражают против применения в
бюгельных протезах дробителей нагрузки из-за отсутствия
точных способов регулирования их воздействия на опорные
зубы.
При двусторонних концевых дефектах давление, падаю-
щее на седло (баше) протеза можно смягчить, если ввести в
седло эластическую пластмассу. Слой ее может располагать-
ся под базисом или в толще базиса. Такие приспособления
называют амортизаторами.
При имеющейся тенденции к уменьшению дуги в протезе
на верхнюю челюсть появилась опасность ослабления проч-
ности дуги. Чтобы ного не происходило середину дуги
утолщают, плавно уменьшая толщин» в обе стороны от вали-
ка-усилителя.
Принимая во внимание тот факт, что вертикальные силы
больше других воздействуют на протез и подлежащие ткани,
большое внимание при констру ировании каркаса при 1ают
накладкам. Чаще их располагают в естественных углублени-
ях между буграми боковых зубов и на оральных поверхно-
стях передних зубов. Если места для накладки недостаточно,
а утолщение ее приведет к нарушению смыкания, углубление
создают искусственно.
Накладка должна иметь закругленные формы, высокую
прочность, не должна деформироваться во время пользова-
ния протезами. Различают короткие, средние и длинные на-
кладки. расположенные по всей окклюзионной поверхности,
и местные (локальные), одиночные и многозвеньевые.
Последние при расширенном торусе могут заменить собой
дугу протеза. Форму накладок, также как и вид кламмера.
контуры протеза указывает врач.
В шинирующих конструкциях, применяемых для лечения
заболеваний пародонта, используются зацепные крючки (ко-
готки) и лапки. Их изготавливают на передние зубы. Сочета-
ние многозвеньевого кламмера и окклюзионных накладок на
280
боковые зубы с зацепными крючками на передние зубы
обеспечивает достаточно надежное шинирование всего зуб-
ного ряда.
Другие среоства фиксации бюгельных протезов
Помимо кламмерной фиксации в опирающихся конструк-
циях используются балочная, телескопическая и замковая
системы фиксации.
Баючная система, предложенная Румпелем и Шредером,
вновь возвращается в практику специалистов. В системе две
части: несъемные и съемная.
Несъемная часть - это коронки на зубы, расположенные
рядом с дефектами и связанные друг с другом рельсами (бал-
ками) прямоугольной формы
Съемная часть - базис с зубами и уложенными в пазы
контррельсами (балками) по размерам, соответствующим
рельсам.
Система показана при включенных дефектах зубного ря-
да, при наличии высоких коронок и параллельном располо-
жении опорных зубов. Балочная констру кция, в которую вве-
дена дуга обеспечивает хорошую парасагиттальную стаби-
лизацию, практически в полном объеме восстанавливает же-
вательную эффективность. Для улучшения фиксации съем-
ной части Дольдер предлагает рельсу прямоугольной формы
заменить овальной.
Телескопическая система обеспечивает хорошую фикса-
цию бюгельного протеза и при низких коронках, когда не-
применимы др\1Ие системы. Она позволяет соединить опор-
ную часть со всем каркасом жестко, полужестко или шар-
нирно. Наружная коронка соединяется с каркасом (дугой)
протеза. При жестком соединении коронки и дуги воск около
коронки укладывают в виде площадки (воротника). Правиль-
но изготовленные и соединенные с дугой телескопические
коронки позволяют легко накладывать и снимать бюгельный
протез, обеспечивая, вместе с тем. надежную фиксацию.
Бюгельные протезы с замками современного вида, уста-
новленными внутри коронки, эстетически выгоднее описан-
281
ных выше конструкций. Прецизионные замки изготавлива-
ются по принципу вкладки во вкладке. Таким образом, мат-
рица (часть замка, зафиксированная на опорном зубе) и пат-
рица (часть замка, укрепленная в протезе и входящая в мат-
рицу) лишь дополняют зуб до анатомической формы. Одна-
ко, широкое применение замковая система пока не получила,
т.к. сложна подготовка полостей в зубе, требуются высокие
коронки и дефицитные безусадочные сплавы.
Глава 54. Аппараты, инструменты и приспособления,
применяемые при изготовлении бюгельных протезов
Помимо оборудования и оснащения, используемого при
изготовлении съемных пластиночных и несъемных протезов,
при изготовлении бюгельных протезов необходимы кювета
для дублирования, параллелометр, вибростолик и др.
Кювета для дублирования состоит из основания и крышки
с тремя отверстиями. Через одно из отверстий заливают рас-
плавленную дублирующую массу, а по другим контролируют
уровень наполнения.
Параллелометр используется при планировании несъем-
ных, съемных пластиночных протезов, но чаще всего он не-
обходим при протезировании бюгельными, особенно услож-
ненными, конструкциями.
Известно много разновидностей приборов. Все их можно
разделить на простые и сложные (координатно-
определяющие). Сложные приборы имеют специальные шка-
лы, с помощью которых фиксируются координаты установ-
ленных в прибор моделей. Это облегчает установку модели в
одном и том же положении при неоднократном ее извлече-
нии из прибора.
К простым приборам относится параллелометр П-1, вы-
пускаемый нашей промышленностью (рис. 97).
282
Рис. 97. Параллелометр П-1
Он состоит из основания, вертикальной стойки с
маховиком, горизонтального кронштейна, соединенного с
внутренним цилиндром, цангового патрона с зажимом,
патрона с винтовым зажимом. На основании прибора ус-
танавливается столик с зажимом с укрепленной на столике
подставкой для модели. Прибор укомплектован укладоч-
ным ящиком с инструментами. Там находится три измери-
тельных стержня с головками в 0,25; 0,5; 0,75 мм, графи-
товый отметчик и указательный стержень. Есть нож для
подрезания воска, переходная втулка, кронштейн для фик-
сации прямого наконечника бормашины, скоба-подставка
с коническими выступами.
Вибростолики, вибромастеры, вибробои используются
при заливке оттисков при получении дублированных мо-
делей. Они имеют от одной до десяти ступеней вибрации.
Оттиск, форма для получения огнеупорной модели или
опока, установленные на вибростолике, плотно без пор,
пузырей заполняются соответствующим материалом.
283
Глава 55. Изготовление бюгельного протеза простейшей
конструкции
Бюгельный протез простейшей конструкции имеет каркас,
изготовленный по частям, два кламмера, два седла с пласт-
массовыми зубами. Каркас можно изготовить различными
методами. В настоящее время их готовят методом литья. С
внедрением в зуботехнические лаборатории лазерной сварки
технология вновь получила право на существование.
Изготовление бюгельного протеза простейшей конструк-
ции укладывается в следующую схему:
Клинические мероприятия Лабораторные мероприятия
1.а) обследование пациента, б) планирование лечения, в) получение оттисков челюстей 1. а) изготовление моделей, б) изготовление восковых базисов с прикусными валиками
2. а) определение центрально- го соотношения челюстей, б) нанесение рисунка каркаса на модель (черчение модели). 2. а) гипсовка моделей в окклюда- тор, б) моделировка элементов каркаса, в) замена восковых композиций на металлический сплав, г/обработка, паяние (сварка) каркаса
3.Проверка каркаса на модели и в полости рта пациента. 3. а) постановка искусственных зубов, б) моделировка седел (базисов).
Д.Проверка конструкции про- тезов. 4. а) замена воска на пластмассу, б) обработка, шлифовка, полиров- ка протеза.
5. а) наложение протеза в по- лости рта, б) рекомендации и наставле- ния пациенту.
Для бюгельных протезов рабочие оттиски должны быть
особенно точными. Если зубы, на которые планируется изго-
товить опорно-удерживающие кламмеры, запломбированы
или имеют коническую форму, их перед изготовлением бю-
гельных протезов покрывают коронками, изготовленными из
того же материала, что и кламмеры каркаса. При протезиро-
284
вании без препарирования опорных зубов техник получает
модель из высокопрочного гипса.
Определение центрального соотношение челюстей (цен-
тральной окклюзии) при наличии большого числа антагони-
рующих пар естественных зубов может провести зубной тех-
ник. Если по зубным признакам составить модели с абсолют-
ной достоверностью не удастся, техник готовит прикусные
шаблоны.
Модели, составленные в положении центральной окклю-
зии техник загипсовывает в окклюдатор и передает врачу для
нанесения рисунка каркаса, границ седел (базисов) протезов.
На верхней челюсти, начавшись между шестым и седь-
мым зубом с одной стороны, дуга, повторяя форму неба, не-
много отходит кзади, располагаясь над хорошо податливой
слизистой оболочкой. Благодаря этому, протез лучше фикси-
руется. Под воздействием атрофических процессов протез со
временем оседает и, если дуга располагалась над неподатли-
вой слизистой, она вызовет пролежни. Наконец, у человека в
состоянии физического покоя кончик языка, как правило,
располагается в области переднего отдела свода неба, у неб-
ных складок, следовательно, расположение дуги в задней
трети меньше мешает пациенту.
При сильно выраженном торусе, плоском небном своде,
повышенном рвотном рефлексе дугу располагают в передней
трети неба. В отдельных случаях заднюю полосу сочетают с
передней, придавая каркасу форму рамы.
Дуга протеза на нижнюю челюсть может отставать от мо-
дели на 0,5 мм, если оральный скат альвеолярного отростка
отвесный. Когда язычный скат имеет наклон кзади, расстоя-
ние между дугой и слизистой оболочкой следует увеличить
до 1-1,2 мм, т.к. более тесное прилежание может привести к
появлению пролежней при оседании протеза. На язычной
поверхности альвеолярного отростка под десневым краем у
некоторых людей имеется валик слизистой. Часто, с целью
уложить дугу менее заметно, стараются спрятать ее под ва-
лик. После изготовления протеза врач отмечает большие
трудности при наложении протеза, а пациент будет жало-
ваться на боли.
285
В паяном (сварном) каркасе места соединения планируют
таким образом, чтобы в готовом протезе они были покрыты
пластмассой.
Для того, чтобы детали плотно прилегали друг к другу,
сначала изготавливают дугу и только после её обработки и
шлифовки делают кламмеры. После замены восковых компо-
зиций кламмеров на металлический сплав в местах соедине-
ния получается прочный шов
Перед моделировкой дуги разогревают пластинку бюгель-
ного воска толщиной 0,5 мм и обжимают её по оральному
скату альвеолярного отростка в границах седла (базиса). Вто-
рую пластинку укладывают и на первую, и на гипс небного
свода. Таким образом, создаётся необходимый, одинаковой
величины, просвет между дугой и слизистой оболочкой ве-
личиной 0,5 мм, а в области седел - равный 1,0 мм.
Для моделировки каркаса используют профильный воск.
Эластичная форма из комплекта "Формодент", рассчитанная
на литье КХС, при литье нержавеющей хромоникелевой ста-
ли, имеющей худшие показатели жидкотекучести, окажется
невостребованной. Для того, чтобы исключить деформацию
дуги при формовке и литье, а также облегчить прохождение
сплава во все участки седловидные части соединяют пере-
мычкой (рис. 98). В один конец перемычки литейщик закре-
пит литник и по методике литья нержавеющей хромоникеле-
вой стали (см. раздел "Литейное дело") заменит воск на ме-
таллический сплав.
Рис. 98. Восковые композиции дуг,
соединенные перемычками.
286
После литья удаляют перемычку и литник. Дугу обраба-
тывают, шлифуют, полируют за исключением участков бу-
дущей спайки (сварки). Укладывают на модель в правильном
положении и приступают к моделировке кламмеров. В про-
стых бюгельных конструкциях часто применяют классиче-
ские кламмеры Акера. Кламмер имеет два плеча, окклюзион-
ную накладку, тело и отросток. Плечи располагаются в при-
шеечной части зуба (по аналогии с плечами гнутых кламме-
ров), окклюзионную накладку размещают в фиссуре (борозд-
ке) на жевательной поверхности, тело - с проксимальной, как
правило, той, которая обращена в сторону дефекта зубного
ряда. Благодаря отростку кламмер надёжно соединяется с
каркасом протеза.
Зуб, с нанесёнными на него контурами кламмера, обжи-
мают пластинкой бюгельного воска. В пределах контуров
добавляют расплавленный воск, создавая плечи, накладку',
отросток. После затвердевания воск сглаживают, придавая
детали необходимые размеры. Тёплым шпателем отделяют
кламмер от излишков воска за пределами контуров, замыка-
ют плечи восковой перемычкой, чтобы при формовке не про-
изошло их деформации и передают в литье.
После литья от кламмеров отпиливают литники, удаляют
перемычки. Кламмеры обрабатывают, шлифуют и полируют
(за исключением отростков). Все детали укладываются на
модель и свариваются (лазерным лучом - окончательно, то-
чечной сваркой - перед будущей пайкой). Если каркас пред-
полагается паять припоем, его склеивают воском, осторожно
снимаю! с модели и гипсуют для пайки, оставляя места пай-
ки максимально свободными от гипса. Отбеливают только те
участки, в которых соединяли детали припоем. Если каркас
после спайки потемнел его полируют.
При проверке каркаса на модели врач обращает внимание
на следующее:
а) каркас не должен балансировать,
б) должен легко сниматься и фиксироваться на своем
месте,
в) дуга отстоит на положенное расстояние и находится в
пределах начерченных границ,
287
г) плечи кламмеров располагаются в точно спроектиро-
ванных местах,
д) окклюзионные накладки плотно прилежат к зубам, не
мешают смыканию с антагонистами, достаточно прочны,
е) все края каркаса закруглены.
Большая часть этих требований, проверенных на моделях,
проверяется в полости рта.
Иногда на этом этапе выявляются неточности, без устра-
нения которых нельзя продолжать изготовление протеза. Они
возникают по целому ряду причин:
1) вследствие запаздывания с получением модели по
альгинатному оттиску,
2) в результате стирания опорных зубов Кламмерами,
3) вследствие деформации восковой композиции,
4) в результате усадки сплава при литье,
5) вследствие смещения деталей каркаса в процессе их
спайки,
6) в результате небрежной обработки, шлифовки и по-
лировки.
Отмеченные недостатки устраняют. Если рабочая модель
при получении каркаса сделалась неточной, врач получает
новый оттиск для того, чтобы постановку искусственных зу-
бов, моделировку и замену воска на пластмассу, техник мог
провести на безупречной рабочей модели.
Подбор и постановка искусственных зубов проводятся по
правилам изготовления частичных съемных протезов.
Перед постановкой зубов старую, неровную восковую
подкладку заменяют новой, на нее накладывают каркас,
сверху обжимают его базисным воском, закрепляют неболь-
шой восковой валик. Перед постановкой первого искусствен-
ного зуба можно завысить прикус в окклюдаторе на 0,5 мм.
Пришлифовывают контакты в готовом протезе и легко уст-
раняют это завышение, улучшая смыкание зубов. Модели-
руют седла (базисы), уточняя их границы, толщину. Все уча-
стки воска, в том числе и межзубные промежутки, должны
быть гладкими. Это особенно важно в сложных конструкци-
ях, где подходы при обработке отдельных участков особенно
затруднены. Проверяют как снимается и накладывается про-
288
тез, закругляют края восковых базисов и отправляют работу
врачу для проверки конструкции протезов.
Врач самым внимательным образом обследует все детали,
взаимоотношения элементов протеза с моделью, аналогич-
ность этих взаимоотношений в полости рта. Недостатки, не-
доработки, пропущенные на данном этапе, в готовом протезе
устранить будет сложно, а подчас и невозможно.
Техник устраняет неточности, отмеченные врачом при
проверке конструкции протезов и готовит модель к загипсов-
ке в кювету. Края восковых базисов по всему периметру при-
ливают к модели кипящим воском. Расплавленным воском
закрывают места вхождения дуги и кламмеров в базисы и
отбивают модель от окклюдатора.
При обратном методе гипсовки в кювету, ошибочно ис-
пользуемом некоторыми техниками, каркас протеза оказыва-
ется приподнятым по отношению к слизистой полости рта с
увеличением расстояния между дугой и слизистой. Это уве-
личение будет тем больше, чем толще пленка (грат) между
двумя частями кюветы. Чтобы элементы каркаса сохранили
положение, зафиксированное на предыдущих этапах, необ-
ходимо применить литьевое прессование, а при компресси-
онном методе воспользоваться комбинированным способом
гипсовки.
Загипсовку начинают в контр кюветы. При этом дугу и
кламмеры покрывают слоем гипса, плавно сглаживая все не-
ровности. Произолировав первую порцию заливают вторую
порцию гипса, а после ее затвердевания выплавляют воск. В
основание кюветы переходят только искусственные зубы.
Форму изолируют. Если протез изготавливают с предвари-
тельным покрытием опорных зубов коронками, их заполняют
ватой, чтобы туда не попала пластмасса. Замену воска на
пластмассу проводят по методике изготовления частичного
съемного протеза. При обработке, шлифовке и полировке
щадят полированные металлические детали. Дугу и кламме-
ры, потускневшие при полимеризации, полируют в послед-
нюю очередь. Чтобы паста ГОИ не проникла между сплавом
и пластмассой, эти участки предварительно заклеивают уз-
289
10
кими полосками лейкопластыря. Протез моют щеткой с мы-
лом и передают врачу для наложения на челюсть.
Глава 56. Изготовление бюгельных протезов
усложненных конструкций
Усложненные конструкции включают в себя цельнолитой
каркас, в котором может быть различное число основных и
дополнительных элементов. Существует два метода изготов-
ления цельнолитых каркасов:
1) отливка каркаса производится с предварительным
снятием восковой композиции с модели или освобо-
ждением композиции после растворения модели;
2) восковая композиция моделируется на огнеупорной
модели, а воск заменяется на сплав без снятия его с
модели.
В последнее время предпочтение отдают второму методу.
После обследования полости рта и диагностики врач по-
лучает оттиски.
Техник отливает модель из высокопрочного гипса или де-
лает ее комбинированной.
Усложненные конструкции бюгельных протезов требуют
изучения моделей в параллелометре. Параллелометрию
должны уметь проводить врач и техник. Она включает в себя
определение пути введения протеза в полость рта, определе-
ние места расположения дуги и седел, определение располо-
жения частей кламмеров и глубины поднутрений. С помо-
щью параллелометрии на каждом опорном зубе надо найти
участки, на которые можно было бы уложить и опорные, и
удерживающие части кламмеров.
Существует несколько методик параллелометрии.
По одной из них отлитую модель устанавливают на сто-
лике прибора и закрепляют винтами. Переметая модель го-
ризонтально, подводят к грифелю все опорные зубы начиная
с самого трудного. Если в горизонтальном положении моде-
ли на опорных зубах не выявляются опорные (над межевой
линией) и ретенционные (под межевой линией) участки, мо-
дель наклоняют и находят межевые линии в новом положе-
290
нии модели. При этом наклон модели выбирают произвольно
(рис. 99).
Рис. 99. Параллелометрии - положение модели для выбора
пути наложения протеза: а - вертикальное; б - задний
наклон; в - передний наклон; г - левый наклон;
д - правый наклон
Новак предлагает целенаправленную, а не произвольную
установку модели на столике прибора. По этой методике на-
носят каплю расплавленного воска на середину окклюзион-
ной поверхности коронки одного опорного зуба и укрепляют
в воске проволочку, показывающую продольную ось зуба.
Линию длинной оси выносят на боковую поверхность моде-
ли. Таким же образом поступают и со вторым опорным зу-
291
бом. Две вертикальные линии соединяют двумя параллель-
ными горизонтальными и делят последние пополам. Через
точки деления проводят среднюю линию на боковой поверх-
ности в мезиодистальном направлении. Затем устанавливают
проволочки по осям других опорных зубов, выносят линии
вертикальных осей на заднюю поверхность модели, также
соединяют параллельными горизонтальными линиями, делят
их пополам и получают среднюю опорных зубов в щечно-
язычном направлении. Согласно двум средним, обозначен-
ным на боковой и задней поверхности фиксируют проволоку
в центре модели. Модель приближают к отвесному стержню
прибора, добиваясь строгой параллельности проволоки в
центре модели стержню прибора. Модель закрепляют вин-
том, стараясь не сдвинуть. Стержень прибора заменяют на
грифель, которым очерчивают наибольшую выпуклость (ме-
жевую линию) на каждом опорном зубе.
По методике Центрального научно-исследовательского
института стоматологии (ЦНИИС) сначала определяют
кламмерную линию. После этого по середине вестибулярной
поверхности двух основных опорных зубов отмечают оси
зубов, продолжая линии на боковую и заднюю поверхности
модели. Устанавливают модель на подставку столика прибо-
ра и подводят ее к стержню так, чтобы совместить ось одного
из опорных зубов с указательным стержнем параллелометра.
Столик перемещают по основанию прибора так, чтобы со-
вместить верхнюю часть отметки второго зуба с указатель-
ным стержнем. На боковой поверхности модели делают от-
метку по стержню, в результате чего образуется угол между
продольными осями двух опорных зубов. Угол делят попо-
лам и наклоняют подставку с моделью до совмещения указа-
тельного стержня прибора с проведенной биссектрисой. Так
определяется средняя ось двух опорных зубов. Сначала зубы
изучают в переднезаднем, потом в поперечном направлении.
Указательный стержень заменяют графитовым отметчиком,
которым расчерчивают на зубах межевые линии.
Перед извлечением модели в цанговый зажим вновь
вставляют указательный стержень и, параллельно ему, на бо-
ковых сторонах модели проводят 4 контрольных линии, по
292
которым, при необходимости, можно вновь поставить модель
на столик с учетом выверенного наклона.
Зарисовывают контуры каркаса. С помощью воска на ка-
ждом опорном зубе по нижней границе кламмера создают
ложе, куда впоследствии техник безошибочно будет уклады-
вать восковую композицию кламмера.
Приступают к дублированию модели. Гипсом или моль
дином заполняют все поднутрения в области зубов и альвео-
лярного отростка, добиваясь такого состояния, чтобы все по-
верхности модели стали параллельными пути введения про-
теза. Излишки материала удаляются специальным ножом,
вставленным в держатель параллелометра. Стенки цоколя
модели также делают параллельными основной оси.
Укладывают необходимые прокладки из бюгельного вос-
ка. Модель помещают на 10-15 мин. в холодную воду для
удаления воздуха из пор, после чего устанавливают и закреп-
ляют на крышке кюветы для дублирования точно по ее цен-
тру. Кювету собирают (рис. 100).
Нарезают кусочками дублирующую массу, укладывают в
сосуд с крышкой и на водяной бане доводят до кипения.
Сняв сосуд, помешивая охлаждают массу до 46-4 8°С и рав-
номерной струей заливают в то отверстие кюветы, под кото-
рым нет воска. Через 10-15 мин. массу можно охладить в хо-
лодильнике (30 мин) или под проточной водой, но так, чтобы
вода не попала внутрь кюветы.
Снимают основание кюветы, раздвигают края дублирую-
щей массы и осторожно вынимают модель из формы. В са-
мую возвышенную часть эластичной формы устанавливают
воронку, которая впоследствии создаст главный литниковый
канал и приступают к замешиванию огнеупорной массы, взя-
той строго по инструкции. Нельзя пользоваться огнеупорной
массой, взятой из другого комплекта, по отношению к дуб-
лирующей массе. Форму заполняют на вибростолике. Через
один час дублирующую массу разрезают и отделяют кусоч-
ками от модели. Модель ставят в сушильный шкаф, разогре-
тый до 200°С и сушат 30-40 мин. Теплую модель серовато-
красного цвета погружают на 1 минуту в пчелиный воск, на-
гретый до 150°С для закрепления и придания ей гладкости.
Модель приобретает коричневый цвет. После ее охлаждения
приступают к моделировке каркаса.
293
Рис. 100. Дублирование модели
294
Моделировку производят вплотную к модели, т.к. все изо-
ляционные прокладки были сделаны перед дублированием.
Восковую композицию можно создать нанесением расплав-
ленного воска на модель, сборкой восковых заготовок и изго-
товлением заготовок с помощью восковой матрицы "Формо-
дент" с последующим монтажом их на модели. При модели-
ровке на месте перехода дуги в седловидные части создают
ровные выступы-ограничители, на уровне которых должна
заканчиваться пластмасса седел. После сборки тщательно
проклеивают места соединения, проверяют восковую компо-
зицию на рельефность и приступают к созданию литниковой
системы.
Дальнейшую работу по замене воска на металлический
сплав проводят по технологии цельнолитых протезов из
КХС.
После потемнения сплава, но в горячем состоянии, отлив-
ку отделяют от формовочных масс. Остатки облицовки уда-
ляют, отпиливают литники. Каркас обрабатывают. Для этого
используют приспособления с рабочей поверхностью повы-
шенной твердости. Обрабатывая каркас, необходимо пом-
нить, что пациент лучше привыкает к рельефному каркасу,
нежели к гладкой, однообразной поверхности.
Шлифовку протеза проводят резиновыми эластичными
кругами. Протезы из КХС, как уже говорилось, труднее под-
даются механической обработке. Лучшие результаты полу-
чаются при полировке электролитическим способом.
Отполированный каркас промывают, проверяют его кон-
струкцию в полости рта, снимают оттиск и на гипсовой мо-
дели поэтапно заканчивают изготовление протеза.
Отмеченная методика является далеко не единственной. В
практике изготовления бюгельных протезов многое зависит
от материалов, из которых делается каркас, а также от
свойств, состава формовочных масс, привычек специалиста.
Например, использование в качестве формовочных масс
комплектов "Силамин" или "Кристосил-2" упрощает методи-
ку получения огнеупорной модели и огнеупорной формы;
применение в качестве конструкционного материала золото-
платинового сплава не требует предварительной облицовки
восковой композиции и термостойких формовочных мате-
риалов и т.п.
295
Особенности изготовления шинирующих бюгельных кон-
струкций
Основой создания съёмных шин различных конструкций
для всего зубного ряда стала шина Эльбрехта, представляю-
щая собой соединение многозвеньевых кламмеров с окклю-
зионными накладками в боковых участках. В настоящее вре-
мя существует несколько модификаций шины. Их условно
можно разделить на три типа:
1) шина типа непрерывного (опоясывающего по Оксма-
ну) кламмера;
2) шина-каппа;
3) единая шина для всего зубного ряда (рис. 101).
Рис. 101(1). Съемные шинирующие конструкции
296
Рис. 101(2). Съемные шинирующие конструкции
Шина типа непрерывного кламмера представляет собой
цепь плеч, заключающих зубы в замкнутый блок. С вестибу-
лярной стороны звенья шины располагаются между эквато-
ром и шейкой каждого зуба, с оральной - выше зубных бу-
297
горков. Такое расположение обеспечивает наилучший эсте-
тический эффект, надёжную фиксацию протеза. Звенья могут
быть заменены когтевидными отростками, для которых на
режущих краях, по контактной поверхности зубов создают
ступеньки глубиной 1,0-1,5 мм.
Шпренг превратил узкий непрерывный кламмер в шини-
рующую полоску, увеличив ширину звеньев. Такая шина пе-
рекрывает язычные и режущие поверхности передних зубов
и премоляров. Фиксация самой шины обеспечивается с по-
мощью опорно-удерживающих кламмеров. При пользовании
такой шиной возможно постепенное выталкивание зубов.
Чтобы этого не происходило Ван-Тиль перевёл часть ме-
таллической пластинки с режущей поверхности на вестибу-
лярную, что значительно улучшило фиксацию и предотвра-
тило выталкивание зубов. Но в результате этого потребова-
лось препарирование части вестибулярной поверхности зу-
бов, а шина стала менее эстетичной.
Количество отдельных элементов, их расположение на зу-
бах, включение в конструкцию дуги, восстановление зубного
ряда при его дефектах, вид стабилизации определяются кон-
кретной клинической картиной.
Все съемные шины по причине ажурности отдельных
элементов лучше моделировать и отливать на огнеупорных
моделях.
Съемные шины можно применять для предупреждения
функциональной перегрузки пародонта в случаях системного
поражения зубов с подвижностью первой степени.
По сравнению с несъемными они меньше нарушают эсте-
тический вид, практически не ухудшают гигиенического со-
стояния полости рта, легко очищаются, но не всегда гаранти-
руют устойчивость зубов, включенных в шину.
В последние годы особенно заметна тенденция сближения
частичных съемных протезов с бюгельными конструкциями.
Это выражается в увеличении размеров (ширины) дуги, в за-
мене части пластмассового базиса металлом и т.п. Таким об-
разом, многие съемные конструкции, применяемые при час-
тичном отсутствии зубов становится трудно отнести к пла-
стиночным или бюгельным протезам. Особенно это проявля-
ется в зарубежной ортопедической практике.
298
Глава 57. Починка бюгельных конструкций
Поломки бюгельных протезов возникают по тем же при-
чинам, по которым наступает поломка пластиночных проте-
зов.
Починка пластмассового седла (базиса) или зубов не
представляет трудности, в то время как перелом литого
кламмера значительно усложняет работу, а перелом дуги де-
лает починку практически невозможной.
При отделении зуба от базиса, отлома его, а также при
трещинах на базисе можно починить протез в присутствии
пациента, без участия техника.
При переломе пластмассы седловидной части (базиса)
протеза может применяться ускоренная починка после
склеивания протеза воском наложенным вдоль линии пере-
лома с некоторым избытком (см. раздел "Полные съемные
протезы. Методы починки протезов").
Если требуется соединение деталей металлического кар-
каса применяется отсроченный метод починки. В этих случа-
ях (при отсутствии возможности применить лазерную свар-
ку) пластмассовую часть протеза сохранить без повреждения
невозможно. После исправления каркаса потребуется по
меньшей мере два клинических этапа, как при изготовлении
нового протеза. При недостатке времени у пациента, в других
затруднительных ситуациях протез можно починить в одно
посещение. Для этого перед удалением пластмассы делают
гипсовый фиксир, отображая на нем вестибулярные и жева-
тельные поверхности удаляемых зубов и базиса. После за-
твердевания гипса фиксир отделяют, удаляют базис и зубы,
готовят и спаивают с дугой исправленную часть, а изготов-
ление восковой композиции седла и постановку искусствен-
ных зубов ведут, руководствуясь отпечатками на гипсовом
фиксире. После моделировки и гипсовки в кювету' воск заме-
няют на пластмассу, протез отрабатывают, шлифуют, поли-
руют.
Если вместо литого плеча допустимо изготовление гнуто-
го починка протеза значительно облегчается, т.к. нет необхо-
димости соединять отросток кламмера с каркасом.
299
РАЗДЕЛ IX
СЪЕМНЫЕ ПЛАСТИНОЧНЫЕ ПРОТЕЗЫ ДЛЯ
ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ
Глава 58. Понятие о фиксации полных
съемных протезов
Проблемы фиксации и стабилизации и протезов при пол-
ном отсутствии зубов, особенно на нижней челюсти, до сих
пор полностью не решены.
Отсутствие естественных зубов не позволяет использовать
механические приспособления для укрепления протезов. Ат-
рофические процессы, не прекращающиеся с полной потерей
зубов, уменьшают число анатомических ретенционных пунк-
тов, способствующих фиксации и стабилизации, делают их
сглаженными, слабовыраженными.
Удержание протеза в покое во время функции на беззубой
челюсти является сложной проблемой. Смещение протеза в
горизонтальной плоскости происходит при жевании, глота-
нии и речи под воздействием языка и мимической мускула-
туры.
Предупреждение смещения протеза в этой плоскости на-
зывается стабилизацией и обеспечиваются за счет анатоми-
ческой ретенции - использования анатомических образова-
ний: альвеолярных отростков, верхнечелюстных бугров и
альвеолярной части нижней челюсти.
Смещение протезов в вертикальной плоскости происходит
при жевании клейкой пищи и в силу тяжести (на верхней че-
люсти).
Фиксацией протезов называется предупреждение смеще-
ния протеза в вертикальной плоскости.
К методам фиксации относятся биофизические методы:
адгезия, явление капиллярности, функциональная присасы-
ваемость.
Если протез на беззубой челюсти точно соответствует
протезному ложу, а переходная складка с краем протеза соз-
дает замыкающий клапан, то под протезом возникает отрица-
300
тельное давление, межмолекулярная прилипаемость и капил-
лярность.
Биофизические методы в настоящее время являются ос-
новными методами фиксации полных съемных протезов. Для
надежной устойчивости протезов в дополнение к ним ис-
пользуют отдельные физические приемы (адгезия, явления
смачиваемости) и элементы биомеханического метода (ана-
томическая ретенция, и др.).
Этапы изготовления полных съемных протезов
Изготовление съемных пластиночных протезов на беззу-
бые челюсти - это строгое чередование клинических и лабо-
раторных приемов.
Клинические мероприятия Лабораторные мероприятия
1. Осмотр, получение ана- томических оттисков 1. Изготовление индивидуальных ложек
2. а) Изготовление рабочих моделей б) Получение восковых ба- зисов с окклюзионными валиками 2. а) Припасовка индивидуаль- ных ложек б) Получение функциональных оттисков
3. а) Гипсовка моделей в окклюдатор или артикуля- тор б) Постановка искусствен- ных зубов в) Предварительная модели- ровка восковых базисов 3. а) Определение центрального соотношения челюстей б) Подбор искусственных зубов по цвету и форме
4. а) Проверка конструкции протезов б) Замена воска на пласт- массу в) Обработка, шлифовка, полировка протезов 4. Окончательная моделировка восковых базисов
5. Наложение протезов на челюсти
6. Коррекция протезов
301
Глава 59. Изготовление индивидуальных ложек
При изготовлении протезов для пациента с полной поте-
рей зубов, помимо анатомических, требуются функциональ-
ные оттиски.
Функциональным оттиском называется оттиск, получен-
ный с использованием индивидуальной ложки, края которой
оформлены с помощью функциональных проб.
Индивидуальные ложки можно изготовить из различных
материалов. Их делают у стоматологического кресла или ла-
бораторным путем.
Большинство ложек в настоящее время изготавлива >т в
лаборатории.
С этой целью по анатомическому оттиску, полученном)
стандартной ложкой, делают гипсовую модель и чертят гра-
ницы ложки в пределах переходной складки (по самому глу-
бокому месту на модели).
Заготовки из пластмассы ЛКР-П размягчают в горячей во-
де или над пламенем горелки, укладывают на модель и плот-
но обжимают в пределах границ. Излишки подрезают нож-
ницами. При неплотном прилегании краев их повторно разо-
гревают и прижимают к модели. Из обрезков для нижней
ложки формируют ручку, приклеивая ее к ложке сильно ра-
зогретым шпателем.
Клиника показала, что ложки из пластинок АКР-П, де-
формируются во время снятия оттиска и имеют тонкие края.
Ложку можно изготовить из любой быстротвердеющей
пластмассы. Приготовленное для этих целей пластмассовое
тесто раскатывают до толщины около 2 мм, из пластинки вы-
резают форму, похожую на заготовки из АКР-П, и обжимают
по модели, покрытой слоем "Изокола". Для отвердения пла-
стмассы модель с ложкой устанавливают под электролампу
или помещают в теплую воду. Чтобы края ложки не дефор-
мировались при затвердении пластмассы, отвердение ее
лучше проводить в пневмополимеризаторе.
Значительно быстрее можно изготовить достаточно точ-
ную индивидуальную ложку методом прессования быстрот-
302
вердеющей пластмассы или заготовок из нее в аппаратах
Э. Я. Вареса или Ю. К. Курочкина.
Равномерной толщины, точная и прочная ложка получает-
ся в том случае, если ее готовят через восковую композицию.
С этой целью восковую пластинку, обжатую по модели в
пределах границ и подрезанную, приклеивают по периметру
к модели и гипсуют в кювету обратным способом. После вы-
плавления воска и изоляции гипсовой формы закладывают
базисную или быстротвердеющую пластмассу и прессуют.
Кювету переносят в струбцину (рамку) и полимеризуют. Ох-
лаждают, обрабатывают и передают во врачебный кабинет.
Если на альвеолярном отростке или альвеолярных буграх
имеются навесы, индивидуальную ложку готовят по второму
слою воска. Первый слой базисного воска, обжатый по моде-
ли и подрезанный в пределах нарисованных границ, покры-
вают тонким слоем вазелина. Накладывают второй слой вос-
ка, обжимают, подрезают. На нижней ложке, в переднем уча-
стке создают вертикальную ручку размером 10x10 мм.
Заготовку из второго слоя воска снимают с модели и гип-
суют, помещая ее в первую половину кюветы, без модели,
ручкой вниз.
После замены воска на пластмассу и обработки ложку пе-
редают врачу вместе с моделью и первым восковым слоем.
Понятие о припасовке индивидуальной ложки и получении
функционального оттиска
Перед получением функционального оттиска врач припа-
совывает ложку в полости рта пациента, добиваясь такого
состояния, чтобы ложка хорошо удерживалась на челюсти и
не сбрасывалась при открывании рта.
Существует несколько методик припасовки индивидуаль-
ной ложки, основанных, как правило, на использовании
функциональных проб.
Например, по методике Гербста при припасовке ложки на
нижнюю челюсть применяют следующие пробы:
1) глотание;
2) широкое открывание рта;
3) облизывание верхней губы;
303
4) поперечный упор языка в щеки;
5) попытка достать кончиком языка кончик носа;
6) напряжение губ для сосания.
Если, после проведения первой пробы, ложка приподни-
мается, ее укорачивают в одном, строго определённом месте.
Затем проводят вторую пробу и при необходимости укорачи-
вают уже в другом строго определенном месте. Так поступа-
ют до тех пор, пока ложка не станет надежно фиксироваться
(присасываться) на челюсти, что является определённой на-
чальной гарантией хорошей фиксации готового протеза.
Для припасовки ложки на верхнюю челюсть обычно дос-
таточно провести три пробы:
1) широкое открывание рта;
2) вытягивание губ вперёд;
3) глотание.
После припасовки ложек поочерёдно получают оттиски. С
этой целью ложку, с уложенным в неё оттискным материа-
лом, вводят в рот, центрируют и прижимают к челюсти. Края
оттиска оформляют с помощью тех же проб. Готовый оттиск
извлекают из полости рта и оценивают.
Функциональный оттиск должен:
- давать точные отпечатки тканей протезного ложа,
включая ткани переходной складки;
- быть не тонким и не толстым, равномерной толщины;
- не иметь налета слюны и слизи, пор и пузырей;
- индивидуальная ложка нигде не должна просвечивать
сквозь оттискной материал;
- края оттиска должны быть закругленными.
Если оттиск соответствует этим требованиям, его переда-
ют в зуботехническую лабораторию.
Глава 60. Изготовление рабочих моделей
Получение рабочих моделей беззубых челюстей легче,
чем моделей с зубами, т.к. практически исключен отлом зу-
бов, меньше ретенционных пунктов, и тяжелее, т.к. толщина
оттиска невелика. Поэтому требуется особая осторожность в
работе, чтобы не повредить модель.
304
Получая модели по оттиску из эластических материалов,
следят не только за тем, чтобы жидкий гипс заполнил все
участки оттиска без пор и пузырей, но и за отображением
края функционального оттиска на рабочей модели. Для этого
принимают меры к тому, чтобы край оттиска с вестибуляр-
ной стороны был закрыт гипсом на высоту 2-3 мм.
При вскрытии модели в этом участке получается канавка
(желобок), ширина и очертания которой полностью соответ-
ствуют краю оттиска, оформленного врачом в полости рта
пациента.
В случае получения функционального оттиска (слепка)
гипсом, перед получением рабочей модели оттиск окантовы-
вают (рис. 102).
Рис. 102. Функциональные оттиски с беззубых челюстей,
окантованные восковой полоской: 1- с верхней челюсти;
2 - с нижней челюсти
С помощью окантовки удается передать рельеф края от-
тиска сначала на рабочую модель, а потом и на готовый про-
тез. Помимо этого, окантовка помогает сохранить край рабо-
чей модели от повреждения при ее вскрытии.
Разогревают полоску воска, формируют жгутик диамет-
ром 2-3 мм и приклеивают последний к краю сухого оттиска,
на 1-2 мм отступя от последнего. Следят за тем, чтобы рас-
плавленный воск не попал на край и не изменил точность от-
тиска в этом месте.
305
Нижний оттиск окантовывается со всех сторон, верхний -
только с вестибулярной стороны. Это делается для сохране-
ния замыкающего клапана.
Кроме отпечатка края описка, на модели должен быть со-
хранен наружный край, ограничивающий желобок. Следова-
тельно, рабочая модель должна иметь ширину больше, чем
модель, полученная по анатомическому описку.
Модель должна располагаться на столе без какого-либо
наклонения и иметь толщину (высоту) в самом тонком месте
не менее 10 мм. На модели не должно быть повреждений,
сколов, царапин. Во избежание сглаживания рельефа не ре-
комендуется подрезать влажную модель и пользоваться для
подрезания механическими приспособлениями с орошением
модели водой. Границы базисов протезов на моделях нано-
сятся врачом.
Граница базиса протеза на верхнюю челюсть с вестибу-
лярной стороны проходит по переходной складке и совпадает
с желобком на модели (рис. 103). В дистальном отделе базис
полностью перекрывает альвеолярные бугры, соединяя гаму-
лярные выемки по линии "А". Уздечка верхней губы и щеч-
ной складки слизистой оболочки краем протеза обходятся.
Рис. 103. Рабочие модели при полном отсутствии зубов с
ориентировочными линиями: 1 - на верхней челюсти;
2 - на нижней челюсти
306
Базис нижнего протеза также заканчивается на переход-
ной складке. В дистальном отделе он перекрывает слизисто-
мышечный бугорок. Уздечка нижней губы, уздечка языка и
щечные складки краем протеза не закрываются.
Помимо нанесения границ будущего протеза проводят ли-
нии по середине альвеолярного отростка, срединные линии,
вынося их на тыльную сторону. Отмечают границы альвео-
лярных бугров, очерчивают контуры торуса и экзостозов.
С целью предупреждения травмы слизистой оболочки, ба-
лансирования и поломки протеза костные выступы челюстей
изолируют. Изоляцию производят при помощи свинцовой
фольги толщиной 0,3-0.5 мм, вырезая пластинку, равную
размерам костного выступа и приклеивая ее к модели цемен-
том или клеем. Можно воспользоваться липким пластырем,
число слоев которого, накладываемое на модель, зависит от
степени выраженности торуса или экзостоза. Изоляция
должна сохраняться до полного изготовления протеза. После
полировки протеза изоляционный материал удаляют, а край
вокруг его сглаживают.
Глава 61. Получение восковых базисов с окклюзионными
валиками (прикусных шаблонов)
при полном отсутствии зубов
Разогретую с одной стороны пластинку воска укладывают
на модель другой стороной и пока воск находится в пластич-
ном состоянии тщательно обжимают по модели.
В бороздках (желобках) воск прижимают к модели с по-
мощью закругленного конца шпателя и тут же загибают край
восковой пластинки кверху, заполняя пластичным воском
весь желобок. Излишки воска подрезают.
Окклюзионные валики сделанные из монолитных загото-
вок или из оплавленного базисного воска, скрученного в
плотный рулон, располагают, как правило, посередине альве-
олярного отростка. При значительном несоответствии разме-
ров моделей валики делают более широкими, чтобы обеспе-
чить максимальный контакт верхних валиков с нижними в
полости рта.
307
В переднем отделе валики делают шириной 8 мм, в боко-
вых - 10 мм. Высота валиков зависит от степени атрофии
альвеолярных отростков и колеблется в пределах от 10 до
15 мм. В остальном прикусные шаблоны соответствуют тре-
бованиям, отмеченным в разделе "Съемные пластиночные
протезы для пациентов с частичной потерей зубов".
Понятие об определении центрального соотношения че-
люстей при полном отсутствии зубов
Определение межальвеолярной высоты и высоты нижней
трети лица - один из ответственных этапов при протезирова-
нии пациентов с полной потерей зубов, т.к. в данном случае
врач не располагает четкими признаками, которые помогают
сориентироваться у пациентов с частично сохранившимися
зубами.
В настоящее время говорят о двух методах определения
высоты нижней трети лица или межальвеолярной высоты:
антропометрическом и анатомо-функциональном.
Чаше пользуются вторым методом.
Он состоит из следующих моментов:
I) оформления верхнего прикусного шаблона с учетом
внешнего вида пациента;
2) построения протетической плоскости;
3) определения межальвеолярной высоты или высоты
нижней трети лица;
4) определения центрального положения нижней челю-
сти;
5) фиксации определенного соотношения челюстей
(рис. 104);
6) нанесения ориентировочных линий (рис. 105).
После проведения всех действий по данной схеме врач
определяет форму и цвет зубов, ориентируясь на тип лица,
возраст пациента, наличие или отсутствие вредных привычек
и т.п.
При большой атрофии альвеолярного отростка на нижней
челюсти в момент фиксации определенного соотношения
челюстей может произойти сдвиг нижнего прикусного шаб-
лона, в результате чего зафиксируется необычное положение
308
нижней челюсти. Чтобы не допустить смещения нижнего
прикусного шаблона кзади и предупредить ошибку, зубной
техник на прикусном шаблоне в области пятых-шестых зубов
с вестибулярной стороны моделирует приливы, на которые
врач положит большой и указательный пальцы руки при
фиксации центрального соотношения, не позволяя прикус-
ному шаблону сместиться.
Рис. 104. Вырезки и выступы на окклюзионных валиках,
позволяющие фиксировать определенное соотношение
челюстей: 1 - на нижнем шаблоне;
2 - на верхнем шаблоне
Рис. 105. Оформленные прикусные шаблоны
309
Глава 62. Гипсовка беззубых моделей в артикуляторы
В настоящее время помимо простых шарнирных окклюда-
торов и средних анатомических артикуляторов, описанных
ранее, используются универсальные окклюдаторы, сложные
и функциональные артикуляторы ("Краниогнат" - Россия,
"Гнатомат", "Стратос" - Германия и др.)
Бездуговой универсальный маятниковый артикулятор
"Краниогнат" разработан в ЦНИИ стоматологии. Прибор
предназначен для фиксации моделей, воспроизведения дви-
жений нижней челюсти при изготовлении съемных и не-
съемных протезов различных конструкций. В артикуляторе
"Краниогнат" имитация суставных движений нижней челю-
сти достигается применением маятникового механизма, ко-
торый обеспечивает перемещение шарика, имитирующего
суставную головку, по окружности (рис. 106).
Рис. 106. Артикулятор "Краниогнат"
310
Ориентировку модели верхней челюсти и ее загипсовку к
верхней раме прибора производят, как правило, с помощью
монтажИ£>го столика со сферическим лекалом, которое имеет
Рис. 107. Ориентировка и загипсовка модели
верхней челюсти
После загипсовки модели верхней челюсти при помощи
прикусной вилки, размер которой настраивается с помощью
регулировочного винта, устанавливают в центральной окк-
люзии нижнюю челюсть (рис. 108).
Рис. 108. Установка модели нижней челюсти с помощью
прикусной вилки
311
Поскольку прибор очень точно воспроизводит движе-
ния нижней челюсти данного пациента, при правильном,
грамотном его применении обеспечивается изготовление
качественных мостовидных, частичных и полных съемных
пластиночных протезов, тщательное изучение моделей
перед ортодонтическими и челюстно-лицевыми вмеша-
тельствами.
Методика изучения движений нижней челюсти в инди-
видуальном артикуляторе "I натомат " по Хватовой
С целью изучения окклюзионных контактов при цен-
тральной, передней и боковых окклюзиях можно исполь-
зовать индивидуальный артикулятор "Гнатомат", разрабо-
танный фирмой "Ивоклар" (ФРГ). Скользящий артикуля-
тор "Гнатомат" (рис. 109) имеет свободно-подвижную ось
(суставные головки) и допускает беспрепятственную
функциональную окклюзию соответственно окклюзион-
ным поверхностям зубов. "Гнатомат" предусматривает ус-
тановку моделей в пространстве артикулятора и регистра-
цию суставных путей без применения лицевой дуги. Ин-
дивидуальные особенности скольжения зубного ряда за-
писываются внутриротовым методом - восковыми базиса-
ми с прикусными валиками, фиксирующими переднюю и
боковые (правую и левую) окклюзии. Отсутствие лицевой
дуги облегчает работу с прибором и позволяет точнее вос-
производить индивидуальные окклюзионные движения
пациента. Высота обеих моделей в положении централь-
ной окклюзии должна быть 5-8 см. Модели могут быть
установлены в артикулятор с помощью магнитных осно-
ваний, представляющих собой пластмассовые пластинки, в
центре которых находятся магниты.
312
Рис. 109. Модели в артикуляторе "Гнатомат"
Установка моделей в "Гнатомат"
Суставные элементы "Гнатомата" фиксируют так, чтобы
можно было осуществить только шарнирные движения ниж-
ней челюсти. В верхнюю часть прибора вместо держателя
модели верхней челюсти вставляют балансир для ориентации
нижней модели в пространстве артикулятора по камперов-
ской плоскости. Вилка балансира обращена вниз трехгран-
ным концом, а крылья развернуты кзади. В нижней части ар-
тикулятора фиксируют модель нижней челюсти вместе с
держателем модели. Винты держателя нижней модели ослаб-
ляют и ее устанавливают так, чтобы острая грань треугольно-
го штифта балансира, укрепленного в верхней части прибора,
касалась спереди контактирующих поверхностей между цен-
тральными резцами, а дистальные бугры нижних вторых мо-
ляров симметрично касались крыльев балансира. Этого дос-
тигают с помощью симметрично расположенных на крыльях
балансира линий, параллельных сагиттальной плоскости. По-
сле установки нижней модели ее фиксируют, закручивая сна-
чала большой нижний винт, затем маленький верхний. Затем
балансир снимают с верхней части артикулятора, ослабив для
этого боковые верхние винты. Вместо балансира в верхней
313
части прибора устанавливают модель верхней челюсти с
держателем. Ослабив винты держателя верхней модели, со-
единяют ее с нижней. Затем закрепляют винтами верхнюю
модель так, чтобы она оставалась в нужном положении по
отношению к нижней модели. Это положение фиксируют
вертикальными пружинами.
Настройка "Гнатомата" на индивидуальную функцию
С целью настройки "Гнатомата" на индивидуальную
функцию зубочелюстной системы для каждого пациента из-
готавливают три восковых базиса с окклюзионными валика-
ми в жевательных отделах.
Базисы укрепляют металлической проволокой. Окклюзи-
онные валики разогревают, вводят в полость рта пациента и
попеременно фиксируют переднюю и боковые (правую и ле-
вую) окклюзии. Боковую окклюзию фиксируют в положении
максимального смыкания бугров зубов, премоляров и моля-
ров на рабочей стороне. Все направляющие элементы "Гна-
томата" должны быть открыты, чтобы ось прибора была сво-
бодна. Один из валиков, фиксирующих правую боковую окк-
люзию, накладывают на модель нижней челюсти и устанав-
ливают модель верхней челюсти в положение, определяемое
этим валиком. Затем на стороне, противоположной направ-
лению смешения нижней челюсти, устанавливают сагитталь-
ный суставной путь, поднимая гайку сагиттального суставно-
го пути и фиксируя ее винтом. Настраивают боковой сустав-
ной элемент, фиксируют угол Беннета.
Затем устанавливают восковой базис, фиксирующий бо-
ковую окклюзию с другой стороны, и настраивают сагит-
тальный и боковой суставные пути. Установив валик, фикси-
рующий переднюю окклюзию, уточняют углы сагиттальных
суставных путей. Во время настройки "Гнатомата" верти-
кальные пружины должны быть подвешены, т. к. они обеспе-
чивают правильное положение моделей челюстей. При оцен-
ке окклюзионных контактов в боковой окклюзии обращают
внимание на количество окклюзионных контактов на рабочей
стороне - контакт клыков, премоляров, моляров; наличие
контактов на балансирующей стороне. В передней окклюзии
314
отмечают количество контактирующих фронтальных зубов
верхней и нижней челюсти, наличие окклюзионных контак-
тов зубов в жевательных отделах.
Глава 63. Постановка искусственных зубов
на беззубые челюсти
Постановка зубов в артикуляторе "Гчатомат"
Индивидуальные особенности скольжения записывают
внутриротовым методом с помощью восковых базисов с ва-
ликами при передней и боковых окклюзиях. В "Гнатомате"
имеется свободно подвижная ось и суставные головки в ре-
зультате чего нет препятствий для динамической окклюзии.
Цоколь модели оформляют так, чтобы боковые поверхно-
сти были перпендикулярны основанию. Высота обеих моде-
лей не должна превышать 5-8 см. Модели могут быть уста-
новлены в артикулятор с помощью магнитных оснований,
представляющих собой пластмассовую пластинку, в центре
которой находится магнит, а по периферии имеется съемный
буртик и, таким образом, получается формочка для отливки
моделей. На модели верхней челюсти должны быть отмече-
ны: резцовый сосочек, большая небная складка, вершина
гребня альвеолярного отростка, срединная линия модели. На
модели нижней челюсти - вершина гребня альвеолярного от-
ростка, срединная линия модели, границы нижнечелюстных
бугорков.
После определения центрального соотношения челюстей
анатомо-физиологическим методом, притирки окклюзионных
валиков в полости рта, приступают к фиксации моделей в
артикулятор. С этой целью необходимо установить балансир
в верхней части так, чтобы двойной конец вилки был обра-
щен вниз, и укрепить нижнюю модель, расположив вилку с
обеих сторон от уздечки нижней губы, а крылья балансира -
симметрично с ориентацией на ретромолярные бугорки по
верхнему краю последних. Затем балансир необходимо
снять, соединить с моделью с помощью прикусных валиков,
фиксирующих центральное соотношение челюстей, укрепить
в артикуляторе верхнюю модель и подвесить пружины.
315
Постановку зубов начинают с верхней челюсти. С этой
целью удаляют базисы с окклюзионными валиками. На верх-
нюю челюсть (модель) изготавливают новый восковой базис
с небольшим валиком. На восковой базис переносят ориен-
тиры резцового сосочка и большой небной складки. Положе-
ние центральных резцов определяется резцовым сосочком.
Их ставят впереди него. Многие авторы (У Тей Саун, 1970)
считают возможным использовать резцовый сосочек в каче-
стве ориентира для постановки центральных резцов. Они по-
лагают, что центральные резцы должны быть поставлены
кпереди от резцового сосочка на расстоянии 8-10 мм. Клык
выставляют у переднего края большой небной складки на
расстоянии 2 мм от наружной границы. Боковой резец уста-
навливают между ними (рис. 110).
Рис. 110. Расстановка верхних передних зубов в
артикуляторе "Гнатомат"
Симметричность постановки проверяют с помощью по-
становочной матрицы, которую вставляют в нижнюю часть
артикулятора. Затем расставляют нижние клыки в контакте с
верхним вторым и третьим зубами. С целью постановки
нижних боковых используют постановочную матрицу, кото-
рую помещают на верхнюю часть прибора. Положение ниж-
них боковых зубов по отношению к языку определяют по
316
линиям Паунда, которые проходят от медиальных краев клы-
ков до внутренней и наружной поверхности нижнечелюст-
ных бугорков. При этом постановочная матрица своим ниж-
ним краем касается дистальных скатов нижних клыков
(рис. 111).
Рис. 111. Расстановка нижних жевательных зубов
Паунд (1957) произвел измерения на моделях и челюстях
людей и установил некоторые анатомо-топографические за-
кономерности, которые используются при постановке искус-
ственных зубов:
1) линия, проведенная между дистальной поверхностью
клыка и серединой верхнего края нижнечелюстного
бугорка, соответствует вершине альвеолярного отро-
стка нижней челюсти;
2) челюстно-подъязычная линия, соответствующая
внутренней границе позадимолярного треугольника,
находится в одной плоскости с язычной поверхно-
стью последних моляров нижней челюсти;
3) две линии, проведенные от медиального края клыка к
внутренней и наружной поверхностям ретромолярно-
317
го бугорка, образуют треугольник, в пределах которо-
го располагаются жевательные зубы.
Треугольник, известный в литературе как треугольник
Паунда используют при постановке жевательных зубов для
определения щечно-язычного положения в тех случаях, когда
альвеолярный отросток значительно или полностью атрофи-
рован. Коренные зубы так прилегают к постановочной мат-
рице, что первые премоляры контактируют щечными бугра-
ми, вторые - обоими буграми, первые и вторые моляры - тре-
мя буграми. После того, как поставлены нижние коренные
зубы, удаляют матрицу, устанавливают верхнюю модель и по
нижним жевательным зубам ставят зубы верхней челюсти
(рис. 112).
Рис. 112. Законченная постановка искусственных
зубов в артикуляторе
Независимо от метода определения центральной окклю-
зии постановку зубных рядов необходимо производить на
новых восковых базисах с небольшими по объему валиками.
318
Базисы с окклюзионными валиками, на которых определяет-
ся центральное соотношение челюстей, должны находиться у
техника до окончания работы, чтобы, в случае обнаружения
ошибки, ими можно было воспользоваться повторно, а при
необходимости и разобраться по чьей вине была допущена та
или иная ошибка.
Постановка искусственных зубов в полных съемных про-
тезах по Г. А. Эфрону, 3. П. Гельфанду и А. Я. Ramify
В 20-30-х годах нынешнего столетия отечественные спе-
циалисты разработали упрошенную методику постановки
искусственных зубов в окклюдаторе после индивидуальной
внутриротовой записи движений нижней челюсти.
Для этого по гипсовым моделям готовят восковые базисы
со стенсовыми окклюзионными валиками, закрепляя послед-
ние посередине отростка.
Определив центральное соотношение челюстей, просят
больного выдвинуть нижнюю челюсть вперед и в просветы,
образовавшиеся между валиками в боковых участках, вкла-
дывают пластинки размягченного воска с таким расчетом,
чтобы они полностью заполнили образовавшиеся треуголь-
ные пространства. Шаблоны вынимают из полости рта, ох-
лаждают и вновь вводят в рот. Принимают меры к тому, что-
бы больной закрыл рот в положении центральной окклюзии.
При этом в области передних зубов образуется просвет, т.к.
стенсовые клинья мешают плотному смыканию валиков. С
верхнего шаблона в боковых участках срезают часть стенса в
виде клиньев, добиваясь плотного смыкания валиков верхне-
го и нижнего шаблона по всей поверхности. Для того, чтобы
поверхности валиков притерлись друг к другу, их покрывают
кашицей из смеси наждака или пемзы с водой и просят боль-
ного делать всевозможные движения нижней челюстью. В
результате этого получается индивидуальная внутриротовая
запись движений нижней челюсти.
Делают на валиках противостоящие отметки, извлекают
прикусные шаблоны из полости рта, переносят их на модели,
склеивают и гипсуют в окклюдатор, следя за тем, чтобы
штифт высоты упирался в площадку. Снимают верхний при-
319
кусной шаблон, готовят восковой базис для постановки зу-
бов, закрепляют небольшие валики и ставят искусственные
зубы на верхнюю челюсть по притертой окклюзионной по-
верхности нижнего валика. Все зубы своими окклюзионными
поверхностями касаются валика. Исключение составляют
боковые резцы, которые отстоят от стекла на 0,5 мм.
Верхние зубы закрепляют, снимают нижний прикусной
шаблон, изготавливают восковой базис с валиками и расстав-
ляют нижние зубы в плотном смыкании с верхними. Окклю-
датор готовят к проверке конструкции протезов.
Постановка зубов по сферическим поверхностям
Сферическая теория артикуляции предполагает движение
нижней челюсти вокруг общего центра. Постановка зубов по
сферическим поверхностям улучшает фиксацию протезов, обес-
печивает свободу жевательных движений, замедляет атрофиче-
ские процессы в тканях протезного ложа.
После получения моделей готовят прикусные шаблоны. Ва-
лики со сферическими поверхностями делают из смеси расплав-
ленного воска с песком, заливая смесь в эластичную форму, по-
лученную по гипсовым столбикам. Считают, что больше кон-
тактов между зубами бывает при радиусе сферы, равной 9 см.
Такой радиус создают и на окклюзионных валиках. В переднем
участке, равном по ширине четырем резцам, формируют гори-
зонтальную постановочную площадку, параллельную зрачковой
линии. При симметричном наклоне межальвеолярных линий
применяют разборную пластинку, состоящую из трех частей:
двух сферических боковых и фронтальной горизонтальной
площадки, которая устанавливается между линиями клыков, или
цельную, если наклон межальвеолярных линий незначительный
(рис. 113).
После определения центрального соотношения челюстей мо-
дели гипсуют в окклюдатор и к окклюзионным поверхностям
верхнего валика слегка приклеивают сферическую постановоч-
ную пластинку. Нижний валик срезают по высоте на толщину
пластинки и наполовину по ширине с таким расчетом, чтобы
была видна середина альвеолярного отростка. Сферическую
площадку устанавливают и закрепляют на нижнем валике и рас-
ставляют верхние зубы строго по середине альвеолярного отро-
стка с учетом направления межальвеолярных линий, в плотном
смыкании с валиком, за исключением боковых резцов, которые
приподнимают на 0,5 мм.
320
Рис. 113. Постановка искусственных зубов по М. А. Нападову
и А. Л. Сапожникову: а - устройство для оформления окклю-
зионной сферической поверхности; 1- боковая часть внутри-
ротовой пластинки; 2 - передняя часть внутриротовой пла-
стинки; 3 - внеротовая лицевая дуга; б - постановочная пло-
щадка для зуботехнических целей; в - искусственный зуб;
г - постановочная площадка для зуботехнических целей;
д - сферическая постановочная площадка в окклюдаторе;
е - артикулятор ЦУИУ В (общий вид)
321
и
С целью получения наилучших результатов желательно
брать искусственные зубы, жевательные поверхности кото-
рых выполнены в виде небольших бугров, окаймленных бур-
тиком по периферии. Окклюзионные поверхности таких зу-
бов выполнены по сферической поверхности с радиусом 9 см
и практически не требуют сошлифовки.
По верхним зубам расставляют нижние, моделируют ба-
зисы и заканчивают работу по обычной методике.
Постановка зуба в шарнирном окклюдаторе по
М. Е. Васильеву
Постановка зубов по стеклу в простом шарнирном окклю-
даторе или по прибору Васильева в среднем анатомическом
артикуляторе отличается простотой и доступностью. Поэто-
му данная методика используется у нас очень широко.
Прежде чем начать постановку зубов необходимо подго-
товить окклюдатор. Подготовка начинается с перенесения
протетической плоскости, определенной врачом, с верхнего
прикусного шаблона в прибор (рис. 114).
Рис. 114. Положение стекла на восковом валике нижнего
базиса для постановки зубов в окклюдаторе
Для этого берут стекло с размерами чуть больше ширины
верхней модели и приклеивают его 2-3 каплями с вестибуляр-
ной стороны к верхнему шаблону. Снимают с модели нижний
прикусной шаблон и на его место готовят восковой базис для
322
постановки искусственных зубов. На базис устанавливают уз-
кий валик так, чтобы середина альвеолярного отростка (чер-
нильная линия) была видна. Накладывают на мягкий валик
стекло и, сомкнув прибор, следят за тем, чтобы штифт высоты
упирался в площадку, а между стеклом и валиком везде был
плотный контакт. Приклеивают стекло к нижнему валику с
оральной стороны, отделяют его от верхнего валика, снимают
верхний прикусной шаблон с модели. Обжимают по верхней
модели новую пластинку воска, получают базис для постановки
зубов, устанавливают на базис узкий, уменьшенный по высоте
валик, не закрывая им середину альвеолярного отростка. Благо-
даря этому, в прибор переносится протетическая плоскость, вы-
сота нижней трети лица, фиксируется центральная окклюзия.
Для того, чтобы перенести с верхнего прикусного шаблона в
прибор линию центра и линию клыков, их продолжают каран-
дашом на основание загипсованной модели.
Размер (фасон) искусственных зубов подбирают, пользуясь
дентометром. Высоту требуемых зубов можно определить и с
помощью линейки, измеряя расстояние между нижним краем
верхнего прикусного шаблона и линией улыбки. Показания
в мм, внесенные в заказ (наряд, ордер), и будут определять ве-
личину искусственных зубов в переднем участке.
Подобрав зубы по всем параметрам, приступают к их поста-
новке по восковым базисам.
Ортогнатическое соотношение беззубых альвеолярных
отростков
Постановку начинают с верхних центральных резцов
(рис. 115).
Рис. 115. Положение верхних зубов по отношению к
горизон гальный плоскости (стеклу)
323
Их расставляют так, чтобы режущие поверхности касались
закрепленного на нижнем базисе стекла. Боковые резцы отстоят
от стекла на 0,5 мм. Клыки касаются стекла. Первые премоляры
прилежат к стеклу щечными буграми, небные отстоят на 1 мм.
Вторые премоляры прилежат к стеклу обоими буграми. Первые
моляры касаются медиально-небным бугром, медиально-
щечный отстоит на 0,5 мм, дистально-небный - на 1 мм, дис-
тально-щечный - на 1,5 мм. Вторые моляры, располагаясь в
плоскости первых, отстоят от стекла на большее расстояние.
Передние зубы расставляют так, чтобы 2/3 их массы находи-
лось впереди альвеолярного гребня, а 1/3 - позади.
Центральные резцы ставят во фронтальной плоскости, рас-
полагая их медиальные углы и медиальные края по срединной
линии. Боковые резцы поворачивают вокруг оси, а шейки ото-
двигают дистально. Клыки ставят с большим поворотом и на-
клоном. Оси клыков должны совпадать с линиями клыков. Ме-
жду двумя линиями должно поставиться по два с половиной
зуба.
Шейки передних зубов располагаются на линии улыбки.
Зубная дуга, как правило, создается симметричной. Опережения
зубами одной стороны зубов другой стороны не допускается.
Верхний зубной ряд должен быть закончен перёд альвеолярны-
ми буграми и приобрести форму полуэллипса. В боковых участ-
ках желательно, чтобы ось каждого зуба совпадала с серединой
альвеолярного отростка.
После закрепления воском всех верхних зубов и проверки
взаимоотношения со стеклом последнее удаляют и расставляют
нижние зубы.
Начинают, как правило, со
танавливают с контактом ме-
жду верхними премолярами.
Такой подход позволяет в
артикуляторе определить раз-
мах боковых жевательных
движений, а в окклюдаторе -
добиться максимальных кон-
тактов между боковыми зу-
бами и правильно распреде-
лить отрезок альвеолярной
дуги при постановке перед-
них зубов (рис. 116). Затем
ставят первые и вторые моля-
вторых премоляров, которые ус-
Рпс. 116. Межальвеолярные
линии, определяющие накло-
ны жевательных зубов
324
ры, следя за сохранением симметричности зубного ряда. Перед-
ние нижние зубы расставляют с резцовым перекрытием в 1-
2 мм. Нижний зубной ряд должен быть закончен перед слизи-
сто-мышечными бугорками и приобрести форму параболы.
Благодаря постановке зубов с соблюдением всех описанных
правил, получаются протезы с максимально похожими на есте-
ственные зубы зубными рядами (рис. 117). При жевании между
рядами сохраняется трехпунктный контакт Бонвиля, что необ-
ходимо для устойчивости и, в конечном счете, для повышения
функциональной ценности протеза.
Рис. 117. Постановка зубов но стеклу при ортогнатическом
соотношении беззубых челюстей: а - направление продоль-
ных осей зубов к протетической плоскости; б - постановка
передних зубов; в - постановка премоляров и первого моля-
ра; г - постановка второго моляра; д - расположение губной
поверхности клыка и щечных поверхностей премоляров по
касательной; е - постановка нижних зубов по верхним и в
фиссурно-бугорковом соотношении
325
Прогеническое соотношение беззубых альвеолярных от-
ростков
Прогения (мезиальный прикус) характеризуется выстоя-
нием нижнего альвеолярного отростка по сравнению с верх-
ним. Если это возрастные изменения, т.е. старческая проге-
ния, то необходимо поставить передние зубы хотя бы в крае-
вом смыкании, а в боковых отделах сохранить взаимоотно-
шения, как в ортогнатическом прикусе. При истинной проге-
нии прибегают к обратной или перекрестной постановке, т.е.
верхнюю зубную дугу делают уже нижней, в переднем отде-
ле идут на обратное перекрытие, а для сохранения фиссурно-
бугорковых контактов в боковых отделах зубы меняют мес-
тами, т.е. верхние боковые справа ставят на нижнюю челюсть
слева, нижние боковые справа - на верхнюю челюсть слева
(рис. 118).
Рис. 118. Постановка зубов при прогеническом
соотношении челюстей
Для достижения артикуляционного равновесия верхнюю
зубную дугу укорачивают на два премоляра.
Постановку начинают с верхних резцов. Первые зубы ка-
саются стекла режущей поверхностью, вторые отстоят на
0,5 мм, третьи касаются, четвертые касаются щечным буг-
ром, пятые не ставятся, шестые касаются обоими передними
буграми, задние бугры отстоят от стекла на 1 мм, седьмые
326
зубы касаются передне-щечным бугром, остальные бугры
приподняты.
После верхних расставляют нижние, сохраняя между зу-
бами фиссурно-бугорковые контакты с обратным взаимоот-
ношением.
В переднем отделе перекрытие верхних зубов нижними
делают около 1 мм.
Благодаря этим приемам, создаются слабовыраженные
окклюзионнные кривые в боковых участках, обеспечиваются
множественные контакты при жевании и устойчивость про-
теза, не страдает внешний вид.
Ортогеническое соотношение беззубых альвеолярных от-
ростков
Ортогения (прямой прикус) характеризуется щипцеобраз-
ным расположением передних зубов и однобугорковыми
контактами в боковых отделах. При потере всех зубов о пря-
мом прикусе можно говорить в том случае, если межальвео-
лярные линии пересекают горизонтальную плоскость под
прямым углом.
При постановке передних зубов, как правило, их расстав-
ляют с небольшим перекрытием и только по настоятельной
просьбе больного сохраняют щипцеобразное соотношение.
Это объясняется тем, что зубы, поставленные в краевом смы-
кании, быстро истираются, между ними может появиться
щель еще на этапах обработки и полировки протеза. Кроме
того, стандартные зубы изготовлены с учетом фиссурно-
бугорковых контактов между ними в ортогнатическом при-
кусе, они плохо контактируют в ортогении, приходится со-
шлифовывать бугры, что снижает функциональную ценность
протезов. Поэтому, расширяя немного верхнюю зубную дуг)',
стремятся к фиссурно-бугорковому контакту в боковых уча-
стках, т.е. к созданию ортогнатического соотношения зубов.
Прогнатическое соотношение беззубых альвеолярных от-
ростков.
Прогнатия (дистальный прикус) характеризуется значи-
тельным выстоянием вперед альвеолярного отростка верхней
327
челюсти по сравнению с нижним. Если поставить зубы на
челюсти по правилам ортогнатии, между верхними и нижни-
ми зубами появится горизонтальная щель. Кроме того, при
наложении на выступающий кпереди альвеолярный отросток
верхней челюсти искусственной десны верхняя губа будет
еще более оттопырена, что сильно исказит внешний вид че-
ловека.
Чтобы сохранить естественный внешний вид человека и
добиться максимальной функциональной ценности протеза
при хорошо выраженных альвеолярных отростках, буграх,
небном своде, высоком прикреплении уздечек и складок сли-
зистой на верхней челюсти, передние зубы при постановке
смещают орально с таким расчетом, чтобы ось зуба совпада-
ла с вершиной альвеолярного отростка. Передние верхние
зубы иногда ставят на приточке, оставив лишь отростки-
пелоты или альвеолярные кламмеры в области "нейтральной"
зоны. При постановке нижних зубов не ставят первые премо-
ляры (рис. 119).
Рис. 119. Постановка зубов при прогнатическом соотношении
челюстей
Благодаря таким приемам, зубные дуги приводят в полное
соответствие друг с другом.
Смешанная постановка зубов
Смешанная постановка зубов применяется в тех случаях,
когда альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти в
328
отдельных участках имеют различное взаимоотношение. Рас-
ставляя искусственные зубы по правилам ортогнатии, не-
сколько пар переводят на прогеническое ваимоотношение.
Таким образом, смешанная постановка - это всевозмож-
ные варианты постановки зубов, в которых сочетаются два и
больше вида прикуса. При этом стараются учитывать прави-
ла каждого вида прикуса, добиваясь максимального смыка-
ния между зубами при всех жевательных движениях и вос-
становления эстетических норм.
Глава 64. Изготовление протезов для беззубых челюстей с
применением зубов "Ивокрил"
фирмы "Ивоклар"
Р. Маркскорс и А. Воловски (Германия) считают, что все
клинические и лабораторные этапы изготовления протезов,
начиная с обследования полости рта и первого ситуационно-
го слепка до полировки готовых протезов и последующих
наблюдений, имеет особое значение.
Фирма "Ивоклар" разработала "биофункциональную" тех-
нологию полных съемных протезов. Особой новизной отли-
чаются врачебные манипуляции на всех этапах протезирова-
ния.
Специальными ложками снимают слепки с обеих челю-
стей одновременно при закрытом рте, что позволяет полу-
чить центральное соотношение челюстей до изготовления
индивидуальных ложек.
После выведения ложек из полости рта их фиксируют
штифтом в артикуляторе "Биокоп-Ортомат", получают моде-
ли, индивидуальные жесткие ложки и прикусные шаблоны.
Функциональные оттиски получают индивидуальными
ложками с использованием окклюзионных валиков, уложен-
ных на ложки, что позволяет распределить давление на всю
слизистую оболочку протезного ложа.
329
После уточнения центрального соотношения челюстей
модели гипсуют в артикулятор "Стратос" (рис. 120).
Рис. 120. Артикулятор «Стратос» с калоттой: 1 - артикулятор
с калоттой; 2 - трансверсальная кривая калотты
Пользуются калоттой, в которую вложены средние анато-
мические данные зубочелюстной системы, и индивидуаль-
ными записями движений нижней челюсти пациента
(рис. 121).
Рис. 121. Модели, зафиксированные в артикуляторе
Перед постановкой искусственных зубов на модели верх-
ней челюсти отмечают резцовый сосочек и первые большие
небные складки (рис. 122).
330
Рис. 122. На модели верхней челюсти отмечен резцовый сосо-
чек и первые большие небные складки
В естественном ортогнатическом прикусе расстояние от
середины сосочка до губной поверхности верхнего централь-
ного резца 8±1 мм, а от конца первой большой небной склад-
ки до губной поверхности клыка 10,5±1 мм (рис. 123).
Рис. 123. Анатомические ориентиры для постановки верхних
передних зубов
В протезе применяются зубы "Ивокрил", которые расстав-
ляют с учетом вышеобозначенных координатов. Контролем
правильной постановки передних верхних зубов является
прямая линия, проходящая через середину резцового сосочка
и соединяющая вершины клыков (рис. 124).
331
Рис. 124. Контроль правильной постановки верхних
передних зубов
Губные поверхности резцов располагают на одной кривой
с вестибулярными поверхностями альвеолярных отростков
(рис. 125).
Рис. 125. Расположение вестибулярных поверхностен
альвеолярных отростков и губных поверхностей резцов
После установки верхних передних зубов устанавливают
нижние клыки (рис. 126).
332
Рис. 126. Поставлены нижние клыки
Удаляют верхнюю модель, на ее место устанавливают ка-
лотту и под ней расставляют нижние боковые зубы,
(рис. 127)
Рис. 127. Расставлены нижние боковые зубы
Нижние боковые зубы являются ориентиром для поста-
новки верхних зубов (рис. 128).
Рис. 128. Поставлены все верхние зубы
333
Последними ставят нижние резцы (рис. 129).
Рис. 129. Постановка зубов завершена
При проверке конструкции протезов врач тщательно вы-
веряет высоту нижнего отдела лица, в том числе при речевой
пробе, и центральное соотношение челюстей.
При замене восковой композиции на пластмассу исполь-
зуется литьевой метод прессования. Дозированный в капсуле
полиметилметакрилат замешивают и под давлением вводят в
кювету. Во время полимеризации пластмасса ощущает на
себе постоянное давление, что позволяет получить точное
изделие.
Глава 65. Предварительная моделировка
восковых базисов
Предварительная моделировка преследует цель подгото-
вить окклюдатор или артикулятор к проверке конструкции
протеза.
По правилам и техническим приемам она похожа на моде-
лировку воскового базиса при частичном отсутствии зубов с
той лишь разницей, что край восковой композиции в данном
случае должен иметь толщину и форму края функционально-
го оттиска, т. е. быть закругленным и заполнять желобок.
Чем больше воска удалено из межзубных промежутков,
тем объемнее’, рельефнее воспринимается визуально каждый
искусственный зуб в протезе. Как правило, при моделировке
межзубные промежутки заполняют воском наполовину. С
334
одной стороны это создает картину естественного зубного
ряда, с другой позволяет зубному технику хорошо прорабо-
тать и отполировать все участки протеза, не искажая формы
зубов.
Понятие о проверке конструкции полных съемных
протезов
Как и при протезировании частичными съемными проте-
зами, проверка конструкции складывается из двух частей:
проверки в окклюдаторе (артикуляторе) и проверки в полос-
ти рта.
Помимо описанного ранее (см. раздел "Съемные пласти-
ночные протезы для •пациентов с частичным отсутствием зу-
бов") при речевых пробах врач проверяет выстояние верхних
зубов из-под губы, расстояние между верхними и нижними
зубами при разговоре, чистоту произношения отдельных зву-
ков.
Особое внимание обращают на высоту нижней трети лица,
восстановленную с помощью протезов, на определение цен-
трального соотношения челюстей.
Во всех случаях, связанных с ошибками при определении
межальвеолярной высоты, высоты нижней трети лица и цен-
трального соотношения челюстей производится перепоста-
новка зубов. Для этого технику предоставляют окклюдатор
(артикулятор) с отделенной верхней моделью и новые ориен-
тиры (отпечатки) для подгипсовки модели в новом, исправ-
ленном положении.
Исправление ошибок без изменения взаимоотношения
моделей в приборе бессмысленно.
Глава 66. Окончательная моделировка восковых базисов.
Объемное моделирование
При окончательной моделировке закрепляют воском от-
делившиеся во время проверки конструкции протезов зубы,
оформляют края протезов. Одни специалисты делают их ров-
ными, гладкими, другие рекомендуют на базисе верхнего
протеза в области передних зубов создавать закругленный
335
выступ, а в области пятых-седьмых - гребневидный валик.
Обволакиваясь мышцами, такие образования улучшают фик-
сацию протеза.
Край нижнего протеза с вестибулярной стороны также
моделируют с небольшим выступом или валиком в расчете
на волокна круговой мышцы рта. С язычной стороны дис-
тальные края протеза должны заходить в ретроальвеолярную
зону. При большой атрофии в области жевательных зубов с
обеих сторон оформляют подъязычные валики так, чтобы
они, располагаясь под боковыми поверхностями языка, не
мешали его движению.
Перечисленные приемы улучшают фиксацию протезов.
Все искусственные зубы с вестибулярной и окклюзионной
поверхностей освобождают от наплывов и налета воска, ме-
жду зубами, оставляют половину воска. Оральные поверхно-
сти, особенно у верхних передних зубов, воском не заливают,
чтобы не изменить ощущения языком каждого зуба и не
ухудшить чистоту произношения звуков. У боковых зубов
оставляют свободной от воска только приокклюзионную
треть оральной поверхности каждого зуба. Дистальный край
верхнего базиса сводят "на-нет". Базисы по периметру при-
клеивают к модели и сглаживают.
Протезы, смоделированные по описанной методике, не
заполняют пространство, которое освободилось после удале-
ния естественных зубов и атрофии стенок альвеол. Они не
соответствуют рельефу губ, щек, языка. Далеко не всегда
удается создать и замыкающий клапан, особенно на нижней
челюсти.
С целью заполнения протезом всего протезного простран-
ства была предложена методика объемного моделирования
(Танрыкулиев и др.)
По общепринятой методике получают функциональные
оттиски с обеих челюстей, определяют высоту нижней трети
лйца, центральное соотношение челюстей, гипсуют модели в
окклюдатор или артикулятор.
Базис для постановки нижних зубов делают жестким, из
пластмассы. Расставляют искусственные зубы, проверяют
336
конструкцию протезов и заканчивают изготовление верхнего
протеза по обычной методике.
Поверхности нижнего протеза покрывают слоем силико-
новой оттискной массы, протез вводят в полость рта, просят
больного без особого напряжения сомкнуть зубы и проводят
специальные функциональные пробы. Зубы очищают от от-
тискного материала.
Базис с искусственными зубами гипсуют в кювету обрат-
ным способом. После выплавления воска базис удаляют,
форму заполняют пластмассой в тестообразном состоянии,
прессуют и заканчивают изготовление протеза по обычной
методике.
Завершение работы по изготовлению протезов на беззу-
бые челюсти
После окончательной моделировки воскового базиса мо-
дели отделяют от окклюдатора или артикулятора, придают
им тот же вид и форму, которую они имели перед загипсов-
кой в прибор, окунают в холодную воду и гипсуют в кювету
обратным способом, начиная с контра по описанной методи-
ке.
На каждый полный съемный протез необходимо 15 г по-
рошка пластмассы. При полимеризации в интервале темпера-
тур 60-70°С желательно приостановить нагревание кюветы
на 20-30 минут, чтобы полностью исключить образование
газовых пор, особенно под боковыми зубами в нижнем про-
тезе, изготовленном на модели с большой атрофией альвео-
лярного отростка.
Все дальнейшие этапы, включая полировку протеза, опи-
саны в разделе "Съемные пластиночные протезы для пациен-
тов с частичной потерей зубов".
Оформляют документацию и передают работу в кабинет
врача на заключительный этап.
Иногда, с целью обеспечения свободного скольжения зуб-
ных рядов и ускорения привыкания пациента к протезам, пе-
ред наложением на челюсть полезно провести пришлифовку
зубов в артикуляторе. Если данная работа планируется зара-
нее, то перед постановкой зубов в артикуляторе завышают
337
прикус на 0,5-0,8 мм. После окончательного изготовления
протезов их базисы со стороны прилегания к слизистой обо-
лочке полости рта смазывают вазелином и загипсовывают в
артикулятор в положении центральной окклюзии, разобщив
штифт с площадкой на 0,5-0,8 мм. На зубы накладывают кар-
борундовый порошок, замешанный на вазелиновом масле, и
производят движения в артикуляторе до тех пор, пока штифт
высоты не упрется в площадку.
Понятие о заключительных клинических этапах изготов-
ления протезов на беззубые челюсти
Наложение протезов на челюсти обычно не вызывает ка-
ких-либо затруднений. В первый момент пользования проте-
зами устраняю! только острую боль, если она есть. Пациента
назначаю! через 1-2 дня для контрольного осмотра и попра-
вок (коррекции). Тщательно инструктируют по правилам
пользования протезами. В силу большой площади базиса
полного съемного протеза при привыкании к последнему па-
циент может испытывать определенные неудобства, затруд-
нения, особенно, если получает протезы впервые.
Глава 67. Протезы с двуслойными базисами
Съемные конструкции, в которых наряду с жесткой, твер-
дой пластмассой, составляющей основу базиса, имеется мяг-
кая подкладка из эластической пластмассы, обращенная к
тканям протезного ложа, называют протезами с двуслойными
базисами. Мягкая подкладка при большой атрофии альвео-
лярных отростков улучшает фиксацию протеза, а при нали-
чии острых гребней, болезненных костных выступах снимает
боль под протезом в этих участках.
Известно несколько методик изготовления протезов с дву-
слойными базисами.
А. П. Бойко рекомендует следующую методику:
По гипсовой модели обжимают пластинку воска и подре-
зают в пределах границ будущего протеза. Пластинку при-
пудривают тальком. Берут вторую, более тонкую пластинку
воска (1-1,2 мм), разогревают, обжимают по первой и при
338
обрезании склеивают их друг с другом по краю. Расставляют
искусственные зубы, проверяю! конструкцию протеза, окон-
чательно моделируют, не приклеивая наружную восковую
пластинку к модели. Восковую композицию снимают с моде-
ли, отделяют внутренний слой (первую пластинку) и уклады-
вают на модель.
На внутреннюю поверхность наружного слоя второй пла-
стинки тонким слоем наносят высокопрочный гипс и опус-
кают композицию в кювету, наполненную гипсом и песком.
Устанавливают литниковую систему и методом литьевого
прессования воск заменяют на пластмассу. После полимери-
зации и обработки в 2-4 местах базиса фрезой создают сквоз-
ные отверстия диаметром 5 мм. Протез устанавливают на
модель с внутренним слоем (первой пластинкой), склеивают
по краю и гипсуют в основание кюветы так, чтобы линия со-
единения базиса и восковой пластинки была на уровне разъ-
ема кюветы.
На жесткий базис в область отверстий укрепляют литни-
ки. Выплавляют воск, форму изолируют, базис протирают
мономером и замешиваюз эластичную пластмассу. Заполня-
ют форму методом литьевого прессования. Чтобы наступило
хорошее соединение твердой и эластичной пластмассы (пер-
вой и второй порции) через каждые 5 минут винт подкручи-
вают на 1/8 оборота. По завершению полимеризации в режи-
ме твердой базисной пластмассы, протез охлаждают и обра-
батывают.
При изготовлении протеза компрессионным методом пе-
ред постановкой зубов готовят базис, равный двум толщинам
базисной пластинки. После постановки зубов, моделировки и
гипсовки восковой композиции в кювету выплавляют воск,
гипсовую форму изолируют, охлаждают и по границам мяг-
кой подкладки обжимают пластинку воска. Закладываю! ба-
зисную пластмассу и проводят контрольную прессовку (с
воском). Удаляют целлофан, излишки пластмассы, восковую
пластинку, а на освободившееся место кладут эластическую
пластмассу. Прессуют и полимеризуют в режиме, необходи-
мом для базисной (твердой) пластмассы.
339
Слой твердой пластмассы толщиной 1-1,5 мм обеспечива-
ет протезу необходимую прочность, а мягкая подкладка на-
чинает выполнять свое предназначение и хотя через некото-
рое время пластмасса из эластической делается твердой,
свою роль она выполнила.
Глава 68. Непосредственное протезирование
Непосредственные протезы изготовляются до удаления
естественных зубов и накладываются на челюсть не позднее
24-х часов после операции. Такие протезы показаны при уда-
лении передних зубов, при удалении последней пары антаго-
нистов, удалении зубов при признаках заболевания височно-
нижнечелюстного сустава и других случаях. Как правило, в
качестве непосредственного (иммедиат-) протеза применяют
съемный пластиночный, т.к. его конструкция позволяет вно-
сить изменения в процессе протезирования и проводить по-
правку (коррекцию) в процессе заживления операционного
поля.
Получили распространение две методики протезирования.
По первой (Бынин, Соснин, Котляр) снимают оттиски, от-
ливают модели, при необходимости, готовят прикусные шаб-
лоны. Определяют центральную окклюзию, модели загипсо-
вывают в окклюдатор и проводят их специальную обработку.
Зубы, подлежащие удалению в полости рта, срезают на моде-
ли на уровне их шеек. С альвеолярного отростка дополни-
тельно снимают слой гипса около двух миллиметров, закруг-
ляя отросток (рис. 130).
Рис. 130. Обработка модели при непосредственном протези-
ровании: а - при удалении передних зубов; б - при удалении
боковых зубов
340
Около шеек оставшихся зубов дополнительный слой не
снимают, чтобы протез не отслаивал десну в этих участках.
Щадят и оральную поверхность альвеолярного отростка, т.к.
эти участки после удаления зубов атрофируются незначи-
тельно. Изготовляют кламмеры, фиксируют их в восковом
базисе, расставляют зубы, моделируют базис, заменяют воск
на пластмассу. Протез обрабатывают, шлифуют, полируют.
При наложении протеза вследствие отека тканей обычно за-
метно завышение прикуса на искусственных зубах, но ис-
правлять окклюзионные взаимоотношения не следует. Через
несколько дней отек исчезает, а взаимоотношения между зу-
бами нормализуются.
По второй методике (Оксман, Шур, Шутова) протез гото-
вят в два этапа. Сначала по оттискам и моделям изготавли-
вают пластмассовый базис. Припасовывают его в полости рта
и снимают оттиск вместе с базисом для изготовления рабо-
чей модели и оттиск для вспомогательной модели. Гипсуют в
окклюдатор, срезают гипсовые зубы в области предстоящей
операции до уровня шеек и производят постановку зубов.
Далее поступают, как при починке протеза. Такой протез не
прилегает к операционной ране, обеспечивая ей больший по-
кой при заживлении. Предварительное изготовление базиса,
припасовка и проверка его в полости рта облегчают наложе-
ние протеза и улучшают его фиксацию.
Под непосредственным протезом, служащим повязкой на
рану, последняя лучше заживает. Альвеолярный отросток
получается закругленным, без острых костных выступов. Че-
рез некоторое время наступает незначительное несоответст-
вие между протезом и раневым участком. Его устраняют пе-
ребазировкой.
Непосредственное протезирование является одним из эта-
пов ортопедического лечения. После заживления раны и ста-
билизации атрофических процессов в костной ткани непо-
средственный протез заменяют "постоянным".
341
Глава 69. Причины поломки и методы починки съемных
пластиночных протезов
Поломки съемных пластиночных протезов происходят по
причинам:
1) плохого качества материалов;
2) тяжелых клинических условий в полости рта;
3) нарушений технологии зубным техником;
4) некачественного проведения клинических приемов
врачом;
5) небрежности в пользовании протезами пациента.
Пористость в пластмассовых зубах, микротрещины вокруг
крампонов в фарфоровых зубах, быстрое старение пластмас-
сы за пределами гарантийного срока ее хранения могул вы-
звать поломку протеза.
Чем больше срок пользования протезом, тем заметнее не-
соответствие между рельефом поверхности протезного ложа
и базисом, тем отрицательнее влияние протеза на ткани и
тканей на протез.
Профессиональный интерес представляют поломки, воз-
никшие из-за нарушения технологии.
Если врач начал протезирование слишком рано после опе-
раций удаления зубов, если неправильно выбрана конструк-
ция протеза, неточен оттиск, неправильны границы протеза,
не приняты меры к изоляции костных выступов, допущены
ошибки при определении центрального соотношения челю-
стей; если при наложении на челюсть готовый протез "повис"
на отдельных естественных зубах - поломка не заставит себя
долго ждать.
Очень многое зависит от зубного техника. Поломка может
случиться если: подчищены модели, неправильно сопостав-
лены и склеены отломленные при вскрытии моделей зубы;
повреждены окклюзионные поверхности зубов-антагонистов,
неправильно расположены отростки кламмеров; допущены
случайные насечки на плече и теле' кламмера, кламмер "ус-
тал" от многократных перегибов, не утолщен базис около
одиночно сто’ящих естественных зубов; допущен отрыв
342
фрагментов гипсовой модели при выплавлении воска из кю-
веты; раздавлена модель при чрезмерной прессовке; загряз-
нено пластмассовое тесто; нарушен режим полимеризации;
допущено открывание неостывшей кюветы; небрежное отде-
ление протеза от гипсовой формы после полимеризации;
укорочение протеза и истончение его при обработке; непра-
вильная фиксация протеза в руках при обработке, шлифовке
и полировке; перегрев пластмассы на заключительных этапах
изготовления и т. п.
Если указанные причины заранее хорошо известны спе-
циалистам, а в процессе изготовления они безупречно со-
блюдают технологию, поломок по вине врача-ортопеда и
зубного техника можно избежать.
Когда пациент игнорирует рекомендации врача, небрежно
вводит протез в полость рта, плохо ухаживает за зубами, от-
кусывает жесткую пищу, не отвел для хранения протезов
безопасного места, сроки пользования протезом из-за полом-
ки могут значительно сократиться.
Починка может быть моментальной, ускоренной и отсро-
ченной. Починить протез можно без снятия оттиска или не-
обходимо получить оттиск с протезом. Починить может
врач-ортопед и зубной техник. В качестве материала могут
использоваться быстротвердеющие и базисные пластмассы.
Если в починку поступает протез с полным переломом ба-
зиса, врач или медицинская сестра ортопедического кабинета
осматривает части протеза, складывает их, убеждаясь в том,
что они плотно составляются по линии излома только в од-
ном положении; уточняет у пациента, сколько раз протезы
подвергались починке ранее (чинить протезы более двух раз
нецелесообразно) и после оформления документа передает
протез в лабораторию.
При устранении полного перелома базиса быстротвер-
деющей пластмассой протез склеивают (дихлорэтановым
клеем, воском или сургучом), готовят фиксирующую модель
из гипса, особо обращая внимание на отпечатки всей линии
перелома. После затвердевания гипса протез аккуратно сни-
мают и удаляют пластмассу вдоль линии перелома на шири-
ну 5-8 мм с каждой части, сводя "на-нет" к линии соприкос-
343
новения отломков. Протирают мономером разработанный
участок, замешиваю! и укладывают пластмассу, уплотняя ее
пальцами, смоченными в мономере. Для ускорения отвер-
ждения пластмассы протез с подлитком помещают в полиме-
ризатор, теплую чистую воду или под лампу большой мощ-
ности. Починка получается качественнее, если пластмасса в
тестообразном состоянии будет заключена между двумя гип-
совыми фиксирами, находясь при полимеризации под давле-
нием.
Трещину в базисе устраняют таким же путём, но можно
прибегнуть к моментальной починке и возвратить протез па-
циенту через 30 минут. Для этого, не отливая модели, в руках
цилиндрическим бором расширяют щель в протезе в обе сто-
роны на расстояние 2-3 мм. С поверхности базиса снимают
слой пластмассы, равный половине толщины базиса, отделяя
обработанный участок от полированного четкой бороздой.
Разработанную полоску обезжиривают и заполняют пластич-
ной быстротвердеющей пластмассой. Протез накладывают на
челюсть, пластмассу прижимают к протезу и слизистой обо-
лочке полости рта. Больной смыкает челюсти и удерживает
их в этом положении до полного отверждения пластмассы.
Линия шва обрабатывается, шлифуется, а весь протез поли-
руется. Благодаря такому подходу не только восстанавлива-
ется целостность протеза, но и устраняется причина, при-
ведшая к растрескиванию базиса. Пациенты отмечают, что
после починки протезы лучше фиксируются. Однако, нали-
чие остаточного мономера в быстротвердеющей пластмассе,
возможный ожог слизистой оболочки ограничивают исполь-
зование этой методики. При устранении трещины в лабора-
тории края ее перед получением подлитка также лучше не
сближать.
Немного требуется времени для того, чтобы закрепить ис-
кусственный зуб, отделившийся от базиса. С этой целью ос-
вежают пластмассу на поверхностях соприкосновения, про-
тирают их мономером, замешивают немного быстротвер-
деющей пластмассы, укладывают ее в отпечаток на базисе и,
приставив зуб, прижимают его к базису. После отверждения
пластмассы излишки ее удаляют, а протез полируют.
344
Быстротвсрдеющие пластмассы не имеют необходимой
прочности. Ими затруднительно сделать незаметной починку
полных съёмных протезов и тех частичных, у которых линия
перелома выходит на вестибулярную поверхность между пе-
редними искусственными зубами. В этих случаях меняют
технологию. После разработки в обе стороны линии перело-
ма части протеза укладывают на подлиток или фиксир и за-
ливают участок починки воском, несколько утолщая его и
следя за тем, чтобы передние зубы были от воска свободны.
Модель гипсуюз в кювету прямым способом, оставляя от-
крытой в первой части только полоску воска. Гипс изолиру-
ют, заливая вторую половину. После её затвердения раскры-
вают кювету и выплавляют воск. Разработанный участок
протирают мономером, замешивают пластмассу, ждут набу-
хания и в тестообразном состоянии закладывают её в кювезу.
С целлофановым листком проводят контрольную прессовку,
удаляют целлофан и пластмассу наслоившуюся на полиро-
ванные участки, прессуют окончательно, переносят в струб-
цину (рамку) и полимеризуют. За 30-40 минут температуру
воды от комнатной поднимают до кипения и кипятят 30-40
минут. После охлаждения кюветы протез извлекают, обраба-
тывают, шлифуют и полируют.
Если при переломе базиса его склеить воском, наложен-
ным вдоль линии перелома с значительным избытком, можно
гипсовать протез в кювету, не получая подлитка или фикси-
ра. Линию перелома в этом случае разрабатывают фрезами в
кювете. Экономя на подлитке, моделировке, выплавлении
воска и остывании кюветы, выигрывают по сравнению с по-
чинкой быстротвердеющими пластмассами, и в прочности
шва, т.к. новая порция пластмассы (базисной, а не быстрот-
вердеющей) монолитно соединяет части протеза в единое
целое. Проигрыш во времени (на одну отсроченную починку
требуется около четырех часов) оборачивается возможно-
стью чинить протезы сериями. Главное состоит в том, что
выигрывает качество работы, уменьшается нарастающий по-
ток протезов, повторно сдаваемых в починку.
При добавлении к протезу одного или нескольких зубов, а
также при переносе кламмера с одного естественного зуба на
345
другой необходимо в полости рта получить оттиск вместе с
протезом. По оттиску получают гипсовый фиксир-модель.
Снимают протез и в области починки разрабатывают часть
пластмассы, удаляя полированный слой. Выпиливают клам-
мер или срезают плечо. Изгибают кламмер на рядомстоягций
зуб. Расставляя на воске недостающие зубы, моделируют
данный участок. Гипсуют модель с протезом в кювету ком-
бинированным способом. После выплавления воска вновь
поставленные зубы и кламмер перейдут в другую половин}
кюветы, а протез и модель останутся в той части, с которой
начали гипсовку. По правилам починки заменяют воск на
пластмассу. Если вновь поставленные зубы мешают смыка-
нию зубных рядов, их пришлифовывают, пользуясь при этом
копировальной бумагой
Припасовки не потребуется, если искусственные зубы до-
полнялись к протезу в окклюдаторе. К действующему проте-
зу можно добавлять не более четырех зубов. Частичный
съемный протез починкой не может быть превращен в пол-
ный.
В отдельных случаях, в процессе пользования протезом
из-за неравномерной атрофии костной ткани в пределах гра-
ниц протезного ложа протез может балансировать, ухудшит-
ся его фиксация.
Для восстановления функциональной ценности протез?
проводят перебазировку.
Всю работу с использованием быстротвердеющих пласт-
масс может провести врач. В ряде случаев к этой работе под-
ключают зубного техника.
Со всей поверхности протеза, прилегающей к слизистой
протезного ложа, врач снимает слой пластмассы толщиной
0,3-0,5 мм. Если протез балансировал, то снятием пластмассы
добиваются устранения баланса (качания) протеза. С краев
протеза на протяжении 2-3 мм снимается полированный слой
пластмассы. По дистальному краю верхнего протеза укреп-
ляется восковой валик длиной 15-18 мм, высотой 2-3 мм. Го-
товится оттискной материал и тонким равномерным слоем
накладывается на протез.
346
Протез вводят в рот, оформляя его края, извлекают, оце-
нивают. Снимают оттискной материал, перешедший на ис-
кусственный зубы и полированные участки искусственной
десны. Передают работу в лабораторию.
Техник гипсует протез в основание кюветы с таким расче-
том, чтобы отпечаток слизистой оболочки протезного ложа
был обращен кверху, искусственные зубы фиксировались в
гипсе основания, а край вновь созданного отпечатка не был
закрыт гипсом основания кюветы.
После изоляции и затвердевания гипса первой половины
кюветы заполняется ее вторая половина. Кювету раскрывают
(с учетом оттискного материала без нагревания или.с предва-
рительным нагреванием), оттискной материал удаляют. В
результате в контре кюветы образуется канавка, равная по
ширине и форме края будущего протеза, а в основании кюве-
ты уложен протез, обращенный кнаружи стороной, приле-
жащей в полости рга к слизистой оболочке.
Тщательно протирают всю открытую поверхность базиса
мономеоом, и закладывают пластмассу. Работу заканчивают
по обычной методике.
При необходимости провести перебазировку верхнего и
нижнего протезов одному пациенту на подготовленные по-
верхности накладывают оттискной материал и оба протеза
вводят в рот. Обработку краев ведут под контролем высоты
нижней трети лица и центрального соотношения челюстей.
347
РАЗДЕЛ X
ОРТОДОНТИЯ
Глава 70. Общие сведения
Ортодонтией называется раздел ортопедической стомато-
логии, занимающийся изучением, предупреждением и лече-
нием аномалий зубочелюстной системы. Термин "Ортодон-
тия" произошел от двух греческих слов: "ортос" - прямой и
"одонтос" - зуб. Вначале им обозначали науку, которая зани-
мается исправлением зубов.
Аномалиями считают отклонения от формы и функций,
свойственные данному органу, возникшие вследствие нару-
шения развития организма. Аномалии зубочелюстной систе-
мы делятся на аномалии зубов, зубных рядов и прикуса.
В отличие от аномалий, возникающих при формировании
зубочелюстной системы, различают деформации, которые
возникают после формирования ее.
Причин развития аномалий и деформаций очень много. Не
все они детально изучены.
Аномалии и деформации вызывают сложный комплекс
изменений внешнего вида, нарушение функций зубочелюст-
ной системы.
Задачами лечения являются: устранение морфологических
нарушений, нормализация жевания, глотания, речи, внешне-
го вида человека. Как правило, лечение аномалий имеет ком-
плексный характер, хотя не исключает преобладания одного
из следующих подходов:
1) Лечебная гимнастика (упражнения для всего орга-
низма и для отдельных жевательных и мимических
мышц),
2) Ортодонтическое лечение.
3) Хирургическое лечение.
4) Ортопедическое лечение.
5) Вспомогательные методы.
Одним из основных принципов лечения аномалий зубоче-
люстной системы является сочетанность с лечением орга-
348
низма в целом. Перед лечением составляется подробный
план, в котором учитывают причину развития, характер ано-
малии, возраст, характер пациента, условия его быта, воз-
можности лаборатории и др. Лечение особенно эффективно в
период роста лицевого скелета, прорезывания и смены зубов.
При ортодонтическом лечении применяются различные
аппараты, большинство которых в настоящее время изготав-
ливает зубной техник.
Все аппараты делятся:
1) По принципу действия -
а) механически действующие (активные),
б) функционально действующие (пассивные),
в) комбинированного действия.
2) По способу фиксации -
а) несъёмные.
б) съёмные,
в) комбинированные.
3) По месту расположения -
а) внутриротовые
(одночелюстные и двучелюстные),
б) внеротовые,
в) сочетанные.
4) По виду конструкции -
а) капповые,
б) пластиночные,
в) каркасные,
г) блоковые,
д) дуговые.
Для того, чтобы исправить аномалию, необходимы сле-
дующие условия:
1) Аппарат должен быть надежно зафиксирован.
2) В зубном ряду должно быть подготовлено место для
того зуба, который перемещается, на пути переме-
щаемого зуба не должно быть препятствий.
3) К перемещаемому зубу должна быть приложена сила
достаточной величины.
Помня о том, что на каждое действие есть сила противо-
действия, равная по величине и обратная по направлению,
349
рассчитывают устойчивость опоры, чтобы вместо запланиро-
ванных к перемещению зубов не произошло смещения ста-
ционарной опоры. Иногда силу противодействия используют
для лучшей фиксации аппарата и даже для перемещения зу-
бов. Например, половинки или части базисной пластинки,
соединенные ортодонтическим винтом.
В .ответ, на действие аппаратов возникают изменения в
тканях. Так, сила, приложенная к зубу для его горизонталь-
ного перемещения, действует в первую очередь на стенки
альвеолы. При этом сторону, в которую смещается зуб, при-
нято называть зоной давления, а противоположную, на кото-
рой растягиваются периодонтальные волокна, называют зо-
ной натяжения. На стороне повышенного давления наблюда-
ется рассасывание (резорбция) костной ткани, а на противо-
положной - ее организация (аппозиция). При вертикальном
перемещении в случае погружения зуба на дне альвеолы от-
мечается резорбция, а при выдвижении зуба - организация
костной ткани. При перемещении зуба с наклоном его оси па
одной стороне может происходить рассасывание и образова-
ние костной ткани одновременно.
Силы, действующие при ортодонтическом лечении, делят
на прерывистые (перемежающиеся) и постоянные. Условно
постоянная сила создается резиновой тягой, пружиной, неко-
торыми дугами. При ослаблении действия их активируют или
заменяют новыми.
Глава 71. Элементы ортодонтических аппаратов
Элементы несъемных ортодонтических аппаратов меха-
нического действия.
Несъёмные аппараты фиксируются на зубах с помощью
коронок, колец, замковых креплений (брекетов)
За рубежом стандартные коронки и кольца выпускаются в
наборах с вложением большого числа типоразмеров^, что по-
зволяет достаточно точно подобрать их к опорным зубам и
припасовывать с помощью щипцов. Перед изготовлением
индивидуальных коронок проводят физиологическую сепа-
рацию, вставляя на 1-2 сутки между опорными и рядомстоя-
350
щими зубами шелковую нить, деревянную пластинку и т.п.
Опорный зуб не препарируют.
Зубной техник, очертив клиническую шейку, добавляет
тонкий слой воска на вестибулярную и оральную поверхно-
сти и вырезает гипсовые столбики. Для штамповки жела-
тельно брать более тонкие (0,17-0,19 мм) гильзы из нержа-
веющей стали, позволяющие в деталях воспризвести непре-
парированную окклюзионную поверхность. Для предупреж-
дения повышения высоты прикуса на коронках в необходи-
мых случаях их жевательную поверхность полностью или
частично стачивают. Край ортодонтических коронок закан-
чивается на уровне края десны и тщательно заполировыва-
ются.
Отечественная промышленность наладила выпуск бан-
дажной ленты толщиной 0,15-0,20 мм и шириной 3,5-6,0 мм.
Для изготовления кольца берут заготовку длиной 50 мм,
плотно обжимают по зубу, снимают и соединяют сваркой
или паянием. Окончательно припасовывают к зубу с помо-
щью клювовидных щипцов.
В последние годы для крепления ортодонтической дуги
используют брекеты (бракетсы), которые приклеивают к по-
верхности зуба композитными материалами. Брекеты состоят
из основания, четырехгранной прорези, крыльев для закреп-
ления лигатур и колец. Чаще используют двойной брекет,
который имеет два замковых приспособления. Пазы или про-
рези могут располагаться параллельно опорной площадке
или под углом к ней. Диаметры пазов соответствуют диамет-
рам стандартных четырехгранных дуг. Перемещение зубов
обеспечивается изгибами дуги или изменением угла наклона
брекетов на зубах (рис. 131).
7" 14° 22’
Рис. 131. Элементы Эджуайс-техники
351
Ортодонтические дуги в аппаратах могут выполнять фик-
сирующую, опорную, действующую или комбинированную
функцию. Они имеют круглую, прямоугольную, четырех-
гранную форму. Применяют одинарные, двойные, тройные
Дуги.
Помимо брекетов дуги могут фиксироваться с помощью
опорных трубок, имеющих подобное сечение и горизонталь-
ное или вертикальное расположение в зависимости от конст-
рукции аппарата.
В сложных ортодонтических аппаратах используют зам-
ковые приспособления (рис. 132, 133). Например, замки сис-
темы лайт-вайер-техника удерживают двойные дуги Бегга,
замки’системы твин-арч-техника - двойные дуги Джонсона.
Рис. 132. Лай т-ваер-техника
352
Рис. 133. Твин-арч-техника
Дуги могут закрепляться на зубах и с помощью лигатуры.
Иногда лигатура выполняет активную роль в перемещении
отдельных зубов. Если зуб имеет коническую форму, его по-
крывают коронкой или накладывают кольцо с припаянным
крючком. После этого берут зуб на лигатуру, т.е. накладыва-
ют середину отрезка бронзово-алюминиевой проволоки на
перемещаемый зуб, а концы проволоки скручивают, охватив
ими дугу.
Гайки применяют в тех аппаратах, которые имеют резьбо-
вые элементы. Как правило, гайки соединены с втулками
(аппараты Энгля), выполняющими фиксирующие и лечебные
функции в каждом конкретном случае.
Рычаги служат для перемещения отдельных зубов или их
групп. Они перемещаются в трубках, передавая давление ре-
зиновой тяги, наложенной на стационарный крючок (конец)
аппарата и скользящий - рычага. Учитывая то, что в полости
рта резина теряет эластичность, тяги подлежат регулярной
замене.
Крючки используются в несъёмных и съёмных аппаратах.
Они могут выступать как отдельные элементы, зафиксиро-
ванные в базисе. Крючками заканчиваются толкатели. Крюч-
353
12
ки припаивают к коронкам, кольцам, вестибулярным дугам.
Различают крючки, открытые кпереди, кзади, кверху, книзу.
Касательные припаивают к опорным коронкам с целью
переместить вместе с опорным зубом и рядомстоящие или
наоборот для того, чтобы предупредить смещение опорного
зуба.
Элементы съёмных внутриротовых аппаратов механиче-
ского действия.
Съёмные ортодонтические аппараты состоят из базиса с
Кламмерами, фиксаторами, каппами, пружинами, винтами и
дугами.
Базисы служат для укрепления других элементов аппарата
и передачи давления. Иногда базисы верхней и нижней че-
люсти соединяют в блок, делая аппарат двучелюстным. Бази-
сы ортодонтических аппаратов в большинстве случаев моде-
лируют из воска, заменяя последний на пластмассу по техно-
логии частичного съёмного протеза. Однако, при извлечении
аппарата из кюветы возможна деформация проволочных де-
талей. Кроме того, на аппарат сравнительно краткосрочного
пользования расходуется большое количество расходных ма-
териалов.
С целью устранения отмеченных выше недостатков вме-
сто базисной используют быстротвердеющую пластмассу.
После изоляции модели "Изоколом" проволочные детали то-
чечным путем закрепляют на модели липким воском. Первую
(более жидкую) порцию пластмассы наносят на концы про-
волочных деталей. Из следующих порций формируют базис в
пределах отмеченных границ с допуском на усадку и обра-
ботку. После затвердевания пластмассы базис обрабатывают,
шлифуют и полируют. Однако, при свободной полимериза-
ции на воздухе пластмасса теряет мономер, становится по-
ристой, менее гигиеничной и цветонеустойчивой. Одновре-
менно во внутреннем слое сохраняется более высокая кон-
центрация остаточного мономера, способная вызвать гипере-
мию слизистой оболочки.
Эти недостатки можно устранить, если полимеризацию
проводить под давлением. Для этого гипсовую модель с уло-
354
женным на нее пластмассовым тестом помещают в пневмо-
полимеризатор. В процессе полимеризации при температуре
45°С и давлении в 6 атм. пластмасса уплотняется, исключает-
ся ее пористость. Пластмасса становится более прочной, хо-
рошо обрабатывается, шлифуется, полируется, в ней остается
количество мономера допустимой нормы. Проволочные эле-
менты сохраняют свое положение.
Помимо компрессионных приемов формовки пластмассо-
вого теста может применяться метод листьевого прессования
(см. раздел "Съёмные пластиночные протезы для пациентов с
частичной потерей зубов").
При наличии заготовок или полуфабрикатов из акрило-
вых, полистироловых пластмасс прибегают к термовакуум-
ной формовке базисов. Для этого модель с закрепленными на
ней проволочными деталями ставят на специальную подстав-
ку из гипса, помещенную в замкнутый контур. На модель
кладут заготовку и инфракрасным нагревателем или лампой
разогревают ее до пластинчатого состояния. Затем принуди-
тельно за счет избыточного или отрицательного давления
заставляют пластмассу прижаться к модели, повторив рельеф
последней. На охлажденной пластинке сепарационными дис-
ками, борами и фрезами удаляют излишки пластмассы за
пределами нарисованных границ.
Сохраняя положительное из предыдущей методики, дан-
ный прием позволяет получить базис, нетребующий шлифов-
ки и полировки. Изготовленные промышленным способом
заготовки или полуфабрикаты имеют значительно меньше
остаточного мономера, благодаря чему снижается токсиче-
ское и аллергическое его действие на организм человека.
Кламмеры для фиксации аппаратов чаще всего имеют то-
чечное прикосновение к зубу. Наиболее употребляемыми
считаются кламмеры Шварца и Адамса (рис. 134).
Стреловидный кламмер Шварца делается из проволоки
диаметром 0,6 мм. Сначала изгибают стрелу, располагая ее
над вершиной альвеолярной части челюсти и контактными
поверхностями зубов. Стрелу перегибают под углом и припа-
совывают. Затем изгибают плечи кламмера, отодвигая их от
слизистой на 0,5-0,7 мм. Заканчивают изготовление двух тел
и двух отростков. Кламмер может быть одно-, двух- и много-
звеньевым.
355
Рис. 134. Кламмеры: а - стреловидный Шварца; б - Адамса
Кламмер Адамса имеет два фиксирующих выступа. Беруг
отрезок проволоки диаметром 0,6 мм и длиной 60 мм. Отсту-
пя от его конца 20-25 мм, делают изгиб под углом 90°. Затем
у шейки в месте перехода вестибулярной поверхности в кон-
тактную делают второй изгиб. Если средняя часть плеча ока-
залась немного длиннее, концы подгибают навстречу друг
другу. После этого каждый конец фиксируют в щипцах с
тонкими губками или в пинцете и отгибают под углом 60°.
Фиксирующие выступы располагают на переходе вестибу-
лярной поверхности в контактную и изгибают навстречу друг
другу под углом 30°. Перегиб проволоки в тело проводят ни-
же уровня высоты коронки зуба. Два тела располагают в уг-
лублениях на контактных поверхностях и, изогнув с ораль-
ной стороны, переводят в отростки.
Из кламмеров с линейным прикосновением к зубу приме-
няется кламмер Джексона (см.раздел "Бюгельные протезы") и
Дуйзингса.
Кламмер Дуйзингса (рис. 135) имеет два полукруглых из-
гиба на плече, два тела и два отростка. Для изготовления
кламмера берут отрезок проволоки длиной 50-60 мм и в
средней части изгибают плечо с двумя изгибами, которые
356
улучшают пружинящие свойства конструкции, усиливают ее
эластичность. Тело и отростки кламмера изгибаются также,
как и у кламмера Джексона.
Рис. 135. Кламмеры: а - Джаксона; б - Дуйзингса
М. А. Иападов предложил зубонадесневые пелоты, со-
стоящие из металлического каркаса, уложенного в виде пе-
ремычки в межзубные промежутки. Концы проволоки фик-
сируют в пластмассе пелотов, которые плотно охватывают
боковые зубы с вестибулярной и язычной поверхностей.
Каппы применяются в качестве фиксирующих и функцио-
нальных элементов. Их моделируют вместе с базисом в пре-
делах границ, указанных врачом. Назубную часть аппарата
выполняют из белой пластмассы, базисную - из розовой
(рис. 136).
Окклюзионные накладки, в отличие от капп, границы ко-
торых доходят до десневого края, делают в виде капюшонов,
перекрывая окклюзионные поверхности зубов на 1/3 их пло-
щади.
357
Рис. 136. Каппы и фиксаторы Нападова
Ортодонтические пружины способны перемещать отдель-
ные зубы или группы зубов во всех направлениях. Дейст-
вующей частью пружины являются изгибы и витки, а сила их
действия определяется сечением проволоки, формой, количе-
ством и размером изгибов и витков. Пружины имеют круг-
лую, петлеобразную, спиралевидную форму. Применяются
пальцевидные, змеевидные, овальные, рукообразные пружи-
ны, пружины с завитком и др. (рис. 137).
Рис. 137. Ортодонтические пружины для съемных
аппаратов: а - змеевидные; б - петлеобразные; в - с завитком
358
Змеевидные пружины отклоняют зуб вестибулярно. Со-
стоят из полукруглых изгибов и отростка, уходящего в базис.
Чаще всего применяют пружину с двумя изгибами, располо-
женными перпендикулярно оси перемещаемого зуба с шири-
ной изгибов, равных мезиодистальному размеру зуба, изго-
товленную из проволоки диаметром 0,3- 0,6 мм.
Рукообразные пружины Калвелиса применяют для мезио-
дистального перемещения зубов. Они состоят из двух полу-
круглых изгибов, свободного конца и отростка. Для переме-
щения резцов пружины делают из проволоки диаметром
0,6 мм, для дистального перемещения постоянных клыков
применяют проволоку диаметром 0,8 мм.
Пружина с завитком служит для мезиодистального пере-
мещения. Активной частью является завиток, который на-
правляют в сторону, противоположную направлению пере-
мещения зуба. Завиток переходит в отросток, с помощью ко-
торого пружина укрепляется в базисе. Свободный конец за-
канчивается небольшим изгибом на месте перехода прокси-
мальной поверхности зуба в вестибулярную, располагаясь на
уровне вершины межзубного сосочка. Пружину готовят из
отрезка проволоки диаметром 0,5-0.6 мм, длиной 30-35 мм.
Пружина Коффина применяется для расширения зубного
ряда и его удлинения. Состоит из округлого изгиба и двух
фиксирующих отростков. Может быть одинарной и двойной.
Пружину располагают открытой частью кпереди или кзади.
Концы изгиба стараются сблизить, чтобы использовать весь
возможный запас действия. Перед изгибанием гипсовую мо-
дель в области пружины покрывают изоляцией толщиной
0,5-0,7 мм. Из проволоки диаметром 0,8-1 мм, длиной 70-
80 мм делают округлый изгиб необходимого диаметра, а
концы расплющивают. При изготовлении двойной пружины
сначала изгибают внутреннюю часть, используя проволоку
диаметром 0,6 мм. Затем параллельно внутреннему, отступя
на 1.0 мм, делают наружный овальный изгиб из проволоки
диаметром 0,8 мм (рис. 138). Все концы расплющивают или
загибают.
359
ъ
Рис. 138. Пружины Коффина (а) и пружины Коллера (б)
Пружина Коллера используется для расширения нижнего
зубного ряда. Она состоит из подъязычной дуги, укреплён-
ной в пластмассе, двух полукруглых изгибов в дистальных
отделах и пяти изгибов в переднем участке. Из отрезка про-
волоки диаметром 1,0-1,2 мм. длиной 120-140 мм делают по-
лукруглый изгиб в области последнего зуба с одной стороны,
отстоящий немного кзади по сравнению с дистальной грани-
цей базиса. Конец, уходящий в базис, расплющивают. Дугу
направляют вперед по подъязычной области альвеолярного
отростка. В переднем участке проволоку изгибают, делая по
два боковых изгиба и одному центральному, огибающему
уздечку языка. Изгибы делают высотой 5-8 мм, располагают
вдоль ската предварительно изолированного на толщину 0,5-
0,7 мм альвеолярного отростка. Вторую половину пружины
изгибают в обратном направлении или последовательности.
Винт является составной частью многих съёмных орто-
донтических аппаратов. Его используют для перемещения
360
отдельных зубов или их групп, для исправления формы зуб-
ного ряда и для нормализации прикуса. При раскручивании
или закручивании шпинделя возникает давление, переме-
щающее зуб (рис. 139).
Рис. 139. Разновидное (и ортодонтических винтов
Винт укрепляют в том положении, которое указывает
врач. Перед установкой винт фиксируют в держателе, чтобы
после выплавления воска он не сместился. Барабан шпинделя
(среднюю часть) при замене воскового базиса на пластмассу
изолируют жидким гипсом, а при изготовлении базиса из бы-
стротвердеющей пластмассы - воском. Направление раскру-
чивания отмечено красной точкой, что помогает после рас-
пиливания базиса проверить работу винта.
Элементы аппаратов функционального действия
В функционально действующих аппаратах часто исполь-
зуется наклонная плоскость или направляющий пелот. Такой
элемент встречается в каппах Шварца, Бынина, в аппаратах
Курляндского, пластинке Катца и др. В отдельных случаях
361
направляющий пелот выполнен в форме проволочной петли
(коронка Катца, Курляндского), литым (коронки Катца на
боковые зубы). Во время сокращения жевательных мышц,
зубы, соприкасающиеся с наклонной плоскостью или на-
правляющим пелотом перемещаются в запланированном на-
правлении.
Накусочная площадка предназначена для увеличения дав-
ления на зубы и альвеолярный отросток в одних участках и
разобщения прикуса в других.
Окклюзионные накладки в области боковых зубов исполь-
зуют для лечения фронтального открытого прикуса
(рис. 140). Их изготавливают только на те зубы, которые сле-
дует внедрить. Во время функции не исключается зубоальве-
олярное удлинение в области разобщенных передних зубов.
Рис. 140. Съемная разобщающая пластинка
Пластмассовые щиты используют для нейтрализации
вредного влияния на зубные ряды мышц приротовой области.
Например, щиты с вестибулярной стороны обоих зубных ря-
дов отучают ребенка от вредных привычек (рис. 141). Соче-
тание вестибулярного и орального щитов (аппарат Крауса)
применяют для лечения открытого прикуса, сочетающегося с
362
дистальным, развившимся в результате сосания языка или
неправильного глотания.
Рис. 141. Пластмассовые щиты в аппарате Френкеля
Упоры для языка - это приспособления, с помощью кото-
рых язык отстраняется от тех зубов, между которыми он при-
вык находиться в результате вредной привычки. Упоры изго-
тавливают из пластмассы или металла ( рис. 142). Упор из
пластмассы высотой 10-15 мм и толщиной 1,5-3,0 мм моде-
лируют вместе с базисом, а после замены воска на пластмас-
су шлифуют и полируют. Металлический упор имеет 4-6
овальных изгибов, выполненных из проволоки диаметром
0,6-0,8 мм, установленных в вертикальном положении парал-
лельно зубной дуге. Высота колен должна соответствовать
возрасту и согласовываться с беспрепятственным смыканием
зубов верхней и нижней челюсти. Упор располагают как
можно ближе к зубам. При применении упора в расширяю-
щей пластинке его распиливают посередине.
Рис. 142. Упоры для языка: а - пластмассовый;
б - проволочный
363
Элементы аппаратов комбинированного действия.
Аппараты комбинированного действия включают в себя
элементы первых двух групп. Например, аппарат Хургиной -
это пластинка Катца с наклонной плоскостью и добавленным
к ней автором расширяющим винтом. Аппарат Гуляевой - это
скользящая дуга Энгля с перемычками через окклюзионные
поверхности резцов, соединенными с наклонной плоскостью.
Аппарат Брюкля - это базисная пластинка на нижнюю че-
люсть с наклонной плоскостью для вестибулярного наклона
верхних резцов, вестибулярной дуги с П-образными изгиба-
ми в области нижних передних зубов.
В конструкцию различных активаторов входят базисные
пластинки, вестибулярные дуги, пружины, винты, кламмеры,
пелоты. Не исключено введение в аппараты накусочных
площадок и небного бюгеля.
В регуляторах функций основными частями являются
двухчелюстные боковые щиты и вестибулярные пелоты, ко-
торые, уменьшая давление губ и щек на альвеолярные отро-
стки и зубные ряды, стимулируют рост челюстей. Пластмас-
совые части соединяются проволокой с изгибами для активи-
рования в процессе лечения.
Глава 72. Аппараты, применяемые для лечения аномалий
положения отдельных зубов
Общие принципы лечения
Аномалии положения отдельных зубов чаще наблюдаются
в переднем отделе зубных дуг. Нередко сочетаются с други-
ми нарушениями.
В каждом конкретном случае аномалийное положение зу-
бов исправляют специальными приемами. Однако, сущест-
вуют и общие принципы лечения.
При вестибулярном или небном прорезывании ортопеди-
ческое лечение заключается в освобождении места для этого
зуба и перемещении последнего стационарной дугой Энгля,
коронками Катца с проволочной петлей, пластинками с вес-
тибулярной дутой, крючками и эластической тягой.
364
Мезиальное и дистальное перемещение зуба производят
только в тех случаях, когда имеются функциональные или
резкие эстетические нарушения. Лечение проводят с помо-
щью коронок с крючками, дуг Энгля и эластических тяг.
При высоком прорезывании применяют дугу Энгля в со-
четании с кольцом и крючком на этот зуб и резиновой тягой.
При низком прорезывании верхних зубов применяют на-
кусочные пластинки, которые обеспечивают внедрение зу-
бов.
Поворот зуба вокруг оси очень трудно поддается исправ-
лению. Для установки зуба в правильное положение исполь-
зуют две противодействующие силы, создавая их дугой Энг-
ля и коронками с крючками, рычагами, резиновой тягой и
другими приемами.
Техника изготовления аппаратов
Штанговый несъемный аппарат для лечения диастемы
представляет собой коронки или кольца на центральные рез-
цы с припаяными к ним штангами или стержнями. После по-
лучения моделей с коронками (кольцами) берут два отрезка
проволоки диаметром 1.0 мм. Слегка уплощают их в вальцах
и припасовывают к коронкам. Концы штанг на уровне режу-
щего края и средней проекции корня отгибают дистально,
излишки отрезают. Зачищают коронки (колпачки), склеивают
их со штангами и паяют. Если одновременно с сближением
зубов требуется поворот их вокруг оси, штанги припаивают
ближе к середине коронки. На зафиксированный во рту аппа-
рат накладывают резиновые тяги (рис. 143).
Рис. 143. Штанговый аппарат Коркгауза для
устранения диастемы
365
Аппарат Калвелиса состоит из базисной пластинки и двух
рукообразных пружин на зубы, требующие сближения. За-
хваты пружин располагают ближе к шейкам зубов, чтобы в
процессе корпусного перемещения избежать наклона зубов
(рис. 144). А, чтобы не допустить нежелательного поворота
зуба вокруг оси, захватами перекрывают 2/3 его вестибуляр-
ной поверхности.
Рис. 144. Аппарат Калвелиса
Аппарат Энгля называют универсальным, т.к. им можно
лечить аномалийно расположенные зубы, суженные и рас-
ширенные дуги, аномалии прикуса. Изготовителями аппарат
поставляется в комплекте, в который входит стержень диа-
метром 1,1 мм, длиной 130 мм с резьбой на концах, две труб-
ки с втулками и две заготовки крючков.
В зависимости от назначения аппарат Энгля может иметь
стационарную, пружинящую и скользящую дугу.
Для исправления орального расположения зуба применя-
ют стационарную дугу. После получения модели с коронка-
ми на 6|б зубы к зачищенным коронкам с вестибулярной сто-
роны приклеивают трубки с таким расчетом, чтобы их пе-
редний конец совпадал с мезиальной поверхностью зуба, а
задней скошенной частью был обращен кнаружи. Трубку ус-
танавливают в 1.5-2.0 мм от шейки зуба параллельно друг к
другу, следя за тем, чтобы вставленная в них дуга располага-
366
лась ровно на вестибулярных поверхностях зубов (рис. 145).
Проклеив воском трубку сверху и снизу, коронки гипсуют
для пайки. Чтобы трубки и коронка нагревались одновремен-
но, коронку гипсом не заполняют. При пайке следят за тем,
чтобы беспористый шов получился и сверху и снизу трубки.
В настоящее время пайку ортодонтических аппаратов можно
заменить сваркой. Отполированные коронки с трубками фик-
сируют в полости рта, изгибают дугу по форме зубного ряда
за счет того участка проволочного стержня, где нет резьбы,
концы вставляют в трубки и закрепляют дугу гайками со
втулками на некотором расстоянии от перемещаемого зуба.
Зуб берут на лигатуру. Со временем, подтягивая лигатуру
или подкручивая гайки, зуб перемещают в зубную дугу. Что-
бы лигатура не соскальзывала с зуба, на него накладывают
кольцо с крючком.
Для наклона передних зубов орально дугу делают сколь-
зящей. С этой целью к гладкой дуге, изогнутой по зубному
ряду в области 43|34 зубов, припаивают по одному крючку,
открытому кпереди. Вставляют дугу в трубки, накладывают
резиновую тягу на крючки и дистальные концы трубок, при-
водя, таким образом, аппарат в рабочее состояние. Чтобы
дуга не соскальзывала к десне в переднем участке, к ней при-
паивают перекидные крючки.
С целью расширения зубного ряда в боковых участках
применяется пружинящий аппарат Энгля. После получения
моделей с коронками с оральной стороны изгибают каса-
тельные на те зубы, которые подлежат перемещению. Каса-
тельные и трубки спаивают с коронками, шлифуют и поли-
руют. После затвердевания цемента в коронках вестибуляр-
ную дугу вводят в трубки в напряженном (слегка разогнутом)
состоянии. Стараясь расправиться, дуга передает давление
через касательные на те зубы, которые подлежат перемеще-
нию. Аппарат можно настроить и на сужение зубной дуги,
внеся в него небольшие изменения.
Для лечения аномалий в вертикальном направлении дугу
укладывают на коронки или кольца с крючками, фиксиро-
ванные цементом на аномалийных зубах. Дуга, стремясь рас-
правиться, занять изначальное положение, перемещает зубы.
367
Рис. 145. Аппараты Энгля: а - дуга, удлиняющая зубной ряд;
б - использование дуги для лечения прогнатии и прогении; в
- стационарная дуга; г - экспансивная дуга;
д - скользящая дуга
368
11ри лечении прогнатии (дистального прикуса) и прогении
(мезиального прикуса) применяют две дуги Энгля с косой
межчелюстной тягой.
Если исправляется прогнатия, то на верхнюю челюсть го-
товят скользящую дугу, а на нижнюю - стационарную. Меж-
ду крючками, припаянными в области 4|4 зубов, и дисталь-
ными концами трубок аппарата на нижней челюсти наклады-
вают резиновые тяги.
При лечении прогении конструкцию меняют на противо-
положную.
Аппарат Мертона состоит из опорной лингвальной дуги
толщиной 1,0 мм, которую укрепляют на 6|6 зубах при по-
мощи колец с замками (клипсами) (рис. 146). Действующую
силу развивают пальцевидные пружинки из упругой прово-
локи толщиной 0.4-0,5 мм. При определенном положении
пружинок на дуге можно переместить один или несколько
зубов медиально или дистально, повернуть их вокруг оси.
Используя только дугу, можно расширить зубной ряд.
Рис. 146. Аппарат Мершона
369
Аппаратом Поздняковой перемещают вестибулярно рас-
положенные зубы кзади и в зубную дугу. На стороне анома-
лии изготавливают спаянные коронки на 5 и 6 зубы. К корон-
кам припаивают по отростку с вестибулярной и оральной
сторон, направляя их в сторону перемещаемого зуба и закан-
чивая крючками, открытыми кзади (рис. 147). На аномалийно
расположенный зуб готовят коронку с двумя крючками. По-
сле цементировки частей аппарата между крючками накла-
дывают резиновую тягу, по мере необходимости меняя ее
направление.
Рис. 147. Аппарат Поздняковой
Коронка Катца с проволочной петлей используется для
перемещения в зубную дугу орально расположенных верхних
резцов.
После припасовки коронки снимают оттиск в прикусе,
предварительно разобщив его с помощью шпателя, вставлен-
ного между боковыми зубами на 2,0-2,5 мм. Техник заполня-
ет коронку воском в виде кратера, делает комбинированную
модель, создавая нижние передние зубы из супергипса или
легкоплавкого сплава. Из проволоки диаметром 1,0 мм изги-
бают петлю, концы которой подводят к углам в места пере-
хода оральной поверхности коронки в ее режущий край.
Нижняя, горизонтальная часть петли должна перекрывать
370
режущие поверхности резцов на 0,5 мм и прилежать к двум-
трем рядомстоящим зубам. После проверки коронки с петлей
в полости рта врач отмечает насечками места расположения
перемычек (как правило, они совпадают с осями нижних зу-
бов). Техник изгибает П-образно куски проволоки и вставля-
ет их по насечкам между петлей и коронкой. После паяния
свободные концы перемычки удаляют. Отполированная и
зафиксированная с помощью цемента коронка действует во
время функций (рис. 148).
Рис. 148. Коронка Катца с направляющей
проволочной петлей
Ката Шварца - несъемный аппарат для перемещения
орально расположенных зубов в дугу. После загипсовки мо-
делей в окклюдатор нижние передние зубы покрывают пла-
стинкой бюгельного воска, плотно прижимая его к зубам.
Дополняя вторым слоем воска, края каппы доводят до десны.
Вместе с каппой моделируют наклонную плоскость высотой,
равной высоте верхних зубов с углом наклона около 45° по
отношению к окклюзионной плоскости. Воск заменяют на
пластмассу, обрабатывают, шлифуют и полируют. Наклон-
371
ную плоскость уточняют в полости рта с помощью быстрот-
вердеющей пластмассы (рис. 149).
Рис. 149. Каппа Шварца
Каппа Бынина применяется для тех же целей, что и каппа
Шварца. В отличие от последней, каппа Бынина - съемный
аппарат, закрывающий весь зубной ряд. В процессе лечения
аномалии пластмассу на окклюзионных поверхностях посте-
пенно сошлифовывают, отчего каппа со временем приобре-
тает окончатый вид (рис. 150).
Рис. 150. Каппа Бынина
Помимо упомянутых выше аппаратов применяются и дру-
гие конструкции, выбор которых достаточно широкий.
372
Глава 73. Аппараты, применяемые для лечения аномалий
зубных рядов
Общие принципы лечения
Среди аномалий зубных рядов сужение челюстей в транс-
версальном направлении встречается наиболее часто. Суже-
ние может отмечаться в области передних зубов, премоляров
и моляров. Часто оно сочетается с аномалиями положения'
отдельных зубов. Для лечения суженных зубных рядов во
временном и сменном прикусах используют съемные пла-
стинки с винтом или пружинами Коффина, Келлера. В посто-
янном прикусе хороших результатов добиваются аппаратами
Эйнсворта, Хуртиной, пружинящей дугой Энгля.
К аномалиям в сагиттальной плоскости относят протру-
зию - выдвижение вперед группы передних зубов при пра-
вильном расположении боковых и ретрузию - смещение пе-
редних зубов в оральную сторону. Для лечения зубов, нахо-
дящихся в протрузии, применяют скользящую дугу Энгля,
аппарат Айзинберга-Гербста, небную пластинку с активной
вестибулярной дугой и др. Положение зубов, находящихся в
ретрузии, исправляют аппаратами Брюкля, пластинками с
винтами и секторальным распилом и др.
Техника изготовления аппаратов
Аппарат Эйнсворта используется для исправления зубных
дуг, суженных в области премоляров. После получения мо-
делей с коронками на вторые премоляры или молочные мо-
ляры к ним с вестибулярной стороны припаивают вертикаль-
но расположенные трубки диаметром 1,0 мм, а с оральной -
касательные на те зубы, которые следует переместить. Гото-
вые коронки фиксируют во рту с помощью цемента. Из про-
волоки диаметром 0,8 мм создают вестибулярную дугу, кон-
цы которой изгибают под прямым углом, чтобы вставить их в
трубки. Дуга, вставленная в трубки с напряжением через ко-
ронки и касательные, перемещает зубы вестибулярно
(рис. 151).
373
Рис. 151. Аппарат Эйнсворта
Аппарат Хургиной исправляет сужение зубных рядов,
осложненное протрузией передних зубов. На модели гото-
вят кламмеры на моляры, перекидные крючки на резцы.
Крючки выходят на вестибулярную поверхность резцов,
перекрывая её на 2 мм, перекидываются через режущие
поверхности зубов и заканчиваются отростками, уложен-
ными на изоляцию толщиной 2 мм, сделанную в передней
трети твердого неба или на восковую пластинку. Металли-
ческие элементы фиксируют в восковом базисе. В перед-
нем отделе моделируют небольшую наклонную плоскость.
Принимают меры к удержанию винта в правильном поло-
жении после удаления воска. Воск заменяют на пластмас-
су.
Пластинку обрабатывают, шлифуют, полируют. Базис и
наклонную плоскость распиливают посередине, острые
374
грани вдоль линии распила закругляют и заполировывают.
Аппарат накладывают на челюсть. С целью привыкания к
инородному телу вначале винт не активируют. При акти-
вировании винта расширяется верхний зубной ряд, пере-
кидные крючки способствуют смещению орально верхних
передних зубов, а наклонная плоскость - мезиальном}
смещению нижних передних зубов (рис. 152).
Рис. 152. Аппарат Хургиной
Аппарат Айзинберга-Г"рбста исправляет положение
зубов, находящихся в протрузии, "собирает" зубы и устра-
няет тремы. На 6|6 зубы готовят коронки. На моделях из-
гибают стержни, доходящие до клыков, и заканчивают их
крючками, открытыми кзади. После завершения работы на
крючках фиксируют резиновое кольцо, которое прилежит
к вестибулярной поверхности передних зубов и перемеща-
ет их орально (рис. 153).
375
Рис. 153. Аппарат Айзенберга-Гербста
Небная пластинка с активной вестибулярной дугой пред-
назначена для тех же целей. На модели изготавливают пере-
кидные или одноплечие удерживающие кламмеры на 616 зу-
бы. Изгибают вестибулярную дугу с овальными изгибами,
располагая ее в зависимости от предназначения. При корпус-
ном перемещении - ближе к шейкам зубов, при перемещении
зубов, находящихся в протрузии, - ближе к режущим поверх-
ностям. Фиксируют проволочные детали, изготовляют базис.
Аппарат полируют. В процессе лечения аппарат активируют
сжатием изгибов дуги.
Аппарат Брюкля исправляет положение зубов, находя-
щихся в ретрузии. Состоит из базиса на нижнюю челюсть с
наклонной плоскостью для вестибулярного отклонения верх-
них зубов, вестибулярной дуги или капюшона (по показани-
ям) для нижних зубов. После получения моделей изгибают
кламмеры и дугу. С оральной стороны модели в области зу-
бов, подлежащих перемещению, и на альвеолярный отросток
укладывают слой цемента. Обжимают размягченную воско-
вую пластинку, подрезают ее по границам, нанесенным на
модель, формируют наклонную плоскость высотой до 8 мм.
Уточняют конструкцию в полости рта и воск заменяют на
пластмассу (рис. 154).
376
Рис. 154. Аппарат Брюкля
Аппарат Курляндского представляет собой коронки на
нижние боковые резцы с припаянными к ним с оральной сто-
роны вертикальными трубками. В трубки вставляется съем-
ная наклонная плоскость, повторяющая форму небных по-
верхностей верхних зубов. Чтобы в процессе лечения не про-
изошло перемещения боковых резцов нижней челюсти за
счет сил противодействия, к коронкам с вестибх 'яркой сто-
роны припаивают проволочную скобу охватьп. т* щую все
передние зубы (рис. 155).
Рис. 155. Аппарат Курляндского со съемной
наклонной плоскостью
377
Пластинка с винтом и секторальным распилом также по-
могает вылечить зубы, находящиеся в ретрузии. Изгибают
перекидные кламмеры на шестые зубы. Укладывают винт
строго по указанию врача. После получения базиса распили-
вают его по тем ориентирам, которые наметил врач. В первое
время с целью привыкания аппарат не активируют (рис. 156).
Рис. 156. Пластинка с винтом и секторальным распилом
Глава 74. Аппараты, применяемые для лечения аномалий
прикуса
Лечение дистального прикуса (прогнатии)
Основным признаком дистального прикуса является на-
рушение смыкания зубов в сагиттальном направлении. При
первом подклассе (форме) по Энглю верхние передние зубы
веерообразно выступают вперед, между ними и нижними зу-
бами появляется щель, нет правильного мезиодистального
смыкания первых моляров. Высокий небный свод. Укорочена
и выступает вперед верхняя губа. Губы не смыкаются. За-
труднено откусывание и измельчение пищи. Нарушена
функция речи. При втором подклассе (форме) зубные дуги
уплощены в переднем участке. Верхние зубы и их альвео-
лярные отростки наклонены орально, их режущие края не-
378
редко повреждают слизистую оболочку десен около шеек
нижних зубов. Нижний зубной ряд сужен. Нижние резцы на-
ходятся в положении супраокклюзии и касаются слизистой
оболочки на верхней челюсти. Этот подкласс (форма) почти
всегда сочетается с глубоким прикусом.
Лечение дистального прикуса зависит от этиопатогенеза,
возраста пациента и других факторов. Дистальный прикус
может быть при переднем положении верхней челюсти в че-
репе, заднем положении нижней челюсти, чрезмерном разви-
тии верхней челюсти, недоразвитии нижней челюсти и соче-
тании этих факторов.
Из ортодонтических аппаратов применяют расширяющие
пластинки, пластинку Шварца с наклонной плоскостью и
вестибулярной дугой, аппарат Андрезена-Гойпля, регулятор
Френкеля, пластинку Катца с наклонной плоскостью, дугу
Энгля с межчелюстной косой тягой, пластинки с винтами и с
сагиттальными и секторальными распилами, аппарат Гуляе-
вой, Хорошилкиной и др.
Пластинка Шварца с наклонной плоскостью похожа на
пластинку Катца. Но вместо зацепных крючков Шварц пред-
ложил изготавливать вестибулярную дугу, располагая ее на
уровне середины верхних резцов.
Л. С. Персии считает, что пластинки с наклонной плоско-
стью не дают желаемого результата, т.к. дети могут смещать
нижнюю челюсть кзади и располагать нижние передние зубы
позади наклонной плоскости. Им предложен аппарат, со-
стоящий из пластинки на верхнюю челюсть с небным бюге-
лем, в которую вварен активный проволочный элемент, воз-
действующий на нижний зубной ряд при смыкании зубов
(рис. 157). Активный элемент представляет собой симмет-
ричную дугообразную конструкцию, состоящую из двух по-
луторавитковых спиралей, изогнутых в вертикальной плос-
кости и расположенных в области б|6 зубов с язычной сторо-
ны. Спирали переходят в прямой участок дугообразной кон-
струкции, расположенной по экваторам коронок нижних зу-
бов с оральной стороны. Прямые участки переходят в шесть
полупетель, изогнутых в вертикальной плоскости по форме
язычной поверхности нижних передних зубов. В аппарате
379
имеется губной пелот из пластмассы. При смыкании зубов
нижний зубной ряд нажимает на вертикальные проволочные
петли, выполняющие роль плоскости для удержания нижнего
зубного ряда в выдвинутом положении. Губной пелот ней-
трализует давление губы. По мнению автора к аппарат)
круглосуточного действия дети быстро привыкают.
Рис. 157. Аппарат Персина
380
Аппарат Андрезена-Гоипля состоит из пластинок на верх-
нюю и нижнюю челюсти, соединенных между собой по ли-
нии окклюзии. У аппарата есть вестибулярная ретракционная
дуга, уходящая в базис между клыками и премолярами. К
аппарату может быть добавлен винт или пружина Коффина.
На верхней челюсти пластинка касается мезиальных поверх-
ностей зубов, препятствуя их мезиальному смещению. На
нижней челюсти она касается дистальных поверхностей, спо-
собствуя их мезиальному перемещению и стимулируя рост
нижней челюсти.
Модели гипсуют в окклюдатор в положении, которого со-
бираются достичь в процессе лечения (его указывает врач).
Изгибают проволочные детали (вестибулярную дугу на верх-
нюю челюсть, пружины, рычаги для исправления положения
отдельных зубов и т.п.) На модели укладывают восковые ба-
зисы, подрезая верхний базис впереди по режущим краям
резцов, позади - по линии, проходящей по середине коронок
последних моляров, сбоку - по жевательной поверхности бо-
ковых зубов, не переходя на вестибулярную поверхность.
Базис на нижней модели должен покрывать режущие края
резцов, бугры клыков, жевательную поверхность боковых
зубов и доходить до подъязычной области. После этого уста-
навливают винт или пружину Коффина в место и положение,
указанное врачом. Закрепляют другие металлические детали.
При моделировке пространство между противостоящими зу-
бами заполняют воском, вестибулярные поверхности нижних
передних зубов перекрывают воском на 1/3 высоты коронок.
Воск заменяют на пластмассу. Аппарат обрабатывают и по-
лируют. Пользуются аппаратом, в основном, во время сна
(рис. 158).
Регулятор функций Френкеля используется в трех основ-
ных разновидностях; I тип - для устранения аномалий поло-
жения передних зубов или дистального прикуса, осложнен-
ного сужением зубных рядов и протрузией верхних передних
зубов, II тип - для лечения дистального прикуса с ретрузией
верхних резцов, III тип - для лечения мезиального прикуса.
381
Рис. 158. Активатор Андрезена-Гойпля
При изготовлении регулятора первого типа модели гип-
суют в окклюдатор в положении, указанном врачом. В мес-
тах, обозначенных врачом модели гравируют, очерчивают
границы, рисуют форму и места расположения отдельных
деталей. Если устраняется сужение челюстей, боковые щиты
не должны касаться альвеолярных отростков в этих участках.
Для этого на модели накладывают прокладки, толщина кото-
рых зависит от выраженности сужения. Восковые прокладки
разрезают бритвой на уровне смыкания, а гипсовые модели
разъединяют. Металлические детали изгибают из проволоки
диаметром 0,8-1,0 мм. Изогнутые концы проволочных дета-
лей, закрепляемые в пластмассе, должны нахрдиться в сере-
дине щитов или пелотов. Толщина щитов не должна превы-
шать 2.5 мм.
После этого изгибают детали нижней челюсти: скобу, со-
единяющую нижнегубные пелоты, лингвальную дугу. Затем
готовят дополнительные детали верхней челюсти: вестибу-
лярную дуг}', петли, передающие давление на клыки и пре-
моляры, способствующие задержке роста верхней челюсти и
дистальному сдвигу зубов, небный бюгель, соединяющий
боковые щиты и противостоящий деформации аппарата и
другие, необходимые в конкретных случаях, элементы, отме-
ченные или указанные врачом.
Врач проверяет качество изготовления каждой детали и их
расположение на моделях. Техник закрывает окклюдатор.
склеивает восковые прокладки, разрезанные до этого по ли-
нии смыкания зубов. Замешивает быстротвердеющую пласт-
массу до консистенции густой сметаны и наносит первые ее
порции на концы проволочных деталей, устраняя пузырьки
382
воздуха. По мере загустевания пластмассы из нее формуют
щиты и пелоты в пределах отмеченных границ. Чтобы пла-
стмасса не прилипала к рукам, пальцы смачивают в холодной
воде. После оформления щитов и пелотов окклюдатор фик-
сируют аптечными резинками, чтобы исключить его само-
произвольное открытие в процессе полимеризации пластмас-
сы в воде комнатной температуры. После отвердения пласт-
массы воск размягчают в теплой воде, регулятор извлекают
из окклюдатора, удаляют излишки пластмассы, отпиливают
выступающие концы проволочных деталей, аппарат шлифу-
ют и полируют (рис. 159).
Рис. 159. Регуляторы функций (но Френкелю)
Аппарат Гуляевой применяется для лечения дистального
прикуса осложненного глубоким прикусом.
Он состоит из опорных коронок, скользящей вестибуляр-
ной дуги с прикрепленной к ней с помощью перемычек на-
клонной плоскостью (рис. 160). По известной методике гото-
вят коронки с трубками на 6|6 зубы, скользящую вестибуляр-
ную дугу, проходящую по нижней трети верхних зубов с
крючками, открытыми кпереди в области 4|4 зубов. В облас-
ти резцов от дуги отходят отростки-перемычки, которые пе-
рекидываются через режущие поверхности зубов и удержи-
вают своими небными концами наклонную плоскость, изго-
товленную в соответствии с формой внутренней поверхности
нижних передних зубов. После полировки аппарата его на-
кладывают на челюсть. При смыкании нижние зубы, сопри-
касаясь с наклонной плоскостью, скользят по ней вперед, а
часть давления, передаваясь через отростки-перемычки, за-
ставляет верхние передние зубы перемещаться назад и вверх.
Перемещению их дистально способствует и скользящая дуга
с резиновыми тягами.
Рис. 160. Аппарат Гуляевой
Аппарат Хороишлкиной применяется для ускоренного
раскрыз ия небного шва. Он состоит из двух частей: опорной-
несъёмной и действующей-съёмной. Иа клыки, премоляры и
моляры верхней челюсти готовят коронки или кольца, соеди-
няя их друг с другом паяными проволочными дугами с вес-
тибулярной стороны. К небной поверхности опорных коро-
нок (колец) на премоляры и моляры припаивают по две (все-
го 8 штук) абсолютно параллельные трубки диаметром
0,8 мм, в них входят вертикальные проволочные стержни,
длинные концы которых, подхватывая рядомстоящие зубы.
384
уступами уходят в восковой базис. В базисе закрепляют рас-
ширяющий винт и металлическую арматуру. Воск заменяют
на прозрачную пластмассу. Аппарат отделывают и полируют
(рис. 161).
Рис. 161. Аппарат Хорошилкиной: 1 - коронки; 2 - верти-
кальные трубки; 3 - вестибулярные проволочные дуги; 4 -
горизонтальные трубки; 5 - вертикальные проволочные
стержни; 6 - пластмассовый базис
Лечение мезиального прикуса (прогении)
Мезиальным прикусом называют аномалию, при которой
нижние первые постоянные моляры расположены кпереди по
отношению к верхним (III класс по Энглю), а нижние перед-
ние зубы перекрывают края верхних зубов.
Мезиальный прикус может быть следствием недоразвития
верхней челюсти, чрезмерного развития нижней челюсти при
нормальной верхней, заднего положения верхней челюсти и
т.п.
Из ортодонтических аппаратов применяют аппарат Брюк-
ля, вестибулярные пластинки, пластинки для верхней челю-
сти с протрагирующими пружинами, двойную пластинку
Шварца, аппарат Башаровой, Андрезена-Гойпля, регулятор
функций Френкеля (III тип), дугу Энгля с межчелюстной ко-
сой тягой, подбородочную каппу (пращу) с внеротовой рези-
новой тягой и др.
При наложении аппарата Брюкля пациента обучают поль-
зованию им, так как в данном случае его используют вместе с
подбородочной каппой, головной шапочкой и внеротовой
резиновой тягой, которые применяются для дистального
смещения нижней челюсти и сдерживания ее выдвижения.
385
13
Подбородочная каппа моделируется из слегка разогретой
пластинки воска, которую врач обжимает по подбородку па-
циента Верхнюю границу располагают на уровне розовой
каймы верхней губы, нижнюю - на 2-4 см кзади от передней
границы края нижней челюсти. Боковые участки заканчива-
ют прорезями, крючками или скобами, располагая их на 2-
3 см от углов рта.
Подбородочную пращу в пределах тех же границ шьют из
ситца или бязи (рис. 162). В боковых участках пришивают
крепежные приспособления.
Рис. 162. Подбородочная праща
Вестибулярная пластинка представляет собой щит из пла-
стмассы, укрепленный с помощью кламмеров на естествен-
ных зубах. Аппарат применяют с целью отучить ребенка от
сосания пальцев, верхней губы, различных предметов
(рис. 163).
386
Рис. 163. Вестибулярная пластинка
Двоимая пластина Шварца может исправлять дистальный
и мезиальный прикусы. Для лечения последнего изготавли-
вают пластинку - базис на верхнюю челюсть с пружиной или
винтом, а на нижнюю челюсть - пластинку с ретракционной
вестибулярной дугой. Пластинка на нижнюю челюсть не
должна прилежать к язычной поверхности зубов и альвео-
лярного отростка в переднем участке. В этом месте с ораль-
ной стороны располагают жесткий металлический штифт,
направленный снизу вверх и спереди назад. При смыкании
челюстей штифт соприкасается с базисом верхней пластинки,
стимулируя верхнюю челюсть к ускоренному росту и смеще-
нию вперед (рис. 164).
Рис. 164. Двойная пластинка Шварца
387
Аппарат Башаровой применяется с этой же целью при ме-
зиальном прикусе. Аппарат состоит из пластинки на нижнюю
челюсть, в переднем участке которой зафиксированы ретрак-
торы - перекидные ленты из листовой стали. Они образуют
наклонную плоскость, разобщают боковые зубы. Ретракторы
имеют толщину 0,4 мм, длину 60-70 мм и укрепляются в ба-
зисе под прямым углом на расстоянии 3,0 мм от нижних пе-
редних зубов. Их концы выводят на губную поверхность
нижних передних зубов, соединяя с вестибулярной дугой.
При смыкании верхние передние зубы перемещаются в вес-
тибулярном, а нижние передние - в оральном направлении
(рис. 165).
Рис. 165. Аппарат Башаровой
Аппарат Андре зена-Гойпяя для лечения мезиального при-
куса имеет вестибулярную дугу для нижних резцов. Конст-
руктивный (желаемый) прикус определяют при максималь-
ном смещении нижней челюсти кзади. Наклонные микро-
плоскости моделируют так, чтобы они оказывали давление
на верхние перемещаемые зубы в мезиальном, а на нижние -
в дистальном направлении.
Регулятор функций Френкеля (III тип) отличается от пер-
вых двух типов тем, что губные пелоты располагают в облас-
ти верхней губы, вестибулярную дугу изгибают на нижние
зубы, небную дугу создаюз для протрузии верхних передних
зубов, а окклюзионные накладки располагают на боковые
388
зубы для того, чтобы разобщить прикус и задержать рост
нижней челюсти. С учетом упомянутых особенностей и про-
водят все клинические и технические этапы изготовления
аппарата.
Дуга Энгля с косой межчелюстной тягой также меняют
свое положение на обратное. На верхнюю челюсть готовят
стационарную, а на нижнюю - скользящую дугу. Эластиче-
ские тяги накладывают между крючками в области 4|4 зубов,
припаянных к дуге и дистальным концам ортодонтических
трубок, припаянных к коронкам, изготовленным на 6|6 зубы.
Лечение глубокого прикуса
Глубоким считают такой прикус, когда резцы одной че-
люсти теряют опору на бугорках противостоящих зубов и
проскальзывают к десневому краю. Глубокий прикус следует
отличать от глубокого резцового перекрытия. При последнем
одни передние зубы могут перекрывать другие больше, чем
на 1/3, но режущебугорковые контакты сохраняются. Клини-
ческие проявления глубокого прикуса зависят от его сочета-
ния с другими аномалиями прикуса.
Из ортодонтических аппаратов часто используют пла-
стинку Катца с накусочной площадкой, аппараты Гуляевой,
Хургиной, дуги Энгля, регулятор функций Френкеля, пла-
стинки с протрагируюшими пружинами, винтами с секто-
ральным распилом.
Перед прорезыванием первых постоянных моляров помо-
гает исключить аномалию катювый аппарат на временные
зубы. Благодаря вовремя наложенному аппарату, взаимоот-
ношения постоянных зубов происходят с увеличением высо-
ты нижней трети лица и с уменьшением резцового перекры-
тия.
Пластинка Катца с накусочной площадкой представляет
собой базис на верхнюю челюсть с Кламмерами, в переднем
участке которого имеется площадка с отпечатками нижних
передних зубов. После наложения аппарата на челюсть во
время функций передние нижние зубы испытывают пере-
грузку, в результате которой происходи!' перестройка альве-
олярных отростков. В боковых участках отмечается рост аль-
389
веолярных отростков и сближение чубов верхней и нижней
челюсти на новом уровне.
Такие же задачи решаются при раннем применении дет-
ских съёмных протезов.
При лечении глубокого прикуса дугами Энгля передние
зубы покрывают временными коронками или кольцами с
припаянными к ним крючками, открытыми в сторону режу-
щих поверхностей. Изготавливая дугу, её активируют в сто-
рону шеек зубов и укладывают на крючки. За счёт стремле-
ния дуги принять первоначальное положение и происходит
перемещение верхних передних зубов вверх, а нижних - вниз.
Для лечения глубокого резцового перекрытия можно при-
менить регулятор функций Френкеля (Тип ФР-1а). В этом
аппарате концы скобы и соединительных проволок, распо-
ложенные в нижнегубных пелотах изгибают зигзагообразно,
что препятствует вращению пелотов. Петлю небного бюгеля
заменяют плоским П-образным изгибом, что усиливает жест-
кость этой детали и увеличивает устойчивость аппарата.
Пластинки с протрагирующими пружинами, с винтами с
секторальным распилом на нижнюю челюсть перемещают
вестибулярно нижние передние зубы. Их действие возможно
только при снятии блока на переднем участке с помощью
капп или накладок на боковые зубы.
Лечение открытого прикуса
Открытый прикус характеризуется наличием вертикаль-
ной щели между передними зубами при сомкнутых боковых
зубах. Отсутствие контактов между зубами возможно в пе-
реднем и боковых участках. Иногда смыкаются лишь по-
следние зубы. Открытый прикус может сочетаться с другими
аномалиями прикуса. Постановка диагноза не вызывает за-
труднений.
Из ортодонтических аппаратов во временном прикусе
применяют вестибулярную пластинку, съёмные пластинки с
упором для языка. В сменном прикусе используют монобло-
ковые аппараты, а при осложненном сужением зубных дуг
открытом прикусе - съемные расширяющие пластинки.
390
Исправляет аномалию пластинка с окклюзионными на-
кладками на боковые зубы в сочетании с подбородочной
каппой (пращой) и вертикальной резиновой тягой.
В постоянном прикусе кроме названных аппаратов при-
меняют дуги Энгля (упругие и с межчелюстными тягами),
каппы, коронки с крючками и резиновыми тягами. В отличие
от похожих аппаратов, применяемых для лечения глубокого
прикуса, крючки на коронках (кольцах) делают открытыми к
шейкам зубов, чтобы уложенная на них дута действовала на
сближение зубов.
Ортопедическая помощь в лечении открытого прикуса за-
ключается в сошлифовывании бугров зубов, завышающих
прикус, в протезировании съёмными протезами с каппами и
накладками, эстетически выгодными встречными коронками.
Лечение перекрёстного прикуса
Перекрёстный прикус обусловлен несоответствием транс-
версальных размеров и формы зубных рядов.
И. И. Ужумецкене различает три разновидности перекрест-
ного прикуса:
1) Зубоальвеолярный (изменение в пределах зубных ря-
дов и альвеолярного отростка).
2) Гнатический (изменения зубных рядов и челюстей).
3) Суставной (изменение положения нижней челюсти).
Клиническая картина перекрестного прикуса разнообраз-
на. Характерным признаком является резкий переход соот-
ношения верхних и нижних зубных рядов из ортогнатическо-
го в обратное (прогеническое) соотношение в поперечной
плоскости (для боковых) и сагиттальной плоскости (для пе-
редних) зубов.
Возможны жалобы на прикусывание щеки, затруднения
при произношении звуков, боковых движений нижней челю-
сти. Может нарушаться функция височнонижнечелюстного
сустава, страдать форма лица.
При ранней потере зубов делают съёмные протезы. Из ор-
тодонтических аппаратов применяют активатор Андрезена-
Гойпля, с дополнительными элементами, регулятор функций
Френкеля, пластинку с окклюзионными накладками.
391
В сменном прикусе используют регулятор функций Френ-
келя.
В постоянном прикусе применяют механически-
действующие аппараты в сочетании с межчелюстной тягой.
При сужении верхнего зубного ряда и расширении нижне-
го применяют аппарат Андрезена-Гойпля. Окклюзионные на-
кладки в нем сохраняют только на стороне правильно сфор-
мированного прикуса, дополняя аппарат пружинами, рыча-
гами, винтом В активатор по необходимости вводят одно-
или двусторонние подъязычные пелоты.
При применении регулятора функций Френкеля следят за
тем, чтобы щиты прилегали к зубам и альвеолярным отрост-
кам нижней челюсти (при буккальной форме) и не касались
их в области верхней челюсти с одной стороны при односто-
роннем или с двух сторон - при двухстороннем перекрёстном
прикусе. При лингвальной форме соотношение боковых щи-
тов и зубоальвеолярных участков должно быть обратным.
Давление на челюсть регулируют сжатием срединного изгиба
нёбного бюгеля.
Пластинку с окклюзионными накладками применяют при
двустороннем перекрёстном прикусе. Окклюзионные на-
кладки делают без отпечатков жевательных поверхностей
противостоящих зубов, чтобы облегчить расширение дуги., В
пластинку могут вводить винт или пружину Коффина.
Для лечения перекрёстного прикуса с боковым смещени-
ем нижней челюсти на стороне, противоположенной смеще-
нию, делают наклонную плоскость или пелот, препятствую-
щий смещению.
Коронки Катца изготавливают на боковые зубы. После
припасовки коронок к ним с окклюзионной стороны модели-
руют из воска направляющие плоскости. Воск заменяют на
металлический сплав. Части аппарата спаивают, шлифуют,
полируют. Направляющие литые плоскости не только спо-
собствуют установке нижней челюсти в правильном положе-
нии, но, разобщая зубы, облегчают расширение верхнего
зубного ряда.
Для лечения перекрёстного прикуса со смещением ниж-
ней челюсти в сторону или сочетающегося с вертикальными
392
и сагиттальными аномалиями применяют дугу Энгля с меж-
челюстной односторонней и двусторонней тягой.
Глава 75. Нетрадиционные представления об аппаратур-
ном лечении аномалий и деформаций зубочелюстной сис-
темы в детском возрасте
Недостатки съемных конструкций ортодонтических аппа-
ратов, широко применяющихся в последнем десятилетии,
привели специалистов к более активному внедрению в ле-
чебный процесс новых замковых приспособлений для фикса-
ции назубных дуг, а также преформированных дуг, изготов-
ленных из различных сплавов, в том числе с эффектом памя-
ти формы. Такая несъемная техника получила название эд-
жуайс-техники. В отличие от съемных аппаратов, под воз-
действием которых происходит, в основном, отклонение ко-
ронок зубов, с помощью несъемных аппаратов можно изме-
нять расположение корней зубов, достигать корпусного пе-
ремещения последних.
Стандартные наборы несъемной ортодонтической аппара-
туры последнего поколения выпускают фирмы "Пумпа",
"Кассис" и "Ортодент-Т".
Несъемные ортодонтические аппараты, поставляемые
данными фирмами, отдельные специалисты успешно приме-
няют для исправления положения зубов, формы зубных дуг и
аномалий прикуса. Средний период ортодонтического лече-
ния с применением эджуайс-техники меньше, чем при при-
менении съемных аппаратов.
Для стандартной эджуайс-техники брекеты изготавливают
с горизонтальным прямоугольным пазом, расположенным
перпендикулярно к продольной оси зуба. Их делают из ме-
талла и керамики. Более простой и рациональный разновид-
ностью эджуайс-техники является система Рота (страйт-
уайдер-техника).
Прямоугольный паз брекета расположен под определен-
ным углом к продольной оси каждого зуба.
Для фиксации несъемных аппаратов применяются орто-
донтические коронки или кольца, к которым припаивают или
393
приваривают различные трубки-замки для фиксации концов
назубных дуг.
Ортодонтические коронки. штампуют из гильз толщиной
0,17-0,19 мм. После пайки (сварки) трубок-замков и, по пока-
заниям, крючков с оральной стороны коронки примеривают
на соответствующих зубах, шлифуют, полируют и превра-
щают (если необходимо) в кольцо. В области фиссур остав-
ляют небольшие окклюзионные накладки, чтобы кольцо не
смещалось в сторону десневого края.
К опорным кольцам (коронкам) важно правильно припа-
ять (приварить) трубки. Российские фирмы выпускают труб-
ки-замки на моляры правой и левой сторон обеих челюстей.
Крючок на трубке должен находиться ближе к медиаль-
ной поверхности зуба, быть открытым кзади и приближаться
к десневому краю, а не к жевательной поверхности зуба. Его
используют для укрепления одно- и межчелюстной тяги.
Следует проверить, чтобы трубки не препятствовали смы-
канию зубных рядов в центральной, передней и боковых окк-
люзиях во избежания расцементирования колец и перегрузки
пародонта опорных зубов. После этого, кольца устанавлива-
ют в полости рта.
Вместе с этим занимаются установкой брекетов. Сущест-
вует прямая и непрямая установка.
Прямая установка производится врачом непосредственно
в полости рта. При этом на каждый зуб (за исключением
опорных) с помощью композитных материалов приклеивают
брекет.
Непрямой установкой называется такая операция, в ходе
которой брекет ставится на модели зубов пациента, затем все
приспособление переносится в полость рта и приклеивается
целиком. Это позволяет добиться особой точности при уста-
новке брекетов и значительно сократить время операции.
Для непрямой установки техник располагает брекеты на
модели, изготавливает специальный лоток и вместе с встав-
ленными в него брекетами передает работу врачу для уста-
новки в полости рта пациента.
Существует несколько методик непрямой установки бре-
кетов.
394
По одной из них снимают оттиск и получают модели не
позднее, чем за две недели до установки брекетов. В момент
установки брекетов модели должны быть сухими, очищен-
ными от наслоений и покрытий. После получения оттисков и
до завершения непрямой установки брекетов каких-либо
вмешательств в полости рта не допускается.
На каждом зубе, на котором будет установлен брекет, ка-
рандашом отмечают длинную ось коронки, высоту брекета и
мезио-дистальную линию центровки.
С помощью подогретого шпателя на каждый зуб модели
наносят немного карамели (жженого сахара).
Берут пинцетом брекет, слегка подогревают его над го-
релкой и плотно прижимаюз к карамели. Корректируют по-
зицию брекета с учетом нанесенных на зуб линий.
После корректировки удаляют лишнюю карамель, заме-
шивают силиконовый материал и изготавливают силиконо-
вый лоток. Полоску материала накладывают на модель и
брекеты с вестибулярной стороны, перекрывая окклюзион-
ные поверхности для более точной передачи на лоток всех
элементов и обеспечения повязке ширины в 6-8 мм.
Готовый силиконовый материал, модель с брекетами и
лотком на несколько минут погружают в горячую воду. По-
сле размягчения карамели лоток снимают, а остатки массы
смывают горячей водой.
Лоток окончательно обрезают, а по его центральной ли-
нии создают V-образный желобок.
Силиконовый лоток с брекетами передают в клинику, где
врач устанавливает всю конструкцию в полости рта пациен-
та. После установки эджуайс-техники начинается этап непо-
средственно лечения, продолжительность которого зависит
от вида аномалии и индивидуальных качеств, особенностей
пациента.
Закрепление результатов ортодонтического лечения
Ортодонтическое лечение делят на два периода: период
активного лечения и период закрепления результатов лече-
ния (ретенционный период).
395
В среднем период ретенции должен быть вдвое длиннее
периода лечения.
Во время ретенционного периода заканчивается пере-
стройка костной ткани и закрепляется приведенная к норме
функция мышц.
Ретенция называется естественной, если в результате ле-
чения зубы удерживаются в нормальном положении при
смыкании с антагонистами. Не требуется, например, изготов-
ления ретенционных аппаратов при перемещении 1|1 зубов
из орального положения в ортогнатическое смыкание, при
исправленном до ортогнатии прогеническом взаимоотноше-
нии и в других подобных случаях.
В определенных условиях ретенционными могут служить
аппараты, применявшиеся для лечения, но в неактивном со-
стоянии. Например, дуга Энгля, съемные пластинки с вин-
том, с вестибулярной дугой и др
Для предупреждения возврата зубов в оральное положе-
ние применяют съемные пластинки-базисы, надежно укреп-
ляя их с помощью кламмеров.
После исправления положения зубов, находившихся до
лечения в торто- и супраокклюзии, а также при диастемах.
зубы прикрепляют к рядомстоящим с помощью паяных ко-
лец.
В настоящее время для ретенции применяется специаль-
ная лента "Ribbond".
Ретенционные аппараты должны быть /добными, т.к. и'
устанавливают на длительный период; желательно съемны-
ми, что важно для постепенного прерывания пользования
ими (отвыкания) и с точки зрения поддержания гигиены по-
лости рта. Аппараты не должны препятствовать физиологи-
ческой подвижности зубов, чтобы не лишать ткани пародон-
та функционального раздражения. Иногда ортодонтическое
лечение закрепляют ортопедическими приемами или проте-
зированием (диастема, тортоокклюзия, открытый прикус).
396
РАЗДЕЛ XI
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ
Глава 76. Общие сведения
Челюстно-лицевая ортопедия - это раздел ортопедической
стоматологии, занимающийся:
1) протезированием врожденных и приобретенных де-
фектов лица и челюстей;
2) устранением деформаций зубочелюстной системы
ортопедическими методами;
3) ортопедическим лечением переломов челюстей и их
последствий;
4) ортопедическими мероприятиями при восстанови-
тельной хирургии лица и челюстей;
5) лечением заболеваний жевательных мышц и височно-
нижнечелюстного сустава.
Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилита-
ция больных с дефектами зубочелюстной системы.
Лечение проводится различными аппаратами. Все аппара-
ты, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии делятся:
По назначению на: фиксирующие, репонирующие, на-
правляющие, замещающие, формирующие, разобщающие и
комбинированные.
Фиксирующие аппараты удерживают отломки в опреде-
ленном положении.
Репонирующими или исправляющими называются аппа-
раты, с помощью которых деформированные части приводят
в правильное положение, после чего фиксируют.
К направляющим относят аппараты, которые с помощью
специальных приспособлений обеспечивают костным отлом-
кам определенное направление.
Замещающие аппараты возмещают дефект мягких или
твердых тканей, утраченных в результате заболевания, ране-
ния, операции.
397
Формирующие аппараты служат опорой материала при
пластических операциях, в том числе направленных на
улучшение условий фиксации протезов.
Разобщающими называют аппараты призванные разделять
две полости (рта и носа) с целью создания в них привычных,
близких к естественным, условий.
Комбинированные аппараты выполняют одновременно
две и более функций.
По способу фиксации на внутриротовые, внеротовые и
внутривнеротовые.
Внутриротовые могут располагаться в пределах одной че-
люсти - одночелюстные или на обеих челюстях - двучелюст-
ные.
В зависимости от конструкции на: стандартные и инди-
видуальные съёмные и несъёмные; пластмассовые, металли-
ческие и сочетанные.
Перелом - это нарушение целостности кости. Различают
огнестрельные и неогнестрельные переломы.
Огнестрельные переломы костей лица возникают в местах
непосредственного действия ранящего снаряда и носят ос-
кольчатый характер.
В Ю. Курляндский делит их на 4 группы:
1) Переломы альвеолярного отростка (частичный пере-
лом или дефект, полный отрыв или дефект)
2) Суборбитальные переломы (перелом или дефект в
пределах зубного ряда со вскрытием гайморовой по-
лости и дефектом неба; односторонний перелом со
вскрытием гайморовой полости и дефектом неба;
двусторонний перелом со вскрытием гайморовой по-
лости; дырчатый перелом.
3) Суббазальные пеоеломы (отрыв всей верхней челю-
сти или отрыв и раздробление ее).
4) Переломы отдельных костей лицевого скелета (пере-
лом или дефект носовых костей, перелом или дефект
скуловой кости)
Неогнестрельные переломы чаще всего возникают в тех
местах, где челюсть соединяется с другими костями лицевого
скелета, основания черепа и в местах наибольшей "слабости
398
Б. Д. Кабаков, В. М. Лукьяненко и П. 3. Аржанцев дают
следующую рабочую классификацию повреждений костей
лица:
1) Повреждения зубов (верхней и нижней челюсти).
2) Переломы нижней челюсти
а) По характеру: одинарные, двойные, множест-
венные-односторонние и двусторонние.
б) По локализации: альвеолярного отростка, под-
бородочного отдела тела челюсти, бокового от-
дела тела челюсти, угла челюсти, ветви челюсти
(собственно ветви, основания или шейки сустав-
ного отростка, венечного отростка),
3) Переломы верхней челюсти: альвеолярного отростка,
тела челюсти без носовых и скуловых костей, тела че-
люсти с носовыми костями (черепно-мозговое разъе-
динение),
4) Переломы скуловой кости и дуги: скуловой кости с
повреждениями гайморовой пазухи, скуловой кости и
дуги или без повреждения скуловой дуги,
5) Переломы носовых костей: со смещением или без сме-
щения отломков.
6) Сочетанные повреждения нескольких костей лица
(обеих челюстей, нижней челюсти, скуловой кости и
т.п.)
7) Сочетанные повреждения лица и других областей те-
ла
Лечение переломов челюстей в зависимости от причины
включает:
1) первичную обработку раны,
2) репозицию и фиксацию отломков,
3) мероприятия по борьбе с инфекцией,
4) костную пластику,
5) пластику мягких тканей,
6) мероприятия по борьбе с контрактурами.
Основным методом лечения неогнестрельных переломов
является ортопедический, с применением шин и аппаратов.
При этом специалисты решают две главные задачи: восста-
новление анатомической целостности и полноценной функ-
399
ции пострадавшего органа. С этой целью сначала приводил
отломки в правильное положение (репонируют). Репозиция
отломков может осуществляться ручным путем после анесте-
зии, с помощью аппаратов и хирургическим путем (кровавая
репозиция). После этого удерживают (иммобилизируют) от-
ломки в этом положении до заживления перелома.
Первая врачебная помогцъ при переломах челюстей
(транспортная иммобилизация).
Первая врачебная помощь при переломах челюсти заклю-
чается во временном закреплении отломков в неподвижном
состоянии. Благодаря этому, уменьшается или прекращается
боль, предупреждается или уменьшается кровотечение. Вре-
менное шинирование отломков является одним из средств
борьбы с шоком.
В военное время врачебная помощь при переломах челю-
стей оказывается на этапах эвакуации.
В мирное время транспортную иммобилизацию отломков,
до оказания больному специализированной помощи, осуще-
ствляют врачи участковых больниц.
Для обеспечения неподвижности отломков применяют
транспортные шины.
Самой распространенной и простой является жесткая под-
бородочная праща. Она применяется при переломах верхней
и нижней челюсти, когда имеется достаточное число зубов,
удерживающих межальвеолярную высоту. Праща зребует
головной повязки. В пращу помещают слой ваты, наклады-
ваю! ее на подбородок и присоединяю! резиновыми тяжами
к головной повязке или шапочке с достаточной тягой.
Если перелом произошел при транспортном происшест-
вии, дорожной бытовой травме и т.п., для иммобилизации
отломков следует воспользоваться любыми подручными
средствами (дощечка, фанера, авторучка, палка), закреплен-
ными с помощью платка, тесьмы, ремня, веревки. Важно как
можно быстрее доставить пострадавшего в лечебное учреж-
дение, максимально облегчив его страдания.
Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при пе-
реломах альвеолярного отростка верхней челюсти применя-
ло
ют также лигатурное связывание зубов и челюстей. В качест-
ве лигатуры применяют бронзово-алюминиевую проволоку
толщиной 0,5 мм. Известно несколько способов наложения
проволочных лигатур (по Айви, Вильге, Гейкину, Лимбергу и
др.) (рис. 166).
Рис. 166. Межчелюстное связывание зубов по Айви (1),
Гейкину (2) и Вильге (3)
При переломах беззубых челюстей в качестве транспорт-
ной шины можно использовать уцелевшие съемные протезы
больного.
401
В обеих случаях обязательно наложение подбородочной
пращи в сочетании с головной шапочкой или повязкой. Ма-
терчатая повязка быстро вытягивается. Более надежной явля-
ется гипсовая повязка. При ее изготовлении на голову натя-
гивают чулок (спереди - до бровей, сзади - до затылка). Над
головой его завязывают, а излишки обрезают. Поверх чулка
накладывают гипсовый бинт, смоченный теплой водой. По-
сле первого или второго тура в бинт вмонтируют крючки,
стержни и другие приспособления, необходимые для крепле-
ния или вытяжения. Бинт должен плотно охватывать лобные,
затылочные и теменные бугры. Края чулка бинтом не закры-
ваются. Когда гипс затвердеет, на край повязки завертывают
край чулка, что предохраняет кожу от повреждения. Для
уменьшения потливости головы в летнее время повязку де-
лают с "окнами" (рис. 167).
Рис. 167. Гипсовая головная повязка: а - вид сверху,
б - вид сбоку
Глава 77. Специализированная помощь при переломах
челюстей
Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка
Переломы альвеолярного отростка могут быть со смеще-
нием или без смешения. В основном отломки смещаются
кзади или к средней линии.
402
При переломах альвеолярного отростка без смещения
применяется одночелюстная алюминиевая шина (рис. 168).
Она изгибается по зубному ряду с вестибулярной стороны и
фиксируется к зубам лигатурной проволокой. При свежих
переломах со смещением отломки вправляются одномомент-
но с обезболиванием и закрепляются одночелюстной шиной.
При несвоевременном обращении пациента к врачу отломки
становятся тугоподвижными и вправить их одномоментно не
удается. В этих случаях применяется внутриротовое или вне-
ротовое вытяжение.
Рис. 168. Проволочные шины по Тигерштедту: а - гладкая
шина-скоба; б - шина с распоркой; в - шина с крючками
(петлями); г - шина с крючками (петлями) и наклонной
плоскостью
При переломах в боковых отделах альвеолярного отростка
можно применять пружинящую дугу Энгля, настроив ее так,
чтобы зубы и альвеолярные отростки перемещались в нуж-
ном направлении для восстановления нормальной окклюзии.
Например, при смещении отломка верхней челюсти в
небном направлении, дуга должна плотно прилежать к зубам
здоровой стороны, но отстоять от зубов поврежденного аль-
веолярного отростка. После наложения лигазур упругая дута
будет перемещать зубы больной стороны кнаружи т.е. в пра-
вильное положение (рис. 169).
403
Рис. 169. Пружинящая дута Энгля: а - на здоровой стороне
прилежит к зубам; б - на стороне повреждения отстоит и
перемещает зубы кнаружи
При включенных переломах альвеолярного отростка в бо-
ковых отделах и переломах в переднем отделе зубной дуги
используют стационарную проволочную дугу из нержавею-
щей стали диаметром 1,2-1,5 мм. Дугу фиксируют к зубам
здоровой стороны, а отломок подтягивают к дуге резиновы-
ми кольцами или лигатурой.
Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти
Фор (Le Fort) различает три типа неогнестрельных пере-
ломов верхней челюсти:
I тип - неполный или горизонтальный перелом тела верх-
ней челюсти,
П тип - полный отрыв верхней челюсти с носовыми кос-
тями,
III тип - полный отрыв верхней челюсти с носовыми и
скуловыми костями.
Основными симптомами переломов верхней челюсти яв-
ляется нарушение смыкания зубов за счет смещения отлом-
ков.
Для лечения двусторонних переломов используют прово-
лочную шину, предложенную Я. М. Збаржем (рис. 170).
404
Рис. 170. Гнутая проволочная шина Збаржа
Для ее изготовления берут алюминиевую проволоку дли-
ной 75-80 см. С каждой стороны концы проволоки длиной
405
15 см загибают навстречу друг другу и скручивают в виде
спирали. Угол между длинными осями проволоки не должен
превышать 45".
Витки одного конца идут по часовой, а другого - против
часовой. Образование витых отростков считается закончен-
ным тогда, когда средняя часть проволоки между последни-
ми витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть
в дальнейшем является передней частью назубной шины. Бо-
ковые части изгибают из свободных концов проволоки.
Внутриротовую часть шины укрепляют к зубам лигатурной
проволокой после вправления отломков.
Внеротовые отростки от гибают вверх, к голове, так, чтобы
они не касались лица. После этого накладывают гипсовую
повязку, в которую припасовывают концы проволочных от-
ростков.
Лечение переломов верхней челюсти со смешением от-
ломков книзу, при неповрежденной нижней челюсти, можно
провести с помощью зубодесневой шины Вебера (рис. 171).
Рис. 171. Зубонадесневая шина Вебера
На веркнюю челюсть по оттиску получают модель. Из
проволоки диаметром 0,8 мм изгибают каркас, охватываю-
щий своими дугами зубной ряд со всех сторон и отстоящий
от зубов на 1,0 мм. Чтобы шина не оседала под действием
жевательного давления, через межзубные промежутки (кон-
такты) на жевательной поверхности зубов пропускают про-
406
водочные перемычки (по 2-3 на каждой стороне). Их делают
длиннее требуемых, а свободные концы после пайки не обре-
зают, чтобы концы надежно фиксировали каркас на установ-
ленном месте после выплавления воска из кюветы.
К наружной поверхности каркаса припаивают или прива-
ривают овальные трубки диаметром 3-4 мм, служащие втул-
ками для внеротовых рычагов. В области клыков рычаги
имеют крутой поворот назад, к ушной раковине. К рычагам
или стержням припаивают тонкую проволоку, изогнутую
волнообразно для соединения резиновыми тягами с головной
повязкой.
После изготовления каркаса моделируют шину воском,
закрывая зубы до окклюзионной поверхности. Последние
оставляют открытыми для контроля смыкания зубов. Базис
покрывает верхнюю челюсть с вестибулярной стороны до
переходной складки, покрывает твердое небо. Проволочный
каркас должен располагаться в толще базиса. При наличии
поднутрений базис утолщаю! или укладывают его на изоля-
цию. Втулки заполняют гипсом или вставляют в них дере-
вянные вкладыши во избежание заполнения пластмассой. В
кювету гипсуют обратным способом. Тестообразную пласт-
массу сначала в небольшом количестве подкладывают под
каркас в переднем участке, затем сверху каркаса. Сложенные
части кюветы ставят под пресс и медленно прессуют, чтобы
не выжать проволочный каркас за пределы пластмассы. По-
сле замены воска на пластмассу горячей полимеризацией,
удаляют грат, обрезают концы проволочных перемычек, ши-
ну обрабатывают, шлифуют и полируют.
При применении вместо базисной быстротвердеющей
пластмассы проволочный каркас помещают на модель и мо-
делируют шину не воском, а пластмассой. Полимеризацию
проводят в экспресс полимеризаторе.
Готовую шину с помощью внеротовых рычагов или
стержней соединяют с головной повязкой.
При двустороннем переломе верхней челюсти и ограни-
ченной подвижности отломков репозицию отломков и их
фиксацию проводят аппаратом 3. Я. Шура. По общепринятой
методике готовят коронки на клыки и первые премоляры
407
верхней челюсти. После их припасовки на модели изгибают
стальную дугу из проволоки диаметром 1,2-1,5 мм и спаива-
ют ее с коронками. К шине в области 65[56 зубов с вестибу-
лярной стороны припаивают плоские трубки сечением
4x2 мм, длиной 15 мм. В трубки вставляют стержни такого
же сечения. Свободные концы стержней изгибают по щечной
поверхности зубов, в области углов рта выводят их наружу и
направляют кзади, а на уровне короткого верхнего стержня
выгибают ему навстречу.
На голове больного формируют гипсовую шапочку, вгип-
совывая в нее с обеих сторон короткие стержни так, чтобы
они располагались несколько кзади латерального края орби-
ты и опускались внизу до уровня крыльев носа.
Перемещение отломков челюсти достигается изменением
направления внеротовых стержней. После установления че-
люсти в правильное положение концы рычагов связывают
лигатурой.
Лечение односторонних переломов верхней челюсти с ту-
гоподвижными отломками осуществляют с помощью прово-
лочных шин с межчелюстным вытяжением. С этой целью
готовят шину с зацепными петлями на верхнюю челюсть. На
нижнюю челюсть изгибают шину Тигерштедта с зацепными
петлями только на здоровой стороне. При ее изгибании из
алюминиевой проволоки диаметром 1,8 мм через каждый
сантиметр изгибают петли. Длина петли должна быль в пре-
делах 3-4 мм. По направлению к десне петли изгибаются под
углом 35-45°. Петли, расположенные на шине для верхней
челюсти должны противостоять петлям на шине для нижней
челюсти. На отломке шина остается гладкой и не фиксирует-
ся лигатурой. После укрепления шины на здоровой стороне
накладывают межчелюстную резиновую тягу, а между опу-
щенным отломком верхней челюсти устанавливают резино-
вую прокладку. После вправления отломков свободный ко-
нец шины на верхней челюсти привязывают к зубам.
При полном отрыве верхней челюсти со смещением ее
кзади и при вколоченном переломе вытяжение отломка про-
водится с помощью стержня из стальной проволоки, один
408
конец которого прикрепляется к внутриротовой шине, а дру-
гой - к гипсовой головной повязке.
Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти.
Переломы нижней челюсти чаще всего бывают со смеще-
нием отломков, что происходит, в основном за счет тяги при-
крепляющихся к ним жевательных мышц. Выбор метода ор-
топедического лечения зависит от места расположения линии
перелома, направления смещения отломков, наличия зубов
на отломках челюсти и состояния их пародонта, характера
нарушения окклюзии.
При наличии зубов на челюсти, незначительном смеще-
нии отломков и при переломах зубного ряда применяются
одночелюстные проволочные шины. Переломы за пределами
зубного ряда или значительное смещение отломков зребуют
применения шин с зацепными петлями для межчелюстного
вытяжения.
Впервые алюминиевые шины были применены С. С. Ти-
герштедтом в 1916 году.
Проволочную шину изгибают вне полости рта, постоянно
примеряя на зубном ряду. Шина должна плотно прилегать к
каждому зубу. При наличии дефекта в зубном ряду, на шине
делается П-образный изгиб или распорка. Истонченные кон-
цы должны охватывать последние зубы. Шину фиксируют во
рту между экваторами зубов и десной с помощью лигатурной
проволоки. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами
различной длины. Концы пинцетом вводя! с язычной сторо-
ны в два смежных межзубных промежутка и выводят со сто-
роны преддверия (один над - шиной, другой - под шиной).
Концы лигатур скручивают и загибают в межзубной проме-
жуток. Через 2-3 дн^ лигатуру подкручивают.
Алюминиевая шина с зацепными петлями требует боль-
ших затрат времени.
Для устранения указанных недостатков В. С. Васильевым
разработана стандартная назубная ленточная шина из нержа-
веющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 172).
Заготовки шин представляют собой узкие стальные ленты с
расположенными по обеим сторонам (относительно ширины)
409
зубообразными выступами высотой 4.5 мм. С одной стороны
имеется пять таких выступов на каждом конце шины. В
средней части, противоположной (по отношению к ширине)
стороны шины, имеются еще 4 выступа, которые отгибаются
в ту же сторону, образуя зацепные крючки. Четыре крючка
соответствуют расположению шести передних зубов.
Рис. 172. Шина Васильева
Сначала с помощью лигатурной проволоки определяют
требуемою длину шины, излишки обрезают. Изгибают шину
так, чтобы крючки в средней части располагались попарно и
симметрично, верхние были открыты кверху, нижние - книзу.
Концы шины загибают за последние зубы или вставляют в
межзубные промежутки. Фиксация производится лигатурной
проволокой от одного зуба к другому, начиная с конца шины
на большом отломке челюсти. После наложения шин на обе
челюсти на зацепные крючки одевают резиновые кольца.
Шины не требуют индивидуального изготовления, не ме-
шают правильному смыканию зубов, удобны в гигиениче-
ском отношении, т.к. не окисляются во рту, крючки не трав-
мируют слизистую. После стерилизации шина может приме-
няться повторно.
410
При переломах беззубой челюсти или при отсутствии на
ней большого количества зубов используют шину М. М. Ван-
кевич.
Снимают оттиски с верхней и нижней челюстей, опреде-
ляют их центральное соотношение. Загипсовывают модели в
окклюдатор. Если верхняя челюсть беззубая, расставляют
искусственные зубы. Если естественные зубы сохранились,
базис делают, похожим на шину Вебера. При моделировке
шины моделируют одну или две плоскости (пелоты), высота
которых определяется степенью открывания рта, а наружная
поверхность должна соответствовать форме альвеолярного
отростка нижней челюсти. Плоскости должны сохранять
контакт с нижней челюстью и при открывании рта. Воск за-
меняют на пластмассу.
При переломах нижней челюсти за пределами зубного ря-
да используется шина со скользящими шарнирами Померан-
цевой-Урбанской (рис. 173).
Рис. 173. Шина Померанцевой-Урбанской
Помимо проволочных шин, имеющих отмеченные выше
недостатки, применяют паяные шины, изготовленные лабо-
раторным путем.
411
По оттискам и моделям готовят коронки до десны, напри-
мер, на четвертые и седьмые зубы. Коронки припасовывают
и получают с ними модели. Из проволоки диаметром 2 мм
изгибают вестибулярную дугу или из проволоки диаметром
1,5 мм вестибулярную и оральную и спаивают их с коронка-
ми.
При необходимости на вестибулярные дуги припаивают
крючки, расположенные друг против друга и открытые в
сторону шеек зубов.
Возможно присоединение к щечной поверхности паяной
шины плоских трубок, служащих втулками для внеротовых
рычагов.
Глава 78. Лечение последствий травмы
Протезирование при ложных суставах нижней челюсти
Лечение переломов не всегда заканчивается успешно. У
некоторых пациентов отломки не срастаются. Подвижность
нижней челюсти в месте перелома, наступающая вследствие
несрастания последнего, называют ложным суставом.
Причины образования ложного сустава достаточно разно-
образны. В большинстве случаев делают операцию по устра-
нению ложного сустава с последующим протезированием.
При отсутствии показаний к операции или категорическом
отказе больного от хирургического вмешательства протези-
руют без восстановления целостности кости.
Основной принцип протезирования пациентов с ложным
суставом нижней челюсти заключается в том, что части про-
теза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяются
подвижно, чтобы не препятствовать смещению отломков.
Для соединения частей протеза при ложном суставе приме-
няются различные шарниры (И. М. Оксман, В. Р. Вайнштейн,
Е. И. Гаврилов, 3. В. Копп, В. Ю. Курляндский) (рис. 174).
При наличии одного-двух зубов на малом отломке использу-
ется шарнир Оксмана. Автор предлагает одно- и двухсустав-
ное соединение.
412
Рис. 174. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней
челюсти: а - односуставной; б - двусуставной по Оксману;
в - по Гаврилову
Для изготовления односуставного соединения берется
стержень из нержавеющей стали диаметром 1-1,2 мм. длиной
3-4 мм. На одном конце делают нарезки и он закрепляется в
пластмассе. На другой конец припаивают шарик диаметром
4-5 мм. На зуб короткого отломка накладывают коронку и
рядом с ней в пластмассу вваривают гильзу. В гильзе на же-
вательной поверхности у медиальной стенки делают отвер-
стие по диаметру шарика, а от него по медиальной стенке -
прорезь по диаметру стержня. К гильзе отштамповывают или
отливают жевательную поверхность (крышку), укрепляя ее в
пазах.
После полировки протеза гильзу заполняют амальгамой,
вводят конец с шариком в гильзу, прикрывают крышкой и
предлагают пациенту производить движения нижней челю-
сти в течение 15-20 мин. За это время шарик формирует себе
путь в амальгаме согласно движениям в ложном суставе.
Для двухсуставных протезов применяются стандартные
шарообразные металлические конструкции, которые встав-
ляют в углубления диаметром 7-8 мм, высверленные в базисе
на язычной стороне, отступя 1-2 мм от линии распила. Такие
413
шарниры позволяют частям протеза перемещаться на боль-
шую величину.
При наличии ложного сустава в средней части челюсти
можно применять шарнир Вайнштейна.
После постановки искусственных зубов в восковой базис с
оральной стороны в горизонтальном положении вставляют
две встречные гильзы, протянутые по последнему диаметру
аппарата Самсона. После припасовки их вынимают и при-
паивают к каждой гильзе по отростку из проволоки, чтобы
после выплавления воска можно было сохранить правильное
расположение гильз.
Гильзы с выходящими из воска отростками устанавлива-
ют на место, базис домоделируют. Композицию гипсуют в
кювету, воск заменяют на пластмассу. После полировки про-
тез разрезают по средней линии, а в гильзы ввинчивают пру-
жину, соответствующую длине и диаметру трубок. Пружина,
соединяя обе части протеза, обеспечивает необходимые дви-
жения.
Е. И. Гаврилов предложил шарнир, изготовленный по
принципу часовой цепочки. После полировки протеза для
него делают гипсовый подлиток (модель). С язычной сторо-
ны в протезе создают ложе для шарнира. В ложе укладывают
шарнир и закрепляю! быстротвердеющей пластмассой. По-
сле затвердения пластмассы протез разрезают по линии лож-
ного сустава, бором освобождаю! петли шарнира. Располо-
жение петель в двух плоскостях (вертикальной и горизон-
тальной), изменение размера и формы вертикальной петли
позволяют обеспечивать значительные перемещения во всех
направлениях.
3. В. Копп предложил три типа шарниров, обеспечиваю-
щих различные направления и размахи движений.
В. Ю. Курляндский с целью обеспечения движений в мес-
те ложного сустава предложил шароамортизационный клам-
мер.
414
Протезирование при неправильно сросшихся переломах
челюстей.
Несвоевременное или неквалифицированное оказание
специализированной помощи больным с переломами челю-
стей приводит к срастанию отломков в неправильном поло-
жении, а мягкие ткани заживают с образованием грубых руб-
цов.
В результате этого изменяется внешний вид пациента
вплоть до асимметрии лица, происходят изменения в суста-
вах, что ведет к нарушению движений нижней челюсти, дис-
функции жевательных мышц, изменению речи.
Основу функциональных изменений составляют окклюзи-
онные нарушения. Характер деформаций различен. В одном
случае зубы на одном из отломков смещены в вертикальном
направлении, в результате чего зубы другой половины челю-
сти не контактируют. В других случаях отмечается горизон-
тальное смещение нижней челюсти и верхние зубы не смы-
каются с нижними даже разноименными буграми. Возможно
перемещение нижней челюсти в дистальном направлении. Не
исключено и сочетанное перемещение.
Когда деформация невелика, а функциональные наруше-
ния незначительны, изготавливают восстановительные ко-
ронки на одни зубы и сошлифовывают бугры на других, бла-
годаря чему полностью выравниваются оклюзионные взаи-
моотношения. При больших нарушениях применяют съем-
ные протезы с окклюзионными накладками, каппами, лапка-
ми и т.п.
Если наблюдается значизельное горизонтальное смещение
одного из отломков с образованием перекрестного прикуса
или разобщением зубов, то изготавливают съемный протез с
дублированным зубным рядом.
Перед изготовлением протеза решают две основные зада-
чи: трудности наложения протеза и обеспечение устойчиво-
сти готового протеза во время функций.
Для решения первой задачи модель челюсти изучают в
параллелометре и определяют путь введения. Вторую задач)
решаюз введением в протез опорно-удерживающих кламме-
415
ров или телескопических коронок. Лучшие результаты полу-
чаются при применении цельнолитых бюгельных конструк-
ций. При тяжелых клинической картине рекомендуется ис-
пользовать складные или разборные протезы.
При применении в качестве фиксирующих элементов те-
лескопических коронок препарируют опорные зубы, контро-
лируя их параллельность с помощью разметчика. По обще-
принятой методике готовят наружные и внутренние коронки.
Припасовав коронки в полости рта, снимают рабочий оттиск
с коронками и вспомогательный - с противоположной челю-
сти.
Зубной техник извлекает из оттиска внутренние коронки,
а наружные заливает воском в виде кратера.
Пользуясь прикусными шаблонами, врач определяет цен-
тральное соотношение челюстей, уточняет границы базиса.
Техник припаивает проволочные петли или отростки к на-
ружным коронкам, обрабатывает, шлифует, полирует их и
устанавливает на модель, фиксируя отростки в восковом ба-
зисе. Затем на восковой десне расставляют искусственные
зубы в контакте с зубами антагонистами. В результате такой
постановки на модели получается второй ряд зубов по отно-
шению к зубам, покрытым телескопическими коронками, -
дублирующий ряд.
После моделировки воскового базиса, конструкцию про-
теза проверяют в полости рта и заканчивают изготовление по
методике частичного съемного протеза.
Благодаря этому, искусственные зубы восстанавливают
окклюзию, а искусственная десна коррегирует ассиметрию
лица.
Контрактуры нижней челюсти
Под контрактурами понимают ограничение подвижности
сустава вследствие патологических изменений костей, мяг-
ких тканей или мышечных групп, функционально связанных
с данным суставом.
В ортопедии и травматологии контрактуры принято де-
лить на две основные группы: а) пассивные (структурные) и
б) активные (неврогенные).
416
Пассивные контрактуры обусловлены механическими
препятствиями в самом суставе или в окружающих его тка-
нях.
У больных с неврогенными контрактурами имеются явле-
ния раздражения нервной системы, приводящие к длитель-
ному тоническому напряжению отдельных мышечных групп.
Чаще всего контрактуры возникают после огнестрельных
переломов челюстей.
Для успешного лечения контрактур следует применять
целый комплекс мероприятий, в который входят: лечебная
гимнастика, массаж, физиотерапия, механотерапия и другие
методы и приемы.
Самыми простыми средствами механического раскрыва-
ния рта являются пробки, деревянные и резиновые клинья с
винтовой нарезкой. Однако, все они нефизиологичны и часто
приводят к повреждению пародонта отдельных зубов.
Лучшие результаты получаются при применении аппара-
тов с эластической тягой или пружинящими отростками. В
настоящее время существует большое количество аппаратов,
применяемых при контрактурах (рис. 175). Известны стан-
дартные и индивидуальные аппараты. Стандартные в данном
случае предпочтительнее, т.к. нет необходимости получать
оттиски у каждого больного.
Рис. 175. Аппараты для механотерапии при контрактурах
челюстей: а - Лимберга; б - Оксмана; в — Ядровой
417
14
Аппарат .Лимберга ("качающиеся ложки Лимберга") пред-
ставлен двумя ротовыми ложками с припаянными к ним вне-
ротовыми стержнями. В средней части между стержнями ук-
репляется шарнир, а концы стержней-отростков соединяются
резиновыми кольцами. При сокращении колец стержни
сближаются и способствуют разобщению челюстей.
Этот же принцип положен и в аппаратах конструкции
Вайнштейна и Оксмана.
Простую конструкцию для механотерапии предложила
Ядрова. Известны две разновидности аппарата.
Первый аппарат состоит из двух дощечек длиной 30-
35 см, шириной 4 см, толщиной 1-1,2 см. Дощечки соединя-
ются валикообразным шарниром, укрепленным гвоздями.
Каждая дощечка заканчивается дугообразным концом с ши-
риной дуги 6-8 см. Другой конец дощечки прямой.
Второй аппарат отличается тем, что дощечки заканчива-
ются не дугообразными концами, а прямыми, скошенными
"на-нет".
При малом раскрывании в рот вводят аппарат с прямыми
скошенными концами, а через 1-2 дня упражнений заменяют
его на второй аппарат. Пользоваться аппаратами следует
шесть раз в сутки по 20-30 мин. Больной, сдавливая зубами
введенные в рот концы, растягивает рубцы и тренирует мус-
кулатуру. Достигнутое раскрывание удерживается пробкой
или резиновой межчелюстной прокладкой.
Глава 79. Протезирование после резекции челюстей
Удаление органа или его части называется резекцией
Протезы, применяемые после такой операции, называется
резекционными. Известны два вида протезирования после
резекции челюстей: непосредственное и отдаленное.
Непосредственное протезирование преследует следующие
цели:
1) формирование будущего протезного ложа,
2) предупреждение образования рубцов,
3) фиксация фрагментов челюсти,
4) предупреждение нарушения речи и жевания,
418
5) предупреждение тяжелых деформаций и изменения
внешнего вида,
6) создание лечебно-охранительного режима.
Отдаленное протезирование производится после оконча-
тельного формирования протезного ложа, т.е. спустя 3-4 ме-
сяца.
Задачи ортопедического лечения, выбор конструкции про-
теза и особенности протезирования определяются объемом
хирургического вмешательства.
На верхней челюсти различают резекцию альвеолярного
отростка, одностороннюю и двустороннюю резекцию тела
верхней челюсти.
На нижней челюсти - резекцию альвеолярного отростка,
экономную резекцию челюсти с сохранением непрерывности
ее тела, резекцию подбородочного отдела с потерей
непрерывности кости, резекцию половины челюсти и полное
ее удаление.
Удаление доброкачественных опухолей челюсти прово-
дится, как правило, с непосредственным протезированием.
Такой протез поддерживает в ране тампоны, предохраняя ее
от загрязнения. На верхней челюсти он разобщает полость
рта с полостью носа и тем самым улучшает речь На нижней
челюсти протез репонирует здоровую половину в правильное
положение.
При резекции небольшого участка челюсти, например на
альвеолярном отростке, замещающий протез может быть из-
готовлен по типу съёмного протеза. Коррекция окклюзии и
другие исправления протеза делаются через 2-3 дня после
операции.
Отдаленное протезирование после резекции альвеолярно-
го отростка осуществляется малыми седловидными и пла-
стиночными протезами с кламмерами и телескопическими
коронками. По мере увеличения протяженности или объема
протеза число удерживающих элементов увеличивается.
419
Протезирование после односторонней резекции верхней
челюсти
Непосредственное протезирование осуществляется по ме-
тодике И.М. Оксмана в три приема (рис. 176).
Рис. 176. Этапы изготовления непосредственного резекцион-
ного протеза по Оксману при резекции верхней челюсти: а -
фиксирующая пластинка; б - снятие оттиска вместе с фикси-
рующей пластинкой; в - загипсовка моделей в окклюдатор; г,
д - граница удаления зубов и неба на модели; е - временный
протез; ж - протез с обтурирующей частью по краям после-
операционного дефекта
420
Вначале по оттиску и модели готовят фиксирующую часть
протеза из пластмассы с кламмерами на опорные зубы. Вме-
сте с пластинкой получают оттиск, снимают вспомогатель-
ный оттиск, отливают модели и гипсуют их в окклюдатор. На
модели отмечают границы резекции. На стороне опухоли
срезают зубы вместе с альвеолярным отростком вплоть до
верхушечного базиса. Крайний зуб срезают только до уровня
шейки, чтобы впоследствии закрыть кость в этом месте лос-
кутом слизистой оболочки. Освежают край фиксирующей
части, укладывают воск на место удаленного гипса и рас-
ставляют зубы в контакте с антагонистами. Моделируют пол-
базиса, причем десну в области премоляров и моляров
оформляют в виде валика. Заменяют воск на пластмассу.
Протез обрабатывают, шлифуют и полируют. Накладывают
на операционную рану.
После эпителизации раневой поверхности изготавливают
обтурирующую часть. С небной части протеза снимают слой
на толщину 0,5-1,0 мм. Протирают ватой, смоченной в моно-
мере, и покрывают слоем быстротвердеющей пластмассы,
создавая из пластмассового теста валик по краям протеза для
получения отпечатка краев послеоперационной полости. Че-
рез 1 мин. протез вынимают из полости рта, а после оконча-
тельного отвердевания пластмассы обрабатывают И полиру-
ют. Наложенный на челюсть протез периодически осматри-
вают и корректируют.
Через 3-6 мес. приступают к отдаленному протезирова-
нию. Конструкцию протеза не меняют, но усиливают его
фиксацию с целью уменьшения опрокидывания, а обтури-
рующую часть делают пустотелой.
Известно несколько приемов уменьшения веса протезов.
По одному из них восковую композицию гипсуют в кюве-
ту зубами вниз. Удалив воск укладывают пластмассу тонким
слоем по дну и стенкам полости, заполняя большую часть
полости влажным песком, который также закрывают слоем
пластмассы. После полимеризации просверливают два про-
тивостоящих отверстия и струей воды под давлением вымы-
вают песок. Высушив протез, отверстия закрывают пластмас-
сой
421
3. Я. Збарж предлагает дефект верхней челюсти выстилать
воском и заменять последний на пластмассу после гипсовки
модели в кювету. Углубление, соответствующее дефекту,
покрывают в виде крышки пластинкой воска, который также
заменяют на пластмассу. "Крышку" соединяют с протезом
быстротвердеющей пластмассой.
Э. Я. Варес рекомендует с помощью бюгельного воска из-
готовить две тонкие заготовки, обеспечивающие при их со-
единении друг с другом быстротвердеющей пластмассой об-
турирующую часть протеза.
Протезирование после резекции подбородочного отдела
нижней челюсти
Непосредственное протезирование применяют при не-
большом изъяне и достаточном количестве устойчивых зу-
бов.
По методике И. М. Оксмана протезируют в два этапа
(рис. 177).
Рис. 177. Непосредственное протезирование при резекции по-
ловины нижней челюсти: а — опорный зуб, покрытый корон-
кой с напайкой, к ней прилегает кламмер; б - фиксирующая
пластика со съемной наклонной плоскостью; в - фиксирую-
щая пластинка переведена на модель (пунктир); г - резекци-
онный протез нижней челюсти
422
Вначале изготавливают правую и левую съёмные пла-
стинки с опорно-удерживающими кламмерами и припасовы-
вают их в полости рта. Получают с пластинками новые от-
тиски с нижней челюсти и вспомогательные с верхней.
Модели гипсуют в окклюдатор. По намеченному хирур-
гом плану оформляют модель. Дефект заполняют воском,
расставляют искусственные зубы. Блок резцов и подборо-
дочный выступ с помощью трубок и входящих в них штиф-
тов делают разборными, моделируя их с избытком для фор-
мирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Снача-
ла заменяют на пластмассу блок передних зубов. После его
полировки домоделируют подбородочный выступ и заменя-
ют на пластмассу. Его присоединяют к протезу быстротвер-
деющей пластмассой лишь после снятия швов.
Если костная пластика по каким-либо причинам не прово-
дится, через 3-4 месяца осуществляют отдаленное протезиро-
вание.
Протезирование при резекции половины нижней челюсти
При протезировании после резекции половины нижней
челюсти приходится учитывать то, что здоровая часть сме-
щается к средней линии. Чтобы такое положение не закрепи-
лось рубцами, на фиксирующей части с вестибулярной сто-
роны зубов устанавливают наклонную плоскость, которая
удерживает фрагмент челюсти от смещения.
Модели в области операционного поля придают желобо-
ватую форму. Снимают полированный слой с края фикси-
рующей части, укладывают воск, расставляют искусственные
зубы. При моделировке удлиняют базис в дистальных отде-
лах и утолщают снаружи. Весь нижний край протеза должен
иметь округлую форму, вогнутость с язычной стороны и
подъязычные выступы для лучшего удержания протеза. За-
канчивают изготовление протеза по обычной методике.
При отдаленном протезировании шинируют оставшиеся
зубы коронками, а для уменьшения действия протеза на зубы
стремятся применять полуподвижное соединение кламмеров
с базисом протеза. Искусственные передние зубы на пора-
женной стороне ставят с минимальным перекрытием, а боко-
423
вым уменьшают площадки смыкания. Для предупреждения
повреждения слизистой оболочки по границе операции под
базис укладывают изоляцию.
Протезирование при полном удалении челюстей
Шур разработал методику протезирования при полном
удалении верхней челюсти. Он предлагает придавать задней
части базиса форму конусовидных отростков. По этим отрс
сткам в дистальных отделах слизистой оболочки щеки соз-
дают ниши или карманы. В них и вставляются конусовидные
отростки. Передняя часть вначале фиксируется с помощью
специального стержня, прикрепленного к головной шапочке
или повязке. Впоследствии передняя часть удерживается
рубцами, образовавшимися вокруг протеза после операции.
Для фиксации протеза при полном удалении нижней че-
люсти могут применяться магниты, спиральные пружины в
нейлоновых трубках и другие приспособления. Первые 2-3
недели после операции протез можно прикреплять к здоро-
вой челюсти с помощью шины с зацепными петлями и рези-
новых тяг, наложенных между шиной и протезом. После об-
разования ложа вокруг протеза шина и тяги снимаются.
Г лава 80. Дефекты неба и протезирование
Протезирование больных с срединными дефектами твер-
дого неба
При наличии на верхней челюсти всех естественных зубов
применяют небную пластинку.
Больные с небольшим дефектом твердого неба, распола-
гающимся в средней части, при наличии достаточного коли-
чества зубов для кламмерной фиксации, протезируются бю-
гельными или съемными пластиночными протезами. Дуга
или базис протеза несут на себе обтурирующую часть. При
моделировке базиса следует, отступя от края дефекта на 2-
3 мм на небной стороне протеза, сделать валик высотой ОД-
ДО мм, который, погружаясь в слизистую оболочку, создает
замыкающий клапан по периферии дефекта. Возможно перед
заменой воска на пластмассу вокруг края дефекта снять слой
424
гипса толщиной 0,3-0,5 мм на участке шириной 3-4 мм. В
обоих случаях готовый протез будет отдавливать слизистую
оболочку, изолируя дефект. Неплохие результаты дает при-
менение подкладки из эластической пластмассы.
Основной трудностью, с которой встречается ортопед-
стоматолог при протезировании срединных дефектов твердо-
го неба на беззубой челюсти является фиксация протеза. Из-
за сообщения полости рта с полостью носа создать отрица-
тельное воздушное давление под протезом невозможно. Не
помогают наружные и внутренние замыкающие клапаны.
Определенный интерес представляет предложение Келли.
Вначале изготавливают обтуратор, похожий на пробку.
Верхняя часть его, проходя через дефект, располагается в
полости носа несколько выходя за пределы дефекта Она вы-
полнена из эластической пластмассы. Нижняя часть обтура-
тора сделана из жесткой пластмассы и закрывает дефект со
стороны полости рта в виде панциря.
Затем больного протезируют полным съемным протезом
по обычной методике. Протез не должен передавать давление
на обтуратор, поэтому ротовую часть последнего делают в
виде полусферы, чтобы протез прилегал к обтуратору только
в одной точке.
Протезирование больных с дефектами мягкого неба
При дефектах мягкого неба показано протезирование об-
тураторами. Обтураторы состоят из двух частей: фиксирую-
щей, расположенной в пределах твердого неба, и обтури-
рующей, закрывающей дефект мягкого неба.
При дефектах мягкого неба, осложненных рубцовыми из-
менениями применяется обтуратор Померанцевой-
Урбанской. Он состоит из фиксирующей небной пластинки с
кламмерами и обтурирующей части, в которой имеется два
отверстия, расположенные в передне-заднем направлении.
Отверстия прикрыты тонкими целлулоидными пластинками,
прикрепленными одним концом. Одно отверстие покрывает-
ся пластинкой со стороны полости рта, другое - с носовой
поверхности, тем самым создаются два клапана, один из ко-
торых работает при вдохе, другой - при выдохе.
425
Фиксирующая и обтурирующая части соединены пружи-
нящей стальной пластинкой шириной 5-8 мм и толщиной 0,4
-0,5 мм.
При изолированном дефекте мягкого неба и при наличии
зубов на челюсти можно применить обтуратор, фиксирован-
ный на зубах телескопическими коронками и выполненный в
виде дуги (бюгеля), от которой отходит отросток в сторону
мягкого неба. На отростке укрепляют обтурирующую часть
из жесткой или эластичной пластмассы.
Протезирование больных с врожденными дефектами
твердого и мягкого неба
Врожденные расщелины являются распространенной
аномалией. Встречаются расщелины твердого и мягкого не-
ба, полные и частичные, сквозные и несквозные. Расщелины
губы ушиваются в первые месяцы жизни ребенка.
Расщелины твердого и мягкого неба оперируются в 6-7
летнем возрасте. До этого ребёнок пользуется плавающим
обтуратором.
Наиболее удобная методика изготовления плавающего об-
туратора предложена 3. И. Часовской (рис. 178).
Рис. 178. Методика изготовления обтуратора по Часовской:
а - S-образная плас т инка с оттиском из термомассы;
б, в, г - этапы получения гипсовой формы для
изготовления обтуратора
426
С краев расщелины снимают оттиск. Для получения от-
тиска используют S-образно изогнутый шпатель из алюми-
ния длиной 12-15 см и шириной 18-20 мм. Размягченную
термомассу приклеивают к выпуклой поверхности шпателя в
виде валика. Оттискную ложку вводят в рот ребенка, продви-
гая ее до задней стенки глотки над валиком Пассавана до по-
явления рвотного рефлекса. Затем шпатель прижимают к не-
бу и медленно перемещают на себя. Оттиск с отпечатками
краев расщелины выводят смещением шпателя назад, вниз, а
затем вперед. Если применить S-образный перфорированный
в данной части шпатель, оттиск можно получить и альгинат-
ным оттискным материалом.
На оттисках должны быть четко видны отпечатки носовой
и язычной поверхности краев расщелины твердого и мягкого
неба, а также отпечатки задней стенки глотки.
С оттиска удаляют излишки оттискной массы и гипсуют
его в кювету, отпечатками вниз. После затвердевания гипса
отгискную массу размягчают и удаляют из кюветы. Тонкой
восковой пластинкой обжимают углубление в кювете, из-
лишки воска обрезают. Отливают контр. После вскрытия кю-
веты удаляют воск, формуют и полимеризуют пластмассу.
Обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта.
Носоглоточная часть обтуратора должна быть чуть выше
носовой поверхности краев расщелины мягкого неба. Края
протеза, соприкасающиеся во время функции с подвижными
тканями, делают утолщенными, а среднюю часть и небные
крылья - тонкими. Край обтуратора уточняют с помощью
парафина и быстротвердеющей пластмассы. В первые дни
привыкания обтуратор фиксируют ниткой и лейкопластырем
к коже щеки.
Глава 81. Протезирование при дефектах лица
(эктопротезы)
Большинство дефектов лица в настоящее время устраня-
ется хороню разработанными пластическими операциями.
Однако, в тех случаях, когда больные ослаблены, истощены,
427
перенесли операцию по поводу удаления злокачественной
опухоли, изготавливают лицевые протезы.
Различают протезы губ, щек, подбородка, носа, уха, глаза.
Лицевые протезы могут использоваться как постоянно, так и
временно, т.е. до проведения пластической операции. Их час-
то называют эктопротезами.
К лицевым протезам предъявляются следующие требова-
ния:
- должны восстанавливать форму, контуры той части
лица для замещения которой протез предназначен,
причем форма протеза должна соответствовать лицу
больного в целом,
- окраска, цвет протезов должны подходить к тканям
данного участка лица больного,
- протез должен плотно прилегать к краю дефекта в спо-
койном состоянии и во время функции,
- фиксация протеза должна быть надежной.
Для изготовления эктопротезов необходимо иметь слепок
всего лица. Перед изготовлением слепка, больному придают
горизонтальное или близкое ему положение. Волосистую
часть головы закрывают салфетками или полотенцем. Дефект
закрывают марлевыми салфетками. Брови, ресницы, усы
обильно смазывают вазелином. В носовые отверстия встав-
ляют резиновые трубки или мундштуки от папирос. Если для
работы нужен точный отпечаток области носа, то плоскую
трубку вставляют между губами. Больного предупреждают,
что процедура безопасная и нужно вести себя спокойно.
Жидкий гипс первоначально наносят на лоб, глаза, нос,
накладывая его толщиной 1-1,5 см, затем на щеки и подборо-
док. Когда гипс затвердеет, слепок с лица снимают вперед и
несколько вниз, чтобы избежать гематомы на спинке носа.
Гипсовый отпечаток лица выдерживают 15-20 мин. в
мыльном или клеевом растворе или напитывают водой около
получаса. Для простой маски готовят проволочные крепеж-
ные приспособления (петли) для того, чтобы маску можно
было хранить повешенной на стену.
428
Если необходимо соединение эктопротеза с протезом че-
люсти, готовят разборную модель. С этой целью из проволо-
ки изгибают стержень. Один его конец укрепляют с проте-
зом, а другой погружают в гипс, налитый на лоб больного.
После затвердевания гипса отпечаток со лба вместе со
стержнем и протезом переносят на маску лица, получая при
этом пространственное положение по отношению к эктопро-
тезу.
Гипс слепка отделяют по частям, пользуясь ножом для
гипса и молоточком. Пальцы левой руки должны удерживать
нож за щечки лезвия, не допуская тем самым глубокого его
погружения при ударах молотка. Особую осторожность сле-
дует проявлять при отделении гипса в области носа, подбо-
родка и других возвышенностей на лице.
На полученной маске моделируют недостающие части
воском или пластилином, ориентируясь по противоположной
стороне, фотографии, сделанной до поражения лица. Затем с
этой части, обильно смазанной вазелином, получают гипсо-
вую форму, внутреннюю поверхность которой покрывают
слоем расплавленного воска толщиной 1-1,5 мм. Восковую
композицию примеривают, тщательно подгоняя ее к дефекту.
В лаборатории воск заменяют на соответствующую пла-
стмассу. В качестве красителя используют сурик, сажу, кар-
мин, ультрамарин, красный кадмий, и др. Лучшие результаты
получаются при нанесении театрального грима с последую-
щим покрытием его быстротвердеющей прозрачной пласт-
массой. Так можно изготовить протез носа, скуловой дуги,
щеки, подбородка.
Крепление протеза обеспечивается соединением с проте-
зом челюсти (эндопротезом) или с очковой оправой с помо-
щью пластин, охватывающих дужки, и концами фиксирован-
ных в эктопротезе.
Облегченный протез носа можно получить следующими
приемами: на маске моделируют из воска нос. Последова-
тельно с каждой половины носа делают гипсовый отпечаток.
Обе части оттиска составляют, связывают и несколько, раз
погружают в расплавленный воск так, чтобы внутренняя по-
верхность была покрыта тонким слоем воска. Внутренюю
429
поверхность отпечатков заполняют гипсом, т.е. готовят из
гипса штамп и контрштамп. Восковую композицию извлека-
ют, гипсуют в кювету и заменяют на пластмассу. Гипсовую
форму сохраняют. Фиксируют протез очковой оправой
(рис. 179).
Рис. 179. Укрепление протеза носа с помощью очковой
оправы: а - без протеза; б - с протезом
При изготовлении протеза орбиты на маске создают вос-
ковую модель протеза. К внутренней поверхности позади век
монтируют протез глаза, затем его аккуратно отделяют. К
воску приклеивают брови и ресницы из волос, подобранных
под цвет волос больного. Восковую композицию протеза ор-
биты гипсуют в кювету и заменяют пластмассой соответст-
вующего цвета. Протез обрабатывают. К задней части орби-
ты приклеивают глазной протез. Фиксируют на лице при
помощи скобок и очковой оправы.
При отсутствии ушной раковины по гипсовой маске, фото-
графиям моделируют восковую заготовку. Однако, воспроиз-
вести вес неровности в зеркальном отображении очень слож-
но. Целесообразнее снять слепок с ушной раковины соответ-
ствующей стороны у одного из однополых близких родст-
венников больного с наиболее близкой формой ушной рако-
вины.
Модель с восковой ушной раковиной гипсуют в кювету.
Учитывая сложную форму восковой композиции, контр кю-
430
веты отливают по частям с нанесением изолирующего слоя.
Это позволяет получить разборную форму, что облегчает из-
влечение протеза из кюветы. Форма хранится многие годы.
При полном отсутствии тканей уха для крепления протеза
используют отверстие слухового прохода.
При наличии культи уха протез может быть сделан из
двух половин в виде ларчика.
При замещении протезом верхней части уха протез закре-
пляют посредством пружины перекинутой на противополож-
ную сторону головы. Пружина маскируется под цвет волос.
В случае тяжелых повреждений лица возникает необхо-
димость одновременного протезирования челюстей и тканей
лица. Специалисты принимают все возможные меры к обес-
печению надежной фиксации протезов челюсти, а лицевые
протезы соединяют с одной стороны с помощью шарниров
или магнитов с протезами челюстей, с другой - на очковой
оправе.
Глава 82. Ортопедическая помощь при восстановитель-
ной хирургии лица и челюстей
Пластические операции на лице и челюстях эффективны
при сочетании хирургических и ортопедических методов.
Если после операции не сделать надежной фиксации отлом-
ков и трансплантата, приживления последнего не происхо-
дит.
При костной пластике нижней челюсти с наличием на от-
ломках зубов применяют фиксирующий аппарат
А. И. Бетельмана. С этой целью на зубы-антагонисты изго-
тавливают встречные коронки. На их щечные поверхности
припаивают овальные трубки. В трубки, зафиксированные
вместе с коронками во рту цементом, при сомкнутых челю-
стях вводят в передне-заднем направлении П-образную скобу
из нержавеющей стали диаметром, равным внутреннему
диаметру трубок (рис. 180).
При костной пластике нижней челюсти с беззубыми от-
ломками может применяться шина Ванкевич, а также внеро-
товые аппараты В. Ф. Рудько и В. П. Панчохи.
431
Рис. 180. Фиксируют!! аппарат при костной пластике
нижней челюсти по Бетельману
При пластике губ или подбородка применяют аппараты, в
которых фиксирующая часть может быть съемной или не-
съёмной, а формирующая часть - только съёмной. К паяной
или зубонадееневой шинам прикрепляют трубки, располагая
их в вертикальном положении. В эти трубки входят стержни,
соединенные с формирующей частью аппарата (рис. 181).
Последняя имеет соответствующие контуры с учетом толщи-
ны восстанавливаемых тканей.
Рис. 181. Формирующий аппарат при пластике тканей подбо-
родочной области при отсутствии зубов на нижней челюсти: а
- съемная часть; б - несъемная часть; в - аппарат в собран-
ном виде на моделях
432
Для фиксации лоскутов, защиты операционного поля от
травмы и жидкости полости рта, для удержания перевязочно-
го материала при операциях по закрытию расщелин неба
(уранопластике) применяется защитная фиксирующая пла-
стинка. После заживления раны её используют для формиро-
вания нёбного свода.
Если пластинку изготавливают с предварительным полу-
чением модели, перед снятием оттиска расщелину тампони-
руют. По оттиску получают модель, на которой жидким гип-
сом заполняют нёбный свод с таким расчётом, чтобы оста-
лись нетронутыми участки модели шириной 3-5 мм, приле-
гающие к шейкам зубов.
Из этой же порции гипса в дистальном отделе модели де-
лают "язык" длиной 5-7 см. Размягченной пластинкой воска
обжимают нёбную поверхность "языка" и весь зубной ряд.
Излишки воска обрезают. Восковую композицию гипсуют в
кювету и заменяют назубную часть пластинки белой пласт-
массой, а небную - розовой. Готовую пластинку полируют с
обеих сторон.
Защитную пластинку можно изготавливать из быстрог-
вердеющей пластмассы, а также путём прессовки стандарт-
ных пластинок в специальных пресс-формах.
При пластике дефектов твёрдого нёба филатовским стеб-
лем применяют аппараты, которые защищают стебель от
языка и зубов, и удерживают нижнюю челюсть в опущенном
состоянии. Они представляют собой моноблок. В верхней
части аппарата делают отверстие для филатовского стебля.
Глава 83. Основы ухода за челюстно-лицевыми ранены-
ми и больными. Кормление. Транспортировка
Всем тяжелораненым, особенно в первые 3-5 дней после
ранения, следует придавать полусидячее положение. Благо-
даря этому уменьшается опасность кровотечений, аспирации
крови, слизи, облегчается дыхание. Проводят дыхательную
гимнастику. Раненых и больных поворачивают. Оберегают от
переохлаждения. Под наволочку подушки подкладывают
клеенку, дают слюноприемник. У пострадавшего постоянно
433
15
должно быть питье в поильнике, несколько марлевых салфе-
ток, карандаш и бумага. Для уменьшения слюноотделения
назначают ежедневный прием аэрона (1-2 таблетки) или 5-8
капель беладонны.
Большинство мероприятий специального ухода связано с
резким нарушением способности к самостоятельному очи-
щению полости рта.
Регулярно промывают рот теплым раствором марганцово-
кислого калия, фурацилина, соды, причем одинаково тща-
тельно промывают и защечные пространства. После предва-
рительного промывания остатки пищи, раневого отделяемо-
го, застрявшие в шинах, удаляют пинцетом с ватой на конце,
смоченной в перекиси водорода. После этого проводят за-
ключительное орошение струей из шприца.
Такая процедура по очистке полости рта проводится после
каждого приема пищи, а также перед каждой перевязкой. Чем
больше орошений, тем лучше. Для предупреждения размока-
ния (мацерации) кожи вокруг раны и ротового отверстия эти
участки смазывают вазелином или цинковой мазью.
Перед кормлением пострадавшему детально объясняют
правила питания. Чаще для кормления используют поильник
с насаженной на его носик резиновой трубкой.
Просят больного открыть рот и вводят свободный конец
трубки в защечное пространство или к корню языка. Поиль-
ник удерживают ниже ротовой щели. Затем кормящий зажи-
мает одной рукой середину трубки, а другой приподнимает
поильник. Осторожно разжимает трубку и вливает в рот 8-
10 мл пищи. Трубка пережимается, больному предлагают
проглотить и сделать 1-2 вдоха и выдоха. Затем все повторя-
ют.
Кормят без спешки, с паузами в 0,5-1,0 мин. При первой
же возможности переходят к кормлению с помощью ложки.
Зубному технику иногда приходится сопровождать боль-
ных с травмой лица в более крупное лечебное учреждение,
где оказывается специализированная помощь. Если расстоя-
ние небольшое и дорога хорошая, транспортируют сидя. В
других случаях пострадавшего укладывают головой по ходу
движения транспорта.
434
Перед транспортировкой продумывают все возможные
действия в пути, берут медикаменты и перевязочный матери-
ал. При наличии переломов конечностей проверяют, как на-
ложены шины.
За час до эвакуации пострадавшему дают две таблетки аэ-
рона. Перед отправкой снимают межчелюстные резиновые
тяги, чтобы обеспечить свободное открывание рта. Всем по-
страдавшим дают санитарные пакеты.
Во избежание отморожений в холодное время не следует
накладывать повязки с водными растворами, а если они на-
ложены до того, их заменяют на жировые. Пострадавшего
надо хорошо укутать.
Летом накладывают повязки, защищающие от пыли и мух.
но глаза, нос и рот повязками не закрывают.
Глава 84. Профилактические аппараты
У спортсменов, увлекающихся контактными видами спор-
та (бокс и др.), очень ценится шина или каппа, покрывающая
верхний зубной ряд мягкой эластичной прокладкой и служа-
щая упором для нижних зубов при сомкнутых челюстях.
При посещении спортсменом поликлиники снимают два
точных оттиска. На гипсовых моделях отмечают границы
шины. Со стороны преддверия граница проходит по пере-
ходной складке. Верхнечелюстные бугры шиной покрывают-
ся. На небной стороне шина имеет границы полного съемно-
го протеза.
Шину моделируют из воска и накладывают на зубной ряд
валик из воска высотой 2-3 мм.
Врач определяет центральное соотношение челюстей, при
этом между зубными рядами должно быть разобщение в пре-
делах 1,5-1,8 мм. Модели гипсуют в окклюдатор и шину мо-
делируют окончательно. Глубина отпечатков боковых зубов
нижней челюсти должна быть примерно 1 мм, а передних
1,5-2 мм. Важно, чтобы на воске были отпечатки и вестибу-
лярных и оральных бугров. Придают шине одинаковую тол-
щину (1,8-2 мм), приклеивают по периметру кипящим воском
и гипсуют в кювету обратным способом. Воск заменяют на
435
пластмассу в соответствии с технологией последней. Извле-
ченную из кюветы шину, обрабатывают ножницами. Укоро-
чение границ, создание вырезки на небе проводит сам спорт-
смен.
С целью профилактики привычных вывихов и подвывихов
нижней челюсти применяют целый ряд аппаратов (Шредер.
Померанцева-Урбанская, Ядрова). Основной смысл их при-
менения заключается в создании препятствия для широкого
открывания рта. Недостатком этих аппаратов является по-
вреждение слизистой оболочки и боль под пелотами.
Наиболее удобной конструкцией является аппарат Петро-
сова, изготовленный в виде шины. Шина включает в себя
фиксирующую часть и ограничитель открывания.
Фиксирующая часть выполнена в виде спаянных коронок
на зубы, изготовленных по правилам ортодонтических коро-
нок. К коронке на зуб припаивается ось, на которую одевает-
ся, а затем и закрепляется шплинтом конец двуплечего рыча-
га. На спаянных коронках на верхние моляры устанавливает-
ся ограничительное кольцо. Оно должно отстоять от оси на
5-6 мм. На конце второго плеча шарнира имеется ограничи-
тель, который регулирует открывание рта.
Все неподвижные узлы аппарата закрываются базисной
пластмассой, закругляя их грани во избежание травмы слизи-
стой оболочки полости рта.
436
ВМЕСТО ПОСЛЕСЛОВИЯ.
Околопрофессиональные смешинки
Гений
1(реподаватель спрашивает студента:
- Какую роль выполняет экватор зуба?
Студент молчит. Преподаватель уточняет:
- Если не будет экватора, то пища при жевании куда мо-
жет попадать?
- В десневой карман - отвечает неуверенно студент.
- А если зубы с экваторами?
- Тогда в желудок - не раздумывая произносит новый "ге-
ний".
Находчивость
Преподаватель: - Что такое cito?
Студент: - Это значит "быстро".
Преподаватель - А ЦИТО?
Студент - Это фамилия профессора, который первым изо-
брел артикулятор.
Преподаватель: - Не помните его имя, отчество?
Студент (не задумываясь): Иван Петрович.
Знает ли автор?
Преподаватель: - Назовите фамилию специалиста, первым
предложившего единую классификацию беззубых верхних и
нижних челюстей.
Студент: - Келлер
Преподаватель: А он об этом знает?
Так проще
Студент Куропаткин на преддипломной практике получа-
ет у руководителя расходные материалы.
- Ну и 6 таблеток Мелота.
Руководитель: - Мелот умер, таблеток нет, могу предло-
жить шесть блоков Иванова или коробку Куропаткина.
437
Жаргон
"Мерку получил колбаской".
"Мелот залил в гробик".
"Мостик спаял Цитриным".
Кого или чего?
"Врач вводит шаблоны в рот больного и шпателем его ра-
зогревает" (из контрольной работы).
Без акцентов
"Искусственный коронка - это последний зуб".
"Телескопический коронка - это маленький коронка, кото-
рый не кусает или кусает не видно".
"Коронка литая - это последний коронка".
(из ответа иностранного студента на зачете)
На грани фола
Господа студенты! Мы с вами накануне радостного, весе-
лого праздника! Скоро Новый Год! Напоминаю вам, что цве-
ты и конфеты я не пью, а все зачетки прошу ставить на угло-
вой стол.
(из обращения "преподавателя" перед зачетом)
Досадное совпадение
Доктор: - Я закончил протезирование. Еще раз проверим
дикцию. Как Ваша фамилия?
Пациент: - Пфайфер.
Доктор : - Имя, отчество?
Пациент; - Ифан Ифанович.
Семейная реликвия
Врач-ортопед принимает у пациента съемный пластиноч-
ный протез в починку.
- Ваш протез будет готов через два дня.
Пациент: - Доктор, почините сегодня, а то мне от старухи
влетит.
438
- А при чем тут Ваша жена?
- Дак ведь они у нас обчие
Существенная ошибка
Зубной техник рассматривает готовый пластиночный про-
тез, безукоризненно исполненный коллегой.
- Ну зачем ты его так отполировал? Теперь изо рта выпры-
гивать будет.
Конспираторы
- Петрович! Сегодня пятница. Вечерком, наверное, модели
с Сергеичем вскроем?
- Вскрыть-то можно, а кто будет их изучать в параллело-
метре, у меня только два бутерброда осталось.
Горький плод просвещения
Врач проверил конструкцию съемных пластиночных про-
тезов в полости рта и показывает работу пациентке в зеркало:
- Вот так Вы будете выглядеть в следующий раз, когда за-
меним воск на пластмассу.
- Ой, Семен Васильевич! Хорошо-то как! Я даже не ожи-
дала, что так будет!
... Врач наложил на челюсти готовые протезы. Пациентка
просит зеркало. Долго рассматривает работу с разных сторон.
Наконец произносит:
- Все-таки следует исправить овал зубной дуги слева, а у
правого первого бикуспидата на верхней челюсти отодвинуть
назад шейку.
439
список
использованных в данном учебнике рисунков
из ранее вышедших изданий других авторов
Рис. №1 - из книги "Анатомия органов полости рта"
И С. Кудрина
Рисунки №3, 4, 9, 39, 71, 81, 83, 87, 89, 93, 102, 109-112, 117-
119, 140, 145, 158, 159, 179 из учебника "Зубопротезная техни-
ка" В. Н. Копейкина и др.
Рис. №14 из "Зуботехнического материаловедения"
А. И. Дойникова, В. Д. Синицына.
Рисунки №15, 17, 18 из "Материаловедения по стоматоло-
гии" М. М. Тернера и др.
Рисунки №16, 19, 20 из "Основ материаловедения" под ре-
дакцией И. И. Сидорина.
Рисунки №38, 43-46 из монографии "Высококачественное
литье в зубопротезной технике" С. Д. Богословского.
Рисунки №55, 57, 65, 80, 113 из "Руководства для зубных
техников" В. С. Погодина, В. А. Пономаревой.
Рисунки №77, 104, 114-116 из учебника "Зубопротезная тех-
ника" М. Е. Васильева и др.
Рисунки №91, 92 из монографии "Литьевое прессование зу-
бочелюстных протезов из пластмасс" Э. Я. Вареса и др.
Рис. №96 из учебника "Ортопедической стоматологии"
В. Ю. Курляндского.
Рисунки №131-139, 141, 151, 161, 164, 165 из книги "Основы
конструирования и технология изготовления ортодонтических
аппаратов" Ф. Я. Хорошилкиной, Ю. М. Малыгина.
Рисунки №143, 146, 152-157, 162, 163 из "Ортодонтии и про-
тезирования в детском возрасте" Г. М. Варавы и др.
Рисунки №144, 148, 160 из "Ортодонтии" Д. А. Калвелиса.
Рис. №167 из учебника "Ортопедическая стоматология"
Е. И. Гаврилова, И. М. Альшица.
Рис. №181 из учебника "Ортопедическая стоматология"
А. И. Бетельмана.
Рисунки №11, 12 из рекламного проспекта предприятия
группы Каво.
Рисунки №31-36,40-42 из Каталога-92 "Бего-системы".
Рисунки №120-129 из публикации "Новая технология изго-
товления протезов для беззубых челюстей с применением зубов
"Ивокрил" фирмы "Ивоклар" Р. Маркскорса и А. Воловски.
440
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абакаров С. Л. Современные конструкции несъемных зуб-
ных протезов. М. 1994
Алабин И. В., Митрофаненко В. М. Анатомия, физиология и
биомеханика зубочелюстной системы. 1998
Воровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. М.
1991
Буянова В. М. Первая медицинская помощь. 6-е издание. М.
1994
Варес 3. Я., Нагульный В. А. Изготовление зубных цельно-
литых протезов. 1992
Дойников А. И., Синицин В. Д. Зуботехническое материало-
ведение. М. 1986
Кальвелис Д. А. Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в
клинике и эксперименте. Элиста., 1994
Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматоло-
гии. М.1993
Копейкин В. Н., Демнер Л. М. Зубопротезная техника. Триа-
да-х. М.1998
Костур В. К., Миняева В. А. Челюстно-лицевое протезирова-
ние. Л. 1995
Материаловедение в стоматологии. Под редакцией Рыбако-
ва А. И. М. 1984
Справочник по стоматологии под редакцией Безрукова В. М.
М. 1998
Щербаков А. С., Гаврилов Е. И., Трезубов В. Н., Жулев Е. Н.
Ортопедическая стоматология. СпБ ТиТ «Комета» 1994
Щербаков А. С. Анатомия зубочелюстной системы глазами
клинициста. Тверь. 1996
Журнал «Стоматология». 1992-1999
Журнал «Новое в стоматологии». 1995-1999
Газета «Зубной техник». 1998-1999
Материалы П Всероссийской научно-практической конфе-
ренции «Проблемы зуботехнического производства» 1998
GaesarH. Н., Dehmann К. М. Die Teilprothese. Verlag Neuer
Merker GMBH 80916 Munchen.
Uebe H. D. Handbuch des Rronen-und Druckenersatzes. Verlag
Neuer Merkur GMBH 8000. Munchen 46.
Schutz H. H. Die totale Protese. Verlag Neuer Merkur GMBH
8000. Munchen 46
441
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ.............................................3
РАЗДЕЛ I КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО АНАТОМИИ,
ФИЗИОЛОГИИ И БИОМЕХАНИКЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА................................................4
Глава 1. Полость рта....................................4
Глава 2. Зубы...........................................5
Глава 3. Анатомия зубных рядов..........................8
Глава 4. Анатомия прикуса и окклюзии....................10
Глава 5. Биомеханика движений нижней челюсти............14
Глава 6. Анатомия челюстей..............................16
Глава?. Анатомия височно-нижнечелюстного сустава........16
Глава 8. Жевательная и мимическая мускулатура...........18
Глава 9. Физиология жевательной системы.................20
РАЗДЕЛ II ОРГАНИЗАЦИЯ ТРУДА ЗУБНОГО
ТЕХНИКА................................................22
Глава 10. Устройство и оборудование зуботехнической
лаборатории............................................22
Гипсовочная...........................................27
Полим ериз ационная...................................28
Паяльная.....................................................................................с....28
Полировочная..........................................30
Литейная..............................................30
Глава 11. Охрана труда и техника безопасности в
лаборатории............................................30
Работа с горелками....................................32
Работа с паяльным и сварочным аппаратами..............33
Техника безопасности при штамповке коронок............34
Отбеливание сплавов и охрана труда....................36
Техника безопасности при работе с ртутью и амальгамами.. 36
Работа с пластмассами.................................37
Работа у электропечей для спекания (обжига) керамики..38
Работа на быстровращающихся машинах...................39
Первая помощь в зуботехнической лаборатории...........42
Глава 12. Документация, связанная с производственной
деятельностью зубного техника..........................43
Глава 13. Деонтологические аспекты деятельности зубного
ТЕХНИКА.................................................44
452
РАЗДЕЛ III ОСНОВЫ ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО
МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЯ....................................47
Глава 14. Общие сведения............................47
Глава 15. Основные свойства материалов..............48
Глава 16. Материалы для огтисков(слепков) и моделей.56
Кристаллизующиеся материалы.......................57
Эластичные оттискные материалы....................57
Термопластические материалы.......................59
Материалы для рабочих и вспомогательных моделей...59
Глава 17. Моделировочные материалы..................63
Глава 18. Стоматологические пластмассы..............65
Базисные пластмассы...............................65
Быстротвердеющие (самотвердеющие) пластмассы......71
Эластические пластмассы...........................72
Пластмассы для искусственных зубов и мостовидных протезов
...........................'......................74
Глава 19. Искусственные зубы........................76
Материалы для облицовки несъемных протезов........78
Глава 20. Ос новные (конструкционные) металлы и сплавыЯО
Основные способы обработки металлов и сплавов.....83
Благородные металлы и их сплавы...................85
Неблагородные конструкционные металлы и их сплавы.88
Сплавы для металлокерамических и металлопластмассовых
протезов........................................................ 93
Глава 21. Вспомогательные металлы и сплавы..........94
Глава 22. Вспомогательные материалы.................99
Изолирующие (разделительные) материалы...........100
Покрывные лаки....................................ЮЗ
Формовочные материалы............................103
Материалы для дублирования гипсовых моделей......106
Материалы для огнеупорных моделей................106
Глава 23. Материалы, применяемые для обработки, шлифовки
И ПОЛИРОВКИ ПРОТЕЗОВ...............................107
Глава 24. Прочие вспомогательные материалы.........110
РАЗДЕЛ IV КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЗУБНОГО
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ.....................................113
Глава 25. Понятие о клинической картине потери зубов .... 113
Глава 26. Дефекты зубных рядов и их классификация..114
Глава 27. Виды зубного протезирования..............117
453
РАЗДЕЛ V ЗУБОПРОТЕЗНОЕ ЛИТЬЕ.......................122
Глава 28. Общие сведения...........................122
Глава 29. Основы создания восковой композиции протеза.
Расчет количества сплавов, необходимых для литья...128
Основы создания восковой композиции протеза.....128
Расчет количества сплавов для литья.............128
Глава 30. Аппараты для плавления и литья сплавов...129
Глава 31. Формовка. Заполнение формы сплавом.......136
Литье сплавов благородных металлов..............136
Литье нержавеющей стали со снятием восковой композиции с
модели..........................................137
Литье кобальтохромовых сплавов на огнеупорной модели.140
Глава 32. Дефекты литья...........................143
Общие положения.................................145
Требования к обслуживающему персоналу...........146
Меры безопасности на ремонтных работах и при чистке
агрегата........................................146
Меры безопасности при эксплуатации установки....146
РАЗДЕЛ VI НЕСЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ.......................149
Глава 33. Традиционные и нетрадиционные методики
изготовления протезов при дефектах твердых тканей зуба 149
Штампованные коронки.............................150
Цельнометаллическая коронка из нержавеющей стали с
окончательной штамповкой (опрессовкой) наружным методом.
................................................ 150
Цельнометаллическая штампованная коронка из нержавеющей
хромоникелевой стали с окончательной штамповкой
(опрессовкой) комбинированным методом...........158
Особенности изготовления телескопических коронок.160
Особенности изготовления штампованной коронки из сплавов
благородных металлов............................162
Штампованная коронка с литой жевательной поверхностью
................................................163
Экваториал коронка..............................164
Особенности изготовления коронок под кламмеры...165
Причины неточностей при изготовлении штампованных
коронок и способы их предупреждения.............166
Цельнолитая металлическая коронка...............167
Металлическая коронка, изготовленная гальванопластическим
методом.........................................170
454
Металлическая коронка с нитридтитановым напылением.
..........................................................171
Коронка из пластмассы.................................... 171
Комбинированная коронка...................................173
Металлопластмассовая коронка..............................175
Коронка из фарфора........................................177
Металлокерамическая коронка...............................180
По.чукоронка и трехчетвертная коронка.....................185
Вкладки...................................................185
Вкладки и виниры из фарфора...............................188
Штифтовые зубы............................................189
Глава 34. Традиционные и нетрадиционные методики
ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ
рядов.......................................................197
Цельнометаллический паянный мостовидный протез из
нержавеющей хромоникелевой стат...........................197
Беспаечный мостовидный протез............................203
Мостовидный протез из пластмассы.........................204
Комбинированный паяный мостовидный протез с облицовкой из
пластмассы................................................205
Комбинированный паяный мостовидный протез с фарфоровыми
фасетками................................................................................... 207
Особенности изготовления протезов из золотых сплавов......208
Цельнолитой мостовидный протез........................................... 209
Цельнокерамический мостовидный протез.....................212
Металлокерамический мостовидный протез....................213
Металлоакриловый мостовидный протез.......................216
Глава 35. Несъемные ши! мрующие конструкции,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА......................218
РАЗДЕЛ VII СЪЕМНЫЕ ПЛАСТИНОЧНЫЕ ПРОТЕЗЫ
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ
............................................................223
Глава 36. Краткая характеристика элемензов протеза. Этапы
изготовления. Понятие об обследовании пациента,
ПЛАНИРОВАНИИ И ПОЛУЧЕНИИ ОТТИСКОВ................223
Глава 37. Изготовление моделей...................230
Черчение моделей...............................232
Глава 38. Изготовление восковых базисов с окклюзионными
ВАЛИКАМИ (ПРИКУСНЫХ ШАБЛОНОВ)................... 233
455
Глава 39. Понятие об определении центрального
СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ. ПОДБОР ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ ПО
ЦВЕТУ И ФОРМЕ..........................................235
Глава 40. Приборы, воспроизводящие движения нижней
ЧЕЛЮСТИ................................................237
Установка моделей в шарнирный окклюдатор.............238
Установка моделей в средний анатомический артикулятор. 240
Глава 41. Понятие о фиксации и стабилизации. Изготовление
удерживающих приспособлений............................243
Кламмеры.............................................245
Многозвеньевой кламмер...............................248
Денто-альвеолярный кламмер...........................249
Телескопический кламмер..............................250
Замковое крепление...................................251
Балочное крепление...................................252
Глава 42. Постановка искусственных зубов...............253
Глава 43. Предварительная моделировка восковой
композиции протеза.....................................255
Глава 44. Понятие о проверке конструкции протеза.......256
Глава 45. Окончательная моделировка восковой композиции
протеза................................................257
Глава 46. Гипсовка модели с восковой композицией протеза
В КЮВЕТУ...............................................258
Глава 47. Подготовка гипсовой формы, формовка,
ПОЛИМЕРИЗАЦИЯ ПЛАСТМАССЫ...............................261
Глава 48. Замена воска на пластмассу литьевым способом
.......................................................263
Глава 49. Замена воска на пластмассу с использованием
СВЧ-излучения..........................................265
Глава 50. Обработка, шлифовка, полировка протеза.......267
Г лава 51. Понятие о наложении съемного протеза на
челюсть. Коррекция протеза.............................269
Малые седловидные протезы............................270
Съёмные пластиночные протезы с металлическими
базисами......................................................................................270
РАЗДЕЛ VIII БЮГЕЛЬНЫЕ ПРОТЕЗЫ..........................273
Глава 52. Общие сведения...............................273
Глава 53. Основные и дополнительные элементы бюгельного
ПРОТЕЗА................................................274
Другие средства фиксации бюгельных протезов..........281
456
Глава 54. Аппараты, инструменты и приспособления,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ....282
Глава 55. Изготовление бюгельного протеза простейшей
конструкции........................................284
Глава 56. Изготовление бюгельных протезов усложненных
конструкций...................................... 290
Особенности изготовления шинирующих бюгельных
конструкций......................................296
Глава 57. Починка бюгельных конструкций............299
РАЗДЕЛ IX СЪЕМНЫЕ ПЛАСТИНОЧНЫЕ ПРОТЕЗЫ
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ.... 300
Глава 58. Понятие о фиксации полных съемных протезов 300
Этапы изготовления полных съемных протезов...................... 301
Глава 59. Изготовление индивидуальных ложек................302
Понятие о припасовке индивидуальной ложки и получении
функционального оттиска..................................303
Глава 60. Изготовление рабочих моделей.....................304
Глава 61. Получение восковых базисов с окклюзионными
валиками (прикусных шаблонов) при полном отсутствии
ЗУБОВ......................................................307
Понятие об определении центрального соотношения челюстей
при полном отсутствии зубов................................................... 308
Глава 62. Гипсовка беззубых моделей в артикуляторы.........310
Методика изучения движений нижней челюсти в
индивидуальном артикуляторе "Гнатомат" по
Хвапювой.................................................312
Установка моделей в "Гнатомат"...........................313
Настройка "Гнатомата" на индивидуальную функцию..........314
Глава 63. Постановка искусственных зубов на беззубые
ЧЕЛЮСТИ....................................................315
Постановка зубов в артикуляторе "Гнатомат "..............315
Постановка искусственных зубов в полных съемных протезах по
Г. А. Эфрону. 3 П. Гельфанду и А. Я. Катцу...............319
Постановка зубов по сферическим поверхностям.............320
Постановка зуба в шарнирном окклюдаторе по М. Е. Васильеву
...................................................322
Ортогнатическое соотношение беззубых альвеолярных
отростков..................................-.......323
Прогеническое соотношение беззубых альвеолярных отростков
............................'......................326
457
Ортогеническое соотношение беззубых альвеолярных
отростков........................................327
Прогнатическое соотношение беззубых альвеолярных
отростков........................................327
Смешанная постановка зубов........................328
Глава 64. Изготовление протезов для беззубых челюстей с
ПРИМЕНЕНИЕМ ЗУБОВ "ИВОКРИЛ" ФИРМЫ "ИВОКЛАР".........329
Глава 65. Предварительная моделировка восковых базисов
...................................................334
Понятие о проверке конструкции полных съемных протезов 335
Глава 66. Окончательная моделировка восковых базисов.
Объемное моделирование..................................335
Завершение работы по изготовлению протезов на беззубые
челюсти.............................................. 337
Понятие о заключительных клинических этапах изготовления
протезов на беззубые челюсти..........................338
Глава 67. Протезы с двуслойными базисами................338
Глава 68. Непосредственное протезирование...............340
Глава 69. Причины поломки и методы починки съемных
пластиночных протезов...................................342
РАЗДЕЛ X ОРТОДОНТИЯ.....................................348
Глава 70. Общие сведения................................348
Глава 71. Элементы ортодонтических аппаратов............350
Элементы несъемных ортодонтических аппаратов
механического действия................................350
Элементы съёмных внутриротовых аппаратов механического
действия..............................................354
Элементы аппаратов функционального действия...........361
Элементы аппаратов комбинированного действия..........364
Глава 72. Аппараты, применяемые для лечения аномалий
ПОЛОЖЕНИЯ ОТДЕЛЫ 1ЫХ зубов..............................364
Общие принципы лечения................................364
Техника изготовления аппаратов........................365
Глава 73. Аппараты, применяемые для лечения аномалий
зубных рядов............................................373
Общие принципы лечения.............................................................373
Техника изготовления аппаратов........................373
Глава 74. Аппараты, применяемые для лечения аномалий
прикуса.................................................378
Лечение дистального прикуса (прогнатии)............. 378
458
Лечение мезиального прикуса (прогении).................385
Лечение глубокого прикуса..............................389
Лечение открытого прикуса..............................390
Лечение перекрёстного прикуса..........................391
Глава 75. Нетрадиционные представления об аппаратурном
ЛЕЧЕНИИ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ В
ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ.........................................393
Закрепление результатов ортодонтического лечения.......395
РАЗДЕЛ XI ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ ...397
Глава 76. Общие сведения.................................397
Первая врачебная помощь при переломах челюстей
(транспортная иммобилизация)...........................400
Глава 77. Специализированная помощь при переломах
челюстей........................:........................402
Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка402
Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти............. 404
Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти........409
Глава 78. Лечение последствий травмы.....................412
Протезирование при ложных суставах нижней челюсти 412
Протезирование при неправильно сросшихся переломах
челюстей...................................................................................... 415
Контрактуры нижней челюсти.............................416
Глава 79. Протезирование после резекции челюстей.........418
Удаление органа или его части называется резекцией.....418
Протезирование после односторонней резекции верхней
челюсти................................................420
Протезирование после резекции подбородочного отдела нижней
челюсти................................................422
Протезирование при резекции половины нижней челюсти....423
Протезирование при полном удалении челюстей............424
Глава 80. Дефекты неба и протезирование..................424
Протезирование больных с срединными дефектами твердого
неба...................................................424
Протезирование больных с дефектами мягкого неба........425
Протезирование больных с врожденными дефектами твердого
и мягкого неба.........................................426
Глава 81. Протезирование при дефектах лица (эктопротезы)
.........................................................427
Глава 82. Ортопедическая помощь при восстановительной
хирургии лица и челюстей.................................431
459
Глава 83. Основы ухода за челюс тно-лицевыми ранеными и
больными. Кормление. Транспортировка......433
Глава 84. Профилактические аппараты.......435
ВМЕСТО ПОСЛЕСЛОВИЯ.
ОКОЛОПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СМЕШИНКИ............437
Гений.....................................437
Находчивость..............................437
Знает ли автор?...........................437
Так проще.................................437
Жаргон....................................438
Кого или чего?............................438
Без акцентов..............................438
На грани фола.............................438
Досадное совпадение.......................438
Семейная реликвия.........................438
Существенная ошибка.......................439
Конспираторы..............................439
Горький плод просвещения..................439
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДАННОМ
УЧЕБНИКЕ РИСУНКОВ ИЗ РАНЕЕ ВЫШЕДШИХ
ИЗДАНИЙ ДРУГИХ АВТОРОВ....................440
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.........................441
ПРИЛОЖЕНИЯ................................442
Приложение 1..............................442
Приложение з..............................446
Приложение 4..............................448
Приложение 5..............................449
Приложение 6..............................450
ОГЛАВЛЕНИЕ................................452
460
Смирнов Б. А., Щербаков А. С.
Зуботехническое дело
в стоматологии
ООО «АНМИ»
Лицензия ИД № 00960 от 09.02.2000 г.
101431, ГСП-4, г. Москва, Рахмановский пер., д.З
Тел./факс (095) 928-05-78, тел.: 927-26-28
Сдано в набор 14.06.2001 г. Подписано в печать 05.03.2002 г.
Формат 60 х 90 / 16. Бумага офсетная. Объем 29 п.л.
Тираж 3000 экз. Заказ № 32
Отпечатано в Московской типографии № 12, 101000, Москва,
ул. Мясницкая, 40, стр. б.